Автор: Шабанов А.Н.  

Теги: медицина  

Год: 1964

Текст
                    МЕДИЦИНСКИЙ
СПРАВОЧНИК
ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРОВ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ
проф. А. Н. ШАБАНОВА
ИЗДАНИЕ ДЕСЯТОЕ,
ПОЛНОСТЬЮ ПЕРЕРАБОТАННОЕ
ИЗДАТЕЛЬСТВО .МЕДИЦИНА"
1964

АННОТАЦИЯ В новом, полностью переработанном и дополненном, издании справочника в сжатой и конкретной форме излагаются все основ- ные клинические дисциплины. В каждой главе в словарно-алфавитном порядке изложены большинство имеющих наибольшее практическое значение синдро- мов и отдельных нозологических форм с освещением главных признаков и особенностей течения болезни в целом, а также со- временные методы лечения с указанием рецептурных прописей, особенностей ухода и профилактики. Наряду с изложением неот- ложных доврачебных мер медицинской помощи при целом ряде заболеваний выделена специальная глава о срочной помощи при острых медикаментозных, производственных и бытовых отрав- лениях. Кроме клинических глав, представлены разделы по лечебным манипуляциям и уходу за больными, по физиотерапии, технике лабораторных исследований,
ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА При подготовке в печать настоящего, десятого, издания справочника пре- дыдущее его издание было полностью переработано и дополнено рядом но- вых разделов с учетом пожеланий средних медицинских работников. Редак- ция сочла целесообразным ввести специальные главы по уходу за больными, по технике физиотерапевтических процедур, организации работы иа фельд- шерско-акушерском пункте и некоторые другие разделы. В справочнике нашли отражение не только новые методы клинического обследования, но и основные, вошедшие в самое последнее время в практику лекарственные средства. Предложения и замечания как по содержанию справочника, так и по егя структуре издательство просит направлять по адресу: Москва, Петровериг- ски?1 пер., д, 6/8, Издательство «Медицина», редакция справочной литературы
ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА При подготовке в печать настояшего, десятого, издания справочника пре- дыдущее его издание было полностью переработано и дополнено рядом но- вых разделов с учетом пожеланий средних медицинских работников. Редак- ция сочла целесообразным ввести специальные главы по уходу за больными, по технике физиотерапевтических процедур, организации работы иа фельд- шерско-акушерском пункте и некоторые другие разделы. В справочнике нашли отражение не только новые методы клинического > обследования, но и основные, вошедшие в самое последнее время в практику лекарственные средства. Предложения и замечания как по содержанию справочника, так и по егя структуре издательство просит направлять по адресу: Москва, Петровериг- ски?1 пер., д, 6/8, Издательство «Медицина», редакция справочной литературы
ГЛАВА Г ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА (ОМЕРТВЕНИЕ) ЛЕГКОГО, На- гноительный процесс в легких, большей частью являющийся осложнением других заболеваний. Чаще абсцесс развивается как осложнение воспаления легких у ослаб- ленных, истощенных больных или у пожилых людей. К абсцессу легких мо- жет привести аспирация (вдыхание) инородных тел (кусочков пищи, слизи, например в бессознательном состоянии). В отличие от абсцесса легкого, пред- ставляющего отграниченный очаг нагноения, гангренозная ткань не отграни- чивается от остальной ткани легкого. Полости, образующиеся при распаде гангренозного участка, имеют неправильную форму, в то время как полость абсцесса обычно четко контурируется (рентгенологически). Если абсцессы могут вызываться стрептококками, пневмококками, диплобациллой Фридлен- дера, палочкой Пфейффера или их сочетанием, то гангрена легких вызывается главным образом анаэробными микробами. Симптомы и течение. Кашель с обильной гнойной мокротой, неприятный запах изо рта. Мокрота при стоянии делится на три слоя. Появ- ляются познабливания, иногда поты, температура тела достигает высоких Дифр. Резко выражено общее недомогание. При перкуссии можно обнаружить участки с небольшим притуплением, там же выслушивается ослабленное ды- хание и немного влажных мелкопузырчатых и сухих хрипов. Рентгенологи- чески сначала обнаруживается очаг затемнения, а затем, когда абсцесс про-, рывается, в области затемнения появляется горизонтальный уровень жидкости с просветлением над ним. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение РОЭ. При длительном течении заболевания развиваются многочис- ленные вторичные бронхоэктазы и амилоидоз (см.) внутренних органов. Иногда абсцесс может прорваться в плевру с образованием пиопневмото- ракса. Течение гангрены легких клинически отличается от течения абсцесса большей тяжестью процесса. Важным диагностическим признаком является особый характер мокроты, которая имеет бурый цвет и крайне зловонный за- пах, а также некоторое отличие рентгенологической картины (см. выше). Дифференцировать абсцесс и гангрену легких следует от осложненного нагноением рака, эхииойокка, актиномикоза легких (см.), бронхоэкзатов (см.), инородного тела бронха, туберкулеза (см.), эмболического инфаркта лег- ких (см.). Лечение. Наиболее эффективными средствами являются антибиотики. Пенициллин назначают по 100 000 ЕД каждые 3 часа круглосуточно. Если не наблюдается полный успех, добавляют стрептомицин по 250000 ЕД 4 раза в сутки. При отсутствии положительных результатов следует назначить био- мицин или террамицнн (по 200 000—300 000 ЕД 4 раза в сутки), или левоми- цетин (по 0,5—0,75 г-4 раза в сутки). Одновременно обязательно больной должен получать витамины группы В, С, А. В некоторых случаях хороший эффект оказывают сульфаниламидные пре- параты (норсульфазол или сульфодимезин по 1 г 6—8 раз в сутки). Следует проводить общеукрепляющую терапию, повышая защитные силы организма: полноценное питание с высоким содержанием белка и витаминов, переливание крови. При мучительном кашле рекомендуются кодеин, дионин; при плохом отхождении мокроты — отхаркивающие. 5
Если абсцесс или гангрена не ликвидируется в течение 3 месяцев, целе- сообразно направление на оперативное лечение. Профилактика. Ранняя диагностика пневмоний, различных септи- ческих заболеваний, их энергичное лечение. Правильный уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии (при инсультах, наркозе и т. д.). Rp. Penicillini crystallisati 200 000—500 000 ЕД D. t. d. N. 6 in flac. steril. S. Растворить содержимое флакона в стерильном физиоло- гическом растворе и вводить внутримышечно по 100 000 ЕД 8 раз в сутки Rp. Streptomycin! sulfurici 1 000 000 ЕД D. t. d. N. 6 in flac. steril. S. Растворить содержимое флакона в стерильном физиоло- гическом растворе и вводить внутримышечно по 250 000 ЕД 4 раза в сутки (можно в одном шприце с пенициллином) Rp. Biomycini hydrochlorici 0,1 (100 000 ЕД) D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 3—4—5 таблеток 4 раза в сутки Rp. Laevomycetini 0,5 D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1 таблетке 4 раза в сутки Rp. Terramycini hydrochlorici 0,1 (100 000 ЕД) D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 3—4—5 таблеток 4 раза в сутки Rp. Dionini 0,015 Sacchari albi 0,25 D. t. d. N. 6 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ см. гл. «Хирургические болезни». АВИТАМИНОЗЫ (ГИПОВИТАМИНОЗЫ). Витаминная недостаточность может возникать в связи с недостаточным содержанием того или иного вита- мина в пище или в связи с нарушениями всасывания его в организме. Чаще встречается умеренная форма недостаточности — гиповитаминоз. Недостаточность витамина А. Проявляется нарушениями со стороны кожи (усиленное ороговение, сухость, шелушение), эпителия внутренних органов (легко возникают и долго текут катары дыхательных .путей, по- является предрасположение к образованию камней в мочевых путях), глаз (нарушение зрения в сумерках, в темноте—- «куриная слейота», или гемера- лопия, сухость конъюнктивы, роговицы, редко изъязвление роговицы). Лечение. Витамин содержится в животных жирах, молоке, яичном желтке, икре; провитамин — каротин содержится во многих овощах (особенно в моркови), ягодах и фруктах. Минимальная суточная потребная доза 1 мг (3300 ИЕ), для беременных — 2 мг (6600 ИЕ). Для лечения гемералопии дают ежедневно 10 000—25 000 ИЕ витамина, при кожных проявлениях и бо- лев тяжелых поражениях глаз — по 50 000—100 000 ИЕ в день. Недостаточность витамина Bi (тиамина). В тяжелой форме в виде заболе- вания бери-бери встречается в ряде стран Азии, где основной пищей населе- ния является полированный рис. Заболевание начинается с нервных рас- стройств и мышечных атрофий на нижних конечностях, затем появляются из- менения со стороны сердца (тахикардия, расширение границ, глухость тонов, одышка), отеки, диспепсические явления. » Чаще встречаются более легкие формы. При этом отмечаются общая сла- >бость, вялость, отеки, диспепсические расстройства, полиневриты. Лечение. Витамин содержится в муке грубого помола, крупах, бобо- вых растениях, дрожжах. Минимальная суточная потребность составляет 6
2—3 мг витамина. Для лечения необходимы дозы 10—15 мг в день, а при полиневритах и нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта — по 10—30 мг ежедневно в течение длительного времени. При нарушениях всасы- вания в кишечнике препарат вводят парентерально (внутривенно, внутримы-- шечно, подкожно). Недостаточность витамина В2 (рибофлавина). Вначале авитаминоз прояв- ляется снижением аппетита, похуданием, головными болями, слабостью, резыо в глазах, болезненностью в углах рта. Позже развиваются трещины и даже язвочки в углах рта и на губах, себорея лица и ушей, глоссит, конъюнктивит, блефарит, реже помутнение роговицы и хрусталика, ирит. Лечение. Витамин содержится в дрожжах, мясе, молоке, рыбе, яйцах, горохе, зародышах и оболочках злаков. Суточная потребность 2 мг, при усиленном введении в организм белков потребность в витамине повышается. При легких формах заболевания витамин назначают внутрь в порошках, таб- летках, драже по 5—10 мг в день, в более тяжелых случаях — по 30—50 мг (в течение 1—2 месяцев), Недостаточность витамина В6 (пиридоксина). Заболевание проявляется повышением возбудимости .центральной нервной системы, судорожными при- падками. У больных туберкулезом, леченных тубазидом, фтивазидом и др., кроме того, могут быть невриты. У беременных при недостаточности витамина развиваются симптомы токсикоза беременности (тошнота, рвота и др.). Лечение, Витамин В6 содержится в мясе, рыбе, молоке, овощах, кар- тофеле, дрожжах. Суточная потребность в витамине 3 мг. При лечении недо- статочности .вводят по 25—50—100 мг в день в течение длительного времени. При токсикозе беременности после снятия симптомов токсикоза дозу умень- шают до 5—10 мг в день. Для профилактики невритов при лечении фтивази- дом н сходными с ним препаратами в день назначается по.25—50 мг витамина внутрь или внутримышечно. Недостаточность витамина В12 см. Пернициозная анемия. Недостаточность фолиевой кислоты. Развйваетси редко, в основном при , нарушениях усвоения ее организмом. Заболевание проявляется в развитии мегало-макроцитарной анемии. Мо- жет сопутствовать недостаточности витамина В^, спру. Лечение. Витамин содержится в листьях зеленых растений, овощах, печени и йбчках животных. Суточная потребность в витамине 2—3 мг. С ле- чебной целью назначают при макроцитарных анемиях и спру по 20—40—60 мг в день внутрь в течение 3—4 недель. Недостаточность витамина РР (никотиновой кислоты). Пеллагра. Жалобы на жжение во рту, слюнотечение, изжогу, метеоризм, понос; утомляемость, ухудшение памяти. При осмотре на не защищенных от света частях тела видна пигментация, шелушение кожи. Язык вначале ярко-красный, с высту- пающими сосочками, позже — бледный, гладкий. Нервно-психические нару- шения разнообразны; слабоумие, двигательные и чувствительные расстрой- ства и др. Лечение. Никотиновая кислота содержитси в молоке, внутренних ор- ганах животных, овощах и фруктах'. Суточная потребность в ней 15—20 мг. При лечении недостаточности назначается полноценная (механически щадя- щая при поносах) диета. При пеллагре витамин вводят внутримышечно по 0,1 г или внутрь по 0,2—0,4 г в день, после еды, в течение 2—3 недель. Можно добавлять небольшие количества витаминов Bi и В2. При менее выраженной симптоматике внутрь дается 0,1—0,2 г в день. Недостаточность витамина С (аскорбиновой кислоты), цинга. Резко повы- шается проницаемость капилляров, в связи с чем появляются кровоизлияния в кожу, мышцы, полости тела. Больные- жалуются на резкую слабость, кровоточивость десен, появление подкожных кровоизлияний вне связи с ушибами, болезненность в мышцах, суставах, иногда —- невозможность передвигаться. Кожа сухая, видны точеч- ные кровоизлияния вокруг волосяных фолликулов, особенно на ногах. Под кожей могут быть кровоизлияния, на коже иногда развиваются трофические язвы, Мышцы ног болезненны при пальпации; в связи с кровоизлияниями 7
могут быть деформированы и ограничены в подвижности коленные, реже дру- гие суставы. Десны разрыхлены, кровоточат, зубы шатаются и выпадают. Могут быть кровоизлияния в плевру, перикард, почечные лоханки, мозг, сет- чатку, а также маточные, носовые и другие кровотечения. Отмечается бради- кардия, гипотония, глухость сердечных тонов. Больные подвержены инфек- ционным заболеваниям. Нередко имеется анемия. ' Лечение. Назначение диеты, богатой витамином С (свежие овощи и фрукты). Много аскорбиновой'кислоты в шиповнике, цитрусовых, черной смо- родине, яблоках, рябине, зеленом луке, укропе, картофеле, капусте, редиске. При кулинарной обработке овощей- надо соблюдать определенные правила, чтобы избежать разрушения витамина. При отсутствии свежих овощей и фрук- тов могут употребляться консервированные соки, настои витаминоносителей (черной смородины, хвои, шиповника). Аскорбиновую кислоту в зависимости от тяжести случая назначают по 100—1000 мг в день внутрь или по 100— 500 мг внутривенно или внутримышечно. При анемии назначают препараты железа, мышьяка. Профилактика. Состоит в обеспечении витаминсодержащими про- дуктами населения, особенно северных' районов, зимовок, полярных экспеди- ций. С профилактической целью может даваться аскорбиновая кислота внутрь по 50—200 мг в день. Минимальная суточная потребность витамина С 50 мг. в день. Недостаточно'сть витамина D в выраженной форме встречается у детей и клинически проявляется в форме рахита. У взрослых недостаток витамина в пище при повышенной потребности в нем (у беременных) модсет вызвать остеомаляцию с обеднением костей кальцием и фосфором с частичной их де- формацией. Лечение. Минимальная суточная потребная доза витамина 1000 ME, она возрастает у лиц, длительное время не бывающих под воздействием сол- нечных лучей. Витамин D содержится в печени трески и тюленя (вместе с витамином А) в большом количестве, в небольших количествах — в сливочном масле, молоке, яичном желтке, икре. Основное количество необходимого орга- низму витамина образуется в коже. При отсутствии солнца и в зимние месяцы следует производить облучение ультрафиолетовыми лучами для стимуляции синтеза витамина D в коже. Беременным женщинам с профилактическими целями витамин назначается в зависимости от условий в дозе 1<ТО0—3000—• 5000 ME, Rp. Vitamini А 3300- ME D. t. d. N. 50 in dragee S. По 1—2 драже 3 раза в день Rp. 01. jecoris Aselli 200,0 DS. По 1 столовой ложке в день Rp. Sol. Thiamini bromati 5% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. ' a S. Дли инъекций Rp. Thiamini bromati 0,01 Sacchari 0,2 M. f. p. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2—3 раза в день е Rp. Riboflawini 0,005 Sacchari 0,2 М. f. р. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2 раза в день Rp. Sol. Pyridoxini 5% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 8
Rp. Acidi folici 0,02 Sacchari 0,2 M. f. p. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2 раза в день Rp. Ac. nicotinici 0,02 Sacchari 0,2 M. f. p. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2 раза в день Rp. Sol. Ac. nicotinici 1% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл внутривенно Rp. Ac. ascorbinici 0,05 D. t. d. N. 24 in tabul. S« По 2 таблетки 2—3 раза в день (после еды) Rp. Sol. Ac. ascorbinici 5% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл внутривенно Rp. Vitamini D .500 ME D. t. d. N. 20 in dragee S.' По 2 драже 2 раза в день АГРАНУЛОЦИТОЗ. Заболевание, при котором в крови уменьшаются или совсем исчезают гранулоциты — нейтрофилы и эозинофилы. Это состояние может возникнуть при таких инфекционных заболеваниях, как брюшной тиф, малярия, милиарный туберкулез и др., которым свойственно вообще вызы- вать лейкопению. Кроме того, агранулоцитоз может быть следствием различ- ных отравлений, например ДДТ, бензолом. Симптомы и течение. Заболевание, как правило, развивается остро: появляется высокая температура, язвенно-некротическая ангина, вслед- ствие чего больные жалуются на резкие боли при глотании. Одновременно бывает и язвенный стоматит. Больные бледны. Общее состояние тяжелое. Определяется увеличенная печень. В крови резко выраженная лейкопения, В дальнейшем может развиться анемия и тромбоцитопения, сопровождаю- щиеся кровоизлияниями в различные органы и кровотечениями из слизистых оболочек. Течение болезни острое, прогрессирующее, иногда же агранулоци- тоз может принимать подострый характер с периодическими рецидивами. Смерть может наступить от сепсиса, кровотечений. Лечение. В первую очередь делают ежедневные (или через день) переливания крови по 200—400 мл или эритроцитной массы 100—150 мл, вво- дят лейкоцитную массу по 40—60 мл или лейкоцитную взвесь. Назначают средства, стимулирующие костный мозг: нуклеиновокислый натрий внутри- мышечно (строго соблюдая асептику!), пентоксил, лейкоген. Указанные пре- параты вводятся 1’/2—2 недели до восстановления нормального количества лейкоцитов и нормализации лейкоцитарной формулы. Сразу же назначаются в больших дозах антибиотики для предотвращения некрозов н сепсиса и про- должают их применение до выздоровления. Рекомендуют давать пенициллин по 200 000 ЕД 3—4 раза в день или стрептомицин по 0,5—1 г в день. Одно- временно проводится местное лечение полости рта и глотки полосканиями растворами грамицидина (1 мл на полстакана воды), фурацилина (1:5000). Улучшает эффект лечения применение гормональных препаратов (кортизона, преднизона или преднизолона, АКТГ), которые уменьшают сосудистую про- ницаемость и оказывают общий тонизирующий эффект. Показан витамин Вы по 200 у через 1—2 дня, В6 по 50 мг в день. Больной должен получать пол- ноценное питание с достаточным количеством витамина С. 9
Профилактика. Во время длительных приемов химических лекар- ственных препаратов, при лечении облучениями или при работе с перечис- ленными выше веществами следует чаще проверять состав крови. Rp. Sol. Natrii nucleinici 5% 50,0 Sterilisetur! DS. По 5 мл 1—2 раза в день внутримышечно Rp. Pentoxyli 0,3 D. t. d. N. 12 in caps. S. По 1 капсуле 3 раза в день Rp. Leucogeni 0,02 D. t. d. N. 20 in tabul. S. По I таблетке 3 раза в день Rp. Sol. Thesani 0,5% 20,0 DS. По 15—20 капель 3—4 раза в сутки перед едой Rp. Sol. Vitamini BI2 0,01% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл Г раз в день внутримышечно Rp. Sol. Pyridoxini (Bs) 2,5—5% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 2 мл 1 раз в день внутримышечно АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ, БРОНЗОВАЯ БОЛЕЗНЬ, ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ. Заболевание связано с резким снижением функции коры надпочечников вследствие их деструкции. Причи- ной чаще всего бывает туберкулезное поражение- надпочечников, редко — сифилис или травма надпочечников, а также их атрофия. Симптомы и течение. Больные жалуются на слабость, адинамию, апатию, бессонницу, снижение памяти, похудание, боли в животе, желудоч- но-кишечные расстройства. При осмотре видна повышенная пигментация в виде серовато-бронзового оттенка кожи и видимых слизистых оболочек, особенно выраженная в местах естественного отложения пигмента, кожных складках,' областих, подвергаю- щихся трению одежды или солнечному облучению. Сердце часто малых размеров, артериальное давление понижено, иногда могут развиваться коллаптоидные кризы. Температура тела обычно понижена. В крови анемия, лимфоцитоз. s Течение хроническое, возможны резкие обострения заболевания — кризы. При туберкулезном поражении надпочечников течение более тяжелое. Осложнения: коллапс, гипогликемическая кома, кризы, генерализация ту- беркулезной инфекции. Лечение. Диета с повышенным содержанием натрия и пониженным — калия. При туберкулезном происхождении болезни назначают стрептомицин, фтивазид, ПАСК, гормональные препараты: кортизон, дезоксикортикостерон- ацетат, кортин, симптоматические средства. При кризах вводят в растворе хлористый натрий и глюкозу, дают кам- фару, кофеин, кордиамин; под наблюдением врача вводят кортизон н дез- оксикортикостерон-ацетат. АДРЕНО-ГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Заболевание связано с повышен- ной секрецией корой надпочечников стероидных гормонов, чаще андрогенных. Причины заболевания не всегда иены, иногда оно связано с опухолью надпо- чечников или избыточным разрастанием клеток его коры. Заболевание встре- чается у женщин гораздо чаще, чем у мужчин. Симптомы и течение. У женщин развивается вирильный синдром (рост усов н бороды, облысение, оволосение туловища и конечностей, атрофия грудных желез), появляются нарушения менструального цикла, нередко отме- чается ожирение, огрубение голоса. 10
У мужчин происходит феминизация: атрофия яичек, снижение половой потенции, развитие молочных желез, нарушение или прекращение роста усов и бороды, также нередко ожирение. У части больных может развиться сахарный диабет, гипертония. Течение зависит от характера патологического процесса. Злокачественные опухоли рано дают метастазы во внутренние органы и кости, чем и обуслов- ливается часть осложнений. Лечение. При опухолях — хирургическое вмешательство. При гипер- плазии коры надпочечников положительный эффект может быть получен от длительного лечения преднизоном или преднизолоном. АКРОМЕГАЛИЯ. Заболевание связано с избыточной продукцией гормона роста, выделяемого передней долей гипофиза. В связи с этим возникает пато- логический рост костей, мягких тканей и внутренних органов. Заболевание возникает обычно при развитии адеиомы передней доли ги- пофиза. Чаще заболевание начинает проявляться в возрасте около 30 лет. Симптомы- и течение. Головные боли, в более поздних стадиях — изменение внешнего вида, мышечная слабость, нарушения половой функции. Нередко больные жалуются на головокружение, снижение памяти, нарушение зрения, тошноту, повышенный аппетит и жажду, боли в конечностях. При осмотре отмечаются утолщение кожи, местами складчатость, саль- ность, иногда повышенные потоотделение и пигментация. Волосяной покров развит избыточно по всему телу. В начале заболевания скелетная мускула- тура гипертрофируется, а затем развивается ее атрофия. Отмечается увели- чение костей и мягких тканей носа, утолщение губ; выступание скуловых, надбровных дуг и затылочного бугра; увеличение ниждей челюсти, увеличение промежутков между зубами; удлинение и расширение кистей и Стоп, утол- щение пальцев. При рентгенологическом исследовании определяется утолще- ние костей, увеличение размеров и деформация турецкого седла. Течение заболевания хроническое; развитие симптомов в большинстве случаев постепенное. При злокачественной опухоли гипофиза прогноз небла- гоприятный. Лечение. Повторные курсы рентгенотерапии или оперативное, лечение. АКТИНОМИКОЗ ЛЕГКИХ см. гл. «Хирургические болезни». АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК. Отложение в почечной ткани особого вещества амилоида, который представляет собой сложный мукополисахарид. Амилои- доз почек — лишь одна из локализаций амилоида, вообще же амилоидоз — заболевание всего организма, поражающее сосуды селезенки, печени, кишеч- ника и эндокринных желез. Развивается амилоидоз чаще всего под влиянием различных хронических инфекций — туберкулеза, нагноительных процессов в костях (остеомиелит) и органдх (абсцесс легкого и др.), сифилиса. Симптомы и течение. Характерно постепенное нарастание при- знаков заболевания. Вначале появляется небольшая альбуминурия, бледность кожи. Затем количество белка в моче нарастает (одновременно падает белок . крови), появляются небольшие отеки, которые затем становятся значитель- ными. Накапливается жидкость в полостях (асцит, гидроторакс). Лечение. Устранение инфекционного очага, послужившего причиной заболевания. В этих случаях может наступить обратное развитие болезни. Диета, богатая белками, переливание плазмы крови. Симптоматическая тера- пия (лечение отеков мочегонными средствами, вливание полиглюкина, насы- щение витаминами и др.) дает временный эффект. АНГИОХОЛИТ см. Холангит. АНГИНА см. гл. «Болезни уха, горла, носа». АНЕВРИЗМА АОРТЫ см. Атеросклероз. АНЕВРИЗМА СЕРДЦА см. Инфаркт сердца. ' АНЕМИЯ АГАСТРИЧЕСКАЯ. Малокровие, развивающееся у людей с полностью удаленным желудком в результате выпадения из желудочной сек- реции соляной кислоты и гастромукопротеина. Вследствие этого резко ухуд- шается усвоение железа и витамина Bj2 и возникает вначале гипохромная (с пониженным цветным показателем), а затем гиперхромная анемия. В не- которых случаях анемия может принимать форму пернициозной. И
Симптомы и течение. Слабость, бледность, диспепсические явле- ния, трофические изменения волос и ногтей. Изменения слизистой оболочки полости рта и языка (стоматит, глоссит), парестезии. Пульс мягкий, частый, в сердце выслушивается систолический (анемический) шум. Течение зависит от основного заболевания, по поводу которого был удален желудок (язва или рак желудка). Лечение. Препараты железа и витамин В12, железо с аскорбиновой кислотой (по 0,1 г). Железо следует принимать по 1 г 3 раза в день (Ferrum reductum, Ferrum carbonicum, Ferrum lacticum), запивая его водой с соляной кислотой. Витамин Bj2 назначают по 50—100 у ежедневно нли через день внутримышечно до наступления ремиссии. Профилактика. После резекции желудка больные должны нахо- диться под постоянным медицинским наблюдением, чтобы при появлении пер- вых признаков анемии вовремя начать лечение. Питание больных должно быть полноценное, с большим количеством витаминов. АНЕМИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ (ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ). Малокровие вследствие аплазии («чахотка») костного мозга,, в результате которой насту- пает полное или частичное прекращение его функционирования. Причинами, вызывающими эту форму анемии, могут быть лучевые поражения (рентге- новы лучи, радий, изотопы), химические воздействия (бензол, колхицин, эм- бихин, сальварсан и целый ряд других) и некоторые болезни, желез внутрен- ней секреции. Симптомы и течение. Бледность кожи и слизистых оболочек при хорошем общем питании. Кровоизлияния на коже, слизистых оболочках и кровотечения из внутренних органов. В конечной стадии болезни могут раз- виваться септические явления и некрозы. В кровн резкая анемия нормохром- ного типа, лейкопения, тромбоцитопения. Течение заболевания большей частью неблагоприятное, продолжается в среднем до 6 месяцев. Лечение, Временное улучшение дают систематические еженедельные переливания крови или эритроцитарной массы по 200—250 мл. Хлористый кальций, витамин А (по 15—20 мг 3 раза в день). Большие дозы фолиевой кислоты (150—200 мг в день). Антибиотики — пенициллин, стрептомицин. Рекомендуется длительный курс лечения гормонами — преднизолоном, корти- зоном. Профилактика. Постоянное медицинское наблюдение за людьми, подвергающимися облучениям, систематические исследования крови, чтобы вовремя назначить лечение или переменить профессию. АНЕМИЯ АХЛОРИДНАЯ, железодефицитная. Малокровие, развиваю- щееся у некоторых лиц, страдающих ахилией желудка. Встречается преиму- щественно у женщин. Симптомы, течение, лечение и профилактика см. Анемия агастрическая. АНЕМИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ. Малокровие, возникающее вследствие преобладания процессов кроворазрушения над процессами кровотвореиия. Эти анемии могут быть врожденными, в основе которых лежит наследствен- ная нестойкость эритроцитов, подвергающихся повышенному распаду, и при- обретенными — в результате различных интоксикаций (отравление сульфанил- амидами, бертолетовой солью, грибами, змеиным ядом) и' инфекций. Симптомы и течение. При врожденной гемолитической анемии течение заболевания более благоприятное. Может протекать в виде приступов после охлаждения, большой мышечной нагрузки и др. Основным клиническим признаком является развитие желтухи без зуда кожи. Кал окрашен нор- мально. Моча темная от уробилина, но не содержит билирубина. Увеличение селезенки и печени. В крови более или менее выраженная анемия. Течение заболевания хроническое. Лечение. При врожденных анемиях полное выздоровление может на- ступить после удаления селезенки, которая является основным- органом кро- воразрушения. Переливание крови неэффективно. При приобретенных гемо- литических анемиях применяются стероидные гормоны (преднизолон, корти- зон, АКТГ), 12
Профилактика. Предупреждение различных интоксикаций. У лиц, предрасположенных к анемии, предупреждение охлаждений, тяжелых физи- ческих нагрузок. АНЕМИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ, В12-ДЕФИЦИТНАЯ, БОЛЕЗНЬ БИР- МЕРА. Малокровие, вызванное эндогенной недостаточностью витамина В12 в результате атрофических изменений слизистой оболочки фундального отдела желудка, сопровождающейся нарушением выработки анти анемического Фак- тора Касла. Симптомы и течение. Характерна триада симптомов: нарушения со стороны пищеварительного тракта (ахилия, глоссит — ощущение «ошпарен- ного» языка, впоследствии «лакированный» язык), нарушения со стороны нервной системы (спастические парапарезы, мышечные боли, судороги, нару- шения глубокой чувствительности) и изменения крови (гиперхромная анемия и др.). Больные бледны, кожа и слизистая оболочка с желтушным оттенком, общая слабость. Болезнь протекает хронически, с периодами улучшения и ухудшения. В период тяжелого рецидива может развиться пернициозная кома: потеря сознания, одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание, па- дение температуры и артериального давления. Дифференцировать пернициозную анемию следует от гемолитической жел- тухи, кому — от гепатаргии (сл.). Лечение. Наилучший эффект дает внутримышечное введение кристал- ’лического витамина Bi2 в дозе 50—100 у ежедневно или через день до наступ- ления ремиссии. Чем тяжелее течение болезни, тем больше должна быть доза витамина Bj2 (100—200—500—1000 у в день). Назначают концентрированные печеночные экстракты — камполон и антианемии (по 2—4 мл внутримышечно). Полезна также сырая печень по 150 г в день. При выраженных нервных на- рушениях рекомендуется введение витамина В|. Заканчивается курс лечения назначением препаратов железа по 3—4 г в день, которые надо запивать со- ляной кислотой. Прн развитии комы показано сочетание больших доз витамина Bi2 (250—- 500 у) с переливанием крови или эритроцитарной массы. * Rp. Sol. Vitamini В12 0,005% 1,0 D. t. d. N. 12 in amp. S. По 1 ампуле внутримышечно Rp. Antianaemini 2,0 D. t. d. N. 12 in amp. S. По 2—4 мл ежедневно внутримышечно Rp. Campoloni 2,0 * D. t. d. N. 12 in amp. S. По 2 мл ежедневно внутримышечно АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ, ХЛОРОЗ. Малокровие, развиваю- щееся вследствие недостатка в организме железа. Причиной могут быть дли- тельные повторные кровотечения, гиповитаминозы (главным образом С-гипо- витаминоз), хронические инфекции и интоксикации. Симптомы и течение. Бледность, слабость. Повышенная возбуди- мость, сердцебиения. В крови резко уменьшено содержание гемоглобина при относительно небольшом снижении эритроцитов. Лечение. Длительный курс лечения (не меиее 2 месяцев подряд) пре- паратами железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Запивать обязательно водой с соляной кислотой. Одновременно нужно применять витамин В12 (100—200 у через 3 дня-всего 10 инъекций), фолиевую кислоту (по 30 мгв день в течение 2—3 недель). Диета, богатая белками и витаминами. Курортное лечение в горных местностях. Rp. Ferri reducti 1,0 Ac. ascorbinici 0,1 M. f. p. D. t. d. N. 30 in caps. gel. S. По 1 капсуле 3 раза в день после еды 13
Rp. Ferri lactic! 1,0 D. t. d. N. 30 in caps. gel. S. По 1 капсуле 3 раза в день после еды Rp. Sirupus Aloes cum ferro 200,0 D. S. По 1 чайной ложке в '/< стакана воды 3 раза в день Rp. Haemostimulini 0,6 D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды АНЕМИЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ОСТРАЯ ИЛИ ХРОНИЧЕСКАЯ. Малокровие, развивающееся в связи с массивным кровотечением или с незна- чительным, но хроническим. Лечение. Должно проводиться лечение основного заболевания. АНУРИЯ. Полное прекращение выделения мочи, встречающееся при раз- личных заболеваниях: оетрых и хронических нефритах, при сдавливании или закупорке мочеточников, при неукротимой рвоте и поносах (холера, гастро- энтероколит и др.). Лечение. Лечение основного заболевания. , АППЕНДИЦИТ см. гл. «Хирургические болезни». АРИТМИИ. Нарушения правильного ритма сердечных сокращений. При-' чиной их могут быть органические поражения сердца (пороки, кардиосклероз, инфаркты и др.), а также функциональные нарушения. Нарушение ритма сердечной деятельности. Блокада сердца. Она может быть частичной или полной. В результате замедленного прохождения импульса возникает неполная блокада, когда прохождение импульса преры- вается полностью — полная блокада. Неполная блокада определяется только электрокардиографически. Полную блокаду можно установить клинически. Ее основной симптом — очень редкий пульс, 30—40 ударов в минуту. Больные испытывают при этом головокруже- ния, иногда отмечается потеря сознания с эпилептиформными судорогами (синдром Морганьи — Эдемса — Стокса). Лечение. Главным образом проводится лечение основного заболева- ния. Во время приступов с потерей сознания показано введение подкожно атр.опниа—1 мл 0,1% раствора. Аритмия дыхательная (синусовая). Аритмия, связанная с актом дыхания (учащение ритма сердечных сокращений при вдохе и замедление при выдохе), встречается в детском и юношеском возрасте и расценивается как физиологи- ческое явление. Аритмия мерцательная. Беспорядочная, абсолютная аритмия, в которой нет никакой закономерности. В основе ее лежит трепетание или мерцание предсердий, т. е. чрезвычайно большое число сокращений в минуту, ритм со- кращений желудочков неправильный. Наиболее частой причиной мерцания является ревматический порок сердца — стеноз левого венозного отверстия, кардиосклероз, тиреотоксикоз. По своему характеру эта аритмия может быть в виде приступов (па- роксизмальная форма), тахисистолической и брадисистолической. Больные жалуются на сердцебиения, неприятные ощущения в сердце, одышку, головокружения. Объективно определяется слабый, беспорядочный пульс. Число ударов меньше, чем число сердечных сокращений (дефицит пульса). Лечение. Лечение основного заболевания. Во время пароксизмов хо- роший эффект оказывает хинидин (хинин), новокаинамид в сочетании с сер- дечно-сосудистыми средствами и антикоагулянтами. При этом лечении тре- буется большая осторожность и оно должно проводиться под ежедневным наблюдением врача в условиях стационара. Аритмия экстрасистолическая. Нарушение ритма, которое проявляется внеочередным (преждевременным) сокращением сердца с последующей ком- пенсаторной паузой. Экстрасистолия бывает при кардиосклерозах, инфарктах и др. Кроме того, экстрасистолия возникает и при отсутствии органических 14
изменений в сердце в результате повышения тонуса вагуса или симпатикуса. Иногда больные не ощущают экстрасистолии, иногда жалуются на «перебои», ощущение «кувыркания» сердца. . Лечение. Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания, а также проводится симптоматическое лечение. При экстрасистолиях, связанных с преобладанием вагуса (например, при переходе в состояние покоя), рекомендуются систематические занятия Физ- культурой, спортом, физическая работа, препараты атропина, кофеин, кам- фара и др. . При экстрасистолиях, возникающих при повышении тонуса симпатикуса (например, во время физического напряжения), рекомендуются покой, ва- лерьяна, ландыш, адонизид, хинин, хинидин и др. Rp. Inf. г. Valerianae ex 10,0—200,0 T-rae Convall. majalis 5,0 (10,0J) Adonisidi 4,0 Natr. bromati 4,0 Dionini 0,1 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. T-rae Belladonnae 10,0 DS. По 5—10 капель 3 раза в день АРТРИТ БРУЦЕЛЛЕЗНЫЙ см. Полиартриты инфекционные специфи- ческие. АРТРИТ ГОНОРЕЙНЫЙ см. Полиартриты инфекционные специфические. АРТРИТ ДИЗЕНТЕРИЙНЫЙ см. Полиартриты инфекционные специфи- ческие. • , АРТРИТ МОЧЕКИСЛЫЙ см. Полиартрит подагрический. АРТРИТЫ ОБЕЗОБРАЖИВАЮЩИЕ см. Полиартрит инфекционный не- специфический. АРТРИТ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ см. Полиартрит инфекционный специфи- ческий. АРТРИТ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ см. гл. «Хирургические болезни». « АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ. Приступы удушья, при которых затруднен главным образом выдох. Механизм приступа заключается в повышении воз- будимости парасимпатической нервной системы, что вызывает спазм брон- хиальной мускулатуры и повышенную секрецию бронхиальных желез. У неко- торых больных наблюдается повышенная чувствительность к различным ве- ществам, являющимся аллергенами для данного больного. Вдыхание их при- водит к развитию приступа. Такими аллергенами могут быть различные виды пыли, цветочная пыльца, шерсть животных, те или иные химические веще- ства. Иногда приступы возникают от употребления в пищу рыбы, раков, яиц, земляники и др. Больные с бронхиальной астмой склонны и к другим аллергическим про- явлениям: крапивнице, экземе, вазомоторному насморку. Иногда рефлексы, приводящие к бронхоспазму, идут со стороны измененной носоглотки, напри- мер иа почве полипов или искривления носовой перегородки, реже со стороны каких-либо внутренних органов (желчного пузыря и др.). Приступы брон- хиальной астмы могут быть обусловлены также хроническим заболеванием бронхов и легких, например на почве туберкулеза. Симптомы и течение. Перед возникновением приступа могут быть различные предвестники. Иногда же приступ может начинаться внезапно, чаще всего ночью. Появляется затруднение дыхания, особенно выдоха, иа Рас- стоянии слышны свистящие и жужжащие сухие хрипы. Грудная клетка вздута, отмечается цианоз кожи и слизистых оболочек, главным образом лица. Для облегчения дыхания больной сидит опираясь руками, чтобы вклю- чились в дыхание вспомогательные дыхательные мышцы. Легкие расши- ряются, переполняются воздухом (эмфизема), что при перкуссии дает коро- бочный звук. При аускультации отмечается обилие сухих хрипов. Может быть кашель, иногда сопровождающийся рвотой. Приступ заканчивается отделе- 15
ннем необильной вязкой стекловидной мокроты, в которой содержатся спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена. В крови находят обычно большое количество эозинофилов. Течение астмы весьма разнообразно: приступы могут быть очень непродолжительными или длиться часами и днями (астматическое состояние). Они могут быть очень редкими или частыми. Частые и длительные приступы приводят к развитию стойкой эмфиземы легких и затем появлению сердечно-легочной недостаточ- ности. Смерть во время приступа бывает очень редко. Дифференцировать приступ бронхиальной астмы в первую очередь надо с приступами сердечной астмы (см. Астма сердечная), уремической одышкой (см. Нефрит диффузный) и с истерической одышкой, при которой наблюдается учащенное дыхание с усиленным вдохом, но без хрипов. Лечение. Во время острого приступа рекомендуются полусидячее по- ложение, горячие водяные или горчичные ванны к ногам и рукам. Можно с этими же целями ставить на грудную клетку круговые горчичники и банки. При нетяжелом приступе помогает прием внутрь теофедрина или антасмана, эфедрина, эуфиллина, особенно в виде аэрозольной ингаляции. Наиболее эффективным средством является подкожное введение адреналина (0,3— 0,5—1 мл 0,1% раствора) или эфедрина (0,5—1 мл 5% раствора). Применяют иногда с успехом атропин (0,5—1 мл 0,1% раствора). Если все эти средства не снимают приступа, следует ввести внутривенно 2,4% раствор эуфиллина в количестве 10 мл (или 0,5% раствор новокаина). Вводить обязательно мед- ленно, Не следует назначать наркотики— морфин, пантопон, промедол (опи- саны случаи смерти от их введения во время приступа бронхиальной астмы). При затянувшемся приступе можно провести лечение стероидными гор- монами (кортизон, преднизолон) или адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Эти же препараты, действующие десенсибилизирующим образом, назначают в виде длительных курсов, вне приступов, с целью их профилак- тики. Учитывая сложность этого лечения, а также целый ряд побочных дей- ствий гормонов, рекомендуется проводить его в условиях стационара под строгим контролем .врача. Вне приступов следует лечить нервную систему средствами, понижающими ее возбудимость (валерьяна, бромиды, внутривен- ное вливание 0,25% .раствора новокаина по 5—10—15—20 мл), а также надо устранять те очаги, откуда могут исходить патологические рефлексы (уда- ление полипов носа, лечение хронических воспалительных процессов и Т. д.). Наблюдается эффект и от лечения иглоукалыванием. Курортное лечение (Южный берег Крыма, Теберда, Кисловодск) не всегда бывает, эффективным, Приступы могут исчезнуть при переезде в другую местность, необязательно курортную. Rp. Sol. Adrenalin! hydrochloric! 0,1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. steril. * S. По 0,3—0,5—I мл подкожно Rp, Sol. Ephedrini hydrochloric! 5% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. steril. S, По 1 ампуле подкожно Rp. Sol. Euphyllini 2,4% 10,0 . D. t. d. N. 10 in amp. steril. S, По 1 ампуле внутривенно (медленно!) или внутримышечно! или для вдыхания в аэрозольном ингаляторе Rp. Sol. Novocaini 0,5% 5,0 D. t. d. NT 10 in amp. S. Вводить внутривенно медленно Rp- Theophedrini D. t. d. N. 10 in tabul. S, По 1 ’Таблетке 1—2 раза в день 10 -
Rp. Theophyllini 0,15 ' Sacchari 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Inf. rad. Valerianae ex 10,0—200,0 DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. Sol. Natrii bromati 1% (2%) 200,0 DS„ По 1 столовой ложке 3 раза в день АСТМА СЕРДЕЧНАЯ- Приступы удушья, развивающиеся в результате резкого ослабления мышцы сердца. Сердечная астма может возникнуть у больных, страдающих гипертонической болезнью, кардиосклерозом, аорталь- ным пороком и другими заболеваниями сердца. Сердечная астма — симптом перенапряжения сердца, который может возникнуть у перечисленных выше больных при чрезмерном физическом перенапряжении, психических травмах, переедании, злоупотреблении спиртными напитками, при длительных запорах, сопровождающихся вздутием кишечника. Иногда сердечная астма может явиться признаком остро развившегося обширного инфаркта мйокарда (см. Инфаркт миокарда). Симптомы и течение. Сердечная астма обычно развивается остро, чаще ночью. Больные принимают сидячее или стоячее положение, лицо блед- но-синюшное, дыхание поверхностное, затрудненное, кашель с пенистой мок- ротой, прн тяжелом приступе — кровохарканье. В легких обильное количество сухих и влажных хрипов. Пульс малого наполнения, резко учащен, макси- мальное артериальное давление снижается, тоны сердца едва прослушиваются. Дыхание становится клокочущим, резко ухудшается общее состояние. Если' не принять срочные меры, приступ может закончиться отеком легкого и смертью больного. ч Дифференцировать приступ сердечной астмы в первую очередь следует от бронхиальной астмы, что имеет принципиальное значение в связи с раз- ными мерами первой помощи, а также с уремической астмой. * Лечение. Необходима срочная помощь. Для уменьшения притока крови К легким рекомендуется наложение жгутов на нижние конечности. Под- кожно вводят 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона вместе с 0,5 мл 0,1% раствора атропина..Наркотики нельзя давать при чейн- стоксовом дыхании. Если приступ не проходит, следует ввести внутривенно строфантин, подкожно кордиамин, кофеин, при болях в сердце—нитрогли- церин, Хорошее действие оказывает внутривенное введение зуфиллина, кото- рый, так же как строфантин, вводится с 40% раствором глюкозы в течение 3 минут (не быстрее!). При тяжелом приступе с наклонностью к отеку лег- кого необходимо кровопускание в количестве 300—400 мл. Иногда в этих случаях бывает весьма полезен меркузал и новурит. Профилактика. Лечение основного заболевания и соблюдение уста- новленного режима питания и работы, необходимого для больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями. Rp. Sol. Morphini hydrochlorici 1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 0,5—1 мл подкожно Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1 % 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 0,5—1 мл подкожно ,Rp. Sol. Strophanthini crystallisati 0,05% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. Внутривенно 0,25—0,5 мл (вводить медленно в 10—20 мл 40% раствора глюкозы) 17
Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici 20% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл под кожу 3 раза в день Rp. 01. Camphorae 20% 2,0 D. t. d. N. 12 in amp. S. По 2 мл 3—6 раз в сутки подкожно Rp. Mercusali 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 1—2 раза в неделю Rp. Novuriti 1,0 D. t. d. N.'6 in amp. S. По 0,5—1. мл внутримышечно 1—2 раза в. неделю АТЕРОСКЛЕРОЗ. Заболевание организма, при котором появляется от- ложение липоидов (жиров) во внутренней оболочке артерий с последующим развитием в них соединительной ткани и отложением извести. Стенки артерий уплотняются, просвет их суживается. В связи с этим ухудшается функция ар- терий — нарушается их эластичность, ухудшается кровоснабжение окружаю- щих тканей или органов. Основной причиной развития атеросклероза является нарушение липоидного обмена. Имеет также большое значение повышение артериального давления и наклонность сосудов к частым спазмам. Симптомы и течение. Определяются преимущественной локали- зацией атеросклеротического процесса. Наиболее частые из них следующие. Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии, развитием инфаркта миокарда или очаговым и диффузным кар- диосклерозом (см. соответствующие заболевания). Атеросклероз аорты выражается в диффузном ее расширении, определяемом при пер- куссии. Часто выслушивается грубый систолический шум на аорте и акцент второго тона над аортой. Пальпаторно определяется пульсация в яремной ямке. Развивается гипертония, для которой характерно повышение только максимального давления. Могут быть жалобы на загрудинные боли при физи- ческом напряжении и покое. Как осложнение может развиться аневризма аорты — мешковидное ее расширение. Аневризма может сдавливать бронхи, пищевод, что приводит к затруднению дыхания и глотания.' При разрыве аневризмы отмечается моментальная смерть. Кроме того, наблюдается атеро- склероз мозговых артерий (см. гл. «Нервные болезни»); атеро- склероз сосудов конечностей (см. гл. «Нервные болезни». Хро- мота перемежающаяся). Лечение. Большое значение имеют регулярные занятия спортом, физ- культурой. Особенно важным является соблюдение определенного диетиче- ского режима людьми после 40 лет, с наклонностью к ожирению: в питании следует ограничить животные жиры, рекомендуются растительные жиры, главным образом кукурузное масло, которое понижает уровень липидов (хо- лестерина) в крови. Рекомендуются молочные продукты — творог, кислое мо- локо, а также бобовые, треска и целый ряд других продуктов, в которых содержатся липотропные вещества. Обязательно разнообразить пищу овощами и фруктами, содержащими в большом количестве витамин С. Из лекарствен- ных препаратов рекомендуется назначение в виде длительных курсов аскор- биновой кислоты по 0,35 г 3 раза в день в течение месяца. В течение года это лечение можно повторять 2—3 раза. Применяются препараты йода в виде йодной настойки (5—10% раствор 2 раза- в день после еды в возрастающих дозах от 3 до 10 капель), сайодин в таблетках (по 1 таблетке 2 раза в день после еды). Обычно это лечение проводится по 2 недели в теплое время года. Хороший эффект дает длительное назначение метионина (по 2 г в сутки в те- чение 30 дней), холина, лецитина. Полезны также курсы лечения витаминами В12 (по 1 мл 0,005% раствора) и В6, 18
В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротического процесса дополнительно применяются соответствующие методы лечения (см. Стенокардия, Инфаркт миокарда). Rp. Ac. ascorbinici 0,35 Glucosae 0,2 — М. f. pulv. D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Pyridoxini (Vitamini B6) 0,01 Glucosae 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 30 • S. По 1 порошку 2 раза в день Rp. Sol. Pyridoxini 5% 1,0 D. t. d. N. 12 in amp. S. По 1 мл внутримышечно l раз в день Rp. Sol. Vitamini B12 0,005% 1,0 D. t. d. N. 12 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в 2—3 дня АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ ЖЕЛТАЯ ОСТРАЯ см. Дистрофия (атрофия) пе- чени острая. • БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ. ГИПЕРТИРЕОЗ см. Зоб диффузный первично- такси>Геский. БЕЛОКРОВИЕ см. Лейкоз острый. Лнмфолейкоз. Миелолейкоз. БЕРИ-БЕРИ см. Авитаминоз Вр БЛОКАДА СЕРДЦА см. Аритмии. БЛУЖДАЮЩАЯ ИЛИ ПОДВИЖНАЯ ПОЧКА см. Почка опущенная. БОТКИНА БОЛЕЗНЬ, ГЕПАТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ. Острый гепатит, острое диффузное воспаление печени, вызываемое фильтрующимся вирусом. Заражаются капельным путем от больного человека в последние дни инкуба- ционного периода и в первые дни его болезни. В настоящее время доказана возможность заражения от собак, болеющих вирусным гепатитом, при перели- ваниях крови и плазмы, содержащих вирус. Инкубационный период 20-^45 дней. Симптомы итечение. Различают три периода болезни: продромаль- ный, начинающийся с общего недомогания, познабливания, плохого настроения и сна, болей в суставах, диспепсических явлений; второй период — разгар болезни (желтушный), протекающий с увеличением печени и селезенки, вы- делением темной мочи, обесцвеченным калом, поражением нервной системы (раздражительность, депрессия и др.), желудочно-кишечного тракта, сердечно- сосудистой системы (брадикардия, гипотония и др.), почек; третий период, выздоровление, начинается обильным отхождением мочи, улучшением само- чувствия, уменьшением желтухи, сокращением печени и селезенки. При зло- качественном течении болезни может развиться острая или подострая атро- фия печени, переход острого гепатита в хронический или цирроз печени (см. соответствующие болезни). Дифференцировать следует от желчнокаменной болезни, холецистита и других острых паренхиматозных гепатитов. Лечение. Постельный режим. Диета, богатая углеводами и витаминами, с достаточным содержанием белков, ограничением жиров; обильное питье, фруктовые соки. Внутривенные вливания 20—40% раствора глюкозы до 100 мл в сутки, а также в капельных клизмах или подкожные вливания 5% раствора с равным количеством физиологического раствора до 2 л в сутки. Показан в небольших количествах инсулин не более 5—10 единиц в сутки. Назначаются солевые слабительные, желчегонные препараты. Большие дозы витаминов: тиамина, рибофлавина, витамина Bi2 (100—200 у через 2 дня до 10 инъекций), аскорбиновой кислоты с рутином и глюкозой. При явлениях жировой дистро- фин дополнительно следует назначить липокаин (по 0,1 г 3—4 раза в день, на курс 5 г, с одновременной дачей овсяной каши, творога). 19
При тяжелом течении вводятся печеночный экстракт (по 2 мл через день), плазма крови. Если имеется сильный зуд можно применять теплые ванны, об- тирания тела слабым раствором карболовой кислоты или назначить метилте- ’ стостерон по 0,005 г под язык 1—2 раза в день. При затяжном тяжелом течении показана гормональная терапия предни- золоном, которая должна проводиться только в условиях стационара под еже- дневным контролем врача. По выздоровлении больные нуждаются в длитель- ном соблюдении диеты, трудоустройстве, а иногда — в санаторно-курортном лечении (Боржоми, Ессентуки, Железноводск). Профилактика. Уход за больным с соблюдением мер санитарной профилактики.. Испражнение и мочу обеззараживать 3% раствором хлорамина. Тщательная стерилизация шприцев, игл. Полноценное обследование доноров. Раннее выявление заболевших, их изоляция. Дезинфекция очагов. Наблюдение за людьми, бывшими в контакте с заболевшим. Детям обязательное введение гамма-глобулина. Rp. Insulini 5,0 . DS. 5 единиц подкожно 2 раза в день [в 1 мл (!) содер- жится 20 или 40 единиц инсулина, о чем имеется указа- ние на этикетке, в соответствии с чем набирать в шприц следует 0,25 мл или 0,125 мл] Rp. Lipocaini 0,1 D. t. d. N. 50 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp. Carnpoloni 2,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 2 мл внутримышечно через 1—2 дня . Rp. Ac. ascorbinici 0,1 Thiamini bromati Riboflavini aa 0,01 Sacchari 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА см. Астма бронхиальная. БРОНХИТ (ТРАХЕОБРОНХИТ) ОСТРЫЙ. Острый воспалительный про- цесс в слизистых оболочках бронхов и трахеи, который вызывается виру- сами или бактериями. Заболеванию способствуют простуды и охлаждения, понижающие сопротивляемость организма. При гриппе, кори, туберкулезе легких, коклюше бронхит является одним из симптомов этих болезней. Трахео- бронхит может развиваться в результате раздражения дыхательных путей различными химическими веществами. Особенно легко он возникает у лиц с нарушенным носовым дыханием (например, при полипах носа и др.). Симптомы и течение. В начале заболевания возникают ощущения саднения за грудиной, болезненный кашель, сначала сухой, затем со слизисто- гнойной мокротой. Больные жалуются на недомо/ание, слабость, повышается температура тела до субфебрильиых цифр. При аускультации определяют жесткое дыхание и сухие, свистящие хрипы. Через неделю обычно состояние улучшается, кашель постепенно затихает. Дифференцировать следует главным образом от бронхитов, которые яв- ляются одним из проявлений других заболеваний (см. выше). Это необходимо потому, что в таких случаях должно проводиться лечение основного заболе- вания. Лечение. При повышенной температуре постельное содержание. Еже- дневные банки или горчичники, в первые дни хорошо применять горячие нож- ные ванны, рекомендовать частое горячее питье, в особенности горячее молоко с содой. Сразу следует назначить сульфаниламиды (сульфодимезин) или анти- биотики (тетрациклин, террамицин, пенициллин и др.). Рекомендуются кодеин, дионин, термопсис или ипекакуана и др. лри плохом отхаркивании мокроты. 20 /
Профилактика. Предупреждение охлаждений, особенно у лиц, под- верженных простуде, закаливание организма водными процедурами (особенно хорошо ежедневное мытье ног холодной водой, начиная с теплого времени тода), различными видами спорта, особенно связанными с пребыванием на воздухе. Rp. Codeini puri 0,015 Natrii bicarbonici 0,25 D. t. d. N. 12 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Inf. herbae Thermopsidis 1,0 : 200,0 DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. Apomorphini hydrochlorici 0,05 Ac. hydrochlorici diluti 0,5 Aq. destillatae 200,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. Sulfodimezini 0,5 D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 2 таблетки 4 раза в день БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое воспаление бронхов с пораже- нием слизистой оболочки, а затем и более глубоких их слоев. Болезнь разви- вается после повторных острых бронхитов, при длительном вдыхании различ- ных раздражающих химических веществ, пыли, газов, при многолетием куре- нии, а также как проявление других хронических заболеваний легких (см. эмфизема легких, пневмосклероз, туберкулез и др.). Симптомы и течение. Постоянный кашель с мокротой, обычно имеющий слизисто-гионный характер: При аускультации отмечаются жесткое дыхание> сухие, иногда средне- и крупнопузырчатые единичные хрипы. Боль- шей частью хронический бронхит сопровождает другие заболевания (см. выше). Поэтому течение его зависит от характера и течения основного заболе- вания. Дифференцировать хронический бронхит следует от хронического ларин- гита (см.), от бронхоэктазии (см.), бронхиальной астмы (см.) и туберкулеза легких (см.). Лечение. Устранить вредные моменты, вызывающие и поддерживаю- щие бронхит. Переменить профессию. При обострениях лечение такое же, как и при остром бронхите (см.). Рекомендуются щелочные ингаляции. БРОНХОПНЕВМОНИЯ см. Пневмония очаговая. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ — РАСШИРЕНИЕ БРОНХОВ. Бронхоэктазы по форме и величине могут быть самыми разными. Возни- кают они в результате воспалительного процесса в стенке бронха и воспали- тельного процесса в ткани, окружающей бронх, после частых пневмоний, ту- беркулеза легких, как осложнение хронических бронхитов и др. Симптомы и течение. Заболевание многие годы может протекать без выраженных симптомов: имеется небольшой, непостоянный кашель и в определенном участке (чаще в задненижнем отделе) легкого отмечается на ограниченном пространстве мелкопузырчатые, трескучие, влажные хрипы, небольшие лихорадочные вспышки после простуд носят характер интерсти- циальных пневмоний. При выраженной форме бронхоэктатической болезни больные сильно кашляют и по утрам выделяют мокроту «полным ртом», т. е. сразу в большом количестве. Постепенно мокрота приобретает зловонный за- пах, иногда бывает кровохарканье и кровотечение вследствие разрыва кро- веносных сосудов в стенках бронхов. При прогрессировании болезни происхо- дит общая интоксикация организма: отмечается похудание, общая слабость; пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти — вид часовых стекол. Появляется одышка. Часто бывают осложнения в виде пневмоний, легочной эмфиземе!, сердечно-легочной недостаточности; как осложнение может наблю- даться амилоидоз внутренних органов (см. Амилоидоз), 21
Дифференцировать бронхоэктазы следует от абсцесса и гангрены легких, туберкулезной каверны (см. Абсцесс и гангрена легких, туберкулез). Лечение. В ранних стадиях болезни закаливание организма и преду- преждение простудных заболеваний. Во время обострений лечение сульфанил- амидами и антибиотиками, лучше всего с широким спектром действия (тетра- циклин, террамицин, биомицин). Следует создавать условия для лучшего отхождения гноя, находя такое положение тела, при котором улучшается от- ток мокроты. Назначают отхаркивающие и дезинфицирующие средства. В условиях стационара применяют отсасывание гноя из бронхоэктазов при помощи бронхоскопа с последующим введением в них раствора пенициллина (200 000—400 000 ЕД), а также пенициллин в виде аэрозоля. При больших бронхоэктазах в одном легком успешным бывает хирургическое лечение (уда- ление пораженных участков легкого). Иногда для больного бывает полезно переехать в район с сухим, теплым климатом (особенно хорош климат Туркменской ССР и других степных районов). Профилактика. Раннее, энергичное лечение пневмоний, гриппов и других болезней. Общеукрепляющие средства, лечебная физкультура, закали- вающие водные процедуры. Rp. Terpini hydrati 0,5 D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 4 раза в день Rp. Dec. rad. Senegae ex 6,0—200,0 DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. Inf. rad. Ipecacuanhae 0,5—200,0 Liq. arnriionii anisati Natr. bicarbonici aa 4,0 Codeini phosphoric! 0,15 MDS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день Rp. Biomycini hydrochloric! 0,1 (100 000 ЕД)) D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1—2 таблетки 3—4 раза в сутки Rp. Terramycini 0,1 • D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1—2 таблетки 4 раза в сутки ВЕРЛЬГОФА БОЛЕЗНЬ см. Пурпура тромбоцитопеническая. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА см. Пороки сердца. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО см. Абсцесс легкого. ГАСТРИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление слизистой оболочки желудка. Наиболее частой причиной гастритов является токсикоинфекция, которая вы- зывается различными бактериями, в основном салмонеллами. Острый гастрит может развиться в результате отравления алкоголем, ядовитыми грибами, пи- щей, приготовленной в плохо луженной посуде. Иногда заболевание возникает от употребления очень горячей или очень холодной пнщн или от злоупотреб- ления пряностями (хрен, горчица и др.). Воспаление слизистой оболочки желудка развивается от длительного применения некоторых лекарств и при повышенной чувствительности К некоторым пищевым веществам (например, к некоторым сортам рыбы, крабам н др.). Симптомы и. течение. Характерно острое внезапное начало: боли и вздутие в подложечной области, рвота сначала пищей, затем слизью и желчью, потеря аппетита, слюнотечение, плохой вкус во рту. Затем повы- шается температура, может быть сильное головокружение и головная боль. В дальнейшем присоединяются боли внизу живота, вздувается кишечник и' появляется понос. В тяжелых случаях может развиться острая сосудистая недостаточность с коллаптоидным состоянием. 22
Дифференцировать следует с язвой желудка, приступом аппендицита или холецистита, а также с гастральгическим вариантом инфаркта миокарда. Лечение. Соблюдение постельного режима в течение 1—2 дней и пол- ное воздержание от пищи. В течение дня питье 5—6 стаканов жидкости (чай, черный кофе, настой из шиповника). Если было отравление пищей,- рекомен- дуется сразу промывание желудка. Если нельзя промыть желудок через зонд (слабым раствором марганцовокислого калия), то следует выпить сразу боль- шое количество (4—5 стаканов) теплой воды с примесью соды (из расчета ’/а чайной ложки на стакан) и вызвать искусственную рвоту. После прекра- щения рвоты обычно назначаются слабительные (английская соль, касторовое масло), чтобы вывести из кишечника попавшие туда иды. При иепрекращаю- щейся рвоте и наступающем в связи с этим обезвоживанием рекомендуется подкожное введение физиологического раствора. В случае развития коллапса проводятся соответствующие меры для выведения больного из этого состояния (см. коллапс). При сильных болях в подложечной области применяют грелку или согревающий компресс, вводят атропин подкожно, внутрь анестезин. После того как проходят острые явления, разрешается есть слизистые отвары из разных' круп, бульоны, кисели, желе, затем .молочные каши со сливочным маслом или сахаром. Профилактика. Не следует употреблять недоброкачественные про- дукты, пищу. Rp. Magnesii sulfuric! 30,0 DS, На один прием в */2 стакана теплой воды Rp. Sol, Kalii hypermanganici 0,1% 2000,0 DS. Для промывания желудка Rp. Sol. Natrii chlorati physiologicae 500,0 Steriliseturl DS. Вводить подкожно 1—2 раза в день по 500 мл Rp. Anaesthesini 0,3 D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. 1 S. По 1 мл подкожно ГАСТРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое воспаление желудка, которое развивается после острого гастрита, если не устранены причины, его вызвав- шие, в результате нерегулярного питания, пристрастия к грубой, чрезмерно холодной или чрезмерно горячей пищи, острым приправам. Хронический га- стрит возникает у больных, страдающих алкоголизмом, полипозом желудка, язвенной болезнью, хронической дизентерией и другими хроническими заболе- ваниями. Симптомы и течение. Характерно волнообразное течение с перио- дами обострений и ремиссий. При ухудшении появляются ощущение тяжести и полноты в желудке, кислые или пустые отрыжки, иногда отрыжка пищей. Часто бывают изжоги и тошнота после острой или грубой пищи. Живот не- сколько вздут, но при пальпации безболезнен. При анализах желудочного сока могут выявляться нормальные цифры кислотности или повышенные и пони- женные. При более тщательном обследовании устанавливаются различные . степени нарушения как секреторной, так и моторной функции желудка. При рентгеноскопии слизистая оболочка также может иметь различные рельефы: нормальные складки, резко сглаженные или, наоборот, резко выраженные, гру- бые, В других случаях при хронических гастритах ведущим симптомом может быть боль, которая обостряется в любое время года (в отличие от язвенной болезни) и связана в основном с нарушениями режима питания. При пальпа- ции живота отмечается разлитая болезненность в подложечной области. Дан- < ные исследования желудочного сока и рентгенологические данные те же, что и при первой форме течения заболевания, но чаще все же отмечаются грубые 23
складки слизистой оболочки. Следует помнить, что приходится встречаться с больными, у которых наблюдается в течение заболевания чередование различ- ных вариантов хронического гастрита. Наилучшим методом диагностики яв- ляется гастроскопия, которая позволяет определить характер слизистой обо- лочки, распознать наличие -очаговых или диффузных изменений в желудке, увидеть полипы, небольшие эрозии, язвы и опухоли желудка. Дифференцировать хронические гастриты в первую очередь следует от язвы желудка и начальных явлений рака желудка, от хронического холеци- стита, холангита (см. соответствующие болезни). Лечение. При обострениях процесса постельный режим в течение 1—2 дней. Строгая диета до исчезновения признаков обострения. Затем посте- пенное расширение диеты. Надо рекомендовать есть «чаще, но небольшими пор- циями, хорошо разжевывая пищу. Пища должна быть питательной и ие со- держать продуктов, которые могут механически или химически раздражать слизистую оболочку желудка. Следует исключить непротертые овощи и пря- ности (хреи, горчица, уксус, перец), жирное жареное мясо и рыбу. Белый хлеб следует есть черствым. Нельзя употреблять алкоголь, вредно действует куре- ние, При повышенной кислотности показано применение щелочей и атропина. При значительном отеке слизистой оболочки желудка, скоплении большого ко- личества слизи, частой рвоте и особенно при гнилостных процессах показано промывание желудка натощак' 2% раствором двууглекислой соды. Если имеется стойкое понижение кислотности, рекомендуется применение соля- ной кислоты, ацидол-пепсина, бетацида. Хороший эффект дает назначение грелок и согревающих компрессов на живот в периоды обострений. Вне обо- стрений следует рекомендовать санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Боржоми. Профилактика. Соблюдать правильный режим питания, избегать слишком острой, с большим количеством пряностей пищи. Хорошо прожевы- вать всякую пищу. Своевременно лечить острые гастриты. ' Rp. Natrii bicarbonici 4,0 Natrii phosphoric! 2,0 M. f. p. D. t. d. N. 12 S, По 1 порошку 3 раза в день на 1 стакан воды через час ' после еды Rp. Magnesiae ustae Magnesii sulfurici_ Natrii bicarbonici aa 0,25 Extr. Belladonnae 0,015 M. f. pulv, D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день после еды Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1% 20,0 DS. По 6—8 капель 3 раза в день за полчаса до еды Rp. Anaesthesini 0,2 Extr. Belladonnae 0,015 Thiamini bromati 0,01 M. f. p. D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день за 30 минут до еды При болях Rp. Ac. muriatic! diluti 30,0 DS. По 10—30 капель на 3/< стакана воды, запивать еду 3 раза в день ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление желудка и кишок, возникающее в результате пищевого отравления испорченными продуктами или отравления какими-либо ядовитыми веществами. • Симптомы и течение. Рвота, понос, боли в животе, повышение температуры, а также наличие признаков, характерных для острого гастрита. Энтерита и колита. 24
Дифференцировать это заболевание следует от гастрита, энтерита, колита. Лечение см. лечение острого гастрита, энтерита и колнта. Профилактика см. профилактику тех же заболеваний. ГЕЛЬМИНТОЗЫ см. Глистные заболевания. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА см. Аиемня гемолитическая. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КАПИЛЛЯ- РОТОКСИКОЗ). БОЛЕЗНЬ ШЕЦЛЕЙНА — ГЕНОХА. Гиперергическая со- судистая реакция, возникающая в ответ на различные инфекционные и токси- чески? воздействия. Чаще геморрагический васкулит развивается у лиц, перенесших ангину, скарлатину, кррь и др, В основе его лежит повышение проницаемости сосудистой стенки. Симптомы и течение. По своим проявлениям геморрагический ва- скулит делится на четыре формы: простая пурпура, ревматическая, абдоми- нальная и молниеносная. При простой пурпуре появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, повышается температура, общее недомогание. Болезнь продолжается до 2 недель, но могут быть рецидивы. Ревматическая пурпура протекает с поражением суставов, с серозно-геморра- гическим выпотом в них. При абдоминальной пурпуре наблюдаются геморра- гические высыпания на брюшине, дающие картину острого живота. При этом ч могут быть гематурический нефрит, колнт и маточные кровотечения. При молниеносной форме состояние больных бывает особенно тяжелым: кожные высыпания сливаются, изъязвляются, может быстро наступить смерть. Заболевание геморрагическим васкулитом протекает с обострениями и ремиссиями, обычно заканчивается выздоровлением. Дифференцировать следует с геморрагическими диатезами (см.). Лечение. Назначают хлористый кальций, глюконат кальция, димедрол, препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (витамин С, Р, рутин), в тяжелых случаях — АКТГ, кортизон, преднизолон. ’ Rp. Dimedroli 0,03 (0,05) D. t. d. N. 15 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Sol. Dimedroli 2% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1—2 мл внутримышечно Rp. Vitamini C 0,05 (0,1)1 D. t. d. N. 15 in tabul. S. По 1 таблетке 3—5 раз в день Rp. Vitamini Р 0,05 (0,1)) D. t. d. N. 15 in tabul. S. По 1 таблетке 3—5 раз в день ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ. Кровоточивость временная нли постоян- ная, приобретенная или врожденная, встречающаяся при целом ряде забо- леваний. Геморрагические диатезы могут возникать в результате изменения самой сосудистой стенки или изменений свойств крови. Кровоточивость встречается прн гемофилии, болезнях системы крови, почек, печени, инфекционных забо- леваниях, аллергических, авитаминозах и т. д. ГЕМОРРОЙ см. гл. «Хирургические болезни». ГЕМОТОРАКС. Кровоизлияния в полость плевры (см. Скорбут, Травмати- ческие повреждения плевры, легких). ГИДРОТОРАКС. Скопление в плевральных полостях невоспалительной жидкости, называемой транссудатом. Гидроторакс — симптомокомплекс ка- кого-либо заболевания. Наиболее часто он наблюдается при пороках сердца, осложненных выраженной недостаточностью кровообращения, при развитии больших отеков на почве тяжелых заболеваний почек (см. Нефрит, Нефроз, Амилоидоз), а также при болезнях, которые нарушают белковый и водно- солевой обмен (алиментарная дистрофия й др.). Симптомы и течение. Накопление жидкости обычно происходит с обеих сторон одновременно. Это еще больше ухудшает работу сердца и 25
нарушает дыхание в связи со сдавлением жидкостью легких. Усиливаются одышка, цианоз, учащается и ослабляется пульс. Течение гидроторакса зави- сит от течения основного заболевания. Дифференцировать гидроторакс следует от экссудативного плеврита. Лечение. Лечение основного заболевания. Профилактика. Профилактика тех заболеваний, которые вызывают гидроторакс. ГЕМОФИЛИЯ. Кровоточивость, связанная с нарушением свертываемости крови. Болеют только лица мужского пола. Заболевание передается по на- следству. Симптомы и течение. Кровоточивость обнаруживается с первых же лет жизни. После малейшего пореза или травмы возникают упорные кровоте- чения или обильные кровоизлияния под кожу. Особенно характерны повторяю- щиеся кровоизлияния в суставы (гемартрозы). Часто бывают упорные почеч- ные кровотечения. Дифференцировать гемофилию следует с геморрагическими диате- зами (см.). Лечение. Систематические переливания цельной крови или одной плаз- мы (50—100 мл), в которой содержится антигемофилический глобулин. Крово- останавливающие средства (хлористый кальций, витамин С и К) эффекта не дают. Можно вводить внутривенно стерильный 10% раствор желатины по 50 мл; местно иа кровоточащие места накладывают давящие повязки, марлевые сал- фетки, смоченные тромбином (или женским молоком), иногда делают электро- коагуляцию. Rp. Sol. Gelatinae albae 10% 50,0 D. f. d. N. 6 in amp. S. По 50 мл внутривенно в теплом виде 1—2 раза в день ГЕПАТИТ ОСТРЫЙ. Острое диффузное воспаление печени, которое воз- никает как один из признаков и осложнений многих инфекционных заболева- ний (болезни Боткина, Васильева — Вейля, желтой лихорадки, малярии, кру- позной пневмонии, тнфов и др.). Известно развитие острых гепатитов при отравлениях различными ядами (тринитротолуол, дихлорэтан и др.), грибами мухоморами или сморчками, при особо повышенной чувствительности к неко- торым лекарствам (атофан, мышьяк, сульфаниламиды и др.). Симптомы и течение. Зависят от течения основного заболевания.. Желтуха и другие признаки наиболее типичны при болезни Боткина (см. Боткина болезнь — острый эпидемический гепатит). Обычно пои других инфек- циях и интоксикациях гепатит протекает более доброкачественно и не вызы- вает таких массивных некрозов паренхимы и осложнений, как при болезни Боткина'. Для болезни Васильева — Вейля характерно начало заболевания с внезапного озноба, высокой температуры, болей в мышцах, поражения почек, В моче находят лептоспиры — возбудители этой болезни. Течение и исход всех острых гепатитов зависят от своевременного и поа- вильного лечения основного заболевания. Лечение см. Боткина болезнь: Лечение. Профилактика см. Боткина болезнь. Соблюдение профилактических мероприятий на тех промышленных объектах, где имеют дело с токсическими веществами. ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое диффузное воспаление печени, развивающееся на почве затяжных и хронических инфекций (бруцеллез, си- филис, подострый септический эндокардит), а также как исход острого гепа- тита. Симптомы и течение. Постоянные боли в области печени, от- рыжки, изжоги. Отчетливое увеличение печени, которая становится илотной, слегка болезненной при пальпации. Часто одновременно увеличивается селе- зенка. При обострении процесса отмечаются желтуха и другие признаки ост- рого гепатита. Иногда частые обострения могут привести к развитию цирроза печени (см. Цирроз печени). 26
Дифференцировать следует с застойной печенью, жировой дистрофией пе- чени, птозом. Лечение. Лечение основного заболевания. Вне периода обострения хорошо помогает курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Боржоми. В состоянии обострения лечение как острых гепатитов (см. Боткина болезнь. Лечение). ГИГАНТИЗМ. Заболевание связано с избыточной продукцией гормона роста передней доли гипофиза. Причины заболевания неизвестны. Заболевание развивается в детском или юношеском возрасте, чаще у лип мужского пола. Симптомы и течение. В неосложненных случаях больные жалоб не предъявляют. Больные сложены пропорционально, рост их достигает 2 м и более; больные могут расти до 30 лет и больше. Скелетная мускулатура обычно хорошо развита, но в отдельных случаях встречается слабое ее разви- тие, При продолжающемся повышенном выделении гормона роста в возрасте после 30 лет появляются черты акромегалии (см.). Течение хроническое: при правильном лечении больные могут доживать до глубокой старости. Лечение, Рентгенотерапия области гипофиза, при необходимости хи- рургическое лечение. ГИДРОНЕФРОЗ см. гл. «Хирургические болезни». ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ. БО- ЛЕЗНЬ РЕКЛИНГАУЗЕНА. Заболевание связано с повышением функции око- лощитовидных желез вследствие разрастания ткани их нли образования желе- зистой опухоли. Происходит рассасывание костной ткани и замена ее фиброз- ной тканью, в связи с чем кости размягчаются, искривляются, возникают переломы. Из костей вымывается кальций и откладывается в мягких тканях (в сердце, скелетных мышцах, почках, кровеносных сосудах и др.), возникают почечные камни. Уровень кальция в крови и моче повышается. Симптомы и течение. Боли в костях различной локализации и силы, слабость# иногда жажда. Нередко бывают тошнота, рвота, запоры. При осмотре иногда отмечается деформация костей, упадок питания. Легко возни- кают самопроизвольные переломы конечностей, ребер позвонков, плохо и не- правильно срастающиеся. Тонус скелетных мышц понижен. Может быть сердечная недостаточность, снижение функции почек до почечной недостаточ- ности, снижение кислотности желудочного сока. На рентгенограмме распро- страненное разрежение костной ткани, деформация костей, сплющенность позвонков, очаги обызвествления в почках. Течение (при отсутствии лечения) прогрессирующее и приводит к тяже- лой инвалидности, а иногда — к смерти. При своевременном хирургическом лечении минеральный обмен нормализуется и прочность костей восстанав- ливается. Лечение. Хирургическое удаление опухоли одной из желез. ГИПЕРТИРЕОЗ см. Базедова болезнь. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Главным ее признаком является повышение давления крови (артериальная гипертония). В основе гипертонической болезни лежит функциональное нарушение нервной системы, охватывающее те Отделы головного мозга, в которых зало- жены центры, регулирующие сердечно-сосудистую деятельность. В результате, этого происходит нарушение нормальных взаимоотношений между корой головного мозга и внутренними органами человека. При этом изменяется дея- тельность гипофиза, почек и надпочечников, которые также участвуют в слож- ных механизмах регуляции сосудистого тонуса. В результате этих нарушений наблюдается усиление тонуса гладкой мускулатуры артериальных стенок, воз- никает их спазм, который в свою очередь обусловливает повышение давления крови. Причиной гипертонической болезни можно считать те факторы, которые травмируют нервную систему человека. Это могут быть острые психические травмы или хронические перенапряжения нервной системы, особенно в сочета- нии с недостаточным, неполноценным сном. 27
Симптомы и течение. Различают три стадии в течении болезни, I стадия характеризуется периодическими подъемами артериального,давле- ния, Эти подъемы могут сопровождаться рядом неприятных ощущений: го- ловной болью, тошнотой и головокружением, шумом в ушах, быстрой утом- ляемостью и снижением трудоспособности. В этой стадии больные предъявляют много жалоб: раздражительность, быстрая возбудимость, плохой сон. II стадия характеризуется более стойкими цифрами повышенного дав- ления крови. Артериальное давление может снижаться до нормы только под влиянием лечения, а затем цифры становятся все выше. Больные жалуются на упорные головные боли, головокружения. В III стадии выявляются различные осложнения по органам иа фоне высоких цифр артериального давления, которое плохо поддается воздействию ' различных понижающих давление средств. Появляются сердечно-сосудистые расстройства, одышка, сердцебиение, боли в сердце, отеки, застойные явления в легких, печени. Могут возникать мозговые расстройства, динамические или стойкие (кровоизлияния в мозг). При изменениях в почках постепенно развивается недостаточность выдели- тельной функции, что выражается в накоплении в организме азотистых шла- ков, в возникновении уремии. Постепенно происходят нарастающие изменения в сосудах сетчатки глаз. Сначала наблюдается лишь спазм артерий, в даль- нейшем могут быть массивные кровоизлияния и даже полная слепота. Гипертонические кризы. Для гипертонической болезни харак- терны резкие и внезапные обострения — кризы. По клиническим проявлениям различают два типа гипертонических кризов. В основе первого типа лежат функциональные факторы. При развитии такого криза отмечаются подскок артериального давления, головная боль, го- ловокружение, ощущение жара, покраснение лица, сердцебиение. Обычно криз быстро заканчивается, остаются лишь жалобы на слабость, разбитость. Второй тип кризов развивается более постепенно, обычно у больных в поздних стадиях гипертонической болезни. Продолжительность его от не- скольких часов до нескольких дней. Во время криза цифры артериального давления очень высоки, наблюдается .сонливость, адинамия, тошнота, рвота; может возникнуть приступ сердечной астмы, инсульт или инфаркт. Учащение- кризов второго типа является плохим прогностическим признаком. Гипертоническую болезнь следует дифференцировать от симптоматиче- ской гипертонии, которая может быть одним из признаков острого или хро- нического нефрита, пиелонефрита, сужения перешейка (коарктация) аорты и почечных артерий, болезни Иценко — Кушинга и др. Лечение. Имеет свои особенности в зависимости от стадии заболева- ния, При гипертонической болезни I стадии часто бывает достаточно длитель- ного отдыха, исключения факторов, травмирующих нервную систему, назначе- ния седативных средств, таких, как валерьяна, пустырник, валерьяна в сочетании с бромом и кодеином или дионином. Хорошее воздействие оказывает физиотерапевтическое и курортное лече- ние: лечебная физкультура, гальванический воротник, хвойные ванны, пребы- вание иа курортах Крыма, Кавказа и др. При гипертонической болезни II стадии, помимо седативных средств, следует назначать и гипотензивные препараты в виде систематических курсов. Лучшим из гипотензивных препаратов считается резерпин и любые другие препараты, приготовленные из раувольфии серпентины, гипотиазид. Резерпин надо принимать долго, в течение многих месяцев и даже лет. но необходимо вести постоянный контроль за действием этого лекарства. Гипотиазид лучше назначать в виде коротких курсов по 5—7 дней, с последующим перерывом. Хороший эффект бывает от комбинации этих двух средств. Если артериальное давление держится упорно, имеет смысл назначать • ганглиоблокирующие препараты (гексоний). В связи с целым рядом побочных действий применять его следует главным образом при лечении в условиях ста- ционара. При гипертонической болезни Ш стадии требуется обычно комбинирован- ное лечение: седативное, гипотензивное, а также лечение тех осложнений со 28
стороны внутренних органов, которые наблюдаются в этой стадии заболе- вания. В случаях, когда артериальное давление упорно остается высоким, следует пробовать все гипотензивные средства: резерпин, гипотиазид, гексоний или комбинацию из них. Иногда положительное действие оказывает вливание сернокислой магнезии в виде 25% раствора в возрастающих дозах по 5—8—10 мл в течение 3—4 недель. Лечение кризов. Лучшим средством как при кризах первого, так и второго типа является, дибазол. Он применяется в виде внутривенных или внутримышечных вливаний. Обычно вводится 3 мл 1% раствора дибазола 2—3 раза в день в зависимости от состояния. Иногда при кризах применяют 2% .раствор гексония по 0,5—1 мл 1—2 раза в день внутримышечно. Можно назначать пиявки по 6—8 штук: по 3—4 пиявки за’ухо. Кровопускания во время кризов не показаны. Диета, Рекомендуется избегать избыточного питания. Следует ограни- чивать в пищевом рационе животные жиры, рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты, особенно творог. Запрещается курение и прием алкоголя. При гипертонической болезни, протекающей с осложнениями, соответственно назначается дополнительная диета: больным с сердечной недостаточностью — ограничение жидкости и соли, с почечной недостаточностью — ограничение белка, острых продуктов. Санаторно-курортное лечение. Больные с I стадией гипер- тонической болезни могут лечиться на любых курортах страны, с. гиперто- нической болезнью II стадии — в кардиологических санаториях, лучше всего курорты средней полосы СССР, больные с III стадией курортному лечению не подлежат. Профилактика, Должна сводиться к правильному трудоустройству, лечению неврозов, широкой днспансернзацин населения с целью выявления лнц 'с предгипертоническим состоянием и своевременного их лечения. Лицам, у которых выявляется тенденция к повышению артериального давления, про- тивопоказана работа, связанная с нервно-психическим напряжением. Реко- мендуется закаливать организм физкультурой, спортом, водными процеду- рами, Rp. Inf. rad. Valerianae 10,0:200,0 Adonisidi 4,0 T-rae Convallaria majalis 10,0 Natrii bromati 3,0 Dionini (Codeini) 0,1 MDS, По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды Rp. Sol. Dibazoli 1% 3,0 D. t. d. N. 6 in amp. S, Для внутривенного и внутримышечного вливания Rp. Barbamyli 0,2 D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку на прием, запивать горячим сладким чаем • Rp. Medinali 0,3 D. f. d. N. 6 in tabul. S. По 1 таблетке перед сном Rp. Reserpini 0,00025 D. t. d. N. 100 in tabuL S. По 1 таблетке 2—3 раза в день Rp, Sol. Hexonii 2% 1,0 . D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 10,0 D. t. d. N. 10 in amp. S, По 5—10 мл внутривенно и внутримышечно (медленно!) 29
Rp. Hypothiazidi 0,025 (0,05)) D. t. d. N. ,10 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день ГИПОТИРЕОЗ см. Микседема. ГИПОТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Гипотония возникает в результате на- рушения функций иейро-гуморального аппарата, который регулирует сосуди- стый тонус, часто после перенесенных тяжелых заболеваний. Симптомы и течение. Частые головокружения, быстрая утомляе- мость, одышка при физическом напряжении, легкая возбудимость сердечной деятельности. Кровяное давление, как артериальное, так и венозное, значи- тельно понижено. Артериальное давление может снижаться до 80/40 мм ртутного столба. Иногда в течение заболевания наблюдаются периоды ухуд- шения с резко выраженной общей адинамией. Лечение. Общеукрепляющая терапия, занятия физкультурой и спор- том. В период ухудшения назначается стрихнин, кофеин, симпатол, эфедрин, кортин (по 1—2 мл подкожно 1—3 раза в день), крепкий чай и черный кофе по утрам. Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. > S. По 1 мл подкожно Rp. Cortini 1,0 D. t. d. N. 12 in amp. S. По 1 мл подкожно Rp. Coffeini n.-b. 0,2 D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 2—3 раза в день Rp. Ephedrini 0,025 D. t. d. N. 12 S. По 1 таблетке 2—3 раза в день ГЛИСТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Глистные заболевания довольно широко распространены и поражают людей различного возраста и пола. • Глисты могут попадать в организм при употреблении плохо обработан- ного мяса животных , (теииоз, тениаринхоз, эхинококкоз) и рыб (дифилло- ботриоз, описторхоз), путем попадания с окружающих предметов, е земли (анкилостомндоз, аскаридоз, трихоцефалез и др.), от собак и кошек. Само- заражение играет роль при инвазии острицами. Попадание глистов в орга- низм может вызывать различные расстройства ввиду механического и токси- ческого раздражения, возникновения аллергии, сопутствующей бактериальной инфекции, нарушения питания организма. Нарушения могут выявляться ие только со стороны желудочно-кишечного тракта, но и со стороны органов дыхания, центральной нервной системы, системы кроветворения, печени, мо- чевой системы. Для определения вида глиста важное значение имеют лабораторные ис- следования. Лечение. Всегда следует учитывать общее состояние больного, сопут- ствующие заболевания, токсичность назначаемых препаратов, необходимость быстрого удаления убитых или оглушенных паразитов. Профилактика. Не всегда у носителя глистов отмечается клиниче- ская картина заболевания, однако эпидемиологически он опасен. Поэтому необходимы широкие мероприятия по выявлению зараженных глистами лиц и их лечению. Необходимо проведение и санитарно-гигиенических мероприя- тий по охране от загрязнения яйцами глистов почвы и водоемов. Анкилостомндоз. Заболевание вызывается проникновением через кожу (иногда и неповрежденную), через кровеносные сосуды, легкие, верхние ды-’ хательные пути в пищеварительный тракт личинок круглых червей: кривогсР ловки или некатора. Личинки могут попадать и через рот с пищей. Парази- тируют взрослые особи в тонком кишечнике, питаясь кровью, в связи с чем 30
развивается анемия. Заболевание широко распространено в тропиках и суб- тропиках, в северных широтах довольно часто распространено у работающих в глубоких шахтах. Клинически заболевание проявляется различными дерматозами на месте внедрения личинок, редко — бронхитом (при миграции личинок); через 1— 2 месяца после заражения возникают диспепсические расстройства, разви- ваются резкая гипохромная анемия, истощение. При длительной анемии и сильном истощении развиваются дистрофия миокарда, анасарка, асциг. Диагноз подтверждается обнаружением яиц паразита в испражнениях. Лечение. Наиболее эффективно лечение четыреххлористым углеродом (назначать одновременно углеводную диету; нельзя применять при заболе- ваниях печени, почек, алкоголизме), через 15 минут, после его приема дают солевое слабительное. Повторный курс возможен через 2—3 недели. Приме- няются также четыреххлористый этилен в дозе 3 г, хеноподиевое масло в дозе 2 г (давать вместе со слабительным), гептилрезорцин, нафтамон (5 г на Vi стакана воды, соблюдение диеты и дачи слабительных не требуется). При малокровии назначают препараты железа, витамин В12. Профилактика. Состоит в соблюдении мер общественной (правиль- ное устройство уборных, вывозка нечистот из шахт) и личной гигиены (мытье рук, ношение спецодежды). Аскаридоз. Весьма распространенная глистная инвазия. Вызывается па- разитированием круглых червей — аскарид. Заражение происходит при загла- тывании оплодотворенных яиц с пищей (грязные руки, загрязненные овощи, фрукты, ягоды и т. п.). Личинки проходят сложный путь через кишечник, кровеносную систему, легкие и попадают опять в тонкий кишечник, где пре- вращаются во взрослых особей. Симптомы и течение. Аскаридоз может протекать бессимптомно, но чаще больные жалуются на тошноту, нарушение аппетита, иногда рвоту, боли в животе и вздутие его, запоры или поносы; на головокружение, раздра- жительность, нарушения сна. В кале обычно обнаруживаются яйца аскарид. Истощение и резкое малокровие развиваются редко. Возможны многочислен- ные осложнения: эозинофильные инфильтраты и очаговые пневмонии, холан- гиты и желтухи вследствие заползания глистов в желчные протоки, глистиая непроходимость кишечника, асфиксия (у детей) из-за заползания паразитов в трахею и бронхи и др. Лечение. Наиболее эффективно лечение пиперазин-адипинатом (по 1 г 4 раза в день в течение 2 дней) и гептилрезорцином, введением кислорода (1,5—2 л) в кишечник через зонд. Применяют также сантонин (дается в тече- ние 2 дней натощак по 0,1 г 3 раза с часовыми интервалами, через 1—2 ча- са—.солевое слабительное, солевое слабительное дается и с вечера накануне лечения; во время лечения ограничивать в диете жиры), цитварное семя (5 г с вареньем, медом и т. д.), санкафен. Нафтамон применим в тех же до- зах, что и при анкилостомидозе. Профилактика. Заключается в правильном использовании фекаль- ных масс на удобрения, мерах личной гигиены, индивидуальной и массовой дегельминтизации. Гименолепидоз. Вызывается паразитированием ленточного червя — карли- кового цепня, который выделяет в кишечнике яйца, способные проходить цикл развития, не выходя во внешнюю среду. В связи с этим инвазия может быть очень упорной. Больные жалуются на слюнотечение, диспепсические расстройства, голов- ные -боли, раздражительность. В кале обнаруживаются яйца, реже — сами паразиты. Лечение. Назначается экстракт мужского папоротника в виде трех циклов (2 дня безжировая диета, вечером второго дня — слабительное; утром третьего дня — клизма, затем 2 г экстракта в течение 15 минут, через 2 часа — солевое слабительное), с промежутками в 10—12 дней. Для усиления действия препарата рекомендуется в течение 3 дней до лечения назначать Methylenum coeruleum по 0,1 г 3 раза в день после еды, после лечения — Jatrenum по 0,5 г 3 раза в день в течение 3 дней. 31
Профилактика. Строгое соблюдение личной гигиены, обеззаражива- ние предметов общего пользования в детских учреждениях. * Дифиллоботриоз. Вызывается ленточным гельминтом —широким ленте- цом. Инвазия связана с потреблением в пищу сырой или плохо термически обработанной пресноводной рыбы. Заражаются также и домашние животные: собаки, кошки, свиньи. Паразитирует широкий лентец в тонком кишечнике. Иногда возникают клинические проявления, сходные с пернициозной анемией. При этом анемия полностью излечивается после дегельминтизации. Часты бессимптомные и малосимптомные формы. Кроме обычных при гельминтозах диспепсических и нервных расстройств, может наблюдаться резкое снижение Желудочной секреции. Диагноз подтверждается обнаружением в. испражне- ниях яиц или члеников гельмянта. Лечение (в условиях стационара). Применяется экстракт мужского папоротника: после 2-дневной безжировой диеты дается вечером солевое сла- бительное, в день дегельминтизации утром ставится клизма, затем в течение 30 минут дается 4—7 г препарата в капсулах, вечером — солевое слабитель- ное. Лечение анемии (см.) проводится обычным путем. Профилактика. Заключается в правильной термической обработке и засолке рыбы, охране водоемов от загрязнения фекалиями, санитарно-про- светительной работе среди населения, массовом .обследовании и дегельмин- тизации. Тениидозы (тениоз и теииарннхоз). Вызываются инвазией ленточных гель- минтов: свиного (вооруженного) и бычьего (невооруженного) цепня. Инва- зия возникает при употреблении в пищу сырого или плохо термически обра- ботанного мяса (свинины, говядины). Бычий цепень может достигать длины 7—8 м, вышедшие из кишечника членики могут обладать самостоятельной подвижностью. Свиной цепень достигает длины 1—2 м, выделившиеся членики самостоятельной подвижностью не обладают. Свиной цепень может парази- тировать, кроме того, в личиночной стадии (цистицерк) в мышцах, внутренних органах, глазах, мозгу. Инвазия может протекать с жалобами на боли в животе, нарушение (иногда повышение) аппетита, тошноту, иногда поносы; могут быть нервные нарушения; тяжелой анемия обычно не бывает. Цистицеркоз дает выраженные симптомы при локализации в мозгу (судо- рожные припадки, двигательные и чувствительные нарушения, психические расстройства и пр.) и сетчатке (резкое ухудшение зрения). Диагноз ставится на основании исследования морфологических особен- ностей члеников; онкосферы («яйца») свиного и бычьего цепня неотличимы друг от друга. Лечение, -Проводится в стационаре, так же как и при дифиллоботриозе (см.), экстрактом мужского папоротника. Надо следить за отхождением го- ловки гельминта. Хирургическое лечение цистицеркоза мозга и глаз возможно в редких случаях. Профилактика. Заключается в запрещении употребления в пищу сырого и плохо обработанного мяса, санитарном осмотре мяса, благоустрой- стве животноводческих ферм, обезвреживании Зараженных фекалий, соблю- дении личной гигиены, срочном лечении больных. Трематодозы (описторхоз, клонорхоз). Вызываются сосальщиками (дву- усткой кошачьей н китайской). Инвазия возникает при употреблении в пищу сырой или недостаточно просоленной рыбы. Двуустки. паразитируют в желчном пузыре и протоках, поджелудочной железе человека и домашних животных. Наряду с. диспепсическими явлениями при трематодозах имеются боли в правом подреберье, увеличение печени, в поздних стадиях может развиться холангитический цирроз печени. Часто наблюдается выраженный эозинофиль- ный лейкоцитоз. Лечение. Лечение гексахлорэтаяом (по 6—8 г в течение 2 дней) под наблюдением врача не всегда достаточно эффективно. Профилактика. Защита водоемов от загрязнения, запрещение упот- ребления в пищу сырой рыбы, своевременное выявление и лечение больных, 32
Трихоцефалез. Вызывается паразитированием власоглава, главным обра- зом в слепой кишке. Заражение происходит при заглатывании зрелых яиц гельминта лицами, ие соблюдающими гигиенических правил. Заболевание распространено в южных областях СССР. Заболевание может протекать бессимптомно, в других случаях оно про- является диспепсическими симптомами; могут быть псевдоаппендикулярная колика, анемия-гипохромного типа, упорные колиты. Диагноз подтверждается обнаружением яиц власоглава в испражнениях, в крови больных часто отме- чается эозинофилия. Лечение. Не всегда эффективно. Назначается тимол по 0,75—1 г за один прием в течение 6 дней (принимать утром натощак, на 6-й день вече- ром— солевое слабительное), таких циклов проводят 3—4 с 6-дневными пере- рывами между ними; внутрикишечное введение (после очистительной клизмы) 1—1,5 л кислорода: гептилрезорцин (не давать при язвенной болезни же- лудка; повторный курс проводить не ранее чем через 2—3 недели) в обычной дозировке. Осарсол из-за его токсичности в настоящее время применяется реже (по 0,25 г 4 раза в день за 1 час до еды в течение 5 дней, по окончании курса — солевое слабительное). Профилактика такая же, как и при аскаридозе (см.) Трихинеллез. Вызывается паразитированием мельчайшего круглого чер- вя — трихинеллы. Взрослые особи внедряются в глубину слизистой оболочка тонкого, реже толстого, кишечника, где самки откладывают многочисленное количество личинок. Личинки заносятся током крови в скелетную мускула- туру, особенно в межрёберные мышцы, мышцы языка, глотки и глаз. Зараже- ние происходит при употреблении в пищу свинины, содержащей личинки три- хинелл. Источником заражения может быть и медвежье мясо. Течение иногда бессимптомное. Вначале могут быть кишечные проявле- ния: тошнота, рвота, поносы или запоры. Затем появляется лихорадка, кото- рая может достигать значительного уровня и держится до 6—7 недель. На 1-й неделе появляется отек лица, особенно век. Появляются боли в пора- женных мышцах, иногда сыпь. В тяжелых случаях развиваются миокардит, пневмония, менинго-энцефалит; нередко такие больные погибают, В крови почти всегда отмечается значительная эозинофилия. Лечение. Главным образом симптоматическое, в зависимости от со- стояния больного. Профилактика. Заключается в строгом санитарном контроле за по- ступающим в продажу мясом, рациональном устройстве свинарников, борьбе с грызунами, обеззараживание испражнений больных. Энтеробиоз. Вызывается инвазией мелкого круглого червя — острицы. Заражение происходит при проглатывании зрелых яиц, попадающих через загрязненные руки, белье, предметы домашнего обихода, из пыли с пола. Возможно самозаражение при расчесах в области ануса, где самки отклады- вают зрелые яйца. Нередки групповые заражения (детские коллективы, семьи). Течение может быть бессимптомным. Иногда бывают значительные дис- пепсические расстройства. Большинство больных жалуется на зуд в области заднего прохода, возникающий особенно по вечерам в постели, женщин может беспокоить зуд вульвы. Эти явления могут нарушать сон, вести к мочеполо- вым расстройствам. Расчесы могут осложняться вторичной инфекцией. Диагноз подтверждается обнаружением остриц в испражнениях или яиц остриц в перианальном соскобе или в соскобе из-под ногтей. Лечение, Прежде всего тщательная личная гигиена (профилактика самозаряжений); кипячение белья, ежедневное проглаживание белья горячим утюгом. Дегельмицтизировать следует всю семью, детский коллектив. Эффек- тивно лечение солями пиперазина в обычных дозах 2—3 циклами по 2—5 дней с недельными перерывами; очищенной серой (по 3 г в день 5 дней подряд, таких циклов с 4-дневными перерывами проводят от 2 до 5); экстрактом мужского папоротника (те жё дозировки, что И при гименолепидозе), иафта- моном (5 г на 'А стакана воды утром натощак в течение 1—3 дней). Смазы- вание области ануса мазями препятствует откладыванию яиц самками. Для лечения зуда можно применять анестезиновую мазь, 2 Справочник для фельдшеров 33
Эхинококкоз. Вызывается .инвазией мелкого ленточного червя — эхино- кокка, паразитирующего в личиночной стадии в различных органах человека в виде' однокамерных и многокамерных кист. Заражение происходит путем заглатывания яиц паразита с загрязненными продуктами, водой, после погла- живания больных собак; при заглатывании комнатной пыли, содержащей яйца паразита. Чаще поражается печень, затем легкие, реже — другие органы. Больные могут отмечать рост опухоли в животе; иногда нарушается функция печени, почек; больных может беспокоить кожный зуд, кашель, прн нагноении кисты может быть септическая'лихорадка. Диагноз подтверждается, положительной внутрикожной реакцией Каццони; нередко отмечается выра- женная эозинофилия. Лечение, Лечение хирургическое, но оно не всегда возможно и ие всегда успешно. Профилактика. Заключается в соблюдении правил личной гигиены; ограждение собак от заражения; лечение зараженных собак. См. также гл. «Хирургические болезни». Rp. Carbonei tetrachlorici 3,0 D. t. d. N. 1 in caps, gelat. S. Капсулу принять через 2—3 часа после завтрака. Через 15 минут после приема—солевое слабительное Rp. Piperazini adipinici 0,25 , D. t. d. N. 16 in tabul. S. По 4 таблетки в день 4 раза (через полчаса после еды) в течение 2 дней Rp. Heptylresorcini 0,1 D. t. d. N. 15 in tabul. S« По 1 таблетке через каждые 5 минут. Голодать 12 часов до приема и 3 часа после. Слабительное накаиуие лечения и через сутки после него _ , Rp. Santonini 0,05 D. t. d. N. 12 in tabul. S. Натощак no 2 таблетки через час 3 раза в день в течение 2 дней Rp. Extr. Filicis maris aetherei 0,5 D. t. d. N. 12 in caps, gelat. . ; 1. S. По 1 капсуле каждые 5 минут 4 капсулы на цикл (при гименолепидозе) 2, S. Принять все капсулы в течение 30—40 минут (при дифиллоббтриозе, тениидозе) Rp. Thymolli 1,0 D. t. d. N. 6 in caps, gelat. S. По 1 капсуле за Va—1 час до завтрака в течение 6 дней Rp. Hexachloraetani 1,0 D. t. d. N. 12 in caps, gelat. S, По 6 капсул в речение 1—Г'/а часов в течение 2 дней через 1 час после завтрака Rp. Naphtamoni 5,0 S. Размешать в */♦ стакана воды и выпить Rp. Sulfuris depurati 1,0 D. t. d. N. 15 S. По 1 порошку 3 раза в день в течение 5 дней ГРУДНАЯ ЖАБА см. Стенокардия. ДЕКОМПЕНСАЦИЯ СЕРДЦА см. Сердечно-сосудистая недостаточность. ДИАБЕТ НЕСАХАРНЫЙ. НЕСАХАРНОЕ МОЧЕИЗНУРЕНИЕ. Заболе- вание связано с поражением диэнцефало-гипофизарной системы, в результате 34
чего снижается продукция аитидиуретнческого гормона задней долей гипофиза И развивается полиурия и полидипсия. Причинами заболевания могут быть травмы головы, нейроинфекции, си- филис, туберкулез, опухоли гипофиза, психические травмы. Часто причину установить не удается. Симптомы и течение. Основные жалобы: постоянная сильная жажда, обильное мочеотделение (до 7—12 л в сутки), нарушение сна (в связи с ночными мочеиспусканиями). Некоторые больные жалуются иа головные болн, слабость, похудание. При осмотре редко выявляются видимые измене- ния (сухость кожных покровов и слизистых оболочек), связанные с обезвожи- ванием организма. Удельный вес мочи колеблется от 1,001 до 1,007. Заболевание может иметь внезапное начало, но чаще оно развивается постепенно. Течение длительное. Прогноз в отношении жизни благоприятен. Излечение наступает крайне редко, возможны ремиссии. Трудоспособность не нарушается, особенно при регулярном лечении. Надо дифференцировать с сахарным диабетом (гипергликемия, гликозу- рия, высокий удельный вес мочи), с психогенными полидипсиями (удельный вес мочи значительно повышается при сухоедении), с хронической почечной недостаточностью (в анамнезе хронический нефрит или гипертоническая бо- лезнь, в моче белок, эритроциты; изменения глазного дна и пр.). Лечение. Следует умеренно ограничивать содержание поваренной соли в пище. Основным лечебным средством является вдыхание в нос порошко- образного препарата задней доли гипофиза — адиурекрина по 0,03—0,05 г через каждые 8—12 часов. При заболеваниях верхних дыхательных путей применяют подкожно питуитрин по 0,5—1 мл 2—3 раза в день. Специфическое лечение применяют при сифилитическом происхождении заболевания, противовоспалительное — при энцефалитическом. Rp, Adiurecrini 0,05 , D. t. d. N. 50 in ch. paraff. S. По 1 порошку 3 раза в день (вдыхать носом) Rp. Pituitrini 1,0 (10 единиц) * D. t. d. N. 12 in amp. S. По 1 ампуле подкожно 2 раза в день ДИАБЕТ САХАРНЫЙ. САХАРНОЕ МОЧЕИЗНУРЕНИЕ. Заболевание связано с недостаточным выделением инсулина островковым аппаратом под- желудочной железы, в связи с чем развиваются глубокие нарушения обмена веществ, в первую очередь углеводного (нарушается усвоение сахара орга- низмом, возрастает уровень сахара в крови и сахар выделяется с мочой). Возникновению заболевания могут предшествовать психические травмы, длительное перенапряжение нервной системы, травмы черепа, инфекции (грипп, ангина, эпидемический гепатит и др.), длительное чрезмерное употреб- ление углеводистой пищи (сладости), недостаток мышечной деятельности. Определенную роль играет наследственность. Инсулиновая недостаточность может возникать при повышении функции гипофиза, надпочечников, щитовид- ной железы. Заболевание в детском и юношеском возрасте встречается относительно редко, у людей среднего возраста — чаще, наиболее часто — у 50—60-летних. Симптомы и течение. Основными жалобами являются: повышенная жажда (больные выпивают 3—5 л, иногда до 10 л жидкости-в сутки), в том числе и ночью; обильное и довольно частое мочеотделение; повышенное чув- ство голода; похудание; мышечная слабость; повышенная утомляемость; кожный зуд. При осмотре выявляется сухость кожных покровов, желтоватый их отте- нок (прежде всего ладоней и подошв) и красноватая окраска скуловых н надбровных дуг,'подбородка; нередко имеются фурункулез, пиодермия, экзема. В одних случаях выявляется резкое истощение, в других — избыточное раз- витие подкожножировой клетчатки. В крови повышен уровень сахара (до 2* 35
200—500 мг°/о, иногда и выше), удельный вес мочи повышен, и в ней опреде- ляется сахар, в тяжелых случаях и ацетон. Течение хроническое. Подразделяют по тяжести течения на три формы: легкую (сахар крови натощак не выше 150—180 мг%, выделение сахара в моче устраняется одними диетическими мерами, сохраняется работоспо- собность), среднюю (уровень сахара крови натощак 180—250 мг%, сахар в моче исчезает лишь при введении умеренных доз инсулина), тяжелую (уровень сахара крови натощак выше 250 мг%; в моче много сахара, есть ацетон; работоспособность нарушена; требуется введение больших доз инсу- лина). Следует иметь в виду, что встречаются скрытые формы диабета (уровень сахара натощак нормальный или очень незначительно повышен, в моче сахара нет), при которых больные длительно страдают не поддающи- мися местному лечению фурункулезом, экземой, кариесом зубов, катарактой, зудом половых органов. Сахарная нагрузка при этих формах дает нарушен- ную сахарную кривую крови. Диабетическая кома является наиболее тяжелым осложнением диабета. Кома развивается при прогрессирующем течении заболевания вследствие несвоевременного или неправильного лечения, присоединения инфекции или гнойного процесса, после интоксикаций, хирургических вмешательств, родов, психических травм. В крови в это время значительно повышается уровень сахара и кетоновых тел; в моче обнаруживаются ацетон, ацетоуксусная и Р-оксимасляная кислота; в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах ацетона. При коме больной находится в бессознательном состоянии, мышечный тонус резко понижен, кожа сухая и дряблая, лицо осунувшееся, тоиус глаз- ных яблок резко понижен; пульс частый, ритмичный, кровяное давление по- нижено; дыхание глубокое, шумное, ритмичное, в выдыхаемом воздухе резкий запах ацетона; язык сухой, рвота; температура тела понижена. При иссле- довании крови выявляются резкая гипергликемия (свыше 500 мг%), высокое содержание ацетона, резкое снижение резервной щелочности; значительный нейтрофильный лейкоцитоз. В моче большое количество ацетона. Развитие коллапса ухудшает прогноз. Могут быть ложные симптомы перитонита (боли в животе, рвота, напряжение брюшной стенки), исчезающие с выходом из коматозного состояния. Отсутствие своевременной и энергичной лечебной по,- мощи ведет к гибели больного. Сахарный диабет следует дифференцировать с почечным диабетом, в том числе с гликозурией беременных; несахарным диабетом. Лечение. В большинстве случаев проводится комбинированное лечение диетой (ограничение углеводов в рационе) и инсулином. На каждые 5 г са- хара, выделившегося с мочой за сутки, обычно вводят 1 единицу инсулина. Если общая доза инсулина не выше 20—30 единиц, то ее можно- ввести за одну инъекцию за 15—30 минут до приема пищи (завтрака, обеда). Спустя 3 часа после инъекции следует принять во избежание гипогликемии пищу, содержащую углеводы. При необходимости вводить большие количества инсулина производится 2—3 инъекции в сутки через равномерные промежутки времени. Дозы инсулина на каждую инъекцию подбираются соответственно распределению количества углеводов в питании в течение дня. На ночь инъекции делать не рекомендуется из-за опасности развития гипогликемии. Существуют препараты длительного действия: протамин-цинк-инсулин и инсу- лин-цинковая суспензия. Их действие начинается спустя 4—5 часов после инъекции и длится до 1 суток. Эти препараты вводятся 1 раз в день под- кожно. Необходим лабораторный контроль за содержанием сахара в крови и в моче.' Лечение сульфаниламидными препаратами (бутамид, надизан) показано пожилым больным, не лечившимся большими дозами инсулина и болеющим не более 5 лет. В зависимости от тяжести заболевания лечение начинают с дозы 1,5—3 г, снижая ее затем до 0,5—2 г в день. При лечении сульфанил- амидными препаратами надо следить за уровнем лейкоцитов и-тромбоцитов в крови, 36
При диабетической коме немедленно вводится внутривенно 50 единиц инсулина и одновременно 25—50 единиц подкожно, затем повторно вводится подкожно через 2—3 раса 25—50 единиц инсулина. С улучшением состояния дозировка инсулина уменьшается, а интервалы между инъекциями увеличи- ваются. Одновременно с введением инсулина больному вводят капельно под- кожно, внутривенно или per rectum 1 л физиологического раствора. Через 1—2 часа после этого одним из этих способов капельно вводят 5% раствор глюкозы на физиологическом растворе. В капельной клизме вводят до 15—20 г соды. Необходимо применение сосудистых средств: 01. Camphorae 20% по 2—3 мл подкожно через 3—4 часа, Sol. Coffeini natrio-benzoici по 1 мл через 8—12 часов, Sol. Cordiamini по 1 мл 1—2 раза в день. Больной обязательно должен быть доставлен в больницу. При лечении инсулиновой гипогликемии в тяжелых случаях необходимо ввести 40—50 мл 40% раствора глюкозы внутривенно и 0,5—1 мл Sol. Adre- nalin! hydrochlorici 0,1% подкожно. В легких случаях больному достаточно съесть 2—3 кусочка сахара, 1—2 чайных ложки варенья или меда. При про- тамин-цинк-инсулиновой гипогликемии', кроме того, следует давать белый хлеб, каши. \ Санаторно-курортное лечение не оказывает специфического действия на диабет. Выбор курорта зависит от сопутствующих заболеваний. Целесообразно лечение в местных санаториях. На санаторно-курортное лечение следует на- правлять больных в состоянии компенсации, с установленной дозировкой инсулина, Rp. Insulini 200 единиц ’ D. t. d. N. 3 S< Подкожно по.... единиц перед завтраком (обедом) Rp. Protamin-zinc-insulini 200 единиц D. t d. N. 3 S. Подкожно по....единиц утром Rp. Butamidi 0,5 D. t. d. N. 40 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день перед едой Rp. Nadisani 0,5 D, t. d. N. 40 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день перед едой ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Расстройство физиологических дви- жений желчных путей в результате различных вегетативно-нервных нару- шений. С и м п то мы и течение. Приступообразные боли в правом подреберье или под ложечкой, напоминающие печеночную колику, но обычно менее интен- сивные и не сопровождающиеся иррадиацией в спину, шею. Иногда боли мо- гут носить тупой характер и длиться долго. Причиной их могут быть неболь- шие погрешности в диете, сидячая работа и др. Температура тела остается нормальной, не меняется картина крови, не бывает желтухи. Эти боли сопро- вождаются нарушением деятельности желудка и кишечника. Одновременно для этих больных характерна повышенная раздражительность и цлохой сон. Дифференцировать дискинезию желчных путей следует от желчнокамен- ной болезни, холангита, холецистита (см. соответствующие болезни). Лечение. Строгий' режим питания, заключающийся в регулярных, в одни и те же часы, приемах пищи, питание должно быть частым, разиообраз- ним, богатым витаминами. Из медикаментозной терапии рекомендуются про-, тнвоспастические средства: папаверин, белладонна, атропин. ДИСТРОФИЯ АДИПОЗО-ГЕНИТАЛЬНАЯ. Болезнь Фрелиха. Заболева- ние связано с поражением гипофиза и диэнцефальной области и проявляется ожирением и недостаточностью половых желез. Симптомы и течение.'Жалобы на головные боли бывают при опухо- лях и воспалительных процессах в диэнцефальной области, Больные нередко отмечают вялость, утомляемость, повышенный аппетит. 37
При осмотре: кожа тонкая, бледная; волосы на голове редкие, у мужчин на теле и иа лице волосы чаще не растут совсем, у женщин очень скудное- оволосение в подмышечных областях и на лобке; обильное отложение жира, особенно иа туловище и лице; скелетная мускулатура развита слабо. Кровя- ное давление понижено. У мужчин высокий голос. Внутренние и наружные половые органы недоразвиты. Течение хроническое, зависит от характера патологического процесса, вызвавшего заболевание. . До наступления периода половой зрелости следует дифференцировать с алиментарным ожирением. Лечение. Ограничение калорийности пищи за счет жиров и углеводоц. Лечебная физкультура и спорт. В пубертатном возрасте назначают хорион- ный гонадотропин по 300—1000 единиц 3 раза в неделю в течение нескольких месяцев, мальчикам н мужчинам — тестостерон-пропионат по 25—50 мг вну- тримышечно 2 раза в неделю или метилтестостерон (под язык) по 15—30 мг в день. Эстрогенные препараты следует назначать женщинам, девочкам ие рекомендуется, так как возможна приостановка роста. Опухоли подлежат рентгенотерапии или хирургическому удалению. ДИСТРОФИЯ АЛИМЕНТАРНАЯ см. Истощение. ДИСТРОФИЯ МИОКАРДА см. Миокардиодистрофия. ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ ЖИРОВАЯ. Дегенеративные изменения печени, сопровождающиеся отложением в клетках и межуточном веществе жира, ко- торый замещает печеночную ткань. Этот процесс может развиться при сахар- ном диабете, злокачественных опухолях, алкоголизме, отравлениях фосфором, мышьяком и др. Течение заболевания тяжелое, длительное, сопровождается нарастанием функциональной недостаточности печени. Лечение. Главным образом лечение основного заболевания и введение Липотропных веществ (липокаина, холинхлорида, метионина), препаратов Печени, витаминов. ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ (АТРОФИЯ) ОСТРАЯ. Массивный некроз пече- ночных клеток с жировым перерождением (желтая атрофия), сопровождаю- щийся острой печеночной недостаточностью (гепатаргней). Чаще всего яв- ляется осложнением тяжело протекающей болезни Боткина, может наблю- даться при позднем токсикозе беременности, циррозах печени, хронических гепатитах и др. Симптомы и течение. Желтуха достигает крайних степеней. Отме- чаются рвота, отвращение к пище, резкие нарушения нервио-психнческого состояния (кома печеночная), кровоточивость, асцит, общие отеки. Печень прогрессивно уменьшается, больные, как правило, умирают в течение 2—3 суток. Лечение. Такое же, как и при остром гепатите. Лучше всего сочетание гормональной терапии (преднизолон) с антибиотиками. Исключить из пищи белок, вводить много жидкости, витаминов, хлористого калия и кальция. ЖЕЛТУХА. Один из признаков многих заболеваний печени и желчных • путей, поджелудочной железы, некоторых инфекционных болезней, анемий, повышенного распада эритроцитов (гемолиза). Для желтухи характерно окра- шивание склер, неба, кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет. Желтуха обычно сопровождается темной окраской мочи и обесцвечиванием кала. По своему происхождению желтуха делится на механическую, парен- химатозную и гемолитическую. Механическая (обтурационная) желтуха. Развивается при закупорке желчных путей, при нарушении нормального оттока желчи. Наблюдается при желчнокаменной болезни, раке желчных путей, в результате сдавления желч- ных протоков опухолями, спайками и др. Симптомы и течение. Кожа приобретает тёмно-оливковый, зелено- ватый цвет, отмечаются сильный зуд кожи, повышенная кровоточивость. Кал обесцвечен, моча темная, в ней обнаруживаются желчные пигменты. В крови повышено содержание билирубина. Течение обусловливается характером основного заболевания, 38
Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Развивается в результате вос- палительного процесса в паренхиме печени при болезни Боткина, Васильева — Вейля, тифах, пневмониях и др. и при отравлении различными ядами. Симптомы и течение. Кожа шафранового или красноватого цвета. Кожный зуд. Кровоточивость. Слабость. Увеличена печень. Моча и кал изме- нены так же, как и при механической желтухе. Течение зависит от характера основного заболевания. Гемолитическая желтуха. Развивается в результате усиленного распада (гемолиза) эритроцитов с избыточным образованием билирубина при отрав- лении ядами, переливании несовместимой крови, малярии и др. Симптомы и течение. Кожа приобретает лимонно-желтый «цвет. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет. Не бывает зуда кожи, увеличения печени, селезенка может быть увеличена. Течение желтухи зави- сит от основного заболевания. ЖЕЛТУХА ИНФЕКЦИОННАЯ см. Боткина болезнь. ЖЕЛТУХА КАТАРАЛЬНАЯ см. Боткина болезнь. ЖЕЛТУХА СПИРОХЕТНАЯ см. гл. «Инфекционные болезни». ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ см. Кровотечение желудочное. ЖЁЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Сущность заболевания в образовании камней в желчном пузыре или желчных путях. Развитию болезни способствуют изменения состава желчи (увеличение в ней холестерина и Др.), а также на- рушения ее оттока из желчных путей и пузыря. Выделение желчи может быть- затруднеио вследствие нарушения нервной регуляции (дискинезии) желчных путей, а также в результате воспалительных процессов в иих. Кроме того, застою желчи способствуют постоянные запоры, сопровождающиеся вздутием кишечника, нарушения привычного ритма питания и характера пищи, отсут- ствие физической работы. Эта болезнь может сочетаться с другими обмен- , ными заболеваниями, например при общем ожиреиин. Симптомы и течение. Главным симптомом является приступ рез- чайших болей в правом подреберье, который называется «печеночной коли- кой». Непосредственной причиной возникновения печеночной колики может быть прием жирной или острой пищи, езда по тряской дороге, нервное или физическое напряжение. Боли носят колющий, режущий характер, отдают в груднуй клетку и особенно часто в правую лопатку, могут сопровождаться рвотой, ознобом, подъемом температуры. При закупорке камнем главного печеночного или желчного протока может развиться механическая желтуха. Приступ желчнокаменной болезни может продолжаться от нескоЛьких минут до нескольких дней. Состояние больного во время приступа тяжелое. Наблю- дается вздутие живота, напряжение мышц в правом верхнем квадранте. По мере стихания болей можно определить увеличенную и болезненную печень и напряженный, раздутый желчный пузырь. Болезнь может принять хрониче- ский характер н протекать с большим количеством диспепсических жалоб, частьжи или редкими приступами острых болей, может осложниться воспа- лительным процессом — холециститом, холангитом (см. соответствующие боч лезни). В овязи с закупоркой пузырного протока могут образоваться водянка желчного пузыря и его нагноение, свищи. Дифференцировать желчнокаменную болезнь следует от дискинезий, от острых гепатитов, приступов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицита и почечнокаменной болезни (см. соответствующие бо- лезни). Лечение. Во время приступа острых болей вводятся наркотики в соче- тании с атропином: морфии, омнопон (пантопон), промедол. На область пе- чени грелка или согревающий компресс, общие теплые или горячие ванны. При осложнении воспалительным процессом антибиотики, сульфаниламидные препараты в течение 10—14 дней с одновременной дачей сернокислой магне- зии (для улучшения оттока инфицированной желчи). Вне острого приступа соблюдение диетического режима: прием пищи в небольших количествах, ио чаще (5—-6 раз в день), обильное питье. Исключение из питания жирных и острых блюд, копченостей, продуктов, содержащих много холестерина (мозги, яйца и др.). Запрещаются алкогольные напитки. Рекомендуются обязательное 39
устранение метеоризма и запоров, нетяжелый физический труд и легкие виды спорта. Показано также санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железно- водске, Боржоми, Трускавце, лечение питьем теплых минеральных вод и раз- личными тепловыми процедурами (общие ванны, грязи). Профилактика. Соблюдение общего режима жизни, труда и пита- ния; предупреждение запоров. Rp. Sol. Atropini sulfuric! 0,1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл подкожно Rp. Sol. Morphini hydrochlorici l%4,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл подкожно ЗАПОРЫ. Задержка опорожнения кишечника иа срок больше 2 суток. Причинами запоров бывают: органические изменения кишечника, геморрой, опухоли, рубцовые сужения, колиты, врожденные или приобретенные анома- лии кишечника (резкое удлинение или подвижность слепой кишки) и функциЬ- нальные нарушения перистальтики в результате атонии (ослабления муску- латуры кишок). Атония кишок развивается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, при употреблении в пищу продуктов, лишенных шлаков, при ослаблении общего тонуса организма, после перенесенных тяжелых заболе- ваний. Иногда привычные запоры образуются -у людей, которые системати- чески подавляли нормальный рефлекс на дефекацию в связи с неблагоприят- ными бытовыми условиями. Кроме атонических, могут иметь место и спасти- ческие запоры. * , Симптомы и течение. Редкие испражнения, часто отхождение кала в виде орешков (овечий Йал) или ежедневный стул и даже несколько раз в день, но маленькими порциями, так что не происходит опорожнения кишеч- ника. Характерны боли тупого характера внизу живота, сопровождающиеся вздутием кишечника, плохим отхождением газов. При пальпации живота можно определить плотные, спастически сокращенные петли толстых кишок, Лечение. При запорах, связанных с органическими поражениями ки- шечника, показано в первую очередь лечение основного заболевания, при за- порах атонического характера — общеукрепляющая терапия (физкультура, спорт, водные процедуры), грубая и растительная пища: черный хлеб, овощи, фрукты, ягоды, кислое молоко, гречневая каша и др. Следует приучать боль- ного опорожнять кишечник в одно и то же время. Из. лекарственных средств показаны вазелиновое масло, ревень, солевые слабительные. Физиотерапия: веерообразный душ на живот (5—10 минут,- через день, 15—20 сеансов). При спастических запорах надо избегать нервного переутомлен^, пока- заны общеукрепляющие процедуры (лечебная физкультура, ванны, души), за- прещается курение и употребление алкоголя; рекомендуется прием успо- каивающих средств: валерьяны, брома. Хорошее действие оказывает атропин, папаверин с белладонной и так же, как при атонических запор.ах, назначают различные слабительные (ревень, пурген, вазелиновое масло, лакричный по- рошок, английская или глауберова соль, карловыварская соль или барбара, касторовое масло). Если эти средства не помогают, следует прибегнуть к про- стым или сифонным клизмам. Пища при спастических запорах должна содер- жать мало клетчатки, исключаются все острые продукты и пряности. Профилактика. Правильное воспитание с детских лет в отношении режима питания н работы кишечника в одно и то же время ежедневно, Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1% 20,0 DS. По 5—6 капель 3 раза в день за полчаса до еды Rp. Pulv. rad. Rhei 0,5 D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 1—2 раза в день 40
Rp. Phenolphthaleini 0,12—0,3 , . D. t. d. N. 6 S. По 1—2 порошка на прием Rp. Magnesii sulfurici 25,0 DS. Развести в >/2 стакана теплой воды, выпитЬ в один прием ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ПЕРВИЧНО-ТОКСИЧЕСКИЙ. БАЗЕДОВА БО- ЛЕЗНЬ. ГИПЕРТИРЕОЗ. Болезнь развивается в результате увеличения щитовидной железы и повышения ее функции. Заболевание начинается не- редко после острых психических травм, в связи с перенапряжением нервной системы. Толчком к развитию болезни могут послужить инфекции (грипп, ангина, туберкулез и др.), длительное облучение солнцем. Придается значение наследственному предрасположению, травмам черепа. Женщины заболевают гораздо чаще, чем мужчины. Симптомы и течение. Больные жалуются на раздражительность, суетливость, беспокойство; сердцебиение, чувство жара,.потливость, дрожание конечностей, жажду, похудание, частый стул, мышечную слабость и повышен- ную утомляемость, снижающие работоспособность. Движения и речь больных быстрые; часто имеется пучеглазие (иногда одностороннее) и расширение глазных .щелей; кожные покровы эластичные, влажные, теплые; подкожножировой слой развит слабо, однако встречаются больные с повышенной упитанностью. Зоб обычно не достигает больших раз- меров, иногда он не определяется при пальпации из-за сильного развития мускулатуры шеи или из-за расположения его за грудиной. Консистенция щи- товидной железы мягкая или умеренной плотности; при пальпации опреде- ляется пульсация железы, а при аускультации могут выслушиваться тоны и шумы. Температура нередко субфебрильная (37—37,5°). Частота сердечных сокращений может достигать 120—150 в минуту. Пульс имеет скачущий, ско- рый характер. Нередко видна на глаз пульсация лучевой, височной и других артерий. Систолическое артериальное давление обычно несколько повышено (не выше 160 мм ртутного столба), диастолическое — часто значительно по- нижено (иногда до 0). Имеется склонность к учащению дыхания, даже при отсутствии сердечной недостаточности. Характеры^ мелкое дрожание пальцев вытянутых рук, закрытых век, высунутого языка, реже — всех конечностей и тела. Основной обмен повышен (в тяжелых случаях до "4-100%), степень повышения его не всегда парал- лельна тяжести заболевания. При. введении радиоактивного йода (J131) обна- руживается повышенное поглощение его щитовидной железой. Течение может быть острым, с быстрым развитием всех признаков. При отсутствии лечения возможна смерть больного от общего истощения и сер- дечной недостаточности. Чаще болезнь течет медленно, с постепенным разви- тием симптомов, периодами улучшений. У части больных могут быть тирео- токсические кризы, во время которых наблюдаются сильное психическое воз- буждение, резкое дрожание конечностей, сильное сердцебиение, тошнота, рвота, нередко мерцательная аритмия, желтуха. Эти явления могут привести к коме и смертельному исходу. Осложнения могут быть со стороны сердца (дистрофия миокарда с раз- витием недостаточности, мерцательная аритмия, загрудинные боли), печени (желтуха, цирроз, редко желтая атрофия); при резком экзофтальме — конъ- юнктивит, кератит, изъязвление роговицы и даже слепота. Могут быть психозы. Следует дифференцировать от других форм зоба, новообразований щито* видной железы, неврозов с выраженными вегетативными расстройствами. Лечение. Больным должна создаваться спокойная обстановка, необхо- димы регулярный отдых и достаточный сон. Питание должно быть разнообраз- ным, высококалорийным, содержащим витамины комплекса В и С. Следует ограничивать в пище мясо и рыбу (давать больше молочных продуктов, яиц), запрещается употребление алкоголя^ кофе и крепкого чая, а также курение. Лечение йодистыми препаратами в настоящее время играет меньшую роль и назначается главным образом при легких формах заболевания, при 41
подготовке к оперативному лечению. Дают либо микройод (смесь йода с йодистым калием) в пилюлях по 1 штуке 2—3 раза в день, либо водный раствор Люголя (Jodi puri 0,2; Kalii jodati 0,4; Aq, destillatae 20,0). no 3—5 ка- пель на молоке 2—3 раза в день после еды; для получения быстрого эффекта можно начинать лечение, давая по 15 капель 3 раза в день с постепенным уменьшением дозировки. Курсы лечения по 20 дней с 10—15-дневными пере- рывами. Следует иметь в виду, что довольно часто развивается нечувстви- тельность к йоду, а нередко, при длительном употреблении, может наступить обострение заболевания, иногда с кризами. Для лечения тяжелых и средней тяжести форм заболевания применяют 6-метилтиоурацил и мерказолил (под постоянным наблюдением врача). Вначале метилтиоурацил назначают по 0,25 г 2—3 раза в день в течение 15—20 дней, затем суточную дозу уменьшают до */г—1/< первоначальной дозы и далее в течение длительного времени дают 0,05—0,1 г в день или через день. Если отмечается учащение пульса, дозировку следует несколько увеличить. Курс лечения длится до 6. месяцев, иногда до 1 года, затем делается перерыв. В случае возобновления признаков заболевания курс лечения повторяется. У больных, лечившихся ранее йодом, эффект от применения метилтиоурацила проявляется иногда значительно позже. Мерказолил более активен и несколько менее токсичен, чем метилтиоура- цил. Лечение начинают с суточной дозы 0,03 г, постепенно уменьшая ее до поддерживающей дозы 0,01 г в день или через день. Увеличение щитовидной железы при лечении этим препаратом менее выражено. Курс лечения 4—6 ме- сяцев, при раннем прекращении лечения возможны рецидивы заболевания. Дийодтирозин применяют для лечения легких и средней тяжести форм заболевания, для уменьшения «зобогенного» действия метилтиоурацила. На- значают по 0,05 г 2—3 раза в день курсами по 20 дней с 10—20-дневными перерывами. Показаниями к хирургическому лечению служат неэффективность меди- каментозного лечения, наличие осложнений, большие размеры зоба. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводится рентгенотерапия (в настоящее время реже) и лечение радиоактивным йодом (J,al). При этих методах лечения требуется врачебное наблюдение. Применяются при базедовой болезни и седативная терапия (препараты валерьяны, брома и др-), сердечные средства (препараты наперстянки при недостаточности), хиниднн по 0,05 г 2—3 раза в день, однобромистая кам- фара и солянокислый хинин по 0,2 г 2—3 раза в день при тахикардии, благо- приятно влияет резерпин в дозах 0,1—0,25 мг 2 раза в день, уменьшая общую возбудимость и тахикардию, снижая артериальное давление, Rp. Jodi puri 0,02 Kalii jodati 0,2 Extr. Valerianae 4,0 Massae pil. q. s. ut fiat pil. N. 40 DS. По 1 пилюле 2 раза в день после еды Rp. Methyltiouracili 0,25 D. t. d. N. 60 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды Rp. Mercazolili 0,005 D. t. d. N. 60 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды ЗОБ СПОРАДИЧЕСКИЙ. Образуется в связи с разрастанием ткани щи- товидной железы (в местностях без зобной эндемии) без признаков усиления ее функции. Развитие заболевания объясняют характером питания, неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями. Иногда развитие зоба в период поло- вого созревания связано с нарушением регуляции деятельности желез внут- ренней секреции, 42 .
Симптомы и течение. Иногда при внешнем осмотре не выявляется зоба, однако при пальпации щитовидной железы удается прощупать равно- мерное увеличение ее или отдельные узлы, иногда то и другое вместе. Круп- ные зобы могут иметь различное строение. Узловые зобы часто бывают одно- сторонними. В отдельных случаях зоб может частично или полностью распо- лагаться за грудиной. Течение заболевания длительное; прогноз для жизни большей частью благоприятный. В большинстве случаев прогрессирующего роста зоба не отме- чается, иногда даже наблюдается значительное его уменьшение. Спорадиче- ские зобы, особенно узловые, обычно не поддаются терапевтическим меро- приятиям, и эффективным в этих случаях бывает лишь хирургическое вмеша- тельство, •Следует различать с эндемическим зобом (учитывать местность, в кото- рой живет больной), первичным тиреотоксикозом, тиреоидитом (наличие при- знаков воспаления железы), опухолью щитовидной железы. Лечение. Устранение • неблагоприятных санитарно-гигиенических усло- вий. Полноценное питание. При диффузном зобе проводится длительное ле- чение (до 1 года) малыми дозами йода (по 1 капле в день люголевского.рас- твора: Kalil jodati 0,4;. Jodi puri 0,2; Aq. destillatae 20,0). Необходимо 1— 2 раза в месяц контролировать размеры железы, в случае роста железы или появления признаков тиреотоксикоза йод необходимо отменить. Если после 5—6 месяцев лечения не отмечается уменьшение зоба, дача йода также пре- кращается. В случаях с пониженной функцией железы и симптомами гипо- тиреоза применяется тиреоидин по 0,1—0,3 г в день, что иногда ведет к умень- шению зоба. Узловые зобы не следует лечить (из-за их наклонности к пере- ходу во вторичный тиреотоксикоз и к злокачественному перерождению) йодом, а рекомендуется направлять таких больных на хирургическое лечение. При возникновении признаков вторичного тиреотоксикоза лечение прово- дится так же, как и при базедовой болезни (см.). ЗОБ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ. Заболевание, связанное с разрастанием щито- видной железы у лиц, живущих в районах зобной эндемии (в СССР: на Кав- казе, Урале, в Сибири, республиках Средней Азии и некоторых других районах). Причиной заболевания является недостаток йода в почве, а отсюда в питьевой воде и продуктах питания. Болезнь поражает лиц любого возраста, даже новорожденных, но чаще наблюдается в юношеском возрасте. Женщины заболевают чаще мужчин. Узлы щитовидной железы могут опускаться в пе- реднее, а иногда в заднее средостение, теряя в отдельных случаях связь с основной массой ткани железы. Симптомы и - течение, В большинстве случаев при неосложненном зобе жалобы больных ограничиваются указаниями на изменение формы шеи. В некоторых равнинных очагах зобной эндемии часто встречаются жалобы, сходные с жалобами больных гипертиреозом (см.). При осмотре выявляется зоб, величина которого иногда достигает размеров головы взрослого человека. Увеличение железы может быть разлитым или в виде отдельных узлов. Для выявления загрудинных зобов большое значение имеет рентгенологическое исследование. При -зобе с пониженной функцией железы развиваются симп- томы гипотиреоза (см.). Если резкое снижение функции щитовидной железы имеется с раннего детства, то развивается кретинизм, при котором резко вы- ражены психическая отсталость, задержка роста и другие характерные при- знаки. Течение длительное. В связи с резким увеличением зоба (чаще узло- вого) могут развиваться симптомы сдавления трахеи, яремных вей, пищевода, нижнего гортанного нерва (парез нерва обусловливает появление осиплости голоса). Эти симптомы чаще бывают более выраженными при больших за- грудинных зобах, кроме того, такие зобы могут сдавливать крупные бронхи (стенотическое дыхание, кашель) и верхнюю полую вену (застой крови и расширение венозной сети в области грудной клетки и верхних конечностей). Тяжелым, но редким осложнением, влекущим за собой асфиксию и смерть, является быстрое увеличение загрудинного зоба в связи с кровоизлиянием в. его ткань. 43
Заболевание следует дифференцировать со злокачественными новообря-' зованиями железы (значительная плотность, бугристость узла; в запущенных случаях наличие метастазов); увеличением шейных лимфатических узлов (не смещаются при глотании). Загрудинные зобы следует различать с опухолями средостения, медиастинитом, аневризмой аорты, увеличением вилочковой железы. Лечение, Для лечения различных небольших зобов без нарушения функции могут применяться йодистые препараты (по 1—2 капли раствора Люголя в день; по 1—2 таблетки в день антиструмина; по 1 чайной ложке в день 0,25% раствора йодистого калия) в течение 3—5 месяцев с 2 ежемесяч- ными осмотрами и измерением величины зоба. В случае роста зоба или появ- ления признаков гипертиреоза лечение йодом прекращается. При гиперти- реоидном зобе лечение сходно с лечением базедовой болезни (см.), при гипоти- реоидном зобе успешно лечение тиреоидином в обычных дозах. Иногда; при хорошей переносимости, тиреоидин эффективен при лечении зобов с нормаль- ной гормональной функцией (суточная доза колеблется от 0,02 до 0,2 г в день). Узловые формы зоба, большие обезображивающие зобы, злокачественно перерожденные или сдавливающие органы шеи подлежат хирургическому лечению. Профилактика. Должна широко охватывать население эндемических районов. Проводится йодирование поваренной соли (15—25 г йодистого калия на 1 т соли) и ее продажа в данном районе. В организованных коллективах, школах раз в неделю дается 0,001 г йодистого калия в виде таблетки анти- струмина или в других лекарствённых формах.. Важное значение играет улуч- шение санитарно-гигиенических условий: очистка водных бассейнов, улучшение канализации, снабжение населения свежими овощами, фруктами и пр. ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Возникает чаще всего при закупорке ветвей ле- гочной артерии эмболом или тромбом. Чаще всего это заболевание является осложнением митрального стеноза е мерцательной аритмией, инфаркта мио- карда, диффузных поражений мышцы сердца. В условиях сердечной недо- статочности, которая возникает при этих заболеваниях, на фоне повышенной свертываемости крови, в правом сердце могут образовываться тромбы, кото- рые, отрываясь, заносятся током' крови в легочные сосуды. Эмболии могут возникать при поражении вен большого круга кровообращения (см. Тромбо- флебиты), а также при гинекологических операциях, операциях на органах брюшной полости, после травм, особенно при переломах трубчатых костей (жировая эмболия). Симптомы и течение. Заболевание развивается внезапно с появле- ния резкой боли в груди, одышки, цианоза, иногда может развиться коллапс. Появляется кровохарканье, кашель, нарастает одышка. Соответственно месту инфаркта определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыха- ния. Инфаркт легкого обычно сопровождается подъемом температуры. Часто осложняется воспалением легких и плевритами, иногда геморрагическими. Если тромб или эмбол был инфицирован, может возникнуть нагноение инфи- цированного участка и в дальнейшем, при прорыве в плевру, развиться гной- ный плеврит. Осложнение инфарктов ухудшает прогноз и затягивает процесс выздоровления. Имеет значение для характера течения заболевания также ве- личина инфаркта. Лечение. Сразу же следует назначить лечение антикоагул’янтами, лучше всего начинать с введения гепарина (25 000—30 000 единиц), а затем применять дикумарин, неодикумарин, пелентан. Контролем для этого лечения должно быть ежедневное определение протромбина и свертываемости. Про- тромбин не следует снижать ниже 50%, свертываемость 16—18 секунд. Это лечение предотвращает повторные эмболии и тромбозы. Для снятия рефлек- торных спазмов других сосудов вводятся внутримышечно .большие дозы папа- верина (2% раствор по 3—5 мл). Одновременно все время вводится кофеин, кордиамин, камфара. При присоединении воспалительного процесса назна- чаются антибиотики. При инфарктах легких не следует делать внутривенные вливания и ставить банки. Лечение- следует проводить в стационаре под на- блюдением врача. 44
Профилактика. Сводится в основном к профилактике сердечно-сосу- дистых заболеваний и своевременному их лечению, Rp. Sol. Heparin! 5,0 (25 000)) D. t. d. N. 4 in amp. ' S. Ввести внутривенно 5 мл Rp. Neodicumarini 0,3 Sacchari 0,2 M. f. p. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 1—3 раза в день ИНФАРКТ МИОКАРДА. Омертвение участка мышцы сердца вследствие закупорки одной из ветвей коронарных сосудов тромбом или атеросклероти- ческой бляшкой. В результате нарушения питания мышечная ткань на месте инфаркта постепенно перерождается, некротизируется и замещается соедини- тельной тканью, которая впоследствии превращается в рубец. Обычно инфаркту миокарда предшествуют атеросклеротические (см. Атеросклероз) изменения венечных сосудов, в результате чего происходит постепенное суже- ние их просвета. Эти изменения сосудистой стенки способствуют образованию тромба (сгусток крови), который закрывает просвет (коронаротромбоз). Кроме того, для образования тромба имеет значение повышенная свертывае- мость крови, наблюдающаяся у больных с атеросклерозом венечных ар- терий, Непосредственной причиной, вызывающей инфаркт миокарда, может быть сильное нервное возбуждение, физическое перенапряжение, отравле- ние никотином, обильный. ужин и злоупотребление алкогольными напит- ками и др. Симптомы и течение. Главным симптомом инфаркта миокарда обычно является остро возникающая резкая боль в области сердца («удар кин- жалом»), отличающаяся от приступа стенокардии (см. Стенокардия) не только более интенсивными болями, но и их большей продолжительностью. В тяже- лых случаях боли в сердце могут держаться 2—3 суток. Эти боли сопровож- даются общим тяжелым состоянием: коллапсом с холодным потом, острой сердечной недостаточностью. При тромбозе крупной сосудистой ветви может наступить внезапная смерть. Закупорка мелких ветвей дает менее тяжелую клиническую картину. Первые 3 дня болезни самые тяжелые и опасные. К болевым ощущениям в первые дни заболевания присоединяется повышение температуры (в зависимости от'обширности инфаркта) до 39°, появление в крови лейкоцитоза и ускорение РОЭ. В остром периоде заболевания у некото- рых больных могут быть выявлены нарушения сердечного ритма вплоть до мерцательной аритмии (см. Аритмии), снижение артериального давления. Если инфаркт развился на передней стенке сердца, может выслушиваться шум трения перикарда как симптом перикардита. Этот шум локализуется обычно у левого края грудины и держится от нескольких часов до несколь- ких дней. Иногда при возникновении инфаркта на задней стенке миокарда у боль- ного боли могут быть наиболее сильными в подложечной области и сопро- вождаться рвотой. При обширных инфарктах левого желудочка может вз- виться приступ сердечной астмы (см.), образоваться острая аневризма сердца (см.), разрыв которой приводит к мгновенной смерти. Осложиеииями инфаркта миокарда являются его затяжное течение, тромбоэмболии в системе легочной, брюшной артерии, артерий нижних конечностей, что сопровождается соответ- ствующей симптоматикой; развитие хронической аневризмы сердца. Решающее значение для подтверждения инфаркта имеет электрокардио- грамма, которую надо снимать неоднократно, так как изменения ее могут вы- являться не сразу. Дифференцировать инфаркт миокарда в первую очередь следует с присту- пами стенокардии, прободной язвой желудка, токсикоинфекцией, кишечной непроходимостью, Нацо помнить, что атипичный случай инфаркта миокарда 45
может быть в виде «безболевого инфаркта», протекающего как внезапный приступ сердечной астмы. Поэтому его следует дифференцировать также от приступов сердечной астмы, развивающихся на почве каких-либо других за- болеваний (см. Астма сердечная). Лечение. Следует начинать с создания условий для полного физиче- ского и психического покоя. Всегда наилучшим будет лечение в условиях стационара. Поэтому если инфаркт произошел вне дома, вне зависимости от состояния больного после оказания неотложной помощи на месте его следует немедленно вести в больницу. Если же инфаркт произошел дома, то противо- показанием к транспортировке из дома в стационар является коллапс или шок (см. Коллапс, Шок), который может развиться у больного в первые же минуты и часы заболевания. Эти противопоказания могут быть сняты в том случае, если служба скорой помощи имеет в своем распоряжении специаль- ное оборудование для оказания неотложной помощи иа месте и в пути. Перед тем как больного транспортировать, ему необходимо ввести морфин или пантопон для снятия или уменьшения болей в сердце. Больного не следует переодевать, надо лишь накрыть теплым одеялом и стараться ие допускать никаких активных движений самого заболевшего. Если боль в сердце не прекратилась от морфина, его вводят повторно (вместе с атропином через 1—2 часа) подкожно или вводят 1% раствор мор- фина в 40% растворе глюкозы внутривенно. Одновременно дают снотворное для снятия возбуждения центральной нервной системы: люмииал по 0,05 г 3—4 раза в день, барбамил по 0,15 г 2—3 раза в сутки. Для улучшения коро- нарного кровообращения показано давать нитроглицерин в каплях (на сахаре по 2 капли), вдыхать амилнитрит (по 2—3 капли на платок), папаверин 1—1,5 мл 2% раствора подкожно. При резком падении артериального давле- ния следует осторожно и медленно вводить внутривенно 1% раствор меза- тоиа по 0,1—0,3 мл или в несколько увеличенной дозе (0,3—1 мл) внутримы- шечно или подкожно несколько раз в день или через каждые 2—3 часа в зави- симости от тяжести-состояния. При острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легкого) наиболее эффективным является внутривенное введение 0,5—1 мл 0,05% рас- твора строфантина в 10—20 мл 40% раствора глюкозы, в случае его отсут- ствия можно медленно ввести 1—2 капли настойки строфантина в 20 мл 4О°/о раствора глюкозы. Вместо строфантина можно применять коргликон 0,06% раствор по 0,5—1 мл в растворе глюкозы внутривенно. С самого начала надо применять антикоагулянты, предупреждающие тромбообразование в сосудах и пристеночных тромбов сердца. Начинают это лечение с применения гепарина. Затем назначают неодикумарин, фенилин. Весь курс лечения должен проводиться под наблюдением врача. В течение всего периода заболевания при. явлениях сердечной слабости можно подкожно вводить камфару, кофеин, кордиамин. Питание больного. в первые дни должно быть минимальным и состоять из жидкой, легко усвояемой пищи (компоты, кисели, бульон, кефир). Нельзя ставить клизмы, давать слабительные. В последующие дни диета может' быть расширена (если у больного появился аппетит), но порции пиши должны быть маленькими (лучше давать есть 5—6 раз в день). При необходимости применяют клизму, газоотводную трубку. При нормальном течении заболева- нгйц без осложнений, к концу 3-й недели больному в постели можно начинать специальный комплекс лечебной физкультуры. К концу месяца можно разре- шить садиться в постели, после 1 '/г-месячного пребывания в постели можно начинать вставать и Ходить. Длительность постельного режима должна опре- деляться индивидуально. Санаторное лечение после инфаркта разрешается сразу по выписке из больницы в местных кардиологических санаториях. Направление больных иа отдаленные курорты, связанное с длительными переездами, должно быть за- прещено. Профилактика. Профилактика атеросклероза (см. Атеросклероз). Активное лечение атеросклероза, гипертонической болезни, стенокардии. При имеющейся стенокардии ограждение от физических и психических перенапря- 46
жений. Запрещение курения и употребления алкоголя. Установление строгого режима труда и отдыха. ( Rp« Sol. Morphini hydrochlorici 1% 1,0 D. t. d. N. 6 im amp. S. По 1 мл подкожно или внутривенно (с глюкозой, вводить медленно!) Rp. Sol. Pantopon! 1% (2%) 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл подкожно Rp. Sol. Nitroglycerin! spirituosae 1% 5,0 S. По 2 капли на сахар под язык Rp. Sol. Euphyllini 2,4% 10,0 D. t. d. N. 3 in amp. S. Вводить в вену по 5—10 мл (развести в 10 мл 40% рас- твора глюкозы, вводить меддрнио!) Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 0,5—1 мл подкожно Rp. Ol. Camphorae 20% 2,0 z D. t. d. N. 10 in amp. I S. По 2 мл 3—4 раза в день Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл 2—3 раза в день Rp. Sympatoli (Mesatoni) 1% 1,0 D t. d. N. 5 in amp. S. По 1 мл подкожно или внутримышечно Rp. Phenylini 0,03 Sacchari 0,25 M. f. p. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 1—2 раза в день Rp. Т-гае Strophanthi 5,0 DS. По 1—2 капли внутривенно с 2 мл 40% раствора глю- козы ИСТОЩЕНИЕ. Заболевание проявляется упадком питания с падением веса ниже физиологических норм. Страдают не только жировой, ио и другие виды обмена; развивается атрофия мышц и внутренних органов. Истощение может быть первичным (полное или неполное голодание) и вторичным (забо- левания, нарушающие прием, переваривание и всасывание пищи; патологиче- ский распад тканей при ранениях, обширных нагноениях, ожогах, распадаю- щихся опухолях; нарушения обменных процессов при эндокринных заболева- ниях; тяжелые острые и хронические инфекции). Наиболее выраженную и полную картину истощения представляет али- ментарная дистрофия; при других формах истощения есть много сходного с этой формой. Алиментарная дистрофия развивается в связи с недостаточной калорий- ностью питания, пониженным содержанием белков в пище. В начальных фа- зах для энергетических нужд организма потребляются его жиры, в дальней- шем— белки' (сначала мышечные, а затем внутренних органов), что может привести к необратимым нарушениям и смерти. Алиментарная дистрофия развивается при одинаковом рационе у мужчин скорее, чем у женщин, развитие заболевания ускоряют низкая внешняя темпе- ратура и физический труд, 47
Симптомы и течение. Больные жалуются на чувство голода, общую слабость, повышенную утомляемость, зябкость; на учащенное (в том числе и ночью) обильное мочеиспускание, иногда недержание мочи; на мышечные боли; запоры или поносы; на головокружения и парестезии. Кожа сухая, шелушащаяся, иногда пигментированная или цианотичная;' подкожножировой слой резко уменьшается, часто появляются отеки, сначала на йогах, затем на туловище, руках, лице, и, наконец, развивается водянка внутренних полостей; рост волос замедляется, усиливается их выпадение, по- является ломкость ногтей, отмечается сухость слизистых оболочек. Скелетная мускулатура резко атрофирована, а мышечная сила снижена, иногда вплоть до невозможности передвигаться. Температура тела понижена. Отмечается брадикардия, переходящая при незначительной физической нагрузке в тахи- кардию, гипотония артериальная и венозная. Тоны сердца глухие. Дыхание замедленное, жизненная емкость легких снижена. Имеется склонность к атипично протекающим туберкулезу легких и очаговым пнев- мониям. Язык сухой, «лакированный», иногда малинового цвета. Кислотность же- лудочного сока снижена, вплоть до ахилии. Атонические запоры, бродильная диспепсия, часто стертые формы дизентерии. Отмечаются заторможенность, вялость и сонливость больных. Могут быть тонические судороги, парестезии, снижение остроты слуха, иногда — пси- хозы. • z В крови анемия, лейко- и тромбоцитопения, снижение уровня белка, са- хара, холестерина, хлоридов. Быстрота развития заболевания зависит от степени недостаточности пи- тания, образа жизни и работы, а также от исходной упитанности больного. При нарушениях легкой и средней степени возможно полное восстановление здоровья при условии перехода на полноценное питание. Смерть может на- ступить в тяжелых случаях. Лечение. Физический и психический покой. Пребывание в теплом по- мещении. Постельный режим при тяжелых формах. Калорийность пищи 50—60 калорий на 1 кг веса, 4—6-разовое питание небольшими порциями при полноценном наборе продуктов.. Назначение ви- таминов, При наличии диспепсических явлений и нарушении секреторной функции желудка соответствующая диета, соляная кислота с пепсином во время еды, панкреатин по 1—1,5 г за час до еды, желудочный сок. Для улуч- шения усвоения белков Methylandrostendiolum по 25 мг в день. Повторные переливания цельной крови и плазмы по 100—200 мл. При коме согревание больного, внутривенное введение глюкозы, неболь- шого количества физиологического раствора, крови, плазмы, сердечные сред- ства, адреналин, мезатон, лобелии, цититон. ИЦЕНКО—>КУШИНГА БОЛ ЕЗНЬ. Заболевание обусловлено поражением диэнцефально-гипофизарной системы с нарушением ее функции и вовлечением вторично в патологический процесс коры надпочечников и половых желез, причем значительная часть симптомов может быть связана с повышенной функцией коры надпочечников. В части случаев находят аденому гипофиза, иногда опухоль коры над- • почечника, редко вилочковой железы. Заболевание чаще встречается у женщин и развивается обычно в моло- дом возрасте. Симптомы и течение. Больные жалуются на слабость, утомляе- мость, сонливость, головные боли, сердцебиение, повышенный аппетит и жажду. Нарушается менструальный цикл, снижается половое влечение, раз- вивается оволосение тела и ожирение. Кожа больных сухая, с багрово-мраморным рисунком, часто с угрями. Лицо круглое, багровое. Обильные отложения жира по всему телу, за исклю- чением конечностей. На' ко Же живота, груди, ягодиц, плеч и бедер появляются полосы красного или фиолетового цвета, различной длины и ширины. У жен- щин часто отмечается умеренный рост волос на лице (усы, борода), туло- вище, конечностях; в то же время нередко на голове волосы редеют, При раз-» 48
витии заболевания у детей отмечается задержка роста. Рентгенологически выявляется остеопороз. У большинства больных имеется гипертония различной степени, атеро- склероз, тахикардия. Сопротивляемость больных к инфекциям снижена. Течение хроническое, развивается болезнь медленно. Прогноз при нали- чии злокачественной опухоли неблагоприятен. Часты осложнения: стенокардия и инфаркт миокарда, атеросклеротиче- ский кардиосклероз, нарушения мозгового кровообращения, сердечная недо- статочность; нефросклероз, образование фосфатных камней; развитие сахар- ного и несахарного диабета. Лечение, При ожирении диета -с ограничением жиров и углеводов, при нефросклерозе —белков. Рентгенотерапия на диэнцефально-гипофизар- ную область. При необходимости хирургическое лечение. При наличии ослож- нений соответствующие лечебные мероприятия. КАНДИДАМИКОЗЫ ЛЕГКИХ. Воспаление легких, вызванное дрожже- выми грибками, протекающее в виде длительной бронхопневмонии. Учаще- ние кандидамикоза легких в последние годы связано с длительным примене- нием антибиотиков широкого спектра действия (биомицин, тетрациклин и др.), которые подавляют нормальную флору дыхательных путей, являющуюся антагонистом грибков. Для возникновения кандидамикозов имеет значение также понижение общей сопротивляемости организма в результате длитель- ных заболеваний, авитаминозов. Симптомы и течение, Заболевание протекает как вялый нагнои- тельный процесс: познабливание, невысокая лихорадка, кашель с мокротой. По- могает распознаванию болезни поражение грибком одновременно слизистых оболочек рта в виде молочницы, гингивитов, стоматитов. В мокроте и из мочи при этом заболевании могут быть высеяны грибки. При раннем распознава- нии заболевания прогноз благоприятен, у ослабленных больных и в запущен- ных случаях исход может быть летальным. Лечение. Отменить антибиотики. Нистатин в течение 2—3 недель по Б00 ООО ЕД до 8 раз в день. Иодные препараты. Поливитамины, Переливание крови. Rp. Nistatini 100 000—250 000—500 000 ЕД - D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1 таблетке 4—8 раз в день КАМНИ ПОЧЕК см. Почечнокаменная болезнь. КАПИЛЛЯРОТОКСИКОЗ см. Геморрагический васкулит. КАРДИОСКЛЕРОЗ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ. Развитие в сердечной мышце рубцовой, соединительной ткани. Заболевание развивается постепенно: в результате атеросклеротического поражения коронарных сосудов происходит ухудшение питания отдельных участков миокарда, образующиеся мелкие очагц ишемии некротизируются и впоследствии замещаются соединительной тканью. Симптомы и течение. Кардиосклероз выявляется различными на- рушениями ритма сердечной деятельности (см. Аритмии) или в результате по- нижения сократительной функции миокарда явлениями нарастающей сердеч- ной недостаточности. Отмечаются постепенное усиление одышки, цианоза, за- стойные явления в малом, а затем и в большом круге кровообращения. Сердце увеличено в размерах, главным образом влево, часто выслушивается систолический шум как признак склеротической недостаточности митрального клапана. Лечение. Лечение основного заболевания (см. Атеросклероз), а также симптоматическое (см. Аритмии, Сердечная недостаточность). Профилактика. См. Атеросклероз. КАРЛИКОВОСТЬ ГИПОФИЗАРНАЯ. НАНИЗМ. МИКРОСОМИЯ. Забо- левание обусловлено недостаточным выделением гормона роста передней долей гипофиза, в связи с чем отмечается резкая задержка роста костей, мяг- ких тканей и внутренних органов, 49
Происхождение заболевания в большинстве случаев неизвестно. В связи с поражением гипофиза вторично страдают половые железы, щитовидная же- леза, кора надпочечников, что ведет к недостаточности их функций. Заболевание чаще начинается в раннем детском возрасте, с одинаковой частотой отмечается у мужчин и женщин. Симптомы и течение. При осмотре выявляется низкий (ниже 140—130 см) рост, пропорциональное телосложение при сохранении детских соотношений размеров отдельных частей тела. Кожа тонкая сухая, иногда морщинистая. Подкожножировая клетчатка чаще развита слабо. Волосы на голове тонкие, иа теле обычно волос нет как у мужчин, так и у женщин. Ске- летные мышцы развиты слабо. Внутренние и наружные половые органы резко недоразвиты, вторичные половые признаки отсутствуют, половая жизнь невоз- можна. Голос остается детским. При опухоли гипофиза могут развиться осложнения, аналогичные тако- вым при акромегалии (см.). . . Течение хроническое. Надо дифференцировать с хондродистрофией (непропорционально корот- кие конечности при нормальных размерах туловища и головы), с тиреогенной задержкой роста (признаки гипотиреоза, резкое недоразвитие интеллекта). Лечение, Прн наличии опухоли гипофиза рентгенотерапия или хирур- гическое лечение. При признаках гипотиреоза тиреоидин от 0,01 до 0,1 г в сутки. КАТАР ЖЕЛУДКА см. Гастрит хронический. КАХЕКСИЯ ДИЭНЦЕФАЛЬНО-ГИПОФИЗАРНАЯ. БОЛЕЗНЬ СИМ- МОНДСА. ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ. Заболевание связано с резким сни- жением функции передней доли гипофиза в связи с деструкцией ее или в связи с поражением диэнцефальной области. Причиной заболевания могут быть опухоли гипофиза, травмы черепа, кровоизлияния в гипофиз и др. Обычно заболевание начинается в 30—40-летнем возрасте. Чаще заболе- вают женщины. Симптомы и течение. Слабость, повышенная утомляемость, апатия; головокружения и головные боли; зябкость; резкое снижение аппетита, тош- нота, рвота, поносы, иногда запоры, прогрессирующее похудание; потеря по- лового влечения, импотенция. Больные имеют старческий вид: кожа бледная, сухая, морщинистая, иногда пигментированная; подкожножировой слой атрофирован; скелетная мускулатура гипотрофична, мышечная сила снижена. У женщин и у мужчин отмечается атрофия половых органов. При исследовании следует исключить раковую кахексию, туберкулез желудочно-кишечного тракта. Течение может быть острым и хроническим. Осложнения: коллапс, гипо- гликемический шок, присоединение инфекции. Лечение, Назначают AKTF, кортизон, преднизон, дезоксикортикосте- рои-ацетат, Метиландростендиол по 25 мг в день внутрь. Мужчинам дополни- тельно дается метилт.естостерон (5—40 мг в сутки) под язык, женщинам — сииэстрол по 1—2 мг в сутки. КЛИМАКС ЖЕНСКИЙ И МУЖСКОЙ. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИН- ДРОМ. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. Климакс связан с возрастной инволюционной перестройкой организма и выражается в нарушениях функцио- нального состояния центральной нервной системы и угасании функции поло- вых желез. Климактерические расстройства бывают намного чаще у женщин (в воз- расте 45—55 лет), чем у мужчин (в возрасте 50—60 лет). См. также гл. «Аку- шерство и женские болезни». Симптомы и течение. При женском климаксе появляются нару- шения менструального цикла с последующим прекращением менструаций, но иногда признаки невроза развиваются у женщин с еще нормальным менстру- альным циклом, в других случаях признаки невроза развиваются спустя не- сколько лет после прекращения менструаций. Проявлением невроза являются: повышенная возбудимость, раздражительность, неустойчивость настроения, 50
нарушение сна; головокружения, шум в голове, головные боли; характерны «приливы»: приступы с чувством жара, покраснением кожи лица и шеи, ощу- щением пульсации в голове и сжатия в груди, потемнением в глазах и голово- кружением, обильным потоотделением. При мужском климаксе наблюдаются аналогичные проявления невроза, но «приливы» выражены в меньшей степени; отмечается снижение половой потенции. Течение иногда длительное (до 10 лет), чаще 2—3 года. Л е чеы е, Регулирование режима труда и отдыха, улучшение сиа, ле- чебная физкультура, седативные средства (бромиды, валерьяна). Большое значение имеет гормональная терапия: женщинам фолликулин внутримышечно по 10 000—20 000 ME через день или синэстрол по 2—3 мг в день, применяется и тестостерон-пропионат внутримышечно по 10—25 мг через день или метил- тестостерон под язык по 15—30 мг в день; мужчинам назначаются тестосте- рон-пропионат и метилтестостерон в тех же дозах. По достижении эффекта дозы уменьшают. Длительность курсов и перерывов между ними определяется индивидуально, Rp, Synaestroli 0,001 D. t. d. N. 50 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp. Methyltestosteroni 0,005 , D. t. d. N. 50 in tabul. S. По 2 таблетки 2 раза в день, закладывать под язык КОЛИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое часто развивается при таких инфекциях, как дизентерия, паратиф А, туберкулез, при отравлениях различными ядами (свинец, медь, ртуть и др.). Острый колит может быть следствием отравления недоброкачественными про- дуктами или заражения различными глистами. Симптомы и течение, Острое начало в виде сильных схваткообраз- ных болей внизу живота, вздутие живота, частые позывы и выделение жид- ких испражнений с большим количеством слизи, затем гноя и крови. Часто бывает гнилостная диспепсия с резким гнилостным, тухлым запахом кала. При инфекционных колитах наблюдаются озноб, общая слабость, повышение тем- пературы до 39—40°, сухость во рту, язык обложен. Иногда бывает тошнота н рвота. При осмотре живот равномерно вздут, при пальпации отмечаются урчание, плеск и разлитая болезненность по всему кишечнику. Иногда можно различать преимущественное поражение того или иного отдела толстого ки- шечника. Для острого тифлита, например, характерны схваткообразные боли и урчание преимущественно в правом нижнем квадранте живота. При пальпа- ции болезненна главным образом слепая кишка. Стул при этом бывает кашице- образный, иногда с примесью крови, реже жидкий. При поражении поперечио- ободочной кишки (трасверзит) боли острые в виде схваток, чаще всего лока- лизуются вокруг пупка, со вздутием живота в этой области, урчанием и ''плеском. Стул жидкий, с примесью слизи. Сигмоидит наиболее часто Прояв- ляется схваткообразными болями в левом нижнем квадранте живота, частыми ложными позывами на низ, тенезмами, резкой болью при пальпации сигмо- видной кишки. Этот вариант колита наиболее часто бывает дизентерийным. Для острого проктита характерны сильные боли в прямой кишке, тенезмы. Стул может быть оформленным, но с примесью крови и слизи. Острые колиты, как правило, полностью вылечиваются, но иногда перехо- дят в хронические. Дифференцировать острый колит следует с острым гастритом, энтеритом, аппендицитом, а также обострениями хронического колита. Лечение. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Если колит развился в результате пищевого отравления, в первую очередь необхо- димо промыть желудок содой (1 столовая ложка на 3 л) или раствором мар- ганцовокислого калия (1 г на 10 л). Промывание лучше делать через зонд или же после выпитой жидкости искусственно вызвать рвоту. Затем дают 51
выпить солевое слабительное и ставят сифонную клизму. Сутки рекомендуется голодать, после этого строгая диета до улучшения состояния, состоящая из горячего чая с сахаром и лимоном, слизистых супов, затем мясные бульоны, белые сухари, кисели, протертые каши, приготовленные на воде. Молоко из питания должно быть исключено. На живот грелки или согревающий ком- пресс, постельный режим. При явлениях гнилостной диспепсии хорошо действует в течение 1—2 дней яблочная диета, которая состоит только из 1200—1500 г протертых яблок, съедаемых через равные промежутки времени. При дизентерийном колите лечение (см. Дизентерия) антибиотиками по схеме. При неясной причине колита, протекающего с высокой температурой, рекомендуется назначение сульфаниламидов (сульгин, фталазол, сульфодиме- зин и др.) и антибиотиков (левомицетин, синтомицин, биомицин и др.). Для снятия болей рекомендуется внутрь атропин, белладонна, папаверин с таналь- бином и висмутом. При нарушении сердечной деятельности назначается соответствующее лечение (см. Сердечно-сосудистая недостаточность). Профилактика. Предохранительные прививки от кишечных инфек- ций. Личная гигиена, борьба с мухами. Не употреблять в пищу испорченные недоброкачественные продукты. Rp. Sulgini 0,5 D. t. d. N. 12 in tabul. S. По 2 таблетки через 4 часа Rp. Phthalazoli 0,5 D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 2 таблетки через 4 часа Rp. Synthomycini 0,5 D. t. d. N. 24 in tabul. S. По 1 таблетке 4 раза в день Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Bismuthi subnitrici Tannalbini aa 0,5 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 4 раза в день Rp. Papaverini 0,04 . Extr. Belladonnae 0,015 Natr. bicarbonici 0,25 M. f. pulv. D. t. d. N. 24 S. По 1 порошку 3 раза в день КОЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое развивается в результате перехода острого процесса в хронический (см. Колит острый) или как вторичное заболевание толстой кишки при заболевании других органов, например туберкулезом, иа почве перенесенной острой дизентерии н др. Преимущественная локализация воспалительного процесса, как и при ост- ром колите, обусловливает своеобразие течения хронического колита. Симптомы и течение. Характерно волнообразное течение: чередова- ние обострений и ремиссий. В период обострения основные жалобы на смену запоров поносами, испражнения выделяются с большим количеством слизи. При преобладании гнилостных процессов кал имеет резкий тухлый запах, при сильном брожении образуется большое количество газов, которые раздувают кншки, пучат живот, подпирают диафрагму, что в свою очередь может вызы- вать неприятные ощущения в сердце, одышку. При длительном течении забо- левания развивается витаминная недостаточность, появляются признаки недо- статочности питания, потеря в весе, общая слабость, вялость, быстрая утом- 52
ляемость. Постоянное плохое настроение. Отсутствует аппетит, постепенно на- растает малокровие. Дифференцировать хронический колит следует от хронического энтерита. Лечение. В зависимости от основных симптомов заболевания. В пер- вую очередь следует правильно подобрать диету. При поносах и метеоризме из питания должны быть исключены молочные продукты и грубая пища, овощи и фрукты только в протертом виде, хлеб белый. При преобладании гнилостных поносов следует резко ограничить в употреблении мясо, птицу, а при бро- дильных — углеводистую пищу. Метеоризм лучше всего поддается лечению карболеном, а также теплыми клизмами из ромашки. При запорах рекомен- дуются различные антиспастические' препараты (папаверин, белладонна, атро- пин) и клизмы из теплой воды или слабого раствора марганцовокислого ка- лия (бледно-розовый цвет). Обязательно назначение витаминов, главным образом комплекса В с аскорбиновой кислотой. Вне обострения, в периоды ремиссий, полезны различные физиотерапевти- ческие процедуры: аппликации из парафина, озокерита, грязей. Показано курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Боржоми и др. Профилактика.. Настойчивое своевременное лечение острых колитов н гастритов. Правильный режим труда и питания,, Rp. Thiamini bromati 0,02 Riboflavini 0,01 Acidi nicotinici 0,06 Acidi ascorbinici 0,3 Rutini 0,04 M. f. p. D. t. d. N. 24 S., Па 1 порошку 3 раза в день после еды Rp. Antipyrini 0,3 Extr. Belladonnae 0,015 Novocaini 0,12 Ephedrini 0,03 But. Cacao q. s. ut f. supp. D. t. d. N. 12 S, По 1 свече 2 раза в день при спастических болях в кишеч- нике Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Saloli 0,5 D. t. d. N. 12 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день КОЛЛАГЕНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (КОЛЛАГЕНОЗЫ). Группа забо- леваний, для которых характерно системное поражение соединительной ткани и сосудов. Среди больных преобладают женщины. Системная красная волчанка. Развивается после инсоляции, охлаждения, облучения рентгеновыми лучами, употребления различных лекарственных препаратов, к которым наблюдалась непереносимость, на почве интоксикации при беременности, после родов и др. ’ Симптомы и течение. Болезнь чаще начинается весной или летом с воспалительных явлений в суставах, напоминающих ревматизм, отмечается высокая температура. Средства, обычно хорошо помогающие при ревматизме, здесь бывают неэффективны. На коже появляются различные высыпания, особенно типична эритематозная «бабочка» на лице в области скуловых дуг и спинки носа. Сыпь может быть на всем теле в виде эритемы, крапивницы, пурпуры, узелков и др. Вовлекаются в воспалительный процесс серозные обо- лочки, что приводит к плевриту, перикардиту, перитониту. Развивается мио- кардит, эндокардит с образованием клапанных пороков. Постепенно в пато- логический процесс вовлекаются все органы (почкн, легкие, желудок и т. д.). Болезнь приобретает прогрессирующее течение, нередко со смертельным исходом. 53
Лечение. В период обострений обязательно лечение в стационарах, а затем амбулаторно.' Лечение следует начинать с назначений аспирина, сали- цилового натрия, пирамидона, бутадиона в зависимости от переносимости в достаточных терапевтических дозах с постепенным нх снижением (см. Ревма- тизм, Лечение). Это лечение должно проводиться длительно, месяцами. При значительном поражении кожи рекомендуется акрихин или резохин. При ост- ром течении процесса назначают гормоны (кортизон, преднизолон или пред- низон), начиная с больших доз, постепенно их снижая (лечение только в условиях стационара, под наблюдением врача). Обязательно назначают вита- мин С и группы В как в периоды обострений, так и в периоды ремиссий: ви- тамин Bi в виде 6% раствора по 1 мл ежедневно (№ 30—40), витамин В6 в виде 2,5% (№ 20) или 5% (№ 10) раствора по 1 мл через день, чередуя с витамином В12 по 200 у (№ 20), внутрь витамин В2 (рибофлавин) по 0,02 г 3 раза в день (30 дней). Физиотерапевтическое и курортное лечение противопоказано. Склеродермия кистемиая. Системное поражение различных органов и си- стем. Симптомы и течение. Наиболее характерным признаком является распространенный плотный отек кожи с последующим ее уплотнением и атро- фией. Кожа лица и рук, а также нередко и туловища становится панцирной, лицо маскообразным. Кроме того, в процесс постепенно вовлекаются и другие органы, как при красной волчанке (см. Красная волчанка). В отличие от вол- чанки при склеродермии чаще наблюдается хроническое течение — десятки лет. Лечение. Длительная и настойчивая противовоспалительная общеукре- пляющая терапия. При обострениях назначается активная противовоспали- тельная терапия стероидными,гормонами (преднизолон, преднизон, кортизон). При хроническом течении склеродермий назначается лйдаза, под влиянием которой уменьшается скованность. Лйдаза вводится через день по 64 единицы в 0,5% растворе новокаина подкожно. Всего полагается проводить 4—6 кур- сов по 12 инъекций с месячными перерывами в лечении. Обязательна терапия витаминами, дополнительно к витаминам группы В и С (см. Красная вол- чанка. Лечение) вводится витамин А. ‘ Профилактика. Систематическое закаливание, исключение факторов, \ провоцирующих заболевание. Rp, Vitamini А (3300 ME) D. t. d. N. 24 S. По. 1 драже 1 раз в день Rp. Lydasae 64 единицы D. t. d.'N. 12 in amp. S. Вводить через день подкожно по 1 мл Периартериит узелковый. Системное заболевание с преимущественным по- ражением мелких и средних артериальных сосудов. Заболевают преимуще- ственно мужчины в возрасте 30—40 лет. Симптомы и течение. Начало острое или постепенное. Повышается температура, нарастает похудание, появляются кожные высыпания. Главный признак болезни — обилие клинических проявлений, связанное с вовлечением в процесс сосудов какого-либо органа, чаще всего почек и сердца. Очень ха- рактерна быстрая смена симптомов. Распознавание заболевания прижизненно затруднено. Диагноз должен опираться на сочетание общих симптомов (лихо- радка, исхудание и др.) с симптомами поражения одновременно многих орга- нов и систем. Лечение. Наиболее эффективным средством является гормональная те- рапия кортизоном и его производными в сочетании с витаминами. Лечение при обострении процесса только в условиях стационара под наблюдением врача. КОЛЛАПС см. Сосудистая недостаточность. КОМА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ см. Диабет са- харный. КОМА УРЕМИЧЕСКАЯ см. Нефрит хронический. КОРОНАРОСКЛЕРОЗ см. Атеросклероз. Кардиосклероз. Стенокардия, 54
КОРОНАРОТРОМБОЗ см. Инфаркт миокарда. Кардиосклероз. КРЕТИНИЗМ. Заболевание, проявляющееся в резком нарушении физиче- ского и психического развития, обязанное с недоразвитием щитовидной же- лезы во внутриутробном периоде нли в раннем детстве. Симптомы и течение. Отмечается резкая психическая отсталость, вплоть до идиотии. Больные низкого роста (обычно не выше 120 см), с непро- порционально большой головой и короткой шеей. Глазные щели узкие, иос широкий, щеки отвислые, губы толстые. Конечности короткие, искривленные. Кожа сухая шелушащаяся, нередко с микседематозной отечностью. Живот часто вздут. Половые органы недоразвитые, вторичные половые признаки выражены слабо. Имеется брадикардия, гипотония, резкое снижение основ- ного обмена. Больные малоподвижны, вялы. Речь невнятна, бедна; в тяжелых случаях имеется глухонемота, сохраняется чувствительность лишь к голоду и боли. Больные тяжелым кретинизмом погибают обычно в детском возрасте от инфекций; при более легких формах заболевания могут доживать до старости. При раннем и правильном лечении возможно добиться улучшения физического и в меньшей мере — психического развития. Лечение. Назначают тиреоидин с малых доз, повышая их до достиже- ния максимального лечебного эффекта. Дачу тиреоидина на первом году жизни надо начинать с 0,0005 г в день. Суточная доза для взрослых может достигать 0,3—0,5 г в день. ' КРОВОТЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНЫЕ И КИШЕЧНЫЕ. Массивные крово- течения определяются видимой на глаз примесью крови в рвотных массах или испражнениях. Кровотечения могут быть из любого отдела желудочно-кишеч- ного тракта. Локализацию их важно установить в связи с тем, что от этого зависят способы оказания первой помощи; иногда они могут протекать скрыт- но и выявляться с помощью метода Григерсена, определяющего скрытую кровь в кале. Кровотечения из пищевода. Обычно проявляются кровавой рвотой. При- чиной могут быть: разрыв варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени, прорыв в пищевод аневризмы аорты, попадание инородных тел в пищевод. Обычно обильные кровотечения дают летальный исход. Кровотечение из желудка. Внезапное и массивное кровотечение сопрово- ждается коллапсом: обморок, бледность, падение, артериального давления, частый, мягкий пульс. Появляются тошнота, кровавая рвота в виде кофейной гущи, дегтеобразный стул. Причиной может быть язва, изъязвившийся полип желудка, распад раковой опухоли желудка. Кровотечение из кишечника. Появляются частые позывы на низ с выде- лением испражнений, окрашенных кровью; иногда может развиться коллапс, нарастают явления анемии. Причиной кишечных кровотечений может быть: полипоз с изъязвлением, язвенный колит, тромбоз брыжеечных сосудов, ка- пилляротоксикоз, рак толстой кишки, геморрой, дизентерия и др. Лечение. Лечение в первую очередь основного заболевания (см. соот- ветствующие разделы). Общие мероприятия: строгий постельный режим, стро- гая’диета (см. Язвенная болезнь. Кройотечения). Внутривенные вливания 1—2 раза в день 10% раствора хлористого кальция, викасол и аскорбиновая кислота внутрь вместе с рутином. Капельные гемотрансфузии одногруппной крови. Периодически на живот кладут пузырь со льдом (с обязательными пе- рерывами на V2—1 час). При кровотечениях из пищевода абсолютный голод до полной остановки кровотечения; питание проводится парентерально в виде 40% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты. Все эти ме- роприятия следует' проводить, если больной не может быть немедленно в сопровождении фельдшера транспортирован в хирургическое отделение. Профилактика. Профилактика тех заболеваний, которые вызывают кровотечения, а также своевременное их лечение, Rp. Sol. Glucosae 40% 20,0 Sol. Ac. ascorbinici 5% 1,0 ’ D. t. d. N. 20 in amp. S. По 2 ампулы 2—3 раза в день 55 .
КРОВОХАРКАНЬЕ. КРОВОТЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЕ. Наиболее частой причиной являются различные заболевания легких: туберкулез, бронхоэктазия, инфаркт, рак, абсцесс, а также болезни Сердца, сопровождающиеся застой- ными явлениями в легких, и геморрагические диатезы. Симптомы и течение. Легочное кровохарканье (в отличие от же- лудочных кровотечений, которые сопровождаются тошнотой и рвотой) начи- нается всегда с кашля и выделения алой кровн с примесью пузырьков воз- духа. Могут быть отдельные кровяные плевки (кровохарканье) или обильное выделение крови (легочное кровотечение). Сильное кровотечение сопровож- дается нарастающей слабостью, головокружением, похолоданием конечностей, может быть обморок. У больных в это время появляется бледность кожи и слизистых оболочек, пульс частый, малый, с трудом прощупывается, отме- чается падение артериального давления. Если разорвана стенка большого артериального сосуда, может наступить смерть. Лечение. Полный покой, лучше в полусидячем положении. Запреща- ются разговоры, еда, питье. В качестве первой помоши можно дать 1—2 чай- ные ложки поваренной соли с полустаканом холодной воды. На грудь холод- ные компрессы, пузырь со льдом. К ногам теплые грелки. Назначается хло- ристый кальций в 10% растворе по столовой ложке каждые 2 часа. Более эффективно введение хлористого кальция по 10—20 мл внутривенно. Если кровотечение не останавливается, рекомендуется введение лошадиной сыво- ротки по методу Безредки (сначала вводят подкожно 0,5 мл и при отсутствии патологической реакции через 1—2 часа 50—100 мл). При резком падении гемоглобина делают переливания крови по 50— 100 мл и более или вводят подкожно 200—400 мл кислорода. Кроме того, рекомендуют викасол, аскорбиновую кислоту, рутин, ви- тамин К< • Rp. Sol. Natrii chlorati 10% 20,0 Sterilisetur! DS, Для внутривенного введения по 10 мл 1—2 раза в день Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. Для внутривенного вливания по 10 мл 1—2 раза в день Rp. Sol. Vikasoli 0,3% 5,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 ампуле внутримышечно 2 раза в день Rp. Rutini 0,02 D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 2 таблетки 2—3 раза в день , ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. Развивается в результате различных заболеваний легких, таких, как пневмосклероз, хронический бронхит, эмфизема, туберкулез и др. В легких образуются изменения, которые приводят к обеднению сосуди- стого русла, повышению давления ’в малом круге и увеличению нагрузки на правый желудочек. В крови нарастает содержание СО2, понижается насыще- ние крови кислородом, и как следствие кислородного голодания постепенно развиваются дистрофические изменения в мышце сердце. При легочном сердце сначала появляется дыхательная, а затем нарастает и сердечная недостаточ- ность. Симптомы'и течение. Одышка, цианоз; появляются отеки-, застой- ные явления в печени, асцит, набухание вен шеи. Увеличение сердца-вправо, акцент второго тона на легочной артерии. Обнаруживается правый тип элек- трокардиограммы, при рентгеноскопии четкое увеличение правого желудочка сердца. Течение заболевания медленное, с постепенным нарастанием симптомов декомпенсации сердечной деятельности. Дифференцировать следует от пороков сердца, кардиосклероза и других поражений мышц сердца,' ' 56
Лечение. Лечить основное заболевание, вызвавшее развитие легочного сердца (см. лечение соответствующих заболеваний). В период развития недо- статочности сердца хороший эффект оказывают кровопускания по 300—400 мл одномоментно, в условиях стационара; курс внутривенных вливаний строфан- тина или коргликона (15—20 вливаний). Инъекции кордиамина, назначение мочегонных средств (меркузал, гипотиазид, диакарб), эуфиллин в свечах (0,4 г), порошках ийи таблетках (по 0,25 г) или внутривенно с глюкозой (10 мл 2,4% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно!). Профилактика. Профилактика легочных заболеваний, вызывающих развитие легочного сердца. Rp. Pul. fol. Digitalis 0,1 Euphyllini 0,15 M. f. p. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Hypothiazidi in tabul. (0,025—0,1)1 D. t. d. N. 10 S. По 1 таблетке 2—3 раза в день Rp. Mercusali 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S< По 0,5—1 мл внутримышечно 1 раз в 5—7 дней Rp. Diacarbi (Fonuriti) 0,25 D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1 таблетке 1 раз в день ЛЕЙКОЗ ОСТРЫЙ. Системное злокачественное заболевание крови, при ротором созревание лейкоцитов останавливается на самых молодых формах (промиелоцитах). В связи с прекращением нормального кровотворения воз- никает прогрессирующая анемия и тромбоцитопения с резко выраженными ге- моррагическими проявлениями. Симптомы и течение. Начало чаще острое: внезапно иа коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния, кровотечения (носовые, же- лудочно-кишечные и др.) или возникает язвенно-некротическая ангина. Реже подострое начало в виде пернициозноподобной или гипопластической анемии. Отмечается увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов. В крови ко- личество лейкоцитов или резко снижено, или резко увеличено до сотен тысяч, преобладают наименее дифференцированные клетки (гемоцитобласты, миело- бласты и др.), а также наблюдается прогрессирующая анемия. Все симптомы заболевания быстро нарастают, редко наблюдается затяжное течение до 1—2 лет. Обычно смерть наступает через несколько месяцев от начала забо- левания при Явлениях резчайшей анемии, септико-некротических осложнений, часто возникают кровоизлияния в мозг. Лечение. В связи с тем что причина болезни неизвестна, патогенети- ческого лечения не существует. Временное улучшение наступает от комплекс- ной терапии: переливания крови в сочетании с антибиотиками и стероидными гормонами. Назначаются препараты кальция: 10% раствор хлористого каль- ция внутрь или внутривенно, глюконат кальция по 1 г 3 раза в день. Вита- мин Р по 0,05 г 3—5 раз в день или рутин по 0,03 г в сочетании с аскорбино- вой кислотой. Последнее время удается достигать более длительных ремиссий до 2—3 лет применением 6-меркаптопурина или меркалейкина. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ. БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА. Системное злока- чественное заболевание лимфатических узлов и селезенки, причина которого неизвестна. Симптомы н течение. Главным признаком является увеличение лимфатических желез — шейных, подмышечных, паховых, средостения, бры- жеечных и т.' д. Увеличенные лимфатические узлы на ощупь плотны, спаяны между собой в пакеты, безболезненны, малоподвижны. Селезенка и печень обычно увеличены н плотны. Характерными являются кожный зуд, сильные 57
поты-и волнообразная лихорадка, продолжающаяся годами. Течение заболе- вания может быть быстрым, прогрессирующим или медленным с периодами обострений и ремиссий (5—10 лет и больше). В крови или небольшой лей- коцитоз, или лейкопения. Анемия. Дифференцировать лимфогранулематоз следует с туберкулезным лимф- аденитом, туляремией, лимфолейкозом и лимфосаркоматозом. Лечение. Временный эффект наблюдается от рентгенотерапии. Из ле- карственных препаратов назначают допан, депин. Обычно это лечение соче- тается с переливаниями эритроцитарной массы н гормонами (преднизолон, кортизон, АКТГ). Это лечение проводят в стационаре. ЛИМФОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое системное заболевание, при котором в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге, коже происходит гиперпластическое разрастание лимфатической ткани, а в крови увеличивается до очень больших цифр количество лимфоцитов, отличающихся по своей структуре от нормальных. Симптомы и течение. Вначале появляется увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, затем процесс генерализуется. Характерна сим- метричность поражения, отсутствие спаянности узлов с кожей. На ощупь узлы мягкие, тестоватые. У некоторых больных увеличиваются преимуще- ственно забрюшинные или медиастинальные лимфатические, узлы, которые могут сдавливать окружающие органы, вызывая затруднение глотания, ды- хания, создавая явления непроходимости кишечника и т. д. Умеренное увеличение печени и селезенки. В крови обнаруживается боль- шое количество лейкоцитов — до сотен тысяч, иногда до 2 000 000 в 1 мл (бы- вают алейкемические формы с нормальными цифрами лейкоцитов). Постепенно Нарастают анемия, геморрагический диатез, общее истощение. Течение заболевания хроническое, с периодами обострений и ремиссий, длительность жизни больных 10—15 лет, в редких случаях 20 лет. Дифференцировать л'имфолейкоз следует с лимфогранулематозом и дру- гими системными заболеваниями крови. Лечение, В ранней стадии общеукрепляющие и антианемические сред- ства. Хороший эффект оказывает назначение витамина В|2 по 100 у через 1—2 дня или антианемина по 2 мг ежедневно до улучшения состава криви. При быстром прогрессировании количества лейкоцитов-и увеличении лим- фатических узлов, особенно если они начинают сдавливать соседние органы, назначают мышьяк, в более поздней стадии — рентгеновы лучи. В тяжело протекающих случаях применяют лейкеран (хлорамбуцил, хлорбутин). Лей- керан избирательно угнетает лимфопоэз. Его дают (в зависимости от состоя- ния) по 4—10 мг в день до наступления ремиссии, затем поддерживающие дозы — 1—2 мг в день. При лимфолейкозе в период обострения показаны стероидные гормоны. Rp. Leucerani 0,002 D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 3—5 таблеток в день - Rp. Sol. arsenicalis Fowled 10,0 Aq. Menthae 15,0 MDS. Начиная c 4 капель 3 раза в день и прибавляя по 1 капле, дойти до 15 капель Rp, Sol. Vitamini Bi2 0,005% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл внутримышечно Rp. Antianenjini 2,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 2 мг ежедневно ЛЮМБАГО см. гл. «Нервные болезни», ЛЯМБЛИОЗ. Заболевание вызывается паразитированием в желудочно- кишечном тракте простейших — лямблий, Заражение происходит при несоб- 58
людеиин гигиенических правил. Лямблии паразитируют преимущественно в тонком кишечнике. Часто носительство лямблий протекает бессимптомно, в части случаев присутствие лямблий оказывает неблагоприятное влияние на течение органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (энтерит, желчнокаменная болезнь, колит и др.}. В связи с раздражением лямблиями слизистой оболочки, к которой они могут присасываться, и интоксикацией могут быть явления дуоденита, холецистита, язвенного энтерита и колита. Симптомы и течение. При преимущественном поражении желчного пузыря жалобы и данные обследования, характерные для хронического холе- цистита (см.). При кишечной форме больные жалуются на тупые боли в жи- воте (особенно по утрам), понос, метеоризм, урчание в кишечнике. Болезнен- ность, вздутие живота и урчание в кишечнике выявляются и при пальпации. Поносы могут возникать кратковременно (на 1—2 дня) или же в течение дли- тельного времени бывает жидкий или кашицеобразный стул 2—3—4 раза в сутки. При смешанной форме часто отмечаются длительная субфебрильная температура, болёзненность при пальпации в области желчного пузыря и ки- шечника и другие нарушения, встречающиеся при хроническом холецистите (см.) и энтероколите (см.). Диагноз подтверждается обнаружением лямблий в дуоденальном соке или в свежевыделенных испражнениях. Течение при отсутствии лечения хроническое. Лечение. Акрихин по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем после 5-дневного перерыва прием повторяют еще 2 раза. При выраженных призна- ках колита следует назначать соответствующую диету. Rp. ,Acrichini 0,1 D. t. d. N. 15 in-tabul. S, По 1 таблетке 3 раза в день за полчаса до еды f МЕТЕОРИЗМ (ВЗДУТИЕ ЖИВОТА ГАЗАМИ). Метеоризм может вызы- вать: пища с большим количеством углеводов, задержка газов в кишечнике из-за плохого их всасывания в результате различных заболеваний кишечника, заглатывание воздуха, свойственное больным с истерией. Резкий метеоризм наблюдается при перитоните, полной нли частичной непроходимости кишеч- ника, при застойных явлениях в полости живота у больных с сердечной недо- статочностью. ' Жалобы на вздутие живота, ощущение «распирания», схваткообразные боли, исчезающие после отхождения газов. Лечение. Должно проводиться лечение основного заболевания. При метеоризме, связанном с усиленным брожением, рекомендуется диета с огра- ничением углеводов; преимущественно белковая пища (мясо, рыба, яйца, творог). Из медикаментов наилучший эффект бывает от карболена, белой глины, ветрогонного чая. Rp. Boli albi 1,0 - ' ' D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 3—4 раза в день Rp. Rad. Valerianae Fol. Menthae Fruct Carvi Flor. Chamomillae aa 20,0 Fruct. Foeniculi 30,0 MDS. По 2 чайные ложка на стакан кипятка. Заварить, про- цедить и пить по 1 стакану 2 раза в день МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ. Системное хроническое заболевание крови, при котором происходит гиперплазия костномозговых, гранулоцитов, инфильтрация миелоидными клетками селезенки, печени, лимфатических узлов. Симптомы и течение. Первые признаки заболевания: прогресси- рующая общая слабость, утомляемость, чувство тяжести в левом подреберье, 59
боли в костях, похудание, субфебрильная температура. Прогрессирующее увеличение селезенки. Лимфатические узлы увеличены незначительно. Частые невралгии в результате сдавливания нервных стволов лейкемическими инфиль- тратами, При прогрессировании заболевания возникают кровоизлияния, тром- бозы, инфаркты различных органов, нарастает кахексия. Течение заболевания хроническое, прогрессирующее, средняя продолжи- тельность жизни 5—10—15 лет. Лечение. В начальной стадии ограничиваются назначением общеукреп- ляющего лечения. При прогрессировании заболевания мышьяк в восходящих дозах. В настоящее время с большим успехом применяется новый специфиче- ский противомиелолейкозный препарат миелосан, который в зависимости от состояния назначается в дозах от 4 до 8 мг в день с постепенным снижением до 1—2 мг в день (или через день — поддерживающая доза), В стадиях вы- раженных явлений болезни — рентгенотерапия, Rp. Liq. arsenicalis Fowleri 10,0 DS, По 4—10 капель 3 раза в день Rp, Myelosani 0,002 D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 3 таблетки в денй МИКСЕДЕМА, ГИПОТИРЕОЗ. Заболевание, связанное с понижением функции щитовидной железы. Причиной могут быть недостаточное развитие железы, оперативное ее удаление по поводу зоба, атрофия железы после Из- быточного введения J131, метилтиоурацила и других препаратов, поражение железы воспалительным процессом или травмой, зобное перерождение. Симптомы н т е ч е н и е. Жалобы на вялость, сонливость, медлитель- ность, утомляемость, понижение работоспособности и интереса к окружаю- щему, зябкость. Отмечается сухость, пастозность, иногда отечность (при на- давливании пальцем ямки не остается) кожи; она бледная, с желтым оттен- ком; нередко эти изменения наиболее выражены на" лице. Тонкость, сухость и выпадение волос; ломкость ногтей. Голос грубый и хриплый. Тоны сердца приглушены, пульс замедлен, артериальное давление часто понижено. Легко возникают катары дыхательных путей и пневмонии. Врожденная микседема и микседема раннего детского возраста ведут к умственной отсталости, задержке роста (см. Кретинизм). Болезнь развивается медленно и течет долго. Своевременное и постоянное лечение ведет к исчезновению большинства симптомов, за исключением ум- ственной отсталости при врожденной микседеме. Лечение. Систематическое, нередко в течение всей жизни. Дозировка тиреоидина подбирается в зависимости от тяжести заболевания и чувстви- тельности больного к препарату. Лечение взрослых начинать с 0,05—0,1 г в день, увеличивая дозировку по мере надобности. Профилактика. Общие профилактические мероприятия в эндемиче- ских очагах; контролируемое лечение базедовой болезни метилтиоурацилом, J131 и другими препаратами. Rp. Thyreoidini 0,1 D. t. d. N. 50 in tabul. S. По 1 таблетке 2—3 раза в день МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ. Дистрофические изменения в мышце сердца, приводящие к нарушению энергетических (обменных) процессов. Причины: алкоголизм, никотинизм, анемия, расстройство обмена веществ — общее ожи- рение, заболевание желез внутренней секреции (микседема, гипертиреоз), авитаминозы и многие инфекционные заболевания. Симптомы и течение. Одышка при малейшем физическом напря- жении, Умеренное расширение сердца, тоны приглушены, систолический шум иа верхушке, Пульс с наклонностью к тахикардии, слабого наполнения и на- 60
пряжения. Периодическое появление отеков на йогах, особенно после физиче- ской нагрузки. Сосудистая гипотония. Лечение. Имеет большое значение распознавание основного заболева- ния, повлекшего за собой развитие миокардиодистрофии. Своевременное его лечение приводит к полному выздоровлению и от миокардиодистрофии (так, например, при тонзиллогенной миокардиодистрофии удаление миндалин при- водит к полному излечению). Хорошо улучшает функциональное состояние сердечной мышцы специальная лечебная физкультура, а также лечение на та- ких курортах, как Кисловодск. П.р офилактика. Сводится в основном к профилактике тех заболева- ний, которые вызывают развитие миокардиодистрофии. МИОКАРДИТ ОСТРЫЙ И ПОДОСТРЫЙ. Воспаление мышечной обо- лочки сердца. Воспалительный процесс может поражать всю мышцу, что приводит к недостаточности сердечной деятельности, или быть очаговым, с поражением главным образом проводниковой системы, что вызывает наруше- ние ритма сердечной деятельности. Чаще всего миокардиты острые и под- острые развиваются при таких инфекционных заболеваниях, как дифтерия, скарлатина, тифы, грипп, аигииа, хронический тонзиллит, ревматизм. Симптомы и течение. Жалобы на неприятные ощущения в обла- сти сердца. Наиболее ранний симптом — тахикардия, которая обусловливается развивающейся слабостью сердечной мышцы. Могут наступить эмбриокардия (маятникообразный ритм), экстрасистолия, мерцательная аритмия и другие тяжелые нарушения ритма. Кожа и слизистые оболочки резко бледные, арте- риальное давление понижено. Сердце расширено, тоны глухие. Пульс плохого наполнении. При тяжелом течении заболевания появляются признаки сердеч- но-сосудистой недостаточности (одышка, цианоз,- отеки). Повышение темпе- ратуры. У большинства больных наступает медленное улучшение и восста- новление функции сердечной мышцы. Клиническая картина очагового миокар- дита значительно менее тяжелая: небольшая слабость, субфебрильная темпе- ратура, иногда экстрасистолия, изменения в миокарде выявляются лишь электрокардиографически. Лечение. Строгий постельный режим в течение 3—4 недель. Полно- ценное, легко усвояемое питание небольшими порциями через 2—3 часа. Глу- бокий и достаточный по времени сон. Если необходимо, снотворное. Регуляр- ное опорожнение кишечника (клизмы, слабительное). Следить, чтобы не было явлений метеоризма (уголь внутрь, белладонна). Сердечно-сосудистые средства: кофеин, кордиамин, камфара, инъекции стрихнина. Профилактика. Если после инфекционного заболевания длительно держатся тахикардия или нарушения сердечного ритма, следует сразу запо- дозрить миокардит и начинать правильное лечение. Профйлактика наиболее тяжелых миокардитов — дифтерийных — заключается в своевременном введе- нии антитоксической противодифтерийной сыворотки, Rp. Sol. Strychnin! nitric! 0,1% 1,0 D. t. d. N. 3 in .amp. S. По 1 мл подкожно Rp. T-rae Valerianae simplicis 10,0 T-rae Convallariae majalis 10,0 MDS. По 20 капель 3 раза в день Rp. Carbojeni 0,3 D. t. d. N. 12 S. По 1 таблетке после еды 3 раза в день НЕКРОНЕФРОЗ. Остро развившиеся дистрофические и некротические изменения в почечных канальцах, сопровождающиеся резким нарушением функции почек. Может возникнуть в результате отравления сулемой, ртутью, висмутом, мышьяковистыми соединениями, барбитуратами и сульфаниламидами. 61
Некронефроз бывает при острых инфекциях: холере, сепсисе, тяжело проте- кающем брюшном тифе и остром гастроэнтерите, а также при шоке, обшир- ных ожогах и др. Симптомы и течение. Прекращается полностью выделение мочи (анурия). Слабость, адинамия, тошнота, рвота, болевые ощущения в мыш- цах, головные боли. Может повышаться артериальное давление. Быстро и резко увеличивается остаточный азот в крови, достигая больших цифр (до 500 мг%). Отеков не бывает. При благоприятном течении заболевания по- степенно начинает выделяться моча, количество которой все увеличивается; может наступить полное выздоровление нлн сохраниться недостаточность почек. При тяжелом течении некронефроза начинают проявляться все симп- томы азотемической уремии: апатия, судороги мелких мышечных групп, рвота, зуд кожи, стоматит, гастрит, колит, перикардит. Быстрое наступление смерти. Лечение. Наиболее радикальным является применение искусственной почки в возможно ранние сроки заболевания. Хирургический метод — декап- суляция почки. Если нельзя прибегнуть к этим методам лечения, проводится консервативная терапия: обильное кровопускание до 500 мл с последующим введением одногруппиой крови в таком же количестве; капельное вливание больших количеств 40% раствора глюкозы до 500 мл в день; хлористый на- трий (10 мл 10% раствора) внутривенно при сильной рвоте; внутривенное ка- пельное вливание 5% раствора соды (250 мл) с 4% раствором глюкозы (250 мл). Ограничить питье, строгая диета, в основном овощная. Иногда бы- вает полезна длительная диатермия почек, новокаиновая околопочечная бло- када. Кроме этого, должно проводиться лечение теми средствами, которые применяются для оказания первой помощи при отравлении ядами, а также лечение тех заболеваний, которые вызвали развитие некронефроза. НЕСАХАРНОЕ МОЧЕИЗНУРЕНИЕ см. -Диабет несахарный. НЕФРИТ ОСТРЫЙ. Острый воспалительный процесс в клубочках почек с одновременными дистрофическими изменениями в канальцах. Заболевание чаще начинается после ангины, вызванной стрептококком группы А (0), но может развиваться и после других инфекций (гриппа, скарлатины, фурунку- леза И т. п.), после-охлаждений. Заболевание относят к инфекционно-аллерги- ческим болезням. Симптомы И течение. Начинается остро и характеризуется тремя основными симптомами: кровавой мочой цвета мясных помоев (гематурия), отеками (преимущественно лица) и повышением артериального давления (ги- пертония). Больные жалуются на головную боль, тошноту, значительное уменьшение выделения мочи, иногда анурию (см. Анурия), отсутствие аппе- тита, Может развиться эклампсия в результате спазма сосудов головного мозга и его отека. Эклампсия проявляется резкой головной болью, рвотой, судорогами, потерей сознания. В связи с внезапным повышением артериального давления может раз- биться острая сердечная недостаточность (см.). Через 2—3 дня в моче, кроме эритроцитов, находят небольшое количество белка, единичные цилиндры. При обычном течении острого нефрита к концу 1-й недели улучшается общее со- стояние, моча выделяется в достаточном количестве (иногда полиурия), уменьшаются отеки, снижается артериальное давление, исчезают признаки сердечной недостаточности. В моче увеличивается количество белка и цилиндров. Гематурия остается. На 6—8-й неделе заболевания может наступить полное выздоровление, но иногда острый нефрит заканчивается только спустя 5—6 месяцев. В эти позд- ние сроки у больных сохраняется обычно лишь «мочевой» синдром. Если не- фрит затягивается до 3 месяцев, это является обычно признаком перехода его в хроническую форму. ' Лечение. Строгий постельный режим, продолжительностью не менее 6—12 недель, т. е. до полного выздоровления. Строгая диета: в первую не- делю назначается рисово-фруктовая диета (сырые или вареные фрукты, фрук- товые соки) и вареный без соли рис. Если нет фруктов, можно давать сырые и вареные овощи: морковь, свеклу, репу, брюкву. Жидкость не ограничивается.. Расширение диеты в дальнейшем идет за счет назначения молочных продук- 62 '
тов (всевозможные каши, молоко, сливки, масло).. Соль следует ограничивать до 1,5 г в сутки. Острая сердечная недостаточность (отек легкого) лечится обильным кро- вопусканием до 500 мл с последующим введением в вену глюкозы со строфан- тином (0,5—1 мл 0,05% раствора). Гипертония обычно снижается при назна- чении резерпина (0,25 мг 3 раза в день). Приступ острой эклампсии требует быстрого врачебного вмешательства: наиболее радикальным средством яв- ляется выпускание спинномозговой жидкости или обильное кровопускание (до 600 мл) с последующим введением в вену 40% раствора глюкозы, лучше ' всего с 5 мл 2,4% раствора эуфиллина. Если «мочевой» синдром ие улучшается, врачом в условиях стационара может быть проведена гормональная терапия (преднизолон, кортизон). НЕФРИТ ОЧАГОВЫЙ. Ограниченный (очаговый) воспалительный про- цесс в почках, который вызывается различными инфекциями и наблюдается как одно из осложнений, например септического эндокардита, гнойного воспа- ления миндалин, полостей носа и др. Симптомы и течение. Жалоб особых больные ие предъявляют. Признаком заболевания является наличие гематурии (кровь, видимая на глаз или определяемая только микроскопически), небольших количеств белка. Функция почек при этом обычно не нарушается. Отеков ие бывает и арте- риальное давление остается нормальным. Лечение. Должно быть направлено на лечение основного заболевания. Из симптоматических средств назначается хлористый кальций в виде 10% раствора по 1 столовой ложке 3—5 раз в день, глюконат кальция по 0,5 г 4 раза в день, аскорбиновая кислота с рутином, пирамидон по 0,25 г 4—6 раз в день. Rp. Acidi ascorbinici 0,3 Rutini 0,02 D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день НЕФРИТ ПОДОСТРЫЙ ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫИ или ЗЛОКАЧЕ- СТВЕННЫЙ. Острое воспаление почек быстро прогрессирующего течения. При этом заболевании идет бурный воспалительный процесс и отмечаются тя- желые дегенеративные изменения в канальцах, приводящие к значительному нарушению основных функций почек. Причины см. Острый нефрит. Симптомы и течение. Начинается заболевание так же, как острый нефрит. С первых же дней наблюдается очень высокая гипертония, появляются отечность всего тела и резко выраженный мочевой синдром (высокое содержа- ние белка, гематурия, обильная цилиндрурия). Значительно падает содержа- ние белка крови (5—4%), повышается холестерин до 600—800 мг% и выше. Выделяется очень мало мочи. Быстро нарастают симптомы, почечной недоста- точности (уремия), и больные погибают в сроки от 2 месяцен до 2 лет. Лечение. Строгий постельный режим. Рисово-фруктовая (или овощ- ная) диета. Симптоматическая терапия, направленная на снижение давления (резерпин, ганглиоблокирующие препараты, см. Гипертоническая болезнь. Лечение), Уменьшение отеков (гипотиазид, соли калия). В некоторых случаях бывает эффективна терапия гормонами (преднизолон, кортизон), которая должна проводиться с особой осторожностью при постоянном наблюдении врача. НЕФРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое воспаление почек, при котором происходит прогрессирующий воспалительный процесс в клубочках и дистро- фический процесс в канальцах. В результате этого в почке функционирующая ткаиь заменяется соединительной тканью, что приводит к сморщиванию почки (вторично сморщенная почка). При таком состоянии значительно нарушается фильтрационная и реабсорбционная функция почек, способность выводить из организма азотистые шлаки, которые начинают накапливаться в организме, н развивается азотемическая уремия. Причиной хронического нефрита является обычно иеизлечеиный. острый нефрит, 63
"Симптомы и течение. Длительное, большей частью медленное прогрессирование всех симптомов заболевания. Болезнь тянется в среднем 10—15 лет, и смерть наступает от почечной недостаточности — уремии. Харак- терными являются нарастающая общая слабость, утомляемость, головные боли, малокровие. Вследствие изменений сосудов глазного дна постепенно ухуд- шается зрение, иногда может наступить полная слепота. Некоторые формы хронического нефрита протекают с большими отеками, другие — с небольшой пастозностью лица или с полным отсутствием отеков. В других случаях веду- щим симптомом может быть злокачественная гипертония, приводящая боль- ного к инсульту. Часто встречается сочетание всех симптомов: гипертонии, отеков и выраженного «мочевого» синдрома, для которого характерен низкий удельный вес мочи, альбуминурия, умеренное количество эритроцитов (выще- лоченных), цилиндров. Дифференцировать хронический нефрит следует с хроническим пиелонеф- ритом, почечнокаменной болезнью, поликистозом, симптоматическими гиперто- ниями другого происхождения, амилоидозом, коллагенозом с поражением почек. Лечение. Во время обострений хронического нефрита строгий постель- ный режим и лечение, как острого нефрита (см. Острый нефрит). Вне обо- стрений большое значение имеют правильный режим жизни, труда и диета. Работа не должна быть связана с физической нагрузкой. Нельзя работать в холодном, сыром помещении или иа улице. Следует избегать работы, связан- ной с длительным пребыванием на йогах. Особенно надо остерегаться охла- ждений, в связи с чем рекомендуется носить теплую обувь, толстые чулки и носки, теплое белье. Питание должно быть полноценным, богатым витаминами и состоять пре- имущественно из молочных, крупяных, овощных и фруктовых блюд. Мясные и рыбные продукты должны быть ограничены, так же как и соль (до 3—4 г в сутки). Медикаментозная терапия назначается в зависимости от состояния боль- ного; при больших отеках в пище резко ограничивают соль (до 1,5—2 г в сутки), назначают мочегонные средства: уксуснокислый калий 10% раствор по 1 столовой ложке 4—6 раз в день или хлористый калий по 2—2,5 г в сутки. Меркузал, новурит, фонурит, диакарб назначать не следует, так как они иногда ухудшают состояние больных. Лишь при чрезмерно больших оте- ках иногда можно прибегать к этим средствам, в частности к гипотиазнду (по 25 мг 2 раза в день 2—3 дня подряд). При выраженном гипертоническом синдроме следует использовать все средства, в первую очередь резерпин (см. Гипертоническая болезнь. Лечение). Однако при значительном снижении выделительной функции почек (низкий удельный вес мочи, повышенный азот в крови) добиваться резкого снижения цифр артериального давления не сле- дует, так как это может еще больше ухудшить фильтрационную способность почек. Лечение азотемической уремии см.Уремия. В настоящее время наилучшим лечением хронических нефритов считается лечение гормональными препаратами (кортизон, преднизон, преднизолон). Однако в связи со строгими показаниями к этому лечению, а также с целым рядом побочных действий этих препаратов это лечение можно проводить только в условиях стационара под наблюдением опытного врача-терапевта. Иногда большую пользу может принести санаторно-курортное лечение. Но на такие курорты, как Байрам-Али, Ашхабад, отбор больных с хрониче- скими нефритами должен быть очень строгим: можно направлять только с теми формами заболевания, прн которых имеется один «мочевой» синдром, а также с отечио-альбуминурнческой формой хронического нефрита. Профилактика. Тщательное лечение острых нефритов. Борьба с оча- говой инфекцией (хронические тонзиллиты, отиты и др.) НЕФРОЗ. Дистрофические (или некротические) изменения почечных ка- нальцев, которые встречаются при так называемых некронефрозах (см. Некро- иефроз). Остальные дистрофические изменения канальцев, которые раньше считали самостоятельными заболеваниями (нефрозами), в настоящее время 64
считают процессом, сопутствующим поражению клубочков почек, что наблю-. дается при острых и хронических нефритах, амилоидозе почек. Нефротический синдром. Проявляется очень большой протеинурией (бел- ка в моче больше 10%) в сочетании с обильной цилиндроурней, при отсут- ствии гематурии. В крови значительное снижение белка крови (до 3—4%) и очень высокие цифры холестерина (до 2000 мг%). Наблюдаются большие отеки всего тела, скопление жидкости в полостях, дистрофические изменения в печени и поджелудочной железе, отложение холестерина в крупных сосудах (аорте и артериях) с образованием в них атероматозных бляшек, множествен- ные тромбофлебиты. Лечение. См. Нефрит острый. Лечение. Нефрит хронический, Лечение, НЕФРОПТОЗ. Опущение почки, «блуждающая почка». Чрезмерная под- вижность "почки, в результате которой почка (преимущественно правая) мо- жет находиться в необычном для нее месте. Особенно часто нефроптоз встре- чается у миогорожавших женщин с ослабленным брюшным прессом и опу- щением других органов. Опущение почки может, произойти в результате рез- кого похудания, ушибов, после поднятия значительных тяжестей. Симптомы и течение. Зависят от характера опущения почки и ме- ста ее нахождения. Значительное опущение может вызвать изгиб мочеточника и нарушить отток мочи. При этом бывают «почечная колика», ощущение тя- жести в животе, боли в пояснице, диспепсические жалобы: изжога, отрыжка, тошнота, задержка стула. Все этн явления усиливаются при ходьбе, физиче- ской работе и исчезают в состоянии покоя (лежа)..Опущенную почку можно прощупать в брюшной полости. Иногда заболевание осложняется гидронефро- зом, пиелитами и( пиелонефритами, почечнокаменной болезнью (см. соответ- ствующие разделы). Иногда это заболевание протекает бессимптомно. Лечение. Обязательное ношение бандажа. Запрещаются тяжелая фи- зическая' работа и занятия апортом. Рекомендуются усиленное питание (если имеется значительное исхудание), специальные упражнения для укрепления брюшного пресса. При резких болях постельный режим, грелки, ОБМОРОК см. Сосудистая недостаточность. ОЖИРЕНИЕ. Избыточное развитие жировой ткани, главным образом в подкожной клетчатке и сальнике. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием или одним нз проявлений какого-нибудь заболевания. Причины: вредная привычка к перееданию, недостаток физической на- грузки, нарушение регуляции жирового обмена. У детей заболевание встречается редко, обычно оно наблюдается в воз- расте 40—50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Симптомы и течени’е. Интенсивность ожирения бывает различной. Жировые отложения нарастают иа туловище, затылке, бедрах, плечах, в та- зовой области. Из-за скопления жира ограничена подвижность диафрагмы, что умень- шает жизненную емкость легких и затрудняет приток крови к сердцу. Жиро- вые отложения на сердце также мешают его деятельности. При выраженных степенях ожирения возникают симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, отеки. В этих же случаях отмечаются неустойчивость настроения, вя- лость, диспепсические явления, запоры. При ожирении часто развиваются ги- пертоническая болезнь и атеросклероз коронарных и мозговых сосудов; брон- хиты и эмфизема легких; холецистит и желчнокаменная болезнь; панкреатит; почечнокаменная болезнь; сахарный диабет; подагра. Течение хроническое,, медленное. Ожирение сокращает продолжительность жизни. Лечение. Диета с ограничением жиров и углеводов. Легкий физический труд. Лечебная физкультура, массаж, гидротерапия, спорт (индивидуально)„ При нарушениях со стороны эндокринных желез лечение гормональными пре- паратами. Тиреоидин при признаках гипотиреоза — по 0,1—0,3 г в день. При склонности к отекам гипотиазид по 25—50 мг через день. Курортное лечение (Ессентуки, Кисловодск, Пятигорск, Сочи — Мацеста). Профилактика. Правильный и рациональный пищевой режим с дет- ского возраста. Физкультура, спорт, туризм. 3 Справочник для фельдшеров 65
ОТЕК ЛЕГКИХ — пропотевание отечной жидкости из легочных сосу- дов— капилляров в легочную ткань (альвеолы). Отек легких развивается в результате недостаточности левого желудочка, которая может возникать при инфаркте миокарда, при пороках сердца и у больных, находящихся в состоя- нии агонии при различных заболеваниях, при вдыхании некоторых газов. Симптомы и течение. Начало острое, с тяжелейшей одышкой, кашлем с пенистой мокротой, часто с примесью крови. Затрудненное дыхание, иа расстоянии слышны клокочущие хрипы. Общее состояние больного стано- вится очень тяжелым. Появляется резкая тахикардия, пульс и артериальное давление определяются с трудом. При аускультации легких находят большое количество влажных хрипов. Тоны сердца очень глухие, иногда из-за клоко- чущего дыхания их ие удается выслушать. Предсказание при о^еке легких» очень серьезно и требуется немедленное оказание медицинской помощи. Лечение. Абсолютный покой, полусидячее положение. Свежий воздух. Ставятся круговые- банки, горчичники, горячие ножные ванны или грелки к ногам. Наилучший эффект бывает при внутривенных вливаниях строфантина, подкожно — кордиамина, камфары, кофеина, меркузала. В ряде случаев весь- ма эффективны бывают массивные кровопускания — 300—600 мл, наложение жгутов иа нижние конечности так, чтобы сдавить только веиы, чго контроли- руется определением пульса тыльных артерий стоп. Жгуты можно держать не более 45 минут, затем постепенно и поочередно их надо ослабить и потом со- всем снять. Вдыхание кислорода. Профилактика — активное лечение сердечных больных, Rp. Sol. Strophanthini 0,05% 1,0 • D. t. d. N. 3 in amp. S. По 0,5—1 мл внутривенно в 20 мл 40% стерильного рас- твора глюкозы. Вводить медленно! Rp. Sol. Glucosae 40% 10,0 ‘ Adde aseptice t-rae Strophanthi gtt. II—III DS. Для внутривенного вливания, вводить 3—5 минут! перикардиты. Воспаление околосердечной сумки. Наиболее частой причиной перикардитов бывает ревматизм и туберкулез. Кроме того, перикар- диты развиваются при азотемической уремии, инфаркте миокарда и др. По характеру течения они разделяются иа сухие и выпотные. Перикардит сухой. Наиболее благоприятно протекают ревматические су- хие перикардиты. При инфаркте миокарда, уремии сухой перикардит является показателем тяжести основного заболевания. Симптомы и течение. Боли в области сердца разной силы, темпе- ратура тела повышается до 38°. Пульс учащен. При аускультации опреде- ляется шум треиия перикарда. Если шум грубый, он может определяться рукой. Лечение. Лечение основного заболевания. Из симптоматических средств назначаются горчичники иа область сердца, пирамидон, анальгин, при очень резких болях — наркотики. Перикардит экссудативный (выпотной). Характеризуется накоплением в полости перикарда жидкости, которая может быть серозной, геморрагической и гнойной. Серозный перикардит наиболее характерен для ревматизма и про- текает, как правило, благоприятно. Значительно тяжелее, течение геморраги- ческого перикардита, как правило, туберкулезной этиологии. Наиболее тяже- лую клиническую картину дает гнойный перикардит, развивающийся с кар- тиной септического состояния. Симптомы и течение. Боли, в сердце, нарастающая одышка, циа- ноз, набухание яремных вен, отек верхней половины туловища. Появляются признаки недостаточности кровообращения (чем больше выпот, тем тяжелее состояние больного). Экссудативный перикардит может принять хроническое течение с разви- тием сращений и утолщений околосердечной сумки, что приводит к образова- 66
иию панцирного сердца. Это влечет за собой стойкое нарушение кровообраще- ния. При сдавлении перикардиальными сращениями нижией полой и печеноч- ных вей появляются отеки ннжних конечностей и резкий застой в печени с последующим разрастанием в ней рубцовой ткани. Лечение. В первую очередь лечение основного заболевания. При выра- женных явлениях недостаточности кровообращения назначаются мочегонные. При большом выпотё в полости перикарда, особенно если подозревается его гнойный характер, необходимо удаление жидкости хирургическим путем. Пункция должна проводиться в условиях стационара опытным хирургом. При слипчивом перикардите радикальным является только хирургическое вмеша- тельство. ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ см. Анемии. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА см. Желчнокаменная болезнь. ПИОПНЕВМОТОРАКС см. Пневмоторакс. ПИЩЕВОДА СУЖЕНИЕ см. гл. «Хирургические болезни».- ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ см. Гастрит острый. ПИЕЛИТ. Воспаление почечных лоханок. Заболевание может протекать остро н хронически, с поражением лоханок одной или обеих почек; причиной чаще является кишечная палочка или кокковая инфекция, которая может про- никать в лоханки из мочевого пузыря и мочевыводящих путей или заносится кровью. Другой путь — лнмфотенный, при котором из воспалительного очага в толстом кишечнике или в придатках инфекция попадает в почки. Способ- ствуют развитию пиелита различные нарушения опорожнения мочевыводящей системы (например, камни). Симптомы и течение. Характерны острое начало с высокой лихо- радкой, головная боль, разбитость, боли в мышцах, резкие боли в пояснице, отдающие в пах. Положительный симптом Пастернацкого, моча мутная, со- держит большое количество лейкоцитов. Заболевание может продолжаться от 1 недели до нескольких месяцев (в зависимости от причины, его вызвавшей, и лечения). Острый пиелит может перейти в хронический, что приводит к по- степенной деформации чашечек, переходу воспалительного процесса на почеч- ную ткань (см. Пиелонефрит). Дифференцировать заболевание следует с приступом холецистита, аднек- ситом, туберкулезом почек и острым пиелонефритом, при хроническом тече- нии заболевания — с гидро- и пионефрозом. Лечение. Наиболее радикальным является применение антибиотиков. Пенициллин назначается 2—3 раза в день по 200 000—300 000 ЕД, лучше в сочетании со стрептомицином. Хороший эффект бывает и от синтомицина (по 0,5 г 4 раза в день), биомицина, террамнцина, тетрациклина (по 200 000ЕД 4—5 раз в день). Менее эффективны вливании в вену уротропина (5—10 мл 40% раствора вместе с 10 мл 40% раствора глюкозы), до 10—15 вливаний на курс, и сульфаниламидные препараты по 6—8 г в день с ежедневным сни- жением дозы до 2 г в сутки. - Это лечение лучше проводить в условиях стационара при соблюдении больным постельного режима. Назначают обильное питье, для снятия болей — грелки, компрессы на поясницу, теплые ванны. Из пищи должны быть исклю- чены острые продукты, предпочтительна молочно-растительная диета, Rp. Sol. Urotropini 40% 10,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 5—10 мд внутривенно ежедневно Rp. Decocti fol. Uvea ursi 10,0—200,0 DS. Через 2 часа по 1 столовой ложке Rp. Synthomycini 0,5 D. t .d. N. 12 in tabul. S. По 1 таблетке 4 раза в день ПИЕЛОНЕФРИТ. Большей частью проявляется как хронический воспа- лительный процесс, перешедший на межуточную почечную ткань из лоханок. Реже этот процесс бывает острым. 3* 67
Протекает длительно, с периодами обострений и ремиссий и с постепенным вторичным сморщиванием почек, что приводит в конечном итоге К их недоста- точности (азотемическая уремия). Симптомы и течение. Боли в пояснице, снижение трудоспособно- сти, слабость, головные боли. Обыкновенно определяется повышенное давление крови. В моче, особенно в периоды обострений, большое количество лейкоци- тов, белок и немного эритроцитов. Для пиелонефрита характерно снижение концентрационной способности почек, определяемой пробой на концентрацию (проба с сухоедением) и пробой с введением питуитрина. У большинства больных заболевание выявляется при обнаружении повышенного артериаль- ного давления и изменений в моче, иногда в период нарастающих симптомов почечной недостаточности. Большим подспорьем для установления диагноза являются урологические и рентгенологические методы обследования. Дифференцировать хронический пиелонефрит следует в первую очередь с хроническим нефритом, почечнокаменной болезнью, гипертонической бо- лезнью (так как бывает такой период заболевания, когда в анализах мочи от- клонения от нормы нет). Лечение. В периоды обострения воспалительного процесса проводится лечение антибиотиками (лучше всего синтомицин по 0,5 г 4 раза в сутки 18—20 дней, левомицетин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, биомицин по 100 000 ЕД 4—6 раз или пенициллин со стрептомицином внутримышечно). Такие курсы лечения надо проводить повторно, до полного исчезновения лейкоцитов из мочи. Во избежание осложнений (кандндамикозов) одновременно следует назначать большое количество витаминов (поливитамины). При наличии выраженного гипертонического синдрома назначают гипо- тензивные средства (резерпин, гексоний и др.). Если удается установить, что у больного имеется одностороннее пораже- ние почек (односторонний пиелонефрит) с выраженной клинической картиной заболевания, то наиболее радикальным методом лечения является хирурги- ческий. Осложнение пнелонефритй почечной недостаточностью лечится так же, как хроническая почечная недостаточность прн любых заболеваниях почек (см. со- ответствующие разделы). Профилактика. Настойчивое и упорное лечение всех острых и хро- нических воспалительных процессов мочевыводящих путей. ПИЩЕВОДА ВОСПАЛЕНИЕ, ЭЗОФАГИТ. Воспаление слизистой обо- лочки пищевода в результате ожогов горячей пищей, кислотами или щело- чами, повреждения инородными телами. Симптомы и течение. По ходу пищевода загрудинные боли, осо- бенно при глотании. Затруднение глотания, постоянное ощущение жжения по всему пищеводу, тошнота, срыгивания, иногда с гноем и кровью. Заболевание может кончиться полным выздоровлением или, если заживление происходило с разрастанием соединительной ткани, в пищеводе могут образовываться руб- цы, приводящие к сужению просвета пищевода и затрудняющие прохожде- ние пищи. Лечение. Заключается главным образом в назначении строгой диеты, которая бы механически и химически- щадила воспаленную оболочку пнще-. вода. Принимать пищу необходимо в теплом виде. Слизистые отвары из круп, сливочное масло, каши, молоко, желе, некислые кисели, яйца, сливки и др. Обязательно следует пить ягодные и овощные соки, особенно морковный, бо- гатый витамином А, способствующий регенерации. Оливковое масло чай- ными ложками перед едой. Из лекарственных препаратов назначают внутрь щелочи, новокаин, ляпис. Профилактика. Не употреблять слишком горячую и острую пищу. При застревании в пищеводе инородных тел немедленно обращаться за ква- лифицированной медицинской помощью, Rp. Sol. Argentinitrici 0,1 Aq. destill. 200,0 MD. in vitro nigro f S. По 1 столовой ложке за 30 минут до еды 3 раза’ в день 68
Rp. Sol. Novocain! 0,5% 200,0 DS. По 2 столовые ложки перед каждой едой за 15 минут. ПЛЕВРИТ СУХОЙ. Воспаление плевры. Сущность патологического про- цесса состоит в развитии фибринозного выпота на плевральных листках, раз- ной толщины и разной площади поражения. Сухой плеврит может присоеди- няться к любым заболеваниям легких и может быть самостоятельным (ту- беркулезного происхождения). Симптомы и т е ч ен и е.‘Боль в боку, которая развивается посте- пенно или остро, усиливается при вдохе, кашле и резких движениях. При ле- жании на больном боку эти ощущения уменьшаются. Постепенное повышение температуры до субфебрильных цифр. При осмотре грудной клетки и перкус- сии может ие быть никаких изменений. При аускультации грубый шум трения плевры, усиливающийся при надавливании. Обычно заболевание продолжается до 2 недель, но может затягиваться и иа более длительные сроки. Дифференцировать следует от опоясывающего лишая, межреберной не- вралгии (см. гл. «Нервные болезни»), Лечение. Постельный режим. Для уменьшения сильных болей назна- чаются согревающие компрессы, банки, горчичники. Иногда эти боли снима- ются внутрикожными обкалываниями 0,25—0,5% раствором новокаина. Уменьшают боль салициловые препараты, аспирин, пирамидон, анальгин. При сильном кашле следует давать кодеин, дионин. Кроме этого, энергичное лече- ние основного заболевания. Rp. Codeini phosphoric! 0,02 Sacchari 0,3 . M. f. p. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 3 раза в день ПЛЕВРИТ ЭКССУДАТИВНЫЙ (ВЫПОТНОЙ). Воспаление плевры с на- коплением воспалительной жидкости в полоски плевры. В зависимости от ха- рактера выпота плевриты подразделяются на серозные, гнойные, геморраги- ческие. Плеврит серозный (серо-фибринозный). Накопление в полости плевры прозрачной светло-желтой жидкости. Наиболее частой причиной бывает ту- беркулез, затем ревматизм, воспаление легких. Возникновению плевритов спо- собствуют охлаждения, понижение сопротивляемости организма в результате перенесенных тяжелых болезней, авитаминозы. Симптомы и течение. Наиболее часто острое начало. Боли в груд- ной клетке при вдохе и кашле иа пораженной стороне. Некоторое облегчение болен происходит при лежании на больном боку. Быстрое повышение темпера- туры до 39—40°. Резко нарастает слабость, разбитость, плохой аппетит. По мере накопления экссудата усиливается одышка. При осмотре наблюдается отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, а также неко- торое ее выбухание, сглаживание межреберных промежутков; сердце сме- щается экссудатом в здоровую сторону. При перкуссии над выпотом тупой звук. Голосовое дрожание сначала ослабляется, затем исчезает. При аускуль- тации сначала определяется шум трения плевры, -затем он исчезает. Отме- чается ослабление дыхания и полное его отсутствие. При рассасывании жид- кости вновь начинает выслушиваться шум трения плевры и везикулярное дыхание. В зависимости от характера туберкулезного процесса заболевание может тянуться 4—6 недель и более. Ревматические н постпневмонические плевриты заканчиваются обычно через 1—2 недели. Дифференцировать экссудативный серозный плеврит следует с крупозной и очаговой пневмонией, гидротораксом. Лечение. Обязательное соблюдение постельного режима. В зависимо- сти от происхождения плеврита назначают специфическую терапию. При ту- беркулезе стрептомицин до 1 000000 ЕД в сутки, фтнвазид по 0,3 г 3 раза в день, ПАСК по 10—12 г в сутки (более подробно см. Туберкулез. Лечение). При любых плевритах хорошо действует салициловый натрий (по 5—6 г в 69
сутки), аспирин (по 3—4 г в сутки), пирамидон (по 2 г в сутки) или сочета-, иие всех этих препаратов в.соответственно уменьшенной дозе. Одновременно назначается внутрь 10% раствор хлористого кальция, большое количество ви- таминов. Извлечение жидкости из плевры (пункции) производят, если жид- кость спереди достигает II ребра или если значительно смещено сердце, на- растают одышка и другие признаки сердечной недостаточности. При ослабле- нии сердечной деятельности кордиамин, камфара, кофеин. Плеврит гнойный. Скопление в полости плевры гноя. Гнойный пле- врит развивается как осложнение крупозной пневмонии, абсцесса лёгкого, при нагноении инфаркта легкого и рака, при переходе гнойного процесса с других органов, например при абсцессах печени, поддиафрагмальном абсцессе. Гной может накапливаться в полости плевры после ранений грудной клетки. Эм- пиема может быть разлитой или осумкованной. Возбудителями могут быть стрептококки, пневмококки, туберкулезная палочка. Симптомы и течение. Состояние обычно очень тяжелое: ознобы, поты, высокая температура с большими размахами. Резкие боли в боку. На- растает общая слабость, похудание. Объективно те' же признаки, что и при серозном плеврите. При анализах крови наблюдается нарастание анемии, ней- трофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорение РОЭ. Окончательно решает дифференциальный диагноз пункция плевры. Лечение. Лучшие результаты дает откачивание из полости плевры гноя и вливание туда различных растворов антибиотиков. При туберкулезной эмпиеме лучше всего вводить ежедневно по 500 000 ЕД стрептомицина и од- новременно этот же препарат внутримышечно, при кокковой инфекции — пенициллин по 500 000—1 000 000 ЕД, при смешанной — пенициллин вместе со стрептомицином. Особенно важно общеукрепляющее лечение, витамины, пол- ноценное питание, свежий воздух. Плеврит геморрагический. Накопление в полости плевры геморрагиче-. скбго экссудата, что наблюдается при раке легкого и плевры, обширных инфарктах легкого _с застоем в малом круге. Симптомы'и течение. Симптомы заболевания такие же, как при других плевритах, ио течение зависит от характера основного заболевания. Диагноз устанавливается при пробной пункции, с помощью которой удается извлечь' геморрагическую жидкость. Ее рекомендуется направить на специ- альный анализ, для того чтобы дифференцировать геморрагический экссудат от транссудата (невоспалительной жидкости), а также для обнаружения в ней клеток распадающейся опухоли. Лечение. Помимо назначения антибиотиков, аспирина, салицилового натрия и др. (см. Серозный плеврит. Лечение), рекомендуются большие дозы хлористого кальция, глюконата кальция (по 6—8 г в сутки). Следует давать в больших количествах крепкий настой шиповника, черную смородину, ли- моны, в которых, помимо витамина С, содержится в большом количестве ви- тамин Р, уменьшающий проницаемость сосудов. В этих же целях назначают аскорбиновую кислоту с рутином. Rp. Rutini 0,04 Ac. ascorbinici 0,25 M. f. p. D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 4 раза в день ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ см. Пневмония крупозная. ПНЕВМОКОНИОЗ. Заболевание легких, связанное с проникновением неорганической пыли в бронхи, соединительную ткань мелких альвеол, лимфа- тические узлы. Эта пыль вызывает реактивное воспаление окружающих тка- ней, что проявляется перебронхитом, бронхитом и интерстициальной хрониче- ской пневмонией. Следствием же этих процессов является разрастание сое- динительной ткани, приводящее к развитию пневмосклероза — фиброза легких. Наиболее часто встречаются силикозы (у рабочих горнорудной про- мышленности, вдыхающих кремниевую пыль), антракозы (у шахтеров, 70
имеющих дело с угольной пылью), сидерозы (у людей, вдыхающих ме- , таллические частицы). Известны также асбестоз (асбестовая пыль), таль- коз (тальк) и целый ряд других. Симптомы и течение. Сначала появляются кашель, боли в груди, одышка при физической нагрузке. Затем кашель усиливается, появляется мокрота, одышка становится постоянной. При перкуссии легких отмечается коробочный звук, выслушиваются ослабленное жесткое дыхание и участки с влажными хрипами. При дальнейшем нарастании заболевания отмечается постоянный кашель, иногда с кровянистой мокротой, бледность кожных по- кровов, цианоз слизистых оболочек. Объективно- явления эмфиземы, очаги притупления перкуторного звука и влажных хрипов. Рассеянные сухие хрипы. Нарастают явления сердечно-легочной недостаточности (см. Легочное сердце). Дифференцировать пневмокониозы следует от пневмосклероза с хрони- ческим бронхитом, бронхоэктазов и эмфиземы легких другого происхожде- ния. Имеет- большое значение наличие профессиональных вредных факторов. Лечение. Лечение основных симптомов, преобладающих в данный пе- риод заболевания (см. Бронхит, Бронхоэктазы, Эмфизема легких, Легочное сердце). Если заболевание нельзя приостановить в самом начале, показана перемена профессии. Рекомендуются длительное пребывание на свежем воз- духе, хорошее питание, витамины, занятия специальными комплексами дыха- тельной гимнастики. Профилактика. Охрана труда на вредных производствах: мокрое бурение, пылеулавливание, широкая сеть вентиляционных установок и целый ряд других мер. На этих предприятиях необходимы регулярные медицинские осмотры рабочих. ПНЕВМОНИЯ КРУПОЗНАЯ- Острое-воспаление легких, охватывающее долю или целое легкое, при котором в процесс обычно вовлекается и плевра. Вызывают крупозное воспаление легких в большинстве случаев пневмококк Френкеля или диплобактерия Фридлендера и другие .микробы. Проникает инфекция обычно через дыхательные пути, чаще всего непосредственно после каких-либо резких охлаждений, так как простуда значительно. снижает за- щитные силы организма. Симптомы и течение. Заболевание обычно начинается остро, с сильного озноба и подъема температуры до высоких цифр. Последние годы наблюдается нетипичное течение крупозной пневмонии — развитие ее, напри- мер, после катара верхних дыхательных путей, с . поражением воспалитель- ным процессом небольшого участка легкого, реже встречается тяжелое те- чение. Клиническая картина болезни отличается в зависимости от стадии пнев- монического процесса. В начале болезни после озноба и подъема темпера- туры появляется сильная боль в боку, сухой кашель, затем с трудом отхар- киваемой мокротой ржавого цвета (иногда кровянистая). В легких на месте воспалительного фокуса определяется притупление перкуторного звука, кре- питация (влажные хрипы, напоминающие шум трения волос между паль- цами), -усиливающаяся после покашливания. Состояние больного в этот пе- риод тяжелое. Наблюдаются признаки общей интоксикации: слабость, голов- ная боль, учащенное дыхание. Лицо гиперемироваио: на губах, носу, щеках высыпает герпес. Нередко лицо становится цианотичным’ или слегка иктерич- ным. Язык обложен, мо5кет быть затемнена сознание, иногда появляется бред. В легких нарастает уплотнение легочной ткани в месте воспаления, что вы- ражается в еще большем притуплении перкуторного звука, бронхиальном ' ослабленном дыхании, усилении голосового дрожания. Затем появляются при- знаки разрешения: притупление уменьшается, выслушивается большое коли- чество влажных хрипов, крепитация становится обильной. В этот период ко- личество мокроты резко увеличивается, температура падает критически (остро), что наблюдается обычно у больных, не получающих соответствую- щего лечения. Такой кризис может сопровождаться, тяжелым коллапсом, во время' которого больные могут погибнуть. При лечении понижение темпера- туры наблюдается не такое острое, поэтому коллаптоидные состояния бы- 71
вают редко. У большинства больных характер течения заболевания сразу меняется, как только назначается необходимое лечение антибиотиками или сульфаниламидными препаратами. Осложнения: абсцесс или гангрена легких, пневмосклероз, бронхоэктазы, менингиты, пневмококковый сепсис и др. Дифференцировать крупозную пневмонию следует от плевритов, туберку- лезной казеозной пневмонии, инфарктов легкого, очаговой пневмонии. Лечение. Тщательный уход за больным: строгое соблюдение постель- ного режима, свежий воздух, обильное питье, легко усвояемая пища, богатая витаминами. Банки, горчичники. С первого же дня сердечно-сосудистые средства: камфара, кордиамин, кофеин, стрихнин. При сухом кашле кодеин, дионин (по 0,015 г 3 раза в день), при появлении мокроты — отхаркиваю- щие. В качестве специфического лечения применяются* антибиотики, если забо- левание протекает не тяжело, — сульфаниламидные препараты. Пенициллин назначается н зависимости от тяжести состояния по 75 000— 100 000 ЕД через каждые 3 часа круглые сутки. Если обнаружена в мокроте бацилла Фридлендера, лучше применять стрептомицин по 250 000 ЕД каждые 6 часов. Хороший эффект оказывают также террамицин, тетрациклин, биоми- цин в дозе 500 000 ЕД 4 раза в сутки. Сульфаниламидные препараты назначаются по следующей схеме Норсульфазол Сульфодимезин 1-е сутки через 4 часа ио 1—7 г 2-е » > 4 > > 1—6 » 3-и » > 6 » > 1—4 » 4-е » > 6 > > 1—4 » 5-е > » 8 > > 1—3 » 1-е сутки через 4 часа по 2—12 г 2-е > > 4 > > 1,5—9 > 3-е > > 4 » > 1—6 » 4-е » > 6 > > 1—4 > 5-е > > 8 > > 1—3 > Всего.,. 24 г Всего... 34 г Прн даче сульфаниламидных препаратов важно поддерживать их кон- центрацию в крови иа высоком уровне н не прекращать нх прием сразу после снижения температуры. Отменять антибиотики и сульфаниламиды сле- дует при стойкой нормализации температуры. Если задерживается процесс рассасывания воспалительного очага, следует провести курс аутогемотерапии. Эти процедуры начинают с 3 мл крови, постепенно увеличивая дозу до 1-0 мл с интервалами через 1—2—3 дня в зависимости от реакции больного. Одно- временно хорошо проводить занятия лечебной физкультурой и дыхательную гимнастику. Rp. Norsulfazoli 1,0 D. t. d. N. 24 S. На курс лечения, запивать большим количеством жидкости (хорошо молоком) Rp. Sulfodimezini 1,0 D. t. d. N. 34 S. На курс лечения, запивать большим количеством жидкости (хорошо молоком) Rp. Biomycini hydrochlorici 100 000 ЕД D. t. d. N. 20 S. По 2—3—4 таблетки 4 раза в день Rp. Terramycini 100000 ЕД D. t. d. N. 20 in tabul. . S. По 2—3—4 таблетки 4 раза в день .72
Rp. Codeini puri 0,015 Natrii bicarbonici 0,25 D. t. d. N, 30 in tabul S. По 1 таблетке 3 раза в день ПНЕВМОНИЯ ОЧАГОВАЯ. Воспаление легких, развивающееся в не- большом участке легочной ткани. Очаги воспаления могут быть единичные или, сливаясь, захватывать большой участок легкого. Большей частью очаго- вые пневмонии являются осложнением других заболеваний, таких, как кок- люш, корь, сыпной и брюшной тиф и др. Воспаления в легочной ткани могут возникать от попадания в легкие слизи, рвотных масс, воды, пищи и других инородных предметов. При некоторых вирусных и инфекционных заболева- ниях, например гриппе, ориитозе и пситтакозе (вирусные заболевания, кото- рыми заражаются от больных голубей, кур и других птиц), воспаление легких может быть основным проявлением болезни. Так, известны при гриппозных эпидемиях очень тяжелые, часто заканчивающиеся смертью вирусные гемор- рагические пневмонии («испанка»). Наиболее частая разновидность очаговых пневмоний — бронхопневмония, при которой острый воспалительный процесс с мелких бронхов переходит на легочную ткань. Симптомы и течение. Болезнь развивается постепенно, чаще всего после простуд, а насморка, кашля. Температура сначала субфебрильная, мо- жет повыситься до высоких цифр (38—39° и выше). При перкуссии опреде- ляются небольшие участки притупления перкуторного звука, там же выслу- шиваются измененное дыхание, сухие и влажные хрипы. В зависимости от величины воспалительного процесса изменяется общее состояние. В тяже- лых случаях наблюдается одышка, слабость, разбитость, головная боль, потеря сна и аппетита. Могут возникать симптомы недостаточности сердечно-сосуди- стой системы, особенно у ослабленных больных, детей н стариков. Дифференцировать следует очаговую пневмонию от туберкулеза легких, крупозной пневмонии, бронхита, абсцесса легких. Лечение. Начинать лечение следует с сульфаниламидных препаратов (сульфодимезин, норсульфазол) или с антибиотиков широкого спектра дей- ствия (биомицин, террамицин, тетрациклин, левомицетин), В специальных условиях можно вводить внутримышечно пенициллин каждые 6 часов по 200 000 ЕД или стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Для лучшего от- харкивания мокроты рекомендуется термопсис, ипекакуана. Питание должно быть полноценное, легко усвояемое, небольшими пор- циями, с большим количеством витаминов. Хороший эффект оказывают гор- чичники, банки, дыхательные упражнения. При вялом течении заболевания, плохом рассасывании воспалительных очагов прибегают к аутогемотерапин или физиотерапевтическим факторам (УВЧ, диатермия).. В случаях с сердечно-сосудистой недастаточностью с'первых же дней заболевания назна- чают камфару или кордиамин, кофеин, стрихнин. При долго держащихся остаточных явлениях пневмонии в целях профилактики пневмосклероза по- казано курортное лечение, лучше всего на берегу моря, в Крыму или на Кав- казе. ПНЕВМОСКЛЕРОЗ. Разрастание соединительной ткани в легких с обра- зованием рубцовой ткани. Пневмосклероз может быть в виде очагов или диф- фузно распространяться почти целиком в обоих легких. Причиной его чаще всего бывают вяло текущие, плохо рассасывающиеся пневмонии, особенно, интерстициальные, грибковые поражения легких, туберкулез, абсцессы легких, пневмокониозы и др. В настоящее время под пневмосклерозом подразуме- вается не только развитие в легочной ткани фиброза, но и вяло текущий, иногда с обострениями, хронический воспалительный процесс в межуточной (интерстициальной) ткани легких. В результате этого процесса могут возни- кать бронхоэктазы, диффузная эмфизема, хронический бронхит. Прогресси- рующий пневмосклероз иногда приводит к легочно-сердечному синдрому (ле- гочное сердце), 73
Симптомы и течение. В связи с хроническим прогрессирующим течением заболевания происходит нарастание симптомов заболевания: кашель, который становится постоянным, с мокротой. Усиливаются постепенно одышка и явления сердечной недостаточности. В легких перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. Постоянно выслушиваются распространенные сухие н влажные хрипы, количество которых увеличивается. Ухудшается общее состоя- ние., Наблюдается похудание, плохой аппетит, плохой сон из-за постоянного кашля. Понижается трудоспособность. Дифференцировать пневмосклероз следует от туберкулеза легких. Лечение. Наилучшие успехи от климатического лечения на различных курортах Крыма и Кавказа. Специальный комплекс лечебной физкультуры и дыхательных упражнений, В зависимости от стадии заболевания то или иное симптоматическое лечение (см. Лечение пневмоний, бронхоэктатической бо- лезни, абсцессов легких, легочного сердца, сердечно-сосудистой недоста- точности). Профилактика. Энергичное, своевременное лечение легочных заболе- ваний. ПНЕВМОТОРАКС. Попадание воздуха в полость плевры. Пневмоторакс бывает искусственным, когда специальным аппаратом в лечебных целях в по- лость плевры‘вводят воздух. Пневмоторакс может быть спонтанным (само- произвольным), чаще всего при прорыве субплеврального туберкулезного очага, абсцесса легкого. Кроме того, воздух в плевру может попасть вследствие проникающего ранения грудной клетки. Если пневмоторакс произошел у здо- рового до того человека, то причиной бывает прорыв в плевру буллезного, рас- положенного близко к краю эмфизематозного пузыря (буллезная эмфизема). Симптомы и течение. Внезапная резкая боль в груди, сильная одышка и цианоз, иногда при этом развивается шок: падение артериального давления, тахикардия, холодный пот. Может наступить смерть в первые же часы. При перкуссии на месте пневмоторакса отмечаются коробочный звук с тимпаническим оттенком и смещение сердца в здоровую сторону. При аус- культации — ослабленное дыхание. В дальнейшем обычно начинает накоп- ляться жидкость в полости плевры. Прорыв буллезного пузыря протекает обычно без накопления жидкости, воздух рассасывается и наступает полное выздоровление. Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс, при котором отверстие открывается при вдохе и закрывается при выдохе. Дифференцировать пневмоторакс следует от острого инфаркта миокарда. Лечение. В первом периоде полный покой, приподнятое положение в постели, борьба с явлениями шока (осторожно наркотики, сердечно-сосудистые средства — мезатон, кофеин, камфара, кордиамин). При значительном смеще- нии органов средостения показан прокол плевры с откачиванием воздуха, а также при клапанном пневмотораксе (повторные откачивания воздуха или оставление широкой иглы с надетой на нее тонкой резиновой трубкой, конец которой опускается в-дезинфицирующий раствор). При накапливании жидко- сти ее откачивание. Rp. Sol. Mesatoni 1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 0,5 мл подкожно 1—2—3 раза в день (по показаниям) Rp. Sol. Coffeini natrio-benzoici 20% 1,0 D. t. d. N. 6 “in amp. S. По 1 мл подкожно Rp. Sol. Cardiazoli 10% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл 1—2—3 раза подкожно ПОЛИАРТРИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ. Хрониче- ское прогрессирующее воспалительное заболевание суставов. Причины его возникиовення еще полностью не выяснены. Имеется тесная связь между Раз' 14t
витием этого заболевания н наличием в организме хронической очаговой ин- фекции, локалнзуюшейсн в миндалинах, зубах, ушах, придаточных полостях носа и др.; постоянное поступление из этих очагов инфекции сенсибилизирует организм, обусловливая возникновение аллергии, проявляющейся в виде по- лиартрита. Симптомы и течение. Заболевание развивается обычно после ангины или гриппа. Воспалительный процесс в суставах может быть острым (резкие боли, высокая температура тела, выраженные экссудативные измене- ния в суставах) или подострым (субфебрильная температура, слабо выражен- ные экссудативные изменения в суставах, несильные боли). В дальнейшем болезнь прогрессирует, и вслед за экссудативными появ- ляются пролиферативные изменения в суставах с их постепенным обезобра- живанием и нарушением функции. Развиваются выраженная атрофия мышц вблизи пораженных суставов, трофические изменения кожи (сухость, пигмен- тация). В суставах иногда образуются полные анкилозы. Помимо суставов, наблюдаются изменения в сердце, сосудах, почках. В крови с развитием про- цесса нарастает анемия, РОЭ держится все время ускоренной, уменьшается количество лейкоцитов. Особым вариантом инфекционного полиартрита является болезнь Бехте- рева (анкилозирующий спондилартрит), встречающаяся преимущественно у мужчин. Этот полиартрит начинается с болей в позвоночнике с ограничением подвижности в нем, явлениями вторичного радикулита. Постепенно позвоноч- ник анкилозируется. У детей инфекционный полиартрит может протекать с увеличением се- лезенки, лимфатических узлов, нарастающей анемией и лейкопенией. Заболе- вание характеризуется быстро прогрессирующим течением со склонностью к образованию костных анкилозов. Дифференцировать инфекционный полиартрит следует со всеми инфек- ционными полиартритами, а также ревматическим полиартритом (см. Рев- матизм). - Лечение. В первую очередь лечение инфекционных очагов, если невоз- можно их радикальное удаление, то лечение антибиотиками. Одновременно де- сенсибилизирующая терапия аспирином, пирамидоном, анальгином, бутадио- ном (под контролем анализов крови). При выраженных экссудативных явле- ниях в суставах хороший эффект дает лечение гормональными препаратами (кортизон, преднизолон, АКТГ). В период гормональной терапии может воз- никать ряд серьезных осложнений, поэтому проводить это лечение следует только в стационаре под постоянным контролем врача. Для получения более стойкого эффекта гормональную терапию комбинируют с бутадионом или аспирином. Более стойкий эффект дает лечение препаратами золота. Назначается препарат кризанол, который содержит в 1 мл 5% раствора 17 мг металличе- ского золота. Его назначают внутримышечно 1—2 раза в неделю. Курс лече- ния следует продолжать в течение 7—8. месяцев до получения больным 1 г ме- таллического золота. Так как и это лечение сопряжено с возникновением ряда осложнений, его следует проводить сначала в стационаре, при отсутствии по- бочных действий продолжать амбулаторно. В ранней стадии заболевания хорошие результаты получаются от лечения хлорохином и резохином по 0,25 г (1 таблетка) в день. Препарат применяют в течение года. ' При стихании острых явлений физиотерапевтические процедуры на су- ставы (парафин, грязи), лечебная физкультура и массаж. Курортное лечение (вне периода обострения) в Цхалтубо, Сочи, Одессе, Серноводске, Краинке и др. Профилактика. Борьба с хронической очаговой инфекцией, радикаль- ное лечение инфекционных очагов. ПОЛИАРТРИТ (АРТРИТ) ИНФЕКЦИОННЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ. Воспаление нескольких или одного сустава, связанное с определенным общим инфекционным заболеванием, 75
Бруцеллезный полиартрит. Заболевание суставов является наиболее ча- стым проявлением хронического бруцеллеза, поражающего многие органы и системы. Заболевают люди, соприкасающиеся с больными бруцеллезом жи- вотными, или от употребления в пищу продуктов, зараженных возбудителем бруцеллеза (сырое молоко, сыр, творог и др.). Симптомы и течение. Поражаются главным образом крупные су- ставы. Больного беспокоят острые боли в суставах, припухлость, ограничение подвижности в них. Этот полиартрит сопровождается волнообразной лихо- радкой, увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов, невритами и невралгиями. Кроме того, характерно развитие воспалительного процесса в крестцово-подвздошных сочленениях и в поясничном отделе позвоночника. Помогают в установлении правильного диагноза специфические реакции Райта и Хеддльсона, проба Бюрне и ряд других, которые способствуют дифференци- альной диагностике этого полиартрита от ревматического, инфекционно-неспе- цифического и др. Лечение. Вакцинотерапия. При острых и подострых формах назначают антибиотики: левомицетин по 0,5 г внутрь каждые 4 часа до падения темпе- ратуры, затем каждые 6 часов в течение 2—4 недель биомицин по 0,5 г внутрь 4 раза в день, 3 семидневных курсд с перерывом в 2 недели. Хрониче- ские полиартриты лечат комбинированно вакциной с антибиотиками и перели- ваниями крови. Курортное лечение наиболее показано в Цхалтубо, Сочи, Пя- тигорске, Серноводске и др. Профилактика. Санитарно-просветительная работа среди сельского населения, особенно животноводов. В местах, где есть бруцеллез, запрещать употреблять в пищу сырое молоко и другие молочные продукты. Гонорейный полиартрит. Гонорейные артриты развиваются обычно в те- чение первого месяца заболевания гонореей, но при наличии хронического гонорейного уретрита или простатита могут возникать и в более поздиие сроки. Симптомы н течение. Воспалительный процесс в суставах разви-. вается остро и сопровождается очень резкими болями. Чаще поражается какой-либо один крупный сустав. Если процесс гнойный, то он всегда заканчи- вается полным анкилозом сустава. Заболевание сопровождается высокой тем- пературой, слабостью, похуданием, в крови лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Дифференцировать это заболевание от других полиартритов помогает на- личие у больного гонореи, положительная реакция Борде — Жангу. Лечение. Полный покой для больного сустава, сухое тепло в виде ват- ных повязок. Для уменьшения болей пирамидон (по 0,5 г 4 раза в день), бу- тадиен (по 0,15 г 4 раза в день). Рекомендуется лечение пенициллином. По стиханию острых явлений тепловые процедуры, массаж, лечебная физкультура. Курортное лечение в Пятигорске, Саки, Одессе и др. Профилактика. Профилактика гонореи. Дизентерийный полиартрит. Развивается у больного с дизентерией обычно в нериод выздоровления или (реже) спустя 1—2 месяца после заболева- ния. Симптомы и течение. Воспаление возникает в нескольких или одном суставе, повышается температура тела, в крови умеренный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. Обычно заболевание протекает доброкачественно, сустав- ные явления полностью исчезают под влиянием проводимого лечения. Дифференцировать следует от ревматического и инфекционного полиар- трита, диагностике помогает наличие в анамнезе дизентерии и отсутствие эффекта от противоревматической терапии. Лечение. Полный покой. Сухое тепло на суставы. Антибиотики, упот- ребляемые при лечении дизентерии. Для снятия болей аспирин, пирамидон, бутадион. При стихании острых явлений массаж. Лечебная физкультура, теп- ловые процедуры. Курортное лечение в Пятигорске, Саки, Евпатории, Одессе и'др. Профилактика. Профилактика дизентерии, 76
Сифилитический полиартрит. Заболевание суставов, которое наблюдается при третичной (поздней) форме сифилиса. Симптомы и течение. Остро или подостро развивается воспали- тельный процесй в суставах с болями, усиливающимися по ночам. Общее со- стояние больного изменяется мало. Особой болезненности при ощупывании сустава нет. Наиболее часто поражается какой-либо один крупный сустав (коленный, плечевой, локтевой, голеностопный). Если в суставе развивается гуммозный процесс, то быстро наступает де- формация, но функция его нарушается мало в отличие от других полиартритов. Дифференцировать это заболевание от других суставных заболеваний по- могает наличие у больного сифилиса: положительная реакция Вассермана, эффективность специфической терапии и др. Лечение. Специфическое, противосифилитическое, Местное тепло. Ку- рортное лечение в Пятигорске, Сочи, Серноводске. Профилактика. Профилактика сифилиса. ПОЛИАРТРИТ (АРТРИТ) ПОДАГРИЧЕСКИЙ. В основе развития по- дагры лежит отложение мочекислых солей (уратов) в тканях суставов, что вызывает их воспаление. В местах отложения уратов может происходить раз- рушение кости или хряща,, что приводит к обезображиванию суставов и нару- шению их функции. Симптомы и течение. Заболевание протекает в виде острых при- ступов болей с быстрым развитием воспалительного процесса, чаще всего в су- ставах большого пальца ноги. Это воспаление сопровождается покраснением пораженного участка, подъемом температуры, слабостью, бессонницей, оли- гурией. Иногда болезнь может закончиться через неделю, но обычно остается склонность к рецидивам, которые впоследствии дают картину деформирую- щего артрита. Скопления мочекислых солей в виде горошины, называемые «тофи», могут определяться в мягких тканях около больных суставов, а также в хряще ушной раковины, что также является одним из признаков подагры. Дифференцировать это заболевание следует с инфекционными полиартри- тами (см. соответствующие названия). ' Лечение. В период резких болей следует соблюдать полный покой, ре- комендуется обильное питье. Голодание в течение 1—2 дней. Для снятия болей и воспалительных явлений применяется бутадион, ас- пирин, пирамидон; в условиях стационара, под наблюдением врача, кортизон, преднизолон, АКТГ. Для лучшего выделения мочекислых солей назначают колхицин (по 0,5 мг 6—7—12 раз в сутки в течение 3 дней, затем следует по-' степенно снижать дозу до 0,5 мг 2—3 раза в день). На больные суставы рекомендуется накладывать сухое тепло или боле-’ утоляющие мази. После окончания острого приступа следует соблюдать стро- гую- диету: исключить из пищи жареное мясо и рыбу, печень, мозги, почки, щавель, шпинат, редиску, фасоль, горох. Из лекарственных препаратов реко- мендуется принимать уродан (запивая боржомом, ессентуками и др.). Вне обострения курортное лечение в Пятигорске, Саки, Евпатории, Сочи, Цхал- тубо, Одессе и др. Профилактика. Профилактика повторных приступов в основном "Соблюдением диеты и запрещением спиртных напитков. ПОЛИАРТРИТ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ. Заболевание, которое возникает у людей, подвергающихся частым длительным переохлаждениям и физическим перенапряжениям. Часто профессиональными полиартритами страдают прачки, вагоновожатые, каменотесы и др. Бывают они и у лиц с хронической свинцовой, алкогольной и другими интоксикациями. Симптомы и течение. Тупые, упорные боли в суставах, усиливаю- щиеся при перемене погоды, гриппе, ангине. Боли локализуются в тех су- ставах, которые подвергаются наибольшей нагрузке или воздействию резких колебаний температуры, холодной воды. Воспалительных явлений в суставах не бывает, но отмечается хруст и некоторая ограниченность при движении. Лечение. Устранение неблагоприятных условий труда. Тепловые про- цедуры на суставы (парафин, озокерит, соллюкс, четырехкамерные ваииы, 77
световые ванны), массаж и лечебная физкультура. Курортное лечение в Цхал- тубо, Пятигорске, Сочи, Серноводске, Краинке. Профилактика. Устранение неблагоприятных условий труда,- ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК. Врожденное заболевание, заключающееся в об- разовании внутри почек кистозных полостей, которые замещают функциони- рующую почечную ткань. Поликистоз всегда бывает двусторонним. Заболева- •• ние обнаруживается чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет. Симптомы и течение. Жалобы на слабость, недомогание, полиу- рию, никтурию, ухудшение аппетита, сухость во рту, боли в пояснице,' голов- ные боли, повышение кровяного давления. При пальпации обнаруживаются значительно увеличенные плотные и буг- ристые почки. В моче всегда бывает более или меиее выраженная гематурия, немного белка, лейкоцитов и цилиндров. После обнаружения первых призна- ков обычно заболевание продолжается _до 8—10 лет и приводит к выраженной почечной недостаточности и смерти от уремии. Диагностике помогают методы урологического и рентгенологического обследования. Дифференцировать поликистоз следует с опухолями почек, хроническим нефритом, пиелонефритом и гипертонической болезнью. Лечение. Состоит в устранении всех причин, которые могут способство- вать прогрессированию недостаточности почек (различные инфекции, бере- менность, роды, несоблюдение диеты н др.). Пища должна быть полноценной, с большим количеством витаминов, при снижении функции почек — ограниче- ние белков и соли. Лечение гипертонического синдрома (резерпином и др.). При появлении уремии лечение почечной недостаточности (см. соответствую- щий раздел). ' ПОНОС. Повторные выделения жидких испражнений. Понос является симптомом различных заболеваний. Он связан с ускоренным прохождением пищевых масс по кишечнику, что сопровождается усилением его секреторной и моторной функции, а. при энтероколитах — выделением воспалительного экс- судата и слизи. Причиной поноса могут быть функциональное нарушение нервной си- стемы, например сильное волнение, испуг, различные бактерии (холерный виб- рион, брюшнотифозная палочка, салмонеллы и др.), простейшие (лямблии, трихомонады и др.), а также глистные инвазии. Плохое пережевывание пищи, приемы' недоброкачественных продуктов, несовместимые комбинации (напри- мер, сырое молоко с салом и др.) также являются причиной поносов. Кроме того, поносы являются одним из симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта. Симптомы и течение. Зависят от основного заболевания. Следует • обращать внимание на вид испражнений. При холере они в виде рисового от- вара, при брюшном тифе — в виде горохового супа, при особом виде колита — в виде слизистых хлопьев, слизисто-кровавый понос при дизентерии. Выделению жидких испражнений могут предшествовать болн в животе, позывы иа низ, тенезмы. Сопровождаться понос может плохим общим самочувствием, слабостью, сердцебиением, бледностью, холодным потом. Его дальнейший характер целиком зависит от течения основного заболе- вания. Лечение. В первую очередь- лечение основного заболевания. Назначе- ние лечебного питания н медикаментов, облегчающих боли. Назначение вяжу- щих средств (см. Колиты. Лечение). ПОРОКИ СЕРДЦА ВРОЖДЕННЫЕ см. гл. «Детские болезни». ПОРОКИ СЕРДЦА ПРИОБРЕТЕННЫЕ. Подразделяются на приобре- тенные и врожденные (см. соответствующий раздел). Причиной приобретен- ных пороков сердца является ревматизм, подострый септический эндокардит, атеросклероз, сифилис. В результате воспалительного процесса в эндокарде происходит повреждение клапанного аппарата сердца, что выражается в даль- нейшем в недостаточности клапанов или сужении отверстий между различ- ными отделами сердца. При атеросклеротическом процессе в сердце обра- 78
зуется главным образом недостаточность клапанов (недостаточное нх смыка- ние). В зависимости от локализации порока и его характера имеет место та или иная клиническая картина заболевания. Недостаточность митрального клапана. Причиной его могут быть чаще всего ревматизм н атеросклероз. Симптомы н течение. Течение заболевания зависит от степени не- достаточности клапана, а также состояния мышцы сердца. Обычно этот порок имеет наиболее благоприятное течение и поздно приводит больного к состоя- нию декомпенсации. Отмечается увеличение сердца влево, прн аускультации— ослабление первого тона, систолический шум на верхушке, проводящийся влево. Пульс и артериальное давление без особых изменений. Лечение. Не требуется. Профилактика. Тех заболеваний, которые вызывают его образо- вание. Стеноз левого венозного отверстия. Причиной его является ревматизм. Симптомы и течение. Зависят от степени сужения венозного от- верстия. Обычно этот порок сердца довольно быстро приводит больного к со- стоянию недостаточности кровообращения, что отягощает течение заболевания. Характерным является увеличение сердца главным образом вверх (за счет расширения левого предсердия) и вправо (в результате увеличения правого желудочка). При аускультации первый тон усилен илн хлопающий, второй тон акцентирован на легочной артерии (в результате повышения давления в ма- лом круге кровообращения). Выслушивается преснстолический шум, рукой определяется в области сердца симптом «кошачьего мурлыканья» (в связи с. тем, что перед систолой кровь с большим трудом и под большим давлением проходит через суженное отверстие из левого предсердия в левый желудочек). Характерен цианотичный румянец щек, акроцианоз, цианоз слизистых оболо- чек. Одышка, рцзко усиливающаяся при физической нагрузке, ходьбе. В связи с застойными явлениями в легких может быть кровохарканье. Порок очень часто осложняется мерцательной аритмией (см. Аритмии). Пульс малого наполнения. Декомпенсация развивается в связи с наступлением слабости пра- вого желудочка: застойные явления сначала в малом, а затем большом круге кровообращения. Л е ч.е н и е. Наиболее радикальным является хирургическое вмешатель- ' ство — расширение суженного отверстия оперативным путем. Профилактика. Сводится к профилактике ревматизма. Недостаточность аортальных клапанов. Причиной этого порока может быть ревматизм, подострый септический эндокардит, атеросклероз, си- филис. Симптомы н течение. Зависят от степени недостаточности клапа- нов. Для этого порока характерно: бледность кожных покровов, резко выра- ’жениая пульсация сосудов шеи — «пляска каротид», ритмичное колебание го- ловы (симптом Мюссе). Пульс скорый, высокий, скачущий. Артериальное дав- ление изменяется: максимальное повышается, минимальное снижается, иногда до нуля. Сердце резко увеличена влево. Верхушечный толчок усилен, при-. - поднимающий. Первый тон ослаблен, второй на аорте ослаблен или отсут- ствует. Выслушивается грубый диастолический шум в пятой точке и на аорте, где обычно определяется также и систолический шум. Особенностью аортальной недостаточности является ее стойкая компен- сация. Недостаточность кровообращения наступает в поздние сроки, лечению поддается с большим трудом. Лечение. Радикально оперативное лечение, при котором делают искус- ственный клапан. Лечение тех. заболеваний, которые вызвали образование порока, с целью предотвращения его прогрессирования. Профилактика. Сводится к профилактике перечисленных выше за- болеваний, вызывающих образование этого порока. Стеноз устья аорты. Чаще всего причиной, его вызвавшей, бывает ревма- тизм. 79
Симптомы и течение. Наиболее характерным симптомом этого заболевания является резкий, рокочущий систолический шум над аортой,-про- водящейся в области шеи. Симптом «кошачьего мурлыканья» во втором меж- реберье справа. Сердце резко увеличено влево, верхушечный толчок усилен- ный, приподнимающий. Пульс редкий, малый, медленный. Артериальное дав- ление снижено; как правило, декомпенсация наступает в поздние сроки забо- левания. Лечение. Радикальное — оперативное. Профилактика. Главным образом профилактика ревматизма. Значительно реже встречаются и другие пороки сердца: стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточность трехстворчатого кла- пана. Обычно эти пороки сердца комбинируются с другими. Так называемые комбинированные пороки сердца протекают более тяжело, и у больных возни- кает быстрее недостаточность кровообращения. Комбинация пороков сердца может быть любая. Лечение проводится в основном симптоматическое (см. Сердечно-сосудистая недостаточность). ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА. Резко приступообразные боли в животе и пояс- нице, связанные с сокращением мочевыводящих путей в результате прохожде- ния по ним камня, сгустка крови и т. п. • , Симптомы и течение. Обычно боль возникает остро и внезапно. Больной мечется в постели, возбужден. Очень характерна иррадиация болей в бедро (внутреннюю поверхность), в пах и половые органы. Появляется озноб, холодный пот, рвота, может повыситься температура. Резко положителен симптом Пастернацкого. Может быть мышечное напряжение в боковых отде- лах живота. Мочи выделяется мало или совсем не выделяется. В этот период моча обычно не изменена, но в ней появляется кровь (часто видимая на глаз), вызванная повреждением слизистой оболочки проходящим камнем. Дифференцировать- почечную колику следует в первую очередь с присту- пом аппендицита, кишечной непроходимостью, печеночной и кишечной коликой. Лечение. Для снятия острых болей назначают наркотики (морфин, пантопон, промедол) по 1 мл в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. При отсутствии эффекта эти инъекции можно повторять еще 1—2 раза. Кроме этого, могут прекратить или облегчить спазм горячая ванна, грелки на поясницу, живот. Обильное питье воды. Профилактика. Тех болезней, при которых может возникнуть почеч- ная колика (почечнокаменная болезнь, туберкулез н др.). ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Является одним из проявлений нару- шения обмена веществ, инфекции мочевыводящнх путей, нарушения нервной н эндокринной регуляции, расстройства опорожнения илн аномалии мочевыво- дящей системы. Образование камней из мочевых солей происходит преимуще- ственно в почечных лоханках. Выпадению солей в осадок способствует воспа- лительный процесс в лоханках. Симптомы и течение. Жалобы ца боли в пояснице тупого харак- тера, положительный симптом Пастернацкого. Главным признаком почечнока- менной болезни являются приступы почечной колики (см. Почечная колика). Постановке диагноза помогает рентгенографическое обследование, при кото- ром обнаруживаются тени камней. После приступов почечной колики с мочой могут отходить видимые на глаз, разной величины камни. Характерно также появление в моче крови, причиной чего бывает повреждение слизистой обо- лочки мочевыводящих путей проходящим камнем. В дальнейшем почечнока- менная болезнь может осложняться инфицированием камней, пиелитом, пиело- нефритом, гидро- н пионефрозом. ’ Дифференцировать почечнокаменную болезнь следует с опухолями почек, поликистозом, пиелонефритом и др. Лечение. Необходимо соблюдение в течение всей жизни определенного диетического режима: из питания должны быть исключены печень, .почки, кофе, какао, помидоры. Проводится симптоматическое лечение в зависимости от того, как прояв- ляются у больного почечнокаменная болезнь н ее осложнения (см. Почечная колика, пиелиты, пиелонефриты и др.). 80
Рекомендуется курортное лечение, которое наиболее успешно проиодится в Трускавце, Железноводске. ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ. Болезнь Верльгофа. Один из геморрагических диатезов (см.), связанный с нарушением нормальной функ- ции клеток костного мозга (мегакарноцитоз). В результате этого в крови на- блюдается тромбоцитопения, сопровождающаяся удлинением времени крово- течения и нарушением ретракции кровяного сгустка. Симптомы и течение. Кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек. При этом часто возникают носовые, маточные, легочные, почечные, желудочные и другие кровотечения. Иногда бывает увеличена пе- чень и селезенка. Течение заболевания большей частью доброкачественное, но обильные профузные кровотечения иногда могут закончиться летально. Лечение. Радикальным методом лечения является удаление селезенки. При благоприятном течений назначают: хлористый кальций, аскорбиновую кислоту в больших дозах, переливание крови в небольших количествах (75—100 мл) или вливание взвеси тромбоцитов. Хороший эффект дает гор- мональная терапия (преднизолон). РВОТА. Один из признаков различных заболеваний: Ее причиной яв- ляется раздражение рвотного центра, находящегося в головном мозгу. Эти раздражения могут быть непосредственные, например при сотрясении мозга, кровоизлияниях в мозг, прн раздражении рвотного центра ядами, циркулирую- щими в крови (при менингите, уремии и др.). Кроме того, рвота может носить рефлекторный характер. Рефлекторные раздражения могут идти из желудка, печени, почек, .брюшины. Наиболее часто рвота наблюдается при язвенной бо- лезни, гастритах, раке желудка, аппендиците, непроходимости кишечника, вос- палении брюшины, печеночной и почечной колике. Бывает рвота при токсико-^ зах беременности. Установить причину рвоты помогает тщательно собранный анамнез боль- ного, а также осмотр рвотных масс. Так, при желудочных кровотечениях рвот- ные массы чаще красного цвета или, как при распаде раковой опухоли, цвета кофейной гущи, при пустом желудке рвота состоит из одной желчи, забрасы- ваемой из двенадцатиперстной кишки. При стенозах привратника в рвотных массах находится пища, съеденная несколько дней назад. Следует обращать внимание также на запах: рвотные массы при уремии пахнут мочой, при ки- шечной непроходимости — иногда калом. Лечение. Во время рвоты следить, чтобы не произошло вдыхание рвот- ных масс в легкие (опасность аспирационной пневмонии). После рвоты боль- ного надо уложить, дать прополоскать рот, назначить кофеин, камфару или кордиамин подкожно. К ногам положить грелку. РВОТА КРОВАВАЯ. См. Кровотечение желудочное. РЕВМАТИЗМ. Заболевание всего организма, при котором наблюдаются поражения различных органов и систем. Наиболее часто при ревматизме по- ражается сердце, что приводит к образованию пороков. Обычно ревматизм развивается после переиесе'нной стрептококковой ин- фекции (ангина, тонзиллит, фарингит и др.), поэтому его возникновение свя- зывают с гемолитическим стрептококком группы А, проявления болезни объ- ясняют аллергическими реакциями организма, вызванными стрептококковой инфекцией. В возникновении ревматизма большое значение имеет состояние реактивности организма, которая может изменяться под влиянием охлажде- ’ ннй, психических травм и т. д. Поражение сердца. Выявляется в разных формах: в виде очагового или диффузного миокардита, эндокардита, перикардита, панкардита. Очаговый м~и о к а р д ит проявляется периодически возникающими сердцебиениями, болями нли неприятными ощущениями в сердце, наруше- ниями сердечного ритма, общей слабостью, утомляемостью. Иногда заболева- ние протекает без каких-либо жалоб и выявляется лишь на электрокардио- грамме изменениями ритма, экстрасистолией или чаще всего атриовентрикуляр- ной блокадой. Иногда могут наблюдаться субфебрильная температура и из- менения в крови (лейкоцитоз, ускоренная РОЭ), 81
Диффузный миокардит протекает более тяжело, могут быть жа- лобы на одышку, сердцебиения постоянного характера, резкую слабость, ино- гда обморочные состояния. Больные выглядят бледными, цианотичными, на- блюдаются отеки, застойные явления в печени, легких. Тоны сердца бывают значительно приглушены, пульс частый, мягкий, часто аритмичный. Темпера- тура тела обычно субфебрильная, изменения в крови в виде лейкоцитоза па- лочкоядерного, ускоренной РОЭ. - Эндокардит- (воспаление внутренней оболочки сердца) большей частью ведет к образованию дефекта клапана и развитию вслед за этим поро- ков сердца. Иногда ревматический эндокардит протекает незаметно для боль- ного, иногда больные начинают ощущать общее недомогание, слабость, сердце- биения, неприятные ощущения в сердце. В крови находят лейкоцитоз и уско- рение РОЭ. Важное диагностическое значение имеет нзмеиение характера то- нов сердца, появление шумов. Перикардит может быть сухим, когда на оболочке откладывается фибрин, что проявляется небольшими болями и области сердца, кратковре- менным шумом трения перикарда, и экссудативным, для которого характерно появление в сердечной сумке большого количества воспалительного выпота. Больные в таких случаях жалуются на возникновение резкой одышки, слабо- сти и головокружений. Сердце значительно увеличивается в размерах, тоны сердца плохо выслушиваются, пульс частый, мягкий. Температура тела обычно бывает высокой, отмечаются большой лейкоцитоз, изменения формулы крови, ускоренная РОЭ. Панкардит — воспаление всех трех оболочек сердца, что обусловли- вает особо тяжелое состояние больного. Поражение суставов. Ревматический полиартрит протекает в виде присту- пов, которые могут носить острый или подострый характер. Острый полиартрит развивается через 10—14 дней после ангины или гриппа с. высоким подъемом температуры тела, резкими болями в воспален- ных суставах, которые становятся отечными, кожа над ними краснеет, движе- ния из-за болей невозможны. Чаще всего поражаются* крупные суставы. Ха- рактерна «летучесть» — переход воспаления с одного сустава на другой. Об- - щее состояние бывает тяжелым. В крови отмечается лейкоцитоз, палочкоядер- ный сдвиг, значительное ускорение РОЭ. Для ревматизма типична полная об- ратимость суставных воспалительных явлений, без каких-либо стойких дефор- маций. В некоторых случаях ревматический полиартрит возникает подостро, с менее выраженными воспалительными процессами в суставах, менее иысокой температурой. Иногда ревматический полиартрит проявляется лишь болями в суставах. Поражение нервной системы. Малая Хорея см. гл. Нервные болезни. Поражение других виутреиних органов. Присоединяются к перечисленным выше формам ревматизма. Могут быть* ревматические плевриты (см. Плеврит сухой и экссудативный), ревматический перитонит (см. Перитонит), ревмати- ческие поражения легких (см. Пневмонии очаговые), почек (см. Нефрит оча- говый, диффузный), печени (см. Гепатит, Паренхиматозный и интерстициаль- ный). Значительно реже встречаются ревматические поражения других органов: ревматический ирит (см. Ирит, Иридоциклит), ревматический тиреонднт (см. Тиреоидит). Поражение кожи. Наиболее часто встречаются ревматические узелки в виде округлых уплотнений иа коже голеней и в области коленных суставов. Характерны для ревматизма Поражении кожи в виде эритемы (покраснения), появляющейся на коже туловища, и мелких кровоизлияний в результате рев- матического васкулита и повышения проницаемости сосудов. Наиболее часто приходится дифференцировать ревматический полиартрит от других видов поражения суставов (см. Полиартрит) и других поражений сердца (см. Инфекционный миокардит, Септический эндокардит, Кардиотон- зиллярный синдром). Лечение. Лечение больного с ревматизмом Должно складываться из трех этапов: при активном процессе — стационарное лечение, после выписки 82
из больницы—санаторное лечение и постоянное диспансерное наблюдение за больным. С первого дня заболевания должна быть начата активная антиревмати- ческая терапия. Лучшие из антиревмэтических средств: аспирин, салициловый натрий, пирамидон. При острой фазе заболевания аспирин назначается по 4—5 г в день, салициловый натрий — по 8—12 г в день, пирамидон — по 2—3 г в день. Эту дозу следует давать до исчезновения всех острых явлений, нормализации температуры и крови. Хорошим противовоспалительным действием обладают также бутадион и гормоны—кортизон, преднизолон и АКТГ. Однако в связи с тем что эти средства могут вызвать целый ряд осложнений, назначать, их можно только под постоянным врачебным контролем. При лечении больных ревматизмом чрезвычайно важно бо]роться с оча- говой инфекцией: надо активно лечить тонзиллит, заболевание ушей, зубов и т. д. Лучшим методом лечения больных миндалин является их оперативное удаление. Лечение на курортах Южного берега Крыма, в Одессе. Евпатории, Сочи — Мацесте можно проводить через 8—9 месяцев по окончании острого приступа. Профилактика. Систематическое закаливание и физическая трени- ровка. Борьба со стрептококковой инфекцией: обязательное лечение хрониче- ских тонзиллитов, синуситов, зубных гранулем. Систематическая диспансери- зация школьников для выявления среди них больных с хронической очаговой инфекцией. Rp. Natrii salicylic! 0,5 D. t. d; N. 30 in tabul. S. По 2 таблетки 4—5 раз в день Rp. Aspirini 0,5 D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 2 таблетки 3—4 раза в день Rp. Natrii salicylici 10,0 Aquae destillatae 180,0 MDS. По 1 столовой ложке через 2 часа Rp. Butadioni 0,15 D. t. d. N. 30 in tabul. . S. По 1 таблетке 3—4 раза в день РЕВМОКАРДИТ см. Ревматизм. САХАРНАЯ БОЛЕЗНЬ. САХАРНОЕ МОЧЕИЗНУРЕНИЕ см. Диабет са- харный. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА см. Астма сердечная. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Может быть острой и хронической. Острая сердечная недостаточность. Острая сердечная недостаточность мо- жет наступить у больных с остро развившимися сердечными заболеваниями: при инфаркте миокарда, остром миокардите, экссудативном перикардите, рез- ком физическом перенапряжении и других заболеваниях (например, при кру- позной рневмонии), а также во время приступов пароксизмальной мерцатель- ной аритмии, пароксизмальной тахикардии и др. Основным признаком сердечной недостаточности является резкая одышка. Затем в зависимости от того, какой преимущественно ослабевает желудочек сердца, развивается или сердечная астма и отек легкого (левый желудочек), или набухает печень, появляются цианоз, отеки (правый желудочек). Лечение. Необходима быстрая и энергичная помощь: полный покой, приподнятое положение, свежий воздух, кислород. Кровопускание. Введение внутривенно строфантина, коргликона, подкожно кофеина, кордиамина, кам- фары (см. подробное лечение в разделах Астма сердечная, Отек легкого, Мер- цательная аритмия). Хроническая сердечная недостаточность. Развивается у больных с кла- панными пороками сердца, при воспалительных процессах в миокарде, хрони- 83
ческом нарушении кровоснабжения миокарда, миокардиодистрофиях разлит-' кого происхождения. Недостаточность кровообращения характеризуется темо- динамическими расстройствами и нарушениями тканевого обмена. У больных отмечаются: одышка, сердцебиение, цианоз, отеки. Клиниче- ские проявления хронической сердечной недостаточности принято делить иа три стадии. ' Первая (латентная) стадия характеризуется признаками пони- женной приспособляемости сердца к физической нагрузке и выражается в по- явлении одышки и сердцебиения при быстрой ходьбе, подъемах и т. д. Вторая стадия делится иа два периода. Недостаточность кровооб- ращения ИА стадии характеризуется появлением после физической нагрузки отеков на ногах, застойной и болезненной печенью, быстрой утомляемостью, длительными сердцебиениями. Недостаточность кровообращения НБ стадии выражается постоянной одышкой, даже в покое, значительным увеличением печени, застойными явлениями в легких, почках, брюшной полости (асцит), отеками всего тела. Третья стадия характеризуется необратимыми изменениями в орга- нах в результате хронических застойных явлений в них (кардиальный цир- роз печени, застойная гипертония малого круга и ДР-)* Лечение. Назначается в зависимости от характеру недостаточности кровообращения. При I стадии постельный режим на несколько дней, ландыш с валерья- ной, адонис или адонизид, бром. Хороший эффект дает курортное лечение (Кисловодск, Мацеста и др.). При II стадии обязательное соблюдение постельного режима в течение 2—4 недель. Диета с ограничением жидкости и соли. Назначение сердечных и мочегонных средств. Наилучшим считается наперстянка (дигиталис), которая дается в виде свечей или в микроклизме (объем жидкости не более 50 мл). В условиях стационара лучше всего начинать лечение со строфантина или кор- гликона с глюкозой внутривенно. Эффективно также внутривенное введение эризида (по 0,5—1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы). Внутривенно эти ле- карства следует вводить 2 раза в сутки. При наступлении улучшения следует перевести больного на порошки дигиталиса (внутрь по 0,05—0,03 г) на дли- тельный срок. Одновременно необходимо применять и мочегонные средства: при неболь- ших отеках бывает достаточно добавить к дигиталису диуретин (по 0,5 г 3—4 раза в день), хлористый аммоний (по 0,5 г 4 раза в день), который осо- бенно эффективен как подготовка к последующему назначению меркузала (I мл) или иовурита (1 мл), вводимых внутримышечно 1—2 раза в неделю (в зависимости от состояния больного). Хорошо действуют также новые мо- чегонные средства: гипотиазид, диакарб. Гипотиазид назначается по 0,025—< 0,05 г 2—3 раза в день в течение 3—5 дней, после 3-дневного перерыва по- вторный курс. Во избежание гипокалиемии одновременно с гипотиазидом назначают соли калия в виде хлористого калия (по 0,5 г 4 раза в день) или 10% раствора уксуснокислого калия по 1 столовой ложке 4—6 раз в день. При тяжелой сердечной недостаточности дополнительно назначается под- кожно кофеин, камфара, кордиамин, коразол (кардиазол), кислород. При III стадии постельный режим. При резкой одышке и цианозе крово- пускание (до 400 мл). Строфантин внутривенно (если до этого давался диги- талис, строфантин можно назначать не ранее чем через 4—5 дней после от- мены дигиталиса во избежание осложнений). Дигиталис в свечах, клизмах. Мочегонные: диуретин, меркузал, новурит, диакарб (фонурит), гипотиазид (см. дозы выше). При больших асцитах пункция живота, выпускание жидко- сти. При улучшении переходить иа длительный прием дигиталиса с диуретином в поддерживающих дозах. Полезны внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с витамином G (1 мл), до 20—30 вливаний на курс. Во избежание прилежней тщательно следить' за кожей больного: проти- рать камфарным спиртом, салициловым спиртом, подкладывать резиновый круг, 84
Профилактика. Профилактика тех сердечных заболеваний, которые обусловливают развитие острой и хронической сердечной недостаточности. Больным, страдающим различными заболеваниями сердца, необходимо соблю- дать строгий режим труда, поведения, отдыха, сна, питания, избегать физи- ческих н нервных перенапряжений, следить за регулярной работой кишечника. Рекомендуются занятия специальной лечебной физкультурой под контролем медицинского персонала, профилактическое лечение в санаторно-курортных условиях в специальных кардиологических учреждениях (Кисловодск, Ма- цеста и др.), Rp, Pulv. fol. Digitalis 0,1 Diuretini 0,5 M. f. p. D. t. d, N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp.: Pulv. fol. Digitalis 0,1 Butyri Cacao 2,5 M, f. supp. D. t. d. N. 12 S. По 1 свече в прямую кишку 2 раза в день Rp. Pulv. fol. Digitalis 0,05 D. t. d. N. 12 in tabul. S, По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Erysidi 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S, Внутривенно 0,5—1 мл. Вводить медленно в 20 мл 40% ’ раствора глюкозы Rp, Sol. Cardiazoli (Corazoli) 10% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл подкожно или внутривенно в растворе глюкозы Rp. Adonisidi 15,0 D. S. По 15 капель 3 раза в день Rp. Sol. Strophanthini 0,05% 1,0 D. t. d. N, 6 in amp. S. Внутривенно 0,5—1 мл, вводить медленно в 20—40% рас- творе глюкозы Rp. Mercusali 1,0 D. t. d. N. 6 in amp,. S. по 1 мл внутримышечно Rp. Novuriti 1,0 D. t. d. N, 6 in amp. S. По 1 мл внутримышечно Rp, Diacarbi (Fonuriti)) 0,25 D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1 таблетке 1 раз в день Rp. Liq. Kalii acetici 10% 200,0 S. По 1 столовой ложке 3—5 раз в день Rp, Ammonii chlorati 0,5 D. t. d. N. 20 in caps, gelat. S. По 1 капсуле 4 раза в день Rp. Lantozidi 15,0 D. S. По 10—20 капель 2—3 раза в день Rp. Sol. Camphorae oleosae 20% 2,0 D. t. d. N, 6 in amp. S. По 1—2 мл под кожу 85
Rp. Inf. rad. Valerianae 10,0—200,0 Adonizidi 4,0 T-гае Convall. majalis 10,0 Natrii bromati 4,0 Codeini puri 0,2 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. Inf. Herbae Adonidis vernalis 6,0—200,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день . СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Может быть острой и хрониче- ской и определяется состоянием тонуса сосудов, который в свою очередь на- ходится под постоянным контролем центральной нервной системы. В резуль- тате падения тонуса сосудов происходит резкое перераспределение крови, что приводит к обескровливанию одних участков сосудов и переполнению кровью других. Это сопровождается падением артериального давления и значитель- ным снижением притока крови к сердцу. Как правило, вслед за сосудистой развивается сердечная недостаточность, поэтому правильнее определять со- стояние больного как сердечно-сосудистую недостаточность. Наиболее частой причиной острой сосудистой недостаточности являются психические травмы, тяжелые ранения, большие кровопотери и др. Обморок. Наиболее легкое проявление острой сосудистой недостаточности, возникающее в результате острого малокровия мозга. Внезапно появляется головокружение, слабость н наступает кратковременная потеря сознания.. Кожа бледнеет, дыхание становится замедленным и поверхностным. Арте- риальное давление низкое, тоны сердца глухие. Лечение. Необходимо придать больному горизонтальное положение, при этом голова должна быть расположена ниже ног. Надо дать понюхать несколько раз нашатырный спирт. Если этого бывает недостаточно, на лицо брызгают холодной водой, растирают тело и затем делают искусственное ды- хание. Из лекарств хорошее действие оказывают кофеин, кордиамин, коразол, которые вводят подкожно. Коллапс. Более тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, про- текающая более длительно с резким падением артериального давления, нару- шением кровоснабжения мозга и сердца. Во время коллапса сознание пол- ностью не теряется, глаза запавшие, зрачки расширены. Кожа и слизистые оболочки бледные, выступает холодный и липкий пот. Дыхание поверхностное, учащенное. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление и значительно сниженная температура тела. Если явления коллапса продолжают нарастать, может наступить смерть. По- этому требуется срочная медицинская помощь. Лечение. Больному немедленно следует вводить камфару, кордиамин, кофеин или коразол (по 2 мл) подкожно, которые оказывают стимулирующее действие на сосудодвигательный центр. Если этого недостаточно, следует на- значить лекарства, подымающие артериальное давление и оказывающие со- судосуживающее действие: адреналин (0,1% раствор по 0,5—1 мл подкожно) или эфедрин (5% раствор по 0,5—1 мл подкожно). Хороший и быстрый эф- фект оказывает мезатон (симпатол), вводимый внутривенно или подкожно под строгим контролем врача. Шок (см. гл. «Хирургические болезни»). СТЕНОКАРДИЯ. ГРУДНАЯ ЖАБА. Приступ сильных болей в сердце, возникающий в результате спазма венечных артерий, вследствие чего разви- вается ишемия миокарда. Наиболее частой причиной приступа грудной жабы являются изменения атеросклеротического характера самих сосудистых сте- нок. Любой патологический очаг в организме (язва желудка, камни в почках или печени) может быть источником рефлекторного спазма сосудов сердца. Непосредственной причиной развития приступа стенокардии могут быть силь- ное волнение, испуг, физическое перенапряжение, злоупотребление табаком нли алкоголем, 86
Симптомы и течение. Бывают приступы стенокардии напряжения и покоя. В первом случае боль возникает, остро, во время ходьбы или какого- либо физического напряжения. Боль держится обычно несколько минут (реже до получаса), отдает в плечо, левую руку, иногда под левую лопатку. Этот приступ обычно сопровождается вегетативными симптомами: дрожью, холод- ным потом и нередко чувством страха смерти. Боль может быстро исчезнуть, если остановиться или прекратить физическую работу. Так же быстро приступ прекращается от нитроглицерина. Вторая форма — стенокардия покоя — более тяжелая форма заболевания, которая наблюдается обычно у людей, страдаю- щих коронарной недостаточностью на почве значительного атеросклероза ве- нечных сосудов сердца. Эти приступы иногда возникают ночью, среди сна (когда преобладают влияния сосудосуживающих нервов). Больной просы- пается от резких болей жгучего, давящего или режущего характера, стеснения за грудиной. Лицо бледнеет, выступает холодный пот, холодеют ноги, руки, появляется страх смерти. Боли иррадиируют в более обширные участки, чем при стенокардии напряжения: в спину, обе руки. Нитроглицерин не всегда сразу снимает эти боли, иногда они проходят только от применения нарко- тиков. После приступа длительное время могут оставаться тупые боли за гру- диной. Следует помнить, что учащение приступов стенокардии покоя может привести к образованию инфаркта миокарда, поэтому эти больные нуждаются в особенно большом внимании,, повторных исследованиях крови, проведении электрокардиографии, стационарном лечении. Дифференцировать стенокардию следуете от неврозов сердца, межребер- ной невралгии, от болей, иррадиирующих из больных органов (при язве же- лудка, калькулезном холецистите, заболеваниях пищевода и др.), а также от атипично протекающего инфаркта миокарда. . Лечение. Для снятия болевого приступа немедленно дают нитроглице- рин (1—2 капли 1% раствора на небольшом кусочке сахара или в виде таб- летки, которую следует класть под язык для более быстрого всасывания)* Нитроглицерин можно принимать по 5—7 раз в сутки, иногда, при нетяжелых Приступах стенокардии, помогает валидол в виде капель на сахар (3—5 ка- пель) или в виде таблеток. При тяжелом приступе следует уложить боль- ного, на область сердца поставить горчичник или положить грелку, к рукам и ногам положить грелки или поставить горячие, 'отвлекающие ванны. Назна- чают нитроглицерин, вдыхание амилнитрита, промедол, морфин, пантопон с атропином. В условиях стационара приступы стенокардии хорошо купиро- вать внутривенными (или внутримышечными) вливаниями эуфиллина. На курс лечения рекомендуется назначать 0,5% раствор нитрита натрия по 1—2 столовые ложки 3 раза в день, эуфиллин в клизмах, свечах или порошках. Хороший эффект наблюдается при лечении ганглероном, который применяют в виде подкожных-инъекций 1,5% раствора по 2 мл 2—4 раза в сутки. При учащении приступов стенокардии как профилактика инфарктов миокарда назначается терапия антикоагулянтами вместе с сосудорасширяющими сред- ствами (см. Инфаркт миокарда, лечение). Можно также назначать на область сердца пиявки в- количестве 10—15, которые выделяют вещества, оказываю- щие рефлекторное сосудорасширяющее действие, а также влияющие на по- вышенную свертываемость крови. При упорных ’болях хорошо помогает внутрикожная новокаиновая блокада, проводимая в области сердца, которую делают 0,25—0,5% раствором новокаина в количестве 50 мл на процедуру. Новокаиновую блокаду повторяют (2—3 раза в неделю) до улучшения со- стояния больного. После приступа стенокардии больному рекомендуются средства, успокаи- вающие нервную систему (валерьяна, бром, запрещение курения, вызываю- щего спазм коронарных*артерий, определенный, щадящий, режим труда). Профилактика. Главным образом профилактика атеросклероза, а также закаливание и лечение различных нарушений нервной системы—лече- ние неврозов. Rp. Sol. Nitroglycerin! spirituosae 1% 5,0 DS, По 2 капли на сахаре под язык 87
