Миронов Сергей Павлович
Орлецкий Анатолий Корнеевич
Цыкунов Михаил Борисович
ПОВРЕЖДЕНИЯ
СВЯЗОК
КОЛЕННОГО
СУСТАВА
клиника
диагностика
лечение
МОСКВА
1999
УДК 6
ББК 54.58
Миронов С. П., Орлецкий А. К., Цыкунов М. Б.
Мб4 Повреждения связок коленного сустава. - М.: Лссар, 1999. 208 с., ил.
ISBN 5-93580-001-2
© 1999 Миронов С. П., Орлецкий А. К.. Цыкунов М, Б.
© 1999 РИФ «Лесар», оформла ме
Оглавление
Введение • 7
Глава 1
Обзор литературы • 9
Глава 2
Функциональная анатомия и биомеханика «35
2.1.	Функциональная анатомия капсульно-связочного аппарата каленного сустава *35
2.2.	Активные и пассивные стабилизаторы коленного сустава • 44
2.3.	Сенсорная функция капсульно-связочных структур коленного сустава • 48
Глава 3
Методика исследования коленного сустава *53
3.1.	Клиническая картина при повреждениях • 53
капсульно-связочного аппарата коленного сустава
3.2.	Выявление признаков повреждения менисков и суставного хряща • 56
3.3.	Выявление признаков повреждения связок и нестабильности • 56
ЗА Артрометр КТ-1000 • 59
3.5. Ультрасонография • 60
ЗА Рентгенография «61
3.7.	Магнитно-резонансная томография • 62
ЗА Артроскопия • 63
3-9- Выявление функциональной недостаточности околосуставных мышц • 64
3.10.	Гониометрия • 65
3.11.	Контрактурометрия • 66
3.12.	Электромиография • 67
3.13.	Тонусометрия • 67
3.14.	Динамография • 68
3.15.	Изометрическое и изокинетичсское тестирование • 69
3.16.	Комбинированные тесты *71
3.17.	Подография *71
3.18.	Методика анкетного тестирования *71
3.19.	Схема комплексной оценки функционального состояния
коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур • 74
Глава 4
Функциональные нарушения при повреждениях
капсульно-связочного аппарата коленного сустава • 79
4.1.	Болевой синдром • 79
4.2.	Мышечная слабость и дисфункция • 80
5
4.3-	Ограничение подвижности • 82
4.4.	Нарушение стабильности сустава • 85
4.5.	Нарушение опорной и локомоторной функции • 87
4.6.	Снижение выносливости к длительным нагрузкам • 89
4.7.	Нарушение координации мышечной деятельности «91
4.8.	Комплексная оценка функционального состояния • 92
Глава 5
Процессы восстановления и компенсации функции
при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава • 93
5.1. Пути восстановления стабильности • 93
5.2. Процесс восстановления функции сустава • 95
Глава 6
Классификация повреждений
капсульно-связочных структур коленного сустава «103
Глава 7
Оперативные методы лечения хронической
постгравматической нестабильности коленного сустава *109
7.1.	Общие вопросы оперативного лечения нестабильности *109
7.2.	Оперативные методы лечения хронической нестабильности • 118
7.3.	Тактика оперативного лечения постгравматической хронической
нестабильности в зависимости от типа, вида, степени, варианта и формы *135
7.4.	Экспертная оценка различных методов
оперативной стабилизации коленного сустава «139
7.5.	Профилактика рецидивов нестабильности,
связанных с разрушением аутотрансплантата *141
Глава 8
Новые методики функциональной терапии
при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава *143
8.1.	Криотерапия и теплокоррекция *143
8.2.	Электростимуляция мышц • 146
8.3-	Тренировка с биологической обратной связью (БОС) • 148
Глава 9
Программы реабилитации при повреждениях
капсульно-связочных структур коленного сустава *157
9.1.	Общие принципы составления программ реабилитации *157
9.2.	Средства функциональной терапии,
используемые при нестабильности коленного сустава *159
9.3	Программа реабилитации при повреждениях хрящевых структур коленного сустава • 166
9.4.	Функциональная терапия при повреждениях
капсульно-связочных структур коленного сустава *173
Глава 10
Эффективность лечения, ошибки и осложнения • 183
10.1.	Результаты лечения *183
10.2.	Осложнения при реконструктивных операциях на коленном суставе *185
10.3.	Оперативная ревизия при внутрисуставных стабилизирующих операциях *189
10.4.	Эффективность по данным клинического обследования *190
Литература • 200
Введение
Многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение, присо-
единение гонартроза и рецидивирующего синовита, различия в уровне функциональных при-
тязаний пациентов, отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов
лечения диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы компенсации и восстанов-
ления функции коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур, не-
смотря на то, что существует множество различных консервативных и оперативных подходов
к лечению данной патологии.
Примерно 70-75% артрозов коленного сустава являются следствием функциональных
и структурных изменений, развивающихся после консервативного и оперативного лечения по-
вреждений его сумочно-связочного аппарата.
Патологические изменения в пораженном суставе, нарушая его функцию, обуславливают
развитие компенсаторных реакций, направленных на сохранение статодинамической функции.
Однако возможности компенсаторно-приспособительных механизмов не безграничны. Выяв-
ление характера таких изменений и определение резервов компенсации необходимы как для
правильной оценки функции, так и для определения лечебной тактики.
До настоящего времени консервативные методы терапии занимают ведущее место влечении
простой (одноплоскостной) и при некоторых видах сложной (многоплоскостной) нестабиль-
ности I-II степени, в то время как при III степени и при комбинированной нестабильности
каленного сустава показано оперативное вмешательство.
На сегодняшний день в литературе насчитывается более 250 различных методов оператив-
ного лечения посттравматической нестабильности коленного сустава.
Многими авторами отмечен значительный удельный вес неудовлетворительных исходов
и послеоперационных осложнений, в связи с этим продолжается поиск более надежных, мало-
травматичных стабилизирующих операции, позволяющих в более короткие сроки восстанав-
ливать функцию травмированного сустава.
Широкое внедрение и распространение метода артроскопии коленного сустава стимули-
ровало разработку новых методик послеоперационного восстановительного лечения. Одна-
ко до настоящего времени решение этой проблемы не имеет однозначного толкования в ли-
тературе.
Все сказанное и побудило нас представить вниманию читателей опыт диагностики, лече-
ния и реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава на-
копленный в ЦИТО им. Н. Н, Приорова. Мы выражаем искреннюю признательность нашим
учителям — проф. 3. С. Мироновой и А. Ф. Каптелину — и надеемся, что в этой книге нашли
достойное отражение результаты и их многолетнего труда в данной области.
Список используемых сокращений:
БКС — большеберцовая коллатеральная связка
БОС — биологическая обратная связь
ЗВЯ — задний выдвижной ящик
ЗКС — задняя крестообразная связка
КРТ — криотерапия
КС — коленный сустав
КТ — компьютерная томография
МКС — малоберцовая коллатеральная связка
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПВЯ — передний выдвижной ящик
ПКС — передняя крестообразная связка
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭМГ — электромиограмма
Глава 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Приступая к рассмотрению проблем, связанных с диагностикой и лечением повреждений
капсульно-связочных структур коленного сустава, необходимо оценить ряд аспектов:
—	частота и локализация повреждений;
—	варианты сочетанных повреждений;
—	информативность клинических и инструментальных методов диагностики;
—	классификация повреждений капсульно-связочных структур и их последствий;
—	методики оперативного лечения и реабилитации;
—	результаты оперативного и консервативного лечения.
кВ. Nielsen и J. Yde (1991), изучая частоту повреждений колена, нашли, что в выборке
из 25000 человек было 76 повреждений (0,03%). Среди них 2/3 составляли изолированные
травмы передней крестообразной связки (ПКС) [27% спортивные]. Большинство пострадавших
было в возрасте 10—19 лет
По данным Kaiser Permanent Medical Center в San Diego, California частота повреждений ко-
лена составила 0,038% в год, 61% — спортивные травмы (футбол, баскетбол, лыжный спорт —
78% всех спортивных повреждений КС).
У женщин повреждения КС встречаются реже, что связано с их меньшим участием в тех ви-
дах спорта, где выше риск (Clarke K.S., Buckley W,E. 1980, Zelisko J A, Noble H.B., 1982, Johnson LL,
McDaniel W.J., Dameron T.B., 1983, Gray J. et al., 1985, Ferretti A. et al., 1992). Среди причин этого
феномена называют особенности гормонального фона, развития силы и формирования массы
(Powers J А, 1979, Zelisko JA, Noble Н.В., 1982, Gray J. Et al., 1985, Huston L.J., Wojtys E.M., 1995),
а также особенности тренировки у женщин (Powers JА, 1979, Sakai Н. et al., 1992). Однако не-
которые исследователи различий по частоте не выявили (Haycock С.Е., Gillette J.V., 1976).
Предпринималось множество попыток консервативного лечения при повреждениях ПКС
(Chick R.R, Jackson D.W., 1978, Fetto J.E, Marshall J.L, 1980, Giove TP. et al., 1983, McDaniel W.J.,
Dameron ТВ., 1983, Jokl P, et al., 1984, Hawkins R.J. et al., 1986, Kannus E, Jarvinen M, 1987, Bona-
moJ.J. et al,, 1990, Engebretsen L,, Tegnander A, 1990 и др.). Однако сравнить их данные между со-
бой нельзя, так как методики оценки исходного состояния и результатов, а также схемы лече-
ния значительно отличаются друг от друга. Так, сроки наблюдения колеблются от 1 до 14 лет,
ограничение двигательной активности составило от 17 до 93%, дегенеративные изменения
выявлены от 43 до 86%,
F.R. Noyes et al. (1983) опубликовал наиболее подробное исследование. Пациенты лечились
с использованием функциональных шин, физических упражнений, ограничения активности. Дан-
ные четко документировались до и после лечения. Отмечено, что 38% из 84 пациентов хорошо
компенсировались, но большинство сохраняли симптомы, которые ограничивали спортивную
активность. Треть пациентов не проводила полноценной реабилитации и затем их оперировали,
32% использовали функциональные ортезы, 78% из них сохранили, а 59% снизили уровень сво-
ей активности. В дальнейшем 1 /3 пациентов сохранили прежний уровень активности, 1 /3 снизи-
ли его, 1/3 нуждались в операции.
9
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
Случаи повреждения менисков, сопутствующие травме ПКС, составляют по данным артрос-
копии до 50% (DeHaven К.Е., 1980, Noyes ER et al., 1980). Неизвестно, как часто это протекает бес-
симптомно. В исследованиях, где повреждения ПКС лечили консервативно, по данным артрос-
копии и магнитно-резонансной томографии, повреждения менисков составляют от 16 до 67%.
Многие авторы отмечают жалобы на нестабильность после консервативного лечения по-
вреждений ПКС — от 80 до 90% (Fetto J.F, Marshall J.L:, 1980, McDaniel WJ., Dameron T.B., 1983,
Hawkins RJ. et al., 1986,) другие - от 25 до 30% (Chick RP. et al., 1978, Jokl P. et aL, 1984, Kannus P.,
Jarvinen M., 1987). Очень часто отмечается боль при нестабильности (Hawkins RJ. et at, 1986).
JJ. Bonamo et al. (1984) сообщает, что 29 (37%) из 79 пациентов после нехирургического
лечения ПКС, впоследствии в течение 4 лет были оперированы по поводу нестабильности ко-
ленного сустава.
ER Noyes et al. (1983) сообщает, что 36 (35%) из 103 пациентов имели проявления недоста-
точности ПКС и через 6 месяцев после травмы были оперированы, через 12 — 53 (51%), через
2 года — 66 (64%). Более 80% пациентов имели проявления недостаточности ПКС.
Повреждениям ПКС сопутствует травма мениска в 50-60% при остром гемартрозе по данным
К.Е, DeHaven (1980), F.R Noyes et al. (1980).
RJ, Hawkins et al. (1986) и P. Jokl et al. (1984) указывают на возможность повреждения менис-
ков при повторных травмах.
В 10-летнем исследовании 53 пациентов WJ. McDaniel, Т.В. Dameron (1983) показали, что
только в 8 случаях оба мениска остались интактными.
В результате повреждения ПКС развиваются дегенеративные изменения. Т.Р. Giove et al. (1983)
нашел дегенеративные изменения в 59% при нехирургическом лечении повреждений ПКС
при 31% аналогичных изменений на другом колене. J.F. Fetto, J.L Marshall (1980) сообщили о де-
генеративных изменениях у 78 пациентов с повреждением ПКС. Исследование в отдаленные
сроки, проведенное Р. Kannus, М. Jarvinen (1987), показало, что дегенеративные изменения на-
блюдаются в 70-75%.
Дегенеративные изменения в КС после оперативного лечения изучены недостаточно.
D.M. Daniel et al. (1993) провел радиографическое и радионуклидное исследование 231 КС и от-
метил изменения в 79% на оперированной стороне и в 48% — на интактной. Однако в этой ра-
боте нет данных о соотношении с уровнем физической активности, сопутствующими повреж-
дениями менисков и хряща.
Одной из наиболее сложных для анализа результатов является проблема нехирургического
лечения при частичных повреждениях ПКС.
М. Ogensten et al. (1993) в исследовании 21 пациента показал отличные и хорошие резуль-
таты через 6 лет во всех случаях.
Р. Kannus et al. (1987) сообщил также о хороших результатах лечения у 41 пациента при
парциальных повреждениях ПКС, но лишь 2/3 их них вернулись к прежнему уровню активно-
сти, 15% больных были трижды и более оперированы. В отдаленные сроки коленные суставы
были нестабильны особенно при комплексном повреждении.
S.L Buckley et al. (1989) сообщили о 25 случаях артроскопически подтвержденных частич-
ных повреждений ПКС, в 60% которых, при снижении двигательной активности пациентов, по-
лучен хороший и отличный результат. Только 2 пациентам произведена реконструкция связок.
Тензометрическая характеристика ПКС до ее разрыва изучена in vitro. Показано, что удли-
нение связки при воздействии на нее силы, приложенной в продольном направлении, проис-
ходит не линейно. При клинических исследованиях эта величина составляет чуть более 1 мм,
при физиологических нагрузках — до 4 мм, при дальнейшем удлинении (сила более 50 дН) про-
исходят микронадрывы и затем разрыв при силе менее 100 дН.
Для оценки стабильности в переднезаднем направлении используются клинические тесты,
при выполнении которых голень смещается вперед или назад. Наиболее подробные исследова-
ния в этой области проведены в Калифорнийском университете (Markolf K.L et al., 1984). С по-
мощью специального прибора прикладывалась сила к большеберцовой кости и к надколенни-
10
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА!
ку, регистрировали ее величину в Н и взаимное смещение костей в мм. Сила, смещающая голень Обзор литературы
вперед, доводилась до 20 дН, а назад до 10 дН. Исследовали коленные суставы с поврежденны-
ми ИКС и интактными в различных положениях. Показано, что наиболее информативно иссле-
дование при 20-30’ сгибания (Lachman-тест). Тестирование голени при 15° и 30° внутренней
и наружной ротации показало, что при 20й сгибания смещение голени больше на поврежденной,
чем на интактной конечности, примерно в 2,5 раза, небольшая ее наружная ротация позволя-
ет более четко выявить эти различия.
KL Markolf et al. (1987) при изучении 99 нормальных коленных суставов отметили, что лишь
в 5% случаев различия между правым и левым суставом более 2 мм, а среднее смещение было ме-
нее 5 мм, У пациентов с передней нестабильностью при повреждении ПКС оно было около 10 мм.
Многие биомеханические исследования показали, что ПКС является одним из основных
пассивных стабилизаторов в отношении переднезадних смещений голени. Так, K.L. Markolf et al,
(1990) отметили, что без приложения силы к большеберцовой кости при сгибании от 5 до 40е
общая сила, действующая на ПКС, эквивалентна или чуть больше, чем приложенная к кости. При
полном разгибании и переразгибании она такая же, как сила, действующая на коллатеральные
связки и капсулу. То же отмечается при сгибании около 90е. От 20 до 30е сгибания капсула и кол-
латеральные связки расслаблены, и ПКС берет на себя всю нагрузку. Таким образом, 20-30° сги-
бания являются оптимальной установкой голени для исследования ПКС,
На протяжении многих лет обсуждается вопрос о том, нужно ли проводить реабилитацион-
ные мероприятия при повреждении капсульно-связочных структур КС. W.J. McDaniel и Т. Dameron
(1983) представили убедительные данные об отдаленных результатах через 10 лет у нелеченных
пациентов с повреждением ПКС. ER Noyes et al. (1983), RJ. Fowler и W.D. Regan (1987), C. Andersson
et al. (1991) и JJ. Bonamo et al. (1990) высказываются более пессимистично в отношении резуль-
татов у нелеченных пациентов с повреждением ПКС, если они регулярно занимаются спортом.
К вопросу о перспективах консервативного лечения повреждений ПКС исследователи обра-
щались неоднократно. Так, F.R Noyes et al. (1990), анализируя эффективность средств реабили-
тации, ортезирования и изменения уровня физической активности, показали, что лишь 9% па-
циентов с повреждением ПКС вернулись к прежнему уровню физической активности. Авторы
связывают это с тем, что только треть из пациентов проводила реабилитационные мероприя-
тия, треть игнорировала их, и треть изменила программу. По данным W.G. Clancy et al, (1988) по-
ловина пациентов с повреждением ПКС, лечившихся нехирургическим путем, имела хорошие
или отличные результаты, а другая — плохие.
ПКС препятствует не только переднему смещению большеберцовой кости, но и выполняет
роль вторичного стабилизатора варусной и вальгусной девиации.
RE Warren (1990) заметил, что пациентам с высоким уровнем смещения большеберцовой
кости (различие между здоровой и травмированной конечностями более 5 мм) нужна большая
пронация голени для выявления симптомов после повреждения ПКС. Н.Р. Hirshman, D.M. Daniel,
К, Miyasaka (1990) сообщают, что у пациентов с разницей в смещаемости голени более 5 мм
выше риск повреждения при занятиях обычным спортом, а при различиях более 7 мм для воз-
вращения в спорт требуется оперативное лечение.
Повышенная передняя смещаемость большеберцовой кости после повреждения ПКС отме-
чается у всех пациентов, но это не всегда есть нестабильность. У большинства пациентов пос-
ле полного повреждения ПКС возникает «подкашивание». RJ. Hawkins et al. (1986) сообщили
о 90% функциональной нестабильности после консервативного лечения полного повреждения
ПКС. В исследование включали лишь лиц, не занимающихся спортом, среди них 49% имело ре-
цидивы нестабильности.
В литературе имеется много сообщений о соотношении повреждений ПКС и менисков. По-
вреждения менисков чаще встречаются при хронической недостаточности ПКС (DeHaven К.Е.,
1980, Noyes ER et al., 1980, Fowler RJ., Regan W.D., 1987, Keene G.C. et al., 1993 и др.). G.B. Irvine
и M.M. Glasgow (1992) приводят наблюдение за 100 пациентами с артроскопическим диагнозом
повреждения ПКС в течение 3 лет после травмы. ТЬлько 14 пациентов сохранили интактные ме-
11
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
ниски. RM Lynch и СЕ Henning (1988) указывают, что в их серии были пациенты с недостаточ-
ностью ПКС снизившие уровень физической активности, не занимающиеся спортом, и это
не сопровождалось повреждением менисков.
G.W Woods et al. (1984) отметили, что мениски чаще повреждаются при острых травмах ПКС
В исследовании через 5 лет (Hirshman Н.Р. et at, 1990 и Sommerlath К, Gillquist J., 1992) в двух
сериях с первичным повреждением менисков отмечено, что менискэктомия произведена в 10
и 25% случаев. К, Satku et al. (1986) сообщают, что через 5 лет после травмы менискэктомия
произведена в 68%.
Появление артроза после менискэктомии связано с состоянием ПКС (Sommerlath К., Gillquist
J., 1992). M,F. Sherman et al. (1991) сообщили, что 92% пациентов в отдаленные сроки после трав-
мы имеют рентгенологические признаки артроза. В этом исследовании выявлено, что гонарт-
роз при недостаточности ПКС после менискэктомии встречается чаще, чем после менискэкто-
мии без повреждения ПКС. Через 30 лет после парциальной менискэктомии 86% пациентов име-
ли остеоартроз (Neyret Р. et al., 1993). Некоторые авторы связывают изменения, описанные после
менискэктомии, с увеличением веса пациента (Lynch MA et al., 1988).
Повреждения хряща выявляются в 20% случаев при острой травме ПКС и в 50% — при хро-
нической (Indelicate РА, Bittar E.S. et al., 1985, Odensten M. et al, 1985, Hirshman H.P. et al, 1990),
что также может вызывать прогрессирование артроза, особенно у молодых пациентов.
Повреждение ПКС ведет к изменению уровня активности больных. D.M. Daniel (1993) сооб-
щает о снижении уровня активности в повседневной жизни при хроническом повреждении
ПКС. Многие пациенты имеют ограничения в работе.
К. Satku et al. (1986) утверждают, что со временем пациенты с недостаточностью ПКС сни-
жают уровень активности. PJ. Fowler и W.D, Regan (1987) отмечают, что многие пациенты с фун-
кциональными ограничениями изменяют свой образ жизни, компенсируя недостатки функции.
D.M. Daniel et al. (1990, 1993) показали, что для успеха консервативного лечения важно, за-
нимался ли пациент до травмы спортом. Существует прямая связь неудовлетворительных резуль-
татов лечения с уровнем активности при занятиях спортом. При высоком уровне активности для
возвращения в спорт рекомендуется операция.
При частичном повреждении ПКС большинство пациентов лечится консервативно. Такой
точки зрения придерживаются М. Odensten et al. (1985), Р Kannus (1987), R. Sandberg et al. (1987).
Напротив, S.L Buckley et al. (1989) сообщили лишь о 44% пациентов вернувшихся в спорт, и 72%
имевших клинические проблемы. ER. Noyes et al. (1983) указывают, что после частичного по-
вреждения ПКС в дальнейшем 38% имели нестабильность коленного сустава.
Многие авторы сообщают об изменениях характерных для остеоартроза при повреждении
менисков в сочетании с нестабильностью КС у подростков (Hirshman Н.Р. et al., 1990, Wickie-
wicz T.L, 1990, Daniel D.M., 1993). Некоторые ортопеды рекомендуют в этих случаях консерватив-
ное лечение в связи с высоким риском иатрогенного нарушения роста костей в результате транс-
физарной интраартикулярной реконструкции (Micheli L.J., Foster Т.Е., 1993, Ott J.W., Clancy W.C. Jr.,
1993). О подобных осложнениях сообщают АВ. Lipscomb, A.F. Anderson (1986) и McCarroll J.R.
et al. (1988). Раннее оперативное лечение показано лишь спортсменам высокой квалификации
и при повторных травмах, сопровождающихся болью, выпотом и при повреждении менисков.
При полном повреждении ПКС у взрослых тактика зависит от уровня активности и данных
сравнительной артрометрии. Пациенты моложе 25 лет лечатся консервативно, если переднее
смещение голени менее 5 мм. В возрасте от 25 до 40 лет консервативно лечатся пациенты, не
занимающиеся спортом на высоком уровне, не имеющие проявлений нестабильности в повсед-
невной жизни и имеющие переднее смещение голени менее 5 мм. Большинство из пациентов,
соответствующих указанным критериям, старше 30 лет. Пациенты в возрасте старше 40 лет пер-
воначально лечатся консервативно. Независимо от возраста большинство взрослых пациентов
с жалобами на эпизодические подкашивания колена в повседневной жизни, затруднениями
при выполнении профессиональных действий или при занятиях спортом лечатся оперативно.
Шов мениска при повреждении ПКС без ее восстановления показан подросткам, если у них
12
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 1
есть потенциал роста более 1 см (Cannon WD. Jr., Vittori J.M., 1992). Восстановление ПКС и шов ме-
ниска показаны при переднем смещении голени более 5 мм пациентам от 25 до 40 лет, активно
занимающимся спортом и имеющим эпизоды подкашивания колена. Пациентам старше 50 лет
с низким уровнем физической активности показана менискэктомия, если нельзя сшить мениск
Многие авторы считают что при повреждении БКС III степени консервативное лечение
противопоказано (Warner JJ.P. et al., 1991, Wickiewicz T.L, 1990). Однако это не согласуется с дру-
гими литературными данными. D.D. Buss et al. (1993) при II и III степени повреждения БКС в от-
даленные сроки не нашли показаний для оперативного лечения недостаточности ПКС.
Консервативное лечение при повреждении ПКС включает изменение физической активно-
сти, реабилитационные мероприятия и ортезирование, В значительной степени успех лечения
связан с уровнем активности пациента, который должен понимать опасность физической ак-
тивности, связанной с нагрузкой на КС, и необходимость изменения образа жизни и спортив-
ной деятельности (Holden D,L,, Jackson D.W., 1985)-
Болыпинство авторов считает, что программа реабилитации при недостаточности ПКС дол-
жна быть направлена на восполнение дефицита проприоцепции и силы. Утрата проприоцеп-
ции, связанная с разрывом ПКС, изменяет нервно-мышечный ответ на переднее смещение го-
лени и деятельность околосуставных мышц. Снижение нервно-мышечного баланса обусловле-
но потерей афферентных нервных импульсов, что отмечено в клинических исследованиях (Bar-
rack R.L et al., 1989). С. Gerber et al. (1985) изучали больных с хронической недостаточностью
ПКС и сообщили о значительной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра (преимуществен-
но внутренней широкой мышцы) с менее выраженной гипотрофией мышц исхиокруральной
группы. Биопсия наружной широкой мышцы показала уменьшение числа всех типов мышечных
волокон. Неясно, связано это со снижением активности или с иными причинами.
Укрепление четырехглавой мышцы бедра считается основным для восстановления мышеч-
ного баланса при недостаточности ПКС. В то же время, по данным, опубликованным за послед-
ние 10 лет, укрепление ее является нефизиологичной нагрузкой, приносящей вред, так как при
напряжении данной мышцы возникает вектор силы, направленный вперед (Anns S.W. et al., 1984),
что при отсутствии ПКС ведет к переднему подвывиху. В результате со временем развиваются
дегенеративные изменения. На этом основании рекомендуется, насколько возможно, ограни-
чить напряжения четырехглавой мышцы бедра при почти полном разгибании. Это положение
вызывает сомнение и нуждается в уточнении.
Преимущественное укрепление мышц задней поверхности бедра или снижение активности
четырехглавой мышцы может уменьшать действие передних смещающих сил, вызывающих пе-
реднюю нестабильность (Gauffin Н., Tropp Н,, 1992). D.J. Walla et al. (1985) сообщили о существо-
вании необычного рефлекторного напряжения задней группы мышц бедра в подгруппе паци-
ентов с защитной функциональной нестабильностью. При занятиях спортом пациентов с не-
достаточностью ПКС КС может стабилизироваться в динамическом режиме при действии вне-
шних ротационных и приводящих моментов за счет увеличения активности мышц задней груп-
пы бедра (Andriacchi Т.Р., 1993, More КС. et al,, 1993). Т. Friden et al. (1993) сообщили, что паци-
енты могут уменьшать переднее смещение за счет нервно-мышечных механизмов при заняти-
ях тяжелой атлетикой. Это наблюдение представляется нам очень интересным, так как подоб-
ный механизм компенсации может быть использован в программе реабилитации.
Принято считать, что упражнения с закрытой кинематической цепью позволяют укрепить
околосуставные мышцы, одновременно предохраняя сустав от смещающих нагрузок. При вы-
полнении подобных упражнений стопа находится в контакте с педалью, платформой, поверх-
ностью земли (Wilk К.Е,, Andrews J.R., 1992). Обе части сустава (проксимальная и дистальная) со-
единены фиксирующими структурами. Примерами таких упражнений для укрепления нижней
конечности являются — надавливания, приседания, подъем по лестнице,
G.E. Lutz et al, (1993) использовали электромиографию и биомеханические модели для опре-
деления тибиофеморальных смещающих и компрессирующих сил при выполнении изометри-
ческих упражнений для КС у здоровых лиц. По представленным данным, упражнения с закры-
Обзор литературы
13
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
той кинематической цепью увеличивают компрессирующие и редуцируют смещающие силы,
которые действуют на сустав. Использование таких упражнений при недостаточности ПКС спо-
собствует уменьшению переднего смещения голени в отличие от упражнений с открытой ки-
нематической цепью. Одновременное сокращение мышц задней поверхности бедра обеспечи-
вает динамическую стабилизацию КС за счет возникновения вектора силы, направленного на-
зад (More R.C. et al, 1993).
Остается нерешенным вопрос о том, в какие сроки после повреждения капсульно-связочных
структур КС можно при ступ гать к нагрузкам с открытой кинематической цепью.
В программе реабилитации при консервативном лечении повреждений ПКС по ЕМ, Wojtys
(1990) выделяется 4 периода Первый период — до 2 недель: рекомендуется покой до купирования
боли, лед и возвышенное положение нош, иммобилизация в положении полного разгибания, за-
тем разрешается частичная осевая нагрузка (создание условии для заживления собственных тка-
ней), упражнения для сохранения подвижности, используются терапевтические средства, облегча-
ющие перемещения, проводится мобилизация надколенника. Второй период — от 2 до 4 недель.
Начинают выполнять упражнения в закрытой кинематической цепи, поднимание ноги в различ-
ных положениях, приступают к укреплению с прогрессирующим противодействием мышц, окру-
жающих тазобедренный сустав, и задней группы мышц бедра, выполняют изокинетические упраж-
нения для этой группы мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы от 90е до 30*
сгибания, проводят тренировку на велоэргометре. Третий период начинается с 6 недель. Выполня-
ют упражнения для четырехглавой мышцы в изотоническом и изокинетическом режиме с ампли-
тудой от 90° до 30е сгибания с увеличением нагрузки на выносливость (плавание, велоспорт), про-
должают выполнять упражнения с закрытой кинематической цепью, упражнения на ловкость, на-
чинается градуированная беговая программа, проводится функциональное тестирование. Когда
движения и сила достигают нормального уровня, начинается четвертый период, в котором исполь-
зуются энергичные упражнения, выполняют усложняющуюся беговую программу, продолжаются
упражнения на ловкость, проводятся функциональные тесты. Возвращение к спортивным нагруз-
кам разрешается, когда сила четырехглавой мышцы составляет не менее 80% от контралатеральной.
Однако и в этой, одной из наиболее четко составленных программ не учитывается часто
встречающееся сочетание — повреждение ПКС и хрящевых структур. Как будет показано далее,
изолированные повреждения ПКС наблюдаются достаточно редко.
Теоретически использование ортезов повышает стабильность нестабильного КС (Ott J.W.,
Clancy W.C. Jr., 1993). Считается, что они могут предотвращать переднее смещение голени
при небольших нагрузках (Baker В.Е et al., 1989, Wojtys EM. et al., 1990, Beynnon B.D, et al., 1992),
однако ни один из них не восстанавливает нормальную стабильность сустава. При высоких на-
грузках, связанных с физиологической активностью, они менее эффективны для контроля пе-
реднего смещения (Beynnon B.D. et al., 1992).
Некоторые авторы считают, что ортезы предотвращают проявления нестабильности
(McDaniel WJ, Dameron ТВ., 1983). Они также могут повышать проприоцептивную импульсацию
от механорецепторов и проприорецепторов ПКС. D.L Holden и D.W. Jackson (1985) рекомендуют
применять ортезы для предотвращения подкашивания при занятиях спортом, который связан
с высоким риском повреждений.
Часто повреждения менисков сочетаются с разрывом ПКС. F.R. Noyes et aL (1980) показали, что
в 62% случаев острого гемартроза повреждаются ПКС и мениск и лишь в 25% повреждается толь-
ко мениск KE DeHaven (1980) получил аналогичные результаты. G.W. Woods и D.R. Chapman
(1984), РА Indelicate и ES. Bittar (1985), С. Andersson и J.T. Gillquist (1992) сообщают о сочетании
острого разрыва ПКС и повреждения менисков соответственно в 77,45 и 64% случаев.
Хроническая неполноценность ПКС также часто сочетается с повреждением менисков.
РА Indelicato и E.S. Bittar (1985) сообщают о 91% случаев, PJ. Fowler и W.D. Regan (1987) указы-
вают на подобное сочетание в 73% в течение 6 лет после повреждения ПКС. G.W. Woods
и D.R. Chapman (1984) выявили частоту подобных сочетаний при острой и хронической трав-
ме ПКС, она равна соответственно 45 и .88%.
14
КЛИНИКА-ДИАГНОСТИКА - ЛЕЧЕНИЕ
ГЛАВА 1
Поданным МРТ и артроскопии S.R Fischer et al. (1991), 1014 пациентам был правильно по-
ставлен диагноз в 89% случаев при повреждении внутреннего мениска и в 88% — наружного.
В различных диагностических центрах эти проценты колеблются от 64 до 96% для внутренне-
го, и от 83 до 94% для наружного.
С Andersson,}. Gillquist (1992) сообщают о 111 пациентах с разрывами ПКС, у которых они
в 44% сочетались с разрывами внутреннего мениска, в 36% — наружного и в 16% — обоих. Изу-
чение частоты повреждения менисков при хронической неполноценности ПКС показало, что
они сочетаются с разрывами внутреннего мениска от 21% (Noyes ER et al., 1980) до 46% (Murphy
BJ. et al, 1992), наружного от 9% (Murphy В J. et al, 1992) до 38% (Noyes ER et al., 1980), обоих
от 3 до 18%. При хронической неполноценности ПКС наружный мениск в последующем чаще
повревдется, а внутренний — реже. G.W. Woods, D,R Chapman (1984) сравнили частоту повреж-
дений наружного мениска при острой и хронической травме КС и получили соответственно
27% и 40%. Для внутреннего мениска это 25% и 71%. По данным Р.А. Indelicato, E.S. Bittar (1985)
то же соотношение выглядит как 46% и 80%.
К. Sommerlath, J. Gillquist (1992) нашли, что дегенеративные изменения после менискэктомии
чаще отмечаются после тотального удаления мениска. Аналогичные данные приводят KJ. Johnson
et al. (1974) и J.B. McGinity et al. (1977). Считается, что та часть мениска, которая не может быть
сшита, должна быть резецирована (DeHaven КД Sebastianelli WJ., 1990). Двойные вертикальные, го-
ризонтальные и другие разрывы средней части мениска должны сшиваться (Buseck M.S., Noyes ER,
1991). Исследования на животных показали, что полностью функция мениска не восстанавлива-
ется при полном радиальном разрыве (Newman АР. et al., 1989). В той же работе приводятся дан-
ные о полном восстановлении функции мениска после его сшивания. Клинические исследования
МА Lynch et al. (1983) на 142 пациентах после лечения разрывов менисков с реконструкцией ПКС
в сроки более 3,8 года показали, что два или более изменений Файсрбанка отмечены в 88% после
менискэктомии против 12% после шва мениск! К. Sommerlath и], Gillquist (1992) сообщили о 7-лег-
них результатах лечения менисков при интактных связках путем менискэктомии и шва мениска.
В обеих группах позднее оперировано 24%. Передняя нестабильность более выражена в группе
после менискэктомии. Функция сустава в этой группе была хуже, и изменения Файербанка более
выражены. При шве периферических разрывов менисков успех лечения отмечен примерно в 90%
(Buseck MS., Noyes ER, 1991, Miller D.B. Jr., 1988, Rosenberg T.D. et al., 1992).
H.P, Hirshman et al. (1990) изучал группу пациентов с острыми повреждениями капсульно-
связочных структур КС. При исследовании 500 пациентов отмечено, что у 238 (48%) были изо-
лированные разрывы ПКС, у 144 (29%) — изолированные разрывы БКС. Лишь у 64 (13%) было
сочетание разрывов ПКС и БКС и у 6 (1%) ПКС и МКС. Прочие комбинации встречались, но со-
ставили всего 2%. Изолированные разрывы ЗКС отмечены у 18 (4%).
С. Andersson и J. Gillquist (1992) нашли, что из 293 случаев разрывов ПКС в 52 (18%) они
сочетались с повреждениями БКС. W.F. Donaldson et al. (1985) указывает, что из 101 разрыва ПКС
в 37% они были изолированными, а в 30% сочетались с разрывами БКС. Лишь в 3% отмечено
сочетание повреждения ПКС и недостаточность МКС. Когда малые степени повреждений
(I степень) коллатеральных связок исключаются, изолированные разрывы ПКС более распрос-
транены, чем сочетания травм ПКС и БКС, ПКС и МКС и ПКС и ЗКС.
Диагностика сочетанных повреждений связок КС затруднена и основывается на данных
физикального исследования, имидж-методов и артроскопии. Каждый из них имеет свои огра-
ничения, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения.
Физикальное исследование коллатеральных связок относится к наиболее широко применя-
емым, МРТ дает информацию при повреждении коллатеральных связок, но по этим данным
сложно дифференцировать повреждения II и III степени. Ведущая роль в этом отводится кли-
ническому исследованию. При анализе полученных данных следует учитывать, какие именно
движения в норме ограничивает исследуемая связка, помня, что существуют иные капсульно-свя-
зочные структуры, которые также являются пассивными стабилизаторами. Так, ПКС обеспечи-
вает 86% противодействия переднему смещению голени, если сгибание в коленном суставе 25е.
Обзор литературы
15
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
БКС ответственна за 78% противодействия вальгусной девиации и ротации голени, а комплекс
ПКС и ЗКС в этом противодействии обеспечивает лишь 13%. Таким образом, существуют пер-
вичные и вторичные стабилизаторы КС.
Определить роль каждого из капсульно-связочных элементов сложно. Так, при сгибании 5е БКС
дает лишь 57% противодействия вальгусному отклонению голени, а при 25" — 78%, что связано
с вовлечением в этот процесс заднемедиального отдела капсулы сустава при полном разгибании.
ЕМ Wojtys (1990) приводит следующие данные о значимости различных капсульно-связочных
структур при их клиническом тестировании. Lachman-тест при сгибании 25е: первичный стаби-
лизатор ПКС 85%, вторичные — медиальная и латеральная коллатеральные связки. Симптом «зад-
него выдвижного ящика* при сгибании 90е: первичный стабилизатор ЗКС 95%, вторичные — ме-
диальная и латеральная коллатеральные связки, заднемедиальный и заднелатеральный отделы кап-
сульно-связочных структур. Отведение голени при сгибании 5°; первичный стабилизатор БКС 57%,
вторичные — БКС и ПКС 15%, заднемедиальный отдел капсульно-связочных структур 17,5%. Этот
же тест при сгибании 25е: первичный стабилизатор БКС 78%, вторичные — ЗКС и ПКС 13%, меди-
альный отдел капсульно-связочных структур 8%. Приведение голени при сгибании 5е: первичный
стабилизатор — малоберцовая коллатеральная связка — 55%, вторичные — ПКС и ЗКС — 13%,
латеральный отдел капсульно-связочных структур 17%, илиотибиальный тракт и подколенная
связка 5%. Тот же тест при сгибании 25е: первичный стабилизатор — малоберцовая коллатераль-
ная связка — 69%, вторичные — ЗКС и ПКС — 12%, латеральный отдел капсулы 9%, илиотибиаль-
ный тракт и подколенная связка 10%,
Тактика лечения изолированных разрывов коллатеральных связок сравнительно хорошо от-
работана. J.C, EUsasser et al. (1974) сообщают, что из 74 профессиональных футболистов (64
с повреждением БКС и 10 — МКС) 73 вернулись к занятиям спортом без хирургического вме-
шательства. По данным J.E Fetto (1978) при II степени повреждения БКС одинаково хорошие ре-
зультаты были получены как при консервативном, так и при оперативном лечении. При III сте-
пени повреждения БКС отдаленные исходы хуже, хороших и удовлетворительных всего 64%,
но они также не различаются при оперативном и консервативном лечении. РА Indelicato (1983)
провел изучение отдаленных результатов при изолированном повреждении БКС. В течение
1,5 лет наблюдались пациенты после открытого сшивания при III степени повреждения БКС
и после наложения на 6 недель гипсовой повязки. В первой группе было 94% отличных и хоро-
ших результатов, а во второй — 85%. Таким образом, большинство исследователей склоняется
к консервативной тактике лечения изолированных повреждений БКС.
R.E. Jones et al. (1978) изучил результаты недельной иммобилизации шиной при поврежде-
нии коллатеральных связок у 24 футболистов. Нормальная стабильность коленного сустава
в среднем восстанавливалась через 30 дней.
J.C. EUsasser et al. (1974), KE. Jones et al. (1978), PA Indelicato (1983) указывают на то, что
успешное консервативное лечение повреждений БКС возможно при интактной ПКС. Однако
существует и другая точка зрения. Например, С. Andersson и J. Gillquist (1992) сравнили резуль-
таты лечения 55 изолированных повреждений ПКС и 52 сочетаний повреждений ПКС и БКС.
Первая группа была разделена на 2 подгруппы — хирургическое и нехирургическое лечение,
вторая — также на подгруппы с оперативным восстановлением обеих связок и восстановлени-
ем только БКС. Наихудшие результаты получены в последней подгруппе. K.D. Shelbourne, РА Nitz
(1991) после оперативной реконструкции только ПКС, без восстановления БКС, получили ре-
зультаты, сопоставимые с группой, где была повреждена только ПКС.
По мнению М. Inoue et al. (1987), при оперативном восстановлении ПКС создаются условия
для восстановления БКС, так как ПКС является вторичным стабилизатором медиальной неста-
бильности. Подобной точки зрения придерживается Р. Kannus et al. (1989), отмечая, что подоб-
ная тактика приемлема при II степени повреждения БКС, а при III — результаты лечения хуже.
Средняя их оценка по шкале Lysholm составляет 66 баллов.
По Е.М. Wojtys (1990), изолированные повреждения ПКС встречаются чаще, чем их сочетание
с разрывом БКС II и Ш ст. или МКС. При подобных сочетаниях автор рекомендует производить ре-
16
КЛИНИКА-ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
ГЛАВА 1
конструкцию ПКС Не всегда показано хирургическое вмешательство при остром повреждении БКС,
а при сочетании повреждения ПКС и МКС следует хирургически восстанавливать обе связки.
При, так называемой, хронической нестабильности КС диагностика значительно затрудне-
Обзор литературы
на, так как на первичную травму наслаиваются вторичные изменения как капсульно-связочных,
так и хрящевых структур. Для восстановления стабильности недостаточно одной реконструк-
ции ПКС (Markolf K.L. et al., 1984).
После менискэктомии, в результате сужения суставной щели механическая ось нижней ко-
нечности смещается медиально, формируется варусная деформация КС, может отмечаться псев-
дррасслабленность БКС, изменения суставного хряща. При структурной варусной деформации
или при повреждении ПКС, МКС и структур латерального отдела сустава, осевая нагрузка при-
ходится на медиальный отдел, что ведет к растяжению МКС и заднелатеральных элементов.
Развивается, так называемая, «двойная варусная деформация», при которой увеличена варусная
девиация и ротация голени, что можно выявить рентгенологически. Пациент отмечает неустой-
чивость при ходьбе и прыжках, что связано с недостаточностью МКС, латерального отдела кап-
сулы и илиотибиального тракта, а отсутствие ПКС косвенно усиливает нестабильность.
Сочетание ранее указанных изменений с недостаточностью заднелатеральных структур
называется «тройное варусное колено». В этом случае к отмеченным нарушениям добавляется
переразгибание при стоянии и в ходьбе. Для коррекции рекомендуется специальное ортезиро-
вание — ограничение варусной девиации и рекурвации голени. По мнению Е.М. Wojtys (1990),
ER Noyes et al. (1993,1994) при двойном варусном колене показана оперативная реконструк-
ция обеих связок и высокая остеотомия, а при тройном — эти элементы следует дополнять ре-
конструкцией заднелатеральных структур.
Сочетание повреждений капсульно-связочных структур с травмой суставного хряща хорошо
описано в литературе. К.Е. DeHaven (1980) нашел 69% повреждений хряща при хронической не-
достаточности ПКС и 6% остеохондральных переломов. ER. Noyes et al. (1980) сообщает о 20% хря-
[евых повреждений и остеохондральных переломов — 22%, Р.Р. Casteleyn et al. (1988) — 10-15%.
При повреждении хряща рекомендуется до 6 недель разгрузки после реконструкции ПКС.
При остеохондральных переломах разгрузка должна быть столь продолжительной, сколь это
II
возможно (Buckwaiter J A et al., 1990).
В настоящее время известно, что дефекты хряща менее 1 мм заживают (Salter R.B. et al., 1975).
Нет убедительных данных о том, что большие дефекты хряща при различных методах лечения
восстанавливаются. L.L. Johnson (1986) применял абразивную артропластику и отметил обнаде-
живающие результаты. Фиброзный хрящ замещает дефект и может иметь вполне удовлетвори-
тельную функцию, но со временем происходит его дегенерация. В настоящее время продолжа-
ются дебаты об эффективных способах лечения повреждений суставного хряща. M.J. Hubbard
(1987) показал, что через 36 месяцев после травмы у 66% пациентов не было клинических про-
явлений, в дальнейшем у 88% было улучшение. J.M. Bert, К. Maschka (1989) применяли при гон-
артрозе хирургическую артроскопию и через 5 лет отметили минимальные отличия в резуль-
татах — у 10 из 59 пациентов было ухудшение. Признано, что для образования фиброзного хря-
а требуется разгрузка и ограничение движений на 4-6 недель.
II
1
Остеохондральные переломы часто сопровождают повреждения ПКС, отдаленные результа-
ты в этом случае отличаются от изолированных травм (Garrett J.C., 1991).
В историческом плане можно выделить несколько этапов в развитии хирургических мето-
дов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При ретроспектив-
ном анализе клинического материала клиницисты отказывались от травматичных, неэффектив-
ных оперативных вмешательств, а наиболее надежные, малотравматичные, несложные в техни-
ческом исполнении методы операций получали распространение и развитие.
Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил AW. Robson (1903), при-
менив при этом расщепление культи ЗКС для ее удлинения.
Наибольшего внимания заслуживает работа С. И. Грекова, который восстанавливал ПКС, исполь-
зуя в качестве аутотрансплантата широкую фасцию бедра и проведя его в двух внутрикостных ка-
17
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
налах в бедренной и большеберцовой кости. Этот классический пример послужил основой для
дальнейшего развития так называемых статических стабилизирующих операций на коленном су-
ставе. Аналогичный принцип использовали E.W. Hey-Groves (1917), М. И. Ситснко (1927). Однако
значительное число неудовлтъоритечьных исходов ограничило возможность применения данного
метода, что было обусловлено неудачным выбором материала для пластических целей.
В то же время весьма дискуссионным оставался вопрос о тактике лечения при повреждениях
связок коленного сустава. Одни авторы были сторонниками консервативного направления (Но-
вотельной С. А., 1930, Milch Н., 1941), другие придерживались более радикальных взглядов, ра-
туя за проведение оперативного восстановления поврежденных связок (Ланда А. Н., 1947, Чак-
лин В. Д., 1951, Каплан А. В., 1967). В результате дальнейшего исследования функциональной ана-
томии и биомеханики коленного сустава было обосновано применение внссуставных способов
оперативного лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава (Brantigan О.С.,
Voshell A.F., 1941, 1943).
Е. Hauser (1947) предложил оригиналы гую методику внссуставной стабилизации коленного
сустава при сочетанном повреждении ПКС и БКС, суть которой состояла в выкраивании порции
из сухожилия четырехглавой мышцы бедра в дистальном отделе с фиксацией его на переднемеди-
альной поверхности большеберцовой кости, а также в использовании порции связки надколеьп п жа,
отсечение ее от надколенника и фиксации на медиальном мыщелке бедренной кости (рис. 1).
А. М. Ланда (1947) восстанавливал ПКС с помощью аутотрансплантата из средней трети связ-
ки надколенника и сухожильного растяжения чегырехглавой мышцы бедра, оставляя его при-
крепление на бугристости большеберцовой кости и проведя трансплантат через канал в боль-
шеберцовой и бедренной костях (восходящий тип пластики).
Одним из первых исследований, посвященных созданию активно-динамических методов
стабилизации, является работа К. Lindemann (1959). При разрыве ПКС он использовал для пла-
стических целей несвободный аутотрансплантат из полусухожильной и нежной мышц, прово-
дя их позади медиального мыщелка бедренной кости и во внутрикостном туннеле большебер-
цовой кости с окончательной фиксацией в ней, что при напряжении данных мышц способству-
ет ограничению смещения голени кпереди (рис. 2).
Рис. 1.
Операция Е. Hauser
Рис. 2.
Операция К. Lindemann
18
К Л И II И К А
ДИАГНОСТ И К А
ЛЕЧЕН И Е ГЛАВА 1
В это же время появились сообщения об аутопластическом способе восстановления ЗКС. Так,
ряд авторов (Blair Н.С., 1942, Lindemann К., 1959, Lindstrom Н., 1959) использовали гда этих целей
аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной и нежной мышц с проведением их во внутрико-
стном туннеле в медиальном мыщелке бодренной кости и заднем отделе большеберцовой кости.
Большого внимания заслуживает работа К Augustine (1956), который предложил меюд восста-
новления ЗКС с помощью создания так называемой динамической связки, используя да этого
порцию связки надколенника, которую он отсекал от бугристости большеберцовой кости, но ос-
тавлял ее прикрепление к надколеннику Аутотрансплантат проводился через жировое тело в по-
лость сустава и во внутрикостном канале большеберцовой кости на ее переднемедиальную повер-
хность. В результате при сокращении четырехглавой мышцы бедра сформированный трансплан-
тат ограничивает смещение голени кзади (рис. 3). В основу данного механизма стабилизации по-
ложена трансформация стабилизирующих сил — синергизм четырехглавой мышцы бедра и ЗКС.
Весьма оригинальную методику внесуставной пластики крестообразных и боковых связок
предтожпл А. В. Каплан (1967), используя Х-образпое проведение трансплантата в медиальном
мыщелке бедренной кости и в проксимальном отделе большеберцовой кости (рис. 4).
Оперативные методы лечения повреждений бокового капсулы ю-связочпого аппарата также
получили широкое распространение. Так. Л. И. Ланда (1947), М. Lang (1951) использовали уши-
вание боковых связок при их разрыве с наложением П-образных и кисетных швов.
Транспозиция дистального или проксимального места прикрепления БКС в дальнейшем яви-
лась одним из элементов в операциях O’Donoghuc и Nicolas (O’Donoghue D.H., 1950, Cabot J., 1957).
Широкую фасцию бедра для пластики боковых связок использовали М. И. Ситснко (1927),
В. Д. Чаклип (1939), А. В. Каплан (1967), А. В. Мальцев (1964), W. Campbell (1935) и другие. В 50-е
годы широко использовался дермальный лоскут для пластических целей при восстановлении
боковых связок (Secbachcr J.R. et al, 1982). Однако позднее из-за плохих прочностных характе-
ристик данный материал был отвергнут.
Наиболее распространенным методом аутопластического восстановления БКС является опе-
рация D. М: Bosworth (1952). Сущность метода заключается в транспозиции сухожилий полусу-
хижильной и нежной мышц на медиальный мыщелок бедренной кости и фиксацией их в кос-
Обзор литературы
Рис. 3-
Операция R. Augustine
19
ГЛАВА 1
П О В Р Е Ж Д Е II И Я СВЯЗОК КОЛЕННОГО С УСТАВА
Обзор литературы
тной створке (рис. 5). Разработано большое количество модификаций этой операции, основан-
ных на различных способах фиксации аутотрансплантата (Fenton R.L., 1957, Миронова З.С., 1962,
Ли АД., 1968). Весьма интересно предложение A. Helfet (1948), который дополнил операцию
Bosworth перемещением места прикрепления связки надколенника на большеберцовой кости,
тем самым устраняя патологическую наружную ротацию голени. Однако произведенный нами
биомеханический анализ двух предложенных методик с определением основных стабилизиру-
ющих сил показывает их несовместимость. Кроме того, в послеоперационном периоде отмечено
значительное возрастание давления в медиальном отделе пателло-феморального сочленения.
Широкое распространение в клинической практике получила методика восстановления БКС
по A. Edwards (1920-1921), которая состоит в отсечении проксимального прикрепления сухо-
жилия man. semitendinosus et gracilis и фиксацию их к медиальному мыщелку бедренной кости
(Berger G., 1955, Lambert L„ 1957) (рис. 6).
Сухожилие двуглавой мышцы бедра для восстановления МКС также предложил использовать
A. Edwards (1920) (рис. 7).
Дчя этих же целей применяли аутолоскут из широкой фасции бедра с фиксацией к кости
в дистальном отделе (Campbell W.C., 1935. ODonoghue D.H, 1963, Волков В. С., 1969).
Помимо аутотканей для пластических целей использовали и различные алломатериалы. Ос-
новное их преимущество заключалось в отсутствии дополнительного разреза при заборе аутот-
рансплантатов (Стаматин С. И., 1971. 1978, Ефимов В. II., 1981, Жилин В. П.. 1982).
Так, О. М. Мадыкенов (1974, 1981) сообщил о применении аллобрюшины для пластических
целей, В. П. Аратский, В. Г. Дунаев (1972) — твердой мозговой оболочки для восстановления ПКС.
Ткань мениска в качестве алломатериала при реконструкции ПКС применяли Л. Г. Школьников
с соавг. (1964) и др. Однако из-за плохих эластических свойств в настоящее время данный
материал нс используется. Гомосухожилия для пластических целей 'также применяли многие
авторы (Росков Р. В., "1971, Калпбсрз В. К. 1964, Чавчапидзе П. И., 1978).
Применение сухожильного аллотрансплантата для восстановления крестообразных связок
коленного сустава отражено в большом числе публикаций (Берингер Ю. В., 1970, Сухоносен-
ко В. М., 1974, Рунд X. В., 1976, Дорохов И. И. с соавт., 1980 и др.).
Рис. 4.
Операция А. В. Каплана
20
КЛИН И К А • Д И А Г Н О С Т И К А
Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 1
Развитие химической технологии в начале пятидесятых годов привело к созданию синтети-
ческих пластических материалов для восстановительной хирургии коленного сустава. Исполь-
зовались различные протезы крестообразных связок: тефлон, перлон, дакрон, капрон, лавсан,
гризутеи. Впервые применение лавсанового шнура для комбинированно! о восстановления ПКС
и БКС описал К. Favre (1953).
Работа Cabot-Boix (1954) является первой, где сообщалось об укреплении фасциального
аутотрансплантата нейлоновым шпуром. J. Cabot (1957) использовал внесуставной принцип
стабилизации для восстановления ПКС и БКС с помощью перлоновых нитей. О применении
полиэтилена для пластических целей сообщил J. Kennedy (1983). Однако Е. Grood, Р. Noyes
(1976) показали неэффективность использования данного материала со значительным процен-
том неудовлетворительных исходов лечения.
В 1973 году был предложен оригинальный протезный материал, состоящий в центре из по-
лиарамидных волокон (высокая прочность), а вокруч располагался фторированный этилен-
пропилен полимер, покрытый пропластом. S. James, G. Woods. С. llomsy (1979) сообщили об ис-
пользовании данного протеза у 110 пациентов. Удовлетворительные результаты лечения бы|и
получены только в 50% случаев.
Углеродистый материал для восстановления ПКС использовал D. П. R. Jenkins (1978). В ос-
нову теорегического обоснования применения данного материала для пластических целей было
положено то, что углерод должен действовать как матричная решетка, активно прорастающая
коллагеновой структурой за счет его фибробластостимулирующих свойств. Считалось, что дан-
ный материал имеет достаточные прочностные характеристики для раннего восстановления
функции конечности в послеоперационном периоде.
L Claes ei al. (1983), изучая различные протезные материалы (политетрафторэтилен, поли-
эфир, углерод), пришли к выводу, ччю лучшие результаты дает использование углерода. Однако
клинический опыт применения углерода противоречив.
Так, N. Rushton, 1). Dandy; С. Р. Е. Naylor (1983) указывают на то, что в отдаленном послеоперацион-
ном периоде частицы углерода присутствуют во всех отделах сустава. В случае экстраартикулярной
стабилизации отмечалось разрушение кожи над подкожными углеродисплми лентами и нагноение.
Обзор литературы
Рис. 5-
Операция DM. Bosworth
Рис. 6.
Операция A. Edwards
Рис. 7.
Операция A. Edwards
21
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
R L Leyshon et al. (1984) сообщили о том, что углерод обладает минимальной фибробластостиму;ш-
рующей способностью при использовании для реконструкции крестообразных связок Помимо ука-
занных осложнений также отмечалось разволокнение углеродистых лент и их разрывы во время им-
плантации. И Alexander, J. Parsons, A Weiss (1988), пытаясь снизить число осложнений укутывали уг-
леродный материал абсорбируемой покровной оболочкой. Для этих же целей американские ученые
покрывали углеродистые имплантаты полимером полилакгиковой кислоты и поликапролактаном.
R. Е. Rusch и Е. R. Wells (1986) на основании собственных исследований сделали вывод о це-
лесообразности применения углерода только в целях укрепления ауто- и алломатериалов. Од-
нако Е Hefti et al. (1982), G. M. Strum и R. Larson (1985) выявили плохие отдаленные результаты
при усилении аутоткани углеродистым материалом.
В настоящее время углеродистый протезный материал применяется крайне редко и в основ-
ном только в Европе и Азии.
Ксенотрансплантаты были созданы путем пропитки бычьего коллагена глютеральдегидом,
однако, высокий процент осложнений (хронический синовит, разрыв имплантата, инфекцион-
ные осложнения) ограничил в дальнейшем применение данного материала в клинической прак-
тике (McMaster W.C. et at, 1985, Abbink E.P., Kramer E, Bom P., 1986, Rojas E, Teitge RA, 1984).
В нашей стране о первом опыте применения синтетических протезных материалов сообщил
М. В. Громов (1969)* Наибольшее распространение в СССР получила лавсанопластика связочных
элементов коленного сустава. Экспериментальному изучению, теоретическому обоснованию и вне-
дрению в клиническую практику лавсанового материала д ля пластических целей посвящены работы
Г. И Лаврищевой и Н. И. 1ургенидзе (1966), И. Р. Воронович (1966), 3. С. Мироновой, Е. В. Богуцкой,
Г И. Меркуловой (1975,1983), И. А Мовшовича и В. Я. Виленского (1978). Результаты применения
данного пластического материала освещены в значительном количестве работ отечественных ис-
следователей (Артемьева Л. С,, 1965, Богуцкая Е В., 1975, Цейтлина Л. А, 1974, Силин Л. Л., турфин-
кель И. Л., 1974, Чакветадзе Г. К, Назарова О. М., 1974, Миронова 3. С Богуцкая Е. В., 1975, Мовшо-
вич И. к, Виленский В. Я., 1978). Однако в дальнейшем после повального увлечения лавсаноплас-
тическим восстановлением связок каленного сустава пришло и некоторое разочарование, выразив-
шееся в том, что была доказана длительность процесса организации трансплантата в полости су-
става, часто отмечались рецидивирующие выпоты, разрывы лавсановых протезов, резорбция ко-
стной ткани в области внутрикостных каналов и т. п. Это стало побудительным мотивом появле-
ния новых подходов к использованию синтетических протезных материалов. Все чаще данный ма-
териал стал использоваться в сочетании с аутотканями. Р. И. Воронович (1966) отмстил эффектив-
ность применения аллотканей с аутотрансплантатами. Использование лавсана в сочетании с ауго-
материалами описывали Б. В. Церлюк (1964), Н. И. Гургенидзе (1966,1973), А И, Меринов (1967).
Необходимо отметить, что синтетические материалы в основном применялись для пластическо-
го восстановления крестообразных связок, значительно реже для боковых связочных структур.
Таким образом, на основании вышеизложенного можно сгруппировать предложенные опе-
рации по восстановлению связок коленного сустава по следующим принципам:
1) по локализации оперативного вмешательства — внесуставные, внутрисуставные, комби-
нированные;
2) по виду используемого пластического материала — ауто-, аллотрансплантаты, в том чис-
ле синтетические.
Помимо широкого распространения в клинической практике синтетических материалов
в 60-70-е годы продолжалось использование уже известных аутопластических способов ста-
билизации коленного сустава и разработка новых методов стабилизации. К. Jones (1963) для вос-
становления ПКС применил несвободный аутотрансплантат из медиальной трети связки над-
коленника, сухожильного растяжения надколенника и четырехглавой мышцы бедра с прокси-
мальным отсечением и проведением в каналах большеберцовой и бедренной костей. Н. Bruckner
(I960) модифицировал эту методику, отсекая аутотрансплантат от надколенника с костным
фрагментом последнего. С Du Toit (1967), Р. Ficat, J. Couzaca, A Ricci (1975) сообщили о хоро-
ших результатах применения метода Lindeman для реконструкции ЗКС.
22
КЛИНИКА-ДИ АГНОСТИКА - ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 1
J. Kauvalchouk, Р. Seguin, J. Rainaut (1973) привели данные успешного использования спосо-
ба Augustine для восстановления ЗКС. J. Kennedy и R.W. Grainger (1967) описали результаты при-
менения операции Hey-Groves при пластике ЗКС. Н. Bruckner (1966), S. Lam (1968) применили
для пластических I [елей аутотрансплантат из порции связки надколенника с костным фрагмен-
том и проведением его во внутрикостных каналах бедренной и большеберцовой костей.
Дчя восстановления связочного аппарата коленного сустава В. М. Хотимская (1973), С. П. Пу-
довиков и А. А. Алешин (1975) применили сухожилие полусухожильной мышцы,
Операция, предложенная 1). Slocum и R. Larson (1968) для лечения антеромедиальной неста-
бильности I степени, заключается в выделении большой «гусиной лапки», псрекруте се на 180°
и проксимально-вентральной транспозиции на большеберцовой кости. За счет этого усилива-
ется .медиально-ротационное воздействие сухожилий большой «гусиной лапки» на большебер-
цовую кость при увеличении ее сгибающего усилия (Noyes F.R., Sonstegard D.A., 1975, Chick R.P.
et al., 1981). По нашему мнению данная методика показана только как один из элементов опе-
ративной стабилизации в основном для устранения патологической наружной ротации голени.
