Тактика врача-уролога: практическое руководство - Пушкарь Д.Ю.

Автор: Пушкарь Д.Ю.

Теги: медицина практическая медицина урология практическое руководство

ISBN: 978-5-9704-5202-8

Год: 2019

Похожие

Практическая урология. Руководство для врачей

Тактика врача-гастроэнтеролога: Практическое руководство

Неотложная урология. Руководство для врачей

Тактика врача-терапевта участкового: Практическое руководство

Текст

Тактика врача-уролога : практическое руководство / под ред.
Д. Ю. Пушкаря. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 96 с. : ил. - (Серия
"Тактика врача"). - DOI: 10.33029/9704-5202-8-TER-2019-1-96. - ISBN
978-5-9704-5202-8.

Предисловие
Поддержка принятия врачебных решений на сегодняшний день
занимает ключевое место в ежедневной практике врача-уролога, как и
любого специалиста. Руководство, которое мы представляем,
основано на доказательной медицине. Оно состоит из пошаговых
инструкций по диагностике и лечению основных урологических
заболеваний. Безусловно, любые подобные руководства должны
основываться на клинических рекомендациях, которые сегодня
приняли характер закона. Это очень важно и ценно для нас специалистов. Данное методическое пособие также опирается на
клинические рекомендации по урологии. Оно составлено коллективом
авторов, которые занимаются специальностью много лет и знают,
какие вопросы в ежедневной практике уролога самые сложные и
порой неоднозначные. Руководство даст ответы на эти вопросы и
мотивирует пациента соблюдать рекомендации.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН,
заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И.
Евдокимова" Минздрава России, заслуженный врач РФ, главный
внештатный специалист-уролог Минздрава России и
Департамента здравоохранения г. Москвы
Д.Ю. Пушкарь

Клинические рекомендации и доказательная медицина
Клинические рекомендации (guidelines) - это документ, который
создается группой экспертов на основании выполненного
систематического анализа наилучших доказательств наиболее
эффективных лечебных или диагностических вмешательств, а также
содержит информацию об эпидемиологии соответствующего
заболевания и его прогнозе.
Обоснованность применения каждого пункта рекомендации
определяется классом рекомендаций с указанием уровня
доказательности, который отражает качество и/или объем
соответствующей доказательной информации, на которых основана
такая рекомендация.
Классы рекомендаций по использованию метода диагностики
(лечения) для описанного заболевания в упрощенном виде выражают
следующую позицию авторов: "согласно представленным
доказательствам, при данном заболевании это делать
нужно/можно/нельзя".
•

•

Класс I ("РЕКОМЕНДУЕТСЯ"). Доказательства и/или общее
соглашение свидетельствуют, что применение метода в
указанной ситуации является благоприятным, полезным и
эффективным.
Класс IIа ("следует рассматривать возможность применения").
Доказательства противоречивы и/или имеются противоположные
мнения относительно пользы/эффективности метода, однако
преобладают аргументы в пользу его применения.
Класс IIb ("можно рассматривать возможность применения").
Доказательства противоречивы и/или имеются противоположные
мнения относительно пользы/эффективности метода, при этом
аргументы в пользу применения метода недостаточно хорошо
обоснованы.
Класс III ("НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ"). Доказательства и/или общее
соглашение свидетельствуют, что применение метода не
является полезным/ эффективным и в некоторых случаях может
навредить пациенту.

Уровень доказательности отражает степень проверенности лежащих в
ее основе фактов с позиций статистики.
4

•

Уровень A. Доказательства основаны на данных нескольких
рандомизированных клинических исследований или
метаанализов, что снижает вероятность методологических
ошибок исследования.
Уровень B. Доказательства основаны на данных единственного
рандомизированного клинического исследования или нескольких
крупных нерандомизированных исследований.
Уровень C. Доказательства основаны на cогласованных мнениях
авторитетов (консенсус) и/или небольших исследованиях,
ретроспективных исследованиях, регистрах.

В рекомендациях российских профессиональных ассоциаций
может использоваться другая схема ранжирования: по уровню
достоверности (от 1 до 4) и по уровню убедительности (от A до D).
Наиболее высокий уровень рекомендаций соответствует 1A.
Доказательства эффективности какого-либо метода лечения не
заменяют клиническое мышление и не снимают с врача
ответственности за принятие индивидуального решения в отношении
каждого конкретного пациента. Доказательная медицина (в оригинале
evidence-based medicine) является фундаментом, на котором
базируются, во-первых, отказ от неэффективных (вредных) методик и
вытеснение их из медицинской практики, во-вторых - выявление и
продвижение эффективных методов медицинской помощи. Это
раздел медицины, основанный на доказательствах и предполагающий
поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных
доказательств для использования в интересах пациентов
(определение рабочей группы Evidence Based Medicine Working Group,
1993).
Поэтапная реализация принципов доказательной медицины включает
правильно сформулированный вопрос, получение ответа, оценку
доказательств, оценку применимости в данной клинической ситуации
и проверку практикой.

Участники издания
Главный редактор
Пушкарь Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор,
членкорреспондент РАН, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО
"МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, заслуженный врач
РФ, главный внештатный специалист-уролог Минздрава России и
Департамента здравоохранения г. Москвы
Ответственный редактор
Говоров Александр Викторович - доктор медицинских наук,
профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И.
Евдокимова" Минздрава России
Авторский коллектив
Зайцев Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова"
Минздрава России
Перепанова Тамара Сергеевна - доктор медицинских наук,
профессор, заведующая отделом инфекционно-воспалительных
заболеваний и клинической фармакологии ФГБУ "НМИЦ радиологии"
Минздрава России
Васильев Александр Олегович - кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И.
Евдокимова" Минздрава России
Гвоздев Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор
кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова"
Минздрава России
Арефьева Оксана Анатольевна - кандидат медицинских наук,
старший лаборант кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И.
Евдокимова" Минздрава России
Иванов Владимир Юрьевич - врач-уролог, заместитель главного врача
по медицинской части консультативно-диагностического центра ГКБ
им. С.И. Спасокукоцкого
Семенякин Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, доцент
кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова"
Минздрава России, первый заместитель директора ФГБНУ "РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского"
6

Тедеев Виталий Владимирович - кандидат медицинских наук, врачуролог ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г.
Москвы
Мацаев Адам Борисович - кандидат медицинских наук, врач-уролог,
начальник отдела оказания и развития платных услуг ФГБНУ "РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского"
Кривобородов Григорий Георгиевич - доктор медицинских наук,
профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова"
Минздрава России Шамалов Николай Анатольевич - доктор
медицинских наук, профессор кафедры фундаментальной и
клинической неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО "РНИМУ им. Н.И.
Пирогова" Минздрава России, главный внештатный специалистневролог Департамента здравоохранения г. Москвы
Малхасян Виген Андреевич - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова"
Минздрава России
Ходырева Любовь Алексеевна - доктор медицинских наук, доцент
кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова"
Минздрава России, заместитель директора по научной работе ГБУ г.
Москвы "НИИ организации здравоохранения и медицинского
менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы"
Дударева Анна Анатольевна - кандидат медицинских наук,
заведующая отделом организации здравоохранения г. Москвы ГБУ г.
Москвы "НИИ организации здравоохранения и медицинского
менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы"
Куприянов Юрий Александрович - кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И.
Евдокимова" Минздрава России
Менеджеры проекта
Малкандуева Залина Тахировна - координатор тома
Муртазин Альберт Инзирович - координатор электронной версии
проекта "Тактика врача"
Чернобровкина Гульнара Ильдаровна - руководитель проекта "Тактика
врача"

Список сокращений и условных обозначений
♠ - торговое название лекарственного средства
π - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской
Федерации
⊗ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано,
или срок его регистрации истек
АБТ - антибактериальная терапия
ББ - бессимптомная бактериурия в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
п/к - подкожно
ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь
ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИМП - инфекция мочевых путей
КК - клиренс креатинина
КТ - компьютерная томография
МКБ - мочекаменная болезнь
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ОЗМ - острая задержка мочеиспускания
ПСА - простатспецифический антиген
РИМП - рецидивирующая инфекция мочевых путей
СНМП - симптомы нижних мочевыводящих путей
УЗИ - ультразвуковое исследование
FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых
продуктов и медикаментов США
IPSS (от англ. International Prostate Symptom Score) - Международный
индекс симптомов при заболеваниях простаты

Глава 1. Тактика врача-уролога при оказании медицинской
помощи по поводу заболевания
1.1. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ. ВВЕДЕНИЕ
Термин «инфекция мочевых путей» (ИМП) применяется в случаях,
когда инфекция присутствует, но нет ясных признаков поражения
почек. Термин «бактериурия» употребляется в случаях, когда
бактерии не только постоянно присутствуют в мочевых путях, но и
активно размножаются там.
Классификация инфекций мочевых путей (адаптировано из
рекомендаций Европейской ассоциации урологов)
Классификация ИМП

Неосложненная
ИМП

Эпизод острой, спорадической или
рецидивирующей инфекции нижних
(неосложненный цистит) и/или верхних
(неосложненный пиелонефрит) мочевыводящих
путей у небеременных женщин
пременопаузального возраста при отсутствии
анатомических и функциональных изменений в
мочевой системе или сопутствующих
заболеваний

Все случаи ИМП, которые не относятся к
неосложненным. Пациенты с повышенным
риском наличия осложняющих факторов: все
мужчины, беременные женщины, пациенты с
анатомическими и функциональными
Осложненная ИМП
изменениями мочевыводящих путей,
постоянными катетерами, заболеваниями почек
и/или другими сопутствующими
иммунодефицитными заболеваниями,
например сахарным диабетом
Рецидивирующая
ИМП

Рецидивы неосложненной и/или осложненной
ИМП с частотой эпизодов не менее 3 в год или
2 в течение 6 мес

Катетерассоциированная
ИМП

Катетер-ассоциированная ИМП - инфекция,
появившаяся у пациентов с катетером в
9

настоящее время или перенесших
катетеризацию в течение последних 48 ч

Уросепсис

Системный, жизнеугрожающий ответ организма
на наличие инфекции в мочевыводящих путях
и/или мужских половых органах.
Сопровождается проявлениями системного
воспаления, наличием симптомов органной
дисфункции и гипотонии, ассоциированными с
тканевой гипоксией

Проблема ИМП в урологии всегда была крайне актуальной и остается
в поле зрения специалистов во всем мире. В эру возрастающей
микробной резистентности адекватное и рациональное назначение
антимикробных препаратов приобретает особое значение как для
излечения урологического пациента, так и для здоровья общества,
поскольку оно во многом зависит от снижения риска развития
резистентности микроорганизмов.
1.1.1. Инфекция мочевыводящих путей без установленной
локализации (мкб-10: n39.0)
Бессимптомная (асимптоматическая) бактериурия (ББ) у
взрослых - наличие бактерий в моче без каких-либо клиниколабораторных признаков инфекционно-воспалительных урологических
заболеваний.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
N39.0 Бессимптомная бактериурия.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ББ ставится на основании двух последовательных
положительных бактериологических анализов мочи (с
промежутком в 24 ч), полученной из средней порции у женщин, и
однократном анализе мочи у мужчин.
Должен быть выделен один и тот же штамм возбудителя в титре
микроорганизмов - более 105 КОЕ/мл.
Рост микроорганизмов в титре 102 КОЕ/мл в однократном
бактериологическом анализе мочи, полученной при катетеризации
мочевого пузыря, репрезентативен для подтверждения
бактериурии как у мужчин, так и у женщин.
10

Диагностический поиск должен включать определение остаточной
мочи в мочевом пузыре.
При наличии уреаза-продуцирующих бактерий (например, Proteus
mirabilis) в моче необходимо исключить формирование камней в
мочевыводящих путях.
У мужчин следует провести ректальное пальцевое исследование
для исключения заболеваний предстательной железы.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• У пациентов без выявленных факторов риска ББ не является
причиной заболеваний почек.
• Скрининг и лечение пациентов, у которых отсутствуют факторы
риска, не рекомендуются.
• ББ может защищать от суперинфекции вирулентными
уропатогенами, поэтому лечение ББ рекомендуется проводить
только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать
риска селекции резистентных и эрадикации потенциально
протективных штаммов микроорганизмов.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
При появлении симптомов дизурии.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Препарат выбора
Антибактериальное лечение ББ и его продолжительность
зависят от пола, наличия заболеваний и факторов риска
(Приложения № 1-3). Приложение № 1. Особенности лечения у
беременных женщин*
Приложение № 2. Особенности лечения у пациентов с ББ и
рецидивирующей ИМП**

Приложение № 3. Лечение пациентов с установленными
факторами риска***
Лечение должно быть целенаправленным, а не
эмпирическим. При наличии у пациентов с ББ жалоб на запах
и умеренную дизурию могут быть рекомендованы:
Метенамин (Гексаметилентетрамин♠, Уротропин♠)

1 г 2-3 раза в
сутки

П.1*
1.1.1. Инфекция мочевыводящих путей без установленной
локализации (МКБ-10: N39.0)
Приложение № 1. Особенности лечения у беременных
женщин
• Антибактериальная терапия (АБТ) существенно уменьшает
число клинических эпизодов ИМП по сравнению с плацебо или
отсутствием лечения.
• Лечение ББ у беременных приводит к снижению вероятности
рождения детей с низкой массой тела или преждевременных родов.
• На основании положительного влияния антибактериального
лечения на мать и плод необходимо проводить скрининг и лечение
ББ у беременных женщин.
• Ранее предлагались различные схемы АБТ: однократная доза
препарата; короткий курс (2-7 дней); длительный курс (8-14 дней);
непрерывный курс (до родов).
• Длительные и непрерывные курсы АБТ в настоящее время не
применяются.
• Лечение одной дозой дает низкий уровень нежелательных явлений,
однако приводит к существенному повышению частоты рождения
детей с низкой массой тела.
• Вследствие этого для лечения ББ при беременности должен
назначаться стандартный короткий курс АБТ, однако отмечается,
что общее качество научной доказательной базы, поддерживающей
эту рекомендацию, невысокое.
П.2**
Приложение № 2. Особенности лечения у пациентов с ББ и
рецидивирующей ИМП
• Исследования показали, что лечение ББ у женщин с
12

рецидивирующей ИМП, при отсутствии выявленных факторов
риска, увеличивает вероятность развития в последующем эпизода
симптоматической ИМП
• Протективный эффект ББ может использоваться как часть
стратегии предупреждения рецидивов ИМП у женщин.
• Лечение ББ у этой категории пациенток не рекомендуется.
• Вместе с тем иногда эрадикация штамма, признанного
этиологическим агентом при эпизоде рецидива ИМП, может быть
оправдана.
• У мужчин с рецидивирующей ИМП и ББ должен предполагаться
хронический бактериальный простатит и требуется его лечение
при подтверждении.
П.3 ***
Приложение № 3. Лечение пациентов с установленными
факторами риска
Сахарный диабет
• Сахарный диабет, даже компенсированный, коррелирует с высокой
частотой ББ.
• Вместе с тем нелеченая ББ не коррелирует с вероятностью
развития диабетической нефропатии.
• Скрининг и лечение ББ у пациентов с хорошо регулируемым
сахарным диабетом не рекомендуются.
• Плохо регулируемый сахарный диабет является фактором риска
для развития симптоматической ИМП и инфекционных осложнений.
ББ у женщин постменопаузального возраста
• У женщин пожилого возраста увеличивается частота
встречаемости ББ.
• Вместе с тем ББ у этой категории пациенток не требует
лечения.
Пожилые пациенты в домах престарелых
• Частота встречаемости ББ у этой категории пациентов
составляет 15-50%.
• Дифференциальный диагноз между ББ и симптоматической ИМП
затруднен из-за наличия у пациентов множественных
сопутствующих заболеваний и нарушения ментального статуса.
• Однако скрининг и лечение ББ у пациентов этой группы не
рекомендуется.
Пациенты с почечными трансплантатами
• АБТ не снижает частоту ББ или развития симптоматической
ИМП у этой категории пациентов.
• При длительном наблюдении отсутствуют существенные
13

различия в количестве случаев потери трансплантата или
нарушения почечной функции.
• Лечение ББ у пациентов с почечным трансплантатом не
рекомендуется.
Пациенты с дисфункцией и/или реконструкцией нижних
мочевыводящих путей
• Пациенты с дисфункцией нижних мочевыводящих путей (например,
нейрогенный мочевой пузырь вследствие рассеянного склероза,
повреждений спинного мозга, пациенты с неполным опорожнением
мочевого пузыря, выполняющие интермиттирующую
катетеризацию, пациенты с неоцистисом, ортотопическим
замещением мочевого пузыря, илеальным кондуитом) часто
бывают колонизированы микроорганизмами.
• Не выявлены преимущества лечения ББ у этих групп пациентов.
• Колонизация мочевыводящих путей штаммом Escherichia coli 83972
может иметь потенциальный защитный эффект против
симптоматических рецидивов.
• Скрининг и лечение ББ у пациентов этих групп не рекомендуется.
Пациенты с катетерами в мочевыводящих путях
• Пациенты с постоянным катетером или цистостомическим
дренажем и нефростомическим дренажем, неизменно становятся
носителями ББ, которая не исчезает в результате АБТ.
• Это справедливо также для пациентов с ББ и постоянными
мочеточниковыми стентами.
• Рутинное лечение катетер-ассоциированной бактериурии не
рекомендуется.
• При установке/замене нефростомического дренажа и
мочеточниковых стентов ББ рассматривается как фактор риска
развития инфекционных осложнений.
• В связи с этим перед данной процедурой показан скрининг и
лечение ББ.
Пациенты с иммунодефицитом и кандидурией
• Эти группы пациентов должны рассматриваться индивидуально и
преимущества скрининга и лечения ББ необходимо оценивать в
каждом конкретном случае.
• Пациенты с асимптоматической кандидурией могут, но не
обязательно, иметь скрытое расстройство или дефект.
• Лечение асимптоматической кандидурии у пациентов с
неосложненным анамнезом не рекомендуется.
Перед урологическими операциями
• При диагностических и терапевтических процедурах без вскрытия
14

мочевыводящих путей ББ обычно не рассматривается как фактор
риска, поэтому скрининг и лечение не являются обязательными.
• При процедурах со вскрытием мочевыводящих путей и
нарушением целостности слизистой оболочки, особенно в ходе
эндоурологических операций, бактериурия считается фактором
риска.
• Перед вмешательствами должно быть выполнено
бактериологическое исследование мочи и в случае выявления ББ
проведено предоперационное лечение.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента
рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или
изменение образа жизни.

1.1.2. Неосложненный бактериальный цистит (мкб-10: n30.0,
n30.1, n30.2, n30.3, n30.4, n30.8, n30.9)
Неосложненный цистит - острый, спорадический или
рецидивирующий цистит у небеременных женщин
пременопаузального возраста с отсутствием анатомических и
15

функциональных изменений мочевыводящих путей и сопутствующих
заболеваний.
Коды по МКБ-10
N30.0 Острый цистит.
N30.1 Интерстициальный цистит (хронический).
N30.2 Другой хронический цистит.
N30.3 Тригонит.
N30.4 Лучевой цистит.
N30.8 Другие циститы.
N30.9 Цистит неуточненный.
ПАТОГЕНЕЗ ЦИСТИТА У ЖЕНЩИН
Классификация
I. По особенностям патогенеза:
• первичный;
• вторичный.
II. По характеру течения:
• острый;
• хронический (латентный, рецидивирующий).
III. По распространенности воспалительного процесса:
• диффузный;
• очаговый (шеечный, тригонит).

ПРИМЕР ДИАГНОЗА
N30.0 Острый катаральный цистит.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз с высокой степенью вероятности может быть поставлен на
основании истории расстройств мочеиспускания (дизурия,
поллакиурия и ургентность) и отсутствия выделений из влагалища.
У женщин пожилого возраста мочеполовые симптомы не
обязательно обусловлены циститом.
Неосложненный цистит следует дифференцировать от ББ, которая не
является инфекцией, а обусловлена, скорее, комменсальной
колонизацией и не требует скрининга и лечения, за исключением
определенных случаев, когда она представляет фактор риска.
Анализ мочи, выполненный с помощью тест-полосок, - разумная
альтернатива бактериологическому исследованию. Определение
урокультуры рекомендуется в следующих ситуациях:
• подозрение на острый пиелонефрит;
17

• сохранение симптомов или их появление снова через 2-4 нед после
окончания лечения;
• наличие у женщины атипических симптомов;
• беременность;
• подозрение на ИМП у мужчин.
У женщин с симптомами неосложненного цистита бактериальный
титр 103 КОЕ/мл уропатогенов считается диагностически
значимым. При наличии у пациентки атипических симптомов, а
также неэффективности назначенной адекватной антимикробной
терапии необходимо провести дополнительное обследование.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Острый цистит - 7-14 дней; обострение хронического цистита - 14-18
дней (N30.0, N30.1).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие болевого синдрома, дизурии, нормализация клиниколабораторных анализов в динамике.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.

Острые проявления цистита
(болевой синдром, дизурия,
гематурия и т.д.)

Оформление направления на
плановую госпитализацию

Частые обострения
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При отсутствии у пациентов симптомов ИМП после лечения
проведение анализов или бактериологического исследования мочи
считается необязательным. У женщин, отмечающих сохранение
симптомов в конце курса лечения или их появление снова в течение 2
нед, необходимо бактериологическое исследование мочи с
определением чувствительности возбудителей. Повторный курс
лечения продолжительностью 7 дней проводят другим
антимикробным препаратом.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В
ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для предотвращения частых обострений при цистите рекомендована
коррекция образа жизни:
• соблюдение личной гигиены;
• исключение переохлаждения;
• обильный питьевой режим;
• соблюдение диеты.
Фармакотерапия
Препарат выбора

Особенности применения

1. Антибактериальная терапия (АБТ) острого неосложненного
цистита у женщин в пременопаузальном периоде Приложение
№ 1. Особенности АБТ при цистите*
Фосфомицин
(Фосфомицина
трометамол♠)

3 г однократно

Фуразидин (в виде
калиевой соли с
магния карбонатом)

По 50-100 мг 3 раза в сутки 5-7 дней
(противопоказан при беременности, грудном
вскармливании)

Нитрофурантоин или

100 мг 3-4 раза в сутки 5 дней
(противопоказан при недостаточности
фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы,
почечной недостаточности)

Цефтибутен или

Внутрь 400 мг 1 раз в сутки 5 дней
19

Цефиксим

400 мг 1 раз в сутки 5-7 дней

2. Для лечения острого цистита у беременных также
назначаются короткие курсы АБТ разрешенными
препаратами
Фосфомицин
(Фосфомицина
трометамол♠)

3 г внутрь однократно

Цефиксим

400 мг внутрь 1 раз в сутки 7 дней

Цефтибутен

400 мг внутрь 1 раз в сутки 7 дней

Нитрофурантоин

100 мг 2 раза в сутки 7 дней (не назначается
перед родами в связи с возможностью
развития гемолитической анемии у
новорожденных, имеющих дефицит глюкозо6-фосфатдегидрогеназы)

Приложение № 2. Лечение цистита у мужчин**
Приложение № 3. Лечение цистита у пациентов с почечной
недостаточностью***

П.1*
1.1.2. Неосложненный бактериальный цистит (МКБ-10: N30.0,
N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9)
Приложение № 1. Особенности АБТ при цистите
Фосфомицин (Фосфомицина трометамол♠) применяется только для
лечения ИМП, при приеме per os 3 г препарата однократно его
концентрация в моче превышает минимально ингибирующие
концентрации для возбудителей ИМП в тысячи раз.
Альтернативные антимикробные препараты ко-тримоксазол
(160/800 мг 2 раза в сутки 3 дня) или триметоприм (200 мг 2 раза в
сутки 5 дней) могут назначаться только в регионах, где
резистентность E. coli к ним составляет ‹20%. Частота
устойчивости к фторхинолонам в России превышает для
Enterobacteriaceae 15%, E. coli - 10%. Аминопенициллины и
фторхинолоны в настоящее время не рассматриваются как
20

препараты для лечения неосложненного цистита у женщин из-за
нежелательных явлений, включая негативные коллатеральные
эффекты и селекцию резистентных штаммов.
П.2**
Приложение № 2. Лечение цистита у мужчин
Неосложненный цистит без вовлечения предстательной железы не
встречается, поэтому у мужчин с симптомами ИМП проводят
лечения антимикробными препаратами, хорошо проникающими в
ткань железы. Рекомендуется лечение продолжительностью не
менее семи дней, предпочтительно сульфаметоксазолом +
триметопримом или фторхинолонами с учетом
чувствительности.
П.3***
Приложение № 3. Лечение цистита у пациентов с почечной
недостаточностью
У пациентов с почечной недостаточностью на выбор
антимикробных препаратов влияет состояние почечной экскреции.
Дозу препарата можно не изменять пока величина клубочковой
фильтрации не становится ‹20 мл/мин (за исключением
антибиотиков с нефротоксичным действием, например
аминогликозидов). Комбинация диуретика фуросемида и
цефалоспорина является нефротоксичной. Нитрофурантоин и
тетрациклины противопоказаны, а доксициклин - нет.
1.1.3. Рецидивирующая инфекция мочевых путей (мкб-10: n30,
n10, n11)
Рецидивирующая инфекция мочевых путей (РИМП) - рецидив
неосложненной и/или осложненной ИМП с частотой не менее 3
эпизодов в течение одного года или 2 эпизодов в течение 6 мес.
СХЕМА БАКТЕРИАЛЬНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ВЛАГАЛИЩА

РЕТРОГРАДНЫЙ ТРАНСПОРТ МИКРООРГАНИЗМОВ ПО
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМУ КАНАЛУ У ЖЕНЩИН ВСЛЕДСТВИЕ
СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

ПРИМЕР ДИАГНОЗА
N30.0 Инфекция мочевых путей, острый цистит.
ДИАГНОСТИКА
Факторы риска РИМП представлены в таблице. Требуется
исключение многих факторов, поддерживающих заболевание, как
урологических, так и сопутствующих. Диагноз РИМП должен быть
подтвержден результатами бактериологического исследования
мочи. Расширенное обследование, включающее цистоскопию,
лучевые методы диагностики и другие методы, в рутинной практике не
рекомендуются, поскольку имеют низкую диагностическую
ценность. Тем не менее они должны применяться немедленно в
нетипичных случаях, подозрении на мочекаменную болезнь (МКБ)
или обструкцию мочевыводящих путей.
Возрастные факторы риска рецидивирующей инфекции мочевых
путей у женщин
Молодые женщины и женщины
пременопаузального возраста

Женщины в
постменопаузальном периоде
23

• Половой контакт.
• Применение спермицидов.

• Эпизоды ИМП перед
наступлением менопаузы.

• Новый половой партнер.

• Недержание мочи.

• ИМП у матери.

• Атрофический вагинит
вследствие
эстрогенодефицита.

• Наличие ИМП в детском возрасте.
• Секреторный статус (система
группы крови AB0 состоит из
антигенов, обнаруженных на
внешней поверхности эритроцитов и
соответствующих антител в
сыворотке).
• Антигены, присутствующие в крови,
также будут найдены в других
биологических жидкостях, например
в слюне

• Цистоцеле.
• Наличие остаточной мочи.
• Секреторный статус.
• Катетеризации мочевого
пузыря и нарушение функции
нижних мочевыводящих
путей у пожилых женщин

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие болевого синдрома, дизурии, нормализация клиниколабораторных анализов в динамике.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и
экстренной)

Ориентировочные
действия врача

Острые проявления цистита (болевой
синдром, дизурия, гематурия и т.д.) плановая госпитализация
Наличие тошноты, рвоты,
обезвоживания и симптомов сепсиса
(системной генерализованной
реакции организма) - экстренная
госпитализация

Вызов скорой медицинской
помощи для неотложной и
экстренной госпитализации

Частые обострения при любом виде
ИМП - плановая госпитализация
Беременные при любом варианте
острого пиелонефрита - неотложная
госпитализация

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Не проводится.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
У женщин, отмечающих сохранение симптомов в конце курса лечения
или их появление снова в течение 2 нед, необходимо
бактериологическое исследование мочи с определением
чувствительности возбудителей. Повторный курс лечения
продолжительностью 7 дней проводят другим антимикробным
препаратом.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациенткам с часто рецидивирующими ИМП (более 2 обострений в
течение 6 мес и более 3 обострений в течение 1 года) назначают
профилактическое лечение.
1. Коррекция образа жизни:
• строгое соблюдение личной гигиены;
• употребление большого количества жидкости;
• правильный суточный ритм мочеиспусканий, принудительное
мочеиспускание после полового акта.
2. Применение методов неантимикробной профилактики.
Препарат выбора

Особенности применения

2.1. Гормональная профилактика (в постменопаузальном
периоде женщинам рекомендуется интравагинальное
применение эстрогенов в виде крема или свечей)
2.2. Иммуноактивная профилактика Препарат OM-89 (УроВаксом♠); влагалищная вакцина Urovac®; отечественный
препарат интерферон-гамма (Ингарон®♠) в средней суточной
дозе 500 тыс. МЕ, п/к, через день, курс лечения - 5 инъекций
2.3. Профилактика пробиотиками (Lactobacillus spp.).
Профилактика рецидивов пробиотиками основана на микробном
антагонизме. Интравагинальные аппликации препаратов
лактобактерий 1-2 раза в неделю уменьшают число рецидивов
ИМП. Рекомендуется применение только препаратов, содержащих
Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus reuteri RC-14, а также L.
orispatus
2.4. Растительные препараты (клюквенный сок или экстракт
ягод клюквы с витамином С)

Монурель ПревиЦист

Золототысячника трава +
любистока лекарственного корни
+ розмарина обыкновенного
листья (Канефрон® И♠)

1 таблетка в сутки перед сном
после опорожнения мочевого
пузыря в течение 15 дней
каждого месяца в течение 3 мес
Возможно длительное
применение по 2 таб. или 50 кап.
3 раза в сутки от 1 до 3 мес.
Препарат также можно
применять у беременных при
неосложненной инфекции
мочевыво-дящих путей

2.5. Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты
ихондроитинсульфата
2.6. БактериофаготерапияРИМП (стафилококковый, протейный,
стрептококковый, синегнойный, клебсиеллезный,
колибациллярный бактериофаг и комбинированные). Препараты
26

назначаются пациентам с РИМП строго после определения
чувствительности возбудителя к данному препарату
3. Антимикробная профилактика.
Длительная антимикробная профилактика низкими дозами и
посткоитальная профилактика.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов для
профилактики РИМП антимикробные препараты предлагается
назначать длительно в низких дозах (от 3 до 6 мес) или после
полового акта. Оба режима дозирования препаратов уменьшают риск
развития РИМП. Решение о назначении АБТ должно приниматься
после детального обсуждения и неэффективности поведенческой
терапии и мер неантимикробной профилактики.
Рекомендуется

Назначение

Нитрофурантоин или

50 или 100 мг однократно в сутки

Фосфомицин (Фосфомицина
трометамол♠)

3 г каждые 10 дней

Цефалексин
или
Цефаклор

125 мг или 250 мг (во время
беременности)
250 мг 1 раз в сутки (во время
беременности)

В Российских федеральных рекомендациях по антимикробной
терапии и профилактике ИМП отмечается, что длительный прием
антимикробных препаратов в субингибирующих дозах приводит к
селекции резистентных штаммов микроорганизмов, способствует
биопленкообразованию, а после прекращения лечения отмечается
высокая частота рецидивов, достигающая 60%. Предлагается лечение
обострений ИМП полными курсовыми дозами антимикробных
препаратов.
1.1.4. Острый тубулоинтерстициальный нефрит (острый пиелит,
острый пиелонефрит) (мкб-10: n10)
Острый бактериальный пиелонефрит - выраженный клинический
синдром, состоящий из острого начала с лихорадкой, болями в боку и
27

напряжением мышц в реберно-позвоночном углу, связанный с
лейкоцитозом, лейкоцитурией и бактериурией. Эти симптомы могут
сопровождаться циститом с частым, болезненным мочеиспусканием.
Коды по МКБ-10
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
N13.6 Пионефроз.
N15.1 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
Нозологические формы по МКБ-10, не связанные с инфекцией:
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с
рефлюксом.
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит.
Классификация
Классификация пиелонефрита по C. Kunin (1997):
• острый неосложненный бактериальный пиелонефрит (фокальный
или диффузный);
• лобарная нефрония;
• хронический осложненный бактериальный пиелонефрит;
• пионефроз;
• эмфизематозный пиелонефрит;
• папиллярный некроз почек;
• ксантогранулематозный пиелонефрит;
• малакоплакия;
• пиелонефрит Лента (инфекция, локализованная в верхних мочевых
путях);
• абсцесс почки и перинефральный абсцесс;
• инфекция, наложенная на поликистозное заболевание почек;

• инфекция почек, вызываемая менее распространенными
микроорганизмами;
• туберкулез почек и другие микобактериальные инфекции;
• грибковые инфекции;
• вирусные инфекции.
Стадии острого пиелонефрита:
1) серозное воспаление;
2) гнойное воспаление;
3) апостематозный пиелонефрит;
4) карбункул почки;
5) абсцесс почки.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
N10 Острый неосложненный бактериальный пиелонефрит.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики

Комментарии

1. Рекомендована оценка клинических данных
1.1. Лихорадка (>38
°С), озноб
1.2. Боль в
поясничной области
1.3. Тошнота, рвота
1.4. Напряжение
мышц в костовертебральном углу

Беременные женщины с острым
пиелонефритом нуждаются в особом
внимании, поскольку воспалительный процесс
влияет на плод и может приводить к
преждевременным родам!