Rp, Nitroglycerin! 0,0005 D. t. d. N. 10 in tabul, S, По I таблетке под язык Rp. Validol! 5,0 DS. По 3—5 капель на сахаре Rp. Natrii nitrosi 0,5 Aq. destillatae 100,0 S. По 1 столовой ложке 2—4 раза в день Rp. Sol. Euphyllini 2,4% Ю,0 D. t. d. N. 3 in amp. S. Для внутривенного вливания с 10 мл 40% раствора глю- козы (медленно) Rp. Sol. Euphyllini 12 % 2,0 D. t. d. N. 6 in amp. । S. По 1 мл внутримышечно на новокаине Rp. Euphyllini 0,25 . D. t. d. N. 12 in tabul. ' S. По 1 таблетке 3 раза в день » • Rp. Sol. Novocaini 0,25% (0,5% J 50,0 Sterilisetur! DS. Для блокады Rp. Amylii nitrosi 0,5 D. t. d. N. 3 in amp. S. Накапать на платок 3—5 капель и вдыхать Rp. Sol. Promedoli 2% 1,0 D, t. d. N. 6 in amp. S. Подкожно no 1 мл Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1% 1,0 D, t. d. N. 6 in amp. S, По 0,5 мл подкожно вместе с промедолом ТАХИКАРДИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ. Внезапный приступ сердцебие- ния, при котором число сердечных ударов доходит до 200—250 в минуту, ритм сердечных сокращений сохраняется правильным. Характерно также внезап- ное прекращение приступа через несколько минут или часов (реже дней). При- чиной пароксизмальной тахикардии является усиление тонуса симпатического нерва и понижение тонуса блуждающего. Приступ может быть вызван нервно- психическим перенапряжением или физическим переутомлением. Симптомы и течение. Приступ может возникнуть среди полного здоровья, внезапно с ощущения боли в области сердца или только сердцебие- ния. Если число сердечных сокращений большое и приступ затягивается на- долго, появляется бледность кожи и слизистых оболочек, затем цианоз. Наб- людается набухание и пульсация яремных вей. При выслушивании отмечается маятиикообразный ритм. Пульс малый, частый. Во время такого приступа может развиться острая сердечная недостаточность, которая обычно быстро исчезает по окончании пароксизмальной тахикардии. Приступ заканчивается обильным отхождением светлой мочи и обычно ие представляет опасности для жизни в случае, возникновения у практически здорового человека, ио значи- тельно ухудшает прогноз в случае возникновения при инфаркте. Лечение. Следует положить больного в постель, так как в положении лежа усиливается тонус блуждающего нерва. Существует несколько спосо- бов для прекращения приступа: сильное надавливание на глазные яблоки^ сгибание туловища, прижатие одной из сонных артерий и длительная за- держка дыхания, искусственная рвота. Из лекарственных препаратов назна- чают. хинин по 0,1—0,2 г Зраза в день, дифении по 0,1 г 3 раза в день. 88
' Хороший эффект дает комбинированная терапия микстурой (бром, ва- лерьяна, кодеин) и порошками хинина. В условиях стационара врачом могут вводиться для прекращения при- ступа хинидин, новокаинамид или ацетилхолин. При развивающихся явле- ниях сердечной недостаточности внутривенно строфантин на глюкозе, Rp. Chinini hydrochloric! 0,25 D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 2—3 раза в день Rp.: Inf. Rad. Valerianae 10,0—200,0 , Adonisidi 5,0 T-rae Convall. majalis 10,0 Natrii bromati 4,0 Codeini phosphorici 0,2 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день . Rp. Diphenini 0,1 D. t. d. N. 15 in tabul. S„ По 1 таблетке 2—3 раза в день ТЕТАНИЯ. ГИПОПАРАТИРЕОЗ. Заболевание связано с отсутствием или снижением функции околощитовидных желез, что приводит к снижению со- держания кальция в крови. Причинами заболевания могут быть: удаление же- лезы хирургическим путем (чаще ошибочно при операциях иа щитовидной ;же- лезе), ее травма, поражение инфекцией, кровоизлияния в нее, злокачественное перерождение. Иногда врожденная недостаточность функции железы прояв- ляется тетанией при беременности, инфекционных заболеваниях, интоксика- циях. Симптомы и течение. При легком приступе больные отмечают в конечностях «ползание мурашек» и похолодание. В более тяжелых случаях вслед за этим начинаются болезненные, тонические (редко клонические) судо- роги сначала (или только) верхних конечностей, потом нижних. Судороги на верхних конечностях захватывают преимущественно сгибательные мышцы: руки прижаты к грудной клетке, согнуты в локтевом и лучезапястном суста- вах и разогнуты лишь пальцы. При судорогах нижних конечностей бедро и голень вытянуты, стопа повернута внутрь, а пальцы согнуты. В тяжелых слу- чаях судороги могут захватывать мышцы лица, диафрагму и межреберные мышцы (затруднение дыхания), мышцы спнны и шеи. Судороги могут рас- пространяться и на гладкую мускулатуру гортани (с явлениями удушья, ино- гда с тяжелой и даже смертельной асфиксией), реже пищевода, желудка и кишечника (рвота, боли в животе, запоры). Спазм мышц гортани часто наб- людается у детей и может быть при отсутствии судорог скелетных мышц. В крови понижено содержание кальция и повышено фосфора. Приступы длятся от нескольких минут до нескольких часов; могут наступать очень редко, в Других случаях — несколько раз в день. Течение заболевания хроническое, обострения бывают чаще осенью и весной. Опасным .осложнением является спазм мышц гортани. Вне приступов у больных сохраняется повышение нервио-мышечной воз- будимости на механические, электрические и термические раздражения. Тетанию надо дифференцировать с эпилепсией и истерией (см. гл. «Нерв- ные и психические болезни»). Лечение. Острые приступы, в том числе спазм мышц гортани, сни- маются внутривенным вливанием 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Иногда через несколько часов требуется повторное введение кальция. Необ- ходимы покой и тишина. Затем внутримышечно вводят паратиреоидин (пара- тиреокрин) в количестве 1—2 мл (20—40 единиц), действие его начинается через 4 часа и длится около суток. В последующие 2—4 недели продолжают ежедневно вводить паратиреоидин (дозировка под контролем уровня каль- ция в крови), а также назначают 10% хлористый кальций по 2 столовые ложки 3 раза в день после еды или по чайной ложке глюконата кальция в 89
порошке (детям) тоже 3 раза в день. Для поддержания достаточного уровня кальция крови можно применять витаминизированный рыбий жир по 1 столо- вой ложке 3 раза в день или витамин D2 в масляном растворе в количестве 100 000—400 000 единиц в день с последующим снижением дозы. Во всех слу- чаях необходим контроль за уровнем кальция в крови, при появлении симпто- мов гиперкальциемии лечение прерывается и затем возобновляется с меньших доз. Систематическое и правильное лечение может предотвратить появление приступов. Rp. Parathyreoidini 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл-внутримышечно 1—2 раза в день ТИРЕОИДИТ. Острый тиреоидит может развиваться самостоятельно, ино- гда после травмы или как осложнение после гриппа, ангины, брюшного тифа, скарлатины, пневмонии и других инфекционных заболеваний. Процесс чаще начинается с одной доли, охватывая затем всю железу. Симптомы и течение. Ранним симптомом является боль в области щитовидной железы, нередко отдающая в ухо, в затылок. Больные жалуются на разбитость, головную боль, повышение температурц. Железа при осмотре оказывается увеличенной, плотной и болезненной при ощупывании. Пульс уча- щенный, РОЭ ускоренная, лейкоцитоз. Острые явления длятся обычно ие бо- лее 2 недель, полное выздоровление достигается иногда через 2—3 месяца. После воспаления железы может развиться сморщивание ее с последующим гипотиреозом (см.). Лечение. Режим постельный. Местные тепловые процедуры на область щитовидной железы. Пенициллин (по 200000 ЕД через 6—8 часов внутримы- шечно) или другие антибиотики; можно сочетать эти препараты с введением гормонов: АКТГ, преднизолона. При нагноении лечение хирургическое. Подострый тиреоидит. Развивается обычно как самостоятельное заболе- вание инфекционного происхождения. Симптомы сходны с таковыми при остром тиреоидите, иногда менее интенсивны. Хронический тиреоидит. Самостоятельное заболевание, не являющееся исходом острого и подострого тиреоидитов. Железа очень плотна. Болей в щитовидной железе н повышения температуры обычно не бывает. Жалобы нередко связаны с явлениями сдавления пищевода, трахеи, сосудов, нижне- гортанного нерва. Течение заболевания длительное. Часто развивается гипо- тиреоз (см.). Следует дифференцировать с различными видами зобов (менее плотная железа), с злокачественной опухолью щитовидной железы. Лечение. Лечение обычно хирургическое. При явлениях гипотиреоза назначается тиреоидин, дозировка индивидуальная. УРЕМИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ. Хроническая почечная недостаточность, выра- жающаяся в постепенном, прогрессирующем нарушении выделительной функ- ции почек. Причиной уремии бывают хронические заболевания почек: хрони- ческий иефрнт, пиелонефрит, амилоидоз и др. . > Симптомы и течение. В первом периоде почечной недостаточности появляется умеренная азотемия. Жалобы на слабость, плохой аппетит, пони- женную трудоспособность. Затем возникают тошнота, рвота, понос, сильный зуд кожи, головная боль, состояние апатии, сонливость. Конечный период характеризуется высо- кими цифрами остаточного азота в сыворотке крови — 200 мг% и выше. Резко ухудшается общее состояние: усугубляются все перечисленные симптомы и присоединяются фибринозные воспалительные процессы на серозных оболоч- ках. Обнаруживаются признаки сухого плеврита и перикардита: выслуши- вается грубый шум трения, боли в сердце, в-боку. Часто развивается уреми- ческая фибринозная пневмония. Могут быть массивные носовые, легочные и желудочно-кишечные кровотечения, мышечные судороги. Дифференцировать хроническую уремию следует от острой, от эклампсии при остром нефрите,. 90
Лечение. В первую очередь назначают строгий диетический режим с полным исключением белка (мяса, рыбы, творога, яиц и др.). Внутривенно вводят 10% раствор хлористого натрия по 10—20 мл ежедневно и в пищу добавляют соль в количестве 3—5 г в сутки. Внутривенно вводят большое ко- личество глюкбзы в виде 40% раствора по 40 мл 2—3 раза в сутки и произ- водят капельные вливания 5% раствора глюкозы с 4% раствором соды (гото- вится непосредственно перед введением в количестве аа 250 мл) внутривенно, подкожно или в прямую кишку. Большое облегчение приносят ежедневные промывания желудка водой или содовым раствором, с помощью которых вы- мываются азотистые шлаки. При бессоннице, возбуждении вводят хлорал- гидрат в клизме. При различных осложнениях соответствующее симптоматическое лечение (при пневмонии — антибиотики, при кровотечениях — различные кровооста- навливающие средства и др.). ХОЛАНГИТ. АНГИОХОЛИТ. ХОЛЕЦИСТИТ. Воспалительный процесс в желчном пузыре или желчных протоках, который возникает гематогенным путем или в связи с восходящей инфекцией из кишечника. Причиной воспале- ния могут быть также глистная инвазия (особенно лямблии), желчные камни, дискинезия. Симптомы и течение. Боли в правом подреберье разной интенсив- ности и продолжительности, иногда в виде приступов. Печень увеличена, бо- лезненна при пальпации, иногда можно прощупать раздутый, болезненный желчный пузырь. Вздутие живота, отрыжка, тошнота, рвота. Запоры или поносы. Иногда небольшая желтуха, если желчный отток закупоривается вос- палительной слизью. Температура в остром периоде повышена, особенно если воспаление гнойное. Болезнь часто принимает хроническое течение. Дифференцировать следует от острых гепатитов, язвенной болезни, гаст- рита, дискинезий желчных путей. Лечение. Постельный режим, покой, согревающие компрессы. Пище- вой режим и лекарственная терапия как при желчнокаменной болезни и гепа- титах (см. соответствующие разделы). Курс антибиотиков. Повторные дуоде- нальные зондирования. Желчегонные средства. Кроме того, назначаются де- зинфицирующие средства: салол, уротропин. При наличии лямблий в желчном пузыре и желчных путях применяют акрихин в виде курсового лечения по 5 дней по 0,1 г 3 раза в день или непосредственно в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный зонд (по 0,3 г акрихина в 10—20 мл воды через 2 дня иа 3-й, в промежутках принимать в порошках). Через час рекомендуется внутрь принять 30 г слабительной соли. Rp. Allochoii 0,3 D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 1—2 таблетки 2—3 раза в день после еды Rp. Chologoni 0,25 D.' t. d. N. 12 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Cholosasi 250,0 DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день за 10—15 минут до еды ХОЛЕЦИСТИТ см. Холангит. - ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ. Тяжелые повреждения печеночных клеток с наруше- нием нормальной структуры печени, конечная, необратимая стадия. Цирроз является чаще исходом болезни Боткина, сифилитических, бруцеллезных и ма- лярийных гепатитов, жировой дистрофии печени, особенно у алкоголиков. Симптомы и течение. Постепенное нарастание симптомов: сла- бость, потеря аппетита, дурной вкус во рту, диспепсические явления, зуд кожи. Постепенное истощение, стойкая желтуха, увеличение печени и селезенки. Под кожей живота видны расширенные вены — «голова медузы». Нередко разви- ваются асцит, обильные, иногда смертельные кровотечения из расширенных вен пищевода, , . 91
Дифференцировать следует с эхинококкозом, раком печени, жировой ди- строфией, сердечным циррозом печени. Л-е ч е н и е. Общие принципы такие же, как при острых и хронических гепатитах (см. соответствующие заболевания). При асците различные мочегон- ные средства: меркузал (по 0,5—1 мл 1 раз в 3—5 дней),-хлортиазид (по 0,05 г 1— 2 раза в день в течение 3—5 дней), при отсутствии эффекта — па- рацентез (выпускание жидкости путем прокола), Rp. Diacarbi 0,25 D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1 таблетке 1 раз в день Rp. Chlorothiazidi 0,05 D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1—2 таблетки 1—2 раза в день ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ см. Плевриты. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. Расширение легких, вызванное растяжением ле- гочных альвеол воздухом. Острая эмфизема может возникнуть при затянув- шемся тяжелом приступе бронхиальной астмы, при воспалении-легкого (ком- пенсаторная эмфизема здорового легкого). Хроническая эмфизема легких развивается в результате постепенной потери эластичности альвеол из-за по- стоянного их растяжения при хронических заболеваниях органов дыхания (хронический бронхит, перибронхит, интерстициальная хроническая пневмония, бронхиальная астма). Симптомы и течение. Постоянный кашель и одышка. Цианоз. Груд- ная клетка расширена (бочкообразная форма), нижние границы легких опу- щены, резко ограничена дыхательная экскурсия легочного края. Перкуторный звук коробочный. Ослабленное дыхание, иногда выслушиваются, сухие (тихие) и незвучные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца определяются с трудом из-за раздутых воздухом легких. Болезнь медленно прогрессирует, резкое ухудшение начинается при развитии легочного сердца (<ж). Лечение. Лечение того заболевания, которое вызывает у данного боль- ного эмфизему (см. соответствующие разделы).- При наличии симптомов сердечной недостаточности комбинированное ле- чение сердечно-сосудистыми средствами (см. Легочное сердце). Рекомен- дуется лечение кислородом (лучше кислородная палатка), дыхательная гим- настика. Общеукрепляющая терапия. Профилактика. Тех заболеваний, следствием которых бывает раз- витие эмфиземы (см. соответствующие разделы). ЭНДОКАРДИТ СЕПТИЧЕСКИЙ ЗАТЯЖНОЙ. Вызывается зеленящим стрептококком. Наиболее часто заболевают люди, страдающие ревматическим или врожденным пороком сердца. Симптомы и течение. Заболевание развивается исподволь, чаще всего после гриппа или ангины. Реже наблюдается острое начало, с высокой температурой, ознобом, потами. Больного беспокоят слабость, недомогание, ознобы даже при незначительном повышении температуры, одышка, боли в сердце, стойкое сердцебиение. Кожа постепенно приобретает цвет кофе с моло- ком, пальцы становятся в виде барабанных палочек, иогти — в виде часовых стекол, иа коже и слизистых оболочках появляются мелкоточечные кровоиз- лияния. С первых же дней определяется увеличение селезенки, может быть увеличена и печень. Сердце увеличивается в размерах, происходит быстрое формирование порока — недостаточности аортальных клапанов (см. Пороки сердца). Характерны эмболии и инфаркты в различных органах (чаще всего в селезенку, печень, почки и др.), эмболический очаговый нефрит, протекаю- щий с альбуминурией, гематурией. Могут развиться и диффузные нефриты., Это заболевание раньше считалось неизлечимым и заканчивалось вскоре ле- тально. В настоящее время в связи с лечением антибиотиками наблюдается выздоровление 30% больных, у остальных заболевание приобретает длитель- ное’течение с периодами обострений и ремиссий. Летальный исход отмечается 92
от осложнений септического эндокардита (стойких изменений в почках, пе- чени и других органах). Лечение. Наилучшие результаты бывают от применения пенициллина по 300000 ЕД каждые 3 часа до 1 500 ОСО—2000000 ЕД в сутки. Если улуч- шение не наступает, добавляется стрептомицин по 500 000 ЕД 1—2 раза в сутки или биомицин по 200 000 ЕД 5 раз в день. Наиболее эффективно обычно комбинированное лечение антибиотиками разных спектров действия. Длитель- ное лечение массивными дозами проводится до исчезновения главных симп- томов заболевания. При достижении ремиссии переходят на поддерживающие дозы — по 200 000 ЕД 3 раза в день (или бициллин по 300 000 ЕД 1 раз в 5 дней). Если ремиссия стойкая, делается перерыв в лечении. Для полного выздоровления рекомендуется госпитализировать каждые 3 месяца и прово- дить ежемесячную массивную терапию антибиотиками. Больные должны по- лучать большое количество витаминов, нистатин (как профилактика канди'да- микозов). ЭНДОКАРДИТ СЕПТИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ. Вызывается гемолитическим стрептококком и является местным проявлением общего острого стрептококко- вого сепсиса. Для этого заболевания характерен язвенный эндокардит с боль- шими тромбами и тромбоэмболическим осложнением во всех органах, усугуб- ляющим течение заболевания. Симптомы и течение. Острое начало, интермиттирующая темпера- тура, сильные ознобы с обильными потами, общей резкой слабостью, выра- женный геморрагический синдром. В сердце остро нарастают симптомы кла- панного аортального и митрального порока, Больные часто погибают от сепсиса. Л е ч е и н е. Массивные дозы антибиотиков, лучше всего, комбинация мно- гих из них. Лечение следует проводить обязательно в стационарных условиях под постоянным наблюдением врачей. ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬ- ТРАТ В ЛЕГКИХ). Воспалительный процесс в легочной ткани, развиваю- щийся при аскаридной инвазии, бронхиальной астме, крапивнице и других аллергических проявлениях. Симптомы и течение. Кашель е мокротой (иногда с небольшой примесью крови), высокая температура. Общее недомогание. В легких неболь- шое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Рентгенологически опре- деляется неправильной формы затемнение в легких, быстро исчезающее, В крови небольшой лейкоцитоз в резко выраженной эозинофилией (20—60%' и выше). Иногда симптомы заболевания бывают стертыми и диагнозу помо- гает только нахождение в крови большого количества эозинофилов. Обычно эозинофильный инфильтрат заканчивается выздоровлением, но возможны по- вторения. Лечение. Десенсибилизирующие препараты (хлористый кальций, ди- медрол), сульфаниламиды. ЭРИТРЕМИЯ (ПОЛИЦИТЕМИЯ). БОЛЕЗНЬ ВАКЕЗА. Хроническое системное заболевание крови, выражающееся в разрастании костномозговой ткани, что сопровождается повышением продукции кровяных клеток, глав- ным образом эритроцитов. Симптомы и течение. Основной признак заболевания — полнокро- вие, что проявляется гиперемией кожных покровов и слизистых оболочек., Кожные капилляры расширены. Бывают носовые кровотечения, Больные жа- луются на приливы к голове, чувство жара, общую слабость, головные боли, головокружение, боли в костях. Повышена вязкость крови, что приводит к тромбозам сосудов ряда органов (мозг, почки, селезенка и др.). Тромбова- скулиты конечностей вызывают трофические язвы. В крови значительное уве- личение эритроцитов (до 8 000000—lOTOOOOO). Гемоглобин может быть по- вышен до 120—140 единиц. Заболевание протекает хронически в течение 8—10 лет. Лечение. В настоящее время наиболее эффективным является лечение радиоактивным фосфором (Р32), которое "дает длительные ремиссии. При склонности к тромбозам назначают антикоагулянты (дикумарин, иеодикума- 93
рин) под постоянным контролем протромбинового времени (не ниже 60%) и анализов мочи на проявление кровоточивости. Иногда временное облегчение могут давать пиявки или кровопускания. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Причинами, вызывающими развитие язвенной болезни, могут быть нарушения со стороны нервной системы (нервно-психические перенапряже- ния), наследственное предрасположение, нарушения режима и характера пи- тания (грубая, острая и трудно перевариваемая пища), алкоголь, курение. Наиболее часто язва образуется в пилорической части желудка, по малой кривизне и в луковице двенадцатиперстной кишки. Язв может быть несколько, самой разной величины, они могут проникать до мышечной и до серозной оболочки и давать прободение. Симптомы и течение. У большинства больных язвенная болезнь характеризуется наличием в анамнезе жалоб иа изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту. Часто в рвотных массах определяется на глаз кровь. Главным при- знаком является сильная боль в виде приступов в подложечной области, от- дающая в спину. Характерно возникновение или усиление болей вскоре после приема пищи, особенно грубой. При язве желудка эти боли бывают через 'h—Р/з часа после еды, а при язве двенадцатиперстной кишки — через 1*/2—2 часа и позже. При язве двнадцатиперстной кишки характерны-голод- ные боли, проходящие или облегчающиеся после нескольких глотков еды, а также ночные боли, заставляющие больного просыпаться. После рвоты обычно боли проходят, поэтому больные вызывают рвоту искусственно. Облегчаются язвенные боли также от принятия особого положения в постели: с согнутыми в коленях ногами и кулаком, прижатым- к животу. Объективно определяется болезненность в подложечной области или -правом подреберье, «мышечная защита» также во время обострений заболевания. В кале может выявляться скрытая кровь при обострениях язвенной бо- лезни. В желудочном содержимом обычно отмечаются высокие цифры общей кислотности, что. более характерно для язвы двенадцатиперстной кишки. При язве желудка чаще нормальные показатели соляной кислоты. Язвенная бо- лезнь тянется годами, с периодами длительных ремиссий и обострений, наи- более часто -возникающих весной и осенью. Одним из частых осложнений являются кровотечения, которые могут быть продолжительными и обильными и вызывать общую слабость, анемию, поху- дание. В этот период может быть рвота с кровью в виде кофейной гущи, дег- теобразный (содержащий кровь) стул. При прободении язвы больной ощу- щает острую боль («удар кинжалом»), может наступить коллапс, шок н смерть. В этих случаях действенно только хирургическое вмешательство. При рубцевании язвы может развиться сужение привратника, что ведет к затруднению, а иногда и к полному прекращению эвакуации пищи из же- лудка. У больного начинаются постоянные боли и рвота давно съеденной пищей. Самым тяжелым осложнением язвы желудка является ее раковое перерождение (язвы двенадцатиперстной кишки обычно не перерождаются). Нередки появления воспалительных процессов с явлениями перигастрита, пе- ридуоденита и вовлечение в процесс желчного пузыря с возникновением пери- холецистита. Для подтверждения диагноза язвенной болезни необходимо рентгеноско- пическое обследование, с помощью которого в 65—70% случаев выявляются «ниши»— язва и другие, косвенные, симптомы. Дифференцировать язвенную болезнь следует с гастритами, раком же- лудка, хроническим панкреатитом, аппендицитом, инфарктом миокарда (про- бодение H3BJ>l) и др. Лечение. В период обострения назначается постельный режим и со- ответствующая диета. Пища должна ^5ыть механически и химически щадя- щей, приготовленная исключительно в протертом или размолотом виде. Пита- ние частое, 5—6 раз в день, небольшими порциями. Сначала дают молоко, сливки, сливочное масло, слизистые супы, яйца всмятку, кисели, протертые кашн. Затем прибавляют белые сухари, паровые котлеты, компоты из протер- тых вареных ягод и фруктов, Если состояние больного улучшилось, допу- 94
скается дальнейшее расширение диеты: вареные овощи, фрукты, мясо и черст- вый белый хлеб. Для снятия болей; грелки, припарки из льняного семени, согревающие компрессы, аппликации из парафина или озокерита. Внутрь назначают атро- пин, белладонну, висмут и щелочи в комбинированных порошках, ганглиобло- каторы (гексоний, ганглерон). При резко выраженных явлениях нервной возбудимости назначают седативные препараты: бром, валерьяна, в неболь- ших дозах снотворные. В условиях стационара врачом могут быть проведены внутривенные вливания брома' с новокаином до 15—20 вливаний на курс. Обязательно назначаются витамины. При кровотечении необходимо строгЬе соблюдение постельного режима. В настоящее время назначение дней абсолютного голода считается нецеле- сообразным, широко применяется с первых же дней желудочного кровотече- ния диета Мейленграхта: в 7 часов утра—Va стакана смеси сливок и молока комнатной температуры, 1 яйцо всмятку, 1 белый сухарь и 5 г сливочного масла; в 9 часов—% стакана смеси сливок и молока, 30—40 г жидкого те- лячьего Студня, 1 белый сухарь; в 11 часов — !/з стакана настоя шиповника, 3—4 ложки жидкой манной каши с 5 г сливочного масла; в 1 час дня — ’/а стакана овощного протертого супа или слизистого супа из круп с 5 г сли- вочного масла; в 3 часа дня—‘/2 стакана смеси сливок и молока, 1 яйцо всмятку, 1 белый сухарь, 5 г сливочного масла; в 5 часов вечера — 'А ста- кана сока черной смородины или настоя шиповника, 1 яйцо всмятку, 1 белый сухарь; в 7 часов вечера — протертая жидкая каша на молоке с маслом, 3—4 столовых ложки, 30—40 г жидкого телячьего студня; в 9 часов вечера — Va стакана апельсинового сока или настоя шиповника, 1 белый сухарь, 5 г сливочного масла. .Эта диета дается до полного прекращения кровотечения, а затем боль- ному постепенно расширяют стол (см. изложенную выше диету). Во время язвенного кровотечения применяют холод на живот: пузырь с мелко нарубленным льдом кладут на подложечную область на 30 минут, за- тем, чтобы ие было обморожения кожи, каждые 30 минут делают перерыв. При больших кровопотерях, для остановки кровотечения переливают капельным методом 50—100 мл одногруппной крови, если это не дает эффекта, вливают от 500 до 1000 мл крови в сутки. Если есть возможность, следует сразу больного направлять в хирургическое отделение для своевременного оказа- ния хирургической помощи. Хирургическое вмешательство показано также при язвах, подозрительных на раковое перерождение. Вне обострения язвенной болезни рекомендуется соблюдение общего ре- жима, шажение нервной системы, диетическое питание, при котором должна быть исключена грубая, острая и очень жирная пища. Показано лечение на курортах в Ессентуках, Боржоми, Железноводске. Профилактика. Приучение с детства к правильному режиму жизни и -питания, предупреждение злоупотребления пряностями, алкогольными на- питками, очень грубой и очень жирной пищей. Ограничение курения. Rp. Hexonii 0,05 D. t. d. N. 12 S. По 1—2 порошка 2 раза в день Rp. Sol. Gangleroni 2,5% 1,0 D. t. d. N. 20 in amp. S. По 1—2 ампулы внутримышечно ежедневно , Rp. Sol. Atropi sulfurici 0,1% 20,0 DS. По 8 капель 3 раза в день до еды Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Magnesiae ustae 0,5 M. f. p. D. t. d. N. 24 S. По 1 порошку 3 раза в день после еды 95
Rp. Bismuth! carbonic! 0,5 Magnesia ustae Magnesiae perhydroli aa 0,3 Plathiphyllini 0,005 M. f. p. D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день после еды Rp. Thiamini bromati •Riboflavini 0,01 Acidi ascorbinici 0,2 Rutini 0,04 M. f. p. D. t. d. N. 30 S, По 1 порошку 3 раза в день после еды ГЛАВА И ТУБЕРКУЛЕЗ Возбудитель — палочка (бацилла) Коха (БК)', относящаяся к группе ми-1 кобактерий (Mycobacterium tuberculosis). Существуют три типа этого микроба, опасные для человека: человече- ский, бычий, птичий. БК устойчивы во внешней среде и без специального воз- действия (дезинфекции) сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени: в тряпье — до 14 месяцев, в высохшей мокроте — до 8—10 месяцев, на белье и стекле в темноте — до 60—300 дней. Источник зар ажени я — больные люди и животные (крупный рогатый скот), выделяющие БК- Пути заражения: основной — через дыхательные пути (до 95%)', реже —через пищеварительный тракт и совсем редко—через . миндалины, слизистые обо- лочки, поврежденную кожу. Возможно заражение плода во внутриутробном периоде: инфекция передается от больной матери через плаценту. В легкие человека БК попадают с капельками слюны или мокроты от больных при кашле, чиханье, разговоре или-с пылевыми частицами; в пищеварительный тракт БК могут попасть при поцелуе, с загрязненными пищевыми продук- тами, при употреблении сырого молока от коров, больных «жемчужницей» (туберкулез вымени), через загрязненные предметы и игрушки (в детском возрасте). Патогенез. Ведущая роль в развитии тех или иных проявлений ту- беркулеза после инфицирования принадлежит реактивности организма: его общей сопротивляемости, степени и скорости развития противотуберкулезного иммунитета, степени чувствительности к туберкулезным токсинам. Биологиче- ской особенностью туберкулезной инфекции является изменение чувствитель- ности организма к туберкулину через некоторое время после инфицирования (через 3—8 недель) при одновременном, но постепенном развитии и специ- фического противотуберкулезного иммунитета. Наиболее опасен первый пери- од после инфицирования, когда при еще недостаточно развитом противоту- беркулезном иммунитете имеет место значительное повышение чувствитель- ности организма (гиперергия): к туберкулину. Этот период в практике выяв- ляется виражем туберкулиновых проб (переход ранее отрицательной тубер- кулиновой пробы в положительную). Сопротивляемость большинства лиц к туберкулезу бывает высокой, и .развития болезни не происходит, но при сни- жении защитных сил организма в условиях массивного инфицирования (чаще среди лиц, находящихся в постоянном контакте с бацилловыделителями) раз- вивается морфологически более или менее выраженный и имеющий те или иные клинические проявления туберкулез. Туберкулезные процессы, разви- вающиеся вскоре после первичного инфицирования — первичные формы туберкулеза, и процессы, развивающиеся в отдаленном периоде после изле- чения первичного туберкулеза — гак называемые вторичные формы туберкулеза, имеют определенные особенности. Особенностью первичного ту- 96
беркулеза является поражение лимфатических узлов (чаще внутригрудных)', склонность к распространению по лимфатическим и кровеносным сосудам (лимфо-гематогениая диссеминация), выраженность экссудативного воспале- ния. При первичном туберкулезе может иметь место развитие неспецифиче- ских токсико-аллергических воспалительных реакций в органах и тканях, не пораженных непосредственно туберкулезом. Эти воспалительные процессы, возникая как ответная аллергическая реакция на туберкулезный токсин, мо- гут быть единственным клиническим проявлением активного первичного туберкулеза в виде узловатой эритемы, фликтенулезного кератоконъюнкти- вита, «ревматоидного» полиартрита с поражением мелких суставов ки- стей рук. Развитие вторичных (послепервичных) форм туберкулеза происходит в иных иммунобиологических условиях: ранее высокая чувствительность к ту- беркулину несколько снижается, имеет место более или менее выраженный специфический иммунитет. В связи с этим при вторичных формах процесс локализуется чаще в пределах одного органа или одной системы; не харак- терно для вторичного туберкулеза поражение лимфатических узлов. Разви- тию вторичных форм туберкулеза способствует дополнительное инфицирова- ние, а тем более постоянное инфицирование при близком контакте с бацилло- выделителями. При этом вновь попавшие в организм БК могут явиться лишь источником дополнительной сенсибилизации, под влиянием которой активизи- руются БК в зоне старых, казалось бы, излеченных очагов. Патологоаиатомическая картина. Характеризуется сочета- нием экссудативного и продуктивного воспаления. Начальная фаза экссуда- тивного воспаления сходна с обычной бронхолобулярной пневмонией и пред- ставляет собой серозно-лимфоцитарный отек легочной ткани. Продуктивное воспаление характеризуется формированием мелких милиарных (просовид- ных) бугорков, представляющих собой скопление эпителиоидных, плазматиче- ских, гигантских и лимфоидных клеток. В начальных фазах процесс является обратимым, и при своевременном лечении возможно полное рассасывание воспалительного субстрата с сохранением структуры и функции пораженного участка. При затянувшемся течении в зоне туберкулезного воспаления разви- ваются пневмосклеротические изменения, приводящие к нарушению функции пораженного отдела легкого. Основной же особенностью туберкулеза, опреде- ляющей тяжесть течения этого заболевания, является развитие творожистого некроза (казеоза) в зоне воспаления, следствием чего является гибель боль- шего или меньшего участка легочной ткани. При расплавлении казеоз, пре- вращаясь, в жидкую гнойную массу, может выделиться через бронх, про- рваться в соседние ткани, что приводит к образованию каверн (в легких, почках), свищей, натечников, язв,.(в кишечнике, бронхах, гортани).’ Этот про- цесс, именуемый фазой распада, сопровождается рассеиванием БК в другие участки легких и других органов и ведет к образованию свежих очагов. Рассеивание БК в организме может происходить по лимфатическим и кро- веносным путям вне связи с развитием каверны: в них БК могут лопасть из любого туберкулезного очага. Так при неблагоприятных условиях (см. Пато- генез) возникают гематогенно-диссеминированные формы туберкулеза: гене- рализованные— с поражевием нескольких органов и систем и органные—• преимущественно легочные, реже внелегочные (костный, мочеполовой тубер- кулез, туберкулезный менингит, туберкулез, кожи, глаз, серозных оболочек, периферических лимфатических узлов и пр.). I Клинические формы туберкулеза. Первичный тубер- кулез, встречающийся преимущественно в детском и подростковом возрасте, может проявиться следующими формами: ранняя туберкулезная ин- токсикация — различные симптомы интоксикации в период виража ту- беркулиновых проб, когда в легких еще нет видимых изменений; первич- ный комплекс — состоит из воспалительного фокуса в легком на месте внедрения БК (первичный аффект) и бронхоаденита; бронхоаденит —• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, часто со значительным их казеозом (опухолевидный бронхоаденит)', ’является составной частью пер- вичного комплекса, но может быть и самостоятельной формой; х р о н и ч е- 4 .Справочник для фельдшеров 97
екая туберкулезная интоксикация — состояние длительной ин- токсикации без ясно видимых туберкулезных изменений в легких и других органах; при этой форме имеет место множественное поражение лимфатиче- ских узлов, но без значительного их увеличения; различают хроническую интоксикацию I степени (обозначается Ii), при которой имеются лишь функ- циональные расстройства, и II степени (19), при которой, кроме функцио- нальных расстройств, отмечается потеря в весе и отставание в физическом развитии; при хронически текущем первичном туберкулезе имеет место видимый длительно протекающий туберкулез лимфатических узлов (внутригрудных, внутрибрюшных, шейных, паховых и др.). Гематогенно-диссеминированный туберкулез может проявиться тремя формами: острый милиарный туберкулез (раз- витие множественных бугорков в различных органах) в зависимости от пре- обладающей локализации проявляется в виде или легочного, или менингеаль- ного, или тифоподобного заболевания; подострый и хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез — более или менее длительно развивающийся и текущий процесс с преимущественной ло- кализацией бугорков в верхних отделах обоих легких, сопровождается разви- тием пневмосклероза и эмфиземы. Очаговый туберкулез легких представляет собой ограничен- ный, приемуществеино односторонний процесс, при котором диаметр каждого очага не превышает 1 см. Важно отличать свежий, так называемый мягко- очаговый туберкулез от более старого — фиброзиоочагового. Первая форма является начальным проявлением туберкулеза, вторая — исход какого-либо предшествующего процесса. При прогрессирующем течении очагового или гематогенно-диссеминированного (при появлении экссудативного воспаления вокруг очага) развивается инфильтративный туберкулез с более или менее распространенным казеозом. Инфильтрат, распространившийся иа це- лую долю легкого, называется лобитом. Крайне тяжелой по клиническим проявлениям и по течению является творожистая пневмония (ско- ротечная чахотка), при которой возникают массивные фокусы казеозного рас- пада, вплоть до целой доли легкого. Хронический фиброзно-кавер- нозный туберкулез развивается при прогрессировании инфильтратив- ного, Когда вследствие расплавления и выделения казеозных масс формируют- ся полости распада с последующим развитием вокруг них фиброзных рубцо- вых изменений. Этой форме обычно сопутствует более или менее выраженное бронхогенное обсеменение других отделов легких. Одной из форм туберкулеза является экссудативный плеврит, который может быть первым кли- ническим проявлением активного легочного туберкулеза. Для организации соответствующего наблюдения и лечения больного важ- нейшее значение имеет оценка фазы течения процесса. Различают фазы про- грессирующего течения (вспышки) туберкулеза (инфильтрация, распад, обсе- менение) и фазы обратного развития (рассасывание, уплотнение, обызвест- вление). Фазы вспышки сопровождаются ухудшением самочувствия больного, а объективно часто проявляются повышением температуры, ускорением РОЭ, лейкоцитозом. Для выявления фазы распада большое значение имеет иссле- дование мокроты иа БД. Их наличие в мокроте обозначается БК+, отсут- ствие— БК—• С учетом данных о фазе течения туберкулеза диагноз может быть, на- пример, таким: «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсе- менения, БК+» или «Очаговый туберкулез легких в фазе рассасывания и уплотнения, БК—» Методика наблюдения и лечения в этих случаях раз- лична: в первом случае больной нуждается в длительном лечении в больнице или санатории, во втором — может лечиться даже амбулаторно. Клинические проявления туберкулеза. Начальные формы туберкулеза (период виража туберкулиновых проб, ограниченные гематоген- ные диссеминации, свежий очаговый туберкулез) нередко протекают бес- симптомно. При развитии инфильтрата, больших гематогенных диссемина- ций, каверны появляются различные симптомы интоксикации и функциональ- ные нарушения: повышение температуры, общее недомогание| потливость, 98
кашель, боли в грудной клетке, одышка, цианоз, иногда кровохарканье и др. Как правило, вспышка туберкулеза протекает под маской каких-либо других заболеваний: гриппа, катара верхних дыхательных путей, пневмонии, брон- хита. У детей при бронхоаденитах кашель может быть лающий, коклюшепо- добный. Симптомы хронической туберкулезной интоксикации (субфебрильная температура, повышенная возбудимость и раздражительность, нарушение аппетита и сна, бледность кожных покровов, небольшая анемизация, неко- торое увеличение периферических лимфатических узлов и др.) сходны с симп- томами, наблюдаемыми при хронических тонзиллитах, глистных заболева- ниях. Хронически текущий первичный туберкулез может проявиться хрониче- ским гноетечением из ушей, нагноительными процессами в шейных н других лимфатических узлах с образованием свищей н грубых рубцов. При тубер- кулезном поражении клетчатки около прямой кишки возникает картина пара- проктита (см. Парапроктит). Острые формы туберкулеза (милиарный тубер- кулез) могут проявиться симптомокомплексом брюшного тифа, малярии, менингита. Учитывая это, при наблюдении детей из семей больных туберку- лезом следует внимательно относиться к жалобам их на нарастающую голов- ную боль, появлению судорог, рвоты, потере аппетита, апатии, сонливости. Лица с подозрением на милиарный туберкулез подлежат немедленной гос- питализации. Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других воспалитель- ных, злокачественных, паразитарных, профессиональных (пневмокониозы)) заболеваний легких большое значение имеют правильно собранный анамнез, учет контакта с бацилловыделителями, сведения о перенесенных заболева- ниях, оценка условий быта и труда (профессиональные вредности, вредные привычки). Сведения о перенесенном экссудативном плеврите должны всегда настораживать, так как в большинстве случаев он является проявлением туберкулеза. Имеет значение оценка эффективности примененного лечения — обычно применяемые при нетуберкулезных воспалительных заболеваниях лег- ких пенициллин, сульфаниламидные и другие препараты не оказывают дей- ствия при туберкулезе. Во всех случаях мокроту следует направлять для исследования на БК- Для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза большое значение имеют туберкулиновые пробы и рентгенологи- ческое исследование легких. С учетом изложенных данных при дифференциальной диагностике тубер- кулезных и нетуберкулезных поражений легких следует иметь в виду следую- щее. В молодом возрасте сочетание тех или иных изменений в легких с по- ражением внутригрудных лимфатических узлов чаще бывает обусловлено туберкулезом. Наличие же прикорневых поражений при той или иной кли- нической картине у лиц старше 40 лет в первую очередь требует проведения исследований, исключающих злокачественный процесс. При рассеянном поражении легких, сопровождающемся повышением температуры до 40°, выраженными общими симптомами, одышкой, цианозом, лимфопенией (при исследовании формулы крови), следует немедленно назна- чать противотуберкулезную терапию, так как такое сочетание клинических симптомов чаще наблюдается при милиарном туберкулезе. Для дифференциальной диагностики хронического гематогенно-диссеми- нированного туберкулеза и пневмокониоза важнейшее значение имеет тща- тельный анамнез (указание на профессиональные запыления). При этом, од- нако, следует учитывать, что некоторые формы пневмокониоза (силикоз) часто осложняются развитием туберкулеза. Клинические симптомы и рентгенологическую картину, сходные с тако- выми при мягкоочаговом и инфильтративном туберкулезе, могут обусловли- вать «летучие» инфильтраты и аскаридозные пневмонии, которые характе- ризуются склонностью к быстрому и полному (в отличие от туберкулеза) рассасыванию. Обычно их развитие сопровождается эозинофилией крови, но без выраженного лейкоцитоза. В этих случаях необходимо производить ана- лиз кала на яйца глистов. В начале заболевания трудно дифференцировать крупозную и творожи- стую пневмонию. Острое начало болезни при высокой температуре (39—40°)', 4* 99
сопровождающееся колющими болями в грудной клетке, крепитирующнми Хрипами в легком, нередко падением сердечной деятельности, выраженным лейкоцитозом крови (15 000—20 000), более характерно для крупозной пнев- монии. Решает вопрос дальнейшее наблюдение: при крупозной пневмонии под влиянием пенициллинотерапии и применения сульфаниламидных препа- ратов довольно быстро наступает улучшение в состоянии больного, чего не наблюдается при туберкулезе. Дифференциальный диагноз между туберкулезом и абсцедирующей пнев- монией не представляет значительных затруднений. Острое развитие болезни, сопровождающееся ознобом, высокой температурой, выраженным лейкоцито- зом крови, откашливанием мокроты «полным ртом» в период опорожнения абсцесса, наличие в мокроте, часто имеющей неприятный запах, эластических волокон при отсутствии БК характерны для абсцедирующей пневмонии. При туберкулезе может возникать необходимость дифференциальной Ди- агностики и с другими заболеваниями легких (неспецифические пневмоскле- розы и эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, доброкачественные и злокачественные новообразования, кистозные поражения, саркоидоз, лимфо- гранулематоз, инфарктные пневмонии, паразитарные и грибковые поражения, сифилис легких и пр.). Данные по этим разделам см. соответствующие раз- делы справочника. Перкуссия и аускультация. При ограниченных и начальных формах туберкулеза перкуторный звук и характер дыхания бывают мало изменены. При развитии обширных инфильтратов, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозных поражений, при циррозе или экссудативном плеврите определяется укорочение перкуторного звука в соответствующих отделах грудной клетки. При развитии эмфиземы легких или пневмоторакса опреде- ляется коробочный или тимпанический оттенок перкуторного звука. Характер дыхания при различных формах туберкулеза может быть различным: при инфильтративном туберкулезе чаще выслушивается жесткое дыхание,* при хроническом гематогенно-диссеминированном, фиброзно-кавернозном и цирро- тическом туберкулезе — бронхиальное или даже амфорическое, при экссуда- тивном плеврите, над зоной ателектаза и при пневмотораксе — ослабленное. Важное значение имеет наличие хрипов в легких, свидетельствующих о вос- палительном процессе. При аускультации следует использовать прием, позво- ляющий выявить хрипы тогда, когда при обычном усиленном дыхании они не выслушиваются: больного просят тихо покашлять два раза и глубоко вдохнуть; при кашле происходит перемешение слизи в мелких бронхах и не- посредственно во время покашливания или в начале вдоха выслушиваются мелкие влажные хрипы. Следует помнить, что в некоторых случаях хрипы могут не выслушиваться, несмотря иа тяжесть клинических симптомов. Так, при милиарном туберкулезе в течение первой недели в легких хрипов не слышно, несмотря на выраженность одышки и цианоза; они появляются лишь на второй неделе заболевания. Учитывая, что туберкулез, как правило, протекает под маской других заболеваний, медицинские работники обязаны проводить обязательное иссле- дование на туберкулез: всем больным, впервые обратившимся в поликлинику (амбулаторию) в данном календарном году; всем длительно и часто болею- щим заболеваниями легких и лицам с затянувшимся излечением после пнев- монии, гриппа, катара верхних дыхательных путей; всем больным, находя- щимся иа стационарном лечении в любых стационарах; всем больным с не- установленным диагнозом. При этом требуется выполнение клинического минимума исследования иа туберкулез, включающего постановку туберкулиновых реакций, рентгенографию (флюорографию)', исследование лейкоцитоза и РОЭ, исследование мокроты на БК. В связи с тем что начальные туберкулезные процессы часто развиваются и протекают бессимптомно или с мало выраженными симптомами, основ- ным приемом для раннего выявления туберкулеза являет- ся массовое исследование здоровых лиц. Для детей млад- шего возраста таким методом является туберкулиноди агностика, для детей старшего возраста, подростков и взрослых — флюорография, 100
Лечение больных туберкулезом. Лечение должно быть комплексным, предусматривающим применение средств, повышающих общую сопротивляемость организма, нормализующих его чувствительность к тубер- кулезным токсинам, антибактериальных препаратов, симптоматических средств и в показанных случаях — хирургических методов лечения. Основным методом общеукрепляющего лечения является гигиено-диетети- ческий режим (режим поведения, питания, отдыха, труда). Для нормализа- ции чувствительности к туберкулезным токсинам широко применяются раз- личные препараты кальция (хлористый, молочнокислый кальций, глюконат или глицерофосфат кальция). Всех больных в период вспышки, больных со свежими процессами госпитализируют. Срочному направлению в больницу по неотложным и эпидемиологическим показаниям подлежат: больные с по- дозрением на туберкулезный менингит и милиарный туберкулез; больные с легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом; бацилловыделители’ в период обострения, проживающие в общежитиях или в тесном контакте с детьми; работники детских и учебных заведений, пищевых предприятий и молочных ферм. До госпитализации больному назначают постельный режим в домашних условиях, привлекая к уходу за ним родственников (не детей!). В период затихания вспышки назначается режим относительного покоя, при котором разрешаются ограниченные движения в комнате, а затем и на улице. Когда температура становится стойко нормальной, нормализуется аппетит и сон, а в легких отчетливо выявляются репаративные процессы, больному назначают тренирующий режим, цель которого постепенно вернуть больного к привычному для него труду. При этом широко применяется лечебная гим- настика. Питание больных туберкулезом должно быть достаточным и разнообраз- ным, соответствующим нормам для здорового человека. В период выражен- ной вспышки в связи со значительным снижением аппетита рекомендуется давать пищу небольшими порциями 5—6 раз в день при основной пищевой нагрузке в часы минимальной температуры. Учитывая значительный распад собственных белков больного при выраженном обострении, их суточное ко- личество увеличивают до 100—1'20 г, снижая суточную норму углеводов до 300—350 г, так как их повышенное потребление сенсибилизирует организм и может способствовать развитию вспышки. При любом активном туберкулезном процессе возникает необходимость дополнительного введения витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (вита- мин С) и группы В (Bb Be). Для приема внутрь они могут быть приготов- лены по рецепту: Rp. Ac. ascorbinici 0,3 Vitamini Bi Vitamini B2 aa 0,01 Ac. nicotinici 0,005 Glucosae 0,5 . M. f. pulv. D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Pyridoxyni 0,05 ' Glucosae 0,2 M. f. pulv, D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2 раза в день Сведения о режиме, неотложной помощи и лечении при легочном кро- вотечении, спонтанном пневмотораксе, экссудативном плеврите, туберкулезном менингите, туберкулезе гортани, кишечника см. соответствующие разделы. Антибактериальная терапия при активных формах туберку- леза должна проводиться длительно (не менее 12—15 месяцев) с примене- нием различных сочетаний препаратов в оптимальных суточных дозах. Наи- более важными являются препараты группы ГИНК (гидразида изоникотино- вой кислоты): ту б аз ид — применяется из расчета 0,01 г на 1 кг веса больного в сутки; фтивазиД— назначается по 0,02 г на 1 кг веса 101
больного в сутки; салюзид, метазид, л ару с ан — назначаются в •суточных дозах для взрослых 0,8—1 г. Суточная доза этих препаратов при приеме внутрь разбивается на 2—3 приема (во время или после еды). При острых формах туберкулеза (милиарный туберкулез, менингит) суточные дозы препаратов группы ГИНК удваиваются. Стрептомицин вводится внутримышечно после растворения в 2—4 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, но может применяться также вну- тритрахеально (вливания или аэрозоль), внутриплеврально—при экссудатив- ном плеврите, местно — при обкалывании свищей, в спинномозговой канал (применяется хлоркальциевая соль стрептомицина в условиях стационара). Суточная доза стрептомицина: для детей да 3 лет — 0,2—0,25 г, в возрасте 4—7 лет—0,25—0,3 г, в возрасте 8—12 лет — 0,3—0,5 г, для взрослых — 0,5—1 г. После определения индивидуальной переносимости (одно-двукратное вве- дение небольших доз) суточная доза стрептомицина вводится внутримышечно за один прием. ПАСК — натриевая соль парааминосалициловой кислоты — применяется внутрь во время или после еды. Суточная доза ПАСК рассчитывается по весу больного (0,2 г на 1 кг веса в сутки)- и делится на 3 приема. ПАСК "реко- мендуют запивать молоком, боржомом или содовым раствором. С осторож- ностью следует назначать ПАСК при заболеваниях печени и почек. Применяются при туберкулезе и другие антибактериальные препараты; этоксид—по 0,5 г 2 раза в день внутрь (для взрослых); тибои — внутрь в постепенно возрастающей дозе от 0,01 до 0,1 г два «раза в день; цикло- серин— внутрь по 0,25 г 2—3 раза в день (для взрослых). Противопо- казан, при психических и нервных заболеваниях. Для усиления действия и для предупреждения развития устойчивых форм туберкулезных микобактерий антибактериальные препараты при тубер- кулезе применяются, как правило, комбинированно. Например, в период острой вспышки назначают три препарата: через 2—3 месяца лечение стреп- томицином прерывают и в течение 3—б последующих месяцев применяют фтивазид в комбинации с ПАСК; в течение последующих 4—6 месяцев при- меняют метазид в сочетании с тибоном или этоксидом. При явлениях непереносимости больным того или иного препарата (при выраженных токсических или аллергических реакциях) его заменяют на лег- ко переносимый. Антибактериальные препараты легче переносятся больными при одновременном назначении витаминов (С, В], Be). Лечение детей и подростков в период ранней тубер- кулезной интоксикации проводится в течение 6—8 месяцев с мо- мента установления диагноза одним фтивазидом, суточная доза которого в соответствии с весом ребенка принимается за 2 приема. На этот период детей помещают в санаторные детские ясли, санаторные детские кады, в санатор- ные школы-интернаты. Rp. Phthivazidi 0,5 D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp. Tubazidi 0,15 Sacchari albi 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp, Saluzidi 0,5 D. t. d. N. 50 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp. Streptomycin! 500 000 ЕД D. t. d. N. 10 •S. По 500 000 ЕД внутримышечно (растворить в 3 мл 0,25% раствора новокаина) • 102
Rp. Natrii paraaminosalicylici 0,5 D. t. d. N. 100 in tabul. S. По 6—8 таблеток 3 раза в день В качестве симптоматических средств при туберкулезе приме- няются противокашлевые,’ отхаркивающие, успокаивающие, сердечные и др. Следует предостеречь от применения банок при туберкулезе, так как такая, казалось бы, невинная процедура может вызвать обострение туберкулезного процесса. Отрицательное влияние при туберкулезе легких оказывает также неумеренное солнечное облучение. Хирургические методы лечения (искусственный пневмоторакс, экстраплевральный пневмоторакс, торакопластика, различные виды резекции пораженных частей легких) применяются в основном при кавернозных фор- мах туберкулеза. Отбор больных для оперативного лечения производит врач. Химиопрофилактика туберкулеза. Является новым профилактическим ме- роприятием. Она имеет цель предупредить заболевание туберкулезом клини- чески здоровых лиц, находящихся в большой опасности заболевания. К числу их относятся: а) дети, подростки, молодые люди до 30 лет, находящиеся в постоянном контакте с больными открытой формой туберкулеза, особенно в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических условиях; б) клинически здоровые дети и подростки с недавним виражем реакции на туберкулин; в) лица, имеющие неактивные туберкулезные изменения при наличии условий, могущих вызвать обострение. Для химиопрофилактики назначается фтивазид, суточная доза которого рассчитывается в соответствии с весом ребенка или подростка и делится на 2 приема. Фтивазид должен приниматься ежедневно в течение всего курса. Перед началом курса химиопрофилактики производятся туберкулиновые про- бы и рентгенологическое исследование. За лицами, подвергающимися химио- профилактике, ведется систематическое наблюдение, для чего фтивазид вы- дают каждый раз не более чем на 7 дней, используя каждое очередное посещение для сбора сведений о самочувствии лица, пользующегося химио- профилактикой. Сроки химиопрофилактики. 1. Новорожденным из семей бацил- лярных больных, вакцинированным против туберкулеза и изолированным от источника инфекции на 2 месяца после вакцинации (на период выработки иммунитета), химиопрофилактика фтивазидом назначается через 2 месяца после вакцинации в течение 2—3 месяцев с повторением курса через 9 месяцев. Примечание. В течение первых 2 месяцев после вакцинации к хи- миопрофилактике приступать нельзя, чтобы прием фтивазида не нарушил выработки поствакцинального иммунитета. 2. Детям ясельного, дошкольного, школьного возрастов и подросткам с отрицательной пробой на туберкулин, находящимся в контакте с бацилло- выделителями, прием фтивазида назначается на 3 месяца со времени уста- новления контакта, с повторением курса через 9 месяцев. Если, ребенку, на- ходящемуся в-контакте, произведена ревакцинация и он был изолирован от бацилловыделителя, фтивазид назначается не ранее 3-го месяца после ре- вакцинации. Если же ребенок после ревакцинации не был изолирован, к химиопрофилактике приступают тотчас же после выявления контакта. 3. Детям, подросткам и взрослым, имеющим положительную реакцию на туберкулин, находящимся в постоянном контакте с бацилловыделителями, назначается фтивазид с целью химиопрофилактики на 2—3 месяца в течение года, обычно весной (март — май), так как в этот период чаще наблюдаются вспышки туберкулеза. При отягчающих обстоятельствах (инфекционные за- болевания, оперативные вмешательства, резкое усиление реакции на тубер- кулин или при обострении процесса у бацилловыделителя)) срок начала хи- миопрофилактики может быть изменен. '4. Детям и подросткам с виражем реакции иа туберкулин вследствие инфицированности вирулентными микобактериями туберкулеза без явлений туберкулезной интоксикации курс химиопрофилактики фтивазидом должен 103
проводиться в течение 3 месяцев со времени установления виража незави- симо от контакта с бацилловыделителем. 5. Лицам' всех возрастов, имеющим неактивные туберкулезные изменения или остаточные изменения после перенесенного туберкулезного процесса, курс химиопрофилактики в течение 2—3 месяцев может назначаться в связи с отягчающими обстоятельствами, которые создают угрозу вспышки ту- беркулеза (инфекционные и другие заболевания, период полового созре-i вания, ухудшение санитарных и бытовых условий, психическая травма и пр.). Туберкулине диагностика. Туберкулиновые реакции (пробы} применяются с целью выявления инфицированности туберкулезом и для диагностики тубер- кулеза, особенно в детском возрасте. Положительная туберкулиновая проба в раннем детстве (до 4 лет) свидетельствует о наличии активного первич- ного туберкулеза. У детей старшего возраста, подростков, юношей и взрос- лых положительная проба означает наличие инфицированности, но не всегда говорит о свежем заражении. Только при установленном факте виража туберкулиновых прбб (переход пробы, бывшей несколько месяцев назад отрицательной, в положительную) можно высказаться о свежем инфицировании, а следовательно, и об активно- сти процесса. Существует несколько типов туберкулинов, отличающихся друг от друга методикой приготовления и, следовательно, степенью очищения от посторон- них веществ. Они представляют собой фильтрат туберкулезных микобактерий, не содержащий возбудителей болезни. Следовательно, при введении тубер- кулина ранее не инфицированным лицам не возникает развития туберкулез- ного процесса. Однако при неумеренном введении туберкулина уже инфици- рованному человеку можно вызвать обострение туберкулеза в зоне старых, казалось бы, излеченных очагов. Поэтому применять туберкулин следует в строгом соответствии с установленной методикой туберкулиновых реакций. Основными препаратами туберкулина являются старый туберкулин Коха — АТК (alt tuberkulin Koch) и сухой очищенный препарат туберкулина PPD. Содержимое ампулы сухого туберкулина перед применением разводят в 1 мл стерильного физиологического раствора, содержащего 0,25% карболовой кислоты. Следует помнить, что чистый (100%) туберкулин может быть при- менен только накожно (при реакции Пирке). Для реакции Манту приме- няется разведенный туберкулин. Разведение производится стерильным кар- болово-физиологическим раствором, содержащим на 100 мл физиологического раствора 0,25 г кристаллической карболовой кислоты. Категорически запрещается разводить туберкулин без добавления к физиологическому раствору карболовой кислоты. Разведение туберкулина 1:2000 для реакции Манту, применяемой для отбора лиц, подлежащих вакцинации (ревакцинации) про- тив туберкулеза, производится следующим образом. В стерильный флакон с притертой .пробкой наливают стерильным шприцем 0,5 мл цельного тубер- кулина и другим шприцем 9,5 мл стерильного физиологического карболового раствора. Смесь тщательно взбалтывают. Получается 10 мл туберкулина в разведении 1:20 (флакон № 1). Во флакон № 2 переносят стерильным шприцем 1 мл раствора из флакона № 1 и добавляют другим шприцем 9 мл стерильного физиологического карболового раствора. Получается 10 мл ту- беркулина в разведении 1:200 (флакон № 2). Во флакон № 3 переносят 1 мл раствора из флакона Ns 2 и добавляют 9 мл стерильного физиологиче- ского карболового раствора. Получается 10 мл туберкулина в разведении 1 :2000. Для реакции Манту раствор туберкулина готовят ежедневно в стериль- ных условиях. На каждом флаконе должна быть отметка с указанием разве- дения, даты приготовления раствора и подписи лица, производившего разве- дение. Стерильный физиологический карболовый раствор готовится в аптеке, а разведение туберкулина производит врач, специально обученный фельдшер или медицинская сестра. 104
Техника выполнения и учет туберкулиновых реакций 1. Накожная проба Пирке. Кожу левого предплечья протирают ваткой, смоченной эфиром или 1% раствором карболовой кислоты. По вы- сыхании кожи на предплечье наносят каплю 100% туберкулина, после чего кожу предплечья фиксируют снизу левой рукой так, чтобы она была натя- нута, и стерильным оспопрививательным ланцетом через каплю туберкулина производят поверхностную насечку (царапину) длиной 0,5 см так, чтобы был поврежден поверхностный слой кожи без появления капелек крови. Руку в течение 5 минут держат в горизонтальном положении, после чего остатки туберкулина снимают ватным тампоном. Учет реакции Пирке производят через 48 часов. Миллиметровой линейкой перпендикулярно насечке измеряют диаметр образовавшейся папулы (уплотнения) и гиперемии и результаты записывают в журнал. При размере папулы до 3 мм реакция считается отрицательной, от 3 до 5 мм сомнитель- ной, от 5 до 10 мм — положительной, свыше 10 мм, а особенно при наличии везикулы в центре папулы и лимфангоита — резко положительной. 2. Пластырная проба (проба с «туберкулиновой мар- кой»). Выявление кожной чувствительности путем наложения пластыря с нанесенным на него туберкулином. Способ применения: участок кожи и а гру- дине или под ключицей тщательно протирают ваткой с эфиром; снимают целлофановую прокладку, покрывающую марку, и накладывают последнюю на обезжиренный участок кожи, не допуская образования складок. Снимают марку через 48 часов, а результат оценивают через 48 часов после снятия марки. Реакция считается положительной, если на месте контакта кожи с туберкулином имеются небольшие многочисленные (не менее трех) папулы, которые иногда сливаются. Папулы бесследно исчезают через несколько дней. Если кожа остается без изменений, реакция считается отрицательной. 3. Внутрикожная реакция Манту. Кожу левого предплечья обрабатывают эфиром. В стерильный туберкулиновый шприц набирают ту- беркулин в разведении 1 : 2000 и с помощью тонкой иглы 0,1 мл его вводят в толщу кожи. Для этого иглу, обращенную отверстием кверху, вкалывают почти параллельно поверхности кожи до тех пор, пока ее отверстие не скроется в толще кожи. После этого вводят 0,1 мл туберкулина. Верхний слой кожи при этом вздувается в виде беловатой папулы. Реакция Манту в разведении 1 : 2000, применяемая для отбора лиц, под- лежащих ревакцинации, ставится клинически здоровым лицам без предвари- тельной реакции Пирке. Учет реакции Манту производится через 48—72 часа1. Реакция считается положительной, если на месте введения туберкулина образуется инфильтрат диаметром не менее 5 мм. Следует помнить, что у вакцинирован- ных лиц положительная реакция Манту при отрицательной накожной пробе Пирке может быть проявлением поствакцинальной аллергии, а не являться следствием инфицирования туберкулезом. Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Проводится как мас- совое профилактическое мероприятие в борьбе с туберкулезом. С 1962 г. предусмотрено применение внутрикожного метода введения вакцины. Проти- вотуберкулезная вакцина БЦЖ— живая авирулентная культура бычьего типа туберкулезной палочки выпускается в сухом виде в ампулах и имеет вид белой массы. В каждой ампуле содержится 1 мг вакцины для внутрикож- ного применения, что составляет 50 прививочных доз по 0,02 мг или 20 доз по 0,05 мг. Прививочная доза при внутрикожном введении вакцины установ- лена: для новорожденных и детей раннего и дошкольного возраста — 0,02 мг сухой вакцины БЦЖ; для школьников, подростков и взрослых — 0,05 мг. Вакцина хранится в темноте при температуре не выше 8°. Срок годности сухой вакцины 9 месяцев со дня изготовления. 1 Учет реакции Манту через 72 часа удобен тем, что в этот же день лицам с туберкулиноотрицательным результатом можно проводить и ревак- цинацию. 105
Показания. Вакцинации и ревакцинации против туберкулеза подле- жат все новорожденные при отсутствии противопоказаний, все клинически здоровые и не инфицированные туберкулезом дети, подростки, студенты вузов и специальных учебных заведений, а также работники лечебно-профилактиче- ских учреждений. * Противопоказания. Для новорожденных; клинические симп- томы родовой травмы; повышение температуры выше 37,5°; диспепсические расстройства; заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (пиодер- мия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны, назофарингит, отит, грипп, воспаление легких, резко выраженная желтуха и пр.). Недоношенность не является противопоказанием при весе ребенка не менее 2 кг при рождении и общем хорошем ею состоянии. Противопоказания к ревакцинации детей, подростков и взрослых: положительная реакция при пробе Манту в разведении 1 :2000; кожные заболевания; острые и хронические инфекцион- ные заболевания, включая и период выздоровления (не ранее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов); аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, пищевые И другие идиосинкразии). Противопоказаниями у детей раннего воз- раста являются также: диспепсические расстройства, гипотрофия II и Ш степени, спазмофилия, экссудативный диатез с наличием кожных прояв- лений, эпилепсия. ' Сроки вакцинации и ревакцинации. Вакцинация новорожден- ных внутрикожным методом производится на 5—7-й день, жизни всем здоро- вым детям, родившимся как в учреждениях родовспоможения, так и на дому, при отсутствии противопоказаний. Дети, которым по каким-либо причинам не была произведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в те- чение первых двух месяцев жизни без предварительной туберкулинодиаг- ностики. Ревакцинация детей, подростков и взрослых, ранее вакцинирован- ных пероральным или накожным методом, производится в следующие сроки: 2 года; 7 лет; 10—11 лет; 13—14 лет; 16—17 лет; 22—23 года; 27—30 лет. Детей и подростков, попадающих после вакцинации (ревакцинации) в условия контакта с больным открытой формой туберкулеза, следует изоли- ровать на время выработки иммунитета на срок не менее 6 недель после вакцинации. Другие профилактические прививки могут быть произведены не менее чем за 2 месяца до внутрикожной вакцинации БЦЖ и через 2—3 месяца после ее проведения, кроме прививок против полиомиелита и бешенства. Отбор для ревакцинации проводится путем клинического обсле- дования и внутрикожной туберкулиновой пробой Манту в разведении 1:2000. Реакция Манту (1 : 2000) ставится без предварительного проведения пробы Пирке. Промежуток между проведением, реакции Манту (1 :2000) и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Инструментарий (стерилизаторы, шприцы, иглы и пр.) и посуда для раз- ведения туберкулина, производства туберкулиновых проб и проведения вну- трикожной вакцинации должны быть раздельными. Категорически запре- щается использовать их для других целей. Разведение вакцины БЦЖ для внутрикожного применения производится в стерильных условиях непосредственно перед употреблением. Вакцина разводится стерильным физиологическим раствором, ампулы с кото- рым вкладываются в коробки с вакциной. Ампулу с вакциной и физиологи- ческим раствором вскрывают следующим образом: конец ампулы обтирают ватой, смоченной спиртом, шейку надпиливают и отламывают. Для получе- ния дозы 0,02 мг вакцины в 0,1 мл физиологического раствора (прививочная доза для новорожденных и детей дошкольного возраста) в ампулу с вакци- ной вводят 5 мл физиологического раствора. Для получения дозы 0,05 мг в 0,1 мл раствора (прививочная доза для школьников и взрослых) в ампулу с вакциной вводят 2 мл физиологического раствора. Содержимое ампулы перемешивают втягиванием вакцины через иглу в шприц и обратным выпу- * сканием ее в ампулу. Разведенная вакцина приобретает вид слегка опалес- 106
цирующей жидкости. Она -может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защите от света в течение не более 2—3 часов после 'разве- дения. Любое количество не использованной в указанный срок вакцины уничтожается. Техника внутрикожного введения вакцины БЦЖ. Вак- цина БЦЖ вводится внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча, после предварительной обработки кожи спиртом, следующим образом: предварительно перемешав с помощью иглы, надетой на шприц, разведенную вакцину БЦЖ, набирают стерильным туберкулиновым или о дно- граммовым шприцем 1 мл раствора вакцины, после чего выпускают каплю его через иглу; тонкую иглу с коротким косым срезом вкалывают строго внутрикожно (при этом срез иглы должен быть обращен кверху);. после того как отверстие иглы скроется, производят пальцем давление на поршень шпри- ца и вводят точно 0,1 мл. Введение большего количества не допускается. При правильной технике введения в коже образуется па- пула беловатого цвета, диаметром 5—6 мм, которая обычно рассасывается через 15—20 минут. После введения вакцины запрещается обработка места укола дезинфицирующими веществами, а также наложение повязки. Введение вакцины должно производиться строго внутрикожно, так как попадание раствора под кожу может вызвать образование холодного абсцесса. Каждый прививаемый вакцинируется (ревакцинируется) индивидуальной стерильной иглой. » Сведения о произведенной вакцинации (ревакцинации) с указанием даты, серии вакцины записываются в журнал и в карту профилактических при- вивок. Как правило, спустя 4—6 недель после прививки на месте введения вак- цины появляется местная прививочная реакция в виде небольшого уплотне- ния (папула) с изменением окраски кожи. В дальнейшем реакция может несколько увеличиться, и на месте папулы появляется пустула с образова- нием корочки и небольшим серозно-гнойным отделяемым. Такие местные реакции считаются нормальными. Обратное развитие их происходит в те- чение 3—4 месяцев, а иногда и более. В течение этого времени ребенка мож- но купать. Прививочные реакции не требуют лечения, они являются показа- телем успешной прививки. Противотуберкулезная работа на самостоятельном фельдшерском и фельд- шерско-акушерском пункте. Необходимо проведение своевременного и полного учета больных на всем участке обслуживания, проведение общеоздоровитель- ных мероприятий, предупреждающих распространение туберкулеза среди на- селения, организации раннего выявления больных туберкулезом, проведение профилактической вакцинации и ревакцинации против туберкулеза по пока- заниям, оздоровительной работы в очагах туберкулеза, проведение санитар- но-просветительной работы среди населения. Учет больных туберкулезом,’ проживающих в районе обслужи- вания. Ежегодно в специальном журнале на первом листе составляется спи- сок больных туберкулезом по следующей форме: № по порядку, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес, место работы и занимаемая должность, диагноз с указанием формы и фазы течения процесса и бациллярности. Сле- дует помнить, что больной считается бациллярным в течение 2 лет после по- следнего обнаружения БК в мокроте. В этом же журнале сведения о каждом больном (по такой же форме) заносятся на отдельный развернутый лист, на котором в последующем отмечается динамика наблюдения за больным: жалобы при первом и последующих посещениях; данные обследования и ре- комендации врача туберкулезного кабинета (диспансера); проводимое лече- ние, лабораторные данные, в том числе даты и результаты исследования мокроты иа микобактерии туберкулеза; выполнение, санитарно-оздоровитель- ных мероприятий. Периодически (4—6 раз в течение года) списки больных сверяются с данными учета туберкулезного кабинета районной больницы с целью вклю- чения в них вновь выявленных больных и согласования с врачом-фтизиат- ром методики дальнейшего наблюдения н лечения больных. 107
Общие оздоровительные мероприятия проводятся в со- ответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями. Раннее выявление больных туберкулезом — важнейшая предпосылка для ликвидации туберкулеза. С целью своевременной диагно- стики туберкулеза фельдшер проводит на участке следующую работу: 1. Берет под особое наблюдение всех подозрительных на туберкулез детей, подростков и взрослых. К ним относятся: часто и длительно болеющие; повторно обращающиеся за медицинской помощью в связи с общими жало- бами на недомогание, быструю утомляемость, потерю аппетита, похудание, ночные поты, повышение температуры, кровохарканье и пр.; больные с за- тянувшимся выздоровлением после перенесенного гриппа, пневмонии и дру* гих инфекционных заболеваний; дети с затянувшимся выздоровлением после кори. 2. Проводит 3 раза в год подворные обходы участка, выявляя подозри- тельных на туберкулез: а) часто болеющих, но не обращающихся за медицин- ской помощью женщин, обремененных домашней работой и семьей; б) ма- леньких детей с понижением питания, хронической диспепсией, гноетечением из ушей, увеличением шейных лимфатических узлов, хроническими конъюнк- тивитами, сопровождающимися светобоязнью; в) стариков с упадком пита- ния, страдающих одышкой, хроническим кашлем с выделением мокроты. 3. Этим лицам проводит возможное в условиях фельдшерского пункта исследование: измерение температуры 2 раза в день, определение РОЭ, про- изводит туберкулиновые пробы, направляет в ближайшую больницу мокроту или мазок из нее для исследования на микобактерии туберкулеза (методику приготовления мазка см. Исследование мокроты). 4. Больных с подозрением на туберкулез, а также детей и подростков с виражем туберкулиновой пробы направляет в участковую или районную больницу для обследования. 5. Повседневно контролирует прохождение осмотра на туберкулез (с обязательным рентгенологическим исследованием легких) при поступлении на работу и в последующем — не реже 1 раза в год: работников детских яслей, детских садов и детских домов; работников школ, библиотек и изб- читален; работников продуктовых магазинов, ларьков, продовольственных складов, столовых, буфетов, парикмахерских; работников маслозаводов, мо- лочных пунктов, молочнотоварных, животноводческих, птицеводческих ферм и доярок. 6. Берет на учет всех беременных женщин, направляет их в больницу для обследования на предмет исключения туберкулеза. Особое внимание при этом обращается на женщин, находящихся в контакте с бацилловыделите- лями. 7. Осуществляет систематическое наблюдение за детьми раннего и до- школьного возраста. На дому, в детских яслях, садах, детских домах, начи- ная с 3-месячного возраста, периодически ставится детям реакция Пирке:' до 2 лет—3 раза в год, с 2 лет — 2 раза в год. Реакция Пирке ежегодно ставится школьникам перед началом учебного года. При первом исследовании реакция Пирке ставится всем детям, а в последующем она повторяется только тем детям и подросткам, у которых она ранее была отрицательной или сомнительной (в том числе и ранее вакцинированным против туберку- леза). Работа в очагах туберкулеза. Очагами туберкулеза принято называть жилище больных открытой формой туберкулеза. Члены семьи, а также по- сторонние лица, проживающие совместно с бацилловыделителем, именуются «контактами». Противотуберкулезную работу в очагах фельдшер проводит под руко- водством врача туберкулезного пункта. При первом посещении очага он выясняет бытовую обстановку, санитарное состояние жилища, условия ра- боты больного, качество и регулярность питания. Берет на учет всех прожи- вающих в контакте с больным и направляет их для обследования в боль- ницу. Все данные, характеризующие очаг, мероприятия по его оздоровлению заносятся в патронажную карту, 108
Посещая больного на дому, фельдшер знакомит его с необходимыми санитарно-гигиеническими навыками, обучает обеззараживать мокроту, вы- дает больному карманную плевательницу и 5% раствор хлорамина, реко- мендует поместить больного в отдельную''комнату или часть комнаты, от- деленную ширмой, спать на отдельной постели, пользоваться отдельным по- лотенцем, посудой, которая должна отличаться от остальной и ее следует хранить и мыть отдельно. Грязное белье больного должно храниться и сти- раться также отдельно (перед стиркой белье замачивается в 5% растворе хлорамина на 4 часа или кипятится в 2% растворе соды в течение 30 минут). В помещении ежедневно должна проводиться влажная уборка, оно должно хорошо проветриваться. В карманную плевательницу, которой пользуется больной, на '/з наливается 5% раствор хлорамина. Заполненная мокротой пле- вательница подвергается обеззараживанию — кипячению в течение 15 минут (от момента закипания) в 2% растворе соды в специальной эмалированной кастрюле а крышкой. Если кипячение невозможно, то мокрота вместе с плева- тельницей заливается 5% раствором хлорамина на 6 часов в специальном эма- лированном сосуде. Обеззараженная мокрота сливается в канализационную систему или выливается в вырытую иа краю участка земляную яму (глубиной около 1 м) и присыпается послойно хлорной известью. Яма закрывается крыш- кой. Плевательницы обмывают затем горячим 2% содовым раствором. Весь объем работы по уборке помещения, по сбору н обеззараживанию мокроты (производит или сам больной, или лицо, ухаживающее за ним (не дети!). Эта работа, имеющая цель предупредить заражение туберкулезом окружающих лиц, иосит наименование текущей дезинфекции. Больного необходимо обучить так называемой дисциплине кашля: при кашле, чиханье он должен прикрывать рот тыльной поверхностью левой руки или платком, который хранится и стирается, как и все вещи больного, отдельно. Больной должен несколько раз в день мыть руки и с особой осторожностью относиться к детям» (не должен брать их на руки, цело- вать). После выбытия больного из квартиры (при госпитализации, выезде из квартиры) или смерти больного в помещении, в котором он жил, проводится заключительная дезинфекция дезинфектором санитарно-эпидемиологической Станции или фельдшером. Помещение и вещи орошаются 5% раствором хло- рамина из гидропульта, мягкие вещи кипятятся, малоценные вещи, находив- шиеся в личном пользовании больного, сжигаются. • Через 2 часа помещение обмывается горячей водой с мылом, обои срываются и производится оздоро- вительный ремонт: побелка, оклейка обоями, окраска. . ГЛАВА ИГ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ АМЕБИАЗ. ДИЗЕНТЕРИЯ АМЕБНАЯ- Острое протозойное заболева- ние, склонное принимать хроническое течение. В СССР встречается преиму- щественно в Средней Азин и Закавказье, иногда — в Астраханской области. Этиология. Возбудителем болезни является гистолитическая амеба (Entamoeba histolytica). Различают две формы гистолитических амеб: вегета- тивную и инцистированную. В свою очередь вегетативная форма подразде- ляется на: 1) просветную форму (Entamoeba histolytica forma minuta), оби- тающую в верхних отделах толстого кишечника и являющуюся основной стадией жизненного цикла гистолитической амебы} 2) тканевую форму (Entamoeba histolytica forma magna), которая паразитирует в слизистом и подслизистом слоях стенки толстой кишки больных амебиазом, вызывая глу- бокие язвенные поражения. Цисты гистолитической амебы образуются путем последовательных пре- вращений из просветной формы, когда эта последняя проникает, продвигаясь 109
по кишечнику, в нижний отрезок толстой кишки, где на нее воздействуют продукты гниения и брожения. Диаметр цист колеблется между 8 и 16 JI. Они имеют правильную сферическую форму и окружены бесцветной оболоч- кой. Зрелая циста содержит 4 ядра, а в протоплазме ее находится вакуоль, наполненная гликогеном. При наличии у больного амебиазом острых проявлений болезни его сли- зисто-кровянистые испражнения содержат тканевые и просветные формы; при затихании патологического процесса, а также у здоровых паразитоноси- телей в кале обнаруживаются просветные формы и цисты. Просветная форма обитает преимущественно в содержимом слепой кишки больных амебиазом и паразитоносителей; она обладает сферическим ядром и равномерно распределенными в нем глыбками хроматина. В просветной форме амеба размножается путем простого деления. Про- светная форма гистолитнческой амебы может совершать поступательные дви- жения. Ввиду образования протеолитических ферментов'просветная форма спо- собна вызывать расплавление (лизис) тканей, что и определяет название амебы как гистолитнческой. В результате разрушения слизистой оболочки и подслизистого слоя в стенке толстой кишки образуются глубокие язвенные дефекты. Проникнув в стенку толстой кишки, просветая форма увеличивается (до 30—50 р в диаметре), превращаясь в тканевую форму. Тканевая форма содержит фагоцитированные эритроциты, которыми она питается, вызывая разрушение тканей в стенке толстой кишки. По мере за- тихания патологического процесса тканевые формы превращаются в просвет- ные, а эти последние, попадая в лежащие ниже отделы толстой кишки, спо- собны превращаться в цисты. Эпидемиология. Заражение здоровых людей происходит при попа- дании в желудочно-кишечный тракт зрелых (четырхъядерных) цист гисто- литической амебы с последующим образованием просветной и тканевой формы и развитием патологических изменений в стенке толстой кишки. Носительство дизентерийных амеб широко распространено в различных географических районах и не ограничивается только южными широтами. Од- нако клинически выраженные случаи заболевания амебиазом наблюдаются главным образом в местностях с жарким климатом. В эпидемиологическом отношении наиболее опасны больные амебиазом с подострым и хроническим течением болезни, а также здоровые носители гистолитических амеб. Среди различных путей передачи наибольшую роль играет сырая вода, если она подверглась загрязнению испражнениями больных или носителей. Особенную опасность представляет сырая вода из арыков. Нарушение правил личной гигиены, употребление овощей и ягод, которые были сняты с огородов, удобрявшихся необезвреженными человеческими ис- пражнениями, пользование пищевыми продуктами и предметами домашнего обихода, загрязненными цистами гистолитических амеб, — таковы возможные пути заражения амебиазом. Как правило, случаи амебиаза регистрируются в местностях с теплым и жарким климатом (например, в Средней Азии и в Закавказье), но в редких случаях амебиаз наблюдается и в странах с уме- ренным климатом. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода колеблется в очень широких пределах и не подлежит точному учету. Как правило, болезнь развивается постепенно. Продромальный период, характеризующийся общим недомоганием, потерей аппетита, 'небольшими болями в животе, тошнотой, продолжается от нескольких часов до 1—2 дней. Затем развиваются типичные для амебиаза клинические симптомы па- тологических изменений толстого кишечника. У больного появляется учащен- ный жидкий стул калового характера, содержащий отдельные комочки слизи. Количество слизи в стуле больного увеличивается, иногда она бывает равномерно прокрашена кровью вследствие расплавления тканей амебами, приобретает вид и консистенцию малинового желе. Частота стула достигает 7—8 раз в сутки, иногда стул бывает более частым. НО
Наиболее типично для больных амебиазом чередование обильного диа- рейного стула со слизистыми испражнениями. Больного беспокоят схватко- образные боли в животе, зависящие от спазмов отдельных участков толстой кишки. При дефекации появляется резкое жжение в области, заднего проч хода. Осматривая больного, можно установить, что живот у него втянут, бо’ лезнен в области слепой и восходящей ободочной кишок; эти отрезки тол- стой кишки находятся в состоянии спазма. Реже определяется болезненность и спазм сигмовидной кишки, что сле- дует учитывать при дифференциальном диагнозе с дизентерией. Лихорадоч- ная реакция обычно не выражена, изредка наблюдается субфебрилитет. Общее состояние больного нарушено. Плохой аппетит, бессонница, сни- жение трудоспособности-—постоянные признаки болезни. В кровя часто об- наруживается эозинофилия, умеренно выраженный общий лейкоцитоз; при длительном течении болезни развивается гипохромная анемия. В тяжело про- » текающих случаях стул может принимать вид мясных помоев, становится зловонным, повторяется через каждый час или даже чаще; больные резко истощаются, у них развивается острая анемия. При ректороманоскопии (главным образом при локализации поражений в нижнем отрезке толстой кишки) выявляются различные изменения: от поверхностных дефектов слизистой оболочки до крупных изолированных язв с подрытыми краями, дно которых покрыто тканевым распадом. Язвы при амебиазе довольно- глубоки, их края подрыты, дно покрыто гноем и тканевым детритом с обильной примесью гистолитических амеб. В окружности язвы имеется зона гиперемии и отек слизистой оболочки. Наи- более тяжелые анатомические изменения развиваются в слепой и восходя- щей толстой кишках, но в отдельных случаях язвы образуются также и на слизистой оболочке прямой кишки. Глубоко проникая в стенку кишки, язвы могут вызывать прободение с развитием перитонита. При осложнениях амебиаза возможно образование более или менее обширных абсцессов в печени, реже — в легких и в головном мозгу. В,случаях хронического течения амебиаз может протекать на протяже- нии многих месяцев и даже лет, сопровождаясь выраженной анемией и ка- хексией. Распознавание болезни основывается на эпидемиологических данных и клинической картине. Подтверждением диагноза служит обнаружение под Микроскопом дизентерийных (гистолитических) амеб в нативных (неокра- шенных) препаратах свежих испражнений больного, взятых сразу же после дефекации. Микроскопию следует производить на подогревательном столике или же, если это приспособление отсутствует, пользоваться согреванием пре- парата электрической лампочкой, расположенной вблизи микроскопа. Иногда для обнаружения амеб в стуле больного пользуются микроскопией препара- тов слизи из испражнений, окрашенных гематоксилином или крепким йод- ным раствором (йода 1 г, йодистого калия 2 г, дистиллированной воды 20 г). • Необходимо иметь соответствующий навык, пользоваться специальной таблицей — определителем амеб, чтобы отличить дизентерийных амеб от непатогенных, например от Entamoeba coli. Наиболее существенными при- знаками тканевой формы гистолитической амебы является то, что она со- . держит в протоплазме захваченные ею эритроциты. Обнаружение в стуле больного тканевых форм амебы имеет решающее значение для диагностики. Существенную помощь может оказать ректоро- маноскопия, при которой выявляются типичные кратерообразные язвы на сли- зистой оболочке кишки. Дифференциальный диагноз должен проводиться с бактериальной ди- зентерией, а при острых формах болезни — с пищевыми токсикоинфекциями. При этом должны быть учтены клинические и эпидемиологические данные, а также результаты паразитологических и бактериологических исследо- ваний, 111
Лечение. Все больные в период острых проявлений амебиаза подле- жат госпитализации. Назначается диета, обычно применяемая при бактери- альной дизентерии. Наиболее' эффективно лечение эметином в виде 2°/<г водного раствора солянокислого эметина (Emetinum hydrochloricum) для внутримышечных инъекций по 1,5—2 мл 2 раза в день в течение 7—8 дней. Ввиду возможных рецидивов назначают дополнительно от 1 до 3 повторных курсов лечения эметином. Вследствие возможности токсических явлений в результате куму- ляции препарата повторные курсы проводят с интервалами не менее чем 6—8 дней. Суточные дозы солянокислого эметина для детей должны составлять: в возрасте до 1 года — 0,005 г, от 1 года до 2 лет — 0,01 г, от 2 до 5 лет — 0,02 г, от 5 до 9 лет — 0,03 г, от 9 до 15 лет — 0,04 г. Лечение эметином дает хорошие непосредственные результаты (быстрое прекращение слизисто-кровянистого стула, спастических болей в животе), но не исключает возможности появления рецидивов. Вследствие этого через 6—8 дней по окончании первого курса лечения проводят повторный. Менее эффективно лечение тетрациклином или биомицином . (по 0,3 г 4 раза в день на протяжении 7 дней), аминарсоном (по 0,25 г 3 раза в день). Можно проводить комбинированное лечение эметином и аминарсоном. Для этого в течение 3 дней подряд вводят внутримышечно по 1,5 мл 2% раствора солянокислого эметина, затем с интервалами в 4 дня проводят 3—4 курса лечения эметином (по 3 дни в каждом курсе). Закончив приме- нение эметина, назначают внутрь аминарсон (курс лечения— 10 дней). Профилактика. Прежде всего выявляют и берут на учет цистоно- сителей. После выписки больных из стационара за ними ведут медицинское наблюдение с обязательными повторными исследованиями, испражнений на гистолитические амебы. При появлении у них первых признаков желудочно- кишечных расстройств их госпитализируют, проводят тщательные исследова- ния и назначают лечение химиотерапевтическими препаратами. У лиц той же категории необходимо периодически исследовать испраж- нения на гистолитические амебы. Если при этом у клинически здорового человека будет обнаружено выделение с испражнениями цист амебы, то его, не отстраняя от работы, амбулаторным порядком подвергают лечению ятре- ном, который назначают внутрь по 0,5 г 3 раза в день на протяжении 8— 10 дней; после 10-дневного перерыва повторяют такой же курс лечения. Исключительно важную роль в борьбе с распространением амебиаза играет правильное водоснабжение, употребление только кипяченой питьевой воды. Наряду с этим необходимы строгое соблюдение правил личной ги- гиены, систематическая борьба с мухами, постоянный надзор за гигиениче- ским содержанием уборных и их дезинфекция, а также охрана пищевых продуктов от загрязнения цистами гистолитических амеб. Испражнения боль- ных дезинфицируют, размешивая их с двукратным объемом 0,5% раствора лизола; обезвреживание наступает через 20—25 минут. Для дезинфекции используют также и сухую хлорную известь. Выделяясь с испражнениями больных во внешнюю среду, цисты гисто- литических амеб могут сохраняться в них длительное время, так же как и в зараженной ими воде. БЕШЕНСТВО, ВОДОБОЯЗНЬ. Зоонозное заболевание, возникающее у человека после укуса или ослюнения его бешеным животным. Возбудитель относится к нейротропной группе фильтрующихся вирусов. Исключительное сродство вируса бешенства к центральной нервной системе было доказано работами Пастера, а также микроскопическими исследова- ниями Негри, который в срезах мозга погибших от бешенства людей неиз- менно обнаруживал своеобразные включения, так называемые тельца Негри. Этиология. Болезнь вызывается особым видом фильтрующегося ви- руса (Neuroryctes rabiei), выделяемого со слюной бешеных животных (глав* ным образом собак, волков, кошек) и содержащегося у них в клетках цеш тральной нервной системы иа протяжении всего периода активных проявле- ний болезни. 112
Эпидемиология. В естественных условиях заражение человека бе- шенством происходит в результате укусов бешеными животными или при ослюнении ими кожи и слизистых оболочек, если на этих покровах имеются микротравмы (царапины, ссадины, трещины). Основным резервуаром вируса и источником инфекции для человека слу- жат больные бешенством собаки, кошки, волки; особенно велико эпидемио- логическое значение бешеных собак. Слюна больных животных содержит вирус в различных количествах и различной вирулентности. Слюна бешеных животных становится заразительной по появления признаков болезни. Особенно опасны укусы головы, лица и шеи; в подобных случаях инку- бационный период обычно значительно короче и болезнь протекает более бурно. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 15 до 55 дней с возможным удлинением его в некоторых случаях до одного года. Затем следует продромальный период продолжительностью от 1 до 3 дней. На месте укуса бешеным животным возникает тупая ноющая боль, даже и в том случае, если рана уже давно зарубцевалась; затем в части случаев отмечается жжение и гиперестезия кожи в окружности раны. На- строение больного подавлено, сон неспокоен, иногда появляются галлюцина- ции устрашающего характера. Общая продолжительность болезни 5—7 дней, иногда—10—Л2 дней. Течение болезни принято разделять на две стадии: 1) стадию возбужде- ния продолжительностью от 4—5 до 6—7 дней; 2) стадию параличей, быстро заканчивающуюся смертью. Температура повышается до 37,2—37,3°, затем расстраивается дыхание. Вдох становится глубоким, шумным с участием всей дыхательной мускула- туры; выдох следует в виде 2—3 спазматических сокращений диафрагмы, далее наступает пауза и снова глубокий вдох. Больной возбужден, встрево- жен, жалуется, что ему «мало воздуха». Значительное обострение тактильной, слуховой и зрительной чувствитель- ности приводит к тому, что даже при легком прикосновении к больному, при небольшом шуме и под действием яркого света возникают клонические и тонические судороги. В дальнейшем течении болезни появляются самопроизвольные судороги. Если поднести ко рту больного стакан с водой, то у него при одном виде воды возникают спазмы глотательной мускулатуры; несмотря на мучитель- ную жажду, он отталкивает поднесенный стакан. Затруднительность и даже невозможность проглотить жидкость очень характерны для больных бешен- ством; этот симптом отсутствует лишь в очень редких случаях, почему бо- лезнь нередко называют «водобоязнью». Непрерывно нарастающая рефлекторная возбудимость приводит к появ- лению аэрофобии — развитию общих судорог под влиянием потоков воздуха, сквозняка. Начиная со 2—3-го дня болезни речь больного Становится многословной, отрывистой, бессвязной, возникают зрительные и слуховые галлюцинации, чаще имеющие устрашающий характер, больной возбужден, мечется и вска- кивает с постели. Отмечается обильное слюноотделение. При бешенстве характерны нарушения психики: бредовые переживания и агрессивные действия. Некоторые больные ползают по полу, рвут иа себе одежду, царапают и кусают себя, пытаются напасть на окружающих. В слу- чаях резкого возбуждения больного его укладывают под веревочную сетку; необходимо индивидуальное наблюдение обслуживающего персонала. На короткое время сознание у больного проясняется, но в дальнейшем приступы судорог становятся все чаще, усиливается отделение слюны. Далее наступает паралитическая стадия, продолжающаяся от 10 до 24 часов. При этом развивается парез или паралич иижних конечностей; чаще наблюдается параплегия, реже — гемиплегия; больной неподвижно ле- жит, бормочет бессвязные слова, изредка вскакивает. Наконец, наступает агония и смерть (см. также Психические заболе- вания. Инфекционные психозы). ИЗ
Диагноз основывается иа характерной клинической картине и эпидемио- логических данных (укус или ослюнение раны человека бешеным животным1). Зараженность бешенством животного, искусавшего человека, устанавли- вается при помощи микроскопического исследования срезов мозга этого жи- вотного, в котором обнаруживаются тельца Негри, а также на основе вете- ринарного наблюдения за изолированным подозрительным животным. Лечение. При уже развившемся заболевании лечение безрезультатно, но все же необходимо облегчить страдания больного. Это достигается под- кожным введением морфина, пантопона, хлоралгидрата в клизмах (2 г на 100 мл крахмального отвара). Профилактика. Преследует цель предупредить заражение человека бешеным животным. Если же заражение наступило, необходимо провести возможно скорее антирабические прививки; их делают на пастеровских стан- циях и прививочных пунктах, имеющихся при крупных поликлиниках и са- нитарно-эпидемиологических станциях. Прививки производят по установлен- ным схемам. Для прививок применяют вакцины Ферми и Филиппса. Необходимо помнить, что прививки создают иммунитет лишь через 14— 16 дней после их окончания, а пот’ому следует начать курс прививок воз- можно раньше после заражения человека. Если прививки были проведены своевременно—в пределах 14 дней от момента заражения, то они действуют надежно. Противопоказаний к антирабическим прививкам не существует. Лицам, имеющим тяжелые укусы в шею, лицо и голову, рекомендуется, помимо курса прививок антирабической вакциной, вводить иммунный гамма- глобулин (внутримышечно в суточной дозе 15 мл для взрослого). Если в момент укуса или ослюнения поврежденных слизистых оболочек человека у животного имелись признаки бешенства, а также при укусе человека в лицо и голову любыми животными, к прививкам надо приступать немедленно. За животными, не имевшими в момент укуса человека призна- ков бешенства, ведется наблюдение в течение 14 дней и при первых призна- ках заболевания у животного начинаются прививки пострадавшему человеку. В случае укуса средней тяжести вводят в стенку живота подкожно вак- цину Ферми по 6 мл в день на протяжении 15 дней, а затем по 3 мл в день в течение 10 дней. В те дни, когда вакцина вводится больному по 6 мл, эту довольно большую дозу распределяют на 2 инъекции по 3 мл с промежут- ком 1 час. Вакцину Филиппса вводят в возрастающих дозах — от 0,5 до 2,5 мл (к шестой инъекции), всего делается 15 инъекций; при более тяжелых повре- ждениях вакцину вводят вслед за окончанием первого курса по 1 мл (де- лается еще 10 инъекций). Прививки проводят по специальной инструкции с учетом обстоятельств заражения и входных ворот инфекции; при укусах лица, головы и шеи, а также при запоздании начала прививок (позже 4-го дня от момента укуса) как дозу, так и продолжительность курса прививок повышают, вводят иммунный гамма-глобулин. В тех случаях, когда имеются наиболее опасные укусы в голову или лицо, следует провести повторный (укороченный) курс прививок через 10— 15 дней после окончания первого курса. На весь период проведения прививок и в течение 6 месяцев после их окончания категорически запрещается употребление алкоголя, так как он мешает формированию иммунитета, снижая эффективность вакцинации. Следует подвергать полному курсу прививок всех лиц, которые были укушены животными: заведомо бешеными, а также павшими,.убитыми или скрывшимися в течение 14 дней после укуса ими человека, к проведению прививок приступают вслед за укусом; делать прививки лицам, укушенным животными, здоровыми по виду, но вызывающими какое-либо подозрение и находящимися под ветеринарным наблюдением. При наличии у человека нанесенных когтями бешеного животного царапин кожи и слизистых оболо- чек, а также во всех случаях ослюнения кожи и слизистых оболочек больным или подозрительным на бешенство животным требуется проведение полного курса антирабических прививок. 114
Необходимо уничтожение бродячих собак, в населенных пунктах всем собакам следует надевать намордники. Иммунитет развивается лишь через 14—16 дней после окончания прививок, поэтому к ним следует приступать не- медленно после укуса или ослюнения человека подозрительным на бешенство животным. ’ БОЛЕЗНЬ БОТКИНА см. гл. Внутренние болезни. БОТУЛИЗМ. Общее острое инфекционное заболевание из группы пи- щевых токсикоинфекций, вызываемое анаэробной бациллой. В. botulinus и характеризующееся тяжелым токсическим поражением центральной нервной системы очагового характера. Этиология. Возбудителем болезни является строго анаэробная и спороносная бактерия В. botulinus, способная выделять как в чистых культу- рах, так и в зараженном организме сильнейший яд (экзотоксин), превышаю- щий по силе своего патогенного действия все известные бактериальные эк- зотоксины. Чистый экзотоксин получен в кристаллическое виде. В соответствии с антигенными свойствами и образованием экзотоксиче- ских веществ различают 5 типов бактерий ботулизма: А, В, С, D и Е. Опи- санные на территории СССР случаи заболевания ботулизмом были вызваны бактериями типов А, В и Е. Будучи строго анаэробными микробами, возбудители ботулизма хо- рошо развиваются в пищевых продуктах при условии малого доступа воз- духа. Копченое и соленое мясо (особенно ветчина и колбасы), некоторые виды «красной» рыбы, мясные, рыбные и овощные консервы могут быть заражены вегетативными формами или спорами бацилл ботулизма. Во внешней среде • возбудитель болезни-присутствует главным образом в виде спор, отличаю- щихся значительной стойкостью по отношению к различным неблагоприятным внешним воздействиям. Вегетативные формы бактерий ботулизма образуют исключительно силь- ные по своему вредоносному воздействию экзотоксины, не разрушающиеся (в желудке и кишечнике человека. Эпидемиология. Заболевания ботулизмом могут быть как спора- дическими, так и в виде небольших вспышек; последние объясняются употреб- лением одного и того же Инфицированного продукта несколькими людьми, t Причина заражения ботулизмом обычно заключается в том, что в пищу были употреблены продукты, содержащие в себе бактерии ботулизма (ве- гетативные формы и споры), а также экзотоксин возбудителя. Наиболее ин- тенсивно экзотоксин образуется при температуре 35—37°. Чаще всего инфицированными оказываются ветчина, колбасы, мясные, рыбные и овощные консервы, а также «красная» рыба (осетрина, севрюга, белуга). Бактерии ботулизма довольно широко распространены в природе, они встречаются на овощах, плодах, зерне и кормовых травах. Инфицирование «красной» рыбы происходит при повреждении ее во время ловли или раз- делки: бактерии ботулизма заносятся из содержимого кишечника рыб, в ко- тором они могут находиться при обычных условиях существования рыбы. Серьезную эпидемиологическую опасность могут представлять заготовленные домашним способом свежецровяленная рыба, консервы и ветчина. Симптомы и течение. Болезнь начинается остро, с головной боли, чувства слабости, нередко с повторной рвоты, ощущения неясности зрения (перед глазами больной видит как бы тонкую пелену), все предметы ка- жутся как бы в тумане, затем возникает двоение в глазах (диплопия). Зрач- ки расширены; нередко зрачки разновелики (анизокория). Появляется выра- женное косоглазие, опущение верхнего века (птоз). Речь делается невнятной, голос — слабым, нарушается глотание, больной поперхивается; при этом глотание не только твердой, но и полужидкой пищи оказывается затруднительным (дисфагия). Слизистые оболочки рта сухие, отмечается жажда. Язык обложен плот- ным белым налетом; метеоризм и запоры. Пульс отстает от уровня темпера- туры, позднее ухудшается деятельность сердца. Границы сердца несколько 115
расширены, тона приглушены, иногда выслушивается систолический шум., Нарушения со стороны сердца могут сохраняться длительное время. Лом- кость капилляров повышена. В тяжело протекающих случаях при отсутст- вии или несвоевременности лечения возможна смерть больного в резуль- тате бульбарных параличей (поражение ядер продолговатого мозга, IX и X пар черепномозговых нервов), а также резкого упадка деятельности сердца. Болезнь распознается на основании клинической картины и эпидемиоло- гических данных: употребление в пищу инфицированного пищевого продукта, а при вспышке ботулизма—наличие других больных, употреблявших тот же пищевой продукт. С целью подтверждения клинического диагноза может быТЬ поставлена биологическая проба: из локтевой вены больного берут 9 мл крови в про- бирку, содержащую 1 мл 4% раствора лимоннокислого натрия; по 2 мл этой цитратной крови, содержащей экзотоксин ботулизма, вводят внутрибрюшинно 3 белым мышам, из которых 2 должны погибнуть через 4—7 часов после впрыскивания, а третья является контрольной (ей предварительно впры- скивают 500 АЕ поливалентной антитоксической сыворотки). Мясо и рыбу, подозрительные на зараженность их бациллами ботулизма, направляют в лабораторию в больших количествах (порциями по 400— 500 г), помещая каждую порцию в чистую сухую, предварительно прокипя- ченную стеклянную банку, которую сверху закрывают пергаментной бумагой и опечатывают, снабдив соответствующей этикеткой. Для исследования рыбы берут участки, граничащие с позвоночником, а также внутренние органы. При отборе для исследования фруктов и ово- щей, подозрительных на зараженность- их бациллами ботулизма, следует брать участки с темными пятнами. Дифференциальный диагноз должен проводиться с пищевыми токсико- инфедциями, с бульбарными формами полиомиелита и бешенства, а также с клещевым и летаргическим энцефалитом в первые 3—4 дня этих заболева- ний. Следует подчеркнуть, • что наиболее ранним и характерным Симптомом ботулизма служит двоение в глазах (диплопия); для своевременного выяв- ления этого симптома рекомендуется указанный ниже метод исследования больного. Лечение. При поступлении больного в стационар или даже в условиях поликлиники или фельдшерского пункта необходимо возможно быстрее про- мыть ему желудок теплым 5% раствором двууглекислой (питьевой) соды, а также дать внутрь £5 г сернокислой магнезии. Следует по возможности быстрее приступить к лечению антитоксической противоботулинической сы- вороткой, которую вводят внутримышечно. В первый день лечения в среднем вводят 150 000 АЕ поливалентной сы- воротки, т. е. по 50 000 АЕ сыворотки каждого типа (А, В, Е.) Дозы могут повышаться в зависимости от тяжести течения и давности заболевания. В течение ближайших двух дней. сыворотку вводят в тех же дозах, а затем в несколько уменьшенных дозах еще в течение 2—3 дней. Лучшим способом введения сыворотки является внутримышечный. Основной терапев- тический эффект достигается при введении сыворотки в первые 2—3 дня от начала лечения. В случае необходимости прибегают к питанию через зонд. Применяются инъекции сердечно-сосудистых препаратов, физиологического раствора, глюкозы и т. д. Выписка больных производится после исчезновения клинических симп- томов. Профилактика. Необходим тщательный санитарный надзор на кон- сервных и других пищевых предприятиях, хранение скоропортящихся про- дуктов на холоду. В целях личной профилактики следует употреблять в пищу только свежие продукты, избегать употребления свежепросоленной и коп- ченой рыбы, приготовленной домашним способом. Консервы в банках со вздутием (бомбаж), ветчину и колбасы с призна- ками недоброкачественности (HanpHMepj запах прогорклого масла) употреби лять безусловно запрещается. z 116
Автоклавирование обезвреживает продукты, зараженные спорами бакте- рий ботулизма. При подозрении на заражение ботулизмом подкожно вводят 30 000— 50 000 АЕ противоботулинической сыворотки каждого типа (А, В, Е), прово- дится наблюдение за больным в течение 5 дней. БРУЦЕЛЛЕЗ. Длительно текущее инфекционное заболевание, передаю- щееся человеку от больных животных (зоонозная инфекция). Возбудителями бруцеллеза являются бактерии, относимые к роду Bru- cella. Наблюдается три типа бруцелл: первый вызывает заболевание у овец и коз, второй — у крупного рогатого скота, третий — у свиней. Для человека наиболее патогенен и вирулентен первый тип бруцелл (Brucella melitensis), вызывающий козье-овечий бруцеллез. Эпидемиология. В естественных условиях бруцеллез поражает сельскохозяйственных животных; они являются резервуаром инфекции в при- роде. У этих животных бруцеллез протекает бессимптомно или сопровождается лихорадочной реакцией, развитием маститов (особенно у коз), артритов и абортами. Заболевание указанных животных выявляется при помощи кож- ных аллергических проб и серологических реакций. Распространение бруцеллеза среди людей тесно связано с распростра- нением болезни среди животных, т. е. определяется эпизоотологической ха- рактеристикой местных условий. Человек может заразиться бруцеллезом прежде всего при употреблении сырого молока, недостаточно проваренного или прожаренного мяса живот- ных, больных бруцеллезом, продуктов из молока зараженных животных. При таком наиболее часто наблюдаемом алиментарном пути заражения заболевание бруцеллезом возможно не только у жителей сельскохозяйствен- ных районов, но и у жителей городов и поселков, употреблявших инфициро- ванные продукты без предварительной надлежащей обработай, например некипяченое молоко. Серьезную опасность заражения бруцеллезом представ- ляет брынза, если этот сыр не был выдержан в течение 70 дней до выпуска в продажу. Кислые молочные продукты и сливочное масло бывают инфици- рованы реже и менее массивно, чем сырое молоко. Кроме того, человек может заразиться и в результате проникновения бруцелл через трещины, экскориации кожных покровов, слизистых оболочек губ или носа. Этот механизм заражения возможен у лиц, ухаживающих за сельскохозяйственными животными (доярки, скотницы, животноводы) или оказывающих им помощь во время абортов—’Ветеринарные работники, так как вместе с абортированным плодом, плацентой и околоплодными водами больных бруцеллезом животных выделяется множество бруцелл. Если люди, ухаживающие за больными животными, не будут защищены от внедрения инфекции резиновыми перчатками и сапогами, клеенчатыми фартуками, спе- циальными масками и комбинезонами, то они могут заболеть бруцеллезом. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода составляет от 6 до 30 дней, чаще около 18 дней. Развитию клинической картины бруцеллеза в ряде случаев предшествует продромальный период, продолжающийся от одного до нескольких дней. Симп- томы этого периода (общее “недомогание, плохой аппетит и сон, головная боль, раздражительность и т. п.) не представляют собой чего-либо характер- ного. Одним из наиболее ранних клинических признаков бруцеллеза является лихорадочная реакция. Болезнь, как правило, начинается постепенно, но при- близительно в 15—18% случаев начало бывает острым. У большинства больных уже к 6—8-му дня от начала заболевания темпе- ратурная кривая достигает высокого уровня, который сохраняется в ближай- шие дни, При бруцеллезе температурные кривые бывают различных типов: 1) волнообразнаи, ундулирующая (чаще при мальтийской лихорадке, вызван- ной Brucella melitensis); 2) ремнттирующая; 3) интермиттирующая; 4) по- 117
стоянная с колебаниями температуры утром и. вечером в пределах до 1°, Реже других наблюдается последний тип кривой. При исследовании больного бруцеллезом на 7—9-й день болезни иссле- дующий обращает внимание на несоответствие между высокой температурой и самочувствием больных, остающимся достаточно удовлетворительным. Они нередко сохраняют работоспособность на протяжении ряда дней и лишь позд- нее в связи с прогрессированием болезни вынуждены слечь в постель. В этом раннем периоде бруцеллеза характерны боли в области поясни- цы, пояснично-крестцового сочленения и в мышцах шеи. Не менее характерен повторный и обильный пот, который истощает больного и может наблюдаться даже при совершенно нормальной температуре. К концу 2-й недели болезни все симптомы бруцеллеза, связанные с пер- вичной генерализацией инфекции, достигают наибольшего развития,, а наряду с этим формируются изменения отдельных органов и систем. В этот период болезни температура держится иа высоком уровне, боль- ные становятся очень раздражительными, их беспокоят обильный пот и боли не только в поясничной области, как в первые дни, но и в отдельных крупных суставах. У части больных (приблизительно у 25%) увеличиваются подмышеч- ные, затылочные, паховые и другие периферические лимфатические узлы. Они не многочисленны, слегка болезненны при пальпации, не спаяны между собой или с кожей. Печень и селезенка в острой стадии бруцеллеза (во время пер- вичной генерализации инфекции) увеличены у 75—80% больных. Вскоре могут появляться фиброзиты, целлюлиты и бурситы. Характерны поражения крупных суставов (сакроилеиты, кокситы, гониты); возможно раз- витие остеопериостита с разрушением костной ткани. Несколько реже пора- жаются голеностопные и плечевые суставы. При остром бруцеллезе поражение суставов чаще выражается резкими болями в них, а при субхроническом и хроническом бруцеллезе наблюдаются отечность, увеличение размеров сустава и даже ограничение в нем подвиж- ности. Помимо поражения суставов, при субхроническом (подостром) и хро- ническом бруцеллезе наблюдается развитие воспалительных изменений в тканях, окружающих сустав (периартриты). В случаях длительного и стойкого поражения суставов возникают контрактуры и анкилозы. Как правило, в каж- дый данный момент оказываются пораженными лишь 1—2 сустава, т. е. отсут- ствует «летучесть» поражения суставов. При. этом страдают крупные, а не мелкие суставы,' как в случаях ревматического полиартрита. Нередко наблю- даются тендовагиниты и бурситы. Вслед за окончанием первоначальной генерализации температура сни- жается до нормы, состояние больного улучшается и болезнь может вступить в фазу длительной латенции. Однако это отнюдь не исключает возможности повторного рецидивирования и генерализации инфекции с наличием напряжён- ной бактериемии при развитии субхронических и хронических форм бруцеллеза. Период острой формы бруцеллеза (фаза генерализации инфекции) про- должается от 2—3 недель до 3 месяцев. Важнейшими симптомами этого периода болезни служат познабливание, высокая температура, повторный пот, увеличение селезенки и печени (гепатолиенальный синдром), боли в пояснично- крестцовой области, а у части больных — периферические лимфадениты с пре- имущественным увеличением подмышечных, затылочных и локтевых лимфа- тических узлов. Картина крови характеризуется лейкопенией с относительным лимфоцитозом, ’анэозинофилией, нейтропенией. Селезенка увеличена у 75—80% всех больных, находящихся в этой стадии болезни. При субхронической форме (иначе обозначаемой как фаза локализации инфекции с рецидивирующей генерализацией) наряду со многими симпто- мами, характерными для острой формы и лихорадочной реакции, имеются многочисленные локальные поражения, чаще опорно-двигательной системы (суставы, сухожилия, связки, слизистые сумки) и периферической нервной си- стемы (невриты, невралгии и т. п.). Нередки проявления геморрагического диатеза (носовые, у женщин — маточные кровотечения). Печень и селезенка длительное время остаются увеличенными. Длительность этой стадии болезни до 2—3 месяцев. 118
Хроническая форма бруцеллеза протекает при наличии стойких изменений в суставах с развитием контрактур и анкилозов, нередки изменения нервной системы — невралгии и невриты; печень и селезенка увеличены и уплотнены. Продолжительность хронического заболевания бруцеллезом может достигать 3—5 лет и даже более, после чего наступает компенсация болезненного про- цесса и выздоровление, однако тяжелые поражения суставов и позвоночника могут вести к инвалидности. Бруцеллез может осложняться' развитием орхитов и эпидидимитов у муж- чин, сальпинго-оофоритов, эндометритов, метропатий — у женщин, а у бере- менных нередко влечет за собой самопроизвольный выкидыш. Часты осложне- ния со стороны опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (анкилозы суставов, невриты и т. п.). Диагностика основывается на клинической картине, эпидемиологических и лабораторных данных. После 12-го дни болезни используется кожная аллерги- ческая проба Бюрне: после предварительного протирания кожи предплечья спиртом в толщу ее впрыскивают 0,1 мл бруцеллина; учет результатов произ- водится через 24 и 48 часов. В положительных случаях на месте инъекции образуется пятно гиперемии (размером не менее 3X2,5 см) с инфильтрацией кожи по краям гиперемированного участка. Применяются также серологические реакции (агглютинации) Райта и Хеддльсона; их можно ставить после 12—15-го дня болезни. За положитель- ную принимают реакцию Райта в разведении 1 :200 с возможным нарастанием титра при повторной постановке реакции. Дифференциальный диагноз нужно проводить в первые 2 недели болезни с брюшным тифом, сепсисом, малярией, инфекционным мононуклеозом, клеще- вым спирохетозом, подострым септическим эндокардитом, пневмониями, а позднее —• с туберкулезом легких, системной красной волчанкой, ревматизмом, Инфекционным полиартритом. Лечение. В остром периоде все больные, а в дальнейшем по показаниям подлежат госпитализации.'Для лечения больных в остром периоде с успехом применяют антибиотики. Наиболее эффективен тетрациклин, который назна- чают внутрь по 0,3 г 4 раза в день до нормализации температуры и еще в течение 2 дней, а затем по 0,2 г 4 раза в день на протяжении последующих 10—12 дней. В тех же дозах можно назначать биомицин. Левомицетин назначают в следующих дозах: по 0,5 г 6 раз в день до мо- мента падения температуры и еще в течение 3 дней, затем по 0,5 г 4 раза в денв еще 8—12 дней. В таких же дозах назначают синтомицин. Следует указать на необходимость возможно более раннего применения антибиотиков, сочетания их с антигистаминными препаратами. Поскольку в ряде случаев для получения полного и стойкого терапевти- ческого эффекта недостаточно лечение одними антибиотиками, широкое при- менение главным образом в случаях подострого и хронического течения болез- ни находит вакцинотерапия. Для этого применяют поливалентные лечебные вакцины из убитых культур бруцелл. ' Наиболее эффективен внутривенный метод вакцинотерапии, особенно при сочетании его с приемом больным тетрациклина. Прежде чем применять внутривенную вакцинотерапию, следует испытать чувствительность больных к вакцине. Для этого первоначально вводят 500 000 микробных тел. Обычная поствакцинная реакция выражается неболь- шим ознобом, повышением температуры, общим недомоганием и усилением болей в пораженных органах опорно-двигательной системы. Это вполне бла- гоприятная реакция, которая дает возможность предположить хороший эффект курса вакцинотерапии. Иногда же развивается тяжелая шоковая реак- ция, заставляющая отказаться от вакцинотерапии. При проведении внутривенной вакцинотерапии вводят с интервалами в 3—4 дня 1 000 000, 3 000 000, 5 000 000, 10 000 000, 25 000 000, 50 000 000, 75 000 000 микробных тел на инъекцию (всего 8—10 вливаний). Более мягко действующим (щадящим) методом введения вакцины яв- ляется внутрикожный. Его используют при висцеральных поражениях i 119
бруцеллезной этиологии. Лечебную бруцеллезную вакцину разводят физиоло- гическим раствором из расчета 100 000 000 микробных тел в 1 мл раствора. Это разведение вводят каждый день в правое или левое бедро попеременно. При первом введении впрыскивают по 0,1 мл в два места, при втором введении — по 0,1 мл в 3 места и т. д. с тем, чтобы к последней инъекции было введено по 0,1 мл в 10 мест (строго в толщу кожи). Для стимуляции защитных факторов организма применяют повторные гемотрансфузии по 125—150 мл одногруппной или 1(0) группы крови через 3—4 дня, всего 4—5 переливаний. После затихания патологического процесса в суставах следует применять лечебную физкультуру, аппликации на суставы из парафина или озокерита и ряд других физиотерапевтических процедур, способствующих восстановлению активных движений и мышечного тонуса. В дальнейшем, при отсутствии каких-либо острых проявлений бруцеллеза И когда РОЭ снизится до 16—18 мм в час или до еще меньших цифр, выздо- равливающий может быть направлен на курорт для лечения грязями и мине- ральными водами (Липецк, Сергиевские минеральные воды, Пятигорск, Серно- водск, Талги, Белокуриха, Кумагорск, Учум, Шира). Профилактика. Борьба с бруцеллезом осуществляется посредством комплекса ветеринарных и медико-санитарных мероприятий. Ветеринарный надзор за сельскохозяйственными животными, выделение больных животных в специальные бруцеллезные хозяйства, охрана труда работающих в этих хо- зяйствах (ношение халата, резиновых перчаток, резиновых сапог при уходе за животными и т. д.) являются важными методами профилактики. Необходимо соблюдение правил личной гигиены работниками боен и мясокомбинатов. В помещениях, где находятся больные животные, проводят заливку пола, жижеприемников и опрыскивание стен из гидропультов 10% осветленным рас- твором хлорной извести. При абортировании и окоте больных животных плод и его оболочки необходимо закапывать в землю на глубину 2 м, предварительно засыпав дно ямы негашеной известью; помещение дезинфицируют 10% раствором хлорной извести. Лица, оказывающие помощь больным бруцеллезом животным во вре- мя абортов, должны надевать резиновые перчатки. В целях личной профилактики бруцеллеза необходимо употреблять в пищу только кипяченое или пастеризованное (прогретое до 70°) молоко; 'молочные продукты можно употреблять лишь из пастеризованного молока. Брынзу перед продажей следует выдерживать на складе не менее 70 дней. Мясо больных бруцеллезом животных можно употреблять в пищу только после 2—3-часовой варки небольшими кусками или после посолки (с выдерживанием в рассоле в течение 60 дней); это же мясо может перерабатываться в консервы посред- ством автоклавирования. В личной профилактике немаловажную роль играют прививки людей, работающих на животноводческих фермах, бойнях и мясокомбинатах, проти- вобруцеллезной живой вакциной. БРЮШНОЙ ТИФ. Острозаразное заболевание, вызываемое попаданием в организм н размножением в нем специфического возбудителя — брюшнотифоз- ной палочки. * Этиология. Возбудителем болезни служат бактерии брюшного тифа (В. typhi abdominalis). Токсическое воздействие возбудителя на организм че- ловека объясняется прежде всего наличием в теле бактерий идовитых веществ (эндотоксинов), выделяющихся из микробных клеток при их гибели. Во внеш- ней среде (вода, молоко, фрукты, овощи) бактерии брюшного тифа могут сохраняться длительное время; так, например, они могут сохранять жизнеспо- собность в выгребных ямах до 30 дней, в стоячей воде — до 5 недель, в теку- чей воде — около 8—10 дней. При сохранении молока на холоду брюшноти- фозные бактерии остаются живыми до 35 дней. Нагревание до 60° убивает их лишь через час, при кипячении они погибают через 2—3 минуты. Эпидемиология. Источником инфекции служит больной человек, либо выздоравливающий от брюшного тифа, либо бактерионоситель. Бактерии выделяются во внешнюю среду из организма больных, реконвалесцентов или 120
бактерионосителей главным образом s испражнениями и отчасти с мочой, вследствие чего могут заражаться вода, пищевые продукты и различные пред- меты. Бактерионосительство развивается в результате перенесенного брюшного тнфа и заключается в длительном выделении возбудителя с испражнениями или мочой; такое состояние может продолжаться на протяжении ряда месяцев и даже лет. Носителями инфекции становятся 5—6% людей, переболевших бфюшным тифом. Наибольшую роль в эпидемиологии брюшного тифа в СССР при наличии низкого уровня заболеваемости играют в настоящее время бак- терионосители. Заражение человека брюшнотифозными бактериями происходит только через рот. Чаще всего люди заражаются прн употреблении воды или пищевых продуктов, в том числе молока, инфицированных брюшнотифозными бакте- риями. Инфекция может быть занесена в организм здорового человека через рот руками, загрязненными через какие-либо предметы испражнениями больного или бактерионосителя. Хотя случаи заболевания брюшным тнфом могут наблюдаться в течение всего года, но в августе—'сентябре отмечается сезонное повышение заболевае- мости брюшным тифом, связанное с тем, что в теплое время года выживае- мость бактерий во внешней среде повышается, чаще имеют место нарушения гигиенических условий и нормального режима питания (употребление сырых необмытых овощей и фруктов). Кроме того, в теплое время года существенную роль в передаче брюшного тифа играют мухи, переносящие на своих лапках, а нередко и в своем кишечнике частички испражнений брюшнотифозных боль- ных или бактерионосителей, содержащие возбудителей болезни. В эпидемиологии брюшного тифа важное значение имеет также фекаль- ное загрязнение источников водоснабжения (водопровод, колодцы); за водо- снабжением должен быть установлен тщательный санитарный контроль. При водных эпидемических вспышках в течение 7—10 дней происходит быстрое нарастание числа случаев брюшного тифа. Попав в желудочно-кишечный тракт, брюшнотифозные бактерии прони- кают в лимфатический аппарат кишечника (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы), вызывая в них характерные анатомические изменения, а оттуда в мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, где начинают усилен- но размножаться; попадая в кровь, бактерии разносятся по всему организму (бактериемия), внедряются в различные ткани и органы, особенно в костный мозг, желчные пути, лимфатические узлы. Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет. Симптомы и течение. Инкубационный период длится в среднем 14 дней (от 7 до 25 дней). « Как правило, болезнь начинается постепенно проявлениями общей сла- бости, недомогания, разбитости во всем теле, головной болью, прн значитель- ном ухудшении аппетита; иногда отмечается болезненность при глотании. Этот начальный период болезни (продром) длится от нескольких часов до 2 суток, затем начинается лихорадочный период болезни. Одним нз наиболее ранних симптомов /того периода служит ступенеобраз- ное медленное повышение температуры, достигающей лишь к 5—7-му дню бо- лезни высокого уровня (обычно в пределах 38,8—39,8°), на котором она и сохраняется в течение 2 недель или более. У 30—35% больных брюшной тиф начинается остро. У многих больных брюшным тифом наблюдается состояние общего отрав- ления организма- (интоксикация), иногда сопровождающееся нарушением сознания. Уже о первых дней болезни отмечается значительная общая слабость, апатия, безразлвчие, адинамия, исчезает аппетит и нарушается сон; значи- тельная общая слабость вскоре же заставляет больного слечь в постель. Боль- ной жалуется обычно на головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, за- пор или, реже, понос. Важно подчеркнуть, что жалобы больного брюшным тифом ограничиваются только перечисленными выше; они немногочисленны. 121
Пульс отстает от уровня температуры, нередко он дикротнчен (двухволновой)'. Кожа ладоней может быть желтушной. Кожа лица бледная н сухая. Наблюдается наклонность к бронхитам и бронхопневмониям. Язык увели- чен, отечен, с отпечатками зубов, покрыт довольно массивным грязно-серым налетом, так что только края и кончик остаются чистыми. С развитием токси- коза язык становится сухим, покрывается коричневым налетом. Кожные покровы бледны, живот значительно вздут вследствие образова- ния в кишечнике большого количества газов. Стул обычно задержан. Ощупы- вая живот больного, можно установить урчание н болезненность в правой подвздошной области соответственно положению слепой кишки. Печень и се- лезенка увеличиваются с 4-го дня болезни. На 8—9-й день болезни на коже живота, груди и спины появляются ро- зеолы — единичные мелкие, правильной круглой формы розовые пятнышки, достигающие в диаметре 3—4 мм. При надавливании или растяжении кожи розеолы исчезают. Картина крови при брюшном тифе, начиная с 5—6-го дня болезни, характе- ризуется лейкопенией (до 4000—3000 лейкоцитов в 1 мм3 крови), исчезнове- нием эозинофилов н относительным преобладанием лимфоцитов; РОЭ уско- ряется до 25—28 мм в час. Лихорадочный период болезни в тех случаях, когда ие применяют современных лечебных средств (синтомицин или левомицетин), продолжается от 3 до 4—5 недель. Температурная кривая довольно точно отражает периоды нарастания, разгара н спадения всего патологического процесса. Чаще на температурной кривой заметна ее волнообразность. В настоящее время благодаря эффективному лечению (синтомицин, лево- мицетин) при строгом постельном режиме и надлежащем уходе удается до- биться выздоровления каждого больного. Антибиотики ведут к довольно бы- строму снижению температуры, уменьшению интоксикации и способствуют ликвидации других патологических симптомов. В случаях типичного течения болезни у лиц, не получавших антибиотики, со второй половины 3-й недели отмечаются изменения в характере темпера- турной кривой: спадение температуры очень редко происходит быстро, кри- тически, обычно наблюдается ступенеобразное ее понижение, причем утренние цифры приближаются к норме, а вечерние находятся еще иа высоком уровне. В результате разница между утренней и вечерней температурой дости- гает 2—3°. Выздоровление наступает после снижения температуры до нормы. Однако в дальнейшем возможен рецидив, сопровождающийся всеми основными клини- ческими симптомами, свойственными брюшному тифу, или развиваются ослож- нения, довольно частые при этой болезни. Как правило, рецидивы протекают легче, чем основная волна болезни, ио иногда возможно н тяжелое течение рецидивов. У некоторых больных, особен- но при симптоматическом, лечении, бывает 2—3 рецидива и даже больше. У больных, ие получавших лечения синтомицином или левомицетином, реци- дивы развиваются чаще на 6—7-й день после окончания первой лихорадочной волны заболевания, а при лечении этими препаратами рецидивы развиваются позже —иа 18—22-й день нормальной температуры. Чаще рецидивы наблю- даются при нерациональном применении антибиотиков (ранняя отмена лече- ния, малые дозы). Прерывистый (короткими повторными циклами) терапевти- ческий курс увеличивает частоту рецидивов. В любой период болезни, особенно при нарастающем истощении больного, могут возникнуть трофические расстройства (пролежни), пневмонии, паротиты, тромбофлебиты с закупоркой вен на нижних конечностях; эти осложнения более свойственны позднему периоду брюшного тифа. На 3—4-й неделе возможны кишечные кровотечения и перфорация кишечной язвы, часто веду- щая к развитию перитонита. Внешним выражением кишечного кровотечения обычно бывает внезапная бледность лица, резкое учащение пульса, падение артериального давления н снижение- температуры до субнормальных цифр. 122
Следует помнить о существовании легких и легчайших форм брюшного тифа, которые протекают с субфебрильной температурой, при отсутствии интоксикации, сыпи на коже и ряда других симптомов болезни. У детей в возрасте до 7—8 лет брюшной тнф отличается рядом особенно- стей: начало заболевания обычно острое, с выраженной интоксикацией, бы- стрым* нарастанием температурной кривой до высоких цифр уже кЗ—4-му дню болезни, с последующими кратковременными ремиссиями. Часто отсутствует относительная брадикардия и дикротия пульса. Нередко наблюдается рвота и понос. Гемограмма мало характерна; возможен лейкоцитоз и сохранение в крови эозинофилов. Прн распознавании брюшного тифа основываются на клинической картине болезни с учетом эпидемиологических данных (возможность заражения от больных брюшным тифом или бактерионосителей, наличие заболеваемости в данном населенном пункте, сезонность) и результатов лабораторных иссле- дований, которыми следует по возможности подтверждать клинический ди- агноз. Наиболее ценным диагностическим методом лабораторного исследования служит посев 10—15 мл крови больного, взятой из вены, .на 100 мл стериль- ного желчного бульона или среды Раппопорта. Этот посев производят непо- средственно у постели больного при соблюдении строгой асептики (обжигание на пламени спиртовой горелкн горлышка флаконц и его ватной пробки и т. п.). Сразу же после посева крови флакон ставят в термостат при 37°, где происхо- дит рост бактерий в течение одних суток. Окончательный ответ из лаборатории получают на 4-й день после посева, предварительный — через 2 суток. Посев крови можно производить уже с первого дня болезни в атипических случаях, в целях получения гемокультуры возбудителя. Вероятность выделения бактерий из крови является наибольшей именно в первые дни болезни. Получение гемокультуры вполне, возможно, однако, и в более поздиие сроки болезни. Если посев производится после 10-го дня болез- ни, то следует брать из вены ие менее 15 мл крови, а за несколько минут до взятия крови из вены впрыснуть под кожу 0,5 мл раствора адреналина 1 : 1000. Следует широко использовать посевы для получения гемокультуры. Диагноз брюшного тифа можно подтвердить также положительной реак- цией Видаля. Для этого в пробирку берут 2—3 мл крови больного и направ- ляют в бактериологическую лабораторию. Реакция Видаля считается положи- тельной в титре 1 :200 или в более высоких разведениях при нарастании титров в повторных анализах. Эту реакцию можно ставить начиная с 8— 9-го дня болезни. При подозрении на брюшной тиф нужно проводить дифференциальный диагноз с гриппом (в первые 2—3 дня болезни), сыпным тифом, инфекцион- ным мононуклеозом, пневмониями, .сепсисом, малярией, подострым септиче- ским эндокардитом и с тифоидной формой пищевой токсикоинфекции. Лечение. Полный покой, чистота больничной палаты, достаточный приток свежего воздуха и температура помещения около 19—20° являются необходимыми условиями правильной госпитализации больных брюшным тифом. При .напряженных головных болях следует класть на голову больного пузырь со льдом на 15 минут, делая перерыв на такое же время. В целях про- филактики пневмоний, развитию которых способствуют гипостазы, необходимо чаще поворачивать больных в постели. Питание больного должно производиться в 4—5 приемов за день, причем * ослабленных больных должен терпеливо кормить обслуживающий персонал стационара. Больным следует давать легко усвояемую, калорийную (до 3000 больших калорий в сутки), насыщенную витаминами, измельченную и полужидкую пищу. Ни в коем случае нельзя давать раздражающие, острые приправы и механически грубую пищу. Диета больного в лихорадочном периоде и на протяжении первых 8—40 дней после снижения температуры должна отвечать требованиям меха- нического и химического щажения желудочно-кишечного тракта. Эти больные 123
должны получать по возможности более разнообразную пищу. В пищевой ра- цион следует включать: белые сухари (75 г в день), хлеб белый получерствый (150—200 г), кетовую или черную (зернистую) икру (25 г), свежее сливочное масло (25—40 г), желтки куриного яйца (2 штуки в день), свежий творог (200 г), сметану (75 г), простоквашу, кефир или ацидофилин (в количестве до 500 г одного из этих молочных продуктов). Горячие блюда даются в виде бульонов (250 г) из нежирной говядины илн курицы; полезны суп с манной крупой и с мясными фрикадельками, супы рисовые или.слизистые из овсянки. В качестве вторых блюд за обедом больные могут получать мясные или рыб- ные паровые котлеты с картофельным пюре, к которому добавляется 10 г свежего сливочного масла, овощное пюре из хорошо проваренных овощей, не содержащих большого количества растительной клетчатки, хорошо проварен- ные полужидкие каши — гречневую или рисовую (последняя готовится на разбавленном водой молоке), с добавлением к каждой порции по 10 г свежего сливочного масла, свежую отварную рыбу с вермишелью. Больным следует давать фруктово-ягодные кисели, компоты и желе из хорошо протертых нли вареных фруктов, сладкие сорта свежих фруктов, очищенных от кожуры н косточек, протертые свежие яблоки или запеченное яблоко, варенье, муссы, кремы, натуральные фруктовые и ягодные соки, содержащие большие коли- чества витаминов (особенно черносмородинный и апельсиновый сок). Боль- ному дается обильное питье, в частности настой шиповника, щелочные мине- ральные воды, сладкий чай, небольшие количества кофе. За последние годы советская медицина обогатилась новыми высокоэф- фективными лекарственными препаратами для лечения брюшного тифа — синтомицином и левомицетином. Левомицетин назначают внутрь по 0,5 г 5 раз в день до снижения темпе- ратуры, которое наступает в среднем через 3—5 дней от начала лечения; в этих же дозах препарат дают еще 2—3 дня после нормализации темпера- туры, а затем—<в уменьшенных дозах (по 0,5 г 4 раза в день), вплоть до 10—12-го дня нормальной температуры. Синтомицин назначают в первые дни по 0,5 г 6 раз в сутки, а с 3-го по 12-й день нормальной температуры — в дозе 0,5 г 4—5 раз в день. Действие антибиотиков проявляется довольно быстрым снижением до нормы температуры, ликвидацией ряда клинических признаков болезни, в том числе интоксикации организма. При соответствующих пока-i заниях применяют сердечно-сосудистые препараты (кордиамин, эфедрин, кам- фара); в случаях выраженной интоксикации капельно внутривенно или под- кожно вводят физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Упорная бессонница устраняется снотворными препаратами (барбамил, люминал, ме- динал). В случаях кишечного кровотечения, так же как и при прободении кишеч- ной язвы, больному не Дают никакой пищи до уточнения диагноза. Чтобы прекратить кишечное кровотечение, рекомендуется перелить больному 125— 150 мл одногруппной или I (0) группы крови, поскольку она действует гемо- статически. Одновременно назначают внутрь 10% раствор хлористого кальция (столовыми ложками) и витамин К — викасол (разовая норма 0,015 г), кото-, рый дают 2 раза в день иа протяжении 3 дней. Выписка больного из стационара после исчезновения клинических призна- ков болезни производится на 14-й день с того момента, как установилась нор- мальная температура, в тех случаях, когда не применялись антибиотики (син- томицин или левомицетин), а при лечении антибиотиками ввиду опасности поздних рецидивов — лишь на 23-й день с момента установления нормальной температуры. Производятся бактериологические исследования испражнений больных (посевы на 14-й, 16-й и 18-й день с момента установления нормаль- ной температуры), а также порций В и С желчи, полученной при дуоденаль- ном зондировании (на 16-й день с момента установления нормальной темпе-* ратуры). На протяжении 2 лет после выписки реконвалесцентов из стационара про- изводятся (с промежутками в 3—4 .месяца) контрольные бактериологические исследования кала и мочи и однократный посев желчи с целью выявления хронических бактерионосителей. 124
Если переболевший брюшным тифом являлся работником пищевых пред-* приятий, продуктовых магазинов, столовых, буфетов, ресторанов и т. п., либо работал в детских учреждениях и в системе водоснабжения, то после выписки он не допускается к работе в течение месяца. Производятся дополнительные бактериологические исследования кала и мочи в следующие сроки после выписки: пятикратно в течение первого месяца, затем ежемесячно в течение первого года (если переболевший был допущен к работе). В последующие 5 лет он должен подвергаться бактериологическому исследованию каждые 3 месяца. Если у перенесшего брюшной тиф посев дает положительный ре- зультат, то все исследования повторяются, как в первый месяц после выписки. Профилактика. Для профилактики необходимо раннее выявление больных и их изоляция, дезинфекция помещения, текущая влажная дезинфек- ция у постели больного 2% раствором хлорамина. За 3 часа до спуска в ка- нализацию испражнения больного засыпают в судне или горшке равным объемом сухой хлорной извести н перемешивают. Грязное белье больного за- мачивают перед стиркой в течение 2 часов в. 1% растворе хлорамина или в 3% растворе лизола, посуду кипятят. Ухаживающий персонал после кормления больного, осмотра его или вы- полнения той или иной манипуляции должен тщательно мыть руки 0,5% рас- твором хлорамина, а затем горячей водой с мылом. Продукты необходимо защищать от мух. Выгребные ямы следует заливать 10% раствором хлорной извести. о Нужно поддерживать иа соответствующем уровне санитарное состояние населенных мест, следить за правильностью водоснабжения и канализации, бороться за воспитание культурных навыков у населения и соблюдения пра- вил личной гигиены. Необходимо своевременное выявление бактерионосителей, особенно среди работников пищевых предприятий, продуктовых магазинов, столовых и дет- ских учреждений, отстранение их на время носительства от работы. Проведе- ние специфических прививок подкожным методом • (по соответствующей Ин- струкции) способствует уменьшению заболеваемости. ВЕТРЯНАЯ ОСПА. Острое инфекционное заболевание вирусной этиоло- гии, поражающее почти исключительно детей, которое сопровождается лихо- радкой и пузырьковой сыпью на коже. Этиология. Возбудителем является фильтрующийся вирус (Strongy- loplasma varicelle)'. Эпидемиология. Ветряная оспа—довольно распространенное забо- левание преимущественно раннего детского возраста, но изредка встречается н в юношеском возрасте. Источником инфекции служит только больной чело- век начиная о лихорадочного периода и до момента отпадения корок. По одному из своих симптомов — везикулезной сыпи на коже — ветряная оспа имеет некоторое сходство с натуральной оспой, но совершенно отлична от этого заболевания по своей этиологии, иммунологии, важнейшим клиниче- ским проявлениям, благоприятному течению н прогнозу. Ветряная оспа передается как воздушно-капельным (в конце инкубацион- ного периода и в первые 3—4 дня с момента высыпания), так и контактным путем (в более поздние периоды заболевания). Больные ветряной оспой, осо- бенно в ее раннем периоде, очень заразительны. Все дети, проживающие в одной квартире илн в общежитии с комнатами, соединенными общим*кори- дором, должны считаться зараженными ветряной оспой в том случае, если здесь заболел хотя бы один ребенок. Это относится также к яслям и детским садам, где при появлении хотя бы одного больного необходимо объявлять карантин (на 21 день). Перенесенное заболевание оставляет после себя пожизненный иммунитет. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается в среднем 15—17 дней (с колебаниями от-11 до 21 дня). Симптомы продромаль- ного периода почти не выражены. В отдельных, довольно редких случаях воз- можно появление продромальной сыпи, которая носит скарлатиноподобный характер. Эта сыпь ие имеет излюбленной локализации, может быть распро- 125
странена по всему телу, сохраняется в течение нескольких часов. Иногда сыпь продромального периода может появляться при наличии истинной ветряноч- ной сыпи. - Вскоре после повышения температуры (38—39°) на различных участках кожи тела, на слизистых оболочках, главным образом в носоглотке н зеве, , появляется довольно обильная сыпь, имеющая вид мелких (1—3 мм в диа- метре) круглых розовых пятен. В дальнейшем сыпь претерпевает превраще- ние: уже через несколько часов на местах первичного розеолезного высыпания появляются пузырьки (везикулы), наполненные прозрачной жидкостью. По периферии отдельных везикул образуется узкий красный воспалительный обо- док. В центре некоторых везикул возникает вдавливание («пупок»), вслед- ствие чего увеличивается чисто внешнее сходство с высыпаниями прн нату- ральной оспе, В ближайшие дни у больного ветряной оспой происходит дополнительное высыпание розеолезных элементов, быстро превращающихся в пузырьки. Сле- дует помнить, что при ветряной оспе уже на другой день после появления пузырьков многие нз них подсыхают, лопаются или сам больной их расче- сывает, а на их месте образуются корочки. Характерен полиморфизм высы- паний: одновременно со свежими элементами можно видеть лопнувшие пу- зырьки и даже сухие корочки на коже. На протяжении первых 6—7 дней болезни может продолжаться повторное толчкообразное высыпание пузырьков. В конце этого периода температура, цадает до нормы. Содержимое некоторых пузырьков, перед тем как онн лоп- нут, мутнеет. Везикулы, образующиеся на слизистой оболочке рта, глотки, гортани, на конъюнктивах век, вслед за их формированием могут легко изъязвляться, что делает возможным проникновение вторичной инфекции с развитием септических процессов. Поэтому необходимо строго соблюдать личную гигиену. Картина крови мало характерна: обычно имеется лишь незначительная лейкопения. В большинстве случаев ветряная оспа протекает благоприятно, и лишь крайне редко наблюдается летальный исход. У детей раннего возраста, осо- бенно при расстройствах питания (гипотрофия, атрофия) или при наличии смешанной инфекции (дифтерия, скарлатина, корь), ветряная оспа может значительно отягощать прогноз. Диагноз основывается на клинических и эпидемиологических данных. Дифференциальный диагноз должен проводиться главным образом с нату- ральной оспой. При малейшем подозрении на натуральную оспу, особенно если по эпиде- миологическим данным это заболевание довольно вероятно, и в случае невоз- можности провести достаточно уверенный дифференциальный диагноз следует принимать противоэпидемические меры, предусмотренные при появлении на- туральной оспы. Лечение. Больных ветряной оспой обычно изолируют на дому и только тяжелобольных госпитализируют. Кожные высыпания смазывают 1% спиртовым раствором метиленовой синьки; в случае сильного зуда кожу необходимо смазать 5% спиртовым рас- твором ментола. При пустулезной или гангренозной форме ветряной оспы следует применять инъекции пенициллина. Полезны полоскания полости рта при наличии пузырьков на слизистой оболочке. В отдельных тяжело протекающих случаях «ветряночного крупа» возникает потребность в трахео- томии. Изоляция больного прекращается после отпадения корочек. Дети ясель- ного возраста и дошкольного возраста, находившиеся в контакте с больным, изолируются на 21 день. Профилактика. Больных детей необходимо изолировать или дома, илн в стационаре (если болезнь протекает тяжело). Детям, находившимся в контакте с больным, рекомендуется вводить 3 мл 10% раствора гамма- глобулина. ГАЗОВАЯ ГДНГРЕНА см. гл. Хирургические болезни. 126
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ). Острая инфекционная бо- лезнь, отличающаяся природной очаговостью. Она сопровождается лихора- дочной реакцией, многочисленными геморрагическими проявлениями со сто- роны кожи и слизистых оболочек, а также тяжелым поражением почек, в ко- торых развиваются обширные кровоизлияния. Возбудителем болезни является, по-видимому, особый вид фильтрующе- гося вируса. Единичные случаи этой болезни встречаются в Приморском и Хабаров- ском крае, на Урале, в некоторых районах Ярославской, Тульской и Калинин- ской областей. Отмечена сезонность заболеваний с наибольшим количеством случаев в ноябре — декабре, поражаются главным образом жители сельских местностей. Резервуаром инфекции в природе являются определенные виды мышевид- ных грызунов, передающих инфекцию друг другу при посредстве некоторых видов клещей. Механизм заражения человека окончательно еще не выяснен. Симптомы и течение. Болезнь начинается остро: после инкуба- ционного периода, продолжающегося от 11 до 23 дней, появляется озноб и быстрое повышение температуры до 39,5—40,5°, которое сохраняется в те- чение 2—6 дней с последующим относительным уменьшением лихорадочной реакции. Появлению геморрагических симптомов предшествует начальный период болезни с наличием общей интоксикации организма, а иногда н менингеальной симптоматики. Жалобы больных касаются головной боли, ощущения жара, болей в мыш- цах и в пояснице. Сознание у больного нередко спутано, отмечаются положи- тельные симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Лицо больного гиперемировано, сосуды конъюнктивы век и склер инъециро- ваны кровью. Рано выявляются признаки поражения почек (боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого), хотя выраженные симптомы почеч- ной патологии возникают позднее. Картина крови характеризуется лейкопенией, анэозинофилией и палочко- ядерным сдвигом нейтрофилов влево. Спинномозговая жидкость при пункции вытекает под повышенным дав- лением н содержит увеличенное количество белка. Начиная с 3—5-го дня болезнь вступает в период своего разгара: состоя- ние больных ухудшается, отмечается рвота, возникают кровотечения из носа и десен, на боковых поверхностях грудной клетки н в области плечевого пояса на коже появляется петехиальная 'сыпь. Больной в этом периоде вял, апати- чен, жалуется на головную боль, резкие боли в пояснице н животе, нередко сознание затемнено. На слизистых оболочках неба и нижней губы заметна энантема (точеч- ные кровоизлияния), возможны также кровоизлияния в склеры, а в тяжелых случаях—апоплексия надпочечников. Резко выражены признаки геморраги- ческого диатеза, увеличивается ломкость капилляров. В описываемый период болезни, по крайней-мере с 4-го дня, картина крови характеризуется умерен- ной гипохромной анемией, небольшим лейкоцитозом и незначительным ней- трофилезом со сдвигом влево. В лихорадочном периоде характерна тромбо- цитопения. Симптом Пастернацкого резко положительный, отмечается умень- шение количества мочи (олигурия), достигающая иногда состояния полной анурии, характерны низкий удельный вес мочи (1008—1002), гематурия, аль- буминурия, цилиндрурия с наличием фибринных цилиндров. Количество белка в моче может достигать 20—24 % 0, моча имеет цвет мясных помоев (вслед- ствие макрогематурии). . Лихорадочный период при геморрагической лихорадке с почечным син- дромом продолжается около 8—9 дней при снижении температуры в конце его за 2—3 дня (ускоренный лизис). В крови отмечается лейкопения с резким палочкоядерным "сдвигом. Лихорадочный период составляет в среднем 6—8 дней. К концу лихора- дочного периода и в первые дни после' снижения температуры появляются 127
патологические изменения в моче: низкий удельный вес (до 1002), альбуми- нурия (до 9—15%о), гематурия н цилиндрурия. Моча нередко приобретает цвет мясных помоев, количество ее резко уменьшается. При благоприятном течении болезни суточное количество мочи нарастает, картина крови нормализуется, постепенно исчезают различные геморрагиче- ские проявления. Диагноз основывается на клинической картине при обязательном учете фактора природной очаговости (пребывание до начала болезни в местности, где встречаются случаи геморрагической лихорадки), Из лабораторных мето- дов диагностики наиболее достоверной является реакция связывания ком- племента. Дифференциальный диагноз должен проводиться с омской и крым- ской геморрагической лихорадкой (при наличии заболеваний в соответствую- щих эндемических районах), с эпидемическим клещевым сыпным тифом, с лептоспирозами. Лечение. Больных госпитализируют и обеспечивают нм тщательный уход; необходимо следить за чистотой кожи, предупреждать развитие про- лежней. С момента появления первых симптомов поражения почек назна- чается молочно-растительная диета с насыщением ее витаминами, без огра- ничения количества поваренной соли. При показаниях следует применять инъекции эфедрина, кордиамина, кам- фары. Рекомендуются витамин К (викасол) по 0,01 г 3 раза в день в течение 3 дней с перерывом 2—3 дня (всего 3 курса), аскорбиновая кислота (по500 мг в сутки), внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция. Выписка больных производится после исчезновения клинических симп- томов. Профилактика. Систематическое уничтожение мышевидных грызу- нов. - ГРИПП. Острозаразное заболевание человека, характеризующееся ост- рым началом, коротким течением, протекает с явлениями общей интоксикации, повышенной температурой и поражением слизистых оболочек верхних дыха- тельных путей. Основными вариантами вируса гриппа служат типы A, Ai, А2 и В. Эпидемиология. Во всех случаях источником инфекции является только больной человек; особенно заразительны больные в первые 1—2 дня заболевания. При кашле, чиханье и разговоре больной разбрызгивает в воздух и на различные предметы мельчайшие капельки слизи, содержащие вирус гриппа. Вследствие этого грипп распространяется путем воздушно-капельной инфек- ции. Передаче инфекции способствует близкое соприкосновение (контакт) между больным и здоровыми восприимчивыми людьми. Наряду с единичными случаями гриппа наблюдаются эпидемические вспышки. При соприкосновении людей в быту, на транспорте и в производственной обстановке создается возможность широкого рассеивания инфекции. Попадая на слизистые обо- лочки зева, носа и верхних дыхательных путей здорового человека, вирус гриппа внедряется через слизистые оболочки, попадает в ток крови и обус- ловливает заражение. Иммунитет, создаваемый перенесенным заболеванием, недостаточно поо- чен, тем более что различные штаммы одного или разных серологических ти- пов вируса (А, Аь Аз и В) не создают у переболевших перекрестной невос- приимчивости, возможны повторные заболевания гриппом в пределах одного н того же года. • Следует помнить, что к факторам, способствующим заражению гриппом, относятся охлаждение, простудные катары верхних дыхательных путей, об- легчающие внедрение вируса, активная деятельность патогенной бактериаль- ной флоры, обычно обитающей в полости рта, носа, на слизистой оболочке трахеи и бронхов. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода гриппа составляет в среднем около 1—2 дней с возможными колебаниями в пределах от 12 часов до 3 дней, Сначала мы рассмотрим обычное течение болезни. 128
Неосложненный грипп начинается остро и протекает е выраженной инток- сикацией и коротким (2—3 дня) лихорадочным периодом. В начале заболевания появляется озноб, затем быстро повышается тем-- пература, достигающая уже через 4—5 часов 38,7—39,8°. Самочувствие боль- ного значительно ухудшается, его беспокоят головная боль, особенно в обла- сти лба н надбровных дуг, общая слабость, разбитость во всем теле, боли в суставах, головокружение, шум в ушах. В зеве отмечается легкая гиперемия. Для начального периода гриппа характерно ощущение сухости, «цара- пающих» болей в зеве, в области глотки и в гортани и за грудиной (фарин- гит). Вскоре затем возникают боли в глазных яблоках, особенно резко выра- женные при отведении их в сторону. Обоняние снижено, звуковая и зритель- ная чувствительность, наоборот, обострена. У некоторых больных наблюдается конъюнктивит, слезотечение, насморк и сухой кашель. Аппетит обычно пони- жен, стул задерживается. Со стороны нервно-психической сферы характерна раздражительность и значительная возбудимость болрных гриппом. При осмотре больного привлекает внимание гиперемия кожи лица и конъюнктив, число дыханий учащено. Кровяное давление несколько снижено. Частота пульса обычно отстает от уровня температуры (относительная бради- кардия), иногда он аритмичен (экстрасистолии). Тоны сердца приглушены. В тяжело протекающих случаях наблюдается расширение перкуторных гра- ниц сердца (чаще вправо), значительная глухость тонов на верхушке, иногда здесь прослушивается дующий систолический шум, связанный с явлениями дистрофии миокарда. Картина крови характеризуется лейкопенией а относительным Лимфо- цитозом и нейтропенией при ускорении РОЭ. При тяжелых, токсических формах гриппа наблюдается резко выраженная интоксикация организма с преимущественным поражением нервной и сердеч- но-сосудистой систем; в таких случаях нередки геморрагические явления на коже и слизистых оболочках, носовые кровотечения. Эти тнжелые формы болезни представляют угрозу для жизни больного. В типично протекающих случаях после снижения температуры состояние больных быстро улучшается, усиливается аппетит, становится спокойным и продолжительным сои. К числу наиболее характерных осложнений гриппа относятся гриппозные и стафилококковые очаговые пневмонии, отиты, воспаления придаточных по- лостей носа и лобных пазух (этмоидиты, гаймориты, фронтиты). Гриппозные пневмонии характеризуются мелкоочаговыми поражениями легочной ткани (чаще в задненижних отделах легких}. Диагноз основывается на клинических и эпидемиологических данных с учетом картины крови, в поздние сроки болезни (ретроспективно) могут при- меняться реакция торможения гемагглютинации, реакция нейтрализации и другие серологические исследования. Во время эпидемических вспышек диаг- ностика более доступна и без лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз проводится с водной лихорадкой, сыпным н брюшным тифами, гемор- рагической лихорадкой. Необходимо также разграничивать грипп от катаров верхних дыхатель- ных йутей, вызываемых аденовирусами (интоксикация выражена менее резко, зато преобладают катаральные процессы). Лечение. Больных гриппом изолируют на дому. Лишь при тяжелом течении болезни и в осложненных случаях практикуется госпитализация в ин- фекционные больницы и отделения. Постельный режим необходим на весь лихорадочный период. Выходить из дому перенесшие грипп могут не раньше чем через 2 дня после снижения температуры. Сроки временной нетрудоспособности для перенесших грипп определяются строго индивидуально. Больного гриппом помещают в теплую, светлую и хорошо вентилируемую комнату (илн палату). Для изоляции от окружающих постель больного отго- раживают простыней или ширмой. Комнату, где находится больной, надо часто проветривать, но так, чтобы не простудить его. 5 Справочник для фельдшеров' 129
Следует тепло укутать больного, положить грелки к ногам, дать обильное горячее питье (молоко, сладкий крепкий чай с лимоном и вареньем или дже- мом, кофе, какао). Диета должна быть легко усвояемой, калорийной, разно- образной, насыщенной витаминами. Лечение симптоматическое. Лица, ухаживающие за больным, должны чаше мыть руки горячей водой с мылом, носить марлевые повязки, закрывающие рот и иос. Больному для приема пищи и пнтья выделяют индивидуальную посуду, которую после пользования подвергают кипячению. Специфическое лечение гриппа в настоящее время еще не разработано. Применение антибиотиков и химиотерапевтических средств ограничивается теми случаями гриппа, прн которых имеются осложнения пневмонией, отитом, синуситами. Для этого применяют пенициллин, альбомицин, стрептомицин, экмоновоциллнн, левомицетин, норсульфазол, но строго индивидуализируя по- казания. У тяжелобольных и резко ослабленных уже с 1—2-го дня болезни эти препараты, главным образом пенициллин, можно применять для профилактики гнойных осложнений и пневмоний. Для лечения больных гриппом детей можно применять внутримышечное введение сыворотки реконвалесцентов. Профилактика. Больных тяжелыми формами гриппа госпитализи- руют в инфекционные отделения. Если больной остается дома, необходимо изолировать его от окружающих лиц, хотя бы при помощи ширмы, произво- дить текущую дезинфекцию влажным способом. На все время эпидемической вспышки гриппа в группах детей, находя- щихся в яслях, детских садах, детских домах, а по возможности и в школах, устанавливается карантин. Не следует в этот период допускать в стационары посетителей к больным. В настоящее время для прививок против гриппа приготовлены живые вакцины из чистой культуры фильтрующегося вируса возбудителя болезни. Эффективность вакцин проверяется в широком эпидемиологическом опыте. Эффективные средства борьбы с распространением гриппа в настоящее время заключаются лишь в мерах личной профилактики и санитарии, а также в изоляции больных. Ношение марлевых масок, отдельная посуда Для больного, обязательное пользование платком при кашле и чиханье, закрывающим рот и нос, — все это препятствует распространению инфекции. К мерам личной профилактики от- носится строгое соблюдение правил личной гигиены, закаливание организма, спорт. ДИЗЕНТЕРИЯ АМЕБНАЯ — см. Амебиаз. ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ. Инфекционная болезнь, характери- зующаяся общей интоксикацией организма, анатомическим и функциональным поражением толстого кишечника. Возбудители болезни относятся к группе дизентерийных бактерий типа Григорьева — Шига, Флекснера, Зоине, Ныокестл и др. Встречающиеся в настоящее время возбудители дизентерии чаще всего принадлежат к бактериям вида Флекснера н Зонне. Эпидемиология. В естественных условиях источником инфекции являются больные дизентерией и бактерионосители. Дизентерийные бактерии выделяются во внешнюю среду с испражнениями больных илн хронических бактерионосителей. -Дизентерию справедливо называют болезнью грязных рук. Заражение происходит при несоблюдении правил личной гигиены, при употреблении воды и пищи, инфицированных дизентерийными бактериями; определенное значение имеют мухи — пассивные переносчики возбудителей дизентерии. Заболевания встречаются в течение всего года, максимум в июле — сентябре. Симптомы н течение. Инкубационный период продолжается в среднем 3 Дня с возможными колебаниями его от 2 до 6 дней. Ниже описы- вается типичное течение случая дизентерии средней тяжести, вызванного бак- териями Флекснера. Развитию острых явлений болезни нередко предшествует продромальный период (общая слабость, недомогание, потеря аппетита), затем повышается 130
температура, возникают боли в животе, локализующиеся главным образом в левой подвздошной области, и появляется повторный жидкий стул калового характера. Уже по прошествии нескольких часов или иа другой день стул учащается и в нем обнаруживают примеси свободной, т. е. не смешанной с каловыми массами, слизи и прожилки крови, в некоторых случаях примесь слизи может быть очень обильной, а кровь примешивается к ней в виде небольших сгустков. Вследствие спазма нижнего отрезка толстой кишки возникают мучитель- ные ложные позывы на испражнения, стул становится необильным, быстро теряет свой каловый характер и состоит в основном из слизи с примесью крови, а иногда также гноя. Нередко это только небольшой комочек слизи с прожилками крови. При частых позывах обнаруживается «податливость ануса при надавливании, а иногда и его зияние. Стул может быть до 20—25 раз в сутки, но у большинства больных в первые 2 суток болезни он бы- вает по 10—12 раз за день. По мере выздоровления дефекации становятся реже. Пальпируя живот в левой подвздошной области, можно установить спазм и резкую болезненность сигмовидной кишки: она прощупывается в виде плот- ного тяжа. Язык обычно обложен белым налетом. Нередко больные зябнут вследствие расстройства у них водно-солевого обмена. Температура может достигать высоких цифр (38,5—40,5°), но лихорадка непродолжительна и держится лишь 2—4 дня. Общая интоксикация в этих случаях выражена уме- ренно, ректороманоскопия позволяет выявить катаральный или катарально- геморрагический проктоснгмоидит. Картина крови не характерна. Для оценки клинического течения дизентерии следует учитывать степень интоксикации (I, II, III степень), особенности стула (частота, наличие при- месей), наличие спазма сигмовидной Кишки и характер анатомических изме- нений слизистой оболочки толстого кишечника, выявляемых при ректорома- носкопии. Интоксикация организма эндотоксинами возбудителя обусловливает при дизентерии нарушение нормальной деятельности нервной и сердечно-сосуди- стой системы, а также расстройства обмена веществ. По мере выздоровления общее состояние больного- значительно улуч- шается, стул становится реже и в нем ие обнаруживается примеси слизи и крови. Затем — через 9—10 дней от начала болезни — стул становится каши- цеобразным и по мере дальнейшего выздоровления — нормально оформленным. В большинстве случаев острая дизентерия, особенно при раннем и пра- вильном лечении с постельным режимом и соответствующей диетой, заканчи- вается полным выздоровлением, однако у отдельных больных дизентерийный процесс может продолжаться до 3—4 месяцев (затяжная дизентерия), насту- пают то более ранние, то более поздние рецидивы. В части случаев, особенно у лиц, перенесших острую дизентерию, вызван- ную бактериями Флекснера, может развиться хроническая рецидивирующая - дизентерия. Формированию хронической дизентерии способствуют сопутствую-, щие гельминтозы н инвазии простейшими, несоблюдения постельного ре- жима и диеты в острый период болезни, а также иеполноцеиное лечение ост- рого заболевания дизентерией, хронические (в том числе н профессиональные) интоксикации, недостаточная иммунореактивность у ослабленных больных и ряд других факторов. Изредка встречается непрерывная форма хронической дизентерии, при которой нет светлых промежутков. Хронической рецидивирующей дизентерии свойственны обострения, продолжающиеся 2—4 недели и чередующиеся с периодами благополучия длительностью в несколько месяцев. Хроническая дизентерия может продол- жаться несколько лет, причем такие больные представляют опасность как источник инфекции. ' У детей младшего возраста течение острой дизентерии отличается рядом особенностей: распространение тяжелых форм (в части случаев с выраженной интоксикацией, обезвоживанием) с частым стулом с обильной примесью слизи, медленной его нормализацией. Кроме того, у детей имеется особая наклои- 5* 131
ность к развитию затяжных форм при длительном выделении возбудителя из стула; у них дизентерия может сочетаться с колидиспепсией (смешанная ин- фекция), что приводит к значительному ухудшению состояния больного и паз- витию хронически протекающего страдания желудочно-кишечного тракта. Для распознавания дизентерии нужно использовать весь комплекс клини- ческих и эпидемиологических данных; в постановке диагноза серьезную по- мощь оказывает ректороманоскопия. Наиболее достоверным лабораторным подтверждением диагноза является выделение дизентерийных бактерий из стула больных, для чего производится посев теплых испражнений из судна на среду Плоскирева или иа бактоагар Ж в чашках Петри, При невозможности выполнить посев у постели больного кал берут в пробирку с консервирующей смесью (раствор сернокислой магнезии е добавлением глицерина). Параллельно с этим необходимо делать посев кала, взятого из прямой кишки больного тонкой стеклянной палочкой с Закруглен- ными краями, и пользоваться посевом промывных вод прямой и сигмовидной кишки после микроклизмы. При дифференциальном диагнозе нужно учитывать пищевые токсикоии- фекции (которые очень напоминают дизентерию Зонне), протозойные и ток- сические колиты, а в отдельных случаях язвенный колит, полипоз и рак пря- мой кишки. Лечение. При острой дизентерии и в период обострения хронического дизентерийного процесса обязательна госпитализация с постельным режимом. Рекомендуются механически и .химически щадящая диета, кефир, простокваша, ацидофилин, свежий творог, яйцо всмятку, белые сухари, небольшие количе- ства красной (кетовой) или зернистой икры, сливочное масло в количестве до 30 г в сутки, слизистые супы из овсяики, суп с фрикаделями, паровые (в первые 4 дня болезни) котлеты, хорошо проваренные каши из риса или гречневой крупы, свежая отварная рыба, кисель, овощное пюре, протертые и запеченные яблоки, фруктовые, ягодные и виноградные соки, апельсины, ман- дарины. По мере стихания болезненных явлений диета может расширяться. Необходимо выявлять и проводить лечение сопутствующих гельмиитозов: при наличии аскаридоза с 6—7-го дня болезни может быть проведена оксиге- нотерапия, позднее применяют пиперазни. Большое значение придают насы- щению организма витаминами. Для лечения острой дизентерии и рецидввов хронической дизентерии ис- пользуются антибиотики: левомицетин, биомицин, тетрациклин, террамицин. Общая продолжительность курса лечения каким-либо из перечисленных пре- паратов составляет 6—7 дней: ее устанавливают, руководствуясь полученным клиническим эффектом. Широко используют витамины. Применяются средние терапевтические дозировки антибиотиков: для лево- мицетина—по 0,5 г 5 раз в день, для биомицина, тетрациклина и террамн- цина — по 300 000 ЕД (что соответствует 0,3 г препарата) 4 раза в день. В целях стимулирования иммунных свойств организма и десенсибилизирую- щего действия на организм рекомендуется, помимо лечения антибиотиками, ' принять вакцинотерапию. Для этого спиртовая дивакцина из бактерий Флекс- нера — Зонне, приготовленная по методу Чернохвостова, вводится подкожно в дозах: в первый день лечения 0,5 мл, а на 3-й, 5-й, 7-й день — по 1 мл. С целью иеспецифической десенсибилизации организма назначают димедрол (по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 дней), диазолин или дипразин. При тя- желых формах болезни показано переливание крови. При отсутствии антибиотиков можно применять сульфаниламидные пре- параты — сульгин, фталазол, дисульформии (по 1 г 4 раза в день иа протя- жении 5—7 дней); проводя лечение этими препаратами, больному дают обильное питье. При лечении токсических форм дизентерии наряду с антибиотиками сле- дует применить антитоксическую противодизентерийную сыворотку (внутри- мышечно по 50 000—60 000 АЕ 1 раз в день на протяжении 2—3 дней). Условием выписки перенесших дизентерию взрослых и детей ивляется исчезновение всех клинических проявлений болезни и получение 2—3-кратиых отрицательных результатов посева испражнений на дизентерийных бактерий. 132
Выписка из стационара может производиться ие ранее 7-го дня болезни. Осо- бенно тщательному бактериологическому контролю подлежат выписываемые из стационара работники пищевых предприятий, водоснабжения, сети общест- венного питания и детских учреждений. Там, где бактериологический контроль невозможен, необходимо исходить из клинического выздоровления, производя выписку на 4—6-й день от момента нормализации стула с последующим дис- пансерным наблюдением. В целях лечения хронической дизентерии применяют антибиотики (биомицин, тетрациклин или левомицетин) по тем же схемам, что и при лечении острой дизентерии; кроме того, через день под кожу вводят спиртовую дизентерийную дивакцину Чериохвостова в нарастающих дозах от 0,2 до 2 мл (всего 10 инъекций, выполняемых через день), Детям первого года жизни при тяжелой токсической дизентерии, сопро- вождающейся рвотой, назначают на 12—24 часа водную диету — 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, подслащенный чай—из расчета 150 мл на 1 кг веса тела. В дальнейшем применяется дробное кормление сцеженным грудным молоком —10 раз в сутки каждые 2 часа; начинают с 5—10 мл и до- бавляют жидкость до того объема, который требуется для данного возраста» Постепенно количество пищи увеличивают, соответственно уменьшая количе- ство жидкости. Быстрота увеличения количества пищи и сроки прикладывания к груди зависят от состояния ребенка, его аппетита. При отсутствии грудного молока его заменяют кислыми смесями, разведенными кефиром или ацидо- фильным молоком, позже — кефиром или цельным ацидофильным молоком» При наступлении дезинтоксикации ребенок должен получить пищу, соответ- ствующую его возрасту. Детям старшего возраста при наличии рвоты тоже назначают водную диету иа 10—12 часов;'с улучшением состояния постепенно вводят смешан- ную протертую пищу. Рекомендуются кефир, молочные каши, протертые овощные супы, овощные пюре, творог, кисель, сухари, черствый белый хлеб, сливочное масло, мясное пюре, суфле, яичный желток. Витамины дают в виде натуральный фруктовых и овощных соков, а также лекарственных препаратов (A, Bj, С, РР). Назна- чают пепсин с соляной кислотой (до еды) и панкреатин с кальцием (после еды), в период выздоровления — рыбий жир. Левомицетин детям весом до 15 кг назначают по 10—15 мг на 1 кг веса на каждый прием 4 раза в сутки (через 6 часов или через 4 часа днем с 8-ча- совым ночным перерывом). Детям весом более 15 кг левомицетин назначают в разовой дозе от 0,2 до 0,3 г. Суточная доза равна 0,8—1,2 г. При ранней выписке (с 7-го дня от начала болезни) необходимо учиты- вать эпидемиологическую обстановку, в которой будет находиться выписы- * ваемый больной. Для лиц, работающих на пищевых производствах, в продук- товых магазинах, буфетах, столовых и детских учреждениях, условием вы- писки, кроме того, служит троекратное получение отрицательного результата посева испражнений: эти посевы производят с промежутком 2 дня. Профилактика. 1. Обезвреживание больных как источников инфек- ции достигается возможно более ранней изоляцией их от коллектива, дезин- фекционной обработкой их белья, постели, посуды, предметов ухода, уборной, уничтожением мух. Необходима правильная химиотерапия. 2. Для обеззараживания различных объектов внешней среды системати- чески проводят общие оздоровительные и гигиенические мероприятия; соблю- дение элементарных правил гигиены в быту, на производстве, содержание в чистоте уборных, дворов, улиц, правильная организация обезвреживания и вывоза мусора, нечистот, отбросов, охрана водоисточников, уничтожение пе- реносчиков инфекции —мух и т. д. 3. Специфическая профилактика дизентерии осуществляется путем при- вивок дизентерийными вакцинами (жидкая вакцина для подкожной иммуни- зации). Существующие методы специфической профилактики дизентерии еще недостаточно эффективны. Больные хронической дизентерией должны находиться под наблюдением инфекционных кабинетов, в период обострения оии должны проходить (в ста- ционаре или амбулаторно) курс вакцинотерапии, сочетаемой с применением 133
антибиотиков (биомицин, синтомицин, левомицетин). Необходимо разъяснять больным хронической дизентерией, а также окружающим их лицам, каковы пути передачи инфекции и в чем заключаются меры личной предосторожности. Эти больные не допускаются к работе иа пищевых предприятиях, в столовых, детских садах и яслях и т. п. ДИФТЕРИЯ. Общее острое инфекционное заболевание, характеризую- щееся интоксикацией организма и развитием фибринозно-воспалительных из- менений в области входных ворот инфекции (зев, гортань, носовые ходы). Болезнь чаще наблюдается у детей. Этиология. Возбудителем болезни являются дифтерийные палочки (В. diphtheriae), открытые Леффлером. Особенностью дифтерийных бактерий является их способность выделять во внешнюю среду сильный экзотоксин. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или здоровый бактерионоситель. Инфекция передается воздушно-капельным путем при кашле, чиханье, когда мельчайшие частицы слизи из зева, верхних дыхательных путей или носовых ходов больного дифтерией (либо бактерио- носителей), содержащие дифтерийные бактерии, выделяются во внешнюю среду, а затем попадают иа слизистые оболочки зева здоровых людей. В холодное время года ввиду частых в этом периоде катаральных изме- нений зева, носа и верхних дыхательных путей здоровые люди (особенно дети) становятся более восприимчивыми л заболеванию дифтерией. Прививки ана- токсином значительно уменьшают эту восприимчивость. Заболевание дифтерией становится тем более вероятным, чем ближе и длительнее соприкасалси здоровый восприимчивый человек (взрослый или ре- бенок) с больным дифтерией (либо бактерионосителем). Вот почему бытовая скученность способствует распространению дифтерии. В отдельных случаях дифтерийная инфекция может передаваться через третьих лиц или при непря- мом контакте (например, посредством игрушек). Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней. В соответствии с характером входных ворот инфекции различают: а) диф- терию зева; б) дифтерию носа;, в) дифтерию гортани (круп); г) дифтерию глаз; д) дифтерию половых -органов; е) дифтерию раны и кожи, По степени интоксикации принято также различать: легкие, субтоксические и токсические формы дифтерии. Дифтерия зева сопровождается поражениями зева, которые могут захватывать Только область миндалин (локализованная форма) или же рас- пространяются также на Небные дужки, мягкое небо и слизистую оболочку носоглотки (распространенная форма). Особую разновидность дифтерии зева представляет катаральная форма, при которой имеется только катаральный процесс, гиперемия миндалин, ио в мазках из зева находят бактерии .дифтерии. В таких случаях диагностика представляет большие трудности. При подозрении иа дифтерию у больных с катаром зева и наличием дифтерийных бактерий в мазках из зева необходимо проводить лечение антитоксической сывороткой. Наиболее часто встречаются локализованная форма дифтерии зева. Болезнь в случаях средней тяжести начинается умеренным повышением температуры (до 38,3—38,4°), ощущением разбитости, вялости и незначитель- ной болезненностью при глотании. Через 24—36 часов от начала заболевания появляется небольшая гиперемия зева, а на одной или на обеих миндалинах образуются небольшие островчатые налеты беловато-серого цвета умеренной плотности; после снятия их ватным тампоном или шпателем поверхность миндалин слегка кровоточит. На стороне поражения (а при поражении обеих миндалин с обеих сторон) увеличиваются подчелюстные и передиешейиые лимфатические узлы. В подобных случаях болезнь протекает довольно легко, и если своевре- менно было начато сывороточное лечение, то уже через 2—4 дня самочувствие больного становится вполне удовлетворительным, налеты иа миндалинах исче-, зают и температура становится нормальной. 134
При распространенной форме болезнь начинается остро, о озноба и повышения температуры до 38,5—39°; общая интоксикация организма иногда резко выражена. Осматривая зев больного, можно отметить значительную гиперемию и отечность миндалин, на которых имеются массивные плотные налеты, с трудом отделяемые от подлежащей ткани миндалин. Налеты распространяются иа сли- зистую оболочку носоглотки, небные дужки и мягкое небо. При токсической дифтерии изо рта больного иногда исходит своеобразный сладковатый запах, более выраженный при обширном поражении зева. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы, как правило, увеличены, слегка болезненны при пальпа- ции, не спаяны между собой или с окружающими тканями. Даже при условии своевременно начатого и энергичного сывороточного лечения налеты в зеве исчезают лишь на 7—9-й день болезни. Токсическая и геморрагическая формы дифтерии зева проте- кают особенно тяжело. При первой из этих форм болезни под действием диф- терийного токсина тяжело поражаются сердечно-сосудистая и нервная систе- мы. С конца 2-й недели от начала заболевания появляются тахикардия, аритмии, расширение границ сердца, резкое приглушение тонов на всех отвер- стиях сердца и нечистота первого тона; возможен ритм галопа, увеличение пе- чени как результат правожелудочковой недостаточности, симптомы токсиче- ского нефроза. У части больных токсической дифтерией с 10—12-го дня болезни может развиться парез мягкого неба, а с 22—28-го дня — полиневрит, сопровождаю- щийся парезом мышц глотки и гортани. Ранние проявления злокачественного синдрома при токсической дифтерии зева характеризуются бледностью кожи, цианозом слизистой оболочки губ, тахикардией, отеком шейной клетчатки, сладковатым запахом изо рта, физикальными и электрокардиографическими симптомами поражения миокарда. Для тяжело протекающей геморрагической формы свойствен- ны петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечении, наличие в зеве пленок, пропитанных кровью. Картина крови у значительной части больных характе- ризуется лейкоцитозом (15 000—20 000 лейкоцитов в 1 мм3 крови), тромбоцито- пенией, анэозииофилией, у 25—30% больных наблюдается моноцитоз. Лом- кость капилляров повышена. Дифтерии носа наиболее часто встречается у детей грудного возра- ста. Эта разновидность дифтерии может протекать в одной из двух клиниче- ских форм — пленчатой или катаральной. При первой у ребенка появляются затруднение носового дыхания и выделения из носа, сначала серозные, затем сукровичные и гнойные. При риноскопии обнаруживаются пленчатые налеты на носовой перегородке и раковинах. У больных катаральной формой дифтерии носа на его слизистой обо- лочке образуются геморрагические корочки и эрозии. При дифтерии носа интоксикация организма выражена умеренно или вообще не проявляется, температура может быть субфебрильной. Дифтерия гортани (истинный круп) может быть самостоя- тельным заболеванием или присоединяться к дифтерии зева или дифтерии носа, когда пленки распространяются на слизистую оболочку гортани. Практически весьма важно распознавать истинный круп в наиболее ран- ней фазе его развития, которая продолжается 1—3 дня при наличии сухого, лающего кашля, сиплого голоса с последующим ослаблением его до афонии. В дальнейшем, если ие приняты надлежащие меры, развивается стадия сте- ноза. Резко затрудняется вдох, западают наиболее уступчивые места грудной клетки. Наконец, развивается стадия асфиксии, характеризующаяся резко вы- раженной кислородной недостаточностью (цианоз носа, губ, кончиков пальцев рук, похолодание рук и ног). При нарастающем ухудшении пульса и арте- риальной гипотонии может наступить смерть больного.' Состояние асфиксии и предасфиктических проявлений при дифтерийном крупе служит прямым пока- занием к интубации или трахеотомии. Устанавливая показания к интубации (или трахеотомии), следует учиты- вать наличие таких симптомов, как значительное беспокойство ребенка, сильное 135
потоотделение, цианоз кончиков пальцев и слизистых оболочек губ, втяжение наиболее податливых мест грудной клетки. При тяжелых асфикситнческих состояниях у больных дифтерийным кру- пом с очевидным наличием обширных пленок в гортани и трахее, которые ча- стично выделяются с кашлем, при сочетании крупа с дифтерией зева, а также при нисходящей форме крупа (дифтерийный ларинготрахеобронхит) прибе- гают к трахеотомии. При распространенной форме крупа различают поражения гортани и трахеи (форма А крупа, или дифтерийный ларинготрахеит) и более обширное поражение, захватывающее, помимо гортани и трахеи, также брон- хиальное дерево (форма В дифтерийного крупа, или дифтерийный ларинго- трахеоброихит). Как правило, круп поражает детей раннего возраста. Дифтерия глаз относится к числу сравнительно редких клинических форм дифтерии. Оиа может проявляться крупозным или пленчатым пораже- нием глаз. В первом случае развивается резкий отек век, вследствие которого глазные щели значительно сужены или сомкнуты. На конъюнктиве век заметны серо- вато-белые тонкие налеты; имеются гнойные или гнойно-сукровичные выделе- ния из глаз. При пленчатой форме дифтерии глаз развивается массивный плотный отек век с наличием на их конъюнктиве массивных налетов грязио-серого или гряз- но-желтого цвета; часто отмечается серозно-кровянистое, а в дальнейшем и гнойное отделяемое. Дифтерия кожи и дифтерия половых органов у детей встречается редко, причем характерно образование на пораженных участках плотных серых налетов, а иногда и перифокального отека. Осложнения дифтерии, чаще наблюдаемые при тяжелых формах ее, ка- саются главным образом сердечно-сосудистой и нервной системы. При токсической форме дифтерии возможен ранний (на 3—4-й день бо- лезни) паралич сердечной мышцы. После 8-го дня болезни иногда развивается тяжело протекающий миокардит. В более поздием периоде (между 15-м и 22-м днем болезни) возможны периферические параличи, в том числе параличи мягкого неба (гнусавый го- лос, отвисание мягкого неба; при попытке проглотить жидкость- она выли- вается через нос). У некоторых больных бывают паралич аккомодации глаз, дышечиые параличи гортани и глотки. Диагноз дифтерии основывается на клинических и эпидемиологических данных. По возможности следует подтвердить диагноз исследованием на диф- терийные бактерии слизи из зева и носа; мазок берут стерильным ватным тампоном, пропитанным лошадиной сывороткой. Дифференциальный диагноз проводится с катаральной, фолликулярной, лакунарной ангиной, с ангииозно-бубонной формой туляремии, инфекционным мононуклеозом и ангиной Венсана, в отдельных случаях — со скарлатиной (при наличии некротической ангины). Лечение. Все больные дифтерией госпитализируются. За тяжелоболь- ными необходим особо тщательный уход. При расстройствах глотания больных кормят через зонд. При дифтерии зева и дифтерийном крупе рекомендуется полужидкая вы- сококалорийная пища с высоким содержанием витаминов С и Вь Потребность в аскорбиновой кислоте достигает 500—800 мг в сутки для взрослого. Постельный режим при легких формах дифтерии зева должен соблюдаться в течение 9—12 дней, при субтоксических и токсических формах — от 4 до 5 недель. Рот больной должен полоскать 2% раствором борной кислоты (ма- леньким детям спринцевание полости рта). Деятельность сердечно-сосудистой системы поддерживают с помощью внутривенных вливаний глюкозы, подкожных инъекций эфедрина, кордиа- мина, стрихнина; эти средства особенно необходимы при развитии миокар-» дита и нарастающей сосудистой недостаточности, 136
Основным средством лечения дифтерии служит антитоксическая противо дифтерийная сыворотка, получаемая путем иммунизации лошадей дифтерий- ным токсином или анатоксином. Для уменьшения возможных явлений сыво- роточной болезни применяют сыворотки диаферм, очищенные от балластных белков при помощи электродиализа, а также — ферментацией. Сыворотку необходимо вводить как можно раньше. При первом введении сыворотки применяют метод Безредки (сначала вводят 0,5 мл, а через 45 минут — всю остальную дозу), чтобы избежать ана- филактического шока, либо дробную внутрикожную десенсибилизацию. Доза вводимой сыворотки определяется клинической формой, тяжестью и сроком заболевания. В течение нескольких дней сыворотку вводят повторно, руководствуясь состоянием больного. В первый день лечения в случаях лока- лизованной формы дифтерии больному вводят 15 000—20 000 АЕ сыворотки, при токсических формах — от 25 000 до 60 000 АЕ. При наличии некрозов зева одновременно с антитоксической противодифтерийной сывороткой применяют пенициллин. Сыворотку вводят иа протяжении 2—5 дней подряд (до получе- ния отчетливого клинического эффекта). Устранение интоксикации, исчезнове- ние в зеве пленок служат важными показателями эффекта лечения. Больным дифтерийным крупом антитоксическую сыворотку вводят по 25 000—40 Й00 АЕ в первые сутки лечения, тогда же решают вопрос о необхо- димости интубации или трахеотомии. В последующие дни введение сыворотки повторяют в дозах, зависящих от состояния больного (табл. 1). Таблица 1 Средние дозы сыворотки (в АЕ) при различных формах дифтерии Форма дифтерии Первая разовая доза Средняя доза на кура лечения Локализованная форма дифтерии зева 5 000—10 000 15 000—20000 Распространенная форма дифтерии зева 15 000—20 000 30 000—40 000 Субтоксическая форма * дифтерии 20 000—30 000 40 000—50 000 Токсическая форма дифтерии зева F ртрпрни 20 000—30 000 40 000—60 000 Токсическая»форма дифтерии зева И степени «... Токсическая форма дифтерии зева 111 ГТРПРНП 30 000—40000 40 000—50 000 60000—100000 120 000—200 000 Гипертоксическая и геморрагическая дифтерия Дифтерия носа (кроме токсической формы) '50000—60000 5 000—10 000 120 000—250000 5 000—20000 Лифтррия гпртяня 10 000—20 000 10000—40 000 Дифтерия гортани во II и П1 стадии Дифтерийный нисходящий круп. . . Дифтерия половых органов и глаз . Дифтерия кожи 20 000—30 000 30 000—40 000 •10000—15 000 10000 40 000—60 000 60 000—80 000 15000—30 000 10000—30000 При развитии периферических параличей применяются внутримышечные инъекции витамина В( (для взрослого 0,5% раствор тиаминбромида по 1 мл) и прозерина (для взрослого 0,05% раствор по 1 мл). В случае развития дифтерийного крупа, помимо сывороточного лечения, * назначают ингаляции паров 2% горячего раствора питьевой соды, а также кодеин внутрь (для успокоения кашля). При нарастающем стенозе и затруд- 137
ненном дыхании применяется интубация. Иногда (например, при нисходящем крупе) интубация может не устранить стеноза и асфиксии; в таких случаях приходится прибегать к трахеотомии. Выписка перенесших дифтерию производится лишь после клинического выздоровления и двукратного исследования мазков из зева и носа на бакте- рионосительство; исследования производят с 2-дневными промежутками. Для детей, находившихся в контакте с больным, достаточно однократного иссле- дования. Профилактика. Все больные дифтерией подлежат обязательной гос- питализации и сывороточному лечению. В очаге производят тщательную влажную дезинфекцию. В отношении лиц, находившихся в контакте с боль- ным, разобщение проводится соответственно требованиям инструкции с усло- вием однократного получения отрицательного результата бактериологического исследования. В целях повышения невосприимчивости населения к возбудителю дифте- рии всех детей в возрасте 6 месяцев подвергают обязательной вакцинации анатоксином, а через месяц и в возрасте 1 года, 3, 7, и 12 лет ревакцини- руют (схема подкожного введения дифтерийного анатоксина приводится отдельно). Детям в возрасте старше 12 лет прививки делают лишь по эпидемическим показаниям. Необходимо выявление бактерионосителей (исследование слизи из зева и носа иа палочки Леффлера) и отстранение их от работы в детских коллекти- вах. Для лечения бактерионосительства испытывались антибиотики тетрацик- линового ряда, однако оии приносят лишь временный эффект, ие прекращая носительства окончательно. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ. Острое инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, ангиной, лимфаденитом, увеличением селе- зенки и характерной картиной крови. Этиология. Болезнь вызывается фильтрующимся вирусом Glandulophi- lus infectiosa. Эпидемиология. Роль источника инфекции играют больные и носи- тели вируса; болезнь распространяется воздушно-капельным путем, может встречаться в виде единичных случаев или довольно значительных эпидеми- ческих вспышек. Чаще заболевание встречается в осенне-зимние месяцы. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается около 7—12 дней. Болезнь начинается остро, ознобом и быстрым повышением темпе- ратуры. Вскоре появляется боль при глотании; при осмотре зева выявляется катаральная, язвенная или лакунарная ангина с наличием в первые дни бо- лезни некротических налетов грязно-серого цвета на обеих миндалинах. Вскоре . увеличиваются подчелюстные, передиешейные и особенна заднешейные лимфа- тические узлы. Нередко бывают увеличены и другие группы лимфатических узлов (подмышечные, паховые) с развитием полиаденита. У многих больных увеличивается селезенка. Характерны изменения картины крови; уже с первых дней болезни уме- ренно повышается лейкоцитоз, в крови обнаруживается нарастание количе- ства лимфомоноцитарных клеток. К 6—8-му дню болезни количество лейкоци- тов достигает 12 000—18 000 в 1 мм3 крови, отмечаются лимфомоноцитоз и одноядерные широкоплазмениые клетки, которые имеют резко базофильную протоплазму. Лихорадочный период продолжается до 20—25 дней, изредка несколько больше. Как правило, болезнь заканчивается полным выздоровле- нием; лишь изредка наблюдаются длительный субфебрилитет и рецидивы бо- лезни. Лимфомоноцитоз сохраняется долго. Болезнь распознается на основании клинической картины с наличием ангины, полиаденита и характерных изменений периферической крови; в части случаев распознаванию помогают эпидемиологические данные — контакт с больным инфекционным мононуклеозом. Для подтверждения диагноза исполь- зуется реакция Пауля — Буннеля, которую можно ставить с 4—6-го дня бо- , лезни; диагностический титр 1 :64; при постановке реакции в более поздние сроки болезни титр ее нарастает. 138
Дифференциальный диагноз должен проводиться с дифтерией зева, анги- нозно-бубонной формой туляремии, лимфатической лейкемией, брюшным тифом. Лечение. Все больные госпитализируются. Специфических средств ле- чения иет, но иногда улучшение в состоянии больного приносит пенициллин (внутримышечно по 300000 ЕД 3 раза в день иа протяжении 6 дней); целеяо образно наряду с применением пенициллина назначать больным преднизон или преднизолон в средних дозах в течение 2—3 дней и постепенной отменой. Профилактика. Мерами предупреждения заболеваний инфекционным мононуклеозом служат ранняя изоляция и лечение больных в условиях ста- ционара. КАЛА-АЗАР см. Лейшманиоз (висцеральный). КЛЕЩЕВОЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ. Вызываемое особым видом спирохет общее острое инфекционное заболевание, передающееся через укусы клещей из рода Ornithodorus, характеризуется повторными лихорадочными присту- пами, возникающими без определенной последовательности. Болезнь встре- чается лишь в некоторых местностях с теплым и жарким климатом (природ- ная очаговость) при определенных условиях обитания переносчиков. Этиология. Возбудителем болезни является особый вид спирохет (Borrelia sive Spirochaeta sogdianum). Морфологические признаки — длина и количество завитков спирохет очень изменчивы. В среднем они имеют по 6—8 завитков, спираль достигает от 12 до 20 ц в длину при толщине нити от 0,3 до 0,35 ц. В целях обнаружения спирохет в крови больного пользуются микроско- пией мазка и толстой капли, окрашенных по Романовскому — Гимза. Эпидемиология. Болезнь встречается в некоторых районах Средней Азии, изредка — на Кавказе. Спирохеты паразитируют в организме клещей, обитающих лишь в опре- деленных климатических условиях и при наличии соответствующих биотопов, т. е. мест их поселения; к числу последних относятся стены глинобитных по- строек, пазы между камнями заборов и т. п. Болезнь отличается строгой энде- мичностью. Единственным резервуаром инфекции являются клещи Ornithodo- rus, и клещевой возвратный тиф относится к числу инфекционных болезней со строгой природной очаговостью. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного перио- да колеблется в пределах от 4 до 15 дней (в среднем 6—10 дней). Болезнь начинается остро: после озноба температура повышается до 38,5—39,5°. На месте укуса клеща на коже образуется папула темно-вишневого цвета., Слабость, разбитость до всем теле, незначительное увеличение селезенки, икте- ричность кожи, умеренная болезненность в икроножных мышцах — такова клиническая картина первого приступа возвратного тифа. Приступы непро- должительны— от нескольких часов до 2—3 дней; обычно’приступов много (6—8—12), и нередки случаи, когда насчитывается 15—18 приступов и даже более. Периоды апирексии (безлихорадочиые) могут продолжаться от 1 до 5—9 дней. Лихорадочные приступы заканчиваются критическим падением темпера- • туры и обильным отделением пота. В препаратах крови, взятой во время при- ступа, окрашенной фуксином, толстой капле или мазке крови можно обнару- жить спирохеты; реже их можно иайти в окрашенных препаратах крови, взя- той-от больного во время апирексии. Отдельные приступы разделяются периодами апирексии продолжительно- стью от 2 до 8 дней; общая продолжительность болезни может составлять до 2 месяцев. В картине крови отмечается нормо- или лейкопения, относительный лим- фоцитоз и моноцитоз. Болезнь распознается иа основании клинической картины данных иссле- довании крови на спирохеты и с учетом эпидемиологических данных (наличие случаев заболеваний в дайной местности). При исследовании крови на спиро- хеты толстую каплю подсушивают при комнатной температуре на предметном стекле, а затем окрашивают в течение 40 минут разведенной краской Рома- 139
невского — Гимза (из расчета 2 капли продажной краски на 1 мл дистилли- рованной воды). Дифференциальный диагноз следует проводить с возвратной лихорадкой (вшивым возвратным тифом), малярией, гриппом и лихорадкой паппатачи. Принимаются во внимание наличие первичного аффекта, умеренное увели- чение селезенки при отсутствии увеличения печени, незначительные мышечные боли, беспорядочность пароксизмов, моноцитоз крови; решающую роль играет обнаружение спирохет при микроскопии окрашенной толстой капли крови. Лечение. Проводится альбомицином, тетрациклином или биомицином. Альбомиции назначают взрослым подкожно по 5 000 000 ЕД два раза в день; каждый 1 000 000 ЕД альбомицина растворяют 2 мл дважды дистилли- рованной стерильной воды. Биомицин (или тетрациклин) дают внутрь по 300 000 ЕД 4 раза в день на протяжении 6—8 дней. Профилактика. Предупреждением клещевого возвратного тифа в эндемических очагах служит правильное устройство жилых и производствен- ных помещений в городах, поселках и кишлаках (отсутствие щелей и пазов в стенах жилых построек и оград). Для уничтожения клещей в местах их обитания применяют эмульсии ДДТ, хлорпикрин, сжигание серы. Ножки кровати следует ставить в банки с 5% эмульсией ДДТ, что препятствует заползанию клещей в постели с пола. Возможность попадания зараженных клещей на человека устраняют'смазы- ванием кожи отпугивающими веществами (например, диметилфталатом). КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ, ИЛИ СЕВЕРОАЗИАТСКИЙ ИКСОДО- РИККЕТСИОЗ. Острое инфекционное заболевание, сопровождающееся повы- шением температуры, общими проявлениями интоксикации, наличием первич- ного аффекта в области укуса клеща-переносчика и розеолезно-папулезной сыпью на коже. Этиология. Возбудителем болезни является особый вид риккетсий, паразитирующий в организме некоторых разновидностей диких грызунов и в иксодовых клещах, которые передают от грызунов инфекцию человеку при укусе. Эпидемиология. Клещевой сыпиой тиф встречается в Сибири, иа Дальнем Востоке и в некоторых районах Средней Азии. Для клещевого сыпного тифа характерна природная очаговость. Резервуа- ром инфекции служат некоторые виды диких животных (суслики, мыши-по- левки, хомяки), а также иксодовые клещи, одновременно являющиеся и пере- носчиками инфекции. Человек заражается при укусе клеща. Симптомы и течение. Болезнь начинается остро после инкуба- ционного периода продолжительностью от 2 до 7 дней. Начало болезни характеризуется ознобом, быстрым повышением темпе- ратуры до 39,5—40°. Реже наблюдаются те или иные предвестники болезни. Продромальный период длится 1—2 дня, выражается, общим недомоганием, разбитостью во всем теле и головными болями. Лихорадочный период при клещевом сыпном тифе длится 8—12 дней; в конце его температура снижается до нормы литически на протяжении 3—4 дней. В месте укуса клеща на коже развивается первичный аффект: небольшой плотный инфильтрат, покрытый коричневой некротической корочкой И окру- женный по периферии розовой каемкой гиперемии. Чаще всего первичный аффект обнаруживается на волосистой части головы, в области верхнего пле- чевого пояса и на шее, т. е. на открытых частях тела, где кусают клещи. Не- редко первичный аффект сопровождается развитием регионарного лимфаде- нита, например с увеличением подмышечных нли шейных лимфатических узлов. В части случаев первичный аффект отсутствует. Характерным симптомом данного заболевания является сыпь на коже, имеющая полиморфный розеолезно-папулезный характер; в более поздием периоде болезни в центре розеол иногда могут образоваться мелкоточечные кровоизлияния (петехии). Высыпания обнаруживаются преимущественно на груди, на спине и на сгибательных поверхностях рук, ио они могут покрывать все туловище, появ- 140
ляться также на лице,-ладонях и подошвах, -Следует подчеркнуть; что сыпь сохраняется на протяжении всего лихорадочного периода болезни и даже при нормальной температуре, нередко оставляя после себя небольшую пигмента- цию кожи. В течение всего лихорадочного периода наблюдаются головные и мышеч- ные боли, особенно резкие в пояснице, пульс замедлен по сравнению с уров- нем температуры (относительная брадикардия), кровяное давление сни- жается. У некоторых больных увеличивается печень и селезенка. Внешний вид больного особенно характерен в первые 3—4 дня болезни: лицо гиперемиро- вало, отмечается инъекция сосудов склер и конъюнктивы век. Картина крови к 3—4-му дню болезни характеризуется небольшим ней- трофильным лейкоцитозом (в пределах 9000—9500 лейкоцитов в 1 мм3) при умеренном палочкоядерном сдвиге влево; РОЭ ускорена до 35—45 мм в час. Эти изменения гемограммы и ускорение РОЭ сохраняются до конца лихора- дочного периода. Течение болезни благоприятное. Учитывая эпидемиологические данные (проживание в эндемической мест- ности, укус клеща), наличие первичного аффекта и клиническую картину, диагноз -можно поставить лишь на 4—5-й день болезни. Реакция Вейля — Фе- ликса положительная с 9—10-го дня заболевания. Для точной дифференциаль- ной диагностики с сыпным тифом требуется постановка реакции связывания комплемента. Лечение. Больные госпитализируются. С успехом применяется лечение биомицином (по 300 000 ЕД 4 раза в день до снижения температуры и еще 2 дня). Вполне удовлетворительные результаты дает применение синтомицина и левомицетина (по 0,75 г 4 раза в день иа протяжении 5 дней). Выписка производится на 12-й день после нормализации температуры. Профилактика. Необходима тщательная расчистка предназначен- ного под жилые или производственные помещения земельного участка в той лесостепной местности, где встречаются заболевания клещевым сыпным тифом (т. е. в эндемических очагах). Соответствующий участок очищают от кустарника, валежника и травяни- стой растительности, вследствие чего клещи теряют условия своего природного обитания. В эндемических районах следует производить опыление домашних животных дустамн ДДТ, присосавшиеся клещи отмирают, и тем самым лик- видируется возможность укуса человека клещами, нередко паразитирующими на домашних животных. Лицам, работающим в эндемических очагах, следует носить защитные комбинезоны (а при отсутствии таковых заправлять рубашку в брюки, завя- зывать рукава тесьмой, пользоваться защитной сеткой Павловского, надевать перчатки и сапоги). Ежедневно производят осмотр тела и удаляют присосав- шихся клещей (лучше смазывать их и ближайший участок кожи растительным маслом, чтобы клещи безболезненно отделялись от тела человека). КОКЛЮШ. Острозаразное заболевание детей грудного и раннего дет- ского возраста; возможны единичные заболевания и среди взрослых. Этиология. Болезнь вызывается бактериями Борде — Жангу, имею- щими форму коротких палочек. Эпидемиология. Источником инфекции является больной, преиму- щественно в ранней стадии болезни. Передача инфекции происходит воздуш- но-капельным путем. Чаще болезнь наблюдается в виде единичных случаев, но в детских коллективах возможны вспышки. Холодное и сырое время года сопровождается повышением заболеваемости коклюшем. Симптомы и течение. Инкубационный период коклюша продол- жается от 2 до 21 дня. Первыми клиническими симптомами болезни служат общее недомогание, охриплость голоса, небольшой насморк и кашель с гипе- ремией задней стенки горла (катаральный период коклюша). Иногда в этом периоде болезни незначительно повышается температура. В ближайшие 4— 5 дней катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усили- ваются, в легких выслушивается множество сухих хрипов. Большое сходство клинической картины этого периода коклюша с обыкновенным диффузным 141
бронхитом чрезвычайно затрудняет раннюю диагностику, а между тем в этом пе'риоде больные особенно заразительны. Катаральный период продолжается 8—10 дней, иногда несколько больше. Затем болезнь вступает в наиболее ха- рактерную стадию — судорожную. При наступлении кашля дыхание у больного ребенка задерживается, воз- никает несколько судорожных кашлевых толчков, сопровождающихся жже- нием или щекотанием в области гортани и трахеи. Далее следует короткая пауза и глубокий вдох, а затем приступ судорожного кашля, во время кото- рого лицо больного припухает, краснеет, приобретает синюшный оттенок. Язык в результате усиленного выдоха высовывается, несколько изгибаясь кверху. Прн частых приступах на уздечке языка образуется небольшая ран- ка— язвочка (следствие травмирования уздечки зубами), возможны носовые кровотечения и геморрагии в конъюнктиву. У многих детей приступ кашля сопровождается рвотой, у некоторых — непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Вслед за несколькими последовательными кашлевыми толчками появ- ляется свистящий протяжный звук (реприз), связанный с прохождением воздуха через голосовую щель, которая до тех пор была замкнута. Судорож- ные кашлевые толчки сопровождаются сокращением всей дыхательной мус- кулатуры. В конце приступа с кашлем выделяется небольшое количество тягуч’ей стекловидной слизи. * Уже через несколько минут после того как приступ закончился, состояние больного ребенка становится настолько удовлетворительным, что он может весело играть и резвиться. Однако в дальнейшем на протяжении 2—3 недель судорожной стадии болезни приступы становятся чаще, более продолжительными и тяжелыми; за сутки может наблюдаться от 8—10 до 30—40 приступов. Судорожный период коклюша продолжается 3—4 недели, затем приступы постепенно становятся все реже и короче, менее мучительными — это стадия разрешения болезни. Мокрота, выделяемая больным в этом периоде, становится очень густой, при- обретает зеленоватый оттенок. К 5—6-й неделе от начала болезни приступы прекращаются и мокрота перестает выделяться. Для коклюша в судорожной стадии характерны изменения крови (лейко- цитоз с относительным и абсолютным лимфоцитозом и замедленной РОЭ), а также мочи (уменьшение ее количества и повышенный удельный вес). Болезнь приобретает тяжелое течение в случаях, осложненных бронхиолитом или пнев- монией. Диагноз основывается на клинических и эпидемиологических данных. Иногда применяют метод «кашлевых пластинок»; рост бактерий Борде — Жангу на чашках Петри с картофельно-глицериновым агаром, иа который при кашле ребенка попадают возбудители (чашка помещается перед ртом ребенка). Дифференциальный диагноз проводят с диффузными бронхитами, коре- выми бронхиолитами и катарами верхних дыхательных путей (аденовирусного происхождения). Лечение, Больных коклюшем обычно изолируют иа дому. Тяжелоболь- ных, в частности тех, которые страдают смешанной инфекцией или осложне- ниями коклюша, надлежит помещать в стационар. Необходимо следить за хорошей вентиляцией комнаты или палаты, в ко- торой находится больной, чаще их проветривать. Больные коклюшем должны чаще прогуливаться н спать на воздухе. Больным коклюшем детям дают вкусную, полужидкую, легко усвояемую и достаточно калорийную пищу, обогащенную витаминами, в частности вита- мином С, Детям первых месяцев жизни следует обеспечить грудное вскарм- ливание. Больным, находящимся в катаральном периоде коклюша, рекомендуется пить в теплом виде щелочные минеральные воды (боржом, ессентуки № 17 и 20) и делать ингаляции горячего 2% содового раствора. В случаях, сопрово- ждающихся тяжелыми приступами асфиктического характера, ставят клизмы из 2% раствора хлоралгидрата в отваре крахмала. Доза определяется в соот- 142
ветствии с возрастом ребенка: детям от 6 месяцев до 2 лет вводят 0,15 г хлоралгидрата, от 3 до 4 лет — 0,2 г, от 5 до 7 лет — 0,25 г и от 8 до 12 лет — 0,4 г. Благоприятные результаты, особенно в ранних стадиях коклюша, наблю- дают после 6—7-дневного курса лечения левомицетином; детям до 3-х лет препарат дают из расчета 0,015 г на 1 кг веса ребенка на прием 4 раза в день. Взрослым левомицетин назначают по 0,5 г 6 • раз в день на протяжении 6—7 дней. Хорошие результаты наблюдаются также при лечении биомицином, который назначают по 0,025 г на 1 кг веса ребенка в сутки; в аналогичных дозах применяется тетрациклин. Профилактика. Важнейшую роль в профилактике коклюша играет раннее выявление больного и изоляция его от здоровых детей, организация в яслях и детских садах трех групп: а) для больных; б) для страдающих бронхитами; в) для здоровых детей, переведенных на карантин (в течение 30 дней с момента появления судорожного кашля у первого заболевшего в данной группе ребенка). Если вспышка заболеваний коклюшем произошла в организованном дет- ском коллективе, то следует выделить специальную «коклюшную группу» и проводить в ней санаторное лечение. Всем здоровым детям, находившимся в близком соприкосновении с боль- ным коклюшем ребенком, проводится пассивная иммунизация путем внутри- мышечного введения 3 мл 10% раствора гамма-глобулина. Эффективность этого метода невелика. В настоящее время советскими исследователями разработаны методы активной иммунизации против коклюша с помощью живой (ослабленной) вак- цины; эти прививки можно сочетать с вакцинацией против дифтерии и столб- няка. КОРЬ. Распространенная детская инфекция. Иногда наблюдается и у взрослых, не болевших корью в детстве. Этиология. Возбудитель кориособого вида фильтрующийся вирус. Источником заражения является больной корью, особенно заразителен он в катаральном периоде болезни, до возникновения сыпи н даже в последние дни инкубации. Эпидемиология. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Наблюдаются спорадические случаи и вспышки. Симптомы и течение. По окончании инкубационного периода раз- вивается продромальный, или катаральный, период болезни. При этом темпе- ратура очень быстро поднимается до 38,3—38,7°; тогда же появляется насморк, конъюнктивит, светобоязнь, сухой лающий кашель. • Начиная со 2—3-го дня катарального (продромального) периода на сли- зистой оболочке щек у больного можно обнаружить белесоватые участки приподнятого и отрубевидного слущивающегося эпителия — симптом Бель- ского — Филатова — Коплика. Значение этого симптома для ранней диагно- стики болезни велико, так как он позволяет рано выявить и изолировать больного, а всем детям, находившимся в контакте с ним, ввести противокоре- вую сыворотку или гамма-глобулин. С 3-го дня катарального периода на твер- дом небе появляется разлитая гиперемия. На 4-й день температура быстро повышается до 39,5—40,5° и с этого момента начинается лихорадочный период кори, или период высыпания. В первый же день лихорадочного периода на коже лица и за ушами появ- ляется крупнопятнистая сыпь, нередко имеющая сливной и папулезный харак- тер; в промежутках между элементами сыпи кожа сохраняет обычный вид. Со 2-го дня лихорадочного периода сыпь появляется на коже туловища и проксимальных участках конечностей, а.на 3-й день ее можно обнаружить также и иа нижних конечностях. Элементы сыпи представляют собой нередко приподнимающиеся над поверхностью кожи круглые пятна диаметром до 3— 4 мм с наклонностью к слиянию. Таким образом, для кори характерны пятнисто-папулезные высыпания на коже. У некоторых больных, особенно у резко ослабленных, истощенных детей, сыпь может приобретать цианотический оттенок. 143
При неосложненной кори к 4-му дню от начала высыпания температура снижается до субфебрильных или даже до нормальных цифр. Сыпь исчезает с кожи в той же последовательности, как она появлялась (т. е. сначала иа лице, затем на туловище и на конечностях). На участках, где имелись высы- пания, после угасания сыпи появляется пигментация и мелкое отрубевидное шелушение кожи, В лихорадочном периоде болезни в крови наблюдается лейкопения с относительной лимфопенией. Встречаются тяжелые формы неосложненной кори, сопровождающиеся высокой температурой (до 40°), бредом, судорогами, одышкой и цианозом; у таких больных обнаруживают явления диффузного бронхиолита. Летальный исход в этих тяжелых случаях может наступить даже на 2—3-й день лихора- дочного периода болезни. У взрослых заболевание корью протекает тяжело, особенно при сопут- ствующих нарушениях сердечно-сосудистой системы. Непосредственной при- чиной смерти при кори, в частности у детей, являются осложнения болезни и в первую очередь пневмонии, которые могут вести к параличу дыхательного и вазомоторного центра. Митигированная (видоизмененная) корь наблюдается у детей иммунизи- рованных сывороткой крови здорового человека или гамма-глобулином. У этих больных температура поднимается не выше 38°, сыпь необильна, весь период заболевания не превышает 4 дней. У перенесших корь развивается прочный иммунитет, повторные заболе- вания исключительно редки. Наиболее частым осложнением кори является развитие пневмонии и раз- литого перибронхита (высокая температура, тахикардия, одышка, укорочение перкуторного звука в задненижних отделах легких, бронхиальный оттенок дыхания, мелкопузырчатые влажные хрипы). Развитие пневмонии, перибронхита и бронхиолита значительно ухудшает прогноз. Корь может осложниться также развитием ложного крупа, который воз- никает остро в виде приступа асфиксии, чаще в ночные часы, и сопрово- ждается отеком голосовых связок. В подобных случаях необходимо провести дифференциальный диагноз с истинным дифтерийным крупом (см. Дифте- рия). При развившемся ложном крупе интубацию не применяют; необходимо использовать отвлекающие средства в виде горячих ножных ванн. У детей младшего возраста корь может вызвать гнойные отиты, энтериты; иногда наблюдается упорная рвота. Диагноз. Со 2—3-го дня катарального периода и в первые дни высы- пания диагностика кори основывается на клинической картине и наличии симптома Бельского — Филатова — Коплика; этот симптом отмечается у 80—85% всех больных корью, В более поздние периоды заболевания следует учитывать катаральные явления и последовательность кожных высыпаний. Необходимо исключить грипп, скарлатину, натуральную оспу, коревидную краснуху (см. соответствующие разделы), сывороточную и лекарственную сыпь, североазиатский сыпной тиф. Лечение. Больного корью в домашних условиях необходимо изолиро- вать, При тяжелом течении болезни нужно поместить его в больницу. Ком- ната, в которой находится больной, должна быть достаточно светлой и теп- лой; ее необходимо как можно чаще проветривать и содержать в безупречной чистоте. Особое внимание следует уделять уходу за глазами, носом и ртом. Глаза промывают 4—5 раз в день кипяченой водой или 1°/о раствором борной кислей ты и ежедневно вводят в них стерильный рыбий жир. Нос прочищают ват- ными тампонами, смоченными в глицерине. В случаях, осложненных развитием пневмонии, применяют инъекции пе- нициллина, горчичники и горчичные обертывания, внутривенные вливания физиологического раствора и глюкозы, а также сердечно-сосудистые препа- раты (кордиамин, кофеин). Рекомендуется сочетать лечение пневмоний пени- циллином и норсульфазолом с назначением больному обильного питья, Пе- 144
нициллин можно назначать и в самом начале болезни с целью профилактики пневмоний и гнойных осложнений кори. При затяжном течении коревой пневмонии применяют гемотерапию: вну- тримышечно по 10 мл крови здорового взрослого человека, а также перели- вания малых порций крови (по 50—75 мл). Чтобы предупредить развитие гипостазов в легких, больного следует чаще поворачивать в постели. Профилактика. При выявлении больного корью его изолируют на дому, а всем детям в возрасте от 3 месяцев до 4 лет, находившимся с ним в контакте, внутримышечно вводят противокоревую сыворотку (30—60 мл) или гамма-глобулин с учетом при выборе дозы возраста, физического состоя- ния заболевшего и срока его контакта с больным корью. Детям старше 4 лет прививки делают по показаниям, ослабленным — в обязательном порядке. Если у ребенка, посещающего детскую группу (детский сад, ясли), обнаружен симптом Бельского — Филатова — Коллика, то всем детям, находившимся с ним в контакте, внутримышечно вводят противокоревую сыворотку или гамма- глобулин (последний в объеме 3 мл для ребенка 3—6 лет и 5—6 мл для детей более старшего возраста). При приеме детей в детские сады и ясли, а также в больницы, пионерские лагери надо выявлять их контакты с коревыми боль- ными, не допуская контактировавших в общие группы. При осложнениях корн больные госпитализируются. КРАСНУХА КОРЕВИДНАЯ. Острое инфекционное заболевание детей. Этиология, Возбудитель болезни—фильтрующийся вирус особого вида. * Эпидемиология. Болезнь чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет и передается воздушно-капельным путем при близком сопри- косновении с больным. Период заразительности больного продолжается от последних дней инкубации до полного исчезновения сыпн на коже. В большинстве случаев продолжительность инкубационного периода со- ставляет 12—14 дней, но он может удлиняться в пределах до 23 дней. Симптомы и течение. Болезнь начинается повышением темпера- туры до 38,3—38,5°, а иногда она держится на субфебрильных цифрах. У не- которых больных появляется незначительный насморк, кашель, конъюнктивит. Общее самочувствие обычно остается хорошим. В конце первого дня болезни, иногда на 2—3-й день, на лице, а затем быстро (в течение суток) и без какой- либо определенной последовательности иа всей коже появляется розеолезная мелкопятнистая, не возвышающаяся над поверхностью кожи сыпь розового цвета. Одновременно с появлением сыпи увеличиваются затылочные лимфа- тические узлы. Иногда возможно увеличение и других лимфатических узлов. Нужно помнить, что чаще одновременно увеличиваются не только затылочные лимфатические узлы, прощупываемые за сосцевидным отростком, но также подмышечные и паховые. Сыпь сохраняется в течение 2—3 дней, а затем исчезает, не оставляя шелушения или пигментации. При исследовании крови находят лейкопению, а в более поздние сроки появляется моноцитоз. Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет. Болезнь распознается на основании клинических симптомов с учетом кар- тины крови. Следует обращать особое внимание на увеличение затылочных лимфатических узлов, что облегчит дифференциальный диагноз с корью. ЛЕЙШМАНИОЗ ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ (ОБЩИЙ). Общее инфекционное заболевание, вызываемое особым видом простейших (Leishmania donovani) при заражении ими человека переносчиками инфекции — москитами, характе- ризуется длительным течением, ремиттирующей лихорадкой, общей кахексией, прогрессирующей анемией и резким увеличением селезенки. Этиология. Возбудители различных форм лейшманиоза имеют зна- чительное морфологическое сходство. Они относятся к семейству трипанозом- ных класса жгутиковых. Ланцетовидная форма этого паразита (Leishmania donovani) длиной без жгутика 18—20 ц. и обитает в пищеварительном тракте своего- основного хо- зяина — москита. Паразитируя в организме второго хозяина — позвоночных животных или человека, лейшмании подвергаются значительным морфологи- 145
ческим изменениям, приобретают форму яйцевидных или округлых неподвиж- ных образований размером от 2 до 4 ц; они расположены обычно внутрикле- точно, главным образом в макрофагах, клетках соединительной ткани. Окрашивая гистологические препараты, содержащие лейшмании, по ме- тоду Романовского — Гимзы, можно отчетливо видеть под микроскопом, что в теле лейшмании есть довольно крупное ядро фиолетово-красного цвета, окруженное голубой протоплазмой; кроме того, виден блефаробласт — палоч- кообразное тельце паразита, от которого отходит тонкая нить (биченосная форма). На особой питательной среде NNN, состоящей из агара и добавленной к нему крови кролика, лейшмании образуют биченосную форму. Для выделе- ния чистой культуры производится посев в конденсационную воду стерильных пробирок, содержащих среду NNN. По истечении 2 суток роста при темпера- туре 22—23° на поверхности агара появляются мелкие круглые колонии. В теле москита лейшмании принимают форму сигары. Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции в природе яв- ляются собаки, от которых инфекция передается к человеку определенными видами москитов. Чаще заболевают дети. Отмечается сезонность заболеваний (при максимуме новых случаев в мае). Болезнь распространена лишь в мест- ностях с жарким климатом, где обитают москиты — переносчики инфекции. В СССР встречается в ряде районов Средней Азии и Закавказья. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 15 дней до 5—6 месяцев. Болезнь начинается обычно постепенно с недомога- ния, потери аппетита, раздражительности, субфебрильных повышений темпе- ратуры. С 5—6-го дня от начала болезни значительно (до 39,5—40,5°), хотя и кратковременно, повышается температура. При каждом ее падении больной сильно потеет. Для лейшманиоза характерна температурная кривая неправильного типа со значительными колебаниями не только на протяжении нескольких дней, но даже в течение одних суток. Между отдельными подъемами температуры возможен субфебрилитет. По мере дальнейшего течения болезни нарастает общее исхудание и ма- локровие, что становится особенно заметным с 3—4-го месяца болезни. Прогрессирующая анемия сопровождается резким падением количества эритроцитов и гемоглобина; вскоре начинает обнаруживаться анизоцитоз, токсическая зернистость эритроцитов и эритробластоз. Характерна также лейкопения, тромбопения; в лейкоцитарной формуле отмечается относитель- ный лимфоцитоз и моноцитоз. Селезенка увеличена обычно уже с первых дней болезни. В дальнейшем она быстро увеличивается и может достигать огромных размеров (иногда спускается в малый таз). Пальпируя селезенку у больных висцеральным лей- шманиозом с давностью заболевания более 3—4 месяцев, можно убедиться в том, что она очень плотна и безболезненна. Висцеральный лейшманиоз чаще протекает в субхронических и в хрони- ческих' формах. Если болезнь вступила в хроническую стадию (особенно в запущенных случаях или при отсутствии соответствующей химиотерапии), то обычно развивается резкая кахексия. Внешний вид больного в этом периоде достаточно характерен: он резко истощен, кожные покровы землисто-серого оттенка, подкожножировой слой плохо выражен, на иижних конечностях отеки, живот резко вздут, селезенка значительно увеличена. Изнуряющий по- нос сопровождается выделением слизи и крови (прожилки). Возможны разнообразные геморрагии. Диагноз основывается на клинической картине и данных эпидемиологии (распространение лейшманиоза в дайной местности с жарким климатом). Для подтверждения диагноза используют микроскопию пунктата костного мозга, полученного при пункции грудины специальной иглой; мазки окрашивают по Романовскому — Гимзе. Чтобы обнаружить лейшманий в окрашенном мазке, просматривают большое число полей зрения, Вспомогательное значение в диагностике имеет реакция Брамахари, 146
Дифференциальный диагноз проводят с брюшным тифом, бруцеллезом, малярией, хроническим миелолейкозом и клещевым возвратным тифом. Лечение. Больных висцеральным лейшманиозом лечат внутривен- ными инъекциями отечественного синтетического препарата сурьмы — солю- сурьмина. 20% растворы солюсурьмина готовят непосредственно перед упо- треблением в дважды дистиллированной воде и перед введением больному стерилизуют. Инъекции проводят ежедневно в течение 12—15 дней. Взрослым суточную дозу делят пополам и вводят за две инъекции (табл. 2). Таблица 2 Схема дозировок 20% раствора солюсурьмина при лечении висцерального лейшманиоза (в миллили- трах раствора на 1 кг веса тела больного в сутки) Группа больных Первое введение Второе введение Третье и последую- щие введе- ния Дети до 10 лет (нормотро- фия) 0,25 0,5 0,75 Дети, больные дистрофией; больные с различными присоединившимися забо- леваниями 0,2 0,4 0,6 Дети старше 10 лет и взрос- лые г ..... . 0,2 0,2 0,5 В случаях, когда после 8—10 инъекций не наступает значительного улуч- шения в состоянии больных, суточную дозу увеличивают; она составляет для детей до 10 лет 0,75 мл 20% раствора препарата иа 1 кг веса больного и в этих дозах выполняют (однократно в день) еще от 2 до 4 инъекций. Обычно бывает достаточно ограничиться проведением одного 12-дневного курса лечения солюсурьмином; при неполном терапевтическом эффекте по ис- течении 1%—2 месяцев с момента окончания первого курса проводят второй ( такой же курс лечения. \ Химиотерапевтический эффект применения солюсурьмина и полнота вы- здоровления при висцеральном лейшманиозе оцениваются по следующим по- казателям: 1) по значительному улучшению общего состояния больного, появ- лению хорошего аппетита и нормального сна; 2) по полной нормализации температуры и по отсутствию ее повышений в течение последующих полутора месяцев; 3) по отчетливо выраженному уменьшению размеров увеличенных до тех пор печени и селезенки; 4) по нормализации морфологической картины крови и заметному нарастанию гемоглобина; 5) по отсутствию лейшманий в повторно исследуемом пунктате грудины, который перед микроскопией должен быть окрашен по Романовскому—Гимзе. При наличии гнойных осложнений, помимо основных средств лечения вис- церального лейшманиоза (например, солюсурьмином), проводятся инъекции пенициллина. Следует широко использовать общеукрепляющую терапию (пе- реливания крови по 150—200 мл через 3 дня, препараты железа и фосфора для приема внутрь, витамин Bi2, полноценное питание,.обогащенное животным белком и витаминами). Профилактика. Борьба с висцеральным лейшманиозом в очагах этой болезни должна быть направлена на уничтожение больных собак и пере- носчиков инфекции — москитов. Тщательная очистка жилых и производствен- ных зданий и дворов от всевозможных отбросов с последующей дезинфекцией 1О°/о раствором хлорной извести обеспечивает уничтожение личинок москитов. 147
Наряду с этим нельзя забывать о мерах защиты человека от укусов мос- китов: внутри жилых помещений развешивают липкую бумагу, обрабатывают помещения и особенно проемы окон 10% дустом ДДТ или гексахлорана, в окна вставляют густую металлическую сетку, плотно запирают двери при помощи пружинного устройства и закрывают их пологом. Над кроватью- устраивают полог из густой марли. В отдельных рлучаях носят сетки Павловского, пропи- танные растворами, отпугивающими москитов. Открытые части тела можно смазывать отпугивающими насекомых жидкостями (например, диметилфта- латом). КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ (ПЕНДИНСКАЯ ЯЗВА). Симптомы и течение. При рано изъязвляющейся форме инкубационный период длится от нескольких дней до 2 месяцев, при поздно изъязвляющейся форме — от 2 до 6 месяцев и даже до 2 лет. Остро некротизирующаяся форма лейшманиоза сопровождается появле- нием на коже, в месте внедрения инфекции, узелка ярко-красного цвета около 1 см в диаметре, окруженного зоной отека. Через 10—20 дней в центре этого участка образуется некроз с типичным струпом, под которым возникает глу- бокая язва; вокруг язвы появляются новые бугорки с теми же последователь- ными их превращениями. На протяжении 4—5 месяцев язва увеличивается, а затем эпителизируется с образованием небольшого рубца. При поздно изъязвляющейся форме лейшманиоза на коже возникает небольшой, до 3 мм в диаметре, инфильтрат, в центре которого образуется углубление в виде кратера, покрытого мелкими чешуйками. Затем поражен- ный участок затягивается корочкой, под которой возникает язва глубиной до 3 мм; позднее начинается рубцевание, заканчивающееся через 1’/2—2 года. Диагноз. Основывается на клинической картине и эпидемиологических данных. Необходимо провести дифференциальный диагноз с сифилитическими гуммами. На препаратах соскоба грануляций, взятых близ края язвы и окра- шенных по Романовскому—Гимзе, при -микроскопическом исследовании мож- но обнаружить лейшмании. Лечение. В случаях остро некротизирующегося кожного лейшманиоза назначают норсульфазол (по 1 г 3 раза в день в течение 6—7 дней) и одно- временно присыпают язву порошком норсульфазола. Вспомогательное значе- ние имеет лечение биомицином (по 200000 ЕД 4 раза в день на протяжении 7—9 дней). В случаях поздно изъязвляющегося лейшманиоза применяют дезинфици- рующие мази (1% рнваноловая, 1% акрихнновая), а также пропитывание узелков в ранней стадии их развития 5% раствором акрихина, жидкостью Гордеева. Профилактика. Для предупреждения кожного лейшманиоза необхо- димо проводить мероприятия по уничтожению москитов (например, опыление 10% дустом ДДТ) и дератизацию (уничтожение сусликов, песчанок), ЛЕПТОСПИРОЗ БЕЗЖЕЛТУШНЫЙ (ВОДНАЯ ЛИХОРАДКА). Ин- фекционное заболевание людей и животных, вызываемое особого рода микро- организмами — лептоспирами. Этиология, Болезнь вызывается лептоспирами; различают водную лихорадку I типа (возбудитель Leptospira grippotyphosa) и водную лихо- радку II типа (возбудитель Leptospira monjakow), Эпидемиология. Резервуаром инфекции водной лихорадки Г типа служат главным образом мышевидные грызуны, являющиеся хроническими носителями; дополнительным резервуаром инфекции служит крупный рогатый скот. Передача инфекции, вызываемой лептоспирами Г типа, происходит через воду закрытых водоемов (болот, озер, прудов, а также колодцев), загрязнен- ную мочой мышевидных грызунов или крупного рогатого скота — носителей инфекции. При этом возбудитель проникает в организм человека через пище- варительный тракт и слизистые оболочки губ, рта, носа, а также через цара- пины, ссадины и трещины кожи. Человек может заразиться водной лихорад- кой I типа, употребляя сырую инфицированную воду при купании или в про- цессе проведения сельскохозяйственных работ, например при покосе иа сырых 148
заболоченных участках, В последнем случае лептоспиры проникают через трещины кожи на ногах. Водная лихорадка II типа передается человеку главным образом от серых крыс, в моче которых много лептоспир. Роль дополнительного резервуара инфекции играют свиньи, иногда длительное время являющиеся носителями лептоспир. Инфекция передается человеку главным образом водным путем (при заражении от серых крыс и свиней), а также контактным путем (преиму- щественно при уходе за свиньями — носителями инфекции или через мочу за- раженных крыс). Наряду со спорадическими случаями возможны отдельные вспышки за- болевания. Симптомы и течение. Болезнь начинается с сильного озноба, вслед за которым температура быстро повышается до 39—39,5°. На протяжении 6— 8 дней она держится на высоких цифрах, а затем снижается до нормы путем ускоренного лизиса. Иногда по прошествии 3—4 дней возможен кратковре- менный (1—2 дня) рецидив болезни. Уже на 2-й день лихорадочного периода вид больного становится типич- ным: лицо и склеры гнперемированы, глаза блестят, отмечается конъюнкти- вит, нередки носовые кровотечения. Жалобы больных сводятся к чувству общей слабости, к головным и мышечным болям; возможны боли в пояс- нице. На 4—6-й день болезни на коже груди и живота у 20—25% больных по- является сыпь, сохраняющаяся от 1 до 3 дней. В группе больных, имевших высыпания на коже, пятнисто-папулезная сыпь наблюдается у 65% всех ис- следованных лиц, розеолезно-петехиальная — у 15% и мелкоточечная — у 20%. Нередко отмечается гиперемия зева, язык равномерно обложен. Частота пульса соответствует уровню температуры. На губах и крыльях носа нередко появляются герпетические высыпания. Как правило, печень слегка увеличена, в части случаев отмечается увели- чение селезенки. При исследовании мочн выявляется кратковременная и уме- ренно выраженная альбуминурия. Желтухи обычно не наблюдается, но иногда этот симптом возможен и тогда дает повод к дифференциальному диагнозу с болезнью Вейля — Ва- сильева. Изредка водная лихорадка может осложниться развитием иридоциклита или серозного менингита. При атипичном течении водной лихорадки наблюдается легкая субикт^- ричность кожи и склер, температурная кривая неправильного тип-a с общей продолжительностью повышения от 6 до 12 дней. Диагноз основывается на клинической симптоматологии и эпидемиологи- ческих данных (работа на заболоченных лугах, купание, контакт со свиньями). Реакция агглютинации — лизиса служит подтверждением диагноза. Сыворотку крови больных для постановки этой реакции берут с 4—5-го дня заболевания. При отсутствии лаборатории нужно подсушить 2—3 отдельные капли сыво- ротки крови больного на полоске фильтровальной бумаги и переслать ее в за- крытом конверте в ближайшую лабораторию для постановки реакции агглю- тинации — лизиса. Дифференциальный диагноз следует проводить с гриппом, сыпным тифом, а в местностях, где встречается лихорадка паппатачи и возвратный тиф, — с этими заболеваниями. Лечение. Больных госпитализируют. Применяется пенициллин (внутри- мышечно по 200 000—250 000 ЕД в день на протяжении 4—5 дней). Изоля- ция прекращается после исчезновения клинических симптомов. Профилактика. Лицам, работающим в заболоченных местах, реко- мендуется не пить некипяченой воды, не купаться. Необходимо пользоваться непромокаемой обувью и рукавицами. При уходе за больными животными обязательно следует соблюдать правила предосторожности. Персонал, обслуживающий свиноводческие фермы (свинарки, зоотехники, животноводы), должен носить резиновые перчатки и сапоги, комбинезоны, строго следить за гигиеническим содержанием рук (смазывание кожи вазелином 149
для предупреждения трещин, в течение рабочего дня повторное мытье рук 0,5% раствором хлорамина и горячей водой с мылом). В настоящее время проводятся профилактические прививки противолепто- спирозиой вакциной; эти прививки уменьшают заболеваемость. Больных сле- дует изолировать на весь период выделения лептоспир с мочой, а мочу подвер- гать обеззараживанию. ЛИХОРАДКА КУ. Острое инфекционное заболевание, передающееся от больных животных человеку. Сопровождается лихорадочной реакцией и свое- образной пневмонией. Этиология. Возбудителями болезни являются риккетсии Бернета. Эпидемиология. В виде единичных заболеваний лихорадка Ку встречается в различных местностях СССР (преимущественно в животновод- ческих районах Средней Азии и Урала, ио иногда также в Европейской части страны). В естественных условиях источником инфекции служат коровы,козы и овцы; их шерсть и кожа могут быть заразительны для людей, занятых пере- работкой этого сырья в-местностях, находящихся даже на большом расстоя- нии от естественных очагов инфекции. В подобных случаях, а также при кон- такте людей с больными животными возбудитель может проникнуть в орга- низм человека с частицами пыли (при обработке шерсти), через ссадииы и царапины кожи. Известную роль в передаче инфекции от больных животных человеку играют паразитирующие на них гамазовые клещи. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного перио- да от 14 до 26 дней. Нужно различать следующие основные формы болезни: 1) циклическую (с подразделением на острую и затяжную); 2) септическую; 3) острую пнев- моническую; 4) подострую легочную. Наиболее часто встречается описываемая ниже острая циклическая форма. Начало болезни в 65—70% случаев острое, с ознобом и быстрым повыше- нием температуры, которая в конце 2-го или в начале 3-го дня достигает 39,5—40°. Больные жалуются на сильные головные и менее интенсивные мышечные боли (главным образом в икроножных мышцах), плохой аппетит, бессонницу, тошноту и значительную общую слабость; в 10—15% случаев отмечаются артральгии. Как в периоде лихорадки, так и вслед за ее снижением в 25—30% слу- чаев наблюдаются изнуряющие, нередко профузные поты. Сыпей при лихо- радке Ку почти не встречается (кроме 0,5% больных). Достигнув в течение первых 2—5 дней болезни уровня 39,5—40°, темпера- турная кривая в течение 3—18 дней сохраняется на этом уровне с ремиссиями до субфебрилитета, продолжающимися 1—2 дня, после чего литичёскн иа про- тяжении 2—3 дней снижается до нормы. Таким образом, лихорадочный период продолжается от 8—9 до 23— 25 дней и даже" более. У некоторых больных лихорадка Ку может протекать тяжело, особенно если она принимает септический характер (длительная температурная реак- ция, угнетение нервной и сердечно-сосудистой системы, увеличение селезенки, развитие частых осложнений). В большинстве же случаев лихорадка Ку про- текает благоприятно, но выздоровление может растягиваться на 3—4 недели с медленным восстановлением сил н работоспособности. Перенесенное заболе- вание оставляет довольно прочный иммунитет. Уже в первые 2 дня болезни отмечается незначительная гиперемия зева, иногда — разрыхленность миндалин; язык влажный, слегка обложен белым налетом. Пульс несколько отстает от уровня температуры, кровяное давление снижено незначительно; в части случаев (30—40% больных) наблюдается уве- личение печени и селезенки. При аэрогенном (воздушно-пылевом) способе заражения у значительной части больных обнаруживаются патологические изменения в легких. В случаях алиментарного заражения и при внедрении возбудителя через кожу или слизистые оболочки воспаление легких при1 лихорадке Ку обычно ие развивается, 150 ’
При наличии пневмонического процесса изменения в легких начинают раз- виваться со 2—4-го дня болезни: появляются кашель со скудным отделением полужидкой пенистой мокроты, иногда содержащей в себе прожилки крови; при рентгеноскопии и на рентгенограмме выявляются пневмонические очаги. Заболевание распознают главным образом на основании клинической кар- тины и данных эпидемиологии. Кроме того, необходимо использовать реакцию агглютинации специфического антигена (диагностикум риккетсий Бернета) сывороткой крови больного. Эту реакцию, так же как и реакцию связывания комплемента, можно ставить-лишь с 11—13-го дня болезни, повторяя ее в бо- лее поздние сроки от начала болезни. Дифференциальный диагноз лихорадки Ку должен проводиться с брюш- ным тифом, бруцеллезом, орнитозом, милиарным туберкулезом, пневмонией и сепсисом различной этиологии. Полную достоверность диагноз приобретает при наличии соответствующих эпидемиологических, клинических и лаборатор- ных данных с учетом вариантов течения болезни. Лечение. Хорошие результаты дает применение биомицина или тетра- циклина (по 300 000 ЕД четыре раза в день на протяжении 5—6 дней или бо- лее длительно). Лечение левомицетином (по 0,5 г 6 раз в день на протяжении 5—7 дней или более) достаточно эффективно, но прн лечении лихорадки Ку синтомицином или левомицетином клинические явления исчезают позднее, чем при употреблении биомицина, тетрациклина или террамицина. Профилактика, Выявление больных лихорадкой Ку животных, меры ветеринарного контроля, санитарио-просветительиая работа и охрана труда людей, занимающихся скотоводством или переработкой шерсти, систематиче- ское уничтожение иксодовых и аргасоидных клещей, переносящих инфек- цию, — таковы основные меры профилактики данного риккетсиоза. При наличии в данной местности заболеваний крупного и мелкого, рога- того скота лихорадкой Ку совершенно обязательно употребление только кипя- ченого молока, соблюдение предосторожности при работе с шерстью. В настоящее время разрабатывается получение вакцины из риккетсий Бернета для прививок против лихорадки Ку. Вакцину вводят троекратно в до- зах 0,25, 0,5 и 0,5 мл с интервалами в 7 дней. Невосприимчивость сохраняется до одного года. За очагом лихорадки Ку требуется эпидемиологическое наблюдение, кото- рое лишь в том случае может быть отменено, если 'в течение последних 25 дней не наблюдалось новых случаев заболевания. ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ, ИЛИ МОСКИТНАЯ ЛИХОРАДКА. Острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом и передавае- мое через укусы москитов флеботомусов (Phlebotomus pappatasii), сопровож- дается коротким лихорадочным периодом, болями в мышцах и характерными глазными симптомами. Этиология, Возбудителем болезни служит фильтрующийся вирус. Эпидемиология. Лихорадка паппатачи отличается строгой энде- мичностью: она имеет распространение только в тех местностях, где обитает переносчик инфекции — москит флеботомус, через посредство которого вирус переносится из крови больного человека к здоровому. Возможны единичные случаи и вспышки заболевания. В СССР встречается иа территории Средней Азии, в Закавказье, изредка — в Крыму и Молдавии. Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 8 дней; в начале заболевания на месте укуса москита образуется папула. Лихорадка паппатачи начинается остро. После довольно сильного озноба температура быстро повышается до 39,5—41°. Больные жалуются на резкую головную боль, особенно в области лба и темени, на боль при движении глаз, при надавливании на глазное яблоко. Характерен симптом Тауссига; при поднятии пальцами верхнего века воз- никает резкая, болезненность. Лицо больного гиперемировано, сосуды конъюнктивы век инъецированы кровью, вследствие чего конъюнктивы ярко-красного цвета, у наружного угла глаза на треугольном участке, обращенном вершиной к роговице, отмечается Инъекция сосудов склеры (симптом Пика), 151
К числу весьма часто наблюдаемых симптомов относятся резкие боли в икроножных мышцах, в спине и крестце; отмечают гиперемию зева, отечность язычка и иебных дужек. Иногда у больнбго появляется жидкий стул с примесью слизи. У многих больных частота пульса отстает от уровня температуры. При исследовании спинномозговой жидкости, вытекающей при пункции под повышенным давле- нием, можно обнаружить положительные реакции Ноине — Апельта и Панди. Изменения картины крови характеризуются лейкопенией с уменьшением количества лимфоцитов, нейтрофильным сдвигом влево и аиэозииофилией; РОЭ 6—8 мм в час. Продолжительность лихорадочного периода 3 дня, изредка больше. Как правило, уже со 2-го дня болезни температурная кривая начинает снижаться, а к началу 4-го дня достигает нормы; затем исчезают болевые ощущения, вос- станавливается аппетит и сон. Однако выздоровление протекает медленно, растягиваясь иногда иа несколько дней и даже недель. У некоторых выздорав- ливающих наблюдаются трофические расстройства: выпадение волос, ломкость или нарушение роста ногтей. По прошествии 2—5 дней после окончания лихорадочного периода иногда наступают рецидивы. . Возможны легкие, стертые и атипичные случаи болезни, при которых ли- хорадочный период продолжается лишь 1—2 дня. Диагноз основывается на клинической картине и данных эпидемиологии (природная очаговость), Дифференциальный диагноз следует проводить с гриппом, лептоспирозом .(водной дихорадкой), сыпным тифом и клещевым возвратным тифом. Лечение. Применяются симптоматические средства (снотворные, обез- боливающие) при постельном режиме в период повышения температуры. Профилактика. В целях защиты человека от нападения москитов (переносчиков инфекции) носят специальные защитные сетки Павловского, пропитанные отпугивающими москитов веществами. Москиты нападают иа человека перед заходом солнца и ночью. В целях защиты людей от их укусов рекомендуется вечером смазывать открытые части тела 20% спиртовым раствором диметилфталата; для однократного смазыва- ния лица, шеи и рук расходуется около 5 мл указанного раствора. Предохра- нительное действие сохраняется в течение 2—5 часов. В настоящее время советские авторы разрабатывают методы специфиче- ской профилактики при помощи вакцинации. МАЛЯРИЯ- Инфекционное заболевание человека, вызываемое простей- шими кровопаразитами — плазмодиями. Этиология. Различают 4 вида возбудителей малярии (плазмодиев), вызывающих соответствующие клинические формы болезни; практическое зна- чение имеют только три вида (Pl. vivax, Pl. malariae, Pl. falciparum), обуслов- ливающие возникновение трехдневной, четырехдневной и тропической малярии, В организме человека малярийный плазмодий проходит главным образом бесполый цикл развития, паразитируя внутри ' эритроцитов. Однако могут образовываться и половые формы плазмодиев, которые заглатываются кома- ром анофелес с кровью больного, В организме комара плазмодии проходят только половой цикл развития. Здоровый человек заражается малярией, если при укусе комара анофелес с его слюной в кровь человека проникают споро- зоиты, являющиеся одной из форм развития плазмодия. Эпидемиология, Болезнь передается от больного человека здоро- вому при посредстве комара анофелес. Источником инфекции являются больные активной формой малярии, а также гаметоносители, т. е, люди, в организме которых может длительно на- ходиться одна из форм развития малярийного плазмодия. К настоящему, времени малярий в СССР практически ликвидирована. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного перио- да болезни при трехдневной малярии составляет от 9 до 17 дней. Как правило, заболевание малярией начинается с характерных лихорадоч- ных приступов (пароксизмов), Лишь в части случаев у больных при свежем 152
заражении малярией может наблюдаться лихорадка постоянного типа, npo-f должающаяся 6—8 дней, а лишь затем наступают периодические пароксизмы. Ниже описывается клиническая картина трехдневной малярии, при которой приступы повторяются через 48 часов. Лихорадочный приступ у больного ма- лярией может наступить в различное время дия, но чаще ои наступает утром, обычно около 11 часов. Вначале появляется сильный озноб, ощущение холода. Больной ие может согреться, и это заставляет его закрываться с головой одеялом, укутываться теплой одеждой. Вслед за ознобом очень быстро нара- стает температура, достигая 40—41° и даже более высокого уровня; появляет- ся головная боль, тахикардия, иногда тошнота и даже рвота. На высоте при- ступа, когда температура значительно повысилась, больной сбрасывает с себя одеяло, его мучит жажда. В это время кожа сухая, очень горячая на ощупь, лицо красное, губы сухие; нередко на слизистой оболочке губ заметны герпе- тические высыпания. По прошествии 5—6 часов от начала приступа больной начинает сильно потеть, так что необходимо менять нательное и постельное белье. Затем тем- пература критически падает до нормальных или даже субнормальных цифр, причем продолжается обильный пот. В этом периоде больной испытывает значительное облегчение, хотя ои еще очень слаб. Нередко вслед за падением температуры больные засыпают и, отдохнув за время длительного сиа (10— 12 часов), чувствуют себя вполне удовлетворительно. Промежуток времени от момента окончания одного лихорадочного при- ступа до начала развития следующего носит название периода апирексии. Одним из важных различий отдельных видов малярии является перио- дичность лихорадочных приступов. При трехдневной малярии от начала одного приступа до на- чала другого проходит 48 часов. При четырехдневной малярии этот период составляет 72 часа. Для приступов трехдневной малярии характерна нх строгая периодичность: они наступают в одно и то же время дня, но в части случаев возможно опережение или запаздывание приступа на 2—3 часа. Тропической, малярии не свойственна строгая цикличность приступов, лихора- дочный период затягивается, температурная кривая имеет очень неправиль- ную форму и нередко вслед за падением температура вновь повышается. У некоторых больных трехдневной малярией приступы протекают без строго характерных явлений, период повышенной температуру может удли- няться, колебаний температуры при обычном измерении ее утром и вечером можно не обнаружить. Вследствие этого при малейшем подозрении на маля- рию необходимо производить измерение температуры тела больного в течение 3—4 дней через каждые 2 часа. По мере дальнейшего течения болезни развивается анемия и кахексия, значительно увеличивается печень и селезенка, кожа к склеры глаз окраши- ваются в желтоватый цвет; в крови лейкопения, анэозииофилия, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Обычное клиническое течение малярии иногда осложняется тяжелым угне- тением центральной нервной системы, выражающимся в развитии М f л я- рийнойкомы. Малярия может протекать с рецидивами, для которых характерны такие же лихорадочные приступы, как и во время первичного заболевания. Различают ранние рецидивы — через 6—8 недель и поздние — через 5—9 месяцев и более после окончания первой волны приступов. Ранние рецидивы возникают главным образом при Неполноценном лечении больного, поздние — в связи с провоцирующим влиянием общего охлаждения, ультра- фиолетового облучения тела солнцем весной, физической перегрузки или нервного потрясения. Диагноз основывается на клинических и эпидемиологических данных; до- стоверным подтверждением его служит обнаружение плазмодиев в мазках и толстой капле, окрашенных по Романовскому — Гимзе. Может возникнуть необходимость проведения дифференциального диагноза с брюшиым тифом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, пневмонией, возвратным тифом и сепсисом различной этиологии» 153
Лечение. В целях получения наиболее быстрого и полного терапевтиче- ского эффекта и ликвидации-, гаметоносительства при сокращении до мини- мума числа рецидивов была разработана схема 7-дневного лечения акрихи- ном, плазмоцидом и бигумалем, широко применявшаяся врачами Советского Союза. Этой схемой и следует предпочтительно пользоваться (табл. 3). Необходимо тщательное наблюдение за больным в условиях стационара, так как возможны побочные явления от плазмоцида, н нужно вовремя'при- остановить вредное влияние препарата у людей, особенно чувствительных к нему. Таблица 3 Схема 7-дневного курса лечения малярии акрихином, плазмоцидом и бигумалем („схема АПБ“) День курса 1-й прием (в г) 2-й прием (в г) Примечание акри- хин плазмо- цид бигу- маль акри- хин плазмо- цид бигу- маль 1-Й 0,2 0,02 0,2 0,1 • 0,02 од 1. Все 3 препарата при- 2-й 0,2 0,02 0,2 од 0,02 од нимают одновременно 3-й 0,2 0,02 0,2 од 0,02 од 4-й 0,2 0,02 0,2 од 0,02 од 2. Интервал между пер- 5-й 0,2 0,02 0,2 од 0,02 од вым и вторым прие- 6-й 0,2 0,02 0,2 од 0,02 од мом 6—8 часов 7-й 0,2 0,02 0,2 од 0,02 од В целях предупреждения рецидивов малярии проводится противоре- цидивное лечение, к которому приступают через Р/а—2 месяца после окончания основного курса. Указанная выше схема может быть использована для противорецидивного лечения, но суточные дозы препаратов при этом уменьшают на одну треть. На следующий год противорецидивное лечение повторяют: при трехдиевной малярии — в начале апреля, при тропической — в августе — сентябре. Большие трудности встречаются при лечении больных в состоянии маля- рийной комы. В этих случаях необходимо энергичное противомалярийное ле- чение: внутримышечно 4% раствор акрихина по 7 мл 2 раза в день; кроме того, внутримышечно солянокислый хинин по 0,5 г 2 раза в день; применение препаратов, возбуждающих кровообращение и дыхание (эфедрин, камфара, лобелии, цититон); одновременно подкожные и внутривенные вливания 5°/о раствора глюкозы и физиологического раствора. Длительность применения противомалярийных препаратов при коме определяется терапевтическим эф- фектом. На 2-й и 3-й день лечения комы акрихин вводят по 0,4 г в сутки. За последнее время дли лечения трехдневной малярии предложена сле- дующая схема. Курс лечения начинают с назначения больному внутрь акри- хина (по 0,1 г 3 раза в день) и плазмоцида (по 0,02 г 3 раза в день), причем больной должен получать эти препараты в течение 7 дней. Затем делают перерыв иа 10 дней и назначают хиноцид (по 0,01 г 2 раза в день в течение 15 дней подряд). Лечение по этой схеме приводит у 96—98% больных к пол- ному выздоровлению. Профилактика. Осушение и дренаж заболоченных мест, очистка водоемов, а также уничтожение личинок комаров при помощи нефтевания, опрыскивания ядовитыми для личинок веществами (разбрызгивание с самоле- тов). В жилых и производственных помещениях окрыленных комаров истреб- ляют, опыляя стены, потолок и проемы окон порошками, содержащими пре- парат ДДТ. Необходимо засетчивать окна и двери, пользоваться пологами над кроватями. В целях химиопрофилактики рекомендуется прием таблеток акрихина (0,1 г) с плазмоцидом (0,02 г) или прием бигумаля (0,1 г) — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 дней; прием этих препаратов повторяют 154
каждые 5 дней с апреля по октябрь. У каждого больного, подозрительного на заболевание малярией (особенно в весенне-летний период и прежде всего в тех местностях, где встречается малярия), необходимо взять толстую каплю и мазок крови на предметное стекло для исследования на малярию. МЕНИНГИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНЫЙ. Острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением мягких обо- лочек мозга. Этиология. Возбудитель болезни — менингококк Вексельбаума. Един- ственным источником инфекции является человек. Менингококки проникают по лимфатическим путям, а частично, по-види- мому, и гематогенно, к оболочкам головного и верхних отделов спинного мозга, вызывая в них воспалительные изменения; поэтому менингит назы- вается цереброспинальным. Эпидемиология. Эпидемиологическое значение имеет обычно не * столько сам больной, сколько здоровые носители, находящиеся в его окруже- нии, Заражение происходит капельным путем. Заболеванию менингитом .часто предшествует катаральное состояние слизистой оболочки носоглотки — места внедрения инфекции. Поэтому заболевания чаще встречаются в сырое и' хо- лодное время года. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода в среднем 3—4 дня с возможными колебаниями от 2 до 7 дней. Как правило, болезнь начинается внезапно, остро. Вслед за ознобом быстро повышается температура, достигающая 40—41°, возникает резкая го- ловная боль, появляется однократная или повторная рвота. Интенсивность головной боли в ближайшие часы нарастает, она становится очень мучитель- ной. На коже носа и слизистых оболочках губ со 2—3-го дня болезни заме- ’ тен герпес. В части случаев болезнь начинается с продрома, продолжающегося 1—2 дня: недомогание, слабость, потливость, небольшая головная боль, артральгия, Однако острое начало встречается чаще. При этом часто наблю- дается двигательное беспокойство, нередко — спутанное сознание и бред, оглушенность. У некоторых больных возможны судороги. Довольно харак- терны гиперестезия кожи, светобоязнь. Сухожильные рефлексы могут, изме- няться как в сторону их повышения, так и снижения. При сохраненном сознании основной жалобой больного является резкая головная боль. Обнаруживаются симптомы, указывающие на поражение не только мозговых оболочек, но и вещества мозга (парезы и параличи конеч- ностей и черепномозговых нервов — менингомиелиты и менинго-энцефалиты). Часто отмечается стойкий красный дермографизм. Специфические особенности картина болезни приобретает ввиду наличия менингеального синдрома. Уже через 20—30 часов от начала заболевания патологические симптомы поражения нервной системы становятся отчетливо выраженными. Появляется ригидность затылочных мышц, объясняемая поражением мозговых обо- лочек (больной не может коснуться грудной клетки подбородком, когда при осмотре пытаются наклонить его голову). Характерен также симптом Кер- нига, состоящий в том, что согнутую под прямым углом в тазобедренном суставе ногу не удается разогнуть в коленном. У некоторых больных наблюдаются симптомы Брудзинского, Гордона, Оппенгейма, Вследствие вовлечения в патологический процесс черепномозго- вых нервов отмечается косоглазие, нарушение конвергенции и аккомодации; возможно появление нистагма. Нередко у больного менингитом зрачки пра- вого и левого глаза имеют разную величину (аиизокория). В крови отмечается лейкоцитоз (до 30 000—40 000 лейкоцитов в 1 мм3) с нейтрофильным сдвигом влево. Спинномозговая жидкость мутная, вытекает струей (что свидетельствует о повышении давления), содержит много белка, большое количество нейтрофильных лейкоцитов и менингококков. Реакции Панди и Нонне — Апельта положительны. Диагноз основывается на клинической картине и эпидемиологических данных. Существенную помощь в диагностике оказывает исследование спинио- 155
мозговой жидкости '(исследование окрашенных мазков, установление повы- шенного количества клеток в ликворе, увеличение содержания в ием белка по реакции Панди), Дифференциальный диагноз проводят в туберкулезным, а также гнойными менингитами иной этиологии. Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации в спе- циально отведенных для них палатах или в изоляторах и боксах. За больными требуется наблюдение и тщательный уход: протирание по- лости рта, профилактика пролежней и систематическое опорожнение ки- шечника. Больному назначают полужидкую, легко усвояемую высококалорий- ную пищу, обильно насыщенную витаминами С и Bj. Наиболее эффективным средством лечения является пенициллин; взрос- лому вводят его внутримышечно по 900 000—1 500 000 ЕД в сутки, распреде- ляя эту дозу на 2—3 инъекции равномерно в течение суток и предварительно растворяя антибиотик в 0,25% растворе новокаина. Одновременно назначают норсульфазол или сульфодимезин по 1 г 4 раза в день. На протяжении первых 4 дней лечения, кроме внутримышечных инъекций, один раз в день вводят в спинномозговой канал натриевую соль кристалли- ческого пенициллина по 60 000— 100 000 ЕД (для взрослого, а для детей в за- висимости от возраста больного), растворенного в 6 мл физиологического раствора, предварительно извлекая из спинномозгового канала 8—10 мл спинномозговой жидкости. Для этих инъекций пригодна только кристалли- ческая натриевая соль пенициллина; эти инъекции прекращают, как только лнквор будет характеризоваться двузначным цитозом. .Можно отказаться от эндолюмбального введения пенициллина и приме- нять его только внутримышечно в массивных дозах (по 1 800 000 ЕД 6 раз в сутки на протяжении 5—7 дней); при этом назначать сульфаниламиды не надо. Продолжительность терапевтического курса инъекций пенициллина уста- навливают не только по исчезновению клинических признаков, но и по ре- зультатам повторных исследований спинномозговой жидкости (исчезновение гнойного характера жидкости, снижение до нормы количества белка, повы- шенного содержания лейкоцитов и отсутствие менингококков). Условием для выписки служат: исчезновение клинических признаков, нор- мализация спинномозговой жидкости н отсутствие менингококков в мазках слизи из зева выздоравливающих при их двукратном бактериологическом исследовании. Кроме того, должны соблюдаться обязательные сроки изоляции, предусмотренные инструкцией (выписка производитси не ранее чем на 30-й день от начала болезни). Профилактика. Своевременное выявление и изоляция больных, ра- циональная терапия, выявление бактерионосителей (особенно в закрытых детских коллективах) путем обследования всего контингента детей и обслу- живающего персонала. Носители инфекции (дети и взрослые) не должны быть допущены в ясли, детские сады и другие детские учреждения. Нормальное состояние слизистой оболочки носоглотки и зева препятствует возможному внедрению в организм менингококков при контакте с носителями инфекции. Поэтому санация носоглотки является важным средством профи- лактики эпидемического менингита. Карантин в детских учреждениях устанавливается на 7 дней е момента выявления и госпитализации больного. Необходима тщательная дезинфекция всех помещений, которая проводится так же, как и при других воздушно- капельных инфекциях. ОРНИТОЗ. Острое инфекционное заболевание, развивающееся при зара- жении от птиц, больных орнитозом; сопровождается лихорадочной реакцией и атипично протекающей пневмонией. Этиология. Возбудителем болезни является группа фильтрующихся вирусов .(Ricketsiaformis ornithosis), 156
По своим биологическим свойствам к этим микроорганизмам весьма близок возбудитель пситтакоза — заболевания, передающегося человеку от птиц попугайной породы, клиническая картина которого очень сходна с орнитозом. Эпидемиология, Резервуаром ориитозной инфекции в природе являются голуби, утки и буревестники, значительно реже —куры. Зараже- ние человека от птиц происходит при близком контакте с ними, преимуще- ственно воздушно-капельным путем. Чаще болеют работники птицеводче- ских хозяйств и лица, занимающиеся разведением голубей. Признаками за- болевания у птиц является отказ от пищи, конъюнктивит, загнаивание глаз и понос. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода у человека составляет от 7 до 15 дней. Болезнь начинается остро: ознобом, быстрым повышением температуры, общим недомоганием. Вслед за этим появляются тупые боли в грудной клетке, кашель с очень незначительным отделением слизистой мокроты. Перкуторные и аускультативные данные, вы- ражающиеся незначительным укорочением перкуторного звука и наличием единичных влажных хрипов в задненижних отделах легких, крайне незначи- тельны. Поэтому для распознавания орнитоза, помимо клинической картины, необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки, дополняемое эпидемиологическими и лабораторными данными. При рентгеноскопии и рент- генографии в легких выявляются мелкие очаги затемнения, указывающие на атипичную пневмонию. Перенесенное заболевание оставляет довольно прочный иммунитет, но возможно затяжное течение болезни. Распознавание болезни основывается на эпидемиологических данных '(контакт с больными ориитозом птицами), клинической картине, данных рентгенологического исследования грудной клетки, а также на положительны^ результатах реакции связывания комплемента и кожной аллергической пробы. Последняя заключается в том, что специально приготовленный орнитозный антиген вводят в количестве 0,1 мл строго внутрикожно в область пред- плечья, Результат кожиой пробы читают дважды — через 24 и 48 часов; по- ложительным его считают при наличии в месте инъекции пятна гиперемии размером пе менее 3 X 2,5 см. Лечение, Всех больных госпитализируют, хотя случаев заражения здорового человека от больного не наблюдалось. Для лечения с успехом применяют биомицин или тетрациклин по 300 000 ЕД 4 раза в день на про- тяжении 6—10 дней до получения стойкого клинического эффекта, выражаю- щегося в снижении температуры и ликвидации очаговой пневмонии. Профилактика. В птицеводческих хозяйствах необходимы выявле- ние и забой больных птиц без употребления их в пищу с проведением в птич- никах тщательной дезинфекции 10% раствором хлорной извести. Аналогичные мероприятия проводятся при обнаружении больных голубей. При возмож- ности контакта с больными птицами обязательно ношение респираторов или марлевых повязок. Персонал птицеводческих хозяйств, имеющий дело е утками, должен строго еоблюдать меры личной профилактики при появлении у птиц симпто- мов, напоминающих орнитоз. ОСПА ВЕТРЯНАЯ см. Ветряная оспа. ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ. Тяжелое острое инфекционное заболевание. Этиология. Вызывается особым видом фильтрующегося вируса, по- вреждающим кожу и слизистые оболочки человека. Эпидемиология. Распространяется воздушио-капельиым и контакт- , иым путем. Источником инфекции являются больные оспой и реконвалесценты в пер- вые дни выздоровления. Больной заразен от последнего дня инкубации до отпадения корочек на коже и слизистых оболочках. Хотя натуральная оспа в нашей стране уже давно ликвидирована, все же не следует забывать о возможности заноса инфекции из других государств. Несвоевременная или неправильная вакцинация, нарушение сроков ревакци- 157
нации благоприятствуют распространению оспы даже в тех местностях, где до заноса инфекции ее длительное время совершенно не было. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода от 5 до 15 дней. Заболевание оспой начинается внезапно с появления озноба, быстрого (к исходу 2-го дня болезни) нарастания температуры до высоких цифр (39,5—40,5°). Характерны боли в пояснице и особенно в крестце. С этих симптомов начинается наиболее ранний, продромальный период бо- лезни, который длится 3—4 дня. г На протяжении первых 2 дней отмечаются головные боли и головокруже- ния, рвота, потеря аппетита, запоры. Частота пульса соответствует уровню температуры; у некоторых больных развивается одышка. Тяжелые формы болезни могут сопровождаться потерей сознания и бредом. У ряда больных (25—30%) на 2—3-й день продромального периода могут наблюдаться высыпания на коже (продромальная сыпь), нередко напоминаю- щие сыпи при скарлатине или кори. При этом сыпь появляется на коже внутренней поверхности бедер и нижней части живота, на верхневиутренией поверхности обоих плеч, разгибательной поверхности рук, отчасти на шее и груди; сыпь сохраняется в течение 2—3 дней и бесследно исчезает. В продромальном периоде оспы сыпь чаще всего состоит из красных пятен или розеол, достигающих размеров чечевицы, или крупнее, или мелко- точечных кровоизлияний, петехий. Встречаются и смешанные формы розео- лезно-петехиальиых высыпаний. Пятнистая сыпь располагается преимущественно иа разгибательной по- верхности рук, а петехиальная и смешанная (пятнисто-петехиальная) — на верхневнутренней поверхности плеч и на внутренней поверхности бедер. Пер- воначально сыпь продромального периода появляется на лице и шее, а за* тем — на плечах и на бедрах. По данным ряда авторов, сыпь продромального периода оспы, локали- зующаяся в пределах указанных выше мест, бывает особенно заметной у жен- щин. Иногда характерной локализации сыпи нет. В конце продромального периода температура падает, общее состояние больного улучшается. Тогда же на лбу, волосистой части головы, лице и ки- стях рук появляется характерная для оспы («истинная») мелкопятнистая обильная сыпь, элементы которой слегка возвышаются над поверхностью кожи. Со 2-го дня сыпь распространяется на туловище, а с 3-го дня — на ниж- ние конечности. Сыпь, появившаяся на коже всего тела, вскоре приобретает вид темно-красных папул, после чего на вершине каждой такой папулы обра- зуется пузырек (везикула), в котором содержится тканевая лимфа. В бли- жайшие 2 дня везикулы увеличиваются, достигая 3—4 мм в диаметре; на вершине некоторых везикул образуется втяжение — оспенный пупок. По внеш- нему виду оспенные везикулы, имеющие в центре вдавление и наполненные лнмфой, напоминают жемчужину, выступающую из толщи кожи. Каждая ве- зикула окружена узкой каемкой гиперемии; везикула или образовавшаяся из нее пустула разделена перегородками из клеточных стенок на несколько по- лостей, имеет плотное основание, расположена на несколько уплотненной, отечной коже. При проколе иглой везикулы и пустулы, образующиеся- при на- туральной оспе, не спадаются. Особенно обильные высыпания появляются на лбу, лице, а также на кистях руК. Слизистые оболочки мягкого неба, глотки, десен, носовых ходов и конъюнктив обычно поражаются такими же элементами высыпаний, которые имеются на коже. Носовое дыхание становится затрудненным, появляется светобоязнь и слезотечение, охриплость голоса, кашель и слюнотечение. Маце- рация эпителия слизистой оболочки рта и носа приводит к тому, что на месте везикул легко образуются язвочки. Последовательный переход папул в везикулы — стадия цветения сыпи — происходит на 7-й и 8-й день болезни в том же порядке, как появля- лись высыпания. С 9-го дня болезни температура вновь поднимается и болезнь вступает, в стадию нагноения. Этот период наиболее мучителен для больного, 158
В последующие дни суточные колебания температуры достигают полутора градусов, Общее состояние больного значительно ухудшается, сознание иногда затемнено, некоторые больные становятся агрессивными. Внутри оспенных пузырьков накапливается лимфа, и стенки их напря- гаются. Содержимое везикул мутнеет вследствие нагноения, они приобретают желтый цвет и превращаются в пустулы, которые даже при обильных высыпа- ниях не сливаются между собой (variola vera discreta). Красный ободок, окружающий пустулу, становится ярко-красным и более широким. В области высыпаний подкожная клетчатка и кожа припухают, веки заметно отекают. Вследствие образования на коже и слизистых оболочках многочисленных пустул появляется резкая боль в местах, находящихся под давлением тяжести тела; больной ищет в постели удобную позу. Растянутые скопившимся внутри пустулы содержимым, их истонченные стенки легко лопаются, и гной высту- - пает наружу, стекая на кожу и белье. Истечение гноя на поверхность кожи вызывает ее мацерацию и резкий зуд. Гемограмма характеризуется нейтро- фильным лейкоцитозом. Вследствие раздражения и отека слизистых оболочек носоглотки и зева возникает боль при глотании, вынуждающая больных от- казываться от пищи. Затрудненность дыхания, одышка, а иногда также припадки удушья, вызванные отеком гортани, значительно отягощают состояние больного. Усугубляет эту тяжесть мучительная бессонница, вызванная резким зудом кожи. С 11—12-го дня болезни пустулы съеживаются и подсыхают, наступает стадия подсыхания корок. Начиная с лица, а затем последовательно на коже туловища и конечностей подсыхающие пустулы приобретают коричне- вую окраску и покрываются сухими корочками. Вслед за постепенным исчезновением воспалительных изменений кожи и слизистых оболочек уменьшаются боли, связанные в первую очередь с пора- жением глотки, ио начинает беспокоить сильный зуд, больные сдирают корки, под которыми образуются кровоточащие и нагнаивающиеся язвочки. Только после исчезновения болезненных симптомов на коже и слизистых оболочках общее состояние больных заметно улучшается. На 14—16-й день болезни температура приходит к норме. После 18—19 дней болезни корочки на тех местах, где имелись пустулы, постепенно отпадают, и тогда по всему телу видны красноватые пятна, приобретающие со временем бурый оттенок. У больных, имевших глубокие пустулезные поражения на коже лица, на всю жизнь остаются округлой формы рубцы (рябины). Пустулезные высыпания модут вызвать помутнение роговицы и связанную с этим слепоту. Пбмимо описанной выше типичной клинической картины натуральной оспы (variola •vera discreta), могут встретиться различные многочисленные варианты течения болезни. К числу очень редких, но особенно тяжело протекающих случаев болезни относится оспенная пурпура (purpura variolosa), для которой харак- терно укорочение инкубационного периода до 6—8 дней, резкий токсикоз, сопровождающийся недостаточностью кровообращения, геморрагический диа- тез. В первые часы заболевания у этих больных возникают резкие боли в области крестца; характерна обильная петехиальная сыпь начального периода, которая не ограничивается описанными выше местами, а распространяется также на всю поверхность тела. Наряду с мелкоточечными высыпаниями на коже появляются многочисленные геморрагические пятна. Кровотечения из носа, кровавая рвота, кровохарканье, маточные н кишечные кровотечения, гематурия, кровь в стуле, рано развивающиеся симптомы нарушения сердечно- сосудистых функций крайне отягощают течение болезни. Смерть больного может наступить еще до появления везикул, уже на 2—14-й день болезни. Нередки явления некротического ларинготрахеита и эзофагита. Селезенка не увеличена. Картина крови характеризуется лейкопенией или нормоцитозом, лимфо- цитозом, относительной нейтропенией с резким сдвигом влево вплоть до 159
миелоцитов, наличием базофилов, плазматических клеток и значительной тромбоцитопенией (до"7000—6500 тромбоцитов в 1 мм3 крови). При геморрагической пустулезной оспе (variola pustulosa haemorrhagi'ca) в везикулы проникает кровь и элементы сыпи приобретают багрово-синий цвет («черная оспа»). Примесь при этой форме крови в мокроте, рвотных массах, моче и испражнениях объясняется кровоизлияниями в слизистые оболочки. Течение болезни очень тяжелое, смерть может наступить на 4—8-й день заболевания. Изменения картины крови при этой форме оспы приблизительно те же, что и при оспенной пурпуре, Существуют переходные между геморраги- ческой оспой и purpurae variolosae формы болезни. В подобных случаях можно обнаружить наряду с пурпурой отдельные везикулезные и пустулезные элементы. При сливной оспе (variola confluens) на коже всего тела (особенно на лице и иа руках) появляется чрезвычайно обильная пустулезная сыпь, местами имеющая сливной характер; затем образуются обширные плоские пузыри, наполненные гнойным содержимым. Для этой формы характерны очень высокая температура, возбуждение и бред. У подобных больных остаются обширные рубцы на коже, вызывающие значительное обезобра- живание. Вариантами течения оспы могут быть и очень легкие формы, не сопро- вождающиеся развернутой клинической картиной болезни. Так, например, оспа без сыпи (variola sine exanthematae) протекает при отсутствии выраженной общей реакции и высыпаний, представляя большие трудности для диагностики (распознавание болезни возможно лишь при тщательном учете эпидемиологи- ческих данных), В тех странах, где систематически проводится вакцинация и ревакцина- ция населения, возможны (при появлении завозного случая оспы) легкие, атипичные и стертые формы болезни, объединяемые под общим понятием вариолоида, которые представляют большие трудности для диагностики и могут играть немаловажную роль в эпидемиологии. Развитие вариолоида сопровождается лишь частью симптомов, свойственных типичной форме оспы. При вариолоиде повышение температуры сохраняется 2—3 дня, продромаль- ная сыпь встречается лишь в Части случаев и необильна, общее состояние до- вольно удовлетворительное, истинные высыпания на коже ограничиваются единичными элементами — чаще на лбу, лице и шее. При вариолоиде элементы сыпи ограничиваются появлением папул на плотном осиоваиии с возможным последующим образованием из них пузырь- ков: как правило, пустул не образуется, элементы высыпания подвергаются быстрому и бесследному обратному развитию. Все эти особенности вариолоида связаны с наличием в организме частичного иммунитета. В картине крови при вариолоиде характерны лейкопения, сдвиг нейтрофилов влево, относитель- ный лимфоцитоз, наличие плазматических клеток (в количестве до 12—15%), появляющихся с 3—4-го дня болезни; возможна эозинофилия, Осложнения при вариолоиде редки. Тяжело протекающим случаям оспы нередко свойственны различные осложнения: развитие пролежней на крестце, пятках, затылке, образо- вание гангрены слизистой оболочки рта и гортани, гнойные отиты, а также присоединение вторичной (кокковой) инфекции с образованием абсцессов и флегмон. Диагноз Основывается на клинических, эпидемиологических и лаборатор- ных данных. Необходимо провести дифференциальный диагноз с ветряной оспой (см. Ветряная оспа). Для лабораторной диагностики оспы исследуют содержимое пустул. Лечение. Применяется симптоматическое лечение. При уходе за боль- ным необходимо предупреждать развитие пролежней, протирать рот и язык там- поном, смоченным в 3% растворе глицерина с борной кислотой. Участки кож- ных высыпаний «припудривают» 2% раствором марганцовокислого калия на ватке, а веки глаз слегка протирают 1% раствором борной кислоты; в период 160
подсыхания корочек их смазывают 1% ментоловой мазью. Для профилактики гнойных осложнений следует вводить внутримышечно пенициллин (по 900 000 ЕД в день во время пустулезной стадии болезни). В первые три дня лечения вводят гамма-глобулин. Профилактика. Больной подлежит строгой изоляции в лечебном учреждении с проведением тщательной текущей дезинфекции. О каждом за- болевании натуральной оспой необходимо-в установленном порядке извещать вышестоящие органы здравоохранения вплоть до Противоэпидемического .управления Министерства здравоохранения СССР. Людям, находившимся в контакте с больным, делают противооспенные предохранительные "прививки; необходимы изоляция и медицинское наблюде- ние за инми в течение 14 дней. Наряду с этим во избежание заноса инфекции проводятся карантинные мероприятия. Переболевший натуральной оспой мо- жет быть выписан не ранее 40 дней от момента начала болезни и лишь после отпадения всех корочек иа коже. - Прививки против оспы проводят с помощью оспенного детрита, выпускае- мого в малых стеклянных трубочках, содержащих 10—20 доз; детрит сохраняют в сухом прохладном месте. Применяется также сухая противооспенная вак- цина. Сухую вакцниу разводят стерильным физиологическим раствором с глицерином непосредственно перед применением. Прививки осуществляются путем накожной иммунизации (для чего иа кожу плеча после предваритель- ного протирания ее спиртом наносят 2—3 капли разведенной растворителем сухой вакцины, через которую проводят оспопрививательным пером поверх- ностные насечкн). Прививки делают согласно специальной инструкции. Высокая эффективность противооспенных прививок и ревакцинаций де- лает их надежным средством борьбы с оспой. Все дети в возрате 3—6 месяцев подвергаются первичной вакцинации. Повторные прививки (ревакцинации) проводят в возрасте 4, 8, 12 и 18 лет. При непосредственной угрозе эпидемического распространения оспы прививки делают всему населению (поголовная ревакцинация). ПАРАТИФЫ А и Б. Инфекционные заболевания, очень сходные по своему клиническому течению с брюшным тифом. Этиология. Возбудители паратифозных заболеваний — паратифозные палочки А и Б. Эпидемиология. Источником инфекции является больной, реконва- лесцент илн бактерионоситель. Симптомы и течение. Паратиф А по своему клиническому течению не отличим от брюшного тифа средней тяжести; паратиф Б отличается более острым началом, нередко преобладанием желудочно-кишечных симптомов (рвота, понос) и ранним появлением обильной розеолезной сыпи, выступаю- щей над поверхностью кожи. При обеих формах паратифа иногда отмечается герпес, возможны поты. Распознавание основывается иа клинической картине, данных бактериоло- гического (посев крови, мочи, кала, желчи) и серологического (реакция агглю- тинации) исследований. Лечение и профилактика см. Брюшной тиф. ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ, СВИНКА. Инфекционная болезнь дет- ского возраста. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 5 до 15 лет. Этиология. Возбудитель свинки — фильтрующийся вирус. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, особенно в последние дни инкубации. Путь передачи инфекции воздушно- капельный. Болезнь чаще наблюдается зимой и в марте — апреле. Симптомы и течение. Инкубационный период длится 18—25 дней. Болезнь начинается с общего недомогания, головной боли. Температура может достигать 40°. Спустя 2 дня после начала заболевания соответственно месту расположения околоушной слюнной железы появляется припухлость. Опухшая железа болезненна, кожа над ней не изменена. Обычно сначала припухает одна железа, затем — другая. Болезнь длится 1—2 недели. Из осложнений у мальчиков возможен орхит, у девочек — воспаление .яичников. Кроме того, болезнь иногда осложняется панкреатитом или менингитом. 6 Справочник для фельдшеров 161
Распознавание основывается иа данных эпидемиологического анамнеза и клиники. Лечение. Постельный режим, сухое тепло на припухшие железы. Профилактика. Изоляция больного иа 21 день от начала заболева- ния, но не ранее исчезновения клинических симптомов. За последнее время разработаны методы вакцинации, используемые в случае развития эпидеми- ческой вспышки болезни. ПЕНДИНСКАЯ ЯЗВА см.’ Лейшманиоз. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ. Пищевые отравления возникают в результате употребления в пищу продуктов, инфцированных патогенными микробами и их токсинами. • Этиология. Возбудители пищевых токснкоинфекций составляют об- ширную группу бактерий, главным образом — салмонелл (до 500 видов), важ- нейшими из которых является палочка Бреслау, палочка Гертнера и др. Иногда токсикоинфекцнн вызываются условно патогенными бактериями (палочка протея), стафилококками, стрептококками и даже кишечной палочкой, обитаю- щей в кишечнике всех здоровых людей. Эпидемиология. Важную роль в распространении этих заболеваний играют инфицированные мясо и рыба. Заражение мяса может происходить прижизненно (животные могут быть здоровыми носителями инфекции) или. после убоя (неправильный процесс убоя и разделки туш, неправильное хране- ние, антисанитарные условия при перевозке мяса, нарушение правил кулинар- ной обработки). Пищевые токсикоинфекции могут встречаться в виде единичных случаев заболевания и массовых вспышек (если несколько людей употребляли один и тот же продукт). Различают следующие основные клинические формы пищевых токснко- инфекций, вызываемых салмонеллами: а) острый салмонеллезный гастроэнте- рит; б) острейший салмонеллезный гастроэнтерит; в) салмонеллезный гастро- энтероколит; г) салмонеллезный энтероколит; д) Тифоидную форму салмонел- лезных пищевых токсиконнфекцнй; е) септическую форму пищевых токснко- инфекций. Пищевые токсикоинфекции, вызываемые патогенными стафилококками, сопровождаются однотипной картиной выраженной интоксикации. Симптомы и течение. Инкубационный период составляет чаще 8—14 часов, ио может колебаться в пределах от 2 до 24 часов. Обычно бо- лезнь начинается остро: с озноба и ухудшения общего самочувствия, затем появляются тошнота, рвота, боли в животе и вслед за этим — частый жидкий стул калового характера (острый гастероэнтерит). В некоторых случаях в испражнениях наблюдается слизь и даже примесь крови в виде прожилок, что создает известное сходство с дизентерией. При значительной интоксикации болезнь протекает тяжело: ухудшается напряжение и наполнение пульса, падает артериальное давление, возможна острая сосудистая недостаточность (коллапс); обычно отмечается повышение температуры в течение Г—3 дней, доходящее иногда до высоких цифр. Если течение болезни благоприятное и лечение начато рано, все болезненные явле- ния стихают через 4—6 дней. После токсикоинфекции возможны осложнения, чаще со стороны желу- дочно-кишечного тракта (острый или хронические холециститы, колиты). Распознавание основывается на анамнезе, клинической картине болезни и эпидемиологических данных (заболевание нескольких лиц, употреблявших одни и тот же продукт). Необходимо провести бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс и промывных вод желудка, собранных в отдельные стеклянные простерилизованные банки, плотно закрытые крышкой. При повышенной тем- пературе производят посев крови. Обязательно также бактериологическое исследование продуктов, послуживших причиной токсикоинфекции. В зимнее время банки с пробками прн перевозке в лабораторию помещают в утеплен- ный ватой ящик. Дифференциальный диагйоз проводят с дизентерией, холерой, паратифами. 162 I
'Лечение Вслед за поступлением больного в стационар необходимо про- извести промыв'ание желудка 0,5% раствором питьевой соды через толстый зонд. Одновременно назначают солевое слабительное и очистительную клизму. Больного необходимо немедленно уложить в теплую постель, согревать грел- ками, давать горячее питье (крепкий сладкнй чай или кофе). Необходимо сле- дить за сердечно-сосудистой деятельностью, поддерживая ее инъекциями эфедрина, кордиамина, кофеина, камфары. Больному вводят физиологический раствор внутривенно (лучше капельным методом), а также подкожно. Кроме того, вводят внутривенно 40% раствор глюкозы (от 50 до 100 мл) и подкожно капельно 5% раствор глюкозы (800—1500 мл)'. Профилактика. Основную роль играют меры ветеринарного и сани- тарного надзора за скотом, подлежащим убою, обеспечение санитарно-гигие- нических требований при хранении мяса, рыбы и других продуктов, а также правильная кулинарная обработка и сохранение пищевых продуктов на хо- лоду. Категорически запрещается употребление в пнщу продуктов, которые по внешнему виду или запаху кажутся недоброкачественными; не следует также употреблять консервы, если банка имеет вздутие (бомбаж). Испражнения больного в случаях, токсикоинфекции, вызванной палочкой Бреслау, нужно обеззараживать 10% раствором хлориой извести, так как больной в течение нескольких дней может выделять патогенные бактерии. ПСИТТАКОЗ см. Орнитоз. РОЖА см. гл. «Хирургические болезни». СИБИРСКАЯ ЯЗВА. Острозаразное заболевание человека и сельскохозяй- ственных животных (зоонозная инфекция). Этиология. Возбудитель инфекции — довольно крупная бактерия, имеющая под микроскопом вид палочки с обрубленными концами. Эпидемиология. Находясь во внешней среде, палочка сибирской язвы образует споры, которые могут сохранять жизнеспособность на протя- жении многих месяцев и даже лет. При попадании спор сибирской язвы в организм человека или животного через кожу, верхние дыхательные пути или слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта образуется вегетатив- ная форма в виде палочки, окруженной капсулой. -Источником инфекции в основном являются животные, больные сибир- ской язвой (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи). Заражение сибирской язвой может носить профессиональный 'характер (уход за больными животными, обработка кожи, шкур, шерсти, щетины от больных животных) и бытовой (например, ношение шерстяного платка, зара- женного спорами сибирской язвы). В настоящее время благодаря широкой системе профилактических мероприятий сибирская язва встречается в СССР в единичных случаях. Симптомы и течение. Средняя продолжительность инкубационного периода 2—3 дня с удлинением его в отдельных случаях. Сибирская язва мо- жет протекать в виде кожной; легочной и желудочно-кишечной формы. Кожная форма, наиболее часто встречающаяся, характеризуется образованием карбункула. По прошествии 2—3 дней с момента внедрения возбудителя в кожу иа поверхности ее образуется небольшое, но сильно зудя- щее красное пятнышко, вскоре превращающееся в плотный узелок — папулу. Через несколько часов иа вершине папулы возникает пустула — пузырек, по- степенно наполняющийся гнойным содержимым. Затем пустула лопается, и на ее месте остаются омертвевшие, некротизи- рованные ткани в виде черного струпа, по виду напоминающего уголь (отсюда латинское название болезни anthrax). Постепенно увеличиваясь, струп запа- дает, вокруг него образуется несколько мелких пузырьков (везикул), состав- ляющих как бы периферический венчик. К периферии от центра неьроза раз- вивается массивный отек. В области отека, так же как н иа месте струпа, ткани совершенно безболезненны. Обычно кожа в области отека напряжена и лоснится. Кожные проявления сопровождаются значительным повышением температуры (в тяжело протекающих случаях до 40—40,5°), общим недомога- нием, разбитостью, головными болями, бессоииицей и тоскливым настрое- нием. После стихания болезненных явлений (в результате проведенного лечения) б* 163
наступает отторжение струпа, причем он замещается молодой рубцовой' тканью. Легочная форма протекает, как тяжелая пневмония, с выделением жидкой, пенистой, окрашенной в розовый цвет серозно-кровянистой мокроты, содержащей большое количество возбудителей. Человек заболевает легочной формой при вдыхании пыли, зараженной спорами сибирской язвы. Кишечная форма характеризуется тяжелым течением и преоблада- нием симптомов интоксикации Н геморрагического энтероколита. Каждая из перечисленных форм—может осложниться развитием сибире- язвенного сепсиса и геморрагического менингита. При распознавании необходимо руководствоваться клинической картиной и данными эпидемиологического анамнеза. Для подтверждения диагноза же- лательно произвести в соответствии с конкретной клинической формой бо- лезни бактериологическое исследование мокроты, содержимого пузырьков и крови больного. Практическое значение для распознавания зараженности животного сырья имеет реакция преципитации по Асколи. Заразный материал для лабораторных исследований собирают по правилам, изложенным в приложении 2. Необходимо учитывать, что при обычных фурункулах и карбункулах, вызы- ваемых стафилококком, имеется резкая гиперемия и болезненность поражен- ных тканей, в то время как у больных сибирской язвой область отека совер- шенно безболезненна. Легочную и кишечную форму сибирской язвы следует дифференцировать с соответствующими формами чумы. Лечение. Наиболее успешна комбинированная терапия, заключающаяся в применении противосибиреязвениой сыворотки, пенициллина и новарсенола. Сыворотку вводят внутримышечно однократно в количестве 50—150 мл в сутки (в зависимости от тяжести болезни); если явных признаков улучшения иет, сыворотку следует вводить повторно в тех же дозах. При первом приме- нении сыворотку вводят по методу Безредки. Помимо сыворотки, больному назначают внутримышечные инъекции пенициллина (по 900 000 ЕД в сутки в течение 5—8 дней), сочетаемого со стрептомицином (внутримышечно по 0,25 г 2 раза в день), внутривенные влнваиня новарсенола (по 0,45 г в 10 мл дважды дистиллированной стерильной воды, всего 2 вливания с перерывом между ними 3 дня). С успехом применяют противосибиреязвеиный гамма-гло- булии. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности применяют инъекции эфедрина, кордиамина, кофеина, камфары, а при выраженной интоксикации—i подкожное вливание физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Профилактика. Больных изолируют в отдельные палаты или боксы. При уходе за ними необходимо соблюдать меры личной профилактики, про- водя тщательную текущую дезинфекцию (обезвреживаются мокрота и испраж- нения при соответствующих формах болезни) и сжигая весь перевязочный материал. Перед выпиской реконвалесцента проводят заключительную дезинфекцию. Изоляция больного кожной формой сибирской язвы продолжается до отпаде- ния струпа, рубцевания и полной эпителизации имевшейся язвы. При лёгоч- ной форме выписка разрешается по исчезновении клинических симптомов и двукратного получения отрицательных результатов бактериологического ис- следования мокроты (с промежутком .5 дней). Основными мероприятиями в борьбе с распространением инфекции яв- ляются ветеринарный контроль, недопущение в производство сырья от боль- ных животных (кожа, -шерсть, щетниа) без предварительного обезвреживания этого сырья, специфические прививки живой вакциной. При подозрении на возможность проникновения в организм возбудителя вводят 100 мл антисы- воротки (по методу Безредки). Трупы павших животных зарывают в землю иа специально выделенных местах на глубину не менее 2 м и засыпают хлорной известью. Подозритель- ный на сибирскую язву материал (кожа, мех, шерсть и т. д.) исследуют по реакции термопреципитации Асколи, 164
СКАРЛАТИНА. Острозаразное заболевание, которое наблюдается в раз- личных возрастных группах, ио преимущественно у детей. Этиология. Важная роль в возникновении скарлатины принадлежит стрептококкам, хотя они и не являются единственным фактором, вызывающим болезнь (через предметы, посуду и даже через третьих лиц, если они играют роль промежуточного звена при передаче инфекции)» ' Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от од- ного до 11 дней. Болезнь начинается остро: после познабливания, а иногда и резкого озноба температура быстро повышается до 39—40,5°; нередко наблю- дается однократная или повторная рвота. Уже в первые часы болезни появ- ляется головная боль, разбитость во всем теле, болезненность при глотании. В зеве отмечается яркая гиперемия мягкого неба, язычка и миндалин. Харак- терен внд лица больного, которое слегка одутловато; подчелюстные лимфати- ческие узлы при пальпации болезненны, возможен шейный лимфаденит Уже через 22—24 часа от начала заболевания (значительно реже в бли- жайшие 2—3 дня болезни) на коже появляется характерное высыпание в виде многочисленных-мелкоточечных ярко-красных элементов, расположенных так близко друг к другу, что они сливаются в сплошное поле гиперемии. Сыпь появляется вначале на шее и в верхней части груди, по прошествии же 2—3 дней распространяется по всему телу. При типичном течении болезни щеки ярко гнперемированы, а область подбородка и окружность рта выде- ляются значительной бледностью («скарлатинозный треугольник»)» Как общая интоксикация организма, так н очаговые изменения в зеве прогрессируют в те- чение первых 3—4 дней болезни. Миндалины покрываются грязновато-белым или желто-белым налетом, который в дальнейшем может распространяться на мягкое небо и язычок; одновременно у некоторых больных развиваются не- крозы на миндалинах, увеличиваются регионарные подчелюстные лимфатиче- ские узлы. Язык в первые 2—3 дня заболевания влажный и покрыт серовато-белыМ налетом; с 3—4-го дня болезни он освобождается от налета н приобретает яркц-красный цвет; на кончнке его можно видеть многочисленные увеличенные сосочкн («малиновый язык»). Естественные складки кожи (в локтевых и паховых сгибах) имеют насы- щенно розовый цвет; нередко здесь отмечаются элементы мелкоточечной сыпи. В первые 2—3 дия кровь характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом; с 3—4-го дня нередко отмечается эозинофилия (до 6—7%). Обычно гемо- грамма возвращается к норме в ближайшие 8—10 дней от начала болезни. Температура обычно держится иа высоких цифрах в течение 3—5 дней и к 9—12-му дню болезни приходит к норме. С падением температуры общее состояние больного улучшается, сыпь постепенно бледнеет, на ее месте отме- чается характерное шелушение, причем на концах пальцев рук и на ступиях кожа сходит пластами. Однако по прошествии 18—22 дней от начала болезни возможны осложне- ния в виде нефритов, нефрозо-нефрнтов, лимфаденитов. Многие осложнения, в том числе гнойные лимфадениты, воспаление среднего уха, гнойные масто- идиты, развиваются как результат стрептококковой инфекции; у леченных пенициллином эти осложнения почти не встречаются. Скарлатина может протекать с выраженными явлениями интоксикации '(токсическая форма) или острого сепсиса (септическая форма), причем в по- следнем случае входными воротами инфекции являются некротически изменен- ные миндалины. Изредка наблюдается экстрабуккальная форма скарлатины, при которой входными воротами инфекции служит не зев, а травматические или ожоговые повреждения кожн. При распознавании основываются на клинической картине болезни и эпи- демиологических данных. Следует провести дифференциальный диагноз с анги- нами различной этиологии (в том числе с ангинами катаральной, фолликуляр- ной, дифтерийной, туляремийной, ангиной Венсана) и с так называемой скар- латинозной краснухой, при которой отсутствуют типичные для скарлатины явления ангины, но Имеется увеличение затылочных лимфатических узлов. 165