Меньшее значение она имеет для коррекции патологической вальгусной девиации голени.
J. Nicolas (1973) предложил методику операции при антеромедиальной нестабильности ко-
ленного сустава, состоящую из пяти этапов:
1)	отсечение БКС от проксимального прикрепления с костным фрагментом от внутренне-
го мыщелка бедренной кости, удаление внутреннего мениска;
2)	приведение голени при ее максимальной внутренней ротации и проксимально-дорсаль-
ная транспозиция места прикрепления БКС;
3)	транспозиция дорсомедиального отдела капсулы сустава дистально-вентрально и фикса-
ция его к передг гему краю БКС;
4)	транспозиция большой «гусиной лапки» — огтерация Slocum-Larson;
5)	перемещение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистально и подшивание
ее к верхнему краю заднемедиального отдела капсулы сустава (рис. 8).
В 1978 году автором к описанным ранее этапам была добавлена аутоггластака ПКС сухожилием
полусухожильной мышцы с отсечением последней в проксималы юм отделе и проведением ее
Обзор литературы
в большеберцовой кости над латеральным мыщелком
бедренной кости.
Данная оперативная методика является синтезом
нескольких уже известных способов с преобладани-
ем активно-динамического механизма стабилизации.
Однако производимое удаление неповрежденного
внутреннего мениска является крайне нежелатель-
ным, поскольку резко нарушается контроль за рота-
ционными движениями и уменьшается ограничение
медиального отклонения (девиации) голени относи-
тельно бедра.
D. O’Donoghue (1975), анализируя операцию
Nicolas, пришел к выводу, что нисходящий аутотранс-
плантат обладает лучшей васкуляризацией, поэтому7
отсечение БКС предпочитал делать у места прикрепле-
ния на большеберцовой кости. Другим отличием дан-
ной операции является то. что восстановление ПКС
проводилось свободным аутотрансплантатом из связ-
ки надколенника.
Исследование двух оперативных методик, прове-
денное A. Witt и С. Wirth (1981), подтвердило преиму-
щество операции O’Donoghuc по сравнению с методи-
кой Nicolas.
Рис. 8.
Операция J. Nicolas
23
ГЛАВА 1	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО С У С 'Г А В А
Обзор литературы
J. Hughston и A.F. Eilers (1973) предложили способ восстановления ЗКС аутотрансплантатом
из медиальной порции сухожилия икроножной мышцы проксимальным его отсечением, проведе-
нием в сустав и выведением через внутрикостный туннель в медиальном мыщелке бедренной ко-
сти (восходящий тип пластики). Однако, по нашему? мнению, данная методика является весьма 'трав-
матичной при том, что стабилизирующие силы, возникающие в результате проведенной реконст-
рукции. невелики и бывают недостаточны для ограничения заднего смещения голени (рис. 9).
В. Barfoci (1971), W. McCormick, A.J. Bagg. С. Kennedy (1976) производили реконструкцию ЗКС
с использованием аутотрансплантата из сухожилия подколенной мышцы. Мы категорически от-
вергаем данное предложение, поскольку, роль данного сухожилия в стабилизации коленного
сустава весьма велика.
D. McIntosh (1974) при аитеролатеральной нестабильности использовал аутотрансплантат
из илиотибиального тракта с отсечением в проксимальном отделе, проведением через внутри-
костный туннель в большеберцовой кости и над верхушкой наружного мыщелка бедренной ко-
сти. Затем данный трансплантат дополнительно укреплялся и фиксировался на большеберцо-
вой кости. Таким образом, проводилось восстановление связок при сочетанном повреждении
ПКС и МКС (рис. 10).
A. Trillat и Р. Chambat (1979) при аитеролатеральной нестабильности использовали меди-
ально-дистальную транспозицию головки малоберцовой кости на буторок Gerdy. С нашей точки
зрения, эта методика не имеет достаточного обоснования, поскольку? при данном виде неста-
бильност наиболее часто травмируются МКС и tractus iliotibialis, то есть те структуры, на ко-
торые рассчитывают авторы при транспозиции, и они расцениваются как неповрежденные.
Операция Elmslie-Trillat является одним из вариантов внесуставной стабилизации коленно-
го сустава при разрыве ПКС. Сущность данного предложения заключается в медиально-дисталь-
ной транспозиции связки надколенника без отсечения от места прикрепления на большебер-
цовой кости. Этим достигается усиление разгибательного аппарата с активно-динамическим
механизмом стабилизации. Однако в ходе дальнейшей разработки и экспериментальных иссле-
дований было показано значительное увеличение ретропателлярного давления после проведе-
ния данной оперативной процедуры. Поэтому некоторые авторы применяли отсечение связки
Рис. 9.
Операция J. Hugbston
24
КЛИН И КА - ДИАГНОСТ И К А • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 1
надколенника от места прикрепления с дополнительной фиксацией винтом при достаточном
ее натяжении (Grammont Р., 1979, Chambat Р., 1984), [рис. 11].
A.	Ellison (1979) предложил операцию с активно-динамическим механизмом стабилизации
при антеролатеральной нестабильности. Эта внесуставная операция основана на использовании
аутотрансплантат а с широким основанием из илиотибиального тракта и транспозиции его ди-
стального прикрепления па бугорок Gerdy. Окончательная фиксация осуществляется при мак-
симальной наружной ротации голени. Однако, наш клинический опыт использования данной
операции позволяет сделать вывод о том, что данная методика показана лишь при II степени
латерального компонента нестабильности. Это связано с тем, что точка приложения стабили-
зирующей силы расположена далеко от сустава и она нс имеет значительной величины.
В.	В. Никитин, Г. В. Юровская и Б. III. Мипасов (1981) предложили оригинальную методику
бесшовной аутопластики ПКС с использованием трансплантата из связки надколенника с кос-
тными фрагментами различной величины, которые при проведении застопоривались в разно-
великих внутрикостных каналах в бедренной и большеберцовой костях.
Н. И. Царев и 10. А. Сорокин (1977) укрепляли различные аутотрансплантаты капроновой
нитыо.
R. Passl (1984) производил реконструкцию ПКС трансплантатом из подошвенной мышцы.
Следует отмстить, что разработка новых и применение утке известных синтетических про-
тезных материалов для пластических целей продолжается. Так, нейлоновый протез использо-
вал В.Р. Марыганов, капроновый шнур и лавсан — Д. Г. Берко, М. А. Пашкова, О. М. Мадыкенов,
физутеп — Ю. А. Гегечкори, капрон — И. И. Гургенидзе, полиэтиленовый протез — М. Scharling.
дакрон — С. Chaix, М. Dive, J. Aubaniac. Вместе с тем, несмотря на большое число предложенных
оперативных методов лечения, обилие пластического материала, процент неудовлетворитель-
ных исходов лечения в виде ограничения движений в суставе, послеоперационного синовита,
рецидивов нестабильности оставался весьма высоким, что дало новый толчок к дальнейшему
изучению функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава. В результате проведен-
ных исследований стали появляться новые синтетические протезные материалы, совершенство-
ваться уже известные ауто- и аллопластические методы стабилизации коленного сустава.
Обзор литературы
Рис. 10.
Операция D. McIntosh
25
ГЛАВА!	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
Наиболее распространенными и апробированными в клинической практике являются син-
тетические протезные материалы Gore-Tex, Stryker-Meadox, Leeds-Keio (Bolton C.W., Bruchman
W.R.. 1985. Fujikawa K., 1986, 1988,1989, Amis A.A. et al., 1987, Collins H.R., 1988, Fcrkel RD. ct al.,
1989, Lukianov A.V. et al., 1989, MacNicol M.F. et al., 1991, Andersen H.N. et al., 1992).
В настоящее время все синтетические протезные материалы по выполняемым ими функциям
можно разделить на три группы.
I группа — протезы. Этот имплантируемый материал служит для немедленного замещения
связки, когда не требуется прорастания синтетического протеза мягкими тканями и, соответ-
ственно, фибробластической реакции. Преимущество данных протезов состоит в высоких проч-
ностных характеристиках дан ных материалов с возможностью быстрого восстановления фун-
кции оперируемой конечности. К недостаткам относится возможность разрушения импланта-
тов в послеоперационном периоде.
II группа — матричная решетка. Этот синтетический материал используется щчя достиже-
ния длительного стабилизирующего эффекта, когда требуется медленное замещение проте-
за посредством хорошо организованного зрелого коллагена. Прочность фиксации имплан-
тата и срок его службы не имеют большого значения по сравнению с протезами, так как в ко-
нечном счете произойдет замещение решетки коллагеновой тканью. Преимущество решет-
ки состоит в том, что она должна работать относительно короткий период времени. Ес проч-
ность должна обеспечивать быстрый возврат функции сустава. Из недостатков необходимо
отметить необходимость сильной фибробластической реакции для создания хорошо адапти-
рованной коллагеновой структуры. При ее отсутствии происходит рецидив нестабильности
коленного сустава.
III группа — укрепление (усиление) трансплантатов. Это синтетический материал, кото-
рый используется для поддержания прочности ауто- или аллотрансплантатов. Увеличение
прочности может осуществляться в тканях с невысокими прочностными характеристиками
или при частичном повреждении связочных структур. Однако более важна функция данных
материалов для нормальной реакции заживления, так как процесс реваскуляризации и резор-
бции вызывает значительное ослабление трансплантатов, прежде чем повторная коллагени-
Рис. 11.
Операция Elmslie-Trillat
Рис. 12.
Фиксация
бикортикальными винтами
26
КЛИН И К А • Д И А Г Ы О С Т И К А • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 1
зация восстановит достаточную ею прочность. Преимущество данных имплантатов состоит
в том, что можно транспонировать недостаточно прочный материал, окончательную проч-
ность оп приобретает со временем. Данная функция имплантата необходима на короткий пе-
риод времени до достижения достаточной прочности ауто- или алломатсриалом (от 6
до 18 месяцев). Из недостатков надо отмстить необходимость использования дополнительной
коллагеновой ткани (ауто- и алло-), а также опасность разрушения имплантата внутри сус-
тава даже после того, как его функция исчерпана.
Gore-Tex — это политетрафторэтилен, используемый,десятилетиями как сосудистый протез.
В качестве протеза ПКС данный материал был сконструирован в виде непрерывной косички
с просветами на концах. Данная связка имеет прочность от 4800 до 5000 N (Bolton W..
Brnchman В., 1983,1985). Тестируемая прочность натяжения показала, что ее показатели нс сни-
жаются после 73 млн. циклов сгибания в суставе (Bolton W, Brnchman В., 1985). Протез, состо-
ящий из 75% воздуха (по объему), и фибрилла и имеющий толщину в среднем 16 микрон, дает
такую комбинацию длины волокон и пористости, которая позволяет активно прорастать кос-
тной ткани в сам протез. До конца 80-х годов было имплантировано 18000 подобных связок
(Friedman М., 1991). Однако после относительно благополучного периода стали возникать про-
блемы с увеличением частоты разрывов имплантата, часто рецидивирующими выпотами в су-
ставе. Р. Indelicato, М. Pascale, М. О. Fluegel (1989) описали применение связок Gore-Tex у 35 па-
циентов, полущив при этом 31 удовлетворительный результат лечения с полным возвратом
к нормальной деятельности. В 4 случаях произошел разрыв протеза связки. S.L. Sledge et al. (1991)
обобщили пятилетпий опыт применения Gore-Tex, полущив 93% удовлетворительных результа-
тов лечения, по в 22% случаев отмечены значительные осложнения, у 8 пациентов произошел
разрыв имплантата. R. D. Ferkel et al. (1989) опубликовал данные о 21 случае имплантирования
связок Gore-Tex, получив при этом у 4 больных полный разрыв протеза. Из 82 пациентов, опе-
рированных R. Glousman et al. (1988), было получено 4 разрыва протеза через 18 месяцев пос-
ле операции. L. Е. Paulos et al. (1990) сообщили о 41% удовлетворительных результатов лечения
в группе из 143 больных, в 16% случаев произошел разрыв связки. R. Р. Wills и II. Collins (1990)
указывают па более значительный процент неудач при контрольном тестировании на КТ в от-
даленном послеоперационном периоде. J. Mosely, С. II. Shields, R. Glousman (19909 описали пя-
тилстиий опыт применения Gorc-Tcx, показав при этом ухудшение результатов со временем
с общей частотой неудач 17%. G. A. Woods, Р. A. Indelicato. Т. Prevot (1991) и R.L. Larson (1991) так-
же указывают на относительно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения
при использовании протеза Gore-Tex.
Дакрон (полиэтиленэфирфтолат). Данный полиэфирный материал был предложен в 50-е го-
ды. В 1974 году-J. A. Arnold et al. (1979) использовали этот материал как сосудистый трансплантат.
Дчя увеличения жесткости и прочности данный синтетический материал несколько раз подвер-
гался модификациям и в настоящее время представляет собой вязаную велюровую трубку; со-
стоящую из текстурированной и нетекстурированной пряжи. Это способствует более быстро-
му прорастанию ткани (Scharling М., 1981, Lopez Vazquez Е., Juan J.A. et al., 1991, Barrett G.R. et al.,
1993). Прочность натяжения оценивается в 1045 N (J. Park, W. A. Grana, J. Chitwood (1985). Опыт
применения данного материала неоднороден. По сообщениям Н. L. Hoffman et al. (1985), А.V. Lu-
kianov ci al. (1989). P. Bartolozzi. M. Salvi, C. Velluli (1990), E. Guarda, L. DcLaurcntis, A. Andrconi
(1990), J. Gillquisi и M. Odensten (1991) отмечается 75-85 % удовлетворительных результатов
лечения, однако при наличии таких осложнений, как выпот и боли. Н. N. Anderson, С. Bruun,
P.K.S. Petersen (1992) получили 71% удовлетворительных результатов лечения, и 15% пациентов
восстановили прежний уровень физической активности. М. Salvi et al. (1991) па основании соб-
ственных исследований сделали вывод о том. что дакроновыи протез хорошо переносится,
но не приводит к нормальной функции.
LAD — это сплстелный в косичку полипропилен с трехмерной структурой для репликации
нормальных свойств ПКС. LAD на сегодняшний день единственная структура, укрепляющая ауто-
и аллоткани, применяющаяся в США. Прочность натяжения 8-миллиметрового протеза около
Обзор литературы
27
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
2000 N (Butler D.L. et al., 1985). При циклической нагрузке отмечается потеря всего 9% прочности
натяжения (McPherson G.K. el al.. 1985, Bassett LW. et al.. 1990). J. Kennedy (1983) первым использо-
вал LAD в качестве усилителя ауто- и аллотрансплантатов и теоретически обосновал его примене-
ние, как неабсорбируемого усилителя, помещенного параллельно в аутогенную ткань. Данный ма-
териал песет нагрузку, давая возможность созревания и гипертрофии аутоткани без рецидива под-
вывиха голени. J. Roth et al. (1985), сравнивая две группы пациентов в собственных исследованиях,
получили 5 рецидивов нестабильности при использовании DVD в группе из <15 пациентов и 12 ре-
цидивов нестабильности в группе из 38 пациентов без использования LAD. Наибольшее распро-
странение LAD получил в конце 80-х — в начале 90-х годов. К настоящему времени имплантиро-
вано около 60000 таких связок, причем 14000 — в США. Однако точный механизм действия LAD
до конца нс ясен. Р. Hanley et al. (1989) в экспериментах на трупах выявили различную нагрузку
на LAD и аутоткани. Так, при использовании сухожилия связки надколенника LAD брал на себя
25% от общей нагрузки, при использовании сухожилия полусухожилыюй мышцы, соответствен-
но — 45%. Это, безусловно, отражается на жесткости фиксации. Разделение нагрузки происходи'!’
во время имплантации и зависит от метода натяжения и последовательности фиксации.
Многие исследователи показали прогнозируемое ослабление всех аутотканей после имплан-
тации как результат реваскуляризации, которая следует за частичной резорбцией аутотрансп-
лантата (Arnoczky S.P. et al., 1979, van Rens T.J. et al.. 1986, Jackson DAV et al., 1987). Ослабление
аутогенной ткани начинается через несколько недель после операции, когда происходит ревас-
куляризация, и длится 9-12 месяцев, пока процесс реколлагенизации нс приводит к прочнос-
ти ткани, приближаясь к нормальной прочности ПКС. В этом временном промежутке транс-
плантат остается относительно уязвимым к излишней нагрузке. Этот вопрос весьма актуален,
учитывая вероятность чрезмерно активной реабилитации в послеоперационном периоде.
Хотя К. Shelbourne и Р. Nitz (1990) установили, что агрессивная реабилитация не влияла
на стабильность, том не менее нельзя давать нагрузку без защиты от стресса.
Таким образом, усиление ауто- и аллотрансплантатов приводит к большей стабильности
коленного сустава, не влияя на прочность аутогенной ткани.
О положительных результатах применения LVD сообщают]. Kennedy el al. (1980). Р. Bernett.
С. Fcldmeier, Р. Pieper (1987), R. Hunter (1992).
Leeds-Keio — это единственная синтетическая структура, которая функционирует как мат-
ричная решетка. Она служит суперструктурой, вдоль которой коллаген должен расположиться
и созреть, чтобы достичь длительной стабильности в коленном суставе. Данная синтетическая
структура сконструирована совместно учеными японского университета Keio и университета
Leeds в Англии. Это полиэфирное волокно, связанное в сетчатою структору. которая имеет труб-
чатый компонент и периферический плоский компонент, прочность на разрыв — 2400 N
(Fujikawa К., 1988. Seedhom В.В., 1988). В. Tolin и М. Friedman (1993) произвели 14 реконструк-
ций с использованием Leeds-Keio с хорошими отдаленными результатами лечения. М. MacNicol,
I. D. Penny, L. Sheppard (1991), M. Demi et al. (1990) также сообщают о хорошем результате ле-
чения с использованием связок Leeds-Keio. Однако данный материал используется только в Ев-
ропе и Азии. К. Fujikawa и Е Iseki (1991) также сообщили о хороших результатах использования
Lccds-Kcio, подчеркивая, что решетка должна помещаться под натяжением для стимуляции ре-
организации новых коллагеновых волокон в параллельные, распрямленные трехмерные матри-
цы. Когда связка помещалась в ненагруженном состоянии, то вновь образованная ткань остава-
лась несозревшей, высокоцелюллярной и плохо организованной.
В настоящее время отмечается тенденция к снижению активности использования синтети-
ческих протезов для пластических целей. С другой стороны, всеобщее признание и широкое
распространение получили аутопластические методы стабилизирующих операций.
О применении аутотрансплантатов из связки надколенника сообщают В. Bach (1989),
S. O’Brien et al. (1991). P. Aglietti et al. (1992), D. D. Buss et al. (1993). Аутотрансплантат из сухо-
жилия m. semitendinosus и gracilis использовали N. A. Sgaglione et al. (1990), E Barber, N.C. Small,
J. Click (1991), J. Karlson et al. (1994).
28
К Л И Н И К Л • Д И А Г Н О С Т И К Л • Л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 1
I. Korblatl, R. Warren, Т. Wickiewicz (1988) сообщили о применении аутотрансплантата из су-
хожилия четырехглавой мышцы бедра для восстановления ПКС. S. O’Brien et al. (1991| и ,другие
в качестве аутотрансплантата для реконструкции ПКС забирали порцию tractus iliotibialis. Боль-
шое количество исследовательских работ посвящено различным аутопластическим материалам.
Основные вопросы, которые являются предметом дальнейшего изучения, — это: прочностные
характеристики аутотрансплантатов, методы их фиксации. Аутотрансплантат из сухожилия
пил. semitendinosus, gracilis крепится на завершающем этапе операции би кортикальными вин-
тами (рис. 12). аутотрансплантат из связки надколенника — винтами Kurosaka (рис. 13).
Наибольшее предпочтение отдается аутотрансплантатам из связки надколенника, так как
здесь возможны более надежная жесткая фиксация и ранняя реабилитация, что уменьшает пос-
леоперационные осложнения (пателло-феморальный артроз, боли в переднем отделе сустава,
синовит) [Asselmcir М., Gaspari R.B., 1993, Otero A.L., Hutcheson L., 1993]. С целью более жесткой
фиксации костной части аутотрансплантата из связки надколенника разработаны специальные
иптерферептные винты Kurosaka (1987). То есть продолжается дальнейшее совершенствование
ранее предложенных методов оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппа-
рата коленного сустава. Широко используются в настоящее время и аллойластические матери-
мы при реконструктивных операциях па коленном суставе, а именно: порция связки надколен-
ника, порция tractus iliotibialis. О применении аллотрансплан газов из ахиллова сухожилия со-
общают R. Linn et al. (1993), М. Malek (1995).
фцнако существует ряд проблем, ограничивающих применение данного типа материалов
в кяш[ичсской практике.
Во-первых, это возможность трансмиссии ряда тяжелых заболеваний от донора (СПИД, гепатит
и др.). В связи с этим совершенствуются методы ст срилизации (глубокое замораживание, гамма-
облучение и проч.). По здесь также имеются определенные сложности, так как при такой стерили-
зации теряются прочностные и эластические свойства аллотрансплантатов (Nikolaou Р.К. et al.. 1986,
Jackson D.W et al.. 1988, Zoltan D.J. et al.. 1988, Roberts T.S. et al., 1991, Malek M.M., DcLuca J.V, 1993).
Во-вторых, по-прежнему иногда встречается выраженная иммунологическая реакция па ал-
лотрансплантат.
Обзор литературы
Рис. 13.
Фим ация
винтами Kurosaka
Рис. 14.
Аллопластика БКС
из ахиллова сухожилия
29
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
Необходимо добавить, что в последнее время прослеживается явная тенденция при опера-
тивном лечении сложных типов и видов нестабильности коленного сустава: помимо устране-
ния основных составляющих патологического смещения голени относительно бедра, подвер-
гать оперативной коррекции менее значимые, но необходимые для достижения полной стабиль-
ности коленного сустава элементы капсульно-связочною аппарата.
W. Clancy et al. (1982. 1983) при постеролатеральной нестабильности производили выкраи-
вание сухожилия m. biceps femoris с ревизией малоберцового нерва. Сухожилие отделялось от -
межмышечной перегородки и фиксировалось на латеральном мыщелке бедра винтом.
Однако, все эти внссуставпые операции мы рассматриваем как один из элементов в слож-
ных стабилизирующих операциях на коленном суставе.
Весьма интересна работа Е Noyes и S. D. Barber-Westin (1995), в которой изложены методы
оперативного лечения при хроническом повреждении заднебокового комплекса коленного су-
става. МКС восстанавливается по общепринятому принципу — проведение аллотрансплантата
из ахиллова сухожилия в двух поперечных внутрикостных каналах в головке малоберцовой кос-
ти и наружном мыщелке бедренной кости с достаточным перехлестом ткани трансплантата
(рис. 14). На рисунке 15 представлены различные фиксаторы трансплантантов.
В дополнение к этому мобилизуется заднелатеральный отдел капсулы сустава и 1/2 часть
сухожилия m. gastrocnemius, затем производится ее проксимальная транспозиция на бедро.
Данный элемент оперативного вмешательства добавлялся в том случае, если рекурвация голе-
ни составляла более 12° (рис. 16).
Заслуживают внимания работы Е Noyes (1996). С. Harner (1()9б), которые подробно описали
оперативные методы лечения при изолированном разрыве ЗКС и в случае сочетанного повреж-
дения заднебоковых структур коленного сустава. На рис. 171 представлены схемы аллопластики
ЗКС: а) трансплантатом из связки надколенника — проведением через внутрикостный канал
большеберцовой кости и фиксацией на бедре (несквозной канал); б) трансплантатом из ахиллова
сухожилия — проведением из бедренной кости в большеберцовую и фиксацией в ней.
Па рис. 18 также представлены методы восстановления: (а) МКС — 'тенодез сухожилием
m. biceps; (б) МКС — сухожилием т. biceps: (в) аллопластика 1g. popliteofibulare и МКС; (г) укреп-
Рис. 15.
Фиксаторы (по FP. Noyes)
30
К Л И И И К A • Д И А Г Н О С Т И К A • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 1
лепие сухожилия m. popliteus аутотрансплантатом из илиотибиального тракта (Noyes F, et al.,
1996, Harner C. D., 1996).
W Radford et al. (1994) предложили оригинальный метод реконструкции ПКС двойным ал-
лосухожилием. Особенности методики заключаются в производстве двух каналов в больше-
берцовой кости и одного канала в наружном мыщелке бедренной кости с двойным прове-
дением трансплантата во внутрикостном канале и над верхушкой наружного мыщелка в зад-
нем отделе бедренной кости (рис. 19). Таким образом, по мнению авторов, достигается хо-
роший стабилизирующий эффект за счет максимального приближения к анатомическому
строению ПКС.
Значительное распространение и широкое внедрение в клиническую практик}7 ввиду явных
преимуществ в последнее время подушили стабилизирующие операции па коленном суставе
с использованием артроскопической техники (Малыгина М. А. с соавт., 1977, Ушакова О. А., 1978,
Левицкий А. Ф. с соавт., 1989, Лисицын М. П„ 1996, Эльсаид А., 1993, Миронова 3. С., Фалех Ф. 10.,
1982, Шабус Р. и др., 1996, Миронов С. П., 1991, Миронов С. П., 1997, Eriksson Е., 1976, Johnson L.L.,
1986, O’Connor R.L., 1977).
Отечественных публикаций, посвященных реабилитации при повреждениях капсульно-свя-
зочных структур КС и их последствиях, достаточно много (Миронова 3. С., 1962, 1976, Капте-
лин А. Ф., 1969. Добровольский В. К., Шпаковский Д. Ф., 1970, Юрьев Л. Б., 1982, Бонев Л. с соавт.,
1978,1987,1996, Шойлев Д., 1986, Краснов А. Ф., Котельников Г. П., 1990, Сименач Б. И., 1990, Су-
хоносснко В. М., Амджад Али Миан 1996, Цыкунов М. Б., 1997 и др.). Наиболее подробно эта
проблема рассматривается в работах 3. С. Мироновой (1962,1976), А. Ф. Краснова и Г. П. Котель-
никова (1990) и А. Ф. Kain едина (1969, 1987).
В монографиях А. Ф. Каптелина описана методика функциональной терапии при повреяще-
ниях менисков, но не даны особенности реабилитации при различных методах оперативного
лечения (артроскопический и артротомический доступ). Там же приведена методика лечения
при повреждениях капсулы КС, но нет ее особенностей в зависимости от локализации. В отно-
шении восстановления функции при повреждениях связок лишь описана принципиальная схе-
ма при консервативной тактике лечения разрывов коллатеральных связок.
Обзор литературы
Рис. 16.
Транспозиция
капсулы сустава
и порции т. gastrocnemius
Рис. 17.
Аллопластика ЗКС:
а — трансплантатам.
из связки надколенника:
б — из ахиллова сухожилия
31
ГЛАВА 1	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обзор литературы
В книгах 3. С. Мироновой даны общие установки для проведения реабилитационных меро-
приятий при различной локализации травм капсульно-связочных и хрящевых структур КС.
но нет детального описания методики проведения функционального лечения.
В работах А. Ф. Краснова и Г. П. Котельникова наиболее полно рассмотрены вопросы ре-
абилитации при нестабильности КС, однако речь идет преимущественно об оперативном ле-
чении.
В прочих отечественных публикациях практически не обсуждается проблема компенсации
функции КС при повреждениях его капсульно-связочных структур, дается та или иная схема
лечения без четкого ее физиологического и биомеханического обоснования.
В иностранной литературе за последние 10 лет представление о реабилитации после ре-
конструкции ПКС претерпело значительные изменения. Для купирования боли используют
лед, продолжительные пассивные движения, мобилизацию, мышечную стимуляцию в течение
7-10 дней. Для восстановления амплитуды движений — активные, активные с помощью, пас-
сивные циклические, мобилизующие упражнения (надколенниковый и бедренно-большебер-
цовый сустав) — 2-6 недель. Позднее рекомендуется тренировка на велосипеде, поднимание
на ступеньку, тренировка с обратной связью в изокинетическом режиме, тренировка с лон-
жей, упражнения для мышц задней группы бедра, с сопротивлением, проприоцептивные про-
граммы ходьбы и бега. От цели вернуть к занятиям спортом через 6-8 месяцев в настоящее
время большинство перешло в возвращению через 1 год и более.
Ранняя энергичная реабилитационная программа начинается после 6 недель. Многие из-
менения в ней связаны с наушными находками, другие с пожеланиями пациентов и клини-
ческими наблюдениями. Полная программа реабилитации должна занимать от 6 до 18 ме-
сяцев (HoweJ.G. el al., 1991), пациент должен иметь мотивационную установку и активно при-
нимать участие в процессе.
Иммобилизация оказывает негативное влияние на суставной хрящ и околосуставные тка-
ни (Hailing А.Н. et al., 1993). Адгезивный процесс снижает эластичность соединительной тка-
ни и может быть причиной контрактуры сустава и артрофиброза (Paulos L.E. et al., 1987, Shcl-
bourne K.D., Nitz P.A., 1991). Уменьшение нормальных движений и физиологических нагрузок
Рис. 18.
восстановление МКС:
а — тенодез
сухожилия т. biceps;
б — сухожилием т. biceps;
в — аллопластика
lig. poplileofibulare и МКС;
г — укрепление
сухожилия т. popliteus
32
К Л И НИКА
ДИАГНОСТ ИКА-ЛЕЧЕ II И Е ГЛАВА 1
может вызвать атрофию мышц от бездействия, дезорганизует процесс заживления, вызывает Обзор литературы
дегенеративные изменения в суставе и нервно-мышечное торможение (O’Meara Р.М., 1995).
Движения раздражают коллаген и вызывают ответное заживление, которое является причиной
удлинения, реорганизации и гипертрофии волокон трансплантата (Hailing АЛ. et al., 1993).
Впервой стадии воспаления (первые 10 дней после операции) дозированные линейные раз-
дражения необходимы для ориентации и усиления коллагеновых волокон в трансплантате
ПКС (Ballock R.T et al.. 1989).
Иммобилизация также связана с нарушением нормальною обмена веществ в КС (Sky-
har MJ. et al., 1985). Ранние движения могут обеспечивать альтернативное питание ПКС
до ее реваскуляризации. Считается, что продолжительные пассивные движения должны
использоваться в раннем послеоперационном периоде (Salter R.B. et al„ 1975. Skvhar MJ.
ct al., 1985).
Активные и пассивные упражнения, направленные на разгибание, начинают выполнять не-
медленно после операции, несмотря на то, что при полном разгибании ПКС резко натянута
(Paulos к. et al., 1981. Gross М.Т. et al., 1990, Shelbourne K.D. ct al., 1991, DeMaio M. ct al., 1992,
More R.C. et al., 1993), пассивное разгибание КС не должно вызывать большого переднего сме-
щения и возникновения нагрузок на ПКС. Интенсивность программы реабилитации зависит
от прочности трансплантата и способа его фиксации и определяется хирургом.
Если пассивные движения ограничены, и в крайних позициях ощущается жесткость, необ-
ходима мобилизация бедренно-большеберцового сустава в направлении сгибания. Манипуля-
ции на КС под анестезией могут использоваться на шестой неделе.
С использованием артроскопической техники уровень боли, связанной с артротомией,
уменьшился. Боли no’cfce операции позднее чем на 3-5 день требуют внимания. Локализа-
ция. длительность, характер, интенсивность часто говорят о ее причине. Рефлекторные боли
вызывают спазм и локальную боль. Болезненный мышечный спазм может нарушать мета-
болизм в мышце, стимулируя боль и раздражая механорецепторы (Sachs R.A. el al., 1990).
Растяжение сустава часто вызывает циклические боли. Кроме тою, боль может локализо-
ваться в таких структурах как связки, места соединения сухожилий и надкостницы, каису-
ГЛАВА 1
ПОВРЕЖДЕН И Я С В Я 3 О К К О ЛЕННОЕ О С У СТАВА
Обзор литературы
Рис. 19.
Реконструкция ПКС
по 1Г. Redford
ле сустава (McDaniel WJ. cl al., 1983, Steiner M.E. et al., 1986). Слабость мышц нижней ко-
нечности после реконструкции ПКС обычно является основной причиной боли и припух-
лости (Skyhar MJ. et al., 1985). Поперечник мышц и их сила уменьшаются при иммобили-
зации (Lutz G.E. et al.. 1993).
Трансплантат ПКС больше всего подвергается стрсссорной нагрузке между 45°и 0° при на-
пряжении четырехглавой мышцы (Woo S.L. et al.. 1992), что заставляет быть осторожным при со-
ставлении программы укрепления мышц.
Мышечный контроль очень важен на ранней стадии реабилитации. Кроме того, припух-
лость и боль в суставе могут затруднить напряжение четырехглавой мышцы. Когда это обме-
чается, для восстановления навыка рекомендуется использовать простые упражнения, физи-
отерапию и биологическую образную связь. Для предотвращения стрессовых нагрузок на ПКС
выполняются упражнения без осевой нагрузки вначале от угла сгибания 45° (Woo S.L. et al.,
1992). Тренировка мышц задней группы бедра также используется в ранние сроки, так как они
способствуют заднему смещению голени относительно бедра (Renstrom Р. et al., 1986, Lavin R.P.,
Gross MT, 1990, O’Meara P.M. et al., 1993).
Альтернативной и весьма популярной техникой укрепления мышц является использование
упражнений с закрытой кинематической цепью, которые рекомендуется выполнять сразу же
после операции. Кинематическая цепь нижней конечности состоит из тазобедренного суста-
ва. коленного и голеностопного и сегментов между ними. Эта цепь закрыта, если конечность
(стопа) находится в контакте с поверхностью, например, при осевой нагрузке или если сто-
па давит на что-либо. Теоретически эта система редуцирует переднее смещение голени за счет
содружественного напряжения четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра в тех
случаях, когда вес действует по оси, проходящей через сустав (Ohkoshi Y. et al., 1991, Palmi-
tierR.A. et al., 1991).
Когда стопа находится в контакте с полом, сгибательный момент действует на тазобедрен-
ный, коленный и голеностопный сустав. В ответ мышцы задней группы бедра (разгибатели
бедра) напрягаются для стабилизации тазобедренного сустава и таза, четырехглавая мышца -
для стабилизации KG и трехглавая мышца голени — для стабилизации голеностопного сустава.
Напряжение мышц задней группы бедра име-
ет вторичный эффект — сгибание КС и в ре-
зультате направленный назад вектор силы
(Palmiticr R.A. el al., 1991).
Четырехглавая мышца должна укреплять-
ся в соответствии с выраженностью пателло-
феморалыюй дисфункции, контролируя дви-
жения в КС, походку и в итоге получая пол-
ную функцию. Нужно учитывать, что напря-
жение четырехглавой мышцы от 0° до 70° мо-
жет создавать силу, смещающую большебер-
цовую кость вперед (Sachs R.A. et al., 1990).
Подсчет величины этой нагрузки на ПКС
при изолированном разгибании КС зависит
от точки приложения, величины силы и угла
в КС. Последние 30°-45° разгибания являют-
ся критической зоной, где существует риск
нагрузки и растяжения ПКС (Arms S.W et al.,
1984, DeMaio M. et al., 1992, Woo S.L et al.,
1992). Некоторые авторы считают, что такой
риск недопустим при реконструкции ПКС
до полного заживления и перестройки,
то есть до 1 года (Hailing А.Н. et al., 1993).
Глава 2
ФУНКЦИ0НАЛЫ1ЛЯ АНАТОМИЯ
И БИОМЕХАНИКА
2.1.	Функциональная анатомия
капсульно-связочного аппарата коленного сустава
Несмотря на то, что вопросы связанные с функциональной анатомией капсульно-свя-
зочного аппарата коленного сустава изучались па протяжении многих лет (Артемьева JI.G,
1965, Си.мснач Б. И., 1978, Kaplan Е.В., 1962, Kennedy J.C., Fowler Р., 1971), исследования
в этом направлении продолжаются (Girgis EG. et al., 1975, Seebachcr J.R. et al., 1982, Johan-
son II. et al., 1991). Для правильного понимания тесного функционального взаимодействия
каждого из структурных элементов капсульно-лигаментарного аппарата коленного сустава
целесообразно рассмотреть круг этих вопросов с точки зрения их влияния па стабиль-
ность сустава.
Условно мы разделили все стабилизаторы нс на две группы, как это было принято ранее,
а па три: пассивные, относительно пассивные и активные. К пассивным элементам стабили-
зирующей системы следует отнести кости, синовиальную капсулу сустава, к относительно
пассивным — мениски, связки, фиброзную капсулу сустава, к активным — мышцы с их су-
хожилиями.
К относительно пассивным элементам участвующим в стабилизации коленного сустава мы
относим те из них, которые активно не смещаю'1 большеберцовую кость относительно бед-
ренной, но имеют непосредственную связь со связками и сухожилиями (например, менис-
ки). либо сами являются связочными структурами, имеющими прямую или опосредованную
связь с мышцами.
Синовиальная оболочка
Синовиальная оболочка выстилает нехрящевую поверхность сустава и отличается от ме-
зотелиальной выстилки других полостей тела. Она не является истинной эпителиальной тка-
нью. По гистологическим признакам выделяют три типа синовиальной ткани: синовиальная
выстилка альвеолярных поверхностей, фиброзных поверхностей и адипозных. Синовиальная
оболочка, покрывающая крестообразные связки достаточно хорошо иннервируется и обильно
кровоспабжается (Fullerton А.. 1916). Помимо этого в коленном суставе имеются макроско-
пические синовиальные структуры, которые имеют определенное значение, — это складки
или плики. Выделяют следующие наиболее значимые складки: супрапатслярная, инфрапате-
лярная, мсдиопатслярная и латеральная. Наиболее часто встречается супрапатслярная пшика
(в 90% случаев). Сами синовиальные складки имеют небольшое хирургическое значение,
однако при различных патологических состояниях они могут увеличиваться в размерах, утол-
щаться, теряя при этом эластичность, что в свою очередь ведет к ограничению движений
в суставе, особенно сгибания (Patel D., 1991)- Порой в толще синовиальных складок скрыва-
ются внутрисуставные тела.
Ипфрапатслярная плика (1g. mucosum) — это эмбриональная перегородка между меди-
альными и латеральными отделами сустава. При се гипертрофии крайне затруднена ви-
зуализация различных отделов сустава во время артроскопии. Наиболее часто хирургичес-
кому лечению подвергается медиопателярная складка, которая начинается на медиальной
ГЛАВА 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Функциональная
анатомия
капсульно-связочного
аппарата
коленного сустава
стороне сустава, проходит латсрально и входит в медиальную часть синовиальной капсу-
лы, покрывая ипфрапателярнуро жировую подушку. Частота ее нахождения в суставе ко-
леблется от 18 до 55%.
Мениски и суставной хрящ
Артикулирующие суставные поверхности большеберцовой кости нс соответствуют таковым
на бедренной. Чтобы поддержать равномерное распределение давления на единицу площади
в соответствующих пределах, и присутствуют такие анатомические образования, как мениски.
Мениски — это полукруглые соединительнотканные тяжи, занимающие пространство между
большеберцовой и бедренной костью. Площадь контакта артикулирующих поверхностей в сус-
таве небольшая, мениски значительно увеличивают ее. Они способны деформироваться
при движениях, что позволяет большеберцовой кости изменят ь форму суставной поверхнос-
ти в полном соответствии с изменением поверхности бедренной кости.
Тщательное изучение формы менисков привело нас к выводу о том. что их скошенная по-
верхность нс только в виде барьера препятствует смещению большеберцовой кости, ио и спо-
собствует распределению вертикальной нагрузки на нее по касательной, что при экстремаль-
ных движениях (прыжки, бег и т. п.) значительно уменьшает стрессорное воздействие.
Мениски плотно прикреплены к большеберцовой кости. При сгибании они смещаются кза-
ди. Мобильность менисков позволяет им двигаться в переднезаднем направлении независимо
друг от друга при внутренней и наружной ротации большеберцовой кости. Медиальный ме-
ниск имеет более плотное прикрепление к капсуле, чем латеральный. В связи с этим многие
авторы отмечаю т более высокую частоту разрывов внутреннего мениска (Levy I.M.. 1988 и др.).
Наиболее жестко он крепится у места отхождения задней косой связки. Мениски главным об-
разом аваскуляриы. Васкуляризована лишь их периферическая часть. Бессосудистая зона ме-
нисков питается за счет чередования компрессии и декомпрессии хряща мениска при цикли-
ческих движениях. Это оставляет центральную часть менисков аваскулярной и свободной
от артикуляции, но именно этот участок предрасположен к дегенеративным изменениям
(Feil Н.В..' Jubb R.W, 1977, Muller W., 1982).
Половина компрессионной нагрузки на коленный сустав передастся через мениски
при разгибании и 85% соответственно при 90° сгибании в суставе (Ahmed А.М., 1992). После
его удаления площадь контакта бедренной и большеберцовой костей уменьшается на 50 ч
Даже парциальная менискэктомия ведет к значительному увеличению давления на единицу
плошади (Krause W.R. et al., 1913 Сох J.S., Cordell L.D.. 1977. McGinty J.B. et al,, 1977, Arnoczky S.,
1987, Baratz M.E. et al., 1986).
Дискоидный мениск — это наиболее часто встречающаяся форма мениска в латеральном от-
деле сустава. Частота ес составляет от 2 до 15% (Kaplan Е.В., 1961). В данной ситуации латераль-
ный мениск покрывает практически весь наружный отдел большеберцовой кости. Существую!’ три
типа дискоидного мениска. Первые два — полный и неполный — обычные варианты строения. Пе-
риферическое прикрепление в этих случаях стандартное. Третий тип называется «типом связки
Wrisberg», где укороченная связка Wrisberg прикрепляет мениск к медиальному бедренному мы-
щелку', тем самым заставляя его смещаться кзади при полном разгибании в суставе (Dickaul S.C.,
DeLee J.C., 1982). Первые два типа дискоидного мениска варианты нормы, хотя и предрасполага-
ют к дегенеративным изменениям и разрывам, особенно, в более старшей возрастной группе.
Третий тип — часто дает о себе знать в painгис годы жизни, клинически этб проявляется как «щел-
кающий» сустав. Имеются некоторые характерные рентгенологические изменения при дискоид-
ном мениске: уплощение латерального мыщелка бедренной кости, расширение наружного отдела
суставной щели, чашеобразная вогнутость латерального отдела большеберцовой кости, высокое
расположение головки малоберцовой кости, уплощение наружного бугорка межмыщелкового
возвышения (Kaplan Е.В.. 1961  Подробный анализ функциональной анатомии дискоидного ме-
ниска привел пас к мысли, что все сопутствующие ему признаки определяют его большую значи-
мость в стабилизации сустава по сравнению с обычной формой мениска.
К Л И и И К Л - ДИЛ ГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 2
Прикрепление связок
Существует два типа прикрепления: прямой и непрямой. Прямой тип характеризуется тем,
что большинство коллагеновых волокон проникает непосредственно в кортикальную кость
в точке их прикрепления. Непрямой тип определяется тем, что значительное количество кол-
лагеновых волокон на входе продолжается в периостальные и фасциальные структуры. Этот
тип характерен для значительных по протяженности мест прикрепления к кости. Пример пря-
мого типа — это бедренное прикрепление медиальной коллатеральной связки, где переход
отгибкой прочной связки к ригидной кортикальной пластинке осуществляется через четырех-
слойныс структуры, а именно: связки, неминерализованный фиброзный хрящ, минерализован-
ный фиброзный хрящ, кортикальная кость. Пример различного типа прикрепления в преде-
лах одной связочной структуры — это тибиалыюе прикрепление ПКС. С одной стороны, су-
ществует большое распространенное непрямое прикрепление, где большая часть коллагено-
вых волокон продолжается в надкостнице, а с другой — присутствуют некоторые фиброхря-
щевые переходы при прямом входе коллагеновых волокон в кость.
Изометричность
Изометричность — сохранение постоянной длины связки при артикуляциях. В шарнир-
ном суставе при диапазоне движений 135° представление об изомстричности крайне важно
для правильного понимания его биомеханики в норме и патологии (Muller W., 1982). В са-
гиттальной плоскости движения в коленном суставе можно охарактеризовав, как соедине-
ние четырех компонентов: двух крестообразных связок и костных мостиков между их отхож-
дениями Наиболее сложное расположение имеется у коллатеральных связок, что связано
с отсутствием полной изометрии во время артикуляций при различных углах сгибания в ко-
лейном суставе.
Крестообразные связки
Крестообразные связки кровоснабжаются от срединной коленной артерии. Общая иннер-
вация осуществляется от нервов подколенного сплетения (Ficat R.P.. Hungerford D.S., 1977).
ПКС — это соединительнотканный тяж (в среднем 32 мм длиной, 9 мм шириной), который
направляется от задней внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к зад-
нему отделу межмыщелковой ямки на большеберцовой кости. Нормальная ПКС имеет угол на-
клона 27е при 90° сгибания, ротационная составляющая волокон в местах прикрепления на боль-
шеберцовой и бедренной костях — 110°, угол внуприпучкового скручивания коллагеновых во-
локон колеблется в пределах 23-25° (Arnoczky S.P. et al., 1979, 1983). При полном разгибании
волокна ПКС идут примерно параллельно сагиттальной плоскости. Существует небольшая ро-
тация связки по отношению к продольной оси, форма тибиалыюго отхождения овальная, длин-
нее в переднезаднем направлении, чем в медиально-латеральном.
ЗКС — короче, более прочная (средняя длина 30 мм) и начинается от медиального бедрен-
ного мыщелка, форма отхождения полукруглая. Она длиннее в переднезаднем направлении
в своей проксимальной части и имеет вид изогнутой дуги в дистальном отделе на бедренной
когти. Высокое бедренное прикрепление даст связке почти вертикальный ход. Дистальное при-
крепление ЗКС расположено прямо на задней поверхности проксимального конца большебер-
цовой кости (Girgis EG. cl al., 1975).
В ПКС выделяют узкий, антеромедиальный пучок, который натягивается при сгибании
и широкий постсролагеральный пучок, имеющий напряжение волокон при разгибании
(WooS.L. ct al., 1990, Harner C.D. el al., 1995). ВЗКС выделяют широкий антеролатеральный
пучок, натягивающийся при сгибании голени, узкий постеромедиальный пучок, испытываю-
щий напряжение при разгибании и различной формы менискофеморальный тяж, напрягаю-
щийся при сгибании (Van Dommelen В.А., Fowler P.J., 1989, Harner CD. et al.. 1993).
Однако, по нашему мнению, это скорее условное деление пучков крестообразных связок
37
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Функциот сальная
анатом ия
капсул tn ю-связоч i юго
аппарата
коленного сустава
ГЛАВА 2
П О В Р Е Ж Д Е Н И Я СВЯЗОК КОЛЕИ И ОГО СУСТАВА
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Функциональная
анатомия
капсульно-связочного
аппарата
коленного сустава
в отношении их натяжения при флексии-экстензии, так как ясно, что из-за их тесной функ-
циональной взаимосвязи не существует абсолютно изометричиых волокон. Особого внима-
ния заслуживают работы ряда авторов по секционно-поперечной анатомии крестообразных
связок (Woo S.L. et al., 1990), которые показали, что площадь поперечного сечения ЗКС в
1,5 раза больше, чем ПКС (статистически достоверные данные получены в области бедрен-
ного прикрепления и в середине связки). Площадь сечения не изменяется при движениях.
Площадь поперечного сечения ЗКС увеличивается от большеберцовой кости к бедренной,
а ПКС наоборот — от бедренной к большеберцовой. .Менискофеморальпые связки составляют
20% по объему от задней крестообразной связки. ЗКС подразделяется на антеролатеральную,
постеромедиальную, мснискофеморальиую части (Woo S.L. et al., 1990. Harner CD.. 1996). Пам
импонирую'!' выводы этих авторов, так как они созвучны нашему пониманию данной про-
блемы, а именно:
1.	Реконструктивная операция не восстанавливает трехкомпонентный комплекс ЗКС.
2.	Антеролатеральпый пучок ЗКС в два раза больше постсромсдиального и играет важную
роль в кинематике колена.
3.	Менискофеморальная порция всегда присутствует, имеет аналогичные поперечно-сек-
ционные размеры с постеромсдиальным пучком. Ее положение, размеры и прочность
играют заметную роль в контроле заднего и задненаружного смещения голени относи-
тельно бедра.
Дальнейший анализ функциональной анатомии коленного сустава более целесообразно
производить по выделению анатомической области, поскольку имеется тесная функциональная
взаимосвязь между пассивными (капсула, кости) относительно пассивными (мениски, связки)
и активными компонентами стабильности (мышцы).
Медиальный капсульно-лигаментарный комплекс
В практическом отношении удобно деление анатомических структур данного отдела на три
слоя: глубокий, средний и поверхностный.
Наиболее глубокий третий слой включает в себя медиальную капсулу сустава, тонкую в пе-
реднем отделе. Длина сто не велика, расположен он под внутренним мениском, обеспечивая его
более прочное прикрепление к большеберцовой кости, чем к бедренной. Средняя часть глубо-
кого слоя представлена глубоким листком медиальной коллатеральной связки. Этот сегмент
делится на мснискофеморальиую и менискотибиальную части. В заднемедиальном отделе сред-
ний слой (II) сливается с более глубоким (Ill). Эта область называется задней косой связкой
(Seebacher J.R. ct al., 1982).
В данном случае хорошо видно тесное слияние пассивных элементов с относительно пас-
сивными, что говорит об условности такого деления, хотя в нем и заложен вполне определен-
ный биомеханический смысл.
Менискофеморальныс части связки далее кзади становятся тоньше и имеют наименьшее
натяжение при сгибании в суставе. Эта область укреплена сухожилием m. semimembranosus.
Часть волокон сухожилия вплетается в косую подколенную связку, которая проходит попереч-
но от дистального отдела медиальной поверхности большеберцовой кости до проксимально-
го отдела латерального мыщелка бедренной кости в прямом направлении к заднем отделу кап-
сулы сустава (Levy I.M., 1988). Сухожилие m. semimembranosus также отдает волокна кпереди
в заднюю косую связку и в медиальный мениск Третья порция m. semimembranosus прикрепля-
ется непосредственно к задневнутренней поверхности большеберцовой кости. В этих участках
капсула заметно утолщена. Другие две головки m. semimembranous прикрепляются к медиаль-
ной поверхности большеберцовой кости, проходя глубоко (по отношению к БКС) к слою, ко-
торый связан с m. poplitcus. Самая мощная часть III слоя — это глубокий листок БКС, который
имеет1 волокна, ориентированные параллельно, аналогично волокнам ПКС при полном разги-
бании. При максимальном сгибании прикрепление связки вытягивается кпереди, заставляя связ-
ку1 идти почти вертикально (то есть перпендикулярно к плато большеберцовой кости). Бедрсп-
38
К Л И П И К А • Д И А Г II О С Т II К А • Л Е Ч Е II II Е ГЛАВА 2
ное прикрепление глубокой порции БКС лежит дистально и несколько кзади ио отношению
к поверхностному слою связки. Поверхностный листок БКС проходит продольно в промежуточ-
ном слое. При сгибании он остается перпендикулярным к поверхности плато большеберцовой
кости, но по мере смещения бедренной кости смещается назад.
Таким образом, видна четкая взаимосвязь и взаимозависимость деятельности различных
пучков БКС. Так, в положении сгибания передние волокна связки напрягаются, в то время как
задние расслабляются. Это привело нас к выводу о том, что при консервативном лечении раз-
рывов БКС в зависимости о'г локализации повреждения связки для максимального уменьшения
диастаза между разорванными волокнами необходимо подбирать оптимальный угол сгибания
в коленном суставе. При оперативном лечении ушивание связки в остром периоде также надо
производить по возможности с учетом этих биомеханических особенностей БКС.
Задние порции II и Ш слоя капсулы сустава соединяются в задней косой связке. Бедрен-
ное начало данной связки лежит на медиальной поверхности бедренной кости сзади от на-
чала поверхностного листка БКС. Волокна связки направлены назад и вниз и прикрепляются
в области заднемедиального угла суставного конца большеберцовой кости (Warren L.F.. 1979,
Lew I.M., 1988). Мениско-тибиалыгая часть этой связки очень важна в прикреплении задней
части мениска (GoIIchon D.L. ct al., 1987). Эта же область является важным прикреплением
m. semimembr a nosus.
До настоящего времени нет единого мнения относительно 'того, является ли задняя косая
связка отдельной связкой, либо это задняя порция поверхностного слоя БКС. При повреждении
ПКС — эта область коленного сустава является вторичным стабилизатором.
Медиальный коллатеральный связочный комплекс осуществляет ограничение чрезмерной
вальгусной девиации и наружной ротации голени. Основным активным стабилизатором в дан-
ной области являются сухожилия мышц большой иусииой лапки» (pes anserinus), которые по-
крывают БКС при полном разгибании голени. БКС (глубокая порция) совместно с ПКС также
осуществляет ограничение переднего смещения голени. Задняя часть БКС. задняя косая связка
укренляег заднемедиальный отдел сустава.
Наиболее поверхностный I слой состоит из продолжения глубокой фасции бедра и су-
хожильного растяжения m. sartorius. В переднем отделе поверхностной части БКС волокна
I и II слоя становятся неразделимыми. Дорсальнее, где II и III слои неразделимы, сухожилия
m. gracilis и т. seen itendi nosus лежат поверх сустава, между I и II слоем. В заднем отделе кап-
сула сустава истончена и состоит из одного слоя, за исключением скрытых дискретных утол-
щений (Kapandji I.A., 1970).
Латеральный капсулыю-лигаментарный комплекс
Латеральный отдел сустава также состоит из трех слоев связочных структур. Капсула суста-
ва делится на передний, средний, задний отделы, а также менискофеморальную и менискоти-
биальную часта. В латеральном отделе сустава расположено интракапсулярное сухожилие
m. popliteus, которое идет к периферическому прикреплению латерального мениска и прикреп-
ляется к латеральному отделу капсулы сустава, впереди m. popliteus содержит a. gcniculare inferior.
Существует несколько утолщений самого глубокого слоя (III). МКС — плотный тяж продольных
коллагеновых волокон, свободно лежащий между двумя слоями. Данная связка расположена
между малоберцовой костью и наружным мыщелком бедренной кос ти. Бедренное отхождение
МКС лежит па линии, соединяющей вход сухожилия m. popliteus (дистальный конец) и начало
латеральной головки m. gastrocnemius (проксимальный конец). Несколько кзади и наиболее глу-
боко имеется 1g. arcuatum. которая начинается от головки малоберцовой кости, входит в заднюю
капсулу рядом с 1g. obliquus popliteus. Сухожилие m. popliteus функционирует подобно связке,
М. popliteus производит внутреннюю ротацию большеберцовой кости при увеличении сгибания
голени (Arnoczky S.P., 1985). То есть, это в большей степени ротатор голени, чем сгибатель
или разгибатель. МКС является ограничителем патологической вирусной девиации, несмотря
на то, что опа расслабляется при сгибании.
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Функциональная
анатомия
капсулы ю-связоч! юго
аппарата
коленного сустава
39
ГЛАВА 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО С У С 'I А В А
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Функцией галыгая
анатомия
капсулыю-связоч) юго
аппарата
коленного сустава
Поверхностный слон (I) на латеральной стороне — это продолжение глубокой фас-
ции бедра, которая окружает tractus iliotibialis антеролатерально и сухожилие m, biceps fe-
moris постеролатерально. Промежуточный слой (II) — это сухожильное растяжение над-
коленника, которое начинается от илиотибиального тракта и капсулы сустава, проходит
медиально и прикрепляется к надколеннику Tractus iliotibialis помогает МКС в латераль-
ной стабилизации сустава. Существует тесная анатомо-функциональная взаимосвязь илио-
тибиального тракта и межмышечной перегородкой при приближении к место прикреп-
ления у бугорка Gerdy. Muller W. (1982) обозначил это как антеролатералыгую тибиофе-
моральную связку играющую роль вторичного стабилизатора, ограничивающего переднее
смещение голени.
Выделяют также еще четыре связочные структуры: латеральные и медиальные менископател-
лярные связки, латеральные и медиальные пателлофеморальные связки. Однако, по нашему
мнению, это деление весьма условно, так как данные элементы являются частью иных анатомо-
функциональных структур.
Ряд авторов выделяют часть сухожилия m. popliteus как связочную структуру 1g. popliteo-
fibulare, поскольку данная связка наряду с 1g. arcuatum, МКС, m. popliteus, поддерживает ЗКС
в контроле заднего смещения голени (Cunningham D.J., I960, Mann R.A., Ilogy J.L., 1977, Muller W,
1982). Различные артикулирующие структуры, например, жировая подушка, проксимальный ти-
биофибулярный сустав, мы здесь не рассматриваем, так как они не имеют прямого отношения
к стабилизации сустава, хотя и нс исключена их роль как определенных пассивных стабилизи-
рующих элементов.
Биомеханические аспекты развития
хронической постгравматической нестабильности коленного сустава
Данная проблема давно привлекала внимание ученых. Наибольшее значение, по нашему
мнению, имеют работы Я. Л. Славуцкого и А. А. Бороздиной (19б9), И. Т. Шуляк (1980),
Е Noyes, J. Delucas, Р. Torvik (1974), W. Muller (1982), M. Pecina (1982), P. Allum et al. (1984).
В последние годы, в связи с развитием современных технологий, знания в данной области
значительно расширились. Так изучением биомеханики движений в коленном суставе зани-
мались с помощью гониометрии (Chao E.Y.S., 1980), для этих же целей исгВльзовались раз-
личные методы: система 6 — DOF (Kinzel G.L. et al.. 1972, Grood E.S. et al., 1984, Hollis M.J. etal,
1991, Takai S. et al, 1991, Kirstukas S.J.I et al., 1992), оптическое слежение (Perry J. et al., 1984,
Ramakrishnan H K. et al, 1987), рентгенстереофотометрия (Van Dijk R. et al, 1979, de Lange A.
ct al., 1990, Blankcnvoort L. et al., 1991, Jonsson II. et al., 1989), робототехника (Kirstukas SJ.
etal., 1992, Fujie H. et al., 1993).
Неконтактные способы измерений движений в суставе при биомеханическом тестировании
применяли J. Репу D. Moynes, D. Antonelli (1984).
Электромагнитные устройства для этих же целей использовали J. Sidles et al. (1988). Предло-
жено математическое моделирование для обработки информации о движении в коленном сус-
таве (Hefzy M.S., Grood E.S, 1983, Blankenvoort L. et al., 1991, Lony B.S. et al., 1991).
Движения в суставах можно представить как разнообразные комбинации трансляций и ро-
таций, которые управляются несколькими механизмами, ((уществует четыре компонента, ко-
торые влияют на стабильность сустава, способствующие удержанию артикулирующих повер-
хностей в соприкосновении друг с другом: пассивные структуры мягких тканей, такие как кре-
стообразные связки, коллатеральные связки, мениски, которые действуют либо непосредствен-
но за счет натяжения соответствующих тканей, ограничивая движения в большеберцово-бед-
ренном суставе либо косвенно, создавая компрессионную нагрузку на сустав- активные мы-
шечные силы (активно-динамические компоненты стабилизации), такие как тяга четырехгла-
вой мышцы бедра, задней группы мышц бедра, механизм действия которых связан с огра-
ничением амплитуды движений в суставе и трансформацией одного движения в другое; внеш-
нее воздействие на сустав, например моменты инерции, возникающее во время локомоций;
40
КЛИНИКА - ДИАГНОСТИК А -ЛЕЧЕН И Е ГЛАВА 2
геометрия артикулирующих поверхностей (абсолютно пассивные элементы стабильности),
ограничивающие движения в суставе за счет конгруэнтности арт икулирующих суставных по-
верхностей костей (Torzilli Р.А. ct al., 1994). Существуют три трансляционных степени свобо-
ды движения между большеберцовой и бедренной костями, описанные как переднезадняя, ме-
диально-латеральная и проксимально-дистальная; и три ротационных степени свободы дви-
жений, а именно: флексия-экстензия, вал ьгус-варус и наружпая-виутрснияя ротация (Zarins В.,
1996). Помимо этого существует так называемая автоматическая ротация, которая определя-
ется формой артикулирующих поверхностей в коленном суставе. Так, при разгибании голе-
ни происходит ее наружная ротация, амплитуда ее невелика и в среднем составляет 1Г
(Muller W, 1982).
Стабилизирующая роль связочных структур
Ряд экспериментальных исследований позволил более детально изучить функцию связок.
Использовался метод селективного секционирования (Gollehon D.L. ei al., 1987). Эго позволило
сформулировать концепцию первичных и вторичных стабилизаторов в норме и при повреж-
дении связок коленного сустава. Аналогичное предложение опубликовано нами в 1987 году.
Сущность концепции заключается в следующем. Связочная структура, которая обеспечивает
наибольшее противодействие переднезадней дислокации (трансляции) и ротации, происхо-
дящей под воздействием внешней силы, считается первичным стабилизатором. Элементы, ко-
торые обеспечивают меньший вклад в сопротивление при внешней нагрузке — вторичные ог-
раничители (стабилизаторы). Изолированное пересечение первичных стабилизаторов приво-
дит к значительному увеличению трансляции и ротации, которые эта структура ограничива-
ет. При пересечении вторичных стабилизаторов не наблюдается увеличения патологическо-
го смещения при целостности первичного стабилизатора. При секционном повреждении вто-
ричного и разрыве первичного стабилизатора происходит более значимое увеличение пато-
логического смещения голени относительно бедра. Связка может выступать в роли первичного
стабилизатора определенных 'Трансляций и рот аций и одновременно вторично ограничивать
другие движения в суставе. Например, БКС является первичным стабилизатором для вальгус-
пого отклонения голени, но также выполняет роль вторичного ограничителя для переднего
смещения голени относительно бедра.
