Марк К. Фергюсон
АТЛАС
ТОРАКАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ
Перевод с английского под редакцией акад. РАМН М.И. Перельмана, проф. 0.0. Ясногородского
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа»
Mark К. Ferguson, MD
Professor, Department of Surgery
Director, Thoracic Surgery Service The University of Chicago Chicago, Illinois
Illustrator: Jill Rhead
SAUNDERS
ELSEVIER
Марк К. Фергюсон
под редакцией акад. РАМН М.И. Перельмана, проф. 0.0. Ясногородского
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» 2009
УДК 617.54(083.13)
ББК 54.57я6
Ф43
Научный редактор
Седова Татьяна Николаевна — д-р мед. наук, профессор
Рецензенты:
Павлов Юрий Васильевич — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова
Ветшев Сергей Петрович — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова
Фергюсон М.К.	*
Ф43 Атлас торакальной хирургии / Марк К. Фергюсон ; пер. с англ, под ред. М.И. Перельмана, О.О. Ясногородского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 304 с.
ISBN 978-5-9704-1021-9
В атласе освещены основные оперативные вмешательства в торакальной хирургии. Издание включает более 470 иллюстраций и поэтапное описание всех операций (как открытых, так и малоинвазивных). Материал очень удобен для восприятия и ориентирован на практикующего хирурга. Представленные материалы позволяют улучшить качество хирургической помощи, уменьшают опасность развития осложнений.
Книга предназначена не только торакальным хирургам, но и другим специалистам хирургического профиля, а также ординаторам и аспирантам, готовящимся стать хирургами.
УДК 617.54(083.13)
ББК 54.57я6
This edition of Thoracic Surgery Atlas, le by Mark K. Ferguson is published by arrangement with Elsevier Inc.
Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе научных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям необходимо проверять последние данные, касающиеся предлагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться в соответствии рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжительности применения, а также противопоказаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилучшего метода лечения для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесение травм или причинение вреда людям или собственности в связи с любым использованием материала, содержащегося *в этой книге.
ISBN 978-0-7216-0325-4 (англ.)
ISBN 978-5-9704-1021-9 (рус.)
© by W.B. Saunders, Inc., an affiliate of Elsevier, 2007
© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
Оглавление
Предисловие редакторов к изданию на русском языке.б
Предисловие
Список сокращений
Глава 1
Разрезы
Глава 2
Малоинвазивные доступы
.*...44
Глава 3
Операции на лёгких
Глава 4
Грудная стенка
118
Глава 5 Средостение.....................................142
Глава б Пищевод.........................................162
Глава 7 Грудной лимфатический проток....................236
Глава 8 Симпатический ствол.............................240
Глава 9 Диафрагма.......................................246
Глава 10 Трахея..........................................260
Глава 11 Плевра..........................................280
Глава 12 Лоскуты из мягких тканей........................292
П ред метн ы й у казател ь..
.300
Предисловие редакторов к изданию на русском языке
Торакальная хирургия является высокоспециализированной хирургической субспециальностью, но торакальные операции приходится выполнять многим общим хирургам. Особенно часто такая необходимость возникает в экстренной и военно-полевой хирургии. В связи с этим выпуск современного руководства-атласа М. Фергюсона по методике и технике основных операций на грудной стенке и органах грудной полости полезен и восполняет дефицит таких изданий на русском языке.
Атлас весьма компактен. В 12 кратко изложенных главах и 470 отлично выполненных схематических рисунках описаны и иллюстрированы открытые и малоинвазивные внутригрудные операции. Материал представлен на основе принятых в США стандартов, которые в значительной степени являются международными и полезными для русскоговорящих хирургов. Подробный предметный указатель позволяет получить быстрый доступ к необходимой информации.
Проф. ММА им. И.М. Сеченова, акад. РАМН, почётный член Международного общества хирургов
М.И. Перельман
Проф. ММА им. И.М. Сеченова
О.О. Ясногородский
Предисловие
Посвящается Филлис, которая озаряет своим светом всё вокруг.
Создание хирургического атласа — дело, обречённое на провал с самого начала. Хирургическая наука, включая анатомию, физиологию и патофизиологию, — область знаний, в которой опытная проверка гипотезы приводит к получению объективной информации, а существующие противоречия решаются путём клинических или лабораторных исследований. Хирургическая практика, в особенности оперативная техника, — совершенно иное дело. Диапазон возможных подходов к решению одной и той же проблемы бесконечен: он включает выбор инструментов, разрезов, методов рассечения и показаний, и это ещё не всё. Более чем за столетие среди хирургов по этим проблемам возникло множество разногласий, которые подчёркивают трудность создания атласа, а содержащаяся в нём информация будет перекликаться с индивидуальным опытом хирургов. Кроме того, хирургия — это динамически развивающаяся область знаний. В то время, когда я учился, многих из представленных здесь методов не существовало вовсе. Несомненно, новые методы появятся прежде, чем высохнут чернила на этих страницах. Наконец, попытка преподать активный хирургический процесс через иллюстрации и печатную речь приведёт к неудовлетворённости на многих этапах.
Тогда зачем же создавался этот атлас? Торакальные операции выполняют большинство специалистов хирургического профиля, включая общиххирургов,узкоспециализированныхторакальных хирургов, кардио-торакальных хирургов, а также специалистов в области хирургии головы и шеи. По различным оценкам, в Соединённых Штатах около 50% торакальных операций выполняют хирурги других специальностей, не имеющие специализации по торакальной хирургии. После обзора продукции других издателей стало очевидно, что не существует краткого атласа, охватывающего основные аспекты современной торакальной хирургии, что заставляет специалистов, выполняющих торакальные операции, искать информацию во многих источниках. Для заполнения такого пробела и создан этот атлас.
Когда проект находился в стадии разработки, предполагалось, что для его завершения потребуется около года, однако реальные сроки значительно превысили прогноз. К счастью, прогресс техники торакальной хирургии не настолько быстр, чтобы сделать атлас устаревшим уже к моменту издания. Включённые операции и подходы подбирались так, чтобы изложенная информация была максимально современной и независимо от времени актуальной. Мы надеемся, что информация будет полезна для читателей на много лет вперёдЛ
Ключ к созданию красивого и полезного хирургического атласа кроется в привлечении опытного иллюстратора медицинской литературы. В этом проекте мне невероятно повезло работать с Джилл Рид (Jill Rhead),
8 \\ ПРЕДИСЛОВИЕ
имеющей большой опыт иллюстрирования кардиоторакальных операций. Первоначально иллюстрации создавались в цифровом формате на основании тех идей, которые я высказывал Джилл. Затем я вносил некоторые изменения, и Джилл делала исправления в электронном виде до тех пор, пока не получалось окончательное изображение. Любые погрешности в изображениях — ответственность автора. Красота изображений — полностью заслуга Джилл Рид (Jill Rhead).
Расположение иллюстраций в этом издании отличается от структуры, типичной для атласов и учебников по торакальной хирургии. В атласах по абдоминальной хирургии иллюстрации обычно располагают на странице вертикально. Напротив, в атласах по торакальной хирургии традиционно пациента изображают в положении лёжа, а иллюстрации делают с точки зрения хирурга, который находится со спины пациента. Был ряд причин пойти вразрез с традициями и расположить изображения в этом атласе вертикально. Первое: переход от изображения анатомических структур в начале глав к изображениям хирургических манипуляций по ходу описания диктует необходимость сохранить ориентацию иллюстраций. Второе: те из нас, кто обучает хирургов торакальным операциям, обычно стоят с «неправильной» стороны стола, перед пациентом, и, таким образом, представляют весьма отличные от традиционных перспективы. Третье: постепенный переход от открытых торакальных операций к торакоскопическим требует принять новые способы отображения ворот лёгких и структур средостения — скорее спереди, а не сзади. Никогда не ясно, какой следующий вызов бросит наша специальность, и нетрадиционное размещение изображений позволяет нам смотреть в будущее с открытым сердцем.
Обычный читатель и, конечно же, сам автор не имеют никакого представления о запутанности медицинского издательского дела. Мои прогнозы завершить работу над некоторыми разделами атласа в течение месяцев, плавно переросших в годы, воспринимались с юмором замечательными профессионалами, с которыми я работал. Задержки сорвали все возможные графики работы над изданием, но главной целью, к которой все мы стремились, было создание текста высшего качества. Я особенно благодарен издательскому редактору Джо Раско (Joe Rusko), который первым предложил создать атлас торакальной хирургии; директору издательства Джудит Флетчер (Judith Fletcher), которая руководит производством в течение последних лет; и младшему редактору по развитию Джоани Милне (Joanie Milnes), который взял на себя работу в фазе выпуска издания. Обширный опыт издательской группы «Elsevier» оставил неизгладимый след на конечном продукте.
Основной вопрос, который я ставил при написании этого атласа, — что хотят знать мои ученики при изучении конкретной операции? Мне повезло работать в области академической хирургии, где я столкнулся со многими выдающимися ординаторами-хирургами. Они самые яркие, восторженные и трудолюбивые люди из всех, кого я встречал. Их жажда знаний вдохновила меня на создание этого текста. Я надеюсь, что мой труд хоть немного поможет им в постижении хирургии как науки и искусства.
Марк К. Фергюсон (Mark К. Ferguson, M.D.)
Список сокращений
АД - артериальное давление
БГМ — большая грудная мышца
ВПВ - верхняя полая вена
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВ - нижняя полая вена
ПЗМ — передняя зубчатая мышца
ПМЖ — прямая мышца живота
ССС — сердечно-сосудистая система
ЦВД — центральное венозное давление
ШМС - широчайшая мышца спины
Глава 1
Разрезы
| 1-1. Анатомия
Органы грудной клетки заключены в относительно жёсткий каркас, образованный позвоночником, грудиной и рёбрами. В отличие от брюшной полости, единственный разрез, каким бы длинным он ни был, не обеспечивает удовлетворительного доступа к любой интересующей области. К тому же, в противоположность органам брюшной полости органы грудной клетки занимают относительно фиксированное положение. Детальное знание анатомии грудной стенки важно для выбора подходящего расположения и длины разреза.
Боковой доступ типичен для обнажения лёгких и средостения, но нередко используют задний, передний, подрёберный и надключичный разрезы. Подходящим разрезом является тот, который обеспечивает оптимальный доступ к оперируемой зоне в полости грудной клетки. Например, для расширенной резекции лёгкого необходимо адекватное обнажение корня лёгкого, тогда как для резекции опухоли верхней борозды (рак Пэнкоста) обязательно обнажение плечевого сплетения и I ребра. С другой стороны, следует выбирать такой разрез, который сопровождается минимальными болями и нарушениями функций после операции. Наконец, косметический вид разреза, несущественный для выполнения операции, может оставить сильное впечатление о мастерстве хирургов у пациента и наблюдающего его терапевта. Разрез не должен деформировать клетчатку молочной железы, особенно у женщин, и желательно, чтобы он был незаметным при ношении повседневной одежды.
Разрезы различают по расположению, ориентации и количеству пересекаемых при их выполнении мышц. Название операционных доступов часто произвольно. То, что один хирург подразумевает под заднебоковой торакотомией, может полностью отличаться от представлений другого. Несмотря на то, что приведённые в данном тексте термины отчасти случайны, они тем не менее тоже описаны; в большинстве случаев мы старались избегать использования терминов, содержащих собственные имена.
Абсолютно ясно, что для открытия грудной клетки и зашивания разреза жизненно необходимо доско
нальное знание региональной анатомии. При положении пациента на боку хорошо видны мышцы боковой стенки грудной клетки (рис. 1 -1 А).
Наиболее важны мышцы боковой стенки грудной клетки.
•	Широчайшая мышца спины (ШМС): начало — остистые отростки нижних грудных и верхних поясничных позвонков, крестец и подвздошный гребень; прикрепление — верхний отдел плечевой кости; иннервация — грудоспинной нерв; функция — приведение, разгибание и вращение руки внутрь.
•	Передняя зубчатая мышца (ПЗМ): начало — переднебоковые отделы I—IX рёбер, между прикреплением пучков косых мышц живота; прикрепление — лопатка; иннервация — длинный грудной нерв; функция — вращение лопатки вперёд и поднимание рёбер.
•	Большая круглая мышца расположена над ШМС, её обычно не затрагивают при разрезе грудной стенки. Она идёт от лопатки до плеча и способствует повороту, разгибанию и отведению руки. Порции большой круглой мышцы и Ш МС закрыты сзади трапециевидной, промежуток между ними называют аускультационным треугольником, через него возможен прямой доступ к грудной стенке.
ПЗМ заметна и спереди, однако здесь лучше видны грудные мышцы и прямая мышца живота (ПМЖ) (рис. 1-1 Б).
•	Большая грудная мышца (БГМ): начало — внутренний конец ключицы, рукоятка и тело грудины, хрящи I—VI рёбер и апоневроз наружной косой мышцы живота; прикрепление — большой бугорок плечевой кости; иннервация — передние грудные нервы; функция — приведение руки, вращение её внутрь.
•	Малая грудная мышца: начало — рёберно-хрящевые соединения верхних рёбер; прикрепление — лопатка; иннервация — передний грудной нерв; функция — опускание лопатки вниз и\или поднимание рёбер.
АНАТОМИЯ И 11
Ключица
Рис. 1-1А
Акромион
Длинный грудной нерв
Широчайшая мышца спины
Передняя зубчатая мышца
Наружная косая мышца
Малая ромбовидная мышца
Трапециевидная мышца
Большая круглая мышца
Передняя зубчатая мышца
Т12
Наружная косая мышца
Рис. Ь1В
Большая грудная мышца -
Малая грудная мышца
Большая ромбовидная мышца
Мышца.
выпрямляющая позвоночник
Подостная мышца
Малая круглая мышца
Широчайшая / мышца спины
Трапециевидная мышца--------
Дельтовидная мышца ------
Широчайшая мышца спины ____
Передняя губчатая мышца
Большая кругпая мышца
Большая ромбовидная мышца Надостная мышца
..	Прямая мышца живот а
Мышца, поднимающая лопатку
Подвздошный гребень
Рис. 1-1Б
12 \\ РАЗРЕЗЫ
' • Наружная косая мышца живота (поддерживает нижний отдел грудной клетки): начало — передняя и наружная поверхность V—XII рёбер; прикрепление — подвздошный гребень, паховая связка; иннервация — нижние грудные нервы.
Наиболее важны мышцы задней стенки грудной клетки (рис. 1-1 В).
•	Трапециевидная мышца начинается от затылка, тянется вдоль выйного гребня и остистых отростков грудных позвонков и связана с ними связками; прикрепление — ость лопатки, клювовидный отросток, наружный конец ключицы; иннервация — добавочный нерв; функция — вращение лопатки, наклон головы.
•	Большая и малая ромбовидные мышцы: начало — грудные и шейные позвонки Tj—TIV и Cyj— Суп соответственно; прикрепление — медиальный край лопатки, ниже и выше её ости; иннервация — дорсальный нерв лопатки; функция — поднимание лопатки и приближение её к позвоночнику.
• Околопозвоночная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, лежит глубоко под пояснично-грудной фасцией, её иннервируют задние ветви грудных и поясничных нервов.
Для выполнения некоторых специальных разрезов (например, для ревизии, резекции I ребра, частичной резекции грудины и ключицы, частичной стернотомии) требуется точное знание анатомии костных структур, формирующих верхнюю апертуру грудной клетки. Между ключицей и рукояткой грудины есть
суставной диск (рис. 1-1Г). Ключица прикреплена к I ребру рёберно-ключичной, а к верхней части рукоятки грудины — межключичной связкой. В результате образуется полужёсткое сочленение, где ключица расположена несколько впереди и выше соединения I ребра с рукояткой грудины.
Резекции грудной стенки, включающие часть тела позвонков; лечение опухолей в виде гантели, распространяющихся в межпозвоночные отверстия; операции на позвоночнике при первичных опухолях, метастазах и дегенеративных заболеваниях требуют отличного знания анатомии позвоночного столба. Позвонки связаны между собой межпоперечными связками, соединяющими поперечные отростки, и передней продольной связкой. Головки рёбер сочленены с нижними суставными ямками вышележащих позвонков и верхними суставными ямками — нижележащих. Рёбра прикреплены к их поперечным отросткам верхними и латеральными рёберно-поперечными связками, к телам позвонков — лучистыми, а к межпозвоночным дискам — внутрисуставными связками (рис. 1-1Д). Вид рёберно-позвоночного сустава в разрезе позволяет детально разобраться в описанных выше сложных взаимоотношениях (рис. 1-1Е).
Во время операции ребро можно легко вычленить из рёберно-позвоночного сустава либо рассечь через суставную поверхность и удалить единым блоком с поперечным отростком. Несколько реже применяют частичную вертеброэктомию (удаление остеотомом участка тела позвонка вместе с головкой ребра).
АНАТОМИЯ // 13
Мечевидный отросток
Рис. ЫД
Передняя продольная связка (срез)
Нижняя суставная поверхность Внутрисуставная связка головки ребра Верхняя суставная поверхность
- Лучистая связка головки ребра Межпоперечная связка
Верхняя рёберно-поперечная связка
Медиальная рёберно-поперечная связка
Латеральная рёберно-поперечная связка
Латеральная рёберно-поперечная связка
Внутрисуставная связка головки ребра
Рёберно-поперечная связка
Л I	Рис. 1-1Е
Лучистая связка головки ребра
Синовиальные полости
Верхняя рёберно-поперечная связка (срез)
Верхняя суставная поверхность гочовки ребра
14 \\ РАЗРЕЗЫ_______________________________
| 1 -2. Боковая торакотомия
Боковая торакотомия и её варианты — самый распространённый разрез в торакальной хирургии, который обеспечивает доступ ко всем структурам, расположенным в грудной клетке, и к большинству органов средостения. Варианты боковой торакотомии различают по длине и числу рассекаемых мышц, при этом ШМС рассекают, а целостность ПЗМ не нарушают.
Пациента укладывают строго на бок, вышележащую руку отводят вверх и впёред, нижележащую ногу сгибают, а другую — оставляют прямой (рис. 1-2А). В таком положении лопатка смещена вперёд, обеспечивая доступ к околопозвоночной области. Под тяжестью вышележащей ноги расширяются межрёберные промежутки, пациент находится в слегка повёрнутом положении Тренделенбурга (Trendelenburg). Этому помогает и опускание бёдер пацента. Для профилактики сдавления плечевого сплетения под грудную клетку, сразу же ниже подмышечной впадины, помещают специальный валик или пакет с инфузионным раствором. Голову укладывают на подставку таким образом, чтобы шейный отдел позвоночника находился в нейтральном положении.
Разрез начинают сзади, на уровне углов рёбер, и ведут вперёд, до переднего края ШМС. Её рассекают вместе с окружающими тканями, что препятствует образованию мёртвого пространства (рис. 1-2Б).
Тщательно лигируют или коагулируют сосудистонервные пучки, которые выглядят как белёсые образования в толще пересечённой мышцы.
Непосредственно под ШМС расположена ПЗМ (её задний край косо пересекает линию разреза). После тщательной мобилизации в большинстве случаев можно отвести ПЗМ вперёд. Мягкие ткани, лежащие позади её края, рассекают до рёбер, мышцу приподнимают пальцем и освобождают свободный нижнелатеральный край (рис. 1-2В). Затем в точках прикрепления отделяют мышцу от рёбер, где часто обнаруживают небольшие коммуникантные ветви артерий. Для адекватного гемостаза используют электрокоагулятор.
Лопатку поднимают крючком, а фасцию, лежащую позади ПЗМ, рассекают. Для определения уровня разреза подсчитывают рёбра сверху вниз (обычно II ребро — самое высокое из доступных пальпации). В большинстве случаев доступ в грудную полость получают без резекции рёбер. Межрёберные мышцы рассекают в направлении сзади и вперёд по верхнему краю нижележащего ребра, что позволяет избежать повреждения сосудисто-нервного пучка. Рассечение межрёберных мышц должно быть достаточным для разведения рёбер на расстояние, необходимое для выполнения операции.
БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ И 15
16 \\РАЗРЕЗЫ
Если требуется больше расширить межреберье, то разрез может начинаться сразу от симпатического ствола, продолжаться латерально и вперёд вплоть до внутренних грудных сосудов. Длина межрёберного разреза в дальнейшем практически не влияет на функциональную активность пациента, а её увеличение уменьшает риск перелома рёбер во время операции и облегчает работу хирурга. Если необходимо увеличить доступ, то удаляют сегмент длиной 1 см любого ребра, ограничивающего разрез, под околоос-тистыми мышцами позвоночника. Резецированные рёбра в этом месте позволяют максимально раздвинуть рёбра и прекрасно закрыть мышцами и фасциями концы рёбер. У пациентов, которым неоходимо дополнительное расширение, особенно при массивных спайках после перенесённого воспалении или операции, выполняют субпериостальную резекцию ребра, ограничивающего разрез.
Ранорасширители помещают на освобождённые рёбра и полностью растягивают мягкие ткани в переднезаднем направлении (рис. 1-2Г).
Разрез зашивают после введения дренажей. Рёбра возвращают в исходное положение и фиксируют одной или двумя прочными восьмиобразными лигатурами, которые проводят сверху над вышележащим ребром, а снизу — между нижележащим и сосудистонервным пучком (рис. 1-2Д). Если ранорасширителем сломали ребро, то одной из лигатур фиксируют зону перелома. Применяя рассасывающийся шовный материал и не захватывая в шов сосудисто-нервный пучок, можно избежать возникновения у пациента посттора-котомической боли.
ПЗМ возвращают в нормальное положение и её край пришивают к отделённой вначале соединительной ткани. На края ШМС накладывают швы в два слоя, что уменьшает возможность расхождения швов за счёт того, что ограничивается величина мышечного некроза, возникающего при чрезмерной толщине швов (рис. 1-2Е). Кожу зашивают стандартным способом.
БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ // 17
18 \\ РАЗРЕЗЫ
1-3. Боковая торакотомия с экономным рассечением мышц
Боковую торакотомию с экономным рассечением мышц применяют для тех же целей, что и боковую торакотомию. Выполнять и зашивать этот разрез быстрее, однако сформированный доступ в грудную полость несколько ограничен, что увеличивает продолжительность операции. Преимущество способа — хороший косметический эффект и восстановление функции мышц плечевого пояса. Сохранение целостности ШМС помогает в лечении возможных осложнений торакальных операций, при которых необходимо использовать лоскут мягких тканей.
Пациента укладывают строго на бок. Варианты расположения разреза: вертикально впереди ШМС, параллельно волокнам ПЗМ (угловой). Возможен разрез длиной 8-10 см, который представляет собой переднюю часть стандартной боковой торакотомии.
Сзади его заканчивают сразу же позади и ниже угла лопатки и проводят параллельно подлежащему межрёберному промежутку до переднего края ШМС (рис. 1-ЗА).
Мягкие ткани рассекают до фасции ШМС, надфасциальные лоскуты сдвигают вверх и вниз, что позволяет адекватно мобилизовать передний край мышцы. Чрезмерное смещение лоскутов назад, вверх или вниз повышает вероятность развития серомы после операции. Вдоль захваченного переднего края ШМС делают вертикальный разрез, далее тупо разъединяют ткани между ШМС и ПЗМ (рис. 1-ЗБ). ШМС отводят назад. Вдоль пальпируемого заднебокового края ПЗМ рассекают соединительную ткань, край мышцы поднимают пальцем и отводят (рис. 1-ЗВ).
БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ С ЭКОНОМНЫМ РАССЕЧЕНИЕМ МЫШЦ // 19
20 \\ РАЗРЕЗЫ
Крючок помещают под эти мышцы, обнажают рёбра и межрёберные мышцы. Подсчёт рёбер ведут снизу, так как разрез слишком мал, чтобы провести руку вверх. Из этого разреза невозможно достичь четвёртого межреберья, можно — пятого-седьмого межреберья. Межрёберные мышцы рассекают сзади наперёд так, чтобы обеспечить достаточное пространство для установки ранорас-ширителя Тюффье (TufFier). Второй ранорасширитель Тюффье устанавливают под углом к первому и растягивают ШМС и ПЗМ (рис. 1-ЗГ).
Рану ушивают после введения дренажей. Рёбра возвращают в исходное положение и фиксируют
одной восьмиобразной лигатурой. Применяют рассасывающийся шовный материал, сосудистонервный пучок в шов не захватывают. Иногда передний отдел зубчатой мышцы отрывается от сухожильной части, этот разрыв ушивают непрерывным швом (рис. 1-ЗД). ШМС возвращают в нормальное анатомическое положение, её дополнительной фиксации не требуется. Из-за незначительной травмы ушивания мышц не требуется; фасцию ушивают непрерывным швом, обеспечивая герметизацию грудной клетки (рис. 1-ЗЕ). Кожу зашивают стандартным способом.
БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ С ЭКОНОМНЫМ РАССЕЧЕНИЕМ МЫШЦ // 21
Фасция Скарпы
Рис. 1-ЗЕ
22 \\ РАЗРЕЗЫ______________________________
| 1 >4. Заднебоковая торакотомия
Заднебоковую торакотомию, которую применяли несколько десятилетий назад как стандартный доступ при большинстве операций, теперь используют гораздо реже из-за выраженной послеоперационной боли и значительных функциональных нарушений. Она обеспечивает наилучший доступ к органам, и чаще её используют при повторных операциях и сложных вмешательствах.
Пациента укладывают строго на бок, допустим небольшой поворот вперёд. Операционное поле включает околопозвоночную область. Начало разреза такое же, как при стандартной боковой торакотомии, но в заднем отделе его продолжают вверх и внутрь к лопатке, что позволяет рассечь большую ромбовидную мышцу и, возможно, часть трапециевидной (рис. I-4A).
После рассечения ШМС ПЗМ отводят вперёд или рассекают в зависимости от необходимости получить широкий обзор в переднем отделе. Участок под ромбовидными мышцами проходят тупо, большую ромбовидную — рассекают по направлению вверх. Если
необходимо ещё расширить доступ, то пересекают часть трапециевидной мышцы (рис. 1-4Б).
Пространство для торакотомии открыто. Около-позвоночные мышцы отслаивают от рёбер, ограничивая это пространство. Для рассечения тканей лучше использовать электрокоагулятор, так как из-за повреждения мелких перфорантных сосудов возникает значительное кровотечение (рис. I-4B). Обычно удаляют сегмент одного ребра; при необходимости получить более широкий доступ удаляют короткие сегменты двух рёбер. Ребро, подлежащее резекции, распатором освобождают от надкостницы и пересекают рёберными кусачками Дуайена (Doyen), защищающими межрёберные сосуды и нерв. Область рассечения ограничена участком ребра, расположенным под околопозвоночными мышцами, так что после ушивания разреза конец резецированного ребра не соприкасается с кожей. Рёберные кусачки позволяют иссечь сегмент ребра длиной 1 см, так что после ушивания раны концы рёбер не соприкасаются (рис. 1-4Г).
ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ // 23
Мышца, выпрямляющая позвоночник
24 \\ РАЗРЕЗЫ
Для максимального расширения операционного поля устанавливают рёберный расширитель и, при необходимости, второй ранорасширитель (рис. 1-4Д). После дренирования грудной клетки операцию заканчивают, рёбра фиксируют восьмиобразными швами, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов межрёберный сосудисто-нервный пучок.
Трапециевидную и большую ромбовидную мышцы ушивают отдельно непрерывными швами. ПЗМ, если её рассекали, восстанавливают непрерывным швом (рис. I-4E). ШМС ушивают непрерывным двухрядным швом, захватывая в него достаточный объём заднего и переднего листков собственной фасции (рис. 1-4Ж).
ЗАДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ // 25
26 \\ РАЗРЕЗЫ____________________________
| 1-5. Переднебоковая торакотомия
Переднебоковая торакотомия для некоторых хирургов — доступ выбора при большинстве операций на лёгких. Её потенциальные преимущества — хороший доступ к переднему отделу ворот лёгкого и широкое операционное поле. Нет необходимости укладывать пациента на бок, что особенно важно при операциях по поводу проникающего ранения грудной клетки. Укладывание пациента на бок занимает много времени, положение на боку влияет на гемодинамику и ограничивает доступ к противоположной половине грудной клетки. Потенциальные недостатки — ограниченный обзор заднего средостения, недостаточный доступ к верхнему отделу грудной полости и невозможность проникнуть к задним отрезкам рёбер при необходимости резекции грудной стенки. Пациента укладывают на спину или с небольшим поворотом на бок, для чего под подлежащую к операции половину грудной клетки помещают валик. Руку с одноимённой разрезу стороны или кладут вдоль туловища, или фиксируют над лицом, или укладывают у головы (рис. 1-5А).
Разрез ведут по грудной складке или около неё. При рассечении мягких тканей нельзя травмировать молочную железу, так как её повреждение может привести к серьёзным косметическим последствиям. Для открытой биопсии лёгкого достаточно разреза длиной 5 см. Ткань молочной железы поднимают над грудной
фасцией, большую и малую грудные мышцы рассекают и открывают пятый или шестой межрёберный промежуток. Рёберный расширитель не используют. При более обширных операциях делают разрез длиной 10-15 см, проводя его к подмышечной области и огибая ткани молочной железы (см. рис. 1-5А).
Верхний край разреза поднимают кожными крючками, ткань молочной железы надфасциально отводят вверх, пока не будет достигнут намеченный межрёберный промежуток (рис. 1-5Б). Ограниченное отделение лоскута ткани, достаточное для получения адекватного доступа, уменьшает вероятность образования серомы в послеоперационном периоде. БГМ рассекают над намеченным межрёберным промежутком. В большинстве операций на лёгких и при травмах грудной клетки используют пятое, а для подхода к средостению и сердцу — четвёртое межреберье (рис. 1-5В). Если разрез продолжают лате-рально, то его ведут несколько изогнуто вдоль волокон БГМ, которую разделяют по длине. Межрёберные мышцы рассекают в выбранном межрёберном промежутке, при этом необходимо внимательно следить за тем, чтобы не повредить внутренние грудные сосуды. Если необходимо расширить доступ, то изогнутыми рёберными кусачками рассекают один-два рёберных хряща, при этом также важно не повредить внутренние грудные сосуды.
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ // 27
Рис. 1-5Б
Рис. 1-5В
28\\РАЗРЕЗЫ
В конце операции вводят дренажи, рёбра фиксируют восьмиобразными швами, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов межрёберньгй сосудисто-нервный пучок. БГМ ушивают непрерывным швом (рис. 1-5Г). Под кожный лоскут,
образовавшийся при отсечении тканей, устанавливают дренаж, чтобы уменьшить риск образования серомы. Фасцию тоже ушивают непрерывным швом. Кожу зашивают стандартным способом (рис. 1-5Д).
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ // 29
Рис. 1-5Д
30 \\ РАЗРЕЗЫ_______________________________
| 1-6. Подмышечная торакотомия
Разработано множество вариантов подмышечной торакотомии начиная от небольших разрезов для вскрытия абсцессов верхушки лёгкого или резекции I ребра до большой торакотомии, используемой обычно некоторыми хирургами для резекции лёгкого. В атласе уделено внимание более ограниченным вариантам. Так называемая подмышечная торакотомия, применяемая для стандартной резекции лёгкого, — в действительности вариант доступа с экономным рассечением мышц, описанного ранее. Основные преимущества истинной подмышечной торакотомии — сохранение целостности мышц плечевого пояса, которые обычно рассекают при переднебоковой, боковой и заднебоковой торакотомии (БГМ, ПЗМ и ШМС); лучший доступ к куполу грудной клетки и простое закрытие раны. Потенциальные недостатки — ограниченный обзор органов грудной клетки при показаниях к раширению объёма операции и ограничение возможности гемостаза при манипуляциях на грудной стенке, например при резекции I ребра.
Пациента укладывают строго на бок или вполуоборот (рис. 1-6А), руку поднимают вверх для открытия подмышечной впадины. В таком положении её фиксируют на специальной подставке в изголовье стола. Руку следует укладывать на мягкую поверхность и нельзя допускать переразгибания, чтобы избежать позиционной травмы из-за повреждения плечевого сплетения. Ориентиром для выполнения разреза в подмышечной впадине служит нижняя граница роста волос.
Для большинства операций достаточно разреза длиной 5—6 см. Его ведут от заднего края большой
грудной мышцы до переднего края ШМС. Поскольку их не рассекают, делают глубокий разрез до грудной стенки (рис. 1-6Б). При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной нерв и верхнюю грудную артерию, которые проходят над рёбрами, чаще в заднем отделе операционного поля. Пальпаторно определяют III ребро. Как вариант делают разрез по межрёберному промежутку или резецируют сегмент III ребра длиной 5—6 см; это часто необходимо для адекватного доступа к верхушке лёгкого (рис. 1-6В). Если разрез проводят с другой целью, например для резекции I ребра, то ткани тупо отделяют вверх до 1 ребра. Действуют осторожно, чтобы не повредить мсжрёберно-плечевой нерв.
Если плевральная полость была разгерметизирована или предполагают скопление в ней жидкости / воздуха, то в конце операции её дренируют. Если входили в плевральную полость, но не выполняли операцию на лёгком и нет причин для скопления жидкости, то воздух из плевральной полости удаляют путём вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях в течение всего времени ушивания раны. Мышцы грудной клетки возвращают в нормальное положение, их фиксации не требуется. Фасцию ушивают непрерывным швом (рис. 1-6Г), кожу — стандартным методом. В послеоперационном периоде у пациентов без дренажей в плевральной полости на рентгенограммах обнаруживают небольшой пневмоторакс. Если он не нарастает, то его переносят хорошо.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ТОРАКОТОМИЯ // 31
Рис. 1-6Г
32 \\ РАЗРЕЗЫ______________________________
| 1 -7. Стернотомия и её варианты
Полная стернотомия на протяжении десятилетий — основной доступ в кардиохирургии, а также при операциях на тимусе и трахее. Для операций на лёгком её применяют реже. Поскольку разрез проходит по срединной линии, послеоперационная боль выражена слабее, чем после стандартной торакотомии. Основное препятствие для рутинного использования стернотомии — риск плохого срастания грудины, который чаще возникает при инфекционных осложнениях. Возросший в последние годы интерес к малотравматичным операциям стимулировал разработку частичных торакотомических доступов к органам средостения, которые позволяют делать разрезы кожи меньшей длины. Помимо косметических преимуществ, сохранение целостности большей части грудины помогает сократить количество инфекционных осложнений и сохраняет жёсткость грудной стенки.
Пациента укладывают на спину, под неё помещают пластинчатый электрод коагулятора и небольшой валик, что позволяет слегка разогнуть позвоночник. Руки располагают вдоль тела. Длина разреза зависит от объёма предстоящей операции. Если важен хороший косметический эффект, то полную стернотомию выполняют через срединный разрез длиной 8—10 см, проходящий от яремной вырезки грудины до мечевидного
отростка. По особым показаниям у молодых женщин выполняют двусторонний, расположенный под молочными железами разрез, при этом смещение лоскутов ткани вверх позволяет сделать полную стернотомию и получить хороший косметический эффект. Однако чаще всего разрез ведут от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка (рис. 1-7А). После рассечения подкожной клетчатки электрокоагулятором рассекают грудную фасцию, покрывающую грудину. Для правильного проведения разреза необходимо тщательно пальпировать края грудины. Межключичную связку, проходящую над яремной вырезкой грудины, также рассекают электрокоагулятором (рис. 1-7Б). Затем ткани загрудинного пространства разделяют пальцем. После удаления надкостницы у верхнего края рукоятки грудины устанавливают вибрационную костную пилу. Остановив вентиляцию лёгких, ведут распил сверху вниз (рис. 1-7В). На расстоянии нескольких сантиметров от синхондроза рукоятки грудины наклоняют пилу в направлении движения, что позволяет избежать проникновения в правую плевральную полость. Распил заканчивают на мечевидном отростке или продолжают через него, инструмент удаляют и возобновляют вентиляцию лёгких. Кровотечение из надкостницы останавливают электрокоагуляцией.
СТЕРНОТОМИЯ И ЕЁ ВАРИАНТЫ // 33
34 \\ РАЗРЕЗЫ
Далее вводят грудинный расширитель (рис 1-7Г). Его устанавливают как можно ниже, что позволяет уменьшить вероятность травмы I, II рёбер и плечевого сплетения. Для лучшего обнажения перикарда тупо смешают складки плевры, особенно справа. Если необходимо значительное разведение фрагментов грудины, то для предупреждения травмы безымянной вены рассекают покрывающую её соединительную ткань.
По окончании операции средостение дренируют. Если нарушали герметичность плевральных полостей или предполагают скопление воздуха или жидкости, их дренируют. Из многочисленных методов соединения грудины чаще всего используют прошивание её проволокой. Наложение простых и восьмиобразных швов одинаково эффективно. Последний способ лучше подходит для фиксации поперечного
перелома грудины. В качестве альтернативы грудину можно фиксировать пластинами или шурупами. Недостаток этого способа — невозможность экстренно открыть средостение при возникновении острых послеоперационных осложнений. Число проволочных лигатур определяется достижением полной стабильности краёв грудины. Два проволочных шва накладывают на рукоятку и не меньше четырёх — на тело (рис. 1-7Д). Если грудина широкая, то проволоку проводят сквозь неё, а если узкая (особенно у женщин) или разъединена не по средней линии, то проводят вокруг. В последнем случае необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутренние грудные сосуды. Грудную фасцию сшивают так, чтобы скрыть проволоку (рис. J-7E). Подкожную клетчатку и кожу ушивают стандартными методами.
СТЕРНОТОМИЯ И ЕЁ ВАРИАНТЫ // 35
Рис. 1-7Д
Рис. 1 7Е
36 \\ РАЗРЕЗЫ
Частичная стернотомия позволяет получить ограниченный доступ к переднему и верхнему средостению. Кожный разрез начинают от яремной вырезки грудины и заканчивают сразу же под синхондрозом рукоятки. Его часто комбинируют с воротниковым разрезом, применяемым при операциях на трахее, тимусе или паращитовидных железах (рис. 1-7Ж). Ткани, покрывающие грудину, рассекают по вышеописанной методике. Распил грудины ведут до синхондроза рукоятки или несколько ниже. Аккуратно разводят его края, например небольшим рёберным расширителем Тюффье (Tuffier) (рис. 1-73). Если края распила разводят широко, неизбежен поперечный перелом грудины возле нижнего конца распила. Чтобы получить более широкий доступ к одной из половин грудной клетки, ранорасширитель поворачивают и открывают кость, подобно раковине двустворчатого моллюска. Если герметичность плевральных полостей не нарушена и нет предпосылок к
скоплению в них жидкости, то средостение не дренируют. На грудину накладывают проволочные швы, как описано выше.
Частичная стернотомия может быть выполнена путём неполного поперечного распила грудины, соединённого с вертикальным распилом (рис. 1-7И). Чаще всего этот способ применяют в верхнем, реже — в нижнем отделе грудины. Поперечный распил грудины помогает предотвратить её перелом, который часто возникает при частичной стернотомии, и обеспечивает лучший обзор средостения. Его проделывают или поворотом пилы, или более деликатным образом, используя долото Лебше (Lebsche) и молоток (рис. 1-7К). Повреждения внутренних грудных сосудов во время операции обычно не происходит. Оно возможно только в случае чрезмерного разведения краёв поперечного распила. Если есть необходимость, то устанавливают дренажи, грудину сшивают проволокой по описанной выше методике.
СТЕРНОТОМИЯ И ЕЁ ВАРИАНТЫ // 37
38W РАЗРЕЗЫ
Стернотомия может быть расширена в надключичном направлении, обычно справа, для улучшения обзора безымянных, надключичных сосудов и сонной артерии. Кожный разрез продолжают вверх над ключицей на длину 8—10 см (рис. 1-7Л), рассекают тяжи мышц в месте прикрепления к ключице. Переднюю лестничную мышцу обычно не рассекают. Установив ранорасширитель несколько выше обычного, хирург получает возможность развести края грудины на достаточное расстояние, чтобы проникнуть к вышеупомянутым сосудам (рис. 1-7М).
Частичная стернотомия может быть основой для створчатого разреза, который обеспечивает доступ к верхнему средостению и области верхней борозды, чаще справа (рис. I-7H). Комбинируют частичную J-образную стернотомию через II или 111 межрёбер
ный промежуток с надключичным разрезом стандартной стернотомии. Особенность створчатого разреза — рассечение ткани молочной железы и БГМ в нижнебоковом участке разреза. После поперечного распила грудины перевязывают внутренние грудные сосуды и разрез продолжают по межреберью в латеральном направлении. Сформированную в грудной стенке «створку» открывают рёберным крючком Тюффье (Tuffier), подобно раковине моллюска (рис. 1-70). Для получения лучшего доступа к средостению поперечный разрез выполняют в четвёртом или пятом межреберье; такой разрез называют полустворчатым. Он обеспечивает идеальный доступ к большим образованиям средостения, например герминативно-клеточной опухоли.
СТЕРНОТОМИЯ И ЕЁ ВАРИАНТЫ И 39
-7М
40 \\ РАЗРЕЗЫ____________________________
| 1-8. Поперечная стерноторакотомия
Поперечную стерноторакотомию выполняют при необходимости для одновременного доступа к лёгким и средостению. На заре кардиохирургии её применяли в качестве стандартного разреза, например для пери-кардэктомии, однако затем её сменила срединная стернотомия. Доступ пережил всплеск популярности при операциях по особым показаниям: удаление больших опухолей средостения, трансплантация лёгких и удаление метастазов из обоих лёгких. Вариант этого разреза иногда применяют травматологи при расширении экстренной передней торакотомии, выполненной для прямого массажа сердца. Причины редкого использования доступа — выраженная послеоперационная боль, возможное нарушение функции грудной клетки и риск нарушить срастание грудины.
Пациента укладывают на спину. Руки разведены в стороны и лежат на подставках либо фиксированы на подставках вдоль головы, при этом следует избегать положения, в котором происходит натяжение плечевого сплетения. Такое положение рук используют, если
для доступа к воротам лёгких планируют заднебоковой разрез. Кожу рассекают вдоль складки под молочной железой с изгибом вверх, далее по срединной линии до уровня, обеспечивающего выполнение стернотомии (рис. 1-8А). Мягкие ткани отделяют от грудной фасции до уровня четвёртого-пятого межреберья. Здесь следует действовать аккуратно, поскольку повреждение фасции усложнит зашивание раны. БГМ рассекают на уровне соответствующего межрёберного промежутка. Если необходимо продолжить разрез латерально, то его ведут по ходу межреберья вдоль волокон БГМ, что значительно снижает травмирование мышцы (рис. 1-8Б). После вскрытия плевральных полостей перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды. Ткани загрудинного пространства разделяют пальцем и рассекают грудину стернальной пилой возвратно-поступательным движением, или пилой Джигли (Gigli), или стернальным ножом Лебше (Lebsche) (рис. 1-8В). Для получения доступа к средостению и лёгким в рану устанавливают два рёберных расширителя (рис. 1-8Г).
ПОПЕРЕЧНАЯ СТЕРНОТОРАКОТОМИЯ // 41
42 \\ РАЗРЕЗЫ
По окончании операции устанавливают плевральные дренажи. Грудину возвращают в исходное положение и соединяют двумя-тремя проволочными лигатурами (рис. 1-8Д). Чтобы предупредить расхождение грудины, используютскрепки Штейн-манна (Steinmann) или проволочные лигатуры. Рёбра
с двух сторон сближают периостальными швами. БГМ ушивают непрерывным швом, соединяют фасцию таким образом, чтобы полностью закрыть проволочные лигатуры грудины (рис. 1-8Е). Под кожные лоскуты вводят дренажи и зашивают их стандартным способом (рис. 1-8Ж).
ПОПЕРЕЧНАЯ СТЕР НОТО РА КОТО МИ Я // 43
Рис. 1-8Д
Рис. 1-8Е
Глава 2 .
Малоинвазивные доступы
I 2-1. Торакоскопия
Торакоскопические доступы к органам грудной клетки начали разрабатывать в начале XX в. Их популярность обусловлена накоплением опыта их выполнения и существенным технологическим прогрессом. Изначально торакоскопию проводили исключительно с диагностической целью, а в настоящее время практически все операции на органах грудной клетки можно выполнить при помощи эндоскопической техники, за исключением трансплантации лёгких. Преимущества торакоскопии — менее выраженная боль в раннем послеоперационном периоде, лучшее восстановление функции мышц плечевого пояса, сокращение времени пребывания в стационаре, лучший обзор некоторых участков операционного поля, отличный косметический эффект и снижение общей стоимости лечения. По неподтверждённым данным, торакоскопические операции слабее воздействуют на иммунную систему и меньше активируют медиаторы воспаления. Некоторые хирурги опасаются, что малоинвазивные методики будут использоваться для хирургического лечения злокачественных образований, объясняя это менее радикальным удалением регионарных лимфатических узлов. Результаты начальных исследований свидетельствуют о том, что среднесрочные исходы открытых и торакоскопических операций по поводу выявленного в ранней стадии рака лёгкого одинаковы.
В связи с тем, что торакоскопию применяют для решения различных хирургических задач, не существует стандартного положения пациента на столе и мест для введения портов. Для большинства вмешательств на лёгких, париетальной плевре, пищеводе,
среднем и заднем средостении пациента укладывают на бок (рис. 2-1 А). Если у него широкие бёдра (чаще у женщин), то опускают ножной конец операционного стола, что позволяет убрать ноги из плоскости операции. Это важно для обеспечения адекватного объёма движения инструментов, особенно введения торако-скопа через нижний порт. Положение на спине с вытянутыми вдоль головы руками придают пациенту при двусторонних операциях: при резекции булл, удалении метастазов или симпатэктомии. В таком же положении пациента выполняют операции на переднем средостении, например тимэктомию. Здесь они не описаны. Большинство вмешательств выполняют под наркозом с однолёгочной вентиляцией, что позволяет отключать лёгкое и создавать достаточное пространство для работы в плевральной полости.
Положение портов — решающее условие успешного выполнения любой торакоскопической манипуляции. Обычно их размещают ближе к хирургу и дальше от зоны оперативного вмешательства, чтобы создать достаточный объём дня движения инструментов в плевральной полости. Чаще всего порт для видеокамеры устанавливают между рабочими портами — таким образом, чтобы хирург и ассистент находились по обе стороны от оси камеры (см. рис. 2-1 А). Треугольный общий план расположения камеры и рабочих портов вдоль основания треугольника и зоны оперативного вмешательства — у вершины треугольника препятствует возникновению инвертированного изображения как для хирурга, так и для ассистента, что усложняет манипуляции инструментами (рис. 2-1 Б).
ТОРАКОСКОПИЯ//45
Рис. 2-1Б
46 \\ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ
Выбирают минимальный размер портов, позволяющий безопасно выполнить операцию. Рутинное использование больших ригидных портов увеличивает вероятность послеоперационной боли вследствие сдавления межрёберных нервов. Инфильтрация местным анестетиком кожи, подкожной клетчатки и плевры (предварительная анестезия) позволяет уменьшить послеоперационную боль. После разреза кожи в плевральную полость вводя!' кровоостанавливающий зажим, осторожно и медленно, чтобы не повредить лёгкое. Убедившись, что плевральная полость свободна, в неё устанавливают порт видеокамеры и осматривают плевральную полость (рис. 2-1 В). Если обнаружено, что плевральная полость не свободна, разрез расширяют, пальцем разъединяют спайки и вводят порт и эндоскоп. Если плевральные сращения слишком плотные и при помощи компьютерной томографии не выявлено другой зоны для установки инструментов, необходима открытая операция.
Некоторые хирурги для ускорения коллапса лёгкого предпочитают сразу инсуффлировать углекислый газ в плевральную полость. В таком случае необходимо следить за показателями деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС), поскольку резкое смещение средостения может вызвать брадикардию и другие расстройства кровообращения. После определения зоны оперативного вмешательства выбирают места для введения дополнительных портов и вводят их под контролем видеокамеры (рис. 2-1 Г). Большинство операций можно выполнять инструментами диаметром 5 мм, проводя их
в порт диаметром 5 мм. Это уменьшает риск острой или хронической послеоперационной боли вследствие 'грав-мы или сдавления межрёберных нервов. Применение линейного режущего степлера требует установки порта большего диаметра (12—15 мм). Его желательно устанавливать в переднем отделе грудной клетки, где межрёберные промежутки шире.
Выбор эндоскопа зависит от предстоящей операции, навыков ассистента, манипулирующего им, и особенностей анатомии пациента. Иногда достаточный обзор прямым торакоскопом невозможен из-за необходимости осмотреть диафрагмальную поверхность лёгкого, заднее средостение, грудную стенку, корень лёгкого с паратрахеальными лимфатическими узлами. В подобных ситуациях используют эндоскопы с угловой оптикой 30 или 45°, что значительно сокращает время операции. Однако применение торакоскопов с угловой оптикой требует навыка из-за существенного искажения изображения. Если у ассистента, манипулирующего эндоскопом, нет опыта работы с ним, операция может значительно затянуться, что снижает возможные положительные эффекты технологии.
Закончив операцию, через разрезы для портов устанавливают один или несколько дренажей. Порты удаляют под видеонаблюдением, что позволяет убедиться в отсутствии кровотечения. Разрезы для портов диаметром 5 мм и более ушивают послойно, включая фасцию и затем кожу. Края разрезов меньшего размера соединяют лейкопластырем.
ТОРАКОСКОПИЯ // 47
Рис. 2-1В
Рис. 2-1Г
48 \\ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ
2-2. Видеоассистированная торакальная хирургия
Видеоассистированная торакальная хирургия (ВАТХ) включает торакоскопию и манипуляции, частично выполняемые стандартными хирургическими инструментами, введёнными через дополнительный разрез длиной 5—8 см без использования ранорасширителя. Преимущества такого комбинированного подхода — возможность непосредственного осмотра, пальпации и манипуляций в интересующей области; использование стандартных инструментов для рассечения и перевязки сосудов; одномоментное удаление большого объёма тканей через разрез. Потенциальные недостатки по сравнению с торакоскопией — более выраженная послеоперационная боль и худший косметический эффект. Если длину разреза увеличивают, то хирург переходит от ВАТХ к стандартной малой торакотомии, которая начинается с введения рано-расширителей.
Наиболее сложная операция, выполняемая методом ВАТХ, — анатомическая резекция лёгкого. Пациент находится в положении на боку (рис. 2-2А), первоначальную локализацию портов выбирают таким образом, чтобы дополнительный торакотомический разрез был на достаточном расстоянии от них (см.
рис. 2-2А). Чаше всего порт для камеры устанавливают в восьмом межреберье, при резекции правого лёгкого — по передней подмышечной линии, при резекции левого лёгкого — по задней подмышечной линии, так как сердце препятствует хорошему обзору в случае переднего расположения порта. Второй порт устанавливают по задней подмышечной линии или в зоне аускультационного треугольника и используют для отведения и натяжения тканей. Третий порт — спереди от камеры в шестом или седьмом межреберье, он предназначен для линейного режущего прошивающего аппарата. Дополнительный разрез выполняют сразу позади грудной мышцы так, чтобы соответствующая лёгочная вена располагалась непосредственно под ним (рис. 2-2Б). Для верхней и средней лобэктомии с успехом используют четвёртое межреберье, а пятое межреберье более подходит для резекции нижней доли. При достаточном натяжении тканей из заднего порта стандартными хирургическими инструментами рассекают структуры корня лёгкого и междолевой щели. Комбинация малоинвазивной и традиционной методик позволяет выполнить стандартную лобэктомию и иссечение лимфатических узлов средостения (рис. 2-2В).
ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ II 49
Рис. 2-2В
50 \\ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ_______________
| 2-3. Лапароскопия
Общие и торакальные хирурги, трансплантологи и урологи — лишь немногие специалисты, которые теперь выполняют операции, используя лапароскопическую технику. Область применения лапароскопии значительно расширилась и продолжает расширяться с каждой технологической инновацией. Среди операций из общей и торакальной хирургии наибольший интерес представляют операции на проксимальном отделе желудочно-кишечного тракта — пищеводе и начальном отделе желудка: фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, миотомия при расстройствах моторики и резекция при раке пищевода.
Для успешной операции важно правильно установить порты. Неправильное их расположение может привести к увеличению продолжительности операции, повреждению органов брюшной полости, необходимости установки дополнительных портов и, возможно, переходу к открытой операции. Правильная установка порта требует детального знания анатомии брюшной стенки и поверхности живота, поскольку они связаны с анатомией органов брюшной полости.
Мышца передней брюшной стенки — прямая мышца живота (ПМЖ) окружена фасциальным влагалищем, расположена пообе стороны от срединной линии (рис. 2-ЗА), начинается от лобковой кости и прикрепляется к мечевидному отростку грудины и хрящам V—VII рёбер; иннервация — нижние ветви грудных нервов; кровоснабжение — верхняя и нижняя надчревные артерии. Сосуды проходят в толще мышцы, что делает возможным их повреждение при медиальном раположении лапароскопического порта.
Боковая стенка живота образована тремя слоями мышц, причём каждый переходит в апоневроз и соединяется с влагалищем ПМЖ (рис. 2-ЗБ). К ним относятся (снаружи внутрь) наружная косая, внутренняя
косая и поперечная мышцы живота. Все они иннервируются нижними ветвями грудных мышц.
•	Наружная косая мышца живота: начало — наружная поверхность V—XII рёбер, прикрепление — гребень подвздошной кости и паховая связка.
•	Внутренняя косая мышца живота: начало — подвздошно-поясничная фасция, гребень подвздошной кости; прикрепление — X—XII рёбра.
•	Поперечная мышца живота: начало — нижние рёбра, поясничная фасция, гребень подвздошной кости и паховая связка; прикрепление — непосредственно к белой линии живота.
Оптимальная локализация портов зависит от типа предстоящей операции. На рис. 2-3В показано расположение портов, обеспечивающее хороший доступ в большинстве операций на проксимальном отделе желудка и абдоминальном отделе пищевода. Порт для камеры обычно располагают в левом верхнем квадранте на расстоянии 5 см от пупка. У пациента высокого роста для хорошего обзора абдоминального отдела пищевода иногда необходимо установить этот порт несколько выше. Во время операции требуется использование печёночного ретрактора, в зависимости от его типа порт для него устанавливают в правой стороне или непосредственно ниже мечевидного отростка грудины. Рабочие порты располагают в эпигастрии: один — около средней линии, другой — в правом подреберье, последний иногда проводя г через серповидную связку, что позволяет получить доступ к органам верхнего этажа брюшной полости. Точное месторасположение зависит от того, где стоит хирург (между ногами пациента или справа от него), от размера печени и типа предстоящей операции. Некоторые хирурги используют порт для ретрактора, лучшее место для него — левая сторона.
ЛАПАРОСКОПИЯ // 51
52 \\ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ
Техника установки первого порта определяется предпочтениями хирурга, типом предстоящей операции и наличием спаек в брюшной полости. Чаще всего при рутинных операциях у лиц без внутрибрюшинных сращений видеокамеру вводят вслепую через троакар. После определения месторасположения порта кожу анестезируют и выполняют разрез, соответствующий размеру порта. Цапками захватывают брюшную стенку и поднимают её вверх, после чего в брюшную полость проводят иглу Вереша (Veress) (рис. 2-3Г). Обычно во время прохождения иглой передней и задней стенки влагалища прямой мышцы живота и поперечной мышцы можно почувствовать три щелчка. Через иглу в брюшную полость нагнетают углекислый газ до максимального давления 15ммрт.ст. Следует контролировать скорость поступления газа по инсуффлятору, поскольку её снижение говорит о препятствии на пути введения. Если кончик иглы расположен напротив какого-либо органа или она не полностью прошла в брюшную полость, надо повторить её введение.
После наложения пневмоперитонеума устанавливают камеру. Рассекают кожу на длину, соответствующую размеру порта. Аккуратно вращательными движениями в брюшную полость проводят одноразовый порт с троакарным выдвигающимся обтуратором, закрытым защитным колпачком (рис. 2-ЗД). Для поддержания пневмоперитонеума шланг для инсуффляции газа крепят к крану сбоку порта. Через порт вводят камеру и осматривают брюшную полость, чтобы убедиться в отсутствии повреждений и верном расположении порта. Как альтернативу слепому методу введе
ния первого порта после наложения пневмоперитонеума вводят небольшой порт под контролем зрения, для чего используют троакар с прозрачным пластиковым наконечником и эндоскоп с прямой оптикой: это позволяет хирургу видеть фасциальные и мышечные слои при установке порта и сводит к минимуму риск повреждения органов брюшной полости.
После установки порта камеры определяют положение остальных портов в зависимости от анатомии органов брюшной полости. Главная цель — расположить порты так, чтобы инструменты и эндоскоп не мешали друг другу и не закрывали обзор. Порты устанавливают под видеонаблюдением, что позволяет избежать повреждений внутренних органов (рис. 2-ЗЕ). Чтобы определить место введения порта, изнутри пальпируют брюшину, в этом месте обезболивают кожу местным анестетиком и делают разрез. Троакар аккуратно враша-тельными движениями погружают в мягкие ткани до тех пор, пока его тубус не пройдёт сквозь брюшину Затем обтуратор меняют на рабочий инструмент. Следует убедиться, что боковой канал для инсуффляции газа закрыт и пневмоперитонеум сохраняется.
У некоторых пациентов, а именно у тех, кто перенёс ранее операции в зоне, выбранной для введения порта, и у кого высока вероятностьдиффузныхспаекбрюшины, устанавливать первый порт вслепую слишком опасно. В подобных ситуациях порт вводят открытым методом Хассона (Hasson). В выбранном месте рассекают мягкие ткани до передней пластинки влагалища ПМЖ. Фасцию захватывают двумя зажимами Кохера (Kocher) и рассекают между ними (рис. 2-ЗЖ).
ЛАПАРОСКОПИЯ И 53
Рис. 2-ЗГ
Рис. 2-ЗЕ
Рис. 2-ЗД
Рис. 2-ЗЖ
54 \\ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ
Края разреза прошивают прочными нитями и под-нимаютбрюшную стенку (рис. 2-33). Кровоостанавливающим зажимом или подобным инструментом оставшиеся слои брюшной стенки тупо разделяют до брюшной полости. Хирург вводит палец в образовавшееся отверстие, чтобы убедиться в проникновении в свободную брюшную полость (рис. 2-ЗИ). Вводят большой порт с наконечником троакара и фиксируют его к фасции прочными нитями, которые закрепляют петлёй на боковых крыльях порта (рис. 2-ЗК). Накладывают пневмоперитонеум и устанавливают эндоскоп. Дополнительные порты устанавливают под контролем зрения, что позволяет при необходимости разъединить сращения с брюшной стенкой.
Как и при торакоскопии, неоценимую помощь в успешной операции на органах верхнего этажа брюшной полости оказывают эндоскопы с угловой оптикой. Например, при фундопликации для рассечения тканей, расположенных позади, и создания манжетки необходим боковой обзор. Обычно используют оптику с углом 30°, необходимость в дополнительном обзоре оптикой 45° возникает редко. Для работы с угловыми эндоскопами необходим опытный ассистент. Попытка выполнить сложную операцию при помощи углового эндоскопа, управляемого ассистентом, который не знаком с такой оптикой, может привести к срыву и затягиванию операции.
Использование больших (10,12 ммиболее) портов сопряжено с риском образования у 1—5% пациентов
послеоперационных грыж, свидетельствующих о необходимости ушивать фасцию. Из-за малых размеров разрезов кожи наложение швов стандартными методами затруднительно и отнимает много времени. Для ушивания фасции используют инновационные методики. Большая их часть основана на проведении лигатур через фасцию в брюшную полость и возвращении их на поверхность под контролем лапароскопа. Эту манипуляцию ускоряют, используя порты с отверстиями для лигатур, расположенными на расстоянии 1 см от дефекта фасции, и инструменты для обратного проведения нитей, включая крючки и цапки. Процедура начинается с установки специального направляющего порта, пока поддерживается пневмоперитонеум. В качестве альтернативы можно выполнить оттягивание кожи специальным портом, обеспечивающим доступ к поверхностной фасции. Используя специальные малые зажимы, или сосудистые зажимы, или подобные устройства, делают отверстие в фасции и проводят длинную прочную лигатуру в брюшную полость под видеонаблюдением (рис. 2-ЗЛ). Подобную манипуляцию делают на противоположной от разреза стороне, и нить выводят наружу (рис. 2-ЗМ). Таким же способом проводят лигатуры у других портов. После наложения всех швов порты удаляют под контролем видеомонитора, чтобы не возникло кровотечение, и эвакуируют пневмоперитонеум. Лигатуры затягивают и опускают, закрывая фасциальный слой.
ЛАПАРОСКОПИЯ // 55
Рис. 2-33
Рис. 2-311
Рис. 2-ЗК
Рис. 2-ЗЛ
Рис. 2-ЗМ
Глава 3
Операции на лёгких
В 3-1. Анатомия
Доскональное знание сложной и весьма вариабельной анатомии лёгких — залог безопасной и успешной операции. Правое и левое лёгкое симметричны в отношении анатомии сегментов, представляющих собой большие функциональные единицы лёгких (рис. 3-1А и 3-1 Б). Правое лёгкое составляют 10 сегментов: верхняя доля — три сегмента (верхушечный, передний и задний), средняя доля — два сегмента (наружный и внутренний), нижняя доля — пять сегментов (верхний и внутренний, наружный, передний и задний базальные сегменты). Левое лёгкое состоит из девяти сегментов: верхняя доля — четыре сегмента (верхушечно
задний и передний сегменты образуют собственно верхнюю долю левого лёгкого, а язычок состоит из верхнего и нижнего сегментов), нижняя доля — пять сегментов (аналогично нижней доле правого лёгкого). Внутренний базальный сегмент нижней доли левого лёгкого меньше соответствующего сегмента правого лёгкого, в связи с чем в классификации некоторых авторов передний и внутренний сегменты нижней доли левого лёгкого объединены в один. Каждый сегмент нумеруют в соответствии с принятыми стандартами, что обеспечивает однозначное обозначение соответствующих бронхов и артерий.
АНАТОМИЯ // 57
Рис. 3-1А
Правое лёгкое
Медиальный сегмент (Ss
сегмент (Ss)
Латеральный базальный сегмент (S°)
Верхняя доля
Нижняя доля
Левое лёгкое
Средняя доля
Рис. 3-1Б
Правое лёгкое
Средняя доля
Нижняя доля
Левое лёгкое
Верхняя дот я
базальный сет мент (S4)
Латеральный базальный
сегмент (S9)
58 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Каждый сегмент лёгкого имеет собственный сегментарный бронх (рис. 3-1 В). В анатомии бронхов обоих лёгких есть некоторые различия. Правый главный бронх длиной 1,5—2 см и диаметром 1.5 см отходит от трахеи под небольшим углом (20-30°) от средней линии. Отего латеральной стенки начинается правый верхнедолевой бронх. Некоторые авторы утверждают, что правый верхнедолевой бронх — единственный долевой бронх, который берёт начало за пределами корня лёгких, однако тщательное препарирование показало, что это не так. Несмотря на то что верхняя доля правого лёгкого состоит из трёх чётко дифференцированных сегментов, более чем в половине случаев правый верхнедолевой бронх сначала делится на два, а затем — на три сегментарных бронха. Промежуточный бронх начинается дистальнее места отхождения правого верхнедолевого бронха, имеет длину 2—3 см и разделяется на правый среднедолевой бронх спереди и правый нижнедолевой бронх сзади и сбоку. Правый среднедолевой бронх, длиной 1,5—2 см, делится на внутренний и наружный сегментарный бронх у 80% пациентов. Деление правого нижнедолевого бронха на четыре базальных сегмента весьма вариабельно. Верхний сегментарный бронх — единственный бронх нижней доли правого лёгкого, который имеют 95% пациентов; иногда он начинается на одном уровне со среднедолсвым бронхом.
