А. А. Захарченко,
А. Э. Штоппель, M. H. Кузнецов, К). С. Винник, Л. В. Кочетова
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
Москва 2010
А.А. Захарченко, А.Э. Штоппель, М.Н. Кузнецов,
Ю.С. Винник, Л.В. Кочетова
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
Москва 2010
УДК 617.5:616-002.44
ББК 54.574.653
Х50
Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом / Захарченко А. А., Штоппель А. Э., Кузнецов М. Н., Винник Ю. С., Кочетова Л. В. - Москва: 4ТЕ Арт, 2010.- 104 с.
История хирургического лечения язвенного колита насчитывает уже более 100 лет, но и в настоящее время разработка лечебной тактики и методов реабилитации при тяжелых формах заболевания остается актуальной задачей.
Быстрое, часто неконтролируемое прогрессирование воспалительного процесса, переоценка возможностей консервативной терапии, пролонгирование показаний к операции, обширная резекция толстой кишки на фоне выраженных метаболических нарушений приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения. Вместе с тем и выздоровление пациента с язвенным колитом, в большинстве случаев, связано с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией. Преодоление инвалидности и улучшение социального статуса больных после колпроктэктомии возможно при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на сохранение или восстановление анальной дефекации.
Надеемся, что наша монография поможет всем заинтересованным специалистам в практической работе и научной деятельности.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Российского государственного медицинского университета, академик РАЕН А. И. Ковалев;
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета С. Г. Штофин.
ISBN 97S"6'903274-46-8	© Захарченко А. А., Штоппель А. Э.,
Кузнецов М. Н., Винник Ю. С., Кочетова Л. В.
Посвящается нашему учителю Марксу Израилевичу Гульману
Известный хирург и ученый, Почетный профессор Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.
Коммуникабельный, общительный, невероятно сильный духом, умеющий добиться любой цели и организовать любой процесс, довести любое дело до конца, честный и всей душой любящий жизнь, людей, науку и хирургию.
Маркс Израилевич Гульман - удивительной человек, глаза которого всегда излучают добрый свет, слова и мысли - мудрость и особый взгляд на проблему. Профессор, Врач, Учитель, Ученый, Человек с большой буквы.
Не одно поколение воспитанных Марксом Израилевичем учеников процветает, практикует и дарит больным здоровье и облегчение страданий, студентам - опыт и знания.
Основоположник одной из научных хирургических школ города Красноярска. Все это - результаты ежедневной упорной работы, тяжелой и не всегда оцениваемой, но бесконечно любимой.
Гармонично сочетая качества высококвалифицированного специалиста, талантливого руководителя, доброго и отзывчивого человека, Маркс Израилевич являет собой прекрасный пример Учителя в жизни каждого, кому посчастливилось работать под его чутким руководством.
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ...................5
ПРЕДИСЛОВИЕ......................................6
ГЛАВА I. АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА.......................8
1.1.	Основные принципы диагностики и лечения..8
1.2.	Клиническая характеристика больных......23
1.3.	Методы исследования.....................29
ГЛАВА II. АНГИОГРАФИЯ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА................................42
2.1. Перспективы применения ангиографии при язвенном колите...........................42
2.2. Роль диагностической ангиографии в хирургии язвенного колита ..................45
ГЛАВА III. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА................................56
3.1.	Особенности хирургического лечения и реабилитации при язвенном колите.............................56
3.2.	Критерии неэффективности консервативной терапии и показания к хирургическому лечению резистентных форм язвенного колита..............62
3.3.	Профилактика гнойной хирургической инфекции при операциях по поводу язвенного колита........69
3.4.	Течение раннего послеоперационного периода при хирургической реабилитации больных язвенным колитом................................76
ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ................................86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................93
ЛИТЕРАТУРА......................................95
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
5-АСК - 5-аминосалициловая кислота
ВБА - верхняя брыжеечная артерия
ИТ - индекс тяжести
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МСМ - молекулы средней массы
ОХР - отсроченная хирургическая реабилитация
ПОА - подвздошно-ободочная артерия
ПХР - первичная хирургическая реабилитация ЯК - язвенный колит
ПРЕДИСЛОВИЕ
Среди популяции больных язвенным колитом необходимость в хирургическом лечении возникает у 10-15% пациентов, причем 2/3 из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. При этом выздоровление больного в большинстве случаев сопряжено с необходимостью пожизненной илеос-томии, инвалидностью, неадекватной социальной реабилитацией.
Промедление с переходом от консервативной терапии к хирургическому лечению, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите не только ухудшает непосредственные результаты, но и может иметь фатальные последствия.
До сих пор нет единого мнения о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при отсроченных оперативных вмешательствах у больных с резистентными формами язвенного колита. У 70-75% пациентов хирургическое лечение на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным удалением толстой кишки с выведением илеостомы по Бруку. В последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа.
Хроническое рецидивирующее или непрерывное течение ЯК, длительное системное использование гормонов, пролонгирование показаний к операции, обширная операционная травма с транслокацией микрофлоры из просвета толстой кишки, бактериальная загрязненность операционных зон способствуют сохранению высоких показателей послеоперационной гнойной хирургической инфекции (от 11,5% до 50%) и летальности (от 8% до 60%). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля первичного реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии или колпроктэк-томии составляет не более 25%.
Основная проблема как первичного, так и отсроченного реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита - сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии или отсутствия подвздошноободочной после ранее перенесенной колэктомии полно
6
стью зависит жизнеспособность илеотрансплантата. До настоящего времени исследование аркадной сети проводится интраоперационно с помощью метода трансиллюминации брыжейки, предложенного в 1971 году 3. М. Сигалом. Использование этого метода ограничено из-за невозможности оценить ангиоархитектонику брыжейки тонкой кишки до оперативного вмешательства. Вместе с тем не определена целесообразность применения и диагностическая ценность мезен-терикографии верхней брыжеечной артерии в реконструктивно-восстановительной хирургии язвенного колита.
Все перечисленные проблемы свидетельствуют о необходимости совершенствования диагностической и лечебной тактики при язвенном колите.
В монографии авторы представили современные варианты решения этих проблем. Издание обобщает многолетний опыт лечения и хирургической реабилитации больных язвенным колитом, предназначено для колоректальных хирургов, интернов и клинических ординаторов хирургического профиля, может быть полезно врачам гастроэнтерологам и реабилитологам.
Директор НЦРВХ СО РАМН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом онкологии ИГМУ, член-корреспондент РАМН, профессор	Евгений Георгиевич Григорьев
ГЛАВА I
АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
«Из всех разделов клинического знания патология кишечника до сих пор представляет наиболее запутанную
и неясную область.» М. П. Кончаловский
1.1. Основные принципы диагностики и лечения
Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся поражением ее слизистой оболочки, с развитием местных и системных осложнений. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимает одно из ведущих мест среди болезней желудочно-кишечного тракта, при этом ежегодно отмечается прирост заболеваемости во всем мире (Адлер Г., 2001; Воробьев Г. И., Халиф И. Л., 2008).
Точные данные о распространенности получить трудно, так как часто остаются неучтенными легкие случаи, особенно в начальном периоде заболевания. Эти пациенты наблюдаются в неспециализированных амбулаторных учреждениях и трудно поддаются учету. Язвенный колит наиболее широко распространен в урбанизированных странах, в частности в Европе и Северной Америке. В этих регионах первичная заболеваемость колеблется от 4 до 20 случаев на 100 000 населения, составляя в среднем 8-10 случаев на 100 000 жителей в год (Ananthakrishnan A. N., 2009; Loftus Е. V. Jr., 2004; Collins Р., 2006). Распространенность ЯК составляет 40-268 больных на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20^40 лет. Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе - после 55 лет. Отмечено, что половая принадлежность не влияет на частоту, характер течения и тяжесть заболевания (Marshall J., Uilsden R., Satsangi J., Sutherland L., Churchill-Livingstone, 2003).
Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития у ряда пациентов колоректального рака (в среднем 6 случаев на 1 млн. населения) (Jess Т., 2006).
8
Несмотря на многолетнюю историю разносторонних исследований ЯК, этиология заболевания остается неизвестной, а патогенез не ясен полностью.
До сих пор обсуждаются три основных концепции:
1.	Заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция.
2.	Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний.
3.	Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.
Эпидемиологическими исследованиями выяснено, что в патогенезе важную роль играют генетические факторы (Duerr R. Н., 2002). В ряде исследований показана роль генетических мутаций, как в развитии и прогнозирования течения заболевания, так и в определении наиболее эффективной лекарственной терапии (Bonen D. К., Cho J. Н., 2003). Данные эпидемиологических исследований распространения ЯК в различных популяциях подтверждают участие наследственных факторов в их происхождении. Семейные случаи заболевания отмечаются у 10-20% пациентов (McConell R. В. et al., 1995). Выявлена связь неспецифических воспалительных заболеваний кишечника с рядом генетических синдромов (синдром Тернера, синдром Германского-Пудлака), а также заболеваниями, имеющими генетическую предрасположенность (анкилозирующий спондилит, псориаз, атопический дерматит и экзема, первичный склерозирующий холангит и др.).
При анализе эпидемиологических данных четко прослеживается связь между частотой ЯК и факторами внешней среды. У курильщиков язвенный колит встречается реже, чем у некурящих людей. Известно положительное влияние никотина на течение ЯК. Никотин подавляет продукцию ИЛ-2 и TNF, что в какой-то степени объясняет его противовоспалительный эффект. Это даже позволило предложить никотин в качестве лечебного средства. В качестве
9
фактора риска развития ЯК рассматриваются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Прием пероральных контрацептивных средств также считался одним из возможных факторов риска. Однако в настоящее время убедительных доказательств этого предположения не получено. Возможным фактором риска в развитии ЯК, являются избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, дефицит растительной клетчатки, полинена-сыщенных жирных кислот (Cook S. I., 1998; Curran М. Е. et al., 1998). Люди, перенесшие аппендэктомию, имеют меньший риск заболеть язвенным колитом, так же как и лица, подвергающиеся чрезмерным физическим нагрузкам (Marshall J., Uilsden R., 2006). В анамнезе больных с язвенным колитом чаще, чем в общей популяции, наблюдаются случаи детских инфекционных заболеваний (Ananthakrishnan, A. N., McGinley Е. L., Binion D. G., 2009).
Инфекционная теория происхождения дискутируется уже давно. Обсуждается роль различных микробных агентов и вирусов. Кроме того, показано, что при язвенном колите, в отличие от острых инфекционных колитов, не наблюдается одновременного повышения концентрации провосцалительных интерлейкинов и их антагонистов, что также способствует переходу процесса в хронический. Высказана гипотеза о том, что заболевание - генетически детерминированная патологическая реакция организма человека на собственную кишечную микрофлору (Zhou Р., Borojevic R. et al., 2005).
В развитии воспаления при язвенном колите задействованы многочисленные механизмы тканевого и клеточного повреждения. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т-и В-лимфоцитов. При обострении язвенного колита обнаруживается дефицит иммуноглобулинов, что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров приводит к усилению аутоиммунной реакции. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов с последующим выделением медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток (Aranda R., Horgan К., 1998). Среди медиаторов воспаления, прежде всего, следует назвать цитокины 1L-1B, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, которые влияют на рост, движение, дифференциацию и эффекторные функции многочисленных клеточных типов, вовлеченных в патологический процесс при язвенном
10
колите. Помимо патологических иммунных реакций, повреждающее действие на ткани оказывают активный кислород и протеазы, отмечается изменение апоптоза (Zhou Р., Borojevic R., 2005).
Важная роль в патогенезе язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций (Колганова А. В., Назарбекова Р. С., Иванов А. Н., 2009).
Большое значение в патогенезе язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенности личности больного и психогенные влияния. Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни. В нервно-психическом статусе больного язвенным колитом отмечаются особенности, которые выражаются в эмоциональной нестабильности (Сорока Н. Ф., 2000; Халиф И. Л, 2004).
Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность воспалительного процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания.
По распространенности процесса различают:
•	дистальный колит (проктит или проктосигмоидит);
•	левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);
•	тотальный колит (поражение всей ободочной кишки, в ряде случаев с вовлечением в патологический процесс терминального отрезка подвздошной кишки).
По выраженности клинических проявлений выделяют легкое течение заболевания, среднетяжелое и тяжелое. По критериям Truelove и Witts дополнительно констатируют ремиссию заболевания (норма).
По характеру течения заболевание проявляется:
•	острой формой - типичной или фульминантной;
•	хронической - рецидивирующей или непрерывной.
Отмечается корреляция между протяженностью поражения толстой кишки и степенью выраженности симптомов, что в свою очередь определяет объем и характер лечения (Воробьев Г. И., 2006).
В настоящее время основополагающее значение в тактике лечения имеет индекс Schroeder или клиники Мауо, который включает в себя оценку тяжести общего состояния, ректальные кровотечения, эндоскопическую активность и частоту стула. Каждый показатель оценивается в баллах от 0 до 3, баллы суммируются.
При значении индекса от 0 до 2 - ремиссия заболевания (неактивная стадия), от 3 до 5 баллов - легкая степень, сумма равная 6-10 баллам говорит о среднетяжелом течении, при показателе равном 11-12 баллов констатируют тяжелую форму заболевания (Killingback М., 2009).
Клиническая картина язвенного колита начинается с поражения слизистой прямой и сигмовидной кишки в 90-95% случаев. При язвенном колите отмечается не только поражение толстой кишки, но и различных органов и систем. Характерным клиническим симптомом при ЯК чаще всего является частый жидкий стул, что связано с ускоренным продвижением кишечного содержимого, усилением поступления в просвет кишки экссудата, транссудата, выделяемого воспаленной слизистой оболочкой. Кровотечение также является ведущим симптомом. Большие кровопотери связаны с активным некротическим процессом и крупными язвенными дефектами в слизистой оболочке толстой кишки, распространением процесса на большую часть органа. Иногда заболевание может начинаться с болей в животе и запоров (Nguyen G. С., Sam J., 2009). Запоры, как правило, встречаются при дистальных формах заболевания - проктитах и проктосигмоидитах. Частота стула, в зависимости от тяжести течение заболевания, может колебаться от 3^4 до 20 и более раз в сутки. Возможен стул чистой кровью, в течение суток пациент может потерять до 300 мл крови. Каловые массы со зловонным запахом. Язвенный колит может проявиться ректальным кровотечением, при нормальном стуле. У части пациентов диарея и ректальное кровотечение начинаются одновременно. Больные могут отмечать тенезмы - императивные позывы с небольшим выделением крови и кала и болевыми ощущениями в прямой кишке. Чаще позывы бывают в ночное и утреннее время (Малахова Н. С., 2005; Marshall J., 2003). Абдоминальные боли характерны для большинства случаев и локализуются чаще всего в левом нижнем квадранте живота. Боли умеренно выраженной интенсивности, схваткообразные, сопровождаются позывом к дефекации, усиливаются после еды, перед дефекацией и ослабевает после нее (Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., 2003). Интоксикационный синдром проявляется депрессивным
12
состоянием, слабостью, адинамией, отсутствием аппетита, тошнотой, повышением температуры тела до фебрильных значений. Отмечается поли- и гиповитаминоз, изменение ногтевых пластинок, выпадение волос, сухость кожи, потеря массы тела (Григорьева Г. А., Мешалкина Е. Ю., 2005).
В процессе диагностики необходимо учитывать данные анамнеза и физикального обследования, результаты дополнительных исследований (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоско-пия, лабораторные данные).
В зависимости от остроты и тяжести проявлений заболевания, клинические находки у пациентов с язвенным колитом варьируют от нормы до клиники перитонита. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.
Эндоскопическое исследование толстой кишки. Ректороманоскопия, колоноскопия являются основными методами исследования, так как прямая кишка поражается в 95% случаев - в острой фазе проводятся без предварительной подготовки клизмами. При острой тяжелой форме заболевания колоноскопия, как правило, противопоказана (Магомедова С. Ш., 2003; Халиф И. Л., 2004). Оценивается состояние слизистой оболочки по индексу Рахмиле-вича. При исследовании отмечается: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок, утрачивается сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки, исчезает гаустрация. Различные по величине и форме эрозии и язвы с подрытыми краями и дном, покрытым гноем и фибрином. Наличие одиночной язвы должно настораживать в отношении рака. При длительном течении заболевания кишка укорочена, просвет ее сужен. Поражению подвержены любые отделы толстой кишки, который имеет диффузный непрерывный характер. Интенсивность воспаления в разных сегментах может быть различной, изменения постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, без четкой границы (Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., 1998; Иоффе А. Ю., 2003). Колоноскопия позволяет оценить протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации (Ачкасов С. И., Васильченко А. В., 2001; Иоффе А. Ю., 2003).
Ирригоскопия является одним из основных диагностических методов, но при тяжелом обострении болезни она противопоказана. Ранние рентгенологические проявления язвенного колита
13
включают: гиперкинезию, спазм отдельных сегментов кишки, умеренное утолщение, нечеткость контуров складок слизистой оболочки, «зернистую» слизистую оболочку, позже исчезают гаустры - «симптом трубы», становятся зубчатыми контуры кишки. При наличии множественных дефектов наполнения следует исключить псевдополипоз (Воробьев Г. И., 2004; Douglas S. К., Keyvin R., 2003). Рентгенологическое исследование органов брюшной полости используется не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. При I степени дилатации увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте составляет 8-10 см, при II - 10-14 см и при III - свыше 14 см. При токсическом мегаколоне обнаруживается избыточное количество газа в расширенной ободочной кишке, потеря тонуса, уровня жидкости.
Изменения лабораторных показателей заключаются в анемии и лейкоцитозе, гипо- и диспротеинемии. Тяжелое течение болезни сопровождается гипокалиемией, снижением концентрации бикарбонатов в результате потери солей и жидкости через кишечник. Следствием хронической потери крови является истощение запасов железа. Снижение синтетической функции печени приводит к гипо-альбуминемии. Гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ в сыворотке крови свидетельствуют о сопутствующем холангите и перихолангите (Румянцев В. Г., 2004).
У всех больных с впервые выявленным заболеванием необходимо исключить инфекционную природу энтероколита. Производятся мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений. Изменения облигатной микрофлоры заключаются в снижении положительных находок Lactobacillus bifidus до 61% (у здоровых до 98%), резком возрастании кишечных палочек и энтерококков. Значительные изменения в составе микробов факультативной группы - рост патогенных стафилококков (превышает их содержание по сравнению с нормой в 60 и более раз). Обязательным является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (Бухарин О. В., 2002; Златкина А. Р., 2001; Лобзин Ю. В., 2003).
Патоморфологическое исследование. При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенного колита в слизистой оболочке отмечаются экссудативный отек, расширение капилляров и геморрагии, образование язв в результате некроза эпителия. При среднетяжелом и тяжелом течении доминирует язвенное поражение
14
слизистой оболочки толстой кишки - язвы проникают до подслизистого слоя, реже до мышечного. Их края ровные, подрытые. Для хронического течения язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия (Белоусова Е. А., 2002). Характерным является наличие «крипт-абсцессов» (Geboes К., 2003 ;KirsnerJ. В., 2004). Наблюдается уменьшение количества бокаловидных клеток, инфильтрация lamina propria лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами (Peppercorn М. А., 1995).
Ультрасонография. Применяется интестинальная транскутанная и трансректальная ультрасонография. Особенно метод полезен там, где выявлены противопоказания к эндоскопии, ирригоскопии и позволяет оценить состояние стенки кишки, параректальной клетчатки, анального сфинктера. Чувствительность и специфичность чрескожной сонографии равна 90,3% и 88,4% соответственно, при панколите и левостороннем колите - 94% и 100%, при ректосигмоидном поражении - только 50% (Орлова Л. П., 2004; Limberg В., 2001; ValetteP., 2001).
В диагностике язвенного колита важную роль играет определение системных проявлений болезни, которые в основном характерны для тяжелого течения. Со стороны кожного покрова отмечают: изъязвление кожи, гангренозную пиодермию, пустулезную сыпь, очаговый дерматит. У 2-3% развивается узловая эритема, для которой типично: красно-фиолетовый цвет над узлом, который переходит в зеленоватый-желтоватый-нормальный. Узловая эритема может быть начальным симптомом заболевания (Фаучи Э., 2002; Forcione D. G., 2004).
При поражении слизистой оболочки полости рта развивается глоссит, гингивит, афтозный или язвенный стоматит, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом.
Редко диагностируется ирит, иридоциклит, увеит, кератит, конъюнктивит (1,5—3,5%). Для увеита характерна боль, ощущение пелены перед глазами, фотофобия. При несвоевременной терапии возможно ухудшение зрения.
У небольшого числа пациентов возможен аутоиммунный тиреоидит (DeRijik R., Schaaf М., 2002).
При вовлечении в процесс печени развивается жировая дистрофия, хронический гепатит высокой степени активности, портальный
15
фиброз, перихолангит, склерозирующий холангит, рак желчных протоков. Склерозирующий холангит может развиваться при минимальной активности, а также после колэктомии. Консервативная терапия, как правило, не купирует патологический процесс в печени (Румянцев В. Г., 2004; Секачева М. И., 2005).
Суставы и позвоночник нередко вовлекаются в процесс. Полиартрит с незначительным ограничением движений в суставах, преимущественно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы. Деформации не развиваются, в период ремиссии заболевания артрические проявления исчезают. Характерным клиническим симптомам язвенного колита могут предшествовать (за несколько лет) симптомы сакроилеита. Сакроилеит чаще возникает у больных с тяжелым течением, рентгенологически его выявляют у 10% пациентов с ЯК. Активность сакроилеита и спондилита не связаны с обострениями воспаления. Наиболее тяжело протекают системные поражения: амилоидоз, гиперкоагуляционные синдромы, тромбоэмболическая болезнь, васкулит, перикардит. В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов. Внекишечные проявления у больных юношеского возраста наблюдаются реже, чем в более старшем возрасте (Nguyen G. С., Sam J., 2009; Lapascu A., Armuzzi A., De Pascalis В. et al., 2004).
Принцип назначения медикаментозных средств основывается на применении базисных (основных) и дополнительных (вспомогательных) препаратов (Халиф И. Л., 2004; Faubion W. А., 2001; Irvine Е. J., Marshall J. К., 2001). Многочисленные исследования, проведенные в течение последних 15-20 лет, показали, что основу лекарственной терапии сегодня в качестве медикаментозных средств выбора для стандартной терапии язвенного колита должны составлять препараты месалазина, глюкокортикостероиды и им-мумнодепрессанты.
Препаратом первой линии - стандартом терапии ЯК является месалазин, или 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). До появления месалазина препаратом выбора в лечении пациентов с язвенным колитом был сульфасалазин. В конце 70-х - начале 80-х годов было установлено, что 75% сульфасалазина под действием бактериальных азоредуктаз подвергается расщеплению в толстой кишке на два компонента: 5-аминосалициловую кислоту (месалазин) и сульфонамидную группу - сульфапиридин. При этом сульфапиридин не обладает собственной противовоспалительной активностью, а обусловливает весь спектр побочных явлений сульфасалазина -
16
от тошноты, рвоты, зуда, головокружения, головной боли, аллергических реакций до агранулоцитоза, лейкопении и импотенции. Частота побочных явлений при применении сульфасалазина колеблется в среднем от 20 до 25% (Ситкин С. И., 2009).