Передняя крестообразная связка является первичным ограничителем переднего смещения
голени при всех углах сгибания в коленном суст аве, принимая на себя около 80-85% проти-
водействия этому движению (Butler D.L. et al., 1980, Takai S. et al., 1991). Максимальное значе-
ние данного ограничения отмечается при 30° сгибания в суставе. Изолированное секциони-
рование ПКС ведет к большей трансляции при 30°, чем при 90° (Markolf K.L. ct al., 1976. Pi -
zialiRl. et al., 1980, Seering W.P. et al., 1980, Fukubayashi T. et al., 1982). ИКС также обеспечива-
ет первичное ограничение медиального смещения большеберцовой кости при полном разги-
бании и 30° сгибания в суставе (Smith А., 1918, Markolf K.L. et al., 1984, Shoemaker S.C., Mar-
kolf KI... 1985). Вторичная роль ПКС как стабилизатора состоит в ограничении ротации голе-
ни особенно при полном разгибании, причем являясь большим сдержиьателем внутренней ро-
тации. чем наружной (Markolf К, ct. al., 1981). Однако отдельные авторы (Reuben J.D. et al., 1989)
указывают па то. что при изолированном повреждении ПКС возникает незначительная рота-
ционная нсстабильгк ють.
По нашему мнению, это связано с тем, что как ПКС, так и ЗКС являются элементами цент-
ральной оси сустава. Величина плеча силы для рычага воздействия ПКС на ротацию большебер-
цовой кости чрезвычайно мала, практически отсутствует у ЗКС, Поэтому влияние па ограниче-
ние ротационных движений со стороны крестообразных связок минимально. Изолированное
пересечение ПКС и постеролатеральных структур (сухожилия m. poplitcus, МКС, lg. popliteo-
fibulare) ведет к увеличению переднего и заднего смешения голени, вирусного отклонения и вну-
тренней ротации (Veltri D.M. et al., 1995).
ЗКС является первичным ограничителем заднего смещения голени, особенно при сгибании
41
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Функциональная
анатомия
ка 11 рульно-связочного
аппарата
коленного сустава
ГЛАВА 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
t
в суставе до 90° (Seering W.P. et al., 1980, Grood E.S. el al., 1988). Роль вторичною стабилизатора
ЗКС приобретает для наружной ротации голени при 90° сгибания, однако она играет меньшую
роль нри полном разгибании голени. D. Veltry (1994) отмечает также, что ЗКС является вторич-
ным стабилизатором при варусном отклонении голени.
БКС является первичным стабилизатором вальгусной девиации i олени. Она также является
первичным ограничителем наружной ротации голени. Роль БКС как вторичного сгабилизато-
ра состоит в ограничении переднего смещения голени. Так, при интактной ПКС пересечение
БКС нс дает изменений в передней трансляции голени. Однако после повреждения ПКС и пе-
ресечения БКС происходит значительное увеличение патологического смещения большеберцо-
вой кости кпереди. Помимо БКС, медиальный отдел капсулы сустава также в некоторой степе-
ни ограничивает смещение голени кпереди.
МКС — первичный стабилизатор вирусного отклонения голени и ее внутренней рота-
ции. Постеролатеральный отдел капсулы сустава является при этом вторичным стабили-
затором.
Активно-динамические компоненты стабилизации
В исследованиях, посвященных данному вопросу, больше внимания уделяется действию
мышц на пассивные связочные элементы стабилизации посредством натяжения либо расслаб-
ления при определенных углах сгибания в суставе. Так, четырехглавая мышца бедра оказывает
наибольшее влияние на крестообразные связки при сгибании голени от 10 до 70е. Активизация
четырехглавой мышцы бедра приводит к увеличению натяжения ПКС (Kapandji I.A., 1970.
Paulos L.E. et al., 1987. Lass P. el al., 1991). Напротив натяжение ЗКС при этом уменьшается. Мышцы
задней группы бедра (hamstring) несколько уменьшают натяжение ПКС при сгибании более 70°
(Paulos L.E. et al., 1987).
Для обеспечения последовательности в изложении материала мы будем кратко повторять не-
которые данные, на которых подробно останавливались в предыдущих разделах.
Более детально стабилизирующая функция капсулыю -связочных структур и околосуставных
мышц будет рассмотрена чуть позднее.
2.2.	Активные и пассивные стабилизаторы коленного сустава
Механизмы стабилизации коленного сусгава при различных установках бедра, голени, в ста-
тике и динамике, в норме и при патологии находятся в центре внимания исследователей па про-
тяжении многих лет, однако далеко не все ясно в этой проблеме и в настоящее время (Никола-
ев Л. П., 1950, Cabaud Н.Е. et al., 1980, Dejour Н. ct al., 1990, Hughston J.C. ct al.. 1976, KennedyJ.C.
ct al., 1978, Renstrom P. et al., 1986 и др.).
Для удобства рассмотрения эта механизмы делят на пассивные и активные. К первым
относят конгруэнтность суставных поверхностей и хрДцевых структур, а также оказываю-
щий пассивное противодействие смешению голени его капсульно-связочный аппарат КС.
Ко вторым — околосуставные мышцы, оказывающие этому активное противодействие. В ре-
альности они работают одновременно, взаимно дополняя и/или заменяя друг друга.
При травмах капсульно-связочных структур в той или иной мере, постоянно или времен-
но нарушаются оба механизма, в результате чего страдает функция сусгава — отмечается
его неустойчивость.
Стабилизация КС относится к числу? тех проблем, решение которых возможно лишь с при-
влечением данных, подушенных в различных областях знаний (морфология, физиология и био-
механика).
Дтя того чтобы определить, на какие звенья патогенеза данного процесса можно воздейство-
вать, восстанавливая нарушенную функцию. необходимо рассмотреть механизмы стабилизации
КС. Кроме этого, важно ответит ь на вопрос, по какому пути следует идти. Рассчитывать на вос-
становление или на компенсацию функции? В каких случаях избрать тактику? консерватив-
ного, а в каких оперативного лечения и какова в этих случаях роль функциональной терапии?
42
КЛИНИКА-ДИАГНОСТИКА- Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 2
Решение этих принципиальных вопросов возможно только при внимательном рассмотрении
особенностей биомеханики КС.
Какие же механизмы обеспечивают стабильность столь сложно организованной системы
в статике и динамике?
На первый взгляд здесь работают силы, уравновешивающие друг друга во фронтальной
плоскости (валыус-варус) и сагиттальной (переднее и заднее смещение). В действительности
программа стабилизации КС значительно глубже и базируется на представлениях о торсии,
то есть в основе механизма его стабилизации лежит спиральная модель. 'Гак, внутренняя ро-
тация большеберцовой кости сопровождается со вальгусной девиацией. Наружная суставная
поверхность се перемещается больше, чем внутренняя. Начиная движение, мыщелки в первые
градусы сгибания скользят в направлении осп врДсния. В положении сгибания с вальгусной
девиацией и наружной ротацией голени КС намного менее стабилен, чем в положении сги-
бания с варусной девиацией и внутренней ротацией.
Для того чтобы разобраться в этом, рассмотрим форму суставных поверхностей и условия
механической нагрузки в трех плоскостях.
Формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости дископгруэнтпы,
то есть выпуклость первой больше, чем вогнутость второй. Конгруэнтными их делают менис-
ки. В результате фактически существуют4 два сустава — мениско-феморальный и мсниско-тиби-
альпый. При сгибании и разгибании в мениско-феморальном отделе КС верхняя поверхность
менисков соприкасается с задней и нижней поверхностями мыщелков бедренной кости. Их кон-
фигурация такова, что задняя поверхность образует дугу в 120° с радиусом в 5 см, а нижняя —
40° с радиусом 9 см, то есть существуют два центра вращения и при сгибании один сменяет
другой. В действительности мыщелки закручиваются в виде спирали и радиус кривизны все
время увеличивается в заднепереднем направлении, а ранее названные центры вращения соот-
ветствуют лишь конечным точкам кривой, вдоль которой перемещается центр вращения при
сгибании и разгибании. Боковые связки КС берут начало в местах, соответствующих центрам
его вращения. По мерс разгибания связки натягиваются.
В мениско-феморальном отделе КС происходит сгибание и разгибание, а в образованном
нижними поверхностями менисков и суставными поверхностями большеберцовой кости его
мениско-тибиальном отделе происходят ротационные движения вокруг продольной оси. По-
следние возможны только при согнутом положении сустава.
При сгибании и разгибании происходит также перемещение менисков в переднезаднем
направлении вдоль суставных поверхностей большеберцовой кости: при сгибании мениски
вместе с бедренной костью перемещаются назад, а при разгибании — обратно, то есть менис-
ко-тпбиалыюс сочленение является перемещающимся. Перемещение менисков в пероАезаднем
направлении обусловлено давлением на них мыщелков бедренной кости и носит пассивный ха-
рактер. Однако тяга за сухожилия полуперепончатой и подколенной мышны вызывает некото-
рое их смещение назад.
Таким образом можно заключить, что суставные поверхности КС дискон! руэнтны, они
укрепляются капсульно-связочными элементами, на которые при нагрузке действуют силы на-
правленные в 'грех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Центральным стержнем (pivot central) КС, обеспечивающим его стабильность, являются кре-
стообразные связки, которые взаимно дополняют друг друга.
Передняя крестообразная связка берет начало на внутренней поверхности наружного мы-
щелка бедренной кости и заканчивается в переднем отделе межмыщелкового возвышения.
Впей различают три пучка: задненаружный, передневнутренний и промежуточный. При сги-
бании 30° ее передние волокна натягиваются больше, чем задние, при 90° они натянуты одина-
ково, а при 120° задние и наружные волокна натянуты больше, чем передние. При полном раз-
гибании с наружной пли внутренней ротапией голени все волокна также натянуты. При 30°
с внутренней ротацией голени передней! [утренние волокна натянуты, а задненаружные расслаб-
лены. Ось вращения передней крестообразной связки расположена в задпепаружпой части.
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
t
43
ГЛАВА 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассив! !ые
стабилизаторы
коленного сустава
Задняя крестообразная связка берег начало на наружной поверхности внутреннего мыщелка
бедренной кости и заканчивается в заднем отделе межмыщелкового возвышения большеберцо-
вой. В ней различают четыре пучка: передневнутренний, задненаруж! (ый, мениско-бедренный
(Wrisberg) и сильно отнесенный вперед, или связку Humphrey. Во фронтальной плоскости она
ориентирована под утлом 52-59°; в сагиттальной — 44-59° Такая вариабельность связана с тем,
что опа выполняет двойную роль: при стибании натягиваются передние, а при разгибании —
задние волокна. Кроме того, задние волокна участвуют1 в пассивном противодействии ротации
в горизонтальной плоскости.
При вальгусной девиации и наружной ротации голени передняя крестообразная связка огра-
ничивает переднее смещение медиального отдела плато большеберцовой кости, а задняя -
заднее смещение латерального его отдела. При вальгусной девиации и внутренней ротации
голени задняя крестообразная связка ограничивает заднее смещение медиального отдела пла-
то большеберцовой кости, а передняя — переднюю дислокацию медиального.
При напряжении мышц сгибателей и разгибателей голени натяжение передней крестооб-
разной связки изменяется. Так, по данным Р. Renstrom и S.W. Arms (1986) при пассивном сги-
бании от 0 до 75° натяжение связки не изменяется, при изометрическом напряжении исхио-
круральных мышц уменьшается переднее смещение большеберцовой кости (максимум эффек-
та находится между 30 и 60°), изометрическое и динамическое напряжение четырехглавой
мышцы сопровождается напряжением связки обычно от 0 до 30° сгибания, одновременное на-
пряжение сгибателей и разгибателей голени не увеличивает ее натяжение при угле сгибания
менее 45°.
На периферии КС ограничен капсулой с ее утолщениями и связками, которые являются
пассивными стабилизаторами, противодействующими чрезмерным смещениям голени в пере-
днезаднем направлении, се избыточной девиации и ротации, в различных позах.
Медиальная боковая пли большеберцовая коллатеральная связка состоит из двух пучков:
один — поверхностный, расположенный между бугорком мыщелка бедренной кости и внут-
ренней поверхностью большеберцовой кости, и другой — глубокий, более широкий, идущий
спереди и сзади от поверхностной фасции. Задние и косые глубокие волокна этой связки на-
тянуты при сгибании от угла в 90° до полного разгибания. Большеберцовая коллатеральная
связка удерживает голень от чрезмерной вальгусной девиации и наружной ротации.
Сзади от большеберцовой коллатеральной связки наблюдается концентрация волокон, ко-
торая называется задневнутренним фиброзно-сухожильным ядром (noyau fibro-tendineux-
postero-interne) или задневнутренней угловой точкой (point d’angle postero-interne).
Наружная боковая или малоберцовая коллатеральная связка относится к категории внесус-
тавных. Она начинается от бугорка наружного мыщелка бедренной кости и прикрепляется к го-
ловке малоберцовой кости. Функция этой связки состоит в удержании голени от чрезмерной
варусной девиации и внутренней ротации.
Сзади находится фабелло-малоберцовая связка, которая начинается от фабеллы и прикреп-
ляется к головке малоберцовой кости.
Между двумя этими связками расположено задненаружное фиброзно-сухожильное ядро
(noyau fibro-tcndincux-postero-exicrne) или задневнутренняя узловая точка (point dangle postero-
externe), образованная прикреплением сухожилия подколенной мышцы и наиболее наружны-
ми волокнами утолщений капсулы (наружная арка подколенной арки или связки).
Задняя связка играет важную роль в ограничении пассивного разгибания. Она состоит
из трех частей: средняя и две латеральных. Средняя часть соединена с растяжением косой
подколенной связки и конечными волокнами полупсреиончатой мышцы. Совершая пассаж
к подколенной мышце, арка подколенной связки с двумя своими пучками дополняет задние
срединные структуры. Эта арка укрепляет капсулу лишь в 13% случаев (по Leebacher), а фа-
белло-малоберцовая связка — в 20%. Существует обратная связь между значимостью указан-
ных непостоянных связок.
Крыловидные связки, или удерживатели надколенника, образованы множеством капсульно-
44
К Л И II И К Л • Д И А Г Н О С Т И К А • л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 2
связочных структур — собственные бедренно-надколенпиковыс, косые и перекрещивающиеся
волокна наружной и внутренней широкой мышцы бедра, косые волокна широкой фасции бедра
и апоневроз портняжной мышцы. Вариабельность направления волокон и интимная связь
с окружающими мышцами, которые при сокращении могут их натягивать, объясняют способ-
ность этих структур выполнять функцию активных и пассивных стабилизаторов, аналогичную
крестообразным и коллатеральным связкам.
Анатомические основы ротационной стабильности коленного сустава
Фиброзно-сухожильные периартикулярныс ядра (les noyaux fibro-tendineux pcri-articulaires)
между зонами утолщения суставной капсулы представлены связками, среди которых различа-
ют четыре фиброзно-сухожильных ядра, иными словами, выделяются различные участки кап-
сулы и активных мышечно-сухожильных элементов. Четыре фиброзно-сухожильные ядра делят
на два передних и два задних.
Передневнутреннее фиброзно-сухожильное ядро расположено спереди от большеберцовой
коллатеральной связки и включает волокна ее глубокого пучка, бодренно-надколенниковую
и внутреннюю мениско-надколенниковую связку; сухожилие портняжной мышцы, тонкой мыш-
цы, косую часть сухожилия полуперепончатой мышцы, косые и вертикальные волокна сухо-
жильной части широкой мышцы бедра.
Задневнутреннее фиброзно-сухожильное ядро находится сзади от поверхностного пучка
большеберцовой коллатеральной связки. В этом пространстве различают глубокий пучок упо-
мянутой связки, косой пушок, идущий от мыщелка, прикрепление внутренней головки икронож-
ной мышцы и прямой и возвратный пучок сухожилия полуперепончатой мышцы.
Передненаружное фиброзно-сухожильное ядро расположено перед малоберцовой коллате-
ральной связкой и включает суставную капсулу, бсдренно-надколенниковую и наружную мснис-
ко-надколеппковую связки, косые и вертикальные волокна мышцы напрягающей широкую
фасцию бедра.
Задненаружнос фиброзно-сухожильное ядро находится сзади малоберцовой коллатеральной
связки. Оно состоит из сухожилия подколенной мышцы, фабелло-малоберцового сухожилия,
наиболее поверхностях волокон, идущих от мыщелка с волокнами наружной части (арки) под-
коленной арки (связки), места прикрепления наружной головки икроножной мышцы и сухожи-
лия двуглавой мышцы бедра.
Два фиброзно-сухожильных ядра — задневнутреннее и задненаружнос — были описаны
G. Bousquet (1971) как угловые точки (point d’angles), однако это название, ио мнению
Е Bonne! (1991), менее четко отражает биомеханическую суть, чем термин фиброзно-сухо-
жильное ядро.
Приведенное описание позволяет пролить свет па проблему с морфологических позиций,
показывая как и с помощью какого сложного фиброзного субстрата осуществляется связь между
элементами мягкотканного скелета бедра с муфтой, образованной апоневрозом голени.
Биомеханическое значение направления сил передаваемых сухожилиями.
Топография сухожильных прикреплений показывает, что существует определенная сим-
метрия. Мышцы «большой гусиной лапки» прикрепляются на передневнутренней поверх-
ности большеберцовой кости на 5.4 см. Мышца напрягающая широкую фасцию бедра до-
стигает передненаружной поверхности большеберцовой кости на протяжении 7,7 см. Пря-
мой пушок сухожилия полуперепончатой мышцы прикреплен в задневнутренней части боль-
шеберцовой кости па 2 см, и сухожилие двуглавой мышцы фиксировано к головке мало-
берцовой тоже на 2 см. Прикрепление внутренней широкой мышцы отнесено на 4,7 см,
а наружной — на 3,7 см. Наружная головка икроножной мышцы фиксирована к мыщелку
на 2.5 см. Прикрепление подколенной мышцы к мыщелку' бедра распространяется на 2,1см,
а к большеберцовой — на 8 см.
Направление действия внутренней широкой мышцы в среднем составляет 45°, наружной —
45
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВ А
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
50°, напрягающей широкую фасцию бедра — 40°, портняжной — 47°, топкой — 40°, полупере-
пончатой — 42°. внутренней головки икроножной — 50° наружной — 48°, шчинной головки дв\-
главой — 70°, короткой — 45°.
Эта диспозиция, составляющая в среднем 45°, позволяет стабилизировать костные элемен-
ты сустава, в том числе и при ротационных движениях.
Для каждого костного элемента КС имеются различные стабилизаторы в горизонтальной,
сагиттальной и фронтальной плоскости.
Организация активной ротационной стабильности в трехмерном пространстве
Пассивная ротационная стабилизация достаточно хорошо объясняется фиксированной
позицией крестообразных и коллатеральных связок, ориентированных под углом 45°. Подоб-
ная диспозиция позволяет стабилизировать КС в грех плоскостях при любом положении сус-
тавных концов. В то же время активная ротационная стабилизация значительно труднее
поддастся схематизации, так как при движениях в КС перманентно изменяется направление
тяги мышечно-связочных элементов. Для преодоления этой дидактической проблемы рас-
смотрим механизмы стабилизации большеберцовой и бедренной кости раздельно, объеди-
няя в механические пары действующие на суставные концы ротационные составляющие мы-
шечных сил.
С позиций механики можно выделить две модели возможного обеспечения стабилизации
иод влиянием сил мышц-антагонистов. Первая — система ротационной пары, когда две мышеч-
ные силы действуют в одном направлении вокруг средней оси, выполняя роль удерживателей.
Вторая — аналогичная пара, но силы действуют в противоположных направлениях, обеспечи-
вая равновесие между ними.
Ротационная стабилизация большеберцовой кости
Ротационная стабилизация плато большеберцовой кости осуществляется в трех плоскостях.
Для горизонтальной стабилизации существует шесть мышечных пар:
1), 2) и 3) образованы соответственно портняжной — полусухожильной — топкой и верти-
кальными волокнами широкой фасции бедра,
1) возвратным пушком полусухожильной и длинной юловкой двуглавой мышцы бедра,
5) возвратным сухожилием полуперепончатой и корочкой головкой двуглавой мышцы
бедра,
6) прямым сухожилием полуперепончатой мышцы и вертикальными волокнами широкой
фасции.
Во всех случаях полуперепончатая мышца вовлечена в процесс своими различными сухо-
жильными прикреплениями. К трем классическим местам ее прикрепления EBonncl (1987) до-
бавляет пучок, идущий к апоневрозу в месте прикрепления подколенной мышцы. Эта анатоми-
ческая диспозиция играет важную роль в ротационной стабильности задневнутреннею и зад-
ненаружного отделов сустава.
Для стабилизации в сагиттальной плоскости выделяют четыре мышечные паэдж
1)	портняжная мышца и прямое сухожилие полуперепончатой мышцы,
2)	вертикальные волокна широкой фасции и длинная головка двуглавой мышцы бедра,
3)	прямая мышца бедра со (’вязкой надколенника и двуглавая мышца бедра,
4)	прямая мышца бедра и полуперепончатая.
Прямая мышца бедра, двуглавая и прямое сухожилие полуперепончатой образуют своеобраз-
ный треножник, обеспечивающий мышечное равновесие.
Фронтальная стабилизация осуществляется двумя парами:
1) прямое сухожилие полуперепончатой мышцы и длинная головка двуглавой,
2) полусухожилыгая мышца и вертикальные волокна широкой фасции бедра.
Различные ротационные стабилизирующие силы направлены назад и заставляют стабили-
зирующую ось фиксироваться, что осуществляется через заднюю крестообразную связку.
46
К Л И Н И К Л - ДИАГНОСТ И КА - ЛЕЧЕНИЕ
Ротационная стабилизация бедренной кости
В ротационной стабилизации мыщелков бедренной кости принимают участие 5 мышечно-
сухожильных пар.
Для ротационной стабилизации в горизонтальной плоскости используются 3 пары:
1)	наружная широкая мышца и внутренняя головка икроножной,
2)	внутренняя широкая и подколенная,
3)	внутренняя широкая и наружная головка икроножной.
В огличис от множества описаний, в которых дополнительно указывается на вертикальные
волокна внутренней широкой, ЕВоште! (1987, 1991) нашел, что они являются лишь се продол-
жением. Эти волокна увеличивают уравновешивающую роль внутренней широкой мышцы.
По характеру своего прикрепления они проецируются на передневнутреннее фиброзно-сухо-
жильное ядро.
Роль ротационных стабилизаторов во фронтальной плоскости выполняет большая приво-
дящая мышца бедра и средняя ягодичная. Стабилизацию в сагиттальной плоскости обеспечи-
вает пара, состоящая из прямой мышцы бедра и большой приводящей.
Пассивным стабилизирующим элементом является передняя крестообразная связка.
Механические пары сил. обеспечивающие активную
ротационную стабильность бедренно-большеберцовой системы
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизатор ы
коленного сустава
В стабилизации КС при движениях принимают’ участие механические пары сил, возникаю-
щие при напряжении околосуставных мышц. Действие мышечных сил сопровождается возник-
новением истинных ротационных ияр с разнонаправленным и и уравновешивающими силами.
Передача сил между двумя точками прикрепления мышц реализуется через волокна крестооб-
разных связок или через мгновенно возникающие не материализованные оси. Эти ротацион-
ные стабилизирующие пары активны в трех плоскостях.
Существует две большие группы мышечных пар обеспечивающих ротационную стабиль-
ность, они состоят' из односуставных и многосуставных мышц.
В группу одпосуставных мышц входят пары, имеющие возможное^, сокращаясь, как огра-
ничивать, так и быстро и продолжительно адаптировать ротационные движения, обеспечивая
удержание торсии. Эта группа включает в себя три пары:
1)	внутренняя широкая и подколенная,
2)	внутренняя широкая и короткая головка двуглавой мышцы бедра,
3)	наружная широкая и продолжение возвратною и загнутого сухожилия полуперепоичатой
МЫ1ИПЫ.
В группу смешанных многосуставных мышц входя i семь пар, обеспечивающих возмож-
ность больших перемещений суставных концов и так называемую ротационную игру сус-
тавов:
1)	наружная головка икроножной мышцы и комплекс из портняжной, топкой, полусухожиль-
ной и прямого сухожилия полупсрспончатой мышцы,
2)	внутренняя головка икроножной мышцы и длинная головка двуглавой,
3)	внутренняя головка икроножной и широкая фасция,
4)	внутренняя головка икроножной и наружная широкая.
5)	внутренняя головка икроножной и портняжная с топкой,
6)	наружная головка икроножной и широкая фасция,
7)	наружная широкая и зашугое сухожилие полуперепоичатой.
Создание рот ационных стабилизирующих пар между двумя фиброзно-сухожильными ядра-
ми - задневнутренним и задненаружным — обеспечивает симметричная диспозиция четырех
ротационных пар:
1)	возвратные волокна полуперепоичатой мышцы и прикрепление подколенной мышцы
к мениску
47
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональная
апатохмия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сусгава
2)	начальная сухожильная часть подколенной мышцы и загнутое сухожилие полупсрепон-
чатой,
3)	наружная головка икроножной мышцы и конечные волокна полуперепончатой на апонев-
розе подколенной мышцы,
4)	задняя часть прямого сухожилия полуперепончатой мышцы и сухожилие двуглавой.
Заключая это описание, можно утверждать, что 29 пар стабилизаторов КС образуют слож-
нейшую систему и любое механическое повреждение ее приведет к десинхронизации. Кроме
того, повреждение центрального стержня или иных структур, через которые проходят мгновен-
но образуемые в различных положениях оси ротационных мышечных пар, сопровождается на-
рушением центрации и игры сусгава. Восстановление механизма стабильной артикуляции пред-
полагает полную перенастройку данной системы.
2.3. Сенсорная функция капсульно-связочных структур коленного сустава
Механизм регуляции активной стабилизации КС с помощью ранее описанных капсульно-
связочных и мышечно-сухожильных структур связан с ее сенсорным (нейроинформациои-
ным) обеспечением, то есть капсульно-связочные структуры коленного сустава играют пе
только стабилизирующую роль, но и выполняют нейроинформационную функцию. В основ-
ном это касается мсханорецепторов, на которые мы хотели бы обратить несколько большее
внимание.
В литературе имеется большой массив клинических и экспериментальных данных о морфо-
логии и физиологии рецепторов в области КС.
Наибольшее число данных рецепторов было обнаружено в сухожильном растяжении надко-
ленника, крестообразной связке, связке надколенника, большой «гусиной лапке» и связках
Wrisberg и Humphry. Многими исследователями отмечена прямая связь между количеством ме-
ханорецепторов па единицу площади и клиническим проявлением определенных нарушений
в коленном суставе.
J. Kennedy, Н. Weinberg, A. Wilson (1974) описали гипотетический нейрогенный цикл прогрес-
сивно увеличивающейся нестабильности коленного сустава. Было установлено, что после раз-
рыва ПКС се мехапорсцепторы нс могут восстановить обратную связь с ЦНС. Авторы предпо-
ложили, что отсутствие контроля за мышечной деятельностью может привести к несостоятель-
ности стабилизаторов, что при длительном течение процесса вызывает резкое прогрессирова-
ние нестабильности сустава. R. Barrack, Н. Skinner, S. Buckley (1989) подтвердили эту концепцию
с помощью физиологических тестов у пациентов с разрывами ИКС. Они доказали, что чувстви-
тельность к изменению положения в суставе значительно ниже у пациентов с разрывами кресто-
образных связок, чем у петравмированных.
J. Gruber, D. Wolter, W. Liersc (1986) идентифицировали типы мсханорецепторов при се-
лективной механической стимуляции ПКС. М. Solomonow et al. (1987) стимулировали ПКС
электрическим током в экспериментах при различных установках голени и отмстили уве-
личение активности задней группы мышц бедра и подавление активности четырехглавой
мышцы бедра. Все это еще раз подтверждает уже прозвучавшее ранее положение о двой-
ной функции пассивных капсульно-лигаментарных структур, то есть поддерживающей
и нейросенсорной. Последняя осуществляется путем запуска мышечных сокращений в си-
нергистах как защитный рефлекс для сустава. Эти исследования возбудили интерес к ней-
рофизиологии коленного сустава и к его проприоцепторам, которые представляют собой
афферентную часть проприоцептивной рефлекторной дуги (Claes L. ct al., 1983, Zimny M.L.
ct al., 1986). Считается, что проприоцепция предупреждает о деформациях сустава и свя-
зок, которые вероятно могут вызвать их повреждение. Но убедительных доказательств
этого в литературе мы не нашли, поэтому весьма дискуссионным остается тезис, соглас-
но которому афферентные импульсы запускают эфферентный механизм защиты сустава
от повреждений.
Множество гистологических и нейрофизиологических исследований рецепторов колен-
48
К Л И Н И К Л
ДИАГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ
лого сустава проводилось на животных (Gardner Е., 1944, Wyke B.D., 1973, Solomonow М. et al.,
1987). У человека изучались только ткани ИКС (Gardner Е., 1944, Zimny M.L. et al., 1986, Bar-
rack R.L, et al., 1989, Cerulli G., 1988), менисков (Cerulli G., 1988), капсула сустава (Kennedy J.C.
et al., 1982).
На основании этих исследований по отношению к их форме и функции выделяют четыре
категории суставных рецепторов (Freeman MAR., Wyke В., 1967, Schimek J.J., 1985):
тип I — Ruffini (глобулярные). Функция — статическая и динамическая стрессорная на-
грузка, медленно адаптируются.
тип II — Pacini (цилиндрические). Функция — быстрая реакция, рецепторы ускорения.
тип III — Goldgi (физиформные). Очень медленно реагирующие, тормоз действия.
тип IV — свободные нервные окончания. Функция — информация о боли и воспалении
(Cerulli G., 1986). В IV тийге активизируются как механорецепторы, так и химорецепторы. Оче-
видно, это связано с такими медиаторами как брадикинин, гистамин, простагландин Е2 (Felix D.
ct at, 1990). Они представляют собой в дополнение к артростатическим (тип I активности
и тип III подавления), артрокинетическим (тип II активности и тип II подавления), третью группу
рефлексогенных функций (Schimek J.J., 1985).
Большое количество свободных нервных окончаний обнаружено в четырех структурах,
соединенных с менисками. Динамический контроль перемещений менисков во время флек-
сии-экстензии и ротации координируется с помощью рецепторов мениско-тибиальных и ме-
ниско-феморальных связок, задней косой связки и сухожилия икроножной мышцы. Попереч-
ная связка соединяет передние рога медиального и латерального менисков в переднем от-
деле, сзади мениско-феморальные связки Wrisberg или Ilemphry замыкают круг контролиру-
ющей системы мениска (Cerulli G., 1 988). Различные повреждения могут нарушить эту7 сис-
тему и привести к нестабильности. Форсированная наружная ротация голени при ее макси-
мальном сгибании ведет к изолированному разрыву мсниско-тибиальной связки. Как резуль-
тат — избыточная мобильность мениска. Большое количество свободных нервных оконча-
ний обнаружено также в передних и задних рогах обоих менисков, что важно для контроля
движений при максималы юм сгибании и разгибании (Zimny M.L. ct al., 1988). Существует
мнение о том, что нужно повторно фиксировать мениск, дабы гарантировать функцию ко-
ординирующих структур (Schultz R.A. et al., 1984, Solomonow M. ct al., 1987).
В синовиальной оболочке представительство свободных нервных окончаний находит-
ся в пределах средней величины. Первичная функция ее заключается в болевой рецеп-
ции. J. Kennedy, L Alexander, К. Hayes (1982) сообщили о раздражении свободных нерв-
ных окончаний в синовиальной капсуле при болезни Hoffa, патологической медпопате-
лярной складке.
В крестообразных связках наибольшее количество свободных нервных окончаний было
отмечено в местах их прикрепления (Pitman M.I., 1992). Однако, мышечный рефлекторный от-
вет на травму приходит с опозданием. Интенсивные воздействия на рецепторы мышц могут
активизировать тонические рефлексы натяжения в системе гамма-иннервации мышц. Гамма-
иннервация может заставить мышечные волокна действовать на более активном уровне,
тем самым рефлекторно увеличивая мышечный контроль. Такой тип повышения чувствитсль-
поыи может играть большую роль после разрыва ПКС из-за сниженного уровня проприоцеп-
ции (Barrack R.L. et al., 1989). Имеются данные, которые показывают, что при повреждении кре-
стообразных связок, ЦИС может со временем адаптироваться для защиты от нестабильности
сустава (Beard D.J. et al., 1993). В нетравмированных конечностях степень переднего смеще-
ния голени при напряжении мышц коррелирует с жизненным укладом индивидуума: большая
степень активности, особенно в видах спорта с закрытым биомеханическим контуром, требует
меньше времени на адаптацию. При повреждении ПКС активность промежуточной реакции
меняется в течение 18 месяцев после травмы. При острой травме (менее 6 месяцев после по-
вреждения) в качестве основного стабилизатора коленного сустава первоначально использу-
ется четырехглавая мышца бедра (55% — четырехглавая мышца бедра, 30% — hamstring
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
и
49
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
или задняя группа мышц бедра). При хроническом процессе (от 6 до 18 месяцев) основная
с габилизирующая функция ложится на заднюю группу мышц бедра (65% — hamstring, 20% —
четырехглавая мышца бедра) [Solomonow М. et al., 1987]. Этот характер замещения по преоб-
ладающему признаку отмечается при ходьбе, беге, прыжках (Solomonow М. et al., 1987.
Beard D.J., 1993). Рефлекторные реакции на пассивные движения большеберцовой кости зна-
чительно меньше в конечностях с острым повреждением ПКС по сравнению с неповрежден-
ной конечностью (Solomonow М. et al., 1987).
Таким образом, характер вовлечения мышц в ответ на переднетибиалыгую трансляцию
после травмы представляется изменяющимся со временем. Конечности с повреждениями кре-
стообразных связок инициируют свои промежуточные и произвольные реакции более часто
в антагонистах четырехглавой мышцы бедра, в то время как нстравмированная конечность —
в агонистах. Эта нежелательная реакция четырехглавой мышцы может быть результатом дис-
функции после травмы, вызванной потерей защитной афферентацин крестообразных связок
(Schutzer S.F. et al., J 984).
M. Solomonow et al. (1987), изучая синергизм деятельности рецепторов ПКС и мышц бедра,
пришел к заключению, что существует первичная, быстрая рефлекторная дуга начинающая-
ся с механорецепторов в неповрежденных ПКС коленного сустава к группе hamstring. Более
того, koi да эта дуга прерывается травмой ПКС, то вторичная, более медленная рефлекторная
дуга, начинающаяся с механорецепторов в мышцах и суставной капсуле, принимает на себя
контроль и подавляет действие икроножных мышц. Все эти данные подтверждаются работами
J. Basmajian (1971), который показал, что пациенты могут быть натренированы таким обра-
зом, чтобы изменить порядок вовлечения мыши в работе используя биологическую обрат-
ную связь. Поэтому весьма важна роль вторичных стабилизаторов коленного сустава при ана-
лизе характера вовлечения соответствующих мышц. Но, по нашему мнению, заслуживает вни-
мания другой аспект исследования. Активная способность стабилизировать коленный сустав
в определенной степени зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Порядок во-
влечения мышц в ответ на переднюю тибиальную трансляцию может частично зависеть
от целостности вторичных стабилизаторов по отношению к их механическим характеристи-
кам и афферентации. М Solomonov ct. al (1987) показали, что уровень афферентной инфор-
мации соотносится с функцией тканей, с которыми имеется непосредственная связь. Таким
образом, время реакции мышц на раздражение при повреждении крестообразных связок за-
медлено, порядок вовлечения мышц меняется в зависимости от времени, прошедшего после
травмы и определяется уровнем физической активности индивидуума, его функциональных
притязаний.
Следует отметить, что в настоящее время многие исследователи делят рецепторы, прини-
мающие участие в обеспечении стабильности КС, на капсуло-лигамептарпые и мышечные
(цит. по В. Servais,1989).
К первым относят расположенные в капсуле и отвечающие за информацию об артикуляции
неподвижного и подвижного сустава в определенном направлении, то есть о суставном угле
тельца Ruffini (I тип по Wyke), ко вторым — находящиеся также в капсуле и обеспечивающие ин-
формацию об ускорении перемещений в суставе тельца Pacini (II тип по Wyke). К третьим —
встречающиеся в связках и активизирующиеся в экстремальных ситуациях, то есть в крайних
точках движений, допустимых в суставе, тельца Golgi-Mazzoni (III тип по Wyke).
К мышечным рецепторам также относятся расположенные в толще мышц мышечные ве-
ретена и сухожильные органы Golgi, реагирующие на натяжение сухожилий при мышечном
сокращении.
В приведенном перечне нет рецензоров, расположенных в местах прикрепления сухожи-
лий и в фасциях, которые несомненно принимают большое участие в информационном обес-
печении процесса активной стабилизации КС.
Помимо названных рецепторов мышечного чувства (проприорецепторы), активное учас-
тие в нем принимают и рецепторы кожи (экстрорецепторы).
50
К Л И Н И К A • Д И А Г Н О С Т И К A • Л Е Ч Е Н И Е
При неполноценности механизма контроля стабильности, например, при введении мест-
ного анестетика в полость сустава или в места прикрепления связок, когда местное рецеп-
торное поле отключается, для обеспечения обратной связи используются дистантные рецеп-
торы — подключается зрение, что мы многократно наблюдали в своей практике. Пациент
после введения в полость сустава анестетика испытывает большие трудности в управлении
движениями. Сходная ситуация возникает при ушибе КС, после его орошения хладагентом
и в первые минусы после криотерапии охлажденным воздухом он не может встать на ногу
без зрительного самоконтроля.
Нами выявлена роль проприорецепторов при изометрическом тестировании разгибате-
ля голени Суть исследования состояла в следующем. Пациент выполнял максимальное
по интенсивности изометрическое напряжение четырехглавой мышцы с зрительной обрат-
ной связью в течение 5 сек., затем два раза повторял его с интенсивностью 50% от полу-
ченного максимума со зрительным контролем, после чего три раза повторял напряжение
закрыв глаза. Выявлено три типа реакции: нормальная, когда отключение зрения не ска-
зывается на результате теста, частичное нарушение мышечного чувства, когда при отсут-
ствии обратной связи задание выполняется с небольшими отклонениями от заданных ус-
ловий, и значительное нарушение мышечного чувства, когда задание выполняется с боль-
шими отклонениями.
Па основании приведенных данных можно заключить, что процесс стабилизации КС
в различных позах и при выполнении движений является активным, происходит с участием
проприо- и экстрорецепторов, а при их отключении или недостаточности дополняется ди-
стантными рецепторами (зрение).
При выполнении пассивных и активных движений в КС в результате возникновения бо-
левого синдрома значительно изменяется тонут мышц и характер мышечной деятельности.
Так, проведенные нами измерения тонуса мышц бедра и голени в покое и при напряжении
при наличии болевого синдрома показали, что контрактильный тонут понижается, а пласти-
ческий повышается, что в свою очередь ведет к ограничению амплитуды движений. Кроме
того, при возникновении боли на определенной фазе движения более или менее продолжи-
тельно снижается работоспособность мышц, что выражается в М-образном или многопико-
вом характере кривой при выполнении изокинетических тестов. К резкому снижению рабо-
тоспособности мышц в результате чрезмерного повышения внутрисуставного давления
при выполнении мышечной работы и возникновению боли ведет также синовит. Ранняя осе-
вая нагрузка при повреждении суставного хряща, менисков или чрезмерная нагрузка при со-
кращении четырехглавой мышцы в результате повышения давления надколенника на мыщелки
бедренной кости, сопровождающаяся болевым синдромом, ведет к нарушению структуры дви-
жений в суставе и гипотрофии мышц
Заключение
1.	Сбалансированная работа капсульно-связочного аппарата коленного сустава осуществля-
ется при тесном функциональном взаимодействии его пассивных, относительно пассивных
и активных стабилизаторов.
2.	Стабилизирующие элементы выполняют двуединую задачу: стабилизация и сенсорное
(нейроинформационое) обеспечение.
3.	В определенных пределах возможно дублирование утраченной функции стабилизиру-
ющих элементов интактными структурами коленного сустава, что определяет степень ком-
пенсации.
4.	Невозможность воссоздания новых структур, аналогичных по строению и функции кре-
стообразным связкам, ставит две вполне самостоятельные задачи: 1) создание стабилизирую-
щего пассивного элемента, предотвращающего смещение голени относительно бедра (любые
виды протеза: ауто-, алло-, синтетические); 2) усиление действия на сустав активно-динами-
ческих стабилизирующих элементов в результате пластических операций и функциональной
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
51
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональная
анатомия
и биомеханика
Активные и пассивные
стабилизаторы
коленного сустава
л
перестройки в мышечном аппарате. Эта задача предполагает либо; а) усиление возбудимости
мышц при изменении точек ее прикрепления или б) изменение направления действия век-
тора силы мышц, то есть повышение значимости отдельных активных стабилизаторов за счет
использования дополнительных элементов, расположенных вблизи сустава.
5.	При оперативном лечении повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава
необходимо учитывать состояние всех стабилизирующих элементов.
6.	Своевременно проведенные стабилизирующие операции на коленном суставе являются
профилактикой прогрессирования деформирующего артроза, так как способствуют прерыва-
нию его пускового механизма.
7.	При выполнении стабилизирующих операций на коленном суставе следует по воз-
можности избегать разрезов в области сухожильного растяжения надколенника, не исполь-
зовать аутотрансплантаты из большой «гусиной лапки», так как это значительно ухудшает
проприоцепцию.
Глава 3
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Диагностика повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава до настоящего
времени сопряжена с множеством трудноразрешимых вопросов. Несмотря на совершенствова-
ние методов инструментального обследования, широкое внедрение в клиническую практику
компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, число диагностических про-
блем остается значительным , что в свою очередь ведет к тактическим и методическим ошиб-
кам в лечении.
Для оценки функции коленного сустава используются традиционные клинические методы
исследования: осмотр, пальпация, измерения длины окружности сустава и сегментов нижней ко-
нечности, амплитуды пассивных и активных движений, оценка уровня функциональных притя-
заний пациента и т. п.; специальные клинические методы выявления повреждений менисков и свя-
зок. нестабильности, функциональной недостаточности околосуставных мышц; а также инстру-
ментальные: имидж-методы (компьютерная термография, ультрасонография, рентгенография,
компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и артроскопия); методы оценки
функции: гониометрия, контрактурометрия, подография, электромиография, тонусометрия, ди-
намометрия, изометрическое и изокинетическое тестирование, комбинированные тесты на вы-
носливость по данным ЭМГ и динамографии. Для интегральной оценки функции мы рекомендуем
разработанную нами схему комплексной оценки функционального состояния КС при поврежде-
ниях его капсульно-связочных структур и их последствиях. В связи с этим результаты большин-
ства клинических и части инструментальных методов оценки состояния сустава удобно соотно-
сить с размерностью шкал, которые необходимы для получения этого интегрального показателя.
3.1.	Клиническая картина при повреждениях
капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Обследование пациента начинается с тщательного сбора анамнестических данных Крайне
важным является определение механизма повреждения капсульно-связочного аппарата колен-
ного сустава. Обращается внимание на отечность сустава и быстроту ее нарастания. Так, гем-
артроз является диагностическим признаком разрыва ПКС, однако может быть и при трансхон-
дралыюм переломе, и при повреждении менисков. Тяжелые травмы с разрывом капсулы суста-
ва не всегда дают напряженный гемартроз из-за нарушения герметичности сустава. Однако он
может появиться со временем. Быстрое нарастание гемартроза и наличие капель жира в пунк-
тате говорит о внутрисуставном переломе.
Травматический синовит характеризуется более медленным нарастанием. Постоянные его
рецидивы указывают на повреждение мениска или наличие внутрисуставного тела.
Крайне важным является локализация боли, ее острота, изменение интенсивности в покое
и при движениях.
Блокада сустава у лиц молодого возраста чаще возникает при повреждении менисков,
а у пожилых — из-за наличия внутрисуставных тел. При значительном выпоте сустав также
может блокироваться.
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика
исследования
коленного сустава
Клиническая картина
при повреждениях
капсульно-связочного
аппарата
коленного сустава
Обращают внимание па сопутствующую ортопедическую патологию, например, плоскосто-
пие, укорочение или деформация нижней конечности, на индивидуальные особенности локо-
моторной активности — характер походки и хромоту Дают оценку;' деформациям нижних ко-
нечностей как в покое, так и при статической нагрузке (варуспая, вальгусная, рекурвация).
При нестабильности коленного сустава больные отмечают чувство подка] пива] чтя в колене,
словно оно скользит, уходит прочь. Часто это сопровождается болевым синдромом. Подобные
клинические проявления также характерны и для патологии пателло-феморального сочленения.
Следует помнить, что со временем пациенты приспосабливаются к данному состоянию, значи-
тельно ограничивая себя в физической активное! и.
Осмотр продолжают в положении лежа, сравнивая показатели больной и здоровой конеч-
ности.
Большую информацию можно почерпнуть при пальпации различных отделов сустава. Обя-
зательно проводится исследование тазобедренного и голеностопного суставов.
Методика клинического исследования КС подробно описана в литературе (Бонов Л. с соавт..
1978, Доэрти М., Доэрти Д., 1993, Краснов Л. Ф., Котельников Г. 11., 1990, Миронова 3. С., 1962.
Шойлев Д., 1986. Daniel D.M. ct al., 1990 и др.). В связи с этим мы подробнее остановимся лишь
па тех моментах, которые нуждаются в пояснении или уточнении.
Так. при сборе анамнеза мы рекомендуем выяспяеть характер болевого синдрома, ориенти-
руясь на следующую шкалу (оценка приведена в баллах):
Показатель	Оценка в баллах
Воли отсутствуют	5
Непостоянные боли отмечаются при тяжелых нагрузках,	4
возникают периодически после чрезмерно продолжительной
двигательной активности
Отмечаются постоянно при нарушении стабильности сустава	3
(ощущение смещения), и/или при тяжелых и чрезмерно продолжительных
нагрузках на сустав, и/или периодически усиливаются при небольшой
физической нагрузке, и/или отмечаются при ходьбе более 2 км
Отмечаются при ходьбе менее 2 км	2
Отмечаются постоянно при бытовых нагрузках	1
Отмечаются постоянные сильные боли	0
Выявляя наличие синовита, оценивать данные по шкале:
Синовит отсутствует	5
Периодически возникает, но купируется самостоятельно	4
Периодически возникает, усиливается после нагрузки	3
и самостоятельно не купируется
Возникает при бытовых нагрузках и самостоятельно не купируется	1
От мечается постоянно	О
Уточняя опороспособность поврежденной нижней конечности, оценивать ее по шкале:
Опороспособность не снижена	5
Периодически снижается, но нагрузка остается возможной при использовании	4
мягкой повязки или наколенника
Постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании мягкого	3
(эластичного) наколенника
54
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3
Постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании специального	2
(жесткого) наколенника или ортопедического аппарата
Постоянно снижена, по нагрузка возможна с помощью трости или костылей	1
Нагрузка па ногу невозможна	О
Выясняя, есть ли хромота, эту субъективную оценку соотносить со следующей шкалой:
1
2
Хромота отсутствует	5
Появляйся после продолжительной или очень интенсивной физической нагрузки	4
Появляется периодически после обычной (бытовой) физической нагрузки	3
Постоянная, легкая, не ограничивающая повседневную двигательную активность	2
Постоянная, ограничивающая повседневную двигательную активность	1
Всегда присутствует, выраженная	О
Методика
исследования
коленного сустава
Клиническая каргипа
при повреждениях
капсульно-связочного
а] шара га
коленного сустава
Уточняя характер часто встречающихся при повреждениях капсульно-связочных структур
жалоб па неустойчивость, а затем оценивая их выраженность в баллах, исходить из следующей
шкалы:
2
Жалобы на нестабильность отсутствуют (никогда нс возникают)	5
Возникают редко во время занятий спортом или при других тяжелых нагрузках	4
Возникают часто во время занятий спортом или при тяжелых нагрузках	3
(невозможность занятий спортом)
Появляются периодически (нестабильность возникает иногда при бытовых нагрузках) 2
Нестабильность возникает часто при обычных бытовых нагрузках	1
Нестабильность возникает1 постоянно	О
При оценке движений спрашивают о затруднениях в ходьбе, беге, прыжках, подъеме по лест-
нице и приседаниях. Затем результаты опроса соотносят со следующими шкалами:
1
2
Ходьба возможна без ограничений
Ходьба возможна без дополнительных средств стабилизации сустава,
по О1раничена в усложненных условиях и на большие расстояния (более 2 км)
Ходьба нс возможна без дополнительных средств стабилизации сустава
(ортезы и др.) или сильно затруднена
5
3
О
Бег возможен без ограничений	5
Бег возможен, но объем нагрузки ограничен	4
Прыжки на больной ноге возможны только на месте (без вращений и продвижы шя)	3
Бег и прыжки невозможны или сильно затруднены	О
Подъем по лестнице свободный	5
Слегка затруднен	3
Шаг за шагом	1
Невозможен	О
В заключение опроса уточняется общая самооценка соответствия КС уровню функциональ-
ных притязаний пациента, и ее регистрируют, соотнося со следующей шкалой:
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика	1	2
исследования	Высокий уровень (спорт и т. п.)	
коленного сустава		5
	Бытовой уровень	3
Выявление признаков	Низкий уровень — значительное ограничение двигательных возможностей	0
повреждения менисков
и суставного хряща
Выявление признаков
повреждения связок
и нестабильности
В дальнейшем рекомендуется переходить к клиническим измерениям и их результаты так-
же оценивать в баллах.
Измерение длины окружности бедра проводится на уровне нижней и сродней трети. За ин-
дивидуальную условную норму принимается длина окружности здоровой ноги в см. Показатель
больной вычитается из него и учитывается разница в см. Затем полученный результат соотно-
сится со шкалой выраженности гипотрофии мышц:
1	2
Гипотрофия отсутствует	5
Средняя (на 1-2 см)	3
Выраженная (более 2 см)	0
3.2.	Выявление признаков повреждения менисков и суставного хряща
Для выявления клинических признаков повреждения менисков КС предложено множество раз-
личных тестов (Доэрти №.. Доэрти Д.? 1993, Краснов А. Ф., Котельников Г. П., 1990, Миронова 3. С.,
1962, 1976, и др.). Наиболее часто учитываются следующие: болезненность и инфильтрация сус-
тавной щели, симптом «ладони» или «блокады», симптомы McMurray, Stcinmann и Чаклина.
Для выявления клинических признаков патологии суставного хряща используются пассив-
ные и активные движения надколенника и голени. При повреждении суставного хряща отмеча-
ется крепитация и боль при выполнении пассивных или активных движений в том секторе,
в котором происходит скольжение по патологически измененной хрящевой поверхности. Эти
проявления дисфункции усиливаются при нагрузке, например, надавливание на пассивно пере-
мещаемый надколенник или смешение его в направлении той фасетки, поверхность которой
повреждена. Аналогичное исследование проводится при активных движениях с противодействи-
ем в концентрическом или эксцентрическом режиме.
3.3.	Выявление признаков повреждения связок и нестабильности
Полный разрыв связочных структур крайне редко происходит без сопутствующего повреж-
дения других элементов коленного сустава. Подчас сложно выявить ведущее повреждение,
гак как тесная функциональная взаимосвязь всех структурных элементов определяет наличие
сочетанной патологии практически во всех случаях.
Предложено множество клинических тестов для выявления различных повреждений и не-
полноценности капсульно-связочных структур КС. Мы рекомендуем использовать лишь те
из них, которые наиболее информативны.
Для выявления повреждения или неполноценности коллатеральных связок это абдукци-
онный и аддукционный тест — пассивная вальгусная и варусная девиация голени. Их выпол-
няют при различной сгибательной установке голени. Для опенки сост ояния самих связок —
в положении сгибания голени под утлом 30°, коллатеральных связок и заднебоковых стаби-
лизирующих структур — в положении разгибания, в том числе и переразгибания, если есть
гиперэкстензия.
При оценке результатов пассивного тестирования их следует сравнивать на больной и здо-
ровой конечности, основываясь на градации предложенной 3. С. Мироновой (1962, 1976)
и J.C. Hughston (1976).
Для выявления повреждения или неполноценности передней крестообразной связки исполь-
К Л И Н И КА*Д И АРНОСТИ КА* ЛЕЧЕНИЕ
ГЛАВА 3
зуется симптом «переднего выдвижного ящика» (ПВЯ) — пассивное смещение голени (передняя
трансляция) — также при различной сгибательной установке голени. Мы рекомендуем ориен-
тироваться на одну из наиболее принятых, по данным литературы, градаций этого симптома:
I степень (+) — 6-10 мм, II степень (++)— 11-15 мм, III степень (+++) — более 15 мм.
Кроме того, симптом ПВЯ следует оценивать при различной ротационной установке голе-
ни - 30° паруж! юй или внутренней ротации.
Симптом Lachman признан наиболее патогномоничным тестом для выявления поврежде-
ния передней крестообразной связки. Считается, что он даст наибольшую информацию о со-
стоянии ПКС при острой травме КС, так как при его выполнении почти полностью отсутствует
мышечное и капсулярное противодействие переднезадней трансляции (смещению) голени,
а также при хронической нестабильности КС.
Lachman-тест выполняют в положении лежа на спине. Пациента просят расслабить мыш-
цы обеих ног. Одной рукой захватывают дистальный конец бедра, а другой — проксимальный
голени. Коленный сустав сгибают до 15-20° и затем пассивно смещают голень в переднезад-
нем направлении. Оценка теста Lachman производится по величине переднего смещения боль-
шеберцовой кости относительно бедра. Некоторые авторы используют следующие градации:
I степень (+) — 5 мм (3-6 мм), II степень (++) — 8 мм (5-9 мм), III степень (+++) — 13 мм
(9-16 мм), IV степень (++++) — 18 мм (13-20 мм). Стремясь унифицировать систему оценки,
мы использовали аналогичную ранее описанной для симптома ПВЯ трехстепенную градацию.
Симптом переднего динамического подвывиха голени (pivot shift test) тоже относится
к симптомам, патогномоничным неполноценности ПКС. Тестирование проводят в положении
лежа на спине, мышцы ног должны быть расслаблены. Одна рука захватывает стопу и повора-
чивает голень внутрь, другая располагается в области латерального мыщелка бедра. При медлен-
ном сгибании КС до 30-40° она ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцо-
вой кости, который устраняется при дальнейшем сгибании. Pivot shift test но McIntosh выпол-
няется в аналогичном положении пациента. Одной рукой производят внутреннюю ротацию го-
лени, а другой вальгусную девиацию. При положительном тесте латеральная часть суставной по-
верхности большеберцовой кости (наружное плато) смещается кпереди и при медленном сги-
бании КС до 30-40° происходит его обратное смещение. Хотя и считается, что pivot shift test па-
тогномоничен неполноценности ПКС, но он может быть отрицательным при повреждении
илиотибиального тракта (ИТТ), полном продольном разрыве медиального или латерального ме-
ниска с дислокацией его тела (разрыв по типу «ручки лейки»), выраженном дегенеративном про-
цессе в латеральном отделе сустава, гипертрофии бугорков межмыщелкового возвышения боль-
шеберцовой кости и др.
Активный Lachmann-тест может использоваться как при клиническом осмотре, так и при
рентгенологическом обследовании. При повреждении ПКС переднее смещение большеберцо-
вой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводится в положении лежа на спине, при полно-
стью выпрямленных ногах. Одну руку подкладывают под бедро исследуемой конечности, согнув
ее в коленном суставе под углом 20°, и кистью захватывают КС другой ноги так, чтобы бедро ис-
следуемой конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помешают на пере-
днюю поверхность голеностопного сустава пациента и его пятку прижимают к столу. Затем
просят пациента напрячь четырехглавую мышцу бедра и внимательно следят за перемещени-
ем бугристости большеберцовой кости кпереди. При ее смещении более чем на 3 мм симптом
считается положительным, что указывает па повреждение ПКС. Дтя определения состояний ме-
диальных и латеральных стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внут-
ренней и наружной ротации голени.
Тест четырехглавой мышцы бедра проводится в положении сгибания КС до 90°, лежа на спи-
не, стопа пациента прижимается к столу. Его просят выпрямить ногу и в этот момент вниматель-
но следят за перемещением относительно бедра проксимальной части большеберцовой кости.
При отрицательном тесте она смещается кзади на 0-2 мм. Если же имеется повреждение ЗКС,
то голень будет уже находиться в заднем подвывихе, и при попытке больного разогнуть ногу’
Методика
исследования
коленного сустава
Выявление признаков
повреждения связок
и нестабильности
57
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика
исследования
коленного сустава
Выявление признаков
повреждения связок
и нестабильности
в КС произойдет переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра. Считается, что
данный тест можно использовать лишь при хронической нестабильности КС.
Симптом активного динамического подвывиха голени (active pivot shift lest) встречается не
часто, но некоторые больные могут самостоятельно его воспроизводить при сгибании голени
под утлом 80-90°. При сокращении мышц происходит переднее смещение большеберцовой
кости относительно бедра, что указывает на повреждение ПКС.
По данным М. Strobel, около 60% пациентов с заднелатеральной нестабильностью КС могут
произвольно выполнить заднелатеральное смещение голени относительно бедра. Этот тест
носит название симптома активного заднелатерального выдвижного ящика. Он выполняется
сидя на стуле. Напрягая m. biceps и т. poplitcus пациент производит заднелатеральное ротаци-
онное смещение проксимальной части большеберцовой кости относительно бедренной.
J.C. Hughston (1980) предложил еще один активный тест при заднелатеральной нестабиль-
ности КС. Он носит название теста наружной ротационной рекурвации (external rotation
recurvatum test). Тестирование выполняется в положении лежа на спине. Обе стопы пациента
фиксируют на столе. При напряжении мышц на больной стороне происходит наружная рота-
ция проксимальной части большеберцовой кости и переразгибанис с небольшой варусной де-
виацией голени. Тест оценивают как позитивный или негативный.
Помимо этого могут быть использованы и другие клинические симптомы. Однако они бо-
лее специфичны для сопутствующей патологии КС и не определяю'!' величину смещения голе-
ни. Так, для разрывов капсулы сустава показательными являются следующие симптомы:
Тест наружной ротации — рекурвации. При увеличении наружной ротации голени и ее ре-
курвации появляется небольшая степень варуспого отклонения голени. Положительный тест
означает, что в процесс вовлечены ЗКС, МКС и заднелатеральный отдел капсулы сустава.
Обратный тест латеральной смены точки опоры (reserve pivot shift). Изначально задается 45°
сгибания в коленном суставе, голень в положении фиксированной наружной ротации. Голень
смещается постеролатерально. При разгибании в суставе с приложением валыусной силы го-
лень со щелчком возвращается из подвывиха после преодоления утла в 20° сгибания. При +++
данного теста можно говорить о повреждении ЗКС, МКС, arcuat-комплекса. G. Adler, К Hoekman.
D. Beach (1995) предложили модификацию Lachman-теста, так называемый, тест со свисающи-
ми ногами: пациент лежит на спине, голень свободно свисает с кушетки, бедро фиксируется од-
ной рукой, другая производит выдвижение голени кпереди.
Для повреждения ПКС характерен jerk-тест. В коленном суставе задается сгибание 50°
при внутренней ротации голени. Приложение вальгусной силы на проксимальный отдел боль-
шеберцовой кости и постепенное разгибание голени приводит к ее подвывиху' при 30° сгиба-
ния, который устраняется при полном разгибании.
Тест флексия-ротация-«передний выдвижной ящик». Данный симптом является комбинацией
jerk-теста и Lachman-теста. Пациент лежит на спине, коленный сустав полностью разогнут. Ко-
нечность приподнимают, что ведет к смещению бедра кзади и кнаружи, голень переходит в по-
ложение передненаружного подвывиха.
При повреждении ЗКС наиболее специфичными из всего многообразия предложенных те-
стов, по нашему мнению, являются следующие:
1.	Активный тесг четырехглавой мышцы бедра. Пациент лежит на спине, угол сгибания в ко-
ленном суставе 90°. Стопа фиксируется. При напряжении четырехглавой мышцы бедра голень
выходит из положения заднего подвывиха (редукция).
2.	Несколько аналогичных тестов (тест заднего прогиба, тест большого пальца, тест степе-
ни тяжести при экстензии) основаны на визуальной оценке уменьшения выпуклости бугристо-
сти большеберцовой кости, вогнутости контура проксимального отдела большеберцовой кос-
ти по сравнению со здоровой конечностью.
3.	Тест активной редукции заднего подвывиха голени. Пациент лежит на спине при 10-15°
сгибания в суставе. При поднимании ноги на 2-3 см отмечается уменьшение заднего подвы-
виха голени.
К Л И НИ К А-ДИАГНОС ТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3
4.	Гест пассивной редукции заднею подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту
стой лишь разницей, что при поднимании ноги за пятку проксимальный отдел большебер-
цовой кости смещается кпереди.
5.	Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе 30°
при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих
голени устраняется со щелчком.
I. Симптом заднего «выдвижного ящика» в положении больного лежа на животе при 90°
сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит ее задний
подвывих. Стопа смещается в сторону сочетанного повреждения.
Градацию всех активных тестов мы старались унифицировать, так же как и пассивных, вы-
деляя три степени переднезаднего смещения или боковой девиации голени.
3.4.	Артрометр КТ-1000
Как уже указывалось, стабилизация коленного сустава осуществляется за счет пассивных,
относительно пассивных и активно-динамических элементов капсульно-лигаментарного ап-
парата коленного сустава. Целью инструментального исследования является объективная
количественная оценка степени патологического смещения голени относительно бедра
(RijkcAM. et al., 1994).
Величина патологического смещения и его направление является основным для определе-
ния отдельных компонентов для различных вариантов нестабильности.