В атипичных, стертых случаях скарлатины необходимо обратить внимание на симптом «насыщенности» (резкой гиперемии) складок кожи в локтевых И паховых сгибах. Лечение. Больные скарлатиной подлежат госпитализации на срок до 11 дней. Если больной получал лечение пенициллином, этот срок сокращается до 9 дней. В том случае, если больные были госпитализированы в данной палате в одно и то же время, срок изоляции также может быть сокращен до 9 дней (особенно при лечении пенициллином). Необходимо тщательно наблюдать за состоянием зева и чистотой кожи, а также принимать все меры для предупреждения возможных осложнений. Больным с выраженной интоксикацией вводят антитоксическую скарлатиноз- ную сыворотку (по методу Безредки) в количестве 15000—20 000 АЕ и более. Введение сыворотки повторяют по мере надобности. С первых же дней болезни применяют пенициллинотерапию, что позволяет устранить болезненные явления, вызываемые- стрептококком или вторичной микробной флорой. Доза пенициллина устанавливается в соответствии с воз- растом больного и тяжестью заболевания. Профилактика. Основывается иа изоляции больных с проведением тщательной дезинфекционной обработки очага. Больные с атипичными фор- мами скарлатины или дети, у которых обнаружена ангина, подозрительная на скарлатину, госпитализируются отдельно,- В отношении детей, посещающих детские учреждения или школу и находящихся в контакте с больным скарла- тиной, поступают согласно инструкции. Предметы, игрушки и другие вещи, которыми пользовался’ больной, подле- жат тщательной дезинфекции. СТОЛБНЯК. Тяжелое инфекционное заболевание, возникающее при за- грязнении ран землей. Этнология. Возбудителем столбняка является подвижная палочка, анаэроб В. tetani. Токсин столбнячной палочки, распространяясь от места внедрения воз- будителя в рану по нервным путям к спинному мозгу, обусловливает повыше- ние рефлекторной возбудимости последнего. Токсическое поражение двигатель- ных клеток центральной нервной системы экзотоксином столбнячной палочки проявляется в тонических судорогах различных мышц, главным образом же- вательных и длинных разгибателей спины. Симптомы и течение. От момента инфицирования раны до заболе- вания человека столбняком проходит в среднем 6—14 дней. Первым признаком заболевания является нарушение функции жевательных мышц; заболевший ие -может открыть рот. Это явление называется тризмом жевательных мышц. Судорожное сведение мышц при наморщенном лбе и приподнятых бровях — таков типичный вид лица больного. Вслед за этим развивается сокращение мышц затылка и спины — голова запрокидывается назад, тело изгибается полудугой; больной лежит, опираясь на затылок и пятки (опистотоиус). Мышцы живота резко напряжены. Судороги необычайно сильны: во время приступа возможен разрыв мышц, перелом костей/ позвоночника. Каждый приступ тонических судорог очень болезнен н сопровождается обильным пото- отделением. Нередки приступы рефлекторных судорог, возникающих под влия- нием шума, сотрясения постели или даже движения воздуха. Сознание сохранено, температурная кривая неправильного типа, удержи- вается иа повышенных цифрах в течение 3—7 дней. Если лечение было начато поздно илн совсем не проводилось, может на- ступить смерть при явлениях паралича дыхательных мышц. Болезнь может протекать в молниеносной, подострой и хронической форме; возможны рецидивы. При распознавании основываются на характерной клинической картине болезни и анамнестических данных (наличие травмы). Лечение. Необходимо возможно раннее и повторное введение Противо- столбнячной антитоксической сыворотки. В течение первых суток вводят внутримышечно (первое введение по методу Безредки) до 200 000 АЕ противо- 166 \
столбнячной сыворотки. На протяжении ближайших 3—4 дней введение сы- воротки повторяют вплоть до получения стойкого клинического эффекта. Под наблюдением врача могут применяться: трахеотомия с аппаратным дыханием, курарепрдобные препараты, аминазин. Для уменьшения судорожных сокращений мышц назначают хлоралгидрат (2 г на 100 мл отвара крахмала в малой клизме после очистительной клизмы). Полезно внутримышечное введение 10% раствора сернокислой магнезии (по 40—50 мл). При возбуждении больного необходимо впрыскивать морфии нли пантопон. Больного помещают в отдельную палату; обеспечивают ему абсо- лютный покой. Во избежание пролежней тяжелобольных укладывают на резиновые круги. При задержке мочи выпускают ее мягким катетером. Кор- мят больного в промежутках между приступами судорог во избежание аспирации пищн или жидкости. Профилактика. Прн любом ранении необходимо проводить тщатель- ную хирургическую обработку раны с целью предупреждения столбняка. Одно- временно вводят подкожно или внутримышечно профилактическую дозу про- тивостолбнячной сыворотки (1500 АЕ). При обширной и сильно загрязненной райе вводят 3000 АЕ сыворотки. Специфическую профилактику осуществляют путем введения под кожу столбнячного анатоксина; сначала вводят 1 мл анатоксина, а через 2 неде- ли — еще 2 мл. Активной иммунизации анатоксином подвергаются определенные контин- генты здоровых лиц (землекопы, шахтеры и т. д.), подвергающиеся опасности травм кожи, загрязняемых землей. СЫПНОЙ ТИФ. Острое заразное заболевание, передающееся от больного человека здоровому через кровососущих паразитов — вшей. Этиология. Возбудителем являются риккетсии Провачека — мельчай- шие микроорганизмы, паразитирующие в стенке кишечника вши. Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек; он заразен в течение всего лихорадочного периода и в первые 6—8 дней реконвалесцен- ции. Носительства инфекции не существует. Насосавшись крови больного, вошь (главным образом платяная) становится заразной для здоровых людей лишь спустя 4—5 дней. В течение этого срока риккетсии, проникнувшие в •пищеварительный тракт вши с кровью больного человека, внедряются в эпи- телиальные клетки, выстилающие изнутри стенку кишки, и размножаются здесь в огромных количествах. Когда количество размножившихся риккетсий окажется особенно значительным, переполненная нми клетка разрывается и риккетсии вместе с испражнениями вши выделяются наружу: они загрязняют кожу и белье здорового человека, на теле которого вши паразитируют в дан- ный момент. Вслед за укусом человека вошь испражняется; расчесывая зудя- щую от укуса кожу, человек втирает ее испражнения при скарификации кожи илн в образовавшуюся от укуса ранку. При этом риккетсии внедряются в организм человека и начинают циркулировать в крови; с этого же момента начинается инкубационный период болезни. В СССР сыпной тиф ликвиди- рован. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 6 до 23 дней. Болезнь характеризуется острым началом, продолжительной лихорадкой с высокой температурой и преимущественным поражением сосу- дистой системы. У большинства людей заболеванию предшествуют продро- мальные явления: разбитость, апатия, угнетенное состояние, головные боли. Со 2-го дня болезни температура достигает высокого уровня (38,4—39,6°) и держится на этих цифрах в течение 7—9 дней. В разгар заболевания темпе- ратурная кривая имеет постоянный тип. Снижение ее до нормы в конце лихо- радочного периода происходит путем ускоренного лизиса, ступенеобразно в течение Р/2—2 дней. Общая продолжительность лихорадочного периода 10—12 дней. В первые дни этого периода больной несколько возбужден, лицо его гиперемироваио, одутловато; отмечается покраснение конъюнктивы век и лихорадочный блес" глаз (красные «кроличьи» глаза), кожа туловища сухая, горячая. Пульг* • стый, соответствует степени повышения температуры. Артериальное ^’итуЛя- 169
снижается с 4—5-го дня болезни; тоны сердца глухие; печень н селезенка' увеличены с 4-го дня болезни. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Больного беспокоит жажда. Язык сух, обложен. На губах и деснах также может быть налет. При высовывании языка отмечается его тремор. Дрожание языка, затрудненность его высовывания служат одним из диагностических признаков болезни. Пот появляется лишь в период снижения температуры и наблюдается часто при выздоровлении. Весьма характерны для сыпного тифа явления со стороны нервной си- стемы. Так называемый status typhosus (тифозное состояние) обычно наблю- дается с первых же дней болезни. Наряду с головной болью отмечаются бес- сонница, двигательное возбуждение, галлюцинации, бредовые переживания. Больной может вскакивать с постели, выбегать из палаты, кричать и т. п. Характерный (основной) признак болезни — сыпь на коже — обнаружи- вается на 4—5—6-й день. Иногда сыпь появляется сначала на мягком небе _ у основания язычка в виде течечных кровоизлияний (энантема). В начале бо- лезни сыпь локализуется лишь иа боковых поверхностях туловища, спине и на сгибательных поверхностях рук. Затем сыпь становится обильной и рас- пространяется иа другие участки тела. На ногах сыпь бывает реже, а на лице, как правило, отсутствует. Сыпь нарастает в течение 2—3 дней, затем бледнеет, и на ее месте появляется буроватое мраморовидиое окрашивание кожи. К 11-му дню в большинстве случаев сыпь* совсем исчезает; иа 3-й неделе наблюдается мелкое шелушение. Сыпь разнообразна по своему характеру, интенсивности, величине и форме, что специфично для сыпного тифа. Иногда у больного одновременно наблюдаются розеолы и петехии. С 8—10-го дня начинает снижаться температура, причем это снижение происходит постепенно, в течение Р/з—2 дней (ускоренный лизис). Перенесшим сыпной тиф даже в нетяжелой форме требуется длительный отдых. Необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Наиболее частым осложнением являются пневмонии, паротиты, тромбо- флебиты, полиневриты. Диагноз основывается на клинических, эпидемиологических и лаборатор- ных данных (реакция агглютинации Вейля — Феликса с микробами протея Xis и реакция агглютинации с риккетсиозным антигеном). Реакция становится по- ложительной на 6—8-й день болезни. Положительной реакция считается при титре агглютинации 1 :200 и выше. С 5—6-го дня могут ставиться реакция агглютинации с риккетсиями Провачека и реакция связывания комплемента, которые более чувствительны и специфичны, чем реакция Вейля — Феликса. Для постановки реакции в лабораторию может быть направлена полоска фильтровальной бумаги или целлофана, на которую в двух — трех местах на- несены капли сыворотки крови больного. Лечение. При поступлении в стационар больного моют в вание (тяжелобольных — на деревянных решетках), волосы либо остригают, либо обрабатывают 5% мылом ДДТ. Одежду больного дезинфицируют (в сухожа- ровой или пароформалииовой камере). Необходим правильный уход за больным, содержание его в абсолютной чистоте. Палата должна хорошо проветриваться. За возбужденными боль- ными требуется особо тщательный надзор; в случаях необходимости устанав- ливается индивидуальный пост медицинской сестры или санитарки. Во избе- жание пролежней в местах, подвергающихся наибольшему давлению (в об- ласти крестца, ягодиц н лопаток), кожу смазывают вазелиновым маслом или протирают камфарным спиртом; тяжелобольных укладывают иа резиновые круги. Не менее 2 раз в день у тяжелобольных необходимо протирать рот ватным тампоном, смоченным в растворе бориого глицерина. Время от времени следует осторожно поворачивать больного в постели для облегчения дыхания и предупреждения гипостатической пневмонии. Прн задержке мочеиспускания рекомендуется положить грелку на низ живота; если этого недостаточно, сле- дует прибегнуть к катетеру, соблюдая строжайшую асептику и антисептику, 168
Диета больного должна состоять из полужидкой легко усваиваемой и обогащенной витаминами пищи, которую дают 4—5 раз в сутки. В лечении больных сыпным тифом исключительно важную роль играют мероприитня, направленные на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Хорошие результаты дает подкожное введение 10% раствора ко- феина поочередно с 20% раствором камфары. При тяжелом течении болезни необходимо своевременное применение (обычно внутримышечно) инъекции кордиамина, солянокислого эфедрина (по 0,5—1 мл 5% раствора). Для уменьшения степени интоксикации н лучшего питания миокарда рекомендуются внутривенные вливания 40% раствора глюкозы (50 мл). Интоксикация умень- шается также при подкожных вливаниях физиологического (0,85%) раствора хлористого натрия. При лечении применяют левомицетин или синтомицин (по 0,5 г 6 раз в день) и особенно биомицин, тетрациклин, террамицин (тот нли иной из этих препаратов по 300 000 ЕД 4 раза в день). Лечение продолжают до 2-го дня нормальной температуры (включительно). Больной должен получать указанные антибиотики, пока температура не возвратится к нормальному уровню, а после этого еще в течение 2 дней. Перенесший сыпной тиф может быть выписан из больницы на 12-й день после установления нормальной температуры (без каких-либо дополнительных лабораторных исследований). — Профилактика. Основную роль играет обезвреживание источника инфекции (своевременная, до 4—-5-го дня болезни, госпитализация больного) и ликвидация переносчика инфекции (обезвшивливание больного, одномомент- ная «кольцевая» и повторная санитарная обработка — дезинсекция — в очаге сыпного тифа, обработка белья и вещей в дезинфекционных камерах). Под- собным мероприятием является активная иммунизация (троекратные подкож- ные прививки вакцины из убитых риккетсий в дозах 0,5—1—1 мл с интерва- лами 5—7 дней). Всех лиц, находившихся в очаге сыпного тифа и соприкасавшихся с больным, подвергают в течение 25 дней систематическому термометрированию, чтобы возможно ранее выявить новые случаи заболевания. Данный очаг должен находиться под общим эпидемиологическим наблюдением в течение 70 дней с момента изоляции больного. При появлении в населенном пункте заболева- ний сыпным тифом фельдшер должен делать подворный обход для выявления всех лихорадящих больных. ТУЛЯРЕМИЯ. Острое инфекционное заболевание, характеризующееся циклическим течением, поражением различных органов кожных покровов, сли- зистых оболочек с обязательным вовлечением в процесс регионарных лимфа- тических узлов. Этиология. Болезнь вызывается короткой палочкой, нередко прини- мающей форму кокка (В. tularensae)'. 'Эпидемиологня. Туляремия является типичной зоонозной инфек- цией, передающейся человеку от больного животного. Источник инфекции — грызуны (водяные крысы, мыши-полевки, зайцы, тушканчики и др.). Туляремийные бактерии проникают в организм человека через кожу и слизистые оболочки (полость рта, дыхательные пути, конъюнктивы, пищевари- тельный тракт). Заражение происходит: путем прямого контакта с больным животным, на- пример при снятии шкурки с водяной крысы; путем непрямого контакта — через зараженные предметы; прн вдыхании во время уборки или обмолота хлеба частиц пыли, содержащих бактерии туляремии; в результате употреб- ления воды и пищевых продуктов, зараженных туляремийными бактериями. Реже болезнь возникает при укусе кровососущими насекомыми (слепни, мухи-1 жигалки), являющимися передатчиками инфекции. Больной туляремией прак- тически незаразен, хотя и подлежит обязательной госпитализации. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода 6—8 дней, изредка ои удлиняется до 21 днн. Болезнь начинается внезапно: повышается температура, возникают сильная головная боль, резкая слабость, озноб, боли в мышцах, исчезает аппетит. При язвенно-бубоиной форме туля- 169
ремии иа коже в месте внедрения инфекции образуется небольшая язва с уве- личением регионарного лимфатического узла (бубон). Регионарные лимфатические узлы плотноваты на ощупь, не спаяны ме- жду собой, малоболезненны. В дальнейшем бубоиы или рассасываются (что наблюдается в большинстве случаев), или уплотняются, склерозируются, или, наконец, размягчаются с образованием свищей, из которых длительно выде- ляется гной. При употреблении воды, зараженной туляремийными бактериями (напри- мер, из закрытого водоема), развивается ангинозно-бубоииая форма туляре- мии; иа увеличенных и отечных миндалинах образуются сероватые некротиче- ские налеты с увеличением подчелюстных и переднешейиых лимфатических узлов. Если хлеб долгое время остается неубранным на полях, то стога могут заражаться мочой грызунов, больных туляремией (чаще заражение вызывают мыши-полевки). При обмолоте такого хлеба люди, вдыхая частицы пыли, со- держащей туляремийные бактерии, могут заболевать легочной (или бронхо- пульмональной) формой туляремии. Воздушно-пылевой путь заражения может привести к развитию глазо- бубонной формы туляремии, сопровождающейся специфическим (туляремий- ным) конъюнктивитом. При любой форме туляремии лихорадочный период обычно ие превышает. 16—18 дней, но после перенесенного заболевания в течение ряда месяцев на- блюдается снижение трудоспособности, общее недомогание. В период актив- ного проявления болезни необходим строгий постельный режим. При постановке диагноза основываются на тщательном учете всей клини- ческой картины, а также эпидемиологических данных (полевые работы). Для подтверждения диагноза используют кожно-аллергическую пробу. С помощью шприца тонкой иглой вводят внутрикожно 0,1 мл тулярина. При наличии ту- ляремии через сутки появляется покраснение кожи (на участке размером 3X4 см или более), припухлость и инфильтрация. Кожную пробу с тулярином или накожную — с тулларгеном ставят начиная с 4—5-го дня болезни. После 7—8 дней болезни ставят реакцию агглютинации туляремийного диагностикума при помощи сыворотки крови больного (учитывается положи- тельный результат агглютинации в разведении 1 : 200 и выше). Для исследова- ния сыворотку крови можно пересылать в лабораторию в виде высушенной капли на фильтровальной бумаге. При повторной постановке реакции через 3 дня после первого анализа обычно находят увеличение, титра. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтерией, катаральной ангиной, пневмонией, банальными конъюнктивитами, бубонной н легочной формой чумы. Лечение. Хорошие результаты дает стрептомицин (по 250 000— 500 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно на протяжении 5—8 дней). В слу- чаях с затяжным течением рекомендуется подкожное введение туляремийной вакцины. При кожио-бубоииой форме, помимо антибиотиков, применяют в ка- честве симптоматических средств мазевые компрессы (серая ртутная мазь)' и сухое тепло. При наличии флюктуации в области лимфатического узла прибегают к хирургическому разрезу, вводят внутримышечно пенициллин. Выписка больного из стационара производится после исчезновения клини- ческих симптомов. Профилактика. Важнейшим средством предупреждения туляремии является уничтожение грызунов. Большое значение в бооьбе с грызунами имеет своевременная тщательная уборка урожая и обмолот зерновых культур. Нельзя оставлять иа полях неубранную солому, мякину и т. д. Скирды, стога необходимо окапывать канавкой глубиной и шириной по 40 см. При обмолоте хлеба из скирдов, поздно убранных с поля, возможно инфи- цирование соломы мочой зараженных грызунов, поэтому все работающие на обмолоте должны носить защитные марлевые маски и очки-консервы. Колодцы и другие источники водоснабжения нужно содержать в образцо- вом порядке, не допуская к иим грызунов. Охотникам на водяных крыс во из- бежание развития туляремии производят прививку: на коже плеча делают
насечки и в них втирают по капельке вакцину с помощью оспопрививатель- ного пера. Прививки против туляремии являются хорошим профилактическим сред- ством: их защитное действие сохраняется в течение 2—3 лет в форме напря- женного иммунитета, но может продолжаться в пределах до 5 лет. УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЗМЕИ И НАСЕКОМЫХ. 1. Укусы змей. При укусе человека ядовитой змеей в области ранки возникает сильная боль и значи- тельный отек, иногда с кровоизлиянием в кожу и подкожную клетчатку. Яд змеи вызывает тяжелые нарушения деятельности сердечно-сосудистой н нерв- ной систем, гемолиз эритроцитов и расстройства дыхания. Лечение: подкожное введение противозмеиных сывороток. Количество вводимой сыворотки определяется степенью отравления: при легкой степени — от 20 до 40 мл, при средней — от 50 до 80 мл, при тяжелой — от 80 до 120 мл. Нужную дозу вводят одномоментно по методу Безредки: сначала вводят 0,5 мл и спустя- 20—30 минут, если не отмечается реакции организма, вводят осталь- ную сыворотку. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего следует ввести (медленно!) сыворотку внутривенно; в случае появления первых признаков анафилактического шока (см. стр. 593) введение сыворотки прекращается, на- значаются сердечные, глюкоза внутривенно. Больнбму необходим полный по- кой, отечная конечность укладывается в несколько приподнятом положении. Для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы производят подкожные инъекции 5% раствора эфедрина (по 0,5—1 мл) илн 20% раствора бензойно-натриевой соли кофеина (по 1 мл). Внутрь больному дают 100— 150 мл водки, а также 6—8 капель нашатырного спирта (на полстакана воды). Рекомендуется обильное введение (под кожу и в прямую кишку капельным методом) физиологического раствора хлористого натрия. Необходимо тепло укутать больного, положить грелки к йогам, давать горячее питье (крепкий чай, кофе). Вспомогательное значение имеют внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция в первый день лечения (по 15—20 мл). - 2. Укусы паука каракурта. В некоторых районах Средней Азии, главным образом на протяжении мая — июля, наблюдаются укусы людей ядовитым паукообразным насекомым каракуртом. На месте укуса возникают резкие боли; отмечаются одышка, головокружение, цианоз лица и верхней части ту- ловища, обильное отделение пота, рвота, судороги, мышечная дрожь, замед- ленный пульс, расширение зрачков. Для оказания помощи пострадавшему следует выше места укуса нало- жить лигатуру; в области укуса вводят 1,5% раствор хлорной извести (15 мл). Сердечно-сосудистые функции поддерживают инъекциями эфедрина, кофеина, камфары; при судорогах применяют хлоралгидрат. Необходимо согревать по- страдавшего, давать ему горячее питье. 3. Укусы тарантула. У человека, укушенного тарантулом, появляются симптомы общей интоксикации (разбитость во всем теле, резкая слабость), а в области укуса — отек и небольшое кровоизлияние. Лечение проводится так же, как и при укусе паука каракурта (см. выше). ХОЛЕРА АЗИАТСКАЯ. Особо опасное инфекционное заболевание, для которого характерно эпидемическое распространение. При холере наблюдается резкое обезвоживание и интоксикация организма с тяжелым поражением же- "Лудочио-кишечного тракта. Этиология. Возбудитель — холерный вибрион. Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или пере- болевший бактерионоситель. Заражение происходит через воду или пищевые продукты, зараженные холерным вибрионом. Возможно также заражение через руки при контакте с больным или носителем. В СССР холера уже давно ликвидирована. Симптомы и течение. Инкубационный период холеры в среднем 2—3 дня, но иногда ои может удлиняться до 6 дней. Клиническая-картина складывается из трех периодов: 1) холерный понос; 2) холерный гастроэнтерит (холерина); 3) алгидный период. Однако совсем ие обязательно последовательное развитие всех перечисленных периодов: бо- лезнь может, закончиться холериной или даже в период холерного поноса. .171
Начало заболевания острое, проявляется симптомами холерного поноса; (диарея). Возникает слабость, тошнота, учащается стул; испражнения жидкие, желтовато-коричневой окраски, с каловым запахом. С развитием холерного гастроэнтерита (холерины) стул еще больше уча- щается, испражнения теряют каловый характер, становятся водянистыми, на- поминая рисовый отвар (мутная беловатая жидкость, содержащая хлопья слущеиного эпителия кишечника и огромное количество холерных вибрионов). В сравнительно редких случаях испражнения содержат примесь слизи, а иногда и крови. Вскоре возникает повторная болезненная, очень мучительная рвота, истощающая больного; нарастают признаки резкого обезвоживания и общей интоксикации организма. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено, резко уменьшено количество выделяемой мочи. Нередко появляются болезненные судороги. Язык обложен густым белым налетом. По мере дальнейшего нарастания этих явлений начинается третий, алгид- ный, период болезни. Развивается состояние полной апатии, температура сни- жается до 35—35,5°; резко выражены симптомы обезвоживания и интоксика- ции. Кожные покровы бледны, нередко с цианотическим оттенком; конечности холодные, кожа покрыта потом, складки ее с трудом расправляются, особенно на пальцах рук («руки прачек»). Глаза глубоко западают в орбиты, щеки как бы вваливаются, черты лица заостряются. Голос очень слабый, срывающийся, дыхание резко учащено, моча почти перестает выделяться (анурия). Возмо- жен коллапс. Энергичное лечение позволяет вывести больного из этого состояния; однако в алгидном периоде и при особо тяжелом течении холеры может наступить смерть. У некоторых больных после стихания симптомов алгидного периода раз- вивается тяжелое осложнение — холерный тифоид, который протекает с пора- жением головного мозга (кома) или почек. Возможны молниеносные формы холеры, протекающие с клоническими и тоническими судорогами, которые появляются уже в конце первого или в на- чале второго дня болезни; эти формы заканчиваются смертью больного без явлений поноса (сухая холера). Перенесшие холеру могут выделять патогенные, вибрионы до 2 месяцев, однако заразность носителей быстро уменьшается вследствие снижения виру- лентности выделяемых ими вибрионов. При распознавании болезни, помимо клинических и эпидемиологических данных, необходимо лабораторное подтверждение диагноза, для чего свежие испражнения и рвотные массы больного в количестве 100—150 г направляют в плотно закрытых и опечатанных стеклянных байках для исследования в бактериологическую лабораторию. До получения ответа из лаборатории необходимо провести строгие про- тивоэпидемические меры, а также индивидуальную изоляцию больного. Лечение. В целях уменьшения обезвоживания организма больного по- казано внутривенное влинание стерильного физиологического раствора дроб- ными дозами в количестве 3—6 л в сутки (скорость введения до 1 л за 15 минут). Рекомендуется длительное внутривенное капельное вливание физиологиче- ского раствора хлористого натрия, предварительно подогретого до 38°; этим способом можно вводить от 2 до 6 л за сутки. Хорошие результаты дает капельное вливание физиологического раствора пополам с 5% раствором глюкозы, а как дополнение — внутривенное (40%) и подкожное (5%) введение глюкозы. В разгар болезни следует вводить внутривенно каждые 6 часов по 15—20 мл гипертонического солевого раствора (приготовляется путем раство- рения 4 г хлористого кальция и 120 г хлористого натрия в 1000 мл дважды дистиллированной воды с последующей стерилизацией этого раствора). Для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы назначают эфедрин, кордиамин, камфару. Целесообразно применять сульфаниламидные препараты типа сульгина и антибиотики. Синтомицин (или левомицетин) назначают по Зг в сутки (по 0,5 г 6 раз) на протяжении 5—6 дней, биомицин — 172
по 300 000 ЕД 4 раза в день также в течение 6—5 дней. Более благоприятные результаты дает назначение тетрациклина, террамнцина или биомицина при обязательном проведении перечисленного выше комплекса лечебных мероприя- тий. В раннем периоде болезни (первые 2—3 дня) больному следует прини- мать холерный бактериофаг (по 30 мл 2 раза в день за 3 часа до приема пищи), запивая его 5% "раствором питьевой соды (чайиая ложка на полста- кана воды). Рекомендуются ванны температуры 38—38,5° в течение 10—12 минут с последующим растиранием тела полотенцем и обкладыванием грелками. Диета больных такая же, как при брюшном тифе. Ухаживающие за больным дол- жны тщательно соблюдать правила личной профилактики. Условием для выписки больного, помимо клинического выздоровления, является двукратное получение отрицательных результатов посева испражне- ний, произведенного с промежутками в 5 дней. Первый посев производится не ранее 6-го дня болезни. Для лиц, находившихся в контакте с больным, изоляция прекращается не ранее 6 дней от момента контакта и при условии двукратного получения от- рицательных результатов посева испражнений; при этом выписка возможна не ранее 14 дней от начала болезни. Профилактика. Все больные холерой подлежат строгой (желательно индивидуальной)*изоляции, так же как и соприкасавшиеся с ними лица. На территории, где был выявлен больной, проводятся строгие карантинные меро- приятия. Помимо экстренного извещения обычной формы, необходимо, чтобы медицинские работники немедленно извещали в установленном порядке о каждом случае холеры вышестоящие органы здравоохранения, вплоть до Противоэпидемического управления Министерства здравоохранения СССР. Срочной и обязательной госпитализации подвергаются также больные е любыми формами поноса, находившиеся в том пункте, где обнаружены хо- лерные заболевания. В очаге в порядке текущей дезинфекции проводится тща- тельное обеззараживание. Испражнения и рвотные массы обеззараживают сухой хлорной известью или 10% ее раствором. Для мытья рук применяют 0,5% раствор хлорамина. Большое значение имеет специфическая профилактика (подкожные инъек- ции вакцины нз убитой культуры холерного вибриона). Прививки производят лицам, подвергающимся опасности заражения; эти прививки можно комби- нировать с вакцинацией против других инфекционных болезней кишечной группы (например, против брюшного тифа). При появлении хотя бы одного случая холеры в данном населенном» пункте всему населению необходимо принимать натощак холерный бактерио- фаг (по 20 мл каждые 5 дней, запивать 2% раствором соды). Лица, соприка- сающиеся с больным, подвергаются изоляции на 6 дней; за ними ведется тща- тельное клиническое наблюдение с бактериологическим контролем испраж- нений. " ЧУМА. Тяжелое инфекционное заболевание зоонозного пронсхождеиия. Этиология. Возбудитель (В. pestis) — короткая палочка яйцевидной формы, более интенсивно окрашенная на своих полюсах. Эпидемиология. Резервуаром инфекции в природе являются гры- зуны (суслики, тарбаганы, крысы и др.). Заражение происходит или непосредственно при контакте человека с боль- ным животным, или через укусы зараженных блох, которые переходят с этих животных- на человека. От больного легочной формой чумы болезнь передается через вещи или воздушно-капельным путем. К заражению может вести также прямой контакт с больными язвенно-бубонной и кишечной формами чумы, В СССР чума уже давно ликвидирована. Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода от ^скольких часов до 6 дней. Чума протекает в виде трех основных клиниче- ских форм: бубонной, легочной и кишечной. Бубонная форма. Инкубационный период продолжается 2—3 дня, ио иногда удлиняется до 9 дней. Болезнь развивается остро: озиоб, быстрое по- вышение температуры до высокого уповня при наличии значительной общей 173
слабости, головной боли и рвоты. Сознание .нередко затемняется, часто отме- чается бред. Пульс слабого напряжения и наполнения, артериальное давление резко падает. Характерен обложенный белым налетом («меловой») язык. В области входных ворот инфекции (место укуса зараженной блохи) каких-либо изменений кожи и подлежащих тканей не отмечается. Регионарные (по отношению к месту внедрения инфекции) лимфатические узлы увеличиваются, превращаясь в чумной бубон. Последний в течение 4—5 дней при постоянной высокой (39,5—40,5°) температуре может некротизи- роваться и размягчаться с образованием свища, через который выделяется гной; закрытие свища происходит медленно. В части случаев бубон рассасы- вается без какого-либо нагноения. Иногда чумные бубоны, длительное время не рассасываясь, становятся очень плотными и как бы склерозируются. Вследствие бактериемического процесса при бубонной форме чумы, по- мимо регионарного бубона, могут образовываться также вторичные бубоны, а иногда развивается метастатическая пневмония. ' Бубонная форма либо заканчивается выздоровлением, либо переходит в острый геморрагический сепсис, и тогда больной может погибнуть. Первичная легочная форма. Инкубационный период длится 2—3 дня. На- чало болезни всегда внезапное. Чума протекает исключительно тяжело, со- провождаясь очень высокой температурой, резкой интоксикацией, болями в грудной клетке (плевропневмония), кашлем и выделением пенистой кровяни- стой мокроты. Характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием больного и скудными перкуторными и аускультативными данными в легких. Кишечная форма. Болезнь сопровождается резкой интоксикацией, частым слизисто-кровянистым стулом. Данная форма встречается редко н обычно ведет к смерти больного. Для распознавания любой клинической формы чумы чрезвычайно важно учитывать эпидемиологические данные, наличие эпизоотий в местности, где проживал больной, возможный контакт его с грызунами и больными чумой людьми. Следует учитывать острое, внезапное начало при заболевании чумой, резкую интоксикацию организма и высокую температурную реакцию. При бубонной форме чумы отсутствуют какие-либо изменения на коже в области входных ворот инфекции, что служит отличием от язвенио-бубонной формы туляремии. В случае подозрения иа легочную форму чумы необходимо проводить дифференциальный диагноз с легочной формой сибирской язвы и крупозной пневмонией. Во всех случаях требуется подтверждение диагноза путем бактериологи- ческих исследований (посевы содержимого бубонов и крови при бубонной форме, мокроты—при легочной форме). Все больные подлежат строжайшей (притом по возможности индиви- дуальной!) изоляции в приспособленном для этого стационаре. У постели больного проводится тщательная текущая дезинфекция 3% раствором лизола. После выздоровления и выписки из стационара людей, перенесших чуму, а также в случаях смерти от чумы все вещи, которыми пользовался больной, дезинфицируются, а малоценные предметы уничтожаются (например, сжига- нием). < Трупы людей, погибших от чумы, сжигаются или захороняются по особым правилам. Мокрота при легочной форме чумы (или при метастатической пневмонии) обеззараживается 8% раствором лизола. Посуду больных кипятят. Персонал, ухаживающий за больными чумой, должен носить защитные комбинезоны, резниовые сапоги н перчатки, специальные маски и очки- консервы. Лечение. Применяются химиотерапевтические препараты и антибиотики по специальной инструкции. Хорошие результаты, особенно при бубонной форме, дают массивные дозы стрептомицина (по 2,5—3,5 г в день на протя- жении 6—8 дней, в начале лечения применяют дозы 3—3,5 г в сутки, затем оии могут быть несколько уменьшены). 174 /
При легочной форме чумы стрептомицин вводят внутримышечно по 3,5—< 4,5 г в сутки. В целях поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы приме- няются инъекции эфедрина в сочетании с камфарой. Полезны обильные под- кожные вливания физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. За больными необходим тщательный уход; их следует настойчиво кормить, причем пища должна содержать большое количество витаминов. Выписка переболевших чумой возможна не ранее чем через месяц после исчезновения всех клинических симптомов, а при первичной легочной чуме и метастатической пневмонии — лишь после клинического выздоровления и многократного получения отрицательных результатов исследования мокроты на чумные бактерии. Все лица, соприкасающиеся с больным, подлежат инди- видуальной изоляции на 9 дней; эти лица с момента контакта подвергаются профилактическому лечению стрептомицином (по 1—1,5 г в день на протяже- нии 4—5 дней). Профилактика. Поскольку заболевания людей чумой тесно связаны с эпизоотологической обстановкой, необходимо постоянное наблюдение про- тивочумных станций, расположенных в эндемических очагах, за возможным распространением чумы среди диких грызунов, своевременное выявление эпизоотий. В портовых городах по мере надобности осуществляются карантин- ные мероприятия, препятствующие возможному заносу чумы через корабель- ных крыс. Для уничтожения крыс применяется цинк-крысид. Дикие грызуны (осо-_ бенно при опасности распространения чумы из эндемических очагов) должны уничтожаться с помощью хлорпикрина и сероуглерода. Хорошие результаты для уничтожения блох, переносчиков инфекции, дает пропыливание нор диких грызунов 10% дустом ДДТ и гексахлорана (по 2—5 г на каждую нору). В случае обнаружения в данной местности хотя бы одного больного чумой немедленно извещаются вышестоящие органы здравоохранения, объяв- ляется карантин, распространяющийся на достаточно обширную территорию в окружности того пункта, где был выявлен первый случай заболевания. Для уничтожения блох в жилых и производственных помещениях при- меняется распыление 10% дуста ДДТ (из расчета 8 г порошка на 1 м2 пола). Еще более эффективна газовая дезинсекция хлорпикрином (15—20 мл на 1 м8 помещения при экспозиции в течение суток; окна и двери должны быть плотно закрыты и заклеены, а щели стен и карнизов надежно герметизиро- ваны). Для ликвидации ограниченного очага чумы необходимы следующие ме- роприятия: 1) строгая индивидуальная изоляция больных и их рациональное лечение; 2) изоляция всех лиц, соприкасающихся с больным, и их профилактиче- ское лечение стрептомицином; * 3) тщательная дезинсекция, дератизация, а также дезинфекция одежды, предметов и всего помещения1 в очаге. ЭНДЕМИЧЕСКИЙ (КРЫСИНЫЙ) СЫПНОЙ ТИФ. Острое инфекцион- ное заболевание. Этиология. Возбудитель — особый вид риккетсий. Эпидемиология. Носителями инфекции являются крысы и мыши. Заболевание передается человеку через блох. Встречается в некоторых районах Черноморского и Каспийского побе- * режья (главным образом в городах). Характерна сезонность заболевания (сентябрь — декабрь). Передача инфекции от больных грызунов здоровым происходит через блох, в кишечнике которых размножаются риккетсии. Человек заражается при втирании испражнений зараженных блох в рас- чесы кожи, а также при раздавливании этих насекомых на поверхности кожи. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 6 до 14 дней. Болезнь начинается остро: озноб, головные боли, общая раз- 175
битость. Температура достигает высоких цифр и держится на уровне 39,5— 40° до 10-го дня (или более). С 4—5-го дня на коже всего туловища, включая лицо и ладони, появ- ляется полиморфная розеолезная, а в части случаев розеолезно-петехиаль- ная сыпь. Печень и селезенка увеличены; в крови лейкопения, нейтро- пения. При распознавании необходимо учитывать наличие случаев заболевания в данной местности и клиническую картину. Реакция Вейля — Феликса, так же как и при сыпном тифе, положитель- ная (с 7—8-го дня болезни). Лечение. Применяется синтомицин, левомицетин, биомицин (дозы см. Сыпной тиф). Изоляция до 12-го дня с момента нормализации температуры. Профилактика. Уничтожение крыс н мышей, а также блох, дезин- секция путем камерной обработки одежды и белья, применение дустов гек- сахлорциклогексана (ГХЦГ) и ДДТ. ЭНЦЕФАЛИТ ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ (КЛЕЩЕВОЙ). Сезонное вирусное заболевание, передатчиком которого является иксодовый клещ. Этиология. Возбудитель — фильтрующийся вирус. Эпидемиология. Особенностью весенне-летнего энцефалита является его природная очаговость, а также строгая приуроченность к весенне-летнему периоду. Случаи заболевания клещевым энцефалитом наблюдаются в Сибири, Средней Азии, в отдельных местностях Европейской части СССР. Основным резервуаром инфекции в природе являются бурундуки, мыши- полевки, серые крысы и другие грызуны. Инфекция передается от грызунов человеку через определенные виды клещей. Проникнув в центральную нерв- ную систему по нервам и лимфатическим путям, вирус вызывает поражение серого вещества продолговатого мозг.а и верхних шейных отделов спииного мозга. Симптомы, и течение. Инкубационный период длится в среднем 10—15 дней. Заболевание начинается остро; вслед за небольшим познабливанием тем- пература уже в конце первого дня болезни достигает 39,5—40°, сохраняясь на этом уровне в течение ближайших 5—7 дней. Снижение температурной кри- вой в конце лихорадочного периода происходит критически или путем уско- ренного лизиса. В течение первых 2—3 дней болезни наблюдаются резкие головные боли, повторная рвота, разбитость во всем теле. При осмотре больного отмечается гиперемия лица и конъюнктив. Тяжело протекающие случаи болезни сопро- вождаются расстройством сознания, часто у больных можно отметить менин- геальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). Кровь: отсутствие эозинофилов, лимфопения. Спинномозговая жидкость прозрачна, вытекает под повышенным давле- нием и содержит увеличенное по сравнению с нормой количество белка и фор- менных элементов; реакция Панди положительная. У значительной части больных после снижения температуры начинается период выздоровления; однако в части случаев со 2—3-го дня болезни (из- редка позже) развиваются вялые параличи верхних конечностей и мышц шеи с последующей атрофией пораженной мускулатуры. В зависимости от тяжести поражения и активности лечения последствия параличей могут быть- обратимыми или носить стойкий характер. У некоторых больных наряду с развитием параличей мышц верхнего плечевого пояса наблюдаются поражения ядер черепномозговых нервов (бульбарные явления: неясность речи, затрудненность глотания). Наблюдаются атипичные и очень легкие формы болезни, при которых, однако, возможно развитие параличей. В редких случаях возможен летальный исход при явлениях тяжелого расстройства кровообращения и дыхания. Диагноз основывается на клинической картине и. эпидемиологических данных. Необходимо учитывать эпидемиологические данные (пребывание за- 176
болевшего в очагах энцефалита, укусы его клещами) и клиническую картину. Для лабораторной диагностики разработаны специальные методы исследова- ния, требующие наличия соответственно оборудованной лаборатории. Лечение. Наиболее эффективно внутримышечное введение больному специфической лечебной сыворотки, полученной путем иммунизации лошадей вирусом клещевого энцефалита. Рекомендуются внутривенное вливание глю- козы с аскорбиновой кислотой, уротропин, подкожные вдувания кислорода, внутримышечные инъекции витамина Bi (тиамин-бромид в дозе 0,01 г на инъекцию). Тяжелобольные нуждаются в особенно заботливом уходе, в частности при расстройстве глотания. Таким больным назначают полужидкие, легко усвояемые питательные блюда, обильное питье, витамины; в случае необхо- димости применяют питательные клизмы. Для ликвидации последствий парезов и параличей применяют физиоте- рапию, электрогальванизацию, массаж, лечебную физкультуру. Изоляция больного определяется сроком исчезновения острых клиниче- ских симптомов. Профилактика. Уничтожение грызунов как резервуара инфекции, а также условий, необходимых для существования переносчиков инфекции, — пастбищных клещей (сжигание травы). В течение дня повторные осмотры всех работающих в тайге для выяв- ления присосавшихся клещей. Для защиты от нападения клещей нужно но- сить специальную одежду (наглухо застегнутые комбинезоны или обычную мужскую одежду). Брюки необходимо заправлять в сапоги или носить бо- тинки с гетрами; ворот и манжеты рубашки смазывают камфарным маслом, В целях специфической профилактики применяют вакцинацию уби- той культурой фильтрующегося вируса — возбудителя весенне-летнего энце- фалита. ЭНЦЕФАЛИТ ЛЕТНЕ-ОСЕННИЙ, КОМАРИНЫЙ (ЯПОНСКИЙ). Се- зонное инфекционное заболевание. Наблюдается в летне-осенние месяцы на Дальнем Востоке и в некоторых районах Приморья. Этиология. Вызывается особым видом фильтрующегося вируса. Эпидемиология. Заражение человека наступает при укусе комара — переносчика японского энцефалита. Симптомы и течение. Инкубационный период длится 10—15 дней. Начало заболевания обычно острое, последующее течение бурное, с высокой температурной реакцией и выраженными менингеальными и общемозговыми явлениями. Отмечаются резкие головные боли, общая разбитость, нередко затемняется сознание и возможны менингеальные симптомы. В отдельных случаях при резко выраженных общемозговых явлениях развивается кома- тозное состояние или двигательное беспокойство. ‘Картина крови характеризуется лимфопенией и отсутствием эозинофи- лов. Спинномозговая жидкость прн пункции вытекает под повышенным дав- лением, в ней обнаруживается увеличенное содержание белка и лимфо- цитов. Изредка наблюдаются атипичные и стертые формы болезни. При постановке диагноза основываются на эпидемиологических данных (пребывание заболевшего в эпидемическом очаге, сезон года), а также иа клинической картине болезни. Лечение. Применение антисыворотки, внутривенные вливания 40% раствора глюкозы (50 мл в день), подкожно физиологический раствор (до 1,5 л в день), внутрь витамины С и Bi. Профилактика. Радикальное уничтожение комаров (с помощью препарата ДДТ), меры индивидуальной, защиты (засетчиваиие помещения, устройство пологов над кроватью, применение специальных сеток для лица, пропитанных диметилфталатом, 5% эмульсией ДДТ, 5% раствором креолина). Во избежание укусов комаров в эндемических районах рекомендуется избе- гать пребывания на открытом воздухе после захода солнца. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ см. Свинка. ЯЩУР см. сто. 207. J77
СРОКИ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА Название болезни Сроки инкубационного периода Примечание в большинстве случаев минимум максимум Ботулизм 12—24 часа 1—2 часа 6—10 дней Брюшной тиф 15 дней 7 дней 21—23 дня Бруцеллез 14 г 7 > 8 недель Бешенство 40 . у 12 » 90 дней До 1 года Ветряная оспа 14 > 10 > 21 день Возвратный тиф 7—8 > 2 дня 14 дней Возвратный тиф 7 » 5 дней 10 > клещевой Газовая гангрена 3 дня 1 день — (раневые инфек- ции) Геморрагические лихорадки: 1) дальневос- < 15 дней 11 дней 23 дня т.очная 2) ярославская 15 > 11 » 23 > 3) крымская 7—12 > 7 » 12 дней 4) омская 2—4 дня 2 дня 4 дня Грипп 2 > Несколько 3 > Дизентерия б акте- 3 > часов 2 дня 7 дней риальная Дизентерия амеб- 20—30 дней 2 •> 120 •> ная (амебиаз) Дифтерия 5 > 2 ’> 10 > Коклюш 5—7 > 2 > 15 » Корь - 10—11 > 9 дней 17 > У привитых гамма- Краснуха коревая 14 » 12 > 23 дня глобулином мак- симальный инку- бационный пе- риод 21 день Крысиный эндеми- 8—12 » 5 » 14—15 дней ческий сыпной тиф Лейшманиозы 21 день 10 > 10 месяцев При сухой форме Лептоспирозы 7 дней 3—4 дня 20 дней иногда до 3 лет Лихорадка Ку 20 > 14 дней 26 > Малярия 12 » 16 » 31 день При трехдневной Марсельская лихо- 5—7 » 3 дня 10 дней малярии иногда до 7—11 месяцев Мононуклеоз нн- 7—15 > 4 » 30 > фекционный Москитная лихо- 5 > 3 » 8 » радка (паппа- тачи) Натуральная оспа 13—14 > 5 дней 15 > 173
Продолжение Название болезни Сроки инкубационного периода Примечание в большинстве случаев минимум максимум Орнитоз 10 дней 7 дней 20 дней Паракоклюш 9 » 2 дня 15 » Паратиф А 8 » 2 > 14 » Паратиф Б 6 » 3 > 15 > Пищевые токсико- 6 часов 2—3 часа 2—3 дня инфекции 5—14 дней Полиомиелит 3 дня 35 дней Сап 7 > 3 > 14 > Сезонные энцефа- литы: 1) клещевой 14 > 8 дней 23 дня • весение-лет- ний энцефа- ЛИТ 2) японский 14 > 4—7 > 21 день энцефалит При употреблении 3) двухволно- 4 дня 20 дней вый вирус- ный менин- го-энцефа- лит Сибирская язва 3 дня Несколько 8 > в пищу заражен- ного молока 4— 7 дней. Через укус клеща 8— 20 дней Скарлатина 3—5 дней часов То же 10—12 дней При экстрабук- Столбняк 7—10 > 1 день 36 > кальной форме до 12 дней Иногда до 1 года и Сыпной тиф 14 > 6 дней 23 дня более (при опе- рациях удаления осколков) Туляремия 3—7 » 1 день 21 день Холера азиатская 2—3 дня Несколько 7 дней Чума 3—4 > часов То же 6 > У вакцинирован- Эпидемический ге- 35 дней 14—15 дней 50 > ных и при вве- дении сыворотки до 12 дней При парентераль- патит (болезнь Боткина) Эпидемический па- 18 > И > 23 дня ной форме до 3—6 месяцев Эпидемический це- 2—3 дня Несколько 7 дней реброспиналь- часов иый менингит Ящур 4 » 2 дня 6 > f 179
СРОКИ ИЗОЛЯЦИИ ЗАРАЗНЫХ БОЛЬНЫХ И ЛИЦ, ОБЩАВШИХСЯ С НИМИ ф _ Название болезни Сроки изоляции больных * общавшихся с больными Ботулизм Брюшной тиф и пара- тифы Изоляция прекращается после исчезиовеиия клинических симптомов болезни Выписка больных, леченных антибиотиками, производится на 21-й день с момента нормализа- ции температуры при условии клинического вы- здоровления. С целью выявления бактерионосите- лей реконвалесценты перед выпиской обследуются троекратно, первое исследование через 5 дней после установления нормальной температуры, по- вторные с 5-дневными интервалами. Исследование желчи через 10 дней после исчезновения клиниче- ских явлений, Реконвалесценты-бактериносители выписывают- ся в указанные сроки и передаются под наблюде- ние участкового врача и эпидемиолога. Примечание, Работники центрального водоснабжения, пищевой промышленности и об- щественного питания, а также персонал, обслужи- вающий лечебные, детские учреждения, санатории и дома отдыха, имеющий непосредственное отно- шение к питанию и уходу за больными и детьми, не допускаются на работу в течение одного ме- сяца после выписки из больницы. За это время производятся повторные (не менее 5 раз) иссле- дования кала, мочи и заключительное Исследова- ние дуоденального содержимого; при отрица- тельном результате исследования эти лица вы- писываются на работу, ио остаются под медицин- ским наблюдением, причем производится исследо- вание на брюшной тиф (паратиф) мочи и кала Разобщение не применяется Лица, имевшие общение с больным, иссле- дуются однократно (моча и кал), но если у них в анамнезе есть заболевание брюшным тифом и паратифами или оии страдают воспалительными заболеваниями печени и желчных путей, то трое- кратно исследуются моча и кал и однократно — дуоденальное содержимое. При заболеваниях по- чек и мочевыводящих путей производится трое- кратное исследование мочи и кала. Кроме того, лица, Имевшие общение с больным, Подлежат ис- следованию крови на В и — агглютинацию. Дети дошкольного возраста, посещающие дет- ские учреждения, и лица, перечисленные в приме- чании настоящей таблицы, подлежат изоляции до получения отрицательного результата исследова- ния на бактерионосительство. Выявленные бактерионосители не Допу- скаются к посещению детских учреждений и ра- боте, подлежат обследованию и наблюдению как реконвалесценты - бациллоносители брюшного тифа, * •>
Продолжение Название болезни Сроки изоляции больных общавшихся с больными 1 Бруцеллез Ветряная оспа »•* оо *» один раз в месяц в течение первого года после выписки из больницы, а в. течение последующих 5 лет —одни раз в квартал. При наличии поло- жительного результата хотя бы при одном иссле- довании указанные лица не допускаются на ра- боту по специальности, в течение второго меся- ца подвергаются аналогичному повторному об- следованию н используются на работе вне цен- трального водопровода, пищевой сети, лечебных, детских учреждении, санаториев н домов отдыха. Если н на протяжении второго месяца будет установлено носительство, эти лица подвергаются такому же обследованию в течение еще 1 месяца и не допускаются к работе; при отрицательном результате заключительного контроля, они допу- скаются к работе по своей специальности. Обнаружение тифозных бактерий у названных лиц (хроническое носительство) влечет за собой отстранение от работы в перечисленных выше учреждениях, согласно специальной инструкции, на все время носительства Выписка больных пронзводнтсн после исчезно- вения острых клинических явлений. Контрольные исследования на бактерионосительство не произ- водятся Изоляция выздоравливающих прекращается после отпадения корок. Примечание. При появлении повторных за- болевании в детском учреждении заболевший до- пускается в данное детское учреждение по- нсчез- ювении острых явлений болезни Разобщение не применяется Для детей в возрасте до 7 лет, не болевших ранее ветряной оспой, разобщение применяется в течение 21 дня с момента начала контакта; вне зависимости от того, изолирован больной или нет. При точном установлении времени контакта разобщение проводится с 11-го по 21-й день предполагаемой инкубации
Продолжение Название болезни Сроки ИЗОЛЯЦИИ больных общавшихся с больными Возвратный тиф । Дизентерия Выписка выздоравливающих производится не ранее 21-го дня с момента окончания последнего приступа 1. Изоляция больного прекращается после проведения не менее одного курса лечения, исчез- новения клинических проявлений болезни и одно- кратного бактериологического исследования с по- следующим лечением и диспансерным наблюде- нием участковым врачом в течение 6 месяцев. Выписку производят, не ожидая результата бак- териологического исследования; о результатах ис- следования уведомляют лечебное учреждение. 2. Выписку из больницы работников предприя- тий и учреждений, перечисленных в примечании к разделу «Брюшной тиф», а также детей, посе- щающих детские учреждения, производят после клинического выздоровления и проведения по- вторных (не менее трех) бактериологических ис- следований с промежутками между исследова- ниями 1—2 ’дня. 3. Лица, перечисленные в примечании к разде- лу «Брюшной тиф»,- после выписки из больницы не допускаются к работе по специальности, а де- ти — в детские учреждения в течение 15 диен. В течение этого срока проводятся повторные бак- териологические исследования испражнений и по возможности контрольная ректороманоскопия. Прн яаличин положительный результатов обсле- дования на дизентерию такие лица отстраняются Разобщение прекращается после тщательной санитарной обработки^ и дезинсекции белья, одежды, постельных принадлежностей н помеще- ния больного с установлением медицинского на- блюдения и термометрии в течение 25 дней Разобщение не применяется. Устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Дети, посещающие детские учреждения, и лица, пере- численные в примечании к разделу «Брюшной тиф», подлежат разобщению до получения отри- цательного результата исследования на бактерио- носительство. Выявленные носители не допускаются к посе- щению детских учреждений н работе; наблю- даются н обследуются как бактерионосители ди- зентерии ' «
Продолжение Название болезни » Сроки изоляции * больных общавшихся с больными Дифтерия QO от работы по специальности, а дети не допу- скаются в детские учреждения еще месяц с обя- зательным лечением и повторными обследова- ниями. Если бактерионосительство, продолжается бо- лее 2 месяцев или отмечается кишечная дисфунк- ция и обнаруживаются патологические изменения на слизистой оболочке прямой кишки, то этн лица как больные хронической формой дизентерии от- страняются от работы по специальности, а дети не допускаются в детские учреждения. Такие лица переводятся на другую работу, а- дети направляются в специализированные учреж- дения, где подвергаются наблюдению и лечению согласно общим правилам Изоляция больного прекращается после его клинического выздоровления и двукратного кон- трольного бактериологического исследования от- деляемого зева и носоглотки с отрицательным ре- зультатом; исследование производится с двух- дневным интервалом. При продолжающемся бак- терионосительстве изоляция реконвалесцента про- должается не менее 30 дней со дня выздоровле- ния. После указанного срока реконвалесценты-носи- тели нетокснгенных дифтерийных палочек допу- скаются в детские, пищевые и приравненные к ним учреждения. Носители токснгенных палочек или палочек, токсичность которых не определена, допускаются в указанные учреждения не ранее 60 дней с момента клинического выздоровлении Дети и взрослые, обслуживающие учреждения, указанные в примечании к разделу. «Брюшной тиф», допускаются в эти учреждения после изо- ляции больного, дизенфекции помещения и полу- чения отрицательного результата бактериологиче- ского исследования на носительство. Прн обнаружении у них носительства разобще- ние прекращается после получения отрицательного результата двукратного бактериологического ис- следования, проведенного с двухдневным интер- валом. Прн продолжающемся носительстве носители нетокснгенных палочек допускаются в детские н приравненные к ним учреждения. Носители ток- снгенных палочек или палочек, токснгенность ко- торых не определена, допускаются в детские уч-
Продолжени е Название болезни Сроки изоляции общавшихся с больными ' больных Коклюш и паракок- реждения, где все дети привиты против дифте- рии, с 30-го дня с момента установления носи- тельства. В детские учреждения, где имеются непрнвитые дети (санатории для больных туберкулезом, нерв- нобольных и др.), носители токсигеиных дифтерий- ных палочек допускаются через 60 дней после установления носительства Изоляция больного прекращается по истечении Дети до' 10 лет, не болевшие коклюшем, подле- жат разобщению в течение 14 дней от момента последнего контакта с больным. Если больной оставлен дома, разобщение прекращается к Мо- менту окончания изоляции больного. Все дети, находившиеся в контакте, подлежат обследованию на бактерионосительство. , При выявлении бактерионосительства (у некаш- ляющих детей) их допускают в детские учрежде- ния после троекратных бактериологических ис- следований, проводимых с интервалами в 3 дня, и с предъявлением справки из поликлиники о том, что ребенок здоров. За детьми старше 10 лет и взрослыми, обслуживающими детские учреждения, устанавливается наблюдение в течение 14 дней, а если больной не изолирован, то до момента окончания его изоляции люш 40 дней от начала заболевания нли 30 дней отка- чала судорожного кашля « < Корь Изоляция больного прекращается через 4 дня от начала высыпания, а при наличии пневмонии — не ранее 11-го дня Дети, не болевшие корью, разобщаются на 17 дней, пассивно иммунизированные — на 21 день. При условии точного установления сроков кон- такта разобщение детей, имевших контакт с боль- ным корью на дому, проводится с 8-го дня кон- такта
• Продолжение Название болезни , Сроки изоляции больных общавшихся с больными Краснуха Изоляция больного прекращается через 4 дня от начала высыпания. Примечание. При появлении повторных за- болеваний в детском учреждении заболевший до- пускается в данное детское учреждение после ис- чезновения острых явлений болезни Разобщение не применяется * Колиэнтериты То же, что и при дизентерии ’ То же, что и при дизентерии Натуральная оспа Изоляция больного прекращается после полного отпадения корок, но не ранее 40 дней от начала заболевания Все, находившиеся в тесном контакте с больным, должны быть немедленно, вне зависимости от предшествовавшей вакцинации и ревакцинации, привиты против оспы и изолированы в отдельные помещения на 14 дней. Все, находившиеся в не- прямом контакте с больным, подлежат немедлен- ной вакцинации'нлн ревакцинации и медицинско- му наблюдению; разобщение их прекращается после проведенной прививки Полиомиелит Изоляция больных прекращается после исчезно- вения острых явлений болезни, но не ранее 40 дней от начала болезни Дети в возрасте до 15 лет, не болевшие полио- миелитом, и взрослые, работающие в дошкольных детских учреждениях, пищевых предприятиях и производствах, подлежат разобщению на 20 дней после прекращения контакта с больным и дезин- фекции помещения. Разобщение прекращается лишь при отсутствии у них воспалительных явле- ний в носоглотке и кишечнике Сап 8 Изоляция больных при острой форме прекра- щается после клинического выздоровления; при хронической форме изоляция на все время нали- чия у больного незаживших ран Разобщение не применяется, но устанавли- вается медицинское наблюдение в течение 15 дней после прекращения общения с больным
Продолжение Сроки изоляции Название болезни . больных | общавшихся с больными Сезонные энцефалиты Сибирская язва Скарлатина Сыпной тиф Изоляция больных прекращается после исчезно- вения острых явлений болезни При кожной форме изоляция до момента отпа- дения струпьев, эпнтелизацнн и рубцевания язв; при септической, легочной и кишечной форме — после клинического выздоровления и двукратно- го отрицательного результата бактериологического исследования, проводимого с интервалами в 5 дней (в зависимости от формы болезин проводится ис- следование крови, мочи, мокроты, испражнений) Изоляция (в больнице нлн на дому) прекра- щается после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания. Посещение детьми-реконвалесцентами дошкольных учрежде- ний и первых двух классов школ, а также работа взрослых в этих учреждениях, в хирургических н родильных отделениях и молочном производстве допускаются после дополнительной изоляции на дому в течение 12 дней. Больные ангиной нз оча- гов скарлатины не допускаются в эти учреждения в течение 12 дней Изоляция больных прекращается после клини- ческого выздоровления, но не ранее 12 дней после падении температуры Разобщение не применяется Разобщение не применяется. За лицами, сопри- касавшимися с больным человеком или больным животным, устанавливается медицинское наблю- дение в течение 8 дней после общения с ним Не болевшие скарлатиной дети, посещающие дошкольные детские учреждения и первые два класса школы, не допускаются в эти учреждения в течение 7 дней от момента изоляции больного (в больнице или на дому). За детьми, переболевшими скарлатиной, а также за школьниками старших классов и взрослыми, работающими в учреждениях, устанавливается ме- дицинское наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного Разобщение прекращается после тщательной санитарной обработки и дезинсекции белья, одеж- ды, постельных принадлежностей и жилища боль- , ного с установлением медицинского наблюдения в течение 71 дня и термометрии в течение первых 25 дней наблюдения. С целью выявления источ- ника инфекции у контактных с больным берется кровь для постановки реакции связывания ком- племента. Кровь берется из пальца в количестве 0,5—1 мл в центрифужную пробирку
.Продолжение Название болезни Сроки изоляции больных общавшихся с больными Туляремия Изоляция больного прекращается после исчез- новения острых клинических явлений Разобщение не применяется Холера г Изоляция больного прекращается после полного клинического выздоровления и троекратного ис- следования с отрицательным результатом испраж- нений на холерные вибрионы с пятидневным пе- рерывом между исследованиями. Первое исследование производится не ранее 6 дней после клинического выздоровления от хо- леры Изоляция прекращается после двукратного от- рицательного результата исследования на холер- ные вибрионы, но не ранее 6 дней со дня сопри- косновения с больным. В случае обнаружения среди контактировавших вибриононосителей для ннх устанавливаются те же сроки изоляции, что и для больного Чума ' ) Выписка допускается не ранее 1 месяца после исчезновения всех клинических симптомов и при условии отрицательных результатов бактериоло- гического исследования. При бубонной форме чумы бактериологическое исследование пунктатов бубонов производится двукратно с промежутком в 2 дня. При первич- ной легочной чуме и метастатической пневмонии необходимы отрицательные результаты много- кратных бактериологических исследований мо- кроты. После выписки необходимо медицинское наблю- дение в течение 3 месяцев Прн. легочной форме чумы проводится индиви- дуальная ИЗОЛЯЦИЯ. 1 Изоляция прекращается через 9 дней после разобщения с больным при нормальной темпера- туре (обязательная термометрия два раза в день — утром и вечером). Всем контактировавшим проводится курс профи- лактического лечения. При бубонной форме проводится медицинское наблюдение с обязательной термометрией два ра- за в день в течение 9 дней н профилактическим лечением всех контактировавших Эпидемический паро- тит СО Изоляция больного прекращается через 9 дней от начала заболевания. , Примечание. При появлении повторных за- болеваний в детском учреждении заболевший до- пускается в учреждение по исчезновении острых явлений болезни Разобщение устанавливается для детей до 10 лет, не болевших паротитом, в течение 21 дня от начала контакта с больным. Для детей, перенесших паротит, и для детей старше 10 лет, а также для взрослых разобщение не применяется, V /
Продолжение Сроки изоляции Название болезни больных общавшихся с больными Эпидемический ме- нингококковый ме- нингит Эпидемический гепа- тит (болезнь Бот- кина) Изоляция больного прекращается после получе- ния отрицательного результата бактериологиче- ского исследования слизи из носоглотки, произве- денного двукратно Выписка больного из стационара производится не ранее 21-го дня от начала заболевания * Изоляция прекращается после исчезновения клинических явлений, восстановления функции печени, нормализации содержания билирубина в крови и моче, но не ранее чем через 3 недели от появления желтухи и 30 дней от начала заболе- вания. Школьники, переболевшие эпидемическим гепа- титом, допускаются в школы не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара При точном установлении времени контакта дети, не болевшие паротитом, допускаются в дет- ские учреждения в первые 10 дней предполагае- мой инкубации; с 11-го по 21-й день'инкубации они подлежат разобщению Дети, а также взрослые, обслуживающие дет- ские учреждения и детские больницы, подлежат разобщению до получения отрицательных резуль- татов двукратного бактериологического исследо- вания отделяемого носоглотки. Прн невозмож- ности произвести бактериологическое исследова- ние разобщение прекращается через 7 дней после нзоляцнн больного * Разобщение не применяется, проводится меди- цинское наблюдение в течение 50 дней от момен- та последнего общения с больным. Доноры от- страняются от сдачи крови на 3 месяца
СПОСОБЫ СОБИРАНИЯ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение Примечание Ботулизм 1. Остатки пищевых продуктов (кон- сервы, колбасы, красная рыба) для введения экстрактов животным С момена заболева- ния На следующий день г 2. Кровь (2 мл из пальца или из вены) для внутримышечного введе- ния лабораторным животным С момента заболева- ния На следующий день Бруцеллез 1. Кровь из вены для получения ге- мокультуры (засев на мясо-пептон- ный или печеночный бульон в две колбы по 3—5 мл крови) С момента заболева- ния Через 20—25 дней 2. Кровь (2мД из пальца или из вены) для реакции агглютинации Райта и Хеддльсона 4 С 8—9-го дня При постановке реак- ции Райта на следующий день, Хеддльсона в тот же день - 3. При диагностике бруцеллеза от- личается высокой специфичностью и чувствительностью внутрикож- ная аллергическая проба Бюрне. Обследуемому больному внутри- кожно вводят (однограммовым турбекулиновым шприцем) в об- ласть средней трети предплечья 0,1 мл бруцеллина Проба Бюрне стано- вится положитель- ной с 8—10-го дня болезни ► Учет реакции произ- водится через 24— 48 часов В положительных слу- чаях на месте введения бруцеллина появляет- ся отёчность, сопро- вождающаяся красно- той
Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования Брюшной тиф и пара- тифы А и Б 1. Кровь (5—10 мл из вены) во фла- кон со 100 мл желчи или желчного бульона для получения гемокуль- туры 2. Кровь (2 мл из пальца или из ве- ны) в пробирку для реакции агглю- тинации Видаля (в условиях фельд- шерского пункта 2—3 отдельные капли сыворотки берут на фильт- ровальную бумагу) 3. Кал (3—5 г) в специальный патрон или стерильную баночку 4. Желчь (дуоденальное содержимое) собирается в отдельные стериль- ные пробирки: порцию А из две- надцатиперстной кишки, порцию В из желчного пузыря и порцию С из желчных протоков 5. Моча (50—100 мл) в стерильную баночку Возвратный тиф Кровь из пальца в вйде двух маз- ков и двух толстых капель на предметных стеклах
Продолжение На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение Примечание С 1-го дня и в тече- ние всего лихора- дочного периода Предварительный от- вет через 2 дня, окончательный—че- рез 4 дня ♦ С 8—9-го дня На следующий день « Реакцию повторить через 3—4 дня С начала заболева- ния, но чаще со второй недели Предварительный от- вет через 2 дня, окончательный — через 4 дня Смешать в патроне с рав- ным объемом 30% рас- твора глицерина в фи- зиологическом рас- творе С момента заболева- ния, но чаще со вто- рой недели Предварительный от- вет через 2 дня, окончательный — через 4 дня С начала заболева- ния, но чаще со второй недели Предварительный от- вет через 2 дня, окончательный — через 4 дня Во время приступа В тот же день Кровь брать только при высокой температуре
Пр одолжение Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение Примечание Газовая ган- грена 1. Выделения из раны на стериль- ном ватном тампоне С момента заболева- ния Через 8—10 дней • 2. Кусочки размозженной ткани за- севаются в пробирки со средой Тароцци То же То же Дизентерия 1. Кал (3—5 г в патрон или про- бирку, выбрать слизисто-гнойные комочки) ' 2. Кровь (2 мл из пальца или вены) в пробирку для реакции агглюти- нации С 1-го дня Со второй — третьей недели Через 3 дня На следующий день Если возможно, посев производить у постели больного, при невоз- можности кал смеши- вают с равным объе- мом 30°/о раствора глицерина в физиоло- гическом растворе Дифтерия', ангины Пленки или слизь из зева и носа (при дифтерии) на стерильный ватный тампон для посева на среду Клауберга и на косой агар со свернутой сывороткой. Рекомен- дуется брать материал из зева натощак или не ранее 2 часов после еды С 1-го дня На следующий день Тампоны переслать в ла- бораторию немедленно после взятия материа- ла. Беречь от высу- шивания, действия сол- нечного света и охлаж- дения Коклюш и паракоклюш 1. Слизь из задней стенки глотки на стерильный ватный заглоточный тампон. Посев производится тут же на угольио-казеиновый агар, предварительно орошенный рас- твором пенициллина (содержащий 5 ЕД пенициллина) С 1-го дия Предварительный от- вет на третьи сутки, окончательный — на 5-е сутки
Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования 2. Способ «кашлевых пластинок» (открытую чашку Петри с угольно- казеиновым ara'pjM помещают на расстоянии 5—8 см перед ртом больного в момент кашля) С Клещевой . весенне- летний энце- фалит Кровь (2 мл из пальца или вены) для реакции связывания комплемента, обнаружение в сыворотке крови больного вируснейтрализующих антител » С Колиэнте- риты Кал (3—5 г в патрон или пробирку, выбрать слизистые комочки) С Лептоспи- розы 1. Л Кровь для получения гемокуль- туры (2—3 мл из вены) засевают на 10—12 мл водопроводной воды с добавлением кроличьей сыво- ротки С 2. Кровь (2 мл) для постановки реак- ции агглютинации — лизиса С 3. Кровь (2 мл) для реакции агглю- тинации С
Продолжение На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение Примечание 1-го дня Предварительный от- вет иа третьи сутки, окончательный—на 5-е сутки 5—7-го дня На следующий день 1-го дня Через 3 дня Если возможно, посев производится у посте- ли больного, при не- возможности кал сме- шивают с равным объе- мом 30% раствора гли- церина в физиологиче- ском растворе 1-го дня Через 8—10 дней 4—5-го дня Через несколько ча- сов 8—9-го дня На следующий день
Справочник для фельдшеров Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования 4. Кровь (2—3 мл) для заражения морских свинок непосредственно в сердце или в брюшную полость со Лихорадка ку Малярия Натуральная оспа 5. Моча (4—5 мл в стерильную про- бирку) для засева в 4—5 пробирок с питательной средой, содержащей сыворотку 1. Кровь (6—10 мл) для внутрибрю- шинного введения морской свинке 2. Кровь (2 мл из пальца или из ве- ны) для реакции агглютинации с риккетсиями Бернета и реакции связывания комплемента Кровь из пальца в виде двух мазков и двух толстых капель на пред- метных стеклах 1. Содержимое везикул или пустул берется в пастеровскую пипетку для выделения вируса в культуре тканей или для заражения кури- ного эмбриона 2. Кровь (2—3 мл) для обнаружения антигемагглютининов и для поста- новки реакции связывания комп- лемента со
Продолжение На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение « Примечание С первого дня Животные гибнут че- В печени, почках и над- С 8-го дня болезни В разгар заболевания рез 6—10 дней Через 7—10 дней почечниках животного обнаруживается боль- шое количество лепто- спир С 10—12-го дня Во время приступа На следующий день В тот же день С первых дней Через 3—4 дня Упаковать в стериль- С 6—8-го дня На следующий день ную пробирку для от- сылки на анализ (в опломбированном ящике)
Продол ж.е н и е Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования — На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение Примечание 3. Мазок из содержимого папул, ве- зикул и пустул для обнаружения телец Пашена (окраска серебре- нием по методу Морозова) С первых дней Г В тот же день Пищевые токсикоин- 1. Кровь на гемокультуру, как при брюшном тифе С 1-го дня Через 3 дня фекции 2, Рвотные массы (15—20 мл в спе- циальный патрон) Сразу Через 4 дня 3. Кал (3—5 г в патрон или баночку) С 1-го дня То же ' В глицериновой смеси 4. Кровь для реакции агглютинации (2 мл) ’ С 8—9-го дня На следующий день 5. Пищевые продукты (остатки гото- вой пищи, сырого мяса, рыбы) Сразу после возник- новения предполо- жения о их зара- женности Через 4 дня 1 Сап 1. Выделения из язв, пустул иа сте- рильные ватные тампоны 2. Слизь из носа на стерильные ват- ные тампоны С 1-го дня То же На следующий день То же / Посевы редко дают по- ложительный резуль- тат. Материал исполь- зуется для введения самцам морских сви- нок, у которых сапный материал вызывает спе- цифический орхит (фе- номен Штрауса)
Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования Сибирская язва 1. Содержание пузырька вокруг яз- вочки или сок из язвы на стериль- а) кожная форма . ном ватном тампоне в закрытой пробирке и на двух предметных стеклах (мазки) б) легочная форма 2. Мокрота в стерильном патроне и два мазка мокроты на предметных стеклах в) кишечная форма г) септиче- ская форма 3. Кал в патроне , > 4. Кровь 2 мл (при любой форме сибирской язвы) 5. В лабораторию должны быть на- правлены части туши подозритель- ного животного, а также меховые и шерстяные вещи, изготовлен- ные из подозрительного сырья (в стерильных пробирках шерсть из разных мест) для постановки реак- ции термопреципитации Асколи Сыпной тиф Кровь (5 мл из вены) для реакции ’ агглютинации с риккетсиями Про- вачека и реакции связывания комплемента Туберкулез 1. Мокрота утренняя или суточная в банке с широким горлом ю 2. Промывные воды желудка
Продолжение На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение , Примечание С 1-го дня На следующий день Материал тщательно упа- ковать и опломбиро- вать С 1-го дня На следующий день С 1-го дня То же С 1-го дня То же • Сразу после возник- новения предполо- жения о их зара? женности В тот же день • С 5—7-го дня С 1-го дня На следующий день В тот же день При получении низкого титра реакцию повто- рить через 3—5 дней То же То же
Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования 3. Моча суточная 4. Спинномозговая жидкость (5—1 Омл) Туляремия 1. Кровь (2 мл) для заражения лабо- раторных животных 2. Кровь 7^ мл в пробирку) для реак- 'ции агглютинации 3. Трупы павших грызунов, предва- рительно опущенные в сосуд с ке- росином для уничтожения эктопа- разитов 4. Очень проста и доступна для ши- рокого применения аллергическая реакция с тулярином. Тулярин вво- дится внутрикожно в ладонную по- * верхность предплечья в дозе 0,1 мл Холера азиатская 1. Кал (3—5 г в специальные пат- роны) 2. Рвотные массы (в специальные патроны)
Продолжение На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение Примечание С 1-го дня На следующий день То же То же С 1-го до 8-го дня Через 7—10 дней С 8—9-го дня' На следующей день • Через 7—10 дней i С 5—6-го дня от на- Учет реакции произ- Наличие выраженного чала заболевания 'водится через 24— 48 часов отека или инфильтрата расценивается как по- ложительная реакция С 1-го дня То же Предварительное — через 12 часов, окончательное — через 36—48 ча- сов Материал тщательно упа- ковать и опломбиро- вать
Заболевание Какой материал должен быть взят для лабораторного исследования Чума 1. Кровь на гемокультуру (10 мл засевают в питательную среду у постели больного) Бубонная форма 2, Пунктаг лимфатического узла (мазки на стеклах и засев на месте в питательную среду) Легочная форма 3. Мокрота в специальном патроне (для посева и биопробы), а также в,виде мазков на стеклах 4. Трупы павших грызунов, как при туляремии Эпидемиче- ский менин- гит J. Спинномозговая жидкость (10— 15 мл, добытые при пункции в стерильной пробирке) 2. Мазки из зева и иоса после исчез- новения клинических симпто- мов <£>
- Продолжение На какой день от начала болезни Когда лаборатория может дать заключение Примечание / С 1-го дня Через 2—3 дня Соблюдать строжайшую С 1-го дня Через 2—3 дня осторожность. Мате- риал тщательно упа- ковать и опломбиро- вать С 1-го дня По мазкам — в тот же 1 С 1-го дня день, по биопро- бе — к 5—6-му дню Через 7—10 дней На следующий день То же Для выявления бактерио- носителей
СХЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ АКТИВНОЙ И ПАССИВНОЙ ИММУНИЗАЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Схема иммунизации Примечание ч Брюшной тиф и пара- тйфы А и Б Моновакцина (против брюшного тифа) Прививки проводятся в пла- новом порядке (работникам пищевых предприятий и ли- цам, к ним приравненным, вновь поступающим на работу на пищевые предприятия) и по эпидемиологическим показа- ниям Вводится подкожно 1,5 мл, ревакцинации через 5—6 ме- сяцев в дозе 1,5 мл Указанные взрослых дозы Для Сухая спиртовая дивакцина (против брюшного тифа и паратифа Б) То же Вводится подкожно при пер- вой инъекции 0,5 мл, через 10—20 дней—0,8 мл, ревак- цинация через 9—12 месяцев в дозе 0,8 мл Указанные взрослых дозы ДЛЯ Спиртовая жид- кая дивакцина (против брюшного тифа и паратифа Б) То же Вводится подкожно при пер- вой инъекции 0,5 мл через 10—20 дней — 1 мл, ревакци- нация через 9—12 месяцев в дозе 1 мл Указанные Взрослых дозы ДЛЯ t - Тетравакцина (против брюшного тифа, паратифа Б, дезинтерии Флек- снера и Зонне) То же 4 Вводится подкожно при пер- вой инъекции 0,5 мл при второй и третьей — по 1 мл (с интервалами 7—10 дней). Ревакцинация через 9—12 ме- сяцев Указанные взрослых дозы ДЛЯ
• <р Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Поливакцина (против брюшного тифа, паратифа А и Б, дизентерии Флекснера и Бон- не, столбняка и холеры) Брюшнотифоз- ный бактериофаг Фагированию подлежат кон- тактные с больными, бацил- лоносителями в очагах брюш- ного тифа и реконвалесценты после брюшного тифа т Дизентерийный бактериофаг ' Фагированию подлежат кон- тактные с больными и бацилло- носителями в очагах дизенте- рии, организованные дети до- школьного возраста
Продолжение Схема иммунизации Примечание Вводится подкожно одно- кратно в дозе 1,5 мл, ревак- цинация через 6—12 месяцев в дозе 1,5 мл Указанные дозы для взрослых Контактные с больными и бациллоносителями получают бактериофаг каждые 5 дней не менее 3 раз, второй цикл фагирования проводится после возвращения реконвалесцента в коллектив, также троекратно с пятидневными промежутками. Дозы: от 6 месяцев до 3 лет— по 10 мл на прием, от 3 до 10 лет—15 мл, детям старше 10 лет и взрослым — 25 мл Бактериофаг приме- няется в смеси с рав- ным количеством •З’/о водного раствора соды через рот за Р/г—2 часа до приема пищи Бактериофаг дается 2 раза: детям в возрасте от 6 месяцев до P/s лет— 15 мл 2 дня под- ряд, детям от Р/г лет до 3 лет—по 25 мл с промежут- ками в 3 дня и детям старше 3 лет и взрослым — по 50 мл с промежутком в 3 дня. При условии оставления больного Бактериофаг приме- няют через рот за Р/г— 2 часа до приема пищи и запивают 25—30 мд 3°/о раствора соды
КЗ с Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Бруцеллез Дифтерия Противобруцел- лезная сухая жи- вая вакцина Коклюшно-диф- терийно-столбияч- ная вакцина (КДС) В районах, неблагополучных по козьему, овечьему бруцел- лезу, вакцинации подлежат ли- ца, обслуживающие животных в смешанных хозяйствах, а также владельцы мелкого ро- гатого скота и члены их семей Прививки обязательны для всего детского населения (до 12-летнего возраста)
Продолжение Схема иммунизации Примечание в квартире окружающим его лицам бактериофаг дается 3 ра- за в те же сроки и в тех же дозах. Хорошие результаты дает систематическое фагиро- вание с целью профилактики организованных детей до- школьного возраста через каж- дые 10 дней Прививки проводятся накож- ным методом однократно, ре- вакцинация — через 8—12 ме- сяцев накожно Вводится подкожно детям с 5—6-месячного возраста трое- кратно по 0,5 мл с интервалом 3—4 недели. Ревакцинация под- кожно в дозе 0,5 мл через 6—9 месяцев и в возрасте 3 года и 7 лет Ревакцинация в 9 и 12 лет проводится дифтерийно-столб- нячным анатоксином ' Вводится детям, не бо- левшим коклюшем По эпидемиологичес- ким показаниям ревак- цинация в 9 лет прово- дится коклюшно-дифте- рийно-столбнячиой вак- циной (КДС)
to Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Адсорбирован- ный очищенный Прививки обязательны для всего детского населения (до » дифтерийно- столб- нячный анатоксин 12-летнего возраста) Коклюш Коклюшная мо- новакцина Дети в возрасте от 5—6 меся- цев до 8 лет, неболевшие кок- люшем и привитые против дифтерии. По эпидемиологиче- ским показаниям прививкам против коклюша подлежат детц в возрасте до 10 лет, не болев- шие коклюшем Гамма-глобулин Дети (контактные с больным коклюшем), не болевшие кок- люшем и не привитые против коклюша в возрасте до 1 года Корь * Г амма-глобулин Дети, контактировавшие с больным корью, в возрасте от 3 месяцев до 4 лет и не бо- левшие корью
Продолжение .Схема иммунизации Примечание Вводится подкожно детям 5—6-месячного возраста дву- кратно по 0,5 мл с интервалом 30—45 дней. Ревакцинация под- кожно в дозе 0,5 мл через 6—9 месяцев и в возрасте 3, 7, 9 и 12 лет Вводится детям, пере- болевшим коклюшем и привитым против коклю- ша • Вводится подкожно трое- кратно по 1 мл с интервалами 3—4 недели. Ревакцинация че- рез 2 года в дозе 4 мл кок- люшной моновакциной или коклюшно-дифтерийно-столб- нячной вакциной, доза 0,5 мл В очагах коклюша кон- тактным детям в возрасте от 1 года до 8 лет, не болевшим коклюшем и не привитым против кокдюша, проводится ускоренная иммунизация троекратно по 1 мл с интервалом 10 дней Вводится внутримышечно де- тям в возрасте до 1 года по 6 мл (по 3 мл через день) Вводится внутримышечно по 3 мл в первые 3—4 дня после контакта с больным, на 5—6-й день инкубации и позже дозы препарата увеличиваются до 4—6 мл
Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Сыворотка Дети, контактировавшие с больным корью, в возрасте от 3 месяцев до 4 лет и не бо- левшие корью Клещевой весенне- летний энцефалит Вакцина против весенне-летнего клещевого энцефа- лита (мозговая вакцина) Прививки проводятся среди населения в очагах клещевого энцефалита и группам людей, вновь прибывшим на работу в тайгу Лептоспи- розы Лептоспирозная вакцина Варфоло- меевой и Коваль- ского Прививки проводятся по эпи- демиологическим показаниям Натуральная оспа Противооспен- ная вакцина (сухая) Все граждане СССР
Схема иммунизации Примечание Вводится внутримышечно по 30 мл в первые 3—4 дня пос- ле контакта с больным, на 5—6-й день инкубации и позже доза сыворотки увеличивается до 40—60 мл , При первой инъекции под- кожно вводится 2 мл, через 3—6 недель — вторая инъек- ция—2 мл, ревакцинация че- рез 6—12 месяцев — 2 мл Вводится подкожно при пер- вой инъекции 2 мл через Т дней — 2,5 мл вакцины Ревакцинация через год под- кожно в дозе 2 мл Указанные дозы для в рослых Указанные дозы для взрослых Вакцинации подвергаются дети в возрасте от 3 месяцев. Прививки производятся накож- ным методом. Ревакцинация в возрасте 4 года, 8, 12 и 18 лет. Взрослые ревакцини- руются в плановом порядке че- рез каждые 5—6 лет жизни до 50 лет включительно и по эпи- демическим показаниям При эпидемическом неблагополучии первич- ная вакцинация прово- дится с двухнедельного возраста
Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Полиомие- лит Противополио- миелитная вакцина (живая по-Себину) Прививки обязательны для всего детского населения в возрасте с 2 месяцев до 10 лет Сибирская язва Противосибире- язвенная Вакцина Прививки проводятся среди наиболее ранимых континген- тов: на предприятиях, где про- водится обработка животного сырья, в колхозах и совхозах, в местах, где имеются заболе- вания сибирской язвой Столбняк Адсорбирован- ный очищенный столбнячный ана- токсин Обязательным прививкам подлежит все население в ме- стностях с повышенной забо- леваемостью столбняком. В ме- стностях, где не отмечается повышенной заболеваемости столбняком, обязательные при- вивки должны проводиться следующим контингентам: 1) совместно с дифтерийным анатоксином и коклюшной вак- циной детям, первично при- виваемым либо ревакцинируе- мым против дифтерии;
Продолжение Схема иммунизации Примечание Вводится через рот двукрат- но: одна конфета-драже содер- жит типы I, II и III аттенуиро- ванного вируса полиомиелита. Ревакцинация через год Применяется однократно на- кожным методом. Ревакцина- ция через год Для маленьких детей выпускается в жидком виде, доза 2 капли (с чаем, молоком, киселем и пр.) Вводится подкожно дважды в дозе по 0,5 мл с интервалом 30—45 дней. Ревакцинация че- рез 7—9 месяцев однократным подкожным введением 0,5 мл того же анатоксина. Вторая и третья ревакцинации произво- дятся с интервалом от 5 до 10 лет
Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации 2) учащимся средних, общих и специализированных школ (ремесленных и железнодорож- ных училищ); 3) учащимся вузов всех спе- циальностей; 4) рабочим оборонной про- мышленности; 5) спортсменам всех видов спорта; 6) строительным рабочим, землекопам, рабочим и служа- щим железнодорожного транс- порта, рабочим водопровод- ных, ассенизационных 'и очи- стительных сооружений и сва- лочных мест, рабочихм на тор- фяных разработках и лесоза- готовках и т. п.; 7) рабочим совхозов, МТС, колхозникам; 8) гражданам, проходящим допризывную подготовку и пе- реподготовку; 9) работникам лабораторий и иммуноотделов, где работают со столбнячной культурой или токсином; 10) всем лицам, получившим инъекцию противостолбнячной сыворотки по поводу ранения
Продолжение Схема иммунизации Примечание
Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Сыпной тиф Риккетсиозная вакцина Крантов- ской — Маевского Прививки проводятся среди угрожаемых по сыпному тифу контингентов Туляремия Противотуляре- мийная живая вак- цина Прививки проводятся в пла- новом порядке и по эпидемио- логическим показаниям Туберкулез Вакцина БЦЖ Прививкам подлежат все но- ворожденные дети (не имею- щие противопоказаний), а так- же все неинфицированные ту- беркулезом дети и взрослые до 30 лет
Продолжение Схема иммунизации Примечавне Вводится подкожно трое- кратно с промежутками 7— 10 дней, в первую инъекцию— j0,5 мл, во вторую и третью— 1 мл Применяется однократно на- кожным методом. Ревакцина- ция проводится каждые 5 лет после вакцинации Новорожденные дети полу- чают вакцину однократно внутрикожно в верхнюю часть левой руки по .0,01 мг БЦЖ сухой вакцины на 5—7-й день жизни. Ревакцинации внутрикожным методом подлежат все не инфе- цированные туберкулезом дети в возрасте 2 лет, 7 лет (при поступлении в школу), школь- ники 4-х, 7-х и 10-х классов, подростки и взрослые до 30 лет. Доза вакцины для детей ран- него и дошкольного возраста при внутрикожном введении 0,02 мг БЦЖ сухой вакцины, для детей школьного возраста, подростков и взрослых — 0,05 мг Указанные дозы — для взрослых Ревакцинацию прово- дят клинически здоро- вым лицам, у которых реакция Манту в разве- дении 1:2 000, что при- мерно соответствует 5 единицам туберкулина (ТЕ), дала отрицательный результат или папулу, не превышающую 4 мм в диаметре (гиперемия не учитывается)
Название болезни Название препарата Кто подлежит иммунизации Холера азиатская Моновакцина По эпидемиологическим по*, каз аниям Холерный бакте- риофаг Фагированию подлежат кон- тактные с больным холерой и вибриононосители Чума Живая авиру- лентная вакцина к А Прививки проводятся среди угрожаемых по чуме контин- гентов Эпидемиче- ский гепа- тит (болезнь Боткина) Гамма-глобулин Контактные с больным дети в возрасте до 10 лет, беремен- ные женщины и взрослые, ослаб- ленные другими заболеваниями
Продолжение Схема иммунизации Примечание Вводится подкожно двукрат- но с 7—10-дневным промежут- ком в дозе: детям от 2 до 5 лет-«-первая— 0,3 мл, вто- рая—0,5 мл; от 5 до 10 лет— первая—-0,5 мл, вторая — 0,75 мл; от 10 до 15 лет —пер- вая— 0,75 мл, вторая—1 мл; старше 15 лет и взрослым — первая — 1 мл, вторая — 1,5 мл Применяется двукратно с ин- тервалом 10 дней в дозах: де- тям от 6 Месяцев до 3 лет — по 10 мл на прием, в возрасте от 3 до 10 лет — по 15 мл, де- тям старше 10 лет и взрос- лым— по 25 мл нд прием Применяется однократно на- кожным методом. Ревакцина- ция проводится через 6—12 ме- сяцев Вводится внутримышечно де- тям в возрасте до 3 лет в дозе 0,5 мл, до 7 лет— 1 мл, школь- никам до 10 лет —2 мл, взрос- лым— 3 мл । Дети до 2 лет при- вивкам не подлежат Ревакцинация проводит- ся через 6 месяцев . Бактериофаг приме- няют через рот за 1l/s— 2 часа до приема пищи и запивают 2% раство- ром соды
ЯЩУР. Зоонозная инфекция. Этиология. Болезнь вызывается особым видом фильтрующегося ви- руса, паразитирующего в коже и эпителиальных клетках слизистой оболочки. Эпидемиология. Источник инфекции — парнокопытные сельскохо- зяйственные животные, главным образом коровы, молоко которых зарази- тельно. Человек заражается преимущественно через молоко коров и несколько реже при близком контакте с больными животными (во время ухода). Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода от 2 до 6 дней. Болезнь начинается с повышения температуры до 38,5—39,5°, резкой головной боли, явлений общей слабости. Вслед за этим на слизистой оболочке рта, а также иа коже близ ногтевого ложа пальцев рук и ног по- являются обильные высыпания мелких пузырьков. Прн лопании пузырьков образуются язвочки с сероватым дном и красными краями. Глотание затруд- нено, резко выражено слюнотечение. Лихорадочный период продолжается 5 дней; высыпания иа коже и слизистых оболочках ликвидируются к 12—14-му дню болезни. В крови отмечается эозинофилия. Диагноз основывается на клинической картине болезни (необходимо про- вести дифференциальный диагноз с язвенным стоматитом), а также на эпи- демиологических данных. В некоторых случаях ящур напоминает экссуда- тивную эритему. Лечение. Внутривенное вливание новарсенола (всего 2 вливания по 0,3 г с промежутком между вливаниями 48 часов), осарсол по 0,25 г 4 раза в день в течение 4—6 дней (если появляется зеленая окраска мочи, препарат етмеияют). Язвочки на месте пузырей смазывают 3% раствором перекиси водорода или тушируют 4°/о раствором ляписа. Изоляция проводится иа рремя острых клинических проявлений болезни. Профилактика. Тщательный санитарно-ветеринарный надзор за сельскохозяйственными животными, особенно в молочных хозяйствах; упо- требление в пищу только кипяченого или пастеризованного молока. ГЛАВА IV ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Периоды детского возраста. Все детство условно можно разбить иа сле- дующие пять периодов. 1. Период новорожденност и. Начинается с момента перерезки пуповины и длится около 18—24 дней. В этом периоде все основные функции организма ребенка находятся в состоянии неустойчи- вого равновесия и даже незначительные измеиеиии условий окружающей среды могут привести к тяжелым нарушениям важнейших.жизненных процес- сов, Патология периода новорождеиности характеризуется рядом особенно- стей. Например, гемолитическая болезнь новорожденных (см.) наблюдается только у новорожденных детей; у них могут быть самые разнообразные про- явления и последствия родовой травмы (кровоизлияния, переломы, родовые параличи, судороги и т. д.). Организм новорожденных очень восприимчив к гноеродным микробам, в частности к стафилококкам, стрептококкам, некото- рым Штаммам кишечной палочки и салмонеллам. Эти возбудители нередко вызывают у новорожденных тяжелый токсико-септический синдром (см« То- ксикоинфекционные заболевания новорожденных), сепсис- (см.), пемфигус и другие гнойные заболевания кожи, заболевания остатка пупочного канатика, пупочной ранки и пупочных сосудов (см. Пупка заболевания). Новорожден- ные заболевают и коклюшем, который у них протекает очень тяжело. Могут быть врожденный сифилис, врожденная малярия, врожденный висцеральный лейшманиоз, значительно реже — врожденный туберкулез, Наряду с этим 207
новорожденные невосприимчивы к целому ряду инфекций: они почти не бо- леют корью, скарлатиной, краснухой и др.; дифтерия, тиф, оспа протекают у иих нетипично и часто в абортивной форме. Такую пониженную или полную невосприимчивость новорожденных к некоторым инфекциям объясняют пас- сивной передачей ребенку антител от матери в период внутриутробного раз- вития и через молоко при вскармливании грудью. 2. Грудной период. Длительность этого периода условно опреде- ляется необходимым сроком кормления ребенка грудным молоком, у боль- шинства детей он заканчивается к концу первого года жизни. Характерной особенностью этого периода является интенсивный рост тела ребенка. Это вы- зывает повышенную потребность детей первого года жизни в относительно большом количестве пищи. Но так как органы пищеварения у иих в функцио- нальном отношении еще недостаточно развиты, то малейшие погрешности в диете быстро ведут к острым и хроническим расстройствам питания. Выражен- ная нестойкость процессов обмена веществ при интенсивном росте скелета делает грудных детей предрасположенными к заболеванию рахитом; у неко- торых детей выявляются так называемые аномалии конституции: экссудатив- ный, невропатический и лимфатический диатезы. Кроме того, у детей грудного возраста имеется склонность к диффузным реакциям, поэтому при различных заболеваниях (пневмонии, гриппе, острых катарах, отитах, диспепсии, дизен- терии и пр.) легко возникают судороги, явления менингизма или истинные менииго-энцефалитические процессы и токсикозы. 3. Период молочных зубов. Охватывает возраст от 1 года до 6—7 лет. Он подразделяется на: а) преддошкольный (дети среднего и стар- шего ясельного возраста) и б) дошкольный (4—7 лет). За этот период проис- ходят весьма существенные морфологические и функциональные изменения. Центральная и периферическая нервная система достигает более или меиее окончательного развития, При заболеваниях отдельных органов значительно уменьшается склон- ность к диффузным реакциям, в результате чего некоторые болезни (воспале- ние легких, поражения желудочно-кишечного тракта и др.) протекают так же, как и у взрослых. В этом периоде, особенно в дошкольном, чаще встречаются заболевания, в патогенезе которых большую роль играет аллергия: бронхиаль- ная астма, ревматизм, крапивница и др. Значительно чаще встречаются ост- рые детские инфекции, возрастает возможность инфицирования и заболева- ния туберкулезом, полиомиелитом; рахит в этом периоде имеет остаточные проявления. 4. Период отрочества (от 7 до 16 лет). Разделяется также на два периода: а) младший школьный возраст (от 7 до 11—12 лет) и б) средний школьный возраст, или препубертатный (от 11—12 до 15—16 лет). У детей младшего школьного возраста многие органы достигают полного ^развития. В препубертатном периоде появляются вторичные половые признаки, повы- шается роль гормонов половых и других эндокринных желез. У детей этого возраста часто наблюдаются выраженные формы эндокринных дисфункций. Увеличивается частота ревматизма, заболеваний сердца, нервной системы и т. д. 4. Период полового созревания (пубертатный период, старший школьный возраст). У девочек период полового созревания начинается с 13— 14 лет и заканчивается к 18 годам, у мальчиков — с 15—16 лет и заканчи- вается к 19—20 годам. Для этого возраста наиболее характерны сдвиги со стороны эндокринной системы, в особенности — половых желез. Из заболева- ний учащаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой и нервной системы, выявляются отклонения со стороны полового созревания. Реже на- блюдаются острые детские инфекции; сравнительно часто имеют место обо- стрения туберкулеза. Клиника большинства заболеваний такая же, как и у взрослых. Физическое развитие детей. Для оценки физического развития необходимо измерить вес, рост и окружность груди, а у детей раннего возраста— также окружность головы. Вес здорового доношенного ребенка в среднем равен 31 СЮ—3400 г для мальчиков и 3000—3200 г для девочек, длина тела — соответ- 208
Таблица 1 Стандарты физического развития детей1 Возраст Девочки - • Мальчики рост в см вес в кг окружность в см рост в см вес в кг окружность в см головы груди головы Груди 1 месяц 2 месяца 3 » 4 » 5 месяцев 6 » 7 > 8 > 9 » 10 » И » 12 » 1 год 3 месяца 1 » 6 месяцев 1 » 9 » 2 года ’ 2 » 6 » 3 » 4 » 5 лет 6 » 7 » 8 » 9 », 10 » 11 » 12 » 13 , » 14 » # . . 1 Данные от 1 ме 53,3 57,1 60,6 62,6 64,8 66,5 68,0 69,0 70,4 72,0 73,3 74,0 77,5 80,0 82,8 85,0 89,0 93,0 99,6 106,0 112,4 122,2 123,0 130,3 136,0 140,5 149,0 154,0 156,5 сяца д< 3,9 4,8 5,7 6,4 7,0 7,6 8,1 8,5 9,0 9,5 9,8 10,1 10,6 11,2 11,6 12,1 13,2 14,2 15,4 17,5 19,9 23,8 24,8 27,4 30,8 32,7 38,5 42,7 46,8 J 3 лет 36,6 38,4 40,0 41,0 42,2 43,2 44,0 44,3 49,3 45,6 46,0 46,0 — Р. Б 36,0 38,1 40,0 41,8 43,0 44,3 45,0 46,0 46,7 47,0 47,7 47,7 49,0 49,0 50,0 50,0 51,5 52,5 53,0 55,0 56,5 57,4 58,2 60,0 62,6 64,3 67,5 70,0 73,0 Когаг 54,2 58,5 62,0 64,5 66,4 68,1 69,5 70,9 . 72,3 73,3 74,3 75,3 78,3 81,0 83,4 86,0 90,4 94,0 100,0 107,5 114,0 123,2 125,0 131,0 136,0 140,0 144,5 150,2 158,7 , от 4 4,1 5,1 6,1 6,9 7,6 8,1 8J 9,2 9,7 9,9 Ю,2 10,5 11,2 И,7 12,2 12,7 13,7 14,6 15,9 17,8 20,4 24,0 24,4 27,8 30,4 32,8 35,5 39,4 46,1 до 14 л 37,3 40,9 41,9 43,2 44,2 44,8 45,4 46,3 46,6 46,9 47,2 ет — Т. 36,3 39,0 41,3 42,8 44,3 45,4 46,4 47,2 47,9 48,3 48,7 49,0 49,4 50,3 51,0 52,0 52,5 53,0 54,0 56,0 57,6 59,0 59,5 62,0 64,0 66,0 66,3 69,6 73,0 П. Го- ловаиовой. ствеиио 48—52 и 50 см. Однако могут быть значительные колебания как в сторону уменьшения, так и увеличения: при многоплодной беременности вес новорожденных бывает 1200—2000 г; дети повторнородящих по весу и росту обычно больше детей от первой беременности; на весе и росте новорожден- ных сказываются индивидуальные особенности родителей. В течение первых дней жизни вес новорожденного, как правило, несколько уменьшается. При условии правильного вскармливания грудью новорожденные теряют от 6 до 18% первоначального веса, что составляет около 150—300 г. Снижение веса в этих пределах получило название «физиологической убыли веса» ребенка. К концу первой, началу или середине второй недели происходит восстановле- ние первоначального веса. В дальнейшем вес и рост ребенка продолжают на- растать: наиболее энергично на первом году жизни и в периоде полового со- зревания. Первоначальный вес здорового ребенка чаще всего удваивается к 4*/» и 5 месяцам, а к году — утраивается. Ежемесячную прибавку веса можно рассчитать по формуле: 8СЮ г—'50 г X п, где «--месяц жизни. Для ориентировочного определения веса ребенка любого месяца жизни можно 209
воспользоваться следующей формулой: х (в граммах) =У (в граммах) +600г (или 500 г) X «7'где х— искомый вес ребенка, у — вес при рождении, п—ме- сяц жизни. Для детей первого полугодия число месяцев жизии умножают на 600, а для детей после 6 месяцев — на 500. Ориентировочно вес детей любого возраста (после года) можно рассчитать по формуле: х = 9,5 кг + 2 кг X п, где х — искомый вес в килограммах, п — число лет. Вес детей одного и того же возраста колеблется весьма в широких пределах и для правильной оценки физического развития ребенка, наряду с весом необходимо учитывать и длину тела, так как сопоставление этих величин дает достаточное представление об особенностях физического развития ребенка (табл. 1). Длина тела (рост), окружность груди, размеры окружности головы см. табл. 1. Измерение роста и веса ребенка (см. гл. Лечебные манипуляции и уход за больными. Антропометрия). Детей раннего возраста взвешивают на специальных чашечных весах. Окружность грудной клетки измеряют при помощи сантиметровой ленты, ко- торую накладывают плотно сзади под нижним углом лопаток, спереди по нижнему краю околососкового кружка (с развитием грудных желез у дево- чек— иа уровне верхнего края четвертого грудного сочленения). Окружность головы следует измерять наложением сантиметровой ленты на выдающуюся часть затылочного бугра, а спереди — над бровями (см. табл. !), . ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Вскармливание новорожденных. Для детей периода новорождеииости наиболее физиологическим питанием является естественное вскармливание грудью матери. Первый раз новорожденного следует прикладывать к груди матери через 6—42 часов после рождения. После первого кормления и в после- дующие дни каждые 3—3’/2 часа ребенок должен получать грудь, а ночью в течение б—б’/а часов следует обязательно делать перерыв в кормлении. Таким образом, устанавливается регулярное 7 или 6-разовое кормление, в строго определенное время. До 2——2 '/з недель ребенка кормят 7 раз в сутки, с 2V2 не- дель—‘через З’/г часа, т. е. 6 раз, и с 4—6 месяцев — через 4 часа, т. е. 5 раз в сутки. При прикладывании ребенка к груди необходимо соблюдать следую- щие правила: 1) перед каждым кормлением мать должна чистыми руками с помощью ваты обмыть соски кипяченой водой или свежеприготовленным 3% раствором борной кислоты; 2) учитывая, что выходные отверстия молоч- ных ходов могут быть загрязнены, перед прикладыванием ребенка к груди необходимо сцедить несколько капель молока; 3) при сосании ребенок дол- жен захватывать в рот не только сосок, но и околососковый кружок; 4) надо следить за тем, чтобы головка ребенка не была слишком запрокинута назад, так как сильное прижатие материнской грудью затрудняет его дыхание; 5) по окончании кормления грудь надо обмыть холодной кипяченой водой, тща- тельно обсушить, смазать сосок и окружность его вазелином; 6) при каждом кормлении ребенка следует прикладывать только к одной груди и строго следить за тем, чтобы грудь полностью освобождалась от молока; 7) если ребенок насытился, а в груди остается молоко, его необходимо сцедить рукой или молокоотсосом. Если же у матери молока не хватает, то оиа может давать в одно кормление обе груди. С первых дней жизни ребенку надо давать ежедневно воду, неподсаха- рениый или слегка подсахаренный чай, а лучше — рингеровский раствор, раз- бавленный пополам чаем, в количестве от 20 до 50 мл на 1 кг веса тела. Для того чтобы выяснить, достаточно ли молока у матери, ребенка,необ- ходимо взвешивать до и после кормления в течение всего дня. Если при этом окажется, что ребенок высасывает достаточное количество молока, а в весе прибавляет плохо, то следует временно (в течение 7—10 дней) добавлять ре- бенку 1—2 г плазмона на сутки или 2—3 раза в день, после кормления грудью добавлять 1—2 чайные ложки пахтанья, цельного снятого молока, разведения кефира. Если же окажется, что молока у матери мало и ребенок систематиче- 210
ски недоедает, то ему необходимо назначить докорм. Докармливать лучше всего сцеженным молоком, но если это невозможно, то следует перейти на смешанное вскармливание. Необходимое .ребенку количество молока изменяется в зависимости от воз- раста: в возрасте от 2 до 6 недель ребенок в сутки должен получать количе- ство молока, равное Vs—*/в веса его тела; в возрасте от 6 недель до 4 меся- цев — ’/б> от 4 месяцев до 6 месяцев — ’/т, от 6 месяцев до 9 месяцев— 4% (но ие больше 1 л). Затруднения прв кормлении грудью. Состороны матери. 1. Непра- вильная форма’ и величина сосков (соски плоские, недоразвитые, малые, рас- щепленные, втянутые). 2. Тугая грудь — ребенку трудно захватывать соски; в этих случаях надо перед каждым кормлением сцеживать немного молока, чтобы ослабить на- пряжение соска. 3. Ссадины и , трещины сосков и мастит — наиболее частые и серьезные причины, затрудняющие кормление ребенка. При появлении трещии в более легких случаях ребенка надо кормить через резиновую соску стеклянной на- кладки, а в более тяжелых — ограничить число прикладываний и через на- кладку и даже совсем воздержаться на несколько дней от прикладывания ребенка к больной груди, наряду с этим 1—2 раза в день смазывать трещины 2—5% раствором Argenti nitrici или 5—10% раствором танина в глицерине, после кормления смазывать рыбьим жиром, масляным раствором витамина А, производить облучение ртутно-кварцевой лампой (6—8 сеансов ) через 1—2 дня (продолжительность каждого облучения увеличивается с 3 до 15 ми- нут, расстояние горелки от сосков 60—70 см). При мастите, сопровождаю- щемся повышением температуры, наличием гноя в молоке, необходимо пре- кратить кормление; после нормализации температуры, при рассасывании ин- фильтрата или же после разреза гнойника вновь приложить ребенка к груди. 4. Гипогалактия — недостаточная секреция молока. Различают первичную (истинную) и вторичную формы гипогалактии. вторичная гипогалактия ма- тери в период новорожденноети ребенка развивается чаще всего в результате неправильного его кормления грудью, неполноценного питания кормящей ма- тери, случайных заболеваний, физического и психического переутомления. С устранением причин, -угнетающих секреторную способность молочных желез, функция грудной железы восстанавливается. Первичную, истинную гипогалак- тию лечить трудно. 5. Неполноценный состав молока. 6. Новая беременность. При новой беременности — в начале второй ее по- ловины ребенка надо отнять от груди, до этого же срока продолжать кормить грудью, но рано начать прикорм. При менструации продолжать кормить грудью. -7. Острые й хронические заболевания матери. Ребенка надо отнимать от груди при активных формах туберкулеза, заражении матери сифилисом, тяже- лых формах нефритов и сахарном диабете, декомпенсированных пороках сердца, выраженной форме базедовой болезни, злокачественных опухолях, тяжелых анемиях и лейкозах. При острых инфекционных заболеваниях (брюшном тифе, паратифе, ди- зентерии, роже, тяжелом сепсисе матери, натуральной оспе и эпидемическом менингите, тяжелых формах сыпного и возвратного тифа, сибирской язве) детей кормить грудью заболевших матерей нельзя. При кори, дифтерии и ветряной оспе кормление можно продолжить, если это допускает состояние матери, но при дифтерии ребенку необходимо ввести противодифтерийную сыворотку (2000—3000 АЕ), а при кори и ветряной оспе — гамма-глобулин (1 дозу). При ангинах, гриппе, пневмонии кормление грудью можно продолжить, но ребенка необходимо тщательно охранять от заражения, для чего иа лицо матери надевают марлевую маску при каждом кормлении. Затруднения пря кормлении со стороны ребенка. 1. Плохо сосущие дети. К этой группе относятся: а) слаборожденные и недоношенные дети; б) «ле- нивые» сосуны. 2. Врожденные дефекты со стороны полости рта и носа 211
ребенка (см. Врожденные дефекты)1. 3. Сильное возбуждение ребенка. Необхо- димо создать ребенку правильный режим сна и бодрствования соответственно его возрасту. Прикорм. С 5—6 месяцев здорового, хорошо развивающегося ребенка не- обходимо постепенно прикармливать. Но в отдельных случаях введение при- корма может быть начато несколько раньше или позже указанного срока. По- казания к более раннему (в 4—4*/2 месяца) введению прикорма: задержка нормального нарастания веса, рахит, экссудативный диатез, анемия, упорные срыгивания. Показания к более позднему введению прикорма: повышенная чувствительность (идиосинкразия) к чужеродной пище, жаркое время года, острые желудочно-кишечные заболевания и острые лихорадочные заболевания. Прикорм надо вводить постепенно, сперва ребенка надо приучить к одному виду прикорма, давая в первые дни малое его количество (1—2 чайные ложки), а затем постепенно увеличивая до должного количества, заменив полностью одно кормление грудью. Когда ребенок хорошо привыкнет к новой пище, можно переходить к другому виду прикорма, так же осторожно увели- чивая его количество. Прикорм не должен вызывать у ребенка никаких затруднений при глота- нии, а потому в первое время он должен быть совершенно жидким (5% ка- ши). Основные виды прикорма назначаются приблизительно в следующие сроки (по А. Ф. Туру): 5% каша.......................... 10°/о каша...................... Кисель........................... Овощное пюре.................... Свежие фруктовые пюре .......... Яблочное пюре................... Печеное яблоко (размять)........ Мусс ........................... Мясной бульон.................... Сухарь, печенье . . .•.......... Яичный желток.................... Мясной фарш...................... Мясная котлета................... 5—б’/з 6-6>/з 5—6 6—7 6—7 6—7 7—8 7—8 8—9* 9—10 9—10 12—14 месяцев 2—3 раза в неделю При наличии рахитических явлений яичный желток назначать раньше — с 6 месяцев, а в виде лимонно-яичной смеси — даже с 4Vs—&Ч2 месяцев. Прикармливание следует начинать с 5% майной каши, приготовленной на половинном молоке. Но при анемиях, рахите и экссудативном диатезе кашу необходимо готовить не на молоке, а на овощном бульоне. Если у детей после приема такой каши появится неустойчивый стул, то овощной бульон надо за- менить слабым и нежирным мясным бульоном. Постепенно можно переходить к более густой и плотной пище. По возможности раньше нужна приучать ребенка к приему пищи с 'ложечки и к жеванию, чтобы облегчить переход к пище детей старше 1 года. В настоящее время отечественной промышленностью выпускаются кон- сервы, концентраты и полуфабрикаты, которые с успехом могут использо- ваться при смешанном и искусственном вскармливании детей. Для детей пер- вых месяцев жизни выпускаются: сухое молоко, сухие смеси (с овсяным, ри- совым и гречневым отварами и сахаром), так, например, смеси В или № 3. Превращение сухих смесей в жидкое состояние просто и доступно. Кроме того, для приготовления каш и подингов готовят различные виды муки — гречневую, овсяную, рисовую, кукурузную — в различных комбинациях а овощными и фруктовыми порошками. С Р/з—2 месяцев рекомендуется давать ребенку фруктовые и овощные соки (морковный, черносмородинный, мандариновый, апельсиновый, томатный, вишневый, яблочный). Сок назначается по чайной ложке 3 раза в день в тече- ние первого полугодия и по столовой ложке 3 раза в день в течение второго полугодия. Сок подслащается сахарным сиропом по вкусу, При появлении поносов соки временно отменяются, 212
Отнятие от груди. Нормально, правильно развивающегос? ребенка лучше отлучить от груди на 12—13-м месяце жизни. Но в отдельных случаях воз- можны и отступления от этого срока. Показания к более раннему (9—10 месяцев) отнятию от груди: 1) заболевания матери, упадок питания, анемия, хронические и острые инфекции и другие заболевания; 2) новая беременность, достигшая давности 472—5'/2 месяцев и более; 3) резко выраженные у ребенка и плохо поддающиеся лечению экссудативные явления. Показания к более позднему отнятию от груди: 1) жаркое время года; 2) острые и хронические расстройства питания и пище- варения у ребенка; 3) острые лихорадочные его заболевания. Смешанное вскармливание. Если ребенок, получая грудь матери, разви- вается плохо, недостаточно или совсем не прибавляет в весе, его следует рано докармливать. Назначая смешанное вскармливание, необходимо помнить, что ребенок охотнее сосет через соску, так как из бутылки сосать гораздо легче, чем из груди, особенно если отверстие в соске большое. Кроме того, смеси обладают более выраженным сладким вкусом. Все это может привести к тому, что ребенок отучается, от сосания груди, а количество молока в груди у ма- тери уменьшается. Чтобы избежать неприятных последствий, необходимо в соске делать очень маленькое отверстие (раскаленной иглой), чтобы ребенку было так же трудно сосать из бутылочки, как из груди. Для сохранения лак- тации кормить грудью следует не менее 4—3 раз в день. Докорм можно либо добавлять в виде отдельных самостоятельных кормлений, чередуя их с корм- лением грудью, либо назначать одновременно с женским молоком как добав- ление к нему при всех или только некоторых кормлениях. Общее число корм- лений, время отлучения от груди, последовательность введения сортов пищи такие же как при естественном вскармливании. Выбор молочных смесей для добавочного кормления зависит от воз- раста и состояния ребенка к моменту перевода его на смешанное вскармли- вание. В качестве докорма здоровым детям назначают: разведения коровьего молока (№ 2 или смесью Б и № 3 или смесью В), цельное молоко с добавле- нием к ним 5% сахара, кефир и его разведения. При смешанном вскармлива- нии пища ребенка должна содержать на 5—10% калорий больше, чем при естественном кормлении. При смешанном вскармливании фруктовые соки и рыбий жир назначают с 2—3, а прикорм — с 5 месяцев жизни, если к этому моменту нет никаких противопоказаний. Искусственное вскармливание. При отсутствии молока у матери, а также при безусловных противопоказаниях у матери или ребенка к кормлению грудью приходится вскармливать его только молочными смесями (искусст- венно), при этом количество кормлений за сутки, объем пищи, принимаемой за один раз, остаются такими же, как при естественном и смешанном вскар- мливании. При искусственном вскармливании ребенок должен получать не- сколько больше белка, чем при естественном вскармливании, в среднем от 3,5 до 4 г на 1 кг веса. При вскармливании здоровых нормальных детей надо назначать самые простые смеси: коровье молоко, разведенное водой, слизи- стым или молочным отваром, с прибавкой 5% сахара. Наиболее употребляемо половинное (смесь № 2 или Б) и двухтретное (смесь № 3 или В) разведение молока. Детям старше 2—3 недель молоко лучше разводить не водой, а 4% слизистым отваром риса, овсяной, ячневой, гречневой или перловой крупы. С 2-иедельного возраста и до 2—3 месяцев назначают смесь № 2, с 2—3-месяч- ного— смесь № 3, а с 4—5-месячного возраста можно переходить и на цель- ное молоко с прибавкой 5—10% сахара. В это же время вводится и 5% каша. Для повышения калорийности добавляют сливки из расчета 1 % жира или са- харный сироп в количестве 3—4 чайных ложек в день (15—20 г). Ребенку да- вать смесь необходимо всегда подогретой до 40—45°. Учитывая, что манная крупа и молоко бедны многими минеральными ве- ществами, манная каша как единственный вид прикорма назначается на ограниченный срок (до 2 недель), а в дальнейшем кашу лучше готовить из 213
различных круп или муки (овсяной, гречневой, ячменной и др.). Каши необ- ходимо обогащать минеральными веществами и витаминами, для чего в них добавляют плодовые (яблочное, сливовое, абрикосовое) и овощные (морков- ное, кабачковое и др.) пюре. Хорошо готовить детям молочную кашу из муки, обогащенной овощными и плодовыми порошками. При плохом развитии ребенка и явлениях рахита необходимо назначать аскорбиновую кислоту по 0,05 г в сутки и витамин D (см. Лечение рахита), начиная с 1 */а—2 месяцев. ПИТАНИЕ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ С конца 1-го года жизни ребенок уже должен привыкнуть пользоваться зубами. Следовательно, одна из основных задач диететики этого возраста — приучить ребенка к тщательному разжевыванию пиши. После 1 года дети должны получать 90—100 калорий на 1 кг веса. На 1 кг веса ребенок должен получать 3,5—4 г белков, 4—4,5 г жиров и 12—15 г углеводов. Ребенка до Р/г лет нужно кормить 5 раз в день, в возрасте старше 1‘/г лет — 4 раза. Количество молока в пищевом рационе детей этого возраста должно быть значительно ограничено. Так, детям в возрасте от 1 года до Р/г лет — до 600—700 мл, от Р/г до 2‘/г лет — до 500—600 мл, от 3 до 4 лет — до 500 мл. Я й ц а и особенно желтки в умеренном количестве необходимы ребенку. Де- тям до 1 ‘/г лет лучше давать только желтки, при этом не более одного в день; от Р/г лет — цельные яйца, по одному через день, а после 2‘/г лет — еже- дневно. Желтки лучше давать в сыром виде, добавляя их в кашу, бульон и другие блюда. Детям с экссудативными явлениями яйца лучше не давать со- всем или ограничиться одними желтками. Мясо сравнительно широко должно применяться в диете детей раннего возраста. Здоровому ребенку без прояв- лений экссудативного диатеза мясо дают уже с конца 1-го года жизни. В воз- расте от 1 года до Р/г лет дети могут получать по 30—40 г мяса 3—4 раза в неделю. В этом возрасте мясо надо давать в виде фарша или фрикаделек; в возрасте от Р/г до 2‘/г лет мясо дают по 40—50 г в день 4—5 раз в неделю, детям от 2‘/г до 4 лет — по 50—60 г мяса в день, уже в более разнообразном, поджаренном виде. В этом возрасте хорошо устраивать 1—2 раза в неделю вегетарианские дни. Мясо можно давать различных сортов: белое, воловье, дичь, телятину, нежирную свинину и рыбу. Баранину до 2'/г—З'/г лет лучше не давать. Мясные бульоны давать в умеренном количестве, не более 200 мл: детям до Р/г лет — 4—5 раз, а от Р/г до 4 лет.— 6—7 раз в неделю. Хлеб в среднем в этом возрасте следует давать не более 100—150 г в день. Струч- ковые овощи (бобы) назначаются в ограниченном количестве, их дают в виде кашицеобразных масс (добавляют к мясному супу или в виде гарнира, заправляя молоком и сливочным маслом). Зеленые овощи (салат и др.), а также картофель, фрукты, ягоды являются обязательными и применяются без особого ограничения. Из диеты ребенка раннего возраста исключить’ жирные блюда, острые за- куски и соусы, большое количество сладостей и пряностей, крепкий чай, нату- ральный кофе, какао, шоколад. При плохом аппетите допускается назначение небольшого количества колбасы, сыра, селедки, икры. При пятикратном кормлении распределение суточного пайка по отдель- ным приемам пищи приблизительно должно соответствовать следующим от- ношениям: первый завтрак —около 20% калорий, второй завтрак—10—15% калорий, обед — 35—40% калорий; полдник—10—15% калорий, ужин — 20% калорий. При четырехкратном кормлении; утренний завтрак — 15—20% калорий, обед — 40—50% калорий, полдник—10—15% калорий, ужин — 20—30% калорий. Ребенок нередко отказывается от нового вида пищи В этих случаях насильно принуждать детей не следует, надо терпеливо и настойчиво давать ребенку полагающуюся пищу. Угрозы ведут к тому, что у ребенка вырабатывается отвращение к приему пищи. И поэтому не следует забывать, что только пища, съеденная с аппетитом, способствует выделению желудоч- ного сока в достаточном количестве. 214
ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АНЕМИЯ — малокровие. Патологическое состояние, характеризующееся бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, уменьшением гемоглоби- на и снижением числа эритроцитов. Встречается во всех возрастах, но чаще у детей раннего возраста, отягощенных рахитом и гипотрофией. В этиологии анемии лежат следующие факторы: нарушение процессов кровообразования и кроворазрушения, дефицит веществ, необходимых для кровотворения (вита- минов комплекса В, фолиевой кислоты, противоанемического вещества — га- стромукопротеина, железа, меди); глистная инвазия, аутоиммунные гемоли- тические процессы. У детей раннего возраста чаще бывает анемия новорожденных (см. Гемо- литическая болезнь), недоношенных (см. Недоношенные дети) вследствие неправильного Вскармливания (алиментарная), во время и после заболевания острыми и хроническими инфекциями, при рахите и, наконец, тяжелая анемия Якш-Гайема. У-детей старшего возраста анемия развивается вследствие ост- рых и хронических кровопотерь (травма, геморрагические диатезы), при хро- нических инфекциях и плохих гигиенических условиях, при глистной инвазии, лейшманиозе, малярии, гемолитической анемии (гемолитическая желтуха). Апластическая и Аддисона — Бирмера анемия у детей наблюдается реже, чем у взрослых. АНЕМИЯ АЛИМЕНТАРНАЯ^ 'Развивается в возрасте от 5—6 месяцев (у недоношенных раньше) до 2 лет, чаще всего при длительном вскармлива- . нии пищей, бедной солями железа (молоко, включая и грудное, мучные каши), недостатка белков и витаминов. Симптомы и течение. Заболевание развивается постепенно. Прежде всего снижается аппетит. Общее состояние долгое время остается хорошим. Исподволь развивается бледность и гипотония мускулатуры. В связи с пере- кормом дети обычно полные (пастозные). При легкой форме анемии, кроме сказанного выше, обращает на себя внимание большой живот. Печень и селе- зенка нормальных размеров или слегка увеличены. Стул сухой, глинистый. При тяжелой анемии бледность резко выражена, печень и селезенка значительно увеличены, увеличиваются лимфатические узлы; прослушиваются функцио- нальные шумы в сердце и на сосудах, периодически повышается температура. / Количество эритроцитов в начале заболевания остается нормальным, страдает избирательно только образование гемоглобина. Количество эритроцитов умень- шается позднее и в редких случаях падает ниже 3 000 000. Развивается гипо- хромная анемия с содержанием гемоглобина в пределах 60—40% или меньше и низким цветным показателем (не выше 0,5). При выраженных формах ане- мии наблюдается изменение величины (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов, появление молодых (ядерных) форм. Диагноз ставится на основании определения гемоглобина и числа эритро- цитов. Следует иметь в виду, что у детей раннего возраста (особенно до 1 года) при поносах, лихорадочных состояних, дистрофии вследствие быст- рого обезвоживания появляется сгущение крови и анемия может остаться не- распознанной. Нужно исключить ложное малокровие, когда бледность кож- ных покровов обусловлена спазмом капилляров или их глубоким располо- жением, а слизистые оболочки остаются нормальной окраски, состав-крови ие изменен. Лечение. Режим, приближающийся к санаторному (правильное чере- дование часов сна и бодрствования, физкультура, игры и прогулки иа откры- том воздухе), избегать переутомления в школе. Рациональное питание с до- статочным количеством животных белков, продуктов, богатых солями железа и витаминами (печень, творог, яйца, рыбий жир, горох зеленый, фасоль, мор- ковь, свежие фрукты). Количество молока ограничивается до 400—600 мл в день. Детям до 1 года (6—12 месяцев) печень дается в протертом виде от 30 до 100 г в день, детям старше года — от 100 до 250 г. Препараты печени; ге- патокрии внутрь по 20—30 г в день, камполон, антианемин по 1—2 мл внутри- мышечно ежедневно или через день. 215
Препараты железа назначают на длительный срок. Хорошие результаты получаются также при применении меди, но ее следует назначать совместно с препаратами железа. Препараты железа и меди: Ferri reducti 0,1—0,5 г, Ferri lactici 0,2—0,5 г, Ferratini по 0,1—0,25 г, Sol. cupri sulfurici crystallisati 0,5—1% no 5—10 капель детям до 1 года и по 15—20 капель детям старшего возраста. Давать во время или после еды 2—3 раза в день. Параллельно обязательно назначать аскорби- новую кислоту по 0,1—1 г 2—3 раза в день. За 15 минут до приема железа дают 1—2% раствор соляной кислоты по 1—2 чайные или десертные ложки в зависимости от возраста. Гемостимулин Xs 4 детям грудного возраста по 0,15 г, детям старшего возраста по 0,2—0,25 г 3 раза в день. Гастрокрин по 1—1,5 г на год жизни 2—3 раза в сутки. При тяжелых анемиях обязательна госпитализация, гемотерапия (кровь родителей по 5—10 мл внутримышечно через день, 6—10 вливаний), переливание крови, эритроцитарной массы из расчета 10—15 мл на 1 кг веса детям до 3 лет, больным старшего возраста вводится от 80 до 150 мл. Витамин В12 по 20—30 у детям грудного возраста и по 50—70 у детям старшего возраста ежедневно или через день в мышцу или подкожно, витамин В6 по 0,0005—0,01 г один раз в день внутрь в течение 15—30 дней. Профилактика. Правильное вскармливание и режим, особенно во время инфекционных заболеваний. Прогноз при раннем распознавании и пра- вильном лечении простых алиментарных, дослеинфекционных и ряда других анемий хороший. АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ. Начинается у большинства больных (60—• 75%) еще в раннем детском возрасте (до 3 лет). В происхождении заболева- ния большое значение играют наследственное предрасположение, предшест- вующие острые и хронические заболевания органов дыхания (острые и хро- нические пневмонии, хронические ринофарингиты, тонзиллиты, гаймориты, аденоиды), функциональное состояние нервной системы (болеют чаще дети с неустойчивой нервной системой), экссудативный диатез, неудовлетворитель- ные бытовые условия, нарушение режима (питания, общего) и др. Симптомы и течение. Приступы бронхиальной астмы у детей .школьного возраста практически ничем не отличаются от таковых у взрослых (см. гл. Внутренние болезни. Астма бронхиальная). В отдельных случаях приступ астмы может протекать под видом крупа, и тогда ошибочно ставится диагноз дифтерии гортани. У детей раннего возраст^, в особенности с прояв- лениями рахита и экссудативного диатеза, на высоте затяжной или рециди- вирующей пневмонии могут появиться явления астматического бронхита, трудно поддающиеся лечению. Лечение. Прежде всего направлено на купирование острого приступа, для чего делают инъекции адреналина (1 : 1000), 5% раствора эфедрина по 0,1 мл иа год жизни; лучший эффект наблюдается при одновременном введе- нии по половинной дозе адреналина и эфедрина. Приступ можно купировать введением внутрь теофедрина или антасмаиа по Vi—1/а или 1 таблетке, эуфил- лина по 0,02—41,08 г 2—3 раза в сутки. Хорошие результаты получаются от ингаляции солютана, а также следующего сложного состава: атропина серно- кислого 0,01 г, димедрола 0,1 г, новокаина 0,15 г, калия сернокислого 0,02 г, глицерина 1,5 г, 0,1% раствора хлористоводородного адреналина 10 мл, цит- раля 0,1 г.. Для одной ингаляции берут 0,5—I мл состава. При тяжелых затяж- ных приступах применяется кортизон (по 50—75 мг), преднизон, преднизолон (10—20 мг) или АКТГ (20—30 единиц) в убывающих дозировках в течение 14—21 дня. Для предупреждения повторных приступов рекомендуется санация носоглотки (удаление аденоидов, хронически воспаленных минда- лин), санация полости рта (удаление кариозных зубов) и придаточных поло- стей носа. Рекомендуется лечебная физукультура (дыхательная гимнастика), физио- терапия: электрофорез брома, хлористого кальция, адреналина, новокаина; диатермия грудной клетки или селезенки, УВЧ иа грудную клетку, аэроиони- аация. При обострении хронической пневмонии, сопровождающейся приступом, назначаются аэрозольно антибиотики (см, Хронические пневмонии. Лечение), 216
К растворам антибиотиков необходимо добавить эуфиллин и димедрол в соот- ветствующих возрасту дозировках. Для предупреждения обострения приступов бронхиальной астмы и про- грессирования болезни необходимо: рациональное питание и режим, широкое пользование свежим воздухом, лечебная физкультура, облучение ртутио-квар- цевой лампой (если реакция Пирке отрицательная). Хороший эффект оказы- вает пребывание детей в специализированных здравницах Крыма (санатории имени Р, Люксембург в Гаспре и «Волна» в Феодосии) и местных санато- риях, Rp. Euphyllini 0,015—0,07 Ephedrini hydrochlorici 0,015—0,02 Dimedroli 0,01—0,25 Nembutali 0,01—0,02 Sacchari 0,1 M. f. pulv. D. t. d. N. 18 S. По 1 порошку 3 раза в день (последний порошок обяза- тельно перед сном) первые 3 дня, затем 3 дня 2 раза в день и в последующие 3 дня — 1 раз перед сном. Профилактика, См. Бронхит острый. Хроническая пневмония. Про- I филактика, * БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ Новорожденные очень легко инфицируются, и поэтому недопустимо, чтобы посторонние или ближайшие родственники детей посещали детские палаты, , Обслуживающий персонал необходимо периодически подвергать обследова- нию; больные туберкулезом, сифилисом, гонореей, а также лица с различными паразитарными кожными заболеваниями от ухода отстраняются. Ежемесячно у всех работников родильного и детского отделения нужно производить ис- следования слизи зева и носа на носительство дифтерийных палочек и гемоли- тического стрептококка. Бациллоносителей, а также больных гриппом, анги- нами и гнойными заболеваниями кожи, особенно лица и рук, необходимо вре- менно отстранять от работы в родильном отделении и в палате новорожденных, С момента рождения ребенка главными вопросами ухода являются время перерезки пуповины, первоначальная и последующая обработка пупочного I канатика, профилактика бленнореи глаз (см. гл. Акушерство и женские бо- лезни, соответствующие разделы). Новорожденного в течение обычного срока пребывания в родильном доме не купают. Если он сильно загрязнен, следует осторожно обмыть кожу с помощью стерильного ватного тампона теплой во- дой (37—38°) или 30% раствором мыльного спирта. Эта процедура должна продолжаться не более 2—3 минут. Ежедневно лицо, ушные раковины (но f следить за тем, чтобы вода не прошла в слуховой проход) и глаза ребенка - нужно обмывать ватным тампоном (отдельно для каждого глаза), смочен- ным в 2—3% растворе борной кислоты или просто теплой кипяченой водой. Отверстия носа протирают жгутиками, пропитанными вазелином. Рот проти- рать не следует, чтобы ие вызвать раздражение, но при наличии молочницы пораженные участки слизистой оболочки смазывают 10% раствором буры с глицерином. Особенно внимательно следят за чистотой кожи и состоянием кожных складок иа шее, в пахах, подмышечных впадинах. Ребенка нельзя оставлять в мокрых и замаранных пеленках, так как это приводит к появле- нию опрелостей и других раздражений кожи. После каждого мочеиспускания ребенка нужно насухо обтереть, а после действия кишечника обмыть теплой во- дой. Ребенка начинают купать после заживления пупочной раны, ежедневно, лучше в кипяченой воде при температуре 37°. Одежда новорожденных должна защищать ребенка от значительных теплопотерь, но в то же время она не должна стеснять его движения. Первое белье, которое надевают на новорожденного, должно быть стерильным. В даль- т нейшем особое внимание надо обращать на чистоту белья новорожденного, отсутствие грубых складок, рубцов, так как все это сильно нарушает самочув- 217
Ствие ребенка, ведет к появлению пролежней. Кровать должна быть простой,' удобной для обслуживания ребенка и легко подвергаться тщательной дезин- фекции. В кровать кладут плоский матрас и тонкую подушку из конского во- лоса (избегать пуховых одеял и подушек). Палаты для новорожденных должны быть светлые, на солнечной стороне, их надо регулярно проветривать. В родовой палате и детских палатах для доношенных новорожденных температура воздуха должна быть не ниже 22°, а в палатах для недоношенных — 24°. Асфиксия новорожденных см. гл. Акушерство. Болезнь гиалиновых мембран. Гиалиновые мембраны встречаются преиму- щественно у недоношенных новорожденных. Существуют различные мнения о происхождении гиалиновых мембран: одни полагают, что они возникают вследствие попадания в дыхательные пути плода околоплодной жидкости и первородной смазки, другие связывают с предродовой асфиксией, а третьи видят причину появления мембран в применении токсической концентрации кис- лорода у недоношенных в течение длительного времени; не исключена воз- можность вирусного происхождения. Сущность заболевания заключается в том, что легочные капилляры начинают пропускать высокомолекулярные белки плазмы крови, которые подвергаются створаживанию (коагуляции). Таким образом образуются гиалиновые мембраны. Гиалиновые мембраны выстилают, стенки альвеол, альвеолярных ходов и ведут к нарушению обмена газов в лег- ких (пневмонозу). • Симптомы и течение. В первые дни рождения признаков заболева- ния может ие быть, ио в дальнейшем появляются приступы усиливающейся синюшности, одышки; кожа землисто-серого цвета. При рентгенологическом исследовании отмечается понижение прозрачности легочных полей и сетчато- зернистый рисунок. Частыми осложнениями являются пневмонии и сморщива- ния отдельных участков легких (ателейтазы). При распознавании необходимо исключить внутричерепные кровоизлия- ния, аспирационные пневмонии, врожденный порок сердца, диафрагмальные грыжи, листереллез. *• Лечение. Искусственное дыхание, увлажненный кислород только в прямую кишку или в желудок, сёрдечные средства (Sol. Cordiamini 10% 1,0 in amp. по 0,1—0,15 мл подкожно, Sol. coffeini natrio-benzoici 10% 1,0 in amp. no 0,25 мл подкожно, Sol. corazoli 10%, 1,0 in amp., no 0,2 мл под- кожно, внутривенно 20% раствор глюкозы 10—15 мл с витаминами С и, Bj (100—10 мл), внутрцвенио 1% растврр глутаминовой кислоты на 10% ра- створе глюкозы по 3—6 мл в течение 5—7 дней. В целях профилактики гиали- новых мембран рекомендуется витамин Е (матери). Врожденные дефекты развития. Во время утробного развития плода могут произойти различного рода отклонения от нормального строения — аномалии развития, приводящие нередко к различным уродствам (причины см. Эмбрио- патии) . К ним относятся следующие. Атрезия (и сужение) желчных путей врожденная. Непроходимыми могут оказаться один — два и даже все три больших протока (ductus choledochus, cysticus и hepaticus). ’ Симптомы»и течение. Желчные ходы могут быть облитерированы полностью (меконий и стул ахоличны) или частично (меконий и стул имеют нормальную окраску). Кожные покровы, слизистые оболочки и склеры жел- тушны. Живот вздут, печень увеличена и уплотнена, селезенка большей частью увеличена, но может не прощупываться. Часты кровотечения и кровоизлияния, моча интенсивно окрашена и содержит желчные пигменты. Количество били- рубина в крови повышено. Температура нормальная. При неполной облитера- ции дети иногда живут несколько месяцев, но с каждым днем теряют в весе, нарастает анемия, и дети погибают. В более тяжелых случаях смерть насту- пает. через несколько дней после рождения. Лечение. Только оперативное. Незаращение верхней губы — заячья губа (см. гл. Хирургические болезни}. Незаращеиие двух половинок твердого неба — волчья пасть (см, гл, Хи- рургические болезни). 218
Гемолитическая болезнь новорожденных, или гемолитическая анемия но- ворожденных, или эритробластоз плода. Проявляется у детей с первых часов н дней жизни. Семейный характер заболевания бесспорен. В основе лежит своеобразный гемолитический процесс, возникающий в период внутриутробной жизни вследствие наличия резус-фактора у плода и отсутствия его у матери. Имеющийся резус-фактор в эритроцитах плода через плаценту переходит в кровь матери, и в ней образуются антитела — антирезус-агглютинины. Послед- ние, поступая в кровь плода или новорожденного в момент родов, вызывают агглютинацию его эритроцитов с последующим гемолизом и развитием мало- кровия. Имеет значение групповая несовместимость крови матери и плода в пределах системы О—АВ (более доброкачественное течение). Гемолитическая болезнь новорожденных встречается приблизительно у 2—5 на 1000 новорож- денных. Симптомы и течение. Проявляется в виде различных форм. Отечная или врожденная водянка. Отмечается мертворождение или ребе- нок умирает во время родов, или в течение первых дней эризни. Обращает на Себя внимание общая отечность ребенка, резкая бледность кожи и види- мых слизистых оболочек; дети иа вид как бы прозрачные. Тяжелая желтуха новорожденных. Ребенок рождается уже с желтушной окраской покровов или желтуха проявляется в течение первых 12—24 часов жизни и быстро прогрессирует. Состояние быстро ухудшается, ребенок сон- лив, отказывается от пищи. Могут появиться кровоизлияния. Печень и селезен- ка увеличены. Моча темная, стул окрашен нормально. В крови высокое со- держание непрямого билирубина, снижение гемоглобина до 6—8 г% (40—50% и даже ниже) и эритроцитов до 2 000 000—3 000 000 и меньше; увеличение ре- тикулоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, нередко эритробластоз. Цветной пока- затель около единицы илн больше. Могут быть симптомы поражения централь- ной нервной системы (ядерная желтуха). У выживших детей в дальнейшем развиваются тяжелые дефекты со стороны нервной системы (атетозы, сла- боумие) . Анемия новорожденных. Доброкачественное проявление болезни. Заболе- вание начинается в течение первой недели жизни, ио только на 8—10-й день или даже к концу второго месяца обращает на себя внимание. Общее состоя- ние ребенка остается хорошим. Печень н селезенка увеличены. Гемоглобин и эритроциты быстро снижаются. Число лейкоцитов может быть нормальным или повышенным, встречаются миелоциты. Если заболевание не распознано, то смерть при желтушной форме и при анемии может наступить в первые дни жизни. Как последствие поражений подкорковых узлов в дальнейшем наблю- даются атетозы и расстройства психики (слабоумие). Для правильного установления диагноза необходимы хорошо собранный анамнез (выкидыши, мертворождения, недонашивание, тяжелые желтухи у предыдущих детей, закончившиеся смертью), исследование крови роженицы и новорожденного на наличие резус-фактора и антирезус-агглютининов, опре- деление группы крови и резус-антител в молоке матери. Лечение и профилактика. Брать под особое наблюдение женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом. Лицам женского пола, независимо от возраста, имеющим резусотрнцательную кровь, производить в необходимых случаях (в случаях болезни, большой потери крови и т. д.) переливание или внутримышечное введение исключительно резусотрицательной крови. Ребенок не должен прикладываться к груди матери, его надлежит кормить молоком другой женщины. Основным методом лечения является обменное переливание крови. Применяют резусотрнцательную, лучше одноименной группы кровь, а при ее отсутствии — резусотрнцательную кровь группы 0(1). В легких случаях можно ограничиться дробными, повторными переливаниями крови по 50—• 80 мл. Из медикаментов назначают витамины (С, В^, гормональные препа- раты (преднизон, преднизолон по 0,005 г 2 раза в день) в течение 6—7 дней, димедрол по 0,002 г 3 раза в день в течение недели, введение 5% раствора глюкозы под кожу или внутривенно 10% раствора. Геморрагическая болезнь, или геморрагический диатез новорожденных. Является следствием физиологической недостаточности ряда факторов свер- 219
тываиия крови (протромбина, проконвертина, витамина К и др.). Кровоизлия- ниям способствует повышенная ломкость и проницаемость сосудов. Симптомы и течение. Кровотечения начинаются чаще со 2-^-3-го дня жизни и проходят к концу недели. У недоношенных болезнь может затя- нуться до 2-й или 3-й недели. Исходным пунктом кровотечений всегда бывают травмы. Чаще наблюдаются кровотечения иа коже, из пупка, слизистых обо- лочек носа или рта, кишечника, реже — из мочеполовых органов. В тяжелых случаях могут наблюдаться кровоизлияния и во внутренние органы (мозг, над- почечники и под капсулу печени). Мелена новорожденных развивается на 2—4-й день жизни, дети внезапно бледнеют, появляется рвота с небольшой примесью крови, стул кровянистый, обильный, шоколадного цвета. При легком течении все ограничивается 2—3-ра- зовым кровавым стулом. Через несколько дней кровотечение самостоятельно прекращается. В тяжелых случаях рвота кровью повторяется, из заднего про- хода сочится почти чистая кровь. Смерть от потери крови может наступить через 12—24 часа. При мелеие новорожденных могут наблюдаться также кож- ные, пупочные и другие кровотечения. Протромбиновое время удлинено, время свертывания крови от 8 до 30 ми- нут. Мелену новорожденных следует строго отличать от ложной мелены, ко- торая является следствием заглатывания крови ребенком во время родов или попадания крови из трещин сосков матери при сосании. Лечение. Витамин К по 0,005 г 3 раза в день внутрь или 0,3—1% ра- створ викасола по 0,2 мл внутримышечно. Целесообразно давать и другие витамины (Р, С, Bi и Вз). При сильных кровотечениях показано переливание крови в малых дозах (15—30 мл), гемотерапия, 10% раствбр хлористого каль- ция по 1 чайной ложке 3—5 раз в сутки. . Профилактика. Раннее и регулярное вскармливание грудью. Профи- лактическое введение витамина К роженицам (за 4—24 часа до родов), но- ворожденным в течение первой недели жизни по 1—2 раза в сутки в слу- чаях тяжелых и патологических родов, детям от пожилых первородящих и от матерей, у которых беременность протекала с токсикозом, всем недоношенным детям. Грудница, воспаление молочных желёз новорожденных. Часто на 2—7-й день жизни происходит увеличение и огрубение молочных желез как у дево- чек, так и у мальчиков. Симптомы и течение. Обычно опухоль бывает небольшой вели- чины, но в отдельных случаях достигает значительных размеров. Из молочных желез выдавливается (чего не следует делать) секрет, сходный по составу с молозивом. Эту опухоль трогать нельзя, так как ее инфицирование ведет к маститу новорожденных: повышение температуры, покраснение кожи, болез- ненность и припухание подмышечных лимфатических узлов и появление флюк- туации. Лечение. Специального лечения не требуется. Если железа достигает больших размеров и вызывает беспокойство ребенка, целесообразно сделать легкую ватную повязку, а в более тяжелых случаях — теплую повязку со стерильным маслом или компресс с 5% раствором буровской жидкости. При нагноениях хирургическое лечение. Желтуха новорожденных (физиологическая желтуха). Симптомы и течение. Желтуха — явление физиологическое для де- тей периода новорожденное™ и наблюдается приблизительно у 80% всех но- ворожденных. В основе этого явления лежит усиленный распад гемоглобина и временная недостаточность функции печени. Развивается со 2—3-го дня жизни, реже к концу первого дня. Исчезает к концу 1-й или на 2-й неделе жизни. Интенсивность окраски кожи и видимых слизистых оболочек различна,- от едва уловимого слабого желтушного оттенка (чаще наблюдается) до яркой желтушности (в особенности у недоношенных). Общее состояние нарушается мало. , Если желтуха держится свыше 2 недель, необходимо исключить гемо- литическую желтуху новорожденныхг которая диагностируется на основании 220
наличия в сыворотке ребенка антирезус-агглютининов, нарастающей анемии и т. д.; дефекты развития желчных путей (желтуха резко нарастает, анемия не развивается); сепсис (желтуха редко бывает резко выражена, анемия на- растает постепенно, температура с большими размахами, наличие очагов вос- паления, отиты, пневмонии, пиодермии, пиурии и т. д.). Лечение ие требуется. Недоношенные дети. Недоношенным называют ребенка, родившегося до окончания срока внутриутробного развития (270—280 дней), весом ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Если ребенок родился с весом до 1000 г и длиной тела менее 35 см, то это считается выкидышем. Функции всех органов недоношенного ребенка как плода развиты соответственно его утробному воз- расту совершенно нормально, однако для внеутробного существования орга- низм ребенка оказывается недостаточно приспособленным. Поэтому у этих детей наряду с общей слабостью имеется нарушение теплорегуляции (у них одинаково быстро температура тела может падать до 35° или повышаться до 40°); дыхание у иих поверхностное, неправильное, выражена наклонность к приступам синюхи (асфиксиям), понижена выносливость к пище; недоношен- ные дети очень часто не только не берут грудь, но и не могут сосать ии из бутылочки, ни с ложечки, ни даже из пипетки вследствие незрелости сосатель- ного и глотательного рефлекса. Иммунитет у недоношенных недостаточен: они плохо переносят инфекции, в особенности грипп и воспаление легких. Причины недоношенности: хронические воспалительные заболевания матки, яичников, неправильное положение матки; многоплодная беременность, тяжелые острые инфекционные и хронические заболевания женщин в период беременности, психическая или физическая травмы; резус-конфликт (см. Ге- молитическая болезнь новорожденных); определенное значение имеет непол- ноценное питание матери, в частности недостаток в ее диете витаминов С, Е и А. Симптомы и течение. Клинические симптомы в' зависимости от причины и степени недоношенности весьма различны. Наряду с низким весом и малым ростом у недоношенных прдкожножировой слой развит слабо, если кожу собрать в складки, то она плохо расправляется, так как эластичность кожи и подкожной клетчатки недостаточная; физиологическая эритема ново- рожденных и желтуха выражены сильнее, чем у доношенных детей, и дер- жатся более продолжительное время (10—14 дней и более), кожа покрыта обильными зародышевыми волосами (lanugo), особенно много их на лице и на лбу. Ушные раковины очень мягкие, плотно прилегают к черепу. Ногти на пальцах рук и ног слабо развиты и часто не доходят до концов пальцев. Мо- лочные железы развиты очень слабо, физиологического припухаиия их почти никогда не наблюдается. У мальчиков яички часто ие опущены в мошонку, а у девочек зияет половая щель, так как большие губы ие прикрывают малых. Кости черепа легко подвижны, нередко находят одна на другую. Малый род- ничок почти всегда открыт, большой родничок вследствие смещения костей может быть меньше обычного. У недоношенных детей часто наблюдаются воспаление легких, ателектазы (иерасправившиеся участки) легких, внутричерепные кровоизлияния. Кроме того, у таких детей чрезвычайно часто развивается рахит и анемия. Уход и питание. Ввиду недостаточности теплорегуляции у недоно- шенных предохранение их от охлаждения является одним из важных условий правильного ухода. Недоношенного новорожденного следует сразу после рож- дения завернуть в теплые стерильные пеленки и поместить в кувез (специаль- ная кроватка) или обвернуть ватой и обложить грелками. Температура ком- наты должна быть не ниже 22—24°, температура воды в грелке 65—70°. Купают недоношенных детей в воде температуры 38—39°. Первая ванна делается после отпадения пуповины и затем повторяется каждые 2—3 дия. Для предупреждения приступов асфиксии необходимо высокое изголовье, 0,5% раствор бензоат-натрия кофеина по 1 чайной ложке 3—4 раза в сутки, вдыхание кислорода до и после каждого кормления в течение 5—10 секунд» Если ребенок берет грудь, то его прикладывают к груди каждые два часа 221
(всего 10 раз в сутки с 6-часовым ночным промежутком)’. Так как дети быстро устают при сосании, их следует прикладывать к груди От 3 до 5 раз; остальные 5 раз дается сцеженное материнское молоко. Если ребенок ие выса- сывает нужного количества молока из груди, то его докармливают через соску сцеженным материнским молоком. Если ребенок ие может сосать соску, то его кормят с ложки или через пипетку. Когда-же ребенок совсем не глотает, его надо кормить через катетер (который следует вводить через рот или иос в желудок) 6—7 раз в сутки. Недоношенный ребенок требует большего коли- чества калорий, чем обычный, а именно 140—150 калорий иа 1 кг веса. При недостатке грудного молока лучшими докормами являются: сцеженное груд- ное молоко, пахтанье с 5% сахара, разведения кефира. При плохой прибавке веса обычные смеси следует обогащать белками 2—4% несколько раз протер- того творога <*/2—1 чайная ложка на бутылочку) или */4 чайной ложки бел- кового препарата плазмона, вскипятив 1 раз с ним смесь. В виде питья дают кипяченую воду, 5% раствор глюкозы на изотоническом растворе поваренной соли по 40—60 мл. Прогулки на воздухе со второго месяца жизни (летом можно с 1—1’/2 месяцев) начинать с 5—10 минут и постепенно удлинять их продолжительность до 1’/2—2 часов 2 раза в день. Прогулки в холодное время, разрешаются лишь тогда, когда ребенок достигнет 3 кг веса. Наряду с пра- вильным уходом и вскармливанием большое значение имеет стимулирующая терапия, которую необходимо начинать с первых же дней жизни. Целесо- образно назначать внутримышечные инъекции крови по 2—5 мл через 1— 2 дня; детям, достигшим 1—Р/г-месячного возраста, показано назначение об- лучений ртутно-кварцевой лампой, витамина D и массажа. При правильном уходе недоношенные дети догоняют своих сверстников доношенных к концу первого года по всем показателям развития. Пневмонии у новорожденных и недоношенных. Относятся к тяжелым за* болеваниям, при которых наблюдается все еще относительно высокая ле- тальность. В происхождении пневмонии у новорожденных, ^томимо микробного фактора, имеют значение родовые травмы, внутричерепные кровоизлияния и аспирация околоплодной жидкости. Различают: а) пневмонию типа очажко- вой; б) пневмонию новорожденных при аспирации и родовой травме; в) острую первичную интерстициальную пневмонию. Пневмония очажкового типа. По характеру изменений эта пневмония по- хожа на мелкоочаговую. Симптомы и течение. Ранние признаки: появление жидкой пены изо рта и носа, резкое вздутие верхней части грудной клетки, малозаметная одышка, нарушение'ритма дыхания. Часто наблюдается апноэ, синюшность лица. При аускультации в легких прослушивается большее или меньшее коли- чество мелкопузырчатых влажных хрипов. Отмечаются сердечно-сосудистые расстройства: ребенок теряет в весе, тургор кожи ослабевает, снижается об- щая и местная сопротивляемость: во рту молочница, в дальнейшем нередко присоединяются гнойные осложнения. Пневмонии аспирационные. Причиной развития является аспирация около- плодной жидкости при родах или нарушение техники кормления в первые дин жизни ребенка. Симптомы и течение. Периодически возникающие приступы циа- ноза; расстройство ритма дыхания с периодическим апноэ; аускультативно в первые дни заболевания особых изменений не обнаруживается; но при рент- геноскопии можно выявить ателектаз одного или нескольких участков легких, на фоне которого в дальнейшем развивается вяло текущая сливная пневмония. Пневмония острая первичная интерстициальная. В период новорожден- ное™ характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Этиология интерстициальных пневмоний самая различная. Выделяют интерстициальные пневмонии: а) вирусные (вирусы гриппа, аденовирусы); б) при сепсисе ново- рожденных (см. Сепсис новорожденных); в) вызванные простейшими — пневмоцистами. Симптомы и течение. Начинается бурно, с быстро нарастающей одышки (80—100 дыханий в минуту и более); резкая синюшность, мучитель- ный сухой кашель, отчетливое вздутие грудной клетки; при перкуссии лег- 222
ких — коробочный звук; при аускультации — скудные сухие и влажные хрипы. Быстро появляются значительные расстройства со стороны сердечно- сосудистой системы: глухие тоны, тахикардия. При рентгенологическом иссле- довании выявляется ячеистый или сетчатый вид пораженных участков легких, что связано с развитием утолщений периальвеолярных и Перилобулярных перегородок. Лечение см. Пневмонии мелкоочаговые. Пневмонии стафилококковые. Характеризуются очень высокой летально- стью, что связано с повышением резистентности стафилококков к антибиоти- кам. Поражения легких наблюдаются одновременно со стафилококковыми за- болеваниями кожи и маститами матерей. Симптомы и т е ч е н и е. .Такого рода пневмонии чаще развиваются у детей в возрасте от 2 до 3 недель. Характерны особые изменения легочной ткани: 1) различные нагиоительные формы в виде крупных и мелких абсцес- сов; 2) пиопневмотораксы; 3) эмпиемы; 4) образование буллезной эмфиземы, при этом образуются полости (кавериы), которые имеют совершенно глад- кую стенку и в большинстве случаев не содержат гноя. Стафилококковые пнев- монии у новорожденных протекают особенно тяжело и вызывают бурный сеп- сис. Их тяжесть усугубляется малой эффективностью антибиотиков. Заболе- вание нередко протекает с явлениями острого сосудистого коллапса и тяже- лого пареза кишечника. Лечение. Лечебные мероприятия в основном те же, что и при лечении мелкоочаговых пневмоний. Антибиотики: эритромицин, тетрациклин, биоми- цин. Хорошее действие оказывает моиомицин (15 000—25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки вводится в мышцу), мицерин. Широко надо пользоваться перелива- нием эритроцитарной массы и крови. Пневмонии пневмоцистные недоношенных и доношенных новорожденных. Встречаются преимущественно у недоношенных и характеризуются боль- шой летальность^. Возбудителем являются простейшие — пневмоцисты (Pneumocystis carini). Они найдены в легких у крыс и других грызунов, а также у некоторых домашних животных. Пневмоцисты могут передаваться от ухаживающего персонала через руки, при поцелуе и через предметы, окружаю- щие больного. Инкубационный период 30—40 дней. Пнемоцисты можно обнаружить в мокроте и в испражнениях больных. Поражаются, как правило, оба легких. Различают три фазы течения пневмоцистоза: а) латентную, с выражен- ными симптомами; б) отечную; в) ателектатическую. Симптомы и т еч е н и е. Учащенное поверхностное дыхание, цианоз, беспокойство, мучительный приступообразный кашель. Б дальнейшем одышка быстро нарастает, сильное втяжение в подложечной области; быстро разви- вается эмфизема легких. Температура нормальная или в пределах 38°, в крови умеренный лейкоцитоз. Заболевание имеет затяжное течение с обострениями и рецидивами. Лечение и профилактика. Строжайшие санитарно-гигиениче- ские мероприятия, ультрафиолетовое облучение помещения. Лечение обыч- ными антибиотиками малоэффективно, лучшие результаты дают террамицин и ауреомицин. Пупочный грибок. Затяжное заживление пупочной ранки (более 2 недель) и мокнутие ведут к разрастанию грануляционной ткани на ее дне. Лечение. Прижечь ранку (хорошо растянуть края пупка) 5% спирто- вым раствором азотнокислого серебра 1—2 раза в день и присыпать стериль- ным тальком, дерматолом (Dermatoli 20,0), ксероформом (Xeroformii 20,0). Флегмона пупка. Повышение температуры и ухудшение общего состояния, припухлость, инфильтрат, отечность в окружности пупка и болезненность, по- краснение кожи, расширение вей, лимфангоит. Лечение. При гнойных поражениях пупочную ранку промыть 3% ра- створом перекиси водорода, раствором пенициллина (пенициллин растворяется из расчета на 1 мл физиологического раствора 1000—10 000 ЕД), затем райку подвергают такой же обработке, как и при пупочном грибке. При флегмоне назначают хирургическое лечение, пенициллин, стрептомицин, тетрациклин 223
в соответствующих возрасту дозировках внутримышечно; в некоторых слу- чаях целесообразно и внутривенное переливание крови. Язва пупка. При затянувшемся заживлении гноящейся пупочной ранки иногда происходит изъязвление ее основания. При наличии налета в области раики необходимо исследовать на дифтерию. При положительном результате ввести противодифтерийную сыворотку (5000—10 000 АЕ), при отрицатель- ном — лечение такое же, как при флегмоне пупка. Сепсис новорожденных. Новорожденные очень предрасположены к септи- ческой инфекции; около половины всех случаев сепсиса в детском возрасте приходится на первый месяц жизни ребенка. Возбудителями сепсиса чаще всего бывают гемолитический стрептококк, гемолитический стафилококк, реже — кишечные палочки и другие микробы. Самыми частыми входными воротами инфекции является пупок. Симптомы и течение. Отказ от груди, рвота, беспокойство, серо- бледный цвет кожи, вздутие живота, падение в весе; повышение температуры до 39—40°, но лихорадка может отсутствовать. В некоторых случаях увеличи- вается селезенка и печень. В тяжелых случаях отмечаются желтуха, снижение тромбоцитов в крови (гипотромбопения) и кровоизлияния. В крови лейкоцитоз — с выраженным сдвигом влево, развиваете^ анемия, РОЭ ускорена. Заболева- ние тяжелое, нередки осложнения: гнойники в костях, кожные абсцессы, абсцессы легких, гнойный плеврит, перикардит, перитонит, менингит, отит. Ис- ход зависит от своевременного правильного лечения и надлежащего ухода. Лечение и профилактика. Ранняя энергичная терапия и органи- зация наилучшего ухода и грудного вскармливания ведут в большинстве слу- чаев к излечению. -Назначают антибиотики (эритромицин, тетрациклин, моно- мицин, биомицин, пенициллин) и сульфаниламидные препараты. Внутривенно вводят плазму в количестве 30—40 мл, 20% раствор глюкозы 20 мл, весь ком- плекс витаминов, при геморрагиях — витамин К, кровезаменители (гидролизин Л-103, аминопептид, аминокровин) капельно внутривенно под кожу, внутри- мышечно, в клизмах; переливание крови. Строгая асептика и антисептика в родильной палате и при уходе за новорожденными. При наличии -у беременных воспалительных гнойных процессов необходимо своевременное их лечение. Изоляция больных матерей и детей. БОЛЬ ЖИВОТА. У детей является довольно частым и вместе с тем не- определенным симптомом, так как причины ее могут быть крайне разнообраз- ными. Для выяснения причины болей необходимо уточнить, как они возникли (остро или появились давно), характер болей (продолжительные, коликооб- разные, возникают внезапно), локализацию болей (вокруг пупка, в подвздош- ной или подложечной области), связь болей с определенным временем дня, приемом любой или определенной пищи, с актом дефекации. Важно также сле- дить за поведением ребенка во время болей. Легкий приступ колик ие вызы- вает никаких видимых явлений. Дели же боль сильная, то ребенок бледнеет, стонет от боли и болезненно искажает лицо, иногда наблюдаются явления сер- дечно-сосудистого коллапса, рвота. Боль в животе может возникать: 1) при локализации патологического процесса в области живота; 2) при самых различных заболеваниях вне обла- сти живота. В первом случае боль в животе нередко носит рецидивирующий, коликообразный характер и часто локилизуется в области пупка. У одних она возникает внезапно, среди кажущегося полного здоровья, у других — после физической нагрузки или нервного возбуждения. Продолжительность приступа различна. В промежутках между приступами жалобы отсут- ствуют. Причинами болей в животе могут быть глистная инвазия (см.), хрониче- ский аппендицит, хронический колит, туберкулезные и нетуберкулезные пора- жения лимфатических узлов, брыжейки, хронический холецистит, перепончатый колит (см. Колиты у детей старшего возраста). Боли в животе при заболеваниях, локализованных вне области живота, чаще носят острый характер и прекращаются в процессе лечения заболевания. Такого рода боль может возникнуть при ангинах, плевропневмониях, при лока- 224
лизации воспалительного процесса в нижних долях легких, сухих плевритах, перикардитах, пиелитах, камнях почек. С болей в животе могут начаться такие заболевания, как ревматизм (см.), инфекционный иеспецифический полиартрит, капилляротоксикоз (или болезнь Шенлейна — Геноха), ряд инфекционных заболеваний: корь, дизентерия, свинка (в случае поражения поджелудочной железы), скарлатина, тифо-пара- тифозные инфекции, менингиты. Но вместе с тем в отдельных случаях истинной боли в животе может и ие быть, несмотря на то что дети предъявляют такого рода жалобы. Напри- мер, при сильном мучительном кашле дети ощущают боль в животе, ио эта боль мышечная и является следствием напряжения мышц брюшной стенки при кашле. В других случаях симулировать боль в животе может повышенная чувствительность кожи (гиперестезия) области живота (при менингитах, тифах), Больной жалуется на боль в животе, которая усиливается даже при легком давлении на живот и в этом отношении похожа на боль при вос- палении брюшины. Избежать ошибки нетрудно, если внимательно осмотреть -больного. Гиперестезия кожи при этих заболеваниях обычно не ограничивается только областью живота, она распространена и иа область кожи трудной клетки, бедер и других частей тела. При этом больной одинаково реагирует криком при давлении как на живот, так и на кожу грудной клетки. При гипе- рестезии сильное давление причиняет не большую боль, чем давление легкое, причем боль одинаково сильна, давить ли прямо в стенку живота или только на кожу, поднятую в складку. Лечение. Выяснить причину и лечить основное заболевание. Из симп- томатических средств хорошо помогает покой и тепло. Можно назначить про- тивоспастические средства (Sol. Atropini sulfurici 0,1% 1,0 г по 0,1—0,5 г под- кожно; Papaverini hydrochloric! 0,005—0,03 г; Euphyllini 0,01—0,07 г в зави- симости от возраста). При рецидивирующих коликах, когда причину устано- вить не удается, определенное значение имеет и психотерапия: ребенка нужно успокоить, объяснить, что ему ничего не угрожает, в целях психотерапии мож- но смазать область пупка зеленкой, наложить липкий пластырь. БРОНХИТ ОСТРЫЙ. В происхождении бронхита играет роль как инфек- ция (пневмококки, пневмобациллы, реже — стафилококки, стрептококки), так и снижение сопротивляемости оргайизма (простуда, охлаждение). Бронхиты нередко являются одним из признаков гриппа, кори, катарального периода кок- люша. К бронхитам предрасположены дети с проявлениями рахита и экссуда- тивного диатеза. Симптомы и течение. Начинается чаще остро, с повышения тем- пературы, ухудшения общего состояния, сна и аппетита. Появляется сухой кашель, который через несколько дней становится влажным, начинает отде- ляться мокрота, которую маленькие дети заглатывают. В легких вначале про- слушиваются сухие звонкие хрипы, а затем — влажные крупно- и среднепузыр- чатые. Неосложненный бронхит заканчивается через 7—10 дней полным выздо- ровлением. У детей раннего возраста, страдающих рахитом, экссудативным диатезом, а также у детей более старшего возраста с аденоидами, воспалением придаточных пазух носа и хроническим тонзиллитом бронхит может принять затяжное течение. Могут быть осложнения: пневмонии, отиты; у детей раннего возраста, кроме того, парентеральные диспепсии, пиурии, стоматиты. При распознавании необходимо исключить пневмонию, перечисленные выше инфекционные заболевания и туберкулезный бронхоаденит. Лечение. При высокой температуре постельный режим. Во избежание осложнений (пневмония) маленького ребенка чаще берут на руки, перевора- чивают в кроватке. В первом периоде при сухом мучительном кашле: горчич- ная ванна при температуре 38—38,5° в течение 5—7 минут, горчичники и гор- чичные обвертывания, кодеин (0,001 г на год жизни на прием) или доверов порошок (0.01 г иа год жизни иа прием, детям до 1 года не назначается). Во втором периоде минеральная вода (боржом, подогретый пополам с молоком), паровая ингаляция (2% раствор соды с 1% раствором ментола при темпера- 8 Справочник для фельдшеров 223
туре 39—40°), отхаркивающие микстуры (детям до 3 лет лучше не назначать) из ипекакуаны, термопсиса, сенеги. При высокой температуре, затянувшемся течении или подозрении на начало воспаления легких прибегают к сульфанил- амидным препаратам (0,2 г на 1 кг веса в сутки) или антибиотикам (пени- циллин, биомицин, террамиции, тетрациклин и др.), назначают витамины, осо- бенно С и группы В, препараты кальция. Физиотерапия: соллюкс на грудную клетку по 8—12 минут, облучение от- дельных полей грудной клетки ртутно-кварцевой лампой, диатермия грудной клетки (см. Астма бронхиальная. Лечение). Rp. Inf. rad. Ipecacuanhae Rp. Codeini phosphoric! 0,05 0,12—100,0 Aq. destill. 100,0 Liq. ammonii anisati 2,0 MDS. По 1 чайной ложке Sir. Althaeae 10,0 4—5 раз в день ребенку MDS. По 1 чайной ложке 5—6 раз 3 лет в день ребенку 1 года * БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ см. Пневмония хроническая. БРОНХОАДЕНИТ- Воспаление лимфатически^: узлов, прилежащих к крупным бронхам, трахее, а также расположенных в клетчатке переднего и заднего средостения. В основе происхождения бронхоаденита преимущест- венно лежит туберкулезный процесс. Но за последние годы участились бронхо- адениты нетуберкулезной этиологии. Бронхоаденит возникает при различных заболеваниях: пневмонии, бронхите, кори, коклюше, острых катарах верхних дыхательных путей. Кроме того, увеличение (гиперплазия) внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться при острых и особенно хронических заболеваниях носоглотки, хронических тонзиллитах и аденоидных разраще- ниях. Поражение бронхиальных лимфатических узлов у детей раннего воз- раста чаще всего является одним из симптомов свежего первичного туберку- лезного комплекса (см. Туберкулез у детей. Первичный туберкулезный ком- плекс), когда легочный очаг не виден или рассосался. У детей старшего воз- раста бронхоаденит чаще развивается как обострение затихающего процесса в лимфатических узлах. У детей, грудного и раннего возраста вследствие более выраженного ка- зеозного процесса чаще поражается одновременно несколько групп внутри- грудных лимфатических узлов, вследствие чего образуются крупные пакеты лимфатических узлов. У детей старшего возраста подобные явления наблю- даются значительно реже. При бронхоадените могут отмечаться частые бронхиты, развиться при- ступы бронхиальной астмы, которые в большинстве, случаев прекращаются после стихания воспалительных процессов. Общие симптомы при увеличении внутригрудных лимфатических узлов: 1) притупление над остистым отростком ниже III грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже IV—VI — у детей старшего возраста (симптомы Кораньи); 2) притупление у краев грудины и по сторонам ее (симптом чаши Философова); 3) притупление в межлопаточных и паравертебральных обла- стях иа уровне III грудного позвонка и ниже (симптом Филатова); 4) шепот- ная бронхофония (симптом д’Эспина); 5) трахеальное дыхание над VI по- звонком (симптом Крамера). Различают две формы туберкулезного бронхоаденита: инфильтративную и туморозную. Бронхоаденит инфильтративный. При этой форме заболевания наряду с поражением лимфатических узлов в воспалительный процесс вовлекается окру- жающая лимфатические узлы легочная ткань (перифокальное воспаление). Обычно встречается у детей старшего возраста. Симптомы и течение. Повышение температуры, ухудшение само- чувствия, понижение аппетита, повышенная утомляемость и раздражитель- ность, бледность, похудание. Течение благоприятное, со стиханием воспали- тельного процесса в лимфатических узлах развивается соединительная ткань и откладывается известь. Наблюдаются обострения, в этих случаях заболева- 226 ' г
ние иногда осложняется туберкулезным менингитом или может возникнуть ми- лиарный туберкулез. Бронхоаденит туморозный (опухолевидный). При этой форме лимфати- ческий узел увеличивается в значительной степени, как бы образуется опухоль в нем. Чаще наблюдается у детей раннего возраста. Симптомы и течение. Признаки общей интоксикации выражены значительно сильнее, чем при инфильтративной форме. Температура повы- шается в пределах 38—39°, иногда держится в течение длительного времени. Кроме того, характерными являются: коклюшеподобный (без реприз) кашель, причем во время каждого кашлевого толчка слышны два тона: один — более грубый и низкий, другой — высокий (битональиый кашель), шумное затруд- ненное дыхание, расширение капилляров на коже в межлопаточной области на уровне VII шейного и I грудного позвонков (симптом Франка); расширение вен шеи, головы; одутловатость и легкая синюшность лица; редко наблюда- ются симптомы сдавления нервов (осиплость голоса, разница зрачков) и пи- щевода (затрудненное глотание). В крови ускоренная РОЭ, лейкоцитоз нейт- рофильного характера (при значительном казеозе). При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение лимфатиче- ских узлов в виде овальных теней. Но при инфильтративных бронхоаденитах рентгенологическое исследование не всегда дает отчетливые данные, так как увеличенные лимфатические узлы скрыты перифокальной воспалительной ин- фильтрацией. Лечение. Общеукрепляющее, лучше всего санаторное. Интоксикация и воспалительный процесс в лимфатических узлах скорее всего ликвидируются при применении специфического лечения (фтивазид, ПАСК, стрептомицин). Как правило, назначают сразу 2 препарата (для предупреждения развития лекарственной устойчивости туберкулезных микобактерий): стрептомицин+ + ПАСК или фтивазид+ПАСК (суточная доза см. Туберкулез. Лечение). Курс лечения около 6 месяцев. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ см. Пневмония хроническая. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. Встречается чаще у детей, перенес- ших дизентерию, при упорных запорах и расстройствах питания. Может быть ~ выпадение только слизистой оболочки или всех слоев на 10—15 см в виде опухоли с набуханием, воспалением и изъязвлением. Лечение. Необходимо урегулирование отправлений кишечника, устра- нение запоров. Вправление делается осторожно при помощи пропитанного мас- лом (вазелином) куска ваты или марли. Слизистую оболочку смазывают вяжущими средствами, назначают тампоны из 0,25% раствора ляписа. Вправление вначале удается легко, в хронических случаях — с трудом. В упорных случаях хирургическое вмешательство. ГАСТРОЭНТЕРИТ ОСТРЫЙ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА. Может быть алимеитариой и инфекционной этиологии. Чаще развивается при пере- грузке желудка сладостями, фруктами, овощами, в других случаях — в связи с приемом испорченной пищи, несвежих консервов, колбасы. Симптомы и течение. Начинается остро, внезапными болями в жи- воте, тошнотой, рвотой, иногда поносами. Язык обложен, пульс учащен. Тем- пература нормальная или повышена. Иногда могут наблюдаться судороги, рвота, стул учащается, черты лица заостряются. При распознавании следует исключить острую дизентерию, тифо-паратп- фозную инфекцию, аппендицит, корь (катаральный период), грипп. Лечение. Постельный режим, тепло иа живот. Слабительное (лучше ка- сторовое масло), при упорной рвоте — промывание желудка теплой водой или изотоническим раствором (0,9%) поваренной соли. Если не удается промыть желудок, поить теплой водой с последующим вызыванием искусственной рвоты Диета’ в первый день лишают ребенка всякой пищи, дают только питье; со второго дня — сладкий чай с сухарями, простоквашу, кефир, ки- сель, слизистые супы; с 3—4-го дня — мясной бульон, овощной протертый суп, каша, пудинг, картофельное пюре; с 5—6-го дня постепенное назначение обычной диеты. 8* 227
Из медикаментов назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, при подозрении на инфекцию (затяжное течение) — антибиотики • (левомице- тин, биомицин, тетрациклин, колимицин, террамиции) или сульфанил- амиды. Профилактика. Правильный пищевой режим; гигиеническое хране- ние и приготовление пищи. ГЕЛЬМИНТОЗЫ см. Глистные заболевания. ГИДРОЦЕФАЛИЯ, ГОЛОВНАЯ ВОДЯНКА см. гл. «Нервные и психиче- ские болезни». ГИПОТРОФИЯ. Хроническое расстройство питания с замедлением, оста- новкой и падением веса, роста, нарушением обмена веществ и сопротивляе- мости. Причины: количественное и качественное недоедание (слишком большие разведения молока, недостаток в пище витаминов, жира), острые и хрониче- ские желудочно-кишечные инфекционные заболевания (особенно дизентерия), рецидивирующие пневмонии и острые катары верхних дыхательных путей, за- болевания центральной нервной системы; большое значение имеют неблаго- приятные условия внешней среды (недостаточное пользование воздухом, све- том, плохой уход и т. п.). Симптомы и те.чени е. Различают три степени гипотрофии; 1 сте- пень — подкожножировой слой еще сохранен и лишь уменьшен иа животе, туловище и внутренней поверхности бедер, вес отстает от нормы до 20%, рост и общее состояние не страдают; II степень — подкожножировой слой иа животе, туловище исчезает полностью и значительно уменьшен на конечно- стях и лице, снижение веса на 20—30%, вялость мускулатуры, кожа бледная, сухая, эластичность ее снижена, общее состояние нарушается (дети теряют жизнерадостность, часто плачут, плохо спят), резко снижается аппетит, по- являются срыгивания, неустойчивый стул, нередко урежение числа сердечных сокращений, глухость тонов сердца; III степень, или атрофия, — резкое исху- дание, прогрессирующее расстройство межуточного обмена, полное исчезнове- ние подкожножирового слоя на всем теле, в том числе и на лице. Вес ребенка прогрессивно падает и составляет 50—60% нормального, отставание роста и статических функций. Кожные покровы сероватой окраски, дряблые, теряют эластичность. Мышцы резко истончены, часто вместо иих остаются только сухожилия. Сознание ясное, но ребенок очень беспокоен, возбужден, много кричит, нередко вялый, апатичный. Лицо страдальческое, старческое, запав- шие большие глаза. Довольно часты срыгивания и даже рвота. Живот втянут или постоянно вздут вследствие усиленного образования газов и атонии ки- шечника, просвечиваются петли кишок. Дыхание поверхностное, с удлинен- ным выдохом, нередко нарушение ритма дыхания; пульс учащен, тоны сердца глухие, температура ниже нормы; наклонность к диспепсиям. Резко снижена сопротивляемость, предрасположение к гнойным инфекциям (пиодермии, оти- ты, пиелиты), а также пневмониям (см. Пневмонии у детей раннего возраста). Лечение. Сон ребенка должен быть достаточным. Во время бодрство- вания ребенка брать на руки, давать игрушки и разговаривать с иим, созда- вая ему радостное настроение. Ребенок должен быть сухим. Во избежание пролежней под затылок и крестец необходимо подкладывать резиновые круги. Держать ребенка в тепле, но не перегревать. Кормить ребенка лучше иа руках, следить за наклоном бутылочки, чтобы больной ие сосал безрезультатно. Устранить погрешности в диете, при наличии инфекционного заболевания — соответствующее ле- чение. При гипотрофии I степени — полноценное питание. При искусственном вскармливании временно перевести на кормление женским молоком или мо- лочными смесями (см. Питание детей). При недостаточном нарастании веса к женскому молоку или молочной смеси добавлять свежий протертый творог (1—3%) или плазмон (1—2%), сахар (2—5%), затем осторожно жир (1—3% в виде свежих сливок). При гипотрофии II степени в связи с пониженной усвояемостью пищи вначале количество кормлений увеличивают до 7—8 раз и назначают 2/3 или '/з полагающегося по возрасту суточного объема пищи (в зависимости от тя- 228
жести), лучше всего грудного молока, если это невозможно, дают белковое молоко, различные разведения кефира, пахтанье. Во избежание водного го- лодания при ограничении питания объем пищи до нормы дополняется 5% раствором глюкозы, фруктовыми соками, водой, чаем, 0,9% раствором пова- ренной соли. В течение последующих 4—7 дней постепенно, под контролем общего состояния, увеличивают количество пищи на 50—100 мл в сутки. С улучшением самочувствия и с появлением аппетита увеличивают ие только объем, но и качество пищи, ее калорийность из расчета до 130—150 калорий на 1 кг веса, вначале за счет увеличения белка (до 5—7 г иа 1 кг веса) и углеводов (до 14—16 г на 1 кг веса), а затем осторожно и жира (до 5—6 г на 1 кг веса). По мере увеличения веса и улучшения общего состояния, увели- чения количества съеденной пищи число кормлений снижают до нормального. Полагающийся по возрасту прикорм вводят постепенно. При гипотрофии III степени (атрофии) принцип диеты тот же, что и при гипотрофии II степени, но проводится еще более осторожно. Обязательно грудное молоко (300—400 мл), в особенности в первые 7—10 дней лечения. При отсутствии грудного молока дают подкисленные смеси. Вначале увели» чивают число кормлений до 10 раз и дают сцеженное грудное молоко в ко- личестве не более 7г или даже '/3 положенного суточного объема пищи, недо- стающий объем пищи дополняют питьем 5% раствора глюкозы, овощных от- варов (морковь, капуста, свекла, брюква, репа), чая, витаминных соков, воды. Постепенно объем пищи увеличивают на 50—100 мл в сутки: к грудному мо- локу добавляют подкисленные смеси, затем кисель, кашу, овощное пюре; калорийность пищи увеличивают постепенно (до 150—180 калорий на 1 кг веса), сокращают число кормлений. Быстрое нарастание веса при гипотро- фии II и особенно III степени является неблагоприятным признаком. Первая цель — добиться прекращения падения веса (но в первые 2—3 дня возможно и дальнейшее снижение веса), следующий этап — стойкая ста- билизация веса (т. е. ребенок не теряет и ие прибавляет в весе) и затем —• постепенное прибавление веса. Наряду с диетой применяется стимулирующая терапия. Начать лучше с переливания плазмы крови (через день 5—8 мл на 1 кг в’еса ребенка) или капельного введения гидролизина Л-103 (8—10 мл на 1 кг веса) подкожно или внутримышечно, а также инъекций гамма-глобулина по 2—3 мл через 2—3 дня 4—6 раз. Гидролизин хорошо назначать и в целях пи- тания, тогда его лучше вводить капельно через зонд в желудок или в клизмах и к нему добавить равное количество 5% раствора глюкозы и витамины. С 4—5-го дня лечения целесообразно начать гемотерапию по 8—10 мл крови родителей через каждые 2—3 дня внутримышечно, всего 6—10 инъекций. С этого времени плазму или гидролизин вводят только в промежутках между гемотерапией. После окончания курса гемотерапии при необходимости можно перейти к переливанию одногруппиой и резуссовместимой крови из расчета 5—7 мл на 1 кг веса ребенка 4—6 раз с промежутками в 5—6 дней. Ферментативная терапия назначается с первых дней лечения: соляная кислота с пепсином (Sol. Acidi hydrochlorici diluti 1—2% 100,0, Pepsini 1,0—2,0) ijo 1 чайной ложке перед едой или натуральный желудочный сок по l/i—1 чайной ложке 3 раза в день перед едой, панкреатин (Pancreatini 0,1—0,2 г, Calcii carbonici 0,2) во время или после еды 2—3 раза в день. Применяется витаминотерапия. Дозу вводимых витаминов (С, А, В1, В2, РРь D) следует увеличить на 50% по сравнению с возрастной. -Необходима их давать на протяжении длительного времени. Назначается достаточное ко- личество свежих фруктовых и овощных соков, витаминизированного рыбьего жира. Гормональная терапия состоит в введении инсулина (fro 2—4 единицы ежедневно) с одновременным внутримышечным введением 10—20 мл 5% рас- твора глюкозы или дается 50 мл 10% раствора глюкозы внутрь до инъекций инсулина. Инсулин вводится ежедневно (лучше под контролем исследования сахара крови), иа курс 6—12 инъекций. Назначается тиреоидин по 0,005— 0,01 г 2 раза в день в течение 2—3 недель. 229
, Для ликвидации очагов инфекции применяются антибиотики (пеницил- лин, стрептомицин, эритромицин и др.) наряду с мероприятиями, повышаю- щими сопротивляемость организма. Физиотерапия: массаж, лечебная гимнастика, ультрафиолетовое облучение (см. Лечение рахита). Уход должен быть индивидуальным, к нему следует привлекать мать. Большое значение имеют правильный уход за кожей и слизистыми оболочками, гигиенические ванны ежедневно, лечение молочницы, пиодермии, согревание тела грелками. Профилактика. Правильное естественное вскармливание, своевре- менное введение прикорма и витаминов. Правильный уход и режим, достаточ- ное пребывание иа свежем воздухе. ГИРШПРУНГА БОЛЕЗНЬ см. Запоры. ГЛИСТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ см. также гл. «Внутренние болезни. Глист- ные заболевания». Аскаридоз. Симптомы и течение. В первые 7—15 дней после за- ражения (период миграции личинок) обычно жалоб нет, но в некоторых слу- чаях имеет место недомогание, усталость, сухой кашель, в легких прослуши- ваются сухие хрипы и шум трения плевры (сухой плеврит). При значительной инвазии личинок в легких отмечается бронхит и даже наличие очагов воспа- ления, хорошо устанавливаемых при рентгенологическом обследовании (так называемые эозинофильные инфильтраты в легких). В этом периоде аскари- доза могут быть различные кожные высыпания: крапивница, мелкие пузырьки иа кистях рук и другие сыпи. Период клинического аскаридоза может проте- кать бессимптомно, но чаще наблюдаются головные боли, говолокружения, тошнота, рвота (утром натощак), неприятные ощущения в подложечной об- ласти, слюнотечение (обычно ночью); могут быть резкие боли в животе, чаще в подложечной области или области пупка, поносы или запоры (иногда аска- риды, собираясь в клубок, могут вызвать картину острого живота; см. гл. «Хирургия»). Попадая в желчные ходы, аскариды вызывают их закупорку. Со стороны нервной системы наблюдаются: раздражительность, головные боли, головокружения, рассеянность и даже эпилептиформные припадки, в редких случаях — менингеальные симптомы. Возможна гипохромная анемия,, эозинофилия, умеренно ускоренная РОЭ. Аскаридоз ухудшает течение острых детских инфекций и может явиться причиной затяжного и хронического течения дизентерии. Диагноз можно поставить на основании обнаружения яиц или паразитов в испражнениях. Лечение. Сантонин (Santonin!) применяется в таблетках или порошках; дозировка в зависимости от возраста (табл. 2). Таблица 2 Дозировка сантонина Возраст в годах Разовая доза сан- тонина в г Возраст в годах Разовая доза сан- тонина в г До 1 0,002—0,005 8—9 0,04—0,045 2—3 0,01—0,015 . 10—12 0,05 4—5 0,02—0,025 13—14 0,06 6—7 0,03—0,035 ’ 15—18 0,07 В первый день на ночь дают слабительное (английскую или глауберову соль по 2 г на год жизни ребенка на прием в полстакане воды), венское питье, пурген, на второй и третий день — утром натощак 3 порошка сантонина по 1 порошку через час; каждый день после приема последнего порошка санто- нина назначают слабительное. Детям моложе 3 лет и ослабленным незави- симо от возраста лечение проводят по следующей схеме: в первый день иа 230
ночь дают слабительное, на второй и третий день за 1*/2 часа до еды — по 1 порошку сантонина 3 раза в день; каждый день через час после приема последнего порошка сантонина (после ужина) на ночь назначают слабитель- ное. Накануне лечения, в дни приема сантонина н на следующий день после лечения следует давать легко усвояемую пнщу в жидком виде с ограничением жиров. Повторное лечение можно назначить не ранее чем через 2—3 недели, Цитварное семя (Flores cinae) назначают в растертом виде с медом, ва- реньем или сахаром. Дозы на прием: детям 1—3 лет— 1 г, 4—6 лет—1,5 г, 7—9 лет — 2 г, 10—14 лет — 3 г. Методика лечения, подготовка, диета и про- тивопоказания те же, что при лечении сантонином. Успешно применяют также таблетки санкофена (сантонина 0,016 г, кало- меля 0,0065 г, фенолфталеина 0,016 г). Назначают в течение 2 дней подряд. Детям за 2 дня дают столько таблеток, сколько лет ребенку. Методика лече- ния: накануне вечером дают легкое слабительное (пурген, венское питье и т. д), на следующее утро натощак или через час после легкого завтрака (чашка чая, кусочек хлеба) —суточную дозу санкофена в 2 приема с проме- жутками в 30 минут, после чего в течение 2 часовтолод. На следующий день лечение проводится в том же порядке. Вечером в первый и второй день соле- вое слабительное. Противопоказания те же, что и при назначении сантонина. Пища во время лечения санкофеном протертая и жидкая. Не разрешаются жиры, острая н кислая пища (квашеная капуста, соленые огурцы, лимон, щавель и т. д.). При массовой дегельминтизации следует избегать назначений санкофена школьникам второй смены. Применение сантонина и санкофена противопоказано при нефрозо-нефрите, острых желудочно-кишечных забо- леваниях, тяжелом общем состоянии при туберкулезе, ревматизме, болезнях печени. В упорных случаях аскаридоза применяют гептилрезорцин (Heptylre- sorcinum) по 0,1 г на год жизни, но не более 1 г. Методика лечения: до приема гептилрезорцина в течение 12 часов ребенок не должен получать пищу (на- пример, с 19 часов до 7 утра). Накануне лечения на ночь дают слабительное (лучше солевое), утром натощак ребенок должен принять всю дозу препарата по 1—2 капсулы через каждые 5 минут, запивая их водой. На ночь или на следующее утро дают солевое слабительное. Затрак разрешается через 3—4 часа после приема лекарства. Резко ослабленным детям лечение проводят под наблюдением врача в стационарных условиях. Лечение гептилрезорцином при необходимости можно повторить через 15—20 дней. Противопоказания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные процессы желудочно-. кишечного тракта, острые желудочно-кишечные заболевания. Цитраль в виде 2% спиртового раствора назначают 3 раза в день,нато- щак и в промежутках между едой (столько капель, сколько ребенку лет). Курс лечения один месяц. Слабительное не назначается. Диета обычная. Кислородное лечение рекомендуется больным, которым указанные выше г средства противопоказаны. Ребенку в горизонтальном положении вводят че- рез рот или нос тонкий зонд, по которому из подушки малыми порциями (по 100—150 мл с интервалами 1—2 минуты) поступает кислород. Процедура должна продолжаться не менее 15 минут, ускорение ее может вызвать тош- ноту и брли .в подложечной области. Кислород дозируется из расчета 100 мл на год жизни ребенка. Лечение кислородом можно проводить не только в стационаре, но и в поликлинике. Кислородная терапия противопоказана только при язвенной болезни. Нематодозы. Заболевания, развивающиеся прн паразитировании круглых гельминтов — нематод (Nematoda). К ним относятся острицы (Enterobius vermicularis) — мелкие черви величиной до 10—12 мм. Они паразитируют в нижнем отделе тонких кишок, в червеобразном отростке и на всем протяже- нии толстых кишок Самки откладывают яйца в складках заднего прохода. Отложенные яйца созревают в течение ночи до личиночной стадии и уже мо- гут вызвать заражение. Попадая на носильное и постельное белье, а при рас- чесывании зудящих мест — в подногтевые пространства, острицы легко зано- сятся в рот (самозаражение), а при заражении руками игрушек» продуктов- питания, предметов домашнего обихода могут заразиться и здоровые дети. 231
Зрелые яйца довольно устойчивы к высыханию и при комнатной температуре сохраняют жизнеспособность до 1 месяца. Симптомы и течение. Зуд в области заднего прохода и половых органов (у девочек); при расчесе в этих местах возможны осложнения: абс- цессы, экземы, вульвовагиниты. Отмечаются желудочно-кишечные расстрой- ства (понижение аппетита, тошиота, боль в животе различной локализации, часто в области слепой кишки, иногда возможны воспаления слепой кишки и ее отростка, поносы со слизью), плохой сон, головные боли,головокружения, рассеянность, общая вялость, у девочек—онанизм, ночное недержание мочи. Диагноз устанавливается на основании нахождения в соскобах слизи анальной области яиц остриц или обнаружения живых остриц в области анального отверстия. Лечение. Наиболее эффективны препараты пиперазина (гексагидрат, сульфат и адипинат пиперазина). Суточная доза для детей: до 1 года — 0,4 г, 2—3 года — 0,6 г, 4—5 лет — 1 г, 6—8 лет — 1,5 г, 9—12 лет — 2 г, 13—16 лет — 2,5—3 г. Суточная доза распределяется на 2—3 приема через '/а—1 час после еды. Цикл лечения 5 дней подряд. Диета обычная. Rp, Piperazini adipinic! 0,2 D. t. d. N. 15 S. По 1 таблетке 3 раза н день через ’А—I час после еды ребенку 3 лет При слабой инвазии проводится 1 цикл лечения, при упорных формах — 3—5 циклов с перерывами между ними 5 дней. Противопоказаний к примене- нию пиперазина нет. Побочные явления: легкая тошнота и головная боль. Применяют также препараты очищенной серы (Sulfur praecipitatum иля Sul- fur depuratum). Доза 0,05 г на 1 год жизни, 3 раза в день во время еды, цикл 5 дней. Всего проводят 3—4 цикла с четырехдневным перерывом. Лечение се- рой противопоказано при всяком расстройстве желудочно-кишечного тракта. Генцианвиолет (Gentianviolet medicinalis) назначается по 0,005 г на 1 год жизни на прием, 2 раза в день в течение 8—10 дней подряд. В последний день вечером дается солевое слабительное. Специальной диеты не требуется. В са- мых упорных случаях можно рекомендовать экстракт мужского папоротника. Назначается в дозах и по методу, как при гименолепидозе (см. Лечение гяме- нолепидоза). Кислородная терапия применяется с хорошим результатом. Ме- тодика см. Лечение аскаридоза. Независимо от применяемого медикамента в свободные от лечения дии назначают клизмы на ночь из воды или 1—2% раствора соды. Ежедневно в дни лечения и 5—10 дней после лечения необходимо тщательно мыть ребенка, особенно область заднего прохода, после мытья надевать прокипяченное или хорошо проглаженное горячим утюгом белье. Нужно ежедневно менять или хорбшо проглаживать постельное белье, проводить влажную уборку поме- щения, игрушки обрабатывать кипятком. Обязательно мыть руки перед -едой я после пользования уборной. Детям с упорным зудом рекомендуется наде- вать фланелевые рукавицы. Лечение необходимо проводить для всей семьи (коллектива) одновременно. Трихоцефалез. Возбудитель — власоглав (Trichocephalus trichiurus). Кли- ническая картина разнообразна и зависит от количества инвазированных паразитов. Симптомы и течение. Понижение аппетита, слюнотечение, схватко- образные боли в подложечной области, а также в области пупка и слепой кишки, запоры, реже поносы, общая слабость, похудание, анемия, раздражи- тельность, головные боли, головокружения н даже эпилептиформные при- падки, ночное недержание мочи, иногда обмороки. Осложнения: колиты (б кале иногда слизь и кровь), тифлиты,.сигмоидиты (в этих случаях может быть субфебрильная температура). При наличии в кишечнике единичных экземпляров власоглава никаких клинических симптомов не обнаружи- вается. Диагноз можно ставить только прн обнаружении в кале яиц власоглава. 232
Лечение Лечение осарсолом лучше проводить в стационаре. Детям да 6 лет осарсол не назначается. Ребенок за весь курс лечения (который равен 5 дням) получает столько таблеток осарсола по 0,25 г, сколько ему лет. Днев- ную дозу дают в 3—4 приема, для чего нужно дробить таблетки (’Д—‘/з—Vz таблетки). Методика лечения: в течение 2 дней осарсол дают ребенку 3 раза в день за час до еды, следующие 3 дня — по 4 раза в день, на 6-й день — со- левое слабительное. Осарсол можно применять в сочетании с метиленовой синей (Methylenum cceruleum или Methylenblau). Метиленовую синюю назначают на прием в до- зах из расчета по 0,005 г на год жизни 3 раза в день после еды. Лечение синькой проводят 2—3 дня подряд, а после окончания приема синькн назна- чают осарсол. При назначении синьки предупреждать родителей и ребенка о том, что моча будет окрашиваться в синий цвет. В дни назначения осарсола не давать соленой, кислой и острой пищи, измерять температуру 2 раза в день (при повышении температуры лечение прекратить и дать слабительное), следить за действием кишечника (при запоре назначать слабительное или ставить клизму). Противопоказания: заболевание печени, почек, острые желу- дочно-кишечные и лихорадочные заболевания, геморрагические диатезы, ак- тивный туберкулез, болезни эндокринных желез, болезни сердца в период де- компенсации, резкое истощение. Гептилрезорцнн назначают по тому же методу, как и прн аскаридозе. Лучший результат дает комбинированное лечение гептилрезорцином с метиле- новой синей по, следующему методу: метиленовую синюю дают 3 дня подряд по 3 раза в день после еды, на 4-й день после соответствующей подготовки проводят лечение гептилрезорцином. Кислородное лечение заключается в следующем: после ужина накануне лечения делают очистительную клизму. Утром дают легкий завтрак (полста- кана молока и одно яйцо). Ежедневно за 20 минут до введения кислорода ставят высокую очистительную клизму, затем вводят в прямую кишку кисло- род через резиновый катетер в течение 10—15 минут. Кислород вводят 6—7 дней подряд в дозах, зависящих от возраста детей. Для получения большей эффективности кислородное лечение рекомендуют сочетать с лекарственной терапией и с диатермией. Например, во время 6-дневного лечения кислородом в последние 3 дня назначают метиленовую синюю в дозах, указанных выше, а иа 7-й день — гептилрезорцнн или кислород вводят 3 дня, после чего назна- чают диатермию на правую подвздошную область по 30 минут ежедневно в течение 18 дней, на 8-й и 15-й день лечения диатермией назначают слаби- тельное. Дитиазанин назначают по 0,2 г 3 раза в день через 2 часа после еды 5 дней подряд. Отхождение мертвых власоглавов отмечается на 2-й день после приема препарата. Эффективность одного курса лечения около 80%. Побочные яв'иения: тошнота, рвота, редко боль в животе. Препарат эффекти- вен также при аскаридозе и острицах. При проведении диатермии один электрод накладывают на правую под- вздошную область, а другой — на поясницу. Сила тока 0,6—1,2 А, продолжи- тельность каждого сеанса 30 минут. Всего на курс 10 сеансов. После 5-го н 10-го сеанса назначают солевое слабительное. Лучше сочетать лечение диатер- мией с предварительным приемом метиленовой синей в течение 3 дней. Цестодозы или ленточные глисты. Карликовый цепень (Нушепо- lepis папа). Типичный детский паразит белого цвета, длиной до 3 см, парази- тирует в нижнем отделе тонких кишок в большом количестве: в тысячах и десятках тысяч экземпляров. С калом выделяется большое количество яиц, из которых в кишечнике развиваются зародыши, внедряющиеся в кишечные ворсинки. Из зародышей образуются цистоцеркоиды, они выпадают в полость кишок и через 14—20 дней вырастают в ленточных червей. Симптомы и течение. Заболевание длительное и протекает тяжело. Наиболее часты явления со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, частые приступообразные тупые или ноющие боли в животе, около, пупка или вправо от него, длительностью от нескольких минут до нескольких часов, жидкий стул 3—4 раза в день, иногда со слизью, реже с кровью. Понос 233
может продолжаться длительное время (нередко ошибочно ставят диагноз хронической дизентерии). Симптомы со стороны нервной системы: головные боли, слабость, раздражительность, плохой сон, могут быть обморочные со- стояния с потерей или без потери сознания, срыгивания и в редких случаях — эгилептоидные припадки. Выраженная эозинофилия. Больной является источ- ником заражения для окружающих, и при несоблюдении санитарно-гигиени- ческих условий заражение происходит очень быстро. Карликовый цепень ча- сто сочетается с лямблиозом. Сочетание гименолепидоза с дизентерией, осо- бенно у маленьких детей, способствует более частому обострению дизентерии. Диагноз ставится только на основании обнаружения в кале яиц карли- кового цепня. В необходимых случаях следует повторять анализ кала не ме- нее 6 раз за 2 месяца. Лечение. Проводят тремя циклами лечение экстрактом папоротника. Перед началом каждого цикла лечения больного следует готовить: в течение 2 дней ребенок должен получать легко усвояемую пищу (протертые мясо и овощи, молочные продукты, за исключением масла и сметаны, полужидкие < каши, компоты, кисель, овощные супы и т. д.). Жирную и острую пищу сле- дует полностью исключить. На 2-й день подготовки на ночь назначают соле- вое слабительное, а на следующее утро делают клизму и натощак дают пре- парат папоротника в два приема с перерывом в 15—20 минут. Суточные дозы • для детей: 1—3 лет — 0,3 г, 3—4 лет — 0,6 г, 5—6 лет — 0,9 г, 7—8 лет — 1,2 г, 9—-10 лет— 1,5 г, 11—12 лет— 1,8 г, 13—16 лет — 2 г. В последнее время е успехом применяют и меньшие (половинные) дозы экстракта папоротника. Через 1*/г—2 часа после последнего приема папоротника дают слабительное, а еще через 2 часа — легкий завтрак (обед после стула). Второй цикл через 8—10 дней после первого, третий цикл через 8—10 дней после второго. Через месяц делают первый контрольный анализ. Повторный курс лечения папорот- ником можно проводить через 2—3 месяца. Эффективность лечения экстрактом папоротника повышается при назна- чении метиленовой синей и ятрена. Метиленовая синяя применяется в течение 3 дней перед каждым циклом лечения экстрактом папоротника. Ятрен (Yatreni) назначается 2 раза в день приема папоротника и 3 раза в последующие 3 дня за час до еды. Суточные дозы ятрена детям: 3 лет — 0,15 г, 4 лет — 0,2 г, 5 лет — 0,25 г, 6 лет — 0,3 г, 7—8 лет — 0,45 г, 12 лет — 0,6 г, 13 лет — 0,7 г. Метиленовую синюю можно заменить филиксаном (очи- щенный от токсических примесей препарат папоротника). Дозы, методика н показания к лечению такие же, как и при назначении эфирного экстракта мужского папоротника. Применяется генцианвиолет. При лечении акрихином подготовка больного такая же, как и при лече- нии папоротником. Суточная доза акрихина: детям 5—7 лет — 0,4 г, 9—10 лет — 0,5 г, И—12 лет — 0,6 г, 13—14 лет — 0,7 г, 15 лет и старше — 0,8 г. Накануне лечения назначают слабительное, на следующее утро ставят клизму, нато- щак дают акрихин через каждые 5—10 минут по 1 таблетке, через Р/з часа — солевое слабительное. В день лечения и в день после лечения назначают обезжиренную диету. Лечение трехцикловое, повторяется с интервалами в 10—12 дней. Тыквенные семена особенно хорошо назначать .детям, больным одновре- менно гименолепидозом и дизентерией. Подготовка‘больных такая же, как и при лечении папоротником: на ночь — назначают солевое слабительное, иа следующее утро делают клизму и после стула дают в течение 3 часов тык- венные семена, очищенные от твердой кожуры, в виде кашицы в смеси с ме- дом илн джемом. Через 2—3 часа назначают солевое? слабительное. Лечение трехцикловое с перерывами между циклами 10 дней. .Суточная доза 10—15 г очищенного семени на 1 год жизни ребенка. Лечение гименолепидоза нужно проводить тщательно и упорно н обяза- тельно сочетать специфическое лечение с общеукрепляющим. Между циклами назначают рыбий жир, диету с достаточным содержанием мяса, витаминов Bi и D. ДИАТЕЗ ЭКССУДАТИВНЫЙ. Особая наклонность кожи и слизистых оболочек ребенка к катарально-воспалительным (экссудативным) процессам, 234
связанным с нарушением нейротрофических функций центральной нервной Системы, У .детей, страдающих экссудативным диатезом, наблюдается повышенная чувствительность к различным пищевым веществам: яйцам, какао, шоколаду, молоку, сыру, меду, иногда к ягодам, в частности к землянике. При грудном вскармливании экссудативный диатез может возникнуть в связи с особенно- стями питания матери. Симптомы и течение. Кожные проявления: гнейс (серые и жел- тые чешуйки появляются в надбровной области и на голове), молочный струп (покраснение кожи и шелушение ее на щеках), мокнущая экзема (иа щеках, на голове), опрелость (иа шее, в подмышечных впадинах, часто переходит в мокнущую экзему), себорейная экзема (чаще всего на волосистой части го- ловы, сухая себорейная экзема может быть и на лице), крапивница (зудящая сыпь в виде волдырей, неправильной формы, различной величины), почесуха (зудящая узелковая сыпь на разгибательной поверхности рук и ног), строфу- лус (красноватые узелки на конечностях и на туловище, наполненные сна- чала серозным, а потом гнойным содержимым). Проявления со стороны слизистых оболочек: «географический» язык (на- леты и шелушение иа языке наподобие географической карты), конъюнк- тивиты, затяжные диспепсии, бронхиты, нередко появляется бронхиальная астма Лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые) более илн менее увеличены и пдртны. Наклонность к частым «простудным» заболеваниям, пневмониям, диспепсиям. Дизентерия у этих детей принимает затяжное тече- ние. Больные отличаются повышенной возбудимостью, раздражительностью/ беспокойством, плохим сном, неустойчивым аппетитом. Лечение и профилактика. Очень важно правильное кормление (см. Питание детей), избегать перекармливания, широкое использование воз- духа и солнца. При лечении рекомендуются ограничение молока, жирных сме- сей у полных детей, витамины (A, Bi, В2, Be, Bi2, С, D), исключение из рациона яиц и сладостей. Для того чтобы ребенок не расчесывал сыпь, необходимо зашить рукава распашонки, в тяжелых случаях — руки привязать марлей к стенкам кровати. С целью десенсибилизации применяют: 3—5% раствор салицилового на- трия в комбинации с 0,25—0,5% раствором брома и настоем валерьяны 3—4 недели подряд, димедрол по 0,003— 0,05 г 3 раза в день 3—4 недели подряд; 10% раствор хлористого кальция в течение 2—3 недель; хорошие, но времен- ные результаты дает применение кортизона по 0,012 г 4 раза в день 8—10 дней подряд, последующие 8—10 дней дозу постепенно снижают и отменяют дачу кортизона, АКТГ по 5—10 единиц 2 раза в день в течение 2—3 недель. При экземе без мокнутия показаны присыпки, болтушка (см. -гл. «Кожные болезни»), в период мокнутия — примочки (раствор буровской жидкости). Очень хорошо действует гидрокортизоновая мазь (Hydrocortisoni 0,2, Levomycetini 0,1, Vitamini А 150000 ed, Lanolini ad 50,0). Когда кожа под- сохнет, назначают индифферентные мази. К гигиеническим ваннам при сухой коже добавляют питьевую соду (1 сто- ловая ложка иа ведро воды), прн мокнущей — марганцовокислый калий, а также череду (1—2 столовые ложки опускают в мешочке в ваину). ДИСПЕПСИЯ ПРОСТАЯ- Наблюдается преимущественно у детей пер- вого года жизни. Причины: перекорм, недокорм, быстрый переход на искус- ственное вскармливание, кормление нецелесообразной по составу пищей (слишком богатая чужеродными белками «ли жнром, преждевременное чрез- мерное введение в диету углеводов в виде каши, мучнистых смесей), пере- гревание, инфекция. ' Симптомы и течение. Обычно заболевание развивается остро: срыгивания створоженным молоком, гг отдельных случаях — рвота, понижение аппетита; характерный диспепсический стул: учащенный, водянистый, желто- зеленого цвета, с белыми комочками, небольшая примесь слизи, вздутие ки- шечника, усиленное выделение, газов. Из-за кишечных колик ребенок неспо- койный, часто плачет, легко просыпается. Вне приступа кишечных колик 235
общее состояние мало изменяется. Остановка в нарастании веса нли его не- значительное падение. При правильном лечении течение благоприятное. При распознавании исключить дизентерию, колнэнтерит. Отсутствие эф- фекта после проведенной диетотерапии указывает в большинстве случаев на парентеральную диспепсию. Лечение. Выяснить причину, вызвавшую диспепсию, и устранить ее. При диспепсии, вызванной перекормом или обусловленной неправильным ре- жимом питания другого характера, пропускают 1—2 кормления и заменяют их кипяченой водой, физиологическим раствором из расчета 150 г на 1 кг веса. Этим достигается освобождение кишечника от патологических продуктов раз- ложения пищи. Детям, находящимся на грудном вскармливании, диетическое лечение ограничивается только регулированием числа кормлений и временем сосания груди в течение первых 3—4 дней болезни: после водно-чайной диеты в первый день ребенка прикладывают к груди на 5 минут иля же ему дают сцеженное грудное молоко по 70—80 мл на каждое кормление; во второй день — грудь 6—5 раз по 7—8 минут или уцеженное грудное молоко по 100 мл 5—6 раз; 3—4-й день — грудь 5—6 раз по 10—12 минут. Недостающее до нормы количество молока заменяют жидкостью. С 5-го дня переходят на нор- мальное кормление. При смешанном и особенно искусственном вскармливании необходимо не только регулирование числа кормлений и количества смеси, но и правиль- ное назначение смеси. После водной диеты лучше назначить грудное молоко, при отсутствии последнего — кефир (в различных разведениях), пахтанье, белковое или ионитное молоко в количестве 300—400 мл в сутки; недостаю- щее до нормы количество пищи заменяют жидкостью, которую следует да- вать небольшими порциями. В последующем точно так же, как при груд- ном вскармливании, постепенно увеличивают объем пищи и соответственно уменьшают количество жидкости. Общее количество жидкости, включая и пищу, должно составлять 150—180 мл на 1 кг веса, но не более 1 л. При парентеральной диспепсии наряду с диетотерапией необходимо лечение основ- ного заболевания. При диспепсиях на почве недоедания необходимо заменять малопитатель- ные смеси более питательными. Симптоматическая терапия: для успокоения болей в животе и перистальтики согревающие компрессы на живот, газоот- водную трубку или назначают ветрогонную воду (Aqua foeniculi, Aqua carmi- nativa), ромашковый или мятный чай по чайной ложке. Целесообразно назна- чать внутрь фермент пепсин и панкреатин. Rp. Ac. hydrochloric! diluti 1,0 Pepsini 2,0 Aq. destil. 100,0 MDS. По 1 чайной ложке 3 раза в день перед едой Rp. Pancreatini 0,15 , Calcii carbonici 0,25 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 S, По 1 порошку во время или после еды ДИСПЕПСИЯ ТОКСИЧЕСКАЯ. Наиболее тяжелая форма острого рас- стройства пищеварения, сопровождающегося резким нарушением обмена ве- ществ, обезвоживанием и помрачением сознания. Все, что вызывает простую диспепсию, может обусловить возникновение токсической днспепсин. Наблю- дается у детей первого года жизни, находящихся на неправильном искусст- венном вскармливании, с проявлениями рахита, экссудативного диатеза, хро- ническими расстройствами питания. Нередко осложняется инфекционным ки- шечным процессом. В развитии токсикозов большую роль играют и паренте- ральные очаги инфекции (отиты, антриты, пиурии и т. п.), перегревание ре- бенка, особенно если это сочетается с перекормом белками, жирами, недоста- точным введением воды. Симптомы и течение. Начало острое или постепенное, если про- стая диспепсия переходит в токсическую. В начале болезни отмечается воз- 236
буждение, беспокойство, которые вскоре сменяются вялостью, частая рвота фонтаном независимо от приема пнщи. Стул учащен до 10—15—20 раз в сутки, обильный, водянистый, брызжущий. Быстро развивается обезвоживание, (эксикоз) и токсикоз. Различают три стадии токсикоза: I стадия характе- ризуется нарушением водного баланса,, симптомы: обильная рвота, сильный понос, потеря веса, вздутие живота, моторное и психическое возбуждение; I! стадия — выраженные явления обезвоживания и ацидоза, симптомы: снижение тургора и синюшность йожи, нарушение сознания, судороги и паде- ние сердечной деятельности; III стадия — обезвоживание и ацидоз дости- гают наивысшей степени, симптомы: глубокое неровное дыхание, потеря со- знания, кома, резкое уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до прекращения, появление в моче белка и сахара. Токсикоз особенно сильно выражен при диспепсии, развившейся на фона очагов парентеральной инфекции (в особенности отитов), Течение тяжелое/ дети нуждаются в срочной госпитализации. Возможные осложнения: отиты, пневмонии, пиурии, стоматиты, молочница, опрелость, пиодермии. При распознавании следует исключить колиэнтериты, дизентерию, пнев- монию, отит, пиурии, токсические формы гриппа. Лечение. Должно быть комплексным и направленным на борьбу е токсикозом, обезвоживанием, ацидозом, кишечной и внекишечной инфекцией. Назначается диетотерапия и симптоматическое лечение. Борьба с токсикозом: промывание желудка и кишечника (высокое ороше- ние), введение в организм жидкости (вода, 0,9% раствор поваренной соли, 5—20% раствор глюкозы, плазма, гидролнзин Л-103) различными путями (внутрь, подкожно, внутривенно, внутрикостно), лечебные мероприятия, спо- собствующие улучшению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кофеин, кордиамин, цититон, комплекс витаминов С, Bj, грелки, кислород и т. д.). М. С. Маслов рекомендует для снятия токсикоза в зависимости от ста- дии назначать следующее лечение. При I стадии — смесь № 1: раствора Рингера 300 мл, 5% раствора глю- козы 200 мл, плазмы крови 100 мл, стрептомицина 50 000 ЕД, пенициллина 50 000 ЕД, аскорбинрвой кислоты 100 мг, витамина Bi 5 мг. При II стадии — смесь № 2: раствора Рингера 150 мл, 5% раствора глю- козы 150 мл, 1,3% раствора соды 150 мл, плазмы крови 100 мл. К этой смеси могут быть добавлены антибиотики и витамины. При III стадии — смесь № 3: жидкости Дерроу 200 мл, 5% раствора глю- козы 300 мл, плазмы крови 100 мл. Состав жидкости Дерроу: хлористого натрия 3 г, хлористого калия 2 г, молярного (8,4%) раствора бикарбоната натрия 40 мл, воды 710 мл. Это буферный основной состав, из которого бе- рется 200 мг. При уменьшении токсикоза и исчезновении ацидоза вводят следующую смесь: раствора Рингера 100 мл, 5% раствора глюкозы 300 мл, плазмы 50— 100 мл, стрептомицина 50 000 ЕД, пенициллина 50 000 ЕД, аскорбиновой кис- лоты 100 мг, витамина Bi 5 мг. Все приведенные выше составы жидкостей вводят из расчета 150—180 мл на 1 кг веса ребенка капельным путем (внутривенно, подкожно, внутрикостно, в желудок через зонд) со скоростью 10—15 капель в минуту. Вместо плазмы с успехом можно применять гидролизин Л-1ОЗ, который дозируется из расчета 10—15 мл на 1 кг веса. В случаях технических затруднений иногда можно ограничиться внутривенными, подкожными одновременными вливаниями со- левых растворов, сухой плазмы по 100—150 мл (гидролизин одновременному вливанию не подлежит!), повторяя их 2 раза в сутки. При тяжелом токси- козе, а также при осложнении пневмонией допустимо кратковременное при- менение гормональных препаратов (преднизон, преднизолон). При токсической диспепсии основной целью диеты больных является дезинтоксикация организма, прекращение падения веса, преодоление эксикоза и восстановление нарушенного водно-минерального обмена. Сразу же после поступления в стационар больному назначают водную паузу, продолжитель- 237
кость которой определяется степенью выраженности токсикоза, упитанностью больного и его возрастом. Чем сильнее токсикоз, тем продолжительнее водная пауза; чем гипотрофия выраженнее, тем она короче. Средняя продолжитель- ность водно-чайной диеты равна 8—16 часам. Количество вводимой жидкости должно быть достаточным и определяется из расчета 150—180 мл на 1 кг веса с учетом пищи и вводимой жидкости парентеральным путем, но не бо- лее 1 л. Во время водной паузы больного надо поить кипяченой водой, изото- ническим раствором (0,9%) поваренной соли, раствором Рингера, несладким чаем. Жидкость нужно давать комнатной температуры по чайной ложке ка- ждые 4—5 минут (если упорная рвота,-то лучше закапывать в рот пипеткой). По прекращении рвоты с целью ощелачивания организма и пополнения солями можно давать для питья морковную смесь. После чайной диеты начинают дробное кормление сцеженным грудным молоком по 10 мл 10 раз в сутки. Затем количество молока увеличивают на 100—150 мл в сутки, пока общий объем пищи не достигнет на 5-й день лече- ния у детей первых двух месяцев жизни 400 мл, а у более старших — 500—• 600 мл. Прикладывание к груди допускается не ранее 5—6-го дня лечения при условии полной дезинтоксикации (ясный, живой взгляд, отсутствие рвоты, наличие аппетита, улучшение стула). Вначале ребенка прикладывают к груди на 3—4 минуты 1—2 раза в день (остальное количество пищи допол- няют сцеженным молоком). На следующий день прикладывают к груди 3—4 раза на 5—7 минут. После этого при отсутствии ухудшения через 2—3 дня начинают вводить прикорм (получавшим его до болезни). Пока ребенок по- лучает недостаточное количество молока, для поддержания водного баланса добавляют жидкости (чай, раствор Рингера и др.) до необходимого объема пищи. При отсутствии женского молока, которым необходимо обеспечить де- тей первых месяцев жизни, детям старше 3 месяцев можно его заменить Б-рисом, Б-кефиром (приготовленные на концентрированной 10% рисовой слизи), иоиитным молоком с 10% рисовой слизью. Количество пищи увеличи- вают постепенно, так же как при даче сцеженного женского молока. На 4—5-й день лечения необходимо перейти на более концентрированные смеси: В-рис, В-кефир, сухие смеси с рисовым или овсяным отваром, обезжиренное ионитное молоко. Детям 4—5 месяцев, находящимся на смешанном и искусственном вскарм- ливании, в рацион постепенно включают протертый творог (с 5—7-го дня лечения по 5—20 г в сутки, начиная с 2—3-месячного возраста), на 8—9-й день лечения дают цельный кефир, ионитное молоко, манную кашу, протертую ри- совую кашу (или из рисовой, овсяной, гречневой муки) сперва без добавле- ния сливочного масла. Детям старше 6 месяцев после 10—12-го дня лечения можно давать овощной протертый суп, овощное пюре с яичным желтком, про- тертое мясо, кисель. Лекарственную терапию лучше начинать с назначения синтомицина (по 0,02 г на 1 кг веса внутрь, а при упорной рвоте лучше давать в свечах из расчета 0,035—0,04 г на 1 кг веса на прием 4—5 раз в сутки в течение 7 дней) или левомицетина (в дозе наполовину меньше). Весьма эффективными яв- ляются также антибиотики группы неомицина: мицерин (разовая доза 4000 ЕД иа 1 кг веса 2—3 раза в день в течение 7—10 дней, растворяется в физиоло- гическом растворе или дистиллированной воде с таким расчетом, чтобы в 1 мл содержалось 4000 ЕД антибиотика), колимицин (по 25—50 мг или 25 000— 50000 ЕД на 1 кг. веса ребенка в сутки, дается в 4 приема в течение 7—10 дней, 1 мл раствора колимицина должен содержать 25—50 мг антибиотика), мономицин (по 10 000—25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки в зависимости от тяже- сти заболевания, суточная доза дается в 2—3 приема, растворяется в воде или физиологическом растворе из расчета 5000 ЕД в 1 мл, дается 5—7 дней). При тяжелых случаях с первого дня лечения синтомицин (или левомицин) можно назначать в комбинации с одним из антибиотиков группы неомицина. При отсутствии антибиотиков, а также рецидивах болезни можно применять и сульфаниламидные препараты (сульфазол, сульгин и др.) по 0,2 г на 1 кг веса в сутки, даются в 5—6 приемов в течение 7—40 дней. В этих случаях стрептомицин назначают внутрь по 20 000—25000 ЕД иа 1 кг веса, раство- 238
ряют в кипяченой воде, 1 мл раствора должен содержать 5000 ЕД антибио- тика. Суточную дозу дают в 4—5 приемов. При появлении осложнений (отит, пневмония, пиурия) добавляют один из антибиотиков тетрациклинового ряда (биомицин, террамицин или тетрациклин) из расчета 25 000 ЕД иа 1 кг веса в сутки иа 4 приема в течение 5—7 дней. Можно вводить также внутримышечно террамицин (разовая доза для детей: до 1 года— 10 000 ЕД, от 1 года до 5 лет — 20000 ЕД, старше 5 лет — 30 000 ЕД 2—3 раза в сутки), пенициллин или стрептомицин (по 20000—30000 ЕД на 1 кг веса в сутки в течение 5—7 дней). При резко выраженном метеоризме с явлениями пареза кишечника под- кожно вводят 0,05% раствор прозерина иа расчета 0,1 мл на год жизни (не свыше 0,3 мл на 1 раз), внутривенно — хромосмон (1% раствор метиленовой синей в 25% растворе глюкозы) по 0,1—0,1'5 мл на 1 кг веса (не больше Змл). При нерезко выраженном метеоризме хромосмон в количестве 0,2—0,3 мл и а 1 кг веса (не больше 5 мл) после очистительной клизмы вводят медленно в прямую кишку. Со 2—3-го дня лечения назначают пепсин с соляной кислотой или желу- дочный сок (до еды), панкреатин с кальцием (после еды), как и при лечении простой диспепсии. Обязательной является также дача витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты по 0,1—0,15 г (2 раза), никотиновой кислоты по 0,015—0,025 г (1 раз), витамина Bi и В2 по 0,003—0,005 г (1—2 раза). По- сле прекращения рвоты назначают жидкий концентрат витамина А по 1—3 капли 1—2 раза в день. По мере улучшения состояния детей дозу рыбьего жира с 3—5 капель постепенно увеличивают до Vs—4 чайной ложки. Свеже- приготовленные витаминные соки (фруктовые, ягодные, овощные) добавляют к выпиваемым жидкостям со 2—3-го дня лечения в возрастающих дозах. Используют стимулирующую терапию: плазму, гидролизин Л-103, гамма- глобулин назначают на протяжении всего периода лечения, после снятия то- * ксикоза можно добавить гемотерапию и переливание крови. Очень важен пра- вильный и тщательный уход за кожей (см. Опрелость) и слизистыми оболоч- ками полости рта (см. Молочница, стоматит), глазами (увлажнение глаз рас- твором Рингера, рыбьим жиром или витамином D). Во время ухода нужно следить, чтобы ноги и руки у больного всегда были теплыми, для этого ребенка.обкладывают грелками, но нельзя их при- кладывать непосредственно к телу, так как даже не особенно горячие грелки могут вызвать ожоги. Долгое лежание на спине ведет к застою крови в ниж- незадних отделах легких. Это способствует развитию воспаления легких; необходимо ребенка часто поворачивать с боку на бок, носить иа руках, хо- рошо проветривать палату н выносить больного иа воздух или держать у открытого окна (в теплое время года). Воспаление легких может возникнуть и от вдыхания рвотных масс (аспирационная пневмония), поэтому во время рвоты необходимо слегка приподнять ребенка у изголовья и повернуть го- лову в сторону. Следует тщательно и своевременно подмывать ребенка, свое- временно менять пеленки, не оставлять лежать больного мокрым, при всяком покраснении кожи иа местах давления смазывать вазелином или рыбьим жи- ром, подкладывать резиновый круг, тщательно следить за глазами, промы- вать их 2% раствором борной кислоты, если роговицы суховаты, закапывать масляный раствор витамина А или рыбий жир. Профилактика. Правильный уход за ребенком и правильное его вскармливание. Летом избегать перегревания. Соблюдение санитарно-гигие- нических правил в окружении здорового и больного ребенка. Достаточное пре- бывание на свежем воздухе. ДИАБЕТ САХАРНИЦ см. гл. «Внутренние болезни». ЗАПОР. Является обычно следствием нерационального вскармливания. Чаще наблюдается у детей .раннего возраста, когда пища содержит слишком много белков (избыточное количество коровьего молока — казеина) или жиров и мало углеводов, при голодании (недостаток молока у матери или слишком разведенное коровье молоко). Большую роль в происхождении запоров играет вялая мускулатура брюшных и кишечных стенок (атонические за- поры); нередко запоры наблюдаются при рахите и у недоношенных. У детей 239
старшего возраста причиной запоров может быть протертая, слишком концен- трированная, бедная клетчаткой пища, длительная недостаточность вита- мина Bi; иногда они бывают после перенесенных острых желудочно-кишеч- ных заболеваний, особенно дизентерии. Атонические запоры отмечаются также прн гипотиреозе. Причиной и в то же время последствием запоров могут быть геморрой и трещины заднего прохода. Наиболее тяжелые формы запора, со- провождающиеся сильным вздутием, и увеличением объема живота, имеют место при болезни Гиршпрунга — врожденное уродство толстого кишечника.- Во всех случаях продолжительных запоров и наличия в стуле крови показана ректоскопия. Лечение. У грудных детей при недостатке грудного молока обеспечить докорм, усилить бродильные процессы в кишечнике, увеличивая количество принятого сахара, вводить прикорм, богатый шлаками (овощные протертые каши и фрукты) за счет уменьшения избыточного количества коровьего мо- лока. Детям первых трех месяцев назначать соки (морковный, капустный, апельсиновый, абрикосовый, персиковый, виноградный). В диету детей стар- шего возраста должны быть включены богатые клетчаткой продукты (ржа- ной хлеб, овощн, фрукты), а также продукты, усиливающие перистальтику (кефир, простокваша, мед и др.). Кулинарная обработка овощных блюд не должна быть очень тонкой, по возможности следует заменять мучные блюда картофельными. Нужно учитывать, что при спастических запорах богатая шлаками пища оказывает неблагоприятное действие. Часто приносит пользу массаж живота вдоль толстой кишки по направ- лению часовой стрелки. _У детей старшего возраста массаж можно заменить активными физическими" упражнениями для укрепления мышц живота (са- диться из положения лежа, имитация езды на велосипеде н лежачем поло- жении, ходьба на лыжах и т. п.). В некоторых случаях помогает применение тепла (диатермия живота). Неплохие результаты дает назначение витамина Bi; детям раннего возраста по 5 мг 2—3 раза в день, старшим—10—'15 мг 2 раза в день. При тяжелых запорах назначают парафиновое (вазелиновое) масло по О—2 чайные ложки вечером после последнего приема пищи, а при болезни Гиршпрунга, кроме того, систематическое применение клизм и промывание толстого кишечника (после 3 лет).--Возможно хирургическое лечение. Необхо- димо избегать частых назначений слабительных и клизм. Необходимо с ран- него детства приучать ребенка к регулярному опорожнению кишечника в определенное время. ЗАЯЧЬЯ ГУБА см. гл. «Хирургические болезни». КАНДИДАМИКОЗ. Заболевание, вызываемое дрожжеподобными гриб- ками из рода Candida. За цеследние годы заболевание участилось в связи с широким применением антибиотиков. Поражаются дети всех, возрастов, но чаще раннего возраста, особенно ослабленные, с нарушениями обмена ве- ществ, страдающие витаминной недостаточностью, с разнообразными повре- ждениями кожных и слизистых покровов, получающие антибиотики на про- тяжении длительного времени. При длительном применении антибиотиков кандидозы развиваются вслед- ствие того что: а) антибиотики, в особенности широкого спектра действия (тетрациклинового ряда, эритромицин и др.), стимулируют рост дрожже- подобных грибков; б) антибиотики подавляют активность и жизнеспособ- ность нормальной микробной флоры человека, которая при обычных условиях препятствует развитию кандидоза; в) длительное применение антибиотиков ведет к нарушению витаминного обмена и тем самым благоприятствует росту дрожжеподобных грибков. Наиболее частыми причинами развития кандидоза при лечении антибиотиками являются: 1) нерациональное применение анти- биотиков (дача их длительное время в недостаточных или значительно превышающих дозах, необоснованное назначение нескольких антибиотиков одновременно); 2) назначение антибиотиков без учета чувствительности к ним: возбудителей болезни; 3) игнорирование средств общеукрепляющей те- рапии (витамины, плазма, гамма-глобулин, кровь), в особенности в случаях, когда лечение антибиотиками не дает эффекта. 240
Кандидозы делятся на две основные группы: I) поражающие кожные покровы и видимые слизистые оболочки; 2) поражающие внутренние органы (висцеральные). На кожных покровах грибки размножаются чаще все- го в области естественных складок груди, живота и паха, а также на конечностях в области ногтевого ложа. Поражение слизистой оболочки по- лости рта дрожжеподобными грибками ведет к появлению молочницы, заедов. Симптомы и течение. Ранним характерным признаком кандидоза слизистых оболочек являются мелкие красные пятна, на которых образовы- вается молочно-белая пленка, состоящая из грибков кандида и клеток эпи- телия. В последующем мелкие очаги нередко сливаются и образуются обшир- ные пленки. Подобные же изменения могут возникать также на других ме- стах, покрытых плоским эпителием: носоглотке, гортани, истинных голосовых связках, пищеводе, уретре. У ослабленных детей могут возникать различные поражения внутренних органов: верхние дыхательные пути и легкие — ла- рингиты, риниты, отиты, бронхиты, воспаление легких и плевры; органы пи- щеварения— грибковые колиты; сердечно-сосудистая система — эндокардиты, миокардиты; центральная нервная система —энцефалиты, менингиты; моче- половые органы — пиелонефриты, циститы. Поражаются также глаза (пан- офтальмиты, ириты, циклиты, хориоретиниты), костная и мышечная системы. У некоторых детей развивается грибковый сепсис — генерализованный кан- дидоз. Для диагностики этого заболевания проводят специальное лабораторное исследование мазков с пораженных участков слизистой оболочки полоети рта, соскобов с языка, исследуют мокроту, кожные и ногтевые чешуйки, испражнения, мочу, желчь на дрожжевые грибки и нити мицелия в миколо- гической лаборатории, производят посевы крови и спинномозговой жидкости на специальную среду. Лечение. Отмена или уменьшение дозы антибиотиков, дача витами- нов группы В, С, А, назначение внутрь противогрибкового антибиотика нистатина в дозах 0,26 г 3—4 раза в день. При молочнице показано сма- зывание слизистой оболочки рта 2—3 раза в день 5—40% раствором буры в глицерине или 5% раствором соды, водным 1% раствором бриллиантовой зелени. Профилактика. Соблюдение строжайшей чистоты при кормлении , ребенка (частое мытье рук ухаживающего персонала, содержание в чистоте груди матери; при искусственном вскармливании — содержание в чистоте сосок, пустышек, бутылочек). Правильный режим питания, достаточная дача витаминов, санация зубов, гигиенический уход за кожей и слизистыми обо- лочками, прекращение применения больших доз антибиотиков широкого спек- тра при отсутствии эффекта от них, обязательное назначение общеукреп- ляющей терапии, нистатина при длительном применении антибиотиков. КАТАР ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ОСТРЫЙ. Обширная группа заболе- ваний, имеющих различную симптоматику, начиная от насморка до атипич- ного воспаления легких. К острым катарам верхних дыхательных путей отно- сится несколько самостоятельных групп острых инфекционных заболеваний: вирусный грипп, аденовирусные заболевания, контагиозный вирусный ринит, простудные и простудио-бактериальные (стрептококковые или стафилококко- вые) катары дыхательных путей. КОЛИТ ОСТРЫЙ см. гл. «Инфекционные болезни». КОЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Является следствием перенесения острого ко- лита (особенно плохо леченного), чаще дизентерийной этиологии (в 70—80% случаев), нерационального питания. Паразиты кишечника, в особенности лям- блии и острицы, вызывают и поддерживают хронический колит. Хронические колиты развиваются преимущественно у ослабленных, истощенных детей с явлениями рахита и экссудативного диатеза. Симптомы и течение. Учащенный до 4—6—9 раз в сутки, жидкий, иногда со слизью, нередко обильный стул с гнилостным запахом, коликооб- разные боли в животе; отсталось в развитии, понижение питания, бледность кожных покровов, иногда снижение аппетита и рвота; анемия. Язык при 241
обострении обложен. Увеличенный объем живота, иногда болезненность при пальпации толстого кишечника. При распознавании необходимо исключить хроническую дизентерию (ре- бенка изолировать, повторно исследовать испражнения и провести ректорома- носкопию) л туберкулез кишок. Лечение. Правильный режим, полноценное питание с включением кефира, простокваши, ряженки, творога, пюре из овощей, мяса. Ферменты (панкреатин, пепсин), соляная кислота (0,5—1%), натуральный желудочный сок, витаминотерапия в виде назначения поливитаминных порошков (аскор- биновой кислоты 0,1—0,5 г, витамина В] 0,02—0,08 г, никотиновой кислоты 0,01—0,06 г) по 1 порошку 2—3 раза в день. В период обострения можно прибегать к сульфаниламидным препаратам, антибиотикам (левомицин, тетра- циклинового ряда), к вяжущим и дезинфицирующим средствам (салол), гемотерапии. При развитии анемии соответствующее лечение (см. Анемия. Лечение). КРОВОТЕЧЕНИЯ. У детей встречаются довольно часто. В этиологиче- ском отношении они должны быть разделены на две категории: 1) случайные кровотечения, возникающие под влиянием скоро- проходящих причин: травма, острые инфекционные заболевания; 2) повторяющиеся кровотечения, наблюдающиеся при: геморрагических диатезах (гемофилия, тромбопеническая пурпура), пороках сердца (митраль- ная болезнь), заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез), лейкозах, повышении артериального давления. • При гемофилии (болезнь передается по наследству, встречается исключительно у мальчиков) упорные кровотечения появляются иа почве травмы (ранения кожи, повреждения слизистой оболочки носа, рта). Бывают кровоподтеки, кровоизлияния в суставах. При тромбопенической пурпуре часто наблюдаются кровоте- чения из слизистых оболочек, особенно из носа. Наряду с кровотечениями отмечаются кровоизлияния в кожу; чаще они появляются на местах, которые подвергаются травме. Количество тромбоцитов снижено до 50 000 в 1 мм3 и даже ниже. Нередко увеличена селезенка. При пороках сердца могут наблюдаться легочные и носовые кро- вотечения. Легочные кровотечения и кровохарканье чаще наблюдаются при бронхоэктатической болезни и туберкулезе. Кровотечения при лейкозах появляются в разгаре заболевания (см. гл. «Внутренние болезни». Лейкозы). У детей желудочные (язва желудка или двенадцатиперстной кишки) и кишечные (чаще полипоз кишечника) кровотечения наблюдаются редко. Особенно часто встречаются носовые кровотечения, в происхождении которых наряду с перечисленными выше причинами имеют большое значение местные процессы: аденоиды, телеангиэктазии слизистой оболочки переднего отдела носовой перегородки, попадание инородного тела (косточки, зерна, пуговицы и т. д.). При определенном предрасположении к носовым кровоте- чениям причинами их могут быть: высокая температура воздуха (многие дети страдают носовыми кровотечениями только в жаркие дни), усиленные ум- ственные занятия при согнутом сидячем положении тела (особенно если шея сдавливается при этом узким воротником), длительные утомительные игры. У детей раннего возраста носовые кровотечения встречаются очень ред- ко (из-за недостаточного развития кавернозных тел), но если они наблю- даются, то обычно являются следствием дифтерии, сифилиса, инородного тела или геморрагического диатеза (гемофилия). Лечение. Прежде всего успокоить ребенка, объяснить, что ему ничего не угрожает, выяснить причину кровотечения, назначить -соответствующее лечение. При носовом кровотечении положить ребенка в приподнятом положении и голову закинуть немного назад. Запретить сморкаться и осо- бенно — ковырять в носу. Нос спереди затампонировать ватой, смоченной перекисью водорода, столовым уксусом или кусочком сырого мяса. При силь- ных кровотечениях придавить крылья носа к носовой перегородке, наложить 242
холодные примочки на переносицу и затылок. Для повышения свертывае- мости крови давать пить раствор поваренной соли (1 чайная ложка на ста- кан воды) по 1 десертной ложке каждые полчаса, а также 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция по 1 десертной или столовой ложке 4—6 раз, витамин К (Vicasoli 0,005—0,015). При похолодании конеч- ностей к рукам и ногам ставят грелку. При легочном кровотечении и кровохарканье лучше всего придать больному сидячее или полусидячее положение. Внутрь пова- ренную соль, витамин К; 10% раствор хлористого кальция вводить внутри- венно. На грудь можно положить пузырь со льдом. Пишу давать комнатной температуры (не горячую!). Следить за регулярным действием кишечника. . При легочных кровохарканьях сердечного происхождения хорошее дей- ствие оказывают кровопускание или наложение жгутов на все 4 конечности, назначения камфары и других сердечных средств (дигиталис, строфантин). При желудочных и кишечных кровотечениях абсолютный покой, лежа на спине. На живот положить пузырь со льдом. Запрещается дача внутрь пищи, лекарств и даже питья. До выявления причины, если ребенок просит пить, ему можно разрешить полоскать рот. Нельзя делать клизмы. При явлениях острой сердечной недостаточности сердечные грелки к ногам. Во всех случаях массивного кровотечения (за исключением тех, которые наблюдаю 'ся при пороках сердца, повышении кровяного давления) показаны переливание крови, а также внутримышечные инъекции желатины. КРУП ИСТИННЫЙ см. гл. «Инфекционные болезни». КРУП ЛОЖНЫЙ. В настоящее время встречается значительно чаще, чем дифтерийный. Симптомы и течение. Внезапное начало, повышение температуры, насморк, мучительный, лающий кашель с болями в груди при неизменном голосе, одышка с втяжением податливых мест грудной клетки (особенно у детей раннего возраста), затрудненный вдох. Необходимо исключить истин- ный дифтерийный круп, при котором стеноз развивается медленно, в течение 2—3 дней, изменяется голос, вплоть до афонии. Лечение. Умелый ласковый подход медицинской сестры и врача, разумный уход спокойной матери, хорошая аэрация — все это благотворно влияет на исход заболевания и помогает ликвидировать стеноз, даже у тя- желобольных. При легкой форме ложного крупа с кратковременными приступами за- трудненного дыхания хорошее влияние оказывает рефлекторная терапия (ванны при температуре воды 39—40°, горчичники), а также назначение антиспастических средств (эуфиллин по 0,03—0,08 г, эфедрин 0,005—0,015 г, _ димедрол 0,003—0,03 г, люминал 0,005—0,05 г). Эта смесь дается в соответ- ствующих возрасту дозировках 3 раза в день первые 2—3 дня, а затем уменьшается до 2 и 1 раза в день. Общая продоляСительность лечения 5—7 дней. В этих же целях можно применять внутримышечно или внутри- венно 0,5% раствор новокаина от 1 до 8 мл, 25% раствор сернокислой маг- незии от 1 до 5 мл. При тяжелых стенозах наряду с указанными выше мероприятиями обя- зательно назначать дезинтоксикационную и противоотечную (дегидратацион- ную) терапию: внутривенно 20% раствор глюкозы, плазму, кровезаменители (капельно), 10% раствор хлористого натрия, сердечные (кордиамин, кардиа- зол, кофеин, строфантин), лечение кислородом (лучше применять кислород- ные палатки). Можно рекомендовать также гормональную терапию (предни- зон, преднизолон), которую проводят кратковременно в течение 7—10 дней, антибиотики (пенициллин, террамицин, биомицин). Показанием к трахеотомии считают момент перехода II стадии стеноза в III, т. е. нарастающий циа- ноз, выраженное беспокойство, втяжение податливых мест грудной клетки с (над- и подключичных ямок) межреберных промежутков, подложечной обла- сти), выпадение пульса, холодный липкий пот, ослабленное дыхание в легких. В послеоперационном периоде большое значение имеет борьба с по- вторными приступами асфиксии, которые нередко возникают вследствие 243
высыхания гнойной слизи, образования пробок и слизисто-гнойных пленок при слабом кашле. Поэтому, кроме обычного ухода за канюлей, необходимо пери- одически отсасывать гнойную слизь электронасосом. Для разжижения мо- кроты давать больным достаточное количество жидкости, особенно хорошо щелочные минеральные воды. ЛАРИНГИТ ОСТРЫЙ см. гл. «Болезни уха, горла и носа». ЛАРИНГОСПАЗМ см. Спазмофилия. ЛЕЙКОЗЫ см. гл. «Внутренние болезни». МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ см. Болезни новорожденных. МЕНИНГИТЫ ГНОЙНЫЕ ВТОРИЧНЫЕ см. «Нервные и психические болезни». МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОЕ И ЗАТРУДНЕННОЕ. Расстрой- ство мочеотделения называется дизурией. Наблюдается у детей всех возра- стов, особенно часто у детей раннего возраста, у которых дизурия выра- жается тем, что ребенок беспокоится и кричит перед мочеиспусканием и успокаивается после него. У новорожденных причиной болезненного моче- испускания может быть: 1) мочевой песок (который можно обнаружить на пеленках); 2) физиологическое сращение (слипание) крайней плоти с го- ловкой, у девочек такую роль играет сращение малых губ. У мальчиков младшего и старшего возраста причиной болезненного мочеиспускания чаще всего является воспаление внутреннего листка, крайней плоти или головки, у девочек — вульвиты и вульвовагиниты, возникающие на почве неопрятного содержания, онанизма, выделения мочевого песка, остриц, а также зараже- ния от родителей гонореей; очень частые и болезненные мочеиспускания наблюдаются также при остром воспалении мочевого пузыря; камнях моче- вого пузыря и мочевыводящих путей. Количество выделяемой мочи при различных патологических состояниях может значительно меняться как в сторону увеличения (полиурия), так и в сторону уменьшения (олигурия) или полного прекращения (анурия). У но- ворожденных в течение первых 2—3 дней жизни моча выделяется с боль- шими промежутками, а иногда случается так, что в течение 1—1 */з суток после рождения у них моча вовсе не появляется. Это физиологическая ану- рия. Здесь лечение не требуется. Но у новорожденных полная задержка мочи может наблюдаться и при врожденном закрытии просвета мочеточника или уретры, В этих случаях, если не подвергнуть ребенка оперативному лечению, он погибнет. У детей младшего и старшего возраста задержка мочи может возник- нуть: 1) рефлекторно при развитии воспалительных явлений в области пря- мой кишки; 2) в результате поражения центральной нервной системы (менин- гиты, менинго-энцефалиты); 3) при нарушении целостности уретры; 4) вслед- ствие воспалительных процессов в брюшной полости. Паралич пузыря часто наблюдается у ослабленных детей и у больных с тяжелой формой заболевания, особенно если они находятся в бессозна- тельном, состоянии. Во всех этих случаях задержка мочи бывает столь зна- чительной, что легко удается прощупать в нижней части живота мочевой пузырь в виде шарообразной флюктуирующей опухоли, доходящей до пупка. В таких случаях необходимо прибегнуть к помощи катетера и спустить мочу. При некоторых патологических состояниях наступает полное прекра- щение мочеотделения. Отсутствие мочи может быть обусловлено как нару- шением или полным прекращением (при остром воспалении почек) секреции почек (анурия), так и возникающим где-либо препятствием для свободного оттока мочи (ишурия). При воспалении почек никаких болезненных ощуще- ний не бывает, мочевой пузырь пуст (при перкуссии под лобком тимпаниче- ский звук, катетером удается вывести лишь ничтожное количество мочи) и на первый план выступают явления общего отравления организма (уремия). При наличии механических препятствий преобладают боли, мучительные позывы к мочеиспусканию. По клиническому течению анурия разделяется на два периода. Первый период — толерантности, когда, несмотря на отсутствие мочи, общее состоя- ние больного удовлетворительное (отмечается повышение жажды). Спустя 244
2—3 дня, а иногда и более наступает второй, интоксикационный период (уре- мия); резко повышается кровяное давление, количество остаточного азота может достигнуть больших цифр (200—300 мг°/о); головные боли, тошнота, рвота, поносы, спутанность сознания, сонливость, возбуждение, дыхание уча- щено, запах мочи изо рта, липкий пот, сухость языка. Появление шума тре- ния перикарда и клонических судорог является предвестниками наступающей смерти. Прекращение мочеиспускания может произойти также при упорной рвоте и поносе, когда вся жидкость из организма выводится со рвотой и испражнениями. Лечение. Внимательно следить за всякой задержкой мочеиспускания. Установить причину и лечить основное заболевание. При параличе мочевого пузыря или спазме мочеиспускательного канала положить грелку на область пузыря, спустить мочу при помощи катетера. НЕФРОПАТИЯ (нефрит острый, нефроз, нефрозо-нефрит, нефроз липо- идный) см. гл. «Внутренние болезни». ОПРЕЛОСТЬ. Наблюдается чаще в области ягодиц и половых органов, а также в шейной, подмышечных, паховых и других кожных складках. Симптомы и течение. Различают легкую опрелость (I степень) — умеренное покраснение кожи без нарушений целостности; опрелость средней тяжести (II степень) —более яркая краснота с видимыми эрозиями; сильную опрелость (III степень), когда эрозии сливаются между собой и образуют резкую мокнущую красноту на коже. Причинами опрелости являются гигиенические дефекты ухода за ребен- ком, травмирование кожи грубыми пеленками, раздражение кожи мочой и калом, особенно при диспепсии. Лечение. При опрелости I степени достаточно устранить дефекты в уходе и припудривать покрасневшие места тальком (Taici veneti, Zinci oxydati aal5,0 или Talci veneti subtilissimi 25,0), белой глиной (Boli albae, Talci ve- neti aa 20,0), смазывать миндальным, подсолнечным и другими стерильными маслами. В теплое время года опрелость хорошо поддается лечению откры- тым методом. При II степени опрелости рекомендуется смазывание 1—3% раствором ляписа (Sol, Argenti nitrici), болтушкой (Talci veneti, Zinci oxydati aa 20,0, Glycerini 10,0, Aq. plumbi 50,0). При опрелости III степени показаны прохладные влажные примочки с ' буровской жидкостью (Liq. Burowi 30,0. DS. По 1 десертной ложке на 1 стакан воды. Для примочки), 0,5% раствором резорцина (Sol. Resorcini 0,5—1% 50,0. Для примочки с 0,25% раствором азотнокислого серебра). При опрелости I и II степени можно ограничиться подсушиванием пора- женной кожи на воздухе (в комнате) при температуре воздуха 22—24°. Для этого ребенка обнажают и оставляют лежать в течение 3—5—10 минут 2—3 раза в день. Можно подсушивать пораженный участок посредством облучения лампой соллюкс ежедневно по 3—5 минут. Хорошие результаты дают облучения пораженных участков кожи ртутно-кварцевой лампой, на- чиная с V4—V2 биодозы с последующим увеличением ее через день на ’/< биодозы, всего 5—8 процедур. При опрелости III степени такие облучения проводят после того, как предварительно ребенок будет подвергнут 5—10-ми- нутному воздействию лампой соллюкс. В тех случаях, когда опрелость зани- мает значительную часть тела, следует применять общие облучения ртутно- кварцевой лампой, начиная с '/8—V6 биодозы, в сочетании с местным облу- чением наиболее пораженных участков. Показаны и водолечебные процедуры: местные или общие ванны при температуре 37° с прибавлением марганцово- кислого калия (0,1 г на ведро воды), крахмала (100 г на ведро воды) или танина (2 г на ведро воды). Водные процедуры хорошо чередовать с облу- чениями кварцем. При своевременном устранении причин, вызывающих опрелость, и пра- вильном лечении исход благоприятный. Опрелости, не поддающиеся правильному лечению, как правило, инфицированы вторичной инфек- цией, и в таких случаях необходима дополнительная терапия (см. Лечение пиодермии}. 245
Профилактика. Внимательный уход за кожей, тщательное обмыва- ниЬ и высушивание кожи ребенка после мочеиспускания и дефекации. Не допускать перегревания ребенка, пеленания слишком большой и грубой пеленкой, профилактика диспепсии. ПИЛОРОСПАЗМ. Спазм привратника. Симптомы и течение. Ведущим симптомом является рвота, возни- кающая с первых дней жизни ребенка. Рвота непостоянная и в отлнчие от пилоростеноза не приводит к глубокому истощению. Перистальтика на глаз обычно не видна, нет задержки контрастной массы при рентгеноскопии желудка. Заболевание длится обычно 2—3 месяца. По мере роста и разви- тия на 4—5-м месяце жизни ребенок выздоравливает полностью, истощение проходит, быстро восстанавливается нормальный вес. Причиной спазма при- вратника является недостаточная зрелость и повышенная возбудимость веге- тативной нервной системы. Лечение. Более частые кормления грудью (через 2—2 '/а часа по 5—8—10 минут); в более тяжелых случаях — кормление сцеженным молоком. • С 2 месяцев хорошо перед каждым кормлением давать по 1—2 чайных ложки 10% манной каши, приготовленной на женском молоке; введение жидкости (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор поваренной соли или раствор Рингера)) внутрь, подкожно или через клизму (капельно). Промывание желудка, при- ^менение спазмолитических средств: 0,1% раствор атропина по 2—3 капли на “прием 2—3 раза в день, 0,1% раствор эймидрина, начиная с 3—5 капель 2 раза в день с постепенным повышением дозы до 12—20 капель. Одновре- менно с эймидрином назначают папаверин (0,003 г) в свечах. Применяют бромиды, люминал, 0,25—0,5% раствор новокаина по '/2 чайной ложки перед едой (при побледнении и потоотделении прекратить дачу), внутримышечные инъекции витамина Bi по 10—15 мг в сутки, грелки на живот, диатермию, УВЧ (10—12 сеансов) на область живота, переливание крови, гидролизин Л-103 (капельно), плазму. .ПИЛОРОСТЕНОЗ. Сужение привратника — врожденный порок развития. Вследствие избыточного роста кольцевой мускулатуры наступает гипертрофия привратника, что приводит к его сужению. Наблюдается чаще у мальчиков. Симптомы и течение. В конце 2-й или начале 3-й недели жизни появляется рвота, отличающаяся упорством и интенсивностью («рвота фон- таном»). Рвота возникает, как правило, сразу после каждого кормления. Рвотные массы с резким кислым запахом нередко по количеству больше при- нятой пиши, в запущенных случаях содержат слизь, что говорит об атонии и растяжении желудка. Аппетит остается хорошим. Характерным симптомом является видимая на глаз перистальтика желудка или кишечника, особенно заметная после кормления при легком ощупывании или при охлаждении (распеленать ребенка). Перистальтические волны идут от левого подреберья вправо. Иногда удается- прощупать опухоль привратника. Желудок раширен, нижняя граница на уровне пупка или ниже его. Запоры. Стул необильный, темного цвета, с примесью слизи — юлодный стул. Мочеиспускание редкое. Вследствие обезвоживания организма и недостаточности солей и хлора на- ступает резкое падение веса, а в дальнейшем — гипотрофия. Ранняя диагно- стика и своевременная операция обеспечивают благоприятный исход. Лечение. Хирургическое. - ПИЕЛИТ. Гнойное воспаление почечных лоханок; нередко при этом при- соединяется воспаление мочевого пузыря (пиелоцистит), в других случаях поражается и почечная паренхима (пиелонефрит). Пиелит чаще встречается в раннем детском возрасте. До 6 месяцев Ьн одинаково часто наблюдается как у мальчиков, так и у девочек, после 6 месяцев значительно чаще бо- леют им девочки. Сравнительно редко пиелиты являются первичным заболе- ванием (в грудном возрасте они могут быть проявлением врожденного урод- ства мочевыводящих путей), гораздо чаще мочевыводящие пути вовлекаются в воспалительный процесс вторично, после или в течение острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, желудочно-кишечных заболеваний, сеп- сиса, отита. Возбудители — кишечная палочка, стрептококк или стафилококк, грибки кандида. 246
Симптомы и течение. Различают острый и подострый пиелит. Острый начинается бурно, с высокой температуры (до 39—40°) постоянного или ремиттирующего характера, иногда озноба. Отмечаются тупые боли в области поясницы, усиливающиеся при ходьбе, движениях, ощупывании по- чечной области и уменьшающиеся в покое. Общее состояние тяжелое: го- ловные боли, пульс частый, тошнота, рвота, язык обложен, кишечник вздут, запоры. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная РОЭ. У детей раннего возраста иногда заболевание сопровождается явлениями токсикоза и обезво- живания, похожими на токсическую диспепсию: рвота, частый стул, затемне- ние сознания, западение родничка, ввалившиеся тлаза, потеря тургора кожи (гидролабильная форма); иногда иа первый план выступают менингеальные "йвления (рвота, судороги, потеря сознания, небольшая ригидность мышц за- тылка), которые могут симулировать менингит (менингеальная форма); в других случаях развивается септическое состояние с появлением инфекцион- ных очагов в различных органах (септическая форма). Бросается в глаза землистая бледность кожных покровов. Мочеиспуска- ние учащается, иногда становится болезненным (маленькие дети при этом беспокойные, плачут). Моча мутная, имеет кислую реакцию, содержит' бе- лок, большое количество лейкоцитов, реже небольшое количество эритроци- тов, а также грамотрицательные палочки (В. coli). Подострая форма пиелита начинается незаметно, при нормальной или фибрильной температуре. Чаще наблюдается у ослабленных детей. Только беспричинная бледность, вялость и потеря аппетита у ребенка заставляют заподозрить пиурию. При продолжительном' пиелите у детей наблюдается потеря в весе, блед- ность, резкое снижение аппетита, развивается малокровие. Течение заболевания чаще всего благоприятное, дети выздоравливают через 2—4 недели, но могут наблюдаться и рецидивы. Иногда, особенно у маленьких детей, бурно протекающие формы пиелита, имеющие септический характер, могут кончиться смертью. Лечение и профилактика. Гигиеническое содержание наружных половых органов у девочек. Лечение хронических запоров, колитов, тонзилли- тов, синуситов. Рациональное питание. Тщательно долечивать все заболе- вания. В остром периоде постельный- режим; обеспечение организма достаточ- ным количеством жидкости 'через рот, в тяжелых случаях ее введение ка- пельно под кожу, в клизмах; сахарно-фруктовые дни в течение 2 дней (са- хар дается из расчета 20—25 г на 1 кг веса грудным детям и 12—15 г — старшим детям); диета должна быть богата углеводами и витаминами. Го- рячие ванны. Гамма-глобулина 2—4 дозы. Стрептомицин или препараты тетрациклинового ряда. При пиелитах, осложняющих кишечные заболевания, левомицетин, колимицин, мицерин (дозы см. Колиэнтериты. Лечение), уро- сульфан (0,2—0,4 г 3—4 раза в день), ахромицин (по 12—20 мг на 1 кг веса тела в день). При затяжном течении и появлении признаков дистрофии, анемии рекомендуется переливание крови, плазмы, кровезаменителей. ПЛЕВРИТЫ. Являются одним из частых заболеваний детского возраста, представляющих собой или осложнение пневмонии (метапневмонические и синпневмонические плевриты) или одну из фаз туберкулеза. По характеру реакции плевры принято различать плевриты сухие, фибринозные и экссуда- тивные. Сухой фибринозный плеврит. При этом заболевании воспалительные про- цессы листков плевры протекают без выпота жидкости; в большинстве слу- чаев он туберкулезного происхождения, но нередко сопутствует и нетубер- кулезным долевым пневмониям. Симптомы и течение. Повышение температуры, боли в определен- ной стороне грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле; при локализации ’процесса в диафрагмальной области боли в животе, рвота. При выслушивании характерный шум трения плевры, который лучше прослушивается во время выдоха. Болезнь чаще всего заканчивается 247
благополучно, но иногда начинается выпотевание экссудата в полость плевры, и картина заболевания меняется. Лечение. Если диагноз установлен в острой стадии пневмонии и ту- беркулеза, лечить основное заболевание. При наличии только субфебрилитета и отрицательных туберкулиновых пробах диатермия и УВЧ. Во всех случаях показано санаторно-курортное и общеукрепляющее лечение. После снижения температуры при наличии спаек, особенно при диафрагмальном плеврите, показана лечебная гимнастика. Экссудативные плевриты. Подразделяются на серозные (см. гл. «Внут- ренние болезни») и гнойные. Гнойный плеврит, или эмпиема; обычно является осложнением пневмонии (см. Пневмонии у детей раннего возраста. Стафило- кокковые пневмонии). Возбудитель чаще стафилококк, реже стрептококк и- смешанная форма. Развивается преимущественно у детей раннего возраста. Симптомы и течение. Высокая температура, общее тяжелое со- стояние, одышка; при больших выпотах экссудат может заполнить всю по- лость плевры, оттесняет легкое вверх; при этом отмечается сглаживание межреберных промежутков, смещение сердца, печени; иногда отечность на пораженной стороне; заметное отставание пораженной части грудной клетки при дыхании. Значительное притупление перкуторного звука, резко ослаб- ленное дыхание. При образовании большого выпота на здоровой стороне грудной клетки при перкуссии сзади у позвоночника обнаруживается при- тупление звука в виде прямоугольного треугольника (треугольник Раухфуса)'. Диагноз подтверждается пробным проколом, который производится 10—20- граммовым шприцем сзади по лопаточной или задней подмышечной линии между* VII и VIII ребром. В раннем детском возрасте гнойные плевриты имеют ряд особенностей: при бурном течении процесса быстро развиваются явления тканевого голода- ния (гипоксия), в связи с чем кожа приобретает сероватый бледный оттенок, иногда она становится с желтоватым оттенком (гемолиз); быстро нарастают и нарушения сердечно-сосудистой системы; кроме того, нередко присоеди- няются гнойные осложнения со стороны ушей, оболочек сердца, почек, моз- говых оболочек; резко падает гемоглобин, увеличивается количество пря- мого и непрямого билирубина. Гнойный плеврит может осложниться пневмо- тораксом вследствие прорыва легочной ткани в полость плевры, что ведет к еще большему смещению органов средостения. По мере удаления гноя из полости плевры имеющийся там воздух рассасывается и легочная ткань рас- правляется. Плевральную пункцию у детей раннего возраста следует делать осто- рожно, гной необходимо извлекать медленно, не прилагая усилий и лишь до тех пор, пока он идет свободно, ибо от резкого изменения внутриплевраль- ного давления при эвакуации гноя может образоваться пневмоторакс. При распознавании необходимо исключить долевую пневмонию. Следует отдифференцировать гнойный плеврит от серозного плеврита ревматической или туберкулезной этиологии, что решается на основании клинической кар- тины и характера экссудата. Серозный экссудат* отсасывается свободно, про- зрачный, содержит 4—6% белка, лейкоциты (преобладают лимфоциты), тогда как гнойный густой, мутный, белка содержит в значительно большем количе- стве; преобладают нейтрофилы. Лечение. Повторное отсасывание гноя шприцем (у маленьких детей)! или аппаратом Потена (у старших) и одновременно введение в плевральную полость 100 000—300 000 ЕД пенициллина или стрептомицина в физиологиче- ском растворе. Шприц лучше употреблять емкостью 10—20 мл, соединенный с иглой куском резинового катетера длиной 10—12 см; зажатие его устра- няет опасность попадания воздуха в плевральную полость. Во время отсасы- вания гноя тщательно следить за больным: появление бледности, кашля, одышки, а также крови в отсасываемом экссудате требует немедленного прекращения пункции. Одновременно внутримышечное введение пеницилли- на 2—3 раза в сутки, эритромицина, тетрациклина и других антибиотиков (см. Пневмония. Лечение). Вместе с этим организовать тщательный уход, за больным и обеспечить правильный режим питания. Необходимо приме- 248
пять переливание крови, плазмы и кровезаменителей (капельным путем), вво- дить повышенное количество витамина А, комплекса В, С и D и широко использовать аэротерапию в любое время года. При отсутствии эффекта от этого лечения раннее хирургическое вмеша- тельство (торакотомия). В период выздоровления дыхательная гимнастика, длительное пребывание на свежем воздухе и полноценное питание. ПНЕВМОНИЯ КРУПОЗНАЯ. Встречается преимущественно у детей до- школьного и школьного возраста, реже в возрасте от 1 года до 3 лет и как исключение на первом году жизни. Острое инфекционное заболевание. Пора- жается чаще всего нижняя доля левого легкого, затем нижняя и верхняя доля правого легкого. Средняя доля правого легкого и верхняя доля левого поражаются очень редко. Симптомы и течение. Начало внезапное — острое; повышается температура до 39—40°, отмечается познабливание или озноб. Общее состоя- ние тяжелое: иногда рвота, головная боль, потеря сознания и судороги. Жа- лобы на мучительный кашель, на боль в груди, отдающую в спину, плечо, предплечье; нередко дети жалуются на боли в животе справа в подвздош- ной области или около пупка. Часто наблюдаются пузырьки герпеса на носу и на губах, цианоз и отечность губ и лица. Выраженная одышка сопрово- ждается охающим дыханием. Половина грудной клетки, где расположен воспалительный процесс, отчетливо отстает при дыхании. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука на стороне поражения, а при выслушивании — бронхофония и бронхиальное дыхание. В последующие дии на месте притупления прослушиваются единичные трескучие хрипы, которые с 4—5-го дня болезни увеличиваются в количестве. Со стороны крови отме- чается лейкоцитоз (15000—25000), нейтрофилез (80—90%) со сдвигом влево и ускоренная РОЭ. Течение заболевания благоприятное. Осложнения развиваются редко. При распознавании нербходимо исключить туберкулезный инфильтрат в легком, аппендицит, цереброспинальный менингит, брюшной тиф. Лечение см. Пневмония мелкогнездная. ПНЕВМОНИЯ МЕЛКОГНЕЗДНАЯ. БРОНХОПНЕВМОНИЯ МЕЛКО- ОЧАГОВАЯ КАТАРАЛЬНАЯ. Одна из частных форм воспаления легких у детей в возрасте до 2 лет. Чаще является осложнением или острого катара верхних дыхательных путей (см. гл. «Инфекционные заболевания». Аденови- русная инфекция), или вирусного гриппа; значительно реже болезнь возни- кает без какой-либо предшествующей инфекции. Симптомы и течение. Постепенное начало. Температура повышена до 38—39°, но у детей с ослабленным питанием, страдающих атрофией или острым расстройством питания, недоношенных, воспаление легких может про- текать при субфебрильной и даже при нормальной температуре. Отмечается одышка с раздуванием ноздрей и втягиванием наиболее податливых мест грудной клетки, особенно у больных рахитом, охающее и стонущее дыхание, синюшность носогубного треугольника, вздутие легкого (эмфизема), кашель, ухудшение общего состояния. Перкуторно определяется тимпанический отте- нок звука в задненижних отделах. При аускультации в начале заболевания наблюдается ослабленное дыхание, влажные хрипы могут не прослушиваться На 3—4-й день болезни выявляется большое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, а при слиянии отдельных мелких очагов и образовании крупных очагов — бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы. Мелкоочаговая пневмония у детей раннего возраста протекает чрезвы- чайно разнообразно и бывает различной степени тяжести: от легких форм с незначительными изменениями общего состояния до тяжелых токсических и токсико-септических форм. При развитии токсической пневмонии нередко клинические признаки, ука- зывающие иа заболевание легких как таковое, в своем проявлении отступают на второй план перед тяжелыми симптомами нарушения функции других органов и систем. Состояние очень тяжелое, общее беспокойство, затемненное сознание, могут быть клонические и тонические судороги и менингеальные 249
симптомы; выраженная потливость. В других случаях отмечаются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности: малый частый пульс, снижение кровяного давления, расширение границы сердца вправо, похолодание и си- нюшность конечностей, увеличение размеров печени. Могут возникнуть и при- знаки кишечного токсикоза: живот резко вздут, рвота, профузный жидкий понос. Токсико-септические формы пневмонии характеризуются присоединением септических (гнойных) осложнений со стороны плевры (см. Плевриты гной- ные), кожи, ушей, почечных лоханок, мозговых оболочек, суставов. В этих случаях нарастает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы' влево, анемия, бледность, нередко увеличивается селезенка; в легких развиваются мелкие нагноения. У ослабленных детей с пониженным питанием нередко имеет место затяжное и рецидивирующее течение с исходом в хроническую пнев- монию. При распознавании необходимо исключить острые катары дыхательных путей, бронхиальную астму, диспепсию с токсикозом, а при затяжном тече- нии — туберкулезное поражение легких. Лечение. Ребенок должен лежать в кровати с высоко поднятым изго- ловьем, необходимо чаще менять положение ребенка на том или ином боку и не давать ему долго лежать на спине, время от времени брать больного ребенка на руки и прогуливаться с ним: встречный воздух раздражает сли- зистые оболочки носа и способствует более глубокому дыханию; тщательно проветривать палаты. В связи с болезнью ребенок теряет много жидкости, и поэтому не следует забывать о систематическом обеспечении больного жид- костью (вода, чай, раствор Рингера). Назначаются антибиотики: пенициллин и стрептомицин по 30 000—35 000 ЕД на 1 кг веса в сутки. При легких формах делают 2 инъекции, при тяжелых — 3—4 инъекции в сутки. Длитель- ность лечения 10—12—15 дней — до ликвидации процесса. При устойчивости микробной флоры к этим, антибиотикам прибавляют тетрациклин. Доза 20 000—25 000 ЕД на 1 кг веса в сутки иа 4 приема внутрь. Солянокислый окситетрациклин применяется для внутримышечного'введения (растворяется препарат в 5 мл 1% раствора новокаина). Разовые дозы для детей: до 1 года — 0,5 мл (10 000 ЕД на инъекцию), от 1 года до 5 лет — 1 мл (20 000 ЕД на инъекцию), старше 5 лет—1,5—2 мл (30 000—40 000 ЕД на инъекцию). В день 2—3 инъекции, на протяжении не менее 5—10 дней (в зависимости от тяжести пневмонии). При необходимости инъекции повто- ряются 2—3 раза с промежутками 4—7 дней. Биомицин назначается в суточной дозе 25 000 ЕД иа 1 кг веса в четыре приема внутрь. Эритромицин применяется в таблетках внутрь, до еды, при повышенной чувствительности к пенициллину. Доза 5000—8000 ЕД (5—8 мг чистого веса) на 1 кг веса каждые 4—6 часов. Детям среднего и старшего возраста от 100 000 до 200 000 ЕД на прием через 6 часов. Левомицетин (0,01—0,02 г иа 1 кг веса ребенка в сутки, принимается внутрь 4 раза в день) или мицерин (по 4000 ЕД на 1 кг веса в сутки, дается внутрь в 2 приема) применяется в комбинации с другими антибиотиками при пневмониях, осложненных желудочно-кишечными расстройствами. Не потеряли своего значения и сульфаниламидные препараты. Дозировка при приеме внутрь 0,1—0,2 г иа 1 кг веса (суточная доза делится на 4—6 приемов). Хорошо сочетать внутримышечные инъекции антибиотиков с примене- нием их в аэрозолях. Дозировка аэрозолей пенициллина или стрептомицина 100 000 ЕД, растворенных в 4—5 мл физиологического раствора на 1 сеанс (распылять антибиотики медленно, в течение 15 минут). На курс 8—10 ин- галяций. Хорошо в раствор антибиотиков добавить 0,5 мл 5% раствора ви- тамина Bi и 0,2—0,4 мл 1 % раствора никотиновой кислоты. Вместо антибио- тиков можно назначать аэрозоли 5% раствора сульфатиазола, на сеанс 2—4 мл. При тяжелых и особенно затяжных формах пневмонии можно осто- рожно назначать гормональные -препараты. Дети лучше всего переносят 250
преднизон и преднизолон в небольших дозировках: по 5—10 мг в сутки в течение 8—10 дней. К концу курса лечения эту дозу следует постепенно снижать. В особенно тяжелых случаях пневмоний, сопровождающихся токсикозом, судорогами, очень высокой температурой, следует назначать аминазин внут- римышечно или внутривенно (Sol. Aminasini 2,5% 1,0 in amp. По 0,1—0,2 мл детям раннего возраста). Важным моментом при лечении пневмонии является борьба с дыхатель- ной недостаточностью. Эти мероприятия включают в себя: 1) обеспечение постоянного притока свежего воздуха (хорошее провет- ривание палат, вынос больных на веранды или террасы), соблюдать осто- рожность в отношении больных с токсическими и токсико-септическими фор- мами пневмонии, у которых под влиянием свежего воздуха (8—-15°) общее состояние может ухудшиться; 2) подача увлажненного кислорода с помощью кислородных подушек, носовых катетеров, применение кислородных палаток. При нарушении функции дыхательного центра (частое неровное дыха- ние, периодически остановка дыхания) вводить цититон (Cytitoni 1,0 amp.): детям от 1 до 7 месяцев —0,1 мл, от 7 до 12 месяцев — 0,2 мл, лобелии (1% раствор) в тех же дозировках. При агональных состояниях эти препа- раты противопоказаны. , < Широко назначаются с первого дня лечения сердечные: кордиамин, кар- диазол, кофеин, камфара. В особо тяжелых случаях строфантин (Sol. Strop- hanthini 0,05%) 0,1 мл с 20% раствором глюкозы внутривенно (вводить мед- ленно!). При выраженном застое и отеке легких показано кровопускание. При сильном беспокойстве и бессоннице давать люминал (0,005—0,01 г на прием), бромурал (0,03—0,1 г на прием). Борьба с метеоризмом прово- дится с помощью газоотводной трубки, тепла и клизмы. В этих же целях с хорошим эффектом можно применить внутривенно инъекции 1—2 мл хро- мосмона (1% раствор метиленовой синей, приготовленной на 25% растворе глюкозы, выпускается в ампулах) или инъекции прозерина (Sol. Proserim 0,05% 1,0 in amp. По 0,1—0,2 мл в мышцу). Наряду с медикаментозным лечением надо широко пользоваться лечеб- ными ваннами с температурой воды от 38 до 40°, продолжительность 8—10 минут (во время процедуры следить за состоянием сердечной деятель- ности!). Показаны также горчичные и скипидарные обертывания. Из физиоте- рапевтических процедур рекомендуется диатермия: при правостороннем по- ражении электроды накладывают ,на грудь и спину; при левостороннем и двустороннем поражении — на боковые поверхности грудной клетки. Про- цедуры проводят ежедневно, начиная с 15 минут и увеличивая их продолжи- тельность на 5 минут, доводя до 30 минут. При резком токсикозе, абсцедирующих пневмониях, гнойных плевритах и положительных туберкулиновых пробах диатермию применять нельзя. Хо- рошие результаты дает также применение электрического поля УВЧ (элек- троды № 1 или 2, зазор 2—3 см, ежедневно по 15—12—40 минут) и облуче- ние ртутно-кварцевой лампой участков кожи соответственно пораженной доле легкого. Облучение повторяют через 2—3 дня, постепенно повышая дозу. Общеукрепляющее лечение состоит в назначении комплекса витаминов (А, .группы В и С). После уменьшений явлений токсикоза производят внут- римышечные инъекции крови по 10—15 мл через день, переливание крови или эритроцитарной массы малыми дозами (по 15—30 мл), вводят гамма- глобулин (по 1 дозе 3—4 раза). Профилактика. Правильный режим, грудное вскармливание со свое- временным введением прикорма; регулярные ежедневные прогулки иа све- жем воздухе; необходимо часто проветривать помещение; закаливание ре- бенка. Хорошими закаливающими процедурами являются воздушные ванны, массаж и активно-пассивная гимнастика. Профилактика и лечение рахита, экссудативного диатеза. Оберегать детей от острых катаров дыхательных путей, вирусного гриппа, кори и коклюша. 251
ПНЕВМОНИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ, ПНЕВМОСКЛЕРОЗ, БРОНХОЭКТА- ТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Большинство педиатрических клиник в нашей стране придерживается того мнения, что в понятие «хроническая пневмония» вклю- чаются хронический бронхит, хроническая интерстициальная пневмония с перибронхиальными изменениями, хроническое поражение бронхоальвеоляр- ной системы, пневмосклероз и бронхоэктатическая болезнь. Частому рециди- вированию и переходу острой пневмонии в хроническую способствует ряд факторов: поздние госпитализации, лечение, тяжесть первичных острых пнев- моний, повторные заболевания верхних дыхательных путей (бронхиты и ост- рые катары). Большое значение имеют неблагоприятные условия внешней среды, нерациональное вскармливание, предшествующие заболевания (рахит, экссудативный диатез, хронические расстройства питания и др.). Переходу острой пневмонии в затяжную и хроническую способствуют погрешности в методике лечения: преждевременное его прекращение, нерациональная дача антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и недооценка неустойчи- вости состояния организма ребенка в период выздоровления после выписки из стационара. Кроме того, большое место в происхождении хронической пневмонии занимают корь, коклюш, повторные острые катары дыхательных путей, а также ателектаз легкого, туберкулез, бронхиальная астма, хрониче- ские синуситы. На основании клинических и клинико-рентгенологических показателей вы- деляют три стадии хронической пневмонии. Симптомы и течение. В I стадии заболевания преобладает хрони- ческий бронхит или вялотекущая пневмония. Хронический бронхит характе- ризуется постоянным то усиливающимся, то ослабевающим кашлем, «хрипо- той» в груди И периодическим повышением температуры, иногда принимаю- щим затяжной характер в виде субфебрилитета. Вялотекущая форма хрони- ческой пневмонии характеризуется длительными катаральными, явлениями, волнообразным течением с периодами обострения и затихания. Воспалитель- ные явления отмечаются стойкостью симптомов, и нередко даже через 2—4 месяца от начала обострения полного стихания процесса не наступает. Вторая стадия характеризуется еще большей стойкостью и длительно- стью течения. Клиническая картина определяется длительной интоксикацией и повторными явлениями кислородной недостаточности (гипоксии) в соче- тании с поражением межуточной ткани, альвеол, бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов в виде ограниченного (очагового) и распространенного (диффузного) пневмосклероза. Обострение легочного процесса обычно на- блюдается более часто и более стойко, чем в I стадии хронической пнев- монии. При прогрессирующем течении заболевания хроническая пневмония пе- реходит в III, бронхоэктатическую стадию. Одним из постоянных симптомов III стадии является влажный кашель с отделением мокроты, нередко можно обнаружить неприятный запах изо рта. Отмечается быстро возникающая одышка, синюшность губ, изменение ногтевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, ногти напоминают часовые стекла. Нередко у этих больных деформирована грудная клетка; отмечается отставание в физиче- ском развитии. В выраженных случаях III стадии особенно характерны аускультативные данные: прослушиваются звонкие разнокалиберные треску- чие хрипы. Довольно часто бывает положительный симптом Корани (см. Бронхоадениты. Симптомы). Лечение и п.рофилактика. Профилактику хронической пневмонии следует начинать с раннего детского возраста. Правильный режим, грудное вскармливание, своевременное введение прикорма. Регулярные ежедневные прогулки на свежем воздухе, закаливание. Кроме указанных мероприятий, большое значение имеют раннее распознавание острых пневмоний у детей, своевременная госпитализация и лечение, предупреждение кори и коклюша, рациональное лечение острых катаров дыхательных путей. Необходимо уде-, лить особое внимание санации верхних дыхательных путей, лечению хрониче- ского тонзиллита, гайморита, удалять аденоиды, Всех больных с хрониче- скими пневмониями необходимо взять на диспансерный учет, 252
При лечении необходимо учитывать стадию и фазу болезни. В период обострения лечебные мероприятия должны быть направлены на: 1) ликви- дацию воспалительного процесса в легких и верхних дыхательных путях; 2) повышение защитных сил организма; 3) восстановление функции аппарата дыхания и кровообращения. При наличии высокой температуры назначается постельный режим, при улучшении — полупостельный, а затем общий. Температура воздуха в палате должна быть в пределах 18—20°, помещение следует регулярно проветри- вать, зимой держать открытые форточки и фрамуги, а летом круглые сут- ки — открытые настежь окна. Прерывание детей на свежем воздухе должно быть длительным. В теплое время года нужно организовать круглосуточное пребывание больных детей на верандах. При лечении хронической пневмонии широко применяются антибиотики и сульфаниламидные препараты. В случаях тяжелого обострения независимо от стадии болезни одновременно следует назначить не менее двух антибио- тиков и сульфаниламидные препараты, причем одно из комбинируемых ве- ществ необходимо вводить аэрозольным и интратрахеальным путем. Общая продолжительность введения антибиотиков комбинированным путем (внутрь, в мышцу и аэрозольно) при I и II стадии 10—12 дней, а при III стадии 15—• 20 дней. В дальнейшем больные должны получать антибиотики исключительно аэрозольным путем с общей продолжительностью 25—30 дней. Если обострение протекает легко, без явлений интоксикации, больным с I и II стадией лекарственные препараты с первого дня лечения можно вводить исключительно аэрозольным путем. Из антибиотиков применяются: пенициллин, стрептомицин, биомицин, террамицин, эритромицин, тетрациклин, нистатин. Они назначаются в обычной возрастной дозировке. Лучшие ре- зультаты получаются при применении террамицина или тетрациклина (внутрь, в мышцу) в комплексе с пенициллином или стрептомицином, введенным аэрозольным путем. Для аэрозолей можно пользоваться двумя растворами: раствор № 1 — антибиотики (пенициллин или стрептомицин) 100 000 ЕД в 4—5 мл физиологического раствора, 0,3—0,5 мл 6% раствора витамина В1( 0,005—0,01 мг никотиновой кислоты, 0,005—0,05 г димедрола (в зависимости от возраста), 0,02—0,06 г эуфиллина; раствор Na 2 — 5% раствор сульфати- азола или норсульфазола, куда добавляется тот же комплекс витаминов, что и в растворе № 1. Для уменьшения раздражающего действия антибиотиков и замедления их всасывания в эти растворы добавляют 5—6 капель глице- рина. Детям с обильной гнойной и гнилостной мокротой можно давать 3— 5 мл 3% раствора перекиси водорода (куда тоже добавляют 5—6 капель глицерина) аэрозольным путем. Ингаляции перекиси водорода назначаются за 20—30 минут до аэрозолей антибиотиками. При наличии густой, вязкой мокроты со слабыми кашлевыми толчками применяют щелочные ингаляции при температуре 39—40° (4 мл 2% раствора двууглекислого натрия +2 мл 1% раствора ментола). На курс 10—15 ингаляций. Или же аэрозоль сле- дующего состава: аскорбиновой кислоты 100 мг, двууглекислого натрия 70 мг и медного купороса 0,2 мг. Это количество смеси растворяют в 2 мл воды. На курс 10—15 аэрозолей. После ингаляции отмечается свободное откашли- вание мокроты и уменьшение хрипов в легких. В этих же целях показано аэрозольное введение протеолитических ферментов (трипсина или панкре- атина). Берут 0,05 г кристаллического трипсина или 0,2—0,5 г панкреатина и разводят в 4—5 мл щелочного буферного раствора (pH 7—“8,5) на одну ингаляцию. Ингаляцию проводят ежедневно. На курс 10 ингаляций. Больным, не поддающимся лечению антибиотиками, сульфаниламидами, следует назначать стероидные гормоны (преднизолон, преднизон). Широко можно пользоваться электрическим полем УВЧ, диатермией (в бронхоэкта- тической стадии с выраженными гнойными процессами диатермия противо- показана). В домашних условиях можно применять горчичники, горчичные обертывания. Для повышения сопротивляемости организма назначают полноценное пи- тание с достаточным количеством белка, жира, витаминов. Необходимо до- статочное введение витамина А непосредственно -в дыхательные пути. В этих 253
целях рекомендуются ингаляции масляного раствора витамина Ас 1 % рас- твором ментола в пропорции 2: 1. На курс лечения назначают 12—15 инга- ляций с продолжительностью 15—20 минут. В тяжелых случаях показано назначение гемотерапии, переливание эритроцитарной массы и крови, плазмы крови, гамма-глобулина, кровезаменителей. После выписки из стационара больных целесообразно направлять на 1 */г—2 месяца в специальные (на Южный берег Крыма, в Феодосию) или об- щесоматические санатории. При отсутствии этих возможностей больной дол- жен продолжать лечение в поликлинике. Больным с III стадией, а в ряде случаев и со II стадией хронической пневмонии необходимо повторное лечение антибиотиками аэрозольным путем, а также ингаляции витамина А. Целесообразно также применять физиотера- певтические процедуры. Большое место при поликлиническом лечении должна занять дыхательная гимнастика. Рекомендуется стимулирующая терапия: инъекции противокоревой сыворотки, гамма-глобулина, плазмола, алоэ, ге- мотерапия (кровь родителей). Консервативное лечение III стадии хрониче- ской пневмонии дает нестойкий эффект, поэтому единственно радикальным методом лечения бронхоэктатической стадии является хирургическое вмеша- тельство. ПОРОКИ СЕРДЦА ВРОЖДЕННЫЕ. Составляют 0,5—2,8% вс^к забо- леваний у детей. Этиология см. Эмбриопатии. В некоторых случаях врожден- ные пороки сердца комбинируются с другими уродствами (заячья губа, волчья пасть, полидактилия); они встречаются нередко и при болезни Дауна. Симптомы и течение. Всем врожденным порокам сердца присущи некоторые общие симптомы. К ним относятся: 1) Систолический шум, прослу- шивающийся с первых лет, а иногда и с первых дней жизни; 2) нередко , отмечается цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, который усили- вается при крике; иногда вместо цианоза наблюдается бледность (бледная асфиксия); 3) задержка общего развития (малые вес и размеры тела); 4) увеличение границ сердца, чаще вправо и вверх; 5) выпячивание грудной клетки слева (сердечный горб); 6) нередко наблюдаются так называемые барабанные пальцы; 7) увеличение количества эритроцитов (6 000 000— 9 000 000 при 110^130% гемоглобина) и макроцитоз (увеличение разме- ров эритроцитов). . Лечение. В компенсированном состоянии — соблюдение режима, лег- кая диета, 1ежедневное опорожнение кишечника. Запрещаются дальние про- гулки и занятия физкультурой, требующие большого напряжения. Следует избегать перегревания на солнце и переутомления. При нарушении компен- сации применяются обычные сердечные средства; легкая диета и ограниче- ние питья. Наиболее благоприятное предсказание при изолированном дефекте меж- желудочковой перегородки и при незаращении боталлова протока. Раннее направление больных с врожденными пороками сердца в специализированные клиники для обследования и оперативного лечения может способствовать повышению выживаемости этой группы больных. РАХИТ. Хроническое общее заболевание с характерным расстройством минерального обмена и типичными изменениями в костях. Одним из ведущих факторов в происхождении рахита является гиповитаминоз D. Моментами, способствующими появлению недостаточности витамина D и нарушению нор- мальных процессов обмена, являются: 1) бытовые условия: чаще бо- леют дети, живущие в сыром, душном, темном помещении с недостатком свежего воздуха и солнечного света; дети, которые мало гуляют на воз- духе осенью и зимой; 2) питание: дети, находящиеся на смешанном и искусственном вскармливании, не получающие своевременно соки, рыбий жир; 3) сезонные условия: наибольшее число заболеваний рахитом наблю- дается зимой, 4) климатические условия: рахит больше распростра- нен в странах с умеренным климатом; 5) часто болеют рахитом недоношенные дети, двойни и тройни; 6) перенесенные острые, хронические заболевания, тя- желые острые инфекционные болезни, а также тяжелые расстройства питания нередко обостряют рахит. _ ” 254
Симптомы и течение. Наиболее ранним симптомом рахита является расстройство нервной системы (начальный период): дети становятся крикли- выми, раздражительными, плохо спят. Затем появляется болезнеииость в ко- стях при дотрагнвании (ребенок кричит, когда его берут на руки). К концу 2—3-го месяца жизни (период разгара) появляется потливость головы (мок- рая подушка) й облысение затылка. Затем при ощупывании затылочной об- ласти головы можно обнаружить более или менее резкое размягчение кости вследствие рассасывания извести (краниотабес). Появляются также лобные и теменные бугры (квадратная голова или седловидный череп) в резуль- тате излишнего образования остеоидной ткани. Большой родничок не только не уменьшается с возрастом, ио после 6 месяцев начинает увеличиваться и не зарастает иногда до 2 лет. Со стороны грудной клетки отмечается появление утолщений на ребрах и на местах перехода их в хрящ (рахитические четки), со стороны конечностей — утолщение эпифизов локтевой и лучевой кости в области лучезапястного сустава (рахитические браслеты); пальцы вследствие утолщения диафизов напоминают «нитки с жемчугом». У детей, больных ра- хитом, легко происходят! надломы и переломы костей; зубы прорезываются с опозданием. Вследствие мягкости костей, снижения тонуса мускулатуры и слабости связок происходит вдавление грудной клетки сбоку и выступание вперед (ку- риная грудь); в поясничной области легко развивается округлый рахитиче- ский горб (кифоз), происходят боковое искривление позвоночника (сколиоз), возникает разболтанность суставов, искривляются и голени. Ослабленная мы- шечная стенка не выдерживает давления растянутого газами кишечника (тонус гладкой мускулатуры также резко снижен), результатом чего и яв- ляется вздутый и большой живот (лягушачий живот), столь характерный для рахита. Часто наблюдается умеренное увеличение печени и селезенки; расстройства пищеварения носят диспепсический характер и отличаются боль- шим упорством, иногда они сменяются продолжительными запорами; разви- вается более или менее сильное малокровие, иногда — тяжелая анемия. Ста- тические функции очень сильно запаздывают, дети иногда начинают ходить в возрасте около 2 лет. Продолжается рахит в течение многих месяцев (осо- бенно если ие лечить). Под влиянием лечения все указанные проявления рахита начинают затихать, кости черепа уплотняются, краииотабес исчезает и восстанавливаются статические функции (период реконвалесценции — вы- здоровления). Но нередко остаются последствия на всю жизнь в виде искрив- лений позвоночника, конечностей или грудной клетки. Дети, больные рахитом, часто болеют бронхитом, острыми катарами ды- хательных путей, повторными пневмониями. Лечение. Соблюдение правильного режима с максимальным исполь- зованием свежего воздуха. Правильное грудное вскармливание. Полноценное питание соответственно возрасту ребенка. Овощные, ягодные, фруктовые соки (с 2 месяцев). Раннее введение прикорма: каша на овощном бульоне (с 4—4'/г месяцев), овощные и фруктовые пюре (с 5—6 месяцев), яичный желток (с 4 месяцев). Ребенок должен получать витамины, особенно А, группы В и С, в присутствии которых действие витамина D более эффективно. Специфическое лечение проводится нрепаратами витдмина D2 (масляные и спиртовые растворы). Витамин D2 выпускается в различных концентрациях: от 10 000 до 200 000 ME в 1 мл, и поэтому, прежде чем назначить витамин D, необходимо тщательно рассчитать, сколько единиц препарата приходится иа 1 каплю (табл. 3). Лечебную дозу витамина D2 назначают в зависимости от тяжести. В лег- ких случаях можно ограничиться назначением витаминизированного рыбьего жира (начинают давать с нескольких капель и постепенно доводят дозу до чайной ложки, детям до 6-месячного возраста дают по 1 чайной ложке 2 раза в день, в возрасте 6—12 месяцев — 2—3 раза в день, детям lV»-7-2 лет — по 1 десертной ложке 2 раза) или - небольшими дозами вита- мина Db (2500—5000 ИЕ на день в течение I—Р/2 месяцев). При рахите сред- ней тяжести в^тадии разгара заболевания необходимо дозу витамина D2 по- высить до 25 000—30 000 ИЕ в сутки, давать в 2 приема на молоке длительно, 255
1—1 »/2 месяца. При необходимости лечение следует повторить через 1'/2—2 ме- сяца. В период между курсами следует продолжать введение препарата, но в меньших дозировках, по 4000—5000 ИЕ ежедневно. При тяжелых формах используют ударные дозы витамина D2 по 50000 ИЕ на протяжении 12—14 дней или по 100 000 ИЕ 6—7 дней, ч Таблица 3 Дозировка витамина D в каплях* ’ Вид раствора витамина D Коли- чество единиц в 1 мл Коли- чество капель в 1 мл Коли- чество единиц в 1 капле Количество капель при дозировке витамина D в единицах 3000 5000 10 000 15 000 20 000 25 000 Масляный 10 000 30 350 9 15 30 45 60 75 » 30 000 30 I 000 3 5 10 15 20 25 » 50 000 30 I 700 2 3 6 9 12 15 Спиртовой 200 000 50—60 3 500 1 2 3 4 6 8 * Настоящая таблица заимствована из рецептурного справочника дет- ского врача,' составленного О. Д. Соколовой-Пономаревой и В. П. Би- сяриной. При дистрофиях II—III степени, в подостром периоде рахита и при спаз- мофилии такой метод лечения противопоказан. Можно применять новый бел- ковый препарат витамина-Da — видеин (это безвкусный порошок желтовато- белого цвета; в 1 г видеина содержится 200 000 ИЕ D2). Особенно хорошо’ назначать видеин больным, у которых рахит отягощен пневмонией и дру- гими заболеваниями. Дозировки видеина те же, что и витамина D2. Дается видеин с пищей: порошок смешивают с 1 чайной ложкой грудного молока или каши. В целях Профилактики рецидива все дети первых 3 лет жизни, перенес- шие рахит, должны принимать в зимне-осенний период витаминные препараты по 3000—5000 ИЕ в сутки. Следует предостеречь от назначения длительного курса и повышенных дозировок, так как резко повышенная концентрация витамина D2 в организме (гипервитаминоз) может привести к беспокойству, расстройству сна, раздражительности, головным болям. Кроме того, у детей резко понижается аппетит, наблюдаются повторная рвота, запоры, нару- шается сердечная деятельность, могут быть судороги, появляется пиурия. Характерны костные изменения: линия эпифизов резко обызвествлена, в дру- гих отделах кости — остеопороз. Детям с неустойчивым стулом и пониженным питанием целесообразно назначать витамин D2 в спиртовом растворе: 15 000—20 000 ИЕ в суткй в те- чение 2—3 месяцев, затем по 5000—6000 ИЕ в осенне-зимний период. При лечении рахита широко применяются физические методы: свето-воз- душные (при-температуре воздуха 20—22°), солнечные ваины, водные про- цедуры: обливание из лейки (температура воды вначале 35—33® и постепенно доводится до 28—26°). В осенне-зимнее время следует пользоваться ультра- фиолетовым облучением, которое проводится по определенной схеме, с по- степенным увеличением продолжительности облучения до 20—25 минут. Всего проводится на курс 20—25 сеансов. Массаж и лечебная гимнастика. Профилактика. Должна начинаться до рождения ребенка: пища беременной женщины должна содержать достаточное количество минераль- ных солей (овощи, фрукты, молоко), витаминов (А, В]( С, D); она должна бывать больше иа свежем воздухе и в течение последних 3—4 месяцев бе- ременности принимать с профилактической целью витамин D в дозе 500—1000 ИЕ ежедневно. Профилактика рахита после рождения ребенка стро- ится на основе правильного ухода, вскармливания и воспитания. 256
РВОТА. Рвота у детей наблюдается нередко и возникает тем чаще, чем моложе ребенок. В первые месяцы жизни рвота может появляться у здоро- вых детей (привычная рвота или срыгивания). Такая рвота чаще является следствием перекармливания, ненормального заглатывания воздуха (аэро- фагия). У детей раннего возраста иногда наблюдается так называемая жвачка, при которой дети срыгивают, повторно пережевывают и проглатывают пищу. Срыгивание возникает внезапно, у совершенно здорового и веселого ребенка, без всяких предвестников, без всякого усилия, т. е.. без заметного участия брюшного пресса; срыгнувши, ребенок остается таким же веселым, каким был. Срыгивание особенно легко возникает у ребенка, если его после корм- ления неосторожно взять на руки (сдавить живот или качать). В отличие от срыгивания рвоте чаще предшествует тошнота, которая сопровождается побледнением лица и общим беспокойством, нередко паде- нием сердечной деятельности (малый частый пульс, похолодание конечно- стей); рвотный акт совершается при обязательном участии мышц брюшного пресса: содержимое желудка выбрасывается с большой силой. Характер из- вергаемой пищи (молока) имеет определенное значение для решения вопро- са о состоянии функции желудка. Так, например, если рвота наступила спустя достаточное время (40—80 минут) после кормления, а извергаемое молоко оказалось не свернутым, то это говорит о том, что в желудочном соке имеется недостаточное количество кислоты или ферментов. Такую рвоту нельзя принимать за простое срыгивание (при нормальной функции желудка через 15—20 минут после кормления молоко створаживается), а нужно рас- ценивать как явление патологическое. К такой же категории относится рвота, когда наряду с извергаемым молоком выделяется большое количество слизи или если содержимое рвоты совсем свободно от молока и состоит из неболь- шого количества жидкости с примесью желчи (рвота при пустом желудке не может быть срыгиванием). Кроме слизи, в рвотной массе может ока- заться и кровь. В этих случаях необходимо иметь в виду, что у детей, кроме настоящей кровавой рвоты (см. Геморрагический диатез новоро- жденных) , нередко наблюдается еще и ложная кровавая рвота (рвота проглоченной кровью). Причины последней: 1) проглатывание крови во время акта родов; 2) заглатывание крови во время акта сосания при трещинах сосков у кормящей; 3) при кровотечении из слизистой оболочки полости рта после операции (заячьей губы). Во всех случаях ложной кровавой рвоты при незначительной потере крови общее состояние ребенка не страдает, между тем как при настоящей кровавой рвоте ребенок быстро бледнеет и значи- тельна нарушается общее состояние. У детей более старшего возраста самой частой причиной ложной кровавой рвоты бывает носовое кровотечение, кроме того, при большом напряжении мышц брюшного пресса во время рвоты .вследствие образующегося застоя крови в слизистой оболочке пищевода или зева может разорваться небольшой сосуд и тогда к извергнутым массам примешивается Кровь в виде полосок или небольших капель. Рвота может быть рефлекторной, центрального происхождения (мозго- вая), а также наблюдаться при отравлениях и значительных нарушениях обмена веществ (ацетонемия, диабетическая, уремическая и гипохлоремиче- ская кома, см. гл. «Внутренние болезни». Диабет сахарный. Острый и хрони- 'ческий нефрит). Рвота рефлекторная. Раздражения, исходящие из пораженных органов, проводятся па центростремительным путям симпатической и парасимпатиче- ской нервной системы в рвотный центр, расположенный в продолговатом мозгу, и таким образом возникает рвота. Рвотой может сопровождаться: 1) всякая сильная боль в животе, будет ли она нервного происхождения (колики кишечные, желчного пузыря, почечные) или воспалительного (пери- тонит, аппендицит); 2) непроходимость кишок (инвагинация); 3) упорный запор; 4) гельминтозы. Последнюю причину можно подозревать в том слу- чае, если тошнота у ребенка появляется преимущественно натощак, а прием пищи не только не вызывает рвоту, но даже предотвращает ее и снимает Тошнотные явления. Рефлекторная рвота может наблюдаться также при 9 Справочник для фельдшеров 257
отитах, антритах (см. гл. «Болезни уха, носа и горла»)', кашле различного про- исхождения: 1) при коклюше; 2) при сухом фарингите (чувствительность сли- зистой оболочки настолько повышается, что кашлевые толчки рефлекторным путем вызывают рвоту); 3) при увеличении (гиперплазии) бронхиальных лимфатических узлов (см. Бронхоадениты); 4) при бронхоэктатической ста- дии хронической пневмонии, сопровождающейся удушливым, мучительным кашлем с трудно отделяемой мокротой (см. Хроническая пневмония); 5) при тяжелых приступах бронхиальной астмы (см. Астма бронхиальная); 6) при гнойном плеврите, вскрывшемся через бронх. Рвота мозговая (центральная). Рвота центрального происхождения воз- никает внезапно, при отсутствии предшествующих тошнотных явлений, неза- висимо от приема пищи илй воды, часто — натощак. На рвоту центрального происхождения могут указывать и такие симп- томы,' как чистый язык, нормальный стул, отсутствие метеоризма, болезнен- ности живота, сильная головная боль, сонливость. Рвота может быть проявлением начинающегося инфекционного заболева- ния, аллергических состояний (например, сывороточная болезнь). Но диаг- ностическое значение рвоты при острых лихорадочных состояниях различно: у детей первых трех лет жизни однократная рвота при быстром и значи- тельном повышении температуры практического значения не имеет, так как в этом возрасте независимо от причины повышения температуры до 39—40° часто сопровождаются одно-, двукратной рвотой. У детей старшего возраста не при любых лихорадочных состояниях по- является рвота; она наблюдается при скарлатине, менингите, сыпном и брюш- ном тифе, токсической форме дизентерии. Рвота нервная. Наблюдается при неврозах у детей с повышенной возбу- димостью, легко возникает, часто без тошноты и может продолжаться меся- цами. К этой форме относится: 1) привычная рвота у детей до- школьного возраста, возникает при принуждении к еде, иногда ре- бенку достаточно взглянуть на пищу, чтобы наступила рвота; 2) утренняя рвота школьника, возникает чаще в предвидении ‘каких-либо чрезвы- чайных событий (контрольная работа, экзамены). Прекращается, как только ребенка оставляют дома. Лечение и уход. При срыгивании ребенку надо заложить вокруг шеи пеленку, чтобы срыгнутые массы не попали за шею или в уши. При рвоте необходимо ребенка приподнять и повернуть на бок, когда рвота кон- чится, обтереть лицо, положить и дать отдохнуть. Раздевать, мыть, перекла- дывать ребенка сразу же после рвоты не следует, так как он слабеет, ста- новится вялым. Во время рвоты у детей старшего возраста нужно поддержи- вать голову (для опоры), не отходить от них, оставаться спокойным, так как дети всегда пугаются рвоты и плачут. После рвоты ребенка следует поло- жить на кровать, положить под годрву полотенце, снять грязное белье и тща- тельно укутать, обложить грелками, так как после рвоты бывает чувство озноба. Если ребенок умеет полоскать рот, то надо это сделать, а также дать выпить несколько глотков холодной воды или физиологического рас- твора. Если рвота возникает впервые и для нее нет определенных причин, сле- дует выяснить, не ел или не пил ли ребенок что-либо недоброкачественное или недозволенное по возрасту, не упал ли незадолго до этого (сотрясение мозга), и обязательно измерить температуру. Надо обязательно посмотреть, чем вырвало ребенка, это часто помогает узнать причину рвоты. При лечении ведущее место занимают терапевтические мероприятия, направленные на ликвидацию основного заболевания. В тех же случаях, когда возникновение рвоты связано с дефектами ухода и кормле- ния, при устранении причины рвота прекращается. РЕВМАТИЗМ. Инфекционно-аллергическое заболевание, характеризуется поражением сердца (миокарда, эндокарда, перикарда), суставов и централь- ной нервной системы (хорея). Симптомы и течение. Картина болезни в остром периоде отли- чается большой пестротой. С первых же дней налицо явления общей инток- 25?