Левый главный бронх отходит от трахеи под большим углом, чем правый главный бронх, обычно 40-50° от средней линии (см. рис. 3-1 В), имеет длину 4—5 см, диаметр 1,1 см и делится на два бронха одинакового диаметра, идущих к верхней и нижней доле, у 75% пациентов, на три — у 25% пациентов. При делении на два бронха верхняя его ветвь идёт к собственно верхней доле и делится на верхушечно-задний
и передний сегментарный бронх. При делении на три бронха верхняя и передняя ветви идут к верхушечно-заднему и переднему сегментам соответственно. Нижняя ветвь делится на верхний и нижний язычковый сегментарный бронх. Деление левого нижнедолевого бронха подобно правому нижнелолевому в том, что базальные сегментарные бронхи имеют вариабельное деление в переднем и нижнем отделе. Бронх к внутреннему базальному сегменту иногда отходит от переднего базального сегментарного бронха. Верхний сегментарный бронх — единственный бронх, который имеют практически 100% пациентов. Он начинается несколько проксимальнее комплекса базальных сегментарных бронхов и идёт назад.
Кровоснабжение бронхиального дерева весьма вариабельно. Справа чаше всего оно получает кровь из одного сосуда (111 межрёберной артерии, которая берёт начало от аорты). Иногда кровоснабжение идет из двух артерий, которые начинаются непосредственно от аорты, а иногда от левой верхней бронхиальной артерии. Левое бронхиальное дерево кровоснабжается одной или двумя артериями, начинающимися непосредственно от передне медиальной нисходящей аорты. Если кровь поступает по двум артериям, то одна, как правило, доминирующая. Верхняя ветвь отходит на уровне бифуркации трахеи, нижняя — нижнего края левого главного бронха. Артерии формируют пери-бронхиальное сплетение, которое следует вдоль бронхиального дерева до паренхимы лёгких, и кровоснаб-жают висцеральную плевру и стенки легочных артерий и вен. Венозный отток осуществляется частично через непарную и полунепарную вены. Бронхиальные артерии образуют также анастомозы с лёгочными альвеолярными артериолами, с оттоком через венозную систему.
АНАТОМИЯ // 59
Рис. 3-1В
)ХНЯЯ я
'ДНЯМ я
Верхушечный сегментарный бронх (Б()
Правый ыавный бронх
Передний сегментарный бронх (Б,,,-)
Медиальный сегментарный бронх (bv)
11 средн ।! й базальн ы й сегментарный бронх (Б|1Х)~
Латеральный * ба зальный сегментарный бронх (Б1Х)
Задний сегментарный бронх(Бп)
Латеральный сегментарный бронх ( Б,ч)
Верхний сегментарный бронх (Бм) Медиальный базальный сегментарный бронх (BV1I)
Задний базальный сегментарный бронх(Бх)
Нижняя доля
Левый главны и бронх
Задний базальный сегментарный бронх (Бх)
Верху 111еч но- задний сегментарный бро H X ( Б ( ч ()	□ е ред, Н1 ]: ]
сегментарный < бронх (Ь|П)
Собственно
верхняя доля
— Верхняя доля
Верхний сегментарный бронх (БЧ|)
----Я зычок
Верх ни й язычковый
• бронх (Б|Ч.)
Нижний
язычковый брОНХ(Ь)
’’ Латеральный базальный се г мен тарный бронх (Б|Х) Перед! Iий база, iы i ы и сегментарный бронх (Ьцх)
VIс шальпый базальный сегментарный бронх (Бу||)
Нижняя доля
60 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Лёгочные артерии и бронхиальное дерево имеют сложные взаимоотношения (рис. 3-1 Г). Лёгочный ствол отходит от правого желудочка и расположен спереди и слева от восходящей аорты, где он делится на правую и левую лёгочную артерию, неся венозную кровь в малый круг кровообращения. Правая лёгочная артерия идёт позади аорты и верхней полой вены (ВПВ), латерально прилегает к предсердию, а впереди и несколько ниже — к правому главному бронху. Вет ви к правой верхней доле отходят спереди от правого верхнедолевого бронха, междолевая часть артерии лежит латерально от бронхиального дерева. Напротив, левая лёгочная артерия начинается спереди от левого главного бронха. Она идёт назад и расположена латерально над главным бронхом и его ветвями. Дистальнее она лежит сбоку от бронха и в конечном счёте располагается между делением бронха на язычковую ветвь и нижнедолсвые базальные сегментарные ветви.
Деление правой лёгочной артерии весьма вариабельно, особенно это касается ветвей верхней доли (табл. 3-1). Первая ветвь правой лёгочной артерии — передний ствол. Он снабжает верхушечный, передний и ино!да задний сегмент верхней доли правого лёгкого (см. рис. 3-1 Г). Междолевая порция артерии, проходящая впереди промежуточного бронха, даёт начало одной или нескольким задним восходящим ветвям, которые направляются к заднему сегменту верхней доли правого лёгкого. Иногда имеется общий ствол, который даёт ветви к заднему сегменту правой верхней доли и верхнему сегменту правой нижней доли. Изредка присутствует передняя восходящая ветвь к переднему сегменту правой верхней доли. Междолевая порция правой лёгочной артерии разделяется на одну
или две среднедолевые артерии. На этом уровне или несколько дистальнее одной (у 80% пациентов) или двумя ветвями снабжается верхний сегмент правой нижней доли. Наконец, междолевая порция заканчивается артериями, идущими к базальным сегментам правой нижней доли.
Левая лёгочная артерия короче правой, но у неё более протяжённый участок, доступный для рассечения. Артерия начинается из-под дуги аорты и практически на всём протяжении идёт назад (см. рис. 3-1 Г). Несколько дальше она соединяется с нижней поверхностью дуги аорты артериальной связкой. Ветвление верхней лёгочной артерии в верхней доле более вариабельно, чем правой лёгочной артерии в соответствующей доле (табл. 3-2). Артериальный ствол идёт от всрхнелатсралыюй поверхности лёгочной артерии в виде одной или, реже, двух ветвей, берущих начало на 1.5 см дистальнее артериальной связки. Этот ствол обычно снабжает верхушечно-задний и передний сегменты левой верхней доли. В междолевой шели от лёгочной артерии обычно отходит одна или две задние сегментарные артерии. У двух третей пациентов о г заднелатеральной поверхности междолевой порции лёгочной артерии, дистальнее или, иногда, на том же уровне, что и задние сегментарные артерии верхней доли, начинается одна артерия, которая снабжает верхний сегмент нижней доли. Одна треть пациентов имеет две артерии. От передней поверхности междолевой порции также отходит одна или две артерии, снабжающие язычковые сегменты. Междолевая порция артерии дистальнее заканчивается ветвями, идущими к базальным сегментам нижней доли левого лёгкого.
Таблица 3-1. Варианты снабжения верхней доли правого легкого Вариант строения Передний ствол — 1 и III сегменты	* J	*	|				Встречи л	1емость	' ।		—
Передний ствол — 1-1П сегменты 		—	_ ।	*	—	—	•г	—	—
Передний ствол — 1 и II сегменты		 Передний ствол — 1 сегмент		 	 Задняя восходящая артерия — II сегмент	—	*	—	—	—			* _ 1 *	*
Двойная задняя восходящая артерия — 11 сегмент	—	—	—	*	—	—	-	—
Задняя восходящая от верхней долевой	—	—	—	-	1 *	—	—	!	z
Передняя восходящая артерия — III сегмент	—	1	*	—	—		, —	*	*
Частота встречаемости, %			__ -S6	11		10	7	4		3		3	j	2
По данным: Barren R.J.. O'Rourke P.V.. Tuttle WM. The arterial distribution to the right upper pulmonary lobe // J.Thorac. Surg. — 1958. — Vol. 36. — P. 117—119. Boyden E.A. Scanncll J.C. An analysis of variations in the bronchovascular pattern of the right upper lobe of fifty lungs //Am. J. Anat. —1948. — Vol. 82. — P 27—73 Corey R A.S.. Valentine EJ. Varying patterns of the lobar branches of the pulmonary I artery //Thorax. — 1959. — Vol. 14. — P. 267-280. Milloy E J.. Wragg I.E.. Anson В J The pulmonary arterial supply to the right upper lobe of the lung based upon a study of 300 laboratory and surgical specimens // Surg Gynec Obstet. — 1963. — Vol. 116. — P. 34-41.
АНАТ0МИЯ//61
Рис. 3-1Г
Передний ствол
Правая лёгочная артерия
Левая лёгочная артерия
Верхушечная сегментарная артерия
Задняя восходящая артерия
сегментарная артерия •
Базальные сегментарные артерии
Средняя долевая артерия
Задняя сегментарная артерия
А----------Передняя сегментарная артерия
/---Верхняя сегментарная артерия
4м
/IС < Базальные - — cei мен гарные артерия	I ' артерии
62 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Встречаемость
¥ I *?=	'	__
Таблица 3-2. Вариан i ы снабжения верхней доли левого легкого Вариант строения	j ______
I Передний ствол — I—III сегмен 1 ы	___ ______ _J__- __
Передний С1вол — 1 и II сегменты	___2____
! Передний ствол — I и III сегменi ы ___ j "_____________
Передний ствол — I-Vсегменты _______ _____ ___________-
' Передний сI вол — II сегмен ।	__ ____________I____* _
Междолевая артерия — I сегмен! _____ __ _____ ___ -______
Междолевая восходящая артерия — II сегмент	_|	-__
Междолевая восходящая артерия — III сегмент _ ___ -
j Одна ве гвь — IV—V сегменты	'	*
Отдельные веши — 111 и V сегменты	-__
| Частота встречаемости. %	_ ____ ______I 13 । __10 '_ 9___S_____3	|__3 ____ 3__|	2._ I
По данным: Cory R A.S . Valentine EJ Varying patterns of the lobar branches of the pulmonary arten // Thorax — 1959 — Vol. 14. — P. 267-2X0 Milloy Г J . Wragg L E.. Anson B..I. The pulmonan arterial supply to the upper lobe of the left lung // | Surg. Gynec Obstei. - 196X.’- Vol. 126^- P SI 1-S24.
Отток оксигенированной крови от лёгких также вариабелен. Верхняя и нижняя лёгочные вены с каждой стороны обычно соединяются в области левого предсердия или около него, чаще всего место соединения лежит внутри перикарда. Отток крови от верхней и средней доли справа — по правой верхней легочной вене, от верхней доли, включая язычок, слева — полевой верхней лёгочной вене. Отток крови от нижних долей с обеих сторон — по соответствующим нижним лёгочным венам. На сегментарном и субсегментарном уровне лёгочные вены лежат в межсегментарной ткани, поэтому они не принадлежат какому-либо одному сегменту
Отток крови от верхней доли справа осуществляют три главные вены: верхушечно-передняя, нижняя и задняя (рис. 3-1Д). Верхушечно-передняя вена обычно проходит субплсвралыю по медиастинальной поверхности лёгкого. Нижняя вена лежит под бронхом переднего сегмента. Самая большая из трех вен — задняя, которая формируется из большой центральной вены, осуществляющей отток из верхней половины верхней доли и из поверхностной вены, располагающейся суб-плеврально в междолевой щели. Существует некоторая вариабельность в зонах дренирования верхушечно-передней и задней вены, которые перекрывают друг друга. Отток крови из средней доли правого лёгкого более чем у половины пациентов происходит по одной вене, и у остальных — по двум. Артериальная кровь от нижней доли справа опекает по правой нижней лёгочной вене, которая образована двумя ветвями (верхней и общей базальной). Верхняя вена дренирует верхний сегмент доли. Обшая базальная вена образована верхней базальной веной (дренирует VIII и 1Хсе1менты) и нижней базальной веной (дренирует IX и X сегменты или VII и X сегменты). От VII сегмента иногда отток идёт в собственную вену которая впадает в общую базальную вену.
Система дренирования верхней и средней доли правого лёгкого похожа на систему верхней доли левого лёгкого. Трос из пяти пациентов имеют три вены, которые собирают кровь от верхней доли слева, к ним относят задневерхушечную, переднюю и язычковую вену которая образована из верхней и нижней ветви. Передняя вена сливается с задневерхушечной (35%) или язычковой веной (5%) или самостоятельно впадает в верхнюю лёгочную вену (35%). Оставшиеся 25% пациентов имеют две передние вены. Из-за особенностей положения по отношению к бронхам вены, дренирующие верхнюю долю левого лёгкого, имеют более сложную анатомию по сравнению с венами верхней доли правого лёгкого. Ветвь зад не верхушечной вены, называемая верхней веной корня, идёт вокруг верхней поверхности корня лёгких. Задняя вена — приток задневерхушечной вены — проходит над передним сегментарным бронхом. Левая нижняя лёгочная вена образуется из двух главных притоков — верхней сегментарной и базальной сегментарной вены, которая состоит из верхней и нижней ветви. Отток крови из левой и правой нижней доли имеет одинаковую схему.
Лёгкие покрыты висцеральной плеврой, которая в области корня соединена с париетальной плеврой. Каждое лёгкое фиксировано в своей половине грудной клетки при помощи корня и лёгочных связок, которые представляю! собой дубликатуру плевры и проходят каудально вдоль средостения от нижней лёгочной вены к диафрагме. Плевра несколько скрывает сверху детали строения, особенно при воспалительных процессах или фиброзе.
Пути лимфатического дренирования лёгких весьма сложны, они играют важную роль в патофизиологии лёгких и метастазировании опухолей лёгкого. Традиционно считают, что лимфатические сосуды правого лёгкого собирают лимфу во внугрипаренхиматозныс
АНАТОМИЯ //63
Рис. 3-1 Д
сегментарные вены
Рис. 3-1Е
64 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
лимфатические протоки и лимфатические узлы, а затем в перибронхиальные лимфатические узлы корней лёгких и в нижние трахеобронхиальные, правые трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Лимфа от верхней доли левого лёгкого сначала направляется в интрапаренхиматозные и перибронхиальные лимфатические узлы далее, в нижние трахеобронхиальные, левые трахеобронхиальные, левые паратрахеальные, аортопульмональные и лимфатические узлы дуги аорты. Лимфа от нижней доли левого лёгкого отгекаетв интрапаренхиматозные и перибронхиальные лимфатические узлы и далее — в нижние трахеобронхиальные и преимущественно правые трахеобронхиальные лимфатические узлы. В конечном счёте лимфа
доставляется в венозное русло через бронхомедиастинальный лимфатический ствол и грудной проток или через нижние глубокие шейные (лестничные) лимфатические узлы. Некоторые лимфатические сосуды лёгочной ткани, преимущественно верхних долей, минуя корни лёгких, впадают непосредственно в медиастинальные лимфатические сосуды у 20—25% людей. Классификацию лимфатических узлов по группам применяют для определения стадии рака лёгкого (рис. 3-1Е). В целом лимфатические узлы, обозначаемые одной цифрой, расположены в пределах средостения, а двумя цифрами — в пределах висцеральной плевры, их относят к лимфатическим узлам корня или интрапаренхиматозным лимфатическим узлам (табл. 3-3).
Таблица 3-3. Классификация лимфатических узлов по группам (локализации) для определения стадии рака лёгкого
Положение	Описание
1	Самые верхние медиастинальные лимфатические узлы
2	Верхние паратрахеальные лимфатические узлы расположены выше уровня плечеголовной артерии (справа) и дуги аорты
'	3	Преваскулярные и пребифуркационные (За), ретротрахеальные (36) лимфатические узлы
4	Нижние паратрахеальные лимфатические узлы расположены между нижней границей уровня 2 и верхним краем непарной вены (справа) или бифуркацией трахеи (слева)
5	Аортопульмональные лимфатические узлы расположены латеральнее артериальной связки и проксимальнее места начала первой ветви левой лёгочной артерии
	6			Преаортальные лимфатические узлы расположены кпереди от артериальной связки
7	Суббифуркационные лимфатические узлы
8	Параэзофагеальные лимфатические узлы расположены ниже бифуркации трахеи
9	Лимфатические узлы лёгочной связки
10	Трахеобронхиальные лимфатические узлы расположены между верхней границей непарной вены и началом правого главного бронха (справа), или между бифуркацией трахеи и началом левого главного бронха, медиальнее артериальной связки (слева)	,
11	Междолевые лимфатические узлы
12 (не показаны)	Лимфатические узлы долевых бронхов
1	13 (не показаны)	Сегментарные лимфатические узлы
14 (не показаны)	Субсегментарные лимфатические узлы
По данным Mountain C.F., Dressier С.М. Regional lymph node classification for lung cancer staging // Chest. — 1977. — Vol. 111. — P. 1718-1723.	
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ И 65
| 3-2. Основные показания
Предоперационная оценка
Резекция лёгкого возможна при сушсствснной сердечно-лёгочной дисфункции, с чем связан умеренный риск операционной летальности. Выбор пациентов для резекции лёгкого основан на тщательной анатомической и физиологической оценке. Хотя и существуют клинические рекомендации для исследований и оценки их результатов, которые могут определить безопасность операции, ничто не может заменить решение хирурга.
Пациентов, у которых заподозрен или диагностирован немелкоклеточный рак лёгкого, дополнительно обследуют для исключения регионарного или отдалённого метастазирования. К таким исследованиям относят компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием и, при необходимости, позитронно-эмиссионную томографию. У части пациентов прорастание опухоли в позвоночник, плечевое сплетение или крупные сосуды и их ветви оценивают посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ). Некоторые хирурги для оценки состояния лимфатических узлов средостения применяют медиастиноскопию, другие используют её только у пациентов с увеличенными лимфатическими узлами средостения или корня лёгкого, либо с распространёнными опухолями (Т3 или Т4). Для оценки состояния лимфатических узлов существует ряд методик: эндоскопическая чреспищеводная ультрасонография, бронхоскопия с трансбронхиальной аспирационной биопсией лимфатических узлов, бронхоскопическая ультрасонография, парастернальная медиастинотомия и торакоскопия, а также другие методы. Если выявлена местно-распространённая резектабельная опухоль, то необходимы исследования для выявления бессимптомных метастазов опухоли — КТ или МРТ головного мозга и, возможно, сцинтиграфия костей.
Изолированные лёгочные метастазы — другое показание к расширенной резекции лёгкого. Лобэктомию или пневмонэктомию не следует применять, кроме случаев, когда полностью удалить опухоль другими способами невозможно. Обширные резекции лёгкого выполняют при различных неопухолевых заболеваниях: при деструкциях лёгочной ткани, персистирующих инфекциях (микобактериальная, грибковая и амёбная), кистах, артериовенозном пороке лёгких, секвестрации лёгкого, аневризме лёгочной артерии и синдроме средней доли. При доброкачественном периферическом узловом образовании или диффузном неопухолевом заболевании для диагностики достаточно простой краевой резекции.
Чтобы свести к минимуму риск послеоперационных осложнений и летальность, необходимо тщательно оценить состояние дыхательной системы и ССС.
Помимо непосредственного исхода операции дальнейшее качество жизни определяет функциональное состояние лёгких и сердца. Пациенты подвержены риску ранних послеоперационных осложнений: пневмонии, инфаркта миокарда, длительной госпитализации и даже смерти. Однако они вовсе нс расположены к исходам, которые ухудшают качество их жизни в долгосрочной перспективе и ослабляют их состояние, включая диспноэ, ограничивающее способность передвигаться или требующее применения оксигенотерапии в домашних условиях, хроническую боль, необходимость посторонней помощи в повседневной жизни. По этим причинам выбор пациентов с учётом кардиопульмональных факторов риска должен основываться на ожидаемых операционных осложнениях и долгосрочных исходах.
Сердечно-сосудистые факторы риска — заболевания коронарных артерий, диабет, почечная недостаточность, сердечная недостаточность и сниженные показатели функциональных проб. Заболевания коронарных артерий или выявление двух и более факторов риска при отсутствии коронарной патологии — показание к проведению неинвазивных тестов, функциональных проб с физической нагрузкой или стресс-тсстов. При получении плохих результатов необходимо провести ангиографию коронарных артерий. При наличии показаний перед проведением плановой резекции лёгкого выполняют чрескожную или открытую реваскуляризацию.
Формализованным исследованием функции лёгких. где основное место занимает спирометрия, необходимо критически оценить объём легких и скорость потока воздуха. Другие методы выявления операционного риска — оценка газообмена и/или поглощения кислорода. Для этого оценивают диффузионную способность монооксида углерода, потребление кислорода при максимальной физической нагрузке или насыщение кислородом при дозированной физической нагрузке, например при подъёме по лестнице. Некоторые пациенты с центральными опухолями, которые могут оказывать влияние на кровоток в лёгких или поток воздуха вдыхательных путях, имеют пограничные показатели спирометрии и газообмена. Для более точной оценки риска таким пациентам проводят дополнительное обследование, которое включает количественное вентиляционно-перфузионное сканирование или количественную КТ, направленные на определение регионарной функции лёгких.
Нормальный риск обширной резекции лёгкого, согласно принятым клиническим рекомендациям, определяют, если:
•	прогнозируемый в послеоперационном периоде объём выдоха в первую секунду более 800 мл, или более 40% нормы;
бб \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
•	ожидаемая в послеоперационном периоде диффузионная способность монооксида углерода не менее 40% нормы;
•	поглощение кислорода при максимальной физической нагрузке более 15 мл/(кгхмин);
•	объём минутной вентиляции более 50% нормы.
Для оценки факторов риска при большой резекции лёгкого показано определение газов крови — гиперкапния (>50 мм рт.ст.) или гипоксия (<60 мм рт.ст.).
Предоперационная подготовка
Основная цель подготовки пациентов перед расширенной резекцией лёгкого — оптимизация физического состояния и сердечно-лёгочной функции. Этого достигают благодаря полному отказу от курения в течение нескольких недель до операции и выполнением физических упражнений в виде дозированной ходьбы. Цель тренировки — ходьба на 1,5—3 км без остановок. Пациентам с повышенным риском сердечно-лёгочных осложнений в предоперационном периоде полезна тренировка стимулированной спирометрией. Сердечно-лёгочная реабилитация пациентов с высоким общим риском может улучшить физическое состояние и состояние сердечно-лёгочной функции в течение 4—6 нед и значительно уменьшить общий риск.
Важная составляющая предоперационной подготовки — лекарственное лечение. Пациенты с двумя и более сердечно-сосудистыми факторами риска в предоперационном периоде должны принимать р-адре-ноблокаторы, уменьшающие риск инфаркта миокарда. Пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и доказанными функциональными лёгочными тестами с бронходилататорами лечат соответствующими препаратами. По возможности доза глюкокортикоидов должна бьпь снижена до минимальной поддерживающей дозы. Высокие дозы этих препаратов ухудшают заживление ран и тем самым могут привести к неблагоприятным последствиям при наложении механического шва на паренхиму лёгкого, при ушивании культи бронха или наложении бронхиальных анастомозов.
Мнения хирургов о назначении антибиотиков перед резекцией лёгкого противоречивы. Большинство хирургов дают антибиотики перед и после операции, хотя рандомизированные исследования показали их слабую клиническая эффективность. Антибиотики показаны при пневмонэктомии ввиду возможного тяжелейшего осложнения этой операции — эмпиемы плевры. Их обычно назначают при операции по поводу абсцесса лёгкого, бронхоплевральных свишей, лобэктомии с наложением бронхиального анастомоза или при других вмешательствах, при которых есть микробная контаминация плевры или высока её вероятность.
Пациент должен придерживаться здоровой диеты. Недостаточное питание, в том числе раковая кахек
сия, приводят к снижению иммунитета и предрасполагают к инфекционным осложнениям. К сожалению, очень сложно провести коррекцию нутритивной недостаточности за короткий промежуток времени, даже путём интенсивного энтерального и парентерального питания.
Анестезиологические аспекты
Общение и сотрудничество с анестезиологом, обладающим опытом анестезиологического обеспечения операций на лёгких, необходимо. Основные анестезиологические задачи — отключение лёгкого во время операции, измерение центрального венозного давления (ЦВД) и/или измерение артериального давления (АД), интра- и послеоперационное обезболивание, назначение премедикации. Обеспечение технических требований операции зависит от способностей анестезиолога выбрать соответствующий способ введения в наркоз, обеспечить мониторинг и организовать вентиляцию. Информация, представляемая хирургом, предопределяет действия анестезиолога в отношении трансфузии препаратов крови и факторов свёртывания и определения времени экстубации после операции. Задача анестезиолога — обратить внимание хирурга на любые проблемы, препятствующие проведению операции: на осложнения, связанные с введением в наркоз, на гемодинамические нарушения во время операции, на патологические показатели лабораторных анал и зов, факторы, препятствующие отключению лёгкого.
Отличительная особенность анестезиологического обеспечения резекции лёгкого состоит в необходимости однолёгочной вентиляции и способах наилучшего её достижения. Резекцию лёгкого можно выполнить и на вентилируемом лёгком, причём такую методику обычно применяли в первые десятилетия после начале! внедрения этих операций. Современный успех операции связан с поддержанием оптимальной вентиляции у пациентов с пограничной функцией лёгких, с уменьшением вероятности респираторассоциирован-ной травмы, быстрым введением в наркоз, с отсутствием необходимости заменять олнопросветную трубку двухпросветной перед тем. как изменить положение пациента (если бронхоскопию выполняли под наркозом перед торакотомией), и с улучшившимися возможностями санации дыхательных путей.
Внедрение методик отключения лёгкого с использованием двухпросветных интубационных трубок и блокаторов бронхов существенно продвинуло вперёд искусство торакальной хирургии. Используя эти технологии, резекцию лёгкого выполняют через небольшие разрезы или при помощи торакоскопической техники. Выполнение резекции бронха с наложением анастомоза значительно ускоряется при однолёгочной вентиляции. Применение двух просветных интубационных
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ // 67
трубок помогает предотвратить контаминацию нижележащего лёгкого содержимым абсцесса или кровью во время выполнения сложного оперативного вмешательства. Однолёгочную вентиляцию применяют, чтобы предотвратить потери дыхательного объёма при лечении пациентов с бронхо плевральными свищами. В целом технология сберегает время, повышает безопасность и позволяет провести операции, которые невозможно выполнить иначе. Метод применяют при обширных резекциях лёгких.
Во время проведения резекции лёгкого у большинства пациентов нет необходимости мониторировать ЦВД. Показания к центральному мониторингу:
•	ожидаемая большая кровопотеря;
•	сердечная недостаточность в анамнезе или другая патология сердца с высоким риском осложнений;
•	лёгочная гипертензия;
•	почечная недостаточность;
•	необходимость тщательного мониторинга водноэлектролитного баланса;
•	хирургическая окклюзия ВПВ (например, при пневмонэктомии).
В последнем случае мониторинг ЦВД проводят через бедренную вену. Помимо возможности измерения ЦВД, введение центрального катетера позволяет проводить быструю инфузию растворов. Чтобы уменьшить риск пневмоторакса с противоположной стороны, катетеризацию подключичной или внутренней яремной вены осуществляют на стороне торакотомии.
Непрерывный пульс-оксиметрический мониторинг насыщения кислородом — стандарт в большинстве операционных — практически в реальном времени позволяет оценить адекватность вентиляции, оксигенации и перфузии. Точность методики снижается при плохой перфузии и гипотермии. Кроме того, ложновысокие показатели наблюдают у пациентов с повышенным уровнем метгемоглобина или карбоксигемоглобина. Внутривенная инъекция красителей, которые поглощают свет в красном или инфракрасном спектре, тоже может привести к получению ложных результатов.
Постановка периферического артериального катетера показана пациентам, которым предстоит расширенная операция на лёгком или операция меньшего объёма при повышенном риске сердечно-лёгочной дисфункции. Методика позволяет мониторировать АД, делать заборы крови для оценки газового состава. Пациентам с высоким риском осложнений показано
подтверждение данных оксиметрии и капнографии исследованием газов крови. Технологические успехи в скором будущем позволят проводить мониторинг pH, рО2 и рСО2 в реальном времени.
При резекции лёгкого обезболивание начинают перед операцией и продолжают в течение нескольких недель после операции. Пациента необходимо информировать о том, что операция будет сопряжена со значительной болью, что будут предприняты все возможные способы её минимизации и он должен сообщать медицинскому персоналу о появлении боли. Нет никакой пользы в том, чтобы терпеть боль и избегать достаточного обезболивания. Определённый положительный эффект несёт назначение в предоперационном периоде нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибирующих циклооксигеназу. При резекции лёгкого необходимо адекватное интраоперационное обезболивание. В раннем послеоперационном периоде обычно применяют мультимодальную схему обезболивания, которая включает по крайней мере два компонента из трёх:
•	местные анестетики в виде межрёберной блокады, пролонгированное эпидуральное обезболивание;
•	нестероидные противовоспалительные препараты внутрь или внутривенно;
•	внутривенное или эпидуральное введение опиатов.
Послеоперационное лечение
Помимо обезболивания в лечении пациентов, перенёсших резекцию лёгкого, есть ряд существенных проблем. Оксигснотерапию проводят через маску или носовые канюли, адекватность оксигенации периодически определяют путём пульс-оксиметрии в покое и при нагрузке. Оксигенотерапию прекращают обычно через несколько дней после операции при условии, что насыщение поддерживается на уровне 92% и более. Стимулируют активное откашливание мокроты, а для его облегчения назначают муколитики. Во время операции у всех пациентов возникает временный ателектаз части лёгкого, поэтому пациентам рекомендуют глубокое дыхание и активное откашливание мокроты, а применение стимулированной спирометрии помогает убедить пациента в эффективности этих мероприятий. Мобилизация из кровати в кресло и ранняя активизация пациента — профилактика тромбоэмболии. Внутривенное введение жидкости ограничивают, чтобы предупредить гиперволемию и отёк лёгких. Приём пищи начинают максимально рано после полного выхода из наркоза.
68 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
 3-3. Правосторонняя верхняя лобэктомия
Пациента укладывают на бок для боковой торакотомии или вполуоборот для переднебоковой торакотомии. Видеоассистированную резекцию выполняют в положении пациента на боку. При определённых обстоятельствах (сопутствующая операция на сердце или резекция опухоли, прорастающей ВПВ) верхнюю лобэктомию справа можно выполнить через стерното-мический доступ, в положении пациента на спине. При боковой торакотомии доступ осуществляют через пятое, при переднебоковой — через четвёртое межреберье. У тучных пациентов и пациентов с высоким куполом диафрагмы доступ выполняют на одно межреберье выше. Если ожидают массивные апикальные сращения, или необходим доступ к верхней борозде, или подозревают прорастание ВПВ, выбирают четвёртое межреберье. Если вероятно прорастание опухоли в грудную стенку, то доступ выбирают таким образом, чтобы эта зона не была затронута и при этом сохранялась возможность достаточной торакотомии.
Выполняют тщательную ревизию плевральной полости. У пациентов с известным или предполагаемым раком лёгкого выполняют биопсию лимфатических узлов и на основании экстренного гистологического исследования выносят заключение об объёме предстоящей резекции. Подтверждать рак лёгкого следует до операции. Если это сделать не удалось, то диагноз уточняют с помощью краевой резекции или тонкоигольной аспирационной биопсии патологического новообразования. Однако у некоторых пациентов невозможно достоверно исключить рак лёгкого. Если у пациента обычный риск операции и клиническое подозрение на рак, то рекомендуют выполнять резекцию лёгкого.
Висцеральную плевру верхней доли лёгкого рассекают, начиная от нижней границы ВПВ, вдоль корня лёгкого между главным бронхом и непарной веной до нижней границы верхнедолевого бронха. Вены верхней доли, идущие к верхней лёгочной вене, пересекают, при этом необходимо соблюдать осторожность и не повредить вену, идущую от средней доли (рис. З-ЗА). Висцеральную плевру рассекают по междолевой щели от слияния трёх долей назад на 1—2 см. Разрез углубляют до междолевой порции лёгочной артерии. Дальнейшее рассечение проводят в направлении назад латеральнее артерии, до обнаружения ветвей к базальным сегментам, верхнему сегменту нижней доли и заднему сегменту верхней доли (рис. З-ЗБ). Рассечение тканей продолжают вперёд до сосудов средней доли, стараясь их сохранить.
Лёгкое подтягивают вперёд, при этом обнажают место отхождения верхнедолевого бронха и промежуточный бронх. Над устьем верхнедолевого бронха, по его нижнему краю, рассекают плевру (рис. З-ЗВ), в результате чего обнажают лимфатический узел 11П, который находится здесь практически всегда. Рассечение междолевой щели заканчивают от заднего края артериальных ветвей до отверстия в плевре сзади. Иногда это делают, вводя указательный палец в разрез плевры сзади, до плоскости рассечения спереди. В качестве альтернативы для завершения рассечения спереди назад вводят ножницы или подобный инструмент. Ткани, лежащие латерально от образовавшегося отверстия, рассекают при помощи линейного режущего сшивающего аппарата (рис. З-ЗГ).
ПРАВОСТОРОННЯЯ ВЕРХНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ // 69
Рис. З-ЗА
Рис. З-ЗБ
Задняя восходящая ветвь
70 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
После того как подтверждена необходимость выполнения лобэктомии, рассекают венозные ветви, идущие от верхней доли (рис. З-ЗД), линейным режущим сшивающим аппаратом; сосуды пересекают между двумя рядами скобок степлера или между двумя наложенными сосудистыми зажимами с последующим прошиванием обвивным швом или лигированием культёй сосудов. Проведение резинового катетера через образовавшееся отверстие значительно ускоряет установку линейного режущего сшивающего аппарата. Опорную браншу аппарата устанавливают в широком конце катетера, который протягивают через отверстие под сосудами, а прикреплённый степлер следует за ним, не повреждая окружающих тканей. Как только на наконечнике аппарата появляется край сосуда, резиновый катетер отсоединяют и при помощи аппарата прошивают сосуд. Простое лигирование сосудов сопряжено с чрезмерно высокой частотой угрожающих жизни кровотечений во время операции или в раннем послеоперационном периоде, обусловленных соскальзыванием лигатур.
Лёгочную культю пересечённой верхней лёгочной вены смещают латерально и обнажают лёгочную артерию и её первую ветвь — передний ствол, который выделяют по всей окружности (рис. З-ЗЕ). Передний ствол иногда имеет довольно большой диаметр, и в ходе разделения тканей можно не заметить задние ветви, что приводит к их повреждению при попытке провести инструмент вокруг сосуда. Весьма редкий анатомический вариант, вызывающий технические трудности, — ветвь переднего ствола, которая проходит над главным бронхом и кровоснабжает задний сегмент. Выявление этой аномалии до того, как завершится обнажение артерий помогает избежать повреждения сосуда. Передний ствол прилежит к верхнедолевому бронху, который служит ориентиром, определяющим анатомические границы сосуда. Такое соседство может привести к вовлечению сосуда в перибронхиальный воспалительный процесс, что резко затрудняет выделение артерии. В области бифуркации, между передним стволом и междолевой порцией артерии, обнаруживают лимфатические узлы. После полного выделения переднего ствола его пересекают по описанному методу (рис. З-ЗЖ).
ПРАВОСТОРОННЯЯ ВЕРХНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ // 71

72 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Разделение тканей продолжают вдоль междолевой порции лёгочной артерии, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосуд. После её обнаружения можно легко завершить разделение малой междолевой щели. Плоскость вдоль междолевой артерии разделяют в латеральном направлении между ветвями, идущими к верхней доле, и ветвью средней доли. Изогнутый вправо зажим вводят над венозной ветвью средней доли, идущей к верхней лёгочной вене, проводят через междолевую щель над среднедолевой артерией. Все ткани, лежащие впереди и латерально от образовавшегося канала, прошивают и рассекают при помощи линейного режущего сшивающего аппарата (рис. 3-33).
Хорошо видны оставшиеся одна или три ветви, идущие к верхней доле, их пересекают между двумя лигатурами или при помощи линейного режущего
сшивающего аппарата (рис. З-ЗИ). Бронх выделяют из окружающих тканей, проводя изогнутый вправо зажим между окружающими мягкими тканями и бронхом и затем рассекая ткани электрокоагулятором. Кровотечение из бронхиальных артерий останавливают электрокоагуляцией, наложением малых клипс или тонких лигатур. Иссечение лимфатических узлов выполняют в направлении верхней доли — так, чтобы они были удалены единым блоком (рис. З-ЗК). Бронх пальпируют, чтобы убедиться, что в его просвете нет инородного тела — участка эндотрахеал ьной трубки или температурного датчика. Бронх пересекают как можно ближе к месту его начала у главного бронха, что позволяет сохранить кровоснабжение культи, максимально отодвинуть границу резекции опухоли и элиминировать мёртвое пространство.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ВЕРХНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ И 73
74 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Это осуществляют при помощи линейного режущего сшивающего аппарата либо прошивания бронха с последующим его пересечением (рис. З-ЗЛ). Если опухоль расположена близко к главному бронху и не позволяет установить аппарат, то бронх пересекают, а культю ушивают отдельными узловыми швами (рис. З-ЗМ). Культю погружают в изотонический раствор натрия хлорида и проверяют её герметичность, создавая в дыхательных путях давление 40 см вод.ст. При необходимости укрывание культи выполняют после иссечения лимфатических узлов.
Если операцию производят по поводу первичной опухоли лёгкого, рекомендуют радикальную лимфаденэктомию. Есть доказательства того, что она помогает более точно установить стадию заболевания и улучшить долгосрочную выживаемость пациентов. При опухолях верхней доли лёгкого иссекают лимфатические узлы корня лёгкого, нижних трахеобронхиальных (уровень 7), нижних паратрахеальных (уровень 4П) и верхних паратрахеальных (уровень 2П) лимфатических узлов. Иссекают любые другие подозрительные лимфатические узлы. Лёгочную связку рассекают, что делает среднюю и нижнюю доли лёгкого подвижными и позволяет им подняться до верхушки плевральной полости.
У пациентов, у которых при выделении структур корня лёгкого предполагают существенные технические трудности, обусловленные центральным расположением опухоли, предшествующим воспалением или воздействием лучевой терапии, рекомендуют начинать с проксимального выделения сосудов. Проксимального выделения лёгочной артерии можно легко добиться мобилизацией ВПВ медиально и субадвентициальным выделением артерии тупым путём. При выделении лёгочной артерии в этом месте нет риска повреждения лёгочного ствола. Чтобы избежать кровотечения, рекомендуют таким же образом выделять лёгочные вены.
При значительных трудностях выделения ветвей лёгочной артерии, идущих к верхней доле, рекомендуют сначала пересечь верхнедолевой бронх, а затем уже выделить артерии. Это помогает обнажить ветви, идущие к заднему сегменту, для чего обычно необходимо рассечение большой междолевой щели. Эта методика применима, если в области междолевой щели имеется воспаление либо разделение её не завершено. Наконец, «выделение от бронха» применяют при торакоскопической верхнедолевой лобэктомии. Такой подход обеспечивает дополнительную безопасность выделения ветвей задней сегментарной артерии и не требует разделения междолевой щели перед пересечением артерий верхней доли.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ВЕРХНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ // 75
Рис. З-ЗЛ
76 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
3-4. Правосторонняя средняя лобэктомия
Пациента укладывают на бок для боковой торакотомии или вполуоборот для переднебоковой торакотомии. Видеоассистированную резекцию выполняют в положении пациента на боку. При боковой торакотомии доступ осуществляют через пятое, при переднебоковой — через четвёртое межреберье. У тучных пациентов и пациентов с высоким куполом диафрагмы выбирают более высокий доступ, нежели обычно. Выполняют тщательную ревизию плевральной полости и биопсию (см. раздел 3-3).
После того как подтверждена необходимость резекции средней доли, рассекают плевру спереди верхней лёгочной вены и сразу сзади диафрагмального нерва. Находят среднедолевую вену и выделяют её по окружности. Разделяют пространство между среднедолевой ветвью и ветвями, идущими к верхней доле, после чего обнажают начало междолевой порции лёгочной артерии. Среднедолевую вену пересекают линейным режущим степлером или между двумя лигатурами (рис. 3-4А).
Плевру, покрывающую междолевую порцию артерии в междолевой щели, рассекают и выделяют артерию под серозной оболочкой, определяя артериальные ветви средней доли. Обычно нет необходимости дополнительно выделять ветви верхней и нижней доли. Изогнутым вправо зажимом проходят в пространство, лежащее выше среднедолевой вены и артерии и впереди от лёгочной артерии. Оно служит основой для введения сшивающего аппарата и рассечения ткани по междолевой борозде (рис. 3-4Б). Проходя пространство медиальнее базальных сегментарных артерий нижней доли и среднедолевого бронха, определяют границу между средней и нижней долями,
щадя среднедолевой бронх. Пересекают ткани этой части междолевой щели при помощи линейного режущего степлера.
Завершив пересечение лёгочной ткани по междолевым щелям, артерию или артерии, идущие к средней доле, пересекают линейным режущим сшивающим аппаратом либо между лигатурами (рис. 3-4В). Затем по окружности выделяют среднедолевой бронх. Он имеет более мелкий калибр по сравнению с другими долевыми бронхами, и его часто повреждают, если при перибронхиальном выделении прикладывать значительные усилия. Имеющиеся здесь лимфатические узлы удаляют единым блоком. Бронх ушивают и пересекают линейным режущим сшивающим аппаратом или ушивают линейным сшивающим аппаратом, а затем пересекают скальпелем (рис. 3-4Г). После прошивания среднедолевого бронха проверяют сохранность адекватной вентиляции нижней доли. Для этого просят анестезиолога сделать 2—3 аппаратных вдоха. Такой способ помогает убедиться, что бронх пересечён на правильном уровне.
Если резекцию средней доли выполняют по поводу рака лёгкого, то её комбинируют с соответствующей лимфаденэктомией. Радикальная лимфаденэктомия корня лёгкого — стандартная процедура. В медиастинальных лимфатических узлах на уровне 7 и 4 П метастазы встречаются практически всегда, в связи с чем они подлежат полному удалению. Как правило, нет необходимости рассекать лёгочную связку для мобилизации нижней доли правого лёгкого, за исключением случаев, когда средняя доля имеет необычно большой объём и есть сомнения, что нижняя доля заполнит образовавшееся пространство без рассечения связки.
ПРАВОСТОРОННЯЯ СРЕДНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ // 77
78 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
И 3-5. Правосторонняя нижняя лобэктомия
Пациента укладывают на бок для боковой торакотомии или вполуоборот для переднебоковой торакотомии. Видеоассистированную резекцию выполняют в положении пациента на боку. При боковой торакотомии плевральную полость вскрывают в шестом, при переднебоковой — в пятом межреберье. У тучных пациентов и пациентов с высоким куполом диафрагмы выбирают более высокое межреберье. Если существует вероятность прорастания опухоли в грудную стенку, то доступ выбирают, обходя эту зону, но при этом сохраняют возможность выполнения достаточной торакотомии. Проводят тщательную ревизию открытой плевральной полости и биопсию (см. раздел 3-3).
Лёгочную связку рассекают до нижней лёгочной вены (рис. 3-5А). Если в этой области имеется опухолевая инвазия или выраженное воспаление и фиброзирование связки, то находят и перевязывают грудной лимфатический проток, чтобы предупредить хилото-ракс в послеоперационном периоде. Плевру нижней доли рассекают впереди среднедолевой вены, затем разделяют пространство между верхней и нижней лёгочными венами. Висцеральную плевру рассекают в заднем отделе корня лёгкого до отхождения верхнедолевого бронха. Разделяют ткани, соединяющие верхнедолевой и промежуточный бронх, при этом лимфатические узлы оставляют на стороне нижней доли.
Нижнюю лёгочную вену выделяют по окружности, прошивают и пересекают при помощи линейного режущего сшивающего аппарата либо между рядами механического шва или швами (рис. 3-5Б). При прорастании опухоли в вену, во время её пальпации может возникнуть опухолевая эмболия. В такой ситуации рекомендуют вскрыть перикард вокруг вены, выделить её у места впадения в левое предсердие и как можно раньше пережать сосудистым зажимом. Риск опухолевой эмболии определяют путём пальпации. При пальпаторном обнаружении опухоли вену отсекают на уровне левого предсердия.
Междолевую плевру вскрывают над междолевой порцией лёгочной артерии. Субадвентициально
выделяют артерию. Важно найти здесь все крупные сосуды, включая среднедолевую артерию, заднюю возвратную ветвь к верхней доле, верхние и базальные сегментарные сосуды нижней доли. Лёгочную ткань по междолевой щели прошивают и пересекают сзади (см. раздел 3-3) и спереди (см. раздел 3-4) непосредственно перед ветвями лёгочной артерии, идущими к нижней доле, или после них. Ветви междолевой порции правой лёгочной артерии, идущие к нижней доле, выделяют субадвентициально по окружности. У некоторых пациентов задняя возвратная ветвь к верхней доле берёт начало от верхней сегментарной артерии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить её. Верхнюю сегментарную артерию и общее начало базальных сегментарных артерий обычно пересекают отдельно при помощи линейного режущего сшивающего аппарата или путём их пересечения между двумя рядами скоб механического шва или двумя лигатурами. При определённых обстоятельствах обе ветви одновременно можно захватить и пересечь (рис. 3-5В) линейным режущим сшивающим аппаратом.
Выделяют нижний долевой бронх. Лимфатические узлы корня лёгкого полностью удаляют единым блоком с долей лёгкого. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить соединение среднедолевого и нижнедолевого бронхов. Долю оттягивают в латеральном направлении, бронх пережимают линейным режущим степлером либо бронхиальным зажимом. В правое лёгкое подают 2-3 аппаратных вдоха, чтобы убедиться в целостности среднедолевого бронха, затем нижн и й долевой бронх ушивают и пересекают, а долю удаляют (рис. 3-5Г).
Если резекцию нижней доли выполняют по поводу рака лёгкого, то её комбинируют с лимфаденэктомией. Медиастинальные лимфатические узлы на уровне 7, 8П,9Пи4П практически всегда вовлечены в метастатический процесс, в связи с чем они подлежат полному удалению.
ПРАВОСТОРОННЯЯ НИЖНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ // 79
Рис.
Рис. 3-5Б
Лёгочная связка
Непарная
Fie на
Н ижняя лёгочная вена
Рис.
80 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
В 3-6. Левосторонняя верхняя лобэктомия
Пациента укладывают на бок для боковой торакотомии или вполуоборот для переднебоковой торакотомии. Видеоассистированную резекцию выполняют в положении пациента на боку. При боковой торакотомии плевральную полость вскрывают в пятом, при переднебоковой — в четвёртом межреберье. У тучных пациентов и пациентов с высоким куполом диафрагмы выбирают более высокое межреберье. Если существует вероятность прорастания опухоли в грудную стенку, то доступ выбирают, обходя эту зону, но при этом сохраняют возможность достаточной торакотомии. Проводят тщательную ревизию открытой плевральной полости и биопсию (см. раздел 3-3).
После того как подтверждена необходимость резекции верхней доли лёгкого, рассекают плевру над верхней долей, соблюдая осторожность, чтобы не повредить диафрагмальный, блуждающий и левый возвратный гортанный нервы. Верхнюю лёгочную вену выделяют по окружности, обнажая пространство ниже лёгочной артерии и впереди главного бронха (рис. 3-6А). Рассекают плевру над междолевой частью лёгочной артерии, которую выделяют субадвентициально. Лёгочную ткань по междолевой щели выше края лёгочной артерии по её латеральной поверхности и её ветвей прошивают и пересекают при помощи линейного режущего степлера. Разделяют пространство ниже язычковой артерии, медиальнее базальных артерий и ниже левого верхнедолевого бронха. Лёгочную ткань между верхней и нижней лёгочной венами прошивают и рассекают (рис. 3-6Б) при помощи линейного режущего сшивающего аппарата.
Как только определяют техническую возможность верхней лобэктомии, пересекают верхнюю лёгочную вену при помощи линейного режущего сшивающего аппарата либо между скобами механического шва. Ветви лёгочной артерии к верхней доле выделяют и пересекают по отдельности. Этот этап, в зависимости от локализации опухоли и доступа к ней, может быть выполнен антеградно или ретроградно. Для антеград
ной обработки сосудов субадвентициально выделяют пространство на уровне первой ветви лёгочной артерии. Необходимо соблюдать осторожность и чрезмерно не оттягивать лёгочную ткань для обзора этого сосуда, так как это может привести к разрыву артерии. После выделения и пересечения первой ветви артерии такую же процедуру выполняют и с оставшимися двумя или тремя ветвями (рис. 3-6В). Ретроградную методику начинают с выделения язычковой артерии и её пересечения между лигатурами или при помощи аппарата. Расположенные проксимально две или три ветви артерии выделяют и пересекают. Одно из преимуществ этой методики — возможность пересечения в этом месте верхнедолевого бронха. Такой подход применяют у пациентов с опухолевой инвазией этого сосудистого сегмента. После пересечения бронха хорошо видны артериальные ветви и появляется возможность наложения линейного режущего степлера поперёк их отхождения. В качестве альтернативы можно наложить крепкий сосудистый зажим, выполнить резекцию доли и затем прошить культю сосуда.
Верхнедолевой бронх выделяют по окружности до его отхождения от главного, при этом регионарные лимфатические узлы оставляют на стороне удаляемой доли. Бронх рассекают линейным режущим сшивающим аппаратом либо пересекают между скобами механического шва (рис. 3-6Г). Если опухоль прилежит к бронху, то его пересекают скальпелем, что позволяет получить хороший край, и затем ушивают бронх рассасывающимися нитями непрерывным швом.
Если резекцию лёгкого выполняют по поводу первичной опухоли, то лимфатические узлы корня лёгких иссекают радикально. При опухолях верхней доли лёгкого удаляют также лимфатические узлы на уровне 7 и 5/6. Для обеспечения подвижности нижней доли пересекают лёгочную связку, что позволяет заполнить остаточное пространство и избежать возможных проблем.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ВЕРХНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ // 81
82 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ_____________________
| 3-7. Левосторонняя нижняя лобэктомия
Пациента укладывают на бок для боковой торакотомии или вполуоборот для переднебоковой торакотомии. Видеоассистированную резекцию выполняют в положении пациента на боку. При боковой торакотомии плевральную полость вскрывают в шестом, при переднебоковой — в пятом межреберье. У тучных пациентов и пациентов с высоким куполом диафрагмы плевральную полость открывают на одно межреберье выше. Если существует вероятность прорастания опухоли в грудную стенку то доступ выбирают, обходя эту зону но при этом сохраняют возможность выполнения достаточной торакотомии. Проводят тщательную ревизию плевральной полости и биопсию (см. раздел 3-3).
После того как подтверждена необходимость выполнения лобэктомии, пересекают лёгочную связку. Плевру рассекают на уровне главного бронха сзади и верхней лёгочной вены спереди. Нижнюю лёгочную вену выделяют по окружности (рис. 3-7А). Рассекают плевру над междолевой порцией лёгочной артерии и субадвентициально выделяют её. Обнажают латеральные поверхности ветвей лёгочной артерии, идущих к нижней доле, что помогает выделить лёгочную ткань по междолевой шели. Как только становится понятно, что технически возможно резецирование нижней доли, при помощи линейного режущего степлера пересекают выделенную лёгочную ткань по междолевой щели. Выделяют пространство между нижней и верхней лёгочными венами. Разделяют ткани, лежащие ниже начала язычковой артерии и медиальнее базальных сегментарных сосудов, переходя ниже и
кпереди нижнедолевого бронха. Лёгочную ткань, лежащую спереди и сбоку от этой области по междолевой щели, рассекают линейным режущим степлером.
Нижнюю лёгочную вену прошивают и пересекают линейным режушим сшивающим аппаратом или между скобами механического шва. Проблемы, связанные с опухолевой инвазией вены и возможной лёгочной эмболией, описанные в разделе 3-5, возникают и здесь. Выделяют артерию верхнего сегмента и пересекают ее линейным режущим сшивающим аппаратом или между лигатурами (рис. 3-7Б). По всей окружности выделяют пучок сосудов, идущих к базальным сегментам. Его можно целиком пересечь линейным режушим степлером или между лигатурами (рис. 3-7В). Выделяют нижнедолевой бронх, при этом лимфатические узлы оставляют на стороне бронха. Бронхиальные артерии коагулируют, клипируют или лигируют. Бронх пересекают линейным режущим сшивающим аппаратом или между скобами механического шва (рис. 3-7Г). При необходимости, например, если опухоль прорастает нижнедолевой бронх, его пересекают скальпелем, чтобы создать хороший край. Культю ушивают непрерывным швом рассасывающимися нитями 4-0.
Если нижнюю лобэктомию выполняют по поводу рака лёгкого, производят лимфаденэктомию. Стандартная практика — радикальное удаление лимфатических узлов корня лёгкого. Медиастинальные лимфатические узлы на уровне 7, 8 Л, 9Л и 5 наиболее часто вовлекаются в метастатический процесс, в связи с чем они подлежат удалению.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ НИЖНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ // 83
Рис. 3-7Г
84 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ______________________
| 3-8. Правосторонняя пульмонэктомия
Для пульмонэктомии справа используют тот же доступ, что и для верхней лобэктомии справа. Однако необходимо принимать во внимание некоторые особенности. Осложнения со стороны трахеобронхиального дерева, например бронхонлевраль-ные свищи, после пульмонэктомии лечить намного сложнее, чем после менее обьёмной резекции, так как необходима операция с применением мышечных лоскутов ПЗМ или ШМС. в связи с чем следует использовать доступ с экономным рассечением мышц. Однако иногда при пульмонэктомии по поводу центральною рака лёгкого, при коюрой резко затруднено выделение сосудов и бронха, необходим достаточно широкий доступ. Выбор характера и локализации разреза основывают на особенностях пациента и предпочтениях хирурга.
У пациентов с центральным образованием неуточ-пённой этиологии иногда для подтверждения диагноза сначала выполняют менее объёмную резекцию лё!кого. Пульмонэктомия— операция с высоким риском осложнений, намного более калечащая, чем резекции лёгкого меньшего объёма, поэтому пульмо-нэктомию никогда не выполняют, если диагноз не установлен. После подтверждения диагноза проводят тщательную ревизию плевральной полос!и. У пациентов с известным или предполагаемым раком лё! кого, наиболее частым показанием к пульмонэктомии, для уточнения объёма резекции выполняют биопсию лимфатических узлов с их срочным исследованием. Чтобы определить техническую возможность выполнения достаточной резекции, рекомендуют исследовать сосуды корня лёгкого.
Как только принято решение о пульмонэктомии. мобили зуют лёгочную связку до уровня нижней лёгочной вены и рассекают плевру, окружающую ворота лёгкого. При эксфаплевралыюй пульмонэктомии обе лёгочные вены выделяют по окружности, затем выделяют лёгочную артерию до перикардиального изгиба (рис. 3-8А). Вены при разделении относительно устойчивы к повреждению, но даже при травмировании их лёгко восстановить. С этой точки зрения лёгочная артерия — самый опасный сосуд, поэтому необходимо приложить все усилия к сохранению её целостности:
•	исключить непосредственный захват сосуда (его фиксируют за адвентипию):
•	если необходимо применение ножниц, то следует предварительно захватывать большую часть сосуда по всей окружности для его зашиты;
•	осуществлять разделение тупым способом тупфе-рами, пользоваться ножницами с закрытыми концами режущих поверхностей;
•	не обходиib изогнутым зажимом сосуд, пока он не выделен по всей окружности.
Некоторые хирурги считают, что самый безопасный инструмент для выделения лёгочной артерии по окружности — указательный палец (см. рис. 3-8А).
Если выясняют, что выделение одною из трёх сосудов будет затруднено, то в первую очередь выделяют два других сосуда, а затем при помощи пеиш можно «поймать в ловушку» третий. Если произошло его повреждение, то кровотечение легко остановить, затягивая петлю и пережимая два других сосудов. Кровотечение из повреждённого проксимального отдела лёгочной артерии остановить весьма сложно. При эюм имеется очень небольшое окно для наложения сосудистого зажима, и если зажим наложен слишком близко к зоне повреждения, то он может вызвать дополнительную травму сосуда. Другой метод остановки кровотечения состоит в разделении тканей, расположенных между ВПВ и восходящей аортой, проникновении в полость перикарда и наложении зажима на лёгочную артерию в месте её отхождения от лёгочного ствола. В некоторых случаях, особенно при отсутствии аппарата искусственного кровообращения, можно остановить приток крови, пережимая обе полые вены, и получить некоторое время для восстановления повреждённой лёгочной артерии.
В некоторых ситуациях сосуды выделяют интрапе-рикардиально. Такая методика показана при прорастании опухолью одного их трёх крупных сосудов вблизи перикарда, либо при прорастании в перикард большой центральной опухоли (при этом часто вовлечён диафрагмальный нерв), либо при выраженном фиброзе и воспалении после лучевой терапии. Перикард вскрывают продольным разрезом, который начинается под НПВ и заканчивается над лёгочной артерией. В большинстве случаев, чтобы предогвра- , тить повреждение диафрагмального нерва, перикар-дйотомию выполняют позади него. Вены и артерия обычно легко выделяют путём минимального рассечения (рис. 3-8Б). После того как сосуды выделены, анестезиолога информируют о том, что лёгкое будет выключено из кровообращения. Перед окончательной перевязкой сосудов рекомендуют пережать лё! очную артерию на 1-2 мин. для того чтобы убедиться, чго пациент перенесёт потерю лёгкого. Затем сосуд пережимают и пересекают любым подходящим способом. В большинстве случаев сосуд пересекают между двумя рядами скоб сосудистого сшивающего аппарата или рассекаютлииейным режущим сшивающим аппаратом (рис. 3-8В). При отсутствии аппарата или при недостаточном выделении сосудов, нс позволяющем наложить аппарат, проксимальный участок артерии пережимают и прошивают монолитной нитью непрерывным швом Блелока. Лёгочный конец сосуда лигируют (см. рис. 3-8В).
ПРАВОСТОРОННЯЯ ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ // 85
86 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Бронх выделяют по окружности в месте отхождения от трахеи, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не деваскуляризировать трахею или главный бронх. Для подготовки бронха к пересечению очень важно полностью выделить лимфатические узлы, расположенные под бифуркацией трахеи (уровень 7), что помогает более точно определить стадию рака лёгкого (рис. 3-8Г). Если опухоль располагается проксимально и внедряется в непарную вену, то дугу непарной вены резецируют единым блоком с лёгким, что обеспечивает лучшее обнажение места отхождения главного бронха. Необходимо убедиться, что в просвете бронха нет инородного тела (температурного датчика или санационного катетера). Если для отключения лёгкого используют правостороннюю двухпросветную интубационную трубку (что бывает крайне редко при этой операции), то на данном этапе её необходимо подтянуть в трахею. Главный бронх прошивают аппаратом, а дистально пережимают зажимом и
пересекают (рис. 3-8Д). Чтобы обеспечить герметичность шва бронха, хирург должен выбрать картридж со скобами, имеющими достаточную длину, для этого необходимо ориентироваться на толщину тканей бронха.
В качестве альтернативы можно применить линейный режущий сшивающий аппарат, который наглухо закрывает оба конца бронха и уменьшает инфицирование плевральной полости во время его пересечения. Недостаток методики — вероятность, что линия наложения аппарата сместится во время его работы. Это приводит к полному пересечению бронха и неполному закрытию скоб, в результате чего бронх остаётся частично открытым. Если опухоль расположена близко к карине, бронх пересекают скальпелем на уровне карины. Затем бронх ушивают рассасывающимися нитями непрерывным швом, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить манжету эндотрахеальной трубки, находящейся в левом главном бронхе.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ // 87
Рис. 3-8Г
Непарная вена
Рис. 3-8Д
88 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Риск нарушения герметичности культи бронха уменьшают, закрывая её лоскутом васкуляризированной ткани. Варианты для формирования лоскута — перикардиальная жировая клетчатка. плевра, перикард, непарная вена и межрёберная мышца. Если высок риск того, что нарушится герметичность культи главного бронха, для её закрытия применяют различные методики с использованием мышц плечевого пояса (см. гл. 12). Если подвижных мягких тканей, которыми можно укрыть культю бронха, чтобы изолировать сё от плевральной полости, недостаточно, в качестве варианта применяют плевральный лоскут с основанием, расположенным латерально от непарной вены (рис. 3-8Е). Лоскут должен быть достаточно широким, чтобы его можно было пришить к культе бронха, и достаточно длинным, чтобы не было его натяжения (рис. 3-8Ж). Плевральный лоскут подшивают к культе бронха при помощи отдельных узловых швов (см. рис. 3-8Ж).
Следует помнить, что для профилактики образования сердечной грыжи после интраперикардиальной перевязки сосудов необходимо ушивать перикард. Иногда возможно ушивание перикарда, а иногда для устранения дефекта применяют лоскут. Пульмон-эктомия, особенно правосторонняя, связана с дисфункцией правых отделов сердца и дилатацией правого желудочка. Ушивание перикарда снижает объём полости перикарда и тем самым затрудняет работу сердца. У здоровых людей этот эффект проявляется незначительно, но у пациентов, перенёсших пульмо-нэктомию, может приводить к существенному снижению функции сердца через 24—48 ч после операции. Применение небольшого имплантата из политетрафторэтилена, который пришивают к краям перикарда, предупреждает образование сердечной грыжи и устраняет риск перикардиального рестриктивного эффекта в раннем послеоперационном периоде (рис. 3-83).
Крайне важно выполнить тщательный гемостаз, потому что в послеоперационном периоде не будет лёгкого, которое тампонировало бы мелкие кровоточащие сосуды или капиллярное кровотечение из пов
реждённых тканей. Одно из преимуществ дренирования состоит в том, что после ушивания грудной стенки оно позволяет сбалансировать средостение в центре грудной клетки. Этого достигают, поворачивая интубированного пациента на спину. Систему для дренирования плевральной полости герметизируют под уровнем жидкости и устанавливают на уровне правых отделов сердца. Противоположное лёгкое раздувают, и в нём в течение 5—Юс поддерживают давление 40 см вод.с г. После юго как в результате этого вдоха из плевральной полости будет удалён избыток воздуха, до прекращения вдоха дренажную трубку пережимают. Дренаж остаётся пережатым до образования в свободной плевральной полости отрицательного давления, которое может быть снижено временным открытием дренажа. Выполнения повторной операции для этого никогда не требуется. Неблагоприятный момент дренирования — риск инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы. Альтернативный метод балансирования средостения — постановка через разрез мягкого резинового катетера, при этом катетер изгибают в различных слоях тканей при их ушивании так. чтобы он не лежал на одной линии. Перед ушиванием кожи, но после герметизации плевральной полости, катетер помешают в воду, а пациенту подают аппаратный вдох, как это описано выше. Как только избыток воздуха выйдет, катетер быстро удаляют и восстанавливают нормальную вентиляцию, затем ушивают оставшуюся часть разреза.
Если наоснованииданныхрентгенографии грудной клетки в послеоперационном периоде выявляют, что средостение полностью не центрировано, и наблюдают гемодинамические нарушения, то попытки установить средостение в центральном положении продолжают вне операционной. В асептических условиях в плевральную полость на уровне четвёртого межреберья по среднеключичной линии вводят сосудистый катетер большого диаметра, снабжённый перекрывающим краном. В плевральную полость нагнетают или удаляют объём воздуха, необходимый для достижения желаемого результата (обычно 500—1000 мл).
ПРАВОСТОРОННЯЯ ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ // 89
90 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ____________________
| 3-9. Левосторонняя пульмонэктомия
Для пульмонэктомии слева используют ют же aociyn. что и для верхней лобэктомии слева. Однако необходимо принимать во внимание некоторые особенности. Как описано ранее, при выполнении пульмонэктомии рекомендуют применять доступы с экономным рассечением мышц, дающие возможность для лечения послеоперационных осложнений в случае их развития.
После подтверждения диагноза выполняют тщательную ревизию плевральной полости. У пациентов с раком лёгкого удаляют необходимые лимфатические узлы для их интраоперационного исследования. Ч юбы определить техническую возможность выполнения пульмонэктомии, рекомендуют исследовать сосуды корня лё! кого.
Как только принято решение о пульмонэктомии. м обил и зу ют л ё го ч н у ю с в я з ку до у ро в н я и и ж н е й л ё гоч -ной вены и рассекают плевру, окружающею корень лё| кого. Обе лёгочные вены выделяют по окружности. Лёгочную артерию выделяют по окружности лаге-ральнее артериальной связки (рис. 3-9А). Если опухоль затрагивает лёгочную артерию, то необходимо рассечь артериальную связку и выдели!ь артерию до места её отхождения от лёгочного ствола. Если предполагают, что выделение одного из трёх сосудов будет затруднено, то в первую очередь выделяю! два других сосуда, а зачем при помощи петли можно «поймать вдовушку» третий. В некоторых ситуациях рекомендую! выделять сосуды интрансрикардиально. Такая методика показана при внедрении опухоли в один из трёх крупных сосудов вблизи перикарда либо при прорастании в перикард большой центральной опухоли, либо при выраженном фиброзе и воспалении после лучевой терапии. Сосуды пережимают и пересекаю! при помощи аппарата или ушивают обвивным швом.