Механизм действия месалазина до конца не изучен. Противовоспалительное действие препарата связывают с ингибированием липо-оксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и, соответственно, с торможением синтеза и освобождения простагландинов и лейкотриенов, эффективным торможением образования цитокинов в слизистой оболочке кишечника, а также с его антиоксидантными свойствами. В последнее время большое значение придается участию месалазина в активации PPAR-y-рецепторов, которые играют ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника. Восстановление барьерной функции кишечника способствует достоверному уменьшению концентрации бактерий в его слизистой оболочке и рассматривается как ведущий компонент механизма действия 5-АСК (Swidsinski et al., 2007).
Первым препаратом месалазина в мире с 1984 года стал Сало-фал ьк45, активно применяемый сегодня более чем в 60 странах. Учитывая тот факт, что распространенность воспалительного процесса при язвенном колите может быть весьма обширной (от проктита до тотального колита), а степень тяжести заболевания - вариабельна, в своей практической работе мы отдаем предпочтение Салофальку, как наиболее эффективному препарату с исчерпывающим ассортиментом из 5 лекарственных форм (таблетки, гранулы, свечи, клизмы и пена), каждая из которых выпускается в 1-2 дозировках. Месалазин противопоказан больным с непереносимостью салицилатов, почечной недостаточностью. У пациентов, длительно принимающих месалазин, обязательно должны контролироваться уровень мочевины и креатинина (Головенко О. В., 2004; Каншина О. А., 2002; Назарбекова Р. С., 2007, 2009).
Наиболее эффективными противовоспалительными средствами лечения ЯК являются системные стероидные гормоны. Их назначение показано при тяжелом рецидивирующем течении заболевания, особенно с внекишечными проявлениями. Одним из основополагающих правил использования гормонов является введение их сразу в максимальной дозе, которую потом медленно снижают. Противопоказаниями для применения кортикостероидов являются: плохо контролируемый диабет, гипертония, остеопороз, активная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной перстной кишки, острые инфекции (Шимановский Н. Л., 2005; Faubion W. А., 2001).
17
Необходимо помнить, что назначение больших доз стероидных гормонов требует обязательного сочетания с антибактериальной терапией (ципрофлоксацин, рифамицин, метронидазол). При тяжелых атаках ЯК длительность назначения кортикостероидов не должна превышать 3-4 месяцев из-за опасности возникновения осложнений (гирсутизм, гипергликемия, гипертензия, остеопороз, язвообразова-ние, стероидный диабет, кушингоид, сепсис).
В последние годы перспективным и многообещающим явилось применение несистемных стероидов, быстро метаболизирующихся в печени, лишенных побочных эффектов глюкокортикостероидов и имеющих гораздо большую противовоспалительную активность. В современной практике успешно используют препарат будесонид (Буденофальк®). При язвенном колите терапия Салофальком эффективно комбинируется с топическим кортикостероидным препаратом - Буденофальком, который в отличие от традиционных кортикостероидов обладает целенаправленным местным действием (кишечник, печень) без системных эффектов (Kolkman et al., 2004).
К сожалению, препараты салициловой кислоты и стероиды не всегда эффективны при лечении ЯК: существуют резистентные к гормональной терапии формы заболевания.
Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А) применяются в качестве так называемой «альтернативной» стандартной терапии при резистентных к салазопрепаратам и клю-кокортикостероидам формах язвенного колита. Эти препараты обладают широким спектром иммуносупрессивного действия, подавляя гуморальный и клеточный иммунный ответ. В то же время хорошо известны побочные действия данной группы лекарств: диспепсия, головные боли, артралгия, лихорадка, кожная сыпь, боли в животе, агранулоцитоз, тромбоцитопения, холестатический гепатит, острый панкреатит и др.
Для повышения эффективности стандартной (базисной) терапии используют дополнительные средства лечения: пребиотики и пробиотики, антибактериальные препараты, энтеральное и парентеральное питание, иммунокорригирующие и другие средства, способствующие созданию «покоя» кишки с восстановлением нормальной функции (Sandom W., 2001; Rutgerts Р., 2002).
В современной терапии тяжелых форм язвенного колита все большее значение приобретает иммунокорригирующая (антицито-киновая) терапия, основным препаратом которой является инфликсимаб (Ремикейд®) - ингибитор фактора некроза опухолей - ФНО-а.
18
По данным контролируемых мультицентровых исследований, Ремикейд® обладает высокой клинической эффективностью (Rutgeerts Р. et al., 2005). Положительная динамика отмечается в 50-60% случаев, что позволяет перевести заболевание в фазу стойкой ремиссии. Исследования по совершенствованию данного направления терапии продолжаются (Jamerot G. et al., 2005; Kolkman J. J., Mollmann H. N., Molmann A. C. et al., 2004).
Таким образом, современная консервативная терапия язвенного колита основана на последовательном или комбинированном применении следующих основных групп лекарственных препаратов:
препараты 5-аминосалициловой кислоты
•	сульфасалазин
•	месалазин (Салофальк®), глюкокортикостероиды
•	системные (преднизолон, гидрокортизон)
•	топические: будесонид (Буденофальк®), иммунодепрессанты
•	азатиоприн
•	6-меркаптопурин
•	циклоспорин А,
антибактериальные препараты
•	системного действия (ципрофлоксацин, метронидазол)
•	невсасывающиеся (рифаксимин, рифамицин), пребиотики и пробиотики
•	оболочка семян Plantago ovata (Мукофальк®)
•	мутафлор
•	энтерол, биологическая терапия - ингибитор ФНО-а
•	инфликсимаб (Ремикейд®).
Сегодня большинством ведущих гастроэнтерологов рекомендуется следующая последовательность применения групп лекарственных препаратов, соответствующая классическому терапевтическому подходу: препараты месалазина и/или кортикостероиды (при необходимости в комбинации с антибиотиками, пребиотиками и пробиотиками), «иммунодепрессанты», препараты биологической терапии.
При несвоевременном назначении адекватной консервативной терапии развиваются осложнения заболевания, которые нередко приводят к фатальным последствиям.
Токсическая дилятация толстой кишки развивается в 3-5% случаев. Генез развития этого грозного осложнения до настоящего
19
времени полностью не ясен. Важное значение играет хронический воспалительный процесс в стенке кишки и выраженный эндотоксикоз, который ведет к тяжелым деструктивным и дегенеративным изменениям в нервных межмышечных сплетениях, что нарушает регуляцию моторной функции кишечника. Клиническая картина характеризуется снижением частоты дефекаций, усилением болей в животе, нарастанием симптомов интоксикации (заторможенность, спутанность сознания), повышением температуры тела до 38-39°С. При пальпации тонус передней брюшной стенки снижен, пальпируется резко расширенная ободочная кишка, перистальтика значительно угнетена. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных стадиях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При ее неэффективности в течение 12-24 часов выполняется срочное оперативное вмешательство (Воробьев Г. И., Михайлова Т. Л., 2001; Dosois R. R., 2000). Летальность при этом осложнении составляет 28-32%.
Перфорация толстой кишки возникает приблизительно в 3-5% случаев и имеет очень высокие показатели летальности (72-100%). Перфорация толстой кишки является наиболее частой причиной смерти при молниеносной форме язвенного колита, особенно на фоне острой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно-некротического процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои барьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете кишки. Помимо растяжения кишечной стенки решающую роль в возникновении перфорации играет бактериальная флора, особенно кишечная палочка с патогенными свойствами. При обзорной рентгеноскопии в брюшной полости выявляют свободный газ. Типичная картина острой перфорации полого органа, как правило, отсутствует. В сомнительных случаях прибегают к лапароскопии (Костенко Н. В., Капуллер Л. В., 2003). Лечение - экстренная операция.
Кишечные кровотечения встречаются у 1-6% больных ЯК. Причиной является васкулит, некроз стенки сосудов, а также флебит, разрыв расширенных вен. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются сравнительно редко и как осложнение представляют собой менее сложную проблему, чем острая токсическая дилатация толстой кишки или перфорация. У большинства больных с кровотечением адекватная противовоспалительная и гемостатическая терапия позволяют избежать операции. При рецидивирующих массивных кишечных кровотечениях показано оперативное вмешательство
20
(Капуллер Л. В., Маринушкин А. М., 2003). Кровопотеря 150-300 мл в сутки является показанием для срочной операции.
Стриктуры прямой или ободочной кишки наблюдаются у 3-19% пациентов. Как правило, сужения развиваются на небольшом (2-3 см) протяжении толстой кишки при продолжительности болезни более 5 лет. Проявляются клиникой кишечной непроходимости. У трети этих пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику доброкачественных стриктур от колоректального рака и болезни Крона. Хирургическое вмешательство проводится в плановом порядке при субкомпенсированных рубцовых стенозах с явлениями прогрессирования кишечной непроходимости.
Перианальные осложнения в виде парапроктитов и параректальных свищей практически не встречаются при язвенном колите, характерны для болезни Крона (4-30%). Анальные трещины и пери-анальный дерматит при ЯК обусловлены диарейным синдромом.
Дисплазия и рак толстой кишки. Л. Л. Капуллером (1998) было показано, что во всех случаях, когда на фоне ЯК развивался рак, можно было встретить очаговую или диффузную гиперплазию слизистой оболочки толстой кишки. Безусловно, эти изменения связаны с хроническим воспалительным процессом, на фоне которого, в большинстве случаев, возникает дисплазия эпителия крипт разной степени выраженности. Воспалительные полипы (псевдополипы) выявляются не менее чем у половины больных с язвенным колитом. При наличии псевдополипов на фоне проведения консервативной терапии показано динамическое обследование пациентов - колоноскопия с множественной биопсией (Eaden J., Abrams К., Michelassi F., 2000; Goldblum G. R., Hata K., 2003; Белоус T. А., Белоусова E. A., 2002, 2000). При длительном рецидивирующем течении и наличии псевдополипоза с явлениями тяжелой дисплазии показано плановое оперативное лечение. ЯК считается предраковым заболеванием. Риск развития рака толстой кишки повышается по мере увеличения длительности болезни с левосторонней локализацией или тотальным поражением и начале заболевания в возрасте моложе 18 лет. В первые 10 лет колоректальный рак на фоне язвенного колита возникает в 1% случаев, через 20 лет - в 7%, через 30 лет - в 16%, через 40 лет - в 53% случаев (Stein R. В., 2000; Ullman Т. et al., 2003). При выявлении колоректального рака показана колпроктоэктомия, так как малигнизация является следствием местных генетических транс
21
формаций, которые могут повторно развиться в любом участке слизистой оболочки толстой кишки, пораженной длительно текущим воспалительным процессом.
Общепринятые показания к хирургическому лечению по поводу язвенного колита:
1.	Показания к экстренным операциям:
•	перфорация кишки;
•	профузное толстокишечное кровотечение.
2.	Показания к срочным операциям (в течение 6-24 часов с момента появления клинических признаков):
•	острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся адекватному комплексному консервативному лечению;
•	толстокишечное кровотечение (более 300 мл/сут), при безуспешности применения консервативных методов лечения.
3.	Показания к отсроченным операциям (в течение 10-14 дней):
•	острые формы заболевания и остро протекающие тяжелые рецидивы, при которых не удается добиться положительной динамики от применения адекватной комплексной интенсивной терапии с использованием гормонов на протяжении 10-14 дней (гормонорезистентность);
•	рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями, при безуспешности консервативной терапии.
4.	Показания к плановым операциям:
•	хроническое непрерывное течение заболевания с прогрессированием (приводящее к инвалидизации больного) при необходимости постоянного приема гормональных препаратов (более 4 месяцев) и постоянной угрозе развития осложнений гормональной терапии (гормонозависимость);
•	хроническое рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами и прогрессированием процесса с каждым последующим рецидивом;
•	неэффективность терапии иммунодепрессантами (азатио-прин, 6-меркаптопурин, циклоспорин А) или при выраженных побочных эффектах их применения;
•	рак на фоне хронического воспалительного процесса.
Несмотря на внедрение новых препаратов и схем консервативной терапии удельный вес оперируемых больных остается неизменным. Необходимость в хирургическом лечении возникает у 10-15% пациентов (Белоусова Е. А., 2002; Воробьев Г. И. с соавт, 2009).
22
1.2. Клиническая характеристика больных
В период с 2000 по 2009 годы в Университетском центре колопрок-тологии на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД» находилось на лечении 146 больных язвенным колитом в возрасте от 16 до 65 лет. Консервативная терапия проведена у 86 (58,9%) пациентов, хирургическое лечение - у 60 (41,1%).
В группе пациентов получавших консервативную терапию (табл. 1) преобладали больные с левосторонним поражением толстой кишки и среднетяжелой клинической степенью воспалительного процесса (58,1%). Для купирования обострения и достижения положительного результата с переходом в стадию ремиссии у них было достаточно проведения стандартной базисной терапии на основе препаратов 5-АСК (Салофальк®, Сульфасалазин).
Таблица 1
Распределение больных ЯК в зависимости от метода лечения (п=146)
Группы пациентов	П, (%)
Консервативная терапия	86 (58,9%)
Левостороннее поражение толстой кишки, средняя клиническая степень тяжести	50 (58,1%)
Тотальное поражение толстой кишки, тяжелая форма	36(41,9%)
Хирургическое лечение	60 (41,1%)
Тотальное поражение толстой кишки, тяжелая форма, резистентность к консервативной терапии	38 (63,3%)
Длительное рецидивирующее течение, тотальное поражение толстой кишки, средняя клиническая степень тяжести	10(16,7%)
Колоректальный рак на фоне ЯК, средняя клиническая степень тяжести	4 (6,7%)
Отсроченная хирургическая реабилитация (2-ой этап хирургического лечения)	8(13,3%)
Всего	146(100%)
Как видно из таблицы, у 36 (41,9%) больных, которым проводилось консервативное лечение, обострение протекало в тяжелой форме, поражение толстой кишки было тотальным. Для достижения положительного эффекта у этой категории пациентов, возникала необходимость в использовании глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон). Комплексное медикаментозное лечение в интенсивном
23
режиме состояло из следующих компонентов: препараты 5-АСК, инфузионная терапия, гормонотерапия, антибактериальная терапия, симптоматическое лечение. После купирования обострения воспалительного процесса больные этой группы передавались под наблюдение гастроэнтеролога.
Оперировано 60 (41,1%) пациентов. Показаниями к хирургическому лечению являлись тяжелые формы ЯК, резистентные к консервативной терапии и гормонозависимость у 38 (63,3%) пациентов, длительное рецидивирующее течение (более 5 лет) - у 10 (16,7%), малигнизация на фоне язвенного колита (колоректальный рак) -у 4 (6,7%). Отсроченная хирургическая реабилитация после колэктомии (снятие илеостомы Брука, наданальная резекция прямой кишки, формирование илеорезервуара) - у 8 больных (13,3%).
55% пациентов (33), из числа оперированных, поступили в центр (после нашей консультации) с остро протекающей тяжелой рецидивной атакой заболевания, при отсутствии положительной динамики от применения консервативной терапии в гастроэнтерологических отделениях.
У 8,3% больных (5), язвенный колит носил хроническое непрерывное течение с прогрессированием. Имелась необходимость постоянного приема гормональных препаратов (гормонозависимость). Эти больные (по назначению гастроэнтеролога) продолжительно принимали до 60 мг преднизолона (от 8 до 10 месяцев), что естественно сопровождалось наличием побочных эффектов гормональной терапии.
У 10 пациентов (16,7%) отмечалось длительное рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами и прогрессированием процесса с каждым последующим рецидивом при неэффективности терапии иммунодепрессантами (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Эти больные неоднократно лечились у гастроэнтеролога.
Возраст оперированных пациентов варьировал от 16 до 65 лет. Преобладали больные в возрасте от 16 до 29 лет (76,7%). Соотношение мужчин и женщин равнялось 1/3 (табл. 2).
У 16 (26,7%) пациентов поражение толстой кишки было левосторонним. Тотальное распространение воспалительного процесса отмечено у 44 (73,3%). Среднетяжелая степень воспаления зарегистрирована в 22 (36,7%) случаях, у 38 (63,3%) пациентов состояние расценено как тяжелое с эндоскопической активностью 2-3 степени и индексом клиники Мауо от 6 до 12 баллов.
24
Таблица 2
Клиническая характеристика оперированных больных (п=60)
Пол			
мужчины			14(31,7%)
женщины				46 (68,3%)
Возраст			
от 16 до 29 лет			46 (76,7%)
от 30 до 49 лет			10(16,7%)
от 50 до 65 лет				4 (6,6%)
Распространенность			
левостороннее поражение			16(26,7%)
тотальное поражение			44 (73,3%)
Клиническая степень тяжести (Truelove, Witts, Левитан)	Степень активности по эндоскопической картине (Schroeder)	Оценка по индексу Мауо	
среднетяжелая	2	6-10 балов	22 (36,7%)
тяжелая	3	11-12 балов	38 (63,3%)
Оперативные вмешательства у 22/60 (36,7%) пациентов с длительным рецидивирующим течением заболевания, малигнизацией на фоне ЯК и отсроченная хирургическая реабилитация после колэктомии (2-ой этап хирургического лечения) выполнены в плановом порядке. У 38 (63,3%) больных при резистентных формах ЯК проведено хирургическое лечение по отсроченным показаниям. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 3.
Как следует из таблицы, радикальные операции в объеме кол-проктэктомии с первичной хирургической реабилитацией (формирование илеоанального резервуарного анастомоза и разгрузочной илеостомы Торнболла) выполнены в большинстве случаев (70%): у 15% больных - при плановых вмешательствах, у 55% пациентов - при отсроченных операциях. У 5 (8,3%) больных с выраженными метаболическими нарушениями и явлениями эндотоксикоза на фоне длительной гормональной терапии операцией выбора (по отсроченным показаниям) была субтотальная колэктомия с формированием илеостомы Брука и сигмостомы, как первый этап хирургического лечения язвенного колита. В 21,7% случаев оперативные вмешательства выполнены как отсроченный реконструктивно-восстановительный этап хирургического лечения ЯК после колэктомии.
25
Таблица 3
Виды оперативных вмешательств у больных ЯК (п=60)
Виды оперативных вмешательств	
Плановые вмешательства (п=22, 36,7%)	
Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу	9(15,0%)
2-ой этап хирургического лечения: снятие илеостомы Брука, наданальная резекция культи ПК, формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу	13(21,7%)
Отсроченные вмешательства (п=38, 63,3%)	
Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу	33 (55,0%)
1-ый этап хирургического лечения: колэктомия, сигмостомия, илеостомия по Бруку	5 (8,3%)
Всего	60(100%)
Примечание: * - первичная хирургическая реабилитация
Объем этих вмешательств состоял из снятия илеостомы Брука и сигмостомы, наданальной резекции культи прямой кишки, формирования резервуарного илеоанального анастомоза, формирования разгрузочной илеостомы Торнболла. Отсроченную хирургическую реабилитацию выполняли не ранее чем через 10-12 месяцев после первого этапа хирургического лечения, после стабилизации показателей гомеостаза и обязательной отмены гормонотерапии. У всех оперированных нами пациентов (п=60) к настоящему времени хирургическое лечение завершено. Окончательным его этапом было снятие и закрытие илеостомы Торнболла через 1,8±0,3 месяца после формирования тонкокишечного резервуара.
Недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшего медикаментозного лечения, затягивание с показаниями к выполнению операций по отсроченным показаниям при ЯК ухудшает непосредственные результаты и может иметь фатальные последствия.
Для уточнения критериев неэффективности консервативной терапии при тяжелых резистентных формах язвенного колита с тотальным поражением толстой кишки и определения показаний к хирургическому лечению сравнению подвергнуты результаты наблюдения за пациентами двух групп. Анализировано 74 случая. У 36/74 (48,6%) больных, получавших медикаментозную терапию, лечебные мероприятия были эффективными (группа консервативной
26
терапии). У 38/74 (51,4%) пациентов отмечалась неэффективность консервативной терапии, они были оперированы (группа хирургического лечения).
Группы были сопоставимы по полу и возрасту, степени тяжести воспалительного процесса, его распространенности и длительности анамнеза до последнего обострения (табл. 4).
Соотношение мужчин и женщин в группах было 1/3. Наиболее многочисленными оказались больные в возрасте 16-29 лет: в первой группе - 27 (75,0%) пациентов, во второй - 30 (78,9%). По распространенности воспалительного процесса группы были также идентичны, без достоверных различий (р>0,05). У 2/3 из них диагностировано тотальное поражение толстой кишки.
Таблица 4
Клиническая характеристика больных ЯК в группах сравнения (п=74)
Группы больных Критерии	Консервативная терапия (п=36)	Хирургическое лечение (п=38)
Пол		
мужчины	9 (25,0%)*	10(26,3%)*
женщины	27 (75,0%)*	28 (73,7%)*
Возраст		
от 16 до 29 лет	27 (75,0%)*	30 (78,9%)*
от 30 до 49 лет	7(19,4%)*	6(15,8%)*
от 50 до 65 лет	2 (5,6%)*	2 (5,3%)*
Распространенность		
левостороннее поражение	9 (25,0%)*	8(21,1%)*
тотальное поражение	27 (75,0%)*	30 (78,9%)*
Клиническая степень тяжести/индекс Мауо		
среднетяжелая /6-10 балов	12(33,3%)*	13 (34,2%)*
тяжелая / 11-12 балов	24 (66,7%)*	25 (65,8%)*
	Длительность анамнеза до последнего обострения		
до 1 года	8 (22,2%)*	10(26,3%)*
от 1 года до 5 лет	18(50%)*	16(42,1%)*
свыше 5 лет	10(27,8%)*	12(31,6)*
Примечание: * — недостоверные отличия показателей между группами
(р>0,05)
27
Длительность анамнеза составляла до 1 года у 18/74 пациентов (24,3%), от 1 до 5 лет - у 34 (45,9%), свыше 5 лет - у 22 (29,8%) больных. При изучении анамнеза заболевания до появления показаний к хирургическому лечению отмечены некоторые прогностически неблагоприятные особенности течения язвенного колита, которые зарегистрированы у оперированных больных (п=38). Оказалось, что для развития резистентной формы ЯК неблагоприятными провоцирующими факторами служили: быстрое распространение воспалительного процесса из дистальных отделов толстой кишки в проксимальном направлении, переход от редких рецидивов к частым обострениям (>2 раза/год). Развитию резистентности, как правило, предшествовала необходимость назначения глюкокортикоидов для купирования 2-х и более последних рецидивов заболевания. При стероидозависимой форме операция требовалась чаще больным, у которых непрерывное течение заболевания отмечалось на протяжении более 2-х лет, а суммарный период приема глюкокортикоидов составлял в последние 3 года более 12 месяцев.