сикации: нередко высокая температура, потеря аппетита, общее недомогание, в некоторых случаях больные жалуются только на боль в суставах, но при осмотре суставов ничего патологического не отмечается; в других случаях суставы (чаще локтевые, коленные и голеностопные) опухают, горячие иа ощупь; кожа иад пораженным суставом краснеет; боль очень сильная. Ха- рактерна множественность, летучесть и симметричность поражения суставов. Может быть поражен и позвоночник, чаще шейный его отдел. Особенно сильно при ревматизме страдает сердце. Воспалительные изме- нения, возникающие в оболочках сердца, сопровождаются расширением гра- ниц, учащением сердечной деятельности, глухостью тонов, снижением арте- риального давления, в дальнейшем появляются шумы и выявляется картина поражения клапанов сердца (эндокардит), большей частью двустворчатого (см. гл. «Внутренние болезни». Приобретенные пороки сердца). Могут по- явиться симптомы поражения наружной оболочки сердца (перикардит). Наиболее тяжелая форма ревматизма, когда поражаются все три обо- лочки сердца (панкардит): положение ребенка в постели вынужденное — полусидячее, выраженная одышка в покое, нарастающая синюшность, гр а-' нипы сердца резко расширены во все стороны, значительно увеличивается печень, жалобы на резкие боли в области сердца и живота. В воспалительный процесс могут вовлечься и венечные сосуды сердца (коронарииты), в этих случаях появляются мучительные боли, отдающие (иррадиирующие) в левую лопатку и подложечную область. Боли сопрово- ждаются учащением дыхания, резкой бледностью, общей слабостью, тошно- той, рвотой. Нередко в процесс вовлекаются и серозные оболочки: плевра (боль при дыхании), брюшина (боли в животе), внутренние органы: легкие, печень, почки. На коже могут быть разнообразные сыпи (геморрагии, кра- пивница) , но наиболее характерно появление кольцевидных красных пятен (анулярная сыпь). Иногда в подкожной клетчатке образуются узелки, вы- ступающие над поверхностью кожи, плотные иа ощупь; чаще всего они встречаются на коже в области суставов, по ходу сухожилий, под кожей на голове,, вдоль позвоночника. * При нервной форме ревматизма иногда развивается хорея (см. Нервные болезни). Острый приступ заканчивается в течение 1—l'/г месяцев, изменения со стороны суставов проходят бесследно, иногда остается небольшая боль, осо- бенно усиливающаяся при перемене погоды и после физической нагрузки. Однако это только кажущееся выздоровление. В действительности длитель- ность острого периода ревматизма равняется 6 месяцам и больше. В межприступном периоде отмечается следующее: температура нормаль- ная или субфебрильная, жалобы на быструю утомляемость, плохой аппетит, боли в суставах, плохой сон. Но жалобы могут полностью отсутствовать. ТЗкие дети считаются здоровыми, но между тем ревматический процесс у иих может прогрессировать и через некоторое время вызвать новый приступ болезни. Лечение. В остром периоде ревматизма обязательна госпитализация и строгое постельное содержание в течение Р/з—2 месяцев. В целях противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии назна- чают: пирамидон (по 0,15—0,2 г на год жизни в сутки иа 4 приема, но не свыше 2 г) или анальгин (в тех же дозировках), салициловый натрий (по 0,5 г иа год жизни в сутки на 4—5 приемов, но не больше 6 г в сутки), аспирин (0,02—0,2—0,3 г на прием 3—4 раза в день в зависимости от воз- раста), а также бутадион, пирибутал, реоперин. Продолжительность курса лечения при благоприятном течении ревма- тизма 30—45 дней. При этом один из препаратов первые 10—15 дней дается в полной дозировке, в последующие 10—15 дней доза препарата снижается на */з и последние 10—15 дней лечения больной должен получать '/г дозы. В тяжелых случаях, не поддающихся обычному лечению, рекомендуется указанные выше препараты комбинировать с гормонами (кортизон, АКТГ, преднизон, преднизолон и Др.). Гормональные препараты дают на протяже- нии 2—3 недель: первые 3—4 дня в полной дозе, после чего постепенно 9’ 259
снижают дозу сперва на Чг, а затем до 'Д полной дозы. При назначении гор- мональной терапии необходимо вводить антибиотики (пенициллин, стрепто- мицин и др.), больного нужно перевести на бессолевую диету и ограничить введение хлористого натрия до 1—1,5 г в сутки. Хорошо также давать пре- параты калия и кальция. Широкое введение витаминов С, Вц РР. При болях в суставах сухое тепло, УВЧ или диатермия. При отсутствии сердечных поражений иа суставы парафиновые или озокеритовые апплика- ции. Применяются также облучение ртутно-кварцевой лампой, электрофорез с новокаином или кальцием по Щербаку. При лечении нарушений кровообращения (см. гл. «Внутренние болезни». Сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение) необходимо иметь в виду, что у детей недостаточность кровообращения обычно сопровождается актив- ным ревматическим процессом, и поэтому в комплекс лечения необходимо включать антиревматическую терапию. По мере затихания ревматического процесса вводится специальный ком- плекс физических упражнений (в виде индивидуальной гимнастики). Детей, перенесших приступ ревматизма, следует освобождать от школь- ных занятий на срок от 15 до 30 дней и более. Больные, посещающие школу, подлежат освобождению от занятий по физическому воспитанию для здоро- вых детей. Для страдающих ревматизмом нужно создавать специальную группу ослабленных, с которыми проводят занятия по особой программе. Противоэпидемические прививки можно проводить не раньше чем через год после перенесенной атаки. В дальнейшем по выздоровлении ребенку можно рекомендовать лечение в специальных санаториях в Кисловодске, Сочи, Цхалтубо, Евпатории, Арзни, Холодной Балке, Липецке и Белокурихе. В эти санатории дети могут быть направлены только во внеприступной фазе болезни, спустя 8—12 месяцев после перенесенного острого периода. * Профилактика. Проведение общих профилактических мероприятий, направленных на закаливание организма ребенка с раннего возраста и повы- шение его сопротивляемости. Необходимо систематически лечить больных хро- ническими тонзиллитами, фарингитами, гайморитами и кариесом зубов. СПАЗМОФИЛИЯ- Повышенная нервная возбудимость, вызванная нару- шением кальциевого и фосфорного обмена, Чаще болеют дети с проявлениями рахита, находящиеся иа искусственном вскармливании; особенно легко воз- никают симптомы спазмофилии у недоношенных. Наблюдается главным обра- зом в зимие-весенние месяцы. Симптомы и течение. Спазмофилия явная: 1) спазмы мускула- туры рук и стоп, при этом руки принимают характерное положение: кисти согнуты внутрь и большой палец приведен к ладони, пальцы согнуты в пяст- но-фаланговых сочленениях; остальные пальцевые суставы застывают в вы- прямленном положении (рука акушера); стопы также согнуты в голеностоп- ном суставе, пальцы ног загнуты книзу; такие тонические контрактуры (непо- движность) кистей рук и стоп (карпопедальный спазм) могут быть преходя- щими, но часто держатся в течение дней и недели; 2) спазмы мышц голосовой щели — ларингоспазмы различной тяжести: от затрудненного вдоха до оста- новки дыхания с развитием интенсивной синюшности, холодным потом. В тя- желых случаях отмечаются приступы общих судорог, которые возникают через большие или меньшие промежутки времени, потеря сознания, высокая температура. Судороги сначала тонические, затем переходят в клонические с редкими подергиваниями. Во время приступа голова запрокидывается назад, углы рта опускаются, наблюдается подергивание лица, изо рта выступает пена; большой родничок часто выпячивается. Спазмофилия скрытая встречается чаще. Приступов судорог ие бывает. Отмечается ряд явлений со стороны нервной системы: пугливость, беспокой- ный сон, состояние повышенной нервной возбудимости. При легком поко- лачивании молоточком по щеке между мочкой уха и углом рта возникает сокращение верхней губы, крыла носа и века (феномен Хвостека), при сдав- ливании руки ребенка в нижней трети плеча происходит сведение пальцев в виде руки акушера (феномен Труссо). Под влиянием различных причин (вол- 260
пение, инфекционные заболевания, перегревание, ушиб) скрытая форма спаз- - мофилии может перейти в явную. Исход благоприятный. Лечение и профилактика (см. также Рахит). На несколько дней коровье молоко совершенно исключается из диеты. Первые 10—16 часов ре- бенка лишают пищи и дают ему подслащенный чай; затем несколько дней (3—4) ребенку дают слизистые отвары. И только тогда, когда явления спаз- мофилии начинают стихать, постепенно вводят в рацион лимоннокислые смеси, кефир. Назначают большие дозы препаратов кальция: 10% раствор глюконата кальция 6—8 мл внутримышечно или 2—5 мл внутривенно; кроме того, каль- ций можно давать и внутрь в следующей прописи: Calcii chlorati 10, Liq, Ammonii anisati 1,0, Sirup simpl. ad 100,0. MDS. По 1 десертной ложке"5— 6 раз. При судорогах внутримышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии (1 мл на 1 кг веса), при необходимости введение сернокислой маг- незии можно повторить; 2% раствор хлоралгидрата в клизмах (20—30 мл на клизму); люминал. Кроме того, при ларингоспазме нужно обеспечить широ- кий доступ свежего воздуха, делать искусственное дыхание; похлопывание по нгодицам, обрызгивание лица холодной водой. Широко используют витамины Bi, С, РР и В2. После прекращения судо- рог обязательно давать витамин D2. СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ (см. также гл. «Нервные и психические болезни»). Судороги у детей наблюдаются тем чаще, чем моложе ребенок. Судороги могут встречаться при: 1) острых заболеваниях центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, столбняк) и хронических (гидроцефалия, эпилепсия и др.); 2) при тяжелом рахите и спазмофилии; 3) прн токсических формах диспепсии (см. Диспепсия токсическая), дизентерии, колиэнтеритах (см. ~ гл, «Инфекционные болезни») и других инфекционных заболеваниях, проте- кающих с токсикозом; 4) при отравлениях (чаще пищевых) и заболеваниях с выраженными нарушениями обмена веществ (диабетическая, уремическая и гипохлоремическая кома); 5) при гельминтозах; 6) у детей раннего возраста часто при любом быстром повышении температуры. В каждом отдельном случае вопрос о причине судорог решается на осно- вании анамнеза и данных клинического исследования. Особую осторожность необходимо проявить при решении вопроса о характере судорог. Например, о лихорадочных судорогах можно думать лишь в том случае, если они возни- кают: 1) у детей до 3 лет; 2) при быстром повышении температуры не менее как до 39—40°; 3) когда судороги появляются в первые часы заболевания, быстро прекращаются и в течение нескольких часов не повторяются. Кроме того, необходимо помнить, что не все судороги у детей раннего возраста свя- заны со спазмофилией, особенно если они возникают в возрасте до 4 месяцев (исключение составляют недоношенные) или позже 3 лет. У детей раннего возраста бывают и эпилептические припадки. Не следует забывать о возмож- ности истерических припадков. Они могут встречаться в раннем детском воз- расте, но преобладают в периоде полового созревания. Лечение, Лечение основного заболевания. При судорожных состоя- ниях применяют: 1) 2% раствор хлоралгидрата (30—100 мл) в крахмальном клейстере в клизмах; 2) внутримышечные или внутривенные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии от 2 до 10 мл (в зависимости от возраста); 3) внутримышечные инъекции смеси, состоящей из 2,5% раствора аминазина [(0,2—1 мл), 1% раствора промедола (0,2—0,8 мл) и 5% раствора димедрола ,(0,2—0,5 мл); 4) 10% раствор гексенала от 3 до 10 мл внутримышечно; 5) теп- лые клизмы, содержащие 0,1—0,2 г люминала в 30 мл воды; 6) внутривен- ные инъекции 10% раствора хлористого натрия н 10% раствора брома в зави- симости от возраста (3—5—10 мл). Ни в коем случае все названные выше средства одновременно не вводить! При наличии признаков повышения внутричерепного давления (выбухание родничка, менингеальные симптомы) показана дегидратационная (противо- отечная) терапия: введение в вену 20—40% раствора глюкозы, плазмы 40— 50 мл, 10% раствора поваренной соли, а также люмбальная пункция. 261
ТОКСОПЛАЗМОЗ. Вызывается паразитами типа Protosoa — токсоплаз- мами (одноклеточные простейшие). Источником инфекции могут быть зараженные токсоплазмами пищевые продукты4 (свиное мясо, яйца); токсоплазмы могут проникнуть через мелкие царапины на коже, через конъюнктиву или воздушно-капельным путем. Различают врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Плод инфици- руется от больной матери через плаценту. Врожденный токсоплазмоз может быть причиной дефектов развития и врожденных уродств (см. Эмбриопатин). Новорожденные сонливы, временами возбуждены. Могут быть острые прояв- лении токсоплазмоза в виде менинго-энцефалита: судороги, повышенный тонус мышц, тремор, парезы и параличи. Если дети выживают, у иих отмечается некоторое отставание в физическом и психическом развитии. Различают несколько форм приобретенного токсоплазмоза: 1) л и м ф- аденозная (наиболее часто встречающаяся): припухаине лимфатических узлов (генерализованное или местное); лимфатические узлы плотные, мало- болезненные, не спаянные с кожей и с подлежащей тканью; температура часто повышена, но может быть нормальная; в крови лимфоцитоз до 50—70%; бо- лезнь протекает легко, осложнений не бывает; 2) цереброспинальная (менинго-энцефалит), протекает тяжело, в спинномозговой жидкости ксанто- хромия, большое количество белка и малое количество форменных элементов (белково-клеточная диссоциация); 3) экзантемная, сопровождается острым подъемом температуры, высыпанием макуло-папулезиой сыпи; неред- ко пневмонии, миокардит; протекает тяжело, часто летальный исход; 4) глазная форма, с характерным хориоретиннтом, маленькие дети при этой форме болезни трут пальцами илн кулачком больной глаз (признак Франкешетти). Нередко приобретенный токсоплазмоз может протекать совершенно бес- симптомно, латентно. Для диагноза имеет значение акушерский анамнез (выкидыши, мертво- рождения, преждевременные роды, дети с уродством и пороками развития) и состояние здоровья матери. Ведущими симптомами заболевания являются: гидроцефалия, хориоретинйт, кальцифнкаты в мозгу. Лабораторная диагно- стика основывается на реакции связывания комплемента, серологической реак- ции с красителем по Сэбину — Фельдману и аллергической внутрикожцрй пробе с токсоплазмином. Большое значение для диагностики имеет обнару- жение токсоплазм в спинномозговой жидкости. Лечение. Назначается комбинированное лечение: сульфаниламидные препараты (сульфодимезин) и дараприм в дозах 0,3—0,5 г на 1 кг веса в сутки в течение 3—З'/г месяцев. Выявление и лечение женщин, больных токсо- плазмозом. ТУБЕРКУЛЕЗ (см. также гл. «Туберкулез»). Ребёнок чаще заражается после рождения. Наиболее частым источником заражения являются больные с открытым туберкулезом легких. Заражение преимущественно происходит через воздухоносные пути, но возможно н через желудочно-кишечный тракт. Первичный туберкулезный комплекс. Ранний период первичной туберку- лезной инфекции. Первичное инфицирование протекает в основном бессимп- томно, но иногда может отмечаться ряд функциональных нарушений орга- низма: ухудшение аппетита, повышенная утомляемость, непостоянная суб- фебрильная температура с периодическими одно-двухдневными подъемами температуры прн общем хорошем самочувствии, головные боли, повышенная раздражительность, иногда боли в груди, животе, кашель. Увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Эти симптомы особенно ярко прояв- ляются в период появления положительной туберкулиновой реакции. В крови умеренный лейкоцитоз, повышенное количество нейтрофилов, моноцитов, РОЭ ускорена. Первичный туберкулезный комплекс может протекать под видом острой пневмонии, так как вокруг первичного очага образуется инфильтрация. В лег- ких над пораженным участком отмечается укорочение перкуторного звука, прослушивается плотное или бронхиальное дыхание, небольшое количество влажных хрипов, иногда шум трения плевры. У большинства больных первич- 262
ный комплекс подвергается обратному развитию, но иногда наблюдаются осложнения. Бронхоаденит туберкулезный см. Бронхоадениты. Интоксикация хроническая туберкулезная, или туберкулез без ясной лока- лизации. У ребенка, инфицированного туберкулезом, иногда на протяжении длительного времени нет никаких симптомов болезни, кроме положительной ракции Пирке, указывающей на туберкулезную инфекцию организма. В даль- нейшем появляются первые признаки заболевания: ребенок худеет, теряет аппетит, быстро утомляется, иногда покашливает, временами без видимых причин повышается температура, появляется потливость. Увеличиваются пе- риферические лимфатические узлы; они плотны и прощупываются иногда в таких местах, где у здоровых не встречаются (на передней поверхности груд- ной клетки, подключичные, локтевые). В зависимости от степени превалирова- ния этих симптомов различают две степени хронической туберкулезной инто- ксикации — I] и 12. Распознавание производится на основании исключения заболевания, «даю- щего сходные клинические симптомы: хронический тонзиллит, холецистит, пие- лит, хроническая пневмония, ревматизм латентный. Прогноз благоприятный. Лечение. При хронической туберкулезной интоксикации Б общие оздоровительные мероприятия: соблюдение правильного режима, устранение перегрузок, пребывание на свежем воздухе, дневной отдых, полноценное пита- ние, витамины, рыбин жир, фитин, кальций. При 12 лучше всего направлять детей в лесные школы пли в санатории; применяют препараты кальция, ПАСК, фтивазид. Казеозно-творожистая пневмония. Встречается преимущественно у детей раннего возраста. Развивается чаще остро, быстро нарастают явления общей токсемии, одышка, синюшность, потеря в весе, в легких звонкие влажные хрипы, в мокроте микобактерии туберкулеза. Прогноз часто неблагоприятный. Диссеминированные формы туберкулеза см. гл. «Туберкулез». Скрофулез, или скрофулотуберкулез. Наблюдается у детей с экссудатив- ным диатезом: общая пастозность, хронический насморк, фликтенулезный конъюнктивит, иа коже лица нередко экзематозные очаги; могут встретиться туберкулиды, туберкулез наружных лимфатических узлов, костей, хронический отит (туберкулезного происхождения). Узловатая эритема. За редким исключением, указывает на активную ту- беркулезную инфекцию в организме. Встречается преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Отмечается острое начало с повышением температуры до 38—39°. Развивается общее недомогание. Вскоре на передней поверхности голени, реже предплечья, иногда на туловище появ- ляются багрово-фиолетового или вишневого цвета, слегка возвышающиеся над кожей болезненные узлы размером от горошины до пятикопеечной монеты. При обратном развитии остается пигментация. В диагностике туберкулеза у детей большое значение имеет анамнез: вы- явление туберкулеза у .родителей, особенно у матери. Для подтверждения диагноза необходимо: 1) клиническое исследование; 2) туберкулиновые пробы Пирке и Манту (за последние годы туберкулиновые пробы ставятся одновре- менно в различных разведениях; техника см. гл. «Туберкулез»); 3) рентгено- логическое исследование (наиболее совершенный метод для ранней диагно- стики): рентгеноскопия, рентгенография, флюорография (для массовых иссле- дований), рентгенотомография (послойное рентгенологическое исследование легких); 4) бактериологические исследования мокроты, промывных вод из же- лудка (у детей раннего возраста). Лечение. В остром периоде болезни обязательна госпитализация, по- стельный режим, полноценное питание' (в пищевой рацион необходимо вклю- чать сливочное масло, яйца, мясо, сырые и вареные овощи, ягоды и фрукты), длительное пребывание на свежем воздухе в любое время года. Проводится комплексное медикаментозное лечение. До развития локальных форм первичного туберкулеза, при неосложнен- ных формах первичного комплекса и бронхоаденитах применяют ПАСК и 263 f
фтивазид. При всех острых, тяжелых вспышках туберкулеза, при осложненном течении первичного комплекса, при милиарном и диссеминированном тубер- кулезе назначают одновременно стрептомицин, ПАСК и фтивазид. Длительность антибактериального лечения у детей при первичной тубер-- кулезной инфекции 2—5 месяцев; при первичном комплексе и неосложненных бронхоаденитах — 6 месяцев, а при осложненных — 8—12 месяцев, при ослож- ненных, а также опухолевидных бронхоаденитах — 8—12 месяцев, при диссе- минированном и остром милиарном туберкулезе—12—16 месяцев. Стрептомицин внутримышечно в сутки вводят: детям до 3 лет — 200 ООО— 250 000 ЕД, 3—7 лет — 250 000—300 000 ЕД, 8—12 лет — 300 000—500 000 ЕД, подросткам — 500 000 ЕД. На курс лечения от 20 до 50 г стрептомицина (1 г равен 1 000 000 ЕД). Продолжительность курса 2—3 месяца. Фтивазид при- меняется внутрь по 0,02—0,03 г на 1 кг веса в сутки (в 2—3 приема). Суточ- ная доза: детям до 3 лет — 0,3—0,4 г, 3—7 лет — 0,6 г, 8—12 л.ет — 0,9 г. ПАСК дается в порошках из расчета 0,75 г на год жизни ребенка в 3— 4 приема. Суточная доза детям до 3 лет—1,5—2 г, 3—7 лет — 2—3 г, 8—12 лет — 4—8 г. По мере затихания процесса введение стрептомицина прекращается, но продолжают давать фтивазид и ПАСК. При возникновении побочных явлений следует уменьшить дозу фтивазида или ПАСК или же один из них временно отменить. При образовании каверн, кроме медикаментозного лечения, необходимо наложить искусственный пневмоторакс или произвести алкоголизацию диаф- рагмального нерва, а при показаниях — оперативное удаление пораженного сегмента или доли легкого. При лечении туберкулеза широко применяют витамины С, Bi, В2, РР, В6, D2, рыбий жир, пивные дрожжи, препараты кальция (подкожное введение 0,5% раствора хлористого кальция на 0,25% растворе новокаина, начинают с 0,5 мл и постепенно увеличивают инъекцию раствора до 2,5—3 мл, курс лечения 1 месяц). Рекомендуется санаторное лечение в специализированных детских здрав- ницах (Крым, Абастумани и др.). Профилактика. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ. Вакци- нации подлежат все новорожденные при отсутствии противопоказаний (по- вышение температуры, упорные срыгивания, родовая травма, острые заболе- ваний, диспепсии, гнойные заболевания кожи). Вакцину дают через рот на 3-й, 5-й, 7-й или 4-й, 6-й, 8-й день после рождения. Когда ребенок по какой-’ либо причине в родильном доме не получил прививку, то его следует вакци- нировать иа дому. Вакцинацию БЦЖ необходимо повторять в яслях, детских садах, школах (учащимся 4-го, 7-го и 10-го классов). Противопоказания к ревакцинации; заболевания с нарушением общего состояния; после перене- сенного острого инфекционного заболевания вакцинацию можно производить через 1 месяц после выздоровления. ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И ПИЩЕВАРЕНИЯ см< Гипотрофия. ЭМПИЕМА см. Плеврит гнойный. * ГЛАВА V АКУШЕРСТВО И ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ А. АКУШЕРСТВО АБОРТ (ВЫКИДЫШ). Выкидышем, или абортом, называется прерывание беременности в течение первых 28 недель беременности (7 акушерских меся- цев), Аборт в течение первых И недель называется ранним, после 14 и до 264
28 недель — поздним. Плод, родившийся до 28 недель, как правило, нежизнен способен. Самопроизвольные аборты наступают без всяких вмешательств, под влия' иием различных причин: острые инфекционные заболевания, особенно грипп, тифы, малярия; заболевания, сопровождающиеся высокой температурой (вос- паление легких, плеврит и др.). Частымн причинами самопроизвольного вы- кидыша являются недоразвитие половых органов, воспалительные заболева- ния матки. К аборту приводят и такие заболевания, как пороки сердца, бо- лезни эндокринных желез (гипертиреоз, диабет, гиперплазия коры надпочеч- ников, недостаточность желтого тела), авитаминозы, психические травмы, хронические отравления ртутью, свинцом, анилиновыми соединениями и др., иод влиянием ионизирующего излучения. Частой причиной абортов являются токсоплазмоз и несовместимость крови матери н плода по резус-фактору. Искусственные аборты — преднамеренное прерывание беременности в ле- чебном учреждении. Симптомы и течение. При аборте плодное яйцо постепенно от- слаивается от матки, после отслойки погибает и под влиянием сокращений маткн изгоняется целиком или частично. Аборт сопровождается схваткооб- разными болями и кровотечением различной интенсивности. Различают: 1) угрожающий аборт — плодное яйцо отслоилось от стенки матки на незначительном участке, появляются боли внизу живота, кро- вянистые выделения обычно отсутствуют, шейка закрыта, беременность может быть сохранена при соответствующем лечении; 2) начинающийся аборт — плодное яйцо отслоилось частично, боли и кровянистые выделения небольшие, шейка матки закрыта или слегка приоткрыта, беременность сохра- нить можно, но труднее, чем при угрожающем выкидыше; 3) аборт в ходу — плодное яйцо отслоилось целиком и изгоняется из матки, боли схват- кообразные, сильные, кровотечение обильное. Шейка матки расширена, нередко в ней определяется плодное яйцо; 4) полный аборт — отслоившееся плод- ное яйцо целиком вышло из полости матки, кровотечение прекращается, шейка матки закрывается; 5) неполный аборт — часть плодного яйца вышла из маткн, а часть осталась. Наблюдается кровотечение различной силы. Канал шейки матки раскрыт, проходим для пальца, если остатки плодного яйца не удалены, вокруг них организуются кровяные сгустки — образуется плацен- тарный полип, при котором матка полностью не сокращается и длительно наблюдаются кровянистые выделения. Если отслоившееся плодное яйцо целиком осталось в матке, оно окру- жается сгустками, пропитывается кровью и превращается в кровяной сгу- сток—к р о в я н о й занос (mala haematomosa). Постепенно кровяной за- нос изменяется: выщелачивается кровяной пигмент, всасывается жидкость, занос уменьшается, плотнеет и принимает глинистый вид — мясистый занос (mola carnosa). Несостоявшийся, задерживающийся выкидыш отме- чается в тех случаях, когда плодное яйцо погибает, но не изгоняется и очень долгое время может оставаться в матке. Если микробы попадают в матку, возникает инфицированный аборт. В зависимости от степени распро- странения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный аборт, когда инфекция гнездится в матке; 2) осложненный лихора- дочный аборт — инфекция распространилась по организму, определяются изменения в придатках, брюшине и клетчатке таза; 3) септический аборт — инфекция генерализовалась, наблюдается общее тяжелое состояние с ознобом, гнойными очагами во многих органах. Распознавание проводится на основании приведенной выше клинической картины в сочетании с анамнезом (задержка менструации). Лечение. ,При угрожающем и начинающемся абортах—постельный режим на 2—3 недели с запрещением половой жизни. Для снятия сокращений матки назначают свечи с папаверином (0,02—0,015 г) 1—2 раза в день в те- чение 10—12 дней или настойку опия внутрь по 5—8 капель 2 раза в день В течение 2—3 дней, прогестерон внутримышечно по 5—10 мг ежедневно в течение 10—15 дней с одновременным назначением витамина Е по 1 чайной ’265
ложке 3—4 раза в день. Экстракт белладонны противопоказан, так*как он расширяет шейку матки, как и холод, грелки на живот и спринцевания. Если беременность ие удается сохранить, или если отмечается аборт в ходу и неполный аборт, производится инструментальное удаление плодного яйца (при отсутствии инфекции). При неосложненном лихорадочном аборте рекомендуется после примене- ния антибиотиков (пенициллин 100 000 ЕД 8 раз в день в течение 5—6 дней) и установления нормальной температуры осторожное выскабливание матки. Прн осложненном лихорадочном и септическом аборте в первую очередь необходимо ликвидировать инфекцию (лечение антибиотиками — пенициллин, тетрациклин, эритромицин), назначают общеукрепляющие, болеутоляющие средства и одновременно способствуют изгнанию остатков плодного яйца при- менением сокращающих средств (питуитрин по 1 ампуле в день 2—3 дня). Выскабливание при инфицированном аборте до ликвидации инфекции производят только при возникновении кровотечения, опасного для жизни. БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ. Если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки, возникает внематочная беремен- ность, В зависимости от места имплантации различают трубную, яичниковую н брюшную беременность (очень редко). Основной причиной внематочной беременности являются изменения, свя- занные с воспалением труб, препятствующие нормальному продвижению яйце- клетки в матку: яйцо оседает в трубе. Воспалительные изменения в трубах чаще всего возникают на почве гонореи, осложненных абортов, после впрыс- кивания йода в матку с целью предохранения от беременности (йод, попадая в трубу, резко изменяет ее слизистую оболочку). Нередко причиной внематочной беременности является недоразвитие по- ловых органов —• длинные, извитые, с узким просветом и слабой перисталь- тикой маточные трубй. Время прохождения яйцеклетки по такой трубе удли- няется, яйцо успевает в трубе,достигнуть стадии развития, при которой на- ступает имплантация. * Оплодотворенная яйцеклетка, погрузившись в тонкую слизистую оболочку трубы, быстро разрушает ее ворсинами хориона н прорастает в мышечную оболочку трубы. Обычно внематочная беременность прерывается на 5—6-й не- деле, реже —• на 8-й- или в начале 12-й недели. Очень редко беременность до- нашивается. Прерывание беременности происходит по двум типам: по типу труб- ного аборта н по типу разрыва трубы. Прн трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стеики трубы, погибает и антиперистальтическими движениями трубы продвигается к ампу- лярному концу трубы, а затем изгоняется в брюшную полость. При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, кровь скапливается в трубе, а если кровотечение значительное —• кровь стекает из трубы в брюшную полость, собирается в заматочном пространстве, образуя позадиматочиую гематому. Сильной кровопотери при трубном аборте обычно не бывает. При разрыве трубы разрушаются все слои трубы, включая и сосуды, ворсинами хориона. Возникает сильное кровотечение, быстро приводящее к резкому малокровию, угрожающему жизни. Симптомы и течение. Разнообразны и зависят от стадии развития процесса, типа нарушения беременности, степени внутреннего кровотечения. Пока внематочная беременность не прервана, она характеризуется обыч- ными признаками: задержка менструации, тошнота и т. п. Матка слегка уве- личена И размягчена, иногда удается определить справа или слева от матки колбасовидной формы, опухолевидное, пульсирующее образование тестоватой консистенции. < Характерные симптомы внематочной беременности возникают при ее на- рушении. При разрыве трубы отмечается острое начало и быстрое развитие тяжелого состояния. Внезапно или после влагалищного исследования, не- большого физического напряжения возникает приступ сильной боли внизу живота, сопровождающийся обмороком нли полуобморочным состоянием, 266 '
Боль отдает в плечо, лопатку, задний проход. При разрыве трубы всегда имеет место обильное кровотечение в брюшную полость, что обусловливает картину быстро нарастающего малокровия: кожа и видимые слизистые обо- лочки бледнеют, дыхание учащается, падает артериальное давление, пульс становится частым и мягким. Живот может быть вздут, болезней, при паль- пации симптом Щеткина — Блюмберга положительный. В области скопления крови определяется притупление перкуторного звука. При влагалищном ис- следовании отмечается выпячивание заднего свода,, Прн трубном аборте клиническая картина выражена ие столь ярко. Типичны схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся головокру- жением или полуобморочным состоянием. Боли отдают также в лопатку, зад- ний проход. Картины резко выраженного малокровия ие наблюдается. Появ- ляются темные, кровянистые, иногда дегтеобразные, мажущиеся выделения. Распознавание ненарушенной внематочной беременности затруднено; при подозрении необходимо наблюдение за больной в стационаре. Распознавание внематочной беременности при разрыве трубы обычно не представляет за- труднений, При трубном аборте картина может быть стертой и тогда может возникнуть подозрение на воспалительный процесс, аборт, аппендицит и дру- гие заболевания. Существенное значение в постановке диагноза имеет анам- нез. Характерно для внематочной беременности и возникновение скудных темных выделений после задержки менструации. Дополнительными диагности- ческими методами служат: пункция заднего свода (получение крови подтвер- ждает диагноз внематочной беременности) и реакция Ашгейма — Цондека. Лечение, При подозрении на внематочную беременность, а тем более прн установлении диагноза больная должна быть немедленно госпитализиоо- вана в больницу наиболее удобным видом транспорта в сопровождении ме- дицинского персонала. При установлении диагноза показана Немедленная операция. При больших кровопотерях рекомендуются переливание крови, кровезаме- щающих жидкостей, сердечные средства. Все эти мероприятия проводят во время или после операции. БЕРЕМЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА. В ранние сроки беременности диагноз устанавливается на основании предположительных, вероят- иыхи достоверныхпризнаков беременности. К предположительным относятся: 1) изменения аппетита, тош- нота, рвота; 2) изменение обонятельных ощущений; 3) появление раздражи- тельности, сонливости н т. д.; 4) пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков; 5) нагрубание молочных желез. К вероятным признакам относятся: 1) прекращение менструации; 2) синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; 3) изменение формы, величины и консистенции матки; 4) появление молозива при иадавливанин на соски; 5) ощущение покалывания в молочных железах. Наличие синюшности слизистой оболочки влагалища и шейки, изменение формы и размеров матки выявляются щри влагалищном исследовании. Иссле- дование производят на гинекологическом кресле или кушетке. Исследующий должен тщательно вымыть руки и обработать их дезинфицирующим раетвором (1% раствор лизола, 0,5% раствор хлорамина). Тщательно осматривают на- ружные половые органы и вход во влагалище. Затем приступают к осмотру при помощи зеркал, что позволяет выявить цианоз слизистой оболочки вла- галища и шейки, а также состояние шейки матки и влагалища (наличие ка- , ких-либо патологических изменений, например эрозий). Увеличение матки отмечается с 5—6-й недели. К концу 8-й недели матка увеличивается до размера гусиного яйца, а к концу 12-й недели дно маткн находится несколько выше симфиза. Признак Горвица — Гегара: беременная матка мягкой конси- стенции, особенное размягчение определяется в области перешейка, исследую- щие пальцы почти без сопротивления встречаются в области перешейка. Признак Снегирева основан на легкой изменяемости консистен- ции матки: размягченная беременная матка при исследовании плотнеет и со- кращается в размере. 267
Признак Пискачек а: в ранние сроки нередко определяется асим- метрия маткн, которая зависит от выбухания угла матки, где произошла имплантация плодного яйца. Диагноз в ранние сроки ставится на основании совокупности нескольких признаков, подтверждающих беременность. Если есть сомнение в наличии бе- ременности, надо предложить женщине явиться на повторный осмотр через 10—14 дней н на основании роста матки подтвердить или отвергнуть диагноз беременности. Если диагноз беременности необходимо подтвердить быстро (подозрение иа внематочную беременность), прибегают к биологическим методам определения беременности. Наиболее достоверной биологической реакцией на беременность является реакция Ашгейма — Ц о н д е К а. Реакция основана на том, что уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество гонадотропного гор- мона (продана), который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызывает у них рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлияния в полость увеличенных фоллику- лов (так называемые кровяные точки). В дальнейшем происходит лютеиниза- ция. фолликулов (желтые тела). Для проведения этой реакции требуется 96—100 часов. Более быстрый, но несколько менее достоверный , биологический метод определения беременности — гормональная реакция на лягуш- ках, Самцы некоторых пород лягушек, лучше всего озерных, выделяют сперматозоиды под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременной женщины. Мочу вводят (2,5 мл) в спннной лимфатический мешок лягушки и через 1—2 часа исследуют жидкость из клоакн под микроскопом. Реакция положительна, если обнаружены подвижные сперматозоиды. В поздние сроки беременности, во второй ее половине, появляются д о- стоверные, или несомненные, признаки беременности: 1) про- щупываются части плода (головка, спинка, мелкие части); 2) прослуши- ваются сердечные тоны плода; 3) определяются движения плода самой бере- менной женщиной и исследующим лицом. Может быть использовано рентге- нологическое исследование (в особых случаях). Для выявления достоверных признаков беременности пользуются мето- дом наружного исследования — пальпациейн аускульта- цией, Женщина при исследовании лежит на спине, исследующий стоит справа лицом к ее лицу. Пальпацию живота беременной производят по опре- деленному плану с последовательным применением четырех приемов. Первый прием. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, определяют уровень стояния дна матки и часть плода, располагающуюся в дне маткн (чаще тазовый конец). Второй прием. Обе руки со дна матки перемещают киизу, до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях маткн. Пальпацию производят попеременно левой и правой рукой: левая лежит спокойно, правая скользит по матке и ощупывает обращенную к «ей часть плода. Затем правая лежит спокойно, а левая ощупывает обращенную к ней часть плода. Спинка плода в виде равномерной площадки, мелкие части в виде небольших выступов. Вторым приемом определяют положение, позицию и вид позиции. Третий прием. Одну руку исследующий кладет выше верхнего края лона так, чтобы большой палец находился с одной стороны, а четыре осталь- ные —• с другой стороны предлежащей части. Если предлежит головка, то она определяется как плотное, округлое тело с отчетливыми контурами. Если головка подвижна, она «баллотирует» при исследовании (короткими толчками передвигают головку слева направо и наоборот). При тазоврм предлежании определяется иад лоном объемистая, мягковатая часть, не имеющая округлой формы, «баллотирование» отсутствует. При поперечном и косом положении предлежащие части не определяются. Четвертый прием. Является дополнением к третьему приему. Он позволяет уточнить предлежащую часть и определить уровень ее стояния, Исследующий становится сбоку от беременной, справа, лицом к ее ногам. Ла- дони обеих рук располагают на предлежащей части справа и слева, концы 268
пальцев доходят до симфиза. Осторожно вытянутыми пальцами проникают вглубь по направлению к полости таза и определяют высоту стояния предле- жащей части. При помощи четвертого приема можно определить затылок и подбородок, а также постепенное опускание предлежащей части в родах, Аускультация производится акушерским стетоскопом обычно с конца V месяца беременности. Сердцебиение плода при головном предлежа- нии лучше всего выслушивается ниже пупка (при первой позиции слева, при второй—• справа), а при тазовом предлежании — на уровне пупка или выше его (слева прн первой позиции, справа—.при второй). При поперечном по- ложении сердцебиение выслушивается иа уровне пупка, ближе к головке. Сердцебиение плода ритмичное, 120—140 ударов в минуту. При выслушивании живота можно уловить и разные шумы, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины, дующие маточные шумы, также совпадающие с пульсом женщины, и неритмичные кишечные шумы. » Распознавание многоплодной беременности затруднительно. Имеют знай чение: большая, чем обычно, окружность живота беременной (больше 100 см), прощупывание трех крупных частей плода, прослушивание в разных местах одновременно не одинакового по частоте сердцебиения плода. Иногда прихо- дится прибегать к рентгенологическому исследованию. Плоды при двойне рас- полагаются в матке различно: оба плода расположены продольно или в попе- речном положении, либо один плод находится в продольном, а другой — в поперечном положении. При многоплодной беременности чаще, чем при обычной, имеют место различные осложнения: во время беременности токсикозы, преждевременные роды, в родах —• родовая слабость, кровотечения, в послеродовом периоде —• замедленное обратное развитие маткн, метроэндометриты. ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ. Водянка беременных представляет собой первый этап токсикоза беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия н эклампсия), Характеризуется возникновением отеков в последние 3—4 месяца беременности. Накопление жидкости связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. Симптомы и течение. Вначале возникает пастозность, а затем отечность стоп и голеней. При дальнейшем развитии водянки отеки захваты- вают бедра, переднюю стенку живота, а затем распространяются на все туло- вище и лицо. Вес беременной быстро нарастает. Во второй половине бере- менности у здоровых женщин прибавка в весе за неделю не должна превы- шать 250—300 г. При водянке вес за неделю увеличивается на 500 г и больше. Избыточная прибавка веса без видимых отеков свидетельствует о наличии скрытых отеков. При водянке артериальное давление нормальное, белок в моче отсутствует, изменений в сердце, почках, печени и других органах не бывает. Диагноз ставится на основании описанной клинической картины. Лечение, При выраженных отеках беременную госпитализируют и назначают постельный режим. При небольших отеках беременную можно лечить в домашних условиях. Назначают ограничение соли и жидкости (до 3—4 стаканов в день). Рекомендуют в основном углеводистую пищу; мясо заменяют творогом, простоквашей, кефиром. Назначают разгрузочные дин (1,5 кг яблок с сахаром) и диуретики: 10% раствор хлорида аммония по 1 сто- ловой ложке 3—4 раза в день. Так как диуретики вызывают гипокалиемию, при их назначении необходимо применение препаратов калия (10% раствор ацетата калия по 1 столовой ложке 3 раза в день), Рекомендуются пребывание на свежем воздухе, неутомительные прогулки. Необходимо тщательно следить за динамикой артериального давления, содержанием белка в моче и изменением веса тела (все исследования прово- дятся каждые 3—4 дня). ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА. Выпадением мелких частей плода называется нахождение их ниже крупной предлежащей части после отхождения вод. Практическое значение имеет выпадение ручки, которое на- блюдается чаще всего при поперечном или косом положении плода, реже — 269
при головном предлежании. Выпадению ручки способствуют причины, создаю- щие свободные пространства между головкой и тазом (маленькая головка при недонашивании или двойне, многоводие, плоский таз). Лечение. Если выпадение ручки происходит прн поперечном положе- нии, ручку ни в коем случае не следует заправлять. Если есть условия для поворота, то при производстве его ручка сама втягивается внутрь. При запу- щенном поперечном положении, когда производится плодоразрушающая опе- рация, выпавшая ручка облегчает производство операции, так как подтягива- нием за ручку плод приближается книзу, а после декапитации облегчается извлечение туловища плода. Выпадение ручки при головном предлежании является опасным ослож- нением родов: нарушенные пространственные взаимоотношения между голов- кой и тазом препятствуют продвижению головкн. Самостоятельное родоразре- шение может быть только при маленькой головке (недонашивание, многопло- дие) или если выпала только кисть, а не вся ручка. Если выпадение ручки произошло при подвижной головке, можно попытаться осторожно сместить ее вверх и заправить ручку за головку. . Если вправление не удается, то при наличии условий (воды отошли не- давно, плод подвижен, полное открытие) делается поворот плода на ножку с последующим извлечением. Если условий для поворота нет (головка над входом в таз и не продвигается), показано кесарево сечение. При опустившейся в полость таза головке показано выжидательное ве- дение родов. На роды, осложнившиеся выпадением ручки при головном предлежании, следует вызывать врача. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Выпадением пуповины называется нахож- дение ее ниже крупной предлежащей части после отхождения вод. Выпадение пуповины наблюдается, при поперечном положении плода и прн продольном положении плода, если предлежащая часть не заполняет входа в малый таз, что может наблюдаться при узком тазе, разгибательных предлежаниях (го- ловка долго не вставляется во вход таза), небольших головках, тазовых пред- лежаниях. Многоводие также способствует выпадению пуповины, так как воды изливаются под большим давлением и увлекают за собой пуповину. Выпавшая петля пуповины сдавливается предлежащей частью и стенкойГтаза, кровообращение в сосудах пуповины нарушается, и наступает гибель плода. Клиника. Обычно при выпадении пуповины сразу после отхождения вод резко меняется сердцебиение плода. Иногда (особенно при поперечном или тазовом предлежании) прн выпадении пуповины сердцебиение плода меняется не сразу. Лечение,' Для своевременной диагностики этого осложнения при на- личии причин, способствующих выпадению пуповины, или при изменении сер- дцебиения плода сразу после отхождения вод делается влагалищное исследование. При его помощи ставится диагноз и в зависимости от акушер- ской ситуации выбирается метод родоразрешення. При обнаружении выпадения пуповины надо (очень осторожно) в и е схватки установить, пульсирует ли пуповина. Отсутствие пульсации вие схватки свидетельствует о наступившей гибели цлода. Если пуповина выпала при подвижной головке и полном открытии зева прн недавно отошедших во- дах, производят Поворот с последующим извлечением. Если пуповина выпала при подвижной головке и неполном открытии зева, надо попытаться запоа- вить петлю пуповины, а на головку наложить щипцы по Иванову или ввести метрейринтер. Если ие удается заправить пуповину, иногда прибегают к кеса- реву сечению в интересах плода. Если головка опустилась в полость таза и выпала пуповина, при живом плоде накладывают акушерские щипцы. При поперечном положении и Выпадении пуповины при полном открытии и подвижном плоде показан поворот с последующим извлечением, прн не- полном открытии следует ждать полного открытия, а затем произвести пово- рот с извлечением. Если пуповина выпадает при тазовом предлежании, то это осложнение менее опасно, чем при головном, так как тазовый конец не так сдавливает 270
пуповину, как головка. В этих случаях можно вести роды консервативно при тщательном наблюдении за сердцебиением плода. Срочное вмешательство прн тазовых предлежаниях требуется только при возникновении асфиксии плода, В этом случае при полном открытии производят извлечение плода за тазовый конец. На роды, осложненные выпадением пуповины, следует вызывать врача, так как в большинстве случаев приходится прибегать к акушерским опе- рацияц. Самостоятельно акушерка может произвести поворот и извле- чение. ГИГИЕНА БЕРЕМЕННЫХ. При нормально протекающей беременности умеренный физический и умственный труд благоприятно действует на здо- ровье женщины. Чрезмерное утомление и работа, связанная с возможным вредным воздействием на организм беременной, противопоказаны. В свободное от работы время беременная должна находиться на воздухе, совершая спокойные прогулки без резких движений и прыжков. Сон должен быть не менее 8 часов в сутки. Половая жизнь в течение первых 2—3 месяцев беременности должна быть ограничена (возможность наступления выкидыша, особенно при нали- чии предрасполагающих факторов), а в последние два месяца беременности половая жизнь запрещается, так как способствует занесению инфекции в по- ловые пути женщины. Беременная не должна курить (никотин отрицательно воздействует и на мать, и на плод) и должна остерегаться контакта с инфекционными болез- нями. Многие инфекционные болезни, особенно вирусные, приводят к забо- леванию и даже внутриутробной гибели плода. Уход за телом. Ежедневное обтирание тела водой комнатной тем- пературы. Дважды в день надо подмывать наружные половые органы теплой водой с мылом (подмывание производится чистыми руками, движения под- мывающей руки от лона к заднему проходу). Один раз в неделю беременная моется под душем. Купание в ванне в последние месяцы беременности запре- щается, так как загрязненная вода из ванны, может попасть во влагалище. Спринцевания противопоказаны. Беременная должна иметь отдельную кро- вать. • Во время беременности следует -готовить молочные железы к будущему кормлению ребенка. Молочные железы ежедневно обмывают ки- пяченой водой комнатной температуры с последующим обтиранием мохнатым полотенцем. Рекомендуется ношение удобных лифчиков, не сдавливающих молочные железы. На внутренней стороне лифчика, соответственно располо- жению сосков, рекомендуется пришить кружочки грубой холщовой материи; трение сосков об эту материю способствует огрубению кожи сосков, что пре- дохранит их от возникновения трещин. Если соски плоские или втянутые, их следует оттягивать. Для этого чисто вымытыми руками захватывают сосок указательным и большим пальцами и оттягивают кнаружи (2—3 раза в день по 2—3 минуты). Очень полезны ежедневные воздушные ваниы (по 10— 12 минут), для молочных желез, (обнаженная до пояса беременная спокойно лежит на диване или постели). Необходимо тщательно следить за,правильной работой кишечника, регу- лируя его функцию диетой. Слабительных без специальных показаний назна- чать не следует. При запорах можно назначить клизмы из чистой кипяченой теплой воды. При наличии у беременной каких-либо патологических процессов они должны подвергнуться лечению; особое внимание надо уделить санации по- лости рта. СГдежда беременной. Должна быть удобной и свободной, Осо- беино вредно стеснение грудной клетки и живота во второй половине бере- менности. Надо носить свободные платья, юбки с бретельками. Круглые под- вязки, тугие пояса противопоказаны. Во второй половине беременности во избежание перерастяжения передней брюшной стенки надо носить бандаж. Его надевают утром в лежачем положении и снимают только на ночь. Обувь должна быть на низком каблуке и не сдавливать ногу, 271
Большое значение имеют специальные физические упражнения под строгим медицинским контролем. Эти упражнения повышают жизнедея- тельность организма, улучшают самочувствие беременной, укрепляют мышцы брюшной стенки, предупреждают образование рубцов беременности, улуч- шают обмен веществ. Особое внимание уделяется технике дыхания. Быстрые и резкие движения противопоказаны. Физические упражнения проводят в утренние часы, летом на свежем воздухе или перед открытым окном, зимой необходимо предварительно проветрить комнату. После проведенных упраж- нений следует принять чуть теплый душ или сделать влажное обтирание, а затем насухо вытереть тело мохнатым полотенцем. Общая продолжительность занятий не должна превышать to—15 минут. Питание беременной (и кормящей матери). В первой половине беременности питание обычное, при утренней тошноте лучше пищу принимать в охлажденном состоянии, лежа в постели, и только после этого вставать. Во второй половине беременности назначается молочно-растительная пища с ограничением мисных и рыбных блюд (до 2—3 раз в неделю). Рекомендуются: молоко, кефир, простокваша, сметана, овощные блюда, каши. Полезны овощи И фрукты в сыром виде из-за наличия в них витаминов. Белки вводят в виде творога, яиц, сыра, картофеля, хлеба, крупы. Запрещаются алкогольные на- питки, перец, горчица, уксус, хрен и другие острые и пряные вещества. Жид- кость следует сократить до 4—5 стаканов в день, включая супы, молоко, ке- фир и т. д. Во время беременности потребность в витаминах возрастает. Недостаток витаминов понижает сопротивляемость к инфекциям, снижает трудоспособ- ность и может вызывать рахит, болезни нервной системы и др. Источником витамина А являются печень и почки животных, молоко, яйца, сливочное масло, рыбий жир, морковь, шпинат. Витамин Bi содержится в черном хлебе, пивных дрожжах, зерновых и бобовых культурах, витамин В2 — в печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах, витамин РР — в дрожжах, мясе, печени, зернах пшеницы. Витамин С особенно необходим для нормального те- чения беременности. Много витамина С в овощах, ягодах, плодах (особенно в смородине, шиповнике, незрелых орехах). Зимой и весной необходимо до- полнительное введение витамина С беременным женщинам (драже, таблетки, порошки по 0,5—0,6 г в день). Витамин Е содержится в зародышевой части пшеницы, кукурузе, яйцах, печени, соевом масле. Витамин D предупреждает развитие рахита у внутриутробного плода. Витамином D богаты рыбий жир, мясо жирных рыб, печень, икра, сливочное масло. Беременным необходимо повышенное количество калия, который содер- жится в молоке, кураге, инжире, изюме без косточек. Кальций тоже должен употребляться в повышенных количествах. Он содержится в твороге, сыре, яйцах, молоке. Питание беременной женщины должно быть четырехразовое: первый зав- трак содержит 25—30% пищевого рациона, второй завтрак—'10—15%, обед — 40—50% и ужин—15—20%. При склонности к запорам рекомендуется употребление в пищу свежих овощей, фруктов, черного хлеба, кислого молока. Родильнице в первую неделю после родов рекомендуется легкая, удобо- варимая пища. Во время кормления грудью питание должно быть, как и при беременности, полноценным, витаминозным без ограничения соли и жидкости, но с запрещением алкогольных напитков, острых и пряных блюд. Питание должно быть не меньше четырех раз в день. Полным женщинам надо ограничить введение жиров, меньше есть мучных и сладких блюд. ДВОЙНЯ. Двойня может быть однояйцевой и двуяйцевой. При однояйцевой двойне оплодотворенная яйцеклетка делится на два само- стоятельных зародышевых зачатка, из которых развиваются близнецы. При двуяйцевой двойне происходит оплодотворение двух яйцеклеток. Однояйце- вые близнецы имеют самостоятельные водные оболочки, но плацента и хорион у них общие, Однояйцевые близнецы всегда однополые, Двуяйцевые близнецы 272
имеют отдельные плаценты, водные и ворсинчатые оболочки. Двуяйцевая двойня может быть разнополой. Распознавание см. Беременность, диагностика. Роды могут протекать нормально, но возможны и осложнения. Нередко возникает слабость родовой деятельности из-за перерастянутой мускулатуры матки. После рождения первого плода? может наступить преждевременная от- слойка плаценты еще породившегося7 близнеца. Редким, но тяжелым ослож- нением является сцепление близнецов (при этом роды возможны только при помощи операции). В последовом и раннем послеродовом периоде часто возникают крово- течения вследствие гипотонии матки (см. Атонические и гипотонические кро- вотечения). Ведение родов. При слабых схватках прибегают к стимуляции родовой деятельности (см. Слабость родовой деятельности). Если многопло- дие сочетается с многоводием, показано раннее вскрытие плодного пузыря (при открытии на 2—3 пальца) для уменьшения чрезмерного перерастяжения матки. Воды выпускать медленно, под контролем руки, во избежание вы- падения пуповины, мелких частей, преждевременной отслойки плаценты. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. При одно- яйцевой двойне еще неродившийся плод может погибнуть от кровопотери че- рез пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода сразу выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. Если осложнений нет, ждут 30—40 минут и при отсутствии родов вторым плодом вскрывают его плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода сразу делают поворот и из- влечение. Если возникает асфиксия плода или кровотечение, то при высоко стоящей головке делают поворот и извлечение; если головка в полости или выходе таза, накладывают акушерские щипцы. В Последовом периоде профилактически после выпускания мочи кате- тером вводят подкожно 1 мл питуитрина (если повышено давление, дают питуитрин М). При возникновении кровоточения сразу начинают борьбу с кровотечением (см, Кровотечения атонические и гипотонические). Кровотече- ние возможно и в раннем послеродовом периоде, поэтому после удаления последа целесообразно назначение сокращающих, лед на низ живота, ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. Заболевания кожи, появляющиеся во время беременности. Симптомы и течение. Появляется зуд, иногда мучительный, в форме экземы, крапивницы, эритемы, герпеса. Дерматозы появляются в любом сроке беременности, наблюдаются на отдельных частях тела (чаще в области наружных половых органов) или по всему телу. Распознавание не трудно. В каждом случае необходимо выявить связь дерматоза с беременностью. Во время беременности могут проявляться дер- матозы и не связанные и не зависящие от беременности (как самостоятельное заболевание, см. Заболевания кожи). Лечение, Назначают успокаивающие и регулирующие обмен средства (бромиды), антиаллергические (хлорид кальция, димедрол по 0,1 г 1—2 раза в день), рациональное питание (ограничение белков и Жиров) и правильный режим (покой, достаточный сон, пребывание на воздухе), Rp, Sol. natrii bromati 6,0:200,0 S. По 4 столовые ложки в день Rp. Sol, Calcii chlorati 10% 200,0 S. По 1 столовой ложке 3 раза в день ЖЕЛТУХА БЕРЕМЕННЫХ И ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕ- ЧЕНИ. Желтуха во время беременности может быть проявлением своеобраз- ного токсикоза беременности, связанного с нарушением функции печени 273
(редко). При тяжелых формах токсикоза болезнь может развиться вплоть до - острой желтой дистрофии печени. Симптомы и течение. Появляется желтушное окрашивание склер и кожи, сопровождающееся зудом. Температура тела нормальная или субфеб- рильная. Желтуха обычно исчезает после родов. Нередки преждевременные роды и мертворождения. Очень редко наблюдается переход в острую желтую атрофию печени. Острой дистрофии печени, кроме желтухи, предшествуют , длительная тяжелая рвота, общая интоксикация организма; в дальнейшем желтуха становится очень интенсивной, затемняется сознание, появляется бред; отмечается возбужденное состояние, кровоизлияние под кожу; умень- шается печеночная тупость. Смерть может наступить в течение нескольких дней. При появлении желтухи беременная немедленно направляется в стацио- нар, где проводится дифференциальная диагностика между желтухой как самостоятельным токсикозом, болезнью Боткина, проявлением тяжелой рвоты беременных или эклампсии. Должны быть исключены заболевания печени и желчных путей, не связанные с беременностью. Лечение. Назначают 5% раствор глюкозы под кожу, внутривенное вливание 40% раствора глюкозы по 60—100 мл 2—3 раза в день с одновремен- ным введением инсулина по 10—15 единиц." Диета бессолевая, растительная пища. Если желтуха не поддается лечению и возможен переход в острую желтую атрофию печени, беременность необходимо прервать. При болезни Боткина и заболеваниях печени и желчных путей лечение проводится, как при гепатитах (см.). ЗАДЕРЖКА ЛОХИЙ, ЛОХИМЕТРА. Задержка выделений в послеродо- вом периоде может быть при затруднении оттока лохий механического по- рядка (перегиб матки), прн воспалении матки и понижении ее сократительной способности. Симптомы и течение. Выделения отсутствуют или очень незначи- тельны, температура повышается. Матка Дольше по размерам, чем полагается на соответствующий день послеродового периода. Общее самочувствие ро- дильницы плохое. Лечение. Назначают сокращающие средства: питуитрин по 1 мл 1 раз в день, прегнантол по 1 мл в день. Лед на низ живота. Рекомендуется поло- жение родильницы на животе (2—3 раза в сутки по 1—2 часа). Если после опорожнения матки температура не снижается, отмечается субинволюция матки и чувствительность ее, надо думать о послеродовой инфекции (метро- эндометрит) и проводить соответствующее лечение (см.). ЗАДЕРЖКА ПЛАЦЕНТЫ ИЛИ ЕЕ ЧАСТИ. Плацента выделяется обычно в течение первого часа после родов. Если же она не выделяется из матки 2 часа и более, дело идет о ее задержке. Причиной задержки плаценты могут быть гипотония матки (см.), неправильное ведение последового периода (мас- саж брюшных покровов и матки), расположение плаценты в одном из труб- ных углов, приращение плаценты ложное и истинное. При ложном прираще- нии ворсины глубже внедряются в слизистую оболочку, чем обычно, но не доходят до мышечного слоя матки. При истинном приращении плаценты вор- сины прорастают до мышечного слоя и врастают в него. Истинное приращение плаценты встречается чрезвычайно редко. Симптомы и течение. Если плацента отделилась и ие выделилась, может возникнуть кровотечение. При неотделенни части плаценты также воз- никает кровотечение. Если имеет место истинное приращение плаценты, кро- вянистые выделения отсутствуют. Лечение, При наличии признаков отделения плаценты женщину про- сят потужиться; если не помогают потуги, применяют последовательно приемы Абуладзе, Гентера и Креде (см. Роды, последовый период). Если признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение-и вы- деление плаценты (см. Кровотечения после родов. Атонические и гипотони- ческие кровотечения). Если имеется истинное приращение плаценты, что узнается при попытке отделить плаценту при вхождении руки в полость матки, показано удаление матки,. 274 .
ЗАНОС ПУЗЫРНЫЙ. Заболевание плодного яйца, при котором вор- синки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Пузырьки имеют различную- величину: от просяного зерна до вишни. Пузыр- ный занос бывает полным и частичным. Полный пузырный занос характери- зуется тем, что перерождены ворсины на всей периферии плодного яйца. При частичном пузырном заносе (возникает в более поздние сроки беременности) превращаются в пузырьки только ворсинки или часть их. При полном пузыр-ч ном заносе плод погибает, при частичном — плод, как правило, тоже погибает. Лишь в случаях перерождения очень небольшого участка плаценты плод остается живым. Симптомы и течение. При пузырном заносе имеется несоответствие между сроком беременности и величиной матки. Матка гораздо больше по размерам, чем это соответствует сроку задержки менструации (при 2-месяч- иой беременности матка при пузырном заносе имеет величину 14—16-иедель- ной беременности). Консистенция матки иногда туго эластическая, иногда мяг- кая, тестоватая. Достоверные признаки беременности отсутствуют. Важным симптомом является кровотечение из матки различной интенсив- ности, иногда с. кровью выделяются пузырьки заноса. Характерен выражен- ный токсикоз беременности (рвота, отеки). Часто пузырный занос рождается самостоятельно на V—VI месяце, иногда задерживается до X месяца бере- менности. При деструирующей форме пузырного заноса (пузырьки проникают в мы- шечный слой матки и, прорастая его, проникают в брюшную полость) воз- можны обильнейшие кровотечения. Диагноз пузырного заноса ставится на основании перечисленных выше признаков. Дополнительным методом является положительная реакция Аш- гейма — Цондека. Лечение. Беременные с пузырным заносом’должны обязательно госпи- тализироваться. При отсутствии сильного кровотечения с целью ускорения и изгнания пузырного заноса назначают сокращающие матку средства (хинин по 0,15 г 3—4 раза, питуитрин по 1 мл, окситоцин по 1 мл). При сильном кровотечении и открытии зева на 2—3 пальца производят пальцевое удаление пузырного заноса. При сильном кровотечении и за- крытом зеве канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, а затем пальцем удаляют пузырный занос. Выскабливание матки опасно в виду воз- можности легкого прободения истонченной стенки матки. Только при очень сильном кровотечении и невозможности ввести палец в матку можно очень осторожно тупой кюреткой удалить пузырный занос. После самостоятельного рождения пузырного заноса, когда матка сокра- тится, можно тупой кюреткой удалить задержавшиеся пузырьки. После пузырного заноса женщина должна в течение Р/2—2 лет нахо- диться под наблюдением женской консультации в связи с тем, что после пу- зырного заноса может развиться хорионэпителиома (см.). Каждые 3 месяца у таких женщин делают реакцию Ашгейма — Цондека; если реакция окажется положительной с разведенной мочой, больная госпитализируется для уточне- ния диагноза. ЗАНОС КРОВЯНОЙ см. Аборт. ЗАНОС МЯСИСТЫЙ см. Аборт. ЗАЩИТА ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ. Методика выведения головки в рсдах носит название защиты промежности: 1) головка должна продвигаться медленно и постепенно, что способствует растяжению тканей промежности; 2) головка должна прорезываться наименьшим размером, при этом меньше растягивается промежность. Акушерка должна сдерживать чрезмерно быстрое продви- жение головки. Для этого три пальца правой руки располагают иа го- ловке-и мешают быстрому продвижению и разгибанию головки. При сильных потугах помогают левой рукой, для чего кисть левой руки располагают на лобке, ладонью или большим и указательным пальцами левой руки осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности. 275
В паузах между потугами производят «заем тканей», для чего ткань кли- тора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка. Менее растя- нутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят кзади, чем устра- няется избыточное растяжение промежности. При выведении головки, когда область подзатылочной ямки подхо- дит под нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться (роженица дышит ртом, руки лежат на груди). После рождения затылочного бугра освобождают теменные бугры, головку захватывают всей левой рукой и осторожно разгибают. Во время разгибания правой рукой сводят с головки ткани промежности. После рождения головки освобождают плечевой пояс, после чего туловище родится без затруднения. Для прорезывания плечевого пояса оказывается следующая помощь: переднее плечико прижимают к лон- ной дуге и осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если самостоя- тельно плечики не рождаются, головку захватывают так, чтобы ладони аку- шерки легли на область ушей (не касаясь шеи плода), затем головку оттяги- вают книзу, пока переднее плечико не подойдет под лонную дугу. После выведения переднего плечика головку приподнимают кверху, и над промеж- ностью выкатывается заднее плечико. После рождения плода перевязывают пуповину (см, Перевязка и обработка пуповины), обрабатывают глаза ново- рожденного (см. Профилактика бленнореи глаз новорожденного) и относят ребенка на пеленальный столик. ЗУД БЕРЕМЕННЫХ см. Дерматоз беременных. ИШУРИЯ ПОСЛЕРОДОВАЯ. Задержка мочи после родов возникает вследствие разных причин: травмирование мочевого пузыря головкой плода во время прохождения через полость таза; гипотоническое состояние органов малого таза; сдавление и раздражение гипогастральных нервов, вследствие чего наступает длительный спазм сфинктера мочевого пузыря. Симптомы и течение. После родов родильница испытывает резкие позывы на мочеиспускание и невозможность самостоятельно опорожнить мо- чевой пузырь. Позывы сопровождаются болями внизу живота. Иногда при атонии детрузора мочевой пузырь растягивается до 1 л при отсутствии по- зывов к мочеиспусканию. Распознавание проводится на основании указанных признаков. Лечение. При отсутствии противопоказаний можно разрешить родиль- нице присесть на подкладное судно. Если мочеиспускание все же це произо- шло, родильницу кладут на подогретое судно, раздвигают согнутые в коленях иоги, сестра раздвигает большие половые губы и поливает из кувшина область наружного отверстия мочеиспускательного канала струей теплой воды. Иногда содействует мочеиспусканию грелка на область мочевого пузыря. В случае от- сутствия эффекта назначают инъекции сульфата магния по 5 мл 25% раствора внутримышечно, питуитрина по 1 мл 1—2 раза в день. При отсутствии эффекта прибегают к катетеризации мочевого пузыря, которую производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. После катетеризации назначают отвар Шолокняна (Dec. foliorum uvae ursi 10,0 : 200,0) по 1 столовой ложке на сутки. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ см. Аборт. Беременность внема- точная. Занос пузырный. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ см. Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположен- ной плаценты. Пуповина, оболочечное прикрепление. Разрыв матки. КРОВОТЕЧЕНИЯ .ПОСЛЕ РОДОВ. Атонические и гипотонические кро- вотечения. Понижение тонуса и сократительной способности матки (атония, или, правильнее, гипотония матки) может вызывать кровотечение в последо- вом и раннем послеродовом периоде. Кровотечение в последовом периоде. В последовом периоде гипотониче- ское состояние матки может вызываться перерастяжеинем матки.в связи с многоводием, многоплодием, крупным плодом, переполнением мочевого пу- зыря, недоразвитием матки вследствие инфантилизма. Понижение сократи- тельной способности матки вызывают и изменения в самой стенке матки 276
'(миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Очень часто причиной кровотечений в последовом периоде является неправильное ведение его: разминание и массаж брюшной стенки и матки, потягивание за пуповину до отделения плаценты. Симптомы и течение, Кровотечение в последовом периоде возни- кает вскоре после рождения плода. Очень быстро родильница может потерять 600—'1000 мл крови и больше. Кровотечение, как правило, бывает наружным. Значительно реже кровь скапливается в полости матки, и тогда о кровотече- нии свидетельствуют признаки острого малокровия при увеличении размеров матки. Кровотечение приводит к малокровию, вызывающему у родильницы по- бледнение кожи и видимых слизистых оболочек, снижение артериального дав- ления, учащение пульса, головокружение, звон в ушах, «потемнение» в гла- зах, Степень реакции женщины зависит не только от количества теряемой кровн, но и от индивидуальных особенностей организма. Особенно плохо кровопотерю переносят женщины, страдавшие до родов малокровием, пони- женным артериальным давлением, нефропатией. Лечение, Преследует две цели: 1) опорожнить матку; 2) вызвать хо- рошее сокращение матки. Для удаления плаценты из матки следует решить вопрос, отделена лн плацента (см, Роды), Если плацента отделена, она выделяется наружными приемами: по методу Абуладзе, Гентера или Креде (см, Роды). Если плацента не отделена, применяют ручное отделение последа. Ручное отделение и выделение п о с л е д а. Операция должна производиться при соблюдении строжайших условий асептики и антисептики И под эфирным наркозом, Левой рукой разводят половую щель, а правую кисть, сложенную щепотью, вводят во влагалище, а затем в матку. Когда правая рука входит в матку, левую кладут на дно матки. Чтобы найти край плаценты, рука должна продвигаться по пуповине, до места ее прикрепления, а потом уже легко найти край плаценты. Далее кисть руки располагают между плацентой и стенкой матки и пилящими движениями отделяют всю плаценту. Когда плацента отделена, потягиванием левой рукой за пуповину ее удаляют из матки. Правую руку из матки не выводят и после удаления плаценты еще раз проверяют внутреннюю поверхность матки, не остались ли частицы плаценты. После удаления плаценты вводят сокращающие (1 мл питуитрина, 1 мл эрготина), кладут лед на низ живота. Если кровопотеря была большая, пере- ливают кровь (до 500 мл) или кровезаменители в таком же количестве. Одним из основных методов профилактики кровотечений в последовом периоде является правильное его ведение (см. Роды). Если у женщин можно ожидать плохое сокращение матки (при наличии одной из причин, указанных выше), желательно профилактически ввести 1 мл питуитрина подкожно (если у женщины.повышено давление, ввести питуитрин М). Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Зависит от тех же пончнн, что и кровотечение в последовом периоде; плохое сокращение матки вызы- вается и задержкой части плаценты. Иногда кровотечение в этом периоде зависит от нарушения механизма свертывания крови — гипо- и афибриногенемии. Симптомы и течение. Кровотечение, начавшись в последовом периоде, продолжается и после рождения последа. Матка плрхо сокращена, увеличена в размерах. Иногда кровотечение продолжается небольшими пор- циями, Матка то сокращается, то расслабляется. Кровопотеря небольшими порциями очень коварна, так как необходимые меры иногда применяются слишком поздно. Если кровотечение зависит от нарушения свертывающей системы кровн, то К описанному выше присоединяются кровоизлияния в местах инъекций, раз- резов, выделяется жидкая кровь без образования сгустков. В связи с тем что в раннем послеродовом периоде кровотечение может зависеть от разрыва мягких родовых путей, опорным пунктом для диагноза является степень сокращения матки, При гипотонии матка сокращена плохо, 277
при разрывах шейки и промежности матка плотная. Обследование половых органов должно исключить разрывы матки, влагалища, промежности (см.). Лечение. -Сводится к борьбе с гипотоническим кровотечением (оста- новка кровотечения, борьба с быстро нарастающим малокровием). Если при- чиной кровотечения является нарушение свертывающей системы крови пока- зано вливание сухой плазмы, свежей донорской кровн, фибриногена. Борьба с кровотечением. При обнаружении дефекта в плаценте или при сомнении в ее целости необходимо произвести ручное обследование матки: рукой, введенной в матку, ощупывают внутреннюю поверхность матки с целью обнаружить и удалить задержавшиеся части плаценты. Если иет сомнения в целости плаценты, борьба ведется со следующей последователь- ностью: 1) наружный массаж матки с одновременным введением подкожно пи- туитрина, либо прегнантола, либо эрготина (1 мл), на низ живота после мас- сажа кладут пузырь со льдом; 2) если кровотечение не останавливается, производят наружно-внутренний массаж матки («массаж на кулаке»). При введении руки в матку удаляют сгустки, частицы оболочек и плаценты (если они оказались в матке), затем сжимают внутреннюю руку в кулак и наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку; s 3) если двуручный массаж не дает эффекта, можно внутривенно (мед- ленно!) ввести питуитрин или окситоцин с глюкозой (1 мл на 100 мл 5% глю- козы) ; 4) если все указанные выше мероприятия не дают эффекта, надо пере- ходить на чревосечение и удаление матки или произвести перевязку маточных сосудов. Как временное мероприятие (для транспортировки родильницы или пере- вода в операционную) можно рекомендовать тампонаду матки широким мар- левым бинтом. Поскольку при тампонаде матки возможно ее инфицирование, тщательно соблюдаются правила асептики н антисептики. Во влагалище вво- дят широкие зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают ко входу во влагалище. При помощи длинного изогнутого корнцанга полость матки туго тампонируют длинными марлевыми бинтами. Затем также туго тампонируют влагалище. Борьба с малокровием. Проводится одновременно с борьбой с кровотечением, Опускают головной конец кровати, больную обкладывают грелками (осо- бенно под затылок), внутрь дают крепкий сладкий чай со спиртом, подкожно вводят раствор (1 мл) кофеина, 20% раствор (2 мл) камфары, физиологиче- ский раствор (до 1000 мл). Особо важное значение имеет переливание крови. Если после переливания 750 мл крови артериальное давление и пульс не выравниваются, следует пе- реходить на внутриартериальное нагнетание крови с последующим ее внутри- венным переливанием (или кровезаменителей). После установления стойкого артериального давления и пульса не следует перекладывать женщину с места на место, так как лишнее4-движение способ- ствует повторению тяжелого состояния и кровотечения. Если кровотечение зависит от нарушений в свертывающей системе крови, наиболее доступным методом является переливание свежей («теплой») крови (500—700 мл и даже больше в зависимости от количества потерянной крови), введение сухой плазмы внутривенно (концентрированный раствор). Профилактика. Сводится к правильному ведению последового пе- риода, тщательному осмотру плаценты. При наличии причин в анамнезе, способствующих возникновению гипото- нии, необходимо приготовить все для остановки кровотечения и борьбы с ане- мией (см. ниже). Поздние послеродовые кровотечения. Возникают спустя сутки после ро- дов, а иногда и позже. Наиболее частой причиной является задержка части плаценты, реже —• задержка оболочек и инфекция. 278
Если кровотечение связано с задержкой кусочка плаценты, производят выскабливание полости послеродовой матки (только врач). При наличии ин- фекции и отсутствии угрожающего жизни кровотечения надо прежде всего ликвидировать ее, а затем уже производить выскабливание. При угрожающем кровотечении выскабливание производят немедленно. МАСТИТ ПОСЛЕРОДОВОЙ (ЛАКТАЦИОННЫЙ). Мастит вызывается гноеродными микробами (чаще стафилококком), которые заносятся загряз- ненными руками, бельем или капельным путем. Реже инфекция заносится эндогенно. Способствуют возникновению мастита трещины сосков (см.). Симптомы и лечение. В клинической картине выделяют началь- ную стадию (серозное воспаление), стадию инфильтрации и стадию нагноения- (гнойный мастит). Мастит начинается с внезапного повышения температуры до 39° и выше, иногда с ознобом. Появляется боль в молочной железе, недо- могание, головная боль, нарушается сон, понижается аппетит. Молочная же- леза увеличивается, в глубине ее прощупывается болезненный, уплотненный участок, кожа над которым иногда покрасневшая. Подмышечные лимфатиче- ские узлы на стороне пораженной железы нередко увеличиваются, болезненны. До заболевания может .наблюдаться застой молока (закупорка протоков мо- лочной железы). При неблагоприятных условиях- воспалительный процесс прогрессирует и инфильтрат подвергается нагноению, образуется гнойный мастит. Общее со- стояние еще более ухудшается, температура высокая, ремиттирующая, часто появляется озноб. Боль в молочной железе усиливается, в инфильтрате паль- пируется участок зыблення, кожа над которым гиперемирована, с синюш- ным оттенком. Наиболее частая форма гнойного мастита — абсцедирующая. В зависимости от локализации абсцессы могут быть поверхностные, в толще молочной железы и ретромаммарные (расположенные позади молоч- ной железы). Лечение, В начальной стадии заболевания рекомендуют бинтование молочной железы в приподнятом положении, прикладывание к железе пузыря со льдом на 1—2 дня. Если процесс не купируется, накладывают компрессы с мазью Вишневского. Одновременно с местным лечением назначают анти- биотики: пенициллин по 400 000—500 000 ЕД в сутки в сочетании со стрепто- мицином по 250 000 ЕД 2 раза в сутки или сульфаниламидными препаратами (по 0,5—1 г 6 раз в сутки). Для лучшего рассасывания инфильтрата показана аутогемотерапия 1 раз в 3—4 дня. При абсцедирующей форме проводят вскрытие гнойника, при очень не- больших абсцессах иногда эффективна пункция с извлечением гноя и после- дующим введением раствора пенициллина. Если нет прямых противопоказаний, мать продолжает кормление ребенка грудью. НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ. Нефропатия — один из этапов позднего токсикоза беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия). Симптомы и течение. Характерна триада симптомов: 1) отек; 2) наличие белка в моче (альбуминурия); 3) повышенное артериальное дав- ление (гипертензия). При наличии хотя бы двух симптомов, характерных для нефропатии, может быть поставлен диагноз нефропатии. Обычно нефро- патии предшествует водянка беременных. Артериальное давление может повышаться до 200 мм ртутного столба, альбуминурия колеблется от 0,1 до 5—9% и выше. При тяжелой нефропатии в моче обнаруживают цилиндры, мочи выделяется мало. Самочувствие ухудшается, появляются головные боли, плохой сон. Лечение. При выявлении нефропатии показано стационарное лечение (госпитализация в стационар, обслуживаемый врачом). Назначают постель- ный режим, строгую диету с ограничением жидкости (3 стакана) и соли. Белки дают в виде отварного мяса (2—3 раза в неделю), творога, рыбы. При выраженных отеках назначают разгрузочные днн (1—1,5 кг яблок или 0,5 кг творога с сахаром в день). Поливитамины. Из медикаментозных средств при- меняют сульфат магния (20 мл 25% раствора 4 раза в сутки через 6 часов, I сутки). При отсутствии эффекта эту терапию повторяют спустя 2—3 дня. 279
Хороший эффект дают гипотензивные и седативные средства (апрессин, ре- зерпин, серпазил). Применяется также аминазин. При нарушении сиа пока- заны снотворные (люминал по 0,1 г или барбамил по 0,1 г на ночь)» При выраженных отеках показаны диуретики (хлорид аммония, гипотиазид) (см. Водянка беременных). При безуспешном лечении показаны пиявки на область сосцевидных от- ростков (6 штук), при отсутствии анемии прибегают к кровопусканию (осто- рожно в родах н в сроке беременности, близкому к родам, так как в родах при нефропатии может быть повышенная кровопотеря). У подавляющего большинства больных стационарное лечение приводит К исчезновению или уменьшению симптомов. Как правило, после родов нефро- патия исчезает. Однако ииогда при тяжелых формах нефропатии лечение мо- жет быть безуспешным, и течение болезни ухудшается. При таких формах возможны стойкие поражения почек, возникновение после родов истинной гипертонической болезни. Поэтому следует помнить, что, если у больных с тя- желой нефропатией в течение 3—4 дней не наступает улучшения, показано родоразрешение. При менее тяжелых формах нефропатии лечение продолжают в течение 3 недель, и при отсутствии эффекта также следует приступить к родоразрешению. Профилактика. Лучшей профилактикой нефропатии является правильный режим и питание во время беременности (см. Гигиена бере- менных), активная борьба с начальными формами токсикозов беремен- ности. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Психопрофилактическая подготовка к ро- дам. Основана на уменьшении болей путем воздействия на центральную нерв- ную систему. Она снимает психогенный компонент родовой боли, устраняет представление о неизбежности родовой боли, снимает страх перед родами и способствует новому представлению о родах как о физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Психопрофилактическая подготовка к родам представляет собой систему мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 не- дели до родов и во время родов. Во время беременности, познакомившись с анамнезом, выявляют отношение к беременности, наличие страхов и опасений, обстановку дома для будущего ребенка. С самого начала стремятся устранить страх перед родами, вселить уверенность в безболезненность родов, устранить отрицательные моменты в жизни беременной возможной социально-правовой Помощью, создать обстановку радостного ожидания материнства. С 35—36-й недели беременности проводят специальные занятия, во время которых беременную знакомят с течением .родов и обучают правильному пове- дению во время родов и приемами, которые способствуют обезболиванию родов. На первом занятии сообщаются краткие сведения об анатомиче- ском строении женских половых органов, об изменениях в организме, связан- ных с беременностью; роды освещают как нормальный физиологический акт, дают представление о трех периодах родов. Знакомят с первым периодом, объясняют ощущения рожающей женщины, дают понятие о схватках. Подчер- кивают физиологический характер изменений, связанных с раскрытием шейки, объясняют механизм раскрытия, роль плодного пузыря и околоплодных вод, неизбежность, затраты физических сил в родах, для чего женщине в этом периоде родов необходимо спокойное положение, регулярное питание, выпол- нение указаний медицинского персонала. На втором занятии объясняют поведение женщин в первом пе- риоде родов, что способствует правильному течению родов и снижению боле- вых ощущений. Необходимо: 1) спокойно лежать; 2) во время схваток глубоко и ритмично дышать; 3) сочетать вдох и выдох с легким поглаживанием нижней половины живота концами пальцев рук, проводимым от средней линии живота над лоном кна- ружи и вверх; 4) поглаживать кожу в крестцово-поясничной области в соче- тании с дыханием; 5) прижимать кожу к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передневерхних остей и у наружных углов пояс- 280
нично-крестцового ромба; 6) считать схватки; 7) в паузе между схватками отдыхать и по возможности дремать. Должна быть хорошо усвоена последовательность приемов, В конце заня- тия беременным разъясняют причины, которые могут усилить болезненные реакции при родах (страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь), и подчеркивают, что эти причины могут быть устранены при пра- вильном поведении. На третьем занятии беременных знакомят с течением родов во втором и третьем периодах родов и характером ощущений роженицы. Объяс- няют правильное положение женщины в начале и в- конце периода изгнания. Беременных обучают задерживать дыхание при потугах-. Объясняют, что для усиления эффективности потуг нужно после глубокого вдоха задержать ды- хание на 10—15 секунд, что будет способствовать увеличению мышечного на- пряжения, повторяя это 2—3 раза в течение каждой схватки. Обучают пра- вильному дыханию и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Знакомят с течением последового периода, продолжительностью и характером схваток при нем. На четвертом занятии кратко повторяют все пройденное и про- веряют степень усвоения беременной указанных приемов. Если при предыдущих посещениях консультации психопрофилактическая подготовка не проводилась в должной мере и она впервые осуществляется с 35—36-й недели, четырех занятий недостаточно. Требуется пять или шесть занятий, Рекомендуют беременным для лучшего усвоения повторять дома усвоенное в консультации. Беременную знакомят с порядком и обстановкой в родильном доме и ста- вят в известность об обязательных и возможных манипуляциях во время родов (наружное и внутреннее исследование, вливание глюкозы, вдыхание кислорода и т. д.). При патронажном посещении беременных акушерка вновь закрепляет в сознании женщины полученное представление о течении родов и правилах поведения во время родов. Психопрофилактическая подготовка должна подкрепляться и в родильном доме путем создания спокойной обстановки и приветливого отношения к ро- женице. Акушерка ведет постоянное наблюдение за роженицей, ободряет ее, на- поминает приемы обезболивания, вселяет уверенность в благоприятном исходе родов. После окончания родов акушерка оценивает эффективность подготовки. Прн этом учитывается поведение женщины во время родов и отзыв женщины о ее ощущениях. Выводится оценка эффекта подготовки: «полный эффект», «частичный эффект» и «отсутствие эффекта». Если роженица не прошла психопрофилактической подготовки, проводят беседу с женщиной, вселяющую уверенность в благополучном исходе, и обу- чают приемам обезболивания. Медикаментозные методы обезболивания родов. Медикаментозные сред- ства для обезболивания родов применяют при отсутствии эффекта от психо- профилактической подготовки и женщинам, не прошедшим психопрофилакти- ческой подготовки. Обезболивающие средства должны отвечать определенным требованиям: оказывать болеутоляющий эффект, не оказывая вредного воздействия на мать и плод, не ослаблять родовой деятельности. Обезболивание проводится при нормальном течении родов, при открытии зева на 2—3 пальца. Методы обезболивания для врачебных стационаров и колхозных родиль- ных домов, обслуживаемых акушерками, различны. Для стационара с круглосуточным врачебным де- журством. Вначале периода раскрытия рекомендуют: 1. Свечи: Extr. Belladonnae 0,03, Pantoponi 0,02, Antipyrini 0,5, But. Cacao 1,5. Анти- пирин можно заменить аспирином, амидопирином в той же дозе. Свеча вво- дится один раз в периоде раскрытия (акушеркой), 281
2, Раствор пантопона и сульфата магния набирают в один шприц и вво- дят внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы: Sol. Pantoponi 2% 1,0, Sol. Magnesii sulfurici 20% 5,0. В конце периода раскрытия (открытие зева больше чем на 3 пальца) и в периоде изгнания применяют одно из следующих средств: 1, Закись азота в виде ингаляционного наркоза в смеси с кислородом (в пропорции 85:15), Закись азота дают через специальный аппарат при помощи маски. Закись дается во время схваток и применяется самой женщи- ной (после объяснения правила пользования). 2, Пудендальная анестезия (в начале периода изгнания). Роженица ле- жит на спине с разведенными и приведенными к животу бедрами. Кожу в- области промежности и ягодиц обмывают, высушивают, смазывают 3% на- стойкой йода. При помощи шприца е длинной иглой со стороны промежности (на 2 см медиальнее седалищного бугра) вводят 0,25% раствор новокаина. Иглу погружают постепенно на глубину 5—7 см. Новокаин поступает в ишио- ректальное пространство и анестезирует проходящие здесь нервные волокна. В каждую сторону вводят по 50—60 мл раствора новокаина. Дополнительно новокаин вводят в основание больших половых губ и в область лонного бу- горка. 3. Ликер (на один прием): Papaverini hydrochloric! Extr. Belladonnae 0,02, Spiritus vini 15,0, Sirupus simplex 20,0. 4. В момент врезывания и прорезывания можно применять малые дозы эфира. Через маску дают вдыхать минимальные дозы эфира до тех пор, пока не будет достигнута поверхностная анальгезия, которая сопровождается успокоением роженицы. Как только эффект достигается, непрерывная подача эфира прекращается, и в дальнейшем дают эфир в- малых дозах только в начале потуги. Поддерживается дремотное состояние роженицы. Общее коли- чество эфира 15—20 мл. Методы обезболивания родов, рекомендуемые для родильных домов, не имеющих- дежурного врача (колхоз- ные родильные дома). В периоде раскрытия — свеча следующего со- става: Extr. Belladonnae 0,015, Pantoponi 0,02, Antipyrini 0,5, But. Cacao 0,5. Антипирин может быть заменен в той же дозировке аспирином, фенацетином, амидопирином. Вводится рукой в перчатке в прямую кишку, за сфинктер. Применяется не более 2 раз с промежутком не меньше 2 часов. В периоде изгнания — ликер (на один прием): Papaverini hydro- chloric! 0,02, Extr. Belladonnae 0,02, Spiritus vini 15,0, Sirupus simplex 20,0. Можно дать ликер следующего состава: Antipyrini 0,5, Spiritus vini 15,0, Sirupus simplex >15,0. В периоде изгнания можно использовать ментоловый карандаш: ментола 20%, парафина 80%. Карандаш втирают в течение 3 диинут в кожу нижней части живота и в область ромба Михаэлиса. В течение последних лет с успехом применяют для обезболивания т е- кодин, лидол, промедол. Текодин назначают в виде 1% раствора по 1,5 мл подкожно. Обезбо- ливание продолжается 2—3 часа. Текодин можно комбинировать с сульфатом магния (1 мл 1% раствора текодина подкожно в 4 мл 25% раствора суль- фата магния внутримышечно). Л и дол обладает болеутоляющим и спазмо- литическим действием. Применяют в виде 5% раствора по 2 мл внутри- мышечно. Промедол оказывает болеутоляющее и спазмолитическое дей- ствие, что ускоряет раскрытие шейки. Промедол оказывает действие через 10—20 Сгинут в течение 2—4 часов. Промедол применяют в виде. 1 мл 2% раствора или 2 мл 1% раствора. Промедол комбинируют с текодином (0,5 мл 1% раствора текодина и 2 мл 1% раствора промедола). Эффект медикаментозного обезболивания родов также учитывается («полный», «частичный» и «отсутствие эффекта»), о чем делается соответст- вующая запись в истории родов. Средства обезболивания находятся в отдельном шкафу под замком, ключ от которого хранится у акушерки. 282
ОТЕК БЕРЕМЕННЫХ см. Водянка беременных. ПИЕЛИТ БЕРЕМЕННЫХ. Воспаление почечной лоханки. Возникнове- нию пиелита способствует атония мочеточников и связанная с ней задержка мочи, возникающая на почве механических препятствий, вызванных сдавле- нием мочеточников беременной маткой {чаще сдавление правого мочеточ- ника). Инфекция проникает по лимфатическим путям из кишечника, реже — восходящим путем из мочевого пузыря. Кишечная палочка — наиболее ча- стый возбудитель. Симптомы и течение. Пиелит обычно возникает во второй половине беременности, чаще у повторнобеременных. Начало заболевания обычно острое. Температура повышается, часто с ознобом, беспокоят боли в пояс- ничной области, иногда болезненное мочеиспускание. Общее состояние ухуд- шается, появляются головные боли. В моче обнаруживается много лейкоци- тов, клеток эпителия лоханок и бактерий. Симптом Пастернацкого положи- тельный на стороне, где имеет место воспаление лоханки. Обычно пиелит протекает в острой форме и быстро поддается лечению. Распознавание не представляет трудностей благодаря характерным жа- лобам, положительному симптому Пастернацкого и данным анализов мочи. Лечение. Постельный режим, тепло на область поясницы. Лучше по- ложение на левом боку, чтобы беременная матка, насколько это возможно, отодвинулась влево и освободила правый мочеточник от сдавления. Если поражена левая лоханка, рекомендуется положение на правом боку. Диета молочно-растительная, с ограничением соли. Внутримышечно вводят пеницил- лин по 200000 ЕД 4 раза в день в комбинации со стрептомицином по 500 000 ЕД 2 раза в день. Внутрь назначают декокт толокнянки (10,0—* 200,0) по 1 столовой ложке в сутки. ПОВОРОТ ПЛОДА. Акушерским поворотом называется операция, при ко- торой данное положение плода, почему-либо неудобное, изменяется на другое и притом всегда продольное. Различают: I) наружный поворот; 2) наружно-внутренний поворот. По- следний разделяют на поворот при полном открытии маточного зева (клас- сический) и поворот при неполном открытии маточного зева (поворот по Брэкстону-Г иксу). Поворот при полном открытии маточного зева является одной из опе- раций, которую должна уметь произвести акушерка при невозможности свое- временного приезда врача к роженице или перевозки ее в больницу; другие виды поворота делает только врач. ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА, ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ КЛАССИЧЕСКИЙ ПОВОРОТ. Показаниями к опера- ции являются поперечные или косые положения плода, неблагоприятные вставления головки (лобное предлежание, высокое прямое стояние стреловид- ного шва, задний вид лицевого предлежания), выпадение пуповины при го- ловном предлежании (при безуспешности вправления пуповины за головку), выпадение ручки при головном предлежании. Противопоказан акушерский поворот при запущенном поперечном положении плода, наличии симптомов угрожающего разрыва матки, разрыве матки, мертвом плоде. Условии для операции: 1) полное открытие маточного зева; 2) целость плодного пузыря или же только что отошедшие воды; 3) сохранение достаточной подвижности плода в полости матки; 4) соответствие между величиной плода и размерами таза. Техника операции. Операция производится под наркозом. Роже- ница лежит на поперечной кровати. Мочевой пузырь перед операцией опо- рожняют. В исключительных случаях, когда акушерка производит поворот без врача и нет возможности дать наркоз, перед операцией подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора папаверина. Все моменты операции производят в паузах между схватками. Чаще всего делают поворот на ножку. Операция состоит из трех момен- тов. Первому моменту операции предшествует влагалищное исследование, 283
при котором уточняют положение, позицию и вид, наличие условий для про- изводства операции. Первый момент — введение руки в матку. Вводят ту руку, которая при поперечном положении соответствует тазовому концу плода (при первой позиции — левую, при второй — правую); при продольном положении вводят руку, соответствующую мелким частям плода (при первой позиции — левую, при второй — правую). Наружной рукой раздвигают половые губы, а внутреннюю руку со сло- женной конусообразно кистью вводят сначала во влагалище и продвигают к зеву матки (тыл кисти должен быть обращен в сторону крестца). Перед введением внутренней руки в матку наружную руку кладут на дно матки. Внутренней рукой разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки. Второй момент — отыскивание и захват ножки. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить переднюю ножку (об- ращенную к передней брюшной стенке); при повороте из поперечного поло- жения при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем —• вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода и скользят рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру к голени. Во время отыскивания ножки • внутренней рукой,. наружной рукой, располо- женной на тазовом конце/ стараются приблизить тазовый конец к внутрен- ней руке. Захватить ножку можно двояко. Лучше захватить голень всей рукой (четыре пальца обхватывают голень спереди, большой палец распола- гается вдоль икроножных мышц, достигая подколенной ямки); если не удается захват всей рукой, захватывают ножку указательным и средним паль- цами в области лодыжки. Третий момент — собственно поворот. Как только внутренней рукой захватывают ножку, наружную руку переносят на головку и, охватив ее сна- ружи, отодвигают головку ко дну матки. Внутренняя рука низводит и выво- дит ножку из влагалища. Поворот считается законченным, когда головка плода находится в дне матки, а ножка низведена и выведена из половой щели до колена, Сразу после классического поворота приступают к операции извле- чения плода за ножку, так как плоду при повороте угрожает асфиксия и' гибель. Если при поперечном положении с отхождением вод выпадает ручка, ее не вправляют, берут на петлю, и при производстве поворота ручка сама втягивается в половые пути. ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА КОСОЕ, ПОПЕРЕЧНОЕ. Косым положением плода называется такое, при котором ось плода и ось матки перекрещи- ваются под острым углом. При поперечном положении продольная ось плода образует о продольной осью маткн прямой (или почти прямой) угол. Позиции плода при поперечных и косых положениях определяются по го- ловке: если головка-обращена влево — это первая позиция; если головка обращена вправо — вторая. Вид определяется по спинке плода: спинка об- ращена кпереди — передний вид, спинка кзади — задний вид. Поперечные и косые положения плода называются неправильными, так как роды через естественные родовые пути невозможны. Возникновению попе- - речного и косого положения плода способствуют все условия, при которых- облегчается подвижность плода (многоводие, дряблость брюшной стенки, многоплодная беременность), условия, мешающие головке опуститься в нижний сегмент матки и прижаться ко входу в малый таз (узкий таз, пред- лежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки и др.); неправильная форма матки (седловидная) также способствует образованию поперечного положения плода. Клиника и течение беременности. При осмотре беременной обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном или ко- сом направлении; дно матки стоит ниже, чем при продольном положении в 284
те же сроки беременности. Пальпаторно определяются головка и тазовый конец плода, располагающиеся в- боковых отделах матки, предлежащая часть над входом в малый таз не определяется. Сердцебиение плода выслуши- вается лучше всего на уровне пупка, ближе к головке. В родах поперечные и косые положения плода уточняются влагалищным исследованием, -"Особенно после вскрытия плодного пузыря. При косых поло- жениях удается через зев прощупать плечико плода, ребра, ключицу (при заднем виде), лопатку и остистые отростки позвонков (при переднем виде). При поперечных положениях часто во влагалище можно определить выпав- шую ручку и при этом прощупать подмышечную впадину (по подмышечной впадине судим о позиции: головка находится на той стороне, где замыкается подмышечная впадина). При выпадении ручки опасно перепутать ее с ножкой. Для кисти руки характерны длинные пальцы, большой палец отводится в сторону и пригибается к ладони, кисть переходит % предплечье без выступа. Для нож- к и характерны: коленная чашечка и пяточный бугор; пальцы на стопе ко- роткие и почти одинаковой длины, большой палец не отводится в сторону. Для определения, какая ручка выпала, следует «поздороваться» с выпавшей ручкой: мысленно удается «поздороваться» только с правой ручкой. При первой позиции выпадение правой ручки характерно для переднего вида, левой — для заднего; при второй — выпадение правой ручки характерно для заднего вида, левой—для переднего. Течение беременности при поперечном положении, не осложненном дру- гими видами акушерской патологии (многоплодие, предлежание плаценты и т. д.), обычно не представляет особенностей. Течение родов при поперечном (косом)) положении. Исключительно редко плод в начале родов самостоятельно переходит в про- дольное положение. Обычно во время родов поперечное (косое) положение плода сохраняется, и без медицинской помощи матери и плоду угрожа ет смертельная опасность. В родах в связи с отсутствием предлежащей части нет разграничения на передние и задние воды, в связи с чем для этих положений характерно ран- нее отхождение вод и выпадение ручки и пуповины вместе с отхождением вод. Воды изливаются все или почти все, матка сокращается и обхватывает плод, который теряет подвижность. Под влиянием родовых сил плод опу- скается в перерастянутый нижний сегмент матки, стенки которого еще боль- ше истончаются, позвоночник плода изгибается, плечико вколачивается в таз, выпавшая ручка отекает и синеет. Неподвижность плода в сочетании с вколоченным плечиком и отечностью руки (при ее выпадении) являются признаками запущенного попереч- ного положения плода, которое без оказания быстрой по- мощи приводит к разрыву матки с возможным смертельным исхо- дом для матери и плода. Очень редко глубоко недоношенный мертвый мацерированный плод мо- жет родиться в поперечном положении путем самоизворота или в сдвоенном виде (роды сдвоенным телом). Ведение беременности и родов. Поперечное положение плода на VII— VIII месяце беременности может самостоятельно измениться на продольное. Надо способствовать подобному изменению, для чего рекомендуется лежание женщины на том боку, где несколько ниже (особенно при косом) находится крупная часть (головка или ягодицы). При сохранении беременности до 35—36 недель женщину госпитализируют в стационар, где она остается до родов. В родильном доме можно сделать попытку наружного поворота (только вр.ач!) При безуспешности наружного поворота роды ведут так, чтобы сохранить плодный пузырь до полного открытия (роженице не разрешают вставать с постели, рекомендуют лежать на том боку, где крупная часть ближе ко входу в таз, иногда во влагалище вводят резиновый баллон — кольпейринтер). Как только наступает полное открытие, разрывают оболочки, производят поворот с последующим извлечением плода (см. Поворот плода). 285
Если воды отошли самопроизвольно, немедленно производят влагалищ- ное исследование: при полном открытии делают поворот и извлечение, при неполном — вводят метрейрннтер для сохранения остатков вод и ускорения раскрытия зева, после наступления полного открытия производят поворот и извлечение. При сочетании поперечного положения плода с другой «акушерской па- тологией (узкий таз, предлежание плаценты, старая первородящая) с нача- лом родовой деятельности показано кесарево сечение. При запущенном поперечном положении плода чаще плод погибает, и тогда делают плодоразрушающую операцию (обычно декапитация), но если плод жив и противопоказаний к кесареву сечению нет (инфекция), можно произвести кесарево сечение. Роды при поперечном и косом положении должен вести врач. При за- пущенном поперечном положении плода срочно вызывается врач и до его приезда роженице вводят пантопон 1 мл или мор- фин 1 мл. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. Послеродовой период начинается с мо- мента рождения последа и кончается через 6—8 недель. Матка после родов хорошо сокращается, плотной консистенции, очень подвижна из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении сосед- них органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С ка- ждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки: в течение первых 10—12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на .один поперечный палец. На 1—2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном моче- вом пузыре), а на 10—Г2-й день дно матки обычно скрывается за лоном. Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сна- чала закрывается внутренний зев, потом—-наружный. Внутренний зев за- крывается на 7—10-й день, наружный —на 18—21-й день после родов. На- ряду с обратным развитием мышечного слоя матки, происходит восстанов- ление ее слизистой оболочки. Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и про- исходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка восстанавли- вается неравномерно: на всей внутренней поверхности матки восстанавли- вается к 7—10-му дню, а в области плацентарной площадки — к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделе- ния — лохии, представляющие собой раневой секрет. Лохии содержат кровя- ную сыворотку, остатки децидуальной оболочки, лейкоциты, а в первые дни после родов—примесь крови. В первые 3—4 дня лохии кровянистые, в сле- дующие 3—4 дня — серозно-кровянистые, к 7—-8-му дню лохии уже не содер- жат примеси крови, становятся светлыми. Количество лохий с каждым днем уменьшается, с 3-й недели они становятся скудными, слизистыми, а к 5— 6-й неделе послеродового периода выделение лохий прекращается. Если вы- деления и после 7—8-го дня имеют примесь крови, это указывает на замед- ленную инволюцию матки, что может иметь место при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной тканн, воспалительных процес- сах в матке и т. д. Иногда выделения из матки отсутствуют, лохии скапли- ваются в матке — образуется лохиометра (см. Задержка лохий). При нормальном течении послеродового периода состояние родиль- ницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70—76 ударов в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на возникновение послеродовой инфекции. Мочеотделение в послеродовом периоде обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеотделение (см. Ишурия послеродовая). После родов может возникнуть задержка стула, зависящая от ато- нии кишечника (атонии способствует расслабление брюшного пресса и огра- ничение движений после родов).'"' 286
После родов молочные железы начинают отделять молоко (на 2—3-й. день), в связи с чем они набухают, становятся чувствительными, ино- гда при сильном набухании могут возникать распирающие боли. В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способ- ствующий правильной инволюции половых органов, заживлению раневых по- верхностей и нормальной функции всего организма. Наличие раневых поверх- ностей в матке, на родовых путях создает возможность для легкого про- никновения инфекции. Поэтому основным правилом в организации ухода за родильницей является соблюдение всех правил асептики и антисептики (см. Асептика и антисептика в акушерстве, Санитарный режим акушерской койки). Уход за родильницей. Следят за общим состоянием и самочув- ствием, считают ежедневно пульс и не менее 2 раз в день измеряют темпе- ратуру тела, следят за состоянием молочных желез, выясняют, нет ли трещин на сосках. Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность (пальпация); осматривают наружные половые органы и определяют характер и количество лохнй; следят за отправле- нием кишечника и мочевого пузыря. Все эти данные записывают в историю родов. При болезненных послеродовых схватках можно назначать амидопирин, аспирин, антипирин (по 0,3—0,5 г). При замедленной инволюции матки усиливают сокращение матки назначением сокращающих: питуитрин по 1 мл 1—2 раза в день, стиптицин по 0,05 г 3 раза в день и т. д. При затруднении мочеиспускания применяют ряд мероприятий (см. Ишу- рия послеродовая), при задержке стула на 3-й день делают очистительную клизму или назначают слабительное (касторовое масло). Если нет осложнений в послеродовом периоде и нет разрыва промеж- ности, то родильнице на 2-е сутки разрешают сидеть, а на 3—-4-е сутки — ходить. Слишком раннее вставание не рекомендуется, так как способствует опущению стенок влагалища и матки. При разрывах промежности встать разрешают после снятия швов при заживлении первичным натяжением (на 6-е сутки). Здоровые родильницы со 2-го дня после родов начинают гимна- стические упражнения. Занятия проводятся коллективно всей палатой в первой половине дня, лучше через час после завтрака, летом—при открытых окнах, зимой — после тщательного проветривания палаты. Эти занятия имеют целью способствовать усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреп- лению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения проводят в мед- ленном темпе. Продолжительность занятия от 5 до 15 минут в зависимости от общего состояния родильницы. Каждой родильнице, выписывающейся до- мой, надо внушить важность продолжать гимнастические занятия и дома. Родильница должна перед каждым кормлением мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить уборку (туалет) наруж- ных половых органов (см. Асептика и антисептика в акушерстве.) Молочные железы рекомендуется ежедневно обмывать водой с мылом (вначале обмы- вают сосок, затем всю железу, обсушивают стерильной марлей). Утром н ве- чером проводят воздушные ванны длительностью 15 минут каждая. Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, с послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для че>о переводят заболевших во второе акушерское отделение или отдельную палату (в небольших родовспомогательных учреждениях). При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7—8 полных суток после родов. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ- Эти заболева- ния возникают при проникновении в организм родильницы микробов (чаще всего стафилококки, стрептококки, реже — кишечная палочка и возбудители газовой гангрены) через раневые поверхности: внутреннюю поверхность по- слеродовой матки, трещины и ссадины, надрывы, образующиеся на шейке матки, во влагалище и на промежности. Возникновению инфекции способствует ослабление организма при тяже- лом течении беременности, осложнениях в родах (преждевременное отхожде- ние вод, затяжные роды, оперативные роды с травмой мягких родовых путей, кровопотеря в родах). 287
Начало послеродовых заболеваний характеризуется возникновением вос- палительного процесса в области раневой поверхности. Первичными очагами являются внутренняя поверхность матки, ссадины и разрывы шейки, вла- галища и промежности. В этих случаях возникают послеродовой мет- роэндометрит, послеродовые язвы. Однако микробы могут распространяться и за пределы первичного очага, причем распространение инфекции идет по лимфатическим, кровеносным пу- тям и каналикулярно. При распространении инфекции за пределы первичного очага поражаются глубокие слои миометрия, околоматочной клетчатки, тазовой брюшины, вен матки, таза и бедра: возникают .метрит, параметрит, метротром- бофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедрен- ной вены, сальпинго-оофорит, пельвеоперитонит. При слабой сопротивляемости организма, высокой вирулентности микро- ба-возбудителя и отсутствии правильного лечения микробы разносятся по всему организму: возникает генерализованная инфекция — разлитой пе- ритонит, септицемия, септикопнемия. Послеродовые заболевания в зависимости от степени тяжести клиниче- ской картины разных форм протекают различно, но все они имеют общие черты. К этим общим чертам относятся повышение температуры, учащение пульса, иногда пульс не соответствует высоте температуры. Часто заболева- ния сопровождаются ознобами различной интенсивности. При тяжелых послеродовых заболеваниях отмечаются изменения со сто- роны нервной системы (головная боль, бессонница или сонливость, иногда бред), изменения в деятельности сердца, органов кровотворения, пищеваре- ния, дыхания и т. д. Кровь при послеродовых заболеваниях всегда изме- няется: возникает анемия, нарастает лейкоцитоз, ускоряется РОЭ. Послеродовая язва. Гнойно-воспалительные раны в области разрывов и трещин на шейке матки, стенке влагалища, промежности. Симптомы и течение. Рана промежности покрыта налетом, окру- жающие ткани гиперемированы и отечны.. Заболевание начинается на 3—4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, легкого не- домогания. Обычно жалобы на жжение в области наружных половых орга- нов. Через 4—5 дней температура становится нормальной, рана очищается от налетов и постепенно заживает вторичным натяжением. Эпителизация на- ступает к 10—12-му дню. Иногда при неблагоприятных условиях происходит дальнейшее распространение инфекции. Лечение. Постельный режим, уход за раной: на рану накладывают марлевые салфетки с эмульсией стрептоцида или синтомицина, сульфидина. В первые дни к промежности рекомендуется прикладывание пузыря со льдом. Назначают пенициллин по 50 000 ЕД через 3—4 часа и сульфаниламидные препараты по 0,5—1 г через 4 часа 6 раз в сутки. Послеродовой метроэндометрит. Воспаление внутренней поверхности по- лости матки. Симптомы и течение. Заболевание начинается на 3—4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, понижения аппетита, на- рушения сна, иногда появления головной боли и легкого познабливания. Матка больше по размерам, чем положено на 3—4-й день послеродового периода (субинволюция), чувствительна при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда с запахом. Метроэндометрит длится 8—10 дней и обычно заканчивается выздоровлением. При неблагоприятном течении инфекция распространяется за пределы раны. Лечение. Постельный режим, пузырь со льдом на низ живота, хлорид кальция внутривенно (10 мл 10% раствора через 1—2 дня) или внутрь (10% раствор по 1 столовой ложке 3—4 раза в день), пенициллин по 50000— 100 000 ЕД через 3—4 часа в сочетании с сульфаниламидными препаратами (0,5—1 г через 4 часа 6 раз в сутки). Послеродовой метроэндометрит может быть гонорейной этиоло- гии. Заболевание обычно проявляется на 6—8-й день послеродового пе- 288
риода повышением температуры, субинволюцией матки, болезненностью мат- ки наряду с гнойными или слизисто-гнойными выделениями. Диагноз уточняется путем микроскопического исследования выделений из матки. Лечение. Пенициллин по 50 000—100 000 ЕД через 3—4 часа и суль- фаниламидные препараты. Необходимо организовать уход за родильницей так, чтобы исключить возможность переноса гонококка на ребенка и других родильниц. Для этого особенно тщательно следят за чистотой рук матери при кормлении ребенка и уборку родильницы производят в последнюю оче- редь. Септикопиемия, септицемия. Общее септическое поражение всего орга- низма, нередко сопровождающееся образованием вторичных очагов — мета- стазов. Симптомы и течение. Заболевание начинается на 3—4-й день после родов резким повышением температуры тела, учащением пульса, ознобами. Общее состояние родильницы тяжелое. Язык сухой, обложенный, живот уме- ренно вздут. Кожные покровы имеют землисто-желтушный оттенок. Отме- чается головная боль, жажда, сухость во рту. Матка дрябловата, плохо со- кращена, несколько чувствительна при пальпации, значительные кровянисто- ихорозные выделения. В моче появляется белок, в крови лейкоцитоз, уско- ренная РОЭ. В дальнейшем могут быть метастатические очаги, часто нагна- ивающиеся. В зависимости от их локализации в клинической картине высту- пают нарушения сердечной деятельности (поражение миокарда, эндокарда), органов дыхания (метастатическая пневмония), почек (очаговый нефрит). Распознавание вначале довольно трудно, однако уже в ближайшие дни выявляется сущность заболевания, поскольку указанные выше симптомы ста- новятся достаточно ясными. Лечение. Все лечебные мероприятия должны проводиться на фоне тщательного ухода за больной (рациональное питание, обильное питье, со- блюдение чистоты тела). Основное значение имеют антибиотики: пенициллин по 100 000 ЕД 6—8 раз в день, биомицин по 200 000 ЕД 8 раз в день, эритро- мицин по 100 000—200 000 ЕД 5—6 раз в день. При назначении того или иного антибиотика производится предварительное определение чувствитель- ности организма к нему. Назначаются сульфаниламиды по 1 г 4—6 раз в день. При лечении антибиотиками необходимо одновременное назначение витамина В: и Вг, таблеток нистатина. Одновременно вводятся большие ко- личества жидкости (5% раствор глюкозы подкожно, внутривенно); хорошее действие оказывает введение полиглюкина, сухой плазмы. Холод на низ жи- вота. Обязательно назначение сердечных средств (20% раствор камфарного масла, адонизид, кордиамин). При нагноении метастазов показано их хирур- гическое лечение. Тромбофлебит. Воспаление стенки кровеносных сосудов с последующим образованием на этом участке тромба, полностью или частично закрываю- щего просвет сосуда. Симптомы и течение. По своей локализации послеродовые тром- бофлебиты могут быть разделены на следующие. 1. Тромбофлебит вен матки. Вначале заболевание протекает, как метроэндометрит (см.). Пульс учащен, изредка ознобы. Матка дрябло- вата, чувствительна при пальпации, неравномерно сокращена, увеличена про- тив должного размера по сроку послеродового периода. Кровянистые, до- вольно обильные выделения. Страдает и общее состояние больных: плохой аппетит, жажда, головная боль. Распознавание не представляет больших трудностей. Следует исключить задержку в матке остатков плодного яйца. Лечение. Холод на низ живота, питуитрин по 1 г в день 2—3 дня, витамин К по 0,015 г 3 раза в день 4—5 дней, пенициллин по 100 000 ЕД через 2 часа, эритромицин по 2 таблетки 5—6 раз в день, под кожу 500 мл 5% раствора глюкозы, сердечные средства. 2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечно- стей. Почти всегда заболевание возникает на почве варикозного расширения 10 Справочник для фельдшеров 289
вен. Пораженная вена напряжена, при пальпации болезненна. Пульс уча- щен, температура 38—38,5°. Отек конечности. Общее самочувствие больной удовлетворительное. Лечение. Строгий постельный режим. Несколько приподнятое поло- жение обеих ног. Стрептомицин по 250 000 ЕД 2 раза в сутки. По стихании процесса повязка с мазью Вишневского. 3. Тромбофлебит глубоких вен таза и бедра. Характери- зуется повышенной до 39—40°-температурой, учащенным пульсом; язык об- ложен, суховат. Ознобы. Болезненны по ходу сосудов конечности, причем боль прежде всего появляется в икроножных мышцах. Отек конечности. При влагалищном исследовании определяется плохо сокращенная, чувствительная матка, вокруг которой отмечаются утолщенные извитые болезненные тяжи (пораженные сосуды). Тазовая клетчатка отечна. Лечение. Высокое положение обеих ног, холод на низ живота, суль- фаниламиды по 1 г 6—7 раз в день, антибиотики: эритромицин по 250 000 ЕД 5—6 раз в день, левомицетин по 0,5 г 3 раза в день, стрептомицин по 250 000 ЕД 3—4 раза в день. Витамины Bi и Вг. Пиявки (5—6) по ходу сосудистого пучка по пораженной конечности. Необходимо избегать внутри- венного введения лекарств. Когда стойко устанавливается нормальная тем- пература, следует перейти к активации движений и легким физическим упраж- нениям. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ДЕТСКОГО МЕСТА (ПЛАЦЕНТЫ). Предлежанием плаценты называется такое расположение ее, когда она прикреплена в ниж- нем маточном сегменте, закрывая полностью или частично внутренний зев матки. Плацента располагается ниже предлежащей части. Различают два вида предлежания плаценты: 1) полное предлежа- ние плаценты, когда плацента занимает всю область внутреннего *зева и оболочки при открытии зева на 3 поперечных пальца не достигаются; 2) частичное предлежание плаценты, когда плацента занимает большую или меньшую часть внутреннего зева и при открытии его на 3 по- перечных пальца определяются как плацента, так и оболочки. Возникновению предлежания плаценты способствуют воспалительные, атрофические и другие патологические процессы в слизистой оболочке матки (после осложненных родов, абортов, при миомах). Симптомы и течение. Основным признаком предлежания плаценты является кровотечение из половых путей. При полном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается в последние 2—3 месяца беременности, когда нижний маточный сегмент расширяется, стенка его растягивается и ча- стично смещается с поверхности плаценты. При смещении отдельные участки плаценты отслаиваются от мест прикрепления, маточно-плацентарные сосуды разрываются и кровоточат. При частичном предлежании плаценты кровоте- чение возникает в конце беременности или в первом периоде родов, при сокращении матки. Если кровотечение'возникает во время беременности, то оно обычно появ- ляется внезапно, чаще ночью, в состоянии покоя. Кровотечение безболезненное, кровь алая, жидкая. С началом родов кровотечение усиливается, кровь выде- ляется большими порциями или непрерывно, женщина теряет ее много (осо- бенно при полном' предлежании плаценты) и тем больше, чем сильнее выра- жена родовая деятельность. Для предлежания плаценты характерно высокое .стояние предлежащей части, так как плацента мешает предлежащей части опуститься, при этом наблюдаются неправильные положения плода, сравнительно часто наступают преждевременные роды, слабость родовой деятельности. В последовом и раннем послеродовом периодах возможны кровотечения в связи с гипотонией матки, что обусловлено недостаточной сократительной способностью нижнего сегмента матки. При распознавании следует помнить, что всякое кровотечение в послед- ние месяцы беременности подозрительно в отношении предлежания плаценты, особенно в сочетании с высоко расположенной предлежащей частью. Влага- лищное исследование позволяет уточнить диагноз, но надо помнить, что при 290
нем может усилиться кровотечение и возникнуть показания к срочной опе- рации. Поэтому влагалищное исследование производится только в стационаре и очень осторожно. Для 'исключения других ис- точников кровотечения (рак, полнп шейки, разрыв варикозного узла) бере- менную исследуют при помощи зеркал. Если наружный зев закрыт, через своды можно прощупать мягкую массу плаценты, лежащую впереди пред- лежащей части. Точный диагноз формы предлежания плаценты можно по- ставить только при открытии зева на 2—3 пальца. За края зева не следует проникать, так как при этом усиливается отслойка плаценты. Лечение. При кровотечении во второй половине беременности по- казана обязательная и неотложная госпитализации бере- менной в стационар в сопровождении акушерки. В стационаре выбор метода лечения зависит от интенсивности кровопо- тери и степени малокровия, подготовленности родовых путей, состояния плода. Во время беременности при небольших кровопотерях назначают строгий постельный режим, повторные переливания небольших количеств крови, диету, богатую витаминами. Назначают средства, успокаивающие сократительную деятельность матки (свечи е папаверином по 0,02 г, клизмы, в которые до- бавляют 8—10 капель настойки опня). Следят за состоянием беременной, выделениями из половых путей, пульсом, артериальным давлением; система- тически производят анализы крови, чтобы не пропустить нарастания мало- кровия. Если выделения крови продолжаются, гемоглобин понижается, произ- водят оперативное родор азрешение. При' обильном кровотечении во время беременности и в начале родов оперативное родоразрешение производят немедленно. Характер оперативного вмешательства зависит от общего состояния боль- ной, степени кровотечения и подготовленности родовых путей. При небольшом кровотечении, регулярной родовой деятельности, при ча- стичном предлежании плаценты кровотечение прекращается обычно при разрыве плодных оболочек, который производится при открытии на 1—2 поперечных пальца. Вскрывать плодный пувырь надо пулевыми щип- цами, чтобы не вызвать дальнейшую отслойку плаценты. Воды выпускают медленно во избежание выпадения пуповины. После разрыва -оболочек пред- лежащая часть опускается и прижимает плаценту и кровоточащие сосуды, Кровопотеря прекращается и роды заканчиваются самопроизвольно. При слабости родовой деятельности для усиления ее, а также для фик- сации головки применяют наложение кожных щипцов на го- ловку. Кожно-головными щипцами захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке привешивают небольшой груз (200—400 г), который под- тягивает головку. При косых и поперечных положениях плода, ягодичном предлежании, разгибательном типе головного предлежания и слабых схватках может быть применен метрейриз. После вскрытия оболочек в полость плодного пу- зыря вводят стерильный грушевидный резиновый баллон — метрейринтер. Метрейринтер наполняют стерильным физиологическим раствором, на трубку метрейринтера накладывают зажим, к которому привязывают небольшой груз (200—400 г). Наполненный метрейринтер под влиянием тяги придавли- вает отслоившуюся часть плаценты и тампонирует кровеносные сосуды. Попытки извлечения плода при неполном открытии маточного зева категорически противопоказаны (тяжелые разрывы шейки и тела матки со смертельными кровотечениями). При полном предлежании плаценты, а также если при частичном пред- лежании- плаценты возникает обильное ‘кровотечение, показано кесарево се- чение. При малокровии проводитси переливание крови, подкожное вливание фи- зиологического раствора, применяются сердечные средства. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕН- НОЙ ПЛАЦЕНТЫ. При нормальном течении беременности и родов отслойка нормально расположенной плаценты происходит в последовом (третьем) 10* 291
периоде родов. Иногда плацента отслаивается до рождения плода (преждевре^ мениая отслойка). Преждевременная отслойка плаценты обычно возникает в периоде раскрытия, реже — во втором периоде и во время беременности. В месте отслойки плаценты от стенки матки возникает' гематома, которая оказывает давление на окружающие ткани, под влиянием чего происходит дальнейшая отслойка плаценты от стенки матки. По мере нарастания гема- томы кровь прокладывает путь между плацентой и оболочками, и к внут- реннему кровотечению присоединяется наружное кровотечение. Преждевременная отслойка возникает в связи с заболеваниями, при ко- торых наблюдаются нарушения в сосудистой системе: поздние токсикозы, нефрит, гипертоническая болезнь, пороки сердца, гиповитаминоз С и др. Симптомы и течение. 1. Внезапное начало е появлением болей в животе, которые быстро становятся нестерпимыми; отсутствие регулярных схваток. 2. Нарастает длительное напряжение матки, пальпация живота резко болезненна, форма матки неправильная или овондная, консистенция матки плотная, определить положение и предлежание плода невозможно. 3. Изме- няется сердцебиение плода, возможна его гибель. 4. Выраженная, резко нарастающая анемия: кожа и слизистые оболочки бледны, пульс частый и мягкий, артериальное давление низкое. Могут возникнуть звон в ушах, го- ловокружение и другие признаки острого малокровия. Если женщина в родах, отмечается сильное напряжение плодного пу- зыря вне схваток. После рождения плода плацента изгоняется сразу и одно- временно изливается большое количество жидкой крови и сгустков. В раннем послеродовом периоде может возникнуть гипотоническое крово- течение в связи с перерастянутой маткой, гипо- и афибриногенемией, харак- терной для этой патологии (см. Атонические и гипотонические кровотечения). Лечение. Бережное родоразрешение, борьба с острым малокровием и шоком. При отслойке плаценты во время беременности и в первом периоде родов производят кесарево сечение. При полном открытии зева надо вскрыть плодный пузырь, произвести поворот плода на ножку и извлечь плод. После извлечения плода немедленно удаляют плаценту. Если головка в полости таза и плод живой, накладывают акушерские щипцы, при мертвом плоде производят краниотомию. При неполном открытии зева, удовлетворительном состоянии женщины и плода и небольшой кровопотере (внутренней я наружной) показано вскры- тие плодного пузыря. При этом дальнейшая отслойка может прекратиться и возможно нормальное родоразрешение. Наряду с родоразрешением производится переливание крови, вливание физиологического раствора с глюкозой, назначают сердечные средства. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ. Роды, наступившие после 28 и до 39 недель беременности, считаются преждевременными. Плод, родившийся при преждевременных родах, недоношен, но жизнеспособен. Срок преждевремен- ных родов и степень недоношенности плода определяют по совокупности дан- ных (см. Доношенность плода). Преждевременные роды возникают в связи с теми же причинами, что и аборты (см. Аборты). К преждевременным родам предрасполагают поздние токсикозы беременности, многоплодная беременность и т. д. Симптомы и течение. Роды протекают по типу срочных: возни- кает родовая деятельность, раскрывается шейка, отходят воды, рождается плод, а затем послед. Нередко отмечаются осложнения: преждевременное и раннее отхождение вод, слабость родовой деятельности, быстрые роды при неподготовленных родовых путях, разрывы шейки, кровотечения во время родов, особенно в последовом периоде. У плода часто возникает асфиксия, внутричерепная травма. Нередки мертворождении. Лечение. При возникновении угрожающих преждевременных родов (боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения) беременную направляют в стационар, где назначают постельный режим, витамины и средства, приостанавливающие сокращения матки (свечи е папаверином 0,02 г по 1 свече 2—3 раза в день; порошки с папаверином 0,02 г, антипири- 292
ном 0,5 г и амидопирином 0,3 г по 1 порошку 3 раза в день), прогестерон, витамин Е, успокаивающие (бехтеревская микстура, бромиды). Профилактика. Правильный образ жизни и питание, ограждение от инфекций и интоксикаций, выявление и лечение заболеваний, способствую- щих вознинковению преждевременных родов. ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА ГОЛОВНЫЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ. Нормаль- ным механизмом родов считают роды при переднем виде затылочного пред- лежания, когда создаются оптимальные взаимоотношения между формой н размерами головки и малого таза матери. При заднем виде затылочного предлежания и при разгибательных тинах механизма родов головка прохо- дит малый таз большими размерами, чем при переднем виде, на прохожде- ние головки затрачивается значительно больше родовых сил, в связи с чем могут возникать осложнения в родах для матери и плода (см. Слабость родовой деятельности. Асфиксия плода. Клинически узкий таз). Поступатель- ные движения головки при заднем виде затылочного предлежания происхо- дят долго, возможны осложнения — вторичная слабость родовой деятельно- сти, асфиксия плода. Роды ведут выжидательно, при слабости ро- довых сил показана стимуляция, при асфиксии (если головка в полости ма- лого таза) накладывают акушерские щипцы. Прн разогнутых предлежаниях головки ведение родов вы- жидательное. Оперативные вмешательства только при осложнениях. При II степени разгибания головка больше разгибается, наиболее низко расположенной частью становится лоб — образуется лобное предлежа- ние. Течение родов затяжное, самостоятельное родораз- решение возможно только при нормальном или обширном тазе и небольшом (недоношенном) плоде' при хорошей ро- довой деятельности. Период изгнания продолжительный, нередки ос- ложнения (глубокие 'разрывы промежности, образование пузырно-влагалищ- ных свищей вследствие длительного сдавления мягких тканей, асфиксия и ги- бель плода, разрывы матки). Сразу после установления (или подозрения) диагноза лобного предле- жания (при влагалищном исследовании с одной стороны лобного шва про- щупывается корень носа и надбровные дуги, с другой — только передний угол большого родничка) роженицу надо перевезти в родильный стационар, обслу- живаемый врачом, который определяет в зависимости от соотношений раз- меров таза и размеров плода дальнейшее ведение родов. Если -лобное пред- лежание при доношенном плоде самопроизвольно не исправляется (переход в переднеголовное или лицевое), головка еще не вставилась, плод подвижен, открытие полное, производят поворот и извлечение плода. При отсутствии условий для поворота производят кесарево сечение. Если головка опустилась в полость малого таза, роды ведут выжидательно и при возникновении ос- ложнений заканчивают обычно краниотомией. При III степени разгибания ниже всех опускается лицевая часть го- ловки — образуется лицевое предлежание. Ведение родов выжидательное. При хорошей родовой деятельности и благоприятных соотношениях ме- жду тазом и плодом роды заканчиваются благополучна. В редких случаях возникает тяжелое осложнение — задний вид лицевого предлежа- ния (подбородок поворачивается кзади, к крестцу, лоб—к симфизу). Са- мостоятельное родоразрешенне при заднем виде лице- вого предлежания невозможно, так как головка должна прохо- дить через таз вместе с грудной клеткой. В этих случаях требуется оператив- ное родоразрешенне — кесарево сечение или перфорация го- ловки. Высокое прямое стояние головки характеризуется тем, что головка во входе в малый таз устанавливается стреловидным швом в прямой размер входа. При благоприятном соотношении между размерами таза и головки последняя сильно сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна, головка упирается областью подзатылочной ямки в лонную дугу и разгибается. Затылок может быть обращен к симфизу 293
или к крестцу. Высокое прямое стояние головки осложняет течение родов: наступает слабость родовых сил, прекращается продвижение головки, сдав- ливаются мягкие ткани, наступает асфиксия плода. Самостоятельное родоразрешение возможно только при нормальном тазе, хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. При переднем виде высо- кого прямого стояния головки (затылок кпереди) роды чаще заканчиваются самопроизвольно, при заднем виде в большинстве случаев делают кесарево сечение, поворот на ножку, краниотомию. предлежание плода тазовое. Различают ягодичные предлежа- ния и ножные предлежания. Ягодичные предлежания делятся на чисто я г о д и ч гы е предлежания, когда ножки вытянуты вдоль туловища (согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах) и с м е- шанные ягодичные предлежания (ягодицы предлежат вместе со ступнями ножек, причем ножки согнуты в тазобедренных и коленных суста- вах и несколько разогнуты в голеностопных). Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе нож- ки и неполные — предлежит одна ножка. В редких случаях встречается коленное предлежание — предлежат согнутые колени. Тазовые предлежания встречаются у многорожавших, при двойнях, пред- лежаниях плаценты, миоматозных узлах в нижнем маточном сегменте, мно- говодии или маловодии. Распознавание тазовых предлежаний основывается на данных на- ружного и влагалищного исследования. Для наружного исследова- ния характерно прощупывание над входом в малый таз крупной мягковатой части, не способной к баллотированию. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка. Дно матки стоит выше, чем при головном предлежании в те же сроки беременности. Сердцебиение плода прослуши- вается выше пупка или на уровне пупка (справа или слева в зависимости от позиции). При влагалищном исследовании в родах прощупы- вается мягковатая часть, на которой определяются седалищные бугры, кре- стец, копчик, заднепроходное отверстие, половые части плода. При смешан- ном ягодичном предлежании прощупываются вместе с ягодичками одна или обе стопы. Ножные предлежания обычно распознаются легко, надо только ошибочно не принять ножку за ручку (см. Поперечные положения плода). Течение и ведение родов. В родах нередко возникает преждевре- менное и раннее отхождение вод, вр время отхождения вод может выпасть пуповина (см. Выпадение пуповины). Иногда наблюдается слабость родовых сил. В периоде изгнания при прохождении через таз последующей головки происходит сдавление пуповины и, если роды затягиваются, наступает асфик- сия и гибель плода. Может быть запрокидывание ручек н задержка после- дующей головки. В периоде раскрытия во избежание раннего разрыва плодного пузыря роженице не разрешают вставать. При слабости родовых сил назначают сти- муляцию (см. Слабость родовой деятельности). Сразу после отхождения вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение пуповины. В периоде изгнания надо особо тщательно следить за сердцебие- нием плода, проводить профилактику асфиксии плода (вдыхание кисло- рода, внутривенно глюкоза, подкожно кордиамин). С целью предупреждения спазма шейки матки с момента врезывания ягодиц рекомендуется ввести I мл 0,1% раствора сернокислого атропина или спазмальгина (1 мл раствора атропина 1 : 1000 н 1 мл 1% раствора папаверина). В связи с угрозой асфик- сии плода и возможным оперативным родоразрешением необходимо приго- товить все для оживления плода (см. Асфиксия плода) и флакон с эфиром и маску. С момента врезывания роды ведут на поперечной кровати Рахма- нова (нижний конец кровати вдвигают под головной). При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа. При рожде- нии плода до пупка роды ведутся строго выжидательно. Как только плод родится до пупка, надо быть предельно внимательным (в этот момент пу- 2S4
повина неизбежно прижимается к костям таза вступающей в таз головкой); при хорошей родовой деятельности рождение верхнего отдела туловища и Головки завершается быстро и вмешательства не требует. Туловище плода лишь поддерживается во избежание провисания его. Плод берут за ножки, не •касаясь живота. Если после рождения до нижнего угла лопаток роды не заканчиваются в течение 2—3 потуг (2—3 минуты), приступают к оказанию классического ручного пособия (совокупность приемов по осво- бождению ручек и головки). Ручное пособие начинают с освобождения ручек, когда плод родился до нижнего угла лопаток. Первой освобождают заднюю ручку, так как со сто- роны промежности и крестца ручка доступнее, чем со стороны симфиза. Ка- ждую ручку освобождают одноименной рукой (правую — правой, левую — левой). Обе ножки захватывают за голени рукой и отводят вверх и в сторону противоположного пахового сгиба матери. Вытянутые указательный и сред- ний пальцы одноименной руки вводят по спинке плода вдоль позвоночника, скользят по лопатке, плечику до локтевого сгиба, затем осторожно надавли- вая на верхнюю треть предплечья, делают «умывательное» движение, скользя по личику и грудной клетке книзу. После освобождения задней ручки туло- вище плода поворачивают на 180°, чтобы переднюю ручку превратить в зад- нюю. Для этого захватывают туловище плода в области грудной клетки дву- мя руками вместе с освобожденной ручкой, располагая большие пальцы вдоль позвоночника, остальные — на передней поверхности груди. Поворот делают так, чтобы спинка прошла под симфизом. После поворота освобождают вторую ручку так же, как и первую. После освобождения ручек освобождают головку, для чего ту руку, которая освобождала вторую ручку плода, вводят во влагалище, плод сажают «верхом» на предплечье этой руки. Донец указательного пальца внутренней руки вводят в рот плода и этим пальцем способствуют сгибанию головки. Влекущей является наружная рука, указательный и средний пальцы которой сгибают и вилообразно располагают по бокам шеи. Донцы пальцев не должны надавливать на ключицы и надключичные ямки во избежание сдавления сосудов и нервов. Наружной рукой производят движения плода сначала кзади (книзу), а когда область подзатылочной ямки подойдет под симфиз, влечение производят кпереди (кверху). При освобождении головки тщательно следят за состоянием промежности. При доношенном плоде у первородящих надо обязательно произвести перинеотомию. При чистом ягодичном предлежании и при ножных предлежаниях роды ведут по методу Н. А. Цовьянова. При возникновении осложнений, угрожающих матери и плоду при та- зовом предлежании, приходится заканчивать роды извлечением ал од а. Показания к извлечению плода могут быть со стороны матери (экламп- сия, заболевания сердца и др.) и со стороны плода (асфиксия плода, после поворота на ножку при полном открытии маточного зева). Условия: полное раскрытие маточного зева, вскрытие плодного пу- зыря, соответствие между -размерами плода и таза матери. Техника извлечения плода за ножку. Первый момент. Ножку захватывают всейг рукой, лучше в области коленного сустава, выше и ниже его. Влечение за ножку производят киизу. Вторая ножка не освобо- ждается; а рождается самостоятельно. Извлечение книзу производят до тех пор, пока родится передняя ягодица и подвздошная кость подойдет под ниж- ний край симфиза, затем переднее бедро захватывают обеими руками и под- нимают кверху — над промежностью выкатывается вторая ягодица. После рождения второй ягодицы оба больших пальца кладут вдоль по крестцу плода, указательный палец располагают в заднем паховом сгибе, переднее бедро обхватывают четырьмя пальцами. Захватив тазовый конец таким обра- зом, продолжают тракции вниз, до извлечения плода до пупка. Второй момент. В это время выпадает задняя ножка, ее захваты- вают, как и переднюю, и продолжают извлечение плода до нижнего угла ло- паток. 295
Третий и Четвертый моменты. Извлечение плода производят так же, как освобождение ручек и головки при классическом ручном посо- бии (см.). ПРЕЭКЛАМПСИЯ см. Эклампсия. ПУПОВИНЫ ОБВИТИЕ. Наблюдается вокруг шеи, туловища, иожки и ручки. Особенно опасно тугое обвитие вокруг шеи. Обвитие пуповины в периоде изгнания ведет к натяжению пуповины, суживающему просвет пуповинных сосудов, и к асфиксии плода. При обвитии пуповины создается и относительное укорочение ее, что замедляет продвижение плода по родовому каналу или даже может вызвать преждевременную отслойку плаценты от стенки матки. Если возникает асфиксия плода вследствие обвития до рождения плода (обычно в периоде изгнания), прибегают к быстрому родоразрешению (поло- стные щипцы, перинеотомия). После рождения головки пальцами, проводя по шейке плода, узнают, нет ли обвития пуповины. В случае обвития осторожно снимают петлю пу- повины через головку. Если не удается снять пуповину или имеется очень тугое обвитие пуповины, на пуповину быстро накладывают два зажима и пуповину перерезают ножницами. Извлечение туловища плода проводят возможно быстрее. РАЗРЫВ МАТКИ, ШЕЙКИ, ПРОМЕЖНОСТИ. Разрыв тела матки. Раз- рывы бывают полные (нарушаются все слои матки—полость матки сооб- щается с брюшной полостью) и неполные (разрыв захватывает слизи- стую и мышечную оболочки без брюшины). Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Самопроизвольный разрыв является следствием патологических изменений стенок матки, насильственный разрыв — следствием неправильного вмешатель- ства при родах, травмах и т. д. Причиной разрыва чаще всего бывает несоответствие между предлежа- щей частью плода и тазом матери, что наблюдается при узком тазе, непра- вильных предлежаниях (лобное, задний вид лицевого предлежания, крупный плод, гидроцефалия, поперечные и косые положения плода). Разрыв матки может произойти на почве патологических изменений в стенке матки (рубцы после операций, повреждение матки после абортов, дегенеративные и вос- палительные изменения в стенке, инфантилизм). Симптомы и течение. Разрыву матки предшествует состояние угро- жающего разрыва матки, которое характеризуется следующими симптомами: 1) родовая деятельность очень сильная, схватки иногда судорожного харак- тера; 2) нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпа- ции; 3) контракционное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо; 4) круглые маточные связки сильно напряжены и болезненны; 5) наблюдается отек шейки (вследствие сдавления), который распространяется на влагалище и промежность; 6) мочеиспускание затруд- няется, в моче примесь крови (сдавление уретры и мочевого пузыря); 7) воз- никающие сукровичные выделения из влагалища указывают, что поврежде- ние тканей уже началось; 8) роженица возбуждена, беспокойна, жалуется на сильные боли. При угрожающем разрыве на почве изменений в стенке матки бурная' родовая деятельность отсутствует, все остальные симптомы выражены менее отчетливо. Если при угрожающем разрыве не будет оказана быстрая помощь, воз- никает разрыв матки, для клинической картины которого характерно: 1) воз- никновение сильной боли в животе («кинжальная» боль); 2)- родовая дея- тельность полностью прекращается; 3) возникает тяжелое состояние, связан- ное с кровопотерей и шоком, — роженица бледнеет, черты лица заостряются, пульс нитевидный, артериальное .давление падает, нередки тошнота и рвота; 4) плод полностью или частично выходит в брюшную полость — части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой, рядом с плодом опре- деляется тело матки, сердцебиение не прослушивается; 5} наружное крово- течение обычно незначительно. 296
При патологических изменениях в стенке матки разрыв происходит по- степенно и боль может отсутствовать, а схватки прекращаются постепенно. Лечение. Все женщины, у которых возможен разрыв матки, заблаго- временно (за 2—3 недели) должны направляться в стационар под наблюде- ние врача. При возникновении угрожающего разрыва необходимо: 1) прекратить родовую деятельность; 2) немедленно закончить роды опера- тивным путем. Для прекращения родовой деятельности дается эфирный нар- коз. Акушерка до приезда йрача может ввести морфии (1,5 мл 1% рас- твора). Родоразрешение производится под глубоким наркозом. При живом плоде и отсутствии признаков инфекции делают кесарево сечение, при мертвом плоде — плодоразрушающую операцию. Поворот и акушерские щипцы противопоказаны. При наступившем разрыве матки показано немедленное чревосечение, из брюшной полости удаляют плод, послед и кровь, а затем удаляют матку. Иногда зашивают разрыв (у молодых женщин при отсутствии инфекции). Одновременно с операцией ведут борьбу с малокровием и шоком — перели- вание крови, сердечные, согревание и т. д. Разрыв шейки матки. Различают самопроизвольные и насиль- ственные разрывы шейки матки. Самопроизвольные разрывы бывают при ригидной шейке, чрезмерном растяжении шейки, быстрых родах, длительном сдавлении шейки при узком тазе. Насильственные разрывы образуются прн оперативных родах. Разрывы шейки матки опасны вследствие возникновения кровотечения, инфекции в послеродовом периоде (особенно незашитые разрывы). В про- цессе заживления незашитого разрыва образуются рубцы, которые способ- ствуют вывороту шейки с образованием эрозий. Симптомы и течение. После рождения плода возникает кровоте- чение; до рождения последа установить источник кровоточения трудно. После изгнания последа для разрыва шейки матки характерно постоянное крово- течение алой кровью при хорошо сократившейся, плотной матке. Лечение. Осмотр шейки при помощи зеркдл. Шейку матки подтяги- вают пулевыми щипцами или абортцангами ко входу влагалища, отводят в сторону, противоположную разрыву, и накладывают отдельные кетгутовые швы, не прокалывая слизистой оболочки шейки (швы накладывают с верх- него угла разрыва). Разрыв промежности. Различают три степени разрыва промежности; при разрыве! степени нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), при разрыве II степени — кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки), при разрыве III степени, кроме указанных выше тканей, разрывается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенки. Разрывам промежности способствуют ригидные ткани у пожилых пер- вородящих, прорезывание головкн при неправильных ее предлежаниях, боль- шая головка, оперативные роды, узкие тазы, неправильное ведение родов (преждевременное разгибание и быстрое прорезывание головки). При угро- жающих разрывах промежности (промежность цианотнчна, отечна, •а затем бледнеет и становится блестящей) производят перинеотомию (сре- динный разрез), так как гладкие края резаной раны лучше заживают после наложения швов. Зашивание разрыва производят при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Швы накладывают под анестезией новокаином. На верхний край раны (во влагалище) накладывают шов, который захватывают зажимом и передают помощнику, два других зажима накладывают с обеих сторон на местах перехода разрыва со слизистой оболочки влагалища на Кожу промежности. Рану раскрывают и высушивают. При разрыве I сте- пени накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища, а затем шелковые — на кожу. При разрыве промежности II степени вначале накладывают шов на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соеди- 297
няют мышцы промежности. После этого накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки, а на кожу промежности — шелковые швы. Линию швов смазывают настойкой йода. Уборка швов су- хая. Шелковые швы снимают на 5—6-й день, на следующий день родиль- нице разрешают встать. РВОТА БЕРЕМЕННЫХ. Рвота беременных наблюдается в первые 2— 3 месяца беременности, бывает несколько раз в день, сопровождается тошно- той, аппетит понижается, появляется слабость, раздражительность, сонли- вость. Часть пищи беременная удерживает, и заметного понижения веса не наблюдается. Общее состояние удовлетворительное, температура и пульс нор- мальные. Рвота беременных быстро поддается лечению или проходит само- произвольно. Редко рвота усиливается и приобретает характер чрезмерной (неукротимой) рвоты. Чрезмерная рвота является тяжелым заболеванием, сопровождаю- щимся выраженной интоксикацией и расстройством многих функций орга- низма. Симптомы и течение. Рвота до 20 раз и более в день независимо от приема пищи, не удерживается даже вода. Отвращение к пище. Резкое снижение веса; кожа сухая, дряблая, язык обложен, изо рта неприятный за- пах, иногда запах ацетона. Температура субфебрильная (без признаков ин- фекции), пульс учащается, артериальное давление падает. Больная страдает бессонницей, возбуждена или апатична. Диурез падает, в моче ацетон, белок, цилиндры. В тяжелых случаях температура высокая, пульс очень частый, отмечается желтушное окрашивание кожи, бред, выраженная альбуминурия (прогноз при этих симптомах сомнителен). Лечение. Обязательное помещение в стационар с созданием полного физического и душевного покоя. Пища должна быть легкая, по выбору боль- ной, небольшими порциями, в охлажденном виде. Если пища не усваивается, назначают 40% раствор глюкозы внутривенно по 40—60 мл или 5% раствор глюкозы с физиологическим раствором в капельных клизмах и для подкож- ного введения (в день 1,5—2 л). Витамины. Вводят бромистый натрий внут- ривенно в виде 10% раствора 10 мл ежедневно 10—15 дней, одновременно подкожно 10% раствор кофеина по 1 мл 2 раза в день. При рвоте рекомендуется лечение удлиненным сном: назначают снотвор- ные (барбамий по 0,1—0,2 г, мединал по 0,3—0,5 г 2—3 раза в день) в течение 7—10 дней. Хорошее действие оказывают внутривенное введение хлорида кальция (10% раствор 10 мл), повторные переливания небольших доз крови (по 100—150 мл). В последнее время с успехом применяют ами- назин (2,5% раствора 1 мл внутримышечно в 0,5% растворе новокаина). При безуспешности лечения беременность должна быть прервана. СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Различают первичную и вторичную слабость родовых сил. Первичная слабость — схватки с самого начала родов слабые, короткие, с большими паузами; вторичная слабость — схватки с самого начала хорошие, но впоследствии ослабе- вают в результате утомления и истощения сократительной деятельности матки. Первичная слабость родовых сил. Наблюдается при общих истощающих заболеваниях, инфантилизме, неправильном строении половых органов (двурогая или однорогая матка), миомах матки, чрезмерном растя- жении стенок матки (многоводии, многоплодии), преждевременном отхожде- нии вод. Продолжительность родов увеличивается, во время родов могут возник- нуть асфиксия плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом пе- риоде. Задержка в матке плаценты или ее части после родов может вызвать послеродовые инфекции. Лечение. Общие меры; опорожнение мочевого пузыря, регулирование функции кишечника, воздействие на психику (устранение страха). Если роже- ница утомлена, целесообразно предоставить отдых на несколько часов (на- значают промедол—2% раствора I мл или пантопон—1% раствора 1 мл), после чего родовая деятельность самостоятельно усиливается, в противном 298
случае после отдыха приступают к стимуляции. При многоводии и многопло- дии рекомендуется вскрытие плодного пузыря при открытии на 2—3 пальца: перерастяжение матки исчезает, стенки матки утолщаются, схватки усили- ваются. Методы стимуляции. Первая схема. Внутрь касторовое мас- ло 60 г, через 2 часа очистительная клизма. После клизмы хинин по 0,2 г 6 раз через каждые 30 минут. Через 15 минут после 3-го, 4-го, 5-го и 6-го приема хинина подкожно вводят по 0,25 мл питуитрина — 4 раза. При целом плод- ном пузыре в начале родовой деятельности стимуляцию начинают с введения 40 000—50 000 единиц фолликулина или синэстрола внутримышечно. Вторая схема. Касторового масла 60 г, через час хинин — по 0,2 г 5 раз через каждые 30 минут. После последнего приема хинина производят очистительную клизму, после клизмы вводят внутривенно 50 мл 40% рас- твора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Одновременно внут- римышечно вводят витамин Bi—60 мг. Третья схема. Составляют смесь из 50 г глюкозы, 2 г хлорида каль- ция, 0,5 г аскорбиновой кислоты, 0,03 г витамина В;, 10 капель разведенной соляной кислоты и 150 мл воды — на один прием. Применение такой смеси можно повторить через 3 часа. Вторичная слабость родовых сил. Вызывают те же причи- ны, что и первичную. Кроме того, имеет значение общее утомление роженицы и наличие препятствий к продвижению предлежащей части плода (узкий таз, ригидная шейка, опухоли в области малого таза), когда вначале были актив- ные сокращения матки, а затем наступило истощение маточной мускула- туры. • Лечение. Прн полном открытии зева и стоянии головки в полости таза или на дне таза можно ввести 1 мл питуитрина подкожно, который быстро усиливает родовую деятельность. Применяя питуитрин, надо иметь наготове акушерские щипцы и ножницы для перинеотомни (возможность асфиксии плода). Питуитрин противопоказан при узком тазе, неполном от- крытии зева, перерастяжении нижнего маточного сегмента, нефропатии, пре- эклампсии и эклампсии! При наличии противопоказаний к применению питуитрина и головке, стоящей в полости таза, накладывают акушерские щипцы. Если вторичная слабость родовых сил наступает при неполном откры- тии маточного зева, целесообразно дать роженице возможность отдохнуть, после чего назначают стимуляцию. При слабости потуг, связанных с неполноценностью брюшного пресса, применяют бинт Вербова. Акушерка и санитарка садятся справа и слева и во время потуги стягивают бинт, между потугами — расслабляют. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ. Часто сочетается со рвотой бере- менных, но иногда проявляется в виде самостоятельного токсикоза. Количе- ство выделяемой слюны иногда достигает 1 л в сутки. Лечение. Покой, бромистый натрий (6,0: 100,0), снотворные, капельные клизмы с физиологическим раствором и 5% раствор глюкозы. Питание ча- стыми и малыми порциями (лечение такое же, как при рвоте беременных). При сильном слюнотечении применяют небольшие дозы атропина (0,0005 г 2 раза в день), полоскание полости рта вяжущими растворами. ТАЗ ЖЕНСКИЙ. Различают большой и малый таз. Основное зна- чение для акушерства имеет малый таз — костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза — крестец и копчик, боковые — седалищные кости, передняя— лонные кости и симфиз (табл. 4). В малом тазу различают вход, полость и выход, в полости — широкую и узкую части: 1) плоскость входа (граница проходит по верхнему краю симфиза н лонных костей, с боков — безымянные линии, сзади — крестцо- вый мыс); 2) плоскость широкой части полости малого таза (граница — середина внутренней поверхности симфиза, сзади — место соеди- нения II и III крестцовых позвонков, сбоку — середина вертлужных впадин); 3) плоскость узкой части полости малого таза (граница— нижний край симфиза, с боков — ости седалищных костей, сзади — крестцовО- 299
копчиковое сочленение]; 4)' плоскость выхода таза (граница — ниж- ний край симфиза, с боков — седалищные бугры, сзади — верхушка копчика). Таблица 4 Размеры малого таза Размеры в сантиметрах • Плоскости таза прямой поперечный КОСОЙ Вход в таз * . . Широкая часть полости таза Узкая часть полости таза . Выход из таза 11 12,5 11 9,5—11,5 13 12,5 10,5 11 12 О размерах малого таза судят по размерам большого таза, которые легко доступны при измерении тазомером. Женщина лежит иа спине, аку- шерка стоит лицом к ней. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки тазомера. Определяют следующие размеры: расстояние между передневерхними остя- ми подвздошных костей — 25—26 см, расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей — 28—29 см, расстояние между боль- шими вертелами бедренных костей — 30—31 см, наружная конъюгата — рас- стояние между верхненаружным ’краем симфиза и надкрестцовой ямкой (под остистым отростком V поясничного позвонка) —20—21 см. Для опреде- ления наружной конъюгаты женщину кладут на бок, нижнюю ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах и поджимают колено к животу, верхнюю ногу вытягивают. По наружной конъюгате судят об истинной (прямой раз- мер входа), для чего из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истин- ную конъюгату точнее можно определить по диагональной конъюга- те — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца —13 см (определяется при влагалищном исследовании). Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1,5—2 см (в зависимости от высоты мыса и наклонения лонного соединения). При высоком симфизе и низком расположении его относительно мыса крест- ца из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Основное значение в акушерстве имеет узкий таз. Узким тазом принято считать таз, один или несколько размеров которого уменьшены (анатомически узкий таз). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Практическое значение имеет кли- нически узкий та з, т. е. таз, который является препятствием для нор- мального течения данных родов. При этом имеет значение несоответствие между головкой и тазом матери, что, кроме резких степеней сужения таза, наблюдается при неблагоприятных вставлениях головки, плохой способности головки к конфигурации и недостаточной родовой деятельности (в сочета- нии с нерезко выраженным анатомическим сужением таза или даже без сужения). Наиболее частыми причинами анатомических сужений таза являются ин- фантилизм и рахит, перенесенные в детстве. Чаще всего наблюдаются следующие формы узкого таза. 1. Общерав- номерносуженный таз — все размеры в нем укорочены на одинако- вую величину, чаще на 1—2 см, такой таз встречается у женщин небольшого роста, но с пропорциональным сложением. 2. Плоский таз — укорочение прямых размеров при нормальных поперечных и косых. Если укорочены все прямые размеры — простой плоский таз, если укорочен только пря- мой размер входа — плоскорахитический таз. При простом 300
плоском тазе весь крестец приближен к симфизу, вследствие чего все прямые размеры уменьшены. Деформаций костей таза и скелета нет. При плоскорахитическом тазе, кроме уменьшения прямого размера вхо- да в малый таз, имеется ряд деформаций: крылья подвздошных костей раз- вернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, разница между distantia spinarum и distantia cristarum меньше 3 см, крестец укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен. Промонторий резко выступает кпереди (вход в малый таз имеет почкообразную форму), 3. Обшесуженный плоский таз — уменьшены все размеры, пря- мые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно такой таз является сочетанием общеравномерносуженного и плоскорахитического. Различают (по величине истинной конъюгаты) четыре степени сужения - таза. Первая степень сужения — истинная конъюгата меньше 11 см или больше 9 см. При этой степени роды в большинстве случаев заканчи- ваются благополучно. , Вторая степень сужения — истинная конъюгата 9—7,5 см. Само- произвольные роды при этой степени также возможны при сочетании сред- них размеров головки, ее способности к конфигурации и хорошей родовой деятельности. При этой степени чаще, чем при первой, бывает оперативное родоразрешение. Третья степень сужения — истинная конъюгата 7,5—6 см. Роды естественным путем доношенным плодом невозможны. Извлечение плода воз- можно только при помощи плодоразрушающих операций. При живом плоде делают кесарево сечение. « Четвертая степень сужения — истинная конъюгата 6 см и меньше. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодоразрушающих операций. При этой степени сужения родораз- решение возможно только кесаревым сечением. Течение беременности и родов. Головка в конце беременности остается подвижной над входом в малый таз, дно матки поэтому стоит вы- соко. Живот отвислый или остроконечный. Из-за отсутствия фиксации головки плод подвижен, поэтому нередки тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода. Подвижность головки способствует формированию разгиба- тельных предлежаний. Часто бывает преждевременное отхождение вод. В первом периоде родов наблюдается раннее отхождение вод, возможно выпадение мелких частей плода. Часто возникает первичная или вторичная слабость родовых сил; роды, как правило, затяжные. В периоде изгнания го- ловка длительно стоит во входе или в полости малого таза, вследствие чего происходит сдавление мягких родовых путей, мочевого пузыря и прямой кишки. В результате продолжительного нарушения кровообращения вслед- ствие сдавления может наступить омертвение тканей; омертвевшие участки на 5—7-й день после родов отторгаются, и образуются свищи (мочеполовые или прямокишечно-влагалищные). Показателем сдавления тканей являются отек шейки матки, затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Продолжительные роды, резкое сдавление костей черепа плода могут привести к асфиксии и кровоизлияниям в мозг у внутриутробного плода. Из-за продолжительных, часто «сухих» (без вод) родов послеродовые инфекции прн узком тазе возникают чаще, чем при нормальном тазе. Самостоятельному родоразрешению при узком тазе способствуют меха- низмы родов, характерные для разных форм узких тазов. При общеравномер- носуженном тазе головка, чтобы пройти через таз, сильно сгибается, вступая в таз наименьшим размером (от темени до подзатылочной ямки), и стреловид- ный шов располагается в одном из косых размеров входа. При плоскорахити- ческом тазе наблюдается длительное стояние стреловидного шва в попереч- ном размере входа в малый таз, небольшое разгибание головки (наименьший размер — истинную конъюгату — головка проходит своим наименьшим раз- мером— малым поперечным). Кроме того, наблюдается асинклитическое вста- вление головки, чаще передний асинклитизм, когда передняя теменная кость 801
постепенно опускается в полость малого таза, а стреловидный -шов распола* гается ближе к мысу. При общесуженном плоском тазе роды протекают по типу общеравиомер- носуженного или плоского в зависимости от того, какая форма преобла- дает. Ведение родов. Беременные с узким тазом за 2—3 недели до родов должны направляться в стационар, обслуживаемый врачом. Если беременная не была госпитализирована во время беременности и поступила в родах, на роды срочно должен быть вызван врач. При III и IV степени сужения в конце беременности или в начале родов производят кесарево сечение. При I и II степени сужения роды ведут выжидательно, следят за состоя- нием матери и плода, родовой деятельностью, продвижением головки. После отхождения вод сразу делают влагалищное исследование (воз- можно выпадение мелких частей!). Следят за мочеиспусканием, при его за- труднении выпускают мочу катетером и смотрят, нет ли примеси крови в моче (см. Разрывы матки). При слабости родовых сил назначают стимуляцию (см. Слабость родовых сил). В периоде изгнания могут возникнуть явления угрожающего разрыва матки (см. Разрывы матки). Внимательно следит за продвижением головки, определяют соответствие между тазом матери н головкой плода (после фиксации головки ко входу в малый таз). Ладонь исследующей руки кладут на поверхности симфиза и скользят кверху, на предлежащую головку. Если передняя поверхность го- ловки находится выше плоскости симфиза, имеется несоответствие между тазом и головкой и самостоятельное родоразрешенне невозможно. Если передняя поверхность головки находится на уровне симфиза, имеется незна- чительное несоответствие, при котором самостоятельно роды могут закон- читься только при условии хорошей родовой Деятельности и способности го- ловки к конфигурации. При полном соответствии передняя поверхность го- ловки находится ниже плоскости симфиза и роды обычно заканчиваются са- мостоятельно. При несоответствии головки делают кесарево сечение. Показаниями к кесарейу сечению служат также угрожающий разрыв матки, угроза развития свищей, неблагоприятные вставления головки. При мертвом плоде делают плодоразрушающие операции. ТРЕЩИНЫ СОСКОВ. Трещины сосков обычно возникают в период корм- ления. При сосании происходит смачивание кожи сосков и их мацерация. Спо- собствует образованию трещин неправильная техника кормления, когда со- сок берется ребенком без околососкового кружка (правильная техника корм- ления особенно.важна в первые сутки прикладывания ребенка к груди). С целью предупреждения трещин рекомендуется во время беременности ежедневно обмывание прохладной водой и обтирание молочных желез грубым полотенцем. Во время кормления необходимо ежедневно обмывать молочные железы водой, соски перед каждым кормлением протирать несколькими каплями сцеженного молока, а после кормления накладывать на сосок вазелиновое масло или рыбий жир; рекомендуются воздушные ванны молочных желез. При возникновении трещин после каждого кормления следует наклады- вать на соски 2,5% преднизолоновую мазь, мазь календула, смазывать соски 1 % раствором метиленового синего в 60° алкоголе. ЭКЛАМПСИЯ, ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Возникает при отсутствии правиль- ного режима и лечения нефропатии. Симптомы и течение. Кроме триады симптомов, характерных для нефропатии (отеки, гипертония, альбуминурия), возникает головная боль, рас- стройство зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек и т. Д.) и боль в подложечной области. Иногда бывает рвота, бессонница, подавленное настрое- ние. Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию — выс- шую стадию развития позднего токсикоза. Для эклампсии характерны при- падки судорог. Перед началом припадков головная боль обычно усили- вается, зрение ухудшается, артериальное давление повышается, Вначале по- 302
является мелкое нодергивание мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опускаются. Затем происходит тетаническое сокращение мышц всего тела; туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет (тонические судороги). После тонических судорог возникают бурные подер- гивания мышц лица, туловища и конечностей (клонические судороги). Судо- роги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание. Каждый судорож- ный припадок продолжается 1—2 минуты. Сознание возвращается постепенно* иногда новый припадок может начаться, когда больная еще не пришла в со- знание. Количество припадков бывает различным: от 1—2 до 10 и больше. После родов припадки, как правило, прекращаются. Эклампсия опасна для матери и плода. Во время припадка могут возникать прикусывание языка, переломы, ушибы. Иногда при эклампсии возникают анурия, аспирационная пневмония, психозы. Мать может погибнуть во время любого, даже первого^ припадка; причинами гибели могут быть кровоизлияния в мозг, асфиксия, отек легких, падение сердечной деятельности. Лечение. Современное лечение преэклампсни и эклампсии основано на следующих принципах. — (.Обеспечение строжайшего покоя с устранением всех видов раздражений: зрительных, слуховых, тактильных и бо- левых. Для этого туалет больной при поступлении, наружное и влагалищное исследование, катетеризацию, инъекции, кровопускание и все другие манипу- ляции производят под легким эфирным наркозом. Больная должна нахо- диться в отдельной комнате с затемненными окнами, где не должно быть шума, лишних движений и громкого разговора. Около больной должен быть установлен отдельный пост (акушерка). Акушерка следит за чистотой кожи* функцией кишечника и мочеиспусканием, проветривает комнату и т. д. 2. Прп появлении припадка между коренными зубами вводят роточ расширитель, шпатель или просто рукоятку ложки, обернутую марлей* чтобы предупредить прикусывание языка. Предупреждают резкие движения больной во избежание переломов. Как только появился вдох, дают дышать кислородом до исчезновения цианоза лица. Рот надо протереть от слюиы. 3. Внутримышечно вводят 25% раствор сульфата маг- ии я по 25 мл через каждые 6 часов (больше 24 г чистого препарата вводить нельзя) или по 20 мл этого раствора 5 раз в сутки. Вместо сульфата магния иногда вводят аминазин (обычно внутривенно 1 мл 2,5% раствора с 40—60 мл 40% раствора глюкозы 1—2 раза в сутки или внутримышечно 1 мл 2,5% рас- твора с раствором новокаина также 1—2 раза в сутки, не больше 2—3 дней). Следует учитывать, что после введения аминазина нельзя больных сразу пе- реводить из горизонтального в вертикальное положение, так как может на- ступить коллапс. Внутривенно вводят 40% раствор глюкозы по 30—50 мл d аскорбиновой кислотой (0,2 г) 2—3 раза в день. 4. Если медикаментозное лечение не помогает, артериальное давление не снижается, состояние не улучшается, производят кровопускание под контролем артериального давления, которое должно снизиться на 30—40 мм ртутного столба (не больше 400—500 мл). Массивные кровопуска- ния не производятся (может наступить сосудистый шок; анемия при экламп- сии очень медленно поддается лечению; кроме того, в родах при эклампсии часто бывают гипотонические кровотечения и дополнительная кровопотеря нежелательна). 5. Родоразрешенне должно быть по возможности быстрым, но бережным» Производят ранний разрыв плодного пузыря (при открытии зева на 2—3. пальца), во втором периоде выключают потуги, для чего в зависимости от акушерской ситуации применяют акушерские щипцы, поворот* экстракцию плода за тазовый конец. Кесарево сечение делают при анурии, ретините или отслойке сетчатки, преждевременной отслойке плаценты и других осложнениях, когда нет уело» вий для родоразрешения через естественные нути. После родов женщины, перенесшие эклампсию, нуждаются в особа вни- мательном уходе и последующем наблюдении в женской консультации. 303
« Преэклампсию или эклампсию лечит врач. Если припадок начался дома или в колхозном родильном доме, к больной срочно вызы- вается врач, который должен быть сразу поставлен в известность, по какому поводу вызывается. До приезда врача акушерка обязана начать лечение. Профилактика. Профилактикой эклампсии и преэклампсии является систематическое и тщательное наблюдение за беременной во время беремен- ности, своевременное выявление и рациональное лечение всех предшествующих форм позднего токсикоза: водянки беременных и нефропатии. ПЛОД И НОВОРОЖДЕННЫЙ АСФИКСИЯ ПЛОДА. Асфиксия внутриутробного плода. Возникает при заболеваниях матери и осложнениях родов, сопровождающихся нарушением плацентарного кровообращения и газообмена плода. Асфиксия 'может возникнуть при нефропатии, эклампсии, гипертонической болезни, тя- желых заболеваниях сердца и легких, острой анемии, заболеваниях с высокой температурой, продолжительных родах с длительным безводным периодом, отслойке пуповины и обвитии ее вокруг шеи плода, тазовых предлежаниях, нарушениях мозгового кровообращения, связанных с продолжительным дав- лением иа головку со стороны родовых путей, что наблюдается при узком тазе, и т. д. Проявлением внутриутробной асфиксии является нарушение сердцебие- ния плода: ускорение сердцебиения до 160 ударов в минуту и выше, замедле-* ние сердцебиения до НО—100 в минуту и ниже, приглушение тонов, появление аритмии. > При головном предлежании воды при асфиксии иногда окрашены ме- конием. При появлении начальных признаков асфиксии или прн подозрении на нее проводят профилактику и лечение по методу, предложенному А. П. Нико- лаевым: 1) роженице дают дышать кислородом Через каждые 5 минут до стойкого улучшения сердечных тонов плода; 2) матери вводят одновременно 50 мл 40% раствора глюкозы (глюкозу можно дать внутрь — 50 г глюкозы в етакане торячей воды); * 3) внутримышечно вводят 1 мл 10% раствора кардиазола или коразола. Через час все эти мероприятия можно повторить. В. И. Хмелевский-рекомендует при асфиксии вводить роженице внутри- венно 40—50 мл 40% раствора глюкозы с 2% раствором аскорбиновой кислоты и 5—40 мл 10% раствора хлорида кальция. Кроме того, внутрь назначают до 100 г глюкозы, 2 г хлорида кальция, 0,5 г аскорбиновой кислоты, 30 мг вита- мина Bi и 8 капель разведенной соляной кислоты на полстакана воды. Если указанные выше меры не дают эффекта, надо срочно родоразре- шать женщину. Метод родоразрешения зависит в каждом данном случае от акушерской ситуации. Асфиксия новорожденных. Причины асфиксии новорожденных те же, что и внутриутробного плода. Различают легкую, или синюю, и тяжелую, или белую, асфиксии. При лег- кой асфиксии кожа цианотична, рефлексы понижены, сердцебиение замедлено; при тяжелой асфиксии кожа бледная, сердцебиение плода резко замедлено, рефлексы резко понижены и отсутствуют, мышцы расслаблены: Для оживления детей, родившихся в асфиксии, предложены многочислен- ные методы, которые в основном сводятся к следующему. 1. Ребенка, рожденного в асфиксии, не отделяя от пуповины, погружают в ванночку с теплой кипяченой водой (температура "38—39°), установленную между ногами матери. Пуповину не перерезают до тех пор, пока не прекра- щается в ней пульсация (этот метод предложен И. С. Легенченко). 2. Немедленно отсасывают стерильным резиновым баллоном с мягким наконечником слизь из верхних дыхательных путей. Если дыхание ие появ- ляется, слизь отсасывают из трахеи (на баллон надевают стерильный эласти- ческий катетер и под контролем пальца катетер вводят в трахею)4 ?04 ’ "
3. Если ребенок начал дышать, но регулярного н глубокого дыхания нет, рекомендуется попеременное обрызгивание грудной клетки холодной и теплой водой. 4. Подкожно вводят 0,2—0,3 мм 10% раствора кофеина, 0,2 мл 0,15% рас- твора цититоиа. Л. С. Персианинов предложил вводить в пуповинную артерию 3 мл 10% раствора хлорида кальция и 5—7 мл 40% раствора глюкозы, а также 30— 40 мл крови в артерию пуповины. Указанные методы при легкой асфиксии оказываются достаточными, в то время как при тяжелой асфиксии эти меры могут не оказать должного эффекта. В настоящее время для оживления детей, родившихся в тяжелой асфи- ксии, применяют искусственное дыхание аппаратами, вдувающими воздух в легкие. Наиболее портативными и простыми являются аппараты ритмически вдувающие воздух в легкие (ДП-5 с электроприводом и РДА-1 ручной). Дав- ление регулируется от 0 до 40 мм ртутного столба. Смена вдоха и выдоха производится в зависимости от заданной частоты .дыхания. Воздух в легкие вводится через маски или интубационные трубки (могут быть использованы резиновые катетеры № 13 и 14, но с введением в них металлических мандре- нов). Полированные металлические интубаторы имеют диаметр 3—5 мм и длину 12—15 см, один конец дугообразно изогнутый, другой притупленный, утолщен для закрепления на нем резинового шланга. Интубацию производят при положении ребенка на спиие со слегка отки- нутой головой, рот и трахеи предварительно очищают от слизи. Интубацию производят с помощью указательного пальца левой руки, который вводят глубоко в рот ребенка. Кончиком пальца закрывают вход в пищевод, ладон- ная поверхность кончика пальца лежит на гортани. Интубатор вводят по ука- зательному пальцу, ногтевая фаланга которого направляет и вставляет инту- батор в гортанную щель, после чего проталкивают правой рукой на 2—3 см в глубь трахеи. После введения интубатора к нему присоединяют шланг -от- соса, с помощью регулятора давления устанавливают нужное давление на аппарате. Прн первых 10—12 вдохах давление должно быть 30 мм ртутного столба (до установления хорошей экскурсии грудной клетки), а затем 15—20 мм ртутного столба. Искусственное дыхание проводится с- частотой 24—30 вдохов в минуту, что достигается сжиманием резинового баллона у РДА-1 или установкой ре- гулятора частоты на ДП-5. Интубатор вынимают после, восстановления регу- лярного дыхания и нормализации работы сердца. В случаях вторичной асфи- ксии искусственное дыхание проводится через интубатор периодически по 10—15 минут в течение нескольких часов. При отсутствии аппаратов искусственного дыхания применяют следую- щие методы; 1) ребенка кладут на край стола, головка свисает за его край; одной рукой держат ножки, другой — головку в области затылка; ножки, со- гнутые в коленях, прижимают к животу и головку одновременно — к груди (20—30 раз); 2) ребенок лежит на столе; обе ручки его отводят за головку и задерживают несколько секунд (вдох), после чего их приводят к туловищу и слегка прижимают к грудной клетке (20—30 раз). Помощник при этом ме- тоде держит ребенка за ножки. Новорожденные, выведенные из состояния асфиксии, должны находиться под особым наблюдением. У них возможны вторичные приступы асфиксии и признаки внутричерепных кровоизлияний. БЛЕННОРЕЯ ГЛАЗ НОВОРОЖДЕННОГО. Профилактика. Про- филактика офтальмобленнореи производится обязательно всем без исключе- ния новорожденным сразу после рождения. Наружную поверхность век про- тирают кусочком стерильной ваты, нижнее веко ребенка оттягивают пальцем книзу, выворачивают слизистую оболочку века и на вывороченную слизистую оболочку наносят из пнпетки 1 каплю 2% раствора азотнокислого серебра. После этого веко осторожно опускают. 2% раствор азотнокислого серебра (ляписа) хранят в пузырьке из темного стекла, с притертой пробкой. Раствор меняют каждый день. Пропись на эти- 305
кетке должна быть отчетливой. Рядом с пузырьком хранят стерильные пипетки. ДОНОШЕННОСТЬ (ЗРЕЛОСТЬ) ПЛОДА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ. О зрело- сти родившегося ребенка судят по совокупности ряда признаков. 1. Длина (рост) зрелого доношенного плода в среднем равна 50 см (колеблется от 48 до 53 см), вес 3200—3400 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше). Длина является более постоянной величиной по сравнению с весом и точнее отра- жает степень зрелости плода. Новорожденные, имеющие длину меньше 45 см, учитываются как незрелые. Если длина новорожденного от 45 до 47 см, то определение его зрелости или незрелости производится на основании всех признаков, характерных для определения степени зрелости или незрелости. Заключение дается акушером и педиатром совместно. Если нет данных о ро- сте, учитывается вес плода: новорожденный весом ниже 2500 г считается незрелым. 2. Зрелость плода определяется и по другим признакам: грудь у зрелого плода выпуклая, пупочное кольцо находится -на середине между лобком и мечевидным отростком; кожа бледно-розовая, подкожный жир хорошо раз- вит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок только на плечах и верхней части спинки; длина волос на голове не менее 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые раковины упругие. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими по- ловыми губами. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь. Роды зрелым плодом - считают родами в срок, а плод — доношенным. Роды незрелым плодом считают преждевременными, а плод — недоношенным. Если беременность многоплодная (двойня или тройня), то о степени зре- лости плодов судить труднее, так как при несомненной доношенности плодов вес и рост их может быть меньше допустимых границ. Для определения зрелости у двойни надо руководствоваться признаками зрелости у более развитого плода и всей совокупностью признаков. Выдача справок о доношенности и недоношенности новорожденного про- изводится только по требованию официальных органов. При выдаче справок указывают на зрелость нли незрелость плода и предполагаемый срок (продол- жительность) беременности. ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО. После перевязки пуповины ребенка пере- носят на теплый пеленальный столик, где на его ручку надевают браслетку с обозначением пола, даты и часа рождения, имени, отчества и фамилии матери, номера истории родов. Обрабатывают пуповину (см. ниже), измеряют рост и вес новорожденного, а затем пеленают новорожденного и поверх одеяла на- девают'также резиновый «медальон» с обозначением фамилии матери, пола ребенка и номера истории родов. После пеленания ребенка переводят в дет- ское отделение (или палату), где сестра отделения сличает номера на брас- лете и «медальоне», проверяет по истории развития новорожденного рост и вес, осматривает повязку на остатке пуповины. В дальнейшем осматривают ребенка два раза в сутки, проверяют все складки кожи, где легко образуется опрелость, повязку на пуповине, измеряют температуру. Лицо ребенка обмы- вают ваткой, смоченной кипяченой водой или 2% раствором бориой кислоты, глаза ребенка промывают ватными шариками с 2% раствором борной кислоты (каждый глаз отдельной ваткой). Носовые отверстия осторожно протирают ватным жгутиком с вазелиновым маслом. . После того как ребенок помочился или помарался, нижнюю часть тела его обмывают струей теплой воды, тщательно высушивают прикладыванием (не протиранием) пеленки, кожу ягодиц и паховых складок смазывают вазе- линовым маслом. Если при осмотре кожи обнаруживаются участки покраснения, надо сма- зать их стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. При появлении мацерации рекомендуется смазывание этих участков 3% раствором марган- цовокислого калия и припудривание порошком (Acidi borici 1,0, Bismuthi sub- nitrici, zinci oxydati aa 5,0, Talci veneti, Amyli tritici aa 50,0), 306
При появлении гнойничков ребенка надо изолировать, а каждый гнойни- чок смазать спиртовым раствором грамицидина (0,04%). Перевязка пуповины производится после прекращения .пульса- ции ее сосудов, что происходит, как правило, через 2—3 минуты после ро- ждения. Перевязка пуповины сразу же после рождения лишает новорожден- ного 50—100 мл крови, которая при сохраненной пульсации поступает в сосу- дистую систему плода из плаценты. Пуповину перевязывают и пересекают в условиях строжайшей асептики. Пуповину на расстоянии 10—12 см от пупочного кольца протирают стериль- ным шариком, смоченным 95° спиртом, и захватывают двумя зажимами Кохера. Между зажимами пуповину пересекают тупоконечными ножницами. Материнский конец пуповины перевязывают шелковой ниткой или оставляют на нем зажим Кохера. Детский конец пуповины обрабатывают еще раз спиртом, завертывают в стерильную Марлевую салфетку и дальнейшую обработку пуповины произ- водят на теплом пеленальном столике, куда переносят ребенка. Тщательно вторично обработав руки, детский конец пуповины протирают спиртом и перевязывают стерильной тесемкой илн толстой шелко- вой ниткой на расстоянии 1,5—2 см от пупочного кольца. Концы лигатуры один раз завязывают на одной стороне пупочного канатика, второй раз — на противоположной стороне. После этого отсекают конец пуповинного остатка на расстоянии 2—3 см выше места перевязки, поверхность разреза смазывают 10% йодной настойкой, пуповинный остаток завертывают сухой стерильной марлевой салфеткой, концы которой завязывают у пупочного кольца. Пупо- винный остаток, завернутый в салфетки, можно прибинтовать к животу. Стерильную лигатуру, марлю, бинт, вату, помазок для йода подготовляют для каждого новорожденного и хранят в отдельном индивидуаль- ном пакете. Пеленание новорожденных. У доношенных новорожденных при пеленании в первые дни покрывают головку и ручки, в дальнейшем ручки и головку оставляют открытыми. С 3—4-го дня на ребенка надевают распашонку, запа- хивающуюся сзади, теплую кофточку с длинными, зашитыми на концах рука- вами. Нижнюю часть тела кладут на подгузник (квадратная пеленка, сложен- ная в виде треугольника), разостланный на пеленках. Под пеленкой находится одеяло. Широкое основание подгузника достигает поясницы, нижние кончики протягивают между ножками, наружные концы завертывают вокруг туло- вища. Обертывают туловище ребенка большой мягкой пеленкой, затем теплой пеленкой и одеялом. Между легкой и теплой пеленкой кладут небольшую бе- лую клееику. Клеенку лучше заменить пеленкой, сложенной 6—8 раз. Новорожденного пеленают иа пеленальном столике, на тонком матраце, обшитом со всех сторон клеенкой. Клеенку после каждого ребенка протирают 2% раствором лизола или лизоформа. * * * АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. Родовые пути жен- щины после родов представляют собой обширную раневую поверхность; если в полость матки через ссадины и трещины мягких родовых путей заносятся микроорганизмы, легко может развиться послеродовая инфекция. Особенно возрастает возможность инфекции при патологических родах. Источники ин- фекции могут быть эндогенными и экзогенными. При эндогенной инфекции очаги ее могут быть в организме самой женщины: гнойничковые заболевания( кариозные зубы, ангины, воспалительные процессы половых и мочевых органов и т. д. Из этих очагов кровеносным и лимфатическими путями или распростра- нением по поверхности инфекция может1’ попадать в родовые пути. Возбудители инфекции попадают в родовые пути и экзогенно: при по- мощи рук, инструментов, перевязочного материала — всего, что соприкасается с половыми органами во время беременности (особенно в последние недели), родов и после родов (микрофлора зева и носа персонала). 307
Борьба с послеродовыми инфекциями ведется путем ее профилактики. Основа этой профилактики — строгое соблюдение асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, меры личной и общественной гигиены. Во время беременности имеет большое значение устранение всех очагов инфекции, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние два месяца беременности, ограждение беременной от контакта с инфекционными больными. Во время родов: если при осмотре, которому подвергаются женщины при поступлении в родильное отделение, обнаруживается у рожениц темпе- ратура выше 37,5°, гнойничковые заболевания на коже, ангина, грипп, катар верхних дыхательных путей, возникает подозрение на гонорею, трихомонадный кольпит, такие женщины направляются во второе акушерское отделение. Ро- женицы, у которых наступила внутриутробная гибель плода, родильницы, роды у которых произошли в домашних и уличных условиях, также посту- пают во второе акушерское отделение. При поступлении ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи подмышечных впадин и с кожи наружных половых органов, обмывают наруж- ные половые органы. После этого женщина принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату. Ванну в конце беременности принимать не рекомендуется, так как загрязненная вода попадает во влага- лище. В предродовой палате женщина проводит первый период родов. Под кро- ватью, на которой лежит женщина, должно быть индивидуальное, продезин- фицированное судно (имеющее тот же номер, что и кровать). Через каждые 5—6 часов производят туалет наружных половых органов обмыванием сла- бым дезинфицирующим раствором (1% раствор лизоформа, раствор перман- ганата калия 1 :0000). Обмывание производят ватой, взятой корнцангом. Весь материал, соприкасающийся с половыми органами женщин, должен быть стерильным. Если роженицам производится влагалищное исследование, то руки акушерка моет, как перед операцией, по одному из способов, принятых в хирургии. Роды проводят в специальной ррдильной комнате, которая содержится в такой же чистоте, как операционные. Все белье, перевязочный материал, инструменты, соприкасающиеся с половыми органами женщины, должны быть стерильными. Обеззараживание рук акушерки, ведущей роды, достигается их обработ- кой, как перед полостными операциями. Наружные половые органы и внут- реннюю поверхность бедер роженицы обрабатывают 3% раствором настойки йода. На роженицу надевают чистую рубашку и матерчатые чулки, под роже- ницу подкладывают стерильную подкладную. Весь персонал в родильной комнате надевает марлевые маски, акушерка перед приемом родов надевает стерильный халат. После родов родильнице обмывают наружные половые органы и, если есть разрывы, зашивают их с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении также соблюдаются при соприкосновении с наружными половыми органами женщин правила асептики и антисептики. КОЛХОЗНЫЙ РОДИЛЬНЫЙ ДОМ. Колхозный родильный дом является акушерским учреждением с постоянными койками, которое организуется для оказания стационарной медицинской помощи прн родах женщинам-колхоз- ницам. Руководство организацией колхозного родильного дома осуществляется районным отделом здравоохранения. При организации родильного дома правление колхоза обязано: 1) вы- строить помещение или выделить помещение после предварительного ремонта и предоставить акушерке помещение для жилья; 2) регулярно снабжать ро- дильный дом топливом и обеспечивать транспортом для перевозки рожениц в больницу; 3) обеспечивать женщин, находящихся в родильном доме, пита- нием; 4) выделить для обслуживания родильного дома санитарку, которой за работу начисляются трудодни по решению общего собрания колхоз- ников. 308
Районный отдел здравоохранения назначает для работы в колхозном ро- дильном доме опытную акушерку и выплачивает ей заработную плату; он же снабжает родильный дом предметами медицинского оборудования, инструмен- тами и медикаментами за счет средств колхоза, осуществляет руководство работой родильного дома и контроль за ней. В колхозном родильном доме должны быть следующие помещения:' теп- лая прихожая, смотровая, где производится осмотр поступающей роженицы и ее санитарная обработка, родовая палата, комната, где находятся женщины после родов, а также новорожденные (кроватки новорожденных распола- гаются как можно дальше от кроватей матерей), кухня, теплая уборная. Кроме того, должна быть изолированная комната для амбулаторного приема беременных, родильниц и гинекологических больных (консультация), К каждому родильному дому прикрепляется врач участковой больницы, который руководит работой родильного дома и осуществляет контроль за его деятельностью. Врач выезжает не реже раза в месяц сам и выезжает по вызову акушерки. Основными обязанностями акушерки колхозного родильного дома яв- ляются: 1) выявление и учет веек беременных и систематическое наблюдение за ними; 2) выявление беременных, нуждающихся в консультации врача и госпитализации; 3) полный охват всех рожениц помощью в родах в родиль- ном доме, в родильном отделении участковой больницы или районной боль- ницы и только в исключительных случаях на дому (при невозможности при- езда в родильный дом); 4) патронаж беременных, родильниц и детей до года; 5) выявление гинекологических больных и направление нх к врачу, проведе- ние лечебных процедур по назначению врача, участие в профилактических осмотрах женщин; 6) проведение среди населения колхоза санитарно-просве- тительной работы, организация санитарного актива среди населения. Акушерка выдает колхозницам отпуск за месяц до родов и на месяц после родов *. Родильницам акушерка выдает справку о рождении ребенка для регистрации в ЗАГС. В колхозном родильном доме ведутся дневник, книги записи приема больных и рожениц, заполняются истории родов; патро- наж детей до года учитывается по специальным учетным формам (учетные формы № 289, 107, 106, 105, 32 выдаются районным отделом здравоохранения). Акушерка проводит работу в соответствии с «Инструкцией о работе кол- хозного родильного дома», утвержденной Министерством здравоохранения СССР 18 августа 19'54 г. КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН. Это учреждение является централь- ным для советского родовспоможения. Основную работу проводят в нем врачи, средний персонал является помощником врачей; до беременности кон- сультация оказывает гинекологическую помощь нуждающимся в ией женщи- нам, ведет наблюдение и специальное лечение девочек с гинекологическими нарушениями.. . Особое значение имеют правильно организованные профилактические осмотры женщин с целью выявления злокачественных новообразований и во- обще различных гинекологических заболеваний н их лечения. В этом отноше- нии акушерка или сестра консультации помогает проводить врачу работу по привлечению к осмотрам всех женщцн начиная с 35-летнего возраста, участ- вует в проведении санитарно-просветительной работы и пр. Во время беременности сестра или акушерка посещает беременную жен- щину на дому, обучает ее уходу за собой, оказывает необходимую помощь по специальным правовым вопросам (в консультации работает кабинет со- циально-правовой помощи). Очень важно раннее привлечение беременных в консультацию. После выписки из родильного учреждения консультация продолжает наб- людение за женщиной. Сестра или акушерка посещает ее на дому, ведет 14 Колхозам предоставлено право вносить изменения в Устав сельскохозяй- ственной артели, в том числе и в отношении увеличения отпуска по беремен- ности и родам женщинам-колхозницам (приравняв его к отпуску работниц И служащих: 56 дней до и 56 дней после родов). 309
наблюдение за тем, как родильница выполняет указания врача консультации, помогает в организации быта, ухода за ребенком, за правильным его кормле- нием. Работа консультации проводится по ‘участковому принципу. САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА РОЖЕНИЦ см. Асептика и антисептика в акушерстве. Санитарный режим акушерской койки. ОТПУСКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ. Беременным женщинам в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 26 марта 1956 г. предоставляется отпуск по беременности и родам, работницам и слу- жащим продолжительностью 112 дней (56 дней до родов и 56 дней после родов). В случае ненормальных родов или рождения двух и более детей от- пуск после родов дается на 70 дней. К ненормальным относятся следующие роды: а) роды двойней и более; б) роды, которые сопровождаются или которым непосредственно пред- шествовала нефропатия, преэклампсия и эклампсия; в) роды, сопровождаю- щиеся следующими операциями; кесаревым сечением и другими чревосече- ниями во время родов, наложением щипцов, классическим и комбинированным поворотом на ножку, извлечением плода за тазовый конец, плодоразрушаю- щими операциями и ручным отделением последа; г) роды, сопровождающиеся значительной потерей крови, вызвавшей вторичную анемию (гемоглобин ниже 50%) и сопутствующие ей заболевания; д) роды, сопровождавшиеся разрывом маткн, глубокими разрывами шейки матки, разрывом промежности 111 сте- пени, расхождением лоиного сочленения; е) роды с послеродовыми заболева- ниями, сопровождавшимися лихорадочным состоянием свыше 8 дней (тяже- лые формы эндометритов, воспаление тазовой брюшииы и клетчатки, воспа- ление вен, общие септические заболевания и др.); ж) роды у женщин, стра- дающих органическими заболеваниями сердца и сосудов {эндокардиты с ана- томическим поражением клапанов сердца, поражения мышц сердца и стойкая гипертония), туберкулезом в активной форме, болезнями почек и почечных лоханок, базедовой болезнью, диабетом н малярией, обострившейся в конце беременности или в родах, хроническим паренхиматозным поражением печени с выраженным нарушением функции; з) преждевременные роды (рождение не- зрелого плода). По решению II Всесоюзного съезда колхозников-ударников в Примерный устав сельскохозяйственной артели внесен пункт об отпусках беременным колхозницам. В соответствии с этим уставом, утвержденным СНК СССР и ЦК ВКП(б) 17 февраля 1935 г. беременные колхозницы освобождаются от работы за месяц до родов и на месяц после родов с сохранением за ними со- держания на эти 2 месяца в половинном размере средней выработки ими трудодней. Колхозница-трактористка освобождается от работы на тракторе за 2 месяца до родов и переводится на более легкую работу в колхозе; к работе на тракторе она допускается не ранее чем через два месяца после родов. ОХРАНА ТРУДА БЕРЕМЕННЫХ. Для обеспечения нормального разви- тия беременности и здоровья ребенка предусмотрен ряд мероприятий, охра- няющих труд беременной и женщины-матери. Беременные женщины не допускаются к ночным работам с момента уста- новления у них беременности. Беременных с IV месяца не допускают к сверхурочной работе, а кормя- щих матерей не допускают к работе в ночное время. Беременные женщины с V месяца не могут посылаться в командировку вне места постоянной работы без их согласия. Женщины, кормящие грудью, не допускаются к сверхурочной работе. Широко практикуется перевод беременных женщин на более легкую ра- боту. При этом за беременной женщиной сохраняется прежняя заработная плата из расчета последних 6 месяцев работы. Беременные колхозницы в за- висимости от состояния здоровья и выполняемого труда также переводятся иа более легкую работу, независимо от срока беременности. Беременным женщинам и матерям, имеющим детей в возрасте до одного года, разрешается переход на другую работу по месту жительства с сохра- 310
нением непрерывного трудового стажа. Увольнение беременных женщин и ма- терей, имеющих детей в возрасте до одного года, производится только в исключительных случаях с разрешения инспектора труда. Работницам и служащим предоставляются перерывы на кормленые грудью в течение рабочего дня не реже чем через каждые ЭУг часа. Перерывы входят в счет рабочего времени. Всем работающим женщинам предоставляется отпуск по беременности. На основании ст. 129 Кодекса законов, о труде запрещен труд женщин в особо тяжелых и вредных производствах. Женщины не допускаются к ра- боте, требующей применения большой физической силы. ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА. Для предупреждения беремен- ности имеются механические и химические средства. Противозачаточные сред- ства должны быть безвредны для организма. К механическим противозачаточным средствам относятся мужские и жен- ские презервативы. Шеечные презервативы закрывают наружный маточный зев и прегра- ждают доступ сперматозоидов в полость матки. Наиболее распространенная модель шеечиых презервативов — колпачок Кафка. Колпачок Кафка изготовляется из алюминия и бывает различных размеров. Для рожавших женщин рекомендуются размеры 8, 9, 10 и 11. Надежность предохранения зависит от точности подбора. Надевание колпачка Кафка пальцевое и инстру- ментальное. Колпачок надевают на указательный палец правой руки и выпук- ' лой частью вводят по задней стенке влагалища до шейки матки. Когда колпа- чок коснется шейки, палец извлекают, колпачок поворачивают н надвигают на шейку. Колпачок должен охватывать шейку со всех сторон и сидеть иа ней глубоко, чтобы не было соскальзывания при половом акте. Колпачок должен сниматься через каждые 3 дия, подвергаться стерилизации; надевать колпа- чок можно не ранее 3 дней после менструации, а снимать не позднее чем за 3—4 дня до ее наступления. Колпачок лучше надевать при помощи инструментов: шейка обнажается при помощи зеркал, вытирается от слизи и выделений и иа хорошо видимую шейку надевают колпачок, захваченный большим анатомическим пинце- том. Противопоказаниями к назначению колпачка являются воспалительные явления, даже незначительные, на шейке матки, на стенках влагалища н пе- ренесенные ранее воспалительные процессы половых органов. Губки и тампоны пропитываются раствором слабых кислот и дру- гих веществ, подавляющих жизнедентельность сперматозоидов. Тампоны де- лают из гигроскопической ваты, перевязывают тесьмой, одни конец которой длинный (служит для извлечения из влагалища). Губки й тампоны пропиты- вают 2% раствором молочной кислоты, раствором столового уксуса (1 столо- вая ложка столового уксуса на стакан воды), их вводят глубоко во влага- лище, после полового акта извлекают и производят спринцевание каким-либо дезинфицирующим раствором (слабым раствором перманганата калия, рас- твором молочной кислоты). К химическим противозачаточным средствам отно- сятся специальные пасты («преконсоль»), шарики, таблетки, в состав которых входят сперматоксические вещества: хинин, хинозол, грамицидин, борная Цис- лота, молочная кислота. Пасты и шарики вводят приблизительно за 5 минут до сношения. Рекомендуются готовые влагалищные шарики контрацептин, пенообразую- - щие — никоцептин, галоцептии. • Большой эффективностью обладает грамицидинован паста (1:400). Па- ста обладает бактерицидным, бактериостатическим действием, ие раздра- жает слизистых оболочек влагалища и шейки, легко смывается. Имеются и индивидуальные рецепты средств для предохранения от бере- менности: Rp. Chinosoli 0,03 Acidi borici 0,1 Butyri Cacao q. s. ut fiat glob, vagin. Sil
Rp. Chinosol! 0,15 Acidi lactiei 0,5 Glucosae 50,0 MDS. Противозачаточная паста Rp. Acidi borici * Chinini muriatici aa 0,3 Acidi thymici 0,06 Butyri Cacao q. s. ut fiat glob, vagin. Rp. Acidi borici 0,25 - Acidi lactici 0,15 Butyri Cacao q. s. ut fiat glob, vagin. Продолжительное применение одного и того же средства нецелесооб- разно. САНИТАРНЫЙ РЕЖИМ АКУШЕРСКОЙ КОЙКИ. Санитарно-гигиениче- ское содержание родильной койки играет большую роль в профилактике по- слеродовых инфекций. Кушетка в смотровой должна быть застелена клеен- кой, которая обрабатывается дезинфицирующим раствором после осмотра каждой женщины. Перед обследованием каждой женщине застилают свежую подкладную. В родильной комнате клеенчатый тюфяк после каждых родов протирают теплой мыльной водой для удаления крови, затем раствором сулемы или лизоформа и застилают чистой подкладной клеенкой, а под роженицу кладут стерильную пеленку. Подкладную клеенку моют в моечной комнате иа уста- новленной наклонной доске текучей струей теплой воды с мылом и щеткой затем обмывают раствором сулемы и просушивают иа специальной стойке. После выписки родильниц кровать и клеенки моют водой и дезинфицирующим раствором, матрацы, подушки и одеяла проветривают не менее суток. После ' выписки лихорадящих родильниц постельные принадлежности дезинфицируют. Во втором акушерском отделении, а также после лихорадящих или умер- ших родильниц обработка проводится под наблюдением сестры: койки моют и обрабатывают сулемой, а матрацы проветривают в течение 2 суток. У каждой родильницы должно быть индивидуальное судно (с номером, соответствующим данной койке), которое кипятят раз в сутки и каждый раз после пользования родильницей моют водой и дезинфицирующим раствором. * После выписки родильницы судно дезинфицируют, для чего сначала опола- скивают водой под краном, а затем стерилизуют паром или кипятят. Белье, снятое с больной женщины, сосчитывают отдельно и перед отправ- кой в прачечную замачивают в растворе лизола в специальном баке с крышкой. СРОК БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Беременным жен- щинам предоставляются многие льготы, дается дородовой отпуск (см. Охрана труда беременных, Отпуска по беременности и родам), поэтому правильное определение срока, беременности имеет большое значение. Беременность у женщины в среднем продолжается 280 дней, т. е. 40 не- дель, или 10 акушерских месяцев. Нередко срок беременности увеличивается свыше 280 дней и бывают случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230—240 дней. Для более точного определении срока беременности и родов необходимо: 1) брать беременных женщин на учет в самые ранние сроки беременности и исследовать их 1—2 раза в месяц; 2) учитывать анамнестические данные в со- вокупности с данными объективного обследования. Для вычисления срока родов к первому дню последней менструации при- бавляют 280 дней, т. е. 10 акушерских или 9 календарных месяцев и 7 дней. Обычно расчет производят проще: от даты первого дня последней менструа- ции отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Напри- мер: если последняя менструация началась 11 декабря, то отсчитав 3 месяца назад (11 ноября, 11 октября, И сентября) и прибавив 7 дней, определяют, что срок родов — 18 сентября. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода: у первобеременных это бывает 312
в 20 недель, у повторнородящих — в 18 недель. К дате первого шевеления плода прибавляют 5 акушерских месяцев (20 недель) у первобеременных и 5‘/2 акушерских месяцев (22 недели) у повторнородящих. Шевеление плода — субъективный признак, который учитывается Как вспомогательный. Для определения срока беременности большое значение имеют данные объективного исследования: величина и форма матки, объем живота, длина плода, размеры его головки. В первые 3 месяца беременности ее срок определяют по величине матки, после 4 месяцев — по высоте стояния дна матки, позднее Измеряют объем живота и размеры внутриутробного плода. В конце первого акушерского месяца величина матки соответствует приблизительно куриному яйцу, в конце И месяца — гусиному яйцу, в конце III месяца матка достигает раз- меров головки новорожденного; начиная с IV месяца о величине матки судят по высоте стояния дна матки. В конце IV месяца (16 недель) дно матки стоит на середине между лоб- ком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза); в конце V месяца (20 недель)—на 2 поперечных пальца ниже пупка; в конце VI месяца (24 недели)—на уровне пупка, в конце VII месяца (28 недель) —на 2—3 пальца выше пупка, в конце VIII месяца (32 недели) — посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80—85 см. В конце IX месяца (36 недель) дно матки стоит у мечевидного отростка (наивысший уровень стояния матки), окруж- ность живота 90 см, пупок сглажен. В конце X месяца (40 недель) дно матки стоит на уровне VIII месяца (на середине расстояния между пупком и мече- видным отростком), пупок выпячен, окружность живота 95—98 см. При одинаковом стоянии дна матки, в VIII и X акушерских месяцах окружность живота различна, положение головки различно: на VIII месяце головка стоит высоко над входом в малый таз, на X, как правило, она опу- щена, а у первобеременных прижата или малым сегментом находится во входе в малый таз. О сроке беременности судят по измерению сантиметровой лентой высоты стояния дна матки (табл. 5), Таблица 5 Высота стояния дна матки в различные сроки беременности Срок беременности в месяцах Дно матки над лоном (в см) Срок беременности в месяцах Дно матки над лоном (в см) IV 6—7 VIII 28—30 V 12—13 IX 32—34 VI 20—24 ‘ XJ 28—32 VII 24—28 Измерение длины плода производят тазомером: одну пуговку та- зомера ставят на нижний полюс головки, другую — на дно матки, получен- ную величину умножают на 2 и из нее вычитают 2—3 см (в зависимости от толщины брюшной стенки). Установив длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности (во второй половине). Измерение головки плода производят тазомером: пуговки тазомера устанавливают на наиболее выдающихся пунктах головки (обычно Лобике и затылке). Лобно-затылочный размер головки на VIII месяце в сред- нем равен 9,5 см, в конце IX—11 см, в конце X— 11,5—12 см. Для удобства вычисления срока отпуска и родов можно пользоваться календарем, * 31Э
Календарь для определения сроков дородового и послеродового отпуска Первый день последней менструации Отпуск до родов (56 дней) Роды Отпуск после родов 56 дней 70 дней приступит ь к работе с с 5/1 17/V HI 12/X 6/XII 20/XII 15/1 27/VIII 22'X 16/XII 30/Х И 25/1 6/IX 1/XI 26/XII I0/[ 5/11 17/IX 12/XI 6/1 20/1 15/11 27/IX 22/XI 16/1 30/1 25/11 7/X 2/XII 26/1 9/II 5/111 15/X 10/XII 4/П 18/II 15/111 25/X 20/XII 14/11 28/II 25/111 4/XI 30/XII 24/П Ю/III <5/IV 14/XI 10/1 7/III 21/III 15/IV 24/XI 20/1 17/III 31/III 25/IV 4/XII 30/1 26/III 9/IV 5/V 14/XII 9/II 6,1V 20/IV 15/V 24/XII 19/11 16/IV 30/IV 25/V 4/1 1/Ш 26/IV 10/V 5/VI 15/1 ' 12/111 7/V 21/V 15/VI 25/1 22/111 17/V 31/V 25/VI ' 4/II 1/IV 27/V 10/VI 5/VII 14 11 11/IV 6/VI 20/VI 15/VII 24/11 21/IV 16/VI 30/VI 25/VII 6/I1I 1/V 26/VI 10/VII 5/VIII 17/111 12/V 7/VII 21/VII 15/VIII 27/111 22/V 17/VII 31/VII 25/VIII 6/IV l/VI 12/VI 27/VII 10/VIII 5/IX 17/IV 7/VIII 21/VIII 15/IX 27/IV 22/VI 17/ViIl 31/VIII 25/IX 7/V 2/VII 27/VIII 10/IX 5/X 17/V 12/VII 6/IX 20/IX 15/X 27/V 22/VIl 16/IX 30/IX 25/X 6/VI 1/VIII 26/IX 10/X 5/XI 17/VI 12/VIII 7/X 21/X • 15/XI 27/VI 22/VIII 17/X 31/X 25/XI 6/VII 1/IX 27/X 10/XI 5/XII 17/VII 11/IX 6/XI 20/XI 15/XII 27/VII 21/IX 16/XI 30/XI 25/XII 6/VIII 1/X 26/XI 10/XII Правила пользования календарем 1. Установив у беременной дату первого дня последней менструации, на той же линии в календаре можно найти нужные даты: например, начало последней менструации 20/VII, дородовой отпуск на 56 дней надо предоста- вить с 1/Ш, роды ожидаются 26/1V; если роды нормальные, женщина должна явиться на работу после 56-дневного отпуска 21/VI; если же роды, патологи- ческие, то 5/VII (отпуск 70 дней). 2. При пользовании календарем следует обязательно учитывать объек- тивные данные акушерского исследования (высота стояния дна матки над лобком, величина головки плода и др.). 314
3. В високосном году в январе и феврале сроки отпусков и родов следует уменьшить на один день. 4. Если последующий год високосный, то начиная с 1/III срок родов и явка иа работу после родов уменьшаются на один день. Б. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ АДНЕКСИТ см. Сальпинго-оофорит. АЛЬГОМЕНОРЕЯ (болезненные менструации). Не являются самостоя- тельным заболеванием. Это лишь симптом. Чаще всего боль возникает перед менструацией и продолжается в тече- ние одного — двух первых дней ее. У некоторых женщин боль продолжается от начала до конца менструации. Боли носят различный характер: тупые, тяну- щие или очень сильные, судорожные. Иногда боли внизу живота сопрово- ждаются тошнотой, рвотой, головной болью. Альгоменорея может быть первичной и вторичной. Первичная альгомено- рея не связана с заболеваниями половых органов и чаще всего наблюдается у нерожавших женщин. Вторичная альгоменорея отмечается при гинекологи- ческих заболеваниях, чаще всего при эндометриозе и воспалительных процес- сах половых органов. Альгоменорея наблюдается у женщин с неуравновешенной нервной систе- мой, перенесших в детстве (в периоде полового созревания) тяжелые заболе- вания, психические травмы, или у женщин с аномалиями развития половых органов; при инфантилизме (недоразвитии), воспалительных процессах в по- ловых органах (предменструальное увеличение матки вызывает болезненное натяжение ^спаек, обычно остающихся после перенесенного воспалительного процесса), аномалиях развития, опухолях; она может также наблюдаться при ненормальной половой жизни. При распознавании основное значение имеет тщательно собранный ана- мнез. Влагалищное исследование помогает уточнить причину заболевания. Лечение. При первичной альгоменорее рекомендуется общеукрепляю- щее лечение: правильный распорядок дня, рациональнее питание, занятия спортом, устранение всех моментов, неблагоприятно влияющих на нервную систему. При вторичной альгоменорее проводят лечение основного заболевания, вызвавшего появление альгоменореи (см. лечение соответствующего заболе- вииия). В качестве средства, снижающего гипертонус (напряжение) матки, при- меняют прогестерон (за 5—6 дней до менструации по 5 мг ежедневно) или прегнин (по 2 таблетки ежедневно). Больным с различными формами альгоменореи назначают болеутоляющие по следующей прописи: Rp. Extr. Belladonnae 0,015 Papaverini hydrochlorici 0,02 Pyramidoni 0,3 But. Casao q. s. ut fiat suppos, D. t. d. N. 6 S. 1—2 свечи в день Хороший болеутоляющий эффект дает прием внутрь 0,5 г аспирина; ино- гда помогает1 тепло (грелка), микроклизма из теплого настоя ромашки. АМЕНОРЕЯ. Отсутствие менструации. Различают физиологическую и патологическую аменорею. Физиологиче- ская аменорея наблюдается до отсутствия половой зрелости, во время бере- менности и кормления грудью ребенка, а также в периоде менопаузы. Пато- логическая аменорея отмечается при инфантилизме или отсутствии матки, яичников, влагалища, при некоторых гинекологических заболеваниях (тубер- кулез половых органов), заболеваниях нервной системы, психических потря- сениях, переутомлении и недостаточном питании (авитаминозы), нарушениях функции желез внутренней секреции, особенно гнпсфиза, острых и хроянче- 315
ских инфекционных заболеваниях, истощающих организм (тифы, малярии, сепсис, туберкулез легких), хронических отравлениях свинцом, фосфором, ртутью и др., а также в результате воздействия ионизирующего излучения на яичники. Распознавание не трудно с точки зрения формального диагноза, но не- редко сложно при выяснении причины появления. Тщательно собранный анамнез и влагалищное исследование дают основание для установления при- чин; в дальнейшем требуется ряд специальных методов исследования. Лечение. Должно быть причинным. При эндокринных расстройствах, инфекционных и других болезнях необходимо проводить лечение основного заболевания. Рекомендуется рациональное питание с большим количеством витаминов (применяют и синтетические витамины, особенно С и комплекса В), пребы- вание на воздухе, занятие легким спортом. При гипофункции яичников прово- дят лечение половыми гормонами: фолликулин или синэстрол по 5000—10 СОО единиц ежедневно в первые 15—20 дней цикла, после чего назначают про- гестерон по 0,005—0,01 г в течение 6—8 дней (2—3 цикла и больше). При рез- ком недоразвитии половых органов лечение эстрогенами проводят в течение 4—6 недель. Гормоны лучше вводить в .виде подкожных инъекций. Гормонотерапию рекомендуется сочетать с грязелечением, диатермией. Для закрепления полученных результатов необходимо проводить 4—5—6 кур- сов лечения. БАРТОЛИН ИТ. Воспаление бартолиновой железы. Чаще всего вызы- вается гонококками, реже — другими микробами. Симптомы и течение. Гиперемия отверстия выводного протока t железы и кожи большой половой губы, болезненность, отек половых губ, суб- фебрнльная, а иногда и лихорадочная температура. Увеличенная железа вы- пячивает внутреннюю поверхность половой губы. Больные жалуются на за- труднение в ходьбе. В начале заболевания происходит закупорка выводного протока железы. В случае присоединения к гонококковой другой инфекции возникает лож- ный абсцесс; при проникновении в абсцесс микробов происходит его нагноение. Распознавание не представляет затруднений. Необходимо исключить кисты гартнеровского хода, натечники при туберкулезном абсцессе в области симфиза, рак. Лечение. В острой стадии покой, сидячие ванны с раствором перман- ганата калия (1 столовая ложка 2% раствора на 1 л воды температуры 38°) < При прогрессировании псевдоабсцесса (или абсцесса) показано его вскры- тие,. При рецидивирующем псевдо абсцессе железы показано удаление же- лезы (в «холодном» периоде). БЕЛИ. При нормальной секреторной функции выделения из влагалища бывают незначительными (0,5—1 г в сутки), женщины их не замечают. Увели- чение количества содержимого влагалища и изменение его характера наблю- даются при многих гинекологических заболеваниях. В зависимости от локали- зации патологического процесса бели могут быть маточными, шеечными, вла- галищными. Маточные бели при остром эндометрите бывают гнойными, при хрониче- ском — водянистыми; наблюдаются при субмукозных миомах, могут быть пер- вым симптомом рака тела матки. Шеечные бели возникают при гонорейном и других эндоцервицитах, при вывороте слизистой оболочки шеечного канала (в результате несросшихся разрывов шейки матки в родах), при наличии эрозии, полипа, рака шейки матки, а также при туберкулезном ее поражении. Влагалищные бели наблюдаются при экстрагенитальных заболеваниях, вызывающих понижение функции яичников (туберкулез легких, острые инфек- ционные заболевания, гипертиреоз и др.), и нарушении образования глико- гена в клетках слизистой оболочки влагалища, при инфицировании влагалища (трихомоноз). Вестибулярные бели появляются при раздражении вульвы выделениями из влагалища и при бартолините, 316
Установление самого факта наличия белей, их характера, количества, цвета, запаха ие представляет затруднений. Трудно выявить причину их про- исхождения, для чего требуется тщательное исследование больной (общее и специально гинекологическое). Необходимо произвести бактериоскопический анализ выделений и цитологическое исследование мазков из выделений. Лечение. В основе его лежит лечение основного заболевания. Симпто- матические средства. Во всех случаях рекомендуют подмывание 2—4 раза в день теплым раствором перманганата калия (температура 38°) в концен- трации 1 : 10000 (2 мл 5% раствора КМпО« на 1 л воды). При отсутствии опухолей и острых воспалительных явлений назначают спринцевания тем же раствором. БЕСПЛОДИЕ. Отсутствие беременности у женщины в чадородном воз- расте, состоящей в браке 2—3 года. Бесплодие считается первичным, если у женщины никогда не было бере- менности, вторичным в тех случаях, если оно наступило после бывшей бере- менности. Наиболее часто причиной бесплодия являются воспалительные заболева- ния внутренних половых органов (двусторонние сальпингиты гонорейной этио- логии, реже туберкулезной и септической), ведущие? к нарушению проходи- мости маточных труб при инфантилизме, гипоплазии и аномалиях развития половых органов. К бесплодию приводят иногда общие истощающие заболе- вания (туберкулез, нефрит и др.), болезни желез внутренней секреции и опу- холи половых органов (миомы матки, кистомы яичников). Бесплодие может быть связано с заболеванием мужа: гонорея, половая слабость, изменения спермы или наличие препятствия к ее выведению (азо- оспермия — полное отсутствие сперматозоидов, некроспермия —- отсутствие подвижности сперматозоидов, олигоспермия — малое количество спермато- зоидов, астеноспермия — сперматозоиды с малой подвижностью, аспермия — отсутствие спермы). При бесплодном браке обследование рекомендуют начинать с Мужа для подтверждения или исключения его бесплодия. Необходима произвести микро- скопическое исследование спермы не позднее 30—40 минут после ее получения (лучше через 5—10 минут). При опросе женщины нужно выяснить условия быта, заболевания в пе- риод полового созревания, менструальную функцию, заболевания половых органов, характер половой жизни. При осмотре следует обратить внимание на особенности телосложения, развитие молочных желез и характер оволосения. При гинекологическом исследовании особенно важно выявить недоразвитие и пороки развития поло- вых органов и наличие воспалительных заболеваний: бартолииит, уретрит, эндоцервицит, сальпинго-оофорит. Для исследования функции яичников проводится наблюдение за «симп- томом зрачка», исследование цитологии влагалищного мазка,- измерение рек- тальной температуры в течение 2—3 циклов, гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки тела матки. Для решения вопроса о проходимости труб можно производить их про- дувание и рентгенографию матки и труб после заполнения их контрастным веществом (гистеросальпингография). Лечение. При бесплодии, вызванном воспалительными заболеваниями, проводят противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, физиотерапия, куроротное лечение). При бесплодии, связанном с инфантилизмом, рекомендуется лечение поло- выми гормонами: только эстрогенами при небольшой степени недоразвития, эстрогенами и прогестероном в случаях значительного недоразвития половых органов. В отдельных случаях может быть применено хирургическое лечение. Уда- ление доброкачественных опухолей матки и придатков, восстановление нор- мального положения матки; закрытие мочеполовых свищей, ушивание старых разрывов промежности способствуют наряду с другими (консервативными) мероприятиями ликвидации бесплодия, 817
При необходимости назначения спринцевания лучше его проводить физио- логическим раствором поваренной сол«. ВАГИНИЗМ. Повышенная чувствительность в области наружных поло- вых органов, связанная .со спазмом или судорожным сокращением мышц входа во влагалище и тазового дна. Симптомы и течение. При попытке к половому сношению насту- пает спазм, препятствующий введению полового члена во влагалище; нередки боли. Спазм может наступить только при одной мысли о предстоящем поло- вом сношении. Вагинизм может быть обусловлен воспалением наружных по- ловых органов, наличием на слизистой оболочке входа во влагалище трещин, ссадин, экзематозных поражений. Часто болезнь наступает и при отсутствии видимых изменений. В настоящее время вагинизм рассматривается как одно из проявлений невроза. Распознавание основывается на тщательно собранном анамнезе. По- скольку при этом необходимо касаться интимных сторон жизни больной, рас- спрос должен быть проведен особенно тактично и осторожно. Гинекологиче- ский осмотр помогает установить видимые поражения слизистой оболочки, так как малейшее прикосновение к половым органам вызывает спастическое сокращение мышц. Лечение. Начинается с лечения воспалительных процессов наружных половых органов. Общеукрепляющее лечение (спорт, туризм, физкультура, рациональное питание, правильный срн и т. д.). Для успеха Лечения огром- ное значение имеет чуткое отношение мужа, особенно в момент полового сно- шения, что предупреждает появление при этом отрицательных эмоций. ВАГИНИТ см. Кольпит. ВУЛЬВИТ. Воспаление наружных половых органов и входа во влага- лище. Обычно возникает при нечистоплотном содержании и постоянном трав- мировании половых органов. Вторичный вульвит наблюдается при сахарном диабете, мочеполовых и кишечнополовых свищах, при раздражении наруж- ных половых органов патологическими выделениями из шейки матки и вла- галища вследствие эидоцервицнта и кольпита. Симптомы и течение. При остром вульвите7отмечается зуд, жже- ние, обильные выделения, покраснение и отек слизистой оболочки наружных половых органов, болезненность после мочеиспускания (раздражение воспа- ленных ткаией мочой). При наличии раневой поверхности (в результате травмы) может при- соединиться инфекция; в таких случаях нарушается общее состояние больной. По мере стихания воспаления процесса все эти явления исчезают. При хро- ническом вульвите (наблюдается редко) все указанные явления слабо выра- жены. Распознавание проводится на основании жалоб больной, изменений со стороны вульвы, обнаруженных при осмотре и бактериоскопических исследо- ваниях выделений (исключить диабет). Лечение. Основного заболевания, вызвавшего вульвит. Местно приме- няют сидячие ванны с настоем ромашки, с перманганатом калия. При наличии раневой поверхности и нарушении общего состояния больной назначают пенициллин внутримышечно по 50 000—100 000 ЕД через 4 часа. Эффективны примочки из 1% раствора резорцина или 3% раствора бор- ной кислоты в разведении в равных частях с водой (кипяченой). Салфетки, смоченные одним из этих растворов, меняют 5—6 раз В день л(в течение 3—4 дней, до стихания процесса). На ночь наружные половые органы припуд- ривают порошком следующего состава: Rp. Dermatol! 10,0 Zinc! oxydati Talci veneti aa 20,0 MDS. Наружное ГОНОРЕЯ. Инфекционное заболевание, вызывается гонококком НейсСера, Передача инфекции наиболее часто происходит половым путем, реже — вне- половым (у детей)—через загрязненное белье, губки, полотенца. Гонококк 318
поражает те Ътделы мочеполового аппарата, которые выстланы цилиндриче- ским эпителием: шейку матки, маточные трубы, мочеиспускательный канал. У детей, беременных и старых женщин наблюдается также инфицирование влагалища. Инкубационный период при гонорее равен 3—4 дням, иногда ои увеличивается до 2—3 недель. По распространенности процесса различают гонорею нижнего отдела по- лового аппарата (поражаются уретра, парауретральные ходы, бартолиновы железы, шейка матки) и гонорею верхнего его отдела — восходящую гонорею (поражаются матка, придатки). ' Симптомы и течение. В течении гонореи имеются три стадии: острая, подострая и хроническая. Заболевание считают хроническим, если от начала его прошло 2 месяца, и подострым в тех случаях, когда с момента его возникновения прошло не менее 2 недель и уменьшились болезненные проявления. Наблюдается также так называемая бессимптомная гонорея: больная чувствует себя здоровой, а в гнойном отделяемом обнаруживаются гонококки. Гонорейный уретрит выражается в болях и жжении при мочеиспускании, частых позывах на мочеиспускание, чувстве тяжести внизу живота. При осмотре отмечается покраснение в области наружного отверстия уретры, сли- зисто-гнойное или гнойное отделяемое. Покраснение также может быть во- круг отверстий парауретральных ходов. При хроническом уретрите отме- чается неравномерное утолщение уретры. . При гонорейном эндоцервиците больные жалуются на обильные гнойные выделения из влагалища. При осмотре отмечается гнойное отделяемое из шеечного канала и гиперемия вокруг наружного зева (эрозия). Наряду с уретритом и эндоцервицитом при гонорее нижнего отдела поло- вого аппарата нередко наблюдается бартолинит (см.), уплотнение и болезнен- ность в области желез, покраснение вокруг наружного отверстия выводного протока. МоЖет также образоваться псевдоабсцесс нли абсцесс железы. Иногда возникает гонорейный проктит. Переходу гонорейной инфекции на верхние отделы полового аппарата способствуют менструация, послеродовой и послеабортиый периоды, лечеб- ные манипуляции (зондирования, расширения шеечного канала), физиче- ское напряжение, интенсивная половая жизнь. При гонорейном эндометрите боли носят тупой характер, отмечается уве- личение матки, небольшая ее болезненность. При гонорейном сальпингите наблюдаются повышение температуры, боли при мочеиспускании и дефекации, боли внизу живота, иррадиирующие в ноги, обильные гнойные выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Гонорейный сальпингит часто сопровождается воспалением тазовой брюшины (см. Пельвеоперитоиит). Обострение болезни может наступить в послеродовом и послеабортном периоде, во время менструации. При распознавании большое значение имеют данные анамнеза: возникно- вение заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом воспалительном процессе — длительное течение болезни с частыми обострениями, нарушения менструальной функции, бесплодие. При объективном исследовании следует обращать внимание на наличие эндоцервицита, уретрита, двусторонность поражения придатков матки. Диаг- ноз гонореи считается установленным только в том случае, если в мазках отделяемого обнаружен гонококк, так как указанные симптомы могут наблю- даться также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии. Мазки рекомендуется брать на 2—4-й день менструации. Если гонококки не обнаружены, прибегают к методу провокации — искусственному обостре- нию процесса смазыванием слизистой оболочки уретры 0,5% раствором ля- писа, слизистой оболочки шейки матки 3—5% раствором ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии. После провокации берут мазки через 24, 48 и 72 часа. Лечение. Больным с острой гонореей необходимо соблюдать постель- ный режим, исключить острые блюда и спиртные напитки, регулировать дей- 319
ствие кишечника. Пенициллин вводят внутримышечно по 200000 ЕД через 3—4 часа или по 300000 ЕД. Курсовая доза пенициллина до 3 500000 ЕД че- рез 6 часов. Можно проводить лечение сульфодимезином или норсульфазолом по I г 5 раз в сутки в течение 4 дней. На курс лечения 20 г. Одновременно проводят местную терапию: подмывание наружных половых органов раство- ром марганцовокислого калия (1:10 000). Промывание уретры и влагалищ- ные спринцевания, а также смазывание шейки матки производят только после ликвидации острого воспаления. В подострой и хронической стадиях приме- няют физиотерапию: гальванофорез с хлоридом кальция, озокерит, парафино- терапия, диатермия. Оперативное лечение применяется при абсцессе дугласова кармана, пиосальпинксе с частыми обострениями, особенно при угрозе пробо- дения его стенки и развития гнойного перитонита. Критерий излеченности1. К установлению нзлеченности следует приступить через 7-—10 дней после окончания лечения. После обследования больной (бактериоскопического, культурального) производят комбинирован- ную провокацию: инъекцию гоновакцины (от 500 млн. до 1 млрд, микробных тел) илн молока (от 1 до 3 мл), смазывание уретры и нижнего отрезка прямой кишки 1% раствором Люголя на глицерине, а канала шейки матки — 3—5% раствором азотнокислого серебра. В течение 3 дней подряд исследуют мазки из отделяемого уретры, шейки матки и других очагов заболевания. При от- сутствии гонококков больную оставляют до ближайшей Менструации без лечения. Во время менструации снова берут мазки, а по ее окончании повто- ряют провокацию с исследованием отделяемого указанных органов в течение 3 суток. Такне обследования производят в течение 3 менструальных периодов, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования больную снимают с учета. Личная профилактика. После подозрительного полового сноше- ния наружные половые органы тщательно обмываются теплой водой с мылом; женщина мочится, затем производят спринцевание влагалища раствором пер- манганата калия с последующей инстилляцией в уретру 1—2°/о раствора азотнокислого серебра; шейку матки, слизистую оболочку влагалища и на- ружные половые органы смазывают 2—3% раствором азотнокислого серебра. Одновременно принимают все необходимые меры для профилактики сифилиса. Гонорея у девочек. Симптомы н лечение. Резкая гиперемия и отечность вульвы, обильные гнойные выделения из влагалища, гнойные корочкн на склеившихся половых губах; иа коже промежности гиперемия; болезненное мочеиспускание, чувство жжения в области половых органов. Ребенок становится раздражительным, плохо спит, аппетит резко понижен; в первые дни заболевания может наблюдаться повышенная температура. У не- которых детей указанные признаки выражены слабо, жалобы почти отсутст- вуют (при экссудативном диатезе, анемии). Распознавание проводится на основании тех же факторов, что и у взрослых женщин. Особо важное значе- ние имеет вагиноскопия. Лечение. В острой стадии проводится в стационаре, в подострой и хро- нической может проводиться и поликлинически. Лечение начинают с пеницил- лина. Курсовая доза такая же, как и у взрослых, разовая — 50000—,100 000 ЕД (в зависимости от возраста) через 3—4 часа. В случае безуспешности назна- чают другой антибиотик (стрептомицин — курсовая доза 0,5 г, разовая 0,125 г, 2 раза в сутки; левомицетин — курсовая доза 0,2 г, 4 раза в сутки; синтоми- цин — курсовая доза 8—10 г, разовая 0,02 г на 1 кг веса, 4 раза в сутки). При хронической гонорее применяют гоновакцину (начальная доза 50—100 млн. микробных тел) или молоко (начальная доза 0,5—1 мл) с последующим на- значением антибиотиков. Для местного лечения в острой стадии применяют теплые сидячие ванночки из отвара ромашки или раствора перманганата калия (1 : 10 000) 2 раза в день по 10—15 минут; после ванночки наружные половые части припудривают тальком. В подострой и хронической стадии про- изводят промывание влагалища через тонкий резиновый катетер раствором 1 1 Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР от 27 января 320
перманганата калия с последующей инстилляцией раствора протаргола (1—2%) или азотнокислого серебра (0,25—>1%) по 3—5 мл (через день). При наличии проктита в прямую кишку вводят глазной пипеткой 3—4 капли рас- твора протаргола (0,5—2%). Критерий излеченности. Нормальная клиническая картина и благоприятные результаты повторного лабораторного исследования мазков после провокации. Последняя производится комбинированно: инъекция гоио- вакцины (150—-200 млн. микробных тел) и смазывание влагалища и вульвы раствором Люголя на глицерине; в уретру закапывают 2—3 капли 0,5—1% раствора азотнокислого серебра; нижний отрезок слизистой оболочки прямой кишки смазывают 1% раствором азотнокислого серебра. На 2-й, 3-й, 4-й день исследуют мазки из уретры, влагалища, прямой кишки. Провокацию произ- водят по одному разу каждый месяц в течение 3 месяцев после лечения. Только после получения благоприятных результатов ребенок может быть до- пущен в детский коллектив. Профилактика. В быту: отдельная кровать, индивидуальный гор- шок, индивидуальные предметы ухода при подмывании; в детских коллекти- вах: предварительное обследование поступающего на работу персонала, по- вторное обследование один раз в 3 месяца; при поступлении и во время нахождения в учреждении обследуются наружные половые органы детей; заболевшие и подозрительные на гонорею дети изолируются и консульти- руются венерологом; индивидуальная ночная посуда, в детских садах — убор- ные стоячего типа. Подмывание детей производят текущей струей воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге, обтирание индивидуаль- ными полотенцами. Активная санитарно-просветительная работа среди персо- нала и матерей. ЗУД ВУЛЬВЫ. Зуд в области наружных половых органов, обычно уси- ливающийся ночью. Часто связан с гипофункцией яичников, невротическим состоянием, глистной инвазией и сахарным диабетом. Зуд может быть первым симптомом рака вульвы. Симптомы и течение. При осмотре отмечаются ссадины от расче- сов и гиперемия. Для распознавания необходимо исследование крови и мочи на сахар, кала — на яйца глистов. Жалобы больных весьма характерны. Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей зуд (лечение сахарного диабета, нервно-психических заболеваний). При отсутствии видимых причин рекомендуют мазь с анестезином (10%) или гидрокортизоновую мазь (0,5%). Эффективны внутривенные введения 0,25% раствора новокаина по 10 мл 8—10 раз через день. КИСТА ЯИЧНИКА. Опухолевидное образование, возникающее при скоп- лении жидкости в атрезирующемся фолликуле или желтом теле. Лютеи- новые кисти (двусторонние) наблюдаются при пузырном заносе (см.). Кисты увеличиваются за счет увеличения содержимого и не являются опухолями. Кистома яичника — доброкачественная опухоль яичника. Различают псевдомуцинозные и серозные кистомы. Псевдомуцинозная ки- стома чаще бывает односторонней, может достигать очень больших разме- ров, обычно имеет многокамерное строение. Содержимое псевдомуцинозной кистомы имеет студенистый слизеподобный вид. Серозная кистома часто бывает двусторонней, имеет меньшие размеры, чем псевдомуцинозная, с жидким прозрачным содержимым. Симптомы и течение. Киста и кистома небольших размеров могут протекать бессимптомно. При увеличении кистомы могут появиться чувство тяжести внизу живота, затруднение дефекации, учащение мочеиспускания, боли в животе. Если киста или кистома имеют длинную ножку, а следовательно, большую подвижность, может произойти перекручивание ножки, нарушение кровоснаб- жения опухоли, некроз ее и развитие перитонита. При наличии воспалительного процесса при перекручивании ножки кисты или кистомы может произойти сращение капсулы с соседними органами, в связи с чем появляются болевые ощущения. 11 Справочник для фельдшеров 321
В случае нагноения кистомы иногда происходит разрыв ее капсулы, что приводит к перитониту. В некоторых случаях наблюдается злокачественное перерождение кистом. Диагноз кисты ставится иа основании обнаружения опухолевидного образования с гладкой поверхностью, эластической консистенции, располагаю- щегося сбоку и спереди (или сбоку и сзади) от матки, небольших размеров. Кистома имеет, как правило, большие размеры, часто бугристую поверхность. Лечение оперативное. КЛИМАКТЕРИЙ (КЛИМАКС). Переходный период начинается в возра- сте 45—47 лет и продолжается в течение нескольких лет. Иногда наблюдается так называемый ранний климакс (после операции удаления яичников, облу- чения рентгеновыми лучами, а также при заболеваниях желез внутренней секреции). Изменения происходят во всех системах организма, с наибольшей резкостью оии проявляются в изменениях половых желез. Симптомы и течение. Менструации становятся скудными, нару- шается их цикличность (периоды аменореи 2—3 месяца). Общее самочувствие не страдает. В других случаях появляются вегетативные и сосудистые нару- шения (приливы, маточные кровотечения, повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, бессонница, ухудшение памяти), а также ожире- ние, поражение суставов и пр. Распознавание основывается на анамнезе, жалобах больной. Необходимо обследование больной терапевтом и невропатологом. Лечение. Особо важное значение имеет правильный режим труда, от- дыха (физкультура), питания. Эффективны бром и кофеин в небольших до- зах, снотворные (изредка). В ряде случаев благотворно действует внутримы- шечное введение 2% раствора новокаина (свежеприготовленный!) по 5 мл через день, курс— 15 инъекций. При исключении опухолевого процесса применяют гормональные препа- раты— метилтестостерон или тестостерон-пропионат или сочетание эстроге- нов и мужских половых гормонов (только по назначению врача!) См. также гл. «Внутренние болезни». Rp. Methyltestosteroni 0,005 D. t. d. N. 180 S. По 2 таблетки 3 раза под язык Rp. Testosteroni propionic! oleosae 2,5% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл для внутримышечного введения Rp. Synoestrolum 0,001 D. t. d. N. 40 S. По 2 таблетки в течение 20 дней Rp. Papaverini hydrochloric! 0,02 Extr. Belladonnae 0,015 Sacchari albi 0,25 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Inf. rad. Valeribnae 8,0—200,0 Natrii bromati 6,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день КОЛЬПИТ. Воспаление слизистой оболочки влагалища. Оно наблюдается при нарушении обмена веществ, преждевременном климаксе, после кастрации, в старческом возрасте, в результате химической или механической травмы; может быть вызвано различными микроорганизмами (гонококками, стрепто- кокками, стафилококками, дифтерийной палочкой) или грибками. Симптомы и течение. Слизисто-гнойные или гнойные бели, чув- ство тяжести внизу живота, болезненность во влагалище. При осмотре влага- лища обнаруживается покраснение слизистой оболочки, иногда небольшие 322
узелки на ней и влагалищной части шейки матки (гранулезный кольпит). При старческом кольпите (colpitis senilis) имеются признаки возрастной атрофии С кровоточащими участками, слизистая оболочка влагалища гладкая, гипере- мированиая, с кровоточащими участками. Для выяснения причины кольпита необходимо влагалищное исследование н бактериоскопическое исследование выделений. Лечение. Подмывание наружных половых органов раствором перман- ганата калия (1: 10 000), спринцевание с тем же раствором, раствором молоч- ной кислоты (одна чайная ложка на 1 л воды), настоем ромашки (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором соды. Тампоны с синтомициновой или стрептомицииовой эмульсией. КОНДИЛОМЫ ОСТРОКОНЕЧНЫЕ. Разрастания в виде узелков на тон- кой ножке, возникают в результате обильных выделений из половых путей при кольпитах и эндоцервицитах у женщин, не соблюдающих правила ги- гиены. Особенно быстро развиваются кондиломы при беременности. Симптомы и течение. Кондиломы могут быть единичными и мно- жественными, чаще всего они локализуются на наружных половых органах, промежности, вокруг заднепроходного отверстия, во влагалище и на шейке матки. В случаях некроза кондиломы и присоединения септической инфекции появляется гнойное отделяемое с неприятным запахом. Осмотр позволяет выяснить диагноз. Необходимо отличать от коидило)и при сифилисе, которые имеют широкое основание. Лечение. При небольших кондиломах присыпают их резорцином с бор- ной кислотой. Rp. Resorcini - Ac. borici aa 15,0 MDS. Присыпка (Предварительно смазать здоровые участки кожи вазелином) Замораживание хлорэтилом и оперативное лечение или электрокоагуля- цию применяют при обширном поражении. КРОВОТЕЧЕНИЯ МАТОЧНЫЕ. Обычно являются симптомами различ- ных гинекологических заболеваний: рака тела и шейки матки, хорионэпите- лиомы матки, подслизистой миомы матки, а также воспалительных заболева- ний половых органов и нарушений функции яичников. Симптомы и течение. Кровотечения могут быть циклическими '(меноррагия) и ациклическими (метроррагия). Меноррагия — увеличение количества теряемой крови во время мен- струации или удлинение срока менструации; наблюдается при миомах матки, воспалительных заболеваниях половых органов, а также при заболеваниях сердца, болезнях крови, инфекционных и некоторых психических заболеваниях. Метроррагия — кровотечения, не связанные с менструацией, наблю- даются при раке тела и шейки матки, хорионэпителиоме матки, подслизистой миоме матки (особенно при рождении подслизистого узла), полипах шейки и тела маткн. Хорошо собранный анамнез и тщательный осмотр позволяют выяснить причину заболевания. Необходимо исключить злокачественные новообразова- ния тела и шейки матки, для чего при показаниях производят биопсию и дигаиостическое выскабливание слизистой оболочки матки. Лечение. Должно быть направлено на устранение причины кровотече- ния. Лечение основного заболевания: при воспалительных заболеваниях — противовоспалительная терапия, при функциональных маточных кровотече- ниях— кровоостанавливающие и сокращающие средства, в случае отсутствия эффекта — выскабливание слизистой оболочки тела матки. f Наличие опухоли шейки или тела матки является показанием к оператив- ному вмешательству. В момент кровотечения в порядке первой помощи применяют внутривен- ное введение 10 мл 1О°/о раствора хлорида кальция, викасол по 0,015 г 3 раза, 11* 323
Питуитрин по I мл подкожно, при обильных кровотечениях — переливание крови, кровезамещающих жидкостей, сухой плазмы. МИОМА МАТКИ. ФИБРОМИОМА. Доброкачественная опухоль из мы- шечной ткани. Причины развития миом до настоящего времени окончательно не выяснены. Возможно, что миомы возникают в связи с избыточным коли- чеством эстрогенов (фолликулярного гормона) в организме женщины. Миомы обычно наблюдаются в возрасте старше 40 лет, когда у многих женщин имеются нарушения функции яичников (выделение значительного количества эстрогенов и недостаток прогестерона). Опухоль обычно состоит из единич- ного или множественных узлов. Узлы миомы могут располагаться в толще мышечного слоя — интерстициальная миома; под слизистой оболочкой (рост узла в полость матки)—подслизистая миома; под серозным покровом мат- ки—’ подсерозная миома. Реже миома развивается в шейке матки (шеечнан миома), в круглой и широкой маточных связках. Симптомы и течение. Миомы матки иногда развиваются совер- шенно бессимптомно и обнаруживаются только при профилактическом осмо- тре. У ряда больных миомы вызывают обильные и длительные кровотечения и как следствие — малокровие, боли, нарушения со стороны мочеиспускания и дефекации. При подслизистой миоме может произойти отшнурование узла и его рождение, сопровождающееся схваткообразными болями внизу живота и кровотечением из половых путей (иногда профузным). Если подсерозная миома образует ножку, последняя может перекрутиться, что ведет к опухоли, некрозу и инфицированию. В редких случаях может иметь место злокаче- ственное превращение миомы. Течение миомы медленное. При интерстициальной миоме отмечается увеличение матки (от небольших до огромных размеров, соответствующих доношенной беременности), при ис- следовании шейка матки сразу переходит в опухоль, перемещение опухоли передается шейке, тело матки отдельно не пальпируется. Поверхность опухоли может быть гладкой или бугристой (при наличии подсерозных узлов). Наличие схваткообразных болей, раскрытой шейки матки и узла, опреде- ляющегося в шейке или во влагалище, дают основание поставить диагноз рождающейся миомы матки. При субсерозной миоме на ножке необходимо дифференцировать ее с .кистомой яичника: миома имеет бугристую поверх- ность и плотную консистенцию, кистома — эластическую консистенцию и глад- кую поверхность. При шеечной миоме отмечается значительное увеличение шейки матки. Лечение, Больные с бессимптомными миомами небольших размеров (до 12—16 недель беременности) нуждаются в систематическом наблюдении. При больших размерах быстрорастущей опухоли, субмукозной миоме, лере; кручивании ножки субсерозной миомы показана операция. ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Смещение орга- нов вниз, в сторону половой щели. Наиболее часто встречается опущение и выпадение влагалища (descen- sus et prolapsus vaginae). При опущении происходит выпячивание его стенок, при выпадении стенки влагалища располагаются ниже тазового дна. Вместе с передней стенкой влагалища опускается часть мочевого пузыря (cystocele); опущение и выпадение задней стенки влагалища ведет к опущению передней стенки прямой кишки (rectocele). Опущением матки называется смещение ее вниз, при этом шейка матки не выходит из половой щели. При неполном выпадении матки (prolapsus uteri partielis) шейка матки выходит из половой щели, тело матки остается выше ее. При полном выпадении матки (prolapsus uteri totalis) вся матка выхо- дит за пределы половой щели. Нередко возникает на почве родовой травмы. Симптомы и течение. При смещении матки больные жалуются на чувство давления внизу живота, тянущие боли в пояснице, боли во влага- лище, выпадение стенок влагалища и матки во время ходьбы, расстройство мочеиспускания (недержание мочи) при физическом напряжении, 324
Распознавание основывается на данных осмотра, пальпации, вла- галищного исследования. Для определения степени выпадения (опущения) при осмотре следует предложить больной понатужиться. Лечение. Оперативное. При начальных стадиях опущения лечение об- щеукрепляющее (рациональное питание, плавание, гимнастические упражне- ния, перевод на облегченный труд). Профилактика. После родов необходимо тщательное восстановле- ние целости тазового дна. ПАРАМЕТРИТ. Воспаление околоматочной клетчатки, чаще всего насту- пает в результате внедрения микробов из шейки матки или ее полости. Симптомы и течение. При боковом параметрите инфильтрат рас- полагается рядом с маткой и доходит до костной стенки таза. Боковой свод соответствующей стороны сглажен. Консистенция инфильтрата вначале мяг- кая, затем становится плотнее, при нагноении определяется флюктуация. При переднем параметрите инфильтрат расположен впереди матки, при зад- нем — позади матки. Характеризуется в острой стадии болями, повышением температуры, ознобами, учащением пульса, головными болями, понижением аппетита и сна. Отмечаются также болезненное мочеиспускание, запоры, вы- нужденное положение в кровати. Менструации становятся более обильными и продолжительными. При нагноении инфильтрата клиническая картина харак- терна для гнойников. Распознавание проводится на основании указанных симптомов; влагалищного исследования. • Лечение см. Пельвеоперитонит, лечение, Сальпинго-оофорит, лечение. После ликвидации процесса в малом тазу остаются более или менее многочис- ленные спайки. В этих случаях показана интенсивная физиотерапия, грязеле- чение в курортной и во внекурортной обстановке. ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТ. Воспаление брюшины малого таза, может быть вызвано стрептококком, стафилококком, гонококком. Симптомы и течение. Острые боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула, повышение температуры до 38—39°, учаще- ние пульса. Язык обложен и суховат. При пальпации живота отмечается на- пряжение мышц передней брюшной стенки, положителен симптом Щеткина — Блюмберга, Через 5—7 дней эти явления стихают, состояние больной улуч- шается. Скопление гноя может произойти в дугласовом кармане; в этом слу- чае образуется абсцесс дугласова кармана. Абсцесс может вскрыться самопроизвольно через задний влагалищный свод или в прямую кишку. Наблюдаются и стертые формы пельвеоперитонита. Диагноз ставится при наличии перечисленных симптомов. Большое значение имеет влагалищное исследование. Лечение. Больная должна быть стационирована. Покой, холод на низ живота, легкая диета, пенициллин 100 000 ЕД через 3 часа, стрептомицин 0,5 г 2 раза в сутки, экмоновоцнллин, тетрациклин, болеутоляющие, сердечные. При обезвоживании подкожное введение 5% раствора глюкозы 0,5—1,5 л, физиологического раствора .поваренной соли. Прн абсцессе дугласова кармана производят заднюю кольпотомию. При разлитом перитоните оперативное ле- чение. ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ ОПУХОЛИ см. Кисты, Кистома. ПОЛИП МАТКИ. Полипы шейкн и тела матки наиболее часто встре- чаются у женщин в возрасте старше 40 лет. Возникают йа почве "хронического воспаления половых органов, неудаленных остатков плацентарной ткани после родов и абортов, в результате нейро-гуморальных нарушений. Симптомы и течение. Характеризуются наличием слизистых или кровянистых, довольно значительных выделений, тянущими болями внизу живота. Часто протекают бессимптомно. Полипы полости матки дают кровотечения независимо от менструального. Полипы склонны к рецидиви- рованию. При распознавании обязателен осмотр шейки матки в гинекологических зеркалах, 325
Лечение. Во всех случаях показано удаление полипа. После удаления полипа рекомендуют произвести выскабливание слизистой оболочки тела’ и шейки матки. Полип и соскоб .необходимо подвергнуть гистологическому ис- следованию. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Напоминает альгоменорею (см.); отличается тем, что болезненные симптомы выявляются за 7—10 дней до на- ступления менструации. Симптомы и течение. Синдром характеризуется депрессивным состоянием (у других женщин—состоянием возбуждения), раздражительно- стью, бессонницей, головными болями, отеком лица, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Распознавание основывается на тщательно собранном анамнезе. Лечение. Бессолевая диета, 10% раствор хлорида аммония по 3— 4 столовые ложки в день, внутривенное введение 0,25% раствора новокаина 5 мл 3—4 раза. Лечение следует начинать за 8—9 дней до наступления ожи- даемой менструации. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Злокаче- ственные опухоли возникают не сразу. К предраковым заболеваниям шейки матки относят эрозию (см. длительно существующую), изъязвившийся эктро- пион — выворот слизистой оболочки шеечного канала, наблюдающийся после разрыва шейки матки в родах, лейкоплакию шейки (на влагалищной части шейки обнаруживают участки белого цвета с нечеткими границами, эти участ- ки не стираются тампоном). К этим заболеваниям относят и железистую ги- перплазию эндометрия, которая наблюдается при нарушении функции яични- ков, чаще всего у женщин в возрасте старше 45 лет, полипы тела и шейки матки (см.). К предраковым заболеваниям вульвы относят лейкоплакию, которая ха- рактеризуется появлением белых пятен в области клитора и малых половых губ, к р а у р о з, выражающийся в развитии сморщивания, склероза и атрофии кожи и слизистой оболочки в области наружных половых органов. Предраковые заболевания не обязательно переходят в рак. Лечение, При эрозированном эктропиоие шейки матки (после биопсии и исключения злокачественного процесса) показана пластическая операция. Лейкоплакия требует систематического наблюдения. При краурозе вульвы ре- комендуют рентгенотерапию. Если больной было произведено удаление полипа и диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, а в соскобе обнаружена железистая гиперплазия эндометрия, больная нуждается в по- стоянном наблюдении. Профилактика. Учитывая частоту заболеваний шейки матки, а также доступность ее для осмотра, необходимо каждой женщине производить осмотр шейки при помощи зеркал. Выявление и лечение предраковых заболе- ваний являются профилактикой рака. В связи с этим большое значение при- обретают профилактические медицинские осмотры. Особенно важно проводить профилактические осмотры женщин в возрасте старше 30 лет. РАК ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Происхождение раковой опухоли половых органов такое же, как и рака других локализаций. Рак вульвы. Симптомы и течение. Ранним симптомом рака вульвы является зуд, в дальнейшем появляются гнойные выделения, кровотечения. При осмотре можно обнаружить изъязвление или опухолевый узел, уплот- нение. Лечение. Оперативное в начальной стадии процесса, в поздних ста- диях комбинированная радио-рентгенотерапия. Рак влагалища. Различают первичный И метастатический рак влагалища. Метастазы во влагалище могут быть при раке шейки и тела матки и очень редко — при раке яичников. Симптомы. Язва грязно-серого цвета, узел нли его уплотнение. Лечение. Сочетанная радио-рентгенотерапия. Рак тела матки (cancer corporis uteri) .Симптомы и течение. Наи- более часто развивается у женщин в возрасте старше 50 лет, ио иногда встре- чается и в более молодом возрасте. Раковая опухоль может быть в виде узла 326
или диффузного поражения эндометрия. Но мере развития процесса он рас- пространяется на мышечный слой матки, брюшину, тазовую клетчатку и со- седние органы. В самой опухоли происходит распад, образуются полости и язвы. Появление кровянистых выделений из матки в периоде менопаузы или ациклических кровотечений из матки у менструирующей женщины является признаком рака тела матки. Более ранним симптомом рака тела матки счи- тают появление водянистых выделений из матки желтовато-зеленого цвета или сукровичных. Боли возникают в поздних стадиях развития процесса: прн поражении опухолью брюшины и соседних органов. Заболевание развивается медленно. В начальных стадиях болезни общее состояние больной не нару- шается, симптомы могут отсутствовать. При значительном распространении опухоли и распаде ее появляются боли, истощение, может быть высокая тем- пература, Метастазы развиваются в тазовых и парааортальных лимфатических узлах. При наличии кровянистых выделений в менопаузе нли ациклических кро- вотечениях необходимо произвести диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельно). Диагноз рака тела матки ставится на основании гистологического исследования соскоба. Лечение, Хирургическое (экстирпация матки с придатками) с после- дующей лучевой терапией. При наличии противопоказаний к операции (запу- щенные формы рака или тяжелые сопутствующие заболевания) радио-рентге- нотерапия. Рак шейки матки. Заболевание нередко возникает у повторнобеременных женщин, у которых при аборте или в родах были незашитые или несросшиеся разрывы шейки матки с последующей деформацией ее. Различают экзофитную и эндофитную формы рака шейки матки. При эк- зофитной форме опухоль расположена на широком основании, имеет вид цвет- ной капусты, больших размеров. При эндофитной форме рост опухоли проис- ходит в толщу шейки матки. Распространение рака шейки матки происходит по протяжению (переход на тело матки, влагалище, клетчатку) и путем мета- стазирования в лимфатические узлы малого таза, а затем в легкие, печень, мозг и другие органы. Симптомы и течение. Бели водянистого характера, иногда сукро- вичные, цвета мясных помоев, с гнилостным запахом, контактные кровотече- ния (кровотечения, возникающие при механическом дотрагивании до поражен- ного участка). Боли, нарушения мочеиспускания и дефекации, истощение появляются в более поздних стадиях рака шейки матки. При раке слизистой оболочки канала шейки отмечается уплотнение и гипертрофия шейки. При прогрессировании процесса боли усиливаются, в результате сдавления опу- холью мочеточников может наступить уремия, при сдавлении подвздошных сосудов— отеки нижних конечностей (обычно с одной стороны). При прора- стании опухолью мочевого пузыря или прямой кишки образуются пузырно- влагалищные и прямокишечно-влагалищные свищи. При осмотре пораженная часть шейки имеет вид цветной капусты при экзофитной форме рака, при эндофитной форме обнаруживаются кратерооб- разные углубления. Распознавание. В целях ранней диагностики рака следует обяза- тельно применять следующие методы исследования: влагалищное и прямоки- шечное исследование, осмотр шейки с помощью зеркал, биопсию (при малей- шем подозрении на пак шейки матки). Лечение. В начальной стадии оперативное вмешательство в сочетании с лучевой терапией. Хирургическое лечение применяется только при наличии противопоказаний к облучению, В поздних стадиях распространения рака шейки матки применяется только лучевая терапия. Рак яичников (cancer ovariorum). Различают первичный, вторичный и ме- тастатический рак яичников. Первичный рак развивается из покровного эпи- телия яичников, встречается реже, чем вторичный. Вторичный рак яичника развивается из папиллярной или псевдомуциноидной кистомы, иногда из дер- моидной кисты яичника. Метастатический рак яичников (метастазирование из 327
желудка или кишечника) обычно бывает двусторонним, опухоли достигают больших размеров. Симптомы и течение. В ранней стадии рака яичников симптомы отсутствуют. При 'прогрессировании процесса ухудшается общее состояние больной, появляются асцит, боли, одышка, кахексия. Наличие опухоли яичника (с одной или с двух сторон) с бугристой по- верхностью, плотной консистенции, ограниченно подвижной, а также присут- ствие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) дают основание запо- дозрить рак яичников. Лечение. Оперативное (удаление матки с придатками). В отличие от рака матки операцию производят в III и даже IV стадии распространения процесса (пробное чревосечение). В последнее время проводят и лечение хи- миопрепаратами (ТиоТЭФ и др.). Профилактика. Систематические медицинские осмотры всего жен- ского населения. Выявление и лечение предраковых заболеваний (см.). Сле- дует обращать особое внимание на кровотечения в менопаузе, ациклические кровотечения и бели неясного характера. При раке яичников удаление всякой опухоли яичника и гистологическое ее исследование. Больные, оперированные по поводу рака желудка, нуждают- ся в осмотре и наблюдении гинеколога (возможность метастатического рака яичников). САЛЬПИНГО-ООФОРИТ. Воспаление придатков матки может быть вы- звано стрептококками, стафилококками, гонококками, микобактериями тубер- кулеза и другими бактериями. При гонорее сальпинго-оофорит возникает вос- ходящим путем (из матки), при туберкулезе поражение труб и яичников раз- вивается вследствие распространения инфекции лимфогенным или гематоген- ным (нисходящим) путем. Изолированное поражение трубы или яичника наблюдается крайне редко, обычно воспалительный процесс охватывает трубу и яичник и часто распро- страняется на тазовую брюшину. Симптомы и течение. В острой стадии боли внизу живота, тош- нота, рвота, повышение температуры, задержка стула, может быть нарушение менструального цикла (мено- и метроррагия) (см.). Прн влагалищном исследовании пальпируются увеличенные, болезненные придатки (с одной или с двух сторон), болезненность может быть настолько резкой, что не удается четко определить их границы. Имеются изменения со стороны крови — лейкоцитоз, ускорение РОЭ. В подострой стадии температура снижается, нормализуется кровь, умень- шается болезненность. Заболевание может закончиться выздоровлением, но чаще переходит в хроническую стадию. Хронический сальпинго-оофорит про- текает с периодическими обострениями воспалительного процесса, сопрово- ждается болями, повторными повышениями температуры, нарушениями мен- струальной функции, бесплодием (особенно при гонорее), болезненным и уча- щенным мочеиспусканием. Распознавание проводится на основании данных анамнеза и объективного исследования, при этом учитываются все перечисленные выше симптомы и данные бактериологического исследования мазков из влагалища, шейки и уретры. Двустороннее воспаление придатков матки, возникшее после случайного полового сношения, наличие резей при мочеиспускании, бартоли- нита, эндоцервицита свидетельствуют о гонорейном процессе. При туберку- лезном сальпииго-оофорите не бывает резких болей, температура может быть нормальной или субфебрильной, наблюдаются значительное увеличение при- датков, нарушения менструального цикла. Лечение. В острой стадии покой, холод на живот, легкая диета; хло- рид кальция или глюконат кальция внутривенно; пенициллин по 50 000— 100 000 ЕД внутримышечно через 3 часа, стрептомицин 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки, эритромицин; при болях свечи с белладонной; сердечные. Ле- чение антибиотиками желательно назначать после выяснения этиологии про- цесса и чувствительности к ним флоры; в случае тяжелого состояния больной 328
применяют пенициллин в комбинации со стрептомицином до получения ре- зультатов бактериологического исследования. В подострой и хронической стадиях сальпинго-оофоритов назначают фи- зиотерапию: гальванофорез с хлоридом кальция или йодидом калия, диатер- мию, парафинотерапию, грязелечение. ТРИХОМОНОЗ. Воспаление слизистой оболочки влагалища, вызываемое влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis). Трихомонады попадают во влагалище при несоблюдении правил гигиены, в большинстве случаев три- хомонады передаются половым путем. Симптомы и течение. В острой стадии обильные гнойные выделе- ния из влагалища, зуд и чувство жжения. При проникновении трихомонад в уретру болезненное мочеиспускание. При осмотре отмечаются гиперемия сли- зистой оболочки влагалища, обильные пенистые желтоватые выделения. При наличии уретрита наблюдается гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. В результате обильных выделений может по- явиться дерматит в области наружных половых органов. Иногда заболевание принимает хроническое течение с периодами улучшения и обострения. Кольпит можно считать трихомонадным в том случае, если в мазках из отделяемого влагалища обнаружены трихомонады. Для исследования берут содержимое заднего свода петлей и наносят каплю на предметное стекло, затем покрывают ее покровным стеклом и сразу же исследуют под микроскопом. Живые три- хомонады быстро перемещаются и поэтому легко обнаруживаются. При необ- ходимости производить исследование в другом учреждении готовят мазки с последующей окраской по Граму. До начала лечения исключить гонорею. Лечение. Общеукрепляющее и местное. Спринцевание влагалища на- стоем ромашки 2 раза в день, после спринцевания вводят во влагалище 10 мл 5% раствора осарсола. Применяют также осарсол в смеси с борной кислотой и глюкозой в виде присыпки или шариков. Rp. Osargoli Acidi borici Glucosi aa 0,25 M. f. p. D. t. d. N. 10 S. Присыпка Rp. Osarsoli Acidi borici aa 0,3 Laevomycetini 0,1 Glucosi 0,5 M. f. p. D. t. d. N. 12 S. Присыпка Rp. Osarsoli Ac. borici _ Glucosi aa 0,2 Butyri Cacao g. s. ut fiat glob. vag. D. t. d. N. 12 ' S. По 1 шарику на ночь При наличии уретрита производят промывание уретры раствором перманга- ната калия (1 : 2000), после чего вводят в уретру 30% раствор альбуцида. Муж больной должен быть одновременно подвергнут лечению независимо от наличия каких-либо симптомов, указывающих на поражение мочеиспуска- тельного канала. На все время лечения половые сношения должны быть пре- кращены. ФУРУНКУЛ ВУЛЬВЫ. Гнойное воспаление волосяных мешочков и саль- ных желез. Часто возникает при нарушениях гигиены по уходу за половыми органами. Симптомы и течение. На коже небольшие плотные узедки темно- красного цвета, отек ткани вокруг них. В дальнейшем эти узелки некротизи- 329
руются и отторгаются. Боли. Температура обычно нормальная. Общее состоя- ние страдает мало. Распознавание на основании изложенного нетрудно. Исключить сифилитическое поражение, а также пиодермии различного происхождения. Лечение. Волосы состригают, кожу вокруг фурункулов обрабатывают камфарным или винным спиртом. На пораженные участки накладываются антисептические мазевые повязки. Rp. Ung. hydrargyri (1—2%) 30,0 S. Мазь Rp. Ichtioli 2,0 1 Dermatoli 3,0 Zinci 30,0 MDS. Мазь После отторжения «стержня» на рану накладывают повязку с синтоми- циновой эмульсией. На время лечения запрещаются половые сношения. Одновременно назначают аутогемотерапию по 5—7 мл через день, 5— 8 раз, пивные дрожжи по '/2 стакана 2—3 раза в день, в течение 12—15 дней, облучение ультрафиолетовыми лучами, в затяжных случаях производят пере- ливание крови (150—200 мл) 1—2 раза. ЭНДОМЕТРИТ, МЕТРОЭНДОМЕТРИТ. Воспаление слизистой оболочки ’ матки может быть вызвано стрептококком, стафилококком, кишечной палоч- кой, гонококком, микобактерией туберкулеза и другими бактериями. Легко переходит на мышечный слой матки. Симптомы и течение. Острый эндометрит (метроэндометрит) ха- рактеризуется болями внизу живота, повышением температуры, гнойными, иногда кровянистыми выделениями из матки. При исследовании отмечается болезненность матки, увеличение и мягковатая ее консистенция. При хроническом эндометрите (метроэндометрите) наблюдаются нередко боли, иногда длительные кровотечения, температура нормальная. Болезнен- ность матки при осмотре значительно меньше, чем при острой форме, и мо- жет отсутствовать. " Диагноз в острой стадии ставится на основании данных анамнеза (криминальный аборт, послеродовой период, гонорея верхнего отдела поло- вого аппарата), повышенной температуры, гнойных выделений из матки, бо- лезненности матки при исследовании. При хроническом метроэндометрите обращают внимание на увеличение и плотность матки, белн, кровянистые вы- деления и наличие в анамнезе острого метроэндометрита. При эндометрите гонорейной этиологии наблюдается начало заболевания во время менструа- ции, сочетание эндометрита с эадоцервнцитом и уретритом, хроническое те- чение эндометрита с нарушениями менструальной функции, особенно с амено- реей, у перенесшей туберкулез легких может навести иа мысль о туберкулез- ном эндометрите. Лечение. В острой стадии покой, холод на низ живота, сокращающие (питуитрин по 1 мл под кожу, стиптицин), пенициллин по 100 000 ЕД внутри- мышечно через 3 часа, другие антибиотики, сульфаниламиды, переливание крови, сухой плазмы. В хронической стадии септического и гонорейного эндо- метрита применяют физиотерапевтическое лечение. ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Дефект покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Нарушение эпителия возникает в результате мацерации. Причиной эрозии является воспаление* слизистой оболочки шеечного канала (эндоцервицит), чаще гонорейной этиологии. Эрозия также может быть ре- зультатом ракового поражения шейки матки. Длительно существующая эро- зия расценивается как предраковое состояние. Симптомы и течение. Гнойные или гнойно-слизистые бели. При осмотре шейки с помощью зеркал видны участки красного цвета, располагаю- щиеся вокруг наружного зева на одной или обеих губах. Поверхность эрозии может быть гладкая или бархатистая, иногда отмечается кровоточивость при прикосновении к эрозированной поверхности. Длительно существующая эро- 330
зия приводит к гипертрофии шейки матки. Распознавание проводится на осно- вании описанных данных, главным образом полученных при исследовании с помощью зеркал. При наличии кровоточащей и длительно существующей эро- зии показана биопсия шейки матки для исключения злокачественного процесса. Лечение. Проводят в зависимости от этиологии процесса. При нали- чии эрозии, возникшей на почве гонорейного или септического эндоцервицита, рекомендуется введение пенициллина в шейку, лечение тампонами с синто- мициновой эмульсией, рыбьим жиром. При сочетании цервицита и сальпинго- оофоритов успешно применяют физиотерапию. В том случае, если заживление эрозии не происходит в течение 4—6 недель, показана биопсия шейки матки с последующей электрокоагуляцией эрозии (после исключения рака), Г ЛАВА VI ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ АБСЦЕСС, ГНОЙНИК, ЙАРЫВ. Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях или органах, отделенное от здоровых участков ткани или органа грануляционным валом, или пиогенной, соединительнотканной обо- лочкой. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления ткани под влиянием жизнедеятельностй гноеродных микробов: стафилококков, стрепто- кокков, кишечной палочки и т. д. Симптомы и течение. Довольно разнообразны в зависимости от характера инфекции, вызвавшей образование абсцессов, особенностей ткани, в которой он развивается, местоположения его и общего состояния больного. Характерными признаками поверхностно расположенного абсцесса яв- ляются: боль, резко усиливающаяся при прикосновении и давлении на него, припухлость и напряжение ткани, покраснение кожи, местное, а иногда и об- щее повышение температуры. Вначале образуется уплотнение (воспалитель- ный инфильтрат), а в дальнейшем размягчение (флюктуация) в центральной части припухлости. Если микробы, вызвавшие возникновение абсцесса, обладают большой вирулентностью (вредностью, силой действия), то, кроме этих местных симпто- мов, развиваются общие явления: недомогание, разбитость, головная больг лихорадочное состояние с вечерними повышениями и утренними пониже- ниями температуры. При глубоком расположении абсцесса и во внутренних органах описан- ных местных симптомов обнаружить не удается. Распознавание абсцесса в этих случаях возможно только на основании общих клинических проявлений заболевания и специальных исследований: изменение картины крови, рентге- носкопия, рентгенография и т. д. Лечение, При появлении первых клинических признаков поверхностно расположенного абсцесса необходимо прежде всего обеспечить полный покой пораженному участку тела. В самом начале заболевания, когда имеется толь- ко местная боль и припухлость, полезно применение холода, а затем, если боль не стихает и появляются другие местные симптомы, следует перейти к применению тепла — грелки, припарки, согревающие компрессы, физиотерапия. Для общего воздействия на организм больного рекомендуется применение антибиотиков (пенициллин внутримышечно от 200 000 до 600 000 ЕД), сульфа- ниламиды (стрептоцид по 0,5—1 г 3—4 раза в сутки), жаропонижающие сред- ства (аспирин, пирамидон и т. п.). При появлении признаков размягчения воспалительного инфильтрата не- обходимо оперативное ^вмешательство: разрез с последующим лечением раны по общим правилам. В настоящее время вместо разреза иногда применяют опорожнение полости абсцесса от гноя при помощи пункции с последующим промыванием и заполнением ее тем или иным антибиотиком. Профилактика. Во избежание развития абсцесса необходимо строго соблюдать правила личной гигиены и тщательно обрабатывать каждое, даже 331
самое небольшое повреждение кожных покровов: смазывание йодной настой-* кой, наложение липкопластырной, коллоидной, клеоловой повязки. АБСЦЕСС АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ. В тех случаях острого аппендицита, когда воспалительный процесс переходит из отростка на окружающие ткани, сальник и слепую кишку, в правой подвздошной ямке образуется инфильтрат. Иногда этот инфильтрат постепенно рассасывается, но часто он подвергается гнойному расплавлению: образуется аппендикулярный абсцесс. Расплавление инфильтрата начинается в его глубине и отсюда постепенно распространяется к периферии. В то же время в периферических участках инфильтрата обра- зуется грануляционный вал, а вокруг него возникают спайки между прилегаю- щими кишечными петлями, задней стенкой брюшной полости и внутренней поверхностью подвздошной кости. Вследствие этого в правой подвздошной ямке формируется мешок, наполненный гноем и отграниченный от свободной брюшной полости. Симптомы и течение. Через несколько дней после начала присту- па боли в животе усиливаются, температура еще более повышается и прини- мает интермиттирующий характер с вечерними повышениями и утренними понижениями. При ощупывании правой подвздошной области больной испы- тывает резкую боль, в центре инфильтрата определяется более или менее ясно выраженное размягчение, общее состояние больного ухудшается, лейкоцитоз нарастает. В редких случаях аппендикулярный абсцесс вскрывается в прилежащую кишечную петлю и наступает благополучный исход. Обычно же, если не будет сделана операция, гной прорывается в свободную брюшную полость и разви- вается перитонит с неизбежным смертельным исходом. Поэтому фельдшер обязан при малейшем подозрении на аппендикулярный абсцесс немедленно организовать перевозку больного в ближайшее хирургическое отделение боль- ницы или госпиталя. Перевозка должна производиться в лежачем на спине положении больного, по возможности в нетряском транспорте. При полной невозможности срочной госпитализации больного ему необходимо обеспечить максимальный покой — строгое содержание в постели. Внутримышечно вводят антибиотики (пенициллин в дозе от 200 000 до 800 000 ЕД, стрептомицин от 0,5 до 1 г в сутки), сульфаниламидные препараты (врутрь 0,5—1 г по 1 по- рошку 3 раза в день), лед на живот. Диета: чай с большим количеством сахара, бульон, кисель. Одновременно необходимо тем или иным путем срочно известить ближай- шую станцию санитарной авиации и сообщить ей о положении больного. До осмотра больного хирургом полностью противопоказано применение слабительных и наркотиков. Профилактика. Аппендикулярный абсцесс развивается лишь в тех случаях, если почему-либо не была произведена своевременная операция. Поэтому самым надежным профилактическим мероприятием является ранний диагноз острого аппендицита и раннее оперативное вмешательство. АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ. Первичные абсцессы печени встречаются редко. Обычно же в ней развиваются вторичные абсцессы вследствие переноса гное- родных микробов из воспалительных очагов, расположенных в других органах брюшной полости. Самой частой причиной абсцесса печени является дизенте- рия, затем следует острый гнойный аппендицит, желчнокаменная болезнь, брюшнотифозные язвы кишечника, септические и инфекционные заболевания. Наблюдаются как одиночные гнойники печени, так и множественные. Симптомы и течение. Очень разнообразны. Часто симптомы затем- няются симптомами основного заболевания, послужившего причиной возник- новения абсцесса печени. В типичных случаях больные жалуются на боли в области печени, отдающие в правую лопатку и плечо, на тошноту, рвоту, неудобство при лежании на левом боку (обычно они лежат на правом боку с приведенными к животу коленями). При осмотре бросается в глаза своеоб- разная окраска кожи с землистым, слегка желтоватым оттенком. При ощупы- вании и постукивании в области печени больные испытывают резкую болез- ненность, печеночная тупость увеличена, верхняя граница ее стоит выше 332
нормы, иногда куполообразна. В крови высокий лейкоцитоз. Лихорадочное состояние с ознобами. Лечение. Без своевременного оперативного вмешательства абсцесс пе- чени обычно приводит к смерти. При абсцессах амебного происхождения бла- гоприятное влияние оказывает применение эметнна. - Профилактика. Своевременное и правильное лечение заболеваний органов брюшной полости, обычно являющихся причиной возникновения абс- цесса печени. АБСЦЕСС ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ. При поддиафрагмальном абсцессе гной скопляется в промежутке между верхней поверхностью печени и нижней поверхностью диафрагмы. Причиной поддиафрагмального абсцесса является перенос, гноеродных микробов из воспалительных очагов, расположенных в ор- ганах верхнего отдела брюшной полости, — желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков. Но иногда поддиафрагмальный абсцесс развивается и при других воспалительных заболеваниях (воспаление женских половых органов, аппендицит). Симптомы и течение. В одних случаях довольно характерны, а в других неясны, затемнены основным заболеванием. Жалобы больных не ха- рактерны и разнообразны. Один больные жалуются на боли, чувство тяжести и давления в правом подреберье, другие — на икоту, тошноту, рвоту, одышку. При осмотре больных часто обращает на себя внимание отставание дыхатель- ных движений правой стороны, сглаженность и небольшая отечность межре- берных промежутков. При ощупывании определяется болезненность от давле- ния на нижние ребра и межреберные промежутки, при перкуссии — увеличение печеночной тупости, высокое расположение ее верхней границы. При рентгено- логическом исследовании иногда обнаруживается скопление газа под диафраг- мой, а в нижних участках плевральной полости скопление жидкости. Темпера- тура дает резкие колебания, лейкоцитоз высокий (10 000—20 000). Лечение, Оперативное. Вскрытие абсцесса и дренирование поддиа- фрагмального пространства. Антибиотики в больших дозах (пенициллин до 1 000 000 ЕД в сутки, стрептомицин 1—2 г в сутки, биомицин от 150 000 до 500 000 ЕД), Профилактика. Своевременное и правильное лечение заболеваний органов брюшной полости, которые обычно являются источником инфекции, переносимой в поддиафрагмальное пространство. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО см. гл. «Внутренние болезни». АКТИНОМИКОЗ. Под актиномикозом разумеется хроническое воспале- ние, вызываемое лучистым грибком (actinomyces). При внедрении лучистого грибка в ткани человека образуются маленькие воспалительные очаги, окру- женные грануляционной тканью (гранулема инфекционная), в центре которых развиваются мелкие абсцессы, содержащие грибковые друзы. Под микроско- пом друза представляется в виде скопления переплетающихся между собой нитей (мицелий грибка, окруженного венчиком, состоящим из расположенных по радиусам колбообразных или булавовидных образований). Мелкие актино- микотические абсцессы вскрываются и образуются свищи, а воспалительный процесс продолжает развиваться и распространяться дальше по окружности, вызывая распад и разжижение новых участков ткани. Лучистый грибок растет в колосьях злаковых растений (ячмень, рожь, пшеница и т. д.) Заражение человека лучистым грибком происходит через растительную пищу, особенно часто вследствие дурной привычки жевать ко- лосья злаковых растений. Симптомы и течение. При поверхностном расположении вызван- ного лучистым грибком инфильтрата видны небольшие свищи со скудным гнойным выделяемым, содержащим мелкие зернышки желтоватого цвета (друзы). Кожа вокруг свищей имеет синевато-багровый цвет, окружающая свищ ткань на ощупь представляется твердой как доска. Клиническая кар- тина актиномикоза внутренних органов очень разнообразна. Актиномикоз лег- ких дает картину хронического гнойного бронхита, при актиномикозе слепой кишки развиваются узлы, похожие на туберкулезные гранулемы или раковые опухоли, 333
Лечение.’ С давних пор для лечения актиномикоза с успехом приме- няется йодистый калий в больших дозах — до 2—6 г в сутки. Rp. Sol. Kalii Jodati 5% 100,0 DS. Принимать в течение суток столовыми ложками через равные промежутки в молоке Rp. Sodi puri 1,0 Kalii Jodati 2,0 Aq. destill. 100,0 M. f. s. Для повязок Rp. Sol. Kalii Jodati 8,0—200,0 DS. По 1 столовой ложке 4 раза в день после еды в молоке Свищи вскрываются, выскабливаются, а при последующих перевязках применяют раствор Люголя. Там, где это возможно, производят иссечение ин- фильтрата. В последние годы, кроме того, применяют актинолизаты в комбинации с переливанием крови и пенициллинотерапией. Вначале актинолизаты вводят внутрикожно или внутримышечно по 0,5 г 2 раза в неделю. Разовую дозу по- степенно повышают и доводят до 2 г. АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Тяжелое инфекционное заболевание, вызы- ваемое анаэробными микробами. Анаэробы обладают способностью развивать- ся без доступа кислорода, образуют споры и отличаются большой стойкостью: переносят кипячение в воде в течение часа. Анаэробные микробы встречаются в гииющих органических веществах, в земле, особенно часто в унавоженной, в кишечнике животных и человека. Внедрившись в ткани человека, они быстро вызывают омертвение тканей, часто с образованием газов, отека и очень тя- желой интоксикации. Чаще всего встречаются и имеют наибольшее значение четыре вида анаэробных микробов: а) палочка газовой гангрены (Вас. perfrin- gens), б) палочка злокачественного отека (Вас. oedematicus), в) палочка, растворяющая ткани (Вас. histolyticus), г) септический вибрион (Vibrion sep- tique). Обычно эти микробы встречаются и действуют в различных ассоциа- циях. Клинически анаэробная инфекция проявляется в различных формах. Основными формами являются две: а} газовая, при которой на первый план выступает образование газов в пораженных тканях, вызывается эта форма различными ассоциациями микробов, но ведущую роль играет Вас. perfrin- gens; б) отечная, или токсическая, при которой главными клиническими при- знаками являются отек, расплавление тканей и тяжелейшая интоксикация организма. Лечение. В основном хирургическое. Раннее производство широких и глубоких разрезов и обеспечение полного покоя для пораженной части тела. После производства широких разрезов применяются различные вещества, на- пример 2°/о раствор хлорамина, постоянные орошения марганцовокислым ка- лием, перекисью водорода. Рекомендуется применение противогангреиозной поливалентной сыворотки. Стрептомицин 1—2 раза в сутки. АНГИОМА. Врожденная доброкачественная опухоль сосудистого строе- ния. Ткань ее состоит из расширенных и вновь образованных кровеносных или лимфатических, сосудов с несколько измененными и утолщенными стенками. Ангиомы, образованные из кровеносных сосудов, называются гемангиомами, а образованные из лимфатических сосудов — лимфангиомами. Симптомы и течение. Различают три вида ангиом: простые, кавер- нозные и рацемозные, или ветвистые. Простые ангиомы чаще всего разви- ваются на коже лица и'головы. Обычно они имеют вид небольших округлых, сине-багрового цвета пятен, но иногда занимают большие пространства на щеках, веках, носу, сильно обезображивая лицо. Кавернозные ангиомы распо- лагаются в подкожной клетчатке, но могут прорастать глубже в мышцы и даже в кости. Они имеют вид округлых выступов или бугров, возвышающихся над соседними участками кожи. Они мягки на ощупь, легко сжимаются при 334
надавливании пальцем и вновь вздуваются, как только прекращается давле- ние. Кавернозные ангиомы часто дают кровотечения, особенно если они рас- полагаются на слизистых оболочках губ, языка, полости рта. Кавернозные ангиомы могут развиваться и во внутренних органах, чаще всего в печени. Лимфангиомы встречаются значительно реже гемангиом. Они имеют вид небольших узелков или диффузных выпячиваний, покрытых неизмененной кожей. Они мягки на ощупь, легко сдавливаются и часто набухают. Лечение. Должно начинаться как можно раньше, в раннем детстве. Применяют впрыскивания спирта и других склерозирующих веществ, замора- живание искусственным снегом (угольной кислотой), электрокоагуляцию, про- изводят иссечение опухоли. АНЕВРИЗМА. Расширение ограниченного участка артерии в виде высту- пающего кнаружи мешка или равномерно расширенного цилиндра. По способу происхождения аневризмы разделяются на истинные и ложные, или травма- тические. Истинной аневризмой называется такое расширение артерии, при котором выпячивается кнаружи патологически измененная стенка артерии. Ложной аневризмой называются такие мешотчатые выпячивания, которые образовались вследствие ранения артерии с последующим развитием вокруг излившейся крови соединительнотканной оболочки или капсулы. Если повре- ждена только артерия, то образовавшаяся после этого аневризма называется артериальной, а если одновременно повреждаются артерия и вена, то вокруг прилегающих друг к другу отверстий в этих сосудах развивается общая соединительнотканная оболочка и между обоими сосудами образуется сообще- ние (артерио-венозный свищ), такие аневризмы называются артерио-веноз- ными. Симптомы и течение. Основные проявления одинаковы как при истинной, так и при ложной аневризме. В области ее расположения видна пульсирующая припухлость круглой или овальной формы. Положенная иа эту припухлость ладонь ясно ощущает пульсацию и своеобразное дрожание. При выслушивании области аневризмы определяется характерный дующий шум, усиливающийся во время систолы сердца и ослабевающий или совсем прекра- щающийся во время диастолы. При прижимании артерии выше места распо- ложения аневризмы шум исчезает, тотчас же- после прекращения давления — возобновляется. При артерио-венозных аневризмах припухлость невелика, шум носит непрерывный характер, лишь усиливающийся во время систолы. Кроме того, при артерио-венозных аневризмах обычно развивается более или менее значительное расширение вен к периферии от места аневризмы, отек, трофические изменения тканей конечности. Лечение. Только хирургическое. АНКИЛОЗ. Неподвижность в суставе, образовавшаяся вследствие сраста- ния суставных поверхностей костей. Патологоанатомически различают два вида анкилоза: а) фиброзный анкилоз, если спаяние суставных поверхностей костей произошло вследствие развития между ними плотной фиброзной ткани; б) костный анкилоз, если суставные хрящи частично или полностью разрушены, а между обнаженными от них суставными поверхностями разви- лась костная ткань, непосредственно переходящая с одного конца на другой. Клинически различить эти два вида анкилоза не всегда возможно. При кост- ном анкилозе движения в суставе полностью отсутствуют, а при фиброзном иногда сохраняются минимальные, едва заметные движения. Анкилозы раз- виваются после травмы (внутрисуставной перелом, кровоизлияние в сустав) или вследствие воспалительных процессов в суставе (гнойное воспаление, го- норейное поражение сустава,‘туберкулез сустава). Симптомы и течение. Основным признаком является неподвиж- ность в суставе. Что же касается функциональных расстройств, то они раз- личны и зависят от того положения конечности, в котором произошла ее фиксация. Так, иапример, если вследствие анкилоза локтевого сустава рука оказалась зафиксированной в вытянутом положении, то такая рука почти совершенно непригодна для работы. Если же рука зафиксирована в согнутом под прямым урлом положении, то такой рукой больной может выполнять мно- гие движения и работать. Если вследствие анкилоза коленного сустава нога 333
будет зафиксирована в согнутом под углом положении, то ходьба будет резко расстроена, а если фиксация ноги произошла в выпрямленном или лишь не- значительно согнутом положении, то больной может довольно хорошо ходить и работать. Лечение. Анкилозы подлежат хирургическому лечению, если фиксация конечности произошла в положении, невыгодном для функции конечности, В этих случаях производят разного рода артропластические операции, а в по- следнее время — пересадку искусственных суставов. При фиксации конечности в физиологически выгодном положении пока- зания к операции относительны. АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, возникает под влиянием проникающих в толщу его различных микробов, обйчно находящихся в кишечнике (кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки и др.). Обычно микробы проникают в стенку от- ростка из его просвета через тот или иной участок слизистой оболочки (энте- рогенный путь), но иногда они заносятся сюда гематогенным путем из воспа- лительных очагов, расположенных в других органах. В зависимости от патологических изменений при остром аппендиците раз- личают три его формы: а) катаральную, при которой все ограничивается набуханием слизистой оболочки, переполнением сосудов ее кровью, развитием мелкоклеточного инфильтрата в ней и скоплением катарального секрета в про- свете отростка; б) флегмонозную, при которой отросток резко утолщен и отечен, его сосуды сильно гиперемированы, серозная оболочка имеет красно- бархатный вид, местами на ней видны фибринозные налеты; в) гангренозную, когда развивается некроз на большем или меньшем протяжении одной только слизистой оболочки или всех слоев стенки. При флегмонозной и гангренозной форме нередко возникают тяжелые осложнения. Самым грозным осложнением является прободение в свободную полость и развитие общего перитонита. Очень тяжелым, хотя и менее опасным осложнением является развитие аппендикулярного абсцесса. Кроме этих са- мых тяжелых и опасных осложнений, развивающихся в самом отростке и окружающих тканях, наблюдаются иногда осложнения со стороны других органов: абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный абсцесс, флег- мона и абсцессы забрюшинной клетчатки, абсцессы и инфаркты в легких. Симптомы и течение. Самым характерным и ранним симптомом острого аппендицита являются внезапно возникающие острые, схваткообраз- ные боли в животе, которые вначале не имеют строгой локализации, но скоро сосредоточиваются в правой подвздошной области. Обычно вместе с присту- пом болей в животе появляется тошнота, задержка стула, рвота (один — два раза, реже несколько раз). Температура повышается до 37,5—38°, а при тяже- лых формах еще выше. При осмотре можно заметить отставание дыхательных экскурсий брюш- ной стенки справа, а при ощупывании определяется сильная боль в правой подвздошной области и защитное, рефлекторное напряжение брюшной стенки в этом же отделе. В крови обычно обнаруживается значительный лейкоцитоз (10 000— 15 000) и изменение лейкоцитарной формулы: появление юных форм, общее повышение нейтрофилов, сдвиг влево. РОЭ ускорена. Из других симптомов острого аппендицита, указывающих не столько на воспаление самого отростка, сколько на воспаление брюшины на более или менее значительном протяжении в правой подвздошной области, важное зна- чение имеют симптомы Блюмберга — Щеткина, Ровзинга, Ситковского4 Симп- том Блюмберга — Щеткина заключается в том, что осторожное, постепенное надавливание на брюшную стенку в области правой подвздошной ямки боль- ной переносит легко, д внезапное и быстрое прекращение давления (отнятие руки) вызывает резкую боль. Симптом Ровзинга состоит в том, что надавли- вание на брюшную стенку слева в области нисходящей толстой кишки и по- степенное продвижение при давлении по ходу толстой кишки в направлении слепой кишки вызывает боль в правой подвздошной области. Эта боль уси- ливается при повертывании больного на левый бок — симптом Ситковского, 336
Приступ острого аппендицита довольно часто смешивают с другими острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: 'пробо- дением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, при- ступом почечной колики, мочекаменной болезнью, острым воспалением при- датков, внематочной беременностью. Поэтому при постановке диагноза всегда необходимо внимательно произвести подробное обследование больного н тща- тельно обсудить всю совокупность обнаруженных при этом симптомов. Лечение. Срочное, при первых же симптомах заболевания направле- ние больного в хирургический стационар. Возможно, ранняя операция удале- ния отростка не только предохраняет от развития осложнений, но и оконча- тельно излечивает больного. Но если с постановкой диагноза почему-либо запоздали и у больного уже развился плотный воспалительный инфильтрат, то операцию приходится откладывать, тщательно наблюдая за- дальнейшим развитием болезни. В случае, если инфильтрат начинает уменьшаться и все остальные проявления болезни улучшаться, продолжают выжидательно кон- сервативное лечение: строжайший покой, голодная диета, антибиотики, сульфаниламидные препараты, салол с белладонной. Местно применяется вначале пузырь со льдом на правую подвздошную область, а затем, когда температура начнет падать и остальные симптомы улучшаться, — тепло. Обычно инфильтрат рассасывается в течение 7—10 дней. Но иногда все явления прогрессируют и появляются признаки общего пери- тонита или образования аппендикулярного абсцесса. В этих случаях необхо- димо произвести операцию, несмотря на наличие инфильтрата. Профилактика. Правильное, регулярное питание разнообразной; бо- гатой растительной клетчаткой пищей, предупреждение запоров. АППЕНДИЦИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Различают два вида хронического ап- пендицита: а) рецидивирующий хронический аппендицит; б) первично хрони- ческий аппендицит. Рецидивирующий хронический аппендицит развивается в тех случаях, когда при первом приступе острого аппендицита операция почему-либо не была . произведена, воспалительный процесс постепенно стих, но полного выздоров- ления больного не наступило. В этих случаях у больного периодически, через различные промежутки времени, дремлющая инфекция дает вспышки, вновь развиваются более или менее тяжелые приступы острого аппендицита. При первично хроническом аппендиците больные категорически утвер- ждают, что они никогда не болели острым аппендицитом и нет оснований для того, чтобы сомневаться в правильности этого утверждения. Но при подроб- ном исследовании больного оказывается, йто предъявляемые им жалобы на неопределенные боли в правой подвздошной области, склонность к запорам, периодически возникающую тошноту, иногда рвоту, болезненность при давле- нии на область правой подвздошной ямки и т. д. нельзя объяснить каким-либо заболеванием других органов брюшной полости (язва желудка и двенадцати- перстной кишки, хронический холецистит, правосторонний аднексит, заболева- ния правой почки и др.). Лечение, Оперативное удаление отростка. Строгий пищевой режим, регулярный прием пищи в определенное время, молочно-растительная диета, местно грелки, внутрь салол с белладонной. Клизмы с ромашкой, болотной сушеницей, масляные клизмы. Избегать приема слабительных. АСФИКСИЯ. Прекращение дыхания вследствие паралича дыхательного центра или закупорки дыхательных путей. Паралич дыхательного центра развивается в тех случаях, когда дается чрезмерно большая доза наркотического вещества. Закупорка дыхательных путей может произойти под влиянием различных причин: попадание инород- ных тел, например зубных протезов, если по недосмотру наркотизатора они не были сняты до начала наркоза, значительное скопление слизи, попадание рвотных масс, западение языка, сдавление опухолью, спазм голосовой щели и др. Симптомы и течение. Лицо больного становится синюшным, зрач- ки расширяются, не реагируют на свет, дыхательные экскурсии грудной клетки и брюшной стенки прекращаются. 337
Лечение. При параличе дыхательного Центра необходимо немедленно прекратить наркоз “й приступить к производству искусственного дыхания. Вве- дение возбуждающих дыхательный Центр веществ (внутривенно 1 мл 1 % раствора лобелина или О,1°/о раствора цинизина, вдувание углекислоты через иелатоновский катетер, вставленный в нос на глубину 5—6 см, подкожно 2— 3 мл 20% раствора камфары, 2 мл 10—2О°/о раствора кофеина). При западении языка производят его вытягивание и ритмичные подерги- вания при помощи языкодержателя или шелковой нити, проведенной через всю толщу его по средней линии иа расстоянии 1,5—2 см от кончика. При закупорке дыхательных путей нужно немедленно удалить вызвавший закупорку материал. Иногда оказывается необходимым произвести трахео- томию. АСЦИТ. Водянка живота. Скопление жидкости (транссудат) в брюшной полости. Развивается при расстройстве кровообращения в системе воротной вены при циррозе печени, злокачественных опухолях печени и других органов брюшной полости, пороках сердца, иногда при болезнях почек. Симптомы и течение. Увеличение объема живота. Притупление перкуторного звука в отлогих отделах брюшной полости, перемещение гра- ницы перкуторной тупости при .переворачивании больного с одного бока на другой, флюктуация при ощупывании и поколачивании передней брюшной Стенки. Одышка и другие симптомы, характерные для недостаточности крово- обращения. Лечение. Лечение основного заболевания, вызвавшего асцит. Прокол живота и выпускание жидкости. АТЕРОМА. Истинная ретенционная киста сальной железы. Симптомы и течение. Опухоль круглой формы величиной от го- рошины. до куриного яйца. Мягкая на ощупь (тестовидной консистенции), тесно спаянная с кожей. После травмы и проникновения инфекции воспа- ляется, нагнаивается, становится болезненной. Лечение. Удаление опухоли вместе с оболочкой. БУРСИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление слизистой сумки, развивается вследствие внедрения в нее гноеродных микробов через небольшие кожные ссадины и раны, а также при занесении инфекции по кровеносному или лим- фатическому пути из воспалительных очагов, расположенных иа более или меиее значительном расстоянии от слизистой сумки (панариции, фурункулы,' язвы, рожа и т. д.). Симптомы и течение. На месте расположения той или иной ели- • зисТой сумки появляется небольшая болезненная опухоль яйцевидной или шаровидной формы, не спаянная с кожей (кожа над ней легко смещается). Опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, иногда ясно флюктуирует. При давлении на опухоль боль усиливается и иногда появляется нежный хруст, напоминающий хруст сухого снега. В более поздних стадиях при раз- витии нагноения кожа над опухолью краснеет, в окружности появляется ее отек, образуются свищи. Температура повышается, общее состояние больного более или менее резко ухудшается, движения в суставе ограничиваются, ста- новятся болезненными. Лечение. Вначале и при -отсутствии признаков нагноения полный по- кой для конечности, фиксирующая бинтовая, шинная или гипсовая повязка, тепло, антибиотики. При отсутствии быстрого эффекта от такого лечения опе- рация. Если возможно, иссечение всей сумки вместе с оболочкой, а если уже развилась гнойная инфильтрация окружающей ткани, то разрез и дренирова- ние раны. - БУРСИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Хроническое серозное воспаление слизистой сумки, развивается под влиянием небольших, но часто повторяющихся травм (например, у рабочих, которым постоянно приходится опираться на колено или на локоть), а также в тех случаях, когда внедрившиеся микробы обла- дают очень слабой вирулентностью. В этих случаях нагноения не наступает, а все ограничивается утолщением оболочки (стеики) слизистой сумки и скоп- лением в полости сумки серозного экссудата, выделивщегося фибрина, иногда плотных рисовидных тел, свободно лежащих в полости растянутой сумки, 338 х
Симптомы и течение. На месте расположения той или иной сли- зистой сумки постепенно образуется, круглая, безболезненная опухоль с глад- кой, ровной поверхностью, покрытая неизмененной или несколько утолщенной, огрубевшей кожей. При ощупывании обычно определяется флюктуация или равномерно мягкая консистенция тканей, какая обычно бывает при всякой кистозной опухоли. Лечение. Иссечение всей сумки вместе с оболочкой (вылущивание). ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ГОЛЕНИ И БЕДРА. Развивается вследствие недостаточности венозных клапанов в системе подкожных вен бедра и голени, слабости венозной стенки и при возникновении препятствий к оттоку венозной крови. Недостаточность венозных клапанов почти всегда является врожденной. Слабость венозной стенки зависит или от недостаточного развития мышечных и эластических волокон в ней (врожденная), или от патологических процессов, вызывающих дегенеративные и воспалительные их изменения. Препятствия для венозного оттока крови обусловливаются различными причинами: сдав- лением вены расположенной поблизости опухолью, рубцовыми сращениями, закупоркой вены тромбом, образованием артерио-венозной аневризмы и т. д. Развитию варикозного расширения 'вен голени способствует работа, свя- занная с длительным стоянием на ногах. Симптомы и течение. В начальных стадиях развития варикозное расширение вен голени не причиняет больным особого беспокойства. Но за- тем появляются чувство тяжести в ногах, парестезии, быстрая утомляемость, боли. При осмотре определяются просвечивающие через кожу расширенные вены в виде извитых тяжей и отдельных узлов круглой формы, а в более за- пущенных случаях — истончение, сухость, шелушение, экзематозные измене- ния кожи, характерная пигментация сине-багрового цвета, язвы, развиваю- щиеся преимущественно иа передневнутренней поверхности нижней трети го- лени. Для уточнения диагноза и выяснения состояния венозных клапанов поль- зуются симптомом Троянова — Тренделенбурга. Больного укладывают в гори- зонтальном положении на спине и приподнимают на некоторое время боль- ную ногу. Когда подкожные вены полностью освободятся от крови и спа- дутся, прижимают пальцами место впадения подкожных вен в бедренную (в области скарповского треугольника) и просят больного встать, внимательно наблюдая за тем, чтобы давление на вену ослабло. Прижатие вены не пре- кращают некоторое время, а потом сразу отнимают пальцы, сдавливающие ,вену. В течение всего времени, пока давление продолжается, вены остаются спавшимися, их не видно через кожу. Но как только давление прекращается и пальцы отнимают, становится заметным, как кровь быстро, толчками запол- няет вену. Расширенная, извитая вена вновь делается отчетливо видной. Этот симптом указывает на недостаточность венозных клапанов. Лечение. В начальных стадиях рекомендуется ношение эластических чулок или равномерное бинтование ноги на всем протяжении от кончиков пальцев до коленного сустава при внимательном наблюдении за тем, чтобы давление было равномерным, без отдельных перетяжек. В более тяжелых случаях полное излечение возможно только при помощи хирургической опера- ции — иссечение большой подкожной вены на всем ее протяжении, начиная от места впадения в бедренную вену. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА. Разви- вается вследствие врожденных особенностей структуры венозной системы, по которой происходит отток крови от семенного канатика и сосудисто-двига- тельных раздражений в периоде полового развития. Симптомы и течение. При незначительном расширении вен семен- ного канатика больной не испытывает каких-либо неприятных ощущений и не предъявляет жалоб. При более или менее значительном расширении вен у больного появляются тупые, тянущие боли, особенно при ходьбе, а иногда та- кие больные жалуются на половую слабость. При осмотре видно, что пора- женная половина мошонки отвисла, через ее кожу видны расширенные, изви- тые пучки вен. При ощупывании ясно определяются мягкие, переполненные 339
кровью вены; Если уложить больного на спину и слегка приподнять мошонку, то вены постепенно спадают, опорожняются от крови. Л е ч е н и ег При небольшом расширении вей семенного канатика и при отсутствии болей достаточно постоянного ношения хорошо подогнанного сус- пензория. При значительном расширении вей и при болях показана опера- ция — иссечение расширенных вен и пластическое укорочение кожи. ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ- Развивается в результате полной закупорки пузырного протока после острого приступа холецистита. Находя- щаяся во время приступа желчь всасывается, изменяется под влиянием обра- зовавшегося воспалительного экссудата, превращается в прозрачную водяни- стую жидкость. Желчный пузырь растягивается, стенки его истончаются, иногда настолько, что ясно просвечивают. Так бывает при первичной водянке желчного пузыря. В тех случаях, когда закупорка пузырного протока проис- ходит после нескольких приступов холецистита, изменения стенки желчного , пузыря выражены более резко. Симптомы и течение. В легких случаях при первичной водянке желчного пузыря особых расстройств больные не замечают, годами живут, ие Предъявляя никаких жалоб. В более тяжелых случаях, особенно при вто- ричной водянке желчного пузыря, больные жалуются на повторяющиеся пе- риодические "приступы болей в правом подреберье, напоминающие приступы печеночной колики, но не столь острого характера. При ощупывании живота в этих случаях определяется грушевидной формы опухоль, с гладкой ровной поверхностью, мягкой консистенции, подвижная в стороны и слегка чувстви- тельная при давлении. Располагается эта опухоль в правом подреберье и со- ответствует области желчного пузыря. Лечение. В легких случаях, когда больные не предъявляют особых жалоб и при объективном исследовании не обнаруживается значительных па- тологических изменений, а опухоль имеет тенденцию к уменьшению, показано консервативное лечение, в более тяжелых случаях при наличии болей — one- • рация удаления желчного пузыря. ВОДЯНКА ЖИВОТА см. Асцит. ВОДЯНКА ЯИЧКА. Скопление серозной, прозрачной жидкости между листками собственной и белочной оболочки яичка. Различают врожденную и приобретенную форму водянки яичка. Врожденная форма наблюдается у де- тей и развивается вследствие недоразвития лимфатической системы яичка и семенного канатика, а также при расстройстве процесса заращения влагалищ- ного отростка брюшины. Приобретенная водянка яичка развивается у взрос- лых и у детей под влиянием травмы и воспалительных процессов в яичке и семенном канатике (при туберкулезе, гонорее, сифилисе и т. д.). В результате воспаления между листками собственной и белочной оболочек яичка скоп- ляется воспалительный экссудат, имеющий вид прозрачной серозной жидко- сти желтоватого цвета. Симптомы и течение. В области мошонки постепенно развивается опухоль овальной формы, которая вначале* не беспокоит больного, ио когда достигает значительной величины, начинает причинять неудобство при ходь- бе, вызывает небольшие тупого характера боли и иногда некоторое затрудне- ние мочеиспускания. При осмотре видна овальной формы опухоль, похожая иа паховую грыжу. При ощупывании оказывается, что она не вправляется в брюшную полость, имеет гладкую, ровную поверхность, эластически напря- женную консистенцию, флюктуирует. При рассматривании в проходящем свете опухоль просвечивает. Для обнаружения этого симптома к поверхности опухоли приставляют стетоскоп, а на прямо противоположную сторону ее по- мещают какой-нибудь источник света, например зажженную свечу или элек- трическую лампочку. При водянке яичка ясно видно желтоватое светлое пятно, по форме соответствующее отверстию светоскопа, при грыже и опухо- лях яичка при исследовании на свет ничего не видно, полная темнота. Лечение. При небольшой водянке, не причиняющей особых беспокойств и ие обнаруживающей тенденции к увеличению, не требуется лечения. При более значительной водянке яичка и наличии тех или иных жалоб больного необходима операция, Существует несколько методов операции. Большой 340
популярностью пользуется метод Винкельмана, заключающийся в том, что после разреза оболочек их вывертывают внутренней поверхностью наружу (в сторону подкожной клетчатки), вправляют яичко на место и зашивают кож- ную рану наглухо. Иногда делают пункцию и отсасывают жидкость. Но эта операция обычно не ведет к выздоровлению, через некоторое время жидкость снова накапливается. При врожденной форме водянки яичка не следует производить операцию раньше 2—5-летнего возраста ребенка. ВОЛЧЬЯ ПАСТЬ. Расщелина твердого неба наблюдается изолированно, но часто сочетается с заячьей губой. Расщелины твердого неба иногда прони- кают через все слон, и таким образом создается сообщение между полостью рта и полостью носа. В других случаях расщелины не доходят до полости носа и тогда имеют вид полоски углубления на слизистой оболочке неба. Дети с расщелинами неба не могут сосать, страдают хроническим воспа- лением дыхательных путей, попаданием пищи в носовую полость, гнусавой и непонятной речью. Лечение. Только оперативное. Желательно в возрасте 3—4 лет. Под общим обезболиванием производят зашивание расщелины путем перемещения слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. ВОСПАЛЕНИЕ БРЮШИНЫ (ПЕРИТОНИТ). Развивается вследствие внедрения в нее патогенных микробов или попадания на нее раздражающих химических веществ. В подавляющем большинству случаев вызывающие вос- паление брюшины микробы переносятся на нее непосредственно с какого-либо воспалительного очага, расположенного в том или ином органе брюшной по- лости (острый аппендицит, холецистит, воспаление женских половых органов н т. д.), а также при проникающих ранениях живота и при прободении полых органов брюшной полости (прободение желудка и кишок, прободение желч- ного пузыря и т. д.). Гораздо реже инфекция попадает гематогенным путем из воспалительного очага, расположенного в отдаленных органах н тканях (ангина и т. д.). Симптомы и течение. Различают две формы перитонита: разли- той перитонит, когда воспаление захватывает большую часть брюшины, и ограниченный перитонит, при котором воспалительный процесс распростра- няется на сравнительно ограниченный ее участок. Наиболее тяжелой формой является разлитой прободной перитонит, развивающийся вследствие внезапного поступления в полость брюшины желу- дочно-кишечного содержимого или гноя. В этих случаях внезапно появляется очень сильная, острая боль в животе. К этому скоро присоединяется сильная тошнота н рвота. Рвота или позывы на нее беспрестанно повторяются, причем сначала в рвотных массах содержатся остатки пищи, а затем только появ- ляются зеленоватые, горького вкуса массы. Боли в животе нарастают, стано- вятся невыносимыми. Малейшее движение больного или дотрагивание до его живота вызывает обострение боли. Живот становится вздутым, напряженным, При ощупывании живота ясно определяется рефлекторное напряжение брюш- ной стенки. Общее состояние больного резко ухудшается, кожные покровы бледнеют, пульс учащается, дыхание становится поверхностным, причем ды- хательные экскурсии брюшной стенки резко ослабляются или совершенно прекращаются, дыхание_ принимает реберный тип. Температура повышается, часто отмечается разница между температурой в подмышечной впадине и в прямой кишке: температура в подмышечной впадине значительно ниже, чем в прямой кишке. Резко изменяется внешний вид больного, глаза западают, нос заостряется, лицо покрывается холодным липким потом, появляется цианоз, язык стано- вится сухим. В тех случаях, когда перитонит развивается вследствие перехода воспале- ния с того или иного органа брюшной полости, вначале общее состояние и субъективные жалобы больного остаются характерными для воспаления того органа брюшной полости, с которого процесс переходит на весь брюшинный покров. Но затем в общем состоянии наступает более или менее резкое ухуд- 341
шение. Усиливаются боли в животе и несколько меняется их характер, они становятся более разлитыми. Решающее значение для диагноза в этих случаях имеют данные, которые обнаруживаются при ощупывании живота. Если ранее болезненность при ощупывании и защитное рефлекторное напряжение брюш- ной стенки определялись в области расположения того органа, в котором развился первичный воспалительный очаг, то теперь эти характерные явления быстро распространяются на все более и более отдаленные участки живота. Вместе с тем наступает резкое ухудшение общего состояния больного н вслед затем развиваются все остальные явления, только что описанные и характер- ные для прободного пернтоннта. При ограниченном перитоните клиническая картина не столь характерна, как при разлитом перитоните. Вначале имеются только такие симптомы, кото- рые характерны для воспаления того или иного органа брюшной полости (аппендицит, холецистит, аднексит и т. д.). Только через некоторое время по- являются характерные для воспаления брюшины симптомы. При этом все же удается установить, что болезненность от давления и защитное рефлекторное напряжение брюшной стенки отмечаются не по всему животу, а на некотором ограниченном его участке. На остальных участках живот остается более мяг- ким, менее болезненным, и рефлекторное напряжение брюшной стенки или совсем не выражено, или выражено незначительно. Лечение. Срочная операция. Одновременно введение больших коли- честв жидкости (от 2 до 3 л в день) подкожно, внутримышечно или внутри- венно (физиологический раствор, раствор глюкозы), переливание плазмы и кровезаменителей. Сердечные средства, антибиотики. В послеоперационном периоде отсасывание желудочного содержимого и промывание желудка. Для возбуждения перистальтики подкожно вводят прозерин, физостигмин, внутри- венно гипертонический раствор поваренной соли. ВЫВИХИ. Вывихом называется такое травматическое повреждение, в ре- зультате которого суставные поверхности костей смещаются и полностью или частично теряют соприкосновение друг с другом, а суставная сумка сильно растягивается и разрывается. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются между собой, то такой вывих называют полным, а если на некотором протяжении они еще соприкасаются, то вывих называют неполным или говорят о подвывихе. Если .вывих происходит не в здоровом до того суставе, а в больном с из- мененными под влиянием того или иного патологического процесса мягкими тканями, окружающими сустав, или измененными тканями самого сустава, то такой вывих называют патологическим. Патологические вывихи происходят под влиянием самой незначительной травмы или даже без всякого внешнего насилия. Симптомы и течение. При расспросе больного выясняется, что в момент получения травмы он испытал сильную боль в области того или иного сустава, которая усиливается при всякой попытке произвести движение в этом суставе. Вследствие этого больной оберегает поврежденную конечность, сам ее поддерживает и не дает трогать. При осмотре больного сразу же бросается в глаза деформация в области поврежденного сустава, характерная для вы- виха каждого отдельного сустава и особенно хорошо заметная- при сравнении этого сустава со здоровым суставом другой стороны тела. В некоторых слу- чаях деформация поврежденной конечности и изменение направления оси об- разующих сустав костей настолько характерны, что одного взгляда доста- точно, чтобы сразу поставить диагноз. При ощупывании оказывается, что суставная головка находится не на нормальном месте, а смещена в ту или другую сторону. Попытки произвести пассивные движения вызывают усиле- ние болн, и при этом обнаруживается, что вместе с движением диафиза дви- жется и находящаяся ие на своем месте суставная головка. Движения в су- ставе почти полностью отсутствуют, л конечность остается в том ненормаль- ном положении, которое обнаружено при осмотре больного, Рентгенологическое исследование поврежденного сустава позволяет окончательно выяснить характер вывиха и точно определить взаимное поло- жение смещенных суставных поверхностей, 342
Лечение. Необходимо возможно скорее произвести вправление вывиха. Вправление вывиха производят по определенной методике для каждого от- дельного сустава. После вправления на несколько дней накладывают фикси- рующую повязку, а затем делают массаж и осторожно лечебную гимнастику. Вывих бедра врожденный. Происходит вследствие недостаточного разви- тия вертлужной ямки. В тех случаях, когда в период эмбрионального разви- тия под влиянием тех или иных причин нарушается процесс развития тазовых костей л формирования вертлужной впадины, у новорожденного ребенка вме- сто глубокой вертлужной впадины образуется лишь небольшое углубление. Такое врожденное недоразвитие вертлужной ямки обычно бывает на одной стороне, но иногда встречается и двустороннее недоразвитие. В соответствии с этим различают односторонний врожденный вывих бедра и двусторонний врожденный вывих бедра. Симптомы н течение. В первое время, пока ребенок не начал хо- дить, этот врожденный дефект ничем особенным не проявляется. Но когда ребенок начинает вставать на ноги и ходить, головка бедра постепенно сме- шается кверху и все больше и больше растягивает суставную сумку н вне- дряется в мышцы. Первое, что обращает на себя внимание, это хромота ре- бенка. При каждом шаге ребенок наклоняется в больную сторону, но ни на что не жалуется, не щадит больную ногу, а свободно опирается на нее. Второй важный симптом — это укорочение конечности, заметное уже прн осмотре ребенка в лежачем на спине положении. Точно оно определяется при измере- нии конечности. Подвижность бедра в тазобедренном суставе полностью со- хранена, и движения даже могут совершаться в больших размерах, чем на здоровой стороне. Когда ребенок стоит, то верхняя часть тела наклонена в больную сторону и соответствующая часть таза опущена книзу. При рентге- нологическом исследовании точно устанавливается характер н степень смеще- ния головки бедра. При двустороннем вывихе в глаза бросается характерная «утиная поход- ка». Во время ходьбы ребенок переваливается с одной стороны на другую. При этом живот выпячивается вперед, а в поясничной части позвоночника ясно обнаруживается сильный лордоз. < Лечение. В раннем детстве удается получить хороший анатомический и функциональный результат с помощью вправления и наложения этапных гипсовых повязок. В застарелых случаях необходима пластическая операция. Вывих привычный. Часто повторяющийся вывих одного и того же сустава, обычно плечевого, под влиянием ничтожной травмы, иногда даже прн нелов- ком движении. Это довольно тяжелое страдание развивается вследствие растя- жения и ослабления суставной сумки, атрофии окружающих сустав мьшйг при нх парезах и параличах. Симптомы и течение. От'обычной клинической картины симптомы привычного вывиха отличаются только тем, что в момент вывиха, который происходит часто от самых ничтожных внешних воздействий, больной не ис- пытывает сильной боли, а вправление производится легко, иногда самим больным. Лечение. После вправления необходимо систематически производить физнотерапню: ванны, массаж, электризацию. В тяжелых случаях показана операция. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. Выхождение наружу через заднепро- ходное отверстие более или менее значительного участка прямой кишки. В лег- ких случаях выпадает только небольшой участок слизистой оболочки, а в бо- лее тяжелых — все слои стенки прямой кишки иа значительном протяжении. У детей выпадение прямой кишки развивается под влиянием поносов и упорных запоров, сопровождающихся тенезмами, У взрослых выпадение сли- зистой оболочки чаще возникает при геморрое, а выпадение всех слоев пря- мой кишки происходит под влиянием различных причин: врожденной слабости фасций и мышц, окружающих прямую кишку и образующих тазовое дно, при воспалительных процессах нижнего отдела толстого- кишечника (дизентерия и т, п.), при сильном повышении внутрибрюшного давления во время подня- 343
тия больших тяжестей, упорных запорах и длительных поносах, сопровождаю- щихся тенезмами, и т. д. Симптомы и течение. В легких случаях происходит выпадение небольших участков слизистой оболочки, только во время дефекации, а по окончании дефекации выпавший участок самостоятельно вправляется внутрь. При этом больные не испытывают сколько-нибудь значительных неприятных ощущений. В более тяжелых случаях выпавший участок прямой кишки уже не может самостоятельно вправиться после окончания дефекации и больному приходится вправлять его пальцами. В еще более тяжелых случаях выпаде- ние происходит не только во время дефекации, но даже при небольшом нату- живании во время легкой физической работы, при ходьбе, кашле и т. д. Сли- зистая оболочка выпавшей части прямой кишки под -влиянием частых травм воспаляется, покрывае/ся слизью, отекает, изъязвляется. Больные испытывают неприятные ощущения тяжести, болей, ощущения присутствия инородного тела в заднем проходе и т. д. Лечение. Лечение поносов, запоров и воспалительных заболеваний, на почве которых возникло выпадение прямой кишки. Строгий режим питания. У взрослых при отсутствии терапевтического эффекта от консервативного ле- чения показана операция. ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА, ГАЗОВАЯ ФЛЕГМОНА. Вызывается различными ассоциациями анаэробных микробов, ведущую роль между которыми играет Вас. perfringens. Она возникает главным образом при тяжелых ранениях со значительным повреждением тканей, особенно мышц, а иногда после инъекций лекарственных веществ, производимых без строгого соблюдёния правил асеп- тики. Чаще всего газовая гангрена развивается в военно-полевых условиях при осколочных ранениях нижних конечностей. Симптомы и течение. Через несколько часов или дней после ране- ния у больного появляется острая боль в области поврежденной конечности, резко повышается температура (39—40° и выше), резко ухудшается общее со- стояние.-При осмотре бросается в глаза значительный отек .конечности, харак- терный цвет кожи — вначале бледная, скоро приобретает землисто-бурый цвет, на отдельных участках ее появляются фиолетовые и зеленовато-желтые пятна, образуются пузырьки, содержащие серозную или кровянистую жид- кость и газ. Мышечная ткань, в ране принимает вид вареного мяса с зелено- ватым оттенком, размягчается, превращается в рыхлую массу. При ощупыва- нии определяется крепитация (наличие воздуха в тканях). Лечение. Неотложное хирургическое вмешательство. Широкие и глубо- кие разрезы н обеспечение полного пок'оя для поврежденной конечности. По- стоянное орошение 2% раствором хлорамина, введение противогангреиозной сыворотки, антибиотики, сульфаниламидные препараты, применение повязок с марганцовокислым калием. ГАНГЛИЙ. Киста, состоящая из тонкой соединительнотканной оболочки и желеобразного, коллоидного содержимого, беловато-желтого цвета. Разви- вается из суставной сумки или сухожильного влагалища. Располагается чаще всего в области тыльной поверхности лучезапястного сустава, реже — в подколенной впадине, на наружной стороне тыльной поверхности стопы ил» на ладонной поверхности пальцев руки. Симптомы и течение. Больные обращаются к врачу с жалобой на то, что у них незаметно появилось и постепенно увеличивается шаровидное выпячивание под кожей тыльной поверхности в области лучезапястного су- става или в другом месте. При исследовании этого выпячивания обнаружи- вается шаровидная опухоль эластически напряженной консистенции, не свя- занная с кожей, безболезненная, почти совершенно неподвижная, дающая едва заметную флюктуацию, но часто очень напряженная, плотная, как хрящ. Кожа над опухолью не изменена. Лечение. Иногда удается излечить простым раздавливанием кисты. Но чаще приходится вылущать ее после производства поперечного, по ходу кож- ных складок, разреза кожи. ГАНГРЕНА. Омертвение тканей, развившееся под влиянием различных внешних и внутренних факторов: прекращение артериального притока крови 344
вследствие закупорки, резкого сужения или длительного спазма сосудов, пре- кращение оттока венозной кройи, прекращение кровообращения в капиллярах, непосредственное воздействие на клетки тканей ядовитых химических веществ, продуктов обмена патогенных микробов, электротока, высокой температуры и т. д. Симптомы и течение. Различают две основные клинические формы гангрены: сухая гангрена, или мумификация тканей, и влажная гангрена. Сухая гангрена развивается в тех случаях, когда внезапно и полно- стью прекращается кровоснабжение и вместе с тем создаются условия, благо- приятные для быстрого высушивания и испарения жидкостей с поверхности омертвевающего участка. При этом ткани становятся плотными, жесткими, сухими, черными, как уголь. На границе омертвевшего участка развивается грануляционный вал, появляется демаркационная линия, и омертвевший уча- сток постепенно отторгается. Влажная гангрена развивается там, где испарение с поверхности омертвевающего участка сильно затруднено или полностью отсутствует и во- круг него возникает воспалительный процесс, вызванный гнойной или гнилост- ной инфекцией, В этих случаях наблюдаются более или меиее резко выражен- ные явления общей интоксикации, значительное повышение температуры, боли. Местно развивается отек тканей на более или менее значительном про- тяжении, на коже появляются темно-бурые пятна, пузырьки, наполненные грязной, кровянистой жидкостью, участки гнилостного распада тканей с рез- ким неприятным запахом. Демаркационной линии не образуется, процесс рас- пространяется все дальше н дальше. Лечение. При сухой гангрене вначале консервативная терапия: асепти- ческие повязки, мероприятия, улучшающие кровообращение и общее состояние больного. Когда демаркационная линия ясно обозначится, удаление омертвев- шего участка. При влажной гангрене только в самом начале применяют кон- сервативные методы лечения: асептические высушивающие повязки, антибио- тики, сульфаниламидные препараты, общеукрепляющие средства. Необходимо самое внимательное наблюдение за общим состоянием больного и развитием процесса, возможна ранняя ампутация в пределах здоровых тканей. ГЕМАРТРОЗ. Кровоизлияние в полость сустава, развивается после травмы сустава и при геморрагических диатезах (гемофилия, цинга и др.). Излившаяся в полость сустава кровь смешивается с синовиальной жидкостью и свертывается. Симптомы и течение. Боль, возникшая вскоре после травмы, огра- ничение движений в суставе, сглаженность контуров сустава, при значитель- ном кровоизлиянии можно отметить зыбление (флюктуацию), иногда при пас- сивных движениях определяется характерный хруст. Лечение. Покой для поврежденного сустава, давящая повязка; в пер- вое время пузырь со льдом, через несколько дней тепловые физиотерапевтиче- ские процедуры, осторожная лечебная. гимнастика, при большом скоплении крови в суставе пункция и отсасывание крови. . ГЕМАТОМА. Скопление крови в тканях в виде опухоли или кисты, обра- зовавшееся под влиянием ушиба или разрыва сосудистой стенки. Симптомы и течение. Больной жалуется на образование более ияи менее значительной припухлости, появившейся после травмы того или иного участка тела. При поверхностном расположении гематомы видна опухоль, кожа над которой имеет багровый или зеленовато-желтый цвет, а при ощупывании опре- деляется болезненность и флюктуация. Лечение, Сразу после травмы холод, а через несколько дней тепло, компрессы, мазевые рассасывающие повязки. При инфицировании и образова- нии абсцесса разрез.- ГЕМОРРОЙ. Варикозное расширение вен нижнего отдела прямой кишки. Развивается при врожденной или приобретенной слабости венозной стенки геморроидальных вен под влиянием затруднения для венозного оттока, обу- словленного сдавлением геморроидальных вен опухолями, беременной маткой, а 345
скоплением твердых каловых масс прн упорных запорах и другими причи- нами. Симптомы и течение. Различают наружный геморрой, при котором имеется расширение только наружных подкожных вен заднего прохода, и вну. тренний геморрой, при котором имеется расширение геморроидальных вен, расположенных выше сфинктера в толще слизистой оболочки нижнего от- резка прямой кишки. Больные жалуются иа боли при дефекации, чувство тя- жести и жжения, зуд в области заднего прохода, кровотечение из заднего прохода или только примесь крови к каловым массам. При осмотре заднего прохода видны отдельные венозные узлы, более или менее напряженные или спавшиеся. При ощупывании пальцем, введенным в задний -проход, опреде- ляются болезненные, круглой формы выпячивания слизистой оболочки, на кончике пальца после такого исследования иногда можно заметить слизь и кровь. Если варикозные узлы выпадают наружу и ущемляются, то боли дости- гают очень сильной степени, выпавшие узлы воспаляются, появляются изъ- язвления. Лечение. Урегулирование диеты таким образом, чтобы стул был еже- дневно, а каловые массы имели мягкую консистенцию. Тщательный туалет заднего прохода после каждой дефекации, ежедневные обмывания заднего прохода прохладной водой, клизмы с ромашкой или болотной сушеницей, свечи с белладонной, ихтиолом, новокаином. При больших кровопотерях, ве- дущих к анемизации больного, рекомендуется оперативное лечение. ГИДРАДЕНИТ. Воспаление потовых желез («сучье вымя»), развивается вследствие внедрения в потовые железы гноеродных микробов (главным обра- зом стафилококков и стрептококков). Проникают микробы или через неболь- .шие дефекты эпидермиса, или через выводные протоки потовых желез. Возник- новению гидраденита способствуют загрязнение кожи, расчесы, мелкие тре- щины н ссадины, потливость. Чаще всего воспаляются потовые железы 'под- мышечной впадины, реже — железы паховой области. Симптомы и течение. Вначале появляются небольшие, поверхно- стно расположенные, плотные, болезненные на ощупь узелки. Постепенно они размягчаются и образуются мелкие гнойнички. Одни из них опорожняются от гноя, а другие появляются по соседству. Постепенно размножаясь и сливаясь вместе, эти воспалительные инфильтраты и отдельные гнойнички образуют один большой, плотный, очень болезненный инфильтрат или гнойник с вишню величиной. От фурункула и карбункула гидраденнт отличается тем, что при нем нет центрального некротического стержня. Протекает это заболевание медленно, иногда в течение нескольких недель и даже месяцев. Общее состояние боль- ных при этом не особенно расстраивается, температура субфебрильная и лишь в отдельных случаях поднимается до 38—39°. Лечение. Вначале, когда имеются еще только мелкие небольшие воспа- лительные инфильтраты, местно применяют сухое тепло, облучение кварцевой лампой (эритемная доза), рассасывающие мазевые повязки, антибиотики внутримышечно, общеукрепляющие и стимулирующие средства внутрь (мышь- яковистые препараты, пивные дрожжи, усиленное питание, витамины). При образовании абсцесса показано его вскрытие или иссечение целиком с после- дующим открытым лечением и применением мазевых антисептических повя- зок— спнтомнциновая или стрептомициновая эмульсия, бальзам Шостаков- ского, белая ртутная мазь, физиотерапия и т. д. ГИДРОНЕФРОЗ. Скопление мочи в почечных лоханках и чашечках, вы- званное препятствием для оттока мочи в мочевой пузырь. Таким препятствием могут быть: врожденное сужение мочеточника, Сдавление его ненормально расположенным кровеносным сосудом, перегиб его при смещенной почке, за- купорка камнем или опухолью мочевого пузыря, расположенной вблизи впаде- ния в него мочеточника, и т. д. При гидронефрозе происходит более или менее значительное растяжение почечных лоханок и чашечек, истончение их стенок и атрофия почечной паренхимы. Симптомы и течение. В начальных стадиях гидронефроза больные не испытывают каких-либо неприятных ощущений и не предъявляют врачу 346
особых жалоб. Диагноз в этот период можно поставить только прн рентгено- логическом исследовании, производимом по тому или иному поводу. В даль- нейшем у больного появляются чувство тяжести в подреберье и поясничной области, иногда характерные приступы почечной колики, периодическое умень- шение выделяемой мочи с последующим через некоторое время обильным вы- делением. При ощупывании живота можно обнаружить более или менее зна- чительную опухоль мягкой консистенции, дающую флюктуацию. При рентгено- логическом исследовании выясняется характер' и степень развития заболе- вания. Лечение. Устранение препятствия для оттока мочи при помощи соот- ветствующей случаю операции. В тот период, когда диагноз еще не поставлен, а имеются приступы почечной колики, показаны полный покой, постельное содержание, болеутоляющие средства. ГЛОССИТ. Воспаление языка. Гноеродные микробы, вызывающие воспа- ление, проникают в толщу тканей языка или со стороны спинки его, или со стороны слизистой оболочки дна полости языка. Симптомы и течение. Жалобы на чувство жжения и боли в обла- сти языка, усиленное слюнотечение, а в более тяжелых случаях — на затрудне- ние речи, приема пищи, глотания. При осмотре полости рта отмечается более или менее значительный отек, утолщение ворсинок, слизистый или фибринозно- гнойный налет, припухлость, увеличение объема языка. При ощупывании языка определяется болезненный плотный инфильтрат, а в более поздних стадиях, когда уже образовался абсцесс, — флюктуация. Лечение. В самом начале местно полоскание теплым раствором шал- фея с борной кислотой, внутримышечно антибиотики. При образовании абс- цесса операция. ГНОЙНИК см. Абсцесс. ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Увеличение ее вслед- ствие разрастания рудиментарных периуретральных желез. Развивается в по- жилом и старческом возрасте. Симптомы и течение. В начальной (первой) стадии заболевания больные жалуются иа учащение и некоторое затруднение мочеиспускания, осо- бенно по ночам. Проснувшись вследствие позыва на мочеиспускание, больной ие может сразу опорожнить пузырь, а вынужден тужиться некоторое время. При этом он замечает, что струя мочи вялая и время от времени прерывается. В дальнейшем, во второй стадии заболевания, расстройство мочеиспускания еще более усиливается, позывы на мочеиспускание становятся еще чаще, по <почам приходится просыпаться несколько раз. При мочеиспускании мочевой пузырь не может сразу полностью опорожниться, в нем по окончании моче- испускания остается небольшое количество мочи (остаточная моча), вслед- ствие чего через несколько минут вновь появляется позыв и на этот раз выде- ляется еще 20—30 мл мочн. Временами происходит задержка мочи и растяже- ние мочевого пузыря, Больной долгое время не может помочиться, а затем при мочеиспускании выделяется значительно большее количество мочи, чем обычно. В третьей стадии заболевания периодически происходят еще более значительные задержки мочи и растяжение мочевого пузыря. Пузырь пере- полняется скопившейся мочой и сильно растягивается, но больной ие может самостоятельно помочиться, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям. При ощупывании простаты пальцем, введенным в задний проход, оказы- вается, что она увеличена, плотна, поверхность ее гладкая. Лечение. В начальной стадии заболевания необходимо урегулировать пищевой режим. Запрещается острая, раздражающая пища, пряности. Послед- ний прием пищи и питья не позднее 7—3 часов вечера, в умеренном количе- стве. Внутрь назначают таблетки синэстрола, для предупреждения инфекции и воспалительного раздражения мочевого пузыря назначают уротропин и от- вар медвежьего ушка. В более поздних стадиях заболевания, когда появляются остаточная моча и периодические задержки мочи, производят систематически катетеризацию и промывание мочевого пузыря. При отсутствии улучшения необходима операция—удаление простаты (простатэктомия). 347
ГРЫЖА. Выхождение внутренностей, покрытых париетальным (присте- ночным) листком брюшины, через дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки под кожу. Выхождение под кожу внутренностей, не покры- тых пристеночным листком брюшины, называется подкожной эвентрацией, а выхождение внутренностей наружу через дефект во всех слоях брюшиой стенки" (через рану) — выпадением внутренностей. Края дефекта в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки назы- ваются воротами грыжи, часть пристеночного листка брюшины, которая по- крывает вышедшие внутренности, — грыжевым мешком, выпавшая часть вну- тренностей — грыжевым содержимым. Грыжа бедренная. Грыжевыми воротами служит бедренный канал, вну- тренности выходят кнутри от бедренных сосудов ниже пупартовой связки. Чаще встречается у женщин. Симптомы и течение. Больные жалуются на боли и наличие не- большой опухоли в паховой складке. При осмотре отмечается небольшое выпячивание (с лесной орех, самое большее с куриное яйцо) овальной формы, расположенное под пупартовой связкой. На ощупь выпячивание представ- ляется мягким или эластически напряженным, не смещающимся в стороны. Грыжа белой линии. Грыжевыми воротами служат щели между сухо- жильными волокнами, образующими белую линию живота. Грыжевым содер- жимым в начальной стадии является предбрюшинный жир, а в дальнейшем — ткань пупочно-печеночной связки, сальник. Симптомы и течение. При грыже белой линии больные часто предъявляют жалобы на боли, напоминающие по своему характеру боли при язве желудка и других желудочно-кишечных заболеваниях. Зависит это от того, что в грыжевом мешке часто оказывается пупочно-печеночная связка,, натяжение или сдавление которой вызывает раздражение солнечного сплете- ния. При осмотре лишь иногда можно заметить небольшое выпячивание в области белой линии, а обычно эта грыжа обнаруживается только при тща- тельном ощупывании по вс^му протяжению белой линии. Прн этом во время натуживания ощущается небольшое выпячивание, уходящее в брюшную по- лость, как только больной расслабляет .брюшную стейку. Грыжа паховая. Грыжевыми воротами служит паховый канал. Если гры- жевое выпячивание начинаетсй в области внутреннего пахового кольца и дальше распространяется по каналу параллельно семенному канагику, а затем выходит под кожу через наружное паховое кольцо, та такую грыжу называют косой паховой > грыжей. Если же грыжевое выпячивание начинается в виде небольшого выпячивания в задней стенке у наружного пахового кольца, то такую грыжу называют прямой паховой грыжей. Симптомы и течение. При косой паховой грыже грыжевой мешок достигает больших размеров, грыжа в виде овального выпячивания спускается в мошонку. При косой паховой грыже грыжевое выпячивание имеет вид поло- вины шара, располагается ближе к лонному сочленению, при введении пальца в грыжевые ворота ощущается пульс нижней эпигастральной артерии кнаружи от пальца, а при косой паховой грыже — кнутри от пальца. Грыжа пупочная. Грыжевыми воротами служит пупочное кольцо. Встре- чается часто у деуей и женщин. Симптомы и течение. При осмотре видно шаровидное выпячива- ние в области пупка. При ощупывании палец ясно ощущает края пупочного кольца, а грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость. Грыжа послеоперационная. Грыжевыми воротами являются разошедшиеся края операционного разреза брюшной стенки. Симптомы и течение. Выпячивание в области операционного рубца на всем его протяжении или только на небольшом участке. Форма грыжевого выпячивания разнообразна: продолговатая, шаровидная, четкообразная. Лечение. Всегда оперативное. Рекомендуется производить операции, как только поставлен диагноз. Ношение бандажей нерационально. Только у новорожденных детей при наднчии пупочной грыжи можно в ряде случаев получить излечение при помощи специально сконструированного бандажа или давящей повязки, 348
Грыжа ущемленная, & тех случаях, когда под влиянием внезапного сжа- тия грыжевого содержимого сократившимся грыжевым кольцом наступает расстройство кровообращения в тканях, образующих грыжу, легко может произойти омертвение тканей и развитие перитонита. Грыжу, которая не вправляется самостоятельно в брюшную полость н в которой развиваются явления воспаления и некроза, называют ущемленной грыжей. Симптомы и течение. Грыжа перестает вправляться, появляются сильные боли в области грыжевого выпячивания, грыжевой мешок становится напряженным, резко болезненным при давлении н ощупывании, происходит задержка стула н газов, напряжение и вздутие живота, рвота. Лечение. Немедленная операция. ДЕФОРМАЦИЯ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ. В норме у взрослого человека угол между шейкой бедра и диафизом бедренной кости равен при- близительно 127°, у детей несколько больше. Под влиянием рахита и других патологических процессов, этот угол может уменьшаться. Такая деформация носит название coxa vara. Если же этот угол увеличивается против нормы, то получается coxa valga. Симптомы и течение. При деформации шейки бедренной кости первое, что бросается в глаза, это хромота. При дальнейшем осмотре обнару- живается, что вершина большого вертела выступает более резко, чем в норме, и стоит выше’ розер-нелатоновой линии, Кроме того, имеется симптом Тренде- ленбурга и поясничный лордоз. Лечение. У маленьких детей производят массаж, лечебную гимнастику, накладывают гипсовые повязки или шииы, фиксирующие конечность в положе- нии отведения, У детей более старшего возраста и у взрослых необходима операция. ДЕФОРМАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Под влиянием рахита, дет- ского паралича и травмы развивается деформация коленного сустава, при ко- торой угол между бедром и костями голени во фронтальной плоскости открыт кнаружи, а вершина его обращена внутрь, такое искривление называется genu valgum. Если под влиянием тех. же патологических процессов угол между бедром и костями голеии оказывается открытым внутрь, а вершина обращена кнаружи, то искривление называется genu varum. С им п томы и течение. При genu valgum во время стояния ноги прн осмотре спереди представляются в форме буквы X. При сгибании ног в колен- ном суставе это искривление исчезает, относительное положение бедра и го- лени становится таким'же, как в норме. Прн genu varum ноги искривляются в обратном направлении. При осмотре больного в стоячем положении спереди ноги образуют фигуру, напоминающую букву О. Лечение. При обоих видах деформации у маленьких детей применяют гипсовые повязки и проводят общеукрепляющее лечение. У более старших детей, юношей и у лиц с законченным ростом скелета необходима операция- ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА. Мешкообразное выпячивание его стенки. Внутренняя поверхность стенки этого выпячивания покрыта слизистой оболоч- кой пищевода, непосредственно переходящей на нее с внутренней поверхности стенки пищевода. Симптомы и течение. Небольшие дивертикулы пищевода никаких симптомов не дают. Но как только дивертикул достигает более или менее зна- чительных размеров, появляются довольно характерные явления дисфагии. Вначале появляется отрыжка после приема пищи, а затем больные начинают испытывать чувство тяжести и застревания пищи в пищеводе, усиленное слю- ноотделение, срыгивание, неприятный запах н вкус во рту. При очень боль- ших дивертикулах появляются значительные расстройства глотания, пища останавливается в пищеводе, возникает рвота. Точный диагноз ставится на основании данных рентгеноскопии. При этом отмечается, что контрастная масса, проходя по пищеводу, задерживается на том или ином месте, а после прохождения ее в желудок на этом месте остается пятно или вырисовываются контуры слепого мешка. Лечение. При незначительных размерах дивертикула и при отсутствии значительных расстройств глотания рекомендуется употреблять хорошо раз- 349
мельченную пищу, запивая ее какой-либо жидкостью. При значительных раз- мерах дивертикула и расстройствах глотания необходима операция. ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ см. гл. «Лечебные манипуляции». Искус- ственное дыхание. ЗАВОРОТ КИШОК. Острая кишечная непроходимость, вызванная пово- ротом вокруг осн участка кишки вместе с брыжейкой, или заворот кишечника в результате спаек в брюшной полости. Симптомы и течение. Внезапно появляются сильные болн в жи- воте. Затем скоро возникает вздутие и асимметрия живота, иеотхожденне газа и кала. Общее состояние больного быстро ухудшается, черты лица за- остряются, пульс становится частым, малого наполнения, артериальное давле- ние падает, конечности холодеют, развивается тяжелая интоксикация. Лечение. Срочная хирургическая помощь. задержка мочи. Патологическое состояние, при котором почки функ- ционируют нормально, но образовавшаяся в почках моча не может выделиться наружу вследствие наличия препятствий к ее оттоку в мочеточниках или моче- испускательном канале, а также при некоторых заболеваниях нервной системы (паралич мышечных элементов стенки мочевого пузыря). Препятствием для оттока мочи могут быть: камни, закупоривающие мочеточник, аденома или другие опухоли предстательной железы, сужение уретры вследствие рубцов, образовавшихся после воспалительных процессов в ней н после ранений, раз- вивающиеся вблизи мочеточника опухоли, сдавливающие мочеточник, и другие причины. Симптомы и лечение. Задержка мочи может развиваться остро и хронически. При хронической задержке мочи вначале больные замечают, что они не могут помочиться сразу после появления позыва на мочеиспускание, а вынуждены некоторое время дожидаться, пока моча начнет выделяться на- ружу. Это наблюдается чаще и чаще, струя становится все более вялой, прерывистой, натуживаться приходится сильнее, и, наконец, наступает время, когда выделение мочи совсем прекращается. Так развивается задержка моче- испускания обычно прн аденомах предстательной железы. Острая задержка мочи происходит внезапно прн ранениях, сопровождающихся разрывом моче- точника или уретры, прн сдавлении мочеточников-опухолями, случайной пере- резке или перевязке их во время операций в малом тазу. 'к Лечение. Оперативное устранение препятствия, вызвавшего задержку мочи, прокол мочевого пузыря или наложение надлобкового свища мочевого пузыря. ' ЗАДЕРЖАНИЕ ЯИЧКА. В норме у новорожденного мальчика оба яичка находятся уже в мошонке,, а до VI—VII месяца внутриутробной жизни они располагаются еще в брюшной полости около нижиего полюса почки, опу- скаясь постепенно вместе с ростом плода. При нарушении нормального разви- тия одно или оба яичка к моменту рождения не успевают спуститься в мо- шонку и задерживаются в том или ином месте на своем пути: в полости жи- вота, паховом канале или у наружного пахового кольца. Такое задержание яичка называется крипторхизмом. - Симптомы и течение. Во многих случаях задержка яичка не со- провождается субъективными неприятными ощущениями и сам ребенок не предъявляет никаких жалоб. Эту аномалию развития замечают родители. Но иногда задержка яичка вызывает боли, усиливающиеся при ходьбе и подъ- еме тяжестей. Неблагоприятные условия положения яичка могут вызвать рас- стройство процесса сперматогенной функции, а иногда приводят к злокачест- венному превращению (образование саркомы). Лечение. Хирургическое вмешательство; пластическая операция. ЗАКУПОРКА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА. Развивается остро и хронически. Острая закупорка общего желчного протока обычно вызывается застреванием желчного камня в папилле. Хроническая закупорка общего желч- ного протока происходит при сдавлении протока опухолью поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительным инфильтра- том, рубцовыми изменениями после воспалительных процессов, камнем, 350
Симптомы и течение. Острая закупорка общего желчного протока обычно сопровождается острыми, схваткообразными болями в правом под- реберье, иногда отдающими в правую лопатку и шею, рвотой, быстро разви- вающейся желтухой, высокой температурой. При хронической закупорке об- щего желчного протока желтуха не так интенсивна, как при острой закупорке, и развивается медленно, постепенно, по мере нарастания воспалительных явлений, роста камни или увеличения сдавливающей проток опухоли. Больные жалуются на общую слабость, сильный зуд всего тела, моча у них становится интенсивно окрашенной, как пиво, кал обесцвечивается. Лечение. Иногда застрявший в папилле камень под влиянием выжида- тельно-консервативного лечения проходит в просвет кишечника. Но в боль- шинстве случаев приходится прибегать к оперативному вмешательству. ЗАУШНИЦА. ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПАРОТИТ. Вызывающие воспаление гноеродные-микробы чаще всего проникают в около- ушную железу из полости рта по протокам железы. Но иногда микробы зано- сятся и гематогенным или лимфогенным путем из близлежащих и отдаленных воспалительных очагов. Наблюдается это заболевание при плохом уходе за полостью рта у тяжелобольных и ослабленных после больших операций, при септических состояних, тифах, пневмониях и т. д. Симптомы и течение. Первым признаком является возникновение болей в области околоушной железы, затем появляются ее припухлость, неко- торое затруднение при раскрывании рта, сухость во рту, уменьшение отделе- ния слюны, ухудшение общего состояний и повышение температуры. Лечение. В целях профилактики у всех тяжелобольных необходимо обеспечить тщательный уход и санацию полости рта. Частые полоскания (не следует очищать полость рта при помощи протирания языка и десен). Жева- ние сухарей (с последующим выплевыванием, если больному запрещен прием пищи через рот) или какого-либо сухого мягкого предмета, например ре- зинки. В начальной стадии местно назначают грелки, мазевые компрессы, припарки, облучение кварцевой лампой и т. д. Антибиотики внутримышечно, сульфаниламидные препараты, внутривенные вливания глюкозы, плазмозаме- нителей. При отсутствии эффекта в течение 2—3 дней оперативное вмеша- тельство. • ЗАЯЧЬЯ ГУБА. Врожденная расщелина верхней губы, чаще встречается у мальчиков. При осмотре обнаруживаетсн как бы раздвоение губы на две по- ловины, отделенные друг от друга более нли менее глубокой бороздой. Щель может доходить вплоть до носового отверстия, но иногда она занимает только нижнюю часть верхней губы, а дальше кверху виден только белесоватый ру- бец ил и,имеется нормальная кожа. При наличии заячьей губы первые недели ребенка следует кормить отсо- санным при помощи соски молоком матери. Соску нужно продвигать далеко, на корень языка. Лечение. Только оперативное. Оперативное исправление рекомендуется в течение первого полугодия, но ие раньше 5—6 недель. ИНВАГИНАЦИЯ, ВНЕДРЕНИЕ КИШОК. Инвагинацией называется fa форма кишечной непроходимости, при которой одна кишечная петля вне- дряется в другую. Чаще всего наблюдается внедрение тонкой кишки в тол- стую, реже—тонкой в тонкую и толстой В толстую. Причиной инвагинации служат: нарушение иннервации на ограниченном участке кишечника, вызы- вающее расстройство перистальтики, длительные спазмы кишки на ограничен- ном участке, воспалительные изменения кишечной стенки, виутрикишечные опухоли. Симптомы- и течение. Внедрение кишок обычно начинается вне- запно и протекает бурно. Появляются сильные острые, схваткообразные боли в животе. Схваткообразные приступы болей чередуются с кратковременными промежутками, н течение которых больной не испытывает их. Во время при- ступа болей иногда появляется рвота. При ощупывании живота во время приступа определяется умеренное рефлекторное напряжение брюшной стенки на более или менее значительном протнжеиии. При ощупывании живота во время светлого промежутка иногда можно обнаружить колбасовидную опухоль 351
На месте инвагинации. При исследовании пальцем, введенным в задний проход, определяется наличие небольшого количества крови и слизи (видны на кон- чике пальца после выведения его из заднего прохода). Наблюдается задерж- ка кала и газов прн всех видах кишечной непроходимости. Лечение. Срочная операция. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Чаще всего наблюдается у детей. Играя мелкими предметами (бусинки, камешки, монеты), дети часто берут их в рот. При внезапном глубоком вздохе, приступе кашля, при раз- говоре эти мелкие предметы могут попадать в дыхательные пути и там застре- вать. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути, когда они вследствие дурной привычки илн прн выполнении той или иной работы берут в рот мелкие предметы (гвозди у обойщиков и сапожников, булавки у порт- ных). Иногда в дыхательные пути попадают зубные протезы, если их не сни- мают на ночь или перед операцией, производимой под общим обезболиванием. Симптомы и течение. У взрослых распознавание не представляет труда: больные сами рассказывают, что у них внезапно появился приступ кашля в то время, как во рту они держали тот или иной предмет. У детей распознавание труднее. Они обычно лишь плачут и сильно беспокоятся. Только выяснив обстоятельства, при которых внезапно появились эти явления, можно заподозрить попадание инородного тела в дыхательные пути. Срочное рентгенологическое исследование и бронхоскопия позволяют легко обнаружить инородное тело и его местоположение. Лечение. Срочная бронхоскопиями удаление инородного тела. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МЯГКИХ ТКАНЕЙ. В мирное время чаще всего наблюдаются занозы и иглы на руках, осколки стекол, мелкие гвозди, в военно- полевой обстановке — пули, осколки снарядов. Симптомы и течение. При отсутствии инфекции мелкие инородные тела, застрявшие в мягких тканях, могут в течение долгого времени оста- ваться незамеченными. При инфицированных инородных телах возникают типичные признаки воспаления на том илн ином участке тела: боль, припух- лость, краснота кожи и т. д. Лечение. Глубоко расположенные инородные тела, не вызывающие воспалительных явлений и не причиняющие больному болевых ощущений, мо- гут оставаться неудаленными. При поверхностно расположенных инородных телах и при возникновении воспалительных явлений вокруг глубоко сидящих необходимо удаление их. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. При катетеризации моче- вого пузыря иногда отрываются кончики катетеров и бужей и остаются в нем. Кроме того, инородные тела попадают в мочевой пузырь Цри огне- стрельном ранении. Нередко в мочевом пузыре обнаруживаются различные предметы, попавшие туда при онанизме (головные шпильки, карандаши и т. д.). Симптомы и течение. Застрявшие в мочевом пузыре инородные тела .вызывают образование вокруг них камней. В результате появляются симптомы, характерные для мочекаменной болезни. Лечение. Удаление при помощи операционного цистоскопа или опера- тивным путем. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА. Чаще всего в пищевод попадают н застревают в нем мясные и рыбные кости, реже — зубные протезы. Симптомы и течение. Больные обычно сами рассказывают, что во время еды они проглотили что-либо и после этого почувствовали боли, затруд- нение и болезненность при глотании, обильное слюнотечение. Точный диаг- ноз ставится при рентгенологическом исследовании и при эзофагоскопии. Лечение. Удаление инородного тела при помощи эзофагоскопии или эзофаготомии. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРЯМОЙ КИШКЕ. Чаще всего инородиымргте- лами в прямой кишке являются обломки резиновых или стеклянных наконеч- ников, застрявших выше сфинктера при производстве лечебных мероприятий. Значительно реже инородные тела попадают в прямую кишку при падении на острые, легко ломающиеся предметы таким o6paaoMj что больной как бы са- дится верхом на них, 352 '