Бронх выделяют по окружности в месте отхождения от трахеи, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не дсваскуляризировать ipaxero. Для разделения тканей при подходе к бифуркации трахеи иногда необходимо оттянуть лёгкое и главный бронх (рис. 3-9Б). При подготовке бронха к пересечению и ушиванию необходимо полностью выделить лимфатические узлы, расположенные под бифуркацией (уровень?). Это также обеспечивает возможность более точного определения стадии рака лё! кого. Следует убедиться в отсутствии инородною тела в просвегс бронха. Чаше всего для изоляции лё| кого применяют левое юроннюю двухпросветную эндотрахеальную трубку. Прежде чем накладывать зажим или степлер на бронх, xnpypi должен убедиться в том, что интубационная трубка подтянута в трахею. Другие инородные тела, которые могут находиться в бронхе, — icMiiepa-
гурный датчик и санационный Kaierep. Перед наложением зажима на бронх необходимо его пропальни-ровать и получить подтверждение у анестсзиолош. чю дыхательные пути свободны. Затем левый главный бронх прошиваю! степлером, на дистальный отдел накладывают зажим и бронх пересекают (рис. 3-9В). Чтобы обеспечить герметичность шва бронха, хирург выбирает картридж со скобами, имеющий достаточную длину, для этого необходимо ориентироваться на гол шину I ка н е й бро н ха.
Если пульмонэктомию справа выполняют с использованием левосторонней двухпросветной ишу-бационной трубки, то бронх пересекают, и кулыю бронха свободно ушивают ввиду тою. что правый иавный бронх по-прежнему остаётся отключённым. Если левостороннюю двухпросветную интубационную трубку используют для левосторонней пульмонэктомии, подтягивание трубки в трахею перед пересечением левого |лавного бронха приводит к потере отключения левого лё!кого, при этом большая часть объёма дыхательной смеси выходит через открытый главный бронх. Такая ситуация неприемлема из-за плохой вентиляции пациента и инфицирования операционного поля секретом дыхательных путей. Таким образом, предпочтительно работать с о1ключённым главным бронхом. Если операцию выполняют по поводу рака лёгкого, то необходимо заранее планировать интубацию правосторонней двухпросветной трубкой.
В отличие от пульмонэкюмии справа, слева обычно не надо формировать тканевый лоскут, чюбы укрыть культю бронха. Поскольку главный бронх пересекают близко к бифуркации ipaxen, культя после пересечения и ушивания погружается в средостение. Мягкие ткани, прилегающие к культе бронха, легко сшивают с ней простыми узловыми швами (рис. 3-9Г). В определённых ситуациях (после химиотерапии, лучевой терапии. \ пациентов с прочно фиксированным средостением) для закрытия культи бронха выкраивают плевральный или перикардиальный лоскут.
При интраперикардиалы-юй пульмонэктомии слева ушивание перикарда ещё более важно, чем справа, поскольку левый желудочек склонен к образованию грыж даже через минимальные дефекты в перикарде. Применение имплантатов для закрытия дефектов в перикарде устраняет риск развития ятроюнного сдавливающего процесса, коюрый пациенты очень плохо переносят после пульмонэктомии. После тщательного контроля гемостаза разрез ушивают, при этом применяют одну из описанных выше методик для центрирования средостения.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ПУЛЫУЮНЭКТОМИЯ // 91
92 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
В 3-10. Сегментэктомия — язычковые сегменты
Сегментэктомия — резекция одной или более анатомо-функциональных субъединиц лёгкого, или сегментов, с пересечением собственных бронхососудистых структур. Все остальные резекции с объёмом удаляемой ткани менее одной доли и применением прошивающего аппарата, коагулятора или лазера для удаления несвязанных анатомических участков называют краевыми резекциями.
Полностью мобилизуют лёгкое, оценивают состояние структур корня лёгкого и выполняют биопсию. Как только принято решение о резекции язычковых сегментов, в междолевой щели находят язычковую артерию. Между лёгочными венами разделяют участок под язычковой артерией и верхнедолевым бронхом, здесь при помощи линейного режущего прошивающего аппарата пересекают лёгочную ткань по междолевой щели. Выделяют и пересекают язычковую артерию (рис. 3-10А). Это помогает обнажить левый верхнедолевой бронх и сегментарные бронхи, идущие к язычковому сегменту.
Язычковый бронх выделяют после пересечения лёгочной ткани вглубь от культи язычковой артерии. С помощью раздельной вентиляции можно легко определить границу между язычковыми сегментами и собственно верхней долей левого лёгкого. После обнажения язычкового бронха лёгкое начинают вентилировать, и воздух попадает во все сегменты. Затем язычковый бронх пережимают, и лёгкое снова отключают. После того как воздух из собственно верхней доли уходит, язычковый сегмент остаётся раздутым,
при этом видна чёткая граница между ними. Наоборот, после того как лёгкое спадается, на бронх накладывают зажим, затем оставшуюся часть легкого снова раздувают и создают обратную границу раздельной вентиляции. Легче всего пользоваться методикой раздувания сегмента, подлежащего резекции, так как работать вокруг большого объёма раздутой лёгочной ткани весьма проблематично. Кроме того, сегмент, подлежащий удалению, может наполниться воздухом за счёт коллатеральной вентиляции из остаточного объёма соседних участков лёгкого. Бронх пересекают и ушивают обвивным швом либо пересекают линейным режущим прошивающим аппаратом, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы нс повредить верхнедолевой бронх (рис. 3-1 ОБ).
Межсегментарная вена дренирует прилежащие сегменты, её сохраняют, чтобы поддержать функцию остающейся паренхимы лёгкого. При резекции язычковых сегментов вены, дренирующие передний сегмент верхней доли лёгкого, должны быть сохранены для поддержания адекватной функции этого сегмента. На бронхиальную культю язычковых сегментов накладывают зажим и оттягивают её вниз (рис. 3-10В). При помощи ножниц или коагулятора рассекают ткань лёгкого вдоль границы, полученной при раздельной вентиляции. Небольшие артерии и бронхи, проходящие через зону разделения сегментов, пересекают коагулятором или клипируют, а затем рассекают. После того как сформирована плоскость резекции, дальнейшее разделение осуществляют при помоши пальца.
СЕГМЕНТЭКТОМИЯ — ЯЗЫЧКОВЫЕ СЕГМЕНТЫ // 93
Язычковая артерия
Базальные сегментарные артерии
М ежсс I м е i «тарная вена
I i Язычковый бронх ________
Рис. 3-10Б
Рис. 3-10 \
94 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Венозную ветвь, идущую от язычка, легко определяют, аккуратно разделяя самую нижнюю ветвь верхней лёгочной вены. В данной ситуации она может быть пересечена до начала разделения лёгкого по межсегментарной щели. Если есть сомнения в определении венозной ветви, подлежащей пересечению, то лучше дождаться полного отделения лёгкого по меж-сегментарной границе (рис. 3-ЮГ). Это наилучший способ сохранить межсегментарный отток. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить вены, дренирующие верхнюю долю лёгкого.
Как только плоскость резекции достигает уровня висцеральной плевры, её рассекают и участок ткани удаляют Поверхность оставшегося лёгкого на несколько минут прижимают кровоостанавливающей губкой. Если лёгкое вентилируют, то мелкие пересечённые бронхиолы коагулируют или лигируют. Утечку воздуха можно уменьшить, сшивая края плевры непрерывным швом, но это нарушает полное расправление доли (см. ниже). В качестве альтернативной методики остановки кровотечения применяют биологический клей, подшивание кровоточащей поверхности к плевре соседнего лёгкого или пришивание широкого лоскута висцеральной плевры. После сегментарной резекции показано пролонгированное дренирование плевральной полости.
Цель сегментарной резекции состоит в сохранении максимального объёма функционирующей ткани
лёгкого за счёт анатомического удаления определённого участка. Даже если граница между сегментами чётко установлена и бронхососудистые структуры пересечены раздельно, не рекомендуют использовать линейный режущий прошивающий аппарат для прошивания лёгочной паренхимы: это приводит к нежелательному повреждению здоровой ткани лёгкого и нарушению её функции в послеоперационном периоде.
Исключение из этой методики возможно только у отдельных пациентов. Язычковые сегменты подходят для применения аппарата в двух ситуациях.
•	Их бронхососудистыс структуры легко определить и пересечь раздельно, без чрезмерного разделения лёгочной паренхимы.
•	Иногда встречают достаточно длинный язычок и тонкий придаток верхней доли, что делает их идеальными для применения этого метода.
Принципы раздельного выделения и лигирования бронхососудистых структур изложены ранее. Когда все эти этапы операции завершены, длинный линейный режущий прошивающий аппарат накладывают вдоль границы между язычком и собственно верхней долей, резекцию язычка завершают (рис. 3-10Д). Преимущество этой методики — формирование герметичного края резецированной паренхимы, что сокращает время пребывания пациента в стационаре по сравнению со стандартной сегментэктомией.
СЕГМЕНТЭКТОМИЯ — ЯЗЫЧКОВЫЕ СЕГМЕНТЫ // 95
Рис. 3-ЮГ
Язычковая вена
Рис. 3-ЮД
— базальные сегменты
96 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
I 3-11. Сегментэктомия
Базальные сегменты нижних долей обычно резецируют единым блоком, особенно при неопухолевых заболеваниях, которые склонны одновременно поражать все базальные сегменты. В главе описана резекция базальных сегментов справа. Этапы такой же операции слева аналогичны.
Выполняют полную мобилизацию лёгкого, которая позволяет оценить состояние структур корня лёгкого и выполнить биопсию. Как только устанавливают, что резекция базальных сегментов соответствует лечению заболевания, в области междолевой щели выделяют и пересекают ствол базальных сегментарных артерий (рис. 3-11 А). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить верхнюю сегментарную артерию — она начинается очень близко к стволу базальных сегментарных артерий в правом лёгком и несколько дальше в левом лёгком. Пересечение ствола базальных сегментарных артерий помогает обнажить нижнедолевой бронх. После рассечения лёгочной ткани по междолевой щели вглубь от культи базальной артерии выделяют базальные сегментарные бронхи, при этом следует сохранять бронх, идущий к
верхнему сегменту. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить вену, идущую от верхнего сегмента, которая часто пересекает базальный сегментарный бронх сзади. Проводят раздельную вентиляцию и бронх пересекают, при этом нельзя повредить бронх к верхнему сегменту нижней доли (рис. 3-11 Б).
На культю бронха накладывают зажим и оттягивают сегменты вниз. Вдоль границы, определённой путём раздельной вентиляции и проходящей между базальными и верхним сегментами, образуют плоскость резекции. Мелкие артерии и бронхи пересекают коагулятором или клипируют, а затем пересекают. Как только плоскость сформирована, дальнейшее разделение выполняют пальцем по участкам с наименьшим сопротивлением (рис. 3-11В). Когда плоскость резекции достигает уровня висцеральной плевры, её рассекают. Венозные ветви, идущие от базальных сегментов, выделяют и лигируют по отдельности или клипируют и пересекают, при этом необходимо внимательно сохранять венозные ветви, дренирующие верхний сегмент (рис. 3-11 Г). Участок лёгкого удаляют.
СЕГМЕНТЭКТОМИЯ — БАЗАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ // 97
Рис. 3-11Г
98 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
3-12. Резекция верхнего сегмента нижней доли
Резекция верхнего сегмента— одна из наиболее часто выполняемых сегментарных резекций. Это связано как с простотой операции, так и с распределением доброкачественных и злокачественных процессов в лёгких. Несмотря на то что анатомия верхнего сегмента в правом и левом лёгком несколько различна, техника резекции верхнего сегмента справа и слева очень похожа. Далее представлена резекция верхнего сегмента справа.
Рассекают лёгочную связку и плевру над нижней долей. Междолевую щель вскрывают в правом лёгком сзади, начиная от места слияния долей, в левом лёгком — снизу, начиная от верхушки щели. Выделяют и пересекают верхнюю сегментарную артерию (рис. 3-12А). Справа необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить возвратную артерию, которая идёт к заднему сегменту верхней доли и начинается от верхней сегментарной артерии. Слева иногда имеются две верхние сегментарные артерии, которые пересекают.
Самая верхняя ветвь нижней лёгочной вены дренирует верхний сегмент, её изолируют. Желательно её пересечь до выделения бронха и паренхимы (рис. 3-12Б) или это можно сделать после рассечения паренхимы. Верхний сегментарный бронх легко выделяют и пересекают, соблюдая осторожность, чтобы не повредить базальные сегментарные бронхи (рис. 3-12В). На верхний сегментарный бронх накладывают зажим и сегмент слегка оттягивают вверх до образования плоскости резекции вдоль границы между верхним и базальными сегментами. Границу получают путём раздельной вентиляции лёгких. Мелкие артерии и бронхи пересекают коагулятором или клипируют, а затем пересекают. Дальнейшее разделение выполняют пальцем, вдоль участков с наименьшим сопротивлением. По достижении висцеральной плевры её рассекают. Если верхняя сегментарная вена ещё не пересечена, сегмент поворачивают вперёд и вену пересекают. Мелкие бронхи и сосуды коагулируют или прошивают (рис. 3-12Г).
РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО, ЗАДНЕГО И ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ // 101
Рис. 3-13 \
Верхняя вегвь переднего ствола (перевязана)-
Верхняя ветвь передней сегментарной вены (перевязана)
Рис. 3-1 ЗБ
Рис. 3-13В
Верхушечный сегментарный бронх. ветвь верхнего долевого бронха
Рис. 3-1ЗГ
102 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
 3-14. Резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза
Резекцию с наложением бронхиального анасюмо w применяют при злокачественных новообразованиях в качестве альтернативы пульмонэктомии в тех случаях, когда невозможно перессчьлолсвой бронх. Исторически л о методику использовали у паниенюв с нарушенной функцией лё!ких. коюрые не могли перенести нульмо-нэктомию. В настоящее время резекция с наложением бронхиальною анастомоза показана в тех случаях, когда невозможно получи i ь здоровый край бронха, при отсутс-1ВИ11 увеличенных лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Возможность выполнения резекции с наложением бронхиального анасюмо за оценивают в предоперационном периоде при помощи КТ и, возможно, позитронно-эмиссионной томографии. Паюлогические изменения лимфатических узлов средостения — показание к медиастиноскопии для уточнения природы этих изменений. Макроскопические изменения, множественные поражения лимфатических узлов и поражения контралатеральных лимфатических узлов -противопоказание к лобэктомии с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза. Необходимая составляющая предоперационного обследования — бронхоскопия, которая даё| информацию о распространении опухоли и технических возможностях выполнения лобэкюмии с резекцией бронха и наложением бронхиального апасюмоза. Исследование выполняет непосредственно оперирующий хирург либо он присутствует при исследовании.
Окончательное решение о возможности лобэктомии с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза принимают после интраоперационной ревизии средостения и корня лёгкого с тщательным уточнением стадии заболевания. Операцию выполняют из боковой или заднебоковой торакотомии с обязательным отключением лёгкого. Изменённые лимфатические узлы корня лёгкого или средостения препятствуют успешному выполнению такой лобэктомии. Как только установлена возможность лобэктомии с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза, начинают выделение структур корня лёгкого. Чаше всего выполняют эту1 операцию справа. Она будет проиллюстрирована далее. Методики, применяемые для других вариантов подобной резекции, аналогичны.
Плевру над корнем верхней доли рассекают. Затем тщательно выделяют артериальные ветви, которые,
как правило, поражены опухолью или очень близко прилежа! к ней. В первую очередь, прежде чем продолжать разделение артериальных ветвей, если предполагают их опухолевую инвазию, рекомендуют выделить лё| очную артерию и взять её на держалку. Выделение артериальных ветвей может выявить необходимость пульмонэктомии, резекции артерии с ияю-жением сосудистогоанасюмоза или артериопластики. После того, как подтверждена возможность пересечения артериальных ветвей, идущих к верхней доле, каждую из них пересекают отдельно. Изолируют и пересекаю! ветвь верхней лёгочной вены, которая дренирует верхнюю долю. Затем рассекают лёгочную связку, благодаря чему нижняя и средняя доли могут подниматься вверх при создании бронхиального анастомоза, что снижает натяжение полиции швов.
Бронх выделяют проксимальнее места расположения опухоли. Необходимо очень внимательно следить за тем. чтобы не повредить бронхиальные артерии. Обычно видят одну большую бронхиальную артерию, идущую медиальнее и впереди 01 1 лавкою бронха. Она может быть повреждена при иссечении трахеобронхиальных лимфатических узлов. Бронхиальную артерию, идущую в середине средостения, которая появляется несколько с шли и кровоснабжает промежуточный бронх, обычно легко выделяют и сохраняют. Бронхиальная артерия, идущая сквозь нижние трахеобронхиальные лимфа!ическис узлы, должна быть удалена (рис. 3-14А). Для получения чистою ровного края главный бронх пересекают скальпелем пол прямым углом к собственной оси (рис. 3-14Б). Такой же разрез делают в проксимальном отделе промежуточного бронха. Нет никаких различий между пересечением бронха по хрящевому кольцу или между кольцами. Место пересечения выбирают таким образом, чтобы обеспечить свободный от опухоли край и не создавать натяжения последующего анастомоза. Каждый край срезанного бронха .маркируют и отправляют на гистологическое исследование: это позволяет подтвердить отсутствие опухоли в срезах бронха.
Анастомоз накладывают рассасывающимися плетёными нитями или мононитями 4-0. Все швы завязывают таким обраюм, чтобы в просвете бронха ухчов не было. Сначала накладывают наводящие сближающие швы. которые выравнивают хрящевые кольца проксимального и дистального концов бронха (рис. 3- 14 В). Тша тельное выравнивание оси бронхов помогает предотвратить
РЕЗЕКЦИЯ БРОНХА С НАЛОЖЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА // 103
Рис. 3-14В
104 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
скручивание анастомоза после раздувания лёгкого. Наводящие швы завязывают и. таким образом» снимают натяжение ряда швов, которые накладывают для полного совмещения краёв мембранозных частей бронхов. После завершения задней линии швов анастомоза накладывают простые узловые швы на передний отдел. Все швы оставляют незавязанными до наложения последнего шва (рис. 3-14Г). Завязывание передней линии швов может привести к внедрению части промежуточного бронха, имеющего меньший диаметр, в просвет главного бронха с большим диаметром. Завершив формирование анастомоза, его проверяют на герметичность, погружая в изотонический расгвор натрия хлорида с последующим раздуванием лёгкого. Иногда для закрытия обнаруженного де(|кжта необходимо наложение дополнительного шва. Для изоляции от лёгочной артерии зону анастомоза оборачивают плевральным лоскутом или перикардиальной жировой клетчаткой (рис. 3-14Д). Это помогает защитить артерию в случае несостоятельности анастомоза и обеспечивает изоляцию мелких дефектов между' швами. Для оценки анастомоза проводят интраоперационную бронхоскопию.
Среднюю и нижнюю лобэктомию справа с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза выполняют весьма редко. Резекция средней доли с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза возможна только у пациентов с соответствующе расположенными карциноидными опухолями. Резекция нижней доли правого лёгкого с сохранением средней доли и наложением бронхиального анастомоза технически довольно сложна, и при этом сохраняют очень небольшой участок функционирующей лёгочной ткани. Когда показана резекция нижней доли правого
лёгкого с наложением бронхиального анастомоза, предпочтительнее нижняя билобэктомия.
Верхнюю или нижнюю лобэктомию с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза слева (рис. 3-14Е) выполняют с применением описанных методик. При верхней лобэктомии с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза слева необходимо избегать выделения внутреннего отдела главного бронха и сохранять бронхиальные артерии при иссечении лимфатических узлов на уровне 5 и 7. Главный бронх пересекают сразу же проксимальнее опухоли и максимально близко к отхождению верхнедолевого бронха. Необходимо очень аккуратно пересекать верхнедолевой и нижнедолевой бронхи, чтобы не повредить верхний сегментарный бронх. Если в этом месте нс оставлена достаточная манжетка ткани, то анастомоз может вызывать частичную обструкцию верхнего сегмента и привести к ателектазу. Точно также недостаточное сопоставление мембранозных частей бронхов при наложении анастомоза приводит к скручиванию нижнедолевого бронха и перегибу верхнего сегментарного бронха.
Нижняя лобэктомия с резекцией бронха и наложением бронхиального анастомоза слева очень сложна технически из-за значительной разницы в размере верхнедолевого и главного бронхов. Отсутствие в левом верхнем долевом бронхе выраженной мембранозной части резко затрудняет сопоставление краёв бронхов при наложении анастомоза. Кроме того, анастомоз необходимо выполнить вблизи от лёгочной артерии, что осложняет наложение задней линии швов. При необходимости несколько самых задних швов можно завязать в просвете бронха, для того чтобы обеспечить их правильное положение.
РЕЗЕКЦИЯ БРОНХА С НАЛОЖЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА // 105
Рис. 3-14Е
106 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
13-15. Резекция с пластикой лёгочных артерий бронхиальными и сосудистыми анастомозами
Прорастание опухоли в проксимальный отдел лёгочной артерии свидетельствует о её неоперабельности. Однако в случаях более дистальной инвазии может быть выполнена циркулярная резекция лёгочной артерии или её пластика. Эту операцию иногда комбинируют с циркулярной резекцией бронха, как с потенциально излечивающей операцией. Несмотря на то что левая лёгочная артерия короче правой, её обнажают на большем протяжении до вхождения в междолевую щель, где тоже легко выделяют по всей длине. Это делает левую лёгочную артерию более удобной для артериопластических операций.
Перед резекцией лёгочной артерии необходимо выделить её проксимальный и дистальный отделы. Если предполагают прекращение кровотока на несколько минут и более, то требуется проведение временной гепаринизации. В месте отхождения левой лёгочной артерии накладывают сосудистый зажим. Обычно не требуется выполнять интраперикардиаль-ное выделение сосуда, за исключением случаев центрального расположения опухоли. В такой ситуации пересекают артериальную связку и входят в перикард для проксимального выделения артерии. Важно убедиться. что выделяют лёгочную артерию, а не лёгочный ствол. Напротив, при центральной опухоли правую лёгочную артерию выделить намного сложнее из-за относительно короткой экстраперикардиальной части. При этом, как правило, требуется интрапери-кардиальное рассечение, а иногда проксимальная остановка кровотока, которой достигают, выделяя сосуд между ВПВ и аортой (рис. 3-15А).
Прекращение кровотока в лёгочных артериях можно получить более каудально, но обычно проще наложить зурн и кеты на обе лёгочные вены. При этой методике частичный кровоток сохраняется, что приводит к попаданию крови в операционное поле в ходе реконструкции лёгочной артерии, но объём этого кровотока, как правило, невелик.
В некоторых случаях опухоль прорастаег только часть стенки лёгочной артерии, при этом она перекрывает артериальные ветви, идущие к поражённому сегменту. Таким образом, частичная резекция лёгочной артерии позволяет выполнить полную экстирпацию опухоли (рис. 3-15Б). Пересекают соответствующую лёгочную вену и остальные артериальные ветви, идущие к повреждённой доле. По возможности долевой бронх пересекают таким образом, чтобы его участок оставался связанным с небольшим сегментом лёгочной артерии. Это позволяет выполнить резекцию только той части лёгочной артерии, которая необходима для создания адекватного края. Если образовавшийся дефект имеет небольшой размер, то его ушивают непрерывным швом нерассасываюшейся мононитью 4-0 или 5-0 (рис. 3-I5B). Если предполагают, что ушивание сосудистой стенки будет проблематично, то выполняют частичную ангиопластику при помощи участка аутоперикарда или политетрафторэтилена (рис. 3-15Г). Как и при любых сосудистых операциях, при которых широко вскрывают просвет сосуда и, следовательно, возникает риск эмболии после восстановления кровотока, перед окончательным ушиванием воздух из просвета удаляют, создавая обратное кровотечение.
РЕЗЕКЦИЯ С ПЛАСТИКОЙ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ БРОНХИАЛЬНЫМИ И СОСУДИСТЫМИ АНАСТОМОЗАМИ // 1(
Рис. 3-15Г
108 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
Когда опухоль прорастает довольно протяжённый участок лёгочной артерии или в процесс вовлекаются артерия и бронх, что исключает их раздельное рассечение, применяют резекцию с наложением бронхиального и сосудистого анастомозов. Оправдана операция для пациентов, которые не смогут перенести пульмо-нэкгомию. Проксимальное пересечение артерии обеспечивает доступ к бронху для его последующего пересечения и реконструкции. Наложение бронхиального анастомоза первым снижает объём работы, необходимый для восстановления лёгочной артерии, и уменьшает натяжение сосудистого анастомоза. Проксимальный контроль кровотока осуществляют и наложением турникета, как описано выше, однако, если край резекции относительно близко прилежит к месту отхождения лёгочной артерии, наложение атравматичного сосудистого зажима вызывает меньшее искажение
геометрии сосуда, что позволяет более точно наложить анастомоз. Если резецируют короткий сегментартерни, то накладывают простой анастомоз «конец в конец». Сосуд сшивают мононитью 4-0 или 5-0 непрерывным швом (рис. 3-15Д). Если удаляют сегмент более 1-2см, то применяют трансплантант из аутовены, дакрона или политетрафторэтилена (рис. 3-15Е). Первым проще наложить проксимальный анастомоз. Для этого применяют мононить 4-0 или 5-0. Такая методика позволяет хирургу подобрать идеальную длину трансплантата и обеспечивает оптимальный доступ для дистального анастомоза. Если операцию выполняют в комбинации с циркулярной резекцией бронха и наложением анастомоза, то и артериальный анастомоз, и сосудистый имплантат должны быть отделены от бронхиального анастомоза мягкотканным лоскутом из перикардиального жира или плевры.
РЕЗЕКЦИЯ С ПЛАСТИКОЙ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ БРОНХИАЛЬНЫМИ И СОСУДИСТЫМИ АНАСТОМОЗАМИ // 109
110 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
В 3-16. Операции, редуцирующие объём лёгочной ткани
Операции, редуцирующие объём лёгочной зкани. применяют с конца 50-х юдов для лечения поздних стадий эмфи земы лёзких. Они вновь внедрены в практику в середине 90-х годов ня лечения пациентов с конечной стадией эмфи земы лёгких и послужили также мостом к трансплан запии лёгких. Патофизиолоз им конечной стадии эмфиземы лёгких характеризуется частичной деструкцией альвеолярных перегородок. которая приводит к потере эластичноеiи лёзочной ткани и. следовательно, к формированию воздушной ловушки, которая вызывает перераезяжение грудной клетки и опускание купола диафраз мы. Эти патологические изменения приводят к недостаточной и диафразмального дыхания и вовлечению зз дыхание дополнительной мускулатуры. При операции. редуцирующей объём лёзочной ткани, резецирую» наиболее повреждённые участки лёгких, чю улучшает эластичностз» лёгочной зкани и снижает остаточный объём. Диафрагма возвращается к нормальной кунатообразной конфигурации. чш иогш--ляет ей функционировать на оптимальной части кривой длина-сила, и уменьшаез нагрузку на дополнительную дыхательную мускулатуру.
Обязательное условие успешного исхода операции -тщательный подбор пациентов, страдающих зяжёлой >мфиземой лёгких. Для неё характерны значительное увеличение общею объема лёгких и остаточного объёма (показатель воздушной ловушки), значительное снижение скорости ззо пушного тзотока на выдохе по данным спирометрии и сниженная диффу зионная способность лёгких. При рентгенологическом исследовании выявляют гетерозенное распространение патологических изменений с максимальными изменениями зз верхних долях и, иногда, зз верхних сегментах нижних долей. Подготовка больных к операциям, редуцирующих! объём лёгочной ткани, включает длительный период контролируемой сердечно-лёгочной реабилитации. У большинства пациентов улучшаются показатели форсироззанного выдоха, обусловленные увеличением силы дыхательных мышц, увеличивается дистанция ходьбы в определённый промежуток времени.
Пациентам с выраженным нарушением диффузионной способности лёзких (менее 20^ прознозируе-мой) или диффузным распространением эмфиземы операции, редуцирующие объё\! лёгочной ткани, не выполняют зз связи с высокой смертностью зз послеоперационном периоде. У пациентов, перенёсших операцию. редуцирующую объём лёгочной ткани, зз среднем выше качество жизни и больше продолжительность жизни. чем у пациентов, которые получают медикамента зное лечение.
Обычно операции, редуцирующие обьёх< лёз очной ткани, выполняют одновременно с двух с тарой во время одной анестезии. Чаше используют билатеральную торакоскопию (с чередованием положений на боку) и срединную стернотомию.
Частота послеоперационных осложнений между этими двумя досзупами не различается. однако паписты. которых! выполняют торакоскопическую операцию. имеют тенденцию к более быезрому выздоровлению. Зоны, подлежащие резекции, намечают зз предоперационном периоде на основе КТ и спиннпрафии лёзких. Это участки ткани лёгкою, подверни неся наиболее выраженному эмфизематозному изменению. Чаще ззеего они расположены зз верхних долях и зз верхних сез -хзентах нижних долей (рис. 3-I6A). Целз» операции удаление около объёма лёз очной г канн с сохране-ниехз наиболее функционально способных отделов.
Иссечение начинают спи зу и идут по кривой вверх к ззерхузтзке левой доли. При торакоскопической операции необходим линейный режу ши и сшивающий аппарат, его применяют и при открытой стернотомии. Перед начатом резекции следует иамезить линию шиожения аппарата. Необходимо цызазься удалятьззее изменённые зкани. при этом операция может достигать объёма ззочзи 1юлиой мсататомижком	Иммй. 'сЗВеЛуя
намеченной линии, резекция идёз вплозьло края лёз коз о с кии по междолевой щели. Таких! образом, заранее намеченная линия резекции помогает и збежатз» удаления стишком маленького или. чтобывает чаше, стишком болы hoi о объёма лёгочной ткани.
Ткань, подверзшаяся выраженному >мфи зематоз-ному изменению, склонна к прорезыванию на месте наложения скобок, что приводит к значительной и длительной потере воздуха. Чзобы свести к минимуму риск такого осложнения, хирурги укрепляют линию скобок при помощи биологического клея, аутотканей, консервированного бычьего перикарда, подитезраф-зорэзплена, консервированной подслизистой оболочки кишечника свиньи и пласзин из полизликоле-вой кислоты. Существуют материалы, козорые крепя i на картридже аппарата, а затех» внедряют зз линию скобок при замыкании аипараза. По окончании операции лёгкое приобретает размеры, близкие к норме. Над куполом реконезруироззанного лез кого проходит изогнутая линия механическою низа (рис. 3-16Б).
Послеоперационный периоду пациентов, которые перенесли операцию, редуцирующую обьёхз лёгочной ткани, протекает тяжелее, чем после большой аназо-мической резекции. Эго связано с тем, что пациенты поступаю» на операцию в более тяжёлом состоянии, у них плохо заживляются раны вследствие ал и.мет ар-ной недосзагочносзи и приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, при лохз операцию выполняют на тканях, подззерззшзхся значительным изменениям. Незамедлительная сердечно-лёз очная рсабилтация зз послеоперационном периоде позволяет предупредить сердечно-лёзочные осложнения. Часта наблюдают дзительное поступление воздуха через линию швов, однако больных с плевральным дренажем не выписывают. Мнозих паштетов переводя! на реабилитацию, а не выписывают домой.
ОПЕРАЦИИ, РЕДУЦИРУЮЩИЕ ОБЪЁМ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ // 111
Рис. 3-16 \
Латсрал ьная поверхность
Мелиальная поверхность
112 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
В 3-17. Хирургическое лечение гигантских булл
Гигантские бухты — весьма релкая форма эмфиземы лёгкого. У пациентов обычно выявляют относительно нормальную лёгочную ткань, на фоне которой имеются буллёзные изменения. При этой патолопш вентилируются преимущественно тгантские буллы, что приводит к гиповентиляции участков с нормальной лёгочной тканью. Чтобы улучшить исходы операзивного вмешательства, необходим тщательный подбор пациентов. У них может быть поражено буллёзным процессом от 30 до 50% лёгочной ткани, и они страдают умеренной или !яжёлой одышкой. Гиповентиляцию остальной лёгочной ткани обычно выявляют с помощью КТ Пациенты, имеющие довольно тяжёлые нарушения, нуждаются в проведении сердечно-лёзочной реабилитации в предоперационном периоде, аналогично той, которую рекомендуют при терминальной сталии эмфиземы. Если выявляю। реактивные заболевания бронхов или бронхит, то перед буллэктомией проводят соответствующее лечение.
При этих операциях применяют такие же хирургические доступы, как и при операциях, редуцирующих объём лёгочной ткани. У пациентов с односторонней патолотей лучше использовать юракоскопическую (ехнику. У пациентов с двусторонними шгантскими буллами операция может быть выполнена при помощи как торакоскопии, так и срединной стерноюмии. Чтобы облепшть манипулирование в плевральной полости, воздух из булл удаляют.
Иногда для идентификации стебля буллы, который может быть довольно узким, буллу скручивают. Если она имеет узкую шейку, то её легируют и иссекают. Дополнительного укрепления линии резекции, как правило, не требуется. Гораздо чаще бухта сращена с патологически изменёнными тканями верхушки верхней доли лёгкого. Манипуляции на патологических тканях, включая скручивание, помогают определить диффузный переход к нормальной лёгочной ткани. После установления границ резекции накладывают линейный режуший сшивающий аппарат и выполняют
иссечение изменённою учаечка лё» кою. На рис. 3-17А показан линейный режуший сшивающий аппарат, наложенный на границе нормальной и патологически и змснённой лёгочной ткани, булла коллабирована для облепения торакоскопических манипуляций. Большая часть верхней доли относительно нормальная, что подчеркивает необходимостьтшагельнооненива1ыранину между бухтами и нормальной лёгочной тканью перед началом резекции. В отличие от операций, редуцирующих объём лёгочной ткани, при резекции и золирован-ной гигантской буллы нет необходимости удалиib какую-либо определённую часть лёгкого. В данной ситуации работает другой принцип — сохранить максимальный объём относительно нормальной лёгочной ткани с возможно полным удалением патологических участков. Если есть сомнение, то резецируют меныпий объём лёгкого. Как и при диффузной эмфиземе, применение дополнительного укрепления линии механических швов помогает уменьшить частоту возникновения и продолжительность потери воздуха через механический шов в послеоперационном периоде (рис. 3-17Б).
Помимо гигантских булл, у пациентов с ограниченной буллёзной эмфиземой часто обнаруживаю! бухты меньшего размера. Нет необходимости удаля1ь их все. Небольшие буллы обычно видят на поверхности лё!ких. Они представляют незначтельный риск разрыва и спонтанного пневмоторакса и редко прогрессируют до гигантских булл. В связи с этим к ним применяют консервативный подход. Он состоит в аккуратном применении электрокоа1уляюра, при котором хирург лишь слегка касается буллы рабочей поверхностью коагулятора либо не касается вовсе, при этом возникает электрическая луга между коагулятором и тканью. В качестве альтернативы применяют аргоновый лучевой коагулятор. Тепло, генерируемое настенке буллы, вызывает сокращение тканей и уплощение пузыря до уровня нормальной поверхности (рис. 3-17В). Применения дополнительных методов воздействия на эти зоны не требуется.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ БУЛЛ // 113
114 \\ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
В 3-18. Краевая резекция и нодулэктомия
Существует множество показаний к офаниченной неанатомической краевой резекции лёгкого: диагпос-тка доброкачественных новообразований, диашос-тика и. реже, лечение начальных стадий рака лёгкого, удаление метастазов вне легочной злокачественной опухоли, диагностика диффузных паренхиматозных заболеваний. Принципы краевой резекции зависят от показаний к операции. При изолированных узлах для диагностики применяют простую краевую резекцию с минимальным удалением нормальной 1кани. Несколько более объёмную резекцию применяют при удалении метастазов. Ешё больший объём ткани удалякн. если краевую резекцию производят по поводу ранней стадии рака лёгкою у пациентов с выраженным нарушением функции лёгких или другими противопоказаниями к анатомической резекции.
Напротив, забор тканей для диагностики паренхиматозных заболеваний выполняют по несколько иным принципам. Место забора ткани определяют на основании данных КТ. В некоторых случаях заболевание проявляется локально, в связи с чем биопсию выполняют в чётко установленной зоне. Гораздо чаше заболевание протекает диффузно, захватывая все пять долей, при этом процесс можетбыть наиболее выражен на периферии (в основании лёгких или на верхушке). При диффузном паренхиматозном процессе биопсию выполняют в нескольких участках, такой подход повышает точность диагностики заболевания. У пациентов в стабильном состоянии, которым планируют только биопсию, лучше пользоваться торакоскопической техникой. Выполнение операции справа обес
печивает большее пространство для манипуляций и возможность биопсии из трёх долей. Если состояние пациента тяжёлое либо он не nepeiiecei однолёгочную вентиляцию, рекомендуют применять ограниченный открытый доступ, чаше с инфрамаммарным разрезом. В такой ситуации предпочтительнее доступ слева, потому что он обеспечивает подход к язычку лё1кою.
Если небольшой узел локализован бли зко к поверхности плевры, для его удаления используют однократнолинейный режущий сшивающий аппарат. Для минимизации повреждения нормальной ткани узел захватывают любым лёгочным зажимом и поднимают нал поверхностью лёвкою. Сразу же пол зажимом устанавливают аппарат (рис. 3-18А). Иногда для тою чтобы не использовать дополнительный картридж аппарата, лёгочную ткань подталкивают тупфером в направлении ухта. В результате линия механическою шва лежит на поверхности лёгкого (см. рис. 3-18А).
В большинстве случаев для адекватной биопсии необходимо получить клиновидный участок лёгкого. Для этого участок лёгочной ткани захватывают зажимом, затем под углом, по направлению к вершине ют и на накладывают первую линию механических швов (рис. 3-18В). Вторую линию накладывают с другой стороны от участка ткани (рис. 3-18В). В результате образуется клиновидный дефект лёгкою (рис. 3-18Г). Линия механических швов, как правило, не кровоточи! и не пропускает во пух. Если изменения паренхимы лёгкою выраженные. то линия швов может пропускать bovivx, но практически никогда не кровоточит. Дтя профилактики лото осложнения можно применять скобки большей длины.
КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ И НОДУЛЭКТОМИЯ И 115
116 U ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ
Иногда узел локализуется в глубине лёгочной паренхимы, что не позволяет выполнить стандартную краевую резекцию. При этом можно выполнить сег-ментэктомию, лобэктомию или прицельный разрез коагулятором. Последний вариант применяют при наличии противопоказаний к анатомической резекции, в частности при необходимости сохранить максимальный объём лёгочной ткани у пациентов, перенёсших множественные краевые резекции для удаления метастазов, или у пациентов с тяжёлыми нарушениями функции лёгких. При этом лёгочную ткань захватывают зажимом непосредственно возле узла, после чего выполняют прицельный разрез коагулятором. Хирург одновременно подталкивает узел и делает разрез (рис. 3-18Д). Плевра, лежашая непосредственно
надузлом, сморщивается (см. рис. 3-18Д). Поверхность узла обнажают электрокоагулятором или путём рассечения ткани. Бронхиолы и артериолы коагулируют или клипируют. Небольшой узел можно захватить зажимом или взять на держатель. Иногда, чтобы обнаружить сосуды и бронхи,ткани по периферии узла разделяюттупым путём, что обеспечивает полное удаление узла с образованием полости в паренхиме лёгкого (рис. 3-18Е).
Если образовавшаяся полость имеет довольнобольшую глубину, то после клипирования всех бронхов и сосудов её прошивают. Для закрытия полости накладывают кисетный шов, начиная с основания и до поверхности. После того как дефект в паренхиме ликвидирован, отдельным непрерывным швом ушивают плевру (рис. 3-18Ж).
КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ И НОДУЛЭКТОМИЯ И 117
Рис. 3-18Е
Рис. 3-18Д
Рис. 3-18Ж
Глава 4
Грудная стенка
Операции на грудной стенке выполняю! по мношм покашниям: резекция рёбер для обеспечения адекватного доступа при сложных внутригрудных операциях; резекция грудной стенки — при онкологических заболеваниях, например при злокачественном новообразовании лёгких, при поражении верхней борозды или тела позвонка, первичных костных и хряшевых опухолях грудной сгенки. Её проводят и при неопухолевой патологии, такой как остеомиелит и синдром славления «рудной клетки, применяют при торакопластике для решения проблем, связанных с внутри грудным пространством. Операции на грудной стенке производят при врождённых деформациях грудной клетки, включающих различные конституциональные состояния. Анатомия костной основы грудной клетки изображена в главе 1 (см. рис. 1-1 Г—1-1Е).
В 4-1. Резекция ребра
Резекцию ребра иногда хирурги выполняют как часть стандартной торакотомии. Удаление части ребра улучшает доступ к органам грудной клетки и уменьшает степень растягивания межреберья ранорасширителем. необходимым для операции. Ограничение степени растягивания уменьшает давление на межрёберные нервы и может уменьшить острую и хроническую пос-тторакотомную боль. Резекцию ребра необходимо использовать при повторной торакотомии. Очень часто постторакотомный процесс заживления вызывает фиброз межрёберных промежутков, делая их узкими и неподвижными, что ограничивает возможность разведения рёбер и обеспечения обзора. Это часто сопровождается плотными рубцовыми срашени-ями между лёгким и плеврой. Обычная малоинвазивная торакотомия, используемая при внутри грудной
первичной диагностике состояния лёгкого и плевры, для повторной торакотомии не подходит. Резекция ребра с разрезом плевры через ложе резецированною ребра обеспечивает доступ для рассечения спаек и расширения запланированной операции.
Операцию начинают с рассечения надкостницы элек!рокоа1уляюром в пределах резекции. Для большинства операций с торакогомным доступом резекция ребра должна распространяться на пределы торакотомии. обеспечивая максимальный обзор. При небольших операциях, таких как подмышечная торакотомия для ре зскции буллы, для обеспечения обзора достаточно удалить 5 см ребра. Для о i деления падкое-। ни цы о г кости на боковой поверхности ребра используют периостальный элеватор (рис. 4-1 А). Угол элеватора применяют, чтобы отделить надкосiницу oi передних и нижних сторон ребра. При этом необходимо сохранить сосудисто-нервный пучок на нижнем крае ребра. Поскольку наружные межмышечные волокна ориентированы с задневерхнего в передненижнее направление, элеватором проше отделять верхнюю сторону ребра в направлении сзади и вперёд, а нижний край - спереди назад. Как только надкостница отделена. используют изогнутый периостальный элеватор Дуайена, чтобы полностью отделить надкостницу от ребра. Им проходят спереди назад для завершения надкостничною выделения ребра на необходимом протяжении (рис. 4-1 Б). Чтобы пересечь ребро в пределах периостального выделения, применяют рёберные кусачки. В зависимости от угла ребра и экспозиции, используют угловые рёберные кусачки (рис. 4-1 В) или рёберные кусачки в форме гильотины. Если периостальная диссекция выполнена правильно и сосудистонервный пучок не повреждён, то потребность в гемостазе небольшая. Иногда бывает небольшое кровотечение из пересечённых концов рёбер, тогда необходима х» । е ктро коагул я ц и я.
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА // 119
Рис. 4-1В
120 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
В 4-2. Резекция грудины
Резекцию грудины часто выполняют при лечении остеомиелита. возникающего как послеоперационное осложнение стернотомии при операциях на сердце либо появляющегося спонтанно при туберкулёзе, или после взятия пробы крови при инфекции. Другие распространённые показания к резекции — первичные опухоли грудины и вызванный радиацией некроз тканей после интенсивного лечения злокачественного новообразования молочной железы.
Объём удаляемой ткани определяют характером и распространённостью заболевания. Иногда расхождение краёв грудины как результат только механических факторов заживает после репозиции. Наблюдают и поверхностное нагноение без остеомиелита грудины, при котором применяют системную терапию и открытый дренаж. При выявлении бактериальной флоры в крови, инфицированной раны грудины или медиастинита более вероятен остеомиелит грудины. В этом случае необходима активная терапия.
Остеомиелит грудины после стернотомии обычно затрагивает большую часть грудины и смежные рёберные хрящи, делая необходимым их полное удаление. Иногда рукоятку грудины и первые рёберные хрящи сохраняют, обеспечивая стабилизацию плечевого пояса. Предыдущий разрез раскрывают полностью, гнойные массы эвакуируют. После очищения раны оценивают объём поражения и жизнеспособность грудины. В острых ситуациях степень распростране
ния инфекции в кости не всегда очевидна. Однако сохраняющие меры при остеомиелите грудины, явном медиастините или положительных гемокультурах нс рекомендуются.
Стернотомию при постстсрнотомической инфекции выполняют в соответствии с существующим стандартом. Иногда необходимы «Т»- или «Н»- расширения, чтобы обеспечить адекватный обзор, когда выполняют и резекцию, и реконструкцию (см. рис. 4-2Л). Мышцы поднимают над грудиной и рёберными хрящами (рис. 4-2А). После санации средостения надхрящницу отделяют от рёберных хрящей, а хрящи от рёберно-грудинных сочленений и удаляют. Половинки грудины резецируют, включая рукоятку, при необходимости (рис. 4-2Б). Первые рёберные хрящи обычно не пересекают. Если дренаж средостения достаточен, рану закрывают, грудные мышцы мобилизуют с двух сторон с сохранением грудоакромиальных артерий (рис. 4-2В). Иногда необходимо рассечь их плечевые прикрепления, чтобы обеспечить перемещение мышц в рану. Самую подвижную мышцу укладывают в дефект средостения, на неё накладывают вторую мышцу (рис. 4-2Г). Если дефект средостения относительно мал и внутренние грудные сосуды не повреждены, грудные мышцы мобилизуют с сохранением перфо-рантов от этих сосудов, отделяют от боковых прикреп-лений и сдвигают в средостение. Края кожи сближают до дренажа.
РЕЗЕКЦИЯ ГРУДИНЫ // 121
Рис. 4-2А
122 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
Более ограниченные инфекции грудины — грудино-ключичный остеомиелит. Несколько десятилетий назад он часто возникал спонтанно вследствие туберкулёза, сейчас причиной его считают внутривенное введение медикаментов или инфицированный подключичный катетер. Инфекция возникает в месте соединения грудины с ключицей, затем распространяется по смежным костям, включая I ребро, ключицу и рукоятку грудины. При лечении назначают комбинации внутривенных антибиотиков и широкую резекцию инфицированных тканей, включая рукоятку грудины, ключицу и части двух или трёх рёбер (рис. 4-2Д). Разрез в виде створки двери проводят вдоль ключицы, вниз вдоль грудины и наружу по третьему межреберью (см. рис. 4-2Д). Грудину разделяйте помощью пилы до третьего межреберья, большую грудную мышцу мобилизуют от грудной стенки. Третье межреберье открывают с помощью электроножа на протяжении 5-10 см, лигируя внутренние грудные сосуды, II и III рёбра разделяют. Ключичные прикрепления мышц (подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца) и более глубокие мышцы (средняя лестничная мышца) пересекают. Ключицу пересекают
поперечно у границы инфекции. Очищают 1 ребро сверху от оставшихся мышц (подключичной, передней лестничной мышцы) и пересекают поперечно по латеральной границе инфекции (рис. 4-2Е). Устанавливают дренажи, лоскут грудной мышцы поворачивают и заполняют дефект, разрез закрывают.
Первичные опухоли грудины— одни из более частых злокачественных образований кости и хряша. Для лечения выполняют резекцию блоком в пределах здоровых тканей. Принципы резецирования подробно описаны выше, с двумя исключениями. Необходимо иссечь более широкий, чем при доброкачественной опухоли, костный/хряшевой участок с первичной опухолью грудины и смежной грудной стенкой. Иногда в зависимости от степени распространения опухоли, выполняют резекцию прилежащих мягких тканей, включая [рудные мышцы и кожу. При резекции мягких тканей необходимо иметь пластический материал для их восстановления (см. гл. 12). Объём резекции кости/ хряща зависит от местоположения опухоли. Сохраняют как можно больше здоровой кости, чтобы поддержать стабильность передней грудной стенки. Примеры резекции представлены на рис. 4-2Ж.
РЕЗЕКЦИЯ ГРУДИНЫ // 123
Рис. 4-2 I
Резекция р\коятки грудины Ре 1скиия собсзвен но т рудины	Тотальная стсрнэкюмия
124 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
 4-3. Передний доступ к опухолям верхней борозды
Опухоли верхней борозды возникают в вершине рёберно-позвоночной борозды и обычно начинаются в лёгком (рак Пэнкос1а). Они вовлекают струю уры верхней части грудной стенки выше II ребра, и их считают 1схнически сложными для хирургического лечения. Мнения о том, каким должно быть агрессивное xnpypi ичсское лечение, различны. Общее соглашение — пациентам с опухолями верхней борозды назначаю! предоперационное лечение, включая лучевую терапию и химиотерапию как часть комплексною лечения. Эю повышает результативность резекции и. возможно, улучшит долгосрочную выживаемое 1ь.
Описаны два варианта доступа при резекции — задний (исторически самый распространённый) и передний. К опухолям, распространяющимся крани-ально к вершине лёгкого и входящим в верхнюю апертуру ।рудной клетки спереди или сбоку, лучше всего подойти через передний разрез. Опухоли, расположенные сзади, вызывающие синдром Пэнкоста, резецируют через задний доступ. У некоторых пациентов необходимо комбинировать доступы. Условные противопоказания к резекции — прорастание обширной части тела позвонка и подключичных сосудов или сонной артерии. Абсолютные противопоказания — вовлечение медиастинальных или надключичных лимфатических узлов, синдром верхней полой вены, прорастание в спинномозговой канал, в плечевое сплетение, отдалённые метаста зы и прорастание более 2-3 тел позвонков.
При переднем доступе для резекции опухоли верхней борозды пациента укладывают на спину с валиком под спиной, голова обращена в противоположную сторону. АД измеряют на противоположной руке, для доступа к венам использую! как противоположную руку, так и но» и, при необходимости. Возможно несколько типов разрезов, однако для большинства опухолей трансключичный доступ обеспечивае! лучший обзор. Разрез L-образной формы начинают вблизи сосцевидно! о отростка, далее вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ниже второго межреберья поворачивают латерально к делыопек-торальной борозде (рис. 4 ЗА). Грудинные прикрепле
ния |рудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекают, среднюю половину ключицы очищают от её мышечных прикреплений. Кожно-мышечный лоскут о! водят в сторону, обеспечивая доступ к шее и верхнему отделу (рудной клетки. Скопление жировой ткани на лестничной мышце рассекают, не затрагивая диафрт-мальный нерв. Верхнее средостение исследуют пальцем после пересечения грудинных мышц, чтобы оценить ре зек j абел ы гость опухол и.
Если опухоль операбельна, резецируют медиальную [Головину ключицы. Выделяют внутреннюю яремную, подключичную и безымянную вены. Часто полезно легировать и пересечь нижнюю яремную вену, чтобы обеспечить обзор подлежащих с труктур. Если вовлечена подключичная или безымянная вена, следует наложить проксимальную и дистальную лигатуры и пересечь вену. При левосторонней опухоли необходимо отвести грудной проток. Переднюю лестничную мышцу опекают от I ребра. Подключичную артерию выделяют небольшие ветви выделяют и пересекают, чтобы обеспечить дополнительную мобилизацию. Если опухоль прорастает артерию, её выделяют проксимально и дистально, поражённую порцию отсекают (рис. 4-ЗВ). I locjie удаления операционною препарата прежде bcci о следует анастомозировать артерию или имплантировать полифторгетраэтиленовый кроте з (ПФТЭ). Внутри-грудную фаскию открывают в плевральном пространстве. Среднюю лестничную мышцу отводят, корешки нервов Т|И Сущ отделяют латерально и медиально и о । водят у слияния нижнего ствола плечевого сплетения. Нервный корешок Tt легируют медиально от опухоли, тогда как корешок нерва Сущ по возможности сохраняют (рис. 4-ЗВ). I и II рёбра пересекают латерально и у рёберно-грудинного сочленения. Часть ill ребра пересекают точно так же в случае необходимое»! и вскрываю! соответствующий промежуток, располагающийся ниже порции «рудной стенки, резецируемой в пределах здоровых тканей (рис.4-ЗГ). Выполняют резекцию лёгкою. В подобных случаях она можез быть осуществлена грансключичным доступом: это предпочтительнее, чем перекладывать больного для стандартной боковой и заднебоковой торакотомии.
ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП К ОПУХОЛЯМ ВЕРХНЕЙ БОРОЗДЫ // 125
Рис. 4-ЗБ
126 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
I 4-4. Задний доступ к опухолям верхней борозды
Опухоли верхней борозды, поражающие верхние рёбра около их соединения с позвоночным столбом, обычно резонирую! из заднего доступа. Этим доступом можно резецировать опухоль, расположенную сзади, прорастающую в подключичные сосуды, и восстановить сосуды. Опухоли, вовлекающие подключичные сосуды, лучше резецировать из переднего доступа (см. раздел 4-3). Напротив, опухоли с распространением назад, включая нижнюю часть плечевою сплетения, лучше всего оперировать из заднего доступа из-за возможное!и контролировать нервные корешки и. при необходимости, выполнить частичную вер-тебрэктомию. Перед началом этого агрессивною доступа необходимо исключить поражение медиастинальных лимфатических узлов, так как удаление их возможно ит переднего доступа к опухоли верхней борозды.
Для С1андартнои заднебоковой торакотомии пациента укладывают на бок (рис. 4-4А). ПЗМ можно сохранить, отодвинув кпереди, однако ШМС пересекают. Вскрывают один или два межрёберных промежутка каудальпее опухоли и выполняют ревизию плевральной полос!и. чтобы определить операбельное 1ь опухоли. Если нет противопоказаний к резекции. разрез производят посередине между внучрепним краем лопатки и осгисчыми отростками до уровня 1ел позвонков С\ц-Сун1- Трапециевидную, малую и большую ромбовидные мышцы и иногда мышцу, поднимающую лопа!ку, пресекают. Устанавливают большой рёберный расширитель с нижней браншей во вскрытом межреберье, а верхнюю помешаю! под лопаткой, поднимая её от iрудной стенки (см. рис. 4-4А).
Лопатку отделяют от трудной стенки и обеспечивают доступ к верхней апертуре грудной клетки отсечением передней и средней лестничных мышц от I ребра. Оценивают степень распространения опухоли. Если сосуды не ’затронуты и нет других противопоказаний к резекции, начинают резецировать грудную сченку. Рёбра, поражённые опухолью, и одно ребро ниже самой каудальной части опухоли пересекают на 4-5 см латералыгее опухоли. Иногда полезно резецировать по 1 см каждого ребра на уровне разреза, чтобы позволить пересечённым концам ребра свободно двигаться. Дорсальный лопаточный нерв и артерию, уходящую глубоко к ромбовидным мышцам, сохраняют. Межрёберный разрез продлевают медиально к головке
ребра, после чего окодонозвоночные мышцы поднимают и рёбра резецируют.
Су шествуют две методики для резекции медиальной порции грудной стенки. В большинстве случаев головки рёбер отделяют от поперечных отросiков. Распатором проникают между головкой ребра и остистым отростком, а лёгкое давление с опорой на поперечный отросток позволит толовкс ребра постепенно отделиться от позвонка. Это обеспечит доступ к межреберному нерву и сопровождающим сосудам, выходящим иг позвоночного столба, которые лигируют на сосудистом зажиме и пересекаю!. Эю устраняет риск истечения цереброспинальной жидкости посте операции. Если окажется, что опухоль распространяется более медиально, ребро и поперечный отросток пересекают поперечное помощью остеотома. Необходимо обязательно контролировать и лигировать межрёберный нерв (рис. 4-4Б, вставка).
Вычленение рёбер продолжаю! краииально до I ребра. Корешок нерва Т| пересекают, если он повреждён опухолью. Культю из-за большего диаметра лигируют (рис. 4-4В). Потеря корешка нерва Т| иногда вызывает временную слабость мышц руки с сохранением функции. Корешок нерва С\ш при необходимое! и пересекают. Желательно этого избегать из-за возможного появления постоянной слабости мыши руки, ведущей к потере трудоспособности, что особенно важно, если затронута доминирующая рука пациента. Любые срашения опухоли с подключичной артерией иссекают, освобождая порцию грудной стенки вместе с лёгким (рис. 4-4Г). Выполняют стандартную резекцию лёгкого, обычно сопровождая её полным иссечением медиастинальных узлов.
Если с зал।т ре зонируют не более трёх рёбер, восстановления грудной стенки не требуется, так как дефект хорошо закрыт лопаткой. При резекции более трёх рёбер для восстановления костного каркаса грудной клетки необходимо использовать искусе i венный материал. Невыполнение это»о условия может привести к приносящему неудобства парадоксальному движению грудной стенки. Степень дефекта приводи! к образованию лопаточной грыжи в плевральную полость, это фиксирует её и ограничивает объём движения руки. Восстановление завершают использованием листа 2 мм растянутого нолифортетраоэгплена, пришиваемого к близлежащим костным краям. Осторожное закрытие каждого слоя мыши завершают пекле дренирования плевральной полости.
ЗАДНИЙ ДОСТУП К ОПУХОЛЯМ ВЕРХНЕЙ БОРОЗДЫ // 127
Рис. 4-4Б
128 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
I 4-5. Резекция при злокачественном новообразовании, прорастающим тела позвонков
Опухоли, прорастающие тела ззозвоззкозз и зпзозла поддающиеся резекции. почт все!да представлены немелкоклеточным раком легкою. До конца 80-х годов XX в. прорастание ic.’i позвонков злокачественным новообразованием лёгкого было абсолютным противопока за-нием к операции. Накопление опыта более aipeccnn-ны\ хирургических подходов в лечении локапшых форм злокачественного новообразования лёгкою но-мозло определи зызациенгов. козорым пока кзно хззрур-зическое вмешательство. Требования к пациентам — кандидатам для резекции злокачественной опухоли лёзкого, поражающей зела позвонков:
•	операбельность опухоли;
•	переносимое зь массивной резекции лёзкозо;
•	озсугствие признаков отдазённою метасзази-рования;
•	oicyiciBiic при знаков поражения плечевою сплетения выше С\м;
•	поражение не более 2-3 зел позвонков;
•	отсутствие признаков поражения передней спинномозговой артерии;
•	докуменшрованное подтверждение интактности лимфазических узлов средосгения. Эго может б ы тз> м е л и а ст и н ос ко п и я и л и д ру з о й с з зос об обе. i е -дования средостения.
Эффэекги вноси» предоперационного лечения, включая лучевую зерапию и химиозеранию или комбинацию этих методов, для папиенюв со злокачественной опухолью лёгкого, поражающей тела позззонков. не доказана. Эффективность применения этих методов в послеоперационном восстановительном периоде тоже не доказана. Общий подход сосзоиз зз зом. чго при лечении пациентов со злокачественной опухолью .тёзкою, поражающей тела позззонков, необходима комплексная герапия. но оптимальная продолжительность и дозирование методов езнё не определены.
Операцию можно выполнить несколькими способами. Независимо от подхода лучше работать вместе с опытным ортопедом или нейрохирургом. Одна и з первых рекомендаций — осузиесзктязь частичную ззерзебржзо-мию с касательной резекцией зела позвонка, используя остеотомию блоком вместе с лобэктомией через заднебоковую горакогомию. К сожалению, при этой методике ззероязноезь местных рецидивов оз носи зол ьно высока. С учётом этого, если планируют радикальную операцию, рекомендуют гем и корпорэктомию или полную вер-тебр эктомию. Некоторые авторы :ия отделения шейных структур оз опухоли и опенки операбельности рекомендуют начина!ь с переднего доеппа. подобно доступу, используемому дляопухолейверхнейборо злы. Выполняют сначала первую составляющую действующей резекции — сзапдарзную лобэктомию через заднебоковую горакогомию, йогом удаляют долю, опухоль и зела позвонков блоком через задний срединный разрез Усовершенствованные разновидности этого подхода — разрез
через рукоятку i рудины для доступа спереди к позвоночному столбу и воротах! лез коз о, а кин и и срединный разрез — .зля резекции поражённых зиемепгов кос!и.
Другой доступ для резекции рака лез кого, поражающего тела позвонков, один разрез, комбинирующий заднебоковую горакогомию и задний срединный разрез (рис. 4-5А, вставка). Пациента укладывают строго на бок. его голова им мобил и зована держателем зз большим крузлым тсшком. чзобы избежать вразназельных смешений позвоночника с расположенными зз нём инструментами. При задних опухолях разрез производят на у|хмзне остистого озростка 11. Выполняю! ламинэкго-мию поражённых позвонков, контролируя при лом затрону лыс корешки нервов. Если опухоль идёт оз тел позвонков пли латерально к реберно-позвоночному соч делению. поражённые ребра пересекают лагеразьно на расстоянии 5 см от края опухоли (рис. 4-5А).
Если опухоль периферическая, паренхиму лёзкозо пересекают между опухолью и корнем при помощи линейного режущего сшивающего аппарата. Эго обеспечивает визуализацию структур средостения. включая непарную ззену. пищевод и аорту, которые отделяют оз передней поверхности тел позвонков. Для опухолей, располагающихся проксимальнее к корню лёзкого, это невозможно. В таких ситуациях слепое отделение пищевода иззозда (MYiei'iaioT введением зз него толстою пищеводного зонда. Если ссз менты ребра удазяют с опухолью, головки ребер зз поперечные отростки пересекают с помощью остеотома и удаляю! Споком. Если ребро не затронуто, то реберно-позвоночные и |Х?берно-11О!1еречные связки рассекаю!, ребра ди ^артикулируют от поперечных отроет ков остеою-мом. Переднюю продольную связку и плевру отводят оз позвонков и массу опухоли отделяют оз позззоночника, обеспечивая чистоту картины, согласно степени поражения тел позвонков (рис. 4-5Б). Несмотря на то что ре секция зел по звон ков блоком при этой методике невозможна, риск местных рецидивов незначителен. Преимущества лого оптимального обзора позвоночною сниба возможность оценигз» степень поражения костей и твёрдой мозговой оболочки и отсутствие необходимости вращать удаляемую опухать с тканями по оси спинного мозга, чтобы завершить резекцию блоком.
Если осмотр показыззает. что опухолью затронуты только отверстие или ззожки, поражённую гканьудатяют с помощью высокоскоростного бура. Это поддерживает структурную целостность позвоночного столба и не требует укрепления. Если затронута губчатая кость, ззоз-можноегь ззозникноззения местного решай ва минимизируют, выполнив ззертебр эктомию или полную спондилэктомию. используя высокоскоростной бур, костные кусачки и кюрегажные ложки (рис. 4-5В). При любом подходе необходимы имплантация распорок спереди и сзабили зация с кии (рис. 4-5Г). После резекции опухоли выполняют стандарзную лобэктомию. если позволяет функция легких пациента
РЕЗЕКЦИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ НОВООБРАЗОВАНИИ, ПРОРАСТАЮЩИМ ТЕЛА ПОЗВОНКОВ // 129
130 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
| 4-6. Восстановление костей грудной стенки
Причин лич восстановления костных дефектов грудной K-ieiMi мною. Дефекты всрхнеперсднсг о отдела грудной стенки, заметные при ношении определённою типа одежды, имеют скорее косметческий харам ср. Д|я глубоких структур, особенно сердца и магистральных сосудов. полезно восстановление шипы oi lynoro повреждения. Эго очень актуально при лечении aeien и людей, ведущих активный образ жизни. У некоторых пациентов нестабильность грудной стенки приводи! к боли, проходящей после восстановления. Большие дефекты грудной стенки \ioiyr пршзсст к парадоксальном} движению мя1ких тканей грудной стенки и затруднить дыхание, лефекп»! верхней части грудной стенки, расположенные сзади. — к смещению утла лопатки внутрь трудной клетки, что иногда вызывае! её ущемление и причиняе! боль.