1.5. Типичные
симптомы цистита
2. Рекомендована дифференциальная диагностика
Жизненно важно быстро провести дифференциальную
диагностику между неосложненным и осложненным
(обструктивным) пиелонефритом в целях предупреждения
возможного развития уросепсиса
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная
диагностика

3.1. Анализ мочи

Проводится определение содержания в моче
лейкоцитов, эритроцитов и нитритов.
Бактериологическое исследование мочи с
определением чувствительности микрофлоры
к антибиотикам у пациентов с пиелонефритом
является обязательным во всех случаях

3.2. УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних
мочевыводящих путей позволяет исключить
их обструкцию и наличие конкрементов

Дополнительные исследования, такие как
компьютерная томография (КТ), экскреторная
урография или динамическая
3.3. Дополнительные нефросцинтиграфия (DMSA) должны
исследования (КТ,
выполняться пациентам с сохраняющейся
DMSA, МРТ)
лихорадкой после 72 ч лечения. Для
выявления осложняющих факторов у
беременных женщин рекомендуется УЗИ или
магнитно-резонансная томография
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
25-40 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Полное исчезновение клинических и лабораторных признаков острого
воспалительного процесса, бактериурии.
30

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации
(плановой, неотложной и экстренной)
Наличие тошноты, рвоты,
обезвоживания и симптомов сепсиса
(системной генерализованной реакции
организма) - экстренная госпитализация
Беременные при любом варианте
острого пиелонефрита - неотложная
госпитализация

Ориентировочные
действия врача

Вызов скорой
медицинской помощи
для госпитализации

В остальных случаях первичный неосложненный острый пиелонефрит
можно лечить амбулаторно, но при условии, что больной будет
соблюдать предписания врача.
У беременных женщин с легкими клиническими признаками острого
пиелонефрита возможно амбулаторное лечение с назначением
соответствующих антибиотиков при возможности тщательного
наблюдения. В более тяжелых случаях пиелонефрита показана
госпитализация.
Приложение № 1. Острый неосложненный пиелонефрит тяжелого
течения*
П.1*
1.1.4. Острый тубулоинтерстициальный нефрит (острый
пиелит, острый пиелонефрит) (МКБ-10: N10)
Приложение № 1. Острый неосложненный пиелонефрит
тяжелого течения
Пациентам показана госпитализация для обследования, выявления
осложняющих факторов и лечения. Стартовая терапия начинается
парентерально с внутривенного введения фторхинолонов,
аминогликозидов, цефалоспоринов расширенного спектра действия
или карбапенемов (табл.). Выбор между этими препаратами должен
зависеть от уровня региональной резистентности уропатогенов и
быть оптимизированным по результатам определения
чувствительности к препаратам. Пациентам с клинической
картиной уросепсиса оправдано эмпирическое назначение
препаратов, действующих на микроорганизмы, продуцирующие
беталактамазы расширенного спектра. После клинического
улучшения возможна смена парентеральной АБТ на пероральную.
31

Таблица. Препараты выбора и альтернативные антибиотики для
лечения острого неосложненного пиелонефрита тяжелого течения
Стартовая парентеральная
терапия
Терапия выбора

Альтернативная терапия
(при известной
чувствительности и БЛРС
<10%)

Эртапенем

Внутримышечно
(в/м), в/в 1 г 1
Левофлоксацин
раз в сутки 7-10
дней

Имипенем +
циластатин

в/в 400 мг 2
раза в сутки
Ципрофлоксацин
10 дней
в/в 500 мг 4 раза или
в/в 15 мг/кг 1
сутки 7-10 дней Ципрофлоксацин
раз в сутки
+ Амикацин
(не более 7
дней)

Меропенем

в/в 1 г 3 раза в
сутки 7-10 дней

в/в 2,25 г 4 раза
Пиперациллин
в сутки 7-10
+ тазобактам
дней

в/в 750 мг 1
раз в сутки 10
дней

Цефтазидим

в/в, в/м 2 г 3
раза в сутки
10-14 дней

Цефотаксим

в/в, в/м 2 г 3
раза в сутки
14 дней

в/в 3,2 г 3 раза в
Тикарциллин +
сутки 7-10 дней;
клавулановая
в/в 15 мг/кг 1
Цефтриаксон
кислота
раз в сутки (не
+ Амикацин
более 7 дней)

Цефепим +
Амикацин

в/в, в/м 1-2 г 1
раз в сутки 14
дней
в/в, в/м 2 г 2
раза в сутки
14 дней;
в/в 15 мг/кг 1
раз в сутки
(не более 7
дней)

После клинического улучшения состояния возможен перевод
пациента на пероральные фторхинолоны, общая
продолжительность АБТ должна составлять 10 дней:
• левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки или
32

• ципрофлоксацин 1000 мг 1 раз в сутки.
У мужчин с фебрильной ИМП, пиелонефритом или РИМП,
подозрении на наличие осложняющих факторов рекомендуется
минимальная продолжительность курса АБТ в течение 2 нед, при
этом предпочтение отдается фторхинолонам из-за их хорошего
проникновения в ткань предстательной железы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитационные мероприятия при пиелонефрите включают
следующие положения:
• диетотерапия, питьевой режим (минераловодолечение);
• физиотерапия (тепловые процедуры) и лечебный массаж (мягкие
формы);
• лечебная физкультура.
Занятия лечебной физкультурой начинают проводить после стихания
острых явлений по мере улучшения общего состояния больного,
прекращения резких болей и нормализации температуры. Лечебная
физкультура при пиелонефрите является средством патогенетической
терапии, позволяющим уменьшить воспалительные изменения в
почечной ткани, улучшить и нормализовать состояние почечной
функции.
Основные задачи лечебной физкультуры при пиелонефрите:
• обеспечить полноценное кровообращение в почках;
• улучшить отток мочи и уменьшить застойные явления в
мочевыделительной системе;
• повысить неспецифическую сопротивляемость организма;
• улучшить регуляцию обменных процессов;
• сохранить и восстановить нормальную физическую
работоспособность.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Больные, перенесшие острый пиелонефрит, после выписки из
стационара должны находиться под активным наблюдением не менее
одного года, если в течение этого срока отсутствуют клинические
33

признаки заболевания, стойко сохраняются нормальные анализы
мочи и отсутствует бактериурия. Если же сохраняются либо
периодически появляются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия,
то сроки диспансерного наблюдения увеличиваются до 3 лет от
начала заболевания, а затем при отсутствии полного эффекта
лечения больные переводятся в группу с хроническим
пиелонефритом.
Всем больным, находившимся под активным наблюдением по поводу
пиелонефрита, при снятии с учета по выздоровлению необходимо
рекомендовать и в дальнейшем избегать переохлаждения,
соблюдать режим труда и отдыха, сдавать мочу на анализ во время
и после перенесенных интеркуррентных заболеваний; работа не
должна быть связана с переохлаждением, сильным физическим
напряжением и контактом с токсическими веществами.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В
ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент нуждается в постельном режиме в течение 2-3 нед. Помимо
фармакотерапии, необходимы: высококалорийная диета, обильное
питье, достаточный сон и отсутствие переохлаждений.
Фармакотерапия
Препарат
выбора

Особенности применения

При отсутствии факторов, способных значительно нарушить
всасывание препаратов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ),
антибиотики должны назначаться перорально. Для
эмпирического перорального лечения неосложненного
пиелонефрита рекомендуются фторхинолоны и
цефалоспорины
Левофлоксацин
или

Внутрь 750 мг 1 раз в сутки 5 дней

Ципрофлоксацин
или

Внутрь 500-750 мг 2 раза в сутки 7-10 дней

Цефтибутен

Внутрь 400 мг 1 раз в сутки 10 дней (при
эмпирическом назначении препарата
предварительно необходимо парентеральное
34

введение антибиотика с пролонгированным
действием, например цефтриаксона)
Пероральные цефалоспорины достигают существенно меньших
концентраций по сравнению с препаратами для внутривенного
введения. Необходимо учитывать уровень региональной
резистентности к фторхинолонам, который должен быть <10%.
При наличии гиперчувствительности к фторхинолонам или
выявленной резистентности к ним назначают пероральные в-лактамы
или, в ряде случаев, сульфаметоксазол + триметоприм (160/800
мг), если уропатогены к ним чувствительны. При отсутствии
результатов определения чувствительности для стартовой терапии
применяют внутривенно (в/в) препарат с длительным периодом
действия (например, цефтриаксон).
Препарат выбора

Особенности применения

Цефтриаксон

В/в 1/2 г 1 раз в сутки 10 дней

Общий блок по приверженности терапии и профилактике
инфекций мочевых путей
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента
рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или
изменение образа жизни.

• Приложение. Развернутые речевые модули формирования
приверженности терапии
Общий блок по приверженности терапии и профилактике
инфекции мочевых путей*
П.1*
Приложение № 1. Развернутые речевые модули формирования
приверженности терапии
1. Применение антибактериальных препаратов должно быть
обоснованным.
2. Необходимо исключить самостоятельный подбор лекарственных
препаратов без контроля врача-уролога.
3. Нарушение режима приема препаратов и его необоснованность
приводит к более частым рецидивам и осложнениям.
4. Длительный прием антимикробных препаратов в малых дозах
приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, а
после прекращения лечения отмечается высокая частота
рецидивов, достигающая 60%.
5. Соблюдение перечня профилактических мероприятий позволяет
снизить вероятность появления таких симптомов, как дизурия, а
также предотвратить возможные осложнения.
36

1.2. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (УРОЛИТИАЗ) (МКБ-10: N20; N21;
N22; N23)
МКБ, или уролитиаз, - заболевание, связанное с нарушением обмена
веществ в организме, при котором образуются камни в почках и
мочевыводящих путях. Последнее время в связи с изменением
питания, малоподвижным образом жизни, воздействием
разнообразных неблагоприятных экологических факторов МКБ
встречается все чаще.
Коды по МКБ-10
N20 Камни почки и мочеточника.
N20.0 Камни почки.
N20.1 Камни мочеточника.
N20.2 Камни почек с камнями мочеточника.
N20.9 Мочевые камни неуточненные.
N21 Камни нижних отделов мочевых путей.
N21.0 Камни в мочевом пузыре.
N21.1 Камни в уретре.
N21.8 Другие камни в нижних отделах мочевых путей.
N21.9 Камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные.
N22* Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в
других рубриках.
N22.0* Мочевые камни при шистосомозе (бильгарциозе).
N22.8* Камни мочевых путей при других заболеваниях,
39

классифицированных в других рубриках.
N23 Почечная колика неуточненная.
Классификация По количеству камней:
• одиночный;
• множественные;
• коралловидные.
По частоте возникновения:
• первичный;
• рецидивный (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный);
• резидуальный.
По характеру:
• инфицированный;
• неинфицированный.
По локализации камня:
• камень чашечки;
• камень лоханки;
• двусторонние камни чашечек;
• камень верхней трети мочеточника;
• камень средней трети мочеточника;
• камень нижней трети мочеточника;
• камень мочевого пузыря;
• камень мочеиспускательного канала.
ОБРАЗОВАНИЕ КРИСТАЛЛОВ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПРИМЕР ДИАГНОЗА
N20.1 Камни мочеточника [в Российской и Европейской ассоциациях
урологов принято при постановке диагноза «камни мочеточников»
указывать одну из трех зон их локализации (верхняя, средняя и
нижняя треть)].
ДИАГНОСТИКА
Критерий
диагностики

Комментарий

1. Рекомендована оценка клинических данных
1.1. Тупая боль в
пояснице
1.2. Почечная
колика:

Характер боли зависит от локализации,
размеров и подвижности камня

• острая боль в
пояснице;

• озноб;
• субфебрильная
температура тела;
• дизурия;
• тошнота, рвота;
• напряжение
брюшной стенки
1.3. Микрогематурия
(усиление при
двигательной
активности)
2. Рекомендован сбор анамнеза
Количество эпизодов, хирургические
вмешательства, состав камней.

2.1. Анамнез МКБ

2.2. Анамнез
заболеваний
факторов риска

При оценке уже имеющихся изображений
визуальных методов исследования следует
обратить внимание на рентгенконтрастность
конкремента, наличие аномалий почек и
верхних мочевых путей, наличие
резидуальных фрагментов после
оперативного лечения. Также определение
первичной локализации и размера
конкремента или его фрагментов необходимо
для определения их клиренса при
дальнейшем лечении и динамическом
наблюдении
Подагра, сахарный диабет 2-го типа,
ожирение, мальабсорбция, почечный
канальцевый ацидоз, саркоидоз,
гиперпаратиреоидизм,генетические
заболевания(первичная гипероксалурия,
цистинурия, ксантинурия, дефицит
фосфорибоксилтрансферазы)

2.3. Диетические
предпочтения

Избыточное или пониженное потребление
кальция, избыточное потребление животного
белка, поваренной соли. Недостаточное
потребление жидкости, фруктов и овощей

2.4. Семейный
анамнез
нефролитиаза
2.5. Принимаемые
лекарственные
средства

Препараты кальция, аскорбиновая кислота
(Витамин С♠), ингибиторы карбангидразы,
ингибиторы ангидразы.
Приложение № 1. Лекарственные
препараты, прием которых может
приводить к нефролитиазу*

2.6. Наличие
внутреннего
мочеточ-никового
стента после
перенесенного
оперативного
лечения

Необходимо своевременное удаление стента

3. Рекомендована лабораторная диагностика
Приложение № 2. Интерпретация лабораторных показателей**
ОАК (общий анализ крови), биохимический
анализ крови:
Анализ крови

креатинин, натрий, калий, бикарбонаты, хлор,
кальций, мочевая кислота. Коагулограмма.
Определение парат-гормона (по показаниям)

Анализ мочи

Общий анализ мочи, посев мочи

Анализ камня

Камень, извлеченный при хирургическом
вмешательстве или отошедший
самостоятельно, должен быть исследован
для определения химического состава.
Приложение № 3. Причины
камнеобразования конкрементов
различного химического состава***

При рецидивном камнеобразовании
необходимо повторять анализ состава
каждого нового камня. Изменение состава
камня происходит у 21,2% пациентов
4. Рекомендована инструментальная диагностика
Бесконтрастная КТ
УЗИ

Обзорная урография

Идентификация анатомических аномалий
(губчатая почка, обструкция
пиелоуретрального сегмента,
подковообразная почка). Оценка
метаболической активности
(множественные камни, губчатая почка).
Приложение № 4. Особенности
применения инструментальной
диагностики при мочекаменной
болезни****

П.1.*
Приложение № 1. Лекарственные препараты, прием которых
может приводить к нефролитиазу
Лекарственные средства,
способные к кристаллизации
в моче

Препараты, приводящие к
камнеобразованию
вследствие метаболических
нарушений

Калийсберегающие диуретики
(триамтерен)

Препараты кальция

Ингибиторы протеазы
(индинавир, атазанавир)

Витамин D

Антибактериальные препараты
(сульфаниламиды, хинолоны,
Ингибиторы кабангидразы
ампициллин, амоксициллин,
(ацетазоламид)
цефтриаксон)
Эфедрин

Слабительные средства

Аллопуринол

Аскорбиновая кислота

Антациды (магния трисиликат,
алюминия гидроксид)
П.2.**
Приложение № 2. Интерпретация лабораторных показателей
Повышение уровня креатинина крови без наличия обструкции
верхних мочевых путей должно быть причиной направления
пациента к нефрологу для обследования по поводу почечной
недостаточности. Гиперкальциемия является редким состоянием
и может наблюдаться при первичном гиперпаратироидизме,
саркоидозе, избыточном потреблении витамина D и кальция,
костных метастазах, болезни Педжета и других эндокринных
заболеваниях. Определение уровня паратгормона не является
обязательным исследованием, но должно проводиться при наличии
гиперкальцемии и в случаях, если камни состоят из фосфата
кальция.
Повышение уровня мочевой кислоты крови часто отмечается у
пациентов с ожирением. Часто ассоциировано с подагрой.
Гиперурикемия без подагры способствует формированию уратных
мочевых камней. Также она может быть ассоциирована с
метаболическим синдромом, который проявляется ожирением,
гипергликемией, повышенным артериальным давлением,
повышением концентрации триглицеридов и холестерина крови.
Гипоурикемия является редким состоянием, которое характерно
для синдрома Франкони и других канальцевых дефектах.
Гипергликемия у пациентов с МКБ зачастую ассоциирована с
метаболическим синдромом и требует мультидисциплинарного
подхода. Также она ассоциирована с гиперурикемией и уратным
нефролитиазом.
Незначительное повышение уровня фосфора в плазме крови может
наблюдаться у пациентов с кальциевыми камнями. Однако когда
гиперфосфатемия ассоциирована с гиперкальцемией, следует
предполагать гиперпаратироидизм. Гиперфосфатемия при
нормальном уровне кальция в плазме крови, ассоциированная с
камнями фосфата кальция, должна наводить на мысль о наличии
проксимальной тубулопатии.
В общем анализе мочи необходимо обращать внимание на pH,
удельную плотность, наличие лейкоцитов и кристаллов.
Понижение уровня pH менее 5,5 способствует образованию
уратных конкрементов, что служит, в отличие от
гиперурикозурии, ведущим фактором уратного нефролитиаза.
Повышение уровня рН мочи более 6,5 обычно ассоциировано с
камнями фосфата кальция. Повышение рН более 7 характерно для
45

персистенции уреазопродуцирующих микроорганизмов в
инфицированной моче.
Определение в посеве мочи таких уреазопродуцирующих
микроорганизмов, таких как Proteus, Klebsiella может наводить на
мысль об инфекционной природе камней (струвит).
Определение кристаллов в свежей моче, исследованной сразу после
сбора, может быть полезным для определения активности
литогенеза. Однако в клинической практике это редко возможно, и
зачастую анализ кристаллов в моче является
ложноположительным.
П.3.***
Приложение № 3. Причины камнеобразования конкрементов
различного химического состава
Вид камня по химическому
составу

Причина

Кальция оксалат моногидрат
(вевеллит)

Гипероксалурия
Губчатая почка

Кальция оксалат дигидрат
(веделлит)

Гипероксалурия
Гиперкальциурия

Соли мочевой кислоты

Низкий рН
Метаболический синдром
Повышенная эндогенная
продукция мочевой кислоты
Сахарный диабет 2-го типа
Хроническая диарея,
злоупотребление
слабительными средствами,
электролитные нарушения,
недостаток фосфора
(характерно для урата
гидрогенамония)

Фосфат кальция (карбонат
апатит)

ИМП
Гиперкальциурия
Первичный гиперпаратироидизм
Повышенный рН
Неполный дистальный
канальцевый ацидоз

Фосфат кальция (брушит)

Гиперкальциурия
Первичный гиперпаратироидизм
Губчатая почка
Неполный дистальный
канальцевый ацидоз
Недостаточная экскреция
цитрата

Струвит

Уреазопродуцирующие
микроорганизмы

Цистиновые

Цистинурия

Протеиновые

Хронический пиелонефрит
Связанные с приемом лекарств
Кровяной сгусток
Хронический диализ

Смешанные

Разные причины

П.4.****
Приложение № 4. Особенности применения инструментальной
диагностики при мочекаменной болезни
Безконтрастная КТ из-за высокой чувствительности и
специфичности в диагностике камней мочевых путей, а также
отсутствия необходимости введения рентгенконтрастных
препаратов является основным методом диагностики при почечной
колике согласно клиническим рекомендациям Европейской
ассоциации урологов. КТ позволяет визуализировать как
рентгенпозитивные, так и рентгеннегативные конкременты. КТ
позволяет точно определить размеры и локализацию конкремента,
что важно для прогноза спонтанного отхождения конкремента.
КТ позволяет определить радиологическую плотность
конкремента и дать косвенную информацию о химическом составе
конкремента. Так, уратные конкременты обладают плотностью
300-400 HU, а оксалатные - 600-1200 HU.
Недостатки КТ - высокая стоимость исследования, ограниченная
доступность оборудования и высокая лучевая нагрузка на пациента.
С целью снижения лучевой нагрузки у пациентов с индексом массы
тела менее 30 кг/м2 предпочтение должно отдаваться
низкодозным протоколам исследования.
УЗИ органов мочевой системы - полезная опция в диагностике МКБ
благодаря относительно низкой стоимости исследования,
отсутствию радиационного воздействия на пациента и
47

возможности выполнения исследования в кратчайшие сроки,
непосредственно у постели больного в условиях приемного
отделения или амбулаторного кабинета. Оно может помочь в
выявлении альтернативных диагнозов, таких как аневризма
брюшного отдела аорты и холецистит. Чувствительность УЗИ
при выявлении конкрементов верхних мочевых путей оценивается в
57%, а специфичность - в 97%. Ультрасонография имеет
ограниченные возможности в визуализации конкрементов почек
размером менее 3 мм, но достаточно достоверна при размерах
конкремента, превышающих 5 мм. По сравнению с КТ
чувствительность в определении МКБ низка и составляет 24-57% в
зависимости от комплекции пациента, стороны поражения,
квалификации специалиста и размера конкремента.
Тем не менее ультрасонография - полезная диагностическая опция
для определения обструкции верхних мочевых путей и при
планировании дальнейших диагностических и терапевтических
мероприятий. Вторичные изменения, сопровождающие камень в
мочеточнике, такие как гидронефроз, могут быть легко выявлены
по данным УЗИ. При наличии классических симптомов почечной
колики гидронефроз может быть свидетельством
уретеролитиаза.
Точность ультразвуковой диагностики касательно камней мочевой
системы повышается при сочетанном выполнении обзорной
урографии. Чувствительность этой комбинации составляет 79%,
но она обладает 95% негативной предсказательной ценностью.
Это значит, что при отсутствии патологии, выявленной при этих
исследованиях, низка вероятность того, что дальнейшие
диагностические тесты (в/в урография, КТ) окажутся полезными.
Обзорная урография не может быть самостоятельным методом
диагностики МКБ, так как обладает небольшой
чувствительностью, которая составляет 59% по сравнению с КТ.
Однако она может быть полезна у пациентов, у которых имеются
анамнестические указания на рентгенпозитивные камни. Многие
специалисты предпочитают выполнение обзорной урографии у
пациентов с подтвержденным при КТ камнем верхних мочевых
путей для оценки продвижения камня по мочеточнику при
консервативной камнеизгоняющей терапии и для определения
возможности рентгеновского наведения при планировании ДУВЛ
(Ударно-волновая литотрипсия) и определения эффективности
после ее проведения.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Камни почки и мочеточника (операция) 40-50 дней, камни нижних
мочевы-водящих путей (операция) 15-30 дней, почечная колика
неуточненная 3-7 дней.
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Устранение воспалительного процесса, нормализация температуры,
отсутствие болевого синдрома, улучшение общего самочувствия
больного, нормализация клинико-лабораторных показателей и
инструментальных методов исследования.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию,
проводят в амбулаторных условиях.
Показания для госпитализации
(плановой и экстренной)
Наличие конкремента, болевого синдрома
в поясничной области,
уретерогидронефроза - плановая
госпитализация
Некупирующийся выраженный болевой
синдром в поясничной области в виде
почечной колики, гипертермическая
реакция, тошнота, рвота, интоксикация,
пальпируемая болезненная и
увеличенная в размерах почка (мочевой
пузырь) при безуспешности
консервативной терапии - экстренная
госпитализация

Ориентировочные
действия врача

Оказание неотложной
помощи в
амбулаторнополиклинических
условиях
Вызов скорой
медицинской помощи
для неотложной
госпитализации

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Лечебная физкультура, питьевой режим, тепловые процедуры (ванны,
массаж).
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
49

В современных условиях для большинства пациентов с
бессимптомными рентгенпозитивными камнями достаточно
ежегодного выполнения обзорной урографии и общего анализа мочи,
а КТ должно быть выполнено в случае появления болей и подозрения
на обструкцию верхних мочевых путей.
Пациенты с камнями мочеточника, которым проводится
консервативная терапия, нуждаются в периодическом обследовании с
целью определения продвижения камня по мочеточнику.
Один раз в год показано проведение радиологического обследования
(в основном УЗИ и обзорной урографии) для выявления повторного
камнеобразования или роста конкремента.
Резидуальные камни после оперативного лечения могут являться
причиной прогрессировать МКБ и приводить к повторным
оперативным вмешательствам.
После малоинвазивного лечения МКБ частота
обнаружениярезидуальных фрагментов может достигать 50%.
У большинства пациентов бессимптомные резидуальные
фрагменты размером менее 4 мм выходят самопроизвольно и
не требуют оперативного лечения. При размерах
резидуальных фрагментов более 5 мм показано повторное
оперативное лечение. С целью активного наблюдения за
мелкими (менее 4 мм), бессимптомными резидуальными
фрагментами показано выполнение бесконтрастного КТ
ежегодно в течение 2 лет.
Приложение № 5. Состояния, приводящие к высокому риску
рецидивного камнеобразования*****
П.5*****
Приложение № 5. Особенности, приводящие к высокому риску
рецидивного камнеобразования
При наличии следующих состояний пациентов следует отнести к
группе высокого риска рецидивного камнеобразования:
• ранее начало заболевания (особенно в детском и подростковом
возрасте);
• наследственный анамнез;
• камни, содержащие брушиты;
• камни, содержащие соли мочевой кислоты;
• множественные камни;
• инфекционные камни;
50

• гиперпаратироидизм;
• метаболический синдром;
• нефрокальциноз;
• заболевания ЖКТ (состояния после резекции тонкой кишки,
бариатрической хирургии, болезнь крона, симптом мальабсорбции);
• саркоидоз;
• генетически обусловленное камнеобразование (цистинурия,
первичная гипероксалурия, ксантинурия, почечный канальцевый
ацидоз 1-го типа);
• осложненное течение МКБ (сепсис, острый обструктивный
пиелонефрит).
Пациенты высокого риска камнеобразования должны проходить
расширенное обследование для выявления метаболических
нарушений. Также стратификация по группам риска позволяет
определить периодичность проведения визуальных методов
обследования у пациентов с МКБ. Например, у пациентов с высоким
риском камнеобразования периодичность обследования должна быть
чаще, чем у пациентов с низким риском. Существует номограмма для
определения риска рецидивного камнеобразования (ROKS). Имеется
ее адаптированная русскоязычная версия, доступная в виде
приложения на смартфоне - Stone MD. Пациентам с
бессимптомными чашечковыми камнями размером до 10 мм
может быть предложено активное наблюдение. Камни лоханки
и камни размером более 15 мм имеют наибольший риск
прогрессии и должны подлежать оперативному лечению.
Показания к прекращению активного наблюдения и назначению
оперативного лечения:
• рост конкремента;
• развитие обструкции верхних мочевых путей;
• развитие мочевой инфекции;
• появление симптомов.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В
ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Всем пациентам с МКБ нужно советовать изменение образа жизни,
соблюдение питьевого режима и определенной диеты.