Симптомй и течение. Боли в области прямой кишки, обостряю- щиеся при попытке к дефекации, выделение крови и слизи из заднего прохода. Наличие инородного тела в прямой кишке, а часто и характер его без особого труда устанавливаются при исследовании пальцем, введенным в задний проход. Лечение. Извлечение инородного тела пальцем, при помощи ректоско- пической трубки или оперативным путем. КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Образованию камней в мочевом пузыре способствуют: употребление питьевой воды, богатой минеральными солями, застой мочи в пузыре, инфекция и попадание инородных тел в мочевой пузырь. Камни, образовавшиеся в самом мочевом пузыре, называются первичными, а те камни, которые образуются в почках и только потом спускаются в мочевой пузырь, — вторичными. По химическому составу бывают оксалаты, ураты, фосфаты. По форме и величине они довольно разнообразны. Симптомы и течение. Характерными признаками являются: боли, расстройство мочеиспускания и изменение характера мочи. Боли беспокоят больных главным образом к концу мочеиспускания, когда выделяются послед- ние порции мочи. Обострение болей наблюдается также при ходьбе и сильном физическом напряжении. Боли отдают в головку полового члена у мужчин, в мочеиспускательный канал у женщин. Расстройство мочеиспускания выра- жается в учащении и болезненности позывов в дневное время, а также в пре- рывании струи во время мочеиспускания. В моче появляется кровь и иногда мочевой песок. Точный диагноз ставится при цистоскопии. Лечение. Обильное питье, установление диеты в зависимости от хими- ческого состава мочевых камней. Камнедробление с последующими промыва- ниями пузыря и установлением строгого пищевого режима. Оперативное уда- ление камня. КАРБУНКУЛ. Гнойно-некротическое воспаление Группы сальных желез и волосяных мешочков. При дальнейшем развитии процесс захватывает окру- жающую клетчатку и вызывает некроз более или менее значительных участков ее и кожи. Развивается вследствие внедрения гноеродных микробов, преиму- щественно стафилококков и стрептококков при грубом несоблюдении правил личной гигиены, общем истощении, диабете и т. д. Симптомы и течение. Больные жалуются на сильные боли, высо- кую температуру, лихорадочное состояние. При осмотре отмечают значитель- ную отечность, багрово-красный цвет кожи и множество бледно-желтоватых точек в центре воспалительного очага. В более поздних стадиях развивается некроз кожи и подкожной клетчатки. Лечение. В самом начале заболевания, когда нет еще ни признаков раз- мягчения воспалительного инфильтрата, ни некроза, местно применяют физио- терапевтические процедуры (УВЧ, облучение ртутно-кварцевой лампой), мазе- вые компрессы, припарки. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, внутримышечно — антибиотики. При появлении первых признаков размягче- ния инфильтрата или некроза клетчатки и кожи показана операция, состоя- щая или в крестовидном глубоком разрезе и иссечении омертвевших участков, или в иссечении всего воспалительного участка с последующим открытым ле- чением раны. КОНТРАКТУРА. Ограничение подвижности в суставе вследствие тех или иных патологических процессов в мягких тканях, окружающих сустав (полное отсутствие движений в суставе и спаяние суставных концов костей называется анкилозом). В зависимости от того, в каком положении имеется ограничение движений, различают сгибательные контрактуры, разгибательные и аддукцион- ные; в зависимости от того, заболевание каких тканей вызвало контрактуру, различают дерматогенные (при рубцовом поражении кожи), десмогенные и тендогенные (при рубцовых изменениях в соединительной ткани, фасциях,, апоневрозе и сухожилиях), миогенные (рубцевание мышц) и нейрогенные контрактуры (при параличах антагонистов или спазмах мышц, обусловливаю- щих движение в данном суставе). Лечение. В зависимости от характера контрактуры и патологического процесса, вызвавшего ее, физиотерапевтические процедуры или пластические операции. 12 Справочник для фельдшеров 353
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. Ограничение движений в межфалан- говых суставах кисти вследствие рубцового сморщивания ладонного апонев- роза и сухожилий сгибателей пальцев руки. Симптомы и течение. Вначале обнаруживаются четкообразные утолщения под кожей ладони по ходу сухожилий одного или нескольких паль- цев. Затем постепенно начинается сведение пальцев и ограничение движений в межфаланговых суставах. Лечение. В начальной стадии горячие ванны, мазевые повязки, массаж, систематическая лечебная гимнастика. Инъекции гидрокортизона в апоневроз и сухожилия сгибателей. Рентгенотерапия. При отсутствии эффекта иссечение ладонного апоневроза и пластика сухожилий. КОСОЛАПОСТЬ. Искривление стопы, при котором больной опирается не иа прдошву, а на наружный край стопы, внутренний же край приподнят и обращен вверх. При более внимательном осмотре видно, что передний отдел стопы слегка приведен внутрь, весь внутренний край стопы искривлен и обра- зует ясно выраженную вогнутость, а на наружном крае, наоборот, имеется выпуклость. Вся стопа слегка согнута в голеностопном суставе, подошвенная поверхность стопы слегка согнута, а тыльная — выпукла. Кожа наружного края стопы резко утолщена, покрыта мозолями, а кожа на подошве, наоборот, нежная, тонкая. Различают две основных формы косолапости: косолапость врожденную и косолапости приобретенную. Причины врожденной косолапости еще недоста- точно выяснены. Приобретенная косолапость чаще развивается после полио- миелита. Но иногда она образуется вследствие неправильного наложения гип- совых повязок при- переломах и вывихах, вследствие обширных рубцов, раз- вившихся после ожогов и других заболеваний. Лечение. Врожденная косолапость может быть излечена консерватив- ными методами — выпрямлением стопы и фиксацией ее в правильном положе- нии при помощи этапных повязок, начиная с первых дней или недель после рождения. Если же такого лечении не будет проведено и ребенок начнет хо- дить, то произойдут более грубые и стойкие изменения, для устранения кото- рых требуется уже пластическая операция (пересадка сухожилий, костнопла- стические операции). КРИВОШЕЯ- Косое положение головы с наклоном ее в одну сторону и поворотом лица в другую сторону и несколько вверх. Развивается вследствие врожденного укорочения грудино-ключично-сосковой мышцы или рубцового изменения после воспалительных процессов в ней, а также вследствие образо- вания обширных рубцов на коже после ожогов. Лечение. Пластические операции. КРИПТОРХИЗМ см. Задержание яичка. КРОВОТЕЧЕНИЕ. Выхождение крови из кровеносных Сосудов через по- врежденную стенку при механическом воздействии на нее (разрезы, уколы, разрывы, ушибы) или при разъедании ее (гнойные воспаления, некрозы, опу- холи). В зависимости от того, какой кровеносный сосуд поврежден, различают кровотечение артериальное, венозное, капиллярное и кровотечение паренхима- тозное. В зависимости от того, куда изливается кровь, различают кровотечение наружное и внутреннее. Кровотечение артериальное. При повреждении артериальной стенки кровь выбрасывается сильной струей в виде дуги или фонтана, толчками одновре- менно с систолой сердца. Цвет вытекающей крови ярко-красный. Сдавление артерии выше места повреждения останавливает кровотечение. Лечение. Различают временную или предварительную остановку кро- вотечения, которая производится немедленно, до того, пока больной не будет доставлен в лечебное учреждение, и окончательную остановку кровотечения, которая производится врачом. Прижатие артерии. Для временной остановки кровотечения на конечностях, шее и голове производят прижатие артерии выше места повре- ждения к подлежащей кости. Прижатие производят в определенных анатоми- ческих точках. Наиболее важными точками являются: в паховом сгибе, непо- средственно под пупартовой связкой бедренная артерия прижимается к гори- 354
вонтальной ветви лобковой кости; в подколенной ямке для остановки крово- течения из артерий голени; у внутреннего края двуглавой мышцы плеча при- жимается плечевая артерия для остановки кровотечения из артерий руйи; выше ключицы у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы при- жимается общая сонная артерия для остановки кровотечения из артерий го- ловы; выше ключицы к I ребру прижимается подключичная артерия в том месте, где она проходит между лестничными мышцами. Наложение жгута. Для временной остановки кровотечения из ар- терий нижних конечностей производят круговое перетягивание резиновым жгутом выше места повреждения артерии. Жгут можно оставлять на ноге не более Р/а—2 часов. Закрутка. Платок или широкую ленту накладывают на конечность выше места кровотечения сначала свободно, а затем в петлю вставляют палку, дощечку нли другой твердый предмет и закручивают платок или ленту до тех пор, пока остановится кровотечение. Окончательная остановка кровотечения. Самым надеж- ным способом окончательной остановки кровотечения является перевязка сосу- дов лигатурой. Края раны разводят, кровоточащий сосуд захватывают крово- останавливающим зажимом и перевязывают шелковой, кетгутовой или капро- новой нитью. В тех случаях, когда трудно найти место повреждения сосуда, перевязку артерии производят выше места ее повреждения (перевязка на протяжении). В тех случаях, когда почему-либо трудно наложить лигатуру, производят обкалывание тканей. Кровоточащий сосуд захватывают зажимом вместе с окружающими его тканями и на них накладывают несколько швов. Вместо наложения лигатуры можно остановить кровотечение при помощи электрокоагуляции. Кровоточащий сосуд захватывают зажимом и к нему при- кладывают электор от аппарата электроножа. Кровотечение венозное. Кровь из поврежденной веиы льется непрерывно, а не пульсирующей струей. Кровь имеет темный цвет. Прижатие кровоточа- щего сосуда ниже места ранения останавливает кровотечение, а прижатие выше места ранения усиливает его. При опускании конечности вниз венозное кровотечение усиливается, при поднятии вверх — уменьшается или даже оста- навливается. Лечение. Для временной остановки венозного кровотечения конечность поднимают вверх и на рану накладывают давящую повязку. Кровотечение капиллярное. При кровотечении из поврежденных капилля- ров не видно кровоточащего сосуда, кровь сочится, как из губки. Цвет крови темно-красный, оттенок ее приближается то к артериальной, то к венозной крови. Все мероприятия, усиливающие приток артериальной и задерживаю- щие отток венозной крови, увеличивают капиллярное кровотечение. Лечение. В здоровых-тканях капиллярное кровотечение обычно оста- навливается самостоятельно. Оно оказывается опасным при заболеваниях, сопровождающихся понижением свертываемости крови. В этих случаях, кроме местных средств (давящая повязка, тампонада с раствором адреналина или перекиси водорода), необходимо применять средства, повышающие свер- тываемость крови. Кровотечение паренхиматозное. При ранениях паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки и т. д.) одновременно повреждаются мелкие артерии, вены и капилляры, вследствие чего кровотечение является смешанным. Так как эти сосуды тесно связаны с паренхимой органов, они не могут полностью со- кращаться, и потому кровотечение обычно бывает обильным, продолжитель- ным и с трудом останавливается. Лечение. Целесообразно применять средства, повышающие свертывае- мость крови: внутривенно 5—10 мл 10% раствора хлористого кальция или внутрь 10% раствор хлористого кальция по столовой ложке 3—4 раза в день; подкожно или внутримышечно 20—40 мл сыворотки (лошадиной, противодиф- терийной, противостолбнячной); переливание небольших количеств крови или плазмы; витамин К.'Для окончательной остановки паренхиматозного кровоте- чения иногда приходится прибегать к операции, 12 355
Кровотечение кишечное. Кровотечение желудочное. Наблюдается при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, при раковых опухолях, брюшном тифе, туберкулезе и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Симптомы и течение. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки иногда наблюдаются профузные кровотечения, при которых кровь в большом количестве выделяется через рот (кровавая рвота). Но .чаще наблю- дается скрытое кровотечение, при котором кровь обнаруживается только при микроскопическом исследовании каловых масс. При кровотечении из прямой кишки кровь определяется в каловых массах. При кровотечении из верхних отделов кишечного тракта кровь обнаруживается макроскопически в виде дегтеобразной окраски каловых масс или по развивающимся явлениям мало- кровия: общая слабость, головокружение, бледность кожиых покровов, силь- ная жажда, ослабление и учащение пульса, дыхания, падение кровяного дав- ления. Лечение. Полный покой. Применение средств, повышающих свертывае- мость крови. Часто приходится прибегать к производству операции. ЛИМФАДЕНИТ. Воспаление лимфатических узлов, возникает при вне- дрении в них гноеродных микробов (стафилококков и стрептококков), которые распространяются по лимфатическим путям из расположенных поблизости вос- палительных очагов. Симптомы и течение. Боль в области воспаленного лимфатиче- ского узла. При ощупывании определяются увеличенные, овальные, болезнен- ные узлы, одиночные или целые группы их. При лечении процесс подвергается обратному развитию, и через несколько дней больной выздоравливает. В более тяжелых случаях развиваются симптомы общей интоксикации организма — повышение температуры, лихорадочное состояние, тяжелое общее состояние, а местно образуется абсцесс нли флегмона. Лечение. В самом начале воспаления необходимо обеспечить покой для больной части тела. Местно применяются тепловые физиотерапевтические про- цедуры (грелки, мазевые компрессы, облучение лампой соллюкс и т. п.). При появлении признаков гнойного расплавления воспаленного узла или развитии флегмоны показано оперативное вмешательство с последующим лечением, как при абсцессе. ЛИМФАНГОИТ. Воспаление лимфатических сосудов, чаще всего вызы- вается стафилококками и стрептококками, проникающими в просвет сосудов \ через поверхностные повреждения кожи при расчесах, царапинах, фурунку- лах и т. п. Симптомы и течение. Больные жалуются на чувство напряжения, зуда и жжения вблизи того или иного поверхностного повреждения кожи. При осмотре отмечаются покраснение кожи разлитого характера, без четких гра- ниц, продольно идущие красные полосы. При ощупывании определяются уплотненные тяжи, болезненные, соответствующие красным полосам иа коже. Общее состояние больных ухудшается, температура повышается. Лечение. Предоставить полный покой заболевшему органу. При лим- фангоите руки наложение шинной повязки, при лимфангоите ноги постельное содержание. Согревающие и мазевые компрессы. Сульфаниламидные препа- раты, антибиотики. Лечение основного воспалительного очага. ЛИПОМА. Доброкачественная опухоль, паренхима которой состоит из жировой ткани. На ощупь опухоль очень напоминает скопление жира в под- кожной клетчатке у тучных людей, поверхность опухоли гладкая, ровная, иногда дольчатая. Опухоль медленно растет и может достигать очень больших размеров. Лечение. Небольшие липомы не причиняют больным никаких неприят- ных ощущений и не отражаются на общем состоянии. Большие липомы, распо- ложенные на открытых частях тела, вызывают более или менее значительные косметические нарушения. Такие липомы легко удаляются оперативным путем. ЛОЖНЫЙ СУСТАВ. Ложным суставом называется оставшаяся навсегда подвижность на месте бывшего перелома, обусловленная отсутствием кост- ' иого срастания. Причинами образования ложного сустава являются: недоста- точно тесное соприкосновение отломков между собой вследствие значительной 356
потери костного вещества, большого смещения их и недостаточной репозиции; интерпозиция тканей (залегание между отломками мышц, сухожилий, апо- невроза и других мягких тканей); отсутствие покоя вследствие неправильной н недостаточной иммобилизации поврежденной конечности. Образованию лож- ного сустава способствуют все те заболевания, при которых резко понижается способность костной ткани к регенерации (остеомаляция, рахит, спинная су- хотка, тяжелые инфекционные заболевания и т. д.). Симптомы и течение. Нарушение функции конечности, искривление в области бывшего перелома при попытке произвести движение, ненормальная подвижность на месте бывшего перелома, обнаруживаемая при пассивных движениях (передвигание отломков руками врача). На рентгенограмме отсут- ствие костной мозоли, закрытие костномозгового канала на концах отломков, атрофия концов обоих озломков. Лечение. Хирургическое вмешательство. * ' МАСТОПАТИЯ. Диффузное или узловое изменение ткани молочных же- лез, вызванное нарушением гормонального равновесия в организме. Мастопа- тия может возникнуть во всех возрастах, но чаще всего это заболевание раз- вивается у молодых женщин, в половой жизни которых имеются те или иные ненормальности (расстройства, менструального цикла, аборты, заболевание яичников воспалительного характера, мелкокистозное их перерождение и т. д.). Симптомы и течение. Больные жалуются на набухание, болевые ощущения и парестезии в молочных железах в предменструальном периоде. Иногда больные отмечают выделение из сосков серозной или сукровичной жидкости. При ощупывании в железах определяются мелкие узелки и увели- ченные дольки, слегка болезненные при давлении. При узловой форме масто- патии прощупываются более крупные очаги уплотнения неправильной или чечевицеобразной формы с неровной поверхностью, чувствительные при дав- лении, изменяющиеся по форме и величине в различные периоды менструаль- ного цикла, Лечение. При диффузной форме мастопатии рекомендуется урегулиро- вание половой жизни, беременность, роды, кормление грудью ребенка. Запре- щаютси всякого рода физиотерапевтические тепловые процедуры, массаж, облучение кварцевой лампой и т. д. Запрещается прямая инсоляция (загорание на пляжах и т. п.). Применяется гормонотерапия — метилтестостерон или те- стостерон-пропионат, хлористый кальций, иодистый калий. При узловатой форме в тех случаях, когда гормонотерапия не дает эффекта, рекомендуется производство операции — секторальной резекции. МЕДИАСТИНИТ. Воспаление клетчатки средостения; в большинстве слу- чаев развивается вторично: инфекция попадает по лимфатическим путям из воспалительных очагов в соседних органах (флегмоны шеи, остеомиелиты ре- бер, язвы и распадающиеся опухоли пищевода и т. д.). Часто причиной ме- диастинита является прободение пищевода инородными телами или поврежде- ние его прн торакальных операциях. Симптомы и течение. Вначале общее недомогание, озноб, повы- шение температуры. Жалобы на одышку, чувство давления и тупые болн за грудиной. Быстро развиваются явления тяжелой общей интоксикации. Лечение. Так как медиастинит в большинстве случаев является вто« ричным заболеванием, то основные лечебные мероприятия должны быть на- правлены на ликвидацию заболевания, послужившего причиной воспаления средостения. Возможно раннее и широкое вскрытие и дренирование поражен- - иой области. Применение антибиотиков, сердечные средства, обильное введение парентерально жидкостей, заменителей плазмы и крови. МОЧЕИСПУСКАНИЯ РАССТРОЙСТВА. Разного рода заболевания по- чек, мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала сопрово- ждаются характерными для них расстройствами. Эти расстройства выража- ются учащением позывов на мочеиспускание, болезненностью мочеиспускания, задержкой мочи, полным прекращением выделения мочи почками, увеличе- нием суточного количества мочи (полиурия), недержанием мочи. См. За- - держка мочи, Полное прекращение выделения мочи почками (анурия), Недер- жание мочи. 357
НЕВРОМА. Опухолевидное разрастание осевоцили-ндрического отростка и нервных оболочек на конце перерезанного нервного ствола. Особенно часто такие разрастания бывают после ампутации конечностей. Симптомы я течение. Сильные боли, обостряющиеся при давлении и даже легком прикосновении к концу культи. При осторожном ощупывании иногда удается обнаружить под кожей небольшие плотные, очень болезненные узелки или одну круглую опухоль величиной от булавочной головки до разме- ров вишневой косточки. Кожа на вершине культи истончена, мышцы атрофи- рованы. Лечение. Впрыскивание спирта в периферический отрезок нерва, на конце которого имеется неврома. Если болевые ощущения не проходят, то опе- рация. иссечения невромы и обработки конца поврежденного нерва спиртом или раствором формалина. а НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ. Под недержанием мочи разумеется такое болез- ненное состояние, при котором больной не чувствует позывов на мочеиспуска- ние и моча вытекает непроизвольно. Недержание мочи может быть постоян- ным или только по ночам (см. гл. «Нервные и психические болезни». Ноч- ное недержание мочи). Полное постоянное недержание мочи наблюдается при органических заболеваниях центральной нервной системы. - Лечение. При полном недержании мочн необходим^ выяснить основное заболевание и направить борьбу иа его устранение. - НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА. Под кишечной непроходимостью разумеют полную невозможность продвижения содержимого кишок вследствие непреодолимого препятствия, возникшего на том или ином участке кишечной трубки. В зависимости от того, чем обусловлена непроходимость, различают две основных ее формы: а) динамическая кишечная непроходимость; б) механи- ческая кишечная непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость развивается в тех случаях, когда резко нарушается двигательная функция кишечной стенки. Это может про- изойти в двух случаях: а) когда под влиянием тех или иных причин происхо- дит резко выраженный спазм кишки на ограниченном ее участке (спастиче- ская непроходимость); б) когда, наоборот, развивается паралич кишечной стенки (паралитическая непроходимость). Механическая непроходимость также разделяется на две формы: обтурационную и странгуляционную. Обтура- ционной кишечной непроходимостью называют те случаи, когда препятствие для продвижения содержимого кишок располагается внутри кишечной трубки и закупоривает ее. Такая закупорка просвета кишки может быть вызвана раз- вивающейся опухолью, инородным телом, клубком глистов и т. д. При этом брыжейка и ее кровеносные сосуды остаются ненарушенными, вследствие чего питание кишечной стенки сохраняется и омертвение ее не наступает. Странгуляционная непроходимость развивается в тех случаях, когда про- свет кишки закрывается вследствие сдавления кишки извне. Это происходит или при перекрутке кишки вокруг своей оси (заворот кишки), или при сдавле- нии кишки и ущемлении ее перемычками и тяжами, образовавшимися в брюш- ной полости после слипчивого перитонита, после операций и т. д. При этом ча- сто возникает резкое нарушение кровообращения в брыжейке на более или ме- нее значительном’ отрезке кишки. Симптомы и течение. Самым частым признаком кишечной непро- ходимости является сильная, схваткообразная боль в животе. При странгуля- ционной непроходимости боли имеют особенно острый характер, наступают внезапно и носят перемежающийся характер. При обтурационной непроходи- мости боли развиваются постепенно и обычно не столь интенсивно. Часто встречающимся симптомом является рвота. Вначале рвотные массы содержат остатки съеденной пищи, а в дальнейшем появляется примесь желчи, грязно- желтого цвета жидкость с неприятным запахом. Очень важным признаком яв- ляется задержка газов и стула. Происходит вздутие живота, на высоте -схваткообразных болей можно заметить перистальтику кишечных петель. При обтурационной непроходимости на высоте схваткообразных болей можно про- слушать урчание, звучные шумы в кишечнике. Полное отсутствие звуков при £33
выслушивании живота указывает на наступление паралича кншок. Общее со- стояние обычно быстро ухудшается, черты лица заостряются, язык становится сухим, пульс учащается. Температура в начале заболевания обычно нормаль- ная. Важным подспорьем для диагноза является рентгенологическое исследо- вание. Лечение. Прежде всего больному ставят сифонную клизму и произво- дят паранефральную блокаду, подкожное впрыскивание атропина. Если -при этом не происходит выделения газов и каловых масс и не наступает значи- тельного облегчения в состоянии больного, то необходимо произвести срочную операцию. НОГОТЬ ВРОСШИЙ. На большом пальце ноги довольно часто наблю- дается врастание ногтя в кожу ногтевого валика и образование маленького изъязвления. Это причиняет довольно значительные боли, затрудняет ходьбу. Лечение. При незначительном развитии воспалительного процесса во- круг вросшей части ногтя назначают горячие ванны, мазевые повязки и реко- мендуют носить просторную обувь из мягкого материала. При более значи- тельном развитии воспалительного процесса необходима операция — иссечение большей части ногтя вместе с ногтевым ложем. ОЖОГ. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ.. Патологические изменения тканей, вы- званные воздействием на них высокой температуры. Симптомы и течение. Принято различать три степени ожога. При ожогах I степени повреждаются только поверхностные слои кожи. В момент ожога появляется острая, жгучая боль, затем быстро развивается резко выраженное покраснение и припухлость кожи. Проходит 2—3 дня и больной выздоравливает. При ожогах II степени вначале развиваются те же изменения, что и при ожогах I степени. Но вслед за тем, через несколько минут, образуются пу- зырьки с прозрачным серо-фибринозным содержимым. Через 3—4 дня пузырьки лопаются, подсыхают, если не происходит инфицирования, то скоро образуется новый, нежный слой эпителия. Если же обожженная поверхность инфицируется, то заживление затягивается, на обожженной поверхности кожи развивается грануляционная ткань. В этих случаях после заживления часто образуются грубые рубцы. При ожогах III степени, кроме тех явлений, которые развиваются при ожоге II степени, происходит некроз тканей. На обожженной поверхности образуется характерный струп. После отпадения струпа и отторжения омерт- вевших участков тканей постепенно сначала развивается грануляционная ткань, а затем более или менее плотный рубец. При обширных ожогах развиваются тяжелые явления общей интоксикации организма. Ожоги третьей части поверхности тела вызывают угрожающие для жизни явления. Ожог половины поверхности тела почти всегда кончается смертью. Лечение. При ожогах I степени достаточно смазать обожженную по- верхность любым жировым веществом или припудрить содой, тальком, крах- малом и т. д. При ожогах II степени применяются различные методы лечения. При закрытом методе лечения на обожженную поверхность накладывают по- вязки с той или иной мазью. При открытом методе обожженную поверхность оставляют открытой, больного укладывают на стерильную простынь, иад иим устанавливают каркас, покрывают этот каркас стерильной простыней и для согревания больного зажигают несколько электрических лампочек, прикреп- ленных к каркасу. Больным назначают обильное питье, делают капельные клизмы, вливания физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, плазмо- заменителей. Существует несколько методов обработки ожоговой поверхности. В на- стоящее время рекомендуется ранняя хирургическая обработка и пересадка кожи. ОЖОГ ПИЩЕВОДА. Ожог пищевода обычно вызывается в тех случаях, когда случайно (по ошибке) или намеренно (с целью самоубийства) выпивают раствор кислоты (серной, азотной, соляной и др.) или щелочи (каустическая сода). 359
С'и мп т омы и течение. Тотчас после проглатывания появляются жгучие боли по ходу пищевода и в подложечной области, сильное слюнотече- ние, рвота. Через 3—4 дня острые явления стихают, больной получает возмож- ность принимать жидкую и полужидкую пищу. В дальнейшем начинается про- цесс образования рубца на поврежденных участках пищевода, в соответствии с чем и развиваются те или иные симптомы. Основным симптомом является постепенно нарастающее затруднение при глотании пищи. Лечение. Первая помощь при химическом ожоге пищевода заключается в назначении наркотиков (морфин, пантопон, промедол). Назначается обиль- ное питье, при ожоге кислотами — жженая магнезия, известковая вода, другие щелочные растворы, при ожоге щелочами — слабые растворы лимонной и уксусной кислоты. Подкожное или внутривенное вливание глюкозы, физиоло- гического раствора хлористого натрия. В дальнейшем (не ранее 5-го дия после ожога) систематическое бужирование. ОРХИТ. Воспаление яичка, развивается при переходе воспалительного процесса с придатка или при занесении инфекции из отдельных воспали- тельных очагов при различных инфекционных заболеваниях (тиф, паратиф, туберкулез, паротит и т. д.). Симптомы и течение. Боль в области яичка, повышение темпера- туры, ухудшение самочувствия и общего состояния. При осмотре обнаружи- вается более или менее значительное увеличение яичка, а при ощупывания — болезненность и уплотнение яичка. Лечение. В остром периоде необходимо уложить больного на несколько дней в постель. В первые дни местно холод, внутрь сульфаниламидные препа- раты, антибиотики. По миновании острых явлений тепло (грелки, согреваю- щие компрессы), ношение суспензория. При образовании гнойника показано оперативное вмешательство. ОСТЕОМИЕЛИТ. Воспаление костного мозга, может возникнуть вслед- ствие открытых повреждений, когда -нарушается целость кожи, мышц, над- костницы (травматический остеомиелит), или гематогенным путем, когда ин- фекция заносится из отдаленных воспалительных'очагов (гематогенный остео- миелит). Симптомы и течение. Различают острый и хронический остео- миелит. Острый остеомиелит. Начинается внезапным резким повышением темпера- туры, потрясающим ознобом, быстрым развитием тяжелого общего состояния. При осмотре отмечается характерная для тяжелой интоксикации желтушная окраска кожи, сухой обложенный язык, учащенный пульс, высокий лейкоцитоз, иногда помрачение сознания. В этот первый период заболевания диагноз затруднителен, часто допускаются ошибки. Через несколько дней появляются признаки локализации процесса в той или иной кости. Больной начинает ща- дить пораженную конечность, избегает двигать ее. При осмотре отмечается расширение венозной сети, пастозность на более или менее значительном про- тяжении конечности, боль при давлении и постукивании по кости. В дальней- шем постепенно развивается картина межмышечной и подкожной флегмоны,' появляется флюктуации, гной прорываетси наружу, образуются свищи, темпе- ратура постепенно снижается. Процесс переходит в подострую и хроническую фазу развития. В первые дии заболевания рентгенологическое исследование не позволяет обнаружить изменений со стороны пораженной кости. Лишь спустя несколько дней после начала заболевания на рентгенограмме выявляются характерные изменения, утолщения кортикального слоя кости и надкостницы, появление секвестров. Хронический остеомиелит. В анамнезе всегда имеются указания на пере- несенное ранее тяжелое общее заболевание или на ранение конечностей, при исследовании больного обнаруживаются утолщение на том или ином участке конечности, свищи и рубцы на месте ранее бывших свищей, более или менее значительное выделение густого сливкообразного или ихорозного гноя. На рентгенограмме определяется .типичная картина уплотнения отдельных участ- ков кости и наличие секвестров, ЗСО
Лечение. В начальном остром периоде, когда нет еще признаков мест- ного поражения кости, большие дозы антибиотиков, сульфаниламидных препа- ратов. Когда появляются местные изменения тканей и диагноз остеомиелита становится ясным, необходимо оперативное вмешательство. ОСТРЫЙ ЖИВОТ. Под этим названием разумеют совокупность симпто- мов, характерных для острых воспалительных процессов в брюшной полости, возникших при различных заболеваниях (перитонит, прободение язвы же- лудка, острый аппендицит, острый холецистит и т. д.). Симптомы и течение. Внезапно развившиеся острые схваткообраз- ные боли в животе. Тошнота и рвота. Резко выраженное рефлекторное напря- жение брюшной стенки (живот как доска). Болезненность при ощупывании живота. Тяжелое общее состояние: заостренные черты лица («лицо Гиппо- крата»), бледность, холодный липкий пот на лице, общее беспокойство, малый, частый пульс. Лечение. Немедленная операция. ОТМОРОЖЕНИЕ. Отморожение возникает вследствие воздействия хо- лода на тот или иной участок тела. Симптомы и течение. Под влиянием холода вначале происходит спазм кровеносных сосудов. Поэтому кожа на отмороженном участке тела резко бледнеет, чувствительность понижается и даже совершенно пропадает. Через некоторое время спазм кровеносных сосудов сменяется их расширением. Кожа приобретает ярко-красный цвет с синюшным оттенком. На отморожен- ном участке появляется небольшой отек, чувствительность восстанавливается, возникает чувство жжения, зуд. Через несколько дней все явления постепенно проходят, но остается повышенная чувствительность этого участка к холоду. Так протекает I степень отморожения. При отморожении II степени в тканях происходят более глубокие изменения. Вслед за явлениями, характерными для I степени отморожения, на коже появляются пузыри, наполненные серозно- кровянистой жидкостью, кожа принимает багрово-синюшный цвет, развивается более сильный отек, чувствительность долго не восстанавливается. В течение длительного времени у больных остается склонность к повышенной реакции на воздействие холода: чувство жжения, ползание мурашек, покалывания, зуд. Кожа на долгое время сохраняет синюшный цвет. При III степени отморожения происходит еще более глубокое нарушение кровообращения, образуются множественные тромбы в мелких сосудах, разви- вается гангрена отмороженного участка тела. В этих случаях через несколько дней после того, как появятся характерные для II степени явления отмороже- ния, кожа на отмороженном участке темнеет, образуется сухой струп. Затем постепенно по периферии развивается демаркационная линия, возникает гра- нуляционный зал, а расположенный к периферии от него участок высыхает, мумифицируется и постепенно отпадает. Если омертвевают только поверхностно расположенные мягкие ткани, то такое отморожение называют отморожением III степени, а если омертвение захватывает глубжележащие ткаии, включая и кости, то такое отморожение называют отморожением IV степени. Лечение. В первый момент необходимо принять меры для постепен- ного согревания отмороженного участка. Быстрое согревание может вызвать множественные тромбы мелких сосудов и способствовать развитию омертве- ния. Наиболее рациональным мероприятием является издавна применяемое растирание отмороженного участка снегом или холодной водой в холодном помещении до появления признаков активной гиперемии. Возражения против этого метода, приводившиеся несколько лет назад, и рекомендация быстрого согревания отмороженного участка тела не подтвердились широкой прак- тикой. После восстановления кровообращения, как только наступит покраснение кожи и потепление отмороженного участка, следует наложить асептическую повязку и окутать толстым слоем ваты или шерстяной материи. Больному дают горячий чай, вино, обеспечивают полный покой. Если, несмотря на принятые меры, через некоторое время появляются при- знаки отморожения II или III степени, то главное внимание обращают на то, 361
чтобы предупредить инфицирование поврежденного участка. Для этого накла- дывают сухие асептические повязки или повязки с мазями и эмульсиями, со- держащими те или иные антисептические вещества (например, эмульсию стрептоцида, мази с- йодоформом и другими антисептическими веществами). После появления ясно выраженной демаркационной линии при отморожениях III и IV степени производят удаление омертвевших участков. Профилактика. Решающее значение имеет строгое соблюдение мер от защиты холода: а) ношение одежды и обуви, соответствующих состоянию погоды; б) ношение непроницаемой для воды, свободной обуви, позволяющей надевать две пары носков или портянок; в) принятие мер для устранения пот- ливости ног. ПАНАРИЦИИ. Панарицием называют все виды гнойного воспаления пальцев кисти. Различают следующие формы панариция: а) кожный; б) под- кожный; в) ногтевой; г) костный; д) суставной. Возбудители гнойного воспа- ления пальцев проникают в ткани через небольшие повреждения кожи при уколах, занозах, трещинах, царапинах и т. д. Панариций кожный. При кожном панариции гнойный процесс локали- зуется между- эпидермисом и сосочковым слоем кожи. - Симптомы и течение. У больного появляется боль на ограничен- ном участке пальца, при осмотре виден небольшой пузырек, наполненный желтоватым гноем или мутной, кровянистой жидкостью. Лечение. Пузырь вскрывают, удаляют весь отслоившийся лоскут эпи- дермиса и накладывают мазевую повязку. Панариций подкожный. При подкожном панариции гной скопляется в подкожной клетчатке той или иной фаланги. Симптомы и течение. Первым симптомом является резкая, пульси- рующая боль в области пораженной фаланги. При осмотре отмечается разли- тая припухлость, покраснение кожи, ограничение движений в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах. Палец находится в полусогнутом положении, давление и даже прикосновение к воспаленной фаланге очень бо- лезненны. Лечение. Возможен ранний разрез с последующим лечением раны с применением антисептических мазевых повязок. Панариций ногтевой. При ногтевом панариции гной скопляется в области околоногтевого ложа. Симптомы и течение. Основным симптомом является локализован- ная боль в области ногтя, усиливающаяся при давлении на него. После про- рыва гноя сбоку или со стороны ложа ногтя здесь развиваются грануляции. Если не произвести операции, то процесс долго не ликвидируется. Лечение. В самом начале можно рекомендовать горячие ванны и влаж- ные повязки с антисептическими растворами. Если через 2—3 дня боли не стихают, то следует сделать разрез или произвести частичное или полное уда- ление ногтя. Панариций костный. В тех случаях, когда не производят своевременного оперативного вмешательства при панарициях мягких тканей, гиой прорывается до кости и образуется костный панариций. Симптомы и т.ечеиие. Ранее бывшие боли усиливаются, часто ста- новятся нестерпимыми, припухлость увеличивается, палец принимает согнутое положение, движения в межфаланговых суставах становятся очень болезнен- ными, невозможными. После прорыва гноя наружу образуются свищи. На рентгенограмме обнаруживается разрежение и секвестрация кости. Лечение. Своевременное оперативное вмешательство. Если уже образо- вался секвестр, то удаление его и выскабливание фаланги. В еще более запу- щенных случаях удаление пораженной фаланги с последующим открытым лечением раны. Панариций суставной. Развивается при непосредственном проникновении инфекции в полость межфалаигового сустава (при уколах) или при переходе воспаления с пораженной гнойным процессом фаланги. Отмечается резкая боль, усиливающаяся при всяком движении пальца. При осмотре обнаружи- вается веретенообразное утолщение пальца в области пораженного межфалан- 362
гового сустава, краснота и отечность, полусогнутое положение пальца. На рентгенограмме сужение суставной щели или полное ее исчезновение. Лечение. Вскрытие сустава двумя продольными разрезами по тыльио- боковой поверхности пальца. Промывание полости сустава антисептическими растворами. Шинная или гипсовая повязка пальца. ПАНКРЕАТИТ. Воспаление поджелудочной железы, развивается чаще всего как осложнение желчнокаменной болезни, ио нередко возникает и вслед- ствие внедрения гноеродных микробов, занесенных из других воспалительных очагов. В легких случаях панкреатита дело ограничивается только отеком ткани поджелудочной железы, по миновании которого йаступает полное вы- здоровление. В более тяжелых случаях в паренхиме железы образуются очаги разрушения ткани и единичные или множественные абсцессы. В особо тяжелых случаях наблюдаются обширные очаги расплавления и некроза ткани железы, кровоизлияния, геморрагические кисты. Симптомы и течение. Внезапно появляются сильные боли в эпига- стрии и левом подреберье, отдающие в спину и поясницу, икота, рвота. Общее состояние резко ухудшается. Температура вначале может оставаться нормаль- ной, но по мере развития процесса повышается. Пульс резко учащается. При осмотре отмечается вздутие живота, особенно резко выраженное в эпигастрии и левом подреберье, при ощупывании — рефлекторное напряжение брюшной стенки и болезненность в левом реберно-позвоночном углу. В крови появляется высокий лейкоцитоз. Диастаза в крови и моче резко повышается. Развивается картина острого живота. Лечение. В начале заболевания полный покой, постельное содержание, лед на живот, голодная диета, наркотики, подкожное введение физиологиче- ского раствора, антибиотики. Если, несмотря на эти мероприятия, боли не сти- хают и ие наступает быстрого улучшения общего состояния, то необходимо оперативное вмешательство. ПАРАНЕФРИТ. Воспаление околопочечной клетчатки, развивается пер- вично при ранении поясничной области или вторично- при распространении инфекции с больной почки, а также гематогенным путем при занесении гное- родных микробов из других воспалительных очагов (фурункул, карбункул, панариций и т. д.). '' Симптомы и течение. Острый паранефрит начинается бурно — внезапным повышением температуры, ознобами и другими проявлениями тя- желой общей интоксикации. В первые дни ясно выраженных местных призна- ков заболевания не отмечается, единственной жалобой может быть указание на тупые боли в области поясницы. В это время заболевание легко смешать с тифом, гриппом, другими острыми заболеваниями. В последующие дни при осмотре отмечается припухлость в поясничной области на больной стороне, характерное положение больного, заключающееся в том, что нога на больной стороне согнута в тазобедренном суставе и попытки разогнуть ее вызывают обострение боли. При ощупывании определяется характерная болезненность в поясничной области, в углу, образованном XII ребром и позвоночником. На рентгенограмме отмечается сглаженность контуров (плохая видимость) под- вздошно-поясничной мышцы. При хронической форме паранефрита все симптомы выражены не так бурно, как при острой, и развиваются постепенно, присоединяясь к клиниче- ской картине основного заболевания. Лечение. В начале заболевания, когда имеются только общие явления интоксикации, назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики, местио грелки, согревающие компрессы. При появлении первых местных признаков и при установленном диагнозе необходимо безотлагательное оперативное вме- шательство: вскрытие забрюшинного околопочечного пространства широким поясничным разрезом, дренирование, применение мазевых и антисептических повязок. ПАРАПРОКТИТ. Воспаление клетчатки около прямой кишки. Парапрок- тит возникает при внедрении инфекции в околопрямокишечную клетчатку че- рез поврежденные участки слизистой оболочки прямой кишки или через тре- щины заднего прохода. Гнойно-воспалительный процесс может локализоваться 363
на отдельных ограниченных участках около прямой кишки или диффузно рас-* пространяться на значительном протяжении. Симптомы и течение. Боли в области заднего прохода, усиливаю- щиеся при испражнениях и давлении. При осмотре обнаруживаются припух- лость около заднего прохода, покраснение кожи, свищи. При ощупывании определяется более или менее- плотный, болезненный инфильтрат вокруг зад- него прохода, а при наличии свищей — небольшое выделение гноя. Исследова- ние пальцем, введенным в задний проход, болезненно. При этом также ощу- щается инфильтрат вокруг прямой кишки. Если внедрившаяся инфекция обла- дает большой вирулентностью, то в начале заболевания резко повышается температура и развиваются обычные явления интоксикации. Лечение. В начале заболевания, до образования абсцесса, очищение кишечника слабительными и клизмами, грелки, свечи с болеутоляющими веще- ствами. При появлении первых признаков образования гнойника оперативное вскрытие воспалительного очага, дренирование и рыхлая тампонада с анти- септиками (мазь Вишневского), открытое лечение раны. ПАРАФИМОЗ. Ущемление головки полового члена при сдвигании крайней плоти за головку члена. Заболевание чаще развивается у больных, страдаю- щих фимозом. Симптомы и течение. Сразу же после ущемления появляются рез- кие боли в головке полового члена, болезненность и затруднение мочеиспуска- ния. При осмотре определяется отек головки, сине-багровый ее цвет, в более поздних стадиях — изъязвления, при ощупывании — значительное уплотнение головки, болезненность. Лечение. При небольшом ущемлении производят вправление головки полового члена, натягивая на нее препуциальное отверстие. В более тяжелых случаях показано рассечение ущемляющего кольца. ПАРОНИХИЯ. Воспаление околоногтевого валика, возникающее при его повреждении в результате укола или отрыва заусеницы, небрежно сделанного маникюра и т. д. Симптомы и течение. Боли в области околоногтевого валика; при- пухлость и покраснение околоногтевого валика, небольшое .выделение гноя, при ощупывании болезненность. Лечение. Вначале горячие ванны, влажные повязки с антисептическими средствами, спиртовые компрессы. Если такое лечение не дает эффекта, то оперативное вмешательство. ПАРОТИТ см. Заушница. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (см. гл. «Лечебные манипуляции и уход за больными»). ПЕРЕЛОМЫ. Переломом называется частичное или полное нарушение целости кости, вызванное воздействием на нее механической силы. Различают неполные и полные переломы. Неполным переломом называется такое повреждение кости, при котором целость ее нарушена лишь частично. Сюда относятся трещины и надломы. При полном переломе кость нарушается во всю толщину и отломки полностью разъединяются друг от друга. В зависимости от характера плоскости, по которой произошел перелом, различают: поперечные переломы, при которых плоскость перелома проходит поперечно по отношению к ее длине; косые переломы — плоскость перелома расположена под углом к ее длиннику; спиральные переломы — плоскость пе- релома располагается спирально, винтообразно; оскольчатые переломы кость на месте перелома раздробляется на несколько отломков. В зависимости от того в каком состоянии оказывается кожа в области перелома, различают: закрытые переломы, при которых кожа в области по- вреждения кости остается неповрежденной, и открытые переломы — кожа на месте повреждения кости также~оказывается поврежденной. Симптомы и течение. В момент перелома больной испытывает сильную боль. Боль усиливается при малейшей попытке произвести движение поврежденной конечностью. При осмотре обнаруживаются более или менее резко выраженная деформация в области перелома, искривление, выступы, впадины. При ощупывании поврежденной конечности прежде всего опреде- 864
ляется локализованная боль, наиболее остро испытываемая при надавливании иа линию перелома кости. Самым характерным, кардинальным симптомом перелома является ненормальная подвижность на протяжении поврежденной кости. Надежным и характерным симптомом перелома является также кост- ная крепитация — хруст при передвижении костных отломков. Рентгенологи- ческое исследование позволяет точно установить диагноз. Лечение. Первая помощь иа месте происшествия заключается в хорошей фиксации поврежденной конечности готовыми шинами или повязкой из находя- щихся под руками материалов (полотенце, платки, дощечки и т. д.). После до- ставления в лечебное учреждение и подробного обследования больного необ- ходимо прежде всего произвести репозицию (вправление) отломков, а затем наложить соответствующую случаю фиксирующую повязку. Для лечения раз- личных переломов применяются различные методы лечения: шинные повяз- ки, гипсовые повязки, липкопластырное вытяжение, скелетное вытяжение, оперативное лечение при помощи разного рода швов, гвоздей, винтов, пла- стинок. ПЕРИОСТИТ. Воспаление надкостницы, развивающееся вследствие травмы, внедрения гноеродных микробов из расположенного вблизи воспали- тельного очага или заноса их гематогенным путем из отдаленных воспали- тельных очагов. Симптомы и течение. Боли в той или иной области кости, усили- вающиеся при давлении на этот участок. Прн осмотре отмечается припух- лость, а при ощупывании — болезненность и шероховатость поверхности кости. На рентгенограмме видно утолщение, отслойка и разволокнение над- костницы. Лечение. Полный покой для больной конечности, местно тепло, мазе- вые компрессы, при образовании гнойника — операция (вскрытие гнойника, рассечение надкостницы). ПЕРИТОНИТ см. Воспаление брюшины. ПИОНЕФРОЗ. Гнойное воспаление почки, развивается в тех случаях почечнокаменной болезни, когда в лоханке или в мочеточнике возникает меха- ническое препятствие для оттока мочи, а гноеродные микробы, занесенные из того или иного воспалительного очага, внедряются в ткань почки. При этом происходит образование мелких гнойничков, которые постепенно сливаются между собой в более крупные гнойные очаги. Инфекция может проникнуть в почку гематогенным путем и вызвать образование гнойничков не только при мочекаменной болезни, но и в здоровых до того почках. Симптомы и течение. Внезапные -сильные боли в поясничной обла- сти, резкое повышение температуры и плохое общее состояние. При ощупыва- нии определяется резкая болезненность в поясничной области, симптом Па- стернацкого на больной стороне. Иногда можно прощупать увеличенную почку или большую, флюктуирующую опухоль. В моче определяется большое количество гнойных клеток. При хромоцистоскопии можно видеть выделение гноя из устья мойеточника. Лечение. Возможно раннее оперативное вмешательство. При односто- роннем пионефрозе производят удаление больной почки. При двустороннем пионефрозе приходится ограничиваться наложением мочеточникового свища. ПЛОСКАЯ СТОПА. Плоскостопие — наиболее часто встречающаяся форма искривления стопы. При этой форме задняя половина стопы повернута кнаружи, а свод стопы опущен, уплощен. Симптомы и течение. Быстрая утомляемость и тупая боль в стопе при ходьбе и длительном стоянии на месте. При осмотре бросается в глаза, что свод стопы резко опущен, внутренний край стопы почти иа всем своем протяжении прилегает к земле. Это особенно хорошо можно видеть, если сма- зать подошву краской или чернилами и попросить больного стать на лист белой бумаги. Передний отдел стопы повернут кнаружи и расширен. По вну- треннему краю стопы видны омозолелости. Больной стаптывает внутренний край каблука и подошвы своей обуви. Лечение. Ношение супинаторов или специально изготовленной ортопе- дической обуви, 365
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЗАКРЫТЫЕ. При ударе по животу тупым, твердым предметом, падении на твердые предметы, сдавлении живота между буферами железнодорожного вагона, переезде через живот транспорта и при других видах травм происходит повреждение внутри- брюшных органов: брыжейки, желудка, кишок, печени и т. д. Симптомы и течение. Зависят от того, какой орган поврежден и какова степень нарушения его целости. Общими для всех видов закрытых по- вреждений органов брюшной полости являются следующие симптомы: боль в момент повреждения, резко выраженная бледность лица, общая слабость, учащение пульса. При ощупывании живота определяется резкая болезнен- ность и рефлекторное напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга. Лечение. Срочная операция. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. При разного рода травмах позво- ночника или повреждается только связочный аппарат (растяжения и разрывы связок, вывихи позвонков), или происходят переломы тела, дужек, отростков, а также повреждения межпозвоночных хрящей (дисков). Растяжения и разрывы. Чаще всего происходят в шейном и поясничном ’ отделах при сильном физическом напряжении, связанном с резким поворотом, сгибанием или разгибанием этих отделов позвоночника. Симптомы и течение. В момент повреждения больной испытывает острую боль на месте травмы, подвижность позвоночника ограничивается, больной принимает вынужденное положение, попытка вывести из которого резко- усиливает боль. При осмотре иногда можно Отметить припухлость и кровоизлияния на соответствующем участке спины.. Лечение. Заключается в обеспечении полного покоя, постельном содер- жании, физиотерапевтических процедурах, массаже. Вывих. Наблюдается почти исключительно в шейном отделе позво- ночника. Симптомы н течение. Суставные отростки вышележащего позвонка смещаются книзу. Голова больного принимает вынужденное положение, пере- менить которое больной не может. Рентгенологическое исследование позволяет точно установить место и характер вывиха. Лечение. Заключается в наложении вытягивающей повязки с помощью петли Глиссона. Перелом тела позвонка. Обычно возникает при падении с большой вы- соты на ноги, на голову и значительно реже — при очень резком сгибании ту- ловища. Симптомы и течение. Больные жалуются на сильную боль в обла- сти поврежденного позвонка, усиливающуюся при поворачивании и сгибании вперед и в сторону. При ощупывании можно отметить более или менее замет- ный выступ на месте перелома и болезненность от давления на это место. Точ- ный диагноз позволяет поставить рентгенограмма, произведенная а двух взаимно перпендикулярных положениях (в фас и в профиль). Лечение. Заключается в постепенном расправлении переломленного позвонка: больного укладывают на жесткую ровную постель (с деревянным щитом под матрацем) и устраивают вытяжение с помощью петли Глиссона. Если имеются симптомы повреждения спинного мозга и расстройства функ- ции тазовых органов, необходимо особенно тщательно ухаживать за больным (тщательный туалет кожи для предупреждения пролежней, своевременное опорожнение мочевого пузыря, промывания его). Переломы остистых отростков, а также переломы дужек. Встречаются сравнительно редко. Главная опасность при этих переломах заключается в повреждении спинного мозга. Решающее значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование. Лечение. При наличии явлений сдавления спинного мозга необходима операция — ламинэктомия. " ПОЧКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ. Различают закрытые и открытые поврежде- ния почек. I 366
• Закрытые повреждения почки. Возникают при ударах тупым орудием в область поясницы, при падении с высоты, переезде туловища какой-либо ма- шиной, сдавлении туловища между буферами вагонов и т. д. Симптомы и течение. Боли в области поясницы и появление в моче более или менее значительной примеси крови. При хромоцистоскопии обнаруживается выделение крови из устья мочеточника на поврежденной стороне. Лечение. Незначительное выделение крови и хорошее общее состоя- ние, наблюдающееся в легких 'случаях, позволяют ограничиться консерватив- ными мероприятиями: полный покой, лед на поясничную область, наркотики. Если эти мероприятия не останавливают кровотечение или если с самого на- чала имеет место обильное выделение крови, то необходима операция. Харак- тер оперативного вмешательства определяется в зависимости от найденных при операции изменений почечной ткани. Открытые повреждения почки. Различают огнестрельные и ко- лотые повреждения почки. При этом обычно повреждаются не только поч- ки, но и другие органы и ткани. Эти повреждения опаснее закрытых и тре- буют оперативного вмешательства в срочном порядке. Клиническая картина в основном та же, что и при закрытых повреждениях почки, с той разницей, что при этом можно наблюдать истечение мочи из раны. ПОЧКИ ТУБЕРКУЛЕЗ см. Туберкулез почки. ПРОСТАТИТ. ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВОСПАЛЕНИЕ. Проста- тит чаще всего развивается вследствие внедрения в железу гонококков, про- никающих в предстательную железу из уретры. Реже инфекция попадает ге- матогенным путем из отдаленных очагов. . Симптомы и течение. Учащенное и болезненное мочеиспускание. В моче (в последней порции) видны гнойные нити в виде запятой. При ощу- пывании пальцем, введенным в прямую кишку, предстательная железа пред- ставляется несколько увеличенной, плотной, слегка болезненной при надав- ливании. Есйи уже образовался абсцесс, то на отдельных ее участках можно определить флюктуацию. Лечение. Тепловые процедуры: грелки на промежность, горячие клиз- мы, сидячие ванны. При образовании абсцесса операция. ПРОБОДЕНИЕ ЖЕЛУДКА. Обычно является осложнением язвы или рака желудка. Симптомы и течение. Внезапная острая, как удар кинжалом, боль в подложечной области, отдающая в спину или в плечо. При осмотре бро- сается в глаза вынужденное положение больного, резкая бледность лица, хо- лодный, липкий пот на лице. Пульс учащен. При ощупывании живота опре- деляется резко выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки (живот, как доска). При рентгеноскопии иногда обнаруживается скопление газа под диафрагмой в виде серпа. Лечение. Срочная операция. ПРОБОДЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Развивается как осложнение при желчнокаменной болезни, остром холецистите, раке желчного пузыря. . Симптомы и течение. Внезапное резкое ухудшение общего со- стояния, выраженные острые болн в правом подреберье, иногда шок. Быстрое развитие явлений общего перитонита. Лечение. Срочная операция. ПРОБОДЕНИЕ КИШОК. Обычно встречается как осложнение при брюш- ном тифе, туберкулезных язвах, иногда при других воспалительных процес- сах и при огнестрельных ранениях живота. Симптомы и течение. Внезапно наступает резкое ухудшение об- щего состояния больного, появляются острые боли в животе. При ощупыва- нии живота резко выраженное рефлекторное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, симптом Щеткина — Блюмберга. Лечение. Срочная операция. ПРОБОДЕНИЕ ПИЩЕВОДА. Бывает при проглатывании острых пред- метов (рыбные кости, зубные протезы и т. д.) и при неудачных операциях (эзофагоскопия, попытки удалить инородное тело). 367
Симптомы и течение. Тотчас после повреждения стенки пищевода И прободения его появляется боль за грудиной и в спине, усиленное слюно- течение, позыв на рвоту, болезненность и затруднение глотания. В дальней» шем по мере развития воспалительного процесса в окружающих место про* бодения тканях общее состояние больного ухудшается, температура повы- шается, быстро развиваются явления интоксикации. Лечение. Срочная операция. ПРОЛЕЖЕНЬ. Омертвение мягких тканей.на тех местах, которые нахо- дятся между выступающими частями скелета и поверхностью постели у ос- лабленных н тяжелобольных, долгое время находящихся в- неподвижном со- стоянии и одном и том же положении. Чаще всего пролежень образуется на крестце, ягодицах, пятках, лопатках, а также при неправильно и слишком туго наложенных гипсовых повязках. Симптомы и течение. На подвергающемся давлению участке кожи вначале появляется более или менее резкое побледнение с синюшным оттен- ком, шелушение поверхностных слоев эпителия. Затем поверхностные слои кожи отторгаются, появляются сначала небольшие, поверхностные изъязвле- ния, а потом все более и более глубокие язвы. Некроз захватывает все боль- шие и большие участки, к этому присоединяется местная инфекция, и легко развиваются общие явления интоксикации. Лечение. Тщательный уход за больным. Аккуратное оправление по- стели, чтобы не было складок и неровностей, комков в матраце. Ежедневные обтирания камфарным спиртом или одеколоном пополам с водой тех мест, которые подвергаются давлению. Частое перевертывание больного, ванны, мазевые повязки. Общеукрепляющее лечение. ПСЕВДАРТРОЗ см. Ложный сустав. РАЗРЫВ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА. Это повреждение наблю- дается при падении с высоты на выпрямленные ноги, при резком сгибании в коленном суставе и повороте голени кнаружи. Нередко происходит при спор- тивных соревнованиях и упражнениях. Симптомы и течение. В момент получения травмы испытывается острая боль в области коленного сустава. Затруднение при попытке согнуть коленный сустав. В дальнейшем, по миновании острого периода, больные жалуются на боли при ходьбе. При осмотре отмечается сглаженность конту- ров коленного Сустава, болезненность при давлении по линии суставной щели, сгибательная контрактура коленного сустава. Лечение. В первое время после травмы обычные мероприятия, как при всяком ушибе. В дальнейшем тугое бинтование сустава, массаж, лечеб- ная гимнастика. При отсутствии желаемого эффекта и значительных болях операция удаления мениска. РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ. Происходит при внезапном и чрезмерно силь- ном сокращении мышцы, а также при резаных ранах. Закрытые разрывы обычно происходят в том месте, где мышца переходит в сухожилие и у места прикрепления сухожилия к кости. Симптомы и течение, В момент получения травмы больной испы- тывает очень резкую боль в области разрыва и вслед затем оказывается, что функция соответствующей мышцы нарушена: больной не может произвести сгибание или разгибание в зависимости от того, Сухожилие какой мышцы разорвано. Лечение. Обнажение сухожилия И сшивание порванных концов его ПО правилам оперативной хирургии. РАК. Под именем рака разумеют злокачественные опухоли эпителиаль- ного происхождения. Первичная раковая опухоль может развиваться во всех органах человеческого тела, где только имеется тот или иной вид эпителия. Наиболее часто рак возникает в бронхах легких, желудке, матке, -молочных железах, пищеводе, кишечнике, на коже. Характерной особенностью рака яв- ляется его безграничный рост: однажды возникнув в том или ином органе, первичная раковая опухоль неуклонно и безостановочно растет, прорастает и разрушает окружающие ткани и отсюда по лимфатическим путям переносится 363 /
'В другие органы, образуя в них новые раковые опухоли (метастазы). Раковые метастазы могут возникать во всех без исключения органах. Внешний вид раковой опухоли различен в зависимости от характера эпи- телиальной ткани, из которой он образовался, от локализации и стадии раз- вития. Симптомы и течение. Очень разнообразны. Самопроизвольного из- лечения при раке не бывает. Наиболее надежным методом лечения является ранняя и радикально произведенная операция удаления опухоли. Но и после самых ранних и радикальных операций нередко развиваются рецидивы и возникают метастазы. Вот почему в последние годы все больше и больше укрепляется мысль о том, что для успеха в борьбе против рака необходимо сочетать возможно раннее удаление первичного ракового узла при помощи хирургической операции с применением лекарственных веществ, обладающих способностью проникать во все ткани и органы и избирательно разрушающих раковые клетки, которые вышли уже за пределы первичного ракового очага, ио не могут быть обнаружены и удалены ножом хирурга. Применение та- ких противораковых веществ называется химиотерапией рака. Рак кожи лица. Вначале появляется небольшой плотный узелок или бле- стящая бляшка. Эти образования не причиняют больному неприятных ощу- щений, лишь иногда вызывают ощущение зуда. Растут оии медленно. На поверхности их может образоваться небольшая язвочка, которая покрывается плотной корочкой. Больные срывают корочку, появляется незначительное кро- вотечение и скоро вновь образуется корочка. Значительно реже развивается другая’ форма рака кожи лица, так называемый кожный рог. Кожный рак протекает относительно доброкачественно. Своевременное оперативное удаление или рентгенотерапия обычно дают полное излечение. . Рак губы. Обычно развивается в области наружной красной каймы. Вна- чале небольшое уплотнение, не причиняющее больному’ особых неприятно- стей. Затем в центре этого уплотнения появляется небольшая язвочка, по- крывающаяся нежной корочкой. Заметив эту корочку, больные обычно сры- вают ее, появляется небольшое кровотечение, после остановки которого снова скоро образуется корочка. Так постепенно происходит разрастание первона- чально небольшой опухоли. Если больной долго не обращается за врачебной помощью, то опухоль достигает более значительных размеров, распадается в центре и образуется уже большая язва. В то же время происходит увеличе- ние подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов. При раннем обращении больных за врачебной помощью рак губы успешно излечивается или с помощью хирургической операции или при помощи рент- геновых лучей. В настоящее время только очень запущенные по тем или иным причинам формы рака нижней губы могут давать неблагоприятный исход. Рак языка. Чаще всего возникает на краю заднего отдела. Заболевание -развивается постепенно. Вначале появляется небольшое уплотнение или яз- вочка. Под влиянием раздражения поверхности язвочки острой, кислой, го- рячей пищей она довольно быстро увеличивается, принимает кратерообраз- ный вид. К этому основному процессу легко присоединяется вторичная ин- фекция, распад ткани усиливается и ускоряется. Остановить этот процесс и излечить можно только при комплексном лечении: хирургическое иссечение или электроэксцизия в сочетании с рентгенотерапией. Рак молочной железы. Самая ранняя стадия рака молочной железы про- текает незаметно для больной. Больная случайно нащупывает в молочной железе первичный раковый узел, когда он уже достиг величины вишни или сливы. Иногда же больная не замечает этого, и опухоль обнаруживается слу- чайно при обследовании больной по другому поводу. Первичный раковый узел обычно довольно хорошо контурируется, подвижен, безболезненный, плотный на ощупь. В этот'ранний период развития опухоли точно установить диагноз трудно, и только гистологическое исследование взятого при биопсии материала позволяет сделать это. В дальнейшем, по мере роста опухоли, по- верхность ее становится неровной и бугристой, она все больше и больше про- растает в ткань молочной железы, кожа над опухолью становится менее 369
подвижной, появляется симптом морщинистости (симптом лимонной корки), если опухоль располагается близко к соску, то обнаруживается небольшое его втяжение. Рост опухоли безостановочно идет вперед, подвижность ее стано- вится все меньше и меньше. В подмышечной впадине больной стороны по- являются увеличенные плотные, безболезненные лимфатические узлы. В'за- пущенных случаях рака молочной железы опухоль изъязвляется, увеличива- ются подключичные и надключичные лимфатические узлы, возникают метастазы в отдаленных органах, развивается раковая кахексия. Лечение. Основным методом лечения является хирургическая опера- ция: удаление молочной железы вместе со всеми лимфатическими узлами и лимфатическими путями, заложенными в подмышечной, подлопаточной и под- ключичной областях, вместе с большой и малой грудными мышцами. Эту радикальную операцию в настоящее время сочетают с проведением лучевой терапии. В последнее время с успехом применяется гормонотерапия: лечение мужскими гормонами (тестостерон-пропионат и метилтестостерон) у менст- руирующих женщин и у женщин, у которых менструации прекратились ие более 5 лет, и женскими гормонами (эстрогенами) у пожилых женщин, у ко- торых менструации прекратились больше 5 лет. Гормонотерапия сочетается с хирургическим лечением. Рак пищевода. Больные жалуются на затруднение глотания сначала твер- дой, а потом полужидкой и жидкой пищи. Больной начинает худеть, общее состояние постепенно ухудшается. Рентгенологическое исследование — рент- геноскопия и рентгенография — позволяет поставить точный диагноз. Ради- кальным методом лечения является операция резекции пищевода. Если про- извести эту операцию по тем или иным причинам нельзя, то производят пал- лиативную операцию •»- наложение желудочного свища и организуют питание больного через трубку, вставленную в желудок. С появления первых призна- ков затруднения глотания устанавливают строгую диету: прием пищи не менее 5 раз, малыми порциями, в хорошо размельченном виде. Дают высоко- калорийные продукты, надлежаще обработанные. Рак желудка. Развивается постепенно, незаметно. Вначале или нет совсем никаких симптомов, или имеются неопределенные жалобы на разного рода диспепсические расстройства, которые обычно принимаются за проявление хронического гастрита (тяжесть под ложечкой после еды, отрыжка, измене- ние вкуса, потеря аппетита, иногда тошнота и изредка рвота). В дальнейшем, по мере роста опухоли, при ощупывании живота в подложечной области оп- ределяется более или менее ясно плотная, бугристая опухоль. Прн располо- жении опухоли в антральном отделе желудка довольно рано появляется рвота спустя долгое время после приема пищи, причем- в рвотных массах можно обнаружить остатки пищи, съеденной несколько часов назад. Важное значе- ние для диагноза имеет полное рентгенологическое исследование желудка и исследование желудочного содержимого и каловых масс, а также анализ крови. Излечение возможно только при ранней и радикальной операции. При невозможности произвести радикальную операцию проводят симптоматиче- ское лечение: подбирают наиболее легко переносимую и достаточно пита- тельную пищу, назначают лекарственные средства, улучшающие функцию желудка и успокаивающие боли (горечи, соляную кислоту, искусственный желудочный сок, витамины, наркотики). Рак прямой кишки. В начальной стадии заболевания больные или совсем ие предъявляют никаких жалоб, или жалуются на тупые, неопределенного характера боли в заднем проходе и внизу живота, некоторое затруднение при дефекации и иногда на выделение крови с испражнениями. Эти жалобы часто рассматриваются как результат имеющегося у больного геморроя. По мере роста опухоли жалобы на тяжесть и боли внизу живота, на затрудне- ние при дефекации и появление слизисто-гнойных выделений с примесью крови становятся более определенными и настойчивыми. Появляются при- знаки похудания и ухудшения общего состояния больного. Исследование пальцем, введенным в задний проход, и ректороманоскопия позволяют обна- ружить опухоль. Излечение возможно только при помощи рано и радикально 870
произведенной операции. В настоящее время разрабатывается методика хи- миотерапии н биотерапии рака прямой кишки. РАНЫ. Раиой называется всякое нарушение целости тканей организма, «произведенное механическим воздействием того или иного внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и веса наносящего рану предмета и той силы (скорости), с которой наносится ранение, отмечается бблыпая или мень- шая степень повреждения тканей. В соответствии с этим раны разделяются на следующие виды: 1) резаные раны; 2) рубленые раны; 3) колотые раны; 4) ушибленные раны; 5) размозженные раны; 6) рваные раны; 7) укушенные раны; 8) огнестрельные раны. При резаных, рубленых и колотых ранах имеют место значительно мень- шие разрушения тканей, чем прн всех остальных. Они называются поэтому ранами с малой зоной повреждения. Ушибленные, размозженные, рваные, укушенные раны называются ранами с большой зоной повреждения. Огне- стрельные раны бывают и с малой, и с большой зоной повреждения. Симптомы и течение. Зависят от степени повреждения тканей, большей или меньшей степени загрязнения ее патогенными микробами, об- щего состояния организма н его естественных защитных сил (иммунобиоло- гического состояния организма). Но в первый момент после ранения решаю- щее значение имеют три обстоятельства: а) боль; б) кровотечение; в) зияние раны (расхождение краев раны). Интенсивность болевых ощущений зависит от обилия чувствительных нервов на месте ранения и от состояния централь- ной нервной системы в момент ранения. Боль может быть совершенно незна- чительной, незаметной и, наоборот, столь сильной, что развиваются тяжелей- шие явления травматического шока. Кровотечение тем более интенсивно, чем крупнее раненые сосуды и чем больше сосудов повреждено. При ранении очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1—2 мииут, при неболь- ших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается само- стоятельно. Зияние краев раны зависит от того, какая ткань ранена и как велика рана. Лечение. В первый момент ранения прежде всего необходимо уста- новить, как сильно кровотечение и как велика его опасность, в соответствии с чем и принимаются те или иные меры для его остановки. Затем следует принять меры для успокоения болей и защиты раны от внедрения в нее гное- родных микробов. Раны с малой зоной повреждения не требуют сложных мероприятий при первичной их обработке. Достаточно принять простейшие меры для защиты их от внедрения инфекции. При небольших резаных и ко- лотых ранах достаточно очистить кожу вокруг раны и наложить асептиче- скую повязку. Для этого прикрывают рану кусочком стерильной марли, а всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире нлн спирте. На волосистых участках тела, кроме того, сбри- вают волосы. Затем самую рану и кожу в окружности ее смазывают 5—10% настойкой йода и после этого накладывают асептическую повязку. При более значительном зияини раны н повреждении тканей при первичной обработке следует не только очистить окружность раны только что указанным образом, но н произвести иссечение раны, а затем наложить шов или простую асепти- ческую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины. При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная пер- вичная обработка. После очистки кожи и окружности раны производят тща- тельное обследование самой раны. Края раны осторожно разводят стериль- ными крючками (ранорасшнрнтелями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие ос- колки костн. После этого иссекают размятые, размозженные, отторженные ткаии, обрабатывают рану тем или иным антисептическим веществом н рыхло тампонируют или дренируют. Прн всех ранениях следует принять меры для успокоения болевых ощу- щений. При наличии явлений шока прежде всего принимают меры для выве- дения пострадавшего из шокового состояния. Только после минования шока приступают к производству того или иного оперативного вмешательства. 371
В дальнейшем, после первичной обработки раны, обеспечивают полный покой поврежденному участку тела и применяют средства общего воздей- ствия на центральную нервную систему и функции жизненно важных органов., Ранения брюшиой полости. Чаще всего наблюдаются огнестрельные н колото-резаные раны брюшной полости. Симптомы н течение. В момент ранения больной испытывает рез- кую, острую боль в области раны. Болевые ощущения нередко бывают столь сильными, что развиваются явления шока. Прн осмотре больного бросается В глаза резкая бледность кожных покровов и характерное выражение лица: черты лица заострены, лицо покрыто холодным потом, страдальческий взгляд устремлен вдаль, дыхание имеет грудной тнп, дыхательные экскурсии брюш- ной стенки отсутствуют. При ощупывании отмечается болезненность в окруж- ности раны, а через несколько часов после ранения — по всему животу. Пульс частый, малый, легко сжимаемый. Быстро развивается картина пернтоннта. Лечение. Срочная операция. Ранения грудной клетки. Чаще всего наблюдаются огнестрельные и коло- то-резаные раны грудной клетки. Различают непроникающие и проникающие ранения грудной клетки. При непроникающих ранениях повреждаются только мягкие ткани н ребра грудной клетки, а плевральная полость остается не- поврежденной. При проникающих ранениях повреждаются плевра и органы грудной полости. Непроннкающие ранения протекают, как и всякое ранение поверхностно расположенных тканей и костей. Проникающие ранения груд- ной полости йротекают различно в зависимости от того, какой орган ранен и какова степень его повреждения. Ранения плевры. В тех случаях, когда ранится только пристеночная плев- ра, а органы грудной полости (легкие, сердце, крупные сосуды) остаются неповрежденными, дело ограничивается развитием пневмоторакса нли гемоторакса. Пневмоторакс развивается в тех случаях, когда имеется небольшая рана плевры без повреждения более или менее крупных сосудов грудной стеики. В этих случаях в полость плевры проникает снаружи воздух н сдавливает легкое. Больной жалуется на затруднение дыхания, лежит на поврежденном боку, прикрывая рану. Общее состояние раненого тяжелое, лицо бледное с синюшным оттенком, при перкуссии определяется высокий тимпанит, при аускультации — ослабление дыхательных шумов. При рентгено- логическом исследовании обнаруживается спадение легкого. При оказании первой помощи необходимо прежде всего закрыть рану временной повязкой (липким пластырем, клеенчатой прокладкой из индиви- дуального пакета, любым-другим материалом). Затем в экстренном порядке производят операцию, прн которой обрабатывают по общим правилам края раны и послойно зашивают дефект грудной стенки. Гемоторакс развивается в тех случаях, когда прн ранении грудной стенки повреждаются межреберные, внутренняя грудная и ветви подключичной арте- рий. Кровь скопляется в плевральной полости, сдавливает легкое, вызывает раздражение плевры, вследствие чего образуется серозный экссудат, который присоединяется к излившейся крови. Жалобы больного при таком ранении те же, что и при пневмотораксе. Но при объективном исследовании определяется не тимпанический, а тупой звук, ослабление голосового дрожания. При диагно- стической пункции обнаруживается кровь. На рентгенограмме видно более или менее значительное скопление жидкости в плевральной полости. Тотчас после установления диагноза следует ввести морфин, 10% раствор хлористого каль- ция внутривенно, произвести переливание 100 мл крови, обеспечить больному полный покой. При значительном скоплении крови в полости плевры необхо- димо произвести ее отсасывание, ввести через ту же иглу антибиотики.- Если эти мероприятия не дают желаемого эффекта, то необходимо произвести операцию (торакотомию). Ранения сердца. При проникающих колото-резаных и огнестрельных ране- ниях грудной клетки может произойти повреждение сердца и крупных сосу- дов. Прн этом пострадавший испытывает сильную боль в области сердца и чувство страха смерти, сильное беспокойство, жалуется на головокружение, одышку. При осмотре отмечается резко выраженная бледность кожи и види- 372
мых слизистых оболочек, пульс частый, слабый, едва прощупывается. При перкуссии определяется расширение границ сердечной тупости, прн аускульта- ции— глухие тоны, иногда с трудом различаемые. При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение тени сердца, сглаженность контуров, ослабление пульсации сердца. Тотчас же, как только поставлен диагноз ранения сердца, необходимо на- править больного на срочную операцию. • Ранения черепа и мозга. Различают непроннкающие'и проникающие ра- нения черепа. Проникающими ранениями называются такие, при которых по- вреждается твердая мозговая обрлочка н вещество мозга, непроникающими — такие, при которых твердая мозговая оболочка остается целой, а повре- ждаются только мягкие ткани черепа (кожа, апоневроз, надкостница) или одновременно повреждаются и мягкие ткани, и кости черепа. * Непроникающие ранения мягких тканей без повре- ждения костей черепа протекают легко, как правило, без осложне- ний. При этих повреждениях достаточно произвести первичную хирургическую обработку раны и наложить первичный шов. Непроникающие ранения черепа с повреждением ко- стей могут осложняться образованием субдуральной гематомы и остеомие- литом. При первичной обработке таких ранений необходимо удалить осколки кости и наложить первичный шов. Проникающие ранения черепа протекают различно в зависи- * мости от того, как велико повреждение вещества мозга и какой участок мозга поврежден. Клиническая картина проникающих ранений черепа очень разнообразна. . В одних случаях наступает моментальная смерть, в других развивается кар- тина шока# сотрясения, ушиба нли сдавления мозга. При всех видах прони- кающих ранений черепа необходима срочная госпитализация пострадавшего ~ в специальное нейрохирургическое или хирургическое учреждение. РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК СУСТАВОВ. Происходит при чрезмерно силь- ных и несвойственных данному суставу движениях. Симптомы и течение. В момент повреждения больной испытывает резкую боль в области сустава. Движения в суставе сильно ограничиваются вследствие того, что попытка произвести их значительно усиливает боль, воз- никшую в момент повреждения. При осмотре отмечается припухлость и сгла- женность контуров сустава. Движения в суставе возможны, но болезненны. Рентгенограмма показывает, что образующие сустав кости целы, иногда мож- но заметить лишь некоторое расширение суставной щели или затемнение ее вследствие происшедшего кровоизлияния в сустав. Лечение. Полный покой для поврежденного сустава. В первое время холод на область сустава. Со 2-го или 3-го дня тепловые процедуры, горячие ванны, массаж. Гипсовая повязка при более значительных субьективных бо- левых ощущениях. РОЖА. Острое прогрессирующее воспаление кожи и слизистых оболочек, вызываемое стрептококком. Симптомы и течение. Вначале общее недомогание, слабость, го- ловная боль. Затем быстро появляется озноб, головная боль резко усили- вается, возникает тошнота, рвота. Температура резко повышается, пульс уча- щается. Больной испытывает жгучую боль в области поражения. При осмотре бросается в глаза ярко-красное окрашивание кожи. Края покрасневшего участка четко очерчены, неровны, как бы зазубрены, очертания их напоми- нают контуры географической карты. Кожа в области воспаления отечна, болезненна при дотрагивании. Эти признаки характерны для эритематоз- ной формы рожи. При буллезной форме рожи на покрасневшем участке кожи появляются мелкие пузырьки, наполненные серозным экссудатом. Лечение. Местно применяют эритемную дозу ультрафиолетового облу- чения. Очень хороший эффект дает рекомендованное еще во времена Пирогова -смазывание всей покрасневшей области и окружающей ее неизменной на вид кожи на протяжении 6—8 см йодной настойкой. Назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты (пенициллин по 100 000—200 000 ЕД внутримы- 373
шечно 2 раза в сутки, бициллин по 300 000 ЕД 2 раза в сутки, стрептомицин и другие антибиотики, белый стрептоцид по 0,5 г и др.) Профилактика. Тщательный уход за кожей. Предупреждение омозо- лелостей и мелких травм, ношенйе хорошо подогнанной обуви. САРКОМА. Злокачественная опухоль соединительнотканного происхожде- ния. Различают три основных типа сарком: круглоклеточная (Sarcoma globo- cellulare), веретенообразноклеточная саркома (Sarcoma fusocellulare) и полц- морфноклеточная саркома (Sarcoma polymorphocellulare). Развиваются сар- комы из фасций, апоневрозов, надкостницы и других соединительнотканных образований. Симптомы и течение. Внешний вид сарком очень разнообразен. Обычно это круглые, бугристые, овальные опухоли плотной консистенции. Растут саркомы быстро, в начале развития часто имеют капсулу, но скоро прорастают ее, разрушают окружающие ткани и часто дают метастазы. Воз- никают саркомы преимущественно в молодом возрасте. Лечение. Возможно излечение только в том случае, если диагноз по- ставлен очень рано и операция произведена своевременно и радикально. СВИЩИ. Свищом называется канал, через который выделяется жидкое содержимое глубжерасположенной полости. По своему характеру свищи раз- деляются на свищи, образовавшиеся вследствие того или- иного патологиче- ского процесса, и свищи, получившиеся после хирургической операции, про- изведенной с целью отведения содержимого того или иного полого органа. Свищи гнойные. Гной, образовавшийся вследствие распада воспалитель- ного очага, пролагает себе путь кнаружи. Канал, через который гной вытекает наружу, после ликвидации воспалительного процесса обычно заживает. Но если воспалительный процесс не ликвидируется и в глубине тканей остается инфицированная полость, то этот канал не зарастает и таким образом фор- мируется гнойный свищ. Гнойные свищи часто образуются после слепых огне- стрельных ранений, если пуля или осколок не удаляются оперативно и вокруг них развивается нагноение, а также при нагноении швов вокруг лигатур, разного рода инородных тел, оставшихся в глубине тканей. Лечение гнойных свищей состоит в удалении инородных тел, вокруг ко- торых образовалась полость, в механической и химической очистке полости и иссечении самого свища. Свищи желудочные. При затруднении и полной невозможности глотания пищи, обусловленных раком пищевода или сужением его после ожога, полное излечение возможно только после сложной операции резекции пищевода\и по- следующей пластики. Но в тех случаях, когда почему-либо такой операции произвести нельзя, накладывается желудочный свищ (эта операция назы- вается гастростомией). Свищи желчные. Образуются иногда после операций на желчных прото- ках. Для устранения их приходится производить повторные операции, сущ- ность которых определяется в зависимости от тех изменений, которые вызвали , образование свища после первой операции. Свищ мочевого пузыря. Накладывается оперативно при полной задержке, мочи вследствие гипертрофии простаты или сужений мочеиспускательного канала. Свищи слюнные. Образуются после ранений слюнной железы и ее про- тока. При слюнных свищах во время еды происходит выделение слюны на- ружу и получается значительное раздражение кожи. Излечиваются при по- мощи пластической операции. Свищи шеи врожденные. Различают срединные и боковые свищи шен. Срединные свищи шеи располагаются по средней линии между подъязычной костью и рукояткой грудины. Образуются вследствие незаращения эмбрио- нального протока щитовидной железы. Излечиваются при помощи операции. Боковые свищи шеи образуются вследствие незаращения эмбрионального про- тока вилочковой железы. Излечиваются при помощи операции. \ СЕПТИКОПИЕМИЯ- При заражении крови гноеродными микробами или их токсинами развивается тяжелое общее состояние больного — сепсис, Еслй 374 I
при этом общем тяжелом состоянии в крови обнаруживается большое коли- чество гноеродных микробов, то такое состояние называется септицемией. Если же такое состояние обусловливается не наводнением крови микробами, а нахождением в ней только продуктов нх жизнедеятельности — токсинов, то говорят о токсемии. Если общая интоксикация сопровождается образова- нием гнойных метастазов й различных тканях и органах, то такое состояние называют септикопиемией. Симптомы и течение. Резкое повышение температуры со значитель- ными колебаниями и ознобами. Тяжелое общее состояние, чистый малый пульс, резко выраженная общая слабость, иногда проливной пот, истощение больного, резко выраженный лейкоцитоз в крови со значительным сдвигом влево. Имеющиеся гнойные раны становятся вялыми, кровоточат, отделение гноя уменьшается, рана становится сухой. Лечение. Основной гнойный очаг, послуживший исходным пунктом для общей инфекции организма, должен быть широко вскрыт, обработан антисеп- тическими веществами и дренирован или тампонирован. Больному необходимо обеспечить полный покой и тщательный уход. Внутрь назначают сульфанил- амидные препараты, широко применяют антибиотики (пенициллин, стрептоми- цин или их комбинацию). Вводят большое количество жидкостей (обильное питье, внутривенные и подкожные вливания, капельные клизмы). Концентри- рованная, легко усвояемая, богатая витаминами пища (молоко, крепкий бульон, яичные желтки и т. д.), вино — коньяк, портвейн, шампанское, водка, крепкий чай с большим количеством сахара, лимоном. СКОЛИОЗ. Боковое искривление позвоночника с выпуклостью вправо или влево. Различают сколиозы врожденные и приобретенные. Приобретенные сколиозы развиваются по разным причинам: а) ревматические ско- лиозы возникают при заболеваний ревматизмом под влиянием мышечной контрактуры на здоровой стороне и миозита на-больной стороне; б) рахити- ческие сколиозы развиваются в раннем детстве у детей, которых роди- тели носят на одной руке и. подолгу оставляют сидеть в неправильной позе, а также в шкоЛьном возрасте при сидении на не соответствующей их росту парте; в) паралитические сколиозы возникают после детского па- ралича, при котором поражаются мышцы одной стороны; г) привычные сколиозы развиваются обычно в школьном возрасте у детей, костный ске- лет которых сам по себе здоров, но которые вынуждены сидеть за партами, не соответствующими их росту. Лечение. При развившемся сколиозе применяют наложение вытяжения с последующим ношением ортопедического корсета. В тяжелых случаях ока- зывается необходимым прибегнуть к оперативному вмешательству. Профилактика. Заключается в систематическом производстве лечеб- ной гимнастики и постоянном наблюдением за правильной осанкой детей в до- машней обстановке н особенно в школе. СЛОНОВОСТЬ. Слоновостью называется хронически развивающееся утол- щение кожи и подкожной клетчатки, сопровождающееся резко выраженным застоем лимфы. Причиной хронического застоя лимфы и развития слоновости являются часто повторяющиеся воспаления кожи н подкожной клетчатки, рожа, лимфадениты, метастазы рака в регионарные лимфатические узлы. Симптомы и течение. Вся конечность резко увеличивается в объ- еме, кожа утолщается, образуются грубые складки, на отдельных участках появляются экзематозные высыпания, корки. Лечение. В начальных стадиях заболевания применяются тепловые процедуры, систематический массаж, высокое, приподнятое положение конеч- ности, бинтование. В тяжелых случаях рекомендуется оперативное вмеша- тельство. СПОНДИЛОЛИСТЕЗ. Соскальзывание позвонка вперед н вниз. Чаще всего- соскальзывает V поясничный позвонок с I крестцового. Симптомы и течение. Боли в пояснице, усиливающиеся при стоя- нии и физическом напряжении. Точный диагноз устанавливается только при рентгенологическом исследовании (рентгенограмма в профиль). 375
Лечение. При отсутствии терапевтического эффекта от ортопедического лечения прибегают к оперативному вмешательству — костнопластическая фиксация крестцово-поясничного отдела позвоночника. СТОЛБНЯК см. гл. «Инфекционные болезни». СТОПА ПЛОСКАЯ см. Плоская стопа. СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА. Чаще всего развивается после ожогов пищевода случайно или с целью самоубийства выпитой щелочью или кислотой, а также при раке пищевода. Симптомы и течение. Больные жалуются на затруднение при гло- тании пищи. Вначале затрудняется глотание твердой, объемистой, плохо раз- жеванной пищи, а затем постепенно становится трудно проглатывать и всякую пищу. В очень тяжелых случаях с трудом проглатывается только вода. Боль- ной худеет, испытывает чувство постоянного голода и жажды. Лечение. В начальных стадиях сужения, развившегося после ожога пищевода, производят систематические бужирования. В тех случаях, когда сужение выражено очень резко и бужирование затруднительно или совсем не- возможно, необходимо оперативное вмешательство — наложение желудочного свища или создание искусственного пищевода. СУЖЕНИЕ УРЕТРЫ. Развивается вследствие образования рубцов после ранения мочеиспускательного канала или после гонорейного уретрита. Симптомы и течение. В начальной стадии больной отмечает только, что струя мочи становится тоньше и мочеиспускание продолжается дольше. Затем расстройство мочеиспускания постепенно все больше и больше усиливается: при мочеиспускании приходится натуживаться, струя преры- вается, мочиться приходится в несколько приемов. В очень тяжелых случаях мочеиспускание совсем прекращается, моча непроизвольно выделяется по кап- лям, мочевой пузырь растягивается переполнившей его мочой. Лечение. В начальных стадиях проводятся повторно и систематически бужирования. При очень тяжелых формах сужения и полной задержке мочи операция наложения мочевого свища илн пластика мочеиспускательного канала. СУСТАВ БОЛТАЮЩИЙСЯ. При вялых параличах н некоторых заболе- ваниях центральной нервной системы (сирингомиелия, сухотка спинного мозга), а также после обширной резекции сустава связочный аппарат сустава может резко ослабнуть и суставная капсула настолько растянуться, что подвижность в суставе становится чрезмерной и пользование им затрудняется. Лечение. Применяются специальные ортопедические аппараты, фикси- рующие сустав. В тяжелых случаях производится операция артродеза. СУСТАВА ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Развивается вследствие внедре- ния гноеродных микробов при ранении сустава и при переносе нх из других гнойных очагов. Симптомы н течение. Острые боли в суставе, вследствие которых движение в суставе становится очень болезненным и даже невозможным. Об- ласть сустава припухает, контуры его изменяются, давление и даже легкое прикосновение к суставу усиливают боль. При ощупывании определяется флюктуация. Общее состояние больного резко ухудшается, температура повы- шается, принимает септический характер с вечерними повышениями н утрен- ними падениями, появляются ознобы. В крови высокий лейкоцитоз. Лечение. Полный покой для больного сустава, иммобилизация при помощи шинной повязки. Сульфаниламидные препараты, антибиотики. Если не наступает быстрого улучшения, то необходима операция (артротомия), а в очень запущенных случаях с разрушением суставных концов кости — резекция сустава с последующим открытым лечением раны. СУСТАВА СЕРОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Развивается при внедрении гоно- кокковой, пневмококковой и смешанной инфекции. Синовиальная оболочка набухает, отекает, появляется серозный выпот в полость сустава. Симптомы и течение. Боли в области сустава и затруднение дви- • жений в ием. При осмотре определяется сглаженность контуров сустава, бо- лее нли менее значительная припухлость, ограничение движений, болезненность при них, при ощупывании — флюктуация. 376
Лечение. Полный покой для больного сустава. Местно мазевые повязки, грелки. Пункция сустава и введение в полость его антибиотиков и антисепти- ческих средств. СУСТАВНАЯ МЫШЬ. Оторвавшиеся при травме небольшие кусочки хряща или кости, ворсинки суставной сумки и кровоизлияния в некоторых случаях организуются и превращаются в плотные, свободно лежащие в по- лости сустава образования. Симптомы и течение. Если суставная мышь свободно лежит в ка- ком-либо завороте суставной сумки, то никаких неприятных ощущений боль- ной не испытывает. Но если она попадает в суставную щель и ущемляется, то у больного внезапно появляется резкая боль в суставе, движения становятся болезненными и даже совсем невозможными. Диагноз подтверждается рентге- нограммой. Лечение. Оперативное удаление суставной мыши. ТЕНДОВАГИНИТ ГНОЙНЫЙ. Гнойное воспаление сухожильных влага- лищ пальцев рук. Гноеродные микробы, вызывающие тендовагинит (стафило- кокки, стрептококки), могут или внедряться в сухожильное влагалище непо- средственно при колотых, резаных и огнестрельных ранениях, или проникать сюда по лимфатическим сосудам нз расположенных по соседству воспалитель- ных очагов. Симптом й и течение. Сильная боль в области пальцев, обостряю- щаяся при сгибании и разгибании в межфаланговых сочленениях. При осмотре отмечается равномерная припухлость пальца, вынужденное полусогнутое его положение, отечность тыла кисти. При ощупывании и при попытке разогнуть палец больной испытывает очень резкую боль. Резкая болезненность при лег- ком надавливании головкой пуговчатого зонда по ходу сухожильного влага- лища. Общее состояние больного довольно тяжелое, температура поднимается до 38—39°. Тендовагинит часто осложняется развитием абсцесса межпальце- вой перегородки и флегмоной тыла кисти. Иногда развивается остеомиелит фаланги. Лечение. Полный покой для больного пальца. Возможно раннее вскры- тие воспалительного очага. ТЕНДОВАГИНИТ КРЕПИТИРУЮЩИЙ. Воспалительное поражение сухожильного влагалища с образованием серозно-геморрагнческого или се- ро-фибринозного выпота. Чаще всего поражаются сухожильные влагалища разгибателей голени, предплечья н пальцев под влиянием длительных и одно- образных движений у лиц физического труда. Симптомы и течение. Болезненность при движении, характерный хруст (крепитация). Умеренная припухлость по ходу сухожилия. Лечение. Покой, горячие ванны, грелки, мазевые компрессы, тепловые физиотерапевтические процедуры. Освобождение от работы на одну — полторы недели. ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА. Образуется при воспалительных про- цессах слизистой оболочки заднего прохода вследствие чрезмерного растя- жения при прохождении во время дефекации твердого кала н мелких инород- ных тел. ч Симптомы. Боли во время испражнений и некоторое время после этого. При осмотре и исследовании пальцем, введенным в задний проход, оп- ределяется небольшой линейный дефект слизистой оболочки и болезненность. Лечение. Урегулирование диеты таким образом, чтобы стул был регу- лярным, каловые массы мягкими. Теплые сидячие ванны, микроклизмы с ро- машкой или болотной сушеницей, свечи с белладонной, ихтиолом н новокаи- ном. Хирургическое лечение. Новокаиновая блокада заднего прохода и растя- жение сфинктера. Послеоперационное ведение больного, как после операции геморроя.. ТРОМБОФЛЕБИТ. Воспаление вен с образованием тромбов. Развивается при стрептококковой и стафилококковой инфекции, при замедлении тока крови, обусловленного теми нли иными длительно действующими неблаго- приятными моментами, заболеванием крови, вызывающим повышение ее свер- тываемости, повреждениями сосудистой стенки. 377
Симптомы. Тупые, тянущие боли в пораженной конечности. При осмотре определяются отечность конечности, синюшный цвет кожи, извитые синеватого цвета полосы'по ходу подкожных вен, при ощупывании — плот- ные болезненные тяжи по ходу вены. Лечение. При остром тромбофлебите длительное пребывание в постели. Возвышенное положение конечности. Мазевые повязки или мазевые ком- прессы, сухое тепло. Обильное питье. Физиотерапевтические тепловые проце- дуры. Пиявки. В последнее время широко применяется лечение антикоагулянтами (дику- марин, фенилин и др-). Эти препараты при правильном их применении дают удовлетворительные результаты. Но применять их можно только под система- тическим контролем за содержанием протромбина в крови: нельзя допускать снижения протромбина ниже 40—50%. Дикумарин назначают в первые три дня по 0,1 г 2 раза в сутки, затем дозу снижают до 0,05 г 2—3 раза в сутки. Через каждые 3 дня определяют коли- чество протромбина в крови. Пелеитан назначают по ОД г 2 раза в сутки. При снижении протромбина до 50% дозу следует снизить до 0,1 г. При снижении протромбина до 40% сле- дует прекратить лечение пелентаном. При туберкулезе легких, болезнях почек, печени, геморрагических диате- зах применение антикоагулянтов противопоказано. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ см. гл. «Туберкулез». ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. Развивается вследствие заноса туберкулезной инфекции гематогенным путем из первичного туберкулезного - очага. Заболевают преимущественно дети в первые 10 лет жизни. Поражаются туберкулезом все кости, но чаще всего позвонки и крупные суставы. В большинстве случаев туберкулезный очаг локализуется в эпифизе су- ставного конца кости. Вначале здесь образуется изолированный очаг, а затем отсюда постепенно происходит распространение процесса иа суставные хрящи и синовиальную оболочку. В зависимости от того, какие части сустава пора- жены, различают синовиальные и костные формы туберкулеза. При туберкулезном синовите вначале появляется гиперемия и отечность ворсинок, высыпание множества бугорков и образование серозного или се- ро-фибринозного экссудата. При благоприятном развитии заболевания под влиянием рано начатого лечения процесс постепенно стихает, происходит руб- цевание изъязвившихся участков. При несвоевременно начатом лечении про- цесс развивается все дальше и дальше, связочный аппарат разрушается, су- ставные концы костей подвергаются значительному разрушению. При костной форме туберкулеза процесс начинается в губчатом веществе суставного конца костей. Протекает он различно. Иногда происходит расплав- ление костного вещества на ограниченном пространстве с образованием по- лости, которая постепенно заполняется грануляционными разрастаниями. В других случаях процесс сопровождается омертвением более или менее зна- чительного участка кости с образованием секвестра, отграниченного от осталь- ных тканей хорошо выраженной демаркационной линией. Наконец, бывают такие случаи, когда туберкулезный процесс не ограничивается, а постепенно захватывает все новые и новые участки кости. При всех этих формах может наступить казеозный распад очага, образование гнойной полости или свнща, открывающегося наружу. Симптомы и течение. Характерными признаками костно-суставного туберкулеза являются: а) припухлость пораженного туберкулезом сустава; б) скопление в полости сустава серозного или серо-фибринозного экссудата; в) атрофия мягких ткней пораженной конечности; г) боль и ограничение дви- жений в больном суставе; д) мышечная контрактура; е) иа рентгенограммах пораженных туберкулезом костей отмечается разрежение костного вещества (рарефикация), сужение или расширение суставной щели (в зависимости от того, имеется или не имеется экссудат в полости сустава), ограниченные по- лости в кости с секвестрами в них. Лечение. Прежде всего необходимо обеспечить полный покой для по- раженного сустава. С этой целью производят длительную иммобилизацию су- 378
става при помощи гипсовой повязки или вытяжения. Антибиотики (стрептоми- цин), ПАСК, фтивазид. Усиленное питание. Солнцелечение. При образовании эмпиемы, хронических незаживающих свищей, значительном разрушении су- ставных концов костей показана операция. Туберкулез коленного сустава. Наблюдается в 20—30% всех случаев ту- беркулеза костей и суставов. Различают синовиальную и костную форму ту- беркулезного гонита. Симптомы и течение. Процесс развивается постепенно, медленно. Ребенок начинает быстро утомляться при ходьбе, отстает в играх со своими сверстниками. К вечеру и по ночам возникают боли, успокаивающиеся к утру. Затем постепенно появляется припухание, сглаженность контуров коленного сустава, в верхнем завороте суставной сумки скопляется экссудат, развивается сгибательная контрактура коленного сустава. Мышцы больной ноги атрофи- руются. В запущенных, нелеченых случаях происходит значительное разруше- ние суставных концрв костей, образуются гнойное расплавление пораженных тканей, свищи. Лечение. Длительная иммобилизация сустава гипсовой повязкой. Стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Общеукрепляющее лечение, усиленное пита- ние, аэротерапия, гелиотерапия. В запущенных, своевременно не леченных случаях со значительным разрушением суставных концов рекомендуется опе- рация: экономная резекция сустава, артродез. Туберкулез позвоночника. Наблюдается в 40—50% всех случаев костно- суставного туберкулеза. В подавляющем большинстве случаев туберкулез позвоночника начинается в первые 10 лет жизни ребенка. Чаще всего пора- жается грудной отдел позвоночника. Симптомы и течение. В начальном периоде отмечаются тупые боли в спине, усиливающиеся к концу дня и успокаивающиеся в течение ночи, а также при покойном пребывании в постели днем. Развивается контрактура длинных мышц спины, вследствие чего прн попытке больного поднять с пола какой-нибудь небольшой предмет он вынужден садиться на корточки, сгибая ноги в коленных суставах. Больная часть позвоночника при этом не сгибается. При легкой нагрузке на позвоночник (давление на голову нли на оба плеча) появляются боли в спине. Если положить больного на живрт и приподнять его за иоги, то спина не разгибается, туловище отделяется от стола с выпрямлен- ным позвоночником (у здоровых детей при таком приеме спииа равномерно изгибается). В дальнейшем постепенно развивается деформация спины и груд- ной клетки, появляется горб. По мере увеличения искривления позвоночника возникают явления сдавления спинного мозга, образуются натечные абсцессы, Наступает расстройство функции тазовых органов. Лечение. Тотчас же после того, как'установлены первые признаки туберкулеза позвоночника, больного укладывают в гипсовую повязку. Иногда, кроме того, применяют вытяжение прн помощи петли Глиссона, приподнимая при этом головной конец кровати. По окончании острых явлений и затихании процесса больному изготовляют гипсовый корсет. Рано начатое и системати- чески проведенное лечение во многих случаях приводит к полному выздоров- лению. Для закрепления полученного при консервативном лечении результата иногда производят укрепление пораженного участка позвоночника при по- мощи костнопластической операции. Во всех случаях туберкулезного спондилита необходимо общеукрепляю- щее лечение, усиленное питание, длительное пребывание на воздухе (если воз- можно, то круглосуточное). Туберкулез тазобедренного сустава. Чаще всего развивается в детском возрасте. Первичный очаг обычно появляется в вертлужной впадине. Симптомы и течение. В самом начале, пока небольшой первичный очаг находится в кости и не затрагивает синовиальной оболочки, ребенок ни на что не жалуется. Но по мере того, как процесс распространяется на сино- виальную оболочку, у больного появляются неопределенного характера боли в области тазобедренного сустава^ребенок начинает прихрамывать. Постепенно развивается сгибательная контрактура, атрофия конечности, утолщение кожной складки на больной ноге (симптом Александрова). В дальнейшем боли в тазо- 379 1-
бедренном суставе усиливаются, движения в суставе ограничиваются, атро- фия конечности нарастает, контрактура в тазобедренном суставе становится стойкой. Выпрямить ногу невозможно, появляется поясничный лордоз, нога приводится к средней линии, больной принимает характерную позу при стоя- нии, Появляются натечники, свищи. На рентгенограмме обнаруживаются ти- пичные для туберкулезного поражения изменения костей. Лечение. Обеспечение для больной ноги полного покоя. С этой целью больного ребенка в течение длительного времени выдерживают в постели, иммобилизуя сустав гипсовой повязкой или вытяжением. В последнее время при наличии изолированных очагов довольно часто прибегают к оперативному вмешательству (некротомия) нли резекции тазобедренного сустава. Как и при других формах костного туберкулеза, обязательно проведение общеукрепляющего лечения и применение противотуберкулезных средств. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ. Возникает при внедрении микобактерий тубер- кулеза, занесенных гематогенным путем из какого-либо другого очага. В на- чальной стадии появляются мелкие туберкулезные бугорки в корковом веще- стве, главным образом в папиллах. В дальнейшем образуются каверны, казеоз- ный распад, разрушение многих участков почечной ткани. Почка увеличи- вается в размере, становится бугристой, напряженной, процесс переходит на лоханки, в мочеточники и далее распространяется нисходящим путем в моче- вой пузырь. Симптомы и течение. Вначале имеется только небольшая тупая, ноющая боль в пояснице, общее недомогание, быстрая утомляемость, потери аппетита, плохой сон и т. д. По мере развития процесса и увеличения морфо- логических изменений в почке к этим общим явлениям присоединяются до- вольно характерные нарушения мочеиспускания. Позывы на мочеиспускание несколько учащаются, в моче обнаруживается альбуминурия, пиурия, а позд- нее — небольшая гематурия, Реакция мочи обычно остается кислой, цилиндры отсутствуют. Функция больной почки понижается, что определяется внутри- венной индигокарминовой пробой. При цистоскопии иногда довольно рано обнаруживаются туберкулезные бугорки вокруг устья • мочеточника больной почки. Лечение. Комбинированное применение противотуберкулезных препара- тов (стрептомицин, ПАСК, фтивазид), общеукрепляющее лечение. При отсут- ствии быстрого терапевтического эффекта и при каверне или пионефрозе про-, изводится нефрэктомия. УШИБ. Ушибом называется повреждение тканей без нарушений целости кожи. При этом подлежащие ткани — подкожная клетчатка, мышцы, мелкие сосуды — раздавливаются или разрываются. Получаются ушибы при ударе по телу тупым твердым предметом нли при падении на твердый предмет. Симптомы и течение. В момент получения ушиба испытывается боль в области поврежденной части тела. Затем на месте ушиба скоро появ- ляется припухлость и кровоподтек (синяк). При значительном повреждении подлежащих тканей может наступить нарушение функции поврежденной части тела. Лечение. В первые часы после ушиба на поврежденную часть тела'на- кладывают пузырь со льдом или холодные примочки. В дальнейшем тепло (грелки, горячие ванны), легкий массаж, растирание с индифферентной мазью, ФИМОЗ. Врожденная узость кольца на месте перехода наружного листка крайней плоти во внутренний, вследствие чего оказывается невозможным об- нажить головку полового члена. Это вызывает иногда затруднение при моче- испускании, струя мочи узкая, отклоняется в сторону. Скопление мочи' и смегмы в препуциальном мешке у больных с фимозом вызывает воспалитель- ное раздражение головки. Лечение. Оперативное рассечение передней поверхности препуциаль- ного кольца или его обрезание. ФЛЕГМОНА. Разлитое гнойное воспаление клетчатки. Флегмона может развиваться в подкожной клетчатке, под фаспиями и под апоневрозами, в под- слизистой и межмышечной клетчатке. Если флегмона развивается в клетчатке, окружающей тот или иной орган, то для обозначения этого заболевания поль- 380
зуются названием, состоящим нз приставки «пара» и латинского наименования воспаления данного органа: воспаление клетчатки, окружающей почку, — па- ранефрит, воспаление клетчатки вокруг матки — параметрит, вокруг прямой кишки — парапроктит и т. д. Возбудителем флегмоны чаще всего являются стрептококки и стафило- кокки, ио нередко флегмона вызывается смешанной инфекцией. Симптомы и течение. В зависимости от характера возбудителя, вызвавшего флегмонозное воспаление, от локализации процесса и ряда других обстоятельств клиническое течение флегмоны очень разнообразно. При поверх- ностной флегмоне (в подкожной клетчатке) больные жалуются на острые, пульсирующие боли, припухлость и покраснение кожи того или иного участка тела. При осмотре этого места отмечается разлитая, без четких границ краснота кожи, припухлость и ее отечность. При осторожном ощупывании в начальной стадии определяется плотный, болезненный инфильтрат, а в дальнейшем — пастозность кожи и флюктуация. Заболевание в большинстве случаев начи- нается остро и сопровождается повышением температуры, общим недомога- нием, головными болями и т. д. При флегмонах, локализующихся под фасциями и под апоневрозами, . местные признаки в начале заболевания выражены не так ясно, как при флегмоне подкожной клетчатцр. В этих случаях на первый план выступают явления общей интоксикации н нарушения функции того или иного органа. Лечение. Широкие разрезы на протяжении воспаленного участка тела, открытое лечение операционной раны с применением антисептических веществ и дренированием раны. Антибиотики, сульфаниламидные препараты. ФУРУНКУЛ. ЧИРЕЙ. Фурункулом называется острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы. Развивается чаще всего под влиянием внедрения стафилококков. Предрасполагающими условиями являются: наруше- ние правил личной гигиены, нарушение обмена, особенно углеводного (диабет), общее истощение, неполноценное питание. Симптомы и течение. Вначале появляется довольно• острая, пуль- сирующая боль на том или ином ограниченном участке тела. Затем на этом месте возникает конусообразный, красный, очень болезненный при давлении узелок. Узелок быстро увеличивается, а затем на вершине его появляется бледно-желтое пятнышко, размягчение, которое распадается, и после этого вы- деляется грязно-.серого цвета стержень. Образовавшаяся язва гранулируется и через несколько дней заживает. Лечение. В самом начале, когда имеется еще только боль и незначи- тельный инфильтрат, применяется холод, пузырь со льдом. Если под влиянием холода и покоя не наступает быстрой ликвидации процесса, то переходят к применению тепловых процедур: припарки, грелки, повязки с размягчающими кожу мазями. Пенициллин внутримышечно. Облучение кварцевой лампой. После того как обозначилось размягчение (образовалась ясно головка фурун- кула), удаление стержня пинцетом (разреза лучше не делать). ’ Фурункул обычно не вызывает значительных явлений общей интоксика- ции и не угрожает больному большими осложнениями. Но при локализации фурункула иа лице (на нижней губе, в носогубной складке, около орбиты) лГегко может возникнуть тромбофлебит и перейти с вен лица на венозные синусы твердой мозговой оболочки, вызвать менингит. Оперативное вмешатель- ство следует применить как крайнюю меру, с большой осторожностью. ФУРУНКУЛЕЗ. Часто повторяющееся появление фурункулов в различных местах тела. Чаще всего это наблюдается у ослабленных, истощенных, плохо питающихся и живущих в плохих гигиенических условиях людей. К этому рас- полагают нарушения обмена, особенно углеводного (диабет). Лечение. Общеукрепляющее лечение, усиленное питание, уход за ко- жей. Препараты мышьяка, железа, пенициллин внутримышечно. ЦИСТИТ, ВОСПАЛЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Развивается под влия- нием инфекции кишечной палочкой, стафилококками и стрептококками, наблю- дается при мочекаменной болезни, туберкулезе и других заболеваниях. Симптомы и течение. Основным признаком воспаления мочевого пузыря является учащение и болезненность мочеиспускания. Больной много ’ 381
раз днем и ночью испытывает позывы на мочеиспускание, и всякий раз вы- деляется небольшое количество мочи. Моча мутная, иногда содержит видимые на глаз гнойные нити и хлопья, В конце мочеискускания испытывается резь и иногда выделяется капля крови. Температура субфебрильная. Лечение. Тепло на низ живота, грелки, сидячие ванны. Антибиотикя, уротропин, салол внутрь. Свечи с белладонной. Инстилляция и промывании мочевого пузыря слабыми растворами азотнокислого серебра (1:5000— 1 : 10 000) или растворами цианистой ртути (1: 10 000 до 1 :20 000). Лечение основного заболевания, вызвавшего цистит. ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ. Шоком называется внезапно наступающее под влиянием травмы общее расстройство функций центральной нервной и со- судистой систем. Развивается после ранений, тяжелых закрытых повреждений, сложных и длительных операций, обширных ожогов. Симптомы и течение. Самым ярким и характерным проявлением шока является резко выраженное угнетение психики, апатия, совершенно безучастное отношение к окружающему. Больной лежит неподвижно, взор его устремлен вдаль, сознание больного сохранено, но он ни иа что ие реагирует, не отвечает на вопросы, нн на что не жалуется. Лицо мертвенно-бледно, черты лица заострены. Пульс частый, малый, едва прощупывается, дыхание поверхностное, артериальное давление низкое. Лечение. Строжайший покой, общее согревание больного, морфин, пантопон и другие наркотики. Горячий чай с коньяком, водка илн разведен- ный спирт. Сердечные средства (камфара, кофеин), переливание крови. До выведения больного из шокового состояния никаких операций (кроме оста- новки кровотечения) не производят. ЭЛЕКТРОТРАВМА. При прикосновении к неизолированным электропро- водам, включенным в сеть, а также при поражении молнией в организме че- ловека происходят тяжелые местные и общие изменения, часто и быстро за- канчивающиеся смертью. Симптомы и течение. Больной моментально теряет сознание, па- дает, отмечается судорожное сокращение мышц, остановка дыхания, резкое расстройство сердечной деятельности, наступает состояние мнимой смерти. Если поражение не привело к моментальной смерти и через некоторое время сознание больного прояснилось, то он жалуется на сильную головную боль, сонливость, общую вялость. Местно отмечаются следы ожога в виде желто- вато-бурых пятен и полос. Лечение. При оказании первой помощи необходимо быстро отключить ток и немедленно приступить к производству искусственного дыхания, которое следует производить в течение длительного времени (несколько часов), до полного восстановления самостоятельных ритмичных и глубоких дыхательных движений грудной клетки. Назначают сердечные средства; камфара, кофеин и т. д. Пострадавшего на длительный срок необходимо поместить в стационар, где проводят симптоматическое лечение в зависимости от тех или иных по- следствий электротравмы. ЭПИДИДИМИТ. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКА ЯИЧКА. Чаще разви- вается при неправильно леченном или совсем не леченном гонорейном уре- трите. Симптомы. Больной жалуется на острые боли в яичке. При осмотре отмечается увеличение придатка, отечность, покраснение, напряженность кожи мошонки иа больной стороне. При ощупывании определяется значительное уплотнение и резкая болезненность придатка. Лечение. Полный покой — постельное содержание, приподнимание мо- шонки при помощи суспензория, мазевая повязка, сухое тепло, наркотики, свечи с белладонной. ‘ ЭНДАРТЕРИИТ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ. Тяжелое прогрессирующее за- болевание внутренней оболочки кровеносных сосудов, которое ведет к суже- нию их просвета вплоть до полной их непроходимости. Возникновению и раз- витию заболевания способствуют спазмы сосудов, возникающие под влиянием длительных охлаждений ног, нервно-психические травмы, хронические интокси- кации (курение). Встречается преимущественно у мужчин. 382
Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания больные жалуются на быструю утомляемость при ходьбе, боли в икроножных мышцах, зябкость йог, изменение окраски кожи на стопе и голеии, разного рода паре- стезии. Очень характерным симптомом является так называемая перемежаю- щаяся хромота: во время ходьбы у больного появляются боли в икроножных мышцах, заставляющие его остановиться. После кратковременной остановки боли стихают и больной оказывается в состоянии продолжать ходьбу. При объективном исследовании отмечается бледность стоп, кожа на ощупь холод- ная, пульс на тыльной артерии стопы и нр задней большеберцовой артерии резко ослаблен или совсем не прощупывается. В дальнейшем к этим симпто- мам присоединяются трофические расстройства на стопе и голени, кожа стано- вится сухой и бледной, иогти на пальцах крошатся, появляется чувство онеме- ния пальцев, развиваются сильнейшие боли в ногах, трофические язвы и более или менее значительные участки некроза. Лечение. Состоит: I) в устранении факторов, вызывающих раздраже- ние нервной системы и обусловливающих спазмы сосудов конечностей; 2) в принятии мер для максимального развития и улучшения окольного крово- обращения на пораженной конечности. Лечение наиболее целесообразно проводить в условиях больницы. Благо- приятное действие оказывает применение мазевых повязок, которые защищают конечности от внешних раздражений, улучшают кровообращение конечности, успокаивают боли. Большее распространение получила мазевая повязка по методу Вишневского. Рекомендуется1 обильное питье. Широко применяются витамины В и РР, вызывающие расширение сосудов, гормональные препараты. С целью понижения вязкости крови назначают внутривенные введения рас- творов поваренной соли (преимущественно 5% раствора), поясничные блокады новокаином. Проводится лечение серными ваннами в Мацесте и Серио- водске, физиотерапевтическое лечение, диатермия, УВЧ на поясничную об- ласть. Оперативное лечение: симпатэктомия, наложение обходных анастомозов. Профилактика. Безусловное запрещение курения, защита ног от охлаждения и травм, ношение удобной и мягкой обуви. Внимательно следить за состоянием кожи иа стопах и особенно в межпальцевых складках, иа ночь мыть ноги теплой водой с мылом. ЭХИНОКОККОЗ. При внедрении в тот или иной орган яиц ленточной гли- сты эхинококка развивается паразитарная киста. Стенка эхинококковой кисты состоит из двух слоев: фиброзной и хитиновой оболочки. Содержимое кисты представляет собой прозрачную, слегка желтоватого цвета жидкость, в кото- рой плавают мелкие дочерние пузыри. Рост эхинококкового пузыря происхо- дит медленно и долгое время не вызывает никаких расстройств. Иногда рост эхинококка под влиянием тех или иных причин прекращается, глиста погибает, стенка кисты обызвествляется. В других случаях киста может прорваться, и тогда происходит обсеменение дочерними эхинококковыми пузырями. Эхинококк печени. Различают две формы эхинококка печени: однокамерный эхинококк и многокамерный эхинококк. При однокамерном эхинококке в печени развивается одна большая киста, при многокамерном — образуются многочисленные мелкие кисты, объединенные в один конгломерат. Симптомы и течение. В начальных стадиях развития заболевание обычно ничем не проявляется. Клинические проявления возникают только после того, как киста достигает значительных размеров и оказывает большое давление на паренхиму печени. При этом появляются неопределенные тупые боли в подреберье и подложечной области, а при объективном исследовании больного обнаруживается более или менее значительное увеличение печени (край ее выступает из-под ребер), поверхность печени остается гладкой, паль- пация ее безболезненна. При поверхностном расположении, кисты и значитель- ных ее размерах удается определить наличие опухоли с гладкой, ровной по- верхностью, эластически напряженной консистенции. -Положительные специфические реакции Вейнберга и Каццони значительно укрепляют подозрение на эхинококк печени. Некоторую помощь при установ- лении диагноза оказывает и рентгенологическое исследование. 383
Лечение. Излечение возможно только при помощи операции. См. также гл. Внутренние болезни. ЯЗВЫ. Язвой называется дефект кожи или слизистой оболочки, возник- ший вследствие поверхностного некроза ткани. Характерной особенностью всех язв независимо от их этиологии является хроническое течение и малая склонность к заживлению. В зависимости от этиологии различают: язвы тро- фические, туберкулезные, сифилитические, цинготные, варикозные, раковые. Симптомы и течение. На том или ином участке кожи или слизи- стой оболочки появляется некроз и отторжение более или менее значитель- ного участка эпителия, образуются вялые грануляции, кратерообразные или плоские углубления, дно которых покрывается грязно-серым налетом, края утолщаются, омозолевают. Лечение. Различно в зависимости от этиологии и характера язвы. ЯЗВА ГОЛЕНИ ВАРИКОЗНАЯ- Развивается вследствие расстройства кровообращения при варикозном расширении подкожных вен голени и бедра. Симптомы и течение. Вначале кожа передневнутренней поверх- ности нижней трети голени истончается, становится сухой, напряженной, зеркально-блестящей. На ней появляются характерные пигментные пятна, за- тем возникает небольшая язва, которая постепенно все больше и больше уве- личивается. Края ее уплотняются, омозолевают, дно покрывается грязным на- летом, кровоточит. Лечение. В начальных стадиях, пока еще нет изъязвления кожи, урегу- лирование распорядка трудового дня, периодический отдых в горизонтальном положении с приподнятыми вверх ногами, ношение эластического чулка, равномерное бинтование. Хирургическая операция иссечения подкожных вен. При появлении изъязвлений мазевые повязки с индифферентными мазями или бальзамом Шостаковского, отвердевающая повязка Кафера с пастой Унна. Оперативное удаление расширенных вен. ЯЗВА ПЕПТИЧЕСКАЯ. Развивается на слизистой оболочке желудка после гастроэнтеростомии и резекции желудка. Симптомы и течение. Типичные боли, связанные с приемом пищи, тошнота, иногда рвота, исхудание, скрытые и открытые кровотечения. Лечение. Строгая диета, регулярный прием пищи, понижающие кислот- ность желудочного сока и болеутоляющие средства. При отсутствии эффекта от терапевтического лечения рекомендуется прибегать к хирургической операции. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ см. гл. «Внутренние болезни». Асептика, антисептика, обезболивание, послеоперационный период АВТОКЛАВ. Аппарат для стерилизации паром под давлением. При кипя- чении под обычным атмосферным давлением 'вода закипает при темпера- туре 100°. При повышении давления на 1 атм. сверх обычного кипение и паро- образование начинается, когда температура достигает 120—120,5°. Пар, обра- зующийся при этих условиях, убивает микробов в течение 30 минут. Пар, обра- зующийся при кипячении воды под давлением, превышающим обычное на 2 атм., имеет температуру 134° и убивает микробов в течение 15—20 минут и т. д. В соответствии с этим разработано и введено в практику много аппара- тов для стерилизации паром под давлением. В настоящее время существует много различных моделей больших и ма- лых автоклавов. Персонал, ведающий стерилизацией, должен хорошо знать устройство того автоклава, который имеется в отделении. Но особенно важно, чтобы все лица, принимающие участие в стерилизации, были строго дисципли- нированы. Никогда и ни при каких обстоятельствах не должны они допускать каких бы ТО ни было отклонений от данной инструкции. Принято считать, что при давлении, превышающем обычное атмосферное давление на 2 атм., стерилизацию следует производить в течение не менее 30 минут. Если автоклав находится в полной исправности, то достаточно вни- мательно следить за показаниями манометра и строго соблюдать время, на- 384
Значенное для стерилизации. Но в жизни всегда возможны различные слу- чайные ошибки и всякая машина может оказаться неисправной. Поэтому принято производить постоянный контроль за стерилизацией, основываясь не только на показаниях манометра, но и на данных различных проб. Широкое распространение имеет проба с бумажкой Микулича. На полоске бумаги пи- шут слово «стерилизовано». Затем бумажку покрывают i^/стым слоем 3% рас- твора крахмального клейстера. Когда бумажка наполовину подсохнет, ее про- водят через раствор Люголя (Jodi puri 1,0, Kalii jodati 2,0, Aq. destillatae). Бумажка приобретает темно-синий цвет и слово «стерилизовано» перестает быть видимым. Бумажку высушивают и после этого закладывают в различ- ных местах среди стерилизуемого материала. Под влиянием пара, имеющего температуру несколько выше 100°, темно-синяя окраска бумажки исчезает и слово «стерилизовано» вновь становится видимым. Проста и удобна другая проба. Среди материала помещают в стеклянных пробирках Или в небольших флаконах вещества, которые плавятся при температуре несколько выше 100“. Поэтому если после стерилизации окажется, что это вещество сплавилось, то это значит, что температура в автоклаве была выше 100° — стерилизация до- статочна. Чаще всего пользуются для указанной цели порошком серы. Сера плавится при температуре 120°. АНЕСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ. Уничтожение болевой чувствительности на ограниченных участках тела путем введения обезболивающих веществ, ока- зывающих непосредственное воздействие на нервные окончания. Чаще всего для местной анестезии применяется 0,5% или 0,25% раствор новокаина. Rp. Novocaini 1,0 Sol. Natrii chlorati 0,9% 200,0 Steril. MDS. Для инъекций Rp. Sol. Novocaini 0,25% 100,0 Steril. DS. Для инъекций Иногда к раствору новокаина добавляют раствор адреналина (1 : 1000) по 1—2 капли на каждые 10 мл раствора новокаина. Выписывается адреналин отдельно и прибавляется к раствору новокаина непосредственно перед его введением. Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1% 10,0 DS. Для инъекций по 1—2 капли иа каждые 10 мл раствора новокаина Новокаин не облагает кумулятивными свойствами. Поэтому при длитель- ных операциях его можно вводить повторно, в общей сложности до 400 мл 0,5% и до 800 мл 0,25% раствора. Для обезболивания слизистых оболочек их смазывают 0,5% или 1% рас- твором кокаина или 1% раствором дикаина. Rp. Sol. Dicaini 1 % 10,0 Steril. DS. Для смазывания слизистой оболочки Вводят раствор новокаина при помощи шприца с тонкой иглой в толщу кожи, образуя так называемую лимонную корочку. Затем, сменив иглу на более длинную, вводят раствор в подкожную клетчатку и далее послойно в фасции и мышцы. Этот способ называется инфильтрационной анестезией. Иногда раствор новокаина вводят в. нервные стволы несколько выше предполагаемого места операции. Этот способ анестезии называется -Проводни- ковой, или регионарной. АНЕСТЕЗИЯ СПИННОМОЗГОВАЯ. Заключается в том, что обезболи- вающее вещество впрыскивают в субарахноидальное пространство спинного 13 Справочник для фельдшеров 385
мозга. Впрыскивание производят при помощи шприца, через длинную иглу (10—12 см). Иглу, снабженную мандреном, вкалывают как раз по средней линии между остистыми отростками II и III поясничных позвонков. Как только кончик иглы проникнет в субарахноидальное пространство, мандрен вынимают. Из просвета иглы начинает вытекать спинномозговая жидкость. Выждав, пока выделится несколько капель ее, берут шприц с точно отмерен- ным количеством обезболивающего вещества, насасывают в него 5—6 мл спинномозговой жидкости, затем вводят обратно все количество полученной таким образом смеси обезболивающего вещества со спинномозговой жид- костью. • Для спинномозговой анестезии применяют 5% раствор новокаина в коли- честве 1,5—2 мл или 1% раствор совкаина в количестве ОД— 1 мл. При спинномозговой анестезии иногда возникают осложнения: а) резкое падение кровяного давления, тошнота, рвота, остановка дыхания во время производства анестезии; б) сильные головные боли, двигательные парезы и параличи, менингеальные явления через некоторое время после окончания анестезии. Профилактика осложнений. Необходимо строго следить за правильностью приготовления и стерилизации раствора обезболивающих ве- ществ. При возникновении осложнений производят впрыскивание раствора лобелииа, эфедрина, кофеина, камфары. Внутривенно вводят физиологический раствор с глюкозой, кровь, кровезаменители. АНТИСЕПТИКА. Обеззараживание посредством применения химических, физических, механических и биологических средств и методов, обладающих способностью убивать (бактерицидное действие) или задерживать рост (бак- териостатическое действие) патогенных микробов. В настоящее время имеется большое количество антисептических средств и методов, обеспечивающих на- дежную профилактику и лечение ран. В . качестве антисептических средств применяются неорганические и органические химические вещества, антибио- тики, фитонциды, различные синтетические препараты, вырабатываемые со- временной химией. Антисептические вещества применяются: путем внесения их непосред- ственно в рану или на поверхность пораженного участка кожи, в виде под- кожных и внутримышечных впрыскиваний, внутривенных вливаний, а также путем пропитывания ими перевязочного материала или обработки хирурги- ческого инструмента. АНТИСЕПТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ. При операциях в тех областях, Где всегда имеется много гноеродных микробов, и при лечении сильно гноящихся ран применяются тампоны из пропитанной антисептическими веществами марли. Чаще всего применяют йодоформную марлю, марлю, пропитанную мазью Вишневского, сулемой, карболовой кислотой, йодоформную марлю, легко можно приготовить, погружая ее в раствор следующего состава: Rp. lodoformii 20,0 'Aether! sulfuric! 150,0 Spiritus vini rectif. 95° 450,0 M. f. s. Для приготовления йодоформных тампонов Когда марля хорошо пропитается этим раствором, ее вынимают и поме- щают в стерильные стеклянные банки с широким горлом, в которых и сохра- няют до употребления. АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Химические антисептиче- ские средства: йод — применяется в виде 5—10% спиртовой настойки для обеззаражива- ния рук хирурга, операционного поля, в кристаллах йод применяется для стерилизации кетгута по способу Ситковского; йодоформ — в виде порошка, масляной эмульсии при лечении туберкулез- ных свищей, натечных абсцессов и т. д.; хлорамин — в 0,5—1 % равтворе для обработки ран; хлорацид — в 1—2% растворе, особенно при лечении ран, зараженных анаэробными микробами; * . <. 386
борная кислота — в 2—3°/о растворе или в виде порошка при перевязках .рай, зараженных палочкой синезеленого гноя; марганцовокислый калий — в крепких растворах (5—10%) при лечении тнойных ран, в слабых растворах (0,25—1%) при полоскании полости рта, промывании мочевого пузыря, для влагалищных спринцеваний и орошений; пергидроль (концентрированный раствор перекиси водорода); перекись водорода — для механической и химической очистки ран ют гноя, для аэрации ран при газовой инфекции; сулема — для дезинфекции предметов ухода, резиновых перчаток, стек- лянных почкообразных тазиков в растворе 1 : 1000; основная цианистая ртуть — в растворах 1 : 5000—1 : 10 000 для промыва- ний мочевого пузыря, в растворе 1 : 1000 для стерилизации оптических прибо- ров (цистоскопов); карболовая кислота — для дезинфекции предметов ухода, обеззаражива- ния резиновых дренажей, резиновых перчаток и т. д. (2—3% раствор); лизол — при зловонных язвах и некрозах, для местных ванн; ихтиол — при воспалительных инфильтратах, при рожистом воспалении . в виде мази, а также в суппозиториях при геморрое и гнойных процессах в нижнем отделе прямой кишки; салициловая кислота — в виде присыпок при гангренозных язвах, кар- бункулах; перувианский бальзам, бальзам Шостаковского — при лечении вяло зажи- вающих ран, при вялых, кровоточивых грануляциях в ранах, при гнойных язвах; "формалин — для дезинфекции резиновых перчаток, катетеров, предметов хирургического обихода; риванол и другие красители — производные акридинового ряда — для лечения ран и гонорейной инфекции суставов; t фурацилин — применяется в виде водных и спиртовых растворов и в виде мази при лечении гнойных ран; сульфаниламиды (стрептоцид, сульфидин, норсульфазол, сульфатиазол н др.) — при лечении и для профилактики раневой инфекции внутрь по 0,3—0,5 г до 5—6 раз в день, внутривенно по 20 мл 5—10% раствора 1—Зраза в день, а также в виде порошка для припудривания ран. Антибиотики. Вещества, вырабатываемые микробами и плесневыми грибками, обладают способностью подавлять рост других микробов. АСЕПТИКА. Совокупность мероприятий, направленных к созданию при всех хирургических операциях, перевязках, других манипуляциях и процеду- рах таких условий, которые по возможности защищают рану от внесения в нее микробов. Основное правило асептики заключается в том, чтобы все, что приходит в соприкосновение с раной, было стерильно, надежно обеззара- жено, свободно от жизнеспособных микробов. Так как наибольшую опасность представляет' контактная инфекция, то главное внимание при организации хирургической работы должно быть уде- лено подготовке рук хирурга и операционного поля, стерилизации инструмен- тов, перевязочного материала, материала для швов, операционного белья. А для предупреждения воздушной и капельной инфекции необходимо строгое соблюдение правил по организации работы в операционной и перевязочных. Все принимающие участие в хирургической работе должны надевать спе- циальную одежду (стерильные халаты, маски, обеззараженные галоши или матерчатые чулки), а обслуживающий персонал должен тщательно проводить влажную уборку пола и стен операционной и перевязочных, внимательно наблюдать за состоянием вентиляции в них. Только при самом строгом соблюдении всей совокупности мероприятий по созданию асептических условий в хирургическом отделении возможно успеш- ное лечение хирургических больных. МАТЕРИАЛ ДЛЯ ШВОВ. Для сшивания рассеченных тканей применяют нити из различного материала. Шелк. Крученые или плетеные шелковые нити сами по себе не раздра- жают тканей и не вызывают никаких осложнений в процессе заживления опе- 13’ 3S7
рационной раны. Но они богаты гнеоеродными микробами и потому требуют тщательного обеззараживания. В различных лечебных учреждениях приме- няют различные способы обеззараживания шелка. Можно пользоваться лю- бым способом обеззараживания, но необходимо помнить, что одной стерили- зации шелка при помощи высокой температуры (кипячения или автоклавиза- ции) недостаточно, а необходимо, кроме того, пропитать его теми или иными антисептическими средствами. Широкое распространение получил способ стерилизации, предложенный Кохером. Фабричные мотки шелка разматывают и разрезают на отдельные нити длиной 1—1,5 м. Затем их помещают на 12 часов в эфир, а после этого еще на 12 часов в спирт. Обезжиренные таким образом шелковые нити кипя- тят в течение 5 минут в растворе сулемы (1 : 1000), после этого подготовлен- ными, как для операции/ руками (лучше в стерильных резиновых перчатках)' наматывают рыхлым слоем на стерильные стеклянные катушки. Обработан- ные таким образом катушки с шелком помещают в стерильную стеклянную байку с притертой пробкой и заливают свежим раствором сулемы с таким расчетом, чтобы верхний слой раствора был выше лежащих на дне банки катушек на 3—4 см. В некоторых учреждениях вместо сулемы заливают ка- . тушки с шелком 70° спиртом. Перед операцией нужное количество катушек вынимают стерильным корнцангом и кипятят в течение 5 минут в растворе сулемы. Кетгут. Кетгутовые нити изготовляются из овечьих и козьих тонких кишок. Сначала с кишок соскабливают слизистую и серозную оболочку. После этого кишка целиком или_ разрезанная на отдельные длинные полосы подвергается сложной процедуре" очистки и скручивания в нити наподббне > того, как скручивают' пеньковые или льняные бичевки. Эти нити и поступают в продажу под названием сырого кетгута. Продажный сырой кетгут содержит много ие только гноеродных микро- бов, но и микробов анаэробных. Поэтому обеззараживание его требует осо- бой тщательности. Так как кетгут не переносит ни кипячения, ни стерилиза- ции в автоклаве, то его приходится обрабатывать различными’химическими веществами. Простой и надежный способ его приготовления заключается в обработке раствором Люголя. Кетгутовые нити разрезают на отдельные куски длиной 1—1,5 м и свертывают в моточек. Эти моточки помещают в стериль- ную стеклянную банку из темного стекла с притертой пробкой и широким горлышком. В банку наливают раствор Люголя. Rp. Jodi purl 1,0 Kalii jodati 10,0 Aq. destill. 100,0 M. f. s. Раствор для приготовления кетгута ‘ В этом растворе хранят кетгут в течение недели. Затем раствор сливают и заменяют таким же количеством свежего раствора того же состава, в кото- ром и хранят до употребления. Хлопчатобумажные нити. Дешевым и достаточно надежным материалом для швов являются обыкновенные хлопчатобумажные нитки. Об- работка их не сложна. Сначала их кипятят в течение получаса в растворе соды, чтобы удалить с инх воск и крахмал. После этого стерилизуют в авто- клаве и, наконец, обрабатывают по принятому в данном лечебном учрежде- нии способу для подготовки шелка. Капрон и другие синтетические материалы. В настоящее время все более широко распространяется применение нитей из синтетических материалов. Эти нити отличаются большой прочностью, значительно тоньше шелковых и кетгутовых, не раздражают тканей. Обрабатываются различно в зависимости от того, какой именно синтетический материал использован для их изготовления. Металлические нити. Для костного шва применяют нити, изготов- ленные из серебра, нержавеющей стали и других металлических сплавов, не поддающихся коррозии. Легко стерилизуются кипячением илн в автоклаве, 388
НАРКОЗ, НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Наркозом называется глубокий сон, вызванный введением в организм различ- ных химических веществ (наркотиков) и сопровождающийся полной потерей болевой чувствительности н сознания. В зависимости от того, каким путем вводится наркотическое вещество, различают две основные формы наркоза: ингаляционный и неиигаляционный. При ингаляционном наркозе больной вдыхает пары различных жидкостей или газ, которые обладают наркотическими свойствами. При неингаляционном наркозе наркотическое вещество вводится .внутривенно, в прямую кишку, подкожно и т. д. При ингаляционном наркозе пользуются двумя способами введения нар- котических веществ: больной вдыхает их или через специальные маски (ма- сочный наркоз), или через резиновую трубку, введенную в трахею (внутри- трахеальный нарков). Для ненигаляционного наркоза пользуются наркоти- ческими и снотворными веществами, которые вводятся или внутривенно (внутривенный наркоз), или в прямую кишку (прямокишечный наркоз), или подкожно (подкожный наркоз). В зависимости от того, какое наркотическое вещество применяется для наркоза, различают: хлороформный наркоз, эфирный, гексеналовый, тиопен- талнатриевый и т. д. по химическому наименованию наркотического вещества. Хлороформный ингаляционный наркоз. В нашей стране до первой мировой войны применялся наиболее часто. В дальнейшем распростра- нение получил эфирный ингаляционный наркоз. В настоящее время в СССР хлороформный наркоз почти совсем не применяется. За рубежом вновь начи- нают пользоваться этим видом наркоза. Эфирный ингаляционный наркоз. До сих пор имеет широкое распространение. Но в настоящее время эфир обычно применяется в сочета- нии с кислородом и наркотическими веществами. Эфир представляет собой совершенно- прозрачную, бесцветную жидкость со своеобразным раздражающим запахом. Он кипит при температуре 35°, легко воспламеняется. Смесь эфира в воздухе может дать взрыв. Различают четыре стадии течения эфирного наркоза. 1. Стадия опья- нения. После первых вдохов больной задерживает дыхание, старается сор- вать маску. Затем у него появляется головокружение, шум в ушах, сердце- биение. Сознание и чувствительность постепенно теряются. Пульс иа этой стадии частый, но полный, зрачки несколько расширены, но реагируют на свет, рефлекс с роговицы сохранен. 2. Стадия возбуждения. На этой стадии поведение больного напоминает сильное алкогольное опьянение. Созна- ние больного затемнено, больной проявляет сильное беспокойство, поет песни, бранится, старается освободиться от маски, вскочить с операционного стола, вступить в борьбу с наркотизатором. Зрачки еще умеренно расширены, но уже слабо реагируют на свет, мышцы судорожно сокращены. Постепенно больной успокаивается, мышцы расслабляются, рефлексы исчезают. Наступает третья стадия. 3. Стадия глубокого сна. Больной производит впечат- ление глубоко и крепко спящего человека. Лицо бледновато, мышцы расслаб- лены, активные движения отсутствуют. Зрачки сужены, очень слабо реаги- руют на свет, дыхание правильное, но не очень глубокое, пульс медленный, равномерный. 4. Стадия пробуждения. Зрачки начинают расширяться, рефлексы оживляются, болевая чувствительность восстанавливается, сознание постепенно проясняется. Больной начинает усиленно двигаться, часто прихо- дит в состояние такого же сильного возбуждения, как во второй стадии. Не- редко появляется рвота. Осложнения при эфирном наркозе. 1. В самом начале наркоза от страха перед операцией и первых неприятных ощущений от эфирного запаха может произойти рефлекторная остановка сердца и прекращение ды- хания. Для уменыпенйя опасности такого осложнения необходимо до опера- ции провести тщательную психическую подготовку больного и за 20—30 ми- нут до начала операции ввести морфин. 2. Рвота. Появляется, когда наркоз недостаточно глубок и больной на- чинает просыпаться. Для предупреждения рвоты и устранения опасности 389.
попадания рвотных масс в дыхательные пути необходимо, чтобы желудок к моменту начала операции был пуст. Если почему-либо желудок не подготов- лен и во время наркоза начинается рвота, следует повернуть голову больного на бок, быстро очистить рот и носоглотку от рвотных масс и увеличить по- дачу наркотического вещества. 3. Асфиксия. С наступлением третьей стадии, когда мышцы расслабля- ются, мож£т произойти западание языка н вызвать затруднение дыхания. Лицо больного становится синюшным, дыхание хриплым, зрачки расширяются, иа свет не реагируют. Для предупреждения этого осложнения необходимо внимательно следить за ходом наркоза, правильно поддерживать нижнюю челюсть и при первых признаках расстройства дыхания произвести вытягива- ние и ритмичные подергивания за язык. Если же 'асфиксия наступает вслед- ствие передозировки эфира, то указанные явления выступают значительно более резко, зрачки сильно расширяются, становятся неподвижными, на свет совершеиио не реагируют, дыхание становится прерывистым, поверхностным и быстро останавливается. В этих случаях необходимо немедленно прекра- тить наркоз, снять маску, быстро приступить к производству искусственного дыхания. Для возбуждения дыхательного центра рекомендуется впрыски- вание лобелина (0,3—0,5 1% раствора) внутримышечно или внутривенно, под- кожно камфару. В настоящее время довольно часто применяют вдыхание углекислоты, которая является сильным возбудителем дыхательного центра. 4. Остановка сердечной деятельности. Это самое опасное и грозное ос- ложнение эфирного наркоза. Она может наступить во всех стадиях наркоза. Лицо больного становится мертвенно-бледным, пульс нитевидным и вскоре совсем пропадает. При признаках нарушения сердечной деятельности необхо- димо немедленно прекратить наркоз, снять маску, ввести возбуждающие сер- дечную деятельность средства (камфара, кофеин, дигален и т. д.). Тотчас же следует приступить к производству искусственного дыхания. Если не насту- пает быстро улучшение, то приступают к массажу сердца и впрыскиванию адреналина в сердце. Газовый наркоз. В настоящее время широкое распространение по- лучили различные газообразные вещества, применяемые для ингаляционного наркоза или в чистом виде, или в комбинации с кислородом, эфиром и дру- гими наркотическими веществами. Очень распространен наркоз закисью азота. Закись азота (веселящий газ) — газообразное вещество без запаха и цвета, не горит, не взрывается. При дыхании закиси азота больной быстро засыпает и после прекращения подачи газа быстро просыпается. Для проведения газового наркоза применяются специальные наркозные аппараты, позволяющие вводить газовые смеси в определенных пропорциях и строгой дозировке. Кроме закиси азота, применяются нарцилен, циклопропан и много других газообразных веществ. Внутривенный наркоз. При внутривенном наркозе наркотические вещества вводятся непосредственно в кровь при помощи венепункции или венесекции. Для внутривенного наркоза пользуются гексеналом, пентоталом, тиопентотал-иатрием и другими наркотическими средствами. Техника внутри; венного наркоза разнообразна. Самым простым способом ведения внутривен- ного наркоза является впрыскивание наркотического вещества, например гексенала, шприцем с тонкой иглой. При длительном внутривенном наркозе пользуются специальными аппаратами. Прямокишечный наркоз. Для прямокишечного наркоза пользу- ются эфиром (эфиро-масляный наркоз), авертином, тиопентал-натрием и другими веществами. Инъекционный наркоз. При инъекционном наркозе наркотическое вещество вводится внутримышечно или подкожно. Этот вид наркоза ие имеет большого распространения. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. В первые часы и дни после опе- рации возможны разного рода расстройства функции жизненно важных орга- нов, поэтому необходимо в послеоперационный период особенно внимательно следить за состоянием больного и тщательно ухаживать за ним. 390
Прежде всего следует внимательно наблюдать за состоянием дыхания. При появлении синюшности и затруднении дыхания больному вводят под кожу 1 мл 1% раствора лобелина, камфару, кофеин, дают вдыхать углекис- лоту через катетер, введенный в трахею. При параличе дыхательного центра и полной остановке дыхания производят искусственное дыхание вручную или при помощи специальных аппаратов. Самым тяжелым осложнением в послеоперационном периоде является расстройство деятельности сердца. Поэтому в первое время после операции необходимо непрерывное наблюдение за состоянием пульса. При первых же признаках расстройства сердечной деятельности следует применить 20% рас- твор камфары по 2 мл несколько раз в день, кофеин, эфедрин, препараты ди- гиталиса и другие сердечные средства. Частым послеоперационным осложнением является рвота. Это создает опасность попадания рвотных масс в дыхательные пути и возникновения тя- желых осложнений. Для предупреждения их необходимо в первые часы после операции придать больному положение на спине, без подушкн и при появле- нии позывов на рвоту повернуть голову в сторону, подставить тазик для со- бирания рвотных масс и тотчас же по окончании рвоты осторожно очистить полость рта и гортань при помощи марлевого шарика, взятого корнцангом. В последующие дни необходимо следить за отправлениями внутренних органов: кишечника, мочевого пузыря. При параличе кишечника, вздутии жи- вота больному вводят в задний проход газоотводную трубку, ставят сифон- ные клизмы, под кожу вводят атропин, раствор прозерина, внутрь назначают карболен. При задержке мочеиспускания назначают уротропин, на ннз живота ставят грелку, иногда приходится прибегать к катетеризации пузыря и его промыванию. Для предупреждения образования пролежней тщательно следят за состоя- нием постели, внимательно оправляют ее, протирают кожу на крестце, яго- дицах, на лопатках камфарным спиртом, подкладывают резиновый круг. При невозможности питания больного через рот производят подкожные или внутривенные вливания физиологического растаора, раствора глюкозы, плазмозаменнтелей, белковых гидролизатов и т. д. ГЛАВА VII ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ АНЕСТЕЗИЯ В ГЛАЗНОЙ ПРАКТИКЕ. Показания. Удаление ино- родных тел из конъюнктивы и роговицы, исследование внутриглазного давле- ния (тонометрия), перед операциями. Закапывание Sol. Dicaini 0,25—0,5% производится троекратно по 1—2 капли с промежутком 1—2 минуты. Для операций, кроме того, применяют еще инфильтрационную анестезию Sol. No- vocaini 0,5—4—2% вместе с Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1% (по 1 капле на 1 мл новокаина). АВИТАМИНОЗ А. Причины. Недостаток витамина А в организме, в пище или плохая его усвояемость. Симптомы и течение. Сухость в гла&у или усиленное слезотечение, понижение или отсутствие зрения в сумерках и темноте — гемералопия, или «куриная слепота», сухость и складчатость слизистой оболочки. На ур'овне раскрытой глазной щели, у лимба видны сероватые сухие участки конъюнк- тивы, В очень тяжелых случаях наступает кератомаляция (keratoma- lacia). При этом сначала наступает высыхание и помутнение роговицы у нижнего лимба, а через 1—2 дня — прогрессирующее гнойное расплавление роговиц. Чаще встречается у истощенных, ослабленных маленьких детей, особенно при тяжелых желудочно-кишечных заболеваниях. Прогноз очень серьезный для зрения и жизни больного. 391
Лечение. Внутрь рыбий жир илн внутримышечные инъекции екоро- офтальмола по 1 мл ежедневно (3<)—40 введений), усиленное полноценное питание (сливочное масло, овощи, особенно морковь, фрукты), общеукрепляю- щее лечение, витамины, закапывание в конъюнктивальный мешок рыбьего жира или Sol. citrali 0,01% 3—4 раза в день. В случаях кератомаляции лече- ние основного заболевания и гемотрансфузии, витамины А и группы В, вну- тримышечные инъекции антибиотиков. Закапывание в конъюнктивальный ме- шок Sol. Pilocarpini muriatici 1%, витаминных капель, рыбьего жнра, закла- дывание Ung. Syntomicini или Levomycetini 5% 3—4 раза в день. АСТИГМАТИЗМ см. Рефракция. АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Причины. Сухотка спинного мозга, сифилис головного мозга и другие органические заболевания централь- ной нервной системы, исход воспаления зрительного нерва, застойного соска, травм глаза, орбиты, черепа, дегенеративных и воспалительных поражений сосудистой и сетчатой оболочек глаза, интоксикации (метиловым спиртом, свинцом и др.). Симптомы и течение. Резкое понижение остроты Зрения, гемера- лопия (плохое зрение ночью), дефекты поля зрения. Офтальмоскопически ви- ден бледный сосок, чаще — сужение сосудов. Прогноз неблагоприятный. Лечение. У окулиста и невропатолога. БЕЛЬМО РОГОВИЦЫ. Помутнение, рубцы роговицы после ранений, кератита, язвы, трахоматозного, паннуса, ожога. Симптомы и течение, Понижение зрения, помутнение части или всей роговицы. Лечение. В свежих случаях рассасывающие средства: закапывание в конъюнктивальный мешок Sol. Dionini (от 2—3 до 10%) и закладывание Ung. Hydr. oxyd. flavi 1% 2—3 раза в день на протяжении 2—3 месяцев, ионто- форез с 5—10% Sol. Kalii jodati по 10 минут на сеанс (15—20 сеансов), тка- невая терапия (внутримышечные инъекции Sol. Extr. Aloe по 1 мл, 30— 40 инъекций на курс). При стойких бельках операции, в том числе пересадка роговицы. БЛЕННОРЕЯ см. Гонобленнорея. БЛЕФАРИТ. Хроническое, рецидивирующее воспаление края век. Причины. Анемия, пониженное питание, гипо- или авитаминозы, глист- ная инвазия, туберкулез, скрофулез, аномалии рефракции, заболевания конъ- юнктивы, слезных путей, плохие санитарно-гигиенические условия в труде и быту и др. Симптомы и течение. Зуд, покраснение краев век, утомляемость при занятиях, чешуйки и корочки (простой блефарит) или гнойные ко- рочки или язвочки возле ресниц (язвенный блефарит). При нем рес- ницы склеиваются пучками, легко выпадают, принимают неправильное поло- жение, трут по глазу. В исходе выпадение ресниц, заворот или выворот, век. Лечение. Назначение корригирующих или защитных очков. Закапы- вание капель: Sol. Zinci sulfurici 0,25—1%, Sol. Syntomicini или Levomycetini 8,3% или Sol. Furacilini 0,02%, Sol. Pyramidoni 2%, взвесь кортизона 1%. Смазывание краев век Sol. Brilliant-grun 1% или мазями из антибиотиков: Ung. Syntomicini, Levomycetini 5%, Ung. Hydrargyri oxydati flavi 1%, Ung. Hydrocortisoni 0,5—1 %. При язренном блефарите снятие корочек и прижигание язвочек Tinctura jodi 5%, или'Sol. Brilliant-griin 1%, или Sol. Argenti nitrici 5—1Q%. Устранение вредных моментов (см, выше), лечение основного (об- щего) заболевания, витамины. БЛЕФАРОСПАЗМ. Судорожный спазм век. Причины. Рефлекторное раздражение чувствительных нервов при заболеваниях век, слизистой обо- лочки носа, переднего отдела глаза. Симптомы и течение. Слезотечение, светобоязнь, судорожное сжа- тие век, невозможность их открывания. Лечение. Лечение основного заболевания. При упорном спазме холод- ные примочки, закапывание Sol. Pyramidoni 2%, взвесь кортизона 1%, SaL Dicaini 0,25%, внутримышечные инъекции Sol. Novocaini 1% по 5 мл в толщу 392
век от наружного края брови вдоль наружного края орбиты к нижнему веку, хирургическое вмешательство в случае безуспешности указанной терапии, БЛИЗОРУКОСТЬ см. Рефракция. ВОСПАЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Причины. Заболевания са- мого глаза или общие заболевания организма (туберкулез, сифилис, малярия, грипп, ревматизм, воспалительные заболевания мозга и его оболочек, прида- точных пазух носа, интоксикации и др.). Симптомы и течение. Значительное и чаще внезапное понижение зрения до слепоты, иногда боли при движениях глаз, головная боль. Офталь- москопически определяется гиперемия соска зрительного нерва, стушеванность границ, расширение сосудов. При неблагоприятном исходе атрофия зритель- ного нерва, слепота. ВОСПАЛЕНИЕ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ И ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА. Причины, Туберкулез, ревматизм, вирусные инфекции, сифилис, гонорея, диабет, подагра и другие общие и глазные заболевания, травмы. Симптомы и течение. Сильные боли в глазу и голове, понижение зрения, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Отек век, гиперемия слизи- стой оболочки век и глаза, изменения цвета и рисунка радужки (сравнить со здоровым глазом), сужение зрачка, его деформация, плохая реакция на свет или ее отсутствие. Зрачок плохо или совсем не расширяется после примене- ния средств, расширяющих зрачок (Sol. Atropini sulfurici 1%, Sol. Scopolamini hydrobromici 0,25%), из-за образования спаек (задних синехий) между радужной оболочкой и капсулой хрусталика. В тяжелых случаях на задней поверхности роговицы комочки экссудата (преципитаты), в передней камере иногда гнойный экссудат гипопион (hypopion),. в области зрачка отклады- вается экссудат и вызывает его заращение. Возможны осложнения: стойкие помутнения стекловидного тела, вторичная глаукома, катаракта. Правильное и своевременное лечение может предупредить эти осложнения. Заболевание ча- сто длительное, с рецидивами. Лечение. Общее в зависимости от основного заболевания, кроме того, внутримышечные инъекции пенициллина (на 1% Sol. Novocaini) по 100 000 ЕД 3—4 раза в сутки, при туберкулезной этиологии — стрептомицин по 250 000 ЕД 2—4 раза в сутки. Внутрь сульфаниламиды по 0,5 г 6 раз в сутки (взрослым), салицилаты по 0,5—1 г или таблетки реопирина или бутадиена 2—3 раза в сутки. Отвлекающая терапия: горячие ножные ванны, слабительная соль, тепло на глаз, пиявки иа висок. В конъюнктивальный мешок закапывают Sol. Atropini sulfurici 1% (илй закладывают 1% мазь) 3—4 раза в день до макси- мального расширения зрачка и ликвидации воспаления, субконъюнктивальио вводят по 0,2 мл Emulsio Cortisoni или Hydrocortisoni раз в 3 дия. Тепло, УВЧ. ВЫВОРОТ ВЕК. Причины. Рубцовый — после ожогов и ранений кожи век и лица, спастический — при спазме мышц века, паралити- ческий — при хронических конъюнктивитах у стариков с дряблой кожей. Симптомы и течение. Слезотечение, раздражение и мацерация кожи век. Край века отстает от глаза, слизистая оболочка гипертрофируется и высыхает, возможно изъязвление роговицы. Лечение. Радикальное хирургическое или симптоматическое — анти- септические капли и мази (см. выше). ГЛАУКОМА. Одна из главных причин слепоты. Причина заболевания окончательно не выяснена. Главные признаки глаукомы: повышение внутри- глазного давления, снижение зрения, изменения соска зрительного нерва. Раз- личают первичную глаукому, возникающую без явных причин, и в то- ри ч н у ю — вследствие заболеваний глаз. Первичная глаукома бывает в форме застойной и простой. Застойная глаукома. Симптомы и течение. Боли в глазу и голове, прогрессирующее падение зрения, туман, периодически появляю- щийся перед глазами, затруднение ориентировки в пространстве и ухудшение зрения ночью. Расширение венозной сети вокруг роговицы, мелкая передняя ‘камера, расширение зрачка, атрофия радужки, изменение ее цвета и рельефа, 393
атрофия и углубление (экскавация) соска зрительного нерва, повышенна внутриглазного давления, прогрессирующее ухудшение остроты зрения, поля зрения, светоощущения. В зависимости от степени компенсации тонуса от миотиков (средства, суживающие зрачок и понижающие внутриглазное дав- ление) различают компенсированную, субкомпенсированную, некомпенсирован- ную-и декомпенсированную глаукому (в порядке тяжести заболевания). Глаукома декомпенсированная (острый приступ). Провоци- рующие факторы: нервное потрясение, охлаждение или перегревание тела, физическое или умственное переутомление, перенесенные общие забо- левания. Симптомы и течение. Резкие боли в глазу и голове, тошнота, рвота, иногда повышение температуры тела. Отек век, слезотечение, застойная гиперемия сосудов конъюнктивы. Роговица тускла, отечна, понижение или по- теря ее чувствительности. Передняя камера мелка, зрачок широк, не реагирует на свет, глаз тверд как камень. Резкое понижение зрения или слепота. При остальных проявлениях глаукомы все эти симптомы выражены слабее. Глаукома простая. Жалобы на безболезненное прогрессирующее снижение зрения, Передний отдел глаза без изменений, иа дне глаза видна атрофия соска зрительного нерва с углублением (экскавация). Внутриглазное давление повышено, постепенно ослабевает зрение. Глаукома абсолютная. Законченный процесс, слепота, исход глаукомы. Лечение. Главной задачей лечения больных глаукомой являетси сни- жение и регуляция внутриглазного давления миотиками: Sol. Pilocarpini muri- atic! 1—6%, или Sol. Eserini salicylici 0,25%, или Sol. Furamoni 3—10%, или Sol, Phosphacoli 0,02%, Sol. Armini 0,01% раздельно или их комбинация. Пе- ред сном Ung. Pilocarpini 1%. Частота закапываний от 1—2 до 6—8 раз в день в зависимости от проявлений заболевания. При остром приступе закапы- вают через 15—30 минут, комбинируя с отвлекающей терапией (горячие нож- ные ванны, слабительная соль, пиявки на висок), приемами бромидов, фону- рита или гипотиазида. Если тонус на протяжении суток не снизится при ост- ром приступе и спустя более длительный срок -при других проявлениях глау- комы, показана операция. Все больные глаукомой подлежат общему лечению в зависимости от по- казаний: гипертонической болезни, эндокринных расстройств, заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной системы и др. Для возможного сохра- нения зрительных функций показаны систематические курсы тканевой тера- пии — 3—4 раза в год (по 30 внутримышечных инъекций экстракта алоэ или ФИБС, плаценты, рыбьего жира по 1 мл ежедневно), внутримышечное или внутривенное введение Sol. Thiamini bromati 5% по 1 мл ежедневно или через день (10—15 введений) или введение Sol.. Novocaini 1% 10 мл (10 введений), прием внутрь комплекса витаминов (A, BI; В2, Be, С, Е). Необходим опреде- ленный распорядок бодрствования и сна, режим питания, труда; следует из- бегать волнений, нервных потрясений, перегревания или охлаждения, запоров, физического и умственного переутомления, бессонницы, курения, спиртных напитков. Диета: молочно-растительная, ограничение жидкости до 4—5 ста- канов в сутки. Профилактика. Состоит в активном и раннем выявлении больных во время профилактических осмотров (с измерением тонуса глаза), особенно лиц старше 40-летнего возраста, проводимых общемедицинской сетью, обсле- довании всех больных с подозрительными на глаукому жалобами, диспансе- ризации и лечении больных глаукомой, широком ознакомлении с этим заболе- ванием. Глаукома вторичная. Причины. Нарушение обмена внутриглазной жидкости при различных болезнях глаз: язвах и бельмах роговицы, иридо- циклитах, травмах, катарактах и других внутриглазных заболеваниях^ Важно своевременное распознавание и противоглаукоматозное лечение, при отсут- ствии понижения тонуса — операция. ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ см. Рефракции. 394 г
ДАКРИОЦИСТИТ. Хроническое воспаление слезного мешка.- Причины, Сужение или непроходимость слезных путей, некоторые за4 болевания носа, травмы. Симптомы и течение. Слезотечение, выделение гноя из слезного мешка, особенно при надавливании на него, хронический конъюнктивит. Да- криоцистит может осложняться флегмоной (см.). Лечение, Хирургическое. При дакриоцистите новорожден- ных сначала ежедневный массаж слезного мешка в направлении сверху вниз для выдавливания содержимого в нос и закапывание дезинфицирующих ка- пель на протяжении 1—2 недель, а в случае безуспешности — зондирование слезных путей опытным окулистом. ЗАВОРОТ ВЕК. Различают рубцовый (после трахомы, дифтерии, ожогов слизистой оболочки и век, пемфигуса), спастический (старческий из-за дряблости кожи, блефароспазма и др.). При завороте век возможен -рост ресниц в сторону глаза —-трихиаз с повреждением роговицы. Лечение. Преимущественно хирургическое. ЗАСТОЙНЫЙ СОСОК. Возникает при повышении внутричерепного дав- ления. Причины, Опухоли, паразиты, абсцессы, воспалительные процессы го- ловного мозга и его оболочек, опухоли глазницы, тяжелые формы гипертони- ческой болезни и болезней почек и др. Симптомы и течение. Головные боли, рвота, в раиних стадиях периодические затуманивания зрения, позже — небольшое его снижение, в далеко зашедших стадиях—резкая потеря зрения, сужение поля зрения, сле- пота. Офтальмоскопически видно увеличение и грибовидное выпячивание соска зрительного нерва, на который как бы взбираются расширенные и из- витые сосуды. В исходе атрофия зрительного нерва. Лечение. При малейшем подозрении на застойный сосок срочное на- правление больного к офтальмологу и невропатологу. КАТАРАКТА. Помутнение хрусталика, бывает врожденная и при- обретенная. Катаракта врожденная (полная, слоистая и др.), редко прогрессирующая. Причины. Перенесенные матерью во время беременности заболевания: ко- ревая краснуха, вирусный грипп, ветряная оспа, свинка, токсоплазмоз и др., а также недостаток в организме хлористого кальция и витаминов. Симптомы и течение. Более или менее резко пониженное зрение, вплоть до слепоты (сохраняется только светоощущение), чаще обоих глаз. В области зрачка видно частичное или полное помутнение хрусталика. Не- редки нистагм, косоглазие, другие врожденные дефекты глаз. ч Лечение. Операция, показанная в случаях полной катаракты, как можно в более раннем возрасте ребенка. Катаракта приобретенная (старческая, травматическая, осложненная), прогрессирующая. Катаракта старческая. Причины окончательно неизвестны. Симптомы и течен и-е. Темные пятна, полосы перед глазами, мед- ленно прогрессирующее, до светрощущения с правильной светопроекцией, по- нижение зрения. При исследовании в проходящем свете обнаруживаются пе- риферические нли центральные помутнения хрусталика (начальная — cataracta incipiens); затем они увеличиваются и сливаются (незрелая — cataracta fere matura), еще позже хрусталик полностью мутнеет (зрелая- cataracta matura). Лечение, Начальной катаракты — закапывание в конъюнктивальный мешок комплекса средств (цистеин, витамины Bi, В2, РР, С, йодистый калий, хлористый кальций и др.), ионтофорез 5—10% йодистщм' калием ежедневно или через день 15 раз, внутрь комплекс витаминов (В], В2, РР, С. Е). Опера- ция удаления хрусталика показана при зрелой и в отдельных случаях незрелой катаракте. После операции наступает а фак и я (отсутствие хрусталика), по- этому назначают сильные выпуклые стекла (10,0—12,0 D и более) взамен отсутствующего хрусталика. 395
’ Катаракта травматическая. Причины. Проникающие травмы с пару-' шением целости капсулы хрусталика, тупые травмы, лучевые воздействия. Симптомы и течение. .Прогрессирующее помутнение хрусталика. Область зрачка серая, в соотвествии ? этим снижается острота зрения до светоощущения с правильной проекцией; возникают иридоциклит и другие последствия травмы. Лечение. Удаление помутневшего хрусталика. КЕРАТИТ. Воспаление роговицы. Причины. Общие — сифилис, туберкулез, бруцеллез, вирусы и местные заболевания других отделов глаза (конъюнктивы век, слезного мешка, ра- дужки) и многие другие. Симптомы н течение. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли, понижение остроты зрения, гиперемия слизистой оболочки, помутнение роговицы или дефекты ее поверхностных слоев, воспаление радужки. Течение острое, часто рецидивирующее. Особенности течения и лечения зависят от этиологии. Кератит герпетический. Причины. Вирусный грипп, малярия, у носи- телей вируса —охлаждение, перегревание тела, разные инфекции, провоци- рующие заболевания. Симптомы и течение. Помимо описанных выше, резкое понижение или отсутствие чувствительности роговицы, образование в ней эпителиальных пузырьков или эрозий, древовидные дефекты (обнаруживаемые после окраски флуоресцеином) или глубокие помутнения. Ирит. Длительное, рецидивирую- щее течение. Ле ч е и и е. Внутрь синтомицин или левомицетин, биомицин или этазол по 0,5 г 4 раза в сутки (взрослым),, ежедневные внутривенные вливания Sol. glucosae 40% с Sol. Urotropini 40% по 10 мл с 1 мл Sol. Thiamini bromati 5% 1 мл, Sol. Novocaini mur. 0,5% no 5—8 мл (через день), Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 мл, закапывание Sol. Atropini sulfurici 1%, Sol. Chinini muriatici 1%, Sol. glucosae 40%, закладывание мази из антибиотиков, меда, электрофорез с алоэ, введение Sol. Novocaini (2,0 мл) 1 % под конъюнктиву. Выбор средств и их комбинации зависит от течения процесса. В исходе стойкие помутнения роговицы разной интенсивности. Кератит паренхиматозный. Причины. Врожденный сифилис и редко другие инфекции. Процесс нередко двусторонний, хотя оба глаза могут забо- левать не одновременно, проявляется после тупой травмы или перенесенных инфекционных заболеваний. Симптомы и течение. Диффузное помутнение глубоких слоев ро- говицы («запотевшее стекло»), часто с врастанием в иих сосудов, может осложняться вторичной глаукомой, иритом. Другие признаки врожденного сифилиса (редкие зубы, неправильное развитие верхних резцов, саблевидные голени, тугоухость и др.), положительная реакция Вассермана. В йсходе после раннего и эффективного лечения просветление роговицы, в других случаях помутнения роговицы. Лечение. Общее противосифилитическое совместно с венерологом, тка- невая терапия. Закапывание Sol. Atropini sulf. 1%, Sol. Dionini 2—3—5%, инъекции 0,2 мл Emulsio cortisoni субконъюнктивально раз в 3 дня, тепло, УВЧ терапия. Наблюдение за тонусом глаза, в случаях вторичной глаукомы закапывание в конъюнктивальный мешок Sol. Pilocarpini muriatici 1%. Дли- тельная (до 2 лет) рассасывающая терапия помутнений (Sol. Dionini, Ung. Hydr. oxyd. flavi, электрофорез Sol. Kalii jodati 10% или Extr. Aloe), в случае их стойкости — операция (образование искусственного зрачка, пересадка ро- говицы) . Кератит поверхностный. Причины. Осложнение острых и хронических конъюнктивитов, дакриоцистита, поверхностных травм с инфицированием де- фекта роговицы. Симптомы и течение. На фоне признаков перечисленных заболе- ваний иа границе края роговицы со склерой (лимб) видны серые поверхност- ные овальные возвышения — инфильтраты или поверхностные негнойные язвочки (проба с флуоресцеином), Ирит, 396
Лечение, Основного-заболевания, а также закапывание в конъюнкта-' вальный мешок Sol, Zinci sulfurici 0,5—4% или других дезинфицирующих средств, Sol, Atropini sulfurici 1%, а если давление повышается или есть на- клонность к прободению язвы—Sol. Pilocarpini пигг. 1%. Закладывание Ung, Syntomieini или Ung. Levomycetin! 5%, или Ung. Terramycini 1%. КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ СКРОФУЛЕЗНЫИ. Причины. Чаще ту- беркулезная аллергия, преимущественно у детей, больных бронхоаденитом или туберкулезом лимфатических узлов, ослабленных после детеких инфекций. Отягощают течение глистная инвазия, питон и авитаминозы, углеводная пища, плохие санитарно-гигиенические условия. Симптомы и течение, Резкая светобоязнь и блефароспазм, экзема кожи лица, головы, увеличение лимфатических узлов. У лимба и в роговице мелкие прозрачные узелки с пучком сосудов — фликтены; вся- роговица может быть пронизана поверхностными сосудами — скрофулеэный пан- иус или возникают дефекты роговицы — скрофулезные язвы. Лечение, С участием фтизиатра, при показаниях противотуберкулез- ное лечение, общеукрепляющее, внутрь рыбий жир, витамины D^, рибофлавин, Sol. Calcii chlorati 5% 3 раза в день по десертной или столовой ложке или глюконат кальция по 0,5 г, ограничение углеводов в пище. Закапывание рас- створов стрептомицина (в 1 мл 25 000 ЕД) и эмульсии кортизона, Sol. Zinci sulfurici 0,5%, Sol, Pyramidoni 2%, закладывание мазей—1% желтой ртутиой или из антибиотиков. Заболевание длительное, рецидивирующее. КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ. Развивается после вирусного гриппа, катара верхних дыхательных путей, поверхностных травм роговицы, купания в закрытых бассейнах и др, Возбудители — аденовирусы. Симптомы и течение, Заболевание начинается сг катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита, через 7—10 дней появляются точечные или монетовидные поверхностные помутнения роговицы, потеря ее чувствительности, ирит. Заболевание контагиозное, передается через предметы общего пользования, руки медицинского персонала, тонометры, капельницы, иглы для удаления инородных тел и т. д. Лечение. Внутрь этазол и глюконат кальция по 0,5 г 4 раза в день, закапывание Sol. Atropini sulfurici 1%, Emnfsio cortisoni. Закладывание Ung. Levomycetini 5% 4 раза в день. «КОНЪЮНКТИВИТ ОСТРЫЙ. Заразное, инфекционное воспаление сли- зистой оболочки век. Симптомы и течение. Резь вг гладах, слезотечение, светобоязнь, отделяемое по большей части гнойное. Особенности заражения, течения зави- сят от этиологии (возбудитель), которую можно установить по клиническим, эпидемиологическим данным- и по исследованию мазка из отделяемого конъ- юнктивы. КОНЪЮНКТИВИТ ДЛИ КАТАР ВЕСЕННИЙ. Хроническое воспаление конъюнктивы, повторяется ежегодно с наступлением теплых дней у детей, начиная со школьного возраста и до периода полового созревания. Причины. Неизвестны, объясняют повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым .лучам, эндокринной, витаминной недостаточностью. Симптомы'и течение. Слезотечение, светобоязнь, зуд. На слизи- стой оболочке хряща видны крупные, плотные возвышения — сосочки в виде булыжной мостовой. Иногда сосочки видны у лимба, редко — на роговице. Лечение. Внутрь рыбий жир, витамины А, В2, С, хлористый кальций, внутримышечные инъекции растворов алоэ. Закапывания Sol. Zinci sulfurici 0,25—0,5% с Sol. Adrenalini 0,1% (1 капля адреналина на 1 мл раствора цинка), кортизона 3—4 раза в день. Темные очки, В тяжелых случаях смеиа климата. КОНЪЮНКТИВИТ ГОНОРЕЙНЫЙ. Причины. Возбудитель — гоно- кокк Нейссера. Встречается у новорожденных, заразившихся от больных мате- рей при рождении, реже внутриутробно, у детей, инфицированных матерями или персоналом, у взрослых, больных гонококковым уретритом или случайно заразившихся, например у медицинского персонала, 397
Симптомы и течение. Вначале резкий отек и плотность век, гипе- ремия кожи, скудное отделяемое. Через 2—3 дня веки становятся мягкими, отделяемое —• гнойным, обильным, слизистая оболочка — отечной, гиперемиро-i ванной, разрыхленной. Осложнения: язвы роговицы до ее разрушения, обра- зование грубого бельма с исходом в слепоту. При соответствующем и раннем лечении выздоровление от гоноблениореи без последствий наступает через 5—7 дней. Лечение, Внутримышечное введение пенициллина или стрептомицина или приемы внутрь синтомицина, промывание глаз растворами этих антибио- тиков. Лечение язвы (см. Ползучая язва). Профилактика гоноблениореи новорожденного см. гл. Акушерство и женские болезни. КОНЪЮНКТИВИТ ДИПЛОБАЦИЛЛЯРНЫИ. Подострый или хрониче- ский, рецидивирующий. Причины. Возбудитель — грамположительные диплобациллы Мораке — Аксенфельда. Симптомы и 'течение. Покраснение, зуд, гиперемия, мацерация и трещины кожи в углах глазной щели, гиперемия слизистой оболочки, скудное отделяемое. Осложнение — поверхностный кератит. Лечение. Закапывание Sol. Zinci sulfurici 0,25—0,5% 2—3 раза в день, смазывание краев век Ung. Zinci oxydati 3—5% 2 раза в день. Лечение кера- тита (см. Поверхностный кератит). КОНЪЮНКТИВИТ ДИФТЕРИЙНЫЙ. Редко встречается изолированно, чаще сопутствует дифтерии зева, носа, гортани. Возбудитель — палочка’Леф- флера. Симптомы и течение. Вначале гиперемия, резкий отек и плотность век, скудное отделяемое. Через 2—3 дня веки становятся мягкими, отделяе- мое усиливается, на слизистой оболочке видны серые, плотные, некротические, с трудом отторгаемые пленки с язвенной поверхностью под ними (д и ф т е- ритическая форма). Через неделю (при лечении) пленки отторгаются и образуются звездчатые рубцы слизистой оболочки хряща. Осложнения — язвы роговицы, в исходе возможно образование бельма или гибель глаза. Кру- позная форма: умеренный отек век и слизистой оболочки глаза, скудное отделяемое, поверхностные нежные пленки на слизистой оболочке хряща, легко отторгающиеся. Заканчивается благополучно. о Лечение. При подозрении на дифтерию — внутримышечное введе- ние 6000—10 000 АЕ противодифтерийной сыворотки и направление больного в инфекционное отделение, где продолжается лечение сывороткой в соче-1 тании с антибиотиками и промываниями глаз Sol. Kalii hypermanganici 0,02%, закладыванием Ung. Syntomicini или Levomycetini 5% 3—4 раза в день. КОНЪЮНКТИВИТ КОРЕВОЙ, Причины. Вирус кори и бактериаль- ная инфекция. Симптомы и течение. Резкий спазм век, слезотечение, свето- боязнь, гиперемия слизистой оболочки, отделяемое, появляющееся до высыпа- ния сыпи. Осложнения: язва роговицы, в исходе ее бельмо. Лечение. Промывания глаз Sol. Acidi borici 2%, или Sol. Kalii hyper- manganici 0,02%, или Sol. Syntomicini, или Sol. Levomycetini .0,3%, заклады- вание 5% сиитомициновой или левомицетиновой мази 3—4 раза в день. Ле- чение язв (см. Поверхностный кератит, ползучая язва). КОНЪЮНКТИВИТ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ. Причины. Повышенная чувствительность к медикаментам (аллергия): атропину, эзерину, антибиоти- кам и др. Встречается у медицинских работников, соприкасающихся с анти- биотиками, у больных, применяющих указанные лекарства, особенно дли- тельно. Симптомы и течение. Гиперемия, сухость или мацерация кожи, зуд, резкая гиперемия слизистой оболочки, иногда фолликулы на ией. Лечение. Отмена лекарств, десенсибилизация. Внутрь димедрол по 0,02 г 3 раза в день или глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день. 398
КОНЪЮНКТИВИТ ПНЕВМОКОККОВЫЙ. Чаще страдают дети, боль- ные пневмонией, катаром верхних дыхательных путей. Причины. Возбу- дитель — пневмококк Френкеля. Симптомы и течение, Отек век, гнойное отделяемое, нежные плен- ки на слизистой оболочке хряща или покраснение краев век, резкий отек слизистой оболочки глаза, скудное отделяемое. Осложнения: поверхностный кератит, язва роговицы, ирит. Лечение. Внутримышечные инъекции пенициллина или приемы внутрь биомицина. Закапывание Sol. Penicillin!, или Sol. Syntomicini, или Sol. Levo- mycetin! 0,3%, или Sol. Furacilini 0,02%, закладывание за веки мазей из этих препаратов 3—4 раза в день. В осложненных случаях закапывание Sol. Atropini sulfurici 1% для расширения зрачка, направление к окулисту. Конъюнктивит скофулезный см. Кератоконъюнктивит скро- фулезный. КОНЪЮНКТИВИТ ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ, ХРОНИЧЕСКИЙ. Встре- чается чаще у детей школьного возраста, страдающих бронхоаденитом, скро- фулезом, гельминтозами, аденоидами носоглотки, при напряжении зрения у детей с аномалиями рефракции, при недостаточном освещении в классах и дома. Имеет значение инфекция конъюнктивы. Симптомы и течение. На гиперемированной переходной складке век, чаще нижнего, видны ряды поверхностных, прозрачных фолликулов, есть небольшое отделяемое. Лечение, Лечение основного заболевания, коррекция очками, улучше- ние санитарно-гигиенических условий. Приемы внутрь хлористого кальция, витаминов A, Bi, В2, С, диета с ограничением углеводов. См. лечение конъюн- ктивита. КОНЪЮКТИВИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Причины. Некорригированные аномалии рефракции, блефарит, дакриоцистит, заболевания придаточных па- зух носа, недостаток витаминов, болезни обмена веществ, глистные инвазии, профессиональные вредности (пыль, яркий свет, химические вещества). Симптомы и течение. Тяжесть век, резь, жжение в глазу, слезоте- чение, светобоязнь, быстрая утомляемость глазг гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки, скудное отделяемое. Лечение. Лечение основного заболевания и устранение названных при- чин, коррекция очками. Закапывание Sol. Zinci sulfurici 0,5—1 % с Sol Adrena- lin! 0,1% (1 капля на 1 мл раствора), Sol. Pyramidoni 2% или антибиотиков. КОНЪЮНКТИВИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ. Причины. Возбудитель — грамотрццательная палочка Коха — Уикса. Эпидемии возникают в летне-осен- ний период, преимущественно в жарких странах. Заболевание заразное, легко передается предметами общего пользования, руками больных, мухами. Чаще болеют дети младшего возраста. Симптомы и течение. Гиперемия и отек век и слизистой оболочки, больше нижней переходной складки, иногда пленки на конъюнктиве, отделяе- мое, нередко кровоизлияния под слизистую оболочку. Осложнения: поверхност- ный кератит или язвы, ирит. Лечение. Приемы внутрь этазола или сульфатиазола по 0,5 г 6 раз в сутки 3—5 дней или закапывание 4—6 раз в день Sol. Penicillin! (в 1 мл 25 000 ЕД), или Sol. Furacilini 0,02%, или Sol. Zinci sulfurici 1% или заклады- вание Ung. Syntomicini 5% 2 раза в день. КОСОГЛАЗИЕ. Постоянное или попеременное отклонение одного или обоих глаз от зрительной оси. Косоглазие содружественное, сходящееся (глаза отклонены к носу) или расходящееся (глаза отклонены к виску). При этом подвижность глаз сохранена в полном объеме. Причины. Аномалии рефракции, врожденная или приобретенная сла- бость нервно-мышечного аппарата. Лечение. Назначение корригирующих очков, специальных упражнений для тренировки слабо видящего глаза, выработки и развития бинокулярного зрения; определенный режим занятий. В случае отсутствия результатов опера- ция, которую можно производить начиная с дошкольного возраста больного. 399
Профилактика косоглазия. Проверка остроты зрения и рефракл ции у детей начиная с дошкольного возраста, назначение корригирующих очков, режим занятий. Косоглазие паралитическое. Причины. Парезы или параличи одной или нескольких глазных мышц при заболеваниях инфекционных и центральной нервной системы, травмах черепа. Симптомы и течение. Неправильное положение глаза (глаз косит в сторону носа или виска), ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону парализованной мышцы, двоение. Лечение. Лечение основного заболевания, При стойком параличе one- рация. ЛАГОФТАЛЬМ (невозможность смыкания век). Причины. Паралич лицевого нерва и круговой мышцы век после гриппа, заболеваний центральной нервной системы, среднего уха, а также резкого экзофтальма, рубцового выворота. Симптомы и течение. Зияние глазной щели, •слезотечение, невоз- можность смыкания век, хронический конъюнктивит, часто поверхностный, изъязвляющийся кератит, возможно высыхание слизистой оболочки, роговицы, Лечение. Лечение основного заболевания: закапывание в конъюнкти- вальный мешок рыбьего жира, вазелинового масла, закладывание мазей из антибиотиков, операция. НИСТАГМ. Качательный спазм мышц глаз с их непроизвольными дви- жениями в стороны—торизонталмый, вверх и вниз—вертикаль- ны й, с вращением — ротаторный нистагм, Причины. Врожденная или приобретенная слабость зрения,заболевания центральной нервной системы, среднего уха. Лечение. Лечение основного заболевания. ОЖОГИ ГЛАЗ. Причины: химические (кислотами, щелочами, анилиновым карандашом), термические (огнем, раскаленным металлом, паром, кипятком и др.), лучевые (ультрафиолетовыми лучами, проникаю- щей радиацией), По степени повреждения различают легкие, средние и тя- желые. Симпомы н течение. Легкие ожоги — отек и покраснение кожи век и слизистой оболочки; средние—поверхностный некроз кожи век, слизистой оболочки, тусклая роговица, тяжелые — глубокий некроз кожи век и слизистой оболочки, мутная (фарфоровая) роговица, некроз. Более тя- желое течение ожогов щелочами, особенно известью. Ожоги глаз — тяжелое повреждение, которое может привести к сращению век между собой и со сли- зистой оболочкой глазного яблока, грубым бельмам роговицы нли гибели глаза. Поэтому после оказания первой помощи больного срочно направляют к оку- листу. Первая помощь. Выворачивание век, удаление влажным ватным там- поном частиц металла, извести, анилинового карандаша, обильное промывание водой (за исключением ожогов анилиновым карандашом, когда лучше при- менять 3—5% раствор танина или крепкий чай). Орошение конъюнктивы взя- той из локтевой вены больного кровью в смеси с равным количеством раство- ра пенициллина, Sol, glucosi 40%, закладывание мази из антибиотиков. Лечение у окулиста. Ожог ультрафиолетовыми лучами. Причины. Работа без защитных очков во время электросварки, киносъемки. Симптомы и течение. Через 5—6 часов после облучения появляется резкая светобоязнь, обильное слезотечение, отек и спазм век. Лечение. Холодные примочки, закапывание Sol. Dicaini 0,5% с Sol, Adrenalin! 0,1% или Sol. Pyramidoni 2%. Исход благоприятный. ОПУХОЛИ ВЕК И ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Опухоли век: добро- качественные (ангиома, атерома, липома и др.), злокачественные (рак). Симптомы и течение. Рак век часто локализуется во внутрен- нем углу нижнего, реже — верхнего века. Вначале отмечается уплотнение кожи, позднее— язва кратерообразной формы с плотными краями, бугристым 400 ‘ . •
дном, с распадающейся кровоточащей поверхностью и рубцеванием, в даль- нейшем — прорастание в глазное яблоко и орбиту, придаточные пазухи. Мета- ' стазы редки. Лечение, Раннее направление к окулисту. Лучевая терапия или опера- ция нли их комбинация. ОПУХОЛЬ СЕТЧАТКИ — ретинобластома. Очень злокачественная, обыч- но врожденная, изредка двусторонняя, чаще заболевают дети до 5 лет. Симптомы и течение. Зрачок расширен, с зеленым рефлексом, пе- редняя камера мелка; вторичная глаукома, слепота. В дальнейшем экзофтальм из-за прорастания опухоли в орбиту и в мозг. Лечение. Раннее удаление глаза или содержимого орбиты, лучевая те- рапия. Плохой прогноз. Смертельные исходы часты. ОПУХОЛЬ СОСУДИСТОГО ТРАКТА — меланобластома. Злокачествен- ная пигментная опухоль. Симптомы и течение. Опухоли радужки: пигментное, быстро ра- стущее пятно, раздражение глаза, возможна вторичная глаукома. Опухоли цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки распо- знаются прн специальных исследованиях, рано проявляются снижением зрения. Все они быстро прогрессируют, метастазируют во внутренние ор- ганы. Прогноз плохой. Лечение. Раннее удаление глаза или содержимого орбиты и последую- щая лучевая терапия. ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ. Причины. Функциональные заболевания центральной нервной системы (спазм), гиперто- а ническая болезнь, артериосклероз (тромбоз артерий или вен), пороки сердца, эндокардит (эмболия сосудов сетчатки). к' Симптомы и течение. Внезапная слепота или резкое понижение зре- ния на одном глазу, временное при спазме. Распознается только офтальмоско- пически по изменению сетчатки и ее сосудов. Лечение- Срочное направление к окулисту; лечение основного заболева- ния в стационаре с применением антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств. Прогноз часто неблагоприятный (за исключением спазма). ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ. Причины. Разрыв сетчатки с прониканием жидкости стекловидного тела под нее вследствие травмы, поднятия тяжести (особенно часто у близоруких), дегенеративных изменений сетчатки, цистицер- ка, опухоли и др. Симптомы и течение. Внезапное появление пелены перед глазом с какой-нибудь стороны, потом резкое падение зрения. Офтальмоскопически вид- ны место разрыва и серый купол отслоенной сетчатки. Лечение. Раннее направление к окулисту. Операция, более эффектив- ная в ранние сроки. Прогноз серьезный. ОЧКИ. Оправа, в которую вставлены стекла, исправляющие аномалии рефракции; выпуклые (convex), вогнутые (concav), цилиндриче- ские (cylindre), защитные (окрашенные стекла нли светлые в специаль- ной оправе для предупреждений попадания инородных тел в глаз, шофер- ские и др.). ПАННУС см. Трахома. ПАНОФТАЛЬМИТ. Гнойное воспаление всего глазного яблока и ретро- бульбарной клетчатки. Причины, Инфекция прн проникающих травмах глаза, язвах роговид цы, операциях. Симптомы и течение. Повышение температуры тела, плохое само- чувствие, резкий отек и гш.гремия век, -отек слизистой оболочки глаз, гнойная инфильтрация роговицы, экзофтальм с отсутствием подвижности глаза, вторич- ная глаукома, слепота. Лечение. Внутримышечные инъекции антибиотиков, удаление содержи- мого глазного яблока. Ввиду опасности гнойного менингита срочное (!) на- правление в стационар к окулисту. 401
ПЕРИОСТИТ ОРБИТЫ. Воспаление надкостницы стенок орбиты. Причины. Воспаление придаточных пазух носа, травмы, туберкулез, сифилис, инфекционные болезни. Симптомы и течение. Ограниченное покраснение кожи, болезнен- ность костного края. В случаях прогрессирования процесса возникает субпе- риостальный абсцесс н появляется флюктуация, свищ с выделением гноя, экзофтальм со смещением глаза. Повышение температуры тела, общее недомо- гание, Рентгенологически определяется изменение костного края орбиты. Лечение. Лечение основного заболевания, внутримышечное введение антибиотиков, тепло, УВЧ терапия. ПИГМЕНТНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ. Причины. Неизвестны. Может быть приобретенным, но чаще врожденным, семенным н наследст- венным. Симптомы н течение. Сначала понижение зрения особенно пери- ферического или почти полная слепота в сумерки и ночью (гемералопия), за- тем затруднение ориентировки в пространстве днем, далее прогрессивное мед- ленное понижение остроты зрения до слепоты. Офтальмоскопически обнаружи- . вают склероз сосудов и пигментные очагн в сосудистой оболочке и сетчатке, атрофию соска зрительного нерва. Прогноз плохой. Лечение. Для поддержания остаточных функций зрения: систематиче- ские курсы тканевой терапии 3—4 раза в год (по 1 мл алоэ внутримышечно ежедневно 30—40 раз), внутрь рыбий жир, комплекс витаминов A, Bi Bj, РР, С, Е, сосудорасширяющие средства. ПОЛЗУЧАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ. Причины. Поверхностные инфек- ционные травмы глаз металлическими инородными телами, колосками злаков, ветками, щепками и др. Нередко наличие дакриоцистита. Чаще встречается у. пожилых людей, у которых нарушена чувствительность роговицы. Симптомы и течение. Боль, слезотечение, светобоязнь, блефаро- спазм, гнойное отделяемое, серповидный дефект роговицы с гнойной инфиль- трацией и приподнятым краем (прогрессирующий), распространяющийся по поверхности или в глубину роговицы. Ирит. Гной в передней камере (hypo- pion)1. Осложнения: вторичная глаукома, прободение роговицы, инфекция внутренних отделов (эндофтальмит) или всего глаза (па нофта ль- м и т), абсцесс роговицы. Исходы: от нежного помутнения роговицы до гру- бого бельма или гибели глаза. ' Лечение. Возможно раньше направить к окулисту (!). Закапывание Sol. Atropini sulfurici 1% 3—4 раза в день при условии отсутствия вторичной глаукомы, Sol. Zinci sulfurici 0,5%, закладывание Ung. Syntomicini или Levo- mycetin! 5% нли Ung. Terramicini 1 % 4—6 раз в день, внутримышечные инъекции антибиотиков, внутрь сульфаниламиды, витамины. Срочная, немед- ленная операция при наличии дакриоцистита, вторичной глаукомы. ПТЕРИГИУМ. Крыловидная плев-а— складка конъюнктивы, постепенно' врастающая в роговицу со стороны внутреннего лимба и снижающая зрение. Лечение. Хирургическое — удаление пленки. ПТОЗ. Одно- нли двустороннее опущение верхнего века. Причины. Врожденные нлн приобретенные заболевания (травмы, за- болевания центральной нервной системы). Лечение. Врожденного птоза — хирургическое, приобретенного — снача- ла консервативное, при отсутствии эффекта — операция. РЕФРАКЦИЯ. Преломляющая способность глаза, зависящая от соотно- шения силы его оптических сред, главным образом роговицы, хрусталика и длины оси глаза. При нарушении этого соответствия возникают аномалии реф- ракции. Близорукость. Симптомы и течение. Плохое зрение вдаль, при вы- сокой прогрессирующей осложненной близорукости резкое снижение зрения вдаль, плохо исправляющееся очками, затруднение при чтении, появление ле- тающих мушек перед глазом, внезапное (кровоизлияние, отслойка сетчатки) или медленное снижение зрения (осложненная катаракта, дегенеративные из- менения сетчатки и сосудистой оболочки), 402
Лечение. Подбор соответствующих (вогнутых) стекол для дали или постоянного ношения, тканевая терапия, окснгенотерапия, витамины. Лечение осложненной близорукости у окулиста. Дальнозоркость. Симптомы и течение. Утомляемость при заня- тиях на близком расстоянии или плохое зрение вдаль и вблизи, головная боль, упорные блефароконъюнктивиты. Лечение. Назначение соответствующих (выпуклых) стекол для'постоян- ного ношении или работы. Лечение см. Блефароконъюнктивит. Астигматизм. Комбинация в одном глазу однородной рефракции различ- ной степени или различных видов рефракции (близорукость в одном меридиа- не и дальнозоркость в другом). Симптомы, Плохое зрение, не корригируемое сферическими стеклами, утомляемость глаз при занятиях, упорные блефароконъюнктивиты. Лечение. Коррекция цилиндрическими стеклами и постоянное их но- шение. СИМПАТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Тяжелый иридоциклит или неврит зрительного нерва здорового (второго) глаза после прободного ранения, вну- триглазной операции или прободной язвы первого. Заболевание может раз- виться в случаях длительного вялого иридоциклита на поврежденном слепом или слабо зрячем болезненном глазу, легко раздражающемся при осмотре и прикосновении. Причины. Не выяснены, предполагается вирусная инфекция. Симптомы и течение. Процесс возникает не раньше чем через 10—14 дней после травмы, чаще спустя 3—8 недель, -но и значительно позже (десятки лет). Появляется боль, светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюк- тивы, воспаление радужной оболочки или неврит зрительного нерва (здо- рового второго глаза). Зрение падает постепенно или резко, глаз часто слепнет. Профилактика. Удаление раненого слепого болезненного глаза, если он не успокаивается под влиянием лечения на протяжении 2 недель. Лечение. См. Иридоциклит. Учитывая серьезность заболевания, боль- ного следует срочно направить к окулисту. СКЛЕРИТ. Воспаление склеры. Причины. Ревматизм, туберкулез, бру- целлез, сифилис, подагра н др. Симптомы и течение. Боль, слезотечение, светобоязнь, припухлость и синюшность какого-нибудь участка склеры, инъекция сосудов конъюнктивы. Осложнения: кератит, иридоциклит. Заболевание хроническое, часто рециди- вирует, трудно излечивается. Лечение. Лечение общее в зависимости от причины. Закапывание Sol. Atropini sulfuric! 1%, Sol. Dionini 2—3—5%, Sol. Ryramidoni 2%, закапывание или инъекции Emuisio cortisoni под слизистую оболочку глаза, закладывание Ung. nydr. oxydati flavi 1%, тепло, УВЧ терапия. СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ. Причины. Болезни глаз, нарушение проходимости слезных путей, заболевания носа, придаточных пазух, зубов, нарушение функ- ции щитовидной железы и др. Симптомы и течение. Слезотечение, вначале только на холоде, потом постоянное йочью, раздражение кожи век, гиперемия слизистой обо- лочки. Лечение. Лечение основного заболевания глаз, восстановление проходи- мости слезных путей (промывание, зондирование, операции), закапывание Sol. Zinci sulfurici 0,5—1% с Sol. Adrenalini 0,1% (1 капля на 10 мл раствора); Sol. Furacilini 0,02%«нлн Sol. Levomycetini 0,3%. ТРАХОМА. Хроническое, инфекционное воспаление конъюнктивы с ин- фильтрацией ткани и фолликулами. В исходе остаются рубцы. Причины. Вирусная инфекция. Симптомы и течение. Начало часто бывает бессшЛ^омным, и за- болевание обнаруживается при профилактическом осмотре. Различают четыре стадии трахомы: I стадии — утолщение переходных складок с серыми, глубоко сидящими фолликулами; затем они появляются на полулунной складке, конъ- юнктиве хряща н в глубине его, птоз, отделяемое (при наслаивающемся 403
конъюнктивите); II стадия — то у&е и рубцы конъюнктивы; III стадия — пре-- обладание рубцов над остальными изменениями; IV стадия—рубцован. Руб- цы — беловатые полоски в переходной складке, конъюнктиве хряща в борозд- ке у ресничного- края; Уже в I стадии нередко паннус — поверхностное раз- литое сосудистое воспаление роговицы. * Отмечается светобоязнь, слезотечение, спазм век, прогрессивное помутне- ние роговицы, больше сверху, с врастающими поверхностными сосудами. Ирит, Течение трахомы (легкое, среднее, тяжелое) в зависимости от степени процес- са, осложнений и последствий и отягощающего влияния общих заболеваний (малярии, туберкулеза, сифилиса, глистной инвазии, гипо- и авитаминоза и др.), наслаивающегося конъюнктивита. Заболевание отличается длительным течением, обострениями, рецидивами. Осложнения и последствия трахомы. Язва роговицы. В исходе ее помутнение или бельмо с резким снижением зрения или слепотой. Вследствие рубцевания слизистой оболочки н хряща наступает заворот век (см.) и рост- ресниц в-сторону глаз—три хи аз (см.). Переход процесса иа слез- ные пути проявляется дакриоциститом. В исходе трахомы может про- изойти высыхание слизистой оболочки и всего глаза — ксероз, ведущее к слепоте. Эпидемиология и профилактика трахомы. Заболевание- заразное, пере- дается мухами, предметами общего пользования, загрязненными слезами и от- деляемым больного, его руками. Распространению трахомы способствуют пло- хие санитарно-гигиенические и социально-экономические условия, невежество и низкая культура, недостаточная медицинская помощь. В борьбе с трахомой необходимо участие всей медицинской сети, особенно сельской, для профилак- тических осмотров населения, выявления учета, лечении,, диспансеризации больных и членов их семей, санитарно-просветительной работы, улучшения условий быта. Лечение, Общее, в зависимости от'отягощающих заболеваний ' (скро- фулез, малярия и др.), внутрь витамины, хлористый кальций. Дегельминти- зация, В тяжелых, осложненных случаях с упорным течением заболевания, вы- раженным паннусом, язвами, конъюнктивитом внутрь сульфаниламиды (эта- зол) или антибиотики (биомицин, террамицин или тетрациклин) по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 7 дней. Повторный курс через 2—3- недели. В конъюнк- тивальный мешок закладывают 1% сннтомициновую эмульсию нли 1% биоми- циновую, или 1 % террамнцнновую, или 1 % тетрациклиновую мазь 5 раз в день, или 1% дибиомициновую 1 раз в день на протяжении 2—3 неделе. Если есть фолликулы, осторожное выдавливание (экспрессия), а затем снова мази. Ле- чение неосложненных случаев длится 2—3 месяца. При упорных, формах тра- хомы, не излеченных за этот срок, перерыв в лечении или замена одних средств другими. Больных нужно госпитализировать, если обнаружены осложнения паннусом, заворотом век и трихиазом, ксерозом, во многих случаях показано хирургическое лечение. Больным с трахомой IV стадии показано противореци- дивное лечение: закладывание какой-либо из упомянутых мазей 1 раз в день 3—6 месяцев. После этого 2—3 года диспансерное наблюдение. ТРАВМЫ ГЛАЗ. Различают поверхностные, проникающие, тупые травмы (контузии). Поверхностные травмы. Причины. Повреждения глаз мелкими ино- родными телами: наждаком, камнем, углем, металлом, застревающими под верхним веком илн в поверхностных слоях роговицы нли- вызывающими ее эрозию. Симптомы и течение. Боль, слезотечение, светобоязнь, блефаро- спазм, наличие-инородного тела в конъюнктивальном мешке или на роговице. Эрози» роговицы видна по зеленоватому окрашиванию дефекта после окраски флуоресцеином. Лечение. Выворачивание век и извлечение комочком влажной ваты соринок из желобка хряща верхнего века, удаление поверхностных инородных тел роговицы. Для этого после анестезии диканном подводят под инородное тело специальное долото, копье нли иглу от шприца и извлекают его; потом закладывают 5% сннтомициновую или левомицетиновую мазь, В нередко на- 404
блюдаемых случаях раздражения радужки (боль, сужение зрачка) и при эро-‘ зиях закапывают SoL Atropini sulfurici 1%. Асептическая повязка. Травмы проникающие. Пр и чи н ы. Повреждения режущими и колющими предметами, осколками мин, снарядов, пулями и др. Симптомы нтечение. Боль, слезотечение, светобоязнь, резкое пони- жение зрения, рана роговицы, лимба нли комбинированная, рана склеры часто с ущемлением радужной или сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, кровь в ней (hyphaema), гипотония, нередко травматическая катаракта, вну- триглазное инородное тело (обнаруживается при рентгенографии орбиты). Осложнения: инфекция краев раны или внутриглазная. Травмы тупые (контузии). Причины. Ушиб глаза тупыми предмета- ми — палкой, кулаком, обрабатываемой деталью, рогом животных и др., травмы орбиты, черепа, туловища. Симптомы и течение. Кровоизлияние под кожу век, конъюнктиву, в переднюю камеру и глубокие отделы глаза, разрывы склеры, сосудистой обо- лочки, сетчатки, повреждения хрусталика, зрительного нерва и др. Лечение проникающих и тупых травм. Внутримышечное введение про- тивостолбнячной сыворотки и антибиотиков, закапывание в конъюнктивальный мешок Sol. Atropini sulfurici 1% (если нет повышения тонуса глаза!), анти- биотиков, асептическая повязка, срочное направление к окулисту. Прогноз серьезный. , Профилактика травматизма: 1) ношение защитных очков; 2) защитные щитки на станках; 3) улучшение санитарно-гигиенических усло- вий труда (хорошее освещение, удобное и просторное рабочее место, вентиля- ция в помещении); 4) улучшение охраны труда и техники безопасности; 5) повышение технических и санитарных знаний; 6) изучение причин травма- тизма с целью их устранения; 7) профессиональный отбор принимаемых на работу. «**» ФЛЕГМОНА. Гнойное воспаление клетчатки. Флегмона век. Причины. Травма, осложненная инфекцией, переход гнойного процесса с костей орбиты, кожи лица, придаточных пазух, общие инфекции. Симптомы и течение. Повышение температуры тела, сначала огра- ниченный отек, гиперемия, инфильтрация кожи век, потом флюктуация. Воз- можно самопроизвольное вскрытие и опорожнение гнойника или осложнение флегмоной орбиты. Лечение. Тепло, УВЧ терапия, облучение кварцевой лампой, внутрь сульфаниламиды, внутримышечно антибиотики. Вскрытие флегмоны при на- личии флюктуации. Флегмона слезного мешка. Причины. Хронический гнойный дакриоци- стит с переходом воспаления на клетчатку, травмы иоса, внутренней стенкн орбиты. Симптомы и течение. Повышение температуры тела, отек, гипере- мия кожи, инфильтрация, а затем флюктуация в области слезного мешка. Воз- можно самопроизвольное вскрытие флегмоны, образование свища. Лечение. Консервативное, как и флегмоны век. Операция вскрытия флегмоны или образование соустьи между слезным мешком и носом. Необхо- димо направление к окулисту. Флегмона глазницы. Причины. Инфицированные травмы орбиты, воспа- ление придаточных пазух носа, фурункул кожи, ячмень, рожа, флегмона век, панофтальмит, общие септические процессы. Симптомы и течение. Высокая температура тела, септическое со- стояние, резкий отек и гиперемия век и слизистой оболочки глаза, экзофтальм, отсутствие подвижности глаз, значительное понижение зрения или слепота. Заболевание угрожает жизни больного из-за возможного поражения головно- го мозга, тромбоза сосудов, абсцесса мозга, гнойного менингита. * Лечение. Введение антибиотиков, очень срочное (!), направление боль- ного в лежачем положении в глазное отделение больницы. ЭКЗОФТАЛЬМ. Причины, Опухоли, травмы, флегмона орбиты, тирео- токсикоз и др. 405
Симптомы и течение, Выпячивание глаза прямо вперед или в сто- рону с сохранением нли ограничением его подвижности. Понижение остроты зрения или слепота. Лечение. Основного заболевания у окулиста. ЭНДОФТАЛЬМИТ. Гнойное воспаление внутренних оболочек глаза. Причины. Осложнение гнойных язв роговицы, инфицированных прони- кающих ранений или метастатической инфекции (пневмония, сепсис, рожа и дрЛ — метастатическаяофтальмия. Симптомы и течение. Боль в глазу и голове, светобоязнь, слезоте- чение, слепота, отек и гиперемия век и слизистой оболочки. Роговица тусклая, гной в передней камере, в области зрачка. Ирит. Повышение или понижение тонуса глаза. Возможно осложнение панофтальмитом. Лечение. Внутримышечное введение антибиотиков, прием сульфанил- амидов, направление к окулисту. Прогноз почти безнадежный для зрения. ЯЧМЕНЬ. Гнойное воспаление волосяного мешка или сальной железы у корня ресниц. Причины см. Блефарит. Симптомы и течение. Ограниченная гиперемий и отек кожи, на- гноение у корня ресниц. Часто рецидивирует. Лечение. Сухое тепло. УВЧ терапия ежедневно, 3—5 сеансов. Внутрь витамины, сульфаниламиды. В случаях рецидивирующих ячменей — аутогемо- терапия ежедневно или через день по 5 мл 5—10 раз или гемотрансфузии. Общее применение антибиотиков. Лечение основного заболевания (см. Бле- фарит), Втирание в края век дезинфицирующих мазей после ликвидации про- цесса, Нельзя (1) выдавливать ячмень или втирать в него мазь ввиду опасности возникновения тромбофлебита и флегмоны орбиты. * * * ИССЛ ЕДОВАНИЕЧГЛАЗ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Выворачивание век. Производится для осмотра слизистой оболочки. Нижнее веко. Больной смотрит кверху, исследующий оттягивает веко книзу и прижимает его к краю орбиты, тогда видна слизистая оболочки, века н переходной складки. Верх- нее веко. Больному предлагают смотреть вниз а большим и указательным пальцем правой руки захватывают край века (не ресницы) и оттягивают его книзу, а большим пальцем левой руки или глазной стеклянной палочкой на- давливают через кожу на верхний край хряща и, выворачивая веко, прижи- мают его к верхнему краю орбиты. После осмотра захватывают ресничный край века н подтягивают его книзу, предлагая больному в это время смотреть кверху. Все этн манипуляции должны выполняться весьма тщательно. Закапывание капель. Наиболее распространенный способ лечения. Для этого больного просят смотреть кверху, смоченной в дезинфицирующем рас- творе ваткой, держа ее пальцами левой руки, оттягивают нижнее веко. Пи- петку держат указательным и большим пальцем правой руки перпендикулярно К глазу и, нажимая на ее колпачок, впускают в нижний конъюнктивальный свод 1—2 капли лекарства, а потом обтирают веки ваткой. Закладывание мази. Производится стеклянной палочкой или лопаточкой, на которую наливают кусочек мази объемом с горошину и кладут1 ее в ниж- ний конъюнктивальный свод глаза больного. При этом ои смотрит кверху, за- тем больной сжимает веки, и мазь остается в конъюнктивальном мешке. Извлечение инородных тел см. Поверхностные травмы. Инъекции растворов лекарств под конъюнктиву (субконъюнктнвально) и за глаз (ретробульбарно). После анестезии конъюнктивы и глазного яблока Sol, Dicaini 0,25% тонкой иглой, надетой на шприц, вводят под слизистую оболочку глазного яблока Emulsio cortisoni 0,2%, или Sol. Adrenalin! 0,1— 0,2%, или Sol. Novocaini 1%, или Sol. Penicillin! 1 мл. или Sol. Streptomicini (bjjJ мл no 25 000 ЕД), или вдувают кислород, смотря по показаниям. Ретро- бульбарио вводят растворы новокаина, антибиотиков и других лекарств. Исследование при боковом освещении. Производится в темной комнате. Спереди и слева от больного на уровне его головы помещают источник света, Исследующий лупой 20,0 D сбоку на расстоянии 5. см и перпендикулярно на- ружному краю орбиты больного фокусирует лучи света на его роговице, а 406
через другую лупу 13,0 D, поставленную впереди больного на расстоянии 8 см (фокусное расстояние), видит ярко освещенное глазное яблоко и изменения переднего отрезка глаза; помутнения, инородные тела, дефекты и новообра- зованные сосуды роговицы, изменения радужки, зрачка, реакции зрачков на свет, помутнения переднего отдела хрусталика. Исследование в проходящем свете. Производят в темной комнате, где источник света устанавливается слева и позади больного. Перед своим правым глазом исследующий держит офтальмоскоп (глазное зеркало) и, направ- ляя отраженный им свет в глаз больного, через отверстие в зеркале видит красное свечение зрачка (рефлекс). На его фоне хорошо видны помутнении роговицы, хрусталика (катаракта), стекловидного тела. Исследование глазного дна, офтальмоскопия. Техника такая же; дополни- тельно перед глазом исследуемого держат лупу 12,0—13,0 D (на расстоянии 8 см). Исследующий видит впереди лупы обратное увеличенное изображение глазного дна: сосок зрительного нерва, сосудистую и сетчатую оболочки и их сосуды. Это очень важный метод исследования для диагностики многих глазных и общих заболеваний (гипертонической болезни, опухолей и воспали- тельных заболеваний центральной нервной системы, болезней почек и др.). Исследование остроты зрения. Производится с помощью специальных таб- лиц, имеющих ряды различных размеров черных букв, знаков, рисунков на белом фоне, хорошо освещенных лампой, помещенной впереди таблицы. Сидя на расстоянии 5 м от таблицы, исследуемый называет буквы рядов сверху вниз, попеременно читая каждым глазом. Острота зрения определяетси рядом, наименьших букв, правильно называемых больным. Нормальная острота зре- ния == 1,0 (больной читает 10-й ряд); если острота зрения понижена, напри- мер = 0,3; 0,5, следовательно, больной лишь читает соответственно 3-й и 5-й ряд. Когда больной не читает букв, ему с разных расстояний показывают пальцы на черном фоне. Острота зрения равна 0,02, если он считает пальцы с расстояния 1 м, 0,04 — с 2 м и т. д. При отсутствии и такого зрения офтальмоскопом в темной комнате с разных направлений освещают глаз н спрашивают у боль- ного, видит лн'он свет и где. В положительных случаях острота зрения равна светоощущенню с правильной проекцией. Если больной неправильно называет направление света, значит проекция света у него неправильная, а когда боль;, ной не видит света, то зрение равно 0. Исследование слезных путей. Производится для определения их проходи- мости’и выяснения причин слезотечения. Путем осмотра выявляют положение слезных точек (величина, выворот) и внутреннего края век. Колларголовая проба. В конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли Sol. Collargoli 2%, который в норме через 2 минуты всасывается в слезоотво- дящие пути и при надавливании на область слезного мешка выделяется из нижией слезной точки. Это положительная канальцевая проба, указывающая на нормальную функцию слезной точки и канальца. Затем приблизительно через 5 минут колларгол проходит через здоровые слезные пути в нос (поло- жительная носовая проба) и обнаруживается при сморкании больного или на ватке, введенной заранее в нижний носовой ход. В случаях отрицательной кол- ларголовой пробы шприцем со специальной конюлей вводят физиологический раствор через нижнюю слезную точку. В зависимости от степени проходимости слезных путей жидкость проходит в нос и струей или каплями выходит из ноздри. Вытекание жидкости через верхнюю слезную точку указывает на не- проходимость слезоотводящнх путей. Для лечения производят промывание слезных путей дезинфицирующими растворами (фурацилином, антибиотика- ми), Для диагностики нарушения проходимости слезных путей окулисты при- меняют также рентгенографию и зондирование. Исследование тонуса глаза (внутриглазного давления). Необходимо для обследования и активного выявления больных глаукомой, для выбора средств лечения, показаний к операции при различных глазных заболеваниях. Пальпаторный метод. Больной смотрит вниз, исследующий указательными пальцами через веко надавливает на глазное яблоко выше уровня хряща. При этом определяется повышение или понижение плотности (тонуса) больного глаза и сравнивается с плотностью здорового. Для точного измерения 407
пользуются тонометром Маклакова. Это металлический цилиндр, ве- сом 10 г, на его концах имеются фарфоровые площадки. Их смазывают кра- ской (раствором колларгола в глицерине). После анестезии Sol. Dicaini 0,25% на роговицу лежащего больногр опускают, тонометр, свободно передвигаю- щийся в кольце рукоятки. При этом на площадке тонометра получается отпечаток роговицы в виде белого кружка. Его отпечатывают на влажной бу- маге, измеряют диаметр при помощи специальной шкалы, 'показывающей дав- ление в миллиметрах ртутного столба. Окраска флуоресцеином. Применяется для обнаружения дефектов рогови- цы (эрозии, язвы, ожоги). После закапывания 2% содового раствора флуо- ресцеина и смывания избытка краски физиологическим раствором дефект эпителия получает зеленоватое окрашивание. Промывание глаз. Применяется для удаления гноя, поверхностных ино- родных тел слизистой оболочки и роговицы, прн ожогах, после тонометрии, перед операциями на глазу и пр. Используются дезинфицирующие средства: Sol, Acidi borici 2%, Sol. Kalii hypermanganici 1 : 5000,0 (бледно-розовый цвет), Sol. Furacilini 0,02%, Sol. Syntomicini, Sol. Levomycetini 0,3%, SoL Penicillin) и др. Для промывания глаз раздвигают или выворачивают веки и орошают конъюнктиву из ундинки, резинового баллона или комка мокрой ваты. Экспрессия. Выдавливание трахоматозных зерен. После анестезии конъюнк- тивы Sol. Dicaini 0,25% нли инъекции в переходную складку 1 мл 1% раство- ра новокаина выворачивают веки и специальными пинцетами сдавливают конъюнктиву между его браншами, последовательно передвигая инструмент по всей поверхности слизистой оболочки. После выдавливания промывают конъюнктивальный меток Sol, Syntomicini или Levomycetini 0,3% и заклады- вают мазь из антибиотиков: Ung. Syntomicini или Ung. Levomycetini 5%, или Ung. Terramycini 1%, или Ung. Biomycini 1%, или Emulsio Syntomi- cini 1 % и др. ГЛАВА VIII БОЛЕЗНИ УХА, НОСА И ГОРЛА АБСЦЕСС (НАРЫВ) ЗАГЛОТОЧНЫЙ. Нагноение лимфатических узлов, расположенных в заглоточном пространстве. Наблюдается в детском возрасте (до 2 лет), возникает чаще после ангины, воспалительных инфекционных за- болеваний носа и носоглотки (острый насморк), острого гнойного воспаления среднего уха. Симптомы и течение. Лихорадочное состояние, затрудненное гло- тание, затрудненное носовое дыхание, гнусавость, инспираторная одышка, со- провождающаяся влажными хрипами в легких и клокотанием в горле. Одыш- ка усиливается, когда переводят ребенка из горизонтального положения в вертикальное, так как экссудат спускается ниже и сдавливает гортань. Вслед- ствие резких болей при глотании дети отказываются от еды. Характерно вынужденное положение головы: она отклонена кзади и в больную сторону. Нередко наблюдается воспалительная инфильтрация позади угла нижней че- люсти и болезненное увеличение лимфатических узлов, расположенных ниже угла нижней челюсти. На задней стенке глотки при осмотре или ощупывании определяется шарообразное флюктуирующее выпячивание. Лечение. Возможно раннее вскрытие нарыва с необходимыми пред- осторожностями во избежание затекания гноя в гортань: нагибание головы кпереди и книзу немедленно после вскрытия. Антибйотикотерапия (пеницил- лин, стрептомицин, тетрациклин). АБСЦЕСС ЗАГЛОТОЧНЫЙ БОКОВОЙ. Располагается на боковой стен- ке глотки — в окологлоточном пространстве. Чаще наблюдается у взрослых. Возникает в результате травмы слизистой оболочки глотки и инфицирования,, иногда развивается после ангины или околоминдаликового нарыва, 408
Симптомы и течение. Повышенная температура, тяжелое общее состояние, иногда ознобы, сильная боль при глотании, реже — затрудненное дыхание. В отличие от заглоточного абсцесса отмечается тртзм, затрудненное открывание рта. Боковая стенка глотки- резко гипермироваиа и отечна; миндалина, почти не вовлеченная в процесс, выпячивается кпереди и кнутри. Лечение. Вначале сухое тепло-: синий свет, соллюкс, малые дозы ультрафиолетового облучения (кварца), согревающие компрессы иа шею, теплые полоскания, паровые ингаляции. При определившейся флюктуации — вскрытие нарыва. Назначают пенициллин, стрептомицин и другие антибио- тики. АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ см. Гематома носовой перего- родки. АБСЦЕСС ОКОЛОМИНДАЛИКОВЫЙ (ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫЙ). Воз- никает как осложнение хронического воспаления небных миндалин чаще после лакунарной, фолликулярной и катаральной ангины, реже — после травмы слизистой оболочки околоминдаликовой области. Инфекция проникает через миндаликовые лакуны (крипты) в околоминдальную клетчатку, где разви- вается диффузное воспаление с последующим образованием нарыва. Симптомы и течение. Резкая боль при глотании, отдающая в ухо. Температура высокая (39—40°). Соответствующая половина мягкого неба гиперемирована и отечна, язычок отечен, часто смещен в противоположную сторону. Лимфатические узлы (шейные и подчелюстные) увеличены и болез- ненны. Больной с трудом раскрывает рот. Голос гнусавый. Принятие пищи затруднено или даже невозможно. Вода и жидкая пища часто вытекают че- рез нос. _ . Лечецне (см. также лечение ангин). Для ускорения созревания абсцес- са назначают грелки, синий свет, соллюкс, согревающие компрессы на шею, паровые ингаляции, антибиотики. При сильных болях — аспирин или пирамидон с кофеином или анальгином, .при бессоннице —- люминал, нембутал. При опреде- лившейся флюктуации — вскрытие абсцесса в месте наибольшего выпячивания через переднюю небную дужку скальпелем, обернутым липким пластырем так, чтобы лишь самый конец его на 0,5 см оставался свободным. Сначала делают небольшой надрез, а затем после появления гноя рану расширяют тупым пу- тем (корнцангом, желобоватым зондом или другим инструментом). Если не удается определить эоны нагноения, разрез производят на середине линии, соединяющей язычок и последний коренной зуб, на глубину 1—1,5 см. Созрев- ший гнойник можно вскрыть и тупым путем через надминдаликовую ямку изогнутым желобоватым зондом, специальным инструментом Шнейдера или изогнутым корнцангом. АДЕНОИДЫ. ГИПЕРТРОФИЯ НОСОГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ. Часто наступает после перенесенных инфекционных болезней (корь, скарла- тина, дифтерия, коклюш, грипп и т, д.); наблюдается чаще в возрасте от 3 до 8—10 лет. Симптомы и течение. Закладывание носа и постоянный насморк. Дети спят с открытым ртом, храпят во время сна. Держат рот полуоткрытым. Нередко больные жалуются на головную боль и -невозможность сосредоточить внимание при умственной работе (часто отстают в учебе). Дети с аденоида- ми часто рассеянны, «ленивы», иногда страдают ночным недержанием мочи. Аденоиды нередко являются источником часто повторяющихся острых воспа- лений носоглотки и среднего уха вследствие наличия в нх бухтах и складках обильной бактериальной флоры. Распознавание при помощи задней риноскопии, рентгенографии носоглот- ки н путем ощупывания носоглотки пальцем. Иногда удается рассмотреть аденоидные разрастания и при передней риноскопии. Лечение. Оперативное удаление аденоидов. В отдельных случаях при абсолютных противопоказаниях к операции — рентгенотерапия. Иногда аде- ноиды исчезают после длительного пребывания ребенка на свежем воздухе (в деревне, на даче, курорте), активной систематической дыхательной гимна- 409
стики, периодических приемов внутрь димедрола, кальция, никотиновой кис- лоты. АНГИНЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ. Ангина — острое общее инфекционное за- болевание с типичными воспалительными изменениями лимфаденоидной ткани в области носа и глотки, реже гортани. Наиболее часто наблюдается пораже- ние небных миндалин, реже — носоглоточной н язычной миндалин. Возбудители — различные микробы и вирусы, чаще стрептококки, реже диплококки, пневмококки, веретенообразная палочка совместно со спирохе- тами, стафилококки и др. В возникновении, течении и исходе заболевания огромное значение имеет реактивность организма. Ангина может возникнуть от попадания инфекции извне или вследствие повышения болезнетворности микробов, постоянно находящихся в лакунах и складках миндалин, • чему способствует ослабление организма, например в результате охлаждения. Число заболеваний ангинами возрастает обычно весной и осенью в связи с температурными колебаниями воздуха. Очаговости заболевания («семейные» ангины) способствует капельный путь передачи инфекции и однородность бы- товых условий. В зависимости от характера, тяжести и места развития воспалительного процесса чаще встречается три вида ангин: катаральная (в воспаление вовлечена главным образом слизистая оболочка миндалин), лакунарная (воспаление сосредоточено преимущественно в лакунах небных миндалин) и фолликулярная (поражается паренхима миндалин — фолликулы).’ Ангина нередко является причиной тяжелых общих осложнений (сепсис, заболевание суставов, сердца, почек, щитовидной железы и др.). В других случаях ангина сопровождает ряд общих заболеваний самого разнообразного происхождении (ангйна при скарлатине, кори, дифтерии, сифилисе, туберку- * лезе, ангины при заболеваниях кровн и т. д.). АНГИНА КАТАРАЛЬНАЯ. Симптомы и течение. Местные' при- знаки: вначале сухость, саднение в горле, затем боли при глотании, иногда отдающие в ухо? усиленное слюноотделение, у маленьких детей рвота. Общие признаки: разбитость, головная боль, болн в суставах и во всем теле, познаб- ливание или озноб. Температура повышена, у маленьких детей она мржет достигать высоких цифр. Миндалины н их дужки гиперемированы, несколько припухшие, покрыты слизью. Ближайшие к пораженной миндалине (регио- нарные — шейные) лимфатические узлы обычно увеличены, болезненны. АНГИНА ЛАКУНАРНАЯ. Симптомы и течение. Обычно проте- кает при более резко выраженных общих явлениях, чем катаральная ангина. Начинается внезапно повышением температуры, нередко до 39—40°, общей разбитостью, головной болью, болью при глотании. У детей иногда сопрово- ждается бредом. На покрасневшей и припухшей слизистой оболочке небных миндалин образуются выступающие из глубины щелей (лакун или крипт) желтовато-белого цвета тонкие налеты. Налеты состоят из серо-фибриноз- ного выпота с примесью эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов (чаще стрептококков). Миндалины припухают. Налеты в виде полос могут постепенно распространяться и на возвышенные участки миндалины, но в от- личие от дифтерии не переходят на окружающие участки слизистой оболочки глотки. Налеты легко снимаются ваткой, навернутой на зонд; ткань миндали- ны при этом не кровоточит. Регионарные (близлежащие) лимфатические шей- ные и подчелюстные узлы увеличены, болезненны. Продолжительность ан- гины обычно 4—5 дней. АНГИНА ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ. С и м п т о м ы и т е ч е н и е. Начинается внезапным ознобом, нередко с болью при глотании н общей слабостью, болямя в голове, конечностях, спине; температура повышается до 39—40°. На покрас- невшей поверхности обеих припухших небных миндалин возникает большое количество круглых, слегка возвышающихся над окружающей слизистой обо- лочкой желтовато-белых образований величиной с булавочную головку (на- гноившиеся фолликулы миндалин), которые делают поверхность миндалин похожей на звездное небо. Голос иногда приобретает гнусавый оттенок. Ре- гионарные лимфатические шейные и подчелюстные узлы увеличены, болез- • ненны. Процесс течет бурно и заканчивается обычно в течение 5—6 дней. 410
Ангины нередко сопровождаются осложнениями местного (околоминдали- ковый иарыв, воспаление среднего уха) и общего (септикопиемия, ревматизм, ревмокардит, воспаление почек) характера. АНГИНА ЛЮДОВИКА. Острое флегмонозное воспаление клетчатки дна полости рта. Симптомы и течение. Начало: ощущение неловкости и напряже- ния в подбородочной и подчелюстной областях, боли при разговоре, жевании и глотании, общая слабость, разбитость, высокая септическая температура, отсутствие аппетита, бессонница. Весьма плотный, резко болезненный инфиль- трат постепенно выполняет все пространство подчелюстной, а иногда и под- бородочной области и может спускаться вниз по боковой и средней части шеи. Кожа над инфильтратом красная и отечная. Слизистая оболочка дна ротовой полости резко отечна и гиперемирована. Раскрывание рта резко ограничено, болезненно, речь гнусава, невнятна. В более тяжелых случаях, вследствие об- щей интоксикации н сдавления инфильтратом больших шейных сосудов гор- тани и трахеи, может появиться цианоз, одышка, наступает асфиксия, выну- ждающая к срочной трахеотомии. АНГИНА ЯЗВЕННО-ПЛЕНЧАТАЯ- Симптомы и течение. Прояв- ляется в виде желтовато-пленчатых некротических налетов, поражающих небные миндалины, мягкое небо и другие участки слизистой оболочки рта, глотки и гортани. Налеты иногда имеют некоторое сходство с наблюдающи- мися налетами при дифтерии. В отличие от последних они, однако, легко'сни- .маются, слизистая оболочка при этом не кровоточит. После их снятия обна- жаются поверхностные язвы с неровными, подрытыми краями. Язвенный распад часто сопровождается дурным запахом изо рта. Регионарные шейные и подчелюстные лимфатические узлы, как и глотание, мало болезненны. Тем- пература в пределах 37—38°, нередко нормальная. Заболевание продолжается 7—10 дней, но иногда при отсутствии эффективного лечения может тянуться неделями. В этих случаях изъязвление углубляется, принимает ползучий ха- рактер, а в процесс распада может вовлекаться не только слизистая оболоч- ка, но иногда и подлежащие ткани. В очень тяжелых случаях, при переходе процесса на надкостницу, наблюдается некроз и прободение твердого неба, разрушение десен и выпадение зубов. Поверхностные же язвы обычно зажи- вают без образования дефектов или рубцов. Лечение ангин. Постельный режим, обильное питье, жидкая теп- лая, питательная пища, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, вита- мин Bf. Полоскание зева слабым раствором вяжущих (шалфей, ромашка) и обеззараживающих средств (борная кислота по */г или 1 чайной ложке иа стакан воды, раствор марганцовокислого калия 1 : 2000, 3% раствор перекиси водорода, 2—3% раствор соды и др.). Согревающий компресс на шею, лучше спиртовой ('/з спирта на 2/з воды); бинтовать через голову. Компресс менять через 4—6 часов с двухчасовыми перерывами. Внутрь сульфаниламидные пре- параты (белый стрептсящд, сульфодимезин, норсульфазол), в зависимости от возраста от 0,1 до 1г на прием через каждые 4 часа. При септических и дру- гих осложнениях сульфаниламидные препараты, антибиотики. Следить за со- стоянием сердца, желудочно-кишечного тракта, состоянием почек, исследовать мочу и кровь. При язвенно-пленчатой ангине смазывание язв миндалин 1% раствором Люголя, 3% раствором хромовой кислоты, припудривание их новарсенолом, полоскание 2% раствором серебряной соли норсульфазола (не более 30 мл); антибиотики. При ангине Людовика антибиотики, тепловые и физиотерапевтические процедуры, в необходимых случаях оперативное лечение. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА ОСТРОЕ И ХРОНИ- ЧЕСКОЕ. Острое воспаление часто осложняет течение гриппа, острого нас- морка, кори, коклюша, скарлатины и других инфекционных заболеваний. Симптомы и течение. Больные жалуются на чувство давления и напряжения в области пораженных пазух,'на односторонние или двусторон- ние слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, головную боль, нередко ’ 411
бывает боль при давлении на область соответствующей пазухи (лобной, гай* моровой). Иногда появляются невралгические боли в области лба, виска, ску« ловой кости, корня носа, челюстей и зубов. При острых процессах темпера- тура нередко повышена до 38—39°, При воспалениях гайморовых пазух- иногда отмечается болезненная припухлость щеки, при поражении лобной — боль и припухлость области лба с отеком верхнего века, светобоязнь и слезотечение. Воспаление клеток решетчатого лабиринта чаще протекает одновременно с за- болеваниями верхнечелюстных, лобных или основной пазух и часто сопрово- ждается пониженным восприятием запахов. При хроаическом воспалении субъективные симптомы выражены значи- тельно слабее, Двустороннее заболевание пазух, встречающееся несколько реже, конечно, будет сопровождаться и двусторонней симптоматикой. Нередко больной отмечает понижение обоняния. При осмотре носовой полости обычно обнаруживается гиперемии и отечность слизистой оболочки, избыток слизи- стого или гнойного отделяемого в виде полоски в среднем или верхнем носо- вых ходах. При хронических процессах часто можно наблюдать полипы в об- ласти среднего или верхнего носового хода и нередко полипозное перерожде- ние переднего отдела средней носовой раковины. Для окончательного диагноза и разграничения поражений гайморовой, лобной, основной пазух и клеток решетчатого лабиринта требуется ряд допол- нительных исследований, производимых врачом-специалистом: просвечивание пазух (диафаноскопия), рентгенологическое исследование придаточных пазух иоса. Лечение, Больные с повышенной температурой нуждаются в стацио- нарном лечении или, во всяком случае, в постельном режиме. Назначают жаропонижающие (аспирин 0,5 г, кофеин 0,1 г по одному порошку 2—3 раза в день). Для уменьшения набухлости слизистой оболочки, особенно в области выводных отверстий придаточных пазух, и облегчения оттока содержимого пазухи смазывание 1—2% раствором кокаина с 3% раствором эфедрина сред- него носового хода илк вливание 2—3% раствора эфедрина, кокаиновых ка- пель с адреналином или эфедрином, Rp, Cocaini hydrochloric! 0,2 Sol. Adrenalin! hydrochloric! 0,1 % gtt X Sol. Acidi borici 4% 10,0 MDS. По 10 капель 3—4 раза в день в нос Rp. Cocaini hydrochloric! 0,1 ’ Ephedrini hydrochloric! 0,2 Sol. Acidi borici 4% 10,0 MDS. По 10 капель 3—4 раза в день в нос Вливание капель в нос лучше производить при горизонтальном положении больного, Голова его должна быть несколько запрокинута и слегка повернута в больную сторону с тем, чтобы капли попали в средний и верхний носовые ходы. Суженное вследствие набухания слизистой оболочки выходное отвер- стие придаточной пазухи после вливания капель расширяется, и в некоторых случаях можно затем наблюдать непосредственное вытекание гноя из среднего или верхнего носового хода в носовую полость. Излечению больного острым воспалением придаточных пазух помогают местное освещение лампами Минина, соллюкс, ультрафиолетовое облучение (кварц), УВЧ, грелки, В случаях затянувшегося острого воспаления показана диатермия (12—15 сеансов в течение 10—15 минут ежедневно или через день). В тяжелых случаях, сопровождающихся общей интоксикацией, резкими головными болями и обильным отделяемым из носа, в течение 3—5 дней при- меняют антибиотики. При затянувшемся течении, обильном выделении гноя, а также при неблагоприятных анатомических соотношениях прибегают к неболь- шим оперативным вмешательствам, которые производит врач-специалист: уда- ление полипов, частичная резекция средней носовой раковины, повторные 412 ’
проколы и промывания гайморовой пазухи е последующим вливанием антибио- тиков, Как болеутоляющее средство при головных болях назначают анальгин, Rp, Analgini 0,5 D. t d. N. 10 j S. По 1 порошку 2—3 раза в день * Нередко полезно назначить внутрь на 5—10 дней препараты кальция (глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день) и димедрола (по 0,05 г) на ночь. Больных хроническим воспалением придаточных пазух носа вначале лечат так же, как и при острых процессах. В случае неуспеха такого лечения прибе- гают к хирургическому лечению: вскрытию и дренированию пораженной па- зухи через иос. Операцию производит врач-специалист. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков при лечении гнойных воспале- ний придаточных пазух носа число больных, нуждающихся в хирургическом лечении, резко сократилось. ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА ОСТРОЕ. У детей грудного и раннего возраста острые отиты встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Острое воспаление среднего уха возникает в случае попадания инфекции из носа (ча- ще стрептококк и стафилококк) в барабанную полость через евстахиеву трубу при насморке, аденоидах, неправильном сморкании или промывании носа. При острых инфекционных заболеваниях (грипп, корь, коклюш, скарлатина) и при ряде других болезней инфекция может распространяться гематогенным и лим- фогенным путем. Развитию воспаления среднего уха способствуют заболева- ния, которые ведут к снижению реактивности и сопротивляемости организма. Симптомы и течение. Больные жалуются на резкие боли в ухе, понижение слуха, шум в ушах, повышение температуры (у детей температура может повыситься до 40°). При осмотре уха обнаруживается гиперемия бара- банной перепонки, сглаживание ее опознавательных пунктов. В дальнейшем накапливается гнойно-слизистый экссудат в барабанной полости, и барабанная перепонка выпячивается. Возможно самопроизвольное ее прободение и гноете- чение из уха. Температура обычно после этого снижается, боль проходит. Больные в это время жалуются на пульсирующий шум в больном ухе. Обрат- ное развитие воспалительного процесса в ухе и выздоровление возможны в любой его стадии. Течение в основном зависит от общего состояния организма и вирулентности микроорганизма. Наиболее частые осложнения — мастоидит, частичный или полный паралич лицевого нерва (нарушение подвижности соот- ветствующей половины лица), воспаление внутреннего уха (лабиринтит) о поражением слуховой и вестибулярной функций, реже внутричерепные ослож- нения (сепсис отогенный, септикопиемия, менингит, нарыв мозга) (см. гл. «Нервные болезни». Сепсис отогенный). Лечение. До прободения барабанной перепонки вливание в ухо 3—5% раствора карбол-глицериновых капель в теплом виде по 5—8 капель (Acidi carbolici ОД Glycerini puri 10,0), аспирин (по 0,5 г 3 раза в день), согреваю- щий компресс или соллюкс иа область уха и сосцевидного отростка. При рез- ком повышении температуры назначают сульфаниламиды по 2—3 г в день, по 0,5 г через каждые 4 часа, пенициллин по 800 000—1 200 000 ЕД в сутки рав- ными дозами по 200000 ЕД через 4—6 часов (внутримышечно). При выпячи- вании барабанной перепонки, резких болях и высокой температуре делают парацентез (разрез барабанной перепонки). С появлением гнойного секрета после разреза или самопроизвольной перфорации перепонки карбол-глице- риновые капли отменяют (карболовая кислота, смешиваясь с гноем, может вызвать ожог!) и назначают сухую очистку слухового прохода ватой, навер- нутой на тонкий зоид с нарезками (или чистую спичку, если туалет произво- дит сам больной) с последующим введением теплых капель О,5°/о раствора сернокислого цинка (Sol. Zinci suHurid 0,5%), затем вторично высушивают слуховой проход н осторожно вводят узкий марлевый тампончик. Такие про- цедуры в зависимости от интенсивности гноетечения повторяют через каждые 1—2—4 часа. ’ Профилактика. Профилактика острых воспалений среднего уха складывается из борьбы с инфекционными заболеваниями, а также с острыми 413
л хроническими заболеваниями носовой полости и носоглотки. Раннее и рацио» нальное лечение острых воспалений носа и носоглотки, а также постепенное закаливание организма против простудных заболеваний играют огромную роль в профилактике острого воспаления среднего уха. Большое значение имеет соблюдение режима и рациональное лечение острых инфекционных за- болеваний. • ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ. Острое гнойное воспаление среднего уха часто переходит в хроническое при непра- вильном лечении, наличии хронических воспалительных процессов в носовой полости и носоглотке (гнойное воспаление придаточных пазух носа, аденоиды, резкое искривление носовой перегородки и др.), понижении сопротивляемости организма. Симптомы и течение. Стойкая перфорация барабанной перепонки, постоянное или периодически повторяющееси гноетечение из уха, снижение слуха. По характеру поражения среднего уха различают две формы. При хро- ническом гнойном эпитимпаните процесс развивается в надбарабанном про- странстве (верхнем отделе барабанной полости). В процесс обычно вовле- кается не только слизистая оболочка, но и костная ткань. Разрушение кости происходит или за счет кариозного процесса, или в результате развития хо- лестеатомы. При хроническом гнойном эпитимпаните нередко развиваются осложнения: парезы лицевого нерва, отогенный сепсис, менингит, абсцесс мозга. При хроническом гнойном мезотимпаните в процесс вовлекается лишь слизистая оболочка среднего и нижнего отдела барабанной полости. Разру- шения кости и осложнений обычно не бывает. Для этой формы заболевания характерно наличие центрального прободения барабанной перепонки, т. е. та- кого, при котором между перфорацией и annulus timpanicus имеется ободок барабанной перепонки. Отделяемое большей частью слизисто-гнойное, без за- паха. Для эпитимпанита, наоборот, характерна краевая перфорация барабан- ной перепонки или В pars Schrapnelli ’, нередко видны полипы или грануля- ции. Отделяемое гнойное, с резким запахом, иногда с примесью чешуек холе- стеатомы. Лечение. При хроническом мезотимпаните обычно назначают очистку уха ватой, навернутой на зонд, с последующим вливанием капель борного или салицилового спирта, фурацилина или вдувание в ухо после его очистки по- рошка борной кислоты или сульфаниламидов. Полезно периодическое промы- вание уха теплым физиологическим раствором 1—2 раза в неделю. При обра- зовании полипов и грануляций, помимо указанного лечения, врачи-специалисты удаляют их или прижигают 10—30% раствором ляписа. При эпитимпаните промывают надбарабанное пространство 40—70% раствором спирта при по- мощи специальной канюли. В случае неуспеха такого лечения производят радикальную операцию или тимпанопластику среднего уха. Обязательное лечение воспалительных заболеваний носа и носоглотки, как и при всех воспалительных заболеваниях уха. ГАЙМОРИТ см. Воспаление придаточных пазух носа. ГЕМАТОМА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. Повреждения носа иногда ве- дут к образованию подслизистой гематомы носовой перегородки, которая под влиянием вторичной инфекции часто нагнаивается и переходит в абсцесс. Симптомы и печение. Больные жалуются иа нерезкие боли в об- ласти носа, затрудненное дыхание, головную боль. При передней риноскопии или даже при поднимании кончика носа пальцем видна выпирающая из но- совой полости, обычно с обеих сторон, мешковидная ярко-красная флюктуи- рующая опухоль, легко сжимаемая при дотрагивании пуговчатым зондом. Температура обычно повышена. Лечение. Пункции гематомы с отсасыванием содержимого и после- дующей тампонадой носа. При нагноении гематомы и сформировавшемся 1 Верхняя истонченная часть барабанной перепонки, соответствующая надбарабанной полости, 414
абсцессе вскрытие, которое должен производить врач. Антибиотикотерапия (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин внутримышечно). ГИПЕРТРОФИЯ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ см. Аденоиды. ГИПЕРТРОФИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН. Встречается чаще в детском возрасте. Симптомы и течение. Жалобы на затрудненное носовое дыхание, иногда гнусавость. В отдельных случаях в раннем детском возрасте затруд- нение проглатывания пищи. Миндалины резко увеличены, выступают из-за небных дужек, иногда соприкасаются и почти закрывают вход в глотку. Вос- палительные явления отсутствуют. Лечение. В случаях, когда гипертрофия миндалин сопровождается нарушением дыхания, глотания или голосового звучания, прибегают к опера- тивному вмешательству — отсечению выступающих частей одной или обеих миндалин, которое производит врач. ГЛУХОНЕМОТА. Причиной немоты является врожденная глухота вслед- ствие недоразвития нервных окончаний во внутреннем ухе или в центральной части слухового анализатора, а также приобретенная в раннем детстве глу- хота в результате той или другой инфекции (цереброспинальный менингит, тифы, скарлатина, корь, свинка, грипп, дифтерия, сифилис и т. д.)_ Симптомы и течение. При приобретенной глухонемоте нередко встречаются изменения -со стороны барабанной перепонки и среднего уха. При врожденной глухоте среднее ухо обычно нормальное. У части глухонемых имеется полное выпадение слуховой функции, у большей же части отмечаются «остатки» слуха. Это дает основание попытаться применением специальных упражнений улучшить функцию слуховых анализаторов. В этом случае облег- чается процесс обучения глухонемого. ' Лечение. Глухота, обусловленная гибелью нервных элементов внутрен- него уха, не поддается лечению. Наоборот, в случаях тугоухости, связанной с заболеванием среднего уха и обусловленной лишь поражением звукопроводя- щего аппарата, следует применять энергичное лечение, в части случаев хирур- гическое (тимпанопластика при хроническом воспалении среднего уха, моби- лизация стремени при отосклерозе). Остатки слуха у глухонемых развивают при помощи специальной акустическойй аппаратуры или длительным примене- нием средств, способствующих улучшению нервной трофики (никотиновая кис- лота, тиамин, кальций и др.). Глухонемые обучаются в особых школах. Отсутствующие слуховые вос- приятия заменяются зрительными (обучение чтению с губ). В этих же школах их обучают устной речи, что нередко дает им возможность окончить сред- нее и высшее учебные заведения, обучить их той или иной специаль- ности. - ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ см. Круп гортанный истинный. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ. В гортань, тра- хею и бронхи при внезапном вдохе, во время крика, разговора, смеха, реже —• во время еды могут попасть различные инородные тела из полости рта. Симптомы и течение. Периодические приступы судорожного кашля и удушья, иногда боли. При застревании инородного тела между голо- совыми связками обычно происходит внезапная потеря голоса или охриплость. Подвижные инородные тела трахеи, ударяясь о нижнюю поверхность голосо- вых связок, производят характерный хлопающий шум, напоминающий звук захлопывающегося клапана или возникающий при открывании бутылки с га- зированной жидкостью. Инородное тело, застрявшее в одном из бронхов (чаще в правом), вызывает в соответствующей половине легкого ослабление дыхательного шума, притупление перкуторного звука и ограничение дыхатель- ных движений соответствующей половины грудной клетки (ателектаз). Про- должительное пребывание инородного тела в бронхах ведет к затяжному воспалению легких, бронхоэктазии, гнойнику или гангрене легкого, которые, к сожалению, иногда трактуются как самостоятельные заболевания. Лечение. Удаление инородных тел путем ларинго-, трахео- или бронхо- скопии, которое производит врач. В случаях резкого нарушения дыхания производится срочная трахеотомия и последующее удаление инородного тела, 415
если оно в момент вскрытия трахеи не оказалось выброшенным •кашлевым толчком. Профилактика. Профилактика в основном заключается в разъясне- нии родителям опасности, которую представляют мелкие предметы дли игры (мелкие монеты, бусы, пуговицы, а также подсолнечные семена, горох, фа- соль, бобы и т. д.). Поэтому их необходима устранять из обихода ребенка. Необходимо также более внимательно относиться к приготовлению пищи ре- бенка (удалять из пищи мелкие кости, фруктовые косточки, зерна и т. д.)« Родители должны знать, что в случае попадания инородного тела в дыха- тельные пути и появления описанных выше признаков (даже ненадолго) необ- ходимо немедленно обратиться к врачу, даже при хорошем самочувствии ре- бенка. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА НОСА. Чаще встречаются у детей, которые вводят их в полость носа во время игры. Длительное пребывание инородных тел в носовой полости иногда приводит к откладыванию вокруг иих известковых солей и образованию носовых камней (ринолитов). Симптомы и течение. Инородные тела обычно находятся в ниж- нем, реже—в среднем носовом ходе. Инородные тела непосредственно после попадания вызывают лишь нарушение проходимости носа, а в дальнейшем — раздражение слизистой оболочки, обильнее, нередко гнойное, с резким запа- хом, иногда примесью крови отделяемое из одной половины носа, что у детей нередко является одним из характерных признаком присутствия инородного тела. Лечение. Удаление инородных тел производится под местной анесте- зией 1% раствором дикаина с адреналином или 2—3°/о раствором кокаина и лишь у очень беспокойных детей под кратковременным наркозом. Изогнутый пуговчатый зонд или тупой крючок проводят за инородное тело (обязательно под контролем зрения), а затем движением к себе осторожно извлекают ино- родное тело. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА. Инородные тела уха чаще наблюдаются у де- тей в возрасте 2—8 лет, которые засовывают в наружный слуховой проход самые разнообразные мелкие предметы. Симптомы и течение. Большей частью они не вызывают никаких жалоб. Лишь иногда бывает рефлекторный кашель, еще реже — понижение слуха. Неумелая попытка удаления инородного тела из уха приводит к вос- палению наружного слухового прохода, а иногда к разрыву барабанной пере- понки и воспалению барабанной полости. Живые инородные тела (например, насекомые), ползая по стенкам слухового прохода и барабанной перепонке, вызывают мучительные ощущения зуда, шума, треска. Лечение, Инородные тела удаляют, промывая слуховой проход теплой водой (аналогично удалению серной пробки). Живые инородные тела (насе- крмые) при отсутствии под руками шприца, чтобы избавить больного от тя- гостных ощущений, умерщвляют, вливая (в теплом виде) несколько капель глицерина, вазелинового или камфарного масла или (что несколько хуже) воды. Если извлечь инородные тела промыванием не удается, врач удаляет их тупым или острым крючком под контролем зрения (нередко под общим наркозом). Удалять инор*одные тела пинцетом нельзя. Инородные тела, склон- ные к набуханию (например, горошины), перед извлечением обезвоживают вливанием в слуховой проход теплого растнора 96° спирта (по 10 капель 4—5 раз в день в течение 1—2 дней). Так как даже длительное пребывание не- живого инородного тела в ухе обычно не приносит вреда, спешить с его уда- лением в неподходящих условиях не следует. ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙЙ1ЕРЕГОРОДКИ. Перегородка носа редко стоит строго в срединной плоскости, а обычно она отклоняется от нее в ту или иную сторону. Эти искривления иногда достигают такой степени, что пе- регородка соприкасается с боковой стенкой носа. На перегородке нередко наблюдаются заостренные шипы или гребни. В возникновении искривлений перегородки носа 'известную роль играет травма. Основным симптомом искривления носовой перегородки является затруднение дыхания через одну или через обе половины иоса, 416
Лечение, Операция — подслизистая резекция носовой перегородки, которую производит врач-специалист. КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ. Местные причины: травма носа, ковыряние в носу, кровоточащие опухоли и язвы в носу. Общие причины: инфекционные заболевания, болезни кроветворных органов, сердца, печени и почек, гиперто- ническая болезнь,. атеросклероз. Кровоточащий участок чаще всего (до 9О°/о) находится в передненижией части носовой перегородки. Лечение. При небольших кровотечениях тампонада носа комочком ваты или полоской марли, смоченной перекисью водорода. Этот тампон через крыло иоса пальцем прижимают к носовой перегородке в течение 5—10 ми- нут. Рекомендуются сидячее или полусидячее положение больного, освобожде- ние от стесняющей одежды, холодные примочки на спинку носа и затылок. При повторных кровотечениях прижигание кровоточащего участка хромовой или трихлоруксусной кислотой. При более сильных кровотечениях передняя и задняя тампонада носа; назначение средств, повышающих свертываемость крови: 10% раствор хлористого кальция, глюконат кальция внутривенно, аутогемотерапия по 5—10 мл; переливание крови по 150—200 мл. Лечение основного заболевания. КРУП ГОРТАННЫЙ ИСТИННЫЙ, ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ. Дифтерия гортани и трахеи может быть первичной и вторичной. Симптомы и. течение. Обычно тяжелое общее состояние, повы- ' шенная температура, хриплый голос, в более поздних стадиях афония (отсут- ствие голоса), беззвучный кашель, нарастающая одышка, удушье, ухудшение общего состояния, слабость сердечной деятельности вследствие общей инто- ксикации. При ларингоскопии серовато-желтые налеты, заполняющие просвет гортани. Для одышки, наступающей при стенозе гортани, характерно хрипя- щее дыхание и затруднение вдоха в отличие от стеноза расположенных ниже трахеи и бронхов, при котором обычно бывает затруднен выдох. Лечение. Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки в количестве 15 000—20 000 АЕ (по методу Безредки). В тяжелых случаях через 12—24 часа введение сыворотки следует повторить. При выраженном затруд- ненном дыхании интубация или трахеотомия, чтобы не допустить чрезмерного ослабления организма в результате кислородного голодания (см, гл. «Инфек- ционные болезни»). КРУП ГОРТАННЫЙ ЛОЖНЫЙ. ПОДСВЯЗОЧНОЕ ОСТРОЕ ВОСПА- ЛЕНИЕ ГОРТАНИ. В основе заболевания нередко лежит экссудативный диа- тез. Ложный круп наступает обычно после острого насморка, гриппа, реже кори, коклюша. Симптомы и течение. Внезапное, обычно ночью, появление «лаю- щего» звучного кашля, затрудненное дыхание, страх. Голос мало изменен. Характерно внезапное появление и быстрое окончание приступа. Лечение. Постельный режим, полусидячее положение, обильное теплое питье, аспирин по 0,3 г 2—3 раза в день, отвлекающие (банки, горчичники, горячие ножные ванны). Одновременно срочное проветривание квартиры. ЛАБИРИНТИТ. Лабиринтит является одним из тяжелых осложнений острого или хронического гнойного воспаления среднего уха'. Это заболевание нередко ведет к гибели окончаний улиткового и вестибулярного нервов во внутреннем ухе и иногда осложняется параличом лицевого нерва, менингитом, абсцессом мозга или мозжечка, отогенным сепсисом. Симптомы л течение. Головокружение, тошнота, рвота, расстрой- ства равновесия, нистагм, потеря слуха, иногда головные боли. Температура обычно нормальная или несколько повышена. Значительное повышение темпе- ратуры свидетельствует о переходе процесса на мозговые оболочки или на развитие отогенного сепсиса (см. Сепсис отогенный). Лечение. Срочное помещение в стационар, абсолютный покой, строгий постельный режим, сульфаниламиды, большие дозы пенициллина и стрепто- мицина, атропин, внутрь аэрон. . Rp. Aeroni 0,3 D. t. d. in tabul. Операция при первых признаках внутричерепных осложнений. 14 Справочник для фельдшеров х 417
ЛАРИНГИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление гортани развивается не только как самостоятельное заболевание, но и как один из симптомов острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, кори, скарлатины, брюшного тифа. Симптомы и течение. В зависимости от выраженности воспали- тельного процесса голос становится хриплым, появляется кашель, сухость, саднение в горле, иногда боль при глотании, головная боль и небольшое повы- шение температуры. При ларингоскопии наблюдается разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, набухлость, краснота голосовых связок и вязкая слизь на них или в межчерпаловидном пространстве. Лечение. Молчание, тепло на шею (синий свет, соллюкс, согревающий компресс, горячие припарки), паровые ингаляции — щелочные или с добавле- нием ментола — несколько раз в день. Аспирин по 0,5 г 2 раза в день, нарко- тики или отхаркивающие микстуры, в тяжелых случаях — антибиотики. ЛАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Развивается в результате часто повто- ряющихся или незакончившихся острых воспалений гортани. Возникает у ал- коголиков, курильщиков и у лиц с профессиональным перенапряжением голоса (певцы, педагоги, лекторы и т. д.). Симптомы it течение. Жалобы на хрипоту, быструю утомляемость голоса, ощущение першения и царапанья в> горле, нередко постоянное откаш- ливание. Течение длительное, сменяется периодами улучшения и ухудшения.- При ларингоскопии слизистая оболочка гортани серо-красного цвета, местами утолщена и инъецирована, особенно по краям истинных голосовых связок и в межчерпаловидном пространстве. Слизистая оболочка ложных голосовых связок нередко бывает отечной, припухшей, покрывает полностью или частич- но истинные голосовые связки, нарушая фонацию. Часто развиваются огра- ниченные утолщения эпителия в межчерпаловидном пространстве, на внутрен- ней поверхности черпаловидных хрищей и иа задних отделах истинных голосо- вых связок, которые носят название пахидермий. В запущенных случаях наблюдается полипозное перерождение одной или обеих истинных связок. Иногда на голосовых связках друг против друга, чаще всего на границе пе- редней и средней их трети, образуются маленькие утолщения — так называе- мые узелки певцов, вызывающие хрипоту. При атрофии слизистой оболочки гортани и трахеи в них накапливаются вязкий секрет, корки, что вызывает мучительный кашель и чувство сухости в горле'. Лечение. „Устранить причины, поддерживающие заболевание: прекра- тить курение, не злоупотреблять алкоголем, не перенапрягать голоса. Перио- дическое вливание в гортань физиологического раствора и растительных ма- сел, смазывание слизистой оболочки 1—2% раствором ляписа или йод-глице- рина, щелочные (2% раствор соды) и масляные (ментоловые) ингаляции, диатермия гортани, курортное лечение. МАСТОИДИТ ОСТРЫЙ. ВОСПАЛЕНИЕ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТ- КА. Прн остром гнойном воспалении среднего уха процесс иногда переходит на клетки сосцевидного отростка, расплавляя их перегородки и образуя по- лости, заполненные грануляциями или гноем: развивается острый мастоидит. Костные разрушения могут идти как по направлению к поверхности коркового слоя сосцевидного отростка, так и в сторону средней и задней черепных ямок. В последние 10—15 лет мастоидиты встречаются реже ввиду весьма успеш- ного излечения острого воспаления среднего уха антибиотиками. Симптомы и течение. Повышенная температура (от субфебриль- ной до 39—40°), боли в сосцевидном отростке, головная боль, бессонница, пульсирующий шум и боль в ухе. В слуховом проходе обнаруживается много густого вязкого гноя, выделяющегося через прободение барабанной перепон- ки, а также свисание задневерхней стенки костного отдела слухового прохода; отмечается болезненность при пальпации сосцевидного отростка. При разру- шении наружной костной пластинки гной из сосцевидного отростка проникает -под надкостницу и мягкие покровы. В дальнейшем образуется поднадкостнич- ный гнойник сосцевидного отростка. Осложнения: паралич лицевого нерва, воспаления внутреннего уха, вну- тричерепные осложнения и сепсис, t i 418
При распознавании необходимо исключить фурункул слухового прохода, при котором слух не изменен, сужен наружный хрящевой отдел слухового прохода и иаблюдаетси резкая болезненность при надавливании на козелок или при потягивании за ушную раковину, чего не бывает при остром масто- идите. Лечение. То же, что и при острых гнойных воспалениях среднего уха. Обязательно применение антибиотиков. В случае неуспеха — операция в усло- виях стационара. МЕНЬЕРА БОЛЕЗНЬ см. гл. «Нервные и психические болезни»! НАСМОРК АТРОФИЧЕСКИЙ. Болезнь заключается в атрофии слизи- стой оболочки носа, которая сопровождается уменьшением количества секрета. Секрет становится вязким, засыхает в корки. Симптомы и течение. Ощущение сухости и зуда в носу, заклады- вание носа, иногда головные боли, ослабление обоняния. При передней рино- скопии полость носа представляется относительно широкой. Слизистая обо- лочка суха, истончена, местами сгустки секрета, корочки. Лечение. Щелочные (2% раствор соды) и щелочио-масляные ингаля- ции, индифферентные мази, персиковое, оливковое масло, 0,1—О,2°/о раствор йод-глицерииа в виде капель или для систематического (ежедневно, уерез день) смазывания слизистой оболочки носа. Rp. Jodi puri 0,1 Kalii jodati'0,5 Glycerini puri 50,0 MDS. Для смазывания носа НАСМОРК ВАЗОМОТОРНЫЙ (АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ И РЕФЛЕКТОР- НЫЙ). Наблюдается большей частью у лиц с повышенной нервной чувстви- тельностью. Непосредственными раздражителями, вызывающими аллергиче- ское состояние, могут быть разные физические и психические факторы: пыль, различные запахи» цветочная пыльца, пищевые н лекарственные вещества. Симптомы- и течение. Насморк наступает приступами, сопрово- ждаясь обильными водянистыми выделениями, чиханьем, закладыванием носа, слезотечением, гиперемией конъюнктивы. Лечение. Понижение повышенной реактивности достигается путем осторожного закаливания организма (рациональная одежда, длительное пре- бывание на воздухе, водолечение, соблюдение других правил гигиены в быту и на производстве). Применяют ионизацию шейных симпатических узлов с хло- ристым кальцием. Помимо общеукрепляющих препаратов мышьяка, железа и тонизирующих средств, применяют препараты брома и валерьяны, кальция, атропина и витамина С; у некоторых лиц наблюдается улучшение после приема никотиновой кислоты по 0,06 г 3 раза в день после еды в течение 3—4 недель, димедрола по 0,05 г 2—3 раза в день в течение 10—12 дней. Устра- нение патологических" изменений в носу (искривления, полипы, аденоиды), Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 5,0 T-rae Ferri pomati 20,0 MDS. По 10—30 капель 3—4 раза в день Rp. Natrii bromati Kalii bromati aa 3,0 T-rae Valerianae 2,0 ' Aq. destill. 200,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. Acidi nicotinici 0,06 Saccharum 0,3 MDS. По 1 порошку 3 раза в день после еды Rp. Dimedroli 0,05 Sacchari 0,2 М. f. pulv. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 2 раза в день 14’ 41Э
Местное лечение, т. е. введение лекарств в нос, обычно вызывает лишь ухудшение болезни. Лишь в отдельных случаях можно кратковременно назна- чать в нос сосудосуживающие средства: Sol, Ephedrini hydrochloric! 5% 10,0 по 5 капель в нос 2 раза в день или раствор кокаина, эфедрина и бориой кис- лоты, Rp. Cocaini hydrochloric! 0,1 Ephedrini 0,3 Sol. Acidi borici 2% 10,0 f MDS. По 5 капель в нос 2 раза в день НАСМОРК ЗЛОВОННЫЙ (ОЗЕНА). Симптомы и течение. Бо- лезнь характеризуется более резкой атрофией не только слизистой оболочки носа при обычном атрофическом рините, но и костного скелета раковин, гу- стыми, легко засыхающими в корки выделениями с резко зловонным, иногда приторно-сладким запахом, понижением или полной потерей обоняния. Забо- левание начинается в молодом возрасте и длится годами. При риноскопии полость иоса представляется резко расширенной. Стенки носовой полости покрыты плотными сухими корками серовато-зеленого цвета, издающими резкий запах. Лечение, Направлено против имеющейся сухости и образования корок в носу; промывание носа щелочными растворами (сода, бура по Чг чайной ложки иа стакан кипяченой воды) с последующим энергичным смазыванием слизистой оболочки (массаж) 0,1—0,2% раствором йод-глицерина. Иногда применяют тканевую терапию, аутогемотерапию, а также методы, использующиеся при лечении атрофического ринита (см.). Известный эффект получается от периодического применения внутримышечно курсов стрептоми- цина. НАСМОРК ОСТРЫЙ. Может протекать как самостоятельное заболевание или как симптом того или иного инфекционного заболевания, например грип- па, катара дыхательных путей и т. д. Симптомы и течение. Начинается ощущением сухости в носу, чи- ханьем, жжением и колотьем в горле и носоглотке. Затем наступает заклады- вание носа, появляется обильное водянистое отделяемое, вначале прозрачное, затем мутное и слизисто-гнойное. Одновременно отмечаются ощущение тяже- сти и боли в голове, невралгические боли в области лица, гнусавость, конъюнк- тивит. Лечение, Устранение закладывания носа применением 1—2% раствора кокаина с адреналином, 3% раствора эфедрина или 1% раствора ментола-в виде капель в нос или мази. Детям до 3 лет кокаин и ментол назначать нельзя. Им вливают в иос по 1—2 капли (несколько раз в день) раствора адреналина 1 :10 000 или 2—3% раствора эфедрина после предварительной очистки «входа в нос, или масло сладкого миндаля (0,1 О1. Amygdalarum dulcium по 1—2 капли), Rp. Cocaini hydrochlorici 0,1 Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1% 0Д Aq. destill. 10,0 MDS. Капли для носа. По 5 капель несколько раз в день Rp. Cocaini hydrochlorici 0,1 Ephedrini hydrochlorici 0,2 - Sol. Acidi borici 2% 10,0 MDS, Капли для носа. По 5 капель 4—5 раз в день Rp. Ephedrini hydrochlorici 0,3 Mentholi 0,1 Acidi borici 0,5 Lanolini Vaselini aa 6,0 M. f. ung. • DS. Мазь 420
Профилактика. В первую очередь направлена на постепенное зака-* ливание организма. Систематическая тренировка организма, воздушные или дозированные солнечные ванны, водные процедуры, различные виды спорта способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппа- рата и помогают организму выработать нормальную реакцию на внешние раздражения. Под влиянием правильного физического воспитания и закаливания орга- низм приобретает надежную сопротивляемость не только в отношении «про- студных», но и многих инфекционных заболеваний, в том числе и заболеваний дыхательных путей. НАСМОРК ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ И ГИПЕРТРОФИЧЕ- СКИЙ, Помимо насморка атрофического (см.), различают простой хронический катаральный насморк и гипертрофический. Развиваются в результате иезакон- чившихся острых воспалений, инфекционных болезней, профессиональных вредностей, наличия аденоидов и т. д. Симптомы и течение. Симптомы простого хронического насморка те же, что и острого, но выражены менее резко. Затруднение носового дыха- ния сильнее ощущается при лежании. Выделения из носа жидкие, водянистые или слизисто-гнойные. Простой хронический насморк характеризуется разли- той гиперемией и равномерной припухлостью слизистой оболочки носа. При гипертрофическом насморке заложенность носа более постоянная, не изме- няется при перемене положения головы и тела; слизь имеет более густую, вязкую консистенцию и отделяется с трудом. При риноскопии наблюдаются бугристые, дольчатые или крупнозернистые разрастания всей нижней носовой раковины или отдельных ее частей. Лечение. Устранение причин, поддерживающих хроническое течение насморка: местно применяют капли 1—3% раствора протаргола или смазыва- ние слизистой оболочки носа 1% раствором ляписа (2 раза в неделю в тече- ние 2—3 недель), прйжигание хромовой,- трихлоруксусной кислотой или галь- ванокаутером отдельных гипертрофированных участков носовых раковин. Резко гипертрофированные части раковин удаляют хирургическим путем. НЕРВА СЛУХОВОГО (УЛИТКОВОЙ ВЕТВИ) ВОСПАЛЕНИЕ. НЕВ- РИТЫ. Наступают в результате: 1) перенесенных инфекционных болезней (ти- ' фов, гриппа, цереброспинального менингита, кори, скарлатины и т. д.); 2) травм черепа; 3) общих заболеваний (атеросклероза, гипертонической бо- лезни, нефрита, диабета и т. д.); 4) отравления лекарственными веществами (хинином, салициловым натрием); 5) отравления ядами (мышьяком, свинцом, ртутью, фосфором и др.); 6) злоупотребления алкоголем и курением; 7) длительного воздействия громких звуков и сотрясений в шумных произ- водствах или, реже, однократного воздействия резкого звука — выстрела, взрыва. Симптомы и течение. Постепенное, реже внезапное снижение слуха, иногда почти до полной глухоты. Часто бывает шум в ушах. При одновременном поражении вестибулярного нерва могут наблюдаться голово- кружение, тошиота, приступы рвоты. Лечение. Устранение причин, вызвавших заболевание. Запрещение курения и употребления алкоголя; инъекции пилокарпина, препараты йода, стрихнина, мышьяка, фосфора, железа, кальция, брома, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты; витамина Bj. ОЗЕНА см. Насморк зловонный. ОПУХОЛИ ГОРТАНИ. Разделяются на доброкачественные и злокаче- ственные, К доброкачественным относятся фибромы (гортанные полипы), па- пилломы, ангиомы и кисты. Симптомы и течение. В большинстве случаев отмечается охрип- лость и даже полная афония. При ларингоскопии обнаруживается опухоль округлой формы величиной от булавочной головки до лесного ореха, распо- ложенная в передней или средней трети истинной голосовой связки, бледно- розового или красного цвета (фиброма). Папиллома представляет собой множественную опухоль, несколько похожую на цветную капусту или пету- ший гребень, локализующуюся не только на истинных голосовых связках, но.к 421 /
и в других местах гортани. Ангцома, или ангиофиброма, имеет вид небольшой опухоли синевато-красного цвета, с неровной поверхностью, на тонкой ножке. Киста представляется в виде полушаровидной гладкой опухоли, чаще распо- лагающейся в области гортанных желудочков или на надгортаннике. Лечение. Оперативное. Опухоли удаляются под местной анестезией под контролем гортанного зеркала внутригортанным путем. ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ГОРТАНИ см. Рак. гортани. ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОСА (РАК, САРКОМА). Симптомы и течение. Обычно одностороннее закладывание носа, выделения с запахом и примесью крови из соответствующей половины носа, кровотечение из носа или глотки. При дальнейшем росте опухоли деформация лицевого скелета, невралгические боли, смещение глазного яблока. При рино- скопии видна бугристая, кровоточащая при зондировании опухоль. Оконча- тельный диагноз устанавливается после гистологического исследования ку- сочка опухоли. Степень и размеры прорастания опухоли определяются рент- генографией придаточных пазух носа. Лечение. Хирургическое в сочетании с лучевой терапией. ОТИТ см. Воспаление среднего уха. ОТОСКЛЕРОЗ — ОТОСПОНГИОЗ. Своеобразное заболевание неясной этиологии, преимущественно костной капсулы лабиринта, плотная костная ткань превращается в губчатую; возникает окостенение ниши овального окна и неподвижность стремечка. Болезнь чаще наблюдается у женщин и начи- нается в молодом возрасте. Симптомы и течение. Постепенно нарастающее понижение слуха, нередко доходящее до резкой тугоухости, сопровождающееся постоянным субъективным шумом в ушах. Нередко больной лучше слышит в шумной обстановке. Барабанная перепонка не изменена. Вначале поражается преиму- щественно звукопроводящий аппарат и нарушается восприятие низких звуков через воздух. Костная проводимость сохранена и вначале даже удлинена. Лечение. Внутрь йодистый калий, препараты фосфора, поливитамины. Назначением небольших доз брома и люминала иногда несколько снижается интенсивность ушного шума. Создание общих благоприятных условий труда, быта и отдыха. Лечение всех других заболеваний организма. Рг. Sol. Ka-lii jodati 6,0 : 200,0 DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день. Rp. Calcii glycerophosphorici 0,5 D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 4 раза в день Нередко удается улучшить слух при помощи .операции мобилизации стремечка. ПАРАЛИЧИ ГОРТАННЫХ МЫШЦ. Расстройство двигательной функ- ции гортани может быть как центрального, так и периферического происхож- дения. Причиной центральных параличей являются разнообразные процессы в коре мозга, варолиевом мосту, продолговатом мозгу и в других отделах ствола мозга. Периферические параличи наступают в результате повреждения возвратного нерва (ветви блуждающего нерва), нередко сдавливаемого опу- холями средостения и пищевода, туберкулезным процессом, гуммой, аневриз- мой аорты или вследствие неврита этого нерва алкогольного, сифилятического и ревматического происхождения, а также после некоторых острых инфекций (грипп). Нередко стойкое поражение гортанного нерва (паралич мышц гор- тани) наблюдается после травмы его .во время операции на щитовидной железе. Симптомы и течение. Зависят от поражения тех или иных мышц гортани и степени этого поражения. Жалобы больных сводятся к той или другой степени хрипоты, поперхивания или затруднения дыхания. Лечение. Должна быть направлено на устранение причины заболева- ния. Если исключено поражение центральной нервной системы или поврежде- ние возвратного иерва вследствие одной из перечисленных причин, рекомен- 422
дуется длительное молчание и фарадизация гортани. При стенозах, обуслов- ленных двусторонним параличом мышц, расширяющих голосовую щель, часто приходится производить трахеотомию. ПЕРИХОНДРИТ ГОРТАННЫХ ХРЯЩЕЙ. Воспаление надхрящницы гортанных хрящей может быть после травмы, при инфекционных заболева- ниях, злокачественных новообразованиях. Наблюдается при проведении луче- вой терапии. Симптомы и течение. Резкие боли при глотании и разговоре, по- вышение температуры. При ларингоскопии отмечается значительная инфиль- трация и отек наружного кольца гортани: надгортанника, черпаловидных “хрящей, черпало-надгортанных складок. Наступающее затруднение дыхания при быстром развитии отека может привести к асфиксии. В других случаях возникают абсцессы с полным или частичным некрозом хрящей гортани и образованием свищей. Воспалительный процесс в результате рубцовых изме- нений ведэт к хроническому сужению просвета гортани и невозможности уда- лить трахеотомическую трубку. Лечение. В острых случаях противовоспалительные мероприятия (по- кой, глотание льда, лед на шею). Антибиотикотерапия. При угрожающих симптомах и асфиксии трахеотомия. В случаях хронических рубцовых стено- зов оперативное лечение, удаление некротизированных хрящей и восстанов- ление просвета гортани в условиях хирургического стационара. * ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ. Могут быть нанесены как снаружи, так и изнутри. Наружные повреждения: ушибы, сдавления, резаные, колотые и огнестрельные раны. Внутренние повреждения: ожоги, ссадины или повреж- дения инородными телами. Симптомы и течение. Кровотечения (наружные и внутренние), афония (потеря голоса), боль в горле, выхождение воздуха из раны при про- никающих ранениях, кашель -с выделением пенистой кровянистой мокроты, подкожная эмфизема. Лечение. Первая помощь: остановка кровотечения, устранение опас- ности удушения, при наличии асфиксии трахеотомия. Для обеспечения покоя, устранения кашля и болевых ощущений наркотики (подкожно морфин, панто- пон, промедол по 1 мл 1% раствора 2 раза в день). ПОВРЕЖДЕНИЯ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ. Различают ушибы, повреждения мягких частей, простые и сложные переломы хрящевого и костного скелета. Большей частью повреждаются носовые кости. В резуль- тате травмы происходят также искривления, вывихи, смещения или переломы носовой перегородки. Симптомы и течение. Носовое кровотечение, боли, заложенность и’ непроходимость носа (вследствие смещения костных стенок, кровоизлияния и вторично наступающего отека и инфильтрации мягких тканей в области по- вреждения). На месте перелома ощупыванием определяется смещение костей, треск и болезненность. В нужных случаях характер повреждения подтвер- ждается рентгенологическим исследованием носа и его придаточных пазух. Лечение. Остановка кровотечения (см. Кровотечение носовое), вправ- ление костных отломков и закрепление их в правильном положении путем передней тампонады полости. Образовавшуюся гематому носовой перегородки следует отсосать или вскрыть. ПОВРЕЖДЕНИЕ УХА. Повреждение барабанной перепонки может на- блюдаться при ковырянии в ухе шпилькой, спичкой, при неумелых попытках удаления инородных тел и при резких колебаниях атмосферного давления (в случае разрыва снарядов, бомб и мин, быстрого подъема или спуска само- лета, быстрого шлюзования или вышлюзования в кессоне). Разрывы барабан- ной перепонки возможны также при переломах черепа. Симптомы и течение. Повреждения барабанной перепонки сопрово- ждаются резкой болью в момент травмы, кровоизлияниями в слуховой проход, шумом в ушах, понижением слуха, иногда головокружением, тошнотой и рво- той. При осмотре барабанной перепонки определяется разрыв с резко гипе- ремированными краями и наличием кровоизлияния в них. Главная опасность при разрывах заключается в возможности инфицирования барабанной полости 423
и развития гнойного воспаления среднего уха, которое в свою очередь может осложниться внутричерепным осложнением или сепсисом. Лечение. Всякое промывание уха, вливание капель и даже очистка слухового прохода в первые дни после травмы запрещаются. Первая помощь заключается в наложении стерильной повязки на ухо; в дальнейшем необхо- димо наблюдение врача. Повреждения среднего и внутреннего уха являются чаще всего следствием огнестрельных ранений, в большинстве случаев комби- нированных с повреждением черепной полости, крупных сосудов и других органов. Первая помощь подается по общим правилам хирургии: асептическая повязка на ухо, остановка кровотечения. Последующее наблюдение и лечение должны вестись врачом. ПОЛИПЫ НОСА. Образуются в результате хронического воспаления при- даточных пазух носа, а также прн длительном аллергическом состоянии носо- вой полости. “ Симптомы и течение. Полипы имеют светло-серый, иногда желто- вато-красный студенистый вид и гладкую поверхность. Часто вся носовая полость бывает выполнена мелкими полипами или один громадный полип за- полняет всю носовую полость вплоть до хоан включительно. Лечение. Оперативное, производится врачом. При аллергическом на- сморке, часто рецидивирующем полипозе носовой полости, кроме того, назна- чают препарат кальция, никотиновой кислоты, димедрола или диазолина. ПОЛИПЫ УХА. Наблюдаются при хронических гнойных воспалениях среднего уха, осложненных костеоедой стенок среднего уха или холестеатомой. Симптомы и течение. Гноетечение из уха с запахом и примесью кровянистого, отделяемого. Лечение. Удаление полипной петлей или отсечение полипа другим инструментом у его основания, которое производится врачом. Остатки полипа и грануляции прижигаются 10—30% раствором ляписа с последующей нейтра- лизацией (промывание уха теплым физиологическим раствором}. В дальней- шем лечение хронического гнойного воспаления среднего уха (см.). РАК ГОРТАНИ. С и м п т о м ы и т е ч е н и е. Развивается чаще у мужчин старше 40 лет. Постепенно и без видимых причин (без предшествующих про- студных и воспалительно-инфекционных заболеваний) развивающаяся хрипота, особенно у • пожилых людей, подозрительна на рак. Развитие опухолевого процесса идет постепенно и медленно. Вначале появляется незначительная гиперемия истинной, реже ложной голосовой связки или инфильтрат, без рез- кой границы переходящий на окружающие ткани. В дальнейшем возникает инфильтрация голосовой связки. Последняя становится неподвижной. Хрипота усиливается, наступает полная афония. При поражении верхнего отдела гор- тани голос вначале ие меняется, но возникает неприятное ощущение при гло- тании. С течением времени опухоль изъязвляется и присоединяется резкий кашель и боль во время глотания. Лимфатические узлы шеи увеличиваются, становятся плотными, малоподвижными, сливаются в большие пакеты. В по- дозрительных случаях диагностику облегчает биопсия. Лечение. Характер лечения зависит от стадии опухолевого процесса. В первых двух стадиях хирургическое лечение или лучевая терапия является методом выбора. В III стадии проводится комбинированное лечение — лучевая терапия с последующим хирургическим вмешательством, обычно полным уда- лением гортани. В IV стадии лечение симптоматическое. При метастазах рака гортани проводится комбинированное лечение. РИНОСКЛЕРОМА см. Склерома гортани. СЕПСИС ОТОГЕННЫЙ. СЕПСИС УШНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. При гнойных воспалениях среднего уха (острых и хронических) в воспалительный процесс может вовлекаться поперечная или сигмовидная венозная пазуха твердой мозговой оболочки Или инфекция по лимфатическим и венозным пу- тям попадает в ту же пазуху, вызывая ее воспаление и образование тромба (тромбофлебит). Инфицированный тромб в дальнейшем подвергается гной- ному распаду, и частички его могут заноситься током крови в различные органы и ткани (легкие, подкожную клетчатку, суставы, почки, печень и дру« гие органы), ~ 424
Симптомы и течение, При тромбофлебите обычно наблюдается по- трясающий озноб с резкими повышениями температуры до 40—41° и после- дующим снижением до 36—37°, сопровождающимся проливным потом. Общее состояние тяжелое, .пульс слабый, частый. При чисто септических формах тем- пература все время может оставатьсн на высоких цифрах (40—41°). Болезнь обычно имеет бурное начало, и по мере повторения ознобов состояние боль- ных заметно ухудшается. Лечение. При первых признаках отогенного сепсиса необходимо немед- ленно направить больного на операцию (широкое вскрытие сосцевидного от- ростка, обнажение и вскрытие тромбозированной части синуса и удаление гнойного тромба из нее). Последующее лечение проводится так же, как и прн сепсисе другого происхождения. Назначение массивных доз антибиотиков. СЕРНАЯ ПРОБКА. Повышенная секреция серных желез наружного слу- хового прохода может привести к образованию закупоривающей слуховой про- ход серной пробки. Симптомы и течение. Жалобы на внезапно наступившее понижение слуха, обычно*после купания, мытья головы (вливание воды в ухо). При осмотре обнаруживается темно-коричневая масса, заполняющая просвет на- ружного слухового прохода. Лечение. Промывание теплой (около 37°) водой слухового прохода при помощи 100—200-граммового шприца. Ушную раковину оттягивают кзади и кверху и направляют струю по задневерхней стенке слухового прохода. Реко- мендуется предварительно размягчить пробку вливанием капель из 5% рас- твора двууглекислой соды, глицерина и воды. Rp. Natrii bicarbonici 0,5 Glycerin! Aq. destill, aa 5,0 MDS. По 10 капель в ухо 2 раза в день в течение неёколькй» дней Если раньше наблюдалось гноетечение из уха, то от промывания его сле- дует воздержаться и направить больного к врачу. СКЛЕРОМА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Хроническое инфекционное забо- левание верхних дыхательных путей. Возбудитель склеромы — палочка Вол- ковича-Фриша. Симптомы и течение. Медленно и незаметно развивающиеся, вскоре рубцующиеся, не склонные к распаду и изъязвлению плотные инфильтраты, поражающие оболочку носа, гортани, носоглотки, реже — глотки, трахеи и бронхов. Склеромные инфильтраты ведут к постепенному сужению просвета носа, гортани, трахеи и бронхов. При распознавании основываются на характерном виде склеромных инфильтратов и рубцов, медленном развитии болезни и данных лабораторных исследований (серологические реакции, биопсия). Лечение. В начальных стадиях стрептомицинотерапия в сочетании с с рентгенотерапией и терапией лучами радия. В более поздних стадиях эти методы применяются в сочетании с расширяющими просвет дыхательных путей (бужирование, трахеобронхоскопия, иссечение инфильтратов и руб- цов). ТОНЗИЛЛИТ. Хроническое воспаление миндалин. Развивается в резуль- тате ангии. Процесс гнездится главным образом в лакунах миндалин. Плос- кий эпителий, слущиваясь и накапливаясь в лакунах, вместе с бактериями» грибками и лейкоцитами, а иногда и пищевыми массами превращается в гной- ный или творожистый распад с неприятным запахом, заполняющий в виде пробки лакуны. Симптомы и течение. Жалобы на неприятное чувство в глотке в области миндалин, запах изо рта, иногда колющие боли, отдающие в ухо; увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов; нередко длитель- ная субфебрильная температура; вялость, пониженная работоспособность, го- ловные боли, ряд жалоб на состояние внутренних органов; боли в сердце, 425
суставах, учащенный пульс, сердцебиение, потливость, иногда заболевание почек и щитовидной железы и т. д. В анамнезе у большинства больных отме- чаются часто повторяющиеся ангины. Лечение. Прн неосложненном хроническом тонзиллите чаще консерва- тивное. Удаление пробок путем их вымывания или легкого выдавливания тупым шпателем. Смазывание лакун миндалины 5% настойкой йода или 1—2% раствором ляписа, 3% раствором колларгола, протаргола в сочетании с облучением миндалин кварцевой лампой, УВЧ на регионарные лимфатиче- ские узлы. В случаях с частыми ангинами и осложнениями иа внутренние органы удаление миндалин. ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ. Развивается, как правило, вторично у больных туберкулезом легких. Заражение происходит при оседании туберкулезной мокроты в трещинах слизистой оболочки гортани и местах слущивания эпите- лия, а также через кровеносные и лимфатические сосуды. Симптомы и течение. Обычно поражаются голосовые связки или межчерпаловидное пространство. Вначале отмечается лишь ограниченная ги- перемия одной истинной голосовой связки. Затем образуется инфильтрат, ко- торый в дальнейшем распадается и превращается в язву, увеличивающуюся в глубину и по поверхности. Воспалительно-некротический процесс иногда переходит на надхрящницу и хрящи гортани. Возникает отек гортани и резкое затруднение дыхания. •При гематогенном пути распространения инфекции можно наблюдать вы- сыпание туберкулезных бугорков в слизистой оболочке гортани, часто одно- временно и в слизистой оболочке глотки. Гематогенные формы характеризуются более быстрым развитием процесса, встречаются реже первых форм и чаще сопровождаются дисфагией. С появлением инфильтрата и язв голос становится хриплым, усиливается кашель, появляется болезненность при глотании, доходящая до резких степе- ней при воспалительном отеке или изъязвлении надгортанника черпало-над- гортанных складок и черпаловидных хрящей. Лечение. На первом месте стоит лечение туберкулеза легких (искус- ственный пневмоторакс, климатическое лечение, усиленное правильное пита- ние и т, д.). В настоящее время при лечении больных туберкулезом легких, больных с острым и с обострениями хронического туберкулеза верхних дыха- тельных путей широко и с успехом применяют стрептомицин, ПАСК (пара- аминосалициловая кислота) и фтнвазид. При гематогенных формах туберкулеза гортани особенно эффективным оказался стрептомицин, применение которого быстро снимает афонию и дис- фагию и ведет к излечению процесса. Непосредственные мероприятия в отношении больного туберкулезом гор- тани заключаются в рекомендации создать покой для гортани (молчание, огра- ничение речи, нераздражающая пища, исключение курения и алкоголя). В определенных случаях применяются вливания в гортань 1—3% раствора ментолового масла по 1—2 мл через день, прижигание язв гортани трихлор- уксусной кислотой или гальванокаутером, проводимые под местной анестезией врачом. При резко болезненном глотании перед каждым приемом пищи надо производить вдувание, пульверизацию или ингаляцию анестезирующих ве- ществ, чтобы облегчить больному прием пищи. Профилактика. Больного туберкулезом нужно приучить к соблюде- нию определенных правил санитарного и гигиенического режима. Необходимо следить за тем, чтобы больные отхаркивали мокроту в специальные плева- тельницы с дезинфицирующей жидкостью, так как она является источником заражения окружающих. Необходимо следить за нормальной температурой помещения (18—19°), часто проветривая его, за своевременным питанием больных и за регулярным приемом лекарств. В настоящее время в Советском Союзе имеется большая сеть противоту- беркулезных диспансеров, в которых больные туберкулезом находятся под постоянным наблюдением врачей. Обязательный профилактический осмотр верхних дыхательных путей у всех больных туберкулезом легких врачом- 426
ларингологом, входящим в штат каждого диспансера,. дает возможность вовремя выявить начальные формы туберкулеза верхних дыхательных путей и применить эффективное лечение. ФАРИНГИТ. Воспаление слизистой оболочки глотки, бывает острым ц хроническим. Острые воспаления чаще возникают как нисходящий катар носа и носоглотки. Симптомы и течение. Ощущение сухости, неловкости и саднения в глотке. Слизистая оболочка глотки красна, покрыта слизисто-гнойным сек- ретом, иногда на задней стенке выступают отдельные красные зерна, увели- ченные или воспаленные фолликулы лимфаденоидной ткани. Лечение. Такое же, что и при ангине. ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ. Зависит от причин местного (хронические насморки, гнойнее воспаления придаточных пазух носа, хронические тонзил- литы) и общего (болезни сердца, легких, печени, почек, обмена веществ, дли- тельное курение, злоупотребление алкоголем, холодной, горячей, острой пищей и т. д.) характера. .Различают катаральный, гипертрофический и атрофический фарингит. Симптомы и течение. При атрофической форме больные жалуются на першение, царапанье и сухость в глотке, пря гипертрофической — на скоп- ление в носоглотке вязкого слизистого секрета, необходимость частого откаш- ливания и отхаркивания, особенно по утрам. При атрофическом фарингите слизистая оболочка суха, блестяща, как бы покрыта лаком; на ней нередко обнаруживают высохшую слизь или корки. При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки красна, утолщена и покрыта вязким слизисто- гнойным секретом. Леченле. Устранение основных причин. Полоскание теплыми щелоч- ными растворами (соды, буры и соли), смазывание глотки растворами (1—5%) ляписа 1—<2 раза в неделю (при гипертрофической форме) н йод- глицерина 0,1—О,2°/о раствором (при атрофической форме). Щелочные и мас- ляные ингаляции. ФРОНТИТ см. Воспаление придаточных пазух иоса. ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА. Вызывается внедрением стафилококка в волосяные мешочки и сальные железы при рас- чесах и трещинах кожи. Располагается в хрящевой части слухового прохода. Симптомы и течение. Сильная боль, часто отдающая в зубы, шею и усиливающаяся при жевании. Слуховой проход в хрящевой части резко су- жен. Особенно болезненно надавливание на козелок н хрящевую часть слухо- вого прохода, ближайшие лимфатические узлы увеличены и болезненны при ощупывании. Температура может быть нерезко повышена. Слух обычно со- хранен. Болезнь длится 5—7 дней, но нередко фурункул р’ецидивнрует и бо- лезнь затягивается на недели. Особенно упорно рецидивируют фурункулы в ухе при диабете, заболевании почек или при резких обменных нарушениях в организме. Лечение. Сухое тепло, введение в слуховой проход узкого марлевого тампона, смоченного раствором буровской жидкости или 70° спиртом. Лучи кварцевой лампы, УВЧ, синий свет, соллюкс. При нагноении фурункула — вскрытие. Профилактика. Для предупреждения рецидивов смазывание стенок слухового прохода борным спиртом, желтой ртутной мазью, особенно при на- личии экземы кожи. При общем фурункулезе укрепляющее лечение (препа- раты железа, мышьяка, рыбий жир, витамины), пенициллин-внутримышечно, ФУРУНКУЛ НОСА. Появляется в результате внедрения стафилококка в сальные железы и волосяные .мешочки. Нередко сочетается с общим фурун- кулезом^ Симптомы и течение. Резкая болезненная краснота кончика или крыла носа, иапряжеииость и болезненность при прикосновении, иногда по- вышенная температура. Иногда предшествует рожистому воспалению лица и иоса. ь Лечение. Ультрафиолетовое облучение, индифферентные мази, при- мочки из буровской- жидкости и прием внутрь сульфаниламидных препаратов, 427
При упорном фурункулезе необходимо общеукрепляющее лечение ’(препараты мышьяка, железа). В тяжелых случаях и прн переходе процесса на верхнюю губу назначают пенициллин и стрептомицин (внутримышечно), Категорически запрещается выдавливание гнойничков, ГЛАВА IX НЕРВНЫЕ И ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ А. НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА. Ограниченный гнойник мозга, возни- кает при попадании в мозговую ткань различных гноеродных микробов из воспалительных очагов, чаще всего расположенных в среднем ухе, придаточ- ных пазухах, а также при ранениях черепа. Возможно появление абсцесса в'результате переноса инфекции из гнойного очага в легких (абсцесс, бронхо- эктазы и др.). Симптомы и течение. Головные боли, головокружение, тошнота, нередка длительный суфебрилитет, лейкоцитоз в крови, ускоренная РОЭ, брадикардия, иногда — застойные соски на глазном дне. Основные признаки во многом зависят от величины абсцесса, быстроты развития его и места рас- положения. Могут появляться судорожные припадки, нарушение речи, моз- жечковые расстройства, параличи и др. Длительность заболевания весьма раз- личная — от нескольких недель до ряда лет. Лечение. Хирургическое с последующим применением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин), сульфаниламидов. Профилактика. Систематическое лечение воспалительных заболева- ний уха, придаточных пазух, легких, тщательная- обработка ран при проникаю- щих ранениях черепа. АГРАФИЯ. Потеря способности писать. Один из признаков очагового по- ражения средней лобной извилины; нередко отмечается в сочетании с мотор- ной афазией (см.)'.. АКАЛЬКУЛИЯ. Утрата возможности считать; этот признак часто наблю- дается у больных при наличии сенсорной афазии (см.). Обычно возникает при поражении левой теменно-затылочной области мозга, АЛЕКСИЯ. Потеря способности читать; больные не узнают текста, Обычно алексия сочетается е аграфией (см.). АМИОТРОФИЧЕСКИЙ БОКОВОЙ СКЛЕРОЗ. Хронически протекающее заболевание с преимущественным поражением боковых столбов Спинного мозга, передних рогов серого вещества и некоторых ядер (IX, X, XII пары) черепномозговых нервов в стволовых отделах головного мозга. В указанных местах происходит разрастание глиозной ткани (склероз), в результате чего погибают нервные волокна боковых столбов спинного мозга, нервные клетки передних рогов и упомянутых ядер черепномозговых нервов. Симптомы и течение. Появляются вялые атрофические парезы и параличи в мышцах кистей рук, ио одновременно отмечаются повышение сухо- жильных и периостальных рефлексов, а также спастические парезы и нараличи в ногах; кроме того-, наблюдаются бульбарные расстройства в виде нарушения речи (дизартрия), расстройства глотания, выражающиеся поперхиванием, по- паданием пищи в дыхательные пути. Речь с гнусавым оттенком. Нередко больные отмечают парестезии или боли в руках и йогах, мышечные подерги- вания в иих ' Начинается заболевание чаще в возрасте 40—50 лет. Течение медленное, прогрессирующее; в среднем оно продолжается 3—4 года и заканчивается летально. Причина болезни окончательно не установлена. В последнее время появ- ляются указания на инфекционную вирусную природу заболевания, 42$
Лечение. Витамины К, Е, В12, Вь Определенную пользу оказывают инъекции стрихнина, секуринина, прозерина, галантамина, а также легкий массаж, теплые- ванны. Необходим тщательный уход за больным; кормление больного должно быть в сидячем положении, при этом требуется осторож- ность, так как при поперхивании возможно попадание пищи в дыхательные пути. ' АПРАКСИЯ. Невозможность произвести какое-либо сложное целенаправ- ленное действие при отсутствии пареза или паралича. Больной утрачивает способность пользоваться предметами по назначению, например не может одеться, зажечь спичку и т. п. Возникает чаще всего вследствие очагового по- ражения головного мозга (травма, воспаление, расстройство кровообращения, опухоль и др.) в левой теменной области. АРАХНОИДИТ. Воспаление паутинной оболочки головного или спинного мозга. Подобное обозначение патологического процесса весьма условно, так как паутинная оболочка находится в тесной связи с сосудистой оболочкой мозга и всегда поражается при арахноидите. Арахноидит может быть ограни- ченным и, реже, диффузным. Причиной обычно являются острые или хрониче- ские инфекционные заболевания (вирусный грипп, малярия, сифилис), воспа- лительные поражения придаточных пазух носа, среднего уха или же травма головы, а также последствия перенесенного энцефалита, менингита. Возни- кающие в результате арахноидита спайки между паутинной и сосудистой оболочкой приводят к нарушению ликворообращения, образованию кистозных полостей различного размера и локализации. Симптомы и течение. Начало острое или постепенное. Головные боли, иногда локального характера, тошнота, рвота, повышение температуры, нередко менингеальный синдром (см.). Ряд признаков зависит от локализации поражения. Например, при арахноидите основания головного мозга с вовлече- нием в процесс перекреста зрительных нервов постепенно нарастает ослабле- ние зрения, вплоть до полной слепоты, при этом вначале обнаруживаются за- стойные соски, а позже атрофия зрительных нервов. При иной локализации возможны парезы, параличи, расстройства речи, эпилептиформные припадки и др. В ликворе часто находят увеличение белка и клеток, повышенное давле- ние. В процессе течения возможны периоды заметного улучшения. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолью головного мозга. Лечение. В начальном периоде рекомендуются антибиотики (пеницил- лин, стрептомицин), курс вливаний 40% раствора уротропина с глюкозой и витаминами. , Rp. Sot Urotropin? 40% 10,0 D. t. d. N. 15 fn amp. S. По 5—10 мл внутривенно через день Rp. Sol. Vitamini Br 1^> D. t. d. N. 15 in amp.. S. По 1—2 мл внутримышечно При упорных головных болях и повышенном внутричерепном давлении назначают внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой или сернокислую магнезию внутримышечно. Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 5,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 5—10 мл внутримышечно через день При судорожных припадках назначают люминал и другие антисудорож* ные препараты, например: Rp. Luminali 0,1 (0,05) D. t. d. N. 10 in tabul S. По 1 таблетке на ночь Иногда необходимо хирургическое лечение, особенно в случаях быстро развивающегося ослабления зрения, при учащении судорожных припадков, нарастании менингеального синдрома, 429
АРГАЙЛЯ — РОБЕРТСОНА СИМПТОМ. Отсутствие подвижности зрачков на свет при сохранности реакции их в момент конвергенции и акко- модации. Этот признак часто отмечается при сухотке спинного мозга (см.) и прогрессивном параличе (см.). При этих заболеваниях нередко зрачки оказы- ваются узкими (миоз), различной величины (анизокория). АТАКСИЯ. Расстройство координации (согласованности) движений. На- блюдается при различных заболеваниях головного или спинного мозга, осо- бенно часто при поражении мозжечка, вестибулярного аппарата, а также зад- них столбов спинного мозга, иногда при тяжелых полиневритах. АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Заболевание встре- чается главным образом у лиц пожилого возраста (50—60 лет). В основе атеросклероза лежит расстройство липоидного обмена, выражающееся избы- точным содержанием холестерина в крови. В результате этого липоиды на- капливаются во внутренней стенке артерий. Способствующими факторами в развитии атеросклероза являются повышение кровяного давления, хрониче- ские интоксикации, инфекции и травмы. Стенки сосудов становятся более плотными, снижается нх подвижность, суживается просвет сосудов, что вле- чет за собой нарушение питания мозга и особенно снабжения его кисло- родом. Симптомы н течение. Начальные признаки; снижение трудоспособ- ности (в особенности умственной), ухудшение сна — длительное незасыпание или раннее пробуждение, повышенная раздражительность, головокружение, шум и чувство тяжести в голове, головные боли, забывчивость, рассеянность. В дальнейшем все эти явления усиливаются, обнаруживается слабодушие, значительное снижение памяти, появляется склонность к подавленному на- строению, Наряду с головокружениями возникают обморочные состояния. В этот период болезни могут быть инсульты (см.), приводящие к слабости той или иной конечности, нарушению чувствительности, расстройству речи. Прогрессирует ослабление умственных способностей. Течение заболевания медленное, при отсутствии лечения неуклонно про- грессирующее. ' Лечение и профилактика. Самое главное—организация правиль- ного режима труда и отдыха, систематическое и длительное выполнение этого режима; устранение перегрузок и волнений в работе, регулярный отдых с максимальным пребыванием на воздухе. Сон должен начинаться в одни и те же часы и продолжаться не менее 8 часов. Утренняя гимнастика, водные процедуры. Пища должна быть преимущественно растительной; резко ограни- . чиваются продукты, богатые холестерином: яичный желток, икра, говяжье, ба- ранье и свиное сало, мозги, сливочное масло, печень, шпроты и т. п. Жела- тельно 1—2 раза в неделю устраивать разгрузочную диету: фруктовые, тво- рожные дни. В пищевом рационе рекомендуются кефир, простокваша, творог, яичный белок, овощи, бобовые, блюда из ячменной и овсяной крупы, вареное мясо, треска. Ограничение приема жидкостей до 1,5 л в день. Следить за регулярным действием кишечника; в случаях запоров назначают морскую капусту (1—’/а чайной ложки перед едой), слабительные (пурген, настой кру- шины) или очистительные клизмы. Из медикаментозных средств назначают: аскорбиновую кислоту, препараты йода, диуретин, эуфиллин, папаверин, тесто- стерон-пропионат. При повышенной раздражительности — настойка пустыр- ника, микстура Бехтерева, андаксин. Благотворно влияют углекислые и кис- лородные ванны. При бессоннице—адалин, бромурал с люминалом и пирами- доном. Rp. Sol. Kalii jodati 2% (З’/о) 200,0 DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды Rp. Acidi ascorbinici 0,2 • Glucosi 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. 30 S, По 1 порошку 3 раза в день. Принимать иа протяжении месяца 430
Rp. T-rae Jodati 5% 10,0 DS. По 10—15 капель 2—3 раза в день. Капли влить в мо- локо за: 30 минут до приема, выпить после еды Rp. Bromurali 0,3 Pyramidoni 0,1 Luminali 0,03 M. f. pulv. D t. d. N. 10 S. По 1 порошку за полчаса до сна Rp. Adalini 0,5 D. t. d. N. 40 in tabul. S. По 1 таблетке за час до сна (запить теплой водой) Rp. Sol. Testosteroni prorionati oleosae 5% (1%) 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 1—2 раза в неделю. Всего на курс 15—20 инъекций АФАЗИЯ. Потеря речи при органическом поражении головного мозга. Различают следующие основные виды афазии. Амнестическая афазия — вы- ражается в том, что больные не могут правильно назвать знакомые предметы, хотя и знают их назначение и употребление. Например, при показе больному карандаша он не может его назвать, ио отвечает, что «это то, чем пишут», и делает соответствующее движение карандашом. Моторная афазия — больные не могут говорить, но речь окружающих понимают. Сенсорная афазия — утрата понимания речи окружающих при сохранении возможности произно- сить слова, отдельные фразы. Афазии часто отмечаются у больных с право- сторонней гемиплегией (см.). ВЕГЕТАТИВНЫЙ НЕВРОЗ. Комплекс функциональных нарушений в тех или иных органах вследствие расстройства центральной или периферической вегетативной нервной системы без признаков органического поражения ее (см. Мигрень, Квинке отек, неврозы). ГИДРОЦЕФАЛИЯ. ВОДЯНКА ГОЛОВНОГО МОЗГА. Основное прояв- ление головной водянки — скопление в полости черепа спинномозговой жидкости. Различают внутреннюю водянку, при которой жидкость накапли- вается внутри мозга, в его желудочках, и наружную — скопление большого количества ликвора в субарахноидальном пространстве. Водянка может быть врожденной — под влиянием внутриутробной травмы, инфекции (сифилис), интоксикации и т. п., или же приобретенной — в результате перенесенного ме- нингита, травмы, опухоли мозга. Симптомы и течение. Большой череп, расширение черепных швов, напряженные, пульсирующие роднички, маленькое лицо, экзофтальм. Нередко парезы, параличи, глазодвигательные нарушения. Может быть задержка умственного развития. Такие дети часто погибают в первые годы жизни. При возникновении водянки у взрослого отмечаются сильные головные боли, тош- нота, рвота. Необходим дифференциальный диагноз с опухолью головного 'мозга (см.). Лечение. Дегидратационная терапия: вливание 40% раствора глюкозы по 20—30 мл ежедневно иа протяжении 15—20 дней в сочетании с внутримы- шечными инъекциями 20% раствора сернокислой магнезии-; меркузал 0,5—1 мл внутримышечно, гипотиозид; рентгенотерапия, спинномозговые пункции. Профилактика врожденной гидроцефалии состоит в предупреждении внутриутробных инфекций, интоксикаций, родовых травм. При указаниях в анамнезе на сифилис проводят курс специфического лечения. Rp. Hypotiazidi 0,1 D. t. d. N. 15 in tabul. S. По */г таблетки 1—2 раза в день ГОЛОВНАЯ БОЛЬ. Один из частых признаков ряда заболеваний, орга- нических и некоторых функциональных нарушений нервной системы. Чаще; и 431
наиболее выраженная головная боль наблюдается при поражении оболочек головного мозга (менингиты, арахноидиты), при повышении внутричерепного давления (опухоль, абсцесс, внутренняя водянка). Нередко отмечается голов- ная боль как последствие травмы черепа, при воспалении придаточных пазух \ носа (синуситы), при сосудистых заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз), нарушении зрения, глаукоме, невралгии тройничного иерва (см.), при мигрени (см.), неврастении (см..), переутомлении, а также при ряде заболеваний внутренних органов: болезни печени, почек, расстройства функ- ции кишечника (запоры), малокровии, хроническом отравлении некоторыми промышленными ядами. Для выявления причины голОвных болей существенное значение имеют характер их, локализация, продолжительность (постоянные или приступо- образные), сопровождаются ли они тошнотой, рвотой (при опухолях, мигрени, внутреиией водянке), под влиянием каких факторов усиливаются (при уто- млении, волнении), при гипертонической болезни, атеросклерозе и т. д. По своему характеру боли бывают сдавливающие (неврастения), распирающие, стреляющие (при опухоли мозга, невралгии тройничного и затылочного нер- вов), тупые, режущие, пульсирующие’ (сосудистые заболевания) и т. д. В случаях упорных головных болей необходимы исследование глазного дна, рентгенограмма черепа, многократное измерение артериального давления, ис- следование мочи (белок, эритроциты), анализ крови на остаточный азот. Лечение основного заболевания. Симптоматические средства: пирами- дон, 'фенацетин, анальгин, антипирин, цитрамон, аскофен, аспирин н др. ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. Частый симптом таких заболеваний, как атеро- • склероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, гипотония, анемия, последствия травмы черепа, воспалительных заболеваний мозга и оболочек (энцефалиты, менингиты), болезнь Меньера, поражение мозжечка, вестибу- лярного аппарата, опухоль мозга, пороки сердца. Головокружение может иметь приступообразный характер (Меньера болезнь (см.), гипертоническая болезнь], усиливаться при изменении положения головы, быстром переходе из горизонтального, положения в вертикальное, наклоне головы (при атероскле- розе, вестибулярных нарушениях), во время езды, сеансов телевидения, кино; при этом головокружение нередко сопровождается чувством тошноты (при последствиях травмы мозга). Лечение основного заболевания. ДИЗАРТРИЯ. Расстройство произношения слов. Больные особенно труд- но выговаривают сложные слова и скороговорки; они как бы спотыкаются на слогах. Наиболее отчетливо этот признак выражается при прогрессивном параличе (см.) и некоторых других органических поражениях головного мозга. ДРОЖАНИЕ. Непроизвольные однообразные движения, охватывающие отдельные конечности, голову или все тело. Причины дрожания различные; чаще наблюдается при поражении подкорковых отделов мозга и мозжечка. Наиболее отчетливо дрожание в руках и голове наблюдается при паркинсо- низме (см.), выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, в старче- ском возрасте, при рассеянном склерозе (см.), а также при гепатолентику- лярной дегенерации и некоторых других органических поражениях нервной системы; при хроническом алкоголизме. Мелкое дрожание конечностей (осо- бенно' вытянутых пальцев рук), а иногда и всего тела может быть при не4 врозах, например при истерии (см.), неврастении (см.), у лиц после острой психической травмы (испуг). Характерным для этих случаев является значи- тельное ослабление или полное исчезновение дрожания во сне, при отвлече- нии внимания, чего обычно ие бывает при дрожании в Связи с органическими поражениями центральной нервной системы; часто дрожание пальцев рук, высунутого языка, а иногда и всего тела бывает при тяжелой форме гипер- тиреоза (см.). Лечение основного заболевания. ДРОЖАТЕЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ. БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА. Хро- ническое прогрессирующее" заболевание нервной системы неизвестной этио- логии. 432
Симптомы и' течение. Развивается заболевание постепенно. Обыч- но начинается в возрасте 50—60 лет, чаще заболевают мужчины. Первыми признаками являются нарастающая скованность, замедленность движений в сочетании с постоинным дрожанием, главным образом в пальцах рук. Тремор ослабевает при движениях, во сне. В дальнейшем обнаруживаются маско- образность лица, усиленная саливация, изменение в походке (мелкие шар- кающие шажки); речь становится монотонной; повышается тонус мышц в конечностях. Нарастание скованности и тонуса в мышцах способствует воз- никновению своеобразной позы: туловище и голова больного наклонены вперед, руки полусогнуты в локтях и приведены к груди. Лечение. Молочио-растительная диета, лечебная физкультура, длитель- ное пребывание на свежем воздухе. Рекомендуется витаминная терапия: ви- тамины Bi, Be, В12, С, никотиновая кислота; назначают глютамииорую кис- лоту, йодистые препараты, димедрол. Для уменьшения мышечной скованности и дрожания рекомендуют скополамин, препараты белладонны, тропацин; • физиотерапию: теплые ванны, ионизация с йодом по Бургииьону. Rp. Acidi glutaminici 0,5 D. t. d. N, 30 in tabul. S< По 1—2 таблетки 3 раза в день за полчаса до еды Rp. Dimedroli 0,05 Sacchari 0,2 ’ М. f. pulv. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 2 раза в день Rp. Acidi nicotinici 0,05 Vitamini B6 0,025 Glucosi 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3 раза в день после еды Rp. Tabulettae corbellae N. 50 S. По 1—2 таблетки на ночь Rp. Tropacini 0,015 Sacchari 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. 15 S. По 1 порошку 1—2 раза в день ЗАИКАНИЕ. Сложный комплекс речевого расстройства; относится в большинстве случаев к так называемым логоневрозам и чаще встречается в детском и подростковом возрасте. Реже заикание наблюдается как проявление органического поражения нервной системы. Причиной заболевания могут быть: психическая травма (испуг), перенесенная тяжелая инфекция, трав- ма головы и другие ослабляющие нервную- систему заболевания. Иногда ’ оно развивается в результате подражания. Заикание может проявляться различно: клоническая форма, при которой обнаруживается многократное по- вторение первых звуков или слогов; тоническая форма — с большими или меньшими паузами при произнесении слова или с растягиванием отдельного слога. Заикание, как правило, сопровождается теми или иными добавочными, часто насильственными, движениями мимической мускулатуры, головы, языка, конечностей. Лечение. Лечение должно проводиться у специалиста-логопеда. Учи- тывая, что заикание в основном есть проявление невроза, рекомендуется, кроме занятий с логопедом, общеукрепляющее и успокаивающее лечение (физические упражнения, строгий режим сна). Назначают также препараты солей брома, глицерофосфат, витамины, психотерапию. ИКОТА. Судорожные сокращения диафрагмы, во время которых про- исходит форсированное вдыхание. Возникает икота при раздражении внутрен- них органов (перитонит, острая непроходимость кишечника, после операции органов брюшной полости и т. п.), а также в результате некоторых мозговых 433
заболеваний (энцефалиты, опухоли, менингит), у больных с глубоким нару«- шением сознания, например в коматозном состоянии (см.); у маленьких детей нередко возникает при переедании, охлаждении. Икота может быть также при истерии (см.). Лечение основного заболевания. При упорной икоте в качестве симп- томатических средств рекомендуют мятные капли, бромиды, снотворные (люминал), аминазин в таблетках или хлороформ по 3 капли 3—4 раза в день. Rp. Aminazini 0,025 D. t. d. in tabul. N. 10 S. По 1 таблетке 1—2 раза в день после еды ИНСУЛЬТ. МОЗГОВОЙ УДАР. Острое расстройство мозгового крово- обращения в связи с разрывом сосуда или повышенной проницаемостью его стенки под влиянием резких вазомоторных и циркуляторных нарушений, а также; вследствие тромбоза или эмболии сосудов мозга. Внешне похожие проявления инсульта могут быть обусловлены злокачественной опухолью мозга, метастазами рака или меланомы в мозг, геморрагическим энцефали- том. Чаще всего инсульт возникает у лиц пожилого возраста, страдающих церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью, а также при рев- матическом и сифилитическом" поражении мозга (тромбозы), эмболии — при пороках сердца. • • Симптомы и течение. Кровоизлияние в мозг обычно развивается внезапно, без каких-либо предвестников; иногда ему предшествует эмоцио- нальное напряжение. Больной, как правило, полностью теряет сознание [ко- матозное состояние (см.)], лицо и шея становятся багрово-красными с пере- ходом в синюшный оттенок. Тотчас после потери сознания могут быть судорожные подергивания ног, рук, мышц лица. Дыхание становится редким, хрипящим; пульс — замедленным, напряженным. Иногда бывает непроизволь- ное мочеиспускание, дефекация. Все рефлексы отсутствуют. Зрачки расши- рены и не реагируют на свет. Утрата сознания может продолжаться от нескольких часов до Р/2—2 суток. Обычно чем дольше больной ие приходит в себя, тем тяжелее предсказание. Артериальное, особенно систолическое, давление в этом периоде оказывается пониженным. В дальнейшем возобновляются движения, больной начинает реагировать на оклики: открывает глаза, фиксирует взгляд, иногда пытается ответить на вопрос. Сознание в это время оглушенное. В этот период иногда можно обнаружить отдельные признаки поражения головного мозга: слабость руки, ноги, с изменением тонуса мышц в них, асимметрию лица, патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), нарушение речи, афазию (см.). Так как кровоизлияние чаще происходит в результате разрыва сосудов в области внутренней капсулы, то наиболее характерным является гемипарез или гемиплегия (полупаралич или паралич одной половины тела). При пра- востороннем гемипарезе весьма нередко бывают речевые расстройства. Тромбоз в отличие от кровоизлияния развивается постепенно, иа протя-. жении нескольких часов, чаще ночью. Предвестниками его нередко бывают головная боль, тошнота, головокружение, обморочное состояние. Сознание расстраивается до глубокого оглушения. Симптомы очагового поражения головного мозга (парезы, параличи, расстройства речи и др.) зависят от места закупорки сосуда. Кровяное давление чаще оказывается пониженным; лицо больного бледнеет. При эмболии развитие инсульта внезапное. Нередко первым признаком является судорожный .припадок, во время которого отмечается преобладание судорог на одной стороне туловища, в той или иной конечности. Эмболия в отличие от тромбоза обычно бывает у лиц молодого возраста, страдающих пороком сердца. Артериальное давление нормальное или пониженное. Эмболия может также возникать и от попадания воздуха в кровеносную систему (воздушная эмболия) или развивается в результате ранения крупных сосудов, при переливании крови, внутривенном вливании или при абразии. Травма конечностей с нарушением костной ткани иногда приводит к жировой эм- болии. 434
Инсульту при гипертонической болезни часто предшествуют так называе- мые церебральные кризы — приступы, сопровождающиеся сильными голов- ными болями и головокружениями, тошнотой, нарушениями сна, онемением конечностей; значительно повышается артериальное давление. Иногда обнару- живается менингеальный синдром. Лечение. В остром периоде — полный покой в постели, голову боль- ного .следует несколько приподнять. При кровоизлияниях — холод на голову (пузырь со льдом), к ногам грелки (не очень горячие во избежание ожо- гов), горчичники. Помещение следует хорошо проветривать, оно не должно быть жарким и душным. Не рекомендуется перевозить больного в первые 10—20 дней после инсульта. Если же это совершенно необходимо, следует соблюдать осторожность: переносить больного на носилках, избегать толчков, тряски и быстрой езды. При высоком артериальном давлении — кровопускание в количестве 200—300 мл или пиявки за уши по 3—4 штуки с каждой сто- роны. Кишечник нужно очистить с помощью клизмы, но не следует делать высоких клизм, поднимать больного или резко его поворачивать; при за- держке мочи — катетеризация. Тщательно следить за состоянием дыхания, пульса. При нарушении сердечной деятельности рекомендуют инъекции камфары (1—2 мл 20% раствора), кордиамин, коразол; при расстройствах дыхания — лобелии 1% раствор или цититон 1 мл подкожно. Назначают внутривенное вливание эуфиллина 5-М О мл 2,4% раствора. На 3—4-й день после инсульта во избежание пролежней и развития за- стойного воспаления легких необходимо время от времени осторожно менять положение больного в постели. Нужно регулярно и тщательно обтирать кожу в области поясницы, крестца, ягодиц камфарным спиртом. В этот пе- риод можно назначить папаверин с люминалом и диуретином. Больного следует уложить на резиновый круг или водяной матрац. Нельзя разрешать больному самостоятельно изменять положение в постели, физич’ески напря- гаться. Пища в первые дни после инсульта должна быть только жидкой. При нарушении глотания необходимо кормить с ложки, медленно, маленькими порциями, во избежание поперхивания и попадания пищи в дыхательные пути. Rp. Euphyllini 0,24 Sol. Glucosi 40% 10,0 M. sterilisetur! DS. Внутривенно 5—10 мл (вводить медленно!) Rp. Diuretini 0,5 Luminali 0,02 Papaverini hydrochlorici 0,02 * D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Lobelini hydrochlorici 1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 0,3—0,5 мл внутривенно (вводить медленно!) Rp. Cytitoni 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 1 мл внутривенно Через 10—15 дней после начала заболевания рекомендуется лечение йоди- стыми препаратами: раствор йодистого калия или натрия, бийохинол, Rp. Kalii jodati 6,0 Natrii bicarbonici 2,0 Aq. Menthae 20,0 Aq. destill, ad 180,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды Rp. Bijochinoli 40,0 DS. По 2 мл внутримышечно через день. Всего на курс , 15 инъекций. ь 435
С этого же времени следует приступить к легкому массажу парализован- ных конечностей, а также к пассивным движениям во всех суставах пора- женной руки или иоги. Диета должна быть молочно-растительная, нельзя давать острых, соленых блюд, большого количества жидкости, особенно креп- кого чая, кофе. Категорически запрещается употребление алкогольных напит- ков, курение. Несколько недель после инсульта больной должен находиться иа строгом постельном режиме. Через 3—4 недели, в каждом случае индиви- дуально, если наступила хорошее самочувствие и нет нарушений сердечной деятельности, больному можно разрешить садиться в постели, сначала на несколько минут, постепенно увеличивая это время. Для улучшения сиа реко- мендуются адалин,, бромурал, препараты брома с валерьяной, пустырник, Rp, Adalini ОД D. t d. N. 10 in tabuL S. По 1 таблетке за час до сна (запись теплой водой.)1 Rp. Bromurali 0,3 ’ D1. t. d. N. 10 in tabuL S. По 1—2 таблетки за полчаса до сиа Rp. Sol. Natrii bromati 3% 200,0 T-rae Valerianae simpl. 6,0 T-rae Cortvallaria majalis 4,tt Codeini 0Д MDS. По- 1 столовой ложке 3 раза в день после едь» Rp. Inf. Herbae Leonurl iff,0 : 200,0 DS, По I столовой ложке 3 раза в день Rp, T-rae- ieonurr 25,0 DS. По>25—30 капель 3 раза в день Лечение последствий кровоизлияния в основном сводится к применению физиотерапии: массаж, пассивная и активная гимнастика; ионизация с йодом по Бургиньону (15—20 сеансов на курс). В этот же период назначают про- верив, дибазол, поливитамины. Rp. Proserini 0,015 D. t. d. NT. 10 in tabul. S. По 1 таблетке 2—3 раза в день Rp. Proserini 0,05% 1,0 D. t. d. N. 15 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 1—2 раза в день . Rp. Dibasoli 0,02 Papaverini 0,02 Diuretini 0,3 D. t. d. N. 15 in tabul. S. По 1 таблетке 2—3 раза в день При повышении мышечного тонуса рекомендуется элатии или тропацин, Rp. Elatini 0,01 D, t. d. N. 15 in tabul. S. По J таблетке 3 раза в день Rp. Tropacini 0,01 ' D. t. d. N. 15 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день При лечении тромбозов мозговых сосудов назначают: тепло на голову, антикоагулянты, эуфиллин (внутривенно или внутримышечно), большие дозы никотиновой кислоты. В случаях пониженного давления и ослабления сердеч- ной деятельности необходимо назначить кофеин, кор азол, кордиамин, 43Б
При эмболиях: полный покой, следить за состоянием сердечной деятель- ности. Не рекомендуется внутривенное вливание лекарств. ИШИАС. Неврит или невралгия седалищного нерва. Одной из частых причин являются перенесенные инфекции: грипп, малярия, ревматизм, а так- же местные охлаждения. Большое значение в происхождении заболевания имеют изменения позвоночника (спондилоз и др.), тазобедренного сустава, / а также некоторые гинекологические заболевания. Симптомы и течение. Чаще ишиас развивается остро; иногда по- явлению болей предшествуют неприятные ощущения в пояснице, в ноге — чувство тяжести, онемения, быстрая утомляемость и т. п. Надавливание по ходу седалищного нерва болезненно. Часто отмечаются болевые точки в области ягодичной складки, в подколенной ямке и позади внутренней лодыж- ки. Постоянным признаком является боль по ходу нерва при натяжении его '(симптом Ласега), при наклоне туловища вперед. Длительность острых про- явлений ишиаса — 2—6 недель. Иногда в этот период имеются светлые про- межутки в 1—3 дня с последующим обострением. При длительном течении болезни необходимо провести тщательное обследование позвоночника, а так- же исключить опухоль спинного мозга или тазовых органов. Лечение. Тепловые процедуры: горячий песок, грелки на всю заднюю поверхность ноги, соллюкс, синий свет, парафин, озокерит, УВЧ. Кроме того, используют кварцевое облучение, гальванизацию е антипирином, диатермию, иглотерапию в сочетании с прижиганием. Из лекарств назначают: пирами- дон, аспирин, анальгин; инъекции 5% раствора витамина Bj по 2 мл, Bi2 по 200—300 рг; для ослабления сильных болевых сйцущений — внутрикожное введение 0,25—0,5% раствора новокаина 15—25 мл по ходу седалищного нерва. По прекращении острых болей рекомендуются массаж, лечебная физкультура. В случаях рецидивов показано лечение на курортах: Одесса, Старая Русса, Саки, Мацеста, Цхалтубо п др. КАУЗАЛЬГИЯ- Сильная, жгучая боль в случаях частичного огнестрель- ного поражения периферического нерва (седалищного, большеберцового, среднего и реже других). Симптомы и течение. Жгучая боль распространяется главным образом по ходу пораженного нерва и ближайшей зоне около него. Болевые приступы возникают при малейшем- прикосновении, ярком свете, громких звуках, волнениях. Обычно каузальгия возникает через несколько дней после ранения. Лечение. Рекомендуют болеутоляющие: пирамидон, анальгии, проме- дол, а также ганглиоплегические средства: гексоний, пентамии; назначают инъекции витамина Вь ацетилхолина. Хороший эффект иногда наблюдается прн новокаиновых блокадах по Вишневскому, а также от внутривенных вли- ваний новокаина. Не следует часто назначать морфин, пантопон, так как может возникнуть наркомания (см.). Физиотерапия: ионтофорез с антипири- ном. Иногда хороший эффект дает рентгенотерапия. В упорных случаях — оперативное вмешательство (удаление инородного тела, невромы), Rp. Hexonii 0,25 D. t. d. N. 10 in tabul, S. По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Pentamini 5% 1,0 , D. t d. N. 6 in amp. S. По 0,5—1 мл внутримышечно Rp. Acetylcholini chlorati 0,1 D. t. d. N. 6 in amp. S. Растворить в 1—2 мл стерильной дистиллированной воды, вводить под кожу по 0,5—1 мл КВИНКЕ ОТЕК (ограниченный отек). Приступообразное возникновение Отека ограниченного участка кожи или слизистой оболочки, .Чаще всего 437
располагается на коже лица (веки, губы); из слизистых оболочек нередко по- ражаются области гортани, глотки, пищевода и желудка. Симптомы и течение. Границы отека нерезкие. Отечный участок кожи бледной окраски, безболезненный, эластичной консистенции. При на- давливании места отека следа не остается. Иногда отмечается чувство зуда, стягивания. Продолжительность отека — от нескольких часов до 1—2 дней, после чего он бесследно исчезает. Лечение. Внутрь хлористый кальций 10% раствор по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, аскорбиновая кислота, иногда полезен димедрол. В случаях отека гортани, при нарушении дыхания, необходимо сделать инъ- екцию раствора адреналина, внутривенное вливание раствора хлористого кальция. Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 D. t. d. N. & in amp. S. По 5—10 мл для внутривенных вливаний (вводить мед- ленно!) Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1 % 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 0,5—1 мл подкожно или внутримышечно Rp. Dimedroli 0,05 Sacchari 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 2 раза в день КОМАТОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ. Указанное состояние может возникнуть при ряде заболеваний: диабете, травме, уремии, тяжелом отравлении, мозго- вом инсульте, эпилептическом припадке, эклампсии, опухоли мозга, менин- гите, энцефалите и некоторых других. Симптомы и течение. Общими признаками коматозного состояния являются: полная потеря сознания, отсутствие реакции на внешние раздражи- тели, нарушение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. В зависимо- сти от причины коматозное состояние развивается внезапно (мозговой ин- сульт, эпилептический припадок) или постепенно (диабет, уремия). Весьма важное значение для выявления причины комы имеет тщательное собирание данных анамнеза заболевания (болезни почек, гипертоническая болезнь и т. п.). Лечение проводится в зависимости от причины комы, а также при- меняются некоторые симптоматические средства для борьбы с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Необходимо измерить арте- риальное давление, исследовать кровь, мочу. Должно быть обеспечено тща- тельное ваблюдение и уход за больным (см. также гл. Внутренние бо- лезни. Диабет, Уремия). ЛЮМБАГО. Острый болевой синдром в пояснично-крестцовой области, возникающий нередко в связи с большим физическим напряжением («про- стрел»), местным охлаждением. Симптомы и течение. Боли, как правило, возникают внезапно, усиливаются при движении, кашле, чиханье и т. п. Больной принимает вы- нужденное положение: туловище несколько наклонено вперед и в сторону, больной не может полностью наклониться. При ощупывании мышц поясницы отмечается значительное напряжение их, участки резкой болезненности; иногда боли отдают в ногу. Лечение. Вначале необходим постельный режим, разнообразные теп- ловые процедуры (горячий песок, грелки, эритематозные дозы кварца, сол- люкс). Рекомендуют также горчичники, банки на область поясницы. Из ле- карств применяют пирамидон, аспирин, анальгин. Делают внутривенные вве- дения 0,5% раствора новокаина от 5 до 10 мл, внутримышечно — витамин В» 438
5% по 1—2 мл. Используют мазь для растирания поясницы. В дальнейшем диатермия, ионизация с новокаином, массаж, лечебная физкультура. Rp. Analgini __ Pyramidoni а а 0,3 Coffeini natrio-benzoici 0,05 Codeini phosphorici 0,01 Luminal! 0,03 M. f. pulv. D. t. d. N. 15 S. По 1 порошку 2 раза в день Rp. Pyramidoni 1,0 Novocaini 0,1 Coffeini natrio-benzoici 0,4 Aq. destill. 10,0 M. sterilisetur! DS. Внутримышечно no 5—10 мл, 1—2 раза в день Rp. Novocaini 0,5% 50,0 . Sterilisetur! DS. Для внутривенных вливаний по 5—10 мл (вводить мед- ленно!) Rp. Chloroformii Methylii salicylici 01. Hyoscyami aa 10,0 MDS. Для растирания МЕНИНГИТ. Воспаление оболочек головного и спинного мозга. В зави- симости от причин различают менингококковый, пневмококковый, туберкулез- ный, сифилитический менингиты. При различных формах менингита наблю- дается ряд общих признаков (менингеальный синдром), таких, как головная боль, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц (напряжение задних мышц шеи), симптом Кернига (при разгибании ноги больного, находящегося в положении на спине, появляются боли, вызывающие непроизвольное напря- жение сгибателей голени, и ногу выпрямить не удается), повышенная чув- ствительность к свету (светобоязнь), к звукам (гиперакузия) и к болевым раздражениям (гиперестезия). Нередко отмечаются урежение пульса, пора- жение черепномозговых нервов, выражающееся птозом, косоглазием, асимме- трией лица, двоением в глазах. Иногда наблюдается та или иная степень расстройства сознания, как правило — повышение температуры. Менингит эпидемический (менингококковый) цереброспинальный, см. гл. Инфекционные болезни. » Менингит гнойный. Относится к группе вторичных менингитов и разви- вается в виде осложнения при гнойных поражениях среднего уха, носоглотки и других воспалительных процессах, чаще всего в области лица и головы. Микробы (чаще стафилококки, стрептококки или пневмококки) попадают в мозговые оболочки по кровеносным или лимфатическим путям. Симптомы и течение. Основные признаки весьма напоминают то, что наблюдается при эпидемическом менингите (см.). Характерны острое на- чало и бурное течение. Выраженные признаки менингеального синдрома: вы- сокая температура; гнойная спинномозговая жидкость. Лечение. Прежде всего необходима срочная и интенсивная терапия первичного гнойного очага в организме (гнойного отита, синусита и т. д.). Назначают антибиотики: пенициллин, стрептомицин, биомицин, а также курс лечения сульфаниламидными препаратами (сульфодимезин, сульфазол, нор- сульфазол). Пенициллин внутримышечно по 50 000—100 000 ЕД 3 paita в день и наряду с этим вводят пенициллин (натриевую соль!) эндолюмбалыго 20 000—50 000 ЕД, предварительно выпустив 10—15 мл спинномозговой жид- кости. Спинномозговая пункция производится только врачом-специалистом. Сульфаниламиды назначают из расчета по 1 г через каждые 4 часа. Вну- тривенно: 40% раствор уротропина с глюкозой; витамины Bi и С. Лечение 439
проводят до полной санации ликвора и ликвидации болезненных проявле- ний. Необходим тщательный уход. Профилактика. Систематическое и по возможности радикальное лечение гнойных очагов в организме. Менингит серозный. Такое название этот вид менингита имеет потому, что характер воспаления при нем серозный, в ликворе ие обнаруживается гноя. Наблюдается то как осложнение общих инфекционных заболеваний (корь, грипп, паротит, пневмония, тиф), то как первичное вирусное пораже- ние оболочек мозга. Чаще встречается в детском возрасте и нередко носит эпидемический характер. Симптомы и течение. Острое начало. Высокая температура на протяжении 7—10 дней. Диспепсические явления (тошнота, боли в животе), гиперемия зева. То более, то менее выраженный менингеальный синдром. В некоторых случаях менингеальные признаки могут быть выражены мини- мально. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под большим давле- нием, в ией содержится значительное количество клеток — лимфоцитов (до 100—'150 в 1 мл) и белка. Продолжительность заболевания в среднем равна 3—4 неделям. Обычно течение доброкачественное, лишь иногда наблюдаются повторные ’обострения, затяжное течение. В этих случаях может развиться водянка головного мозга. Лечение. Внутривенные вливания 40% раствора уротропина с глюко- зой, пенициллин, сульфаниламидные препараты, витамины; повторные пунк- ции. Учитывая большую контагиозность заболевания, необходима госпитали- зация каждого больного сроком до 1 месяца. Менингит туберкулезный. Чаще встречается у детей и подростков. Обычно в анамнезе больного имеются указания на туберкулез легких, бронхиальных • желез или туберкулез других органов. Туберкулезные палочки попадают в головной мозг по кровеносному руслу. Симптомы и течение. Развитие заболевания постепенное. Первые признаки: головная боль, общее "недомогание, слабость, раздражительность (капризность), потеря аппетита, запоры, небольшие подъемы температуры (37,2—37,5°). В дальнейшем головные боли усиливаются, сон становится тревожным, нарастает бледность, появляются тошнота, рвота. Все эти при- , знаки могут наблюдаться на протяжении 1—Р/г недель, после чего менинге- альные симптомы выступают более отчетливо. Больной принимает в постели характерную позу: лежит на боку с приведенными к животу ногами и за- прокинутой головой. Обнаруживается повышенная чувствительность к при- косновению, свету, звуку; иногда — косоглазие, -опущение век, асимметрия лица. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление повышенное, в ней содержится много клеток (лимфоцитов), увеличенное количество белка. При ’ стоянии в течение суток из ликвора выпадает тонкая пленка, содержащая туберкулезные палочки. Без лечения туберкулезный менингит через 3—4 ие- ' дели заканчивается смертельным исходом. Запоздалая постановка диагноза (через 10—12 дней после начала заболевания) обусловливает плохой прогноз. Лечение необходимо проводить в условиях стационара. Применяется стрептомицин (субарахноидально и внутримышечно) в комбинациях с ПАСК и фтивазидом. При раннем распознавании (на 7—ТО-й день) заболевания, в случаях легкого течения, можно не делать субарахноидального введения стрептомицина и ограничиться лишь внутримышечными инъекциями его л комбинации с ПАСК и фтивазидом внутрь. Средняя суточная доза’ стрептомицина при внутримышечном введении: детям до 3 лет — 200 000—250 000 ЕД; детям 4—7 лет — 250 000—300 000 ЕД; детям 8—12 лет — 300 000—500 000 ЕД; взрослым — 500 000—1 000 000 ЕД. Суточную дозу стрептомицина разводят в 2—3 мл стерильного физиоло- гического раствора или в 2—3 мл стерильного 0,25—0,5% раствора новокаина и вводят в 2 приема внутримышечно с интервалом в 12 часов. Субарахнои- дально (эндолюмбально или субокципитально) вводят только хлоркальцие- вый комплекс стрептомицина. При эндолюмбальном введении стрептомицина вначале необходимо извлечь 5—10 мл ликвора, 440’
Средняя суточная доза стрептомицина прн эндолюмбальном введении: детям до 3 лет — 20 000—30 000 ЕД; детям 4—7 лет — 30 000—50 000 ЕД; детям 8—12 лет — 50 000—100 000 ЕД; взрослым— 100 000—200 000 ЕД. Rp. Streptomycin! calcii chlorati 100 000 ED D. t. d. N. 10 S. Растворить в 2 мл стерильной бидистиллированной воды для эндолюмбального введения взрослому (100 000 ЕД), ребенку 8 лет 1 мл (50 000 ЕД) Первые 10—15 эндолюмбальных введений делают ежедневно, с переры- вом в 1 день после 6—7 введений. В среднем лечение продолжается на про- тяжении 3—4 месяцев. При комбинированном лечении стрептомицином и ПАСК или фтивазидом получены хорошие результаты. При этом дозировки ПАСК следующие: детям и подросткам по_0,2 г на 1 кг веса в сутки (иа 3 приема). Продолжительность приема: 5—6 месяцев с интервалом 1—2 дня в неделю. Фтивазид назначают в дозах: детям — 20—30 мг на 1 кг веса в сут- ки (на 3—4 приема); взрослым — 0,5 г 2—3 раза в сутки. Длительность при- ема до 6 месяцев. В случае плохой переносимости субарахноидальных введений стрептоми- . цина в комплексе комбинированной терапии (стрептомицин внутримышечно, ПАСК и фтивазид внутрь) рекомендуются эндолюмбальные введения салю- зида. Наряду с указанной терапией больным назначают витамины, препараты кальция, седативные средства. Необходимо полноценное (высококалорийное) -питание, тщательный уход. По окончании лечения рекомендуется направле- ние больных в специальные санатории, лесные школы. Профилактика. Систематическое лечение туберкулеза внутренних органов. МЕНЬЕРА СИНДРОМ. Острое приступообразное нарушение функции ве- стибулярного аппарата. Симптомы и течение. Приступ выражается сильным головокру- жением, шумом в ухе, а иногда рвотой, пошатыванием в стороны. Во время приступа обычно обнаруживаются такие вегетативные нарушения, как блед- ность или гиперемия лица, потливость, учащенный пульс. Продолжительность приступа до нескольких часов. Лечение. Во время приступа постельный режим, грелки к ногам, гор- чичники на шею или пиявки за уши. Внутрь назначают атропин, папаверин, аэрон, а также седативные и андаксин, валерьяну с бромом. В каждом слу- чае необходимо тщательное обследование у невропатолога и у оториноларин- голога, так как аналогичные болезненные приступы могут быть при опухоли мозга, энцефалите, неврите слухового нерва. МИГРЕНЬ. Приступы сильных головных болей (обычно одной половины), связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы. Симйтомы и течение. Обычно начало приступа является неожидан- . ным и не зависит от каких-либо внешних влияний. Иногда за несколько часов или суток до приступа больные отмечают раздражительность, сонливость, недомогание. У некоторых больных приступы появляются в связи с переуто- млением, длительным пребыванием в душном помещении, менструациями, вол- нениями и т. п. На высоте головной болн могут быть тошнота, рвота. Лицо бледнеет или краснеет. Боли чаще имеют пульсирующий характер, нередко отдают в глаз, в ухо, в верхнюю челюсть. В ряде случаев появляются свето- боязнь, слезотечение. Иногда больные отмечают искры перед глазами, ослаб- ление зрения. Боли усиливаются при ярком свете, шуме. Длительность при- ступа — от нескольких часов до суток. Как правило, приступ прекращается после сна. Лечение. Полный покой, холод или тепло на голову; горчичники на затылок, грелки к ногам. Иногда боли стихают при наложении тугой повязки на голову. Из лекарств назначают пирамидон с кофеином, антипирин, фена- 441
цетии, аспирин, анальгин, теобромин, папаверин; применяется сочетание пи- рамидона, кофеина с люминалом. Rp. Pyramidoni 0,25 Coffeini 0,1 Luminali 0,05 Codeini 0,015 M. f. pulv. D. t. d. N. 15 S. По 1 порошку 2 раза в день - Rp. Aspirini _ Phenacetini aa 0,3 Chinini hydrochloric! 0,05 Coffeini natrio-benzoici 0,1 Dionini 0,02 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку в начале приступа мигрени Rp. Analgini Pyramidoni aa 0,3 Coffeini natrio-benzoici 0,05 Codeini phosphorici 0,01 Luminali 0,02 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 2 раза в день В межприступный период следует проводить общеукрепляющее лечение; необходимы физкультура, длительное пребывание на свежем воздухе, водные процедуры. Кроме того, рекомендуется систематически принимать валерьяну, пустырник, небольшие-дозы солей брома. Нужно избегать ситуаций, которые провоцируют приступ мигрени. Диета преимущественно молочно-растительная. Запрещается курение, употребление спиртных напитков. МИЕЛИТ. Воспалительное поражение спинного мозга, возникающее как осложнение при общих инфекционных заболеваниях (тифы, сепсис, рожа, скарлатина, корь, паротит, пневмония и др.), гнойных процессах органов малого таза, гинекологических заболеваниях, при травматических поражениях и в результате первичного поражения спинного мозга различными вирусами (бешенства, вирусный грипп), а также при сифилисе. Симптомы и течение. Наиболее характерным является острое начало заболевания. Первые признаки: озноб, общее недомогание, подъем температуры, боли в спине; затрудненное мочеиспускание. В крови — лейко- цитоз, ускоренная РОЭ. Симптомы поражения спинного мозга наступают вскоре после указанных общих расстройств и зависят от уровня воспали- тельного очага -(или очагов). Типичными являются сегментарные нарушения чувствительности па уровне поражения спинного. мозга в сочетании с про- водниковым типом расстройства чувствительности вниз от очага и спастиче- ская параплегии (в данном случае очаг в грудном отделе спинного мозга). Весьма частым является расстройство функций тазовых органов: задержка мочеиспускания, дефекации; в дальнейшем может появиться недержание мочи. Вскоре обнаруживаются плохо заживающие пролежни. Нарушение со сто- роны мочевого пузыря и большая склонность к развитию у больных пролеж- ней являются весьма опасными осложнениями, так как в этих случаях часто возникает уросепсис (см.), сепсис (см.). Заболевание протекает длительно, восстановление утраченных функций занимает месяцы, иногда годы. Лечение. Необходима госпитализация, строгий постельный режим. В начале заболевания применяют пенициллин (500 000—1 000 000 ЕД в сутки) и другие антибиотики, а также сульфаниламиды, в зависимости от основного инфекционного заболевания. Проводят курс вливаний уротропина, трипофла- вина. Весьма большое значение имеет тщательный уход. Больного необходимо уложить на резиновый круг, следить за чистотой кожи: делать гигиенические ванны, протирать кожу камфарным спиртом и т. п. На простыне не должно 442
быть грубых складок, крошек. Нужно менять положение больного в кровати. При появлении пролежней их обрабатывают 5% раствором марганцовокислого калия, делают облучение кварцем, повязки с сульфидиновой или синтомици- новой эмульсией. Катетеризацию в случаях задержки мочн необходимо про- водить при строгом соблюдении правил асептики, так как попадание инфек- ции может привестй к тяжелому воспалению мочевого пузыря, а иногда и к развитию уросепсиса. Иногда, при невозможности катетеризации, прибегают к хирургическому вмешательству — надлобковому свищу мочевого пузыря. В периоде обратного развития заболевания применяют физиотерапию (диатермию, ионтофорез с йодом, массаж, гимнастику). Назначают инъекции прозерина, галантамина, дибазола, витамина Bi2, Bj, секурнннна, алоэ. Профилактика сводится к своевременному и правильному лечению тех инфекционных заболеваний, которые могут быть причиной миелита, а также к радикальному лечению гнойных заболеваний в области малого таза. Rp. Sol. Galanthamini 1% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. По 0,5 мл подкожно 1—2 раза в день взрослому Rp. Dibasoli 0,01 Sacchari 0,3 М. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку в день за 1—2 часа до еды МИОПАТИЯ., Хроническое прогрессирующее заболевание нервно-мышеч- ного аппарата, приводящее к атрофическим изменениям в нем («мышечная сухотка» — В. К. Рот). Миопатия связана с обменно-эндокринными наруше- ниями в организме. Часто отмечается передача заболевания по наследству.. Начинается, как правило, в детском и подростковом возрасте. Симптомы и течение. Постепенная атрофия мышц плечевого, та- зового пояса, спинных и грудных, что приводит к нарушению движений, вплоть до полной невозможности передвигаться. Как правило, наиболее пораженными оказываются мышцы проксимальных отделов конечностей (пле- чевой и тазовый пояс). Расстраивается походка: туловище раскачивается в стороны («утиная походка»), затрудняется ходьба по лестнице, появляется быстрая утомляемость при движениях. Сухожильные рефлексы или совсем отсутствуют, или резко ослаблены; чувствительность сохраняется. Ввиду сла- бости мышц спины поза стоящего больного имеет своеобразный вид: резкое выпячивание живота и большое прогибание позвоночника. Атрофия дельтовид- ных и лопаточных мышц приводит к опущению плеч 'и отхождению лопаток ,от туловища («крыловидные лопатки»). В далеко зашедших случаях больные не могут не только ходить, но и встать на ноги. Лечение. Применяют инъекции адреналина (0,1% по 1 мл), 5% рас- твор витамина Bj, никотиновую и аскорбиновую кислоту, витамин Bi2, вита- мин Е внутрь по 30—40 кайель 3 раза в день. Рекомендуют внутримышечные инъекции АТФ (аденозинтрифосфорная кислота) по 1 мл 1% раствора, всего 30—40 уколов. Иногда хороший эффект наблюдается от применения малых доз инсулина — 4—8 единиц; через 10—15 минут после инъекции больному дают 50—100 г сахара в растворе. Курс леиения до месяца. Назначают стиму- ляторы: прозерин, дибазол, секуринин и др. Общеукрепляющее лечение; пере- ливание одногруппной крови по 100—150 мл несколько раз (с перерывом в 6—7 дней). Иногда используют рентгенотерапию. НЕВРАЛГИЯ. Поражение периферических нервов, характеризующееся болью, распространяющейся по ходу того или иного нерва. В зависимости от того, какой нерв поражен, выделяют различные невралгии. Причинами невралгии являются инфекции (грипп, малярия и др.), охлаждения; травмы, интоксикации. Невралгия затылочного нерва. Симптомы и течение.'Приступо- образные боли в области затылка с отдачей болей в шею, спину. Наряду с приступами острых болей могут быть постоянные тупые боли в этой же 443
области. Прн ощупывании обнаруживаются болевые точки посередине между сосцевидными отростками и верхними шейными позвонками, а также гипере- стезия кожи затылка. Лечение см. Невралгия тройничного нерва. Невралгия межреберная. Симптомы и течение. Боли в межребер- ных промежутках, обычно с одной стороны, усиливающиеся при движениях, глубоком вдохе, кашле, чиханье. Ощупывание соответствующих межреберных промежутков (по нижнему краю ребер) болезненно. Необходимо исключить заболевания легких, плевры, ребер. Иногда в основе этой невралгии лежит поражение межпозвоночного узла. В этом случае наряду с болями отме- чаются герпетические высыпания на коже по ходу соответствующего нерва (опоясывающий лишай). Длительность заболевания 2—3 недели. Лечение. При опоясывающем лишае показаны внутривенные вливания 40% раствора уротропина по 5—10 мл через день—10 вливаний; аспирин, пирамидон с анальгином. Кварцевое облучение. Для уменьшения болей и чув- ства жжения в коже рекомендуется припудривание высыпаний белым стреп- тоцидом. Невралгия седалищного иерва см. Ишиас. Невралгия тройничного иерва. Симптомы и течение. Резкие, при- ступообразные боли острого, режущего или жгучего характера по ходу нерва. В зависимости от того, какая ветвь поражена, боль может ощущаться в раз- личных участках лица и головы. Во время приступа боли могут распростра- няться по одной, двум или всем трем ветвям нерва на одной стороне; иногда отдают в ухо, в глаз, в верхнюю или нижнюю челюсть, шею, затылок. Во время приступа отмечаются судорожное сокращение лицевой мускулатуры, покраснение кожных покровов, потоотделение, слезотечение, усиленное выде- ление слюны и слизи нз носа. Приступы возникают или без видимых при- чин, или провоцируются какими-либо раздражителями: жевание пищи, разго- вор, бритье и т. п. В межприступный период отмечаются болевые точки по ходу нервных стволов. Эта невралгия одна из самых тяжелых и мучитель- ных. Необходимо провести обследование придаточных пазух носа, зубов, ушей. Лечение. При всех невралгиях назначают местные тепловые процедуры:, грелки, согревающие компрессы, горячий песой, синий свет, соллюкс и т. п. Широко используют витамины Bj н Bi2, пирамидон с анальгином, аспирин, антипирин и фенацетин. Назначают также аппликации озокерита, парафина. Применяют облучение кварцем, гальванизацию, диатермию. В тяжелых и упорных случаях невралгии тройничного нерва производят блокаду его спир- том или 0,5% раствором новокаина. Иногда необходимо хирургическое вме- шательство. НЕВРИТ — воспаление нерва. Невриты чаще возникают как осложнение инфекционных заболеваний (брюшной и сыпной тифы, дифтерия, пневмония, грипп, ревматизм, малярия и др.), а также при поражении нейротропными вирусами. Нередко причиной неврита является отравление различными ядами (мышьяк, свинец, алкоголь), травматическое повреждение. Основные при- знаки неврита: боль по ходу нерва в начале заболевания, в дальнейшем — выпадение чувствительных и двигательных функций, что проявляется сниже- нием или полным отсутствием болевой чувствительности, парезом или пара- личом, атрофией той или иной группы мышц, снижением или полным отсут- ствием сухожильных рефлексов. Неврит лицевого нерва. Симптомы и течение. Развитие болезни чаще острое. Отмечается парез или паралич мимической мускулатуры полови- ны лица на стороне пораженного нерва, что выражается асимметрией лица: рот перекошен в здоровую сторону, сглажена носогубная складка и опущен угол рта на больной стороне; жидкая пища выливается изо рта. Больной ие может надуть щеку, посвистеть, а также закрыть глаз на пораженной стороне («заячий глаз»). Неврит лицевого нерва может возникнуть при заболевании среднего уха, околоушной железы. Средняя продолжительность заболевания при своевременном лечении равняется 2—3 неделям, но послед- ствий его могут наблюдаться очень долго, 444 *
Лечение см. Полиневрит, В случаях неполного смыкания века во из- бежание заболевания роговицы от высыхания и попадания инфекции необ- ходимо систематически закапывать в глаз вазелиновое масло и альбуцид, а также носить защитную повязку. Неврит локтевого нерва. Симптомы и течение. Нарушается воз- можность согнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах, свести и развести их, а также разгибание пальцев в межфаланговых суставах. Все это при- дает кисти когтеобразное положение. Отмечается снижение болевой чувстви- тельности кисти на стороне мизинца. При огнестрельных ранениях часто на- блюдается каузальгия (см.).- Лечение см. Полиневрит. Неврит лучевого нерва. Симптомы и течение. Появляется большая или меньшая слабость разгибателей кисти, вследствие чего кисть свисает при попытках удержать ее при вытянутых вперед руках. Нарушено -также разгибание кисти и пальцев. Помимо других причин (см. Неврит), неврит ' этого нерва нередко возникает при сдавливании его в среднем отделе плеча в результате неудобного положения во время сна (часто в состоянии опья- нения). Лечение см. Полиневрит. Неврит малоберцового нерва. Симптомы и течение, Нарушаются тыльное сгибание и отведение стопы. Больной не может встать на пятки, не прикасаясь к полу остальной Частью стопы. Стопа отвисает, если больного посадить так, чтобы ноги не касались пола. Во время ходьбы больной высоко s поднимает колено и выбрасывает стопу вперед, чтобы не задеть носком пола. При двустороннем поражении появляется так называемая петушиная походка. Болевая чувствительность ослабевает на наружной поверхности голени и стопы. Ахиллов рефлекс исчезает. Лечение см. Полиневрит. Неврит срединного иерва. Симптомы и течение, Утрачивается возможность пронировать предплечье, противопоставлять большой палец (больной не может прикоснуться большим пальцем к мизинцу), нарушается возможность сгибать кисть и сжимать лальцы в кулак. Появляются заметная атрофия мышц большого пальца, боли в пальцах и по внутренней поверхности предплечья. Снижается чувствительность на наружной поверхности ладони и в области I, II и III пальцев. При огнестрельных ранениях часто возникает каузальгия (см.). Имеются отчетливые трофические нарушения: ломкость ногтей, потливость, истончение кожи. Лечение см. Полиневрит. НЕВРОЗЫ. Группа заболеваний, в основе которых лежит временное функциональное нарушение нервной системы, обусловленное перенапряжением основных нервных процессов (возбуждения и торможения) н их подвижности. Причиной невроза являются острые или длительные психические травмы; большую роль также играют переутомление, перенесенные соматические забо- левания и другие ослабляющие организм влияния. Различают четыре основных невроза: истерию, неврастению, невроз на- вязчивых состояний и психастению. Истерия. Симптомы « течение. Наиболее постоянными признаками являются: истерический припадок, расстройства сознания, неврологические и соматические нарушения, особенности характера. Истерический припадок, как правило, связан с внешними, психотравмирующими влияниями. Боль- ной падает и совершает ряд разнообразных движений, часто напоминаю- щих те или иные действия (выразительные движения). В отдельных случаях движения больного внешне могут быть похожи на судорожные проявления, наблюдаемые при эпилептическом припадке (см.). Иногда движения нос^т хаотический характер: больной стучит ногами, разбрасывает руки, хлопает в ладоши, надувает щеки, плачет, смеется, по-особенному громко дышит, стискивает зубы, вертит головой, что-то бормочет и т. п. Сознание во время , припадка ие бывает полностью нарушено, как это наблюдается при эпилеп- сии. На это указывает сохранность реакций на внешние раздражители, • Имеются сухожильные рефлексы и реакция зрачков на свет. Истерический 445
припадок иногда удается полностью или временно прекратить воздействием более или менее сильных раздражителей (обрызгивание холодной водой, укол булавкой, громкий оклик и т. п.). Припадок продолжается 15—20 минут, а иногда несколько часов. Продолжительность его увеличивается при скоплении вокруг больного людей. Непроизвольного мочеиспускания и прикусов языка не отмечается. По окончании припадка сон не наступает, что нередко бывает при эпилепсии. Никакой закономерности в частоте припадков при истерии не наблюдается. При улучшении внешней обстановки (исключение волнений и т. п.) они могут полностью прекратиться. Из расстройств сознания наиболее типичным для истерии является суме- речное состояние сознания, во время которого больные воспринимают окру- жающую обстановку искаженно, главным образом связывают ее с представ- лениями, которые их прежде волновали. Возникают эти состояния под влия- нием психической травмы. Например, если больной переживает судебное засе- дание, то он представляет, что находится на суде, окружающих лиц прини- мает за членов суда, свидетелей и т. п. К истерическим расстройствам созна- ния относят пуэрилизм и псевдодеменцию. Неврологические нарушения при истерии проявляются в виде параличей, парезов, расстройства ходьбы, дрожания рук, ног, головы или всего тела. Возникают все эти проявления под влиянием психических переживаний; при обследовании невропатологом никаких признаков органического поражения нервной системы не отмечается. Наряду с двигательными нарушениями бы- вают расстройства чувствительности в руках, ногах, во всей половине тела и т. п. Кроме того, могут иметь место расстройства речи: мутизм (немота), заикание, афония (беззвучность голоса) или глухонемота (сурдомутизм). Бывает истерическая слепота (амавроз), блефароспазм (судорожное сжа- тие век). Из соматических истерических нарушений отмечаются: рвота, икота, от- рыжка, вздутиё кишечника, спазм пищевода, потеря аппетита, одышка и многие другие. К особенностям истерического характера относят повышенную эмоцио- нальность, неустойчивость настроения (частые немотивированные колебания его) — от состояния заметного повышения до подавленности, отчаяния. По- ведение больных во многом зависит от их чувств, настроения. Такие лица обычно стремятся быть в центре внимания, привлекая окружающих особенно- стями своих переживаний, рассказами «необычайных» историй, своеобразным туалетом и т. п. Нередко отмечается повышенная внушаемость. Лечение. Необходимо по возможйости устранять те психотравмирую- щие воздействия, которые вызывают болезненные состояния. Проводится си- стематическая психотерапия в сочетании с общеукрепляющим лечением, стро- гим режимом труда и отдыха. Для снятия повышенной эмоциональной воз- будимости назначают препараты валерьяны, пустырника, солей брома, андак- сии, малые дозы аминазина (0,025.—0,05 г) н резерпина (0,25 мг). Рекомен- дуются теплые соляно-хвойные ванны. В случае затяжного истерического припадка следует назначить хлоралгидрат в клизме. Неврастения. Симптомы и течение. Главным признаком является повышенная возбудимость н значительно выраженная утомляемость, исто- щаембсть. Это касается прежде всего работоспособности: начав то или иное дело, больной вскоре же устает и прекращает его. Быстро утомляется внима- ние, оно легко отвлекается на малейшие раздражители. Плохой, поверх- ностный сон. Неприятные ощущения в теле: чувство стягивания головы, серд- цебиение, тянущие боли в спине, мелькание черных «мушек» перед глазами, шум в голове. Значительная раздражительность, вспыльчивость, больные с трудом морут сдержаться в ответ на незначительные замечания и т. п. В бо- лее запущенных случаях неврастении преобладает вялость, безразличие, сон- ливость. Весьма близкие к неврастении признаки наблюдаются в начале мно- гих заболеваний: церебрального атеросклероза, гипертонической болезни, рассеянного склероза, хронического отравления промышленными ядами, неко- торых психических заболеваний и т. п. 4-16
Лечение. Строгий режим труда и отдыха; освобождение от дополни- тельных нагрузок. Необходимо разъяснить больному, что сам по себе даже интенсивный труд не является причиной заболевания, еслй он регулярный, не сопровождается неприятными переживаниями, волнениями, спешкой и не проходит в ущерб часам отдыха, сна, режиму питания. Общеукрепляющее лечение, регулярное питание, строгий режим сна, обязательное пребывание на воздухе не менее 1—2 часов в день; поливитамины. Для налаживания сна назначают бромиды, андаксин, малые дозы аминазина, иногда снотворные; физиотерапию: общие теплые ванны, ножные ванны перед сном. Внутрь реко- мендуют глицерофосфаты, фитин, мышьяк, железолецнтин, бром с кофеином. В тяжелых случаях неврастении больного желательно освободить от работы на 1—2 недели, направить в дом отдыха или на санаторное лечение. Больным с преобладанием вялости, апатии назначают стимулирующие препараты: ки- тайский лимонник, .настойку женьшеня, пантокрин, секуринин, витамины Bi и Big- Rp. Ferri reducti 6,0 Acidi ascorbinici 3,0 Vitamini Bi 0,3 Phytini 6,0 Pulv. et extr. rad. Liquiritiae q. s. ut f. pil. N. 30 DS. По 1—2 пилюли 3 раза в день после еды Rp. Calcii glycerophosphorici 0,5 D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 2—3 раза в день Rp. Lecithini 0,4 D. t. d. N. 30 S. По 1—2 таблетки 3 раза в день Rp. Phytini _ . Calcii glycerophosphorici aa 0,3 Acidi ascorbinici 0,-15 Vitamini Bi 0,015 M. f. pulv. D. t. d. N. 20 in charta paraffinata S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Sol. Seccurinini nitrici 0,4% 15,0 DS, По 10 капель 2 раза в день Rp. T-rae Ginsengi 30,0 •DS. По 15—20 капель 3 раза в день Rp. T-rae Schizandrae chinensis 30,0 DS. По 25—30 капель 2—3 раза в день Rp. Pantocrini 30,0 DS. По 30 капель 3 раза в день до еды на щелочной воде Rp. Andaxim 0,25 • D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день; как снотворное 2—3 таблетки на ночь Невроз навязчивых состояний. Симптомы и течение.. Главным признаком являются различного рода навязчивости, которые с большей или меньшей силой и продолжительностью овладевают больным. Чаще встре- чаются навязчивые страхи, мысли, действия. Обычно они сопровождаются чувством тревоги и вегетативными нарушениями (сердцебиение, потливость > и др.). Одной из частых форм навязчивых состояний является страх за свое здоровье, что нередко выражается кардиофобией (страх за сердце), канце- рофобией (страх заболеть раком) и т. п. Больные е 'такими страхам^ по- стоянно испытывают беспокойство, что они могут внезапно умереть от «оста- 413
новки» сердца, от «разрыва» его. В связи с этим они подолгу посещают вра- чей, проходят многочисленные исследования, сами следят за работой сердца, щупают пульс и т. п. Кроме того, среди навязчивых страхов нередко встре- чаются страх смерти, загрязнения (заражения), боязнь высоты, острых пред- метов, страх больших площадей, закрытых помещений и т. д. При этом боль- ные понимают, что эти переживания чужды, болезненны, в отличие от того, что наблюдается при бреде (см.); у больных неврозом имеется стремление преодолеть навязчивость. Длительность заболевания несколько месяцев. Те- чение этого невроза чаще носит рецидивирующий характер. Бывают случаи многолетнего течения, без светлых промежутков. Лечение, Успокаивающие средства, андаксин, резерпин, малые дозы аминазина, препараты брома с кофеином, валерьяна, беллоид; общеукрепляю- щее лечение, психотерапия, налаживание сна, строгое соблюдение режима труда и отдыха, Rp. Tabuletfae Reserpini 0,26 мг D, t. d. N. 20 S, По 1 таблетке 1—2 раза в день (под наблюдением врача) Необходимо следить за артериальным давлением Rp. Natrii bromati 1,0 (2,0) Coffeini natrio-benzoici 0,2 (0,4') Aq. destill. 200,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день Rp. Dragee Belloid N. 50 DS, По 1 драже 3—4 раза в день после еды Психастения, Симптомы и течение. Тревожно-мнительные черты характера на протяжении всей жизни, чувство собственной малоценности и большая склонность к возникновению навязчивых состояний. В отличие от больных с неврозом навязчивых состояний у психастеников симптомы навязчивости носят более упорный характер. Лечение см. Невроз навязчивых состояний. НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ. Чаще всего ночное недержание мочи является одним из проявлений невроза. Обычно наблюдается в детском - и подростковом возрасте. В основе ночного энуреза могут быть различные причины: запоздалое развитие, недостаточное упрочение рефлекса на моче- испускание, находящегося в связи с функцией коры головного мозга и обес- печивающего механизм произвольного мочеиспускания. Нередко у детей, стра- дающих этим недугом, отмечаются раздражительность, капризность, ночные страхи, заикание и др. В связи с повышенной возбудимостью нервной си- стемы даже небольшое накопление мочи вызывает спинальный (непроизволь- ный) рефлекс мочеиспускания. Ночйое недержание мочи иногда возникает у лиц с нарушенным водным обменом (например, повышенное выделение мочи почками в ночные часы), а также при заболеваниях мочевого пузыря, моче- испускательного канала, при наличии кишечных паразитов, в случаях эпи- лепсии и при неполном заращении позвоночника в пояснично-крестцовом от- деле (spina bifida). Симптомы и течение. Систематическое или эпизодическое ночное недержание мочн. Начало в раннем детстве — с 2—3 лет. К возрасту полового созревания ночной энурез нередко полностью проходит, но может остаться до более позднего возраста. Лечение. Необходимо по возможности выяснить причину заболевания. Больной должен быть осмотрен невропатологом и урологом. Нужно иссле- довать мочу, сделать рентгеновский снимок позвоночника. При невротическом происхождении ночного энуреза назначают седативные и тонизирующие пре- параты (хлористый кальций, фитин, железо, витамины) и проводят обще- укрепляющее лечение: закаливание, физкультура, длительное пребывание на свежем воздухе. Физиотерапия: дарсонвализация надлобковой и крестцовой области — 8—10 сеансов, кварцевые облучения этих же участков — 2—3 се- 448 .