Состояние более чем у 65% больных в группах было тяжелым, соответственно: у 66,7% пациентов в первой группе и у 65,8% во второй (р>0,05). Клинические проявления сопровождались явлениями эндотоксикоза: анемией (НЬ<110 г/л), лейкоцитозом >11,0 х 109/л, ускорением СОЭ>30 мм/час, ростом ЛИИ и уровня МСМ, снижением уровня общего белка крови, ростом показателей билирубина, мочевины (табл. 5).
Таблица 5
Динамика показателей эндотоксикоза у больных с тяжелыми формами ЯК (п=74)
Показатели	Консервативная терапия (п-36)	Хирургическое лечение (п=38)
Температура тела	38,2±0,6*	38,1±0,4*
Гемоглобин (г/л)	94,2±16,3 *	96,1±14,5*
Лейкоциты (х 10 9 / л)	13,5±2,5*	12,7±1,9*
СОЭ (мм/час)	35,6±5,3*	34,8±4,9*
ЛИИ (ед.)	2,51±0,15*	2,54±0,12*
МСМ (у.е.)	0,328±0,04*	0,324±0,02*
Общий белок (г/л)	54,4±4,5*	56,4±4,9*
Билирубин (ммоль/л)	29,78±2,1*	28,48±1,8*
Мочевина (ммоль/л)	11,72±0,8*	11,85±0,7*
Примечание: * - недостоверные отличия показателей между группами (р>0,05)
28
Симптомы заболевания у этих больных характеризовались: диареей >6 раз в сутки, значительной примесью крови в кале, повышением температуры тела >38°С, уменьшением массы тела до 20% от исходного, тахикардией >90 ударов в минуту, болями в животе умеренной интенсивности.
У 47 (78,3%) больных с язвенным колитом из 60 оперированных удалось выполнить первичную хирургическую реабилитацию после колпроктэктомии, у 13 (21,7%) - отсроченный реконструктивновосстановительный этап после колэктомии. Резервуары с илеоаналь-ным анастомозом J-типа сформированы в 27 случаях (45,0%), S-типа - у 33 пациентов (55,0%).
1.3. Методы исследования
Диагностика язвенного колита является комплексной и основана на данных клинического обследования пациентов, результатах лабораторных и инструментальных методов обследования. Для определения активности воспалительного процесса, кроме изучения анамнестических данных, выполняли общеклинические, биохимические, бактериологические исследования.
Первичным инструментальным методом исследования являлась ректосигмоскопия. Картина слизистой оболочки (рис. 1 А, Б, В) при этом оценивалась стандартно по Schroeder (1-3 степень эндоскопической активности воспалительного процесса). Комплексная оценка тяжести состояния пациентов проводилась с учетом клинических проявлений заболевания, данных эндоскопической активности и индексу Мауо. Эндоскопические исследования осуществляли при помощи ректосигмоидоскопа и фиброколоноскопа фирмы «Олимпус» (Япония).
Ирригографию (рис. 2) выполняли на рентгеновском аппарате «Филипс - дуо диагност» (Голландия), УЗИ органов брюшной полости - на аппарате «Алока» (Япония).
Дополнительно обследовали дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Тотальную колоноскопию и ирригографию при тяжелых формах ЯК проводили только при отсутствии риска развития осложнений (кровотечение, дилятация, перфорация). Для окончательной верификации диагноза, определения морфологического варианта воспаления (деструктивный / пролиферативный) и степени его тяжести, а также для контроля за эффективностью лечения у всех пациентов исследовали биопсийный материал слизистой толстой кишки (рис. 3 А, Б).
29
Рис. 1. Эндоскопическая картина (степень активности по Schroeder):
А - 1 степень (минимальная): небольшой отек и гиперемия слизистой, отсутствие сосудистого рисунка, мелкоточечные геморрагии;
Б - 2 степень (умеренная): умеренный отек и гиперемия слизистой, диффузная контактная кровоточивость, поверхностные изъязвления;
В - 3 степень (высокая): гной, спонтанные кровотечения, множественные изъязвления, псевдополипы
Рис. 2. Рентгенологическая картина (ирригография): тотальный колит, снижение и отсутствие гаустрации, вид «трубы», псевдополипоз
30
Рис, 3, Морфология (биопсийный материал):
А - деструктивная форма: непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, количество бокаловидных клеток снижено, крипт-абсцессы;
Б - пролиферативная форма: воспалительная инфильтрция и язвы до подслизистой основы, склероз и липоматоз подслизистой основы, воспалительные полипы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200
Для уточнения критериев неэффективности терапии и определения показаний к хирургическому лечению дополнительно с общепринятой оценкой по Schroeder и индексу Мауо исследовали показатели эндотоксикоза (степень анемии, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины). Указанные параметры определяли при поступлении пациентов в стационар (в 1 день) и в динамике на фоне лечения (на 7 и 14 дни). Анализ клинической картины язвенного колита и динамики эндотоксикоза у больных при резистентности к медикаментозной терапии имел целью определить критерии неэффективности лечения для своевременного выполнения срочного оперативного вмешательства до развития жизнеопасных осложнений заболевания. Исследования проведены у 36 больных с эффективной консервативной терапией и у 38 пациентов при резистентных формах заболевания.
Консервативную терапию у пациентов при тяжелых формах ЯК начинали с момента установления диагноза, как правило, в 1 день поступления больного в стационар. Преимущественный путь введения препаратов - внутривенный. Комплекс лечения в группах сравнения был идентичным, помимо препаратов 5-АСК, включал следующие мероприятия и группы препаратов:
•	режим - полупостельный или постельный;
•	стол 4 (при подозрении на кишечные осложнения - стол 0);
•	гормональная терапия:
1	- глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сутки или гидрокортизон 10 мг/кг/сутки, внутривенно),
31
2	- анаболические стероиды (метотрексат 30 мг 1 раз в неделю, внутривенно);
• инфузионная терапия:
1	- коррекция электролитных расстройств (кристаллоиды 40-50 мл/кг/сутки), коллоидные растворы (полиглюкин 20-30 мл/кг/сутки) под контролем ОЦК, диуреза,
2	- коррекция гипопротеинемии и анемии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10%),
3	- парентеральное питание (кабивен / аминокислоты и жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы);
•	антибактериальная терапия: цефалоспорины до 4 г/сутки + метронидазол 750-1000 мг/сутки;
•	энтеральное элементное питание: нутризон, унипит 20(МЮ0 г/сутки;
•	гемостатическая терапия: дицинон (этамзилат) 750 мг/сутки, викасол (менадион) 30 мг/сутки;
•	седативная терапия: реланиум 2,0 в/м 2 раза в день;
•	симптоматическая терапия.
При этом, не только отсутствие положительной динамики на фоне комплексного интенсивного лечения, но и ухудшение по совокупности критериев в течение 14 дней расценивалось, как резистентность к проводимой терапии. Это являлось показанием к срочному оперативному лечению (рис. 4).
Комплекс интенсивной консервативной терапии
Базисная терапия:
_______• препараты 5 - АСК (Салофальк®)______
Интенсивная терапия:
•	Гормональная терапия (в/в): глюкокортикоиды, анаболические стероиды
•	Инфузионная терапия: кристаллоиды, коллоидные растворы, коррекция анемии и гипопротеинемии, парентеральное питание
•	Антибактериальная терапия: цефалоспорины + метронидазол
•	Энтеральное элементное питание: нутризон, унилит
•	Гемостатическая терапия
•	Седативная терапия
•	Симптоматическая терапия
Терапия неэффективна
Хирургическое вмешательство
Рис. 4. Комплекс интенсивной консервативной терапии (Т. Barrot, 2009)
32
Учитывая высокий риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, использовали комплекс профилактических мероприятий при операциях на толстой кишке, разработанный в клинике (Захарченко А. А., 1999). Во время операций, в группах (плановые операции выполнены у 22 пациентов, операции по отсроченным показаниям у 38), использовали широкий срединный лапаротомный доступ, традиционные меры антисептики. Вместе с тем, обязательными для применения были следующие мероприятия профилактического комплекса:
•	интраоперационное инфузионное (на начальном этапе операции) применение антибактериальных препаратов с антиаэробно-анаэробным действием в сочетании с фракционным орошением ими критических операционных зон по ходу вмешательства;
•	интраоперационная санация брюшной полости и полости таза на заключительном этапе операции антисептиком;
•	аспирационное дренирование брюшной полости и полости таза через единый доступ - боковые стенки живота без восстановления целостности тазовой брюшины;
•	однорядный ручной шов при формировании илеоректальных анастомозов или резервуаров;
•	послеоперационная сочетанная антиаэробно-анаэробная антибактериальная терапия современными высокоэффективными препаратами;
•	использование современных абсорбирующихся шовных материалов;
•	малотравматичная мобилизация толстой кишки «острым путем» с тщательным гемостазом;
•	лигирование магистральных сосудов непосредственно перед удалением препарата.
Эти интраоперационные технологии позволили снизить бактериальную загрязненность операционных зон и количество гнойно-воспалительных осложнений, уменьшить кровопотерю, ускорить период послеоперационной реабилитации.
Обструктивный этап оперативного вмешательства в объеме кол-проктэктомии, как при плановых, так и при отсроченных операциях выполняли одинаково, как схематически показано на рисунке 5.
У пациентов с тяжелой атакой язвенного колита при резистентности к консервативной терапии (на фоне гормонозависимости и длительности приема последних более 10-12 месяцев за последние 2 года) операцией выбора на 1-ом этапе являлась колэктомия с сохранением прямой кишки и формированием илеостомы Брука (рис. 6).
33
Рис. 5. Схема колпроктэктомии
Рис. 6. Схема колэктомии с сохранением прямой кишки
Для достижения наименьшей травматизации анального жома и сохранения его функциональных возможностей прямую кишку до анального канала мобилизовали и наданально удаляли только со стороны брюшной полости, отказавшись от традиционной брюшно-анальной ее резекции как при одномоментных оперативных вмешательствах, так и при отсроченной хирургической реабилитации (рис. 7 А, Б). Илеоанальный анастомоз формировали со стороны промежности ручным способом.
34
Рис. 7. Схема чрезбрюшной наданальной мобилизации (А) и резекции прямой кишки (Б)
Реконструктивно-восстановительный этап заключался в формировании тонкокишечного резервуара. Вид резервуара зависел от длины брыжейки тонкой кишки и ангиоархитектоники верхней брыжеечной артерии. На рисунке 8 А схематически изображен J-резервуар, рисунке 8 Б - S-резервуар.
Во всех случаях реконструктивно-восстановительный этап завершали формированием разгрузочной илеостомы по Торнболлу (рис. 9 А). Через 1,8±0,3 месяца после формирования резервуара илеостому снимали и закрывали (рис. 9 Б), восстанавливая анальную дефекацию. Закрытие илеостомы проводили только внутрибрюшным способом.
Рис. 8. Схема J-резервуара (А), схема S-резервуара (Б)
35
Рис. 9. Схема разгрузочной илеостомы Торнболла (А). Илеостома закрыта, анальная дефекация восстановлена (Б)
Для дренирования применяли функционально-активное дренирующее устройство (рис. 10) аспирационного типа (ПО «Ленмедпо-лимер, г. Санкт-Петербург, ГОСТ-ТУ 64-2-114-82)». Аспирационная система обеспечивала адеватную эвакуацию экссудата из полости таза, боковых каналов брюшной полости, поддиафрагмальных пространств (рис. 11).
Рис. 10. Вид функционально-активного дренирующего устройства аспирационного типа
36
Рис. 11. Схема расположения аспирационных дренажей в брюшной полости и полости таза
Отказ от ушивания тазовой брюшины способствовал свободному оттоку экссудата по дренажам. Быстрое уменьшение объема экссудата и геморрагического компонента в нем было связано с быстрым сближением и слипанием неушитых краев тазовой и париетальной брюшины за счет нормализации внутрибрюшного давления и аспирационного разряжения.
Значительную роль в уменьшении экссудации играла малотравматичная мобилизация толстой кишки, преимущественно «острым путем», а также тщательный гемостаз (электрокаогуляция фирмы «Шторц») по раневым поверхностям в полости таза и брюшной полости.
Важными факторами используемого профилактического комплекса при операциях по поводу ЯК были: применение стационарного ранорасширителя «Seward» (для уменьшения травматизации тканей по ходу лапаротомной раны), ушивание ран, формирование илеоректальных анастомозов, резервуаров и илеостом современными абсорбирующимися шовными материалами (викрил, полисорб). Эти материалы позволяют свести к минимуму такие факторы риска нагноений ран и несостоятельности швов, как реактогенность, сорбционность и фитильность. Швы при формировании илеоректальных анастомозов и резервуаров были только однорядными непрерывно-обвивными с использованием викрила или полисорба № 3/0. Это увеличивало степень физической и биологической герметичности линии швов.
37
Уменьшению риска несостоятельности швов резервуаров и иле-оректальных анастомозов способствовали: разгрузочная илеостомия по Торнболлу, раннее энтеральное питание с первого дня после операции, плановая медикаментозная стимуляция моторики ЖКТ про-зерином, энтеральный прием вазелинового или растительного масла, ранняя активизация больных.
Удаленные препараты толстой кишки сначала исследовали макроскопически. Вскрывали на всем протяжении, промывали под проточной водой. При наличии псевдополипов маркировали участки подозрительные на малигнизацию, затем после фиксации изучали микроскопически (рис. 12).
Рис. 12. Операционный материал. Удаленная толстая кишка - колпроктэктомия. Тотальный колит, множественные изъязвления, псевдополипы. Участки толстой кишки, подозрительные на малигнизацию (указаны стрелками)
Вырезанные фрагменты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После обезвоживания в спиртах восходящей концентрации материал выдерживали в ксилоле и заключали в парафин (Меркулов Г. А., 1969; Волкова О. В., Елецкий Ю. К., 1971). Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином. Все морфологические исследования проводили на цифровом микроскопическом комплексе «Leica DMLB».
38
При оценке непосредственных результатов оперативных вмешательств учитывали частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, показатели летальности. Клиническая оценка течения послеоперационного периода основывалась на общих и местных признаках, контролировалась клиническими и биохимическими показателями эндотоксикоза (оценивали степень анемии, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины). Эти показатели были анализированы у 22 пациентов после плановых оперативных вмешательств и у 25 больных после отсроченных операций.
ЛИИ определяли по формуле Я. Я. Кальф-Калифа, общий белок -по биуретовой реакции, билирубин - по методу Ендрашека-Клеггорна, мочевину - по Био-Ла-Тест, натрий и калий плазмы - на спектрофотометре СФ-46. Степень эндогенной интоксикации (молекулы средней массы) исследовали по методу Н. И. Габриэлян, тромбиновое время - по методу R. М. Biggs, концентрацию фибриногена - гравиметрическим методом, время свертывания крови - по методу Сухова.
На интраоперационном этапе проведено изучение микробной об-ссмененности критических операционных зон и видовой «пейзаж» микрофлоры путем посевов смывов на плотные и жидкие питательные среды. Сравнили результаты обсемененности у больных, оперированных в плановом порядке (22) и по срочным показаниям (25). В качестве плотной среды использовали кровяной агар для бактероидов с добавлением витамина К и гемина, в качестве жидкой - среду, приготовленную на мясо-пептонном бульоне. Посевы инкубировали в термостате «М-752». Общеклинические, биохимические, бактериологические исследования в группах были идентичными.
Отдаленные результаты оценивали по функциональным параметрам сформированного резервуара через 6 и 12 месяцев после операции (кратность дефекаций в сутки), количеству поздних осложнений после завершенного хирургического лечения (воспаление резервуара, дисплазия слизистой, стриктура илеоанального анастомоза, резервуаро-влагалищный / резервуаро-промежностный свищ, колонизация тонкой кишки) и исходам хирургической реабилитации (благоприятные / неблагоприятные).
Емкость резервуара определяли по формуле: V=n х D3 / 6 (D - средний диаметр резервуара) на основании данных резер-вуарографии, которую выполняли перед снятием и закрытием разгрузочной илеостомы Торнболла через 1,8±0,3 месяца после его формирования (рис. 13, 14).
39
Рис, 13, Резервуарография. J-образный резервуар через 1,5 месяца после формирования. Затеков контрастного вещества за пределы стенки кишки не определяется. Емкость резервуара до 200 мл.
Рис, 14, Резервуарография. S-образный резервуар через 2 месяца после формирования. Затеков контрастного вещества за пределы стенки кишки не определяется. Емкость резервуара до 400 мл.
В этот же промежуток времени предварительно оценивали функциональные особенности тонкой кишки у конкретного пациента (степень оформленности тонкокишечного химуса и кратность его выделения в илеостомальный мешок). Эти данные являлись дополнительным фактором прогноза функционирования резервуара после закрытия илеостомы.
Кроме того, учитывали наличие или отсутствие инконтиненции, что связано с функциональным состоянием анального жома после
40
колпроктэктомии. С целью изучения функционального состояния жома у 46/60 (80,7%) больных с благоприятным исходом завершенного хирургического лечения через 6 месяцев после снятия и закрытия илеостомы Торнболла был использован комплекс методик, позволяющих судить о его нервно-рефлекторной и сократительной функции.
Анальный рефлекс, характеризующий состояние нервно-рефлекторных связей запирательного аппарата, определяли по характеру рефлекторных сокращений мышц анального сфинктера в ответ на штриховое раздражение перианальной кожи.
Кроме визуальной оценки рефлекторного ответа состояние анального рефлекса определяли при электромиографическом исследовании. Запись электромиограмм наружного сфинктера осуществляли на электромиографе фирмы «Медикор». Электромиографию производили в покое, при произвольном сокращении жома заднего прохода, при пробах с повышением внутрибрюшного давления, штриховом раздражением перианальной кожи.
Для определения сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрические исследования) применяли электронный сфинктерометр тензодинамического типа. Методика проведения сфинктерометрии заключалась во введении измерительного щупа браншевого типа в анальный канал с последующей записью величины тонического напряжения внутреннего сфинктера и волевого сокращения наружного. Регистрацию полученных данных производили в граммах. Для этого предварительно выполняли калибровку всей системы в диапазоне от 0 до 1000 грамм.
Статистическую обработку полученных данных исследования и определение достоверности различий определяли по критерию Фишера-Стьюдента. Обработку полученных результатов осуществляли на персональном компьютере «DELL» с использованием программ ХР Statistica 6.0, Windaq 100 и Windaq Playbac.
41
ГЛАВА II
АНГИОГРАФИЯ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
«Основная проблема реконструктивновосстановительного этапа хирургического
лечения язвенного колита - сохранение адекватного кровоснабжения резервуара,
низводимого в полость таза».
А. В. Воробей, И. Н. Гришин
2.1.	Перспективы применения ангиографии при язвенном колите
Ангиография у человека впервые была успешно применена в 1923 году Sicard и Forestier, а в СССР - С. А. Рейнбергом (1924). Толчком к развитию ангиографии в хирургии органов брюшной полости послужили исследования португальских хирургов Renaldo Dos, Santos et Lamos и рентгенолога Galdos (1929), впервые опубликовавших работу по абдоминальной аортографии.
В 1929 году Forsmann совершил героический поступок - после предварительных экспериментальных исследований на животных провел себе мочеточниковый катетер через плечевую вену в правое предсердие и получил рентгенограмму, демонстрирующую положение катетера. В 1931 году тот же автор сообщил о прижизненном контрастировании полостей сердца и легочной артерии. Несмотря на это в истории ангиографии наступает почти 20-ти летний период застоя и разочарования в рентгеноконтрастных методах исследования из-за токсичности контрастных веществ, с одной стороны, и отсутствия клинической потребности в их применении - с другой.
Стимулом к дальнейшему совершенствованию рентгеноконтрастных методов явилось развитие сначала сердечной, а затем и сосудистой хирургии. Дальнейшее совершенствование ангиографии показало возможность клинических исследований как магистральных и периферических сосудов, так и сосудов органов брюшной полости, головного мозга и сердца с использованием разных доступов. Всеобщее признание заслужил метод чрескожной пункционной
42
катетеризации сосудов трансфеморальным доступом, предложенным Seidinger в 1953 году. С тех пор ангиография является неотъемлемой частью комплексного обследования больных при большинстве патологических состояний.
В СССР и России в разные годы энтузиастами контрастных методов исследования были известные хирурги А. Н. Бакулев, Е. Г. Григорьев, Б. В. Петровский, Е. Н. Мешалкин, В. С. Савельев, Ф. Г. Углов, А. П. Колесов и др. А также рентгенологи, которые создали школы ангиографистов: С. А. Рейнберг, П. Н. Мазаев, Ю. С. Петросян, И. X. Рабкин, Л. Д. Линденбратен, К. Б. Тихонов, Г А. Кучинский и многие другие.
Последнее десятилетие ознаменовано началом детальной разработки ангиосимптоматики некоторых заболеваний и в колопро-ктологии, внедрением в клиническую практику патогенентически обоснованных методов лечения геморроя, рака прямой кишки и его метастазов в печени (Галкин Е. В. с соавт., 2000; Захарченко А. А. с соавт., 2009).
Подводя итог этой краткой исторической справке можно констатировать, что перспективы рентгеноангиологии и рентгеноан-гиохирургии на современном этапе развития колопроктологии определяются:
•	возросшими потребностями клиники в знаниях ангиоархитектоники при различных заболеваниях толстой кишки, патогенетическими подходами в лечении,
•	синтезом практически безвредных неионных рентгеноконтрастных препаратов,
•	созданием основ ангиографической симптоматики при различных колопроктологических заболеваниях.
Ежегодно в связи с ростом заболеваемости язвенным колитом, прогрессивно увеличивается количество больных с энтеро- и колостома-ми. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 10-15 лет в хирургической реабилитации пациентов с язвенным колитом, актуальность проблемы не снижается (Воробьев Г. И. с соавт., 2006; Dozois R. R. et al., 2000; Kettlewell M. G., 1997; Williams N., 1996).
С одной стороны, колпроктэктомия при ЯК излечивает больного, а с другой, в большом проценте случаев (до 75%), заканчивается абдоминальной стомией, что приводит к инвалидизации пациента, значительно ухудшает качество жизни (Костенко Н. В., 2009; Cohen Z., 1996; Fazio V. W. et al., 1995; Keighley M. et al., 1993; Nicholls R. J. et al., 1981; Williams N., 1996). Клинический опыт
43
показывает, что повторное оперативное вмешательство, направленное на восстановление анальной дефекации, занимает почти в два раза больше времени, чем первичная операция. Это связано в первую очередь с массивным спаечным процессом в брюшной полости, который встречается в 60-70% случаев. Технические трудности, обусловленные этим обстоятельством, приводят к увеличению интраоперационных кровотечений, повреждений мочеточников, десеро-зирования различных участков тонкой кишки, значительно повышают риск послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и показатели летальности (Карпухин О. Ю., 2002; Помазков А. А. с соавт., 2007; Dozois R. R., 2000; Fichera А., 2000).
О значимости проблемы реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных язвенным колитом свидетельствует особое внимание, уделяемое этому вопросу в последние 5-7 лет на научных форумах по колоректальной хирургии. Важное место в программах I и II Всероссийских съездов колопроктологов (Самара, 2003; Уфа, 2007), I съезда колопроктологов стран СНГ (Ташкент, 2009) заняли вопросы реабилитации стомированных больных. При этом особое внимание было обращено на необходимость дальнейшего совершенствования хирургической реабилитации пациентов с язвенным колитом.