Необходимость реконструкции костых дефекта грудной сменки и метлы их реконструкции зависят от размера и локализации дефекта, возраст и функциональною сосюяния пациента, прежде всего дыха!ель-ной функции, образа жизни и желания пациента достигнуть оптимальною космеiпиескою резулыаш. Мноте костные дефекты грудной стенки не требую! реконструкции. Эю мелкие дефекты (сегмент одною ребра) и дефекты, pacno.iai аюшиеся пол лона!кой. Вообще творя. дефекты трех или меньшего количества смежных рёбер, ceiменты коюрых расположены сзади и защищены лопаткой, не требуют рекоорук-ции. если nei риска ущемления лонажи. В противоположность зтому, дефекты, которые локал и зуклся спереди, обычно цкбукн реконструкции, если вовлечены । ри и более смежных ребра.
Необходимость костной реконструкции iрудины зависи । от мно! их факторов, включая необходимое i ь защиты подлежащих opianoa физически активного паписта, огстепени стабильности медиастинальных с т ру кту р. П а н и е н г а м с бо. i ып и м и ! ру д и н н ы м з1 дсфе к -тми, желающим участвовать в активных спортвных сос1я зания х. необходима реконструкция, чтобы защити» структуры средостения от прямой 1равмы. Вопрос восстановления грудины каждому паписту с большим дефекюм является спорным. У пациентов, перенёсших посзстерноюмический медиастинит, с частчной или полной стернэкюмией. часто наблюдают стабильность cipyKiyp средостения из-за предшествующею воспаления и последующею фиброза.
Аде к ва 111 ы х фу н к н и о и ал ьн ы \ и кос м е i и чес к и \ ре зу л ь -тагов можно досшчь ipy тнным л ос к у то м. используемым для заполнения кос тою дефекта.
Большинство дефектов iрудной клетки исправляют при помощи гибких нерассасываюшихся сите-тических материалов — лоску!а иорисюю полифлор-icipajiплена (ПТФЭ) толщиной 2 мм или сетки из полипропилена. II ГФЭ обладает преимуществами, не пропуская жидкость из плевральной полос in в мшкие ткани Iрудной сменки. и может защитить плевральную полость от попадания воздуха. Ситетческая сетка лаё| возможность осуществить алекватый дренаж при инфицировании. Оба материала пришиваю! иол существенным натяжением, необходимым для адек-ва1ною восстановления трудной стенки.
После резекции част грудной стенки, адекватною гемостаза освобождаю! края рёбер со всех сторон. Любые плевральные дренажи устанавливают до начала восстановления iрудной стенки. Лучше просверлить о।вере।им в ребрах для наложения матрацною шва вместо тою. чтобы иросю пришить синтетический лоскут к близлежащим мшким жаням. Пришивание лоску! а к рёбрам даёт возможное^ осу шее i вин» большее нашжение лоскута, обеспечивая наилучшую стабильность трудно!! civhkh и lapaumpya. чю швы не буду! прорезать мышечные ткани во время движения. Концы швов выводя! снаружи >ак. чтобы лоскут можно было закрепить на внешне!! новерхност рёбер (рис. 4-6А). Если дефею iрудной стенки затратвае! I ребро или реберный край, не оставляя мест для наложения шва. используют подходящую фасшно.
Преднамеренно использую! лоскут большею размера и урезают ею только после наложения швов. Сначала пришивают самый труднодоступный край, о i пешра к ушам. Прежде чем пришить смежные стороны, противоположный край пришиваю! в одном или двух местах иол на жжением. чтобы стабилизировать рёбра и выбрать подходящее мест наложения ШВ0В.1ЛЯ печальной части лоскута. Натяжение поддерживают. поскольку стороны, примыкающие к начальной линии шва, пришты. и последняя строка завершает пришивание (рис. 4-6Б). Затем края лоскут обрезают, оставляя 5-10 мм за пределами наложенных швов. Свободный край лоску га можно пришить непрерывным швом к мягким тканям для изоляции плевральной полости и мягких iкакой 1рудной стенки.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ // 131
Рис. 4-6А
Рис. 4-6Б
132 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
Если необходимо восстановление большого участка грудной стенки, использование гибкого лоскута не всегда возможно. Вместо того чтобы принять выпуклую форму грудной клетки, относительно плоская поверхность лоскута может сместить часть внутриплеврального пространства, создавая косметический дефект и потенциально физиологический недостаток. Именно поэтому для восполнения дефекта используют аутогенные сегменты ребра. Ребро берут с противоположной стороны грудной клетки, разделяют продольно и концы каждого сегмента ребра связывают или пришивают к свободным концам пересечённых ребер с любой стороны дефекта (рис. 4-6В). Дальнейшую стабилизацию выполняют при помощи синтетического лоскута, расположенного над распорками рёбер.
Жёсткая стабилизация дефектов грудной стенки может быть выполнена с использованием комбина
ции сетки из полипропилена, формирующей два внешних слоя, со слоем метил метакрил атиого цемента в центре. Сетку присоединяют к грудной клетке, наложив швы, в то время как метилметакрилат обеспечивает необходимую жёсткость. Швы проходят через мягкие ткани и костные структуры, как показано на рис. 4-6А. Размер и форму дефекта переносят на бумажный шаблон; бумажная обёртка от перчаток хорошо подходит для этой цели. Две части сетки обрезают на 1 см или более за пределами шаблона дефекта. Метилметакрилат перемешивают и наносят на одну поверхность сетки согласно размеру дефекта. На другую часть сетки наносят цемент. Конструкцию накладывают на дефект грудной стенки, которая принимает его форму, как только цемент затвердеет. После закрепления заплатки выступающий край сетки пришивают к кости и мягким тканям, как описано выше (рис. 4-6Г).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ // 133
Рис. 4-6В
134 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
I 4-7. Коррекция деформаций передней грудной стенки
Деформации груди обычно исправляют в раннем детстве, но они MOiyi быть исправлены и в позднем подростковом или более взрослом возрасте. Хирургическое лечение деформаций грудной клетки даёт хорошие косметические результаты, независимо от времени его применения. Исправление деформаций грудной клетки для лечения физиологических ограничений не всегда успешно. Его желательно выполнять в раннем леic 1 ве. особенно при килевидной деформации. Для исправления вдавленных деформаций используют две методики. При открытом методе, описанном в 1950-1960 и., иссекаю! паюлогические рёберные хрящи и выполняю! стернальную остеотомию, чтобы осуществить правильную репозицию грудины. Эту' методику можно использовать для исправления килевидной деформации грудной клетки. Другая распространённая методика, описанная в 1980 г., заключается в применении минимально инвазивной техники и предполагает введение металлического каркаса под труди ну и naio.ioi и-ческие рёберные хрящи, что позволяет их поднять. Данная методика неприменима к килевидной деформации грудной клетки.
При О!крытой методике проводят двусторонний субмаммарный разрез, который продолжают вверх по средней линии (рис. 4-7А). Очень важно правильно определить место разреза у девушек, чтобы нс повредить ткань молочной железы и обеспечить оптимальный косметический результат в жизни. Лоскуты кожи выделяют до сочленения рукоя!ки и тела трулины сверху, мечевидною отростка снизу и почти до среднеключичной линии сбоку. Мышцы груди поднимают от грудной стенки, начиная от средней линии и до рёберно-хрящевых соединений. Межрёберные нервно-сосудистые пучки не затрагивают, чтобы избежать чрезмерного кровотечения и обеспечить алеквашое кровоснабжение надхрящнице для дальнейшего роста хряща. Надхрящницу над сдавленными рёберными хрящами III-Vрёбер отсекают от iрудины до рёберно-хрящевых соединений. Это необходимо сделан» и с другой стороны. Рёберные хряши 11 рёбер повреждаются редко.
Рёберные хрящи приподнимаю! с помощью периостального злеватора и пересекаю!, нс затратная заднюю надхрящницу (см. рис. 4-7А). Более широкую резекцию 6-7 хрящей выполняют до места, где сдавливание выравнивается. Часто необходима резекция хряшевых перемычек между V и VI ребром и ниже
Грудина остаётся вдавленной из-за naio.ioiплоскою утла снизу между рукояткой и голом iрудины (рис. 4-7Б). Вдавливание устраняют остеотомией передней коечной пластики, используя осиилляр-ную пилу (см. рис. 4-7Б). Иссекают достаточный участок ткани для выдвижения вперёд поражённой части грудины. ПМЖ рассекаю! у нижнею края । рудины для iy ною разделения за! рудннной области. Мечевидный отросток часто аномально отклонён вперёд. Ею пересекаю! с помощью электроножа. Грудину поднимают до нормального уровня, задняя коечная пласIинка переламывается. В некоторых случаях сзади за грудиной помещают распорку, чтобы удерживать сё на месче. Эю использую! при существенном вдавлен и и труди или у 1 ловом искривлении, а также при патолот ии соединительных тканей. Иногда пересекают самое шт жнее или два межрёберных соединения, чтобы позволить Трунине держаться свободно и без натяжения. Однако это можеч оставить плавление нижней части трулины сбоку, которое может неблагоприятно сказаться на окончательном косме।ическом резулыаю. Остеотомию фиксируют наложением iрубых швов, чтобы удержать грудину в и збыточно корригированном положении (рис. 4-7В).
Операционное ноле наполняют солевым раствором. во время вентиляции лёгких кош рол и ру км возможный ход в плевральную полость. Через нею можно ввести плевральный дренажный катетер, удаляемый после за крыт и я ра зре за. Од и н 11 л и два 11 л ос к и х вы 11 у с к -ника помещают в ложе пересеченных рёберных хрящей. Грудные мышцы сводят по средней линии: они мот уд быть пришиты к нолтежашей i рул и не (рис. 4-7Г). ПМЖ пришивают к iрудным мышцам иди к нижнему краю грудины.
КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ // 13S
Рис. 4-7Г
136 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
Малоинвазивный подход к коррекции деформаций груди подъёмом деформированной части применим у большинства пациентов, включая совершеннолетних. У пациента в положении на спине определяют .место максимального западения грудины и измеряют его глубину (рис. 4-7Д). Оно обычно располагается близко от соединения грудины и мечевидного отростка. Измеряют расстояние между среднеключичными линиями, чтобы определить размер дуги для исправления деформации. Эти данные используют для формирования образца, который должен соответствовать слегка свсрхкорригированной форме исправляемой деформации. Затем этот шаблон используют для изготовления дуги соответствующею размера из нержавеющей стати.
С двух сторон по среднеподмышечным линиям на уровне максимальной деформации грудины делают маленькие разрезы. Линия между разрезами должна находиться на уровне тела фудипы. а не мечевидного отростка. Разрезы углубляют до грудной стенки и за ними тупым образом создают карманы. Эти карманы приспосабливают к концам стержня после его введения. Стержень размещают в глубине мышц грудной клетки и на поверхности рёбер и межреберных мышц.
Двусторонние разрезы открывают через межреберья на уровне максимальной деформации грудины и, по возможности, ограничиваются экстраплевральным пространством. Туннели проводят медиально и соединяют в загрудинном пространстве, обращая внимание на то, чтобы не повредить внутренние грудные сосуды. Первоначальное описание этой процедуры привело к слепому созданию этих туннелей.
Более безопасно создавать туннель, используя тора-коскои, который вводят через отдельный нижний межрёберный разрез (рис. 4-7Е). Эта методика требует использования двухпросветной эндотрахеалыюй трубки или бронхоблокатора для отключения лёгкого. Как альтернативу могут использовать эндоскопические сосудистые технологии, чтобы создать туннели с двух сторон (ем. рис. 4-7Е). После создания туннеля через него проводят большой изогнутый зажим, захватывая крепкую ленту, которую проводят через тракт. Последовательно через туннель проводят тора-костомические трубки большего размера, используя ленту в качестве проводника, чтобы постепенно расширить тракт.
Большой торакосгомичсской трубкой или плоской силиконовой дренажной трубкой для средостения расширяют туннель и конец изготовленного стального стержня частично вставляю! в трубку. Трубку и стержень медленно проводят через туннель, пока свсржснь не будет расположен между двумя разрезами, концами наружу, а выпуклостью внутрь (рис. 4-7Ж). Концы стержня при помощи крепкого инструмента с двух сторон разворачивают внутрь. Таким образом, выпуклость каркаса повёрнута вперёд (см. рис. 4-7Ж), концы стержня помещены в карманы, созданные ранее. Это удерживает грудину спереди и исправляет патологическую форму. Стержень прикрепляют к смежным рёбрам, чтобы предотвратить разворот, разрезы зашивают (рис. 4-73). Стержень оставляют на I-2 года, в зависимости от возрас ш пациента и степени деформации, впоследствии он может быть удалён под седативными средствами.
КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И 137
138 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
I 4-8. Операции при синдроме верхней апертуры грудной клетки
Операцию выполняю] папистам с компрессионным синдромом верхней апертуры грудной клетки, страдающим от сдавления нерва или сосудистых осложнений. Лечение синдрома сдавления нерва, от слабого до умеренного. консервативное. не требус! хирургическою вмешательства. При более серьёзных чувствительных или двшательных нарушениях часто необходима хирургическая декомпрессия. Сосудистые нарушения лечить конссрвашвно труднее, полому хирур|ическос вмешательство нужно проводить в ранней стадии процесса, которое выражается сужением или окклюзией сосудов, периферической эмболией или тромбозом подключичной вены (синдром Педжета-Шретгера).
Обычные операции для лечения компрессионною синдрома верхней апертуры iрудной клетки выполняют из подмышечного и надключичного Jiociyiia. Результаты обоих подходов в первое время схожи. Сторонники подмышечного доступа утверждаю!, чю улучшается возможность пересечения I ребра и отсутствуй! необходимость в отведении нервных ветвей. Сторонники надключичного доступа утверждают, чго таким образом можно лучше обеспечить невролиз, при необходимости выполнить резекцию шейного ребра.
При операции из подмышечною доступа пациент находится на боку или лежит вполуоборота. рука поднята к голове. Разрез выполняю! сразу ниже уровня роста волос поперечно между грудной мышцей спереди и ШМС сзади (рис.4-8/4). Рассекают непос
редственно вниз до грудной стенки. а за!см направляют выше, пока не достигнут I ребра. Во время рассечения выделяют межрёберный плечевой нерв между I и II ребром, его отводят назад, чюбы избежать повреждения. 1 ребро пересекают полнадкоетично. Переднюю лестничную мышцу пересекают в месте прикрепления к I ребру; что помогает избежав повреждения диафрагмального нерва, находящегося выше на передней поверхности лестничной мышцы (см. рис. 4-8А). Это дос1И1ае1ся пересечением правого утла позади мышцы так. чтобы не повредить подключичную артерию. находящуюся сразу глубже этой мышцы.
Клин I ребра вырезаю!, оiвеля свободный передний ею конец немного вперёд. Выделяют вдоль лот сегмент ребра, рассекая рёберно-ключичную связку до рёберно-хрящевого соединения, ccimchi ребра иссекают (рис. 4-8Б). Лес!ничнук> мышцу пересекаю! посередине шк, чтобы не повредить корешки С\ш и Tt. Задний сегмент ребра выделяют поднадкос!нично до уровня поперечного отростка и пересекают (рис. 4-8В). Для резекции головки и шейки ребра используют большие коечные кусачки, которые помогают предотвратить регенерацию ребра (рис. 4-8Г). Лестничные мышпы пересекают сверху. Выполняют невролиз С\ц. С\|ц, Т] нервных корешков. Сращения с подключичными сосудами пересекают. Эта часть операции может быть облегчена использованием торакоскопа. обеспечивающего лучшее освещение и обзор.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ // 139
140 \\ ГРУДНАЯ СТЕНКА
При выполнении надключичного доступа пациент находится на спине. Разрез выполняют параллельно ключице (рис. 4-8Д). Грудино-ключично-сосцевидную мышцу оттягивают медиально, иногда частично рассекают латеральную головку. Жир лестничной мышцы иссекают. Выделяют переднюю и среднюю лестничные мышцы, плечевое сплетение появляется между ними. Необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать повреждения диафрагмального нерва, идущего латерально через переднюю лестничную мышцу, и длинного грудного нерва, который определяют сразу снаружи средней лестничной мышцы (см. рис. 4-8Д). Переднюю лестничную мышцу пересекают у места прикрепления к 1 ребру, тело мышцы резецируют. Необходимо учитывать возможность повреждения подключичной артерии, находящейся сразу
глубже мышцы. Корешки нервов аккуратно оттягивают вперёд, обеспечивая доступ к I ребру. Среднюю лестничную мышцу пересекают у места прикрепления к I ребру (рис. 4-8Е) и тело мышцы резецируют. I ребро выделяют поднадкостнично, резецируют короткий сегмент ребра (рис. 4-8Ж).
Передний сегмент ребра выделяют поднадкостнично и дезартикулируют в месте рёберно-хряшевого соединения. Во время пересечения плевральную полость сохраняют невскрытой. Заднюю часть ребра резецируют полностью при помощи костных кусачек, включая шейку и головку, чтобы предотвратить дальнейшее костеобразование (рис. 4-83). Выполняют невролиз Суп, Сущ, Т| нервных корешков. Подключичные сосуды выделяют из спаек. Разрез закрывают стандартным способом; дренаж обычно не требуется.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ // 141
Рис. 4-8.1
Рис. 4-8Е
Рис 4-83
Глава 5
Средостение
| 5-1. Анатомия
Средостение одна nt наиболее сложных анатомических областей ie.ia человека. Доскональное знание образований. входящих в ею состав. и понимание их прост ранет венною cooi ношения совершенно необходимы для тою. чюбы усвой1ь навыки безопасной и э(|м|>ек1ивнои хируртии средостения. Д|я удобства средостение принято де.нпь на несколько оiдедов, каждый из которых содержит ряд образовании. В течение нескольких прошедших десятилетий было прсиложсно множеснзо вариантов разделения средостения на о।деды. С точки зрения хирургии удобно выделять три отдела: передний, средний (висцеральный) и задний (околопозвоночный) (рис. 5-IA). Передний отдел простирается oi диафрагмы до верхней аперьры грудной клетки и ограничен задней костной пластинкой грудины спереди, перикардом и передней поверхностью крупных сосудов с шли и медиастинальной плеврой — с боков. Переднее средостение содержит перикардиальную жировую клетчатку тимхе. лимфатические узлы и лимфатические сосуды. инотла парашиювилные железы и участки щитовидной железы. Среднее, или висцеральное, средой сине ограничено плеврой сбоку. диафратхюз! и верхней anepiypon грудной клетки проксимально и дистально. а с ниш — передней поверхностью 1ел позвонков. Этот отдел средостения содержит большую час и» жизненно важных структур, включая сердце и крупные кровеносные сосуды, лимфатические у злы и лимфатические сосуды. нитевод, дыхательные пут и множество нервных образований. Задний (околопозвоночный) oiдел расположен между боковой поверхностью тел позвонков и околопозвоночными бороздами и содержит преиму|цесчвенно образования нервной системы, такие, как симпатический ствол.
Из торакоюмии справа видны жизненно важные структуры (см. рис. 5-1 А). С кии и вперёд они начинаются от симпатического ствола, который лежит суб-нлеврально нал юловками рёбер. На уровне каждого
ребра находится нервный у зел. самый верхний образован слиянием у злов С\ц и Т| и называется звёздчатым узлом. Межрёберные сосудистые структуры в норме распола1аются глубже симпатического ечвола, однако часто прей мх шее i вен но справа, верхняя межрёберная вена проходит поверхностно над грудным \ злом Тн. В нижних отле.тахсрелостения размер и форма трудных узлов весьма различны. От каждою из них отходя! серые и белые соединительные ветви к соответствующих! спинномозговым нервам. От пяюю-шесю-।о верхних узлов оiходят мелкие органные ветви для иннервации аорты и её вегвей, а также к лёгочному и сердечному сплетениям. Два последних сплетения дают 13СГВИ к пищеводу и трахее. Медиальные ветви семи нижних у нов довольно крупные, и. объединяясь дру г с другом, формируют большой (ня I ыи-левя । ыи-лесягый) и малый (девятый- десятый) внутренностные нервы. Они направляются или диаюшиьно вниз по телам позвонков, проходя через диафра!му на юй же стороне, или кзади, к дугообразной связке, откуда проникаю! 1з забрюшинное пространство. Левый симпатический сгвол имеет аналотичное строение.
Непарная вена начинается под диафрагмой различно. Часто она образуется в месте прохождения через диафрагму слиянием поясничной вены и правой восходящей поясничной и нижней диафрат мальной вен. В грудной клетке непарная вена лежит кнутри и кпереди от симпагического ствола на правой боковой поверхности тел позвонков. На всём протяжении (рудной полости на уровне каждою позвонка непарная вена принимает межрёберные вены. Как правило, дута непарной вены распола!астся на уровне IV трудною позвонка, где она принимает самую верхнюю межреберную вену справа. Непарная вена, сразу после пересечения правою главного бронха, соединяется с верхнем! полой веной сразу па>1 мсстохт впадения в правое предсердие. Происхождение полунепарной вены слева аналогично таковохтх непарной вены (рис. 5-1 Б):
АНАТОМИЯ И 143
144 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
подобным же образом она принимает межрёберные ветви на уровне каждою позвонка. Полунепарная вена отдаёт соединительные ветви к непарной вене позади аорты на уровне VIII и иногда VI грудных позвонков. Нередко малая ветвь полунепарной вены (добавочная полунепарная вена) продолжается выше на различное расстояние и обычно анастомозирует с левой верхней межрёберной веной и» наконец, елевой подключичной веной
Анатомия грудного протока крайне непостоянна. Он начинается слиянием поясничных стволов в цистерну грудного протока на уровне II поясничного позвонка и достигает нижних отделов шеи. В эмбриотснезе грудной проток образуется как парный сосуд, и у 15гг пациентов лимфатический сосуд обнаруживается и слева. Грудной проток чере з аортальное о гверсите диафрат мы поднимается в трудную клетку, где сначала он располатастся между нисходящей аортой и непарной веной, а на уровне V или VI трудною позвонка переходит позади аорты на противоположную сторону. Далее грудной проток поднимается полевой стенке пищевода к нижним отделам шеи. тле лежит позади левой подключичной артерии. Более детальные пояснения приведены в главе \
Наиболее заднее положение в среднем (висцеральном) средостении занимаетпишевод. лежащий кнутри и слетка кпереди от непарной вены, непосредственно спереди и. временами, несколько слева от тел позвонков. Пишевод простирается от верхней апертуры т рудной клетки до пищеводного отверстия диафрат мы. Передняя поверхность пищевода связана с перепончатой стенкой трахеи сверху и перикардом, покрывающим левое предсердие, снизу. Болес подробное описание анатомии пищевода изложено в главе 6.
В висцеральном отделе средостения располагаются и дыхательные пути. Исчерпывающее описание анатомии дыхательных пулей и легких приведено в т лаве 3. Если говорить кратко, трахея спускается кпереди от позвоночника и пищевода и делится на правый и левый главные бронхи на уровне V-VI грудных позвонков (-это зависит от глубины вдоха). Правый главный бронх располагается несколько с зал и правой лёгочной артерии и непарной вены, которая перст и-бается через него сзади наперёд, образуя дугу. Левый главный бронх проходит под дугой аорты it несколько сзади ог левой лёгочной артерии. Кпереди и книзу ог девою главного бронха лежит лёт очной с г вол.
Блуждающие нервы (Хпара черепномозговых нервов) тпрают важную роль в иннервации структур висцерального средостения. Выйдя из полости черепа через яремное отверстие блуждающие нервы спускаются между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией. Правый блуждающий нерв входит в грудную клетку. песесекая спереди правую подключичную артерию. в ю время как левый блуждающий нерв проникает в грудную полость, находясь в промежутке между левой
общей сонной артерией и внутренней яремноп веной, позади левой подключичной вены. В своей шейной части блуждающие нервы дают менингеальные. ушные и глоточные ветви, ветви к каротидному у злу и верхнему юртанному нерву. Возвратный тортанный нерв очень важен. Правый возвратный гортанный нерв начинается от блуждающего нерва спереди от подключичной артерии. огибает её снизу, поднимается по её кт шеи поверхности. располагаясь рядом с трахеей и позади общей сонной артерии. Левый возвратный гортанный нерв т тоявляется на передней поверхнос i и дут и аорт ы, огибает её снизу и далее поднимается на шею вдоль трахеи. На шее правый и левый возвратные гортанные нервы сначала лежат вдоль трахеопищеводной борозды или внутри неё. а несколько выше связаны со шитовидной железой и теряются под нижним констриктором мотки.
Диафрагмальный нерв начинается от IV шейных нервов, к которым присоединяются ветви III и V нервов. Появившись на латеральном крае передней лестничной мышцы, диафрагмальный нерв спускается по её передней поверхности, находясь позади грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц, а также кзади ог внутренней яремной вены и трудною протока (слева). Диафрат мальный нерв входит в грудную полость спереди от внутренней трудной артерии.
Правый диафрат малытый нерв идёт снаружи ог правой подключичной вены и следует по латеральной поверхности ВПВ. Расподатаясь спереди от корня лёткою, правый диафратмальный нерв следует вдоль HUB и распадается на ветви несколько выше диафрагмы. Пуль диафрат мальною нерва слева более и звпт. Проходя впереди левой подключичной артерии, левый диафрагмальный нерв ложится на переднюю поверхность левой внутренней грудной артерии, спускается в борозде между левой обшей сонной и подключичной артериями. Далее левый диафрат малытый нерв пересекает спереди левый блуждающий нерв почти над дутой аорты, ложится позади левой плечеголовной вены, затем спускается впереди корня лёткою на поверхность перикарда. Подробное описание диафрат мальных нервов и особенное гей иннервации диафрагмы приведено в главе 9.
Перикард, который прилежит к эпикарду, лежит на сердце и покрыт серозной оболочкой. Он, не прерываясь. граничит с адвентинией крупных сосудов (аорты, лёгочного ст вола, лёгочных вен. ВПВ). а вверху с пред-трахеальной фасцией. Внизу перикард прикрепляется к сухожильному центру диафрат мы и слева — к мышечной части диафрат мы. В своей нижней части перикард соединяется с грудиной грудино-перикардиальными связками; иногда встречаются аналогичггые связки и в верхней части перикарда. Впереди располагаются передняя сгенка грудной клетки, передние края лётких. тимус и прекардиальная жировая клетчатка.
АНАТОМИЯ // 145
Плечеголовная вена
Левая легочная артерия
Левые легочные вены
Диафрагмальный нерв, перикардо-диафрагмальные аргерия и вена
Рис. 5-1Б
Грудной проток
-Блуждающий нерв
Лёгочная связка
Возвратный гортанный нерв
Полунепарная вена
Левый 1лавный бронх
I । ж  ।— Нисходящая аорта
146 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
Cslviii находя।ся главные бронхи, пищевод. i рудная аорта и позвоночник, лак'ратыю расположены лё! кис и диафра!матьпые нервы.
Крупные сосуды средостения — aopia. легочный ствол, лёгочные вены. ВПВ и НПВ. Восходящая аорта начинается у основания левою желудочка па уровне III реберною хряща. Кпереди от восхо,тяжей aopibi расположен шмус, по бокам лёгочный с изол и ВПВ, а левое предсердие, правая лё1очная аргерия и главные бронхи — сзади. Восходящая аорта переходи! в дут у аор-1ы. которая полни мае гея до уровня середины рукоя!ки грудины, далее проходит назад и влево над левым манным бронхом, и закм начинается нисходящая фудная aopia. Дута аорты даёт три крупные ветви в следующем порядке: плечеюловной ствол (безымянная ар(ерия). левая общая сонная аргсрия и левая подключичная артерия. Относи «ельно дуги аорты, лежащей педиком в верхнем средостении, трахея и пищевод расположены сзади, бифуркация лёгочного ствола и левый главный бронх снизу, тимус и передние края лёгких — спереди. Левый диафрагматьиый. левый блуждающий нервы и плевра лежа! слева и сбоку, а ВПВ и |ра\ея — справа и сбоку. Дуга аорты переходи i в нисходяшу ю aopiy на уровне нижнею края IVтрудно!о позвонка, что соответствует II реберному хрящу спереди. Она идет параллельно. вдоль и слева от позвоночною статба в заднем средостении, постепенно поворачивая вперёд и проходя аортальное оизсрстие диафра! мы уже спереди позвоночника. Нисходящая aopia iccho связана с корнем левого лё! кою. левым предсердием, пищеводом, непарной веной. ।рудным протоком, позвоночником и плеврой.
Лёгочный ствол образуется на уровне основания правою желудочка и спереди крупных сосудов. Находясь полностью в перикарде, на расстоянии 5 см о! начала он .делится на правую и левую лёгочные артерии. подробно описанные в |давс 3.
ВПВ образуемся при слиянии левой безымянной вены, правой подключичной и правой внутренней яремной вен или обеих плече!оловных вен, если правая внутренняя яремная и правая подключичная вены объединяются перед впадением в ВПВ. коюрая тянется вни з на 7 см до впадения в правое предсердие. Правый диафра!мальныи нерв направляек-я вдоль ВПВ несколько снерсли и латерально. правый блуждающий нерв лежит вдоль заднемедиального её края. К ipaxee ВПВ прилежит сзади и медиально, к плевре — спереди и сбоку, к корню правого лё!кою- сзади, относительно дуги aopibi и плечеюловной apiepnu она расположена медиально.
НПВ проходи i через oi верст ие в сухожильном пенIре диафра!мы спереди и сбоку от позвоночника на уровне VIII IX (рудных позвонков. Её нижняя час и» расположена вне перикарда, а большая верхняя часть находится внутри перикарда и впадает в нижне
заднюю час!ь правою предсердия. Правый диафра! -малытый нерв проходи! по латеральному краю НИВ. Кроме юн). НПВ соприкасаемся с перикардом медиально и с плеврой латерально.
Тимус (вилочковая железа) расположен в передне-верхнем средостении 1имус простирается вверх до нижнею полюса щиювилнои железы, а внизу пиона досипае! диафра! мы. Тимус cocioni из асимметричных пар верхних и нижних долек. Верхние дольки лежа! между тлубоко расположенными мышцами спереди и сонными артериями и трахеей — скип и медиально. Перешеек тимуса лежит ши плечеюловной веной. Нижние дольки обычно спускаются спереди от неё. ино!ла охваиявая её по бокам, и прилежат с кии к рукоятке грудины; ла1ералыю расположены жиртзая клс1-ча!касредостения и плевра. Микроскопические jkiohii-ческие островки 1кани вилочковой железы мот находи 1ься в клетчатке переднею средостения и в шейной области впереди ipaxen. Артериальное кровоснабжение ।имуса осуществляется из маленьких прямых веточек щитошейного ствола, особенно нижних щитовидных и внулpei(них ।рудных артерий. Венозный отток ocynieci-вляется двумя или !ремя короткими веточками плечеюловной вены, а ино!да через мелкие сосуды, впадающие во внутренние iрудные и нижние щиювидиые вены.
Внутренние i рудные apiepnu иачинакмея oi проксимального oi.ie.ia подключичных apiepini над грудинными копнами ключиц. Спускаясь по задней поверхности рёберных хрящей до уровня VI рёберною хряща, внутренняя (рудная артерия расшиастся на верхнюю надчревную и мышечно-лиафра!мальную apiepnu. Внутренние iрудные вены, парные.сопровождаю! вну I-реннюю1руднук>ар1ери1одоу ровня III рёберного хряща, далее вены соедини имея, поднимаются кнутри oi apie-рии и впадаю! в плечеголовную вену cootbcicibxlomeii сюроны.
Обобщённая анатомия диафра! мы здесь не приводится, так как подробно и иожена в (лаве 9.
Трёхмерные взаимно! ношения внутри средостения iiiioi.ia (рудны для чё1кою представления, и icm не менее крайне важно их понять. На каждом вср!икаль-ном уровне различные струмуры средостения распола-1аюгся на разной глубине При переднем доступе к средостению наиболее поверхностно расположены плевра илё!кие. нижняя порция переднею перикарда, шмус, а глубже лежат плече! оловная вена и кнем 1ыечск)ловные артерии (рис. 5-IB). На уровне несколько ниже тимуса далее плевры и tcikiix лежит восходящая часть душ аорты. ВПВ, ещё глубже рас полагаю гея |рахея. пищевод и нисходящая часть душ aopibi (рис. 5-1 Г). Ещё ниже сначаш встречаюкя воссходящая aopia и леч очный ствол. Далее nrtx CTpyKiyp лежат лёiочные вены, дыхательные пути, пра1зая и левая лёючные apiepnn. непарная вена, грудной проток и пищевод (рис. 5-1/1).
АНАТОМИЯ//147
Щитовидная железа (иафраг мальныи нерв ---ч
Пере 1няя лестничная мышца
1(лечевое сп ге пение
Вну гренняя грудная артерия (пересечена)
Диафрагмальный нерв.
пери кардо-диафра! мал иные артерия и вена
Мышечио-диафра! м<| гьная и верхняя надчревная артерии
Диафрагма
(вилочковая железа)
Внутренняя гру гная артерия (пересечена)
Ь гуждаюшии нерв Возвратный
Нижние шиловидные вены
Трахея
----Перикард
Рис. 5-11
Рис. 5-1В
Верхняя полая вена---
Правые пара трахеальные лимфатические у злы Трахея
Дуга
непарной вены
Блуждающий нерв
Восхо он пая аорта
Лимфатические узлы аортопульмонального окна
Пищевод
Нисходящая аорта
Верхняя полая вена
(рудной проток
Непарная вена
Нижняя по гая вена
Рис. 5-11
Правая лёгочная артерия — Промежуточный бронх .J
I
Диафрагма гьный нерв, перикардо-диафрагма.4 ьные артерия и вена (пересечены)
11 1счеголовная вена Неточной ствол
- Пищевод
- Нише вод ное сплетение
-Левые лёгочные вены
1ая внутренняя яремная вена Левая общая сонная артерия Подключичные артерия и вена
148 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
| 5-2. Шейная медиастиноскопия
Шейную медиастиноскопию и родственную ей нара-счернальную медиасгинотомию используют с конца 50-х юдов. чтобы оценивай» патологические изменения средостения, а также определять стадии злокачественных новообразований грудной полости. Чанте всею шейную медиастиноскопию выполняют для того, чтобы определить стадию рака лсч кою. Основное показание — оценка состояния лимфатических у нов уровней 2 и 3. Первостепенное противопоказание — неспособность пациента разотнуть шею. Ранее к стротим противопоказаниям для шейной медиастиноскопии относили синдром ВПВ, однако во мнотх случаях такое состояние указывает на лиат ностичсс-кую необходимое! ьэтой процедуры. Пациентов, ранее уже подвергавшихся шейной медиастиноскопии, следуем считать кандидатами на её повторное проведение, хотя такая операция технически сложнее, а её результаты несколько хуже, чем при первичной процедуре.
И нот да пациентов направляют на шейную медиастиноскопию без всяких оснований. Необходимо понимать, что в большинстве случаев при использовании этою метода для биопсии доступны только пре трахеальные, около трахеальные и бифуркационные лимфатические узлы. Как показано па рис. 5-2А. натолотические изменения структур переднею средостения недостижимы при шейной медиастиноскопии. Биопсию подобных образований следует проводить при помощи парастернальной медиасчинотомии. как изображено на рис. 5-ЗА--5-3 Г.
Операцию проводят под наркозом, паниент лежит на спине, шея разогнула. Голову больною фиксируют на рези новом подкладном круге. Существуют разногласия по поводу необходимости контролировать АЛ на правой лучевой артерии. Некоторые хирурт и анестезиолот и считают, что избыточная компрессия плечстоловнои артерии может привести к нарушению мозгового кровообращения. Хотя это и маловероятно, всё же стандартный мониторинг в таком виде не обязателен. Из-за некоторой возможности повреждения матистралытых кровеносных сосудов нужно нодюю-вить операционное ноле протяжённостью до пупка для экстренной стернотомии (при необходимости).
Для разреза выбирают участок между перстневидным хрящом и яремной вырезкой (рис. 5-2Б). Эту область необходимо пальпирован», чтобы определить нижнюю границу шитовидной желе зы. В идеале выбирают место пальпации хряшевых колец трахеи. Следует иметь в виду, что начальный доступ для медиастиноскопии выполняют, рассекая мягкие ткани перпендикулярно от кожи к трахее, а не вниз, к средостению. Только после достижения и ре трахеального пространства мягкие ткани рассекают по направлению вни з. Ра з-
рез кожи длиной Зсм вполне достаточен для гою. чтобы ввести указательный палеи для пальпации и дальнейшею разделения. Большин разрез не расширяет доступ для медиастиноскопии. Среднюю щитовидную вену сохраняют, обычно сосудистые структуры не мешают доступу к пре трахеальному пространству. Волокна мыши разделяют по срединной линии, а претрахеальную фасцию рассекают. Пре-трахеалыюе пространство тупо разделяют втлубь средостения. сначала с помощью гупфера. а затем указательным пальцем хирурта (см. рис. 5-2Б). Плече-io. ювная артерия и аорта при мелиастиносконии обычно доступны пальпации. Иногда возможна пальпация паратрахеальных лимфатических узлов дистальнее безамянной артерии. Пространство перед бифуркацией трахеи обычно невозможно пальпировать из- за удалённости от места разреза.
При введении мелиасчиноскопа наконечником осторожно разделяю! область между трахеей и медиастинальными тканями (рис. 5-2В). Независимо от наличия стандартною эндоскопа или вилеомедиасти-носкопа, для хирурта важно зрительно контролировать конец прибора, чтобы избежать повреждения структур средостения. Разделение тканей облегчается при помощи тупфера или наконечника аспирационной установки. Эндоскоп обычно вводят до бифуркации трахеи (рис. 5-2Г), где спереди от нребифуркационных лимфатических у злов обнаруживаю! лёючну юартерию. Лимфатические у злы для прицельной биопсии определяю! по патологическим изменениям на снимках КТ Расширенная биопсия дополнительных димфа1ичес-ких у з. ютз оправдана для детали того он редел е н и я с шли и рака лёгких. Соответствующая маркировка полученных биоптатов особенно важна для тою. чтобы верифицировать стадию поражения средостения.
Проще всею начатье нребифуркационныхлимфатических узлов, а затем постепенно подниматься для проведения дополншелытой биопсии. Разделение нре1рахсальной фасции с помощью тупфера или копна .шинною 01 coca обеспечивает доступ к области лимфатических узлов. Пока очертание лимфаIичес-кот о у зла не будет очевидно, нелесообра зно аспирирован» кровь из окружающих тканей с помощью, глинной типы. Для эффективного проведения лиат носчики необходимо брать достаточное количество биопсийною материала. При сомнениях оправдано исследование замороженных срезов сиге до завершения медиастиноскопии. 1ё.мосчаз осущеетвляюг при помощи прижигания и аспирации или тампонов, смоченных в разбавленном растворе эпинефрина. Поверхностью волокна мыши соединяют непрерывным швом. Подкожную мышцу шеи и кожу ушиваю! послойно н е т 1 ре ры в н ы м и ш ва ми.
ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОСКОПИЯ // 149
Рис. 5-2Л
Гимус (ви ючковам железа)
Рис. 5-21
150 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
 5-3. Парастернальная медиастинотомия
Парастернальную медиастинотомию часто используют для биопсии лимфатических узлов корня лёгкою, тканей переднего средостения или лимфатических узлов 5-6-го уровней. Операцию проводят под наркозом с интубацией однопросветной эпдотрахеальной трубкой. Специфические противопоказания к парастернальной мсдиастинотомии отсутствуют. Однако у пациентов» получавших лучевое лечение на область средостения в высоких дозах» иногда образуется значительный фиброз тканей средостения» приводящий к облитерации пространств между ею образованиями.
Пациента укладывают на спину, руки вдоль туловища. Парастернальная медиасзинотомия возможна как справа» так и слева, хотя чаше её выполняют слева (рис. 5-ЗА). Выбор зависит от локализации патологических изменений, подлежащих биопсии. Разрез кожи длиной 3-4 см делают во втором межреберье или в проекции хряща II ребра см. (рис. 5-ЗА). Необходимость удаления рёберного хряща определяют широтой доступа, обеспечиваемою межрёберным пространством. Преимущество вертикальною разреза — возможность его продления при необходимост. БГМ рассекают элсктрокоагулятором (см. рис. 5-ЗА). При резекции рёберного хряща надхрящницу надсекают продольно и отслаивают тупым путём. Хрящ отделяют от ребра, а затем и от грудины путём дезартикуляции. Затем приступают к задней надхрящнице (рис. 5-ЗБ). Париетальную плевру отодвигают в сторону, чтобы
ограничить вход в средостение, или рассекают для доступа к средостению и плевральной полосiи одновременно. В большинстве случаев внутренние грудные артерию и вены можно отвести медиально. но изредка приходится их лигировать и пересекать, чтобы обеспечить доступ необходимой ширины (рис. 5-ЗВ).
После создания доступа к средостению или плевральной полости наиболее поверхностью образования, как правило, сразу доступны для осмотра и биопсии. Для диагностики обьёмных образований используют стандартный эндоскоп или видеомсди-астиноскоп. Слева мед пасти нос кон легко проходит до уровня аортопульмонального окна (рис. 5-ЗГ), а справа — до уровня ВПВ. Для обнаружения натолот-чсски-изменённых лимфатических узлов обычно вполне достаточно выделения тупым путём при помощи тупфера или наконечника коагуляюра. Как и во время шейной медиастиноскопии, перед биопсией целесообразно аспирировать ткани длинной иглой.
После биопсии края грудной фасции сближают непрерывным швом. Перед затягиванием последнего шва разрез заполняют изотоническим раствором натрия хлорида; анестезиолога просят форсировать глубокое дыхание пациента для вытеснения воздуха из плевральной полости. Таким образом, удаляется большая часть воздуха из плевральной полости, чю позволяет обходится без дренирования грудной клетки.
ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ // 151
Рис. 5-ЗЬ
Рис. 5-ЗГ
152 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
 5-4. Трансцервикальная тимэктомия
Операции на вилочковой железе выполняют в первую очередь при лечении тяжёлой миас!ении и опухолей тимуса. Трансцервикальная тимэктомия показана для лечения больных с тяжелой миастенией при отсутствии тимомы. Операция применима для пациентов молодого возраста, не получавших длительных курсов лечения i люкокор шкоидами. В старшем возрасте, как и при длительном лечении глюкокортикоидами, происходит инволюция вилочковой железы. что услож-няе1 разделение гканей при применении этой техники. Другие противопоказания трансцервикальной тимэктомии при лечении тяжёлой миастении — невозможное ib для пациента разошуть шею. тимома, фиброз средостения вследствие проведенной ранее лучевой । ерам ии.
Тимэктомию при лечении тяжёлой миастении необходимо проводить после соответствующею предоперационною медикаментозною лечения, которое включает назначение препаратов, обеспечивающих контроль нал симптомами миастении (глюкокортикоиды. интибиюры аиетилхолинэстеразы. другие иммуносупрессоры). Если необходимо, иммуномодуляция с помощью инфузии иммуноглобулинов или плазмафереза должна быть продумана до начала хирургического лечения. Благоприятное действие тимэктомии обычно проявляется в полной мере только через несколько месяцев или лет. необходимости в экстренной тимэктомии нет.
Правильное проведение анестезии во время операции по поводу тяжёлой миастении — основа успеха. Пациентов обычно лечат без использования .миорелаксантов. Если миорелаксация во время операции жизненно необходима, следует выбирать недеполяризующие препараты короткою действия. Непосредственно перед операцией следует принимать ингибиторы ход ин эстеразы, поюму что пациенты часто ста-НОВЯ1СЯ шперчуветвит ел ьны к ним в раннем послеоперационном периоде. Передозировка ингибиторов холинэстеразы пекле операции похожа на миастенический криз, терапия которого довольно сложна.
Пациента укладывают на спину, руки вдоль туловища. В отличие от разреза для шейной медиастиноскопии. изогнутый разрез длиной 4 см располагают на уровне головок ключиц для создания доступа к руко
ятке грудины, что требуется позднее для установки крючка (рис. 5-4А). Расслаивают мышечные тяжи внизу Начиная с одной стороны мышцы приподнимают и оi водя г в сторону верхнюю дольку вилочковой железы тупо выделяют из окружающих тканей. В зтой области не проходят крупные артерии или вены: соответственно нет необходимости перевязывать сосуды. Пекле пересечения тимо-тиреоидной связки верхнюю дольку полностью выделяю! (см. рис. 5-4А). Дольку с другой стороны выделяют аналогичным образом. Обе верхние дольки отводят книзу и отделяют до уровня верхней апертуры трудной клетки. Затем дольки отводят кверху и начинают выделение нижних долек.
Крючок помешают под рукоятку грудины, поднимают её вверх, как бы подвешивая пал операционным столом, и отделяют от мятких 1каней переднею средостения (рис. 5-4Б). Оставшуюся часть операции проводят в следующем положении: хирург встаёт за толовой пациента, лицом к ею ногам. Вытянув одну из верхних долек тимуса из операционной раны, выделяют его капсулу спереди и сбоку. Аналогичные действия выполняют, отводя кверху вторую дольку. Тело тимуса вместе с нижними дольками постепенно выводят из разреза. После завершения лого лапа железу отворачивают книзу, в результате чего обнажаются вены, отводящие кровь ог тимуса и впадающие в плече!оловную вену (рис. 5-4В). Эти вены выделяют, лигируют и пересекают по отдельности. В этот момент железа почти полностью отделена и отведена oi средостения. что позволяет обнаружить нижние края нижних долек. Их отделяют со значительным количеством окружающей жировой клепиики. что гарантирует выполнение тимэктомии в полном объёме. При ревизии операционной раны видны чистая плечеголовная вена и интактные поверхности париетальной плевры (рис. 5-4Г). Дренирование раны не требуется. Мышцы сближают непрерывными швами. Подкожную мышцу шеи и кожу ушивают послойно. После восстановления собственного дыхания больного экстубируют. После операции контролирую! восстановительный период с оценкой форсированной жизненной ёмкости лёгких if обшей неврологической функции пациента.
ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНАЯ ТИМЭКТОМИЯ // 153
Рис. 5-4 А
154 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
I 5-5. Трансстернальная тимэктомия
Трансстернальная тимэктомття — наиболее распространенный способ удаления тимуса. Показания — тимома или тяжелая миастении. Считают, что транс-с1срналып»1й доступ обеспечивает более полное удаление вилочковой железы. чем трансцервикальный. Некоторые хирурги считают. чю трансстернальная тимэктомия оказывает на симптоматику тяжёлой миастении более ощутимое влияние. Маленькие инкапсулированные тимомы можно иссечь с использованием малоинвазивного трансцервикальною доступа. а крупные тимомы, распространяющиеся за пределы капсулы вилочковой железы, лучше удалять из открытого доступа.
Подготовка пациента с тяжёлой миастенией к операции аналотична таковой, описанной в разделе 5-4. Операцию выполняют под наркозом в положении больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Иногда под спину пациента помешают маленький шитик для поднятия грудины и улучшения обзора. Операция может выполняться с доступом через полную или частичную стернотомию, которая включает рассечение рукоятки и верхней части тела грудины и формирование Т-образною доступа на уровне второго-третьего межреберья (рис. 5-5А). В любом случае важно протянуть кожный разрез до уровня яремной вырезки, чтобы обеспечить доступ к верхним долькам тимуса на шее (см. рис. 5-5А). Перед рассечением грудины необходимо пальпировать затрудинпое пространство через яремную вырезку, чтобы убедиться, что тимома не прорастает в костную гкань.
После рассечения грудины плевру смещают в стороны, открывая перикардиальный жир. Выделение начинают с захватывания перикардиального жира и отсечения его от перикарда (см. рис. 5-5А). При малейшем подозрении на прорастание тимомы в плевру или перикард иссекают соответствующие ткани и берут образны для исследования. Выделение перикардиального жира продолжают латералытодо во
рот лёгких. Диафрагмальные нервы сохраняют, кроме случаев прорастания тимомы. Жир вместе с правой нижней долькой тимуса захватывают, осторожно от воля । и отсекают от правою диафрат мольного нерва несколько впереди ворог правого лёгкою (рис. 5-5Б). Выделение продолжают по ходу диафрагмальною нерва до места отклонения внутренних трудных вен от трудной стенки и впадения в плечеголовную вену. Отделение тканей проводят по направлению к срединной линии до корня аорты. Аналогичным образом отделяют клегтагку слева, но нередко находят дополнительные ткани сзади и сбоку от лёт очного ствола (рис. 5-5В).
Перикардиальный жир и нижние дольки тимуса отворачивают кверху. и обнажаются вены, отходящие от тимуса и впадающие в плечеголовную вену. Вены отделяют oi тканей и пересекают (рис. 5-5Г). Тимус выделяют вдол вперед ней поверхности илечетоловиои вены таким образом, чтобы прилежащие мягкие ткани оказались отделены вместе с ним. Далее продвигаются ктзерху. отделяя верхние дольки тимуса до тимотирео-илных связок, по достижении которых их рассекают.
Малоиивазивная тимэктомия — альтернатива открытой операции. Описано несколько доступов для подобной операции ограниченные левый и правый и подгрудинный. Некоторые авторы рекомендуют перед операцией инсуффляцию воздуха в переднее средостение с помощью иглы или катетера, введённого над яремной вырезкой. Начинать следует с мят ких тканей загрудинного пространства. Независимо oi выбранною доступа для малоинвазивной тимэктомии. общие принципы проведения операции одинаковые: сохранение по возможности диафратмильных нервов, широкое иссечение мягких тканей в случае инвазии тимомы и полное удаление тимуса, в том числе верхних долек желе зы. В завершение некоторые авторы считают необходимой шейную контраиертуру при малоинвазивной тимэктомии.
ТРАНССТЕРНАЛЬНАЯ ТИМЭКТОМИЯ// 155
Рис. 5-5А
156 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
В 5*6. Подгрудинная перикардиотомия
Подгрудинную перикардиотомию чаше всего выполняют для лечения перикардиального выпота или для ревизии после травмы миокарда, чтобы определить наличие или отсутствие внутри пери кардиального кровотечения. В последнем случае операцию нередко проводят пациентам, находящимся в нестабильном состоянии. К счастью, в некоторых случаях операция возможна под местной анестезией, что позволяет избежать iемодинамических последствий наркоза. Больной лежит на спине, верхние конечности вдоль туловища либо отведены в стороны. При необходимости контроля гемодинамики одну руку обязательно оставляют отведённой. К операции подготавливают всю грудную клетку и живот, что необходимо для проведения экстренной стернотомии.
Вертикальный разрез кожи длиной 6-8 см делаю! над мечевидным отростком и в надчревье (рис. 5-6А). Разрез располагается над куполом диафрагмы, что обеспечивает доступ к передненижнему отделу перикарда и его основанию (см. рис. 5-6А). Белую линию живота рассекают до мечевидного отростка. Прел-брюшинные ткани оставляют интактными. В большинстве случаев для лучшего доступа к перикарду необходимо иссечь мечевидный отросток (рис. 5-6Б). Перикард очищают от окружающей фиброжировой клетчатки, захватывают зажимом Кохера и подтягивают к разрезу.
Если предполагают тампонаду, перед дренированием перикарда вводят ангиокатетер для измерения
внутри пери кардиального давления. В стенке перикарда делают небольшое отверстие для дренирования, независимо от количества содержащейся в нём жидкости (рис. 5-6В). Пальцевое исследование поверхности перикарда и эпикарда позволяет выявить опухолевые очаги у больных со злокачественным перикардиальным выпотом. В некоторых случаях необходимо провести перикардиоскопию с помощью мели-астиноскопа или гибкого видеобронхоскопа для ревизии этих поверхностей. Если выявляют травматический гемоперикард, переходят к открытой операции для определения причины и её устранения.
Пациентам со злокачественным перикардиальным выпотом требуется длительное наружное дренирование. чтобы сформировать сращение эпикарда и перикарда для профилактики рецидивов. Для эюю устанавливают один или два дренажа, один впереди сердца и другой — под углом к нижней поверхности сердца. Дренажи выводят через отдельные небольшие разрезы книзу от основного, что позволяет закрыть белую линию нал трубками (рис. 5-6Г). Мнение о формировании «окна», соединяющею перикардиальную и брюшную полость, необоснованно: даже если обе полости сообщаются во время операции, созданное отверстие закрывается в течение нескольких часов после наложения швов на разрез кожи. Подобное заблуждение окружает создание «окна» между перикардиальной и плевральной полостями.
ПОДГРУДИННАЯ ПЕРИКАРДИОТОМИЯ // 157
Рис. 5-6 \
Рис. 5-6Г
158 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
I 5-7. Удаление кист средостения
Типичные медиастинальные кисты — бронхогенные, пищеводные, перикардиальные и тимусные. Их удаление показано при наличии симптоматики, в случае неясного диагноза или сообщения кист с пищеводом либо дыхательными путями, что повышает вероятность инфицирования. Существуют разногласия по вопросу, является ли риск развития рака кист достаточным основанием для массового удаления кист средостения. Раньше кисты удаляли при открытой торакотомии. в настоящее время большинство подобных кист иссекают, используя малоинвазивную технику.
Типичная резекция бронхогенной кисты изображена на рис. 5-7А-5-7Г. Кисты другой локализации требуют альтернативного размещения торакальных портов, чтобы обеспечить наилучший доступ к области кисты. Пациента укладывают строго на бок, хирург стоит у его спины. Лёгкое отключают. Порт для камеры вводят внизу, порт для отведения лёгкого располагают спереди и рабочие порты — сзади (см. рис. 5-7А). Медиастинальную плевру над кистой рассекают, а
фасцию, которая обычно покрывает такие кисты, разделяют, открывая поверхность кисты (см. рис. 5-7А). Кисты небольших размеров, которые можно извлечь через канал торакопорта интактными, иссекают нс вскрывая. Большинство кист слишком крупны для извлечения их целиком через торакопорт. В таких случаях следует аспирировать содержимое кисты, чтобы она спалась. Это предотвращает попадание содержимого кисты в плевральную полость, что иногда происходит во время её выделения (см. рис. 5-7Б).
Как правило, кисты следует удалять полностью, осторожно отделяя стенки от окружающей фасции и не оставляя фрагментов слизистой оболочки (см. рис. 5-7В). Тем не менее в некоторых случаях ткани, образующие кисту; могут быть повреждены, что ведёт к серьёзным осложнениям, или выделение кисты технически трудно из-за предшествовавшего воспаления или инфицирования кисты. В подобных ситуациях основание кисты можно оставить, а остатки слизистой оболочки необходимо удалить с помощью прижигания (см. рис. 5-7Г).
УДАЛЕНИЕ КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ // 159
160 \\ СРЕДОСТЕНИЕ
В 5-8. Удаление нейрогенных опухолей
Нейрогенные опухоли обычно исходят из периферических нервов и симпатических ганглиев и располагаются в околопозвоночной борозде. У взрослых самые распространённые опухоли — шванномы и нейрофибромы. Почти все нейрогенные опухоли медленнорастущие и доброкачественные, поэтому нет необходимости в широкой резекции. Как правило, удаление показано для диагностики и лечения ещё до клинической манифестации заболевания и увеличения размеров образования. Ранее большинство нейрогенных опухолей удаляли через открытый доступ. В некоторых случаях для полного иссечения опухоли в виде гантели в дополнение к боковой торакотомии выполняют заднюю ламинэктомию. С появлением малоинвазивиой техники для удаления нейрогенных опухолей её используют в комбинации с задней ламинэктомией, если встречается гантелевидная опухоль. На первом этапе заднюю ламинэктомию проводят, чтобы освободить часть опухоли из спинномозгового канала или межпозвоночного отверстия, на втором этапе остальную часть новообразования иссекают, используя малоинвазивную технику.
Пациента укладывают строго на бок, лёгкое отключают. Хирург стоит спереди или у спины больного. Порт для оптики располагают сзади, рабочие порты для инструментов устанавливают спереди, порт для ретракции лёгкого — сверху и спереди (рис. 5-8А). Плевру над нейрогенной опухолью рассекают и отделяют от её поверхности. Аналогично отделяют окружающий фасциальный слой (рис. 5-8Б). С этого момента типичная нейрогенная опухоль становится полностью подвижной. Образование осторожно и бережно освобождают от сращений с грудной стенкой. Отдельные мелкие артерии и вены, питающие опухоль, необходимо клипировать и пересечь (рис. 5-8В). В данный момент опухоль висит на тонкой ножке нейрогенного происхождения. Её осторожно выделяют, клипируют и рассекают (рис. 5-8Г). Опухоль помешают в пакет для препаратов и удаляют через канал большого порта. Проводят ревизию операционного поля, чтобы исключить истечение ликвора. Плевральную полость дренируют, дренаж держат в течение суток после операции.
УДАЛЕНИЕ НЕЙРОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ // 161
Рис. 5-8Г
Глава 6
Пищевод
 6-1. Анатомия
Пищевод мышечная трубка длинен 25 см. коюрая начинается oi уровня перс i невидною хряща (VI шейный позвонок) и продолжается до желулочно-пищеводного соединения. На шее пищевод проходи г позади ipaxen. расползтись рядом с девой долей щитовидном железы, вначале в шейной области лежи! больше слева, перед входом в верхним отдел грудной клетки возвращается в срединное положение. Возвратные гортанные нервы направляются краниально по 1рахеопищсволнои борозде или около неё (рис. 6-IA). Верхние и средние шиюнндные apiepnn лежа1 обычно выше основной части шейного отдела пищевода. Однако средняя щиювилная всначасю. направляясь от щитовидной железы к внутренней яремной вене, перскрешивае! шейный оыел пищевода в области, в ко горой обычно ei о разделяю!. 11о бокам oi пищевода рас пола г а юте я обш не сон н ые а рте р и и. К ро iroc н абже и и е шейною oiдела пищевода осу niceuciaei нижняя шитовидная артерия, венозный опок начальною омела — ио нижней щитовидной вене. Шейный отдел и верхнюю часть (рудною отдела пище вола иннервирую! ветви возвратных гортанных нервов и постганглионарные симпа!ические волокна.
Задняя поверхность пищевода начинается oi уровня перстнеглоточной мышцы, которая находи!ся на перстневидном хряще сзади сбоку. Сразу нал ней располагается нижний констриктор iлотки, ешё выше — средний и верхним глоточные констрикторы (рис. 6-1 Б). Циркулярный (внутренний) слои мышечных волокон нитевода начинается у нижнего края перечне!лоточной мышцы. Продольные мышечные волокна обрамляют циркулярный слой, перекрешива-Ю1ся и образую! переднебоковые пучки, которые под НИЖНИМ констриктором 1ЛО1КИ прикрепляю1ся к перстневидному хрящу. Непосредственно нал перс-1не1ло1очной мышцей нередко остаётся участок, лишенный мышечного окружения и известный как треуюлышк Киллиана, в облает которою формируются глоточно-пищеводные ливер! икулы. В верхней
ipeiи пищевода наружный мышечный слой образуют поперечнополосатые (скелетные) мышцы.
Пишсвод проходит через верхнюю апертуру Iрудной клетки позади ipaxen и впереди позвоночника. с зади и справа от дуги аорты. Располагаясь справа oi । рудной час in aopibi. пищевод слегка смешается кпереди и ла1ерально и .lociniaei одноимённою отверстия диафрагмы (рис. 6-1 В). После прохождения позади бифуркации ipaxen пишсвод находи гея рядом с левым предсердием. Кровоснабжение (рудной части нитевода обеспечивается 4-5 артериями, отходящими непосредственно о г aopibi и образующими сплетение в стенке пищевода, которое сообщается сверху с ветвями нижней щиювидной артерии. а снизу — с ветвями левой диафра!мольной и левой желудочной артерий. Венозная кровь от грудной част пищевода оттекает в основном в непарную вену и в меньшей степени - в систему полунепарной вены, (рудной нроюк находи 1ся непосредственно справа oi пищевода ниже уровня VI । рудною но звонка, поото-шению к непарной вене медиально. Грудной нроюк поднимается вдоль пищевода, пересекая ею сзади и оказываясь слева выше V грудною позвонка.
На уровне дистальной части трахеи и её бифуркации правый и левый блуждающие нервы перекрещиваются и образую! сплетение. коюрое окружает пишсвод и отдаёт ветви к главным бронхам. Силе ienие даёз начало переднему и заднему ст волам блуждающих нервов, которые сопровождают пищевод и проходя! с ним через пищеводное отверстие диафра!мы. Грудной отдел пищевода в основном ин нервируется блуждающими нервами, от которых отходят чувствительные волокна, парасимпатические веiви и лвша-1елы1ые волокна для гладких мышц нижней час!и грудною отела пищевода. Поперечнополосатые мышцы в средней части грудною oi.ie.ia. смешанные с гладкомышечными волокнами нитевода, иннервируются симпатическими ветвями верхних 4-6 грудных сеч ментов спинною мозга.
АНАТОМИЯ И 163
Рис. 6-1 \
Верхняя шитовитная артерия
Щитовидным хряш -
1опаточно-подъязычная мышца -
Щитовидная железа —
Пишевод -------
Нижние щитовидные вены
Iрахея —
Дооавочныи нерв
Шейная петля
Мышца, поднимающая лопатку
Б туждаюший нерв
1 раиециевидная мышца
Поперечная артерия шеи
Нижняя шитовидная артерия
Возвратный гортанный нерв
Груш но-ключично-сосцевидная мышца (отсечена)
Рис. 6-1Б
Перстнеглоточная мышца-------------
Циркулярным мышечный слои нитевода
Про юльный мышечный слой пище во та
Пишевот
Средний констриктор __
глотки
Верхний констриктор ___
глотки
Нижнии констриктор ---
Iлотки
Зона разрежения мышечных волокон —
Верхняя полая вена
Возвра гный । органный нерв
- Нёбный язычок
— Надгортанник
--- корень я зыка
— Нёбно-глоточная мышна
- Шилоглоточная мышца
Косая черпаловидная мышца
Поперечная черпаловидная мышца
Щитовидный хряш
Перстневидный хряш
— Зхдняя перстнечерпаловидная мышца
Возвратные i органные нервы
Правы!! главный бронх
Печёночные вены (пересечены) Чревный с т во i
Рис. 6-1В
Непарная вена
Гр\ шой проток
Нижняя полая вена
Пишевод
Передний ствол блуждающего нерва
Пищеводное нервное сп тегение
Блуждающий нерв
Возвратны й гортанный нерв
Аорта
Левый I данный бронх
Желудок
Ножки шафрагмы
164 \\ ПИЩЕВОД
Соотношения грудногоотдела пищевода и окружающих ею анатомических образований важны с хирургической точки фения (рис. 6-11. 6-1Д). Для дослуна к пищеводу в грудной клетке справа открытым или торакоскопическим способом необходимо знать, что в верхнем отделе пищевод в основном расположен позади трахеи. Непосредственно наддутой непарной вены верхняя межрёберная вена лежит шмали, а правый блуждающий нерв - спереди и сбоку от пищевода. Дистальнее пищевод непосредственно соприкасается с бифуркацией трахеи, обоими тлавными бронхами и бифуркационными лимфатическими узлами. Несколько ниже пищевод находится позади леточных вен и перикарда, в то же время с юли грудного отдела лежат аорта, позвоночник и верхняя часть непарной вены. После прохождения через диафрагмальное отверстие । рудной проток, находясь позади пищевода, направляется влево oi непарной вены.
При рассмотрении грудной клетки слева верхняя часть грудною отдела пищевода располагается рядом с позвоночником, левым возвратным г органным первом и грудным протоком на некотором протяжении, гак какой поднимается к верхней апертуре грудной клетки позади пищевода (см. рис. 6-1 Г). Дуга аорты и дуга полунепарной вены пересекают пищевод в нисходящем направлении, глубже пересечения находятся левый главный бронх и нервное сплетение блуждающих нервов. Ешс ниже пищевод соприкасается с нисходящей частью аоргы, легочными венами и задней поверхностью перикарда.
Знать строение пищеводного отверстия диафраг мы очень важно хтя возможных резекций пищевода, а также хирургического лечения нарушений моторики и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеводное отверстие расположено на уровне X г рудною позвонка, формируется пересечением волокон правой ножки диафрагмы. В отверстии лежит пищеводно-диафрагмальная мембрана, разделяющая грудную и брюшную полости (рис. 6-IE). Позади пищеводною находи । ся аор i ал ьное о г вере г ие ля par гичен нос с перед и срединной дугообразной связкой, имеющей значение при выполнении некоторых фундопликаций. Ниже аортального отверстия от аоргы о г ходя г небольшие нижние диафраг мальныс и пищеводные ветви. Первая южная внутрибрюшная ветвь аоргы — чревный ствол, который отдаёт общую печёночную, селезёночную и левую желудочную артерии. Передний ствол блуждающего нерва спускается по передней поверхности пищевода, отдаёт желудочные и печёночные ветви и направляется вниз по мгсгой кривизне желудка. Задний ствол блуждающего нерва тоже связан с пищеводом, отдаёт вегви к желудку и спускается вдоль его малой кривизны.