анса. Весьма существенной является тренировка пробуждения больного средн ночи. Для этого необходимо строго в одно и то же время, один или два раза за ночь, будить больного и предлагать ему помочиться. Важно также систематическое выполнение некоторых особенностей диеты и режима пи- тания: до 3—4 часов разрешается употребление жидкости по мере желания, после этого времени прием жидкостей запрещается. В 6—7 часов больной получает ужин без значительного содержания воды (рыба, мясо, хлеб, масло, яйца, печенье); не рекомендуются вечером фрукты и овощи, особенно в сы- ром виде. Перед непосредственным отходом ко сну (8—9 часов) ребенку дают немного соленой пищи (кусок селедки, бутерброд с копченой колбасой, ветчиной). Таких детей нельзя наказывать, рассказывать окружающим о их недуге, высмеивать, так как это влечет к усилению невроза и отрицательно влияет на поведение ребенка; такие дети становятся чрезмерно застенчивыми, робкими, стремятся к уединению и т. п. Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 100,0 DS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день (детям по 1 чай- ной или десертной ложке) Rp. Calcii chlorati 6,0 Natrii bromati 2,0 Sirupi simplicis 10,0 Aq. destill, ad 100,0 MDS, По 1 десертной Ложке 3 раза в день (ребенку 8—10 лет) Rp. Andaxini 0,25 D. t. d. N, .10 in tabul. S. По ’/з таблетки 2—3 раза в день (ребенку 10 лет) Rp. Securinini ОД % 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл под кожу 1 раз в день (ребенку 8—10 лет) Rp. Sol. Securinini 0^4% 15,0 DS. По 5—10 капель 2—3 раза в день Rp. Phytini _ Calcii’glycerophosphorici aa 0,25 * M. f. pulv. D. t. d. N. 20 S. По 1 порошку 3 раза в день НОЧНЫЕ СТРАХИ. Чаще всего являются одним из проявлений невроза в раннем детском возрасте, а также нередко возникают при расстройствах сна (поверхностный сон со сновидениями), под влиянием психической травмы (испуг), при нарушениях режима сна (поздний отход ко сну с большим коли- чеством волнующих впечатлений с вечера). Ночные страхи могут быть при общих инфекционных заболеваниях, глистной инвазии, затрудненном дыхании; иногда — при эпилепсии. Симптомы и течение. Среди ночи ребенок неожиданно вскрики- вает, садится в постели, иногда пытается встать. На лице при этом отме- чается мимика страха, испуга, появляются дрожь во всем теле, плач, нечле- нораздельные звуки или же повторение одного и того же слова, обрывки фраз, из которых не всегда можно понять причину страха; ребенок от кого- то отмахивается, прячется и т. п. На успокоения окружающих не реагирует и лишь через некоторое время просыпается и успокаивается. Утром обычно ничего не помнит о случившемся. Длительность этих состояний, как правило, не превышает нескольких минут. В течение ночи такие эпизоды могут по- вторяться. Лечение. Необходимо установить причину и лечить основное заболе- вание. При неврозе — общеукрепляющее и успокаивающее лечение. Строгий режим сна. Полностью должны быть исключены вечерние, особенно поздние, просмотры кинокартин, телевизионных передач, чтение, волнующие рЛсказы, 16 Справочник для фельдшеров 449
«страшные» сказки, нельзя чем-нибудь запугивать ребенка. Для налаживания сна рекомендуются вечерняя прогулка за 1—2 часа перед сном, а также теп- лые ванны. Помещение, где спит ребенок, нужно хорошо проветрить, чтобы не было жарко или холодно. Внутрь назначают препараты кальция, рыбий жир, бромиды, поливитамины, андаксин, снотворные, Rp. Adalini 0,2 D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1 таблетке за час до сна (ребенку 3—6 лет) Rp. Medinali 0,15 D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1 таблетке за час до сна (ребенку 2—4 лет) Rp. Natrii bromati 0,15 Sirupi simplicis 10,0 Aq. destill, ad 100,0 MDS. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку 1 года) Rp. Calcii lactici 0,3 D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3 раза в день (детям от 1 года до 10 лет) Rp. Sol. Calcii chlorati 5% 100,0 DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку 1 года) ОПУХОЛЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Строение опухоли и расположение ее в мозгу различно. Чаще всего встречается опухоль, известная под названием глиомы. Опухоль мозга может быть у лиц любого возраста. Весьма сходную клиническую картину, напоминающую опухоль мозга, обусловливают пара- зиты мозга (цистицерк, эхинококк), кисты. Симптомы и течение. Различают общемозговые и очаговые симп- томы. К первым относятся упорная головная боль, нередко сопровождаемая рвотой, головокружением; застойные соски зрительных нервов, судорожные припадки, психические нарушения. В основе общемозговых симптомов лежит повышенное внутричерепное давление, которое обнаруживается также на рентгенограмме черепа. Очаговые симптомы зависят ОТ места расположения опухоли; они могут проявляться парезами, параличами, нарушениями речи, координации движений и др. Обнаружение общемозговых симптомов требует срочного обследования больного у специалиста, так как раннее хирургическое вмешательство обеспечивает лучший прогноз. Длительность течения в основ- ном зависит от особенностей строения опухоли, давности заболевания, ее локализации. Лечение. Единственный радикальный метод — оперативное удаление опухоли. Симптоматическое лечение лишь облегчает страдания больного. В этих целях назначают средства от головной боли (пирамидон, анальгин); для уменьшения внутричерепного давления проводят курс внутривенных вли- ваний глюкозы, сернокислой магнезии, хлористого натрия; внутрь — гипо- тиазид; при судорожных припадках — люминал, бромиды. Rp. Sol. Glucosae 40% 200,0 Sterilisetur! S. Внутривенно по 30—50 мл 1—2 раза в день Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 10,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 10—15 мл внутримышечно Rp. Hypotiazidi 0,1 D. t. d. № 20 in tabul. S. По ’А таблетки 1—2 раза в день 450
Rp. Sol. Natrii chlorati 10% 100,0 S. Для внутривенных вливаний по 10 мл 2 раза в день Больные нуждаются до и после операции в тщательном' уходе и наблю- дении, так как у них могут неожиданно наступить тяжелые мозговые на- рушения, требующие срочного врачебного вмешательства. ОТЕК АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ см. Квинке отек. ПАРКИНСОНИЗМ см. Энцефалит эпидемический. ’ ПОЛИНЕВРИТ. Множественное воспалительное или дегенеративное по- ражение нервов, возникающее в результате инфекций (нейровирус, дифтерия, грипп, брюшной тиф), интоксикаций алкоголем, свинцом, ртутью, сероугле- родом, мышьяком, а также ивогда при диабете, гиповитаминозе Вц РР, раке и др. Симптомы и течение. Для всех полиневритов характерно наруше- ние двигательных и чувствительных функций в руках и ногах. Особенно зна- чительно страдают дистальные (наиболее удаленные от туловища) отделы конечностей. Развивается мышечная слабость, вплоть до параличей, ослабе- вает или совсем исчезает чувствительность в кистях и стопах. Болезненный процесс иногда распространяется более или менее равномерно во всех нервах конечностей или лишь захватывает руки, ноги и имеет, как правило, симмет- ричный характер. Тонус и сила мышц понижаются. Постепенно развивается похудание (атрофия) мышц, главным образом в дистальных частях конеч- ностей. Ослабевают или совсем исчезают сухожильные рефлексы. Функции черепномозговых нервов нарушаются не при всех полиневритах. • Для дифтерийного полиневрита, например, характерно наряду с пора- жением конечностей вовлечение в патологический процесс нервов мягкого неба, что выражается в нарушении глотания (частое поперхивание во время еды, питья), гнусавом оттенке голоса. Кроме того, могут быть поражены диафрагмальный и блуждающий нервы, в связи с чем появляется расстрой- ство» дыхания, изменение ритма сердечной деятельности. Иногда вследствие паралича аккомодационных мышц глазного яблока- нарушается зрение: боль- ные плохо различают предметы на близком расстоянии, при чтении слива- ются буквы, но вдаль больные видят хорошо. Первичный инфекционный (вирусный) полиневрит начинается остро с вы- сокой температуры — до 39—40°, появляются боли в руках и йогах, паресте- зии, онемение. В дальнейшем на протяжении нескольких дней от начала развивается слабость в руках и ногах, вплоть до параличей. Обратное раз- витие симптомов протекает медленно (недели, месяцы и дольше). Алкогольные полиневриты возникают у хронических алкоголиков. Иногда при этом отмечается своеобразное нарушение памяти (см. Амнестический синдром). При свинцовом полиневрите часто можно обнаружить свинцовую кайму по краю десен, бледность кожных покровов, анемию, свинцовые колики в животе. Особенно страдают разгибатели конечностей, что проявляется сви- санием кистей и стоп. При диабетическом полиневрите преимущественно страдают нервы ииж- них конечностей. При распознавании полиневрита необходимо исключить множественное воспаление суставовполиартрит (см.), полиомиелит (см.). Лечение. Прежде всего необходимо лечить основное заболевание, при- ведшее к полиневриту. Строгий постельный режим и полный покой. В остром периоде инфекционного полиневрита — внутривенные вливания 40% раствора уротропина с глюкозой и аскорбиновой кислотой. Назначают антибиотики: пенициллин, террамицин, тетрациклин, теплые местные ванны, инъекции вита- минов Вь В12, никотиновой кислоты по 500—800 мг ежедневно; назначают стрихнин, секуринин, дибазол, прозерин. При дифтерийном полиневрите при- мениется антидифтерийная сыворотка. Кроме того, назначают болеутоляю- щие: пирамидон, анальгин, антипирин и др. В дальнейшем, по окончании острого периода болезни, рекомендуются массаж, гимнастика, четыреХкамер- ные ванны; лечение грязями, парафином. Курортное лечение: Сакки, Сочи — 16» 451
Мацеста, Евпатория, Цхалтубо, Старая Русса, Пятигорск. При уходе за боль- ными необходимо постоянно следить за правильным положением конечно- стей, предупреждать контрактуры суставов, Rp. Urotropini 40% 10,0 D. t. d. N, 10 in amp. S. По 5—10 млвнутривенно Rp. Tetracyclini 0,15 D. t. d. N. 12 in caps, gelat. S. По 1 капсуле 5—6 раз в сутки Rp. Vitamini B!2 (200 у) D. t. d. N. 15 in amp. S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день Rp. Strychnini nitrici 0,1% 1,0 D, t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл подкожно 1 раз в день Rp. Securinini 0,2% 1,0 » D. t. d. N. 10 in amp. S, По 1 мл подкожно 1 раз в день ПОЛИОМИЕЛИТ. Острое вирусное заболевание центральной нервной системы, нередко носящее эпидемический характер. Максимум случаев забо- левания приходится на конец лета и начало осени; однако единичные случаи встречаются на протяжении всего года. Полиомиелит наблюдается в любом возрасте, но чаще им болеют дети от нескольких месяцев до 4—5 лет. Пре- имущественное поражение при этом заболевании касается передних (дви- гательных)) рогов спинного мозга, двигательных ядер стволовых отделов (продолговатый мозг, варолиев мост), иногда поражаются кора головного мозга, подкорковые узлы. Источником распространения инфекции являются больные полиомиелитом, выздоравливающие от полиомиелита, а также здоровые люди, которые сами не болеют, но являются вирусоносителями этого >заболевания. Вирус выде- ляется через носоглотку и через кишечник с каловыми массами. Наиболее заразителен период — 3—6 дней до начала и 3—6 дней после появления лихо- радочного состояния. Внедрение в организм вируса происходит через носо- глотку и пищеварительный тракт. ~ Симптомы и течение. Начало заболевания острое. Появляются озиоб, рвота, понос, головная боль, катар носоглотки, подъем температуры достигает 38—39° и выше. Прн этом нередко наблюдается «двугорбая» темпе- ратура: первый подъем ее длится 1—4 дня, затем температура падает и дер- жится в пределах нормы 2—4 дня, после чего вновь Повышается. Так как в этот период еще нет типичных признаков полиомиелита, то нередко заболе- вание принимают за грипп, ангину, пищевую интоксикацию. Но уже в этом периоде могут обнаруживаться ригидность затылочных мышц, судорожные явления, повышенная чувствительность кожных покровов всего тела, значи- тельная местная и общая потливость, чаще головы. Иногда все заболевание протекает только при наличии указанных выше признаков, без развития па- ралитической стадии болезни; это так называемые абортивные формы полио- миелита. По миновании острых проявлений болезни вскоре обнаруживаются параличи, чаще в нижних конечностях, реже — в верхних. Иногда парали- зуются рука и нога иа одной стороне. Нередко паралич отмечается в мыш- цах туловища, шеи и лица. Параличи при полиомиелите носят вялый харак- тер: тоиус мышц резко снижен, отсутствуют сухожильные рефлексы; спустя несколько недель становятся заметными атрофии мышп, главным образом в проксимальных отделах конечностей. Нарушения чувствительности обычно ие отмечается. Большую опасность для жизни представляют случаи с пора- жением ядер продолговатого мозга вследствие возможных при этом наруше- ний дыхания и сердечной деятельности, В остаточном периоде боЛезии могут 452
быть стойкие параличи с задержкой роста и деформацией той или иной ко- нечности, особенно часто ступни, иногда развиваются контрактуры. Встреча- ются случаи, когда заболевание протекает лишь с картиной периферического паралича лицевого нерва. Лечение и профилактика. Обязательная госпитализация каж- дого заболевшего на срок не менее 40 дней. Строгий постельный режим, пол- ный покой. В острой стадии, до развития параличей, рекомендуется введение сыворотки выздоравливающих (или противокоревой сыворотки), гамма-гло- булина (внутримышечно 0,5—1 г на 1 кг веса ребенка). Сыворотку вводят внутримышечно по 20—30 мл ежедневно или через день, всего 10 инъекций. Если нет указанных сывороток и гамма-глобулина, то можно применить кровь родителей больного (50—'100 мл). Наряду с упомянутыми выше мероприя- тиями делают внутривенные вливания уротропина, глюкозы с аскорбиновой кислотой. Назначают симптоматические средства, болеутоляющие: пирамидон, анальгин, аспирин, а также применяют теплые ванны, грелки, укутывания. В случаях расстройства глотания пищу вводят с помощью питательных клизм, делают подкожные инъекции глюкозы. При нарушении дыхания оно должно быть обеспечено посредством специальных дыхательных аппаратов (респираторов) или ручным способом, В восстановительном периоде назна- чают прозерин, дибазол, аденозинтрифосфорную кислоту, галантамин, вита- мины Bi, Ви, Е; физиотерапию: поперечную диатермию, УВЧ, массаж. Для предупреждения контрактур необходимо систематически проводить пассивную гимнастику, придавать правильное положение конечностям. В стадии остаточ- ных параличей наряду с физиотерапией широко используют ортопедическую помощь, санаторно-курортное лечение. Профилактика. Вакцинации детей, начиная с 2-месячного возраста, и подростков живым ослабленным вирусом полиомиелита. Для этого изготов- ляют специальное драже или капли. Проводится пятикратная вакцинация; из них первые 3 — с интервалом в 3—6 недель; 4-я и 5-я — через 6 месяцев и 11/я года. Больных полиомиелитом изолируют от окружающих не менее чем на 1 Уз—2 месяца. Помещение, в котором находился больной, подвергают дезинфекции. Все лица, соприкасающиеся с больйым, должны тщательно со- блюдать правила личной гигиены. Рекомендуется полоскание зева 1% раство- ром перекиси водорода или слабым раствором марганцовокислого калия (1 чайная ложка 1% раствора на стакан воды). В случаях заболеваний необ- ходимо усиление санитарного надзора за питьевой водой, пищевыми продук- тами; воду и молоко употреблять только кипячеными. Для дезинфекции по- мещений применяют 3% раствор хлорамина, а для обеззараживания белья, игрушек пользуются 1—3% активированным раствором хлорамина. Выделе- ния больного (моча, кал, слизистое отделяемое носа) необходимо залить в отдельной посуде хлорной известью, карболовой кислотой или марганцово- кислым калием. Детям до 15-летнего возраста, имевшим контакт с больным, следует ввести гамма-глобулин из расчета по 0,3—0,5 мл на 1 кг веса, Rp. Sol. Proserini 0,05% 1,0 D. t. d. N. 10 in amp. ' S, По 1 мл внутримышечно или подкожно 1—2 раза в день взрослому; по 0,25 мл подкожно (ребенку 4—6 лет) . Rp. Proserini 0,0005 » Sacchari 0,3 М. f. puly. D. t. d. N. 10 J S, По 1 порошку утром до еды (ребенку 6—7 лет) Rp. Sol. Galanthamini 0,25% 1,0 D. t. d. N. 3 in amp. S, По 0,5 мл подкожно 1—2 раза в день (ребенку 8—10 лет) Rp. Sol. Natrii adenosintriphosphorici 1% 1,0 D. t. d. N. 20 in amp. S. По 1 мл для внутримышечного вливания 453
РАДИКУЛИТ. Воспаление спинномозговых корешков в результате ин- фекции- (грипп, ангина, ревматизм, малярия, сифилис и др.). Большую роль и возникновении радикулита играют также хронические инфекционные очаги в полости рта, поражение среднего уха и др.; кроме того, в происхождении радикулита имеют значение интоксикации (алкоголем, свинцом, мышьяком), травмы позвоночника, нарушение обмена веществ (подагра, диабет), а также заболевания позвоночника и органов малого таза. Чаще всего встречается пояснично-крестцовый радикулит, реже — шейно-грудной. Симптомы и течение. Обычным является острое или подострое начало. Боли в пояснице с одной или с двух сторон, иногда с отдачей в йогу. Боли усиливаются прн малейшем движении, кашле, чиханье, смехе. Больные с Трудом могут переходить из горизонтального положения в вертикальное и обратно. Отмечается болезненность при надавливании по ходу спиниомозго- вых корешков, обнаруживается симптом Ласега. Длительность острых прояв- лений радикулита в среднем равна 2—6 неделям. В течение этого времени могут быть периоды ослабления болей'с последующим обострением. Лечение и профилактика. В остром периоде—покой и различ- ные виды тепловых процедур: горячий песок, грелки, соллюкс, синий свет, банки. Болеутоляющие: пирамидон, анальгин, аспирин, фенацетин; внутривен- ное введение витамина В! 5% раствора по 1—2 мл, внутримышечно — вита- мин В12- Применяют растирания летучими мазями. Необходимо по возможно- сти установить причину радикулита и провести лечение основного заболевания. В случаях длительного течения при стихании острых болей рекомендуют ле- чебную физкультуру, массаж; физиотерапию: УВЧ, диатермия, ионогальвани- зация, грязелечение. Санаторно-курортное лечение: Сочи — Мацеста, Цхал- тубо, Евпатория, Пятигорск, Старая Русса и др. [ Rp. Analgini _ Pyramidoni aa 0,3 Lumjh-ali 0,03 M. f. pulv. D. t. d.-N. 10 S. По 1 порошку 1—2 раза в день при болях Rp. Aspirini _ Phenacetini aa 0,25 Codeini phosphorici 0,01 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S, По 1 порошку 1—2 раза в день Rp. Methylii salicylici Ol. Hyoscyami_ Chloroformii aa 15,0 MDS. Растирание РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ. Хронически протекающее заболевание голов- ного и спинного мозга, вероятно, вирусной этиологии. В основе патологиче- ского процесса при рассеянном склерозе лежит образование бляшек в белом веществе головного и спинного мозга. Бляшки эти состоят из глиозных клеток. Симптомы и течение. Вначале отмечают постепенное, а иногда подострое нарушение в двигательной сфере: повышенную утомляемость ног в сочетании с чувством онемения, болями. Нередко обнаруживается интен- ционное дрожание, особенно сильно выраженное в руках (характерным для этого вида дрожания является усиление его при движении, особенно в конце Движения); нистагм, скандированная речь (утрата плавности ее, слова произ- носятся как бы разделенными на отдельные слоги), ослабление зрения. Воз- никают парезы и параличи в ногах с усилением мышечного тонуса, повыше- нием сухожильных рефлексов, появляются патологические рефлексы Оппен- гейма, Бабинского и др.; часто отмечаются отсутствие брюшных рефлексов, нарушение функции тазовых органоц. (задержка мочеиспускания, реже недер- жание мочи). Заболевание чаще начинается в молодом возрасте, в 20—30 лет, 454
и имеет склонность к прогрессированию. На фойе хронического течения бо- лезни нередко отмечаются ремиссии, длящиеся недели, месяцы, а иногда и годы, во время которых отдельные признаки болезни ослабевают или исче- зают, но затем вновь появляются при очередном приступе обострения. Лечение. Покой, постельный режим. Вливания 40% раствора уротро-- пина. Иногда с- положительным эффектом используют витамины Bi, Bi2, адре- нокортикотропный гормон, аденозинтрифосфорную кислоту; проводят обще- укрепляющее лечение; полезны теплые ванны. В ранних стадиях применяют вакцину Маргулиса—Шубладзе. СИРИНГОМИЕЛИЯ. Хроническое заболевание преимущественно спин- ного мозга, в основе которого лежит образование полостей в сером веще- стве его. Симптомы и течение. Наиболее характерным признаком является нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранении так- тильной (чувство прикосновения). Указанные расстройства чувствительности имеют сегментарный характер и локализуются в зависимости от уровня пора- жения спинного мозга. Например, при поражении шейно-грудного отдела спинного мозга больной утрачивает болевую и температурную чувствитель- ность в области рук, плечевого пояса, верхнего отдела грудной клетки и спины. Иногда обнаруживается слабость и атрофия мышц в руках. Кожа ста- новится грубой, чрезмерно сухой. Больные легко причиняют себе ожоги вслед- ствие утраты температурной чувствительности. Эти ожоги долго не заживают. У этих больных нередко можно видеть деформацию позвоночника. Течение заболевания хроническое. Л еч е н и е.'Рентгенотерапия, особенно иа ранних стадиях болезни, мо- жет остановить развитие процесса. Проводят общеукрепляющее лечение, фи- зиотерапию: массаж, лечебная физкультура, электризация, УВЧ позвоночника, сероводородные, радоновые ванны. Рекомендуются прозерии, дибазол, вита- мины Bi, В12, внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой. При болях — анальгин, пирамидон. При уходе за больными, а также при назна- чении им водолечения и других тепловых процедур необходимо помнить о лег- кости возникновения у них ожогов. Больные нуждаются в освобождении от тяжелых физических работ, а также от работы на предприятиях, где имеют дело с огнем, расплавленным металлом и т. п. СИФИЛИС НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Симптомы и течение. Обычно первые признаки нейросифилйса появляются спустя несколько лет после за- ражения и проявляются разнообразными симптомами. Чаще отмечаются: го- ловные боли, головокружения, раздражительность, плохой сон, ослабление памяти, судорожные припадки, упорные слуховые галлюцинации н др. При поражении оболочек мозга (чаще основания его) возникает сифилитический менингит, который проявляется головными болями, тошнотой, рвотой; пару- * шается функция ряда черепномозговых нервов — глазодвигательного, зритель- ного, отводящего, лицевого и др., а также могут появиться двигательные рас- стройства по типу парезов, параличей. К Нейросифилису- относится сухотка спинного мозга (см.) и прогрессивный паралич (см.). В случаях врожденного сифилиса нервные расстройства обычно»носят грубый характер и, как правило, сочетаются с явлениями умственного недоразвития, водянкой головного мозга, параличами. Кроме того, часто обнаруживаются и другие физические при- знаки врожденного сифилиса: седловидный нос, высокое небо, изменения ко- стей конечностей. Лечение и профилактика. Проводят курс специфического лече- ния бийохииолом, пенициллином. Профилактика нейросифилиса состоит в свое- временном и тщательном лечении ранних проявлений сифилиса. СУДОРОГИ. Непроизвольное сокращение отдельных мышечных групп (местные судороги) или мышц всего тела (генерализованные судороги). Су- дороги могут быть одним из признаков ряда заболеваний: эпилепсии (см.), менингита (см.), эклампсии (см. главу «Акушерство»), энцефалита (см.), опу- холи головного мозга (см.), общих инфекций и интоксикаций, особенно у де- тей (спазмофилия) (см. гл. Детские болезни, Рахит), а также у лиц, профессия которых свизана с длительным напряжением определенной группы мышц в * 455
руках: машинистки, вышивальщицы, пианисты, скрипачи и т. п.; это—профес- сиональные судороги. К данной категории относится и так называемый пис- чий спазм. Генерализованные судорожные припадки, как правило, протекают с поте- рей сознания, больные не помнят об имевшихся у них приступах. Наиболее часто общие судорожные припадки при общих инфекциях встречаются у груд- ных детей и в раннем детском возрасте, которые, как правило, бывают на высоте лихорадочного состояния, отравления. Лечение основного заболевания. О помощи во время общего судорож-< иого припадка см. Эпилепсия. При профессиональных судорогах необходимо временно освободить больного от работы, назначить препараты кальцйя, ви- тамины В], В12, бромиды, люминал, глютаминовую кислоту; физиотерапию: местные теплые ваниы, гальванизация с кальцием. СУХОТКА СПИННОГО МОЗГА. Одно нз проявлений сифилиса нервной системы, развивающееся чаще через 10—115 лет после заражения. Основные изменения сводятся к перерождению задних корешков и задних столбов спин- ного мозга, обычно на уровне поясничного и крестцового отделов. о» Симптомы и течение. Приступообразные, стреляющего характера боли, чаще в ногах. Характерны так называемые опоясывающие боли. Наряду с болями бывает чувство онемения, покалывания в ногах. Коленные и ахил- ловы рефлексы или резко ослаблены, или совсем отсутствуют. Нередко нару- шено мочеиспускание: вначале урежение позывов, в дальнейшем затруднение при мочеиспускании, которое может смениться недержанием мочи. Весьма ча- сто у больных нарушается координация движений прн ходьбе, появляется атаксия (см.), походка становится неуверенной, шаткой. Больной не может стоять с плотно сдвинутыми ногами и с закрытыми глазами, он шатается или падает — положительный симптом Ромберга. Обнаруживается также симптом Аргайля — Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции их во время конвергенции и аккомодации). Зрачки обычно разной величины, неправильной формы. Кроме болей в ногах, могут быть приступы сильнейших болей в области желудка, мочевого пузыря, в прямой кишке и-в других внутренних органах; это так называемые висцеральные кризы. Течение заболевания длительное, многолетнее. Лечение. Противосифилитическая специфическая терапия. Применяют бийохииол, всего иа курс 15 внутримышечных инъекций по 2 мл, через 2" дня иа третий; пенициллин— 10 000 000—'15 000 000 ЕД иа курс; йодистые препа- раты внутрь и внутривенно, стрихнин или секуринин. При болях: пирами- дон, фенацетин, анальгин, Прн желудочных кризах рекомендуется внутрь адреналин (10 капель раствора 1 : 1000) или инъекция 5—10 единиц ин- сулина. ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Сотрясение мозга. Симптомы л течение. Потеря сознания, бледность лица, замедление пульса и дыхания, понижение кровяного давления. Зрачки расширены, вяло или совсем ие реаги- руют иа свет. В этом же периоде могут быть судорожный припадок, рвота. Потеря сознания длится от нескольких минут до нескольких часов. При про- яснении сознания больной, как правило, не может вспомнить обстоятельств 1 травмы, а иногда выпадают из памяти события, имевшие место перед трав- мой; это так называемая ретроградная амнезия. 13 дальнейшем наблюдаются головные боли, головокружение, тошнота, общая слабость, быстрая утомляе- мость. В первые дни после травмы может быть' повышение температуры до 37,2—37,5°. При легкой степени сотрясения мозга через 2—3 недели наступает выздоровление; в тяжелых случаях этот срок достигает 3—5 месяцев. Иногда в остром периоде сотрясения мозга бывают психические нарушения в виде двигательного беспокойства, галлюцинаций, страхов, т. е. развивается так на- зываемый травматический делирнй (см. Делириозный синдром). Ушиб мозга. Симптомы и течение. Наряду с признаками, наблю- даемыми при сотрясении мозга, нередко обнаруживаются очаговые наруше- ния вследствие повреждения вещества мозга (кровоизлияние, ушиб мозга о кости черепа). Длительность течения заболевания при ушибе мозга значи- тельно большая, чем при сотрясении, — месяцы, а иногда и годы, 456
Воздушная контузия. Симптомы и течение. В основном отмеча- ются те же признаки, что и при сотрясении мозга (см.), ио вследствие травмы всего тела нередко имеется кровотечение из ушей, иоса, рта, Лечение. В остром периоде травмы — полный покой, холод на голову. Во избежание попадания рвотных масс и слюны в дыхательные пути боль- ного необходимо уложить на бок. Надо следить- за работой сердца, дыханием и по мере необходимости делать инъекции кофеина, адонилена, лобелииа, цититона. В случаях длительной потери сознания в целях понижения внутри- черепного давления следует ввести внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы; после очистительной клизмы сделать клизму с сернокислой маг- незией. ХОРЕЯ МАЛАЯ. Одно из проявлений иейроревматизма (ревматический энцефалит) с преимущественным поражением подкорковых отделов мозга. При хорее часто обнаруживают признаки ревматического поражения сердца, суставов. Чаще болеют дети и подростки, особенно девочки, в возрасте 5—15 лет. Симптомы и течение. Начало болезни постепенное, иногда под- острое. Появляются рассеянность, раздражительность, капризность, неустой- чивое настроение, В поведении ребенка обнаруживается гримасничанье; исче- зает прежняя усидчивость на занятиях в школе, дома. Постепенно движения становятся разбросанными, принимают непроизвольный, насильственный ха- рактер. Нарушается точность движений, привычных действий и т. п. Через 1—2 недели после начала заболевания обнаруживаются хореические гиперки- незы: движения становятся порывистыми, неожиданными, больные разбрасы- вают руки, подергивают головой, открывают и закрывают рот, высовывают язык. Больные испытывают затруднения в речи; они не могут сидеть спокойно. Лежа в постели, больные толчкообразно подпрыгивают, их как бы подбра- сывает в постели; они могут удариться о кровать, о стены и-т. д. Больные ие могут самостоятельно есть. Во сие гиперкинезы стихают. В среднем хорея про- должается 2—4 месяца. Бывают рецидивы болезни, особенно весной и осенью. Иногда наблюдается хорея у беременных, это — рецидив заболевания, пере- несенного в детском возрасте. Хореический синдром может быть при травме, энцефалите, в старческом возрасте. Лечение. Строгий постельный режим. Ввиду значительного утомления больных от гиперкинезов необходимо удлинить сои, для этого назначают лю- минал, бромиды, теплые ванны. Кроме того, рекомендуют пенициллин, пира- мидон, салициловый натрий, бутадион, кортизон или АКТГ (по 15—20 еди- ниц в сутки). Назначают также уротропин, витамины Bi и С; при показаниях — сер- дечные средства, Rp. Adonilem 4,0 Natrii salicylici 8,0 Natrii bromati 4,0 “ Aq. Menthae 200,0 MDS, По 1 столовой ложке 3 раза в день. Детям 5—10 лет эту микстуру дают по 1 чайной ложке 3—4 раза в день; детям 10—12 лет — по 1 десертной ложке 3>раза в день, старше 12 лет — по 1 столовой ложке 3 раза в день Во время сильных гиперкинезов необходимо следить, чтобы больной не упал, не ушибся, ие нанес себе повреждений. Для этого следует спинки кро- вати покрывать мягкими (ватными) чехлами. Иногда необходимо кормить больных с ложки, так как они разбрасывают пищу и сами ие могут поесть. ХРОМОТА ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ. Наиболее частый симптом облитери- рующего'тромбангиита нижних конечностей, а также может возникнуть при атеросклерозе, гипертонической болезни. Фактором, ’ способствующим появле- нию этого признака, является чрезмерное курение или инфекция. Симптомы и течение. Вначале отмечаются слабость, быстрая утом- ляемость в ногах, чувство онемения в пальцах стоп; во время ходьбы боль- 457
ные вынуждены останавливаться ввиду приступа сильных болей в икронож- ных мышцах. В дальнейшем могут появиться боли в пальцах ног и в покое, а также судорожные сокращения в икроножных мышцах. Отмечается сухость кожных покровов в области стоп, неправильный рост ногтей, значительное ослабление пульса или полное исчезиовеине его иа тыльной поверхности стопы. Указанные симптомы могут оставаться на протяжении ряда лет, осо- бенно если не принимают необходимых терапевтических мер. Лечение. Антиспазматические средства: папаверин, диуретин, никоти- новая кислота, пахикарпин, пеитамин, а также йодистые препараты, вита- мин Bi. Rp. Pachycarpini hydrojodici 0,1 Sacchari 0,2 M. f.pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 2 раза в день Rp. Sol. Pentamini 5% 2,0 D. t d. N. 6 in amp. . S. По 0,4 мл внутримышечно 2 раза в день (постепенно уве- личивать дозу до 1—2 мл) ЭНЦЕФАЛИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (болезнь Экономо, летаргический, сонный энцефалит). Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом. Симптомы и течение. Различают две стадии заболевания: острую и хроническую. Вначале наблюдается подъем температуры до 38° или же она остается нормальной или субфебрильной. Повышенная температура держится в среднем 2—3 недели. У больных отмечаются вялость, разбитость, мышечные боли. В это же время обнаруживаются резкие нарушения сна, чаще в виде сонливости, больные спят почти круглые сутки. В дальнейшем вместо сонли- вости может наступить упорная бессонница или извращение ритма сна: сон- ливость днем и бессонница ночью. Нарушается функция некоторых черепно- мозговых нервов, из них чаще страдают глазодвигательный и отводящий нервы. Это проявляется опущением верхнего века (птоз) и ощущением двое- ния в глазах (диплопия). Зрачки иногда бывают разной величины (анизоко- рия). Нередко отмечаются головная боль, головокружение, учащенное дыха- ние. В остром периоде возможнь/ психические нарушения в виде галлюцина- ций, изменения сознания, возбуждения. Иногда весь острый период болезни ограничивается лишь субфебрильной температурой без заметных упомянутых выше глазных симптомов и расценивается как гриппозное заболевание. Вторая, хроническая, стадия иногда развивается вскоре после острой, но чаще спустя несколько месяцев и даже лет. Эта стадия известна под назва- нием паркинсонизма. Основные признаки паркинсонизма выражаются в следующем: появляются медлительность, малоподвижность, мимика де-- лается маловыразительной, лицо принимает маскообразный вид. Кожа лица бывает сальной. Бедность, скованность движений постепенно нарастают, боль- ные подолгу остаются в одной позе. При ходьбе почти отсутствует содруже- ственное движение рук; передвигаются больные мелкими шажками. Весьма характерна поза больных: голова и туловище несколько согнуты и наклонены вперед, руки приведены к туловищу, полусогнуты в локтях. Речь замедленная, тихая, монотонная. Тонус мышц значительно повышен. Наряду с заторможен-/ костью двигательной сферы у больных часто обнаруживается насильственное мелкое дрожание головы, кистей и пальцев. Рот нередко слегка приоткрыт и бывает усиленное слюнотечение, так что больные вынуждены постоянно дер- жать у рта носовой платок. При паркинсонизме отмечаются и психические нарушения: вялость, бедность инициативы, ослабление памяти. Иногда они назойливы, постоянно обращаются с одними и теми же.жалобами. У детей, перенесших энцефалит, могут возникнуть психические расстройства в виде нарушения поведения: они становятся импульсивными, с трудом уживаются в коллективе, появляется наклонность к лживости, бродяжничеству, жестоко- сти, к аморальным поступкам. Лечение. В острый период назначают постельный режим, внутривен- ные вливания 40% раствора уротропина по 5—10 мл через день или ежеднев- 458
но, всего 40—50 вливаний; вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, пени- циллин, стрептомицин, биомицин, тетрациклин. Используют внутривенные вливания трипафлавина по 5 мл 0,5—1% раствора через день (10—15 влива- ний) или салитропин по 5—10 мл. Внутримышечно вводят сыворотку выздо- равливающих или переболевших в возрастающих дозах — с 5 до 30 мл с ин- тервалом в 3—4 дня. Назначаются витамины Bi, С. При значительной сонли- вости рекомендуется кофеин, фенамин; при бессоннице — снотворные. При лечении хронической стадии (паркинсонизма) применяют препараты белладонны, скополамин, тропации, димедрол; физиотерапию: теплые ванны, диатермия головы, УВЧ, лечебная физкультура, массаж. Rp. Trypaflavini 0,5% (1%) 5,0 DS, По 5 мл внутривенно через день (вводить медленно) Rp. Sol. Urotropini 40% 10,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 5—'10 мл внутривенно через день Rp. Scopolamini hydrobromici 0,01 Aq. destill. 150,0 MDS. По 1 чайной ложке 2—3 раза в день Rp. Decocti vini radicis Atropae Belladonnae 5% 100,0 DS, По 1 чайной ложке на ночь, постепенно повышая дозу до 2 столовых ложек в день Rp. Tropacini 0,01 D. t. d. N. 12 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день См. также гл. Инфекционные болезни. ЭПИЛЕПСИЯ. см. Психические болезни. Б. ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Основные си идромы психических заболеваний АБСТИНЕНЦИЯ. Симптомокомплекс соматических и нервио-психических расстройств у наркоманов, в том числе и алкоголиков, в период воздержания от наркотиков. Проявляется в форме сомато-вегетативных нарушений: желу- дочно-кишечные расстройства, тахикардия, потливость, головокружение, раз- дражительность, бессонница и др. Лечение см. Наркомании и Алкоголизм хронический. АМЕНТИВНЫЙ СИНДРОМ (опутанное состояние сознания). Причиной этого состояния может быть инфекционное заболевание организма, тяжелое отравление, травма головы и др. Основные признаки: растерянность, отсут- ствие ориентировки в месте, времени и собственной личности, бессвязность мышления. Нередко отмечаются двигательное беспокойство, возбуждение, ко- торое, как правило, ограничивается'пределами постели; отрывочные галлюци- наторные переживания. Больные произносят бессмысленный набор слов, об- рывки фраз. Имеется отчетливая эмоциональная лабильность. Продолжитель- ность различная: от нескольких дней до нескольких недель или месяцев. По окончании аментивного состояния у больных не остается никаких воспомина- ний 'о том, что с ними было в этот период. Лечение основного заболевания. Постельное содержание; необходимо следить за-регулярным кормлением больных, давать больше жидкостей. Под- кожно вводят физиологический раствор, внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой. Для уменьшения двигательного беспокойства Назна- чают внутримышечные инъекции аминазина — 50—100—150 мг, снотворные; 459
по показаниям—«сердечные средства. Тщательный уход и надзор, индивиду- альный круглосуточный санитарный пост, Rp, Aminazini 2,5% 2,0 D. t. d. N. 10 in amp. S, Для внутримышечных инъекций по 2—4 мл, предвари- тельно развести до 5—10 мл 0,5% раствором иовоканиа При лечении аминазином необходимо регулярно следить за уровнем арте- риального давления. АМНЕСТИЧЕСКИЙ (КОРСАКОВСКИЙ) СИНДРОМ. Проявляется рез- ким нарушением запоминания текущих событий с наличием коифабуляций (ложные воспоминания), посредством которых больной как бы восполняет пробелы памяти. Типичные проявления этого синдрома наблюдаются при алкогольном психозе, известном под названием корсаковского психоза (см.), ио могут встречаться и при ряде органических поражений головного мозга (сифилис, церебральный атеросклероз, последствия инфекционных заболева- ний и др.). Течение обычно носит длительный, многолетний характер. Лечение основного заболевания. Кроме того, широко назначают ви- тамины Вь Вы и общеукрепляющее лечение. АПАТИКО-АБУЛ ИЧЕСКИЙ .СИНДРОМ. Чаще встречается при травма- тическом поражении головного мозга, опухолях (особенно лобиой доли), си- филисе центральной нервной системы, некоторых формах шизофрении. Прояв- ляется вялостью, снижением активности, побуждений, апатией. Больные ста- новятся безразличными к окружающему, малоподвижными. Лечение основного заболевания. БРЕДОВОЙ СИНДРОМ. Ложное, возникшее иа болезненной основе, не соответствующее действительности убеждение, не поддающееся исправлению никакими доводами. Например, больной утверждает, что его здоровье разру- шают какие-то лица при помощи особых лучей, гипноза, электричества и т. п. Бред—'несомненный признак психического заболевания. Нередко при бреде отмечаются обманы восприятия (слуховые, тактильные и другие галлюцина- ции). По содержанию различают следующие виды бреда: бред преследования (отношения, воздействия, отравления, обвинения,, ограбления и т. п.), бред самоуничижения (самообвинения, виновности, ипохондрический), бред вели- чия (богатства, изобретательства и т. п.).'Чаще всего бред встречается при шизофрении (см.), пресенильном психозе (ем.), прогрессивном параличе (см.), маниакально-депрессивном психозе (см.) и некоторых других психических за- болеваниях. Лечение основного заболевания. ГАЛЛЮЦИНОЗ. Этот синдром характеризуется наличием выраженных и стойких, как правило, слуховых, галлюцинаций прн ясном состоянии созна- ния. Чаще всего наблюдается при сифилисе мозга и хроническом алкоголизме. Длительность — от нескольких месяцев до многих лет. Лечение основного заболевания, а также используются препараты фенотиазииового ряда (аминазин, плегомазин и др.). ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ. Расстройство сознания, характеризующее еся дезориентировкой в месте и времени, при сохранении сознания собствен- ной личности. Типичными являются наплывы зрительных галлюцинаций, дви- гательное возбуждение. Больные переживают иногда целые сцены, нередко устрашающего содержания. Продолжительность — от нескольких часов до не- скольких дней. В вечерние часы отмечается усиление болезненных проявле- ний. Причины делприозного состояния — острые и хронические отравления (например, хронический алкоголизм), общие инфекционные заболевания, трав- ма головы. Иногда отмечаются состояния, которые наряду с признаками дели- рия содержат аментивные- расстройства (см.). Лечение. Помимо лечения основного заболевания, применяют симпто- матические средства: снотворные, аминазин (если нет соматических противо- показаний, например заболевания печени), хлоралгидрат в клизме, сердечные. Тщательный уход и постоянный, круглосуточный надзор (индивидуальный санитарный пост), 460
ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ. Главными проявлениями этого состояния служат: подавленное настроение, чувство тоски, двигательная заторможен- ность. Появляются идеи самообвинения, часто возникают мысли о самоубий- стве, отмечаются плохой сон, аппетит, падение в весе, ощущение тяжести (давление) в груди, в области сердца. Наиболее типично этот синдром выра- жен при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза (см.), а так- же может быть у больных с пресенильным психозом (см.), прн атеросклерозе сосудов головного мозга (см.) и при тяжелых психических травмах. Леч.ение. Помимо лечения основного заболевания, в целях ослабления тоски назначают настойку опия, которую дают в возрастающих дозах начи- ная с 8 капель, ежедневно увеличивая дозу на 2—4 капли, доводят ее до 15—20 капель, затем постепенно снижают. Рекомендуют подкожное введение кислорода по 600—800 см3 через день; теплые длительные ванны на ночь; пре- параты брома с валерьяной, снотворные. Широко применяется андаксиц. За последнее время с успехом используется имизин (тофранил), ипраЗЙд, мелн- прамин. Три последних препарата противопоказаны при сосудистых заболева- ниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, гипотония), В случаях выра- женной тоски необходима госпитализация больного, постельный режим, по- стоянный строгий, круглосуточный надзор (опасность самоубийства!). Rp. Т-гае Opii simplieis 20,0 DS. Начать с 8—10 капель на прием 3 раза в день, добавлять каждый день по 2—4 капли на прием, доведя разовую дозу до 15—20 капель Rp. Andaxini 0,25 D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1—2 таблетки 3 раза в день Rp. Medinali 0,3 J£alii bromati 0,2 Codelni 0,01 Natrii bicarbonici 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. -10 S. 1 порошок за час до сна Rp. Imizini 0,025 D. t. d. N. 20 I S. По 1 порошку 2—4 раза в день Rp. Melipramini 0,025 D. t. d. N. 20 in tabul. S. По 1—3 таблетки 2 раза в день с интервалами между приемами в 3—4 часа. Дают утром и днем ДИСФОРИЯ. Приступ немотивированного расстройства настроения. Одно из проявлений так называемой генуинной эпилепсии (см.). Длительность приступа — от нескольких часов до нескольких дней. Характеризуется этот синдром наличием злобно-раздражительного или тоскливого настроения. Боль- ной внезапно становится мрачным, придирается к окружающим без какого- либо повода, всем недоволен; его раздражают даже мелочи. По окончании приступа дисфории больной обо всем помнит, так как сознание у него было сохранено. Лечение. Покой; не рекомендуется прибегать к беседе с больным, стре- миться разъяснить его состояние, так как это нередко может усугубить его тяжелое настроение, а иногда вызвать агрессию. Для смягчения эмоциональ- ного напряжения назначают внутримышечное введение 10—15 мл 25% рас- твора сернокислой магнезии, внутримышечно 10 мл 10% раствора бромистого натрия, андаксин. Седативное действие оказывает также микстура, Rp. Inf. Adonis vernalis 6,0 :180,0 Natrii bromati 8,0 Chlorali hydrati 6,0 Codeini puri 0,2 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день 461
ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Высказывание больным повышен- ного опасения за состояние своего здоровья. Больные обнаруживают у себя признаки несуществующих заболеваний, утверждают, что оии могут погиб- нуть, если не будут приняты срочные врачебные меры; настроение понижен- ное. С целью проверки правильности разъяснений врача больные обращаются К различным специалистам, просят произвести анализы, рентгеновское иссле- дование и т. п.; читают соответствующую литературу. Все поведение больного определяется опасениями за свое здоровье. Чаще этот синдром встречается при шизофрении, энцефалите (поздние стадии), пресенильном психозе. Лечение основного заболевания. КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Клинические проявления этого син- дрома разделяют на кататоническое возбуждение н кататонический ступор. При кататоническом возбуждении движения больного нецеленаправлениы, стереотипны (однообразны), часто имеют вычурный, неестественный характер. Нередко встречается негативизм (см.). В отдельных случаях наблюдается лишь речевое возбуждение, во время которого отмечаются разорванная речь, однообразное повторение слов, фраз. Часто больные повторяют услышанные слова (эхолалия) или действия окружающих (эхопраксия). При кататониче- ском ступоре бывают оцепенение с усилением или ослаблением мышечного тонуса, мутнзм (см.), негативизм, иногда каталепсия (см.). Негативизм при кататоническом ступоре часто является основой упорных отказов от еды. В течение указанных кататонических проявлений может наблюдаться смена кататонического возбуждения ступором, и наоборот. Лечение см. Шизофрения. КАТАЛЕПСИЯ. Один из симптомов кататонического ступора, прояв- ляется так называемой восковидной гибкостью: больной сохраняет придавае- мую ему позу. КОМАТОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ см. в разделе «Нервные болезни». МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Характеризуется патологически повы- шенным настроением (эйфория). Больные переоценивают свои возможности и способности. Ускорено течение представлений. Отмечается двигательное и ре- чевое возбуждение; постоянное стремление к деятельности, но в силу повы- шенной отвлекаемости больные редко доводят начатое до конца, Речь быстрая, нередко с пропуском слов, неоконченными фразами. Больнце мало спят, при этом не отмечают чувства усталости. Этот синдром наиболее отчетливо выра- жен во время маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза (см:.). Лечение основного заболевания. Из симптоматических средств приме- няют снотворные, аминазин, бромистую камфару, теплые ванны. МУТИЗМ. Немота при сохранении понимания речи окружающих и отсут- ствии органических поражений центров речи. Нередко наблюдается при ка- татоническом ступоре (см.). НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Комплекс болезненных проявлений, вы- ражающихся в постоянно возникающих, помимо желания больного, навязчи- вых страхах, мыслях, действиях, при полном понимании их чуждости и кри- тическом отношении к этим переживаниям. Возникают эти состояния чаще всего под влиянием психической травмы, у лиц с ослабленной нервной систе- мой. Наиболее выражен данный синдром при неврозе навязчивых состояний (см. раздел «Невропатология. Неврозы»), при пснхастенин (см.), а иногда при шизофрении. Течение — несколько месяцев, иногда лет. В ряде случаев на- блюдаются рецидивы. Лечение. Наряду с терапией основного заболевания необходимо про- вести мероприятия, налаживающие сон. Рекомендуется строгий режим труда и отдыха. Седативные препараты: андаксин, бромиды с настойкой пустыр- ника; психотерапия. НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Повышенная утомляемость, раздра- жительность, нетерпеливость. Поверхностный сон, чувствительность к болевым раздражителям, а также к яркому свету, громким звукам. Нередко головные боли, сердцебиение. Наличие этого синдрома характерно для многих заболе- ваний, особенно в начальной стадии, например при церебральном атероскле- розе, гипертонической болезни, травматическом поражении головного мозга, 462
а также как последствия тяжелых соматических и инфекционных заболеваний. Указанный синдром является основным при неврастении (см. раздел «Нервные болезни. Неврастения»), Лечение основного заболевания, а также общеукрепляющая терапия, НЕГАТИВИЗМ. Противодействие, отрицательное отношение ко всем внешним воздействиям; бальной не выполняет тех действий, которые ему предлагают, нли совершает противоположные. Наиболее выраженным негати- визм бывает прн кататонической форме шизофрении (см.). ОГЛУШЕНИЕ. Синдром нарушенного состояния сознания легкой сте- пени, при котором наблюдается затрудненное восприятие окружающего. Чаще встречается при острых отравлениях, инфекционных заболеваниях, после травмы головы, при нарушении мозгового кровообращения и т. п. Лечение основного заболевания. - ОТКАЗ ОТ ЕДЫ. Этот синдром имеет различное происхождение: катато- нический ступор (см.), негативизм (см.), бредовые переживания (идеи отрав- ления, самообвинения), повелительные галлюцинации, запрещающие больному есть. При оказании помощи необходимо по возможности выяснить причину от- каза от еды. Иногда больные едят после уговоров или же избирательно дове- ряют кормление кому-нибудь из родственников или медицинского персонала, Больные с негативизмом нередко начинают есть, если около них поставить пищу и отойти. В случаях, когда эти мероприятия оказываются неэффектив- ными, рекомендуется введение 10—>15 единиц инсулина, под влиянием кото- рого усиливается чувство голода. В ряде случаев удается накормить боль- ного, преодолевая вначале некоторое сопротивление. Положительное влияние оказывает амитал-кофеиновое растормаживание: вначале вводят подкожно 1 мл 20% раствора кофеина и спустя 4—б минут внутривенно медленно вво- дят 3—6 мл стерильного, свежеприготовленного 5% раствора амитал-натрия; тотчас после этого больному предлагают пищу. Кроме того, рекомендуют 1—2 раза в день солевые клизмы (1 стакан подогретого до 33—34° физиоло- гического раствора хлористого натрия); перед тем как произвести эту про- цедуру, необходимо сделать очистительную клизму. При упорных отказах от еды, когда оказываются неэффективными все упомянутые выше средства, в случаях, если больной не принимал пищу на протяжении 2—3 дней, нужно прибегнуть к искусственному кормлению через зонд (см.). СТУПОР (ОЦЕПЕНЕНИЕ). Комплекс двигательных нарушений, выра- жающихся обездвижением, мутизмом (см.). Кроме кататонического ступора, наблюдаемого при шизофрении, указанный синдром может возникнуть под влиянием острой, тяжелой психической травмы, а также в случаях выражен- ного депрессивного состояния. Продолжительность психогенного ступора — от нескольких часов до нескольких месяцев, реже дольше. Лечение. Наряду с лечением основного заболевания применяют симпто- матические средства: например, при психогенном ступоре седативные препа- раты н снотворные. Во всех случаях необходимо тщательно следить за регу- лярным питанием больных; нередко приходится кормить их из рук. Положи- тельный эффект часто оказывают курс лечения амитал-кофеиновым расторма- живанием, общеукрепляющее лечение, витамины. СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ. Один из видов острого на- рушения сознания. Наиболее типичные проявления сумеречного состояния сознания наблюдаются при эпилепсии (см.) и истерии (см. раздел «Нервные болезни. Неврозы»), Симптомы и течение. При эпилепсии сумеречному состоянию со- знания иногда предшествует припадок или оно возникает по окончании его. Главным признаком является глубокое затемнение сознания с нарушением ориентировки в месте и времени. Нередко при этом имеются иллюзии, устра- шающие галлюцинации (слуховые, зрительные) и бредовое толкование окру- жающей обстановки. Больные испытывают сильный страх, ужас, они стре- мятся спрятаться от мнимоугрожающей опасности или, наоборот, совершают агрессивные, разрушительные действия, что влечет иногда к тяжелым право- нарушениям. Нередко сумеречные состояния протекают прн внешне упорядо- ченном поведении (больной совершает ряд сложных, привычных действий 463
автоматически) и без специального обследования могут оставаться нераспоз- нанными. По окончании сумеречного состояния больные, как правило, ничего не помнят, что с ними было. Продолжительность этого болезненного состоя- ния— от нескольких минут до нескольких часов н дней. Лечение. Прежде всего необходимо купировать двигательное возбу- ждение. Для удерживания больного иногда приходится привлекать 2—3 чело- век. Затем назначают наркотические средства: например, клизму из хлорал- гидрата. Rp. Chlorali hydrati 2,0 Mucilago Amyli Aq. destill, aa 30,0 MDS, На одну клизму При стихании возбуждения внутривенное вливание 10 мл 10% рас- твора хлористого кальция. Быстрый, но менее продолжительный наркотиче- ский эффект оказывает внутримышечное введение гексенала (10% раствор 5—10 мл). Вслед за этим для вызывания более продолжительного сна боль- ному делают клизму из 1% раствора барбамила. Применяют также 2,5% рас-< твор аминазина в количестве 2—4 мл внутримышечно, Rp. Barbamyli 1,0 (1,5—2,0У Sol. Natrii chlorati isotonicae 100,0 MDS. Ввести в прямую кишку 25—30 мл Rp. Hexenali 1,0 D. t. d. N. 6 in amp. S. Приготовить асептически 10% раствор и ввести внутри- мышечно ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ. Этот синдром характери- зуется тоскливым настроением в сочетании с тревогой, ожиданием каких-то несчастий, бедствий н т. п. Больные не могут сидеть на месте, чем-либо за- няться; часто высказывают идеи; виновности, греховности. У них плохой сон, аппетит, иногда — попытки к самоубийству. Подобное состояние чаще встре- чается у больных с пресенильным психозом (см.). Лечение. Постельный режим. Рекомендуются андаксин (4—6 Таблеток' в сутки), снотворные, бромиды. Теплые ванны. Кислородная палатка или кис- лород подкожно (подробнее о лечении см. Пресенильный психоз). ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС см. Эпилепсия. Основные формы психических заболеваний АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ. Алкоголизм хронический. Болезненное со- стояние, развивающееся в результате систематического пьянства н характери- зующееся непреодолимым влечением к алкоголю с наличием изменений со стороны психики и внутренних органов. Симптомы и течение. Более или менее выраженное снижение тру- доспособности, что особенно сказывается у лиц квалифицированного труда. Отмечается небрежность, поспешность в работе, повышенная утомляемость. Весьма часто нарушается ночной сон; он становится поверхностным, нередко с кошмарными сновидениями. Обнаруживаются раздражительность, эмоцио- нальная неустойчивость. Появляется потребность в опохмелении иа следую- щий день после выпивки. Постепенно нарастает моральная деградация лич- ности: грубость, лживость, безучастное отношение к семье, детям; ослабевают нли совсем исчезают прежние культурные запросы. Алкоголик перестает сле- дить за своей внешностью, становится неряшливым, «опускается». Из физиче- ских признаков отмечают: головные боли, головокружение, дрожание рук, языка, боли в ногах (см. Полиневрит), нарушения со стороны желудочно-ки- шечного тракта (гастрит, колит); нередко признаки поражения печени (цир- роз), сердца, почек; половая слабость. Часто можно видеть ранние признаки постарения. Длительность — многолетняя, 464
Лечение. Возможно диспансерное лечение и в больнице. В самом на- чале лечения необходимо полностью исключить употребление любого алко- гольного напитка. Развивающаяся в период воздержания абстиненция (см.) купируется назначением седативных препаратов, на ночь — снотворные; ви- тамины В, С, -никотиновая кислота; физиотерапия, теплые ванны. Подкожное введение кислорода по 300—500 см3 2—3 раза в неделю. Систематические пси- хотерапевтические беседы, гипноз. Общеукрепляющая терапия. Для подавле- ния влечения к алкоголю проводят лечение, в основе которого лежит выра- ботка отрицательного условного рефдекса на алкоголь: например, сочетают назначение апоморфина в дозе, вызывающей рвоту, с дачей алкоголя, Анало- гичным образом используется антабус. Алкогольный бред ревности. Симптомы и течение. Больной по- дозревает жену в измене, начинает следить за ней и оскорбляет, требует, что- бы она призналась в неверности, избивает ее, высказывает нелепые доказа- тельства правоты своих подозрений и т. п, Нередко у больного отмечается импотенция. Никакие доводы не разубеждают больного. Это состояние про- должается длительно и нередко вынуждает к расторжению брака, Лечение см. Алкоголизм хронический. ( Алкогольный галлюциноз. Симптомы и течение. Яркие слуховые галлюцинации при ясном сознании, обычно голоса неприятного, устрашаю- щего характера. Под влиянием голосов больной начинает извращенно воспри- нимать окружающее; нередко голоса полностью овладевают поведением боль- ного, в результате чего он может совершить опасные действия над собой или окружающими. Течение болезни бывает острым (дни, недели) или принимает хронический характер (месяцы, годы). Лечение. Срочная госпитализация в психиатрическое учреждение. При остром галлюцинозе вначале проводят такое же лечение, как н при белой го- рячке (см.), в дальнейшем терапия, как при хроническом алкоголизме. Белая горячка. Острый алкогольный психоз, развивающийся у хрониче- ских алкоголиков. Симптомы и течение. Начинается на высоте злоупотребления алко- голем или через несколько дней после воздержания. Нередко провоцирующим психоз моментом является психическая нли физическая травма, инфекционное заболевание. Типичные предвестники: выраженная бессонница, кошмарные сновидения. При засыпании нередко возникают устрашающие зрительные гал- люцинации, Заболевание чаще начинается с вечера, среди ночи нли под утро. На высоте психоза отмечаются^ расстройство сознания, иаплывы ярких, глав- ным образом зрительных, галлюцинаций, нередко носящих сценический ха- рактер. Больной неправильно ориентирован в окружающей обстановке, по имя н фамилию может назвать. Под влиянием галлюцинаций он испытывает страх, ужас, стремится спрятаться от мнимой опасности нли нападает, защи- щаясь от своих «врагов». Среди галлюцинаторных образов преобладают жи- вотные, насекомые, черти и т. п. Они лезут на больного, строят ему рожи, ку- сают и т. п. Нередко имеются повышение температуры тела, дрожь в руках и во всем теле. Глаза с лихорадочным блеском. Учащенный пульс, дыхание. Про- должается психоз не более нескольких дней. Лечение, Срочная госпитализация в психиатрическую больницу. Стро- гий постельный режим. Для купирования белой горячки назначают снотвор- ные, например; Rp. Luminali 0,3 (0,4)) Spiriti vini rectif. 10,0 Aq. destill. 100,0 MDS. На один прием Если больной не засыпает, необходимо сделать клизму нз хлоралгидрата (20 мл 10% раствора на 50 мл воды) нли ввести 10 мл 10% раствора гексе- нала внутримышечно. Хороший эффект оказывают внутримышечные инъекции аминазина по 100—150—200 мг в сутки. После продолжительного сна (12— 114 часов) острые проявления психоза обычно проходят. Кроме снотворных. 465 t
необходимо по показанию назначать сердечные (наперстянку, кофеин, корди- амин, камфару). Больные нуждаются в строгом круглосуточном надзоре (индивидуальный санитарный пост). Следует давать больше жидкости. Корсаковский психоз. Симптомы й течение. Выраженное наруше- ние запоминания текущих событий, ретроградная амнезия (выпадение из па- мяти событий, которые предшествовали началу заболевания), ложные воспо- минания, расстройство ориентировки в месте и времени (см. Амнестический синдром). Часто .отмечается постепенное снижение умственных способностей. Все эти психические нарушения сочетаются с полиневритом (см. раздел «Не- вропатология».— Полиневрит). Развитие болезни медленное, течение длитель- ное (годы), лишь в легких случаях может наступить заметное улучшение. Лечение. Общеукрепляющее, а также витамины Bi, В12, С, никотино- вая кислота. Рекомендуются стрихнин, секуринин; физиотерапия: теплые ван- ны, лечебная физкультура, массаж. Патологическое опьянение. Тяжелое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и в собственной личности. Физически признаки опьянения почти незаметны. Как правило, патологическое опьянение сопрово- ждается выраженными эмоциями гнева, ярости, страха. Под влиянием галлю- цинаций и бреда такой человек может совершить тяжелое правонарушение. По окончании патологического опьянения иногда наблюдается глубокий и дли- тельный сон с последующим выпадением из памяти ранее имевших место со- бытий. Патологическое опьянение может возникнуть от принятия сравнительно небольшой дозы алкоголя. Моментами, способствующими возникновению этого опасного состояния, являются травма головы в прошлом, перенесенные тяжелые заболевания, длительная бессонница и т. п. Решение вопроса, име- лось ли патологическое опьянение, предоставляется только специалистам — судебным психиатрам. АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГИПЕРТОНИЧЕ- СКАЯ БОЛЕЗНЬ. Психические нарушения зависят от степени выраженности атеросклероза и гипертонической болезни, давности их, осложнений в течении болезни и т. п. Симптомы и,течение. Ранние признаки: головокружение, головные боли, шум в голове, нарушение сна, неустойчивость настроения, повышенная раздражительность, слабодушие. Вначале больные лишь сами замечают ослаб- ление памяти, особенно на текущие события, появляются забывчивость, труд- ности в усвоении и запоминании нового. Развитие и нарастание указанных признаков обычно медленное, волнообразное (периоды улучшения и ухудше- ния). В дальнейшем, если заболевание прогрессирует, все симптомы стано- вятся более отчетливыми и постоянными: наряду со значительным ослабле- нием памяти, работоспособности легко возникают вспышки гнева, больные подолгу застревают на мелочах, становятся придирчивыми, ворчливыми. В бе- седе обнаруживается многословие с ненужными многократными повторениями. Слабодушие усиливается, больные' легко плачут даже при приятных пережи- ваниях. Постепенно все более замечается снижение умственных способностей. При осложнении заболевания (инсульты, травмы, инфекции) слабоумие при- нимает выраженные черты, больные становятся благодушными, неряшливыми, утрачивают трудоспособность. Иногда у них проявляются эгоизм, черствость, внимание их сосредоточивается на удовлетворении низших влечений. В ряде случаев нарастают признаки физического истощения. В некоторых случаях развивается картина атеросклеротического маразма. Вследствие стойких па- раличей, парезов больные оказываются беспомощными, глубоко слабоумными, их приходится кормить из рук, постоянно следить за чистотой постели, так как нередко появляются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В этом периоде у них легко возникают пролежни; необходимо тщательно соблюдать чистоту кожи, систематически протирать ее камфарным спиртом. Лечение см. раздел «Нервные болезни». Атеросклероз сосудов го- ловного мозга). Психические нарушения при гипертонической болезни во многом напоми- нают то, что наблюдается при атеросклерозе. Здесь наряду с неврастениче- скими признаками обнаруживаются расстройства памяти, головокружение, 466
ощущение прилива жара к голове, сердцебиение, повышение кровяного давле- ния. Периодически у больных могут возникать приступы страха, тревоги, ино- гда эпизоды расстроенного сознания, чаще по типу сумеречных состояний (см.), во время которых нередко отмечаются галлюцинации, бредовые пере- живания, неправильности поведения. По окончании таких приступов больные ничего не могут рассказать, что с ними было. Типичной является отчетливая волнообразность, «мерцание» нервно-психических нарушений. В случаях зло- качественного течения нли значительной длительности заболевания, при по- явлении гипертонических инсультов психические нарушения мало чем отлича- ются от того, что наблюдается при выраженном церебральном атеросклерозе. Лечение. Строгое соблюдение режима труда и отдыха, устранение психотравмирующих, волнующих моментов. Рекомендуется длительное пребы- вание на свежем воздухе, строгий режим сна и питания. В целях понижения артериального давления применяют диуретин, сернокислую магнезию, вну- тривенные вливания 40% раствора глюкозы, резерпин или серпазил, андаксин. Диета в основном должна быть молочно-растительной; необходимо устранить употребление крепкого чая, кофе, запретить курение, алкогольные напитки. Физиотерапия: общие теплые ванны, ножные горячие ванны перед сном. В слу- чаях резких подъемов кровяного давления показано кровопускание до 300 мл или пиявки за уши по 3 штуки, постельный режим на несколько дней. При наличии выраженных психических нарушений с возбуждением, галлюцина- циями и т. п. рекомендуется внутримышечное введение аминазина, внутрь андаксин, резерпин. ' См. также гл. Внутренние болезни, Rp. Diuretini 0,5 Luminali 0,02 Papaverini hydrochlorici 0,02 D. t. d. N. 12 in tabul. S. По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Diuretini 0,3 Camphorae inonobromatae 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Reserpini 0,25 мг D. t. d. N. 10 in tabul. S, По Y2—1 таблетке 2—3 раза в день после еды Rp. Salsolini hydrochlorici 0,03 Ра р a veri ni_hyd roch lorici Luminali aa 0.02 D. t. d. N. 12 in tabul. S. По 1 таблетке 2—3 раза в день Rp. Magnesii sulfurici 25% 10,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. По 1 мл внутримышечно интоксикационные психозы. Психические нарушения, возника- ющие на почве острых или хронических отравлений промышленными и неко- торыми лекарственными Веществами. К этой же группе относятся наркомании (болезненное влечение к некоторым обезболивающим и снотворным веществам, наступающее вследствие систематического употребления их), в частности алкоголизм (см.) и морфинизм (см.). Лечение. Основными мерами лечения являются симптоматические «сред- ства. В случаях делнриозного синдрома с наличием сильного двигательного возбуждения назначают внутримышечные инъекции гексенала (10 мл 10% раствора). Если возбуждение не прекращается, в клизме вводят 2% ’радт.вор мединала (5 мл). Для купирования возбуждения при атропиновом делирии назначают 1 % раствор морфина по 1 мл, снотворные, вливания 40% раствора глюкозы; при свинцовых и ртутных интоксикациях — общеукрепляющее лече- 467
ние, витамины Bj, В12. При отравлении тетраэтилсвинцом рекомендуется 10%’ раствор хлористого кальция внутривенно. Нельзя назначать при этом виде отравления морфин или хлоралгидрат, так как это утяжеляет интоксикацию. ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ. Основные психические нарушения при некоторых острых инфекционных заболеваниях. Психические нарушения на высоте развития инфекционных заболеваний могут проявляться в виде дели- рия (см.), аментивного состояния (см.), оглушения (см.), реже отмечаются судорожные припадки. По окончании острых проявлений заболевания нередко обнаруживается постинфекцнонная психическая слабость, выражающаяся повышенной утомляемостью, раздражительностью, головными болями, трудно- стью' сосредоточения внимания; больных раздражает и утомляет шум, яркий свет. Постепенно, на протяжении 2—3 месяцев, все эти явления проходят. Иногда возникает нарушение памяти по типу амнестического синдрома (см.). Несмотря иа определенную общность психических нарушений при острых инфекциях, при некоторых заболеваниях можно отметить присущие им осо- бенности. Бешенство (см. также в главе «Инфекционные болезни»). В самом начале заболевания отмечаются характерные признаки, такие, как повышенная реак- ция на свет, ввуки, дуновение воздуха, что проявляется судорогами в теле^. спазмом мышц гортани, глотки, пищевода. На высоте болезни: резкое двига- тельное возбуждение, галлюцинации, страхи, бредовые переживания;- в даль- нейшем— помрачение сознания в форме делирия или аменции. На смену су- дорогам и спазмам приходят парезы и йараличи, и вскоре наступает смерть. Брюшной тиф. На высоте лихорадочного состояния нередко отмечается изменение сознания (оглушение, делирий, аменция), Характерно появление амнестического синдрома в конце заболевания, а также наличие стойких не- врологических нарушений (полиневриты). Изредка бывают судорожные при- падки, сумеречные состояния сознания. Воспаление легких (крупозное). Часто с нарастанием лихорадки обнару- живается состояние оглушения. У некоторых больных возникает резко выра- женный делириозный синдром с преобладанием явлений двигательного возбу- ждения. На выходе из болезни — неврологические проявления, подавленное настроение, иногда общая заторможенность, напоминающая кататонический ступор или нарушение по типу маниакального состояния. Так как у этих боль- ных делириозное состояние может наступить внезапно, то они нуждаются в особенно внимательном и постоянном наблюдении. Грипп. Психические нарушения разнообразны: вялость, апатия, быстрая утомляемость; наряду с этим могут быть раздражительность, бессонница; иногда отмечаются депрессивные состояния, заторможенность, страхи, идеи самообвинения, мысли о самоубийстве. Изредка встречаются делириозные и аментивные состояния. По окончании болезни нередко наблюдается то более, то менее затяжное астеническое состояние. i Малярия. Характерными являются делириозные, сумеречные состояния сознания и острая спутанность (аментивный синдром), в отдельных случаях — эпилептиформные припадки. Все указанные расстройства чаще встречаются иа высоте малярийного приступа. Протекают эти нарушения кратковременно. Характерно также, что данные психические расстройства проявляются выраженным двигательным возбужде- нием, которое нередко представляет опасность для больных и окружающих. Иногда отмечаются нарушения памяти по амнестическому типу. Сыпной тиф. Так как при сыпном тифе, как прав-ило, в той нли иной сте- пени поражаются сосуды головного мозга, то психические нарушения при нем наблюдаются весьма часто. Отмечаются яркие галлюцинации, особенно ча- сто —> телесные: больные испытывают ощущение жжения, считают, что их ре- жут, колют и т. п. Нередко имеют место сложные бредовые переживания (на- пример, бред двойника), двигательное возбуждение, маниакальные состояния. Часто встречаются делириозный и аментивный синдромы, оглушенность. По окончании острого периода бывают расстройства памяти, длительные состоя- ния психической слабости с повышенной раздражительностью, слезливостью, бессонницей. 468
Лечение. Наряду с лечением основного заболевания назначают различ- ные симптоматические средства и процедуры в зависимости от особенностей психических нарушений. Необходимо тщательно следить за состоянием боль- ных, обращая особое внимание на расстройства сна, так как упорная бессон- ница весьма часто является одним из ранних предвестников психических на- рушений. В этих случаях рекомендуют снотворные, седативные препараты, Прн купировании двигательного возбуждения, которое обычно возникает у больных с делирнозиым, аментивным и сумеречным состояниями сознания, назначают хлоралгидрат, сернокислую магнезию с бромом, аминазин, сно- •• творные. В случаях особенно сильного возбуждения следует сделать инъекцию 1 мл 1% раствора морфина, который иногда применяют в сочетании С раство- ром скополамина. Нередко хороший эффект оказывает внутримышечное введение 10% рас- твора гексенала 6—8 мл. Кроме того, для дезинтоксикации рекомендуют вну- тривенные вливания физиологического раствора, 40% раствора глюкозы с сер- нокислой магнезией. При делириозных и аментивных состояниях назначают свечи с опием. Rp. Extr. Opii 0,015 Butyri Cacao 2,0 M. f. suppos. D. t. d. N. 12 S. По 1 свече 3 раза в день в прямую кишку г Кроме того, целесообразно делать клизмы с 25% раствором сернокислой магнезии и 5% раствором бромистого натрия. Положительное действие ока- зывают внутривенные вливания. 40% раствора глюкозы (20 мл) в сочетании с витамином Bj 5% 2—3 мл. В случаях возбуждения у физически ослаблен- ных больных следует вводить подкожно 5% раствор глюкозы, физиологический раствор по 300—400 мл в подкожную клетчатку живота. Необходимо давать обильное питье — до 2 л в сутки (клюквенный морс, чай с лимоном и т, п.). Хороший эффект в борьбе с возбуждением оказывают водные процедуры» теплые (36—37°) водяные ванны (больного опускают и вынимают иа про- стыне). В ванне следует держать 20—30 минут, при этом постоянно надо сле- дить за состоянием пульса. При лечении постинфекционной слабости, вялости, а также при наруше- нии памяти назначают общеукрепляющее лечение, поливитамины, особенно Вц В12, аскорбиновую кислоту с глюкозой, а также стрихнин, мышьяк. Больные должны получать полноценное, высококалорийное питание. Больных с острыми инфекционными психозами не следует переводить в психиатрическую боль- ницу, их необходимо изолировать от остальных больных, назначить индиви- дуальный, круглосуточный санитарный пост. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ. Одно из психических за- болеваний, причина которого до сих пор окончательно неизвестна, проявляю- щееся периодически наступающими приступами маниакального или депрес- сивного состояния. Между приступами наступает полное выздоровление. Симптомы и течение. Периодическое наступление болезненных со- стояний то депрессивного, то маниакального характера. Длительность той или иной фазы различная (в среднем 6—10 месяцев). В светлые промежутки ме- жду приступами у больных полностью восстанавливается психическое здо- ровье. О клинических признаках при маниакальном состоянии см. Маниакаль- ный синдром, при депрессивном состоянии см. Депрессивный синдром. Лечение. При маниакальном состоянии рекомендуются длительные теп- лые ванны, 1—Р/г часа, если позволяет состояние сердечно-сосудистой си- стемы больного. Для удлинения сна дают бромистый натрий внутрь или вну- тривенно вводят 10% раствор по 10 мл; иногда применяют сочетание солей брома с сернокислой магнезией и кофеином. Rp. Natrii bromati 10% 10,0 Sol. Magnesii sulfurici 25% 10,0 i natrio-benzoici 0.0Й5 etur! i одно внутривенное вливание 469
Благотворное действие оказывают снотворные (барбамил, мединал и др.). Хороший эффект достигается при назначении аминазина, вначале в виде вну- тримышечных инъекций, а в дальнейшем — внутрь в таблетках. Доза амина- зина от 50 до 150 мг в сутки; иногда эту дозу приходится увеличивать до 400—500 мг в сутки. При депрессивном состоянии больного надо стационировать в психиатри- ческую больницу. Необходим тщательный, неослабный круглосуточный надзор, так как у этих больных часто бывают мысли о самоубийстве и соответствую- щие попытки. Назначают аминазин, ипразид, имизин. Широко используют пре- параты опия, оксигенотерапию (подробнее о лечении см. Депрессивный син- дром). У депрессивных больных снижен аппетит, поэтому им полезно иногда назначение небольших доз инсулина — 8—40 единиц подкожно за 1—2 часа до еды. В ряде случаев при выраженной заторможенности больных необхо- димо кормить из рук. МОРФИНИЗМ. Один из видов наркоманий; он проявляется в болезнен- ном влечении к препаратам из группы опия (морфин, пантопон и Др.). Раз- вивается обычно у лиц, длительно употребляющих наркотики. Симптомы и течение. В результате систематического употребле- ния наркотиков появляется физическая слабость, снижается питание, а не- редко обнаруживается и истощение. Кожные покровы становятся сухими, дряблыми, бледными. Появляются тремор пальцев рук, сердцебиение, плохой сон. Трудоспособность постепенно все больше снижается. Такие лица стано- вятся эмоционально неустойчивыми, лживыми, все интересы их сосредоточены вокруг приобретения наркотиков. Временное прекращение приема морфина влечет за собой комплекс явлений, известных под названием абстиненции (см.), которая у морфинистов проявляется нарушением сна, подавленностью настроения, вялостью, головокружением, поносами, страхами и т. д. В этот период больные прибегают к любым средствам, лишь бы получить наркотик. В целях профилактики данного тяжелого порока необходимо крайне осто- рожное отношение со стороны медицинского персонала к назначениям мор- фина, пантопона и т. п. Систематическое же применение указанных наркоти- ков возможно лишь в исключительных случаях, например когда речь идет о неизлечимых больных при наличии у них сильных болей, бессонницы и т. п. Лечение. Обычно проводят лечение в психиатрическом стационаре с обязательным строгим надзором; необходимо тщательно проверять передачи, которые получает больной. Как правило, обрывают употребление морфина сразу; в отдельных случаях в первые дни дают наркотик в убывающем коли- честве. Для борьбы с абстиненцией назначают аминазин, малые дозы инсу- лина (10—12 единиц за 1—2 часа до еды), препараты брома, сердечные! об- щеукрепляющие. Из физиотерапевтических процедур рекомендуют теплые ванны, кислородную палатку или кислород под кожу; физкультуру. В даль- нейшем широко прибегают к трудовой терапии, психотерапии и гипнозу. ОЛИГОФРЕНИЯ (МАЛОУМИЕ). К группе олигофрений относят больных с различной степенью психического недоразвития, в основе которого лежит за- держка развития плода в результате инфекционного (сифилис, токсоплазмоз, вирус краснухи), интоксикационного или травматического поражения, а так- же в случаях повреждения мозга во время родов, в первые месяцы и годы развития ребенка (менингиты, энцефалиты) или при тяжелых нарушениях со стороны эндокринных желез (кретинизм, болезнь Дауна). Симптомы и течение. У большинства больных, кроме психических нарушений, отмечаются те или иные признаки физического недоразвития. В за- висимости от выраженности слабоумия, олигофрению условно разделяют на дебильность, имбецильность и идиотию. Самая легкая степень малоумия — дебильность, средняя — имбецильность и самая тяжелая — идиотия. Лечение, Основное внимание должно быть направлено иа проведение систематического воспитания и обучения в специальной школе, привнт'ие тру- довых навыков сообразно возможностям больного. В случаях установления причин олигофрении проводят соответствующее лечение, например при указа- нии на сифилитическое поражение — курс специфического лечения, при эндо- кринопатиях — лечение гормональными препаратами. Широко применяют вн- 470
тамин Bi2, глютаминовую кислоту, а также общеукрепляющее лечение. В слу- чаях двигательного возбуждения назначают аминазин (100—200 мг в сутки). В тяжелых случаях имбецильности и при идиотии необходимо следить за пи- танием и туалетом больных. При уходе за такими больными следует постоян- но обучать их простейшим' навыкам самообслуживания.' ПРЕСЕНИЛЬНЫЕ (ПРЕДСТАРЧЕСКИЕ) ПСИХОЗЫ. Группа психиче- ских заболеваний неизвестного происхождения, возникающих в пожилом воз- расте (50—60 лет). Большая роль в возникновении психоза принадлежит пси- хической травме, соматическим заболеваниям. В зависимости от преоблада- ния в клинической картине того или иного синдрома различают: пресенильную депрессию (меланхолию), пресенильный бред, пресенильную кататонию и зло- качественные пресенильные психозы. Симптомы и течение. Для пресенильной депрессии характерно по- давленное настроение в сочетании с выраженной тревогой и двигательным беспокойством. Больные высказывают бредовые идеи самообвинения, грехов- ности, в связи с чем онн нередко отказываются от лечения, пищи. Часто бы- вают мысли и попытки к самоубийству. Прн пресенильном бреде отмечаются бредовые идеи отношения, физиче- ского воздействия, отравления. Больные подозревают окружающих в злона- меренном отношении к ним, в связи с чем они обращаются с жалобами в ми- лицию, прокуратуру и т. п. Пресенильная кататония характеризуется наличием главным образом ка- татонического ступора (см.). При злокачественных пресеинльных психозах основным является выраженное непрерывное возбуждение с тревогой, расте- рянностью. В этих случаях быстро нарастает физическое истощение, приводя- щее к смертельному исходу. Течение пресенильных психозов длительное, иногда многолетнее, за исклю- чением злокачественных форм. Лечений. Назначают аминазин по 200—300 мг (а иногда и больше) в сутки; при депрессивно-тревожных состояниях — ипразнд по 150—200 мг в сутки, подкожное вдувание кислорода, небольшие дозы инсулина (10—12 еди- ниц). Иногда эффективной оказывается электросудорожная терапия (3—4 се- анса). Необходим строгий надзор, тщатбльный уход. Нужно следить за пи- танием больных. В случаях упорного отказа от пищи прибегают к искусствен- ному кормлению через зонд (см.). ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ. Заболевание относится к группе позд- них сифилитических поражений нервной системы. В последние годы в резуль- тате успешной борьбы с венерическими заболеваниями количество случаев прогрессивного паралича в СССР значительно снизилось. Симптомы н течение. В течении прогрессивного паралича разли- чают три стадии: неврастеническую, слабоумия (стадия выраженных клиниче- ских проявлений) и маразм. В первой стадии: плохой сон, раздражительность, утомляемость, снижение трудоспособности, преобладание примитивных влече- ний. Во второй стадии: слабоумие, нелепые поступки, снижение памяти, преоб- ладание благодушного фона настроения, отсутствие критического отношения к своим действиям, высказываниям, постепенная утрата профессиональных навыков. В этой стадии может обнаруживаться бред (чаще — бред величия), двигательное возбуждение, депрессивное состояние. Уже в начале заболева- ния, и в особенности на высоте развития его, появляется ряд характерных неврологических признаков: дизартрия'(см.), узкие разновеликие зрачки, реак- ция зрачков на свет отсутствует, но сохранна прй конвергенции, маскообраз- ное лицо. Нередко изменяется почерк—• буквы и строчки становятся неров- ными. Притупляется болевая чувствительность. Сухожильные рефлексы повы- шены нли значительно снижены. В крбви и в спинномозговой жидкости, как правило, положительная реакция Вассермана. В третьей стадии — маразма: выраженное физическое истощение, глубокое слабоумие; больные становятся совершенно беспомощными. Лечение. Необходимо помещать больного в психиатрическую боль- ницу. Наиболее эффективным лечением являются прививки трехдневной ма- лярии. Больной должен перенести 9—10 приступов малярии, после чего 471
приступы купируются назначением хинина; затем проводят курс специфиче- ского лечения, а также пенициллином. Нужно обеспечить тщательный уход за возбужденными и физически слабыми больными. При задержке мочи — катете- ризация, иоторую следует делать с большой осторожностью вследствие пони- жения болевой чувствительности у больных. Ввиду легкости возникновения пролежней обязательно систематически протирать кожные покровы, особенно в области крестца, ягодиц и лопаток, камфарным спиртом. При проведении ле- чения малярией необходимо строго следить за температурой и состоянием сер- дечно-сосудистой системы больных, проводить все симптоматические меро- приятия, как это требуется в отношении тяжелобольных при инфекционных заболеваниях. При кормлении ослабленных больных следует помнить о воз- можности нарушения глотания и попадания пищи в дыхательные пути. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ЭНДОКРИНОПАТИЯХ. Нервно-психические нарушения во многом зависят от характера соматического заболевания, тяже- сти его и других особенностей. Чаще всего психические расстройства не носят характера психоза и сводятся преимущественно к нарушениям по типу невра- стенического синдрома, к более или менее выраженным эмоциональным рас- стройствам (депрессия, тревога, страх, раздражительность, эйфория), реже к нарушениям сознания различной степени (оглушение, делирий, кома). В слу- чаях тяжелых истощающих заболеваний возможно возникновение депрессив- но-бредовых или галлюцннаторио-бредовых синдромов. Психические наруше- ния прн различных соматических заболеваниях представляют некоторые осо- бенности. Алиментарная дистрофия. Вначале отмечается общее беспокойство, на- рушение внимания, тревожный сон; в дальнейшем — вялость, апатия, сонли- вость, снижение работоспособности. В тяжелых случаях, особенно при ослож- нениях (психическая травма, простуда), могут возникнуть делнриозное со- стояние с яркими зрительными галлюцинациями (часто видение пищевых про- дуктов), а также аментивный синдром. Болезнь Боткина. Ранние признаки: бессонница, снижение настроения, вялость. В дальнейшем настроение становится подавленным, больные часто плачут. Отмечаются общее беспокойство, суетливость, иногда эйфория с явле- ниями нерезко выраженного маниакального состояния, В случаях острой жел- той атрофии печени наблюдается делнрнозный или ’ аментивный синдром с выраженным двигательным возбуждением, с развитием в последующем оглу- шения и комы. Пеллагра. В начале заболевания наблюдаются вялость, апатия, подав- ленное настроение, иногда раздражительность. В период физического истоще- ния может возникнуть делирнозиое нли аментивное состояние сознания, ре- же— депрессивно-параноидный синдром, галлюцинаторные переживания. В отдельных случаях имеются картина слабоумия, выраженные нарушения памяти по типу амнестического синдрома (см.). Пернициозная анемия. Чаще всего встречается неврастенический синдром. Психозы прн этом заболевании —весьма редкое явление. Обычно они проте- кают с картиной делириозиого состояния, реже—'депрессивного, маниакаль- ного синдрома. Раковые опухоли. До наступления физического истощения (кахексии) от- мечаются неврастенические, депрессивные явления, а также тревога, страх, бессонница. У больных с кахексией могут быть бредбвые состояния, галлюци- нации, возбуждение, спутанность. Сердечно-сосудистые заболевания. У больных с пороками сердца часто наблюдаются раздражительность, утомляемость, нарушение сна, головокруже- ние, головные боли, ослабление памяти. При наличиц выраженной декомпен- сации: апатия, депрессивные состояния, зрительные галлюцинации, кратко- временные нарушения сознания по типу оглушения, делнрия. Прн инфаркте миокарда иногда возникает картина выраженного двигательного возбуж- дения. Уремия. В случаях значительной интоксикации нередко отмечаются оглу- шение, коматозное состояние сознания, которое иногда прерывается двигатель- 472
ным возбуждением с галлюцинаторно-бредовыми явлениями, эпилептиформ- нымн припадками. , Эидокринопатнн также могут сопровождаться различными психическими нарушениями. Аддисонова болезнь. Наблюдаются выраженная утомляемость, быстрая истощаемость, снижение настроения, общее беспокойство или апатия, реже — эйфория, иногда бред, галлюцинации, судорожные припадки. Акромегалия. Симптомы: апатия, вялость, иногда депрессивное состояние. Базедова болезнь (тиреотоксикоз). Характерным является отчетливая неустойчивость настроения, что выражается легкими переходами от раздра- жительности, плаксивости к эйфории. Отмечаются повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, быстрая утомляемость и истощаемость. В тяже- лых случаях—’расстройство сознания по типу делирия и амеиции, гаЛлюци- наторно-бредовые и маниакальные состояния. Диабет. Для случаев тяжелого течения заболевания характерны галлю- цинации, делирнознын синдром, оглушение, кома. Иценко — Кушинга болезнь (опухоль передней доли гипофиза). Наблю- даются вялость, подавленность настроения, реже — маниакальное состояние, истощаемость, навязчивые страхи. Впоследствии может наступить ослабление умственных способностей. Микседема. Симптомы: вялость, сонливость, быстрая утомляемость, сниже- ние трудоспособности. Нередко имеются головокружения, неприятные ощуще- ния в кожиых покровах (ползание мурашек, чувство зябкости и др.). В слу- чаях, когда микседема развивается в-раннем детстве, отмечается задержка психического развития (см. Олигофрении). Лечение психических нарушений при соматических заболеваниях и эндокрнноп атн ях, Внимание в основном должно быть направлено на терапию соматического заболевания, При состояниях двигательного возбуждения назначают вливания глюкозы с магнезией (20 мл 40% раствора глюкозы+5 мл 25% раствора сернокислой магнезии), аминазин внутрь или внутримышечно по 100—,150 мг в сутки; барбамил в клизме, пре- параты брома и др. Нельзя давать барбитураты больным с заболеваниями пе- чени, так как это усиливает токсикоз. Широко проводится общеукрепляющее лечение, витамины (В] и С), При пеллагре назначают большие дозы никоти- новой кислоты—по 0,1 г 3—4 раза в день, хлористый кальций. Прн уремии с выраженными психическими нарушениями рекомендуют кровопускание по 400—500 мл, капельные клизмы из физиологического раствора по 1500— 2000 мл, вдыхание кислорода; дли купирования припадков —* клизмы с хлорал- гидратом. При двигательном возбуждении у больных с инфарктом миокарда можно назначить 40% раствор сернокислой магнезии в сочетании в 10% раствором бромистого натрия (внутримышечно) н мединал 0,5 г в клизме или внутри- мышечно, Rp. Sol. Natrii bromati 10% 5 мл Sol. Magnesii sulfurici 40% 5 мл Sol. Medinali 5% 5 мл , - Sterilisetur! MDS. Для внутримышечного введения на один раз Rp. Medinali 0,5 Aq. destill. 30,0 MDS. Для одной клизмы Необходимо помнить о назначении симптоматических, в частности сердеч- ных, средств, так как у соматических больных при психических нарушениях нередко развивается сердечная слабость. Существенным является тщательный уход и надзор за больными с психическими нарушениями. Прежде всего не- обходимо назначить отдельный круглосуточный санитарный пост. Желательно такого больного перевести в отдельную комнату. Обычно больные не ну- ждаются в переводе в психиатрическую больницу. Лечение их должно быть 473
обеспечено на месте. Если больной возбужден и не принимает лекарства внутрь, нужно назначить успокаивающие вещества в клизме, в виде внутри- мышечных инъекций. Опасно делать внутривенные влнваиня возбужденному больному, так как иногда трудно попасть в вену, имеется опасность сломать иглу и т. п. При лечении психических нарушений у больных с эндокринопатнями используют, помимо симптоматических средств, эндокринные препараты. ПСИХОЗЫ РЕАКТИВНЫЕ (ПСИХОГЕННЫЕ). К этой группе отно- сятся временные психические нарушения, возникшие под влиянием психиче- ской травмы. Различие клинических проявлений психогенных психозов зави- сит от многих моментов: силы травмы, длительности ее воздействия, сомати- ческого состояния и индивидуальных особенностей личности. Среди реактив- ных состояний чаще встречаются депрессивные состояния (см.), реактивный ступор (двигательное оцепенение), бредовые реакции и некоторые другие. Лечение. Прежде всего устраиеине по возможности волнующих об- стоятельств, приведших к болезненному состоянию. При реактивной депрес- сии— строгий надзор, так как больные могут совершить попытку к самоубий- ству. Назначают успокаивающие, снотворные. Необходимо следить за регу- лярным питанием больных. Большое значение имеет психотерапия (успокаи- вающие, отвлекающие беседы). ПСИХОПАТИИ. Проявление аномалий характера, главным образом в эмоционально-волевой сфере. Психопаты отличаются особенностями реакций на внешние раздражители, что проявляется чрезмерной возбудимостью, склон- ностью к агрессивным поступкам, к депрессивным реакциям, навязчивым со- стояниям н т. д. Такие лица обычно с трудом уживаются с окружающими, легко вступают в конфликты. Течение длительное, многолетнее. Бывают пе- риоды обострений с последующей компенсацией. Психопатические проявле- ния характера могут возникать у лиц, перенесших в молодом возрасте энце- фалит, травму головы. Лечение. Главную роль играют профилактические меры. В случае по- явления у ребенка или подростка черт психопатического, характера необхо- димо правильно организовать его быт и занятия в школе, а позже трудовую деятельность. В более трудных случаях нужно проводить лечение и воспита- ние в особых психоневрологических учреждениях для детей и подростков. Иногда тяжелых психопатов направляют в психиатрические учреждения типа колоний, где они содержатся в условиях строгого режима. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ. Группа нервно-психических нарушений, возникающих в остром и отдаленном периоде в результате различного рода травматических повреждений черепа (сотрясение мозга, коитузня, ушиб мозга) (см. также раздел «Невропатология. Травмы мозга»). Симптомы и течение. В остром периоде травмы черепа может на- ступить двигательное возбуждение с галлюцинаторными переживаниями, стра- хами; пострадавший куда-то стремится, не узнает окружающих. Клиническая картина в целом напоминает делирнозное состоинне. Иногда возникает амеи- тнвиое нли сумеречное состояние сознания (см.). В отдаленном периоде может наблюдаться так называемая травматиче- ская энцефалопатия, основными признаками которой являются головная боль, головокружение, непереносимость громких звуков, яркого света, душ- ных помещений. У больных обнаруживают повышенную потливость, зябкость, склонность к сердцебиениям; они становятся раздражительными, нетерпели- выми, быстро утомляютси. Нередко отмечается нарушение сна, снижение тру- доспособности. Лечение. При острых травматических психозах назначают: покой, лед на голову, внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, в клиз- ме— барбамил. При травматической энцефалопатии рекомендуют курс вну- тривенных вливаний: 20 мл 40% раствора глюкозы в сочетании с 5 мл 25% раствора сернокислой магнезии; всего проводят 15—20 вливаний, по 1 вли- ванию через день. Для снятия повышенной возбудимости и налаживания сна назначают бромиды с настойкой пустырника, небольшие дозы люминала; теп- лые солено-хвойные ванны. Большое значение имеет строгий режим труда и 474 *
отдыха. Категорически запрещаются алкогольные напитки, а также длитель- ное пребывание на солнце с непокрытой головой. Желательно освобождать больных иа некоторое время от работы в жарких, шумных помещениях, в ноч- ные смены. ШИЗОФРЕНИЯ. Одно из наиболее распространенных психических забо- леваний. Чаще заболевают лица молодого возраста (16—30 лет). Причина неизвестна. Различают четыре основные формы шизофрении: простая, ката- тоническая, бредовая, гебефреническая. Симптомы и течение. Начало заболевания может быть острым или постепенным. Острое начало характеризуется быстротой нарастания вы- раженной психотической симптоматики — иа протяжении нескольких дней. В отдельных случаях прн этом удается выявить кратковременный период предвестников в виде нарушения сна, расстройства настроения, головных бо- лей, растерянности, немотивированной тревоги, страхов. На этом фоне могут возникнуть бредовые идеи отношения, преследования, физического воздействия. Нередки при этом и галлюцинаторные пережива- ния. Больному начинает казаться, что он становится центром внимания всех окружающих, что на него как-то особенно,смотрят, смеются над ним, делают какие-то зиакн, угрожают его убить, отравить и т. п. Страх н смятение нара- стают, Больной начинает недоверчиво относиться даже к самым близким для него лицам, стремится к уединению, боится принимать пищу (острый галлюци- наторно-параноидный енндро^). Вначале внешние признаки болезни остаются малозаметными, но нередко у больного неожиданно может возникнуть вспыш- ка двигательного возбуждения с импульсивными агрессивными действиями в отношении окружающих или проявляется стремление к самоубийству, само- повреждению. В эмоциональной сфере таких больных преобладают напряжение, злоб- ность, онн отказываются от любых медицинских мероприятий нлн советов. Нередко заболевание начинается сразу, неожиданно для окружающих. Одним из частых проявлений в таких случаях является состояние спутанности: боль- ной возбужден, ие может правильно осмыслить окружающую обстановку. Возбуждение характеризуется крайней хаотичностью высказываний, вплоть до того, что больной выкрикивает лишь отдельные обрывки фраз, слов. Дви- жения нецеленаправленны, часто стереотипны: хлопает в ладоши, прыгает, вертит головой, рвет белье, наносит себе повреждения. Такого больного ино- гда с трудом удается удерживать в постели, он стремится сползти на пол, стучит ногами о кровать. Мимика лица быстро меняется: часто гримасы смеха, плача, гнева и т. п. Вступить в контакт с больным невозможно; он ие дает себя осмотреть, раздеть, нередко отталкивает поднесенную пищу, питье (острое кататоническое возбуждение). • Это возбуждение вскоре может смениться кататоническим ступором с картиной мышечного напряжения всего тела, мутизмом, негативизмом — ино- гда с проявлениями так называемой восковой гибкости (см. Каталепсия). В отдельных случаях кататоническому ступору -предшествует синдром гебе- френического возбуждения, выражающегося в беспричинном веселье, дураш- ливом поведении (манерность, нелепые поступки, кривлянье н т. п.). При простой форме шизофрении, которая обычно начинается в юноше- ском возрасте, главными признаками являются нарастающая вялость, безраз- личие, угасают прежние интересы, больные становятся малообщительными, замкнутыми, помногу лежат, не выходят на улицу, перестают посещать школу, работу и т. п. Трудоспособность снижается. С течением времени больные становятся безразличными ко всему окружающему, грубыми и безучастными при общении с близкими. В далеко зашедших случаях обнаруживается свое- образное снижение умственных способностей. При кататонической форме могут быть два основных синдрома: катато- ническое возбуждение (см.), кататонический ступор (см.). При параноидной форме основным является бредовой синдром (см.). Течение шизофрении длительное. Различают два основных типа течения болезни: периодический и непрерывный. При периодическом типе время от 475
времени наступает улучшение в состоянии больного, исчезают болезненные проявления, больной возвращается к работе. Лечение. Применяется лечение инсулином, аминазином, сульфазином. Аминазин назначают внутрь нли внутримышечно в виде 2,5% раствора; су- точная доза в среднем равна 300 мг. Продолжительность курса лечения 2-- 3 месяца. Необходимо тщательно следить за состоянием больных, получаю- щих аминазин, так как у некоторых из них, особенно в начале курса лечения, наблюдается резкое падение артериального давления, особенно в момент пе- рехода из горизонтального положения в вертикальное (ортостатический кол- лапс). Во время таких состояний больные резко бледнеют и падают. В подоб- ных случаях надо уложить больного в постель, сделать инъекцию 1—2 мл 10—20% раствора кофеина подкожно. Для предупреждения коллапса боль- ной после инъекции аминазина должен в течение 1—'1*/2 часов находиться в постели. Иногда прн лечении аминазином образуются инфильтраты на месте инъекций (ягодичная мышца) нли дерматиты, желтуха. Необходимо ежеднев- но осматривать больных, чтобы вовремя обнаружить эти осложнения. При появлении признаков желтухи аминазин срочно отменяется. В борьбе с ин- фильтратами хороший эффект оказывают тепловые процедуры: сидячие ванны, грелки и т. п. Во избежание обострения болезни после окончания курсового лечения аминазином больных переводят на лечение так называемыми поддерживаю- щими дозами: назначают аминазин в таблетках в дозе от 25 до 1'50—200 мг в сутки. Rp. Sol. Aminazini 2,5% 2,0 D. t. d. N. 20 in amp. ’ S. Для внутримышечных инъекций по 2 (4—б—8) мл предва- . рнтельно развести до 5 мл 0,5% раствором новокаина Rp. Aminazini 0,025 D. t. d. N. 30 in tabul. S, По 2—3 (4—6—8) таблетки днем и на ночь после еды Лечение инсулином. Постепенно, ежедневно повышая дозу инсу- лина, начиная о 4—6 единиц, увеличивают ее до тех пор, пока у больного не наступит гипогликемическая кома (шок). Всего проводят 25—30 шоков. Для выведения из шока больному внутривенно вливают 20—30 мл 40% раствора глюкозы. Сейчас же после этого ему дают выпить 2'00 г сахара, приготовлен- ного в виде сиропа, а затем завтрак. Сестра должна лично следить за корм- лением больных, так как многие из них тотчас после купирования инсулино- вого шока находятся в состоянии оглушения, плохо глотают, задерживают пищу во рту и легко Могут поперхнуться. Необходимо проследить, чтобы больной полностью выпил раствор сахара, съел весь завтрак, иначе может возникнуть повторный шок. Если больной после введения глюкозы 15—20 минут не приходит в сознание, нужно сделать повторное вливание 30—40 мл глюкозы, ввести внутримышечно витамин Вь никотниовую кислоту. Если больному не удается ввести глюкозу внутривенно, например при плохо выраженных, спавшихся венах, в таком случае через зонд в желудок вводят 150—2ЮЮ г раствора сахара. Лечение инсулиновым шоком разрешается проводить только- в условиях стационара. Следует по- стоянно помнить о том, что у больных, лечащихся инсулином, иногда во вто- рой половине дня может самопроизвольно развиться повторный, «отставлен- ный» шок. В таких случаях надо немедленно поставить в известность врача И провести все мероприятия, которые применяются ''обычно при выведении больного из шока. При галлюцинаторно-бредовом возбуждении рекомендуетси подкожное введение 0,3—0,5 мл 0,5% раствора солянокислого апоморфииа. Можно вну- тримышечно ввести 6—8—10 мл 10% раствора гексенала, после чего для удлинения состояния сна назначают в клизме медниал с хлоралгидратом (20—30 мл 2% раствора медниала и 15—20 мл 5% раствора хлоралгидрата). Если больной не отказывается от приема лекарств внутрь, применяют 0,3 г 476
барбамила, 0,3 г бромурала, а также инъекции аминазина от ЮТ до 150 мг в сутки. ЭПИЛЕПСИЯ. Длительно протекающее заболевание головного мозга, проявляющееся в виде эпилептиформных припадков, приступов нарушения сознания, расстройств настроения (дисфории) (см.) к/своеобразных изменений личности и снижения интеллекта. Симптомы и течение. Эпилептиформный припадок обычно воз- никает внезапно, без какой-либо видимой причины. Больной теряет сознание, падает. В это время иногда слышится своеобразный крик. Появляются тони- ческие судороги, руки и ноги вытягиваются в состоянии мышечного напря- жения; также напряжены и все мышцы туловища. Через 20—40 секунд тони- ческие судороги сменяются клоническими, что выражается ритмическими со- кращениями мышц конечностей, лицо бледнеет, а затем становится синюшным. Больной ие реагирует на любые раздражители. Изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью вследствие прикуса языка; часто непроизвольное мочеиспускание. По окончании судорог сознание больного остается помрачен- ным и нередко переходит в сон. Весь припадок длится 4—5 минут. Частота припадков у каждого больного разная: ежедневные, раз в неделю, в месяц и реже. Если припадки следуют один за другим, не прекращаясь по не- скольку часов и больше, то говорят о возникновении у больного эпилепти- ческого статуса (см.). Наиболее характерным нарушением сознания при эпилепсии являются сумеречные состояния (см.). Изменения личности и снижение интеллекта развиваются медленно, иа- протяжении ряда лет. Характерными являются: медлительность, обстоятель- ность, эгоизм, мелочная аккуратность, снижение памяти, взрывчатость, гнев- ливость. У больных постепенно беднеет словарный запас, снижается трудо- способность, ослабевает интеллект. Лечение. Однократный судорожный припадок не требует какого-либо специального лечения. Необходимо лишь следить за тем, чтобы больной не , причинил себе повреждений во время клонической фазы приступа. Для этого надо положить под голову какой-либо мягкий предмет нли поддерживать ее руками, расстегнуть ворот одежды, снять пояс; повернуть голову на бок во избежание аспирации слюны нли рвотных масс. Оказание помощи при суме- речном состоянии, дисфории и эпилептическом статусе см. соответствующие названия. Для лечения эпилепсии применяется множество различных препаратов: гексамидин, люмииал, соли брома, бура, дилантнн (днфенин), трнметнн, хло- ракон и др, Rp. Hexamidini 0,25 D. t. d. N. 40 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день В процессе лечения при хорошей переносимости и отсутствии прекраще- ния припадков суточная доза гексамндина может быть доведена до 1,5—2 г, Rp. Diphenini 0,1 D. t. d. N. 15 in tabul. S« По 1 таблетке 2—3 раза в день после еды Rp. Luminali 0,05 (0,1)' D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 1 таблетке 2—3 раза в день ЭПИЛЕПСИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ. В тех случаях, когда эпилепти- ческие припадка являются симптомом какого-либо заболевания (последствия травмы мозга, менингит, энцефалит, опухоль мозга, сифилис и т. п.), говорят о симптоматической эпилепсии. Симптомы и течение. Эпилептиформные припадки различной ча- стоты. Длительность различная в зависимости от течения основного заболевания. Лечение основного заболевания. Из медикаментозной терапии приме- няют те же средства, что н при лечении припадков прн эпилепсии, 477
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС. Симптомы и течение. У больного внезапно появляются частые многочисленные судорожные припадки, в интер- валах между которыми больной не приходит в сознание. Опасность такого состояния заключается в том, что больной может погибнуть от асфиксии или от паралича сердца. Эпилептический статус может продолжаться несколько часов, а иногда и дней. Причины развития такого состояния различны, напри- мер внезапное прекращение лечения, которое проводилось больному более или менее длительное время, иногда легкое алкогольное опьянение, инфек- ционное заболевание, психическая травма и пр. Лечение. Вначале следует применить внутривенно нли внутримышечно сернокислую магнезию в сочетании с бромистым натрием. Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 10,0 Sol. Natrii bromati 10% 10,0 MDS. Внутривенно или внутримышечно на один раз При продолжении статуса следует прибегнуть к наркотикам, назначить гексенал внутримышечно, клизмы из мединала и хлоралгидрата (соединять два вещества перед самым введением). Rp. Medinali 0,6 Aq. destill. 30,0 Chlorali hydrati 6% 15,0 , MDS. На одну клизму Rp. Chlorali hydrati 2,0 Natrii bromati 2,0 Mucilaginis Amyli 100,0 T-rae Opii simplicis gtt. Ill MDS. На одну клизму Учитывая возможные нарушения сердечной деятельности, необходимо постоянно следить за пульсом. Сердечные можно назначать в клизме, вместе с наркотиками. Напрямер, к содержанию предыдущей прописи могут быть добавлены 5—8 капель настоя строфанта. В целях уменьшения внутричереп- ного давления, а также для усиления действия наркотических препаратов следует вводить внутривенно или -внутримышечно 10—15 мл 25% сернокис- лой магнезии. При нарастающих явлениях кислородной недостаточности наз- начают внутривенные вливания 10—15 мл 1% раствора марганцовокислого калня нлн раствора метиленовой сини. Наконец, в случаях, когда вышеназ- ванные медикаментозные средства не оказывают должного эффекта, реко- мендуется сделать спинномозговую пункцию и медленно выпустить 10—15 мл ликвора. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБО- ЛЕВАНИЯХ. Чаще всего приходится оказывать срочную помощь при состоя- ниях возбуждения, имеющих различное пронсхождеиие. Наиболее выражен- ные состояния возбуждения отмечаются при делириозном (см.), сумеречном (см.), аментивном (см.), маниакальном (см.), кататоническом (см.), депрес- сивно-тревожном (см) синдромах, которые наблюдаются при многих психиче- ских заболеваниях, а также могут быть при общих инфекциях, интоксикациях, травмах головы, психических травмах. Лечение. Прежде всего больного необходимо уложить в постель и удерживать до того, пока он не получит то или иное лекарство. В зависимости от силы возбуждения удерживание больного в постели может быть обеспечено 1—2, а иногда н 3 санитарами. Больного кладут иа кровать иа спину, руки и ноги должны быть выпрямлены. С боков кровати становится по санитару. Один из них удерживает руки, другой — ноги больного (фиксируют плечи, предплечья, бедра и голени). Если больной пытается удариться головой или укусить окружающих, то, кроме фиксации рук и йог, необходимо третьему 478
лицу удерживать голову больного. Для этого санитар становится у изголовья кровати и плотно прижимает голову больного к подушке, предварительно пе- рекинув через лоб больного полотенце. Во время удерживания нельзя причи- нять больному боль, поэтому лучше удерживать его через простыню или одеяло. Нельзя надавливать на шею, живот и на грудь больного, так как это будет нарушать дыхание и может привести к перелому ребер. В случае, если сильно возбужденный больной не дает приблизиться к себе, угрожая каким- нибудь предметом, к нему следует подойти, держа перед собой развернутое и поднятое кверху одеяло, которое быстро накидывают на больного и тотчас укладывают его в постель и удерживают, как об этом было сказано’ выше. Затем применяют те или иные лекарственные препараты. В целях быстрого купирования острого и сильного возбуждения назначают подкожное введение апоморфина, или скополамина в сочетании с морфином, нли 2% раствора аминазина 2—3" мл внутримышечно. Rp. Sol. Apomorphini hydrochlorici 0,5% 10,0 Sterilisetur! DS. По 0,5—1 мл подкожно; через 1—2 часа, если возбужде- ние ие прекратилось, повторить Rp. Scopolamini hydrobromici 0,01 Morphini hydrochlorici 0,1 Aq. destill. 10,0 Sterilisetur! DS. По 0,5 мл подкожно Rp. Sol. Aminazini 2,5% 2,0 D. t. d. N. 10 in amp. S. Для внутримышечных инъекций по 2 мл, предварительно развести до 5 мл 0,5% раствором новокаина Кроме указанных препаратов, для борьбы с возбуждением широко ис- пользуют раствор сернокислой магнезии (25% или 40%) внутримышечно по 5—10 мл; снотворные, мединал, барбамил, наркотические, в частности хлорал- гидрат в клизме. Наряду с этим следует назначить подкожное введение фи- зиологического раствора, 5% раствор глюкозы, а также сердечные: кофеин, кордиамин, камфару и седативные препараты: валерьяну, настойку пустыр- ника, андаксин. Используют также теплые водяные ванны температуры 36—37°. Оказание неотложной помощи прн отдельных видах возбуждения ВОЗБУЖДЕНИЕ АМЕНТИВНОЕ см. Аментивный синдром. Необходимо постельное содержание; подкожное введение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы; питательные клизмы; пища должна быть высококало- рийной, жидкой. Сердечные — по показаниям. Для снятия возбуждения назна- чают внутривенные вливания 15 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5 мл 20% раствора сернокислой магнезии; клизмы из 50 мл 25% раствора серно- кислой магнезии; 2,5% раствор аминазина по 1—2 мл 2—3 раза в день внутримышечно. ВОЗБУЖДЕНИЕ ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНОЕ см. Шизо- френия. Лечение. Аминазин 2,5% раствор внутримышечно от 1—2 мл 2—3 раза в сутки до 4—6 мл по 2—3 раза в сутки. Применяется также сернокислая маг- незия. Иногда рекомендуется ввести в клизме мединал с хлоралгидратом (25—30 мл 2% раствора мединала и 15—20 мл 5% раствора хлоралгидрата). Теплые ванны (37—38j в течение 30—40 минут. 479
ВОЗБУЖДЕНИЕ ДЕПРЕССИВНОЕ, ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОЕ (см.). Лечение. Внутрь — аминазин, резерпин, настойка опия. Кислород- ная палатка или подкожное введение кислорода по 400—500 см3, Снотворные на ночь. JRp, Aminazini 0,025 D. t. d. N, 20 in tabul, S. По 1—2 таблетки 3 раза в день । Rp, Tabulettae Reserpini 0,25 Mr D. t. d. N. 10 S, По 1 таблетке 2—3 раза в день ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ И ИНТОКСИКАЦИОННЫХ ПСИХОЗАХ, см. Психические нарушения при инфекционных психозах и инток- сикационных психозах. ВОЗБУЖДЕНИЕ КАТАТОНИЧЕСКОЕ см. Кататонический синдром. Лечение, Аминазин 2,5% раствор внутримышечно по 2 мл 2—3 раза в день; постепенно дозу можно увеличивать до 400—500 мг аминазина в сутки. Ввиду наступающего иногда обезвоживания организма рекомендуется под- кожное введение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. Назна- чают внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 20—30 мл, витамин Bi; сердечные! кордиамин, камфара. Для удлинения сна применяют снотвор- ные в клизме (мединал, барбамил и др.). Нужно тщательно следить за пита- нием больных и приемом жидкостей. В случаях упорных отказов от еды необ- ходимо ввести питательную смесь через зонд (см. Искусственное кормле- ние больных с отказом от еды). ВОЗБУЖДЕНИЕ МАНИАКАЛЬНОЕ см. Маниакальный синдром. Лечение, Аминазин внутримышечно или в таблетках; снотворные, сер- дечные; длительные теплые ванны (37—38°), ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ см. Сумеречные состояния созна- ния; Эпилептический статус. Лечение. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ. Особенно- сти ухода связаны главным образом с тем, чТо многие больные не понимают Своего болезненного состояния или вообще не считают себя больными. Кроме того, у некоторых больных i нарушенным сознанием возникает двигательное возбуждение, Отдельные больные могут проявлять агрессивные действия вследствие бредовых и галлюцинаторных переживаний; депрессивным боль- ным нужен постоянный надзор ввиду того, что у них часто бывают мысли о самоубийстве. Определенная часть больных с отказом от еды также тре- бует специального внимания медицинского персонала. Передачи с продуктами и письма необходимо просматривать. При выдаче лекарств нельзя отходить от больного до тех пор, пока он не примет его, так как некоторые, по тем нли иным мотивам не желающие лечиться (бредовое толкование, страх, негати- визм), получив Порошок или таблетку, выбрасывают их нли же накапливают, с тем чтобы В дальнейшем принять большую дозу с целью отравления. Боль- ные не должны иметь при себе острых, колющих предметов (ножи, бритвенные лезвия, булавки, иголки и т, п.), спичек, зажигалок. Бритье больных произво- дится безопасной бритвой в отдельной комнате в присутствии санитара. По- вышенного внимания требуют больные с частыми судорожными припадками, физически ослабленные, а также больные с кататоническим ступором. Искусственное кормление. Вначале должно быть приготовлено. следую- щее: 1) резиновый зоид (диаметр отверстия около 0,5 см), один конец кото- рого закругленный, с двумя боковыми отверстиями, другой — открытый; 2) металлическая эмалированная вороика, на которую надевается открытый конец зонда; 3) вазелиновое масло или глицерин для смазывания зонда перед введением; 4) питательная смесь, в состав которой входят: 1 л молока, 2 яйца, 0,5 л мясного бульона, 50 г сахара, 20—30 г сливочного масла, 5—10 г соли и витамины (питательная смесь должна быть теплая); 5) два стакана кипяче- ной воды, чая или фруктового сока; по надобности — лекарственные веще- ства; 6) резиновый баллон; 7) спички; 8) роторасширитель, 480
Когда все готово для кормления, больного укладывают на кушетку на спину. Если больной оказывает сопротивление, его приходится удерживать 2—3 санитарам (см. Неотложная помощь при некоторых психических заболе- ваниях) . Зонд, смазанный вазелиновым маслом или глицеринов, вводят в нос. Обычно зонд без больших усилий хорошо проходит через носовой ход в носо- глотку, в пищевод и достигает желудка; для этого обычно достаточно ввести зонд на длину около 50 см. При прохождении зонда в области носоглотки у больного рефлекторно появляются отдельные рвотные движения, кроме того, иногда сам больной стремится вытолкнуть зоид. В это время могут быть крат- ковременные задержки дыхания, больной краснеет, напрягается. В таких слу- чаях рекомендуется на некоторое время прикрыть рот больному и сказать ему, чтобы он дышал через нос и делал глотательные движения. Если у боль- ного наступает затрудненное дыхание, появляется синюшность лица, усили- вается возбуждение, зонд надо быстро вынуть, так как это признак того, что зонд попал в гортань или трахею. Прежде чем вводить питательную смесь, необходимо окончательно убе- диться в том, что зонд находится в желудке. Показателем этого является следующее: 1) больной свободно дышит, 2) пламя горящей спички, поднесен- ное к воронке, не отклоняется в. сторону, и через воронку можно про- слушать шум перистальтики желудка; 3) нагнетание воздуха в воронку при помощи баллона вызывает шумы в области желудка, напоминающие урчание. Далее в воронку вливают около полстакана воды или чая. Затем начи- нают наливать питательную смесь. Для того чтобы она не слишком быстро попадала в желудок, воронку не следует держать очень высоко. Далее вли- вают 1—2 стакана кипяченой воды или чая. По окончании кормления больного необходимо несколько минут (5—10) подержать в том же положении, так как иногда он может вызвать у себя рвоту. Для предотвращения рвоты применяют атропин (подкожная инъекция за 10—15 минут-до кормления). Кормление через зонд приходится иногда проводить на протяжении нескольких месяцев, поэтому необходимо время от времени производить осмотр .носовых ходов, показывать больного оторино- ларингологу. В случае, если зонд невозможно ввести через нос (искривление носовой перегородки, полипы и др.), его надо'вводить через рот, но для того, чтобы больной не зажимал зонд зубами, предварительно необходимо ввести роторас- ширитель. - При длительном искусственном кормлении больным необходимо периоди- чески назначать подкожное введение физиологического раствора. Наблюдение за больными с суицидальными (склонными.к самоубийству) мыслями и попытками. Чаще всего суицидальные стремления обнаруживаются у больных с депрессивным состоянием (см.), с пресенильным психозом (см.) (пресенильная депрессия), а также у некоторых больных с повелительными галлюцинациями, с бредом преследования, физического воздействия. Всех больных, проявляющих стремление к самоубийству, обязательно направляют в больницу. В отделении за ними должно быть установлено круглосуточное наблюдение; они ни на минуту не должны исчезать из поля зрения медицин- ского персонала. Если такой больной накрывается одеялом с головой, необ- ходимо подойти к нему и открыть лицо, так как бывают случаи попыток к самоубийству под одеялом. Нельзя, чтобы больные имели при себе бритвен- ные лезвия и другие режущие или колющие предметы, а также спички, длин- ные карандаши, ручки. Лекарства (таблетки, порошки) они должны принимать в присутствии сестры, которая их раздает. При измерении температуры нужно внимательно следить, чтобы больной не нанес себе повреждения градусником или не проглотил его с целью самоубийства. При нахождении больного в уборной санитар обязан следить за его поведением через окошечко двери. В палате, где находятся такие больные, ночью должен быть достаточный свет. Если территория для прогулок больных близко прилегает к многоэтажным домам, необходимо смотреть, чтобы больные не подходили к пожарным 16 Справочник для фельдшеров 481
лестницам, так как не исключено, что суицидальные больные могут залезть по ней на крышу здания и спрыгнуть. В случаях, когда персонал подозревает о наличии у больного спрятан- ных в тумбочке или в кровати тех или иных предметов, с помощью которых он может совершить самоубийство (пояс, лезвие бритвы, кусок стекла, медика- менты и т. п.), необходимо проверить вещи и постель больного. Но, чтобы не волновать этих больных, подобный осмотр лучше делать в часы прогулок или во время пребывания их в ванне и т. п. Особенности ухода за физически ослабленными и беспомощными боль- ными. К этой группе относятся больные с длительным кататоническим ступо- ром в сочетании с физическим истощением, с депрессивным ступором, а также больные с тяжелыми (грубыми) органическими поражениями головного мозга при наличии параличей, глубокого слабоумия (старческие психозы, прогрессив- ный паралич и некоторые другие). • Такие больные не могут самостоятельно есть; их Необходимо кормить и поить из рук. Пищу надо давать преимущественно жидкую, небольшими порциями, не торопясь. Необходимо регулярно следить за чистотой белья, постели. Перио- дически с этой целью следует подкладывать больным судно. Для освобожде- ния кишечника применяют очистительные клизмы. ' , В случаях задержки мочи (часто у больных с кататоническим ступором) ее надо спускать при помощи катетера. Необходимо регулярно осматривать кожные покровы больных, так как у них легко возникают пролежни, опрело- сти. При появлении первых признаков пролежней — стойкое покраснение ко- жи— нужно протирать кожу камфарным спиртом. Ротовую область, особенно у больных с искусственным кормлением, следует периодически промывать. Необходимо строго следить за чистотой волос (лучше коротко стричь их) и т. д. Отказ от еды. В каждом отдельном случае надо попытаться выяснить причину отказа от еды. Отказы от еды могут иметь различное происхождение: кататонический ступор (см.), негативизм, бредовые переживания (идеи отрав- ления, самообвинения), повелительные слуховые галлюцинации, запрещающие больному есть, и др. - Иногда после уговоров больной начинает самостоятельно есть. В отдель- ных случаях больные доверяют кормить себя (чаще по бредовым мотивам) только кому-нибудь из медицинского персонала или родственнику. Больные с негативизмом нередко начинают есть сами, если около них поставить пищу и отойти. Часто помогает преодолеть отказ от еды введение 5—10 единиц инсу- лина натощак, в результате чего усиливается чувство голода. В ряде случаев персоналу удаетси накормить .больного, преодолевая небольшое сопротивление (кормление из рук). Широко используют для борьбы с отказом от еды так называемое амитал-кофеиновое растормаживание. Для этого сначала больному подкожно вводят 1 мл 20% раствора кофеина и через 4—5 минут после этого медленно вливают внутривенно 3—5 мл свежеприготовленного стерильного 5% раствора амитал-иатрия. Этот способ особенно эффективен в случаях кататонического ступора, при наличии выраженного негативизма. Если все упомянутые способы не приводят к положительным результатам и больной иа протяжений 2—3 дней ие принимал пищи, то необходимо прибегнуть к искусственному кормлению через зонд (см.), ТРАНСПОРТИРОВКА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ. Осложняющими транспортировку больных могут быть различного рода возбуждения (см.), бредовые переживания, под влиянием которых больной оказывает сопротив- ление, а также в случаях выраженных суицидальных стремлений и упорных отказов от еды. О всех мерах по уходу и оказанию помощи при этих состояниях см. раз- дел «Особенности ухода за психически больными». Медицинский персонал, сопровождающий больного в пути, должен быть подробно осведомлен о пси- хическом состоянии больного, а санитары должны получить исчерпывающую инструкцию, 432
ГЛАВА X КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ А. КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ АДЕНОМА. Аденомы — доброкачественные опухоли кожи; они развива- ются из сальных или потовых желез, появляются в раннем детстве или же являются врожденными. Симптомы и течение. Аденомы встречаются на коже лица, иногда на других местах. Это опухоли размером от булавочной головки до лесного ореха, часто сочетаются с фибромами кожи. Разновидности: Прингля — жел- товато-красиые, мягкие; Бальцера — окраски нормальной кожи или белые; Аллопо — Лереда — Дарье — плотные. Имеют хроническое течение, со вре- менем увеличиваются в объеме и количественно, однако не склонны к злока- чественному перерождению. Диагноз ставится на основании локализации: симметричное поражение на лице, на участках, богатых сальными и потовыми железами. Лечение. Крупные аденомы удаляют оперативным путем, мелкие — подвергают электрокоагуляции, выскабливанию острой ложечкой. АКТИНОМИКОЗ КОЖИ. Хроническое инфекционное заболевание кожи; вызывается внедрением в кожу лучистого грибка (Actinomyces). Симптомы и течение. Появляются плотные подкожные узлы, в дальнейшем сливающиеся между собой и дающие сплошной доскообразной твердости инфильтрат; кожа на пораженных участках приобретает синевато- красный или фиолетовый цвет. Вскоре инфильтрат в нескольких местах раз- мягчается и вскрывается фистулезными ходами, из которых выделяется жел- товатый гной. У больных иногда появляется лихорадка, чувство стянутости и жжения. В гное можно обнаружить типичные друзы лучистого грибка. Часто локализуется в области шеи с поражением лимфатических узлов, пахо- вых складок, половых органов и др. Течение хроническое, как правило, появ- ляются все новые и новые узлы; нередко процесс переходит на внутренние органы: легкие, печень и др. При отсутствии метастазов процесс поддается излечению. Лечение. Внутрь раствор (4%) йодистого калия или натрия от 3 сто- ловых Ложек в день до 10 (постепенно повышая дозу, если не будет явлений йодизма). Внутримышечные инъекции актинолизата по 3—4 мл 2—3 раза в неделю, всего 15—20 инъекций. Лучше начинать с 0,3—0,5 мл актинолизата и постепенно повышать дозы. Рентгенотерапия; хирургическое вмешательство. Местно — примочки из раствора риванола (0,25—0,5%), мази: ксероформная, йодоформная, Вишневского и др. АКНЕ (УГРИ). Являются результатом общего расстройства жирового об- мена, встречаются преимущественно у лиц, страдающих себореей, дисфунк- цией половых и других желез внутренней секреции. Симптомы и течение. Обычные угри бывают у юношей и девушек в возрасте 15—20 лет на лице, на груди, спине. Узелковые и пустулезные об- разования размером от булавочной головки и до крупной горошины, по форме конические, шаровидные, красного, иногда синюшно-багрового цвета; высыпа- ния имеют воспалительный характер. Различают: черный угорь (Comedo — ко- медон), состоящий из Ороговевших клеток, имеющий черную верхушку в ре- зультате окисления кожного сала, скопления бактерий, пыли и пигмента погибшего волоса. Черные угри группируются на подбородке, носу, спине, груди. При скоплении инфильтрата в основании угря образуется папулезный угорь, при нагноении — пустулезный угорь. При дальнейшем развитии инфиль- трата угорь увеличивается в размере, 'становится плотным, болезненным, .иногда нагнаивается и заканчивается рубцеванием — туберозные угри. Прн появлении подкожных абсцессов образуются флегмонозные угри. Встречаются также белые угри, т. е. эпидермальные и внутрикожные мелкие кисты. Онц образуются на лице, скулах, мошонке вследствие закрытия выводных прото- ков сальных желез, в которых скапливается кожное сало. Некротические 16» 483
угри бывают преимущественно на коже лба; при заживлении они оставляют рубчики наподобие оспенных. Обособленно стоят красные угри — локализуются они на лице: на коже носа, щек и подбородка, меньше на лбу. В основе заболевания лежат сосуди- стые нарушения; возникают стойкая эритема, телеангиэктазии. Патогенетиче- скими факторами являются климактерический период, задержка менструаций, запоры, интоксикации. Кожа носа порой приобретает синюшно-фиолетовый оттенок («нос пьяниц»), больные ощущают жжение на пораженных участках. Как осложнение может развиться шишковидный нос — ринофима; нос покры- вается мелкими опухолевидными разрастаниями с сильно разветвленными И развитыми сосудами. При красных угрях могут быть и поражения глаз — кератиты или конъюнктивиты. Лечение. При обычных угрях назначают внутрь витамин А (концен- трат) по 10 капель 3 раза в день перед едой, пивные дрожжи в жидком виде по столовой ложке 3 раза в день перед едой; молодым женщинам при скуд- ных менструациях — препараты яичников, мышьяк, железо, препараты гипо- физа, очищенную серу, террамицин по 0,2 г 3—4 раза в день; на курс 30 таб- леток. Иногда применяют метилтестостерон по одной таблетке 1—2 раза в день под язык. Курс лечения 90—60 таблеток. Надо рекомендовать также при негнойных акне массаж лица; спиртовые обтирания, отшелущивающие мази. Rp. Resorcini 0,2 Acidi salicylic! 0,4 Vaselini Lanolini aa 10,0 DS. Мазь Rp. Flor, sulfuris Spiritus camphorati Glycerin! aa 3,0 Sol. Acidi borici 2% Spiriti vini rectificati 96° aa 25,0 DS. Наружное - При жирной себорее — обтирание молоком Видаля. При упорных инду- ративных акне — парафиновые аппликации, лечение ультрафиолетовыми об- лучениями. При флегмонозных угрях—вскрытие абсцесса, пенициллинотера- пия, синтомицин, эритромицин, биомицин. При акне конглобата — инъекции стафилоанатоксина внутримышечно, аутогемотерапия. В упорных случаях — рентгенотерапия, лучи Букки, При красных угрях — прием внутрь витамина А по 8—10 капель 3' раза в день, лечение желудочно-кишечных и эндокринных расстройств; внутрь соляная кислота по 10 капель 3 раза в день; скарифика- ция расширенных сосудов кожи носа. Пиявки на область сосцевидных отрост- ков. При рннофиме — хирургическое лечение. Профилактика. Соблюдать гигиену кожи лица, правильный режим питания, избегать жирных и пряных блюд, консервов, меда, алкогольных на,- питков, лечить себорею. При красных угрях умываться теплой водой, пищу и питье принимать в теплом, а не в горячем виде. Следить за правильной рабо- той кишечника, не подвергать кожу лица длительному воздействию холода н жары, проводить периодически массаж кожи лица. АКРОДЕРМАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ. Хроническое за- болевание кожи; его относят к коллагенозам. Причинными моментами к появ- лению могут быть: хронические инфекции, длительное охлаждение конечно- стей, эндокринопатии. Симптомы и течение. Преимущественно поражает верхние и ниж- ние конечости, редко остальные части тела. Вначале кожа покрывается эрите- матозными пятнами (эритромелия Пика) красного, фиолетового, лиловоп? цвета, в дальнейшем на пораженных участках замечаются в толще кожи различной величины мягкие пастозные инфильтраты, отеки. Такое состояние может продолжаться годами без явлений атрофии. Постепенно при дальней- шем прогрессировании процесса кожа на пораженных участках начинает ис- 484
\ тончаться, сосуды кожи (вены) отчетливо выделяются на фойе истонченной, потерявшей нормальный тургор, гиперпигментированной, похожей на папи- росную бумагу кожи. Местами на коже могут возникать и депигментирован- ные пятна; при акродерматите кожа отличается чрезвычайной ранимостью. Лечение. Инъекции больших доз пенициллина внутримышечно — 10 000 000—20 000 000 ЕД, а также лидазы по 64 единицы ежедневно или че- рез день внутримышечно; на курс 20—25 инъекций. Такие курсы приходится повторять 3—4 раза. Введение ангиотрофина по 1 мл ежедневно внутримы- шечно; всего ЗО-Цо инъекций. Питуитрин по 1 мл ежедневно внутримышечно; всего 30—60 инъекций..Массаж, озокерит, парафин, грязевые процедуры, ион- тофорез, ультрафиолетовые облучения. БАЛАН ИТ, БАЛАНОПОСТИТ, Воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плотн. Способствующие моменты: врожденная узость препуциального кольца, длинная уздечка, негигиеническое содержание головки; смегма скапливается в препуциальном мешке и вызывает воспаление головки и крайней плоти. Симптомы и течение. Головка члена и окружающие участки красны, воспалены, из препуциального*мешка выделения слизисто-гнойного характера. Иногда головка вследствие отека крайней плоти не открывается—. фимоз, В выделениях находят (не всегда) особую спирохету и палочки Венсана. В некоторых случаях баланопостит осложняется эрозиями (эрозив- ный баланопостит); паховые лимфатические узлы, обычно, не увеличи- ваются. При дифференциальной диагностике с сифилисом следует иметь в виду состояние лимфатических узлов, при сифилисе узлы уплотнены, безболез- ненны, при эрозиях на головке и крайней плоти обязательно исследовать их отделяемое на бледную спирохету. Лечение. Местные теплые ванночки из слабого раствора марганцово- кислого калия с последующей присыпкой тальком. .Внутрь — террамицин по 0,2 г 3—4 раза в день. Профилактика. Баланопостит может часто рецидивировать, если имеется узкая крайняя плоть; в таких случаях нужно оперативное лечение. Опрятно содержать член, не допускать скопления смегмы в препуциальном мешке, ежедневно обмывать головку члена теплой водой с мылом и присыпать тальком. БОРОДАВКИ. Вызываются фильтрующимся вирусом, контагиозны. По своей форме и времени появления разные виды бородавок отличаются друг от друга. Доброкачественные новообразования кожи. Симптомы и течение. Бородавки обыкновенные, размером от про- сяного зерна до чечевицы и больше, почти не отличаются цветом от нормаль- ной кожи; они округлых или полигональных очертаний, множественны, распо- лагаются обычно на тыльной поверхности кистей, иа пальцах, в виде омозоле- лостей на подошвах, иногда и на других местах. Бывают у детей и у взрослых. Субъективные ощущения отсутствуют. Бородавки юношеские — мелкие плоские узелки цвета нормаль- ной кожи или слегка пигментированные, локализуются на конечностях, на лице; путем самозаражения могут быстро размножаться. Встречаются у детей и в юношеском возрасте. Бородавки С~т ар ческие появляются у лиц старше 40—50 лет на тыле кистей, на лице, на спине и др.; размер их — от мелкого узелка до круп- ной чечевицы, коричневого, буроватого или черного цвета, с неровной бугри- стой поверхностью, покрытой массивными жирными роговыми наслоениями, При удалении этих наслоений обнаруживается сосочковая поверхность. • Бородавки остроконечные встречаются большей частью иа по- ловых органах, но могут быть и на лице, на ушных раковинах, у ноздрей, Это — остроконечные сосочковидные разрастания, величина которых колеб- лется от булавочной головки до лесного ореха. Вследствие негигиенического содержания препуциального мешка остроконечные бородавки могут достигать крупных размеров. Сливаясь и разрастаясь, они иногда захватывают всю по- верхность половых органов! переходя порой на промежность и задний проход, 485
мошонку, у женщин — на окружность уретры, вульву. Способствующими мо- ментами в возникновении остроконечных бородавок или кондилом, служат выделения из половых органов (гонорея, трихомоноз, бели). При множест- венном скоплении эти кондиломы напоминают цветную капусту, отдельные бородавки сидят на ножке. Лечение. При обыкновенных, юношеских бородавках одним из лучших методов лечения является смазывание их смесью подофиллина с эфиром. Rp. Podofyllini 1,0 Spiritus vini - _ Aetheris sulfurici aa 5,0 DS. Прижигание Применяют также диатермокоагуляцию, электролиз, прижигания снежной угольной кислотой. При этих процедурах следует прижечь так называемую материнскую бородавку (самую крупную), после чего остальные сами по себе нередко исчезают. Бородавки иногда проходят и при приеме внутрь жженой магнезии по 0,5 г 3 раза в день в течение 20—30 дней. Бородавки хорошо под- даются гипнотерапии. Старческие бородавки можно оставить без лечения .или удалить электро- коагуляцией. Бородавки остроконечные: при отдельных бородавках можно присыпать их порошком сабины, после чего они отпадают; при разрастании прижигать подофиллин-эфирной смесью; при наличии массивного инфильтрата необходимо хирургическое удаление или выскабливание острой ложечкой. Не следует забывать, что эти бородавки очень заразительны, и если оставить не- замеченные маленькие узелки, то возникает рецидив. Профилактика. Опрятно содержать препуциальный мешок во избе- жание появления остроконечных кондилом; при выделениях из уретры или из вагины у женщин выяснить причину заболевания и лечить больных до полного прекращения выделений. Так как остроконечные кондиломы весьма зарази- тельны, то при наличии таковых половые сношения должны быть запрещены впредь до полного излечения лица, страдающего этим заболеванием. Профилактика необходима и при простых бородавках: нельзя пользо- ваться полотенцем и другими предметами, бывшими в- употреблении у лица, страдающего бородавками. Инфекция может передаваться при близком кон- такте, особенно у детей; следовательно, надо соблюдать профилактические меры, отделив больного ребенка от здоровых детей до излечения. ВЕСНУШКИ. Пигментные пятна; они бывают на лице и открытых частях тела. Симптомы и течение. Веснушки появляются весной (отсюда их название), усиливаются летом, зимой же исчезают или становятся еле за- метными. Веснушки — пигментные пятна желто-бурого цвета, размером от чечевицы до копеечной монеты и больше. Встречаются у молодых лиц, преи- мущественно у девушек, на лице, шее, тыльных поверхностях предплечий, ки-. стей. Лечение. Отшелушивающие мази. Rp. Hydrargyri praecipitati albi C amphorae tritae Bismuthi subnitrici aa 3,0 Vaselini _ Lanolini aa Ю.0 DS. Мазь • Обмывание лица эмульсией: Rp. Hydrargyri bichlorati 0,3 Emuls. Amygdalarum 300,0 T-rae Benzoes 1,5 DS, Наружное 486
Профилактика. В начале весны лицам, предрасположенным к вес- нушкам, надо употреблять защитные кремы: «Луч»,. «Весна». Смазывать кожу тонким слоем крема и припудривать пудрой розового цвета, носить широко- полые шляпы, вуали для защиты от солнечных лучей. ГЕМОДЕРМИИ. Собирательное название группы дерматозов, в патоге- незе которых имеются изменения со стороны системы кровотворения: костного мозга, лимфатических узлов и др. Симптомы и течение. Гемодермии иногда начинаются в виде рети- кулоза с проявлениями на коже, а в дальнейшем вовлекаются в процесс уже основные органы кровотворения. В других случаях первоначальный процесс развивается в основных органах гемопоэза — костном мозгу, селезенке, лимфа- тических узлах — с дальнейшим вовлечением кожи. Но гемодермии могут начаться развитием процесса одновременно и в коже, и в кроветворных орга- нах. Изменения крови выражаются в появлении молодых форм» кровяных элементов, ретикулярных клеток, увеличении количества лейкоцитов. Гистоло- гически пролиферативные явления отмечаются со стороны ретикулярных кле- ток и их производных (гистиомоноцитдрные ретикулозы, лимфогранулема- тоз и др.). На коже при гемодермиях наблюдается вначале общая эритродермия, иногда без зуда, с легкими явлениями жжения. Кожа постепенно краснеет, принимает иногда ярко-кирпичный цвет («красный человек») или ярко-оран- жевый («оранжевый человек»), лимфатические узлы увеличиваются настолько, что заметны на глаз, без пальпации. Постепенно откладываются кожные ин- фильтраты округлой или овальной формы, их поверхность уплотнена и остается гладкой или шелушится. Иногда происходит переход гемодермии в злокаче- ственные новообразования со смертельным исходом. Гемодермии протекают хронически, годами, с улучшением и ухудшением процесса. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Лечение. Осторожное применение препаратов для общего укрепления организма может надолго задержать развитие гемодермий и вести к стойким ремиссиям. Применяют кортикостероиды (кортизон, преднизолон, дексамета- зон и др.). Дозы преднизолона по 0,006 г 3—4 раза в день, по новейшим дан- ным следует доводить дозу до 20—30 мг и больше в день, затем постепенно уменьшать. ВИТИЛИГО. Заболевание наступает вследствие нарушений со стороны нервно-эндокринной системы. Болезнь незаразительна. Симптомы и течение. Болезнь выражается в появлении мелких депигментированных пятен на коже; белые пятна встречаются на туловище, на конечностях. На волосистой части одновременно с депигментацией кожи теряют свой пигмент и обесцвечиваются волосы. Маленькие депигментирован- ные пятна окружены гиперпигментированной зоной; постепенно пятна могут увеличиваться по периферии и занимать обширные участки: весь живот, бедра^, кожу конечностей и др. Субъективные ощущения отсутствуют. Болезнь имеет хроническое течение, иногда продолжается всю жизнь. Описаны случаи вос- становления пигмента даже без лечения. Витилиго представляет в основном косметический дефект кожи. Лечение. Применяют меладинин наружно с последующим облучением ультрафиолетовыми лучами и одновременным приемом таблеток меладинина внутрь. В некоторых случаях пигмент в результате такого лечения восстанав- ливается. Назначают также эндокринные препараты: метилтестостерон п(^ 1 таблетке 2—3 раза в день, инъекции питуитрина. ВОЛОСАТОСТЬ. Эндокринные расстройства, дисфункция гипофиза, нев- рогенные факторы могут обусловить чрезмерный рост волос. Симптомы и течение. Чрезмерный рост волос бывает врожденного или приобретенного характера, универсальный или местный. Врожденная 'во- лосатость является следствием аномалии развития. У таких лиц имеются по- роки и других органов — половых, щитовидной железы. Приобретенная воло- сатость встречается на необычных местах, как, например, на лине у женщин. Наиболее характерна местная волосатость; она появляетсн на коже верх- ней губы, подбородка у женщин, а также на родимых пятнах, Вначале волосы 487
имеют пушковый характер, ио постепенно они превращаются в окрашенные длинные волосы и доставляют много неприятных переживаний носительнице, У этих лиц часто находят новообразования в области надпочечников. Лечение. Электрокоагуляция или электролиз каждого волосяного со- сочка. Рентгеноэпиляцию не следует рекомендовать, так как могут быть тяже- лые рентгенодерматиты. Временное удаление волос различными депиляториями только усиливает рост. ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ. Хронический незаразительный дерматоз; излюб- ленная локализация — лицо. Некоторые авторы ставят появление красной вол- чанки в связь с туберкулезом, другие — со стрептококковой инфекцией, боль- шинство авторов считает ее синдромом, вызванным различными внешними и внутренними причинами: нарушениями центральной нервной системы, дейст- вием на кожу усиленной инсоляции, холода, травмы, химических агентов. В последнее время относят эту болезнь к коллагенозам. Симптомы и течение. Красная волчанка наиболее часто поражает лицо; основной элемент — пятно или папула воспалительного характера, крас- ного цвета, круглой или овальной формы. В дальнейшем развитии пятна увеличиваются по периферии, покрываются отрубевидной или пластинчатой чешуйкой; в центре пятна замечается западение. Пятно постепенно рассасы- вается, подвергаясь рубцевидной атрофии. Имеются клинические разновидности. Дискоидная, или фиксированная, форма; характеризуется более инфильтрированными дисками — бляшками, залегающими глубоко в коже. Поражения бывают на носу, на щеках, на воло- систой части головы с выпадением волос, на -красной кайме губ. Эволюция элементов завершается глубокой рубцевидной атрофией. Процесс хрониче- ский, мало склонный к обострениям, но дает частые рецидивы на новых участках; иногда наблюдается локализация на слизистой оболочке полости рта. Центробежная форма: поражаются симметрично расположенные участки кожи лица. Очаги напоминают нередко «бабочку», тело которой как бы на- ходится на носу, а крылья на щеках. Диски более поверхностны, чешуйки скудные. Слизистые обычно при этой форме не поражаются; процесс закан- чивается поверхностной атрофией. Острая системная красная волчанка: тяжелое заболевание с характером хрониосепсиса; протекает очень часто с высокой, гектической лихорадкой, сопровождается сильными болями в суставах, поражениями внутренних орга- нов: почек, селезенки, печени, нервной системы и др. В крови часто находят так называемые клетки красной волчанки. На коже появляются высыпания: узелкн, пузырьки, пустулы, эрозии и др. Поражаются слизистые рта, половых органов. Системная красная волчанка начинается или внезапно среди полного здоровья, или же трансформируется из хронической формы. Характерными «высыпаниями при этом заболевании являются пурпурозиые капилляриты иа ладонях и концевых фалангах кистей. Процесс может осложниться септико- пиемией. Диагностическое значение имеет признак Бенье — Мещерского: при по- пытке снять чешуйку с диска больные ощущают болезненность. От красных угрей красная волчанка отличается более инфильтрированными бляшками и отчетливо выраженным шелушением, менее резкими телеангиэктазиями, что более свойственно красным угрям. От туберкулезной волчанки отличается ^гем, что последняя дает высыпания типа розово-красных бугорков, при на- давливании на которые предметным стеклом появляется ржавая окраска — феномен яблочного желе, эта Окраска отсутствует при красной волчанке.- Прогноз при хронических формах красной волчанки благоприятен, при си- стемной красной волчанке плохой. Лечение. Фтивазид внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день; на курс до 100—200 г. Инъекции 5% салюзида, начиная с 1 мл до 10 мл ежедневно внутримышечно; на курс 250—400 мл раствора. Резохин по 0,25 г 1—2- раза в день в течение 3—4 недель, затем перерыв на 10 дней и вновь повторные курсы. При хорошей переносимости проводить 3—4 курса лечения. Хлорахин (аналог резохина) в таких же дозах, Введение витамина В12 по 300—400 у 438
ежедневно; всего 20 внутримышечных инъекций. Курсы (3—4) повторять с ме* сячным перерывом. Наружное лечение хронических форм красной волчанки: прижигание ди- сков красной волчанки снежной углекислотой — С Оз. Простой метод: апплика- ции фенол-эфиром в восходящей концентрации — от 1 части фенола и 3 частей эфира до 1 : 1, продолжительностью от 20 до 30 минут один раз в 5—7 дней. Смоченную раствором смеси фенола с эфиром марлю накладывают прямо иа пораженный участок. На месте аппликации получается небольшой ожог с по- следующим образованием буроватых корочек. После нескольких аппликаций появляется рубцевидная атрофия на месте волчаночных дисков. Лечение при системной красной волчанке проводится также введением АКТГ по 50 единиц 3 раза в неделю (продленного действия); всего 20 внутримышечных инъекций. Назначают кортизон по 50—200 мг внутримышечно ежедневно в восходящих дозах, а затем постепенно снижают дозу; преднизон, преднизолон в таблет- ках по 0,005 г 3—4 раза в день по 2—3 таблетки; всего 500—ООО мг и больше. В последнее время' рекомендуют более высокие дозы — до 60—80 мг в день. Применяют трансфузию крови по 200—400 мл 1—2 раза в неделю. При всех формах красной волчанки используют ультрафиолетовое облучение; рентгено- терапия, изотопы и др. противопоказаны. Лечение на южных курортах также считают вредным, Рекомендуются санатории общего типа в средней полосе СССР. Профилактика. Избегать инсоляции кожи лица, ожогов, мелких травм, чрезмерного облучения, употребления раздражающих мазей и кремов. Лицам, болевшим в прошлом красной волчанкой, в весенне-летний период нужно смазывать кожу лица кремом «Луч», «Весна», защищающим кожу от ультрафиолетовых лучей. Больные не должны находиться вблизи нагреватель- ных приборов, плит, сильных ламп, горнов. Пищу и питье принимать только в теплом, а не в горячем виде. Диета должна быть обогащена овощами, фруктами, содержать каши, необходимо исключить алкогольные напитки, пе- рец, горчицу, рыбные и мясные консервы. См. также гл. Внутренние болезни, Коллагенозы. ВШИВОСТЬ. Вшивость возникает у нечистоплотных людей, не соблю- дающих правил гигиены. Различают три вида паразитирующих на человеке вшей.- Головная вошь. Встречается преимущественно у детей, у неопрятных жен- щин на волосах и редко у мужчин на бороде и на волосах. Вши своими уку- сами вызывают мучительный зуд; они быстро размножаются; самка отклады- вает 50 яичек — гнид, из которых развиваются молодые особи. Расчесы способствуют внедрению в кожу вторичной инфекции, образуются корки, импе- тигинизация, экзема, шейные и затылочные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными. При пиодермитах и экземе на затылке у женщин и детей надо подумать о возможности вшивости головы. Платяные вши. Встречаются в складках белья. Они намного плодовитее головных. На морозе не погибают; кипячение белья убивает паразитов. Гниды прикрепляются к нитям ткани белья. При укусах вши вызывают сильный зуд, который иногда ощущается вдали от места укуса — рефлекторный зуд. При длительном наличии вшивости кожа утолщается, делается сухой, пигменти- руется (меланоДермия от вшивости), везде видны линейные расчесы, особенно на спине, животе, плечах, пояснице. Лобковые вши — площицы. Паразитируют на волосах лобковой области и окружающих местах. Площиц можно заметить у основания волос в виде мел- ких серовато-коричневых точек. У чрезмерно волосатых и очень нечистоплот- ных лиц площицы заползает в волосы подмышечных ямок, бороды, ресниц, вызывая блефарит. Укусы площиц вызывают сильный зуд. В местах укусов на коже появляются голубые и синие пятна. Передача лобковых вшей в ряде случаев происходит при половом сношении, но заражение может быть и в бане, в бассейнах, при нарушении правил санитарии. Иногда площицы могух вызвать и экзематизацию иа пораженных местах. Лечение. При вшивости волосистой части, если имеется экзематизация, сначала надо лечить примочками из гуЛярдовой воды. При успокоении про- 489
цесса следует смазать 20% мазью из мыла К и через час вымыть голову с мылом. Волосы смазывать ксилолом пополам с каким-либо растительным маслом на ночь, а утром моют голову горячей водой с мылом и расчесывают гребнем, смоченным горячим столовым уксусом для растворения хитиновых оболочек гнид, которые очень плотно прикрепляются к волосам. Для избавления от платяных вшей надо часто мыться, менять белье, про- водить дезинсекцию его, соблюдать чистоту. Для лечения применяется эмуль- сия мыла К, ДДТ. Для удаления лобковых вшей надо сбрить волосы, в тече- ние 3—4 дней втирать 20% нафталиновую мазь (Ung. Naphtalini 20%), после чего принять ванну или душ с дегтярным мылом и сменить белье. Можно применять и серую ртутную мазь (Ung, Hydrargyri cinerei), но всегда следует помнить, что она .может у чувствительных лиц вызвать дерматит. Поэтому перед лечением следует нанести мазь на здоровом участке и на следующий день проверить: если не отмечается воспалительных явлений, мазь.можно употреблять. Профилактика. Платяные вши являются переносчиками таких инфекционных заболеваний, как сыпной и возвратный тифы. При обнаруже- нии вшивости следует принять- все санитарно-гигиенические и лечебные меры к ее ликвидации. ГРАНУЛЕМА КОЛЬЦЕВИДНАЯ. Незаразные кольцевидные высыпания кожи; природа неясна. Некоторые авторы относят их к туберкулезу, другие — к саркоидам. Встречается как у взрослых, так и у детей. Симптомы и течение. Кольцевидная гранулема появляется в виде мелких плотноватых узелков, размером с просяное зерно и больше, красно- ватых или цвета нормальной кожи, сгруппированных в виде кольца или полу- кольца, преимущественно вблизи суставов; центр поражения западает в виде поверхностных, иногда слегка атрофических участков. Очень часто у одного и того же больного бывает несколько таких кольцевидных образований; они не беспокоят его и никогда не изъязвляются. Течение хроническое — месяцы, а иногда и годы. Прогноз благоприятный; кольцевидная гранулема может рас- сосаться и без лечения, обычно после иссечения кусочка при биопсии. Лечение. Аутогемотерапия, ультрафиолетовое облучение, рентгеноте- рапия, лучи Букки, прижигания снежной углекислотой, внутрь фтивазид. ГРАНУЛЕЗ КРАСНЫЙ НОСА. Встречается у детей и в юношеском воз- расте, главным образом у малокровных, анемичных девушек. Некоторые авторы связывают его с туберкулезом или с частыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Симптомы и течение. На спинке носа появляются мелкие, с була- вочную головку, красные, похожие на зернышки узелки, сгруппированные вместе. Одновременно отмечается потливость кожи носа, локализованная именно на пораженном месте. При удалении ватным тампоном капелек пота они снова появляются; таким образом, кончик носа постоянно влаж- ный. Течение хроническое, с возрастом гранулез носа постепенно проходит. Лечение. Местно — протирать спиртом и присыпать'тальком; внутрь — фтивазид по 0,2 г 2—3 раза в день; на курс до 50—400 г. ДЕРМАТИТЫ. Острое воспаление кожи в результате действия главным образом внешних агентов — медикаментозных средств: пенициллина, ртути, сульфаниламидных препаратов, урсола, различных кремов, содержащих ртутные или иные составные раздражающие части. Кроме этих средств, пред- меты, встречающиеся в обиходе, также могут вызвать дерматит, как, напри- мер, мыла (особенно земляничное мыло), ДДТ, дуст, краски, керосин, бензин, а также цветы: примула, герань, лютик; насекомые: комар, площицы и др. Симптомы и течение. Прн дерматите кожа, особенно на сгибах, в области шеи, паха, подколенных ямок, подмышечных впадин, краснеет, вос- паляется, местами становится пунцово-красной, отекает. Клинически дерматиту характеризуется преимущественно мономорфными высыпаниями: эритемой И узелками, мокнутие бывает редко; сопровождается сильным зудом, жжением, иногда болями, повышенной температурой, опуханием лимфатических узлов, общим недомоганием. Дерматит, начавшись остро, продолжается недолго и при устранении вызвавшего агента проходит быстро, Однако бывают случаи, 490
когда вредный агент не обнаруживается и дерматит принимает затяжное течение, иногда превращаясь в экзему. Классическая форма дерматита отличается от экземы острым началом, мономорфным высыпанием, без наклонности к мокнутию, и в большинстве слу- чаев обнаружением вызвавшего дерматит агента (примула, краски, медика- менты, мыла). Но порою и при тщательном наблюдении за больным не удается найти причину дерматита. В редких случаях дерматит продолжается длителвное время и может превращаться в хроническую эритродермию, иногда с изменениями со стороны гемопоэза, внутренних органов и нервной системы. Такие эритродермии могут длиться месяцами и годами, то стихая, то вновь обостряясь. Лимфатические узлы опухают, особенно значительно увеличиваются бедренные и паховые узлы. В периферической крови иногда появляются молодые формы, в стер- нальном пунктате—ретикулярные клетки. При биопсии кожи иной раз обна- руживаются изменения, характерные для гистиомоноцитарного ретикулоза — гемодермии, хотя подобные изменения бывают редко, но об этом надо помнить. Некоторые формы дерматитов могут протекать как настоящие токсико- дермии, типа лекарственной аллергии, например после приема сальварсаиных препаратов, мышьяка, хинина, пенициллина. Происходит интоксикация всего организма с высыпаниями на коже и слизистых в виде эритем, эрозий, пузы- рей, гнойничков, т. е. картина полиморфизма с сильным отеком отдельных участков кожи: лица, шеи, конечностей. Температура может давать кривую гектического характера. Прогноз при токсикодермии в большинстве случаев благоприятный, ио могут быть и смертельные случаи. Лечение. Устранить раздражающий агент, внутрь — 20% раствор сер- нокислой магнезии по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, гипосульфит натрия внутривенно в виде 20% раствора по 2—20 мл ежедневно. Если дерматит вызван не пенициллином, то при вторичной инфекции — пенициллинотерапия. Местно — цинковое мдсло, на мокнущие участки примочки из гулярдовой воды. При тяжелых формах.дерматитов и лекарственной аллергии необходимо назначать лечение консультативно с врачом-терапевтом: инъекции витамина Вц, Вь аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту по 0,005—0,03 г 3 раза в день; всего 50—60 порошков. Если после исчезновения эритемы, отеков и др. остаются инфильтраты, уплотнения кожи, корки, то назначают мази, при- сыпки. При наклонности к эритродермии — инъекции АКТГ, кортизон, внутрь преднизолон по 0,005 г 3 раза в день и больше. Профилактика. Лицам, имеющим сверхчувствительность к некото- рым агентам, как, например, пищевым — яйцам, ракам, землянике и др., избе- гать их. употребления. Не иметь контакта с красками, цветами, сильнодейст- вующими химикалиями. При профессиональных дерматитах — от цемента, красителей и др. — следует поставить вопрос о перемене работы. ЗАЕДА см. Пиодермиты. ЗУД КОЖИ см. Невродерматозы. ИМПЕТИГО см. Пиодермиты. ИХТИОЗ. Ихтиоз — «рыбья чешуя» в большинстве случаев семейное заболевание; оно выражается в ненормально усиленном ороговении кожи. Симптомы и течение. Вследствие нарушения рогообразования кожа становится сухой, уменьшается или полностью отсутствует сало — пото- отделение. На сухой, нередко пигментированной коже отмечается шелушение, на разгибательных участках конечностей кожа в более легких случаях зача- стую покрывается плотными, розовато-синюшными узелками размером с про- сяное зерно, в центре которых виднеется пушковый волос. Иногда кожа так утолщается, что похожа на растрескавшийся пергамент, состоящий из слои- стых серовато-белых блестящих пластинок, напоминающих рыбью чешую. Существуют различные клинические варианты ихтиоза — от мелкого поверх- ностного шелушения до мощных, толстых роговых пластинок темного, почти черного цвета; местами отмечаются конические разрастания пластинок, при- нимающих характер шипиков или игл в несколько миллиметров высоты; при проведении рукой по поверхности такой ,кожи ощущается шершавость. 491
Проявления ихтиоза обычнр располагаются на теле симметрично; осо- бенно часто поражаются разгибательные поверхности: локти, коленные су- ставы, а также ягодицы, крестец. В тяжелых случаях заболевают и ногти, они становятся ломкими, дефор- мируются. Волосы могут частично или в значительной степени выпасть. У больных имеется витаминная недостаточность. Часто у них находят нервно- эндокринные нарушения. Болезнь хроническая, начинается с рождения ре- бенка или на первом — втором году, прогрессирует, летом несколько улуч- шается, но зимой вновь рецидивирует; продолжается до старости. Лечение. Назначают большие дозы витамина А (концентрат): по 10—15 капель 3 раза в день в течение 2—2Чг месяцев, а также внутримышеч- ные инъекции витамина А в больших дозах. Внутрь — морковный сок по 200 г ежедневно, сливочное масло. Кортикостероиды выраженного эффекта обычно не дают. Местно — гигиеническое содержание кожи, ежедневные смазывания ее кремом. Rp. Aq. calcis » Lanolini Vaselini aa 10,0 DS. Мазь Частые общие ванны, грязевые процедуры. Курорты: Цхалтубо, Пяти- горск. КЕЛОИД. Соединительнотканное разрастание кожи, по форме нередко напоминающее клешни рака. Встречается предрасположенных лиц. По сво- ему строению близко к доброкачественным опухолям—фибромам. Симптомы и течение. В толще кожи образуется узелок, увеличи- вающийся и приподнимающийся над уровнем кожи в виде беловатой или ро- зоватой опухоли. Форма различная, часто в виде клешней рака, плотной кон- систенции; иногда при келоиде имеются боли или легкий зуд. Келоиды бывают спонтанные — истинные, когда на месте их развития раньше никаких дефек- тов не было и они развились на нормальной коже. Другая группа келоидов развивается на месте травм, туберкулезных, сифилитических или других язв, ожогов, биопсий и др.; это так называемые ложные, или рубцовые, келонды. Ложные келоиды повторяют форму бывшего ранения, рубца, оспенной пу- стулы. Келоиды редко, но все же могут перерождаться в злокачественные но- вообразования. Лечение. Удалять келоиды хирургическим путем не рекомендуется — почти всегда они рецидивируют. Самым лучшим методом является лечение лучами Букки или рентгеновыми. КРАПИВНИЦА. Аллергическое заболевание; оно возникает от попадания внутрь различных аллергенов или соприкосновения с ними. Симптомы и течение. На коже иногда среди полного здоровья появляются волдыри беловато-розового цвета, слегка приподнимающиеся над уровнем кожи, с сильным зудом. Волдыри, сливаясь вместе, образуют сплош- ные отечные участки с поражением иногда целых частей тела — лица, губ, конечностей и др. Сопровождается нередко лихорадкой. Волдыри эфемерны, исчезают в одном месте и появляются иа другом; от расчесывания зуд ста- новится еще более интенсивным. При удалении наружного аллергена или очищении кишечника крапивница часто проходит, но иногда и при удалениии аллергена крапивница не исчезает и переходит в хроническую форму — хрони- ческая крапивница, приступы которой время от времени повторяются от воз- действия холода, тепла или же от других причин — пищевого характера, дей- ствия внешних аллергенов, запахов, шерсти, волос и др. Лечение. Найти, если возможно, аллерген и устранить его. Десенсиби- лизирующее лечение; например, внутривенно — гипосульфит натрия, внутрь — сернокислая магнезия, местно — зудоуспокаивающие средства. • Нередко назначаются антйгистаминные препараты (пипольфен по 1 таб- летке 3 раза в день, димедрол по 0,03 г 3 раза в день). Из анамнеза больных выяснить, нет ли непереносимости того или другого вещества (печенка, яйца, раки), исключить их из диеты. Внутрь—пептон по 0,2 г 3 раза в день за пол- 402’
часа перед едой, парафиновое масло по 1 чайной ложке ежедневно. Зональное облучение ультрафиолетовыми лучами ежедневно; всего 20 сеансов. Назначе- ние внутрь в минимальных дозах того вещества, которое не переносит боль- ной; например, молока по 1 капле 3 раза в день перед едой, постепенно уве- личивая дозу до 10 и более капель. При психогенных формах крапивницы хороший результат оказывает психотерапия, в частности гипноз. Местно; мен- тол-эфирная смесь. Профилактика. Избегать употребления тех продуктов, которые в прошлом вызывали крапивницу. Не иметь контакта с теми веществами (кра- ски, шерсть, перья, цветы, химикалии), которые были в прошлом аллергенами у данного больного. Укрепить нервную систему физкультурой, спортом, купа- ниями в море. Местно — втирание: Rp. Menthol) 1,0 Aetheris sulf. Spiritus vini 96° aa 15,0 Glycerini 5,0 Aq. destill. 100,0 DS. Протирание кожи КРАПИВНИЦА ПИГМЕНТНАЯ. В настоящее время пигментную кра- пивницу некоторые авторы относят к доброкачественным ретикулозам кожи. Болезнь начинается в раннем детстве как порок развития, но может возникать и в более позднем возрасте. Симптомы и течение. Почти на всей поверхности кожи появляются маленькие, сначала красные, иногда плотные на ощупь пятна, размером от просяного зерна до копеечной монеты, постепенно меняющие цвет на бурый, коричневатый. При трении пятна набухают, становятся более возвышенными, волдыреобразными и красными (признак Унны). Субъективных ощущений обычно ие бывает. Лечение. Заболевание плохо поддается терапии. Некоторые авторы предлагают инъекции АКТГ, кортизона, внутрь—резерпин по 0,1 мг 3 раза в день. КСЕРОДЕРМА ПИГМЕНТНАЯ. Относится к фотодерматозам; разви- вается с раннего детства как семейное заболевание. Симптомы и течение. Кожа больных весьма чувствительна к сол- нечным лучам, болезнь обостряется весной; иа коже появляются эритематоз- ные пятна, напоминающие солнечную эритему. Высыпания локализуются главным образом на открытых частях тела: на лице, кистях, на ногах, иногда иа груди. На этих же местах вскоре появляются ржаво-бурые пятна, напоми- нающие крупные веснушки. Кожа больных суха, шероховата, пигментирована, имеет как бы сетчатый рисунок. Кое-где появляются темноватые узелки, кото- рые, постепенно инфильтрируясь, возвышаются над уровнем кожи, приобре- тают то округлую, то овальную форму, с валикообразными краями, с шерохо- вато-бугристой поверхностью — злокачественные новообразования кожи. Кожа постепенно истончается, атрофируется, теряет свою эластичность, покрывается трещинами, рубчиками, телеангиэктазиями. Вокруг естественных отверстий иногда кожа стягивается, что ведет к сужению отверстий рта, иоздрей, глаз- ных щелей, ушных раковин и др. Отмечаются дегенеративные изменения и со стороны внутренних органов — печени, селезенки. От порфириновой болезни отличается характером высыпаний, их локали- зацией — при порфириновой болезни поражаются лицо, тыл кистей. Лечение. Витамины, хирургическое удаление эпителиом, общеукрепляю- щее лечение. Защита от солнечных лучей. Профилактика. Смазывание открытых участкои тела (кожи лица, кистей и др.) фотозащитными кремами «Луч», «Весна», салоло-висмутовой пастой. Rp. Saloli 0,5 Bismuthi subnitrici 1,0 Vaselini _ Lanolini aa 20,0 DS, Мазь 493
Ношение широкополых шляп, зонтов. Курортное лечение иа юге не пока- зано. Диета растительно-молочная, богатая витаминами. ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ см. гл. «Инфекционные болезни». ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ. Этиология неизвестна. Большинство авторов считает красный лишай заболеванием нервного или ультравирусного происхождения. Заболевание незаразное. Симптомы и течение. Часто высыпания появляются после какого- либо нервно-психического потрясения. Они имеют красно.-фиолетовый цвет с восковидным блеском, полигональны, неостровоспалительны, размером от просяного зерна до крупной чечевицы; при слиянии могут иметь сгруппиро- ванный, кольцевидный характер. Локализуются ла сгибательных участках ко- нечностей, на слизистых рта, половых органов. Элементы слегка уплотнены, имеют вид папул с пупковидным вдавлением в центре. С развитием папул они покрываются плотно сидящей чешуйкой. Иногда на поверхности папул отмечаются мельчайшие полоски, идущие в разных направлениях; особенно резко выступают эти линии при смазывании папулы маслом илн глицерином (сетка Уикхема). Болезнь часто сопровождается интенсивным зудом, однако встречаются случаи и без зуда. Бывают различные разновидности красного лишая: кольцевидная при скучивании и слиянии начальных мелких папул в виде дуг, полуколец, колец, гирлянд. В центре иногда замечается западение. Атрофическая, или склеротическая, форма. Несколько папул, сливаясь, образуют крупную бляшку, которая в центре подвергается рубцевидной атро- фии без изъязвления; бляшка приобретает беловато-перламутровый цвет; вокруг вначале остается красного цвета валикообразное возвышение, которое в конце процесса полностью обесцвечивается (белый лишай Цумбуша). Бе- лый лишай встречается на шее, запястьях, груди, животе. Бородавчатая форма красного лишая. Имеет вид бородавчатых папул; при слиянии их образуются обширные, сильно инфильтрированные бородавчатые разрастания серого, красного, сине-фиолетового цвета, холмообразно располо- женные в области голеней, подошв, паховых складок; наряду с такими раз- растаниями можно найти и типичные узелки красного лишая. Эта форма плохо поддается лечению, сопровождается интенсивным зудом. Бывают и дру- гие разновидности: линейная, пузырчатая, диффузная, универсальная, эритро- цермическая. Болезнь протекает остро или принимает хроническое течение. От псориаза это заболевание отличается плотно сидящими на папулах чешуйками, полигональностью элементов, их красно-фиолетовой окраской, а от сифилитических папул тем, что чешуйки образуются почти одновременно с возникновением элементов лишая; при сифилитических же папулах чешуйки появляются при их отцветании, кроме того, принимаются во внимание харак- терные очертания и окраска папул. При сомнении—-исследование крови на реакцию Вассермана. Лечение. При острой форме — бромиды, гипосульфит натрия внутри- венно, гипноз; внутрь — фолиевую кислоту 0,003 г 3 раза в день, аскорбиновую кислоту с никотиновой. Rp. Acidi ascorbinici 0,2 Acidi nicotinici 0,02 D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 3 раза в день Фосфрен -по 1 таблетке 3 раза в день; всего 50 таблеток. Зудоуспокаиваю- щие средства. Rp. Anaesthesini 1,5 Vaselini _ Lanolini aa 15,0 DS. Мазь ' При эритродермиях назначают цинковое масло; пенициллин, всего 15—20 внутримышечных инъекций; кортикостероиды, витамин В12 по 200—400 у. 494
При бородавчатых формах — прижигания углекислотой, рентгеновы и лучи Букки. Курорты при хронических формах: Сочи — Мацеста, Серноводск, Пя- тигорск. При острых формах и эритродермии ванны не показаны, при хрони- ческих — хвойные или содовые. ЛИШАЙ ОПОЯСЫВАЮЩИЙ. Возбудитель — фильтрующийся вирус. Болезнь протекает иногда с повышенной температурой, носит характер инфек- ционного страдания, оставляет иммунитет. Симптомы и течение. Опоясывающий лишай появляется по ходу * нервов: на слегка покрасневшей отечной коже возникают группами пу- зырьки размером от просяного зерна до чечевицы, содержащие прозрачную жидкость. Невдалеке от одной группы пузырьков могут по ходу нервов по- являться другие пузырьки, содержимое которых постепенно мутнеет, может быть кровянистым, а также гнойным. У малокровных, ослабленных лиц и у стариков пузырьки могут приобретать гангреиесцирующий характер. Высыпания пузырьков сопровождаются сильными невралгическими бо- лями, иногда высокой температурой и недомоганием; нередко требуется по- стельное содержание больного. В большинстве случаев поражаются межребер- • ные нервы, но опоясывающий лишай может поражать глаза, уши, а также привести к панофтальмиту, потере зрения, слуха, вызвать паралич лицевых нервов. После исчезновения лишая невралгические боли держатся очень долго, особенно у стариков. Заболевание при обычных формах проходит через 2—3 недели, а при осложнениях — держится месяцы и больше. Лечение. Террамицин по 0,2 г 3—4 раза в день; всего 30 таблеток. Аутогемотерапия, пенициллин. Инъекции витамина Bi по 1 мл ежедневно; всего 15—20 инъекций. Местно — присыпки; Talci, Zinci oxydati, aa 10,0. При болях — анальгин с аспирином; при гангренозных формах — пенициллин. ЛИШАЙ ОТРУБЕВИДНЫЙ (РАЗНОЦВЕТНЫЙ). Малозаразительное грибковое заболевание кожи, которое вызывается грибом Microsporon furfur. Паразитирует в поверхностной части рогового слоя кожи, в устьях фолли- кулов; волосы грибком не поражаются. Болеют большей частью нечистоплот- ные или потливые люди, а также страдающие туберкулезом легких. Симптомы и течение. На коже груди, спины, живота, шеи, редко конечностей появляются желто-розовые неостровоспалительные пятна, лока- лизующиеся преимущественно в устьях фолликулов. В дальнейшем пятна уве- личиваются в размере, принимают более темно-коричневую окраску, покры- ваются отрубевидными чешуйками. Распространяясь большими участками, пятна образуют полициклические края, разноцветны, располагаются без вся- кой симметрии. При соскабливании ногтем шелушение рельефно выявляется. Больные, подвергаясь солнечному облучению, на местах, покрытых лишаем, обычно не загорают; наоборот, на этих местах после облучения появляются белые'рятна, которые могут долго держаться. Отрубевидный лишай в большинстве случаев никаких субъективных ощу- щений не вызывает, иногда при потении появляется легкий зуд. Без лечения лишай может существовать месяцы и годы. В старости может исчезнуть само- произвольно. При смазывании пятен йодной настойкой они окрашиваются в интенсивно бурый цвет. Лечение. Применение вилькинсоновой мази. Rp. Ung. Wilkinsoni Naphtalani aa 15,0 DS. Мазь Мазь втирать 3 дня поряд во все места поражения; предупредить боль- ных, что если останется хоть маленький участок без лечения, то возникнет рецидив. После Э-дневного втирания мази принять ванну или душ с дегтярным мылом и сменить белье; лечение повторить 2—3 раза. Лечение по Демьяновичу: в течение нескольких дней перед сном проти- рать пораженные участки 40—60% раствором гипосульфита натрия, а после высыхания раствора наносить на кожу 6% раствор соляной кислоты. 495
Профилактика. Чистое и гигиеническое содержание кожи; при пот- ливости — соответствующее лечение. Лица, болевшие отрубевидным лишаем, время от времени должны протирать кожу ментол-эфирным спиртом или водкой, Отрубевидный лишай не является противопоказанием для пребывания больного в коллективе (школы, интернаты, детские сады и др.). ЛИШАЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ. Вызывается фильтрующимся вирусом. Пу- зырьковый лишай — болезнь обычно незаразная, хотя и встречаются редкие * случаи заражения. Симптомы и лечение. Лишай обычно появляется на губах, в об- ласти половых органов и др. На покрасневшей или неизмененной коже воз- никает группа пузырьков; очаг поражения в отличие от опоясывающего ли- шая только один. Пузырьки, содержащие прозрачную жидкость, вскоре ло- паются и подсыхают в желто-бурые корочки. Постепенно корочки отпадают, и на месте поражения остается розовое пятно, принимающее цвет-нормаль- ной кожи. Изредка пузырьки нагнаиваются; при этом опухаю? и становятся болезненными близлежащие лимфатические узлы, иногда отмечается лихо- радка. Существуют редицивирующие формы, причиняющие больным большие мучения. Рецидивирующий пузырьковый лишай часто локализуется на го- ловке полового члена, но может быть и на других местах. При локализации на половых органах необходимо исключить сифилис, исследовать отделяемое на бледную спирохету. Лечение. Протирать пузырьки водкой или спиртом, присыпать таль- ком, при наличии эрозий смазывать бриллиантгрюном, пастой Лассара. При рецидивирующем лишае назначают внутрь террамицин, прививку оспыг не- сколько раз (3—4) с промежутками в 2 недели лучи Букки. ЛИШАЙ РОЗОВЫЙ. Природа заболевания неясна; многие его считают инфекционным заболеванием стрептококкового происхождения. Остро про- текающий дерматоз встречается большей частью весной и осенью, иногда возникает после воспаления верхних дыхательных путей. Симптомы и течение. На коже туловища, на бедрах, на шее и лишь крайне редко на других участках кожи появляются розовые, круглые или овальные, слегка шелушащиеся, обильно разбросанные пятиа. Некоторые пятна западают, центр их буреет и сморщивается, края же пятна при- обретают ярко-розовый цвет — так называемые медальоны. Больше чем в половине случаев розовый лишай начинается с одной материнской, крупной, размером с 20-копеечиую монету бляшки, а спустя 5—7 дней появляются более мелкие дочерние элементы. Некоторые элементы напоминают кольца. Высыпания иногда сопровождаются зудом, особенно при экзематизацин, что чаще бывает у лиц, страдающих себореей, алкоголизмом, нервными заболе- ваниями. Болезнь протекает циклично, начинаясь с отдельных элементов, нарастает в течение 4—5 недель до расцвета, а затем регрессирует даже без лечения, не оставляя никаких следов на коже. Повторные заболевания весьма редки. При нерациональном лечении болезнь может осложниться экземой и продол- жаться месяцы. При постановке диагноза следует помнить, что сифилитическая розеола, как правило, ие шелушится, сопровождается полисклераденитом; при ней можно найти остатки твердого шанкра на половом члене и другие сифилити- ческие высыпания; серореакции положительные. Лечение. Присыпки; тальк с окисью цинка, крахмальная пудра. Ма- зей не применять. Внутрь — террамицин в обычных дозах; если розовый лишай осложнен экзематизацией—цинковое масло. Rp. Zinci oxydati 20,0 01. Persicorum 80,0 DS. Наружное Лица, страдающие розовым лишаем, временно должны избегать ваин и душей, свободные участки кожи протирать простой водкой ежедневно и при- 496
сыпать тальком. При покупке белья, шарфов и др. перед употреблением вы- стирать или прогладить горячим утюгом..При островоспалительных явлениях соблюдать растительно-молочную, нераздражающую диету. ЛИШАЙ СТРИГУЩИЙ см. Трихофития. ЛИШАЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ВИДАЛЯ см. Нейродерматозы. ЛИШАЙ ЧЕШУЙЧАТЫЙ. Хронический, неясной этиологии дерматоз. Есть данные, указывающие на неврогенную природу заболевания; иногда ои протекает как семейное заболевание. Эндокринные расстройства, беремен- ность, климактерический период, нарушения обмена и др. являются факто- рами, способствующими, проявлению псориаза. Часть авторов считает его вирусным заболеванием. Псориаз не заразен. Симптомы и течение. На видимо здоровой коже появляются мел- кие, точечные узелки красного цвета, которые очень быстро покрываются серебристо-белыми, рыхлыми, многослойными чешуйками. Узелки, увеличи- ваясь по периферии, сливаются вместе и образуют кольца, гирлянды, дуги, иногда обширные ярко-красные, слегка приподнятые эритемато-сквамозные участки, в периоде прогрессирования процесса иногда сопровождающиеся зудом и неприятными ощущениями. В зависимости от величины и очертаний элементов различают; точечный, каплевидный, кольцевидный и другие варианты псориаза. В зависимости от характера и глубины отложения может быть инфиль- тративный и экссудативный псориаз, от времени появления — зимний и лет- ний типы. Локализуются высыпания особенно часто на локтях, коленях, яго- дицах, а также на волосистой части головы и на ногтях, которые делаются ломкими, деформируются, покрываются мелкими, точечными углублениями. Псориаз временами проявляется острыми вспышками, затем принимает спо- койный, стационарный характер; в стадии регресса папулезные элементы ста- новятся менее плотными, шелушение — менее выраженным, инфильтрат посте- пенно рассасывается. В этой стадии обратной эволюции в центре псориати- ческих элементов замечается западение, элементы, рассасываясь, часто окру- жены по периферии псевдоатрофическими ободками. Псориаз протекает хро- нически, то стихая, то вновь возникая. Артропатическая форма пора- жает суставы, сопровождается суставными' болями, иногда могут быть ан- килозы. Псориаз в большинстве случаев протекает благощшятно, для жизни не опасен; некоторые случаи псориаза излечиваются, другие могут дать дли- тельные ремиссии — годами и больше. Более серьезны эритродермические формы псориаза, сопровождающиеся общими явлениями, сильной краснотой кожи, сухостью или, наоборот, экссудативными высыпаниями; местами кожа трескается, инфицируется стафило-стрептококками с образованием фурун- кулов, абсцессов, флегмон и др. Лимфатические узлы, особенно бедренные и паховые, увеличиваются, становятся болезненными, отмечаются изме- нения со стороны кроветворных органов. Очень длительные формы псориа- тической эритродермии, как теперь доказано, могут трансформироваться в гемодермии с поражением костного мозга. Прогноз в этих случаях плохой. Диагностическое значение имеет признак точечного кровотечения; при поскабливании псориатических папул последние покрываются сначала серо- вато-белого цвета чешуйками — «стеариновое пятно»; при продолжении по- скабливания получается пленка красного цвета, в дальнейшем же — точечные кровотечения. При сифилитических папулах этого не бывает, они не склонны к слиянию, псориазиформные сифилиды более инфильтрированы, шелушатся только при рассасывании элемента; при них имеются характерный полисклер- аденит и другие признаки сифилиса. При затруднениях в диагнозе нужно исследовать кровь на реакцию Вассермана. Лечение. В острых стадиях псориаза и при псориатических эритро- дермиях показано щадящее лечение; местно — мази (1 % .ихтиоловая, 1—2% салициловая, цинковое масло); дегтярных препаратов при этих формах не назначают — могут быть дальнейшие осложнения. 497
При обычной форме псориаза применяют: местно — сернодегтярные препа- раты. Rp. О1. Cadini 2,0 Sulfuris praecipitati 3,0 Camphorae tritae 3,0 Vaselini _ Lanolini aa 10,0 DS. Мазь Внутрь — гипосульфит натрия по 0,5 г 3 раза в день или внутривенно: 20% раствор по 2—4—6—10—20 мл через день; всего до 20 инъекций. Вита- мин В12 по 400—500 цг через день внутримышечно; всего 20 инъекций. Внутрь — фолиевая кислота по 0,003 г 3 раза в день; курс лечения 100—200 порошков. АКТГ, кортизон, преднизолон дают хороший эффект, но не всегда. АКТГ полезен при артропатических формах псориаза. Применяется также гипнотический сон и электросон. При хронических зимних типах псориаза хороший эффект дают ультрафиолетовые зональные облучения эритемными дозами по определенным зонам, поясам. При обычных формах псориаза: ванны, души с дегтярным, борно-тимоловым мылом и др. Показаны: курорты Нафталан, Сочи — Мацеста, Пятигорск, Цхалтубо. Летние формы псориаза надо лечить на курортах в зимнее или осеннее время. МИКОЗ ГРИБОВИДНЫЙ. Большинство авторов относит грибовидный микоз к гемодермиям. • Симптомы и течение. Начинается с появления пятен, узелков, бля- шек -красного, бурого, малинового цвета с легким сероватым шелушением. Этим высыпаниям, как правило, предшествует и сопутствует сильнейший зуд. Болезнь делят на три стадии. Первая — эритематозная, когда имеется только эритема: пятна, слегка инфильтрированные, напоминающие себореиды; иногда пятна сливаются в сплошную эритродермию с легким шелушением, сильным зудом и опуханием лимфатических узлов; эритематозная стадия может длиться месяцы и годы. Затем наступает вторая — инфильтративная стадия: инфильтративные папулезные элементы, бляшки, напоминающие апельсиновые корки. По форме элементы образуют то кольца, то гирлянды, то сплошные синюшно-багровые площадки. Иногда эти элементы подвер- гаются рубцевидной атрофии, оставляя на коже пигментированные или депи- гментированные участки. Волосы выпадают, ногти деформируются; зуд. Третья стадия —- опухолевидная: появляются узлы размером от чечевицы до иомидора, ярко-красного, малинового цвета; опухоли размягчаются и, вскры- ваясь, образуют долго не заживающие язвы. Такие опухоли развиваются как на туловище, конечностях, так и на лице. В крови часто отмечается лейкоцитоз, увеличение числа юных форм. Общая слабость, кахексия. Про- гноз неблагоприятный. Нередко опухоли появляются внезапно после периода зуда кожи й легких эритематозных высыпаний. Лечение. Препараты кортизона, АКТГ,-а также 6-меркаптопурин, до- пан, дипин, аурантин, препараты мышьяка. Витамин B!2 по 500—1000 у через день; всего 20 инъекций. Рентгенотерапия. Применяют дексаметазон, преднизо- лон, по 1 таблетке 3—4 раза в день, постепенно повышая до 10—15 таблеток, а затем снижая до 1 таблетки в день. МИКРОСПОРИЯ. Очень заразное грибковое заболевание маленьких де- тей; вызывается грибками типа микроспорон. Микроспорией заражаются преимущественно от больных людей, а также от кошек и собак, зараженных грибками. Симптомы и течение. На волосистой части головы у детей появ- ляются один или несколько овальных или круглых эритематозных дисков диаметром до 3—5 см и больше, покрытых мелкими муковидными серыми чешуйками. Волосы на эритематозных дисках обламываются в 4—8 мм над уровнем кожи и у-основания окутаны беловато-серым чехлом; пеньки волос легко удаляются. Под микроскопом обнаруживается, что эти чехлы состоят из мелкцх спор грибков. Субъективно временами отмечается незначительный 493
зуд. Грибок человеческого происхождения—ржавый микроспорон — наиболее контагиозен. Попав на волосистую часть головы, эти грибки быстро размно- жаются и дают различной величины очаги поражения, преимущественно на грани волосистой части и гладкой кожи. Волосы обламываются на расстоянии 6—8 мм от кожи, наподобие обычной микроспории, у основания окутаны чехлом. Ржавый микроспорон легко передается от человека человеку через предметы обихода. При обнаружении на волосистой части головы у маленьких детей округлых или овальных асбестовидных дисков с наличием обломанных волос и покрытых сероватыми чешуйками необходимо подумать о грибковом заболевании и исследовать волосы и чешуйки на грибок. Лечение. Рентгенотерапия; внутрь — гризеофульвин (см. трихофития). Профилактика. Изолировать больных детей. Рекомендуется ношение больными колпаков из хлопчатобумажной материи. Предметы обихода, быв- шие в употреблении у больного, нужно пропустить через паровоздушную камеру. Необходимо осмотреть членов семьи заболевшего, учеников того класса, где учится больной школьник, и лиц, проживающих в том же обще- житии. Больных животных следует уничтожать. МОЛЛЮСК ЗАРАЗИТЕЛЬНЫЙ. Заразный дерматоз, вызываемый филь- трующимся вирусом. Передается от человека человеку при контакте. Симптомы и течение. На коже лица, туловища и конечностей, главным образом у молодых людей, появляются мелкие, размером от горо- шины до чечевицы и больше, узелки цвета нормальной кожи, белого или розо- вого цвета. Узелки располагаются изолированно, но иногда сливаются вместе и дают крупные образования. В центре узелка имеется вдавление; при сдавли- вании из отверстия узелка выходит кашицеобразная белая масса. Заразитель- ный моллюск бывает в виде единичных узелков или же может постепенно, путем обсеменения, распространиться на большие участки. Часто вследствие присоединения вторичной инфекции моллюски могут осложняться пиодерми- тами. Лечение. Выдавливать узелки пинцетом, содержимое их удалять, сма- зывать йодной настойкой. Приходится повторять выдавливание, вследствие роста новых узелков, оставшихся ранее незаметными. Профилактика. Ежедневно протирать окружающие моллюск уча- стки здоровой кожи водкой, временно не пользоваться ваннами и душем, избегать контакта со здоровыми детьми до окончательного выздоровления. НЕЙРОДЕРМАТО.ЗЫ. Общее название заболеваний кожи, которые ха- рактеризуются ясно выраженным зудом. Нервные потрясения, эндокринные расстройства, глистная инвазия, трихомоноз у женщин, заболевания желу- дочно-кишечного тракта, диабет' могут быть причиной возникновения зуда. Симптомы и течение. Старческий зуд бывает у пожилых; кожа вследствие расчесов становится дряблой, сухой, коричневато-серой, легко со- бирается в складки. Больные легко возбудимы, иногда впадают в депрессив- ное состояние, часто страдают бессонницей. Иногда расчесы приводят к воз- никновению фурункулов и фолликулитов. НЕЙРОДЕРМИТ. Различают хронический рассеянный и ограниченный нейродермит. При первой форме болезнь начинается с зуда кожи. На ней появляются мелкие узелковые высыпания, геморрагические точки, кожа те- ряет свою эластичнрсть, становится шероховатой, пигментируется; особенно сильно поражается она в подколенных ямках, локтевых сгибах, в области шеи. Рассеянный нейродермит возникает у лиц с нарушенным обменом,' стра- дающих неуравновешенностью нервно-психической сферы. Ограниченный нейродермит (лишай Видаля) обычно начинается с зуда в промежности, межъягодичной складке, вокруг заднего прохода, на задней поверхности шеи и др. В очагах поражения имеются три зоны: центральная, состоящая из густо расположенных, сливающихся между собой узелков с блестящей поверхностью; средняя — из разбросанных узелков и перифериче- ская в виде густо пигментированной каймы. К,ожа на этих участках уплот- нена, груба, покрыта мелкими чешуйками. Сильный зуд. Ограничеййый ней- родермит не мокнет, чем отличается от экземы. Зуд при нейродермите зад- 499
него прохода очень мучителен. Часто болеют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, ведущие сидячий образ жизни и страдающие геморроем, запорами, глистами; то же самое касается и зуда мошонки, а у женщин области вульвы. Пруриго (почесуха). Характеризуется зудящими узелками; на вершине узелка часто имеется маленький пузырек с серозным содержимым. Почесуха возникает обычно у детей раннего возраста, но иногда наблюдается и у взрослых (высыпания бывают на разгибательных участках конечностей, на туловище, сопровождаются сильным зудом, опуханием паховых и бедренных желез (пруригинозиые бубоны). Болезнь хроническая. Лечение. При общем зуде кожи и рассеянном нейродермите полезны общеукрепляющие средства; при интенсивном старческом зуде: Rp. Mentholi 1,0 Aetheris sulf. Aq. destill aa 15,0 Glycerini 5,0 Spiritus vini rectificati 100,0 DS. Для протирания кожи Внутрь — димедрол по 0,02—0,05 г 3 раза в день, но не более чем 2—3 не- дели; пептон по 0,2—0,3 г в желатиновых капсулах, по 1 капсуле 3 раза в день перед едой; всего 20—30 капсул. При рассеянном нейродермите: внут- ривенные вливания 10% бромистого натрия с 2 до 10 мл; всего 10—20 вли- ваний. Новокаин внутримышечно 0,5% раствор с 2 до 5 мл 2 раза в не- делю; всего 10—12 инъекций. При нейродермитах: АКТГ, преднизолон, вита- мин В[2, рентгенотерапия, лучн Букки. Местно—1—2% сернодегтярные пре- параты. При почесухе; местные обтирания ментол-эфирным спиртом, аутоге- мотерапия, ультрафиолетовые облучения. Во всех случаях нейродерматозов желательно найти аллерген, вызываю- щий дерматоз. Большое значение имеет диета: из пищевого рациона надо исключить экстрактивные вещества, острые, раздражающие продукты (уксус, перец и др.). Рекомендуются: морковный сок, молочные продукты, неострый сыр, каши, овощи, фрукты, пивные дрожжи, рыбий жир, мясо в вареном виде. Полезны физкультура, умеренный спорт. Показаны следующие курорты: Юж- ный берег Крыма, Сочи, Пятигорск, Серноводск, Цхалтубо. ОЗНОБЛЕНИЕ. Ознобления, или ознобыши, появляются у некоторых лиц под влиянием действия низких температур (мороз). Болезнь большей частью поражает малокровных, страдающих туберкулезом, ревматизмом и др. Симптомы и течение. Ознобление Локализуется в области кистей, стоп, ушных раковин и др. Вначале возникают красновато-багровые пятна и узелки; больные испытывают чувство зябкости, нередко имеются парестезии в области поражения; в теплом помещении при согревании усиливается зуд пораженных участков кожи, появляются жжение и болезненность. Это по- вторяется периодически при нахождении иа морозе, в сыром, холодном по- мещении. Ознобыши иногда осложняются эрозиями и язвами. Лечение. В начальных стадиях смазывание камфарным маслом, мас- саж, ванночки, попеременно то теплые, то холодные. В дальнейшем ультра- фиолетовые облучения; рентгенотерапия, лучи Букки, наложение повязок с мазью. Rp. Camphorae tritae Ichthyoli aa 2,0 Vaselini 20,0 DS. Мазь Профилактика. Лечить малокровие и другие отклонения в орга- низме. Лицам, склонным к ознобышам, теплее одеваться, защищать ногн и 500
руки теплыми носками или чулками, рукавицами; при склонности к ознобы- шам ушей, иоса употреблять перед выходом на улицу мази и кремы: 3% борную мазь, ланолиновый крем. ОНИХОМИКОЗ. Грибковое, очень заразное заболевание ногтей; может быть вызвано грибком трихофитии, парши, очень редко микроспории. Эпидер- мофития и особенно руброфития также могут вызывать поражение ногтей. Грибки передаются от больных лиц здоровым через маникюрные приборы, обувь, носки, чулки, и др. Протекает хронически. Симптомы и течение. Поражение ногтей при грибковых заболева- ниях начинается со свободного края ногтевой пластинки: ноготь крошится, расслаивается, тускнеет. При парше поражаются единичные ногти, при трихо- фитии — большей частью несколько. Диагноз ставится на основании измененного вида ногтя, а также микро- скопического исследования соскоба с пораженных ногтей. При дифференци- альном диагнозе нужно Иметь в виду нервнотрофические и авитаминозные поражения ногтей. Лечение. Удаление ногтей (хирургическим или другим способом), а затем смазывание ногтевого ложа в течение длительного времени Rp. Acidi lactici _ Acidi salicylici aa 4,0 Collodii elast. 24,0 с одновременным применением местных теплых ванночек. Назначается также гризеофульвин по 1 таблетке (по 0,25 г) 3 раза в день в течение 2—5 месяцев. Одновременно применяется местное лечение смазыванием йодной настойкой, сернодегтярными мазями, фунгицидными пластырями. Профилактика. При употреблении маникюрных приборов следить за их чистотой, не носить чужую обувь, носки, чулки (см. Эпидермофития). ПАРША. Заразное заболевание, поражает преимущественно детский воз- раст, но иногда болеют ею и взрослые. Вызывается грибком ахорион Шен- лейни. Парша передается от больного здоровому через предметы обихода: головные уборы, расчески, платки и др. Случаи заражения от животных встречаются редко. Симптомы и течение. Грибок парши поражает волосистую часть головы, гладкую кожу и ногти. Размножаясь в волосяной воронке, грибок парши образует колонию желтого цвета. Клинически это выражается образо- ванием в устье волосяной воронки скутулы или щитка размером от прося- ного зерна до 20-копеечной монеты. Скутулы имеют в центре пупкообразное вдавление и волос, пораженный грибком парши. Иногда путем перифериче- ского роста скутулы сливаются между собой и поражают значительные уча- стки; при снятии скутулы под ней обнаруживают углубление. На этих местах в дальнейшем остаются участки с рубцовой атрофией — волосы здесь больше не расту-. Волосы теряют свой нормальный цвет, ста- новятся серо-пепельными, как будто посыпаны пылью, легко .рвутся, но не обламываются, как при стригущем лишае. Они издают мышиный запах. Ску- тулы могут быть и на гладкой коже. Кроме скутулярной формы, имеются также сквамозная и импетигинозная формы парши, когда вместо скутул об- разуются псориазоподобные чешуйки и гнойнички. Парша ногтей. В ногтевой пластинке появляется желтая точка, она постепенно расширяется и захватывает весь ноготь, который становится гряз- но-желтоватым, легко крошится. . Лечение. Рентгенотерапия е последующей ручной эпиляцией волос и мазевой терапией. Применяется гризеофульфин внутрь по 1 таблетке 3 раза в день; всего 90—100 таблеток; местно — сернодегтярные мази. Эпилиновый нластыръ. Фельдшер при обнаружении больного паршой должен его направить на микологический пункт или в вендиспансер для лечения и организации со- ответствующих профилактических мероприятий. 501
Профилактика. При обнаружении больных паршой фельдшер еще до направления больного обязан немедленно принять соответствующие про- филактические меры: волосы ребенка должны быть коротко острижены —3— 4 мм от поверхности кожи, больной должен носить колпак или голову повя- зывать платком. Дети, больные грибковым заболеванием, не могут быть допущены в школы, детские сады, ясли; они не могут посещать парикмахерские, бани, ду- шевые, бассейны, пионерские лагери, сборы и др. Фельдшер обязан при обна- ружении такого больного обследовать семью больного, изолировать больных, принять меры к их лечению и к уничтожению больных животных. Волосы, выпавшие с головы больного, а также эпилированные после рентгенотерапии или удаленные во время ручной эпиляции, нужно сжигать. Головные уборы больных также надо уничтожать. Раннее выявление больных паршой и свое- временное принятие мер к их лечению, изоляция больных от здоровых детей являются основным профилактическим мероприятием, которое обязан прово- дить каждый медицинский работник. ПАРАПСОРИАЗ. Рассеянная сыпь на коже в виде мелких розовых пя- тен или папул. Считают, что заболевание появляется вследствие нервных и эндокринных расстройств; точная причина неизвестна. Симптомы и течение. Различают три формы парапсориаза: капле- видный, лихеноидный, бляшечный. Каплевидный парапсориаз появляется в виде мелких пятен или узелков с сухими, похожими на облатку, чешуйками. Шелушение при парапсориазе- может появиться только после поскабливания узелков или пятен ногтем. Такое шелушение носит название скрытого (ха- рактерный признак). Каплевидный парапсориаз обычно появляется на боковых поверхностях туловища. Субъективных ощущений, как правило, не бывает, только ино- гда— легкий зуд. Высыпания постепенно1 распространяются по всему кож- ному покрову, оставляя свободными ладони, подошвы и лицо. Высыпания не имеют склонности к слиянию И образованию фигур, как это бывает при псо- риазе. Вторая форма — лихеноидная — выражается в появлении плотных, почти не шелушащихся папул, довольно инфильтрированных, розового или корич- неватого цвета: при регрессии папулы приобретают темновато-грязный цвет, пигментируются; некоторые из них иногда носят экссудативный характер. Иной раз при парапсориазе появляются осповидные, пузырьковые или другие элементы, что часто напоминает сифилитические папулы. Субъективных ощу- щений не бываёт. Бляшечный парапсориаз отличается от предыдущих форм крупными раз- мерами высыпных элементов в виде больших, иногда с ладонь величиной, кирпично-красных бляшек с резкими границами, с плотно сидящими муко- видными чешуйками на поверхности. При поскабливании ногтем хорошо вы- является скрытое шелушение. Нередко бляшки сливаются вместе и образуют различные фигуры с очертанием гирлянд, колец, но от псориаза отличаются плотно сидящими чешуйками; бывает незначительный зуд. В некоторых случаях отдельные формы парапсориаза могут сочетаться у одного и того же больного. Бляшечные и лихеноидные формы парапсо- риаза способны переходить в гемодермию. Диагноз не всегда легко поставить. От псориаза отличается «признаком облатки», скрытым шелушением; от сифилитических папул при лихеноидных формах — отсутствием полисклераденита, поражений слизистых, отрицатель- ными серологическими данными; от красного плоского лишая — характером шелушения, отсутствием интенсивного зуда, что присуще красному лишаю. При затруднениях прибегают к биопсии. Лечение. При каплевидной и лихеноидной формах парапсориаза са- мым лучшим методом лечения является ультрафиолетовое зональное облуче- ние эритемными дозами всего туловища и назначение внутрь витамина А по" 10—15 капель 3 раза в день в течение 2 месяцев. Применяется также нико- тиновая кислота по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды в течение несколь- ких недель. Местное лечение — сернодегтирная мазь, 502- ' - .