Наиболее полная реабилитация стомированного больного возможна только при отказе от абдоминальной стомы. Это вызывает необходимость поиска и разработки новых принципов и возможностей реконструктивно-восстановительных вмешательств, в связи с операционной утратой толстой кишки при язвенном колите. До настоящего времени полностью не определены показания к первичной одномоментной хирургической реабилитации этих пациентов.
Известно, что необходимость в хирургическом лечении ЯК возникает у 10-15% больных, при этом до 2/3 пациентов из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. Однако и выздоровление пациента с язвенным колитом в большинстве случаев связано с необходимостью пожизненной иле-остомии, инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией (Воробьев Г. И. с соавт., 2006). Восстановление непрерывности кишечной трубки после колпроктэктомии представляет собой сложную и трудноразрешимую проблему, связанную не только с наложением илеоанального анастомоза, но и с восстановлением резервуарной функции кишки (Воробей А. В., 2003; Гришин И. Н., 1999; Рахманов С. Т., 2007; Parks A., Nicholls R. J., 1980; Williams N. S., 1989).
44
С учетом мнения Г. И. Воробьева (2006) о том, что к удовлетворительным результатам хирургического лечения ЯК относится (в том числе) восстановление анальной дефекации у большинства оперированных больных и наиболее полная их социальная реабилитация, мы солидарны с выводами A. Parks, R. J. Nicholls (1980), N. S. Williams (1989) - «в хирургическом лечении язвенного колита стандартом является тотальное удаление толстой кишки с формированием тонкокишечного резервуара из дистальных отделов подвздошной кишки и илеоанального анастомоза».
Доказано, что чем глубже в малый таз низведен резервуар, тем лучше его накопительная и эвакуаторная функция, независимо от возраста больного и срока после колпроктэктомии. Для удлинения брыжейки на 4,5-5,5 см традиционно применяют лигирование стволов подвздошно-ободочной или верхнебрыжеечной артерии в их дистальной части (Parks A., Nicholls R. J., 1980; Williams N. S., 1989). Тем не менее, D. Chergui с сотрудниками (1987) в анатомическом эксперименте на 13 трупах с использованием ангиографии показал, что только в 80% наблюдений длины брыжейки тонкой кишки достаточно для адекватного низведения тонкокишечного резервуара к анусу, в 28% случаев терминальный отдел подвздошной кишки кровоснаб-жался только за счет слепокишечных ветвей подвздошно-ободочной артерии. Вследствие острой или хронической ишемии резервуара в 2,2-14,4% наблюдений возникает необходимость в его резекции (Korsgen S., Keighley М. R., 1997; Martel Ph. et al., 1998).
До настоящего времени полностью не определена целесообразность использования и диагностическая ценность мезенте-рикографии верхней брыжеечной артерии (ВБА) в реконструктивно-восстановительной хирургии язвенного колита. Нередко хирургическое лечение ЯК из-за тяжести общего состояния пациента на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным удалением толстой кишки с выведением концевой хоботковой илеостомы по Бруку. В последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа (Воробей с соавт., 2003; Рахманов С. Т., 2007; Cochen Z., 1996; Nicholls R. J. et al., 1981; Parc J. et al., 1999).
2.2.	Роль диагностической ангиографии в хирургии язвенного колита
Достижение удовлетворительных результатов хирургического лечения ЯК и наиболее полная социальная реабилитация больных
45
возможны при восстановлении анальной дефекации путем формирования илеоанального тазового резервуара.
Как указано выше, основная проблема реконструктивновосстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита - сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА) или отсутствия подвздошно-ободочной артерии (ПОА) после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность илеотрансплан-тата (Воробей А. В., Гришин И. Н., 2003).
Ангиологическое исследование выполняли в рентгеноперацион-ной (профессор Е. В. Галкин) при горизонтальном положении больного на столе модифицированного ангиографического комплекса «Филипс-BV 212 » (Голландия) с цифровой обработкой изображения. При необходимости дополнительно к передне-задней проекции производили снимки в косой и боковой проекциях.
В качестве контрастных веществ использовали омнипак, ультра-вист. На одну диагностическую манипуляцию расходовали от 5 до 15 мл контраста. Непосредственный контроль осуществляли визуально на экране монитора. Для детального изучения ангиоархитектоники делали ангиограммы.
Все эндоваскулярные вмешательства выполняли путем катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру. Использовали различные модификации висцеральных катетеров зарубежных фирм «Соок» и »Cordis» диаметром 3-7 F.
Для удлинения брыжейки тонкой кишки традиционно применяют лигирование стволов подвздошно-ободочной или верхней брыжеечной артерии (ВБА) в их дистальной части. При этом от ангиоархитектоники и выраженности аркадной сети брыжейки подвздошной кишки полностью зависит успех операции. Вследствие острой или хронической ишемии резервуара при обедненных аркадной сетью анатомических вариантах возникает необходимость в резекции резервуара, а сам реконструктивно-восстановительный этап изначально теряет всякий смысл. Наибольший практический интерес применения диагностической ангиографии возникал при планировании реконструктивно-восстановительного этапа, когда решался вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа после колпроктэктомии.
На предоперационном этапе в 28/60 (46,7%) случаях выполнена диагностическая мезентерикография в бассейне верхней брыжеечной артерии (ВБА) с целью определения типа сосудистой сети брыжейки
46
тонкой кишки (магистральный / рассыпной) и выбора оптимального варианта реконструктивно-восстановительного этапа - формирования J- или S-резервуара.
При анализе ангиограмм обращали внимание на два основных параметра: наличие или отсутствие подвздошно-ободочной артерии и выраженность аркадной сети в бассейне ВБА (рис. 15 А, Б). При рассыпном типе ветвления ВБА (вариант А), сохранить адекватное кровоснабжение энтеротрансплантата (резервуара) невозможно.
Рис, 15, Ангиограммы бассейна верхней брыжеечной артерии:
А - отсутствие подвздошно-ободочной артерии после колпроктэктомии (1), рассыпной тип ветвления ВБА (2),
Б - наличие подвздошно-ободочной артерии (1), хорошо выраженная аркадная сеть - магистральный тип ветвления ВБА (2)
В зависимости от полученных результатов ангиографии принимали решение о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции, планировали тип тонкокишечного резервуара.
Диагностическую мезентерикографию проводили в основном перед плановыми оперативными вмешательствами (78,6%): 8 исследований у пациентов в группе длительного рецидивирующего течения (28,6%), 10 - при решении вопроса о возможности проведения реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии (35,7%), 4 - при колоректальном раке на фоне ЯК (14,3%). В 6 случаях (21,4%) исследования выполнены у пациентов с резистентными формами язвенного колита, которых оперировали по отсроченным показаниям при неэффективности консервативной терапии. Количество ангиографических исследований в группах больных представлено в таблице 6.
47
Таблица 6
Количество ангиографических исследований ВБА (п=28)
Группы больных	П,(%)
Пациенты с тяжелыми резистентными формами ЯК	6 (21,4%)
Пациенты с длительным рецидивирующим течением ЯК	8 (28,6%)
Пациенты с колоректальным раком на фоне ЯК	4(14,3%)
Пациенты с отсроченной реабилитацией после колэктомии	10(35,7%)
Всего ангиографических исследований	28 (100%)
Отказано в хирургической реабилитации	3 (10,7%)
Оперировано после ангиодиагностики	25 (89,3%)
В результате ангиографических исследований рассыпной тип ветвления ВБА (неблагоприятный вариант) зарегистрирован у 3-х больных (10,7%), при котором сохранить адекватное кровоснабжение энтеротрансплантата (резервуара) принципиально невозможно (рис. 16). Пациентам с таким анатомическим вариантом ветвления верхней брыжеечной артерии в проведении реконструктивно-восстановительного этапа было отказано. Они стали пожизненными носителями илеостомы.
Рис. 16. Мезентерикограмма бассейна верхней брыжеечной артерии: рассыпной тип ветвления ВБА, отсутствие аркадной сети -ангиографический симптом «метлы» (выделен овалом)
Магистральный тип ветвления ВБА выявлен у 25 пациентов (благоприятный вариант - 89,3% случаев). Такой тип ветвления позволяет достаточно удлинить брыжейку тонкой кишки для создания как J-, так и S-образных резервуаров (рис. 17).
48
Рис. 17. Мезентерикограмма бассейна верхней брыжеечной артерии: магистральный тип ветвления ВБА, аркадная сеть хорошо выражена, подвздошно-ободочная артерия сохранена (выделено овалами)
По данным мезентерикографии определено 4 возможных варианта реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита.
Вариант 1(12 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА), подвздошно-ободочная артерия сохранена (ПОА). Мобилизация в бассейне ПОА позволяет удлинить брыжейку на 9,2±0,8 см. В этом случае возможно формирование как J-, так и S-резервуара (рис. 18).
Рис. 18. Фрагмент мезентерикограммы бассейна ВБА. Магистральный вариант ветвления. ПОА сохранена. Мобилизация брыжейки в бассейне ПОА позволяет удлинить последнюю на 9,2±0,8 см
49
Вариант II (6 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия сохранена. Мобилизации брыжейки в бассейне ПОА недостаточно для адекватного низведения резервуара. Необходима дополнительная мобилизация в бассейне ВБА, которая позволяет удлинить брыжейку на 10,3±0,9 см. При этом варианте также возможно формирование J- и S-резервуара (рис. 19).
Рис. 19. Мезентерикограмма бассейна ВБА. Магистральный вариант ветвления. ПОА сохранена, но мобилизация брыжейки в ее бассейне недостаточна для низведения резервуара до анального канала.
Дополнительная мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5-8 сегментарных артерий) позволяет удлинить брыжейку на 10,3±0,9 см (стрелками показано направление кровотока)
Вариант III (7 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия отсутствует, мобилизация брыжейки в бассейне ВБА позволяет удлинить брыжейку только на 7,3±0,7 см. При таком варианте ангиоархитектоники возможно формирование только J-резервуара (рис. 20).
Вариант IV: магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия отсутствует, мобилизация брыжейки в бассейне ВБА недостаточна для адекватного низведения резервуара. В этом случае решить проблему выполнения реконструктивного этапа может транспозиция верхней брыжеечной артерии и вены в соответствующие подвздошные сосуды. Этот технический прием, по данным А. В. Воробья (2003),
50
позволяет удлинить брыжейку до 11-12 см. Следовательно, появляется возможность формирования как J-, так и S-резервуара (рис. 21).
Рис. 20. Мезентерикограмма бассейна ВБА. Магистральный вариант ветвления. Отсутствие ПОА. Мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5-8 сегментарных артерий) позволяет удлинить брыжейку на 7,3±0,7 см (стрелками показано направление кровотока)
Рис. 21. Мезентерикограмма бассейна ВБА. Магистральный вариант ветвления. Отсутствие ПОА. Мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5-8 сегментарных артерий) недостаточна для низведения резервуара до анального канала. Транспозиция верхних брыжеечных сосудов в подвздошные позволяет удлинить брыжейку на 11-12 см (стрелками показана транспозиция)
51
Однако последний вариант проблематичен из-за высокого риска тромбоза дистальной аркадной сети и некроза резервуара. У наших пациентов выполнения этого варианта на интраоперационном этапе не потребовалось. Достаточное удлинение брыжейки тонкой кишки было достигнуто при использовании первых трех технических приемов.
С учетом данных мезентерикографии в проведении реконструктивно-восстановительного этапа отказано 3-м из 28 больных (10,7%). В двух случаях - из группы больных с отсроченной хирургической реабилитацией (после колэктомии, выполненной на 1 -ом этапе лечения в других ЛПУ), отказ мотивирован отсутствием подвздошно-ободочной артерии и рассыпным типом ветвления ВБА. Одному пациентусрезистентнойформойЯКотказановформировании резервуара также из-за рассыпного типа ветвления верхней брыжеечной артерии. Эти больные стали пожизненными носителями илеостомы. В 25 случаях после ангиодиагностики выполнен реконструктивновосстановительный этап: S-образные резервуары сформированы у 14/25 (56,0%) пациентов, J-образные - у 11/25 (44,0%).
Схематически разновидности, сформированных тонкокишечных резервуаров представлены на рисунках 22 и 23.
На рисунке 24 (А, Б, В, Г) показаны этапы реконструктивновосстановительного вмешательства после колпроктэктомии - формирование S-образного резервуара.
Рис. 22. Схема формирования J-образного резервуара
52
Рис. 23. Схема формирования S-образного резервуара
Рис. 24. Этапы формирования тонкокишечного резервуара S-типа: А - начальный этап выкраивания резервуара, Б - формирование задней губы резервуара, В - задняя губа сформирована, Г - формирование передней губы резервуара
53
Каких-либо интраоперационных технических трудностей, связанных с эндоваскулярной манипуляцией в устье верхней брыжеечной артерии, не зарегистрировано. Аркадная сеть брыжейки хорошо прослеживалась на всех ее участках, что позволяло визуально контролировать безопасность процесса мобилизации тонкой кишки (метод трансиллюминациии). При этом предварительно полученные на диагностическом этапе данные об ангиоархитектонике брыжейки тонкой кишки полностью соответствовали интраоперационной картине сосудистого русла - магистральному типу ветвления (рис. 25). Каких-либо интраоперационных технических трудностей, связанных с эндоваскулярной манипуляцией в устье верхней брыжеечной артерии, не зарегистрировано. Аркадная сеть брыжейки хорошо прослеживалась на всех ее участках, что позволяло визуально контролировать безопасность процесса мобилизации тонкой кишки (метод трансиллюминациии). При этом предварительно полученные на диагностическом этапе данные об ангиоархитектонике брыжейки тонкой кишки полностью соответствовали интраоперационной картине сосудистого русла - магистральному типу ветвления (рис. 25).
Рис, 22, Схема формирования J-образного резервуара
Послеоперационных некрозов сформированных резервуаров и несостоятельности швов ишемического генеза у 25 больных в группе с проведением мезентерикографии на диагностическом этапе не наблюдали.
54
Таким образом, диагностическая мезентерикография верхней брыжеечной артерии с большой долей вероятности позволяет прогнозировать не только принципиальную возможность выполнения реконструктивно-восстановительного этапа, но и тип будущего резервуара (J/S).
Следует подчеркнуть, что при магистральном типе строения верхней брыжеечной артерии с сохраненной подвздошно-ободочной артерией, удлинение брыжейки тонкой кишки при пересечении и лигировании подвздошно-ободочной артерии у большей части пациентов позволяет сформировать тонкокишечные резервуары как J-, так и S-типа. При отсутствии подвздошно-ободочной артерии возможность удлинения брыжейки тонкой кишки ограничена вариантом пересечения и лигирования основного ствола верхней брыжеечной артерии на уровне 5-8-й сегментарных артерий. В этом случае допустимо формирование только J-образного резервуара. При рассыпном типе строения верхней брыжеечной артерии и отсутствии подвздошно-ободочной артерии попытка реконструктивно-восстановительной операции нецелесообразна.
ГЛАВА III
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
«Оперативное лечение язвенного колита до настоящего времени можно считать
одной из драматических страниц хирургической гастроэнтерологии.»
Г. И. Воробьев
3.1.	Особенности хирургического лечения и реабилитации при язвенном колите
Хирургия язвенного колита - это хирургия осложнений. Данные литературы свидетельствуют, что показания к операции при ЯК к настоящему времени в основном сформулированы (абсолютные / относительные). Но не существует общей точки зрения в выборе показаний к отсроченному оперативному лечению и объему хирургического вмешательства. Требуют уточнения объективные критерии для определения сроков оперативного вмешательства у пациентов с длительно текущим процессом и резистентными формами заболевания. По современным данным примерно от 10 до 15% всех пациентов с язвенным колитом в течение заболевания требуют оперативного лечения. Только полное удаление всей толстой кишки ведет к выздоровлению, но необходимо информировать пациентов о последствиях различных методов хирургического лечения (Ситкин С. И., Голофеевский В. Ю., Табрусская Т. В., 2008). Понятное желание полного выздоровления без стомы, диареи, с полным держанием осуществимо в ограниченном числе случаев. Каждый отдельный пациент в острой или плановой ситуации требует взвешенной согласованной оценки риска с гастроэнтерологических и хирургических позиций. Полноценное восстановление здоровья осуществимо только отчасти. В острой фазе язвенного колита, как правило, методом выбора является колэктомия с сохранением прямой кишки и созданием концевой постоянной илеостомы, чтобы прй благоприятном течении впоследствии индивидуально мог бы быть решен вопрос о повторном вмешательстве.
56
В течение многих лет колпроктэктомия с постоянной илеостомой по Бруку была «золотым стандартом». Только немногим пациентам выполнялась илеоректальная реконструкция - восстановление анальной дефекации (Heitland W., 2002; Яковенко Э. П., Назарбекова Р. С., Колганова А. В., 2008; Костенко Н. В. с соавт. 2009).
Илеоректальный анастомоз. Под влиянием Aylet (1960) эта операция в Англии длительное время считалась основной. В клиниках Соединенных Штатов Америки в «дорезервуарную» эру 25% всех пациентов с язвенным колитом оперировано по этой методике. Из госпиталя Св. Марка в Лондоне поступали сообщения о еще более частом использовании илеоректального анастомоза - у 42% пациентов (Aylet S. О., 1960).
При этом в качестве предпосылки для такой операции указывалось на умеренность поражения прямой кишки, отсутствие дисплазии и очень хорошую функцию сфинктера - комбинацию, встречающуюся достаточно редко. В клинике Мауо удовлетворительные отдаленные результаты получены у 55% пациентов, однако, у 30% - потребовалась в дальнейшем эксцизия культи прямой кишки. Лучшие данные представили Watts и Hughes (1970, 1985) - 80% пациентов были удовлетворенны результатами операции. Считалось, что именно у молодых мужчин полезно сохранение прямой кишки без манипуляций в пресакральной области во избежание нарушений сексуальной сферы и функции мочевого пузыря (Killingback М., 2009).
Резервуар по методу Коск’а. В 1969 году Коек предложил его в качестве альтернативы «прямой» илеостоме у пациентов с язвенным колитом после колпроктэктомии. Резервуар формировался из дистальных 30 см подвздошной кишки в виде «мешка», 10 см тонкой кишки инвагинировалось в просвет, конец подшивался на уровне кожи. Резервуар опорожнялся пациентом с помощью катетера. В результате увеличения частоты использования резервуароанальных реконструкций эта операция в настоящее время применяется редко. Она показана пациентам, перенесшим колпроктэктомию много лет назад и желающих, чтобы илеостома у них была преобразована в удерживающую. Эта конструкция применяется также у больных после неудачной резервуароанальной реконструкции. Операция сопряжена с высоким уровнем осложнений, прежде всего с дисфункцией инвагината (в 25-30%). Она должна применятся только у пациентов с высокой социальной мотивацией (Heitland W., 2002).
57
В 80-х годах XX века спектр хирургических методов был расширен за счет реконструктивно-восстановительных вмешательств по созданию резервуаров из подвздошной кишки.
Подвздошно-резервуаро-анальная реконструкция (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA). В 1978 году Parks впервые описал IPAA, как альтернативу илеостомии после колпроктэктомии. Техническое усовершенствование этой операции сделало ее методом выбора после тотального удаления толстой кишки. Существует несколько способов резервуарной реконструкции (J-образный резервуар, S-образный, W-образный), которые, по данным Stem, мало отличаются по функциональным результатам, однако, по сложности формирования существенно разнятся. Кроме того, установлено, что возможность создания того или иного вида резервуара очень часто зависит от анатомических особенностей ветвления верхней брыжеечной артерии (Воробей А. В. с соавт., 2003). В настоящее время у большинства отечественных колоректальных хирургов предпочтение отдается, описанному Utsonomiya (1980) J-образному резервуару, состоящему из двух сегментов (по 15 см) терминального отдела подвздошной кишки, сшитых аппаратным или ручным швом «бок в бок» и ушитым концевым просветом кишки. В анальном канале петлевой отрезок резервуара фиксируется аппаратным или ручным швом - формируется илеоанальный анастомоз (Utsunomiya J., Iwama Y., Imajo M. et al., 1980). Как правило, сформированный резервуар, временно выключается из пассажа разгрузочной илеостомой по Торнболлу. Основные предпосылки для такой реконструкции: хорошая удерживающая функция анального жома, относительная техническая простота формирования резервуара и довольно низкий риск его ишемизации в зависимости от особенностей ангиоархитектоники в бассейне верхней брыжеечной артерии.
Функциональные результаты использования J- и S-резервуров, по мнению А. М. Никитина и Г. Г. Давыдяна (1994), зависят от двух фаз моторно-эвакуаторной функции конструкции: накопления и эвакуации. Эффективность первой фазы растет с увеличением вместимости резервуара, эффективность второй определяется сопротивлением отводящего сегмента кишки и топографией резервуара. Фактор послеоперационной дилятации является благоприятным, так как с увеличением объема конструкции становится реже частота испражнений. Хотя, чрезмерное расширение резервуара приводит к уменьшению сократительной способности, росту остаточного объема и, в конечном итоге, к ухудшению опорожнения, брожению и учаще
58
нию кратности дефекаций. Этот факт позволил авторам определить пропорции исходных размеров J- и S-тонкокишечных конструкций, не превышающих 10-12 и 8-10 см соответственно. При этом отводящая петля должна быть как можно короче, не более 4-5 см.
До сих пор дискутируется вопрос, может ли выше зубчатой линии оставляться промежуточная зона в 1-2 см. С одной стороны при аппаратном анастомозе с культей прямой кишки (выше зубчатой линии) следует ожидать улучшенной сенсорики, с другой - дегенеративных и воспалительных явлений в полосе оставленной слизистой, что описано как «Cuffitis». Морфологически переходная зона отчетливо разнится от собственно прямокишечной слизистой, не проявляет тенденции к дегенерации и значительно варьирует по длине. Зубчатая линия переходит в прямокишечную слизистую непосредственно через переходную зону до 2 см длиной. Если на момент колпроктэктомии имеется высокая степень дисплазии, слизистая должна быть удалена полностью. Способы создания анастомоза (ручной или аппаратный) ни по осложнениям, ни по функциональным результатам различий не имеют и определяются предпочтениями хирурга. Мы являемся противниками сохранения даже незначительного дистального участка прямой кишки (в том числе и промежуточной зоны) и формируем только илеорезервуа-роанальные анастомозы. Считаем, что данный подход значительно уменьшает вероятность воспаления и дисплазии слизистой резервуара, риск малигнизации и нарушение состава микрофлоры тонкой кишки.
Хроническое рецидивирующее или непрерывное течение ЯК, длительное системное использование гормонов, пролонгирование показаний к операции, обширная операционная травма с транслокацией микрофлоры из просвета толстой кишки, бактериальная загрязненность операционных зон способствуют сохранению высоких показателей послеоперационной гнойной хирургической инфекции (от 11,5% до 50%) и летальности (от 8% до 60%). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля первичного реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии или колпроктэктомии составляет не более 25% (Карпухин О. Ю., 2002; Bach S. Р. et al., 2006; Dozois R. R., 2000; Fichera A., 2000).