Понимать анатомию желудка жизненно необходимо. гак как желудок непосредственно вовлекают при фундопликации и эзофагэктомии (рис. 6- 1Ж). Желудок получает артериальную кровь из четырёх крупных источников. Левая желудочная артерия отходи г непосредственно от чревного ствола, спускается вдоль малой кривизны желудка и отдаст на своем пути 5- 7 небольших ветвей, которые заканчиваются на уровне угла желудка на границе с антральной частью. Правая желудочная артерия отходит от обшей печёночной артерии, поднимается по малой кривизне желудка от привратника и позади нею и анастомозируете левой желудочной артерией. От обшей печёночной артерии отходит гастродуоденальная артерия, которая спускается позади двенадцатиперстной кишки и даёт нашито правой желудочно-сальниковой артерии, направляющейся вдоль большой кривизны желудка в большом сальнике. Следует отметить, что от левой желудочной артерии в некоторых случаях может отходить левая печеночная артерия, которая обеспечивает основное кровоснабжение левой доли печени, поэтому во время операции в этой области необходимы тщательный поиск и сохранение этой артерии, так как её пережатие приводит к ишемии печени. Селезёночная артерия питает поджелудочную железу небольшими перфорантными сосудами по всей её длине до тою. как разветвляется на малые артерии, входящие в ворога селезёнки, и короткие желудочные артерии, направляющиеся кран пал ьно вдоль дна желудка. От селезёночной артерии отходит левая желудочно-сальниковая артерия, которая отдаёт несколько малых ветвей к большой кривизне желудка. Многие руководства описывают анастомозы между ветвями левой и правой желудочно-сальниковых артерий, ио они обычно слишком малы и находятся на периферии большого сальника. Во время операции нс следует полагаться на эти анастомозы как на источник кровоснабжения дна желудка.
Короткие желудочные вены, собирающие кровь от большой кривизны желудка, вливаются в селезёночную вену. Аналогично левая желудочно-сальниковая вена направляется вдоль большой кривизны, собирает кровь от тела желудка и част большого сальника и впадает в селе зёночнуювену. Правая желудочно-сальниковая вена собирает венозную кровь от тела желудка и большою сальника, проходит позади двенадцатиперстной кишки и соединяется с верхней брыжеечной веной. Левая желудочная вена поднимается по матой кривизне, принимает притоки от нижних пищеводных вен, затем располагается в составе желудочно-поджелудочной связки и впадает непосредственно в воротную вену. Правая желудочная вена, как правило, небольшая: она сопровождает правую желудочную артерию и вливается в воротную вену на уровне привратника.
АНАТОМИЯ И 165
Рис. 6-1Г
11 и те во д
Правый главный бронх 11равая лёгочная артерия
Правые легочные вены
Непарная вена
Рис. 6-1 I
Рис. 6-1Ж
Основная ветвь переднего ствола блуждающего нерва
Ветвь б пжлающего нерва ко дну и телу желудка
Нижние 1иафра!мальные артерии Левая -----------------
желудочная	Ветвь к нище во ту
артерия
Се л е зё ноч и ая а ртср и я
Левая желудочная артерия
Общая печёночная артерия
1евая печеночная артерия---
Правая желудочная артерия
Короткие желудочные артерии
Псвая желудочно-сальниковая артерия
Правая желудочно-сальниковая артерия
166 \\ ПИЩЕВОД
В 6-2. Лапароскопическая полная фундопликация по Ниссену
Лапароскопическая фундопликация одна и з наиболее обычных крупных операций, чю в основном связано с высокой частотой не поддающейся консервативно»! терапии гас гроззофа> сальной рефлюкс ной болеит, особенно в западных странах.
Показания к операции:
•	нспрекращаюшиеся симптомы желудочно-нище-во'нюю рефлюкса, несмотря на массивную медикаментозную терапию:
•	осложнения рефлюкса, такие, как изъязвления или стриктуры:
•	невозможность консервативного лечения или отказ ог нею:
•	тяжёлые проявления рефлюксах молодых пациеп-юв, которых ожидает пожизненное лечение, лаже в случае контроля клинических проявлений:
•	пищевод Баррета: цель хируршческого лечения — нс устранение симптомов, а профилактика развития аденокарциномы.
В предоперационном периоде больным назначают в максимальных дозах препараты. снижающие продукцию соляной кислоты, чго позволяет. насколько возможно. ослабни» вое палите л ьные процессы в пищеводе. Открытую операцию выполняют пациентам, перенесшим ранее обширные хирур! ические вмешательства. Кроме юю. малоинвазивная техника не позволяет надёжно устранять очень большие грыжи пищеводною отверстия диафрагмы. Лапароскопические доступы использую! .тля большинства фундопликаций. Пациента укладывают на спину, хирурт сюит между его ногами или справа от него, ассистенты — слева. Для фундопликации использую! 4-5 портов. Первым вводя! порт для камеры, обычно в верхнем левом квадранте на расстоянии 6-8 см от пупка. Лучше применять оптику с углом обзора 30-45*. Ilopi для печёночного регракюра рас пол а га ют сразу под мечевидным огросч-ком. чго позволяет поднимать левую долю печени. Фиксирующим устройством регракюр прикрепляют к операционному столу: таким образом он удерживает печень в гребу емо.м положении без помощи ассистента. Два nopia для инструментов помешают в лип ас i рии. а в левом верхнем квадрате часто располагаю! порт ,1ля ретракции.
Пищевод отделяют от правой ножки диафра! мы. начиная сверху от нерва Ла>арже (рис. 6-2А). Брюшину
в лои области захватывают и рассекают коа!}лянион-ными или ультразвуковыми ножницами (рис. 6-2Б). Пищевод осторожно отделяют от право!! ножки тупым способом, чтобы избежать попадания в правую плевральную полость. Продолжаю! оiделение брюшины впереди пищевода, предохраняя передний с изол блуждающего нерва. Лапароскоп направляют в левую часть операционного поля и ножку диафра! мы отделяют oi пищевода слева. Лапароскоп возвращают в исходное положение, чтобы обеспечить обзор операционною поля справа. Начинают выделение п и те вода сзади. Пищевод с прилегающим к нему задним стволохт блуждающею нерва смещают кпереди. Позади открывается окно, достх иное.тля выделения пищевода ту пым способом. Выделение с этой сiороны заканчивают, когда появляется пересечение волокон правой ножки диафра!мы и образуется сзади участок размером не менее 5 6см (рис 6-2В). Лапароскоп вновь направляют для обзора левого отдела операционною поля. Начиная проксимально oi конечной части правых желудочно-сальниковых сосудов KopoiKiie желудочные артерии рассекаю!, чю освобождает дно желудка oi свя зи с селезёнкой и позволяет использовать его для фундопликации (рис. 6-2Г). Желудок опюрачиваю! в правую часть операционною поля, при этом обнажаются забрюшинные связки, коюрые пересекают коа-I улянионными или ультразвуковыми ножницами. Жировую прослойку. покрывающую впереди по всей ширине пищеводно-желудочное соединение, опеля ioi и удаляю!. врезулыа!с хорошо виден этот важный анатомический ориентир. После распознавания обдаст пищеводно-желудочного соединения некою-рые хирурги предпочтаю! обвязать вокрут пищевода дренажную iрубку для подтягивания ею в брюшную полость, чю способе!вует выделению медиастинальной части пищевода. Пищевод выделяю! из медиастинальной клетчатки, при лом необходима осторожность, чюбы не войт в левую плевральную полость. Как правило, фундопликацию без на1яжения можно провести, если мобили зованного cci мета пищевода достаточно .ия юю. чюбы в брюшной полости оказался участок .тлимой не менее 5 см без пол 1Я1 икания пищевода вниз. Если невозможно соблюсти данное условие. paccxiaipiiBaioi вопрос о выполнении приёма у.тлинения желудка (см. раздел 6-7).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПОЛНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ // 167
168 \\ ПИЩЕВОД
На ножки диафрагмы накладывают крепкие узловые шпы, стараясь захватывать большие участки тканей диафрагмы для надёжного закрытия пищеводного отверстия (рис. 6-2Д). Обычно требуется три или четыре таких шва. Оставшееся отверстие не должно превышать 1-1,5 см. Пишевод смешают кпереди, чтобы позади него можно было провести инструмент в левый верхний квадрант. На дне желудка выбирают место для фундопликации, которое захват ывают этим инструментом, что позволяет протянуть дно желудка позади пищевода в правую часть операционного поля (рис. 6-2Е). Выбор места на дне желудка для фундопликации — тонкое равновесие двух критериев. При слишком близком захвате к желудочно-пищеводному соединению швы фундопликации ложатся скорее справа от пищевода, чем спереди. Выбор места дистальнее. вдоль большой кривизны, приводит к расположению слишком большой части желудка позади пищевода, что деформирует фундопликацию. После ют’о как желудок протянут через отверстие позади пищевода, выбирают две предположительные точки для наложения швов, которые захватывают зажимами. Затем выполняют качательные движения зажимами вперёд-назад, в результате чего участок желудка совершает скользящие движения вокруг пищевода (рис. 6-2Е). Таким образом убеждаются в том, что отсутствует ограничение в движении, и в том, что ятя фундопликации выбран участок желудка достаточного размера.
Большой (54 Fr), плотный буж проводят в пищеводно-желудочное соединение через рот. Перед введением бужа желудок следует оттянуть кзади oi пищевода, так как прохождение инструментов позади пишевода затруднено вследствие ригидности бужа. Фундопликацию выполняют во время его нахождения в пишеводно-желудочном соединении. Места для наложения швов выбирают с осторожност ью, избегая видимых сосудов желудка, повреждение которых может привести к образованию интрамуральной гематомы, отрицательно влияющей на результат операции. Формируют манжету длиной 1-2 см, на усмотрение
хирурга. Несмотря на то что некоторые хирурги предпочитают накладывать L-образные швы с укрепляющим валиком, вполне достаточно крепких узловых швов нерассасываюшимися нитями.
При формировании складки шириной 1 см накладывают два шва на некотором расстоянии друг от друга, при ширине 2 см — три шва. Инотда целесообразно пищеводно-желудочное соединение обозначить небольшой сосудистой клипсой, которая служит ориентиром при выборе мест наложения швов. В первую очередь накладывают швы наиболее краниально. начиная с левой части дна желудка, захватывая значительный участок пишевода и проходя через созданную складку желудка. На рис. 6-2Ж три лигатуры для наглядности изображены незатянутыми, однако во время лапароскопической операции их необходимо затягивать по мере наложения. Участок пишевода плотно фиксируют всеми швами к складке дна желудка. Шов, накладываемый наиболее каулально, помешают сразу над пишеводно-желудочным соединением, что обеспечивает расположение сютадки именно вокруг пишевода. В завершённом состоянии складка представляет собой симметричную манжету вокруг дистальной части пищевода, без натяжения располагающуюся в брюшной полости (рис. 6-23). Далее некоторые хирурги прикрепляют образованную манжетку к ножкам диафратмы узловыми швами, что нс обязательно при отсутствии натяжения. В противном случае, даже при наличии фиксации к ножкам диафрагмы, вследствие недостаточной мобилизации или длины пишевода сформируется грыжа в области складки.
После операции пациенты проходя т лечение в стационаре до того, как восстановятся функции пищеварительного тракта и появится возможность приёма пищи внутрь. Необходимость назогастрального зонда определяет хирург в зависимости от индивидуальных особенностей больного; большинству пациентов зонд истребуется. Диета включает легкоусвояемую твердую пищу в малых количествах в течение 1-2 нед, что обеспечивает наиболее быстрое опорожнение желудка, которое в послеоперационном периоде замедлено.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПОЛНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ // 169
170 \\ ПИЩЕВОД
В 6-3. Трансторакальная полная фундопликация по Ниссену
У некоторых пациентов лапароскопическая фчиоп.тикания для лечения т ас гроззофатса пятой рефлюксной болезни невыполнима или противопоказана им. в подобных ситуапиях лучше всею использовать транс торакальный доступ. По сравнению с открытым абдоминальным доступом преимущества трансторакальною доступа — болы и не возможности .тля мобилизации трудной части пищевода, для выделения сращений выпячивающейся в трудную полость части желудка с внутригрудными ортанами. а также для выполнения при необходимости гастропластики. Кроме того. трансторакальный доступ избавляет от кропотливою выделения ортанов в случае повторной операции по поводу неудачной фундопликации или проведения обит ирной операции в верхнем отделе брюшной полости.
Пациента укладывают на левый бок; настоятельно рекомендована раздельная вентиляция лёт ких с возможностью отключать лёт кос во время операции. Выполняют стандартную боковую торакотомию. IIIMC рассекают. а ПЗМ сохраняют (рис. 6-ЗА). Выбор межреберья для входа тз плевральную лотос ть зависит от индивиду-альпых особенное! ей пациента. У более тучных больных с высоким стоянием диафратмы тучше использовать доступ через седьмое, но обычно через восьмое межреберье. что позволяет при необходимости выполнить расширение до торакоабдоминальною доступа. Пищевод мобилизуют по всей окружности посередине между отверстием в диафрат ме и нижней легочной веной, причём блуждающие нервы следует выделятI» в одном блоке с пишеводом и излетать вскрытия противоположной плевральной полости. После взятия пищевода на резиновый катетер .тля создания прогивотяти пищевод выделяют краниалыто выше уровня нижттеи лёгочной вены. Сплетение блуждающею нерва, расположенное в этой облает, можно отделить от пищевода или оставить интактным. чго позволяет проводить мобилизацию органа без нарушения пелостшхли блуждающих нервов.
При мобилиюпии пищевода дистально следует избетатт. попадания в правую плевральную полость внизу, тле плевра ближе всею прилежит к пищеводу. Наиболее каудальное выделение пищевода зависиi oi распространения трыжевою выпячивания. При сю отсутствии край диафрат мальною отверстия захватывают зажимом Бэбкока или Эллиса и сразу же рассекают тежашую глубже брюшину, чюоткрывает доступ в брюшную полость(см. рис. 6-ЗА). После этою пищеводное отверстие диафрат мы рассекают по окружности. Сзади открываются забрюшинная клетчатка и левая доля печени, чю свидете тьствует о полной мобилизации пищевода и верхней части желудка. Единственно сложный участок на лом лапе выделения — заднемедиальная область, тле нижние лиафрат -мильные сосуды (в том числе артерия Белеи) анастомозируют с ветвями левой желудочной артерии. Внимательный осмотр тканей меж.ту зажимами перед
их рассечением позволяет избежать вну трибрюпптою кровотечения, которое инотла сложно остановить через трудную полость. Выделение считают закончен ным. если желудок лет ко перемешается в трудную клетку, полностью переметная ппшено то-же.ту.точное соединение в плевральную подоен». Кроме тою. следует осiеретазься повреждения HUB. которую лет ко распознать кнутри от хвоетатой доли печени.
При наличии трыжп пищеводною отверстия диафратмы мобили запию выполнить значительно лстче. Грыжевой мешок, находящийся около отверстия диафратмы. отделяют по окружности от ею края, кием трыжевой мешок отсекают от желудка и пищевода, обеспечивая сохранность блуждающих нервов. Задний блуждающий нерв в данном случае повреждается чаше, так как инот та он лежит отдельно от стенки пищевода. При средней или крупной i рыже дополнительно рассекать отверстие диафратмы не требуется. Закрытие пищеводною отверстия инотла трудно выполни и», так как образование трыжп связано с ею значительным расширением. Для закрытия лото отверстия перикард отсекают oi медиальной части диафрат мы. В результате на пен освобождается полоса шириной 2 3 см. что увеличивает мобильность диафратмы и уменьшает натяжение при последующем сшивании сё ножек.
Дно желудка мобилизуют до такой степени, чтобы сформированная складка дтя фунлопликапип низводилась в брюшную полость без натяжения. На лом этапе необходимо пересечь некоторые короткие желудочные сосуды. Для проведения желудка в левую часть трудной клетки пспользуют зажимы Бэбкока. Котла обттаружп-i3aioi первый короткий желудочный сосуд, ею лизируют н пересекают (рис. 6-36). Эю позволяет поместить на большой кривизне желудка тополнительный зажим дтя вытя1 ивания. чю способствует обнаружению следующею короткою желудочною сосуда. Таким образом, сосуды 1ккледо1кне.и»но выятиятот и пересекают.
Желудочное жировое скопление резецируют, обнажая зону пн те водно-желудочною соединения. Местоположение лой области лучше веет о определять, прекратив тракнию желудка или пищевода, кием оценивают, достаточна ш величина вну~1рибр1ошно1о нише вола дтя тот о. ч зобы т тровес т и фу пдот т.т и каш по 111 томес i и i ь сформирован) тую сила тку в брюшную подоен» бе з натяжения. Гели пинт»! тайною участка недостаточно, дополнительно выделяют пищевод в краниатытом направлении, что позволяет установить необходимое соответствне. В противном случае необходимо выполнить т ас i рот пасюку дтя удтппенпя данною участка (см. раздел 6-~).
Лптагуры для закрытия пищеводною отверстия накладывают, начиная от перекреста ножек диафратмы сзади, по не затят пвают. Швы из и кино плетёною перассасывающеюся шовною материала накладывают в I см от края пищеводною от верст ня на расстоянии 1 см друг от лрута(рис. 6-ЗВ). Как правило.
ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПОЛНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ И 171
172 \\ ПИЩЕВОД
достаточно 3-4 швов. в результате чего через отверстие вместе с пищеводом должен проходить один палец. Во время закрытия отверстия следует избегать повреждения внутрибрюшных органов, таких, как селезёнка. печень, большой сальник и кишечник. Для этого прямо под диафрагму помешают ложкообразный инструмент.
Большой (54 Fr). плотный буж проводят в пишс-водно-желудочное соединение через рот. Дно желудка около пищевода направляют назад, затем места наложения швов выбирают способом, описанным в разделе 6-2. В данном случае легче начать с наиболее дистальных швов, захватывая сначала здоровые участки желудка, затем пищевода и снова желудка. Необходимо проследить за тем. чтобы самый дистальный шов располагался сразу над пищеводно-желудочным соединением (рис. 6-ЗГ). Лигатуры затягивают по мере их наложения. Как правило, вполне достаточно складки шириной 2 см, сшитой тремя швами через 1см (рис. 6-ЗД). Манжета должна быть достаточно свободной. чтобы пропускать палеи хирурга после извлечения бужа из пищевода.
После завершения этого этапа манжету желудка опускают в брюшную полость (рис. 6-ЗЕ). У пациентов. не имевших грыжи, данная манипуляция требует определённой ловкости, так как в норме пишеводное отверстие диафрагмы недостаточно растяжимо для пропускания складки. Бережное, но сильное, равномерное надавливание обычно способствует перемещению манжетки желудка в брюшную полость. Далее снова проверяют, находится ли складка дна желудка
в брюшной полости без чрезмерного натяжения, чтобы уменьшить вероятность рецидива. Некоторые хирурги накладывают фиксирующие швы между фундопликацией и краем отверстия диафрагмы, однако это не обязательно при отсутствии натяжения. Подобные швы недостаточны, чтобы предотвратить образование грыжи или уменьшить натяжение тканей манжетки. Если фундопликация без натяжения нс перемещается в брюшную полость, следует распустить складку желудка и выполнить удлиняющую гастропластику.
Швы на ножках диафрагмы затягивают, начиная с заднего. Во время затягивания последних лигатур оценивают ширину отверстия. После того как сформировано отверстие, пропускающее только один палец, остальные швы не нужны; их распускают и удаляют. В некоторых случаях отверстие остаётся расширенным даже после затягивания всех лигатур. В такой ситуации не следует пытаться, не нарушая фундопликацию, сшить ножки диафрагмы — целесообразнее наложить 1—2 шва латерально для дальнейшего сужения отверстия диафрагмы. Затем вводят назогастральный зонд, устанавливают один дренаж в плевральную полость, рану ушивают. Послеоперационное ведение больных такое же, как после лапароскопической фундопликации. однако моторика пищеварительного тракта восстанавливается медленнее, чем после малоинвазивной операции. После торакотомии обезболивание имеет гораздо большее значение, а применение наркотических анальгетиков существенно замедляет восстановление моторики кишечника.
ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПОЛНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ // 173
Рис. 6-ЗГ
174 \\ ПИЩЕВОД___________________________
| 6*4. Частичная задняя фундопликация по Туле
Показания к частичной и полной фундопликаций не различаются, однако ближайшие и отдалённые ре вульгаты лечения рахтичны. В целом полная фундопликация обеспечивает лучшую долговременную защиту от рефлюкса желудочного содержимого, но частота послеоперационной дисфагии больше. Согласно рандо-ми зировапным исследованиям, удовлетворённость пациентов результатами операции не зависит от типа выполненной фундопликации. Ранее частичную фундопликацию чаше производили больным с выраженными нарушениями моторики пищевода, так как считалось. что неполная складка меньше нарушает процесс глотания. Недавние исследования показали, что уровень испытываемой дисфагии после полной фундопликации не имеет значимых отличий от уровня дисфагии при частичной фундопликации. Таким образом, полная фундопликация вполне уместна у пациентов с выраженными нарушениями моторики пищевода. В настоящее время основные показания к частичной фундопликации, кроме предпочтений хирурга. включают первичные нарушения моторики пищевода, например ахалазию, когда фундопликацию выполняют после пищеводной миотомии для коррекции послеоперационного желудочного рефлюкса.
Для частичной задней фундопликации по Туне применим лапароскопический или открытый абдоминальный доступ. Сначала необходимо мобилизовать пишевод и дно желудка способом, описанным для полной фундопликации (см. раздел 6-2). После завершения мобилизации желудочное жировое скопление
иссекают и открывают пищеводно-желудочное соединение. Ножки диафрагмы, рассечённые, как описано в разделе 6-2. плотно сближают отдельными уиювыми швами из плетёного нерассасываюшегося материала.
Для частичной фундопликации участки дна желудка выбирают так же как и при полной фундопликации. После того как желудок подтягивают через отверстие диафрагмы позади пищевода, производя! качатсльные движения зажимами вперёд-назад, в результате чего участок желудка совершает скользящие движения вокруг пищевода. Таким образом убеждаются, что отсутствуют ограничения в движении и что мобилизация желудка выполнена в адекватном объёме. Наложение швов начинают в левой части операционною поля, сшивая дно желудка с левой стороной пищевода (рис. 6-4А). Два отдельных шва накладывают на расстоянии I см друг от друга, что формирует складку шириной 2 см. Особенно важно, чтобы наиболее дистальный шов находился непосредственно на пищеводной стороне пищеводно-желудочного соединения. Затем накладывают швы на правую сторону фундопликации. В области, противоположной швам левой стороны, желудок соединяют швами с правой стороной пищевода, формируя складку шириной 2 см (рис. 6-4Б). Участок дна желудка дополнительно подшивают к правой ножке отверстия диафрагмы, что фиксирует желудок к диафрагме (рис. 6-4В). Послеоперационное ведение больных не отличается от ведения после лапароскопической полной фундопликации.
ЧАСТИЧНАЯ ЗАДНЯЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО ТУПЕ И 175
Рис. 6-4А
Рис. 6-4Б
176 \\ ПИЩЕВОД______________________________
| 6-5. Частичная передняя фундопликация по Дору
Показания к частичной передней фундопликации аналогичны показаниям к частичной кишей фундопликации. Эта операция проще, гак как при отсутствии грыжи нет необходимости рассекать пищеводное отверстие диафрагмы по кругу; а также пересекать короткие желудочные сосуды для достаточной мобилизации желудка и создания складки.
Операцию производят лапароскопически или при открыто^! лапаротомии. Пучок правой ножки диафрагмы отсепаровывают от пищевода, переднюю сторону пищевода освобождают от брюшины. Передний блуждающий нерв обычно сохраняют. Левую сторону пищевода выделяют до обнажения пучка левой ножки диафра! мы. При этой операции маловероятно отчётливое выявление заднего блуждающего нерва. Желудочное жировое скопление удаляют. В отличие от полной и частичной задней фундопликации, нет необходимости в создании «окна» позади пищевода, но ножки диафрагмы рассекают в достаточной мере для последующего их сшивания, сети отверстие диафрагмы окажется слишком большим. Когда передняя фундопликация сопровождается миотомией из-за нарушения моторики пищевода, восстанавливать целостность ножек требуется довольно редко. Короткие желудочные сосуды фиксируют дно желудка латерально, нет необходимости их рассекать для создания складки без натяжения.
Возможность выполнения фундопликации оценивают, захватывая зажимом дно желудка около верхушки и далее по большой кривизне на всём протяжении.
чтобы определить его мобильность. Особенно важно выбрать места для наложения желудочных швов таким образом, чтобы дно желудка располагалось поперёк пищевода. Вершину дна желудка подшивают к левой боковой стенке пищевода плотно плетёным нерассасы-ваюшимея шовным материалом, начиная на 2 см выше пищеводно-желудочного соединения (рис. 6-5А). На расстоянии I см друг от друга накладывают ещё два шва немного проксимальнее пишеводно-желудочного соединения.
На большой кривизне желудка выбирают участок несколько дистальнее, который легко доходит до правого края пищевода, напротив места наложения швов слева. Самый верхний шов справа проводят через желудок, пищевод и правую ножку диафрагмы, надёжно фиксируя складку к пищеводу и диафрагме (рис. 6-5Б). Два дополнительных шва накладывают на расстоянии I см друг от друга, захватывая только желудок и правую сторону пищевода и завершая шов непосредственно над пищеводно-желудочным соединением (рис. 6-5В).
Ведение больных после частичной передней фундопликации обычно проще, чем пекле полной ши частичной задней фундопликации, так как эта операции сопровождается более ограниченным рассечением тканей. Моторика желудка нарушается в меньшей степени, назогастральный зонд почти никогда не устанавливают. В день операции пациентам разрешают пить. Больные редко находятся в стационаре более одного дня после операции.
ЧАСТИЧНАЯ ПЕРЕДНЯЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО ДОРУ // 177
Рис. 6-5А
Рис. 6-5В
178 \\ ПИЩЕВОД
В 6-6. Трансторакальная частичная фундопликация по Белеи
Фундопликацию по Белеи выполняю! в icx редких случаях, когда показана трансторакальная фундопликация:
•	невозможность лапароскопической фундопликации у больных, нуждающихся в частичной фундопликации:
•	после трансторакальной удлиняющей гастропластики фундопликацию нередко проще выполнить но методу Белеи, чем по Ниссен);
•	после коррекции гигантской параэзофа! сальной грыжи складка по Белеи фиксирует желудок пол диафрагмой более надёжно, чем другие виды фундопликации:
•	после миотомии по поводу нарушений moiорики пищевода, в том числе при ахалазии. рапиюю спазма пищевода и неспецифических расстройств моторики, связанных с пульсионным дивер-।икулом.
Доступ — с I аклар i пая боковая юракогомия слева с рассечением ШМС и сохранением ПЗМ. Для управления вешиляпией ансс!езиологу рекомендуется выполнять интубацию двухпросветной трубкой для О1КЛЮЧСНИЯ лёгкого. Выбор межреберья для разреза записи! от индивидуальных особенностей пациента: у более тучных больных с высоким сюянием купола диафра! мы лучше использовать седьмое, у большинства папистов — восьмое межреберье. Пищевод мобилизуют. как описано в разделе 6-3. сохраняя целое i-nocib блуждающих нервов. Дистальную часть пищевода и проксимальную часть желудка мобилизую! (так же как описано в разделе 6-3), однако нет необходимости в пересечении 1-2 корт кич желудочных сосудов. чтобы достичь достаточной подвижное!и желудка. Иссекаю! желудочную жировую клетчатку и огчс1ливо определяют пищеводно-желудочное соединение. После этого накладываю! лигатуры на ножки диафра! мы, но не затягивают их.
Фундопликацию начинаю! с полипивания дна желудка в плевральную полость. Цель этой манипуляции — создание складки. охватывающей 240 270: окружности пищевода, что ориентировочно cootbcic-твуег учаемку между правым и левым блуждающими нервами. Таким образом, нервы рассматриваю! как ориентиры для наложения швов фундопликации. Первым рядом швов соединяют значительный участок желудка на 1 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения и область пищевода на I см проксимальнее лого соединения. Накладывают П-образные швы. начиная со стенки желудка вверх к пищеводу, а затем возвращаются и проводят нити, через пищевод и желудок на расстоянии около 5 мм от первою проши-вания. Самый задний шов проходит непосредственно
перед левым блуждающим нервом, медиальный шов примыкает к правому блуждающему нерву, а цен i ральный расположен посередине между двумя предыдущими (рис. 6-6А). Лигатуры затягивают, создавая на пищеводе складку желудка шириной I см.
Второй ряд швов накладывают на область пищевода на 1 см проксимальнее первою ряда. Медиально и латорально лигатуры снова проводят непосредственно около блуждающих нервов, а между ними распола-taioi ipeibio. В отличие от первого ряда, несколько большие участки желудка для второю ряда швов берут более ла! ерально и медиально. Особенно важно, ч гобы каждая л Шатура проходила с i рудной на брюшную поверхность диафрагмы перед захва!ыванием c|>pai-мента желудка. После того как шву придали П-образную форму за счё। прошивания участков пищевода и желудка, лигатуру проводят обратно с брюшной на ।рудную но!зсрхнос1ь диафрагмы (рис. 6-6Б). Последнее выполнить проще, если провес!и ложкообразный редактор под диафрагму через её пищеводное отверстие. Таким способом ор!аны брюшной полости oi дел я юг от диафрагмы, что предупреждает их повреждение. Наиболее медиальный и заднелатеральный швы проходят через диафра! му в 1-2 см от ближайшей лигатуры на ножках диафра! мы. коюрую использую! для закрыты хиаттиного отверстия.
Частичную складку с не затяну! ыми швами второго ряда острожно перемещают в брюшную полост ьпу ivm упорною и равномерною налавливания. После того как складку переместили, плотно полнииваки лтиа-|уры в юрою ряда, а за! ем завя зываютих. убедившие!» в отсутствии промежутков. В nioic фундопликация нло!но сближается и с примыкающим пищеводом, и с брюшной стороной диафра! мы (рис. 6-6В). Ткани, соединённые первым и вторым рядами швов, и сс|юр-мированная фундопликация показаны на рис. 6-61. Швы на ножках диафрагмы затягивают.
Ведение пациентов после фундопликации по Белеи idKoc же. как и после трансторакальной фундопликации по Ниссену. Необходимообранпь внимание на ю. чю в резулыа1е этой операции оси, проходящие через просветы пищевода и желудка, оказыванлея в различных плоскостях. В связи с Э!им по завершении фундопликации, перед закрытием грудной полости назо!астральный зонд вводя! осторожно.если это необходимо. Целесообразно провести зонд через фундопликацию под контролем пальпации, что позволяет без затруднений пройти зонду на уровне новою утиного пищеводно-желудочного соединения. Если необходимо установить назонитральный зонд после операции, данную манипуляцию во избежание перфорации нитевода должен выполнять опытный специалист.
ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ЧАСТИЧНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО БЕЛСИ // 179
Рис. 6-6А
ГИС. 6-61
180 \\ ПИЩЕВОД
В 6-7. Гастропластика по Коллису
Угпиняюшую 1ас!ропластику выполняют в случаях, когда ггишеводно-желудочное соединение невозможно в достаточной степени смести гь в брюшную полость для того, чюбы выполнить внутрибрюшную фундопликацию без натяжения. До настоящего времени исследователи дискутирую! о iом, существует ли гак называемое укорочение пишевода и каковы его причины. Однако мы не будем останавливаться на разногласиях. Некоторые хирурги выполняют гастропластику нечасто, в то время как другие использую! этот метод у большинства пациентов. 11ервоначад|»но удлиняющую гастропластику выполняли через торакотомию слева. Именно эта техника описана ниже. Современные метлы лапароскопического удлинения пишевода изложены в конце раздела, но не пронялюс-|риров<1нъц так как до настоящего времени они уточняются и дополняются.
Доступ для трансторакальной гастропластики по Коллису аналогичен доступу .для (рансторакальной фундопликации, описанному в разделе 6-3. Пищевод мобилизуют до уровня дуги аорты. Пищеводное отверстие диафрагмы рассекают по окружности. Если выясняют, что .пина пищевода недостаточна для стандартной внутрибрюшной фундопликации, пищевод и желудок подготавливают для гастропластики. Несколько коротких желудочных сосудов пересекаю!, иногча необходимо дополнительно пересечь ешё 1-2 сосуда, чтобы адекватно мобилизовать желудок и переместить не меньше одной трети его в iрудную клегку.
Дно желудка захватывают зажимами Бэбкока и отпивают за малую кривизну. Большой (54 Fr), плотный буж проводят в пишеводно-желудочное соединение через рот таким образом, чтобы его максимальный диаметр примыкал к малой кривизне желудка (рис. 6-7А). Линейный сшивающий аппарат с картриджем размером 5-6 см устанавливают рядом с расширителем. Необходимо избегать отклонения аппарата oi малой кривизны, которое вызывает сужение ос новация расширенного дна желудка и создаёт ишемию. После правильной установки аппарата стенку желудка прошивают так, чтобы подучить продолжение пищевода (рис. 6-7Б). Полученную линию скоб укрепляют швом, выполняемым рассасывающимися монолитными нитями (рис. 6-7В).
Когда гастропластика закончена, выполняют стандартную фундопликацию вокруг удлинённою пищевода, или полную фундопликацию по Ниссену, или частичную по Белен. Полная фундопликация лучше
контролирует желудочный рефлюкс. Верхушка расширенного дна желудка с|к>рмирует главную точку для полной фундопликации либо служит средней точкой при фундопликации по Белеи. В дручих случаях фундопликацию располагают так, чтобы большая часть линии скобок/швов была прикрыта и тем самым укреплена (рис. 6-7Г). Швы на ножках диафрагмы затягивают после перемещения фундопликации в брЮШНуЮ ПОЛОС 1Ь.
Способы выполнения удлиняющей гастроплас тки из абдоминального доступа многочисленны. Первые описания включали испольювание аппараюв ,ия наложения анастомозов конец в конец для создания отверстия по малой кривизне желудка. Затем через это отверстие вводили линейный сшивающий аппарат параллельно бужу в желудке в краниальном направлении к пищеводно-желудочному соединению. В качестве альтернативы предлагали поместить аппарат для наложения скобок, как описано ранее, для стандар!-ной удлиняющей iастропластики, но через торакальный малоинвазивный доступ и направить ею книзу через пищеводное отверстие. Данный подход описан как для левого, гак и для правого торакал ьно! о дос i упа. Наконец, согласно новейшей методике, линейный сшивающий аппарат накладываю! и прошивают от дна желудка в дистальном направлении до выбранного уровня гастропластики, а за гем накладывают и прошивают в краниальном направлении параллельно малой кривизне желудка для завершения данной операции. Данным способом иссекаю! клиновидный участок дна желудка между оставшейся его частью и удлинённым пищеводом. Преимушеснзом метола считают oicyic-твие необходимости в создании начального желудочного отверстия или торакального малом ива зивного досгупа. Недостаток — резекция участка желудка, что в будущем может препятствовал» хирургическому замещению пишевода в случае, когда доброкачественное заболевание достигне! завершающей сталии и поi -ребует ся эзофаг эктомия.
Ведение пациентов после гастропластики по Коллису сложнее, чем после стандартых фундопликаций. Вздутие желудка создаёт давление на линию скобок, что может привести к просачиванию содержимого или выраженному расхождению низов. Установка назогастрального зонда обязательна, ею извлекают после того, как появляются признаки адекватною опорожнения желудка. В течение нескольких недель после операции питание больною должно бьпь многократным дробным.
ГАСТРОПЛАСТИКА ПО КОЛЛИСУ // 181
Рис. 6-7А
Рис. 6-7Ь
Рис. 6-7В
182 \\ ПИЩЕВОД
6-8. Лапароскопическая миотомия пищевода
Миотомию пищевода выполняю! для лечения нарушений моюрики, таких, как ахалазия кардии, диф-фузный спазм пищевода и пульсионный дивертикул. Лапароскопический доступ наиболее подходи! для лечения ахалазии кардии и в некоторых случаях — для лечения расположенного ниже пульсионною дивертикула. Более подробно лечение больных с пульсионным дивер! икулом описано в разделе 6-10. Результаты лечения при этом доступе лучше, чем при торакоскопическом. полому лапароскопический доступ при выполнении миотомии считают более приемлемым, чем лапаротомию или торакотомию. Чтобы компенсировать нарушение функции нижнею пищеводного сфинктера, после миотомии все!да выполняют частичную фундопликацию. Кроме того, возможна и полная фундопликация, но так называемый лоскуi Ниссена, используемый в некоторых ситуациях, хи-рурзи формируют достаючно свободным, чтобы предотвратить послеоперационную дисфагию.
Во время подготовки к анестезии принимаются меры для уменьшения риска аспирации. В течение 2-3 дней перед операцией больные получаю! юлько жидкость, чтобы избежать задержки твёрдой пиши в пищеводе и желудке. Наркоз индуцируют быстро и Поспелова! ел ьно. а больные находятся в обратной позиции Тренделенбурга. Сразу после ввода в наркоз выполняют эзофагоскопию для удаления остатков пиши. Пациент лежит на спине, а хирург стоит справа от него либо между ног. Пневмоперитонеум накладываю! с помощью инсуффляции углекислою газа, лапароскоп помещают в левом верхнем квадранте в 6-Х см от пупка. Печёночный ретрактор располагают прямо под мечевидным отростком и фиксируют к операционному столу. Два порта для инструментов вводят в правый верхний квадрант, причем медиальный порт ближе к срединной линии (рис. 6-8А).
Первоначальная мобилизация аналогична частичной передней фундопликации по Дору (см. раздел 6-5). Переднюю и боковые поверхности пищевода О1деляют ог края пищеводного отверстия диафрагмы, а затем пищевод выделяют в средостении на несколько сашиметров. Желудочную жировую клетчатку отворачивают книзу или иссекают (см. рис. 6-SA). Если
планируют переднюю фундопликацию по Дору, короткие желудочные сосуды не пересекают. При выполнении 'задней фундопликации по Туле создают «окно» позади пищевода, как описано в разделах 6-2 и 6-4. Кроме того, необходимо пересечь короткие желудочные сосуды сверху в дистальном направлении.
После распознавания пищеводно-желудочно! о соединения выбирают область для проведения миотомии. коюрая простирается на 4—5 см выше и на 1-2 см ниже его. Разведённый раствор эпинефрина вводят по этой линии в подслизистый СЛОЙ, ЧГОО1КрЫ-вает доступ к нему и позволяет избежать кровотечения зх1 счет вазоконстрикции. Мышечные слои пищевода выделяю!, начиная на несколько сантиморов проксимальнее пищеводно-желудочпогосоединения, используя при необходимости коа1уляционныс ножницы, коагуляционный крючок или ультразвуковые ножницы (рис. 6-8Б). Когда обнаружена подслизистая пластинка, мышцы свободно рассекают в краниальном направлении. У больных, получавших лечение ботулотоксином, и у больных, которым выполняли пневматическую баллонную дилатацию, могут встретиться фиброзные изменения и частичная облитерация этою слоя. После завершения на краниальном участке миотомию продолжают дистально через пищеводно-желудочное соединение на желудок протяжённостью не менее 1-2 см. При приближении к желудку мышечные слои истончаются и показывается подслизистое сосудистое сплетение, расположенное поперёк миотомии. Нижний уровень мио юм и и целесообразно контролировать эндоскопически, чтобы убедиться в полном пересечении нижнего пищеводного сфинктера. Эндоскопию также используют для инсуффляции воздуха в область миотомии, чтобы выявить возможные трансмуральные повреждения пищеводной или желудочной стенки. При выявлении подобных повреждений их ушивают узловыми швами, а затем выполняютфундопликацию, чаще переднюю, чем заднюю, для укрепления восстановленного участка. После завершения миотомии (рис. 6-8В) мышечный слой захватывают и тупо отстаивают от подлежащей слизистой оболочки на расстоянии не менее I см, далее разделяют рассечённые края мышц во и збежание их сращения.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ ПИЩЕВОДА // 183
Рис. 6-8Б
184 \\ ПИЩЕВОД
Для передней фундопликации выбирают соответствующую область дна желудка для создания складки, начиная слева от пищевода, что позволяет дополнительно обернуть дном желудка зону миотомии и достичь правой ножки диафрагмы. Первый шов накладывают через край рассечённых мышц пишевода слева, на 2 см выше пишеводно-желудочного соединения. Две дополнительные лигатуры помешают на расстоянии 1 см друг от друга в дистальном направлении с левой стороны складки. Формирование складки продолжают наложением швов на дно желудка через край рассечённых мышц пишевода на правой стороне, а также через правую ножку диафрагмы приблизительно на 2 см проксимальнее пишеводно-желудочного соединения (рис. 6-8Г). Затем ещё две лигатуры проводят на расстоянии 1 см друг от друга, тем самым завершая складку и окутывание нижней части миотомии (рис. 6-8Д).
Заднюю фундопликацию в основном выполняют, как описано в разделе 6-4. Дно желудка захватывают
и располагают позади пищевода. Первый шов накладывают на 2 см выше пищеводно-желудочного соединения слева, через дно желудка и край рассечённых мышц пишевода. Затем две лигатуры через интервал в 1 см накладывают в дистальном направлении, завершая их непосредственно над пишеводно-желудочным соединением. Дно желудка, лежащее справа от пишевода, подшивают к правому краю рассечённых мышц аналогичным способом. Данный участок дна также прикрепляют отдельными швами к правому пучку пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 6-8Е).
Лечение после пищеводной миотомии довольно простое. Назогастральный зонд нс требуется. Больные принимают жидкую пишу начиная со второй половины операционного дня, их выписывают на такой диете на следующий день. Через несколько дней в пищевой рацион включают мягкую пишу. В течение 7-10 дней пишу необходимо принимать регулярно, исключая продукты с большим содержанием клетчатки.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ ПИЩЕВОДА // 185
Рис. 6-8Д
186 \\ ПИЩЕВОД
I 6-9. Торакальные доступы для миотомии пищевода
Миотомию для лечения ахалазии кардии, диффузного спазма пищевода, усиленной перистальтики пищевода и нсспецифических расстройств моторики пищевода, ассоциирующихся с дивертикулом пищевода, выполняют через торакотомию или торакоскопию слева. Показания к торакальным доступам — внутри-брюшные срашения: необходимость продления миотомии более краниально и лечение пульсионного дивертикула, что недоступно из типичного абдоминального доступа. Более подробно лечение больных с пульсионным дивертикулом описано в разделе 6-10.
Анестезиологическое пособие такое же как при лапароскопической пищеводной миотомии; больной в течение 2—3 дней до операции принимает только жидкую пищу. Во время быстрого последовательного введения в наркоз пациент лежит в слегка перевёрнутом положении Трендсленбурга. Двухпросветную интубационную трубку или бронхоблокатор вводят в дыхательные пути для отключения левого лёгкого. Сначала эндоскопически эвакуируют задержавшуюся пищу или жидкости из задней ротоглотки и пищевода. Пациента укладывают на правый бок (рис. 6-9А). Далее выбирают торакоскопический доступ к пищеводу либо стандартную боковую торакотомию. В первую очередь рассматривают торакоскопический доступ как наиболее подходящий для миотомии, ограниченной нижним пищеводным сфинктером, и для сохранения целостности желудка, если фундопликацию не планируют.
Как и при других малоинвазивных операциях, правильное расположение портов — основа успеха. Тора-коскоп вводят между средней и передней подмышечными линиями приблизительно в восьмое межреберье. Порт для отведения лёгкого помещают выше и
кпереди от торакоскопического порта. Два порта для инструментов помешают по задней подмышечной линии, относительно низко на грудной клс1 кс. Иногда дополнительный порт вводят в рёберно-диафра! мяльную борозду, что обеспечивает перемещение диафрагмы книзу, открывая пищеводное отверстие (см. рис. 6-9А). Иногда для открыт ия этого отверстия накладывают крепкий шов на купол диафрагмы и пропускают лигатуру через мини-досгуп около рёберно-диафрагмальной борозды; затем диафрагму подтягивают и открывают её пищеводное отверстие, что позволяет обходиться без дополнительного порта.
Лёгочную связку пересекают, открывая пишевод до уровня нижней лёгочной вены. Миотомию начинают на 5 см проксимальнее пишеводно-желудочного соединения (рис. 6-9Б). Разведённый раствор адреналина вводят в подслизистый слой, что позволяет уменьшить кровотечение (и необходимость прижша-ния около слизисто(0 и облегчает выделение. При помощи коагуляционных ножниц мышечные слои пишевода отсепаровывают и обнажают подслизистый слой. Последний тупо отделяют от вышележащих мышц на 1 см или более, а затем пересекают. Выделение проводят дистально до хиатального отверстия. Чтобы окончательно пересечь мышцы, формирующие нижний сфинктер, пищевод подтягивают кверху и продолжают разрез приблизительно па 1 см (рис. 6-9В). Миотомию намеренно завершают, не рассекая мышечные слои желудка и кольцо пищеводного отверстия диафрагмы. Таким образом, естественный антирефлюксный механизм остаётся интактным и фундопликации не требуется. Мышцы тупым способом отслаивают от подслизистой пластинки (см. рис. 6-9В).
ТОРАКАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ ДЛЯ МИОТОМИИ ПИЩЕВОДА // 187
188 \\ ПИЩЕВОД
Проксимальный уровень миотомии зависит от заболевания. Для лечения ахалазии кардии вполне достаточно Корсикой миотомии. Тем не менее у больных ахалазией с тяжёлым течением и выраженным болевым синдромом получают хорошие результаты, если миотомию продолжают по крайней мере до уровня нижней лёгочной вены, особенно при утолщении мышечных слоёв на этом уровне. Пациентам с диффузным спазмом пишевода следует выполнять более длинную миотомию.
Открытую трансторакальную миотомию проводят следующим образом. Ведение анестезии точно такое же, как при торакоскопической миотомии. Операцию выполняют через стандартную боковую торакотомию: ШМС рассекают, ПЗМ сохраняют и входя! в грудную полость через восьмое межреберье (рис. 6-9Г). Лёгочную связку пересекают. Пишевод мобилизуют по всей окружности от нижней лёгочной вены до пищеводного отверстия, причём следует сохранять целостность блуждающих нервов, прилегающих к пищеводу. Пищеводное отверстие диафрагмы рассекают по кругу, как описано в разделе 6-3, что позволяет выполнить частичную фундопликацию после завершения миотомии. Мобилизацию необходимо выполнять втакой степени, чтобы вывести дно желудка и пищеводно-желудочное соединение в грудную полость. Желудочную жировую клетчатку иссекают и выявляют пище водно-желудочное соединение.
Выбрав участок для миотомии, разведённый раствор эпинефрина вводят в подслизистый слой. Как при торакоскопическом доступе, объём ограниченной дистальной миотомии достаточен для лечения больных ахалазией при нетяжёлом течении заболевания (см. рис. 6-9Г). Расширение миотомии в проксимальном направлении показано пациентам с тяжёлой ахалазией и диффузным спазмом пишевода. Миотомию начинают краниально и продолжают дистально через
нижний пищеводный сфинктер с переходом на желудок не менее чем на I см (рис. 6-9Д). Края рассечённых мышц отслаивают от подслизистого слоя по крайней мере па I см. На ножки диафрагмы накладывают швы. но не затягивают их.
Частичную переднюю фундопликацию по Белеи выполняют аналогично способу, описанному в разделе 6-6. После точного определения уровня пищевод!ю-желудочного соединения первый ряд швов проводят через дно желудка на I см ниже и зачем на I см выше данного соединения, далее возвращаются, образуя букву «П». Швы располагают так, чтобы они ориентировочно соответствовали положению блуждающих нервов на пищеводе. В отличие от стандартной фундопликации по Белеи, во время создания складки центральную лига-гуру пропускают над областью миотомии. Швы затягивают. Второй ряд швов проводят на I см дистальнее на желудке и на I см проксимальнее на пищеводе, а нижние концы пропускают через диафрагму с брюшной поверхности на грудную. Центральную лигатуру не включают во второй ряд швов (рис. 6-9Е). Фундопликацию перемешают в брюшную полость и затягивают лшагуры, фиксирующие складку к диафрагме снизу. Швы на ножках диафрагмы затягивают таким образом, чтобы пищеводное отверстие пропускало вместе с пищеводом только один палец (рис. 6-9Ж).
Ведение больных после трансторакальной миотомии и частичной фундопликации не представляе! трудностей. Достаточно установить один плевральный дренаж, который обычно удаляют в первый послеоперационный день. Через 1-2ч после операции начинают приём жидкости внутрь. Через несколько дней в рацион пациента включают мягкую пищу, не содержащую клетчатку, приём обычной пищи разрешают через 1-2 нед после операции. Больного выписывают после удаления дренажа. Рекомендуют приём жидкой пищи, а для обезболивания назначают анальгетики внутрь.
ТОРАКАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ ДЛЯ МИОТОМИИ ПИЩЕВОДА // 189
190 \\ ПИЩЕВОД
I 6-10. Лечение пациентов с пульсионными дивертикулами
Пульсионные дивертикулы — весьма редкие исходы неспеиифических нарушений моторики пищевода, появляющиеся в местах дефектов стенки пищевода, вероятно, связанных с прободающими сосудами, в месгах повышенного давления па стенку во время сокращения пищевода. Поскольку хирурги не всегда связывают дивертикулы с лежащими в их основе нарушениями моторики, миотомию иногда не включают в план предстоящей операции. В результате частота рецидивов дивертикулов или несостоятельности швов в области резекции становится недопустимо высокой. Показания к лечению пульсионных дивертикулов — регургитация непереваренной пищи, повышающая риск аспирации, и дисфагия за счёт первоначальных нарушений моторики. Широкие дивертикулы редко задерживают пишу и жидкость, поэтому таких больных часто лечат консервативно.
Лечение больных с дивертикулами, локализующимися около пишеводно-желудочного соединения, включает резекцию и миотомию через лапароскопический доступ. Тем не менее большинство дивертикулов лучше оперировать, используя торакоскопическую технику. Как правило, дивертикулы образуются на правой или задней стенке пищевода. Однако оптимальным считают доступ через грудную стенку слева, который обеспечивает лучший подход к пищеводному отверстию диафрагмы и позволяет при необходимости произвести длинную миотомию. Перед операцией назначают приём жидкой пиши в течение 2-3 сут. что способствует освобожден ию ди верти куда о г задержавшейся пиши. В наркоз вводят быстро и последовательно в обратном положении Тренделенбурга. затем отключают левое легкое. Эзофагоскопию после введения в наркоз выполняют, чтобы эвакуировать любые остатки пиши из дивертикула и пищевода.
После отведения легкою кпереди и кверху пищевод мобилизуют по окружности от нижней лёгочной вены
до пищеводного отверстия диафра!мы. Необходимо предпринимав меры предосторожности, чтобы не повредить блуждающие нервы. Дивертикул, расположенный медиально, захватывают зажимом Бэбкока и подтягивают в плевральную полость после отделения от окружающих тканей. Таким образом, пищевод поворачивается приблизительно на 180" (рис. 6-I0A). Адвентинию отсекают от дивертикула и пищевода на этом уровне (см. рис. 6-10А). Необходимо соблюла!ь осторожность, так как рядом расположен правый блуждающий нерв. После обнажения шейки дивертикула прои зводятего иссечение с применением сшивающею аппарата либо на шейку накладывают зажим, пересекают её и ушивают наглухо (рис. 6-ЮБ). В других случаях после сшивания слизистой оболочки накладывают лигатуры на вышележащий мышечный слой для укрепления мой области (рис. 6-10В).
Пищевод возвращаю। в исходное положение (рис. 6-ЮГ). Для пищеводной миотомии выбирают область, расположенную прямо напропнз мес га дивертикул эктомии. Раствор адреналина вводят в подслизистый слой, чтобы облегчить расслоение тканей. Миотомию начинают на уровне дивергикулэктомии и расширяют краниально и дистально позади верхней и нижней границ шва на месте удалённого образования (см. рис. 6-ЮГ). При низко лежащем дивертикуле обосновано расширение миотомии дистальнее пищеводного сфинктера, для этого создаю! чаентчиую фундопликацию, как описано в разделе 6-9. Перед завершением операции устанавливают назоз ас тральный зонд.
В послеоперационном периоде проводят назогастральное дренирование в течение 2-3 сут. чюбы устранить чрезмерное давление на линию скобок или швов. Затем по крайней мере на несколько дней назначают приём жидкой пищи. Приём обычной, твёрдой пищи возобновляют через неделю.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПУЛЬСИОННЫМИ ДИВЕРТИКУЛАМИ // 191
Рис 6-10А
Повёрнутым вид поперечного сечения
Левый блуждающий нерв
192 \\ ПИЩЕВОД
В 6-11. Лечение пациентов с глоточно-пищеводными дивертикулами
Етоточно-пзпцеволный дивертикул Ценкера возникает вел еде । вис того, что во время акта глотания и расслабления нерс!нс!ло1очной мышцы нарушается координация сокращения констриктора ijioikh. Высокое результирующее местное давление формируем нсевдоливершкул в относительно лишённом мышечного окружения треугольнике Киллиана, расположенном сзади между нижним констриктором глотки и перстнеглоточной мышцей. Яркое отражение лото процесса— ирисугсгвис перстнеглоточного валика, видимого как плавление. распространяющееся с зади и латерально на рентгенограммах пищевода. Хирургическое вмешательство обосновано в случае частой регургитации, умеренной или 1яжёлой дисфагии, аспирационной пневмонии. Традиционная тактика при т лоточно-пищеводном дивертикуле включает трансцервикальную перст нет лот очную миотомию, за которой следует соответствующее хирургическое лечение дивертикула. Альтернативный подход тран-соральное рассечение перегородки между нитеводом и дивертикулом с образованием единой полости. В первую очередь рассматривают открытый доступ.
Перед открытой перстнеглоточной миотомией больному назначают приём жидкостей в течение 2-3 дней, чю способствует удалению твёрдых остатков пищи, задерживающихся в дивертикуле. В наркоз вводят в обратном положении Трендсленбурга быстро и последовательно, во избежание аспирации. Эзо-фатоскопию выполняют, чтобы удалить любое содержимое из дивертикула и нитевода, которое может привести к аспирации. Пациента укладываю! на спину, шея находится в обычном положении или слегка разогнута, a голова слегка повернута вправо. Как правило, дивертикул находится слева: по яой причине операцию легче выполнять на шее слева. Разрез делают параллельно грудино-ключично-сосцевидной мышце; заинтересованная область расположена в центре перстнеглоточной мышцы, лежащей на уровне перстневидного хряща. Горизонтальный ра зре з кожной складки в этой области обеспечивает оптимальный доступ и хорошие косметические результаты в перспективе (рис. 6-1I А).
Мышечные тяжи отпиваю! медиально, в результате чего обнажается участок медиальное грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сонною в.тата-лиша. И но! да требуется пересечь среднюю щитовидную вену; другие важные сосуды в данной области вс । речают ся редко. Следует соблюдать осторожност ь. чтобы не повредить возвратный юртанный нерв. Предпозвоночную фаснию выделяют позади пищевода. Затем обнаруживают дивертикул, распространяющийся 13 направлении средостения. Осторожною подшивания зажимом Бэбкока обычно достаточно.
чтобы поднять дивертикул и вывести ею в операционную рану (см. рис. 6-11Л). Верхушка дивертикула лет ко отделяется тупым способом от всех неплотно прилегающих тканей средостения. Осторожное отсе-паровывание истинного дивертикула на данном уровне упрощает последующую миотомию.
Область хирургической обработки хорошо определяют при разделении слоёв с использованием стандартных или изогнутых вправо ножниц до подслизистою слоя под перстнеглоточной мышцей и при одновременном отведении дивертикула краниально. Мышечные слои разделяют полностью, так как миотомия распространяется через перстнеглоточную мышцу на пищевод на расстояние 4 5 см (рис. 6-II Б). Края мышц тупо отсепаровываюг от подлежашез'т слизисюи оболочки по крайней мере на I см. На данном этапе операции ели зистую отделяют от краёв рассечённых мышц без особых сложностей.
После завершения миотомии приступают к ключевому моменту операции, лечение глоточно-пищеводного дивертикула осушес1вляют по одному из нескольких вариантов. Если пациент имеет только 1Л01ОЧНО-НИЩСВОДНЫЙ валик или небольшой дивертикул (1-2 см), то хирурт ичсскою лечения не требуется. Большие дивертикулы подлежат радикальному лечению. Олин из вариантов — перевернуть дивертикул нижней частью кверху относительно исходною положения. Затем дивертикул расправляют позади нижнего констриктора глотки по предпозвоночпой фасции и подшивают к ней П-образпыми швами (рис. 6-II В). Целесообразно все лигатуры сначала пропустить через фаснию, так как после размещения дивертикула па относительно небольшом участке недостаточно места ,шя наложения лигатур. Друтой вариант — удаление дивертикула с наложением скоб на шейку и иссечением мешка (рис. 6-1 Н). При данном способе существует нс значительный риск несостоятельности швов, чет о не случается после ди верт и к ул опеке и и.
Альтернатива традиционной открытой тактике у больных с перстнеглоточным дивертикулом — грап-соральное сшивание при помощи скобок для соединения полости пищевода и дивертикула. <? начала XX в. описаны различные варианты операции, однако внедрение линейно! о аппаратного сшивателя с ножом значительно повысило безопасность метода. Результаты данной операции иногда не значительно уступаю! традиционному открытому доступу. Трансоральный метод рекомендуют использовать у пациентов с хорошим разгибанием шеи. у которых дивертикулы /пиною 2-4см, но имеются противопоказания к открытой операции.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМИ ДИВЕРТИКУЛАМИ // 193
Рис. 6-11А
Нижним
констрикгор глотки
194 \\ ПИЩЕВОД
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом, особенности которого аналогичны наркозу при открытом способе. Больного укладывают на спину с разогнутой шеей. Стоя у головы пациента, врач вводит специальный ларингоскоп одной лопастью в пищевод и другой в дивертикул, обнажая мышечную стенку пищевода и дивертикула между ними (рис. 6-IIД). Содержимое дивертикула отсасывают, чтобы предупредить аспирацию во время операции. Модифицированный линейный сшивающий аппарат с ножом с типичным односантиметровым укороченным тупым концом устанавливают сшивающей частью с картриджем в пищевод и упорной частью— в дивертикул (рис. 6-I IE). Когда сшивающий аппарат введён до конца и остаточный размер дивертикула минимален, бранши смыкают и прошивают. В результате формируется
единая полость пищевода и дивертикула (рис. 6-11Ж). Пиша продолжит поступать в дивертикул, однако отсутствие барьера с пищеводом будет способствовать мгновенному опорожнению полости и пассажу вниз по пищеварительному тракту (рис. б-ИЗ). С течением времени ожидают сокращение тканей дивертикула, приводящее к более прямому пассажу пищи.
Приём жидкости внутрь разрешают пациентам сразу после перстнеглоточной миотомии, а из стационара их выписывают обычно в первый послеоперационный день. Специальную диету следует соблюдать в течение недели после операции, больным рекомендуют принимать пишу медленно, тщательно её пережёвывать во избежание аспирации до тех пор, пока не восстановятся сила и координация глотательных мышц.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМИ ДИВЕРТИКУЛАМИ // 195
196 \\ ПИЩЕВОД
В 6-12. Трансдиафрагмальная эзофагэктомия
Трансдиафрагмальная эзофат эктомия — наиболее распространенный способ хирургическою лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний нитевода. Показания к операции в отличие от открытой ззофагэктомии — рак. ограниченный слизистой оболочкой пишевода: последняя стадия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или нарушения моторики. не требующие лимфодиссекннп; опухоли пищеводно-желудочною соединения, стандартная pei ио-нал иная лнмфодиссекния которых выполнима без торакотомии. Относительные противопоказания — повторная операции с обширной мобилизацией трудною о I дел а пишевода: первичный рак пишевода. прорастающий заднюю стенку пищевода или сопровождающийся распространённым поражением лимфатических у шов: некоторые опухоли средней и верхней части грудного отдела пищевода, которые не визуализируются при этом доступе. В данном случае, как и в хирургии пищевода в целом, опыт хирурга и его предпочтения играют определяющую роль в выборе соответствующей методики для конкретного пациента.
Больного укладывают на спину, руки вдоль туловища. Правильное положение и использование подкладною валика позволяют избежать сдавления датчиков и шнуров, компрессионных повреждений нервов. несоответствующего расположения перекладин по сторонам операционного стола, используемых для установки фиксируемых ретракторов. Как правило, эпидуральной анестезии недостаточно, чюбы полностью обезболить операционное поле, однако она успешно обеспечивает аналгезию области лапаротомии. Контроля ЦВД обычно не требуется, если у больного в анамнезе нет сердечно-сосудистых заболеваний. Для вентиляции лёгких используют одно-проевегнуто эндотрахеальную трубку.
Первоначально доступ осуществляют при помощи верхней срединной лапаротомии или разрез;! в виде перевёрнутой буквы V (рис. 6- I2A). Выполняют ревизию брюшной полости, чтобы исключить сопутствующую патолот ик>. которая может повлиять на план операции. Нередко целесообразно мобилизовать левую долю печени, что улучшает доступ к пищеводному отверстию диафрат мы. Устанавливают фиксируемые ретракторы для расширения раны и поднятия печени. Желудок рассматривают в качестве ортана для реконструктивных целей, мобилизацию которого проводят после гою. как подтверждается возможность его полною выделения. Во время выделения большой кривизны желудка правые желудочно-сальниковые сосуды сохраняют. Левые желудочные и короткие желудочные сосуды пересекают. Желудочно-печёночную связку рассекают осторожно, чтобы не повредить
аберрантную левую иечёночнуюартерию. Левые желудочные сосуды отсекают у их начата. В случаях рака производят соответствующую лимфаденэктомию в зависимости от локализации новообразования и выбранной хирургом онко.тотичсской тактики.
Брюшину, покрывающую пищевод, рассекают, освобождая её с двух сторон от ножек диафрат мы (см рис. 6-12А). Сращения с элементами забрюшинною пространства пересекают, пищевод охватывают окрут-лоп лентой пли дренажем Пепроу за для подтят ивания книзу во время последующего выделения. При необходимости пищеводное отверстие расширяют, рассекая его спереди, что обеспечивает лучший доспи к нижнемч средостению. Пищевод отделяют от видимых срашений. На лом мане операции рекомендуется блуждающие нервы пересекать в средостении как можно выше.
Несмотря на го что некоторые авторы утверждают. будто мобилизация питие вола выполнима пол непосредственным контролем зрения до бифуркации трахеи, на самом деле это не веет да так. Если вышележащие срашения недоступны для осмотра, производят ручное выделение пищевода. Манипуляцию пачинаютс задней стенки, так как риск повреждения ближайших образований, отделяющих пищевод ог предпозвоночной фасции. минимален. Бтужланис в о к ол о 11 и щс вод т т ы х т ка н я х с о 11 ря ж е н о с р и с к о м д о п о л -нительною кровотечения и повреждения анатомических структур, что приводит в дальнейшем к осложнениям. Выделение сзади выполняют тупым способом при помоши одното-двух пальцев, которые постепенно осторожно проводят до бифуркации трахеи (рис. 6-12Б). Затем ана.тотичную процедуру выполняют спереди. Далее пищевод по бокам отделяют пальцами оз латерально расположенных сращений (рис. 6-12В). Сплетения блуждающих нервов достигают между нижней лет очной веной и бифуркацией трахеи. Ниже этот о сплетения сохраняю! бронхиальные ветви, что уменьшает риск послеоперационных лёгочных осложнений. С особой осторожностью следует отслаивать окодоаортальные ткани. Отрыв хотя бы одной из 4-5 артерий, направляющихся прямо от аорты к нише вод у. приведёт к кровотечению. для устранения которою потребуется торакотомия. Во избежание описанных осложнении необходимо придерживаться пищеводной стенки, так как рядом с ней артерии разветвляются до концевых сосудов, которые сокращаются в достаточной мерс для быстрой остановки кровотечения. Этап операции считается законченным, когда пищевод мобилизован по всей окружности до уровня бифуркации трахен.
ТРАНСДИАФРАГМАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ // 197
198 \\ ПИЩЕВОД
На шее выполняют один из следующих разрезов: поперечно по кожной складке, ниже уровня перстневидного хряша или параллельно внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Согласно анатомическим данным, доступ к пищеводу на шее слева сопровождается меньшим риском повреждения возвратного гортанного нерва, в отличие от правой стороны шеи. Выделение проводят между влагалищем сонной артерии и тяжами мышц предпозвоночной области, которую разделяют медиально до противоположной стороны и как можно ниже и доступно пальцам. Чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, следует обнажить область между пищеводом и трахеей. Противоположный край пищевода от пред-позвоночной пластинки отслаивают при помощи пальцев, тем самым завершая круговое выделение пищевода (рис. 6-12Г). Вокруг пищевода проводят округлую ленту, что способствует мобилизации в дистальном направлении.
Пишевод тупо выделяют по окружности до бифуркации трахеи, подтягивая за проксимальную ленту'. Нередко действуют попеременно снизу и сверху, что создаёт достаточное вытяжение оставшихся сращений, позволяет их локализовать и пересечь (рис. 6-12Д). После того как пишевод полностью мобилизован, он свободно совершает движения вверх и вниз внутри средостения в зависимости от места приложения тяги. Насколько возможно, пищевод вытягивают
через шейный разрез и выбирают место для пересечения. В случае рака резецируют оптимальный по протяжённости участок, а при операциях по поводу' доброкачественных заболеваний стремятся сохранить большую длину.
Длинную округлую ленту помещают вдоль передней поверхности пищевода, вводят линейный сшивающий аппарат с ножом и прошивают (рис. 6- I2E). Короткий проксимальный конец округлой ленты обозначает переднюю поверхность шейного отдела пищевода, что облегчает распознавание для последующего наложения анастомоза. Длинный конец ленты, прикреплённый к дистальной части шейного отдела пищевода, также подшивают к нему, что предупреждает отсоединение от пищевода во время выведения в брюшную полость. Конец ленты, не прикреплённый к пищеводу, удерживают кровоостанавливающим зажимом, чтобы избежать смешения в средостение. Таким образом, лента служит проводником по пищеводному ложу в заднем средостении, намечая путь для будущей реконструкции (рис.6-12Ж). После перемещения в брюшную полость пищевод пересекают вместе с малой кривизной желудка, формируют желудочную трубку для хирургического восстановления. Другой вариант— сохранение всего желудка и выбор другого метода реконструкции, такого, как интерпозиция длинным сегментом толстой кишки.
ТРАНСДИАФРАГМАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ // 199
I
200 \\ ПИЩЕВОД
I 6-13. Эзофагэктомия по Льюису
Наиболее распространена ззофагжюмия но методике Льюиса, с помощью которой выполняют операции открытым или малоинвазивным доступом. Открытый доступ осуществляют через лапаротомию и торакотомию с высоким внутри |рудным анастомозом (доступ с двумя разрезами) или с добавлением шейною разреза лтя создания шейного анастомоза (ззофагжтомия с доступом из трёх разрезов). Этот меюд подходит прак-1ически для любой эзофагэктомии, хотя пищеводное отверстие визуализируется не так хорошо, как при нижней торакотомии слева (см. раздел 6-14). Тем не менее доспи идеален для обзора оставшейся части । рудною отдела пищевода, pel попарных лимфатических у злов. непарной вены и трудного протока. Специфических противопоказаний к операции нет, хо<я число и расположение разрезов, несомненно, влияет на риск послеоперационных лёючных осложнений, чю позволяет данный операционный доступ считать неподходящим для пациентов с выраженными ограничениями жизнедеятельности или дыхательной недостаточностью.
Пациента укладывают па бок, открьпшя живот, (рудную клетку и шею одновременно (рис. 6-13А). Возможности переднебоковой юракоюмии для доступа к внутригрудным образованиям до некоторой степени О1раничены, для наложения шейною анастомоза часто используют разрез шеи справа, который несколько хуже левостороннего подхода. Тем не менее одновременный доступ позводяе! не нарушать стерильность операционного поля и избежать перекладывания больною, а также провеет полную ревизию двух крупнейших полостей тела, чюбы выявить возможные противопоказания к эзофагэктомии перед выполнением резекции. Наиболее часто пациента укладывают на спину для абдоминальною этапа и переводят в положение на боку для торакальной части, выполняемой нулём сiандарiной боковой или заднебоковой торакотомии (см. рис. 6-1 ЗА). В таком случае оба этапа выполняют с использованием оптимального доступа. Вопрос, с какого положения начинать операцию, спорный: находки в любой из полостей могут свидетельствовать о нео11ерабелы1ости образования и полную ревизию не завершают, пока не завершено разделение в первой открытой полости.
Приведено описание операции, при которой положение пациента — лёжа на спине, а затем на боку, с выполнением высокого внутри груд кого анастомоза. Данный подход приючен и для oiкрытого, и ятя малоинвазивною метода. При выборе открытой операции обосновано использование эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде для обезболивания, а
после маломнва зивною вменшельспза нет такой необходимости. Для отключения лёгкого важно использовать двухпросветную интубационную трубку, особенно при малоинвазивном доступе. Контроля ЦВД нс грепу-С1СЯ, кроме тех случаев, koi ла у пап иен га имекнея сопуктву юшие сердечно-сосудистые нарушения.
Абдоминальный доступ анало1ичен описанному для (рансдиафра!мольной эзофагэктомии. Желудок мобилизую! и подю1авливаю1 ня рсконструкнпзных целей. Большой сальник отсекают от большой кривизны, а правые желудочно-сальниковые сосуды сохраняют Левые желудочно-сальниковые и короь кис желудочные сосуды пересекают Желудочно-печеночную связку рассекают левые желудочные сосуды пересекают у их истоков. Объём лимфален зкюмии зависит от выбранной хирургом тактики. Брюшину облаиваю! oi правой ножки диафра!мы. далее oi передней стенки пищевода и вдоль левой ножки диа-фра! мы. Oi желудка отделяют забрюшинные сращения. нижнюю часть пишевода освобождают от связи со средостением. Во время малоинвазивной операции нижнюю часть грудного отдела пищевода охвашвакм дренажем Пенроуза, что облегчает ею торакоскопическое выделение. При необходимости выполняю! пилоромиоюмию или пилоропласгику.
Грудную клетку вскрывают через пятое -шесте межреберье, в зависимости от локализации опухоли и конституции пациента. У тучных папистов диа-фра! ма стой! высоко и вышележащее межреберье обеспечивает лучший доступ. После ревизии приступаю! к выделению пищевода. Рассекают ле!очную связку. Плевру о шел я ют сзади и спереди от пишевода. начиная от уровня диафрагмы и до дуги непарной вены (рис. 6-13Б). При проведении стандартной эзофагэктомии непарную вену и грудной проюк оставляют интактными. Радикальная эзофагэктомия единым блоком часто включает резекцию одною или обоих названных образовании. Пищевод мобилизуют вею ложе вместе со всеми мшкими тканями, распространяющимися до лёгкого. перикарда, аорты и плевры противоположной стороны. Для завершения мобилизации пищевода и желудка до уровня непарной вены производят рассечение пишеводного отверстия, если это не сделано ранее (рис. 6-13В). Все изменённые лимфатические у злы удаляют и помечают согласно их расположению. Лимфаденэктомию в бифуркационной области следует проводить осторожно. чтобы избежав (ермическою повреждения мембранозной части левого главною бронха, надуюю бронхиальной манжетой двухпросвстой интубационной iрубки (рис. 6-131).
ЭЗОФАГЭКТОМИЯ ПО ЛЬЮИСУ // 201
202 \\ ПИЩЕВОД
Плевру отслаивают выше непарной вены, которую затем лигируют и пересекают или прошивают аппаратом. Если опухоль пищевода примыкает к вене, сегмент вены резецируют единым блоком с этим новообразованием (рис. 6-13Д). Пищевод мобилизуют выше до необходимого уровня. В области возвратного гортанного нерва лимфатические узлы следует иссекать, не повреждая его ветвей (рис. 6-1 ЗЕ).
Как правило, грудной проток лигируют, чтобы предотвратить послеоперационный хилоторакс. Чаще
выполняют местную перевязку, не требующую чёткого распознавания в отличие от процедуры выделения. Плевру вскрывают непосредственно медиально от непарной вены в нескольких сантиметрах выше диафрагмы. Зажим, изогнутый под прямым углом, проводят впереди лежащей глубже предпозвоночной фасции, охватывая все мягкие ткани латерально от аорты (рис. 6-13Ж). Толстой лигатурой охватывают массу тканей, в том числе грудной проток, и затем затягивают её (см. рис. 6-13Ж).
ЭЗОФАГЭКТОМИЯ ПО ЛЬЮИСУ // 203
Рил А_1	1
204 \\ ПИЩЕВОД
 6-14. Эзофагэктомия через торакотомию слева
Использование так называемой ограниченной торакотомии слева в большей степени обосновано для удаления пищевода при доброкачественном заболевании или опухоли дистальной трети пишевода и пищеводно-желудочного соединения. Этот доступ, включая периферическое рассечение диафрагмы, обеспечивает оптимальный подход к органам верхнего этажа брюшной полости, таким, как желудок, селезёнка, поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь. Однако, несмотря на все достоинства метода, для его применения iре-буется определённый опыт. Чтобы обеспечить ешё больший доступ к органам верхней части брюшной полости, начальный разрез следует продлить вдоль края рёберной дуги на верхнюю часть брюшной стенки (торакоабдоминальный разрез). Основное противопоказание к использованию данного метода — опухоль, лежащая на уровне или проксимальнее дуги аорты.
Операцию выполняют в положении больного на боку (рис. 6-I4A). Если предполагается торакоабдоминальный доступ, бёдра больного слегка поворачивают кнаружи, что улучшает обзор живота. Дтя послеоперационного обезболивания обосновано использование эпидурального катетера: двухпросветный бронхоблокатор вводят вдыхательные пути, чтобы облегчить отключение лёгкого. Контроля ЦВД не !рсбуется. кроме тех случаев, когда у пациента имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Стандартный боковой или заднебоковой разрез проводят в седьмом или восьмом межрёберном промежутке, что формирует наилучший доступ к дистальному
отделу пишевода и проксимальному отделу брюшной полости.
Впереди и позади пишевода плевру отделяю!, начиная от пищеводного отверстия, до дуги аорты (см. рис. 6-I4A). Пищевод мобилизуют вместе со всеми окружающими мягкими тканями, исключая перикард и контралатеральную плевру. Позади и несколько латерально обычно находят 3-5 небольших вез вей от аорты к пищеводу, которые требуют особою подхода; последующее выделение пищевода производят острым путём или электрокоа1улятором. Медиально перикард захватывают зажимом Эллиса или Кохера и поднимают, обнажая средостение для содействия мобилизации. Последнее облетает обследование плевры противоположной стороны, которую тупым способом отслаиваю! от резецируемых тканей и оставляют интактной. В объём резекции вполне допустимо включи>ь непарную вену и/или фудной проюк. но описываемый доступ не идеален для эзофагэктомии единым блоком — лучшим вариантом считают торакотомию справа.
Блуждающие нервы пересекают ниже дуги aopiw. Плевру раскрывают нал дугой аорты (рис.6-14Б). пишевод выделяют по окружности с осторожностью, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, полунепарную вену и левую подключичную артерию. Пищевод оборачивают округлой лентой или дренажем Пенроуза над дуюй аорты и под ней. Подтягивая за ленты, отделяют от окружающих тканей сегменi пищевода, проходящий медиальнее дуги аорты (рис. 6-14В). В облает сплетения блуждающих нервов пишевод отсепаровывают тупым способом во и збежа-ние денервации дыхательных путей.
ЭЗОФАГЭКТОМИЯ ЧЕРЕЗ ТОРАКОТОМИЮ СЛЕВА // 20S
206 \\ ПИЩЕВОД
Пишевод отделяют от пищеводного отверстия. Брюшину захватывают и рассекают, затем входят в брюшную полость. От пишевода по всей окружности отслаивают брюшину, отделяющую его от образований отверстия диафрагмы. Сравнительно часто находят и обязательно лигируют небольшую ветвь нижней диафрагмальной артерии, которая соединяется с ветвью левой желудочной артерии сзади (артерия Белеи). Отсепаровывание от забрюшинных тканей считают законченным, когда левая доля печени становится видимой сзади и латерально через пишеводное отверстие диафрагмы.
Абдоминальный этап операции начинаютс рассечения диафрагмы от грудины до верхнего края селезёнки (рис. 6-14Г). Разрез проводят таким образом, чтобы на грудной стенке оставался край диафрагмы шириной не менее 2 см, что позволяет в последующем восстановить её целостность. Электрокоагуляцию применяют для пересечения мышц и сохранения брюшины неповреждённой до тех пор, пока не произведена окончательная
остановка кровотечения. Затем вскрывают брюшную полость, производят ревизию, чтобы исключить противопоказания к проведению эзофагэктомии.
Желудок выводят в операционную рану, оттягивая большой сальник (см. рис. 6-14Г). Сальник отсекают от большой кривизны желудка, правые желудочно-сальниковые сосуды оставляют интактными. Левые желудочно-сальниковые и короткие желудочные сосуды пересекают. Рассекают малый сальник. Далее вскрывают брюшину, покрывающую проксимальную часть мобилизованного пищевода. Рассекают сращения забрюшинных образований и желудка. Левые желудочные сосуды пересекают у их начала. Доступ к этим сосудам до некоторой степени ограничен особенностями метода, а перевязывать их следует с чрезвычайной осторожностью; в противном случае возникшее кровотечение трудно остановить, оперируя в грудной полости слева (рис. 6-14Д). Чтобы улучшить опорожнение желудка, производят пилоропластику или пилоромиотомию.
ЭЗОФАГЭКТОМИЯ ЧЕРЕЗ ТОРАКОТОМИЮ СЛЕВА // 207
Рис. 6-141 ч ч % Желудок — Желудочно-сальниковая артерия 	 Большой сальник 	 ~	,	^Й^**Ч** 3	* Гу _—— •	Г ги Ободочная кишка 	/		Диафрагма • Гf
Рис. 6-14Д
Левая желудочная артерия
Обшая печёночная артерия
Селезёночная apiepnn
Коро тк не желудоч и ыс артерии (лигированы)
Правая желудочно-сальниковая артерия
А
208 \\ ПИЩЕВОД______________________________
Подготовка реконструктивного канала зависит от индивидуальных особенностей пациента. При истинно доброкачественном заболевании дистального отдела пишевода допустима резекция короткого сегмента с последующим наложением анастомоза на уровне нижней лёгочной вены. Такая тактика не требует мобилизации пищевода проксимальнее дуги аорты, однако имеет ряд особенностей. Для реконструктивных целей необходимо выбрать орган с выраженной перистальтикой, чтобы нс сформировался постоянный рефлюкс изеозданного канала в пищевод проксимальнее анастомоза.
Чаше всего выполняют высокий внутригрудной или шейный анастомоз, для чего необходимо пересечь пишевод на определённом уровне (дуга аорты в первом случае, верхняя апертура грудной клетки — во втором). Для наложения шейного анастомоза больного укладывают на спину. Реконструктивный канал, достаточной длины для достижения шеи, помешают медиаль-нее дуги аорты. Созданный канал подшивают к пищеводному отверстию диафрагмы отдельными узловыми швами для профилактики образования в левой плевральной полости грыжи с содержимым брюшной полости.
Более перспективным считают формирование анастомоза проксимальнее дуги аорты. Реконструк
тивный канал проводят медиальнее дуги аорты, а затем по направлению к культе пишевода, через ранее созданное плевральное окно в этой половине грудной клетки. Анастомоз «конец в бок» накладывают циркулярным сшивающим аппаратом или узловыми швами (рис. 6-I4E). Орган, использованный для реконструкции. подтягивают дистально для выравнивания по оси. оставляя анастомоз медиальнее дуги аорты. Таким образом, из грудной клетки устраняют избыток реконструктивного органа, после чего пищеводное отверстие диафрагмы подшивают к органу отдельными узловыми швами.
Надлежащее восстановление целостности диафрагмы позволяет избежать несостоятельности швов и образования в левой плевральной полости грыжи с содержимым брюшной полости. Края диафрагмы тщательно сопоставляют, нивелируя избыточность медиальной части, растянутой для облепения абдоминального этапа операции, по сравнению с участком у стенки грудной клетки. Восьмиобразные швы накладывают плотными нерассасываюшимися нитями с интервалом 1 см, захватывая участки на расстоянии не менее 1 см от краёв разреза, каждый раз проходя через плевральные и перитонеальные фрагменты (рис. 6-14Ж). В плевральную полость вводят дренаж. Операционную рану ушивают обычным путём.
ЭЗОФАГЭКТОМИЯ ЧЕРЕЗ ТОРАКОТОМИЮ СЛЕВА // 209
Рис. 6-14Е
Рис. 6-14Ж
210 \\ ПИЩЕВОД____________________________
| 6-15. Трёхпольная лимфаденэктомия
С|андар!ная двухпольная лимфаденэктомия при раке пишевода включает удаление проксимальных около-желудочных лимфатических узлов, в том числе лимфа) ических узлов по ходу левой желудочной apiepnu и чревного ствола, а также бифуркационных лимфатических узлов. Кроме того, известны мецклазы в другие группы лимфатических} нов брюшной полости и шейные лимфатические умы. независимо от )исголо) ической С1рук)уры и локализации опухоли. По данной причине расширенную, или трёхпольную, лимфаден жюмию некоюрые хирурт рекомендуют как средство для максимального удаления поражённых тканей во время эзофагэктомии. К достоинствам операции oiносят уточнение с кодирования опухоли и. возможно, повышение обшей выживаемосш. Последнее преимущество нолизерждаю) некоюрые хирурт. оно предварительно принимается в Японии, однако лосюверное повышение обшей выживаемости после трёхпольной лимфаденэктомии не выявлено. Трёхпольная лимфадсн наомия показана при внутри грудном раке, если доказаны техническая резек^Стельность опухоли (RO-резекция) и вероятное!ь поражения лимфатических узлов (опухоль более чем Т1а; пораженные лимфа)ические узлы выявлены при эндоскопическом УЗИ или позитронно-эмиссионной юмотрафии). Противоноказания к трехпольной лимфаденэктомии: пожилой возраст, выраженные oipa-ничения жизнедеятельности, сердечно-лёгочная недостаточность. неоперабелытостьопухоли, в ю.м числе наличие стадии Т4. Частота односторонних или двусторонних дисфункций возвратного гортанного нерва после )акои операции довольно высока, а у больных с изначально нарушенной функцией лёгких велик риск тяжёлых послеоперационных лёгочных осложнений
Абдоминальный этап операции начинаю) аналогично стандартной эзофагэктомии. После ревизии и исключения возможной неоперабельност опухоли большой сальник отделяют от поперечной ободочной кишки. Сальник отсекают на расстоянии 2 Зсм от правых желудочно-сальниковых сосудов и удаляюi отдельными фрагментами. Левые желудочно-сальниковые и короткие желудочные сосуды пересекают. Желудок отворачиваю) кверху. Лимфаденэктомия включает удаление всех забрюшинных лимфатических узлов от чревного ствола вдоль селезёночной артерии до ворот селезёнки, в процессе чет о лимфатические узлы удаляют вместе с окружающими мяжими тканями в направлении пишеводногоотверстия диафрагмы (рис. 6-15А). Справа от чревного ствола лимфатические у злы и мягкие ткани проксимальнее обшей печёночной ар i ери и удаляют также в дистальном направлении, медиальной границей лим-
фадензкюмии служит НПВ. Левую желудочную артерию отсекают от чревною ензола у её устья. Лимфатические узлы малого сальника и малой криви зны желудка удаляют в едином блоке, как при стан-да рт н о й л и м фад е н эк том и и.
Торакальный этап нс слишком отличается о г стандартной двухпольной лимфаденэктомии. Плевру рассекают спереди пищевода около края лёгкого и сзади пищевода рядом с аортой. Вместе с пищеводом мобилизую) также мят кие жани. в том числе трудной проток, плевру противоположной стороны, все примыкающие лимфа)ические узлы, которые лежат пол нижнен лёгочной веной. Iрудной проюк лигируют около диафрагмы и около дуги aopibi. Пересекаю) оба конца душ непарной вены, поперечный сегмент вены удаляют в едином блоке. Мягкие ткани удаляемою блока отлаивают сзади соединения непарной вены и ВПВ. включая все лимфатические ткани. примыкающие к правому и левому главным бронхам, все ткани области бифуркации, простирающиеся дис-1алыто до нижней лёгочной вены. Таким образом заканчиваю) лимфаденэктомию второго из трёх полей операции.
К третьему полю относят лимфатические жани проксимальнее бифуркации трахеи, распространяющиеся на шею. Выделение лимфатических узлов лих труни выполняю) через торакотомный и шейный разрезы. Начиная с уровня резецированной душ непарной вены лимфатические узлы но ходу правою блуждающею нерва выделяю) с применением «тактики неприкосновенности» (рис. 6-15Б). Peipo-кавалытое (предтрахеальное) проорано во не нарушаю!. Удаляемый блок оторачивают кпереди и. ана-лотично. отсепаровываю) вдоль левою блуждающего нерва. Затем определяют место отхождения правою возвратного тортанното нерва и выделяют прилежащие группы лимфатических умов с ис ноль зова нисм «тактики неприкосновенное)и» на шее (рис. 6-I5B). Аналогично отделяют лимфатические узлы по ходу левого воизрашого гортанного нерва.
Для завершения ipeibcio лапа лимфаденэктомии шею открывают воротниковым разрезом. С обеих сторон выделяют лимфатические узлы около воз-врашых гортанных нервов, завершающие сверху блок шейно-грудных лимфатических узлов (рис. 6-15Г). Во время манипуляции следует оберегать возвратные гортанные нервы oi их повреждения. Дополнительно с двух сторон выделяют нижние глубокие шейные лимфа)ические узлы, которые обнаруживают латеральное и глубже вла) ал ища сонной артерии. Процедуру выполняют осторожно, чтобы сохранить целостноегь добавочного нерва.
ТРЁХПОЛЬНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ // 211
Рис. 6-15Г
Правый возвратный гортанный нерв
Правый б нжлаюший нерв
Дуга непарной вены
дечею ювная артерия
Бифуркационные лимфатические у злы
Добавочный нерв
1евый блуждающий нерв
1евый возвратный iорганный нерв Дор । а
Рис. 6-15В
Обшая сонная apiepnu
Внутренняя яремная вена
Грудной проток (лигирован)
Чорта
Левый возвратный гортанный нерв
212 \\ ПИЩЕВОД
В 6-16. Эзофагэктомия с сохранением блуждающих нервов
Эзофат зкюмия с сохранением блуждающих нервов относительно новый метод, ра грабенанный для тою, чюбы улучшить опорожнение желудка, которое нарушается при ваготомии, обычно производимой вместе с удалением пищевода. Способ не подходит большинству пациентов, которым требуется эзофагэктомия; для его применения следует тщательно выбирать больных, которым особенности этой операции, вероятно, принесут пользу. Поскольку метод не позволяет удалять любые ткани, примыкающие к пишеводу. данный вариант подходит лишь больным с ранними стадиями рака. Реконструкцию осуществляют cei ментом ободочной кишки, помешенным между желудком и шейным отделом пишевода. и это дополнительный риск осложнений, который следует учитывать при выборе операции. Специфические показания — неопухолевые 'заболевания, в том числе ахалазия кардии последней стадии, или онкологические заболевания. такие, как дисплазия высокой степени и тщательно верифицированный рак Т1а без при знаков вовлечения лимфатических узлов.
Обычный доступ для операции первоначально аналогичен доступу при трансдиафрат мальной эзофагэктомии. Больною укладывают на спину, руки вдоль туловища. В плановом порядке во время операции редко контролируют ЦВД. нет необходимости в однолёгочной вентиляции. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом или шевронным разрезом, выполняют её ревизию, чтобы исключить возможные противопоказания. Пищевод отделяют от ножек диафратмы с двух сторон, рассекая брюшину над правой ножкой, продолжая разрез по передней поверхности пишевода и далее дистально вдоль левой ножки. С осторожностью предохраняют блуждающие нервы, которые приподнимают с поверхности пищевода вместе с сосудистыми петлями и отводят в правую часть операционною поля. Желудочную жировую клетчатку иссекают слева направо, передний ствол блуждающею нерва сохраняют. Начиная с «тусиной лапки» в области угловой вырезки желудка, выполняют селективную ваготомию. продвигаясь проксимально непосредственно по малой кривизне желудка. После гою как этот участок нерва соединяется с выделенными ранее нервными стволами, все ветви блуждающих нервов сохраняют, кроме прямо направленных к телу желудка. Это помогает уменьшить продукцию соляной кислоты желудком, сохраняя функции антральной части.
На этом этапе пищеводное отверстие диафрагмы полностью рассекают. Пересекают один или два прок симальных коротких желудочных сосуда. /Для выполнения интерпозиции оболочной кишкой большой сальник отделяют от поперечной оболочной кишки и формируют отверстие в сальниковой сумке. Последнее упрощает проведение трансплантата ободочной кишки позади желудка и через пищеводное отверстие диафрагмы. Интерпозиция сегментом ободочной кишки описана в разделе 6-18.
На шее выполняют разрез и мобилизуют шейный отдел пищевода. Гуно пальцем выделяют непосредственно стенку пищевода в направлении верхнею средостения. Пищеводно-желудочное соединение частично отсекают от желудка линейным сосудопрошивающим аппаратом, латералытее на 2 см от аппаратною типа открывают доступ в пищевод (рис. 6- I6A). Катетер из красной резины проводят в пишевод. просвет которого промывают слабым раствором йода.
Пишевод пересекают на шее. Снизу вверх пропускают стандартный зонд для венэкстракпии и выводят его больший тупой наконечник через шейную часть пищевода (рис. 6-16Б). Дистальную часть шейною отдела пишевода тщательно прошивают плотными швами ниже тупого наконечника таким образом, чтобы литавры не отходили от пишевода или венэкстрактора. тем самым нарушая экстирпацию ортана. Округлую ленту привязываю! к большему концу венэкстрактора для обозначения пути тз заднем средосгении, что упрощает проведение реконструктивною ортана после этофат эктомии. Пишевод выворачивают наизнанку потшива-нием венэкстрактора книзу в брюшную полость (рис. 6-16В). Данную манипуляцию и экстракцию пишевода выполняют, прилагая лёт кое усилие. Необходимость применения значительной силы основание для перехода к трансдиафрат мальной эзофагэктомии. После полною выворачивания пищевода завершают скобочный шов. отделяющий пищевод но-желу доч ное соединение от желудка. Пишевод удаляют (рис. 6-16Г).
Ложе пищевода перед проведением в пето реконструктивною органа расширяют, чюбы избежать сжатия органа в средостении. Процедуру сравнительно легко выполняют катетером Фолея с увеличенным баллоном (90 мл). Постепенно добавляя физиологический раствор, катетер продвигаю! вверх -вниз по каналу в средостении, ориентируясь по введённой ранее округлой ленте.
ЭЗОФАГЭКТОМИЯ С СОХРАНЕНИЕМ БЛУЖДАЮЩИХ НЕРВОВ // 213
214 \\ ПИЩЕВОД
В 6-17. Реконструкция пищевода с использованием желудка
Жслчдок наиболее часто используют для реконсгрукции пишевода пекле его резекции. Достоинства метода — относительно простая подготовка желчдка, надежность сто кровоснабжения и необходимость наложения только одною анастомоза. Выделение желудка, необходимое >ыя замешен ня им пишевода. обычно влечёт за собой удаление труни лимфатических углов, часто поражённых при ранней диссеминапии рака пишевода. Последнее считают неотъемлемой частью операции по повод} рака пишевода. Недостатки способа — отсутствие перистальтики у вставленною фрат мента желудка и уменьшение ёмкости желудка. Несмотря на описанные неудобства, в долгосрочной перспективе качество жизни после данной операции превосходит результаты альтернативных методов реконструкции. Большинство больных, которым покатана эзофагэктомия, - кандидаты для реконструкции пишевода. Противопоказания к использованию желудка - ре зскпия желудка в анамнезе: фундопликация, нарушившая целостность проксимального отдела желудка; необходимость наложения нижнего внутрибрюшною анастомоза, который приведёт к образованию модели кислотного рефлюкса и пишевода Баррета.
Существует множество методов замещения пищевода с использованием желудка. Наиболее часто формируют пищеводную трубку диаметром несколько шире естественною пишевода. Преимущества такого подхода — улучшенное опорожнение желудка (в трудном его отделе остаётся небольшое количество пиши, присутствие которой способствует регургитации и ас т । и ра ц и и). м е н ын и й р и с к с е рде ч н о - л ё юч н ы х ос л ож -нений в ближайшем послеоперационном периоде, уменьшение поверхности кислотопродуцирующей слизистой оболочки. Для замещения можно использовать желудок целиком, так как он бот аю кровоснаб-жается. имеет достаточную ёмкость и нет необходимости накладывать длинный скобочный шов. чтобы придать органу трубковилную форму. Альтернативный метод, не описанный в данной тлаве. — формирование повёрнутой желудочной трубки по Ру из большой криви зны желудка.
Подюпзвку желудка к реконсгрукции пишевода начинают с выделения большой кривизны. Большой сальник обычно оставляют прикреплённым к ободочной кишке и отсекают от желудка в 2-3 см от дут и желудочно-сальниковой артерии, бережно сохраняя эти сосуды, от которых в большой степени зависит кровоснабжение желудка. Дуга заканчивается на расстоянии 15-20 см ог привратника; несмотря на описание свя зующих сосудов между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями в пособиях по анатомии, значимый сосудистый анастомоз распознают весьма редко. Большую кривизну желудка отсенаровывают позади
окончания правых желудочно-сальниковых секу лов прямо по стенке желудка. Левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные сосуды пересекают у верхушки дна желудка. Забрюшинные сосуды рассекают после отведения желудка медиально.
\Битый сальник рассекают рядом с печенью. При наличии аберрантной левой печёночной артерии её выделяют и пережимают зажимом, чтобы определить необходимость се сохранения. Если пережатие приводит к ишемии левой доли печени, сосуд требуется сохранить, а левую желудочную артерию пересекают после отхождения от неё левой печёночной артерии. Отсепаровыва-ют ткани в краниальном напраштении к пищеводному отверстию, брюшину рассекают впереди пищевода и разделение соединяют с областью выделения большой криви зны желудка. Правую ножку захватывают зажимом Эллиса и приподнимают. Зкани, соединяющие нитевод и ножку диафрагмы, рассекают, обеспечивая вход в средостение. Левую ножку приподнимают и отделяют аналогичным образом. Желудок отворачивают влево или кверху, раскрывая левые желудочные сосуды. Артерию пересекают у места её отхождения от чревно»о ствола, тзену — на том же уровне. Сращения с мягкими тканями забрюшинного пространства рассекают, чтобы завершить мобилизацию желудка в соответствии с типом лимфадсн эктомии, который обусловлен природой заболевания. вызвавшею необходимость эзофагэктомии, и выбранной хирурюм тактикой. Затем выполняют процедуру. улучшающую опорожнение желудка (пилоро-миотомию. пилоропластику, дилатацию привратника).
Стандартную желудочную трубку формируют, иссекая малую кривизну и пишеводно-желудочное соединение. Проксимальный участок пересечения выбирают таким образом, чтобы сохранить вершину дна желудка, которую следует тщательно распознать, и чтобы максимально увеличить длину желудочной трубки. Линия пересечения начинается на расстоянии не менее 5 см от ближайшей границы пальпируемой опухоли, если это операция по поводу рака пишеводно-желудочного соединения. Дистальной границей выделения считают точку несколько краниальное пятой ветви левой желудочной артерии, идущей вдоль малой кривизны, около угловой вырезки желудка. В результате сохраняют дно желудка полностью. но удаляют 90^с лимфат ических у злов ниже диафрагмы. дренирующих пишсвод и пищеводно-желудочное соединение. Дуту левой желудочной артерии рассекают в выбранной точке, устраняя сообщение между левой и правой желудочными артериями, и обнажают стенку желудка. Малую кривизну отсекают от тела желудка с помощью линейного сшивающего аппарата с ножом, подходят к ней сверху или спи зу в зависимости от предпочтений хирурта (рис. 6-17А).
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПИЩЕВОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЖЕЛУДКА // 215
216 \\ ПИЩЕВОД
Во время открытой операции применим любой подход, однако при лапароскопии предпочтительнее идти от малой кривизны ко дну желудка. Наложение укрепляющих полос или ушивание линии скобок позволяет уменьшить вероятность несостоя гельности столь длинного скобочного шва. но можетограничшь длину желудочной трубки. Конечный диаметр трубки должен составлять 6-8 см.
При использовании всего желудка для реконструктивных целей левую желудочную артерию пересекают у места её отхождения, левую желудочную дугу и сообщение с правой желудочной артерией сохраняют (рис. 6-17Б). Последнее обеспечивает достаточное кровоснабжение желудка. После выделения пищевода по окружности и вхождения в средостение определяют пищеводно-желудочное соединение. Особенно важно удалить плоскоклеточный эпителий слизистой оболочки во время отсечения желудка от пищевода. В противном случае в реконструктивном органе сохраняется плоский эпителий, который подвергается действию желудочного сока, что может привести к образованию язвы, перфорации или кровотечению. Скобочный шов укрепляют полосами или ушивают через край, чтобы предотвратить несостоятельность швов. После этого желудок готов к следующему этапу операции.
Чтобы поместить желудочную трубку или весь препарат желудка в грудную клетку, требуется решить сложную задачу, особенно если отсутствует непосредственный ручной доступ в грудную полость. Подобная проблема возникает иногда при создании шейного анастомоза и всегда при загрудинном проведении реконструированной трубки. Описано .множество методов для подтягивания желудка к шее. Основная цель — установить желудок в необходимом положении с наименьшим количеством повреждений и в то же время сохранить ориентацию органа и избежать перекрута, который может существенно повлиять на кровоснабжение и функцию желудка. Один из методов
основан на принципе «буксира»: желудок неплотно подшивают к двум отверстиям, вырезанным в конце гибко! о ретрак гора (рис. 6-17В). Даже в случае успешного выполнения травмируется верхушка дна желудка; если буксир продвигают с избыточным натяжением, лигатуры могут прорезать дно желудка, что создаст перфорацию и потребует ушивания, укорачивающею полезную длину органа. Некоторые хирурги применяют для этих целей широкопросвегную плевральную дренажную трубку, но она в недостаточной мерс предупреждает перекрут желудка.
Успешная альтернатива тракции за ограниченный участок для проведения желудка на шею— метод «пакета на аспирации». Местом приложения усилия служит участок, а не конкретная точка, в результате че! о напряжение широко распространяется по желудку; это позволяет избежать его повреждения и нарушения ориентации. Для реконструктивного органа подготавливают ложе, в которое проводят округлую ленту Большой катетер Фолея привязывают к ленте и через шейный разрез опускают в брюшную полост ь. Лешу от катетера отсоединяют и оставляют. Желудок помешают в пластиковый пакет длиной 25-30 см и диаметром 8-10 см. Верхушку катетера Фолея вводят в верхнюю часть пакета, баллон катетера наполняют 10-15 мл физиологического раствора. Мешок тщательно обвязывают вокру! катетера проксимальнее баллона (рис. 6-17Г). Дренирующее отверстие катетера соединяют с аспиратором: таким образом, пакет плотно прилегает к стенке желудка. Посте того как весь воздух удалён из мешка, постепенно подтягивают желудок в грудную полость за катетер Фолея, который все ещё подключён к аспирации. Вручную баллон Фолея проводят в заднее средостение или за!рудинное пространство, и желудок легко следует по этому пути. После того как свод желудка достиг шеи. пакет отключают от аспирации и продолжают тянуть кран нал ыю. извлекая его из средостения. В этот момент желудок готов для наложения анастомоза с пищеводом.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПИЩЕВОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЖЕЛУДКА // 217
218 \\ ПИЩЕВОД
H 6-18. Реконструкция пищевода ободочной кишкой
Способ замещения пишеводаободочной кишкой имеет много приверженцев, однако преодолеть технические сложности и избежать потенциальных осложнений способен далеко не каждый хирург, выполняющий операции на пищеводе. Использование ободочной кишки занимает особое место в реконструктивной хирургии пишевода: способ идеален хтя замещения хт и иного сегмента, если желудок недоступен. а также после выполнения эзофагэктомии с сохранением блуждающих нервов. Кроме гою. изободочной кишки формируют и короткий сегмент, которым при необходимости заполняют промежуток между пищеводом и желудком. Тем не менее в последнем случае лучше функционирует сет мент тонкой кишки из-за присущей ему перистальтической активности, однако такой фрат мен т сложнее поят от овить и встави т ь между органами. По сравнению со способом замещения желул-ком нет доказательств. чю метод интерпозиции ободочной кишки обладает значительными долговременным и прей му щес т вам и.
Перед интерпозицией ободочной кишки выполняют колоноскопию или ирриюскопию. у пожилых пациентов — ант иографию верхних и нижних брыжеечных сосудов или мультифокальную КТ с контрастированием сосудов, чтобы найти патолот ические изменения сосудистого русла, которые могут привести к интраоперационным осложнениям. Перед операцией производят механическую и антибактериальную подготовку кишечника.
Наиболее часто хтя реконструкции пишевода у взрослых используют нисходящую и поперечную ободочную кишку. Кровоснабжение этих сет ментов более надёжное и осуществляется через краевую артерию Драмменда. несоответствие размеров меньше по сравнению с восходящей оболочной кишкой. Нисходящая и поперечная ободочная кишка снабжаются кровью в основном от восходящей ветви левой ободочной артерии. У больных, перенёсших операцию на брюшной аорте, кровоток полевой ободочной артерии может быть изменён, что исключает использование нисходящей ободочной кишки.
Большой сальник отделяют от кишки в бессосудистой зоне и острожно. чтобы не повредить брыжейку. полностью мобилизуют нисходящую и поперечную оболочную кишку. Измеряют хтину кишки, необходимую для реконструкции, и добавляют ешё 5-8 см. что гарантирует достаточность выбранного сет мента. Затем находят восходящую ветвь левой ободочной артерии, отходящей от нижней брыжеечной артерии. Брыжейку просвечивают, чтобы определить краевую артерию (дугу Риолана) и средние ободочные сосуды. В брыжейке ободочной кишки создают окно, оберегая сосуды от повреждения. Необходимуюхтину
ободочной кишки отмеряют по краю брыжейки, начиная дистально от левой ободочной артерии и продвигаясь в проксимальном направлении. На места потенциального пересечения накладывают различные лит а туры, чтобы обозначить проксимальный и дистальный края.
С этою момента необходимо определить, следует ли включать средние ободочные сосуды в трансплантат хтя интерпозиции. Эти сосуды оставляют интактными в случае, котла длина оболочной кишки сравнительно небольшая. Если необходим хтинный сегмент ободочной кишки и требуется включить в нею средние ободочные сосуды, их выделяют около мест отхождения. Затем следует убедиться, что пересечение сосудов не нарушает кровоснабжение проксимальной части будущего трансплантата. Ободочную кишку очищают от окружающих тканей в местах предполат асмото пересечения (рис. 6-I8A). Малые сосудистые зажимы накладываю! на краевую артерию дистально у левой ободочной артерии, проксимальнее места её разделения и у места отхождения средних оболочных сосудов, если их включают в трансплантат. Жи знеспособность сет -менга хтя интерпозиции оценивают по перфузии ею частей. При возникновении ишемии зажимы снимают и будущий грансплантат отогревают, чтобы сосудистый спазм разрешился. Иногда полезно использовать местные вазодилататоры. Ишемия может возникнуть при повторном наложении зажимов, тогда выбранный сегмент не следует использовать, если не планируется создание анастомоза с сосудами грудной клетки или шеи (сверхнасыщенно). При отсутствии ишемии пережатые сосуды пересекают, ободочную кишку рассекают проксимально и дистально линейным сшивающим аппаратом.
После установки сет мен та ободочной кишки в конечное положение сначала накладывают проксимальный анастомоз. что позволяет в дальнейшем несколько отрегулировать его хтину перед завершением дистальною анастомоза. Проксимальный анастомоз накладывают конец в конец, а при значительном несоответствии размеров — конец в бок (см. рис. 6-ISA). Трансплантат бережно подтят иватот в дистальном направлении, чтобы устранить избыточную хтину. в то же время анастомоз следует формирован ь без натяжения. После корректировки хтины определяют место для наложения дистального анасто-моза. Избыточную хтину ободочной кишки на дистальном конце резецируют, что не влияет на кровоснабжение сегмента. Дистальный анастомоз с желудком (в случае его пригодности) располатают на задней поверхности, если интерпозицию проводили в заднем средостении, или на передней, если использовали друюй пуль. Если невозможно нхтожить анастомоз с
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПИЩЕВОДА ОБОДОЧНОЙ КИШКОЙ // 219
Рис. 6-18Л
Левая ободочная артерия
Восходя шая вегвь
Краевая артерия
Нижняя брыжеечная артерия
220 \\ ПИЩЕВОД
желудком, в качестве альтернативного метола используют анастомоз «конец в конец»» с V-обра зным cci ментом по Рус культёй двенадцати перем ной кишки проксимально или петлёй тошсй кишки. Первый вариант характеризуется лучшими клиническими исходами и позволяет избежать жёлчною рефлюкса во вставочный участок ободочной кишки.
Исторически сложилось, чю у де гей реконс1рук-цию пишевода принято проводить восходящей ободочной кишкой. Причинами этою считаю! скорее индивидуальные предпочтения и накопленный опыт, а не реальные преимущества использования правой части ободочной кишки по сравнению с левой. Оболочную кишку мобили зую! по способу, описанному ранее для нисходящей чаев и. После юго как освобождена от брюшинных сравнений восходящая и проксимальная часть поперечной ободочной кишки, определяю! необходимую длину участка для реконструктивных целей. Короткий трансплантат ив правой части ободочной кишки формируют так. чтобы он получал питание от правой ободочной артерии, а длинный сегмент, при его необходимой и. — oi средних ободочных сосудов (рис. 6-18Б). Если кровоснабжение трансплантата осуществляется подвздошно-ободочными сосудами, обычно возникае! необходимость в его антиперистальтической ориентации, чего лучше попытаться и вбежать.
Сегмент ободочной кишки измеряют и помечают, как описано выше. Представляется заманчивым сохранить терминальный отдел подвздошной кишки с восходящей оболочной кишкой для анастомоза между пищеводом и терминальным отделом подвздошной кишки, таким образом используя илеоцекальный клапан как антирефлюксный. Тем нс менее данная конструкция далека от идеала, в основном из-за склонности заслонки к обструкции, а также из-за закупорки объёмистой слепой кишки поступающим извне содержимым. В действительности слепую кишку по причине её большого размера лучше резецировать, чем использовать для анастомоза. Даже после удаления слепой кишки традиционное сшивание конец в конец пишевода и правой части ободочной кишки невыполнимо из-за значительною несоответствия размеров. Как вариант создают анастомоз «конец в бок» между пищеводом и одной из толстокишечных гаустр.
Для реконструкции дистального отдела пищевода используют коро!кий сегмент ободочной кишки. Как свободный трансплантат его с лёгкостью подучают из поперечной ободочной кишки с использованием средних ободочных сосудов (рис. 6-18В). Диаметр поперечной ободочной кишки наиболее подходит для
создания 1ппце1водно-толстокишечно1о анасмомоза, кровоснабжение которою вполне надёжное. Кроме тою. доступ к поперечной ободочной кишке довольно прост через большинство разрезов брюшной сменки без обширной её мобилизации. Тем не менее средние ободочные сосуды необходимо выделять с осторожностью у места их отхождения, чтобы не повредить дуту краевой артерии и сохранить кровоснабжение 11 од гота вл 11 !зас м о го с с i м е н та.
Сначала отсекают большой сальник от поперечной ободочной кишки, а затем входят в сальниковую сумку. Как при остальных методах интерпозиции оболочной кишки, перед выделением требуемого сегмента оценивают ею кровоснабжение. Для этих целей просвечивают брыжейку поперечной ободочной кишки, определяют питающие её средние ободочные сосуды и краевую артерию. На основании произведённых оценок предварительно выбирают сегмент поперечной ободочной кишки. Определяют необходимую длину сегмента для реконструкции и отмечают его лигатурами, добавляя для надёжности дополни тель-ный отрезок. В брыжейке создают отверстие с той или иной стороны от средних ободочных сосудов. Краевую артерию выделяют и бережно пережимают с обеих сторон от предполагаемого участка для трансплантации и убеждаются в адекватности его кровоснабжения. При удовлетворительных резулыатах ешмент толстой кишки освобождают от окружающих тканей и пересекают с обеих сюрон вмесме с краевой артерией.
Чтобы применить трансплантат на ножке, ободочную кишку проводят позади желудка в заднее средостение для анастомоза с пищеводом. После наложения анастомоза конец в конец толстую кишку осторожно оттягивают дистально, чтобы устранить её избыiок. Если заимствован слишком большой участок ободочной кишки, её дистальный конец укорачиваю! без ущерба для любого источника кровоснабжения. Между задней сменкой гола желудка и ободочной кишкой накладывают анастомоз конец в бок. Участок кишки, используемый для реконструкции, проводят в грудную клетку именно через диафра! му. По этой причине его рекомендуют зафиксировать к краям пищеводного отверстия, устраняя возможность образования в плевральной полости !рыжи с содержимым брюшной полости. Кроме того, можно создать небольшую атирефлюксную преграду в том случае, если большая часть желудка сохранена и не использовалась в реконструкции. В данной ситуации тело и/или дно желудка подшивают к диафрагме рядом с её пищеводным отверстием в виде подковы, открытый копеп которой направлен назад.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПИЩЕВОДА ОБОДОЧНОЙ КИШКОИ И 221
Рис. 6-18Б
иняя ободочная артерия
яя брыжеечная артерия шая обо точная артерия
111 н о - обо. юч ная а ртерия
Рис. 6-18В
222 \\ ПИЩЕВОД
 6-19. Реконструкция пищевода тонкой
Использование тонкой кишки для реконструкции пишевода впервые предложено более ста лет назад, и этот метол лосих пор обладает преимуществами перед apyi ими способами. Диаметр тонкой кишки соответствует диаметру пишевода. что значительно упрощает наложение анастомоза конец вконец. Тонкая кишка — единственный орган пищеварительного тракта, который сохраняет перистальтические способности даже после перемещения. Тонкая кишка обладает достаточной длиной, удаление сегмента которой существенно не влияет на пишеварительнуюфункцию. Кровоснабжение тонкой кишки наименее надёжно относительно всех органов, используемых для реконструкции. Её легче всего применять для замещения коротких сегментов, а не всей длины пишевода.
Тонкую кишку из-за ограничений /шины лучше использовать для замещения дистального сшмента пищевода, обычно в последней стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или для реконструкции шейного отдела пищевода после резекции по поводу рака гортани или других новообразований головы и шеи. Первый вариант применения связан с использованием трансплантата на ножке, в то время как для последнего варианта требуется свободный трансплантат с микрососуд истым и анастомозами. Чтобы создав длинный сегмент тонкой кишки для интерпозиции, требуется подготовить длинный отрезок брыжейки, что влечет за собой резекцию значительного избытка кишки в двух-трёх местах для формирования просвета, ориентированного по оси. В данной ситуации при наличии пригодных для реконструктивных целей ободочной кишки и желудка рациональнее применять более быстро выполняемый способ.
В процессе создания сегмента тонкой кишки для восс1ановления пишевода особенно необходимо хорошо представлятьеё кровоснабжение. Кровеносные сосуды тощей кишки берут начало от верхней брыжеечной артерии. В то время как правая ободочная, подвздошная ободочная и средние ободочные сосуды отходят справа от брыжеечной артерии, тощекишечные ветви происходятслевой стороны. Проксимальную
КИШКОЙ
часть тощей кишки используют чаше всего; данную область питают 1-5 ветвей, чаще jpn вепш. берущие началоот верхней брыжеечной ар 1ерии. Проксимально каждая ветвь формирует лугу к соседней ветви (первичную дугу), но некоторые ветви не сообщаются с примыкающими артериями, что повышает риск ишемии данною сегмента кишки в случае реконструкции. Дистальнее каждая ветвь образует 2-3 дуги к прилежащим сосудам (рис. 6-19А). Первая артериальная ветвь к тошей кишке обычно отдаё! дув к нижней панкреатодуоденальной артерии. По направлению к периферии в брюшине артериальные ветви формируют вторичные дуги, обычно двухуровневые в проксимальной части тошей кишки и многоуровневые в дистальной части. Самые периферические ду| и отдают прямые концевые сосуды, входящие в стенку тошей кишки. Отток крови происходит параллельно артериальному снабжению; венозная кровь впадает в верхнюю брыжеечную вену. Довольно часто одна вена соответствует 2-3 артериальным ветвям.
Для выявления сосудистых дуг тошей кишки применяют просвечивание. Как правило, первые 15 см тошей кишки фиксированы относительно короткой брыжейкой, что не позволяет из данного участка формировать свободный трансплантат или трансплантат на ножке. Наиболее часто из проксимальных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии, как основу сегмента для реконструкции используют третью тонкокишечную ветвь. Чтобы получить достаточную длину и сохранить изоперистальтическую ориентацию, питающий сосуд выбирают на дистальном конце фрагмента кишки. Проверив адекватность кровоснабжения, определяют длину будущею трансплантата. Необходимо внимательно измерить юшую кишку по брыжеечному краю и добавить дополнительно 5-10см. чтобы длины сегменiа было доста-точнодля замещения промежутка пишевода. Брыжейку рассекают, начиная от места происхождения питающей сегмент артерии, к периферии, сообщающиеся душ лжируют (см. рис. 6-19А). Вторичные дуги, снабжающие фрагмент, сохраняют (рис. 6-19Б). При
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПИЩЕВОДА ТОНКОЙ КИШКОЙ // 223
224 \\ ПИЩЕВОД
необходимости длинного сегмента тощей кишки, снабжаемого более чем одним сосудом, дуги к соседним артериям сохраняют для получения большего васкуляризованного отрезка (рис. 6-19В). Для более ;ыинных фрагментов гораздо важнее, чтобы питающая артерия и вена располагались на дистальном его конце. Примыкающие артерии пережимают у мест происхождения, чтобы проверить достаточность сосудистых анастомозов. Если кровоснабжение адекватное, прилежащие сосуды пересекают около места отхождения от верхней брыжеечной артерии.
Пекле выделения сосудов и рассечения брыжейки сегмент тощей кишки с обеих сторон отсекают линейным сшивающим аппаратом с ножом. Если планируется использовать фрагмент на ножке, его проводят черс з «окно* в брыжейке поперечной ободочной кишки позади желудка и далее в заднее средостение в изопе-ристальтическом направлении. Сначала накладывают проксимальный анастомоз. Идеальным считается анастомоз конец в конец (см. рис. 6- 19Б), однако во многих ситуациях тощекишечная брыжейка не позволяет полностью выровнять сегмент кишки. В таком случае необходимо создать анастомоз «конец в бок». Следует избегать оставления избыточного слепого конца тощей кишки, а любой ихтишек кишки, распространяющийся за анастомо з. укорачивают до 1-2 см от соустья. Затем гранспланта! оттягивают дистально, чтобы устранить избыточные ткани из грудной клетки. На желудке выбирают место для дистального анастомоза. При необходимости дистальный конец укорачивают, не нарушая кровоснабжение. Дистальный анастомо :з (|юр-мируют на задней стенке желудка. Сегмент кишки неплотно подшивают к пищеводному отверстию диафрагмы и к брыжейке ободочной кишки, чтобы избежать образования грыжи в данной области.
Тонкокишечный сегмент для применения в качестве свободного трансплантата подготавливают анало
гично описанному выше. Как правило, данные фрагменты относительно короткие (20 см и менее) и имеют одну питающую артерию и отводящую вену (рис. 6-19Г). Для микрососуд истой реконструкции важно подобрать сегмент с чётко определённой веной, находящейся в непосредственной близости от соответствующей артерии. Расположение сосудов на проксимальном или дистальном конце трансплантата обусловливает место наложения сосудистого анастомоза. Подготавливают ложе, принимающее сегмент кишки; производят резекцию, обеспечивают гемостаз, донорские сосуды выбирают и выделяют. Наиболее часто для притока крови использую! ветви наружной сонной артерии или поперечную артерию шеи. а венозный отток осуществляют в наружную или внутреннюю яремные вены, лицевую заднюю вену. Сосуды тощекишечного трансплантата отсекают как можно ближе к месту их начала после гою, как пересекли тонкую кишку с обоих концов сегмента линейным сшивающим аппаратом с ножом. Концы кишки помечают для того, чтобы вставить фрагмент в изоперисзальгичес-ком направлении.
Сначала накладывают проксимальный и дистальный кишечные анастомозы. Если в первую очередь наложить сосудистые анастомозы, они могут подвергнуться чрезмерному натяжению при последующем сшивании частей пищеварительного канала. Размеры дистального конца тощекишечного сегмента и пищевода практически одинаковы, что позволяет создать анастомоз коней в конец (см. рис. 6-19Г). Необходима некоторая подгонка проксимального конца тонкой кишки, подшиваемого к глотке после эзофаголарингоэктомии. Иногда целесообразно растянуть кишку по её противобрыжееч-ному краю на протяжении нескольких сантиметров, что обеспечивает адекватное расширение просвета для анастомо за с глоткой.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПИЩЕВОДА ТОНКОЙ КИШКОЙ // 225
226 \\ ПИЩЕВОД
6-20. Методы формирования анастомоза
Среди двух основных меюдозз формирования пищеводного анасюмощ наложение швов вручную в течение длительною времени было более популярным. С внедрением техники использования линейною сшивающего аппарата с ножом механические анастомозы стали выполнять с возрастающей частотой (см. разделы 6-21 и 6-22). Механический шов снижает вероятность несостоятельности анастомоза, не уменьшая риск развития стриктуры соусгья после операции.
Методика выполнения шовною анастомоза пишевода значизельно варьирует. Однако нс существует способа, абсолкино пре век ходя шею все остальные. Час юта несостоятельное! и швов при однорядном и двухрядном анастомозах одинакова, но применение последнею варианта чаще приводит к егрик1урам. При сравнении непрерывных и узловых швов результаты существен но не ра зличаются. хотя первый способ требует меньше времени. Использование рассасывающихся МОНОЛИ1НЫХ нитей имеет нреимушсства перед плетёными нерассасывающимися лигатурами. Хирур-1и. как правило, выбирают наиболее удобный для них способ, ко юрый по зволяет им добзпься наилучших ре зультатов.
В данном разделе описана зехника выполнения эзофагозастростомии «копен в бок» через шейный ра зре з. Аналогично накладываю! внутригрудной анастомоз между нитеводом и желудком. Дтя любою способа ручного сшивания нищеводного анастомоза допустимы вариации. Орган, применяемы!! для реконструктивных целей, приводят в соприкосновение с проксимальным нитеводом. Некоторые хирурзи рекомендуют подшивать реконсгрук!ивный орган, в особенное!и желудок, для фиксации к какой-либо поверхности, например к предпозвоночной фасции, чтобы чезраннн» натяжение анастомоза. Гем не менее данный метод нодверзаез пациента риску осложнений. включая вытекание желудочного содержимого в месте наложения фиксирующих швов, что приводи! к остеомиелиту позвоночника. Кроме того, анастомоз практически невозможно создать снаружи oi разреза, для этого ।ребуе 1ся слишком большое рассечение шеи, чтобы обеспечить доступ к месту наложения соустья. пли же и збыток длины шейною отдела пищевода. При устранении сращений желудка и примыкающих фасций после завершения анасюмоз легко нод-гязиваюз в средостение, выравнивая пищевод и желудок по осп канала, что уменьшает дисфагию.
Культю пишевода и дно желудка выводя! в рапу, причем верхушку желудочной трубки располагаю! злубже культи. Для анастомоза на дне желудка следует выбратзэ место с оптимальным кровоснабжением, избезезя вершины свода желудка и линии скобочною/
лизазурззого шва вдоль малой кривизны (рис. 6-20А). Идеальное место большая кривизна, на которой делают продольное от верстис длиной 2 см. Продольная ориентация разреза позволяет избежать пересечения больших коллатеральных сосудов желудочной слепки, кровоснабжающих свод желудка. Нет необходимое!и удал я!ь какие-либо желудочные зкани, гак как это не влияет на результаты.
Дтя равномерного распределения тканей между швами ипользуют зриангуляцию — разделение окружное! и анастомоза на три час!и с образованием треугольника. и сначала сшивают заднюю стенку анастомоза. Это позволяет за счёт излишнею на!яженпя линии швов избежать сужения анастомоза (рис. 6-2ОБ). При двухрядном сшивании анастомоза сначала накладывают серозно-мышечный шов. а зазем езниваюз ели зистую оболочку. Однорядный шов анастомоза соединяет мышечный и слизистый слои; особенно важно включить в сосзазз слизистую оболочку пишевода значизельной ширины (5 мм или более), так как лежащий ниже подслизистый слой придаёт пищеводу прочность. Затятвание швов внутри пищевода, особенно при использовании отдельных рассасывающихся лигатур, способствует сближению краёв слизне юй оболочки и уменьшает вероятность несосюя-тельности швов. По пищеводу через область анастомоза проводят ззазоз астральный зонд.
Затем приступаю! к созданию передней стенки анасюмо за. В двухрядном сшивании анастомоза сначала накладываю! шов на слизистую оболочку, затем — серозно-мышечный шов. При однорядном сшивании анастомоза с помощью у новых швов от загнивания лшазур внутри просвета к зашиванию снаружи переходят после завершения	соустья. Сначала накзвли-
ваю з все швы,ориентированные кнаружи, после чезо их затя! икают (рис. 6-20В). Когда анасюмоз закончен и не видны дефекты, проверяю! счо состоятельноезь. раздувая воздухом при погружении в физиолозичсский раствор. Воздух вводяз через назогастральный зонд, онзерстия которого помешаю! в область соустья, или инсуффлирую! через эндоскоп. Как варианз при возможности дистальную частз» желудочною зоззла закупоривают, что создаёт некоторое давление в зоне анастомоза. НО313ОЛЯЯ адекватно оненизь механическую прочность. Жизнеспособность определяют при ос moi ре. но. к сожалению, наиболее ючный способ иепыза-нис временем. Если хирурз уверен в жизнеспособности и зермезичности анастомоза, соустье помешают в задний отдел шеи или зз верхнее средостение, бережно подшивая сформированную зрубку вин з и выравнивая желудок и пищевод по оси. Таким образом, анастомоз переметают из переднего в заднее положение и распо-лазают его дистальнее места выполнения (рис. 6-201).
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА // 227
228 \\ ПИЩЕВОД
В 6-21 • Анастомоз с использованием линейного механического шва
Разработанный в конце 70-х годов метод позволяет сформировать широкий просвет анастомоза с высокой механической прочностью. Способ применим в первую очередь для наложения пишеводно-желудоч-ных анастомозов и обычно не используется при сшивании пишевода с ободочной или тошен кишкой. Преимущество метода — быстрота создания анастомоза. Тем не менее, несмотря на осторожную установку аппарата перед прошиванием, этот метод увеличивает риск некроза вершины дна желудка, так как значительно больше чем при других лигатурных и механических способах, нарушается коллатеральное кровоснабжение желудка. Кроме гою. получаемое соустье крупнее, чем большинство остальных пищеводных анастомозов, что не позволяет выполнить таким образом нижнюю внутригрудную эзофагогаст-ростомию из-за возможного значительного гастроэзофагеального рефлюкса.
Пищевод и желудок располагают, как описано в разделе 6-20. причём вершина дна желудка лежит глубже пишевода. Перед началом процедуры больший отрезок свода желудка располагают сзади от пишевода, гак как диаметр планируемого анастомоза крупнее, чем у большинства анастомозов, наклады* васмых вручную. Якорные швы накладывают на противоположные стороны отверстия пишевода и прошивают ими стенку желудка на соответствующей стороне на достаточном расстоянии от малой кривизны. В стенке желудка делают отверстие диаметром, достаточ н ым для проведе н ия одной бран ш и л и ней ног о сшивающего аппарата с ножом (рис. 6-21 А). Аппарат
размешают так, чтобы одна брашна находилась в просвете пишевода. а другая — в просвете желудка. Необходимо убедиться в плотном сближении краёв слизистой оболочки при смыкании браншей. а также в том, что аппарат не приближается к скобочному шву на малой кривизне или на вершине дна желудка и края слизистой тесно прилегают при срабатывании аппарата (рис. 6-21 Б). Как правило, одного запуска аппарата с картриджем длиной 5-6 см достаточно, чтобы создать широкую заднюю часть соустья (рис. 6-21 В). При необходимости аппарат накладывают ещё раз. что гарантирует создание адекватного просвета анастомоза. Назогастральный зонд вводят через пищевод и анастомоз в желудок. Некоторые хирурги укрепляют механический шов отдельными узловыми швами. Перед завершением анастомоза дно желудка осматривают позади пищевода, чтобы проверить адекватность его кровоснабжения.
Передний отдел анастомоза ушивают двумя путями. Чаше всего используют отдельные швы или непрерывный шов. Однако угловые изгибы механического шва следует осторожно погрузить в просвет для плотного их закрытия (рис. 6-21 Г). Как вариант, края желудка и пишевода захватывают зажимами (обычно их четыре) Бэбкока или Эллиса и прошивают линейным сшивающим аппаратом с ножом, завершая, таким образом, ушивание переднего отдела соустья. Последний способ самый быстрый и. возможно, самый надёжный, но при этом дополнительно иссекают края органов. По этой причине не следует его использовать, если есть опасения по поводу размера просвета анастомоза.
АНАСТОМОЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА // 229
230 \\ ПИЩЕВОД
В 6-22. Анастомоз с использованием циркулярного механического шва
Анастомоз с наложением циркулярного механического шва с исторической точки зрения — наиболее распространённый механический метод создания и и те водного соустья. Он применим как для желудочных. 1ак и для кишечных анастомозов, которые выполняют относительно быстро, и отличается механической прочностью. Однако, в особенное! и у старых моделей аппарата, высока частота формирования стриктур анастомоза, так как диаметр соустья в некоторой степени ограничен механическими факторами, связанными с картриджем сшивающего аппарата. Расширение получаемых стриктур менее эффективно, чем после других методов анастомозирования.
Современная методика циркулярною механического шва обусловливает проведение сшивающего аппарата через дополнительное отверстие в просвет пришиваемого органа, позднее это отверстие необходимо ушить. Таким образом, возрастает риск того, что будет нарушено кровоснабжение используемого хтя реконструкции органа. Способ, изложенный ниже, в некоторой степени позволяет избежать этой проблемы. так как дополнительное отверстие создаю! в зоне с незначительным кровообращением. Данный меюд успешно применяют для создания анастомоза конец в бок при эзофагоеюностомии. В будущем для наиболее проксимальных анастомозов пищевода можно будет проводить сшивающий аппарат через рот и сформировать соустье вообще без повреждения вставочного сегмента.
Желудок или другой орган подводят близко к пищеводу. Во время наложения анастомоза особенно важно, чтобы сшиваемые органы не подвергались чрезмерному натяжению. Даже если механическая удерживающая сила скобочною анастомоза достаточно велика, натяжение тканей, несомненно, приведёт к ишемии, стриктурам или расхождению швов. На рассечённый коней пишевода накладывают
крепкий кисетный шов. а в просвет помешают упор сшивающею аппарата. Временами ipe6yeтся слетка расширить пишевод. чтобы поместить картридж правильно. т.е. перпендикулярно длинной оси пищевода. Кисетный шов затя! иваюг (рис. 6-22А).