Rp. Ol. Fagi 1,0 Sulfuris praecipitati 2,0 Naphtalani 20,0 DS. Мазь При бляшечном парапсориазе делают инъекции витамина Ви, АКТГ, назна, чают преднизолон; местно — отшелушивающие мази. Rp. Resorcini 1,0 Acidi salicylic! 2,0 Vaselini 30,0 DS. Мазь ПИОДЕРМИТЫ. Гнойничковые, довольно распространенные заболевания кожи. Они могут встречаться в условиях некоторых промышленных пред- приятий (торфяных, металлургических, угольных и др.). Вызываются стрепто- стафилококками. В обычных условиях эти микробы живут на коже в виде сапрофитов. При загрязнении кожи, мацерации ее, микротравмах, скоплении продуктов сальных и потовых желез, различных производственных загряз- нениях (пыль, краски), температурных изменениях (холод, жара) создаются условия для внедрения ставших вирулентными стрепто-стафилококков в кожу. Кроме внешних факторов, имеет значение и состояние нервной си- стемы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов и др. Симптомы и течение. Различают несколько клинических форм пио- дермитов. Стафилококковое импетиго. Маленький, размером- с просяное зерно, гнойничок, возникающий в волосяном фолликуле и пронизанный неизменен- ным волосом с периферическим эритематозным ободком. При травмах — цара- пине, укусе, трении одежды, ссадинах — стафилококки,-внедрившись в устье волосяного фолликула, вызывают импетиго — остиофолликулит. Это служит часто началом развития глубоких стафилококковых поражений: глубоких фолликулитов, фурункулов, карбункулов. Гидраденит. Воспаление апокринных желез; вызывается оно золотистым стафилококком. Узловатые образования в области подмышечных впадин, ино- гда у заднего прохода; у женщин — на грудных железах, на больших поло- вых губах; болезненны, иногда повышается температура. Способствующими моментами являются гипергидроз, у женщин нарушения овариально-менст- руального цикла. Узлы вскрываются с выделением густого гноя. Гидрадениты продолжаются от 10 до 20 дней, иногда и дольше, часто рецидивируют. Множественные абсцессы у грудных детей. Множественные, шаровидные, красные узлы, размером от просяного зерна до лесного ореха, болезненные; содержат сливкообразный гной, появляются у плохо содержащихся детей, болезненных, страдающих гастроэнтеритом, малокровием, экземой, рахитом. Вызываются золотистым стафилококком, попадающим в протоки потовых же- лез. Абсцессы бывают на волосистой части головы, на туловище; они напо- минают фурункулы, но не имеют стержня. Высыпания у детей сопровож- даются недомоганием, повышенной температурой, слабостью, при заживлении абсцессы оставляют рубцы. Ботриомикома. Мелкодольчатые, сидящие на ножке, ярко-красного цвета, напоминающие тутовую ягоду опухоли; при травме кровоточат. Развиваются при внедрении в поврежденный участок кожи золотистого стафилококка. Опухоли размером от горошины до лесного ореха могут быть на пальцах, на губах, на кончике языка, на мочке уха. Без лечения ботриомикома может существовать очень долго. Сикоз. Возбудитель золотистый или белый стафилококк. Поражение во- лосяных фолликулов наблюдается в области усов, бороды, подмышек, лобка. Мелкие гнойнички, пронизанные волосом, часто рецидивируют; пораженные участки сильно инфильтрированы, красны, сопровождаются Зудом. При 503
сикозе часто бывают блефариты, ячмени и другие гнойничковые элементы. Во* лосы при сикозе не поражаются. 'Заеда. Заразительный пиодермит, локализуется у углов рта; вначале по- являются плоские пузырьки продолговатой, щелевидной формы; вскоре они лопаются, образуются линейные трещины в углах рта. Гиповитаминоз, забо- левания желудочно-кишечного тракта, наличие кариозных зубов, конъюнкти- виты являются причиной длительного течения заеды. Субъективно — зуд и жжение, иногда болезненность. Заеды могут симулировать сифилитические мокнущие папулы, которые, однако, более инфильтрированы; кроме того, при этом имеются и другие признаки активного сифилиса: сифилитическая ан- гина, мокнущие папулы на половых органах, полисклераденит. Эпидемическая пузырчатка новорожденных. Иногда стрептококковое, а чаще стафилококковое, импетигинозное заболевание у новорожденных, очень контагиозное; появляется в первые дни жизни ребенка и очень быстро рас- пространяется по всей коже, главным образом туловища. Вялые, плоские, со- держащие прозрачную жидкость пузыри и пузырьки; высыпания сопровож- даются ознобом и лихорадкой, сильным зудом. Обычно болезнь протекает благоприятно и при принятии соответствующих мер проходит, не оставляя на коже следов; при тяжелом течении пузырчатка новорожденных может закон- читься сепсисом и смертью ребенка. Эктима. Глубокий пустуло-язвенный стрептококковый пиодермит; появ- ляется-у малокровных, плохо и негигиенично содержащихся детей, но может быть и у взрослых; большей частью бывает иа конечностях, но может быть и на волосистой части головы. Скрофулодерма, инфекционные болезни спо- собствуют появлению эктимы, которая по существу является хроническим язвенным ниодермитом. При образовании язв могут быть вовлечены в про- цесс подкожножировая ткань и даже кости. Хронические язвенные пиодермиты. Пиодермнты бывают стрептококко- вого, стафилококкового и смешанного происхождения. Начало — пузырек или пустула; при эволюции—язвенное поражение, которое принимает иногда ве- гетирующий, бородавчатый и опухолевидный характер. Длится месяцами и. годами, плохо поддается лечению. Эти формы особенно тяжело протекают у туберкулезных, малокровных, страдающих витаминной недостаточностью боль- ных. При заживлении всегда остаются глубокие, неправильной формы и очер- таний рубцы. Лечение зависит от вида пиодермитов; при стафилококковом импетиго достаточно ватой, смоченной спиртом, снять покрышку гнойничка и присы- пать тальком. Гидрадениты и другие стафилогенные пиодермнты лечат ме- стно: на пораженный участок чистый ихтиол, а сверху кусочек стерильной ваты («ихтиоловые лепешки»), смазывание бриллиантовой зеленью при вскры- тии гнойничков, чирьев,, гидрадеиита; вокруг смазывают чистым ихтиолом, местно на язву наносят мазь Вишневского, примочки из гулярдовой воды, накладывают на язву также ихтиоловый и ртутный пластырь. Из методов об- щего лечения при этих формах пиодермитов полезны инъекции стафилоана- токсина или стафилоанатоксина 2 (Аг); первый препарат вводится подкожно 0,2—0,5—I—2 мл с интервалами 2—4 дня; всего 6—10 инъекций; стафило- анатоксин 2 вводится в 1-й день 0,5 мл, на 5-й день 1 мл, иа 9-й день 1,5 мл, на 13-й день 2 мл, иногда приходится курс лечения повторить. Пенициллин, а также террамицин по 0,2 г 3 раза в день, эритромицин по 0,2 г 3 раза в день; всего 30—50 таблеток. Рентгенотерапия, УВЧ, ультрафиолетовое облу- чение. Прием внутрь очищенной серы по 0,5 г 3 раза в день; всего-50—60 по- рошков. Инъекции витамина Bi по 1 мл 5% раствора, витамина Bia по 100— 300 у (гамм) через день. При всех формах пиодермитов можно назначать также аутогемотерапию или аутогемотерапию с пенициллином, пенициллин, растворенный в камполоне, и др. Ботриомикому надо лечить диатермокоагуляцией или оперативно. При сикозе назначают биомицин внутрь по 0,2 г 4 раза в день; всего 30—40 таб- леток, место — борнодегтярная мазь. Сикоз хорошо поддается лечению анти- биотиками. В упорных случаях применяют лучи Букки; при множественном абсцессе у детей — местно чистый ихтиол, антибиотики. 504
Эпидемический пемфигус, или пузырчатку новорожденных, лечат вскры- тием пузырей с последующим смазыванием анилиновыми красками, внутрь назначают антибиотики. Эктимы и хронические язвенные пиодермиты подле- жат систематическому лечению антибиотиками; местно мазйми — риваноло- вой, ксероформной, нафталановой, а такж-е ультрафиолетовыми облучениями, рентгенотер апией. Профилактика. В основе профилактики лежит весь комплекс са- нитарно-профилактических мероприятий, в которых, кроме врачей и общест- венности, должен активное участие принимать также фельдшер. При профилактических осмотрах на производстве необходимо осмотреть весь кожный покров рабочего; при обнаружении микротравм смазывать их бриллиантовой зеленью, жидкостью Новикова (1- г танина, 0,2 г бриллиант- грюна, 0,2 мл 96% спирта, 0,5 мл касторового масла, 20 мл коллодия),. При нанесении жидкости на поврежденный участок она быстро засыхает и обра- зует надежную защиту против внедрения пиококков. У торфяниц профилак- тику гнойничковых заболеваний можно проводить по методу Пайкина: после работы торфяницы моют руки и ополаскивают их 0,25% раствором нашатыр- ного спирта с последующим смазыванием кожи вазелином. Надо следить за хорошим освещением рабочего места, устранить запыленность в цехах, уста- новить нормальную температуру в помещении, обеспечить рабочих исправным инструментом, следить за тем, чтобы вовремя были вывезены из цеха не- нужные предметы, металлическая стружка, лишняя тара, промышленные отходы, которые могут вызвать микротравмы. Металлическую стружку нужно удалять металлическими крючками или руками, защищенными бре- зентовыми рукавицами. Большое значение имеют тщательный инструктаж всех рабочих, вновь поступающих на .предприятия, систематическое проведе- ние санитарно-технического обучения рабочих и служащих по вопросам ги- гиены, первой помощи, охраны труда и "'техники безопасности. В цехах надо иметь аптечки, снабженные всем необходимым для обработки микротравм и оказания первой помощи. Правильную санацию кожи, охрану ее от загрязнения, обработку мик- ротравм нужно комбинировать с общеукрепляющими средствами; гндропро- цедурами, ультрафиолетовыми облучениями в так называемых фотариях. Врачи и фельдшера должны систематически проводить в цехах беседы о профилактике микротравм и гнойничковых заболеваний; в беседах заострять внимание на том, что эти заболевания не являются только местным процес- сом, а зависят от общей сопротивляемости организма, его закаленности, вы- носливости, состояния центральной нервной системы. Надо разъяснять также значение правильного поведения в быту, пра- вильного питания: лица, страдающие хроническими формами пиодермитов, должны избегать углеводистой пищи, острых блюд, алкогольных напитков. При пиодермитах необходимо время от времени протирать здоровые уча- стки йожи спиртом или водкой; при висцеральных поражениях — диабете, заболевании желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов — лечить их. Нужно помнить, что гнойничковые заболевания кожи наносят вред нашей экономике и служат поводом к временной нетрудоспособности большого ко- личества производственных рабочих. ПЛЕШИВОСТЬ. Плешивость может быть различной этиологии: гнездное или круговое выпадение волос, себорейное, преждевременное, симптоматиче- ское и др. Симптомы и течение. При гнездном выпадении волос имеют зна- чение нарушения нервной системы, гнойные процессы гайморовой полости, зубов и пр. Волосы выпадают внезапно, отдельными кругами или гнездами, плешинки овальной или круглой формы. Выпавший участок лишен полностью волос, лоснится, имеет отчетливо ограниченные контуры. Рядом с первым очагом вскоре появляются и другие меньшей или большей величины; лока- лизуются они на волосистой части головы, иногда поражаются брови, рес- ницы, борода, подмышечные впадины, лобок. Выпадение может быть частич- ным Или полным — тотальным. Ф05
Гнездное выпадение наблюдается у детей до полового созревания и у взрослых; в первом случае прогноз более благоприятен. Себорейное выпадение, волос на голове связано с наличием себореи (см. себорея). Преждевременное выпадение волос — раннее поредение волос; причины: наследственность, конституциональные дефекты, эндокринные расстройства. Симптоматическое выпадение волос зависит от тяжелых инфекционных заболеваний типа малярии и др. Отравления солями тяжелых металлов так- же могут быть причиной выпадения. При устранении причин волосы боль- шей частью восстанавливаются. Лечение. При гнездной плешивости внутрь:'Метилтестостерон по 1 таб- летке 2—3 раза в день; всего на курс 100—200 таблеток; витамин А (кон- центрат) по 5—10 капель 3 раза в день перед едой в течение 1—2 месяцев; инъекции витамина Bi 5% по 1 мл через день; ‘всего 20 инъекций; мелади- нин местно, а также внутрь по 1 таблетке 3 раза в день; всего 50—60 таб- леток на курс; лечение приходится повторять. Питуитрин Р по 1 мл внутри- мышечно; всего 30—40 инъекций; местно — спиртовое протирание, Rp. Mentholi 1,0 Acidi benzoici 2,0 Camphorae tritae 3,0 Qlycerini 8,0 Spiritus vini 96° ad 100,0 DS. Наружное При отсутствии склероза мозговых сосудов применяют парафиновые аппликации. Лечение продолжительное, но в большинстве случаев волосы начинают расти, сначала пушковые, затем и длинные. При себорейной ало- пеции надо лечить себорею. При преждевременном выпадении волос назна- чают местно массаж, дарсонваль, фарадизацию, внутрь — витамин А, морков- ный сок, инъекции мышьяка, витамин В12, Вь При симптоматической плеши- вости нужно лечить основные заболевания: малярию, тифы, туберкулез, ане- мию, устранять хроническое отравление свинцом, фосфором, ионизирующими факторами и др. Из общеукрепляющих средств: мышьяк, витамин В», вита- минсодержащие продукты питания. Местное лечение проводится сернодег- тярными мазями, спиртовыми растворами. ПОТНИЦА. Встречается у потливых и плохо следящих за гигиеной кожи людей. . Симптомы и течение. Потница появляется после обильного и силь- ного потения; иа коже туловища и других местах возникают множествен- ные, мелкие, величиной с булавочную головку, пузырьки, содержащие то про- зрачную, то мутную жидкость. Субъективно — зуд и жжение. В паховых и других складках потница может осложниться опрелостью. Лечение. Местио — смазывание цинковым маслом. Rp. Zinci oxydati 20,0 01. Persicorum 80,0 Acidi borici 4,0 DS. Наружное Присыпка высушивающими пудрами. Rp. Zinci oxydati Talci _ ’ . Acidi borici pulv. aa 10,0 DS. Пудра ПОТЛИВОСТЬ. Потливость бывает у больных вегетоневрозами, с тяже- лыми висцеропатиями: новообразованием в различных органах, туберкулезом легких, у страдающих базедовой болезнью, 506
Симптомы и течение. Чрезмерная потливость бывает общей и ме- стной: ладоней и подошв, подмышечных впадин; нередко сопровождается неприятным запахом. Лечение. При общей повышенной потливости — общеукрепляющие средства: фитнн, фосфрен, мышьяк; нужно лечить основное заболевание. При местном гипергидрозе — ванночки из марганцовокислого калия, квасцов, с по- следующим припудриванием. . Rp. Acidi borici pulv. Boracis pulv. Talci aa 10,0 MDS. Пудра . . Обтирания формалиновым спиртом. Профилактика. Избегать употребления в пищу экстрактивных ве- ществ: горчицы, перца, хрена и др., а также перегревания тела, чрезмерных инсоляций. При потливости ног не рекомендуется резиновая обувь, капроно- вые чуЛки, надо часто менять носки и чулки. После сильного потоотделения принять душ или ванну, обтереться насухо, припудрить складки кожи, меж- пальцевые участки пудрой: борной кислоты, порошкообразных квасцов и уротропина поровну. Строго следить за гигиеной кожи. ПОЧЕСУХА см. Нейродермит. ПРОКАЗА. Проказа (лепра)—общее хроническое заразное заболевание; вызывается палочкой Ганзена. Болезнь передается в большинстве случаев через носовую слизь. Для заражения проказой надо длительное совместное проживание и контакт. Инкубационный период болезни от 3 до 5 лет, но может быть и до 10—20 лет. Симптомы и течение. Различают лепроматозную, туберкулоидную и недифференцированную лепру. Лепроматозная, или туберозная, форма вы- ражается образованием бугорков или лепром, которым предшествует появле- ние на коже эритематозных, эритематозно-пигментных пятен, размером от че- чевицы до 20-копеечной монеты и больше. Пятна постепенно увеличиваются и принимают буро-ржавый цвет с поверхностным шелушением. Иногда име- ются и депигментированные пятна, порой анестезия или гиперестезия. Выпа- дение волос, частично на бороде, усах и др. Лепромы рассасываются, оставляя рубцы, или же, развиваясь, изъязвляются^ бывают различные му- тиляции, особенно на лице. Лепромы на лице изменяют облик человека: «львиное лицо». Лепроматозная форма протекает злокачественно. Туберкулоидная форма напоминает туберкулез кожи; отдельные пятна, бляшки, саркоидоподобные инфильтраты располагаются кольцами, гирлян- дами, красного или розовато-бледного цвета. Локализация: преимущественно кожа в области сгибательной поверхности бедер и на лице. Иногда пора- жаются лимфатические узлы и другие органы, однако туберкулоидная форма лепры протекает более доброкачественно. * Недифференцированная, или простая, проказа клинически отличается поражением нервов, хотя могут быть и кожные высыпания в виде пемфи- гоидиых и других элементов, пигментаций и др.; имеется опухание нервных стволов с сильнейшими болями (невриты лучевого, малоберцового, ушного нервов и др.); парестезии, бессонница и другие расстройства, иногда пара- личи, атрофия мышц. Диагноз зачастую представляет большие затруднения, поэтому бывают ошибки. Нужно всегда помнить о лепре; особенно если имеются расстройства чувствительности, и быть осторожным в случае прибытия больного из мест- ностей, где проказа эндемична. Атрофия мышц, парестезии, парезы, бурый цвет кожи, узлы и бугорки на коже, выпадение бровей, особенно наружной половины; характерный признак — уплотнение и сильная болезненность нерв- ных стволов (например, локтевого), риниты должны служить подспорьем при подозрении иа лепру. Нахождение лепрозных палочек в носовой слизи или в гистологических срезах является бесспорным доказательством лепры. ‘ Прогноз лепры в настоящее время более благоприятный, бывают случаи излечения. Обычно лепра принимает хроническое течение продолжительно- 507
стью 10—20 лет. Иногда встречаются тяжелые осложнения со стороны внут- ренних органов — легких, нервной системы и др. Лечение. Фтивазид, сульфоны (ДДС и др.)> местно — симптоматиче- ское и общеукрепляющее лечение. Профилактика. При обнаружении больного лепрой фельдшер сам не должен лечить его; надо немедленно сообщить об этом по форме № 1 местным органам здравоохранения. В свою очередь здравотдел по получе- нии этого извещения высылает на место специалиста для установления точ- ного диагноза и обследования контактов. Надо установить тщательный кон- троль и наблюдение за теми лицами, которые имели контакт с больным лепрой. Контроль должен быть особенно строг у допризывников или коллек- тивно вербующихся на работу, не допуская их выезда без заключения леп- ролога. Ребенка, рожденного от матери, больной лепрой, необходимо изоли- ровать от нее и вскармливать искусственно. Здоровые дети от родителей, больных лепрой, могут посещать школы на общих основаниях, однако они должны находиться под диспансерным наблюдением. Личная профилактика очень важна. Обслуживающий персо- нал, так же как и больной, должен соблюдать строжайший режим чистоты и гигиены тела; предметы обихода больных (расчески, носовые платки, бинты, курительные трубки, зубные щетки, мочалки и др.) нужно обрабатывать 5% лизолом и карболовой кислотой. Лепра как массовое заболевание в СССР не встречается, бывают только единичные случаи; тем не менее надо всегда помнить о ней во избежание ошибок диагностики. В Советском Союзе всех лепрозных больных изолируют в лепрозориях, где созданы условия для их трудовой деятельности и специального лечения. ПРУРИГО см. Нейродермит. ПУЗЫРЧАТКА. Тяжелое, хронически протекающее, почти неизлечимое заболевание,' по-видимому, неврогенного происхождения. Заболевают глав- ным образом взрослые. Симптомы и течение. Вульгарная пузырчатка. На неизмененной коже, чаще на слизистой рта, появляются пузыри, наполненные лимонно-жел- той жидкостью, размером от чечевицы до лесного или грецкого ореха и больше; имеют вялое течение, иногда лопаются и образуют большие эрозив- ные участки. Эрозии обычно заживают без рубцов, оставляя темную пигмен- тацию. На заживших участках и на новых местах вскоре появляются новые пузыри, претерпевающие аналогичную эволюцию. Вспышки пузырей иногда происходят безостановочно. Очень болезненны пузыри на слизистых: в зеве, во рту, на половых органах. Волосы и ногти нередко выпадают. На коже часто наблюдается скопление корок, чешуек и редко образуются очень бо- лезненные язвы. Субъективно — зуд, болезненность пораженных участков. ,В области складок, во рту, в области вульвы корки удаляются с трудом и вызывают сильнейшие боли. Вульгарная пузырчатка длится месяцами и го- дами, больные погибают от кахексии, сепсиса. Листовидная пузырчатка. Характеризуется появлением плоских, йена; пряженных пузырей, по подсыхании которых нормальный эпидермиЬ не вос- станавливается; засохшие корки и чешуйки образуют слоистые экссудатив-' ные наслоения. При потягивании за разорванную покрышку пузыря можно удалить роговой слой на большом расстоянии (симптом Никольского). На- ряду с корками и чешуйками у больных с листовидным пемфигусом наблю- даются и обширные отслоения эпидермиса в виде красных эрозивных уча- стков. Корки и чешуйки бесконечно наслаиваются друг над другом; их очень трудно удалять, так как все время возникают новые пузыри. От больных нередко исходит неприятный запах. Волосы выпадают, ногти сходят. Часто отмечается лихорадка, анемия, постепенно нарастает кахексия; больные уми- рают от присоединившихся интеркуррентных заболеваний. 1 Вегетирующая пузырчатка поражает главным образом складки кожи: пахорые, промежность, подмышечные ямки, углы рта. На месте пузырей образуются папилломатозные разрастания, вегетации; секрет пузырей ссы- хается в грязно-желтые корки. 60S
Вегетирующую пузырчатку можно смешать с вегетирующими сифилити- ческими кондиломами, при которых • имеются и другие явления цветущего сифилиса — присутствие спирохет в этих папулах, положительные серореак- ции и др. Лечение. Назначают кортикостероиды, кортизон, преднизолон, декса- метазон, а также АКТГ. Вначале применяют кортизон в больших дозах — по 200—400 мг ежедневно внутримышечно, затем дозы постепенно умень- шают до 25—50 мг в день; всего на курс 7—10 г. Преднизолон принимают вначале по I таблетке, постепенно увеличивая до 20—30 таблеток в день, а затем уменьшая до 1 таблетки. Делают также трансфузии крови по 200— 400 мл 1 раз в неделю. Общеукрепляющее лечение: витамины, мышьяк и др. Местно—присыпки; пузыри вскрывать, смазывать дерматоловой, нафталано- вой мазью, соблюдать туалет кожи, ежедневно обтирать здоровые участки водкой пополам с водой. ПУЗЫРЧАТКА ВРОЖДЕННАЯ (ЭПИДЕРМОЛИЗ). Заболевание носит ^семейный характер; оно существует с момента рождения или появляется не- много спустя. Симптомы и течение. На коже возникают пузыри вследствие не- значительных травм, главным образом на локтях, коленях, ягодицах. Болезнь имеет хронический характер, продолжается годами. Наряду с появлением пузырей иногда на коже отмечаются милиумподобные элементы белого цвета. Различают еще дистрофическую форму врожденной пузырчатки, при которой образуются с заживлением эрозий рубцы, гиперпигментация или депигмен- тация. Дожа принимает синюшно-багровый вид, легко собирается в складки, ногти атрофируются и отпадают. Субъективные ощущения: болезненность при рубцовых изменениях. Лечение. Общеукрепляющее. Внутрь витамин А, мышьяк, железо; эндокринные препараты — по показаниям. Местно — дезинфицирующие мази, протирания дезинфицирующими растворами. ПУЗЫРЧАТКА .НОВОРОЖДЕННЫХ см. Пиодермиты. ПУРПУРЫ. Выхождение кровяных элементов из русла сосудов в ткани выражается на коже стойкими геморрагическими пятнами, носящими вна- чале багрово-красный цвет, в дальнейшем синюшный, зеленовато-желтый; иногда пятна исчезают или существуют стойко и принимают хронический характер. Пурпура — признак общего заболевания организма, ревматического процесса, эндокринных, септических и других заболеваний. Симптомы и течение. Различают несколько разновидностей пур- пур: простая пурцура — высыпание мелких красноватых точек, главным образом иа нижних конечностях, может распространиться и на другие участки; она сопровождается умеренной лихорадкой; продолжительность 2—3 недели, прогноз благоприятный. Ревматическая пурпура появляется иногда в связи с приступом ревматизма. Сыпь покрывает суставные поверхности, а -также и другие места, имеет ярко-красный цвет; элементы ее величиной от просяного зерна до 20-копеечной монеты. Сыпь постепенно меняет цвет в зависимости от про- должительности существования; старые элементы буреют, под конец ис- чезают. Гемосидерозы кожи также относятся к пурпурам; появляются мел- кие групповые розово-бурые пятна, главным образом на нижних конечностях, без субъективных ощущений (болезнь Майокки, Шамберга и др.). Все эти пурпуры связаны о авитаминозом или гиповитаминозом, нарушением функ- ций эндокринных органов. Они имеют вторичное происхождение и плохо под- даются лечению. , Лечение. Инъекции витамина Bb аскорбиновая кислота по 0,2 г 2—3 раза в день, никотиновая кислота по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день, рутин, лимоны, шиповник, хлористый кальций. Нужно лечить соответствующие на- рушения со стороны внутренних органов. ПЯТНО РОДИМОЕ. Родимые пятна являются пороком развития ткани; они носят врожденный характер, но могут появиться и спустя много времени после рождения. 509
Симптомы и течение. Родимые пятна бывают различного цвета и консистенции. Лечение родимых пятен всегда надо проводить с большой осторож- ностью. Если нет крайней необходимости, родимые пятна не нужно удалять (опасность развития меланом); при изъязвлении или каком-либо другом осложнении родимые пятна должны быть удалены хирургическим способом вместе с окружающей здоровой тканью. Всякие методы прижигания — элек- трокоагуляция, снежная угольная кислота не приносят пользы, а иногда при- чиняют вред. РАК КОЖИ. Встречается преимущественно в пожилом возрасте; спо- собствующими моментами являются травмы, отморожения, ожоги, постоян- ное раздражение кожи кислотами, крепкими химическими веществами, ту- пыми бритвами и др. Симптомы и течение. Рак кожи имеет несколько видов; наибо- лее часто встречаются базоцеллюлярная и спииоцеллюлярная эпителиомы. Первая возникает в виде маленького, цвета нормальной кожи или серовато- розового узелка, слегка приподнятого над уровнем кожи. Узелок в течение длительного времени, а иногда в течение многих лет слегка расширяется по периферии, иа поверхности же образуется корочка, которая отпадает и вновь нарастает. Иной раз в центре узелка образуется маленькая язвочка, которая то за- живает, то вновь рецидивирует; по периферии узелка обрисовывается плот- ный, шнурообразный блестящий валик, состоящий из мелких блестящих зернышек; иногда язва рубцуется в одном конце и разрастается в другом. Появляется узелок у .крыльев носа, у глазной щели, у углов рта и др. Субъективные ощущения отсутствуют. Метастазов не бывает. Спиноцеллюлярный рак протекает более скоротечно. Вначале образуется плотный узелок, в центре которого замечается изъязвление; при сдавлива- нии язвы с краев можно обнаружить желтоватые роговые массы — раковые жемчужины. Язва разрастается как вглубь, так и вширр; поражаются близ- лежащие лимфатические узлы. Нарастают и общие явления, развиваются ане- мия, кахексия, появляются метастазы; процесс может привести к гибели больного. Лечение оперативное, лучами Букки-или рентгенотерапия. Мазевое лечение (омаиновая мазь и др.) малоэффективно. РОЗАЦЕА см. Акне. СЕБОРЕЯ. Заболевание связано с нарушением жирового обмена орга- низма. * е Симптомы и течёние. Поражаются волосистая часть головы и лицо. Различают жирную себорею, когда волосы как бы смазаны жиром, иногда отчетливо выступающим из сальных желез. Если ватой удалить этот жир, через несколько секунд он вновь выступает, лицо покрыто гнойными угрями. Сухая себорея выражается в наличии на волосистой части головы мелких отрубевидных чешуек — перхоти. При этом волосы делаются сухими, легко секутся, на коже лица, также сухой, иногда имеется мелкое, едва за- метное шелушение; порой больные жалуются на чувство стягивания, сухо- сти. Как жирная, так и сухая себорея ведет в той или другой степени к выпадению волос. Частый симптом себореи — зуд, иногда болезненность кожи волосистой части головы. • Лечение. При жирной себорее — спиртовые втирания: Rp. Mentholi 1,0 Acidi benzoici 2,0 Camphorae tritae 3,0 Glycerini 5,0 Spiritus vini rectificati 96° ad 100,0 DS. Наружное внутрь—фолиевая кислота по 0,005 г 3 раза в день. Курс лечения 2 месяца. При сухой себорее — мазевые втирания: 510
Rp. 01. Cadini 1,0 Fl. sulfur. 2,0 Vaselini 30,0 DS. Мазь внутрь — витамин A no 10 капель 3 раза в день, курс лечения 2 месяца. Ви- тамин Вг по 0,01 г 3 раза в день, Be в виде инъекций 1—2,5—5% раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно или через день, В12 по 100—200 у (гамм) внутримышечно через 1—2, дня. Как при жирной, так и при сухой себорее — внутрь прием очищенной серы по 0,5 г 3 раза в день, морковный сок по 100—200 г ежедневно, пивные дрожжи. Профилактика. Для предупреждения себореи, а следовательно, и выпадения волос, появления угрей нужно правильно организовать уход за волосами; при жирной перхоти употреблять для мытья головы дегтярное мыло, борнотимоловое, при сухой — детское, ланолиновое. При жирной себо- рее избегать жировых продуктов, при сухой, наоборот, употреблять сливоч- ное масло, рыбий жир. сикоз см. Пиодермиты. СКЛЕРОДЕРМИЯ. Своеобразное уплотнение кожи, ограниченное или диффузное. Природа заболевания точно нёизвестна. Считают, что в патогенезе заболевания играют роль эндокринные и иервиые факторы, резкое охлажде- ние и др. Симптомы и течение. Ограниченная склеродермия появляется в виде красных, синевато-багровых бляшек различных размеров; постепенно бляшки разрастаются по периферии, уплотняются до доскообразной плот- ности, затем в центре начинается рубцевидная атрофия, бляшки бледнеют и под конец приобретают серовато-белый цвет. На ощупь бляшки склерозиро- ваны, плотны, особенно в центральной части, а по периферии могут быть несколько мягче. Диффузная склеродермия охватывает обширные участки: туловище, конечности, лицо, шею и др. Сначала кожа краснеет, приобретает синюшно-фиолетовую окраску, затем постепенно начинает атрофироваться. Различают три стадии эволюции процесса: отека; уплотнения и склероза; атрофии. При последней стадия кожа истончается, становится похожей на пергамент; жировая клетчатка кожи и мышцы атрофируются. Иногда наблю- даются затрудненность движения, изъязвления, боли в суставах. Болезнь может осложняться страданием почек, легких, печени, кроветворных органов; в тяжелых-случаях больные погибают от сепсиса или маразма. Лечение. Пенициллин большими дозами — по 10 000 000—20 000 000 ЕД несколькими курсами внутримышечно; инъекции лидазы по 1 ампуле (64 еди- ницы) ежедневно или через день; всего 20—30 инъекций. Общеукрепляющее лечение, массаж, озокерит, парафин, грязелечение на курортах, серные ванны (Пятигорск и др.). СКРОФУЛОДЕРМА см. Туберкулез кожи. ТРИХОФИТИЯ- Трихофития, или стригущий лишай, вызывается грибками типа трихофитон; очень контагиозное заболевание; страдают преимуществен- но дети. Болезнь передается при близком общении или через загрязнейные предметы; головные уборы, платки, расчески, книги и др. Симптомы и. течение. Клинические формы: трихофития гладкой кожи, при которой преимущественно на открытых частях тела появляются эритематозные пятна различной величины, шелушащиеся; иногда по перифе- рии мелкие пузырьки. Поражения резко отграничены от здоровой кожи своими приподнятыми краями; постепенно пятна в центре западают и бледнеют; лег- кий зуд. При исследовании чешуек находят патогенные грибки. Глубокая форма характеризуется образованием островоспалительных дисков, покрытых гнойными корками наподобие микробной экземы; границы поражения резко- ограничены, приподняты. Поверхностная трихофития воло- систой кожи головы по своей клинической картине довольно характерна: волосы как бы подстрижены и на этих участках обламываются у корня; встречаются обломанные пеньки, выстоящие над уровнем кожи на 1—3 мм; иногда волосы, обламываясь над уровнем кожи, образуют «черные точки», 511
напоминающие комедоны. Пораженные очаги покрыты беловатыми чешуй- ками. В некоторых случаях болезнь может напоминать себорею. Зуд — по- стоянный признак. Болезнь протекает хронически. Глубокая трихофития волосистой части головы и бороды вызывается грибком животного происхождения. Образуются крупные, с лесной орех, ма- линообразные опухоли с обильным гнойным отделяемым; они носят остро- воспалительный характер, волосы легко выпадают, часто имеется лихорадка. Опухоли, которые сформировались на волосистой части головы, носят назва- ние «керион Цельсия» —1 медовые соты, опухоли бороды — «паразитарный сикоз» (не нужно смешивать с простым сикозом, который не контагиозен). Глубокие формы трихофитии склонны к самоизлечению, но оставляют глу- бокие рубцы и плешинки, на которых волосы больше не растут. Трихофития поражает .также ногти; ложе истончается, ногти как бы • «обкусаны»;- цвет их становится грязно-серым, одновременно могут пора- жаться несколько ногтей путем самозаряжения. Хроническая поверхностная трихофития у взрослых—весьма заразная и хронически протекающая форма трихофитии. Встречается главным образом у женщин, напоминает по своей клинической картине псориаз или экзему, ло- кализуется на коленях, ягодицах, локтях. Может продолжаться годами и быть нераспознана. Лечение. При трихофитии гладкой кожи и хронической у взрослых смазывают пораженные участки 5—10% сернодегтярными мазями или мазью Вилькинсона 4—5 дней. Важно вызвать глубокое шелушение кожи, напри- мер отслойкой по Ариевичу Rp. Acidi lactic! 2,0 Acidi salicylic! 4,0 Vaselini 24,0 DS. Наружное смазывать, поверх накладывать вощанку, менять повязки через 1—2 дня, а потом кожу смазывать 2% салициловой мазью. Поверхностную трихофитию волосистой части головы лечат рентгеноэпи- ляцией, затем применяют мазевое лечение после аккуратно и тщательно про- веденной ручной эпиляции волос. Можно добиться эпиляции эпилиновым пла- стырем, но наиболее эффективное лечение — назначение внутрь гризеофуль- вина по 1 таблетке 3—4 раза в день; до 100—'120 таблеток на курс. Во время лечения волосы должны быть подстрижены коротко машинкой. Глубокую трихофитию волосистой части головы и бороды лечат дезинфицирующими влажными повязками, а в дальнейшем — дезинфицирующими мазями (серно- дегтярной 5—10%, ртутными и др.). Эти поражения легко поддаются терапии. При всех формах трихофитии, особенно хронической, у взрослых применяют витаминотерапию (А, группа В), а также эндокринные препараты (фоллнку= лнн* метилтестрстерон). * Профилактику. Животных, пораженных грибками, необходимо изо- лировать, лечить или уничтожать. Осматривать домашних животных у коров, телят и др., уничтожать мышей. Больных трихофитией диспансеризировать, а лиц, имеющих с ними контакт, взять под наблюдение. Дети, находящиеся в группе, в которой выявлен больной, подвергаются медицинскому осмотру. До выяснения результатов этого осмотра запрещается перевод детей в другое детское учреждение в течение 2 недель после обнаружения последнего случая трихофитии или парши и 4 недель после последнего случая микроспории. На этот же срок запрещается стричь детей в карантинной группе и стирать их белье вместе с остальным бельем. В детские сады, интернаты и другие дет- ' ские учреждения дети допускаются в среднем через 6 недель после трое- кратного отрицательного микроскопического и культурального исследования. Вещи больных, постельное и нательное белье и пр. собирают в Мешок и отдельно от белья здоровых детей хранят до стирки. Головные уборы долж- ны быть сожжены. После стрижкн больного ребенка машинку необходимо 512
кипятить В течение 15 минут в 2% растворе соды. Особенно нужно следить за парикмахерскими; должна быть запрещена стрижка недезинфицирован- ными машинками, бритье нестерилизованными кисточками и употребление без предварительного кипячения маникюрных приборов (опасность заражения ногтей). ' В профилактической работе по выявлению грибковых заболеваний активное участие должны принимать также фельдшера; необходимо прини- мать меры к выявлению больных животных и сообщать о каждом случае обнаружения больного животного ветеринарному надзору. У лиц, ухаживаю- щих за животными (конюхи, чабаны и др.), могут встречаться глубокие формы трихофитии. При появлении у животных в области морды, шеи, ко- нечностей толстых беловатых корок, напоминающих комки извести, при по- явлении на шерстяном покрове плешинок надо думать о грибковом заболева- нии. В сельских местностях иногда наблюдаются целые эпизоотии трихофи- тии среди полевых мышей, которые могут служить источником заражения трихофитией. Надо принимать меры к их уничтожению, а также широко про- водить диспансерные методы выявления и лечения трихофитии, вести и са- нитарно-просветительную работу среди населения. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ. Туберкулез кожи вызывается туберкулезной па- лочкой (Коха). Разновидности: волчанка, бородавчатый туберкулез кожи, скрофулодерма, язвенный туберкулез кожи, папуло-некротический туберкулез, уплотненная эритема Базена, лишай золотушных. Симптомы и течение. Волчанка чаще всего локализуется на лице, на слизистой оболочке рта, а также на других участках тела. Волчанка на- чинается с маленького бугорка («люпомы»), размером с просяное зерно, желто- ватого или ржавого цвета, который медленно растет, иногда годами. Несколь- ко бугорков могут, сливаться вместе, нередко покрываются чешуйками или изъязвляются. По заживлении остаются рубцы на коже; новые волчаночные узелки могут возникнуть и на старых рубцах. При дальнейшем развитии процесса, который, начиная с детства, тянется годами — 10—15 лет и больше, иногда поражаются обширные участки ткани на лице, слизистых. Изъязвления и дальнейшее рубцевание могут повести к уродствам иоса, лица, глаз и др. Поражаются также кости. Иногда долго длящиеся случаи волчанки ослож- няются эпителиомой, туберкулезом легких. Бородавчатый туберкулез иожи. Заражение происходит от людей, стра- дающих активны^! туберкулезом, от трупов животных, болевших туберку- лезом. Бородавчатый туберкулез встречается главным образом на тыле ки- стей, стоп и на пальцах; отличается красного цвета дисками с бородавчатыми разрастаниями ткани по поверхности. Различают три зоны поражения: пери- ферическую эритематозную; среднюю, приподнятую, покрытую трещинами, роговыми корками; центральную рубцовую. Рост поражения происходит по периферии, в центре же идет рубцевание. Течение хроническое. Скрофулодерма или колликвативный ’ туберкулез. Начинается преимуще- ственно в детском возрасте или в юношеском; поражает обычно железистую ткань, подчелюстные области, шею, грудь, подмышечные и паховые складки. Имеются плотноватые опухоли в лимфатических узлах; они постепенно уве- личиваются, краснеют, становятся болезненными, размягчаются и, вскрываясь, выделяют обильный крошковатый гной, в котором можно находить туберку- лезные палочки. Края свищей мягкие, ткань дряблая, легко разрывается. За- жившие язвы оставляют бахромчатые рубчики, спаянные с подлежащими лимфатическими узлами; рубчики бугристы, имеют багрово-синюшный цвет. Скрофулодерма протекает вяло и длительно, одни свищи заживают, другие появляются. Язвенный туберкулез кожи и слизистых. Наблюдается у лиц, страдающих активным туберкулезом легких и других органов, ослабленных, лихорадящих. Локализация язв — естественные отверстия: крылья носа, губы, глазные щели, задний проход. Язвы болезненны, покрыты гнойными выделениями, имеют округлую или овальную форму. Язвы имеют тенденцию к перифериче- скому росту, плохо поддаются лечению, они возникают как результат супер- инфекции от самого больного. 17 Справочник для фельдшеров 513
Папуло-некротический туберкуле» кожи. Встречается преимущественно, у подростков и в юношеском возрасте. Высыпания имеют характер красных узелков с центральным некрозом. Узелки бывают на разгибательных поверх- ностях конечностей, на цианотическом фоне; по заживлении оставляют мел- кие вдавленные рубчики. Высыпания появляются приступами и ие сопрово- ждаются субъективными ощущениями. Болезнь обостряется зимой и исче- зает летом, но, как правило, всегда узелки оставляют пигментированные рубчики. Уплотненная эритема. Встречается преимущественно у девушек и жен- щин. Факторами, способствующими возникновению болезни, являются охла- ждение, застойные явления на нижних конечностях. На голени появляются один или несколько плотноватых узлов, кожа над ними краснеет, воспаляется. Процесс захватывает глубокие слои кожи, подкожную ткань, поражая также крупные кровеносные сосуды. Иногда узлы изъязвляются; язвы глубокие, про- текают торпидно, трудно поддаются обычным методам лечения. Болезнь хро- ническая, существует месяцы и годы; язвы плохо рубцуются, оставляют глу- бокие рубцы. Часто болезнь стихает или исчезает летом, ио с наступлением холодов вновь возникает. При длительном течении могут быть и изменения со стороны костей конечностей. Лишай золотушных. Бывает чаще у детей и в юношеском возра- сте. На туловище появляются мелкие, конусовидные, ржавого цвета узелки, приуроченные соответственно к волосяным фолликулам. Вначале узелки изоли- рованы, затем начинают группироваться, образуя овальные или круглые диски, покрытые тонкими желтоватыми чешуйками; при проведении ладонью по пораженному участку ощущается шероховатость наподобие терки. Особенно заметна сыпь на боковых участках туловища. При рассасывании сыпь не оставляет никаких следов. Субъективных ощущений не бывает. Реакция Пирке почти всегда положительна. Лечение. Волчанка; местно разрушающие мази и пасты — мазь с 10—20—30% содержанием пирогаллола, паста Плантагина, паста с 30—40% резорцина и др. Ультрафиолетовое облучение, хирургическое лечение. Общее лечение туберкулеза: фтивазид 1—1,5 г в сутки, салюзид, витамин Da; суточ- ная доза 100 000—150 000 единиц длн взрослого; лечение в течение 4—6 меся- цев. ПАСК, стрептомицин 500 000—1 000 000 ЕД в сутки и другие антитубер- кулезные средства. Бородавчатый туберкулез: выскабливание, рентгено-радиотерапия, фтива- зид, салюзид, стрептомицин, физиотерапевтические методы. Скрофулодерма: усиленное питание, рыбий жир, мышьяк, фосфрен, об- щие антитуберкулезные препараты. Местно — выскабливание узлов, лечение йодоформными турундами, ультрафиолетовое облучение. Язвенный туберкулез: местно—.смазывание 50% молочной кислотой, в остальном общее лечение органного туберкулеза. Папуло-некротический туберкулез: общее лечение туберкулеза. " Уплотненная эритема Базена: общее лечение туберкулеза. Местно — примочки из 0,5% риванола, мазь Вишневского, 5—10% ксе- роформная, йодоформная мази. Лишай золотушных почти всегда проходит без лечения; в упорных слу- чаях общее лечение — фтивазид, салюзид, ПАСК; местно — спиртовые обти- рания. Профилактика. Необходимо диспансеризировать всех больных, стра- дающих туберкулезом кожи. При обнаружении больного туберкулезом кожи (особенно волчанкой, скрофулодермой, язвенным туберкулезом) надо обсле- довать членов его семьи и лиц, находящихся в длительном контакте с больным. Больных, окончивших лечение, следует периодически осматривать. Если в данном районе иет диспансеров и специалистов, то эту работу должен вы- полнять фельдшер. Необходимо соблюдать личную профилактику. Больные туберкулезом кожи должны иметь свою посуду, предметы личного йользо- рания: зубные щетки, зубной порошок, пасты, расчески и т. п. Фельдшеру надо вести санитарно-просветительную работу среди больных и здоровых 514
о, контагиозности туберкулеза, о гигиене в быту и иа производстве. Диета при кожном туберкулезе должна быть высококалорийная, одиако с уменьше- нием поваренной соли (бессолевая диета), с включением в рацион питания витаминсодержащих овощей и фруктов. УГРИ см. Акне. ФОЛЛИКУЛИТ см. Пиодермиты. ЧЕСОТКА. Заразное заболевание; вызывается чесоточным клещом. В СССР чесотка в настоящее время — редкое заболевание. Симптомы и течение. На месте внедрения чесоточного клеща на коже появляется маленький пузырек, которому сопутствует интенсивный зуд, усиливающийся в ночное время. Пузырек иногда нагнаивается вследствие присоединения пиококков; отмечаются также чесоточные ходы в виде кривых линий на коже от 2 мм до 2 см. При расчесах образуются чирьи, корки, пигментации. Явления локализуются в межпальцевых складках кистей, на запястьях, в кожных складках впереди подмышечных впадии, иа животе, головке полового члена, у женщин вокруг грудных сосков, у маленьких де- тей на подошвах и боковых краях стоп. При распространенной чесотке в крови обнаруживается эозинофилия — до 20—40%, иногда опухают паховые и бедренные лимфатические узлы. Чесотка при отсутствии лечения может осложниться пиодермитами, фурункулезом, микробной экземой, эктимами на голенях. Существенным для постановки диагноза является нахождение клещей. Чесотку можно «мешать с нейродермитом; при этом бывает зуд днем и ночью, иет чесоточных ходов, болезнь имеет длительное течение. Лечение. Радикальным является втирание мази Вилькинсона с нафта- ланом; 3—4 дня втирать, особенно в излюбленные клещом места, затем при- нять ванну с дегтярным мылом, со сменой белья, и вновь еще раз повторить эту процедуру. Можно пользоваться и методом Демьяновича: вначале вти- рают 60% раствор гипосульфита цатрия, ждут, пока появятся кристаллики на коже, затем в те же места втирают раствор 6% соляной кислоты, которую наносят 2—3 раза подряд. По окончании процедуры больному следует на- деть чистое белье; мытье — через 3 дня. Можно назначать также втирания 20—30% серной мази 3—4 дня. Профилактика. Чесоточных больных необходимо изолировать от здоровых до полного излечения. Одежда и белье больных должны быть тщательно продезинфицированы. Дезинфекцию можно заменить энергичным проглаживанием одежды горячим утюгом. Фельдшера, как и другой медицинский персонал, при обнаружении че- сотки у детей, посещающих детские коллективы (детские сады, ясли, пионер- ские лагеря), должны обследовать всех остальных детей коллектива, а также обслуживающий персонал. При обнаружении чесотки в колхозах, школах, общежитиях, яслях фельдшера обязаны в день обнаружения заболевания оповестить об этом санитарных врачей и общими усилиями провести нужные профилактические, мероприятия. В баиях, вагонах поездов надо систематически производить дезинфекцию. ЭКЗЕМА. Одно из самых распространенных заболеваний кожи, встре- чается у людей различного возраста. Из всех теорий, объясняющих ее этио- логию и патогенез, наиболее обоснована теория о неврогенном происхожде- нии этого заболевания. Экзема не заразная болезнь. Симптомы и течение. Вызвать экзему могут как внешние, так и внутренние факторы, так называемые аллергены: контакт с кислотами, ще- лочами, красками, лаком, микробами или же причинным моментом могут служить эндогенные аллергены: продукты нарушенного обмена веществ, за- болевания эндокринных органов. Экзема клинически проявляется воспалением кожи, на фоне которого возникают высыпания в виде узелков, пузырьков, гнойничков с последующим развитием эрозий, корок, чешуек, пигментации. Наиболее типично появление мелких, содержащих прозрачную жидкость, пу- зырьков. Вскрывшись, оии образуют -так называемые экзематозные колодцы, выделяющие капельки серозной светлой жидкости. При благоприятном тече- нии воспалительные явления стихают, выделение жидкости прекращается, 17* 515
краснота проходит, кожа начинает шелушиться мелкими или крупными че- шуйками, постепенно бледнеет и принимает нормальный, цвет; зуд, жжение перестают тревожить больного. В острой стадии на коже появляются: яркая краснота, отек, зуд, жже- ние, иногда возникает лихорадка. В хронической стадии экземы все явления выражены менее интенсивно. Разновидности экземы: истиииая узелково-пузырьковая экзема — нерезко выраженные границы поражения; многократные вспышки процесса то иа од- ном, то на другом участке указывают на то, что организм находится в так называемом аллергическом состоянии. Истинная экзема даже при хрониче- ском течении дает частые вспышки острой стадии экземы, сопровождается сильным зудом, экзематозными «колодцами», мокнутием, отеком ткани. Эта форма экземы очень трудно поддается лечению. Себорейная экзема обычно начинается на волосистой части головы и пе- реходит иа ушные раковины, шею, иногда на грудь и спину. Красноватые ше- лушащиеся пятна со слегка желтоватым оттенком и жирной поверхностью, зуд незначительный или отсутствует, Сравнительно легче поддается ле- чению. Сикозиформиая экзема протекает очень упорно; бывает на коже, богатой волосяными фолликулами: верхней губе, подбородке, под мышками, на лобке. Высыпания — гнойные фолликулиты — постоянно рецидивируют 'на^шфильтри- рованной, утолщенной коже. t Пруригинозная экзема, обостряющаяся зимой, — особенно тажелая и за- тяжная; пузырьковые высыпания поражают лицо, локтевые сгибы, реже под- коленные впадииы и паховую область. Кожа грубеет, лихенизйруется. З^а форма встречается обычно у детей 4—6-месячного возраста. Поражаются обе щеки; они красны, отечны, покрыты узелково-пузырьковыми элементами; сильный зуд. У этих детей часто имеется экссудативный диатез. Микробная экзема отличается ~от истинной экземы резко очерченными краями поражения, отсутствием типичных экзематозных пузырьков с выде- лением серозной жидкости экзематозных «колодцев». Нередко поражает, складки, сгибы, развивается около рубцов, ранений, травм, часто с, пуст ул и- зацией — паратравматическая экзема.' Профессиональная экзема возникает под влиянием раздражающих аген- тов — кислот, щелочей, воды, красок. Бляшки профессиональной Экземы ло- кализуются обычно на тыльной поверхности кистей и имеют вид резко очер- ченных, зудящих, инфильтрированных очагов, в острых стадиях покрытых пузырьками. Течение острой экземы порой сопровождается бурными рецидивами, об- щим недомоганием, слабостью, лихорадкой и может закончиться в несколько недель; в большинстве же случаев за острой стадией следуют повторные вспышки, придающие экземе хронический характер. Самостоятельно или под влиянием лечения процесс может стихать, наступает спокойный период, затем и полное выздоровление. Иногда экзема как бы тлеет и внезапно под действи- ем того или другого аллергена вспыхивает. Прогноз при остро протекающей экземе более благоприятный, чем прн хронической. Лечение. В острой стадии — покой, при большой распространенности процесса — госпитализация. При острых стадиях истинной экземы, при сим- метрично расположенных дисках узелково-пузырьковой экземы особенно ре- комендуется десенсибилизирующее лечение: ежедневные внутривенные вли- вании 20% раствора гипосульфита натрия от 2 до 20 мл, 10% хлористого кальция от 2 до 10 мл внутривенно через день, всего 20 инъекций. Применяют также внутривенные вливания 40% раствора уротропина по 5—10 мл еже- дневно — 20 вливаний. При распространенных поражениях можно получить терапевтический эффект от внутривенных вливаний теплого физиологического раствора (0,85%), начиная с 25 мл и повышая через день дозу до 50, 75, 100, 150, 200 мл; всего 10—15 вливаний. При гипертонии эти вливания противопо- казаны. Назначают также инъекции витамина Bi 5% внутримышечно по 1 мл ежедневно; всего 20 инъекций. Витамин Bi2, по 200—500 рг ежедневно или через день; всего 20 инъекций. 516
При себорейной’ экземе — витамин В6 внутрь по 10—50 мг в сутки. При мокнущих стадиях экземы — внутрь 20% раствор сернокислой магнезии по 1 столовой ложке 2 раза в день. Инъекции 2% раствора новокаина по 2— 5 мл 2 раза в неделю; всего 10—12 инъекций. Кортикостероидные препараты, например преднизолон, по 0,005 г 3—5 раз в день при распространенных, упорных формах. При микробных и паратравматических экземах — внутримышечные инъ- екции пенициллина по 500 000 ЕД ежедневно; всего 2 000 000—3 000 000 ЕД. Надо помнить, что антибиотики иногда могут вызвать обострение. Иглотера- пия эффективна при истинных, сильно зудящих формах экземы. Эффективны также методы лечения гипио- и электросном. Местное лечение: если кожа усеяна корками и чешуйками, надо размягчить и удалить их; для этого иа пораженную область на 12—24 часа накладывают повязку, пропитанную ка- ким-либо растительным маслом; если при этом усиливается зуд, повязку нужно сиять. Если отмечается много выделений, экзематозных колодцев, надо пользоваться охлаждающими примочками; 10—12 слоев марли смачивают гулярдовой водой, 1—2% раствором танина, 0,5—1% раствором резорцина, 0,25% раствором марганцовокислого калия; предварительно выжав их, на- кладывают на 30 минут — 1 час; всего 5—10 раз в сутки. При узелково-пузырьковой экземе, когда после применения примочек ис- чезли «колодцы», можно переходить к лечению мазями и пастами, вначале более слабыми: например, 0,5—1% борно-висмут-нафталановой мазью; по мере стихания процесса — 1—2—3% дегтярно-серно-нафталановой, резорцино-са- лициловой. При микробных и паратравматических экземах хороший эффект получен от чистой нафталановой нефти. Антибиотические мази себя ие оправ- дали. Некоторый эффект при хронической экземе оказывает гидрокортизоно- вая мазь. Rp. 01. Cadini 0,15—(1,0 Bismuthi subnitrici 1,5 Naphtalani 25,0 Acidi borici 2,0 DS. Мазь. При себорейной экземе Rp. Naphtae-Naphtalani 30,0 DS. Смазывание Rp. Acidi borici pulv. 1,0 Bismuthi subnitrici 2,0 Naphtae-Naphtalani 20,0 DS. Мазь 4 Rp. Acidi calicylici 0,9 Hydrargyri pp. albi 1,2 Vaselini 30,0 DS. Мазь Профилактика. Надо терпеливо разъяснять больному, что экзема вполне излечима и успех лечения во многом зависит от режима, образа жизни. Кожу, окружающую участки поражении, надо протирать водкой, мелкие гнойнички смазывать 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Ванны и души, кроме гигиенических, временно надо прекратить. Если экзема локали- зуется на кистях, то ни в коем случае нельзя заниматься стиркой белья и другими работами, связанными с применением воды, мыла и других раздра- жающих кожу агентов. Необходимо следить за правильной работой желу- дочно-кишечного тракта, избегать перегревания тела, отморожений. Рекомен- дуется вываренное мясо, каши, компоты, кисели, овощи, фрукты. Надо совер- шенно исключить из рациона копченые продукты, острую пищу, а также мед, варенье, яйца, пряности и алкоголь во всех его видах, избегать курения. ЭПИДЕРМОФИТИЯ. Очень заразное заболевание поверхностных слоев гладкой кожи и ногтей; вызывается грибками типа эпидермофитон. Волосы ие поражаются. 517
Симптомы и т е ч е н и елРазличают несколько форм: паховая и боль- ших складок, стоп, руброфитня. Потертости, загрязнение складок кожи, пот- ливость являются способствующими моментами к заражению эпидермофи- тией. В паховой области, в складках живота, в подмышечных впадинах, на пупке появляется резко очерченная краснота с поверхностным шелушением. По периферии эритематозной бляшки иногда бывают мельчайшие пузырьки. Процесс может распространиться на мошонку, половой член и ягодицы. На стопах между пальцами появляются краснота и шелушение с зудом, иногда экзематизация; поражение может захватить все межпальцевые участки, а также'подошву с переходом на боковые участки стопы. Сильный зуд, мокну- тие. Отеки, в некоторых случаях — осложнения пиодермитом, лимфангоитом, иногда общие явления, лихорадка, озноб, затруднение движений вследствие отека стоп. Руброфнтия вызывает утолщение рогового слоя ладоней и подошв и отрубевидное шелушение; часто поражаются и ногти. При остром течении эпидермофитии могут наблюдаться аллергические явления иа коже туловища в виде мелкопапулезиой высыпи и общего зуда. Лечение. Вначале, когда нет везикуляции, — протирание складок вод- кой, смазывание 2—3% метиленовой синью и присыпание тальком. При мокну- тии — примочки из гулярдовой воды до исчезновения везикуляции, по стихании общих явлений — горячие ванночки (ножные), затем сериодегтярные препара- ты. Эти же мази, включая и мазь Вилькинсоиа, назначают при эпидермофитии паховой области и других складок. При аллергических высыпаниях — смазы- вание цинковым маслом. Лечение пораженных грибком ногтей проводятся так же, как и при других грибковых поражениях (парша, трихофития и др.). Профилактика. Эпидермофитией стоп чаще всего заражаются в банях, бассейнах, душевых, на пляжах. Надо следить, чтобы в душевых' на полу ие скапливалась вода и сток был хорошим, деревянные решетки на полу заменить резиновыми, которые хорошо моются. Каждый посетитель должен по возможности иметь сандалии, лучше пластмассовые, которые хорошо моются и дезинфицируются; можно пользоваться и резиновыми, но не даре- вяннымн, в которых долго сохраняются грибки. Решетки следует ежедневно после работы душевых дезинфицировать 5% хлорамином. Надо избегать ношения обуви на резиновой подошве, особенно при повы- шенной потливости ног, лечить потливбсть Не пользоваться чужой обувью. После лечения старую обувь следует продезинфицировать в пароформалино- вой камере или, если это невозможно, обработать ее 40% формалином: смо- ченную бумагу с формалином кладут в обувь и, покрыв ее вощанкой, хранят около суток, после чего обувь можно надевать. После ванн или душевых процедур нужно все складки кожи протирать насухо. ЭРИТЕМА МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ. Остро протекающий дерматоз, по-видимому, стрептококкового происхождения. Инфекция, как по- лагают, попадает в ток крови из какого-либо местного иифекциониого очага (ангина, кариозный зуб, ревматические очаги, -туберкулезные фокусы). Бо- лезнь незаразительна. Симптомы и течение. Высыпания в виде красновато-синюшных узелков локализуются на тыле стоп, кистей, разгибательных участках пред- плечий, голеней, бедер, ладонях и подошвах, иногда поражаются слизистые губ, щек, неба. Узелки сначала одиночные, затем, разрастаясь, сливаются и образуют гирлянды, кольца, дуги. Нередко на узелках появляются пузырьки, пузыри. При заживлении центр элемента западает и приобретает более си- нюшный оттенок. Иногда наблюдаются общие явления: озноб, лихорадка. Болезнь в среднем продолжается 2—3 недели и заканчивается без всякого следа, но могут быть рецидивы. При осложнениях — альбуминурия, увеличе- ние лимфатических узлов, поносы. Лечение. Внутримышечно — пенициллин, внутрь — террамицин ло 0,2 г 3—4 раза в день; всего 30—40 таблеток Из наружных средств применяют: нафталановую мазь, цинковое масло, присыпки; при ревматоидных болях —• салицилаты. ЭРИТЕМА УЗЛОВАТАЯ. Остро протекающий дерматоз, часто появляется весной и осенью, сопровождается головными болями, лихорадкой, иногда 518
до 40е, болями в суставах, желудочно-кишечными расстройствами, ангинами. Нередко в виде эпидемии поражает несколько членов семьи. Этиология, по- видимому, иифекциоиио-аллергическая. Симптомы и течение. Болезнь характеризуется появлением под- кожных, плотных узлов, размером от чечевицы до лесного ореха и больше, расположенных на передней поверхности голеней, очень редко иа лице и на других частях. Узлы располагаются фокусно, не сливаются, кожа иад ними краснеет, затем при рассасывании цвет становится синевато-фиолетовым, ко- ричневым, желтым — «цветение синяка». Узлы исчезают без изъязвления, оставляя иа месте пигментацию. Но бывают рецидивы, вследствие чего бо- лезнь может продолжаться месяцами, а иногда и дольше; возвраты возможны в холодное время года. Заболевание отличается от уплотненной эритемы Базеиа острым течением процесса, множественностью узлов, сравнительно быстрым рассасыванием инфильтрата без изъязвления. Уплотненная же эритема Базена имеет более длительное течение: иногда изъязвляется, и язвы долго не заживают. Лечение. В начальных острых стадиях постельный режим, внутрь — салицилаты, пенициллин, террамиции, биомицин и др. При исчезновении ост- рых явлений местно — 2—3% ихтиоловую мазь, внутрь — фтивазид по 0,5 г 2—3 раза в день; всего 100—200 таблеток. ЭРИТЕМА УПЛОТНЕННАЯ БАЗЕНА см. Туберкулез кожи. ЭРИТРАЗМА. Контагиозное грибковое заболевание; вызывается грибком микроспорон мииутиссимум. Способствующими моментами к заболеванию яв- ляются потливость, негигиеническое содержание складок кожи. Симптомы и течение. На соприкасающихся поверхностях кожи: бедра, пупок, под грудными железами у женщин, в подмышках — появляются кирпично-красного цвета пятна, которые быстро разрастаются, сливаются, не вызывают островоспалительных явлений, при соскабливании появляется мел- кое муковидное шелушение. Эритразма без лечения может держаться меся- цами и годами, вызывая только легкий зуд. Лечение. Втирание мази Вилькннсона с нафталаном 3 дня подряд, на 4-й день — ваниа с дегтярным мылом. Профилактика. Так как описаны случаи заражения эритразмой в вайнах и душевых, — соблюдать правила гигиены; при приеме ванн ошпарить сначала ванну, а потом пользоваться ею. Лица, болевшие эритразмой, должны время от времени протирать складки кожи спиртом или водкой в течение нескольких месяцев. Б. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ГОНОРЕЯ. Инфекционное, заразительное заболевание, вызывается гоно- кокком Нейссера. Болезнь передается преимущественно половым путем. Вне- половые заражения наблюдаются редко лишь у девочек до 6—8 лет. Острая гонорея. Симптомы и течение. После полового сношения с больным партнером у заболевшего через 3—5 дней, редко ранее, а иногда и через большие сроки (до месяца), появляются чувство жара, жжения и резь в передней трети уретры, а затем наблюдаются выделения, сначала про- зрачные, потом гнойного характера; в выделениях микроскопически обнару- живаются гонококки. У больного нарастают режущие боли в уретре, особей- *• ио при мочеиспускании, общая слабость, иногда озноб. При прогрессировании процесса без лечения поражается и задняя часть уретры, что выражается ча- стыми позывами иа мочеиспускание и болью. Распространяясь, инфекция мо- жет поражать простату, придатки яичек, семенные пузырьки и пр» При острой гонорее наблюдается отек губок уретры и крайней плотн. При двухстаканиой пробе отмечается помутнение первой порции мочи, а при поражении и задней уретры моча бывает мутной в обоих стаканах. Хроническая гонорея. При неправильном лечении, а еще чаще при само- лечении, острый гонорейный уретрит может перейти в хроническую стадию. При этом больной жалуется иа незначительный зуд, рези, неприятное ощуще- ние в мочеиспускательном канале, скудные выделения. После половых сно- шений и употребления алкоголя процесс может обостриться. В моче больных 51»
часто обнаруживаются гнойные инти. При исследовании выделений из уретры или нитей обнаруживаются гонококки Нейссера. При плохом или неаккуратном лечении гонорейный процесс может пора- зить суставы — гонорейные артриты. Чаще всего поражаются несколько су- ставов, что сопровождается лихорадкой, опуханием суставов, болезненно- стью, при этом боли сосредоточены главным образом в местах прикрепления сухожилий к костям. Лечение. Пенициллин внутримышечно при острой гонорее. У мужчин курсовая доза от 800 000 до 1 000 000 ЕД; вводится по 200 000 ЕД через каж- дые 3—4 часа; детям вводят- те же курсовые дозы, но разовые дозы по 50 000—100 000 ЕД в зависимости от возраста с интервалами в 3—4 часа. Дей- ствие пенициллина может быть усилено одновременным назначением сульф- аниламидов — норсульфазола и др., по 3—5 г в день, 3—4 дня. При невозмож- ности частых посещений рекомендуется вводить курсовую дозу пенициллина в два приема через 12 часов в аутокрови или на 0,5% растворе новокаина, либо заменить пенициллин дюрантным препаратом: экмоновоциллииом или бициллином при той же курсовой дозе. Если у больного через 5—7 дней по- сле проведенного лечения вновь обнаруживаются гонококки (пеиициллино- устойчивость), то рекомендуется проводить лечение другим антибиотиком: стрептомицином от 1 до 2 г, левомицетином 0,5 г 5 раз в день; всего 5—7 г; террамицином 0,2 г 5 раз в день. Если у больного продолжаются выделения, а в моче обнаруживаются Нити, то необходимо присоединить местное лечение — промывание уретры ра- створом марганцовокислого калия 1 : 10 000—6000, раствором оксицианистой ртути 1:5000—6000, инстилляции ляписом 0,25—0,5%, бужирование, в зави- симости от формы поражения. Осложнения гонореи — эпидидимит, простатит, везикулит, цистит и др,—лечат применением антибиотиков, гоновакцины, аутогемотерапии. Фельдшеру необходимо во всех этих случаях получить указания от врача- специалиста. Все больные, получившие лечение, должны оставаться под наблюде- нием — мужчины до 2 месяцев, с обязательным исследованием сока пред- стательной железы, женщины — в течение 3 менструальных циклов. Больные могут быть сняты с учета лишь после двух провокаций — гоновакциной (500 000 бактерийных тел) и ляписом — инъекция 0,5% раствора в уретру у мужчин и смазывание уретры 2% люголевским раствором у женщин, а также шейки матки 3—5% раствором ляписа. Фельдшер должен на всех боль- ных составить извещения по форме № 281 и направить районному венерологу. Примечание. Во время лечения как гонореи, так и сифилиса анти- биотиками у больных могут появиться крибковые заболевания, вызванные грибками Candida albicans. Кандидоз может поражать как слизистые, Кожу, так и внутренние органы: желудочно-кишечный тракт, легкие. При появлении на языке, слизистых половых органов белого налета, эрозий, неприятных ощу- щений надо исследовать на грибок, внутрь назначать нистатин по 250 000— 500 000 единиц 3—4 раза в день, прекратить лечение антибиотиками. Тяжелые случаи кандидоза могут привести больного к гибели; своевременное распо- знавание болезни может ликвидировать процесс. Профилактика. Надежным средством против заражения гонореей является употребление кондома. На пунктах противовенерической помощи, согласно инструкции, проводятся следующие профилактические мероприятия: после подозрительного сношения посетитель, явившись на пункт, выпускает мочу; половой член, мошонку, лобок, бедра и промежность тщательно обмы- вают теплой водой с мылом; после обтирания эти же места обмывают рас- твором сулемы 1 : 4000, производят промывание передней части уретры 1 :6000 раствором марганцовокислого калия; посетителю выдают марлевую салфетку для защиты половых органов от инфицированного белья. Фельдшер может при любых условиях проводить эту несложную профи- лактическую процедуру. При выявлении больного гонореей фельдшер, если он сам ле в состоянии его лечить, должен немедленно сообщить в близлежа- щий венерологический пункт или диспансер и передать больного для лечения, 520
Обязательно надо выявить источник заражения путем обследования лиц, имевших половой контакт с больным. Обследовать детей (девочек), прожи- вающих с больными, так как могут быть при этом внеполовые заражения. Больного нужно предупредить, чтобы он был осторожен: руками, которыми прикасался к члену, не дотрагивался до глаз, так как могут возникнуть го- норейные заболевания глаз. ТРИХОМОНОЗ. Вызывается грибком трихомонас вагииалис. Большин- ство отечественных и зарубежных авторов считает, что трихомонадные забо- левания, которыми больше всего страдают женщины, передаются Ъутем по- лового сношения и только в отдельных случаях могут быть внеполовые заражения. Через воду (бассейны, колодцы, пруды и др.) трихомоноз, как пра- вило,- не передается, так как возбудитель быстро гибнет в воде, вне организма. При заражении трихомонозом заболевание может оставаться долгое вре- мя нераспознанным. Больные временами чувствуют легкий зуд н щекотание в канале, иногда наблюдается елизисто-гнойное выделение из уретры; при исследовании обнаруживают паразитов. Лечение. Внутрь осарсол 3 раза в день по 0,25 г 3 дня, перерыв 3 дня и вновь по 0,25 г 3 раза в день в течение 3 дней; всего 18 таблеток. Местное лечение: инстилляции эмульсии осарсола в уретру ежедневно в течение 10 дней; вводится 10% эмульсия осарсола на рыбьем жире. Эмульсию хранить с осторожностью (яд!). Профилактика. Строгая гигиена половых органов. Прн пользовании ваннами, тазами, стульчаками, горшками нужно особенно тщательно их ош- паривать кипятком, время от времени продезинфицировав их 5% хлорамином. Дети при пользовании загрязненными предметами, да и взрослые, могут вне- половым путем заразиться трихомонозом. СИФИЛИС. Хроническое инфекционное заболевание, вызываемое блед- ной спирохетой. Заражение обычно происходит половым н в редких случаях, внеполовым путем. Сифилис как массовое заболевание в СССР в заразных формах уже не встречается, но отдельные случаи еще наблюдаются и могут служить очагом инфекции. Симптомы и течение. При сифилисе заболевает весь организм: ко- жа, слизистые, внутренние органы, нервная система. Высыпания на коже без лечения в дальнейшем могут исчезнуть (латентный, или скрытый сифилис), с тем чтобы через некоторое время появиться вновь (рецидивный сифилис). Первый инкубационный период. На месте внедрения бледной спирохеты в первые часы и дни никаких изменений не наблюдается. Это первый инкуба- ционный, или скрытый, период сифилиса, в среднем длящийся 21 день. Удли- нению инкубационного периода может отчасти способствовать применение пенициллина или какого-либо другого антибиотика для лечения предшествую- щих сифилису заболеваний (гонорея, воспаление легких, сепсис). Первичный склероз, твердый шанкр. По окончании инкубационного пе- риода на месте внедрения спирохеты появляется маленькая эрозия (первич- ный склероз, твердый шанкр) правильной круглой нли овальной формы. Дно ее гладкое, поверхность как бы отполирована, блестяща, отделяемое незначи- тельное, серозно-кровянистого характера. По цвету напоминает свежее мясо. В некоторых случаях (при наличии пиококков) эрозия принимает характер язвы, дно поражения становится грязно-серым, отделяемое — гнойным. Основ- ной признак первичного склероза — уплотнение; шанкр безболезнен, размеры его колеблются от величины булавочной головки (микрошанкр) до величины полтинника (гигантский шанкр). Шанкры большей частью бывают единич- ными; иногда они сопровождаются значительным отеком. У ослабленных лю- дей и у лиц, страдающих алкоголизмом, шанкры имеют наклонность к омерт- вению, распаду. Вслед за поивленнем шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Последние множественны, безболезненны, эластичны, плотны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей тканью. Твердый шанкр в первые 2 недели увеличивается в размере, затем в течение 10—12 дней Находится без изменения, после чего начинает рассасываться и может зажить даже без лечения, оставляя на месте подажения на длнтельное4время некоторый инфильтрат. 521
Первичный период сифилиса включает время от появления шанкра до вторичных высыпаний и в среднем длится 45 дней. В этом периоде увели- чиваются все лимфатические узлы. Различают первичный серонегативный си- филис в первые 2—3 недели заболевания, когда серологические реакции в крови еще отрицателен?»!? и серопозитивный сифилис, когда серологические реакции становятся положительными. Вторичный период наступает через 66—70 дней от момента зара- жения. В это время на коже и слизистых появляются сифилиды пятнистого (розеола), папулезного, пустулезного характера. Пайулы бывают сухие и мок- нущие (во рту, на слизистых половых органов); в складках кожи под влия- нием раздражения папулы часто гипертрофичны (широкие кондиломы). Наи- более частая их локализация — задний проход, мошонка, промежность, кож- ная складка под грудными железами (у женщин) и т. д. Широкие кондиломы очень заразительны. ' В этом периоде различают сифилис вторичный свежий при наличии на коже и слизистых высыпаний с полиаденитом, а также первичного склероза или же его остатков, и сифилис вторичный рецидивный при наличии на коже скудных высыпаний, групповых папул в виде колец, гирлянд и отсутствии первичного шанкра. Рецидивный сифилис большей частью наблюдается у не- леченых и плохо леченных больных через 4—6 месяцев и больше от момента заражения. В этом периоде могут быть и глубокие изменения во внутренних органах, сосудах, нервной системе. Вторичный сифилис, особенно свежий, нередко сопровождается лихорадкой, увеличением селезенки и печени. Кроме того, во вторичном периоде при плохо леченном или совсем не ле- ченном сифилисе встречается очаговое, а иногда и диффузное поражение во- лос, появление на шее мелких пятен, гнперпигментированных и депигменти- рованных, поражения ногтей и пр. Вторичный период сифилиса может про- должаться месяцами и годами. * Третичный период наступает через 1—3—4 и больше лет от мо- мента заражения. Третичный сифилис активный делится на поверхностный, бугорковый и более глубокий — гуммозный. При этом часто поражаются трубчатые кости (периоститы, оститы, остеомиелиты) и отмечаются другие поражения костей и суставов. Бугорковый сифилис характеризуется появлением на коже и сли- зистых плотных безболезненных бугорков, имеющих групповое расположе- ние, величиной с горошину и больше. Бугорки отличаются медно-красным или коричневатым цветом, склонны к группировке и расположению гирляндами, полукругами, кольцами, а также к периферическому росту. Нередко бугорки изъязвляются и по заживлении оставляют рубцы. В большинстве случаев бугорковый сифилис рассасывается с образованием характерных фестонча- тых рубцовых атрофий. Гуммозный сифилис начинается в виде безболезненной, лишенной остро- воспалительных явлений подкожной опухоли, размер которой иногда доходит до величины грецкого ореха и куриного яйца. Размягчаясь в центре, узел вскрывается и выделяет сначала похожую на гуммиарабик сукровичную жид- кость, а затем гной. Образовавшаяся язва постепенно расширяется и имеет круглую форму. Кожа, окружающая гумму, спаивается с последней и прини- мает синевато-красную окраску. Гуммозная язва характеризуется крутыми, обрывистыми краями и глубоким дном, покрытым гнойным налетом. Гуммоз- ные язвы кожи обычно локализуются на конечностях, носу, грудине. По за- живлении они всегда оставляют глубокие рубцы. Для третичного периода сифилиса особенно характерны мучительные (приступами) ночные боли в костях. Поражается также сосудистая система (аорта), а нередко и паренхиматозные органы, центральная и периферическая нервная система (менингиты, спинная сухотка, прогрессивный паралич II пр.). Вторичный и третичный скрытый период сифилиса. Си- филис у лиц, перенесших активные проявления вторичного и третичного пе- риода сифилиса. 522
Врожденный сифилис передается плоду матерью; отец может заразить мать, а непосредственно снфнлнса потомству не передает. Разли- чают следующие виды врожденного сифилиса: сифилис плода, ранний»и позд- ний врожденный сифилис. При сифилисе плода отмечается белое опеченение легких, сифилити- ческая пузырчатка, сифилитический остеохондрит. При раннем врожденном сифилисе часто бывают: сифилити- ческий насморк, увеличение селезенки, специфические ‘высыпания иа коже- и слизистых; вокруг рта и на ягодицах нередко имеется диффузное скопление папул. При позднем врожденном сифилисе отмечаются главным об- разом третичные изменения, триада Гетчинсона (дистрофия зубов, паренхима- тозный кератит и заболевание слухового лабиринта), саблевидные голени — избыточное отложение костной ткани в области гребня большеберцовых костей. Противосифилитические средства. Специфические противосифилртическйе средства: препараты органических соединений мышьяка, висмута, ртути, йода, а также антибиотики: пенициллин, дюрантные препараты его: экмоново- цнллин, бициллин-1, бициллии-3 и др. Новарсенол применяют в дозах: 0,15, 0,3, 0,45, 0,6 г; вводится вну- тривенно, для чего порошок растворяют в 5 мл свежеднстиллированной воды. Вливание производят не раньше чем через 2—3‘часа после приема пищи. По- сле вливания больной не должен есть в течение 2—3 'часов. Начальная доза: для женщин 0,15 г, для мужчин 0,3 г; максимальная разовая доза: для жен- щин 0,45 г, для мужчин 0,6 г. Вливания нужно производить, как правило, из расчета 0,1—0,12 г в сутки. Курсовая доза для женщин 4,5—5, г, для мужчин 5—5,5 г. При третичных формах суточная доза 0,1, а курсовая 3—4 г. Мнарсенол вводят внутримышечно, препарат растворяют в 2 мл дистиллированной воды. Разовые и курсовые дозы миарсенола такие же, как н новарсенола. О cap со л принимают внутрь по 0,25 г, курсовая доза 30—40 г. Из ртутных препаратов в настоящее время очень редко употреб- ляют растворимые препараты; так, например, 2% раствор цианистой ртути вводят внутримышечно или внутривенно по 1 мл через день; на курс 20 инъек- ций. Употребляется также для втираний серая ртутная мазь (Ung. Hydrargyri cinerei 3,0), разовое втирание 3 г; на курс 30—40 втираний. Препараты висмута. Бнйохинол, вводят внутримышечно из расчета 3 мл бийохинола на 3 дня; на курс 40—50 мл. - Бисмоверол вводят внутримышечно по 1 мл через день первой по- ловине курса и через 2 дня — во второй половине курса; на курс 16—20 мл. Пентабисмол — растворимый в воде висмутовый препарат. Вводят внутримышечно из расчета 1 мл в сутки: в первый день 1 мл, после перерыва в один день — 2 мл, затем — по 2 мл через день; всего на курс 40—50 мл. Выпускается в виде готового водного раствора в ампулах по 2 мл. Препараты йода. Употребляются 4% растворы йодистого натрия и калия, по 1 столовой ложке 3 раза в день; курс лечения 6 недель. Антибиотики (пенициллин, экмоновоциллин, бициллин-1 и бицил- лин-3) см. Основные принципы лечения больных сифилисом. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ’ Диагноз сифилиса должен быть клинически обоснованным и подтвержден- ным лабораторными исследованиями. Исключением из этого правила являются: профилактическое лечение де- тей, хотя и не имеющих явлений сифилиса, но родившихся от нелеченых или плохо леченных матерей, больных сифилисом; превентивное и пробное лечение. 1 Лечение сифилиса в основном изложено с некоторыми сокращениями по схемам, составленным отделом сифилидологии ЦКВИ и утвержденным Мини- стерством здравоохранения СССР в 1962 г. 523
Превентивное лечение проводится тогда, когда в результате конфронтации твердо установлена возможность заражения, иначе говоря, если у человека, с которым была половая близость или очень тесный контакт, обнаружены про- явления заразного сифилиса. Превентивное лечение проводится в инкубацион- ном периоде, когда бледная спирохета еще не приспособилась к новым усло- виям существования, поэтому можно ограничиться одним курсом пенициллина, бициллина или экмоновоциллина. В тех случаях, когда сроки возможной инку- бации прошли, лечение следует проводить по схеме первичного серонегатив- ного сифилиса. При подозрении на специфическое поражение висцеральных органов, нервной системы, органов чувств, костей и суставов и т. п., когда диагноз невозможно подтвердить нахождением бледных спирохет и серологи- ческие реакции отрицательны, а клиническая картина заболевания не позво- ляет точно решить, имеется ли сифилис нли какая-нибудь другая болезнь, следует прибегать к пробной терапии, которая, однако, должна проводиться достаточно интенсивно, в соответствии со схемами поздних форм сифилиса. Приступая к лечению сифилиса, надо больного всесторонне обследовать: производить исследования крови, мочи, артериального давления, внутренних органов, нервной системы и др. Следует придерживаться хронически перемежающегося метода лечения. При лечении одним только пенициллином, экмоновоциллином или бициллином перерывы между курсами не должны превышать 2—3 недель, при лечении же металлами они равняются 1—Р/г месяцам. Нельзя допускать растянутости лечения и длительных перерывов. При лечении сифилиса комбинированным методом необходимо придер- живаться смены препаратов (препараты мышьяка, висмута). ч. В настоящее время лечение сифилиса препаратами мышьяка в комбинации с другими средствами может применяться при особых показаниях, при непе- реносимости пенициллина. Мышьяковое лечение не следует применять для ле- чения больных сифилисом беременных и детей, а также больных с пораже- нием внутренних органов и нервной системы. Препараты ртути допустимы лишь у некоторых больных сифилисом нервной системы (втирания серой ртут- ной мази). Безмышьяковое лечение сифилиса даёт меньше осложнений, оно прово- дится по 4 вариантам: 1) комбинированное применение пенициллина или экмоновоциллина с одним из висмутовых препаратов. Во избежание реакции Герксгеймера можно вначале делать несколько инъекций препарата висмута, затем вводить пенициллин; 2) повторные курсы одного растворимого в воде пенициллина (экмоновоциллина) желательно проводить в сочетании с одним из методов неспецифической терапии (инъекции серы, алоэ и Др.); 3) одни бициллин (1 или 3); 4) бициллин (1 или 3) в комбинации с препаратами висмута. Экмоиовоциллин или бициллин особенно удобны для амбулаторного лечения больных, проводящих повторные курсы. При скрытых серорезистентных, поздних формах сифилиса следует соче- тать бициллин с неспецифической терапией или с препаратами висмута. Применение бициллина-1 или бициллина-3, равно как и экмоновоциллина, требует безукоризненной техники внутримышечного введения препарата. Надо учитывать переносимость препарата в прошлом. Больным туберкулезом, лицам старше 50 лет рекомендуется назначать лечение повторными курсами одного только пенициллина или экмоновоциллина. Все больные заразными формами сифилиса должны первый курс полу- чать в стационаре. Первый курс лечения целесообразно проводить кристалли- ческим пенициллином, вводимым через каждые 2—3 часа по 50 000 ЕД, в об- щей дозе в соответствии с весом и стадией больного. По окончании первого курса больного выписывают из стационара и в дальнейшем ои лечится в амбу- латорных условиях. Комбинированное лечение пенициллином (экмоновоциллином) и препара- тами висмута. При первичном серонегативном сифилисе проводят 2 курса ле- чения. Первый курс состоит из инъекций водорастворимого пеницилллина с последующим без перерыва применением бийохинола. Через месяц — второй курс, состоящий из пенициллина или экмоновоциллина и последующего при- 524
менения бисмоверола или пентабисмола. Курсовая доза пенициллина (экмо-' новоциллина) для лечения этой формы сифилиса исчисляется из расчета 100 000 ЕД иа каждый килограмм веса больного. Больные, вес которых не достигает 60 кг, получают пенициллин (экмоновоциллин) не менее 6 000 000 ЕД на курс. Пенициллин вводят через каждые 2—3 часа по 50 000 ЕД. Экмоново- циллин вводят один раз в день по 600 000 ЕД или в условиях стационара по 300000 ЕД 2 раза в день. Больным первичным серопозитивным сифилисом проводят 4 курса. Пер- вый курс — пенициллин с последующим без перерыва введением бийохинола (бисмоверола или пентабисмола). Через месяц второй курс — пенициллин (экмоновоциллин) с последующим применением бисмоверола или пентабис- мола. Перерыв после второго курса месяц. Третий курс — пенициллин (экмоно- воциллин) с последующим применением одного из висмутовых препаратов. Четвертый курс — экмоновоциллин (пенициллин) и один из препаратов висмута. При лечении первичного серопозитивного сифилиса курсовая доза пени- циллина (экмоновоциллина) исчисляется из расчета 120000 ЕД на каждый килограмм веса больного. Больные, вес которых не достигает 60 кг, получают на курс 7 200000 ЕД пенициллина. Пенициллин вводят внутримышечно по 50 000 ЕД через каждые 2—3 часа; экмоновоциллин — внутримышечно один раз в день по 600 000 ЕД или в условиях стационара по 300000 ЕД 2 раза в день. При лечении больных вторичным свежим сифилисом применяют 5 курсов комбинированного лечения пенициллином (экмоновоцнллином) и препаратами висмута. Первый курс — пенициллин и одцн из препаратов висмута; перерыв 1 месяц. Второй курс — пенициллин (экмоновоциллин) и препарат висмута; перерыв 1 месяц. Третий курс — экмоновоциллин (пенициллин) и препарат висмута; перерыв 1 месяц. Четвертый курс — экмоновоциллин и препарат висмута; перерыв 1 месяц. Пятый курс — пенициллин или экмоновоциллин и висмут. Прн лечении вторичного свежего сифилиса курсовая доза пеницил- лина (экмоновоциллина) исчисляется из расчета 120 000 ЕД на каждый кило- грамм веса больного. Больным, вес которых не достигает 60 кг, назначают 7 200 000 ЕД пенициллина иа курс. Пенициллин вводят внутримышечно через каждые 2—3 часа по 50000 ЕД. Экмоновоциллин вводят внутримышечно двухмоментным способом: один раз в сутки по 600 000 ЕД илн в условиях ста- ционара 2 раза в день по 300 000 ЕД. Больным вторичным рецидивным сифилисом назначают 6 курсов. Первый курс — пенициллин с последующим применением бийохинола; перерыв 1 ме- сяц. Второй курс — пенициллин (экмоновоциллин) с последующим примене- нием бисмоверола; перерыв 1 месяц. Третий курс — пенициллин (экмоново- циллин) и пентабисмол (бнйохинол). Четвертый курс — пенициллин (экмоно- воциллин) и бисмоверол; перерыв 1 месяц. Пятый курс—пенициллин (экмоно- воциллин) и пеитабисмол (бийохинол); перерыв 1 месяц. Шестой курс — пени- циллин (экмоновоциллин) и бисмоверол или пентабисмол. При лечении боль- ных вторичным рецидивным сифилисом, серорецидивным, сероупорным, поздними формами сифилиса курсовая доза пенициллина исчисляется из рас- чета 140 000 ЕД на 1 кг веса больного. Больным, вес которых не достигает 60 кг, назначают 8 400000 ЕД пенициллина (экмоновоциллина) на курс ле- чения. Пенициллин и экмоновоциллин вводят, как обычно. Безмышьяковое лечение повторными курсами одним пенициллином (экмо- новоциллином). Метод показан для лечения больных сифилисом и туберкуле- зом, а также для больных с заболеваниями почек и при противопоказаниях к применению препаратов висмута. Больные первичным серонегативным сифилисом получают 3 курса пени- циллинового лечения. Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом по- лучают 5 курсов пенициллинового лечения. Больным вторичным рецидивным, скрытым, третичным, поздним врожденным и другими поздними формами си- филиса проводят 8 курсов. Перерыв между курсами 2—3 недели. При скры- том, а также прн поздних формах сифилиса в первом курсе лечения перед 525
введением пенициллина сначала назначают при отсутствии противопоказаний препараты йода в течение 3—4 недель, а затем применяют пенициллин. В пере- рыве между курсами назначают препараты йода. Безмышьяковое лечение бициллииом-1 и бициллином-3. Рекомендуется больным заразными формами сифилиса, особенно в повторных курсах. При пре- вентивном лечении и у больных первичным серонегативным сифилисом бицнл- лин-1 н бициллии-3 применяют по 100 000 ЕД на 1 кг веса. Больным первич- ным ^серопозитивным, вторичным свежим сифилисом применяют 120 000 ЕД на 1 кг веса; больным вторичным рецидивным сифилисом —140 Q00 ЕД на 1 кг веса. Курсовую дозу бициллина-1 следует разделить на несколько разо- вых инъекций, вводимых по 1 200 000 ЕД через каждые 5 дней (на 6-й день) или по 2 400 000 ЕД через каждые 9 дней (на 10-й день). Каждая разовая доза бицнллина-1 вводится раздельно по половине дозы в каждую ягодицу. Разовая доза бициллина не должна превышать 2 400000 ЕД. Перерыв ме- жду курсами 2—3 недели. Курсовую дозу бнциллина-3 следует разделить на несколько разовых инъекций, вводимых по 1200 000 ЕД через каждые 4 дня (на 5-й день) или по 2 400 000 ЕД через каждые 7 дней (на 8-й день). Разовые дозы бицил- лииа-3 не должны превышать 2 400 000 ЕД. Перерыв между курсами 2—3 недели. Количество курсов бициллииа-1 и бициллииа-3 для лечения: превентив-х-^ ного — 1 курс; первичного серонегативного — 2 курса; первичного серопози- тивного сифилиса — 3 курса; свежего вторичного сифилиса—4 курса: вто- ричного рецидивного сифилиса — 5 курсов. Больные «неведомым» и поздними формами сифилиса должны лечиться по схемам вторичного рецидивного сифилиса, но с присоединением неспецифи- ческой терапии, начиная с первого курса. Если у больных заразными формами сифилиса титр серореакций после третьего курса остается без изменений, к дальнейшему лечению следует присоединить неспецифическую терапию. Перед лечением бициллином-1 или бициллином-3 нелеченых больных скры- тым серопозитивным сифилисом, поздним врожденным, третичным сифилисом в целях профилактики реакции Герксгеймера назначается предварительное введение 3 инъекций бийохинола по 3 мл через каждые 3 дня. Бициллин-1 и бициллин-3 вводят внутримышечно обязательно двухмомент- - ным способом в верхненаружный квадрант ягодиц. Противопоказания к применению пенициллина, экмоновоциллина, бицил- лина-1 и бициллина-3. Их не следует применять больным, страдающим брон- хиальной астмой, крапивницей, сенной лихорадкой и другими аллергическими состояниями, плохо переносившим пенициллин. Бициллин не следует приме- нять страдающим тяжелой формой гипертонической болезни^ в прошлом пере- несшим инфаркт миокарда, при заболеваниях желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при забо- леваниях кроветворной системы. Ослабленным больным, пожилым (старше 55 лет) не следует применять разовую дозу бициллина свыше 1 2000 000 ЕД. Бициллин н препараты висмута рекомендуются для лечения поздних форм сифилиса, серорезистентного сифилиса, особенно в комбинации с иеспецифической терапией. Доза бициллина 140 000 ЕД на 1 кг веса. Препа- раты висмута вводят без перерыва после окончания лечения бициллином. Проводят 5 курсов лечения; перерывы между курсами 1 месяц. Мышьяковое лечение. Если лечение проводят без применения пенициллина (непереносимость антибиотиков), то при первичном серонегативном сифилисе назначают 3 курса смешанного лечения (новарсенол, миарсенол и препараты висмута). При первичном серопозитивном сифилисе — 6 курсов смешанного лечения (в шестом курсе новарсенол заменяют осарсолом). При вторичном свежем сифилисе — 6 курсов смешанного лечения. Прн вторичном рецидив- ном — 6 курсов. Если серореакции к началу третьего курса лечения не пере- ходят в отрицательные, то следует провести 8 курсов смешанного лечения. При скрытом сифилисе лечение проводят аналогично вторичному рецидивному сифилису. Прн третичном сифилисе — 8 смешанных курсов. При всех формах сифилиса введению новарсеиола предшествуют инъекции висмута; при тре- 526
тичиом сифилисе — вначале прием йода, а затем не менее 6 инъекций висмута. В шестом и седьмом курсах новарсенол заменяют осарсолом. Если после лечения, независимо от применяемого метода, возникает клини- ческий или серологический рецидив, а также при серорезнстентности, необхо- димо всесторонне обследовать больного (терапевт, невропатолог, окулист, отоларинголог, рентгенолог), включая исследование спинномозговой жидкости. Если у больных, закончивших лечение по существующим схемам, сероло- гические реакции продолжают оставаться положительными, добавляют еще 3 курса совместно с неспецифическими средствами. Если после выполнения этих условий серореакции не измениются, то при отсутствии изменений в спинномозговой жидкости, нервной системе, со стороны глазного дна, прч низком титре количественной реакции Вассермана лечение прекращают. Всех больных, закончивших лечение согласно схемам, необходимо в течение 5 лет ежегодно подвергать всестороннему клиническому контролю. Исключением являются больные, начавшие лечение в стадии первичного серонегативного сифилиса, которые снимаются с учета после 2 лет наблюдения. Курортное и другие методы лечения сифилиса. Одним из методов неспе- цифической терапии сифилиса является курортное лечение, которое показано особенно для больных сифилисом нервной системы, висцеральных органов. Оно показано также больным сосудистым сифилисом мозга, сифилитическим миелитом и сухоткой спинного мозга, если отсутствуют противопоказания со стороны внутренних органов. Курортное лечение противопоказано больным, страдающим эпилептическими припадками, психическими нарушениями, арте- риосклерозом мозга н необратимыми поражениями при сосудистом нейроси- ' филисе. Для курортного лечения больных нейросифилисом, а также сифилисом опорно-двигательного аппарата наиболее целесообразно направлять иа курорты с наличием серных, радоновых источников (Пятигорск, Сочи — Мацеста, Сер- гиевские минеральные воды и др.); больных висцеральным сифилисом — в Ессентуки, Кисловодск. Целесообразно проведение специфического лечения с одновременным при- менением курортных факторов (серные, углекислые ванны и пр.) во внекурорт- ной обстановке на месте постоянного жительства больного. Из других методов неспецифической терапии больным сифилисом (особенно при серорезистентнои сифилисе) можно назначать зональное облучение ультрафиолетовыми луча- ми— до 20 сеансов; пиротерапия (2% взвесь серы в персиковом масле, инъек- ции пирогенала и др.). Детям, страдающим паренхиматозным кератитом или атрофией зритель- ’ ных нервов, рекомендуется применять биогенные стимуляторы в виде плацен- тарного экстракта в дозе: по 1 мл через день для детей от 5 до 10 лет и по 2 мл через день детям более старшего возраста; на курс 15—20 инъекций. Рекомендуются также инъекции алоэ по той же методике. Детям, страдаю- щим паренхиматозным кератитом, показано назначение кортикостероидных препаратов в виде глазных капель. В случаях течения заболевания с резкими островоспалительными явления- ми применяется преднизолон по 10—15 мг в сутки. Лечение местных проявлений сифилиса. При первичном шанкре можно рекомендовать присыпки: Calomelanas 2,0; Talci 8,0. Хорошо способствует рас- сасыванию склероза серая ртутная мазь или же ртутный пластырь (Emplastrum mercuriale)1. При мокнущих папулах, кондиломах применяют присыпки; при наличии мокнущих, эрозивных папул во рту, сифилитической ангины назна- чают полоскания дезинфицирующими средствами (марганцовокислый калий, пе- рекись водорода, бертолетова соль). Для прижиганий эрозий и язв применяют 5—10% раствор азотнокислого серебра или такой же раствор хромовой кислоты; рекомендуется также смазывание 1% раствором бриллиантовой зе- лени, раствором новарсенола; внутрь — аскорбиновая кислота. Лечение сифилиса беременных. Беременные, болевшие сифилисом, даже снятые с учета, должны подвергаться лечению в течение всей первой половины беременности, независимо от времени заболевания и проведенного ранее лечения. 527
Лечение больных сифилисом фельдшер может проводить’~ только под Контролем врача-специалиста. Фельдшер, проводящий специфическое лечение больного венерической болезнью иа фельдшерском пункте, должен снабдить больного справкой о проведенном курсе и направить больного к районному венерологу или участковому врачу для обследования и получения дальнейших инструкций. При приеме иа работу больного сифилисом, получившего соответ- ствующее специфическое лечение, фельдшер должен согласовать этот вопрос с венерологическим учреждением (венерологический диспансер) и др. Личная профилактика. Рекомендуется употребление презервативов, одиако Последние предохраняют от заражения только кожу полового члена, а не окружающих частей (мошонка, лобок, пах). После подозрительного полового сношения необходимо обратиться в венерологическое учреждение; если вене- рологического диспансера нет на месте, то к врачу или фельдшеру, который после обмывания половых органов с мылом и горячей водой втирает в поло- вые органы 33% каломельную мазь. Мазь можно втирать в кожу половых органов и перед половым сношением. Профилактическая работа. С каждым больным венерической болезнью, ко- торый обращается на фельдшерский пункт, фельдшер обязан вести системати- ческую индивидуальную санитарно-просветительную работу, подробно разъяс- нять больному элементарные понятия о сущности венерических болезней, о его поведении в быту и на производстве, об опасности заражения других лиц, о профилактике- венерических болезней. Больным в доступной форме следует разъяснить, что только при выполнении аккуратного лечения и соответствую- щего режима болезнь может быть быстро ликвидирована. Профилактическая работа должна проводиться не только среди больных, но и среди здорового населения, используя для этой цели поликлиники, сель- ские медицинские пункты, клубы, избы-читальни, университеты здоровья. Эта работа особенно важна в сельских местностях. Необходимо всеми методами добиться ознакомления населения данного участка с сущностью венерических заболеваний, с путями заражения, мерами личной и общественной профи- лактики. После выявления больного заразной формой сифилиса фельдшеру осо- бенно важно выяснить источники заражения, обследовать членов семьи боль- ного и лиц, находящихся в контакте с ним. ШАНКР ТВЕРДЫЙ см. Сифилис. ГЛАВА XI БОЛЕЗНИ ПОЛОСТИ РТА ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ АБСЦЕСС ТВЕРДОГО НЕБА. Источником абсцесса является инфекция, исходящая из верхних боковых резцов и первых верхних премоляров; реже заболевание связано с воспалительными процессами в области верхушек неб- ных корней моляров. Симптомы и течение. Поднадкостничное скопление гноя. На сто- роне поражения твердого неба слизистая отечна, гнперемирована. В запу- щенных случаях гной распространяется и на мягкое небо. Самопроизвольные боли и болезненность при прикосновении к припухлости даже языком. Затруд- ненный прием пищи, температура в пределах 38°, чаще — субфебрильная. Назревание гнойника происходит через 2—3 дня от начала заболевания. Лечение. Вскрытие абсцесса; разрез до кости. В рану вводят марлевые турунды. Полоскание раствором марганцовокислого калия (2—3 кристаллика на стакан теплой воды). Пенициллин в таблетках по 100 000 ЕД 4 раза в сутки; стрептоцид белый 0,5 г 3 раза в день. Мягкая протертая пища. Тепло- вые процедуры: горячие ванночки по 2—3 минуты для полоскания полости 628
рта, соллюкс, синий свет 2—3 раза в День по 15—20 минут, УВЧ ежедневно' по 10 минут 5 сеансов. Профилактика. Санация полости рта, лечение глубоких костнодес- невых карманов при пародонтозе. АБСЦЕСС ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ. Возникновению обычно предшествует воспалительный процесс в области верхних или ннжних больших и малых коренных зубов. Экссудат, разрушив надкостницу, проникает в клетчатку щеч- ной области, ооразуя на этом участке гнойник. Симптомы и течение. Различают острое и вялое течение. При остром — отмечаются сальные пульсирующие боли, особенно при раскрывании рта н жевании, отек окружающих тканей, увеличение и болезненность лимфа- тйческих желез под краем нижней челюсти. В начале развития абсцесса про- щупывается плотный инфильтрат, спаянный с альвеолярным отростком. Спустя 4—5 дней наступает размягчение инфильтрата, флюктуация. Возможно само- произвольное вскрытие гнойника и выделение гноя. При вялом течении воспа- ления все явления выражены менее резко, гнойник развивается в течение не- дель и также самопроизвольно вскрывается. Отличительной чертой абсцесса щечной области является отсутствие выбухания и флюктуации переходной складки. Лечение. В начальных стадиях — консервативное и медикаментозное. При удовлетворительном самочувствии больного и слабо выраженных местных явлениях и небольшой субфебрильной температуре показано применение тепла (согревающий компресс, грелки, синий свет, соллюкс), токов УВЧ. Назна- чают согревающие марлевые повязки по Дубровину, смазывание кожи на месте воспаления желтой ртутной мазью; поверх мази накладывают компресс с 0,5% раствором марганцовокислого калия. Смена повязки через 10—12 ча- сов. Одновременно назначают сульфаниламидные препараты, инъекции пени- циллина; согревающий мазевый компресс по Дубровину. Rp, Ung. Hydrargyri oxydati llavi 4% 50,0 DS. Наружное Rp. Sol. Kalii hypermanganici 0,5% 100,0 DS. Раствор для компресса Rp. Norsulfasoli 0,5 D. t. d. N. 10 in tabul. DS. По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Streptocidi albi 0,5 D. t. d. N. 10 in tabul. DS, По 1 таблетке 3—4 раза в день АБСЦЕСС ПОЗАДИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Инфекция попадает из верх- них зубов мудрости, распространяясь в мягкие ткани, расположенные позади бугра верхней челюсти. Симптомы и течение. Воспалительный процесс, захватывая глубо- кие отделы позадичелюстной области, образует инфильтрат. При ощупывании его можно обнаружить на отечной переходной складке в области верхних больших коренных зубов, иногда — на участке перед восходящей ветвью ниж- ней челюсти. Общее состояние тяжелое, иногда озноб, боль при глотании, от- крывание рта затруднено. Лечение. Разрез по переходной складке, введение изогнутого зонда вверх и внутрь; обойти бугор верхней челюсти и вскрыть гнойник. В разрез на 1—2 суток вкладывают узкую полоску из тонкой резины. Больной зуб уда- ляют по стихании острых явлений. АБСЦЕСС ЯЗЫКА. Возникает в результате однократной (прнкусывание языка, ранение рыбной костью) и многократной (Непрерывное ранение острым краем разрушенного зуба или неисправного зубного протеза) травмы языка. Различают поверхностное и глубокое поражение отделов языка. 529
Симптомы и течение. Абсцесс верхних отделов языка характери- зуется болезненностью и припухлостью в боковом, среднем и реже посредине спинки языка. Подвижность языка ограничена. Болезненность при глотании, прн этом боли отдают в ухо. Речь затруднена. Осторожное ощупывание позво- ляет обнаружить среды уплотненных тканей — инфильтрат. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,5—38°. Гнойник глубоких отделов языка развивается в толще мышц, что вызывает резкое увеличение его размера и ограничение подвижности. Острое течение процесса напоминает флегмонозный процесс подъязычной области. Рот полуоткрыт вследствие смещения языка к небу и иевмещаемости его в полости рта. При отеке надгортанника затрудняется дыхание. Общее со- стояние средней тяжести, температура достигает 39°. Лечение. Хирургическое вмешательство с последующим назначением антибиотиков, УВЧ, соллюкса. Жидкая, протертая теплая пища, богатая, витаминами. ' ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБА МУДРОСТИ (периокорона- рнт). Вызывается инфекцией или травмой десневого кармана, покрывающего зуб, или неправильным расположением прорезывающегося зуба. Симптомы и течение. Обычно не все бугры зуба прорезываются одновременно. Часть слизистой десны остается над его буграми и прикрывает зуб в виде капюшона. Попадание инфекции или травма этой части десны зубом-аитагонистом способствует возникновению воспалительного процесса. В легких случаях жалобы на незначительную боль и затрудненное от- крывание рта. По мере развития процесса появляется высокая температура, нарастающая припухлость мягких тканей в области угла челюсти и восходя- щей ветви, болезненное глотание, рот ' открывается незначительно (тризм), абсцесс в области альвеолярно-язычного желобка нли на дне полости рта, увеличение регионарных лимфатических узлов. В тяжелых случаях возможно образование флегмоны и осложнение в виде остеомиелита челюсти. Рентгено- графическое исследование для уточнения направления прорезывания зуба. Лечение. В легких случаях — консервативное: ежедневное до полного прорезывания всех бургов зуба промывание десневого кармана теплым 3% рас- твором перекиси водорода (Sol. Hydrogenii hyperoxydati) или 0,5% раствором перманганата калия (Sol. Kalii hypermanganici 0,5% 100Д). Введение под десну лоскута йодоформной марли, пропитанного вазелиновым маслом и при- пудренного биомицином, с одновременным оттеснением его кзадн. Новокаино- вая блокада 0,5% раствором с добавлением пенициллина и стрептомицина купирует процесс в течение 2—3 дней. В тяжелых случаях — хирургическое вмешательство: вскрытие гнойного очага. Пенициллин по 200 000 ЕД 2—3 раза в день внутримышечно в течение 3 дней. Внутрь — хлорид кальция (Sol. Calcii chlorati 10% 200,0) по 1 столо- вой ложке 3 раза в день, сухое тепло, грелки, соллюкс на область регионарных лимфатических узлов. Удаление зуба в остром периоде не рекомендуется ввиду опасности инфицировать операционную рану и возможности генерали- зации инфекции. Показания к удалению зуба строятся на частых повторных воспалениях околозубных тканей. Болеутоляющее. Rp. Luminali 0,05 Pyramidoni Phenacetini aa 0,25 Coffeini natrio-benzoici 0,1 M. f. p. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку при болях Противовоспалительное. Rp. Phenoxymethylpenicillini .100 000 ЕД D. t. d. N. 10 in tabul. S. По 2 таблетки 3 раза в день Ч 530
Профилактика. В борьбе с рецидивами рекомендуется своевремен- ное треугольное иссечение десневого лоскута иад зубом мудрости. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. Кровотече- ния, возникающие после удаления зуба, вызываются чаще вследствие разрыва или размозжения десны (местные факторы) или в результате нарушения свертываемости крови (общие факторы). Лечение. Послеоперационные кровотечения местного характера и зна- чительную группу кровотечений, связанных с причинами общего характера, в большинстве случаев останавливают с помощью тугой тампонады опера- ционной раны йодоформной марлей. Остановку кровотечения следует прово- дить следующим образом. Удалить изо- рта больного сгустки крови, осушить кровоточащую операционную рану марлевыми тампонами и выяснить источ- ник кровотечения — альвеола или десна. При кровотечении из десны — сшива- ние краев, наложение кровоостанавливающего пинцета иа несколько минут, присыпание мелко размельченными кристаллами марганцовокислого калия или порошком гемостатической губки иа 5 минут с плотным прижатием. При кровотечении из лунки — спрессование кости иесходящимися щечками щипцов или другим инструментом, наложение поверх слизистой марлевых тампонов и прижатие смыканием зубов в течение 15—20 минут. При невозможности сдав- ления кости следует применять тугую тампонаду лунки. Лунку промыть рас- твором перекиси водорода или соды, ввести в нее полоску йодоформной марли с тем, чтобы нижний ее отрезок пришел в соприкосновение с дном альвеолы, и туго наполнить до десневых краев. Поверх десны наложить мар- левый тампон и предложить крепко сомкнуть челюсть или прибинтовать ниж- нюю челюсть к верхней на несколько часов. После прекращения кровотечения (больной должен находиться под наблюдением около часа) тампон нужно удалить, а йодоформную полоску оставить на 3—4 дня. Для повышения свер- тываемости кровн назначить раствор хлористого кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день, витамин К или его гомолог — викасол 2—3 раза в день во время еды по 0,02 г на прием. При упорных, непрекращающихся кровоте- чениях — внутривенное введение 5 мл 5 или 10% раствора аскорбиновой кис- лоты, 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция. Одновременно следует назна- чить внутрь аскорбиновую кислоту в следующей дозировке: 0,3 г 3—4 раза в день. Внутримышечно ввести лошадиную сыворотку по 10—15 мл, а при от- сутствии — любую другую лечебную сыворотку в том же количестве. Сыво- ротку вводят в два приема по методу Безредки во избежание аллергической реакции организма (анафилактический шок): вначале 0,1—0,25 мл сыворотки, а через 1 час остальное количество. Рекомендуется переливание крови в не- больших дозах — 50—100 мл. При непрекращающихся кровотечениях показана госпитализация. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ЗУБНАЯ БОЛЬ. Основной симптом при поражении зуба. Возникновение зубной боли объясняется раздражением с очага поражения чувствительных нервных волокон тройничного нерва. Зубная боль отмечается при кариесе (см.), пульпите (см.) и периодонтите (см.). Причиной возникновения боли при кариесе является обнажение чувствительных окончаний .эмали и дентина, причем длительность болей адекватна времени действия химических (кислое, сладкое, соленое)- и физических (холод) раздражителей. Обнаженные шейки зубов обусловливают боли при вдыхании холодного воздуха. Зубная боль при пульпите носит невралгический, иррадиирующий, приступообразный характер. Боль возникает самостоятельно. Время дей- ствия раздражителя не адекватно времени продолжения боли; по удалении раздражителя боль продолжается. Непрерывная зубная боль, усиливаю- щаяся при смыкании зубов или касании даже языком, свойственна перио- донтиту. Симптомы и течение. Течение зависит от характера заболевания. Распозиаваиие зубной боли ие представляет затруднений, особенно при иали- 531
чии дефекта в зубе. Важно определить характер возникновения болей. При кариесе зубная боль несамопроизвольиая, при пульпите самопроизвольная и приступообразная, при периодонтите непрерывная, самопроизвольная, усили- вающаяся при постукивании по зубу. Лечение. Зубную боль при кариесе можно успокоить обработкой ка- риозной области спиртом и наложением ватного тампона с целью прегра- ждения доступа внешним раздражителям. При стирании зубов и обнажении их шеек нужно их обработать 5% раствором азотнокислого серебра, содовой кашицей. При пульпите в полость зуба ввести на ватном тампоне фенол (кар- боловую кислоту, кокаиновую, совкаииовую, дикаиновую кашицу, замешанную на феноле) или чистую карболовую кислоту. Зубные капли, состоящие из мятного масла, камфары, спирта и настойки валерьяны, кратковременно успокаивают зубную боль. При периодонтите сле- дует вскрыть полость зуба, десну смазать настойкой йода; в упорных слу- чаях рекомендуется вводить пенициллин 200 000 ЕД с 2—3 мл 0,5—1 % рас- твора новокаина в переходную складку или сделать разрез этой области сли- зистой до кости. Внутрь болеутоляющее. Rp. Luminali 0,05 Pyramidoni _ Phenacetini aa 0,25 M. f. p. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку при болях’ Rp. Analgini 0,5 D. t. d. N. 6 in tabul. DS. По 1 таблетке при болях ЗУБНОЙ КАМЕНЬ. Известковые отложения иа зубах; образуются вслед- ствие оседаиня известковых солей слюны. Чаще всего местами отложения являются язычные поверхности нижних передних и щечные поверхности верх- них больших коренных зубов, т. е. области выводных протоков слюнных же- лез. Зубной камень может откладываться также в области других зубов и своим присутствием раздражать десну и вызывать ее воспаление (см. Гин- гивиты) и, наоборот, зубной камень часто возникает как следствие гингивита и поддерживает дальнейшее его течение. Существует индивидуальное предрас- положение к отложению зубного камня. У этих людей, несмотря на гигиени- ческое содержание полости рта, зубной камень откладывается быстро и в большом количестве. По консистенции зубной камень встречается твердый, прочно спаянный с зубом и располагающийся под десной, и мягкий, располагающийся над дес- ной. Цвет зубного камня различный: твердый имеет темно-желтый цвет, мяг- кий — зеленоватый. Лечение. Зубной камень удаляют с помощью специальных зубоврачеб- ных инструментов. Лучший результат достигается охватом не более 2—3 зу- бов одной стороны одной челюсти, так как неаккуратное удаление • способ- ствует быстрому отложению зубного камня. Для предупреждения отложения зубного камня рекомендуется употреблять твердую пищу, способствующую процессу самоочищения, а во время жевания пользоваться всеми зубами. Нужно ежедневно чистить зубы 1—2 раза зубной щеткой. КАРИЕС. Самое распространенное заболевание зуба, сопровождаемое разрушением его твердых и мягких тканей. Кариес наблюдается в любом воз- расте, но особенно часто в период формирования и роста организма. Причина возникновения недостаточно выяснена. Существующие эндо- и экзогенные теории не являются общепризнанными. Известен ряд опосредство- ванных причин, приводящих к возникновению кариеса: нарушение известко- вого обмена, наступающего в период беременности, авитаминоз, особенно недо- статочное количество витамина D, а также А, Bi, Вг, отсутствие или недо- статочное количество микроэлементов (фтора)) в питьевой воде или повышен- ное их содержание, приводящее к пятнистой эмали (флюороз), 532
Сущность кариозного процесса заключается в разрыве связей между органическими и неорганическими составными частями, составляющими твер- дые ткани зуба, образованные соединениями кальций-протеииа. I Нарушение обменных процессов приводит к диспропорции соотношений кальциевых и фосфорных солей эмали и дентина. Происходит уменьшение со- держания кальция — гипокальцииация, одновременно сопровождаемая декаль- цинацией, и завершается процесс полной деминерализацией. Симптомы н течение. Кариес возникает остро или хронически. Острая форма характеризуется быстрым (в течение недель н даже дней) раз- рушением эмали и дентина. Попадание инфекции в пульпу и периодонт назы- вается осложненным кариесом. Хроническая форма развивается медленно (месяцами и годами), посте- пенно разрушая ткани зуба. Начинается кариес с образования пятна (меловая или коричневая пигмен- тация эмали). На месте поражения образуется полость, постепенно углубляю- щаяся и расширяющаяся в размере. Вследствие разрушения защитного по- крова (эмали) и обнажения нервных чувствительных окончаний дентина зуб становится восприимчивым к кислому, сладкому, соленому, теплому, холодному и механическим раздражителям. Боль кратковременна, адекватна времени приложения раздражителя. Самопроизвольные боли при кариесе отсутствуют. Распознавание основывается преимущественно на обнаружении дефекта эмали и дентина с шероховатым и размягченным дном и наличии болевых ощущений от действия химических и физических раздражителей. Кариес от пульпита от- личается отсутствием самопроизвольных болей. Лечение. Пломбирование зуба. Профилактика. Основывается на обеспечении рационального пита- ния, обеспечивающего правильный-обмен веществ. Особое значение имеет бо- гатая витаминами (А, С, D и комплекса В, особенно BJ и минеральными со- лями пища. Значение этого возрастает в период беременности, роста и разви- тия зубов. Уход за полостью рта и гигиена зубов. В СССР борьба с кариесом ведется по линии обязательной (каждые полгода) плановой сана- ции полости рта у организованных групп населения (детские сады, школы, вузы, цехи с производственной вредностью), санитарного надзора за нормаль- ным содержанием в питьевой воде микроэлементов (фтора). Выявленные кариозные зубы во избежание осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) подлежат немедленному лечению. Необходимо проведение санитарного просвещения среди населения. КИСТЫ. Разновидность одонтогенных опухолей. Встречаются чаще дру- гих опухолей челюстей. Возникают в результате инфекционно-воспалительного процесса при продуктивных формах хронических воспалительных периодонти- тов— корневые кисты и в результате превращения зубного фолликула — фолликулярные кисты. Симптомы и течение. Медленный рост, доброкачественное тече- ние, несмотря на обширные участки поражения кости, отсутствие явлений ме- тастазирования — наиболее отличительные особенности от других опухолей. По своему размеру кисты бывают разные: от незначительных размеров, обна- руживаемых только по рентгеновским снимкам, до величины куриного яйца с резким изменением контуров лица н припухания всей пораженной стороны челюсти. Границу поражения отчетливо определяют по рентгенограмме, являю- щейся основным диагностическим признаком. Незаметный, безболезненный рост кисты может быть неожиданно нарушен появлением боли и припухлости. Возможно инфицирование содержимого кисты, проникающее в нее через канал корня зуба, при ранении слизистой оболочки, Удалении зуба, пробной пункции. Нагноившаяся киста может образовать сви- щевой ход в слизистой десны и в наружных покровах кожи. При пальпации образуется своеобразный пергаментный хруст — результат истончения стенки кости. Фолликулярные кисты образуются в период прорезывания постоянных 533
зубов чаще в области клыков, моляров и в области зуба мудрости вследствие задержки его прорезывания. Лечение. Оперативное. ПАРОДОНТОЗ. Второе по частоте после кариеса, наиболее распростра- ненное заболевание полости рта. Пародонтозом чаще страдают лица старше 30-летнего возраста, но нередко он встречается и в юношеском возрасте. Причины возникновения пародонтоза недостаточно изучены. Причинные факторы принято подразделять на местные и общие, К местным факторам относятся: отложение зубного камня (поддесневого и наддесневого), непра- вильно наложенные пломбы, неудовлетворительно изготовленные металличе- ские коронки (край коронки чрезмерно погружен под десневой край), несъем- ные и съемные частичные пластиночные протезы, а также функциональ- ная травмирующая перегрузка зубов вследствие аномалии их положения и соотношения при смыкании (прикус), патологический дефект зубных рядов. • К общим факторам относятся: хронический алиментарный или эндогенный (не связанный с питанием) гиповитаминоз С, эндокринные расстройства (гипо- функция половых и щитовидной железы), нарушения и болезни обмена ве- ществ (диабет, подагра, повышение кальция, сахара, холестерина и билиру- бина в крови). Симптомы и течение. Пародонтоз характеризуется хроническим, длительным течением; он поражает ткани пародонта и приводит к расшатыва- нию, а в тяжелых случаях к выпадению отдельных и даже всех зубов. Сущность патологического процесса заключается в возникновении вокруг окружающих зуб тканей — пародонта (надкостница, костная лунка и десна) дистрофических, некротических изменений с явлениями резорбции кости — альвеолиза, атрофии десны и подвижности зуба. Клинически различают влаж- ные (геморрагические), гнойные (альвеолярная пиорея) и сухие (атрофиче- ские) формы пародонтоза с тремя стадиями течения болезни. Первая стадия протекает бессимптомно. В этой стадии больные редко об- ращаются за помощью. Иногда в начале заболевания отмечаются зуд и жже- ние в деснах, изредка повышенная чувствительность и тупая боль. На рентге- нограмме заметных изменений не обнаруживается. Во второй стадии имеются признаки катарального гингивита: гиперемия десневого края, легкая кровото- чивость, выделения гноя из-под десны при надавливании, образование патоло- гических десневых карманов более 2 мм (в норме 0,5—1 мм) и изъязвление внутренней ее поверхности. Заметно расхождение зубов друг от друга, пере- мещение за пределы зубного ряда. На рентгенограмме ясно видны участки резорбции альвеолярного отростка и границы костных карманов. Нарастаю- щие осложнения ведут к нарушению функции зуба, появляется болезненность во время жевания. Третья стадия характеризуется подвижностью и обнаже- нием шеек зубов; жалобы иа боль от вдыхания холодного воздуха; атрофия десны и альвеолярного отростка. Нарушается главная функция зубов — меха- ническая обработка пищи во рту. На рентгенограмме значительная или полная атрофия альвеолярного от- ростка, зубы сидят в мягких тканях, искажена структура губчатого вещества. Исход третьей стадии заключается в самостоятельном выпадении зуба без боли. Этим и завершается процесс пародонтоза. Осложнениями пародонтоза являются нарушение функции желудочно- кишечного тракта и ряд изменений со стороны других органов. Лечение. Независимо от стадий течения болезни необходимо тщательно удалять зубной камень, грануляции из десневых карманов. Обработать слизи- стую десневого кармана антисептическими средствами (риванол 1 :5000, фура- цилин 1 :5000, кристаллы резорцина на ватной турунде в десну или с пноци- дом на 1—2 минуты). В начальной стадии — гигиеническое содержание- полости рта; регулярная чистка зубов 1—2 раза в день и массаж десен. Физиотерапевтические Процедуры: дарсонвализация, гидромассаж углекис- лым газом. При появлении подвижности зубов специальное ортопедическое лече- ние — изготовление шин-блоков, разгружающих травмирующие зубы. Ипъек- 534
ции экстракта алоэ по 1—2 мл в сочетании с 1 мл 2% раствора новокаина. Курс лечения 30 инъекций с перерывом в 5 дней после 10 инъекций. Витамин В[ 5% раствор вместе с 2% раствором новокаина по 1 мл. Инъекции через день. Курс лечения 18—20 инъекций. Расшатанные зубы в сочетании с атрофией альвеолярного отростка более 2/з длины их корня подлежат удалению, а дефект зубного ряда устраняется искусственными зубами. Наряду с местными мероприятиями (исправления пломб, коронок, мостовидных протезов) следует обратить внимание на общее состояние организма. Лечение болезней обмена, назначение витамина С в те- чение 2 недель по 300—500 мг в день ежедневно, а при кровоточивости десеи дополнительно витамин К или его гомолог — викасол. Профилактика. Профилактика пародонтоза должна состоять в орга- низации охраны труда на предприятиях с производственными вредностями. Санитарно-просветительная работы с проведением бесед о гигиене зубов, де- сен, правилах хранения и пользования зубной щеткой, порошками и пастами. Активная профилактика специалистами — диспансерное наблюдение. Про- ведение лечебных мероприятий 3—4 раза в год. Rp. Zinci chlorati 10,0 01. cinamomi 5,0 Spiritus vini ad 100,0 MDS. По 10—15 капель иа */г стакана воды. Полоскание Rp. Sol. Rivanoli (1 :500), 200,0 DS, По 1 столовой ложке на 1 стакан воды. Полоскание Rp. Sol. Chloramini 0,25% 200,0 DS. Для полоскания Rp. Zinci chlorati 0,5 Glycerini 20,0 MDS. Для массажа десен Rp. Acidi Ascorbinici Sacchari 5a 0,25 \ M. f. p. D. t. d. N. 30 DS. По 1 порошку 2—3 раза в день ПЕРИОДОНТИТ. Воспаление надкостницы зуба. Этиологическими момен- тами являются травматические, инфекционные и медикаментозные факторы. Травматический периодонтит встречается в результате острой или хрониче- ской травмы зубом-аитагонистом. Инфекционный периодонтит чаще возникает в результате осложненного кариеса (см.), при котором инфицирование периодонта происходит внутризуб- ным, через канал корня зуба, или внезубиым, маргинальным, путем через дес- невой край. Симптомы н течение. Периодонтит протекает остро и хронически. При острой форме характерно образование в области верхушки зуба экссу*- дата (серозного или гнойного). Хроническая форма характеризуется пролифе- ративным воспалением околоверхушечного отрезка надкостницы зуба и яв- ляется исходом осложненного кариеса. Реже хронический периодонтит возни- кает как исход острых периодонтитов. Острый серозный и гнойный периодонтит сопровождается видимыми при- знаками, тогда как хронический периодонтит протекает без заметных клиниче- ских симптомов и обнаруживается на рентгенограммах. Лишь иногда в стадии обострения хронические периодонтиты, особенно гранулирующие их формы, протекают с явлениями острого периодонтита. Острый серозный н гнойный периодонтит (первый слабее, второй резче) характеризуется самопроизвольными болями, усиливающимися при механиче- 535
ской нагрузке или перкуссии по зубу. При серозной форме боли незначитель- ные. Зуб несколько подвижен, и больной жалуется на удлинение зуба — ре- зультат отека тканей вокруг верхушки зуба. Острый гнойный периодонтит сопровождается непрерывными самопроиз- вольными пульсирующими болями. Не только постукивание, ио и легкое прикосновение к зубу вызывает нестерпимую боль. Зуб подвижен, десна отечна, гиперемирована, болезненна' при ощупывании. Мягкие ткани отечны, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, может повышаться температура до 38—39°. В герметически закрытых зубах процесс протекает довольно остро; возможно осложнение в виде периостита или в тяжелых слу- чаях переход во флегмону и остеомиелит челюсти. Лечение. Острый серозный периодонтит прн успешном начальном ле- чении имеет обратимый характер. Его лечение осуществляет врач-специалист. В качестве симптоматического лечения можно применить смазывание 5% йод- ной настойкой участка десны и области верхушки больного зуба или произ- вести в переходную складку инъекции пенициллина 200 000 ЕД на 1% рас- творе новокаина 3—4 мл. Удаление зуба не обязательно, так как такой зуб может быть излечен консервативным путем. При остром гнойном периодонтите основная задача состоит в эвакуации гноя из околоверхушечного отверстия. Это должен'делать врач-специалист. Хронический периодонтит лечат консервативным н хирургическим путем. Консервативное лечение заключается в обеззараживании корневого канала и предотвращении поступления инфекции через него в периодонт, т. е. путем пломбировки соответствующими пластическими материалами (цементом).. Хнрургический метод заключается в резекции верхушки корня с предваритель- ной пломбировкой каналов. Rp. Luminali 0,05 Pyramidoni Phenacetini aa 0,25 Coffeini natrio-benzoici 0,1 M. f. p. D. t. d. N. 6 DS. По 1 порошку при болях Rp. Streptocidi albi 0,5 D. t. d. N. 10 in tabul. S, По 1 таблетке 3 раза в день Rp. Penicillin! 200 000 ED D. t. d. N. 6 S. Внутримышечно Rp. Aspirini 0,5 D. t. d. N. 6 in tabul. S. По 1 таблетке 2—3 раза в день ПУЛЬПИТ. Воспаление сосудисто-нервного пучка — пульпы. Возникает в результате осложнения кариеса вследствие попадания инфекции в пульпо- вую ткань из кариозного очага, реже — через верхушечное отверстие корня зуба, гематогенным путем (так называемый ретроградный пульпит). Пульпиты могут вызывать и химические раздражители — фенол, формалин, мышьякови- стая кислота и др., а также травмы, перелом коронки зуба вблизи от пульпы. Симптомы и течение. Различают острое и хроническое течение. При остром пульпите боли носят самопроизвольный, приступообразный, рву- щий характер с короткими интервалами. Больной ие может указать больной зуб, обычно жалуется иа боль всей области; боли иррадируют в ухо, глаз, висок. В результате прилива крови к зубу больные избегают горизонтального положения; этим можно также объяснить частые самопроизвольные ночные 536 . .
боли. Обычно в результате пульпита возникает некроз (омертвение^ пульпы: при несвоевременном оказании помощи в дальнейшем может возникнуть пе- риодонтит. Воспаленную пульпу редко-- удается сохранить. Острый пуль- пит протекает при невскрытой пульпарной полости, а хронический — при вскрытой. Последняя распознаваема по кровоточащему участку в кариозной полости. Лечение. Заключается во вскрытии пульпарной полости и наложении мышьяковистой пасты, действие которой сводится к умерщвлению ткани пульпы. Срок пребывания пасты зависит от формы зуба: при пульпите одно- корневого зуба — 24 часа, многокорневых — 48 часов. Нарушение срока дей- ствия лекарства способствует осложнению в виде медикаментозного периодон- тита. В случае отсутствия мышьяковистой пасты можно оказать первую по- мощь следующим образом: кариозную полость очистить от остатков пищи пинцетом или острой глазной ложечкой и затем промыть из шприца теплой во- дой. Осторожно, ие производя давления, удалить разрушенный некротизиро- ванный дентин. Для прекращения боли на дио полости ввести маленький ватный шарик, смоченный в карболовой кислоте (Acidum carbolicum liquae factum или Acidi carbolici crystallisati 3,0; Camphorae tritae 6,0; Spiritus vini rectificati 1,0) н поверх наложить повязку из ватного шарика, пропитанного в растворе коллодия. В качестве быстрого анальгезирующего вещества можно применить кокаин, замешанный иа феноле, в виде кашицеобразной пасты. Успокаивающим действием при пульпите обладает назначение внутрь пирами- дона и анальгина по 0,5 г 2—3 раза в день. По оказании первой помощи сле- дует направить больного к врачу-специалисту для дальнейшего лечения. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ГИНГИВИТЫ. Наиболее часто встречаемая форма поражения слизи- стой оболочки десны. Причиной возникновения могут быть различные мо- менты. Местные. Отложение зубного камня (калькулезный краевой гингивит); тесно сидящие зубы, образующие нишу между зубом и десной, затрудняющие, процесс самоочищения; острые края корней зубов; нависающие края пломб; плохо пригнанные съемные и несъемные протезы. Общие. Острые и хронические воспаления внутренних органов, нервной системы, нарушение обмена веществ, беременность, болезни крови, авитами- нозы, отравление солями тяжелых металлов (свинец, висмут, ртуть, аммиак), бензином, бензолом. Профессиональные. У рабочих цементных заводов, шлифовальщи- ков стекол и перламутра — раздражение производственной пылью. Симптомы и течение. Течение острое и хроническое. Различают катаральную, язвенно-некротическую, гипертрофическую и атрофическую формы. Тяжелые формы гингивитов с вовлечением в процесс и других тканей слизистой полости рта обозначаются как гннгиво-стоматиты. Катаральный гингивит отличается разлитым покраснением, отечностью межзубных десневых сосочков (папиллит), болезненностью, легкой кровоточи- востью, усиленной саливацией, нарушением питания. Течение в острой стадии непродолжительное—1—2 недели. Редко заболевание заканчивается в острой стадии. Обычно оно принимает подострое течение и требуется ряд недель, чтобы ликвидировать заболевание. Во многих случаях острая форма катараль- ного гингивита является переходной стадией в развитии язвенного или язвенио-некротического гингивита. Часто наблюдается у молодых людей — в возрасте между 17 и 30 годами; у детей и стариков встречается реже. Не- редко имеются осложнения у лиц при наличии общих заболеваний: грипп, тиф, заболевания крови, авитаминоз. В отличие от катарального гингивита, стадию которого он проходит, главным симптомом является некротический распад верхушек междесневых сосочков вначале в ограниченном, а затем в более диффузном распространении по слизистой рта. Раньше всего отмечаются изменения десен в области зубов мудрости. Появляется неприятный запах изо 537
рта; затрудняется речь, прием пищи; больной худеет. Температура повышается, подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации,- В начале заболевания по ночам болн могут иметь характер невралгиче- ских, что может стать причиной диагностических затруднений. Обнаружение изъязвлений на отдельных зубных сосочках облегчает дифференциальный диагноз. У беременных и молодых людей на почве нервио-гормоиальиых расстройств в период полового созревания возникает гипертрофический гингивит, прояв- ляющийся в виде отечной и фиброзной формы. Гипертрофический гингивит характеризуется увеличением десны, в отдель- ных случаях с полным покрытием коронок зубов. Межзубные сосочки приоб- ретают опухолевидный характер, мягки, пастозны, поверхность блестящая, гладкая. Фиброзная форма является обычно более поздней стадией развития отечной формы гипертрофического гингивита, несвоевременно и безуспешно леченного. Атрофический гингивит является следствием осложнений одной из форм воспалительных гингивитов. Как правило, протекает хронически. Шейки зу- бов обнажаются, появляется повышенная чувствительность к вдыханию хо- лодного воздуха, болезненность. При атрофических гингивитах зубы обычно не расшатываются в отлнчие от пародонтоза. Если в отдельных случаях можно приостановить заболевание, то реже удается добиться регенерации десневого края. Воспалительные гингивиты, возникающие иа почве отравления солями тя- желых металлов, сопровождаются симптомами свинцового отравления: голов- ные боли, усталость, головокружения, коликообразные боли в животе. Свинцо- вая кайма иа десневом крае имеет синюшный оттенок. При наличии здоро- вых десен и соблюдении гигиены полости рта свинцовая кайма появляется значительно реже и более слабо выражена. Лечение. Лечение'простой катаральной формы состоит в устранении местных причин: удалении зубного камня, налетов, оставшихся корней и ис- правлении плохо поставленных пломб и протезов. Борьба с микроорганизмами слабыми антисептиками: 2% раствор трипафлавина, риванол в разведении 1:500, хлорфенолкамфара — при помощи небольших ватных тампонов на 1—2 часа между зубами над десневыми сосочками. Утром и вечером обяза- тельная чистка зубов мягкой щеткой и зубной пастой. Внутрь — 3 раза в день витамин С в течение недели. Обычно первичный гингивит проходит за 2— 3 дня. При упорных случаях применяют 2—3 новокаиновые блокады (для улучшения трофики тканей) через день. Вводят 3—4 мл 0,5% раствора ново- каина в переходную складку под слизистую. Успех в лечении язвенного гингивита в основном зависит от общего со- стояния организма. Во всех случаях рекомендуется энергичное местное лече- ние. Налеты удаляют перекисью водорода и тушируют наряду с трипофлави- ном 8—10% раствором хромовой кислоты или 10% трихлоруксусной кислоты,- Назначают витамин С по 300—500 мг и витамин А от 50000 до 100 000 еди- ниц в день в течение 6—7 дней. Гипертрофические формы гингивитов нуждаются в уходе, лечении и опрятном содержании полости рта. Гингивит беременных после родов быстро проходит. При отравлении свинцом или' висмутом иа деснах надолго может оста- ваться свинцовая или висмутовая кайма. Эту пигментацию можно устранить применением ватных турунд, смоченных в перекиси водорода (к 100 мл пере- киси водорода прибавляют 0,5 г 0,5% раствора бикарбоната натрия). Выде- ляющийся кислород проникает в ткань и обесцвечивает пигменты. Лечение. При лечении атрофических форм наряду с санацией полости рта применяют токи УВЧ, массаж десен, дарсонвализацию; 15—20 сеансов по 15 минут на обе челюсти ежедневно. Профилактика. Уход за полостью рта, ежедневная чистка зубов, массаж десеи. Важнейшим условием предупреждения профессиональных гин- гивитов является охрана труда и борьба с производственной пылью, 538
ГИНГИВИТ СКОРБУТИЧЕСКИЙ. Цинготный гингивит принадлежит к геморрагическим экссудативным воспалениям. Вследствие отсутствия или не- достаточности витамина С наступает разрыхление эндотелия сосудов и повы- шенная их проницаемость. Симптомы и течение. Цинготный гингивит является одним из ран- них симптомов цинги. С прогрессированием заболевания появляются покрасне- ние и изъязвление десны, расшатывание зубов, истощение, легкая утомляе- мость, головные боли и др. Начальная стадия характеризуется анемизацией слизистой десны и легкой кровоточивостью края десны. Во второй стадии отмечается сильный отек десны со спонтанными кровотечениями. Десна де- лается рыхлой и отслаивается от зубов. Зубы расшатываются. Эта стадия обратимая, и при лечении нормальное состояние все еще может быть восста- новлено. Появление некроза и язв — признаки третьей стадии. Сильно выра- жен запах изо рта. Зубы начинают выпадать. Общее состояние больного тяжелое. Распознавание включает дифференциальный диагноз между гингивитами при системных заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз). Лечение. Наилучший метод — назначение витамина С в суточных дозах по 500—1000 мг (10—20 таблеток) вместе е рутином; рекомендуется употреб- ление свежих плодов, лимонов вместе с коркой, отвара шиповника. Дополнительно назначить витамин К в течение 6 дней по 0,03 г (по 3 таб- летки по 0,01 г ежедневно). Строгое соблюдение гигиены полости рта; снятие зубного камня, вяжущие полоскания. Rp. Acidi ascorbinici 0,25 \ Sacchari 0,3 D. t. d. N. 30 , S. По 1 порошку 4 раза в день Rp. Rutini 0,02 - D. t. d. N. 30 in tabul. S. По 2 таблетки 2—3 раза в день Rp. Tannini puri 4,0 Acidi borici 2,0 Aq. menthae 50,0 I Aq. destill. 200,0 MDS. Полоскаине. 1 столовую ложку на 1 стакан воды Во второй и третьей стадии — пенициллинотерапия по 600 000 ЕД в день (по 200 000 ЕД внутримышечно 3 раза) в течение 7—8 дней. Профилактика. Богатая витамином С пища. Свежие овощи, фрукты и ягоды. Пищевой рацион должен содержать не менее 50—100 мг витамина С. ЗАПАХ ИЗО РТА. Дурной запах изо рта является симптомом различных заболеваний. Основными причинами являются болезненные процессы в по- лости рта или других органов (носа и носоглоточного пространства, бронхов и легких, болезни крови и желудочно-кишечного тракта). Основной причиной запаха изо рта чаще является гнилостный распад белков. В зубных рядах с плохим уходом шейки зубов покрыты эпите- лием, бактериями и пищевыми остатками; в этих местах возникают процес- сы гниения, придающие выдыхаемому воздуху чрезвычайно неприятный запах. Запаху изо рта благоприятствуют кариозные, иезапломбироваиные зубы, скопление зубного камня, воспаление слизистой оболочки рта, пародонтоз, неудовлетворительно пригнанные коронки, съемные протезы при отсутствии достаточного ухода за ними. При- возникновении запаха изо рта необходимо осмотреть полость рта, выявить возможные места скопления пищевых остатков (иезапломбироваиные зубы, неисправные протезы, наслоение зубного камня, воспаление слизистой 539
оболочки). Устранение запаха изо рта достигается лечением основного забо- левания и местных причин в полости рта (санация полости рта). Рекомендуется применение дезодорирующих средств: полоскание рта раствором марганцовокислого калия (3—4 кристаллика на стакан воды), 2% раствор хлорамина, мятное масло, ментол. Перед применением дезодори- рующих средств рекомендуется предварительно очистить слизистую оболочку от слизн путем промывания (или полоскания) раствором питьевой соды (’/а чайной ложки иа стакан теплей воды). Rp. Kalii hypermanganici 5,0 DS, По 3—4 кристаллика на 1 стакан воды, Полоскание Rp. Sol. Chloramini 2% 200,0 DS. По 1 столовой ложке на 1 стакан воды. Полоскание Rp. Thymoli 1,0 Spiritus vini 100,0 01. Menthae gtt. XX MDS. Для полоскания, 10—15 капель на */2 стакана воды Rp. Sol. Furacilini (1 : 5000)' 200,0 DS, Полоскание. 1 столовая ложка на 1 стакан воды СУХОСТЬ РТА (КСЕРОСТОМИЯ). Заболевание, характеризующееся ча- стичным или полным угнетением функции слюнных и слизистых желез полости рта. Ксеростомия возникает вследствие нарушения нервнорефлекторной регуля- ции слюнных и слизистых желез или в результате патологических процессов: воспаление нли закупорка слюнными камнями (слюннокаменная болезнь) вы- водных протоков. Симптомы и течение. При неврогенном происхождении течение за- болевания длительное, хроническое; при воспалительном — острое. Сущность неврогенного поражения заключается в возбуждении симпатической нервной системы, приводящем к сужению сосудов железы и полному угнетению ее продукции. При воспалительных процессах происходит механическая заку- порка выводных протоков желез. Жалобы на сухость во рту, клейкость или вязкость слюны, болезненность (при камнях в слюнных протоках) при приеме пищи или разговоре, кровото- чивость, нарушение вкусовых ощущений, парестезии и т. д. При острой форме — отек и болезненность при пальпации области слюнных желез. Лечение. При неврогенном происхождении для усиления саливации внутрь назначают пилокарпин. При полной вторичной адеитии (беззубые челюсти) следует рекомендовать изготовление зубных протезов. Эрозии н трещины слизистой хорошо эпителизируются 3—4-кратным смазыванием еже- дневно в течение 5—6 дней эмульсией из сульфидина, биомицина, вазелино- вым маслом. Клейкость слюны устраняется назначением содовых ванночек (У2 чайной ложкн на 1 стакан воды). При болях слизистой полости рта — ванночки из цитраля, 2—3 раза в день (20 капель на '/2 стакана воды), по 15—20 минут. Rp. Sol. Citrali (1 : 10 000} 200,0 DS. Для ванночек Rp. Pilocarpini hydrochloric! 0,06 Aq. destill. 100,0 MDS. По '/s—1 чайной ложке 2 раза в день Rp. 01. Vaselini 50,0 Sterilisetur! DS. Наружное 540
Rp. Sulfidini 5,0 01. Jecoris 100,0 DS. Мазь Rp. Ung. Biomicini 50,0 DS. Наружное СТОМАТИТЫ. Общее название воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Этиологическими моментами являются местные, инфек- ционные и травматические факторы. Симптомы и течение. Различают две группы стоматитов: неослож- ненные, когда воспалительный процесс ограничен поражением органов полости рта, и осложненные, когда наряду с патологическими изменениями в полости рта имеются общие заболевания организма. К неосложненным стоматитам относятся травматические повреждения ме- ханическими, химическими (кислоты и щелочи) и физическими (ожог огнем, горячим воздухом, кипятком) факторами. К осложненным относятся: большинство стоматитов, протекающих в виде симптомов инфекционных заболеваний (см. главу «Инфекционные болезни»), например корь, скарлатина, дифтерия и др., а также болезни пищеваритель- ных органов (желудочно-кишечного тракта), нервной системы (контузии, травмы), болезни крови, специфические заболевания (туберкулез, бруцеллез, сифилис, грибковые болезни). По клинической картине неосложненные и осложненные стоматиты под- разделяются иа катаральные, афтозные, язвенные, язвенно-некротические и токсические. Стоматиты протекают остро и хронически. Хронические формы часто ре- цидивируют и в стадии обострения протекают типично в виде острых стома- титов. Катаральный стоматит — наиболее часто встречаемый вид воспаления сли- зистой оболочки полости рта; он характеризуется гиперемией, отечностью и кровоточивостью десен; язык сначала покрывается светлым, затем коричне- вым налетом. На слизистой оболочке щек и языка появляются отпечатки зу- бов. Наблюдаются усиленное выделение слюны и запах изо рта. Причиной развития катарального стоматита чаще являются местные факторы: обильное отложение зубного камня, разрушенные зубы, неудовлетворительно изготов- ленные протезы и наложенные пломбы, а также злоупотребление курением (стоматит курильщиков); алкоголем, недостаточное самоочищение в резуль- тате отсутствия в пище твердых продуктов. Продолжительность острого ката- рального стоматита 1—3 недели; обычно оканчивается выздоровлением и иа слизистой следов воспаления не остается. Язвеииый стоматит представляет собой глубокое поражение слизистой оболочки. Возбудителем язвенного стоматита считают фузоспириллярный симбиоз. Не исключена роль и местных факторов. Язвенный процесс на слизи- стой начинается с поражения десен у края одного или нескольких зубов. Края язвы покрываются налетом, состоящим из некротизироваииого эпителия и фибрина, пронизанного лейкоцитами, и большого количества разнообразных микробов. Обычно язвы находят у корня языка, на его иижней поверхности, в месте перехода слизистой оболочки языка на дно полости рта. В тяжелых случаях вследствие слияния язв и развития некротических процессов, а также при резком ослаблении организма преобладают некротические процессы — это язвенно-некротический стоматит или гангренозный стоматит. Язвенный стома- тит сопровождается общим недомоганием, ознобом, повышением температуры, усиленной саливацией, резким гнилостным запахом изо рта. Увеличиваются и болезненны подчелюстные железы. Лечение. Катаральный стоматит излечивается устранением раздражаю- щих факторов: удалением зубного камня, исправлением протезов, пломб, уда- лением корней зубов. Теплые полоскания слабыми антисептиками (сода дву- углекислая 5 г иа стакан воды, 3% раствор перекиси водорода, 2% раствор хлорамина-1 столовую ложку на стакан воды), Систематический массаж десен 541
пальцем, обернутым продезинфицированным резиновым иапалечником, физио- терапевтические процедуры: гидромассаж, токи УВЧ по 10 минут, всего 15 сеансов.-Лечение язвенного стоматита: обильное орошение 5—6 раз в сутки растворами перекиси водорода, буры, марганцовокислого калия, риванола 1 :5000. После орошения язвенные поверхности осушают тампонами и при- пудривают для уменьшения болезненности анестезином, а также применяют в виде присыпки белую глину, смешанную с биомицином-; физиотерапевтиче- ские процедуры, дарсонвализация 10—15 минут; кварцевое облучение по 3—4 минуты, вначале ежедневно, и до 8—10 минут после 5-го дня. Пища должна быть богата витаминами, особенно витамином С, по 300— 500 мг в день. Щадящая диета (кефир, простокваша и т. п.). Внутрь — рас- твор 10% хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день, белый стрептоцид по 0,5 г 3 раза в день. Лечение осложненных стоматитов сводится к воздействию иа основное заболевание, ио наряду с этим необходимо систематическое гигиеническое со- держание полости рта, полоскание легкими антисептическими растворами. Профилактика. Устранение раздражающих моментов, лечение об- менных заболеваний, воздержание от курения, алкоголя, острой пищи, исправ- ление плохо изготовленных зубных протезов. ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Смещение суставной головки иа сустав- ной бугорок. Возникает при ударе по подбородку или щеке, при чрезмерном открывании рта (например, при зевоте), при откусывании большого куска, иногда при удалении нижних зубов. Различают одно- и двусторонний вывих; у некоторых лиц отмечается при- вычный вывих нижней челюсти. Вследствие большой растяжимости капсулы челюстно-височного сустава разрыва ее при вывихе не происходит. Симптомы и течение. При двустороннем вывихе рот больного открыт, челюсть выдвинута вперед, щеки уплотнены и напряжены. Движения весьма ограничены. Разговор, разжевывание пищи, глотание резко затруд- нены, изо рта течет слюна. При одностороннем вывихе рот также открыт, но меньше. Рот перекошен и закрыть его невозможно. Подбородок смещен в здо- ровую сторону — отличительный признак от перелома суставного отростка. Лечение. Вправление в первые же часы. Техника вправления: обернуть большие пальцы обеих рук марлей или полотенцем (во избежание прикусыва- ния пальцев). Большие пальцы наложить на коренные зубы, а при отсутствии их иа альвеолярный отросток, остальными охватить снизу и снаружи тело челюсти. Вначале применить усилие, направив вниз, затем кзади, одновре- менно приподнимая передний отдел тела челюсти, и переместить суставные головки иа место. Допустимо обезболивание 1—2% раствором новокаина в область полулунной вырезки нижней челюсти у неспокойных больных с целью расслабления мышц и облегчения вправления вывиха. Наложение пращевид- ной повязки на 1—2 недели, ограничение движения нижней челюсти, мягкая протертая пища. Профилактика. Привычный вывих нижней челюсти можно предот- вратить изготовлением специальных протезов, для чего больного следует на- править к врачу-стоматологу. ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ. Переломы челюстей возникают в результате травм, огнестрельных ранений или патологических процессов (остеомиелит, опухоли). Симптомы и течение. Клинически и патологоанатомически переломы челюстей протекают по типу переломов трубчатых костей (открытые и закры- тые) и характеру осложнения повреждений черепных костей (см. главу «Хи- рургические болезни»). Переломы верхней челюсти разделяют на: перелом альвеолярного от- ростка (на границе челюсти), перелом верхней челюсти (на границе перено- сицы и глазничных костей) и полный перелом верхней челюсти с отрывом от костей осиоваиия черепа. 542
Переломы нижней челюсти различают: одинарные, двойные и множе- ственные. Основным симптомом переломов челюстей, помимо общей клинической картины, является нарушение прикуса (смыкания зубных рядов). При пере- ломе верхней челюсти вокруг век образуется гематома — симптом «очков» и перемещение челюсти вниз под влиянием собственной тяжести. При переломе нижней челюсти возможны явления асфиксии вследствие западения языка и закрытия гортани. Лечение. При переломе верхней^ челюсти наложение пращевидной по- вязки, а затем направление к хирургу. При переломе нижней челюсти первая помощь — остановка кровотечения, фиксация языка (прошить язык и лигату- рой привязать за пуговицу воротника). Установить отломки, т. е. репониро- вать, с целью быстрого, прочного и правильного их страстаиия. Отломки сле- дует фиксировать с помощью наложения шин из алюминиевой проволоки или струнной, звонковой, применить быстротвердеющую пластмассу. При отсут- ствии проволоки — наложение пращевидной повязки, направление к врачу. Переломы альвеолярного отростка заживают в течение 3—4 недель, пере- ломы тела челюсти — несколько дольше. Пища должна быть протертая, бога- тая белками, жирами, минеральными солями и витаминами. Поить и кормить больных нужно через поильник. Движения челюсти должны быть на период лечения ограничены. По снятии шин — ранняя гимнастика челюсти. ГЛАВА XII СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ медикаментозных И БЫТОВЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ 1. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ПРИНЯТЫМИ ВНУТРЬ ЯДАМИ А. Удаление и обезвреживание иевсосавшегося яда 1. Промывание желудка (при бессознательном состоянии возможно лишь при специальной подготовке). 2. Вызывание рвоты (при бессознательном состоянии противопоказано). Наиболее эффективна подкожная инъекция солянокислого апоморфина (0,5 мл 1% раствора), ио она может вести к коллаптоидному состоянию. Менее наде- жен внутренний прием 1% сернокислой меди (0,5 г в 50 мл воды): принимать по 1 чайной ложке каждые 5 минут до наступления рвоты. Предпочтительнее вызвать рвоту щекотанием задней стенки глотки (например, заостренным куском бумаги) с надавливанием пальцем (или лопаточкой) на спинку языка (эффект легче достигается после приема 2—3 стаканов теплой воды). Вызы- вание рвоты необходимо в тех случаях, когда промывание желудка не может быть сделано своевременно, и должно предшествовать ему при проглатывании крупных частиц, которые ие могут пройти через просвет желудочного зоида (ядовитые ягоды, ядовитые грибы, таблетки и т. п.). 3. Противоядная смесь для внутреннего применения (1 часть танина, 2 части активированного угля и 1 часть жженой магнезии): 5—6 ложек смеси размешать с водой до консистенции пасты и принять внутрь, запивая водой. 4. Обволакивающие. Молоко, белковая вода и т. п. (менее эффективны, чем противоядная смесь, и при приеме последней излишни). 5. Слабительные. Растворить 20—30 г сернокислого натрия или магния в стакане (200—250 мл) теплой воды и выпить (или ввести желудочным зондом после промывания). Запить вторым стаканом воды, 6. Высокие клизмы. 543
Б. Поддержание диуреза Обильное йитье, подкожная инъекция 500—600 мл физиологического рас- твора. В. Предупреждение и устранение тяжелых функциональных нарушений, возникших при острых отравлениях 1. Болевой синдром. Быстро развивается при приеме раздражающих и Прижигающих ядов, затрудняет выполнение промывания желудка и угрожает шоком и коллапсом. Немедленная подкожная инъекция смеси 1 мл 1°/о соляно- кислого морфина с 1 мл 0,1% сернокислого атропина. 2. Общие судороги. Возникают при отравлении различными ядами и, резко нарушая дыхательные движения, могут вести к асфиксии. Немедленная ингаляция эфира или хлороформа (для подавления судорог достаточен неглу- бокий наркоз). Ингаляционный наркоз может быть заменен ректальным, внутримышечным или внутривенным: ввести в клизме 1—2 г хлоралгидрата в 50 мл крахмальной слизи; 0,5 г барбамила или гексенала в 50 мл теплой воды; вместо ректального введения можно ввести внутримышечно или внутри- венно 10 мл 5% барбамила или 5°/о гексенала. 3. Острая недостаточность дыхания и кровообращения. Хотя последние обычно сочетаются (одна вызывает другую), следует различать первичную недостаточность дыхания (особенно часто развивающуюся при отравлении наркотиками), первичную сердечную и первичную сосудистую (центрального или периферического происхождения) недостаточность. При преобладании нарушений дыхания: рефлекторное возбуждение последнего: а) дать поню- хать вату, смоченную нашатырным спиртом, б) ввести внутривенно 1 мл цити- тоиа, в) длительные кислородные ингаляции, г) искусственное дыхание. При наличии резко выраженного цианоза с наполнением крупных вен выпустить 300—500 мл крови. При пепельно-сером цвете кожи лежачее положение с при- поднятыми конечностями; бинтование конечностей от периферии к центру. Применение средств, возбуждающих дыхательный и сосудодвигательный центры и сердечную деятельность: подкожная инъекция 1—2 мл 1О°/о или 20% кофеин-бензоата натрия или 20% камфарного масла (инъекции этих препаратов при наличии показаний можно чередовать). При резком падении кровяного давления ввести подкожно 0,5 мл О,1°/о солянокислого адреналина или 1 мл 5% солянокислого эфедрина. Предпочтительнее внутривенное капель- ное вливание адреналина или норадреналина (2 мл О,1°/о солянокислого адре- налина или 1 мл 0,2% виннокаменнокнслого норадреналина развести в 250 мл физиологического раствора поваренной соли или 5°/о глюкозы). 4. Тяжелые нарушения водно-солевого обмена. Нередко наступают при различных отравлениях, сопровождающихся обильной рвотой и поносами (например, при пищевых токсикоинфекциях, при отравлении соединениями ртути, мышьяка и пр.). Обезвоживание и потеря хлористого натрия и калия должны возмещаться подкожными инъекциями 500—1000 мл физиологического раствора поварениой соли и дачей внутрь хлористого калия (трижды в день по 2 г). Больным, находящимся в бессознательном состоянии, вво- дить подкожно 4 раза в сутки по 500 мл 5% глюкозы иа' физиологическом растворе. 5, Шок, нередко развивающийся при тяжелых отравлениях различными ядами, и аллергические реакции, вызываемые разнообразными лекарствен- ными веществами. Ввести подкожно 0,5 мл О,1°/о солянокислого адреналина и внутривенно 0,150 г гидрокортизона в 100 мл физиологического раствора или 5—10% глюкозы. При аллергических реакциях дать внутрь 0,05 г димедрола или диазолина 2 раза в день. 6. Инфекции дыхательных путей. Все отравленные, находящиеся в бессо- знательном состоянии, должны в целях профилактики получать инъекции антибиотиков. 544
II. Специальные мероприятия при отравлении различными ядами Название вещества Симптомы отравления Первая помощь Адреналин Атропин и содер- жащие его рас- тения (белена, дурман, красав- ка) Барий хлористый и другие раствори- мые его соли Ботулизм * Грибы ядовитые Беспокойство, дрожь, сердце- биение, одышка, острое расши- рение сердца. Опасность отека легких и мерцания желудочков Сухость во рту и глотке, ох- риплость, жажда, затрудненное глотание; резкое расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, нарушение зрения; су- хая красная кожа; частый пульс, головокружение, головная боль, бред, галлюцинации, двигатель- ное возбуждение, эпилепти- формные судороги, кома Рвота, боли в животе, понос; замедленный, твердый, а затем ускоренный и неправильный пульс; нарушение зрения, су- дороги Через 7—36 часов после прие- ма зараженной пищи (колбасу, мясных консервов, рыбы) об- щая слабость, головокружение, боли в. животе и конечностях, тошнота, рвота, понос (в даль- нейшем запор); нарушение зре- ния («туман в глазах»), паралич аккомодации, расширение зрач- ков, птоз, сухость слизистых носа, рта и конъюнктивы, сла- бость голоса; нарушение гло- тания, нарушение координации движений. Опасность паралича дыхания Рвота, понос, боли в животе, иногда явления возбуждения, иногда угнетение центральной нервной системы; нередко раз- витие желтухи. Опасность пе- ченочной комы. Отравления с длительным латентным перио- дом, как правило, более опасны. При отравлении мухомором обильные пот, слюнотечение, резкое сужение зрачков, замед- ление пульса Внутривенное введе- ние 2 мл 2,5% раствора аминазина (содержимое 1 ампулы), разведенного в 10—20 мл 20—4О°/о глю- козы При промывании же- лудка зонд смазать ми- неральным или живот- ным маслом. Подкожная инъекция 1 мл 0,05% рас- твора прозерина (при необходимости повтор- ная) Прием внутрь 20— 25 г сернокислого натрия или магния в стакане теплой воды. Промыва- ние желудка 1% раство- ром одной из этих солей. Внутривенное вливание 10—20 мл 20% раствора сернокислого натрия (об- разование неядовитого сернокислого бария) Введение поливалент- ной противоботулиниче- ской сыворотки: внутри- мышечно 50—100 мл или внутривенно 20—50 мл л При отравлении мухо- мором подкожная инъек- ция 1 мл 0,1% раствора атропина (при необходи- мости повторная) 18 Справочник для фельдшеров 545
Продолжение Наззаиие вещества Симптомы отравления Первая помощь Инсулин (не сме- шивать вызывае- мую им гипогли- кемическую ко- му с гипергли- кемической ко- мой) Йод, йодная на- стойка Слабость, головокружение, сердцебиение, дрожание конеч- ностей, пот, бледность или ги- перемия лица, головная боль, диплопия. Потеря сознания, су- дороги, кома Карбохолии (пило- карпин и т, п,) Кислоты крепкие Марганцовокислый калий (перманга- нат калия) Ожог слизистых пищевари- тельного тракта; побурение слизистой рта, йодный запах изо рта, боли в животе, рвота. Рвотные массы имеют бурую, а при наличии в желудке крах- мальной пищи — синюю окрас- ку. Опасность шока и коллапса Обильное слюнотечение, пот, рвота, лонос, боли в животе (колики); суженные зрачки, не- ясное зрение (спазм аккомода- ции), редкий пульс. Опасность отека легких и коллапса Ожоги подбородка, шеи, губ и полости рта. Боли за груди- ной (в пищеводе) и под ложеч- кой (в желудке). Мучительная рвота с криком. При тяжелом отравлении падение артериаль- ного давления, гемоглобинемия, гемоглобинурия. Опасность шо- ка и коллапса Раздражение и прижигание слизистых пищеварительного тракта; рвота, понос, боли в животе. Опасность коллапса Съесть булку, несколь- ко конфет, выпить слад- кого чая. При тяжелых явлениях внутривенная инъекция 50 мл 4О»/о рас- твора глюкозы или под- кожная инъекция 200— 500 мл 5% раствора глю- козы Выпить 2—4 стакана 5% раствора тиосульфа- та натрия, прополоскать таким же раствором рот и гордо; промыть желу- док таким же раствором Подкожная инъекция 1 мл 0,1% раствора сер- нокислого атропина(при необходимости повтор- ная) Промывание желудка обильным количеством воды. Желудочный зонд хорошо смазать маслом. Не бояться примеси кро- ви в промывных водах Медь сернокислая и другие ее рас- творимые соли Морфин Рвота зелеными или сине-зе- леными массами, боли в живо- те, понос. Опасность коллапса Резкое сужение зрачков, на- растающая сонливость; кожные сыпи, запор, нарушение моче- испускания. При тяжелом от- равлении коматозное состояние, цианоз, дыхание типа Чейн- Стокса, иногда (в особенности у детей) судороги. Опасность паралича дыхания К 2 л теплой воды при- бавить полстакана 3% раствора перекиси водо- рода и стакан уксусной кислоты; пить эту смесь, полоскать ею рот и гор- ло, использовать ее для промывания желудка См. Мышьяка соедине- ния 1—2 мл 0,5% раствора анторфина (солянокис- лого налорфина) ввести подкожно или внутримы- шечно, или внутривенно; при необходимости пов- торно (не превышая об- щей дозы в 4 мл) 546
Продолжение Название вещества Симптомы отравления Первая помощь Мышьяка соедине- ния Йаперстянка и препараты, со- держащие сер- дечные глюкози- ды Опий и его препа- Сильные боли в животе, бур- ная рвота, холероподобный стул с испражнениями типа рисово- го отвара; олигурия или .ану- рия, хриплый или беззвучный голос. При отравлении очень большими дозами возможно наступление .тяжелого коллап- са без симптомов со стороны пищеварительного тракта Замедление пульса, появле- ние экстрасистол; • тошнота, рвота, поносы; головные боли, обморочное состояние. При тя- желом отравлении замедление пульса сменяется его учаще- нием; предсердно-желудочко- ВВ1Й блок, фибрилляция желу- дочков Прием внутрь 100 мл антидота против метал- лов или содержимого 3 ампул унитиола в ста- кане теплой воды. Про- мывание желудка раство- ром унитиола той же концентрации. Внутри- мышечные инъекции со- держимого 1 ампулы унитиола (5 мл 5°/0) 3—4 раза в день Внутрь (или в клизме) 4 г хлористого калия в первый день, а в после- дующие дни 3 раза в день по 1 г до исчезновения нарушений сердечной деятельности См. Морфин Метгемоглобиноб- разующие яды (анилин, азоти- стокислый на- трий, нитробен- зол и др.) Прозерин (физо- стигмин, фос- форсодержащие антихолинэсте- разы) Резко выраженный цианоз да- же при отравлениях средней степени; головная боль, голо- вокружение, общая слабость. Извлеченная кровь имеет тем- но-бурый цвет и при встряхи- вании в пробирке не алеет Симптомокомплекс, сходный с тем, что развивается при от- равлениях холиномиметически- ми ядами (см. Карбохолин), но сочетающийся с центральным и периферическим возбужде- нием холинергической иннер- вации скелетной мускулатуры: фибрилляции, дрожание, судо- роги Чаще встречается отравление сулемой: раздражение и при- жигание слизистых пищевари- тельного тракта, мучительная рвота, поносы с тенезмами, а впоследствии язвенный стома- тит и геморрагический колит. Наибольшую опасность пред- ставляет некроз почечных ка- нальцев с олигурией, анурией и уремией Внутривенное введение 50—100 мл 1% метиле- новой сини на физио- логическом растворе хлористого натрия или 25% растворе глюкозы (последнее сочетание на- зывается хромосмоном) Подкожная инъекция 1 мл 0,1% раствора серно- кислого атропина (при необходимости повтор- ная) Ртути (и других тяжелых метал- лов) соединения См. Мышьяка соедине- ния 18 547
Продолжение Название вещества Симптомы отравления Первая помощь Серебро азотноки- Ожог слизистых пищевари- Прием внутрь 1—2 ста- слое и другие тельного тракта; слизистые рта канов 1—Зо/о раствора по- растворимые его белого или серого цвета; боли варенной соли и промы- соли в животе, рвота белыми, чер- неющими на свету массами. Опасность шока и коллапса вание желудка 0,85— 1°/о ее раствором Снотворные (чаще Глубокий сон нередко в те- Для промывания же- встречаются от- чение нескольких суток; опас- лудка предпочтительнее равления барби- ность нарушений дыхания и щелочные растворы (5% туратами) кровообращения, бронхопнев- монии, отека легких, отека мозга раствор .двууглекислого натрия), растворяющие барбитуровые кислоты. Повторное внутривенное введение 100 мл того же раствора. Внимательный уход за пациентом, пре- дупреждение и устране- ние нарушений дыхания (и зависящего от него кислородного голодания), кровообращения, водно- солевого обмена, диуре- за и пр. См. I раздел Спирты (винный s Симптомы отравления, выра- Наличие опьянения мо- спирт и содер- жающиеся в виде резкого ноз- жет нарушить распозна- жащие его на- буждения с последующим угне- вание основного заболе- питки, метило- тением, вплоть до глубокой вания, опасного для жиз- ни (травма черепа, ин- вый спирт, дена- турированный спирт, дигли- коль, антифриз и др.) комы » сульт и др.). При нали- чии ссадин и ушибов го- ловы опьяневшего сле- дует госпитализировать. При возбуждении — под- кожная инъекция 0,5 мл 1% раствора солянокис- лого апоморфииа, кото- рая наряду со рвотой, опорожняющей желудок от невсосавшегося спир- та, ведет к двигательно- му успокоению. При от- равлении 1 метиловым спиртом повторное вну- тривенное введений 100 мл 5°/о раствора двуугле- кислой соды или прием внутрь (или введение зондом) того же количе- ства каждые 20 минут в течение первого часа. За- щитная повязка на глаза. При отравлении антифри- зом внутривенное введе- 548
Продолжение Название вещества Симптомы отравления Первая помощь Сурьмы соедине- ние 10 мл 1°/о раствора хлористого кальция. См. I раздел Упорная рвота, понос; боли См. Мышьяка соедине- ния (рвотный ка- мень и др.) в животе. Опасность коллапса НИЯ Таллий серноки- Симптомы отравления даже См. Мышьяка соедине- слый или уксус- нокислый большими дозами развиваются спустя 10—12 часов: тошнота, боли в животе, дрожание, су- дороги. Сосудистый коллапс. Особенно характерный симп- том — выпадение волос — обна- руживается спустя 1—2 недели после отравления. Тогда же развивается полиневрит НИЯ Тетраэтилсвинец и «этилированный бензин» См. Мышьяка соедине- ния Фосфор белый Тошнота, рвота; боли в жи- Прием внутрь 0,2—1 г (желтый) воте. Рвотные массы светятся в темноте. Спустя 2—3 дня — желтуха. Опасность печеночной комы сернокислой меди в 1/3 стакане теплой воды; пить чайными ложками до наступления рвоты. Промывание желудка 0,2% раствором серно- кислой меди Фтористый натрий Жжение во рту, нарушение Прием внутрь 200— .или калий глотания, рвота, кровавый по- нос с жестокими болями. При- ступы, сходные с тетанией. Альбуминурия и олигурия 250 мл 0,5—1% раствора хлористого кальция. Внутривенное введение 10 мл 10% хлористого Кальция Цинк сернокислый Рвота, боли в животе. Опас- ность шока и коллапса См. Мышьяка соедине- ния Щавелевая кисло- Рвота, понос, боли в животе; Прием внутрь 3—5 г та и раствори- явления тетании и поражения хлористого кальция со мые ее соли почек столовой ложкой жженой магнезии в стакане теп- лой воды; промывание желудка 0,5% раствором хлористого кальция. Внутривенное введение 10 мл 10% раствора хло- ристого кальция Щелочи едкие Симптомы, сходные с теми, что вызываются крепкими ки- слотами. Щелочи вызывают бо- лее глубокое прижигание Промывание желудка обильным количеством воды. Зонд хорошо сма- зать маслом. Не бояться примеси крови в промыв- ных водах. Дать выпить стакан воды с выжатым в него лимоном или с при- бавленной в него рюмкой столового уксуса Б49
Сл Первая помощь при острых производственных отравлениях Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помощь Аммиак. Широко применяется в холодильной промышленности, газовом производстве, для по- лучения азотных одобрений * Пути поступления в организм — органы дыхания. Кашель, боль и стеснение в груди, диффузный слизисто-гнойный бронхит. При высоких концентрациях — пневмония, отек легких, спазм голосовой щели. Поражение глаз — слезотечение,! светобоязнь, конъюнк- тивит Покой, освобождение от стесняющей за- грязненной одежды, вдыхание водяных па- ров с примесью кристалликов лимонной кис- лоты, кислородные ингаляции, кодеин, сер- дечные средства. При явлениях сужения голосовой щели, выраженной асфиксии — трахеотомия. При цопадании в глаза — обильное промывание водой, при болях — 1— 2 капли 1% раствора новокаина или 0,5% раствора дикаииа с адреналином (1 : 1000) Анилин. Применяется в химиче- ской, фармацевтической, тек- стильной промышленности *< Пути поступления — органы дыхания и кожа. Своеобразная сине-серая окраска сли- зистых и кожных покровов, головная боль, сонливость, тошнота, рвота: В тяжелых случаях — потеря сознания, кома, судоро- ги, расширение границ сердца, глухие тоны, сердцебиение. Увеличенная, болезненная пе- чень. В кровн наличие метгемоглобина и телец Гейнца, выраженная кислородная не- достаточность. Алкоголь усиливает действие анилина Немедленно снять загрязненную одежду, смыть прохладной водой остатки продукта с цожи. Обильные кислородные ингаляции (применение карбогена эффективнее). При нормальном артериальном давлении крово- пускание (200—250 мл), обильное введение глюкозы, сердечные средства. Противопока- заны производные амидобеизола: фенаце- тин, пирамидон, сульфаниламидные препа- раты, а также горячие процедуры Ацетон. Применяется как хороший растворитель жиров, смол, каучука, при изготовлении различных лаков Пути поступления — органы дыхания. Наркотическое действие — чувство опьяне- ния, шатающаяся походка; тошнота, рвота; явления раздражения слизистых верхних дыхательных путей — трахеиты, ларингиты, иногда бронхиты Покой, тепло, кодеин, диоиин; в более вы- раженных случаях — вдыхание кислорода, сердечные средства
Продолжение На вание вещества и его применение Симптомы отравления / Первая помогЦь Антифриз (этиленгликоль). При- меняется: для предупрежде- ния замерзания жидкостей в радиаторах, моторах, как рас- творитель красок, в кожевен- ном производстве, фармацев- тической, парфюмерной про- мышленности и др. Пути поступления: органы дыхания, кожа, желудочно-кишечный тракт. Первые при- знаки: головная боль, головокружение, об- щая слабость, тошнота, рвота, шатающая- ся походка. Температура субфебрильпад. При тяжелых отравлениях — бессознатель- ное состояние, кома. В моче — эритроциты, цилиндры, белок. В дальнейшем уменьше- ние отделения мочи — уремия При приеме внутрь — немедленно обиль- ное промывание желудка водой, лучше со- довым раствором, сифонная клизма. Покой, тепло. Кровопускание (250—300 мл), вну- тривенно 40% раствор глюкозы (20—40 мл). Обильное введение щелочей (5% раствор двууглекислой соды). Сердечные средст- ва — камфара, кофеин, кардиазол и др. Бензин. Применяется как раство- ритель, горючее Пути поступления — органы дыхания. Со- стояние опьянения, психическое возбужде- ние, сменяющееся угнетением. Головная боль, тошнота, рвота, дрожание пальцев вытянутых рук, болезненность по ходу нервных стволов. При более выраженных интоксикациях —. повышение сухожильных и кожных рефлексов. Бессознательное со- стояние. При отравлении путем «засасыва- ния» бензина из шланга (шоферы) может развиться так называемая бензинная пнев- мония Покой, тепло, кислородные ингаляции, ус- покаивающие (бромиды, валерьяна) и сер- дечные средства. При развитии явлений в легких — антибиотики, сульфаниламиды Бензол. Используется как хоро- ший растворитель жиров, кау- чука, лаков и т. д., для изго- товления взрывчатых веществ, красок Пути поступления — органы дыхания, воз- можно кожа. Явления наркотического дей- ствия— головная боль, головокружение, тошиота, рвота, шум в ушах. При выражен- ных отравлениях — возбуждение, судороги, малый и частый пульс, падение артериаль- ного давления. При очень высоких концен- трациях — молниеносная смерть от парали- ча нервных центров Покой, тепло, сердечные средства, кисло- род. При тяжелых отравлениях — кровопус- кание, внутривенно 20—30 мл 40% раствора глюкозы. При возбуждении бромистые пре- параты (Natr. bromati 5,0 : 200,0 Adonileni 5,0 Cod. phosphor. 0,2) no 1 столовой ложке 3 раза в день
552 Продолжение Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помощь Диметилсульфат. Применяется в химической промышленности при изготовлении красителей, пахучих веществ и др. Дихлорэтан. Применяется как рас- творитель в химической и хи- мико-фармацевтической про- мышленности как антисептик и фунгицид, для чистки тканей Мышьяковистый водород. В про- изводственных условиях_встре- чается как побочный продукт при действии технических кис- лот иа металлы и материалы, содержащие мышьяк Пути поступления — органы дыхания. Скрытый период (отсутствие признаков от- равления) длится от 2—3 часов при высо- ких концентрациях яда и до 15 часов при легких интоксикациях. Сухой кашель, сле- зотечение, светобоязнь, отек век. В легких сухие хрипы. В тяжелых случаях — сильный кашель с обильной мокротой, одышка, сон- ливость, затрудненное дыхание вследствие отечности слизистой гортани и глотки. Брон- хит, бронхопневмония. Резкая светобоязнь, блефароспазм, отек роговицы Пути поступления — органы дыхания. Го- ловная боль, тошнота, рвота, боль в под- ложечной области и в правом подреберье, раздражение слизистых верхних дыхатель- ных путей. При тяжелых отравлениях — увеличенная болезненная печень, желтуш- ность склер, повышение билирубина в крови. При приеме внутрь — тяжелые поражения печени и почек; нередко смерть прн явле- ниях уремии Пути поступления — органы дыхания. После 2—6 часов скрытого периода общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, боль в пояснице, озноб, повышение темпе- ратуры, кровавая моча. В моче значитель- ное количество белка, детрит. Быстрое па- дение количества эритроцитов и гемоглоби- Освободить от загрязненной одежды, по- местить в затемненное помещение. Обиль- ное орошение глаз чистой водой. При бо- лях— 1 каплю 2% раствора новокаина или 0,5% раствора дикаина. Щелочные теплые ингаляции, легкие наркотические (кодеин, дионин), кислород, пенициллин, сульфанил- амидные препараты, сердечные средства Покой, тепло, внутривенно 20—30 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, кис- лород. -При приеме внутрь промывание же- лудка. Обильное введение жидкости I Покой, тепло. Непосредственно после ин- токсикации— кровопускание (200—250 мл) при нормальном артериальном давлении. Внутривенно — 20—30 мл 40% раствора глюкозы, обильное введение жидкости, сер- дечные средства, кислород, внутрь — желе- зо (Ferri Hydrogemo reducti) по 1 г 3 раза
Продолжение * Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помощь Никотин. Применяется в сельско- хозяйственной и лесной прак- тике для борьбы с вредителя- ми растений. Повышенные кон- центрации его могут наблю- даться в сушильных и других отделениях табачных фабрик Нитробензол. Применяется для по- лучения анилина, взрывчатых веществ, в парфюмерной про- мышленности Окислы азота. Нитрогазы. Обра- зуются при взрывных работах, работах с дымящей азотной кислотой и действии ее на органические вещества, при сп травлении металлов, горении оо целлулоида на, желтуха. При тяжелых интоксика- циях — прогрессирующее увеличение пече- ни, уменьшение или полное прекращение выделения мочи, кровяное давление пони- жено Пути поступления — органы дыхания. В жидком виде—через кожу. Тошнота, рвота, чувство жжения во рту, повышенное слюиоотделеиие, головная боль. При выра- 'Жённых отравлениях — расстройства зрения и слуха, затрудненное дыхание, боли в об- ласти сердца, иногда судороги, потеря со- знания Пути поступления — органы дыхания, ко- жа. Головная боль, общая слабость, сонлй- вость, головокружение, тошнота, рвота, за- темнение сознания. В тяжелых случаях — бессознательное состояние. Выраженная сине-серая окраска слизистых и кожных по- кровов, сердцебиение, глухие тоиы сердца, понижение кровяного давления. Кровь шо- коладно-бурого цвета. Спектральным анали- зом определяется метгемоглобин, в эритро- цитах тельца Гейнца, нередко желтуха Пути поступления — органы дыхания. Скрытый период действия 3—6—8 часов. Явления нарастающего отека легких, резкая одышка. Синюшность, сильный кашель, пе- нистая мокрота с примесью крови. В лег- ких— обилие мелких влажных хрипов; уча- । щение пульса, приглушение тонов сердца; в день. При явлениях почечной недоста- точности— диатермия области почек, пара- нефральная новокаиновая блокада, декап- суляция почек, искусственная почка При приеме внутрь — обильное промыва- ние желудка. Сердечные средства, при у ре- шении пульса — атропин подкожно (1 мл раствора 1: 1000). Внутривенно глюкоза Освободить от загрязненной одежды, смыть теплой водой остатки продукта с ко- жи. Кислород, целесообразнее карбоген (95% кислорода+5% СО4), сердечные сред- ства, обильное введение глюкозы; горячие процедуры противопоказаны При подозрении на отравление — покой, тепло, при развивающихся явлениях оте- ка— кровопускание (250—300 мл), внутри- венно 20—30 мл 40% раствора глюкозы, кислород (50—60% концентрации). Сердеч- ные средства (камфара, кофеин, кордиамин и др.); внутривенно 5—10 мл 10% раствора
554 Продолжение Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помощь 1 артериальное давление нормальное. Выра- женная кислородная недостаточность. Сгу- щение крови, умеренный лейкоцитоз. Темпе- ратура нормальная или субфебрильная. Иногда бледно-серая окраска кожных по- кровов, нитевидный пульс, низкое кровяное давление (коллапс) хлористого кальция; пенициллин. При ток- сическом отеке легких, сопровождающемся понижением кровяного давления, кровопус- кание противопоказано. Рекомендуется ин- галяция карбогена и введение больших ко- личеств жидкости. В остальном лечение то же Окись углерода СО. Содержится в домеииых, печных, туннельных, светильном газах. Образуется в автомобильных гаражах, при ' пайке, автогенной сварке, ар- тиллерийской стрельбе, в тан- ках, подводных лодках и др. Пути Поступления — органы дыхания. Основное действие — превращение оксиге- моглобина в карбоксигемоглобин. Розовая окраска слизистых и кожных покровов. Го- ловная боль — стук в висках, головокру- жение, тошнота, рвота; резкая Мышечная слабость, затемнение и потеря сознания, ко- ма. Нередко признаки отека легких. Уча- щение дыхания и пульса, приглушение то- нов. Нередко явления инфаркта миокарда. Часто кожнотрофические расстройства:эри- темы, фликтены с последующим развитием некроза, гангрены. В крови спектральным анализом определяется наличие карбокси- гемоглобина, лейкоцитоз, некоторое увели- чение количества эритроцитов и гемоглоби- на, повышенная вязкость, замедленная РОЭ » Покой, тепло, кислородные ингаляции, це- лесообразнее карбоген. Кровопускание (200—250 мл); внутривенно 20—30 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства. При урежении дыхания — лобелии (1 мл 1 % раствора) или цититон (1 мл). При оста- новке дыхания — искусственное дыхание. При возбуждении и судорогах — люминал, клизмы из 2% раствора хлоралгидрата, бро- миды. В тяжелом коматозном состоянии по- казано внутривенное вливание раствора ме- тиленового синего (50 мл 1% раствора) ! Пары кислот (серная, соЛЯиая, азотная и др.) * Пути поступления — органы дыхания. Яв- ления раздра&ающего действия: насморк, чиханье, боль в груди, кашель с мокротой, гиперемия слизистой дыхательных путей. В легких — рассеянные сухие хрипы, одышка, Покой, тепло, легкие наркотические (ко- деин, дионин). Внутрь боржом с теплым молоком. Банки, горчичники. Кислородные ингаляции, сердечные средства. При пора- жении более глубоких дыхательных путей
Продолжени ё Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помощь 555 Свинец. Отравление свинцом мо- жет наблюдаться при плавке ч свинцовой руды, в аккумуля- торном производстве, при пай- ке, полуде, изготовлении дро- би, пуль и др. Бытовые инто- ксикации при употреблении пищи, хранившейся в глиняной посуде, покрытой глазурью Сернистый газ. Применяется ц производстве серной кислоты и сульфата натрия для беле- ния шерсти, как дезинфици- рующее частый пульс, конъюнктивиты. При попада- нии иа кожу образуются ожоги. При дей- ствии высоких концентраций — бронхит, пневмония, отек легких Основной путь поступления — органы ды- хания. При высоких концентрациях могут наблюдаться обострения свинцовой интокси- кации — свинцовая колика. Резкие схватко- образные боли в животе; живот втянут, раз- литая болезненность при пальпации с пре- имущественной локализацией в средней и верхней частях живота, в области пупка. Запоры, не уступающие никакому воздей- ствию. Подъем артериального , давления. Редкий пульс. В дифференциальной диагно- стике (острый живот) решающее значение имеет наличие ретикулоцитоза, базофильно зернистых эритроцитов, анемии, порфири- нурии, свинца в моче, изменений со стороны нервной системы — комплекс нарушений, характерных для воздействия свинца Пути поступления — органы дыхания. В легких случаях — чувство стеснения в груди, першение в горле, насморк, чиханье, охриплость голоса. В более выраженных случаях — конъюнктивит, трахеобронхит, сильный кашель, синюшность, одышка. В редких случаях (при действии больших концентраций) —рефлекторный спазм голо- совой щели сульфаниламиды, пенициллин. При пораже- нии глаз и кожи обильное промывание чи- стой водой Теплые ванны, грелки, инъекции атропина (1 мл раствора 1 : 1000), внутривенные вли- вания 10 мл 0,5% раствора новокаина, бро- мида натрия (5—10 мл 10% раствора), внутримышечное введение сульфата магния (5 мл 20% раствора). Применение слаби- тельных противопоказано). Можно приме- нять комплексон (15 мл 10% раствора 2 ра- за в день внутривенно) Покой, тепло, содовые ингаляции, кисло- род. При кашле назначаются легкие нарко- тические (кодеин, дионин). На область гор- тани и трахеи горчичники. При поражении более глубоких дыхательных путей — суль- фаниламиды и пенициллин, сердечные сред- ства. При поражении глаз — промывание водой, закапывание стерильного вазелино- вого масла
s' GO Продолжение Названий вещества и его применение 9 Симптомы отравления Первая помощь Фосфор (желтый). Применяется для борьбы с грызунами Пути поступления — органы дыхания, ко- жа. Главные признаки отравления:голов- ная боль, тошнота, рвота, боли в подло- жечной области, понос. Частый пульс, по- нижение кровяного давления. Плохой сон, возбуждение. При выраженных отравле- ниях — поражение печени и почек. При по- падании на кожу — ожоги Покой, тепло, сердечные средства, глю- коза внутривенно. При попадании на ко- жу—обильное обмывание 5% раствором сернокислой меди, примочки из 5% раство- ра двууглекислой соды. После удаления фосфора — влажнаи повязка с раствором марганцовокислого калия (1 : 1000). Пер- вичные мазевые повязки противопоказаны Фтористый водород. Отравления возможны при применении плавиковой кислоты для травления стекла, производ- стве алюминия путем электро- лиза, применении в качестве инсектофунгицидов, супер- фосфатов и др. Пути поступления — органы дыхания. Яв- ления сильно раздражающего действия на слизистые верхних дыхательных путей: фа- рингиты, ларингиты, бронхиты, мучительный кашель, боль в груди, осиплость голоса, в легких — сухие хрипы. Иногда носовые кро- вотечения. При попадании в глаза — резь, слезотечение, блефароспазм. При попадании на кожу — везикулярный дерматит, ожоги с образованием трудно заживающих язв Покой, тепло, щелочные ингаляции, лег- кие наркотические (кодеин, дионин), банки, горчичники, кислород, сердечные средства. Смазывание слизистой оболочки верхних дыхательных путей люголь-глицерином, вливание в гортань 10% эмульсии сульфиди- на, вазелинового масла. При поражении ко- жи обильное обливание водой и обработка марлей, смоченной 10% раствором аммиака, и повторное обливание водой; магнезиаль- ная мазь (5 частей окиси магния и 10 ча- стей вазелниа или глицерина) Фторокись бериллия. Применяется при получении металлическою бериллия из руд Пути поступления — органы дыхания. Ха- рактерна картина остро развивающегося ка- пиллярного бронхита — бронхиолита: рез- кая синюшность, одышка, сильный кашель, обильная мокрота, нередко с примесью крови. В легких — коробочный звук, низкое стояние и малая подвижность нижних кра- Покой, тепло, кислородные ингаляции. Внутривенно — растворы глюкозы и хлори- стого кальция. Сульфаниламиды, пеницил- лин, сердечные средства
Продолжение Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помо’пь Хлор. Применяется при дезинфек- ции и хлорировании воды, при- готовлении хлориой извести, для борьбы с вредителями в сельском хозяйстве ев, обилие мелко- и среднепузырчатых хри- пов, больше в нижиих отделах. Частый пульс, глухость тонов, понижение кровяного давления. Диспепсические явления; нередко увеличение и болезненность печени. Лейко- цитоз, высокая РОЭ, нередко эозинофилия. Дерматиты с отеком и резко выраженным зудом Пути поступления — органы дыхания. Ос- новные признаки: сухой кашель, боль в груди, гиперемия слизистых верхних дыха- тельных путей с небольшим количеством серозных выделений. В легких рассеянные сухие хрипы; при более выраженных отрав- лениях — охриплость или полная потеря го- лоса, обилие сухих и мелких влажных хри- пов, одышка, синюшность, частый пульс, иногда субфебрильная температура. При больших концентрациях возможно развитие бронхопневмонии, иногда и токсического отека легких. При особо высоких концен- трациях рефлекторный спазм голосовой ще- ли или резкое рефлекторное сокращение вы- дыхательных мышц, что может привести к молниеносной смерти. Возможен быстрый смертельный исход при тяжелом химиче- ском ожоге легких Покой, тепло, кислород, ингаляции содо- вого раствора. При кашле — легкие нарко- тические (кодеин, дионин). Сердечные сред- ства. При рефлекторном спазме голосовой щели — подкожно атропин (1 мл раствора 1 : 1000); при отсутствии эффекта — трахео- стомия. При бронхопневмонии — сульфанил- амиды, пенициллин. При развитии токсиче- ского отека легких см. Окислы азота 559
Продолжение 9 Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помощь Цианистые соединения. Приме- няются при гальваническом серебрении, извлечении золота и серебра из руд, фотографи- ческих работах, дезинфекции, в борьбе с паразитами Пути поступления — органы дыхания, воз- можно кожа. Угнетает дыхание клеток. При легких интоксикациях — горький вкус во рту, слюнотечение, чувство онемения слизи- стой рта, .головная боль, мышечная сла- бость, шум в ушах, тошнота, рвота, сердце- биение. При действии -больших концентра- ций — розовая окраска слизистых и кожных покровов, редкое глубокое дыхание, боли в области сердца. При прогрессировании про- цесса — потеря сознания, судороги, сменяю- щиеся полным расслаблением мышц, исчез- новением рефлексов, параличом дыхатель- ного центра Покой, тепло, кислород. Вдыхание амил- нитрита, внутривенное введение азотисто- кислого натрия (10—20 мл 1% раствора). Внутривенное введение 50 мл антидота № 1 (метиленовый синий 1 г, глюкозы 50 г, ди- стиллированной воды 100 мл) и 50 мл 30% раствора антидота № 2 — гипосульфита натрия. При угнетении дыхательного цент- ра— лобелии (1 мл 1% раствора), сердеч- ные средства Четыреххлористый углерод. При- меняется в качестве раствори- телей жиров, каучука, смол, масел, в производстве огнету- шителей Пути поступления — органы дыхания. В основном явления наркотического и раздра- жающего действия; головная боль, голово- кружение, слабость, тошнота, рвота, ка- шель. При тяжелых отравлениях — сильное возбуждение, судороги, потеря сознания, цианоз, одышка, быстрое развитие явлений поражения печени и почек — токсическая желтуха, задержка мочи, повышение оста- точного азота Покой, тепло, кислород, чередовать с ин- галяцией карбогена, сердечные средства. Обильное введение жидкости (раствор глю- козы) . к
ГЛАВА ХИТ ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ АНТРОПОМЕТРИЯ. Измерение роста человека производится при помощи ростомера, Измеряемый снимает обувь и становится на площадку спиной к планке, туловище и конечности выпрямлены, пятки соприкасаются, носки разведены. Пятки, ягодицы, межлопаточное пространство и затылок прика- саются к плаике, голова в глазнично-ушной горизонтали (нижние края глаз- ниц и козелки ушей находятся в одной горизонтальной плоскости). Более точное измерение роста получают при помощи антропометра. Изме- рение роста антропометром дает цифры несколько меньшие (на 1—1,5 см), чем при измерении ростомером. Это происходит вследствие того, что при измерении ростомером тело измеряемого неестественно вытянуто. Измерение окружности грудной клетки делают мягкой сантиметровой лентой. Ее прикладывают к грудной клетке так, чтобы сзади она проходила под нижними углами лопаток, а спереди на уровне IV ребра (или под сос- ками у мужчин). Измерение производится в состоянии спокойного дыхания, для чего можно с больным говорить и измерение произвести во время его ответа. Взвешивание. Для того чтобы можно было сравнивать, следует взвеши- вать всегда в одних и тех же условиях: утром, натощак, после освобождения кишечника и мочевого пузыря и в одном белье. Перед взвешиванием нужно проверить, отрегулированы ли весы. Слабых больных для взвешивания можно сажать на предварительно взвешенный та- бурет. Спирометрия. Спирометр — это прибор для измерения жизненной емко- сти легких — максимального количества воздуха, выдыхаемого при усиленном выдохе или вдыхаемого при усиленном вдохе. Исследуемый отдыхает 5—10 минут, затем после глубокого, максималь- ного вдоха с закрытым носом (закрыть рукой или зажимом) медленно выды- хает в трубку спирометра все, что может; при этом отмечают, до какого деле- ния шкалы произошел максимальный подъем. Исследование повторяют трижды с небольшими промежутками и вычисляют среднюю жизненную емкость легких в покое. АУТОГЕМОТЕРАПИЯ («лечение собственной кровью»), У больного из зены извлекают кровь и вводят внутримышечно. Образующиеся из этой крови продукты распада белка, раздражая различные системы организма, стимули- руют их функцию. Количество крови увеличивают постепенно с каждой инъекцией (2, 3,4 мл и так до 10—20 мл). Процедуру повторяют через 1—2 дня; всего на курс 7—8 инъекций. Если из вены кровь получить не удается, пользуются донорской кровью без учета групповой принадлежности, но с учетом резус-совместимостИ (см. Переливание крови) при повторных курсах. Приготовляется аутогемолизированная кровь следующим образом: в про- стерилизованный шприц вначале набирают 4—6 мл стерильной бидистилли- рованной воды, затем пунктируют вену и насасывают в этот же шприц 3—5 мл крови, через 20—30 секунд наступает процесс разрушения эритроци- тов— гемолиз. Гемолизированную кровь вводят в вену или внутримышечно. Промежутки между процедурами 1—2 дня; всего иа курс 7—8 инъекций. БАНКИ СУХИЕ. Являются одним из средств местного воздействия иа крово- и лимфообращение. Показания. Банки применяются при: 1) воспалении бронхов, легких, плевры; 2) застойных явлениях в легких; 3) воспалительных заболеваниях мышц и нервных стволов. Противопоказания для применения банок: 1) повышенная чув- ствительность кожи, кожные заболевания, в том числе кожные геморрагии, 561
сл Продолжение г Название вещества и его применение Симптомы отравления Первая помощь Цианистые соединения. Приме- няются при гальваническом серебрении, извлечении золота и серебра из руд, фотографи- ческих работах, дезинфекции, в борьбе с паразитами Пути поступления — органы дыхания, воз- можно кожа. Угнетает дыхание клеток. При легких интоксикациях — горький вкус во рту, слюнотечение, чувство онемения слизи- стой рта, .головная боль, мышечная сла- бость, шум в ушах, тошнота, рвота, сердце- биение. При действии -больших концентра- ций— розовая окраска слизистых и кожных покровов, редкое глубокое дыхание, боли в области сердца. При прогрессировании про- цесса— потеря сознания, судороги, сменяю- щиеся полным расслаблением мышц, исчез- новением рефлексов, параличом дыхатель- ного центра Покой, тепло, кислород. Вдыхание амил- нитрита, внутривенное введение азотисто- кислого натрия (10—20 мл 1% раствора). Внутривенное введение 50 мл антидота № 1 (метиленовый синий 1 г, глюкозы 50 г, ди- стиллированной воды 100 мл) и 50 мл 30% раствора антидота № 2 — гипосульфита натрия. При- угнетений дыхательного цент- ра— лобелии (1 мл 1% раствора), сердеч- ные средства Четыреххлористый углерод. При- меняется в качестве раствори- телей жиров, каучука, смол, масел, в производстве огнету- шителей Пути поступления — органы дыхания. В основном явления наркотического и раздра- жающего действия; головная боль, голово- кружение, слабость, тошнота, рвота, ка- шель. При тяжелых отравлениях — сильное возбуждение, судороги, потеря сознания, цианоз, одышка, быстрое развитие явлений поражения печени й почек — токсическая желтуха, задержка мочи, повышение оста- точного азота Покой, тепло, кислород, чередовать с ин- галяцией карбогена, сердечные средства, Обильное введение жидкости (раствор глю- козы)
ГЛАВА XIII ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ АНТРОПОМЕТРИЯ. Измерение роста человека производится при помощи ростомера, Измеряемый снимает обувь и становится на площадку спиной к планке, туловище и конечности выпрямлены, пятки соприкасаются, носки разведены. Пятки, ягодицы, межлопаточное пространство и затылок прика- саются к планке, голова в глазннчно-ушной горизонтали (нижние края глаз- ниц и козелки ушей находятся в одной горизонтальной плоскости). Более точное измерение роста получают при помощи антропометра. Изме- рение роста антропометром дает цифры несколько меньшие (на 1—1,5 см), чем при измерении ростомером. Это происходит вследствие того, что при измерении ростомером тело измеряемого неестественно вытянуто. Измерение окружности грудной клетки делают мягкой сантиметровой лентой. Ее прикладывают к грудной клетке так, чтобы сзади она проходила под нижними углами лопаток, а спереди на уровне IV ребра (или под сос- ками у мужчин). Измерение производится в состоянии спокойного дыхания, для чего можно с больным говорить и измерение произвести во время его ответа. Взвешивание. Для того чтобы можно было сравнивать, следует взвеши- вать всегда в рдних и тех же условиях: утром, натощак, после освобождения кишечника и мочевого пузыря и в одном белье. Перед взвешиванием нужно проверить, отрегулированы ли весы. Слабых больных для взвешивания можно сажать на предварительно взвешенный та- бурет. Спирометрия. Спирометр — это прибор для измерения жизненной емко- сти легких —• максимального количества воздуха, выдыхаемого при усиленном выдохе или вдыхаемого при усиленном вдохе. Исследуемый отдыхает 5—10 минут, затем после глубокого, максималь- ного вдоха с закрытым носом (закрыть рукой или зажимом) медленно выды- хает в трубку спирометра все, что может; при этом отмечают, до какого деле- ния шкалы произошел максимальный подъем. Исследование повторяют трижды с небольшими промежутками и вычисляют среднюю жизненную емкость легких в покое. АУТОГЕМОТЕРАПИЯ («лечение собственной кровью»). У больного из вены извлекают кровь и вводят внутримышечно. Образующиеся из этой крови продукты распада белка, раздражая различные системы организма, стимули- руют их функцию. Количество крови увеличивают постепенно с каждой инъекцией (2, 3, 4 мл и так до 10—20 мл). Процедуру повторяют через 1—2 дня; всего на курс 7—8 инъекций, » Если из вены кровь получить не удается, пользуются донорской кровью без учета групповой принадлежности, но с учетом резус-совместимости (см. Переливание крови) при повторных курсах. Приготовляется аутогемолизированная кровь следующим образом: в про- стерилизованный шприц вначале набирают 4—6 мл стерильной бидистилли- рованной воды, затем пунктируют вену и насасывают в этот же шприц 3—5 мл крови, через 20—30 секунд наступает процесс разрушения эритроци- тов— гемолиз. Гемолизированную кровь вводят в вену или внутримышечно. Промежутки между процедурами 1—2 дня; всего иа курс 7—8 инъекций. БАНКИ СУХИЕ. Являются одним из средств местного воздействия на крово- и лимфообращение. Показания. Банки применяются при: 1) воспалении бронхов, легких, плевры; 2) застойных явлениях в легких; 3) воспалительных заболеваниях мышц и нервных стволов. Противопоказания для применения банок: 1) повышенная чув- ствительность кожи, кожные заболевания, в том числе кожные геморрагии, 561
особенно в местах, использующихся для приложения банок; 2) кровохарканье и легочное кровотечение^ 3) психическое возбуждение; 4) выраженное общее истощение. Места приложения банок: передняя и задняя поверхность груди, исклю- чая область грудины, позвоночника, сердца и молочных желез; на поясницу справа и слева от позвоночника; вдоль седалищного нерва по задней поверх- ности бедра. Подготовка. Берут небольшой плоский ящик и укладывают в него банки, протертые и проверенные в отношении их целости и отсутствия по- вреждения краев; банку с вазелином; небольшой флакон со спиртом, эфиром или бензином; металлический зонд с нарезкой и спнчки. Больного удобно укладывают в постель, обнажив соответствующую часть тела. Кожа больного должна быть чистой; если имеются волосы, нх следует сбрить, а кожу смазать вазелином. Техника. В правую руку сестра берет зонд с туго накрученной на конце ватой, смачивает тампон спиртом, слегка отжимает его (чтобы жид- кость не капала) н поджигает. Флакон с горючим следует плотно закрыть во избежание случайного воспламенения (особенно осторожно обращаться с эфиром!). В левую руку берут 1—2 банки и держат их недалеко от кожи. На короткое время пламя вносят внутрь банки н сейчас же плотно, всей окружностью Отверстия, прикладывают ее к телу. Пламя должно нагреть воздух в банке, но не накалить края банки, так как иначе можно вызвать ожог. За счет образовавшегося в банке разреженного пространства в нее втя- гивается кожа, .и банка плотно прикрепляется к телу. Поставив все банки (количество йх определяется величиной участка тела), следует больного при- крыть одеялом и оставить лежать 10—15 минут. Для того чтобы банку снять, нужно одной рукой отклонить ее в сторону, а пальцем другой — нажать на кожу у края банки. Как только воздух войдет в образовавшуюся щель, банка отделится от тела. После удаления банок следует снять с кожи слой вазелина сухим или смоченным спиртом ватным тампоном, банки протереть, а больного укрыть н оставить спокойно лежать полчаса. Осложнения. При попадании капли горящего спирта на кожу или прн перегреве краев банкичмогут образоваться ожоги. Если банки держать 'Слишком долго, на коже могут образоваться не только багровые пятна, но и пузырьки, наполненные серозным или геморрагическим экссудатом. В этих случаях пораженные места можно смазать 5—10% раствором марганцовокис- лого калия; дальнейшее лечение — по усмотрению врача. БУЖИРОВАНИЕ,- Введение специальных инструментов—бужей в неко- торые органы трубчатой формы (мочеиспускательный канал, пищевод, прямая кишка, евстахиева труба, канал шейки матки) с целью их нсследовання и лечения. Показанием для лечебного бужирования чаще всего является рубцо- вое сужение мочеиспускательного канала н пищевода. Применение бужиро- вания с целью диагностики дает возможность определить месторасположение и степень сужения. Противопоказанием является обострение местных воспалительных про- цессов. Бужирование мочеиспускательного канала должно производиться в асеп- тических условиях: обработка инструментов и рук, как перед операцией. Бужи для мочеиспускательного канала бывают металлические, мягкие (шелковые и пластмассовые) и комбинированные. Поверхность бужей должна быть гладкой, для чего металлические бужи полируют и никелируют, а мяг- кие покрывают лаком. Форма кривизны, вес ручки (павильона) и длина бу- жей различны. Толщина измеряется номерами по различным шкалам в милли- метрах. Обычно бужи продаются наборами от самых тонких до самых тол- стых. Ввиду того что тонким металлическим бужом можно легко проколоть слизистую оболочку и образовать ложный ход, к ним изготовляют навинчи- вающиеся мягкие проводники. Вначале вводят проводник, а затем на наруж- 562
ный его конец навинчивают металлический буж, во время введения которого проводник входит в мочевой пузырь и там сворачивается. Способ стерилизации бужей зависит от материала, из которого они изго- товлены. Металлические бужи стерилизуют кипячением; бужи из пластмассы выдерживают недлительное кипячение в воде без соды. Стерилизовать эла- стические бужи, сделанные из шелка, пропитанного лаком, можно текучим паром (завернув каждый буж в марлю), но при этом они скоро теряют упру- гость. Спиртом и карболовой кислотой их обрабатывать нельзя, так как растворяется лак и портится полировка. Можно обрабатывать бужи раство- ром сулемы, но после этого тщательно смыть остатки сулемы стерилизованной водой или физиологическим раствором, так как даже незначительные количе- ства ее сильно раздражают слизистые оболочки мочевых путей. Лучше всего сохраняются бужи при дезинфекции парами формалина: бужи на 24 часа помещают в стеклянный цилиндр, на дне которого налит 40% раствор форма- лина или положены формалиновые таблетки. Перед употреблением следует смыть собирающийся на их поверхности формалин стерилизованной водой. Хранить эластические бужи нужно в закрытой коробке, пересыпав тальком и завернув в вощаную бумагу, так как в открытом виде они пересыхают, ста- новятся ломкими и теряют гладкую поверхность из-за трещин. Введение бужа в мужской мочеиспускательный канал (в противополож- ность введению в женский) представляет определенные трудности вследствие физиологической кривизны уретры, особенно внутренней части ее, образуемой при прохождении через мышечное дно малого таза и предстательную железу. При бужировании в этом месте могут происходить серьезные повреждения уретры: разрыв стенки ее и образование ложного хода. Эти осложнения воз- никают чаще при употреблении металлических и очень редко при применении эластических бужей. Больной ложится на спину, врач становится слева от него. Наружное отверстие уретры обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором су- лемы (1 : 1000), оксицианистой ртути (1 : 1000) нли риванола (1 : 1000). Про- стерилизованный буж смазывают стерильным глицерином. Буж берут боль- шим и указательным пальцами правой руки за наружную часть его—па- вильон. Теми же пальцами левой руки берут половой член за головку и оття- гивают его перпендикулярно к длинной оси тела, при этом наружная кривизна уретры выпрямляется. Кончик бужа вводят в канал и легко, без усилия, про- водят его до мочевого пузыря. Часто введение бужа затрудняется вследствие спазма мочеполовой диафрагмы или сфинктера мочевого пузыря. В этом слу- чае не следует применять усилий, подождать, осторожно надавливая, пока пройдет спазм. Обычно начинают бужирование с больших номеров (№ 16—18) для того,-чтобы определить место сужения. Затем вводят более тонкий буж и оставляют еро в уретре на 20—30 минут. На следующий день вводят следующий номер бужа и так до восстановления'удовлетворительной проходимости уретры. В случаях, когда рубцовое сужение канала значительно и вход в суженную часть уретры располагается эксцентрично, бужирование начинают тонким нли даже нитевидным бужом или пучком (3—5) нитевид- ных бужей, Их тщательно смазывают и, введя до суженного места, пытаются каждым по очереди нащупать отверстие. Когда один из бужей пройдет суже- ние, его оставляют в уретре на сутки, а остальные бужи извлекают. Оставлен- ный буж не только не мешает мочеиспусканию, но облегчает его и, вызывая легкое воспалительное раздражение, способствует размягчению рубцов. Такое бужирование продолжается до тех пор, пока канал не станет проходим для более толстых бужей. Бужирование металлическим бужом производится в три приема. 1. В пра- вой руке врач держит за павильон буж клювом вниз, большим и указатель- ным пальцами левой руки берет член сзади головки и укладывает его на жи- вот параллельно средней линии брюшной стенки; после введения кончика бужа в наружное отверстие уретры левой рукой надвигает член на буж. 2. Правой рукой поднимает буж до вертикального положения, одновременно осторожно, без насилия, продвигает его дальше, держась концом ближе к верхней стейке канала, 3, Павильон опускает вниз, а левую руку переносит 563
на промежность н легким надавливанием помогает прохождению бужа по уретре, Если буж не проходит, его нужно извлечь н попытаться ввести дру- гой — с иной формой кривизны. Если и это не удается, вводят буж с эласти- ческим проводником. Небольшое кровотечение не имеет существенного значе- ния, а большое свидетельствует о неловкой и грубой манипуляции. После бу- жирования больного с инфицированной мочой может возникнуть уретральная лихорадка, цистит или простатит. Для предупреждения этих осложнений при- меняют антибиотики. Бужирование пищевода производится эластическими полутвердыми зон- дами цилиндрической формы с конусообразным концом, изготовленными из резины или пластмассы. Применяются и гибкие металлические бужи с навин- чивающейся оливой. Длина бужей 70 см, толщина от 1—3 мм до 13,3 мм. Перед употреблением буж кипятят, а перед самым введением конец его сма- зывают сливочным или вазелиновым маслом. Подготовка, Предварительно производят рентгенологическое иссле- дование пищевода и желудка. Буж вводят натощак; непосредственно перед бужированием можно ввести подкожно 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина (как антиспастическое), а область зева смазать 5°/о раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Удалить изо рта съемные зубные протезы, если они имеются. Больной садится, голова несколько наклонена вперед. Вымытыми руками врач берет буж (№ 24—26) и держит его в правой руке, как писчее перо, от- ступя от вводимого конца на 7—10 см. Указательный палец левой руки он вводит глубоко в рот н прижимает язык. Конец бужа вводит сначала парал- лельно пальцу, а затем вдоль задней стенки глотки в пищевод и дальше осто- рожно продвигает до желудка (42—45 см). Глотательными движениями больной помогает продвижению бужа. Введенный буж оставляют в пищеводе иа Vs—1 час и затем извлекают. На следующий день вводят следующий номер бужа или сначала тот же номер, а затем большего диаметра. Часто препятствием для продвижения бужа является не рубцовое суже- ние, а спазм пищевода, поэтому, если буж не проходит, следует подождать несколько минут и затем осторожно продолжать введение. Нельзя применять насилие при продвижении бужа, так как повреждение стенки пищевода может привести к тяжелым последствиям — повреждению аорты, плевры, средостения. Если бужирование болезненно или сопровождает- ся повышением температуры, его прекращают на несколько дней. Самой частой причиной рубцового сужения пищевода являются ожоги пищевода кислотами и щелочами. В этих случаях лучшие результаты дает профилактическое, раннее бужирование. После стихания местных и общих воспалительных явлений ожога, на 6—7-й день, вводят толстый желудочный зонд на 1 час. На следующий день можно еще раз ввести толстый желудоч- ный зонд, а затем начинать бужирование с № 24—26, ‘постепенно увеличивая диаметр бужа до последних номеров — 32—34. Первый месяц бужируют еже- дневно, второй и третий месяцы — 1—2 раза в неделю. Позднее бужирование, с целью расширения уже образовавшегося рубцо- вого сужения, менее эффективно и проводится длительно — до полугода. На- чинают с № 8—10; постепенно увеличивая диаметр бужа, удается дойти до средних номеров. В течение этого времени (1—2 месяца) бужируют ежеднев- но или через день, а затем-1—2 раза в неделю. В дальнейшем при ухудшении проходимости пищевода курс бужирования повторяют, ВЕНЕСЕКЦИЯ (ВСКРЫТИЕ ВЕНЫ). Производится в тех случаях, когда вследствие плохо выраженных или спавшихся вен венепункция невыполнима. Венесекцию делают как для кровоизвлечения, так и для вливания в вену ле- карственных растворов, крови и кровезаменителей, особенно если необходимо провести вливание капельным способом. Техника. Руки готовят, как для операции. В локтевом сгибе после обработки кожи и обезболиваний поперечным разрезом в 1,5 см рассекают кожу и тупо, пинцетом изолируют вену. Под вену пинцетом подводят две ли- гатуры из кетгута и нижнюю завязывают. Вену можно проколоть иглой Дюфо, ио можно вскрыть продольным разрезом и в разрез вставить стеклянную ка- 564
июлю и закрепить ее, завязав верхнюю лигатуру. Во время вливания, особен- но капельного, разрез покрывают стерильными салфетками и прикрепляют их липким пластырем. После операции извлекают иглу или канюлю, пере- вязывают вену, накладывают швы на кожу и сухую стерильную давящую повязку. ВЕНЕПУНКЦИЯ. Прокол вены с цельюкровоизвлечения или введения в вену лекарственных растворов и крови. Венепункцию осуществляют иглой раз- личного диаметра, в зависимости от цели прокола: для кровопускания и пере- ливания крови пользуются иглой Дюфо диаметром 1,5 мм, для взятия 3—5 мл крови на анализ и введения лекарств можно применять иглы меньшего диа- метра, но во всех случаях срез иглы должен иметь угол 45° для того, чтобы уменьшить возможность ранения или прокола противоположной стенки вены. Шероховатость на внутренней поверхности иглы может служить причиной свертывания крови в игле. Для венепункции удобнее всего поверхностные локтевые вены, для вну- тривенных инъекций в случае надобности используют и более мелкие вены в области предплечья и кисти. Во время венепункции больной сидит или лежит. Рука его должна иметь твердую опору и лежать иа столе или кушетке в по- ложении максимального разгибания в локтевом суставе, для чего под локоть подкладывают клеенчатую подушку. Очень важна для успеха венепункции подготовка вены. Легче всего про- колоть хорошо наполненную вену, для чего преграждают отток крови из вены наложением жгута на плечо выше локтевого сгиба. Жгут должен сдавить вены, ио приток крови по артериям не должен нарушаться, в чем можно убе- диться, прощупывая пульс на лучевой артерии. Если пульс слаб или совсем не прощупывается, следует жгут ослабить; если вены не набухают и кожа руки ниже жгута не приобретает сине-багрового цвета венозного застоя, затя- нуть жгут потуже. Для большего наполнения вен можно предложить боль- ному несколько раз сжать и разжать кулак или опустить вниз руку перед * наложением жгута. Жгут можно наложить за несколько минут до вене- пункции. Руки готовят, как для операции, кожу локтевого сгиба дезинфицируют спиртом, плечо и предплечье закрывают стерильной салфеткой с окном^ для локтевого сгиба. Во время дезинфекции концами пальцев левой руки можно исследовать вены локтевого сгиба и выбрать -наименее смещающуюся под кожей вену, затем натянуть кожу локтевого сгиба, несколько смещая ее книзу для того, чтобы по возможности фиксировать вену. Прокол вены можно производить в два этапа и одномоментно. Держа иглу правой рукой срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым углом к коже, прокалывают кожу — игла ляжет рядом с веной и параллельно ей, затем сбоку прокалывают вену, получая ощущение попадания в пустоту. Если игла в вене — пойдет кровь, если крови нет, то, не извлекая иглу из кожи, следует повторить прокол вены. Как только из канюли иглы появится кровь, нужно продвинуть иглу в вену на несколько миллиметров и держать ее правой рукой в таком положении, чтобы вена находилась на своем месте. В результате случайного смещения веиы после прокола игла может выйти из вены. Одномоментный способ венепункции требует большего навыка. При этом кожу прокалывают над веной и одновременно с ней. Острый угол между иглой и кожей в начале прокола в процессе его уменьшается, продвижение иглы в вену после попадания совершается при положении иглы почти парал- лельно коже. Если венепункция сделана для кровопускания, то к игле присоединяют резиновую трубочку, надетую на единообразную канюлю, другой конец труб- ки опускают в градуированный сосуд. Для взятия крови на анализ под струю подставляют пробирку. После окончания кровоизвлечения сначала снимают жгут, а затем быстрым движением извлекают иглу, место прокола смазывают йодной настойкой и прижимают к нему стерильный тампон, просят больного согнуть руку в локтевом суставе и подержать ее в таком положении 1—2 ми- нуты. Если венепункция производилась иглой Дюфо, лучше наложить давя- щую сухую стерильную повязку. 565
Осложнения. 1. Безрезультатная пункция с образованием гематомы вследствие прокола обеих стенок вены чаще случается при пользовании тон- кой иглой с длинным срезом. 2. Венепункция, особенно повторная и особенно с нарушением асептики, может привести к образованию тромба и к тромбо- флебиту. ВЛИВАНИЯ И ВПРЫСКИВАНИЯ ВНУТРИВЕННЫЕ. Показания к внутривенному введению лекарств возникают в случае необходимости ока- зать экстренную помощь больному, находящемуся в состоянии, угрожающем жизни. Кроме того, в вену вводят лекарственные растворы в таких концен- трациях, которые ни для подкожного, ни для внутримышечного вливания не могут быть применены в силу своих раздражающих свойств. Противопоказанием являются заболевания вен и кожи в месте . расположения вены. ‘Подготовка рук и кожи, как для операции. Ввиду того что лекарство вводится в кровь, любая ошибка (нарушение асептики, введе- ние воздуха, передозировка, введение одного лекарства вместо другого) мо- же оказаться непоправимой, и поэтому внутривенные вливания и инъекции делает врач или фельдшер с сестрой-помощницей. Техника. Сестра помогает врачу набрать лекарство, при этом вслух читает название лекарства, его дозировку и дату стерилизации, укладывает руку больного и накладывает жгут; все остальное делает врач. Перед проко- лом вены врач еще раз сам читает название лекарства, его дозу, дату стери- лизации и, установив шпрнц строго вертикально, иглой вверх, пропускает че- рез иглу часть раствора, одновременно удаляя из шприца мелкие пузырьки воздуха. Затем пунктирует вену иглой, надетой нр шприц, и как только нгла попадет в вену, в шприце покажется кровь. После этого осторожно снимает жгут и начинает медленно, в течение 1—2 минут, вводить лекарство. Во время пункции вены шприц лежит в правой руке (цилиндр зажат между I и III—IV пальцами, II палец на.муфте иглы, V — на поршне)., после пункции вены шприц перекладывают в левую руку (цилиндр между I и III—IV паль- цами, II палец на муфте иглы), а правой рукой зажимают ободок цилиндра между II и III пальцем и I пальцем нажимают на рукоятку поршня, выдавли-^ вая из цилиндра раствор. После извлечения иглы к месту прокола прижимают ватный тампон, смоченный спиртом. Для вливания больших количеств жидкости используется стеклянная кружка Эсмарха с резиновой трубкой и иглой. Прибор стерилизуют в авто- клаве в разобранном виде, завернув в простыню. Перед употреблением его собирают на стерильной простыне руками в стерильных перчатках. Жидкость, подогретую до 40°, нужно вводить под давлением, подвесив кружку на шта- тиве иа 0,5—1 м иад больным. Лучше вводить жидкость капельным методом, для чего между двумя резиновыми трубками вставляют капельницу, а выше ее на трубку надевают винтовой зажим. После наполнения стерильным раствором кружки из системы трубок удаляют воздух, заполняя их раство- ром. Пунктируют вену иглой, а потом соединяют ее с трубкой. Вливают 1—2 л жидкости, капельницу регулируют зажимом на 50—100 капель в ми- нуту. Для того чтобы игла не вышла из вены в течение этой длительной про- цедуры, больной и-его рука должны быть удобно уложены. Можно руку по- ложить на шину и нетуго прибинтовать, а наружную часть иглы прикрепить липким пластырем. Теплая жидкость лучше всасывается и, чтобы во время вливания она не остыла, к кружке прибинтовывают грелку. Осложнения. 1. Омертвение тканей вокруг неудачно пунктированной вены вследствие попадания раствора в подкожную клетчатку. Происходит • это в случае прокола обеих стенок вены; при этом кровь может показаться в шприце, создав впечатление попадания в вену, и ошибка выяснится только тогда, когда начнется введение лекарства: в месте введения появится нара- стающая припухлость и больной почувствует в этом месте жжение. То же самое произойдет и в случае, когда игла, правильно введенная, выйдет из вены во время неосторожного перекладывания шприца из правой руки в левую перед введением раствора. Для профилактики некроза слеДует, не извлекая иглу, постараться отсосать введенный мимо вены раствор шприцем. Затем отсоединить шприц с лекарством, быстро наполнить другой шприц изотони- 566
ческим раствором NaCl, соединить его с иглой и ввести несколько миллилит- ров для того, чтобы понизить концентрацию введенного раствора. 2. Внезапная смерть от вбздушной эмболии, от передозировки лекарства (строфантин!) илн от случайного введения лекарства, не дозволенного для внутривенного введе- ния. 3. Лихорадочная реакция возникает после внутривенного введения раствора, недостаточно стерилизованного: растворы готовятся на дважды дистиллированной воде и трижды стерилизуются не более чем за 1—2 суток до вливания. 4. Тромбофлебиты возникают при нарушении правил асептики. ВПРЫСКИВАНИЯ ВНУТРИКОЖНЫЕ. Внутрикожные инъекции приме- няются в основном с целью диагностики (туберкулеза — проба Манту, бру- целлеза— проба Бюрне, эхинококкоза — проба Каццони, проба на скрытые отеки) и для местного обезболивания. Количество вводимой жидкости 0,1—1 мл. Берут самую тонкую и короткую иглу со срезом 40—45° и однограммо- вый, хорошо притертый шприц, так как кожа оказывает значительное сопро- тивление впрыскиванию. Для диагностических проб обычно используют кожу внутренней поверхности предплечья. Место инъекции протирают спиртом и ждут немного, пока кожа подсохнет. Держа иглу срезом вверх и под острым углом, почти параллельно коже, вводят конец иглы на небольшую глубину, только чтобы скрылся просвет ее, и затем впрыскивают назначенное количе- ство жидкости. Образующийся волдырь рассасывается в течение '/г—1 часа. ВПРЫСКИВАНИЯ И ВЛИВАНИЯ ПОДКОЖНЫЕ. Показания к подкожному введению медикаментов возникают чаще всего в случаях необ- ходимости оказания экстренной помощи. Важнейшим преимуществом подкож- ного введения лекарств являются точность дозировки и быстрота действия. Кроме того, рыхлое строение подкожножировой клетчатки позволяет вводить ^большие количества (500—1000 мл) изотонических растворов (чаще всего 0,85% раствор поваренной соли и 5°/о раствор глюкозы). Противопоказания к подкожному введению лекарств могут воз- никнуть при некоторых болезненных состояниях: при заболеваниях и повы- шенной чувствительности кожи, при повышенной мышечной возбудимости (при столбняке), при некоторых психических заболеваниях. Не следует вво- дить лекарство в отечную подкожную клетчатку и в инфильтраты от нерассо- савшихся предыдущих инъекций. Противопоказания к подкожному введению могут быть обусловлены химическими свойствами илн концентрацией раство- ров лекарственных веществ. Инструменты. Для подкожных инъекций пользуются ширинами раз- личной величины и устройства, для подкожных вливаний используют аппарат Боброва нли кружку Эсмарха. Иглы дли введения растворов берут более тон- кие, чем для введения масел; для подкожных вливаний применяется игла с просветом 1 мм, длиной 90 мм. Срез у всех этих игл под острым углом, длинный. Места для подкожных инъекций. Наружная поверхность плеч, отступя несколько сантиметров от локтевого сустава, передняя и наруж- ная поверхность бедер (отступя от коленного сустава), лопаточная н брюш- ная области. Подготовка кожи в месте инъекции производится спиртом или эфи- ром или последовательно настойкой йода и спиртом, руки готовят, как для операции; инструменты стерилизуют, вводимые растворы стерилизуют н перед вливанием подогревают. Техника. Левой рукой кожу в месте инъекции собирают в складку, в основание которой быстрым движением вводят иглу. Держать шприц и делать прокол кожи можно двумя способами. При первом способе цилиндр шприца зажимают между I и III—IV пальцами, II палец на муфте иглы, V — на поршне. Вкол делают в основание складки кожи снизу вверх (больной стоит), под углом 30° к поверхности плеча. При проколе кожи просвет иглы обращен вверх, иглу вводят ие всю, а приблизительно на 2/з ее длины, так как в случае перелома ее он происходит только в месте соединения с муфтой. После про- _кола кожи следует снять V палец с шейки поршня, II н III пальцы левой рукн поместить на ободок цитиндра, а I палец на рукоятку поршня и надавливать им, выжимая раствор из цилиндра. Если же количество лекарственно! о 5i 7
раствора велико, то удобнее переложить шприц в левую руку г(иилинДР за- жимают между I и III—IV пальцами, II палец на муфте иглы), а правой ру- кой ввести лекарство, поместив II и III пальцы на ободок цилиндра, а I палец на рукоятку поршня. Затем левой рукой прикладывают свежую вату со спир- том к месту вкола и быстро вынимают иглу, место введения лекарства масси- руют, чтобы улучшить распределение и всасывание его в подкожной клет- чатке. Место прокола кожи смазывают йодной настойкой. При втором способе наполненный шприц держат вертикально иглой вниз, V палец на муфте иглы, II — иа поршне. После быстрого введения иглы II па- лец передвигают на рукоятку поршня и давлением на поршень вводят лекар- ство, иглу извлекают. При подкожном вливании из аппарата Боброва жидкость в подкожную клетчатку поступает под давлением нагнетаемого в сосуд воздуха. Нагнетать воздух нужно с перерывами так, чтобы в среднем 100 мл жидкости вводить за 5—7 минут. Если для вливания пользуются кружкой Эсмарха; то к ней присо- единяют длинную резиновую трубочку с иглой на конце. Кружку подвеши- вают на высокий — 1,5—2 м — штатив. Сопротивление подкожной клетчатки преодолевается давлением столба жидкости. Предварительно любой из двух аппаратов моют и стерилизуют текучим паром: прибор нужно разобрать, завернуть все части в простыню и поместить в автоклав. Перед употреблением прибор собирают руками в стерильных пер- чатках. Флаконы с лекарствами перед вливанием ставят в горячую воду, а во время вливания аппарат Боброва можно поставить в таз с теплой водой. Чтобы раствор в кружке Эсмарха не остыл, к ней прибинтовывают грелку. Перед вливанием, опустив иглу вниз, заполняют трубку раствором, вытес- няя воздух, а затем накладывают на трубку зажим. После обработки кожи всей переднеиаружной поверхности бедра вводят иглу, держа ее под уг- лом 30°; во время вливания положение иглы можно несколько менять, вытя- гивая часть ее. После извлечения иглы место вкола можно заклеить клеолом и приложить грелку для улучшения рассасывания. Осложнения в виде инфильтратов образуются главным образом по- сле инъекций масляных растворов (камфарное масло). Возникающее иногда нагноение инфильтратов связано с внесением инфекции во время инъекции. Как только образовалось покраснение кожи и наметилось уплотнение, нужно прикладывать согревающие компрессы и лечить другими способами (УВЧ, парафинотерапия). Гнойники приходится вскрывать. Попадание в мелкий со- суд, сопровождающееся незначительным кровотечением, и боль вследствие прокола ветви иерва проходят без последствий, ВПРЫСКИВАНИЯ ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ. Для внутримышечных инъек- ций берут иглу 6—8 см с достаточно широким просветом и шприц соответ- ствующего размера. Чаще для внутримышечных инъекций используют область ягодиц, реже — средние трети передненаружной поверхности бедер и подло- паточные мышцы. Очень важно ввести лекарство именно в мышцу, а не в подкожную клетчатку ягодичной области. Чтобы выполнить это, нужно пра- вильно определить место введения. Рекомендуют вводить в верхненаружный квадрант ягодицы, проведя мысленно вертикальную линию через седалищный бугор, а горизонтальную — через большой вертел бедренной кости. Область верхнеиаружного квадранта включает большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Лучше использовать для внутримышечного введения среднюю и ма- лую ягодичные мышцы, а не большую ягодичную мышцу, так как последняя докрыта толстым слоем жировой клетчатки (особенно у женщин) и введен- ное лекарство попадает не в мышцу, а подкожно. Следует остерегаться делать инъекцию, приближаясь к вертелу, так как можно попасть в богатую сосу- дами околосуставную область; уклонившись от указанной точки к спине, можно проникнуть в жировую клетчатку надъягодичной’области. Точку инъ- екции нужно отметить настойкой йода и ею же продезинфицировать кожу. Техника. Держа шприц с иглой перпендикулярно к коже (II палец на поршне, V —на муфте), делают прокол кожи, подкожной клетчатки и входят в мышцу. Во время прокола левой рукой придавливают кожу вокруг места прокола илн захватывают большую складку кожи, Если игла вошла слишком 568
глубоко и достигла кости, необходимо ее немного оттянуть. Прежде чем вво- дить лекарство, нужно немного оттянуть поршень, чтобы убедиться по от- сутствию крови в шприце, что игла не попала случайно в сосуд. Если вводи- мая жидкость темного цвета и непрозрачная, например биохинол, кровь уви- деть невозможно, тогда вводят иглу без шприца и, убедившись в том, что кровь в канюле ие появилась, присоединяют шприц и медленно вводят ле- карство. Если же появилась кровь, следует иглу извлечь и ввести ее в другое место. Попадание некоторых медикаментов (раствор акрихина) в подкожную клетчатку, даже в незначительных количествах, дает сильнейшее раздраже- ние и часто образование абсцесса. Такие медикаменты следует вводить двух- моментным способом: сначала вводить в мышцу стерильную иглу, не сопри- касавшуюся с лекарством (иглу, через которую набрали лекарство, со шприца снять), а затем присоединить шприц с раствором и медленно ввести лекарство. Осложнения при внутримышечных инъекциях: 1) инфильтраты и аб- сцессы; 2) поражение седалищного и других нервов ягодичной области (пара- личи); 3) поражение сосудов этой области и эмболия в артерии и вены всего тела; 4) поражение мышц ягодичной области; 5) перелом иглы случается в результате внезапного сокращения мышц, если больной не предупрежден об уколе или вследствие введения иглы в кость. Образование инфильтратов и абсцессов зависит не только от нарушении асептики, но и от нарушений техники введения, так как некоторые препараты, предназначенные для внутримышечного введения, в подкожножировой клет- чатке всосаться не могут и, являясь инородным телом, вызывают воспаление даже спустя длительное время после введения (асептические абсцессы). . ВПРЫСКИВАНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ. Применяются при остановке сердца. Вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина. Для инъекции пользуются тонкой иглой длиной 8—10 см, надетой на шприц. Прокол делают слева от грудины, отступя от края ее на 1—2 см, в середине четвертого или пятого межреберья. Иглу вводят перпендикулярно к поверхности грудной клетки иа глубину 4,5—5 см и попадают в полость правого желудочка. Как только ко- нец иглы войдет в полость правого желудочка и в шприце появится кровь, можно ввести адреналин и извлечь иглу. ВЫТЯЖЕНИЕ1. Лечебный прием, применяемый при лечении переломов длинных трубчатых костей и при вправлении вывихов. При этих повреждениях под влиянием рефлекторного сокращения мышц, точки прикрепления которых расположены по обе стороны линии перелома или суставной оси, происходит более нли менее значительное смещение вывихнутой кости или отломков пере- лома. Для того чтобы вправить вывихнутую кость или произвести репозицию отломков перелома, необходимо преодолеть сопротивление' мышечной тяги. Это и достигается вытяжением. Вытяжение производится вручную, или при помощи механической тяги различными приспособлениями. Ручное вытяжение применяется только в тех случаях, когда необходимо преодолеть небольшое сопротивление мышечной тяги одномоментно, например при вправлении некоторых вывихов и при нало- жении гипсовых повязок. В тех случаях, когда вытяжение необходимо произ- водить в течение более или менее долгого времени (постоянное вытяжение), пользуются разного рода приспособлениями: липкий пластырь и специальные шины, спицы и клеммы, вытягивающие аппараты и др. Липкопластырное вытяжение. Берут длинную полоску липкого пластыря и прикрепляют ее к коже по оси поврежденной конечности, затем перегибают ее в виде свободной петли на некотором расстоянии от конца конечности или через область сустава и точно так же шрикрепляют к ко^ке другой стороной поврежденной конечности. Конечность укладывают на соответствующую слу- чаю шину, в петлю вставляют деревянную распорку (дощечку такой же ши- рины, как липкопластырная лента), привязывают к ней шнур, который пере- кидывают через блок, укрепленный к спинке кровати или к специальной под- ставке. На конец шнура привязывают груз соответствующего веса, 1 Составлено проф. А. Н, Шабановым, 569
Скелетное вытяжение. Под местной анестезией накладывают клеммы на строго определенные точки метафиза поврежденной кости или же проводят через метафиз специальную спицу из металла, не поддающуюся коррозии. Конечность укладывают на соответствующую случаю шину, прикрепляют к клеммам или к концам спицы шнур и, перекинув его через блок того нли иного аппарата, подвешивают груз. ГАЗООТВЕДЕНИЕ. Для выведения газов применяют резиновую трубку с диаметром просвета 5—10 мм и длиной 40—50 см; один конец трубки’ за- круглен и имеет одно или два отверстия. Вводят трубку (предварительно смазав вазелином закругленный конец ее) в прямую кишку на глубину 20—30—40 см. Наружный конец газоотводной трубки опускают в судно, под- ложенное под больного или находящееся рядом с ним под одеялом. Длитель- ность пребывания газоотводной трубки в кишечнике определяется состоянием больного и степенью уменьшения вздутия. Через несколько часов трубку из- влекают, заднепроходное отверстие обтирают влажным ватным тампоном, а в случае раздражения его можно смазать цинковой мазью. ГРЕЛКА. Служит для применения тепла местно с целью рассасываний воспалительных инфильтратов и как болеутоляющее. Противопоказания для применения грелки: 1) острые воспалительные процессы (аппендицит); 2) кро- воточивость; 3) ушибы в первые часы, сутки; 4) психическое возбуждение. Грелки бывают химические, электрические, чаще же применяются резиновые мешки прямоугольной формы с ввинчивающейся пробкой. Горячую воду в грелку наливают до половины ее объема или немного больше и прежде, чем завинтить отверстие, вытесняют из полости воздух, чтобы грелка имела плос- кую форму и хорошо прилегала к телу. Грелку нельзя прикладывать к обна- женному телу, следует обернуть ее полотенцем или положить поверх одеяла. Для того чтобы избежать ожогов, следует: 1) тщательно проверить грелку перед употреблением, перевернув наполненную грелку вниз завинченным от- верстием; 2) больным с отеками, в бессознательном состоянии, с пониженной чувствительностью кожи (сирингомиелия) грелку применять с большой осто- рожностью, не очень горячую; 3) если грелка часто применяется на одно и то же место, следует кожу этой области смазывать вазелином во избежание пигментации. 4 ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ. Показания. Введение зонда - в двенадцатиперстную кишку предпринимается с лечебной и диагностической целью: прн застое желчи в желчном пузыре, для введения в двенадцатиперст- ную кишку медикаментов (противоглистных средств, антибиотиков), для по- лучения пузырной желчи на микроскопическое и бактериологическое иссле- дование. Противопоказания. Острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, протекающие с лихорадкой; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; рак же- лудка, рак пищевода и рубцовое его сужение; варикозное расширение вен пищевода; тяжелые формы легочного сердца и бронхиальной астмы и др. Дуоденальный зонд представляет собой резиновую трубку диаметром 3—5 мм и длиной 1,5 м. На конце, вводимом в желудок, прочно укреплена полая олива размером 2 см на 4—7 мм, имеющая ряд отверстий. На расстоя- нии 20—25 см от противоположного конца, между отрезками резиновой труб- ки, вставлена стеклянная трубочка соответствующего диаметра и длиной 5 см. Зонд имеет ^ри метки: первая — на 40—45 см от оливы (расстояние от резцов до входной части желудка), вторая — на 70 см (расстояние от резцов до привратника), третья — на 80 см (расстояние от резцов до фатерова соска). Дуоденальный зоид после употребления многократно промывают водой через шприц, перед употреблением кипятят и охлаждают в кипяченой воде. Если зондирование производилось брюшнотифозному бациллоносителю, то после употребления зонд дезинфицируют в течение 2 часов в 3% растворе хлор- амина. Подготовка больного. Зондирование производится натощак. В тече- ние 3 дней до зондирования больной получает внутрь или парентерально - атропин, а накануне ночь спит с грелкой на области правого подреберья. 570
Для успеха зондирования имеет значение обстановка, в которой произво- дится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует загородить ширмой. Лучше каждого больного поместить в отдельный бокс или отдельную комнату, доступ в которую разрешается только персоналу. Техника зондирования. Больной сидит на кушетке, ему предла- гают расстегнуть ворот, распустить пояс и дают в руки лоточек с зондом. На корень языка больного кладут оливу и предлагают проглотить ее, не забывая одновременно глубоко дышать. Дальнейшее продвижение совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка и мед- ленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает пери- стальтику). Когда зонд дошел до первой метки, полагаем, что олива нахо- дится в желудке. Заглатывание зонда прекращается, больного укладывают на кушетку на правый бок, под таз подкладывают подушку или валик, под правое подреберье — грелку. Такое положение больного способствует смеще- нию желудка кверху и облегчает продвижение оливы через привратник. Боль- ной продолжает медленно и постепенно заглатывать зонд- до второй метки. Поспешное заглатывание зонда может привести к свертыванию его в же- лудке. Одновременно с продвижением оливы шприцем отсасывают содержимое желудка и сливают его в цилиндр. Продвижение зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку происходит только во время периодического от- крытия привратника, редко через полчаса, чаще через 1—2 часа, а иногда из-за длительного спазма или анатомического сужения правратника совсем не происходит. Помочь продвижению оливы через привратник можно следую- щими способами: 1) если спазм привратника обусловлен высокой кислотностью желудочного сока, следует отсосать его весь шприцем и дать выпить стакан 2% раствора соды; 2) сделать инъекцию 0,1% атропина 1 мл; 3) сделать мас- саж верхней половины живота, сначала в положении больного на спиие — снизу вверх, затем в положении больного на правом боку — слева направо. Проверить местонахождение оливы можно по характеру отсасываемой жидкости. Пока олива в желудке — получаем кислое мутное содержимое (смоченная лакмусовая бумажка краснеет), иногда с примесью желтовато- зеленоватой желчи в результате забрасывания кишечного сока в желудок. Для проверки можно ввести шприцем через зонд воздух: если олива в же- лудке, получается клокочущий звук, ощущаемый больным; если в двенадцати- перстной кишке, звука не будет. С той же целью можно дать больному вы- пить 1-—2 глотка молока и, если при отсасывании будет примесь молока, олива еще в желудке. Но самым надежным способом проверки положения оливы является рентгеноскопия; если зонд завернулся, его вытягивают на 10—20 см и при помощи массажа под экраном направляют оливу к привратнику. Когда олива проникает в двенадцатиперстную кишку, начнет отсасываться золотистая прозрачная жидкость щелочной реакции (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи, постоянно выделяемой из желчных протоков) — порция А. Наружный конец зонда опускают в пробирку, и жид- кость свободно вытекает или ее отсасывают шприцем. Затем больной ложится на спину, и через зонд вводят 40—50 мл 33%, подогретого до 40° раствора сернокислой магнезии и накладывают на 5—10 минут на наружный конец зонда зажим. Раствор сернокислой магнезии вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря с одновременным рас- слаблением сфинктера общего желчного протока; в результате концентриро- ванная пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку и зонд. Если этого не происходит, можно повторить введение сеонокислой магнезии через 15—20 минут после первого. Аналогичным свойством вызывать рефлекторное сокращение желчного пузыря обладает растительное масло, вводимое в подо- гретом виде в количестве 20 мл, или 10% раствор пептона. «Пузырный» реф- лекс можно получить через 20—30 минут после инъекции питуитрина; выде- ляющаяся при этом желчь будет без примесей (сернокислой магнезии, расти- тельного масла). Последнее Время применяется комбинированный, питуитрин- магнезиальный способ: через 10 минут после подкожной инъекции 1 мл питуи- трина вводят 20 мл 33% раствора сернокислой магнезии, 571
Пузырная желчь—порция В — имеет темно-оливковый цвет и более вязкую консистенцию; ее собирают в отдельные сосуды и в стерильную про- бирку на посев. Для посева резиновую трубку наружной части зонда снимают со стеклянной трубки и обжигают ее и края пробирки. Желчь в количестве 0,5—'1 мл стекает в пробирку, после чего ее закрывают обожженной пробкой, а на стеклянную трубку вновь надевают резиновую. Постепенно выделение темной желчи заканчивается и вновь начинает выделяться золотнсто-желтая (светлее порции А) — порция С: смесь желчи из внутрипеченочных желч- ных путей и других соков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают. Все пробирки со всеми порциями желчи отправляют в лабораторию. Если дуоденальное зондирование производилось с целью обнаружить лямблии, то полученные порции следует доставить в лабораторию в теплом виде (при охлаждении лямблии перестают двигаться и становятся не видны под микроскопом), для чего пробирки в течение времени зондирования можно сохранять в сосуде с горячей водой. Лучше всего лабораторный анализ полу- ченного содержимого произвести тотчас же, так как пищеварительные фер- менты переваривают лейкоциты. Если микроскопическое исследование немед- ленно сделать невозможно, следует добавить к полученным порциям по 2—3 капли 1% раствора сулемы или смешать содержимое пробирок с 10% раствором формалина в количестве Vs объема содержимого пробирки и подо- греть почти до кипения. «Пузырный» рефлекс не удается получить при нарушениях концентра- ционной и двигательной функций желчного пузыря у больных с желчнокамен- ной болезнью и хроническим холециститом со сморщиванием пузыря, при за- купорке камнем пузырного протока, при заболеваниях печени с нарушением желчевыделения и т. д. Иногда рефлекс, особенно при первом зондировании, не удается получить у здоровых людей. В большинстве случаев это связано с нарушениями техники зондирования, небрежной подготовкой, отсутствием надлежащей окружающей обстановки. После получения порции С при холециститах через зонд вводят раствор антибиотика или раствор сернокислой магнезии (5—25%) 200—300 мл, или физиологический раствор 1 л, используя зонд для лечения. ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА ТОЛСТЫМ И ТОНКИМ ЗОНДАМИ. Показания. Зондирование желудка предпринимается для получения же- лудочного содержимого с целью изучения секреторной и двигательной функ- ций желудка. Противопоказания. 1, Кровотечевия пищеводные и желудочные (язва, рак, варикозное расширение вен пищевода и желудка). 2. Воспалитель- ные заболевания с изъязвлениями в полости рта и глотки. 3. Выраженные сер- дечно-сосудистые заболевания — аневризма аорты, грудная жаба, инфаркт миокарда. Получение желудочного содержимого для исследовании производят нато- щак и после пробного завтрака. Натощак у здоровых людей желудок пуст. При язве желудка и гастрите часто наблюдается гиперсекреция и тогда нато- щак из желудка можно получить некоторое количество желудочного сока резко кислой реакции. Примесь пищи н желудочном содержимом, полученном натощак, указывает на сужение пилорической части желудка; последнее на- блюдается при рубцевании язвы или образовании рака, нли вследствие спазма привратника при свежей явзе двенадцатиперстной кишки. Таким образом, ис- следование добытого натощак желудочного содержимого представляет опре- деленную диагностическую ценность. Исследование желудочного содержимого, полученного толстым зондом через 45 минут после стандартного завтрака Боас — Эвальда (50 г черствого белого хлеба без корки и 400 мл воды), дает некоторую возможность судить о работе желудка. Преимущество этого способа состоит в простоте, но при этом следует иметь в виду, что необходимо строго соблюдать указанные выше условия в отношении количественного и качественного состава завтрака н про- межутка времени между завтраком и зондированием, так как нарушение этих условий отражается на составе получаемого сока и лишает возможности по- 572
лучить сравнимые результаты. Для того чтобы приблизить условия «пробной» еды к естественным, следует брать для завтрака лучший сорт белого хлеба, обратить внимание на чистоту и внешний вуд посуды; помещение, в котором больные принимают завтрак, должно быть чистым, светлым и уютным, стол покрыт белоснежной скатертью. Нужно разъяснить больным, что только прн медленном и тщательном пережевывании хлеба исследование желудочной секреции будет соответствовать действительности. Кроме того, крупные куски хлеба могут закупорить отверстие зонда. Для исследования желудочной секреции фракционным методом приме- няют следующие пробные завтраки: 1} 7% настой сухой капусты — 300 мл; 2) капустный отвар — 300 мл; 3) теплый мясной бульон — 300 мл; 4) 5% рас- твор алкоголя — 300 мл; 5) раствор кофеина—'0,2 г на 300 мл. Бульон и ка- пустный отвар хотя и физиологичны, но имеют непостоянный состав. Алко- гольный и кофеиновый завтраки нефизиологичны и не всем подходят, но зато их легко приготовить всегда в одной и той же концентрации. В настоящее время лучшим пробным завтраком для фракционного исследования желудоч- ного сока считается 7% настой сухой капусты. Техника зондирования желудка толстым зондом. Толстый желудочный зонд представляет собой резиновую трубку с диаметром просвета 1 см и длиной 70 см. Один конец этой трубки срезан, а другой за- круглен и имеет два боковых отверстия; на расстоянии 40 см от закругленного конца имеется метка. Чистый зонд заранее кипятят и кладут в холодную ки- пяченую воду для охлаждения. Больной садится на стул, прислонясь к спинке, со слегка наклоненной впе- ред головой; на него надевают длинный клеенчатый фартук, а между ног ста- вят таз. Если имеются съемные зубные протезы, нужно их снять. Больному, впервые подвергающемуся процедуре введения зонда, следует объяснить, что он должен делать глотательные движения л не задерживать дыхание, так как глубокие вдохи помогают подавить рвотный рефлекс. Фельдшер становится справа от больного, в правую руку берет влажный зонд, держа его на расстоянии 10—15 см от закругленного конца, левой рукой обнимает шею больного и ею же поддерживает у рта зонд. Больной открывает рот, конец зонда кладут ему на корень языка, просят сделать глотательное движение и в это время быстро продвигают зонд, несмотря на рефлекторные движения больного. Когда зоид уже попал в пищевод, нужно просить боль- ного сделать несколько глубоких вдохов, одновременно продолжая вводить зонд до метки. Следует иметь в виду, что во время глотания надгортанник прикрывает вход в дыхательное горло и, вводя зонд в этот момент, можно ие опасаться попадания в дыхательные пути. Кашель, появляющийся иногда во время введения зонда, свидетельствует о попадании зонда в грушевидные пазухн глотки (но еще не в дыхательные пути); в этом случае зонд нужно извлечь и ввести повторно. Если зондирование не удается, можно воспользо- ваться приемом Гютера: указательным пальцем, максимально введенным в глотку, прижимают язык и рядом с пальцем вводят зонд. Иногда при повы- шенйой чувствительности входа в глотку применяют смазывание зева и глотки 10% раствором новокаина за 2—3 минуты до зондирования. Если конец мяг- кого зонда завернулся во рту, нужно зонд извлечь и ввести снова. Препят- ствовать продвижению зонда может сужение пищевода: временное в резуль- тате спазма и постоянное при раке и послеожоговых рубцах. В первом случае следует, переждав минуту—две, постараться осторожно продвинуть зонд, во втором случае насильственно проводить зонд нельзя. Для получения желудочного содержимого натощак вводят толстый зонд на 45—55 см, просят больного натужиться, и имеющееся в желудке содержи- мое под влиянием повысившегося внутрибрюшного давления поступает в зоид и стекает в подставленный к наружному концу зонда сосуд. Если желудочный сок не идет, можно зонд несколько раз ввести и вывести на 8—10 см, раздра- жая этим заднюю стенку глотки и вызывая рвотный рефлекс. При зондировании желудка после пробного завтрака Боас — Эвальда иногда желудочное содержимое извергается рвотой мимо зонда и нужно по- стараться собрать его в лоточек и перелить в баночку. Извлекать зонд нужно 573
осторожно и быстро, при этом помощник должен держать наружный конец зонда в сосуде, а извлеченный конец поднять вверх, чтобы содержимое его вылилось в сосуд. Л Ничего не удается получить в случае закупорки зонда или когда содер- жимое желудка успело целиком перейти в кишечник до зондирования, что бывает при бескислотном катаре желудка. В последнем случае может быть и так, что кашицеобразное содержимое желудка в силу своей вязкости и малого количества не выливается в сосуд, а его приходится выжимать из зонда после, извлечения. Вынув зонд и обнаружив закупорку, следует промыть его и ввести вновь; если же закупорки нет, предлагают больному явиться на следующий день и зондируют через 20—30 минут после завтрака. Полученное содержимое (в норме 100—120 мл) через некоторое время отстаивается. Соотношение между плотной и жидкой составными частями в норме равно 1 : 1 или. 1 :2; увеличение количества жидкости против нормы (1 :4 и выше) говорит о гиперсекреции или задержке эвакуации из желудка, значительное уменьшение жидкого слоя — о понижении секреции. Техника зондирования желудка тонким зондом. Для фракционного исследования желудочного сока берут тонкий зонд диаметром 4—5 мм, длиной 1 м. Один конец закруглен н имеет два боковых отверстия; на расстоянии 40—45 см от закругленного конца имеется метка. Кроме того, нужно приготовить шприц 10- или 20-граммовый, штатив с пробирками, 3 ста- кана с делениями и пробный завтрак. Введение тонкого зонда в отличие от толстого производится при актив- ном участии больного: закругленный конец зонда вводят глубоко в зев и боль- ной его заглатывает до метки. Если больной не может проглотить зонд, можно ввести его через нос. Затем на наружный конец зонда надевают шприц, им отсасывают содержимое желудка натощак и сливают в стакан. После этого вводят пробный завтрак: больной может его выпить, но лучше ввести завтрак через зонд, пользуясь цилиндром шприца без поршня как воронкой. Наруж- ный конец зонда в промежутках между отсасыванием содержимого желудка завязывают или закрывают наложением зажима. В дальнейшем можно поль- зоваться распространенной методикой Н. И. Лепорского: 1) через 10 минут после введения завтрака отсасывают ПО мл содержимого во второй стакан; 2) через 15 минут прсле этой порции (т. е. через 25 минут после введения за- втрака) отсасывают все содержимое желудка, удаляя оставшуюся часть проб- ного завтрака в третий стакан; 3) в дальнейшем с промежутками в 15 минут отсасывают 5 порций чистого желудочного сока и сливают их в пробирки. Таким образом, получается всего 8 порций желудочного содержимого: одна — полученная натощак, две — смесь пробного завтрака и желудочного сока и пять — чистый желудочный сок. Все эти порции получают в течение 100 минут. Определяют количество каждой порции, количество чистого желудочного сока, выделяющегося за час, — «часовое напряжение». В каждой порции определяют количество свободной соляной кислоты, общую кислотность, хло- риды и т. д. Данные записывают графически, получая кривые кислотности. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. Измерение производят аппаратом Рива-Роччи или тонометром. Перед измерением артериального давления больному нужно 10—15 минут отдохнуть; в помещении должно быть тепло и тихо. Для измерения используют здоровую руку, так как-заболевания конечности, особенно артерий и вен, исключают возможность получения пра- вильных цифр артериального давления. Во время измерения больной может сидеть илн лежать, рука должна быть свободна от одежды, особенно если рукав узок. Укладывают руку на стол или на край кровати приблизительно на уровне сердца, в разогнутом положе- нии, ладонью вверх; мышцы ее должны быть расслаблены. Апп'арат следует поместить на одном уровне с рукой. Измерение артериального давления по методу Н. С. Короткова произво- дится следующим образом. 1. На плечо накладывают манжету не слишком плотно, чтобы можно было под нее подвести палец; нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевого сгиба, а трубочки свеоху или сбоку, 2. Прощупывают пульс локтевой артерии и прикладывают к этому месту плот- 574
но, но без сильного нажима фонендоскоп и слушают 3. Постепенно накачи- вая воздух в манжету, слушают и, когда исчезнут звуки, поднимают столб ртути еще на 30—40 мм; в это время артерия полностью сдавлена манжетой. 4. Слегка приоткрывают винтик у баллона и спускают воздух, чтобы уровень ртути в манжете снижался не очень быстро; одновременно будет уменьшаться давление в манжете. 5. Внимательно слушают и, как только давление в ман- жете станет чуть ниже давления крови в артерии, кровь получит возмо'жиость проникнуть через сдавленный участок артерии, появятся первые звуки — тоны. Момент.появления тона нужно отметить на шкале, это и есть систолическое (максимальное) давление, т. е. то давление, которое оказывает кровь на стенку артерии во время систолы. 6. Пока артерия сколько-нибудь сдавлена, будут прослушиваться звуки: сначала тоны, затем шумы (не всегда) и снова тоны. Как только давление на артерию со стороны манжеты прекратится и просвет ее полностью восстановится, звуки исчезнут. Момент исчезновения тонов отмечается как диастолическое (минимальное) давление, т. е. давление, которое оказывает кровь иа стенку артерии во время диастолы. 7. Измерение полагается повторить еще 2 раза с промежутками в 2—3 минуты и взять на- именьшие цифры из трех измерений. В промежутке между измерениями ман- жету снимать не нужно, но воздух из нее полностью выпускать. Записы- вается давление дробью: в числителе систолическое давление, в знаменате- ле — диастолическое. Ошибки при измерении могут быть связаны с неисправностью аппарата л нарушениями методики. Аппараты нужно периодически проверять. Ошибки, зависящие от измерения, могут быть связаны с изменением звуковых явлений, прослушивающихся в сдавленной артерии. Например, иногда тоны, появив- шись на уровне систолического давления, исчезают, затем вновь появляются и вновь исчезают на уровне диастолического давления. В этих случаях, если предварительно не поднять столб ртути на должную высоту, можно тоны, появившиеся после звукового провала, принять за систолическое давление. Для того чтобы этого не случилось, в сомнительных случаях (когда пульс на- пряжен, а систолическое давление нормально) следует применять. для про- верки метод прощупывания пульса. При измерении артериального давления цочтн одновременно с выслушиванием первого звука начинает прощупываться и пульс. Другое отклонение в звуковых явлениях заключается в том, что тоны не исчезают до конца шкалы; в этих случаях условно считают диастолическое давление равным нулю. ИНГАЛЯЦИЯ. Это метод введения в организм лекарственных веществ путем вдыхания их. При введении лекарств в дыхательные пути можно полу- чить местный, резорбтивный и рефлекторный эффект. Различают ингаляцию естественную и искусственную. Естественная ингаляция, или аэротерапия, яв- ляется одним нз видов лечения на приморских (вдыхание влажного, насыщен- ного солью морского воздуха), горных (вдыхание разреженного воздуха) н лесных курортах (вдыхание воздуха, насыщенного бальзамическими испаре- ниями и озоном). Для искусственной ингаляции вдыхаемый воздух насы- щается лекарственными веществами, которые в виде дыма, газа или масляни- стого тума смешиваются в ингаляторах с воздухом или паром. Паровая ингаляция при помощи простейшего ингалятора издавна приме- няется при лечении катаров верхних дыхательных путей и ангин. Струя пара, образующегося в водяном подогреваемом бачке, выбрасывается по горизон- тальной трубке распылителя, разрежает воздух над вертикальным коленом, вследствие чего лекарственный раствор из стаканчика поднимается по верти- кальной трубке и разбивается паром на мельчайшие частицы. Пар с чаетицами лекарства попадает в стеклянную трубку, которую больной берет в рот и ды- шит (делая вдох ртом, а выдох носом) 5—10 минут. В паровом ингаляторе частицы лекарства получаются довольно крупные, и поэтому они оседают на слизистой верхних дыхательны* путей, не достигая легких. Чтобы получить аэрозоль с более мелкими частицами (которые до- стигнут альвеол), имеются ингаляторы со сложными приспособлениями к рас- пылителю, но основанные на том же принципе распыляющего треугольника, 575
Для образования аэрозоля вместо пара используется воздух или кислород, который нагнетается в горизонтальную трубку распылителя под различным давлением, а по вертикальной трубке поднимается лекарство и вдыхается больным в течение определенного времени, пока он получит назначенную дозу. Ингаляция антибиотиков применяется при лечении нагиоительных забо- леваний легких, ингаляция аэрозоля различных медикаментов-— при брон- хиальной астме. ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ. Приемы, с помощью которых осущест- вляется искусственная вентиляция легких. Искусственное дыхание является неотложным мероприятием; его нужно начинать немедленно, по возможности на том же месте, где возникла необходимость применения, и продолжать до тех пор, пока не установится самостоятельное дыхание или не наступят не- обратимые признаки смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Показанием к искусственному дыханию является прекращение самостоятельного дыхания или нарушение его в такой степени, когда в крови возникает угрожающая жизни кислородная недостаточность. Показания к искусственному дыханию возникают при утоплении, удушении, поражении электротоком, замерзании, тепловом и солнечном ударах, при травмах, инфек- ционных заболеваниях, отравлениях, кровопотере, заболеваниях головного и и спинного мозга, при наркозе. При указанных состояниях может возникнуть клиническая смерть, прекращение дыхания, нарушение дыхания в виде редких, поверхностных вдохов, редких, «хватающих воздух» вдохов, периодического дыхания типа Чейн-Стокса и Биота (при бессознательном состоянии с синю- хой). Действие искусственного дыхания, помимо вентиляции легких, выражается в улучшении кровообращения, при остановке сердца — в восстановлении дея- тельности сердца, а также в восстановлении рефлекторным путем деятельности центральной нервной системы, в первую очередь отделов, регулирующих важ- нейшие жизненные функции (дыхательную и сердечно-сосудистую). Подготовка. Перед началом искусственного дыхания необходимо: 1) освободить шею, грудь, живот и рукн пострадавшего от одежды; 2) очис- тить рот от слизи, рвотных масс, земли, инородных тел пальцем, обернутым марлей или полотенцем, введенным глубоко в полость рта; вынуть съемные зубные протезы; 3) если челюсти сжаты, нужно раздвинуть их, введя рото- расширитель или шпатель, или рукоятку ложки, обернутую марлей, в угол рта между коренными зубами; 4) для того чтобы язык йе запал и не закрыл входа в гортань, пострадавшего кладут вниз лицом или вытягивают у него язык изо рта языкодержателем илн рукой, обернув язык полотенцем, или выдвигают нижнюю челюсть по Эсмарху (став сзади, захватывают голову пострадавшего двумя руками, придерживая большими пальцами лоб, а указательными — скулы, остальными пальцами нажимают на восходящую ветвь нижней челю- сти, выдвигая ее вперед так, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верх- него); если некому держать язык, можно прибинтовать его вместе с нижней челюстью к шее. Применяются различные способы искусственного дыхания: ручные, меха- нические илн аппаратные и просто вдувание воздуха, выдыхаемого спасающим, в рот или нос пострадавшего. Способ Говарда. Пострадавший лежит вверх лицом, под спину его подкладывают валик, а руки отводят за голову и вытягивают, лицо поворачи- вают в сторону, язык вытягивают и закрепляют. Спасающий садитря верхом на бедра пострадавшего, кладет свои ладони на нижнюю часть грудной клетки пострадавшего так, чтобы раздвинутыми пальцами захватить как можно больше*ребер. Прн сжимании грудной клетки происходит выдох, прекращение давления сопровождается вдохом. Вдох и выдох нужно производить рит- мично, 12—16 раз в минуту. Способ Сильвестера. Пострадавшего кладут иа спину, под ло- патки подкладывают валик, голову запрокидывают. Язык нужно извлечь и держать или прибинтовать к шее. Оказывающий помощь становится на колени у головы пострадавшего и берет его за предплечья у локтей. Для производ- ства вдоха руки пострадавшего поднимают и вытягивают их за головой, для 576
производства выдоха руки пострадавшего прижимают к его груди, одновре- менно сжимая ее. Способ Сильвестера широко распространен вследствие большой эффективности. Недостатком его, как и способа Говарда, является положение больного на спине. « Способ Шефера. Пострадавший лежит на животе, голова повернута в сторону, под щеки подложена кисть или предплечье одной из рук. Оказываю- щий помощь становится верхом над бедрами пострадавшего и кладет руки на нижнюю часть его груди так, чтобы большие пальцы лежали вдоль позвоноч- ника, а остальные — вдоль ребер. Для производства выдоха оказывающий помощь наклоняется вперед, не сгибая рук, и весом своего тела сдавливает грудь пострадавшего, затем давление резко прекращает, грудная клетка рас- ширяется — происходит вдох. Способ Френка Ива. Носилки или какую-либо другую горизонталь- ную поверхность устанавливают серединой на поперечную, высотой в поло- вину длины носилок, подставку. На носилки укладывают пострадавшего вниз лицом, поворачивают лицо в сторону, руки укладывают вдоль тела и привя- зывают пострадавшего к носилкам на уровне бедер или ягодиц. При опуска- нии головного конца носилок вниз происходит выдох, вверх — вдох. Макси- мальный объем дыхания достигается при наклоне тела пострадавшего под углом 50°. Для выполнения искусственного дыхания этим способом сконструи- рованы оазличные модели «качающихся кроватей». Способ Нильсена. Пострадавшего укладывают лицом вниз, руки, согнутые в локтях, скрещивают и укладывают под лоб, ладонями вниз. Спа- сающий становится на колени у головы пострадавшего. Для того чтобы про- изошел выдох, спасающий наклоняется, не сгибая рук, ладонями, положен- ными на лопатки, сдавливает грудь пострадавшего, затем резко прекращает давление. Для того чтобы произошел вдох, спасающий берет плечи пострадав- шего у локтей и, выпрямляясь, приподнимает и оттягивает их на себя. Способ Каллистов а. Пострадавшего укладывают вниз лицом, руки вытягивают вперед. Полотенце или ремень накладывают поперек лопаток по- страдавшего, а концы его выводят вперед из-под плеч. Спасающий становится лицом к голове пострадавшего, нагибается и берет в руки свободные концы полотенца. Выпрямляясь с вытянутыми руками, он поднимает пострадавшего на 7—10 см над полом. У повисшего на полотенце пострадавшего плечи раз- двигаются, лопатки сближаются и грудная клетка увеличивается в объеме — происходит вдох. Во время опускания пострадавшего нужно следить за тем, чтобы он не ушиб лицо. Для того чтобы повысить эффективность при этом спо- собе, под подложечную область пострадавшего подкладывают валик. Способ искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос последнее время рекомендуется применять при оживлении одновременно с массажем сердца. Способ этот удобен тем, что не требует особых физические усилий и обеспечивает дыхательный объем в 1 л воздуха, что в 3—4 раза пре- вышает объем вдоха при ручном искусственном дыхании. Оказывающий по- мощь делает 2—3 свободных вдоха Zзатем вдувает воздух в рот или нос по- страдавшего. Прн вдувании в рот удобно пользоваться специальными труб- ками из плотной резины. Конец трубки, который вводят в рот пострадавшему, изогнут и препятствует закрытию гортани корнем языка. При вдувании в нос можно пользоваться марлевой салфеткой или носовым платком для предохра- нения от взаимного инфицирования. Для сохранения свободного доступа воз- духа в трахею необходимо запрокинуть голову больного. Метод Лаборда заключается в потягивании за язык в соответствии с ритмом дыхания: вытягивание во время вдоха, возвращение во время выдоха. При этом происходит рефлекторное раздражение дыхательного центра и восстановление его деятельности. Рекомендуется применение этого метода одновременно с искусственным дыханием во всех случаях, когда это возможно. Современные аппараты искусственного дыхания имеют приспособления как для изменения объема грудной клетки механическим путем, так и для принудительной подачи в легкие пострадавшего: воздуха, смеси воздуха и кис- лорода, чистого кислорода или смеси кислорода с углекислотой. Изменение 19 Справочник для фельдшеров 577
объема грудной клетки достигается либо воспроизведением ручных способов искусственного дыхания, либо изменением давления воздуха' на грудную клетку. Последние применяются при параличе дыхательной мускулатуры (полиомиелит, дифтерия и т, п.); а уакже при нарушении дыхания^Вследствие поражения легочной ткани, когда метод вдувания воздуха в легкие и отсасы- вания его противопоказан. Широко распространенный в СССР оживляющий кислородный аппарат (ОКА) имеет приспособление для воспроизведения искусственного дыхания способом Сильвестера н Говарда и кислородный ингалятор. В то время как прн помощи рамы прибора привязанные к ней руки пострадавшего отводятся вверх и назад и происходит вдох, через наложенную на нос и рот маску из кислородного ингалятора открывается подача кислорода. Когда же рама на- клоняется вперед и руки пострадавшего приводятся к туловищу, нагрудный пресс, надавливая на подложечную область, производит выдох, подача кисло- рода прекращается. ' Аппарат-манжета АМ-1 воспроизводит искусственное дыхание в основ- ном по способу Шёфера. АМ-1 состоит из широкой двухстенной манжеты, из прорезиненной ткани, надевающейся на грудь пострадавшего. Нагнетание в манжету воздуха при помощи меха приводит к сжатию грудной клетки, вслед- ствие чего происходит активный выдох; во время отсасывания воздуха из ман- жеты грудная клетка расправляется и происходит пассивный вдох. Частота дыхательных движений может быть от 11 до 40 в минуту, Глубина дыхатель- ных движений зависит от степени сжатия грудной клетки, регулирующейся манометром. В аппараты, производящие искусственное дыхание путем изменения дав- ления воздуха на грудную клетку, помещают все тело больного, за исключе- нием головы н шеи (кабинные, боксовые, танковые респираторы нли «желез- ные легкие»), или только грудную клетку (панцирные или кирасные респира- торы). Недостатком «железных легких» является затрудненный доступ к больному для ухода и выполнении других лечебных манипуляций. Длительное пребывание в этом аппарате приводит к повышению температуры и влажности в нем, что отрицательно влияет на больного. Из аппаратов с принудительной подачей в легкие воздуха наибольшее рас- пространение получили аппараты с положительным давлением на вдохе ( + 12 +19 мм рт. ст.), отрицательным — на выдохе (5—9 мм рт. ст.) и с авто- матинеским переключением с вдоха на выдох. К аппаратам такого типа относятся «Горноспасатели», аппарат для искус- ственного дыхания АИД-1 и дыхательные приборы ДП-1 и ДП-2. Аппараты «Горноспасатели» +ГС-2 и ГС-5—портативные, ГС-4 — ста- ционарный) осуществляют: вдувание в легкие кислородно-воздушной смеси (40 % кислорода) и отсасывание ее, искусственное дыхание с помощью нагруд- ной пиевмоманжеты и отсасывание жидкости из дыхательных путей, а также ингаляцию кислорода. Аппарат ДП-1—стационарный: он осуществляет вдувание нагретого н увлажненного воздуха или кислородно-воздушной смеси (45% кислорода) и отсасывание их оттуда, ингаляцию кислорода и отсасывание жидкости из дыхательных путей. Кнслородно-воздушную смесь вводят в легкие при по- мощи рото-носовой маски, интубационной трубки или трахеотомической канюли. Аппарат ДП-2 — портативная и упрощенная модель ДП-1. При наличии кровоточащих повреждений мягких тканей грудной клетки и при переломах ребер и позвонков применение способов искусственного ды- хания, связанных с давлением на грудную клетку, противопоказано. В этих случаях допустимо лишь применять искусственное дыхание изо рта в рот и изо рта в нос и ингаляцию кислородно-воздушной смесн. ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА. Чаще всегб прощупывают пульс на пери- ферическом конце лучевой артерии у основания большого пальца. Можно про- щупывать пульс и в других местах, где артерия на достаточном для исследо- вания протяжении лежит под кожей и на кости. Если почему-либо на лучевых артериях пульс исследовать нельзя, используют для этого височную, сонную, бедренную, локтевую и другие артерии, 678 Ч
Исследуют пульс II, III и IV пальцами, накладывая их на ладонную по- верхность предплечья так, чтобы у основания большого пальца исследуемого был II палец исследующего и рядом с ним, в сторону локтя, III и IV пальцы. Прижимают артерию к внутренней поверхности лучевой кости. Рука исследуе- мого должна находиться в удобном полусогнутом положении, исключающем напряжение мышц. Начинать исследование нужно ощупыванием пульса на обеих лучевых артериях, так как при необычном расположении артерий илн одностороннем сдавлении пульс может быть неодинаков. Затем приступают К исследованию качеств пульса: частоты, ритма, наполнения, напряжения и состояния стенки сосуда. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ. Введение катетера в мочеиспускательный канал с лечебной и диагностической целью. Показания. С лечебной целью катетеризация применяется при всех видах задержки мочи. Повторная катетеризация и введение катетера на дли- тельное время (постоянный катетер) являются методом симптоматического лечения гипертрофии предстательной железы. С диагностической целью кате- теризация применяется для получения мочи при бактериологическом исследо- вании. Противопоказанием для катетеризации являются травматические повреждения и острое воспаление .мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Катетеры бывают мягкие—резиновые, эластические из шелковой ткани, пропитанные смесью каучука и лака, или из пластмассы и металличе- ские. Мягкий катетер — это резиновая трубка длиной 25 см и диаметром от 0,33 до 10 мм (по шкале, имеющей 30 номеров). Пузырный конец катетера за- круглен, на расстоянии 1—1,5 см от него имеется боковое овальное отверстие. • Металлический катетер имеет рукоятку (павильон), стержень и клюв, одно или два отверстия, расположенные несколько отступя от закругленного сле- пого конца клюва. Мужской металлический катетер длиной 30 см имеет дуго- образный клюв, женский—12—15 см с коротким клювом. Кольцо на павиль- оне катетера служит для определения направления клюва. Стерилизацию, хранение и смазывание катетеров перед введением производят по тем же правилам, как и бужей (см. Бужирование). Для катетеризации вначале пред- почитают пользоваться резиновым катетером; если он не проходит, применяют эластический; если и этот не проходит —- берут металлический. Введение ме- таллического катетера мужчине должен делать врач, так как это требует осо-" бого умения и при отсутствии достаточного опыта может осложниться разры- вом стенки канала и созданием ложного хода. Техника катетеризации. Стерилизуют несколько катетеров разных размеров, но до этого мягкие и эластические катетеры следует прове- рить на прочность, так как бывает, что во время катетеризации кусок катетера отрывается и остается в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре. Катетеризация должна быть произведена так, чтобы не внести в мочевые пути инфекцию. Руки готовят, как для операции, а половые органы обмывают и протирают ватным тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе су- лемы 1 : 1000, оксицианистой ртути 1 : 1000, риванола 1 : 1000. Нельзя прика- саться к той части катетера, которую вводят в канал. Закругленный конец мягкого катетера держат стерильным пинцетом, а конец наружной части за- жимают между IV и V пальцами, металлический катетер держат за павильон. Укладывают больного для катетеризации (одинаково мужчину и жен- щину) на спину, ногн полусогнуты в коленях и разведены, между йог ставят лоточек для мочн. Для введения мягкого катетера- мужчине становятся справа, берут левой рукой половой член, захватив его на уровне венечной бороздки III и IV паль- цами, обращенными ладонными поверхностями вверх, дезинфицируют головку полового члена, наружное отверстие уретры и крайнюю плоть, затем I и II пальцами левой руки раздвигают губки наружного отверстия уретры и вво- дят в него закругленный конец смазанного катетера и пинцетом проталкивают его в мочевой пузырь, одновременно несколько вытягивая половой член. Если ощущается препятствие, не следует стараться преодолеть его насильственно, а 19* 579
лучше немного вывести катетер и вновь ввести, производя вращательные дви- жения. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появится моча. Женщину перед катетеризацией подмывают и, став справа от нее, левой рукой раздвигают половые губы и отыскивают наружное отверстие мочеиспу- скательного канала. Продезинфицировав окружность отверстия, правой рукой вводят катетер до появления мочи. Извлекать катетер лучше не после того, как выйдет вся моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыли мочеиспускательный канал после извле- чения катетера. Металлический катетер вводят так же, как металлический буж (см. Бужи- рование). При хронической задержке мочи и при сильно растянутом мочевом пу- зыре не следует сразу опорожнять пузырь до конца, так как это иногда у ослабленных больных может привести к падению выделительной функции почек (анурия, интоксикация). В этом случае нужно спускать мочу понемногу при каждой катетеризации. При полной задержке мочи часто приходится оставлять катетер на дли- тельное время — постоянный катетер. Осложнения. 1. Образование ложного хода во время катетеризации металлическим катетером. 2. Уретральная лихорадка через час после катете- ризации при инфицированной моче — применение антибиотиков до катетери- зации предупреждает это осложнение. 3. Воспаление прлдатка яичка при по- стоянном катетере, при затруднительной катетеризации, при грубой технике н наличии инфекции в мочевых путях. ' КЛИЗМЫ. Клизмой называется введение в нижний отрезок кишечника различных жидкостей с лечебной и диагностическими целями. Различают ле- чебные клизмы двух типов в зависимости от того, хотят ли при помощи вве- дения жидкости удалить содержимое кишечнику или, наоборот, ввести вместе с жидкостью в кишечник какое-либо вещество,. рассчитывая на его местное или резорбтивное действие. К первому типу относятся клизмы очистительные, послабляющие и промывательные, ко второму — лекарственные, капельные н питательные. , Очистительные клизмы. Показания. Очистительные клизмы приме- няются при: 1) запорах и задержке стула различного происхождения; 2) от- равлениях; 3) перед операциями, родами и рентгеновскими исследованиями органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарст- венных, капельных и питательных клизм. Противопоказанием для применения очистительных клизм яв- ляются: 1) острые воспалительные, гнойные и язвенные процессы в области заднего прохода и толстого кишечника, в том числе острый аппендицит;4 2) воспаление брюшины; 3) желудочное и кишечное кровотечения, в том числе кровоточащий геморрой и распадающийся рак толстой кишки; 4) первые дни после операций j^a брюшных органах; 5) трещина заднего прохода и его зия- ние, а также выпадение прямой кишки. В среднем для взрослого берут' 1 л (от 750 мл до 2 л) воды, для детей грудного возраста — от 30 до 150 мл, от 1 года до 5 лет— 150—000 мл, от 6 до 14 лет — 300—500 мл. Чем выше подвесить кружку на штативе (0,5—1— 1,5 м), тем больше будет давление вводимой жидкости. Скорость поступления жидкости регулируется краном. Кроме механического воздействия, усилению ~ перистальтики способствует низкая температура вводимой жидкости. При ато- нических запорах температура жидкости может быть 20° и даже 12°, при спастических же запорах применяются теплые или горячие клизмы темпера- туры 37—40—42°, расслабляющие спазмы. Обычно для клизмы следует брать воду индифферентной температуры илн теплую в 37—39°, так как хо- лодная вода может вызвать спазм кишечника и отсутствие эффекта от клизмы. Для усиления действия клизмы в воде растворяют мыло (столовую ложку мыльной стружки из хозяйственного или детского мыла) или добавляют 2—3 столовые ложки глицерина или растительного масла. Клизма из отвара ромашки (1 столовую ложку сухой ромашки на 1 стакан воды) по существу 580
тоже относится к очистительным: она оказывает слабое вяжущее действие на слизистую кишки и применяется при метеоризме. Техника. В кружку Эсмарха наливают воду или жидкость назначен- ного состава и температуры и, открыв кран, заполняют ею трубки, вытесняя воздух. Затем кран закрывают, а кружку подвешивают на штатив на высоту 75 см над кроватью. Больной ложится на край кровати на правый или левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса. Под больного подкладывают клеенку, свободный конец которой опускают в таз на случай, если больной не сможет удержать воду. Клизму можно ставить в положении больного на спние, если ему противопоказаны движения; в этом случае под больного подкладывают судно. При значительном напряжении брюшных мышц введение воды облегчается коленно-локтевым положением больного, которое уменьшает внутрйбрюшное давление. Наконечник смазы- вают вазелином, левой рукой разводят ягодицы, а правой рукой легкими вра- щательными движениями вводят наконечник на 10—12 см. Первые 3—4 см наконечник вводят по направлению к пупку, затем параллельно копчику. По- сле введения наконечника открывают кран, поднимают кружку ла 40—50 см и вводят жидкость, постепенно поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не идет, нужно изменить немного положение наконечника, выдвинув его на 1—2 см, или увеличить давление, подняв кружку выше. Если это не помогает, нужно извлечь наконечник, струей воды восстановить его проходимость и вве- сти вновь. По окончании вливания наконечник осторожно извлекают. Введен- ная жидкость может проникнуть во все отделы толстой кишки, вплоть до сле- пой кншки, вызывая усиление перистальтики и позыв на низ, который больной должен задержать на 5—10 минут. Детям следует вводить жидкость медленно, без большого давления, а после извлечения наконечника нужно на несколько минут сжать ягодицы, помогая этим ребенку задержать позыв к опорож- нению. Послабляющие клизмы применяют в тех случаях, когда введение боль- ших количеств жидкости, сопровождающееся бурной перистальтикой, нежела- тельно или неэффективно. Масляные клизмы применяются пря спастических запорах и воспа- лительных заболеваниях толстого кишечника. Масло проникает между кишечной стенкой и калом, обволакивает его, облегчая выведение. Кроме того, масло под влиянием кишечной флоры частично расщепляется; обра- зующиеся при этом жирные кислоты оказывают на кишечную стенку сла- бое раздражающее действие, способствующее восстановлению нормальной перистальтики. Употребляют обычно растительные масла (подсолнечное, льня- ное, конопляное) или вазелиновое масло в подогретом виде (37—38°) в коли- честве 100—200 мл, детям — 30—50 мл. Для введения масла в кишечник поль- зуются грушевидным баллоном нли шприцем типа Жане на 100—200 мл; на баллон или шприц надевают резиновый наконечник. Вводят масло медленно, после введения, чтобы масло не вытекло, больной должен спокойно полежать. Масляную клизму делают обычно вечером; освобождение кишечника насту- пает через 10—12 часов. После употребления приборы тщательно промывают горячей водой с со- дой и кипятят. Гипертонические клизмы из 10% раствора хлористого натрия илн20—30% раствора сернокислой магнезии или сернокислого натрия применяются при: 1) атонических запорах, так как, раздражая кишечную стенку, вызывают зна- чительное усиление перистальтики; 2) при отеках, когда вода обычной очи- стительной клизмы вследствие гидрофильности тканей может частично всо- саться и увеличить отеки, а гипертонический раствор по законам осмоса вызы- вает ток жидкости в просвет кишки, обильный жидкий стул и уменьшение отеков; 3) при гипертонической болезни, протекающей с приливами крови к мозгу, как средство, отвлекающее кровь из мозговых в кишечные сосуды. ' Противопоказанием к применению гипертонических клизм слу- жат различные воспалительные и язвенные процессы в нижнем отрезке толстой кишки, трещины в области заднего прохода, повышенная раздражительность кишечника-с наклонностью к спазмам, 581
Гипертоническпе растворы вводят в подогретом виде в количестве 50— 100 мл теми же приборами, что и масло; больному следует воздержаться от дефекации в течение 20—30 минут. Сифонная клизма является самым распространенным видом промыва- тельных клизм. Показания. 1. Освобождение кишечника от кала и газов при отсутст- вии эффекта от очистительной клизмы и приема слабительных. 2. Удаление из кишечника продуктов усиленного брожения и гниения, бактерийных ядов, слизи, гноя, ядов, попавших в кишечник через рот, и ядовитых веществ, выде- ленных из организма через кишечную стенку. 3. С целью диагностики при подозрении на кишечную непроходимость; отсутствие пузырьков газа в про- мывных водах подтверждает подозрение. Для сифонной клизмы заготавливают 10—12 л чистой и теплой воды. При- бор для сифонной клизмы состоит из воронки емкостью 1—2 л, иа которую надевается резиновая трубка с диаметром просвета не менее 1 см и длиной 1,5 м, затем соединительная трубка и кишечная трубка, вместо которой может быть применен толстый желудочный зонд. Кроме прибора и воды, следует приготовить кувшин, таз и клеенку. Положение больного, как и при очисти- тельной клизме. Техника. Промывание кишечника так же, как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов или сифона. Смазав вазелином конец кишечной трубки, вводят ее через задний проход на 20—30 см. Дальше действуют, как при промывании желудка: держа воронку немного выше тела больного и в наклонном положении, наполняют ее водой и поднимают, как только уровень убывающей воды достигнет вершины конуса воронки, ее опу- скают над тазом, не переворачивая, и ждут, пока вода с отмытыми ею части- цами кишечного содержимого достигнет прежнего уровня. При таком положе- нии воронки хорошо видны пузырьки выходящего вместе с водой газа, движе- ние которых можно наблюдать и в соединительной трубке. Затем содержимое воронки выливают в таз, вновь наполняют и повторяют промывание до ч и- стой воды. Если вследствие спазма вода.из воронки не убывает или выхо- дит из кишечника помимо трубки, следует опустить воронку, немного подо- ждать и затем продолжать промывание. После процедуры вороику и трубки моют и кипятят. Лекарственные, капельные и питательные клизмы делают через 20—30 ми- нут после действия очистительной клизмы. > Лекарственные клизмы служат для введения в прямую кишку медика- ментов преимущественно местного действия (противовоспалительных, противо- спазматических, противопаразитарных и др.) или рбщего действия.• Вещества местного действия вводят в количестве 50—'100—200 мл в теплом виде балло- ном или большим шприцем с резиновым наконечником. После клизмы больной должен спокойно полежать не менее получаса для того, чтобы удержать ле- карство. Лекарственной микроклнзмон вводят медикаменты общего действия: препараты наперстянки, хлоралгидрат (в заваренном крахмале), салициловый натрий и др. Если лекарство в каплях, его следует сначала растворить в 30— 50 мл воды, а затем ввести. Капельная клизма применяется для введения больших (до 2 л) количеств изотонического (0,85%) раствора поваренной соли йли 5% раствора глюкозы по показаниям, приведенным при описании подкожных вливаний. Прибор для капельных клизм собирают из кр.ужки Эсмарха, резиновой трубки со вставленной между ее отрезками капельницей, соединительной трубки и кишечной трубки. Перед капельницей на резиновой трубке укреп- ляют винтовой зажим, прн помощи которого можно регулировать поступление жидкости в капельницу, обычно 60—100 капель в минуту, детям— 15—20 ка- пель в минуту. Больной лежит в постели в удобном положении на спине и может во время процедуры спать. В кружку наливают подогретый, до 43° раствор, за- полняют им систему трубок и зажимом регулируют частоту капель. Затем вводят кишечную трубку в прямую кишку больного на глубину 20—30 см, а кружку подвешивают на штатив. В течение этой процедуры, длящейся ие- 582
сколько часов, сестра должна следить за тем, чтобы: 1) поступление жидко- сти в кишечник не прекращалось вследствие перегиба трубок; 2) скорость капания была надлежащей; 3) раствор не остывал, для чего кружку Эсмарха помещают в ватный чехол, а в раствор ставят флакон с кипятком. Те же растворы можно вводить в прямую кишку 2—3 раза в сутки по 150—200 мл баллоном. КОМПРЕССЫ. Компрессы бывают общие (общее влажное укутывание) и местные: холодный, горячий и согревающий. Общие влажные укутывания применяются для закаливания, во время лн- - хорадки и в период выздоровления, больным с неврозами, общим ожирением и подагрой. Общее укутывание длительностью 15—20 минут назначается как жаропонижающая и возбуждающая (деятельность нервной системы, сердечно- сосудистой системы и обмена веществ) процедура. Более длительная проце* дура — 20—45 минут, — наоборот, понижает возбудимость нервной систейы, а длительностью в 50—60 минут даёт потогонный эффект. Противопоказанием являются заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью функ- ции ее. Техника. На полумягкой кушетке с изголовьем раскладывают шерстя- ные одеяла и поверх них смоченную и отжатую простыню. Между одеялом и простыней можно положить клеенку размером не менее простыни. Обнажен- ный больной ложится на простыню, его быстро заворачивают ею и укутывают одеялом всего, оставляя свободной только голову, на которую кладут холод- ный компресс. В течение первых 15—20 минут (первая- фаза), пока простыня и воздух между ней и телом больного нагреваются до температуры je;ia, наблюдаются явления возбуждения нервной и сердечно-сосудистой системы, повышение теплопродукции. В дальнейшем (вторая фаза) согревание сопро- вождается понижением возбудимости нервной системы и наступлением сна, пульс урежается, артериальное давление снижается, дыхание углубляется. Через 50—60 минут (третья фаза) от начала процедуры начинается перегре- вание, сопровождающееся вновь возбуждением нервной системы и потоотде- лением. Согревающий компресс применяется как отвлекающее и рассасывающее средство. В результате местного и рефлекторного действия образующегося под повязкой тепла наступает прилив крови, повышаются обменные процессы, понижается поверхностная чувствительность. Назначается с целью рассасыва- ния при различных местных воспалительных процессах (в коже, в подкожно- жировой клетчатке, в суставах и т. д.), как болеутоляющее средство при спаз- матических состояниях в брюшной полости. Противопоказанием являются на- рушения целости'кожи и нагноительные кожные заболевания, (фурункулез). Техника. Компресс состоит из трех слоев: 1) кусок ткани в несколько слоев смачивают в холодной воде (10—14°), отжимают и прикладывают к коже; 2) клеенкой или вощаной бумагой (по размерам больше влажного слоя на 2—3 см) покрывают первый слой; 3) слоем ваты еще большей пло- щадй й достаточной толщины покрывают клеенку. Все три слоя прикрепляют к телу несколькими оборотами бинта достаточно плотно, чтобы удержать ком- пресс на первоначальном месте и в то же время не настолько, чтобы сдавить сосуды. Компресс держат 6—8 часов, а затем сменяют его сухой теплой повяз- кой или протирают кожу спиртом для того, чтобы избежать мацерации. Прове- рить правильность наложения компресса можно через час — два, подсунув под повязку палец; если внутренний слой влажен, значит компресс наложен пра- вильно. Если нужно поставить компресс на всю грудь или живот, то для удобства сшивают слой клеенки и ваты или ватина в виде жилета или широ- кого пояса, а для влажного слоя вырезают соответствующей формы и мень- шего размера кусок полотна. Чтобы повысить эффект согревающего компресса и уменьшить мацерацию кожи, можно внутренний слой компресса увлажнять не водой, а растворами лекарств и маслами: 5% раствором спирта, 3% раство- ром соды, камфарным маслом, жидкостью Бурова (по 2 столовые ложки на 0,5 л воды) и т. д. Горячий компресс вызывает прилив крови к месту применения и рефлек- торно может дать болеутоляющий эффект. Сложенную в несколько раз сал- 583
фетку смачивают в горячей воде (50—60°), отжимают и прикладывают к телу, покрывают сверху клеенкой и толстой, лучше шерстяной, тканью. Можно при* крепить компресс бинтом, но слегка, так как через каждые 5—10 минут его нужно менять. Припарки действуют аналогично, но остывают медленнее; их держат 1—2 часа. Мешочек наполняют льняным семенем, отрубями, ромашкой или сенной трухой и варят или распаривают, отжимают и, несколько остудив, при- кладывают к соответствующей части кожи. Для того чтобы избежать ожога, нужно предварительно проверить температуру, прикоснувшись к пряпарке собственной щекой. Припарку прикрывают клеенкой, а сверху кладут вату и одеяло. Можно ее прикрепить бинтом. Холодный компресс (примочка) применяется при острых местных воспа- лительных процессах, при носовых и других кровотечениях, геморрое, тотчас же после ушиба, иа область сердца при сердцебиении, на голову при лихорадке. Кусок гигроскопичной ткани в несколько слоев смачивают в холодной воде (лучше со льдом), слегка отжимают и накладывают на соответствующий уча- сток тела иа 2—3 минуты, после чего его меняют, и так в течение часа и бо- лее. Удобнее иметь два компресса: один накладывают больному, а другой ле- жит в холодной воде. Иногда к воде добавляют свинцовую воду, уксусную кислоту или жидкость Бурова. ЛЕД. Применяется прн острых воспалительных процессах в брюшной полости (аппендицит), в молочной железе (мастит), при различных кровоте- чениях, при лихорадочном бреде и для уменьшения болей. Применение льда дает более глубокое охлаждение, чем холодный компресс, вызывая сужение кровеносных сосудов в коже, подлежащих тканях и внутренних органах и по- нижая чувствительность периферических нервов. В резиновый мешок с доста- точно широким отверстием и хорошо завинчивающейся пробкой кладут мелкие кусочки льда или снег, обертывают полотенцем и прикладывают к телу. Во избежание отмораживания пузырь держать по 20—30 минут с перерывами в 10—15 минут. При лихорадке лучше пузырь со льдом не класть на голову, а подвешивать над ней. КРОВОПУСКАНИЕ ИЛИ КРОВОИЗВЛЕЧЕНИЕ. Выпускание из крове- носной системы определенного количества кровн. Чаще всего оно осуществ- ляется методом венепункции (см. Венепункция), реже — венесекции (см. Ве- несекция) и очень редко пункцией и разрезом артерии. Показания. 1. Сердечная недостаточность кровообращения с выра- женными явлениями застоя в большом или малом круге кровообращения (отек легких!). Кровопускание в этих случаях облегчает работу сердца благо- даря уменьшению массы циркулирующей крови. 2, Повышение артериального давления различного происхождения: гипертоническая болезнь, острый неф- рит, эклампсия. Результатом кровопускания в этих случаях является сниже- ние артериального давления и понижение внутричерепного давления. 3. Хрони- ческий нефрит с недостаточностью азотвыделительной функции почек и от- равления различными газами (окись углерода, светильный газ). В этих слу- чаях посредством кровопускания осуществляется выведение азотистых веществ и других ядов из организма и затем производится вливание физиоло- гического раствора или 5% раствора глюкозы. 4. Кровопускание при полно- кровии производится с целью уменьшения вязкости крови. Противопоказания. Выраженная гипотония и анемия; поэтому перед кровопусканием следует измерить артериальное давление и определить количество гемоглобина в крови. Количество выпускаемой крови различно в зависимости от показаний к кровопусканию; чаще всего оно колеблется от 300 до 500 мл кровн. Возможность повторных кровопусканий определяется -состоянием больного и его реакцией на кровопускание. Рекомендуется не только перед кровопусканием, но и через 1—2 суток после кровопускания производить определение в крови гемоглобина и количества эритроцитов. Осложнения при кровопускании связаны с техникой метода. Иногда после извлечения большого количества крови наступает обморок, при этом рекомендуется введение сердечно-сосудистых средств и вливание физиологи- ческого раствора (см. Острая сосудистая недостаточность, обморок), 584
В случаях, когда кровопускание противопоказано или не .может быть вы- полнено по техническим причинам, можно временно уменьшить приток веноз- ной крови к правому желудочку сердца (отек легких!), наложив на конечно- сти жгуты так, чтобы сдавленными оказались лишь вены, а артерии остава- лись свободными от давления, при этом пульс на периферии конечностей будет прощупываться, а конечность ниже жгута будет цианотичной, с набухшими венами. Считают, что таким путем удается временно задержать в каждой ко- нечности 100—200 мл крови, уменьшив, таким образом, массу циркулирующей крови. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА. Жгут представляет собой повязку для сжимания крупных сосудов с целью либо остановки кровотечения (сжатие артерий и вен), либо создания венозного застоя (сжатие только вен). Существует много различных конструкций жгутов, но все они построены по общему плану: петля из ленты, изготовленная из металла, кожи, резины, и скрепляющее ее в определенном положении устройство в виде пряжки или винта. В СССР приняты жгуты Эсмарха и жгут НИИСИ. Жгут Эсмарха пред- ставляет собой резиновую трубку с закрепляющим устройством на концах ее в виде крючка и металлической цепочки. Достоинством его является простота конструкции, но он груб, наложение его вызывает сильные боли, он травми- рует мягкие ткани, невозможно дозировать степень сдавления. Кроме того, резина при длительном хранении и на морозе становится ломкой. Жгут НИИСИ состоит из матерчатой тесьмы с пряжкой и деревянной закруткой, укрепленной на тесьме. Хотя этот жгут и имеет приспособление для дозиро- вания сдавления в виде закрутки, но осуществляется оно грубо: жгут травми- рует мягкие ткани, собирает кожу в складки, сдавливает сначала вену, а за- тем артерию, что приводит к лишней потере крови. Правила наложения жгута. 1. Подготовка. Перед наложением жгута кожу под ним защищают мягкой прокладкой из ткани, если жгут наклады- вают на одежду, расправляют складки одежды, а конечность (если нет пере- лома) приподнимают. 2. Место наложения яс гут а. При сильном артериальном крово- течении жгут накладывают на центральную часть конечности, как можно ближе к ране: на верхнюю треть плеча при кровотечении в области средней и нижней трети плеча; иа нижнюю треть плеча при кровотечении в области верхней трети предплечья; на верхнюю треть предплечья при кровотечении в области средней трети предплечья и ниже; на верхнюю треть бедра при кро- вотечении в области средней и нижней трети бедра; на среднюю треть бедра при кровотечении в области нижней трети бедра, колена и верхней трети го- лени; на верхнюю треть голени при кровотечении в области средней трети голени и ниже. Не следует накладывать жгут на среднюю треть плеча, так как можно травмировать лучевой нерв, и на нижнюю треть бедра, так как в этом месте сдавить бедренную артерию без повреждения мягких тканей не удается. 3. Методика наложения жгута Эсмарха следующая: жгут под- водят под внутреннюю сторону конечности, одной рукой берут его за конец, а другой — за середину, растягивают и обертывают вокруг конечности, ста- раясь стянуть ее не слишком туго, а только до прекращения кровотече- ния и исчезновения пульса на периферии. Второй и третий туры накладывают с меньшим натяжением рядом с первым и поверх них соединяют концы жгута, зацепив крючком одно из колец цепочки. Для сохранения коллатерального кровообращения рекомендуется наложение жгута по методу Герша — Жорова: короткую и широкую фанерную шину накладывают на сторону, противопо- ложную сосудистому пучку, а поверх нее накладывают жгут. Матерчатый жгут накладывается следующим образом: левой рукой берут пряжку жгута, а правой — конец тесьмы и охватывают конечность, затем, про- дев конец тесьмы через пряжку, предельно затягивают жгут, после чего вра- щением закрутки вдавливают конечность до остановки кровотечения. При кровотечении в области верхней трети плеча или бедра жгут Эсмар- ха накладывают в виде восьмерки: стянув верхнюю треть плеча или бедра 585
2—3 турами жгута, оставшимися концами охватывают грудную клетку или таз и соединяют концы жгута, в первом случае иа противоположном плече, во втором — над крылом подвздошной кости. Для венепункции или для уменьшения массы циркулирующей крови при острой сердечной недостаточности пользуются сдавлением вен, благодаря ко- торому образуется венозный застой в соответствующей конечности. В каче- стве жгута в этом случае берут обыкновенную дренажную трубку. Жгут пе- ред венепункцией накладывают на нижнюю треть плеча на 2—3 см выше лок- тевого сгиба. Подведя жгут под наружную поверхность плеча и держа левой рукой перекрещенные концы его у наружного края, растягивают правой рукой лежащий сверху конец жгута и, образовав из него петлю, подсовывают ее снизу под основной тур жгута. После венепункции перед введением лекар- ственного раствора, потянув за свободный конец петли, распускают жгут. Сила сдавления конечности достаточна в том случае, когда поверхностные вены ниже жгута набухают, и кожа становится' цианотичной, а пульс про- щупывается. Если конечность бледна и пульс не прощупывается, значит сдав- лены и артерии, тогда нужно снять жгут и через 1—2 минуты стянуть конеч- ность с меньшей силой. Если пульс прощупывается, а вены не набухают и кожа не синеет, жгут нужно затянуть потуже. 4. Длительность сдавления конечности кровоостанавлива- ющим жгутом не должна быть более 2 часов. Для частичного восстановления кровообращения в перетянутой 'конечности следует каждый час, а в зимнее время — каждые полчаса, расслаблять жгут на несколько минут и затем вновь стягивать его. Делают это после предварительного прижатия пальцем крупной артерии выше места наложения жгута. Если жгут лежал более 2 часов, то после расслабления его сдвигают выше и вновь стягивают. О времени нало- жения жгута делают пометку на тесьме жгута или кладут в карман постра- давшего записку. 5. После наложения жгута конечность иммобилизуют и укутывают, но не обогревают. На пострадавшем должна быть бросающаяся в глаза пометка о наложенном жгуте: надпись мелом на одеяле или кусок красного бинта, при- крепленный к одеялу. Пострадавший с наложенным жгутом должен быть не- медленно эвакуирован в медицинское учреждение для окончательной оста- новки кровотечения. Осложнения. 1. Травмирование мягких тканей и нервных стволов с после- дующими парезами и параличами тем больше, чем сильнее и длительнее было сдавление. Тонкие жгуты больше травмируют мягкие ткани, чем широкие. Чем толще подкожножировой и мышечной слои, тем меньше возможности травма- тического повреждения нервных стволов и тем дольше можно держать жгут на конечности. 2. При значительном понижении температуры окружающей среды в обес- кровленной конечности вследствие кислородного голодания возникает некроз. Но и при согревании также создаются условия кислородного голодания, спо- собствующие омертвению тканей. 3. Наложение жгута вблизи от места иагноеиия может способствовать вдавлению гноя в лимфатические и кровеносные сосуды и распространению процесса по всему организму. Наложение жгута при тромбофлебите, особенно у людей с выраженным артериосклерозом, может послужить причиной тромбоэмболии вследствие того, что наложением жгута не удалось сдавить ригидные стенки артерий, поэтому образовался венозный застой с последующим отрывом тромба и тромбоэмбо- лией. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА. Массаж следует применять во всех случаях внезапной смерти, связанной с наступлением фибрилляции желудоч- ков, которая наблюдается при электротравмах и при некоторых заболеваниях сердца (коронароспазм, инфаркт миокарда, тиреотоксическое сердце). В пе- риод приближения клинической смерти вследствие исчезновения мышечного тонуса грудная клетка становится необычно подвижной, что создает -возмож- ность проведения непрямого массажа сердца. . 586
Техника. Больного укладывают на спину иа жесткое ложе. Оказываю- щий помощь становится с левой стороны н надавливает ладонью руки, внут- ренним ее краем, на нижний конец грудины, усиливая эти движения другой рукой. После каждого надавливания нужно отнимать руки от грудной клетки, чтобы не препятствовать ее расправлению и наполнению сердца кровью. Интервалы между нажатиями—1 секунда. Во время нажатия происходит сме- щение нижнего конца грудины на 3—4 см и сердце сжимается между груди- ной и позвоночником. Нажимать нужно с такой силой, чтобы, добиваясь сжа- тия сердца, не получить перелома ребер. При отсутствии эффекта от массажа следует немного сместить руки или усилить нажатие на грудииу. Появление пульса на крупных сосудах и особенно на лучевой артерии, а также повыше- ние максимального артериального давления до 80—100 мм рт. ст. свидетель- ствуют об эффективности массажа. Непрямой массаж сердца проводят в сочетании с искусственным дыха- нием изо рта в рот или изо рта в нос (см. Искусственное дыхание). В. А. Не- говский рекомендует следующий порядок сочетания: 1) вдох и 4 нажатия на грудину с интервалами в 1 секунду. Таким образом, на 1 минуту приходится 48 сжатий и 12 вдохов. Если помощь оказывает один человек, рекомен- дуется после 15 нажатий иа грудину делать нерерыв для проведения глубокого вдоха. ОБРАБОТКА РУК. Средние медицинские работники, особенно те из иих, которые работают в хирургических отделениях и родильных домах, должны содержать свои руки в строгой чистоте, тщательно ухаживать за кожей, чаще мыть и смазывать на ночь специальным кремом или смесью глицерина с на- шатырем (Чь нашатырного спирта смешать с 3/4 глицерина и втирать в кожу рук после мытья, не вытирая их). Следует оберегать руки от ссадин и трещин, для чего все виды физической работы и спорта, связанные с загрязнением рук или нарушением целости и эластичности кожи, нужно производить в перчат- ках. Ногти должны быть коротко острижены, маникюр недопустим. Все эти профилактические меры создают возможность эффективной обработки рук< Руки с грубой, потрескавшейся кожей и ссадинами даже после обработки могут служить источником инфицирования ран. Наиболее простым, надежным н поэтому самым распространенным в СССР способом обработки рук перед операцией является способ Спасокукоц- кого — Кочергина. Непосредственно перед обработкой приготовляют 0,5% раствор нашатыря (Liq. Ammonii caustici 10% 0,5 иа каждые 100 мл горячей воды) и наливают его в два эмалированных тазика. Раствор аммиака обладает более сильным и глубоким обезжиривающим действием, чем муло, не раздражает кожу, а, напротив, смягчает ее и делает более эластичной. Руки моют стерильной марлевой салфеткой в каждой порции раствора по очереди по 3 минуты. Начинают с кончиков пальцев: тщательно моют салфеткой око- лоногтевые валики кожи и подногтевые области, затем складки кожи над суставами пальцев, затем межпальцевые складки кожи, ладонную и тыльную поверхности кистей и затем уже кожу рук до локтя, проводя салфеткой снизу вверх. Обычно после мытья в первом тазу раствор мутнеет, а во втором остается прозрачным. Если раствор помутнел и во втором тазу, следует вы- мыть руки еще в одном растворе. После мытья руки вытирают стерильной салфеткой, затем производят дубление кожи, обрабатывая руки салфеткой, смоченной 96° спиртом, в течение 3—5 минут. После такой обработки рекомен- дуется, по предложению Микулича, смазать кончики пальцев и ногтей йодной настойкой. Перед каждой последующей операцией достаточно кратковремен- ного обмывания рук раствором аммиака и дубления спиртом. Обработка рук обеспечивает лишь относительную и недлительную сте- рильность, так как в ходе операции дубление нарушается и возникает воз- можность выделения микробов из глубины кожных покровов иа ее поверх- ность. Поэтому при длительных операциях приходится повторять обработку рук, смывая с иих кровь и повторяя дубление спиртом. Абсолютную и стойкую стерильность рук обеспечивают перчатки. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Оксигенотерапия, иначе лечение кислородом, при- меняется при многих заболеваниях, в механизме развития которых имеется та 587
нли иная степень кислородного голодания, наступившего остро или хронически, вследствие как недостатка кислорода в атмосфере, так и по внутренним при- чинам: нарушение легочной вентиляции, затруднение прохождения* кислорода через легочные мембраны и др. У некоторых больных с тяжелыми формами кислородного голодания лече- ние кислородом может вызвать неприятные ощущения, а иногда и тяжелые явления: судороги, нарушение сознания вплоть до комы. Следует поэтому при применении ингаляций кислорода внимательно относиться к жалобам больного и при появлении неприятных ощущений прекратить процедуру. Чаще всего кислород вводят непосредственно в легкие путем ингаляции. Существуют также внелегочные методы введения. К ним относятся: подкож- ное введение кислорода, орошение ран, кислородные ваины, введение кисло- рода в полости (плевральную, брюшную), в желудок и кишечник. Вводимый любым методом кислород не только замещает недостаток его в организме, но и оказывают рефлекторное и местное воздействие. Если при ингаляционном методе введения главная цель — заместительное лечение, то при внелегочных методах введения рефлекторное и местное воздействия приобретают большее значение. Для оксигенотерапии применяется только медицинский кислород, изготов- ляющийся на газовых заводах. Он содержит 99% чистого кислорода и 1 % азота, освобожден от каких-либо других газообразных примесей. Хране- ние и перевозка кислорода производятся в баллонах, давление в которых 150 атм. Баллоны окрашены в голубой цвет, на них имеется надпись «Кисло- род» и буква «М». Обращение с кислородными баллонами требует соблюдения ряда правил во избежание взрыва. 1. Нельзя хранить жиры или смазывать части кислородных установок маслами, так как от соприкосновения с ними кислорода может произойти взрыв. 2. Во время транспортировки следует предохранять баллон от толчков, ударов и падения. 3. Хранить кислородные баллоны следует в сухом помещении при температуре ие выше 35°, на рас- стоянии ие менее 2 м от источника тепла, в вертикальном положении, в осо- бых гнездах и ограждениях. Курение и разведение огня в помещении, где хранятся баллоны, категорически воспрещаются. 4. При открывании вентиля кислородного баллона нельзя становиться лицом к струе кислорода, так как можно повредить себе зрение. 5. Лица, имеющие отношение к хранению и обслуживанию баллонов, должны сдать специальный техминимум. Для ингаляционного лечения применяют кислородные подушки, различ- ного типа кислородные ингаляторы и кислородные палатки. В условиях ста- ционара лучше всего иметь кислородные палатки. Кислородные ингаляторы удобны в амбулаторных условиях и для скорой и неотложной помощи. Использование кислородной подушки наиболее просто и поэтому распространено, но дает наименьший эффект. Кислородная подушка — это прорезиненный мешок емкостью 25—75 л газа, имеющий у одного из углов резиновую трубку с краном и воронкой. Наполняется она из кислородного баллона после присоединения к нему особого прибора — редуктора, который понижает давление газа до 1—2 атм. Перед дачей больному кислорода во- ронку дезинфицируют спиртом. Чтобы кислород не раздражал дыхательных путей, воронку рыхло заполняют влажной марлей и обтягивают марлевой салфеткой, Во время дачи кислорода вороику плотно прикладывают ко рту больного. Скорость поступления кислорода регулируют краном иа трубке и ритмичным во время вдоха больного надавливанием на подушку. Недостатки этого, к сожалению, пока еще распространенного, способа ингаляции кислорода состоят в том, что невозможно установить концентрацию кислорода и равномерность поступления его в дыхательные пути, а также большие потери. Во время ингаляции кислорода вследствие неплотного при- легания воронкн происходит утечка кислорода, так как он тяжелее воздуха. Во время хранения в подушке вследствие газообмена через^ ее стенки кисло- род уходит в атмосферу, замещаясь азотом. Использовать кислородную по- душку можно более эффективно, если уменьшить потери кислорода путем замены воронки одним или двумя катетерами, вводимыми непосредственно в нижние носовые ходы на глубину 10 см до заднеглоточного пространства. Бе- 588