Ранее предпринималось множество попыток использовать инструментальное обследование
для объективной оценки патологического смещения голени. Так, К. Marcolf, A. Graff-Radford.
Н. Amstutz (1978) разработали аппаратную приставку (электрогониометр) для определения пе-
реднезадней трансляции и патологического варуса и валыуса. К. Shino et al. (1984) использо-
вали для этих целей специальное кресло и подставки для бедра и голени, что позволило изме-
рять патологическую ротацию голени. Р. Edixhoven et al. (1989) несколько модифицировали пре-
дыдущие предложения, применив устройство для фиксации стопы.
D.Daniel ct al. (1990) разработали и впоследствии модифицировали аппарат для измерения
переднезаднего смещения голени, который фиксировался к конечности двумя ремнями. Сенсор-
ные подушечки и возможность измерения прилагаемой силы позволили объективизировать по-
лученные данные.
Позднее данное предложение было реализовано в виде переносной модели аппарата
КТ-1000 (рис. 20). Аналогичный принцип использовала корпорация Stiyker.
Сотрудники фирмы FARO разработали компьютеризированную систему Genucom, в основе
которой лежит использование шести степеней свободы движений в коленном суставе. Однако,
данная установка отличается значительной стоимостью, что ограничивает ее применение в ши-
рокой клинической практике.
Существуют определенные принципы инструментального тестирования методов нестабиль-
ности КС. Необходимо учитывать следующие параметры: степень жесткости фиксации конеч-
ности ремнями, местоположение сенсорных датчиков на суставе, полная релаксация мышц ноги,
расположение артрометра по отношению к суставной щели, степень ротации голени, вес hoi и,
угол сгибания в коленном суставе.
В остром периоде после травмы использование артрометра нецелесообразно, так как
невозможно полностью расслабить околосуставные мышцы. Следует правильно выбирать
нейтральную позицию голени, учитывая, что при переднем смещении голени происходит
внутренняя ротация, при заднем — наружная. В противном случае величина переднезад-
ней трансляции окажется меньше истинного значения. Д.тя того, чтобы получить макси-
мальное значение патологического смещения голени, необходимо также допустить ее сво-
бодную ротацию.
Степень трансляции зависит от величины прилагаемой силы, точки ее приложения и направ-
ления.
Методика
исследования
коленного сустава
Артрометр КТ-1000
59
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика
исследования
коленного сустава
Ультрасонография
Использование подставок для стоп не должно ограничивать ротацию голени. Необходимо
располагать сенсорные датчики строго ориентируясь на суставную щель, поскольку, если они
смещены дистально, то показания меньше истинного, если проксимально — то больше.
Обязательным условием объективной оценки является фиксация надколенника в меж-
мыщелковой борозде. Для этого надо придать голени угол сгибания в суставе порядка
25-30°. При врожденных и посттравматических подвывихах надколенника угол сгибания
увеличивается до 40°. При передней нестабильности угол сгибания в суставе 30°, при зад-
ней — 90°.
Два аудиосигнала сопровождают тестирование: первый — при нагрузке 6” N, второй —
при 89 N. Иногда, для определения разрыва ПКС, требуется приложение большей силы.
Н. Malcom et al. (1985) определили значение ошибки показаний датчика; 0,39 ± 0,25 мм (ко-
эффициент корреляции 0,9”9).
В норме разница между двумя конечностями при тестировании переднезаднего смещения
не превышает 2 мм. D. Daniel et al. (1985), В. Bach и J. Johnson (1991) указывали величину менее
3 мм. как предел нормы.
Учитывается индекс передней податливости, то есть разница между смещением при 67 N
и 89 N. Эта величина также не должна в норме превышать 2 мм.
При смещении более 2 мм можно говорить о разрыве ПКС.
Хотелось бы также отметить, что при нестабильности обоих коленных суставов или гипер-
мобильности применение артрометра КТ-1000 нецелесообразно.
В заключение необходимо сказать о том. что при использовании данного артрометра,
безусловно, существует элемент субъективности, зависящий от ряда параметров, в том числе
и от исследователя. Поэтому обследование больных должно проводиться по возможности од-
ним врачом.
3.5.	Ультрасонография
Рис. 20.
Измерение переднезаднего
смещения голени
на аппарате КГ-1000
Ультрасонография (ультразвуковое исследование — УЗИ) позволяет по эхогенной структу-
ре прижизненно изучать структуру мягких тканей, поверхности кости и хряща, а также по сни-
жению эхогенности определять отек тканей и скопление жидкости в полости сустава или око-
лосуставные образования
Мы использовали УЗИ для определения синовита при оценке эффективности криотерапии.
Кроме того, ультрасонография позволила нам объективно и без дополнительной душевой на-
60
К Л И Н И К А
ДИАГНОСТ И К А
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3
грузки определять степень расхождения суставных поверхностей КС при выполнении пассив-
ного и активного абдукционного и аддукционного тестов.
УЗИ коленного суставов проводится в положении лежа. Нужно получить на экране мони-
тора изображение, соответствующее модифицированному сагиттальному срезу, который про-
ходит через суставную щель. Датчик располагается на медиальной (абдукционный тест)
или латеральной (аддукц ионный тест) поверхности сустава, центрируется но оси, которая
мысленно проводится через большой вертел и наружную лодыжку (латеральный) или малый
вертел и внутреннюю лодыжку (медиальный продольный срез). При правильной установке
датчика на экране монитора четко определяется суставная щель.
При скоплении жидкости в полости сустава датчик устанавливают но продольной оси бед-
ра па уровне верхнего полюса надколенника (передний верхний продольный срез), на ли-
нии соединяющей нижний полюс надколенника и бугристость большеберцовой кости (пе-
редний нижний продольный срез), на линии соединяющей верхний и нижний угол подко-
ленной ямки.
3.6.	Рентгенография
Рентгенологическое исследование является наиболее доступным при обследовании паци-
ентов с повреждением связок коленного сустава. Данные рентгенографии в дальнейшем
влияют на план лечения Безусловно, они соотносятся с результатами клинического обсле-
дования.
Рентгенографию производят в двух стандартных проекциях. Кроме того, делают функцио-
налыше рентгенограммы. При опенке снимков учитывают положение надколенника, тибио-
феморальный угол, толщину суставного хряща. Оценивают взаимоотношения и форму костей:
выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположе-
ние малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.
Для правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником бо-
ковые рентгенограммы целесообразно производить при 45° сгибания. Для объективной оцен-
ки ротации 1 олени необходимо выполнять наложение латерального и медиального мыщел-
ков большеберцовой кости друг на друга. Обычно медиальный бедренный мыщелок проеци-
руется более дистально, чем латеральный. Оценивается также высота расположения надко-
ленника.
При необходимости для определения оси конечности производят дополнительные рентге-
нограммы на длинных кассетах в положении стоя в прямой проекции, поскольку при гоп-
артрозе могут быть значительные отклонения от нормы.
Дчя получения дополнительной информации о состоянии пателло-феморалыюго сочлене-
ния производят аксиальные снимки надколенника, что позволяет провести анализ состояния
суставного хряща на его латеральной и медиальной фасетке.
Для определения степени смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиаль-
но-латеральном направлении ранее мы производили функциональные рентгенограммы с на-
грузкой, сейчас эту информацию дает УЗИ.
Крайне важно обращать внимание на кальцификацию мягких тканей (Hosking G.E., Clen-
nar G., I960, Resnick D. ct al., 1977), отрывы костных фрагментов, оссификацию бедренного
прикрепления БКС. Т. Fairbank (1948) описал ряд рентгенологических симптомов, наблюдаю-
щихся в поздние сроки после удаления менисков: образование гребней и остеофитов вдоль
кромки большеберцовой кости, уплощение бедренных мыщелков, сужение суставного про-
странства, которые со временем прогрессируют.
Нами отмечен ряд характерных для хронической передней нестабильности коленного сус-
тава рентгенологических признаков: уменьшение межмыщелковой ямки, сужение суставной
щели, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем по-
люсе надколенника, углубление передней менискальной бороздки на латеральном мыщелке
бедра, гипертрофия и заостренность бугорка межмыщелкового возвышения.
Методика
исследования
коленного сустава
Рентгенография
61
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика
исследования
коленного сустава
Магнитно-резонансная
томография
При определении выраженности деформирующего артроза мы руководствуемся рентгено-
логическими признаками, описанными Н.С. Косинской (1961). Имеется прямая корреляция
между выраженностью гонартроза и степенью нестабильности коленного сустава, а также сро-
ками обращения за лечебной помощью, количеством ранее выполненных оперативных вме-
шательств на травмированном суставе.
3.7.	Магнитно-резонансная томография
Рис. 21.
Артроскопия коленного
сустава
а — общий вид;
б, в — при повреждении
мениска
ПКС в норме при МРТ представляет собой темную полоску сигнала низкой интенсивности
(Beltran J. et al., 1985, Burk D.L. et al., 1986, Gallimore G.W. Jr., Harms S.T., 1986, Reicher M.A. et al., 1986,
Mink J.H. et al., 1988). От бедренной инсерции в постеромедиальной части наружного мыщелка
бедренной кости ПКС идет кпереди вниз и медиально. Тибиальнос прикрепление находится ан-
теролатерально на бугорках межмыщелкового возвышения.
ПКС хорошо визуализируется на сагиттальных срезах при экстензии с наружной ротацией
голени 15-20° (Reicher М.А. et al., 1985, 1986). Наружная ротация уменьшает артефакты и рас-
прямляет ПКС в сагиттальной плоскости.
ПКС ярче, чем ЗКС, что важно, так как это может привести к неправильному диагнозу раз-
рыва ПКС (Garrick J.G., Requa R.K., 1987).
Макроскопическая анатомия крестообразных связок также различна: если ЗКС представле-
на параллельными волокнами, то ПКС — скрученными (Girgis F.G. et al., 1975, Hodler J. et al., 1992).
Данные, говорящие о разрыве ПКС, следующие: отсутствие визуализации ПКС, отсутствие
непрерывности волокон связки или аномальная ориентация оставшихся волокон (Turner D.A.
et al., 1985, Lee J.K. et al., 1988).
Полный разрыв ПКС диагностируется больше по косвенным данным: передняя трансляция
голени, чрезмерный задний наклон ЗКС, волнистый контур ПКС при частичном или полном
разрыве (Mink J.H. et al., 1988).
Диагностика разрывов ЗКС значительно легче (Polly D.W et al., 1986, Heron C.W, Calvert P.T.,
1992). При разгибании голени ЗКС имеет небольшой задний наклон в сагиттальной плоскости.
Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброзный тяж, соединяющий задний рог наружного
мениска с бедренным мыщелком. Это мениско-феморальная связка (Wrisberg или Humphrey).
Полные разрывы ЗКС хорошо определяются при МРТ. или по отделению от костного при-
крепления, или по дефекту в середине субстанции (Beltran J. et al., 1985, Heron C.W, Calvert PT,
1992). В случае частичного разрыва ЗКС отмечается увеличение интенсивности ее сигнала,
очаговое утолщение.
При повреждении БКС определяется низкосигнальная интенсивность полю-
са, расположенного близко к бедренной или большеберцовой кости (Reicher М.А.
et al., 1985, Turner D.A. et al., 1985).'
Толщина БКС увеличивается при кровоизлиянии, отеке. Обычно разрывы БКС
62
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3
ограничены глубоким местоположением связки, визуализируются очаговые мениско-капсуляр-
ные разделения с суставной жидкостью, периферические по отношению к мениску и ограни-
ченные до тонкой полосы, проходящей глубоко к связке.
Аналогичную картину представляют повреждения МКС, с той лишь разницей, что в процесс
часто вовлекается сухожилие подколенной мышцы и структурные элементы arcuat-комплекса
(Bassett L.W. et al., 1990, Munk P.L., Helms C.A., 1992).
Методика
исследования
коленного сустава
Артроскопия
3.8.	Артроскопия
Артроскопическая диагностика является универсальным методом обследования, результаты
которого всегда сравнивают с данными других исследований.
По нашему мнению, наибольшую ценность артроскопия имеет при различной внутрисустав-
ной патологии: повреждения менисков, суставного хряща, патологическое состояние синови-
альных складок и т. п. (рис. 21).
Особую актуальность артроскопия приобретает при острой травме, когда имеется крайне ис-
каженная симптоматика и невозможность проведения объективного тестирования из-за боле-
вого синдрома.
С нашей точки зрения, артроскопическая диагностика является наиболее ценным методом
обследования при остром разрыве связочных элементов коленного сустава.
Наиболее раннее выявление разрывов крестообразных связок (в первые две недели) дает воз-
можность провести оперативное сшивание связочных элементов. В этом случае можно надеять-
ся на хороший результат лечения. Если же с момента травмы прошло более трех недель, сши-
вать крестообразные связки нецелесообразно, так как происходит укорочение коллагеновых во-
локон и возникают необратимые аваскулярные изменения.
При диагностической артроскопии, производимой в ближайшие дни после травмы, нужно
тщательно отмывать сустав от крови, что в дальнейшем предупреждает прогрессирование гон-
артроза. Кроме того, это обеспечивает лучшую верификацию сопутствующей внутрисуставной
патологии.
Ранее мы придавали большое значение парциальным разрывам крестообразных связок,
особенно ПКС. Разрабатывали различные диагностические критерии для выявления данной
патологии, в том числе и артроскопические признаки парциальных разрывов. Однако позднее,
учитывая возможности компенсации процесса, мы пришли к выводу о том, что при поврежде-
нии крестообразных связок (особенно при парциальном разрыве) нецелесообразно основы-
ваться лишь на данных артроскопии, поскольку повреждение того или иного анатомического
субстрата неравнозначно нестабильности коленного сустава.
Вот почему в настоящее время диагностическая артроскопия проводится нами непосред-
ственно перед оперативной стабилизацией коленного сустава. Ее задачей является выявление
сочетанной внутрисуставной патологии, после чего следует оперативная коррекция.
Рис. 21.
Артроскопия коленного
сустава
г — при повреждении
мениска;
д — суставного хряща;
е — патологической
синовиальной складке
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика
исследования
коленного сустава
*
Выявление
функциональной
недостаточности
околосуставных мышц
3.9.	Выявление функциональной недостаточности околосуставных мышц
Нарушение функции коленного сустава может быть обусловлено многими факторами,
в том числе и функциональной недостаточностью околосуставных мышц. Исследование мы-
шечной силы является важным показателем функций опорно-двигательного аппарата. Дтя
ее объективной оценки используют различные динамометры или динамографы. Однако, да-
леко ие всегда они имеются в руках клинициста, в связи с чем наиболее популярным ме-
тодом определения мышечной силы, а точнее мышечной слабости, до настоящего времени
остается метод мануального мышечного тестирования (ММТ), предложенный еще в прошлом
веке проф. Р. Ловеттом и в последующем модифицированный. Результаты ММТ всегда ис-
пользуются при выборе адекватной нагрузки при тренировке гипоя рофичных мышц, выбо-
ра исходного положения и оценки результатов лечения.
ММТ дэс'1 сведения о силе определенной мышцы или мышечной группы при их активном
сокращении и об участии мышц в определенном движении. Наиболее принята градация ори-
ентированная на силу нормальной мышцы.
Степень 5 (норма 100%) определяет силу, соответствующую нормальной мышце. Она может
совершать движения с полной амплитудой, преодолевая максимальное мануальное сопротивление.
Степень 4 (хорошая — 75% нормы), определяет силу мышцы способной совершать движе-
ние с полной амплитудой при умеренном мануальном сопротивлении.
Степень 3 (удовлетворительная — 50% нормы), определяет силу мышцы, способной совер-
шать движение с полной амплитудой и преодолением веса перемещаемого сегмента без внеш-
него мануального сопротивления.
Степень 2 (плохая — 25-30% нормы), определяет силу мышцы, способной совершать дви-
жения с полной амплитудой только в облегченных условиях (не может преодолеть вес переме-
щаемого сегмента).
Степень I (очень плохо — 5-10% нормы). При попытке совершить движение отмечается
видимое и пальпируемое сокращение мышцы, недостаточное для выполнения какого-либо
движения.
Степень 0 — при попытке совершить движение мышца не дает ответа.
В некоторых случаях результаты тестирования не совпадают с данными основными опреде-
лениями. Тогда допускается уточнение, прибавлением знака «-» или «+». Особенно это важно
при 3 степени. Однако при подсчете среднего балла такая форма записи неприемлема и вмес-
то нее используется дробное значение, например, 2,5 или 1,5 балла.
Результаты тестирования должны учитываться при составлении программы реабилитации,
а для суммарной оценки функционального состояния околосуставных мышц следует ориенти-
роваться на самый худший показатель и учитывать его в интегральной оценке функции суста-
ва в соответствии со следующей шкалой:
Показатель	Оценка в баллах
Сила пс снижена (5 баллов)
Снижена незначительно (3-4 балла)
Снижена значительно (2,5 балла и мснсс)
Специфическими показателями, характеризующими форму нестабильности, являются жало-
бы на неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патологи-
ческое смещение голени. В связи с этим в комплекс тестов должны быть включены предложен-
ные нами приемы так называемого «активного тестирования»:
1.	Активный симптом «переднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
а)	в нейтральной позиции голени;
б)	при наружной ротации голени;
в)	при внутренней ротации голени.
64
К Л И Н И К A • Д И А Г II О С Т И К Л • Л Е Ч F Н И F. ГЛАВА 3
2.	Активный абдукпиоппый тест (отведение голени):
а)	при выпрямленном колене (сгибание 0°);
б)	при небольшом сгибании (30°).
3.	Активный аддуктI,ионный тест (приведение голени):
а)	при выпрямленном колене (сгибание 0°);
6)	при небольшом сгибании (30°).
4.	Активный Lachman-тест (симптом «переднего выдвижного ящика» при 15-20° сгиба-
ния в КС).
5.	Активный симптом «заднего выдвижного ящика» (сгибание 60°):
а)	в нейтральной позиции голени;
б)	при наружной ротации годен и;
в)	при внутренней ротации голени.
Оценку возможности активного устранения пассивно заданного патологического смещения
голени мы рекомендуем проводить в соответствии со следующей шкалой:
Показатель	Оценка в баллах
Смещение голспи устраняется полностью	5
Устраняется частично	3
Не устраняется	0
Важным показателем, характеризующим функциональное состояние околосуставных мыши
является выносливость к продолжительной статической и динамической работе.
Для оценки выносливости к статической работе следует использовать тест с удержанием
до отказа от нагрузки стандартного груза 2,25 кг фиксированного в нижней трети голени. Ре-
гистрируется время удержания голени с грузом в тестовой позиции, соответствующей наибо-
лее ослабленной мышце. Вначале па здоровой ноге и после 2 мин. отдыха — на больной.
Для оценки выносливости к динамической работе используется аналогичный тест, но паци-
енту предлагается выполнять тестовое движение в среднем темпе до отказа от нагрузки.
За норму принимают показатели выносливости здоровой ноги. Затем результаты соотносят
Методика
исследования
коленного сустава
Гониометрия
со следующей шкалой:
Показатель	Оценка в баллах
Выносливость не снижена (80-10058 нормы)	5
Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого	4
физического труда (60-805? нормы)
Снижена, но достаточна для продолжительного выполнения	3
бытовых нагрузок (40-60% нормы)
Снижена, но достаточна для непродолжительного выполнения	2
бытовых нагрузок (20-4056 нормы)
Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено (< 2056 нормы)	1
Выполнение теста невозможно	0
3.10.	Гониометрия
Измерение амплитуды активных и пассивных движений проводится с помощью угломера
и ротатометра по стандартной методике гониометрии (ангуломегрии), включенной в номен-
клатуру международных стандартных ортопедических измерений (ISOM).
В отечественной ортопедический практике часто используется иная система регистрации ам-
плитуды движений в КС. При полном разгибании, когда ось бедра и голени совпадают и iподстав-
ляют собой прямую, угол сгибания принимается за 180°. а при сгибании он уменьшается до 30°.
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ С В Я 3 О К К О Л Е Н Н О Г О С У С Т АВА
Методика
исследования
коленного сустава
Контрактурометрия
Амплитуда сгибания и разгибания должна регистрироваться при выполнении как пассивных,
так н активных движений, что позволяет выявлять функциональную недостаточность околосу-
ставных мышц.
Для измерения ротации голени применяется ротатометр. Его фиксируют на голени в поло-
жении лежа на животе, укладывают голень на функциональную шипу под углом 150°, после чего
пациент производит активную наружную и внутреннюю ротацию голени, а затем те же движе-
ния выполняют пассивно.
Для учета подвижности при определении интегральной оценки функционального состоя-
ния сустава рекомендуется использовать тест с приседанием, соотнося результаты со следую-
щей шкалой:
Показатель
Оценка в баллах
Приседание свободное	5
Слегка затруднено	4
Затруднено — возможно с небольшой помощью рук, но нс ограничено по амплитуде	3
Затруднено (возможно с помощью рук) и ограничено, по амплитуда более 90°	2
Возможно сгибание лишь до 90°	1
Невозможно	0
3.11.	Контракту ромстрия
Одной из важных характеристик контрактур, помимо амплитуды движений и функциональ-
ной установки, является ее стойкость (податливость корригирующему воздействию), что опре-
деляет реабилитационный прогноз и комплекс необходимых для коррекции средств функци-
онального лечения. Обычно ее определяют клинически или используют простейшие приборы,
например, предложенный А.Ф Каптелиным (1987) контрактурометр.
Нами разработан способ объективной оценки стойкости и податливости контрактур с по-
мощыо аппарата системы BIODEX (США).
Конструктивно BIODEX состоит из двух модулей: 1) перемещаемая по направляющим с тари-
рованной шкалой платформа с креслом для фиксации пациента и перемещаемая перпендикуляр-
но ей станина для крепления силовой установки: 2) блок управления силовой установкой (кон-
троллер) и собственно силовая установка, соединенные с персональным компьютером. В общем
виде процедура тренировки или тестирования отдельного звена кинематической цепи (в данном
случае коленного сустава) заключается в следующем: пациент располагается в кресле, с помощью
ремней фиксируют туловище к спинке, проксимальный сегмент к сиденью — в области верхней
и нижней трети бедра, дистальный сегмент — к специальной насадке, закрепленной на оси сило-
вой установки. Ось тестируемого сустава совмещается с осью силовой установки. Металлический
рычаг насадки ориентируют параллельно дистальному сегменту (голень). В зависимости от задач
тестирования электродвигатель силовой установки оказывает сопротивление движению дисталь-
ного сегмента конечности, либо обеспечивает его пассивное перемещение.
Использованный нами аппарат системы BIODEX позволяет с достаточной точностью ре-
гистрировать углы перемещения, силу сопротивления движению в пассивном режиме, мышечную
силу и работу в изотоническом, изометрическом, изокинетическом, эксцентрическом режимах.
Все параметры записываются и обрабатываются персональным компьютером. Набор сменных
насадок для тестирования и тренировки различных суставов, возможность перемещения кресла
и силовой установки в любом направлении (с регистрацией положения по метрическим шкалам)
позволяют создать условия для тестирования практически всех суставов и мышечных грутш.
Пациент фиксируется по стандартной методике BIODEX Corparation, что обеспечивает ста-
бильное положение сегментов нижней конечности (бедро и голень) во всем диапазоне задан-
ной амплитуды движений при сохранении соосности КС и силовой установки.
66
К Л И II И К Л • Д И А Г Н О С Т И К А
JI Е Ч Е II И Е ГЛАВА 3
Затем выполняется настройка системы с помощью контроллера (обязательная процедура,
предшествующая любому тесту). В режиме программирования установки пассивно (рукой ис-
следователя) задаются пределы максимального разгибания и сгибания в поврежденном КС
до появления легких болезненных ощущений. Эта амплитуда движений фиксируется (запоми-
нается) процессором. Затем аппарат переключается в режим «lift» (пассивные движения), по-
следовательно задастся угловая скорость 10 или 30 град./сск. с задержкой движения в крайних
точках заданного диапазона па 10 сек. В каждом скоростном режиме регистрируется сопротив-
ление перемещаемого сегмента движению. Для этого используется модифицированный нами
изокинетический тест. Рсзультаа измерения представляется в виде графика зависимости враща-
ющего момента от времени (рис. 22).
Здесь и далее на рисунках обозначены следующие участки кривой: а — фаза движения го-
лени из положения максимального сгибания до точки максимального разгибания, б — фаза за-
держки движения в точке максимального разгибания (10 сек.), в — фаза обратного хода, г —
фаза задержки движения в точке максимального сгибания.
3.12.	Электромиография
Для опенки состояния нервно-мышечного аппарата используется глобальная электромиог-
рафия (ЭМГ) с помощью поверхностных электродов. В пашей работе для этого применялась
8-канальная миографическая приставка системы СопАп и другие электромиографы. Регистри-
руется глобальная биоэлектрическая активность (БА) симметричных участков околосуставных
мышц в состоянии покоя, при стандартном, дозированном и максимальном произвольном на-
пряжении. Конкретный протокол исследования зависит от его задач. Гак, при оценке функ-
ционального состояния околосуставных мышц до и после лечения оценивается глобальная БА
при максимальном напряжении на симметричных точках больной и здоровой конечности.
При определении степени участия мышц в выполнении определенных упражнений фиксиру-
ется БА при стандартном противодействии. При выполнении комбинированных усталостных
тестов нагрузка строго дозируется, что контролируется по динамограмме.
3.13.	Тонусометрия
Тонус мышц — длительное не сопровождающееся их утомлением сокращение, которое воз-
никает и поддерживается рефлекторно. О тонусе мышц судят по их упругости, измеряемой спе-
циальным прибором — тонометром. На основании разности показателей между «тонусом по-
коя» и «тонусом напряжения» судят о сократительной способности мышц. Чем больше разни-
ца, тем лучше показатель (Каптелин А.Ф., 1987, Краснов А.Ф., Котельников Г.П., 1990). Наиболее
важным для клинической интерпретации полученных данных является вычисление разницы
между показателями тонуса покоя и максимального произвольного напряжения.
В нашей практике чаще используется измерение мышечного тонуса с помощью миотономет-
ра «Pai.D» SZIRMAI (Венгрия), имеющего шкалу; тарированную в условных единицах (у.е.) сопро-
тивления. которое оказывает мышца при погружении в нее датчика прибора. Исследуются че-
тырехглавая мышца бедра, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, двуглавая мышца бед-
ра, полусухожильная, портняжная и икроножная мышца.
Методика
исследования
коленного сустава
Элсктромиография
Топусомстрия
Рис. 22
График зависимости
вращающего момента
от времени (схема)
при контрактурометрии
в норме
67
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика
исследования
коленного сустава
Динамография
Измерение упругости мышц проводится трехкратно, как в состоянии покоя, так и при мак-
симальном изометрическом напряжении. После этого определяется разница между максималь-
ным и минимальным значением. Измерения проводятся до лечения и в динамике процесса вос-
становления или компенсации функции КС.
Кроме того, для учета полученных данных при определении интегрального показателя фун-
кционального состояния КС оцениваются различия показателей тонуса мышц бедра на больной
и здоровой стороне (прирост упругости). За индивидуальную норму принимается усредненный
показатель здоровой ноги. Вычисляется отношение показателей больной и здоровой ноги. По-
лученный результат выражается в % и соотносится со следующей шкалой:
Показатель	Оценка в баллах
80-100% нормы (прирост	упругости	мышцы при максимальном	5
изометрическом сокращении соответствует показателю здоровой ноги)
60-80% нормы	4
40-60% нормы	3
20-40% нормы	2
< 20% нормы	1
Отсутствие различий	между тонусом	покоя и	напряжения	0
3.14.	Дипамография
Определение мышечной силы как физического качества, до настоящего времени не унифи-
цировано. Существуют такие понятая, как статическая и динамическая сила. Первая измеряет-
ся в изометрическом режиме, вторая — путем многократного подъема отягощений до утомле-
ния. Естественно, что такой способ оценки динамической силы неприемлем для больных с па-
тологией опорно-двигательного аппарата и, в частности, при повреждениях капсульно-связоч-
ных структур КС. Поэтому мы рекомендуем определять статическую силу и далее будем подра-
зумевать только ее. Для оценки динамической силы проводится изокинетическос тестирование.
традиционно для измерения мышечной силы используется метод мануального мышечного
тестирования (ММТ), о котором уже было сказано. Метод прост и удобен в практической работе,
по нс лишен субъективности. Дчя научных целей мы рекомендуем использовать метод динамо-
метрии с помощью реверсивных динамометров или динамографов, а также изометрическое
тестирование на аппарате BIODEX (США), о чем будет сказано в следующем разделе.
Динамометр — «Isometric Exercise Machine» (Япония) состоит из тензометрического датчи-
ка, который жестко фиксируется па рычаге. Рычат градуирован в сантиметрах, что позволяет
при повторных исследованиях точно устанавливать то же расстояние от оси вращения КС. Дат-
чик соединен с прибором, регистрирующим в килограммах показатели мышечного усилия
на световом цифровом табло. При необходимости их можно записать в виде графика.
При измерении силы датчик фиксируется на уровне нижней трети голени от оси вращения
КС. Положение больного, установки бедра и голени зависят от тестируемой мышцы. По команде
пациент в течение 5 сек. 3 раза максимально напрягает тестируемую мышцу 1 сек. с последую-
щим полным расслаблением. Перед измерением больного инструктируют и тренируют на здо-
ровой йоге. После выполнения теста прибор регистрирует максимальное значение силы в кЕ
Время сокращения в 1 сек. выбрано не случайно, так как именно в первую секунду изометри-
ческого сокращения развивается наибольшее мышечное усилие, которое в дальнейшем поддер-
живается или ослабевает, что было нами отмечено при динамографии.
Динамография производится по аналогичной методике, по выходной электрический сигнал
с электронного регистрирующего блока «Isometric Exercise Machine» подастся на аналогово-
цифровой преобразователь (АЦП), а затем в персональный компьютер, где обрабатывается с по-
мощью программы системы Con Ап. Это позволяет отслеживать изменение силы во времени
68
К Л И Н И К А • Д И АГНОСТИКА’
JI E 4 E H И E ГЛАВА 3
в течение длительного периода и в последующем анализировать характер полученной кривой.
При необходимости запись синхронизируется с другими показателями, например, ЭМЕ что
позволяет проводить комбинированные тесты.
Для учета в интегральной оценке функционального состояния КС определяется отношение
силы наиболее ослабленной группы мышц на больной ноге к аналогичным показателям здоро-
вой. За индивидуальную норму принимается усредненный показатель здоровой ноги. Получен-
ный результат выражается в % и соотносится со следующей шкалой:
Методика
исследования
коленного сустава
Изометрическое
и изокшгегическос
тестирование
Показатель	Оценка в баллах
Сила околосуставных мышц 80-100% нормы	5
больной ноги	60-80% нормы	4
40-60% нормы	3
20-40% нормы	2
< 20% нормы	1
измерение невозможно	0
3.15-	Изометрическое и изокинетическое тестирование
Для объективной оценки функциональных возможностей мышц используются различные
изокинетические динамометры, например, аппарат системы BIODEX (США). Стандартные про-
токолы тестирования позволяют исследовать основные околосуставные мышечные группы —
их силу, работоспособност ь и выносливость. На рис. 23 предст авлена зависимость работы раз-
гибателей (левая часть кривой) и сгибателей (правая част ь) голени от времени при выполнении
стандартного изокинетического теста.
Тестирование проводится следующим образом. Пациента фиксируют по стандартной мето-
дике BIODEX Corporalion. В режиме программирования установки задается полный объем пас-
сивных движений в суставе, аппарат переключается на изокипетический режим и устанавлива-
ются константы скоростей разгибания и сгибания. Больному предлагают с максимальной силой
разгибать и сгибать голень. Компьютер регистрирует работу мышц, производимую при переме-
щении дистального сегмента конечности и рычага установки. При анализе записанных данных
оценивают работоспособность мышц в изокинетических условиях в каждой точке заданной
амплитуды пассивных движений, которая представлена в реальном масштабе времени в виде
графиков. Возможность изменения позиции силовой головки относительно сагиттальной оси
обеспечивает условия для селект ивного тестирования отдельных мышц.
В случаях, когда функциональные возможности мышц составляют 2 балла и менее, мы ис-
пользуем модифицированный пассивный изокипетический тест. Его отличие от стандартно-
го заключается в том, что больной оказывает сопротивление движению рычага силовой уста-
новки в режиме «lift», то есть сгибание и разгибание обеспечивается работой электроприво-
да. При анализе полученных данных учитывается, что при изокинетическом разгибании голени
работает (сопротивляется) группа сгибателей, а при сгибании — группа разгибателей.
Рис. 23.
Изокипетический тест
69
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Методика
исследования
коленного сустава
г
Изометрическое
и изокипетическое
тестирова) тие
Использование приведенных инструментальных тестов позволяет объективно оценить сило-
вые возможности мышц, их утомляемость, соотношение работоспособности антагонистов, диаг-
ностировать ряд повреждений капсушыю-связочпого аппарата КС. В частности, при патологии
пателло-феморал иною сочленения имеет место М-образная вершина кривой работы разгибате-
лей вследствие развития защитной реакции мышц в виде «сброса» мощности их сокращения. Те-
стирован^ на установке BIODEX в процессе лечения помогает оценить адекватность реабилита-
ционных мероприятий и при нсобходимости внести коррективы в программу лечения.
При восстановлении стабильности КС, кроме указанных характеристик активных стабили-
заторов, выявляемых с помощью изокинстичсских тестов, нас интересует также способность
мышц к выполнению координированных (точных) движении. Координация движений обеспе-
чивается топко организованным взаимодействием рецепторного и сократительного аппаратов
мышц, смысл которого в обработке информации рецепторов, расположенных в мышцах, сухо-
жилиях, капсулыю-связочпых структурах, коже, надкостнице, и в генерации стимулов сокраще-
ния двигательных единиц в необходимом объеме с адекватной двигательной задаче частотой.
Существует множество методик оценки характеристик проприоцепции и ее влияния на реали-
зацию двигательного акта. Большинство из них основано на регистрации точности воспроиз-
ведения сегментом конечности заданного положения или амплитуды движений. Однако
при этом условия приближены к облегченным и не соответствуют реальным.
Для повышения точности оценки способности активных стабилизаторов КС к координиро-
ванным движениям мы модифицировали динамометрический тест, предложенный IO. М. Тфлян-
дом (1965). Методика реализована па аппарате BIODEX в изометрическом режиме. Нога паци-
ента фиксируется в положении сгибательной установки голени под утлом 120°. и ему предла-
гается с максимальной силой разгибать ее в течение 5 сек. По графику силы определяется до-
стигнутый уровень. После 5-секундной паузы нжтряжение мышц повторяется 5 раз на уровне
50% от максимальной силы циклами ио 5 сек. (пауза 5 сек.). Ориентиром интенсивности напря-
жения для больного служит кривая силы на мониторе. Три последних цикла пациент выполня-
ет с закрытыми глазами (без обратной связи). График изменения силы во времени для описан-
ного теста представлен на рис. 24.
Мы разделяем точку зрения большинства отечественных физиологов (М. И. Виноградов,
В С. Фарфсль. 10. М. Уфлянд и др.) относительно того, что точность силовой дифференци-
ровки характеризует состояние проприоцептивного аппарата (мышечные веретена, контро-
лирующие степень растяжения, сухожильные органы, отслеживающие напряжение мышц,
и др.). В связи с этим полагаем, что оценка силовых дифференцировок со зрительным са-
моконтролем и без исто позволяет более точно характеризовать состояние проприоцептор-
ного аппарата КС и околосуставных мышц при повреждениях капсульно-связочных структур.
Рис. 24.
Изометрический тест
70
К Л И Н И К Л
Д И А Г Н О С 'Г И К А
Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 3
чем применявшиеся другими авторами способы определения кинезиологического образа Дви-
жений, так как в этом случае мышцы работают с минимальной нагрузкой, а как активные ста-
билизаторы КС, противодействующие патологическим смещениям голени, они выполняют
значительно большую работ}’.
3.16.	Комбинированные тесты
Для объективной оценки такого важного двигательного качества как способность длитель-
но выполнять статическую работе’ мы используем комбинированный тест с изометрическим
напряжением, равным 50% от максимального. Дииамография при выполнении теста осуществ-
ляется так же. как было описано ранее: одновременно устанавливаются 3 стандартных накож-
ных электрода на двигательные точки внутренней, наружной и прямой мышпы бедра и запи-
сывается их биоэлектрическая активность. Вся информация регистрируется с помощью компь-
ютеризованной системы СопАп по четырем каналам, что обеспечивает синхронизацию.
В начале исследования одномоментно записываются максимальное усилие и биоэлектричес-
кая активность мышц. Пациент удерживает напряжение разгибателя голени на уровне более 50%
от максимального до отказа от нагрузки. Отказом считается снижение уровня напряжения ниже
заданного уроы [я.
Затем проводится спектральный анализ частот биопотенциалов отдельных мышц с исполь-
зованием пакета программ СопАп.
3.17.	Подография
Методика
исследования
коленного сустава
Комбш шрованпые тесты
Подография
Методика анкетного
тестирования
При полиграфическом исследовании используется стандартный протокол, когда после ус-
тановки датчиков, пациент выполняет несколько шагов по под ографи ческой дорожке. Мы
предпочитаем регистрировать и обрабатывать результаты па компьютере. В итоговом прото-
коле фиксируются основные характеристики ходьбы — общая длительность двойного шага,
опора на пятку, на сгону на носок, общее опорное время, перенос конечности, коэффициент
ритмичности. Кроме того, определяется распределение опорной нагрузки на больную и здо-
ровую поту (в %).
Полученные данные используются для верификации хромоты, при интегральной оценке
функционального состояния КС и соотносятся со следующей шкалой:
Показатель
Опенка в баллах
Отсутствие хромоты при визуальной оценке, подо!рафия без отклонений от нормы 5
Легкая хромота после физических нагрузок, определяемая визуально, подография	4
без отклонений от нормы
Легкая постоянная хромота, коэффициент ритмичности 0.93-0,90	3
Умеренная постоянная хромота, коэфф! шиент ритмичности 0,89-0,80	2
Выраженная хромота, невозможность ходьбы без дополнительной опоры	1
на трость или костыли, коэффициент ритмичности <0.80
3.18.	Методика анкетного тестирования
Как уже отмечалось ранее, определенный элемент’ субъективизма всегда присутствует
при оценке клинических данных обследования пациентов с нестабильностью крупных суставов
Интерпретация полученной информации зависит от уровня профессиональной подготовки
исследователя, особенностей восприятия пациента и врача, а также ряда других факторов.
Первая рейтинговая шкала была предложена D.O’Donoghue (1963), в основу которой была
положена эмпирическая оценка состояния. Автор в 1967 году ввел понятие рейтинговой систе-
мы для оценки результатов лечения. Вопросник со 100 пунктами использовался при оценке ре-
зультатов хирургического лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава.
71
ГЛАВА з	II О В Р F Ж Д Е НИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУ С т АВА
Методика
исследования
колейного сустава
Методика анкетного
тестирования
Rlarson (1974) разработал рейтинговую шкалу состоящую из 100 пунктов, основываясь
на субъективных, объективных и функциональных категориях. Функциональное состояние оце-
нивалось следующими критериями: ходьба, бег прыжки, приседания. J.Ilughston и A.Eilers (1973)-
R.Godshall и C.llansen (1974) предприняли попытку оценить переднезаднее смещение голени
в мм и определить корреляцию между избыточной подвижностью и анатомическим дефектом
капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Однако, все эти предложения не получили должного признания и распространения, так как
обладали рядом недостатков и нс учитывали весь комплекс субъективной и объективной инфор-
мации о состоянии травмированного сустава.
В 1982 году J.Lysholm и J.Gillguisi разработали рейтинговую шкалу для оценки симптомов,
основываясь па предложении Rlarson, добавив тестирование нестабильности с учетом степе-
ни активности пациентов.
ОЦЕНОЧНАЯ 100-БАЛЛЫ 1АЯ ШКАЛА ХИРУРГИИ
КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Хромота	(5	баллов)
Нет	5
Легкая или периодическая	3
Тяжелая и постоянная	0
Нагрузка на оперированную конечность	(5	баллов)
Полная нагрузка на конечность	5
Нагрузка с помощью трости или костылей	3
Невозможность опоры па конечность	0
Подъем по лестнице	(10 баллов)
Свободный	10
Слегка зат руд] ген	6
Шаг за шагом	2
Невозможен	0
Приседание	(5	баллов)
Свободное	5
Слегка затруднено	4
До 90° сгибания	2
Невозможно	0
Ходьба, бег и прыжки	(70 баллов)
Нестабильное ть
Никогда нс возникает	30
Возникает редко во время занятий спортом
или при других тяжелых на:рузках	25
Возникает часто во время занятий спортом
(невозможность участия в спорте)	20
Возникает иногда при бытовых нагрузках	10
Возникает часто при бытовых нагрузках	5
Возникает постоянно	0
Боль
Не бывает	30
Непостоянная или слабая при тяжелых нагрузках	25
Отмечается при нестабильности	20
72
КЛИНИК Л *Д И АРНОСТИ
КА - ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3
Отмечается при тяжелых нагрузках
Отмечается при ходьбе более 2 км
Отмечается при ходьбе менее 2 км
Постоянная и сильная
Выпот в суставе
Не бывает
Отмечается после нестабильности
Отмечается после тяжелых нагрузок
Отмечается после бытовых нагрузок
Отмечается ) ioctohiи ю
Гипотрофия мышц бедра
11ет
1-2 см
Болес 2 см
15	Методика
10	исследования
5	коленного сустава
0	
(10 баллов)	Методика анкетного
10	тестирования
7
5
2
О
(5 баллов)
5
3
0
Позднее Y.Tegner и J.Lysholm (1985) модифицировали да пнуло систему введя шкалу активно-
сти и функциональную шкалу.
J.Noyes et al. (1983) использовал собственную рейтинговую систему для оценки результа-
тов консервативного лечения больных с повреждением ПКС, состоящую из 50 пунктов,
для функционального тестирования и уровня активности. Автор в 1989 году модифицировал
данную систему, которая включала разделы: симптомы, спортивная активность, оценка функ-
ции и окончательная рейтинговая шкала (Noyes F.R ct al., 1991).
Шкала симптомов включала боль, отек, частичное или полное подкашивание в коленном
суставе. Уровень (рейтинг) спортивной активности определялся но сложности движений в куль-
тивируемом виде спорта и частоте участия в соревнованиях. Опенка функции включала 5 уров-
ней: ходьба, подъем по лестнице, приседания, бег, прыжки. Для объективной оценки передне-
заднею смещения использовалось измерение на аппарате КТ-1000. В окончательном виде рей-
тинговая схема включала 20 факторов, но интегральный показатель (балл) нс определялся, и об-
щая оценка давалась по самым низким баллам в любой из категорий. Для достижения отличного
рейтинга все группы должны иметь хорошую оценку кроме одного показателя.
D. Lukianov et al. (1987) разработали собственную модификацию рейтинговой системы
па основе шкалы Lisholm-Tcgncr.
Ды создания единой системы оценки результатов повреждения и лечения капсульно-связоч-
ного аппарата коленного сустава был образован Междул народный комитет по документации
обследования коленного сустава (1KDC), в который вошли 11 членов Американской ортопеди-
ческой ассоциации и 10 членов Европейского артроскопического общества. Для начала была
разработана стандартная терминология различных состояний при повреждении капсульно-
связочного аппарата КС. Целесообразно более подробно остановиться на этом.
Так, движение — это акт или процесс изменения положения и описывается, как скорость
изменения данного положения.
Смещение — изменение в положении мещду двумя точками, не учитывающее стандартный
путь следования. Описывается, как изменение в трансляции или ротации (3 степени свободы).
Трансляция — это движение жесткого тела, в котором все линии остаются параллельными
их первоначальной ориентации. Описывается какЦвижение большеберцовой кости по отноше-
нию к бедренной.
Ротация — тип смещения или движения, при котором все точки движутся вокруг определен-
ной оси (внутренняя, наружная, абдукция, аддукция, флексия, экстензия).
Диапазон движений — это смещение между двумя границами движения для каждой степе-
ни свободы.
73
ГЛАВА 3	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУС Т А В А
Методика
исследования
колейного сустава
Схема комплексной
оценки
функционального
состояния
коленного сустава
при повреждениях
его капсулыю-связочных
структур
Границы движения в коленном суставе — это крайние положения движения, возможные
для 6 степеней свободы.
Ограничение движений — это предельные утлы, при которых начинаются и заканчивают-
ся движения в суставе. Существует 12 вариантов ограничения движений (6 степеней свободы).
Расслабленность — это избыточная свобода в нормальном или аномальном движении.
Нестабильность оценивается, как симптом подкашивания или увеличение движения в суставе.
Различают несколько уровней спортивной активности, а именно: профессиональный спорт,
легкий рекреационный спорт, сильно рекреационный спорт.
Система оценки IKDC модифицирована в 1991 и 1993 годах и включает 8 категорий
или групп с 4 стадиями (норма, почти норма, аномалия, тяжелая аномалия).
1	группа — это программа субъективной оценки состояния пациента им, сравнение до трав-
мы и операции и в настоящее время.
2	группа оценивалась симптомами: боль, отек, частичное или полное подкашивание. Оцен-
ка производилась на основе самого низкого уровня активности, при котором отмечается каж-
дый из этих симптомов.
3	группа включала оценку диапазона движений по сравнению со здоровой ногой.
4	группа предназначалась для тестирования связочных элементов коленного сустава (тесты
Lachman, абдукционный, аддукционный, КТ-1000 ит. п.).
В 5 группе оценивалась боль, ее интенсивность.
6	группа включала оценку места взя тия аутотрансплантата.
7	группу составляло рентгенологическое обследование.
8	группа была представлена функциональными тостами (прыжки на одной ноге на опреде-
ленное расстояние и т. д.).
Раньше мы широко использовали рейтинговую шкалу Lysholm. Однако позднее нами была
разработана собственная система оценки состояния коленного сустава (пассивное, активное
тестирование и т. д.), которая и приводится далее.
3.19. Схема комплексной оценки функционального состояния
коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур
Нередко приходится сталкиваться с тем, что, сравнивая результаты лечения, используют
различные методы оценки функционального состояния.
Как правило, оценочная шкала или чрезмерно субъективна или перегружена объективны-
ми признаками. Подбор оцениваемых признаков не обеспечивает достаточно полной харак-
теристики функционального состояния сустава, опорной и локомоторной функции нижней
конечности. Ошибка при оценке одного из признаков приводит к существенному искажению
конечного результата. В большинстве случаев дается лишь интегральная характеристика со-
стояния сустава, которая нс позволяет выявить причины нарушения функции как сустава, 'так
и ноги в целом. В свою очередь это затрудняет составление дифференцированной програм-
мы восстановления или компенсации функции сустава.
Для устранения этих недостатков мы использовали индексную систему оценки ряда показа-
телей, присваивая каждому из них определенное значение в баллах, а в дальнейшем произво-
дя подсчет интегрального показателя. Необходимо соблюдение ряда правил: равномерность
шкалы балльной оценки, единообразие исчисления результирующего показателя, каждая из ха-
рактеристик состояния сустава должна иметь несколько оцениваемых признаков. Тогда
при ошибочном определении одного из них правильная оценка другого нивелирует общую
ошибку. Каждый признак может иметь несколько градаций. Результирующее значение — интег-
ральный индекс — является средним арифметическим значением всех изученных показателей.
В нашей схеме оценки большинство признаков субъективны и отражают мнение больного
о состоянии сустава. В ней использованы также и объективные признаки — гипотрофия мышц
бедра, ограничение амплитуды движений, наличие выпота (длина окружности КС) и др. Данная
схема в большей степени ориентирована на совместную работу7 врача и больного, но может ис-
74
К Л И II И К А
ДИАГНОСТ И К А
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3
пользоваться и для заочного анкетирования (телефонные опросы и т. н.). Разумеется, если па-
циент сам заполняет анкету то из нес должны исключаться данные о так называемых стрессор-
ных тестах. Однако это мало искажает интегральную оценку так как с помощью других призна-
ков, косвенно оценивающих функциональное состояние сустава — ощущение неустойчивости,
затруднения при выполнении нагрузки, уровень двигательной активности, — обеспечивается до-
статочно высокая информативность.
Так, при ограничении разгибания в КС. у больного может быть неуверенность при ходьбе
по лестнице, гипотрофия мышц, снижение двигательной активности. Выраженная гипотрофия
мышц часто сопровождается болевым синдромом, выпотом в суставе, ощущением неустойчи-
вости, снижением двигательной активности и др.
В зависимости от функционального состояния КС каждому признаку выставляется опреде-
ленный балл — 5, 4. 3; 2, 1 или 0: 5 баллов — при отсутствии патологических изменений, что
соответствую г компенсации функции; 3-4 балла — при умеренно выраженных изменениях, сели
состояние сустава субкомпснсировапо; 2-0 баллов — при выраженных изменениях, если его
состояние декомпенсировано.
В ряде случаев, если сложно обеспечить равномерность шкалы, присваивая признаку оцен-
ку 5,4,3,2,1 или 0, допустимо выделение меньшего числа градаций. Тогда, если при декомпен-
сации признак отсутствует, он получает оценку 0 (шкала может выглядеть так — 5, 3,0) или, если
при декомпенсации он минимален — 1 (шкала — 5, 3, 1).
Конечная оценка состояния КС — интегральный показатель или средний балл равен част-
ному от деления суммы баллов исследованных признаков на их число. При невозможности
лчета какого-либо признака, средний балл вычисляется с учетом использованных признаков.
Специфическими показателями, характеризующими форму нестабильности, являются: жа-
лобы па неустойчивость в суставе и способность активно устранять пассивно заданное патоло-
гичсское смещение голени. Остальные показатели могут иметь аналогичные характеристики
и при других патологических состояниях. например, при гоиартрозс без нестабильное™ КС.
В связи с этим две группы признаков — нестабильность и состояние околосуставных мышц —
должны быть исследованы обязательно и представлены хотя бы одним признаком из каждой
группы, так как именно они являются специфичными для опенки стабильности.
По величине среднего балла при оценке состояния КС мы выделили три группы больных, ко-
торые соответствуют трем уровням компенсации функции:
компенсированная >4 баллов
субкомпенсироьанная 3-4 балла
декомпенсированная <3 баллов
Схема оценки функционального состояния КС включает следующие показатели (табл. 1):
Методика
исследования
коленного сустава
*
Схема комплексной
оценки
фуни (НОТ ыльного
состояния
коленного Сустава
при повреждениях
его ка псульно-связочпых
структур
Табл. 1. Схема оценки функционального состояния коленного сустава
№ Признак	Характеристика вариантов описания признака	Балл
1	2	3	4
I. Жалобы на неустой- чивость в суставе (нсстабилы гость):	Отсутствуют (никогда нс вози икают)	5
	Возникают редко во время занятий спортом или при других тяжелых нагрузках	4
	Возникают часто во время занятий спортом или при тяжелых нагрузках (невозможность занятий спортом)	3
	Появляются периодически (возникает иногда при бытовых нагрузках)	2
	Возникают часто при обычных бытовых i (агрузках	1
	Возникают постояпно	0
ГЛАВА 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО С У С Т А В А
Методика
исследования
коленного сустава
Схема комплексной
оценки
функционального
состояния
коленного сустава
при повреждениях
его капсульно-связочных
структур
1	2	3	4
II	Возможность активного		
	устранения пассив!ю		
	зада1 iiioi'o патологического		
	смещения голени:	Устраняется полностью	5
		Устраняется частично	3
		Не устраняется	0
III.	Опороспособность:	Не снижена	5
		Периодически снижается, но нагрузка остается возможной при использовании мягкой повязки или наколенника	4
		Постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании мягкого (эластичного) наколенника	3
		Постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании специального (жесткого) наколенника	
		или ортопедического аппарата Постоянно снижена, но нагрузка возможна с помощью	2
		трости или костылей	1
		Нагрузка на ногу невозможна	0
IV.	Хромота: Субъективная оценка:	Отсутствует Появляется после продолжительной или очень интенсивной	5
		физической I кпрузки Появляется периодически после обычной (бытовой)	4
		физической нагрузки Постоянная, легкая, не ограничивающая повседневную	3
		двигательную активность	2
		Постоянная, ограничивающая повседневную двигательную актив!юсть	1
		Всегда присутствует, выраженная	0
	Объективная оценка:	Отсутствие хромоты при визуальной оценке, подография без отклонений от нормы	5
		Легкая хромота после физических нагрузок, определяемая визуально, подография без отклонений от нормы Легкая хромота постоянная,	4
		коэффициент ритмичности 0,93-0,90 Умеренная хромота постоянная,	3
		коэффициент ритмичности 0,89-0,80 Выраженная хромота, невозможность ходьбы	2
		без дополнительной опоры на трость или костыли, коэффициент ритмичности < 0,80	1
V.	Выполнение сисциалыibix		
	двигательных заданий: Ходьба:	Возможна без ограничений Ходьба возможна без дополнительных средств стабилизации сустава, но ограничена в усложненных условиях	э
		и па большие расстояния (более 2 км) Ходьба не возможна без дополнительных средств стабилизации	3
		сустава (ортезы и др.) или сильно затруднена	0
	Бет и прыжки:	Возможны без ограничений	5
		Бег возможен, ио объем нагрузки ограничен Прыжки на больной ноге возможны только на месте	4
		(без вращений и продвижения)	3
		Бег и прыжки невозможны или сильно затруднены	0
	Подъем по лестнице:	Свободный	5
76
К Л И НИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3
1	2	3	4
	Слегка затруднен	3
	Шаг за шагом	1
	Невозможен	0
Приседание:	Свободное	у
	Слегка затруднено	4
	Затруднено — возможно с небольшой помощью рук.	
	но не ограниченно по амплитуде	3
	Затруднено (возможно с помощью рук) и ограничено,	
	но амплитуда более 90°	2
	Возможно сгибание лишь до 90°	1
	Невозможно	0
Методика
исследования
коленного сустава
Схема комплексной
оценки
функционального
состояния
коленного сустава
при повреждениях
его капсульно-связочных
ci руктур
VI.	Максимальная сила
околосуставных МЫШЦ:
I [о данным ММТ
самой ослабленной: Не снижена (5 баллов)
Снижена незначительно (3-4 балла)
Снижена значительно (2,5 балла и менее)
Но данным динамометрии
(за индивидуальную —
условную — норму
прин! [.мается показатель
здоровой ноги):	80-100% нормы
60-80% нормы
40-60% нормы
20-40% нормы
< 20% нормы
измерение невозможно
VII.	Выносливость околосуставных мышц
к продолжительной работе
(оценка дас гея
по результатам тестирования
со стандартной нагрузкой
самой ослабленной мышцы):
Статическая ВЫНОСЛИВОСТЬ:	Нс снижена	5 Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда	4 Снижена, но достаточна для продолжителыюго выполнения бытовых нагрузок	3 Снижена, но достаточна для непродолжительного выполнения бытовых нагрузок	2 Снижена значительно, выполнение бытовых	нагрузок затруднено 1 Выполнение тестов на выносливость	невозможно	0
Динамическая ВЫНОСЛИВОСТЬ:	Нс снижена	5 Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда	4 Снижена, по достаточна для продолжительного выполнения бытовых нагрузок	3 Снижена, но достаточна для непродолжительного выполнения бытовых нагрузок	2 Снижена значительно, выполнение бытовых	нагрузок затруднено 1 Выполнение тестов на выносливость невозможно	0
77
ГЛАВА 3
II О В Р Е Ж Д Е II ИЯ СВ Я 3 ОК КО Л Е II Н О Г О С У С Т А В А
Мегодика
исследования
коленного сустава
Схема комплексной
оценки
функционального
состояния
коленного сустава
при повреждениях
его капсул ъно-связоч! iwx
структур
1	2	3 VIII. Гипотрофия мышц бедра (за индивидуальную норму принимается длина окружности здоровой ноги В см): В нижней трети:	Отсутствует Средняя (па 1-2 см) Выраженная (более 2 см) В средней трети:	Отсутствует Средняя (на 1-2 см) Выраженная (более 2 см)	А С ( с (	1 ) J ) )
IX. Тонус мышц бедра (за индивидуальную норму принимается показатель здоровой ноги — прирост упругости мышцы при максимальном изометрическом сокращении):	80-100% нормы (прирост упругости мышцы при максимальном изометрическом сокращении соответствует показателю здоровой ноги) 60-8076 нормы	z 40-60% нормы 20-40% нормы	2 < 20% нормы	] Отсутствие различий между тонусом покоя и напряжения	С		) 1 I )
X. Жалобы на боли в суставе:	Отсутствуют	: Непостоянные, слабые боли отмечаются при тяжелых нагрузках, возникают периодически после чрезмерно продолжительной двигательной активности	4 Отмечаются постоянно при нарушении стабильности сустава (ощущение смещения), и/или при тяжелых и чрезмерно продолжительных нагрузках на сустав, и/или периодически усиливаются при небольшой физической nai рузке, и/или отмечаются при ходьбе более 2 км	3 Отмечаются при ходьбе менее 2 км	2 Отмечаются постоянно при бытовых нагрузках	1 Отмечаются постоянные сильные боли	С		) [ 1 1 1
XI. Синовит:	Отсутствует	5 Периодически возникает, но купируется самостоятельно	4 Периодически возникает, усиливается после нагрузки и самостоятельно не купируется	3 Возникает при бытовых нагрузках и самостоятельно не купируется 1 Отмечается постоянно	С		1
XII. Соответствие дви! ательных возможностей уров) по функциональных притязаний:	Высокий уровень (спорт и т. п.)	5 Бытовой уровень	3 Низкий уровень	0 (значительное ограничение двигательных возможностей)		* *
Глава 4
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО
АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Нами проведено обследование группы из 479 больных с различными повреждениями кап-
сульно-связочных и хрящевых структур коленного сустава по схеме, приведенной в предыду-
щей главе. Его результаты представлены далее.
4.1. Болевой синдром
Для оценки болевого синдрома использовалась предложенная нами шкала (табл. 2). Табл. 2. Распределение больных по характеру болевого синдрома		
Характеристика призтшка	баллы	%
Боли отсутствуют	5	14
Непостоянные, слабые боли отмечаются при тяжелых нагрузках, возникают периодически после чрезмерно продолжительной двигательной активности	4	11
Отмечаются постоянно при нарушении стабильности сустава (ощущение смещения), и/или при тяжелых и чрезмерно продолжительных нагрузках на сустав, и/или периодически усиливаются при небольшой физической нагрузке, и/или отмечаются при ходьбе более 2 км	3	49
Отмечаются при ходьбе менее 2 км	2	13
Отмечаются постоянно при бытовых нагрузках	1	9
Отмечаются постоянные сильные боли	0	4
Всего:		100
Как видно из приведенных данных, боль отмечается в 86% случаев, ио ее выраженность огра-
ничивает выполнение бытовых нагрузок лишь в 13%. Болевой синдром па момент обследова-
ния отсутствовал у 14% больных.
В большинстве случаев именно боль явилась основным мотивом для обращения в лечебное
учреждение.
Одной из причин болевого синдрома при повреждениях капсульно-связочных структур КС
является гемартроз (при острой травме) или рецидивирующий синовит. Для оценки условий его
возникновения использовали предложенную нами шкалу.
Как следует из табл. 3, синовит был отмечен в 63% случаев. Самостоятельно он не мог купи-
роваться у 38% больных. Возникал при обычных (бытовых) нагрузках у 19%.
В результате болевого синдрома и выпота развивается гипотония околосуставных мышц.
Для ее опенки использовали предложенную нами шкалу.
Из данных, приведенных в табл. 4, следует, что в 98% случаев упругость околосуставных
мышц снижается, а в 11% различия между тонусом покоя и напряжения отсутствуют.
В результате боли и выпота нарушается трофика тканей и развивается гипотрофия около-
суставных мышц. Дтя ее оценки использовалась предложенная нами шкала.
79
ГЛАВА 4	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональные	Табл. 3. Распределение больных по характеру синовита		
нарушения при повреждениях	Характеристика признака	баллы	%
	Синовит отсутствует	5	37
капсульно-			
связочного	Периодически возникает, но купируется самостоятельно	4	25
аппарата	Периодически возникает, усиливается после нагрузки и самостоятельно не исчезает	3	19
коленного сустава	Возникает при бытовых нагрузках и самостоятельно не купируется	1	11
Мышечная слабость	Отмечается постоянно	0	8
и дисфункция	Всего:		100
Табл. 4. Распределение больных по выраженности гипотонии
(прирост упругости мышц)
Характеристика признака	баллы	%
80-100% нормы	5	2
60-80% нормы	4	20
40-60% нормы	3	20
20-40% нормы	2	25
< 20% нормы	1	13
Отсутствие различий между тонусом покоя и напряжения	0	11
Всего:		100
Табл. 5. Распределение больных по выраженности гипотрофии мышц
(длина окружности бедра)
Характеристика признака	Баллы	/Длина окружности бедра (%)	
		нижняя треть	средняя треть
Гипотрофия отсутствует	5	10	18
Средняя (на 1-2 см)	3	31	52
Выраженная (более 2 см)	0	59	12
	Всего:	100	100
Из приведенных данных (табл. 5) следует, что гипотрофия мышц бедра в нижней трети на-
блюдалась в 90% случаев, а в средней в 64%. Выраженная (более 2 см) разница длины окружно-
сти больной и здоровой конечности у 59% больных отмечалась в нижней трети бедра, что ука-
зывает на гипотрофию преимущественно за счет односуставных головок четырехглавой мыш-
цы бедра.
Таким образом, по результатам проведенного обследования больных с повреждениями кап-
сульно-связочных и хрящевых структур КС можно заключить, что характерными для этой груп-
пы больных нарушениями функции являются болевой синдром и синовит, а также вторичная
гипотония и гипотрофия околосуставных мышц.