На стенке желудка выбирают место для создания отверстия и проведения сшивающею аппарата. Для этих целей можно иссечь участок шва на малой кривизне. Друзой вариант — удаление самой вершины дна желудка, чтобы использовать ее как апертуру. Вводят сшивающий аппарат, для анастомоза выбирают хорошо васкуляризованный участок, находящийся на расстоянии от скобочного шва малой криви зны и свода желудка. Острие сшивающего аппарата выдвзнают и проводя! через выбранную область. Затем отсоединённое острие устанавливают в необходимое положение и вновь соединяю! с упором (рис. 6-22Б). Пищевод и желудок сопоставляют, сжимая сшивающий аппарат с соответствующим давлением и используя направитель, прехтоженный производителем для данной модели сшивающего аппарата (рис. 6-22В).
Аппарат запускают, а после использования упор отсоединяют. Слегка наклоняя сшивающий аппарат, упор выводят из пишевода и аппарат с прикреплённым упором извлекают и з желудка. Анастомоз осматривают. чтобы убедиться вею завершённости и удовлетворительном кровоснабжении. Из сшивающего аппарата извлекают ткани. Хирург должен удостовериться. что кольца целые. Если отсутствуют фра1-менты одного или обоих колец, анастомоз усиливают швами или. при необходимости, удаляют сшитые скобками ткани и накладывают соустье вручную. Апертуру в желудке или во вставленном сегменте органа ушивают линейным сшивающим аппаратом с ножом после тою как через анастомоз проведён назо-।астральный зонд (рис. 6-22Г).
АНАСТОМОЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦИРКУЛЯРНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА // 231
232 \\ ПИЩЕВОД
I 6-23. Выключение пищевода
Отключение пищевода может быть временным или постоянным, что зависит от клинических обстоятельств. У пациентов со злокачественным пишеводно-реснираюрным свищом, у которых друтие методы, включая стентирование, неэффективны. О1ключение пищевода и создание желудочного обходного анастомоза — действенный паллиативный меюд лечения. Эту агрессивную тактику следует применять блаюра-з\ мно в случае скоротечных терминальных состояний. Техника операции сравнительно проста. Пищевод в шейном отделе пересекают, ушитый скобками дистальный коней шейного отдела опускают в средостение. Пищеводно-кардиальное соединение рассекают и желудок загрудинным путем проводят на шею. Слизь, выделяемая отключённым пищеводом, дренируется через его сообщение с дыхательными путями.
Временное отключение пишевода — метод спасения больных с его перфорацией, у которых первичное восстановление пишевода оказалось безуспешным и у которых плохо дренируется место повреждения пишевода. В такой ситуации отключение пишевода предупреждает инфицирование средостения и/или нлевраль-ных полостей слюной и желудочным соком. В редких случаях способ можтто применять при несостоятельности швов анасюмоза. особенно при дистальном ею расположении. Тем не менее в такой ситуации устранить краниальный ток инфицирующих жидкостей сложно или невозможно, что сводит на нет преимущества проксимального отключения пищевода.
Существуют три проблемы, которые неизбежно возникают, когда планируется отключение пишевода. Во-первых, возможно ли полное или частичное отключение проксимальною отдела пищевода, которое следует выполнять способом, позволяющим при необходимости осуществить простой хирургический возврат? Боковая эзофагостомия. в том числе двуствольная эзофагостомия. не полностью отключает пишевод из-за возможного рефлюкса слюны в дистальный сегмент. По этим причинам обычно показана полная шейная эзофаюсюмия. Выполняя её, целесообразно дистальный конец пересечённого пищевода оставить вблизи эзофагостомы, что облегчает распознавание пищевода и устранение стомы в нужный момент. Завершая наложение стомы, дистальный копен пищевода закрывают механическим швом. Дистальный коней мобилизуют в средостении на максимально возможном протяжении и подшивают к боковой стенке проксимальною отдела пишевода (рис. 6-23А). Концы нерассасываюшихся лигатур оставляют достаточно длинными, для тою
чтобы их лет ко можно было найти во время повторной операции.
Вторая важная проблема при лечении пациентов с временно отключённым пищеводом каким обра зом осуществлять декомпрессию отключённого пишевода. Это в особенности относится к больным, у которых нише водно-кард иальный сфинктер пересечён с целью ликвидации рефлюкса желудочною содержимою в пишевод. Если несостоятельность пишевода ликвидирована. а сегмент пишевода отключён на долгое время, может развиться мукоцеле. Как вариант давление, создаваемое пищеводом вследствие постоянного ею сокращения, может привести к разрыву дистального шва. что лишит метод потенциальных преимуществ. Котла сообщение дистальною отдела пишевода и желудка прервано, рекомендуют поместить дренажный катетер в медиаст инальную часть пищевода для декомпрессии и дренирования этого сегмента. Катетер вводят через линию механическою шва или кисет ный шов в отверстие в стенке пишевода. Его выводят через прокол кожи на шее на стороне, противоположной эзофаюстомии. во избежание проблем при дренировании стомы (рис. 6-23Б).
Наконец, необходимо решить, каким образом полное г ью ил и час т и ч но отвес т и желудочный сок. Описано несколько методов тотального отведения, в том числе перевязывание пишеводно-кардиального соединения округлой лентой, наложение механического шва и т.д. Большинство авторов сообщают о том. что естественная перистальтическая активность пишевода в конечном счёте преодолевает механическое препятствие и восста на вливает сообщение с желудком обычно в лечение 4-8 нед. Хотя возможность самопроизвольного восстановления проходимости весьма привлекательна, хирург тте имеет возможности контролировать этот процесс. Более того, метод нередко приводит к <|юрмированию ригидной стриктуры в этой области, что явно нарушает восстановление нормального глотательного акта. Как альтернативу полному отводу мно1ие хирурги вводят в тастросгому трубку, чтобы создать субтотальное отведение желудочного сока, что оставляет пищеводно-кардиальное сообщение нетронут ым. В тоже время накладывают питающую еюнос-гому. которая обеспечивает энтеральное питание в период, когда пациент нс может питаться обычным образом (рис. 6-23В). Наличие трубки в гастростоме и открытого пищеводно-кардиальною сообщения позволяет провести ретроградное рентгеноконтрастное исследование пищеводного свища, чтобы оценить заживление перед закрытием эзофагостомы.
ВЫКЛЮЧЕНИЕ ПИЩЕВОДА // 233
Рис. 6-23Л
Рис. 6-23Б
234 \\ ПИЩЕВОД
I 6-24. Первичное восстановление пищевода при его перфорации
Восстановление пищевода пекле перфорации обосновано у больных без злокачественного поражения пищевода, у которых ожидается возобновление относи 1ельно нормальной ею функции после заживления перфоративною отверстия. Противопоказания к восстановлению — перфорация трудноизлечимой стриктуры и рака, прободение на фоне нарушения моторики пишевода в конечной стадии. Пациенты, направляемые на восстановление, должны быть клинически стабильны: восстановление в условиях тяжёлого сепсиса абсолютно не показано из-за возможной несо-стоя1ельносги швов, что ещё больше ухудшает клиническую картину. Лечение перфорации пишевода существенно изменилось, начиная с 7()-х толов. С этою времени первичное восстановление производят только пациентам, у которых перфорация диагностирована рано, в течение 12-24 ч. при отсутствии лрут их заболеваний и клинически стабильном состоянии. С тою времени описано мною успешных результатов отсроченною первичною восстановления перфорации пишевода. В настоящее время первичное восстановление показано большинству больных с перфорацией пишевода неопухолевого происхождения.
Перед операцией проводят исследование, чтобы определить место перфорации. Спонтанные (вследствие баротравмы) разрывы чаще возникают в дистальном отделе пишевода и прорываются в левую половину грудной полости. Ятрогенные разрывы возникают при эндоскопии, как правило, в области препятствий, таких. как плотная стриктура. Особенно опасны прободения в верхнюю часть грудной полости слева, так как луга аорты ограничивает досту п к месту разрыва. Рекомендуют осуществлять доступ в наиболее контаминированную половину грудной клетки (чаше всего в левую), что позволяет провеет адекватное дренирование (рис. 6-24А). Локализация перфорации не определяет выбор доступа. зак как пищевод легко поворачивается в достаточной степени .для подхода к разрыву на контралатеральной стороне.
После торакотомии определяют место прободения. Для зюю иногда используют иптраоперационную эндоскопию, особенно при раннем распознавании и лечении, во время операции признаки перфорации плохо распознаваемы. Выявив месю прободения, мышцы пищевода, покрывающие дефект слизистой, рассекаю! продольно для юю. чюбы отчетливо рассмотреть проксимальную и дистальную границы ра зрыва ели зис-юи оболочки (см. рис. 6-24А). На слизистую оболочку накладывают непрерывные или отдельные у новые швы, используя рассасывающуюся моноди тую или плетёную нигь. Монолитная нить дегте проходит через слизистую оболочку и вызывает меньшую местную воспалительную реакцию, чем плетёные лптагуры (рис. 6-24Б). Вышележащие мышцы снова сближают и накладывают второй ряд швов (рис. 6-24В).
Часто шов в зоне перфорации укрепляют васкуляризованным лоскутом и зокружающих тканей. Метод особенно подходит, если распознавание и лечение разрыва отсрочено. Для создания лоскута используют плевру, межрёберные мышцы, перикардиальную жировую клетчатку, диафратму и перикард. Использование диафрагмы или перикарда открывает доступ в новую полость, подвергая её риску инфицирования. поэтому данные варианты следует применять осторожно. Плевра как укрепляющая гканьосо-бенно полезна в случае отсроченною восстановления. так как она утолщена, а количество сосудов увеличено (рис. 6-24!’). Применение тонкою.бедною сосудами плеврального лоскута вряд ди принесёт пользу больным с незначительной контаминацией и воспалением плевры или без них.
Декомпрессию пишевода и желудка проводя г с помощью назогастрального зонда. При любых сомнениях в хорошем заживлении ушитой раны нитевода накладывают еюностому и втиыят в неё зонд для питания. Плевральную полость промывают и дренируют. В последующем, перед назначением перорального питания, проводят рентгеноконтрастное исследование, чтобы убедиться в адекватном заживлении пишевода.
ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПИЩЕВОДА ПРИ ЕГО ПЕРФОРАЦИИ // 235
Глава 7
Грудной
лимфатический проток
 7-1. Анатомия
Грудной проток — анатомическая структура. в которую со всех тканей тела собирается лимфа, впоследствии выделяющаяся в венозную систему. В процессе эмбриогенеза лимфатическая система образуется в результате оиючковывапия ог спаренных яремных лимфатических мешков, спаренных подвздошных единичного забрюшинного мешка и мешка, который развивается в цистерну грудною проюка. Грудной проток формируется посредством каудального роста яремных мешочков и краниального роста цистерны грудною протока. В эмбриональном периоде грудной проток состоит из двух симметричных сплетений лимфатических сосудов, которые, объединившись, (|юр-мируют два отдельных протока. Во время внутриутробною созревания верхняя треть правою проюка и нижние две трети левого протока облитерируются, предопределяя несколько замысловатую конфигурацию грудною проюка в постна гад ьном периоде. Аналогичным образом формируются варианты анатомического строения и аномалии грудного протока.
В лимфатической системе человека существует два основных бассейна. Лимфа от нижних конечностей, брюшной полости и тага; от левой верхней конечности. левой половины грудной клегки и левой половины головы и шеи оттекает в левую лимфатическую систему и непосредственно в грудной проток. Лимфа от правой верхней конечности, правой половины грудной клетки и шеи. а также от печени собирается в правый лимфатический проток. Лимфа от верхней доли левого лёгкого оттекает в левую систему, а от нижней доли левого лёгкого и правого лёгкою в правую лимфатическую систему.
Цистерна грудного протока сформирована слиянием двух поясничных лимфатических стволов и кишечного ствола на уровне 1-11 поясничного позвонка и расположена справа от аорты. Грудной проток
начинается or цистерны и проникает в правую половину грудной клетки через аортальное огверстие (рис. 7-1 А). Проток проходит по передней поверхности позвоночною столба позади пищевода, между аортой и непарной веной, па протяжении от XI до VII грудного позвонка (рис. 7-1 Б). Здесь он лежит в непосредственной близости к большому внутренностному нерву и обычно впереди от правых межрёбср-ных ветвей. идущих от аорты. На лом уровне система протока двусторонняя приблизительно у 5% людей.
Грудной проток идёт вверх и проникает в левую половину грудной клетки на уровне V-VI грудною позвонка, располагаясь с шли дуги аорты, и поднимается вверх вдоль левого края пишевода. На уровне душ аорты и выше система протока двусторонняя приблизительно у одной треш людей. Проток поднимается к основанию шеи. где он лежит слева от пищевода под медиастинальной плеврой. Он поднимается на 3-5 см выше ключицы, сзади подключичной артерии и располагается сразу медиально oi передней лестничной мышцы. Проток впадает в венозную систему сверху левой подключичной вены или. более часто, около слияния левой подключичной и девой яремной вен.
Правый лимфатический проток дренирует трахеобронхиальные лимфатические узлы и получает большую часть лимфы ог сердца. Он поднимается в правое заднее средостение аналогично грудном) протоку и впадает в место слияния правой подключичной и правой внутренней яремной вены. Протоки лимфатической системы, а также протоки и венозная система соединяются между собой многочисленными сосудами. Внутри грудного протока расположены клапаны, которые обеспечивают однонаправленный поток. Их чаше находят выше уровня дуги аор т ы.
АНАТОМИЯ^/ 237
Рис. 7-1А
11равыи поясничный ствол
Безымянная вена
Коллатерали
Жёлчный пузырь
Левый поясничный ствол
- Левая яремная пена ----Левая подключичная вена
Рис. 7-1Ь
238 \\ ГРУДНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК | 7-2. Перевязка грудного протока
Основное показание к операциям на грудном протоке — профилактическая перевязка во время обширных операций в средостении, таких, как эзофагэктомия и лечебная перевязка при хилотораксе. Редко возможно иссечение кисты трудною протока. Встречаются единичные сообщения о наложении анастомоза между грудным протоком и внутригруд-ными венами хтя улучшения лимфатического оттока при лимфостазе.
Во время эзофагэктомии по поводу рака пищевода широко иссекают мягкие 1кани. окружающие пищевод. Частота несостоятельности грудного протока довольно высока (5-103с). Из-за опасности эю-гоосложнения во время резекции пищевода осуществляют профилактическую перевязку iрудною протока. Плевру, покрывающую непарную вену и грудной проток, вскрываю! в нижней части правой плевральной полости. Необходимо выполнять рассечение очень осторожно, потому чю стенка iрудного лимфатического протока легко ранима. После выделения непарной вены находят грудной про го к сразу медиальнее от неё. Проток выделяю! по окружности. Так как и hoi да трудно отличить грудной проток oi окружающей жировой клетчатки, пересекают проток и наблюдают истечение чистой лимфы, что подтверждает диагноз. Оба конца протока дважды перевязывают. Перед пересечением полезно наложить на проток большой сосудистый зажим (рис. 7-2А).
Перевязка грудного протока более показана хтя лечения хилоторакса. Она не показана пациентам с хилотораксом вследствие обструкции лимфатических путей в пределах средостения, обычно вторичной лимфомой. Хилоторакс после тупой или проникающей травмы может быть излечен перевязкой повреждённого лимфатического протока.
Наиболее побудительная хтя перевяжи протока ситуация — хилоюракс после эзофа! эктомии. Хотя посгэзофагэктомический хилоторакс чаше возникает справа, не исключён левосторонний или двусторонний хилоторакс. В последнем случае лучше оперировать через левую половину грудной клетки, если первоначальную операцию выполняли с этой стороны. Но более предпочтительно искры ваз ь грудную клетку справа. Операцию выполняют через торакотомию или можно использовать торакоскопическую методику. Однако следует помнить, что у пациентов после перенесённой правосторонней торакотомии проведение торакоскопии затруднительно. Чтобы определить несостоятельность протока, часто успешно применяют жировую нагрузку внутрь или дают липофильный краситель за 1-2 ч до операции.
Если место истечения хилуса определено, проток выделяют на этом уровне и перевязывают описанным выше способом. Однако выяви гьнссостоятельностытро-тока часто невозможно в оперированной ранее трудной клетке: клетчатка отёчна и воспалена, и адекватное выявление повреждённого трудного протока часто затруднительно. В такой ситуации выполняют слепую перевязку трудного протока. Плевру вскрывают в нижнем отделе плевральной полос in. рядом с непарной веной и нисходящим отделом грудной аорты. Всю клетчатку между этими двумя структурами обходят, проводя лигатуру (рис. 7-2Б). Затягивание лигатуры успешно перекрывает просвет протока, и лимфорея прекращается (см. рис. 7-2Б). Клапаны грудною протока обычно предотвращают противоток хилуса через краниальную часть культи. Если противоток присутствует, проксимальную культю проюка тоже перевязывают. При подозрении на рецидив лимфореи из раны грудного протока после слепой перевязки можно вьн тол нить иле вроде з тальком, чтобы гарантировать устранение хилоторакса.
ПЕРЕВЯЗКА ГРУДНОГО ПРОТОКА // 239

Рис. 7-2 А
Глава 8
Симпатический ствол
| 8-1. Анатомия
Симпатическая нервная система представлена в |руд-ной клетке симметричными цепочками нервных ганглиев, которые простираются от входного грудного отверстия до диафрагмы. Нервные волокна и ганглии проходят вертикально на уровне шеек рёбер рядом с телами позвонков. Они покрыты париетальной плеврой. Внутренностные ветви отходят от каждого ствола и направляются медиально к брюшным симпатическим ганглиям. Верхний отдел системы способствует расширению зрачков, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, эндокринные потовые железы, способствует сужению поверхностных сосудов кожи и расширению глубоких артерий поперечнополосатых мышц.
Знание особенностей анатомии первою и второго грудных симпатических узлов важно при лечении гипергидроза, а также вазоспастических заболеваний и хронических болей верхних конечностей. Второй грудной узел обычно находят на верхнем крае II ребра или во втором межреберье (рис. 8-1 А). На
правой стороне верхняя межрёберная вена расположена спереди от второго грудного узла приблизительно у 10% пациентов, сзади него — у 40% пациентов. У остальных пациентов верхняя межрёберная вена не связана со вторым грудным узлом с правой стороны, и на левой стороне у большинства пациентов верхняя межрёберная вена не связана со вторым грудным узлом. Первый грудной и шейный узлы всегда расположены выше II ребра. Эти узлы часто объединяются в одну структуру, называемую звёздчатым (шейно-грудным) узлом, но у некоторых пациентов эти узлы раздельны. Несмотря на то что часто имеются связи между первым и вторым (рудными узлами, они почти всегда расположены на 8-10 мм латеральнее или медиальнее от узла и. кроме того, просто выявляются во время операции на симпатическом стволе. Связи между вторым узлом и межрёберными нервами I и/ил и 11 также относительно часты, но опять же мало влияют на хирургию симпатического ствола.
АНАТОМИЯ И 241
Рис. 8-1Л
Звёздчатый Англии
11 ребро
Межрёберная артерия и вена
Непарная вена
242 \\ СИМПАТИЧЕСКИЙ СТВОЛ_________________
| 8-2. Симпатотомия
Показания к рассечению симпатического сi вола многочисленны. Самое час юс показание — гипергидроз, затрагивающий ладонные, подошвенные и подмышечные облает. Другие частые показания к рассечению симпатического ствола — сосудистая недостаточное! ь верхних конечностей и хронические боли верхних конечное гей. свя инн ые с рефлек i орт той с и м па г ической дистрофией. Здесь описана операция для лечения ладонною гипергидроза. У пациент должны быть симптомы rnnepi илроза. которые включаю! ежедневное и часто спонтанное чрезмерное потоотделение на поражённых поверхностях и отсутствие реакции на консервативное медикаментозное лечение. Он должен знать о высоком уровне компенсаторной потливости, которая сопровождает эту операцию. Если у пациент уже чрезмерно потеют туловище. нах. яюдины или бёдра, риск недопустимой комттенсаюрной потливост значительно увеличивается.
Симпатотомию обычно выполняют под наркозом. Поскольку большинство пациентов сравнительно молоды и не имею! сопутствующих заболеваний, специальной предоперационной подготовки не ipeoy-ется. Пациента укладывают на спину руки располагают у головы. Положение пациента соответствует умеренно развёрнутому положению Тренделенбурта. что способе! вуе! освобождению верхней половины трудной клетки от верхушки лёткою. Выполняют раздельную ин губан и ю двухпросветной трубкой, чтобы отключить лёгкое.
Лечче всего начать операцию на левой стороне, i.ie анатомия обычно более чёткая, чем справа. Лёгкое отключают. Маленькие (3.5 5 мм) порты размешают в третьем и пятом межреберье по передней подмышечной линии (рис. <S-2?\). Местная инфильтрационная анестезия уменьшает послеоперационную боль в mix областях. Быстрая инсуффляция углекислого га за под давлением 15 мм pr.ci. помогает достигну г ь спадения лё! кою в течение 10-20 с, чго помотает сократить время операции. Необходимо максимально сокращать длительность периода повышенного внутриплеврального давления. которое может вызвать смешение средостения с последующей гипоксией и i niioioHiicii.
Торакоскоп и видеокамеру проводят через нижний пор!, чюбы определи!ь II ребро. Оно будет первым ребром, которое визуализттруюг в верхнем отделе грудной клетки. Однако у худых и тучных пациентов
определить II ребро бывает непросто В таком случае применяют тест пальпации I ребра. Для правильною проведения операции важно точно идентифицировать 11 ребро.
Оптимальный уровень симпаюгомии для снижения ладонною тииертдроза спорен. В первых описаниях операции рекомендовали рассекатьсимпатический ствол выше шорою трудного узла и часто рассекут и iретин и четвёртый грудные у злы. Установлено, что обширная симпатотомия часто приводи! к ратвитю выраженного компенсаюрного потоотделения. По этой причине стали ограничивать обьём операции. Рандоми зированные исследования продемонстрировали. чго рассечение на уровне третье! о и иногда четвёртого грудното ганглия обеспечивает результаты, эквивалентыс таковым при рассечении на уровне вюрого грудного узла, но сопровождается значительно меньшим показателем выраженного компенсаторного потоотделения.
С помощью э.тектрокоатуляционной не тли плевру над симнатческим стволом продольно рассекаю! (рис. Х-2Б>. Находят соответствующие татплии. Дтя мобилизации латера. 1ьных и медиальных краёв узлов применяю! электрокоагуляцию; при эюм добавочные волоктта между двумя у злами, а также между у злами и сома! ическими нервными волокнами рассекают. После этого проксимальные края узлов отделяю! от сим-патичсско! о ствола (рис. S-2B). Koi ла узлы мобилизованы и отделены, появляется промежуток в I см между отрезанным конном и симпатическим стволом. Измерение температуры кожи ладони позволяе! оцениib эффективность симпаююмии. О достаточном об1>ёме операции свидетельствуем повышение темпера!уры на I -3 С. которое обычно регистрирую! в течение 5-10 мин после завершения симнаютомии. Дренажи в плевральную полосн> вводят через операционные порты. их свободные концы помещают в банку Боброва, заполненную солевым раствором. Лёгкое расправляют, количество воздуха, выходящею из плевральных полостей, постепенно уменьшается Прекращение отхождения воздуха свидетельствует о полном расправлении детого. Дренажи удаляю!, а разрезы закрываю! пластырем. При наличии показа-н ий такую же операцию выполняют с противоположной стороны. Пациента выписываю! после 2 -Зч наблюдения в послеоперационном отделении.
СИМПАТОТОМИЯ //243
244 \\ СИМПАТИЧЕСКИЙ СТВОЛ
 8-3. Спланхэктомия
Висцеральные нервы служат продолжением грудною симпатического ствола и соединяются с брюшным симпатическим узлом. Большой внутренностный нерв содержит ветви лятого-восьмого грудных ухтов. Правый внутренностный нерв проходит позади непарной вены и рёберно-диафрагмального синуса, левый — сзади от полунепарной вены. Малый внутренностный нерв состоит из ветвей девятого-одиннадцатого рудных узлов и направляется к большому висцеральному нерву (рис. 8-ЗА). Стволы внутренностных нервов проникают через диафрагму и входят в чревный узел, от которого идут ветви к чревному сплетению. Внутренностные нервы передают афферентные импульсы от поджелудочной железы, органов и тканей брюшной полости к гипоталамусу и служат основным путём передачи болевых сигналов. Прерыванием этих путей часто успешно лечат хронические боли в поджелудочной железе и других органах верхнего этажа брюшной полости.
Купирование хронической абдоминальной боли, как правило, связанной с расстройствами поджелудочной железы, обычно требует рассечения больших и малых висцеральных нервов с двух сторон. В некоторых случаях для облегчения симптоматики доста
точна спланхэктомия только слева. В противоположность верхней грудной симпатотомии. требуется более ширенное иссечение нервов. Ухты сами по себе не интересуют. Дтя визуализации висцеральных нервов необходимо разместить пациента в положении на боку. Лёгкое на стороне операции отключают. Инсуффляция углекислого газа способствует быстрому коллапсу лёгкого и сокращению времени операции.
Два маленьких порта размешают латерально в восьмом—девятом или в шестом-ссдьмом межреберье. Плевру широко рассекают над внутренностными нервами от диафрагмы до уровня пятого грудного ухта (рис. 8-ЗБ). Для визуализации нижних отделов внутренностных нервов может понадобиться третий порт спереди и ниже порта в восьмом-девятом межреберье для отведения диафрагмы вниз. Мобилизация плевры латерально и медиально позволяет легче обнажить дополнительно все ветви, соединяющие внутренностные нервы. С помощью электрокоагуляции эти ветви разделяют, полностью изолируя нервы от симпатического ствола (рис. 8-ЗВ). Закрытие плевральной полости после завершения спланхэктомии аналогично таковому после верхней грудной симпатотомии.
СПЛАНХЭКТОМИЯ // 245
Рис. 8-3 \
Симпатический нервный узел Г\
Большой гр\ той внутренностный нерв
Грудной шмфатичсскии проток
Малый гр\ тной внутренностный нерв
Рис. 8-ЗВ
Рис. 8-ЗБ

Глава 9
Диафрагма
В 9-1. Анатомия
Понимание эмбриональною развития диафра! мы необходимо для лечения xihoiiix сё хирургических заболеваний. Диафра!ма развивается от полною и неполною формирования процессов сращения че i ы-рёх объектов: поперечной перегородки, плевропери-тонеальной мембраны, дорсальной брыжейки пищевода и мышечной стенки тела (рис. 9-1 А). Поперечная перегородка распознаётся на 3-й неделе внутриут-робного развития, а на 4-й неделе внутриутробною развишя она распространяется oi вентральной и латеральной облаем и сменки тела до передней кишки. Поперечная перегородка отклоняется от передненижнего края сменки тела к его задневерхнему краю, примечая к передней кишке/пи те вод у. Она hoiho-стью разделяе! перикардиальную и периюнеальную полос!и. оставляя интактным псрикардиопериюне-альный канал с двух сторон. Плевроперитонеальные мембраны расположены сзади и сбоку oi плевроперитонеальных каналов.
В течение 5-й недели вну ipny г робкого развития из IV-Vсегментов спинальной хорды исходя! нервы и идут через плевропериюнеальные складки в поперечную персюродку. образуя диафра! мальные нервы. Когда плевропери юнеальные складки отделяются от сомаюплевры. развиваясь в перикард, диафрагмальные нервы остаются связанными со складками. В результате диафра! мальные нервы локализуются между перикардом и медиастинальной плеврой. Во время 6-8-й недели внутриутробного развишя структуры диафрагмы, которые вначале расположены на уровне грудных сегментов тела. опускаются до уровня I поясничного позвонка, протягивая диафра! мальные нервы каулально до их окончательной длины.
На 8-й неделе внутриутробного развития перикар-лиопериюнеальные каналы закрываются слиянием заднелатеральных и переднемедиальных краёв плевроперитонеальных мембран, разделяя плевральную и ттерпюнеальную полости. Между 9-й и 12-й неделями внутриуiровного развития плевральная полос и, расширяется краниально и вентрально до слияния со стенкой тела, образуя рёберно-диафратмальные
карманы В лом процессе соматоплевральная мезенхима отделяется от задней сменки тела, развиваясь в мышечную заднюю порцию диафра! мы (см. рис. 9-l/\). Последняя наслаиваемся на оставшиеся мышечные волокна oi Iрудных миогомов. обьясняя. почему внешние порции диафра! мы иппервиру Ю1ся нижними межрёберными нервами. Правый плевроперитонеальный канал закрывается раньше, чем левый. Возможно этим объясняется более частое возникновение у норных связей между брюшной и плевральной полостях!!! слева.
После завершения развития диафра!мы образуются мышечная и сухожильная порпии. Мышечные порпии начинаются oi нижней окружное нт i рудной юте тки. включая поясничный отел позвоночника (поясничная часть), рёбра (рёберная часмь) и i рули ну Орудийная часть) (рис. 9-1Б). Эти мышечные порпии. отделённые друт от друта, и вклиненный сухожильный центр диафра! мы лучше видны спи зу (рис. 9-1 В) Поясничная порция диафрагмы, паибо ice мощная порция, начинается от I - III поясничных позвонков и латеральных и хтелпальпых дугообразных связок. Эта порция формирует правую и левую ножки, которые образуют пишеводное и аортальное oiверелия. Рёберная порция диафра!мы начинае!ся от нижних шест рёбер и переплетается с поперечными мышцами живота, npocipaiiciво между поясничной и рёберной мышечными порциями (щель Бохдалека) инотда покрыто только фасцией и мезотелиальной пластикой. Разрыв этих !канеи ведёт к образованию !рыжи Бохдалека, которая чаше находится слева. Стернальная порция диафратмы начинается о г задней стенки вла-итиша ПМЖ и oi мечевидною отростка и не все!ла выражена. Пространство с обеих сторон между стернальной и рёберной частями. которое извести как щели Мортаньи или Ларрея и являемся основой ,тля грыжи Морганьи, чаще встречается справа.
Сухожильная порттия дттафрат мы. или су хожидьный центр, наиболее широка в поперечнохт размере. Г:ё середина расположена сразу пол перикардох!. с кою-рым она час т ичтто сращена. Ку по.т шафрат xi ы.юво.тьно
АНАТОМИЯ // 247
Рис. 9-1Л
Рис. 9-1Б
Левый симпатический ствол
Париетальная плевра (рассечена)
Диафрш малыши плевра Iрассечена) — Левый листок сухожильного центра диафрагмы —
Нисхочитая i рудная аорт
Центральный листок сухожильного цен тра, прикрьныи перикар юм
Нижняя полая вена
Правый листок сухожильного ветра
Непарная вена
Позвоночный диск
Рис. 9-1В
11ереднебоковыс ветви лиафрагмжтьного нерва
OiBcpcnie нижнеи полой вены 11равый диафрагмальный нерв Правая нижняя 1иафра1 мальная артерии
Правая ножка диафрагмы
— Левый диафрагмальный нерв
11 пшено иное отверстие
Срединная дугообразная связка
Аортальное отверстие с брюшной аортой Позвоночно-реберный трсут ольник
Левая ножка лиафра! мы
248 \\ ДИАФРАГМА
мобильный: он поднимается в покое до уровня четвёртого межреберья справа и пятого межреберья слева, а во время максимального вдоха опускается по крайней мере на два межрёберных промежутка.
.Аортальное отверстие — наиболее заднее отверстие, лежит немного левее от средней линии на уровне XII трудного позвонка. Оно ограничено ножками диа
фрагмы по бокам, телами позвонков сти и диафрагмой спереди. Пищеводное отверстие расположено на уровне X грудною позвонка, кпереди и слева от аортальною отверстия. Оносформировано волокнами правой ножки. Отверстие НПВ находится между VIII и IXгрудными позвонками и отраничсно правым листком и нейтральной порцией сухожильного центра диафрагмы.
Н 9-2. Пликация диафрагмы
Пликация диафрагмы — метод лечения пациентов с симптоматической эвептрапией или односторонним параличом диафрат мы. Причины эвентрапии не совсем поняты; возможна этиологическая спя зьс преклонным возрастом, у женщин — с родами, ожирением. Односторонний паралич диафрагмы часто возникает вследствие травмы или ятрогенных причин, таких, как прямое повреждение во время операции ил и пролонт ированная холодовая кардиоплегия. Выявление поднятого правого или левого купола диафрагмы на обзорной рентгенотрамме ешё не служит показанием к операции. Дополнительные исследования — флюороскопия для выявления парадоксальною движения диафрагмы во время «теста сопения», исследование легочной функции, показывающее снижение показателей спирометрии. Возможна стимуляция диафрагмального нерва для того, чтобы оценить иннервацию поражённой диафрагмы. Отсутствие сокращений диафрагмы во время стимуляции нерва на шее не исключает возможности повреждения дистальною отрезка диафрагмальною нерва.
Операцию выполняют через торакотомию или применяют торакоскопическую методику. Пациента укладывают на бок. достигают однодёгочной вентиляции. Более часто используют метод укладки внактсст на поднятый купол диафрат мы серии швов на расстоянии 2-3 см друг от друга, захватывающих большую часть диафрагмы. Начало любое, спереди или сзади, швы располагают снаружи внутрь, широко захватывая сухожильный центр или мышечную часть диафрагмы (рис. 9-2А). Применяют матрацный шов с дополнительным рядом укладки внахлёст спереди назад и захватом латеральной части диафрагмы так. чтобы окончательная конфитурация сшивания имела вид буквы «U». Если ряд внахлёст используют для одного шва. промежуток не должен превышать 1-2 см в ширину. Как только все стежки наложены, их одно
временно затягивают, чтобы избежать излишнею напряжения хоть одной лигатуры. Полезно понизить купол диафрагмы бережным давлением на него. Когда стежки наложены. оба конца лигатуры связывают на небольшом расстоянии от диафрагмы. Если в холе операции применяли простые швы при укладке внахлёст. концы л и га гуры связывают нхт куполом диа-фрат мы (рис. 9-2Б).
Существует альтернативный метод укладки внахлёст. В этом случае операцию выполняют только через юракотомный доступ. Слабую часть диафрагмы захватывают и приподнимают, создавая шатёр диафрагмы хтя пликации. Онование этою шатра, тле желательно расположить купол диафрагмы, захватывают зажимом Алиса, сближая две стороны поднятой диафратмы и исключая ткани брюшной полости. Накладывают простые матрацные швы (рис. 9-2В). Как только матрацные швы от одною края купола до другою наложены от одного ограничения купола диафрагмы до противоположного ограничения, их одновременно затятивают. полнимая захваченным зажимом порцию диафрагмы, и последовательно связывают. Изолированную выпуклую часть диафратмы заворачивают на новый купол и подшивают матрацными швами (рис. 9-2Г).
Пликация диафрат мы. выполненая у тщательно выбранного пациента, немехтенно улучшает дыхательные симптомы и рентгенологические результаты исследования грудной клетки. Начальная типеркор-рекпия патологии, как показывает уровень диафрагмы на рентгенограммах трудной клетки, нередка, и обычно она разрешается через несколько недель. Если пациент не испытывает по существу улучшения симптоматики. это обьясняется или неудачной коррекцией дефекта, или некорректной диагностикой дисфункции диафрат мы и исходных дыхательных си.мп томов.
ПЛИКАЦИЯ ДИАФРАГМЫ И 249
Рис. 9-21
250 \\ ДИАФРАГМА
| 9-3. Пластика гигантских параэзофагеальных грыж
iiitан 1СКИС i тара эзофат сальные трыжи — вероятно. конечный этап широкого спектра нарушений, стзя занных с трыжами пищеводною отверстия диафрат мы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются на четыре типа.
•	Тип I: скользящая, или осевая, трыжа, характеризующаяся перемещением в средостение вдоль оси пишевода желудочно-пищеводного соединения без част и желудка. прилежащей к птицеводу.
•	Тип II: грыжа, в которой желудочно-пищеводное соединение находится в своём нормальном внут-рибрюшном положении, а часть дна желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы, располатаясь параэзофагеально.
•	Тип 111: комбинация типов lull. Желудочно-пищеводное соединение перемешается в средостение, а часть желудка проходит через параэзофагеальную щель и рядом с нитеводом (рис. 9-ЗА).
•	Тип IV трыжп типа III. при которых друiие органы брюшной полосттт. обычно толстая или тонкая кишка, проходят через пищеводное отверстие в средостение.
Все эти грыжи относятся к истинным грыжам, в которых трыжевой мешок заполнен содержимым. Грыжевой мешок состоит из внугригрудной фасции, париетальной плевры и дополнения к этим структурам пишеводною отверстия (так называемая диафрат -мально-пишсводная свя зка).
Гигантские параэзофат сальные трыжп — преимущественно трыжп 111 и IV типа, в грудную полос ^перемешается менее половины желудка. Пилорический отдел смешён вверх почти до пищеводною отверстия диафрат мы. Желудок часто претерпевает заворот по своей оси и по оси брыжейки, вследствие чего при эндоскопическом и ренттенодотическом исследовании выявляется комплекс, который трудно точно расшифровать (см. рис. 9-ЗА). Заворот создаёт относительную или полную обструкцию, часто приводя к таким симптомам, ка к т тослсобеден н ыс боли .рант «ее i iac ы ще i т ие и о т рыж ка. Перемещение большой массы ортанов при води т к поверхностному дыханию и одышке при нагрузке.
Паниен гам с подобными сими юмами при oivyiciBiin дру тих заболевании показана избирательная восстановительная операция. У некоторых пациентов развива-югся ущемление и странгуляция, следствием четостановится срочная операция, которая свя юна с увеличением риска, что сравнимое риском избирательной восстановительной операции. При отсутствии очевидных симптомов, связанных с гигантской параэзофагеальнои грыжей. пластика трыжи не показана.
Грыжесечение гигантской параэзофат сальной трыжи можно выполнять и j тора котомного, лапаротомного или лапароскопическою доев па. Выбор зависит ог сопутствующих заболеваний пациента, возможностей дтя операции удлинения пищевода и личных предпоч-тении хирурга. Пели операции одинаковы, не зависимо от выбранного доступа. Грыжу вправляют. трыжевой мешок иссекаю! и пищеводное отверстие диафратмы восстанавливают. Дополнительно рассматривают необходимость фундопликации и создания условий дтя прикрепления желудка к диафратме. чтобы предотврати рецидивы грыжи. Если выбран трансторакальный доступ, ход операции похож на операцию, описанную в разделе6-6. — на фундопликацию по Белеи. Грыжевое содержимое вправляют, трыжевой мешок иссекают и накладывают дополнительные стежки на ножки диа-фра! мы. чтобы обеспечить необходимый размер пищеводною отверстия.
Описан абдоминальный доступ дтя восстановления пищеводною отверстия диафратмы при гигантской параэзофатеальной трыже. котла удлинения пищевода не требуется. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок захватывают и опускаю» в брюшную полость (рис. 9-ЗБ). освобождая расстянутое соединение между трыжевым мешком и краем диафрагмальною отверстия. Грыжевой мешок рассекают вдоль этой линии и iyiio отслаивают oi подлежащих структур средостения тт париетальной плевры (рис. 9-ЗВ). Расслоение продолжают по окружности и отсекают (рыжевой мешок у нишеводно-желудочною соединения, в области прикрепления лиафра! мально-нищеводной свя зки.
ПЛАСТИКА ГИГАНТСКИХ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ ГРЫЖ // 251
Рис. 9-3 \
Грыжевом мешок
Пилорический сфинктер
Гастроэзофагеа. 1 ьнос соединение Диафрагмально-эзофагеальная -мембрана
Рис. 9-ЗБ
Рис. 9-ЗВ
252 \\ ДИАФРАГМА
Пищевод мобилизируют от тканей средостения на протяжении, достаточном для его низведения в брюшную полость на расстояние не менее 3-4 см. Грыжевое отверстие ушивают отдельными узловыми швами. Если ножки адекватного размера и протяжённости, накладывают простые швы, достаточные для сближения краёв ножек, чтобы закрыть отверстие (рис. 9-3Г). Если объёма тканей недостаточно для восстановления диафрагмы, выполняют пластику искусственным материалом, таким, как заплата Гортекс или другой подобный материал. Рандомизированные исследования показали, что дополнение обычной пластики укреплением заплатой Гортекс или другим искусственным материалом обеспечивает более надёжное закрытие грыжевых ворот, даже если реконструкция с применением протеза не показана. Вырезают заплату, диаметр которой на 5—6 см шире пищеводного отверстия. В середине вырезают отверстие, превышающее по размерам диаметр пищевода, и кольцо радиально рас
секают, чтобы разместить его вокруг пишевода. Разрез кольца ориентируют спереди, совмещая его с самым прочным местом окружности пищеводного отверстия диафрагмы. Заплату пришивают к диафрагме отдельными узловыми швами (рис. 9-ЗД).
Иногда очевидно, что во время закрытия пищеводного отверстия будет слишком большое натяжение швов, что не позволяет выполнить первичное закрытие без последующей их несостоятельности. В таких случаях применения искусственного материала, прилегающего к пищеводу, можно избежать, используя послабляющие разрезы. Это лучше сделать через грудной доступ (рис. 9-ЗЕ). Послабляющий разрез выполняют на расстоянии 8-10 см от диафрагмальных нервов, что позволяет свести ткани ножек без натяжения. Область послабляющих разрезов закрывают искусственным материалом. Размещение заплаты вдали от пищевода помогает избежать его эрозии в месте контакта с заплатой.
ПЛАСТИКА ГИГАНТСКИХ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ ГРЫЖ И 253
254 \\ ДИАФРАГМА
 9-4. Пластика врождённых диафрагмальных грыж
На рис. 9-4А изображены два частых типа врождённых диафрагмальных грыж. Грыжа Морганьи образуется спереди в ле(|х?ктс диафрагмы, простирающемся о г парастернальной области латерально на протяжении 5-10 см. Глубина дефекта, как и его размер, колеблется. Грыжу просто достичь из брюшной полости, лапароскопическая или открытая техники вполне достаточны для восстановления. Пластика через открытый или малоинвазивный торакальный доступ описана, хотя и более затруднительна, чем из абдоминального доступа. Небольшие грыжи с достаточным объёмом ткани для пластики после вправления грыжевого содержимого ликвидирую! одиночными ухто-выми или восьмиобразными швами (рис. 9-4Б). Свободный край диафрагмального дефекта подшивают к передней брюшной стенке, если недостаточно тканей в этой области.
Чаше всего диафрагмальной ткани недостаточно, чтобы осуществить первичное закрытие, поэтому требуется пластика дефекта протезом. Содержимым грыжевого мешка обычно служит сальник ши толстая кишка. Для вправления грыжевого содержимого может
потребоваться разделение спаек в плевральной полости. Как только края дефекта определены, формируют заплату из синтетического материала соответствующего размера. Сначала подшивают задний край, затем боковые края, заботясь о гом, чтобы не допустить попадания в швы содержимого грудной полости (рис. 9-4В), используя лапароскопическую технику — интерпозицию. Инсуффляция углекислого газа значительно облегчает это. Передний край заплаты подшивают к свободному краю диафрагмальной ткани при её наличии или к передней стенке грудной клетки с помошью механического шва (рис. 9-4Г).
Грыжа Бохдалека встречается в заднелатеральной области и часто характеризуется довольно большим дефектом диафрагмы у новорождённых, сочетающимся с гипоплазией лёгкого в различной степени или даже агенезией. Для взрослых не характерны такие пороки в этой возрастной группе грыжи Бохдалека имеют умеренный размер с небольшой гипоплазией лёгких или без неё (см. рис. 9-4А). Из-за своей локализации эти грыжи более доступны через грудную клетку;
ПЛАСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ // 255
Грыжа Бохдалека
256 \\ ДИАФРАГМА
чем через брюшную полость. Применение малоинвазивной техники возможно у детей (кроме младенцев), находящихся в удовлетворительном состоянии, и взрослых, ранее не оперированных. Этот метод могут применять только хирурги, обладающие опытом малоинвазивных операций на диафрагме. В большинстве случаев лучше использовать торакотомный доступ через седьмое—восьмое межреберье. Дефект может быть небольшим и поддаваться первичной пластике после вправления содержимого грыжи, особенно если остаётся мышечный край диафрагмы (рис. 9-4Д).
Пластика больших грыж Бохдалека трудна. Содержимое грыжевого мешка иногда плохо вправляется из-за положительного внутрибрюшного давления,
объёма брюшного содержимого, которое нужно опустить, и в результате не хватает места в брюшной полости. Сразу после завершения вправления определяют края диафрагмы. Обычно обнаруживают полное отсутствие тканей диафрагмы у грудной стенки со стороны дефекта. Лёгкое отводят в переднемедиальном направлении (рис. 9-4Е). Дефект закрывают заплатой «1ортекс» или подобным материалом. Края заплаты подшивают к свободному краю диафрагмы вдоль дефекта. Заднелатеральный край подшивают к грудной стенке (рис. 9-4Ж). Для гарантированного закрытия используют матрацные швы, которые иногда закрепляют на тампонах на наружной поверхности, отделённой от рёбер грудной стенки.
ПЛАСТИКА ВРОЖДЁННЫХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ // 257
Рис. 9-4Ж
258 \\ ДИАФРАГМА
I 9-5. Пластика травматических диафрагмальных грыж
Травматические диафрагмальные |рыжи возникаю] в результате тупой или проникающей |равмы. Различаю! острые и хронические травматические грыжи в зависимости oi времени, прошедшею с момета грав.мы. Большинство травматических грыж необходимо опсрирова i ь. как только они дна! ностированы. потому что внутрибрюшное давление, в противоположность отри нательному внугригрулному давлению. приводи! к увеличению грыжи с течением времени. Несмотря на то что большинство травматических грыж затрагивают левый купол диафра1мы. в этом атласе иллюстрирована пластика правой диафрагмальной грыжи из-за некоторых особенностей пластики |рыжи справа, которые не встречаются слева. Этот атлас иллюстрирует лечение хронической грыжи. Koi да сталкиваются с осiрой диафрагмальной ।рыжей слева, для восстановления используют абдоминальный доступ. При хронических грыжах с обеих сторон лучше использова!ь |рансторакальный дос।ун. В особенности он предпочтителен при правосторонних хронических грыжах, потому что пластика через абдоминальный доступ осложнена присутствием печени.
При боковой торакотомии в восьмом межреберье сразу видно грыжевое содержимое. Слева чаше обнаруживают желудок, селезёнку и толстую кишку, справа — печень (рис. 9-5А). В зависимости оттого, сколько времени прошло после травмы, может возникнуть необходимость в рассечении сращений между органами брюшной полости, лёгким и париетальной плеврой. После этого органы брюшной полости акку-
рапто вправляю! через отверстие в диафрагме. Когда в грудную клетку смешён большой сегмент печени, дефект может оказаться недостаточным для низведения печени в брюшную полость. В этом c.ny^iae отверстие увеличивают боковым разрезом, пал сегментом печени, который нужно опустить. Как только органы брюшной полости вправлены, определяют края дефекта диафрагмы и захватывают их зажимами. Это обеспечивает ретракцию диафрагмы для рассечения сращений. вьпя-гивание диафрагмы и погружение содержимого брюшной полости каудально. позволяя создать условия ,!ля последующей пластики (рис. 9-5Б).
Хотя обычно при травматических грыжах диафрагмы нет потери ткани, особенно в ре зуды a ie i упои травмы, изредка это возможно. Целесообразны попыт -ки закрыть дефект сразу. Если при операции был сделан послабляющий разрез в диафрагме, его закрывают в первую очередь восьмиобразпыми швами. Размер дефекта оцениваю! после сопоставления краёв диафрагмы пол натяжением. Заплату «Гортекс* или заплату из другого синтетического материала толщиной 2 мм вырезание запасом 1-2 см. Сначала к шилак» подшивают медиальный край диафрагмы, начиная от НПВ (рис. 9-5В). Швы накладывают циркулярно с оптимальным шагом, сохраняя умеренное натяжение диафра!мы. Их оставляю! несвязанными, пока не наложат все швы. Необходима осторожность. чтобы не зажать заплатой НПВ в области заднемедиальной части отверстия. Когда все швы наложены, заплата и диафрагма сопоставлены. швы завязываю!, равномерно распределяя натяжение на заплату (рис. 9-5Г).
ПЛАСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ// 259
Рис. 9-5Г
Глава 10
Трахея
| 10-1. Анатомия
Трахея — орган почти цилиндрической формы, который простирается от шитовидного хряща на шее на уровне VI шейною позвонка до карины в среднем средостении на уровне V грудного позвонка (рис. 10-1 А). Трахея состоит и* хрящевых незамкнутых колец, которые образуют переднюю и боковые поверхности, и мышечно-перепончатой части сзади. Её средний размер у взрослою 10-11 см в длину; она может варьировать в зависимости о г роста человека. Поперечный наружный диаметр трахеи — 2 см у мужчин и 1,5 см у женшин. У взрослою человека на I см длины приходится I 2 кольца.
Шейный отдел трахеи связан с поверхностной и глубокой шейной фасцией и под подъязычным и мышцами. 11—IVкольца покрыты перешейком щитовидной железы. Сзади трахея связана с нитеводом, который лежит между ней и позвоночным столбом. Возвратные гортанные нервы лежат внутри или рядом с бороздой между пищеводом и трахеей. Сбоку, на уровне V-VI колец трахеи, располагаются доли шитовидной железы. Общие сонные и нижние щитовидные артерии прилежат к трахее.
Грудной отдел трахеи, составляющий половину се длины, спускается вниз ш грудиной и достигает позвоночного столба рядом с её бифуркацией. Угол между трахеей и грудиной с возрастом увеличивается; у пожилых людей и людей с кифозом этот угол больше. Начальный отдел трахеи расположен за рукояткой грудины и проходит между левой обшей сонной артерией слева и плечеголовной артерией справа. Далее трахея проходит позади плечеголовной вены и артерии и в конечном счёте спускается позади аорты (рис. 10-1 Б).
Как и на шее. пищевод лежит между трудным отделом трахеи и позвоночным столбом. Сбоку и справа трудная трахея соприкасается с правым лёгким, плечеголовной веной, ВПВ, правым блуждающим нервом и непарной веной. Слева трахея соприкасается с дутой аорты, левой общей сонной и левой подключичной артерией. Бифуркация лёгочного ствола расположена кпереди от бифуркации трахеи.
Кровоснабжает трахею штпошейпый ствол через нижние щитовидные артерии (рис. 10-1 В). Обычно нижняя щитовидная артерия даёт к верхней части трахеи три ветви, которые соединяются и формируют продольные сосуды, лающие сегментарные ветви. Грудной отдел грахси кровоснабжаюг ветви подключичной. безымянной, бронхиальных и межрёберных артерий. Эти сосуды подходят к трахее сбоку от продол иной сосудистой сети, которая питает пространства между хрящевыми кольцами. Сами кольца кро-воснабжаются из сосудов подслизистого слоя, свидетельствуя. что постоянное давление на слизистую может привести к ишемии и некрозу колен, вызывая рубцевание и стеноз. Перепончатая часть трахеи кро-воснабжаегся ветвям и второго порядка, которые берут начало от пищеводных сосудов и не играют значит ельной роли в кровоснабжении трахеи. Этот факт показывает, что рассечение спереди и сзади возможно бе5 серьёзного нарушения трахеального кровоснабжения. Венозный отток осуществляется преимущественно через сосуды нижнего щитовидного нетто зною сплетения. Трахею иннервируют ветви блуждающих нервов, возвратные гортанные нервы и симпатические стволы.
АНАТОМИЯ // 261
Рис. 10-1Б
Рис. 10-1В
Щиговитный хрящ
11Ьповитная же теза
Верхняя бронхиальнаяаргерия
Верхняя щитовидная артерия
Блуждающий нерв
Возвраты»» । органный нерв
Нижняя ши тони тая артерия
Рёберно шейный ствол
Щитошей н ы й ствол
Позвоночная артерия
Внутренняя ।рудная артерия
262 \\ ТРАХЕЯ
I 10-2. Резекция стеноза трахеи
В последние десятилетия, вопреки усовершенствованиям эндотра.хеальных фубок. постинтубационный и нос трахеостомический рубцовый с i енот трахеи остаётся наиболее частым показанием к её резекции. Варианты стеноза:
•	стеноз от воздейсызия манжеты интубационной трубки, чаше образующийся в верхнем и среднем отделе трахеи (рис. 10-2А>;
•	стеноз, связанный с дефектом пенни на месте трахеостомии:
•	подглоточный стеноз вследс!вне повреждения тканей nepciневидного хряща при крико!ирео-идостомии или применении эндотрахеальной трубки большою размера:
•	глоточный стеноз, вызванный энлотрахеальной трубкой. распола1ак)шсися напротив юлосовых связок или тканей черпаловидною хряща.
Этот раздел посвяшсн лечению рубцовою cieiiom в верхнем и среднем отделе ipaxen.
Рубцовый стеноз обычно локализуется на расстоянии 3-4см от голосовых связок, но точное его расположение зависит от локализации манжеты при интубации. Манжеточный стеноз развивае!ся не во время экс1убаиии, а по прошествии нескольких дней или недель в результате рубцевания тканей. Эт иология ман-же!очного стеноза — трансмуральная ишемия нескольких смежных колен трахеи. В этом случае местное лечение, такое, как лазерная ре зекция, не даё| .синельною сюйкого эффекта. Однако дилатация, стентирование и лазерное лечение могуч на некоюрое время и збавить больного от одышки, что позволит вы но. hi шь плановую операцию по ликвидации стеноза.
Во время операции, если паинекiy для проведения итубации необходимо выполнить дилатацию, месю стеноза визуалк зируют с помощью жёсчкою бронхоскопа после вводного наркоза. При стенозе размером 5 мм и более дилатацию начинают жёсчким бронхоскопом диаметром 7 мм. далее вводят бронхоскопы диаметром 8 и 9 мм. после чего определяют локализацию и cieiieiib стеноза. Если лиамеip стенозирован
ного участка меньше 5 мм, пищеводные лилатаюры Джексона проводят ниже ригидною ру она, чюбы расширить С1еноз в дос га гоч noil мере, что позволило бы обеспечить прохождение жёсчкою детскою, а затем и взрослою бронхоскопа. После лила гании ipaxen пациента интубирую! лыофахсальной трубкой диаметром 6 или 7 мм. подготавливая к резекции.
Резекцию рубцового сченоза трахеи почти все!ла выполняю! через нижний воро!пиковый разрез, который иногда сочснши с частичной ciepnoioMiieii (рис. 10-2Б). Пациента укладываю! на спину и запрокидываю! ему i олову назад, чтобы обеспечть максимальный доступ к ipaxee. Необходимо расположить пациента гак. чюбы по окончании операции шею можно было вернуть в исходное положение. Лоску гы ПОДКОЖНО!! МЫШЦЫ ШСИ СДВИГДТО Г llpOKCHMLLIbHO и дистально. передние мышцы разделяют по средней липни. Перешеек щитовидной железы пересекают, а доли отделяют в сюроны. Рассечение трахеи выполняют по её передней поверхносш проксимально и дистально. Циркулярное рассечение oiраничивают юлько областью стеноза, расширяя ею не более чем на 5-10 мм проксимально и лисныыю от стеноза. Диссекцию трахеи выполняют непосредс! венно по cienKc ipaxen и хрящевых 1каней. чюбы предо!вра-1ить повреждение возврашых гортанных нервов.
Обласи» стеноза идент ифинирую! при осмотре или визуализирую! с помощью бронхоскопии. В большинстве случаев повреждение локализуйся проксимальнее. чем было выявлено при первичном осмоiре (рис. 10-2В). Накладывают направляющие швы. дис-шльпую часть ipaxen итубируют через операционное ноле эндограхеальной трубкой мною размера, чюбы обеспечить вен шлянию для дальнейших манипуляций. Cicho тированный учасюк ipaxen рассекаю! проксимально. пока не достигну! нормальной ipaxen: повреждённый ceiмент удаляю! (рис. 10-2Г). Полезно осмо1реть изнутри, в каком сосюянии находя 1ся ткани концов осцнзшейся трахеи, ч юбы опекип> воз-можноегь наложения анасюмо за.
РЕЗЕКЦИЯ СТЕНОЗА ТРАХЕИ // 263
264 \\ ТРАХЕЯ
Шею пациента сгибают вперёд и оценивают степень соответствия концов трахеи. Длина отрезка трахеи, которая может быть резецирована, зависит от роста, возраста, пола и телосложения пациента. Дополнительную длину можно обеспечить за счёт переднего и заднего выделения проксимальной и дистальной части трахеи. Если необходимо, выполняют выделение и опускание гортани, что дополнительно обеспечивает 1-1,5 см длины и уменьшает натяжение анастомоза. Сначала накладывают задние швы, начиная с концов хряшевых колец и проводя их через перепончатую часть трахеи (рис. 10-2Д). Этот сегмент можно приблизить с помощью непрерывного шва или отдельных швов рассасывающейся плетёной нитью или мононитью 4-0. Дополнительно накладывают простые или восьмиобразные швы,
чтобы соединить оставшуюся часть трахеи (рис. 10-2Е). Эндотрахеальную трубку, введённую через операционное поле, извлекают, а пациента реинтубируют через образующийся анастомоз. Направляющие швы завязывают, чтобы сопоставить концы трахеи вместе; завязывают швы анастомоза. Доли щитовидной железы сближают поверх анастомоза. Его можно укрепить участком передних мышц, который мобилизуют для этой цели (рис. 10-2Ж). Лоскут передних мышц можно также поместить между анастомозом и безымянной артерией, если она проходит рядом с ним.
Пациента экстубируют в операционной. В послеоперационном периоде он должен находиться в положении с согнутой шеей. В некоторых случаях с этой целью уместно наложить шов между подбородком и передней грудной стенкой.
РЕЗЕКЦИЯ СТЕНОЗА ТРАХЕИ // 265
Рис. 10-2Ж
266 \\ ТРАХЕЯ
В 10-3. Резекция бифуркации трахеи
Резекция бифуркации трахеи — технически сложная операция, чреватая но 1С1щиалы1ыми жизненно опасными осложнениями. Для он i имальпого исхода необходимы тщательный oioop папистов и планирование операции. Основное показание к резекции бифуркации — немелкоклеточный рак лёгкою с поражением карины и бе? метаема job в лимфатические утлы средостения. Другие показания первичные опухоли дыхательных пулей, такие, как желе зисю-кисю зныи рак. и другие редкие доброкачественные и злокачественные новообра тования.
Проводят тщательное предоперационное обследование пациентов, чтобы убедиться в наличии лёючпою резерва .cm осуществления резекции лёi кою - ло необходимо нрелусмо1ре1 ь .ня болыниненза наниен-1ов. полвср1аюи1и\ся резекции бифуркации ipaxen. Противопоказания к резекции бифуркации ipaxen:
• применение стероидных гормонов в анамнезе, которые чреваты возникновением послеоперационных осложнений;
• необходимость длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде;
•	метастазы в медиасшпальные лимфатические у злы при выполнении операции по поводу немел-кокле ।очною рака jici кою;
•	необходимоеibрезекциибольшою у чашка трахеи (4см и более), если планирую! акасюмоз между трахее)! и левым главным бронхом;
•	лучевое лечение области средостения в анамнезе.
Пациентам с немелкоклеточным раком лётких. которым показана резекция бифуркации ipaxen. необходима медиастиноскопия, чтобы оценить состояние лимфатических узлов средостения и бифуркации трахеи. Выполнение дистанционной медиастиноскопии со временем вы зывае! фибро з в плоское i и ра зре за. усложняя последующую резекцию.
Успех операции в значтельнои ciciicini закисиi oi правильное।и выбора анесгезиоло1 ическою пособия. Паписта необходимо зкшубирова1ь в раннем послеоперационном периоде. Использование лвуxnpocBci-ной ।рубки усложняе! резекцию бифуркации; вмссю лою использую! жёс1кую .шло трахеальную iрубку малою размера. Ес можно лежо провести в левый тлавный бронх, обеспечив однолёючную вентиляцию во время операции, и чере з сформированный трахеобронхиальный анастомоз, не повреждая ею. Малый размер олнопросветой инlyoannonnon iрубки при-юден для ттшубаттии нациста через стерильное операционное ноле перед наложением анастомоза. Для успешною исхода операции очень важно поддерживать постоянный контакт с анестезиолоюм. ко юры и должен владеть навыками вен шлянии одною лёткою и знать ход операции.
Операцию выполняют через сiандарiную заднебоковую торакотомию справа, чюбы обеснечи i калек-
вашый доступ к трахее и её бифуркации. И но безу словно, если вместе с резекцией бифуркации ipaxen планируют ре зекциюиравоюлёт кою. Альтернат ивные .юступы. (акис. как срединная шерноюмия или ензорчагый разрез, применяю), если выполняю) изолированную резекцию бифуркации трахеи или торакоскопическое разделение лёгочных сосу юв с последующей срединной стернотомией для иульмоижю-мии с резекцией бифуркации трахеи слева. После открытия Iрудной клоки выполняю) ревизию для опенки one рабе, т ьнос т и.
Как юлько установлено, чю операция возможна, лёгочные сосуды изолируют, перевязывают и пересекают. если планируется расширенная резекция лёгкого как часть резекции бифуркации ipaxen. Трахею и левый 1 лавиый бронх перссекакн юлько в пределах, необходимых .ня выполнения резекции. Дополни тельный циркулярный разрез свыше лих О1раиичений приводи! к нарушению кровоснабжения тканей. залейсню-ванных в формировании анасюмоза. При правостороннем доступе к ipaxee нужно быть осюрожным. чтобы не повредить возвратный i органный нерв.
Чтобы ограничит», натяжение планируемою анастомоза. тупо освобождают трахею в пре трахеальной области на уровне входа в грудную клетку. Подобное разделение можно выполишь и в области левого (давно) о бронха спереди, обеспечив дополни тельное у.шипение. Освобождение ворот лё) koi о позволяем увеличи)ь иро1яжённос1ь дыхательных путей на несколько сан in Mei ров. но л о не все i ла возможно. Например, при правосюроннсй иудьмон зкюмии в сочетании с резекцией бифуркации ipaxen через правую заднебоковую юракоюмию невозможно выделить ворога левою .icikoio Выделение Bopoi правого .чёткого необходимо у пациентов, у которых планируют осуществить резекцию бифуркации с реимплатанией правою iданного бронха в ipaxeio. Для лото обычно делают L-образный разрез перикарда книзу oi ворот .icikoio с разделением (канеи между нижней лёт очной и нижней полот) веной. Дополнительное удлинение можно полу чип» полным циркулярным выделением корня с разрезом нсрикада. Такие освобождающие мероприятия лучше проводин» перед рассечением лыха1ельных путей.
В случае пульмоюкюмии справа бифуркацию отсекают сверху от ipaxen, снизу oi левою 1лавною бронха и удаляют (рис. 10-ЗА). Левый тлавный бронх интубируют через операционное поле. На трахею и левый шавный бронх накладываю! удерживающие швы (рис. IO-ЗБ). Отдельные рассасывающиеся швы накладываю! для юю. чюбы сблизить ли две структуры (рис. 10-3В), После тото как швы наложены. временную эндотрахсальную трубку удаляют, а в просвет левою навного бронха уаанавливают постоянную (рис. 10-ЗГ). Несмотря на ю чю швы наложены с
РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ // 267
268 \\ ТРАХЕЯ
разными промежутками между ними, удаётся сблизить отрезки и добиться их соответствия. Направляющие швы завязывают, чтобы сопоставить концы трахеи; завязывают швы анастомоза. Швы анастомоза и удерживающие швы завязывают, чтобы снять напряжение с анастомоза. У пациентов с высоким риском осложнений анастомоз обёртывают васкуляризированной тканью, например сальниковым лоскутом. До окончания операции анастомоз визуализируют при помощи бронхоскопа. Пациента экстубируют как можно раньше, идеально — в операционной. Сгибание и разгибание шеи не влияет на подвижность грудной части трахеи, поэтому нет необходимости накладывать швы, фиксирующие шею пациента в согнутом положении.
Альтернативой анастомозу конец в конец при пластической хирургии бифуркации трахеи может служить анастомоз конец в бок между трахеей и главным или долевым бронхом. Анастомоз «конец в бок» накладывают. подобно анастомозу «конец в конец», но с двумя важными отличиями. Во-первых, отверстие для анастомоза образуют, удаляя немного ткани трахеи, получая овальное отверстие. Это отверстие должно располагаться в хрящевой части трахеи.