Для оценки эффективности проводимой терапии показан контрольный
биохимический анализ суточной мочи через 6 мес после начала
лечения. При проведении медикаментозной терапии рекомендован
периодический контроль биохимического анализа крови с целью
выявления побочных эффектов принимаемых медикаментов.
Пациентам с бессимптомными чашечковыми камнями
размером до 10 мм может быть предложено активное
наблюдение. Камни лоханки и камни размером более 15 мм
имеют наибольший риск прогрессии и должны подлежать
оперативному лечению.
Фармакотерапия
Препарат выбора

Особенности применения

Купирование рецидива почечной колики при консервативном
лечении камня мочеточника. Наиболее эффективны для
купирования почечной колики нестероидные
противовоспалительные средства.
Несмотря на широкое применение спазмолитиков для
купирования приступов почечной колики их эффективность не
доказана
Диклофенак (Диклофенак
натрия♠)

Таблетки по 50 мг 2 раза в сутки в
течение 3-10 дней

Медикаментозная терапия, основанная на знаниях химического
состава конкремента и имеющихся у пациента метаболических
нарушений, может предотвратить рост резидуальных фрагментов
и ускорить их элиминацию.
При гиперкальциурии показан прием тиазидных диуретиков и
цитрата кальция. Соли цитрата также применяются при уратном
нефролитиазе. При гиперурикемии показан прием
аллопуринола. При инфекционных камнях показана длительная
АБТ.
Приложение № 6. Алгоритм лечения метаболических
нарушений у пациентов с кальциевыми камнями на
основании выявленных нарушений в суточном анализе
мочи******
52

Гидрохлортиазид
или

25 мг 2 раза в сутки или 50 мг 1 раз в
сутки

Индапамид

2,5 мг 1 раз в сутки

Аллопуринол

100-300 мг в сутки 1 раз в сутки
после еды

Для медикаментозной камнеизгоняющей терапии наиболее часто
назначаются а-адреноблокаторы. С этой целью также могут
применяться ингибиторы 5-фосфодиэстеразы
П.6.******
Приложение № 6. Алгоритм лечения метаболических
нарушений у пациентов с кальциевыми камнями на основании
выявленных нарушений в суточном анализе мочи

1.3. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ (МКБ-10: N40)
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
- наиболее частая причина СНМП (симптомы нижних мочевыводящих
путей) у мужчин. Это полиэтиологическое заболевание, возникающее
вследствие разрастания периуретральной железистой зоны
предстательной железы, приводящего к обструкции нижних
мочевыводящих путей. Следствием нарастающей постепенно
инфравезикальной обструкции становится вторичное поражение
мочевого пузыря. Зачастую к перечисленным симптомам при ДГПЖ
55

присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более
выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы
начать мочиться. Проявления расстройств мочеиспускания весьма
многообразны.
Коды по МКБ-10 По МКБ-10 СНМП не являются отдельным
синдромом и кодируются как различные заболевания,
приводящие к ним. Наиболее часто встречаются следующие
нозологии:
N40 Гиперплазия предстательной железы. Аденома простаты.
N31.0 Незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в
других рубриках.
N31.9 Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная.
N41.9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная.
N35 Стриктура уретры.
Возможно использование кодов отдельных симптомов:
R30 Боль, связанная с мочеиспусканием.
R31 Неспецифическая гематурия.
R32 Недержание мочи неуточненное.
R33 Задержка мочи.
R35 Полиурия, частое мочеиспускание, полиурия ночная (никтурия).
R39 Другие симптомы и признаки, относящиеся к мочевыделительной
системе.
Классификация В клиническом течении аденомы простаты
различают три стадии (компенсации, субкомпенсации и
декомпенсации):
• I стадия - расстройства мочеиспускания при полном опорожнении
мочевого пузыря;
• II стадия - нарушение функции мочевого пузыря и появление
остаточной мочи;
• III стадия - развитие полной декомпенсации функции мочевого
пузыря и парадоксальная ишурия, а также появление осложнений
заболевания - камнеобразования в мочевом пузыре, почечной
недостаточности, дивертикулов мочевого пузыря и т.д.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СООТНОШЕНИЕ СИМПТОМОВ
НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У МУЖЧИН И
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ

ПРИМЕР ДИАГНОЗА
N40 Гиперплазия предстательной железы. Аденома простаты. Стадия
компенсации.
ДИАГНОСТИКА
Критерий диагностики

Комментарий

1. Рекомендована оценка клинических данных
Все СНМП можно поделить на три группы. Условное деление
СНМП на группы помогает при первичном осмотре выявить
превалирующую симптоматику.
Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по
степени, исходя из значений суммарного балла Международного
индекса симптомов при заболеваниях простаты (IPSS International Prostate Symptom Score), представленного в
57

Приложении № 1. Международная система суммарной
оценки заболеваний предстательной железы в баллах (IPSS) и Качество жизни вследствие расстройств
мочеиспускания (QoL)*
Этот опросник обладает высокой специфичностью (79%) и
чувствительностью (83%). В зависимости от числа баллов
симптоматика может быть признана незначительной (0-7),
умеренной (8-19) и выраженной (20-35). Следует отметить
отсутствие абсолютной корреляции между интенсивностью жалоб
пациентов, объективной выраженностью расстройств
мочеиспускания и размерами предстательной железы
1.1. Поллакиурия, ноктурия,
ургентность, недержание мочи,
энурез, парадоксальная ишурия

I. Расстройства фазы
накопления

1.2. Ослабление струи мочи,
задержка начала
мочеиспускания, прерывистая
струя мочи, непроизвольное
прерывание струи мочи один и
более раз во время
мочеиспускания, натуживание
при мочеиспускании,
терминальное подкапывание
мочи

II. Расстройства фазы
опорожнения

1.3. Ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря,
постмикционное подкапывание
мочи

Постмиктурические
расстройства
Приложение №
2.Терминология**

2. Рекомендовано составление дневника мочеиспусканий
Одним из ключевых вопросов,
на который дает ответ дневник
мочеиспусканий, является
эффективный объем
мочеиспускания - объем мочи,
выделяемый пациентом при
микции.

Дневник мочеиспусканий
заполняется в течение 48-72 ч и
позволяет рассчитать суточный и
ночной диурез, а также
объективно оценить клиническую
картину.
58

Приложение № 3.
Практические советы по
анализу дневника
мочеиспускания***

Несмотря на высокую
информативность, данные
дневника мочеиспускания
необходимо соотносить с
результатами других клиниколабораторных исследований

3. Рекомендовано физикальное обследование
Осмотр пациента подразумевает оценку неурологического и
урологического статусов. Из неурологических факторов большое
значение имеют наличие отеков нижних конечностей, лица,
пигментация кожи, оценка вторичных половых признаков,
антропометрические и общетерапевтические показатели.
Особое внимание следует уделить неврологическому
обследованию и оценке выраженности рефлексов.
В ходе выполнения пальцевого
ректального исследования
определяются:
• примерный размер
Урологический осмотр включает: предстательной железы;
• пальпацию живота;
• определение симптома
поколачивания;
• осмотр и пальпацию наружных
половых органов и органов
мошонки;
• перкуторное определение
наличия остаточной мочи;
• пальцевое ректальное
исследование предстательной
железы

• ее консистенция и
болезненность при пальпации;
• выраженность срединной
бороздки;
• подвижность слизистой
оболочки прямой кишки над
железой и тонуса сфинктера
прямой кишки.
Наличие патологических
изменений является основанием
для дополнительного
обследования, цель которого исключение рака
предстательной железы.
Нарушение тонуса сфинктера
прямой кишки указывает на
59

неврологическую этиологию
расстройств мочеиспускания
4. Рекомендована лабораторная и инструментальная
диагностика

Общий анализ мочи

При нормальном анализе мочи
посев мочи следует проводить
лишь в случаях, когда
клиническая картина не позволяет
исключить воспаление мочевого
пузыря

Креатинин крови

Для уточнения суммарного
функционального состояния почек
и исключения почечной
недостаточности

Глюкоза крови

Повышенный уровень глюкозы в
сыворотке крови (еще более
информативно определение
гликиро-ванного гемоглобина)
свидетельствует о сахарном
диабете, который, сопровождаясь
полиурией, приводит к
учащенному дневному и ночному
мочеиспусканию

Простатспецифический антиген
(PSAt)

Условной границей нормы
простатспецифического антигена
(ПСА) по-прежнему считается 4
нг/мл, но также большое значение
имеют возраст пациента и объем
предстательной железы. При
подозрении на наличие рака
простаты - трансректальная
мультифокальная 12-точечная
биопсия простаты под
ультразвуковым наведением.
Приложение № 4.
Простатспецифический антиген
(PSAt)****

Результат урофлоуметрии
информативен при объеме
мочеиспускания от 125-150 до
300-400 мл.

Урофлоуметрия

Приложение № 5.
Урофлоуметрия*****
Комплексное уродинамическое
исследование,
цистоуретроскопия, лучевые
методы исследования,
неврологическое обследование,
оценка ноктурии.

Дополнительные исследования

Приложение № 6.
Дополнительные
урологические
исследования******
Приложение № 7.
Неврологическое
обследование*******
Приложение № 8. Ноктурия и
ночная полиурия*******

П.1*
Приложении № 1. Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (I-PSS) и Качество
жизни вследствие расстройств мочеиспускания (QoL)

Шкала I-PSS

Никогда

Реже,
чем
1 раз
из
пяти

Реже,
чем в
половине
случаев

Примерно
в половине
случаев

Чаще,
чем в
половине
случаев

Почти
всегда

1. Как часто в течение
последнего месяца у вас
61

было ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря после мочеиспускания?
2. Как часто в течение
последнего месяца у вас
была потребность мочиться чаще, чем через 2 ч
после последнего мочеиспускания?
3. Как часто в течение
последнего месяца у вас
имелось прерывистое
мочеиспускание?
4. Как часто в течение
последнего месяца вам
было трудно временно
воздержаться от мочеиспускания?
5. Как часто в течение
последнего месяца у вас
была слабая струя мочи?
6. Как часто в течение
последнего месяца вам
приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?
5 или
Нет 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза более
раз
7. Как часто в течение
последнего месяца вам
приходилось вставать
ночью с постели, чтобы
помочиться?
62

Суммарный балл по IPSS
Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания
Как бы
вы оПреХотносикрасно рошо
лись к
тому,
что
вам
пришлось
бы жить с имеющимися у
вас
0
1
проблемами с
мочеиспусканием
до конца жизни?

Удовлетворительно

НеудоСмеша- вленное
твоПлохо
чувство рительно

Очень
плохо

Индекс оценки качества жизни L
П.2**
Приложение № 2. Терминология
Симптомы наполнения
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) - жалоба пациента, который считает, что мочится слишком часто. Важно понимать,
что учащенное мочеиспускание - субъективная оценка пациентом
частоты своих мочеиспусканий. Общепризнанных норм касательно
частоты мочеиспусканий нет. При этом общее количество мочеиспусканий в сутки обычно ограничивается восьмью. Надо отметить, что этот показатель существенно зависит от объема потребляемой жидкости и основан на норме потребления около 1,5-2,0 л в
сутки. Если пациент придерживается диеты с большим потребле63

нием жидкости, эта норма должна быть пересмотрена.
Ноктурия - жалоба пациента, который вынужден просыпаться ночью один раз и более для осуществления мочеиспускания. До недавнего времени даже однократное мочеиспускание в ночные часы считалось нарушением. В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что для мужчин пожилого и старческого
возраста нарушением следует признавать два ночных мочеиспускания и более. Большое влияние на выраженность ноктурии независимо от возраста имеет питьевой режим в течение 3 ч, предшествующих сну.
Ургентность - внезапный повелительный трудносдерживаемый
позыв к мочеиспусканию, требующий безотлагательных действий.
Важно понимать, что эти действия не всегда подразумевают микцию, хотя в большинстве случаев так оно и есть. К действиям, позволяющим убрать остроту позыва, могут быть отнесены увеличение физической активности, приседание, переминание с ноги на
ногу и многое другое.
Недержание мочи - любое непроизвольное выделение мочи.
Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи
при физическом усилии, кашле, чихании.
Ургентное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи,
связанное с повелительным (ургентным) позывом к мочеиспусканию.
Смешанное (комбинированное) недержание мочи - непроизвольное выделение мочи, связанное с повелительными (ургентными)
позывами к мочеиспусканию и возникающее также при физическом
усилии, кашле, чихании.
Энурез - жалоба на любое непроизвольное выделение мочи, обычно
имеющее место во сне. В большинстве случаев носителями энуреза
являются дети (94,5%), часть подростков (4,5%), небольшое количество взрослых (около 1%).
Парадоксальная ишурия - недержание мочи на фоне переполнения
мочевого пузыря.
Симптомы опорожнения
Ослабление струи мочи - субъективное ослабление потока мочи,
как правило, по сравнению с предыдущими мочеиспусканиями или
другими людьми.
Задержка начала мочеиспускания - затруднение в начале мочеиспускания, когда пациент некоторое время тратит для того, чтобы начать микцию.
Прерывистая струя мочи - непроизвольное прерывание струи мочи один раз и более во время мочеиспускания.
Натуживание при мочеиспускании - необходимость напряжения
мышц передней брюшной стенки для начала мочеиспускания.
64

Терминальное подкапывание мочи - выделение мочи по каплям в
конце мочеиспускания.
Постмикционные симптомы
Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - симптом,
возникающий после завершения акта мочеиспускания и сопровождающийся ощущением наличия мочи в мочевом пузыре.
Постмикционное подкапывание мочи - непроизвольное подкапывание мочи непосредственно после завершения акта мочеиспускания, после выхода из туалета.
П.3***
Приложение № 3. Практические советы по анализу дневника мочеиспускания
• Увеличение частоты мочеиспусканий при сохранении нормального
объема выделенной мочи свидетельствует об увеличении продукции мочи, что важно соотнести с объемом принятой жидкости.
Следует исключить сахарный и не сахарный диабет, а также факт
произвольного потребления большого количества жидкости, характерный для образа жизни пациента, его диеты.
• Снижение объема мочеиспускания с минимальной вариацией в течение суток характерно для снижения функциональной емкости мочевого пузыря, например при синдроме болезненного мочевого
пузыря/интерстициального цистита. Такие расстройства могут
быть также проявлением хронической задержки мочеиспускания.
• Снижение объема мочеиспускания со значительной вариацией в
течение суток предполагает наличие гиперактивности детрузора,
так как сокращения мочевого пузыря происходят при различном его
наполнении, но до момента достижения максимальной емкости, ошибочно сигнализируя пациенту, что его мочевой пузырь наполнен.
Это приводит к учащенному и зачастую малообъемному мочеиспусканию.
• Усиления продукции мочи в ночные часы (ночная полиурия) - признак возможного наличия сердечной недостаточности (застойная
жидкость перемещается из тканей в кровяное русло при уменьшении физической нагрузки в ночные часы), нарушения гормонального
баланса организма либо других неурологических состояний, приводящих к нарушению обмена жидкости в организме.
П.4.****
Приложение № 4. Простатспецифический антиген (PSAt)
Всем мужчинам в возрасте от 50 до 75 лет (при семейном анамнезе
рака предстательной железы - с 45 лет) для исключения рака простаты целесообразно исследовать концентрацию общего про65

стат-специфического антигена (PSAt) в сыворотке крови. Условной
границей нормы ПСА по-прежнему считается 4 нг/мл, однако нельзя
забывать, что большое значение имеют также возраст пациента и
объем предстательной железы.
Чувствительность определения общего ПСА в диагностике рака
простаты 70%, в то время как специфичность этого показателя
колеблется в пределах 65-70%. Существует понятие возрастной
нормы ПСА. Так, у пациента с ДГПЖ объемом 40 см3 уровень ПСА
должен быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и не
должен превышать 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте.
При сомнительных результатах анализа крови на ПСА могут дополнительно определяться плотность ПСА (PSAd), скорость прироста ПСА (PSAv), процент содержания свободного ПСА (PSAf), а
также другие изоформы ПСА - [-2]pro PSA и PSA3.
Все большей популярностью при значениях общего ПСА (PSAt) в
пределах "серой шкалы" (от 2,5 до 10 нг/мл) пользуется индекс здоровья простаты (Prostate Health Index, PHI), вычисляющийся по формуле PHI = (([-2]proPSA)/PSAf) x√PSAt. Если имеется подозрение на
наличие рака простаты, следующим этапом дифференциальной диагностики становится трансректальная мультифокальная 12-точечная биопсия простаты под ультразвуковым наведением.
П.5.*****
Приложение № 5. Урофлоуметрия
Урофлоуметрия - исследование, которое позволяет получить скорость потока выделенной через уретру струи мочи, как объем за единицу времени в миллилитрах в секунду. Это стандартный неинвазивный метод оценки функции опорожнения мочевого пузыря, ценный для диагностики широкого круга урологических состояний.
Урофлоуметрия - единственная возможность объективизировать
жалобы пациента на "вялость струи мочи". Исследование включает
как минимум информацию о максимальной скорости потока и выделенном объеме мочи, а также учитывает среднюю скорость мочеиспускания. Немалое значение имеет и графическое отображение результатов исследования. Нормальная урофлоуметрическая кривая
характеризуется симметричной формой, быстрым достижением
максимальной точки, небольшой продолжительностью мочеиспускания и высоким показателем средней и максимальной скорости потока мочи. В норме значение максимальной скорости потока в 1,5-2
раза превышает среднюю скорость. На рисунке приведены различные урофлоуметрические кривые. При наличии платообразного
графика незавивисимо от значения максимальной скорости потока
мочи требуется дополнительное исследование. Анализу подверга66

ются и другие параметры (продолжительность мочеиспускания,
время до начала мочеиспусания и т.д.). Результат урофлоуметрии
информативен при объеме мочеиспускания от 125-150 до 300-400
мл. В случае малообъемного мочеиспускания либо перерастяжения
мочевого пузыря возможно получение ложных результатов, не отражающих истинный процесс мочеиспускания у данного пациента.

Различные типы урофлоуметрических кривых
В таблице приведены нормальные значения максимальной скорости
потока мочи для мужчин в зависимости от возраста.
Таблица. Нормальные значения максимальной скорости потока
мочи для мужчин
Возраст, лет

Максимальная скорость потока мочи, мл/с

Младше 40

Более 22

40-60

Более 18

Старше 60

Более 13

Необходимо понимать, что определяемая скорость мочеиспускания
зависит от двух факторов:
• давления в мочевом пузыре (сила сокращения детрузора + повышение внутрибрюшного давления за счет сокращения мышц передней
брюшной стенки);
• резистентности шейки/сфинктера мочевого пузыря и просвета
простатического отдела уретры.
Отклонение полученных результатов от нормальных значений максимальной скорости потока мочи может свидетельствовать о нарушении одного или даже обоих факторов.
Урофлоуметрию рекомендуется выполнять в комфортном для пациента положении, стремиться минимизировать дискомфорт и бе67

спокойство, которое может вызвать исследование. Положение пациента во время мочеиспускания в ходе исследования должно быть
включено в отчет.
Непосредственно после завершения мочеиспускания определяется
объем остаточной мочи путем выполнения трансабдоминального
ультразвукового обследования. В норме объем остаточной мочи не
должен превышать 40 мл. Если объем остаточной мочи превышает
объем выделенной мочи, следует говорить о хронической задержке
мочеиспускания. Особое внимание необходимо уделять больным с
нарушением опорожнения мочевого пузыря, а также тем, кто принимает препараты, которые могли бы вызвать нарушения мочеиспускания или усугубить его. В таком случае показан мониторинг объема остаточной мочи.
П.6 ******
Приложение № 6. Дополнительные урологические исследования
Назначение инвазивного уродинамического исследования показано в
случаях, когда данные неинвазивного исследования не позволяют
точно диагностировать причину расстройства мочеиспускания.
Эти исследования позволят объективно оценить наличие и степень выраженности гиперактивности детрузора.
В диагностике инфравезикальной обструкции наибольшей информативностью среди всех уродинамических исследований обладает соотношение "давление/поток". Методика исследования подразумевает измерение давления детрузора в момент максимальной скорости потока мочи. Пациенты с высоким давлением детрузора и
низкой скоростью потока мочи имеют лучшие результаты лечения,
чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи, поскольку у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция, в то время как у вторых причина
СНМП кроется в нарушении сократительной способности мочевого
пузыря.
Показания к выполнению инвазивного уродинамического исследования:
• любой вид недержания мочи;
• функциональный объем мочеиспускания менее 150 мл;
• обструктивное мочеиспускание в сочетании с частыми императивными позывами;
• хроническая задержка мочеиспускания (более 300 мл) при планировании операции;
• пациенты с неврологическими расстройствами в анамнезе;
• молодые пациенты (младше 50 лет) с обструкцией;
• пожилые пациенты (старше 80 лет), где необходимо точно оцени68

ть функциональное состояние нижних мочевыводящих путей;
• состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного) органов таза.
Цистоуретроскопия
Эндоскопическое исследование нижних мочевых путей рекомендуется, если:
• при первоначальном обследовании выявлена другая патология, например гематурия;
• при наличии боли или дискомфорта в области мочевого пузыря у
пациентов с СНМП эндоскопия может выявить внутрипузырное поражение (камни, опухоли), что может быть причиной дизурии.
В ходе проведения цистоскопии при СНМП можно наблюдать трабекулярность слизистой мочевого пузыря, возникающую вследствие
повышения тонуса детрузора в ответ на быстрое наполнение мочевого пузыря.
Лучевые методы исследования (ультразвуковое исследование,
рентгеновское исследование)
УЗИ выполняется с целью выявления структурных изменений почек
и мочевого пузыря, предстательной железы, а также для определения остаточной мочи.
Визуализация верхних мочевых путей рекомендована при наличии:
• гематурии/боли в пояснице;
• нейрогенных СНМП и недержания мочи (при миелодисплазиях, травмах спинного мозга);
• недержания мочи, ассоциированного с большим количеством остаточной мочи;
• полученные результаты уродинамического исследования свидетельствуют о наличии низкого комплаенса мочевого пузыря.
КТ с контрастным усилением или без такового может быть назначена пациентам с СНМП только в исключительных случаях: при подозрении на наличие новообразования мочевого пузыря или почки,
диагностически сложных случаях при МКБ и др. Экскреторная урография не должна применяться приобследовании больных с СНМП.
П.7 *******
Приложение № 7. Неврологическое обследование
Неврологическое обследование имеет исключительное значение
при диагностике ГАМП. Следует определить возможность больного ориентироваться в пространстве и времени, отношение к собственному состоянию, память, внимание.
Оценивают сохранность сенсорной чувствительности в области
промежности, бедер, перианальной области. Снижение или полная
утрата чувствительности могут свидетельствовать о генерали69

зованной периферической нейропатии, поражении спинного мозга.
Также необходимо провести исследование ряда рефлексов. Повышение активности глубоких сухожильных рефлексов указывает на повреждение нервных путей от головного до передних рогов спинного
мозга (рефлекс Бабинского). Определение анального и бульбокавернозного рефлексов позволяет оценить сохранность спинномозгового рефлекса на уровне крестцового отдела спинного мозга.
Анальный и бульбокавернозный рефлексы исследуются путем сжатия головки полового члена, раздражением кожи промежности, а
также слизистой мочевого пузыря при потягивании катетера (если
таковой имеется). Положительный ответ состоит в сокращении
наружного сфинктера прямой кишки, ощущаемом пальцем, введенным в прямую кишку. Кремастерный рефлекс - рефлекторное сокращение мышцы, поднимающей яичко, которое развивается в ответ на поглаживание кожи внутренней поверхности бедра. Изменение выраженности рефлекторного ответа требует углубленного неврологического обследования.
СНМП часто являются следствием неврологических заболеваний, а
иногда ургентное мочеиспускание становится первым проявлением
неврологических заболеваний.
П.8********
Приложение № 8. Ноктурия и ночная полиурия
Жалобы на мочеиспускание в ночное время с прерыванием сна называют ноктурией. При помощи дневника мочеиспускания можно определить объем мочи, выделяемой ночью. Этот объем измеряется с момента, когда пациент ложится в постель с намерением
уснуть, и до того момента, когда он, просыпаясь, встает с постели. При этом не учитывается последнее мочеиспускание перед
сном, но учитывается объем утренней мочи. Довольно часто пациенты пожилого возраста, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ночным апноэ, храпом либо чрезмерно принимающие жидкость в вечернее время или перед сном, страдают ночной полиурией, выражающейся в увеличении количества
мочи, образующейся в ночное время. Учащенное мочеиспускание ночью у таких больных вызвано большим объемом образующейся мочи
(более 1/3 суточного диуреза), а не урологическим заболеванием. В
других же ситуациях мочеиспускание ночью возникает при сохраненном соотношении дневного и ночного диуреза - это называют ночной поллакиурией. Алгоритм диагностики различных типов
ноктурии представлен в рисунке.

Алгоритм дифференциальной диагностики ноктурии

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Длительность временной трудоспособности у больных, перенесших
радикальное оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ, - 1,5-2
мес, при трансуретральной резекции предстательной железы - 4-5
нед. При развитии осложнений в виде относительного недержания
мочи - 3-4 мес (N40, R32).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие СНМП.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Показания для госпитализации
плановой, неотложной и
экстренной)
При задержке мочеиспускания, не
купируемой консервативными
способами.
Если увеличение простаты в размерах
сопровождается инфицированием
мочевыводящих путей, наличием

Ориентировочные
действия врача

Вызов скорой
медицинской помощи для
неотложной
госпитализации

крови в моче, а также камней в
мочевом пузыре либо в почках
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После оперативных вмешательств по поводу заболевания.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Динамическое наблюдение показано пациентам с незначительно
выраженной симптоматикой. Составляющими такого лечения
являются информированность пациента, наблюдение и рекомендации
по изменению образа жизни (поведенческая терапия). Нередко такой
подход считают первым этапом каскада мероприятий, и многим
мужчинам предлагают проводить его на разных стадиях
обследования. Контрольные обследования у уролога каждые 6-12
мес.
ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В
ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Основная задача лечения пациентов с СНМП - улучшение качества
жизни. Выполнение данной задачи во многом зависит от этиологии
расстройств и выраженности симптоматики. В зависимости от той или
иной клинической ситуации пациенту может быть рекомендована
тактика динамического наблюдения, медикаментозная терапия или
хирургическое лечение. Учитывая прогрессирующий характер
заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить
длительно (иногда в течение всей жизни пациента).
Больному с ночной поллакиурией рекомендуются следующие
мероприятия: уменьшить потребление жидкости за 3 ч до отхода ко
сну; обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном; за 3 ч до
сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным
действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты);
стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных
лекарственных средств в вечернее время. Рекомендованный объем
потребления жидкости составляет 1,5 л/сут. Уменьшать его не
следует. Универсальной рекомендацией является лечение запоров.
Пациентам, имеющим СНМП с расстройствами фазы накопления, при
наличии гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), можно
рекомендовать упражнения по тренировке мышц мочеполовой
72

диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебную гимнастику),
использование методов релаксации и двукратного мочеиспускания,
применение методов отвлечения, например сжатие полового члена,
дыхательные упражнения, пересмотр списка принимаемых пациентом
препаратов и оптимизация времени их приема либо замена на
аналогичные, но оказывающие меньшее влияние на мочевую систему.
Эффективны рекомендации по снижению потребления жидкости в
определенные моменты с целью уменьшения частоты мочеиспускания
в наиболее неудобных условиях, например в общественных местах.
Фармакотерапия
Препарат выбора

Особенности применения

Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания,
медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно
(иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от
превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления
медикаментозная терапия может существенно различаться.
Приложение № 9. Алгоритм выбора тактики нехирургического
лечения симптомов нижних мочевыводящих путей********
1. Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения при
отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию
следует начинать с а-адреноблокаторов
Тамсулозин

0,4 мг 1 раз в сутки

Альфузозин

10 мг 1 раз в сутки
8 мг 1 раз в сутки.

Силодозин

Теразозин

Силодозин обладает максимальной
уроселективностью, позволяющей снижать
индекс инфравезикальной обструкции и
обеспечивать быстрое и стойкое
облегчение СНМП. Приложение № 10.
Особенности препарата
силодозин**********
Дозу препарата повышают постепенно с 1
до 10 мг/сут и принимают
преимущественно перед сном. При
73

назначении препарата следует
контролировать уровень артериального
давления, поскольку он может вызвать
клинически значимую гипотензию

Доксазозин

Назначают, начиная с 1 мг/сут, постепенно
увеличивая дозу до 8 мг/сут. При
назначении препарата следует
контролировать уровень артериального
давления, поскольку он может вызвать
клинически значимую гипотензию

2. Больным с большим объемом предстательной железы и
уровнем общего ПСА крови >1,4-1,6 нг/мл оправдано назначение
ингибиторов 5а-редуктазы, которые при нормальной
переносимости необходимо принимать длительно или пожизненно
Финастерид

5 мг/сут (эффект от действия препарата
проявляется не ранее чем через 6-12 мес)

Дутастерид

0,5 мг/сут (эффект от действия препарата
проявляется не ранее чем через 3-6 мес)

3. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа за счет увеличения
внутриклеточной концентрации циклического
гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких мышц детрузора,
предстательной железы и уретры. Они также способствуют
уменьшению активности хронических воспалительных процессов
в простате и мочевом пузыре.
Противопоказание к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы
5-го типа из-за высокого риска гипотензии - их сочетание с
нитратами

Тадалафил

Согласно рекомендациям Европейской
ассоциации урологов, единственным
зарегистрированным препаратом,
применяемым в качестве терапии
пациентов с СНМП и/или ДГПЖ в
сочетании с эректильной дисфункцией или
без нее, является тадалафил (в дозе 5 мг
1 раз в сутки)
Приложение № 11. Особенности
препарата тадалафил***********
74

4. Антагонисты мускариновых рецепторов могут назначаться как
терапия первой линии у больных с выраженными расстройствами
мочеиспускания фазы накопления при отсутствии или
минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. Еще
одним официальным показанием для их назначения являются
сохраняющиеся СНМП после 1 мес непрерывной терапии аадреноблокаторами в активной терапевтической дозировке.
Применение антимускариновых препаратов требует
ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи
Солифенацин
ТолтеродинОксибутинин
Троспия хлорид
5. Новая фармакологическая группа препаратов для лечения
ГАМП - это агонисты р-3-адрено-рецепторов. р-3адренорецепторы являются преобладающими среди ррецепторов, расположенных в гладкомышечных клетках
детрузора, и их стимуляция индуцирует расслабление детрузора
Мирабегрон

50 мг 1 раз в сутки

6. Аналоги вазопрессина. Десмопрессин является синтетическим
аналогом вазопрессина, также известного как антидиуретический
гормон, наиболее часто применяется для лечения несахарного
диабета и при использовании в ночное время для лечения
ночного энуреза
Десмопрессин

Разработано несколько форм введения
препарата - оральная, назальная и для
инъекций

7. Комбинированное применение ингибиторов 5а-редуктазы и аадреноблокаторов дутастерид и тамсулозин). Согласно
рекомендациям Европейской ассоциации урологов,
комбинированная терапия а-адреноблокаторами в сочетании с 5аредуктазой (5-АРИ) является наиболее оптимальной для
пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания,
75

пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ, с
увеличенным объемом предстательной железы (ПЖ >40 см3) и
относительно высоким показателем уровня ПСА в сыворотке
крови (>1,4-1,6 нг/мл). Причем до начала лечения необходимо
оговорить с пациентом длительность терапии более 12 мес.
Единственная зарегистрированная в России фиксированная
комбинация а-адреноблокатора и 5-АРИ оригинальный препарат
Дуодарт♠, содержащий тамсулозин и дутастерид. Стоит отметить,
что это еще и наиболее изученная комбинация молекул этих групп
Приложение № 12. Особенности комбинированной терапии аадреноблокаторами и ингибиторами 5а-редуктазы************
8. Комбинированное назначение а-адреноблокатора и средств
с антимускариновой активностью - одно из перспективных
направлений медикаментозного лечения СНМП. Особенно это
касается фазы накопления.(применение доксазозина,
тамсулозина и теразозина с оксибутинином, солифенацином
и толтеродином)
Приложение № 13. Комбинированное применение
антагонистов мускариновых рецепторов и аадреноблокаторов************
В настоящее время перспективным является использование
препарата Афалаза♠ как возможного метода профилактики
гиперплазии предстательной железы. Препарат Афалаза♠
принимается по 2 таблетки 2 раза в день, утром и вечером. При
выраженном болевом синдроме и дизурических нарушениях прием
препарата может быть увеличен до 4 раз в сутки. Продолжительность
терапии при дизурических расстройствах составляет 16 нед. Для
снижения риска прогрессировать заболевания препарат
рекомендуется принимать в течение 12 мес.
Приложение № 14. Использование препарата
Афалаза♠**************
П.9*********
Приложение № 9. Алгоритм выбора тактики нехирургического
лечения симптомов нижних мочевыводящих путей
76