4.2.	Мышечная слабость и дисфункция
Для оценки слабости и нарушения функции околосуставных мышц использовались как кли-
нические, так и инструментальные методы.
При клинической оценке по данным ММТ отмечена значительная вариабельность фут[кциопаль-
ных возможностей околосуставных мышц. В большинстве случаев отмечалось снижение функции
внутренней широкой мышцы менее 3 баллов. Функция наружной широкой, как правило, была в пре-
80
К Л И Н И К A • Д И А Г Н О С Т И К A • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА4
Табл. 6. Распределение больных по результатам мануального
мышечного тестирования (ММТ)
Характеристика показателя	балл	%
Функциональные возможности мышц не снижены (5 баллов)	5	1
Снижены незначительно (3-4 балла)	3	47
Снижены значительно (2,5 балла и менее)	0	52
Всего:		100
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Мышечная слабость
и дисфункция
Табл. 7. Сила околосуставных мышц коленного сустава до лечения
Группа мышц	Сила (кг)		Отношение (%) больная/здоровая
	больная	здоровая	
Разгибатели голени	23+16	61±39	38%
Сгибатели голени	17±11	35±18			49%
Табл. 8. Распределение больных по выраженности
снижения силы околосуставных мышц
Характеристика показателя	балл	%
80-100% нормы	5	11
60-80% нормы	4	15
40-60% нормы	3	29
20-40% нормы	2	26
< 20% нормы	1	7
измерение невозможно	0	12
	Всего:	100
делах 3-4 баллов (в 5 случаях — менее 3 баллов), прямой мышцы бедра — на уровне 4 баллов и лишь
в 9 случаях ниже 3 баллов. Оценка портняжной мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра,
и икроножной была 4-5 баллов. Балльная оценка функции сгибателей голени была выше 3 баллов.
Результаты ММТ, соотнесенные с оценочной шкалой, приведены в табл. б.
Для объективной оценки силы мышц использовали динамометрию и динамографию в по-
ложении сгибания под утлом 120°. Проведено измерение у 239 больных с различными повреж-
дениями капсульно-связочного аппарата КС. Возраст пациентов находился в пределах от 15
до 49 лет. Мужчин было 217, женщин 22. До травмы активно занимались физкультурой и спор-
том 205. Полученные данные представлены в табл. 7.
Отмечено значительное снижение силы как разгибателей, так и сгибателей голени.
Полученные данные измерений, соотнесенные с разработанной нами шкалой оценки, при-
ведены в табл. 8.
Отмечено, что, несмотря на травму, в 11% случаев сила мышц оставалась на уровне здо-
ровой ноги. Как правило, среди этих пациентов были высококвалифицированные спортсме-
ны, которые продолжали заниматься спортом, несколько изменив технику или ограничив фун-
кциональные требования. Возможно, до травмы уровень силы поврежденной ноги был выше,
чем интактной.
Для оценки работоспособнос ти мышц в динамическом режиме проведено изокинетическое
тестирование при скорости 60°/с до лечения у 72 пациентов с различными повреждениями кап-
сульно-связочного аппарата КС.
81
ГЛАВА 4
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Ограничение
ПОДВИЖНОСТИ
Табл. 9. Максимальный вращающий момент сгибателей и разгибателей голени до лечения
Группа	Максимальный вращающий момент (Nm)	Соотношение (%)
мышц	больная	здоровая	оольная/здоровая
Разгибатели голени	66+38	119±73	55%
Сгибатели голени	34±21	89±35	38%
Выявлены следующие отклонения от показателей здоровой ноги. Начальный участок кривой,
описывающей вращающий момент при разгибании, имеет более пологий характер, максималь-
ный пик его ниже, нисходящая часть кривой имеет волнообразную, а в ряде случаев вогнутую
форму'. При нарушении функции разгибательного аппарата, чаще при патологии пателло-фемо-
рального сочленения, отмечался многопиковый характер кривой или ее М-образная форма.
Наиболее информативным показателем, характеризующим функциональное состояние око-
лосуставных мышц принято считать максимальное значение вращающего момента. Полученные
данные приведены в табл. 9.
Отмечено значительное снижение работоспособности как разгибателей, так и сгибателей.
В большей степени оно выражено при возникновении боли в момент исследования, напри-
мер, при патологии пателло-феморалыюго сочленения.
В качестве примера приводим протокол стандартного билатерального двухскоростного
изокинетического исследования больной С. с повреждением большеберцовой коллатеральной
связки через б недель после травмы (рис. 25).
В верхней части таблицы даны значения и соотношение следующих показателей для низкой
скорости (6О°/сек.): число повторений, угловая скорость, максимальный вращающий момент, вре-
мя от начала движения до максимального вращающего момента, максимальная работа за одно
повторение движения, общая и относительная работа, амплитуда движений. Во второй и послед-
ней колонках дано соотношение показателей (%) больной и здоровой конечности. В нижней
части таблицы указаны аналогичные показатели для большой скорости (1807сек.).
На следующей диаграмме выведены значения и указано соотношение (%) показателей мак-
симального вращающего момента больной и здоровой конечности.
Ниже на рис. 28 приведены графики вращающих моментов при лучших подходах больной
и здоровой конечности при низкой и высокой скорости. На них наложен график изменения
позиции (шкала в градусах изображена справа).
Таким образом, при клиническом и инструментальном исследовании выявлено значительное
снижение и отмечена большая вариабельность показателей силы и работоспособности. Имеется
значительный разброс данных как по локализации, так и по выраженности их снижения.
4.3.	Ограничение подвижности
Ограничение амплитуды движений в КС отмечено до начала лечебных мероприятий при-
мерно в 20% случаев. В раннем послеоперационном и постиммобилизационном периодах также
возникала контрактура КС более чем в 90% случаев. Однако ее стойкость (податливость корри-
гирующему воздействию) была различной. При болевой контрактуре она устранялась почти
полностью, если достаточно быстро проводилась коррекция болевого синдрома и не успевали
развиться вторичные изменения в капсулыю-связочных и мышечных структурах. При контрак-
турах, обусловленных скоплением жидкости в суставе, — после эвакуации или рассасывания
выпота. При более стойких контрактурах, например, постиммобилизационных, требовалось
проведение целого комплекса реабилитационных мероприятий.
Для оценки стойкости контрактур использовался предложенный нами метод контрактуро-
мстрии. Исследовано 10 больных с болевыми контрактурами при повреждении капсулы и ме-
нисков, 7 с постиммобилизациоппыми контрактурами при свежих повреждениях связочного
аппарата КС, 12 после оперативного восстановления стабильности КС и 5 со старыми (более
82
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 4
1 года) контрактурами, развившимися после травм капсульно-связочных структур КС. Мужчин
было 29. женщин 5. Возраст от 16 до 47 лет.
Выявлено три типа реакции на корригирующую нагрузку’.
При стойкой контрактуре, не поддающейся или плохо поддающейся коррекции, отмечается
пологий спуск кривой в фазе б и волнообразный характер кривой в фазе г. Поскольку эти фазы
соответствуют 10 с экспозиции в точках максимального разгибания и сгибания, можно полагать,
что при максимальном разгибании околосуставные мягкие ткани и мышцы оказывают противо-
действие дальнейшему движению, которое в начале этой фазы экспоненциально, а затем линей-
но снижается. Такая зависимость, по нашему мнению, характеризует стойкость контрактуры.
При отсутствии контрактуры (в той же позиции на здоровой ноге) ног изменения кривой
в фазе б и значительно меньшее сопротивление (более чем в 2 раза). Изменения в фазе г на здо-
ровой ноге также отсутствовали при минимальной разнице сопротивления.
Следует отметить, что регистрируемые показатели в фазе экспозиции близки к величине
приложенной корригирующей силы, так как перемещение дистального сегмента составляет
малую величину, а его направление соответствует обратному ходу, то есть фиксируется рабо-
та по перемещению сегмента в направлении обратного хода.
При податливой контрактуре отмечены такие изменения участков кривой характеризующей
корригирующую нагрузку: которые занимают промежуточное положение между ранее описан-
ными типами. Кроме того, при 10 с экспозиции экспоненциальное снижение сопротивления
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Ограничение
подвижности
Extension	Uni	Inv	Def (%)	Uni	Inv	Def (%)
Number of Repetitions	5.0	5.0	—	15.0	15.0	—
Speed (deg/sec)	60.0	60.0	—	180.0	180.0	—
Peak Torque (Nm)	129.9	55.6	57.2	62.6	41.4	33.9
Co. of Variance (%)	12.1	28.3		37.5	16.2	
Trq/Body Weight (%)	216.8	92.8		104.5	69.1	
Max Rep Work (Nm)	111.7	52.7	52.8	56.3	42.8	24 0
Total Work (Nm)	512.1	215.1	58.0	663.1	491.6	25.9
Average Power (watts)	74.0	29.7	59.8	62.7	49.0	21.9
Hexion	Uni	Inv	Def (%)	Uni	Inv	Def (%)
Speed (deg/sec)	60.0	60.0	—	180.0	180.0	—
Pk Torque	Power Tot Work Pk Torque	Power Tot Work
Pk Torque Overlay
Pile. 25.
Изокинетическии тест
б-HOii С.
ГЛАВА 4
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Ограничение
подвижности
Табл. 10. Результаты тестирования стойкости контрактур		
Тип контрактуры	количество больных	О/ /О
Стойкая	14	41
Податливая	20	59
	Всего:	34	100
происходит значительно быстрее до более низкого уровня и затем или изменяется линейно,
или остается на постоянно низком уровне.
Проведенные стандартные изокинетически е тесты выявили значительное снижение рабо-
тоспособности мышцы поврежденной конечности (в несколько раз).
Результаты тестирования стойкости контрактур представлены в табл. 10.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной В., 16 лет, д-з: повреждение большеберцовой коллатеральной и передней крестооб-
разной связки левого КС, частичное повреждение внутреннего мениска, состояние после ауто-
пластики связок, послеоперационная контрактура.
Исследование проведено сразу после прекращения пятинедельной иммобилизации. При из-
мерении подвижности поврежденного КС с помощью гониометра выявлено разгибание — 180°,
сгибание — 135°, на здоровой ноте — 190° и 30°.
Результаты тестирования представлены на рис. 26.
Анализ кривых выявил скрытую рекурвацию в поврежденном суставе, так как при трехкрат-
ном тестировании в течение 20 мин. отмечено снижение уровня фазы а с 35 до 25 N m, при по-
вторной установке предельных значений сгибания и разгибания получена кривая, характерная
для контрактуры при угле разгибания на 8° больше исходного. Мы полагаем, что 20 мин. пас-
сивной разработки движений (механотерапия) привели к устранению ограничения разгибания
обусловленного миогенным компонентом контрактуры.
Аналогичная картина наблюдалась в отношении сгибания, через 20 мин. механотерапии;
кривая характерная для разгибательной контрактуры была полущена при угле сгибания на 1Г
больше исходного, а уровень фазы г снизился на 5 N-m.
Таким образом, нам удалась объективно и точно оценить стойкость контрактур и эффектив-
ность процедуры механотерапии.
Рис. 26.
Контрактурометрия
при послестерационнам
ограничении амплитуды
движений.
Вверху —
до механотерапии,
внизу — через 20 мин.
84
КЛИНИКА-ДИ А ГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 4
Табл. 11. Результаты опенки стабильности коленного сустава
Характеристика признака	баллы %
Жалобы на нестабильность отсутствуют (никогда не возникают)	5	12
Возникают редко во время занятий спортом или при других тяжелых нагрузках	4	2ь
Возникают часто во время занятий спортом или при тяжелых нагрузках	3	16
(невозможность занятий спортом)
Появляются периодически (возникает иногда при бытовых нагрузках)	2	17
Возникают часто при обычных бытовых нагрузках	1	20
Возникают постоянно	0	9
Всего:	100
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Нарушение
стабильности сустава
Табл. 12. Результаты оценки способности устранять патологическое смещение голени
Характеристика признака
Патологическое смещение голени устраняется полностью
Устраняется частично
Не устраняется
Всего:
баллы %
49
16
5
3
0
4.4.	Нарушение стабильности сустава
Для оценки стабильности КС использовали предложенную нами шкалу. Полученные данные
приведены в табл. 11
Как видно из табл. 11, жалобы на нестабильность предъявляли 88% больных. Постоянно
или периодически даже при бытовых нагрузках она отмечалась в 46% случаев. Препятствовала
продолжению занятий спортом или росту спортивных результатов еще в 42%.
Способность устранять пассивно заданное патологическое смещение голени оценивали
по предложенной нами шкале. Полученные данные приведены в табл. 12.
65% пациентов не могло активно устранять смещение голени, что говорило о функциональ-
ной недостаточности мышц стабилизаторов КС.
Для оценки направления смещения голени использовали набор тестов пассивной стабиль-
ности. Сравнивали его выраженность у неспортсменов и спортсменов. Полученные данные
представлены на рис. 27 — 30.
Как видно на приведенных диаграммах, более выраженные степени смещения голени чаще
отмечались у неспортсменов, что, вероятно, связано с лучшим состоянием мышц, стабилизиру-
ющих КС, у лиц, занимающихся спортом.
Рис. 27.
Распределение больных
по выраженности
симптома «переднего
выдвижного ящика»
до лечения
Рис. 28.
Распределение больных
по выраженности
I achman-mecma до лечения
ГЛАВА 4
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Нарушение
стабильности сустава
Для уточнения зависимости характера клинических проявлений нестабильности и морфо-
логического субстрата повреждения капсульно-связочных и хрящевых структур проведен ана-
лиз данных клинического и артроскопического исследования 99 больных.
Отмечено, что в данном массиве было 99 пациентов с различными повреждениями пе-
редней крестообразной связки (ПКС), которые сочетались с повреждением задней крестооб-
разной связки (ЗКС) у 9 больных. При повреждении ПКС не был травмирован передний рог
медиального мениска в 57 случаях, был удалей ранее у 26 пациентов, из них субтотально —
у 4. Для тела медиального мениска аналогичные значения составили 42, 28 и 4, для заднего
рога медиального мениска — 24, 29 и 5. Частично тело и задний рог был ранее удален
у 2 больных. Нс был поврежден передний рог латерального мениска в 76 случаях, он был ра-
нее удален в 6, из них субтотально — в 1. Для тела латерального мениска эти значения были
56, 10 и 1 (частично оно было удалено в 4 случаях), для заднего рога — 50 , 10 и Зд частич-
но удален в 1 случае.
Артроскопические признаки повреждения большеберцовой коллатеральной связки (БКС)
выявлены у 7 больных, одновременное повреждение малоберцовой коллатеральной связки
(МКС) было в 1 случае. Полное повреждение ПКС было у 49 пациентов.
Хондромаляция или повреждение хряща выявлено в 86 случаях. По степени выраженно-
сти они распределялись следующим образом: I степень — 15, II степень — 28, III и 1\ сте-
пень — 43-
При хондромаляции III и 1\ степени передний рог медиального мениска не был поврежден
у 19 больных, ранее удален у 18. тело, соответственно, у 13 и 19. а задний рог у 6 и 20. Распре-
деление по частоте повреждений при том же сочетании для латерального мениска выглядит сле-
дующим образом, передний рог — 33 и 7, тело — 21 и 8, задний рог — 18 и 8.
По субъективной шкале Lysholm оценка менее 66 баллов была у 51 пациента, при хондро-
маляции III и IV степени у 25 больных (из 43). В группе больных с ранее удаленным задним ро-
гом медиального мениска их было 18 (из 99). латерального — 8.
При такой оценке по шкале Lysholm Lachman-теет был более«+»у 47 пациентов. Папомним,
что у всех 99 больных были различные повреждения ПКС.
Отмечена положительная зависимость Lachman-теста и симптома ПВЯ при нейтральной
установке голени (г=0,б7), несколько меньшая — при ее внутренней и наружной ротации
(г=0,57), высокая корреляция симптома ПВЯ при внутренней ротации и в нейтральном по-
ложении (i-0,75), несколько меньшая — варуснои девиации голени в положении разгибания
и сгибания до угла 160° (1-0,58). Связь между выраженностью вальгусной девиации голени
при различной сгибательной установке голени существенно меньше (г=0,52). Корреляция
между симптомом ПВЯ и вальгусной девиацией голени не велика (г<0,38), а с варуспой еще
меньше (г<0,14).
Таким образом, симптомы нестабильности, основанные на патологической пассивной сме-
няемости голени, имеют самостоятельное диагностическое значение.
Рис. 29-
Распределение бальных
по выраженности
вальгусной девиации
голени до лечения
Рис. 30.
Распределение больных
по выраженности варуснои
девиации голени до лечения
60%
60%
55%
86
КЛИНИК А - ДИАГНОСТИК А - ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 4
Табл. 13. Распределение больных по характеру субъективной оценки
опороспособности нижних конечностей
Опороспособность	баллы %
Не снижена	5	7
Периодически снижается, но нагрузка остается возможной при использовании	4	35
мягкой повязки или наколенника
Постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании мягкого	3	27
(эластичного) наколенника
Постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании специального
(жесткого) наколенника или ортопедического аппарата	2	14
Постоянно снижена, но нагрузка возможна с помощью трости или	костылей	1	16
Нагрузка на ногу невозможна	0	1
Всего;	100
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Нарушение опорной
и локомоторной
функции
4.5.	Нарушение опорной и локомоторной функции
Для субъективной и объективной оценки хромоты использовались специальные тесты. Резуль-
таты учитывали при вычислении интегрального показателя функционального состояния КС.
По субъективной шкале выраженности хромоты большинство пациентов были отнесены
к группам с оценкой 3 и 2 балла (73%). Оценка 5 баллов была у 8%, 4 балла — у 12%, 1 балл —
у 5% и 0 баллов — лишь у 2%.
Таким образом, в той или иной степени хромота отмечалась у абсолютного большинства
больных (98%)
Для выяснения связи хромоты с жалобами на нестабильность было проведено подографи-
ческое исследование у 10 пациентов с застарелыми повреждениями передней крестообразной
и большеберцовой коллатеральной связки, у которых не было жалоб на боль, ограничение
амплитуды движении и синовит, которые могут давать нарушения походки. Результаты представ-
лены на рис. 31.
На диаграмме видно, что значимых различий в основных характеристиках шага здоровой
и больной конечности нет. Общее время двойного шага составило 1,39±0,11, коэффициент рит-
мичности равен 0,901 ±0,017.
При оценке опороспособности нижних конечностей по субъективной шкале (табл. 13)
выявлено, что значительное снижение опороспособности наблюдается в 31% случаев (оцен-
ка <3 баллов).
При объективной оценке опорной нагрузки (за 100% принята масса тела) в той же группе боль-
ных, в которой проводилась подография, отмечено, что на здоровую ногу приходится 5б,8±0,7%,
а на больную — 42,2± 1,04% (Р<0,001).
70%
ВРЕМЯ
ЗДОРОВАЯ КОНЕЧНОСТЬ
БОЛЬНАЯ КОНЕЧНОСТЬ
Таким образом, при отсутствии боли, кон-
трактуры и синовита статистически значимо-
го влияния нестабильности на временные па-
раметры ходьбы не выявлено. Отмечено досто-
верное снижение опорной нагрузки на боль-
ную ногу.
При оценке основных локомоций
по субъективным шкалам выяснилось, что
различные затруднения при беге и прыжках
испытывают почти все пациенты. Именно
это (особенно у спортсменов) и послужило
основным мотивом для обращения за лечеб-
ной помощью. В тех случаях, когда иричи-
Рис. 31.
Основные параметры
ходьбы при повреждении
передней крестообразной
и большеберцовой
коллатеральной связки
до операции
87
ГЛАВА 4	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО	С У С т	АВА
Функциональные	Табл. 14. Результаты субъективного тестирования основных видов локомоций		
нарушения при повреждениях	Характеристика локомоций	баллы	%
	Ходьба возможна без ограничений	5	9
капсульно-			
связочного	Ходьба возможна без дополнительных средств стабилизации сустава,	3	64
аппарата	но ограничена в усложненных условиях и на большие расстояния (более 2 км)		
коленного сустава	Ходьба не возможна без дополнительных средств стабилизации сустава (ортезы и др.) или сильно затруднена	0	27
Нарушение опорной и локомоторной	Всего:		100
	Бег возможен без ограничений	5	2
функции			
	Бег возможен, ио объем нагрузки ограничен	4	41
	Прыжки на больной ноге возможны только на месте (без вращений и продвижения)	3	23
	Бег и прыжки невозможны или сильно затруднены	0	34
	Всего:		100
	Подъем по лестнице свободный	5	33
	Слегка затруднен	3	37
	Шаг за шагом	1	18
	Невозможен	0	12
	Всего:		100
ной снижения двигательной активности были сопутствующие соматические заболевания
или низкий уровень физической активности, данный показатель не учитывали. Распреде-
ление больных по способности ходить, бегать, прыгать и подниматься по лестнице при-
ведены в табл. 14.
Полученные данные свидетельствуют о том, что различные виды основных локомоций
при повреждении капсульно-связочных структур КС невозможны или значительно затруднены
в 12-34% случаев (0 баллов), затруднены — в 18% (1 балл), слегка затруднены — в 23-64%
Рис. 32.
Спектральная мощность
внутренней широкой
и наружной широкой
мышцы бедра
в начале выполнения
комбинированного теста
88
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 4
Табл. 15. Результаты тестирования выносливости к длительным физическим нагрузкам
Выносливость к нагрузке	балл	статическая (в %)	динамическая (Б %)
Не снижена (80-100% нормы)	5	3	1
Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда (60-80% нормы)	4	14	8
Снижена, но достаточна для продолжительного выполнения бытовых нагрузок (40-60% нормы)	2	21	28
Снижена, по достаточна для непродолжительного выполнения бытовых нагрузок (20—40% нормы)	2	21	28
Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено (< 20% нормы)	1	17	16
Выполнение теста невозможно	0	3	4
	Всего:	100	100
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Снижение выносливости
к длительным нагрузкам
(3 балла), почти неограниченны — в 41% (4 балла) и неограниченны — в 2-33% (5 баллов).
Столь ощутимый разброс данных связан с тем, что они имеют различную структуру двига-
тельного акта и при их выполнении включаются разные механизмы стабилизации КС. В связи
с этим ни один из них самостоятельно не может являться достаточно чувствительным мар-
кером нарушения локомоторной функции. Для того, чтобы четко определить уровень её сни-
жения, необходимо использовать совокупность тестовых заданий и вычислять интегральный
показатель.
4.6.	Снижение выносливости
к длительным нагрузкам
Снижение выносливости к длительным нагрузкам обусловлено нарушением функции око-
лосуставных мышц. В связи с этим для оценки данного двигательного качества используются по-
казатели их выносливости к длительной статической и динамической работе (табл. 15).
Как видно из приведенных данных, статическая выносливость снижена в значительной сте-
пени (<3 баллов) в 41% случаев, а динамическая — в 48%. Она достаточна для выполнения
Рис. 33.
Спектральная мощность
внутренней широкой
и наружной широкой
мышцы бедра
в конце выполнения
комбинированного теста
(перед отказом
от нагрузки)
89
ГЛАВА 4
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Снижение выносливости
к длительным нагрузкам
спортивных нагрузок по статическому показателю у 17%, а по динамическому — у 9% пациен-
тов и позволяет выполнять продолжительные бытовые нагрузки соответственно 32 и 43% из них.
Таким образом, снижение выносливости к длительной физической нагрузке отмечено у аб-
солютного большинства пациент ов. Более чувствительным маркером этого двигательного каче-
ства является выносливость к статической работе.
Для выяснения вопроса, за счет каких мышц или их порций происходит это снижение,
нами было проведено инструментальное исследование 9 больных со старым (более 6 меся-
цев) повреждением передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связки с по-
мощью предложенного нами комбинированного динамографического и электромиографичес-
кого теста.
При анализе спектральной мощности биоэлектрической активности, выполнявшегося с по-
мощью пакета программ СопАп, в начале теста характер распределения основных пиков час-
тот и площадь под частотной кривой (спектралы гая мощность) не имеют существенных раз-
личий (рис. 32).
В конце теста основные пики частот наружной широкой мышцы бедра остаются в тех же
пределах и спектральная мощность достаточно высока, а число пиков частот внутренней ши-
рокой уменьшается, они смещаются в низкочастотную часть спектра, и спектральная мощность
значительно снижается, что говорит о развивающемся утомлении (рис. 33).
Таким образом, можно заключить, что процесс утомления при выполнении статической
работы в отдельных порциях четырехглавой мышцы бедра развивается неравномерно.
Рис. 34.
Изокинетичес кий
(а— здоровая,
б— больная нога)
и изаметрический тест
на координацию мышечной
деятельности,
субкомпенсированная
форма
посттравматической
нестабильности,
слева здоровая нога (в),
справа — больная (г)
90
К Л И II И К А
Д И Л Г Н О С Т И К А
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 4
4.7.	Нарушение координации мышечной деятельности
Для оценки характера нарушения координации мышеч! юй деятельности иа юльзовался предло-
женный нами изометрический тест. Исследование проведено у 27 больных со старыми (более 6 мес.)
повреждениями передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связки. Среди них
муокчин было 22. женщин — 5. Возраст больных составлял от 17 до 49 лет. Субкомпенсированная
форма посттравматической нестабильности КС выявлена у 19 больных, декомпенсированная — у 8.
Во всех случаях отмечено снижение силы разгибателя голени до 30-70% от уровня здоро-
вой ноги. Характер кривой, описывающей изменение силы во времени, при отключении визу-
ального контроля существенно отличался от аналогичной кривой, полученной на здоровой
ноге. Если на здоровой ноге в большинстве случаев она мало отличалась при выполнении за-
да) ш я как с визуальным контролем, так и без него., то на больной отмечено два патологических
типа реакции. В 19 случаях она имела почти линейный характер, но ее уровень более чем на 10%
отличался от заданного 50% уровня. У 8 пациентов при отключении зрения отмечен хаотично
волнообразный характер кривой, она несколько раз пересекала заданный уровень, ее колеба-
ния составляли более чем ± 10%. В первом случае у всех больных интегральный показатель на-
ходился в интервале от 3 до 4 баллов, а во втором был менее 3 баллов.
Предлагаем вниманию два клинических примера. Для наглядности представления результа-
тов изометрического тестирования была проведена обработка графиков, отражающих измене-
ние силы при наличии биологической обратной связи (2-й и 3-й циклы), — они даны в виде се-
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Нарушение координации
мышечной деятельности
Рис. 35.
Дека'лпенсированная форма
посттравматической
нестабильности
Изокинет ический
(а — здоровая,
б — больная нога)
и изометрический тест
на координацию мышечной
деятельности —
слева здоровая нога (в),
справа — больная (г)
91
ГЛАВА 4
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональные
нарушения
при повреждениях
капсульно-
связочного
аппарата
коленного сустава
Комплексная оценка
функционального
состояния
рой ленты; кривые 4,5 и 6-го циклов (без обратной связи) — сплошные линии, штриховая линия
отражает уровень сокращения с максимальной силой (1-й цикл).
Больной К., 21 года, мастер спорта по футболу, за 3 года до исследования был оперирован
по поводу’частичного повреждения наружного мениска правого КС, проведено функциональное
лечение по поводу антеролатеральной нестабильности I степени. Пациент продолжал активные
занятия спортом на уровне сборной команды страны, вторично получил травму того же суста-
ва. До повторного курса функционального лечения интегральный показатель клинической оцен-
ки 3,6. ] рафики на рис. 34 указывают на снижение силы, работоспособности и готовности к до-
зированной силовой работе мышц пораженной конечности с отключенной обратной связью.
Больная Н., 32 лет. тренер по теннису оперирована по поводу повреждения обоих менисков
левого КС, артроскопически выявлен полный разрыв передней крестообразной связки. Имела
жалобы на неустойчивость КС при бытовых нагрузках и рецидивирующий синовит. Обследо-
вана до начала курса комплексного консервативного лечения. Интегральный показатель ра-
вен 2,3. Графики на рис. 35 свидетельствуют о значительном снижении силы и работоспособ-
ности мышц больной ноги, неспособности их к выполнению силовых дифференцировок.
Таким образом, на основании проведенных измерений можно выделить три типа реакции при
выполнении изометрического теста на координацию мышечной деятельности, которые соответ-
ствуют компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной форме нестабильности.
4.8.	Комплексная оценка функционального состояния
При определении интегральной оценки функционального состояния КС до лечения прово-
дилось взвешивание каждого признака по его балльной оценке. Полученные результаты пред-
ставлены на рис. 36.
Интегральный показатель составил 2,64 балла, что свидетельствовало о декомпенсации фун-
кции КС.
Сравнительный анализ оценки отдельных признаков показал, что самые низкие показатели по-
лучены поданным ММТ самой ослабленной мышцы — 1,46 балла. Очень низкой была оценка гипот-
рофии мышц — 1,95 балла, немного выше оценка выносливости — 2,32 балла, гипотонии мышц —
2,4 балла, основных локомоций (ходьба, бег, прыжки) — 2,37-2,43 балла, силы мышц — 2,61 балла,
стабильности — 2,66 балла. Приближались или соответствовали уровню субкомпенсации оценки
подъема по лестнице — 2,94 балла, боли — 2,96 балла, опороспособности — 3 балла, хромоты —
3,12 балла, активного устранения патологического смещения голени — 3,22 балла. Оценка синовита
составила 3,53 балла, мы связываем это с тем, что он наблюдался реже, чем другие признаки.
Таким образом, на основании комплексной оценки функции КС можно заключить, что,
как правило, при повреждениях капсулы-ю-связочного аппарата она соответствует декомпенса-
ции. Наибольшую роль в этом играет нарушение мышечной функции, несколько меньшую —
боль, снижение опороспособности, хромота и способность активно устранять патологическое
смещение голени. Программа реабилитации должна быть направлена на их устранение.
Рис. 36.
Средневзвешенные
показатели балльной
оценки функции КС
до лечения
Глава 5
ПРОЦЕССЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИИ
ФУНКЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ
СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА
5.1. Пути восстановления стабильности
Как отмечал Н. А. Бернштейн (1947), чтобы статически зафиксировать позу сложной ки-
нематической цепи, необходимо закрепить каждую из имеющихся у нее степеней свободы свя-
зями. В организме роль этих связей выполняют пассивные и активные стабилизаторы суста-
вов, а также внешние силы, наиболее важной из которых является сила тяжести тела. Местом
ее приложения является общий центр тяжести (ОЦТ). Равновесие любого тела зависит от ло-
кализации проекции ОЦТ на площадь опоры. Расположение перпендикуляра, опущенного
из ОЦТ на опорную поверхность служит исходным пунктом в механизме замыкания сустава.
В норме — при стоянии — замыкание КС входит в общий процесс сохранения вертикальной
позы и реализуется околосуставными мышцами в зависимости от взаимоотношения в данный
момент силы тяжести с осью вращения сустава.
При локомоциях, кроме мышечных, на КС действуют силы инерции тела и перемещаемых
сегментов, увеличивающиеся при возрастании скорости. В фазу опоры на пятку эти инерци-
онные силы ориентированы по направлению движения и стремятся сместить бедро относи-
тельно голени, в фазу переноса — голень относительно бедра. Учитывая, что обычно нога
при ходьбе немного развернута кнаружи, гасятся эти силы каспульно-связочными и мышеч-
но-сухожильными элементами, входящими в состав механических пар, противодействующих
избыточной торсии. При несостоятельности данного механизма управления пассивными и ак-
тивными связями его можно восполнить лишь за счет ограничения степеней свободы функ-
ционально неполноценного сегмента в сложной кинематической цепи, то есть за счет изме-
нения позы при стоянии (смещение ОЦТ) или изменения кинезиологического образа движе-
ния при локомоциях — ограничение амплитуды движения в КС или увеличение ее в смежном
суставе. В этом с биомеханической точки зрения и состоит механогенез компенсаторных при-
способлений. Клинически они проявляются хромотой.
Однако в большинстве случаев при небольшом перемещении ОЦТ, замедлении темпа
ходьбы, уменьшении длины шага, изменении установки стопы в опорную фазу инерционные
силы становятся существенно меньше и могут проявляться лишь при внезапном ускорении,
изменении направления движения или в результате действия дополнительных внешних сил,
например, i фямой ущар в область КС. Это объясняет тот факт, что ощущение неустойчивос-
ти в КС часто возникает при больших или чрезмерных физических нагрузках, например, за-
нятиях спортом.
Посттравматическая контрактура КС, изменяя кинезиологически й образ движения — огра-
ничение амплитуды движений, — создает благоприятные биомеханические предпосылки
для его стабилизации. Гипермобильность, например, при гипоплазии костно-хрящевых элемен-
тов или чрезмерная гибкость в результате специальной тренировки, напротив, ведет к сниже-
нию способности противодействовать внешним силам.
Вместе с тем ни один из названных естественных способов компенсации не может счи-
таться приемлемым, так как каждый из них сопряжен с ограничением двигательных воз-
можностей.
ГЛАВА 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Пути восстановления
стабильности
Существует несколько других способов восстановления стабильности КС. Те из них, которые
связаны с ограничением функции (артродез, ношение тутора, постоянное использование
средств дополнительной опоры), мы рассматривать не будем. Другие — восстановление естест-
венных или создание искусственных пассивных стабилизаторов, восстановление win повышение
значимости активных стабилизаторов, требуют более детального биомеханического анализа.
К сожалению, восстановление естественных пассивных стабилизаторов КС возможно лишь
в ограниченном числе случаев. Так, можно надеяться на замещение места разрыва капсулы
или большеберцовой коллатеральной связки полноценным рубцом, имеющим достаточную
механическую прочность, если на этапе восстановления футп<ции для этого создаются необ-
ходимые условия — достаточно продолжительная иммобилизация и адекватная нагрузка. При
невозможности восстановления капсульно-связочных структур в результате консервативно-
го лечения, например, повреждения крестообразных связок, существует несколько путей ком-
пенсации их функции — ортезирование (различные конструкции наколенников), оператив-
ное восстановление связок, оперативное создание искусственных связок (внутри- и внесус-
тавных), повышение значимости активных стабилизаторов.
При использовании наколенников обжимаются места прикрепления околосуставных
мышц и капсула сустава, в результате чего повышается уровень экстро- и проприоцептивной
импульсации идущей от КС. В связи с тем, что экстрорецепторы относятся к быстроадапти-
рующимся, а проприорецепторы практически не адаптируются к раздражителям, через не-
которое время повышенной остается только проприоцептивная афферентация, что ведет
к повышению уровня значимости активных стабилизаторов. Вместе с тем, так как воздействие
оказывается и на сгибатели, и на разгибатели голени, скорость двигательной реакции умень-
шается. Наколенники, конструкция которых содержит элементы препятствующие ротации
голени, как правило требуют очень тугой фиксации на бедре и на голени, что нарушает
лимфо- и венозный отток. Наколенники, содержащие боковые шарниры, препятствующие
вальгусной и варусной девиации голени, затрудняют движения и при длительном ношении
вызывают гипотрофию мышц и намины. Кроме того, при выраженном синовите надевание
наколенника может вызывать боль из-за повышения внутрисуставного давления.
Таким образом, наколенники могут использоваться для повышения стабильности КС да-
леко не всегда и лишь как временная мера.
Оперативное восстановление (сшивание) поврежденных капсульно-связочных структур
обеспечивает восстановление механической прочности капсулы или связки, однако проприо-
цепторная функция поврежденной структуры утрачивается или значительно ухудшается.
При невозможности восстановления создаются искусственные внутри- или внесуставпые
пассивные стабилизаторы. Более подробно об этом будет сказано далее. Здесь лишь заметим,
что при таком способе восстановления стабильности также утрачивается или ухудшается про-
прицептивная функция поврежденных капсульно-связочных структур. При использовании
аутотрансплантатов, как правило, они также лишены проприорецепторов. Только при неко-
торых оперативных вмешательствах, когда применяются несвободные аутотрансплантаты,
например, операция Ланда, Августина, при которых вновь создаваемая связка не отсекается
от одного из мест своего прежнего прикрепления, частично сохраняется субстрат для функ-
ционирования механ эрецепторов.
Повышение значимости активных стабилизаторов можно получить двумя способами: транс-
позицией места их прикрепления с целью изменения утла, под которым действует активная ста-
билизирующая сила, или увеличением се натяжения и укреплением околосуставных мышц в ре-
зультате целенаправленной тренировки. В первом случае производится оперативное вмешатель-
ство, например, для усиления механизма активного противодействия вальгусной девиации и на-
ружной ротации голени — транспозиция большой «гусиной лапки». Во втором, предваритель-
но проводится детальный анализ функции мышц с учетом тех 29 механических нар, обеспечи-
вающих активную стабилизацию КС, которые были описаны ранее. Вычленяется та часть кине-
матической пары, которая противодействует смещению бедра при закрытой кинематической
94
КЛИН И К А
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 5
цепи и голени при открытой. Проводится избирательная тренировка с использованием различ-
ных средств функциональной терапии. Необходимо добиться такого уровня функциональных
возможностей, чтобы данная пара активных стабилизаторов перекрыла недостаточность пас-
сивных. Обязательным условием этого является восстановление мышечного баланса на новом
уровне. Должна быть восстановлена также выносливость к продолжительным статическим и ди-
намическим нагрузкам, координация при выполнении сложных движений.
Следует заметить, что при любом способе консервативного или оперативного восстанов-
ления пассивных стабилизаторов КС, в результате первичной и операционной травмы, иммо-
билизации и иных причин нарушается механизм его активной стабилизации. В связи с этим
необходимо проводить комплекс реабилитационных мероприятий.
5.2. Процесс восстановления функции сустава
В ранние сроки после травмы и операции, а также при неадекватных нагрузках, возни-
кают острые боли в области сустава, которые могут перейти в хронические, если своевре-
менно не купированы.
В ряде случаев отмечается нарушение лимфо- и венозного оттока, что сопровождается
отеком параартикулярных тканей, голени, реже стопы. При раздражении синовиальной обо-
лочки, например, ранняя нагрузка после внутрисуставного вмешательства, особенно при не-
полноценности пассивных и активных стабилизаторов КС, возникает синовит, который |мо-
жег рецидивировать, что сопровождается болевым синдромом. При значительном скоплении
жидкости в полости сустава растягивается капсульно-связочный аппарат, что ведет к нарас-
танию проявлений нестабильности.
Все указанные осложнения процесса восстановления стабильности сустава нуждаются в пер-
воочередной коррекции.
Интенсивность воздействия на суставные структуры с помощью средсгв функциональной
терапии не должна превышать пределы прочности пассивных стабилизаторов на данном эта-
пе лечения.
Последовательно проводятся реабилитационные мероприятия направленные на восстанов-
ление способности к активному сокращению околосуставных мышц, профилактику их гипо-
трофии, затем избирательную тренировку': Мы пе разделяем точку зрения авторов, пытающих-
ся использовать для этого комплексные движения основанные на представлениях о двигатель-
ных спиралях конечностей. Полагаем, что более эффективен аналитический подход к изби-
рательной тренировке мышц, так как в противном случае, даже если ослабленная мышца
участвует в работе, то превалируют более мощные синергисты. В результате не достигается
главная цель — повышение уровня значимости отдельных мышц-стабилизаторов КС.
Таким образом, резюмируя сказанное и возвращаясь к описанной ранее комплексной сис-
теме оценки функционального состояния КС, можно утверждать, что процесс восстановления
стабильности КС состоит в последовательном повышении уровня балльной оценки отдельных
показателей, характеризующих фут [кцию КС с учетом течения репарации соединительноткан-
ных структур, в результате которого интегральная балльная оценка стремится к 5, что означа-
ет восстановление функции пассивных стабилизаторов и достаточную значимость активных, со-
ответствующую уровню функциональных притязаний пациента.
Процесс восстановления и компенсации функции
при консервативном лечении повреждений
капсульно-связочных структур коленного сустава
В соответствии с изложенными ранее теоретическими предпосылками, рассмотрим про-
цесс восстановления стабильности и компенсации функции КС на примере консервативно-
го лечения при повреждении большеберцовой коллатеральной связки.
Прежде всего определимся в морфологическом субстрате. При повреждении медиального
отдела капсульно-связочного аппарата одновременно с большеберцовой коллатеральной связкой
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Процесс восстановления
функции сустава
95
ГЛАВА 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
*
11роцссс восстановления
функции сустава
может нарушаться целость ряда структур — переднемедиальная часть капсулы, медиальная часть
капсулы, задняя капсулярная связка. Одновременно могут повреждаться места прикрепления по-
луперепончатой мышцы и мышц, образующих большую «гусиную лапку». Фактически речь идет
о структурах относящихся к задневнутреннему' фиброзно-сухожильному ядру. В результате в па-
тологический процесс могут вовлекаться все 6 пар мышц-стабилизаторов большеберцовой кос-
ти в горизонтальной плоскости, 2 из 4 пар — в сагиттальной и 2 из 2 во фронтальной.
При гемартрозе и скоплении жидкости растягивается капсула, обширная гематома сопро-
вождается значительным отеком медиального отдела сустава, который часто распространя-
ется и на голень. Любое напряжение мышц, прикрепляющихся или проходящих в этих об-
ластях сопровождается острой болью. Вследствие указанных патологических изменений, раз-
вивается охранительное торможение, которое проявляется гипотонией, а затем гипотрофи-
ей мышц. Исследование электровозбудимости в острой фазе процесса затруднено, так как оно
усиливает боль, а произвольной биоэлектрической активности этих мышц не отмечается.
Таким образом нарушается механизм активной стабилизации бедра, прежде всего из-за во-
влечения в процесс внутренней широкой мышцы, что ведет к нарушению деятельности 2
из 3 пар мышц-стабилизаторов бедра в горизонтальной плоскости и всех имеющихся пар
во фронтальной и сагиттальной плоскости. Кроме того, нарушается механизм активной ста-
билизации бедренно-большеберцовой системы, так как в процесс вовлекаются все 3 пары ак-
тивного управления торсией и 6 из 7 пар, обеспечивающих ротационную игру сустава. В ре-
зультате полностью разбалансируется система стабилизации сустава. При сочетании с повреж-
дением внутреннего мениска и передней крестообразной связки характер нарушения меха-
низмов стабилизации еще более сложен, так как нарушается конгруэнтност ь суставных повер-
хностей и в процесс вовлекаются почти все пары мышц-стабилизаторов.
Для восстановления поврежденных капсульно-связочных структур необходимо создать
определенные условия. Прежде всего сблизить их концы и обездвижить. В ряде случаев это-
го недостаточно и тогда выполняется оперативное вмешательство.
Вопрос о сроках и способе иммобилизации при повреждениях большеберцовой колла-
теральной связки давно обсуждается в литературе, о чем говорилось в главе 1. Не рассмат-
ривая здесь данную проблему подробно, отметим, что относим себя к сторонникам консер-
вативного лечения.
Для восстановления функции пассивных стабилизаторов медиального отдела КС необхо-
димо обеспечить полную иммобилизацию на 2-3 недели, а затем частичную — исключить
вальгусную девиацию и наружную ротацию голени, так как при этих движениях натягиваются
поврежденные капсульно-связочные структуры, что до 6 недель может быть неадекватно
прочности рубцовой ткани. В последующем до 3-4 месяцев — до уплотнения рубца — не-
обходимо избегать чрезмерных нагрузок: форсированное отведение голени, резкие смены
направления движения при фиксированной стоне ит. п. Жестких неподатливых контрактур
при такой схеме ведения, как правило, не наблюдается.
Рис. 37.
Оптимаяъный темп
восстановления амплитуды
движений в КС
при повреждении
большеберцовой
коллатеральной связки
Рис. 38.
Оптимальный темп
восстановления
работоспособности
околосуставных мышц
при повреждении БКС
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 5
Одновременно с обездвижением проводятся реабилитационные мероприятия направлен-
ные на восстановление функции активных стабилизаторов КС, ноги в целом, а затем подго-
товка к выполнению физических нагрузок соответствующих уровню функциональных при-
тязаний пациента.
В остром периоде после травмы на первый план выходят боль, гемартроз (выпот) и па-
раартикулярный отек, так как чем дольше они сохраняются, чем больше нарушается функ-
ция мышц-стабилизаторов.
После купирования боли, даже при не резко выраженном гемартрозе (выпоте) и отеке сле-
дует начинать восстановление функции околосуставных мышц. Наиболее мощным стабили-
затором, при сокращении которого активизируется всасывание жидкости из полости КС, яв-
ляется четырехглавая мышца. Кроме того, следует отметить, что при напряжении внутренней
широкой мышцы бедра натягиваются переднемедиальные и медиальные капсульно-связочные
структуры, что способствует более полноценному восстановлению их структуры, так как по-
верхностные и глубокие фиброзные листки не спаиваются. В дальнейшем необходимо вос-
становить навык произвольного напряжения всех вовлеченных в патологический процесс
мышц. При реализации этой задачи восстанавливается поток проприоцептивной импульса-
ции из области КС и снимается охранительное торможение.
В последующем проводится тренировка околосуставных мышц — на этапе иммобилиза-
ции в изометрических условиях, а затем в динамическом режиме. Акцент делается на мыш-
цы, которые противодействуют вальгусной девиации и наружной ротации голени. После вос-
становления мышечной функции приступают к повышению статической и динамической вы-
носливости. Это является обязательным условием для полноценной координации движений
в усложненных условиях нагрузки — бег, прыжки и т. п.
Насколько близок процесс компенсации к оптимальному — вопрос, на который следует
дать обоснованный ответ в данном разделе. Если общее направление реабилитационных ме-
роприятий сформулировано ранее, определены сменяющие друг друга патофизиологические
сдвиги, то интенсивность воздействия и рациональный темп восстановления требует уточне-
ния, так как в противном случае невозможно достичь желаемого результата — восстановле-
ния стабильности сустава. Например, при чрезмерно интенсивной разработке движений в ран-
ние сроки растягивается рубец, что сопровождается увеличением пассивной вальгусной деви-
ации голени. Аналогичный результат возможен при недостаточности механизмов активной
стабилизации, например, при слабости внутренней широкой мышцы.
Для объективной оценки процесса компенсации функции КС при повреждении больше-
берцовой коллатеральной связки нами изучены в динамике основные его характеристики:
амплитуда движений и работоспособность околосуставных мышц. Учитывали показатели че-
рез 3, 6, 12, 24 недели и через 1 год после травмы. Работоспособность начинали оценивать
с 6 недель после травмы. Ее измеряли на аппарате BIODEX, используя стандартный билате-
ральный изокинетический тест при скорости бО°/сек. Во всех случаях из исследования
БАЛЛЫ
5
6 НЕДЕЛЬ 12 НЕДЕЛЬ 24 НЕДЕЛИ 1 ГОД
ГРАДУСЫ
200
150
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Процесс восстановления
функции сустава
у* = 13,14Ln(x) + 167,85 Рис. 40
R2 = 0,9646
100___________________________________________________
у" = 11,426x2 - 95,862х + 227,68
cn	R2 = 0.9881
0_________________ _________________________
3 НЕДЕЛИ 6 НЕДЕЛЬ 12 НЕДЕЛЬ 24 НЕДЕЛИ 1 ГОД
(--] СГИБАНИЕ	ЛОГАРИФМИЧЕСКИЙ (РАЗГИБАНИЕ)
РАЗГИБАНИЕ	ПОЛИНОМИАЛЬНЫЙ (СГИБАНИЕ)
Рис. 39.
Изменение
интегральной балльной
оценки функционального
состояния КС
при повреждении БКС
Рис. 40.
Графики изменения
амплитуда сгибания
и разгибания в КС
и аппроксимирующие
их функции
91
ГЛАВА 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Процесс восстановления
функции сустава
исключали пациентов, у которых при очередном измерении увеличивалась вальгусная деви-
ация голени относительно предыдущего уровня. Уменьшение этого показателя считали по-
ложительным сдвигом. При первом измерении в эту7 группу входило 23 пациента (возраст
от 18 до Л-7 лет; 7 женщин и 16 мужчин), у которых диагноз повреждения большеберцовой
коллатеральной связки был подтвержден клинически и с помощью имидж-методов (МРТ
или УЗИ). Через 6 недель осталось 18 больных, через 12 недель —14 (3 не явились на ис-
следование), через 24 недели — 10 (2 не явились на исследование) и через 1 год — 7. Сре-
ди пациентов, у которых вальгусная девиация голени увеличилась и они не вошли в рассмат-
риваемую группу; после курса целенаправленной тренировки околосуставных мышц стабиль-
ность была восстановлена у 5, а 3 получили повторную травму. Результаты измерений пред-
ставлены на рис. 37.
На диаграмме видно, что амплитуда разгибания почти полностью восстанавливается че-
рез 6 недель после травмы и составляет 179,2°+ 4,6, а сгибание к 12 неделям — 36, Г± 9,8.
В дальнейшем эти показатели имеют тенденцию к увеличению, но различия статистически
незначимы.
Работоспособность сгибателей и разгибателей голени в течение года увеличивается при-
мерно в 3 раза (рис. 38). Тенденция к увеличению отмечается постоянно. Так, у сгибателей
она увеличивается от 6 до 12 недели на 119±120%, от 12 до 24 недели на 33±28%, за вто-
рое полугодие на 29±28%, а у разгибателей на 111±88%, 23±19% и 33±18%, соответственно.
В результате целенаправленной тренировки околосуставных мышц работоспособность раз-
гибателя голени на травмированной конечности составляет 126±5% от здоровой, а сгибате-
лей — 113±2%. Попутно следует отметить, что такие показатели, как соотношение работос-
пособности разгибателя голени и сгибателей, через 6 недель после травмы равно 4,37+2,75
(от 2 до 6,54), через 12 недель — 4,33±1,47, через 24 недели — 3,61±0,91 и через 1 год —
3,53±1,04. Они значительно различаются индивидуально и в связи с этим нс могул1 служить
достоверным показателем восстановления функции.
Наиболее существенным показателем является интегральная оценка функции КС. выражен-
ная в баллах, полученная по предложенной нами схеме (рис. 39). Отмечено, что через 6 недель
после травмы оценка составляет 2,7+0,5 балла, то есть функциональное состояние может быть
определено как декомпенсация, и для его улучшения необходимы целенаправленные реабили-
тационные действия с учетом тех нарушений, которые выявляются по каждой группе исследо-
ванных признаков, например, коррекция боли, укрепление мышц, тренировка в ходьбе и т. п.
Через 12 недель оценка улучшается и составляет 3,8±0.4 балла, что соответствует субком-
пенсации. Это позволяет разрешить пациенту выполнение всех бытовых нагрузок и присту-
пить к спортивной тренировке.
В дальнейшему через 24 недели, она равна 4,6±0,3 и через 1 год — 4,7±0,3 балла, что го-
ворит о компенсации функции сустава и способности выполнять спортивные нагрузки без
ограничений.
Рис. 41.
Графики изменения
работоспособности
околосуставных м ышц
и аппроксимирующие
их функции
Рис. 42.
График изменения
интегральной оценки
функции КС
и аппроксимирующая
его функция
N-m	РИС. 41
140
120	у = 61.8091_п (х) +48.162
R* = 0,9929
100
80
60 y’ = 19,231Ln(x)+ 11.321
R= 0,9825
40
20_____________________________________________________
_0______________________________________________________
6 НЕДЕЛЬ 12 НЕДЕЛЬ 24 НЕДЕЛИ	1 ГОД
. СГИБАНИЕ	ЛОГАРИФМИЧЕСКИЙ (СГИБАНИЕ)
РАЗГИБАНИЕ <------1 ЛОГАРИФМИЧЕСКИЙ (РАЗГИБАНИЕ)
БАЛЛЫ
5
Рис. 42
4
у = -0,25х‘ + 1.93х + 1
R— 0,9969
2______________________________________________________
6 НЕДЕЛЬ 12 НЕДЕЛЬ	24 НЕДЕЛИ	1 ГОД
БАЛЛЫ г~ттт, ПОЛИНОМИАЛЬНЫЙ!БАЛЛЫ)
КЛИНИКА-ДИ А ГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ
ГЛАВА 5
Для оценки течения процесса восстановления нами проведен анализ характера кривых
на графиках, описывающих изменение исследованных показателей во времени. Определены
аппроксимирующие их математические функции.
Полученные результаты представлены на рис. 40 — 42.
На графиках видно, что процесс восстановления амплитуды разгибания, работоспособ-
ность мышц разгибателей и сгибателей при консервативном лечении большеберцовой кол-
латеральной связки КС может быть достаточно точно описан с помощью логарифмических
функций, а амплитуды сгибания и интегральной балльной оценки — полиномиальной функ-
цией (R2>0,96).
Таким образом, выявленные закономерности течения процесса компенсации являются ори-
ентирами при составлении программы реабилитации данной группы больных. Ускорение темпа
восстановления амплитуды движений или замедление его при восстановлении работоспособ-
ности отрицательно сказывается на функции сустава. Установленные математические зависи-
мости (функции) темпа восстановления отдельных показателей от времени позволяют вычис-
лить их значение для каждого этапа реабилитации. Оценки одного из исследованных показа-
телей достаточно для вычисления любого другого для конкретного момента времени.
Процесс восстановления и компенсации функции
при оперативном лечении повреждений
капсульно-связочных структур коленного сустава
Рассмотрим процесс восстановления стабильности и компенсации функции КС на при-
мере оперативного восстановления передней крестообразной связки из аутотрансплантата,
взятого из средней трети связки надколенника с костными фрагментами.
Как уже отмечалось в предыдущем разделе, нормальный механизм стабилизации КС
при повреждении передней крестообразной связки практически полностью дезорганизован.
В результате оперативного вмешательства ему наносится дополнительный ущерб, так как
при заборе аутотрансплантата повреждается связка надколенника, страдает ее проприоцеп-
торная функция и в итоге в первые дни после операции пациенты не мопт активно напря-
гать четырехглавую мышцу бедра. Если данные патофизиологические сдвиги своевременно
не корригировать, то они усугубляют нарушение механизма активной стабилизации КС.
Кроме того, после операции отмечаются те же изменения, что и при травме, и в общем
плане процесс компенсации функции в послеоперационном периоде близок к тому о чем
говорилось ранее для большеберцовой коллатеральной связки.
Для уточнения сто особенностей нами изучены те же его основные характеристики —
амплитуда и работоспособность околосуставных мышц в группе из 30 человек. Первое из-
мерение проводили до операции. Выявлено, что у всех пациентов имеется снижение
работоспособности мышц. В связи с этим 18 больным провели курс целенаправленной тре-
нировки в течение 2 недель по методике, описанной в главе 9, и повторили исследование
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Процесс восстановления
функции сустава
ГРАД
200
180
160
140
120
100
80
60
_4С
20
0	 
ДО ОПЕРАЦИИ 3 НЕДЕЛИ
1 ГРУППА СГИБАНИЕ
—
6 НЕДЕЛЬ	9 НЕДЕЛЬ
1 ГРУППА РАЗГИБАНИЕ
----1------------------,---
12 НЕДЕЛЬ 24 НЕДЕЛИ
2! РУППА СГИБАНИЕ
----------------------1—
36 НЕДЕЛЬ	1 ГОД
2 ГРУППА РАЗГИБАНИЕ
Рис. 43.
Из ыенение clмплшпуды
движений в КС
при оперативном лечении
повреждений ПКС
ГЛАВА 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Процесс восстановления
функции сустава
<1 группа), а остальные 12 были оперированы сразу (2 группа). В послеоперационном пе-
риоде измерения амплитуды движении выполняли через 3-4. 6. 9, 12. 24. 36 недель и че-
рез 1 год, а работоспособности — через 12. 24, 36 недель и через 1 год. Оценку работо-
способности начинали с 3 месяцев после операции, так как по данным литературы изо-
кинетическую тренировку мышц в программу послеоперационной реабилитации следует
включать нс ранее, чем через 9 недель. При увеличении выраженности переднезаднего сме-
шения голени более чем на 5 мм. эти данные в расчет не брали, так как при благопри-
ятном течении процесса оно уменьшается или остается неизменным. При измерении че-
рез 6 недель никто из пациентов не был исключен из исследования, через 9 в 1-й группе
осталось 16, а во 2-й — 10 больных, через 12—14 и 8, через 24—11 и 7, через 36 —
10 и 7, через 1 год — также 10 и 7. Всем исключенным из исследования пациентам про-
водился курс целенаправленной тренировки околосуставных мышц, что в большинстве слу-
чаев позволило уменьшить переднезаднее смещение голени
Полученные результаты представлены на рис. 43.
На графиках видно, что амплитуда сгибания до операции в 1-й группе составляет
31,3+5,6°, что несколько меньше чем во 2 группе — 49.2+17,9 (Р<0,01). В послеоперацион-
ном периоде она уменьшается и приближается к прямому углу примерно через 6 недель —
в 1 группе 83,1 + 16.8°, а во 2-й группе — 90,8+17.0° (Р>0,05). Затем сгибание доходит до ост-
рого утла и постепенно увеличивается, но различия между соседними точками измерения не-
достоверны. В то же время при сравнении показателей 12 и 36 недель они статистически зна-
чимы. Так. в 1-й группе сгибание через 12 педель — 48,9±16,2’, через 24 недели — 40,9+13.2°
(Р>0.05), через 36 недель — 37+13° (Р>,05). но при сравнении значений через 12 и 36 не-
дель Р<0,05, что говорит о четкой тенденции увеличения амплитуды. Через 1 год после опе-
рации амплитуда сгибания соответствует предоперационному уровню (Р>0,05).
В отношении разгибания, отмечается несколько иная закономерность. До операции раз-
личий между 1-й и 2-й группами нет (Р>0,05). В послеоперационном периоде разгибание
ограничено в обеих группах и между ними также нет различии. Через 3-4 недели после опе-
рации в 1-й группе оно равно 168,1 ±6.9°, а во 2-й группе — 165+7,4° (Р>0.05), но относи-
тельно дооперационного уровня — 189.7+6.1 в 1-й группе и 188.8±5,7° во 2-й группе —
уменьшение разгибания статистически значимо (Р<0,001). В последующем оно восстанавли-
вается до уровня, близкого к норме (180°), уже к 9 неделям после операции и имеет тенден-
цию к увеличению до конца года, однако достигает значений предоперационного уровня
лишь через 24 недели после операции (Р>0,05).
Исходно уровень работоспособности околосуставных мышц значительно снижен (рис. 44).
Так. для разгибателей на здоровой ноге он составляет 147,6+31,7 Nm, а на больной —
73,9+27 Nm (Р<0,001), для сгибателей, соответственно. — 80,7+17.2 Nm и 47,5±16,б N m. Раз-
личий между 1-й и 2-й группами нет — работоспособность разгибателей составляет, соот-
ветственно. 70.3+15,6 Nm и 77,8+31,3 Nm. а сгибателей 47,7+16,5 Nm и 47.3+17,6 Nm
Рис. 44.
Изменение
работоспособности
околосуставных мыищ
при оперативном лечении
повреждений передней
крестообразной связки
N-m
20(1
100
К Л И Н И К A • Д И А Г Н О С Т И К A • Л Е Ч Е II И Е
ГЛАВА 5
(Р>0,05). В результате предоперационной подготовки работоспособность околосуставных
мышц в 1-й группе существенно увеличивается относительно исходного уровня и составля-
ет для разгибателей 148,5 Nm (Р<0,01), увеличившись на 101±27%. Во 2-й группе оно рав-
няется лишь 44+6% от показателей здоровой стороны, а в 1-й группе 104± 17%. Для сгибате-
лей в 1-й группе работоспособность увеличивается с 41,4±14 Nm до 70,3±15,6 Nm, что со-
ставляет 55±32% от исходного уровня и равно 86±14% от показателей здоровой ноги,
в то время как для 2-й группы — это лишь 62±23%.
Таким образом, можно утверждать, что предоперационная подготовка по разработанной
нами программе существенно улучшает функциональные возможности околосуставных
мышц.
В послеоперационном периоде работоспособность разгибателей снижается до 984+20 Nm
в 1-й группе и до 52,4±23>8 Nm во 2-й группе, что составляет относительно уровня здоровой
конечности соответственно б9±5% и 35±14%, относительный прирост работоспособности ра-
вен -32±13% в 1-й группе и -“,8±40% во 2-й группе, то есть отмечается значительно большее
ее снижение среди больных, которые нс проходили предоперационной подготовки. Работо-
способность сгибателей также снижается до 48,5±11,6 Nm в 1-й группе и до 34±9>7 Nm
во 2-й группе, что составляет соответственно 59±11% и 48±20% от показателей здоровой ноги.
Относительный прирост работоспособности равен в 1-й группе -31±5%, а во 2-й группе —
-42±64%, то есть различия между группами статистически незначимы.
В последующем идет постепенное восстановление работоспособности околосуставных
мышц. Через 24 недели после операции работоспособность разгибателей в 1-й группе дости-
гает показателей здоровой ноги и составляет 144,1+15,9 Nm или 105+15%, в то время как
во 2-й группе к этому моменту7 она равна лишь 75±23%. Работоспособность сгибателей в этот
период в 1-й группе равна 72±11 Nm или 89+14% от уровня здоровой конечности,
а во 2-й группе 59,9±Ю,4 Nm или 86±34%. Относительный прирост ее составляет соответ-
ственно б9±51% и93±4б%, то есть наблюдается тенденция к выравниванию уровня в обеих
группах. Превышение показателей здоровой ноги отмечено через 36 недель после операции
в обеих группах — 119+24% и 117±30% соответственно.
Через 1 год после операции показатели работоспособности и сгибателей и разгибателей
существенно превышают уровень здоровой конечности. В 1-й группе работоспособность раз-
гибателей равна 194,2±22,9 Nm, а во 2-й группе 185+18 Nm или 151±42% и134±44% от ана-
логии! 1ых показателей здоровой ноги, соотвстства п-ю. Работоспособность сгибателей
в 1-й грутте составляет 10б.8±15,2 N m или 134±23% от уровня здоровой ноги, а во 2-й груп-
пе 94,9±Ю,3 Nm или 134±39%.
Соотношение работоспособности сгибателей и разгибателей также изменяется. До опера-
ции оно равно 65+10%, через 36 недель — 55±11% и через 1 год — 52±7%.