нс затрагивая её перепончатую часть. Во-вторых, место вскрытия должно быть расположено на расстоянии не менее 1 см от пересечённого конца трахеи, чтобы избежать ишемии тканей, используемых для создания анастомоза конец в конец (рис. 10-ЗД).
Кроме описанной выше методики пульмонэкто-мии с резекцией бифуркации существуют и другие способы восстановления дыхательных путей после резекции бифуркации трахеи. Если правый главный или промежуточный бронх сохранён после резекции бифуркации, формируют анастомоз конец в конец с коротким правым или левым бронхом (рис. 1О-ЗЕ). Между оставшимся бронхом и трахеей выполняют анастомоз по типу «конец в бок», как описано выше. Этот высокий анастомоз обычно требует освобождения корня лёгкого на стороне высокого анастомоза, чтобы устранить натяжение так, как это возможно. Другая ситуация, когда остаются бронхи с двух сторон после резекции бифуркации, образуют новую карину, анастомозируя оба бронха и трахею (рис. 10-ЗЖ). Этот метод уменьшает натяжение анастомоза, но образует сливающуюся линию швов, которая подвергает анастомоз увеличенному риску ишемических осложнений в области угла, где линии швов соединяются.
РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ // 269
270 \\ ТРАХЕЯ
10-4. Лечение пищеводно-трахеального свища
Приобретённый пищеводно-трахеальный евши возникает в результате злокачественной опухоли. травмы, ятротенного повреждения. инфекции, стентирования н интубации .ня вентиляции. В лом разделе рассмат-ривается лечение интубапттоттттых повреждений. приведших к доброкачественному приобретённому пищеводно-трахеальному свищу. Факторы риска возникновения такого повреждения — применение тлюкокор-1ИКОИДОВ. сахарный диабет, инфекции, перераздуванне манжеты и чрезмерное движение трубки при интубации трахеи. Присутствие назогастральною зонда также увеличивает риск образования свита. При подозрении на наличие свиша выполняют рснт-। енот рафию или комнью1ерную томографию трудной клетки, получше выполнить эндоскопическое исследование. Бронхоскопия позволяет оценить локализацию свита, расстояние oi свита до юлосовых связок и бифуркации трахеи. Состояние трахеи оценивают, чтобы определить размеры фистулы и степень трахеобронхита (рис. 10-4А): эта дифференцировка важна для выборасоответствующегохирургическоюлсчсния. Эзофагоскопия может помочь в выявлении свища, но не представляет достаточной информации для выбора лучшего метода лечения.
Лечение начинают с удаления назогастральною зонда, если он имеется, и введения тасгросгомической трубки, если необходимы желудочная декомпрессия или дренаж. Питание поддерживают через еюностому или используют парентеральное низание. Пациента держат в положении с поднятой толовой, чтобы уменьшить риск аспирации рефлюксного желудочною содержимою. Проводят активную санацию трахеобронхиальною дерева. В большинстве случаев нет необходимости выключать пищевод, и нужно этого избетазь. так как это существенно осложнит будущую реконструктивную операцию. Если туалет бронхиального дерева неадекватен, может быть пока зано выключение пишевода. Все усилия необходимо направлять на удержание пациента от вентиляции, поддерживая оптимальные условия дтя будущей восстановительной операции.
Для успешной пластики пищеводно-трахеальною свиша очень важно адекватное анестезиоло!ическое лечение пациента. Поддержание адекватной вентиляции. несмотря на наличие свища, требует эндо трахе
альной интубации после вводною наркоза с расположением баллона дистальнее свиша. Если необходимо пересечение трахеи, пациента временно интубирую! через операционное ноле, как описано в разделе 10-2. Дистальные свищи создаю! дополнительные трудно-ст и анестезиолоту и хирурт у. Сначала может ио требоваться высокочастотная вентиляция, но длительное применение эюй метлики приводи! к iиперкапнии и ацидозу. Если возможно, трахею пересекают дистальнее свища, а главные бронхи интубируют через операционное поле с помощью отдельных трубок маленького диаметра, чтобы обеспечить адекватный тазообмен. Усилия должны быть направлены на то. чтобы после окончания операции пациент мог дышать самостоятельно, без дополнительной поддерживающей вен । илянии.
При небольших размерах свиша и неизменённой трахее применяют хирурт ическое восстановление через боковой доступ. Выполняют шейный разрез, трахею мобилизуют от пищевода, избетая повреждения во звратного гортанною нерва. И нот да нерв может вовлекаться в воспалительный процесс. В таком случае, чтобы избежать его повреждения, надо выделить нерв ниже места воешь тения и продолжать рассечение в проксимальном направлении в изменённой зоне рядом с ним.
Установив локализацию свиша. ею рассекают (рис. 10-4Б). Для восстановления перепончатой части трахеи применяют одиночные рассасывающиеся швы. Узлы завязываю! снаружи. Пишевод закрывают двухрядным швом: слизистую оболочку — одиночными рассасывающимися швами, а лежащий сверху мышечный слой — непрерывным швом (рис. I0-4B). Важно, чтобы между двумя линиями восстановления располагалась васкуляризованная ткань. С этой целью обычно применяют лоскут передних мышц шеи. Лоскут подшивают к пищеводу ио окружности (рис. 10-4Г). Обычно после восстановления нет необходимости в применении дренажа. Пациента экстубируют при завершении операции. Если требуется трахеостомическая трубка, по возможности применяют трубку без манжетки. Если необходиматрахеостом ическая трубка с манжеткой, применяют трубку с расширенной трахеальной частью, а баллон располатаюг дистальнее места операции.
ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНОГО СВИЩА // 271
Рис. 10-4 \
Трахеопищеводный свищ
Рис. 10-4Г
272 \\ ТРАХЕЯ
Пациентам с циркулярным стенозом трахеи в сочетании с пищеводно-трахеальным свищом требуется резекция трахеи как часть восстановительной операции. Применяют доступ, который обеспечивает наилучшую экспозицию для закрытия свища. Выполняют воротниковый разрез, сохраняя возможность проведения частичной стернотомии. Трахею выделяют по методике, описанной в разделе 10-2. Разрезы выполняют непосредственно по стенке трахеи, чтобы уменьшить риск повреждения возвратного гортанного нерва. Рассекают трахею проксимально и дистально от повреждённой порции трахеи довольно ограниченно для сохранения кровоснабжения остающейся трахеи. Интубируют через операционное поле дистальную часть пересечённой трахеи (рис. 10-4Д). Повреждённый участок трахеи отделяют от прилегающего пищевода и отсекают от свиша. Разрез трахеи продолжают в проксимальном направлении, пока не достигнут нормальных
тканей трахеи. Проксимально и дистально отсечённый повреждённый участок трахеи удаляют.
Края пищеводного дефекта иссекают, оставляя только жизнеспособную ткань. Пишевод закрывают двухрядным рассасывающимся швом, слизистую оболочку— одиночными узловыми швами, мышечный слой — непрерывным швом или одиночными узловыми швами (рис. 10-4Е). Хорошо васкуляризованный лоскут тканей, обычно из передних мышц шеи, мобилизуют и закрывают шов на пищеводе (рис. 10-4Ж). На концы трахеи сбоку накладывают удерживающие швы, циркулярно накладывают анастомозирующие швы тонкими рассасывающимися нитями. Эндотрахеальную трубку, установленную через операционное поле, удаляют. Постоянную эндотрахеальную трубку устанавливают через анастомоз. Форм ирование анастомоза завершают, как описано в разделе 10-2 (рис. 10-43).
ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНОГО СВИЩА // 273
274 \\ТРАХЕЯ
10-5. Хирургическое лечение подсвязочного стеноза
Подсвязочный стеноз — синдром, более трудный для лечения, чем стеноз среднего отдела трахеи. Подсвязочный стеноз может сочетаться со связочным стенозом и/или дисфункцией голосовых связок, и эти проблемы необходимо полностью оценить эндоскопически перед любой операцией.
При изолированном подсвязочном стенозе (рис. 10-5А), который обычно обычно возникает в результате проксимальной трахеостомии или крикотирео-идостомии. трахею нельзя иссекать циркулярно для возможной резекции из-за вероятности повреждения возвратных гортанных нервов, расположенных в области перстневидного хряща. Вместо этого выполняют переднюю резекцию и рубцовую ткань резецируют от внутренней поверхности задней стенки перстневидного хряща, чтобы восстановить обычный просвет дыхательного пути. Операцию начинают, как описано в разделе 10-2, с выделения передней поверхности шейного отдела трахеи до уровня нижнего края щитовидногохряща. Протяжённость стенозированного сегмента часто можно определить уже при осмотре поверхности трахеи, но ригидная бронхоскопия помогает уточнить дистальный край.
Передняя область резекции, которая идёт от нижнего края щитовидного хряща к нижнему краю стенозированного сегмента, показана на рис. 10-5Б. Выше и латеральнее резецированного края погружаться не следует, оставляя заднюю половину перстневидного
хряща и возвратные гортанные нервы нетронутыми. Ниже выполняют стандартную переднюю резекцию. Лоскут перепончатой части трахеи сохраняют, поскольку он реконструирует заднюю пластину перстневидного хряща.
Дистальный конец стенозированного сегмента пересекают, адаптируя мембранозную часть, какописано выше. Пациента реинтубируют через операционное поле. Выполняют верхнюю резекцию, адаптируют перстневидный хрящ, как описано раньше. Истинные голосовые связки легко визуализируют во время этого этапа операции, что помогает определить границы области резекции. Рубец отсекают от задней перез невидной пластины, восстанавливая нормальный просвет гортани в этой области. Удерживающие лигатуры накладывают латерально в области голосовой щели и пересечённой трахеи. Тонкие отдельные рассасывающиеся швы накладывают от вершины лоскута перепончатой части трахеи до вершины обнажённой области перстневидной пластины (рис. 10-5В). Накладывают дополнительные швы, чтобы завершить выравнивание перстневидной пластины. Эндотрахеальную трубку, установленную через операционное поле, удаляют, задние швы затягивают после натяжения удерживающих лигатур, чтобы совместить сопоставленные фрагменты трахеи и гортани. Швы затем накладывают на ригидную часть гортани и затягивают, завершая анастомоз (рис. 10-5Г). Лечение в послеоперационном периоде подобно описанному в разделе 10-2.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДСВЯЗОЧНОГО СТЕНОЗА // 275
276 \\ ТРАХЕЯ________________________________
| 10-6. Лечение травмы трахеи
Травма трахеи возникает в результате тупою воздействия или проникающих ранений. Тупая травма, включающая резкое торможение, разгибание, баротравму обычно вызывает разрыв трахеи без потери ткани. Проникающие ножевые ранения также не сопровождаются потерей ткани, и их лечить наиболее просто. Проникающие огнестрельные ранения и ранения, полученные в результате взрыва, вызывают потерю мягких тканей. Все повреждения подлежат хирургическому лечению.
При экстренном лечении ран трахеи должна быть исключена слепая интубация пациентов. Если интубация необходима, лучше всего проводить контролируемое введение, предпочтительно с помощью гибкого бронхоскопа, чтобы избежать введения трубки в ложный ход (рис. I0-6A). Если рана расположена проксимально. а поступление воздуха нестабильно, выполняют трахеостомию в области раны, избегая повреждения здоровых тканей трахеи. Шею пациента фиксируют в нейтральном положении до исключения повреждения шейною отдела позвоночника и спинного мозга. Лечение повреждения трахеи проводят одновременно с остановкой кровотечения, реанимационными мероприятиями и оценкой других повреждений.
Если просвет трахеи стабилен и функция сохранена, лечение повреждений проводят экстренно или отсрочено, в зависимости от общего состояния пациента и сопутствующих повреждений. Выбор операции зависит от локализации повреждения. Простые разрывы шейного отдела трахеи ушивают. Большинство других шейных ран, включая разрывы и раны, полученные в результате взрыва, требуют хирургической обработки, циркулярной резекции и наложения анастомоза. Такие обширные повреждения часто сопро
вождаются повреждением смежных органов. Как только устанавливают контроль над функцией внешнею дыхания, выполняют восстановление повреждённых соседних органов, пластику пищевода и сосудов (рис. 10-6Б). Как и при избирательных операциях, зону пластики пищевода в этой ситуации отделяют от ушитой трахеи лоскутом из местных тканей (рис. 10-6В). Повреждённый шейный отдел трахеи восстанавливают и укрепляют местными тканями (рис. 10-6Г). В некоторых тяжёлых случаях необходима длительная интубация трахеи из-за дыхательных расстройств, связанных с двусторонним повреждением возвратных гортанных нервов или сердечно-сосудистой недостаточностью. В подобных ситуациях пациенту1 устанавливают эндотрахеальную трубку каким образом, чюбы манжета была расположена дистальнее места пластики.
Для хирургического лечения внутригрудных ран трахеи, правого и левою главного бронха, локализованных на расстоянии 1.5-2 см от бифуркации трахеи, выполняют заднебоковую торакотомию справа, при более дистальных повреждениях левого главного бронха — торакотомию слева. Рваные раны ушивают, если нет потери тканей. Повреждения, сопровождающиеся потерей ткани, резецируют и восстанавливают по стандартной методике, описанной ранее. Очень важно укреплять линию восстановительного шва лоскутом из местных тканей, что гарантирует адекватное заживление. Пациента лечат так. чтобы в конце операции его можно было экстубировать. Если ранняя экстубация невозможна, то высок риск несостоятельности анастомоза. Во время искусственной вентиляции лёгких осуществляют бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ТРАХЕИ // 277
278 \\ ТРАХЕЯ
В 10-7. Лечение свища между трахеей и плечеголовной артерией
Свищ между трахеей и плечеюловной артерией — опасное для жиши осложнение. которое плохо поддастся лечению. Он развивается низко в плечеголовной артерии на протяжении I—2 см от места отхождения от дуги аорты, вовлекает шли тою стенку артерии, проникая скво я» неё в переднюю стенку трахеи (рис. Ю-7А). Самая часгая причина эрозия, вызванная манжетой или конном трахеостомической трубки (рис. Ю-7Б). Кот да пациент находится на искусственной вентиляции лёгких, перегиб вентиляционного шланга выше интубационной трубки может вызвать прижатие манжеты или конца трубки к передней стенке трахеи в области её прилегания к артерии. Эрозия трахеи в результате окружающею воспаления вызывает образование сращений между трахеей и артерией. Постепенно эрозия углубляется, проникая в артерию. Если свищ расположен на уровне манжеты, кровь через трахею попадает в лёгкие и ротовую часть глотки. Если же он находится на уровне трахеостомической трубки, то кровь выходит непосредственно из трахеостомы. У пациентов, у которых трахеостомическая трубка расположена низко или плечеголовная артерия находится очень проксимально, возрастает риск образования свища (см. рис. Ю-7Б). Другие причины включают травму, стентирование трахеи, ягро-тенные повреждения в условиях воспаления и инфицирования и осложнения стентирования грахеи.
Иногда диагностировать свищ между трахеей и плечеюловной артерией трудно. Он является причиной кровотечений почти у 10% пациентов с кровотечениями из трахеостомы. Друтие. более частые причины кровотечения — грануляционная ткань, кровотечение из лёгочной паренхимы и нижних дыхательных путей, послеоперационное кровотечение из мягких тканей вокрут трахеостомического отверстия вскоре после установки трахеостомической трубки. Любое кровотечение, от среднего до профузнот о. даже если оно остановлено, следует считать показателем возможного свиша. Ранняя диагностика заключается в бронхоскопии гибким или ригидным бронхоскопом. После того как друтие источники кровотечения исключены, манжету трахеостомической трубки опорожняют. а переднюю стенку трахеи исследуют, чтобы выявить эрозию или свищ. При подозрительных признаках показана ревизия. Массивное кровотечение — опасная титя жизни неотложная ситуация, требующая немедленной остановки кровотечения, чтобы предо
твратить потерю крови и попадание крови вдыхательные пути. Первый шаг — перераздуть манжету трахеостомической трубки. Если это не удаётся, трахею интубируют через рот. а трахеостомическую трубку удаляют. Манжету раздувают дистальнее эрозии. Палец проводят через трахеостххмичсское отверстие и нретрахеальное пространство тупо разделяют, чтобы прижать пальцем травмированную артерию к рукоятке трудины (рис. I0-7B). Прижатие продолжают до тех пор. пока пациента не доставят в операционную.
Операцию производят через стернотомический доступ. Из-за высокою риска инфицирования из открытого трахеостомического отвертя выполняют частичную поперечную стернотомию, грудину пересекают справа в третьем межреберье, чтобы обеспечить доступ к плечеюловной артерии, которую выделяют проксимально и дистально. без выделения всей । рудины, чтобы не возникло инфекционных осложнений. Артерию захватывают зажимами проксимально и дистально, область сращения между артерией и трахеей рассекают. В большинстве случаев артерию пересекают проксимальнее и дистальнее этого места с последующим ушиванием концов. Подобною вмешательства обычно достаточно, так как кровоток осуществляется из дистального конца плечеюловной артерии (это обесттечи нет адекватный ток через правую сонную артерию) и сохранённою слияния сонной и подключичной артерии (обеспечивает обратный ток от сонной в подключичную артерию). Если во время операции или в послеоперационном периоде возникает подозрение на неадекватный церебральный кровоток, подшивают трансплантат к противоположной сонной или подключичной артерии.
Область трахеального повреждения иссекают. Дополнительно к последующему лечению включают покрытие васкуляри зованной тканью, первичное ушивание раны или сегментарную резекцию с наложением анастомоза. Независимо от того, какая была выбрана тактика, важно, чтобы между областью раны трахеи и концами плечеголовной артерии была проложена васкуляризованная ткань (рис. 10-7Г). Доступные ткани — передние шейные мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, тимус, сальник. Эндо-трахеальную трубку с манжетой устанавливают дистальнее места выполнения пластики. В случае необходимости несколько недель спустя выполняют повторную трахеостомию.
ЛЕЧЕНИЕ СВИЩА МЕЖДУ ТРАХЕЕЙ И ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ АРТЕРИЕЙ // 279
Глава 11
Плевра
В 11-1. Декортикация
Декортикация — обычная операция, применяемая для лечения различных воспалительных заболеваний плевральной полости — от эмпиемы плевры до фибро-торакса со сдавлением лёгкого. В общем декортикация ускоряет процесс выздоровления при инфицировании плевральной полости в сравнении с консервативной терапией, такой, как дренирование плевральной полости в сочетании с антибиотиками и даже дополнительным внутриплевральным фибролизисом. Исключение составляют лети с неосложнённой постпневмонической эмпиемой, которых можно обычно лечить с применением аспирации и антибиотиков широкого спектра, и взрослые с инфекциями плевральной полости без фибринозного воспаления, у которых возможна полная эвакуация плевральным дренированием. Взрослых пациентов, у которых инфекционный процесс развился до гнойно-фибринозной стадии, лучше лечить оперативно. Выбор открытой или малоинвазивной операции зависит от опыта хирурга и степени фиброторакса, развившегося в результате воспаления. В этой главе отражены общие принципы открытой декортикации, которые приме* няюг и при торакоскопической декортикации.
Назначают антибиотики перед операцией из-за бактериального обсеменения, которое происходит во время декортикации. Операцию выполняют в боковом положении пациента из боковой торакотомии с экономным рассечением мышц (рис. II-1A). В некоторых случаях необходима стандартная боковая тити заднебоковая торакотомия, чтобы получить адекватный доступ
к плевральной полости. Желательно сохранитт» целостность ШМС и зубчатых мышц, которые могуч быть испольюваны в качестве мышечного лоскута для лечения возникших в последующем проблем с плевральным пространством. Большинству пациентов показана КТ грудной клетки. При её отсутствии вполне достаточную информацию о поражённой области могут дать рентгенограммы грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. В большинстве случаев основание плевральной полости более поражено, чем верхушка. и для входа в плевральную полость выбирают шестое межреберье.
Обычно оба различимых листка плевры вовлекаются в большинство случаев эмпием. Рубцовые напластования, образующиеся на париетальной и висцеральной плевральных поверхностях, включают карманы, содержащие гной и фибринозное содержимое между ними. После вскрытия плевральной полости видна неповреждённая поверхность париетальною листка (см. рис. 11-1 А). Тупо и остро париетальную плевру отделяют по всей поверхности грудной стенки, достигая средостения и диафрагмы (рис. 11-1 Б, 11-1 В).
После отсечения париетального листка от грудной стенки вскрывают полость эмпиемы (рис. 11-1 Г). Фибринозное содержимое эвакуируют с помощью отсоса или, более часто, удаляют вручную окончатым зажимом (см. рис. 11-Г). Важно направить образец материала на посев и определение чувствительности к антибиотикам, чтобы назначить соответствующее антибактериальное лечение.
ДЕКОРТИКАЦИЯ // 281
282 \\ ПЛЕВРА
Париетальную плевру рассекают острым путём. Часто обнаруживают остатки срашений в бороздах, включая диафрагмально-перикардиальную борозду и междолевые щели, которые нужно тщательно иссечь, чтобы полностью удалить инфицированный материал (рис. 11- 1Д). Затем начинают висцеральную декортикацию. Это может быть очень просто и очень сложно, что зависит от фазы эмпиемы и степени покрытия плевры фибрином или сращениями. Чаше необходимо острое иссечение, что позволит освободить плевральную поверхность. Декортикацию висцеральной плевры выполняют на вентилируемом лёгком для удобства дифференцировки лёгкого и плеврального листка. Висцеральную декортикацию продолжают путём острого и тупого расслоения (рис. 11-1Е). Использование соответствующих захватывающих инструментов (тупоконечные щипцы, зажим Алиса) способствует созданию натяжения и облегчает декортикацию. Если возникает повреждение паренхимы из-за плотных срашений, эту область временно оставляют и переходят к другим участкам.
Декортикацию заканчивают, когда вся висцеральная плевра освобождена, и лёгкое полностью расправ
ляется. Иногда невозможна декортикация на всём протяжении, и лёгкое расправляется не полностью. Обычно это происходит в результате проникновения фиброзного процесса в паренхиму лёгкого. Эту ситуацию можно исправить разными способами, в том числе рассечь висцеральную плевру, создавая эффект решётки на фиброзной поверхности, штрихуя её лезвием, или применить выжидательную тактику и при остаточной полости использовать в последующем мышечный лоскут для её устранения, как уже упоминалось.
Плевральную полость обильно орошают тёплым физиологическим раствором, эвакуируют любые частицы,оставленные во времядекортикации. Адекватный дренаж плевральной полости препятствует образованию карманов с инфицированной жидкостью и отграниченной эмпиемы. С этой целью устанавливают две трубки большого диаметра, одна из которых проходит от дна плевральной полости к верхушке грудной клетки вторая, изогнутая, идёт над диафрагмой к средостению (рис. 11-1Ж). Дренажи подключают к отсосу на 2-3 сут, затем опускают их под воду и оставляют до тех пор, пока количество дренажного отделяемого будет очень незначительным.
ДЕКОРТИКАЦИЯ // 283
284 \\ ПЛЕВРА
В 11-2. Торакопластика
Коллапсотерапия для лечения гнойных заболеваний плевры и хронических лёгочных инфекций была популярна в конце XIX и начале XX века. Хирургическую коллапсотсрапию, включающую тора коп лас i и ку, пропагандировал Джон Александер в эру, когда эффективных противотуберкулёзных средств не было, а возможности анестезиологии и хирургии позволяли проводить безопасную множественную резекцию рёбер. Эта техника остётся полезной и сегодня, хотя она вытесняется перемещением мышечною лоскута, который обеспечивает подобный или лучший результат без деформации грудной клетки, как при торакопластике (см. гл. 12). Первичное показание к торакопластике — изолированная остаточная полость в плевре, с локализацией в апикальной области, когда перемещение мышечного лоскута невыполнимо. Чаше всего это необходимо пациентам, у которых доступные мышцы повреждены предшествующими операциями или у которых мышечной массы недостаточно, чтобы обеспечить достаточный объём лоскута для заполнения полости.
Операцию выполняют через обширную высокую заднелатеральную торакотомию (рис. II-2A), которая создаёт достаточную экспозицию в области верхних рёбер (см. рис. 11-2А). В большинстве случаев хирургическое вмешательство выполняют экстраплевральным способом. Торакопластика при хронической эмпиеме бывает сопряжена с необходимостью дренировать полость эмпиемы перед коллапсотерапией. поэтому необходимо войти в плевральную полость. Верхушечная полость требует иссечения нескольких рёбер, I ребро убирают всегда, если коллабируют ткани в апикальной полости.
Иссечение начинают с верхушки и продолжают его в нисходящем направлении до достижения необходимого для коллабирования объёма. Удаляют большую
часть I ребра и II ребро, за исключением рёберного хряша. Поскольку резекцию продолжают в нисходящем направлении, нет необходимости резецировать следующие рёбра спереди. Резекцию рёбер выполняю!, разрезая надкостницу коагулятором и отделяя её от ребра надкостничным элеватором (рис. И-2Б). Сохранение надхрящницы, ограничивая парадоксальное движение грудной клетки, возникающее после торакопластики, позволяет возобновить рост кости. После тою как определена и выделена соответствующая поверхность, рёберный распатор Дуайена используют, чтобы полностью освободить рёбра и ограничить резекцию. Длинные рёбра рассекают в удобном месте, последовательно; передние и задние отрезки отдельно.
Важно резецировать поперечные отростки соответствующих позвонков, поскольку их присутствие может препятствовать адекватному коллабированию лёгочной ткани. Для этого выполняют экзартикуля-цию головки ребра, отделяют его от тела позвонка и пересекают поперечный отросток костными кусачками или пересекают поперечно сустав целиком костными кусачками без предварительного разделения (рис. II-2В).
Если коллапсотерапию применяют при хронических лёгочных инфекциях, торакопластику выполняют поэтапно (рис. 11-2Г). Для лечения хронических заболеваний плевральной полости, в которой есть нефун-кционируюшая лёгочная ткань, всего три (I стадия иллюстрации) иди пять рёбер (II стадия иллюстрации) можно резецировать под одной анестезией. Вряд ли для хронических заболеваний плевральной полости необходима более расширенная резекция, и иллюстрированная третья стадия торакопластики не подходит для этой ситуации. К счастью, необходимость в такой операции в эру улучшенной лекарственной терапии крайне редка.
ТОРАКОПЛАСТИКА/7 285
Рис. 11-2Г
1 ( га (ИЯ
11 ( 1.1ДИ •
III С' алия
286 \\ ПЛЕВРА
I 11-3. Лоскуты Элоезера
Торакопластика, описанная выше, — полезная техника для лечения хронической патологии верхушечных отделов плевральной полости и метод выбора при хронических инфекциях паренхимы. Дня заболеваний базальных отделов плевральной полости обычно эта техника не подходит из-за невозможности получить адекватный коллапс вследствие геометрии региона. У пациентов с хроническими базилярными заболеваниями полости часто имеется бронхоплевральный свищ. Операция включает декортикацию с перемещением мышечного лоскута (см. гл. I2) или открытое дренирование с использованием лоскута Элоезера. Эта операция — запасной вариант для пациентов, более радикальное лечение которых невозможно из-за медицинских противопоказаний или технических противопоказаний, таких, как недостаток мягких !каней для заполнения полости, и у которых невозможна адекватная декортикация с расправлением лёгкого. Меюдику Элоезера можно использовать в качестве временной меры, пока будет назначено более радикальное лечение, или как окончательное лечение для отдельных пациентов.
Операцию выполняют в строго боковом положении пациента (рис. 11-ЗА). Хотя у отдельных пациентов операцию можно выполнить под седативными средствами и местной анестезией, большинство из них предпочитают наркоз. Патофизиология дефектов плевральной полости такова, что пациенты не подвержены риску неадекватной вентиляции лёгкого, подлежащего коллапсу, при открытой плевральной полости и отсутствии вентиляции с положительным давлением. поэтому однолёгочной вентиляции не требуется. У пациентов с недренированной эмпиемой нужно обращать внимание на бронхоплевральный свищ, чтобы исключить попадание вдыхательные пути инфицированного содержимого эмпиемы, когда пациента повернут на бок. Обычно этого можно избежать благодаря адекватному дренированию полости перед операцией. Отверстие в грудной клетке должно нахо
диться у основания осiaiочной полости, чтобы способствовать дренированию за счёт оттока. Идеальное положение дренажной iрубки — расположение её на соответствующем для этого уровне, и место её введения можно использовать как место доступа для открытия плевральной полости (см. рис. I I-ЗА). Если трубка введена в более высокое межреберье, выполняю! дополнительный разрез для доступа, чтобы достигнуть адекватною опока.
Выполняют поперечный разрез длинной 6-8 см. продлевают его в виде буквы «У» латерально и медиально. Кожные лоскуты раздвигают, как показано на рис. II-ЗА. Разрез проводят через мышцы грудной стенки до рёбер, плевральную полость открывают и исследуют пальцем. Оценивают размеры остаточной полости, определяю!, какие рёбра нужно резецировать. Два смежных ребра удаляют на протяжении 6-8 см вместе с надкостницей и межрёберными мышцами (рис. Il-ЗБ). Образуется окно в плевральную полость. Выполняют хирургическую обработку полости и орошают её. При наличии бронхоплевраль-ной фистулы следует опасаться попадания жидкост в трахеобронхиальное дерево.
Как только полость вскрыта и санирована, края остаточного пространства марсупиализируют, создавая непрерывную выстланную эпителием поверхность, чтобы предотвратить закрытие полости рубцовыми стягивающими тканями. Для этого подшивают края кожных лоскутов к утолщённой париетальной плевре по окружности узловыми швами из рассасывающегося материала (рис. II-ЗВ). Образовавшийся дефект позволяе! хорошо визуализировать полость и проводить пассивное дренирование (см. рис. U-3B). Полость тампонируют влажными .марлевыми тампонами до достижения адекватного гемостаза. В дальнейшем в зависимости от количества отделяемого и функционирования бронхоплеврал ы юй фистулы можно тампонировать полость или оставить дренаж и наложить повязку.
ЛОСКУТЫ ЭЛОЕЗЕРА И 287
288 \\ ПЛЕВРА
11-4. Экстраплевральная пульмонэктомия для лечения мезотелиомы
Агрессивное лечение злокачественной мезотелиомы плевры — плеврэктомия с декортикацией лёгкого для смятения симптомов; большую часть опухоли удаляют, используя этот метод: это важное дополнение к химиотерапии и лучевому лечению. Многим пациентам с мезотелиомой плевры из-за местного распространения опухоли плеврэктомия с декортикацией не показана, а агрессивное хирургическое лечение в таком случае заключается в экстраплевральной пульмонэктомии (ЭПП). Показания к этой операции — морфологическая верификация, отсутствие поражения лимфатических узлов средостения и органов брюшной полости, возможность охватить ЭПП все проявления опухоли, способность пациента выдержать пульмонэктомию.
Операцию выполняют в положении пациента строго на боку (рис. U-4A). Отключения лёгкого достигают интубацией двухпросветной эндотрахе-альной трубкой. Описана ЭПП справа. Подобные элементы выполняют и при необходимой ЭПП слева. Разрез делают вдоль VI ребра, начиная на расстоянии 2 см от рёберно-позвоночного соединения, в направлении к рёберно-хрящевому соединению. Резецируют VI ребро и в грудную клетку входят через надкостничное ложе. Начинают экстраплевральное разделение острым путём, образуя пространство между плеврой и грудной стенкой. Если грудная стенка
поражена далеко за пределы плевры, ЭПП прерывают и вместо этого выполняют плеврэктомию с декортикацией. Большая часть экстраплеврального пространства может быть разделена тупым путём; начинают спереди и потом переходят вверх. Необходима осторожность, чтобы избежать ранения подключичной артерии и вены, ВПВ, непарной вены и внутренних грудных сосудов (рис. 11-4Б). Выполняют диссекцию сзади, идя там, где нет вовлечения пищевода (рис. 11-4В). Первая фаза диссекции закончена, когда выявлен главный бронх. Перикард вскрывают спереди, проводят пальцевое исследование, чтобы убедиться в отсутствии прорастания в перикард.
Если полная резекция выполнима, диафрагму резецируют. Тупое разделение выполняют до рёберно-диафрагмальной борозды сбоку и сзади. Диафрагмальную мышцу рассекают спереди до уровня брюшины и этот разрез ведут латерально а затем назад. Края мышцы диафрагмы поднимают на зажимах Алиса и пространство между мышцей диафрагмы и брюшиной тупо разделяют (рис. 11-4Г). Через перикард, открытый прежде спереди, визуализируют НПВ и продолжают резекцию диафрагмы латерально до Н П В. Кольцо мышцы диафрагмы диаметром 2 см оставляют прикреплённым к пищеводу, чтобы использовать его для дальнейшей реконструкции.
ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕЗОТЕЛИОМЫ // 289
290 \\ ПЛЕВРА
Препарат отводят кзади, перикард рассекают спереди по направлению к вершине ворот лёгкого. Лёгочную артерию, верхнюю и нижнюю лёгочные вены пересекают интраперикардиально. Препарат отводят кпереди и рассекают перикард сзади. Главный бронх выделяют, прошивают аппаратом и пересекают. Препарат удаляют (рис. 11-4Д). Формируют лоскут из перикардиального жира на ножке, который пришивают поверх культи бронха, чтобы отделить её от культи лёгочной артерии. Выполняют гемостаз.
Реконструируют диафрагмальную поверхность заплатой «Гортекс* толщиной 2 мм. Относительно свободная заплата помогает избежать ненужного натяжения, которое может привести к несостоятельности швов и образованию грыжи. Возможно применение «динамической* заплаты, состоящей из двух листов «Гортекс», один из которых перекрывает другой на 5 см. Листы пришивают по бокам, а в центральной части они свободно скользят друг подругу, приспосабливаясь к изменению внугрибрюшного давления. Заплату пришивают спереди, по бокам и сзади мат
рацными швами через заплату, грудную стенку и пуговицы снаружи грудной стенки и там затягивают. В переднемедиальной области заплату подшивают к отрезкам края перикарда/диафрагмы, сзади — к кольцу диафрагмы, которое оставили вокруг пищевода (рис. 1I-4E).
Перикард восстанавливают, чтобы предотвратить образование грыжи сердца в пустую половину грудной клетки. Реконструкцию выполняют заплатой «Гор-текс* толщиной 1 мм, подшивая ее к отсечённым краям перикарда сзади и спереди и к заплате на диафрагме внизу. Когда сзади и спереди края заплаты достигают верхушки, оставляют промежуток для выхода прокладки перикардиального жира, чтобы покрыть бронхиальную культю (рис. 11-4Ж). В заплате делают множественные отверстия, чтобы избежать послеоперационной тампонады сердца (рис. 11-43). Выпоняют гемостаз. Вводят маленький дренажный катетер, чтобы обеспечить послеоперационную централизацию средостения. Разрез ушивают герметичным швом.
ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕЗОТЕЛИОМЫ // 291
Париетальная
Глава 12
Лоскуты из мягких тканей
 12-1. Применение
Реконструкция мягких тканей дефектов грудной стенки, миопластика или омеитопдастика для лечения патологии трудной полости и укрепление жизненно важных структур средостения требуют лоску юн на питающей ножке. Детальные знания о применении таких лоскуюв жишенно необходимы ня успешного лечения комплекса торакальных хирургических дефектов. Реконструкция костей трудной стенки детально описана в главе 4. и не будем снова обращаться к этому. Кроме методов, описанных в этой главе, сушейтзуст множество друшх. включая применение кожно-мышечных. кожно-фасциальных и кожно-мышечнокос 1ных сводных лоскутов или лоскуюв на ножке.
Большине (во дефектов мягких тканей фудной стенки, требующих реконструкции, расположено спереди или сбоку. На задней поверхности грудной стенки дефекты мягких тканей, требующие реконструкции, возникают редко. Дефекты передней трудной стенки образуются в результате резекции трудины при опухолях или инфекциях, резекции трудной стенки при прорастании рака молочной железы или первичных опухолях трудной стенки, лечении нос (лучевого некроза и травм. Синим и оранжевым цветом на рис. 12-IA о(мечен диапазон передних дефектов мягких тканей, которые возникают после верхней и нижней частичной резекции трудины и прилегающих гкиней. В этих случаях оптимальна пластика местными тканями, например лоскутом БГМ с основанием латерально на грудоакромиальной артерии (использую! как скользящие лоскуты) или с основанием медиально на перфорантных ветвях внутренних грудных сосудов (используют как поворот ные лоскуты) (рис. 12-1 Б). Последний метол час го недоступен после резекции грудины. Другие альтернативные ткани для лечения таких передних дефектов — лоскут ПМЖ с основанием на верхних надчревных сосудах и сальниковый лоскут с основанием на правой желулочно-сал ы т и ковой ар сери и.
Переднебоковые дефекты м я г ких тканей грудной стенки возникают при резекции опухоли, лучевом
некрозе или травме и изображены розовым и фиолетовым цветом на рис. 12-1 А. Они обычно сопровождаются потерей порции грудных мыши и/ил и ПЗМ. Небольшие дефекты устраняют лоскутами ПМЖ и П ЗМ. тогда как большие дефекты идеально лечат лоскутом ШМС с основанием на грудоспинной артерии. Использование свободных лоскутов с микрососудистыми анасюмотми может быть показано при отсу тсгвии жизнеспособных местных лоскутов на ножке.
Дтя решения распросганённых поражений плевральной полости показаны миоплас тика или омен-топластика. для которых требуется соответствующий объем ткани. Ткани, подходящие для решения этой задачи, — ШМС, сальник и, возможно, БГМ. Иногда для закрытия полости необходимо несколько лоскутов. Небольшие дефекты успешно лечат ПЗМ с основанием на боковой (рудной артерии или лоскутом БГМ. Вход в плевральную полость облегчает резекция одного или двух рёбер, лежащих в облас ти самой узкой части питающей ножки, образуя пространство, достаточное для того, чтобы предотвратить ухудшение кровоснабжения лоскута.
При внутригрудных ситуациях, для укрепления которых необходимы мягкие ткани. — высокий риск несостоятельности пищеводного анастомоза, пластика сосудов пртт наличии инфекции и расширенная лёгочная резекция после химиолучевото лечения. И эю лишь немногие из таких обстоятельств. Для этих целей применяют лоскуты на длинных ножках, чтобы достигнуть средостения без их натяжения (см. рис. 12-IA, зелёная зона). Масса ткани обычно не имеет значения для таких укрепляюших/покрываю-ших лоскутов; фактически, тонкие, гибкие лоскуты тканей часто более эффективны, чем массивные. В качестве местных внутригрудных лоскутов для укреплении Ш13О13 в средостении применяют межрёберные мышцы и перикардиальный жир. Лучший наружный лоскут, который достигает средостения. — ПЗМ и сальник.
ПРИМЕНЕНИЕ// 293
Рис. 12-1А
294 \\ ЛОСКУТЫ ИЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
В 12-2. Лоскуты из широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы
Переднюю основную часть i рудной стенки реконструируют лоскутом L1J МС. Самый большой целое га-юк лою лоскут — чалое повреждение ШМС при стандартной боковой или заднебоковой юракоюмии. ШМС можно использовать ятя свободною лоску ia, и у нес возможен большой вертикальный поворот, если её использу ioi как jockvi на ножке. Воз.можноформирование как мышечною, гак и кожно-мышечною лоскута. Мышца начинается широким основанием oi нижних шест (рудных позвонков, крестцовых позвонков, заднего подвздошною 1рсбня. Верхние и боковые границы мышцы относительно свободны. Мышечные волокна собираются в виде спирал и в сухожилие, которое прикрепляется к межбуюрковой борозде плечевой кости. Кровоснабжает ШМС в основном 1р\лоспинная аргерия (ветвь подлопаточной артерии), которая входи 1 в мышцу на К) см ниже мела её прикрепления к плечевой кости (рис. I2-2A). Двигательный нерв илёг ог грудос пи иного нерва, который формируется из нервных корешков С\-(\|ц. Функции ШМС (приведение, разгибание и пронация плеча) дублируются друдими мышцами плечевого пояса.
Чтобы подготовить мышцу к пласiикс. её 1ранипы определяю! по внешним ориентирам: верхняя линия — край дотики. передний край определяют по задней подмышечной линии, линии соответствует позвоночному столбу и внизу — задний подвздошный гребень. Поднятие лоскута выполняю! в положении пациент ничком или на боку. Предвари гельнооi воля i верхнюю конечное 1Ь. чю облегчает мобилизацию лоскута.
Разделение производят через разрез длиной 10-20см. коюрый начинают сзади от подмышечной впадины и продолжаю! вниз по поверхности мышцы (рис. 12-2Б). Мышцу о i делякм oi края допа!ки и от переплетений с нижними волокнами трапециевидном мышцы. Поверхность мышцы освобождают и выделяю!. используя юловной фонарь пли освещающий ретрактор. Выделение продолжаю! вниз, где начало мышцы може1 бы 1 ь oiделено oi ic;i позвонков и oi пояснично-крестцовой фас ни и на 5-" см краниаль-нее заднею подв здошною гребня. Sai ем мобилизацию продолжаю! в проксимальном направлении. Мелкие сосуды ножки, отходящие от поясничных и задних межрёберных артерий, выделяют и кон i роли-руки. Срашение между передним краем ШМС и ПЗМ разделяю!. продвигаясь проксимально. пока не выявят проникающую вепзь oi iрудоспинной apiepnu до передней зубчатой артерии. Лоскут поднимаю! вверх и находят место проникновения главных сосудов в заднюю поверхность мышцы. Эти сосуды выделяют и сохраняют. Срашенпя между Ш МС и большой кру т доп мышцей пересекают. Если необходим oihochicjmio
малый вер!икальныи поворот. мело прикрепления ШМС не ipoiaroi. Если необходима большая длина и большая дуга поворота, прикрепление сухожилие/ мышца от дел я ioi проксимально до главных сосудов и разделение продолжаю! дилально вдоль сосудов. Дополнительное удлинение сосулпстой ножки можно подучип» паресечением сосудистых ветвей ПЗМ.
Лоскут ШМС проводя! спереди в подкожном туннеле по поверхности ПЗМ: ею можно провес!и по поверхности или в 1 дубине ЬГМ. Верхнее мел наст и налы юс покрытие облегчаю! резекцией ccimchiob II и III рёбер по срсднсподмышсчной липни. Нижнею медиастинальною мокрыiня досыпаю! образованисм подобных дефектов в V или VI промежутке Донорское мссю закрываю! первично, если ботыпая кожная ножка, которая можл поюм ipeoouaib пересадки, не была взята с лоскудом.
Лоскут ПЗМ — широкий тонкий тоскул. который можно применять .ня восстановления относительно небольших поверхностных дефекта или миопдалики в плевральной полости. Чаще использую! мышечный, реже — кожно-мышечный лоскут. Начало ПЗМ — наружная поверхноль верхних VIII-IX ребер спереди и сбоку, а прикрепление вентральная поверхнольмедиальною края лопатки. Основных источников кровоснабжения мышцы два: латеральная грудная артерия и латеральные ветви iрудоспинной apiepnu (рис. 12-2Вг Двигательную иннервацию осу шел вляет длинный 1 рудной нерв, который формирулея из нервных корешков С\-С\ц. Функция ПЗМ натяжение медиальною края .lonaiKii вперёд: иодная потеря функции мышцы приводит к «крыловидной .юпа1ке».
Забор мышцы выполняют в стандартом боковом положении пациента. Намечают передний край ШМС и задний край БГМ: ПЗМ расположена между ними ориентирами и распространялся гтубоко но 111 МС. Делают диагональный разрез через подмышечную впадину и ведут ею вниз на 8 10см. Гоювя! несколько верхних пучков, основанных на латеральной ipyanoii ножке, или. чаше. 111—Vнижних пучков на грудоспинной ножке. Пучки отсекаю! спереди oi места прикрепления к ребрам (рис. 12-2Г). Выделение продолжани спереди назад. 1ле мышцы отделяют от их прикрепления и поднимаю! от ।рудной ленки. Датсральный ipy той нерв, обеспечивающий двигательную функцию мышцы, выделяют па наружной поверх! юл и мышцы и сохраняю!. Он соприкасался с грудоспинными сосудами на уровне VI ребра. Секулы разделяю! в краниальном направлении:если необходимо, ветви к HIMCoi тсляют. чтобы обеспечить адекватную дуiу поворот лоскут ПЗМ. Внутри грудное перемещение осу шелвлякл через торакогомный разрез или через окно, образованное резекцией части двух рёбер рядом с сосудистой ножкой. Прежде всею закрывают донорское место.
ЛОСКУТЫ ИЗ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ И ПЕРЕДНЕЙ ЗУБЧАТОЙ МЫШЦЫ // 295
296 \\ ЛОСКУТЫ ИЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
В 12-3. Лоскуты из прямой мышцы живота и большой грудной мышцы
ЛоскуI ПМЖ часто применяют .ыя реконструкции передней грудной стенки. Она и hoi да сопряжена с большими техническими требованиями к иолтотовке. Число грыж в донорском месте лоскута - продолжающаяся тема обсуждения при выборе метода реконструкции. Кроме юю. предшествующее повреждение внутренних трутных сосудов часто препятствует использованию ПМЖ, а предшествующее рассечение подреберья абсолютное прошвопоказанне к использованию ПМЖ.
ПМЖ простираются от краёв рёбер до лобковой кости, имея сухожильные перекрещивания на уровне мечевидною oipociка, на полпути к пупку и на уровне пупка. Начало мышцы — сочленение лобковых косiей и требни лобковых костей, прекрепление хрящи V VII рёбер (рис. 12-ЗА). Основная ножка для трудной реконструктивной хируртин — верхние надчревные apiepHM и вена. Двигательный нерв илёi от межрёбер-ных нервов 7—12. Функция ПМЖ — сгибание нозво-ночноюсголба вперёд и наиряжсниебрюшной cichkh. Потеря мышиы приводит к существенной косметической деформации и некоторому ограничению наклонов туловища.
Мышцу готовят через околосрединный или срединный разрез в положении iiannema на спине. Переднюю стенку влагалища ПМЖ рассекают и о i деля ют от мышцы. Части передней стенки влагалища ПМЖ, соединённые с мышечным лоску iом на уровне сухожильных соединений, можно оставшь. Латератытые и медиальные края ПМЖ мобил ту ют. Заднюю поверхность лоскута отделяют от задней пенки влататища, дистальный коней мышцы отсекают. Нижние надчревные сосуды отсекают от латеральною края мышцы, чтобы завершить разделение. Чтобы подвес!и мышцу к передней грудной пенке для реконструкции, её пропускают через । уннель, расположенный под лоскутом кожи, пересекая рёберный край. Туннель должен бып> листа-ючно широким, чтобы избежать компрессии, препятствующей нормальному кровоснабжению лоскут а. Лею куч ошбает рёберный край, и его укладывают на месю (рис. 12-ЗБ).
Донорскую рану ушивают таким образом, чюбы избежа1ьобразования грыжи и ущемления сосудистой ножки трансплантата. Медиальный и латератытый края передней стенки влагалища ПМЖ сшивают вместе. Если беспокоит ненадёжность этого закрытия, его укрепляю! синтетической сеткой.
Лоскут БГМ — очень ценная ткань дтя восстановительной хирургии стернальной облает и верхней части трудно)! клетки вообще. Из неё можно изготовить мышечный, кожно-мышечный или кожно-мышечно-костный лоскут. Начало БГМ медиальная половина ключицы, хрящи I—VII рёбер и фасция наружной косой
мышцы. Волокна БГМ переходя г в сухожилие, которое прикрепляйся к плечевой кости. Основной пигатощий сосуд — грудная bcibi> iрудоакромиальной apivpnn, которая глубоко проникает в мышцу в среднеключичной облает (рис. 12-ЗВ). Меньшими источниками кровоснабжения служа! фудная ветвь латеральной фудной артерии и артериальные ветви внутренних трудных сосудов и нижних межрёберных сосудов, перфорирующие межреберья медиадьно. Двигательная функция ключичной I! грудинной юловки обеспечивайся латеральным или верхним фудным нервом, ют ла как медиальные и нижние Iрудные нервы обеспечиваю! лвша-гельный функции латерального и заднею сегментов мышцы. Функция БГМ - приведение и внутренний новорог руки. Применение БГМ в восстановительной хирургии приводи! к косметическим дефектам (потеря передней стенки подмышечной впадины) и функциональной ши ере.
Под! о тонка лоскута БГМ может бьнь выполнена через разрез, являющийся частью разреза, необходимого для реконструктивной операции: в большинстве случаев это срединная стернотомия. Альтернативно делаю! разрез параллельно и ниже ключицы для подготовки лоскут БГМ. Чюбы создатьстандар!ны11 лоскут, коюрыи основан латерально на главной секу диет ой ножке, мышцу отделяют от покрывающей кожи, тщательно сохраняя фасциальное покрытие. Начало мышцы отсекают от фулинной области, рёберных хрящей и ключицы. Лоскут поворачиваю! вверх, предоставляя осмотру сосудистые ножки на глубокой поверхности мышцы. Разделение завершают вверху у ключицы и мышечные волокна отсекаю! .-iaicpaibnooi сосудистой ножки. Лоскут повёртывают и продвигают, чтобы укрыл» верхние две треш грудины (рис. 12-ЗГ).
Оборот, или разворот, лоскута с основанием на медиальных перфорантных сосудах обычен в реконструкции труди иных дефектов, если внутренние «рудные сосуды с этой с горой ы ос । а ю i с я и н гактн ы ми. Перед н юю поверхность мышцы выделяю! но методике, описанной выше. Латеральный кран мышцы освобождаю!, и волокна разделяют на Гранине латеральной и средней фети мышцы. Ключичную порцию отсекаю! медиально от грудоакромиальной иожки. Лоскут разделяю! латерально и .медиально, сохраняя мелиатьные 2 Зсм части грудной стенки. Перфорантные сосуды мой области обеспечивают кровоснабжение лоскута. Если необходимо для реконструкции, лоскут можно разделить на две или ipn отдельные полоски. Лоскут БГМ переворачивают к труд и и ному дефекту и подшиваю! (см. рис. 12-31 ). Латеральную часть мышцы, koi ору ю оставили неповреждённой, подшивают, под гят иная её к малой ।рудной мышце, чтобы сохранить переднюю стенку подмышечной впадины.
ЛОСКУТЫ ИЗ ПРЯМОЙ мышцы ЖИВОТА и большой грудной МЫШЦЫ // 297
Рис. 12-ЗБ
Рис. 12-ЗВ
Bin гренияя । рудная артерия
Рис. 12-ЗГ
298 \\ ЛОСКУТЫ ИЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
В 12-4. Сальниковые лоскуты и лоскуты межрёберных мышц
Сальник — лоскут, приютный л(я укрепления анасто-мозов и обеспечения массы, которой занолняютлефекты полости. Его ограниченно применяю! у тучных пациентов, у которых сатьник — жирный фарг>к клетчатки, а не юнкии прозрачный листок. У сальника два основных источника кровоснабжения— правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Меньшие ножки образуются на вторичных сосудах. идущих внизу в сальниковом фартуке, который содержит лва основных источника кровоснабжения (рис. I2-4A).
Сальник можно раскроит!» для реконструкции самыми разнообразными способами. Ею можно отделить ог поперечно!! ободочной кишки с сохранением средних ободочных сосудов и развернуть вверху, достигая передней брюшной стенки без дальнейшего разделения. Сальник можно разделить вертикально гак. что только половину фартука, основанную на желудочно-сальниковых сосудах, подобным способом поворачивают вверху на переднюю трудную стенку без дальнейшею разделения. Однако чаше всего сальник о । деля ют oi поперечной ободочной кишки и желудка, рассекая короткие ветви между желудочно-сальниковыми сосудами непосредственно на стенке желудка. При лом ею используют как лоскут на ножке. Лоску! основан или на начале правой желудочно-сальниковой артерии, или левой желудочно-сальниковой ар! ери и. в завистт мости от направления, в котором ею 1з дальнейшем перемешают. Если нужно сохранит!» сосуды, питаюшие желудок, сальниковый лоску! основывают на маленькой ножке дистально в фартуке, отделив желудочно-сальниковые сосуды oi сальника и оставляя сосуды интактными на желудке, чтобы тщательно сохранить место, тле комму пикантные ветви внизу в фартуке анасюмозируют с желудочно-сал ьн и ковы м и сосудам и (рис. 12 -4 Б). П од готовлен н ы и таким образом лоскут на ножке проводя! в туннеле но рёберному краю, чтобы достигнуть передней (рудной стенки или средостения.
Лоскут межрёберных мышц применяю!, кота необходимо укрепить закрытие перфорации пишевода. рассечь структуры корня в условиях инфицирования или предшествовавшего лучевого лечения, и при высоком риске анастомозирования внутренних ортанов I! сосудистых анастомозов. Лоскуты юювя! из межрёберных тканей, взятых между II 1-Х I рёбрами. Кровоснабжение I и II рёбер не основано на межрё
берных сосудах. XII ребро короткое, и ло ненадёжно для обеспечения важных реконструкций. Основное кровоснабжение осуществляю! задние межрёберные артерии, двигательную иннервацию — межреберные нервы. Наружные и внутренние межрёберные мышцы — вспомотательттые дыхательные мышны. Из-за многочисленности лих мышц значительная их часть находится в резерве.
Межрёберный лоскут лучше формирован» до завершения любой плановой торакотомии. Использование межрёберных мышц, лежаших в юракоюмном разрезе, после завершения торакотомии не может быть оптимальным. если межрёберный расширитель оказывал давление на межрёберный пучок, неблатоприягно влияя на жизнеспособность лоскута. После разреза кожи (рудной стенки ШМС отводят кзади и определяют межрёберный промежуток для торакотомии. Существуют по меньшей мере лва способа полюювки лоскута межрёбернои мышцы в лом месте. Чюбы сформировать лоскут с надёжным кровоснабжением, верхнее ребро выбранною межрёберною промежутка резецируют субпериосталыю. Межрёберную мышцу отсекают от нижнею ребра, а тлубокую надкостницу резецированною ребра рассекаю!. Лоскут мышцы пересекают спереди в пределе желаемой .ититты лоскута, а разделение проз! зволят сзади рядом с началом межрёберных сосудов. Это! метод позволяет и збежать разделения бди зко от межрёберною пучка. Однако оставление неповреждённой надкостницы может привести к обра низанию кости в будут нем. что нежелательно.
Альтернативный способ заключается it гом. чю мышцу рассекают по нижней границе выбранного межреберья и отделяю! от всрхнс!о ребра при помощи надкостничною элеватора. Эю лучше выполниib отведением наружной межреберной мышцы спереди назад, а внутренней межрёберной мышцы — сзади вперёд. Относительная ориентация мышечных волокон позволяет выполнить простое отделение oi нижележащею ребра. Рассекать внутренние межрёберные мышцы по нижнезт поверхности ребра надо осторожно. чюбы избежать повреждения межрёберною пучка (рис. 12-1В). Лоскут отсекают, достигая сзади места, тле начинается межрёберная артерия, и определяя заднюю транину лоску!а (см. рис. 12-4В). Затем лоскут поворачивают в плевральную полосгь. покрывая желаемую гкань (рис. 12-4Г).
САЛЬНИКОВЫЕ ЛОСКУТЫ И ЛОСКУТЫ МЕЖРЁБЕРНЫХ МЫШЦ И 299
Рис.
Рис. 12-4Ь
Левая желудочно-сальниковая артерия
Правая желудочно-сальниковая аргерия
Рис 12-41
Рис. 12-44
Предметный указатель
Анастомоз 226
Аорта 58, 64, 84, 106, 128, 142, 148, 154, 162, 200, 204, 218, 236
Апертура грудной клетки верхняя 12, 142, 144. 152. 162. 164. 208
Артерия безымянная 146. 264 Белеи 170 бронхиальная 58. 72.102 верхняя грудная 30 внутренняя грудная 146 внутренняя сонная 144 возвратная 98 гастродуоденальная 164 Драмменда 218 желудочная 164. 166 желудочно-сальниковая 164. 214 коронарная 65 легочная 58. 60, 65. 68, 72, 74. 76, 78, 80. 82, 84. 100, 102. 144. 148 межрёберная 58 надчревная 50 наружная сонная 224 общая сонная 144,162.260 печеночная 164 плечеголовная 146. 148.278 подключичная 124. 126. 138, 140. 144. 146. 204. 260. 288 селезёночная 164 сонная 38, 124, 146, 198, 210 щитовидная 162,260
Артерия лёгочная 106,290 Банка Боброва 242 Бронх верхнедолсвой 58 (лавный 58 промежуточный 58 сегментарный 58 Брюшная стенка 54, 204. 220, 254, 296. 298 Булла гигантская 112 Вена верхняя полая 60,67.68, 74, 84, 106, 144. 146, 150.210, 260, 288 внутренняя яремная 67, 144, 146, 236 лёгочная 62 непарная 142 нижняя полая 84. 144. 146, 210, 248, 288 полунепарная 142 Вертеброэктомия частичная 12 Гастропластика Коллиса 180 Грудина 32. 34. 130, 154, 260, 278 остеомиелит 120 рукоятка 128. 146. 152
Грыжа
Бохдалека 254
диафрагмальная 254
отверстия пищеводного 170
параэзофагеальная 250
Диафрагма 246
пликапия 248
Дивертикул
пульсионный 190
Ценкера 192
Дилататор Джексона 262
Диск
суставной 12
Долото Лебше 36,40
Доступ
абдоминальный 200
задний 126
передний 124
Дренаж Пенроуза 200, 204
Дуга Риолана 218
Зажим Эллиса 214
Игла Верста 52
Ключица 122. 124, 140. 146, 152,296
Кольцо хрящевое 102
Кусачки Дуайена 22
Лапароскопия 50, 166, 170. 174, 176, 182
Лёгкое 56
Лимфаденэктомия трехпольная 210
Лобэктомия 68
Лоскут
мышцы межрёберной 298
мягких тканей 292
сальниковый 298
Лоскут Элоезера 286
Мед иасти ноской ия
парастернальная 150
шейная 148
Мезотелиома 288
Метастаз лёгочный 65
Метод Хассона 52
Мониторинг пульсоксиметрический 67
Мышиа
большая грудная 10, 26. 30. 122, 296
большая круглая 10
большая ромбовидная 12, 22. 24. 126
внутренняя косая 50
выпрямляющая позвоночник 12
задняя лестничная 140
зубчатая передняя 10, 14. 16. 30, 84. 126, 170, 178, 188, 292,294
малая грудная 10, 26
малая ромбовидная 12
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ // 301
наружная косая 12,50
передняя лестничная 38, 122, 124, 126,138, 144,236
поднимающая лопатку 126
поперечная живота 50, 52
прямая живота 50, 52, 134, 246, 292, 296
средняя лестничная 122,124
трапециевидная 12,22,24,126,294
широчайшая спины 10, 14,294
Мышца большая круглая 294
Нерв
блуждающий 144
грудной длинный 30. 140
диафрагмальный 144
Нодулэктомия 114
Операция, редуцирующая объём легочной ткани 110 Опухоль
борозды верхней 124,126.128
герминативно-клеточная 38
грудины первичная 122
карциноидная 104
нейрогенная 160
путей дыхательных 266
средостения большая 40
стенки грудной 292
центральная большая 84. 90
Отверстие
пищеводное 164
Отросток мечевидный 32, 50, 134, 136, 156, 166, 182
Перикард 144
Пери кардиотомия подгрудинная 156
Пила Джильи 40
Пищевод 162
восстановление перфорации 234
выключение 232
миотомия 182
реконструкция 214,218,222
Плевра 62. 146, 234. 280
декортикация 280
Подготовка предоперационная 66
Позвонок 12, 118, 124, 126, 128, 142, 146, 162, 164, 236.
240,260, 284,294
Проток грудной 144, 236
перевязка 238
Пульмонэктомия левосторонняя 90 правосторонняя 84 экстраплевральная 288
Пучок сосудисто-нервный 14, 16, 20, 24, 28, 118
Разрез
створчатый 38
Рак
внутри грудной 210
гортани 222
железисто-кистозный 266
железы молочной 292
кист средостения 158
лёгкого 64, 65. 68, 74, 76, 80, 82, 84. 86, 90, 114. 128, 148. 266
пищевода 196, 198, 210, 214, 234. 238
соединения пищеводно-желудочного 214
Резекция буллы 44 верхняя 274 видеоассистированная 68, 76. 78, 80, 82 грудины 120,292
грудной клетки 292
диафрагмы 288
дивертикула 190
желудка 180
кисты 158
кости 122
краевая 65, 92.114
лёгкого 30,48,65, 124.266
опухоли 65, 68, 72. 124, 126. 128, 160, 292
передняя 274
пищевода 164, 196, 208, 222
позвонков 128
путей дыхательных 272
ребра 118. 126, 138,284,294
ребра! 12,30
сегмента 92. 278
с наложением анастомоза 102
с пластикой сосудов 106
стенки грудной 12, 26, 126
субпериостальная 16
трахеи 262, 266.278
хряща 134
Свищ
пищеводно-трахеальный 270
трахеи и артерии плечеголовной 278
Связка
артериальная 60, 90, 106
голосовая 262, 270,274
диафрагмально-пищеводная 250
дугообразная 142, 164
желудочно-печёночная 196,200
желудочно-поджелудочная 164
забрюшинная 166
лёгочная 62, 74, 76, 78, 80,82, 84, 90, 98, 102, 186, 200 межключичная 12. 32
межпоперечная 12
перикардиальная 144
продольная передняя 12.128
рёберно-ключичная 138
рёберно-поперечная 128
серповидная 50
тимотиреоидная 152, 154
Сегментэктомия
базальная 96
верхняя 98, 100
задняя 100
передняя 100
язычка 92
Симпатотомия 242
Синдром
апертуры грудной клетки верхней 138
верхней полой вены 148
Панкоста 124
Педжетта-Шреттера 138
сдавления грудной клетки 118
сдавления нерва 138
Сосуды средостения 146
Спланхэктомия 244
Сплетение
пищеводное 162
Средостение 142 кисты 158
Ствол
артериальный 60
симпатический 142
Стенка боковая живота 50
Стернотомия 12,32.110,112,120,148,154,262.266,272.278
Стерноторакотомия поперечная 40
Тимус 146
Тимэктомия
трансстернальная 154
трансцервикальная 152
Торакопластика 284
Торакопорт 44
Торакоскопия 44
билатеральная ПО
Торакотомия 14
боковая 68,102, 124,160, 178, 186
заднебоковая 102,124, 128
левая ограниченная 204
переднебоковая 68
Травма дыхательных путей 276
Трахея 260
стеноз 262
Тренделенбурга положение 14. 182,186,190, 192.242
Треугольник
аускультационный 10,48
Киллиана 162,192
Тюффьс ретрактор 20.36, 38
Узел лимфатический
бифуркационный 164
ворот лёгкого 78
забрюшинный 210
классификация 64
надключичный 124 околожелудочный 210 иаратрахеальный 46 перибронхиальный 64 средостенный 78,266 трахеобронхиальный 102, 148, 236 шейный 64.210
Фасция Скарпы 28
Фолея катетер 216
Фундопликация 50,54, 164, 180, 182. 188, 190, 214 Белеи 178. 180. 188,250 Дора 176 Ниссена 166, 170, 178, 180 Тупе 174
Хилоторакс 238
Хирургия видеоассистированная 48
Хрящ перстневидный 148. 162,262,274 рёберный 26.120, 134,146. 150,284,296 черпаловидный 262 щитовидный 274
Цепочка нервная симпатическая 240
Цистерна протока грудного 236
Эзофагэктомия 204,212
Льюиса 200
трансдиафрагмальная 196
Эксцизия 110, 112
Эндоскоп 46
Научно-практическое издание
Фергюсон Марк К.
АТЛАС ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Перевод с английского под редакцией Перельмана Михаила Израилевича, Ясногородского Олега Олеговича
Подписано в печать 10.11.2008. Формат 60x90%.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Объём 38 п.л. Тираж 2000 экз. Заказ № 11847
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа*. 119435. Москва, ул. М. Пироговская. 1а, тел.: (495) 921-39-07, факс: (499) 246-39-47, e-mail: info@geotar.ru, http://www.gcotar.ru
Отпечатано по технологии CtP в ОАО «Печатный двор* им. А.М. Горького.
197110. Санкт-Петербург, Чкаловский пр.. 15.