Альфа АБ - α-адреноблокатор, 5АРИ - ингибитор 5-α-редуктазы,
иФДЭ5 - ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа, АМП - антимускариновые препараты
П.10 **********
Приложение № 10. Особенности препарата Силодозин
Некоторые сравнительные исследования показывают, что силодозин более эффективен по сравнению с тамсулозином в отношении облегчения СНМП. Измерение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) в клинических исследованиях показало, что действие препарата наступает в среднем спустя 2-6 ч после приема
первой дозы силодозина, а изменение суммарного балла по шкале
IPSS по сравнению с исходным значением наступает уже через 3-4
дня. Данный факт делает обоснованным применение препарата у
пациентов с острой задержкой мочи.
В ходе проведенного неинтервенционного многоцентрового проспективного исследования, включившего данные 1000 больных из 21 города РФ, было показано статистически значимое снижение суммарного балла по шкале IPSS и увеличение показателя качества жизни
(р ‹0,001 соответственно) у пациентов с ДГПЖ, принимавших силодозин 8 мг ежедневно.
В объединенной базе данных процент пациентов с улучшением в отношении трех наиболее беспокоящих симптомов (неполное опорожнение мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание и ноктурия)
был существенно выше в группе силодозина по сравнению с группой
плацебо среди всех пациентов, включенных в исследование (30,5%
против 20,2%; p ‹0,0001), и в подгруппе пациентов, которые на эта77

пе включения в исследование отмечали два и более эпизода мочеиспускания за ночь (34,9% против 23,2%; p ‹0,0001). В европейском исследовании процент таких пациентов был существенно выше в
группе силодозина по сравнению с тамсулозином (p = 0,03) и плацебо
(p = 0,02).
Наряду с выраженной селективностью силодозин выгодно отличает профиль сердечно-сосудистой безопасности - препарат можно
применять в лечении пациентов, страдающих гипотензией, тахикардией, тахиаритмией, особенно на фоне ИБС, а также пациентов
с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и гиперацидным гастритом. Побочные эффекты силодозина типичны для
такого рода препаратов, также отмечается высокая частота ретроградной эякуляции, что в большинстве случаев не требует отмены препарата. Силодозин не повышает риск развития гипотензии у пациентов, которые получают антигипертензивную терапию (препараты, действующие на ренин-ангиотензиновую систему,
β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики). Силодозин совместим со всеми группами гипотензивных препаратов,
кроме вазоактивных α-АБ. При совместном назначении силодозина и
гипотензивной терапии коррекции дозировок не требуется. При одновременном приеме силодозина с антигипертензивными препаратами и ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа риск возникновения ортостатической гипотензии не увеличивается.
П. 11 **********
Приложение № 11. Особенности препарата тадалафил
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов единственным зарегистрированным препаратом, применяемым в качестве терапии пациентов с СНМП и/или ДГПЖ в сочетании с эректильной дисфункцией или без нее, является тадалафил (в дозе 5
мг 1 раз в сутки). Несмотря на то, что точный механизм действия
ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа остается не до конца изученным, доказано, что их применение повышает концентрацию
внутриклеточного циклического гуанозинмонофосфата, приводя
тем самым к снижению тонуса гладкой мускулатуры детрузора,
предстательной железы и уретры. Кроме того, длительное применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа увеличивает кровоснабжение и оксигенацию нижних отделов мочевыводящих путей,
а также уменьшает хроническое воспаление в предстательной железе и мочевом пузыре.
Клиническая эффективность тадалафила была подтверждена в
ряде международных исследований, доказавших эффективность тадалафила:
78

• достоверная высокая эффективность проводимой терапии ДГПЖСНМП и эректильной дисфункции;
• быстрое наступление эффекта и его сохранение в течение продолжительного периода времени;
• простота использования - применение тадалафила позволяет решить сразу две проблемы: проводить терапию ДГПЖ-СНМП и эректильной дисфункции без использования многокомпонентных медикаментозных схем, что способствует улучшению комплаентности
пациентов;
• безопасность терапии - препарат тадалафил, 5 мг, изначально
хорошо переносится пациентами, при долгосрочном применении нежелательные явления практически нивелируются. Кроме того, использование данного лекарственного средства не ассоциируется с
такими побочными действиями медикаментозной терапии, как нарушение эякуляции и снижение либидо, которые могут иметь место при терапии с использованием других лекарственных препаратов.
Проведенный анализ рандомизированных клинических исследований
показал, что применение ингибиторов ФДЭ-5 приводит к значительному снижению выраженности сопутствующих СНМП, суммы баллов по шкале IPSS, а также повышению качества жизни и суммарного балла международного индекса эректильной функции. При
этом в большинстве исследований показатель максимальной скорости мочеиспускания не отличался от такового в группе плацебо,
а развившиеся нежелательные явления были легкой или умеренной
тяжести. Результаты проведенного регрессионного метаанализа
свидетельствуют о более высокой эффективности препаратов у
мужчин молодого возраста с низким индексом массы тела и более
выраженными СНМП.
Lowe G., Costabile R.A. 10-Year analysis of adverse event reports to the
Food and Drug Administration for phosphodiesterase type-5 inhibitors // J.
Sex. Med. 2012 Jan. Vol. 9, N 1. Р. 265-270.
Cantrell M.A., Baye J., Vouri S.M. Tadalafil: a phosphodiesterase-5
inhibitor for benign prostatic hyperplasia // Pharmacotherapy. 2013 Jun.
Vol. 33, N 6. Р. 639-649.
Gacci M., Corona G., Salvi M. et al. A systematic review and meta-analysis
on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with
alpha-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic
hyperplasia // Eur. Urol. 2012 May. Vol. 61, N 5. P. 994-1003.
П.12***********
Приложение № 12. Особенности комбинированной терапии α-адреноблокаторами и ингибиторами 5-α редуктазы
79

В последние годы комбинированная медикаментозная терапия у пациентов с СНМП является одной из наиболее перспективных направлений и находит все более широкое применение. Это связано, с одной стороны, с имеющей место полиэтиологичностью СНМП, с
другой - с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными. По данным
проведенного проспективного мультицентрового эпидемиологического исследования "Особенности симптомов нижних мочевых
путей у мужчин Московского региона", частота применения комбинированного лечения уступает только монотерапии α-адреноблокаторами. Наиболее популярной комбинацией в настоящее время
является терапия α-адреноблокаторами в сочетании с ингибиторами 5АРИ. На 2-м месте находится комбинация α-адреноблокаторов
и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, комбинированная терапия α-адреноблокаторами в сочетании с 5АРИ
является наиболее оптимальной для пациентов с высоким риском
прогрессирования заболевания, пациентов со среднетяжелыми и
тяжелыми симптомами ДГПЖ, с увеличенным объемом предстательной железы (ПЖ >40см3) и относительно высоким показателем
уровня ПСА в сыворотке крови (>1,4-1,6 нг/мл). Причем до начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительность терапии более 12 мес. У больных с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей отмены α-адреноблокатора.
Механизм действия ингибиторов 5АРИ при гиперплазии предстательной железы (ПЖ) основан на препятствии превращению тестостерона в его более активный метаболит - дигидротестостерон,
ответственный за увеличение ПЖ. Среди доступных 5АРИ в настоящее время в клинической практике применяют финастерид, ингибирующий изоформу 2 5АРИ, а также дутастерид, ингибирующий
наряду с изоформой 2 более широко представленную изоформу 1. В
приведенных клинических исследованиях дутастерид превосходит
финастерид по ряду показателей, в частности в большей степени
уменьшает риск развития острой задержки мочи и необходимость
хирургического вмешательства, приводит к более значительному
снижению выраженности симптомов по шкале IPSS и более быстрому уменьшению объема ПЖ при сопоставимой безопасности. Единственная зарегистрированная в России фиксированная комбинация
α-адреноблокатора и 5АРИ - оригинальный препарат Дуодарт, содержащий тамсулозин и дутастерид. Стоит отметить, что это еще и наиболее изученная комбинация молекул этих групп.
Ряд проведенных исследований показал, что прием дутастерида не
увеличивает риск развития сердечно-сосудистой недостаточно80

сти, а в комбинации с α-адреноблокаторами снижает риск развития
острого инфаркта миокарда.
Данные о влиянии 5АРИ и других препаратов для лечения ДГПЖ на
сексуальную функцию противоречивы, поскольку описывают субъективные ощущения пациентов и не позволяют количественно оценить степень выраженности расстройства эректильной функции.
В 2018 г. были опубликованы данные двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по оценке степени влияния комбинированной терапии (дутастерид 0,5 мг и тамсулозин 0,4 мг) на сексуальную функцию у сексуально активных мужчин с СНМП. Проведенный анализ показал, что прием комбинированной терапии сопровождался статистически значимым снижением общего балла по
шкале MSHQ (Male Sexual Health Questionnaire) по сравнению с
группой плацебо спустя 12 мес терапии. Однако это снижение было
в большей степени связано с баллом оценки эякуляции. Изменения
же эрекции и либидо были статистически незначимы. Интересно
то, что в конечном итоге пациенты, принимающие комбинированную терапию, не отмечали снижения общей удовлетворенности
от полового акта. Уменьшение СНМП было более выраженным в основной группе, а снижение показателя IPSS статистически значимо отличалось в 2 группах спустя 3, 6 и 12 мес; снижение BII (BPH
Impact Index) - спустя 12 мес и снижение PPMS (Patient Perception of
Study Medication questionnaire) - через 0,5, 1, 3, 6, 9 и 12 мес лечения.
На конгрессе EAU 2019 была опубликована модель математического моделирования раннего и отсроченного назначения комбинации
тамсулозин + дутастерид пациентам со среднетяжелой и тяжелой
степенью ДГПЖ, которая была основана на выборке более 10 000
пациентов. Согласно этой модели оптимальное время назначения
дутастерида к ранее назначенному тамсулозину составляло менее
6 мес от постановки диагноза ДГПЖ с риском прогрессирования. Таким образом, наблюдалось максимальное влияние комбинированной
терапии на дальнейшее клиническое прогрессирование болезни.
П.13************
Приложение № 13. Комбинированное применение антагонистов
мускариновых рецепторов и α-адреноблокаторов
Ранее мы уже неоднократно разбирали теорию патогенеза развития СНМП, в которой большое значение имеют сократительная
способность и тонус мышцы мочевого пузыря (детрузора). Спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием ГАМП. Одним из перспективных направлений медикаменто81

зного лечения СНМП (особенно это касается фазы накопления)
является комбинированное назначение α-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Препараты первого класса
эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции,
в то время как препараты второго класса позволяет значительно
снизить выраженность накопительных расстройств. Немногочисленные работы по комбинированному назначению этих препаратов
освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с оксибутинином, солифенацином и толтеродином. Такое лечение может быть рекомендовано пациентам со средней и тяжелой
симптоматикой с преимущественным наличием симптомов фазы
накопления и/или при неэффективности монотерапии α-адреноблокаторами у больных с сочетанными симптомами. Больным, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, такое
лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи.
Комбинированная терапия должна назначаться с осторожностью
пациентам с выраженной инфравезикальной обструкцией.
Учитывая многообразие возможностей медикаментозной терапии
расстройств мочеиспускания у мужчин, не всегда просто выбрать
единственно правильное решение.
Далее приведен алгоритм выбора оптимальной лекарственной терапии в зависимости от характера симптомов, их выраженности,
данных объективного обследования и успешности проводимого лечения.
П.14**************
Приложение № 14. Использование препарата Афалаза♠
Проведенное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование доказало клиническую эффективность препарата у пациентов
с гиперплазией предстательной железы. Применение препарата
Афалаза♠ приводило к снижению выраженности симптомов со стороны нижних мочевых путей, размеров предстательной железы, риска прогрессирования заболевания, а также к значительному повышению качества жизни пациентов за счет уменьшения дизурических явлений и улучшения эректильной функции. В РФ начинается
проспективное рандомизированное мультицентровое исследование
по применению препарата Афалаза♠ и влиянию данного препарата
на размер предстательной железы.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

Приверженность терапии - соответствие поведения пациента
рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или
изменение образа жизни.

• Приложение № 15. Развернутые речевые модули
формирования приверженности терапии***************
П.15 *************
Приложение №15. Развернутые речевые модули формирования
приверженности терапии
1. Выбор метода лечения должен осуществляться врачом индивидуально с учетом всех сопутствующих факторов.
2. Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, меди83

каментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента).
3. В зависимости от превалирования симптомов фазы опорожнения
или накопления, медикаментозная терапия может существенно различаться.
4. Комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные
механизмы патогенеза СНМП и существенно повышать качество
жизни больных ДГПЖ.

1.4. ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (МКБ-10: N31.0)
ГАМП - симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью и
ноктурией, с недержанием мочи или без такового, и учащенным
мочеиспусканием при отсутствии доказанной ИМП или другой
очевидной патологии нижнего отдела мочевых путей.
ГАМП является отдельным синдромом и кодируется как
незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других
рубриках - N31.0.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙРОГЕННОЙ
ДИСФУНКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
(МАДЕРСБАХЕР, 2002)
Теории развития ГАМП:
1) нейрогенная - за счет снижения центрального ингибирующего
эффекта на рефлекс мочеиспускания;
2) миогенная - микросокращения в гладкомышечных клетках
детрузора вызывают толчок к повышению внутрипузырного давления
и стимуляции афферентных рецепторов детрузора;
3) уротелиальная - изменение чувствительности и взаимодействия
уротелия и миоцитов вызывает аномальные сокращения детрузора.
Приложение № 1. Факторы риска гиперактивного мочевого
пузыря*
Приложение № 2. Терминология
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
84

N31.0 Синдром гиперактивного мочевого пузыря.
ДИАГНОСТИКА
Критерий диагностики

Комментарий

1. Рекомендована оценка клинических данных
1.1. Ургентные позывы к
мочеиспусканию с
наличием или без
недержания мочи
1.2. Поллакиурия
1.3. Ноктурия
1.4. Отсутствие другой
явной патологии

В отличие от обычного позыва,
ургентный позыв к мочеиспусканию не
всегда возможно отсрочить и он
требует немедленного действия.
Иногда следствием ургентного
(повелительного) позыва к
мочеиспусканию становится
недержание мочи

2. Рекомендован сбор анамнеза
2.1. Предшествующее
лечение
2.2. Сопутствующие
заболевания.
2.3. Медикаментозная
терапия, влияние на
недержание мочи.
2.4. Оценка дневника
мочеиспускания
2.5. Оценка образа жизни
(социальная, физическая
активность пациента)
2.6. Ноктурия и ночная
полиурия

Особое внимание следует уделить
возрасту возникновения симптомов
(период жизни), наличие симптомов со
стороны толстого кишечника,
сексуальной функции и нервной
системы, уточнить акушерскогинекологический анамнез. Дневник
мочеиспускания является
обязательным этапом диагностики
ГАМП.
Приложение № 3. Дневник
мочеиспускания***
Заполняется на протяжении от 3
до 7 дней.
Разработаны специальные опросники
для оценки ГАМП
Приложение № 4. Опросники****
85

Ночной диурез (включая утреннее
мочеиспускание) не должен
превышать 35% от общего диуреза.
При превышении этого показателя
говорят о ночной полиурии. При
повышении общего диуреза - о
тотальной полиурии (например, при
сахарном диабете). Для ГАМП
характерна ночная поллакиурия
3. Рекомендовано физикальное обследование (С2)
3.1. Осмотр женщин в
гинекологическом кресле
3.2. Осмотр мужчин

3.3. Неврологическое
обследование

Приложение № 5. Особенности
гинекологического осмотра при
гиперактивном мочевом пузыре*****
При локальной гипоэстрогенемии у
женщин зуд и жжение в половых
органах часто сопровождаются
учащенным мочеиспусканием.
Рекомендованы локальные препараты
эстрогенов. Следует выполнять
кашлевой тест для
дифференциальной диагностики со
стрессовым недержанием мочи.
Следует исключить пролапс гениталий
у женщин. Осмотр мужчин
осуществляется в рамках
стандартного урологического
протокола.
При наличии неврологического
заболевания, которое может быть
причиной СНМП, следует говорить о
нейрогенном ГАМП.
Приложение № 6. Неврологическое
обследование при гиперактивном
мочевом пузыре******

4. Рекомендована лабораторная и инструментальная
диагностика
86

Анализ мочи необходим для
исключения острых и хронических
заболеваний мочевого пузыря,
уретры, предстательной железы.

4.1. Общий анализ мочи

4.2. Анализ крови

При нормальном общем анализе посев
мочи следует проводить лишь когда
клиническая картина не позволяет
исключить воспаление мочевого пузыря.
У больных с ГАМП и сопутствующей
мочевой инфекцией необходимо
устранить проявления инфекции,
после чего оценить динамику
клинической картины. Лечение Бб у
пожилых пациентов с целью устранения
недержания мочи не оправдано
Повышенный уровень глюкозы сахарный диабет - полиурия - учащенное
мочеиспускание
Эндоскопическое исследование
рекомендуется:

4.3. Цистоскопия

• при первоначальном обследовании
выявлена другая патология, к примеру,
гематурия;
• наличии боли или дискомфорта в
области мочевого пузыря;
• необходимости исключения
экстрауретрального недержания мочи

4.4. Ультрасонография

Ультрасонография рекомендована, когда
есть подозрение на сопутствующую
патологию данной области. Начальным
этапом может быть УЗИ. Измерение
остаточной мочи обязательно.
Приложение № 7.
Ультрасонография*******

Врач, исследующий уродинамику нижних
мочевыводящих путей у больного с
ГАМП, должен:
• убедиться, что исследование
воспроизводит симптомы больного;
4.5. Уродинамическое
исследование

• интерпретировать результаты в
контексте клинических данных;
• проверить качество
зарегистрированных данных;
• помнить о возможной вариабельности
результатов у одного и того же больного.
Приложение № 8. Уродинамическое
исследование********

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
30-60 дней, в зависимости от тяжести заболевания (N31.0).
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Отсутствие симптомов накопления мочи и нарушения акта
мочеиспускания.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в стационарных (хирургические методы) и
амбулаторных условиях.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление нормального режима мочеиспускания.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Дальнейшее ведение предполагает наблюдение и обучение
пациентов. Обучение пациента проводится лечащим врачом и
включает рекомендации по регулировке частоты мочеиспусканий и
правильному питьевому режиму.
88

ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В
ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Поведенческая терапия и тренировка мочевого пузыря при
лечении ГАМП направлены на формирование новой модели
мочеиспускания или восстановление прежней, при которой этот
процесс вновь становится контролируемым для больного.
Анализируя данные дневника мочеиспусканий вместе с пациентом,
врач должен обратить внимание на эпизоды с наиболее
продолжительным промежутком времени между
мочеиспусканиями и максимальным объемом выделенной мочи.
Пациента необходимо уверить, что если такие эпизоды
мочевыделения возможны, то нет анатомических предпосылок для
более частого мочеиспускания небольшими порциями. Врач вместе с
пациентом определяет минимальный промежуток времени, который
необходимо соблюдать между мочеиспусканиями, например каждые 2
ч, не раньше. Такой режим соблюдается в течение 2 нед. Далее, при
успешном выполнении этого условия, промежуток между
мочеиспусканиями удлиняется каждую неделю на 15 мин, пока не
достигнет трехили четырехчасового интервала. В случае
возникновения повелительных позывов к мочеиспусканию необходимо
сформировать такую модель поведения, которая позволит пациенту
контролировать позыв, отсрочить мочеиспускание до удобного
момента.
П.1*
Приложение № 1. Факторы риска гиперактивного мочевого
пузыря
Существуют многочисленные факторы риска развития ГАМП,
самые распространенные из которых:
• Возраст. С возрастом снижается максимальная емкость
мочевого пузыря, скорость мочеиспускания, увеличивается
ургентная симптоматика за счет возрастных изменений
сосудистой и нервной систем нижних мочевых путей.
• Курение. Повышение вероятности возникновения ГАМП у
курильщиков связано с индуцированными никотином фазными
сокращениями детрузора, антиэстрогенным эффектом никотина
на мочевой пузырь и уретру (у женщин), а также с нарушением
синтеза коллагена.
• Ожирение. Повышение интраабдоминального и
интравезикального давления приводит к нарушению функции
мочевого пузыря путем хронического воздействия на нервы органов
малого таза.
89

• Диета. Уменьшение потребления овощей и фруктов приводит к
снижению содержания растительных волокон в пище и к
хроническим запорам и растяжению толстого кишечника, что, в
свою очередь, может влиять на функцию нервной системы органов
таза. Значительное количество животных жиров приводят к
развитию гиперлипидемии и, как следствие, атеросклерозу сосудов
и ишемии различных органов и систем, в том числе и мочевого
пузыря. Подобный механизм может лежать в основе развития ГАМП
при сахарном диабете.
• Мочевая инфекция. ГАМП является диагнозом исключения.
Ургентные позывы и ургентное недержание мочи возникают часто
при наличии мочевой инфекции. Это состояние не может быть
расценено как ГАМП, а является симптоматическим ургентным
недержанием или симптоматической ургентностью, вызнанной
воспалением слизистой мочевого пузыря. Риск возникновения
ургентного недержания мочи в половине случаев увеличивают ИМП.
При наличии рецидивирующих инфекционно-воспалительных
процессов биологически активные вещества, воздействуя на
определенные рецепторы, способствуют развитию
патологической повышенной чувствительности мочевого пузыря и
сокращению его гладкой мускулатуры за счет раздражения Сволокон.
• Гормональный дисбаланс. Гипоэстрогенное состояние у женщин
в постменопаузе является одним из важных факторов риска
развития ГАМП у женщин.
П.2**
Приложение № 2. Терминология
Ургентность - внезапный повелительный трудносдерживаемый
позыв к мочеиспусканию, требующий неотлагательных действий.
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) - жалоба пациента,
который считает, что мочится слишком часто. Таким образом,
учащенное мочеиспускание - субъективная оценка пациентом
частоты своих мочеиспусканий и норм по частоте мочеиспусканий
нет.
Ноктурия - жалоба пациента, который вынужден просыпаться
ночью один раз и более для осуществления мочеиспускания.
Недержание мочи - жалоба на любое непроизвольное выделение
мочи.
Стрессовое недержание мочи - жалоба на непроизвольное
выделение мочи при физическом усилии, кашле, чихании.
Ургентное недержание мочи - жалоба на непроизвольное
выделение мочи, связанное с повелительными (ургентными)
90

позывами к мочеиспусканию.
Парадоксальная ишурия - недержание мочи от переполнения
мочевого пузыря.
Нейрогенный ГАМП - клинический синдром, включающий ургентное
(повелительное) мочеиспускание с ургентным недержанием мочи
или без такового, обычно в сочетании с учащенным
мочеиспусканием и ноктурией, вызванный неврологическими
нарушениями.
Нейрогенная гиперактивность детрузора - уродинамический
феномен, проявляющийся сокращением мочевого пузыря во время
фазы наполнения, которое вызвано неврологическими нарушениями.
П.3.***
Приложение № 3. Дневник мочеиспускания
Дневник мочеиспусканий ведется в течение не менее чем 3 дней. За
это время вносятся данные относительно времени и объема
мочеиспусканий (например, 8:00 - 180 мл мочи), а также времени,
объема и характера выпитой жидкости (например, 9:15 - 200 мл
кофе), время отхода ко сну и пробуждения, использование
урологических прокладок, наличие ургентных позывов к
мочеиспусканию и эпизодов недержания мочи, что позволяет
рассчитать суточный и ночной диурез, определить наличие или
отсутствие ноктурии и никтурии, частоту мочеиспусканий и
объем каждого мочеиспускания, тем самым объективно оценить
клиническую картину заболевания (табл.). В дополнение
учитываются эпизоды потери мочи, их значительность,
неудержимые позывы, а также все прочее, что пациенты могут
считать важным.
В первую очередь дневник мочеиспускания позволяет врачу и
пациенту "разговаривать на одном языке".
Таблица. Дневник мочеиспускания
Время

Мочеиспускание Недержание

8:15

150 мл
200 мл чая

10:00
10:30

Прием
Заметки
жидкости

П.4****
91

Приложение № 4. Опросники
Разработано множество опросников, посвященных оценке ГАМП.
Некоторые из них разработаны как для оценки степени
выраженности ургентной составляющей недержания мочи, так и
для оценки качества жизни данной категории пациентов.
Опросник The Overactive Bladder Questionnaire качественно
оценивает клиническую картину в динамике, а также возможен к
применению как у пациентов с ГАМП, недержанием мочи, так и в
группах сравнения. Разработана короткая валидная форма этого
опросника The Overactive Bladder Questionnaire Short Form (OAB-q
SF), состоящая из 13 и 6 пунктов соответственно. Этот
опросник рекомендован для использования в урологических
поликлиниках и стационарах для диагностики ГАМП.
Опросник Urgency, Severity and Impact Questionnaire разработан в
2009 г. на основе предшествующих версий и является наиболее
полным и адекватным для применения в клинической практике.
Тест представлен 13 вопросами. Первая часть состоит из 5
пунктов по шкале симптомов ГАМП. Вторая часть представлена 8
пунктами, созданными на основе модифицированной и
адаптированной шкалы опросника Urinary Impact Questionnaire. В
дополнение во второй части опросника происходит оценка данных
пунктов по 10-балльной шкале Likert scale, от 0 (отсутствие) до 10
(сильное влияние симптома).
Опросник King’s Health Questionnaire ориентирован как на оценку
выраженности различных расстройств мочеиспускания (частота,
ноктурия, ургентность, стрессовое недержание мочи, ночное
недержание мочи, болевой синдром, недержание мочи при половом
акте), так и на определение качества жизни (ролевые, социальные,
психологические барьеры, эмоции, состояние режима снабодрствования).
Основной опросник ГАМП Международного общества по
континенции (OAB-q), рекомендованный для применения в
урологических амбулаториях и стационарах г. Москвы
Цель опросника - выяснить, насколько пациента беспокоили
перечисленные симптомы расстройства мочеиспускания за
последние 4 нед.

Дополнительный опросник ГАМП Международного общества по
континенции (OAB-q), рекомендованный для применения в
урологических амбулаториях и стационарах г. Москвы

Ургентное мочеиспускание может сочетаться с обструктивным
мочеиспусканием, поэтому таким пациентам следует заполнять
вопросник с системой балов IPSS. Опросник IPSS состоит из 7
вопросов, из которых 3 вопроса (число дневных мочеиспусканий,
число ночных мочеиспусканий, количество ургентных позывов)
относятся к симптомам раздражения, что свидетельствует о
гиперактивности детрузора. Другие 4 вопроса относятся к
обструктивным симптомам и могут быть следствием
инфравезикальной обструкции или нарушения сократимости
детрузора.
93

Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты
(IPSS)
Менее
Реже 1
Не
чем в
раза из 5
бы
половине
мочеиспу
ло
мочеиспу
сканий
сканий

Примерн
ов
половине
мочеиспу
сканий

Более
чем в
половине
мочеиспу
сканий

Поч
ти
все
гда

В
течение
последне
го месяца
как часто
у Вас
было
ощущени
е
0
неполног
о
опорожне
ния
мочевого
пузыря
после
мочеиспу
скания?

В
течение
последне
го
времени
как часто
у Вас
возникало
0
желание
мочиться
ранее,
чем через
2 часа
после
мочеиспу
скания?

В
течение
последне
го месяца
как часто
0
мочеиспу
скание
было
прерывис
тым?

В
течение
последне
го месяца
как часто
Вам было
трудно
временно
0
воздержа
ться от
мочеиспу
скания
при
возникнов
ении
позыва?

В
течение
последне
го месяца
как часто
Вы
0
ощущали
слабый
напор
струи
мочи?

В
течение
последне 0
го месяца
как часто

Вам
приходил
ось
прилагат
ь усилия,
чтобы
мочиться
?
В
течение
последне
го месяца
сколько
раз за
ночь
(начиная
со
времени,
когда Вы
ложитесь
спать, и
0
заканчива
я
временем
подъема
утром)
Вам
обычно
приходил
ось
вставать
, чтобы
помочить
ся?