По мнению Г. И. Воробьева (2006), одно из условий, опреде-ляющих удовлетворительный результат хирургического лечения ЯК в настоящее время - достижение минимального числа послеоперационных осложнений (до 15%) и летальности (менее
59
2%), сравнимых с показателями в плановой хирургии толстой кишки. Летальность после плановых вмешательств при язвенном колите значительно ниже, чем после срочных и отсроченных, и составляет около 1% (Heitland W., 2002; Parks J., Radice E., Dozois R. et al., 1999; Ищенко В. H., Дубинкин В. А., Григорьев Е. Г, 2003).
По мере увеличения численности оперированных больных и сроков наблюдения анализ результатов стал свидетельствовать о высокой частоте как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений (Bach S. Р. et al., 2006; Dozois R. R., 2000).
Достаточно грозное осложнение - несостоятельность IPAA с формированием свищей или образованием абсцессов встречается примерно в 5% случаев. Формирование временной разгрузочной илеостомы по Торнболлу не предотвращает эти осложнения, но судя по литературным данным, делает их течение более благоприятным (Killingback М., 2009).
Частота послеоперационной тонкокишечной непроходимости составляет 10-15%, причем, у половины пациентов она требует оперативного вмешательства. При наложении временной разгрузочной илеостомы непроходимость также возникает в 10% случаев. Поэтому ряд рабочих групп в течение последних лет выполняют подвздошно-резервуаро-анальную реконструкцию без превентивной илеостомии. Среди преимуществ такого подхода они подчеркивают не только сам факт отсутствия повторной операции, но и снижение вероятности непроходимости. Частота осложнений при этом не увеличивается. Вместе с тем, внимание акцентируется на тактическом моменте - при первых признаках несостоятельности швов резервуара необходимо экстренно накладывать илеостому. Однако эти положения дискутируются. Большинство колоректальных хирургов предпочитает по-прежнему методику с превентивной илеостомой (Воробьев с соавт., 2006; Комаров Ф. И., 2008; Breen Е. М., Schoetz D. J., Marcello Р. W., 1998).
Воспаление в резервуаре, так называемый «Pouchitis», наблюдает в течение первых 10 лет после операции у 50% пациентов. Примерно у 1^4% больных резервуар приходится удалять из-за воспаления, которое не купируется консервативной терапией (Heitland W., 2002; Killingback М., 2009). Комплексное лечение воспаления резервуара - дело опытного гастроэнтеролога. При этом надо помнить о возможности регенерации слизистой резервуара с вероятностью малигнизации. Уже известно несколько десятков случаев развития инвазивных аденокарцином в резерву
60
арных конструкциях после колэктомии (Воробьев с соавт., 2006; CTConnel D. R. et al., 1987).
Необходимо отметить, что в отдаленном периоде у значительной части больных резервуар подвергается изменениям на тканевом и клеточном уровнях в виде перестройки слизистой по толстокишечному типу. Это явление атрофии основного числа ворсинок и увеличение количества бокаловидных клеток и крипт носит название «колонизации тонкой кишки». Изменения на клеточном уровне коррелируют с появлением в резервуаре и тонкой кишке рентгенологических признаков рельефа ободочной кишки в виде дилятации и гаустрации с замедлением моторной функции (Жерлов Г. К. с соавт., 2004).
Накопленный опыт свидетельствует о том, что у части больных функция резервуара остается непредсказуемой, он не только нс восстанавливает обменные нарушения после колпроктэктомии, а скорее, наоборот, является основанием к прогрессированию диареи. Частота стула до 5-7 раз в сутки устанавливается через несколько месяцев после подвздошно-резервуаро-анальной реконструкции. При этом только 45% пациентов с резервуарами сообщают о полном дневном держании. До 55% - отмечают явления инконтиненции различной степени. Ночное недержание регистрируется еще чаще. Эти больные страдают от подтекания слизи, жидкого кала и вынуждены носить прокладки (Kelly К. A., Pemberton J. Н., 1987). Однако, в общем, после формирования резервуара отмечается более высокое качество жизни по сравнению с илеостомированными пациентами (Голышева С. В., 2007).
Осложнения, которые также отрицательно влияют на качество жизни мужчин после колопроктэктомии - импотенция (у 1,5%) И ретроградная эякуляция (у 2%).
Исходя из вышеизложенного, совершенствование подходов и поиск оптимальных путей в реконструктивной хирургии язвенного колита остаются актуальными.
Какое вмешательство действительно является «наилучшим» определяют индивидуальные особенности и состояние пациента, а также технический арсенал и опыт колоректального хирурга. Именно с учетом этих положений имеет значение то, что технически возможное - не всегда является наилучшим (Воробьев Г И. с соавт., 2008; Воробей А. В. с соавт., 2003.; Killingback М., 2009).
61
3.2.	Критерии неэффективности консервативной терапии и показания к хирургическому лечению резистентных форм язвенного колита
Констатация неэффективности консервативной терапии тяжелой атаки язвенного колита представляет непростую задачу в связи с тяжелым состоянием больного и полиморфизмом клинических проявлений метаболических нарушений. Если по поводу абсолютных показаний к хирургическому лечению вопросов в настоящее не возникает, то с определением относительных показаний окончательного решения еще не найдено. У ряда больных консервативная терапия не всегда бывает эффективной. При этом всякий раз встает вопрос о перспективах ее продления, допустимых сроках проведения и о необходимости хирургического лечения по отсроченным показаниям до развития жизнеопасных осложнений. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелыми резистентными формами язвенного колита.
К настоящему времени, кроме оценки тяжести заболевания по критериям клиники Мауо, для определения показаний к оперативному лечению у больных с резистентными формами известно два способа констатации неэффективности консервативной терапии (Костенко Н. В., 2009; Чашкова Е. Ю. с соавт., 2010).
Н. В. Костенко (2009) был разработан индекс тяжести ЯК на основе следующих клинико-инструментальных параметров: частота стула, объем каловых масс, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие болевого синдрома, показатели гемоглобина, лейкоцитов, альбумина, динамика массы тела, визуальной картины прямой кишки при ректоскопии. Количественно оценив клинические симптомы в любую точку наблюдения, автор получал совокупную оценку состояния больного (в баллах) и определял положительную либо отрицательную динамику в клинической картине. При отрицательной динамике индекса тяжести констатировалась резистентность воспалительного процесса - выставлялись показания к хирургическому лечению. Однако предложенный способ недостаточно объективен и не в полной мере отражает степень эндотоксикоза и его динамику.
Иной путь, позволяющий прогнозировать исход острой атаки ЯК и эффективность консервативной терапии, а также определять сроки для оперативного лечения, был предложен группой исследователей - Е. Ю. Чашковой, Н. С. Коротаевой с соавторами (2010). В основу определения степени тяжести заболевания и эффективности
62
консервативной терапии положен показатель оценки эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран: сорбционная способность эритроцита (ССЭ). Деструктивные изменения слизистой оболочки толстой кишки при язвенном колите сопровождаются нарушением ее барьерной функции, являясь источником реинфицирования и поддержания эндогенной интоксикации. Пул токсических соединений оказывает системное повреждающее действие на клетки органов, в частности, на плазматическую мембрану, вызывая молекулярные изменения, носящие как патологический, так и адаптивный характер. В качестве наиболее доступной модели для установления мембранных нарушений авторы использовали эритроцит. Увеличение показателя ССЭ более 56% определяет неблагоприятный прогноз консервативной терапии и необходимость удаления толстой кишки развития тяжелых гнойновоспалительных осложнений. Учитывая прогностическую ценность положительного и отрицательного результата, необходимость проведения оперативного лечения при ССЭ более 56% возникает в 86% случаев в сроки 1-3 недели от начала консервативной терапии. При показателе ССЭ менее или равном 56% консервативная терапия в 92% случаев дает положительный эффект. К сожалению, при современной оснащенности большинства отечественных хирургических стационаров (при отсутствии УФ- и ЯМР-спектроскопии, электронной микроскопии), метод вряд ли получит широкое распространение в ближайшее время. Между тем, практическим врачам у постели больного приходится ежедневно решать неотложные вопросы диагностической и лечебной тактики.
Из 60 оперированных нами пациентов по абсолютным показаниям хирургические вмешательства выполнены только у 4-х (6,7%) больных, которые поступили в клинику по поводу колоректального рака на фоне язвенного колита.
Относительными показаниями к операции являлись: тяжелые формы ЯК, резистентные к консервативной терапии у 38 (63,3%) пациентов и длительное непрерывное течение (5 лет и более) с дисплазией слизистой оболочки толстой кишки (псевдополипоз) у 10 (16,7%) больных. Еще у 8 пациентов (13,3%) выполнен отсроченный реконструктивно-восстановительный этап хирургического лечения после колэктомии.
Для определения неэффективности консервативной терапии при тяжелых резистентных формах язвенного колита были разработаны собственные критерии, основанные на наиболее полной оценке степени тяжести эндотоксикоза с одновременной клинической доступностью.
63
Оценку состояния больных проводили на основе современных общепринятых клинико-инструментальных параметров: частота стула, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие болевого синдрома в животе, показатели гемоглобина, лейкоцитов, динамика массы тела, визуальная картина эндоскопической активности воспалительного процесса в прямой кишке при ректоскопии.
Однако приоритет отдавали изменениям показателей эндотоксикоза с момента начала адекватной интенсивной терапии (температура тела, гемоглобин, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины). Указанные параметры определяли при поступлении пациентов в стационар (1 день) и в динамике к 7 и 14 дням консервативного лечения. При отборе параметров ориентировались на доступность их применения в широкой клинической практике.
Динамика показателей эндотоксикоза у 36 больных при эффективности консервативной терапии представлена в таблице 7.
Таблица 7
Динамика показателей эндотоксикоза при эффективности консервативной терапии (п=36)
Показатели эндотоксикоза	Сутки		
	1	7	14
Температура тела (°C)	38,2±0,6	37,5±0,2 р<0,05	37,1±0,2 р<0,05
Гемоглобин (г/л)	94,2±16,3	107,3±10,1 р<0,05	108,2± 9,5 р<0,05
Лейкоциты (х 10 9 / л)	13,5±2,5	11,65±1,7 р>0,05	9,45±0,3 р<0,05
СОЭ (мм/час)	35,6±5,3	33,1±4,4 р>0,05	32,2±1,9 р>0,05
ЛИИ (ед.)	2,51±0,15	2,29±0,05 р>0,05	1,92±0,02 р<0,05
МСМ (у.е.)	0,328±0,04	0,292±0,06 р<0,05	0,258±0,03 р<0,05
Общий белок (г/л)	54,4±4,5	58,4±2,6 р>0,05	60,4±1,7 р>0,05
Билирубин (ммоль/л)	29,78±2,1	26,64±1,8 р>0,05	24,68±1,5 р>0,05
Мочевина (ммоль/л)	11,72±0,8	9,52±0,6 р>0,05	7,82±0,3 р<0,05
Примечание: р - достоверность к исходным показателям до начала интенсивной терапии
64
Как следует из таблицы, у пациентов этой группы на фоне проводимой интенсивной терапии все показатели эндотоксикоза уже к 7 дню лечения имели заметную тенденцию к улучшению. Отмечалось достоверное снижение температуры тела до субфебрильных цифр (37?5±0,2°С), рост гемоглобина до 107,3±10,1 г/л. Достоверно падал уровень МСМ с 0,328±0,04 до 0,292±0,06 у.е. (р<0,05).
К 14 дню у больных регистрировалась стойкая положительная динамика по всем показателям эндотоксикоза по отношению к исходным параметрам. Температура тела снизилась более чем на 1°С (с 38,2±0,6 до 37,1±0,2°С), рост уровня гемоглобина составил более 10% (с 94,2±16,3 до 108,2±9,5 г/л). ЛИИ уменьшился с 2,51±0,15 до 1,92±0,02 ед. (на 25%), МСМ - на 20% (с 0,328±0,04 до 0,258±0,03 у.е.), уровень мочевины - на 30% (с 11,72±0,8 до 7,82±0,3 ммоль/л). Различия по перечисленным параметрам были достоверны (р<0,05). Снижение показателей лейкоцитоза, СОЭ, билирубина и рост общего белка по отношению к показателям при поступлении было недостоверным (р>0,05).
Кроме того, у пациентов этой группы в период до 10 дней с момента начала интенсивной терапии стабилизировался индекс массы тела, купировались боли в животе, частота стула уменьшилась на 50%, частота пульса сократилась на 20%, эндоскопическая активность проктита снизилась до 2 степени.
У 38 пациентов при неэффективности консервативной терапии динамика показателей эндотоксикоза выглядела следующим образом (табл. 8). Положительная тенденция в динамике показателей эндотоксикоза отмечалась также к 7 дню проведения терапии, однако изменения по всем оцениваемым параметрам носили не столь заметный характер, а их различия были недостоверны к исходным показателям до начала интенсивной терапии (р>0,05). Незначительно изменялись параметры и к 14 дню наблюдения. Температура тела снизилась менее чем на 0,5°С (с 38,1=Ь0,4 до 37,8±0,2°С), рост уровня гемоглобина составил не более 5% (с 96,1=1=14,5 до 96,3±10,1 г/л). ЛИИ уменьшился с 2,54±0,12 до 2,37±0,04 ед. (только на 10%). Уровень МСМ к 7 дню снизился менее чем на 5% (с 0,324±0,02 до 0,302±0,04 у.е.), но к 14 суткам появилась отрицательная динамика (тенденция к росту показателя до 0,311±0,08 у.е.). Аналогичная динамика отмечалась и по уровню мочевины. К 7 дню лечения, ее уровень снизился менее чем на 10% (с 11,85±0,7 до 9,92±0,8 ммоль/л), а к 14 суткам динамика была отрицательной (увеличение показателя До 10,98±0,7 ммоль/л).
65
Вместе с тем, у пациентов этой группы и в клинической картине до 14 дня с момента начала интенсивной терапии не отмечено существенной положительной динамики. Стабилизации индекса массы тела не наблюдалось (имелась тенденция к прогрессированию дефицита массы), боли в животе сохранялись, частота стула уменьшилась, но не более чем на 25% от исходных показателей, тахикардия практически не имела тенденции к купированию (частота пульса сократилась менее чем 10%), сохранялась 3 степень эндоскопической активности проктита.
Таблица 8
Динамика показателей эндотоксикоза при неэффективности консервативной терапии (п=38)
Показатели эндотоксикоза	Сутки		
	1	7	14
Температура тела (°C)	38,НОД р>0,05	37,9±0,2 р*>0,05	37,8±0,2 р*>0,05
Гемоглобин (г/л)	96,1±14,5 р>0,05	96,5±11,2 р*>0,05	96,3±10,1 р*>0,05
Лейкоциты (х 10 9 / л)	12,7±1,9 р>0,05	10,95±1,5 р*>0,05	10,75±1,6 р*>0,05
СОЭ (мм/час)	34,8±4,9 р>0,05	34,4±4,1 р*>0,05	33,9±3,9 р*>0,05
ЛИИ (ед.)	2,54±0,12 р>0,05	2,31±0,07 р*>0,05	2,37±0,04 р*>0,05
МСМ (у.е.)	0,324±0,02 р>0,05	0,302±0,04 р*>0,05	0,311±0,08 р*>0,05
Общий белок (г/л)	56,4±4,9 р>0,05	57,7±2,2 р*>0,05	57,8±2,3 р*>0,05
Билирубин (ммоль/л)	28,48±1,8 р>0,05	26,54±1,9 р*>0,05	25,74±1,7 р*>0,05
Мочевина (ммоль/л)	11,85±0,7 р>0,05	9,92±0,8 р*>0,05	10,98±0,7 р*>0,05
Примечание: р - достоверность к исходным показателям контрольной группы р* - достоверность к исходным показателям до начала интенсивной терапии
На основании анализа клинической картины язвенного колита и динамики эндотоксикоза при резистентности к медикаментозной терапии выбраны достоверные критерии неэффективности лечения, по которым определяли показания к своевременному выполнению отсроченного оперативного вмешательства до развития жизнеопасных осложнений заболевания (табл. 9).
66
Как видно из таблицы, значения выбранных критериев (всего 10) были разделены на 2 группы. В каждой группе отдельный критерий, в зависимости от его динамики на фоне интенсивной терапии, оценивался либо в 1, либо в 2 балла. Границы колебания совокупности критериев в группах составили от 10 до 20 баллов.
Таблица 9
Критерии неэффективности интенсивной терапии при тяжелой атаке язвенного колита
Критерии	Исходные показатели	1 балл (положительная динамика)	2 балла (отрицательная динамика)
Индекс массы тела	дефицит до 20%	стабилизация	прогрессирование
Боли в животе	умеренные	купировались	сохраняются
Сокращение частоты стула	6 раз/сутки и более	до 50%	до 25%
Сокращение частоты сердечных сокращений	90 ударов/мин и более	на 20%	на 10% и менее
Снижение температура гела (°C)	38°С	на 1°С и более	на 0,5°С и менее
Повышение уровня гемоглобина	80-110 г/л	на 10% и более	на 5% и менее
Снижение уровня ЛИИ	2,54 ед. и выше	на 25% и более	на 10% и менее
Снижение уровня МСМ	0,324 у.е. и выше	на 20% и более	на 5% и менее
Снижение уровня мочевины	11,7 ммоль/л и выше	на 30% и более	на 10% и менее
Степень активности по эндоскопической активности		3 степень активности	уменьшение активности до 2 степени	сохраняется 3 степень активности
Количественно оценив клинические симптомы и наиболее значимые показатели эндотоксикоза, мы получили совокупную балльную оценку состояния больного (индекс тяжести) в 1-й, 7-й И 14-й дни от начала лечения, и возможность достоверно выявить как положительную, так и отрицательную динамику течения заболевания (рис. 26).
При подсчете величины индекса тяжести ЯК отмечено, что при поступлении в стационар (1-ый день наблюдения) у пациентов, в группе с неэффективной консервативной терапией (оперированные
67
Рис. 26. Динамика индекса тяжести язвенного колита
больные), он колебался от 16 до 20 и составил в среднем 18,5=1=1,5 баллов. У больных с эффективной консервативной терапией (группа сравнения) при поступлении в стационар величина индекса достоверно не отличалась от показателя в группе оперированных пациентов (от 15 до 19) и в среднем составила 17,2=1=1,8 балла (р>0,05).
Через 7 дней на фоне адекватной интенсивной терапии симптоматика тяжелой атаки ЯК у оперированных больных существенно не изменялась, а величина индекса варьировала от 13 до 18 баллов (в среднем 15,9±0,5). В группе сравнения (при эффективности терапии) намечалась тенденция к снижению индекса тяжести, значения его колебались от 12 до 17 при среднем значении - 13,9±0,2 балла. Однако различия были недостоверными.
К 14 дню у оперированных пациентов произошло некоторое увеличение индекса по сравнению с его предыдущим показателем (7 день), что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса в толстой кишке и тяжелых метаболических нарушений, которые очень плохо корригировались проводимой интенсивной терапией. Величина индекса колебалась от 15 до 18 баллов с тенденцией к росту: средний показатель - 16,6±0,7. В группе сравнения (эффективная консервативная терапия) на фоне заметного улучшения состояния больных отмечено снижение индекса тяжести до 10-13 баллов. Средний показатель составил 10,2±0,3 балла. Снижение было достоверным, как в сравнении с предыдущей точкой измерения
68
(7 день), так и с показателем у оперированных больных в этой же точке наблюдения (р<0,05). Это говорило о купировании явлений эндотоксикоза и воспалительного процесса в толстой кишке.
Таким образом, использование в клинической практике разработанных критериев неэффективности интенсивной консервативной терапии позволяет объективно и своевременно определить показания к хирургическому лечению при резистентных формах язвенного колита. Сохранение суммы баллов через 2 недели после начала адекватной терапии служит поводом для констатации резистентной формы ЯК, неэффективности и дальнейшей бесперспективности консервативного лечения, необходимости оперативного вмешательства.
3.3.	Профилактика гнойной хирургической инфекции при операциях по поводу язвенного колита
Основными критериями оценки непосредственных результатов любого оперативного вмешательства, в том числе и на толстой кишке, являются количество и тяжесть послеоперационных осложнений, связанные с ними длительность пребывания больного в стационаре, а также показатели послеоперационной летальности.
Толстая кишка - орган наиболее заселенный микроорганизмами, в том числе и анаэробами. Поэтому при операциях на любом отделе толстой кишки всегда существует реальная опасность развития внутри- и внебрюшных гнойных осложнений при обязательном микробном загрязнении операционных зон крайне агрессивной микробной флорой (Даценко Б. М., 1998; Захарченко А. А., 1999; Наумов А. И. с соавт., 1997; Страдовиченко А. И. с соавт., 1997; Тотиков В. 3., 1997).
Напомним, что при операциях на толстой кишке, в том числе и при язвенном колите, можно выделить несколько операционных зон, которые тесно взаимосвязаны между собой и представляют опасность в плане развития гнойно-воспалительных осложнений:
•	срединная лапаротомная рана;
•	брюшная полость и полость таза;
•	анастомозы;
•	парастомальная область.
Развитие осложнений со стороны лапаротомной раны, полости таза, илеоанального анастомоза, тонкокишечного резервуара и илеостомы ухудшает непосредственные результаты операций, приводит к ощутимым экономическим издержкам, порой ставит под сомнение возможность медицинской и социально
69
трудовой реабилитации больных. При тяжелой атаке язвенного колита обширная резекция толстой кишки у пациента с выраженным эндотоксикозом и метаболическими нарушениями сопровождается неудовлетворительными результатами хирургического лечения - послеоперационные осложнения достигают 15,8-50%, а летальность - 6,7-12,5% (Воробьев Г. И. с соавт., 2006; Hurst R. D. et al., 1995; Killingback М., 2009).
К наиболее значимым факторам риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке, по мнению А. И. Страдовиченко с соавторами (1997), относятся:
•	транслокация эндогенной микрофлоры из просвета толстой кишки в регионарные лимфатические узлы и брюшную полость;
•	эндогенное инфицирование брюшной полости и других операционных зон условно патогенной ассоциативной анаэробно-аэробной микрофлорой во время операции;
•	травматизация тканей;
•	биологическая и физическая негерметичность анастомозов.
Наибольшее количество осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств, возникает в группах больных, оперированных по экстренным, срочным и отсроченным показаниям.
Учитывая особенности течения послеоперационного периода у больных язвенным колитом на фоне эндотоксикоза и метаболических нарушений, угнетения иммунитета при приеме стероидных препаратов, эндогенного инфицирования операционных зон во время операции проблема профилактики гнойных осложнений до сих пор остается актуальной.