Таким образом, установлено, что темп восстановления работоспособности разгибателей
превышает темп восстановления сгибателей. На оперированной ноге на более высокий
Рис. 45.
Изменение интегральной
оценки функции КС
после оперативной
реконструкции перед) ieu
крестообразной связки
Рис. 46.
Графики изменения
работоспособности
околосуставных мышц
(1 группа)
и аппроксимирующие
их функции
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Процесс восстановления
функции сустава
101
ГЛАВА 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Процессы
восстановления
и компенсации
функции
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
уровень, чем на здоровой, у разгибателей она выходит через 24, а у сгибателей через
36 недель после операции.
Интегральная оценка функции КС через 6 недель после оперативной реконструкции пе-
редней крестообразной связки в обеих группах указывает на декомпенсацию и составляет
2,5±О,3 и 2,3±0,4 балла, соответственно (рис. 48). Через 9 недель в 1-й группе она выходит
на уровень субкомпенсации и равна 3,О±О,2, а во 2-й группе еще нет — 2,9±0,1. Через 12 не-
дель в обеих группах показатели близки и составляют 3,3±О,3 и 3,1 ±0,1 балла. В последующем
оценка постоянно растет, и уровня компенсации (4.1±0.2 и 4,0±0,1) она достигает к 24 не-
делям после операции.
В заключение можно отметить, что в группе больных, получивших предоперационную под-
готовку; процесс компенсации идет быстрее, к 3 месяцам он выравнивается, но компенсация
функции КС происходит лишь через 6 месяцев после операции.
Для определения математической зависимости темпа восстановления исследованных пока-
зателей в 1-й и 2-й группах был проведен анализ их графиков по методике, ранее использован-
ной нами при изучении процесса компенсации функции у больных с повреждением больше-
берцовой коллатеральной связки.
Полученные результаты представлены на рис. 46 — 48.
Из представленных графиков следует, что в послеоперационном периоде изменение изуча-
емых показателей во всех случаях происходит по полиномиальному закону (R* 2>0,83). Как и для
ранее рассмотренного случая — восстановление функции КС при консервативном лечении
повреждений большеберцовой коллатеральной связки, — зная один из показателей и время
после операции, можно вычислить, насколько соответствует процесс послеоперационной ре-
абилитации оптимальному. Кроме того, используя полученные математические функции, можно
определить значение каждого показателя, характеризующего процесс компенсации.
N-m
120
Рис. 47
Рис. 47.
Графики изменения
работоспособности
околосуставных мышц
(2 группа)
и аппроксимирующие
их функции
Рис. 48.
Графики изменения
интегральной оценки
функции КС (1 и 2 группы)
и а^троксимирующие
их функции
100 у* = 1,6282х -24,079x 4- 126.41Х -256,87x4-223,19
R = 1
80
60____________________________________________________________
40	. __________________________
20	У" = 0,7004х - 11,591х 4- 64,799х - 123,43х 4-103,19
Г = 1
0
БОЛЬНАЯ 12 НЕДЕЛЬ 24 НЕДЕЛИ 36 НЕДЕЛЬ '	1 ГОД
ДО ОПЕРАЦИИ
cz=j 2 ГРУППА РАЗГИБАНИЕ ПОЛИНОМИАЛЬНЫЙ (2 ГРУППА РАЗГИБАНИЕ)
2 ГРУППА СГИБАНИЕ с=1 ПОЛИНОМИАЛЬНЫЙ (2 ГРУППА CIИБАНИЕ i
баллы	Рис. 48
5
у' = -0,0118х 4- 0,0967 . 4- 0,2351 х 4- 2,1847
R = 0,9739
4
3
——	—	........... 		<	I -	. '	I I 
у" = - 0,0105х 4- 0.0785X 4- 0,3203х 4-1,9241
R = 1
2
6 НЕДЕЛЬ 9 НЕДЕЛЬ 12 НЕДЕЛЬ 24 НЕДЕЛИ 36 НЕДЕЛЬ 1 ГОД
=_l 1 ГРУППА	ПОЛИНОМИАЛЬНЫЙ (1,ГРУППА)
<= 2 ГРУППА __э ПОЛИНОМИАЛЬНЫЙ (2 ГРУППА)
Глава 6
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Биомеханические исследования, выполненные в последние десятилетия, показали тесную
функциональную взаимосвязь между капсульными, связочными (пассивные) и мышечными
(активные) структурами, обеспечивающими устойчивость (стабильность) КС. Роль отдель-
ных структурных элементов в системе пассивной и активной стабилизации сустава оста-
ется в центре внимания многих специалистов, о чем подробно говорилось в предыдущей
главе. Ряд авторов считает, что без повреждения в области крестообразных связок хрони-
ческой нестабильности не бывает (Шойлев Д., 1986, Hughston J.C. et al., 1976, Kennedy J.C.
et al., 1978 и др.). По нашим наблюдениям, устойчивость КС может нарушаться и без по-
вреждения его пассивных стабилизаторов - в результате резкой гипотрофии мышц, напри-
мер, в период иммобилизации. Кроме того, выраженность проявлений нестабильности
сустава со временем может нарастать, оставаться на прежнем уровне, уменьшаться, изме-
няться волнообразно.
К сожалению, существующие классификации посттравматической нестабильности КС
не могут в полной мере удовлетворить травматологов и остаются предметом дискуссий.
Большинство из них основываются на одном или двух системообразующих признаках: вре-
мя, прошедшее после травмы (свежие, несвежие и застарелые повреждения), характер по-
вреждения конкретных анатомических структур (частичный или полный разрыв ушастка
капсулы, связок и т. п.), плоскость смещения голени относительно бедра (фронтальная, са-
гиттальная) и т.д.
В настоящее время наибольшее признание специалистов получили классификации
Н. Dejour (1972) и J. Hughston (1974), основанные на биомеханических данных, согласно ко-
торым при движениях в КС голень поворачивается относительно бедра вокруг определен-
ного центра ротации. В норме он совпадает с центральной осью сустава, а при неполноцен-
ности различных капсульно-связочных структур смещаегся в переднезаднем направлении
и в сторону (латерально или медиально). Таким образом, поворот голени происходит вокруг
передненаружного, передневнутреннего, задненаружного или задневнутреннего дополнитель-
ного центра ротации. При тяжелых степенях многокомпонентной нестабильности центр ро-
тации может перемещаться в зависимости от условий нагрузки и позиции сустава. В ряде
случаев, например после вывиха голени, он расположен атипично.
В соответствии с указанными биомеханическими предпосылками при смещении вперед
и вальгусной девиации голени поворот ее происходит вокруг задненаружного центра рота-
ции. Нестабильность обусловливается недостаточностью механизмов противодействия пато-
логическому смещению голени. В данном случае опа обычно сопряжена с несостоятельнос-
тью передней крестообразной, большеберцовой коллатеральной связки и медиального отдела
капсулы сустава. Нестабильность такого типа называют антеромедиальной.
При смещении голени вперед и варусной ее девиации поворот происходит вокруг зад-
невнутреннего центра ротации. Это соответствует антеролатеральной нестабильности, при ко-
торой отмечается недостаточность механизмов противодействия выдвижению голени, откло-
103
ГЛАВА 6	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВ А
Классификация
повреждений
капсульно-
связочных структур
коленного сустава
нейию и ротации се внутрь - передней крестообразной, малоберцовой коллатеральной связ-
ки, илиотибиального тракта, латерального отдела капсулы сустава и др.
При смещении голени назад и внутрь поворот осуществляется вокруг передненаружного
центра, что соответствует постсромедиальной нестабильности, а при смещении ее назад и на-
ружу — вокрут переднев!гутреянего центра, чго соответствует i юстеролатеральной нестабиль-
ности. Все варианты повышенной смещаемости голени назад, как правило, связаны с несос-
тоятельностью задней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава. Обычно в та-
ких случаях одновременно отмечается перс-разгибание (рскурвация). усиливающееся при на-
грузке на сустав.
При несостоятельности большинства .механизмов стабилизации КС голень смещается в пе-
реднезаднем направлении и отклоняется наружу или внутрь, при этом она поворачивается во-
крут задневнутреннего или задненаружного дополнительного центра ротации. Подобное со-
стояние соответствует передней глобальной нестабильности; задняя крестообразная связка еще
выполняет свою стабилизирующую роль. Если же все пассивные стабилизаторы КС переста-
ют полноценно выполнять свою функцию, ’1'0 развивается тотальная нестабильность.
При многоплоскостных типах нестабильности, для того чтобы четко определить степень
смещения голени в разных направлениях, используют систему специальных тестов. Так, пас-
сивное выдвижение голени вперед при полусогнутой ноге (рекомендуется сгибание около
120°) в пределах 5-10 мм оценивают как I степень смешения (+). до 15 мм — как II (++), бо-
лее 15 мм — как III степень (+++). Аналогичным образом оценивается заднее смещение го-
лени. Для опенки валж7сной| (абдукционный тест) и варусной (аддукционный тест) девиации
голени определяют ее отклонение от оси нижней конечности (в градусах) или расхождение
краев суставных поверхностей пол нагрузкой (в мм) (Сухопосспко В. М., 1977). Имеется мно-
жество тестов, используемых в диагностике нестабильности КС, однако для оценки степени
ее выраженности наиболее существенны смещения голени во фронтальной и сагиттальной
плоскости. Для повышения достоверности тестирования полученные данные следует сравни-
вать с показателями здоровой ноги, что позволяет избежать ложноположительных результа-
тов. например, при гипсрмобилыюсти КС.
Попытки учесть роль активных стабилизаторов КС в классификации нестабильности пред-
принимались неоднократно. Так, Д. Шойлев (1986) выделясь группу повреждений капсульно-
связочного аппарата без потери стабильности, имея в виду компенсацию несостоятельности
пассивных стабилизаторов за счет активных, А. Ф. Краснов и Г. П. Котельников (1990) ввели
понятия «компенсированная»,, «субкомпенсированная» и «декомпенсированная» нестабильность,
используя для определения степени компенсации клинические, рентгенологические, артроско-
пические, электрофизиологические и некоторые другие показатели. Несомненно, это стало
новым шагом в разработке патогенетически обоснованной классификации нестабильности.
Однако в предложенной авторами градации форм не указано их соотношение с различными
типами многоплоскостной нестабильное'] и, не учтена возможность трансформации (в том
числе и целенаправленной) одной формы в другую, спорно утверждение, что при компенси-
рованной форме не наблюдается гоиартроза. Кроме того, избранные авторами для определе-
ния формы нестабильности показатели клинического обследования в ряде случаев вызывают
сомнение. Например, возникновение боли, выявление «разболтанности» сустава, наличие па-
тологической подвижности при резких движениях нельзя отнести к характеристике компен-
сированной формы, так как этот термин предполагает восстановление опорной и локомотор-
ной функции нижней конечност. Мы считаем, что компенсированная форма нестабильнос-
ти сустава — это состояние, когда, как при обычных условиях функционирования, так и при
нагрузках, сочленяющиеся поверхности сохраняют конгруэнтность и нс совершают несвойст-
венных им перемещений.
Для выявления степени утраты или восстановления стабильности КС предложено множе-
ство систем оценки. Нами разработана классификация форм нестабильности но степени ком-
пенсации функции нижней конечности, которая представлена в табл. 16.
104
ГЛАВА 6
К Л И II И К '	i • Д И А Г	II 0 СТИКА*	ЛЕЧЕН И Е
Табл. 16. Формы нестабильности колейного сустава			
Показа гель		Форма нестабилы юст и	
клинического обследования	компенсированная	субкомненсированная	декомпенсированная
Жалобы на неустойчивость в суставе J	Отсутствуют i	J	Появляются периодически	Возникают даже при обычных, нагрузках
Возможность активного устранения пассивно заданного патол! этического смещения голени	Ycrpai [яется полностью	Устраняется частично	Не устраняется
Опороснособность	Не снижена	Не снижена	Снижена
Хромота	От сутствует	Появляется после физической нагрузки	Всегда присутствует в разной степени
Выполнение специальных щигательных заданий (ходьба, бег, прыжки и пр.;	Возможно без ограничений	Ходьба возможна без дополнительных средств стабилизации сустава, ограничена в усложни (ных условиях и на большие расстояния. Бег возможен, но объем нагрузки ограничен. Прыжки возможны, но затруднены (особенно с продвижением на одной больной ноге)	Ходьба без дополни! ельных средств стабилизации сустава (ортезов и др.) затруднена. Ьсг и прыжки невозможны или сильно затруднены
Максимальная сила околосуставных мышц	Нс снижена (5 баллов)	Снижена незначительно (3-4 балла)	Снижена значительно (2,5 балла и менее)
Выносливость околосуставных мышц к продолжительной статической или динамической работе	Не снижена	Снижена, но достаточна для выполнения бытовых I [агрузок	Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено
Жалобы на боли в суставе	Отсутствуют	Возникают периодически после п родолжительпых физических нагрузок или двигательной активности в усложненных условиях в	Л	Могут быть постоянными даже при бытовых нагрузках, периодически усиливаются при небольшой физической нагрузке
Синовит	Может периодически возникать, но купируется самостоятельно	Может периодически возникать, усиливается после нагрузки и самостоятельно обычно не купируется	Может возникать при бытовых нагрузках и самостоятельно не купируется
Классификация
повреждений
капсульно-
связочных структур
коленного сустава
105
ГЛАВА 6
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Классификация
повреждений
капсульно-
связочных структур
коленного сустава
Табл. 17. Классификация нестабильности коленного сустава по типам,
степени выраженности и характеру смещения суставных поверхностей
Тип нестабильности	Степень выраженности	Варианты смещения суставных поверхностей
Простая (одноплоскостная)		А0М1, A0JI1
Сложная (многоплоскостная):		
антеромедиальный вид	I	А1М1, А1М2. А1М0
	П	А1МЗ, А2М1, А2М2, АЗМ1
	III	АЗМЗ, АЗМ2, А2МЗ
антеролатеральный вид	I	А1Л1, А1Л2, А2Л1
	II	А2Л2, А2ЛЗ, АЗЛ2, АЗЛЗ
постеромсдиальный вид	I	ПIМ1, П1 М2. П1 МО, П2М1,1I2M0
	II	П2М2, П2МЗ, П1МЗ, ПЗМ1, ПЗМЗ, ПЗМ2
постеролатералы 1ый вид	I	П1Л1.П1Л0
	II	П2Л2, П2ЛЗ, П2Л1, П1Л2, ШЛЗ, ПЗЛ1, ПЗЛ2. ПЗЛЗ
Комбинированная (многоплоскосгная):
передняя глобальная (сочетание антеромедиальной и антеролатеральной)
атипичная (сочетание с гипермобилыюстыо и пр.)
тот алы [ая
Следует отметить, что в течении патологического процесса могут быть более или менее
продолжительные периоды, когда жалоб на неустойчивость нет или их характер изменяется.
Например, в результате целенаправленной тренировки околосуставных мышц нестабильность
становится не постоянной, а появляется лишь в некоторых позициях или только при утом-
лении, то есть принципиально возможен переход одной формы нестабильности в другую.
Встречается и иной вариант течения процесса, когда компенсированная форма становится
субкомпенсированной или декомпенсированной, например, вследствие гипотрофии мышц
при иммобилизации конечности. В связи с этим да более полной характеристики нестабиль-
ности КС целесообразно выделять нестабильность с прогрессирующим, со стабильным и с ре-
грессирующим течением.
Одна из важнейших характеристик посттравматической нестабильности КС — направление
смещения суставной поверхности голени, то есть тип нестабильности. Здесь мы в целом разде-
ляем взгляды Н. Dejour и]. Hughston, но считаем, что в классификации должны быть более четко
определены степени выраженности сложной (многоплоскостной) нестабильности — как это
представлено в табл. 17.
Кроме того, необходимо учитывать возможность компенсации функции нижней конечно-
сти при различных вариантах сочетания смещений голени во фронтальной и сагиттальной
плоскости.
Деление сложной нестабильности на степени выраженности и виды в основном соответству-
ет объему повреждения капсульно-связочного аппарата и неполноценности тех или иных ак-
тивных стабилизаторов. Для удобства мы обозначили симптом «переднего выдвижного ящика»
буквой А (от латинского anterior), симптом «заднего выдвижного ящика» — буквой П (от латин-
ского posterior), аддукционный тест (варусная девиация) — Л (латеральная), абдукционпый тест
(вальгусная девиация) — М (медиальная). Величина смещения голени представлена цифрой,
стоящей после соответствующей буквы.
При I степени наиболее характерен первый вариант — А1М1, другие нс столь типичны.
Однако при варианте А1М2 выраженность патологической ротации голени мало отличается
от основного варианта А1М1. Кроме того, следует помнить, что пассивная вальгусная девиа-
ция и наружная ротация голени в значительной мере могуч* нивелироваться при активном на-
106
К Л И НИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 6
пряжении мышц. Обычно сочетание А1М2 наблюдается после субтоталыюго удаления задне-
го рога и части тела внутреннего мениска, что сопровождается усилением расслабленности
медиального отдела капсулы КС. Сочетание A IMO отмечается при частичных повреждениях пе-
редней крестообразной связки или се врожденном отсутствии, если нет гипотрофии мышц
и если целы оба мениска и большеберцовая коллатеральная связка.
При П степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерным является вари-
ант А2М2; другие варианты мало отличаются от него по величине наружной ротации голени,
что и позволяет отнести их к той же II степени. Для эаой степени типично значительное
смещение голени вперед. При А1МЗ переднее смещение минимально (+), но выраженная не-
полноценность медиальных стабилизаторов КС и превышающая начальную степень наружная
ротация голени являются основанием для отнесения этого сочетания ко II степени нестабиль-
ности. При АЗМ1 смещение голени вперед очень велико, поэтому’, хотя вальгусная девиация
голени и се наружная ротация выражены незначительно, это сочетание также относится
ко II степени нестабильности. При всех вариантах антеромедиальной нестабильности II сте-
пени отмечается несостоятельность механизмов противодействия смещению голени вперед,
вальгусной ее девиации и наружной ротации. При А1МЗ столь значительный медиальный ком-
понент нестабильности часто бывает обусловлен тотальным удалением внутреннего мениска.
При АЗМ1 обычно имеется полное повреждение или врожденное отсутствие передней крес-
тообразной связки на фоне хорошо сохранившейся функции активных стабилизаторов колена
в сочетании с частичным повреждением пассивных медиальных стабилизаторов (например,
большеберцовой коллатеральной связки) после парциальных резекций внутреннего мениска.
Для III степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант АЗМЗ.
При любой степени выраженности антеромедиальная нестабильность может иметь декомпен-
сированную и субкомпенсированную, а при I—II степени — и компенсированную форму: Од-
нако при разных степенях и разных вариантах смещения возможности для компенсации не-
стабильности неодинаковы. Так, даже очень хорошее состояние мышц при АЗМЗ не даст ком-
пенсации, а вариант А1М1 позволит перевести в А1М0. При АЗМ2 усиленная тренировка
мышц-стабилизаторов колена может уменьшить вальгусную девиацию голени до уровня АЗМ1,
что уже будет соответствовать II степени нестабильности, так как одновременно с медиаль-
ным компонентом уменьшится и наружная ротация голени. Вместе с тем в рассмотренном слу-
чае форма нестабильности КС существенно не изменится — она останется субкомпенсирован-
ной, поскольку активные стабилизаторы могут изменить величину’ смещасмости голени в пре-
делах «+», очень редко «++», что недостаточно для полной компенсации.
При друтих видах сложной (многоплоскостной) нестабильности КС — антеролатсральном,
постеролатеральном, постеромедиальном возможность компенсации за счет активных стаби-
лизаторов меньше. В связи с этим мы считаем достаточным выделить две степени их выра-
женности.
При антеролатеральной нестабильности I степени наиболее благоприятен в плане перс-
пектив компенсации вариант А1Л1. Сочетание А1Л2 обычно наблюдается после удаления на-
ружного мениска, если при этом имеется частичное повреждение передней крестообразной
связки и илиотибиального тракта либо части латерального отдела капсулы сустава. А2Л1 встре-
чается при резкой гипотрофии четырехглавой мышцы. Путем ее целенаправленной трениров-
ки можно добиться перехода в вариант А1Л1. Сделать это в случае А1Л2 значительно слож-
нее. При хорошем состоянии мышц А1Л1 обычно относится к компенсированной форме,
при снижении их функциональных возможностей нестабильность становится субкомпенсиро-
ванпой и переходит в один из двух вариантов: А1Л2 или А2Л1. Декомпенсированные формы
при антеролатеральной нестабильности I степени отмечаются редко.
Компенсированных форм антеролатеральной нестабильности II степени мы не встречали.
Помимо смещения вперед и варусной девиации голени, для нее характерна значительная пато-
логическая внутренняя ротания голени за счет несостоятельности наружного отдела капсулы
сустава, малоберцовой коллатеральной связки, илиотибиального тракта и смещения центра
Классификация
повреждений
капсульно-
связочных структур
коленного сустава
107
ГЛАВА 6
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Классификация
повреждений
капсульно-
связочных структур
коленного сустава
ротации голени кзади (повреждение передней крестообразной связки). Ротационный компо-
нент нестабильности выражен больше всего после удаления менисков, особенно если повреж-
ден дискоидный наружный мениск. Вариант АЗЛЗ практически всегда относится к декомпенси-
рованной форме нестабильности. А2Л2 может быть субкомпенсированным, особенно если ме-
ниски целы. При целенаправленной тренировке мышц возможен переход этого варианта
в А1Л2. труднее перевести его в А2Л1 и крайне сложно — в А1Л1, то есть снизить степень ан-
теролатеральной нестабильности с II до I.
При постеромедиальной нестабильности КС I степени, проявляющейся в вариантах П2М1
и П2М0, иногда встречается рекурвация. При П1М1, П1М2 и П2М1 отмечается патологичес-
кая наружная ротация голени, более выраженная в последних двух случаях, особенно если
вариант П1М2 возник после удаления внутреннего мениска. Декомпенсированной формой
чаще бывает П2М1, особенно при значительной гипотрофии мышц бедра. П1М0 в большин-
стве случаев компенсированная, в остальных — субком пенсированная форма. При це-
ленаправленной тренировке мышц обычно удастся получить компенсированную форму П1М0.
Боковая состав.'1яющая МО наблюдается при хорошем функциональном состоянии мышц.
В этом случае при выпрямленной ноге вальгусной девиации голени в момент нагрузки прак-
тически нет, но при легком сгибании колена опа появляется. Следует отметить, что после уда-
ления внутреннего мениска получить компенсированную форму путем целенаправленной тре-
нировки I никогда не удастся.
При постсромсдиальной нестабильности II степени, кроме заднего смещения и наружного
отклонения голени, выявляется увеличение наружной ротации ее и рекурвация. Ротация наибо-
лее выражена при вариантах П2М2, П2м|, П1МЗ, ПЗМ2 и ПЗМЗ. Рекурвация наибольшая
при ПЗМЗ и ПЗМ2, несколько меньше при П2МЗ и П2М2, еще меньше (по больше, чем при лю-
бом из вариантов I степени) при П1МЗ. Варианты ПЗМЗ и ПЗМ2 практически во всех случаях
относятся к декомпенсированной форме. II2M2 и П2МЗ обычно также бывают декомпенсиро-
ванными, но при упорной тренировке их можно сделать субкомпснсированными. 111 М3 и 113М1
в большинстве случаев субкомпенсированные формы. П1МЗ обычно наблюдается после полного
удаления внутреннего мениска, если одновременно повреждена задняя крестообразная связка,
но задний отдел капсулы цел. а мышцы бедра значительно ослаблены. При ПЗМ1 рекурвация мо-
жет отсугствовать, если движения в суставе после первичной или повторной травмы восста! юв-
лены не полностью — фактически речь идет о посттравматической нестабильности на фоне
сгибательной контрактуры КС. После восстановления подвижности стабильность снижается.
При постеролатеральной нестабильности I степени рекурвации не бывает, а патологическая
внутренняя ротация отмечается только при варианте П1Л1. Обычно это субкомпенсированпая
или компенсированная форма нестабильности имеет множество вариантов. Во всех случаях
присутствует патологическая внутренняя ротания голени и рекурвация. Они наиболее выражены
в варианте ПЗЛЗ. Компенсированных форм при постеролатеральной нестабильности II степе-
ни не бывает, субкомпенсированные наблюдаются при П1Л2 и П2Л1.
В заключение следует отметить, что при резко выраженной гипотрофии мышц, обеспечи-
вающих активную стабилизацию КС, могут возникать клинические формы нестабильности,
очень напоминающие посттравматическую капсульно-связочную. Обычно это различные вари-
анты антеромедиальной нестабильности I или II степени. Нестабильности Ш степени без по-
вреждения капсульно-связочных структур не возникает.
Сложности в определении типа нестабильности возможны, если сочетаются смещения го-
лени в одной плоскости, например, передняя и задняя, наружная и внутренняя. Чаще других
встречаются комбинации передней, наружной и внутренней нестабильности. В подобной ситу-
ации мы рекомендуем определять так называемый ведущий компонент нестабильности, по-
скольку это имеет большое значение для выбора рациональной тактики лечения. Подробнее
об этом будет сказано в ыаве 9-
Глава 7
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТ! РАВМАТИЧЕСКОЙ
НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
7.1.	Общие вопросы оперативного лечения нестабильности
Как уже отмечалось, в настоящее время предложено около 250 различных методов оперативно-
го лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В связи с использова-
нием новых данных в области функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава, совер-
шенствованием инструментария и техники операций, увеличением прочности трансплантатов
и более стабильной их фиксацией, дающей возможность в более ранние сроки и интенсивнее про-
водить реабилитационные мероприятия, результаты лечения этой патологии улучшились.
В этой главе мы попытались систематизировать литературные данные, соотнести их с соб-
ственным клиническим опытом и определить некоторые общие принципы, которыми следует
руководствоваться при выполнении стабилизирующих операций на коленном суставе.
Выбор трансплантата
Как уже указывалось ранее (см. главу 1), трансплантаты, используемые в целях замещения
поврежденных связочных элементов, делятся па аупго-, алло- и синтетические (Hughston J.C.,
1962, O’Donoghue D.H., 1963, Walsh J.J, 1972. Paulos LE. el al, 1987, Indelicato P. el al, 1989, 1990).
Биомеханические свойства трансплантатов определяются: а) прочностными характеристиками,
а именно, конечной прочностью, то есть величиной максимальной нагрузки, при которой он
разрушается: б) структурными свойствами комплексного трансплантата, зависящими от жест-
кости трансплантата и определяющимися кривой деформации нагрузки-, в) материальными
свойствами трансплантата, то есть из какой ткани он состоит, что определяется кривой стресс-
раегяжения ткани, на которую влияют ориентация, организация и тип коллагеновых волокон:
г) скоростью нагрузки, при которой трансплантаты испытывают запредельное растяжение.
Трансплантат, обладающий наибольшей прочностью, является не самым лучшим, так как он
принимает всю нагрузку7 на себя до включения вторичных стабилизаторов.
По нашему мнению, трансплантат не должен быть крайне жестким, поскольку именно это
определяет ci о устойчивость к разрушению. Другое свойство: эластичность обеспечивает толе-
рантность к переменным силовым воздействиям.
Вместе с тем отсутствие достаточной прочности вызывает избыточное растяжение трансплан-
тата, большинство его структур будут1 испытывать более высокие пиковые растяжения, что снижает
способность выполнять стабилизирующую функцию (Woo S.L.Y., Adams D.J., 1990, Ticgcrman V., 1992).
Требования, предъявляемые к прочности трансплантата, достаточно высоки — в среднем это
1700 N. За аналог взяты прочностные характеристики крестообразных связок. На эти показа-
тели значительно влияют многие факторы: возраст, пол, вес, профессиональная деятельность,
спортивная активность пациента и др.
Аутотраггсплант аты
Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используются различные
аутотрансплантаты.
Аутотрансплантаты из порции связки надколенника применяло большое число авторов
109
Миронов Сергей Павлович
Орлецкий Анатолий Корнеевич
Цыкунов Михаил Борисович
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Директор по производству О. М. Бешшпсон
Главный художник Ю. И. Егоров
Технический редактор, компьютерная верстка А Н. Панов
Сдано в набор 19-07.99- Подписано в печать 21.09-99-
Формат бум. 62x94/8- Бумага мелованная.
Печать офсетная. Усл.-псч, л. 28,6. Гарнитура Garamond
Тираж 1000. Заказ 2994-
Предпечатная подготовка
рекламно-издательская фирма «Лесар»
Лицензия ЛР № 065273 от 07.07.1997
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости».
107005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
Jones K.G., 196З, Alm.A., Gillquist J., 1974, Clancy W.G. et al., 1982. Lambert K.L., 1983, Johnson RJ.
et al., 1984, Fried JA, Wcikcr G, et al., 1985. Paterson F.W.N., Trickey E.L., 1986, Arendt E.A. et al., 1989,
O’Brien SJ. et al., 1991, Rackemann S. ct al., 1991, Aglietti P. et al., 1992). другие отдавали предпоч-
тение аутотрансплантатам из сухожилий m. semitendinosus и m. gracilis (Cho К.О., 1975, Puddu G.,
1980, Lipscomb A.B. et al., 1981,1986, Mott H.W., 1983, Gomes J.L.E., Marczyk L.R.S.. 1984, Zaricznyj B.,
1987, Ferretti A. et al., 1989, Sgaglione N.A. et al., 1990,1992). Сравнивая эти две группы аутотранс-
плантатов следует отмстить, что жесткость и соответствующие прочностные характеристики
у аутотрансплантатов из связки надколенника выше, чем у трансплантатов задней группы мышц
бедра. Несмотря на то, что метод фиксации трансплантата связки надколенника жестче, это не
давало большего натяжения трансплантата (Kurosaka М. et al., 1987). Наиболее слабое звено
в трансплантатах сухожилий m. semitendinosus и т. gracilis — это фиксация мягкотканной час-
ти трансплантата к кости. Как результат — более длительный период до начала фуп жциопаль-
1 юго восстановительного лечения.
Ряд авторов сообщат об осложнениях в месте взятия аутотрансплантата из связки надколен-
ника в виде переломов и отрывов (McCarroll J.R., 1983, Bonamo J.J. et al., 1984).
Проблемы, связанные с дегенеративным процессом в пателло-феморалыюм суставе бывают
в обоих случаях (Lipscomb А.В., Anderson A.F., 1986, Zarins В. et al.. 1986, Aglietti P. et al., 1991,1992,
1993). Аналогичные изменения возникают и при использовании аллотрансплантатов из tractus
iliotibialis (Scott W.N. et al. 1985).
Изокинетические исследования показали незначительное снижение силы после взятия
трансплантата m. semitendinosus (Lipscomb А.В. et al., 1982).
При использовании трансплантата из связки надколенника в отдаленном послеопераци-
онном периоде у наших пациентов несколько чаще наблюдался пателло-феморальный артроз.
Это связано с тем, что после забора аутотрансплантата происходит перераспределение дав-
ления в пателло-феморальном сочленении на меньшую площадь контакта, то есть оно возрас-
тает. Лишь в одном случае произошел перелом надколенника при формировании трансплан-
тата из связки надколенника.
Скручивание аутотрансплантатов на 90° по аналогии с нормальной ПКС давало увеличение
прочностных характеристик трансплантата на 30%, однако при перекруте на 180° возрастала воз-
можность его разрушения при значительном увеличении жесткости и снижении эластичности.
При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев
отдается предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% от прочности ПКС.
Необходимо отметить, что на этапах реваскуляризации и реорганизации прочность ауто-
трансплантатов уменьшается. Однако аутотрансплантаты из связки надколенника удовлетворя-
ют всем требованиям даже с учетом этой ситуации (Clancy W.G. et al., 1981, Yoshiya S. et al., 1987).
Толщина взятия аутотрансплантата из связки надколенника имеет определенную зависимость
от его прочностных характеристик. Так, 7 мм толщины центральной порции — 51% прочнос-
ти ПКС; 15 мм толщины центральной порции — 46,6% прочности ПКС; 10 мм центральной
порции — 70% прочности ПКС (Noyes F.R. et al., 1983). Ниже приведены величины прочностных
характеристик различных аутотрансплантатов (по сравнению с нормальной ПКС).
Аутотрансплантат связки надколенника:
а)	центральная часть — 168%;
б)	медиальная часть — 159%;
сухожилие m. semitendinosus — 70%;
сухожилие т. gracilis — 49%;
дистальная часть tractus iliotibialis (18 мм) — 44%;
fascia lata (16 мм) — 36%.
Крайне важна гистологическая картина при использовании аутотрансплантатов в качестве
заместителей повременных связок коленного сустава. Экспериментальные данные на живот-
ных показали, что после реконструкции ПКС наиболее быстро и широко реваскуляризируется
перилигаментарная ткань, которая появляется к одному месяцу после операции и является ос-
110
КЛИНИКА - ДИАГНОСТИКА «ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
ионным источником питания в процессе клеточной пролиферации (Clancy W.G. et al., 1981,
Arnoczky S.P. et al.. 1982, 1985, Shino K. et al., 1984, Kleiner J.B., Drez DJ. et al., 1991, Johnson L.L.,
1993). Мы не согласны в этих исследованиях с тем, что реваскуляризация не требуется для обес-
печения жизнеспособности аутотрансплантата и не имеет отношения к его прочности (McFar-
land E.G. et al., 1986, Kleiner J.B. et al., 1989). Процесс реваскуляризации трансплантата в дальней-
шем повышает его устойчивость к аутолизу, то есть к агрессивному воздействию синовиальной
среды, хотя, безусловно, на начальном этапе его жизнеспособность зависит от синовиальной
диффузии, а не от реваскуляризации.
Внутрисуставное расположение трансплантата характеризуется определенными особенно-
стями течения процесса его адаптации в суставе и называется лигаментизацией. Гистологичес-
кие изменения в аутотрансплантате следующие: архитектура аутотрансплантата с широкой,
грубой, слоистой характеристикой с течением времени замещается на тонкую, узкую, слоис-
тую фактуру. Происходит клеточная трансформация, которая заключается в увеличении цсл-
люлярности от произвольной ориентации фибробластов до продольно ориентированных
волокон овальной формы (Amici D. et al., 1986, Silavaggio VJ., Fu F.H., 1990, Shino K. et al., 1991,
Lane J.G. et al., 1993).
Интересны исследования ряда авторов с использованием биопсийного материала аутотранс-
плантатов в различные сроки посте реконструктивных операций. Сухожилие окружала реактив-
ная фиброзная ткань (Johnson L.L., 1993). В. Zaricznyj (1983) показал, что через семь с полови-
ной лет отмечаются хорошо организованные пучки сухожилия и их целлюлярность, однако не
выявлен процесс реваскуляризации. G. Puddu и Е. Ippolito (1983) отметили продолжение про-
цесса трансформации коллагеновых волокон через шестнадцать месяцев после операции.
О быстрой коллагеновой организации после операции сообщают U. Bosch et al. (1995).
Наиболее исчерпывающим исследованием, подводящим итог всему вышесказанному, явля-
ется работа В. Rougraff (1997), в которой описаны все этапы гистологических изменений пос-
ле реконструктивных операций.
Нормальная гистологическая картина связки надколенника: а) фибробласты; б) коллагено-
вый характер построения; в) отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, ацеллю-
лярные ткани. Данная гистологическая картина схожа с нормальной ПКС.
I этап. Ранние изменения аутотрансплантата (до 2 месяцев после операции): а) неизмен-
ный, нативный, жизнеспособный сегмент связки надколенника; б) ацеллюлярная коллагено-
вая ткань; в) неоваскулярпая сеть; г) гиперцеллюлярные области с большим количеством фиб-
робластов.
II этап. Ремоделирование трансплантата (от 2-х до 12-ти месяцев): а) значительно выражен-
ные фибробласты; б) увеличение метаболической активности среды фибробластов; в) увеличе-
ние неоваскулярности; г) низкий процент зрелого коллагена; д) непрерывные участки ацеллю-
лярности, дегенерации.
III этап. Стадия созревания (от 12 до 36 месяцев): а) снижение количества ядер; б) созревание
коллагена; в) уменьшение васкулярпости.
IV этап. Лигаментозная стадия (более 36 шести месяцев): а) очень небольшие гистологичес-
кие различия в коллагене лигаментарной ткани; б) очень малое число фибробластов; в) нет
формирования новых сосудов.
Таким образом, процесс реадаптации аутотрансплантатов в суставе длительный и включает
определенные во временном аспекте этапы.
Мы, как и многие авторы (Clancy7 W.G. et al., 1982, Shelbourne D.K. et al., 1990, IIoweJ.G., Johnson RJ.
et al., 1991, O’Brien S.J. et al., 1991), отдаем предпочтение аутотрансплантатам из связки надколенни-
ка. так как это удобно при его заборе (один разрез и для забора аутотрансплантата и для внутрико-
стного канала в большеберцовой кости), высокие прочностные характеристики, жесткость фикса-
ции (Kurosaka М. et al., 1987, Fulkerson J.P. et al., 1993), хорошее приживление (кость-кость).
Однако, и об этом надо помнить, трансплантат теряет 50% прочности в процессе ремодели-
рования (Shino К. et al., 1984, Nikolaou Р.К. et al., 1986, Jackson D.W et al., 1987).
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
111
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
Недостатки данного вида аутотрансплантата заключаются в том. что возможны разрывы
невязке надколенника, ограничение движений, слабость четырехглавой мышцы бедра
(Clancy W.G. et al., 1482. Johnson R.J. et aL. 1984. Sachs R.A. et al., 1989, O'Brien SJ. et al., 1991, Ro-
senberg T.D. ct al., 1992, Lephart S.M. et al, 1993, Re L.P. et al., 1993).
В то же время, следует учитывать субъективность оценки многих факторов. Желательно так-
же использовать аутотрансплантат из связки надколенника у пациентов молодого возраста.
Аутотрансплантаты сухожилий m. semitendinosus и пт. gracilis менее популярны, хотя имеются
некоторые преимущества по сравнению с предыдущими типами трансплантатов. Так, минима-
лен операционный разрез для забора трансплантата, меньше осложнений со стороны разгиба-
тельного аппарата коленною сустава (Cho К.О. ct at. 1975, Lipscomb A.B. ct al., 1982, Curtis RJ. et
al., 1985, Zarins B. et al., 1986, Sgaglionc N.A. ct al., 1990).
Однако имеются очевидные недостатки, а именно: меньшая прочность трансплантата, недо-
статочная жесткость фиксации, невозможность проведения быстрого курса функционального
восстановительного лечения (Lipscomb А.В. et al., 1979, 1982). Аутотрансплантаты из tractus
iliotibialis обладают рядом недостатков, а именно: прочностные характеристики составляют 50%
от нормальной ПКС, больший травматичный разрез для забора аутотрансплантата, отсюда
и больший процент плохих отдаленных результатов лечения (Insall J. et al., 1981. Hooper GJ.,
Walton D.L, 1987, Indelicate BA. et al., 1990). В случае антеролаторальной нестабильности исполь-
зование данного вида аутотрансплантатов способствует прогрессирующему увеличению пато-
логического варусного отклонения голени (Noyes F.R. et al., 1983).
Аллотрансплантаты
Наибольшее распространение для пластических целей получили следующие алломатериа-
лы: порция связки надколенника, ахиллово сухожилие, сухожилия m. semitendinosus и т. gracilis,
широкая фасция бедра.
По данным ряда авторов (Shino К, et al., 1984. Curtis R.J. et al., 1985, Arnoczky S.P. et al., 1986,
Nikolaou P.K. ct al., 1986, Jackson D.W. ct al., 1987, Vasseur P.B. et al., 1987), биомеханические, био-
химические и гистологические характеристики алломатериалов схожи с аналогичными данны-
ми аутотрансплантатов. Однако при использовании аллотканей необходимо учитывать другие
более важные свойства — биологические.
Зак, R. Linn el al. (1993) показали увеличение внутрикостного туннеля при аллореконструк-
ции связок по сравнению с аутоматериалами, что может быть связано с отторжением в резуль-
тате иммунной реакции. М. Fahey и Р. Indclicato (1994) также показали увеличение диаметра
внутрикостных туннелей при аллопластичсском способе восстановления ПКС.
J. Rodrigo (1978), F. Langer и A. Gross (1978), G. Fricndlandcr (1983) сообщили о гуморальных
и клеточно-обусловленных иммунных реакциях при использовании аллотрансплантатов.
Р. Vasseur et al. (1987) обнаруживали синовиальные антитела, что ведо к лизису трансплантата.
Е. Thorson et al. (1989) экспериментально показа» аналогичные данные, что регистрировалось
увеличение/и внутрикостных тоннелей по рентгенограммам. Другие авторы не отметили подоб-
ного явления при использовании аналогичных пластических материалов (Webster D.A., Wer-
ner F.W, 1983. Shino К. et а!.. 1984, Curtis R.J. et al., 1985, Arnoczky S.P. et al., 1986, Vasseur P.B. ct al..
1987, Thorson E. ct al.. 1989). По всей видимости, данный феномен связан с этиленоксидом.
который используется для обработки аллотрансплантатов. L. Paulos ct al. (1987), D. Jackson.
G. Windier, T. Simon (1990), T. Roberts et. al (1991) отметили тот факт, что при выраженной им-
мунной реакции происходило лидирование аллотрансплантата.
Однако самой большой проблемой, что значительно сдерживает распространение аллопла-
стичиских методов реконструкции, является риск переноса различных заболеваний.
Так, о возможном переносе вируса СПИД сообщают М. Е. Baratz (1987), В. Е. Buck et al.
(1989, 1990), гепатита — В. Е. Buck ct al. (1990). М. Asselmcier и R. В. Caspar! (1993). Поэтому
разработаны жесткие требования по отбору допоров аллопласт и ческою материала и прин-
ципы его обработки.
112
К Л И Н И К А • Д И А Г Н О С Т I I К А • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 7
Существует значительное количество способов стерилизации аллотрансплантатов (этилен-
оксид, гамма-облучение (Gibbons MJ. et al., 1989). По при этом большинство авторов подчер-
кивают заметное ухудшение свойств и характеристик трансплантатов в результате вышеука-
занных методов стерилизации (Butler D.L. et al., 1987, Paulos L.E. ct al., 1987. France P.E. ct al.,
1988, Gibbons MJ. et al., 1989).
Учитывая все вышеизложенное, в том числе и более медленное заживление в результате
местного отторжения при использовании аллотканей для пластических целей, целесообразно
их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быст-
рой активной реабилитации. В связи с ранее указанными проблемами, а также из-за ряда тех-
нических сложностей мы не применяем пиломатериалы.
Синтетические протезные материалы
Ранее синтетические протезные материалы находили широкое применение в качестве заме-
стителей поврежденных лигаментарных структур.
В настоящее время, несмотря на уменьшение интереса к данному типу пластического
материала, имеется значительное количество сообщений об использовании синтетических
протезов (Alm A, Gillquist J., 1974, Alexander Н. ct al., 1982, 1988. Bolton C.W., Bruch-
manW.R., 1985, Amis A.A. el al., 1987. Collins H.R.. 1988, Daniel D. et al., 1988, Glousman R.
et al., 1988. Fujikawa K., 1988, 1989, Fcrkel R.D. et al., 1989, Pinar IE, Gillquist J., 1989, Dem-
mer P. et al., 1991, Marcacci M. et al., 1991). Однако в большей степени прослеживается
тенденция использования синтетического материала в качестве усиления ауто- и алло-
трансплантатов. Наиболее известные используемые материалы для этих целей — это: Gore-
Tex, Stryker-Meadox, Leads-Keio.
В ЦИТО накоплен значительный опыт использования лавсановых протезов для реконструк-
ции крестообразных связок. Несмотря на то, что синтетические материалы обладают хороши-
ми прочностными характеристиками, нет необходимости в дополнительном разрезе для забора
трансплантата, имеются отрицательные моменты при их использовании. Синтетические про-
тезы являются жесткими, неэластичными, что не прощает любого, даже небольшого смещения
топики проведения внутрикостных туннелей. Возникает либо резорбция костной ткани или
разрыв протеза. С течением времени прогрессирует деформирующий артроз, поскольку в со-
здаваемой жесткой системе значительно возрастает давление на единицу площади суставной по-
верхности артикулирующих костей. Наши данные подтверждают работы ряда исследователей,
где отмечено, что с течением времени может наступать расслабление протеза, которое ведет
к его функциональной недостаточности и рецидиву нестабильности (Bray R.C. et al., 1988, Kar-
zcl R.P. et al.. 1990. Paulos L.E. et al., 1990).
Биохимические исследования последних лет наглядно показали, что при износе протеза его
частицы в большом количестве пребывают в суставной жидкости, способствуя появлению в сус-
таве разрушающих ферментов. Это является причиной рецидивирующего синовита
(Trcntham В.Е. et al., 1978, Wooley D.E. ct al., 1979, Claes L. et al., 1985, Dayer J.M. ct al., 1986, Paster-
nak R.D. et al., Baratz M.E., 1987, 1986, Evans C.H. et al., 1987, Seedhom B.B., 1988).
Отмечен также увеличение числа инфекционных осложнений после использования син-
тетических протезных материалов. В связи с этим, по нашему мнению, использование нсинер-
тных синтетических материалов возможно только в целях укрепления ауто- и аллотрансплан-
татов, когда протезный материал помещается внутрь ауто- или аллотканей и нс контактиру-
ет с внутрисуставными синовиальными структурами.
Проведение трансплантатов, топическое расположение
внутрикостных туннелей при реконструкции крестообразных связок
Дня детального рассмотрения данного вопроса необходимо более подробно остановиться
на концепции изомегричности в работе крестообразных связок, поскольку это влияет на выбор
места проведения внутрикостных каналов.
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
113
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
Следует подчеркнуть, что понятие изометричности относительно, поскольку’ при различных
углах сгибания в коленном суставе всегда имеется напряжение определенных волокон кресто-
образных связок, отвечающих за стабилизирующий эффект в этом диапазоне движения. По-
скольку воссоздать точную анатомию крестообразных связок па данном этапе развития науки
не представляется возможным, то, очевидно, нужно выполнить одно из важнейших условий в их
работе — максимально точно приблизиться к соблюдению принципа минимальности измене-
ний расстояния между бедренным и большеберцовым прикреплением этих связок при всех
углах сгибания голени. Это в свою очередь является профилактикой их псрерастяжения и спо-
собствует хорошей регенерации трансплантата, правильной кинематике.
При флексии-экстензии расстояние между бедренным и большеберцовым креплением
трансплантата не должно увеличиваться более, чем на 2 мм. Этого можно добиться за счет эла-
стичности трансплантата (Grood E.S. el al., 1989, Friederich N.F. ct al., 1990. Funahashi T.T. et al., 1993,
Petermann J. et al., 1994).
При реконструкции ПКС большое значение имеет положение бедренного туннеля, особен-
но место его дистального входа на латеральном мыщелке (Gely Р. ct al., 1984. Lewis J.L, Lew W.D.,
Schmidt J., 1988, Sidles J.A. et al., 1988, Bylski-Austrow D.I. ct al., 1990, Markolf K.L. el al., 1990, Col-
ville M.R. et al., 1993).
R. Burks, D. Daniel, G. Losse (1984) отмстили случаи повреждения трансплантата на конце бед-
ренного туннеля в эксперименте на трупах. Р. Gely et al. (1984) использовали трехмерную ана-
томическую топологию коленного сустава и его кинематическую модель для определения тор-
сии трансплантата ПКС при сгибании в суставе и показали что торсия, варусное и вальгусное
отклонение голени зависят от расположения бедренною туннеля.
W.C. Clancy et al. (1982) рекомендовали формировать бедренный туннель кзади, а тиби-
альный кпереди и медиальнее. Это связано с тем, что расположение бедренного туннеля
несколько кпереди ведет к натяжению трансплантата при сгибании и ограничению движе-
ний, если он располагается слишком кзади, то возникает его расслабление и функциональ-
ная неполноценность. То есть, оптимальное местоположение бедренного туннеля является
соединением крыши межмыщелковой ямки и латеральной стенки наружного мыщелка бед-
ра; для правого коленного сустава — это па одиннадцати часах расположения, для левого —
ориентация иа тринадцать часов (Hoogland Т. Hi Псп В., 1984, Odensten М., Gillqiust J., 1985,
HefzyM.S., 1989).
Трансплантат не должен ущемляться в области латерального мыщелка бедра и в межмы-
щелковом возвышении. Этот этап мы в обязательном порядке контролируем артроскопичес-
ки при различных утл ах сгибания в суставе на заключительном этапе оперативного вмеша-
тельства.
Для ЗКС бедренная изометрическая точка лежит на границе между внутренней стенкой ме-
диального бедренного мыщелка и крышей межмыщелковой ямки. Дчя тибиального туннеля вся
задняя межмыщелковая площадка большеберцовой кости — благоприятная изометрическая зона
(Grood E.S. et ai., 1989, Friederich N.E et al., 1990, Funahashi T.T. et al., 1993).
Феморальная изометрическая зона для ЗКС располагается во внутренней стенке медиального
бедренного мыщелка в точке, находящейся на линии, проведенной в заднем направлении от пе-
реднего края покрытой хрящом кости в одной ее трети. Поэтому важна правильная передне-
задняя ориентация канала в бедренной кости, в то время как проксимально — дистальное при-
крепление на мыщелке бедра может быть различным (Trus Р. et al.. 1994).
Фи ксация трансплантатов
Данный вопрос очень важен по следующим причинам. Во-первых, достаточно прочная
фиксация трансплантата при реконструктивных операциях не даст его расслабления, а значит
не приводит к его функциональной неполноценности. Во-вторых, при надежной фиксации
можно рано начинать проведение интенсивной реабилитационной программы, что крайне
важно для таких пациентов, как спортсмены, артисты цирка и балета.
114
К Л И Н И К А • Д И А Г Н О С Т И К А • Л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 7
Поскольку наиболее распространенными являются аутопластические реконструктивные
операции на коленном суставе, то и наше рассмотрение способов фиксации целесообразно
начать с фиксации аутотрансплантатов из связки надколенника и сухожилий m. semitendinosus
и т. gracilis.
На рисунке 49 а, б. в, г представлено четыре варианта крепления аутотрансплантатов из связ-
ки надколенника:
а)	два костных фрагмента трансплантата фиксированы внутриканально двумя винтами
Kurosaka;
б)	костные части аутотрансплантата прошиваются нитями и фиксируются к кости двумя
бикортикальными винтами;
в)	при использовании несквозного канала в наружном мыщелке бедра фиксация аутотран-
сплантата осуществляется одним винтом Kurosaka из сустава и одним бикортикальным винтом
на большеберцовой кости:
г)	при прошивании костной части специальными швами возможна фиксация и двумя вин-
тами Kurosaka внутриканальной костной части и петли от нитей фиксируются двумя бикорти-
кальными винтами (Steiner М.Е. et al., 1994).
Необходимо отмерить, что если не совпадают направление костного туннеля и угол на-
клона трансплантата, образуется угол вхождения трансплантата в кость, который способ-
ствует возникновению стрессового силового воздействия, направленного на разрыв (But-
ler D.L. et al., 1980, Burks R. et aL, 1984, Henning C.E., Lynch M.A.. Glick K.R. Jr., 1985, Mar-
kolf K.L. ct aL, 1990).
Авторы подчеркивают, что использование запирающих винтов Kurosaka является наилучшей
фиксацией. Использование швов (петля) дает менее жесткую фиксацию трансплантатов (Da-
niel D.M. ct al, 1990. Reznick A.M., Davis J.L, Daniel D.M., 1990. Ivey M, Ij F, 1991).
При фиксации из сустава одним винтом Kurosaka прочность достаточна, но жесткость зна-
чительно меньше.
Следует отметить, что у фиксации интерферентными винтами есть и недостатки. Так, 30%
прочности фиксации теряется, если при неправильной фиксации отклоняется винт. В двух слу-
Оперативные
методы лечения
хронической
посггравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
Рис. 79
Варианты фиксации
аутотрансплантата
из связки надколенника
по М.Е. Steiner
115
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
Рис. 50.
Варианты фиксации
аутотрансплантата
из сухожилия
т. semitendinosus
по MB. Steiner
чаях фиксации винтом Kurosaka из сустава мы встретились со значительными трудностями
через один год после операции при их удалении. Из-за развития фиброзной ткани и разра-
стания костной ткани в области винта производилась травматичная трепанация в облает бед-
ренного канала с опасностью повреждения аутотрансплантата.
Другим важным моментом является то, что при подобном способе фиксации выполняется
одноствольный канал в большеберцовой и бедренной кости, поэтому здесь несколько сложнее
ориентировать любые виды необходимого отклонения слепого бедренного канала при его
выполнении. Крайне важно при определении изомстричпой зоны на внутренней поверхности
наружного мыщелка бедренной кости соблюдать угол сгибания.
Сравним далее способы фиксации аутотрансплантатов из сухожилия m. semitendinosus
и m. gracilis. При использовании подобных трансплантатов отсутс твуют костные фрагменты
на концах (рис. 50):
а)	свободный аутотрансплантат из сухожилия m. semitendinosus со швами и фиксацией двумя
бикортикальными винтами;
б)	двойной аналогичный аутотрансплантат и такая же система его фиксации к кости;
в)	остается дистальное прикрепление при достаточной длине аутотрансплантата и два винта
крепления к бедренной косги:
г)	двойной аутотрансплантат и фиксация одним винтом в большеберцовой кости и два винта
в бедренной кости.
Наиболее надежная фиксация достигается при использовании сдвоенного аутотрансплан-
тата с прокладкой и фиксацией двулмя винтами. При остальных типах фиксации может про-
исходить либо разрыв, либо значительное натяжение трансплантата с последующим ограни-
чением движений в суставе. Метод прокладок несколько лучше, чем прошивание аутотранс-
плантатов.
Таким образом, при использовании аутотрансплантатов из связки надколенника .лучшим
способом фиксации его является применение винтов Kurosaka. В случае реконструкции с по-
мощью сухожилия m. semitendinosus и т. gracilis необходимо сдваивание сухожилий и исполь-
зование прокладок и винтов при фиксации. Способы фиксации синтетического протезного ма-
116
КЛИН И К А
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
териала незначительно отличаются от таковых при ауто- и аллотрансплантации (Amis А.А. el al.,
1987. Kurosaka M, Yoshiya S, AndrishJ.T, 1987, Yoshiya S. ci al., 1987, Duncan K.H, Wheeler D.K, 1990,
Good L. el al, 1990).
На рис. 51 представлено четыре типа фиксации синтетических протезов:
а)	одним ВИНТОМ;
б)	двумя винтами — техника пряжки ремня;
в)	Z-образпая техника;
г)	LFD-техйика.
С точки зрения надежности наилучшей является LF D-методика (Letsch R, 1994).
Необходимые условия внутрисуставной стабилизации сусгава
Оперативные
методы лечения
хронической
пос ггравматической
нестабильности
коленного сустава
Общие вопросы
оперативного лечения
нестабильности
На основании анализа литературных данных, а также собственного клинического опы-
та, нами были сформулированы условия, необходимые для успешного проведения внут-
рисуставных стабилизирующих операций при передней и задней нестабильности колен-
ного сутана.
1.	Использование различного вида трансплантатов (ауто-. алло-, синтетические) с достаточно
высокими прочностными характеристиками. Здесь необходимо учитывать и потерю определен-
ного процента жесткости трансплантата в процессе адаптации в суставе, различных способов
стерилизации и так далее.
2.	Соблюдение изомстричности при выполнении внутрикостных туннелей, совпадающих
с местами анатомического прикрепления нормальных крестообразных связок. Безусловно, до-
стичь полной изомстричности невозможно (так же, как и нет абсолютно изометричных во-
локон данных связок). Однако стримиться к этому надо во избежание разрушения трансплан-
тата, ограничения движений в суставе и других осложнений.
3.	Жесткая фиксация трансплантатов для достижения функциональной состоятельности
последних. Это достигается различными способами, разработанными в последнее время. Наи-
более предпочтительные — это интерферентные и бикортикальные винты. Окончательная
фиксация трансплантата производится при полной экстензии.
Рис. 51-
Схемы фиксации
синтетических
протезных материалов
117
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
4.	Соответствие размеров трансплантата размерам внутрикостных туннелей в бедренной
и большеберцовой кости (диаметр внутрикостного туннеля на 1 мм больше диаметра транс-
плантата).
5.	Выполнение этих условий позволяет провести активную программу функционального
восстановительного лечения в ранние сроки после операции.
В заключение хотелось бы добавить следующее. По нашему мнению, нет необходимости
в обязательном инструментальном натяжении трансплантата. Использование артроскопичес-
кого контроля при всех углах сгибания в коленном суставе позволяет контролировать ману-
альное натяжение трансплантата и надежно фиксировать его.
Мы считаем, что нет необходимости в проведении значительных по объему пассивных дви-
жений в ближайшем послеоперационном периоде, поскольку и капсульно-лигаментарные
структуры, и активно-динамический стабилизирующий комплекс должны пройти этапы пере-
стройки в новых условиях функционирования. Это же относится к ауто- и аллотранспланта-
там, чао уже отмечено ранее.
7.2. Оперативные методы лечения хронической нестабильности
Оперативные методы лечения передней нестабильности
Сроки, в которые наступает процесс нестабильности после первичного травматического
повреждения ПКС. остаются дискуссионными. Одни авторы считают, что три недели достаточно
для развития хронической нестабильности, другие указывают на большее время. По-видимому,
этот вопрос остается предметом сомнений по одной весьма важной причине. Каждый индиви-
дуум обладает только ему присущими компенсаторными возможностями. Безусловно, учитыва-
ются такие факторы как: возраст, пол, степень спортивной активности, вес, развитие мышечной
системы, сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, врожденная гипермо-
бильность суставов и так далее. Для хронической посттравматической нестабильности колен-
ного сустава характерно вовлечение в патологический процесс ранее не поврежденных капсуль-
но-лигаментарных структур (мениски, хрящ), ослабление активно-динамических стабилизиру-
ющих структур (гипотрофия мышц). Это естественное течение процесса нестабильности,
так называемое — прогрессивное. Однако под воздействием лечебных факторов возможен и об-
ратный процесс, что достигается консервативными и оперативными методами.
Большое значение мы придаем сохранению менисков, как важных стабилизаторов коленно-
го сустава, поскольку7 производимые менискэктомии и недостаточность связочных элементов
приводят к развитию дегенеративных изменений в суставе (Lynch М.А. et al., 1983, Warren R.F.,
Levy I.M., 1983, Miller D.B., 1988. Rye R.K, Dunbar W.H., 1988). Однако нет единства в тактике опе-
ративного лечения при повреждениях менисков и ПКС.
Мы не согласны с мнением ряда авторов (Miller D.B., 1988, Rye R.K., Dunbar W.H., 1988), которые
производят сшивание поврежденной части мениска без стабилизации сустава. Наш клинический
Рис. 52.
а — оценка тонуса ПКС
с помощью
артроскопического крючка;
б — артроскопический шов
при патам отрыве ПКС
от бедренной кости
118
К Л И II И К А
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
опыт показывает, что остающаяся избыточная подвижность (переднезадняя трансляция) постоянно
травмирует сшитую часть мениска, значительно затрудняя процесс регенерации. Обязательно
при сшивании мениска следует производить и стабилизацию коленного сустава.
Единственным исключением из этого правила мы считаем желание самого пациента, отка-
зывающегося от большой стабилизирующей операции на суставе. Однако на это можно согла-
ситься только в том случае, если возможно поддержание субкомпенсации, то есть при II степе-
ни нестабильности, сидячем образе жизни, в возрасте пациента более 40 лет, наличии в анам-
незе всего 1-2 эпизодов подкашивания колена, отсутствии выраженного гонартроза.
Важным моментом является и вопрос об иссечении культи связки. Так, отдельные авторы
отмечают целесообразность данной процедуры, поскольку оставшаяся часть может мигриро-
вать в суставную щель, вызывая боль, блокаду и ограничивая тем самым разгибание голени
(Dandy DJ. et al., 1982, Fowler P.J., Regan W.D., 1987). Однако мы крайне сдержанно относимся
к данной оперативной процедуре. Это связано с тем, что, по нашим наблюдениям, при пар-
циальном разрыве ПКС она может рубцеваться и подпаиваться к ЗКС, ограничивая, пусть час-
тично, переднее смещение голени. Поэтому мы всегда проводим тщательный артроскопичес-
кий контроль с одновременной проверкой симптома «переднего выдвижного ящика» и паль-
паторной оценкой тонуса оставшейся части ПКС с помощью артроскопического крючка,
по возможности, ее сохраняя (рис. 52).
После проведения артроскопической диагностики, если необходимы артроскопические
оперативные манипуляции, далее должна следовать четкая хронология этапов оперативной
стабилизации коленного сустава.
1,	Производится оценка (объективное тестирование на КТ-1000) степени и варианта неста-
бильности в сравнении со здоровой ногой (аналогичное тестирование производится и после
опера ции).
2,	Забор аутотрансплантата из связки надколенника — не более 40% от ширины связки.
3.	Подготовка аутотрансплантата осуществляется с одновременным выполнением других
элементов для укорачивания времени операции.
4.	Артроскопическая пластика межмыщелковой ямки.
5-	Подготовка тибиального туннеля.
6.	Подготовка бедренного туннеля.
7.	Имплантация аутотрансплантата, его фиксация.
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
8.	Оценка степени стабильности и артро-
скопический контроль изометричного распо-
ложения внутрисуставной части аутотранс-
плантата.
9.	Ушивание раны, гемостаз, дренирование.
Костные фрагменты аутотрансплантата
лучше забирать цилиндрической формы, так
как такой аутотрансплантат легко установить
во внутрикостных туннелях, которые хорошо
заполняются при адаптации к интерферент-
ным винтам.
Отсечение аутотрансплантата производит-
ся сначала от бугристости большеберцовой
кости.