Ни
раз 1 раз
у

2 раза

3 раза

4 раза

5и
бол
ее
раз

Суммарный балл IPSS =
П.5 *****
96

Приложение № 5. Особенности гинекологического осмотра при
гиперактивном мочевом пузыре
У женщин при подозрении на ГАМП необходимо проводить осмотр в
гинекологическом кресле, осмотр влагалища, шейки матки в
зеркалах. При этом нужно обратить внимание на мышцы тазового
дна, их тонус, анатомическое положение передней и задних стенок
влагалища и матки, способность их к сокращению, что также
может являться причиной ГАМП. Также проводится кашлевой тест
для выявления непроизвольных сокращений детрузора, вызванных
повышением внутрибрюшного давления или сопутствующего
стрессового недержания мочи. В некоторых случаях
положительный кашлевой тест может быть обусловлен стрессиндуцированной гиперактивностью детрузора, которая возникает
из-за сокращения мочевого пузыря вслед за повышением
внутрибрюшного давления.
При влагалищном исследовании важно оценить состояние
слизистой влагалища и наружных половых органов. Наличие
атрофических изменений говорит в пользу эстрогенной
недостаточности, что, в свою очередь, может быть причиной
возникновения симптомов ГАМП. При этом целесообразно взять
мазки из влагалища и цервикального канала и провести их
микроскопическое изучение.
П.6 ******
Приложение № 6. Неврологическое обследование при
гиперактивном мочевом пузыре
Неврологическое обследование имеет исключительное значение
при диагностике ГАМП. Следует определить возможность
больного ориентироваться в пространстве и времени, отношение
к собственному состоянию, память, внимание.
Важно оценить сохранность сенсорной чувствительности в
области промежности, бедер, перианальной области. Снижение или
полная утрата чувствительности может свидетельствовать о
генерализованной периферической нейропатии, поражении спинного
мозга.
Также необходимо провести исследование ряда рефлексов.
Повышение активности глубоких сухожильных рефлексов
указывает на повреждение нервных путей от головного до
передних рогов спинного мозга (рефлекс Бабинского). Определение
анального и бульбокавернозного рефлексов позволяет оценить
сохранность спинномозгового рефлекса на уровне крестцового
отдела спинного мозга.
Анальный рефлекс определяется легким прикосновением к кожно97

слизистому переходу ануса, что в норме вызывает рефлекторное
сокращение анального сфинктера. Бульбокавернозный, или
клиторный, рефлекс определяют как сокращение анального
сфинктера и мышц тазового дна в ответ на сжимание пальцами
клитора или головки полового члена.
Симптомы ГАМП часто являются следствием неврологических
заболеваний, а иногда могут быть их дебютным проявлением.
П.7*******
Приложение № 7. Ультрасонография
Ультрасонографическое исследование выполняется с целью
выявления структурных изменений почек, мочевого пузыря,
предстательной железы (инородных объектов в мочевом пузыре,
доброкачественной гипераплазии предстательной железы), а
также для определения остаточной мочи. Определение
остаточной мочи, согласно рекомендациям International Continence
Society (Международное общество по удержанию мочи, является
рутинным скрининговым тестом у всех пациентов с недержанием
мочи. Наименее инвазивным при этом считается выполнение
абдоминальной ультрасонографии.
Особое внимание необходимо уделять больным с нарушением
опорожнения мочевого пузыря, а также тем, кто принимает
препараты, которые могли бы вызвать нарушения мочеиспускания
или усугубить его. В данном случае показан мониторинг
остаточного объема мочи.
Визуализация верхних мочевых путей рекомендована:
• при наличии гематурии / боли в пояснице;
• при наличии нейрогенного ГАМП и недержания мочи (при
миелодисплазиях, травмах спинного мозга);
• при наличии недержания мочи, ассоциированного с большим
количеством остаточной мочи;
• при наличии выраженного пролапса тазовых органов;
• если полученные результаты уродинамического исследования
свидетельствуют о наличии низкого комплаенса мочевого пузыря;
• при необходимости исключения экстрауретрального недержания
мочи.
П.8 ********
Приложение № 8. Уродинамическое исследование
Назначение уродинамического исследования позволяет оценить
состояние нижних мочевых путей и сформулировать дальнейший
план обследования и лечения пациента.
1. Неинвазивная уродинамика
98

К неинвазивным тестам относятся все уродинамические
исследования, выполняемые без введения пациенту катетеров или
датчиков (урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи).
Урофлоуметрия оценивает эвакуаторную функцию мочевого
пузыря - мочеиспускание и выполняется при естественном позыве
мочиться в спокойной обстановке без присутствия медперсонала. В
случае диагностики ГАМП урофлоуметрия может быть полезной
для исключения расстройств опорожнения мочевого пузыря как
причины ГАМП, в частности у мужчин со смешанными СНМП.
Прерывистое мочеиспускание с падением объемной скорости
мочеиспускания позволяет заподозрить детрузорносфинктерную диссинергию.
Урофлоуметрия дополняется определением остаточной мочи
ультразвуковым прибором. Следует помнить, что выявление
объема остаточной мочи менее 40% всего объема мочи в мочевом
пузыре (перед мочеиспусканием) следует расценивать как вариант
нормы.
2. Инвазивная уродинамика
Инвазивное уродинамическое исследование (цистометрия) является
стандартом диагностики гиперактивности детрузора. По данным
цистометрии наполнения также можно отметить повышение
чувствительности мочевого пузыря, снижение комплаентности
(растяжимости) мочевого пузыря и значений максимальной
цистометрической емкости.
Рутинное исследование уродинамики при решении в пользу
проведения консервативного лечения ГАМП у женщин
нецелесообразно.
Показания к выполнению инвазивного уродинамического
исследования
У женщин

У мужчин

• При наличии клинически
значимых симптомах ГАМП, в
том числе ургентного
недержания мочи, не
поддающихся поведенческой
и/или медикаментозной
коррекции.
• В рамках начальной и
долгосрочной программы
наблюдения при некоторых
типах нейрогенной дисфункции
нижних мочевых путей

• При любом типе недержания
мочи.
• При функциональном объеме
мочеиспускания менее 150 мл,
что не позволяет оценить
данные урофлоуметрии.
• При обструктивном
мочеиспускании в сочетании с
ГАМП

(например, при рассеянном
склерозе).
• Когда результаты
исследования могут изменить
выбор инвазивного метода
лечения
Инвазивное уродинамическое исследование включает
цистометрию наполнения и опорожнения. Цистометрия
наполнения - исследование измерения давления во время
ретроградного наполнения жидкостью мочевого пузыря. В норме
давление в мочевом пузыре равномерно нарастает по мере его
заполнения и не повышается резко вне зависимости от воли
пациента. При непроизвольном повышении давления детрузора,
сопровождающимся позывом к мочеиспусканию, диагностируется
гиперактивность детрузора. Данный процесс может
сопровождаться потерей мочи, механизм которой представлен на
рисунке.

Механизм недержания мочи вследствие гиперактивности
детрузора
Гиперактивность детрузора - непроизвольное повышение
детрузорного давления во время фазы наполнения мочевого пузыря:
• фазовая - повторяющиеся волны повышения давления детрузора;
• терминальная - повышение давления детрузора по достижении
уровня цистометрической емкости, при котором происходит
потеря мочи (рисунок).

100

Цистометрия при гиперактивном мочевом пузыре: аномальные
сокращения мочевого пузыря при его наполнении (фазовая и
терминальная гиперактивность детрузора)
• стресс-индуцированная - повышение давления детрузора при
резком повышении внутрибрюшного давления (рисунок). Изменение
положения тела (из горизонтального в вертикальное) также может
быть триггером повышения давления детрузора.

Цистометрия при гиперактивном мочевом пузыре: аномальные
сокращения мочевого пузыря при его наполнении после кашлевого
теста
101

Важным аспектом является определение детрузорного давления
потери мочи - давление детрузора, при котором происходит
непроизвольная потеря мочи. При получении значений детрузорного
давления потери мочи >40 см вод.ст. повышается риск нарушения
функции верхних мочевых путей (вследствие потенциального
возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса), что
необходимо учитывать при планировании дальнейшей тактики
ведения.
Исследование "давление/поток" также представляет ценность при
наличии смешанных симптомов нижних мочевых путей для
исключения ИВО (инфравизикальная обструкция) и характеристики
сократительной способности детрузора. Наличие ИВО требует
исключения ДГПЖ, стриктур уретры, пролапса тазовых органов, а
также наличия диссинергии уретрального сфинктера.
Коррекция питьевого режима
Характер принимаемой жидкости - важный фактор, повышающий
интенсивность ургентных позывов и количество образуемой мочи. Так,
кофеин содержащие жидкости (кофе, чай, кока-кола и др.) не только
обладают слабым диуретическим действием, но и учащают
мочеиспускание. Прием подобных напитков должен быть ограничен 12 чашками в сутки. Страдая недержанием мочи и/или учащенным
мочеиспусканием, больные часто сами ограничивают количество
принимаемой жидкости, стараясь таким образом уменьшить
непроизвольную потерю мочи. Для уменьшения частоты
мочеиспусканий в ночное время необходимо ограничить прием
жидкости как минимум за 4 ч до сна.
Фармакотерапия
Препарат выбора Особенности применения
1. Антимускариновые препараты - основа лечения ГАМП и
ургентного недержания мочи. Приложение № 9. Применение
антимускариновой терапии*********
От 2,5 до 5 мг 3-4 раза в сутки
Оксибутинин
Толтеродин

С осторожностью у больных, страдающих
когнитивными расстройствами
2-4 мг/сут (2 раза в сутки)

102

4-8 мг/сут (1 раз в сутки, препарат
пролонгированного действия)
Фезотеродин

Рекомендован для применения у пожилых
пациентов (класс FORTA B) нет побочных
эффектов, связанных с когнитивными
нарушениями

Троспия хлорид

От 15 до 60 мг/сут (2-3 раза в сутки)
Неспособен проникать через
гематоэнцефалический барьер > нет
побочных эффектов, связанных с
когнитивными нарушениями

Солифенацин

1 раз в сутки в дозе 5 или 10 мг (препарат
пролонгированного действия). В списке ЖВЛП
(жизненно важные лекарственные препараты)

2. р-3-Агонисты. Стимуляция р-3-адренорецепторов
индуцирует расслабление детрузора
50 мг/сут
Мирабегрон

Приложение № 10. Применение р-3агонистов**********

3. Аналоги вазопрессина
Десмопрессин

Синтетический аналог вазопрессина (анти
диуретического гормона)

4. Внутрипузырные инъекции ботулинотоксина типа A

Ботулинический
токсин типа А

Внутридетрузорное введение ботулотоксина
типа А в 20 точках выше треугольника Льето (по
0,5 мл на точку введения) в дозе 100 ЕД,
растворенного в 10 мл изотонического раствора
натрия хлорида. При нейрогенном ГАМП
используется не менее 200 Ед ботулинического
токсина
Приложение № 11. Применение
ботулинотоксина типа A***********
103

Нейромодуляция. Воздействие на нервные корешки (S2 при
сакральной нейромодуляции) или периферические нервы (в
случае тибиальной стимуляции).
Приложение № 12. Нейромодуляция************
5. Отведение мочи. Целесообразно проводить лишь тем
больным, которым менее инвазивные методы не помогли и
которым будет наложена стома.
Приложение № 13. Отведение мочи*************

Приложение № 14. Алгоритм диагностики и лечения синдрома
ГАМП, рекомендованный для использования в урологических
клиниках и стационарах г. Москвы**************
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента
рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или
изменение образа жизни.

104

• Приложение № 15. Развернутые речевые модули формирования
приверженности терапии**************
П.9 *********
Приложение № 9. Применение антимускариновой терапии
• Лечение взрослых пациентов с ургентным недержанием мочи
рекомендуется начать с назначения м-холиноблокаторов короткого
или пролонгированного действия (уровень доказательности А).
• Если лечение взрослых с недержанием мочи антимускариновыми
препаратами быстрого действия не приносит результата,
следует перейти на формы с пролонгированным высвобождением
(уровень доказательности В).
• Рекомендуется ранняя оценка (эффективности и безопасности)
состояния пациентов с ургентным недержанием мочи,
использующих м-холинолитические препараты (в первые 30 дней
приема) (уровень доказательности А).
Использование антимускариновой терапии у пожилых
пациентов
• При лечении пожилых пациентов с недержанием мочи необходимо
сначала пробовать лечить немедикаментозно (уровень
доказательности С).
105

• Необходимо использовать м-холинолитическую терапию с
осторожностью в структуре пациентов с риском возникновения
когнитивной дисфункции или ее наличием (уровень
доказательности В).
• Следует избегать назначения оксибутинина быстрого действия
больным с нарушенной когнитивной функцией.
• Больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции,
желательно назначить фезотеродин или троспия хлорид.
• При назначении М-холинолитической терапии пожилым пациентам
необходимо оценивать влияние других препаратов для уменьшения
побочных действий антихолинэргических препаратов (уровень
доказательности С).
• При приеме антимускариновых препаратов необходимо проверять
психическое здоровье пациентов для исключения возникновения
когнитивных дисфункций (уровень доказательности С).
П. 10**********
Приложение № 10. Применение β-3-агонистов
Новая фармакологическая группа препаратов для лечения
ургентного недержания мочи и ургентных позывов к
мочеиспусканию - это агонисты β-3-адренорецепторов.
Мирабегрон - это первый и на сегодняшний день единственный
используемый в клинической практике препарат из этой группы.
Существенное преимущество мирабегрона - отсутствие типичных
побочных эффектов, которые присущи холинолитикам - сухости во
рту, запоров и повышения внутриглазного давления. Наиболее
распространенными побочными явлениями в группе мирабегрона
были гипертензия (7,3%), назофарингит (3,4%) и инфекция
мочеполового тракта (3%), однако адрено-опосредованные
побочные эффекты мирабегрона являются мягкими и не имеют
клинической значимости для исследований.
Мирабегрон применяется в дозе 50 мг/сут.
• Необходимо предлагать мирабегрон пациентам с ургентным
недержанием мочи, но предупреждать их о возможных долгосрочных
побочных эффектах, которые остаются неопределенными (уровень
доказательности В).
• Мирабегрон может быть использован для больных, у которых
применение холинолитиков неэффективно или у которых
дальнейшее применение холинолитиков затруднено из-за
выраженности побочных эффектов. В то же время мирабегрон
может быть применен у первичных пациентов с ГАМП.
Примечание. Клинические исследования показаний для применения
106

мирабегрона продолжается, в частности в отношении нейрогенных
дисфункций нижних мочевых путей.
П. 11**********
Приложение № 11. Применение ботулинотоксина типа A
Внутрипузырное введение ботулотоксина типа А - общепринятый
способ лечения синдрома ГАМП с персистирующим или
рефрактерным к антимускариновой терапии ургентным
недержанием мочи у взрослых обоих полов (уровень
доказательности А). При идиопатическом императивном
недержании мочи используется доза в 100 ЕД. При нейрогенных
состояниях возможно применение существенно больших доз. Для
лечения нейрогенного ГАМП применяется не менее 200 ЕД
ботулинического токсина.
Наиболее значимые побочные эффекты введения 100 ЕД
ботулотоксина типа А - инфицирование мочевых путей и
нарастание объема остаточной мочи, что может потребовать
проведения интермиттирующей катетеризации (в том числе
аутокатетеризации), в частности у пожилых и ослабленных
пациентов. Об этом необходимо предупредить пациента при
обсуждении тактики лечения (уровень доказательности А).
Рекомендации
• При ургентном недержании мочи, рефрактерном к мхолиноблокаторам, рекомендуется интравезикальная инъекция
ботулотоксина А (уровень доказательности А).
• Перед применением препаратов ботулотоксина следует
уточнить торговую марку препарата, так как дозы разных
препаратов не эквивалентны (уровень доказательности А).
• Для снижения риска задержки мочи и развития ИМП рекомендуется
начать инъекции ботулотоксина А с дозы 100 ЕД (уровень
доказательности А).
• Больных с непродолжительным ответом на терапию следует
предупредить о том, что может понадобиться длительная
периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря
(необходимо заручиться согласием больного и обучить его
методике) и что она ассоциирована с высоким риском развития
инфекции (уровень доказательности А).
• Больных следует проинформировать о лицензионных препаратах
ботулотоксина А, а также о том, что отдаленные побочные
эффекты хотя и маловероятны, но пока не изучены (уровень
доказательности А).
П.12 ***********
107

Приложение № 12. Нейромодуляция
• Сакральная нейромодуляция. Прибор для постоянной
стимуляции сакральных нервных корешков (InterStim) был предложен
в 1970-е гг. и представляет собой электрод для стимуляции
нервных окончаний. Сакральная стимуляция (нейромодуляция)
производится в два этапа путем чрескожной имплантации под
рентгеноскопическим контролем в крестцовые отверстия
электрода параллельно ходу сакральных нервов, как правило, на
уровне корешка S3. Первый этап включает имплантацию
временного электрода для проведения тестирования, в течение
которого уменьшение выраженности симптомов ургентного
недержания мочи более чем на 50% является показанием для
установки постоянного имплантата, включающего генератор
импульсов (второго этап). Несмотря на то, что в настоящее время
технологии позволяют устанавливать прибор для сакральной
нейромодуляции в амбулаторных условиях, этот метод лечения в
России все еще остается в качестве резервного.
• Тибиальная нейромодуляция. Периферическая чрезкожная
нейромодуляция явряется альтернативным малоинвазивным
методом лечения расстройств мочеиспускания. Тибиальная
стимуляция осуществляется посредством специального
концентрического электрода, который проводится чрескожно к
заднему тибиальному нерву. Далее, при помощи специальных
приборов, электрические импульсы подаются к электроду. Такая
терапия проводится, как правило, в течение 20-30 мин, каждые 5-10
дней на протяжении 10-12 нед.
П.13 ***********
Приложение № 13. Отведение мочи
Рекомендации
• Аугментационную цистопластику можно предложить лишь
больным с гиперактивностью детрузора и недержанием мочи в
случае безуспешности консервативного лечения и уже
рассматривался вопрос о возможности выполнения инъекций
ботулотоксина и сакральной электростимуляции (уровень
доказательности С)
• Больных, которым предполагается выполнение аугментационной
цистопластики, следует предупредить о высоком риске
периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря
(уровень доказательности С)
• Не следует предлагать миэктомию детрузора в качестве метода
лечения недержания мочи (уровень доказательности С)
• Отведение мочи целесообразно выполнить лишь тем больным,
108

которым менее инвазивные методы не помогли и которым будет
наложена стома
• Больных, которым предполагается выполнить аугментационную
цистопластику или операцию по отведению мочи, следует
предупредить о высоком риске ранних и поздних осложнений, а
также о незначительно повышенном риске рака (уровень
доказательности С)
• Больных, которым была выполнена аугментационная
цистопластика или операция по отведению мочи, необходимо
наблюдать пожизненно (уровень доказательности С)
П.14************
Приложение № 14. Алгоритм диагностики и лечения синдрома
ГАМП, рекомендованный для использования в урологических
клиниках и стационарах г. Москвы

П.15 **************
Приложение № 15. Развернутые речевые модули формирования
приверженности терапии
1. Антимускариновые препараты в настоящее время составляют
основу лечения ГАМП и недержания мочи.
2. Существенное преимущество препарата мирабегрон из группы
β-3-агонистов - отсутствие типичных побочных эффектов,
которые присущи холинолитикам - сухости во рту, запоров и
повышения внутриглазного давления.
3. Поведенческая терапия при лечении ГАМП направлена на
109

формирование новой модели мочеиспускания или восстановление
прежней, при которой этот процесс вновь становится
контролируемым

Глава 2. Тактика врача-уролога при оказании медицинской
помощи в неотложной форме
2.1. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ (МКБ-10: R33)
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) - остро возникшая
невозможность опорожнения мочевого пузыря, несмотря на
переполнение его мочой и наличие позыва на мочеиспускание. ОЗМ
возникает внезапно на фоне общего благополучия либо может
развиться на фоне частичной хронической задержки мочи.
Классификация:
•
•
•
•
•

ОЗМ центрального генеза;
ОЗМ травматическая;
ОЗМ психогенная;
ОЗМ как следствие инфравезикальной обструкции;
медикаментозная ОЗМ;
110

•

тампонада мочевого пузыря.

Причины ОЗМ:
1. заболевания предстательной железы: доброкачественная
гиперплазия и рак предстательной железы, острый простатит;
2. камень мочевого пузыря;
3. стриктура уретры;
4. разрыв уретры;
5. камень уретры;
6. опухоль уретры;
7. склероз шейки мочевого пузыря;
8. фимоз;
9. травмы мочевого пузыря;
10.
нейрогенный мочевой пузырь;
11.
тампонада мочевого пузыря (при гематурии);
12.
послеоперационная задержка мочеиспускания
(рефлекторная);
13.
после операций по поводу недержания мочи у женщин;
14.
дивертикулы и полипы уретры у женщин;
15.
выраженный пролапс тазовых органов у женщин;
16.
медикаментозная задержка мочи;
17.
внутритазовая гематома;
18.
опухоль мочевого пузыря;
19.
уретероцеле;
20.
другие причины.

Основной причиной ОЗМ у подавляющего большинства пациентов
является ДГПЖ.
Приложение № 1. Острая задержка мочеиспускания, не связанная
с ДГПЖ*
ДИАГНОСТИКА
Критерий
диагностики

Комментарий

1. Рекомендован сбор анамнеза
1.1. Возраст и
сопутствующие
заболевания

Особое внимание у пациентов с ОЗМ должно
быть уделено выявлению:
111

1.2. Хронические
нарушения
мочеиспускания
1.3. Урологические
или хирургические
манипуляции

• возможных причин возникновения ОЗМ;
• предшествующих эпизодов ОЗМ,
определению их количества и давности
последнего эпизода

1.4. Прием
препаратов
1.5. Наличие
признаков
парадоксальной
ишурии
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Пальпация и
перкуссия живота

При ОЗМ, как правило, удается
пропальпировать перерастянутый мочевой
пузырь и установить высокое стояние
верхушки мочевого пузыря над лоном
посредством перкуссии.

2.2. Пальцевое
ректальное
исследование

Выполняется с целью выявления ДГПЖ и рака
предстательной железы
Диагноз ОЗМ не может быть исключен на
основании данных физикального
обследования!

3. Рекомендована лабораторная диагностика
3.1. Клинический
анализ крови

Подсчет лейкоцитарной формулы крови

3.2. Креатинин в
сыворотке крови

Повышенный уровень креатинина в крови
говорит о нарушении функции почек и
является абсолютным показанием к
выполнению УЗИ верхних мочевыводящих
путей с целью выявления ретенционных
изменений и исключения сопутствующей
патологии почек и верхних мочевых путей

4. Рекомендована инструментальная диагностика

112

4.1. УЗИ органов
мочеполовой
системы

Определение емкости мочевого пузыря.
Определение объема предстательной
железы.
Диагностика объемных образований мочевого
пузыря (камни, опухоль)

При необходимости дополнительного обследования:
•
•

лабораторные исследования — ПСА (мужчинам старше 45 лет,
если этот анализ не выполнялся);
инструментальные исследования — уретрография,
уретроцистоскопия, КТ и магнитно-резонансная томография
органов мочеполовой системы при подозрении на травму,
стриктуру или другие причины ОЗМ.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для
госпитализации
(плановой, неотложной
и экстренной)

Ориентировочные действия врача

• Наличие травмы органов
мочевой системы.
• Острые воспалительные
урологические
заболевания.
• Невозможность
катетеризации мочевого
пузыря.
• Невозможность
дальнейшего лечения в
амбулаторных условиях.
• Тяжелое общее
состояние пациента
вследствие ОЗМ.
• Наличие ОЗМ в
анамнезе.
• Инородные тела и камни
уретры.
• Наличие гематурии

Оказание неотложной помощи в
амбулаторно-поликлинических
условиях. Вызов скорой медицинской
помощи для неотложной госпитализации

ТЕРАПИЯ
113

Первым этапом лечения ОЗМ является дренирование мочевого
пузыря:
•
•
•
•
•

дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фолея;
установка уретрального катетера с эндоскопической
ассистенцией;
надлобковое дренирование мочевого пузыря;
троакарная цистостомия;
открытая цистостомия.

Катетеризация мочевого пузыря
Попытки катетеризации необходимо начинать с катетера Фолея
диаметром в 18 Fr. Когда проведение в мочевой пузырь самого
тонкого из доступных катетеров не удается или в случае появления
уретроррагии попытки катетеризации должны быть немедленно
прекращены. Применение силы в подобных случаях абсолютно
недопустимо. Необходимо помнить, что при резком переполнении
мочевого пузыря (скопление в нем 1 л и более мочи), его опорожнение
должно происходить постепенно во избежание быстрой смены
давления в его полости, которая может привести к резкому
кровенаполнению расширенных и склеротически измененных вен
мочевого пузыря, их разрыву и кровотечению. Поэтому опорожнять
мочевой пузырь следует отдельными порциями по 300–400 мл,
пережимая катетер в промежутках на 2–3 мин.
У 70% пациентов дренирования мочевого пузыря уретральным
катетером Фолея бывает достаточно для разрешения ОЗМ. Мочевой
пузырь дренируется уретральным катетером до 5 дней. За это время
должен быть уточнен диагноз и определена дальнейшая тактика
лечения основного заболевания.
При невозможности установить уретральный катетер пациентам
в обязательном порядке должны выполняться анализ на
определение группы крови и резус-фактора,
электрокардиография, а также должна быть предоставлена
консультация терапевта.
Фармакотерапия
Препарат выбора

Особенности применения

После катетеризации мочевого пузыря пациенту необходимо
назначить АБТ курсом длительностью 3-5 дней и α-адреноблокаторы
114

1. Рекомендуемые α-адреноблокаторы
Тамсулозин

0,4 мг/сут

Альфузозин

10 мг/сут

Силодозин

8 мг/сут

2. Рекомендуемые антибактериальные препараты при
катетеризации мочевого пузыря
Левофлоксацин

250 мг однократно внутрь в течение 3-5 сут

Офлоксацин

200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5
сут

Ципрофлоксацин

250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5
сут

Нитрофурантоин

50-100 мг внутрь 3 раза в сутки в течение
3-5 сут

Цефподоксим

200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5
сут

Цефуроксим

250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5
сут

При успешной установке уретрального катетера и
удовлетворительном общем состоянии пациент может быть выписан
из приемного отделения с рекомендациями приема αадреноблокаторов с последующим удалением уретрального катетера
в амбулаторных условиях через 3 сут.
Самостоятельное мочеиспускание в большинстве случаев
восстанавливается в течение 24–48 ч после начала медикаментозной
терапии. Уретральный катетер должен быть удален не позднее чем
через 5 дней. Удаление уретрального катетера следует производить в
утренние часы. В случае восстановления самостоятельного
мочеиспускания пациенту назначается специфическая терапия ДГПЖ
в соответствии с клинической стадией заболевания и выраженностью
симптомов. Пациентам, у которых самостоятельное мочеиспускание
не восстановилось после удаления уретрального катетера, показано
хирургическое лечение.
Вторым этапом оказания медицинской помощи пациенту с ОЗМ
является выявление причины ОЗМ и лечение основного
заболевания.
115

П. 1*
Приложение № 1. Острая задержка мочеиспускания, не связанная
с ДГПЖ
Острая задержка мочеиспускания при раке простаты
У большинства пациентов с раком простаты причиной ОЗМ
становится как раковая опухоль предстательной железы, так и
сопутствующая ДГПЖ. В связи с этим тактика лечения таких
больных существенно различается. Пациентам, у которых ОЗМ
обусловлена наличием сопутствующей ДГПЖ, необходимо
предлагать тактику ведения пациентов с ДГПЖ.
Всем пациентам с ОЗМ, возникшей вследствие рака
предстательной железы, в первую очередь должно выполняться
дренирование мочевого пузыря. Назначение α-адреноблокаторов в
таких случаях неэффективно, поскольку ткань опухоли
нечувствительна к препаратам данной группы. Однако
самостоятельное мочеиспускание может восстанавливаться при
назначении адекватной антиандрогенной терапии. Поэтому
пациентам с ОЗМ, страдающим гормоночувствительным раком
предстательной железы, необходимо провести оценку
адекватности и эффективности антиандрогенной терапии. В
случае неадекватности антиандрогенной терапии она должна
быть скорректирована. Ввиду низкой вероятности восстановления
самостоятельного мочеиспускания у пациентов с
гормонорезистентным раком простаты с целью восстановления
оттока мочи показаны паллиативные методы лечения:
• парциальная трансуретральная резекция предстательной железы
(которая выполняется через 2-3 дня или через 4-6 нед после эпизода
ОЗМ);
• длительная катетеризация;
• надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Острая задержка мочеиспускания при стриктуре уретры
Стриктура уретры в первую очередь должна быть заподозрена у
больных с ОЗМ моложе 40 лет, а также у больных, имеющих в
анамнезе указания на уретриты, инородные тела уретры и
предшествующие трансуретральные вмешательства или
длительную катетеризацию мочевого пузыря. У данной категории
больных, как правило, не выявляется увеличение простаты, однако
в ряде случаев стриктура может сочетаться с ДГПЖ. Для
уточнения диагноза должна быть выполнена уретроскопия гибким
цистоуретроскопом. При отсутствии технической возможности
для выполнения уретроскопии гибким цистоуретроскопом
допустимо выполнение восходящей уретрографии. Попытки
катетеризации мочевого пузыря у пациентов с подозрением на
116

стриктуру уретры должны начинаться с уретрального катетера
Фолея №12 Fr. В случае, когда проведение в мочевой пузырь самого
тонкого катетера не удается, попытки катетеризации должны
быть прекращены. Поскольку методом выбора в лечении
стриктуры уретры является хирургический метод, в случаях
безуспешной катетеризации мочевого пузыря отведение мочи
необходимо обеспечить путем выполнения цистостомии.
Послеоперационная острая задержка мочеиспускания
Наиболее часто ОЗМ наблюдается у пациентов, перенесших
спинальную или эпидуральную анестезию, обширные
вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного
пространства и таза, а также у пациентов, получавших опиоидные
аналгетики. ОЗМ в послеоперационном периоде может носить как
функциональный (после применения эпидуральной анестезии и
опиоидных аналгетиков), так и органический характер (после
операций на органах таза и забрюшинного пространства). Вид
послеоперационной ОЗМ определяет длительность периода
восстановления самостоятельного мочеиспускания, который
может колебаться от 6 нед до 12 мес. Главным методом лечения
послеоперационной ОЗМ является дренирование мочевого пузыря
уретральным катетером в течение 10-14 дней. В случае
отсутствия самостоятельного мочеиспускания после удаления
уретрального катетера дренирование мочевого пузыря может
осуществляться путем чистой интермиттирующей
самокатетеризации. Для интермиттирующей самокатетеризации
необходимо использовать специальные одноразовые стерильные
катетеры, покрытые гидрополимерным поливинилпирролидон
любрикантом (Нелатон, мужские, женские/детские; различных
размеров (8-22 Fr). Данные катетеры при контакте с водой
приобретают гладкую, скользкую поверхность, что значительно
снижает трение о слизистую уретры и минимизирует риск
развития травматических повреждений и инфекционных
осложнений.
Тампонада мочевого пузыря
Тампонада мочевого пузыря должна быть заподозрена у пациентов,
имеющих в анамнезе указания на опухоли почки, лоханки,
мочеточника или мочевого пузыря и отмечавших эпизоды
предшествующей гематурии. Нередко тампонада мочевого пузыря
возникает у пациентов, перенесших хирургические вмешательства
на мочевых путях, у пациентов с нарушением свертываемости
крови и пациентов, принимающих антикоагулянты. Лечение ОЗМ
при тампонаде должно начинаться с дренирования мочевого пузыря
уретральным катетером, промывания мочевого пузыря до светлых
промывных вод и установки проточно-промывной системы
117

постоянного орошения мочевого пузыря. С этой целью необходимо
использовать трехходовой катетер Фолея 22-24 Fr. При
неадекватной эвакуации кровяных сгустков при помощи
уретрального катетера сгустки могут быть удалены
эндоскопическим путем с помощью аспиратора. В случае
безуспешности эндоскопического отмывания мочевого пузыря
пациенту должны быть выполнены открытая ревизия мочевого
пузыря, удаление сгустков и установка цистостомического
дренажа. С целью купирования гематурии всем пациентам должна
назначаться гемостатическая терапия. Предпочтительно
использование следующих препаратов:
• транексамовая кислота (Транексам♠);
• этамзилат;
• 10% раствор кальция хлорид.
После устранения тампонады мочевого пузыря и ОЗМ должно
выполняться углубленное обследование пациентов с целью
диагностирования опухолей почки, лоханки, мочеточника и мочевого
пузыря.
Острая задержка мочи при нейрогенном мочевом пузыре
Должна быть заподозрена у пациентов страдающих
сопутствующими заболеваниями нервной системы:
• церебральный или спинальный инсульт;
• паркинсонизм;
• рассеянный склероз;
• опухоли головного и спинного мозга;
• черепно-мозговые травмы;
• травмы позвоночника.
Особенность клинического течения ОЗМ у пациентов с
нейрогенным мочевым пузырем - асенсорная форма ОЗМ, которая
не сопровождается болевыми ощущениями и позывами к
мочеиспусканию. Лечение ОЗМ у таких пациентов должно
начинаться с дренирования мочевого пузыря уретральным
катетером. Дальнейшее дренирование мочевого пузыря, после
уточнения диагноза и определения прогноза восстановления
самостоятельного мочеиспускания, должно производиться либо
методом интермиттирующей самокатетеризации, либо
посредством надлобкового дренирования. При лечении больных с
нейрогенным мочевым пузырем необходим комплексный подход с
привлечением невролога или нейроуролога.
Острая задержка мочеиспускания при травмах мочевыводящих
путей
В большинстве случаев ОЗМ при травмах мочевыводящих путей
встречается при повреждениях уретры и внутрибрюшинном
разрыве мочевого пузыря. Наиболее частые причины травм уретры
118

и мочевого пузыря:
• тупая травма живота;
• переломы костей таза;
• травмы промежности;
• переломы полового члена.
При возникновении ОЗМ на фоне вышеперечисленных травм
чрезвычайно важен выбор метода дренирования мочевого пузыря.
До исключения травмы уретры катетеризация мочевого пузыря
противопоказана. С целью исключения травмы уретры всем
пациентам с подозрением на травму уретры должна выполняться
ретроградная уретрография. Если исключить травму уретры
невозможно, дренирование мочевого пузыря должно
осуществляться надлобковым методом. Дальнейшая тактика
лечения определяется в зависимости от локализации, характера и
обширности повреждений.
Острая задержка мочеиспускания при остром простатите
При остром простатите ОЗМ развивается вследствие
выраженного отека предстательной железы. В клинической
картине, как правило, превалируют симптомы дизурии и общей
интоксикации. Боли в промежности и в нижних отделах живота,
учащенное болезненное мочеиспускание, предшествующее ОЗМ,
лихорадка, ознобы. Отмечаются эпизоды учащенного
мочеиспускания и ургентности.
При остром простатите любые трансуретральные
вмешательства противопоказаны, дренирование мочевого пузыря
до купирования острого простатита должно осуществляться при
помощи цистостомического дренажа.
Острая задержка мочеиспускания у женщин после операций по
поводу недержания мочи
ОЗМ - редкое осложнение операций, выполняемых при стрессовом
недержании мочи. При возникновении ОЗМ в послеоперационном
периоде, после удаления уретрального катетера, пациенткам
должна быть выполнена повторная катетеризация мочевого
пузыря. Уретральный катетер должен быть удален через 10-14
дней. При продолжающейся задержке мочи после удаления катетера
дальнейшее дренирование мочевого пузыря должно осуществляться
посредством интермиттирующей самокатетеризации. При
частых рецидивах ОЗМ, ИМП и значительном ухудшении качества
жизни пациентки в связи с затрудненным мочеиспусканием
необходимо рассмотреть целесообразность выполнения операции
по восстановлению проходимости уретры, удалению слинга или
уретролиз.
Острая задержка мочеиспускания у пациенток с выраженным
пролапсом тазовых органов
119

У большинства пациенток с пролапсом тазовых органов
самостоятельное мочеиспускание восстанавливается после
вправления тазовых органов. Однако при повторном их выпадении
эпизод ОЗМ в подавляющем большинстве случаев повторяется.
Поскольку всем пациенткам данной группы показано оперативное
лечение пролапса тазовых органов, до момента операции
дренирование мочевого пузыря должно осуществляться
уретральным катетером Фолея. При невозможности хирургической
коррекции пролапса показано ношение пессариев.
Острая задержка мочеиспускания при дивертикулах и полипах
уретры
Причиной возникновения ОЗМ у таких пациенток является наличие
механического препятствия оттоку мочи в виде дивертикула или
полипа уретры. После удаления уретрального катетера у таких
пациенток ОЗМ рецидивирует в большинстве случаев. Поскольку
всем пациенткам данной группы показано хирургическое иссечение
полипа или дивертикула уретры, до момента операции
дренирование мочевого пузыря должно осуществляться
уретральным катетером. В случае госпитализации пациентки в
высокоспециализированный стационар допустимо выполнение
экстренной операции трансуретральной резекции или лазерной
аблации полипа уретры.