В настоящее время определен «видовой» состав и численность микроорганизмов, заселяющих толстую кишку. Нормальная микрофлора и продукты ее метаболизма участвуют в регуляции множества процессов в кишечнике (в том числе в качестве первого неспецифического барьера на пути экзогенной инфекции). При воспалительном поражении слизистой оболочки кишки, она перестает быть нормальной зоной обитания микробов и барьером для различных патогенных микроорганизмов и антигенов. При язвенном колите снижается содержание гликопротеидов слизистой оболочки, поврежденный слой перестает выполнять барьерную функцию для бактерии, проникающих в кишечную стенку. Изменяется и «видовой» пейзаж нормальной флоры, возникает большое видовое разнообразие, и взаимоотношения на слизистой переходят от синергизма к паразитизму (Малахова Н. С., 2005; Albright С. et al., 2003; Gordon G., 2005). Снижение бифидо-
70
и лактофлоры изменяет регуляцию всасывания и проницаемость кишечной стенки. Микрофлора у больных ЯК богата транзиторными видами и не может предотвратить адгезию чужеродных микроорганизмов. С учетом проводимой консервативной терапии при обострении, включающей применение стероидных гормонов, местный иммунитет резко угнетается (Пауков В. С., 2002; Bayless Т. М., 2001).
При проведении оперативного вмешательства по поводу тяжелой атаки резистентной формы язвенного колита учитывают такие особенности, как развитие коагулопатии на фоне геморрагического синдрома, снижение эластичности кишечной стенки и опасность ее травматического повреждения при интраоперационных манипуляциях, снижение регенераторных способностей тканей (Воробьев Г. И. с соавт., 2006).
Наиболее важными являются мероприятия на этапе хирургической агрессии, когда огромное значение в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений приобретает транслокация эндогенной микрофлоры и токсинов в регионарные лимфатические узлы и брюшную полость, и эндогенное инфицирование операционных зон.
Н. В. Костенко (2009) предлагает следующие технические приемы, способствующие снижению риска развития послеоперационной гнойной хирургической инфекции:
•	тщательный гемостаз на всех этапах операции, в том числе лигирование расширенных сосудов париетальной брюшины;
•	микробиологическое исследование экссудата брюшной полости;
•	соблюдение принципа «некасания» пораженной стенки толстой кишки во избежание ее травматизации;
•	лигирование магистральных сосудов непосредственно перед удалением препарата;
•	тщательная фиксация кишечных стом, ушивание образующихся дефектов брюшины;
•	длительное дренирование (3-5 суток) брюшной полости;
•	лапароскопически-ассистируемые операции, использование гармонического скальпеля.
Успех операции зависит не только от интраоперационных технологий и квалификации хирурга, но и от реанимационно-анестезиологического обеспечения. Проведение оперативных вмешательств целесообразно под комбинированным наркозом с использованием перидуральной анестезии. Это позволяет не только снизить токсическое влияние средств для наркоза, но и препятствовать развитию пареза кишечника в послеоперационном периоде. Мы солидарны
71
с автором, что и рациональное ведение послеоперационного периода также способствует неосложненному течению послеоперационного периода - при срочных операциях по поводу ЯК в 87,2% случаев.
Таким образом, на современном этапе развития колоректальной хирургии в основном сформированы принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений, которые позволяют уменьшить риск послеоперационных осложнений.
Как указывалось в разделе 1.2., оперативные вмешательства у 22/60 (36,7%) пациентов с длительным рецидивирующим течением заболевания при неэффективности терапии иммунодепрессантами, малигнизацией на фоне ЯК и отсроченная хирургическая реабилитация после колэктомии (2-ой этап хирургического лечения) выполнены в плановом порядке. У 38 (63,3%) больных при резистентных формах ЯК (33) и гормонозависимости (5) проведено хирургическое лечение по отсроченным показаниям.
У всех оперированных больных (60) на интраоперационном этапе был использован разработанный комплекс профилактических мероприятий, который подробно освещен в разделе 1.3.
В норме кишечный барьер практически непреодолим для микроорганизмов, обитающих в просвете толстой кишки. Однако в случае развития патологических состояний значительное число бактерий способно его преодолевать, и выявляется в ряде внутренних органов. Это подтверждено при использовании культуры кишечной палочки, меченной радионуклидом при исследовании транслокации бактерий (Gianotti L. et al., 1994).
Нарушение моторной функции кишечника также является одним из факторов, приводящим к нарушению проницаемости кишечного барьера. И. Н. Кабанова (1990) в своей работе показала, что у всех больных ЯК любой протяженности имеются изменения моторики -замедление транзита в тонкой кишке и различные его нарушения на уровне толстой кишки. Полной нормализации функционирования кишечного тракта не отмечено и в период ремиссии заболевания.
Чтобы определить влияние тяжести воспалительного процесса и метаболических нарушений у больных при неэффективности консервативной терапии на изменения видового состава микрофлоры, частоту эндогенного инфицирования и их роль в развитии гнойновоспалительных осложнений, проведено сравнительное изучение микробной обсемененности критических операционных зон у больных при отсроченных оперативных вмешательствах (п=38, исследуемая группа). Группу клинического сравнения составили пациенты, у которых выполнены плановые операции (п=22).
72
В результате микробиологических исследований в исследуемых группах (табл. 10) на этапах операции установлено, что в смывах преобладали энтеробактерий (59,1% в группе сравнения и 60,5% в исследуемой группе). Второй по частоте высевания была кокковая флора (31,8% при плановых операциях и 31,6% при срочных вмешательствах) (р>0,05).
Таблица 10
Видовой состав микрофлоры в смывах из брюшной полости и полости таза при операциях по поводу язвенного колита
Виды микроорганизмов	Частота обнаружения			
	Группа сравнения (плановые операции) п=22		Исследуемая группа (отсроченные операции) п=38	
	п	%	п	%
Энтеробактерии	13	59,1*	23	60,5*
Кокки	7	31,8*	12	31,6*
Псевдомонады	2	9,1*	3	7,9*
Примечание: * - недостоверные отличия показателей между группами (р>0,05)
Видовой «пейзаж» энтеробактериальной флоры в группах сравнения на 54,3% представлен кишечной палочкой. Значительно реже высевалась условно-патогенная энтеробактериальная флора: протей (13,9%), энтеробактер (13,4%), цитобактер (11,6%). Доля клебсиеллы и неидентифицированных энтеробактерий была незначительной (соответственно - 4,5% и 2,3%). Результаты частоты обнаружения различных видов энтеробактериальной флоры представлены в таблице 11.
Таблица 11
Видовой «пейзаж» энтеробактериальной флоры в группах
	Виды энтеробактерий	Частота обнаружения,%
Кишечная палочка	54,3
Протей	13,9
Энтеробактер	13,4
Цитробактер	11,6
Клебсиелла	4,5
Неидентифицированные	2,3
73
Таким образом, можно констатировать, что в генезе послеоперационной гнойной хирургической инфекции при язвенном колите преимущественное значение имеют энтеробактерии: кишечная палочка, протей, энтеро- и цитробактер, а также кокковая флора. Эти данные позволяют заранее определить круг эффективных антибактериальных препаратов, как для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, так и для их лечения, если осложнения все-таки развились.
Результаты частоты эндогенного инфицирования критических операционных зон на этапах операций при язвенном колите приведены в таблице 12. Из таблицы следует, что после лапаротомии высевание флоры отмечено в 22,7% случаев при плановых операциях и в 42,1% - в группе больных, оперированных по отсроченным показаниям (р<0,05). С одной стороны это является подтверждением факта транслокации эндогенной микрофлоры из просвета толстой кишки в брюшную полость даже при низкой активности воспалительного процесса в толстой кишке.
Таблица 12
Частота эндогенного инфицирования операционных зон на этапах операций по поводу язвенного колита
Этапы операции	Частота инфицирования			
	Группа сравнения (плановые операции) п=22		Исследуемая группа (отсроченные операции) п=38	
	п	%	п	%
Брюшная полость после лапаротомии	5	22 7**	16	42 1 **
Брюшная полость и полость таза после колпроктэктомии	13	59,1*	24	63,2*
Брюшная полость и полость таза после санации	6	27,3*	11	28,9*
Брюшная полость и полость таза после завершения операции (экссудат из дренажей)	3	13,6*	6	15,8*
Примечание: * - недостоверные отличия показателей между группами (р>0,05)
** - достоверные отличия показателей между группами (р<0,05)
С другой стороны, почти 2-х кратное увеличение ее частоты при тяжелых резистентных формах заболевания дополнительно подтверждает неэффективность предшествующей интенсивной терапии и может провоцировать рост послеоперационной гнойной инфекции.
74
Самая большая частота эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза выявлена на этапе после мобилизации толстой кишки и колпроктэктомии (рис. 27). Соответственно в группе сравнения и исследуемой она составила 59,1% и 63,2% (р>0,05). Следовательно, даже при довольно высокой исходной частоте эндогенного инфицирования в исследуемой группе (42,1%), проведение интраоперационных профилактических мероприятий на этапе максимальной хирургической агрессии позволяет эффективно контролировать частоту эндогенного инфицирования операционных зон, сопоставимую с аналогичным показателем при плановых оперативных вмешательствах.
Рис, 27, Динамика частоты эндогенного инфицирования операционных зон на этапах операций по поводу язвенного колита
Профилактическая санация брюшной полости и полости таза после колпроктэктомии антисептиками (диоксидин, хлоргексидин) уменьшает частоту эндогенного инфицирования в группах сравнения одинаково (в 2,2 раза). В группе клинического сравнения она достоверно снизилась с 59,1% до 27,3% (р<0,05), в исследуемой группе - с 63,2% до 28,9% (р<0,05).
Наконец, на заключительном этапе операции, после внутриполост-ной экспозиции 1% раствора диоксидина частота эндогенного инфицирования еще уменьшилась, при плановых операциях с 27,3% до 13,6% (р<0,05), при отсроченных оперативных вмешательствах с 28,9% до 15,8% (р<0,05), без достоверных отличий между группами сравнения.
75
Таким образом, у больных язвенным колитом всегда имеется транслокация эндогенной микрофлоры из просвета толстой кишки в брюшную полость, в том числе и при низкой активности воспалительного процесса. Особенно эти явления выражены при тяжелых резистентных формах заболевания. При отсроченных оперативных вмешательствах у пациентов с выраженными метаболическими нарушениями наиболее вероятен риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
3.4.	Течение раннего послеоперационного периода при хирургической реабилитации больных
язвенным колитом
Мы согласны с мнением Г. И. Воробьева с соавторами (2006), что результат хирургического лечения ЯК можно считать удовлетворительным, в том числе и, при достижении минимального числа послеоперационных осложнений (до 15%) и летальности (2-3%), сопоставимых с показателями плановых вмешательств в колоректальной хирургии.
Как показано в разделе 3.3. при язвенном колите, даже в период ремиссии, имеется транслокация микроорганизмов из просвета толстой кишки в брюшную полость, что способствует эндогенному инфицированию последней. Эти факторы увеличивают риск развития послеоперационной гнойной хирургической инфекции и могут ухудшить непосредственные результаты хирургических вмешательств, особенно при тяжелых резистентных формах заболевания.
Использование комплекса профилактических мероприятий по ходу оперативного вмешательства позволяет добиться значительного уменьшения эндогенного инфицирования операционных зон, тем самым эффективно способствовать снижению риска развития послеоперационной гнойной хирургической инфекции.
Пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства, как в плановом порядке (36,7%), так и по отсроченным показаниям (63,3%) (табл. 13).
При использовании принципа малотравматичной мобилизации, тщательного гемостаза электрокаогуляцией, аспирационного дренирования брюшной полости и таза, как при плановых (п=22, группа сравнения), так и отсроченных операциях (п=38, исследуемая группа), в первые сутки по дренажам в группе сравнения выделялось в среднем 360,2±20,1 мл серозно-геморрагического экссудата (рис. 28). Соответственно в исследуемой группе - 380,3±30,5 мл (р>0,05).
76
Значительное уменьшение экссудации отмечалось уже к третьим суткам послеоперационного периода (р<0,05): при плановых операциях - до 110,3=1=10,3 мл, при отсроченных - до 130,4=1=10,1 мл, без достоверных отличий показателей между группами (р>0,05). К 5-ым суткам послеоперационного периода экссудация практически прекращалась в группе сравнения. У пациентов исследуемой группы к этому сроку объем экссудата составлял в среднем 30,2±5,5 мл и достоверно не отличался от показателей обеих групп в 4-ые сутки (р>0,05). Дренажи удаляли на пятые сутки после плановых вмешательств, на одни сутки позже - после отсроченных операций.
Таблица 13
Виды оперативных вмешательств у больных ЯК (п=60)
Виды оперативных вмешательств	
Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу	42 (70,0%)
1-ый этап хирургического лечения: колэктомия, сигмостомия, илеостомия по Бруку	5 (8,3%)
ОХР** (2-ой этап хирургического лечения): снятие илеостомы Брука, наданальная резекция культи ПК, формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу	13 (21,7%)
Всего	60 (100%)
Примечание: * - первичная хирургическая реабилитация
** - отсроченная хирургическая реабилитация
Рис, 28, Динамика интенсивности выделения экссудата в группах сравнения
77
В первые сутки после операции в группе сравнения содержание гемоглобина в экссудате составляло в среднем 20,5±0,5 г/л (рис. 29). Соответственно в исследуемой группе - 23,3±0,7 г/л (р>0,05). В последующие 3-е суток содержание его быстро уменьшалось по сравнению к исходным показателям (р<0,05): до 13,9±0,8 г/л после плановых оперативных вмешательств и до 16,2±0,6 г/л, без достоверных отличий показателей в группах сравнения (р>0,05). Характер экссудата приобретал свойства серозного к 4-5 суткам послеоперационного периода.
Рис. 29. Динамика содержания гемоглобина в экссудате в группах сравнения
Быстрое уменьшение объема экссудата и геморрагического компонента в нем связано с быстрым сближением и слипанием не ушитых краев тазовой и париетальной брюшины за счет нормализации внут-рибрюшного давления и аспирационного разряжения, создаваемого дренажной системой. Положительную роль в быстром уменьшении экссудации играло и малотравматичная мобилизация толстой кишки, преимущественно «острым путем», а также тщательный гемостаз.
Ведение раннего послеоперационного периода было регламентировано ранним энтеральным питанием, ранней активизацией больных и планомерной медикаментозной стимуляцией кишечной моторики (прозерин, церукал), а также, проведением интенсивной терапии, идентичной в группах сравнения. Послеоперационная терапия была комплексной и включала: коррекцию электролитных расстройств (кристаллоиды 40-50 мл/кг/сутки,
78
препараты калия, кальция, магния), гипопротеинемии и анемии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10%). Важными составляющими компонентами были: антибактериальная терапия (цефалоспорины до 4 г/сутки + метронидазол 750-1000 мг/сутки), парентеральное питание (кабивен/аминокислоты и жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы), энтеральное элементное питание (нутризон, унипит 200^100 г/сутки), адекватная анестезия послеоперационного периода (перидуральная).
Контроль за течением послеоперационного периода в группах сравнения проводился на основании местных клинических проявлений. Однако приоритет отдавался объективным показателям эндотоксикоза.
Клиническая картина неосложненного течения послеоперационного периода в группах сравнения достоверно не отличалась. Болевой синдром на фоне перидуральной анестезии был умеренно выражен только в 1 сутки после операции и купировался к 3-4 суткам (в среднем через 3,3±0,5), перистальтика кишечника восстанавливалась через 24-48 часов (37,4± 10,6). Со стороны срединной лапаротом-ной раны, парастомальной кожи местные воспалительные явления, связанные с операционной травмой (инфильтрация тканей), были слабо выраженными до 3-4 (3,2±0,6) суток. Активность больных восстанавливалась к 3-5 (3,9±0,8) суткам. Аспирационные дренажи практически не вызывали неудобств у пациентов, давали возможность более ранней активизации, еще до удаления дренажных трубок.
Изменение показателей эндотоксикоза при неосложненном течении послеоперационного периода в группах сравнения отражены в таблицах 14 и 15.
Как следует из таблицы 14, в группе клинического сравнения подъем температуры тела до субфебрильных цифр отмечался в 1-3 сутки послеоперационного периода и был достоверно выше (р<0,05) показателей до операции. Полностью температура нормализовалась к 5-6 суткам послеоперационного периода и достоверно не отличалась от показателей до операции (р>0,05).
Подобная динамика с достоверным ростом показателей в первые трое суток после оперативного вмешательства отмечена и со стороны показателей лейкоцитов крови, СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и молекул средней массы (МСМ) (р<0,05). Нормализация этих параметров произошла к 5-6 суткам после операции.
Показатели гемоглобина крови достоверно отличались от исходных только в 1-е сутки послеоперационного периода (101,3±4,2 г/л
79
против 118,3±5,1 г/л). Умеренная анемия была обусловлена больше «органоуносом» (кровь в удаленной толстой кишке), нежели интраоперационной кровопотерей. Уже к третьим суткам, благодаря коррекции анемии, гемоглобин повышался до 112,4=1=2,4 г/л и достоверно не отличался от исходного уровня (р>0,05).
Динамика биохимических показателей крови (общего белка, билирубина, мочевины) у больных этой группы при неосложненном течение послеоперационного периода не имела существенных изменений, была без достоверных отличий от дооперационных показателей (р>0,05).
Из таблицы 15 видно, что показатели эндотоксикоза в исследуемой группе (отсроченные операции) носили достоверные отличия от аналогичных показателей в группе сравнения (р*<0,05), что было обусловлено активным воспалительным процессом в толстой кишке на момент операции.
Таблица 14
Динамика показателей эндотоксикоза
у больных язвенным колитом в послеоперационном периоде при плановых операциях (п=22)
Показатели	До операции	Сутки послеоперационного периода			
		1	3	6	14
Температура тела (°C)	36,5±0,4	37,4±0,5 р<0,05	37,2±0,3 р<0,05	36,7±0,3 р>0,05	36,4±0,2 р>0,05
Гемоглобин (г/л)	118,3±5,1	101,3±4,2 р<0,05	112,4±2,4 р>0,05	116,1±2,1 р>0,05	117,8±3,2 р>0,05
Лейкоциты (X 10’/л)	8,56±1,4	13,36±1,7 р<0,05	12,75±1,5 р<0,05	8,15±0,5 р>0,05	8,23±0,3 р>0,05
СОЭ (мм/час)	35,60±2,3	44,46±2,5 р<0,05	41,50±1,1 р<0,05	38,50±1,5 р>0,05	36,80±2,4 р>0,05
ЛИИ (ед.)	0,83±0,04	1,91±0,05 р<0,05	1,62±0,1 р<0,05	0,8±0,09 р>0,05	0,7±0,02 р>0,05
МСМ (у.е.)	0,232±0,02	0,278±0,03 р<0,05	0,263±0,02 р<0,05	0,242±0,06 р>0,05	0,234±0,03 р>0,05
Общий белок (г/л)	68,1±2,6	62,0±1,5 р>0,05	63,0±1,7 р>0,05	64,42±2,1 р>0,05	67,24±3,3 р>0,05
Билирубин (ммоль/л)	13,78±2,1	16,56±1,2 р>0,05	15,12±2,1 р>0,05	14,46±2,4 р>0,05	12,86±2,5 р>0,05
Мочевина (ммоль/л)	5,32±0,8	7,55±1,9 р>0,05	6,83±0,6 р>0,05	6,48±0,8 р>0,05	5,3±1,5 р>0,05
Примечание: р - достоверность к показателям до операции
80
Таблица 15
Динамика показателей эндотоксикоза у больных с резистентными формами язвенного колита в послеоперационном периоде при отсроченных операциях (п=38)
Показатели	До операции	Сутки послеоперационного периода			
		1	3	6	14
Температура тела (°C)	37,8±0,2 р*<0,05	37,6±0,2 р>0,05 р*>0,05	37,4±0,2 р>0,05 р*>0,05	37,0±0,2 р<0,05 р*>0,05	36,8±0,3 р<0,05 р*>0,05
Гемоглобин (г/л)	96,3±10,1 р*<0,05	96,5±11,2 р>0,05 р*<0,05	101,3±4,2 р>0,05 р*<0,05	105,4±2,4 р<0,05 р*>0,05	107,4±2,4 р<0,05 р*>0,05
Лейкоциты (х 1О’/л)	10,75±1,6 р*<0,05	14,95±1,5 р<0,05 р*>0,05	13,92±0,4 р< 0,05 р*>0,05	9,12±0,3 р>0,05 р*>0,05	8,21±0,5 р>0,05 р*>0,05
СОЭ (мм/ час)	33,9±3,9 р*<0,05	46,4±4,1 р<0,05 р*>0,05	45,72±1,0 р<0,05 р*>0,05	39,50±1,2 р>0,05 р*>0,05	38,72±2,3 р>0,05 р*>0,05
ЛИИ (ед.)	2,37±0,04 р*<0,05	2,11±0,07 р>0,05 р*>0,05	1,95±0,04 р>0,05 р*>0,05	0,91±0,07 р<0,05 р*>0,05	0,84±0,05 р<0,05 р*>0,05
МСМ (у.е.)	0,311±0,08 р*<0,05	0,302±0,04 р>0,05 р*<0,05	0,298±0,02 р>0,05 р*<0,05	0,249±0,01 р<0,05 р*>0,05	0,238±0,01 р<0,05 р*>0,05
Общий белок (г/л)	57,8±2,3 р*<0,05	57,7±2,2 р>0,05 р*>0,05	59,15±0,6 р>0,05 р*>0,05	61,91±0,5 р>0,05 р*>0,05	62,0±1,5 р>0,05 р*>0,05
Билирубин (ммоль/л)	25,74±1,7 р*<0,05	26,54±1,9 р>0,05 р*<0,05	23,20±1,8 р>0,05 р*<0,05	17,86±2,1 р<0,05 р*>0,05	15,15±2,3 р<0,05 р*>0,05
Мочевина (ммоль/л)	10,98±0,7 р*<0,05	11,92±0,8 р>0,05 р*<0,05	10,67±0,8 р>0,05 р*<0,05	7,05±0,7 р<0,05 р*>0,05	6,10±0,8 р<0,05 р*>0,05
Примечание: р - достоверность к показателям до операции р* - достоверность к показателям группы сравнения
81
Температура тела в этой группе снижалась только к 6 суткам с достоверным отличием показателя от исходного (37,0±0,2°С против 37,8±0,2°С), а нормализовалась к 14-у дню (р<0,05). Однако, изменения параметров и динамика нормализации температуры в группах сравнения в 1, 3, 6 и 14 сутки послеоперационного периода практически не отличались (р*>0,05).
К третьим суткам послеоперационного периода рост гемоглобина (с 96,3±10,1 г/л до 101,3±4,2 г/л) не имел достоверных отличий от его уровня до операции (р>0,05), но еще достоверно отличался от показателей в группе сравнения. Тенденция к купированию анемии отмечена только к 5-6 суткам (р<0,05). С этого момента и далее на 14 сутки отличия этого показателя в группах сравнения были недостоверными (р*>0,05). Более поздние сроки купирования анемии у больных исследуемой группы были связаны с исходными метаболическими нарушениями.