рут катетеры № 8—12, перед введением смазывают вазелином. При этом способе увлажнение кислорода осуществляется пропусканием его через воду, валитую в сосуд от аппарата Боброва: к длинной стеклянной трубке присо- единяют подушку, к короткой — катетер. Скорость подачи кислорода регули- руется из расчета 4—5 л кислорода в минуту. Еще лучше давать кислород из баллона через катетер, введенный в нос, увлажняя его тем же способом. Скорость поступления кислорода регулируется при-помощи редуктора — 6 л в минуту. Устройство кислородных ингаляторов и кислородной палатки сложнее и поэтому требует знакомства с инструкцией и техническими данными каждого прибора в отдельности. Вдыхание чистого кислорода при помощи ингаляционного прибора допу- скается только при острой кислородной недостаточности (отравление СО, наркотическими ядами, острое удушение и т. д.), во всех других случаях содержания 40—50% кислорода во вдыхаемой больным кислородно-воздуш- ной смеси вполне достаточно для эффективного лечения. При угнетении дыхательного центра, наступающем в случаях тяжелого отравления угарным газом, при отеке легких и других состояниях дают вды- хать «Карбоген» — смесь 95—93% кислорода с 3—7% углекислоты. Ингаляция карбогена в течение 15—20 минут возбуждает дыхательный центр, после чего можно приступить к длительной ингаляции кислорода. ОТСАСЫВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО. Применяется при эвакуаторной недостаточности желудка, возникшей вследствие пареза его или в результате сужения привратника (рубцы, опухоль). В последнем случае повторное отсасывание желудочного содержимого является необходимым эле- ментом предоперационной подготовки. Противопоказания те же, что и для зондирования желудка; исключение составляет инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда с тяже- лым течением иногда возникает парез желудка и кишечника. В этом случае повторное отсасывание содержимого желудка становится необходимым, так как оно значительно облегчает состояние больного. Техника, Берут тонкий желудочный зонд (прокипяченный и охлаж- денный), смазывают кончик его вазелином и вводят через нос, направляя перпендикулярно к поверхности лица. Перед введением зонда больного просят набрать, в рот воды и глотать ее одновременно с введением зонда, чтобы облегчить попадание зонда в пищевод и дальнейшее продвижение его по пищеводу. Зонд вводят до первой метки, на глубину 45—50 см. К наружному концу зонда присоединяют шприц и отсасывают им содержимое желудка. Через этот же зонд в случае необходимости можно промыть желудок. После отсасывания шприцем наружный конец зонда опускают в бутыль и ставят ее рядом с кроватью на низкий табурет так, чтобы наружный конец зонда был ниже конца, введенного в желудок. Таким образом создается система сообща- ющихся сосудов: желудок — бутыль. Содержимое желудка начнёт поступать в бутыль. При необходимости зонд можно оставить в таком положении на несколько часов, прикрепив наружный конец его в щеке липким пластырем. Если нужно усилить отток содержимого из желудка, устраивают простей- шую отсасывающую систему из двух бутылей. Горловина одной из бутылей закрыта пробкой, через которую пропущены две стеклянные трубки—длин- ная и короткая; к короткой трубке присоединяют желудочный зонд, к длин- ной —• резиновую трубку, противоположный конец которой опускают во вто- рую бутыль. В бутыль со стеклянными трубками наливают воду и ставят ее на табурет рядом с кроватью так, чтобы она была ниже желудка, вторую бутыль ставят на пол. По закону сообщающихся сосудов вода из стоящей выше бутыли устремится в бутыль, стоящую на полу, создавая в первой отри- цательное давление, что способствует отсасыванию содержимого желудка. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. Введение в сосудистое русло больного (реци- пиента) крови другого человека (донора) или плацентарной, или трупной крови. Показания. Переливание крови производят с заместительной, стимули- рующей, дезинтокснкационной и гемостатической целями, При лечении шока 589
и терминальных состояний переливание крови является основным лечебным средством. При различных по количеству и скорости кровопотерях приме- няется переливание крови не только с заместительной, ио и кровоостанавли- вающей целью. Переливание крови применяется при различных отравлениях и для повышения реактивности организма. Противопоказанием к переливанию крови являются острые (кро- воизлияние, тромбоз) и динамические нарушения мозгового кровообращения, тромбофлебиты, свежие инфаркты миокарда, легких, почек, аневризмы аорты и желудочка сердца, туберкулезный менингит, острый нефрит и др. Переливать можно не только цельную кровь, но по особым показаниям и отдельные составные части ее: плазму, эритроцитную, лейкоцитную, тромбо- цитную массы. В некоторых случаях применяются кровезаменители различного состава. Основным условием лечения переливанием является совместимость крови донора с кровью реципиента» В случае переливания несовместимой крови у реципиента произойдет склеивание эритроцитов донора (агглютинация) и их разрушение (гемолиз), в результате чего может наступить смерть реципиента. В человеческих эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворот- «е крови — агглютинины а и (3. В зависимости от содержания агглютиногенов и агглютининов все люди делятся на четыре группы. Агглютино- гены в эритроцитах Агглютинины в сыворотке Обозначение группы Группа I 0 «3 0а₽ (I) Группа II А 3 »А₽ (II) Группа III В а Ва (III) Группа IV АВ 0 ABO (IV) Сочетания одноименных агглютиногенов и агглютининов в крови не бы- вает, При переливании крови важно, чтобы в эритроцитах донора не содержа- лось агглютиногенов, которым соответствуют агглютинины реципиента, иначе наступит реакция агглютинации.-При наличии в крови реципиента а-агглюти- нинов ему нельзя переливать кровь, содержащую А-агглютиноген, при наличии Р-агглютининов нельзя переливать кровь с В-агглютиногенами. На основании изложенного выше можно составить следующую схему переливания крови по групповой совместимости: Oct.fi £1) группа крови является универсальным донором, ABO (IV)'—универ- сальным реципиентом. Лучше всего для переливания пользоваться'одиогруп- пной кровью, У 85% людей имеется антиген — так называемый резус-фактор (Rh). Эти люди являются резусположительными, те, у кого в крови нет резус-фактора, являются резусотрицательными. Если кровь резусположительного донора пе- 590
релить резусотрицательному реципиенту, у него могут образоваться анти- тела и при следующей переливании крови от резусположительного донора произойдет реакция. Если кровь беременной резусотрицательная, а кровь плода резусположительная, может произойти гибель плода в результате раз- рушения эритроцитов плода резус-антителами, образовавшимися у матери. Резусотрицательному больному нужно переливать только резусотрицательиую кровь. Для предотвращения осложнений перед переливанием крови определяют группу крови больного и донора, резус-принадлежность больного, делают пробу на индивидуальную совместимость, биологическую пробу и, если нужно, пробу на резус-совместимость. Определение группы крови проводится при комнатной температуре 15—20°. Чтобы определить группу крови, нужно иметь проверенные и свежие сыворот- ки трех -первых групп по две разные серии каждой группы. Берут чистую белую фарфоровую тарелку и на краях ее пишут специальным карандашом обозначения трех первых групп: 0(1), А(П), В(Ш). Рядом с обозначениями иа тарелку наносят по 2 капли сывороток соответствующих групп двух разных серий, Каждую пипетку после нанесения капель опускают в тот флакон с сы- вороткой, из которого ее взяли. Три маленькие капли кровй (соотношение между сывороткой и кровью 10: 1 или 15: 1), группу которой хотят опреде- лить, вносят отдельными стеклянными палочками в сыворотку, тщательно перемешивают и, все время покачивая тарелку, наблюдают в течение 5 минут. Затем добавляют в те капли смеси, где произошла агглютинация, по 1 капле физиологического раствора (для устранения ложной агглютинации), размеши- вают и смотрят: если кровь 0(1) группы, то агглютинация ие произойдет ни в одной капле; если кровь А(Н) группы, то агглютинации не будет с сыворот- ками одноименной группы, а с сыворотками 0(1) и В(Ш) группы произойдет агглютинация; если кровь В (III) группы, то агглютинация произойдет с сыворотками 0(1) и А(П) групп; если кровь ABO(IV) группы, агглютинация произойдет со всеми сыворотками; в этом случае необходимо провести контроль с сывороткой ABO(IV) группы, где не должно произойти агглюти- нации. Непосредственно перед переливанием делают пробу на индивидуальную совместимость: берут большую каплю сыворотки крови больного и перемеши- вают ее с меиьшей в 10 раз каплей донорской крови, и, все время покачивая тарелку, в течение 5 минут наблюдают. Появление агглютинации свидетель- ствует о несовместимости крови. Проба на совместимость к резус-фактору проводится следующим обра- зом, В пробирку без цитрата берут 2—3 мл крови реципиента, после сверты- вания крови сгусток обводят стеклянной палочкой и кровь центрифугируют. Две капли сыворотки из этой пробирки наносят на чашку Петри, добавляют к ией полкапли крови донора, перемешивают и чашку помещают в водяную баию (42—45°), Через 10 минут чашку вынимают и просматривают на свету при легком покачивании. Появление агглютинации укажет на недопустимость переливания данной крови. Переливают обычно консервированную кровь, которую можно хранить в холодильнике при температуре 4—8° в течение 15—20 дней. Переливать кон- сервированную кровь можно только в том случае, если плазма над осевшими эритроцитами прозрачна (без сгустков, хлопьев и пленок), янтарного цвета. Необходимо проверить: цел ли флакон с кровью, сохранены ли все этикетки и пломбы на нем. За час до переливания кровь вносят в помещение, и она постепенно приобретает комнатную температуру. Последнее время для переливания крови пользуются флаконами. Перед переливанием с флакона снимают повязку, удаляют парафин, срывают диск металлического колпачка и обнаженную поверхность резиновой пробки обра- батывают 5% раствором йода. Берут две иглы для переливания крови: длин- ную и короткую, стерилизуют и вводят во флакон, проколов резиновую проб- ку, Длинная игла вводится вместе с точно подогнанным мандреном. К корот- кой игле присоединяется система для переливания крови, состоящая из стан- дартной резиновой трубки длиной 60—70 см с вмонтированными в нее 591
фильтром-капельницей и контрольной стеклянной трубкой. Трубка заканчи- вается канюлей для соединения с иглой Дюфо. На резиновую трубку системы накладывают зажим, флакон поворачивают вверх диом, извлекают мандрен из длинной иглы и надевают на нее резиновую трубку с присоединенной к ней стеклинной трубкой с ватным фильтром. Через длинную иглу во флакон поступает воздух, а через короткую выходит кровь. После снятия зажима кровь заполняет систему и полностью вытесняет воздух. Затем иглой Дюфо делают пункцию вены, соединяют ее с системой и производят переливание. Переливание крови можно делать струйно, дробными порциями и ка- пельно. Начинают переливание крови с биологической пробы: первые 75 мл крови вливают больному в три этапа по 25 мл. Вливание каждой порции должно длиться 25—30 секунд, а паузы 2—3 минуты. Если реакция отсутствует, можно переливать кровь. При несовместимости крови пульс учащается, наполнение его уменьшается, дыхание учащается и становится поверхностным, кожа то бледнеет, то краснеет. Больной жалуется на боли в пояснице, груди и конеч- ностях, тошноту, может наступить рвота. При появлении хотя бы одного из этих признаков переливание прекращают. Следует учитывать, что сердце- биение может выражать психическую реакцию больного на переливание крови. Чаще всего для переливания крови пользуются венами, при терминальный состояниях нагнетают кровь в артерии. Переливание крови в костный мозг (см. Пункция грудины) производят только в тех случаях, когда внутривенное вливание невыполнимо; часто это бывает у детей. Артериальное нагнетание крови является основным мероприятием при оживлении. Показания Преагональное и агоналвное состояния и клиническая смерть, вызванные кровопотерей, травмой, шоком, острой сердечной недоста- точностью, инфекционным заболеванием, интоксикацией, электротравмой, асфиксией и др. Противопоказаний к применению артериального нагнетания крови нет. К короткой игле, введенной во флакон с консервированной кровью, при- соединяют систему для переливания крови (без капельницы), а к длинной игле — резиновый баллон для создания давления н манометр для контроля за давлением во время вливания крови в артерию. Если группу крови и резус- принадлежиость заранее не определяли,'берут кровь универсального донора 0(1) группы. Если под рукой иет крови или имеются противопоказания для ее введения, вводят полиглюкии или 5% раствор глюкозы, используя для этого аппарат Боброва (манометр присоединяется к короткой трубке). К вводимой в артерию крови добавляют: глюкозу (40% 20—40 мл) и перекись водорода (3% 2 мл) для улучшения обменных процессов, адреналин для усиления сер- дечной деятельности и повышения сосудистого тонуса. Препаровка сосудов. Одновременно с подготовкой флакона препарируется артерия. Нагнетать кровь можно в любую артерию, ио предпочитают исполь- зовать для этого лучевую и плечевую артерии. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья: при отве- денной и уложенной иа подставку верхней конечности в положении супинации разрезом длиной 5 см по линии, идущей от середины локтевой ямки к шило- видному отростку лучевой кости, рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственно фасцию. Артерия с совопровождающими ее венами лежит между сухожилиями, ее тщательно и на достаточном протяжении отделяют от окружающих тканей. Препаровка плечевой артерии производится в нижней ^рети плеча: руку больного (лучше левую) отводят в сторону под углом 90° и укладывают на подставку в положении супинации. В нижней трети плеча у медиального края двуглавой мышцы в медиальной бороздке делают разрез длиной 7 см, рассекая кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию плеча. Артерию отделяют от соединительной ткани и от лежащих рядом с ней вен на доста- точном протяжении. 592
При этом необходимо щадить срединный нерв, расположенный медиальнее артерии. После выделения артерии ее приподнимают браншей анатомического пин- цета и под иее подводят первую фалангу указательного пальца левой руки ладонной поверхностью, В таком положении производят прокол артерии иг- лой Дюфо, держа ее по направлению к сердцу. Для предупреждения возмож- ной воздушной эмболии следует тщательно удалить из системы пузырьки воздуха и начинать вводить иглу в артерию лишь тогда, когда из иглы по- явится струя крови. Вводить в артерию иглу, отделенную от системы, можно лишь в том случае, когда кровоток у больного сохранен и из иглы после про-, кола вытекает кровь. После пункции артерии, не снимая ее с указательного пальца левой руки, большим пальцем той же руки прижимают место введения иглы, предупреж- дая такой фиксацией обратный ток крови. Нагнетание крови в артерию сле- дует проводить под давлением 160—180 мм рт. ст. в состоянии шока и агонии и 200—220 мм в состоянии клинической смерти. Если возникает спазм артерии и кровь из флакона начинает вытекать медленнее, можно временно повысить давление до 260—280 мм. Вливание 200—250 мл крови происходит в течение 1—2 минут. Адреналин (1 : 1000) вводят в нагнетаемую в артерию кровь шприцем, проколов резиновую трубку системы немного выше иглы, введенной в артерию, Количество его определяется состоянием больного: в состоянии агонии и клинической смерти вводят 0,5—1 мл, .в преагональном состоянии и шоке III степени — 0,1—0,2 мл. При многократных введениях крови в арте- рию введение адреналина можно повторять. При большой кровопотере адре- налин вводят не перед вливанием крови, а после введения 50—80 мл крови. Если при первом введении адреналина наблюдались побледнение кожи и по- явление болей в области сердца, то повторять введение адреналина не сле- дует. После удаления иглы из артерии кровотечение останавливают прижатием места введения тампоном в течение 3—5 минут и более. При длительном кровотечении рекомендуется делать ие перевязку сосудов, а накладывать сосудистый шов. Количество вводимой крови и повторение введения опреде- ляют состоянием больного. Осложнения при переливании крови связаны с переливанием несо- вместимой крови и с погрешностями в технике переливания. При переливании несовместимой крови развивается тяжелый шок, вы- ражающийся острым расстройством кровообращения (резкое падение арте- риального давления) и дыхания (одышка, удушье), может наступить времен- ное улучшение, а затем развивается острая почечная недостаточность, от ко- торой в основном и погибают больные. Лечение в острой стадии шока должно проводиться немедленно. Применяют переливания одногруппной крови, плаз- мы, полиглюкииа, противошоковых растворов, делают околопочечную ново- каиновую блокаду, вводят сердечно-сосудистые средства. В дальнейшем, если развивается почечная недостаточность, проводится лечение, направленное на ее ликвидацию. Если консервативное лечение неэффективно, производят гемодиализ с при- менением аппарата «искусственная почка». Результатом погрешностей в технике переливания крови может явиться эмболия воздухом или сгустками крови. При артериальном нагнетании крови может возникнуть спазм артерии, при этом вводят новокаин (0,5—2—4 мл) в центральный отрезок при спазме во время нагнетания крови и в центральный и периферический отрезки при спазме, возникшем после вве- дения крови. Грубое манипулирование на сосуде во время артериального на- гнетания крови и перевязка сосуда после процедуры могут привести к нару- шению кровообращения в соответствующей конечности. Для предупреждения развития гангрены конечности рекомендуют полный покой конечности, асептическую согревающую повязку, новокаиновую блокаду по- граничных нервных узлов, перевязку одноименной вены, вливание крови в периферический отрезок перевязанной артерии. 593
Лихорадочная реакция на переливание крови часто зависит от недостаточного очищения и стерилизации аппаратуры, которая должна произ- водиться строго по инструкциям. Смонтированные системы для переливания крови с иглами должны стерилизоваться в автоклаве в течение часа при дав- лении 1,5 атм, Если после стерилизации прошло более 72 часов, систему нельзя использовать для переливания, ее следует снова простерилизовать в автоклаве. Допускается и стерилизация кипячением в дистиллированной воде в течение 20 минут. Немедленно после переливания крови иглы промывают водопроводной водой, а каналы их прочищают мандреном. Системы разби- рают и тщательно промывают струей проточной воды, р'езиновые трубки при •этом многократно массируют для удаления нз них сгустков крови. ПИЯВКИ. Для лечебных целей применяется обыкновенная медицинская пиявка. Секрет слюнных желез пиявки содержит гирудин, обладающий свойством замедлять свертывание крови. В последнее время из секрета выде- лено еще одно вещество — гиалуронидаза — фермент, способствующий рас- щеплению гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества соединительной ткани. Отрыгивание крови пиявкой является признаком ее заболевания. Искус- ственно можно вызвать у пиявки отрыгивание кровит, поместив ее в раствор соли, уксуса или вина, но от этого страдают ее лечебные свойства и повтор- ное применение пиявок категорически воспрещается. Пиявки избегают сильно пахнущих веществ и охотнее присасываются к теплой поверхности. Хранят пиявки в стеклянных белых сосудах с широким горлом (чтобы проходила рука), закрытых марлей и туго завязанных. Вода должна быть сырая (содержащая кислород), лучше озерная или речная, но не коло- дезная. Водопроводную воду для смены пиявкам нужно заготовлять за сутки, чтобы в течение этого времени она освободилась от хлора, губительного для пиявок, и приобрела комнатную температуру. Раз в сутки, меняя воду, нужно тщательно отмывать сосуд от слизи и воду наливать до половины. Помещение, в котором хранятся пиявки, должно иметь равномерную температуру и не иметь каких-либо запахов. “ Признаки доброкачественности пиявок: 1) наличие ярко выраженного рефлекса сокращения (при прикосновении тело их становится коротким, толстым, упругим и плотным), 2) стремление выползти из сосуда, 3) если в банку опустить руку, пиявки тотчас же облепят ее и начнут кусать, Если тело пиявки становится узловаты*м или на поверхности его появ- ляются язвы, или оно становится мягким и ослизневает — пиявка больна, ее нужно быстро удалить из сосуда и сменить воду. Показания и места применения. При тромбозах мозговых со- судов, при гипертонической болезни и при сотрясении мозга пиявки ставят на сосцевидные отростки 4—6 штук по вертикальной линии, отступя 1 см от уш- ной раковины. Ближе к ушной раковине прикладывать их нельзя, так как там проходят поверхностные вены и пиявки могут вызвать сильное кровотечение. При инфаркте миокарда и предынфарктном состоянии пиявки ставят иа область сердца в третьем, четвертом и пятом межреберьях, отступя от гру- дины на 1 см. При тромбофлебитах пиявки ставят вдоль затромбированиой веиы, от- ступя от нее иа 1 см с одной и с другой стороны, располагая их в шахматном порядке с промежутками в 5—6 см. При глазных заболеваниях (глаукома, ирит) 1—3 пиявки ставят на ви- сочную область на уровне разреза глаз по горизонтальной линии. При геморрое и климаксе пиявки ставят иа область копчика и ^вокруг заднепроходного отверстия, при этом больной должен лечь иа бок, прижать колени К животу, а рукой поддерживать верхнюю ягодицу; как только все пиявки присосутся, ягодицу можно не держать. При застойной печени пиявки ставят иа область правого подреберья вдоль реберного края. t Протйв о, показанием для применения пиявок являются кровоточи- вость, малокровие и септические заболевания. Пиявки, примененные в период лечения антикоагулянтами, могут дать смертельное кровотечение, 594
‘ Техника.. Из общей банки, где хранятся" пиявки, необходимо отобрать для больного пиявок в небольшой сосуд емкостью 50—100 мл в несколько большем количестве, чем назначено. Отсаживать пиявок нужно только ру- ками, а ие пинцетом для того, чтобы отобрать наиболее доброкачественные. Приготовить инструменты: прокипяченные пинцет и лоток, флакон со спиртом или перекисью водорода, сосуд с горячей кипяченой водой, стериль- ные тампоны, салфетки, палочки с ватой и перевязочный материал. Перед процедурой следует обработать кожу не только иа участке, где будут поставлены пиявки, но и вокруг него: если есть волосы — сбрить, про- тереть кожу спиртом или перекисью водорода. Затем этот же участок кожи энергично протереть стерильной ватой, смоченной в горячей воде, меняя там- пон 2—3 раза. Этим достигается, с одной стороны, удаление дезинфицирую- щего вещества, с другой — прилив крови к коже; она становится теплой, и пиявка, охотно присасывается. Если пиявка не присасывается к теплой и чи- стой коже больного, ее следует заменить другой, так как, возможно, она больна. После обработки кожи поднести к месту применения пиявок открытый сосуд с отсаженными ранее пиявками и пинцетом с тампоном, смоченным в горячей воде, направлять пиявку к соответствующей точке. Как только пиявка прокусит кожу и присосется — появятся волнообразные движения в передней части ее тела. В этот момент нужно освободить пиявку из сосуда, подложив под ее заднюю присоску тонкий слой стерильной ваты или марли. Прикреп-. ление к коже больного задней присоски понижает активность сосания пиявки. Затем берут следующую пиявку. Здоровая пиявка насасывается за время от 20 минут до 1 !/з часов и отпадает сама, но иногда прекращаются или за- медляются движения ее тела и она как бы «засыпает»; тогда нужно вдоль ее тела несколько раз провести ватой, смоченной теплой водой и она вновь начнет активно сосать. Если пиявка, не насосавшись, отпадает — она неполно- ценна и прикладывать ее еще раз не следует. Если точки, на* которые намечена приложить пиявок, располагаются вер- тикалвно, например на сосцевидном отростке, выгодно начать прикладывать. пиявки сначала на нижнюю точку, а затем следующую—выше и т. д., чтобы пиявка своим телом не прикрыла место для следующей. Во время приложения пиявок положение больного должно быть не утом- ляющим его, он может сидеть нли лежать в зависимости от места применения пиявок. Пиявки отпадают не одновременно, под место их прикрепления нужно подставить лоточек, чтобы туда падали пиявки и стекала кровь. Отпавших пиявок следует уничтожить, -ноложив их в раствор формалина или нашатыр- ного спирта. Существуют два метода применения пиявок: 1) с кровоизвлечением и 2) без кровоизвлечения. При первом методе ждут, пока пиявки насосутся крови и сами отпадут, при втором — их снимают, как только они насосутся, посредством прикосновения к телу пиявки ватой, смоченной спиртом или йодом. Механически отрывать пиявки от тела больного нельзя. При втором методе достигается введение больному гирудина без кровопотери. Раны от укуса пиявки кровоточат от 6 до 24 часов, из каждой ранки вытекает 10—40 мл крови. После того как все пиявки отпадут, накладывают сухую стерильную повязку с большим количеством ваты иа сутки. Больной ни в коем случае не должен сам менять- повязку, а может только сверх про- мокшей повязки положить вату и прикрепить ее чистым бинтом. Смена по- вязки производится медицинским персоналом через сутки. Если при этом кровотечение еще не прекратилось, следует его остановить лучше всего рас- твором полуторахлористого железа или раствором марганцовокислого калия (10%) или наложением стерильной давящей повязки. Если же кровотечение уже прекратилось, то обрабатывают раны и их окружность перекисью водо- рода или йодом, или спиртом и накладывают сухую стерильную повязку. Осложнения. Зуд и нагноение бывают следствием загрязнения ран от пиявок во время процедуры и после нее. Кровотечение может произойти от неправильно выбранного места, если пиявка прокусит крупный, поверхностно 595
расположенный сосуд. Кровоизлияния могут образоваться, если поставить пиявки на места с рыхлой подкожной клетчаткой (веки,’мошонка). ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К РЕНТГЕНОВСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ. 1. Подготовка к рентгеновскому исследованию желудка. Накануне иссле- дования рекомендуется употребление пищи с ограничением углеводов, исклю- чением из рациона продуктов, способствующих вздутию кишечника (черного хлеба, бобов, молока), и продуктов, богатых растительной клетчаткой (кар- тофель, капуста). Разрешается: бульон, супы из протертых овощей, отварные мясо и рыба, творог, яйца. Кроме того, вечером следует освободить кишечник обычной очистительной клизмой. Исследование производится натощак, до него не следует есть, пить и курить. За 3 часа до исследования нужно пов- торно очистить кишечник клизмой, лучше из отвара ромашки. 2. Подготовка к рентгеновскому снимку почек, мочеточников, мочевого пузыря и поясничных позвонков. В течение 3 дней до исследования и в день исследования следует соблюдать указанную выше диету. Накануне исследо- вания (вечером) и за 3 часа до исследования очистить кишечник клизмой, лучше из отвара ромашки. 3, Подготовка к холецистографии. В течение 3 дней до исследования больной соблюдает приведенную выше диету, а кишечник ежедневно очищают клизмой, Вечером, накануне исследования, больной принимает билитраст, ста- раясь как можно дольше задержать порошок во рту, чтобы большая часть его всосалась через слизистую полости рта. За четверть часа до приема били- траста больному дают жирный завтрак (25 г масла и 2 яичных желтка) для опорожнения желчного пузыря. Утром, через 8—12 часов после приема би- литраста, производят несколько снимков, после чего снова дают жирный завтрак или вводят подкожно 1 мл 1 % раствора питуитрина. После этого делают серию снимков через 15, 30, 45 и 60 минут. ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЦЫ. На раздражающем кожу действии горчицы основано применение горчичных ванн, обертываний, горчичников и просто сухой горчицы, Раздражение эфирным горчичным маслом вызывает прилив крови к соответствующему месту кожи, рефлекторное расширение сосудов глубжележащих тканей и внутренних органов и болеутоляющее действие. При любом виде применения горчицы для предупреждения осложнений следует: 1) оберегать слизистые верхних дыхательных путей и глаза; 2) воз- действие на кожу не должно быть длительнее 10—15 минут; 3) тотчас же после окончания процедуры остатки горчицы следует смыть с кожи водой. Противопоказанием для применения горчицы являются различ-” ине кожные заболевания, Кроме того, нужно помнить, 'что применять для горчичных процедур кипящую и горячую воду нельзя, так как она разрушает горчичный фермент и эфирное горчичное масло ие выделится. При длительном хранении горчица теряет свою активность. Общие горчичные ванны назначают детям при катарах верхних дыхательных путей, бронхите, воспалении легких, почечных лоханок и других заболеваниях. Горчицу предварительно разводят в теплой воде из расчета 50 г на ведро воды и процеживают через марлю. Температура воды в ванне 37°, длительность 5—8 минут. После ванны ребенка ополаскивают чистой водой той же температуры; быстро осушив его тело согретой простынкой, одевают и укладывают в постель. Ножные горчичные ванны применяют взрослым по тем же по- казаниям, что и детям, и как- отвлекающее при гипертонической болезни. Тем- пература ванны 40—45°, длительность 20—30 минут, а концентрация горчицы ^из расчета 100 г на ведро воды. Принимая ванну, больной сидит укутанный одеялом; после ванны ноги ополаскивают теплой водой, вытирают и больной ложится в постель. Горчичные обертывания делают по тем же показаниям, что и горчичные ванны, В процеженном теплом растворе горчицы (для детей из рас- чета 30 г на 1 л, для взрослых 100 г на 1 л) смачивают полотенце, отжимают его и обертывают нужный участок тела, прикрыв больного простыней и одея- лом, Через 5—10—15 минут обертывание снимают, а кожу обмывают теплой водой, 596
Горчичники при катарах верхних дыхательных путей, бронхите, вос- палении легких прикладывают на грудь и иа икры, при гипертонической бо- лезни— иа область затылка, при болях в сердце — на область сердца. Гор- чичники фабричного изготовления непосредственно перед употреблением сма- чивают теплой водой и прикладывают стороной со слоем горчицы к назна- ченному участку тела на 10—15 минут. Если кожа нежная, нужно приложить горчичник через листок папиросной бумаги. Можно приготовить горчичники и самим. Для этого берут сухую горчнцу (для детей горчицу пополам с пше- ничной или картофельной мукой) и разводят ее теплой водой до консистенции каши, которую наносят на половину куска ткани (не марли!) тонким слоем и покрывают этот слой свободной половиной ткани. Такой горчичник можно приложить к коже любой стороной. При повторном применении горчичников нужно стараться не прикладывать их на одно и то же место, так как может образоваться пигментация. При насморке сухую горчицу насыпают в чулки и надевают их на ноги; от соприкосновения горчицы с влажной кожей возникает слабое раз- дражающее действие. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Промывание предпринимается с лечебной и диагностической целью. Показания. 1. Отравления ядами и недоброкачественной пищей, 2, Заболевания желудка: а) хронический гастрит с усиленным слизеобразо- ванием, б) сужение привратника, в) уремический гастрит. 3. Непроходимость кишок. Противопоказания те же, что и для зондирования желудка, Ожоги слизистой рта и глотки в первые часы после отравления едкими кис- лотами и щелочами не являются противопоказанием для промывания желудка. Прибор для промывания желудка состоит из стеклянной воронки емко- стью 0,5—1 л, соединенной с резиновой трубкой диаметром 1 см и длиной 1 м; последняя соединена с толстым желудочным зондом стеклянной трубкой. Чистый прибор в разобранном виде заранее кипятят и кладут в кипяченую воду для охлаждения. Промывание производится водой или лекарственным раствором комнат- ной температуры или теплее. Заготовляют 5—10 л воды, ковш для наливания воды и таз для промывной воды. Техника. Вводят желудочный зонд (см. Зондирование желудка) и на- ружный конец его соединяют с прибором для промывания желудка. Полу- чается система из двух сообщающихся сосудов: желудок и воронка. Если держать воронку, наполненную водой, выше желудка — вода из нее будет поступать в желудок; если держать ниже желудка — содержимое его будет поступать в воронку. Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, мед- ленно поднимают выше рта больного на 25 см. При этом воронку нужно держать несколько наклонно, чтобы вместе с водой в желудок не попадал воздух, Как только уровень воды в воронке достигнет трубки, следует опу- стить воронку вниз и держать ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начнет поступать в воронку и, когда количество вышед- шей жидкости будет приблизительно равно введенной, можно воронку опро- кинуть и вылить содержимое ее в таз. Процедуру эту повторяют до «чистой воды», т, е, до тех пор, пока все содержимое желудка не будет выведено из него с водой. В случае, когда промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после отравления и есть основание предпо- лагать, что часть недоброкачественной пищи уже в кишечнике, промывание желудка заканчивают введением через зонд раствора солевого слабительного. По окончании промывания прибор отсоединяют и быстрым движением извлекают зонд. Прибор и зонд следует тщательно "вымыть, пропустив через трубки сильную струю воды. Если отравленный алкоголем или его суррогатами находится в бессозна- тельном состоянии, ему следует ввести тонкий желудочный зонд, лучше через нос, Отсосав шприцем содержимое и убедившись по его виду и запаху в том, 597
что зонд в желудке, можно шприцем же вводить воду и отсасывать содержи-) мое, стараясь извлечь его как можно больше. Промывные воды осматривает врач. При необходимости часть их или все количество направляют в лабора- торию иа исследование. В случае легкого пищевого отравления и категорического отказа от вве- дения зонда можно предложить больному выпить в течение 10—15 минут 5—6 стаканов теплой воды и тотчас же вызвать рвоту. Такое промывание недостаточно при отравлении едкими кислотами и щелочами и другими ядами. Диагностическое промывание желудка предпринимают при обследовании больных: 1) с подозрением на туберкулез легких (обычно это касается жен- щин и детей, которые, не умея откашливать мокроту, проглатывают ее)- 2) с подозрением иа рак желудКа. В первом случае в промывных водах ищут туберкулезнук) палочку, во втором — опухолевые (атипические) клетки. Промывают желудок натощак: в воронку наливают 200 мл охлажденной кипяченой воды, поднимая и опуская вороику; одну и ту же воду несколько раз вводят и выводят из желудка для того, чтобы вода увлекла за собой больше'слизи из желудка. Промывные воды сливают в чистый сосуд и отправ- ляют на исследование. ПРОМЫВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Промывание делают различными лекарственными растворами. Для этого подогретый (38—40°) стерильный рас- твор в количестве 500—1000 мл наливают в кружку Эсмарха с резиновой трубочкой, диаметром соответствующей наружному отверстию катетера. Кружку Эсмарха, трубочку и катетер перед употреблением стерилизуют. Кружку подвешивают на штатив, на резиновую трубочку надевают зажим, Вводят катетер, спускают мочу и соединяют его с резиновой трубкой от круж1 ки —• 200—300 мл раствора входит в мочевой пузырь, затем трубочку и кате- тер разъединяют и введенная жидкость выливается. Введение раствора пов- торяют несколько раз. ПРОМЫВАНИЕ УХА. Применяется для удаления из наружного слухо- вого прохода серной пробки или инородного тела. Предварительно нужно осмотреть ухо и выяснить, нет ли прободения барабанной перепонки, так как в последнем случае промывание уха делают не кипяченой водой, а дезинфи- цирующим раствором (марганцовокислый калий, риванол) или разведенным спиртом. Если сериал пробка полностью закрывает слуховой проход, нужно образовать щель между ней и верхнезадней стенкой наружного слухового про-, хода тонким тупым зондом, чтобы струя воды могла проникнуть в ухо. Если сериал пробка плотная и сухая, ее следует предварительно размягчить зака- пыванием в ухо щелочных капель (Natrii bicarbonici 1,0 + Glycerini 5,0, Aq. destill. 5,0) no 10 капель 2—3 раза в день в течение 2—3 дней в больное ухо. Если пробка состоит из частиц ороговевшего эпителия, склеенного серой, ре- комендуется закапывать не щелочные капли, а смесь равных частей спирта и глицерина для сморщивания пробки. При подозрении на хронический средний отит промывание уха противопоказано. » Для промывания уха приготовляют кипяченую воду температуры 37°, так как холодная и горячая вода может вызвать головокружение и тошноту. Промывание делают шприцем Жане емкостью 100—150 мл, надев на конец его резиновую трубочку, чтобы случайно не травмировать слуховой проход. Больной садится и рукой прижимает лоточек к боковой поверхности шеи под мочкой уха. Следует предупредить больного, чтобы он держал голову непо- движно, еще лучше, чтобы голову придерживал помощник, так как кожа на- ружного слухового прохода очень чувствительна; возможны непроизвольные движения головой во время процедуры и травма наружного слухового про-, хода. Левой рукой оттягивают ушную раковину кверху, кзади и кнаружи, чтобы выпрямить наружный слуховой проход. В правую руку берут шприц и на- правляют струю воды определенной силы вдоль задневерхней стенки слухо- вого прохода. Обратным током воды вымывается серная пробка. Не следует направлять струю воды иа серную пробку, так как тогда не только не удастся удалить ее, а, наоборот, она может переместиться за второе сужение слухо- •528
вого прохода. Если струя воды была слабой, пробку вымыть ие удастся, если струя слишком сильная, можно вызвать разрыв барабанной перепонки. После промывания ухо осматривают и, убедившись в том, что пробка извлечена и нет никаких повреждений, осушают наружный слуховой проход и вводят в наружное отверстие его тампон сухой стерильной ваты иа не- сколько часов. Инородное тело вымывается так же, как серная пробка. Если инородным телом является живое насекомое, его следует сначала умертвить вливанием в ухо подогретого спирта или жидкого масла. Перед извлечением инородного тела растительного происхождения нужно для предупреждения набухания его влить в ухо подогретый спирт. Металлическое инородное тело извлекают магнитом. ПУНКЦИЯ БРЮШИНЫ. Пункция служит для удаления жидкости из брюшной полости с лечебной и диагностической целью. Пункцию делает врач, сестра готовит инструменты и помогает врачу. Показанием для пункции является накопление в брюшной полости большого количества жидкости, которая поднимает диафрагму, изменяя по- ложение сердца и ограничивая дыхательные движения легких, вызывает сер- дцебиение, одышку и цианоз. Скопление жидкости в брюшной полости (асцит) туберкулезного происхождения ие пунктируют. Большой отек подкожной клет- чатки живота затрудняет прокол. Приготовления. Берут специальный троакар для прокола брюшной стеики (диаметром 3—4 мм, с толстым остроконечным мандреном и широкой ручкой), дренажную резиновую трубку длиной до 1 м и зажим, 5—10-граммо- вый шприц с иглами и несколько миллилитров 0,25% раствора новокаина или ампулу хлорэтила для анестезии, таз для собирания асцитической жидкости, несколько стерильных пробирок и предметных стекол для взятия жидкости на исследование, стерильный материал и коллодий для послеоперационной по- вязки. Инструменты должны быть стерильными, подготовка операционного поля и рук врача, как для операции. Рекомендуется освободить кишечник больного накануне, а мочевой пузырь непосредственно перед проколом. Больной может находиться в полусидячем положении со спущенными ногами или лежать иа спине, иа полу ставят таз для собирания асцитической жидкости, под больного подкладывают клеенку. Место прокола. Точка прокола расположена в иижней половине живота в правой подвздошной области на середине линии, соединяющей пу- пок с передневерхней подвздошной, остью. Можно делать прокол и по сред- ней линии в точке, лежащей на середине линии между пупком и лобком. Техника, Врач становится справа от больного, намечает место прокола и дезинфицирует кожу. Желательно сделать местное обезболивание новокаи- ном (внутрикожно, подкожно и в пристеночную брюшииу) или хлорэтилом. Затем врач берет в правую руку троакар с введенным в него мандреном, как шило, всей ладонью, указательный палец правой руки ложится вдоль тро- акара, чтобы ограничить его проникание вглубь на 2—3 см. Раздвинутыми пальцами левой руки кожу в месте прокола слегка смещают, затем прижи- мают и растягивают. Троакар держат перпендикулярно брюшной стенке и одним ударом погружают его в брюшную стенку, извлекают мандрен и жид- кость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости в пробирки для анализа и делают мазки, затем иа троакар надевают резино- вую трубку и жидкость вытекает в таз, поставленный на пол. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 минут); с этой целью периоди- чески на резиновую трубку накладывают зажим. Когда жидкость начинает идти плохо, больного слегка перемещают на правый бок (если он лежал). После извлечения жидкости снимают трубку и вводят мандреи, коротким и быстрым движением извлекают троакар,- а отверстие закрывают тампоном, пропитанным коллодием, иа живот вакладывают давящую повязку, а боль- ного укладывают иа левый бок иа несколько часов. Осложнения. 1. Прекращение выделения жидкости вследствие закры- тия внутреннего отверстия троакара петлей кишки; следует осторожно при- жать брюшную стенку, кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается. 599
2. Коллаптоидное состояние вследствие быстрого выпускания жидкости; сле- дует временно приостановить выпускание жидкости и принять меры к ликви- дации коллапса (см. Острая сосудистая недостаточность). 3. Кишечное крово- течение вследствие быстрого выпускания жидкости. 4. Выделение жидкости после пункции — явление нежелательное, так как создает возможность инфи- цирования раны. Предотвращается это осложнение соблюдением техники про- кола, в частности смещением слоев (кожи, подкожной клетчатки, мышц) перед и после прокола, чтобы не образовался прямой канал для последующего исте- чения жидкости. ПУНКЦИЯ ГРУДИНЫ. Пункция производится с целью получения кост- ного мозга для диагностического исследования, а также для переливания крови детям или тяжелораненым в состоянии шока, когда вены в спавшемся со- стоянии. Пункцию делает врач, сестра готовит инструменты и помогает врачу. Приготовления. Пункцию делают иглой Кассирского, предохрани- тельный щиток которой заранее устанавливают соответственно индивидуаль- ным особенностям больного: чаще всего на 1—1,5 см, на 2 ем, если больной тучен или отечен, для детей на 0,4—0,8 см. Приготовляют хорошо притертый и хорошо пригнанный к игле Кассирского шприц Рекорда (5—10-граммовый), иглы и несколько ‘миллилитров 1—2% новокаина для анестезии, спирт, эфир, йодную настойку, предметные стекла, и шлифованное стекло для мазков. Стерилизуют Инструменты кипячением; операционное поле и руки готовят, как для операции, Игла Кассирского и шприц для аспирации костного мозга должны быть не только стерильные, но и обезжиренные и абсолютно сухие, так как иначе может произойти гемолиз пунктата. Поэтому лучше стерилизо- вать эти инструменты в автоклаве, а если они стерилизовались кипячением, то перед пункцией их следует тщательно высушить повторным промыванием спиртом и эфиром. Больного укладывают на спину иа твердую низкую кушетку, рубашку снимают. Место для пункции. Тело груднны на уровне третьего межреберья по средней линии или слегка отступя от средней линии вправо. Техника. Место прокола намечают йодной настойкой, дезинфицируют кожу и вводят новокаин внутрикожно, подкожно и в надкостницу (детям анестезию ие делают). Пока в течение нескольких минут происходит обезбо- ливание, высушивают шприц и пункционную иглу. Затем иглу вместе с ман- дреном устанавливают перпендикулярно по отношению к грудине и делают прокол сразу кожи и наружной костной пластинки грудины-; прохождение иглы через костную пластинку сопровождается характерным хрустом и .ощу- щением преодоленного сопротивления. После этого мандрен извлекают, а на иглу насаживают шприц и производят аспирацию костного мозга. Аспирация ощущается больным в виде несильной тянущей боли. Получив, часто скудный, пунктат, делают мазки, а иглу извлекают. К месту прокола прижимают там- пончик, пропитанный коллодием, и делают наклейку. Неудачи пункции могут зависеть от ряда моментов: 1) в просвет иглы попал кусочек кости или мягкой ткани — нужно ввести мандреи и проходи- мость иглы восстановится; 2) острие иглы не вошло в костномозговую по- лость, иа мандрене нет следов крови — нужно продвинуть иглу на 1—2 мм глубже, предварительно передвинув щиток на такое же расстояние; 3) острие иглы упирается в заднюю костную пластинку — иглу нужно оттянуть немного назад. При неудачной пункции, несмотря на соблюдение правильной техники, следует иглу извлечь и повторить пункцию в другом месте. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРЫ. При скоплении в плевральной полости жидкости воспалительного или отечного характера возникает необходимость извлечения части этой жидкости путем прокола для целей диагностики и лечения. Пунк- цию плевры производит врач, роль сестры при этом выражается в подготовке инструментов, больного и помощи врачу во время процедуры. Для диагностического (пробного) прокола обычно пользуются простым прибором: 20-граммовый шприц соединяют с иглой (длиной 7—10 см, диамет- ром 1—1,2 мм, со срезом под углом 45°) через резиновую трубочку соответ- ствующего муфте иглы диаметра и длиной 10—15 см, Соединительную рези- 600
новую трубочку одним концом надевают на муфту иглы, а в другой конец вставляют канюлю, соответствующую конусу шприца. Если соединения эти ненадежны, их можно закрепить несколькими оборотами толстой иитки. На соединительную трубочку надевают зажим для того, чтобы во-время пункции воздух не попал в плевральную полость. Перед употреблением проверяют проходимость иглы и прибор кипятят; тотчас же после употребления части разъединяют, моют и высушивают. Для местного обезболивания нужно приготовить 2—5-граммовый шприц с несколькими иглами и 0,5% раствор новокаина 4—6 мл. Для этой же цели иногда применяют замораживание кожи хлорэтилом. Для лабораторного исследования приготовляют 2—3 стерильные пробирки и столько же предметных стекол для мазков. Кроме того, берут спирт и йодную настойку в небольших открытых стаканчиках, флакон с коллодием или клеолом, стерильный лоточек с уложенными в нем стерильными ватными тампонами, палочками с ватой и пинцетом. Обычно врачу помогает одна сестра, если же больной слаб, то необходим еще один помощник для поддерживания больного в сидячем положении. Боль- ного усаживают на стул с высокой спинкой верхом, лицом к спинке стула, на ребро которой кладут подушку. Согнутые в локтях руки больного укладывают на подушку, голову можно положить на руки или держать в согнутом состоя- нии, Кроме того, туловище должно быть немцого согнуто в сторону, противо- положную той, где будет производиться прокол, для того чтобы реберные промежутки на стороне прокола были шире. Если больной не в состоянии сидеть на стуле, его поддерживает помощник в сидячем положении в кровати, при этом больной кладет руки в голову на плечи помощнику. Место прокола выбирает врач по данным осмотра (выбухание межребер- ных промежутков и отсутствие дыхательных движений в месте наибольшего скопления жидкости), выстукивания (укорочение звука), выслушивания (ослабленное дыхание или его отсутствие) и просвечивания лучами Рентгена. Определяемое этими методами место наибольшего скопления жидкости часто соответствует седьмому, восьмому или девятому межреберью по лопаточной или задней подмышечной линии. Место прокола отмечает йодной настойкой врач, затем он готовит руки, как для операции. Операционное поле обрабатывается йодной настойкой и спиртом, Далее производится местное обезболивание введением новокаина внутрикожно, подкожно и в реберную плевру. Применение для этой же цели хлорэтила обезболивает только кожу. После анестезии приступают к проколу. Второй палец леной руки, слегка смещая кожу книзу, устанавливают у верх- него края ребра перпендикулярно грудной клетке и вдоль пальца вводят иглу, иа которой закреплена резиновая трубочка с просветом, закрытым за- жимом, Смещение кожи производится для большей уверенности в том, что через образовавшееся после пункции отверстие в плевральную полость не попадет воздух, Прокол делают по верхнему краю ребра, так как вдоль ниж- него края расположены сосуды и нерв. Глубина прокола различна в зависи- мости от толщины грудной стенки. Проникновение иглы в плевральную по- лость ощущается как внезапное уменьшение сопротивления. После введения иглы к трубочке присоединяют шприц, освобожденный от воздуха, и левой рукой придерживают соединение его с канюлей. Только после этого можно снять зажим и, оттягивая поршень шприца по поступающей в него жидкости, убедиться в успешности пункции. Если жидкость в шприц на поступает, нужно наложить на трубочку зажим, разъединить ее со шприцем и изменить поло- жение иглы, уменьшая глубину ее введения или придать ей несколько на- клонное положение. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают мазки для микроскопии. Если жидкость извлекается свободно, что свидетельствует о высоком дав- лении в плевральной полости, нужно использовать диагностический прокол для удаления некоторого ее количества. (100—200 мл) с лечебной целью. Чйсто удаление даже небольшого количества жидкости при экссудативном плеврите является толчком к ее всасыванию^ 601
С лечебной целью используют диагностический прокол, вводя в плевраль- ную полость антибиотики. Для этого после отсасывания жидкости наклады- вают зажим ближе к муфте иглы и снимают шприц. Тонкой иглой, надетой на шприц с раствором антибиотика, прокалывают резиновую трубочку между муфтой иглы и зажимом, предварительно продезинфицировав ее поверхность спиртом, Через этот прокол вводят раствор антибиотика. После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи прокола наго- тове ватку, смоченную коллодием, для немедленного закрытия отверстия прокола. Неудачи прокола могут быть связаны с попаданием в толстые плевраль- ные спайки или в легкое. В первом случае жидкость получить ие удается, во втором — в шприце появляется кровь с пузырьками воздуха. В обоих случаях следует иглу извлечь и повторить пункцию через 1—2 дня. Показания для лечебного извлечения жидкости из полости плевры возни- кают при значительном ее скоплении. Давление на органы средостения со стороны переполненной жидкостью плевральной полости вызывает смещение органов средостения и нарушение их функции. У больного появляются сер- дцебиение, одышка, синюха, отеки лица и шеи, ои может знезапио умереть. Медленное извлечение части скопившейся жидкости — 1—1,5 л — дает выра- женное улучшение состояния больного, исчезают указанные выше признаки. При быстром извлечении максимального количества жидкости может насту- пить резкое ухудшение состояния вследствие быстрого и значительного изме- нения внутригрудного давления. Плевроаспиратор состоит из стеклянного сосуда с делениями, емкостью 500 мл. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками, соединенными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку проходят в сосуд две стеклянные трубочки — длинная, наружный конец которой соеди- нен резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединенная рези- новой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их соеди- нения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата, за исключением насоса, перед употреблением стерилизуют в разобранном виде, после употреб- ления разъединяют, тщательно промывают и хранят в сухом виде. Отсасывание жидкости начинается с выкачивания воздуха из сосуда. Производится это насосом при открытом кране на короткой трубке и закры- том на длинной, соединенной с иглой. После откачивания краи-на трубке, соединенной с насосом, закрывают. Производят пункцию, как описано выше, и открывают кран, соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры в силу разницы давления устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие трубочки, соединенной с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость, Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воз- духа и отсасывание жидкости 2—3 раза. Извлечение плевральной жидкости можно произвести и приборам Букатко. Он состоит из бутыли емкостью 500 мл с делениями и тубусом у основания. Горлышко бутыли закрывается плотно пригнанной пробкой с пропущенной через нее стеклянной трубкой, входящей в бутыль на 2—3 см и диаметром, соответствующим резиновой трубке, надетой на иглу или троакар. Отверстие тубуса плотно закрывается пробкой, через которую также пропушена стек- лянная трубочка, на наружный конец которой надета резиновая трубка, сво- бодным концом опущенная в измерительный сосуд. Наложив зажим на трубку, соединенную с тубусом, наливают в бутыль определенное количество воды на 3/< или ’/2 ее объема и закрывают пробкой. Бутыль устанавливают на табурет рядом с больным, измерительный сосуд стоит на полу рядом с табуретом. Делают прокол плевры (отверстие трубки, идущей от иглы, закрыто!), соединяют трубку от иглы с бутылью, открывают зажим на нижней трубке и вода в силу тяжести начинает поступать в изме- рительный сосуд, в бутыли создается отрицательное давление воздуха. Сни- мают зажим с трубки, идущей от иглы, и плевральная жидкость начинает поступать в бутыль, смешиваясь с водой, а затем переливается в измеритель- ный сосуд. Скорость отсасывания можно регулировать количеством воды, на- ливаемой в бутыль до процедуры; чем больше воды, тем больше отрицатель- 602 «
ное давление воздуха в ней и больше скорость отсасывания плевральной жид- кости. ’ По окончании отсасывания количество плевральной жидкости опреде- ляется вычитанием из общего количества жидкости в измерительном сосуде количества воды, налитой в бутыль до отсасывания. После извлечения жид- кости больного укладывают на здоровый бок и он должен соблюдать в этот день абсолютный покой. СПРИНЦЕВАНИЕ. Промывание влагалища водой или водными раство- рами лекарственных вещёств с целью лечения или предохранения от зача- тия. При спринцевании механическим путем вымывается содержимое влага- лища. В зависимости от температуры примененной жидкости можно получить либо рассасывающее (35—40°), либо кровоостанавливающее (10—20°) дейст- вие. В зависимости от состава раствора, взятого для промывания, можно оказать иа слизистую влагалища различное действие: прижигающее, вяжу- щее, тонизирующее, дезинфицирующее. Во время беременности, особенно во второй ее половине, а также в послеродовом периоде спринцевание делать не рекомендуется. Приготовляют 2 л воды или лекарственного раствора соответствующего состава и температуры, кружку Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и стеклянным влагалищным наконечником, судно и подкладную клеенку. Во -время спринцевания больная должна лежать, под иее подкладывают судно и клеенку. Ноги должны быть согнуты в коленях и разведены. Перед спринцеванием женщину следует подмыть теплой водой. Затем, разведя левой рукой наружные половые губы, вводят наконечник во влага- лище на глубину 6—7 см, направляя его кверху и кзади. Поддерживая одной рукой наконечник, другой открывают зажим и пускают ток жидкости. Вво- димая жидкость растягивает и омывает своды влагалища и влагалищную часть шейки матки и изливается обратно через половую щель. Извлекать наконечник нужно осторожно в направлении кпереди и книзу. После сприн- цевания женщина должна спокойно полежать 15—’20 минут, чтобы продлить воздействие задержавшейся во влагалище части жидкости.' После этого остатки жидкости выпускаются в судно, а половые органы осушают прикла- дыванием мягкой салфетки. После процедуры прибор моют и дезинфицируют, а наконечники моют, кипятят и хранят отдельно. Лучше каждой женщине иметь индивидуальный наконечник. ТЕРМОМЕТРИЯ. Для измерения температуры тела пользуются макси- мальным термометром Цельсия. На дно стакана, в котором хранятся термо- метры, кладут слой ваты и наливают 70° спирт или другой дезинфицирующий раствор на ’/з или ’/2 объема стакана. В качестве дезинфицирующей жидкости рекомендуют применять раствор Каретникова: на 1 л дистиллированной воды 12 г двууглекислой соды, 16 г формалина и 3 г карболовой кислоты. Термо- метры концом, содержащим ртутный резервуар, осторожно, чтобы не разбить, опускают в стакан. Измерение температуры производится чаще всего в подмышечной впа-. дине, реже в паховой складке, У истощенных или беспокойных больных и у грудных детей можно измерять температуру в прямой кишке или в ротовой полости. В областях, используемых для измерения температуры, не должно быть воспалительного процесса, так как последний дает местное повышение температуры. Если рядом с местом измерения температуры больной держит или держал грелку, это может дать завышенные показания термометра. Пе- ред измерением температуры подмышечную область или паховую складку насухо протирают, чтобы не получить заниженных цифр за счет испарения. Продезинфицированный и сухой термометр встряхивают и, убедись в том, что столбик ртути ниже нуля, помещают его концом, содержащим резервуар ртути, в подмышечную область. Больной прижимает термометр приведенной к груди рукой. Во время измерения больной должен сидеть или лежать. Бес- покойным больным и маленьким детям сестра в течение всего времени изме- рения придерживает руку сама. Прямую кишку перед измерением темпера- туры нужно освободить от содержимого, вводить термометр, предварительно 603
смазав его вазелином, а больного уложив на бок. После извлечения из прямой кишки термометр следует тщательно вымыть и продезинфицировать. Дли- тельность измерения температуры в подмышечной области и в паху—10 ми- нут, в полостях — 5 минут. Нормальная температура в полостях обычно выше на 5 десятых градуса. После измерения записывают температуру, охлажден- ный термометр встряхивают, чтобы столбик ртути был на нуле, и опускают в дезинфицирующий раствор. При измерении температуры возможны ошибки как по вине сестры, так и по вине больного. Температура может- оказаться ниже действительной, еели подмышечная область была влажной от пота или если больной слаб и не мог правильно держать термометр, а сестра не проследила за ним. Температура может оказаться выше действительной, если столбик ртути не был возвращен к нулю после предыдущего измерения. Иногда больные с целью симуляции лихорадки натирают термометр, нагревают предварительно подмышечную об- ласть или натирают ее солью. Бывает и так, что больные стремятся скрыть повышение температуры и не держат термометр как следует. В случае полу- чения сомнительных показателей измерения нужно прежде всего проверить исправность термометра, Для этого несколько термометров помещают в теп- лую воду (38—40°); показатели на всех должны быть одинаковыми. Можно проверить температуру измерением в обеих подмышечных областях. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ГИГИЕНА БОЛЬНОГО. 1. Уход за кожей и профилактика пролежней. Больные, находящиеся в стационаре, должны принимать гигиеническую ванну или душ не менее одного раза в неделю. Если больному ванна и душ проти- вопоказаны, то следует ежедневно делать обтирание. Особенно- это касается неопрятных больных, которым, кроме ежедневного обтирания, следует его по- вторять после каждого загрязнения кожи (непроизвольное испражнение или мочеиспускание), Лицо, шею и верхнюю часть туловища полагается мыть ежедневно, Если больной находится на строгом постельном режиме, erfy по- могают сестра и санитарка, умывая его при помощи тубки или ватного там- пона нли поливая воду из кувшина над тазом. Детей младшего возраста в стационаре умывает сестра. Руки мыть следует утром, перед едой и после, всякого загрязнения в течение дня, особенно после посещения уборной. Ноги нужно мыть ежедневно на ночь теплой водой с мылом. Больному, находя;, щемуся на постельном режиме, необходимо мыть ноги 2—3 раза в неделю, поставив на кровать тазик. Кожа половых органов и заднего прохода в обыч- ных условиях требует ежедневного обмывания. Ходячие больные для этой цели пользуются бидэ (специальной формы унитазом с подачей теплой воды вертикальной струей), а лежачих подмывают не менее 2 раз в сутки. Подмы- шечные области, паховые складки, складки кожи под молочными железами, особенно у людей с повышенной потливостью и, тучных, требуют частого мытья, так как в противном случае в складках кожи развиваются опрелости. У больных, страдающих различными тяжелыми истощающими заболева- ниями, вынуждающими их к длительному лежанию на спине и плохо ухожен- ных, нередко появляются пролежни. Местом самого частого образования пролежней является крестец, реже они образуются в области лопаток, пяток, т< е, на тех местах, где кожа подвергается длительному сдавлению между костью и постелью. Постепенно развивается омертвение кожи. Присоединение инфекции вызывает воспаление, пролежень увеличивается в размере и углуб- ляется. В тяжелых случаях глубина пролежня достигает кости и воспаление может распространиться и на кость. Появлению пролежней способствует плохой уход за больными: 1) неудоб- ная, неровная, жесткая постель, которая к тому же редко перестилается и поэтому иа простыне образуются складки, скапливаются крошки пищи; 2) руб- цы на простыне и рубашке; 3) мацерация кожи у неопрятных больных вслед- ствие того, что персонал запаздывает со сменой белья и обмыванием и высу- шиванием загрязненной мочой и калом кожи. Во время перестилания постели нужно осматривать тело больных, обращая особое внимание на места, где могут возникнуть пролежни, чтобы вовремя предотвратить их появление, 604
Для предупреждения пролежней нужно постараться устранить причины их образования: постель должна быть удобной и содержать ее нужно чистой И сухой, следить за чистотой кожи больного, тяжелобольным протирать 1—2 раза в сутки кожу спины и крестца камфарным спиртом. Для того чтобы устранить давление, под места возможного образования пролежней подклады- вают резиновый круг, покрытый подстилкой или в наволочке. Круг подкла- дывают таким образом, чтобы крестец находился над его отверстием. Боль- ным с недержанием кала и мочи подкладывают резиновое судно. Больному нужно помогать несколько раз в сутки менять положение тела, поворачивая его то на один бок, то на другой, то на спину. В случае, если замечено по- краснение кожи в месте обычного образования пролежня, нужно усилить все^указанные выше профилактические мероприятия, одновременно начав лечение. Начинающийся пролежень 1—2 раза в сутки смазывают 5% или 10% раствором марганцовокислого калия. 2. Уход аа волосами. Стационарным- больным голову нужно мыть ежене- дельно. Даже если больному .не разрешена ванна, а делается обтирание, можно вымыть голову, ие снийая больного с постели. После мытья волосы насухо вытирают и расчесывают. 3. Уход за полостью рта тяжелобольных осуществляется преимущественно протиранием и промыванием или орошением, так как применением зубной щетки можно повредить слизистую оболочку десен. Протирание зубов производят с помощью пинцета ватным шариком, смоченным в 0,5% растворе соды, хлористого натрия или в 5% растворе буры. Протирают каждый зуб отдельно со всех сторон, особенно тщательно у шейки. При протирании верхних коренных зубов нужно шпателем хорошо оттянуть щеки, чтобы не внести инфекцию в выводной проток околоушной железы, расположенной на слизистой щек на уровне задних коренных зубов. По этой же причине, чтобы не внести инфекцию в околоушную железу и не вызвать этим ее воспаление, слизистую щек протирать не рекомендуется. Промывание полости рта производят шприцем, резиновым баллоном или из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой и стеклянным нако- нечником, Применяются слабые растворы соды (0,5% У, хлористого натрия (0,9%), буры (2—5%), марганцовокислого калия (Ij 10 000), перекиси водо- рода (0,5%) и др. Больного усаживают или придают ему полусидячее поло- жение с несколько наклоненной вперед головой, чтобы жидкость не попала в дыхательные пути. Шею и грудь закрывают клеенчатым фартуком, а под подбородок подставляют лоток или тазик. Угол рта оттягивают шпателем и струей жидкости под умеренным давлением промывают сначала преддверие рта, а затем и собственно полость рта. 4. Уход за ушами выражается в регулярном мытье их теплой водой с мылом. Удалять серу нужно осторожно, ни в коем случае не следует вводить в наружный слуховой проход острые предметы, так как можно повредить барабанную перепонку или стенки наружного слухового прохода. Лучше всего закапать в наружный слуховой проход несколько капель 3% раствора пере- киси водорода, после чего протереть ушную раковину ватным тампоном. Если закапывают в левое ухо, голову нужно .наклонить вправо, и наоборот. 1 Во время закапывания и протирания нужно выпрямить наружный слуховой проход, оттянув ушную раковину назад и вверх. 5. Уход за глазами. Глаза требуют ухода в том случае, если имеются выделения, склеивающие ресницы и веки. Это особенно часто бывает у детей. В таком случае простого умывания недостаточно и следует осторожно промы- вать глаза ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, раз- мягчая и осторожно удаляя корочки. 6. Уход за носом. Если из полости носа имеются выделения, то в нем могут образоваться корки, нарушающие носовое дыхание. Корки эти нужно удалить, предварительно размягчив их вазелиновым маслом или глицерином. У грудных детей нарушение носового дыхания мешает сосанию, нос им иужио прочищать ватным фитильком. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ВАННА И ДУШ. Гигиеническую ваину не рекомен- дуется принимать роженицам и больным с некоторыми кожными заболева- 605
Ниями и открытыми ранами, а также при кровоточивости, тяжелых формах туберкулеза и выраженном общем истощении. Противопоказана гигиеническая ванна при заболеваниях, требующих полного покоя (инфаркт миокарда, ост- рая сердечная и сосудистая недостаточность, нарушение мозгового кровообра- щения). Не назначают ванну и больным, нуждающимся' в немедленном оперативном вмешательстве (кровоизлияние и прободение в брюшную полость). Перед употреблением ванну следует вымыть горячей водой с мылом, мо- чалкой и щетками. После мытья ванны можно ее дополнительно продезинфи- цировать 3% раствором лизола, после чего раствор этот смыть. Непосред- ственно перед употреблением ванну наполняют водой, причем вначале нали- вают холодную воду, а затем горячую для того, чтобы в помещении не было скопления паров. Заполнять ванну водой следует не доверху, а только поло- вину или 2/з ее объема, чтобы после погружения больного вода не выплески- валась, а только покрывала его тело. Температура воды для гигиенической ванны может приближаться к температуре тела — индифферентная (34—36°) или может быть теплой (37—39°). Время пребывания больного в ванне 15— 30 минут, в зависимости от состояния больного длительность ее сокра- щается. Во время гигиенической ванны, даже если состояние больного вполне удовлетворительно, не следует оставлять его без наблюдения, так как вне- запно может наступить обморок. Сестра должна следить за внешним видом больного и пульсом. Если у больного наступило полуобморочное или обмороч- ное состояние или он пожаловался на слабость, сердцебиение или неприятные ощущения в области сердца, следует прекратить ванну, дать понюхать на- шатырь (с ватного шарика, смоченного нашатырем), позвать санитаров и вынуть больного из ванны. ОБТИРАНИЕ. Если больному ванна или душ противопоказаны, то его обтирают. Для этого берут теплую воду и добавляют в нее одеколон, уксус или спирт. Под больного подкладывают клеенку и, обнажив верхнюю часть тела, обтирают губкой, смоченной водой или слегка намыленной, лицо, шею, грудь, руки. После этого сейчас же насухо вытирают и прикрывают просты- ней, чтобы не было переохлаждения. Таким же образом обтирают живот, спину, бедра. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ. Диета — режим питания здорового (рациональ- ное питание) и больного человека (лечебное питание) — слагается из качест- венного состава пищи, количества пищи (общего и отдельных составных ча- стей) и времени и частоты приемов пищи. Для удобства вычисления калорийности диет имеются специальные таб- лицы с указанием количества чистых белков, жиров, углеводов и калорий в 100 г продукта (см. таблицу на стр. 607). * Необходимая человеку калорийность суточного рациона определяется в зависимости от возраста, выполняемой работы, а также должна соответство- вать теоретическому весу его тела. Грубоориентировочное представление о норме веса человека можно получить путем вычитания из количества санти- метров роста цифры 100. Принципы лечебного питания. Лечебное питание строится на основании данных изучения нарушений в обмене веществ, произведенных болезнью. При этом общее количество пищи и состав ее, характер кулинарной обработки н частота приемов пищи должны быть приспособлены к нуждам больного. Дру- гой задачей лечебного питания является активное вмешательство в обмен веществ больного с целью исправления болезненных нарушений. Так, в некото- рых случаях сахарного диабета полезно ограничить углеводы, а при воспа- лении печени — увеличить; при отеках любого происхождения необходимо ограничить поваренную соль, а при понижении функции напочечников — увеличить и т. д. Изменяй характер диеты, можно иногда повлиять на причину заболевания, чаще же удается с помощью диеты внести полезные для больного изменения в механизм развития заболевания. Соответствующим подбором продуктов можно усилить действие различных лечебных средств. 606 я
Белки Жиры Углеводы Калории Хлеб пшеничный. ....... 5,8 0,4 56 258 Сахар • . 94,5 3875 Мед 0,99 — 76 315 Рис 6,5 1,16 72 3315 . Крупа гречневая 8 1,57 65 312 Крупа манная 8 0,84 74 342 Картофель 1,4 0,2 ’ 18,6 84 Капуста свежая 1,1 0,15 4,14 23 Огурпы свежие 0,7 0,09 1,8 11 Помидоры - 0,62 0J6 3,3 17,5 Яблоки свежие 0,28 11 46 Говядина в среднем 19,6 5,5 0,7 133 Курица жирная 18 9 0,3 168 Колбаса вареная 13,4 14,2 4 204 Яйцо куриное 12,2 11,5 0,55 159 Судак свежий , 189 0,3 80 Сельдь соленая . 1б'б 14' 199 Творог тощий 18,6 0,6 1,2 877 Сыр тощий. 34,5 11,9 2,2 268 Сметана i 2J 24 3,3 246 Молоко цельное 3,1 3,4 4,9 65 5 Масло сливочное 0,98 84 0,6 787' Масло растительное — 93 — 866 Сало свиное шпик 10,5 61,5 —* 615 Усиленное пйтание необходимо при общем истощении, а также при повышении в организме больного окислительных процессов. Увеличение в диете витаминов целесообразно для лечения заболеваний, протекающих с ви- таминной недостаточностью. Болезни, протекающие с повышенными потерями белка, требуют возмещения этих потерь при помощи диеты, содержащей по- вышенное против нормы количество белка. Щадящая диета назначается при наличии у больного раздражения или недостаточности того или иного органа, например: желудка при гастрите, кишечника при дизентерии, желчных путей при воспалении желчногб пузыря и т. д. Щажение означает исключение раздражителей: 1) химических (пряно- сти, соленая и кислая пища, алкоголь, никотин); 2) механических (объемистая, твердая и грубая пища); 3) термических (горячая или холодная пища или питье). Принцип щажения не должен идти в ущерб полноценности диеты, например: при необходимости тщательного измельчения и разваривания пищи следуёт добавлять к диете витамин С, так как при такой кулинарной обра- ботке он разрушается, Голодныедни, назначаемые при некоторых болез- ненных состояниях на 1—3 дня, являются крайней степенью щажения. Раз- грузочные —' полуголодные дни — также представляют вариант щадящей диеты, Ввиду того что длительное щажение может привести к понижению функциональной способности оберегаемого органа, щадящую диету можно назначать только на время острого или обострения хронического заболевания. Переход к рациональной диете после щадящей нужно совершать постепенно, снимая те или иные ограничения. s Режим рационального и лечебного питания. Установлено, что для здоро- вого человека иаилучшим является четырехразовое питание: завтрак — 30% суточного рациона, второй завтрак— 10%, обед — 40% и ужин — 20%. Белко- вые продукты входят в состав первых трех приемов пищи, а перед сном их не дают, так как, возбуждая нервную систему, они ухудшают сон. Пищу нужно принимать с 3—4-часовыми -промежутками, ежедневно в одни и те же часы, 607
так как при таком порядке создаётся условный рефлекс на время, улучшаются аппетит, переваривание и усвоение пищи за счет рефлекторной фазы пищева- рения, Беспорядочное питание в разное время, со значительной одномомент- ной перегрузкой желудка (двухразовое питание) понижает усвояемость пищи и ведет к желудочным заболеваниям. В лечебном питании при многих заболеваниях, особенно при желудочных, применяется дробное питание малыми порциями. Больной желудок в ответ на «алое раздражение небольшой порцией пищи выделяет больше пищеваритель- ных соков, чем на большую нагрузку. Иногда, например при лихорадке, воз- никает необходимость вводить пищу н^ в обычное время, а тогда, когда боль- ной чувствует себя лучше и в состоянии есть, даже в ночное время. В таком случае питание проводится дробно, пищей, не содержащей грубой раститель- ной клетчатки, главным образом в жидком виде, чтобы как можно меньше по- тратить сил больного на пищеварение и не нарушать его отдых. Организация лечебного питания. В настоящее время во всех стационарах и диетических столовых СССР в соответствии с приказом Министерства здра- воохранения принято групповое питание по схеме, разработанной Научно- исследовательским институтом лечебного питания. № стола Показания Характеристика Состав 1а Обострение яз- венной болезни желудка И двенад- цатиперстной киш- ки или гиперацид- ного гастрита, I де- када лечения. Ост- рый гастрит, 1-й день Z Механически, хими- чески и термически щадящий. Дробное питание (через 2—3 часа, на ночь стакан молока) Молоко, сливки, сливоч- ное масло, слизистые и мо- лочные супы, кисель и кре- мы, желе, сахар, яйцй всмят- ку или napoBQfl омлет. Один раз в день разрешаются жидкие молочные каши и суфле из мяса или судака. Добавлять витамины: А, Вп В, и С. Ограничение поваренной соли до 6—8 г в сутки 16 1 Затихающее обо- стрение язвенной болезни или гипер- ацидного гастри- та, 11 декада про- тивоязвенного кур- са. Острый гастрит, 2—3-й день То же То же, С' прибавлением белых сухарей, протертых каш, протертых супов из круп, кнелей из мяса и ры- бы или мясного суфле. Ограничение поваренной соли до 10 г в сутки 1 Язвенная бо- лезнь и гиперацид- ный гастрит, III де- када лечения Нестрогое механи- ческое и химическое щажение. Шестикрат- ное питание, на щочь стакан молока Молочные продукты, ка- ши, мясные и рыбные паро- вые котлеты, яйца всмятку и яичные блюда, овощные пюре и котлеты, кисели, и компоты из сладких ягод и протертых фруктов, черст- вый белый хлеб, некрепкий чай, кофе, какао с молоком 608
Продолжение № стола Показания Характеристика Состав 2 Хронический ги- по- и анацидный гастрит Механически щадя- щий, но сокогонный Крепкие мясные, рыбные и овощные отвары, нежир- ные сорта нежного мяса в запеченном или жареном виде. Сельди нежные и не- копченые, икра, зелень и овощи в вареном и протер- том виде, молочнокислые продукты, яйца и яичные блюда, хлеб и мучные блю- да, кроме сдобного и горя- чего теста. Соусы и пря- ности в небольшом коли- честве. Добавлять витамины С, В1г В2 и РР 3 Запоры Увеличение в диете продуктов, богатых растительной клетчат- кой, и продуктов, уси- ливающих функцию кишечника Большое количество сы- рых овощей и фруктов, чер- ный хлеб, чернослив, слад- кие блюда, мед, компоты, каши: гречневая и перло- вая — рассыпчатые, мясо куском жареное, яйца. Повышенное количество поваренной соли — до 25 г 4 Энтероколиты Химически, механи- чески и термически щадящий кишечник Пятикратное пита- ние в течение несколь- ких дней Щадящий стол с исклю- чением молока, соленых, кислых и жирных приправ, растительной клетчатки и очень холодных блюд 4а Энтероколиты с преобладанием бродильных про- цессов Белковая диета Бульоны, рубленые кот- леты из мяса и рыбы, тво- рог, сыр, студень, кефир, простокваша, немного бе- лых сухарей 46 Энтероколиты с преобладанием гнилостных про- цессов Углеводистая диета Г Каши и пудинги на воде, заварные супы на воде, ки- сели (черничный, вишневый, грушевый), чай, какао на воде, белые сухари, печенье 1/а20 Справочник для фельдшеров 609
Продолжение № стола Показания Характеристика Состав 5 Болезни печени и желчевыводя- щих путей Сердечно-сосу- дистые заболева- ния без явлений нарушения крово- обращения Смешанный стол с ограничением живот- ных жиров и экстрак- тивных веществ Овощи и фрукты во всех видах, супы овощные и фруктовые, молочные про- дукты, мучные блюда, варе- ное мясо и рыба, хлеб вся- кий. Запрещается все жареное, кислое, сдобное и консервы мясные и рыбные 5а Обострение бо- лезней печени и желчных путей То же, ио строго безмясной и механи- чески щадящий Овощные и мучные про- тертые блюда, молочные продукты, кисели, компоты, фруктовые соки, сухое пе- ченье 6 Подагра, моче- кислый диатез Ограничивается: об- щий калораж, белок (до 1 г на 1 кг веса), поваренная соль до 6—8 г. Исключаются: про- дукты, богатые пури- нами: печень, почки, мозги, шпроты, жаре- ное мясо, мясные и рыбные бульоны, ща- вель, шпинат, грибы, бобовые. Рекомендуется обильное питье Как и стол 5, но без огра- ничения жиров и желтков 7 Заболевания по- чек и сердца с отеками Исключение или ограничение поварен- ной соли, ограничение белка. Степень огра- ничений взависимости от состояния больного Овощные и фруктовые блюда, каши, масло, молоч- ные продукты; отварные мясо и рыба 1—2 раза в не- делю 8 Ожирение Резкое ограничение общего калоража и жидкости. Ограниче- ние жиров, мучных и сладких блюд. Диета, богатая клет- чаткой Овощи и фрукты в боль- шом количестве. Молочные продукты. Нежирные мясо и рыба. Черный хлеб 610
Продолжение № стола Показания Характеристика t Состав 9 Сахарный диа- бет Ограничение угле- водов, белково-жиро- вой стол Мясо, рыба, яйца, масло, зелень, кислые ягоды и фрукты. Углеводы добав- ляются индивидуально 10 Заболевания сердечно-сосуди- стой системы Ограничение кало- ража, жидкости и жи- вотных жиров Молоко, молочные про- дукты. Черствый хлеб. Веге- тарианские супы. Мясо и рыба отварные. Овощи, фрукты, зелень, раститель- ные масла 11 Хронические истощающие ин'- фекции (туберку- лез), малокровие Повышенная до 4000 ккал диета, мно- го жиров, белков, ви- таминов и солей Разнообразный стол без ограничений 12 Заболевание нервной системы Ограничение мяса и рыбы и наваров из них Исключение острых приправ, алкоголя, чая, кофе Разнообразные продукты 13 Острые инфек- ции Обильное количе- ство жидкости, огра- ничение поваренной соли, исключение гру- бой растительной клетчатки. Дробное питание Молоко и молочнокислые продукты. Ягодные и фрук- товые соки и напитки. Супы протертые, бульоны некреп- кие, мясо и рыба рубленые, паровые, яйца всмятку и омлет, разваренные каши, творог, кисели, мусс-желе 14 Почечнокамен- ная болезнь Обильное количест- во жидкости. Ограни- чение пищевых про- дуктов, содержащих органические соли Мясные, рыбные и муч- ные блюда. Хлеб и жиры всякие. Супы мясные и рыб- ные. Горох, фасоль, брус- ника, брюссельская капуста разрешаются, остальные овощи, фрукты и зелень за- прещаются 15 Практически здоровым (перед выпиской) Общий рациональ- ный стол Смешанная пища */s20* 611
Индивидуальные диеты. Групповое питание позволяет обеспечить боль- шинство больных соответствующим нх заболеванию питанием. Но при сочета- нии нескольких заболеваний у одного больного или при индивидуальной непе- реносимости некоторых блюд основного стола, или при крайней степени истощения с отсутствием аппетита (неврогенного характера) приходится индивидуализировать диету. Индивидуальный стол чаще всего удается по- строить на основе стандартного стола, исключая из него некоторые блюда и вводя другие. Истощенным больным к стандартному столу выписывают те илн иные добавления. Только в крайне редких случаях приходится, приспо- сабливаясь к вкусам больного, назначать для него индивидуальное питание. 'В этом случае1 врач составляет меню ежедневно на следующий день, сообра- зуясь с медицинскими показаниями и вкусами больного. Разгрузочные дни Наименование режима и его состав Показания 1 Молочный день. Через 2 часа по 100 г молока и на ночь 20 г фруктового сока с 20 г глюкозы или сахара; можно до- бавить 2 раза в день по 25 г подсушен- ного хлеба Болезни сердечно-сосудистой системы с неустойчивой ком- пенсацией 2 Молочный день. 5—6 стаканов кипя- ченого молока; каждые 2 часа по ста- кану молока Подагра, ожирение 3 Яблочный день. 1,5 кг сырых зрелых яблок; каждые 2—3 часа по 300 г про- тертых яблок Острые и хронические ко- литы (воспаление слизистой толстой кишки) с поносами 4 Яблочный день. 1,5 кг сырых яблок на 5—6 приемов Ожирение, подагра, болезни суставов, воспаление почек 5 Сахарный день. 5 стаканов горячего сладкого чая с добавлением 30—40 г сахара в каждый стакан Болезни печени и почек 6 Огуречный день. 1,5—2 кг свежих огурцов в день и 1—2 яйца Ожирение 7 Салатный день. 1,5 кг свежих овощей и фруктов (добавить немного сметаны или растительного масла) 4—5 раз в день по 200—250 г в виде салатов без соли Ожирение, подагра, болезни почек, артериосклероз, хрони- ческие заболевания суставов 8 Компотный день. 1,2 кг свежих или 250 г сушеных фруктов и 100 г сахара; сварить на 5—6 приемов в день Подагра, болезни печени, сердца 9 Творожный день. 600 г свежего тво- рога и 50 г сахарного песка на 5 прие- мов - Болезни печени, сердца, ожи- рение 10 Кефирный день. 1—1,2 л кефира на 5 приемов Те же и подагра Каждая палатная сестра ежедневно выписывает порционник — требова- ние для всех обслуживаемых ею больных и передает старшей сестре отде- ления. Старшая сестра суммирует требования палатных сестер в порционник 612
отделения, подписывает его у заведующего отделением и передает на кухню. Если больной поступает ночью или вечером, дежурная сестра приемного от- деления выписывает на него дополнительное требование и передает его рано утром на кухню. За получением и качеством продуктов, за закладкой и при- готовлением пищи, за доставкой в отделение и раздачей пищи следит диетсе- стра. В крупных больницах имеется врач-диетолог, который руководит рабо- той лечебной кухни и оказывает консультативную помощь врачам отделений в вопросах диететики. Пища приготовляется только из продуктов, проверен- ных перед закладкой врачом. Отпуск готовой пищи в отделения производится с разрешения дежурного врача после снятия нм пробы. С целью санитарного контроля на случай пищевых отравлений от каждого отпускаемого блюда сохраняется в течение суток небольшая проба. Доставка пищи в отделения должна производиться в чистой посуде с крышками и занимать как можно меньше времени, так как повторный разогрев в буфетных отделений ведет к снижению питательных и вкусовых качеств пищи. Раздача пищи больным производится под руководством диетсестры и старшей сестры отделения бу- фетчицами и палатными сестрами. Санитарки не должны заниматься ни раз- дачей пищи, ни мытьем посуды. Ходячим больным пища подается в столо- вую. За каждым столом закрепляются больные, получающие одинаковую пищу. Кормление тяжелобольных. Одним больным нужно только помочь при- сесть или придвинуть прикроватный столик, за другими последить, чтобы ели, а третьих нужно кормить. Кормление тяжелобольных, часто лишенных аппе- тита и категорически отказывающихся есть, требует от сестры большого уме- ния и терпения. Иногда действует убеждение, иногда ласка, а иногда можно обойтись и без уговоров, просто предложить больному возможный выбор блюд соответствующего стола. Часто полезно сделать небольшой перерыв между первым и вторым блюдами. Если больному нельзя придать полусидячее поло- жение и он не может есть сам, следует накормить -его в положении лежа, приподняв, если возможно, голову или хотя бы головной конец кровати. Шею и грудь больного покрывают салфеткой, тарелку ставят на грудь и, набирая в ложку небольшое количество пищи, вводят ее в рот бодыюго. Кисель, кофе, молоко, протертый суп и другие жидкие блюда можно давать из поильника. Дача питья больным, особенно лихорадящим, требует от сестры постоянного внимания и заботы, так как питье нужно давать часто и небольшими порциями. По представлению И. П. Павлова, аппетит является результатом возбу- ждения пищевого центра; при этом происходит отделение очень активного запального сока, составляющего условнорефлекторную часть первой фазы желудочной секреции. Возбудителем аппетита служит ряд условных рефлек- сов, связанных со временем (если пища всегда принимается в одно и то же время), с приятным запахом пищи, с внешним ее видом, с сервировкой, со всей обстановкой, предшествующей приему пищи. Всевозможные раздраже- ния болевого характера или отрицательные эмоции могут подавить аппетит. Учитывая это,- следует подготовить больных к приему пищи: закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных, убрать и про- ветрить палату, помочь тяжелобольным вымыть руки. Во время раздачи пищи персонал должен педантично соблюдать чистоту рук, одежды. Посуда, подносы, приборы, средства транспортировки пищи должны быть безукориз- ненны, а пища иметь соответствующую температуру и приятное оформление. Положительное влияние на аппетит оказывают вкусовые качества пищи, за- висящие от кулинарной обработки, насыщенности ее витаминами, а также разнообразное меню. Проверка передач. Родственники и сотрудники проявляют заботу о боль- ных, лежащих в стационаре, но приносят им продукты, не всегда соответ- ствующие лечебному столу больного. Непредупрежденный или недостаточно сознательный больной может съесть что-либо из недозволенного и нанести себе вред, иногда непоправимый. Для того чтобы этого не случилось, следует принять ряд мер. 1. В первые же дни пребывания в стационаре терпеливо разъяснить больному значение лечебного питания для его выздоровления и возможные печальные последствия от нарушения диеты. 2. Для сведения 20 Справочник для фельдшеров 613
посетителей нужно вывесить на доске объявлений список продуктов, разре- шенных к передаче в соответствии с номерами стола, и указать максимально допустимое для передачи количество каждого продукта. 3. (3 часы передач и ггбсёвдим наблюдать за поведением посетителей и их передачами. При надобности проводить с посетителями разъяснительные беседы. 4. Ежедневно проверять тумбочки, шкафы и холодильники, в которых хранятся личные продукты больных. Искусственное питание. 1. Через зонд. Тяжелые нарушения централь- ной нервной системы, выражающиеся, с одной стороны, бессознательным состоянием, с другой — нарушениями психики с отказом от пищи, делают Невозможным введение пищи через рот. Насильственное кормление таких больных недопустимо, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути и вызвать воспаление или даже нагноение в легких. В этих случаях приходится вводить пищу через зонд. Приготовляют тонкий желудочный зонд (кипятят, охлаждают в холодной кипяченой воде и перед введением смачи- вают глицерином закругленный конец), воронку емкостью в 200 мл с диамет- ром трубки, соответствующим зоИду, жидкую пищу (молоко, сливки, сырые яйца, бульон, слизистые супы, кисель, фруктовые соки, распущенное масло, кофе, чай и т. д.) в количестве 3—4 стаканов и подогревают. Закругленный конец зоида вводят в одно из наружных носовых отверстий и продвигают по нижней стенке носового хода. Далее зонд продвигают через носоглотку в пищевод и через наружный конец зонда, соединенный с воронкой, вливают пищу небольшими порциями. 2. Через операционный свищ. При непроходимости пищи через пищевод при его сужении оперативным путем делают желудочный свищ, че- рез который можно вводить зонд и вливать пищу прямо в желудок. При этом .нужно следить, чтобы края свищевого отверстия не загрязнились вво- димой пищей, для чего введенный зонд нужно укрепить липким пластырем, а после каждого кормления произвести туалет кожи вокруг свища, смазать пастой Лассара и наложить сухую стерильную повязку. При таком способе питания больного выпадает рефлекторное побуждение желудочной секреции со стороны ротовой полости, что можно восполнить, давая больному разже- вывать кусочки пищи и сплевывать ее в воронку. 3. Через питательные клизмы в прямую кишку можно ввести: 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, 4—5% раствор очи- щенного алкоголя и 15% раствор аминокислот. Чаще вводятся первые два раствора при обезвоживании капельным способом в количестве до 2 л. Можно эти же растворы вводить одномоментно по 100—150 мл 2—3 раза в день. Чтобы помочь больному удержать введенный раствор, можно к нему приба- вить 5 капель настойки опия. При обоих способах введения раствора для улучшения всасывания прямая кишка должна быть освобождена от содер- жимого предварительной очистительной клизмой, а раствор подогрет до 37—40°. 4. Парентеральное питание. При обезвоживании можно вводить подкожно 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли в количе- стве 0,5—2 л. При многих заболеваниях вводят внутривенно 40% раствор глюкозы и 10% раствор поваренной соли, а также одногруппную кровь, бел- ковые сыворотки, 15% раствор аминокислот. Питание больных после операции *. В зависимости от характера операции и заболевания, по поводу которого больной оперирован, в каждом Отдельном случае назначается строго индивидуальная диета. Нарушение установленной послеоперационной диеты может вызвать тяжелые осложнения и расстрой- ства в состоянии больного. Поэтому средний и младший медицинский персонал должен внимательно следить за состоянием больного после операции и за соблюдением установленной послеоперационной диеты. Утоление жажды *. Во время операции и вскоре после нее происхо- дит более или менее значительное обезвоживание организма, больной теряет много жидкости от кровотечения во время операции, высыхания тканей, по- 1 Составлено проф. А. Н. Шабановым. 614
тения, рвоты в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому у опериро- ванных обычно развивается сильная, иногда мучительная жажда. Для утоле- ния ее и устранения явлений обезвоживания после операций, произведенных под местной анестезией на поверхностно расположенных органах и тканях, оперированному разрешают пить простую или минеральную воду, чай, клюк- венный морс, другие соки без особого ограничения. После операций, произ- веденных под общим наркозом и на внутренних органах, обильное питье в ряде случаев может вызвать неблагоприятные последствия и осложнения. Поэтому в самые первые часы после таких операций иногда приходится ограничивать прием жидкости через рот. Разрешают только обтирание языка и губ или полоскание полости рта. А жидкости вводят парентерально при помощи подкожных или внутривенных вливаний физиологического раствора, раствора глюкозы, плазмозаменителей ц т. д. Питание. После операций, произведенных под местной анестезией на поверхностно расположенных органах и тканях, уже в первый день можно разрешить обычный стол, который был установлен до операции в зависи- мости от характера имеющегося заболевания. После операций, произведен- ных под общим обезболиванием и на внутренних органах, назначается строго индивидуальная диета. После операций на желудке и кишечнике в первые дни дают жидкую пищу (бульон, разболтанное с водой нли молоком сырое яйцо, жидкий кисель), а затем разрешают кашицеобразные продукты (яйца всмятку, манная каша, пюре, сливочное масло, мороженое и т. п.) и только поетепеино переходят на общий стол. После операций на толстом кишечнике больному назначают блюда, которые почти полностью всасываются в тонком кишечнике и не дают сколько-нибудь значительного количества каловых остатков. В ряде случаев приходится прибегать к парентеральному питанию (внутривенные вливания кровезаменителей, денатурированных белков, других питательных растворов). СМЕНА ПРОСТЫНИ. Чтобы под тяжелобольным сменить простыню, от персонала требуется определенный навык и ловкость. Если больному разре- шено поворачиваться на бок, нужно сначала осторожно приподнять голову больного и убрать из-под нее подушки, а затем помочь больному повернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся половине постели, нахо- дящейся со стороны спины больного, скатать грязную простыню так, чтобы валнк из нее лег вдоль спины больного. На освободившееся место положить чистую, также наполовину скатанную простыню; валик ее ляжет рядом с ва- ликом грязной простыни. Затем помочь больному лечь на спину и повернуться на правый бок, он окажется на чистой простыне лицом к противоположному Краю кровати. После этого остается убрать грязную простыню и расправить чистую. • Если больному совсем нельзя двигаться, можно сменить простыню дру- гим способом. Начиная с ножного конца кровати скатывать грязную про- стыню под больным, приподнимая поочередно его голени, бедра и ягодицы. Валик грязной простыни будет находиться под поясницей больного. Скатан- ную в поперечном направлении чистую простынь кладут на ножной конец кровати и расправляют ее в направлении к головному концу, также припод- нимая нижние конечности и ягодицы. Валик чистой простыни окажется рядом с валиком грязной — под поясницей. Затем один приподнимает немноТо го- лову и грудь больного, а другой в это время убирает грязную простыню и на ее месте расправляет чистую. Оба способа смены простыни при всей ловкости ухаживающих не обхо- дятся без причинения беспокойств больному, и поэтому иногда выгоднее пе- реложить больного и а каталку и перестелить постель, тем более что в том и в другом случае заниматься этим приходится вдвоем. СМЕНА РУБАШКИ. У тяжелобольного смену рубашки производят следующим образом: слегка приподнимая верхнюю часть туловища, собирают рубашку со спины к затылку, затем, приподняв руки больного, переводят рубашку через его голову, после чего остается освободить от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной. Надевают чистую рубашку в обратном порядке: 20* 615
сначала рукава, начиная с больной руки, затем проводят ее через голову и расправляют вдоль спины. ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ. Каждое отделение стационара долж- но иметь в достаточном количестве удобные каталки и носилки для транспор- тировки больных. Слабых больных нужно уметь осторожно переносить с носилок на кро- вать или кушетку и обратно. Перенести больного может один санитар, держа больного правой рукой под бедрами, а левой обнимая грудь на уровне лопа- ток. Чаще переносят больных два медицинских работника: один из них под- держивает правой рукой голову, шею и верхнюю часть груди, а левую руку подводит под нижнюю часть груди, второй — подводит руки под поясницу и бедра. Если больной очень слаб или имеет большой вес, то перекладывать его приходится втроем и нужно, чтобы тяжесть тела была распределена по возможности поровну на троих. Первый держит голову, шею и верхнюю часть груди больного, второй подводит руки под поясницу и верхнюю часть бедер, а третий поддерживает бедра и голени. Во всех случаях, если боль- ной в состоянии и нет противопоказаний, он может облегчить переноску, обнимая руками шею первого санитара. Для удобства переноски носилки можно ставить по отношению к кро- вати под прямым углом, параллельно, последовательно или вплотную. Пере- кладывание больного при вплотную приставленных к кровати носилках тре- бует определенных усилий от больного и поэтому не всегда может быть разрешено. Нести носилки могут два человека или четыре. При этом нужно: 1) нестй носилки головным концом вперед; 2) держать носилки горизонтально, а при подъеме на лестницу или спуске — головной конец выше ножного; 3) движе- ния несущих должны быть соразмерены так, чтобы носилки не раскачивались. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ ВОДОЛЕЧЕНИЕ. Различные способы наружного применения воды с ле- чебной и профилактической целью к различным органам и системам. Форми- рование ответных реакций на воздействие воды происходит сложным рефлек- торным путем, и ведущая роль в нем принадлежит центральной нервной си- стеме. Путем раздражения кожи можно рефлекторно влиять на весьма важ- ные процессы в организме и в первую очередь на теплорегуляцию и обмен веществ, на сердечно-сосудистую систему, на дыхательную функцию, на про- цессы иммунитета, на нервную и эндокринную системы. Общие холодные процедуры (температура воды ниже 20°) и прохладные (температура от 20 до 33°). Эти процедуры способствуют повышению тонуса сердечно-сосудистой системы. Улучшаются условия венозного кровообращении и лимфообращения, а также обмен веществ. Мышечный тонус и кровяное давление повышаются. Тонизирующее влияние холодных и прохладных про- цедур на нервную систему выражается в ощущении бодрости, свежести, об- щего подъема и Повышения трудоспособности. Горячие водолечебные процедуры (выше 39°). Такие процедуры только в самой начальной фазе, в течение первых минут, вызывают спазм сосудов, повышают тонус сердечно-сосудистой системы и скелетной мускулатуры, по- вышают артериальное давление, увеличивают скорость кровотока и усили- вают обмен веществ. Очень быстро эта фаза сменяется расслабляющим вли- янием на тонус сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры, угне- тением нервной системы. Через некоторое время может наступить переутом- ление нервной и сердечно-сосудистой системы. Умеренно теплые процедуры (от 36—37 до 38°). Кратковременно (5—8— 10 минут) повышают тонус сердечно-сосудистой системы, усиливают обмен, действуют успокаивающе на центральную нервную систему, способствуют сну« Ванны и души индифферентных температур (от 33—35° до 36°) (тем- пература воды, равная или близкая к температуре тела) оказывают выражен- ное успокаивающее действие, способствуют снижению артериального дав- ления. 616
Техника и методика проведения водолечебных процедур. Во до* 'лечение обычно проводится в виде курса в 10—15 процедур через день. Ванны продолжительностью 8—12—16 минут, реже меньше или больше. Души назначаются ежедневно продолжительностью 2—5 минут. Ванны пресные, влияние которых в основном обусловлено только температурным воздействием, как курсовое лечение применяются редко. .Ванны х в о й н ы е. К пресной воде чаще индифферентной температуры добавляют хвойный экстракт (жидкий или таблетки заводского изготовления). Хвойный настой для ванны можно приготовить кипячением 300 г хвойных игл в 3 л воды в течение 10—20 минут. Ванны шалфейные. К теплой или индифферентной температуры пресной воде добавляют шалфейный экстракт (таблетки заводского приго- товления). Применяются при радикулитах, невритах, плекситах, полиартритах. Ванны щелочные. К пресной воде добавляют 300—500 г неочи- щенной соды. Ванны возбуждают нервную систему; применяются также с целью размягчения рогового слоя кожи при некоторых кожных заболеваниях. Ванны соляные. На ванну в 200 л пресной воды добавляют 3—8 кг поваренной соли. Действие соляной ванны не ограничивается сроком пребы- вания в ванне: частицы соли, оставшиеся на коже, оказывают легкое возбу- ждающее действие на экстерорецепторы, улучшают трофику кожи и в по- следующие после ванны часы. Ванны газовые углекислые. Искусственные углекислые ванны готовят при помощи специального аппарата, в котором холодная водопро- водная вода насыщается углекислотой из баллона. Из аппарата насыщенную углекислотой холодную воду смешивают с горячей водой ванны. Температура углекислых вани в течение курса постепенно снижается (с 35—36 до 30—29°), а продолжительность ванны в течение курса постепенно увеличивают (с 6—8 до 12—15 минут). Курс лечения 10—15 ванн. Углекислые ванны пока- заны при нерезко выраженных нарушениях кровообращения, при пороках сердца, кардиосклерозе, при гипертонической болезни I стадии, при функцио- нальных расстройствах нервной системы. Противопоказания — нару- шения кровообращения Л—III степени, эндокардиты, стенокардия, гипертони- ческая болезнь II—III стадии. Ванны радоновые. Радон — единственный газ, образующийся при распаде радия. Радоновую воду для ванн готовят в специальных лаборато- риях и доставляют в ванное отделение в бутылках. Из бутылки радоновую воду выливают в воду ванны при помощи сифона. Температура ванны 36—87°, продолжительность 10—12 минут. Курс лечения 10—12 ванн. Повто- ряют курс через 4—6 месяцев. Радоновые ванны применяются при полиради- кулоневритах, радикулитах, плекситах, полиневритах, артритах вне периода обострения. Отпуск радоновых ванн в домашних условиях не допустим. Ванны сероводородные. Концентрация сероводорода в искус- ственных сероводородных ваннах обычно от 10 до 150мг на 1 л воды. Ввиду возможного токсического действия и резко неприятного запаха сероводорода наличие его в воздухе помещений свыше 0,01 мг на 1 л не допускается. А по- тому организация лабораторий для насыщения воды сероводородом и поме- щений для отпуска этих ванн очень сложна и использование сероводородных ванн даже в крупных городах, с хорошо оборудованными водолечебницами — явление редкое. Сероводородные ванны начинают с температуры 34—35° длительностью 6 минут и доводят до 37—38° продолжительностью 10—12 ми- нут. Сероводородные ванны применяются для лечения заболеваний сердечно- сосудистой системы в сочетании с поражением опорно-двигательного аппа- рата, при полиартритах, радикулоневритах, полиневритах, нарушениях об- мена, а также при некоторых хронических заболеваниях кожи. Души. Действие душа обусловлено температурой и особенно давлением струи воды. Душ небольшого давления (0,3—1 атм.), обычный дождевой, продолжительностью 2—5 минут, индифферентной температуры при ежеднев- ном отпуске действует успокаивающе и несколько тонизирующе. Души про- хладные и холодные, особенно струевые (Шарко) с давлением 2—3 атм., являются процедурой возбуждающей, повышающей общий тонус и обмен. 617
Закаливающие водные процедуры — обмывания, обливания, обтирания, начинают водой температуры 30—32“ и затем постепенно снижают до темпе- ратуры 20° и ниже с последующим энергичным растиранием сухим полотен- цем до появления отчетливой реакции покраснения кожи и ощущения тепла. Начинать следует с частичных обливаний или обтираний и постепенно пе- реходить к общим. У слабых и нетренированных людей закаливающие процедуры следует начинать в теплое время года. К ним относится также купание в различных водоемах — озерах, реках, море. Общие показании. Холодные процедуры применяются как обще- тонизирующие для стимуляции сердечно-сосудистой и нервной системы, для повышения обмена и сопротивляемости организма. Горячие ваниы, предъяв- ляющие повышенные требования к работе сердечной мышцы, применяются очень редко. Они показаны при почечной колике, при некоторых острых отравлениях (пары бензина); их применение требует большой осторожности (не передозировать!). Теплые ванны (37—38°) показаны при различных за- болеваниях суставов, периферических нервов (радикулиты, плекситы, неври- ты), миозитах, а также при хронических отравлениях солями тяжелых метал- лов (ртуть, свинец). Процедуры индифферентных температур показаны при переутомлении, бессоннице, неустойчивости нервных процессов, вегетоневрозах, тиреотокси- козе. Большое разнообразие водолечебных процедур и их хорошее терапевти- ческое влияние позволяют выбрать почти для каждого больного соответ- ствующую его силам и реактивности водолечебную процедуру. СВЕТОЛЕЧЕНИЕ. Применение видимых и инфракрасных лучей. Види- мые и инфракрасные (тепловые) лучи, проникая на всю глубину кожи и по- г'лощаясь тканями, вызывают повышение местной температуры, рефлекторное расширение кровеносных сосудов, усиление крово- и лимфотока и обмена веществ, способствуют рассасыванию воспалительных очагов. Умеренное на- гревание тканей оказывает также и болеутоляющее действие. Лампы накаливания и техника их применения. В настоящее время чаще других применяется лампа соллюкс различной мощности (1000—750—500— 300 вт), стационарная и портативная. При местном облучении лампами на- каливания источник света устанавливают на расстоянии 50 см — 1 м от боль- ного, не над больным, а -сбоку, и направляют излучение на соответствующий участок тела, справляясь о теплоощущении. Продолжительность процедуры 15—20—30 минут. Курс лечения 10—15 процедур. Показания. Хронические воспалительные процессы; суставов, жен- ских половых органов, печени и желчных путей, плевры, мочевыводящих путей, нервов, мышц, придаточных полостей носа. Противопоказания. Новообразования, наклонность к кровотече- ниям, заболевания сердца с недостаточностью кровообращения, выраженные атеросклероз и гипертония, туберкулез легких и некоторые органические заболевания центральной нервной системы.. Применение ультрафиолетовых лучей. Ртутио-кварцевые лампы. Т е х н и- К а их применения. С лечебной и профилактической целями наиболее часто употребляются ртутно-кварцевые лампы следующих моделей. 1. Стационарная с горелкой ПКР-2. 2. Переносная в специальном чемоданчике с менее мощной горелкой ПКР-4. 3. Лампа «маячного» типа с мощной горелкой (1000 вт} ПРК-7 для общих групповых облучений. 4. Лампа для группового облучения носоглотки с горелкой ПРК-4, распо- ложенной в центре металлического корпуса — рефлектора с 4 тубусами. Одно- временно можно облучать 4 больных. Предназначена для облучения носо- глотки, миндалин, уха, десен. 5. Лампа коротковолнового ультрафиолетового излучения ЛКУФ-3. Го- релка этой лампы излучает только коротковолновые ультрафиолетовые лучи с длиной волны 253,7 ммк (КУФ-лучи) и служит для облучения небольших участков кожи, слизистых полости рта, носа. Горелка этой лампы во время 618
работы не нагревается, а поэтому называется холодной ртутно-кварцевой лампой. Первая, вторая и пятая модели ламп применяются для индивидуальных процедур. При отпуске процедур глаза больного и персонала должны быть защи- щены очками с темными стеклами и боковыми щитками. Поверхность тела, не подлежащую лечению, закрывают простынями, салфетками. К проведению облучения лампа бывает готова только спустя 7—10 минут после зажигания. Горелка ПРК-7 лампы «маячного» типа, пока разгорается, должна быть за- крыта съемным металлическим колпаком для защиты персонала от излиш- него облучения. Для определения дозы ультрафиолетовых лучей применяют биологический метод (Дальфельда — Горбачева),-основанный на свойстве ультрафиолето- вых лучей вызывать эритему. Биологическая доза — это то количество уль- трафиолетовых лучей, которое вызывает наиболее слабое покраснение кожи после определенного скрытого периода. Ее выражают числом минут, необхо- димых для того, чтобы вызвать это наиболее слабое покраснение кожи. Для определения индивидуальной биодозы пользуются биодозиметром — металли- ческой пластинкой с 6 окошечками, размером 2X0,5 см каждое, прикрытыми металлической задвижкой. Биодозиметр укрепляют на обнаженной коже жи- вота сбоку от пупка, все тело больного защищают от облучения. Разогрев- шуюся горелку ртутно-кварцевой лампы устанавливают над биодозиметром на расстоянии 50 см и открывают 1-е окно, через 1 минуту открывают 2-е окно, еще через 1 минуту открывают 3-е окно био дозиметра и т._д. В итоге 1-е окно облучалось 6 минут, а 6-е окно— 1 минуту. Через сутки“проверяют, на месте какого окна имеется наиболее слабое равномерное покраснение. Если такое покраснение заметно, например, на 6-м окне, то это значит, что биодоза для данного больного от данной горелки и на том же расстоянии горелки от тела больного получается в 1 минуту. У детей эритема вызывается меньшей дозой ультрафиолетовых лучей, чем у взрослых, она наступает быстрее и исчезает значительно быстрее, а поэтому биодозу у детей опреде- ляют, открывая только 4 окна и облучая каждое по 7а минуты, проверка биодозы и ребенка должна проводиться через 6—8 часов. Применяют общие и местные облучения. Общие облучения начинают с частей биодозы (с 7<—7г биодозы), проводят их через день, постепенно уве- личивая дозу на >/4—7з биодозы, доводя к последним процедурам до 5—6 биодоз. Общее число на курс 20—25 процедур. Вначале расстояние от горелки до тела больного 100 см, затем снижают его до 70 см (во избежа- ние большой длительности облучений). При облучении с различного расстоя- ния необходимо помнить, что интенсивность облучения изменяется обратно пропорционально квадрату расстояния от кожи до горелки. Увеличение рас- стояния с 50 до 70 см ведет к снижению интенсивности облучения примерно в 2 раза, а увеличение расстояния с 50 до 100 см — примерно в 4 раза. Если биодоза с 50 см получилась в 1 минуту, то с 70 см она будет в 2 минуты, а со 100 см — в 4 минуты. Местные облучения в большинстве случаев начинают с 1—2 и 3 биодоз (учитывая региональную чувствительность), добиваясь яркой эритемы. Повто- ряют облучение по исчезновении эритемы от предыдущего облучения, увели- чивая дозу на 7з—1 биодозу. Курс 5—6 облучений. В один день эритем- ными дозами можно облучать не более 600—700 см2 площади кожи у взрос- лого и не более 150—200 см2 — у детей. Групповое облучение ультрафиолетовыми лучами производят лампами «маячного» типа. Больных размещают вокруг лампы, радиус круга — 2,5—3 м. Биодозу определяют у части больных и проводят облучение, исходя из сред- нир величин; обычно она получается в 3 минуты. Начинают облучение с 7з биодозы, т. е. с 1 минуты, на переднюю и заднюю поверхности тела. Для комфорта включают 2—3 лампы соллюкс. Процедуры повторяют через день. Повторный курс можно провести через 3—4 месяца и начинать опять с частей биодозы. 619
Показания. Общие ультрафиолетовые облучения с профилактической целью применяют: 1) для предупреждения явлений светового голодания при недостаточности естественного солнечного излучения (районы Крайнего Се- вера, подземные работы); 2) для повышения сопротивляемости организма к. инфекциям; 3) для профилактики рахита. Общие облучения с лечебной целью применяют: при нарушениях обмена, при фурункулезе, туберкулезе костей и суставов и лимфатических узлов. Местные облучения назначают при рожи- стом воспалении, туберкулезе кожи, брюшины, невралгиях, невритах, ради» кулитах, инфекционных неспецифических полиартритах, бронхиальной астме, хронических и подострых воспалениях женской половой сферы, ожогах, тро- фических язвах кожи, для лечения ран инфильтратов, гематом. Применяя эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, учитывают их боле- утоляющее, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, Противопоказаиия. Активные формы туберкулеза легких, злока- чественные новообразования, недостаточность кровообращения, выраженный атеросклероз и гипертоническая болезнь, выраженное общее истощение, мало- кровие, тиреотоксикоз, заболевания почек с недостаточностью их функции, заболевания нервной системы с нарушением чувствительности и повышением возбудимости. ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ. Метод физиотерапии, при котором лечебным факто- ром является тепло. В качестве теплоносителей применяются грязи, парафин, озокерит, реже — глины и песок. Грязелечение, глииолечение. Грязи бывают иловые, торфяные, сапропеле- вые. Грязь (глину) нагревают в водяной бане и накладывают на подлежа- щий лечению участок тела слоем 2—3 см на 15—20—30 и до 40 минут. Температура грязевых аппликаций может колебаться от 38—42 до 52°. Опти- мальной для иловых грязей считается температура 42°, для торфяных 44°. Процедуры ежедневные или через день. Курс 10—12—15 процедур. После процедуры участок тела обмывают теплой (36°) водой, без мочалки и мыла, в течение 3—4 м’инут. Во время грязелечения могут появиться так называемые грязевые реак- ции организма, как общие, так и местные. Общие выражаются усталостью, разбитостью, общим недомоганием, сердцебиением; местные — обострением болей в пораженном органе. При появлении «грязевых реакций» лечение надо прекратить на 3—5 дней до полного успокоения, затем продолжить лечение более щадящим методом: снизить температуру аппликаций, увеличить дли- тельность перерыва между процедурами. Парафинолечение. Перед употреблением парафин (озокерит) нагревают в водяной бане. Во избежание ожогов парафин (озокерит) должен быть обез- вожен подогреванием до 100° в течение 10—>15 минут. В домашних условиях аппарат для нагревания парафина (озокерита) могут заменить 2 кастрюли разной величины, вставленные одна в другую. В большую наливают воду для подогрева, в меньшую — парафин (озокерит). Очень важно, чтобы меньшая, содержащая парафин, была выше уровня воды и плотно закрыта крышкой, чтобы пары воды не могли попасть в нее. При повторном применении добав- ляют 15—20% свежего парафина (озокерита). Способы применения: а) Смазывание: разогретый парафин на- носят повторно на подлежащий лечению участок тела широкой плоской ма- лярной кистью слоем в 1 см. б) Парафиновая ванна: поверхность пораженной кисти или стопы смазы- вают парафином (способ «а») и затем опускают в клеенчатый мешочек, на- полненный парафином более высокой температуры (до 52—55°). в) Салфетно-аппликационный: марлевые прокладки, сшитые из 8—10 слоев марли, пропитывают парафином температурой 60—70° и накладывают на подлежащий лечению участок тела, предварительно смазанный парафи- ном кистью (способ «а»). г) Кюветно-аппликационный: разогретый парафин (озокерит) наливают в противни-кюветы слоем 2—3 см. Застывшую лепешку еще мягкого пара- фина (озокерита) вынимают из кюветы и накладывают иа подлежащий ле- чению участок тела. 620
При всех способах кожу предварительно тщательно обсушивают, при большой волосатости волосы сбривают или смазывают вазелином (смазыва- ние отменяется при способе «г»). Поверх парафина накладывают клееику, теплый ватник и укутывают простыней и одеялом. Продолжительность про- цедуры 30—60 минут (до 2 часов). Процедуры ежедневные или через День. Курс 12—15 процедур. Парафин употребляется еще для лечения ран, ожогов, язв. Для этого пользуются парафино-масляной смесью: 75% пастеризованного парафина, 25% витаминизированного рыбьего жира или хлопкового масла. Смесь наносят пульверизатором на пораженный участок кожи, захватывая 2—3 см здоровой кожи вокруг. Поверх этого слоя накладывают стерильные салфетки, пропитанные этой смесью, и затем бинтуют обычным спо- собом. Озокеритолечение. Озокерит — «горный воск», природный продукт, вое- коподобная коричневая масса. Для лечения годен только естественный «ме- дицинский» озокерит. Из всех теплоносителей озокерит обладает самой вы- сокой теплоудерживающей способностью. Способы применения те же, что и парафина, но наиболее употребителен кюветно-аппликационный. Он отли- чается от описанного способа «г» тем, что на дно кюветы укладывают клеенку и вынимают ее вместе с лепешкой озокерита. Показания. Теплолечение применяется при подострых и хронических поражениях: 1) опорно-двигательной системы (суставов, мышц, костей) и женских половых органов; 2) при заболеваниях и последствиях травмати- ческих поражений периферической нервной системы (радикулиты, плекситы, невриты, невралгии); 3) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки без наклонности к кровотечению и вне периода резкого обострения; 4) при спаечных процессах в брюшной полости; 5) при различных послед- ствиях травм. Наиболее эффективно применение теплолечения при подострых процес- сах и в начальном периоде хронического течения болезни, когда еще Не произошли грубые анатомически необратимые изменения в пораженном ор- гане (тканях). Противопоказания. Острые инфекционные заболевания, новооб- разования, туберкулез, острые гнойные заболевания, поражения центральной нервной системы с нарушением чувствительности, беременность всех сроков, выраженные формы атеросклероза. ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ. Применение электричества с лечебной целью. Гальванизация — применение с лечебной целью прямого постоянного тока низкого напряжения (60—80 в). Электрофорез (ионогальванизация) — метод, при котором гальваническим током вводят в организм через кожу и слизистые оболочки ионы и сложные частицы лекарственных веществ. Физиологическое действие электрофореза складывается из действия гальванического тока и фармакологического дейст- вия вводимых с его помощью лекарственных веществ. Источником гальванического тока для лечебных целей служат аппараты АГН-1, АГН-2 — настенные, ГВП-3 — портативный, АГВК-1— для 4-камер- ных ванн. Для подведения тока к больному применяют пластинчатые элек- троды, состоящие из металлической пластинки и матерчатой прокладки. Ме- таллические пластинки делают из листового свинца толщиной 0,4—0,5 мм в электродах малых размеров и 0,5—0,9 мм в электродах больших размеров. Матерчатые прокладки электродов шьют из нескольких слоев (8—16) белой I байки или фланели. Матерчатая прокладка электрода необходима для пред- охранения кожи от ожога, который неминуемо возникнет от соприкоснове- ния металлической пластинки электрода с кожей, поэтому матерчатая про- кладка должна быть больше металлической пластинки (на 3—4 см во все стороны). Перед отпуском процедуры матерчатые прокладки электрода сма- чивают .в горячей пресной воде и туго отжимают. Электроды равномерно и плотно (но не туго, чтобы не нарушить кровообращения) прибинтовывают к телу эластичными бинтами. Электроды соединяют с зажимами аппарата проводами с хорошим изолирующим покрытием. Провода к электродам, ма- лым по площади, припаиваются2 к большим — прикрепляются специальным 621
зажимом. В настоящее время пользуются только стабильной методикой галь- ванизации, при которой подлежащий лечению орган должен находиться в межэлектродном пространстве. < Различают поперечное и продольное расположение электродов; при пер- вом— электроды располагают строго один против другого, при втором — в одной плоскости. При необходимости сосредоточить действие тока на опре- деленном участке тела на него помещают электрод меньшей площади. Боль- ший электрод называют индифферентным, а меньший — активным, поскольку на каждый сантиметр его площади приходится большая сила тока, т. е. плот- ность тока на нем больше. Плотность тока (сила тока в миллиамперах, ко- торая приходится на 1 см2 площади электрода) дозируют по переносимости тока больным, но не более 0,05—0,1 МА на 1 см2 площади активного элек- трода для взрослых и 0,03—0,08 МА — для детей. Кроме пластинчатых электродов, нередко пользуются для гальванизации 4-, 3-, 2-камерными ваннами; при этом электродами служит вода, наполняю- щая фаянсовые ванночки, куда больной погружает конечности. Ток к воде подводится с помощью угольных электродов, соединенных с аппаратом. При электрофорезе под гидрофильную прокладку электрода непосредственно на кожу кладут фильтровальную бумагу, смоченную необходимым лекарством. Лекарственное вещество вводят с того полюса, зарядом которого он обла- дает. Ионы металлов (натрия, калия, кальция, цинка, лития)-, новокаина, стрептомицина, витамина В] и алкалоидов имеют положительный заряд и их вводят с положительного полюса; ионы галоидов (хлора, йода, брома), кш> лотные радикалы (SO4, NO3), пенициллин имеют отрицательный заряд и их вводят с отрвцательного полюса аппарата. Обычно применяемые концентрации 'веществ для электрофореза: для большинства несильно действующих веществ (йодистый калий, бромистый натрий, хлористый кальций) допустима и целесообразна высокая концентра- ция— до 10%, для сильно действующих (аконитин, гистамин, дионин) —низ- кая концентрация—от 0,01 до 0,1%; для электрофореза со слизистых обо- лочек— от 0,25 до 4%. Однако разнообразие применяемых методик опреде- ляет и большое разнообразие концентраций лекарственных веществ. Матер- чатые прокладки электродов должны быть ясно перемечены наименованием наиболее употребительных ионов (например: J, Са, С1 и т. д.). При электро- форезе йода следует брать прокладку с меткой J, при электрофорезе каль-i ция — с меткой Са и т. д. Это положение должно строго выполняться, для чего необходимо иметь достаточное количество прокладок. После процедуры прокладки промывают под струей горячей воды и высушивают. Один раз в неделю их кипятят раздельно по применяемым ионам. Ввиду стойкости от- дельных ионов и для обеспечения правильности отпуска электрофореза вы- полнение указанных выше правил обязательно. Кроме того, при наложении электродов следует всегда убедиться, что кожа под электродами не имеет повреждений (царапин, ссадин, сыпи). При большой волосатости волосы нужно смочить водой, а лучше сбрить. Электроды должны равномерно при- легать к коже и не сдвигаться во время процедуры, в течение которой у больного 1—2 раза еледует справиться о его самочувствии; у него не должно быть боли, а лишь легкое покалывание под электродами. Во время процедуры больному не разрешают разговаривать, спать, читать. По окончании про- цедуры нужно внимательно осмотреть кожу, находившуюся под электродами. У некоторых больных кожа от гальванического тока грубеет, сохнет, появ- ляется зуд. В этих случаях следует кожу смазывать глицерином или кремом. Некоторые частные методики. 1. Общий электрофорез по Вермелю: один электрод, размером 15X20 см, располагают в межлопаточном пространстве, а два других, размером 10Х15 см каждый, — на задних поверхностях голеией. Раствором лекарственного вещества, например новокаина, смачивают фильтро- вальную бумагу и укладывают ее под гидрофильную прокладку в межлопаточ- иом пространстве, соединяя электрод согласно полярности лекарственного вещества (в данном случае с плюсом), а электроды с голеней соединяют, сдвоенным проводом с минусом аппарата. Сила тока 15—30 МА, продолжи- тельность 20—30 минут; процедуры через день; всего на курс 15—20 процедур. 622
2. Электрофорез витамина В] через слизистую оболочку носа (эндона- зально) успешно применяется при язвенной болезни, бронхиальной астме. .Два марлевых плотных фитиля, смоченных раствором витамина Bi, вводят в носовые ходы на глубину нескольких сантиметров. Электрод размером 1,5X2,5 см укладывают иа на^ЖЙйб ЙбВДТ фЙ^ЙЖи в области Верх- ней губы; под концы фитилей иа губе подкладывают клеенку, нижний конец которой завертывают вверх на электрод и прибинтовывают эластическим бин- "Том. Электрод соединяют с положительным полюсом аппарата. Второй элек- трод размером 60—80 см2 располагают на шейно-затылочной области и сое- диняют с отрицательным полюсом аппарата. Сила тока от 0,5 до 3 МА, про- должительность от 10—12 до 20 минут; процедуры ежедневно; всего на курс 15—20 процедур. 3. Гальванический воротник по Щербаку. Электрод в виде отложного во- ротника площадью 1000 см2 помещают на воротниковую зону (верхнюю часть спины, надплечья, область ключиц), второй площадью 400—600 см2 — на по- яснично-крестцовую область. Прокладки смачивают теплой водопроводной водой. Воротниковый электрод соединяют с положительным полюсом аппа- рата, поясничный — с отрицательным. Сила тока от 6 до 16 МА, продолжи- тельность от 6 др 16 минут (через каждые две процедуры силу тока повы- шают на 2 МА, а продолжительность — на 2 минуты). Лечение проводят еже- дневно; всего на курс 12—20 процедур. Применяется при нарушениях крово- обращения в полости черепа (мигрени и пр.). Нередко вместо гальванического назначают ионогальванический воротник с ионом кальция, имеющим важное значение в деятельности вегетативной нервной системы. Основные показания к применению гальванизации и электрофореза: 1. Для уменьшения болей при невралгиях, невритах, нейромиозитах и ради- 'кулитах. 2. Для усиления регенеративных процессов, если имеется нарушение проводимости нервных путей при травматических и инфекционных невритах, плекситах, парезах и параличах. 3. С целью регулирующего воздействия на функции центральной нервной системы при неврозах, гипертонической бо- лезни I—II стадии, язвенной болезни, нарушениях сна, последствиях конту- зий и сотрясений мозга, сосудистых расстройствах в области головного и спинного мозга. 4. Для рассасывания инфильтратов при хронических и под- острых воспалительных процессах в суставах и других органах. Выбор иона при электрофорезе диктуется его фармакологическим действием, например: новокаин-электрофорез применяется для обезболивания при невритах, нев- ралгиях; кальций-электрофорез — при нарушениях кальциевого обмена, для улучшения трофики костей; йод-электрофорез — при травмах периферической нервной системы, невритах, некоторых воспалительных процессах в области' женской половой сферы, при послеоперационных спайках, атеросклерозе це- ребральных сосудов, дисфункциях щитовидной железы и т. д. Противопоказания. Экзема, дерматиты, рожистое воспаление,зло- качественные новообразования, атеросклероз в выраженной форме, сердечно- сосудистая недостаточность, индивидуальная непереносимость тока. Импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты. С помощью специальны^ аппаратов непрерывный постоянный ток можно превратить в прерывистый — импульсный ток. В настоящее время с лечебной целью употребляют три вида импульсного тока. 1. Ток с прямоугольной формой импульсов, продолжительность каждого импульса от 0,1 до 1 мсек, частота от 10 до 100 гц. Этот ток усиливает про- цессы торможения в центральной нервной системе и вызывает сон (элек- тросон), близкий к нормальному физиологическому. Источником тока для электросна служит специальный аппарат; электроды накладывают на глаз- ницы и сосцевидные отростки. Длительность процедуры от 1 до 2 часов, длительность импульсов от 0,2 до 0,3 мсек при частоте от 5 до 80 гц. Если состояние сна у больного после выключения тока не прекращается, прерывать его не рекомендуется, пока больной не проснется сам. 623
2. Тетанизирующий ток характеризуется остроконечной формой импульса. Тетанизирующий ток вызывает длительное сокращение поперечнополосатых мышц и применяется для электрогимнастики (электростимуляции) мышц с нарушенной двигательной функцией. 3. Экспоненциальный ток — импульсный ток с плавно нарастающими и плавно спадающими импульсами. Применяют его так же, как и тетанизирую- щий ток, для электростимуляции .мышц. Отличие его действия заключается в том, что он может вызывать сокращения мышц там, где тетанизирующий ток бессилен вызвать ответную двигательную реакцию. Электростимуляцию применяют при поражениях периферического двигательного нейрона: при остаточных явлениях полиомиелита, парезах травматического и инфекцион- ного происхождения, атонии от бездействия (после гипса), функциональных параличах. Техника. Источником тетанизирующего и экспоненциального тока слу- жит! аппарат АСМ-2. Форму, чистоту и длительность импульсов выбирают электродиагностическим исследованием. Электроды накладывают иа двига- тельные точки мышц, т. е. в тех местах, где нерв входит в мышцу. При элек- тростимуляции отдельной скелетной мышцы электроды с влажными проклад- ками берут площадью 4—6 см2, а при воздействии на большие мышечные группы — площадью "50—100—200 и 300 см2. Сила тока' должна быть такой, чтобы получилбсь ясное сокращение мышцы; обычно это не более 10—15 ма (амплитудного значения). Процедуры ежедневные, продолжительность 10—15—30 минут; всего на курс 15—20 процедур и более. Электростимуляция не должна причинять боль, больной может ощущать лишь чувство ритмичного сокращения мышц. Перед • электростимуляцией ре- комендуется согреть мышцу (лампой соллюкс 5—10 минут); это повышает эффект электростимуляции. Диадинамический ток Бернара — это выпрямленный синусоидальный ток низкой, периодически меняющейся частоты. При этом методе получается бы- стрый болеутоляющий эффект, затем на фоне болеутоляющего проявляется отчетливое действие на двигательную функцию (появляются ритмические сокращения мышц), а позднее улучшаются трофнка, кровообращение, расса- сываются отеки. Применяется при невралгиях, невритах, радикулитах, плек- ситах, опоясывающем лишае, ушибах, растяжениях. Процедуры отпускаются 1—2 раза в день ежедневно: всего на курс 10—12 процедур. После отдыха в 10—12 дней допустимо провести повторный курс. Длительность отдельных воздействий зависит от интенсивности и остроты болей — от 4 до 8—9 минут. Переменные токи высокой частоты. Различают следующие виды лечения токами высокой частоты: дарсонвализацию, диатермию, индуктотермию, УВЧ терапию, микроволновую терапию. Дарсонвализация — применение с лечебной целью переменного (импульсного) тока высокой частоты и высокого напряжения при малой силе. Техника. Аппарат, применяемый для местной дарсонвализации, ДМП-5, портативный, с набором вакуумных электродов различной формы. После употребления электроды кипятить нельзя, их обмывают теплой водой и про- тирают спиртом. Местная дарсонвализация на поверхности тела проводится грибовидным электродом; который медленно передвигают, не отрывая, по коже, слегка припудренной тальком. Электрод устанавливают на кожу при выключенном аппарате и снимают с кожи по окончании процедуры только после выключения аппарата. В течение процедуры к больному нельзя прика- саться и сам больной не должен прикасаться к токонесущему проводу — это может быть болезненно вследствие искрового разряда. Во время про- цедуры больной должен ощущать легкое покалывание под электродом. Про- цедуры ежедневные, продолжительностью 5—10 минут, всего на курс 5—25 процедур. При дарсонвализации заднего прохода по поводу трещин или геморроя электрод конусовидной формы покрывают стерильным вазелином и осторожно вводят в задний проход на 3—4 см (при выключенном аппа- рате!). Больной лежит на боку, нижележащая нога вытянута, вторая согнута в коленном суставе, рукоятка с электродом надежно фиксируется к бедру бинтом или мешочками с песком. Аппарат включают и дают ток, постепенно 624 >
увеличивая до Ощущения небольшого тепла. Электрод вынимают из прямой кишки при выключенном аппарате. Процедуры ежедневные, продолжитель- ность 16—20 минут; всего на курс от 5—10 до 20 процедур. • Показания. Невралгии, выпадение волос, трофические язвы, плохо заживающие раны, трещины заднего прохода и геморрой, кожные паресте- зии, сухая экзема. Противопоказания. Злокачественные новообразования, наклон* ность к кровотечениям. Диатермия — метод, при котором е лечебной целью применяются токи высокой частоты при напряжении 150—200 в и силе тока в несколько ампер. Техника. Источником диатермического тока является аппарат УД Л-350. Метод подведения тока к больному контактный: на кожу больного кладут свянцовые пластинчатые электроды с закругленными краями, тщательно раз- глаженные, без влажных прокладок. При полостной (ректальной и влагалищ- ной) диатермии используют специальной формы металлические никелирован- ные или хромированные электроды, также без прокладок. Влажные про- кладки, смоченные 10% раствором хлористого натрия, применяют только там, где поверхность тела слишком неровная, например пальцы. Пластинчатые электроды плотно фиксируют эластическим бинтом, полостные — мешочками с песком. Полостные электроды кипятят после процедуры и протирают спир- том, ректальный электрод смазывают стерильным вазелином перед введением в прямую кишку. Расположение электродов поперечное или продольное. Про- вода от аппарата к электродам покрыты высоковольтной резиновой изоля- цией; под зажимы, укрепляющие провода к электродам, подкладывают тон- кую резину или клеенку. Основа дозиметрии — не превышать допустимые величины плотности тока (силы тока на 1 см2 электрода). В диатермии плотность тока можно доводить от 3—5 до 10 ма на 1 см2 площади элек- трода. Во время процедуры больной должен лежать спокойно, смещение электрода может вызвать ожог. При правильном отпуске процедуры больной должен ощущать легкое приятное тепло; при малейшем жжении процедуру немедленно прекращают и проверяют правильность отпуска процедуры. Ме- дицинская сестра не может покидать кабинет во время процедуры. Осложнения. При неправильной методике и дозировке диатермия может дать ожог глубоких тканей с вялым течением и заживлением. Во время диатермии через больного проходит ток большой силы. Это диктует необходимость особой тщательности в соблюдении всех правил отпуска про- цедуры. Показания. Подострые и хронические воспалительные процессы, осо- бенно в глубоко расположенных тканях и органах (например, в малом тазу), пневмонии, гонококковые артриты, радикулит, плексит, невриты, спастический колит, острый нефрит. Противопоказания. Злокачественные новообразования, острые вос- палительные процессы (опасность обострения!)', наклонность к кровотечениям, нарушение чувствительности (опасность ожога!), гнойные процессы, тубер- кулез. Индуктотермия — метод высокочастотной электротерапии. Техника. Источником тока являются аппараты ДКВ-1 и ДКВ-2 а вы- ходной мощностью 300 вт. Характерным является особый метод подведения высокочастотной энергии к телу больного. Подлежащий прогреванию участок тела больного располагают вблизи (расстояние 2 см) от электрода. Электро- магнитное поле пронизывает ткани и наводит в них индуктированные (вих- ревые) токи той же частоты, энергия- которых переходит в тепло. Электро- дами являются: 1) гибкий кабель трехметровой длины, покрытый высоко- вольтной резиновой изоляцией; 2) электрод-диск, в котором плоская спираль заключена в пластмассовый корпус диаметром 20 и 30 см. При проведении процедур на конечностях применяют чаще кабель-электрод, которым тремя витками обвивают конечность (или часть ее}) с расчетом, чтобы концы Ка- беля длиной около метра "остались свободными для подключения к аппарату. Между витками кабеля соблюдают расстояние в 2—3 см специальными гре- бенками— разделителями из эбонита. При прогревании других областей тела, 625 •
например сустава, поясничной области, чаще пользуются электродом-диском. Между электродом-кабелем и кожей больного должен быть промежуток («зазор») в 2 ем, который обеспечивается свернутой простыней или мохна- тым полотенцем, сложенным в несколько слоев. Электрод-диск можно накла- дывать непосредственно на кожу, так как в нем предусмотрен уже необхо- димый зазор. Во время процедуры больной может оставаться в одежде, не снимать повязок, даже гипсовых, дефекты рогового слоя кожи и волосатость также не поглощают энергии высокочастотного поля и ие подвергаются его воздей- ствию, а потому и не служат препятствием. Обязательно лишь удаление металлических предметов (опасность ожога) с тела больного (часы, пряжки, пуговицы и др.). Процедуры отпускаются на деревянной мебели без метал- лических креплений. Во время процедуры- больной испытывает чувство при- ятного тепла. Продолжительность процедуры 10—30 минут, ежедневно и через день. Курс 10—12 процедур.- Относительно большая безопасность индук- тотермии (не контактный метод)', простота отпуска процедуры с хорошим терапевтическим влиянием завоевали методу большую популярность и ото- двинули на второй план применение обычной диатермии. Показания и противопоказания к индуктотермии в основном те же, что и для диатермии. Электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ). Применение с лечеб- ной целью электромагнитных колебаний ультравысокой частоты. Техника. Современные генераторы электрического поля УВЧ — УВЧ-4 '(80 вт) и УВЧ с экранированной кабиной (300 вт). Электроды-конденсаторы покрыты изолирующим слоем резины или стекла. Размеры электродов: № 1— 4 см2 в диаметре, № 2—8 см2, № 3—15 см2. Различают поперечное и продоль- ное расположение электродов. Размеры и расположение электродов опреде- ляются 'участком тела, подлежащим воздействию: на область уха, придаточ- ные полости носа берут электроды Ns 1 и располагают продольно; расстояние между ними должно быть не менее диаметра электрода. Расстояние между электродами и кожей («воздушный зазор») допускается в 1—2 и 3 см. В сумме он не должен превышать 6 см. При отпуске процедур используют два электрода одинаковой или разной величины (меньший будет активным). Электрическое поле УВЧ легко проходит через сухие и гипсовые повязки (повязки во время процедуры не снимают). Влажные повязки поглощают Энергию поля, и лечебное воздействие становится слабым, к тому же не Исключена возможность ожога кожи. Процедуры ежедневные, продолжитель- ность 10—12 минут. Курс от 2—3 до 15—20 процедур. Показания. Острые воспалительные и нагноительные’ процессы—- ?>урункулы, карбункулы, гидрадениты, синуситы, острые ангины и хрониче- кнй тонзиллит, отиты, остеомиелит, инъекционные инфильтраты, отмороже- ния всех степеней. Противопоказания. Злокачественные новообразования, наклон- ность к кровотечениям. Микроволновая терапия. Лечение электромагнитными колебаниями сверх- высокой частоты. Показания. Бурситы, миозиты, периартриты, заболевания связочного аппарата суставов и сухожилий. Противопоказания. Общие для физических методов лечения и местные нарушения кровообращения области, подлежащей лечению. Аппарат для микроволновой терапии Луч-58. Воздействие на подлежа- щий участок тела проводят с помощью излучателей — волноводов, отрезков цилиндра с гладкими стенками и дном. Волновод со стороны, обращенной к больному, закрыт пластмассовой крышкой, проницаемой для микроволн. Устанавливается волновод на некотором расстоянии от больного. Энергию микроволн волновод может концентрированно и строго локально подать на подлежащий лечению участок тела. Дозирование по ощущению приятного (Тепла и ваттметру на панели аппарата: 20—40 вт — слабые, 40—60 вт— средние, 60—80 вт — сильные дозы. Процедуры ежедневные; продолжитель- ность 15—20 минут. Курс 15—20 процедур. Метод еще мало изучен. 626
Постоянное электрическое поле высокого напряжения (франклинизация, или статический душ). Применение с лечебной целью постоянного электриче- ского поля высокого напряжения. Техника. Аппараты АФ-1, АФ-2, АФ-3. При общей франклинизации больного усаживают в одежде (снять резиновую обувь и металлические предметы) на стул, поставленный на подставку, покрытую металлической пла- стинкой (стопы на пластинку), — это ножной электрод, соединенный с поло- жительным полюсом аппарата. Второй электрод, соединенный с отрицатель- ным полюсом источника, устанавливают над головой, на расстоянии в 5— 10 см. Головной электрод снабжен множеством острых металлических шипов, с которых стекает тихий электрический заряд. Больной во время процедуры должен ощущать легкое дуновение ветерка на голову и движение волос. Процедуры ежедневно или через день; продолжительность 10—15 минут. Курс 15—20 процедур. Показания. Функциональные заболевания нервной системы, сопрово- ждающиеся головными болями и бессонницей. Противопоказания. Общие для физических методов лечения. УЛЬТРАЗВУК И ЕГО ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ. В последние годы применяются ультразвуковые колебания. Техника. Отечественные аппараты УТП-1 (портативный) и УТС (ста- ционарный). Процедуры осуществляются при помощи ультразвукового виб- ратора («процедурная головка», «датчик»). Различают подвижную и непод- вижную методики. При подвижной методике вибратором совершают медлен- ные, поглаживающие продольные или круговые движения по области, под- лежащей лечению; при неподвижной — вибратор фиксируют на определенном участке тела. Кожу и прилегающую поверхность вибратора покрывают гли- церином или вазелиновым маслом. В некоторых случаях применяют подвод- ную методику (например, на мелкие суставы стоп или кистей); тогда конеч- ность и вибратор опускают в подогретую воду в фаянсовый сосуд. Вибратор медленно перемещают на расстоянии 1—2 см от озвучаемого поля. Приме- няют ультразвуковые колебания в непрерывном и импульсном режиме. До- зирование в ваттах на 1 см2 площади головки. В Советском Союзе приняты малые дозы — от 0,1 до 1 вт на 1 см2 аппликатора, в редких случаях — до 1,5 вт. Учитывают и время: от 2 до 5 минут на 1 поле, более 2 полей брать не рекомендуется. Процедуры через день или 2 раза в неделю. Всего на курс 6—10—12 процедур. Повторный курс через 2—3 месяца. Показания. Деформирующие артрозы, контрактуры, болезнь Бехте- рева, тендовагиниты, бурситы, миальгии, невриты, периартриты. Противопоказания. Сахарный диабет, злокачественные новообра- зования, сифилис, туберкулез, тромбофлебит, заболевания сердца с явлени- ями стенокардии, наклонность к кровотечениям. Нельзя применять ультразвук иа область головного и спинного мозга, сердца, на области паренхиматозных органов и мошонку. О технике безопасности при работе в электросветолечебных кабинетах Ряд повреждений (ожоги лг-более тяжелые электротравмы)' может быть у больного и персонала, работающего в отделении. Они возникают: П при неисправности аппаратуры; 2) несоблюдении правил оборудования электро- лечебных кабинетов; 3) при неправильной методике и технике отпуска про- цедур. Особенно серьезны опасность заземления больного или персонала и опасность поражения высоким напряжением, которые могут быть при -не- исправностях в аппаратуре и оборудовании электросветолечебных кабине- тов. Заземление возникает, если человек, находясь в контакте с заземлен- ными предметами (водопроводные, отопительные и другие трубы, влажней бетонный, плиточный или деревянный пол, аппараты в металлических зазем- ленных корпусах), придет в соприкосновение с проводами электрической сети. Во избежание заземления необходимо соблюдать следующие правила: 1. Кушетку и стулья для проведения процедур располагать так, чтобы заземленные предметы были недосягаемы для больных.* 2. Полы кабинетов нужно покрывать линолеумом. у 627
3. Рубильники и штепсельные розетки должны иметь исправные крышки, 4. Питающие провода всех электролечебных аппаратов должны быть .за- щищены резиновыми трубками и не иметь нарушений целости изоляции. 5. Заполнять четырехкамерные ванны водой и удалять из них воду можно только при выключенном аппарате. 6. Проведение процедур высокой и ультравысокой частоты допустимо только на деревянных кушетках без металлических креплений. Опасность поражения высоким напряжением возникает при манипуляциях (ремонте) внутри аппаратов для дарсонвализации, диатермии, УВЧ терапии и франклинизации при их включенном состоянии, что делать категорически запрещается. Работа на неисправных аппаратах запрещается. Длительное пребывание в электрическом поле УВЧ может быть вредным для персонала. Для больного вредность отсутствует. Вредных условий не бу- дет и для персонала при помещении аппаратов УВЧ терапии в экранирован- ной кабине. Для защиты от излучения микроволн персонал должен пользоваться спе- циальными щитами и очками с боковой защитой. Подробное изложение пра- вил по технике безопасности и санитарии изложено в официальной инструк- ции. ГЛАВА XIV ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. Кровь для исследования рекомендуется брать утром натощак. Общий анализ крови состоит из определения количества гемоглобина (Гб), числа эритроцитов (Э) и лейкоцитов (Л) в 1 мм3 крови, вычисления цветного показателя (Цп), описания особенностей морфологии эритроцитов и подсчета лейкоцитарной формулы. Нормальный состав крови взрослого человека. Гемоглобин (по гемометру ГС-2 и ГС-3): для женщин—среднее значение 13,7 г% (грамм-процент), или 82% (единицы шкалы); колебания от 11,7 до 15,8 г%, или от 70 до 95% (единиц); для мужчин — среднее значение 15,8 г%, или 95% (единиц); коле- бания от 13,3 до 18 г%, или от 80 до 108% (единиц). Количество эритроцитов в 1 мм3: для Женщин — среднее значение 4 250 000; колебания от 4 000 000 до 4 500 000; для мужчин — среднее значение 4 500 000; колебания от 4 000 000 до 5 000 000. Цветной показатель 0,9—1,1. Количество лейкоцитов в 1 мм3 6000—8000. Лейкоцитарная формула Нейтрофилы Базофилы Эозино- филы миело- циты юные палочко- ядериые сегменто- ядерные Лимфо- . циты Моноциты о- 1% 0—60 1-5% 100—300 0 Абсоли 0 0 этные ко: 0 2—5% гичества в 100—300 43—60% 1 мм3 2200— -4200 27—44% 1500— 2800 4—8% 200—500 Кровь для исследования берут из конца пальца, лучше из среднего левой руки, или из мочки уха. Кожу предварительно хорошо протирают ватными тампонами, смоченными сначала спиртом, затем эфиром. Поверхность кожи после такой обработки будет хорошо очищена, обезжирена, суха и высту- 628
пающая из прокола капля крови не будет расплываться, что облегчит взя- • тне крови. • Для прокола кожи ранее применяли иглу Франка, острие которой вместе с навинчивающейся муфтой дезинфицировали протиранием спиртом. Иглой Франка можно пользоваться при условии стерилизации ее прока- ливанием острия и конца муфты на пламени спиртовой горелки в течение 3 минут. После прокаливания иглу следует погрузить на несколько секунд до половины муфты в кипяченую воду, стряхнуть остаток воды и дать инст- рументу остыть. Вместо иглы Франка рекомендуют пользоваться иглой — ска- рификатором со сменными копьями, которые стерилизуют кипячением. Опи- сание устройства и способ пользования прилагаются к каждому инструменту. В крайних случаях делать проколы можно иглами для шприца с условием очистки их мандренами и стерилизации кипячением перед повторными исполь- зованиями. Первую каплю, выступающую из ранки, стирают тугим ватным тампоном, а из последующих набирают кровь в пипетки для постановки реакции оседания эритроцитов (РОЭ), для определения гемоглобина, в ме- ланжеры (смесители) для счета лейкоцитов и эритроцитов и, наконец, де- лают мазки крови и препараты «толстой капли». Перед-взятием каждой пробы старую каплю следует стирать тампоном, а кровь брать из свежевы- пущенной капли. Определение гемоглобина. Количество гемоглобина определяют при по- мощи гемометра, который представляет собой корпус-стойку с тремя верти- кальными гнездами для пробирок и тремя смотровыми окнами.. В задней стенке корпуса вмонтирована пластинка матового или молочного стекла. В два крайних гнезда помещены пробирки со стандартной окрашенной жид- костью; в среднее гнездо при исследовании .вставляют одну из двух прило- женных к прибору градуированных пробирок. В комплекте гемометра, кроме того, имеются две градуированные капиллярные пипетки с круговыми мет- ками, определяющими объем взятой крови (20 мм3), пипетка-капельница, стеклянная палочка для перемешивания и резиновая трубочка с мундшту- ком. Для работы необходимо иметь децинормальный раствор соляной кислоты и дистиллированную воду. Децинормальный раствор кислоты можно сделать из готовой ампулы фиксанала НС1, разведя содержимое ее в мерной колбе емкостью 1 л или отмерив в колбу из бюретки 8,2 мл чистой соляной кис- лоты удельного веса 1,19 и долив дистиллированной водой до метки на шейке колбы. При исследовании пипеткой-капельницей наливают в градуированную пробирку раствор соляной кислоты до метки, соответствующей 2 г%. На градуированную пипетку надевают резиновую трубочку, берут мундштук в рот и из свежей капли насасывают кровь несколько выше метки, затем, вы- нув мундштук изо рта и держа пипетку горизонтально, ватным тампоном или । фильтровальной бумагой стирают приставшую снаружи кровь и отнимают избыток крови, доводя уровень ее точно до метки. Конец пипетки погружают в верхний слой соляной кислоты в пробирке и осторожно выдувают в нее кровь, которая опускается на дно пробирки, оставляя верхний слой кислоты прозрачным. Не вынимая из кислоты, пипетку промывают повторными наса- сываниями и выдуваниями верхнего слоя жидкости. Пробирку встряхивают, вставляют в среднее гнездо корпуса и оставляют точно на 5 минут. За это время весь гемоглобин эритроцитов перейдет в раствор кислоты и превра- тится в солянокислый гематин, который изменит первоначально красный цвет жидкости на коричневый. В дальнейшем в пробирку капельницей добавляют дистиллированную воду при постоянном перемешивании стеклянной палочкой до тех пор, пока цвет жидкости в градуированной пробирке не сравняется с цветом жидкости стандартных пробирок. При сличении цвета прибор держат на вытянутой руке на уровне глаз, обратив матовое стекло к источнику дневного света. Исследование при искусственном освещении дает неверный результат. 629 А
По шкале на пробирке определяют деление, до которого поднялся урО’ вень жидкости (по иижнему уровню мениска) и цифрой, соответствующей этому делению, выражают количество гемоглобина. В гемометрах, выпускаемых нашей промышленностью, за норму концент- рации гемоглобина в крови здоровых людей принимается содержание 16,67 г гемоглобина в 100 мл крови, или 16,67 г%, Гемометр ГС-2 имеет две шкалы. Деления оДной шкалы показывают количество гемоглобина в грамм-процен- тах, по делениям второй шкалы можно определить процент по отношению К нормальной концентрации (16,67 г%). Эти проценты называют еще еди- ницами гемоглобина. Последняя модель гемометра ГС-3 имеет одну шкалу с обозначениями только грамм-процентов. Если же явится необходимость пере- вести показания гемометра на проценты (единицы), то количество найден- ных грамм-процентов следует умножить на 6. Например: определено гемогло- бина 12,2 г%; 12,2X6=73% (единицы). При этом десятые доли процентов до 5 отбрасываются, более 5 считаются за единицу. При резко выраженном малокровии следует брать у больного не одну пипетку крови, а две (40 мм3) и полученный результат разделить на 2. Это уменьшает возможную ошибку. После каждого исследования пипетку про- мывают последовательно водой, спиртом и эфиром и сушат втягиванием через нее воздуха в резиновый баллончик. Пробирку промывают сначала во- дой, потом небольшим количеством децинормального раствора кислоты. Если работа закончена, достаточно промыть только водой. Во избежание выцве- тания стандартной жидкости гемометр следует хранить в футляре. Взятие крови для счета эритроцитов и лейкоцитов. Для счета эритро- цитов и лейкоцитов кровь набирают в смесители (меланжеры), в которых ее и разводят: для подсчета эритроцитов — 3% раствором хлористого натрия в 200 раз, для подсчета лейкоцитов — 3% раствором уксусной кислоты в 20 раз. Раствор хлористого натрия сохраняет форменные элементы крови, раствор уксусной кислоты обесцвечивает, эритроциты, сохраняя для подсчета только лейкоциты. Смеситель состоит из капиллярной пипетки с делениями 0,5 и 1 и рас- ширенной ампулы, переходящей снова в капилляр, на котором имеются метки 101 или 11. Для счета эритроцитов берут смеситель с меткой 101, для лейкоцитов — с меткой 11. На верхний конец смесителя надевают резиновую трубочку с мундштуком и насасывают в капилляр кровь точно до метки 0,5, обтирают кончик капилляра от приставшей крови и затем вслед за кровью набирают соответствующую разводящую жидкость до метки 101 или 11. Кровь и жид- кость надо набирать так, чтобы в ампуле не было пузырьков воздуха, кото- рые изменяют правильное соотношение крови и жидкости и ведут к ошибке при счете. Чтобы избежать образования этих пузырьков, необходимо после каждого исследования хорошо промывать смесители водой, спиртом и эфиром и су- шить так же, как пипетку гемометра (см. выше). В хорошо высушенном смесителе стеклянная бусинка в ампуле при встряхивании свободно катается, ие приставая к стенкам. Набрав кровь и разводящую жидкость, снимают резиновую трубочку, зажимают концы смесителя между I и Ш пальцем и встряхивают в течение 2—3 минут, хорошо перемешивая содержимое ампулы. Имеющаяся в ампуле бусинка способствует этому. Если подсчет форменных элементов производится не сразу или смесители требуют переноски в лабораторию, на них надевают кольца, сшитые из ре- зиновой ленты, или трубки, чтобы герметически закрыть оба отверстия. Счетная камера. Счет эритроцитов и лейкоцитов производят с по- мощью счетной камеры, которая представляет собой толстое предметное стекло, на верхней поверхности которого четырьмя поперечными канавками отграничены три поперечные пластинки. Поверхность средней из иих на 0,1 мм ниже поверхностей двух крайних. На поверхности средней пластинки начерчены одна или две сетки. Если сеток две, то средняя пластинка разде- лена канавкой на две половины. Это позволяет считать одновременно две 630
капли, не заполняя камеры вновь. На пластинки камеры накладывают спе- циальное покровное стекло, так называемое шлифованное или плоско парал- лельное, и пальцами притирают его к поверхностям двух крайних пластинок так, чтобы образовались радужные «ньютоновы кольца». Между поверхно- стью средней пластинки камеры, на которой нанесены сетки, и ннжней по- верхностью покровного стекла образуется щелевидная полость камеры вы- сотой 0,1 мм. Сетка представляет собой квадрат, разделенный вертикальными и го- ризонтальными параллельными линиями на ряд более мелких квадратов. Сетки бывают различные и называются по имени предложивших их авто- ров: Тома, Бюркера, Тюрка, Предтеченского, Горяева и др. Принцип всех сеток одинаков. В основу их положен малый квадрат, который во всех сет- ках имеет одинаковую площадь: ‘/юХ’/м мм=У4оо мм2. При высоте камеры, равной */ю мм, каждому малому квадрату соответствует столбик жидкости, объем которого равен: мм2Х1/юмм = 1/«оо мм3. Кроме малых квадратов, в сетках имеются большие, площадь которых равна площади 16 малых квад- f ратов. Сетка Предтеченского состоит из 100, а сетка Горяева — из 225 таких больших квадратов. В- той и в другой сетке чередуются большие квадраты, расчерченные вертикально и горизонтально на 16 малых квадратов, с квадра- тами, разделенными на полосы только горизонтальными или только верти- кальными линиями, или, наконец, с чистыми квадратами, без линий. Заполнение камеры. Концы смесителя зажимают между I и III пальцем и снова хорошо перемешивают содержимое ампулы встряхиванием в течение 3 минут, затем выпускают на сторону 1—2 капли жидкости из капилляра, чтобы удалить ту ее часть, которая не участвовала в перемеши- вании; вновь встряхивают смеситель в течение 1 минуты и снова выпускают из капилляра 1—2 капли смеси. Затем обтирают тряпочкой конец капилляра н, дав следующей капле нависнуть на нем, зажимают верхнее отверстие сме- сителя пальцем и подводят нависшую каплю к краю покровного стекла над средней пластинкой камеры. По закону капиллярности смесь устремляется в полость камеры и заполняет ее. Капля должна быть такой величины, чтобы она заполнила всю полость камеры, не переливаясь, однако, в канавки и тем более не попадая под притертые части покровного стекла. В заполненной камере не должно быть пузырьков воздуха. Они образуются при загрязнении поверхностей камеры и покровного стекла жиром. Поэтому камеру и покров- ное стекло периодически следует мыть теплой водой с мылом. После каждого исследования их споласкивают водой и вытирают чистой мягкой тряпочкой. Счет эритроцитов. Заполненную из смесителя с меткой 101 ка- меру кладут на горизонтальный предметный столик микроскопа и оставляют на 1 минуту, давая таким образом эритроцитам осесть на дно камеры. С на- клонным столиком считать форменные элементы нельзя, так как они во время подсчета будут перемещаться и это приведет к большой ошибке. Сначала находят сетку с малым увеличением микроскопа (объектив 8Х, окуляр 7Х нли 10Х), устанавливают камеру так, чтобы в центре поля зрения был ви- ден угловой большой квадрат, разделенный на 16 малых квадратов, а затем переходят на большое увеличение (объектив 40Х). Считают эритроциты сна- чала в верхнем ряду малых квадратов, затем по очереди в следующих трех. В. каждом ряду из 4 малых квадратов подсчитывают все эритроциты, лежа- щие внутри него, и те, которые пересекаются левой и верхней границами полосы или прикасаются к ним с той или с другой стороны. Эритроциты, лежащие на правой и нижней границах и прилегающие к ним, не считают. Таким образом, при подсчете первой полосы эритроциты, касающиеся ниж- ней границы, в счет не попадают, но они будут подсчитаны во второй по- лосе, когда ннжняя граница первой полосы станет верхней границей второй полосы квадратов и т. д. • Эритроциты, соприкасающиеся с нижней границей большого квадрата, не считаются, но число их компенсируется теми, которые были подсчитаны на верхней границе. Точно так же подсчет эритроцитов, соприкасающихся с ле- вой границей большого квадрата, компенсирует отброшенные эритроциты, прилегающие к правой границе. Эритроциты, прилегающие к левому нижнему 631 '
углу квадрата, считаются, прилегающие к верхнему правому — отбрасы- ваются. Передвигая камеру по диагонали, подсчитывают таким же порядком эри- троциты еще в 4 больших квадратах, разделенных на 16 малых. Числа эри- троцитов, сосчитанные в каждом из 5 больших квадратов, записывают вер- тикальным столбиком и суммируют. Количество эритроцитов в 1 мм3 крови определяют, по формуле: „ а - 4000 . б л-------в—’ где: X—число эритроцитов в I мм3; а — число эритроцитов, подсчитанное в 5 квадратах; б — степень разведения крови; в — число подсчитанных нами малых квадратов. Пример. При разведении крови в 200 раз в 80 малых квадратах (из которых каждому соответствует объем жидкости, равный */чооо мм3) нами подсчитано 425 эритроцитов. Подставив в формулу вместо букв эти цифры, получаем! Л2?.'--У Г.?00 =4 250 000. оО Практически: к подсчитанному числу эритроцитов следует справа припи- сать четыре нуля. Для большей точности следует считать эритроциты в Двух разных кап- лях и результатом брать среднее арифметическое. Счет лейкоцитов. Камеру заполняют нз меланжера с меткой И кровью, разведенной раствором уксусной кислоты. Лейкоциты отчетливо видны на сетке даже при малом увеличении, которое и применяется при -их подсчете (объектив 8Х, окуляр 10Х или 15х)> Сосчитать надо лейкоциты, находящиеся в 50 больших квадратах. В сетке Предтеченского считают через одну 5 поперечных полос больших квадратов во всю ширину сетки (10x5=50). В сетке Горяева можно считать в разных местах 3 полные полосы квадратов (15X3=45) и еще 5 квадратов из какой- либо четвертой полосы, нли по 25 квадратов в двух противоположных углах сетки. При подсчете соблюдают то же правило: лейкоциты, соприкасающиеся с левой и верхней границами полос квадратов, считаются, лейкоциты, соприка- сающиеся с правой и нижней границами, отбрасываются. Количество лейко- цитов, сосчитанное в 50 больших квадратах, подставляют в приведенную выше формулу. Пример: в 50 больших, т. е. 800 малых, квадратах подсчитано 72 лей- коцита, кровь разведена в 20 раз. Х=—-^°-2° = 7200. Практически: к подсчитанному числу’лейкоцитов приписывают справа два нуля. Подсчет лейкоцитов по одной сетке не обеспечивает Точности. Следует считать б двух сетках и выводить среднее арифметическое. Разведение крови в пробирках по Николаеву. Для взятия крови по этому способу необходимо иметь: серологические пробирки (100X12 мм), 2 микрохимические пипетки на 2 мл с делениями по 0,1 мл, 2 пипетки от гемометра и обычные разводящие жидкости Для подсчета эритроцитов в пробирку отмеривают 4 мл 3% раствора хло- ристого натрия, в другую пробирку для подсчета лейкоцитов наливают 0,4 мл 3% раствора уксусной кислоты. В обе пробирки разными пипетками от гемо- метра вносят по 20 мм3 крови и промывают капилляры их жидкостями (как при взятии крови на Гб). Заткнув отверстие пальцем в резиновом напальчни- ке, каждую пробирку несколько раз переворачивают, стараясь не образовать пены. В первой пробирке кровь будет разведена в 200 раз, во второй — в 20 раз, т. е. так же, как и в смесителях. . Перед заполнением камеры смесь в пробирке снова перемешивают, затем, держа пробирку наклонно, берут из нее оплавленной стеклянной палочкой каплю смеси и заполняют подготовленную камеру, ' 632
Цветной показатель (Цп). Степень насыщения эритроцитов гемоглобином выражают цветным показателем (Цп). Насыщенность эритроцитов гемогло- бином в крови, имеющей 16,67 г% (100 единиц) гемоглобина и 5 000 000 эри- троцитов, принята за единицу. В каждом анализе цветной показатель опреде- ляют по формуле{ т т __ количество г% Гб X 3_______ ““ число сотен тысяч эритроцитов 9 ИЛИ Цп=-------------------------------% (единицах)__________t число сотеи тысяч эритроцитов X 2 Морфологическое исследование крови. Приготовление мазков крови. В анализе крови, кроме показателей количества эритроцитов и лей- коцитов, большое значение имеет описание особенностей морфологии эритро- цитов (величина, форма, окрашивание) и процентное содержание различных видов лейкоцитов. Для приготовления хороших мазков надо иметь шлифован- ной стекло с уголками, отрезанными или обломанными с таким расчетом, чтобы короткие ребра его были на 3—4 мм уже ширины обычного предметного стек- ла, и совершенно чистые обезжиренные предметные стекла. Для очистки и обезжиривания стекол их лучше всего помещать в толстостенную стеклянную .банку с хромовой смесью (насыщенный раствор двухромовокислого калия в крепкой технической серной кислоте — аккумуляторной). Новые стекла кладут без предварительной обработки, со стекол же, бывших в употреблении, пред- варительно удаляют иммерсионное масло тампонами, смоченными какими- либо растворителями жиров: бензином, эфиром, толуолом и т. п. Держат стекла в смеси не менее суток, затем осторожно сливают смесь из банки в склянку с притертой пробкой, а стекла в банке заливают водой и оставляют на несколько часов. Воду осторожно сливают в раковину, ставят банку под водопроводный кран и сначала слабой струей воды, а затем более сильной, помешивая, промывают стекла 1—2 часа. Воду сливают, стекла по одному вынимают чистым пинцетом и, не касаясь пальцами рабочих поверхностей, держа нх только за ребра, вытирают свежестиранной тряпочкой. С хромовой смесью надо работать очень осторожно, так как даже разведенная водой, по- пав на кожу или слизистые, она может вызвать сильные ожоги. При отсутствии хромовой смеси стекла кипятят в мыльном растворе нли растворе бельевой соды, затем хорошо промывают сильной струей воды, за- ливают на 2—3 часа слабым раствором уксусной или соляной кислоты, вновь промывают водой и вытирают. Мазки делают из свежих капель крови. Не прикасаясь к коже пальца, прикладывают к капле конец предметного стекла, затем, повернув стекло кап- лей кверху, подводят к ней узкий край шлифованного стекла, наклоненного по отношению к предметному под углом около 45°. Когда капля расплывается вдоль шлифованного стекла, движением по направлению к другому концу предметного стекла делают тонкий мазок. Для каждого исследования следует делать по 2—3 мазка. На средней части каждого мазка простым (не химическим) карандашом пишут фамилию и инициалы больного, дату исследования. Фиксация и окрашивание мазков. Мазки окрашивают водными растворами красок, но перед окраской их фиксируют. Лучшим фиксатором является чистый метиловый спирт (метанол). Несколько хуже фиксирует смесь Никифорова (спирт-ректификат 96° и наркозный эфир в равных объ- емах). В крайнем случае можно пользоваться спиртом-сырцом 80°. Фиксирую- щую жидкость наливают в широкогорлые склянки с притертой пробкой на высоту предметного стекла. Мазки, сложенные попарно намазанными сторо- нами кнаружи, чистым пинцетом погружают в жидкость и фиксируют: 1 Если число эритроцитов более 1 000 000 в 1 мм3, берут первые две цифры этого числа, если меньше 1 000 000 — одну первую цифру. 633
метанолом — 3—5 Минут, смесью Никифорова—15—20 минут и спиртом- сырцом — 5—10 минут. Затем пинцетом же стекла вынимают, споласкивают дистиллированной водой и укладывают мазками кверху на мостик для окраски. Этот мостик делают из двух параллельно расположенных стеклянных трубок, палочек, скрепляя попарно концы их обрезками резиновой трубки или пластинками толстой резины с просверленными в них отверстиями. Ширина мостика дол- жна быть на 2 см меньше длины предметного стекла. Окрашивание мазков производится водными растворами красок, в состав которых входят краси- тели: азур и эозин. Эти краски очень чувствительны к реакции воды. Чтобы добиться хорошей окраски мазков, необходимо и для разведения краски, и для смывания ее с мазков иметь дистиллированную воду нейтраль- ной реакции. Обычно дистиллированная вода имеет слабокнслую реакцию и ее приходится подщелачивать 1% раствором углекислой соды, реже под- кислять 1% раствором уксусной кислоты. При нейтральной реакции воды эритроциты окрашиваются в розово-жел- тый цвет; в ядрах лейкоцитов, окрашенных в красновато-фиолетовый цвет, хорошо видно строение хроматина; нейтрофильная зернистость лейкоцитов имеет сиренево-фиолетовые тона, эозинофильная — красный, базофильная —> темно-фиолетовый, почти черный цвет. При кислой реакции эритроциты окрашиваются в красный цвет; ядра лейкоцитов очень бледны, структура неясная; нейтрофильная зернистость не окрашивается, эозинофильная — ярко-красная; тромбоциты почти не окра- шиваются. Если реакция вЪды будет щелочной, то эритроциты и эозинофильная зер- нистость примут грязно-коричневатый цвет, ядра лейкоцитов будут выглядеть темными, бесструктурными, тромбоциты — темно-фиолетовыми, с трудно раз- личимым строением. Для определения годности дистиллированной воды для окраски реко- мендуется проба с краской гематоксилином. В два одинаковых химических стаканчика наливают поровну исследуемую воду и ставят стаканчики рядом на лист белой бумаги. Левый стаканчик будет служить контролем, в правый бросают несколько кристалликов гематоксилина и замечают время. Враща- тельными движениями помешивают воду в правом стаканчике и на фоне бу- маги сверху наблюдают изменения ее цвета. Если вода окрасится в розова- то-сиреневый цвет не ранее 1 и не позднее 5 минут, она годна для окраски. Если вода не окрасится и по истечении 5 минут, она имеет кислую реакцию и ее следует подщелачивать. Если вода окрасилась ранее 1 минуты — реак- ция щелочная, воду надо подкислять (это случается редко и зависит обычно от недостаточного или неправильного мытья посуды для воды). Окрашивание мазков по Романовскому. Необходимо иметь краску азур-эозин по Романовскому (старое название краска Гимзы). Для разведения этой краски в воде надо выделить специальную пбсуду-мензурку или стаканчик и пипетку-капельиицу и ни для какой иной работы их не упо- треблять. Мыть их можно только спиртом н дистиллированной водой. В-мен- зурку наливают необходимое количество дистиллированной воды (4 мл на каждый препарат) и затем отмеривают пипеткой краску из расчета Р/г—2 капли на каждый 1 мл воды. Хорошо перемешивают. Зафиксированные тем или иным способом препараты кладут на мостик мазками кверху, наливают на них разведенную краску в таком количестве, которое способно, не сливаясь, удержаться на стеклах, и оставляют на 20— 30 минут. По окончании этого срока краску, не сливая, смывают с препарата струей дистиллированной воды и ставят стекла вертикально нли слегка на- клонно для просушивания. Кроме окраски -по Романовскому, можно применять некоторые другие методы, дающие очень хорошие результаты и отличающиеся тем, что в них окраска сочетается с фиксацией. Метод Филипсона. Делают смесь из 1 части краски Романовского и 3 частей 96° сприта. Нефиксированные сухие препараты кладут на мостик И наливают на них по '1 мл смеси на 1!/2 минуты, затем, не смывая, добавляют 634
каплями такое же количество дистиллированной воды и перемешивают ее с краской осторожными покачиваниями мостика. Красят 20—30 минут, смы- вают, сушат. „ Окрашивание по Паппенгейму. Кладут сухие нефиксированные мазки иа мостик, наливают на Них пипеткой по 12—15 капель фиксатора- красителя типа Май-Грюнвальда. Через 2—3 минуты добавляют каплями такое же число капель дистилли- рованной воды и перемешивают качанием мостика. Через 1 минуту смесь краски с водой, не сливая, смывают струей дистиллированной воды, остав- шуюся на стеклах воду сливают, а на препараты наливают высоким слоем краску Романовского, разведенную в дистиллированной воде из расчета Р/г— 2 капли краски на 1 мл воды. Красят 15—25 минут, смывают краску струей воды и сушат препараты. Этот способ особенно хорошо выявляет структуры ядер и зернистости лейкоцитов. Микроскопическое исследование мазков крови. Для изучения морфологии форменных элементов применяют иммерсионный объ- ектив 90 X и окуляр 7Х или 10 X. В тонких местах мазка, где форменные элементы располагаются по от- дельности, изучают и описывают морфологию эритроцитов и вычисляют лей- коцитарную формулу. Следует обращать внимание и на количество встречаю- щихся тромбоцитов, чтобы в случае малого числа их отметить в анализе это обстоятельство. В нормальной крови эритроциты имеют круглую форму и приблизительно одинаковые размеры (диаметр около 7 р). Центр эритроци- тов окрашен бледнее периферии. При анемиях различного присхождення раз- меры, форма и окраска эритроцитов могут изменяться. В анализе отмечают ту или иную степень гипохромии, когда большинство эритроцитов окрашено равномерно бледно или имеет большое просветление в середине. При резкой гипохромии эритроциты представляются в виде бледно окрашенных колец. Если же, наоборот, эритроциты окрашены интенсивнее обычного и не имеют центральных просветлений, то в анализе указывают степень гнперхромии. При так называемой пернициозной анемии с высоким цветным показателем в маз- ках встречаются очень крупные гиперхромные мегалоциты, а при гемолити- ческих анемиях находят мелкие темно окрашенные сфероциты. Заметное разнообразие эритроцитов по величине называют анизоцито- зом. В зависимости от преобладания эритроцитов более мелких или более крупных размеров отмечают в анализе анизоцитоз с микроцитозом или с мак- роцитозом. При значительно выраженных анемиях в крови появляются пой- килоциты-эритроциты не круглой, а самой разнообразной формы. В кровн здоровых людей в небольшом числе (до 0,8%) встречаются эри- троциты, окрашенные в отличие от большинства остальных в серовато-сирене- вые или голубоватые тона. Такие формы носят название полихроматофилов. Они являются недозревшими, не полностью насыщенными гемоглобином эри- троцитами. Прн анемиях количество их может значительно увеличиваться н подсчет нх в таких случаях приобретает большое диагностическое значение. Но делают это не в обычных мазках крови, а в приготовленных по специаль- ной методике (см. ниже). Ядерные формы эритроцитов. Безъядерные эритроциты крови человека образуются из ядросодержащих клеток.костного мозга. В костном мозгу из самых молодых и больших клеток красной крови — проэритробла- стов — при созревании последовательно образуются эритробласты: базофиль- ные, полихроматофильные и оксифильные (с синей, серовато-голубой и, нако- нец, позово-желтой цитоплазмой). Созревание эритроцита завершается освобождением клетки от ядра. В норме только эти безъядерные эритроциты вымываются из костного мозга в кровь, но при некоторых видах малокровия в кровь проникают и ядерные формы — эритробласты, что служит всегда признаком тяжелого нарушения кровотворения. Одновременный счет ретикулоцитов и тромбоцитов по Алексееву. В норме количество ретикулоцитов колеблется от 0.3 до 0.8%. Количество их резко* увеличено при гемолитических анемиях, достигая при врожденных (семейных) 635
формах 50—70%’. При различных анемиях, в частности вызванных острыми’’ и хроническими кровопотерями, увеличение числа ретикулоцитов является благоприятным признаком активной реакции костного мозга. Наоборот, нор- мальный нли недостаточный процент их указывает на малую активность кост- ного мозга нли на недостаточность метода лечения. Так, при специфическом лечении пернициозной анемии в первые же дни число ретикулоцитов должно значительно увеличиваться. Стойкое уменьшение числа ретикулоцитов, Не- смотря на достаточное лечение, наблюдается при гипопластических и апласти- ческих анемиях, иногда при острых лейкозах, тяжелой лучевой болезни. Тромбоциты, или кровяные пластинки, являются третьим форменным элементом крови. Они образуются в костном мозгу из цитоплазмы гигантских клеток-мегакариоцитов. • По величине тромбоциты значительно меньше эритроцитов. Форма нх различная: круглая, овальная или вытянутая. На голубом фоне тромбоцита видна разнообразная по количеству и величине частиц красно-вишневая зер- нистость. Количество нх в 1 мм3 нормальной крови колеблется от 200 000 до 300 000, Тромбоциты играют большую роль в процессе свертывания крови; щ уменьшение числа их ниже 30 000 в 1 мм3 ведет обычно к кровоточивости. Исключением является пернициозная анемия, при которой низкие числа тром- боцитов не приводят к кровоточивости. Обычно подсчет ретикулоцитов н тромбоцитов проводят по двум раз- лично приготовленным препаратам. Нами разработана и предложена мето- дика, позволяющая производить подсчет 'тех и других элементов крови одно- временно в одном препарате. В колбу емкостью 100 мл отмеривают 45 мл дистиллированной воды, до- бавляют 5 г трехзамещенного лимоннокислого натрия1 и 0,4 г хлористого натрия. После растворения солей добавляют 1 г краски азур II и на малом огне нагревают жидкость минут 10—15, не доводя до кипения. Затем нужно охладить до комнатной температуры и профильтровать через бумажный фильтр. Фильтрат будет служить рабочим раствором. В смеситель для белой крови набирают приготовленную краску до метки 1. Вслед за краской наса- сывают в смеситель кровь, свободно выступающую из широкого прокола пальца, приблизительно до 4/s объема ампулы смесителя. Быстро выдувают чистую кровь из капиллярной части смесителя на ватный тампон, а остав- шуюся смесь крови с краской перемешивают выдуванием на часовое стекло и обратным насасыванием в смеситель (3 раза). Набрав последний раз смесь в смеситель, оставляют его на 20—30 минут в горизонтальном положении для окрашивания. После этого нужно перемешать смесь встряхиванием мелан- жера в течение 2 минут, слить 2 капли из капилляра, а из оставшейся части сделать очень тонкие мазкн на предметных стеклах медленным движением шлифованного стекла (см. Приготовление мазков крови). Высохшие на воз- духе мазки фиксируют, поместив на мостик для окраски и налив на них ме- танол на 3 минуты или спирт-сырец на 5 минут, или фиксатор типа Май- Грюнвальда на 3 минуты. Не сливая, смывают струей дистиллированной воды н докрашивают раствором краски Романовского в течение 30—45 минут (см. Окраска мазков крови). Эритроциты окрасятся в желто-розовый цвет, сетки ретикулоцитов — в синий, тромбоциты — в красно-фиолетовый. Счет ретикулоцитов и тромбоцитов проводят одновременно, уменьшив поле зрения при помощи окуляра с «окошечком». Для этого следует отвин- тить в обычном окуляре (7х илн 10Х) оправу верхней линзы и вложить внутрь его на диафрагму вырезанный из черной бумаги (упаковки фотопле- нок) кружок соответствующего диаметра с прорезанным в центре квадратом со сторонами длиной 2 мм и ввинтить оправу на место. Передвигая препарат, подсчитывают в разных местах мазка 1000 эритро- цитов, считая отдельно все встречающиеся ретикулоциты и тромбоциты. В ре- зультате количество ретикулоцитов нужно обозначить в процентах, а коли- чество тромбоцитов — числом их в 1 мм3. Для последнего необходимо обыч- ным путем (в камере) определить количество эритроцитов в 1 мм3 крови. 1 Кислая соль лимоннокислого натрия для работы совершенно непригодна. 636
Отбросив три нуля, умножить полученное число на количество тромбоцитов/ подсчитанных по мазку. Пример: при подсчете 1000 эритроцитов найдено: ретикулоцитов 24, тромбоцитов 71, эритроцитов в 1 мм3 3 250000. В ответе записать: ретикулоцитов 2,4%, тромбоцитов 230 750 в 1 мм? (71/1000). Техника счета лейкоцитарной формулы. Лейкоцитарная формула выражает в процентах содержание в крови лейкоцитов различных видов: базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов. В труп-: пе нейтрофильных лейкоцитов отдельно подсчитывают клетки разной степени зрелости: миелоциты, юные (метамиелоциты), палочкоядерные и сегменто; ядерные. Обычно считают 200 лейкоцитов, отдельно учитывая числа различ- ных видов их, а полученные результаты делят на 2 и получают проценты. Только при резком уменьшении количества лейкоцитов (лейкопения) можно ограничиваться счетом 100 клеток. Лейкоциты в мазках распределяются неравномерно: по краям преобла- дают нейтрофилы, в середине — лимфоциты, поэтому для получения сличи,- мых результатов формулу следует считать по раз принятому порядку. Клетки лучше всего.считать в 4 участках мазка — по два с каждой стороны: один в середине мазка, другой ближе к концу (начало мазка бывает обычно слишком толстым, клетки там имеют неясную структуру). Подсчет ведут по загзагу; 3—4 поля зрения по краю мазка, столько же под прямым углом к середине мазка, потом 3—4 поля параллельно краю мазка н снова возвращаются к краю. Таким порядком в каждом из 4 участков подсчитывают по 50 лей, кодитов.' Для регистрации лейкоцитов удобнее всего пользоваться специальным однннадцатиклавншным счетчиком" для лейкоцитарной формулы. При отсут- ствии счетчика можно записывать лейкоциты на листе бумаги, разлинованной в клетку. Обводят карандашом прямоугольник в 200 квадратиков (10X20) и при счете каждый лейкоцит записывают в отдельный квадратик начальной буквой его названия: б, э, ю, п, с, л, м. Стараются, пока возможно, одинако- вые клетки регистрировать столбиками (десятками) и только последние в счете лейкоциты разносят на свободные квадратики. Лейкоцитарная формула дает только относительные величины (процен- ты), но не отражает абсолютного содержания лейкоцитов того или иного вида в одном объеме крови. Так, 30% лимфоцитов при общем количестве лейкоцитов, равном 6000 в 1 мм3, даст абсолютное содержание лимфоцитов, равное 1800 в 1 мм3 (30 умноженные на 60 сотен), что является нормальным числом, но те же 30% лимфоцитов при 3000 лейкоцитов составят только 900 лимфоцитов в 1 мм3, и это покажет значительное их уменьшение — лимфо- пению (см. Нормальный состав крови). Для определения абсолютных чисел надо проценты отдельных видов лейкоцитов умножать на число сотен общего количества лейкоцитов. Индекс сдвига нейтрофильных лейкоцитов. В лейкоцитарной формуле здоровых людей в группе нейтрофилов преобладают наиболее зрелые фор- мы— сегментоядерные (43—60%), значительно меньше более молодых — па- лочкоядерных (2—5%), юные и миелоциты не встречаются. Но при некото- рых заболеваниях, главным образом при инфекционных, в крови увеличи- вается процент: палочкоядерных и в том нли ином проценте появляются юные и миелоциты. Это «омоложение» состава нейтрофилов назы- вается сдвигом влево, Степень его иногда отражает тяжесть инфекции. „ ж Мц4-Ю4-П _ Индекс сдвига можно определить по формуле: индекс = -----1. В чис- лителе суммируются проценты миелоцитов, юных и палочкоядерных, в зна- менателе— процент сегментоядерных. При нормальной формуле индекс бли- зок к 0,06—0,08. При левом сдвиге индекс увеличивается и тем больше, чем выше проценты молодых форм нейтрофилов. В некоторых случаях можно получить индекс меньше нормального. Это бывает тогда, когда в' формуле большой процент сегментоядерных и очень мало палочкоядерных. При таком 637
составе нейтрофилов говорят о сдвиге вправо (особого диагностического Зна- чения не имеет). Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) по Панченкову. РОЭ является иеспецифической реакцией и ее отклонения от нормы в ту или иную сторону в однократном исследовании не имеют прямого диагностиче- ского значения. Гораздо большую ценность приобретает она при многократ- ных повторных наблюдениях. Техника определения РОЭ: кровь смешивают с 5% раствором лимон- нокислого натрия (трехзамещенного), затем набирают в капиллярную пи- петку с миллиметровой шкалой на наружной стенке. Пипетку строго верти- кально ставят в штатив с герметическими зажимами и оставляют ровно на 1 час. Раствор лимоннокислого натрия препятствует свертыванию крови. При стоянии» эритроциты постепенно оседают и над ними образуется столбик плазмы тем больший, чем скорее оседают эритроциты. По шкале отмечают, на сколько делений (миллиметров) опустился верхний уровень эритроцитов, т. е. высоту столбика плазмы, и это число записывают в анализ. У здоровых мужчин скорость оседания эритроцитов за 1 час составляет 5—10 мм, у жен- щин— колеблется от 8 до 12 мм. Для постановки РОЭ применяют аппарат Панченкова, состоящий из шта- тива с зажимами н градуированных пнпеток. На наружной поверхности ниж- ней части каждой пипетки на расстоянии 10 см нанесена миллиметровая шкала. Верхнее ее деление отмечено нулем и буквой К (кровь), затем через каждые 10 делений имеются цифры: 10, 20, 30 и т. д. до 90. Против деления 50 имеется буква Р (реактив). Для работы приготовляют 5% раствор трех- замещенного лимоннокислого натрия и фильтруют его через бумажный фильтр. Раствор не стоек, поэтому заготовлять его на долгий срок не следует. При малейшем помутнении раствор следует заменять свежим. Лучше всего делать его ежедневно. Кровь берут из свежего прокола пальца, сняв тампо- ном первую каплю. Прокол должен быть настолько широким н глубоким, чтобы кровь выступала из него свободно, без нажима. Пипетку промывают раствором лимоннокислого натрия, а затем отмеривают его точно до метки 50 (Р) и выдувают на дно маленькой пробирки (10X100 мм). Держа пипетку в горизонтальном положении, подносят нижний конец к выступающей из ран- ки крови, которая самотеком должна заполнять капилляр без пузырьков воздуха. Кровь дважды набирают в капилляр до метки 0 (К) и каждый раз выдувают в пробирку с лимоннокислым натрием. Выдув кровь второй раз, перемешивают ее с раствором, набирая смесь в пипетку и выдувая обратно в пробирку несколько раз. Наконец, набирают смесь точно до верхней метки (0), ставят пипетку в штатив и замечают время. Ровно через час регистри- руют результат. Если кровь берут не в лаборатории и ее требуется перенести, пробирки со смесью надо закрывать резиновыми пробками. Определение свертываемости крови по Мас и Магро. Для выполнения этого исследования требуются пипетка от гемометра, часо- вое стекло, парафин, вазелиновое масло н часы. Часовое стекло пинцетом опускают в расплавленный парафин, вынимают и дают стечь излишку. Пара- фин застывает на стекле тонкой пленкой. На парафинированную поверхность стекла наливают большую каплю вазелинового масла. Пипетку смачивают вазелиновым маслом, для чего его насасывают в капилляр, а затем выду- вают в ватный тампон. Кровь из свежей капли насасывают в пипетку до круговой метки и выдувают под слой вазелинового масла на часовом стекле и замечают время. Через каждые 2 минуты кончик пипетки через слой вазелинового масла подводят к капле крови, насасывают ее в капил- ляр и тут же, не вынимая пнпетки, выдувают обратно. Пока кровь не свер- нулась, ее легко набирать в капилляр, когда же она свернется, это становится невозможным. Тогда отмечают по часам время свертывания. По этой мето- дике в норме кровь свертывается при температуре помещения 15—25° через 8—12 минут. Так как при других методах определения нормальное свертывание насту- пает в иные сроки, во избежание диагностических ошибок необходимо в ана- лизах указывать название метода и сроки нормального свертывания при нем. 638
Свертываемость крови, например, резко снижается (т. е. время удли- няется) при гемофилии, что служит диагностическим признаком этого заболе- вания, отличающим его от болезни Верльгофа, капилляротоксикоза, цинги и др. Определение продолжительности кровотечения по Дуке. Протирают кожу мочки уха спиртом и эфиром, зажимают мочку ме- жду пальцами, делают прокол кожи иглой Франка или иглой-скарификатором на глубину 3 мм, замечают время. Не надавливая на мочку, снимают высту- пающую кровь фильтровальной бумагой через каждые 10—20 секунд. Пока кровотечение нз ранки продолжается, каждое прикосновение бумаги остав- ляет на ней след крови в виде красных пятен убывающей величины, когда же кровотечение прекращается, бумага остается чистой. В норме это происходит через 1—3 минуты. Время кровотечения удлиняется при выраженных тромбо- цитопениях. Исследование крови на присутствие паразитов малярии и спирохет воз- вратных тифов. Возбудителей малярии и возвратных тифов можно обнару- жить, и в обычных окрашенных мазках крови, но более надежным является исследование в препаратах «толстой капли». На предметное стекло берут от- дельно 2—3 большие капли крови и размазывают каждую уголком другого предметного стекла до величины 10-копеечной монеты. Капли хорошо просу- шивают на воздухе, неплотно прикрыв от пыли и мух половинкой чашки Петри илн блюдцем. На сухой нефиксированный препарат наливают дистил- лированную воду для извлечения из эритроцитов гемоглобина и держат не- сколько минут. Затем воду сливают и наливают вместо нее раствор краски Романовского в дистиллированной воде из расчета Р/г—2 капли на каждые 10 мл воды. Через 30—40 минут краску, не сливая, смывают слабой струей дистиллированной воды, препараты сушат и микроскопируют с иммерсией. Цитоплазма малярийных паразитов красится в голубой цвет, ядра — в тем- но-красный. В зрелых формах паразитов содержится коричневый пигмент — меланин. Спирохеты имеют нитевидную извитую форму, окрашиваются в, красновато-фиолетовый цвет. Взятие крови для серологических, бактериологических и биохимических исследований. Для серологических реакций Вассермана, Видаля, Вейля и Феликса, Райта, Хеддльсона н др., большинства биохимических и бактериоло- гических исследований кровь берут из вены сухим стерильным инструмен- том — шприцем с иглой или одной иглой. Шприц и иглу после стерилизации кипячением охлаждают и промывают по 2 раза чистым спиртом н эфиром для наркоза. Остаток эфира испаряют несколькими движениями поршня шприца. Для серологических исследований кровь берут натощак в стерильные сухие пробирки, закрытые тугими ватными пробками. Для биохимических анализов кровь собирают в абсолютно чистые сухие пробирки, специально обработанные в биохимической лаборатории. Кровь следует брать утром, до приема пищи, за исключением срочных исследований. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ. Собирание материала. Для общего анализа утреннюю мочу собирают в чистую сухую стеклянную посуду. Во избежание ошибочных толкований результатов исследований при попадании в мочу менструальной крови или гнойных влагалищных выделений у женщин мочу следует брать с помощью катетера. Для бактериологического исследо- вания берут также утреннюю мочу в стерильную посуду; у женщин — обяза- тельно катетером. Количество мочи. Здоровый взрослый человек за сутки выделяет в среднем 1500—2000 мл мочи. В условиях же патологических количество суточной мочи может значительно отклоняться от нормы. Прозрачность мочи. Моча здорового человека выделяется про- зрачной. При стоянии в ней может выпасть небольшой облачный осадок, к<л торый диагностического значения не имеет. Более значительные осадки могут образоваться от выпадения аморфных фосфатов в щелочной моче (белый осадок, растворяющийся при добавлении к нему какой-либо кислоты), аморф- ных уратов в кислой моче (красноватый осадок, растворяющийся прн нагре- 639
вании или при добавлении едкой щелочи), от кристаллических солей, гноя, кровн, клеток эпителия, большого количества слизи и бактерий. Цвет мочи. Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет. При уве- личении количества мочи цвет ее становится бледнее, при уменьшении — темнее. Это зависит от изменения концентрации растворенных в ней веществ, которые дают ей окраску (урохромов). Примесь крови придает моче различ- ной интенсивности красноватый цвет («цвет мясных помоев»), при больших количествах разложившегося кровяного пигмента моча приобретает коричне- вый цвет. Желчные пигменты окрашивают мочу от зеленовато-желтого до Коричневого цвета. При встряхивании такой мочи образуется пена желтого цвета. При значительной примеси уробилина моча имеет цвет темного пива, желтой пены прн этом не образуется. Запах. Некоторое диагностическое значение имеет «фруктовый» запах мочи при выделении с ней значительного количества ацетона (сахарный диа- бет, голодание). Удельный вес мочи отражает концентрацию растворенных в ней плотных составных частей и находится в прямой зависимости от количества выделяемой мочи. В нормальных условиях при увеличении количества мочи удельный вес ее понижается, при уменьшении — увеличивается, давая колеба- ния в пределах .1012—1025. Признаком глубокого нарушения концентрацион- ной способности почек является приблизительно одинаковый удельный вес (около 1010) всех порций суточной мочи. Для определения удельного веса мочи пользуются парными ареометра- мн-урометрами. На тонкой части каждого из них имеется шкала с делениями: у первого от 1000 до 1025, у второго от 1025 до 1050. В мочу, налитую в цилиндр, погружают сначала урометр со шкалой от 1000 до 1025. Если урометр погрузится до какого-либо деления шкалы, то По этому делению отмечают в анализе удельный вес. В случае же, когда нижнее деление (1025) окажется при этом выше уровня мочи, берут второй урометр и по его шкале определяют более высокий удельный вес. Урометр дает правиль- ные показания при температуре 20°. При иной температуре вносят поправки: на каждые 3° выше 20 прибавляют одно деление, на каждые 3° ниже 20 убав- ляют одно деление шкалы урометра. Реакция мочн. При нормальном смешанном питании моча имеет слабокислую реакцию. Преобладание в диете мяса и злаков повышает кис- лотность мочн, при обилии овощей моча становится нейтральной нли слабо щелочной. Кислая моча может изменить свою реакцию на щелочную при хра- нении в теплом помещении. Реакцию определяют с помощью полосок синей и красной лакмусовой бумаги. Если смоченная мочой синяя полоска изменит свой цвет на красный — реакция кислая; при щелочной реакции красная по- лоска становится синей. Реакцию мочи можно выразить при помощи водо- родного числа (pH), которое отражает концентрацию водородных ионов. Для этого надо иметь универсальную индикаторную бумагу, выпускаемую рижской конторой треста «Союзреактив». В упаковке помещены полоски фильтроваль- ной бумаги, пропитанные индикатором; на внутренней стороне самой упаковки помещена цветная шкала, в которой каждый цвет соответствует целому числу pH от 1 до 10. Полоску бумаги смачивают исследуемой мочой и затем цвет ее сличают с цветом того или иного участка шкалы и таким образом опре- деляют водородное число. pH = 7 указывает на нейтральную реакцию, числа ниже 7 — на кислую, выше 7 — на щелочную, pH нормальной (слабокислой) мочи колеблется в пределах 5,3—6,5, т. е. цвет индикаторной бумажки будет приближаться к цвету шкалы, обозначенному числом 6. Химические исследования мочи. Белок. В нормальной моче белок обыч- ными лабораторными пробами не определяется, хотя и содержится в ничтож- ных количествах. Белок в моче находится в растворенном состоянии и опре- деляется путем осаждения из раствора в виде мути или хлопьев. Щелочную мочу предварительно подкисляют до ясно кислой реакции добавлением в про- бирку 1—2 капель 10% раствора уксусной кислоты. Если моча мутная, ее пе- ред исследованием фильтруют через бумажный фильтр до прозрачности. Ре- зультаты реакции наблюдают на черном фоне, держа пробирку против Света. 640
Проба с кипячением. Наливают '/3 пробирки мочи, подкисляют уксусной кислотой и кипятят иа огне. При наличии белка появляется муть или белый хлопьевидный осадок. Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку нали- вают 3—5 мл профильтрованной мочи и добавляют 10 капель 10% водного раствора сульфосалициловой кислоты. Белок выпадает в виде мути или осадка. Эта проба является одной из самых чувствительных и открывает белок в количестве 0,015%а. Кольцевая проба с азотиой кислотой. В качестве реактива приготовляют 50% раствор концентрированной азотной кислоты в воде или 5% раствор ее в насыщенном растворе поваренной соли. Ход определении. В узкую пробирку пипеткой с резиновым бал- лончиком наливают иа высоту 1 см реактив. Затем, держа пробирку наклонно, другой пипеткой медленно наслаивают 2—3 мл мочи, стараясь ие смешать обе жидкости. Имеющийся белок выпадает в виде беловатого кольца в ниж- нем слое мочи на границе с реактивом. Толщина и время появления кольца зависят от количества белка. Если в течение 3 минут кольпо ие образуется, дается отрицательный ответ. Установлено, что при содержании белка в коли- честве 0,033 г в 1 л (0,033 % о) тонкое, нежное колечко появляется к концу 3-й минуты. Это используют для количественного определения белка. Определение количества белка. Метод определения состоит в том, что мочу, содержащую белок, последовательно разводят водой и с ка- ждым разведением делают кольцевую пробу с- азотнокислым реактивом (см. выше). Разведения делают до тех пор, пока с последним из них ие полу- чают колечка к исходу 3-й минуты. Знан, что это время понвления кольца соответствует содержанию 0,033 г белка в 1 л жидкости, достаточно умножить 0,033 иа степень разведения, чтобы получить количество белка в исследуемой моче. Пример: кольцо к исходу 3-й минуты получено в моче, разведенной в 15 раз. 0,033 %0Х 15=0,495 % о (округляем до 0,5 % 0).- Если в качественной пробе с азотной кислотой в иеразведениой моче получают кольцо к концу 3-й минуты, отмечают, что моча содержит О,ОЗЗ%о белка, и разведений ие делают. В тех случаях, когда проба с сульфосалициловой кислотой дает неболь- шое помутнение, а с азотной кислотой кольцо за 3 минуты не образуетсн, оценивают количество белка как «следы» (между 0,015 и 0,033 % о). Разведения делают в тех случаях, когда кольцо появляется тотчас же или ранее 2'/г минут. При кольцевой пробе учитывают только кольца молочно-белого цвета, расположенные в самом нижнем слое мочи на границе с реактивом. Белая муть, появляющаяся иногда в верхних слоях, и цветные кольца в расчет не принимаются, так как оии зависят от иных составных частей мочи. Для разве- дений в пределах первого десятка берут 1 мл мочи и добавляют столько мил- лилитров воды, сколько недостает до числа, выражающего нужную степень разведения. Примерные соотношения мочи и воды при разведениях: в 2 раза — 1 + 1; в 4 раза— 1+3; в 7 раз —1+6 и т. д. Для разведений, больших десятикратного, исходным материалом служит моча, разведенная в 10 раз (1+9). Чтобы из нее сделать разведения в 20, 25, 50, 100 раз, к 1 мл деснтикратиого разведения добавляют 1; 1,5; 4; 9 мл воды. Таким же образом разведения порядка выше 100 делают из стократного раз- ведения, свыше 1000 — из тысячекратного. Определение виноградного сахара (глюкоза, дек- строза). Выделение с мочой виноградного сахара носит название глюкозу- рии. У здоровых людей может встречаться временная, быстро проходящая глюкозурия. Постоянная н нарастающая глюкозурия наблюдается при неле- ченом сахарном диабете. Если моча содержит белок, ее перед исследованием на сахар подкисляют 10% раствором уксусной кислоты до кислой реакции, кипятят н по охлажде- нии фильтруют через бумажный фильтр. 641
Качественное исследование. Проба на карамелизацию. В про- бирку наливают 3—4 мл мочи и добавляют 15—20 капель 10% раствора едкого кали или натра и осторожно нагревают жидкость иа огне спиртовой или газо- вой горелки, начиная сверху, до кипения. Пробирку держат наклонно, отвер- нув отверстием в сторону (при бурном вскипании жидкость может быть вы- брошена из пробирки). Прн наличии в моче сахара жидкость приобретает буро-коричиевый цвет, интенсивность которого пропорциональна содержанию сахара. Это может быть использовано для количественного определения глю- козы (см. ниже). Проба Тайнее а, видоизмеиениая Акимовым Реактивы. 1. 13,3 г чистой кристаллической сернокислой меди растворяют в 400 мл ди- стиллированной воды. 2. 59 г едкого кали растворяют в 400 мл воды. 3. 15 г глицерина разводят в 200 мл воды. Смешивают два первых раствора и сейчас же добавляют третий. Хранят в склянке темного стекла. В пробирку наливают 3—4 мл реактива, прибав- ляют 8—12 капель мочи и кипятят так же осторожно, как при пробе на кара- мелизацию (см. выше). Если в .моче сахара нет, синий цвет добавленного реактива ие изменяется, если же сахар имеется, в пробирке образуется оса- док от коричневато-зеленого до красного цвета (зависит от количества сахара). Количественное определение сахара. Наиболее точное опре- деление количества глюкозы (в процентах) делается при помощи поляриметра (наставление см. в специальных руководствах). Есля поляриметра нет, можно применить простой, достаточно точный метод Альтгаузеиа. Готовят ряд стандартных разведений глюкозы в моче. Для этого 1 г чи- стой глюкозы растворяют в 25 мл любой свежей бледно окрашенной, ие содер- жащей сахара и белка мочи. Из этого основного (4%) раствора в пробирках с одинаковым диаметром делают разведения с той же мочой, ие содержащей сахара: 3 мл 2 » 1,5 > 1 > 0,5 > основного раствора - 1-1 МЛ мочи = 3% раствор глюкозы » » -2 » » = 2% » » » » -2,5 > = 1,5% » » » ч » -3 > =1% » » » » -3,5 > > = 0,5% » » В 6-ю пробирку отмеривают 4 мл основного (4%) раствора. На пробир- ках обозначают проценты содержащейся глюкозы. В каждую из пробирок добавляют по 1 мл 10% раствора едкого кали или натра и все вместе поме- щают в кипящую водяную баню иа 1 минуту. При кипячении со щелочью сахар карамелизируется и окрашивает жид- кость в бурый цвет — от светлого до темно-коричневого, в зависимости от концентрации раствора. Таким образом получается ряд пробирок с различ- ной по интенсивности окраской. Исследуемую мочу в количестве 4 мл нали- вают в такую же пробирку, добавляют 1 мл 10% раствора едкой щелочи и также помещают иа 1 минуту в кипящую воду. Через 10 минут, когда от- стоится солевой осадок, сравнивают цвет исследуемой мочи с цветом жидко- стей в стандартных пробирках и по совпадению интенсивности окраски с ка- кой-либо стандартной пробиркой отмечают процент содержания сахара. Стандартные растворы годны иа 1—2 суток. С них можно зарисовать аква- релью полоски соответствующего цвета и интенсивности иа таблицу, которая будет служить постоянным стандартом. Ацетоновые тела. Ацетоновые тела (ацетон и ацетоуксусная кис- лота) выделяются с мочой, так же как и сахар, при сахарном диабете. Проба Ланге. К 12—15мл мочи добавляют 1 мл ледяной или 80% уксусной кислоты. Отдельно в другой пробирке растворяют несколько кристаллов нитропруссидного натрия в небольшом количестве дистиллиро- ванной воды и 0,5 мл этого раствора добавляют в первую пробирку и пере- мешивают. Потом в ту же пробирку осторожно наслаивают сверху 2 мл трой- ного аммиака. 642
При положительном результате на границе жидкостей образуется фиоле- товое кольцо. Скорость появления и интенсивность окраски кольца пропор- циональны содержанию ацетоновых тел. При малом их количестве кольцо появляется через несколько мййут. Определение кровяного пигмента. Присутствие крови tf мочё-обычно выявляют при микроскопическом исследовании осадка, в кото- ром нахдДЯт {«измененные или выщелоченные эритроциты (гематурия). Реже, при отсутствии эритроцитов в осадке, находят растворенный в моче кровяной пигмент с помощью хЙМИЧёских исследований (гемоглобинурия). Проба с бензидином. Реактив ы 1. 0,3 Г бензидина растворяют в 100 мл 50% уксусной кислоты. 2. Свежая перекись водорода (лучше делать из пергидроля, разводя последний в дистиллированной воде в отношении 1 : 10). В пробирку последовательно наливают: 3 капли раствора бензидина, 3 капли перекиси водорода и 1 мл мочи. При наличии кровяного пигмента смесь в пробирке окрашивается в зеленый или синий цвет. Реакция очень чувствительная. Проба с пирамидоном. Реактивы. 1.5 г пирамидона растворяют в 100 мл 96° спирта. 2. Свежая перекись водорода (см. предыдущую пробу). 3. 50% раствор уксусной кислоты. К 3 мл мочи добавляют 15 капель уксусной кислоты, 3 мл раствора пира- мидона и 15 капель перекиси водорода. При положительной реакции появ- ляется сиренево-фиолетовая окраска. Определение желчных пигментов. Желчные пигменты (били- рубин и биливердин) находят в моче при механических и некоторых паренхи- матозных желтухах, когда содержание билирубина в крови увеличивается. При гемолитических желтухах, несмотря иа увеличение содержания билиру- бина в крови, в моче он ие определяется, что и служит отличительным призна- ком этого типа желтух. Моча, содержащая желчные пигменты, окрашена в зеленоватый или бурый цвет, при взбалтывании ее в пробирке образуется пена желтого цвета. Проба Гмелина. Реактив: азотная кислота с примесью азотистой. В пробирку наливают 3—5 мл концентрированной азотной кислоты, бро- сают в нее кусочек дерева (обломок спички) и кипятят до появления бурых паров. Часть этой кислоты пипеткой переносят в чистую пробирку и, держа пробирку наклонно, наслаивают 1—2 мл мочи (как при определении белка). В присутствии желчных пигментов в нижием слое мочи на границе с кислотой появляется кольцо зеленого цвета. Проба Розина. Реактив: 1% спиртовой раствор йода. Можно приго- товить из обычной 5% йодной настойки путем разведения 1 объема ее в 4 объемах чистого спирта. На мочу, налитую в пробирку, осторожно наслаи- вают реактив. При наличии желчных пигментов в верхнем слое мочи на гра- нице с реактивом образуется зеленое кольцо. В той и в другой пробе иногда появляются кольца иных цветов. Они в расчет не принимаются. Определение уробилина. В нормальной моче содержание уроби- лина "настолько мало, что он обычными лабораторными пробами не опре- деляется. Количество уробилина значительно увеличивается при многих заболева- ниях печени, пернициозной анемии, крупозной пневмонии, рассасывании крово- излияний и при некоторых инфекционных заболеваниях, повышающих распад эритроцитов (сепсис, ревматический эндокардит и др.). Если в моче имеются желчные пигменты, их перед исследованием на уробилин надо из мочи уда- лить, так как они будут мешать ходу анализа. Для этого надо к 4 объемам мочи добавить 1 объем 10% раствора хлористого кальция и аммиака до ясно щелочной реакции. Выпавший осадок отфильтровать, реакцию производить с фильтратом. Проба Флоранса. В пробирку наливают 10—12 мл мочи и подкис- ляют ее 5—6 каплями крепкой серной кислоты, закрывают пробирку резиновой пробкой и несколько раз переворачивают. Разогревшейся при этом моче дают охладиться, затем добавляют 4—5 мл сериого эфира и снова, закрыв пробкой, пробирку катают по столу. В это время уробилин переходит в эфир. Потом €43
пробирку ставят в штатив и дают эфиру собраться над мочой. В другую пробирку наливают несколько миллилитров крепкой соляной кислоты и пипет- кой наслаивают на иее эфирную вытяжку. Если количество уробилина повы- шено, иа границе двух жидкостей образуется красное кольцо, скорость появ- ления и интенсивность окраски которого будут пропорциональны количеству уробилина. Определение индикана. Индикан — один из конечных продуктов расщепления белков пищи; он выводится с мочой здоровых людей в малых количествах, которые обычными лабораторными пробами не определяются. Количество его увеличивается при усилении процессов брожения и гниения в кишечнике. Проба Яффе. В пробирку к 5—6 мл мочи добавляют равный объем крепкой соляной кислоты, 3 капли 2% водного раствора марганцовокислого калия и 2—3 мл бензина или хлороформа. Закрыв пробирку пробкой, не- сколько раз переворачивают ее, а затем ставят в штатив. При этом бензин будет собираться в верхней части жидкости, хлороформ же как более тяже- лый оседать иа дио пробирки, 4 При наличии повышенного количества индикана бензин и хлороформ при- обретут синий цвет, по интенсивности которого можно расценить степень реак- ции (следы, слабо положительная, положительная, резко положительная и т. п.). Микроскопическое исследование осадка. Пипеткой с рези- новым баллоном со дна посуды собирают осадок отстоявшейся мочи и пере- носят его в пробирку для центрифугирования. Центрифугируют от 3 до 10 ми- нут в зависимости от числа оборотов центрифуги, быстрым опрокидыванием пробирки сливают мочу, а из капли осадка делают нативный (необработан- ный) препарат на предметном стекле, покрыв каплю сверху тонким покров- ным стеклом. Можно микроскопировать и без покрытия, размазав каплю тол- стым слоем по стеклу, но такие препараты быстро высыхают. Препараты микроскопируют сначала с малым увеличением (объектив 8 X, окуляры 7 X или 10 X), определяя и учитывая более крупные составные части осадка, затем переходят к большему (объектив 40 X, окуляры те же). Неорганизованные (солевые) осадки мочи. С мочой в растворенном состоянии выделяется ряд конечных продуктов обмена веществ, уже ненужных и даже вредных для организма. При стоянии и охлаждении мочи часть из этих продуктов может выпасть в осадок в виде аморфных или кристаллических солей. Количество и качество солевого осадка зависят от ряда причин, не имеющих отношения к патологии (характер питания, удель- ный вес мочи, реакция ее, степень охлаждения и др.)., поэтому солевой оса- док из нормальных составных частей мочи большого диагностического значе- ния не имеет. Лишь находки патологических продуктов обмена могут помо- гать диагностике. Осадки кислой мочи. 1. Аморфные ураты (соли мочевой кисло- ты) — осадок окрашен в желтоватый или красноватый цвет, растворяется при подогревании, не растворяется при добавлении кислот. При микроскопирова- нии имеет вид мелких, слегка окрашенных зерен. 2. Мочевая кислота — кристаллы желтого цвета в форме табличек, бочек, снопов. Нередко образуют сростки — друзы. Растворимы в 10% едкой щелочи. 3. Оксалаты (соли щавелевой кислоты) — бесцветные или слегка желто- ватые, преломляющие свет кристаллы, формой напоминающие почтовые кон- верты или бисквиты. 4. Фосфорнокислый кальций — бесцветные клиновидные кристаллы. Часто образуют сростки в виде пучков и розеток. 5. Сернокислый кальций — тонкие бесцветные кристаллы в виде игл или длинных брусочков. Часто собираются в пучки и розетки. Нерастворимы в крепких кислотах (серной, соляной). Осадки щелочной мочи. 1. Аморфные фосфаты (соли фосфорной кислоты) — осадок беловатого или сероватого цвета. От примеси кровяного пигмента может приобрести сходство с аморфными уратами, ио в отличие от 644
последних не растворяется при нагревании и легко растворим в кислотах. При микроскопировании видны мелкие неокрашенные зерна. 2. Трипельфосфаты — бесцветные кристаллы, похожие иа крышки гробов; растворимы в кислотах. 3. Мочекислый аммоний — желтого цвета шаровидные кристаллы с от- ростками в виде шипов. Растворимы и в кислотах, и в щелочах. 4. Нейтральная фосфорнокислая известь — бесцветные, плоские, продолго- ватые кристаллы, иногда с косо срезанными концами. Растворимы в уксусной кислоте. 5. Углекислый кальций — бесцветные шаровидные кристаллы, иногда пар- ные. Растворимы в уксусной кислоте с образованием пузырьков углекис- лого газа. Осадки, встречающиеся только при патологии. 1. Гематоидин (продукт изменения гемоглобина)—мелкие тонкие кри- сталлики продолговатой формы красноватого цвета. Встречается в моче, бо- гатой выщелоченными эритроцитами, при нефритах и опухолях почек. 2. Холестерин — кристаллы имеют форму бесцветных четырехугольных тонких пластинок, иногда с обломанными уголками или с гранями в виде сту- пенек лестницы. Нередко, накладываясь друг на друга, они образуют харак- терные «слоеные» друзы. 3. Билирубин — кристаллы напоминают кристаллы гемотоидина, ио окра- шены в желтоватый или более светло-красный цвет. Встречаются в моче, бо- гатой желчными пигментами. 4. Лейцин — шаровидные кристаллы желтого цвета с выраженной кон- центрической слоистостью и несколькими радиальными черточками, что при- дает кристаллам сходство с распилом треснувшего дерева. 5. Тирозин — нежные, блестящие игольчатые кристаллы желтоватого цвета, складывающиеся снопами или звездочками. Лейцин встречается вместе с тирозином при тяжело протекающих забо- леваниях печени, при неукротимой рвоте беременных и при некоторых ин- фекциях. Организованные осадки мочи. 1. Эпителий; клетки эпителия, кроме почечного, являются нормальной составной частью осадка. Клетки плоского эпителия имеют небольшое ядро и широкую многоугольную цито- плазму. Большое количество их находят в женской моче, собранной без кате- тера (со слизистых наружных половых органов). Клетки эпителия мочевыво- дящих путей, различной величины и очертаний, мельче клеток плоского эпи- телия, но в отличие от последних ядра их удельно больше, а цитоплазма уже. Большое число их в осадке вместе с увеличенным количеством лейкоцитов говорит о воспалительном процессе на протяжении мочевыводящих путей. Клетки почечного эпителия — мелкие, круглые, с небольшим ядром в виде пузырька. При белковом и жировом перерождении зериисты. Встречаются в белковой моче вместе с цилиндрами только при заболеваниях почек. 2. Эритроциты в ничтожном количестве (единичные в препарате) могут встречаться в моче здоровых людей, например после тяжелой физической ра- боты. В большом числе они встречаются при заболеваниях почек и мочевыво- дящих путей. При кровотечениях из мочевыводящих путей выделяются неизме- ненные, окрашенные в желтый цвет эритроциты; при гематуриях почечного происхождения они теряют гемоглобин и имеют вид неокрашенных колечек различной величины, часто меньше обычной (выщелоченные эритроциты). Сле- дует учитывать, что при долгом стоянии мочи щелочной реакции или низкого удельного веса эритроциты также могут терять пигмент и симулировать эри- троциты почечного происхождения. 3. Лейкоциты в нормальной моче можно обнаружить до 2—3 в поле зрения. 4. Мочевые цилиндры — формируются в почечных канальцах и представ- ляют собой удлиненные, прямые или изогнутые образования различной длины и ширины с закругленными или обломанными концами. На них могут быть наслоения из солей, эритроцитов, лейкоцитов, клеток эпителия и др. 645
Различают цилиндры: а) гиалиновые — бесцветные, стекловидные; б) во- сковидиые—более длинные и широкие, чем гиалиновые, непрозрачные, окра- шенные в желтоватый цвет; в) эпителиальные — состоящие из клеток почеч- ного эпителия, иногда наслоенных иа гиалиновый цилиндр; г) зернистые — покрытые зернистым распадом белково перерожденных клеток почечного эпителия; д) жирнозернистые — с блестящими жировыми капельками на по- верхности; е) кровяные — состоящие из эритроцитов. Бактериоскопическое исследование. Из бактерий, встре- чающихся в моче, особое диагностическое значение имеют туберкулезные па- лочки, гонококки Нейссера и грибок Candida. Из осадка делают мазки на хорошо обезжиренных предметных стеклах, сушат на воздухе и фиксируют троекратным проведением через пламя спир- товой горелки, держа стекло мазком кверху. Технику окраски туберкулезной палочки см. Исследование мокроты. • Исследование на гонококка и грибок Candida. Гонококки имеют вид двойных кокков бобовидной формы, расположенных внутри лейко- цитов, иа клетках эпителия или межклеточио. Гонококки и грибок Candida окрашиваются 1% водным раствором метиленового синего (в течение 1 ми- нуты) в синий цвет. По отношению к окраске по Граму гонококк является грамотрицательиым и окрашивается в дополнительный — красный—цвет, что и служит главным отличием его от других диплококков, сходных с ним по форме. Грибок Candida окрашивается по Граму в основной — темно-фиолето- вый — цвет (грамположительный). Кроме осадка мочи, гонококков ищут в мазках из выделений мочеиспу- скательного канала, канала шейки матки, влагалища, заднего прохода и конъюнктивы глаз. Грибок Candida состоит из толстого ветвящегося мицелия и мелких дрож- жевидных почкующихся бластоспор. Окраска по Граму. 1. Готовят впрок красящие бумажки. Раство- ряют 2 г генцианвиолета, метилвиолета или кристалвиолета в 100 мл 96° спир- та и добавляют 5 г глицерина. Этим раствором хорошо пропитывают листки фильтровальной бумаги, положенные на стекло, и дают им высохнуть. Затем бумагу разрезают на полоски размерами уже и короче предметного стекла. Хранят в закрытой баночке. 2. Приготовляют раствор Люголя: 1 г йода, 2 г йодистого калия на 300 мл дистиллированной воды. 3. Фуксин ’ Пфейффера — разводят фуксин Циля (см. Исследование мокроты. Бактериоскопическое исследование) в 10 раз водой. На фиксированный препарат кладут полоску красящей бумаги (1), смачи- вают ее несколькими каплями дистиллированной воды, прокатывают стеклян- ной палочкой или пробиркой, чтобы удалить из-под бумаги воздух, и остав- ляют иа 1 минуту. Затем снимают бумажку, слегка споласкивают препарат водой и наливают раствор Люголя (2). Через 1 минуту раствор сливают, а препарат обесцвечивают в стаканчике со спиртом до тех пор, пока с него не перестанет отходить краска (несколько секунд). Споласкивают водой и за- ливают на 1—2 минуты краской Пфейффера (3), смывают водой, сушат и микроскопируют с иммерсионным объективом. Исследование выделений женских половых органов на присутствие трихомонад. Тонкие мазки из выделений фикси- руют на огне и окрашивают 1 %’ водным раствором метиленового синего в те- чение 1—2 минут, смывают водой, сушат и микроскопируют с иммерсионным объективом. Трихомоиады отличаются от окружающих их лейкоцитов и эпителиальных клеток малыми ядрами (по отношению к цитоплазме) характерной удлиненной овальной или клиновидной формы. Цитоплазма нередко вакуолизирована и содержит в вакуолях бактерий. Более яркие препараты можно получить, зафиксировав и окрасив их как мазки крови для лейкоцитарной формулы (см. Приготовление мазков крови). В таких мазках можно видеть жгутики, окрашенные в красноватый цвет. ~ 646
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ НА ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПАЛОЧКИ И ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ВОЛОКНА. Мокроту собирают в чистые, сухие, плотно закрывающиеся баночки. В мокроте не должно быть посторонних примесей, особенно пищевых частиц. Лучше собирать утреннюю мокроту, причем боль- ной, проснувшись, прежде всего должен почистить зубы, хорошо прополоскать полости рта и глотки и после этого собирать мокроту до завтрака. Если у больного мокрота выделяется только по ночам, туалет полости рта надо де- лать на ночь. Полученную для исследования мокроту наливают тонким слоем на 1— 2 чашки Петри и иа фоне сначала черной, затем белой бумаги тщательно про- сматривают и с помощью препаровальных игл или остро заточенных деревян- ных палочек выбирают из нее наиболее гнойные частицы и частицы, отличаю- щиеся цветом и плотностью от окружающего гноя. Отобранный материал исследуют в нативном препарате под покровным стеклом. Эластические волок- на хорошо видны уже при малом увеличении. Они чаще всего встречаются в виде резко преломляющих свет тонких нитей, составляющих беспорядочные сплетения и пучки. При большом увеличении заметно, что толщина их одина- кова на всем протяжении, концы их часто закругленно изогнуты. Если мокроту на предметном стекле предварительно смешать с 1—2 каплями 1% спиртового раствора эозина, то они в отличие от волокон растительного происхождения окрасятся в оранжево-красный цвет. Эластические волокна попадают в мокроту при разрушении легочной ткани (туберкулез, гангрена, абсцесс и очень федко рак легкого). Для исследования на туберкулезные палочки делают сухие окрашенные препараты. Из разных гнойных участков мокроты переносят частички на пред- метное стекло, ближе к одному концу. Затем, наложив на это стекло сверху другое, нажимая и растирая мокроту между стеклами, приготовляют два мазка, которые сушат, фиксируют на пламени горелки, окрашивают по методу Циля и Нильсена и микроскопируют с иммерсионным объективом. Окраска по Цилю и Нильсену. Реактивы: 1. Фуксин Циля. В колбе емкостью 100 мл растворяют при нагревании 1 г основного фуксина в 15 мл 96° спирта и добавляют туда 100 мл ранее приготовленного 5% рас- твора карболовой кислоты. 2. 3 мл крепкой соляной кислоты растворяют в 100 мл 96° спирта. 3. 1 г метиленового синего растворяют в 100 мл дистиллированной воды. На мазок накладывают полоску фильтровальной бумаги и обильно смачи- вают ее фуксином (1). Над огнем спиртовой горелки подогревают препарат до появления паров, дают остыть. Затем бумажку снимают пинцетом или иглой и прополаскивают препарат в стаканчике с раствором кислоты (2), где препарат постепенно обесцвечивается. Через 1—2 минуты препарат хорошо промывают водопроводной водой. Если мазок еще сохранил красный или розовый цвет, обесцвечивание повторяют. Наконец препарат докрашивают 1 минуту 1% раствором синьки (3), смывают водой и сушат. При .микроско- пировании туберкулезные палочки на общем синем фоне выделяются своим красным цветом. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ НА КАНДИДОЗ. Находки в мокроте больных мицелия и бластоспор гриба Candida — явления не редкие, но чаще всего они попадают в мокроту с пораженных слизистых полостей рта или глотки. Для исследования на Candida ие обязательно требуются окрашенные препараты, так как грибок хорошо виден и в нативных. Его ветвящийся ми- целий с бластоспорами по бокам и иа концах очень напоминает ветви цвету- щей вербы или ивы. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА. Для исследования секре- торной деятельности желудка применяют одномоментный и фракционный ме- тоды получения желудочного содержимого. Первый метод ие дает полной картины желудочной секреции, ио ои более прост и поэтому обычно приме- няется в амбулаторных условиях. Метод фракционного исследования, слож- ный и трудоемкий, дает более ценные результаты и используется при деталь- ном обследовании больных в -стационарах. Для извлечения желудочного сока пользуются стерилизованными кипячением резиновыми зондами: при одномо- 647
ментиом взятии — толстым, при фракционном — тонким, без оливы. Через тонкий зонд содержимое отсасывают с помощью шприца иа 10 или 20 мл. Зондирование желудка противопоказано прй аневризме аорты, тяжелом по- роке сердца, высоком кровяном давлении и после недавнего желудочного кровотечения. Пробный завтрак. При извлечении желудочного сока толстым зон- дом больному натощак дают завтрак из 50 г черствого белого хлеба или бе- лых сухарей и 2 стаканов теплого некрепкого чая или теплой кипяченой воды. При фракционном исследовании дают жидкий пробный завтрак: 1) 300 мл 5% раствора винного спирта или 2) 0,2 г чистого кофеина, растворенного в 400 мл воды. К этим жидкостям добавляют по 4—5 капель 0,5% раствора ме- тиленового синего (по убываний) окраски в разных порциях извлекаемого сока судят о быстроте перехода жидкости из желудка в кишечник). Взятие материала для фракционного исследования. Натощак вводят в желудок тонкий зонд до нторой метки на нем, отсасывают и собирают для исследования все содержимое желудка. Не вынимая зонда, дают больному выпить весь пробный завтрак, после этого через каждые 10 минут извлекают шприцем по 10 мл желудочного содержимого и сливают каждую порцию в отдельную пробирку. Пробирки должны быть помечены по- рядковыми номерами и стоять в штативе. В первых порциях заметна посте- пенно убывающая голубая окраска, которая в какой-то порции исчезает. С этого момента желудочное содержимое извлекают еще в течение 1 часа также через каждые 10 минут и сливают в очередные пробирки. Содержимое каждой пробирки исследуют отдельно. Физические свойства. Цвет. Нормальный желудочный сок бесцветен. Изменение цвета может быть от примеси крови или желчи. Свежая кровь, полученная в результате повреждения слизистых желудка и пищевода прн зондировании, в соке, ие содержащем соляной кислоты, сохраняет алый цвет, при наличии кислоты кровь приобретает -бурый" или коричневый цвет. Кровь, бывшая в желудке до зондирования, также имеет бурую окраску до цвета кофейной гущи. Примесь желчи (забрасывание из двенадцатиперстной кишки) придает желудочному соку желтый (при ахилии) или зеленый (при наличии соляной , кислоты) цвет. Запах. При развитии в желудке процессов брожения и гниения (стеноз привратника) желудочное содержимое приобретает неприятный запах прогорк- лого жира или гнилостный. Качественное химическое исследование. Реакция желудочного сока опре- деляется лакмусовой или универсальной индикаторной бумажкой. В норме и при повышенной секреции она кислая, при ахилии — слабокислая, нейтральная или даже щелочная. Свободная соЛяная кислота определяется красной бумажкой' конго *, ко- торая в присутствии свободной соляной кислоты меняет цвет на синий. Добав- ление к соку, содержащему кислоту, 1 капли 0,5% спиртового раствора диме- тиламидоазобензола дает красное окрашивание. Молочная кислота образуется при брожении задержавшейся в желудке пищи, развивающемся в отсутствие соляной кислоты. Нередко обнаружи- вается при раке пилорического отдела. Проба на молочную кислоту. В пробирку наливают 8—10 мл 1% раствора карболовой кислоты и добавляют 1 каплю 10% раствора полуто- рахлористого железа. В полученную темно-фиолетовую жидкость каплями приливают фильтрованный желудочный сок. Если молочная кислота имеется, падающие иа дно капли сока изменяют цвет жидкости в нижней части про- бирки на зеленовато-желтый. Кровяной пигмент определяется бензидиновым реактивом (см. Исследова- ние мочи). 1 Фильтровальную бумагу пропитывают 1 % водным раствором краски конгорот, высушивают, разрезают на полоски. 648
Желчные пигменты открываются теми же методами, что и в моче (см. Ис- следование мочи). Количественное химическое исследование. Методом титрования децинор- мальным раствором едкого натра (01 н. NaOH) определяют в желудочном соке отдельно общую кислотность, свободную соляную кислоту и связанную соляную кислоту и выражают их числом миллилитров 0,1 и. едкой щелочи, необходимым для их нейтрализации, в 100 мл желудочного сока. Реактивы. 1. Децинормальнын раствор едкого натра. Для его приго- товления удобнее пользоваться готовыми ампулами фиксанала. Содержимое ампулы с помощью воронки без потерь выливают в мерную колбу на 1 л и добавляют дистиллированной воды до метки на- шейке колбы. 2. 1 % спирто- вой раствор фенолфталеина. 3. 0,5% спиртовой раствор диметиламидоазобен- зола. 4. 1% водный раствор ализариносульфоновокислого натрия. Определение общей кислотности. В бюретку со стеклянным краном наливают 0,1 н. раствор едкого натра (1). Осторожным поворотом крана заполняют без пузырьков воздуха конец бюретки ниже крана. Отме- чают по шкале бюретки уровень жидкости (по нижней точке мениска). В стек- лянный стаканчик (или колбочку) пипеткой отмеривают 5 мл профильтрован- ного желудочного сока, добавляют 1—2 капли раствора фенолфталеина (2) и ставят стаканчик на лист белой бумаги под бюретку. Постоянно помешивая жидкость в стаканчике, титруют ее каплями ще- лочи из бюретки до появления неисчезающего красного окрашивания. Записы- вают новый уровень щелочи. Разность между вторым и первым уровнем пока- жет число миллилитров щелочи, потраченных на нейтрализацию общей кис- лотности в 5 мл сока. Умножением этого числа иа 20 получают общую кислот- ность в 100 мл сока, что и записывают в анализ. Определение свободной соляной кислоты. В другой стаканчик также отмеривают 5 мл желудочного сока и добавляют 1—2 капли раствора диметиламидоазобензола (3). Если при этом сок окрасится в жел- тый цвет, титрование не делается, а в ответе пишут: свободная соляная кис- лота —0. Если же сок окрасится в красный цвет, его титруют до изменения красного цвета в желтовато-красный («цвет семги»). Также по разности уров- ней щелочи в бюретке определяют число миллилитров едкого натра, потрачен- ного на титрование, и, умножив это число на 20, получают количество сво- бодной соляной кислоты в 100 мл сока. Определение связанной соляной кислоты. Определение связанной соляной кислоты делают в новой порции сока (5 мл) с добавлением в качестве индикатора I—2 капель раствора ализариносульфоновокислого нат- рия (4) до изменения первоначального желтого цвета в фиолетовый. Это проис- ходит тогда, когда щелочь нейтрализует все кислореагирующие вещества сока, кроме связанной соляной кислоты. Поэтому, чтобы определить ее количество, надо число миллилитров щелочи, потраченной на титрование, умножить на 20 и полученное число вычесть из найденной ранее общей кислотности желу- дочного сока. В тех случаях, когда желудочного сока получено мало, титруют порции не по 5 мл, а по 2 мл и при пересчете на 100 мл сока умножают не на 20, а на 50. Иногда при осмотре полученного желудочного содержимого находят кро- вянистые обрывки ткани. Их следует выловить, поместить в пробирку с 10% раствором формалина и направить на патогистологическое исследо- вание. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛОВЫХ МАСС. Макроскопическое исследование, т. е. тщательный осмотр каловых масс, иногда может дать материал для диаг- ностики ие менее ценный, чем микроскопическое или химическое исследование. Количество и консистенция кала подвержены значительным колебаниям и обусловлены характером пищевого режима и состоянием пище- варительных органов. Цвет кала, в норме коричневый, определяется наличием в нем стерко- билина, образующегося в кишечнике из пигментов желчи. Влияет на окраску и состав пищи: при обильной мясной пище цвет кала будет темнее, при пре- обладании растительной пищи — светлее. Наибольшее диагностическое значе- 21 Справочник для фельдшеров 649
ние имеет внезапное появление у больного черного кала, часто еще и жидкого («дегтярный стул»). Если.нет иных причин (см, ниже), черный цвет говорит об опасном кровотечении из пищевода, желудка или верхних отделов кишеч- ника (при кровотечениях из нижнего отдела выделяется красная кровь). Дегтярный цвет кал приобретает от примеси измененного кровяного пиг- мента. Но необходимо учитывать, что очень темный, даже черный кал может выделяться после приема карболена, висмута, большого количества черники, вишни, черной смородины. Разобраться помогает реакция иа кровяной пиг- мент (см. ниже). Обесцвеченный, лишенный стеркобилина кал бывает прн непроходимости общего желчного протока (опухоль, камень, рубцующаяся язва двенадцатиперстной кишки) и при заболеваниях печени (болезнь Бот- кина, некоторые циррозы). Светлый, почти белый кал выделяется после рент- генологического обследования пищеварительного тракта с применением бария. Некоторые пищевые продукты, богатые пигментами (свекла, морковь, ягоды, зеленые овощи), при недостаточном переваривании могут придать калу свою окраску. Химическое исследование. Реакция на кровяные пигменты. На предметном стекле размазывают небольшую частицу испражнений и на поверхность мазка наносят 1—2 капли свежеприготовленного бензидинового реактива (см. Исследование мочи). Присутствие и примерное количество кро- вяных пигментов устанавливают по появлёнию зеленой или синей окраски. Реакция высокочувствительна и может быть использована для обнаружения скрытого кровотечения («скрытой крови»), когда оно недостаточно велико, чтобы заметно изменить цвет кала. Но при этом следует учитывать, что эта реакция благодаря своей чувствительности будет положительной и за счет кровяного пигмента, находившегося в съеденном больным мясе. Неспецифическая положительная реакция получается от принятых боль- ным препаратов железа, гематогена, а также от хлорофилла зеленых овощей. Поэтому перед пробой на скрытую кровь больному иа 3 дня назначают диету без мяса, рыбы, зеленых овощей и ие прописывают железосодержащих лекар- ственных препаратов. Микроскопическое исследование производится в трех препаратах: один готовят, растирая частички кала на предметном стекле с каплей физиологиче- ского раствора, второй — с каплей раствора Люголя (йод 1 г, йодистый ка- лий 2 г, дистиллированной воды 50 мл), третий — с каплей краски судаи III (спирта 96° 10 мл, крепкой уксусной кислоты 90 мл, судака III до темно- красного цвета). Препараты покрывают покровными стеклами. Эритроциты находят в препаратах с физиологическим раствором при кровотечениях из нижнего отдела кишечника. Лейкоциты в умеренном количестве можно обнаружить в слизистых частицах жидких испражнений' при катаральных воспалениях кишечника. В большом количестве они встречаются вместе со слизью и эритроцитами прн язвенных поражениях толстых кишок (дизентерия, туберкулез, распадающаяся опухоль). Простейшие. Кроме большого, количества бактерий, в кишечнике даже практически здоровых людей могут обитать представители одноклеточ- ных животных — простейших (амебы, жгутиковые, инфузории). Большинство их являются непатогеиными сотрапезниками человека, питающимися остат- ками пищи и бактериями кишечника. Их вегетативные, подвижные формы наблюдают в свежих испражнениях, в препаратах с физиологическим раство- ром. Препарат с раствором Люголя позволяет более подробно изучать их внутреннее строение и находить их неподвижные формы — цисты. Из условно патогенных паразитов следует указать на кишечную лямблию, которая обитает в двенадцатиперстной и тощей кишках. В плотных, оформлен- ных испражнениях находят только цисты лямблий — мелкие образования овальной формы с двойной оболочкой и наискось расположенным в виде чер- точки аксостилем, по обе стороны которого располагаются одиночные или парные ядра. В полужидком и жидком кале находят подвижные вегетативные формы лямблий, имеющие грушевидную форму. В профиль они напоминают ложку с 650
отломанной ручкой. В препаратах с раствором Люголя можно видеть цент- рально расположенный аксостиль, два круглых илн овальных ядра по обе стороны его и четыре пары жгутиков. Нередко встречаются у здоровых лю- дей, чаще в детском возрасте (носители). Но, по-видимому, в некоторых слу- чаях они могут вызывать воспалительные изменения слизистой кишечника, а по мнению некоторых ученых, и заболевания желчного пузыря. Безусловное диагностическое значение имеет находка в слизисто-кровя- нистых испражнениях крупной вегетативной формы дизентерийной амебы с эритроцитами в цитоплазме (амеба-эритрофаг) и инфузорий — кишечных ба- лантидий, еще более крупных, чем амеба, активно подвижных в препаратах с физиологическим раствором. Они имеют неправильно яйцевидную форму и снабжены ресничками, расположенными продольными рядами. Иногда, так же как и амебы, являются возбудителями язвенных колитов (дизен- терии) . Исследование на яйца паразитических червей. Присутствие в кишечнике паразитов можно выявить при отхождении с испражнениями целых паразитов (аскариды, острицы) или их обрывков (ленточные черви), а чаще путем обна- ружения яиц нли личинок их при микроскопическом исследовании кала. Яйца паразитов можно обнаружить и в нативных препаратах (с физио- логическим раствором или с 50% раствором глицерина), когда их в кале много, но этот способ малоэффективен при небольшом количестве яиц. Кроме иссле- дования нативных препаратов, обязательно исследование обогащенного мате- риала. Метод Фюллеборна является наиболее дешевым и доступным спо- собом обогащения. 380 г поваренной соли (пищевой) растворяют при кипя- чении в 1 л водопроводной воды. По охлаждении фильтруют через 2 слоя марли. 2—3 г кала, взятого из разных мест, хорошо растирают в стаканчике или баночке емкостью около 50—60 мл с небольшим количеством раствора солг?, затем доливают его почти до верха посуды и дают немного постоять. Если на поверхность жидкости всплывут крупные частицы кала, их удаляют лучинкой или полоской плотной бумаги. Не ранее 1 часа и не позднее 1 */а часов делают препараты из поверхностной пленки. Для этого пользуются простым приспособлением: на конце нетолстой проволоки делают замкнутую (обязательно!) круглую петлю диаметром около 1 см и отгибают ее под прямым углом так, чтобы проволока оказалась перпендикулярной к плоскости петли. Касаясь петлей поверхности жидкости, собирают по частям всю пленку вместе с всплывшими яйцами. Способ основан на том, что удельный вес боль- шинства яиц меньше, чем удельный вес насыщенного раствора поваренной соли, и поэтому яйца всплывают на поверхность. Но оказывается, что всплы- вают не все яйца. Некоторые тяжелее раствора и оседают иа дно стакана, поэтому необходимо дополнительно просматривать еще несколько препаратов нз осадка. Калантарян предложил вместо поваренной соли применять раствор азотнокислого натрия (селитра), удельный вес которого выше, чем у раствора поваренной соли: это заставляет всплывать все яйца, чем устраняется необ- ходимость исследования осадка. Раствор селитры готовят так: к одному объему азотнокислого натрия добавляют один объем воды, кипятят до обра- зования иа поверхности пленки и охлаждают. Методика обработки кала та же, что и по Фюллеборну. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАНССУДАТОВ И ЭКССУДАТОВ. Материал для исследования получают путем пункции полости шприцем с длинной иглой или троакаром (брюшная полость). Пункцию делает врач. Материал для исследо- вания собирают: а) в стерильную бактериологическую пробирку — для бак- териологического анализа; б) в пробирку с предварительно налитыми 3—4 мл 10% раствора терхзамещенного (не кислого!) лимоннокислого натрия в физио- логическом растворе для исследования клеточного состава; в) в сухую стек- лянную банку для физико-химического анализа. Фнзико-хнмическое нсс л е до в а и н е. Удельный вес опреде- ляют урометрами (см. Исследование мочи). .> у Количество белка определяют методом, применяемым при исследо- вании мочи (см. Исследование мочн). 21* 651
Микроскопическое исследование. Жидкость из пробирки с лимоннокислым натрием перемешивают, переливают в пробирку для центри- фуги и центрифугируют 3—5 минут. Быстрым опрокидыванием сливают жид- кость, а из осадка приготовляют нативные препараты под покровными стек- лами и сухие мазки шлифованным стеклом так же, как мазки крови для под- счета лейкоцитарной формулы. Нативные препараты микроскопируют с малым (8Х) и большим (40Х) объективами. По ним дается общая оценка количества форменных элементов осадка. Для более подробного исследования клеточного состава и определения процентного соотношения лейкоцитов исследуют с иммерсионным объективом сухие мазки, зафиксированные н окрашенные, как мазки крови (см. Исследо- вание крови). Кроме форменных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов), в осадке находят клетки тканевого происхождения. Для выявления бактерий исследуют мазки, окрашенные по Граму и Цилю и Нильсену (см. выше). Характер экссудатов. 1< Серозный — желтоватая прозрачная или слегка мутноватая жидкость. В осадке небольшое число тканевых клеток и лейкоцитов (преобладают лимфоциты). 2. Серозно-гнойный — желтая мутная жидкость со значительным количе- ством тканевых клеток и нейтрофильных лейкоцитов, иногда эозинофилия. 3. Гнойный — мутная густая жидкость желто-зеленого цвета, иногда с красным или бурым оттенком от примеси эритроцитов И кровяного пигмента. Большой осадок из дегенеративно измененных нейтрофильных лейкоцитов, тканевых клеток относительно мало. Бактериоскопия часто положительная. 4. Гнилостный — жидкость зеленовато-бурого цвета с гнилостным запа- хом. В осадке распадающиеся нейтрофильные лейкоциты, обильная разнород- ная бактериальная флора, жировые капли, кристаллы жирных кислот, холе- стерина, гематоидина. 5. Геморрагический — мутная красная или красно-коричневая жидкость с большим количеством свежих и измененных эритроцитов. 6. Хилезный — мутная, беловатого цвета жидкость с большим количеством мелких жировых капель, окрашивающихся Суданом III (см. Исследование ка- ловых масс). Экссудаты имеют удельный вес более 1018 и содержат белка более 30°/оо; в трассудатах эти показатели ниже. ГЛАВА XV ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА Основные задачи работников фельдшерско-акушерских пунктов заклю- чаются в том, чтобы постоянно под руководством врачей участковой больницы проводить широкие плановые профилактические, противоэпидемические и сани- тарно-гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение и сниже- ние общей заболеваемости, в особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Оказывать населению доврачебную медицинскую помощь при родах, различных заболеваниях и несчастных случаях на пункте, в поле- вых условиях и на дому. Постоянно принимать меры к снижению смертности населения участка, в особенности детской. Под руководством врачей участко- вой больницы активно участвовать в мероприятиях, проводимых при диспан- серизации населения участка, в медицинских осмотрах и трудоустройстве лиц, нуждающихся в этом. Проводить санитарно-просветительную работу по во- просам охраны здоровья населения. Одним из основных разделов деятельности фельдшерско-акушерского пункта является санитарно-эпидемиологическая работа. Большое значение для профилактики вспышек инфекционных заболеваний и ликвидации спорадических очагов инфекции имеет раинее выявление первых случаев инфекционных заболеваний. Выявление таких больных должно сопро- 652
вождаться их точным учетов в журнале регистрации инфекционного заболева- ния и заполнением карточки экстренного извещения об инфекционном боль- ном. Извещение в течение первых же суток должно быть отправлено в сани- тарно-эпидемиологический отдел районной больницы № 1, 2 и т. д, или в санитарно-эпидемиологическую станцию района, в зависимости от того, в чьей сфере деятельности находится данный фельдшерско-акушерский пункт, Схема работы фельдшерско-акушерского пункта Одновременно о случае инфекционного заболевания фельдшер ставит в известность и сельскую участковую больницу, иа территории которой нахо- дится пункт. Фельдшер обязан обеспечить наблюдение за инфекционным боль- ным и принять срочные меры к его госпитализации, кроме того, вести неослаб- ное наблюдение за лицами, находившимися в контакте с данным больным. В профилактике распространения желудочно-кишечных заболеваний имеет большое значение хорошее санитарное состояние отхожих мест, мусорных ям, обеззараживание и удаление всех нечистот, борьба с мухами, а также меро- приятия по защите .от мух самих больных, их выделений и белья. Особое вни- 653
мание необходимо уделять санитарной охране водоисточников, столовых, пунктов приема молока, продуктовых ларьков и магазинов. Одним нз основных видов профилактики инфекционных заболеваний яв- ляется вакцинация населения, которая проводится по плану, утвержденному санитарно-эпидемиологическим отделом районной больницы № 1,2 и т. д. или районной санитарно-эпидемиологической станцией. Работники фельдшерско-акушерского пункта должны постоянно следить за тем, чтобы иа всех молочнотоварных фермах была отдельная комната для слива и процеживания молока, отдельная моечная для посуды и ее хранения. Указанные помещения должны регулярно проветриваться. Необходимо сле- дить, чтобы помещение всегда было чистым, окна засетчеиы. Водоснабжение должно быть/организовано из артезианской скважины; в случае отсутствия таковой колодец нужно располагать на расстоянии не меньше 100 м от фермы. На фермах должно быть достаточное количество марли для процежива- ния молока, которую после употребления необходимо кипятить, а также чи- стые полотенца для вытирания вымени. Следить за тем, чтобы правильно выполнялся режим мытья молочной посуды, для чего иа фермах должна быть горячая вода, кроме того, умывальник, мыло и у каждой доярки свое чистое отдельное полотенце. Работники фельдшерско-акушерского пункта должны следить, чтобы иа всех фермах ежедекадно молоко проверялось на бактериальную загрязнен- ность, чтобы спецодежда доярок — не меньше двух белых халатов и двух ко- сынок— всегда была чистой и хранилась в специальном шкафу. Медицинский осмотр доярки обязаны проходить ежемесячно. Дважды в год необходимо им делать двукратные анализы на яйца глистов и кишечное бактерионосительство. Каждый работник молочнотоварной фермы должен пройти занятия по санитарному минимуму по 6-часовой программе, организуемой участковой больницей или работниками фельдшерско-акушерского пункта. Разумеется, каждая ферма организует свой санитарный пост и медицинскую аптечку. О всех санитарных недочета^ на ферме работники пункта должны записывать в санитарный журнал и требовать выполнения своих рекомендаций. В СССР на большинстве ферм установлены электродоильные машины. Однако это еще имеет место не везде и в ряде колхозов и совхозов дойку ко- ров проводят ручным способом. Работникам фельдшерско-акушерского пункта необходимо знать, что труд доярок имеет свои профессиональные вредности, особенно в случаях отсут- ствия механической дойки. Нередко доярки после работы испытывают боли в кистях, тугоподвижность суставов, головные боли и т. д., что свидетель- ствует о симптомах профессибнального ангиомпотрофоневроза. Для профи- лактики этого заболевания применяют физиотерапевтические процедуры. В про- филактический курс, проводимый ежеквартально в течение 24 дней, дояркам рекомендуют ежедневно в течение 10—15 минут принимать горячие (38—39°) ванночки, регулярно проводить массаж рук. Эти мероприятия при регулярном их осуществлении способствуют значительному снижению профессиональной заболеваемости доярок. 4 На каждом фельдшерско-акушерском пункте необходимо иметь санитар- ный паспорт участка, где должны быть указаны данные о количестве населен- ных пунктов и численности населения обслуживаемого участка, возрастно-по- ловой состав населения. Все население нужно подразделить на следующие возрастные группы: от 0 до 1 года; от 1 года до 2 лет; от 2 до 3 лет; от 4 до 7 лет; от 8 до 15 лет; от 16 до 19 лет; от 20 до 39 лет; от 40 до 59 лет; 60 лет и старше, а также по социальным группам: количество работников совхоза, колхозников (в том числе механизаторов, доярок, животноводов и т. д.), про- чее население участка. Указать количество жилых построек по населенным пунктам, детских садов, ясель (постоянных, сезонных), средних школ, школ механизации, продовольственных магазинов (ларьков), столовых (буфетов), молочнотоварных ферм, полевых станов стационарных (временных), колодцев, выгребных ям. В начале каждого года необходимо эти данные уточнять и вно- сить в них изменения. Постоянное изучение санитарных недостатков объекур.^ 654
расположенных на участке, помогает работникам фельдшерско-акушерского пункта и мобилизует их на проведение комплекса необходимых оздоровитель- ных мероприятий. При обнаружении санитарных недочетов необходимо составить акт поста- вить его на объекте; копия акта остается иа фельдшерско-акушерском пункте для последующего контроля и один экземпляр направляется в отделение рай- онной больницы. Предложения по устранению санитарных недочетов при по- следующих посещениях данного объекта необходимо проверять. Фельдшер обязан вести неослабный контроль за состоянием здоровья работников совхоза или колхоза, особенно в период полевых работ, непосред- ственно в полевых условиях. При этом часы приема иа фельдшерско-акушер- ском пункте переносят на раннее утро, т. е. до выхода основной массы работ- ников на поля, и на время после окончания работ (часы приема устанавливают согласно местным условиям). В период между указанными приемами фельд- шер выезжает на поля и находится там до вечернего приема на пункте. Во время его отсутствия на пункте остается акушерка, которая прн необходимо- сти оказывает первую медицинскую помощь. Фельдшер поочередно посещает полеводческие бригады. Во время пребывания в поле фельдшер оказывает ме- дицинскую помощь нуждающимся в ней, проверяет санитарное состояние по- левых станов, качество приготовляемой пищи, водоснабжения и т. д. Фельдшер из числа наиболее активных жителей сельской местности со- здает актив, который распределяется по десятидворкам, где на каждые 10 дво- ров выделяется один санитарный уполномоченный, который следит за санитар- ным состоянием дворов, выявляет больных. Периодически фельдшер и акушерка пункта должны проводить занятия со своим санитарным активом, а также инструктировать, как необходимо вы- являть и устранять санитарные недочеты на участке. На каждом крупном сельскохозяйственном производственном объекте необходимо создавать сани- тарные посты. Как известно, одним из важных разделов деятельности всех амбулаторно- ft поликлинических учреждений СССР является диспансеризация населения. Эту ответственную работу фельдшер .-выполняет под руководством и по ука- заниям врача участковой больницы, который является основным лицом в диспансерной работе. Работники фельдшерских пунктов обязаны знать всех лиц, взятых участ- ковым врачом на диспансерное наблюдение, и постоянно следить за состоя- нием их здоровья. Совместно с санитарным фельдшером участковой больницы они должны изучать условия труда и быта диспансеризуемых, о всех неблаго- приятных факторах, влияющих на их здоровье, сообщать участковому врачу и руководству того хозяйства, в котором работает диспансеризуемый; совме- стно с врачом и руководством соответствующего хозяйства принимать меры К искоренению выявленных недостатков. Фельдшер и акушерка принимают активное участие в организации меди- цинских осмотров населения, проводимых участковыми врачами, помогают им в отборе на диспансерное наблюдение и в трудоустройстве лнц, нуждаю- щихся в этом. Участковые нли районные врачи, посещающие, согласно гра- фику, фельдшерско-акушерский пункт, одновременно должны консультиро- вать больных, взятых иа диспансерное наблюдение, давать дополнительные рекомендации, что необходимо фиксировать в индивидуальных амбулаторных картах, имеющихся на пункте. Работники фельдшерских пунктов по указанию врачей проводят диспан- серизуемым лечебные процедуры с последующей записью в соответствующих амбулаторных картах, куда обязательно записывают все случаи и дии нетру- доспособности и срок очередной явки к врачу. О всех лицах, взятых на дис- пансерное наблюдение, должны знать санитарные активисты фельдшерско- акушерского участка, а также члены санитарных постов в колхозе илн сов- хозе. Они обязаны следить за соблюдением режима, установленного врачом для диспансеризуемых больных, совместно с фельдшером и акушеркой проводить подворные обходы, участвовать в отборе лиц, направляемых на медицинский осмотр, помогать в трудоустройстве больных, оказывать по- 655
мощь средним медицинским работникам в вызове диспансеризуемых на оче- редкой прием к врачу и т. д. Для точного учета лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, фельд- шер на каждого из них заполняет контрольную карту (форма № 30). Однако данная карта будет дубликатом той карты, которая находится у участкового врача. Это мероприятие введено для того, чтобы точно соблюдать сроки явки больного к врачу (врач назначает, а фельдшер обеспечивает явку и прове- ряет). Контрольные карты необходимо соответствующим образом хранить в специально изготовленных ящиках. Фельдшер и акушерка должны анализировать основной показатель эф- фективности диспансеризации — уровень числа случаев и дней нетрудоспо- собности у того или иного больного по сравнению с таковыми показателями за предыдущий год и за время, когда данный больной еще не был взят на диспансерное наблюдение. Эти данные всегда необходимо вписывать в кон- трольную карту (форма № 30) и в индивидуальную карту амбулаторного больного (форма № 25). Диспансерный метод работы не мыслится без проведения санитарно-про- светительной работы с больными, взятыми на учет, и с членами их семей (в особенности с больными туберкулезом). Значительным разделом в работе фельдшерско-акушерского пункта является организация борьбы с сельско- хозяственным травматизмом. Работникам пункта необходимо выявлять и изу- чать местные причины, порождающие сельскохозяйственный травматизм, и принимать совместно с руководством колхоза (совхоза) конкретные меры к их профилактике. Работники фельдшерско-акушерского пункта оказывают первую довра- чебную помощь пострадавшему и при необходимости госпитализируют его в участковую или районную больницу, а также проводят лечение незначитель- ных травм, не сопровождающихся длительной потерей трудоспособности. При тракторных полеводческих и других бригадах, животноводческих фермах, ре- монтных мастерских организуют санитарные посты с аптечкой первой помощи, регулярно контролируют их содержание и пополняю^ недостающие медика- менты и перевязочный материал. Проводят занятия со Всем коллективом совхоза илн колхоза по методике само- и взаимопомощи при травмах и сани- тарно-просветнтельные беседы р профилактике травматизма. Совместно с ра- ботниками по технике безопасности проверяют исправность сельскохозяй- ственных машин и агрегатов и принимают меры по ликвидации выявленных недочетов. Каждый случай сельскохозяйственного травматизма берут на учет С последующим анализом причин травмы. На передовых фельдшерско-акушерских пунктах при регистрации амбу- латорных больных отказались от журнала (форма № 74) и перешли к запол- нению на каждого больного индивидуальной амбулаторной карты (форма № 25). При такой организации учета'фельдшера знают заболеваемость насе- ления по лицам. Врач, контролируя работу фельдшера, видит, какое лечение он проводил больному, как выполняются его (врача) рекомендации н т. д. Рекомендуется индивидуальные амбулаторные карты содержать посе- Мейно. Это значит, что в одном конверте находятся амбулаторные карты всей семьи. На лицевой стороне каждого конверта составлен список всех чле- нов семьи, причем с левой стороны от фамилии лица, взятого на диспан-' серное наблюдение, ставится красная буква «Д», так же как и на его инди- видуальной амбулаторной карте. При обращении больного фельдшер берет весь конверт; .при этом, принимая одного больного, он имеет возможность видеть всю предшествующую обращаемость целой семьи, выявить контакты, наследственные предрасположения и в случае необходимости принять пре- дупредительно-оздоровительные меры в отношении всей семьи. В случае, когда прн фельдшерско-акушерском пункте имеется несколько родильных коек или же на участке есть колхозный родильный дом, то после выписки из этого стационара женщины, проживающей на участке данного фельдшерско-акушерского пункта, нужно всю ее документацию вложить в соответствующую индивидуальную амбулаторную карту. 656
Целесообразно также на всех больных, направленных данным фельдшер- ско-акушерским пунктом для госпитализации илн на консультацию в какое- либо лечебно-профилактическое учреждение, иметь в амбулаторной карте выписку из истории болезни с эпикризом или заключение врача после кон- сультации. Во всех лечебно-профилактических учреждениях СССР ведется учет об- щей заболеваемости, а также заболеваемости с временной утратой трудоспо- собности (сопровождающихся получением больничного листа). Обращаемость населения на фельдшерско-акушерских пунктах ниже, чем в других лечебно- профилактических учреждениях. Поэтому анализ заболеваемости с вычисле- нием показателей на пункте следует проводить за истекший квартал, полу- годие или год. Это, разумеется, не значит, что работники пункта не должны ежедневно знать, какие больные имеются иа участке. Особое внимание необходимо обратить на заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Зная ее, работники пункта могут с помощью вра- чей участка принять ряд мер по ее снижению. Данные о временной нетрудо- способности по болезни рабочих и служащих совхоза фельдшер пункта может получить в бухгалтериях совхоза, куда сдаются для оплаты и без оплаты все больничные листы. В совхозе по линии профсоюзной организации ежемесячно подаются вы- шестоящим органам сведения о заболеваемости с временной утратой трудо- способности по формуле № 3-1. Такой же анализ необходимо проводить в кол- хозе. Известно, что колхозники ие являются членами профсоюза (не застра- хованы), поэтому в колхозах нет формы № 3-1. Работникам пункта в этих случаях следует за основу брать корешки колхозных справок, в которых от- мечены диагнозы и число дней нетрудоспособности. При уточнении общего количества членов колхоза необходимо учитывать только тех лиц, которые непосредственно принимают участие в сельскохозяйственных работах, а ие членов их семей. Необходимо фельдшерам и акушеркам добиться такого положения, чтобы при всех случаях заболеваний колхозников, требующих освобождения от ра- боты, им выдавали справку о нетрудоспособности колхозника. Если нет точ- ного учета всех больных, имеющих временную нетрудоспособность, то такой анализ заболеваемости будет беспредметным. Имея точные данные о заболеваемости с временной утратой трудоспособ- ности, работники фельдшерско-акушерского пункта должны проводить анализ в Ьлучаях *, в днях нетрудоспособности и средней длительности одного забо- левания в расчете на 100 работающих. Пример: в отделении совхоза (или в колхозе) 307 работающих. В те- чение года было 189 случаев болезни, в связи с чем пропущено 1757 рабочих дней. Расчет: 1. Среднее число случаев заболеваний на 100 работающих: 2. Среднее число дней нетрудоспособности на 100 работающих: 1757 • 100 сто о „ —яй—= 572,3 дня. 3. Средняя длительность одного заболевания на 100 работающих: 572.3 п „ 1757 а о -ftt = 9,2 дня, или =5-= 9,2 дня. 01,0 * * 1оУ * 1 Каждое заболевание, связанное с получением листка нетрудоспособно- сти (и его непрерывное продолжение), следует считать одним случаем. 657
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (на 100 работающих) Наименование заболевания 1 I квартал п квартал - III квартал IV квартал Всего за год слу- чаи дни слу- чаи ДНИ слу- чаи ДНИ слу- чаи дни слу- чаи ДНИ 1. Грипп и острый катар верхних дыхательных путей 2. Ангина 3. Флегмоны, абсцессы, .панариции 4. Ревматические заболе- вания, включая ревма- тические заболевания сердца 5. Туберкулез органов ды- хания 6, Карбункулы, фурунку- лы, гидрадениты 7. Несчастные случаи в связи с производством с утратой трудоспособ- ности 8. Повреждение в быту (ушибы, раны, ожоги, острые отравления и пр.) 9. Острые желудочно-ки- шечные заболевания (острый гастрит, гастро- энтерит, колит) 10. Болезни женских поло- вых органов (болезни матки и ее придатков) 11. Болезни сердца 12. Невралгии, невриты, радикулиты 13. Язвенная болезнь же- лудка и двенадцати- перстной кишки 14. Воспаление легких 15. Гипертоническая бо- лезнь % 16. Бронхиты 17. Прочие болезни 18. Итого по всем болезням • А 1 Наименование заболеваний дано согласно форме № 3-1. 658
В этом примере даны общие показатели за один год. Однако, используя указанный принцип, моЭкно вычислить показатель нетрудоспособности и по отдельным заболеваниям за каждый квартал, полугодие, год, в зависимости от количества заболеваний (небольшое количество заболеваний дает малые показатели, что трудно сравнивать). После расчета на 100 работающих необходимо заполнить графы соответ- ствующего квартала, указанного в таблице, затем по вертикали суммировать все показатели. В конце года, после того как приведенная таблица будет заполнена, необ- ходимо сложить по горизонтали все соответствующие показатели (в графе всего за год), затем суммировать их по вертикали н показать уровень забо- леваемости с временной утратой трудоспособности (в случаях н днях) За ис- текший год. Путем сравнения полученных показателей (квартал с кварталом, год с годом) можно определить увеличение или уменьшение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди работников совхоза (колхоза). В случае повышения уровня нетрудоспособности по сравнению с предыдущим кварталом или годом необходимо установить, за счет каких нозологических форм имело место повышение заболеваемости, и принять совместно с врачами профилактические меры. J Анализ данных о заболеваемости с временной утратой трудоспособности необходимо регулярно докладывать руководству обслуживаемого хозяйства, сельскому Совету и главному врачу участковой больницы. Показатели общей заболеваемости нужно считать на 1000 человек насе- ления, включая детей, в целом по всем болезням и отдельным нозологическим формам (ангины, грипп, флегмоны и абсцессы, гельмиитозы, травмы — все виды, острые воспаления верхних дыхательных путей, болезни нервной систе- мы,конъюнктивиты, отиты, бронхиты, гастриты, гипертоническая болезнь, эн- териты и колиты, аппендициты, пиодермия, желчнокаменная болезнь, болезни мочеполовых органов, гинекологические болезни). Методика подсчета заболе- ваемости на 1000 человек населения такова: число заболеваний множить на 1000 и затем делить на среднечисленный состав населения фельдшерского участка; средиечисленный состав населения означает полусумму его на начало и конец года, .Средиечисленный состав населения за 1962 г. полу- чаем так: Число населения + Число населения на 1/1 1962 г. на I/T 1963 г. 2 Значительный объем работы на фельдшерско-акушерском пункте выпол- няет акушерка. На ее долю приходится лечебно-профилактическое обслужи- вание беременных, матерей н детей. Она выявляет всех беременных женщин на своем участке- в возможно ранние сроки беременности, берет их на учет • и добивается того, чтобы все женщины рожали в условиях стационара. Ока- зывает им лечебную и профилактическую помощь во время беременности и медицинскую помощь при неосложненных родах. Акушерка проводит психо- профилактическую подготовку женщин к родам. Активно выявляет гинеколо- гических больных, направляет их к врачу н оказывает медицинскую помощь по его назначению. Проводит среди женщин санитарно-просветительную ра- боту. В течение беременности женщина должна посетить акушерку не менее 7—8 раз; в более поздние сроки беременности, начиная со второй ее поло- вины, — один раз в месяц. За 4—6 недель до срока родоразрешения женщины должны посещать пункт ие реже 2 раз в месяц. Акушерка пункта под руководством врачей участковой больницы обязана обеспечить проведение беременным женщинам всех необходимых анализов. Это прежде всего анализ мочи, кровн, исследование крови на реакцию Вас- 659
сермана> рентгеноскопия грудной клетки и постоянное наблюдение за арте- риальным давлением. Кроме того, она постоянно должна наблюдать за беременной, однако необходимо, чтобы женщину периодически осматривали врачи участковой или районной больницы. При осложненной беременности женщину должен по- стоянно наблюдать врач и при необходимости заблаговременно ее госпита- лизировать. Акушерка проводит большую патронажную работу среди всех взятых на учет беременных и родильниц с тем, чтобы периодически контролировать, как выполняется установленный для беременной или родильницы режим, на- Виаченный акушеркой или врачом. Она обучает правилам личной гигиены И основным правилам ухода за новорожденным, проводит санитарно-просвети- тельную работу. Очень важно, чтобы в стационаре фельдшерско-акушерского пункта (или колхозного родильного дома) тщательно соблюдался санитарно-гигиенический режим. Необходимо также в случае заболевания женщины или ребенка не- медленно их изолировать от здоровых или мать от ребенка. Правильно орга- низовать уход за родильницами и новорожденными. Персонал обязан строго соблюдать правила личной гигиены. Для проведения тщательной профилактической санитарной обработки по- мещений н дезинфекции не менее 2 раз в год необходимо отделение закры- вать за неделю. Раз в год нужно проводить побелку всех помещений, весь мягкий инвентарь дезинфицировать в дезинфекционных камерах. После каждой выписки женщины с ребенком их постельные принадлеж- ности (подушки, одеяла, матрацы) проветривают; наволочки, простыни, по- додеяльники, полотенца, хлопчатобумажные одеяла стирают. Койки моют и обрабатывают дезинфекционным раствором. Важно соблюдать правильный температурный режим в палатах. Так, например, в родовой температура должна быть в пределах 18—20°, в после- родовой и для новорожденных — 20—22°. Надо постоянно помнить, что ново- рожденные очень восприимчивы к инфекционным заболеваниям. Поэтому аку- шерка не должна соприкасаться с инфекционными больными, так как это может повлечь за собой возникновение токсико-септических заболеваний но- ворожденных. Заболевания среди новорожденных могут возникнуть вследствие низкого качества санитарной обработки рожениц, нарушения акушеркой правил асеп- тики, антисептики, нарушения личной гигиены акушеркой и матерями, а так- же вследствие нарушения санитарного режима детской и материнской койки, плохого качества стирки белья и т. д. 4 При возникновении токсико-септических заболеваний заведующий фельд- шерско-акушерским пунктом должен немедленно об этом поставить в извест- ность главного врача участковой или районной больницы. Акушерка обязана постоянно следить за детьми, начиная с момента их рождения и в течение 3 последующих лет, и личио знать всех детей на участ- ке, которым еще не исполнилось 3 лет. Она отвечает за жизнь и здоровье каждого ребенка, находящегося у нее под наблюдением, поэтому основными показателями работы акушерки являются заболеваемость и смертность об- служиваемых ею детей. Акушерка должна навещать новорожденных детей почти еженедельно, а в последующее время возможно чаще и добиться такого положения, чтобы матери с детьми систематически посещали фельдшерско-акушерский пункт. В течение 3 первых месяцев жизни ребенка мать обязана приносить ре- бенка к акушерке один раз в 2 недели, после истечения трехмесячного сро- ка— один раз в Месяц, после года — раз в квартал. В случае, если мать этого не делает, акушерка сама или через санитарный актив должна установить причину этого и добиться выполнения своих требований. На пункте акушерка осматривает и обязательно взвешивает ребенка и в соответствии с возрастом и состоянием его здоровья производит различные прививки. В случае необхо- димости в день посещения по графику пункта врачом показывает ему ре- бенка. 660
Кроме постоянного наблюдения за неорганизованными детьми, акушерка следи/ также за здоровьем детей, находящихся в постоянных или сезонных яслях, за санитарно-гигиеническим содержанием помещений яслей, распо- ложенных на территории, обслуживаемой фельдшерско-акушерским пунк- том. , Одной из основных по своему значению и объему работ является работа фельдшера и акушерки по санитарному просвещению среди населения участка. Это необходимо прежде всего для обеспечения ранней обращаемости населе- ния за медицинской помощью, снижения заболеваемости и смертности как детского, так н взрослого населения, борьбы с краевой патологией. Важно сосредоточить значительное внимание на вопросах распространения среди населения гигиенических навыков: личной гигиены населения, гигиены жили- ща, санитарного состояния двора, водоисточника, выгребных и мусорных ям и т. д. z Исходя из анализа заболеваемости, нужно разъяснять населению опас- ность инфекционных заболеваний, а также меры по их предупреждению и распространению. К таким заболеваниям в первую очередь относятся: трахо- ма, дифтерия, полиомиелит, кишечные инфекции и т. д. Во время чтения лекции или проведения беседы необходимо рассказать слушателям о первых признаках наиболее распространенных инфекционных заболеваний, чтобы население в пределах санитарного минимума могло само распознать первые признаки заболевания и без промедления обратиться за ме- дицинской помощью. Следует также освещать такие вопросы, как техника без- опасности на сельскохозяйственных машинах, оказание само- и взаимопомощи при несчастных случаях. При этом необходимо делать акцент на причины, вызывающие травматизм, на укрепление трудовой дисциплины, повышение производственной квалификации, необходимость надлежащего содержания всех машин и агрегатов и т. д. На эту тему рекомендуется чтение лекций и бесед по местной радиотрансляционной сети; кроме того, широко использо- вать наглядные виды агитации (выставки, транспаранты), отражающие по- следствия несоблюдения техники безопасности. В случае, если в данной местности широко пользуются ядохимикатами, необходимо всех соприкасающихся с ними обучить личной гигиене и меро- приятиям по борьбе с отравлениями. Работа с больными, находящимися на диспансерном наблюдении, не мыс- лится без санитарного просвещения. Лучше всего эту работу проводить путем групповых бесед. Это значит, что все больные, состоящие на учете по дан- ному заболеванию (например, язве желудка), собираются в определенном месте и работники пункта подробно рассказывают, что представляет собой их заболевание, какой режим работы, отдыха, питания они должны соблю- дать и т. д. Фельдшер и акушерка всю санитарно-просветительную работу проводят совместно, но у акушерки, кроме того, есть и свой контингент, с которым ей необходимо работать особо, — мь! имеем в виду беременных женщин и мате- рей, Здесь в основном нужно уделять внимание гигиене беременной, родиль- нице, уходу и вскармливанию детей раннего возраста, профилактическим при- вивкам, профилактике злокачественных новообразований, профилактическим осмотрам и т. д. Все работники фельдшерско-акушерского пункта должны постоянно по- вышать свой общеобразовательный культурный уровень. Медицинские работ- ники на селе являются проводниками культуры в широкие массы нашего сельского населения. Поэтому культурное обращение с окружающими на приеме и в быту, высокая медицинская культура работы самого фельдшерско- акушерского пункта должны быть неотъемлемой частью в повседневной ра- боте сельских фельдшеров и акушерок. Необходимо постоянно совершенствовать свои медицинские знания пу- тем- чтения научной литературы, научно-практических журналов, принимать участие в научно-практи^опких конференциях, организуемых участковой и районной большей. В особенности э’о касается внедрения передовых форм работы в деятельность фельдшерско-акушерского пункта. 661
Огромное значение- в правильной организации работы фельдшерско-аку- шерского пункта имеет плановость всех основных проводимых мероприятий. Поэтому работники пункта должны работать по заранее ими же составлен- ному и утвержденному главным врачом участковой больницы и председате- лем сельского Совета годовому плану. Этот план является частью плана всего сельского врачебного участка. Для того чтобы составить хорошо продуманный план, необходимо исходить из знания предыдущего опыта работы пункта. Для этого прежде всего дол- жен быть хорошо поставлен учет заболеваемости на фельдшерско-акушерском пункте, подведены итоги всем санитарно-эпидемиологическим и лечебно-про- филактическим мероприятиям, сделан анализ показателей годового отчета (форма № 14) за истекший год. План должен также охватывать те мероприя- тия, которые намечаются в будущем году с целью улучшения саиитарио-ги- гиеннческого содержания производственных сельскохозяйственных объектов, полевых станов, оздоровления внешней среды, труда и быта работников кол- хоза или совхоза. Все это необходимо предусмотреть в плане, несмотря на то что за санитарное состояние этих объектов в первую очередь несет ответст- венность руководство хозяйства, которое обслуживает фельдшерско-акушер- ский пункт. Таким образом, на фельдшерско-акушерском пункте необходимо иметь Один комплексный план, в котором должны быть освещены вопросы, касаю- щиеся как медико-санитарной деятельности пункта, так и мероприятий по оздоровлению внешней среды, благоустройству и озеленению населенных мест, обеспечению хороших санитарных условий молочнотоварных ферм, продоволь- ственных магазинов, сооружения новых выгребных ям, водоисточников и т. д., которые должны проводиться хозяйствами, расположенными на территории фельдшерско-акушерского пункта. Такой (комплексный план составляется за- ведующим пунктом, подписывается им, а также председателем колхоза или совхоза (в зависимости от того, какое хозяйство обслуживает пункт) и утвер- ждается главным врачом участковой больницы и председателем сельского Со- вета^ В комплексном плане рекомендуется иметь следующие разделы. 1. Санитарно-противоэпидемическая и профилактическая работа Например: .....Взять для санитарного исследования воду во всех колодцах; результаты исследования доло- Срок: Исполнитель: жить на сессии исполкома сельского Совета . . -5/V заведующий « . . . ................... . . . и т. д. пунктом 2. Лечебно-профилактическая» помощь и улучшение организации медицинского обслуживания Например: s . . .Организовать консультативные приемы для Срок: Исполнитель: беременных женщин и грудных детей , , и т. д. раз акушерка в не- делю 3. Медицинское обслуживание во время полевых работ Например: Срок: • ; . .Перестроить график амбулаторного приема весь фельдшерско-акушерского пункта в соответствии период с неурочными часами работы в совхозе (колхозе) поле- Исполнитель: 1 ......... и т. д. вых заведующий работ пунктом 662
4. Повышение квалификации работников фельдшерско-акушерского пункта Например: , . . .Послать акушерку на повышение квалифика- Срок: Исполнитель} ции в районную больницу № 2 . . . . и т. д. с 7 по заведующий Выписать журнал «Фельдшер и акушерка» 17/VI Срок: 5/Х пунктом То же 5. Хозяйственные мероприятия Например: . . . .Добиться установки 2 колодцев в селе К. Срок: Исполнитель} 1/V председатель сельского Совета Приобрести для рожениц 6 халатов , . и т. д. Срок: Исполнитель:- 15/XI заведующий пунктом, акушерка Заведующий пунктом после утверждения своего плана работы на год обя- зан его рассматривать как документ государственного значения — это малень- кая частица нашего общесоюзного государственного плана. Фельдшер и аку- шерка должны стремиться к тому, чтобы все мероприятия, записанные в плане, были выполнены в установленные сроки. * « * Для самостоятельно работающих фельдшеров и акушерок представляет практический интерес, как составить объяснительную записку к годовому от- ‘ чету (форма № 14). Мы позволим себе сослаться на материалы, подготовлен- ные организационно-методическим кабинетом Воронежской областной болы, ницы.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ’ Аборт (выкидыш) 265 — в ходу 265 — задержавшийся 265 — инфицированный 265 — лечение 265 — начинающийся 265 — неосложненный лихорадочный 265 неполный 265 — несостоявшийся 265 — осложненный лихорадочный 265 — септический 265 — трубный 266 — угрожающий 265 Абстиненция 469 Абсцесс(ы) 331 — аппендикулярный 332 — головного мозга 428 — дугласова кармана 325 — заглоточный 408 — легкого 5 — носовой перегородки 414 — околоминдаликовый 409 — печени 332 — полости рта 528 — поддиафрагмальный 333 — у грудных детей, множествен- ные 503 Авитаминозы 6 Автоклав, работа с ним 384 Агранулоцитоз 9 Аграфия 428 Аддисонова болезнь 10 Аденоиды 409 Аденома 483 Аднекснт 328 Адреналин, отравление 545 Адрено-генитальный синдром 10 Азотистокислый натрий, отравление 547 Акалькулия 428 Акне 483 Акродерматит хронический атрофиче- ский 484 Акромегалия 11 Актиномикоз 333 — кожи 483 — лечение 334 Акушерская койка, санитарный ре- жим 312 Акушерство 264 Алексия 428 Алкоголизм хронический 464 Алкогольные психозы 464 --- бред ревности 465 — — галлюциноз 465 Альгоменорея 315 — лечение 315 Амебиаз 109 — лечение 112 Аменорея 315 — лечение 316 Аментивное возбуждение, неотлож- ная помощь 479 Аментивный синдром 459 Амиатрофический боковой склероз 428 Амилоидоз почек 11 Аммиак, отравление 550 Амнестический синдром 460 Анализ крови общий 628 'Анаэробная инфекция 334 Ангина (ы) инфекционная 410 — катаральная 410 — лакунарная 410 — фолликулярная 410 — Людовика 411 — язвенно-пленчатая 411 Ангиома 334 Ангиохолит 91 Аневризма 335 — аорты 18 — сердца см. Инфаркт миокарда 45 Анемия 11 — агастрическая 11 — апластическая 12 — ахлоридная 12 — В12-дифицитная 13 — гемолитическая 12 — железо дефицитная 13 — мегало-макроцитарная 7 — новорожденных гемолитиче- ская 219 — пернициозная 13 — постгеморрагическая острая 14 — — хроническая 14 664
Анемия у детей алиментарная 215 ------раннего возраста 215 Анестезия местная 385 — в глазной практике 391 — спинномозговая 385 Анкилоз 335 Анкилозирующий спондилартрит 75 * Анкилостомидоз 30 Анилин, отравление 547, 550 Антисептика 386 Антисептический(е) материал 386 — средства 386 Антифриз, отравление 551 Антракоз 70 Антропометрия 561 Анурня 14 Апатико-абулический синдром 460 Аппендицит острый 336 — хронический 337 Апраксия 429 Арахноидит 429 Аргайль — Робертсона симптом 430 Аритмия 14 — дыхательная 14 — мерцательная 14 — экстрасистолическая 14 Артериальное нагнетание кровн 592 Артрит бруцеллезный 76 — гонорейный 76 — дизентерийный 76 — мочекислый 77 — обезображивающий 74 — специфический 75 — туберкулезный 379 Асбестоз 71 Асептика 387 — и антисептика в акушерстве 307 Аскаридоз 31 — у детей 231 Астигматизм 403 Астма бронхиальная 15 --- лечение 16 ---у детей 216 — сердечная 17 ------ лечение 17 Асфиксия 337 — лечение 338 — новорожденных 304 ,— плода угрожающая 304 ---искусственное дыхание 305 Асцит 338 Атаксия 430 Атерома 338 Атеросклероз 18 — аорты 18 — коронарных артерий 18 < — лечение 18 Атеросклероз сосудов головного мозга 430, 466 ------- конечностей 457 Атрезий^желчных путей врожденная 218 Атропин, отравление 545 Атрофия зрительного нерва 392 — печени желтая острая 38 Аутогемотерапия 561 Афазия 431 Афакия 395 Ацетон, отравление 550 Ашгейм-Цондека реакция 268 Базедова болезнь 41 Баланит 485 Баланопостит 485 Банки сухие 561 Барий хлористый, отравление 545 Бартолинит 316 - Безредки метод введения сыворотки 56 Белая горячка 465 Бели 316 — лечение 317 Белокровие см. Лейкоз острый 57 Бельмо роговицы 392 Бензин, отравление 551 Бензол, отравление 551 Беременность 267 — внематочная 266 — диагностика 267. Бери-бери 6 Бесплодие 317 Бешенство 112 — лечение 114 — профилактика 114 < Бленнорея глаз новорожденного 305 Блефарит 392 Блефароспазм 392 Близорукость 402 Блокада сердца 14 Блуждающая или подвижная почка 65 Блюмберга-Щеткина симптом 336 Боковой амиатрофический склероз 428 Болезнь(и) Бехтерева 75 — Боткина 19 — Вакеза 93 — Верльгофа 81 — гиалиновых мембран 218 — новорожденных 217 — полости рта 528 — Реклингаузена 27 — Симмондса 50 — уха, носа и горла 408 — Фрелиха 37 — Ходжкина см. Лимфогрануле- матоз 57 665
Болезнь Шенлейна—Геноха см. Ва- скулит геморрагический 25 Боль живота у новорожденных 224 Борде — Жангу реакция 76 Бородавки 485 Боткина болезнь 19 ------- лечение 19 Ботриомикома 503 Ботулизм 115 — лечение 116 — первая помощь 545 — профилактика 116 Бредовый синдром 460 Бронзовая болезнь 10 Бронхиальная астма 16 ----у детей 216 Бронхит острый 20 ----у детей 225 — хронический 21 ---- у детей 152 Бронхоаденит туберкулезный у детей 226, 227 Бронхопневмония см. Пневмония оча- говая 73 — мелкоочаговая катаральная у ’ детей 249 Бронхоэктатическая болезнь 21 — у детей 252 Бруцеллез 117 — лечение 119 Бруцеллезный полиартрит 76 Бужирование 562 — мочеиспускательного канала 562 — пищевода 564 Бурсит острый 338 — хронический 338 БЦЖ вакцина 105 Бюрне проба 76, 119 Вагинизм 318 Вагинит 322 Вайнберга реакция 383 Варикозное расширение вен голени и бедра 339 ------семенного канатика 339 Васкулит геморрагический 25 Ванна гигиеническая 605 — лечебная 617 Введение сыворотки по, методу Без- редки 56 Ведение беременности и родов 285 Вегетативный невроз 431 Венепункция 565 Венесекция 564 Венерические болезни 519 Веснушки 486 Вербова бинт 299 Ветряная оспа 125 Вздутие живота газами 59 Взвешивание 561 Взятие крови для счета эритроцитов и лейкоцитов 630 Видаля реакция 123 Винкельмана операция 341 Витамин А, недостаточность 6, 391 Витамин В», недостаточность 6 — Вз, недостаточность 7 — В6, недостаточность 7 — В12, недостаточность 13 — С, недостаточность 7 — Д, недостаточность 8 • — РР, недостаточность 7 Витилиго 487 Власоглав 33 Вливания и впрыскивания внутривен- ные 566 Внедрение кишки 351 Водная лихорадка см. Лептоспироз безжелтушный 148 Водолечение 616 Водянка беременных 269 — желчного пузыря 340 — живота 338 — головного мозга см. Гидроце- фалия 431 — яичка 340 Возбуждение психическое, неотлож- ная помощь 480 Волосатость 487 Волос выпадение 505 Волчанка красная 53, 488 Волчья пасть 341 Воспаление брюшины (перитонит] 341 — зрительного нерва 393 — мочевого пузыря 381 — околоушной железы 351 — потовых желез 346 — придатка яичка 382 — придаточных пазух носа 411 — радужной оболочки 393 — среднего уха острое 413 ------- хроническое гнойное 414 • — цилиарного тела 393 — языка 347 Впрыскивания внутрикожные 567 — внутримышечные 568 — внутрисердечные 569 — подкожные 567 Врожденные пороки сердца 254 Вскармливание искусственное 213 Вульвит 318 — лечение 318 Вши 489 — головные 489 — лобковые 489 — платяные 489 Вшивость 489 Вывих 342 666
Вывих бедра врожденный 343 — нижней челюсти 542 — привычный 343 — симптомы и течение 342 Выворачивание век 406 Выворот век 393 Выкидыш см. Аборт 265 Выпадение мелких частей плода 269 — прямой кишки у детей 227 — пуповины 270 — толстой кишки 343 Высокое прямое стояние головки плода 293 Вытяжение 569 — липкопластырное 569 — скелетное 569 Газовая гангрена 344 — флегмона 344 Г азоотведение 570 Гайморит см. Воспаление придаточ- ных пазух носа 411 Галлюцинаторно-параноидное воз- буждение, неотложная помощь 479 Галлюциноз 460 Гальванизация 621 Гальванический воротник по Щерба- ку 623 Ганглий 344 Гангрена 344 — влажная 345 — газовая 344 легкого 5 — сухая 345 Гастрит острый 22 — хронический 23 Гастроэнтерит острый у детей стар- шего возраста 227 Гастроэнтероколит острый 24 Гельминтозы см. Глистные заболева- ния 30 Гемартроз 345 Гематома 345 — носовой перегородки 414 Гемералопия 6, 391 Гемодермии 487 Гемоглобина определение 629 Гемолитическая болезнь новорожден- ных 219 — желтуха 12 Геморрагическая лихорадка с почеч- ным синдромом 127 Геморрой 345 Гемофилия 26 Гепатит острый 26 — хронический 26 — эпидемический см. Болезнь Бот- кина 19 Гетчинсона триада 523 Гидроторакс 25 Гигантизм 27 Гигиена беременных 271 — больного 604 Гидр а денит 346, 503 Гидронефроз 346 Гидроцефалия 431 Гименолепидоз 31 Гингивиты 537 Гипергликемическая кома см. Диабе- тическая кома 36 Гипертиреоз 41 Гипертоническая болезнь 27, 466 ----лечение 28 Гипертонический криз 28 ----лечение 29 Гипертрофия небных миндалин 415 — носоглоточной миндалины 409 — предстательной железы 347 Гиповитаминозы 6 Гипопаратиреоз 89 Гипотиреоз 60 Гипотрофия 228 — лечение 228 Гиршпрунга болезнь 230, 239 Глаукома 393 — лечение 394 Глистные заболевания 30 ----у детей 230 Глоссит 347 Глухонемота 415 Гнойник см. Абсцесс 331 Головная боль 431 Головокружение 432 Гонорейный полиартрит 76 Гонорея 318, 519 — лечение 319, 520 — профилактика 520 Горвица-Гегара признак 267 Горчица, применение 596 Гранулез красный носа 490 Гранулема кольцевидная 490 Грелка 570 Грибы ядовитые, отравление 545 • Грипп 128 — лечение 129 Грудная жаба см. Стенокардия 86 Грудница новорожденных 220 Грудное вскармливание 210 Группы крови, определение 591 Грыжа 348 — бедренная 348 — белой линии 348 — паховая 348 — послеоперационная 348 — пупочная 348 — ущемленная 349 Грязелечение 620 Дакриоцистит 395 Дальнозоркость 403 667
Дарсонвализация 624 Двойня 272 — ведение родов 273 Двуустка китайская 32 — кошачья 32 Дегенерация сетчатки пигментная 402 Делириозный синдром 460 Декомпенсация сердца см. Сердечно- сосудистая недостаточность 83 Депрессивное возбуждение, неотлож- ная помощь 480 Депрессивный синдром 461 Дерматиты 490 — лечение 491 Дерматозы беременных 273 Дефекты развития врожденные 218 Дефицит пульса 14 Деформация коленного сустава 349 — шейки бедренной кости 349 Диабет несахарный 34 — сахарный 35 Диабетическая кома 36 Диатез геморрагический 25 — экссудативный 234 Диатермия 625 Дивертикул пищевода 349 Диета 606 — индивидуальная 612 Дизартрия 432 Дизентерийный полиартрит 76 Дизентерия 130 — амебная см. Амебиаз 112 Диметилсульфат, отравление 552 Дискинезия желчных путей 37 Диспепсия простая 235 — токсическая 236 --- лечение 236 Диссеминированные формы туберку- леза 98 Дистрофия адипозогенитальная 37 — алиментарная 47 — миокарда 60 — печени жировая 38 ---острая желтая 38 Дисфория 461 Дифиллоботриоз 32 Дифтерия 134 — геморрагическая 135 — глаз 136 — гортани 135, 417 — зева 134 — кожи 136 — лечение 136 — носа 135 — токсическая 135 Дихлорэтан, отравление 552 Доношенность (зрелость) плода, оп- ределение 306 Дрожание 432 Дрожательный паралич 432 Дуоденальное зондирование 570 Души 617 Дюпюитрена контрактура 354 Жажды утоление 614 Жгут, наложение 355, 585 — '— осложнения 586 Желтуха 38 — беременных 273 ----при острой желтой дистро-^ фии печени 273 — гемолитическая 39 — инфекционная 19 — катаральная см. Боткина бо- лезнь 19 — механическая (обтурационная) 38 — новорожденных 219 — паренхиматозная (печеночная) 39 Желудочное кровотечение 55 Желудочный сок, исследование 647 Желчнокаменная болезнь 39 Задержание яичка 350 Задержка лохий 274 — мочи 350 ---У детей 244 — плаценты 274 --- частичная 274 Заворот век 395 — кишок 350 Завтраки пробные 573, 648 / Заеда 504 Заикание 433 Закапывание капель в глаза 406 Закладывание мази в глаза 406 Закрутка 355 Закупорка общего желчного протока 350 Занос кровяной 265 — мясистый 265 — пузырный 275 Запах изо рта 539 Запоры 40 — у детей 239 Застойный сосок зрительного нерва 395 Затрудненное прорезывание • зуба мудрости 530 Заушница 351 Защита промежности в родах 275 Заячья губа 351 Зоб диффузный первично-токсический 41 — спорадический 42 — эндемический 43 Зондирование желудка 572 Зрелость (доношенность) плода, оп- ределение 306 668
Зуб мудрости, затрудненное прорезы- вание 530 Зубная боль 531 Зубной камень 532 Зуд беременных 273 — вульвы 321 —- кожи 499 Измерение артериального давления" 574 — длины плода 313 Икота 433 Икеодорнккетсноз североазиатский см. Клещевой сыпной тиф 140- Импетиго стафилококковое 503 Импульсные токи 623 . Инвагинация 351 Индекс сдвига нейтрофильных лейко- цитов 637 Индуктотермия 625 Ингаляция 575 Инкубационный период инфекцион- ных заболеваний 178 Инородные тела дыхательных путей 352, 415 ------- глаза 404 -------мочевого пузыря 352 ------- мягких тканей 352 — — носа 416 -------пищевода 352 ------прямой кишки 352 — — уха 416 Инсулин, лечение им 35 — отравление 546 Инсульт 434 — лечение 435 Интоксикационные психозы 467 -------неотложная помощь 480 Интоксикация хроническая туберку- лезная у детей 263 Инфаркт легкого 44 — миокарда 45 лечение 46 — > — симптомы и течение 45 Инфекционные психозы 468 -------неотложная помощь 480 Инъекции растворов лекарств суб- конъюнктивально и ретробульбар- но 406 Ипохондрический синдром 462 Искривление носовой перегородки 416 — позвоночника боковое 375 Искусственное дыхание 576 ------- аппаратное 578 •------способ Говарда 576 ___Каллистова 577 ___ изо рта в рот 577 ___— Лаборда 577 ___ Сильвестера 576 ,__Нильсена 577 Искусственное дыхание, способ Френ- ка Ива 577 ----------Шефера 577 Исследование глаз 406 — каловых масс 649 — крови морфологическое 633 на малярию и возвратные тифы 639 — мокроты на кандидоз 647 — — — туберкулезные палочки и эластические волокна 647 — мочи 639 ----химическое 640 ----микроскопическое 644 ---- бактериоскопическое 646 — пульса 578 Истерия 445 Истощение 47 Ихтиоз 491 Иценко-Кушинга болезнь 48 Ишиас 437 Ишурия послеродовая 276 Иод, отравление 546 Кала-азар см. Лейшманиоз 145 Календарь для определения сроков дородового и послеродового от- "пуска 314 Камни мочевого пузыря 353 Кандидамикоз(ы) легких 49 — у детей 240 Ка пилляр отоксикоз геморрагический 25 Кариес 532 Карбохолин, отравление 546 Карбункул 353 Кардиосклероз атеросклеротический 49 Карликовость гипофизарная 49 Карликовый цепень 31 Каталепсия 462 Катар дыхательных путей острый у детей 241 — желудка 23 Катаракта 395 — врожденная 395 — приобретенная 395 — старческая 395 — травматическая 396 Кататонический синдром 462 Кататоническое возбуждение, неот- ложная помощь 480 Катетеризация 579 Каузальгия 437 Кафка колпачок 311 Кахексия диенцефально-гипофизар- ная 50 Каццони реакция 34, 383 Квинке отек 437 Келоид 492 669
Кератит 396 Кератит герпетический 396 — паренхиматозный 396 — поверхностный 396 Кератоконъюнктивит скрофулезный 397 — эпидемический 397 Кератомаляция 391 Кетгут 388 Кислородотерапия 588 Кислоты крепкие, отравление 546 Киста одонтогенная 533 — яичников 321 Клизмы 580 — гипертонические 581 — капельные 582 — лекарственные 582 — масляные 581 — очистительные 580 — сифонные 582 Климакс женский 50, 322 — мужской 50 Климактерический невроз 50 — синдром 50 Клороихоз 32 Коклюш 141 — лечение 142 Колит острый 51 — хронический 52 --- у детей 241 Коллагеновые заболевания 53 Коллапс 86 Кольпит 322 — трихомоиадиый 329 Коматозное состояние 438 Кома диабетическая 35 — гипогликемическая 35 — малярийная 153 — пернициозная 13 — уремическая 63 Компрессы 583 — горячие 583 — согревающие 583 — холодные 584 Кондиломы остроконечные 323 Консультация для женщин 309 Контрактура 353 — Дюпюитрена 354 Контузия головного мозга воздушная 457 Конъюнктивит 397 — гонорейный 397 — диплобациллярный 398 — дифтерийный 398 — или катар весенний 397 — коревой 398 — медикаментозный 398 — острый 397 - — пневмококковый 399 — скрофулезный 397 Конъюнктивит фолликулярный 399 — хронический 399 — эпидемический 399 Кормление искусственное психически больных 480 — тяжелобольных 613 Коронаросклероз 18, 49, 86 Коронаротромбоз 45, 49 Корь 143 Корсаковский психоз 466 — синдром 460 Косоглазие 399 — содружественное 399 — паралитическое 400 Косолапость 354 Кохера способ стерилизации шелка 388 Крапивница 492 — пигментная 493 Краснуха коревидная 145 Кретинизм 55 Кривоголовка 30 Кривошея 354 Крипторхизм 350 Кровопускание 584 Кровотечение 354 — артериальное 354 — венозное 355 — в первой половине беременно- сти 264, 266, 275 — в послеродовом периоде ран- нем 276 ---------- позднем 278 — во время беременности 264, 266, 275 — во второй половине беременно- сти 290, 291, 296 — желудочное 55, 356 — капиллярное 355 — кишечное 55, 356 — легочное 56 — маточное 323 — носовое 417 — паренхиматозное 355 — пищеводное 55 — после операции удаления зуба 531 Кровотечения у детей 242 Кровохарканье 56 Круп гортанный истинный 135, 417 ---ложный 243, 417 Крыловидная плева 402 Ксеродерма пигментная 493 Ксеростомия 540 Куриная слепота 6, 391 Лагофтальм 400 Ларингит острый 418 670
Ларингит острый у детей 418 — хронический 418 Ларингоспазм у детей 260 Легочное сердце 56 — лечение 57 Лед 584 Лейкоз острый 57 — у детей 57 Лейкоцитарная формула 628 --- техника счета 637 Лейшманиоз висцеральный 145 — кожный 148 Лептоспироз безжелтушный 148 Лимфаденит 356 Лимфангоит 356 Лимфогранулематоз 57 Лимфолейкоз хронический 58 Липома 356 Лихорадка Ку 150 — паппатачи 151 Лишай красный плоский 494 — опоясывающий 495 — отрубевидный 495 — пузырьковый 496 — розовый 496 — стригущий 511 — хронический Видаля 499 — чешуйчатый 497 Ложный сустав 357 Лохпметра 274 Люмбаго 438 Лямблиоз 58 Малокровие см. Анемия 11 Малярия 152 — лечение 154 Маниакальное возбуждение, неот- ложная помощь 480 Маниакально-депрессивный психоз 469 Маниакальный синдром 462 Манту реакция 105 Марганцевокислый калий, отравление 546 Массаж сердца непрямой 587 Мастит послеродовый лактационный 279 -------лечение 279 Мастоидит острый 418 Мастопатия 375 Материал для швов 387 Медиастенит 357 Медь сернокислая, отравление 546 Мезотимпанит см. Воспаление сред- него уха 414 Мелена новорожденных 220 Менингеальный синдром см. Менин- гит 439 Менингит 439 е- гнойный 439 Менингит гнойный вторичный у детей 439 — серозный 440 — туберкулёзный 440 — эпидемический цереброспиналь- ный 155 Меноррагия 323 Менструации болезненные 315 Меньера болезнь 441 Метеоризм 59 Метрейриз 291 Метроррагия 323 Метроэндометрит 330 Мигрень 441 Миелит 442 Миелолейкоз хронический 59 Микоз грибовидный 498 Микроволновая терапия 626 Микросомия 49 Микроспория 498 Микседема 60 Миокардиодистрофия 60 Миокардит диффузный 82 — острый 61 — подострый 61 — очаговый 81 Миома матки 324 Миопатия 443 Мозговой удар 434 Мокроты исследование 647 Моллюск заразительный 499 Мононуклеоз инфекционный 138 Морфии, отравление 546 Морфинизм 470 Москитная лихбрадка см. Лихорадка паппатачи 151 Моча остаточная 347 Мочевой синдром 62, 64 Мочеиспускаиня расстройства 357 Мочеотделение у детей болезненное 244 ------- затрудненное 244 Мутизм 462 Мышьяк, отравление 547 Мышьяковистый водород, отравление 552 Навязчивые состояния 462 Нанизм 49 Наперстянка, отравление 547 Наркоз 389 — газовый 390 •— внутривенный 390 — ингаляционный хлороформный 389 . ---эфирный 389 — инъекционный 390 — прямокишечный 390 — осложнения 389 Наркотические средства 389 671
Нарыв см. Абсцесс 331 Насморк атрофический 419 — вазомоторный 419 — зловонный 420 — острый 420 — хронический катаральный и ги- пертрофический 421 Невралгия 443 — затылочного нерва 443 — . межреберная 444 — седалищного нерва 437 — тройничного нерва 444 Неврастенический синдром 462 Неврастения 446 Невроз 445 — вегетативный 431 — навязчивых состояний 447 . Неврит 444 — лицевого нерва 444 — локтевого нерва 445 — лучевого нерва 445 — малоберцового нерва 445 — срединного иерва 445 Негативизм 463 Недержание мочи 358 -ночное 448 Недоношенные дети 221 --уход и питание 221 Недостаточность аортальных клапа- н ов 79 — митрального клапана 79 — надпочечников хроническая 10 Незаращенне верхней губы 218 Нейродерматозы 499 Нейродермит 499 Некатор 30 Некронефроз 61 Непроходимость кишечника 358 — сосудов сетчатки острая 401 Нерва воспаление см. Неврит 444 Несахарное мочеизнурение 34 Нефрит острый 62 — очаговый 63 — подострый экстракапиллярный или злокачественный 63 — хронический 63 лечение 64 Нефроз 64 Нефрозо-нефрит геморрагический 127 Нефропатия беременных 279 — у детей 62, 64 Нефроптоз см. Блуждающая или под- вижная почка 65 Нефротический синдром 65 Нижней челюсти вывих 542 Николаева метод профилактики вну- • триутробной асфиксии плода 304 Никотин, отравление 553 Нистагм 400 Нитробензол, отравление 547, 553 672 Новорожденных вскармливание 210 Ноготь вросший 359 Носовой перегородки гематома 414 - искривление 416 Ночное недержание мочи 448 Ночные страхи. 449 Обезболивание общее 389 — родов 280 ---медикаментозные Методы 281 Обморок 86 Обработка раны первичная 371 — рук 606 Обтирание 606 Оглушение 463 Одонтогенные воспалительные про- цессы 528 Ожирение 65 Ожог 359 — глаз 400 — пищевода 360 Ожоговая болезнь 359 Озена 420 Ознобление 500 Озокеритолечение 621 Окислы азота, отравление 553 Окись углерода, отравление 554 Окраска флюоресцином 408 Оксигенотерапия 588 Олигофрения 470 Онихомикоз 501 Опий, отравление 547 Описторхоз 32 Опрелость у детей 245 -------- лечение 245 Опухоли доброкачественные 324, 338, 356, 484 . — злокачественные 326, 368, 374, 424 Опущение верхнего века 402 — половых органов 324 — почки 65 Опьянение патологическое 466 Орнитоз 156 Орхит 360 Оспа ветряная см. Ветряная оспа 125 Оспа натуральная 157 Оспопрививание 161 Остановка кровотечения окончатель- ная 355 Остеодистрофия фиброзная гиперпа- ратиреоидная 27 Остеомиелит 360 — острый 360 — хронический 360 Острицы 33 — у детей 230 Острота зрения, исследование 407
Острый живот 361 Отек ангионевротический см. Квинке отек 437 — беременных 269 — легких 66 ----- лечение 66 Отит см. Воспаление среднего уха 413, 414 Отказ от еды 463, 482 Отморожение 361 Отнятие новорожденного от груди 213 Отосклероз 422 Отоспонгиоз 422 Отпуска по беременности и родам 310 Отравления острые, предупреждение и устранение тяжелых функцио- нальных нарушений 544 — производственные, первая по- мощь 550 — ядами, симптомы и первая по- мощь 545 Отсасывание желудочного содержи- мого 589 Отслойка нормально расположенной плаценты преждевременная 291 Офтальмоскопия 407 Охрана труда беременных 310 Оцепенение 463 Очки 401 Панариций 362 — кожный 362 — костный 362 — ногтевой 362 — подкожный 362 — суставной 362 Паигипопитуитаризм 50 Панкардит 82 Панкреатит 363 Павиус 404’ — скрофулезный 397 Панофтальмит 401 Панцирное сердце 69 Парадонтоз 534 Паралич гортанных мышц 422 Параметрит 325 Паранефрит 363 Парапроктит 363 Парапсориаз 502 Паратиф А 161 — Б 161 Парафимоз 364 Парафинолечение 620 Паркинсона болезнь 482 Паркинсонизм см. Энцефалит эпиде- мический 458 Паронихия 364 Паротит 354 — эпидемический 161 Парша 501 Парша ногтей 501 Пары кислот, отравление 554 Пеленание новорожденных 307 Пеллагра 7 Пельвеоперитонит 325 Пендинская язва см. Лейшманиоз 145 Первичный склероз 521 Первичный туберкулезный комплекс у детей 262 Переливание крови 590 ---осложнения 593 Переломы 364 — челюстей 542 Перемежающаяся хромота 383 Периартериит узелковый 54 Перикардит 68 — слипчивый 69 — сухой 68, 82 — экссудативный 68 Периодонтит 535 Периоды детского возраста 207 Периостит 365 — орбиты 402 Перитонзиллярный абсцесс 409 Перитонит прободной 341 Перихондрит гортанных хрящей 423 Пернициозная анемия 13 > Печеночная колика 39 — недостаточность острая 38 Пиелит 67 . — беременных 283 — у детей 246 Пиелонефрит 67 Пилороспазм у детей 246 Пилоростеноз у детей 246 Пиодермит 503 — язвенный хронический 504 Пионефроз 365 Пиопневмоторакс 74 Пнрке проба 105 Пнскачека признак 268 Питание больных 606 — детей 210, 214 — искусственное 614 --- через зонд 614 -------операционный свищ 614 -------питательные клизмы 614 Питания и пищеварения расстрой- ства хронические у детей 228 Пищевода воспаление 68 — сужение 359, 370 Пищевые отравления 22 Пиявки 594 Плевральная пункция у детей 248 Плеврит геморрагический 70 — гнойный 70 — серозный 69 — сухой 69 673
Плеврит экссудативный (выпотной) 69 — у детей 247 Плевропневмония 71 Плешивость 505 Плоская стопа 365 Пневмокониоз 70 Пневмония гриппозная 129 — казеозно-творожистая у детей 263 — крупозная 71 — — лечение 72 — • — у детей 249 — мелкогнездная у детей 249 — очаговая 73 — у новорожденных 222 — хроническая у детей 252 — эозинофильная 93 Пневмосклероз 73 — у детей 252 Пневмоторакс 74 — искусственный 74 — клапанный 74 — спонтанный 74 Подготовка больного к рентгено- логическому исследованию 596 — к родам профилактическая 280 Поджелудочной железы воспаление 363 Подсвязочное острое воспаление гор- тани см. Круп гортанный ложный 417 Поворот плода 283 --классический 283 -по Брэкстону—Гиксу 283 Повреждения гортани 423 — носа и его придаточных пазух 423 — органов брюшной полости за- крытые 366 — позвоночника 366 — уха 423 Полиартрит доброкачественный -про- фессиональный 77 — инфекционный неспецифиче- ский 74 — специфический 75 — подагрический 77 Поликистоз почек 78 Полиневрит 451 Полиомиелит 452 — лечение 453 — профилактика 453 Полип матки 325 — носа 424 — плацентарный 265 — уха 424 Положение плода косое 284 - — — поперечное 284 Помутнение хрусталика 395 674 Понос 78 Пороки сердца врожденные 254 — — приобретенные 78 Послеоперационный период 390 Послеродовые (ой), инфекционные за- болевания 287 — метроэндометрит 288 — период 286 — язвы 288 Постоянное электрическое поле высо- кого напряжения 627 Потливость 506 Потница 506 Почесуха 500 Почечная колика 80 Почечнокаменная болезнь 80 Почка вторично сморщенная 63 — повреждения 367 Предлежание детского места 290 — плода головное неправильное 293 тазовое 294 -------------- ножное 294 ягодичное 294 Предменструальный синдром 326 Предраковые заболевания половых органов 326 Предстательной железы воспаление 367 Пресенильные психозы 471 Преэклампсия 302 Прививки 198 Придатков матки воспаление см. Сальпинго-оофорит 328 Придаточных пазух носа воспаление 411 Прикорм новорожденных 212 Проба на совместимость биологиче- ская 592 —---------к резус-фактору 591 Прободение желудка 367 — желчного пузыря 367 — кишок 367 — пищевода 367 Прогрессивный паралич 471 Продолжительности кровотечения определение по Дуке 639 Прозерин, отравление 547 Проказа 507 Проктит острый 51 Пролежень 368 — профилактика 604 Промывание глаз 408 — желудка 597 — мочевого пузыря 588 — уха 598 Простатит 367 Прострел см. Люмбаго 438 Противозачаточные средства 311 Противосифилитическне средства 523
Псевдартроз 536 Пситтакоз см. Ориитоз 156 Психастения 448 Психически больные, особенности ухода 480 ------ транспортировка 482 Психические нарушения при аддисо- новой болезни 473 ------- акромегалии 473 -------алиментарной дистрофии 472 _______ базедовой болезни 473 _______ болезни Боткина 472 ------- диабете 473 _______Иценко — Кушинга бо- лезни 473 -------микседеме 473 ------- пеллагре 472 ------- пернициозной анемии 472 ------- раковых опухолях 472 -------сердечно-сосудистых за- болеваниях 472 -------уремии 472 Психозы при бешенстве 468 ---брюшном тифе 468 --- воспалении легких 468 --- гриппе 468 --- малярии 468 •--сыпном тифе 468 — реактивные 474 Психопатии 474 Псориаз см. Лншай чешуйчатый 497 Птеригиум 402 Птоз 402 Пузырчатка 508 — вегетирующая 508 — врожденная 509 — вульгарная 508 — листовидная 508 — новорожденных 504 Пульпит 536 Пункция брюшины 599 — грудины 600 — заднего свода влагалища 267 — плевры 600 Пупка заболевания 223 Пуповины обвитие 296 — перевязка 307 Пупочный грибок 223 Пурпура 509 — тромбопеническая 81 Пятно родимое 509 Радикулит 454 Разгрузочные дни 607, 612 Разрыв матки 269 — мениска коленного сустава 368 — промежности 296 — сухожилий 368 —- шейки матки 296 Райта реакция 76, 119 Рак 368 — гортани 424 — губы 369 — желудка 370 — кожи 510 ------ лица 369 — молочной железы 369 — половых органов 326 — пищевода 370 — прямой кишки 370 — языка 369 Ранения брюшной полости 372 — грудной клетки 372 — плевры 372 — сердца 372 — черепа и мозга 373 Раны 371 — классификация 371 — лечение 371 — симптомы и течение 371 Рассеянный склероз 454 Растяжение связок суставов 373 Рахит 8, 254 — лечение 255 Рвота 81 — беременных 289 — кровавая 55 — у детей 257 — «фонтаном» у новорожденных 246 Реакция оседания эритроцитов 638 Ревматизм 81 — лечение 82 — поражение кожи 82 --- сердца 81 --- суставов 82 --- других внутренних органов 82 — у детей 258 Ревмокардит 81 Ретикулоцитов и тромбоцитов счет по Алексееву 635 Рефракция 402 Риносклерома см. Склерома дыха- тельных путей 425 Ритма сердечной деятельности нару- шение 14 Ровзинга симптом 336 Родильный дом колхозный 308 Родовая деятельность, стимуляция 299 Роды патологические 310 — преждевременные 292 Рожа 373 Роженицы, санитарная обработка при поступлении в родильный дом 307, 312 Ртути соединения, отравление 547 Ртутно-кварцевая лампа 618 675
Ручное отделение и выделение по- следа 277 — пособие классическое 295 Салмонеллез 162 Сальпинго-оофорит 328 Саркома 374 Сахарное мочеизнурение 35 Свертываемости крови определение по Мас и Магро 638 Светолечение 618 Свинка см. Паротит эпидемический 161 Свинец, отравление 555 Свищи 374 — гнойные 374 — желудочные 374 — желчные 374 — мочевого пузыря 374 — шеи врожденные 374 Себорея 510 Сепсис новорожденных 224 — отогенный 424 — послеродовой 289 Септикопиемия 374 Септицемия послеродовая 289 Сердечная астма 17 Сетчатки отслойка 401 Сердечная недостаточность острая 83 --- хроническая 83 Серебро азотнокислое, отравление 548 Серная пробка 425 Сернистый газ, отравление 555 Сероводород, отравление 556 Сероуглерод, отравление 556 Сибирская язва 163 Сигмоиднт острый 51 Сидероз 71 Сикоз 503 Силикоз 70 Симптоматическое воспаление 403 Синдром Морганьи — Эдемса — Сток- са 14 Сирингомиелия 455 Сифилис 521 — лечение 523 — нервной системы 455 — профилактика 528 Сифилитический полиартрит 77 Скарлатина 165 Склерит 403 Склерома дыхательных путей 425 Склеродермия 511 — системная 54 Сколиоз 375 Скорая помощь при острых отрав- лениях 543 Скрофулез или скрофулотуберкулез Скрофулодерма см. Туберкулез кожи 513 Слабость родовой деятельности 298 Слезного мешка воспаление 395 Слезотечение 403 Слоновость 375 Слухового нерва воспаление 421 Слюнотечение беременных 299 Смена простыни 615 — рубашки 615 Сннгирева признак 267 Снотворные средства, отравление 548 Сосудистая недостаточность 86 Сосцевидного отростка воспаление см. Мастоидит острый 418 Сотрясение мозга 456 Спазм век судорожный 392 Спазмофилия 260 — скрытая 260 явная 260 Спирометрия 561 Спирты, отравление 548 Спондилартрит анкилозирующий 175 Спондилолистез 375 Способы собирания материала для исследования при инфекционных заболеваниях 189 Спринцевание 603 Среднего уха воспаление хроническое гнойное 414 Срок беременности и родов, опреде- ление 312 Сроки изоляции заразных больных 180 Сроки инкубационного периода ин- фекционных заболеваний 178 Стеноз левого венозного отверстия 79 — устья аорты 79 Стенокардия 86 — лечение 87 — симптомы и течение 87 Столбняк 166 Стоматит 541 Стопа плоская 365 Ступор 463 Судороги 455 Судорожные состояния у детей 261 Сужение пищевода 375 — уретры 376 Суицидальные мысли, наблюдение за больными 481 Сульфамидные препараты, схема ле- чения 72 Сумеречное состояние сознания 463 Сурьмы соединения, отравление 549 Сустав болтающийся 376 — .ложный 375 Сустава воспаление гнойное 376 --- серозное 376 Суставная мышь 377 676
Сухость рта 540 'Сухотка спинного мозга 456 Схемы проведения иммунизации при инфекционных заболеваниях 198 Сыворотка антитоксическая противо- дифтерийная 137 Таз женский 299 ----малый 300 -* — общесужеиный плоский 301 ---- узкий 300 Таллий, отравление 549 Талькоз 71 Тахикардия пароксизмальная 88 Тендовагинит гнойный 377 — крепитирующий 377 Тениаринхоз 82 Теннидозы 32 Тениоз 32 Теплолечение 620 Термометпия 603 Тегания 89 Тетраэтилсвинец, отравление 549, 556 Техника безопасности при работе в электросветолечебных кабинетах 627 Тиреоидит 90 Тиф брюшной см. Брюшной тиф — клещевой возвратный 139 ------- лечение 140 ----сыпной 140 ------- лечение 141 — сыпной 167 ----эпидемический 175 Тифлит острый 51 Токсикоинфекции пищевые 162 Токсоплазмоз 262 — форма глазная 262 Токсоплазмоз, форма лимфаденозная 262 ------- цереброспинальная 262 ------- экзантемная 262 Тонзиллит 425 — лечение 426 Травмы глаз поверхностные 404 ----проникающие 405 ----тупые 405 — головного мозга 456 — челюстей 542 Травматические психозы 474 Трансверзит острый 51 Транссудат, исследование 651 Трахома 403 — лечение 404 Тревожно-депрессивное возбуждение, неотложная помощь 480 Тревожно-депрессивный синдром 464 Трематодозы 32 Тпщ^елщ^Грга симптом 349 Тфещиий заднего прохода 377 Трещины сосков 211, 302 Тринитротолуол, отравление 557 Трихиаз 395 Трихинеллез 33 Трихомоноз 329, 521 Трихофития 511 Трихоцефалез 33 — у детей 232 Тромбофлебит 377 — лечение 378 — послеродовой 289 Троянова—Тренделенбурга симптом 339 Труссо феномен 260 Туалет новорожденного 306 Туберкулез 96 — выявление больных 108 — гортани 426 — кожи 513 — костей и суставов 378 — лечение 101 — почки 380 — работа в очаге 108 — терапия антибактериальная 101 .— у детей 262 — формы 97 — химиопрофилактика 103 Туберкулиновые пробы 105 Туляремия 169 — лечение 170 УВЧ терапия 626 Угри 483 Удаление зуба, кровотечение после операции 531 Узкий таз 300 ----анатомически 300 --- клинически 300 --- течение беременности и ро- дов 301 Укусы ядовитых змей и насекомых, лечение 171 Ультразвук, лечебное применение 627 Ультрафиолетовые лучи, лечебное применение 618 Уремия 90 Утиная походка 343 Утоление жажды 614 Уход за больными 604 — за глазами 605 ---волосами 605 ---кожей 604 — — носом 605 ---полостью рта 605 ---ушами 605 Ушиб 380 — мозга 456 Ущемленная грыжа 349 Фактор Касла 13 Фарингит острый 427 677
Эритремия 93 Эритробластоз плода 219 Эрозия шейки матки 330 Этилированный бензин, отравление 549 Эхинококк 383 — печени 383 Эхинококкоз 34 Яда иевсосавшегося удаление и обез- вреживание 543 Язва(ы) 384 — голени варикозная 384 Язва (ы) пептическая 384 — пупка 224 — роговицы ползучая 402 — скрофулезные 397 Язвенная болезнь желудка и двена- дцатиперстной кишки 94 ------------------ лечение 94 ------------------осложнения 94 ------------------симптомы и те- чение 94 Ячмень 406 Ящур 207