120

Справочник лекарственных средств
АЛЛОПУРИНОЛ
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБМЕН МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
Показания:
• заболевания, сопровождающиеся гиперурикемией (лечение и
профилактика);
• подагра (первичная и вторичная);
• почечнокаменная болезнь (с образованием уратов);
• гиперурикемия (первичная и вторичная);
• заболевания, сопровождающиеся усиленным распадом
нуклеопротеидов и повышением содержания мочевой кислоты в
крови, в том числе при различных гемобластозах (остром лейкозе,
хроническом миелолейкозе, лимфосаркоме);
• цитостатическая и лучевая терапия опухолей (в том числе у детей)
(слабые и ненадежные свидетельства эффективности при лечении
мукозитов ротовой полости);
• псориаз;
• обширные травматические повреждения;
• ферментные нарушения (синдром Леша-Нихена);
• нарушения пуринового обмена у детей;
• мочекислая нефропатия с нарушением функции почек (почечная
недостаточность);
• рецидивирующие смешанные оксалатно-кальциевые почечные
камни (при наличии урикозурии).
Противопоказания
Гиперчувствительность, печеночная недостаточность, хроническая
почечная недостаточность (стадия азотемии), первичный
(идиопатический) гемохроматоз, бессимптомная гиперурикемия,
острый приступ подагры, беременность, кормление грудью.
С осторожностью
Почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность,
сахарный диабет, артериальная гипертензия. Детский возраст (до 14
лет назначают только во время цитостатической терапии лейкозов и
других злокачественных заболеваний, а также симптоматического
лечения ферментных нарушений).
Беременность и лактация
121

Беременность
Рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством
пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) категории С.
Адекватные и хорошо контролируемые исследования на человеке не
проводились. В небольших неконтролируемых исследованиях не
оказывал отрицательного влияния на плод. У животных оказывал
тератогенный эффект и повышал частоту внутриутробной смерти. Не
применять!
Кормление грудью
Проникает в грудное молоко. Нарушения не зарегистрированы. Не
применять! Способ применения и дозы
Заболевания, сопровождающиеся гиперурикемией (лечение и
профилактика). Подагра (первичная и вторичная). Малая
выраженность симптомов подагры - 200-300 мг/сут, тяжелая подагра с
тофусами - 400-600 мг/сут, для меньшего риска обострения подагры 100 мг/сут с еженедельным увеличением на 100 мг (пока содержание
мочевой кислоты в плазме не снизится до 6 мг/дл). Начало действия
через 2-3 дня, максимальный эффект развивается после 1-3 нед
постоянного приема, длительность действия 1-2 нед после
прекращения терапии. Почечнокаменная болезнь (с образованием
уратов). 200-300 мг/сут, при хронической почечной недостаточности
дозу снижают: при клиренсе креатинина (КК) 10-20 мл/мин - 200 мг, 10
мл/мин - 100 мг, <3 мл/мин - 100 мг через 36-72 ч. Гиперурикемия
(первичная и вторичная). При заболеваниях, сопровождающихся
усиленным распадом нуклеопротеидов и повышением содержания
мочевой кислоты в крови, в том числе при различных гемобластозах
(остром лейкозе, хроническом миелолейкозе, лимфосаркоме). При
цитостатической и лучевой терапии опухолей (в том числе у детей)
(слабые и ненадежные свидетельства эффективности при лечении
мукозитов ротовой полости). В течение первых 2-3 дней 600-800
мг/сут, обильное потребление жидкости. При псориазе. При обширных
травматических повреждениях. Вследствие ферментных нарушений
(синдром Леша-Нихена). Нарушения пуринового обмена у детей.
Мочекислая нефропатия с нарушением функции почек (почечная
недостаточность). Рецидивирующие смешанные оксалатнокальциевые почечные камни (при наличии урикозурии). Внутрь после
еды в два приема или однократно. Дозы, превышающие 300 мг,
принимают дробно. Минимальная эффективная доза 100200 мг/сут,
максимальная - 800-900 мг/сут. При добавлении аллопуринола к
урикозурическим препаратам его дозу нужно постепенно увеличивать,
122

а дозу урикозурических средств - снижать. Ежедневный диурез - не
менее 2 л, рН мочи нейтральный или слабощелочной.
Особые указания
Общие для всех средств для лечения подагры.
Чтобы предотвратить камнеобразование, желательно употреблять
обильное щелочное питье, ограничить прием продуктов с высоким
содержанием пуринов.
Мониторинг концентрации мочевой кислоты в крови и моче, общий
анализ крови, функции печени и почек, ПТВ.
АЛЬФУЗОЗИН
а-1-АДРЕНОБЛОКАТОР
Показания
Функциональные нарушения мочеиспускания при ДГПЖ.
Противопоказания
Гиперчувствительность, ортостатическая гипотензия (в анамнезе),
одновременный прием других а-адреноблокаторов.
С осторожностью
Ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная
недостаточность, сопутствующая терапия гипотензивными
средствами, пожилой возраст (старше 75 лет).
Способ применения и дозы
Внутрь, не разжевывая, по 5 мг утром и вечером, начинать лечение с
вечернего приема. Суточная доза - 10 мг. Пожилым и больным,
получающим гипотензивную терапию, назначают по 5 мг/сут, вечером,
при необходимости дозу увеличивают до 10 мг/сут (не более).
Особые указания
Следует соблюдать осторожность при назначении больным с
ишемической болезнью сердца. Если на фоне терапии наблюдается
ухудшение течения стенокардии, препарат отменяют. При совместном
приеме с гипотензивными средствами, особенно блокаторами
123

кальциевых каналов, необходима коррекция дозы последних из-за
возможного снижения артериального давления, вплоть до развития
коллапса.
ГИДРОХЛОРТИАЗИД
ДИУРЕТИКИ
Показания
Применяется для лечения отечного синдрома при хронической
сердечной недостаточности, почечной недостаточности, задержке
жидкости при ожирении, нефротическом синдроме. Используется при
несахарном диабете, глаукоме, портальной гипертензии, синдроме
предменструального напряжения.
Противопоказания
Анурия, болезнь Аддисона, тяжелая почечная и печеночная
недостаточность, подагра, беременность и лактация, возраст до 3 лет,
индивидуальная непереносимость.
С осторожностью
Гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, ишемическая
болезнь сердца, гиперчувствительность.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA категория В. Противопоказан при беременности
и в период лактации.
Способ применения и дозы
Применение у детей
Суточная доза зависит от массы тела. Детям с 3 лет - по 1-2 мг/кг в
сутки. Общая суточная доза для детей в возрасте 3-12 лет - 37,5-100
мг.
Взрослые
Внутрь, по 25-50 мг/сут. При отечном синдроме - по 25-200 мг/сут.
Высшая суточная доза: 200 мг. Высшая разовая доза: 100 мг.
Особые указания
124

Контроль электролитного состава крови. При снижении содержания
калия или признаках гипокалиемии рекомендуется одновременный
прием препаратов калия.
Во время лечения рекомендуется соблюдение диеты, богатой калием.
При лечении не рекомендуются вождение транспортных средств и
работа с движущимися механизмами.
ДЕСМОПРЕССИН
ГОРМОНЫ ГИПОТАЛАМУСА, ГИПОФИЗА, ГОНАДОТРОПИНЫ И ИХ
АНТАГОНИСТЫ
Показания
Полиурия/полидипсия центрального генеза, первичный ночной энурез,
гипо-коагуляция, несахарный диабет центрального генеза,
диагностика несахарного диабета, оценка секреции
антидиуретического гормона, гемофилия легкой/средней степени
тяжести, болезнь Виллебранда.
Противопоказания
Пониженная осмотическая плотность плазмы крови, задержка
жидкости в организме (любой этиологии), анурия,
гиперчувствительность, врожденная или психогенная полидипсия,
сердечная недостаточность и другие состояния, при которых
требуется терапия диуретиками, гипонатриемия, почечная
недостаточность средней и тяжелой степени тяжести, синдром
неадекватной продукции антидиуретического гормона, детский
возраст до 4 лет (для лечения насахарного диабета) и 5 лет (для
лечения первичного ночного энуреза).
Для внутривенного введения: нестабильная стенокардия, болезнь
Виллебран-да типа IIB.
С осторожностью
Нарушение функции почек, фиброз мочевого пузыря, нарушения
водно-электролитного баланса, муковисцидоз, дегидратация,
склонность к тромбо-образованию, потенциальный риск повышения
внутричерепного давления, беременность, заболевания сердечнососудистой системы, бронхиальная астма, эпилепсия и мигрень в
анамнезе, возраст старше 65 лет (в случае необходимости следует
снизить дозу препарата).
125

Беременность и лактация
Категория Food and Drug Administration (Управление по контролю за
пищевыми продуктами и лекарствами США) - B. Адекватных и строго
контролируемых исследований безопасности применения
десмопрессина при беременности и в период лактации не
проводилось. При необходимости применения десмо-прессина у этой
категории пациентов следует взвесить ожидаемую пользу терапии для
матери и возможный риск для плода или ребенка. Проникает в
грудное молоко. Нарушения не зарегистрированы.
Способ применения и дозы
Подкожно, в/в, в/м - 1-4 мг/сут взрослым; 0,4 мкг/сут детям.
Интраназально - 10-40 мкг/сут в один или несколько приемов
взрослым, 5-30 мкг/сут детям от 3 мес до 13 лет.
Особые указания
При рините назначать сублингвально. Во избежание водной
интоксикации следует ограничить употребление жидкости.
При применении десмопрессина в качестве диагностического
средства, а также при внутривенном введении повторных доз не
следует проводить форсированную гидратацию (внутрь или
парентерально), пациент должен принимать столько жидкости,
сколько требуется для утоления жажды.
Применение для исследования концентрационной способности почек
у детей в возрасте до 1 года следует проводить только в условиях
стационара.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению
механизмами В период лечения могут возникнуть головная боль и
головокружение, поэтому необходимо соблюдать осторожность при
выполнении действий, требующих концентрации внимания, и
управлении транспортными средствами.
ДИКЛОФЕНАК (ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ♠)
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПРОИЗВОДНЫЕ УКСУСНОЙ
КИСЛОТЫ И РОДСТВЕННЫЕ СОЕДИНЕНИЯ
Показания
126

Суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит,
анкилозирующий спондилит, подагра), дегенеративные и хронические
воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата
(остеохондроз, остеоартроз, периартропа-тии), посттравматическое
воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата
(растяжения, ушибы). Боли в позвоночнике, невралгии, миалгии, артралгии, болевой синдром и воспаление после операций и травм,
болевой синдром при подагре, мигрень, альгодисменорея, болевой
синдром при аднексите, проктите, колики (желчная и почечная),
болевой синдром при инфекцион-но-воспалительных заболеваниях
лор-органов.
Для местного применения: ингибирование миоза во время операции
по поводу катаракты, профилактика цистоидного макулярного отека,
связанного с удалением и имплантацией хрусталика, воспалительные
процессы глаза неинфекционной природы, посттравматический
воспалительный процесс при проникающих и непроникающих
ранениях глазного яблока.
Противопоказания
Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, «аспириновая
триада», нарушения кроветворения неясной этиологии, повышенная
чувствительность к диклофенаку и компонентам применяемой
лекарственной формы или другим нестероидным
противовоспалительным средствам.
С осторожностью
С особой осторожностью применяют при заболеваниях печени, почек,
ЖКТ в анамнезе, диспепсических явлениях, бронхиальной астме,
артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, сразу после
серьезных хирургических вмешательств, а также у пациентов
пожилого возраста.
Беременность и лактация
Применение при беременности и в период лактации возможно в
случаях, когда потенциальная польза для матери превышает
потенциальный риск для плода или новорожденного.
Способ применения и дозы
Режим дозирования устанавливают индивидуально с учетом
показаний и тяжести состояния. Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно
127

(накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок). Максимальная
разовая доза - 100 мг.
Внутрь: взрослым - по 75-150 мг/сут в несколько приемов; ретардформы 1 раз в сутки (при необходимости - до 200 мг/сут). По достижении
клинического эффекта дозу снижают до минимальной
поддерживающей. Детям в возрасте 6 лет и старше и подросткам
назначают только таблетки обычной продолжительности действия из
расчета 2 мг/кг/сут.
В качестве начальной терапии (например в послеоперационный
период, при острых состояниях) в/м или в/в. В/м - 75 мг/сут (в тяжелых
случаях по 75 мг
2 раза в сутки с перерывом несколько часов) в течение 1-5 дней. В
дальнейшем переходят на прием таблеток или суппозиториев.
Ректально: по 50 мг 1-2 раза в сутки.
Накожно: осторожно втирают в кожу 2-4 г геля или мази 2-4 раза в
сутки; после нанесения необходимо вымыть руки.
Инстилляционно: закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5
раз в течение 3 ч до операции, сразу после операции - по 1 капле 3
раза, далее - по 1 капле 3-5 раз в сутки в течение необходимого для
лечения времени; другие показания - 1 капля 4-5 раз в сутки.
Особые указания
При указаниях в анамнезе на аллергические реакции на нестероидные
противовоспалительные средства и сульфиты диклофенак применяют
только в неотложных случаях. В процессе лечения необходим
систематический контроль функции печени и почек, картины
периферической крови.
Не рекомендуется ректальное применение у пациентов с
заболеваниями ано-ректальной области или аноректальными
кровотечениями в анамнезе. Наружно следует применять только на
неповрежденных участках кожи.
Необходимо избегать попадания диклофенака в глаза (за
исключением глазных капель) или на слизистые оболочки. Пациенты,
использующие контактные линзы, должны применять глазные капли
не ранее чем через 5 мин после снятия линз.
128

Не рекомендуется применять у детей в возрасте до 6 лет.
В период лечения лекарственными формами для системного
применения не рекомендуется употребление алкоголя.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению
механизмами
В период лечения возможно снижение скорости психомоторных
реакций. При ухудшении четкости зрения после применения глазных
капель не следует управлять автомобилем и заниматься другими
потенциально опасными видами деятельности.
ДОКСАЗОЗИН
α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Показания
Артериальная гипертензия (монотерапия и в комбинации с другими
анти-гипертензивными препаратами, в том числе с тиазидными
диуретиками, в-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых
каналов, ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента),
ДГПЖ (как при наличии артериальной ги-пертензии, так и при
нормальном артериальном давлении).
Противопоказания
Стеноз аортального и митрального клапанов, ортостатическая
гипотензия, тяжелые нарушения функции печени, беременность,
кормление грудью, возраст до 18 лет.
С осторожностью
Необходимо иметь в виду, что эффект первого приема особенно
выражен на фоне терапии диуретиками, а также при диете с
ограничением натрия. У пожилых людей снижают дозировку. При
вождении автотранспорта и работе на производстве следует
учитывать возможность ортостатической гипотензии, а также
снижение концентрации внимания и скорости реакции (как правило, в
начале лечения). С осторожностью применяют при нарушении
функции печени (в случае ухудшения показателей функционального
состояния печени препарат немедленно отменяют).
Беременность и лактация
129

Категория действия на плод по FDA уровень C. Препарат имеет
строгие противопоказания к применению при беременности и
лактации.
Способ применения и дозы
Внутрь. Начинают лечение с 1 мг/сут, однократно, с постепенным
увеличением (через 1-2 нед) до 2 мг, затем до 4-8 мг. Максимальная
суточная доза при ДГПЖ - 8 мг, при артериальной гипертензии - 16 мг
при однократном приеме.
Особые указания
Перед началом терапии ДГПЖ необходимо исключить ее раковое
перерождение.
ДУТАСТЕРИД
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБМЕН ВЕЩЕСТВ В
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ, И КОРРЕКТОРЫ УРОДИНАМИКИ
Показания
Лечение и профилактика прогрессировать ДГПЖ.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к дутастериду и другим ингибиторам
5а-редук-тазы, рак простаты; противопоказано применение у женщин
и детей.
С осторожностью
С осторожностью следует применять у пациентов с нарушениями
функции печени, так как дутастерид подвергается интенсивному
метаболизму в печени, а его период полувыведения составляет 3-5
нед.
У пациентов с ДГПЖ необходимо проводить пальцевое ректальное
исследование и другие методы исследования предстательной железы
до начала лечения дутастеридом и периодически повторять эти
исследования в процессе лечения для исключения развития рака
предстательной железы.
Беременность и лактация
130

Рекомендации FDA категории X. Противопоказан к применению у
женщин. Абсорбируется с кожного покрова. Несет риск развития
аномалий для плодов мужского пола, поэтому беременные или
женщины репродуктивного возраста не должны касаться капсул с
препаратом. Адекватные и хорошо контролируемые исследования на
человеке не проведены. Преклинические исследования
свидетельствуют о том, что подавление продукции
дигидротестостерона дутастеридом у беременных может нарушить
развитие наружных половых органов у плодов мужского пола.
Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Способ применения и дозы
Для взрослых мужчин, включая пациентов пожилого возраста,
рекомендуемая доза при приеме внутрь составляет 500 мкг 1 раз в
сутки. Лечение следует продолжать не менее 6 мес.
Особые указания
Дутастерид абсорбируется через кожу, поэтому дети и женщины
должны избегать контакта с активным веществом. В случае такого
контакта необходимо сразу промыть соответствующий участок кожи
водой с мылом.
Определение концентраций ПСА в сыворотке является важным
компонентом комплекса исследований, направленных на выявление
рака предстательной железы. Исходный уровень ПСА менее 4 нг/мл у
пациентов, получающих дутастерид, не исключает диагноза рака
предстательной железы.
ИНДАПАМИД
ДИУРЕТИКИ
Показания
Применяется для лечения артериальной гипертензии.
Противопоказания
Гипокалиемия, анурия, тяжелая почечная и печеночная
недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения,
индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.
С осторожностью
131

Системные заболевания соединительной ткани, стенокардия,
реноваскуляр-ная гипертензия, пожилой возраст, повышенная
чувствительность.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA категория С. Противопоказан при беременности
и в период лактации.
Способ применения и дозы
Внутрь по 1,25-2,5 мг 1 раз в сутки с утра.
Высшая суточная доза: 5 мг.
Высшая разовая доза: 2,5 мг.
Особые указания
Мониторинг электролитного состава крови.
Индапамид может дать положительный результат при проведении
допинг-контроля.
При лечении не рекомендуются вождение транспортных средств и
работа с движущимися механизмами.
ЗОЛОТОТЫСЯЧНИКА ТРАВА + ЛЮБИСТОКА ЛЕКАРСТВЕННОГО
КОРНИ + РОЗМАРИНА ОБЫКНОВЕННОГО ЛИСТЬЯ (КАНЕФРОН Н♠)
ДИУРЕТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО РАСТИТЕЛЬНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Показания
Препарат применяется в комплексной терапии при лечении
хронических инфекций мочевого пузыря (цистита) и почек
(пиелонефрита), при неинфекционных хронических воспалениях почек
(гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), в качестве средства,
препятствующего образованию мочевых камней (также после
удаления мочевых камней).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Детский
возраст до 6 лет.
132

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии
обострения. Недостаточность лактазы, непереносимость лактозы,
глюкозо-галактозная мальабсорбция.
Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы.
Беременность и лактация
Применение препарата во время беременности и в период грудного
вскармливания возможно только по назначению врача, в строгом
соответствии с рекомендациями по применению и после оценки
лечащим врачом соотношения риска и пользы.
Способ применения и дозы
Внутрь, не разжевывая, запивая водой.
Взрослым: по 2 драже 3 раза в сутки.
Детям школьного возраста: по 1 драже 3 раза в сутки.
После ослабления остроты заболевания следует продолжить лечение
препаратом в течение 2-4 нед.
Во время лечения препаратом рекомендуется потребление большого
количества жидкости.
Особые указания
При отеках, вызванных нарушениями функции сердца или почек,
потребление большого количества жидкости противопоказано.
При нарушенной функции почек препарат не следует назначать в
качестве монотерапии.
В случае воспалительного заболевания почек необходимо обратиться
к врачу за консультацией.
При наличии крови в моче, болей при мочеиспускании или при острой
задержке мочи необходимо срочно обратиться к врачу.
Усваиваемые углеводы, содержащиеся в одном драже, составляют
менее 0,04 хлебных единиц (ХЕ).
ЛЕВОФЛОКСАЦИН
133

ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ
Показания
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных
заболеваний, вызванных чувствительными микроорганизмами, как в
острых, так и в хронических стадиях заболеваний.
Противопоказания
Эпилепсия, тяжелая почечная недостаточность (КК меньше 20
мл/мин), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Индивидуальная
непереносимость.
С осторожностью
Пациенты пожилого возраста с вероятностью гипофункции почек.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория С. Применяется у беременных
только по жизненным показаниям. Во время лечения препаратом
рекомендуется прекратить грудное вскармливание.
Способ применения и дозы
Внутрь или в/в капельно (в течение 1 ч) по 250-500 мг через каждые 24
ч. Курс лечения 7-10 дней.
Высшая суточная доза: 500 мг. Высшая разовая доза: 500 мг.
Особые указания
При лечении больных, перенесших инсульт или тяжелую черепномозговую травму, повышается судорожная активность.
Лечение левофлоксацином можно начинать, не дожидаясь результата
бактериологических исследований чувствительности патогенной
флоры к антибиотикам.
С учетом возможных осложнений, касающихся центральной нервной
системы, пациентам нежелательно управлять автомобилем и
выполнять работы в неустойчивом положении тела.
НИТРОФУРАНТОИН
134

ДРУГИЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Показания
Воспалительно-инфекционные заболевания мочевыводящих путей, в
том числе пиелонефрит, цистит, которые вызваны чувствительными
микроорганизмами.
Противопоказания
Почечная недостаточность, выраженные нарушения выделительной
функции почек, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
анурия, олигурия, гиперчувствительность к препарату, острая
порфирия, хронический гепатит, сердечная недостаточность II-III
стадии, цирроз печени, фиброз легких, возраст до 1 мес,
беременность, кормление грудью.
С осторожностью
У больных с анемией, сахарным диабетом, нарушением
электролитного баланса, недостаточностью витаминов группы B,
выраженной почечной недостаточностью (в связи с повышением риска
развития периферической невропатии).
Беременность и лактация
Категория FDA - B. Не применять во время беременности и кормления
грудью. Способ применения и дозы
Перорально во время еды, запивая большим количеством воды. 100150 мг 3-4 раза в сутки, курс лечения составляет 7-10 дней. При
профилактическом и противорецидивном лечении - 3-12 мес по 1-2
мг/кг. Дозы для детей - из расчета 5-8 мг/кг/сут (в 3-4 приема).
Высшая суточная доза: 600 мг. Высшая разовая доза: 300 мг.
Особые указания
Риск развития периферической невропатии увеличивается у больных
с анемией, сахарным диабетом, нарушением электролитного баланса,
недостаточностью витаминов группы B, выраженной почечной
недостаточностью. Нитрофуран-тоин не следует применять для
лечения заболеваний коркового вещества почек, при гнойном
паранефрите и простатите. Нитрофурантоин не назначают в
комбинации с препаратами, вызывающими нарушения функции почек.
135

ОКСИБУТИНИН
ХОЛИНОЛИТИКИ
Спазмолитики миотропные Показания
Недержание мочи, ночной энурез у детей. Нейрогенный мочевой
пузырь (в том числе гиперрефлексия детрузора при рассеянном
склерозе или spina bifida).
Противопоказания
Кишечная непроходимость, нарушение оттока мочи из мочевого
пузыря, об-структивные нарушения ЖКТ, паралитический илеус,
тяжелый язвенный колит, расширение ободочной кишки (в том числе
токсическое, осложненное язвенным колитом), атония кишечника,
уропатии обструктивной этиологии, возраст до 5 лет, миастения,
кормление грудью, глаукома, гиперчувствительность, острые
кровотечения при нестабильности параметров сердечно-сосудистой
системы, беременность.
С осторожностью
Заболевания печени, почек, тиреотоксикоз, пожилой возраст,
ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная
недостаточность, аритмии, артериальная гипертензия, гиперплазия
предстательной железы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
диарея, сопровождающая неполную кишечную обструкцию (особенно
у пациентов с илеоили колостомой), пожилой возраст.
Беременность и лактация
Категория FDA - B. Препарат противопоказан при беременности и
кормлении грудью.
Способ применения и дозы
Перорально.
Взрослые: 5 мг 2-3 раза в сутки.
Дети старше 5 лет: 2,5-3 мг 2 раза в сутки. Затем дозу можно
повышать до 5 мг 2-3 раза в сутки.