Количество лейкоцитов в 1-2 сутки после операции повышалось до (14,95±1,5)х109/л (р<0,05). К 3-им суткам отмечалось уменьшение их количества до (13,92±0,4)х109/л, что еще было достоверно выше контрольного показателя (р<0,05). Нормализация количества лейкоцитов наступала также к 5-6 суткам после операции, несколько позже, чем в группе сравнения. К этому периоду и далее их показатели достоверно не отличались от показателей до операции (р>0,05) и между группами (р*>0,05).
Аналогичная ситуация в динамике эндотоксикоза отмечена и по уровню ЛИИ, МСМ, билирубина, мочевины.
Показатели ЛИИ в исследуемой группе оставались высокими (до 1,95±0,04 ед.) без достоверных отличий до 3-х суток послеоперационного периода, как к исходным показателям (2,37±0,04 ед.), так и к показателям группы сравнения (1,62±0,1 ед.) (р>0,05, р*>0,05). Достоверная тенденция к нормализации уровня ЛИИ отмечена опять же к 5-6 суткам. Во все дни наблюдения отличия этого показателя в группах сравнения были недостоверными (р*>0,05).
Уровень МСМ оставался (также как и ЛИИ) высоким в 1-3 сутки после операции (до 0,302±0,04 - 0,298±0,02 у.е.), без достоверных отличий от исходных показателей (р>0,05), был достоверно выше показателей группы сравнения (0,278±0,03 - 0,263±0,02 у.е.) (р*<0,05). Снижение показателей происходило к 5-6 суткам (до 0,249±0,01 у.е.), с достоверными отличиями по сравнению с контрольными показателями до операции (0,311 ±0,08 у.е.). Между группами сравнения с этого момента достоверных отличий не выявлено (р*>0,05).
82
Исходные цифры показателей билирубина (25,74±1,7 ммоль/л) и мочевины (10,98±0,7 ммоль/л) в исследуемой группе были обусловлены высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке, говорили о наличии у пациентов этой группы легкой органной недостаточности. До трех суток послеоперационного периода эти показатели были достоверно выше аналогичных в группе сравнения. Начиная с 6-х суток их снижение, относительно к показателям до операции носило достоверный характер (соответственно билирубина с 25,74±1,7 до 17,86±2,1 ммоль/л, мочевины с 10,98±0,7 до 7,05±0,7 ммоль/л) (р<0,05). В группах сравнения на 6 и 14 сутки эти показатели достоверно уже не отличались (р*>0,05).
Максимальный рост СОЭ наблюдался также в 1-2 сутки послеоперационного периода до 46,4±4,1 мм/час (р<0,05). К 3-им суткам показатель СОЭ достоверно превышал контрольный до операции (33,9±3,9 мм/час). Снижение цифр СОЭ происходило к 5-6 и далее к 14 суткам после операции до 39,5±1,2 и 38,72±2,3 мм/час соответственно, но их отличия по отношению к показателям до операции и между группами были не достоверны (р>0,05, р*>0,05).
Достоверных различий показателей общего белка на 1, 3, 6 и 14 сутки наблюдения по отношению к контрольным и в группах сравнения выявлено не было (р>0,05, р*>0,05). У пациентов исследуемой группы с исходными метаболическими нарушениями нормализация показателей СОЭ и общего белка, как правило, происходила значительно позже, уже после выписки из стационара.
Таким образом, на основании полученных данных, о характере динамики эндотоксикоза и показателей органной недостаточности можно считать, что у большинства больных язвенным колитом (86,8% из числа оперированных по отсроченным показаниям при неэффективности консервативной терапии) возможно одномоментное выполнение не только обструктивного, но и реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения.
Комплексный подход (алгоритм) с последовательным использованием разработанных лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах ведения этой тяжелой категории пациентов (адекватная предоперационная интенсивная терапия, своевременное определение показаний к операции, профилактические мероприятия во время хирургического вмешательства, рациональная послеоперационная терапия) значительно увеличивают гарантии благоприятного исхода хирургического лечения, способствуют снижению риска послеоперационной гнойной хирургической инфекции в раннем послеоперационном периоде.
83
Подтверждением эффективности комплексного лечебного подхода в хирургической реабилитации больных язвенным колитом являются непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств. В таблице 16 представлены сравнительные результаты частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при плановых и отсрочненых операциях.
Как следует из таблицы, у оперированных нами больных (п=60) зарегистрировано 8 различных осложнений в раннем послеоперационном периоде (13,3%), что не превысило допустимый уровень (до 15%), приводимый в литературе (Костенко Н. В., 2009). После плановых операций осложнения развились у 3/22 пациентов (13,6%), после отсроченных - у 5/38 (13,2%).
Таблица 16
Вид и частота послеоперационных осложнений в группах сравнения (п=60)
Вид осложнения	Группа сравнения (плановые операции)п=22	Исследуемая группа (отсроченные операции)п=38
Нагноение лапаротомной раны	1	2
Внутрибрюшное кровотечение	1	-
Спаечная непроходимость	-	1
Некроз J-резервуара	1	-
Неперфоративный перитонит на фоне длительной гормонотерапии	-	2
Всего	3(13,6%)	5(13,2%)
Итого осложнений: 8/60 (13,3%)		
Гнойная хирургическая инфекция: 5/60 (8,3%)		
Оптимизация лечебно-диагностической тактики: своевременное определение показаний к операции при неэффективности консервативной терапии, использование диагностической мезентерикографии ВБА, комплекса профилактических мероприятий на инраопераци-онном этапе, рационального ведения послеоперационного периода положительно отразилось на результатах хирургического лечения. В последние пять лет количество осложнений сократилось с 20,0% (в 2000-2004 г.г.) до 6,6% (2005-2009 г.г.) - в 3 раза.
В структуре осложнений наиболее частыми были гнойновоспалительные (8,3%): нагноение лапаротомной раны имело место у 3-х больных (5,0%), неперфоративный перитонит на фоне длительной
84
гормонотерапии - у 2-х (3,3%). По одному случаю - внутрибрюш-ное кровотечение, спаечная кишечная непроходимость, некроз J-резервуара. Последнее осложнение развилось на фоне смешанного варианта ветвления верхней брыжеечной артерии с преобладанием рассыпного типа в терминальном отделе подвздошной кишки (на этапе освоения резервуарных технологий, до внедрения в клиническую практику диагностической мезентерикографии). Сомнения в жизнеспособности резервуара возникли еще во время операции. Динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем за слизистой резервуара в 1-ые сутки послеоперационного периода позволило разрешить сомнения. Резервуар был резецирован, развития перитонита удалось избежать.
При осложненном течении послеоперационного периода с развитием тяжелой гнойной хирургической инфекции со стороны брюшной полости (перитонит), когда клиническая картина на фоне послеоперационной интенсивной терапии была не четкой, основой ранней диагностики развившихся осложнений являлась выраженная отрицательная динамика показателей эндотоксикоза и органной недостаточности. Максимально высокие цифры, по сравнению с исходным уровнем, диктовали необходимость активной хирургической тактики.
Послеоперационная летальность зарегистрирована у 2-х пациентов с первичной хирургической реабилитацией (3,3%) от органной недостаточности на фоне некупируемого разлитого перитонита. В последнее время у больных с тяжелой атакой язвенного колита, выраженными метаболическими нарушениями и предшествующей длительной гормональной терапией (до 10-12 месяцев за последние 2 года) объем операции ограничиваем только колэктомией без одновременного реконструктивно этапа. Летальных исходов за последние пять лет не было.
Средняя продолжительность неосложненного послеоперационного периода в группе сравнения составила 19,3±1,2 дня, в исследуемой группе - 29,6±1,4, что на 10,3±0,2 дня больше (Р<0,05). Увеличение средней продолжительности стационарного лечения в последней группе было обусловлено проведением интенсивной консервативной терапии тяжелой атаки язвенного колита с решением вопроса ее эффективности и определения показаний к отсроченной операции.
Таким образом, оптимизация лечебно-диагностической тактики позволила добиться благоприятных послеоперационных результатов у большинства пациентов, оперированных по поводу язвенного колита (в 86,7% случаев).
85
ГЛАВА IV
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
«В хирургическом лечении язвенного колита стандартом является тотальное удаление толстой кишки с формированием резервуарного илеоанального анастомоза».
A. Parks, R. J. Nicholls, N. S. Williams
К удовлетворительным отдаленным результатам хирургического лечения язвенного колита в настоящее время относят: восстановление анальной дефекации у большинства оперированных больных и наиболее полную социальную реабилитацию пациентов (Воробьев Г. И. с соавт., 2006; Воробей А. В. с соавт., 2003; Dozois R. R. et al., 2000; Nicholls R. J. et al., 1981; Parc J. et al., 1999).
В настоящее время под нашим наблюдением находится 57/60 (95,0%) пациентов с завершенным хирургическим лечением. Сроки наблюдения составляют от 6 месяцев до 9 лет. Из исследования выбыло 3 больных. Два пациента умерли в раннем послеоперационном периоде от гнойной хирургической инфекции (некупируемый перитонит). Один летальный исход зарегистрирован у больного с колоректальным раком на фоне ЯК от генерализации процесса и метастатического поражения печени.
Из 57 наблюдающихся пациентов отдаленные неблагоприятные исходы зарегистрированы в 11 (19,3%) случаях (табл. 17).
Таблица 17
Отдаленные неблагоприятные исходы завершенного хирургического лечения больных ЯК (п=57)
Рецидивирующее воспаление резервуара	5 (8,8%)
Стриктура илеоанального анастомоза	1 (1,7%)
Колонизация тонкой кишки	1 (1,7%)
Резервуаро-влагалищный свищ	2 (3,5%)
Резервуаро-промежностный свищ	1 (1,7%)
Перфорация резервуара, флегмона таза	1 (1,7%)
Всего	11 (19,3%)
86
У 5-ти больных (8,8%) имеется рецидивирующее воспаление резервуара. Эти пациенты вынуждены периодически получать терапию препаратами 5-АСК. При наличии у них рецидивирующего паучи-та, явлений тяжелой дисплазии слизистой резервуара и подозрений на малигнизацию не выявлено. Вопрос о резекции резервуара не стоит.
Второй по частоте неблагоприятный исход - резервуаровагинальные свищи в 2-х случаях (3,5%). Свищи возникли у пациенток после переохлаждения на фоне острой респираторной инфекции через 4-5 месяцев после закрытия илеостомы Торнболла (рис. 30).
Рис. 30. Резервуарограмма. Выход контраста за пределы резервуара: контрастирование свищевого хода и влагалища (указано стрелками)
Резервуаро-влагалищный свищ в 1 случае ликвидирован пломбировкой специальным биологическим композитным материалом. Во втором случае резервуар отключен (реилеостомия по Торнболлу). Свищ имеет тенденцию к закрытию. Окончательно судьба резервуара еще не решена.
Еще в одном случае через 6 месяцев после завершенного хирургического лечения развилась флегмона таза после операции по поводу спаечной кишечной непроходимости (рассечения спаек). Резервуар был отключен илеостомой Торнболла.
У одной пациентки возник резервуаро-промежностный свищ, что также потребовало наложения илеостомы (рис. 31). Обращает на себя внимание, что поздние гнойно-воспалительные осложнения возникли у больных (4), получавших длительное время гормональную терапию до хирургического лечения. Всего реилеостомия выполнена в 3/57 случаях (5,3%).
87
Рис. 31. Резервуарограмма. Выход контраста за пределы резервуара: контрастирование свищевого хода (указано стрелкой)
По одному случаю: послеоперационная стриктура илеоанального анастомоза и колонизация тонкой кишки (рис. 32, 33). Стриктура устранена бужированием с последующим благоприятным исходом. Нарушение пассажа по тонкой кишке восстановлено, дилятация резервуара регрессировала.
Больная с колонизацией тонкой кишки периодически (2-3 раза в год) поступает в центр с нарушением моторики тонкой кишки и умеренными явлениями эндотоксикоза. Эти явления удается купировать консервативными мероприятиями. Вопрос о реилеосто-мии пока не стоит.
Рис. 32. Резервуарограмма. Дилятация резервуара на фоне стриктуры илеоанального анастомоза (место стиктукры указано стрелкой)
88
Рис. 33. Энтерограмма с конрастированием резервуара. Дилятация резервуара и тонкой кишки (указано стрелками). Тонкая кишка имеет вид подобный ободочной кишке с элементами гаустрации
Благоприятные исходы хирургической реабилитации отмечены у 46/57 пациентов (80,7%). У этих больных, в результате оценки отдаленных функциональных результатов, констатировано вполне приемлемое качество жизни. Благоприятные исходы зарегистрированы в 20 случаях из 27 пациентов с J-резервуарами (74,1%), в 26/33 (78,8%) - с S-резервуарами. Отличия показателей недостоверны (р>0,05).
Установлено, что средняя емкость J-резервуаров составила 198,5±25,5 мл, S-резервуаров 385,4±14,6 мл, была достоверно меньше почти на 50% (р<0,05). Однако это обстоятельство только косвенно влияло на степень анального держания и кратность дефекаций в сутки.
Отсутствие трансанальной травмы мышечных структур тазового дна при использовании наданальной технологии резекции прямой кишки не вызывало отрицательного влияния на функциональное состояние запирательного аппарата. Изменения сократительной способности анального сфинктера достоверно не отличались как от нормальных показателей, так и от исходных до операции (р>0,05) (табл. 18).
Как следует из таблицы, у больных язвенным колитом имеется исходное снижение показателей сократительной способности как внутреннего, так и наружного жома в среднем примерно до 4,5±0,5%, которое усугубляется после операции еще
89
на 3,4±0,6%, однако отличия показателей недостоверны. Эти изменения до оперативного вмешательства вероятнее всего обусловлены диарейным синдромом, после операции - носят посттравматический характер.
Таблица 18
Показатели сфинктерометрии
у больных язвенным колитом при благоприятном исходе хирургической реабилитации (п=46)
Вид резервуара	Показатели сократительной способности внутреннего сфинктера (граммы)		Показатели сократительной способности наружного сфинктера (граммы)	
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Норма	420,0±11,0*	378,0±7,0*	612,0±12,1*	557,0±3,1*
Исходные показатели до операции	412,0±9,5*	368,0±6,8*	601,0±11,1*	541,0±3,2*
J - резервуар (п=22)	401,0±10,1*	357,0±8,5*	593,0±9,3*	529,0±2,1*
S - резервуар (п=24)	392,0±9,2*	349,0±9,4*	602,0±13,7*	531,0±7,2*
Примечание: * - недостоверные отличия показателей к норме, р>0,05
Таблица 19
Показатели электрической активности мышц наружного сфинктера у больных язвенным колитом при благоприятном исходе хирургической реабилитации (п=46)
Вид резервуара	Фоновая электрическая активность в мкВ (норма 41,0±2,6)*		Произвольная электрическая активность в мкВ (норма 184,0±7,1)*	
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Исходные показатели до операции	38,0±0,78*	37,6±1,06*	181,0±0,77*	179,8±1,07*
J - резервуар (п=27)	37,8±0,71*	36,9±1,02*	178,1±0,71*	177,4±1,1*
S - резервуар (п=33)	37,5±0,76*	36,7±1,13*	178,5±0,79*	176,9±1,21*
Примечание: * - недостоверные отличия показателей к норме, р>0,05
90
При изучении электрической активности мышц наружного жома, свидетельствующей о состояние нервно-рефлекторных связей запирательного аппарата, установлено также недостоверное снижение показателей (Р>0,05), как фоновой, так и произвольной электрической активности в среднем на 3,1±0,2% по отношению к нормальным параметрам и их значениям до операции (табл. 19). Изменения электрической активности мышечных структур наружного жома до оперативного вмешательства, скорее всего, обусловлены нейропатией на фоне метаболических нарушений и эндотоксикозом, после операции - имеют также посттравматический генез.
Визуально изменений анального рефлекса, как до операции, так и после - не отмечено, что с учетом незначительных изменений электрической активности мышц, все-таки указывало на относительную сохранность нервно-рефлекторной регуляции запирательного аппарата.
Отдаленные функциональные результаты хирургической реабилитации больных язвенным колитом в зависимости от вида сформированного резервуара приведены в таблице 20.
Таблица 20
Отдаленные функциональные результаты у больных язвенным колитом при благоприятном исходе хирургической реабилитации в зависимости от вида резервуара (п=46)
Функциональные результаты	J-резервуар п=22 (47,8%)	S-резервуар п=24 (52,2%)
Ночная инконтиненция	6 (27,3%)**	5 (20,8%)**
Всего: 11/46 пациентов (23,9%)		
Кратность дефекаций		
2-А раза/сутки (медиана - 3,2±0,8)	2(9,1%)*	6 (25,0%)*
4-7 раз/сутки (медиана - 5,7± 1,3)	12(54,5%)**	14(58,3%)**
5-9 раз/сутки (медиана - 7,1 ±1,7)	8 (36,4%)*	4(16,7%)*
Примечание: * - достоверные отличия показателей между группами, р<0,05
** - недостоверные отличия показателей между группами, р>0,05
Из таблицы следует, что, не смотря на незначительные функциональные нарушения запирательного аппарата, у 11 (23,9%) больных из 46 пациентов с благоприятным исходом хирургической реабилитации имеются явления ночной инконтиненции. Однако при
91
S-резервуарах она встречается реже (20,8%), чем при резервуарах J-вида (27,3%). Достоверно больший объем S-резервуара (как указано выше) косвенно способствует этому. По нашему мнению, в большей степени на ночное недержание и кратность дефекаций в сутки влияют соответственно: невозможность контролировать работу запирательного аппарата во время сна и функциональные особенности тонкой кишки, свойственные конкретному пациенту.
Минимальная кратность дефекаций от 2 до 4 раз в сутки (медиана - 3,2±0,8) отмечена у 2-х больных (9,1%) при J-резервуарах и у 6 (25,0%) - при резервуарах S-вида (р<0,05). Средняя кратность дефекаций наблюдалась у большей части наших пациентов (56,5%) в пределах 4-7 раз в сутки (медиана - 5,7±1,3): у 12 (54,5%) - при J-резервуарах, у 14 (58,3%) - при резервуарах S-вида, без достоверных различий частоты регистрации (р>0,05). Наконец, максимальная кратность дефекаций от 5 до 9 раз в сутки (медиана - 7,1± 1,7) имела место у 12 больных (26,1%): 8 (36,4%) случаев - при J-резервуарах, 4 (16,7%) - S-виде, почти в 2,5 раза реже (р<0,05).
Пациенты последней группы, реабилитированные в медицинском смысле, не смогли окончательно социально адаптироваться. Половина из них не работает. Основная причина - высокая частота дефекаций.
Таким образом, наиболее функциональным является резервуар S-вида. Однако возможность его формирования должна основываться на данных диагностической мезентерикографии, технических навыков и опыта хирурга с учетом состояния больного.
35 пациентов из 46 с благоприятными отдаленными результатами хирургической реабилитации (76,1%) социально реабилитированы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что консервативная терапия язвенного колита основывается на применении базисных и вспомогательных препаратов и в большинстве случаев является эффективной. Однако каждый врач, лечащий больных с этим тяжелым заболеванием, всегда должен помнить о возможности операции. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелыми резистентными формами.
Быстрое, часто неконтролируемое, прогрессирование заболевания, переоценка возможностей консервативной терапии, пролонгирование показаний к операции, обширная резекция толстой кишки на фоне выраженных метаболических нарушений приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения. Своевременное определение показаний к хирургическому вмешательству при язвенном колите остается трудной задачей и требует привлечения высококвалифицированного врача-колопроктолога.
Для объективной констатации неэффективности консервативной терапии при тяжелой атаке язвенного колита и своевременного определения показаний к отсроченной операции, еще до развития жизнеопасных осложнений, предложены критерии индекса тяжести заболевания, основанные на наиболее полной оценке степени эндотоксикоза с одновременной клинической доступностью. Оценку состояния больных следует проводить на основе современных общепринятых клинико-инструментальных параметров: частота стула, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие болевого синдрома в животе, показатели гемоглобина, лейкоцитов, динамика массы тела, визуальная картина эндоскопической активности воспалительного процесса в прямой кишке при ректоскопии. Однако приоритет целесообразно отдавать объективным изменениям показателей эндотоксикоза с момента начала адекватной интенсивной терапии (температура тела, гемоглобин, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины).
При величине индекса тяжести от 10 до 13 баллов у пациентов с длительным рецидивирующим течением ЯК и при малигнизации процесса показана плановая колпроктэктомия с первичным реконструктивным этапом.
Отсутствие положительной динамики индекса тяжести на фоне адекватной интенсивной терапии при тяжелой атаке ЯК в течение
93
14 дней или ухудшение его показателей говорит о резистентности процесса и является показанием отсроченному оперативному лечению.
При наличии выраженных метаболических нарушений (индекс тяжести 18-20 баллов) и гормонозависимости операцией выбора на первом этапе является субтотальная колэктомия с формированием илеостомы и сигмостомы.
Отсроченную хирургическую реабилитацию (второй этап оперативного лечения) целесообразно проводить через 10-12 месяцев после колэктомии только после отмены гормонотерапии при индексе тяжести 10-13 баллов.
Предоперационная мезентерикография бассейна верхней брыжеечной артерии позволяет прогнозировать возможность выполнения реконструктивно-восстановительного этапа. Доминирующим анатомическим вариантом ветвления верхней брыжеечной артерии является магистральный (89,3%), позволяющий формировать как J-, так и S-резервуары. Рассыпной тип ветвления верхней брыжеечной артерии исключает возможность сохранения адекватного кровоснабжения илеотрансплантата. При этом попытка реконструктивно-восстановительной операции нецелесообразна.
Оптимизация лечебно-диагностической тактики на этапах лечения больных язвенным колитом: адекватная предоперационная интенсивная терапия, своевременное определение показаний к операции, профилактические мероприятия во время хирургического вмешательства, рациональное ведение послеоперационного периода позволило в 78,3% случаев выполнить первичную хирургическую реабилитацию, снизить количество послеоперационных гнойных осложнений до 6,6%, летальность - до 3,3%, достигнуть удовлетворительных отдаленных результатов у 80,7% больных.
Информируя коллег о своих вариантах и технологиях решения актуальных проблем диагностики и лечения больных язвенным колитом, мы далеки от мысли, что они лучше других, но будем рады, если их практическое использование поможет улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов хирургической реабилитации этой неуклонно растущей, тяжелой категории пациентов.
94
ЛИТЕРАТУРА
1.	Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М. Гэотар-Мед, 2001,-528 с.
2.	Агафонова Н. А., Гиоева И. 3., Казарина А. В. Нарушение нормального состава кишечных бактерий: клиническое значение и вопросы терапии // Русский медицинский журнал. - 2008. -Т. 10.-№ 2.-С. 41^17.
3.	Балтайтис Ю. В., Кучер Н. Д., Мальцев В. Н., Рупищев А. А. Хирургическая тактика при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите // Тез. докл. всесоюзной конф. Актуальные вопросы проктологии. Киев, 1989. - С. 3-5.
4.	Белоусова Е. А. Резистентные формы воспалительных заболеваний кишечника: клиническая характеристика и возможности прогнозирования: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2002.-38 с.
5.	Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крон. М. Триада, 2002.- 128 с.