Диамегр внутрикостных туннелей должен
быть на 1 мм больше поперечника трансплан-
тата. Для удобства визуального контроля мес-
тоположения костной части трансплантата
в суставе ее переход в сухожильную часть мар-
кируется синим цветом.
Рис. 53.
Схема формирования
аутотрансплантата
из связки надколенника
119
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Выход тибиального туннеля определяется по остатку ПКС на большеберцовой поверхнос-
ти, если таковой нет, то несколько кпереди от межмыщелкового возвышения.
Ни в коем случае нельзя значительно смещать туннель кпереди, что приведет к ограничению
разгибания и раннему разрушению аутотрансплантата. Необходимо также определять как об-
щую длину аутотрансплантата, так и внутрисуставную его часть в соответствии с длиной внут-
рикостных туннелей. В противном случае в результате ошибки костная часть трансплантата
может выступать из канала, что не позволит использовать интерферентный винт. Важно с по-
мощью специального инструментария определить наиболее заднее положение бедренного
канала без разрушения задней стенки наружного мыщелка бедренной кости. На окончательном
этапе фиксации производится несколько циклических движений в суставе под артроскопи-
ческим контролем для исключения импинджсмент-синдрома.
Остановимся подробнее на двух оперативных методиках передней стабилизации, которые
наиболее часто применяются в нашей практике.
Передняя статическая стабилизация
свободным аутотрансплантатом из связки надколенника
После артроскопической диагностики из двух стандартных доступов и выполнения опера-
тивных артроскопических манипуляций (при сопутствующей внутрисуставной патологии из не-
большого разреза в области связки надколенника (5-6 см) с достаточно хорошей отсепаровкой
подкожной клетчатки для большей мобильности кожи производится забор аутотрансплантата
из связки надколенника. Затем с помощью специального заборника (возможно и без него) от-
деляется мягкотканная часть трансплантата. Ширина его колеблется в зависимости от размера
самой связки (примерно 40%) и составляет около 8-9 мм. Далее с помощью резекционной пилы
(можно использовать обыкновенное долото) из надколенника выделяется проксимальная кост-
ная часть аутотрансплантата длиной 20 мм (рис. 53).
Аналогичный костный фрагмент забирается от бугристости большеберцовой кости дли-
ной 25 мм. Далее аутотрансплантат подготавливается, то есть сглаживаются костные фрагмен-
ты, и прошивается специальной проволокой или нитями, которые в дальнейшем использу-
ются как проводники (тянка). Для этого в костном фрагменте просверливаются тонкие от-
верстия. в которые вводятся либо нити, либо проволока. На рисунке 54 представлены раз-
меры и форма аутотрансплантата.
Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяется оптимальное (изометричес-
кое) положение тибиального туннеля. Для этого используется специальная стереоскопическая
система, но можно просто провести спицы и использовать полое сверло. Туннель центрируют
ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС, а при ее отсутствии на область сразу пе-
ред бугорками межмыщелкового возвышения (рис. 55).
Диаметр его меняется в зависимости от размера аутотрансплантата (на 1 мм больше диамет-
ра трансплантата). Последовательно, сначала минимальным, а потом максимальным диаметром
сверла выполняется внутрикостный туннель.
Сустав обильно промывается для удаления
костной стружки (рис. 56).
Затем из небольшого разреза (4-5 см)
по наружной поверхности наружного мыщел-
Рис. 54.
Размеры и форма
аупютрансппантата
из связки надколенника
120
К Л И Н И К A • Д И А Г I I О С Т И К А • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 7
ка бедренной кости также производится установка стереоскопической системы накостно (мож-
но использовать обыкновенную спицу с направителем для полого сверла). Выход бедренного
туннеля должен располагается на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного
мыщелка бедренной кости (над верхушкой) (рис. 57).
При выполнении этого этапа операции сустав также обильно, под давлением промывается.
С помощью шейвера (мягкотканный, агрессивный или бур) производится шлифовка (сглажи-
вание) костной поверхности у входных отверстий внутрикостных туннелей в большеберцовой
и бедренной кости (рис. 58).
Затем аутотрансплантат протаскивается через бедренный и большеберцовый туннель так,
чтобы большая костная часть аутотрансплантата хорошо заклинилась во внутрикостном бедрен-
ном канале. Артроскопический контроль необходим для того, чтобы убедиться, что костные
части трансплантатов полностью погрузились в каналы. При выходе из большеберцового канала
визуально определяется костный конец трансплантата. Затем одним интерферентным винтом,
введенным по тонкой спице, проведенной рядом с костной частью трансплантата в бедренный
канал, производится заклинивание трансплантата на всем его протяжении. Важно, чтобы винт
нс смещал внутрикостную часть трансплантата внутрь канала (рис. 59).
Затем производится мануальное натяжение аутотрансплантата за проволочную петлю в ди-
стальной его части, артроскопическим крючком пальпаторно оценивается натяжение транс-
плантата и для определения контакта трансплантата с костными внутрисуставными структурами
производится несколько циклов сгибания и разгибания (рис. 60).
Затем вторым интерферентным винтом блокируют дистальную костную часть трансплантата
в большеберцовом туннеле, если такого соприкосновения нет (рис. 61).
Если же при каком-либо угле сгибания в суставе имеется прилегание аутотрансплантата
к кости, то производят выборку (резекция) ткани в данном месте, что в дальнейшем будет пре-
дохранять его от разрушения.
При использовании проволоки на выходе из большеберцового туннеля она скусывается.
Проводится тщательный гемостаз, промывание сустава. В настоящее время проволока ис-
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Рис. 55-
Схема формирования
большеберцового
внутрикостного туннеля
Рис. 56.
Формирование
большеберцового туннеля
по направляющей спице
121
ГЛАВА 7	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
пользуется только при применении бикортикальных винтов. Раны ушиваются наглухо. Сус-
тав дренируется в течение 24 часов. После операции на сустав накладывается холодовая
система, что значительно снижает число таких осложнений, как параартикулярный отек
и выпот в суставе.
Во время операции на этапах забора аутотрансплантата и выполнения внутрикостных
туннелей используется компрессирующая манжета, накладываемая на среднюю треть бедра
с контролем давления. Максимальное время ее использования составляет не более 40 ми-
нут, затем, если необходимо продолжать компрессию, она снимается на 5-10 минут и на-
кладывается повторно. Фиксация нижней конечности осуществлялась в шине с объемом дви-
жения 155-180°.
Описанная операция — статическая стабилизация — удовлетворяет одному из условий на-
шей концепции — создание протеза, предохраняющего избыточное смещение голени относи-
тельно бедра.
Вероятно читателям будет интересен ретроспективный анализ стабилизирующих операций
на коленном суставе при повреждении его капсульно-связочного аппарата, которые в течение
нескольких десятилетий проводились в нашей клинике. В различные периоды приоритетными
становились то одни, то другие методы операции в зависимости от наличия пластического
материала, отработанной оперативной техники и др.
Так, после длительного периода применения лавсана для пластики крестообразных связок
мы перешли к использованию аутоматериалов по вполне понятным причинам.
Первые статические оперативные стабилизации коленного сустава мы выполняли по мето-
ду К. Jones (1963). Сущность метода заключается в использовании несвободного аутотрансплан-
тата из порции связки надколенника с проксимальным отсечением от надколенника и сухо-
жильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Проводились также два внутрикостных ка-
нала: в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости. Окончательная фикса-
ция трансплантата осуществлялась с помощью нитей по наружной поверхности наружного мы-
щелка бедренной кости. Однако в процессе клинических наблюдений за пациентами нами был
отмечен значительный процент ограничения сгибания в коленном суставе в ближайшем и от-
Рис. 57.
Формирование бедренного
внутрикостного туннеля
а — схема при сквозном
канале;
б — артроскопический вид;
в — схема при фиксации
из сустава
даленном послеоперационных периодах. Анали-
зируя данное осложнение, мы пришли к выводу,
что создание крайне жесткой, неэластичной сис-
темы стабилизации, где в дистальном отделе от-
сутствует элемент некоторой расслабленности
(примерно 2 мм на растяжение), предопределяет
ограничение сгибания в суставе, возрастание дав-
ления на артикулирующие поверхности и быст-
рое прогрессирование деформирующего артроза
коленного сустава.
I Рис. 57в
122
КЛИНИКА*ДИАГНОСТИКА*ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
К этим же осложнениям приводила нехватка длины аутотрансплантата при выполнении опе-
ративного вмешательства за счет потери длины аутотрансплантата из-за необходимости про-
ведения внутрикостного туннеля в большеберцовой кости, рядом с местом забора аутотранс-
плантата.
Поэтому мы перешли к использованию свободного аутотрансплантата, жесткая фиксация
которого сочетается с определенным элементом эластичности системы кость-аутотранс-
плантат-кость.
Далее. На начальном этапе использования свободных аутотрансплантатов из связки над-
коленника мы применяли прошивание двух костных фрагментов проволокой и окончатель-
ная фиксация осуществлялась с помощью проволочной петли и двуск бикортикальных винтов.
С течением времени для уменьшения травматичности оперативных манипуляций мы стали за-
бирать костную часть аутотрансплантата от бугристости большеберцовой кости треугольной
формы с размерами, превышающими диаметр бедренного туннеля в полтора раза. Это позво-
лило при достаточной длине трансплантата заклинивать данный костный фрагмент на вхо-
де во внутрикостный туннель в наружном мыщелке бедра, не используя дополнительно про-
волочную петлю и бикортикальный винт для окончательной фиксации.
Затем для укрепления (усиления) аутотрансплантата мы стали в него вшивать лавсановую
ленту; предполагая, что в случае аутолиза аутотрансплантата, останется лавсановый протез, огра-
ничивающий патологическую переднюю трансляцию голени относительно бедра. С другой
стороны, в период адаптации аутотрансплантата в суставе, когда снижаются его прочностные
характеристики, лавсановая лента берет на себя основную нагрузку при стрессовом силовом
воздействии, предохраняя трансплантат от разрушения.
Однако позднее, при выполнении контрольных артроскопий для удаления фиксирующих
винтов после стабилизирующих операций на коленном суставе, через год и более мы обнару-
жили в шести случаях разорванную лавсановую ленту и трансплантат (рис 62).
Анализ данных осложнений привел нас к следующим выводам. Очевидно, аутоагрессия
синовиальной жидкости усиливалась из-за наличия лавсановой ленты, способствуя более бы-
строму лизису трансплантата. С другой стороны, лавсановая лента менее эластична (выфе
коэффициент жесткости) по сравнению с аутотканью, что приводит ее к разрыву даже
при незначительном несоблюдении принципа изомстричности в выполнении внутрикост-
ных туннелей.
Ранее мы не придавали большой значимости очередности натяжения и фиксации лавсано-
вой ленты и аутотрансплантата, что также способствовало разрушению аутотканей под воздей-
ствием неэластичной ткани.
оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
И, наконец, зачем увеличивать прочность аутотрансплантата, если она и так превышает
аналогичные характеристики крестообразных связок?
Поэтому7 в настоящее время мы не используем лавсановую ленту в качестве усиления ауто-
трансплантатов, равно как и другие синтетические протезные материалы.
Очевидно, с этим связано значительное умень-
шение количества послеоперационных выпотов
в суставе в ближайшем и отдаленном послеопераци-
онных периодах.
Все вышесказанное подтверждает наш личный
клинический опыт, и мы надеемся, что в дальнейшем
это поможет многим нашим коллегам избежать ана-
логичных осложнений и ошибок
Передняя активно-динамическая стабилизация
В 1985 году нами была предложена передняя
активно-динамическая стабилизация коленного сус-
тава с использованием несвободного аутотране-
Рис. 58.
Шейвирование входа
внутрикостного туннеля
123
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
плантата из связки надколенника. Прототипом предложенной методики послужила работа
R. Augustine (1956), который в целях восстановления ЗКС применил несвободный аутотранс-
плантат из связки надколенника, основываясь на синергизме четырехглавой мышцы бедра и
ЗКС. Однако из шести операций было получено четыре неудовлетворительных результата ле-
чения Тщательно проанализировав причины неудач мы пришли к выводу о том, что с точки
зрения биомеханики данное предложение ошибочно. Так, аутотрансплантат при задней ста-
билизации проводился в переднюю ямку межмыщелкового возвышения, и стабилизирующий
эффект из-за этого был крайне мал. В связи с этим данный метод претерпел существенные из-
менения. которые позволили успешно применять его в клиническом практике.
Разработка данного типа стабилизирующих операций на коленном суставе началась еще
в 1984 году и совершенствование продолжается постоянно до настоящего времени. Основным
принципом подобных операций является усиление активно-динамического механизма стаби-
лизации за счет структурных перестроек с целью усиления действия на сустав мышечного
компонента. Естественно, что для этого используются несвободные аутотрансплантаты, то есть
имеющие непосредственную связь с мышцами и полностью от них зависящие
Сущность нашего предложения заключается в следующем. После артроскопической ре-
визии сустава и проведения необходимых оперативных манипуляций по поводу повреж-
дения менисков, внутрисуставных тел и др. производится небольшой разрез в области
связки надколенника для забора аутотрансплантата из медиальной трети связки надколен-
ника (рис. 63).
Ранее все этапы производились после артротомии, однако в последнее время все внутрису-
ставные стабилизирующие операции производятся с использованием артроскопической техни-
ки. Аутотрансплантат формируется из блока тканей: связки надколенника, фиброзной капсулы
сустава, сухожильного растяжения надколенника. На дистальном конце трансплантата с по-
мощью долота выкраивается костный фрагмент
Во внутрикостной части аутотрансплантата с помощью тонкой спицы просверливаются три
отверстия, куда вводится тонкая проволока сплетенная в виде косички (рис. 64).
Затем с помощью стереоскопической системы в проксимально-медиальном отделе боль-
шеберцовой кости формируется внутрикостный тоннель диаметром 8-9 мм (в зависимости
от размеров аутотрансплантата) с выходом его в переднюю ямку межмыщелкового возвыше-
ния. Аутотрансплантат под артроскопическим контролем проводится через поднадколенни-
ковое жировое тело в полость сустава и через внутрикостный канал выводится на передне-
медиальную поверхность большеберцовой кости. Окончательная фиксация осуществляется
при разгибании, максимальном натяжении и под артроскопическим контролем с помощью
интерферентного или бикортикального винта. Послеоперационные раны ушиваются наглу-
хо с предварительным гемостазом. Сустав дренируется в течение 24 часов. Выходное отвер-
стие помещается несколько ниже, чем при задней активно-динамической стабилизации
для того, чтобы костная часть трансплантата не выходила за пределы внутрикостного тоннеля.
Рис. 59-
Фиксация трансплантата
в бедренной кости:
а — из наружного доступа
винтам Kurosaka;
б — из сустава (схема);
124
КЛИН И К А • Д И А ГНОСТИК А ‘ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
На сустав накладывается специальная холодовая система. Иммобилизация осуществляется
в брейсе (функциональный ортез или шина) при сохранении амплитуды движений в пре-
делах от 180 до 150°.
Анализ распределения сил в сагиттальной плоскости показывает следующее:
1)	определяющей является сила четырехглавой мышцы бедра;
2)	направление вектора силы четырехглавой мышцы зависит не столько от утла сгибания,
сколько от угла S, образованного связкой надколенника и осью бедра;
3)	сила Р — стабилизирующая на уровне надколенника;
4)	сила Т — стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости.
При уменьшении угла S. силы Р и Т увеличиваются, то есть при сгибании возрастает их ста-
билизирующий эффект который не имеет большого значения при полном разгибании в колен-
ном суставе.
Биомеханическая сущность нашего предложения при передней стабилизации состоит
в следующем (рис. 65):
—	при передней нестабильности увеличение утла S ведет к уменьшению силы Р (стабилизатор
на уровне бедра):
—	сила Т этому противостоит но ее оказывается недостаточно для удержания сочленяющих-
ся поверхностей друг относительно друта.
В результате проведенного оперативного вмешательства происходит трансформация стаби-
лизирующих сил в следующем порядке.
1.	Напряжение четырехглавой мышцы бедра передается на аутотрансплантат, что ведет
при начальных углах сгибания к смещению большеберцовой кости с силой Б кпереди до до-
стижения момента, когда надколенник займет вертикальную позицию над бугристостью боль-
шеберцовой кости. Условно говоря, порция задает голени «передний выдвижной ящик» в пре-
делах 2-3 мм.
2.	Дополнительное воздействие на внутреннюю головку четырехглавой мышцы бедра
за счет тяги со стороны аутотрансплантата активизируют мышцу; заставляя ее оказывать
активное противодействие переднему смещению с опережением примерно на 30° сгиба-
ния, то есть, когда надколенник проецируется над бугристостью большеберцовой кости.
Именно с этого утла и в этом диапазоне (160-70) крайне важна активная стабилиза-
ция сустава.
3.	Данное повышение напряжения передастся на связку надколенника, что увеличивает си-
лу Р, стабилизирующую голень на уровне надколенника.
4.	Устранение патологической наружной ротации и вальгусной девиации голени в преде-
лах I степени происходит так же, как при задней активно-динамической стабилизации ко-
ленного сустава.
Нами были определены абсолютные противопоказания к проведению активно-динамичес-
ких стабилизаций с использованием несвободного аутотрансплантата связки надколенника.
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Рис. 59-
Фиксация трансплантата
в бедренной кости:
в — из сустава
(артроскопический вид);
г — в большеберцовой кости
125
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
*
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Это анатомически низкое стояние надколенника, наличие в анамнезе переломов надколенни-
ка или значительных повреждений его суставного хряща, тендопериостопатия верхнего и ниж-
него полюса надколенника. контрактура коленного сустава.
Нами обобщен 10-летний клинический опыт разработки этого типа операций. Проведенный
анализ привел нас к следующим заключениям-
1)	в основе стабилизирующего эффекта лежит создание динамической системы, которая
начинает работать, то есть стабилизировать коленный сустав при напряжении мышц бедра
или голени, при движении;
2)	поскольку стабилизирующий эффект в активно-динамической системе напрямую связан
с состоянием мышц (сила, выносливость и др.), то любые процессы связанные с их гипотрофией
заметно снижают стабильность коленного сустава:
3)	в активно-динамической системе стабилизация сустава происходит, по аналогии с крес-
тообразными связками, во всем диапазоне движений в суставе;
4)	в отличие от статических типов стабилизирующих операций, где необходимо четко рас-
полагать трансплантат в суставе аналогично крестообразным связкам, активно-динамическая
стабилизация предполагает для достижения стабилизирующего эффекта активизацию соответ-
ствующих МЫШЦ;
5)	если в статических стабилизациях крайне жестко ставится вопрос об изометрии транс-
плантата. то в активно-динамической системе, наоборот, его оптимальное растяжение способ-
ствует большему включению соответствующей мышцы (до определенного предела), что усили-
вает стабилизирующий эффект, который обусловлен измененным балансом мышечных пар
при новой биомеханической раскладке стабилизирующих сустав сил;
6)	в отличие от статических, при активно-динамических стабилизациях необходимо прово-
дить тщательное биомеханическое обоснование сформированных механических пар сил. обес-
печивающих акт ивную ротационную стабильность бедренно-болыпеберцовои системы и опре-
делять суммарный стабилизирующий эффект; этот момент несколько сложнее, но является
крайне важным;
7)	аутопластический материал подвергается после реконструктивных операций растяжению;
при активно-динамической системе стабилизации увеличение (естественно небольшое) длины
трансплантата компенсируется мышечным напряжением (больше, меньше), что снижает воз-
можность неполноценного функционирования трансплантата-,
8)	с одной стороны, при данном типе стабилизации идет увеличение давления на единицу
площади суставной поверхности, а с другой — мышечная система, более мягкая, эластичная,
вполне может регулировать за счет этого избыточное внутрисуставное давление, и можно на-
деяться, что значительного прогрессирования гонартроза нс будет;
9)	безусловно, использование активно-динамического механизма стабилизации имеет свои
ограниченные показания, связанные: во-первых, с состоянием мышечной системы (предпочти-
тельно молодые пациенты с активным образом жизни и хорошим развитием мышечной систс-
Рис. 60.
Пальпаторная оценка
степени натяжения
трансплантата
Рис. 61.
Окончательный вид
аутотрансплантата
К Л И Н И К А • Д И А Г II О С Т И К А • Л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 7
мы), во-вторых, после операции требуется поддержание мышечной системы на достаточно
высоком уровне в течение длительного времени;
10)	активно-динамическая стабилизация показана пациентам (спортсмены, артисты балета,
цирка), основное профессиональное амплуа которых в большей степени связано с локомоциями
при закрытой биомеханической цепи (закрытый биомеханический контур), когда имеется кон-
такт нижней конечности с поверхностью. Например, футболисты, баскетболисты и так далее.
У артистов балета в основном преобладают движения при открытой биомеханической цепи сус-
тавов нижней конечности, что требует статического типа стабилизации коленного сустава.
Передняя активно-динамическая внесуставная стабилизация
(операция Elmslie-Trillat)
Как уже было описано ранее, операция Elmslie-Trillat является внесуставной операцией с ак-
тивно-динамическим механизмом стабилизации. В ее основе лежит транспозиция места дис-
тального прикрепления связки надколенника у бугристости большеберцовой кости.
После артроскопической диагностики и необходимых оперативных манипуляциях
(рис. 11) небольшим разрезом 7-8 см по переднемедиальной поверхности большеберцовой
кости в области бугристости последней производится отсепаровка lig. patella дистально. Затем
с помощью долота отсекается дистальное прикрепление связки надколенника с костной тка-
нью толщиной до 0,7 см. Подготавливается ложе для связки надколенника несколько медиаль-
ное и проксимальнее путем резекции костно-надкостничной пластинки толщиной до 0.5 см.
Затем при полном разгибании голени и максимальном дистальном натяжении связки надко-
ленника она фиксируется в подготовленное ложе двумя спонгиозными винтами. Проверяет-
ся симптом Lachman. Затем после тщательного гемостаза рана послойно ушивается наглухо
с последующим дренированием.
В результате произведенных структурных изменений значительно усиливается натяжение
lig. patella и соответственно активизируется четырехглавая мышца бедра, что сопровождается
увеличением силы Р. стабилизирующей на уровне бедренной кости, и увеличением силы Т, ста-
билизирующей на уровне большеберцовой кости.
Данная методика ранее широко применялась в нашей практике. Однако, позднее, анали-
зируя отдаленные результаты лечения, мы значительно сократили показания к операции
Elmslie-Trillat. Это связано с тем, что биомеханическая основа ее стабилизирующего эффек-
та связана со значительным увеличением давления в пателло-феморальном сочленении. Здесь
возникает явный парадокс. С одной стороны, данная операции используется при невозмож-
ности проведения внутрисуставных стабилизаций по разным причинам в том числе
и при выраженном гонартрозе. А с другой — сама она предполагает создание условий
для прогрессирования гонартроза. Поэтому мы и пришли к заключению о том, что методи-
ка Elmslie-Trillat показана при III стадии гонартроза, но если при этом пателло-феморальный
артроз не более II стадии.
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Рис. 62.
Аутолиз трансплантата,
разрыв лавсановой ленты
Рис. 63.
Повреждение ПКС:
а — культя ПКС;
б — парциальный
разрыв ПКС
127
ГЛАВА 7	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВ А
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Оперативные методы лечения задней нестабильности
ЗКС является основным ограничителем заднего смещения голени относительно бедра. До-
вольно часто острое повреждение ЗКС не диагностируется, особенно если оно изолирован-
но, и отсутствует повторная травма.
В результате повреждения одного из элементов центра ротании в короткие сроки возни-
кают сложные нарушения биомеханики. Довольно быстро, по сравнению с повреждением
ПКС, развивается декомпенсированная форма нестабильности, значительно прогрессирует
гонартроз, что связано с вовлечением в патологический процесс менисков, суставного хря-
ща, других связочных структур. Консервативное лечение изолированных повреждений ЗКС
дает хорошие результаты, однако это кратковременный эффект и лишь у пациентов с неак-
тивным образом жизни.
Крайне важно, и это подчеркивают большинство авторов, до минимума сократить сроки
между травмой и операцией, что позволяет избежать резкого прогрессирования деформиру-
ющего артроза.
Задняя статическая стабилизация
Рис. 64.
Схема операции:
а — забор
аутотрансплантата:
б — вид после проведения
Рис. 65-
Векторный анализ
трансформации сил
при передней
стабилизирующей операции
Данная методика оперативной стабилизации во многом схожа с передней стабилизаци-
ей, а именно: аналогично проводится артроскопическая диагностика и необходимые опера-
тивные манипуляции с использованием артроскопической техники при сопутствующей вну-
трисуставной патологии, также забирается и подготавливается свободный аутотрансплантат
из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами. А далее начинается наи-
более ответственный этап операции.
Из дополнительного заднемедиальиого артроскопического доступа производится ре-
визия заднего отдела большеберцовой кости. По аналогии с местоположением ЗКС опре-
деляется место выхода внутрикостного туннеля — на 1 см ниже заднего края больше-
берцовой кости в ее середине. В рассчитанное место для туннеля проводится спица
с помощью специальной стереоскопической системы, которая устанавливается с фикса-
128
К ЛИНИКА
Д И А Г II О С Т И К А • Л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 7
цией в точке выхода внутрикостного канала. Данная манипуляция должна проводиться
крайне осторожно и опытным хирургом с использованием ограничителя, так как в дан-
ной области нервно-сосудистый птчок часто бывает интимно спаян с заднепроксималь-
ным отделом большеберцовой кости. Затем двумя сверлами с тупыми концами пооче-
редно (6 и 9 мм) формируется внутрикостный туннель. Костная стружка форсирован-
но вымывается из сустава.
Далее на уровне нижнего края внутренней головки четырехглавой мышцы бедра по ме-
диальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости производился разрез. Сте-
реоскопическая дута устанавливается таким образом, чтобы внутрикостный канал распола-
гался на мыщелке бедра выше, чем при передней стабилизации, с сто ориентацией на
естественное расположение ЗКС. Формируется внутрикостный туннель также двумя свер-
лами разного диаметра. Под артроскопическим контролем аутотрансплантат сначала про-
водится через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через внутрикостный тун-
нель выводится в проксимальном отделе на переднемедиальную поверхность большебер-
цовой кости. Сначала осуществляется фиксация костной части трансплантата интерферент-
ным или бикортикальиым винтом в мыщелке бедра, затем производится натяжение транс-
плантата. выполняется несколько циклических движений под контролем артроскопа, пос-
ле чего переходят к фиксации дистальной костной части трансплантата в большеберцо-
вой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха
при разгибании в суставе.
Нужно очень строго соблюдать при формировании костного туннеля углы по отношению
к осп бедренной и большеберцовой кости. На всех этапах проводится промывание сустава,
гемостаз. Рана послойно ушивается, последующие действия аналогичны другим 'типам стаби-
лизации (рис. 67)
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Задняя активно-динамическая стабилизация
Данная методика также разработана в нашей клинике.
Все этапы задней активно-динамической стабилизации схожи с аналогичными при пе-
редней активно-динамической стабилизации. Различие заключается в том. что внутрико-
стный туннель формируется так. чтобы он выходил в заднюю ямку межмыщелкового воз-
вышения. отступя от заднего края большеберцовой кости на 4-5 мм. Если при макси-
мальном выдвижении голени кпереди'данная область визуально недоступна, то использу-
ется дополнительный заднемедиальный артроскопический доступ. Окончательная фикса-
ция аутотрансплантата осуществляется при максимальном выдвижении голени кпереди
(рис. 68).
Следует отметить, что при задней нестабильности угол S уменьшается, что ведет к уве-
личению силы Р и уменьшению силы Т. В результате оперативного вмешательства происхо-
дит следующее.
Рис. 66.
Артроскопическое
наложение шва
при отрыве заднего рога
внутреннего. мениска:
а — проведение нитей:
б — окончательный
вид шва
129
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Рис. 67.
С хема задней статический
стабилизации:
а — формирование канала
в большеберцовой кости;
б — формирование канала
в бедренной кости;
в — проведение и фиксация
аутотрансплантата
1.	Под воздействием аутотрансплантата с силой Б большеберцовая кость подастся вперед.
Величина смещения голени кпереди в конце движения ограничивается механизмами перед-
ней стабилизации (рис. 69).
2.	Увеличивается сила Т, стабилизирующая на уровне большеберцовой кости.
3.	За счет транспозиции аутотрансплантата с новой дистальной точкой фиксации в задней
ямке межмыщелкового возвышения, напряжение внутренней головки четырехглавой мышцы
бедра возрастает, что ведет к увеличению силы Р, направленной кнутри большеберцовой кос-
ти, уменьшается сила Ф, направленная кнаружи, на бедро. Это способствует устранению пато-
логического вальгуса при постсромедиальной нестабильности. Однако данная антивалыусная
сила невелика, и учитывается только при медиальной нестабильности I сгепени (рис. 70).
4.	В случае посгеромедиальной нестабильности при патологической наружной ротации,
трансформированная порция связки надколенника значительно натягивается, так как происхо-
дит увеличение рычага ротации (АВ<А'В'). Аутотрансплантат направляет голень кнутри, к нор-
мальному физиологическому положению (рис. 71).
А — проекционно, фиксация у нижнего полюса надколенника и В — проекционно, фикса-
ция в месте проведения аутотрансплантата на большеберцовой кости.
А' и В' — при наружной ротации. Создается активно-динамическая антиротациониая система
(подразумевается наружная патологическая ротация голени).
Необходимо отмстить, что принцип задней активно-динамической стабилизации предпола-
гает увеличение давления на единицу площади суставной поверхности в пателло-феморальном
сочленении. Поэтому помимо вышеуказанных абсолютных противопоказаний при передней
активно-динамической стабилизации здесь наблюдается еще и хондромаляция надколенника
11 степени.
Как видно из приведенного биомеханического обоснования, взятие медиальной порции
связки надколенника способствует возникновению стабилизирующих сил, устраняющих меди-
альный компонент нестабильности в пределах 5 мм (I сгепени).
Более того, в ходе Дальнейшей разработки данного метода оперативной стабилизации
и анализа литературы были выявлены другие положительные стороны трансплантации именно
медиальной, а не центральной порции связки надколенника. Так, R. Burks, R. Ilaut, R. Lancaster
(1990) показали, что лучше использовать медиальную треть связки надколенника, чем цент-
ральную, поскольку центральная забирается из двух продольных разрезов в сухожильной
ткани. Это ведет к активизации энзимов, разрушающих коллаген, так как фагоциты уничто-
жают до 5 мм коллагеновой ткани от линии разреза. При заборе медиальной трети необхо-
дим всего один разрез в области сухожильной ткани.
Также при использовании центральной порции в большей степени травмируется жировое
тело, которое является одним из источников реваскуляризации трансплантата (Arnoczky S.P et
al., 1979, 1982). К. Chun et al. (1989) указывают на ю. что модус нагрузки при использовании
центральной порции связки надколенника больше, чем при медиальной. Е Noyes et al. (1983)
во
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
отметили также, что поскольку центральная порция испытывает большую нагрузку; то ее уда-
ление приводит к значительно большему давлению на оставшуюся часть связки надколенника,
тем самым увеличивая уровень стресса.
Необходимо подчеркнуть, что эти два типа операций применяются нами строго по показа-
ниям и именно это является залогом успешного их применения.
Оперативные методы лечения медиальной нестабильности
Как уже было сказано, БКС является первичным стабилизатором вальгусного отклоне-
ния голени.
Большинством авторов при изолированном повреждении БКС приоритетным считается
консервативное лечение даже III степени медиальной нестабильности. Это, безусловно, связа-
но с анатомо-функциональными особенностями строения данной топографической области,
где процесс рубцевания протекает достаточно быстро, что способствует достижению хороше-
го (. табилизнрующего эффекта. Помимо этого, существует значительное число исследователь-
ских работ, в которых указывается на целесообразность ранних движений в суставе в комплексе
иных реабилитационных мероприятий без проведения оперативного вмешательства (Coo-
per R.R., Mishol S., 1970, Danylchuk K.D. et al., 1978, Arnoczky S.P. et al., 1985, Amiel D. et al.. 1984).
Однако наш клинический опыт показывает, что, во-первых, III степени разрыва БКС нужна
оперативная коррекция, поскольку7, если этого не производить, со временем может наступить
ухудшение состояния, которое заключается в вовлечении в патологический процесс других,
ранее не поврежденных элементов сустава.
Во-вторых, период иммобилизации необходим для формирования полноценного рубца
во избежание остаточной патологической вальгусной девиации голени. При I степени повреж-
дения БКС иммобилизация осуществляется в шине в течение двух недель.
Безусловно, следует учитывать и другие факторы: возраст, образ жизни, развитие мышеч-
ной системы, уровень функциональных притязаний и желание пациента. Нужно также обра-
щать внимание и на целость внутреннего мениска. В случае его повреждения показания к опе-
рации при II и III степени повреждения БКС становятся абсолютными.
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Рис. 68.
Схема задней
активно-динамической
стабилизации
Рис. 69-
Задние
стабилизирующие силы:
а — до операции;
б — после операции
Рис. 69а
Рис. 696
131
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕН И Я СВЯЗОК К О Л Е II II О Г О С У с Т Л В Л
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравма гическои
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нестабильности
Если вопросы лечения разрывов БКС достаточно хорошо отработаны, то тактика лечения
при сочетанных повреждениях БКС и ПКС до настоящего времени является предметом посто-
янных дискуссий, Так, R. Warren и I. Levy (1983) считают, что неоперативное лечение сочетан-
ных повреждений ПКС и БКС в сочетании с ранней физиотерапией является предпочтительным
(имеется ввиду интенсивность, ранее начало и. т. п.) и дает хорошие результаты. Аналогичные
данные приводят]. Ellsasscr. Е Reynolds, J. Oinohundro (1974).
С. Harner er al. (1994) в своих исследованиях показали, что ранняя реконструкция ПКС и БКС в 44%
случаях дает резкое ограничение движений в коленном суставе в послеоперационном периоде.
Однако в последнее время появилась 'тенденция разграничения тактики лечения при данной
сочетагпюй патологии.
К. Shelbournc и Р. Nitz (1990) считают наиболее рациональным консервативное лечение
повреждений БКС и отсроченное оперативное восстановление при разрыве ПКС. Таких же так-
тических подходов придерживаются и Р. Agletti et al. (1991).
К. Shelbournc ct al. (1990) показали, что оперативная реконструкция ПКС, проведенная в пер-
вые 3 недели впоследствии давала 17% дегенеративных изменений в суставе (артрофиброз), если
позже проведена операция, то. соответственно, всего 4%. С. Harner, L. Paulos. Л. Greenwald (1994)
приводят более высокие цифры при аналогичной ситуации: 37% — при пластике в остром пе-
риоде и 6% — при отсроченных операциях.
J L. Paulos et al. (1987), J. Warner, R. Warren, D. Cooper (1991) при реконструкции ПКС в тече-
ние двух недель после травмы получили ограничение сгибания порядка 40-50° и резко прогрес-
сирующий гонартроз в последующем. Несмотря на то, что все это касается острых разрывов
связок коленного сустава, вопросы эта крайне важны, и мы считаем, что стабилизацию колен-
ного сустава надо проводить по достижении полного объема движений в суставе, предваряя
ее реабилитационными мероприятиями ио стиханию острых явлений.
Пластика медиального капсупыю-связочного
аппарата местными тканями
Рис. 70.
Антивалъгусные силы
Рис. 71.
Аитиротационные
стабилизирующие силы:
а — в нейтральной позиции
голени;
б — при наружной ротации
голени
После необходимых артроскопических манипуляций при сочетанной внутрисуставной патоло-
гии производится дугообразный разрез дайной 10 см в заднемедиальном отделе коленного суста-
ва. Тупо отсепаровывасгся фиброзный отдел капсулы сустава и поврежденная БКС. На рубцовоиз-
мененную, функционально неполноценную связку накладываются П-образныс (обычно лавсано-
вые) швы выше и ниже суставной щели. Эти стягивающие швы, наложенные в продольном и попе-
речном направлении, создают плотный продольный валик в проекции связки. Таким образом, по-
мимо укрепления медиалиного отдела капсулы сустава, укорачивается рубцовоизмененная БКС. Угол
сгибания в суставе при завязывании узлов 145-150° сгибания.
В отдельных случаях при хорошо выраженной фиброзной капсуле мы производим продоль-
ное ее рассечение и ушивание по типу дубликатуры, что способствует более жесткой фиксации
мягкотканного медиального отдела сустава.
132
КЛИН И К А • Д И Л Г II О С Т И К А
Л ЕНЕ Н И Е ГЛАВА 7
Необходимо отметать, что описанная методика операции, помимо устранения неполноцен-
ности БКС, способствует также ограничению переднего смещения голени в пределах I степени.
Мы считаем также, что несмотря на то, что в данной операции не используются аутосухожилия,
характер стабилизирующего эффекта можно охарактеризовать как активно-динамический.
Пластика БКС транспозицией сухожилия m. semitendinosus
по методу D. М. Bosworth (активно-динамическая стабилизация)
Данная методика была впервые предложена D.M. Bosworth (1952) и была модифицирована
рядом авторов, которые в основном изменяли метод фиксации в костной створке.
Сущность операции состоит в следующем. Дутообразным разрезом в заднемедиальном от-
деле сустава производится мобилизация сухожилия m. semitendinosus вплоть до «гусиной лап-
ки». Оно отсспаровывается от подлежащих тканей. Затем на внутренней поверхности надмы-
щелка бедренной кости с помощью долота формируется П-образная костно-надкостничная
створка, в которую помещается сухожилие при сгибании голени на 45°. Створка укрепляется
трансоссальпыми швами с фиксацией сухожилия.
Необходимо отметить, что при значительном рубцовом процессе в медиальном отделе кап-
сулы сустава и выраженном деформирующем артрозе (значительная гиперплазия мыщелка
бедренной кости) возникаю'!’ сложности из-за недостаточной длины и плохой эластичности ис-
пользуемого сухожилия, которое как бы перебрасывается через блок бедренного мыщелка.
Поэтому целесообразно не спешить с формированием внутрикостной створки и в данном кон-
кретном случае расположить ее несколько дистальнее для уменьшения натяжения короткого
сухожилия. В методике Bosworth применяют два сухожилия — m. semitendinosus и т. gracilis. Од-
нако норой при использовании последнего возникают боли в этой области. Исходя из чего мы
берем для пластических целей только сухожилие m. semitendinosus. Этого вполне достаточно.
Данная методика операции по своему характеру является активно-динамической.
Ранее мы использовали для стабилизации медиального отдела сустава методику]. Nicolas,
а именно: транспозицию внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистальнее и вент-
рально. Однако в далытейшелМ мы oriмстили, что в процессе реабилитации данная мышца вклю-
чается в работу значительно позднее (шоковая мышца). Достаточно долго сохраняется гипо-
трофия этой головки, несмотря на проведение специальных реабилитационных мероприятий
(электростимуляции, тренировка с БОС по ЭМГ и др.). Очевидно, в этом случае страдает про-
приоцептивная функция сухожильного растяжения надколенника (рис. 72).
Поэтому мы пришли к заключению о неэффективности данной операции и прекратили
ее применение в клинической практике.
Рапее в нашей клинике применялась лавсанопластика БКС. Сейчас она проводится только
при невозможности выполнения вышеописанных методов, так как часто в послеоперационном
периоде мы сталкивались с труднопреодолимыми ограничениями движений в суставе и возни-
кающими порой рецидивами неустойчивости, поэтому более целесообразно использовать
аутоткани с активно-динамическим механизмом воздействия.
Оперативная коррекция патологической наружной ротации голени
(операция Slocum-Larson)
Данная методика была предложена авторами в 1968 году для лечения антеромедиальной
нестабильности I степени (Slocum D., Larson R., 1968). Суть операции состоит в следующем.
Из небольшого доступа в переднемедиальном отделе большеберцовой кости выделяют большую
«гусиную лапку», отсепаровывают лоскут сухожильных тканей, затем поворачивают его на 180°
и транспонируют проксимально и кпереди. В результате происходит усиление медиального
и ротационного воздействия сухожилий большой «гусиной ланки» на большеберцовую кость
(Di Stefano V., O’Neil R.. Hixon J.E., 1976, Fonda G., 1979, Freeman B. ct al., 1982) [рис. 72].
Данная операция оказывает незначительный стабилизирующий эффект на медиальный
компонент нестабильности, так как длина плеча сил мышц, входящих в состав большой
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Оперативные методы
лечения хронической
нсстаб! 1ЛЫ1ОСТИ
153
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Опсратив! тыс методы
лечения хронической
нестабильности
«гусиной лапки» из-за близкого расположения к суставной щели весьма короток. Наш
опыт показывает, что данную методику целесообразно применять при декомпенсирован-
ной форме антеромедиальной нестабильности III степени (варианты смещения АЗМЗ)
при выраженной патологической наружной ротации голени Отдельно от других элемен-
тов стабилизирующих операций эта методика нами не п римсняется.
Оперативные методы лечения латеральной нестабильности
До настоящего времени оперативное лечение латеральной нестабильности как одного
из элементов при хронической посттравматической нестабильности является крайне сложной
проблемой, что объясняется отсутствием достаточного количества дублеров-стабилизаторов
в данной анатомической области.
Малоберцовая коллатеральная связка (МКС) — первичный ограничитель патологичес-
кого варусного отклонения, особенно при увеличении угла сгибания в коленном суставе.
Вторичным стабилизатором являются передний и средний отделы капсулы сустава.
При полном разгибании голени патологический варус первично ограничивается arcuat-
комг тексом. Большое значение как стабилизатор имеет латеральный мениск. В случае его
удаления значительно возрастает нагрузка на arcuat-комплекс. Достаточно часто при зна-
чительной величине травмирующего агента повреждается малоберцовый нерв.
Наиболее часто при данноц патологии мы используем три следующих типа операции.
Лавсанопластика МКС
В настоящее время это единственная оперативная методика, в которой мы используем син-
тетический протезный материал (лавсан). Наш опыт применения углеродистых лепт при вос-
становлении МКС при полном ее разрыве показал, что в ближайшем и отдаленном послеопе-
рационном периодах возникает значительная импрегнация углеродом синовиальной и фиб-
розной капсулы сустава. Очевидно, с этим связаны частые послеоперационные выпоты в ко-
ленном суставе. Через 6-8 месяцев у этих пациентов рецидивировала латеральная нестабиль-
ность сустава. При повторной ревизии латерального отдела выявлено практически полное раз-
Рис. 72.
Операция J. Nicolas
и операция Slocum-Larson
волокнение углеродистых лент, что значительно
снижало их прочностные характеристики. Поэто-
му в далг.нейшем данный синтетический протез-
ный материал нами не использовался.
Методика лавсанопластики МКС заключается
в следующем. Наружным парапателлярным разре-
зом, несколько смещенным кзади, производится
ревизия места разрыва МКС. Из этого же досту-
па можно осмотреть малоберцовый нерв. Затем
проводятся внутрикостные поперечные каналы
в наружном мыщелке бедра и головке малобер-
цовой кости. Лавсановая лента проводится либо
Х-образио или по типу рамки. Дополнительно
завязываются узлы у входа в один из внутрико-
стных туннелей и во избежание расслабления
и дальнейшей функциональной неполноценности
лента прошивается связующими швами. При вы-
полнении данного типа стабилизации необходи-
мо соблюдать важное условие, а именно; лавса-
новая лента должна плотни прилегать к кости
и но возможности быть максимально укрыта
фасг щально-агюневротическим лоскутом. Край-
нюю осторожность надо также соблюдать
134
К Л И II И К А • Д И АГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
при проведении внутрикостного канала в головке малоберцовой кости, чтобы исключить по-
вреждение малоберцового нерва.
По нашему мнению, данная операция наиболее надежно устраняет патологический варус
даже при наибольшей III степени.
Аутопластика МКС по методу A. Ellison
Данная методика операции предложена A. Ellison (1979) для лечения антеролатеральной
нестабильности. Аналогичным доступом, как в предыдущей операции, несколько расширенным
проксимально, выделяется илиотибиальный тракт, из которого выкраивается аутотрансплантат
с широким основанием, оставляя его проксимальное прикрепление. В дистальном отделе он
транс локируется к новой точке фиксации на бугорке Gerdy. Для увеличения прочности ауто-
трансплантат прошивае тся двойным обвивным швом. Окончательная фиксация осуществляет-
ся при максимальной наружной ротации голени (рис. 73).
Необходимо отметить, что несмотря на малую травматичность данной операции получа-
емый в результате стабилизирующий эффект невелик и обеспечивает устранение патологи-
ческого варусного отклонения голени всего лишь менее 10 мм, и то при хорошем состоя-
нии мышечной системы, если в локомоторной активности пациента преобладают движения
с закрытой биомеханической цепью.
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Тактика
оперативного лечения
посттравматической
хронической
нестабильности
в зависимости от типа,
вида, степени,
варианта и формы
Оперативная коррекция патологической внутренней ротации голени
При сложных вариантах нестабильности крайне важным является оперативное устране-
ние патологической внутренней ротации голени. Способов лечения данной патологии пред-
ложено мало. Мы имеем определенный опыт применения операции R. Benum (1982). Суть
данного способа состоит в выделении наружной трети связки надколенника с костным фраг-
ментом от последнего с сохранением прикрепления на бугристости большеберцовой кости.
Данный аутотрансплантат укладывается в подготовленное ложе на наружной поверхности на-
ружного мыщелка бедренной кости, фиксируется к ней винтом или спицами при максималь-
ной наружной ротации голени. Эта операция применяется в совокупности с другими опе-
ративными элементами.
7.3.	Тактика оперативного лечения
постгравматической хронической
нестабильности в зависимости от типа,
вида, степени, варианта и формы
При повреждениях капсульно-лигаментарных струк-
тур коленного сустава, которые в дальнейшем ведут
к развитию компенсированной формы его нестабильно-
сти, для восстановления целостности пассивных стабили-
заторов необходим период иммобилизации с последую-
щим восстановлением подвижности и функции активных
стабилизаторов (околосуставные мышцы).
При субкомпенсированной и декомпенсированной
формах нестабильности хирургическое вмешательство
должно быть направлено на восстановление целостнос-
ти поврежденных капсулыю-лигаментарных структур,
компенсацию их функций или усиление активных стаби-
лизаторов. Причем, при субкомпенсированной форме
необходима оперативная коррекция одного из компо-
нентов нестабильности (боковой или переднезадний)
и проведение курса функционального восстановительно-
го лечения. При декомпенсированной форме нестабиль-
нее. 73.
Операция A. Ellison
135
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Тактика
оперативного лечения
гюсттравматичсской
хронической
нестабильности
в зависимости от типа,
вида, степени,
варианта и формы
ности необходима оперативная коррекция двух и более компонентов нестабильности и дли-
тельное функциональное лечение.
Наиболее интересна, с пашей точки зрения, группа пациентов с субкомпенсирован-
ной формой нестабильности, поскольку только здесь возможно наибольшее количество
переходов в другие формы нестабильности при проведении или отсутствии лечебных ме-
роприятий.
При субкомпенсированной форме нестабильности, как было сказано ранее, производит-
ся оперативная стабилизация — коррекция одного из компонентов патологического смеще-
ния голени. Другой компонент устраняется в процессе консервативного лечения. Безусловно,
это касается определенных возможностей усиления активно-динамических механизмов ста-
билизации. Вот почему мы отдаем предпочтение стабилизирующим вмешательствам именно
такого типа.
Необходимо также отмстить, что в результате проведения лечебных мероприятий в основ-
ном при антеромедиальном виде нестабильности возможны переходы из субкомпенсированной
в компенсированную форму, так как данная анатомическая область имеет наибольшее количе-
ство вторичных дублеров стабилизаторов, воссоздание или усиление которых способствует
регрессу нестабильности.
Оперативное лечение передней нестабильности
Оперативное лечение антеромедиального вида нестабильности II степени
Как отмечалось ранее, все варианты антеромедиальной нестабильности II степени относятся
к субкомпенсированным. Поэтому тактика их лечения следующая.
При варианте А2М1 следует выполнять переднюю активно-динамическую стабилиза-
цию. При АЗМ1 — переднюю статическую стабилизацию и проводить курс целенаправ-
ленных реабилитационных мероприятий. Передняя активно-динамическая стабилизация
в данном случае не показана, поскольку невозможно устранить третью степень смещения
голени кпереди.
При варианте А1МЗ необходимо проведение оперативного вмешательства, которое вклю-
чает методику Bosworth D. М., а о есть транспозицию сухожилия m. semitendinosus на мыще-
лок бедра. Данная методика также способствует устранению переднего смещения голени в пре-
делах I степени (экстраартикулярпо).
Оперативные методы лечения III степени антеромедиальной нестабильности
Все варианты данной сгепени относятся к декомпенсированной форме и требуют многоком-
понентных оперативных мероприятий.
Так, при варианте А2МЗ нужна передняя статическая стабилизация свободным ауто-
трансплантатом из связки надколенника, транспозиция сухожилия m. semitendinosus (опе-
рация Bosworth ) и длительный курс полноценного послеоперационного функционального
лечения. Активно-динамическая стабилизация здесь нс показана, так как при подобном
сочетании (М3) нельзя ожидать хорошего функционального состояния четырехглавой
мышцы бедра и соответственно рассчитывать на благоприятный эффект от активного
компонента.
При варианте АЗМ2 показана передняя статическая стабилизация коленного сустава и уши-
вание медиального отдела капсулы сустава местными тканями по типу дупликатуры. а при А2М2.
в зависимости от характера профессиональной деятельности пациента (локомоторная актив-
ность при открытой или закрытой кинематической цепи), необходимо произвести переднюю
статическую или активно-динамическую стабилизацию и ушивание медиального отдела капсулы
сустава местными тканями.
Вариант АЗИЗ является наиболее сложным, поэтому здесь показано проведение оператив-
ного лечения трех компонентов нестабильности: передняя статическая стабилизация свобод-
ным аутотрансплантатом из связки надколенника, транспозиция сухожилия m. semitendinosus
136
К Л И Н И К А • Д И АГНОСТИК А* ЛЕЧЕН И Е ГЛАВА 7
(операция Bosworth D. М.) и транспозиция сухожилий большой «гусиной лапки» (операция
Slocum-Larson).
При антеромедиальной нестабильности III степени необходимо также обеспечить полноцен-
ное выполнение программы реабилитационных мероприятий.
Оперативные методы лечения первой степени аитеролатеральной нестабильности
Вариант АШ. как правило, дает компенсированную форму нестабильности, поэтому опе-
ративное лечение в данном случае не показано. Однако необходимо провести полноценный
курс восстановительного лечения во избежание его перехода в два других варианта А1Л2 и А2Л1
при прогрессирующем течении процесса. Вариант А1Л2 субкомпенсированный, и в этом слу-
чае требуется оперативное устранение патологического парусного отклонения голени с по-
мощью мягкотканных компонентов из tractus iliotibialis (операция Ellison), что вполне достаточ-
но для достижения хорошего стабилизирующего эффекта.
При варианте А2Л1 (субкомпенсированная форма) следует провести переднюю активно-
динамическую стабилизацию коленного сустава. Причем при выполнении данной операции
необходимо забирать центральную порцию связки надколенника, поскольку использование
медиальной трети ведет к нарастанию патологического варусного отклонения голени.
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Тактика
оперативного лечения
посттравматической
хронической
нестабильности
в зависимости от типа,
вида, степени,
варианта и формы
Оперативные методы лечения аитеролатеральной нестабильности II степени
Данная степень нестабильности не имеет компенсированных форм. Субкомпенсированным
является только вариант А1ЛЗ, в этом случае необходимо проведение лавсанопластики МКС, как
наиболее надежного способа устранения максимально выраженного патологического варуса.
Вариант A2JI2 — декомпенсированный. В этом случае в зависимости от особенностей основ-
ной профессиональной деятельности пациента требуется передняя статическая или активно-ди-
намическая стабилизация, а вторым этапом — транспозиция трансплантата из tractus iliotibialis
на бугорок Gerdy (операция Ellison).
При декомпенсированной форме с вариантом А2ЛЗ целесообразно выполнить переднюю
статическую стабилизацию свободным аутотрансплантатом из связки надколенника и лавса-
нопластику МКС, поскольку стабилизирующий эффект при использовании трансплантата
из tractus iliotibialis явно недостаточен для устранения патологического варусного отклонения
III степени.
Для коррекции нестабильности при варианте АЗЛ2 (также декомпенсированная форма)
необходима передняя статическая стабилизация свободным аутотрансплантатом из связки над-
коленника и операция типа Ellison на наружном коллатеральном аппарате.
Наиболее сложным является вариант АЗЛЗ, когда необходимо помимо передней статичес-
кой стабилизации и лавсанопластики МКС корректировать патологическую внутреннюю рота-
цию голени с помощью операции Benum (1982). В данном случае мы рекомендуем использо-
вать сухожилия m. semitendinosus и т. gracilis, так как метод операции Benum основан на забо-
ре латеральной порции связки надколенника.
Оперативное лечение задней нестабильности
Оперативные методы лечения постеромедиальной нестабильности I степени
Компенсированными формами I степени постеромедиальной нестабильности являются ва-
рианты П1М0 и П1М1, и лечение их только консервативное.
При субкомпенсированном варианте Ill М2 необходимо ушить медиальный отдел капсулы
сустава местными тканями по типу дубликатуры.
Варианты П2М1 и П2М0 также субкомпенсировапные. здесь требуется задняя активно-дина-
мическая стабилизация коленного сустава, что также способствует устранению медиального
компонента нестабильности в варианте П2М1, и затем проведение курса реабилитации. Пато-
логическая наружная ротация при данной степени невелика или вовсе отсутствует, поэтому нет
необходимости в ее опера гивной коррекции.
137
ГЛАВА7	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Тактика
оперативного лечения
постгравматической
хронической
нестабильности
в зависимости от типа,
вида, степени,
варианта и формы
Оперативные методы лечения постеромедиалъной нестабильности II степени
Варианты П1МЗ и ПЗМ1 — субкомпенсированпые. В первом случае требуется восс тановле-
ние БКС по методу Bosworth D.M., во втором — задняя статическая стабилизация свободным
аутотрансплантатом из связки надколенника. Все остальные варианты постеромедиальной не-
стабильности дают декомпенсированную форму.
При варианте П2М2 нужна задняя активно-динамическая стабилизация и пластика БКС
местными тканями по типу дубликатуры, а при П2МЗ, в зависимости от особенностей профес-
сиональной деятельности пациента, проводится задняя активно-динамическая стабилизация
или статическая стабилизация и операция Bosworth (транспозиция сухожилия m. semitendinosus
па внутренний мыщелок бедренной кости).
В случае ПЗМ2 необходима задняя статическая стабилизация свободным аутотранспланта-
том из связки надколенника и ушивание медиального отдела капсулы сустава местными тканями
по типу7 дубликатуры.
Наиболее сложным является вариант ПЗМЗ и оперативное лечение в данном случае вклю-
чает коррекцию трех компонентов нестабильности: задняя статическая стабилизация свобод-
ным аутотрансплантатом из связки надколенника, операция Bosworth на медиальном колла-
теральном связочном аппарате и операция Benum (для устранения патологической внутрен-
ней ротации).
Оперативные методы лечения постеролатеральной нестабильности II степени
1 степень постсролатералыюй нестабильности дает компенсированную форму при следую-
щих вариантах смещения: П1Л1 и П1Л0. Они не требуют оперативного лечения.
Субкомпенсированную форму при II степени данной нестабильности дают П1ЛЗ, П2Л1,
ПЗЛ1, П1Л2.
Вариант П1ЛЗ нуждается в проведении лавсанопластики МКС.
При варианте П2Л1 показана задняя активно-динамическая стабилизация коленного сустава.
При варианте ПЗЛ1 необходима задняя статическая стабилизация свобжным аутотранс-
плантатом из связки надколенника.
Вариант П1Л2 требует проведения операции Ellison — транспозиция аутотрансплантата
из tractus iliotibialis на бугорок Gerdy.
Декомпенсированные формы II степени постеролатеральной нестабильности следующие:
П2Л2, П2ЛЗ, ПЗЛ2 и ПЗЛЗ.
При варианте П2Л2 показана задняя статическая стабилизация свободным аутотрансплан-
татом из связки надколенника и операция Ellison на латеральном коллатеральном аппарате.
Несмотря на то, что активно-динамическая стабилизация показана при II степени переднезад-
него смещения голени, здесь мы отдаем предпочтение статическому методу стабилизации,
так как в этом случае нет значительного числа вторичных ограничителей как в медиальном от-
деле сустава.
Вариант П2ЛЗ требует задней статической стабилизации свободным аутотрансплантатом
из связки надколенника и лавсанопластики МКС. При варианте ПЗЛ2 необходимо проведение зад-
ней статической стабилизации и операции по методу Ellison па латеральном отделе сустава.
Наиболее сложным является вариант ПЗЛЗ, когда показана задняя статическая стабилиза-
ция аутотрансплантатом из связки надколенника лавсанопластика МКС и операция Slocum-
Larson — транспозиция большой «гусиной лапки» на большеберцовой кости.
Таким образом, мы охарактеризовали все используемые методики оперативного лечения
при различных типах, видах, степенях, формах и вариантах нестабильности коленного сус-
тава и определили показания к их применению.
Необходимо отметить, что такие типы нестабильности как передний глобальный, атипич-
ный и тотальный в плане лечения являются наиболее сложными, требующими многоэтапных
оперативных элементов в самых различных сочетаниях и очередности выполнения.
138
КЛИН И К А • Д И А Г Н О С Т И К Л
JI Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 7
Оперативное лечение передней глобальной нестабильности
Наиболее простым типом в дайной группе является передняя глобальная нестабильность.
Тактика лечения передней глобальной нестабильности заключается в передней стабилиза-
ции сустава при передней трансляции голени более 5 мм и восстановлении целостности двух
боковых стабилизирующих компонентов в случае, если их величина превышает I степень. Вы-
бор методики операции также зависит от ряда условий: величина компонента смещения, фор-
ма компенсации, возраст, образ жизни, выраженность деформирующего артроза, характер дви-
гательной активности пациента в процессе профессиональной деятельности и др.
Оперативное лечение тотальной нестабильности
В данном случае мы придерживаемся остаточного принципа оперативной стабилизации ко-
ленного сустава, поэтому лечение осуществляется в два этапа.
I этап — задняя стабилизация различными способами и — при необходимости — коррекция
недостаточности боковых капсульно-связочных элементов.
II этап — объективная и субъективная оценка степени послеоперационной компенсации
и решение вопроса о необходимости проведения передней стабилизации коленного сустава
и устранения патологической ротации голени.
Тактика лечения атипичной нестабильности
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Экспертная оценка
различных методов
оперативной
стабилизации
коленного сустава
/
Тактика лечения атипичной нестабильное™ заключается в правильной объективной оцен-
ке ее вида, степени, формы, а также определении степени гипермобилыюсти с обязательным
сравнением со здоровой конечностью.
Затем выявленная степень и форма нестабильности увеличивается на единицу в сторону
ухудшения для того, чтобы выбранная тактика лечения позволила достичь стабильности сустава
с определенным запасом прочности, учитывая гипермобильность. А далее — аналогичная так-
тика, как при тотальной нестабильности.
7.4.	Экспертная оценка различных методов
оперативной стабилизации коленного сустава
В конце 80-х — начале 90-х годов при разрыве ПКС мы производили срочную переднюю ста-
билизацию коленного сустава. Однако в дальнейшем к оперативному лечению решили прибе-
гать только при декомпенсированной форме нестабильности. Это стало возможным в резуль-
тате того, что появилось специальное оборудование и была разработана система оценки, позво-
ляющая определить степень компенсации патологического процесса.
До 1993 года стабилизация коленного сустава при декомпенсированной форме нестабиль-
ности подразделялась на этапы оперативной коррекции одного из компонентов смещения го-
лени. В настоящее время мы производим коррекцию первичных и вторичных стабилизаторов
одновременно в один этап.
Ранее при компоненте АЗ в варианте смещения производили активно-динамическую стаби-
лизацию. Сейчас эта степень переднего смещения устраняется только статической стабилиза-
цией с использованием свободного аутотрансплантата из связки надколенника, так как это
более надежно, сроки реабилитации меньше, хотя само оперативное вмешательство и несколько
травматичнее. Активно-динамический механизм надежно стабилизирует сустав только в преде-
лах II степени переднезаднего смещения голени.
До недавнего времени при А2 компоненте мы выполняли статическую стабилизацию колен-
ного сустава. Однако сейчас вернулись к активно-динамическим стабилизирующим операциям,
так как этого вполне достаточно в такой специфической группе больных, как спортсмены, ар-
тисты балета и цирка. Безусловно, в показаниях учитывается не только характер профессиональ-
ной деятельности пациента, но и форма нестабильности.
При антеромедиальной и постеромедиальной нестабильное™ при варианте переднезаднего
139
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
посттравматической
нестабильности
коленного сустава
Экспертная оценка
различных методов
оперативной
стабилизации
колейного сустава
смещения II степени (А2 или П2) производится активно-динамическая стабилизация с исполь-
зованием медиальной порции связки надколенника.
При аитеролатеральной и постеролатеральной нестабильности при варианте переднезадне-
го смещения II степени выполняется также активно-динамическая стабилизация, по использу-
ется центральная порция связки надколенника. Это связано с биомеханическими особенностя-
ми предложенной нами активно-динамической методики операции.
При медиальной нестабильности II степени используется пластика БКС местными тканями,
а при латеральной нестабильности II степени — операция Ellison.
Следует отметить, что данные элементы операции практически не влияют на ротацию го-
лени.
При медиальной нестабильности III степени показана операция Bosworth, а при латераль-
ной нестабильности Ш степени — лавсапопластика МКС.
Как уже указывалось ранее, в отношении патологической ротации голени нами предложен
остаточный принцип коррекции. Это связано с тем, что различные оперативные методы лече-
ния нестабильности предполагают восстановление первичных и вторичных стабилизаторов.
Как это влияет на патологическую ротацию голени становится ясно с течением времени
при определении степени компенсации патологического процесса.