136

Пожилые пациенты: 2,5-3 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу
повышают до 5 мг 2 раза в сутки. При ночном энурезе - последний
прием перед сном.
Особые указания
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению
механизмами.
С осторожностью применяют у пациентов, деятельность которых
требует повышенной концентрации внимания, высокой скорости
психомоторных реакций.
ОФЛОКСАЦИН
ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ
Офтальмологические средства Показания
Смешанные бактериальные инфекции и инфекционновоспалительные процессы, вызванные чувствительными
микроорганизмами: инфекции дыхательных путей (бронхит,
пневмония), лор-органов (синусит, фарингит, средний отит, ларингит),
кожи, мягких тканей, костей, суставов, инфекционно-воспа-лительные
заболевания брюшной полости и желчевыводящих путей (за
исключением бактериального энтерита), почек (пиелонефрит),
мочевыводящих путей (цистит, уретрит), органов малого таза и
половых органов (эндометрит, сальпингит, оофорит, цервицит,
параметрит, простатит, кольпит, орхит, эпи-дидимит), гонорея,
хламидиоз, септицемия (только для внутривенного введения),
менингит, профилактика инфекций у больных с нарушением
иммунного статуса (в том числе при нейтропении), бактериальные
язвы роговицы, конъюнктивит, блефарит, мейбомит (ячмень),
дакриоцистит, кератит, хламидий-ные инфекции глаз.
Противопоказания:
• гиперчувствительность;
• возраст до 18 лет (до завершения роста скелета);
• кормление грудью;
• беременность;
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• эпилепсия (в том числе в анамнезе);
• снижение судорожного порога (в том числе после черепно-мозговой
травмы, инсульта или воспалительных процессов в центральной
137

нервной системе);
• хронический небактериальный конъюнктивит или отит (для местного
применения);
• тендинит или разрыв сухожилий в анамнезе (описаны случаи
тендинита и разрыва сухожилий во время или после лечения
фторхинолонами);
• для мази - детский возраст до 1 года.
С осторожностью
Атеросклероз сосудов головного мозга, нарушения мозгового
кровообращения (в анамнезе), хроническая почечная
недостаточность, органические поражения центральной нервной
системы. С осторожностью применять у пациентов с нарушениями
функции печени.
Беременность и лактация
Категория FDA - C. Препарат противопоказан при беременности и
кормлении грудью.
Способ применения и дозы
Внутрь, в/в, местно (субконъюнктивально, в наружный слуховой
проход). Режим дозирования устанавливают индивидуально, в
зависимости от локализации и тяжести течения инфекции,
чувствительности микроорганизмов, общего состояния больного,
функции печени и почек, применяемой лекарственной формы. Для
взрослых суточная доза - 200-800 мг, кратность применения - 1-2 раза
в сутки; при гонорее - 400 мг однократно. На фоне заболеваний
печени суточная доза не должна превышать 400 мг, при нарушении
функции почек - зависит от КК: при КК 20-50 мл/мин первая доза - 200
мг, затем - 100 мг каждые 24 ч, менее 20 мл/мин - 200 мг, далее - 100
мг каждые 48 ч.
Особые указания
Во время лечения необходим мониторинг глюкозы в крови. Пациенты
не должны подвергаться ультрафиолетовому облучению. Влияет на
способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
Соблюдать осторожность.
СИЛОДОЗИН
138

α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Показания
Применяется для лечения ДГПЖ.
Противопоказания
Тяжелая почечная недостаточность, индивидуальная
непереносимость.
С осторожностью
Почечная недостаточность средней степени.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - препарат не предназначен для применения у
женщин.
Способ применения и дозы
Внутрь во время еды 8 мг 1 раз в сутки.
Высшая суточная доза: 8 мг.
Высшая разовая доза: 8 мг.
Особые указания
Перед лечением необходимо исключить злокачественную природу
опухоли простаты.
СОЛИФЕНАЦИН
ХОЛИНОЛИТИКИ
Показания
Применяется для лечения императивного (ургентного) недержания
мочи, при учащенном мочеиспускании у больных с синдромом ГАМП.
Противопоказания
Инфравезикальная обструкция выходного отверстия мочевого пузыря,
умеренная почечная и печеночная недостаточность.
139

С осторожностью
Задержка мочеиспускания, почечная и печеночная недостаточность,
керато-тонус, синехии радужной оболочки, закрытоугольная и
открытоугольная глаукома, проведение гемодиализа, индивидуальная
непереносимость.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при
беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы
Внутрь, независимо от времени приема пищи, по 5 мг 1 раз в сутки,
запивая большим количество жидкости. При отсутствии эффекта доза
увеличивается вдвое. Высшая суточная доза: 10 мг. Высшая разовая
доза: 10 мг.
Особые указания
Применение препарата может привести к нарушению аккомодации и
снижению скорости психомоторных реакций. Прием солифенацина
противопоказан лицам, выполнение профессиональных обязанностей
которых связано с вождением автомобилей или работами с
движущимися механизмами.
ТАДАЛАФИЛ
РЕГУЛЯТОРЫ ПОТЕНЦИИ
Показания
Эректильная дисфункция.
Противопоказания:
• гиперчувствительность к препарату;
• одновременный прием донаторов оксида азота и органических
нитратов (в любых формах);
• возраст до 18 лет;
• стенокардия, возникающая во время полового акта;
• сердечная недостаточность, развившаяся в течение последних 6
мес;
• дегенеративные заболевания сетчатки, включая пигментный
ретинит;
140

• артериальная гипотензия (артериальное давление менее 90/50 мм
рт.ст.);
• инфаркт миокарда в течение последних 90 дней;
• ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 6 мес;
• неконтролируемые нарушения сердечного ритма;
• неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное
давление выше 170/100 мм рт.ст.);
• нестабильная стенокардия;
• хроническая почечная недостаточность;
• потеря зрения вследствие неартериальной передней ишемической
оптической нейропатии зрительного нерва;
• одновременный прием доксазозина и других препаратов для лечения
эрек-тильной дисфункции;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная
маль-абсорбция.
С осторожностью:
• заболевания сердечно-сосудистой системы, аортальный стеноз,
идиопати-ческий субаортальный гипертрофический стеноз;
• печеночная недостаточность слабой или умеренной степени;
• почечная недостаточность (КК менее 80 мл/мин);
• предрасположенность к приапизму;
• анатомическая деформация полового члена (угловое искривление,
кавернозный фиброз или болезнь Пейрони);
• склонность к кровотечениям;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии
обострения.
Беременность и лактация
Не предназначен для применения у женщин.
Способ применения и дозы
Для приема внутрь, вне зависимости от приема пищи.
Для сексуально активных пациентов (более 2 раз в неделю):
ежедневно 5 мг 1 раз в сутки. Доза может быть уменьшена до 2,5
мг/сут исходя из индивидуальных особенностей организма.
Для сексуально малоактивных пациентов (менее 2 раз в неделю): 20
мг препарата как минимум за 15 мин до предполагаемой сексуальной
активности.
141

Максимальная суточная доза препарата составляет 20 мг.
Особые указания
В случае возникновения эрекции, продолжающейся более 4 ч,
пациенту необходимо немедленно обратиться за медицинской
помощью, так как несвоевременное лечение приапизма ведет к
повреждению тканей полового члена, а затем - к наступлению
импотенции.
У пациентов, перенесших неартериальную переднюю ишемическую
оптическую нейропатию, повышен риск повторного развития этого
заболевания. В случае внезапной потери зрения пациенту
необходимо прекратить прием препарата и обратиться за
медицинской помощью.
Из-за возможного возникновения головокружения в период лечения
необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и
работе с потенциально опасными механизмами, требующей
концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
ТАМСУЛОЗИН
α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Средства, влияющие на обмен веществ в предстательной железе,
и корректоры уродинамики Показания
Применяется для лечения дизурических расстройств при ДГПЖ.
Противопоказания
Почечная и печеночная недостаточность, индивидуальная
непереносимость, детский возраст до 18 лет.
С осторожностью
Ортостатическая гипотензия, в том числе в анамнезе,
гиперчувствительность.
Беременность и лактация
Не применяется.
Способ применения и дозы
142

Внутрь, по 400 мг 1 раз в сутки после завтрака. Высшая суточная доза:
400 мг. Высшая разовая доза: 400 мг.
Особые указания
Перед применением тамсулозина рекомендуется полное
обследование пациентов с целью исключения злокачественного
новообразования предстательной железы.
При лечении не рекомендуются вождение транспортных средств и
работа с движущимися механизмами.
ТЕРАЗОЗИН
α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Средства, влияющие на обмен веществ в предстательной железе,
и корректоры уродинамики Показания
Применяется для лечения артериальной гипертензии, дизурических
расстройств при ДГПЖ.
Противопоказания
Почечная и печеночная недостаточность, артериальная гипотензия,
индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет
(эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью
Ортостатическая гипотензия, в том числе в анамнезе, ишемическая
болезнь сердца, сахарный диабет I типа, гипертензивная ретинопатия,
гиперчувствительность.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при
беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы
Внутрь, по 1 мг однократно перед сном. Увеличение дозы
производится постепенно, но доза не должна превышать 20 мг/сут.
Высшая суточная доза: 20 мг/сут. Высшая разовая доза: 20 мг/сут.
Особые указания
143

Во избежание развития ортостатической гипотензии препарат
рекомендуется принимать на ночь, находясь в положении лежа.
Перед применением теразозина рекомендуется полное обследование
пациентов с целью исключения злокачественного процесса в
предстательной железе.
При лечении не рекомендуется вождение транспортных средств и
работа с движущимися механизмами.
ТОЛТЕРОДИН
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Показания
Гиперактивность мочевого пузыря, проявляющаяся частыми,
императивными позывами к мочеиспусканию, учащением
мочеиспускания и/или недержанием мочи.
Противопоказания
Гиперчувствительность, задержка мочи, закрытоугольная глаукома (не
поддающаяся лечению), миастения, язвенный колит, мегаколон,
беременность, кормление грудью, детский возраст.
С осторожностью
Обструкция мочевыводящих путей, обструктивные поражения ЖКТ (в
том числе пилоростеноз), печеночная и/или почечная
недостаточность, невропатия, невправимая грыжа.
Беременность и лактация
Адекватных и контролируемых исследований безопасности
применения препарата при беременности не проводилось, поэтому
применение толтеродина при беременности возможно только в
случае, если предполагаемая польза терапии для матери превосходит
потенциальный риск для плода.
Поскольку данные по выведению толтеродина с грудным молоком
отсутствуют, следует избегать применения препарата в период
лактации.
Рекомендации по FDA - категория С.
144

Способ применения и дозы
Толтеродин принимают внутрь в рекомендуемой суточной дозе 4 мг,
независимо от приема пищи. Капсулу необходимо проглотить
целиком. Кратность приема - 1 раз/сут. Доза препарата может быть
уменьшена до 2 мг в сутки на основании индивидуальной
переносимости препарата.
Особые указания
При решении вопроса о выборе средства для приема внутрь оксибутинина (Оксибутина♠) или толтеродина следует предпочесть
толтеродин, так как он дает меньший риск развития сухости во рту.
Обычная стартовая доза толтеродина - 2 мг 2 раза в сутки, однако
доза 1 мг 2 раза в сутки может быть так же эффективна, но давать
меньше побочных эффектов (сухость во рту). Препараты
замедленного высвобождения - оксибутинин (Оксибутин♠) или
толтеродин предпочтительнее препаратов быстрого высвобождения в
связи с меньшим риском развития сухости во рту. Сведений о
качестве жизни, стоимости или долговременных эффектах в
исследованиях не имеется. О других антихолинергических средствах
сведений в клинических исследованиях недостаточно.
ТРОСПИЯ ХЛОРИД
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Показания:
• гиперактивность мочевого пузыря, сопровождающаяся недержанием
мочи, императивными позывами к мочеиспусканию и увеличением
частоты мочеиспусканий (при идиопатической гиперактивности
детрузора негормональной и неорганической этиологии);
• смешанные формы недержания мочи;
• спастические нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря
(при нейрогенной гиперактивности/гиперрефлексии детрузора на фоне
рассеянного склероза, спинальных травм, врожденных и
приобретенных заболеваний спинного мозга, инсультов,
паркинсонизма);
• детрузор-сфинктер-диссинергия на фоне интермиттирующего
катетеризма; поллакиурия, никтурия;
• ночной и дневной энурез;
• в комплексной терапии циститов, сопровождающихся императивной
симптоматикой.
145

Противопоказания:
• закрытоугольная глаукома;
• тахиаритмия;
• миастения;
• задержка мочи;
• замедление эвакуации пищи из желудка и состояния,
предрасполагающие к их развитию;
• почечная недостаточность, требующая проведения диализа (КК <10
мл/мин/ 1,73 м2);
• детский и подростковый возраст до 14 лет;
• непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная
маль-абсорбция;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.
С осторожностью
Заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых увеличение
частоты сердечных сокращений может быть нежелательно:
мерцательная аритмия, тахикардия, хроническая сердечная
недостаточность, ИБС, митральный стеноз, артериальная
гипертензия, острое кровотечение; тиреотоксикоз; повышенная
температура тела; рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом; ахалазия и стеноз
привратника; атония кишечника у больных пожилого возраста или
ослабленных больных, паралитическая непроходимость кишечника;
закрытоугольная и открытоугольная глаукома, возраст старше 40 лет;
неспецифический язвенный колит; сухость во рту; печеночная
недостаточность и почечная недостаточность; хронические
заболевания легких, особенно у детей младшего возраста и
ослабленных больных; миастения; вегетативная невропатия,
гипертрофия предстательной железы без обструкции мочевыводящих
путей, задержка мочи или предрасположенность к ней, заболевания,
сопровождающиеся обструкцией мочевыводящих путей; гестоз;
повреждения мозга у детей; болезнь Дауна; центральный паралич у
детей, тахикардия.
Беременность и лактация
Хорошо контролируемые испытания у человека не проводились. У
животных выявлено отрицательное влияние на плод (снижение
жизнеспособности). Нет сведений о проникновении в грудное молоко
человека, проникает в грудное молоко крыс. Применять только в
случае, когда потенциальная польза для матери превосходит
потенциальный риск для ребенка.
146

Рекомендации по FDA - категория С.
Способ применения и дозы
Препарат назначают внутрь взрослым и детям старше 14 лет.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг: назначают по 1
таблетке 3 раза в сутки с интервалом 8 ч; суточная доза - 45 мг.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 30 мг: назначают по 1/2
таблетки 3 раза в сутки или 1 таблетку утром и 1/2 таблетки вечером;
суточная доза - 45 мг.
У пациентов с почечной недостаточностью (КК 10-30 мл/мин/1,73 м2)
суточная доза препарата не должна превышать 15 мг.
В среднем продолжительность лечения составляет 2-3 мес. При
необходимости более длительного лечения вопрос о продолжении
лечения пересматривается врачом каждые 3-6 мес.
Особые указания
Четвертичное аммониевое основание, средство длительного
действия. Равен по фармакологическому эффекту оксибутинину,
однако проявляет меньше побочных действий.
Увеличивает функциональный объем мочевого пузыря.
ФИНАСТЕРИД
АНДРОГЕНЫ,АНТИАНДРОГЕНЫ
Показания
ДГПЖ (для уменьшения размеров предстательной железы,
увеличения максимальной скорости оттока мочи и уменьшения
симптомов, связанных с гиперплазией; снижения риска возникновения
острой задержки мочи и связанной с этим вероятности хирургического
вмешательства).
Противопоказания
Гиперчувствительность, обструкция мочевыводящих путей,
злокачественная опухоль простаты, беременность и детородный
возраст, детский возраст до 18 лет, непереносимость лактозы,
дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорб-ция (в связи с
наличием в составе лактозы моногидрата).
147

С осторожностью
Нарушение функции печени, обструктивная уропатия.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория X. Препарат не рекомендован для
применения у женщин. Поскольку финастерид ингибирует
превращение тестостерона в дигидротестостерон, его применение во
время беременности может вызвать нарушения формирования
наружных половых органов у плодов мужского пола. Абсорбируется с
поверхности неповрежденной кожи. Беременные и женщины
репродуктивного возраста не должны касаться разломанных или
разрушенных таблеток финастерида (неповрежденные таблетки
финастерида покрыты специальной оболочкой, предупреждающей
контакт с активным ингредиентом).
Способ применения и дозы
Внутрь, по 5 мг 1 раз в сутки в течение 6-7 мес. Первая оценка
эффективности проводится через 6 мес.
Особые указания
При большом объеме остаточной мочи и сниженном ее токе следует
иметь в виду возможность развития обструктивной уропатии. До
начала лечения необходимо исключить рак предстательной железы и
инфекционный простатит.
Следует учитывать, что финастерид проникает в семенную жидкость.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению
механизмами
О неблагоприятном воздействии препарата на способность
заниматься потенциально опасными видами деятельности,
требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных
реакций, не сообщалось.
ФОСФОМИЦИН
ДРУГИЕ АНТИБИОТИКИ
Показания

148

Для перорального применения: инфекции мочевыводящих путей,
вызываемые чувствительными микроорганизмами: цистит (острый и
рецидивирующий), бактериальный неспецифический уретрит,
профилактика и лечение инфекции при хирургических
вмешательствах и трансуретральных диагностических исследованиях.
Для парентерального применения: инфекции различной локализации,
вызываемые чувствительными микроорганизмами, в том числе с
множественной лекарственной резистентностью: септицемия,
бронхит, бронхиолит, бронхоэк-татическая болезнь, острая и
хроническая пневмония, абсцедирующая пневмония и гнойный
плеврит, пиоторакс, перитонит, пиелонефрит, цистит, аднексит,
инфекции малого таза, параметрит, бартолинит. При тяжелом течении
инфекций применяют в комбинации с другими антибиотиками (чаще с
|3-лактамными).
Противопоказания
Гиперчувствительность, кормление грудью; для применения в виде
гранул - тяжелая хроническая почечная недостаточность (КК <10
л/мин), детский возраст до 5 лет; для парентерального применения детский возраст до 12 лет.
С осторожностью
Для парентерального применения - аллергические заболевания в
анамнезе, заболевания печени, хроническая сердечная
недостаточность, хроническая почечная недостаточность,
артериальная гипертензия, пожилой возраст старше 75 лет.
Беременность и лактация
Категория действия на плод по FDA - B. Фосфомицин противопоказан
к применению при беременности.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Возможно применение препарата, если ожидаемый эффект терапии
превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго
контролируемых исследований по применению во время
беременности не проводилось, следует учитывать способность
фосфомицина проникать через плаценту).
Способ применения и дозы
149

Внутрь, в/в. Режим дозирования устанавливается индивидуально.
Внутрь (за 2 ч до или после еды), предпочтительно перед сном.
Обычно разовая доза в острой фазе заболевания - 3 г (взрослые) и 2 г
(дети) однократно. При хроническом течении заболевания, а также у
пожилых пациентов - двукратно, по 3 г с интервалом 24 ч. С целью
профилактики - 3 г за 3 ч до вмешательства и 3 г через 24 ч после его
проведения. При почечной недостаточности уменьшают дозы и
удлиняют интервалы между приемами.
В/в: средняя доза для взрослых составляет 70 мг/кг, обычная суточная
доза для взрослых - 2-4 г, вводится каждые 6-8 ч, для детей - 100-200
мг/кг, разделенные на 2 введения. Курс лечения - 7-10 дней. В/м
суточная доза (4 г) делится на 2 введения с промежутком в 2 ч либо по
2 г одномоментно в каждую ягодицу. В/в инфузионно: дозу разводят в
100-500 мл воды для инъекций и вводится в течение 1-2 ч. В/в
струйно: суточная доза вводится 2-4 раздельными дозами,
разведенная в 20 мл воды для инъекций или 5% растворе декстрозы
(1-2 г лекарственного препарата). Вводится в течение 5 мин.
Особые указания
Основная активность - против Escherichia coli и Enterococcus faecalis.
Эффективен при лечении неосложненных инфекций мочевыводящих
путей у женщин.
При тяжелом течении инфекций мочевыводящих путей применяют в
комбинации с другими антибиотиками, чаще с |3-лактамными.
Одновременный прием пищи замедляет всасывание гранул, поэтому
рекомендуют принимать фосфомицин натощак либо за 2 ч до или
после приема пищи.
Пациентам с сахарным диабетом необходимо учитывать, что гранулы
для приготовления раствора для внутреннего применения содержат
сахарозу (пакетики по 2 г содержат 2,1 г сахарозы, по 3 г - 2,213 г
соответственно).
Перед парентеральным введением необходимо уточнить
аллергологический анамнез больного и оценить риск развития
анафилактического шока.
При введении фосфомицина пациентам с хронической почечной
недостаточностью нужно учитывать, что препараты для
парентерального введения содержат ионы натрия (14,5 мэкв на 1 г).
150

В период лечения парентеральными формами рекомендуется
проводить периодический контроль функции печени и почек,
биохимический анализ крови.
С целью снижения риска флебита и болезненности в месте введения
необходимо вводить препарат медленно.
У грудных детей применение фосфомицина возможно только в
случаях крайней необходимости под наблюдением врача.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению
механизмами.
Нет данных, указывающих на отрицательное влияние фосфомицина
на способность к вождению автотранспорта и на занятия
потенциально опасными видами деятельности, требующими
повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных
реакций. Вместе с тем пациенты, испытывающие головокружение,
должны воздержаться от вождения автотранспорта и работы с
потенциально опасными механизмами.
ФУРАЗИДИН
ДРУГИЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Показания
Применяется внутрь для лечения инфекционно-воспалительных
заболеваний мочевых путей, инфекционных осложнений после
хирургического вмешательства на органах мочеполовой системы.
Используется местно при инфекционно-воспалительных заболеваниях
органов мочеполовой системы, ожогах, гнойных и инфицированных
ранах, фистулах, кератите, конъюнктивите, для санации бронхов при
проведении лечебной бронхоскопии, промывания полостей при
перитоните, эмпиеме плевры, гнойном артрите.
Противопоказания
Хроническая почечная недостаточность, индивидуальная
непереносимость, детский возраст до 4 лет.
С осторожностью
Заболевания нервной системы и печени, дефицит глюкозо-6фосфатдегидро-геназы, гиперчувствительность.
151

Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория не определена. С осторожностью
применяется во время беременности и лактации в тех случаях, когда
предполагаемая польза превышает риск для плода и новорожденного.
Способ применения и дозы Применение у детей
Противопоказан до 4-летнего возраста. Внутрь по 25-50 мг 3 раза в
сутки.
С целью профилактики послеоперационных осложнений: 25 мг
однократно за 30 мин до оперативного вмешательства.
Взрослые:Внутрь после еды по 100-200 мг 2-3 раза в сутки.
Наружно: раствор (1:13 000 на физиологическом растворе) для
смачивания перевязочного материала и промывания ран.
Местно: в виде полосканий полости рта и глотки 2-3 раза в сутки.
С целью профилактики инфекции, в том числе при урологических
операциях, цистоскопии, катетеризации - по 50 мг однократно за 30
мин до начала процедур.
Высшая суточная доза: 600 мг.
Высшая разовая доза: 200 мг.
Особые указания
Необходимо сочетать препарат с витаминами группы B при
длительном применении с целью профилактики развития
полиневрита.
ЦЕФАКЛОР
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Показания
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных
заболеваний, вызванных чувствительной к цефаклору патогенной
микрофлорой: при заболеваниях верхних и нижних отделов
дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, при
среднем отите, синусите, остеомиелите, гонорее, эндометрите.
152

Противопоказания
Индивидуальная непереносимость в-лактамных антибиотиков:
пеницилли-нов и цефалоспоринов, детский возраст до 1 мес.
С осторожностью
Дисбаланс электролитов или жидкости, бронхиальная астма в
анамнезе, тяжелые поражения печени, синдром мальабсорбции.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется при беременности и
в период лактации.
Способ применения и дозы
Применение у детей
Противопоказан детям в возрасте до 1 мес. Внутрь, максимальная
суточная доза 40 мг/кг.
Взрослые: Внутрь, 250-500 мг 3 раза в сутки. Высшая суточная доза:
4 г. Высшая разовая доза: 500 мг.
Особые указания
Контроль протромбинового времени и времени кровотечения. Во
время лечения возможны ложноположительная прямая реакция
Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу.
ЦЕФАЛЕКСИН
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Показания
Используется для лечения гнойно-воспалительных процессов
различной локализации, вызванных чувствительными к препарату
микроорганизмами. Применяется при инфекциях верхних и нижних
отделов дыхательных путей: тонзиллите, фарингите,
бронхопневмонии, эмпиеме легких, кожи и мягких тканей;
фурункулезе, пиодермии, абсцессах, лимфангитах, остром и
хроническом остеомиелите, гонорее.
Противопоказания
153

Индивидуальная непереносимость |3-лактамных антибиотиков:
пеницилли-нов и цефалоспоринов.
С осторожностью
Дисбаланс электролитов или жидкости, бронхиальная астма в
анамнезе, тяжелые поражения печени, синдром мальабсорбции.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется при беременности и
в период лактации.
Способ применения и дозы
Применение у детей
Внутрь, натощак, суточная доза в зависимости от возраста:
до 1 года: 0,5 г;
1-6 лет: 0,5-1,0 г;
6-10 лет: 1 г;
10-14 лет: 1-2 г.
Взрослые
Внутрь, по 250-500 мг 2-4 раза в сутки. Высшая суточная доза: 2 г.
Высшая разовая доза: 500 мг.
Особые указания
Контроль протромбинового времени и времени кровотечения.
Во время лечения возможна ложноположительная прямая реакция
Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу.
В период лечения цефалексином следует избегать употребления
алкоголя - возможны дисульфирамоподобные реакции.
ЦЕФИКСИМ
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Показания
154

Применяется для лечения инфекций, вызванных чувствительными к
цефик-симу микроорганизмами: дыхательных путей (острый и
хронический бронхит, пневмония, плеврит), желчных протоков
(холангит, холецистит), в оторинола-рингологической практике
(синусит, тонзиллит, фарингит, средний отит), заболеваний
мочеполового тракта (цистит, пиелонефрит, эндометрит, простатит),
инфекций кожи, мягких тканей и костей, для лечения скарлатины.
Существуют данные о применении цефиксима для лечения гонореи,
муковисцидоза и кишечных инфекций у детей.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость |-лактамных антибиотиков:
пеницилли-нов и цефалоспоринов, период новорожденности.
С осторожностью
Детский возраст до 6 мес, дисбаланс электролитов или жидкости,
бронхиальная астма в анамнезе, тяжелые поражения печени, синдром
мальабсорбции.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория В. Применяется при беременности и
в период лактации.
Способ применения и дозы
Применение у детей
До 12 лет - внутрь, по 8 мг/кг 1 раз в сутки или по 4 мг/кг каждые 12 ч.
Взрослые
Внутрь, независимо от приема пищи, по 200 мг 2 раза в сутки, при
неослож-ненной гонорее - 400 мг однократно. Высшая суточная доза:
400 мг. Высшая разовая доза: 400 мг.
Особые указания
Контроль протромбинового времени и времени кровотечения. Во
время лечения возможна ложноположительная прямая реакция
Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу.
ЦЕФПОДОКСИМ
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
155

Показания
Применяется для лечения инфекционно-воспалительных
заболеваний, вызванных чувствительными к цефподоксиму
микроорганизмами: верхних и нижних дыхательных путей тонзиллита, фарингита, острого синусита, пневмонии, острого
бронхита, обострения хронического бронхита (у лиц,
злоупотребляющих алкоголем, курильщиков и у лиц старше 65 лет).
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость |3-лактамных антибиотиков:
пеницилли-нов и цефалоспоринов, детский возраст до 12 лет.
С осторожностью
Дисбаланс электролитов или жидкости, бронхиальная астма в
анамнезе, тяжелые поражения печени, синдром мальабсорбции.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория В. С осторожностью применяется во
время беременности и лактации в случаях, когда предполагаемая
польза превышает риск для плода и новорожденного.
Способ применения и дозы
Внутрь по время еды по 200-400 мг 2 раза в сутки. Высшая суточная
доза: 800 мг. Высшая разовая доза: 400 мг.
Особые указания
Во время лечения возможна ложноположительная прямая реакция
Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу.
ЦЕФТИБУТЕН
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Показания
Применяется для лечения инфекций, вызванных чувствительными к
препарату микроорганизмами: верхних и нижних дыхательных путей и
ЛОР-органов - фарингита, бронхита, пневмонии, тонзиллита,
скарлатины, острого синусита, среднего отита у детей; осложненных и
156

неосложненных инфекций мочевыводя-щих путей, гастрита и энтерита
у детей.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость |-лактамных антибиотиков:
пеницилли-нов и цефалоспоринов.
С осторожностью
Дисбаланс электролитов или жидкости, бронхиальная астма в
анамнезе, тяжелые поражения печени, синдром мальабсорбции.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория В. С осторожностью применяется во
время беременности и лактации в тех случаях, когда предполагаемая
польза превышает риск для плода и новорожденного.
Способ применения и дозы Применение у детей
Внутрь в виде суспензии один раз в сутки за 1-2 ч до или после еды:
от 9 мг/кг до 400 мг в сутки.
Для детей с 10-летнего возраста и массой тела свыше 45 кг
применяются взрослые дозы.
Взрослые
Внутрь, в виде капсул, независимо от времени приема пищи, по 200 мг
2 раза в сутки.
Высшая суточная доза: 400 мг. Высшая разовая доза: 200 мг.
Особые указания
Во время лечения возможна ложноположительная прямая реакция
Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу.
ЦЕФТРИАКСОН
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Показания

157

Применяется для лечения вызванных чувствительными к
цефтриаксону микроорганизмами инфекций: мочевого тракта, нижних
дыхательных путей, пневмонии, септицемии, гонококковой инфекции,
первичного сифилиса и мягкого шанкра, инфекций органов брюшной
полости, кожи, мягких тканей и суставов, бактериального менингита и
других тяжелых инфекций. Используется с целью профилактики
гнойно-септических осложнений при хирургическом вмешательстве и у
лиц с ослабленным иммунитетом.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость |3-лактамных антибиотиков:
пеницилли-нов и цефалоспоринов.
С осторожностью
Дисбаланс электролитов или жидкости, тяжелые поражения печени,
колит в анамнезе.
Беременность и лактация
Рекомендации по FDA - категория В. С осторожностью применяется во
время беременности в тех случаях, когда предполагаемая польза
превышает риск для плода. Не применяется при лактации - проникает
в грудное молоко.
Способ применения и дозы Применение у детей В/м и в/в:
новорожденные до 2 нед: 20-50 мг/кг 1 раз в сутки; с 3-й недели и до
12 лет: по 20-80 мг/кг 1 раз в сутки.
Для детей, масса тела которых превышает 50 кг, применяются
взрослые дозы. Взрослые
В/в и в/м, по 1-2 г каждые 24 ч или по 0,5-1,0 г каждые 12 ч.
Профилактика послеоперационных инфекций - 1 г однократно за 0,5-2
ч до операции. Высшая суточная доза: 4 г. Высшая разовая доза: 2 г.
Особые указания
Одновременное применение с этанолом может вызвать
дисульфирамоподоб-ную реакцию.
Во время лечения возможна ложноположительная прямая реакция
Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу.
ЦИПРОФЛОКСАЦИН
158

ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ
Офтальмологические средства Показания
Для системного применения: бактериальные инфекции, вызванные
чувствительными микроорганизмами: инфекции ЛОР-органов
(средний отит, гайморит, фронтит, синусит, мастоидит, тонзиллит,
фарингит), нижних дыхательных путей (бронхит острый и обострение
хронического, пневмония, бронхоэктатическая болезнь,
муковисцидоз), органов малого таза (цистит, пиелонефрит, простатит,
аднексит, сальпингит, оофорит, эндометрит, тубулярный абсцесс,
пельвиопе-ритонит), кожи и мягких тканей (инфицированные язвы,
раны, ожоги, абсцесс, флегмона), костей и суставов (остеомиелит,
септический артрит), венерические заболевания (гонорея, мягкий
шанкр, хламидиоз), инфекции органов брюшной полости
(бактериальные инфекции ЖКТ, желчного пузыря и желчевыводящих
путей, внутрибрюшинные абсцессы, перитонит, сальмонеллез,
брюшной тиф, кампилобактериоз, иерсиниоз, шигеллез, холера),
бактериемия, септицемия, тяжелые инфекции на фоне
иммунодефицита и нейтропении, профилактика инфекций при
хирургических вмешательствах.
В офтальмологии: инфекционно-воспалительные заболевания глаз
(острый и подострый конъюнктивит, блефарит, блефароконъюнктивит,
кератит, керато-конъюнктивит, бактериальная язва роговицы,
хронический дакриоцистит, мей-бомит, инфекционные поражения глаз
после травм или попадания инородных тел), пред- и
послеоперационная профилактика инфекционных осложнений в
офтальмохирургии.
В оториноларингологии: наружный отит, лечение послеоперационных
инфекционных осложнений.
Противопоказания
Гиперчувствительность (в том числе к другим фторхинолонам),
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский и подростковый
возраст (до 18 лет, окончание периода интенсивного роста - для
системного применения); в офтальмологии: вирусный кератит, детский
возраст (до 1 года - для глазных капель, до 2 лет - для глазной мази).
С осторожностью
В связи с угрозой развития побочных реакций со стороны центральной
нервной системы ципрофлоксацин следует применять только по
159