6.	Воробей А. В., Гришин И. Н. Реабилитация стомированных больных. - Минск: Изд-во Белорусская наука, 2003. - 190 с.
7.	Воробьев Г. И., Костенко Н. В., Михайлова Т. Л. Достижимы ли удовлетворительные результаты в хирургическом лечении язвенного колита? // Колопроктология. М. - 2006. - № 2. -С. 34-43.
8.	Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. М. Феникс, 2001. -414 с.
9.	Воробьев Г. И., Хачатурова Э. А., Костенко Н. В., Назаров В. А. Оценка изменений показателей микроциркуляции и метаболизма на этапах операции и анестезии при тотальных формах неспецифического язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. -т. 13. -№5.-С. 66-70.
10.	Воробьев Г. И., Костенко Н. В., Михайлова Т. Л. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита. // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 39-45.
11.	Воробьев Г. И., Болихов К. В., Михайлова Т. Л. Костенко Н. В. Актуальна ли субтотальная резекция ободочной кишки при язвенном колите в век илеорезервуаров? // Вестник хирургии. 2010.-Т. 169. -№ 1.-С. 53-57.
95
12.	Воробьев Г. И., Костенко Н. В., Михайлова Т. Л., Капуллер Л. Л. Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм неспецифического язвенного колита И Тезисы докл. I съезда коло-проктологов России / Под ред.акад. РАМН Г. И.Воробьева, чл.-корр. РАМН Г. П. Котельникова, проф. Б. Н. Жукова. - Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С. 444-447.
13.	Воробьев Г. И., Костенко Н. В., Михайлова Т. Л., Капуллер Л. Л., Веселов В. В. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, 1, т. 13. - С. 73-80.
14.	Воробьев Г. И., Михайлова Т. Л., Костенко Н. В. Достижимы ли удовлетворительные результаты в хирургическом лечении язвенного колита? И Колопроктология. - 2006. - № 2 (16). -С. 34-43.
15.	Воробьев Г. И., Михайлова Т. Л., Костенко Н. В. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита. // Хирургия, 2003, 7. - С. 10-14.
16.	Воробьев Г. И., Костенко Н. В., Михайлова Т. Л. Тактика лечения тяжелых форм неспецифического язвенного колита. // Вестник РАМН. - 2004. - № 10. - С. 17-25.
17.	Воробьев Г. И., Халиф И. Л. И Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. - М. Миклош. 2008. - 399 с.
18.	Головенко О. В., Михайлова Т. Л., Костенко Н. В., Веселов В. В., Халиф И. Л. Особенности клинической картины и терапевтического ответа на аминосалицилаты и кортикостероиды у больных неспецифическим язвенным колитом с терминальным илеитом. И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - № 5. - Т. 13. - С. 71-74.
19.	Ищенко В. Н., Дубинкин В. А., Григорьев Е. Г. Ручной или механический шов при формировании колоректальных анастомозов? // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 62-65.
20.	Иоффе А. Ю. Фотодинамическая диагностика в колопроктологии И Лаб. диагност. - 2003. - № 3. - С. 42-44.
21.	Жерлов Г. К., Баширов С. Р, Рыжов А. И. Хирургическая коррекция постколэктомических нарушений. - Новосибирск: Наука, 2004. - 192 с.
22.	Захарченко А. А. Профилактика послеоперационных гнойновоспалительных осложнений в колоректальной хирургии (клиническое исследование): автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Красноярск, 1999. - 29 с.
96
23.	Каншина О. А., Каншин Н. Н. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых). - Биоинформсервис. - М., 2002. - 208 с.
24.	Колганова А. В., Назарбекова Р. С., Иванов А. Н. Нарушение микрофлоры кишечника у больных язвенным колитом в зависимости от формы заболевания. // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2009. - № 2. Приложение 1. - С. 200-201.
25.	Комаров Ф. И., Осадчук А. М., Осадчук М. А., Кветной И. М. Неспецифический язвенный колит. Москва: ООО Медицинское информационное агентство, 2008. - 256 с.
26.	Костенко Н. В. Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм язвенного колита // Автореф. дисс. ... докт.мед. наук. - М., 2009. - 43 с.
27.	Кочнев О. С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. // Казань: Изд-во Казан. Ун-та, 1984. - 288 с.
28.	Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А., Фирсакова В. Ю. Применение иммуномодулятора Гепон в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 3. - С. 17-20.
29.	Логинов А. С, Парфенов А. И. Болезни кишечника. М., 2000. 32 с.
30.	Михайлова Т. Л., Костенко Н. В., Романов Р. И., Ахмедова А. О. Опыт применения энтерального питания в лечении пациентов с болезнью Крона толстой кишки и язвенным колитом. // Коло-проктология. - 2006. - № 1. - С. 19-23.
31.	Михайлова Т. Л., Воробьев Г. И., Костенко Н. В. Неспецифический язвенный колит. В кн. «Основы колопроктологии». Ростов-на-Дону: «Феникс», 2001. - С. 236-261.
32.	Назарбекова Р. С., Яковенко Э. П., Иванов А. Н. Фармакоэкономическая эффективность лечения больных язвенным колитом с использованием сульфасалазина и месалазина // Сборник материалов IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2007. - 162 с.
33.	Назарбекова Р. С., Яковенко Э. П., Иванов А. Н. Эффективность препаратов 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин и са-лофальк) в поддерживающей терапии у больных левосторонней формой язвенного колита // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2009. - № 2. Приложение 1. - 210 с.
34.	Орлова Л. П., Капуллер Л. Л., Михайлова Т. Л., Костенко Н. В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика хронических неспецифических колитов. // Методические рекомендации Росздрава. - Москва. - 2005. - 26 с.
97
35.	Основы колопроктологии (Учебное пособие для медицинских ВУЗов, 2-е издание, дополненное). / Под редакцией академика РАМН Воробьева Г. И. // Москва. - 2006. - 432 с.
36.	Основы колопроктологии. (Учебное пособие для медицинских ВУЗов). / Под редакцией академика РАМН Воробьева Г. И. // Ростов-на Дону. - «Феникс», 2001. - 407 с.
37.	Покровский Г. А., Хачатурова Э. А., Костенко Н. В., Вересов К. В. Интенсивная терапия больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, осложненных кровотечением, токсической дилятацией, перфорацией толстой кишки. И Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №1. - С. 36-39.
38.	Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Готман Л. Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия // М: Медицина. - 1987. - 415 с.
39.	Рахманов С. Т. Опыт применения восстановительных операций у больных после тотальной колпроктэктомии // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы II съезда колопроктологов России с междунар. участ. - Уфа, 2007. - 509 с.
40.	Ситкин В. Ю., Голофеевский В. Ю., Табрусская Т. В. Воспалительные заболевания кишечника: пути повышения эффективности терапии и послеоперационное ведение больных. И Гастроэнтерология Санкт-Петербурга № 4. 2008. - С. 28-32.
41.	Ситкин С. И., Житалова Т. Н., Ткаченко Е. И. Применение токсических стероидов при болезни Крона и язвенном колите. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга № 4. 2008. - С. 2-6.
42.	Сорока Н. Ф. Глюкокортикостероидные гормоны в клинике внутренних болезней. Минск, Беларусь, 2000, 128 с.
43.	Халиф И. Л., Лоранская И. Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь крона). Клиника, диагностика и лечение. - М: «Миклош», 2004. - 88 с.
44.	Хачатурова Э. А., Костенко Н. В., Ерошкина Т. Д., Вересов К. В. Эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний. Материалы конференции: Тезисы докладов. - Псков. - 2003. - С. 77-79.
45.	Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Назарбекова Р. С. Сравнительная эффективность спазмолитических препаратов в купировании абдоминального болевого синдрома и метеоризма у больных синдромом раздраженного кишечника И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008. - Т. 18, № 5. Приложение 32. - 66 с.
98
46.	Яковенко Э. П., Назарбекова Р. С., Колганова А. В. Фармако-экономическая эффективность терапии больных с левосторонним язвенным колитом с использованием сульфасалазина и месалазина // Тезисы VIII съезда НОГР. - М.: Анахарсис, 2008. - С. 184-185.
47.	Ananthakrishnan, A. N., Е. L. McGinley, and D. G. Binion, Inflammatory bowel disease in the elderly is associated with worse outcomes: a nation al study of hospitalizations. Inflamm Bowel Dis 2009; 15 (2): 182-189.
48.	Aylet S. O. Diffuse ulcerative colitis and its treated by ileorectal anastomosis //Amer. Roy. Coll. Surg. 1960. Vol. 27. P. 260-284.
49.	Benazzato L., D’Inca R., Grigoletto F. et al. Prognosis of severe attacks in ulcerative colitis: effect of intensive medical treatment П Dig Liver Dis. - 2004. - Vol. 36. - P. 461-466.
50.	Bonen D. K., Cho J. H. The genetics of inflammatory bowel disease. 11 Gastroenterology. - 2003. - Feb., 124 (2). - p. 521-536.
51.	Breen E. M., Schoetz D. J., Marcello P. W. Functional results after perineal complications of ileal pouch-anal anastomosis. 11 Dis. Colon Rectum, 1998,41(6): 691-695.
52.	Cambell S., Travis S., Jewell D. Cyclosporine use in acute ulcerative colitis: a long-term experience П Eur. J. Gastroenterol. Hepattol. 2005; 17: 79-84
53.	Cohen Z. Evolution of the pelvic pouch H Ostomy International.-1996.-Vol. 18, N 2.-P. 9-10.
54.	Collins P., Rhodes J. Ulcerative colitis: diagnosis and management 11 BMJ. - 2006. - Vol. 333, № 7563. - P. 340-343.
55.	Cook S. I., Sellin J. H. Review article: short chain fatty acids in health and disease. //Aliment. Pharmalog. and Therapeutics. - 1998. - 12(6).-p. 499-507.
56.	Cummings J. R., Herrlinger K. R., Travis S. P. et al Oral methotrexate in ulcerative colitis //Aliment Pharmacol. Ther. 2005; 21: 385-389
57.	Curran M. E., Lau K. F., Hatpe J. et al. Genetic analysis of inflammatory disease in a large European cohort supports linkage to chromosomes 12 and 16. // Gastroenterology. - 1998. - 115(5). -p. 1066-1071.
58.	Dozois R. R., Kelly K. A. The surgical management of ulcerative colitis. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J.B. Kirshner) Fifth edition. - Saunders. - 2000. - P. 626-657.
59.	Duerr R. H. The genetics of inflammatory bowel disease. H Gastroenterol. Clin.n.Am. - 2002. - 31. - p. 63-76.
99
60.	European-evidence-based consensus of the management of ulcerative colitis: Current management 11 J. Crohns and Colitis. - 2008. - № 2.
61.	Farmer R. G., Easley K. A., Rankin G. B. Clinical patterns, nature history and progression of ulcerative colitis. A long-term follow-up of 1116 patients. Dig. Dis. Sci., 1993.38: 1137.
62.	FaubionWAJr, Loftus EV Jr, Harmsen WS,Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology. 2001 Aug;121(2):255-60.
63.	Fazio V. W., Oakley J. R. Proctocolectomy for ulcerative colitis: when, how, and what are the results? In: Inflammatory bowel disease - from bench to bedside. Kluwer academic publishers. London, 1997: 349-362.
64.	Fazio V. W., Ziv Y, Church J. M. Ileal pouch-anal anastomoses complications & function in 1005 patients. Annals of Surgery, 1995, 222: 120.
65.	Fraser G., Ben-Bassat O., Segal N. et al Parenteral methotrexate is not effective treatment for refractory ulcerative colitis // Gastroenterology. 2003; 124 (Suppl. 1): A 525
66.	Gassull M., Esteve M. Steroid unresponsiveness in inflammatory bowel disease. In: Advanced therapy of inflammatory bowel disease (ed. by Bayless T. M., Hanauer S. B.), London: В. C. Decker 2001; 133-137.
67.	Greenstein A. J., Sachar D. B., Gibas A. Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn colitis. J Clin Gastroenterol 1985; 7: 137.
68.	Hanauer S. B. Inflammatory Bowel Disease - Medical Therapy. N Engl J Med 1996; 335:841-8.
69.	Heitland W. Chirurgische Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Was muss der Internist wissen? 11 Der Internist (Berl). -2002. - Band 43. - S. 1412-1418
70.	Ho G. T., Mowat C., Goddard C. J. et al. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel risk score to aid early selection patients for second line medical therapy or surgery 11 Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 19. - P. 1079-1087.
71.	Hughes E. S. P., McDermont F. T., Polliglass A. L., Nottle P. Total and subtotal colectomy for colonic obstruction 11 Dis. Colon Rect. 1985. Vol. 28. P. 162-163.
72.	Hurst R. D., Finco C., Rubin M. Prospective analysis of perioperative morbidity in one hundred consecutive colectomies for ulcerative colitis. Surgery 1995; 118: 748.
100
73.	Jamerot G, Hertervig E, Friis-Liby I. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology 2005; 128 (7): 1805-1811.
74.	Jess, T., et al., Survival and cause specific mortality in patients with inflammatory bowel disease: along term outcome study in Olmsted County, Minnesota, 1940-2004.Gut 2006; 55 (9): 1248-1254.
75.	Keighley M., Williams N. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. -Saunders. - 1993.-Vol. 2.-P. 1488-1591.
76.	Kelly K. A., Pemberton J. N., Mechanisms of fecal continence: alterations after ileal pouch-anal anastomosis. In Szurszewesky J. H. (ed.): Cellular physiology and clinical studies of gastrointestinal smooth muscle. Amsterdam, Elsevier Science publishers, 1987.
77.	Kettlewell M. G. Life with pouch or stoma: are modem times better times? // Sistemic Manifestations of IBD: Falk symposium N 98. - Titisee (Germany). - 1997. - P. 73.
78.	Killingback M. Colorectal surgery 2009 Springer 260 p.
79.	Kirsner J. B. Inflammatory bowel disease, ED. by 5-th edition, 2000, p. 800.
80.	Kolkman J. J., Mollmann H. N., Molmann A. C. et al. Evaluation of oral budesonide in the treatment of active distal ulcerative colitis. Drugs Today 2004; 40:589-601
81.	Lapascu A, Armuzzi A, De Pascalis В et al. Sacroileitis and peripheral arthropathy associated with ulcerative colitis: effect of infliximab on both articular and intestinal symptoms. Dig. Liver Dis. 2004; 36: 423-9.
82.	Lindberg B., Persson B., Veress B. Twenty years colonoscopic surveillance of patients with ulcerative colitis // Scand. J. Gastroenterology. - 1996. - Vol. 31. - P. 1195-1204.
83.	Loftus E. V. Jr., Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126, №6.-P. 1504-1517.
84.	Marshall J., UilsdenR. Environment and epidemiology of inflammatory bowel disease // Inflammatory bowel disease. Ed. Satsangi J., Sutherland L. - Churchill-Livingstone. - 2003. - p. 17-19.
85.	McConell R. B., Vadheim С. M. Inflammatory bowel disease. In: King R. A., Rotter J. L, Motulsky et al. The genetic basis of common disease. New York, Oxford University Press. - 1995. - p. 326-348.
86.	Michael R. B. Keighley M. R., Norman S., Williams N. Surgery of the anus, rectum and colon, London, 1993. 1756р.
101
87.	Mowschenson P. M. New surgical approaches in IBD. In Peppercorn MA (ed), Seminars in Colon and Rectal Surgery, 1993. pp 25-36.
88.	Nguyen, G. C. and J. Sam, Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol 2008; 103 (9): 2272-2280.
89.	Nicholls J., Bartolo D., Mortensen N. Restorative proctocolectomy, Oxford, 1993.- 168 p.
90.	Nicholls R. J., Belriveau P, Neil M. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir: A pathophysiological assessment // Gut. -1981. -Vol. 22, N3.-P. 462^168.
91.	O’Connel D. R., Pemberton J. H., Weillard L. H. Does rectal mucosa regenerate after ileoanal anastomoses. Diseases Colon Rectum, 1987, 30 (1):1.
92.	Oshima H. Mechanisms of a molecular action of glucocorticoids. Jap J Rheumatol 1997; 7: 1-11.
93.	Pare Y, Radice E., Dozois R. Surgery for ulcerative colitis. Dis. Colon Rectum, 1999, v. 42, №3: 299-306.
94.	Parks A., Nicholls R. J., Belliveau P. Proctocolectomy with ileal reservoir and anal anastomosis. Br. J. Surgery, 1980, 67: 533.
95.	Parks J., Radice E., Dozois R. et al. Century of surgical innovations and retainments. Surgery for ulcerative Colitis: Historical Perspective // Dis. Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42, N 3. - P. 299-306.
96.	Peppercorn M. A. Inflammatory bowel disease. Gastroenterology Clinics of North America 1995; Vol 24, No 3.
97.	Picco M. F., Bayless T. Prognostic considerations in idiopathic inflammatory bowel disease. In: Inflammatory bowel disease (ed.by J. B. Kirshner). Fifth edition. Saunders, 2000: 765-780.
98.	Pinna Pintor M., Ares P., Bona R. Severe steroid unresponsive ulcerative colitis: outcome of restorative proctocolectomy in patients undergoing cyclosporine treatment. Diseases Colon Rectum, 2000, 43: 609-613.
99.	Podolsky D. K. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1991; 325:928-37, 1008-16.
100.	Regueiro M, Valentine J, Plevy S et al. Infliximab for treatment of pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98: 1821-6.
101.	Riddell R. H., Path F. R. C. Pathology of idiopathic inflammatory bowel disease. In: Inflammatory Bowel Disease (ed. by J.B. Kirsner). Fifth edition. Saunders, 2000: 427-447.
102
102.	Rutgeetrs P., Sandborn W. J., Feagan B. J. et al Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis // N Eng. J. Med. 2005;353:2462-2476
103.	Sachar D. B. Indication for surgery in inflammatory bowel disease: a gastroenterologists opinion. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J. B. Kirshner). Fifth edition. Saunders, 2000: 611-616.
104.	Sandier R. S., Eisen G. M. Epidemiology of inflammatory bowel disease. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J. B. Kirshner). Fifth edition. Saunders, 2000: 89-113.
105.	Stange E. F., Travis S. P. L., Vermeire S. et al. European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definition and diagnosis. Journal of Chron’s and Colitis 2008 № 2, 1-23.
106.	Truelove S. C., Witts L. S. Cortisone in ulcerative colitis. Br. Med. J., 1955,2: 1041.
107.	Turner D., Walsh C., Steinhart A. H., Griffiths A. M. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - № 5. - P. 103-110.
108.	Utsunomiya J., Iwama Y, Imajo M. et al. Total colectomy, mucosal proctectomy and ileoanal anastomosis // Dis. Colon Rect. 1980. Vol. 23. P. 459^166.
109.	Vorobiov G. I. Opportune transfer to surgery upon identification of steroid-resistant ulcerative colitis. / Vorobiov G. I., Mikhailova T. L., Kostenko N. V. // Proktologia/ - 2005 - v. 6 - N 1 - P. 40-50.
110.	Watts J. The high-risk factors in ulcerative colitis, a guide to selection of patients for surgical treatment // Med. J. Aust. 1970. Vol. 23. P. 1060-1063.
111.	Williams N. Restorative proctocolectomy is the first choice elective surgical procedure ulcerative colitis. Br. J. Surg., 1989, 76: 1109-1110.
112.	Williams N. An alternative to ileostomy // Ostomy International. - 1996.-Vol. 18, N2.-P. 10-12.
113.	Zhou P., Borojevic R. et al Oral administration of bacterial superantigen activates a severe colitis in the absence of regulatory T cells // Gastroenterology. - 2005. - May, 128 (4). - p. 31-38
103
Выбор дозы, лекарственной формы и схемы приема препарата Салофальк® в зависимости от распространенности поражения при язвенном колите
т
	Проктит	Проктосигмоидит	Левосторонний колит	Тотальный колит
Купирование обострение 4-8 недель	Свечи 500 мг 4 раза в день Суммарная доза: 2 гв сутки	Клизмы 2-4 г в сутки 1-2 раза день Сумма р м *« доз 2-4 г а сутки	Таблетки 500 мг X	3-4 г в сутки •Л	по 2 х 3-4 раза |	вдень Клизмы 2-4 г^^ 1-2 рлза денг. Суммарная доза: 4-8гвсутки1	Таблетки 500 мг X	3-4 г в сутки Жф	по 2 х 3-4 раза ।	вдень Клизмы 2-4 г 1-2 раза день Суммарная доза: 4-8 г в сутки1
Поддержание ремиссии
Редкие рецидивы
Частые рецидивы (более 1 раза в год)
Свечи 500 мг 1-2 раза вдень Суммарная доза: 0,5-1 г в сутки
Свечи 500 мг 2 раза в день
Клизмы 2 г
1 раз на ночь г через день
Суммарная доза: 1 г в сутки
1 раз на ночь ежедневно Суммарная доза: 1,5-2 г в сутки
Таблетки 500 мг 1,5-2 г в сутки по 1 хЗ-4 раза вдень
Таблетки 500 мг 1,5-2 г в сутки по 1 х 3-4 раза в день Суммарная доза: 1,5-2 г в сутки
i
Клизмы 2 г 1 раз на ночь е жедневно
Свечи 500 мг 2-3 раза в день
Клизмы 2 г 1 раз на ночь ежедневно Суммарная доза: 2гв сутки
Суммарная доза: 1 2гв сутки
Клизмы 2 г 1 раз на ночь 2-3 раза в неделю Суммарная доза:
Таблетки 500 мг 2-3 г в сутки по 1-2x3-4 раза
3-4 г в сутки
вдень
Клизмы 2 г 1 раз на ночь 2-3 раза в неделю Суммарная доза: 3-4 г в сутки
Таблетки 500 мг 2-3 г в сутки по 1-2 х 3-4 раза
' С.И. Ситкин Клиническая эффективность перорального месалазина и выбор терапевтического подхода при воспалительных заболеваниях кишечника. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, Ns 4, 2009, стр. 2-6
Захарченко Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, ведущий колопроктолог Красноярского края, член Ассоциации кол о проктологе в России, автор 3 патентов на изобретение РФ, 13 рационализаторских предложений, 170 печат-
гории, член Ассоциации кол о проктологе в России, автор 2 патентов на изобретение РФ, 13 рационализаторских предложений, 100 печатных работ.
Кузнецов Михаил Николаевич, ассистент кафедры общей хирургии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, автор патента на изобретение РФ, 50 печатных работ.
Винник Юрий Семенович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, заслуженный врач России, заслуженный деятель науки РФ, действительный член РАЕН, действительный член Петровской академии наук и искусств, действительный член международной академии экологии и безопасности жизнедеятельности, действительный член ассоциации общих хирургов РФ, член-корреспондент Нью-Йоркской академии наук, автор более 10ОО печатных работ, 50 патентов, 76 рационализаторских предложений, 30 методических пособий, 31 монографии.
Кочетова Людмила Викторовна, кандидат медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, начальник диссертационного совета КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, заслуженный работник науки и образования, автор более 100 печатных работ, одного патента РФ, 3 рационализаторских предложений, 20 методических пособий, 2 монографий.