жизненным показаниям при патологии центральной нервной системы
в анамнезе: органических поражениях мозга, эпилепсии, понижении
судорожного порога, тяжелом атеросклерозе сосудов мозга (риск
нарушения кровоснабжения, инсульта), в пожилом возрасте, при
тяжелых нарушениях функции почек и печени (необходим контроль
концентрации в плазме крови).
У пациентов с аллергическими реакциями на производные
фторхинолона в анамнезе возможно развитие реакции на
ципрофлоксацин. В период лечения следует избегать солнечного и
ультрафиолетового облучения, интенсивных физических нагрузок,
контролировать питьевой режим, pH мочи.
Беременность и лактация
Категория действия на плод по FDA - C.
Противопоказано при беременности (безопасность и эффективность
применения у женщин в период беременности не установлена).
Ципрофлоксацин проходит через плаценту. Показано, что
ципрофлоксацин вызывал артропатию у молодых животных. В
экспериментах на крысах и мышах, получавших ципро-флоксацин в
дозах, превышающих обычную суточную дозу для человека в 6 раз,
неблагоприятного действия на плод не выявлено. В опытах на
кроликах, получавших внутрь дозы ципрофлоксацина 30 и 100 мг/кг,
показано, что препарат вызывает нарушение функций ЖКТ,
приводящее к потере массы тела у самок и увеличению числа
выкидышей; однако тератогенного действия не выявлено. При
внутривенном введении доз до 20 мг/кг ципрофлоксацин не оказывал
токсического действия на организм матери и эмбрион, не проявлял
тератогенного действия.
Использование местных форм ципрофлоксацина при беременности
возможно, если предполагаемая польза превышает потенциальный
риск для плода.
Ципрофлоксацин экскретируется в грудное молоко, поэтому в период
лактации следует решить, прекращать прием ципрофлоксацина или
грудное вскармливание, основываясь на степени важности
применения препарата для матери.
С осторожностью использовать местные формы ципрофлоксацина в
период кормления грудью (неизвестно, экскретируется ли
ципрофлоксацин в грудное молоко при местном применении).
160

Способ применения и дозы
Внутрь, в/в, местно. Режим дозирования устанавливают
индивидуально в зависимости от локализации и тяжести течения
инфекционного процесса, состояния организма, возраста, массы тела,
функционального состояния почек. Внутрь (не разжевывая и запивая
достаточным количеством жидкости) по 250 мг (при тяжелых
инфекциях - по 500-750 мг) 2-3 раза в сутки; пролонгированную форму
принимают 1 раз в сутки. При инфекциях мочевыводящих путей - 500
мг в сутки в 2 приема, при остром гонорейном уретрите - 0,5 г
однократно. В/в ка-пельно - по 200 мг (при тяжелых инфекциях - 400
мг) 2 раза в сутки; продолжительность инфузии составляет 30 мин при
дозе 200 мг и 60 мин - при дозе 400 мг.
Пациентам с выраженным нарушением функции почек суточную дозу
уменьшают вдвое, пожилым пациентам - на 30%.
При тяжелом течении инфекции и/или невозможности приема
таблеток внутрь лечение начинают с внутривенной инфузии.
Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания.
Средняя длительность лечения: 1 день - при острой неосложненной
гонорее и цистите; до 7 дней - при инфекциях почек, мочевыводящих
путей и органов брюшной полости; в течение всего периода
нейтропенической фазы - у больных с ослабленными защитными
силами организма, но не более 2 мес - при остеомиелите и 7-14 дней при всех остальных инфекциях. При стрептококковых инфекциях в
связи с опасностью поздних осложнений, а также при хламидийных
инфекциях лечение должно продолжаться не менее 10 дней. У
больных с иммунодефицитом лечение проводят в течение всего
периода нейтропении.
Лечение следует проводить еще не менее 3 дней после нормализации
температуры тела или исчезновения клинических симптомов.
Местно: при легкой и умеренно выраженной инфекции глазные капли
закапывают по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок пораженного
глаза каждые 4 ч, при тяжелой инфекции - по 2 капли каждый час.
После улучшения состояния дозу и частоту инстилляций уменьшают.
Глазную мазь закладывают за нижнее веко пораженного глаза.
Ушные капли: закапывают по 5 капель в пораженное ухо 3 раза в
сутки. После исчезновения симптомов заболевания применение
следует продолжить в течение последующих 48 ч.
161

Особые указания
Сообщалось о случаях кристаллурии, особенно у больных со
щелочной реакцией мочи (pH 7 или выше). Во избежание развития
кристаллурии недопустимо превышение рекомендованной суточной
дозы, необходимо также достаточное потребление жидкости и
поддержание кислой реакции мочи.
При появлении болей в сухожилиях или появлении первых признаков
тен-довагинита лечение следует прекратить (описаны отдельные
случаи воспаления или разрыва сухожилия во время лечения
фторхинолонами).
Может понижать скорость психомоторных реакций, особенно на фоне
алкоголя, что следует учитывать пациентам, работающим с
потенциально опасными механизмами или управляющим
транспортными средствами.
Если развивается тяжелая диарея, необходимо исключить
псевдомембраноз-ный колит (при котором ципрофлоксацин
противопоказан).
Одновременное внутривенное введение барбитуратов требует
контроля функции сердечно-сосудистой системы (частоты сердечных
сокращений, артериального давления, показателей
электрокардиограммы).
Подросткам до 18 лет назначается только в случае резистентности
возбудителя к другим химиотерапевтическим препаратам.
Раствор в виде глазных капель не предназначен для внутриглазных
инъекций. При использовании других офтальмологических средств
интервал между введениями должен составлять не менее 5 мин.

162

Список литературы
1. Abrams P., Cardoso L., Fall M. et al. The standardization of terminology
of low urinary tract function: report from the standardization sub-committee
of the ICS // Neurol. Urodyn. 2002. Vol. 21. P. 167-178.
2. Abrams P. The standardization of terminology of low urinary tract
function: report from the standardization sub-committee of the ICS / P.
Abrams, L. Cardoso, M. Fall // Neurol. Urodyn. 2002. Vol. 21. P. 167-178.
3. Klarskov P., Andersen J.T., Asmussen C.F. et al. Acute urinary retention
in women: a prospective study of 18 consecutive cases. 1987. Vol. 21, N 1.
P. 29.
4. Afshar K., Jafari S., Marks A.J. et al. Nonsteroidal anti-inﬂammatory
drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic // Cochrane database
Syst. Rev. 2015. Vol. 6. P. CD006027. DOI: 10.1002/14651858.
CD006027.pub2.
5. Ahlstrand C., Tiselius H.G. Urine composition and stone formation during
treatment with acetazolamide // Scand. J. Urol. Nephrol. 1987. Vol. 21, N 3.
P. 225-228.
6. Bandi G., Best S.L., Nakada S.Y. Current practice patterns in the
management of upper urinary tract calculi in the north central United States
// J. Endourol. 2008. Vol. 22, N 4. P. 631-636. DOI:
10.1089/end.2007.0186.
7. Boyce C.J., Pickhardt P.J., Lawrence E.M. et al. Prevalence of
Urolithiasis in Asymptomatic Adults: Objective Determination Using Low
Dose Noncontrast Computerized Tomography // J. Urol. 2010. Vol. 183, N
3. P. 1017-1021. DOI: 10.1016/j.juro.2009.11.047.
8. Brandt B., Ostri P., Lange P., Kvist Kristensen J. Painful caliceal calculi.
The treatment of small nonobstructing caliceal calculi in patients with
symptoms. // Scand. J. Urol. Nephrol. 1993. Vol. 27, N 1. P. 75-76.
9. Bultitude M., Rees J. Management of renal colic // BMJ. 2012. Vol. 345.
P. e5499-e5499. DOI: 10.1136/bmj.e5499.
10. Burgher A., Beman M., Holtzman J.L., Monga M. Progression of
Nephrolithiasis: Long-Term Outcomes with Observation of Asymptomatic
Calculi // J. Endourol. 2004. Vol. 18, N 6. P. 534-539. DOI:
10.1089/end.2004.18.534.
163

11. Cabrera F., Preminger G.M., Lipkin M.E. As low as reasonably
achievable: Methods for reducing radiation exposure during the
management of renal and ureteral stones // Indian J. Urol. 2014. Vol. 30, N
1. P. 55-59. DOI: 10.4103/0970-1591.124208.
12. Cameron M.A., Pak C.Y.C. Approach to the Patient With the First
Episode of Nephrolithiasis // Clin. Rev. Bone Miner. Metab. 2004. Vol. 2, N
3. P. 265-278. DOI: 10.1385/BMM:2:3:265.
13. Campschroer T., Zhu Y., Duĳvesz D. et al. Alpha-blockers as medical
expulsive therapy for ureteral stones // Cochrane database Syst. Rev.
2014. N 4. P. CD008509. DOI: 10.1002/14651858.CD008509.pub2.
14. Cardis E., Vrĳheid M., Blettner M. et al. The 15-Country Collaborative
Study of Cancer Risk among Radiation Workers in the Nuclear Industry:
Estimates of Radiation-Related Cancer Risks // Radiat. Res. 2007. Vol.
167, N 4. P. 396-416. DOI: 10.1667/RR0553.1.
15. Chua M., Morales M., Sapno L. et al. Use of computed tomography
scout ﬁlm and Hounsﬁeld unit of computed tomography scan in predicting
the radio-opacity of urinary calculi in plain kidney, ureter and bladder
radiographs // Urol. Ann. 2014. Vol. 6, N 3. P. 218. DOI: 10.4103/09747796.134270.
16. Cicerello E., Merlo F., Gambaro G. et al. Effect of alkaline citrate
therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal
shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis
patients // J. Urol. 1994. Vol. 151, N 1. P. 5-9.
17. Coe F.L. Treated and untreated recurrent calcium nephrolithiasis in
patients with idiopathic hypercalciuria, hyperuricosuria, or no metabolic
disorder // Ann. Intern. Med. 1977. Vol. 87, N 4. P. 404-410.
18. Coll D.M., Varanelli M.J., Smith R.C. Relationship of spontaneous
passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by
unenhanced helical CT // Am. J. Roentgenol. 2002. Vol. 178, N 1). P. 101103. DOI: 10.2214/ajr.178.1.1780101.
19. Contemporary Urology. Urology Times 2005 Fact Book. Advanstar
Medical Economics Healthcare Communications Secondary Research
Services 2005.
20. Council N.R. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing
Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington, DC: The National Academies
Press, 2006. DOI: 10.17226/11340.
164

21. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E. et al. Comparison of dietary
calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting
the risk for kidney stones in women // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126, N
7. P. 497-504.
22. Dalla Palma L., Stacul F., Bazzocchi M. et al. Ultrasonography and
plain ﬁlm versus intravenous urography in ureteric colic // Clin. Radiol.
1993. Vol. 47, N 5. P. 333-336.
23. Dropkin B.M., Moses R.A., Sharma D., Pais V.M. The Natural History of
Nonobstructing Asymptomatic Renal Stones Managed with Active
Surveillance // J. Urol. 2015. Vol. 193, N 4. P. 1265-1269. DOI:
10.1016/j.juro.2014.11.056.
24. Duquenne S., Hellel M., Godinas L., De Leval J. Spasmolytics
indication in renal colic: a literature review // Rev. Med. Liege. 2009. Vol.
64, N 1. P. 45-48.
25. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections.
URL: www.uroweb.org.
26. Falagas M.E., Vouloumanou E.K., Togias A.G. et al. Fosfomycin versus
other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized
controlled trials // J. Antimicrob. Chemother. 2010. Vol. 65, N 9. P. 18621877. DOI: 10.1093/jac/dkq237.
27. Ferrandino M.N., Bagrodia A., Pierre S.A. et al. Radiation exposure in
the acute and short-term management of urolithiasis at 2 academic centers
// J. Urol. 2009. Vol. 181, N 2. P. 668-672; discussion 673. DOI:
10.1016/j.juro.2008.10.012.
28. Fink H.A., Wilt T.J., Eidman K.E. et al. Medical management to prevent
recurrent nephrolithiasis in adults: A systematic review for an American
College of Physicians Clinical Guideline // Ann/ Intern. Med. 2013. Vol. 158,
N 7. DOI: 10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005.
29. Frassetto L., Kohlstadt I. Treatment and prevention of kidney stones:
An Update // Am. Fam. Physician. 2011. Vol. 84, N 11. P. 1234-1242. DOI:
d10124 [pii].
30. Fulgham P., Assimos D., Pearle M., Preminger G. Clinical effectiveness
protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease:
AUA technology assessment // J. Urol. Elsevier, 2013. Vol. 189, N 4. P.
1203-1213. DOI: 10.1016/j.juro.2012.10.031.
165

31. Gambaro G., Reis-Santos J.M., Rao N Nephrolithiasis: Why Doesn’t
Our "learning" Progress? // Eur. Urol. 2004. Vol. 45, N 5. P. 547-556. DOI:
10.1016/j.eururo.2003.10.017.
32. Glowacki L.S., Beecroft M.L., Cook R.J. et al. The natural history of
asymptomatic urolithiasis // J. Urol. 1992. Vol. 147, N 2. P. 319-321.
33. Goel M.C., Ahlawat R., Kumar M., Kapoor R. Chronic renal failure and
nephrolithiasis in a solitary kidney: role of intervention // J. Urol. 1997. Vol.
157, N 5. P. 1574-1577.
34. Gokce M.I., Ozden E., Suer E. et al. Comparison of imaging modalities
for detection of residual fragments and prediction of stone related events
following percutaneous nephrolitotomy // Int. Braz. J. Urol. 2015. Vol. 41. P.
86-90. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.01.12.
35. Hamm M., Knopﬂe E., Wartenberg S. et al. Low dose unenhanced
helical computerized tomography for the evaluation of acute ﬂank pain // J.
Urol. 2002. Vol. 167, N 4. P. 1687-1691.
36. Hübner W., Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi // Br. J. Urol.
1990. Vol. 66, N 1. P. 9-11.
37. Hübner W.A., Irby P., Stoller M.L. Natural history and current concepts
for the treatment of small ureteral calculi // Eur. Urol. 1993. Vol. 24, N 2. P.
172-176.
38. ICRP 1991. 1990 Recommendations of the International Commission
on Radiological Protection. // 1990 Recomm. Int. Comm. Radiol. Prot.
39. Jackson R.D., LaCroix A.Z., Gass M. et al. Calcium plus Vitamin D
Supplementation and the Risk of Fractures // N. Engl. J. Med. 2006. Vol.
354, N 7. P. 669-683. DOI: 10.1056/NEJMoa055218.
40. Jendeberg J., Geĳer H., Alshamari M. et al. Size matters: The width
and location of a ureteral stone accurately predict the chance of
spontaneous passage // Eur. Radiol. 2017. DOI: 10.1007/s00330-0174852-6.
41. Johnston R., Lin A., Du J., Mark S. Comparison of kidney-ureterbladder abdominal radiography and computed tomography scout ﬁlms for
identifying renal calculi // BJU Int. Wiley/Blackwell (10.1111). 2009. Vol.
104, N 5. P. 670-673. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08542.x.

166

42. Naber K.G., Алиджанов Ж.Ф. Существуют ли альтернативные
методы антибактериальной терапии и профилактики неосложненных
инфекций мочевыводящих путей? // Урология. 2014. № 6. C. 5-13.
43. Kanno T., Kubota M., Sakamoto H. et al. Determining the efficacy of
ultrasonography for the detection of ureteral stone // Urology. 2014. Vol. 84,
N 3. P. 533-537. DOI: 10.1016/j.urology.2014.04.047.
44. Keeley F.X., Tilling K., Elves A. et al. Preliminary results of a
randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small
asymptomatic renal calyceal stones // BJU Int. 2001. Vol. 87, N 1. P. 1-8.
45. Kim B.S., Hwang I.K., Choi Y.W, Namkung S. et al. Low-dose and
standard-dose unenhanced helical computed tomography for the
assessment of acute renal colic: prospective comparative study // Acta
Radiol. 2005. Vol. 46, N 7. P. 756-763.
46. Knoll T., Schubert A.B., Fahlenkamp D. et al. Urolithiasis through the
ages: Data on more than 200,000 urinary stone analyses // J. Urol. 2011.
Vol. 185, N 4. P. 1304-1311. DOI: 10.1016/j. juro.2010.11.073.
47. Kober A., Dobrovits M., Djavan B. et al. Local Active Warming: An
Effective Treatment for Pain, Anxiety and Nausea Caused by Renal Colic //
J. Urol. 2003. Vol. 170, N 3. P. 741-744. DOI: 10.1097/01.
ju.0000080570.83834.ad.
48. Köves B., Cai T., Veeratterapillay R. et al. Beneﬁts and Harms of
Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Metaanalysis by the European Association of Urology Urological Infection
Guidelines Panel // Eur. Urol. 2017, Jul 25. pii: S0302-2838(17)30602-4.
DOI: 10.1016/j. eururo.2017.07.014.
49. Lee T.T., Elkoushy M.A., Andonian S. Are stone analysis results
different with repeated sampling? // Can. Urol. Assoc. J. 2014. Vol. 8, N 56. P. 317. DOI: 10.5489/cuaj.1872.
50. Levine J.A., Neitlich J., Verga M. et al. Ureteral calculi in patients with
ﬂank pain: correlation of plain radiography with unenhanced helical CT //
Radiology. 1997. Vol. 204, N 1. P. 27-31. DOI: 10.1148/
radiology.204.1.9205218.
51. Liston T.G., Montgomery B.S., Bultitude M.I., Tiptaft R.C.
Extracorporeal shock wave lithotripsy with the Storz Modulith SL20: the ﬁrst
500 patients // Br. J. Urol. 1992. Vol. 69, N 5. P. 465-469.
167

52. Madore F., Stampfer M.J., Rimm E.B., Curhan G.C. Nephrolithiasis and
Risk of Hypertension // Am. J. Hypertens. Oxford University Press, 1998.
Vol. 11, N 1. P. 46-53. DOI: 10.1016/S0895- 7061(97)00371-3.
53. McVary K / BPH: Epidemiology and Comorbidities // Am. J. Manag.
Care. 2006. Vol. 12, N 5. P. S122.
54. Mermuys K., De Geeter F., Bacher K. et al. Digital tomosynthesis in the
detection of urolithiasis: Diagnostic performance and dosimetry compared
with digital radiography with MDCT as the reference standard // AJR. 2010.
Vol. 195, N 1. P. 161-167. DOI: 10.2214/AJR.09.3075.
55. Montes Cardona C.E., García-Perdomo H.A. Efficacy of
phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of distal ureteral
calculi: A systematic review and meta-analysis // Investig. Clin. Urol. 2017.
Vol. 58, N 2. P. 82. DOI: 10.4111/icu.2017.58.2.82.
56. Naber K.G., Schito G., Botto H. Surveillance study in Europe and Brazil
on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females
with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy // Eur. Urol. 2008.
Vol. 54, N 5. Р. 1164-1175.
57. Nakada S.Y., Hoff D.G., Attai S. Determination of stone composition by
noncontrast spiral computed tomography in the clinical setting // Urology.
2000. Vol. 55, N 6. P. 816-819.
58. Fong Y.K., Milani S., Djavan B. Natural history and clinical predictors of
clinical progression in benign prostatic hyperplasia. AU SO // Curr. Opin.
Urol. 2005. Vol. 15, N 1. P. 35. Department of Urology, University of
Vienna, Vienna, Austria.
59. Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J. et al. Natural history of
prostatism: risk factors for acute urinary retention AU SO // J. Urol. 1997.
Vol. 158, N 2. P. 481. Department of Health Sciences Research, Mayo
Clinic, Rochester, Minnesota 55905, USA.
60. Pak C.Y.C., Peterson R, Poindexter J.R. Adequacy of a single stone
risk analysis in the medical evaluation of urolithiasis // J. Urol. Elsevier.
2001. Vol. 165, N 2. P. 378-381. DOI: 10.1097/00005392- 20010200000006.
61. Pearle M.S., Goldfarb D.S., Assimos D.G. et al. Medical management
of kidney stones: AUA guideline // J. Urol. Elsevier Ltd. 2014. Vol. 192, N 2.
P. 316-324. DOI: 10.1016/j.juro.2014.05.006.
168

62. Pearle M.S., Roehrborn C.G., Pak C.Y.C. Meta-Analysis of
Randomized Trials for Medical Prevention of Calcium Oxalate
Nephrolithiasis // J. Endourol. 1999. Vol. 13, N 9. P. 679-685. DOI:
10.1089/ end.1999.13.679.
63. Phillips R., Hanchanale V.S., Myatt A. et al. Citrate salts for preventing
and treating calcium containing kidney stones in adults // Cochrane
Database of Systematic Reviews / Ed. Biyani C.S. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd. 2015. N 10. P. CD010057. DOI:
10.1002/14651858.CD010057.pub2.
64. Poletti P.-A., Platon A., Rutschmann O.T., et al. Low-dose versus
standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic //
AJR. Am. J. Roentgenol. 2007. Vol. 188, N 4. P. 927-933. DOI:
10.2214/AJR.06.0793.
65. Pushkar D.Y., Bernikov A.N., Sadchenko A.V. Silodosin in the
treatment of patients with benign prostatic hyperplasia-results of Russian
multicenter observational study // Urologiia. 2015. Vol. N 5. P. 31-37.
66. Pushkar D., Vinarov A., Spivak L. et al. Efficacy and safety of Afalaza in
men with symptomatic benign prostatic hyperplasia at risk of progression: a
multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial //
Central Eur. J. Urol. 2018. Vol. 71. P. 427-435.
DOI:10.5173/ceju.2018.1803.
67. Rassweiler J.J., Renner C., Chaussy C., Thüroff S. Treatment of renal
stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update // Eur. Urol.
2001. Vol. 39, N 2. P. 187-199. DOI: 52435.
68. Ripollés T., Agramunt M., Errando J. et al. Suspected ureteral colic:
plain ﬁlm and sonography vs unenhanced helical CT. A prospective study
in 66 patients // Eur. Radiol. 2004. Vol. 14, N 1. P. 129-136. DOI:
10.1007/s00330-003-1924-6.
69. Rippel C.A., Nikkel L., Lin Y.K. et al. Residual fragments following
ureteroscopic lithotripsy: incidence and predictors on postoperative
computerized tomography // J. Urol. 2012. Vol. 188, N 6. P. 2246-2251.
DOI: 10.1016/j.juro.2012.08.040.
70. Rule A.D., Lieske J.C., Li X. et al. The ROKS nomogram for predicting
a second symptomatic stone episode // J. Am. Soc. Nephrol. American
Society of Nephrology. 2014. Vol. 25, N 12. P. 2878-2886. DOI:
10.1681/ASN.2013091011.
169

71. Rule A.D., Roger V.L., Melton L.J. et al. Kidney stones associate with
increased risk for myocardial infarction // J. Am. Soc. Nephrol. American
Society of Nephrology. 2010. Vol. 21, N 10. P. 1641-1644. DOI:
10.1681/ASN.2010030253.
72. Sairam K. Should we SUSPEND MET? Not really // Cent. Eur. J. Urol.
2016. Vol. 69, N 2. P. 183. DOI: 10.5173/ceju.2016.864.
73. Scales C.D., Smith A.C., Hanley J.M., Saigal C.S. Prevalence of kidney
stones in the United States // Eur. Urol. 2012. Vol. 62, N 1. P. 160-165.
DOI: 10.1016/j.eururo.2012.03.052.
74. Selby M.G., Vrtiska T.J., Krambeck A.E. et al. Quantiﬁcation of
asymptomatic kidney stone burden by computed tomography for predicting
future symptomatic stone events // Urology. NIH Public Access. 2015. Vol.
85, N 1. P. 45-50. DOI: 10.1016/j.urology.2014.08.031.
75. Sener N.C., Bas O., Sener E. et al. Asymptomatic Lower Pole Small
Renal Stones: Shock Wave Lithotripsy, Flexible Ureteroscopy, or
Observation? A Prospective Randomized Trial // Urology. 2015. Vol. 85, N
1. P. 33-37. DOI: 10.1016/j.urology.2014.08.023.
76. Skolarikos A., Laguna M.P., Alivizatos G. et al. The role for active
monitoring in urinary stones: a systematic review // J. Endourol. 2010. Vol.
24, N 6. P. 923-930. DOI: 10.1089/end.2009. 0670.
77. Smith M.J. Placebo versus allopurinol for renal calculi // J. Urol. 1977.
Vol. 117, N 6. P. 690-692.
78. Sodickson A., Baeyens P.F., Andriole K.P. et al. Recurrent C.T.,
Cumulative Radiation Exposure, and Associated Radiation-induced Cancer
Risks from CT of Adults // Radiology. 2009. Vol. 251, N 1. P. 175-184. DOI:
10.1148/radiol.2511081296.
79. Tan Y.H., Wong M. How signiﬁcant are clinically insigniﬁcant residual
fragments following lithotripsy? // Curr. Opin. Urol. 2005. Vol. 15, N 2. P.
127-131.
80. Taylor E.N., Curhan G.C. Diet and ﬂuid prescription in stone disease //
Kidney Int. Elsevier / 2006. Vol. 70, N 5. P. 835-839. DOI:
10.1038/sj.ki.5001656.
81. Taylor E.N., Stampfer M.J., Curhan G.C. Obesity, Weight Gain, and the
Risk of Kidney Stones // JAMA. 2005. Vol. 293, N 4. P. 455. DOI:
10.1001/jama.293.4.455.
170

82. Tchey D.-U., Ha Y.S., Kim W.T. et al. Expectant Management of Ureter
Stones: Outcome and Clinical Factors of Spontaneous Passage in a Single
Institution’s Experience // Korean J. Urol. 2011. Vol. 52, N 12. P. 847-851.
DOI: 10.4111/kju.2011.52.12.847.
83. Ramsey S., Palmer M. The management of female urinary retention //
Int. Urol. Nephrol. 2006. Vol. 38, N 3-4. P. 533.
84. Türk C., Knoll T., Seitz C. et al. Medical Expulsive Therapy for
Ureterolithiasis: The EAU Recommenda- tions in 2016 // Eur. Urol. 2017.
Vol. 71, N 4. P. 504-507. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.07.024.
85. Türk C., Petřík A., Sarica K. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2014.
DOI: 10.1159/000049803.
86. Türk C., Petřík A, Sarica K. et al. EAU Guidelines on Diagnosis and
Conservative Management of Urolithiasis // Eur. Urol. 2015. Vol. 69, N 3. P.
1-7. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.040.
87. Ulusan S., Koc Z., Tokmak N. Accuracy of sonography for detecting
renal stone: comparison with CT // J. Clin. Ultrasound. 2007. Vol. 35, N 5.
P. 256-261. DOI: 10.1002/jcu.20347.
88. Viprakasit D.P., Sawyer M.D., Herrell S.D., Miller N.L. Limitations of
Ultrasonography in the Evaluation of Urolithiasis: A Correlation With
Computed Tomography // J. Endourol. 2012. Vol. 26, N 3. P. 209-213. DOI:
10.1089/end.2011.0177.
89. Wei J., Calhoun E., Jacobsen S. Urologic diseases in America project:
benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2005. Vol. 173. P. 1256.
90. West B., Luke A., Durazo-Arvizu R.A. et al. Metabolic syndrome and
self-reported history of kidney stones: the National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III) 1988-1994 // Am. J. Kidney Dis. 2008.
Vol. 51, N 5. P. 741-747. DOI: 10.1053/j.ajkd.2007.12.030.
91. Worcester E.M., Coe F.L. New insights into the pathogenesis of
idiopathic hypercalciuria // Semin. Nephrol. 2008. Vol. 28, N 2. P. 120-132.
DOI: 10.1016/j.semnephrol.2008.01.005.
92. Worster A.S., Bhanich Supapol W. Fluids and diuretics for acute
ureteric colic // Cochrane database Syst. Rev. 2012. Vol. 2. P. CD004926.
DOI: 10.1002/14651858.CD004926.pub3.

171

93. Yuruk E., Binbay M., Sari E. et al. A Prospective, Randomized Trial of
Management for Asymptomatic Lower Pole Calculi // J. Urol. 2010. Vol.
183, N 4. P. 1424-1428. DOI: 10.1016/j.juro.2009.12.022.
94. Zhang W., Zhou T., Wu T. et al. Retrograde Intrarenal Surgery Versus
Percutaneous Nephrolithotomy Versus Extracorporeal Shockwave
Lithotripsy for Treatment of Lower Pole Renal Stones: A Meta- Analysis
and Systematic Review // J. Endourol. 2015. Vol. 29. P. 745-759. DOI:
10.1089/end.2014.0799.
95. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек,
мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные
клинические рекомендации. М., 2017.
96. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / З.К. Гаджиева; под
ред. Ю.Г. Аляева. М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2010. 180 с.
97. Зайцев А.В., Тупикина Н.В. Рецидивирующая инфекция мочевых
путей - междисциплинарная проблема // Медицинский совет. 2014. №
19 (Урология). С. 36-44.
98. Интегративная урология: руководство для врачей / Под ред. П.В.
Глыбочко и Ю.Г. Аляева. М.: Медфорум, 2014. 432 с.
99. Колонтарев К.Б., Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный
анализ антибактериальной терапии острого цистита // Урология. 2013.
№ 3. С. 112-122.
100. Корнеев И.А. Эпидемиология расстройств мочеиспускания у
мужчин Российской Федерации / И.А. Корнеев, Т.А. Алексеева, М.И.
Коган, Д.Ю. Пушкарь // Урология. 2016. № 2 (приложе- ние). C. 1-9.
101. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.:
Вече, 2003. 160 с.
102. Оптимизация финансовых затрат при оказании медицинской
помощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания в стационаре /
Д.Ю. Пушкарь, В.А. Малхасян, Л.А. Ходырева, А.В. Зайцев, Г.Р. Касян,
О.А. Цыбуля. Обзор препаратов для лечения неосложненного цистита
у женщин // Медицинский совет. 2010. № 7-8. С. 60-66.
103. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин / Д.Ю.
Пушкарь // М.: МедПресс Информ, 2003. 160 с.

172

104. Пушкарь Д.Ю. Клинические рекомендации / Д.Ю. Пушкарь, В.В.
Дьяков, К.Б. Колонтарев [и др.]; под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина.
Урология. 2-е изд., перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 416 с.
105. Пушкарь Д.Ю. Российские клинические рекомендации с
современными данными ведущих российских специалистов.
Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная
гиперплазия предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер,
Р.Р. Харчилава // Уроло- гия. 2016. № 2 (приложение). C. 4-19.
106. Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации /
Д.Ю. Пушкарь, Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
192 c.
107. Пушкарь Д.Ю. Функциональная урология и уродинамика / Д.Ю.
Пушкарь, Г.Р. Касян // М: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 376 с.
108. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Котенко Д.В. и др. Особенности
симптомов нижних мочевыводя- щих путей у мужчин Московского
региона. Результаты эпидемиологического исследования // Урология.
2018. № 3. С. 20-28
109. Раснер П.И. Симптомы нижних мочевых путей: медикаментозное
лечение симптомов фазы накопления (клиническая лекция) / П.И.
Раснер, Д.Ю. Пушкарь // Consilium Medicum. 2016.№ 7(18). C. 30-36.
110. Урология. Клинические рекомендации / Под ред. Ю.Г. Аляева,
П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 480 с.

173