При патологической наружной ротации наилучшим способом ее устранения, по нашему
мнению, является операция Slocum-Larson.
При патологической внутренней ротации оптимальным способом ее коррекции является
операция Benum. Однако существует противопоказание к подобной операции — недостаточная
длина связки надколенника.
Проведенный нами клинический анализ результатов в ближайшем и отдаленном послеопе-
рационном периоде позволил выявить следующие особенности различных стабилизирующих
операций.
Помимо устранения основного компонента нестабильности в результате использования
определенной оперативной методики, происходит уменьшение патологического смещения
другого (или других) компонента в соответствующем варианте нестабильности.
Например, при выполнении передней внесуставной активно-динамической стабилизации
коленного сустава (операция Elmslie-Trillat), помимо устранения переднего смещения голени,
уменьшается и патологическое отклонение голени кнаружи.
Данные вопросы и ранее находили отражение в единичных публикациях. Так. лавсанопластика
МКС применялась А. В. Капланом, как передняя внесуставпая стабилизация коленного сустава.
Однако не учитывалась величина второстепенного стабилизирующего эффекта, не ясна была
биомеханическая суть данного явления. Поэтому мы позволили себе выделить в отдельные фор-
мы основной и второстепенный стабилизирующий эффект. По аналогии с функциональной ана-
томией коленного сустава мы решили ввести понятия первичного и вторичного оперативного
стабилизирующего эффекта и провести анализ операции с определением его величины.
В качестве примера рассмотрим методику активно-динамической стабилизации коленно-
го сустава. Первичный стабилизирующий эффект — устранение переднего смещения голени
II степени, а вторичный — коррекция патологического вальгуса в пределах I степени.
Методика операции
Вид стабилизирующего эффекта
I юрвич! гый	вторим н ы й
Передняя активно-дшымическая стабилизация
по нашей методике
Передняя статическая стабилизация
свободным аутотрансплантантом
из связки надколенника
Передняя статическая стабилизация по К. Jones
передний
медиальный
+
передний
+++
передний
+++
140
к ;i и н и к а
Д И А Г Н О С 1 И К А
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 7
Передняя внесуставная активно-динамическая
стабилизация (операция Elmslie-Trillat)
Задняя активно-динамическая стабилизация
по нашей методике
Задняя статическая стабилизация
свободным аутотрапсплаш антом
из связки надколенника
Пластика ЬКС по Bosworth
Пластика ЬКС местными тканями
Операция Slocum-Larson
Лавсанопластика МКС
Пластика МКС местными тканями
Операция Ellison
Операция Benum
Лавсанопластика БКС
Операция Шойлева
передний	медиальный	Оперативные
++	+	методы лечения
задний	—	хронической
-J—J-		постгравматической
задний	—	нестабильности
+++		коленного сустава
медиальный	передний	Профилактика
+++	 1 “ 1	рецидивов
медиальный	передний	нестабильности,
Н-+	+	связанных
коррекция	медиальный	с разрушением
патологической	+	аутотра! юплантата
наружной		
ротации		
+++		
латеральный	передний	
Ч—1—I-	++	
латеральный	—	
+, ++		
латеральный	—	
+, ++		
коррекция	передний	
патологической	+	
внутренней		
ротации		
+++		
медиальный	передний	
++} +++	+> ++	
медиальный	—	
+		
7.5.	Профилактика рецидивов нестабильности,
связанных с разрушением аутотрансплантата
Важным фактором, приводящим к послеоперационным рецидивам нестабильности колен-
ного сустава, является разрушение аутотрансплантата в различные сроки после операции.
В чем заключаются причины данного вида осложнений?
Имиин/рксмснт-синдром аутотрансплантата. При формировании внутрикостных туннелей
аутотрансплантат интимно прилегает к костной стенке каналов. Если не проведена шлифов-
ка специальным инструментом, то после сверления в некоторых местах остаются режущие по-
верхности, которые его травмируют при движениях. Клинически это может проявляться
как ощущение болезненного щелчка. Все эти положения особенно актуальны при формиро-
вании разноосевых внутрикостных каналов в бедренной и большеберцовой костях. Мы сум-
мировали потенциально критические места, где может произойти травматическое воздействие
на аутотрансплантат’:
— задняя поверхность большеберцового туннеля,
— тибиальное плато (режущая кромка),
— передняя поверхность бедренного туннеля,
— верхушка наружного мыщелка бедренной кости.
Именно эти области требуют специальной обработки во избежание вышеуказанных ослож-
141
ГЛАВА 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Оперативные
методы лечения
хронической
постгравматической
нестабильности
коленного сустава
Профилактика
рецидивов
нестабильности,
связанных
с разрушением
аутотрансплантата
Рис. 74.
Резекция внутренней
поверхности наружного
мыщелка бедренной кости:
а — схема:
б. в — артроскопический
вид
нении. Многие авторы указывают на связь между стенозом межмыщелковой ямки и разрывом
ПКС. Существует статистически достоверная положительная корреляция между этими фактора-
ми, особенно в видах спорта с вращением и скручиванием в коленном суставе (Norwood L.A.,
Cross M.J., 1977, Magill C.D., 1982, Zarins В. et al.. 1983, Kieffer D.A. et al., 1984. Feagin J.A. et al.. 1985,
Anderson A.F. et al., 198"7, Houseworth S.W. et al.. 1987, Souryal TO. et al., 1988).
В связи с этим нами разработан комплекс мероприятии, способствующих снижению риска
повреждения аутотрансплантата при внутрисуставных стабилизирующих операциях на колен-
ном суставе.
1.	Правильное топическое расположение внутрикостных туннелей, определенное с по-
мощью стереоскопической системы, соотнесенные достаточно кпереди в большеберцовой
кости и достаточно кзади в бедренной кости (угол наклона 2”-32°).
2.	Резекция внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости толщиной 1 см
на всем протяжении до задней кромки мыщелка, во избежание контакта костной ткани с ауто-
трансплантатом (рис. 74).
3.	Тщательная шлифовка режущей кромки на плато большеберцовой кости после выполне-
ния внутрикостного туннеля.
4.	Укутывание аутотрансплантата (его внутрисуставной части) синовиальной оболочкой,
жировым телом, остатками крестообразной связки для его защиты от агрессивного воздействия
синовиальной жидкости (аутолиз).
5.	При выполнении оперативного вмешательства на этапе подготовки аутотрансплантата
необходимо провести его растяжение в течение 15 минут. Желательно использовать в этих
целях специальное устройство, где возможно провести дозированное воздействие на аутотранс-
плантат. По данным G. Losse et al. (1995), этого времени достаточно для увеличения длины транс-
плантата в среднем на 12%. Это будет способствовать тому, что в послеоперационном периоде
при разработке движения в суставе не произойдет относительного удлинения ауто-
трансплантата, то есть не наступит его функциональная неполноценность.
6.	Диаметр внутрикостного туннеля должен быть на 1 мм больше поперечника аутотранс-
плантата во избежание свободного хода его мягкотканной части внутри канала.
7.	Перед этапом проведения аутотрансплантата необходимо придать ему скручивание поряд-
ка 90° по аналогии с нормальной ПКС. Это позволит при всех углах сгибания в суставе различ-
ным пучкам аутотрансплантата по-разному натя! иваться. то есть стабилизировать коленный
сустав во всем диапазоне движений.
8.	После окончательной фиксации аутотрансплантата необходимо провести артроскопичес-
кий контроль во время выполнения нескольких циклов движений для определения тонуса ауто-
трансплантата и отсутствия его контакта с костью при всех утлах сгибания в суставе.
Таким образом, разработанные мероприятия, основанные на нашем клиническом опыте,
значительно уменьшают процент осложнений в виде послеоперационных рецидивов нестабиль-
ности. вызванных разрушением аутотрансплантата.
Глава 8
НОВЫЕ МЕТОДИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ
СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА
До того как приступить к составлению программ реабилитации при повреждениях кап-
сульно-связочных структур КС и их последствиях, нами была проведена серия исследований
по определению механизмов действия и эффективности ряда новых терапевтических средств,
результаты которых представлены в данной главе.
8.1.	Криотерапия и теплокоррскция
Основываясь па литературных данных о механизмах действия криотерапии (КРТ), мы пред-
положили, что этот метод будет наиболее показан при миогепных контрактурах обусловленных
повышением тонуса мышц, например, в ранние сроки после травмы или в период обострения
болевого синдрома при посттравматическом гонартрозе, а также при отеке суставных и около-
суставных тканей или выпоте в полости сустава. Поэтому была проведена апробация метода
криотерапии и определено его влияние на мышечный тонус у больных с повреждениями кап-
сульно-связочных структур КС.
Использовалась методика КРТ на аппарате «Cold саг» фирмы Nichcboren (Япония). В этом ап-
парате при помощи компрессора комнатный воздух охлаждается до -56° С и через воздуховод
подается на охлаждаемую поверхность тела (рис. 75). Интенсивность воздействия регулирует-
ся расстоянием воздуховода от охлаждаемой поверхности и методикой воздействия — стабиль-
ной или лабильной.
Противопоказаний к КРТ практически нет. Исключением являются случаи индивидуальной не-
переносимости холода (холодовая аллергия), синдром Рейно и гемоглобинурия. К временным про-
тивопоказаниям мы отнесли повреждения кожных покровов (ссадины, послеоперационные раны
до снятия швов и. т. п.), поверхностно расположенные под кожей металлические конструкции (вин-
ты, проволока) и повязки пропитанные отделяемым из раны или лекарственными препаратами.
Апробация метода КРТ была проведена на 20 больных с антеромедиальной нестабильностью
КС I и II степени (субкомпснсировагшая форма) и посттравматическим гонартрозом I и И ста-
Рис. 75
Проведение криотерапии
охлажденным воздухом
с помощью аппарата
«Cold ear»
143
ГЛАВА 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Криотерапия
и теп юкоррскция
Табл. 18. Изменение тонуса мышц после курса криотерапии
Группы мышц	Упругость в покое		Упругость при максимальном напряжении			
	до лечения	после лечения	Р	до лечения	после лечения	Р
Двуглавая мышца бедра	67.2 ± 0,9	57,3 ± 0.7	<0.01	75,2 ± 0.9	"7,3 ± 0,7	>0.05
Пол усухожил иная мышца	65,2 ± 0,9	54.6 ± 0,6	<0.01	71,1 ±0,9	72,4 ± 0,6	>0.05
Прямая мышца бедра	77,2 ± 1,2	68,8 ± 2,1	<0.05	95 ± 2,2	94 + 2.8	>0.05
Внутренняя широкая	64,5 + 0.9	59,2 ± 1,1	>0,05	81.3 ± 1.6	82,8 ± 1,6	>0.05
Наружная широкая	80 ± 1,5	66,7 ± 2.7	<0,05	93,7 ± 2,3	93,4 ± 3,8	>0.05
И кроножная	80 ± 1,8	78,8 ± 1,8	>0,05	96,9 ± 2.2	103 ± 2,8	>0.05
мышца
(внутренняя головка)
дни с выраженным болевым синдромом и рефлекторной болевой контрактурой, а также нали-
чием синовита по данным ультрасонографии (УСГ).
Курс лечения состоял из 10 процедур и проводился в сочетании с лечебной гимнастикой
(ЛГ), которая следовала непосредственно за КРГ. Продолжительность процедуры 20 мин.: 8 мин.
по лабильной методике на заднюю поверхность бедра и боковые поверхности сустава до появ-
ления чувства жжения (расстояние воздуховода до кожи приблизительно 10 см ± 5), по 3 мин.
до появления побеления кожных покровов по стабильной методике: с изменением расстояния
до поверхности кожи от 2 до 5 см охлаждались области в проекции передневерхних заворотов;
затем по лабильной методике в течение 7 мин. проводилось воздействие на область подпадко-
лст шиковых жировых тел и по ходу суставной щели.
Эффективность процедуры КРТ оценивалась по данным тонусометрии, гониометрии и уль-
трасо! юграфии.
Во время процедуры больные не испытывали приятных ощущений. Они чувствовали холод,
жжение, покалывание, которые в начале процедуры были более выражены, затем уменьшались,
и усиливались только при охлаждении кожи до 0°С. У 7 больных во время процедуры усилива-
лись болевые ощущения в суставе. Приятной процедуру охарактеризовали только 3 больных.
Сразу после КРТ кожа приобретала ярко красную окраску7. Все больные ощущали «легкость»
и свободу движений в суставе, уменьшение боли, легче выполняли физические упражнения.
Ощущение холодя держалось 15-20 мин. после процедуры, затем появлялось ощущение тепла,
которое сохранялось несколько часов.
Таким образом, по результатам проведения одной процедуры КРТ можно заключить, что
у всех больных опа оказала аналитическое воздействие. Субъективное увеличение подвиж-
ности сустава связано с уменьшением миогенной контрактуры.
При объективном исследовании мышечного тонуса были получены данные, представленные
в табл. 18, из которых следует, что в большинстве мышечных групп произошли достоверные из-
менения прежде всего тонуса покоя (Р<0,05). Это объясняется снижением интенсивности боли
и рефлекторного спазма околосуставных мышц. Тонус покоя внутренней широкой мышцы
и внутренней головки икроножной имел тенденцию к снижению с недостоверными различи-
ями по критерию Стьюдента. Контрактильный тонус мышц (в состоянии максимального напря-
жения) существенно не менялся, так как этот показатель в основном зависит от их сократитель-
ной способности. В результате мы получаем более благоприятное исходное функциональное
состояние мышц для дальнейшего их укрепления.
Полученные результаты объясняются тем, что при охлаждении мышечной ткани отмечается
144
К Л И НИКЛ
Д И А Г И О С Т И К А
ЛЕЧЕ II И Е ГЛАВА 8
Табл. 19- Изменение аййлитуды движений в КС под влиянием курса криотерапии
Амплитуда движений в град. (°)	до лечения М±т	после лечения М±т	прирост М+ш	Р
предел сгибания	75,5±18,3	56.5+22	19,0+11,7	>0,05
предел разгибания	164,0+8,2	180,0+7,3	16,0+6	<0,05
амплитуда движении	88.5+22,1	123,5+23,6	35,0+14	<0,05
снижение активности мышечных веретен и сократительной способности мышц. Спазмолитичес-
кое действие КРТ связано со снижением функциональной активности экстрорецепторов кожи,
которая становится минимальной при охлазденйи кожи до t +13° С, а также уменьшением скоро-
сти проведения возбуждения по нерву и уменьшением возбуждения фузальных (быстрых) волокон
(Артемьева Л. С., 1965, Белявский Е. М., 1988, Брацлавский И. Ф.. 1988. Гурчавичус Н. Н., 1988 Колон-
тай Ю. К).. Литвин Ю. П., 1987, Костадинов Д., КраевТ.. 1987, Суздальницкий Д. В.. 1993). Вероятно,
поэтому охлаждение кожи до +12-15° С считают оптимальным для снятия мышечного спазма.
Данные гониометрического исследования, представленные в табл. 19, показывают, что на фо-
не уменьшения боли и расслабления околосуставных мышц произошло увеличение подвижно-
сти в суставе.
Значительное отклонение показателей от средней величины объясняется, на наш взгляд, тем.
что у ряда больных тугоподвижность носила чисто рефлекторный характер, а у других рефлек-
торный компонент накладывался на артрогенный. Так, ери I стадии гонартроза в период обост-
рения, как правило, встречалась чисто рефлекторная контрактура, поэтому влияние КРТ было
более результативным по сравнению с больными со II стадией. В последнем случае увеличение
амплитуды движений было менее значительным (разница в приросте амплитуды движений
14-1.8°, n= 10, Р<0,01). Различий между показателями у больных с антеромедиальной нестабиль-
ностью I и II сгепени не выявлено.
После курса КРТ, при повторной сонографии картина существапю изменялась. Гипоэхогсн-
ная зона, соответствующая скоплению жидкости в полости КС, или полностью исчезала, или зна-
чительно уменьшалась (ее ширина не превышала 1-2 мм). Толщина капсулы сустава — гипср-
эхо1 синая зона — оставалась без существенных изменений, ранее отмеченные различия эхоген-
ности околосуставных мягких тканей нивелировались.
Действие КРТ в данном случае объясняется тем, что снижение местной температуры. замед-
ляет тканевой метаболизм и уменьшает потребление тканями кислорода. Это вызывает увели-
чение проницаемости мембран с увеличением абсорбции интерстициальной жидкости и уве-
личение ее вязкости, что сопровождается уменьшением отека мягких тканей и количества вы-
пота в полости сустава.
Следствием внутрисуставных и околосуставных повреждений являются контрактуры, в лечении
которых широко используется метод теплолечения. Парафинотерапия относится к методам тепло-
вого воздействия на ткани организма, физиологическое действие которого заключается в повыше-
нии их эластичности и способности к растяжению. Помимо обычной парафиновой аппликации мы
используем новый метод, который по предложению проф. А. Ф. Kai начина называем та [локоррек-
цией. Метод геплокоррекции — сочетанное воздейст вие теплового фактора и лечения положени-
ем ] 1рименяется при стойких кс жтрактурах суставов. В момент п роведения процедуры теплового
воздействия конечности пассивно придается положение, корригирующее контрактуру'. Положение
коррекцш [ и способ фиксации конечности определяется ее характером. Фиксация сегментов koi гсч-
ности проводится мешками с песком, специальными шинами, плотными валиками, а для корриги-
рующей укладки применяются специальные мешки с песком массой от 1 до 5 кг, которые переки-
дываются через проксимальный сегмент конечности или непосредственно через пораженный КС.
Апробацию метода теплокоррекции при контрактурах КС проводили в группе из 10 больных,
проходивших предоперационную подготовку (9 мужчин, 1 женщина, в возрасте от 22 до 36 лег).
Эффективность сравнивали с аналогичной группой из 10 мужчин, готовившихся к артроскопичес-
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Криотерапия
и теплокоррекция
145
ГЛАВА 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Элею ростимуляция
мышц
Табл. 20. Изменение силы четырехглавой мышцы бедра
в результате се ритмической стимуляции
Группа	до лечения М±т	после лечения М±т	р
1	13,1 ±4,7	28,1±3,1	<0,01
2	13,5+4,5	18±3,8	<0,01
Р	>0,05	<0,01	
ким вмешательствам по поводу повреждений капсульно-связочного аппарата КС. Во всех группах
пациенты получали комплексное восстановительное лечение (лечебная гимнастика, массаж и др.).
Динамика увеличения сгибания и разгибания голени представлена на следующих графиках
(рис. 76).
В результате применения теплокоррекции сократился курс лечения до 15 процедур, в то время
как курс традиционной терапии составляет 25-30 процедур.
Опыт использования теплокоррекции показал ее большую эффективность по сравнению
с изолированным применением теплолечения и коррекции положением.
Рис. 76.
Изменение амплитуды
движений в КС
при проведении курса
теплолечения
и тешюкоррекции
8.2.	Электростимуляция мышц
Другой важной проблемой при лечении повреждений капсульно-связочных структур КС и их
последствий является разработка методики укрепления околосуставных мышц. Наибольшие слож-
ности в этом вопросе связаны с укреплением односуставных головок четырехглавой мышцы бедра.
Электростимуляция (ЭСМ) способна вызывать большое напряжение мышц, которое может
многократно повторяться, число таких сокращений может быть значительно больше, чем про-
извольных, так как утомление раньше развивается в двигательных центрах, чем в мышцах.
Мы апробировали методику ЭСМ на модуле VIF аппарата фирмы ЕТМ (Франция). Данный
модуль состоит из двух генераторов, которые позволяют получать широкий спектр импульсных
токов, варьируя их силу и частоту.
Использовались ритмичные, двунаправленные токи, что позволяет избежать химических
ожогов под электродами и привыкания организма, с частотой подачи импульсов 50-300 Гц
и силой, достаточной для тетанизации в режиме посылка/пауза: 2 сек. посылка, затем 2 сек.
пауза или 4 сек. посылка и 4 сек. пауза (2:2 и 4:4).
Накожные электроды большой площади (250—500 см2) накладывали на кожу у мест прикреп-
ления четырехглавой мышцы бедра (передняя поверхность верхней трети бедра и выше верх-
него полюса надколенника). Длительность процедуры 30 минут. Курс составил — 15 процедур.
Эффективность метода оценивали в 2 группах по 12 больных с антеромедиальной нестабиль-
ностью I и II степени. В основной группе электростимуляцию проводили с помощью модуля VIF
аппарата фирмы ЕТМ по описанной методике, а в контрольной — на аппарате «Стимул-01» по обыч-
ной методике. Исходный уровень силовых пока-
зателей и биоэлектрической активности мышц
в обеих группах был одинаков (Р>0,05).
При проведении данного исследования си-
ловые возможности разгибателя голени опре-
деляли в килограммах методом динамометрии,
плечо силы по всех случаях было одинаково.
В табл. 20 приведены результаты динамо-
метрии в сравниваемых группах до и после
курса электростимуляции. Приведенные дан-
ные показывают, что прирост мышечной силы
для четырехглавой мышцы бедра в основной
группе был выше на 10±0,7 кг.
ГРАДУСЫ
200
0
ДО ЛЕЧЕНИЯ 5 пр. 10 пр 15 пр. 2Спр. 25 пр. 30 пр
CIИБА1И	 <--СРЕДНИЕ ТЕШ ОКОРР
РАЗГИБАНИЕ	РАЗГИБАНИЕ ТЫЛОКОРР
146
К Л И Н И К A • Д И Л Г Н О С Т И К A
ЛЕЧЕ И И Е ГЛАВА 8
Табл. 21. Изменение силы четырехглавой мышцы бедра
после электростимуляции
Группа	до лечения М±т	после лечения М±т	Р
2	13,5±4,5	18±3,8	<0,01
3	13+3,5	21,5±2,4	<0,01
4	12,9±3,7	21±3	<0,01
Р	>0,05	>0,05	
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Электростимуля i щя
мышц
Табл. 22. Изменение тонуса мышц после курса электростимуляции
Мышца	до лечения	после лечения		
	покой	напряжение	покой	напряжение
		3 группа	
внутренняя широкая	60.3+5,8	87,1 ±4,3	59,7±5,5	100,1 ±4.7
наружная широкая	71,3+3.4	101,3+6,3	69,7±3,8	111,3+9,8
прямая бедра	75,4+6,5	103.1+10,1	69,5±5,8	1О5.3±П,5
		4 группа	
внутренняя широкая	б0,6±5,7	88,7±5	59,7±5,5	109+8,2
наружная широкая	б4,8±6,1	101,6±7,5	63,9+5,5	110,2±8,3
прямая бедра	78,2±6,5	10б,4±7,6	67,3+8,1	110,3+11,7
Нами также апробирован метод активной электростимуляции в ходьбе ослабленных мышц
с нормальной иннервацией с помощью корректора движений, разработанного в ЦИИИПП.
Электроды из графитовой токопроводящей ткани укрепляли на передней поверхности бедра
так же, как и в предыдущей серии исследований, соединяли их с электронным блоком, после
чего подбирали оптимальную интенсивность стимула, который вызывал сильное сокращение
мышцы и переносился больным. На наружную поверхность КС фиксировали гониометричес-
кий датчик, который обеспечивал замыкание электрической цепи прибора при движении в КС
от 170 до 180°, после чего переключали его в режим активной динамической стимуляции.
Больному предлагали ходить 30 мин., контролируя работ}' прибора. В дальнейшем он самосто-
ятельно настраивал корректор движений и регулировал интенсивность стимула. Аналогичная
схема тренировки апробирована на внутренней широкой мышце бедра при нарушениях ба-
ланса между односуставными головками четырехглавой мышцы бедра. Гониометрический
датчик в этом случае настраивали таким образом, чтобы стимул подавался на мышцу при дви-
жениях в КС от 150 до 180°. Время процедуры также составляло 30 мин. Курс 15 процедур.
В данном исследовании сравнивали показатели двух групп по 12 человек (3-я и 4-я группы),
аналогичных по составу и функциональным нарушениям 1-й и 2-й группам предыдущего иссле-
дования. Для контроля эффективности использовали результаты 2-й группы, получавшей элект-
ростимуляцию на аппарате Стимул-01 по обычной методике.
Полученные данные представлены в табл. 21. Отмечено, что сила мышц достоверно увели-
чивается во всех группах (Г<0,01), различия в уровне силовых возможностей во 2-й, 3-й и 4-й
группах отсутствуют как до лечения, так и после. Уровень силовых возможностей в 1-й группе
достоверно выше, чем во всех остальных (Р<0,05).
Для оценки эффективности избирательной тренировки внутренней широкой мышцы бед-
ра в ходьбе регистрировали показатели тонуса трех головок чстырехглавой мышцы в покое
и при максимальном сокращении до и после лечения, а затем сравнивали показатели мышеч-
ного тонуса внутренней широкой и наружной широкой мышцы бедра в 3-й и 4-й группах.
Полученные данные представлены в табл. 22. Из них следует, что в 3 и 4 группах тонус
147
ГЛАВА 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК К О Л Е Н II О Г О СУСТАВА
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обратной связью (БОС)
Табл. 23. Изменение силы чстырехглавой мышцы бедра
в результате ее динамической стимуляции с отягощением
Группа	до лечения М±т	после лечения М±т	Р
1	13,1 ±4,7	28.1±ЗД	<0,01
5	13,7+3.8	46,8+11,7	<0,01
Р			>0,05			<0.01			
внутренней и наружной широкой мышц достоверно отличается в покое и максимальном на-
пряжении, как до, так и после лечения (Р<0.01), он статистически значимо увеличивается
больше при максимальном сокращении в 4-й группе (Р<0,01). Различий по аналогичному
показателю для наружной широкой и прямой мышц бедра не выявлено (Р>0,05).
Исходя из того, что эффективность электростимуляции па модуле VIF была больше, чем
на Стимуле-01, а динамическая электростимуляция была более эффективна, чем ритмическая,
мы предположили, что совмещение динамической стимуляции с токами VIF, дополненное про-
тиводействием перемещению голени в момент подачи электрического стимула, позволит еще
в большей степени укрепить ослабленные мышцы с нормальной иннерсвацией. В связи с этим
было проведено исследование эффективности динамической электростимуляции с отягощени-
ем в 5-й группе; исходно характеристика 12 вошедших в нес больных была аналогична всем дру-
гим группам. Методика наложения электродов и характеристика тока использовалась та же. что
и в 1-й группе, но под колено помещали функциональную шину Каптелина или большой валик.
Таким образом, при подаче стимула нога выпрямлялась. После 5 мин стимуляции в таком режи-
ме на нижней трети голени закрепляли груз (манжета 2,25 кг) и продолжали стимуляцию, подби-
рая интенсивность тока переносимого больным и достаточного для выпрямления ноги. При по-
явлении признаков утомления (переход гладкого тетануса в зубчатый), увеличивали частоту сти-
мула примерно до 250-300 Гц, что позволяло вновь получать гладкий тетанус при выпрямлении
ноги. Процедуру заканчивали при появлении признаков утомления мышцы. Общая продолжи-
тельность стимуляции составляла около 30 мин. В последующих процедурах груз закрепляли
на голени с самого начала. С 3-й—5-й процедуры его величину увеличивали до 5 кг. Курс лечения
составлял 15 процедур. Полученные результаты измерений силы представлены в табл. 23.
Из приведенных данных следует, что прирост силы в 5-й группе был на 18,7±9,7 кг больше,
чем в 1-й группе (Р<0,01).
Таким образом, на основании сравнительной оценки эффективности различных методик
электростимуляции мышц с нормальной иннервацией при повреждениях капсульно-связочного
аппарата КС можно утверждать, что наиболее эффективна предложенная нами методика дина-
мической электростимуляции с дополнительным отягощением.
8.3.	Тренировка с биологической обратной связью (БОС)
Одной из проблем, с которыми приходится сталкиваться в процессе восстановления двигатель-
ной функции, является обучение дифференцированному (избирательному) напряжению отдель-
ных мышц и их порций. Так, при многих повреждениях и заболеваниях КС выпадает или значитель-
но снижается функция внутренней широкой мышцы бедра. Обычные приемы тренировки (игра
надколенником и т. п.) не обеспечивают уровня напряжения, необходимого даже для профилактики
ее гипотрофии во время иммобилизации. Кроме того, все головки четырехглавой мышцы при этом
работают в равной мере. Еще сложнее заставить мышцу* работать при полном выпадении ее функ-
ции. На это уходит значительное время и нс всегда результат бывает положительным. Дяя решения
этой задачи используются различные способы тренировки с внешним контуром биологической об-
ратной связи (БОС), что позволяет восполнить дефицит проприоцептивной информации.
Под БОС в настоящее время понимают комплекс мероприятий, в ходе которых человеку
подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов с целью «со-
148
К Л И И И К А • Д И А Г Н О С Т И К А • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 8
знателыюго» управления этими функциями (Василевский Н II.. 1977). Биоуправление с обрат-
ной связью помогает добиться контроля над параметрами управляемых процессов, вызывать
и закреплять их связи в требуемом направлении (Сохадзе Э. М.. Штарк М. Б.. 1984). позволя-
ет следить за правильностью выполнения намеченной программы дозированного воздействия
на мышцы (активного сокращения или расслабления).
Основной характеристикой БОС является управляемый параметр. В этом качестве чаще всего
используется амплитуда огибающей электромиограммы (БОС-ЭМГ), мышечная сила, суставной
угол и момент вращения.
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
стру кту р
коленного сустава
БОС по ЭМ Г
Современные аппараты с БОС обеспечивают звуковой и световой контроль за изменением
►управляемого параметра — аудиовизуальный контроль сигнала обратной связи, который полу-
чается с датчиков,, установленных на тренируемых мышцах. Так, для проведения тренировки
с БОС по ЭМГ два электрода устанавливаются на двигательной точке мышцы (при гипсовой им-
мобилизации через специальное окно), третий — на смежный сегмент конечности. При напря-
жении мышц на экране осциллоскопа появляется электромиографическая кривая, а через зву-
коусилитель больной слышит характерный звук. Больному предлагают выполнить задание сна-
чала па здоровой конечности, а затем повторить напряжение одновременно или последователь-
но на обеих конечностях. После обучения больной выполняет сокращения мышц или их пор-
ции только на больной конечности, добиваясь аналогичного аудиовизуального феномена. Про-
должи дельность процедуры для формирования двигательного навыка составляет от 15 до 30 ми-
нут. Интенсивность мышечного сокращения зависит от конкретных лечебных задач, начиная
с 1-3 сек. в первые дни после травм или операций и заканчивая 5-7 сек напряжения с интен-
сивностью более 30% от максимальной. Данная тренировка проводилась нами с 1979 г. на ап-
парате конструкции ВНИИМП . существенным недостатком которого являлось отсутствие воз-
можности четкого программирования процедуры (длительность напряжения и проч.).
Новые возможности открыла тренировка с БОС на модуле MYO-FB2 (фирма ЕТМ. Франция),
который позволяет программировать интенсивность напряжения (расслабления), длительность
и число эффективных, то есть правильно выполненных в соответствии с заданием мышечных
напряжении или расслаблений. На аппарате устанавливается необходимая степень напряжения
(расслабления) в % от максимально возможного, время в течение которого необходимо фикси-
ровать заданную степень напряжения и паузу отдыха. Па табло подсчитывается число правильно
выполненных напряжений (рис. 77).
Нами изучен процесс обучения избирательному напряжению внутренней широкой мышцы
бедра с БОС по ЭМЕ в группе из 8 больных с антеромедиальной нестабильностью I и II степе-
ни. у которых была утрачена способность напрягать эту мышцу (полное биоэлектрическое
молчание). Отмечено, что во всех случаях формирование двигательного навыка по данным ЭМГ
занимает 3-5 дней. В течение первого занятия пациент обучается кратковременным напряже-
Трспировка
с биологической
обратной связью (БОС)
Рис. 77.
Тренировка
с биачогическои обратной
связью (БОС) по ЭМГ
149
ГЛАВА 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обратной связью (БОС)
пиям, что сопровождается низкоамплитудными всплесками биоэлектрической активности, за-
тем (обычно на 2-3-м занятии) отрабатывается способность к более продолжительному напря-
жению (до 3-5 сек.), а в дальнейшем постепенно увеличивается интенсивность, что сопровож-
дается повышением биоэлектрической активности (рис. 78).
Как правило, в начале курса обучения дифференцированным изометрическим напряжени-
ям процедуру начинают1 с поиска ощущений, возникающих при сокращении мышцы, так как
двигательный навык еще не стабилен. 11ри гипотрофии и гипотонии bi [утренней широкой мыш-
цы, сопровождающейся снижением биоэлектрической активности, процесс тренировки сводит-
ся к удержанию на заданном уровне интенсивности и длительности напряжения.
Оценка эффективности изометрической тренировки с БОС по ЭМГ проводилась в группе
из 10 человек, которым была выполнена активно-динамическая стабилизация КС по поводу ан-
теромедиальной нестабильности II степени. Контрольной группой являлись 10 больных после
аналогичной операции, которые выполняли изометрические напряжения в период иммобили-
зации без БОС. Регистрация биоэлектрической активности производилась до начала курса изо-
метрической тренировки на 2-3-й день после операции, после 1-й процедуры, на 5-7, 10-12
и в последний день трехнедельной иммобилизации. В основной группе биоэлектрическое
молчание отмечено в 8, а в контрольной — в 7 случаях. У остальных пациентов биоэлектричес-
кая активность была значительно снижена. Изменение интегральной биоэлектрической актив-
ности в период иммобилизации представлено в табл. 24.
Из полученных данных следует, что в ближайшие дни после операции биоэлектрическая ак-
тивность одинаково снижена в обеих группах (Р>0,05), после 1-й процедуры опа отмечалась у всех
больных, но на очс! ш i шзком уровне, и различий между груш ими не было. Уже на 5-7-й день она
больше увеличивалась в основной группе (Р<0,001), а в контрольной доходила до этого уровня
лишь на 10-12 (Р>0,05), то есть способность к дифференцированному изометрическому напря-
жению внутренней широкой мышцы в основной группе была восстановлена на 5-7-й день пос-
ле операции, а в контрольной — на 10-12-й. В конце периода иммобилизации биоэлектрическая
активность в основной группе существенно превышала показатели контрольной (Р<0,001).
Рис. 78.
Электромиограмма
внутренней широкой
мышцы во время
тренировки с БОС
на l-й процедуре
(а-начало, б-коиец),
на 2-й процедуре(в),
на 5-й процедуре (г)
150
К Л И II И К А - ДИАГНОСТИК А* ЛЕЧЕН И Е ГЛАВА 8
Табл. 24. Изменение интегральной биоэлектрической активности
внутренней широкой мышцы бедра при тренировке с БОС но ЭМГ
Группа	Интегральная биоэлектрическая активность 	 внутренней широкой мышцы бедра				
	на 2-3-й день mV-S'1		на 5-7-й день mV-S'1	на 10-12-й день mVs1	на 21-й день mVs-1
	ДО	после			
основная	1,7±3.9	13,8+5,1	63.1+20,7	116.8+37,8	163,5+42,2
контролы гая	1,6±2,8	10,7±4,6	24,7+8,2	59,5+18,4	73,8± 19,8
Р	>0,05	>0,05	<0.001	<0,001	<0.001
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обратной связью (БОС)
Таким образом, на основании проведенной оценки эффективности тренировки с БОС
по ЭМГ можно утверждать, что ее использование в комплексе лечебных мероприятий обеспе-
чивает ускорение процесса обучения изометрическим напряжениям и профилактику гипот-
рофии мышц в период иммобилизации.
БОС по силе
Для укрепления мышц при повреждениях капсульно-связочного аппарата в позднем пост-
иммобилизационном и послеоперационном периоде используется тренировка мышц с БОС
по силе на изометрическом тренажере (Isometric Exercise Machine, Япония). В аппарате имеется
специальный тензометрический датчик, который фиксируется на любом сегменте конечностей.
При попытке произвести сгибание или разгибание конечность давит на датчик, в нем возникает
электрический сигнал, который обрабатывается в электронном блоке и представляется на свето-
вом табло в цифровой форме. Интенсивность давления и время сто задаются заранее в соответ-
ствии с функциональными возможностями тренируемой мышцы. Они измеряются этим же дат-
чиком до начала тренировки и могут регистрироваться в цифровом или графическом виде. Таким
образом, прибор позволяет осуществлять нс только тренировку различных мышечных групп,
но и объективизировать ее результаты. Правильно выполняемые мышечные сокращения сопро-
вождаются звуковым сигналом, после прекращения которого следует пауза отдыха. Выполнение
заданной программы тренировки также сопровождается финальным звуковым сигналом (рис. 79).
Конструкция данного аппарата нами модифицирована. Специальная приставка позволяет укреп-
лять датчик в любом положении при выполнении упражнений в положении лежа на кушетке. Кро-
ме того, выходной электрический сигнал одновременно может подаваться для обработки электрон-
ным блоком аппарата и па вход АЦП (преобразователь) системы СопАп. что позволяло его регист-
рировать и в дальнейшем проводить компьютерный анализ процесса тренировки с БОС по силе.
Для создания адекватной программы тренировки силы при повреждениях капсульно-связочно-
го аппарата КС и их последствиях необходимо определить ее режим, силу; развиваемую при одно-
кратном мышечном напряжении, его длитель-
ность, время отдыха между сокращениями и, на-
конец, число повторений за одну процедуру.
Основываясь на литературных данных, не-
которые из вышеуказанных параметров мы ос-
тавили без изменений (Атаев З.М., 1973 и др.).
Однако часть из них (наиболее существенные)
решено было уточнить. К наиболее важным ха-
рактеристикам, определяющим успех програм-
мы. отнесли силу изометрического сокраще-
ния и исходное положение.
В связи с этим был проведен сравнительный
анализ трех методик изометрической трени-
Рис T9-
Тренировка с БОС
по силе на изометрическом
тренажере
(Isometric Exercise Machine,
Япония)
151
ГЛАВА 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕЙНОГО СУСТАВА
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обрат) юй связью (БОС)
ровки мышц у больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата КС. В первом случае
определяли оптимальную силу изометрического сокращения в условиях гипотрофии мышц,
во втором — исходное положение для тренировки прямой и односуставных головок четырехгла-
вой хмышцы и в третьем — эффективность тренировки с БОС по силе и без нес Во всех случаях
использовали Isometric Exercise Machine с модифицированной нами приставкой, позволяющей
определять силу околосуставных мышц КС в положении сидя на кресле и лежа на кушетке.
Изометрический режим тренировки силы у больных с повреждениями капсульно-связочного
аппарата КС в ряде случаев предпочтителен по нескольким причинам. Первая — возникновение
болевого синдрома при динамических упражнениях, особенно при сопутствующих поврежде-
ниях хрящевых структур (трансхондральные переломы, хондромаляции, повреждения менис-
ков), ограничении амплитуды движений в суставе в результате дистрофического процесса (гоп-
артроз), скоплении жидкости в суставной полости (синовит). Вторая — возможность более
четкого дозирования нагрузки. Третья — быстрое увеличение, мышечной силы по сравнению
с традиционными видами динамической тренировки. И, наконец, последняя и наиболее важ-
ная — увеличение контактного давления между элементами сустава при выполнении изометри-
ческого упражнения строго локально, в отличие от дрейфующей зоны контакта суставных по-
верхностей при динамическом режиме работы.
Прирост силы происходит лишь при достаточно интенсивном мышечном сокращении.
Однако вопрос об интенсивности изометрического напряжения, необходимого для обеспече-
ния максимального прироста силы-в лечебной физкультуре изучен недостаточно. Большинство
авторов считают, что здоровую мышцу нужно тренировать с дополнительным противодействи-
ем движению или в режиме 80% от максимальной силы. Тренировка с усилием 20% от макси-
мального не оказывает тренирующего эффекта. При изометрических напряжениях, нс вызыва-
ющих утомления, большинством исследователей не получено увеличения мышечной силы.
В связи с этим в первой серии наших исследований сравнивали эффективность десятиднев-
ного курса изометрической тренировки силы мышц с напряжением 25%, 50%, 75% от максималь-
ного. длительностью 5 сек., паузой отдыха 5 сек. и числом повторений до утомления. Трениров-
ка проводилась при угле сгибания в КС, равном 150е. Для оценки ее эффективности были отобра-
ны 30 мужчин в возрасте от 18 до 30 лет с различными повреждениями капсульно-связочных
структур, у которых сила разгибателя голени составляла не более 30% от показателей здоровой
конечности. Синовита, болевого синдрома и ограничений амплитуды движений в КС среди них
не отмечалось. Тип постгравматической нестабильности в данном случае не учитывался, так как
сила разгибателя голени может снижаться при любом из них. Тензометрический датчик фикси-
ровали на уровне нижней трети голени на постоянном расстоянии от суставной щели, что обес-
печивало стандартные условия измерения. Изменение показателей мышечной силы в процессе де-
сятидневной изометрической тренировки различной интенсивности приведено в табл. 25.
Из приведенных данных следует, что исходный уровень силовых возможностей во всех груп-
пах отличается недостоверно (Р>0,05), после курса тренировки сила статистически значимо
увеличилась во всех группах (Р<0,05). Вместе с тем. из сравнения средних 2-й и 3-й групп вид-
но. что прирост силы в 3-й группе был меньше (Р<0.001), однако прирост силы в этих группах
не имел достоверных различий (Р>0,05).
1[олученные в данной серии результаты показывают; что у болы ihx с повреждениями капсуль-
но-связочного аппарата КС тренировка четырехглавой мышцы с усилием, равным 50% от макси-
мального, приводит к большему приросту силы. Вероятно, это обусловлено гем, что напряжение,
равное 25% от максимального, недостаточно для быстрого увеличения мышечной силы, а напря-
жение, соответствую] цее его 75%, по-видимому, приводит к перенапряжению, что также задержи-
вает процесс тренировки. Кроме того, в процессе тренировки при интенсивном напряжении
в 3-й группе у б больных появились боли в месте прикрепления связки надколенника, а в 2 слу-
чаях отмечалась небольшая припухлость, которая сохранялась в течение нескольких дней после
окончания тренировочного цикла. Число повторений, при кагором появлялись признаки утом-
ления, у больных 1-й и 2-й групп было практически одинаковым и составляло 20-25 раз, в то вре-
К Л II Н И К Л • Д И А Г И О С Т И К Л • л Е Ч Е Н II Е ГЛАВА 8
Табл. 25. Изменение мышечной силы при различных
режимах изометрической тренировки
Режим тренировки	Сила разгибателя голени (кГ)		
	до	после	прирост в %
1 группа (25%)	13,6±4;7	21,3±6,3	бз±зо
2 группа (50%)	13,1+4	27,7±3.2	123+44
3 группа (75%)	13,5±4.7	23,3+2,1	106+125
Р	Р>0,05	Р<0,05	
мя как у больных 3-й группы — лишь 10-15 раз. Следует отмстить, что этот показатель имел су-
щественные различия, как индивидуальные, так и групповые Прослеживалась четкая тенденция
к увеличению выносливости к ритмической статической работе к концу тренировочного цикла.
Таким образом, полученные данные позволяют считать наиболее эффективным для трени-
ровки гипотрофичных мышц силу изометрического напряжения, равную 50% от максимального
усилия, развиваемого конкретной мышечной группой и повторяемого до се томления.
В литературе имеются указания на то, что тренировка мышц должна проводиться при раз-
личных исходных положениях в суставе. Только в этом случае возможно максимально увеличить
силу как всей мышцы, так и отдельных ее порций, ответственных за определенный сектор дви-
жения. С другой стороны, из физиологии мышечного сокращения известно, что мышца разви-
вает большее усилие, если она предварительно растянута (Уфлянд Ю.М., 1965).
В связи с этим во второй серии исследования предпринята попытка определения оптималь-
ного исходного положения для тренировки односуставных головок четырехглавой мышцы, вос-
становление функции которых наиболее значимо при любом повреждении капсулыю-связоч-
пого аппарата КС и его последствиях.
Для оценки эффективности тренировки в разных исходных положениях были отобраны
20 мужчин в возрасте от 18 до 30 лет с различными повреждениями капсульно-связочных
структур, их характеристика была аналогична описанной ранее в первой серии исследования.
В 4-й группе (10 человек) тренировку проводили сидя при сгибании голени до прямого утла,
в 5-й группе (10 человек) лежа па спине при сгибании 150'. Интенсивность напряжения за-
давалась равной 50% от максимальной, длительность 5 сек,, пауза отдыха 5 сек., число повто-
рений — до утомления. Режим тренировки контролировался с помощью БОС по силе. Продол-
жительность тренировочного цикла — 10 процедур. Фиксация тензометрического датчика
была аналогична описанной для первой серии. Для оценки эффективности тренировки в по-
ложении сидя при сгибании 150° использовали результаты 2-й группы из первой серии. Из-
менение показателей мышечной силы в процессе десяти дневной изометрической трениров-
ки в разных исходных положениях приведено в табл. 26.
Из полученных данных следует, что до лечения сила мышц не различалась во 2-й и 4-й
(Р>0.05) и была больше в 5-й группе (Р<0,001). Это соответствует известным представлениям
о том. что сила мышцы увеличивается при удалении точек се прикрепления. Во всех группах от-
мечено увеличение силы в результате изометрической тренировки (Р<0,001); что еще раз под-
тверждает ее эффективность. Прирост силы во 2-й и 4-й, а также 2-й и 5-й группах не имел до-
стоверных различий (Р>0,05). Прирост в 4-й группе был больше, чем в 5-й группе(Р<0,05).
Полученные данные не подтвердили теоретическое положение о том, что наибольшее уси-
лие в результате тренировки, а значит и наибольший прирост силы, мышца развивает в таком
положении, когда она предварительного растянута, в нашем случае — в положении лежа на спи-
не при 150° сгибания в КС. Возможно, что это обусловлено появлением боли во время послед-
них процедур тренировки у 4 больных, у 1 пациента она сопровождалась припухлостью в об-
ласти подпадколенниковых жировых тел.
Таким образом, по результатам второй серии исследования нс представляется возможным
сделать окончательный вывод о наиболее эффективном положении голени, в котором следу-
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсулыго-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обратной связью (БОС)
153
ГЛАВА 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обратной связью (БОС)
Табл. 26. Изменение мышечной силы при изометрической
тренировке в различных исходных положениях
Режим тренировки	Сила разгиба геля голени (кГ)		
	до	после	прирост в %
2 группа (сгибание 150° в и. п. сидя)	13,1+4	27,7±3,2	123+44
4 группа (сгибание 90° в и. п. сидя)	16,5+3,2	39,7+4,1	149+53
5 группа (сгибание 150° в и. п. лежа)	25,1+3,1	44,5+9,5	80±44
ет тренировать односуставные головки четырехглавой мышцы. В связи с этим мы обратились
к данным изокинетического тестирования, которое провели у пациентов 4-й и 5-й группы пос-
ле курса изометрической тренировки. Эти группы были выбраны в связи с тем, что увеличе-
ние силы в них было наибольшими. Целью этого исследования было определение сектора,
в которОхМ отмечается снижение работоспособности односуставных головок. Из данных лите-
ратуры известно, что при повреждениях КС при разгибании голени нисходящая часть кривой
зависимости вращающего момента от времени имеет вогнутую форму. Это связано с гипо-
трофией односуставных головок четырехглавой мышцы. Измерения проводились по стандарт-
ному протокол)7 изокинетического тестирования на аппарате BIODEX (США). Из полученных
данных были выбраны 12 тестов, на которых отмечен ранее описанный характер кривой вра-
щающего момента. С использованием средств компьютерной обработки определяли угол а,
при котором кривая имеет максимальное значение (при М-образной форме или многопико-
вой, измеряли величину последнего пика), угол при котором она начинает приобретать
вогнутую форму, и угол 02, при котором заканчивается вогнутая часть кривой. Затем подсчи-
тывали угол рср по формуле рср=(Р]+р2)/2. Полученные данные представлены в табл. 27.
Полученные данные показывают, что наибольшая работоспособность у четырехглавой мыш-
цы до 110,1 ±7,7°, а сектор снижения работоспособности односуставных головок расположен
между 128,8±3,4° и 16б,8±2,8°, в среднем 147,8±2,4°, что соответствует условиям тренировки
при 150° сгибания голени, как это было во 2-й и 5-й группах.
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать вывод о том, что
оптимальными условиями для тренировки околосуставных мышц КС при повреждениях кап-
сульно-связочного аппарата КС и их последствиях являются изометрический режим работы
с силой сокращения, равной 50% от максимального, длительностью не более 5 сек. и паузой от-
дыха 5 сек., количеством повторений упражнений до утомления, в исходном положении 150°
сгибания в КС. Эффективность тренировки повышается при использовании БОС для контроля
за правильностью выполнения программы тренировки.
БОС по вращающему моменту7
В последние два десятилетия в литературе активно обсуждается эффективность изокинети-
ческого режима тренировки мышц у спортсменов; несколько позднее этот метод стали пытаться
использовать при различных повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата
(Wojtys Е.М. et al., 1990). Наибольшее число публикаций посвящено тренировке при поврежде-
ниях КС. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения на режим тренировки. Кро-
ме того, нам не встретилось публикаций, в которых сравнивалась бы эффективность изометри-
ческой, изокинетической тренировки и электростимуляции мышц при повреждениях капсуль-
но-свечных структур КС и их последствиях.
В связи с этим было проведено сравнительное исследование эффективности изокинетичес-
кой тренировки на аппарате системы BIODEX при скорости боусек. и 180°/сек. (рис. 80).
В каждую группу было отобрано по 8 мужчин в возрасте от 18 до 30 лет с различными по-
154
К Л И И И К А
ДИАГНОСТИКА
Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 8
Табл. 27. Работоспособность односуставных головок
четырехглавой мышцы бедра при различных углах сгибания
Тест			Углы в °	
№	а	Pi		Рср
1	111	130	164	147
2	112	132	169	150,5
3	НО	127	165	146
4	109	129	170	149,5
5	98	124	163	143,5
6	116	124	167	145,5
7	97	132	169	150,5
8	117	127	168	147,5
9	119	130	171	150.5
10	112	133	162	147,5
11	97	132	168	150
12	112	124	167	145,5
М	110,1	128,8	166,8	147,8
m	7,7	3,4	2,8	2,4
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обратной связью (БОС)
вреждениями капсульно-связочных структур КС, клиническая характеристика которых не от-
личалась от первой серии настоящего исследования. Фиксация пациента и настройка систе-
мы производилась по стандартному протоколу. Для тренировки использовался режим тести-
рования, что позволяло в дальнейшем производить компьютерный анализ кривых вращающих
моментов. Первая и последняя процедура десятидневного курса начиналась с тестирования
здоровой конечности. В изометрическом режиме измеряли силу разгибателя голени (плечо
силы было постоянным для всех случаев и составляло 25 см). При изокинетическом тестиро-
вании для скорости б0°/сек. использовали
5 повторений, а для 180о/сск. — 15 повторе-
ний. Затем по аналогичной схеме оценивали
состояние больной ноги, но длительность
процедуры тренировки в изокинетическом
режиме зависела от появления признаков
утомления (в среднем до 15 мин.). Результаты
представлены в табл. 28.
Из полученных данных следует, что во всех
группах исходный уровень силы разгибателя
голени не различался (Р>0,05). Увеличение
силы после лечения произошло во всех груп-
пах (Р<0,05—0,001) Наибольший уровень си-
ловых возможностей отмечен при динами-
ческой электростимуляции (Р<0,05), однако
при сравнении уровня прироста силы в наибо-
лее близкой по силовым показателям 6-й груп-
пе статистически значимых различий не полу-
чено (Р>0,05). Во 2-й и 7-й группах прирост
силы был существенно меньше, чем в 6 группе
и группе динамической электростимуляции
(Р<0,01).
Рис. 80.
Тренировка с БОС
по вращающему моменту
на изокинетическом
тренажере (динамометре)
ГЛАВА 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Новые методики
функциональной
терапии
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Тренировка
с биологической
обратной связью (БОС)
Табл. 28. Изменение мышечной силы при различных
режимах тренировки и динамической электростимуляции
Режим		Сила разгибателя голени (кГ)	
тренировки	ДО	после	прирост в %
2 группа (изометр. 50% от шах, 150° сгибание)	13,1+4	27,7±3>2	123+44
6 группа (изокинет. боу'сек.)	13,4+4,6	39+8,1	209+67
7 группа (изокинет. 180°/сек.)	13,1+3,7	25.6±5.6	104+41
динамическая элект ростимуля ция	13-7+3.8	46,8±11.7	255±84
Табл. 29. Эффект ивность различ] ihx скоростных
режимов изокинетической тренировки
Группа (режим трснирови I)	Время от начала цикла до максимального значения вращающего момента	Максимальный вращающий момент (Peak Torque) при разгибании	
	(Time to Peak Torque) при разгибании до	после прирост в %	до	после	прирост в %
6 группа (60' /сек.)	0,8б±0,12	0,75±0,07	-11 + 12	21.9+0.2	29+8	3'3±4
7 группа (180°/сек.)	О,33±О,О2	0,32±0,01	-3±7	21,5±7,4	24,9+7,3	18+9
Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том. что
динамические виды активной и пассивной тренировки силы мышц при повреждениях капсуль-
но-связочного аппарата КС являются более эффективными, чем статические.
Для оценки эффективности различ! 1ых скоростных режимов тренировки изучены основные
показатели, характеризующие скоростно-силовые двигательные качества. Результаты представ-
лены в табл. 29.
Из представленных данных следует, что по времени от начала цикла до максимального зна-
чения вращающего момента есть достоверные различия между группами как до, так и после
курса тренировки (РС0.001). Имеющаяся тенденция к приближению показателей больной ноги
к здоровой статистически не значима (Р>0,05). При низкой скорости (6СГ/сек.) в результате
тренировки увеличивается вращающий момент, что свидетельствует об увеличении работо-
способности разгибателя голени. При высокой скорости (180°/сек.) отмечена аналогичная тен-
денция. Прирост работоспособности был больше при низкой скорости (Р<0,01). Следует от-
метить. что средние показатели вращающего момента на больной стороне примерно в 2 раза
ниже, чем на здоровой.
ТакихМ образом, работоспособность разпибателя голени при изокинетической тренировке
с низкой скоростью увеличивается больше.
Заключи гие
В заключение можно сказать, что представленные в данной главе новые методы лечения
и их эффективность позволили использовать их в дальнейшем в комплексной программе ле-
чения больных. Естественно предположить, что в комплексе с другими методами функцио-
нальной терапии, можно получить более выраженное терапевтическое воздействие.
Задача состоит в правильной методике применения, рациональном сочетании и последова-
тельности использования средств функциональной терапии, для чего и разработаны програм-
мы реабилитации, представленные в следующей главе.
Глава 9
ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ
СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА
9.1.	Общие принципы составления программ реабилитации
При составлении программ реабилитации при повреждениях капсульно-связочного аппара-
та КС ками был использован многолетний опыт применения различных лечебных средств в от-
делении реабилитации ЦИТО им. Н. Н. Приорова.
Это позволило сформулировать основные принципы функционального лечения при данной
патологии. К НИМ ОТНОСЯТСЯ:
1)	рациональное сочетание методов консервативного и хирургического лечения на всех его
эта! iax;
2)	комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов
их терапевтического воздействия и патогенетической направленности;
3)	последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каж-
дого из этапов лечен ия:
4)	дифференцированное использование лечебных средств в зависимости от этапа лечения
и степени статодинамическнх нарушений;
5)	сочетание лечебных мероприятий с рациональным режимом разгрузки КС и ортезиро-
ваиием;
6)	регулярность проведения курсов функционального лечения направленного на поддержа-
ние компенсации вне зависимости от выраженности функциональных нарушений;
7)	сочетание функциональной и лекарственной терапии (хондропротекторы, витамины и др.);
Достижение оптимального результата лечения возможно только при правильном и обосно-
ванном выборе лечебных средств, в соответствии с разработанной программой лечения.
В основе большинства функциональных нарушений, наблюдающихся у больных с патоло-
гией КС, лежат двигательные расстройства (местные проявления ответной реакции организ-
ма на патологический процесс), которые снижают работоспособность (опороспособность) по-
раженной конечности. Причиной их возникновения, помимо тяжести повреждения или забо-
левания опорно-двигательного аппарата, является более или менее продолжительная акине-
зия, связанная с иммобилизацией конечностей, гипокинезия, обусловленная постельным ре-
жимом, а также местные изменения в тканевых структурах. К последним относятся перестрой-
ка поврежденных тканей (формирование рубца и т.н.) или пораженных отделов (поврежде-
ние суставной । хряща), а также их вторичные изменения (гипотрофия мышц и т. п.). Неред-
ко функциональные нарушения обусловлены болью.
Таким образом, нарушения функции органов движения и опоры можно разделить па i ie-
сколько групп:
1)	вегетативно- трофические расстройства — отек тканей, гипотрофия мышц, дистрофичес-
кие изменения и т. п;
2)	болевой синдром;
3)	контрактуры и порочные установки в суставах;
4)	снижение мышечной силы и выносливости — ослабление или полное выпадение функ-
ции отдельных мышц, снижение общих физических возможностей больного;
157
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Общие принципы
составления программ
реабилитации
5)	нарушение опорной и локомоторной функции.
Для выбора наиболее эффективного метода лечения необходимо исходить из многообразия
этиологических с факторов и патологических изменений в каждом конкретном случае, отчетливо
представлять причину и механизм развития того или иного нарушения.
При составлении программы восстановительного лечения различных патологических изме-
нений двигательной функции, например, постгравматической нестабильности КС, решение воз-
никающих задач удобно разделить на ряд последовательных этапов. Предварительно формули-
руется одна или несколько специалы;ых задач для восстановления одного или нескольких эле-
ментов нарушенной двигательной функции.
Составляя программу в общем виде, первоначально определяют, к какому функционально-
му классу или группе относится данный пациент, соответственно выявляется так называемый ре-
абилитационный потенциал. В зависимости от биомеханических оценок имеющихся функци-
ональных дефектов и от того, возможно ли восстановление до нормы или необходима лишь
компенсация нарушенной двигательной функции, определяются общее направление и цель ком-
плекса восстановительных мероприятий — пол! юе или частичное функциональное восстанов-
ление (улучшение), компенсация функционального или анатомического дефекта. Затем ставятся
задачи, решение которых необходимо для достижения цели. Например, разработка движений
в суставе, укрепление мышц пораженной конечности, восстановление координации движений,
тренировка компенсаторных и необходимых да профессиональной (в том числе спортивной)
деятельности двигательных навыков.
Для каждого периода лечения ставится цель, определяются задачи и соответствующие средства.
Так, цель восстановительного лечения в период иммобилизации — обеспечение условий
да сохранения функции поврежденной конечности и максимально возможной двигательной
активности больного.
Задачи восстановительного лечения данного периода:
1)	активизация общего и местного кровотока;
2)	сохранение подвижности суставов, свободных от иммобилизации (смежных с опериро-
ванным или поврежденным сегментом);
3)	поддержание тонуса мышц поврежденной конечности.
Выбор средств зависит от вида иммобилизации. Основными на этом этапе восстановитель-
ного лечения ЯВЛЯЮТСЯ:
1)	общеразвивающие упражнения для контралатеральной конечности;
2)	динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов здоровой конеч-
ности, выпол! [ясмые в облегченных условиях;
3)	изометрическое напряжение отдельных мышц (мышечных групп) различной интенсив-
ности и длительности;
4)	обучение пользованию ортезами и ходьбе при помощи костылей.
Цель лечения после прекращения иммобилизации — улучшение подвижности суставов по-
врежденной конечности.
Задачи этого этапа:
1)	нормализация мышечного тонуса;
2)	дозированное растяжение околосуставных тканей в соответствии с их механической
прочностью;
3)	улучшение трофики тканей здоровой конеч!гости.
Основными средствами реализации программы данного периода являются:
1)	динамические упражнения с самопомощью;
2)	упражнения на расслабление;
3)	активно-пассивные упражнения;
4)	дозированные изометрические мышечные coKpaiцения;
5)	постуральные упражнения (лечение положением);
6)	механотерапия;
158
КЛИНИКА «ДИ Л ГНОСТИКА-ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 9
7)	гидрокинезотсрапия;
8)	массаж.
Целью завершающего этапа восстановительного лечения является восстановление полной
амплитуды движений в суставах, укрепление отдельных (ослабленных) мышечных групп, вос-
становление привычных двигательных стереотипов или формирование новых двигательных
навыков (при сохраняющемся функциональном нарушении), тренировка выносливости.
На этом этапе лечения мот использоваться практически все средства восстановительной
терапии в зависимости от степени выраженности функциональных изменений. Иногда, пос-
ле парциальной менискэктомии развивается антеромедиальная нестабильность I степени, при-
которой достаточно использовать только физические упражнения, но для более эффектив-
ного их воздействия назначается ручной массаж. Как правило, восстановление функции конеч-
ности отмечается в течение нескольких недель. В других случаях, при более тяжелых повреж-
дениях или более выраженных функциональных нарушениях, восстановительный период
может длиться до 4-6 месяцев и больше, что сопряжено с использованием значительно бо-
лее широкого комплекса средств функциональной терапии, преформированных физических
факторов и т п..
Подводя итог сказанному необходимо подчеркнуть, что лишь последовательное выполнение
реабилитационных задач определяет успех восстановления или к< мпснсации двигатели юй фу чкции
Залогом успешного выполнения любой программы функционального лечения является со-
блюдение основных дидактических принципов:
раннее начало;
адекватность воздействия-.
длительность и регулярность;
постепенное увеличение интенсивности воздействия:
контроль за правильностью исполнения.
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Средства
функциональной
терапии, используемые
при нестабильности
колейного сустава
9.2. Средства функциональной терапии, используемые
при нестабильности коленного сустава
Лечебная гимнастика
Ведулцее место в комплексе средств функциональной терапии при повреждениях капсуль-
но-связочных структур КС мы отводим лечебной гимнастике. В зависимости от силовых воз-
можностей мышц по результатам ММТ назначаются Ьюциальные упражнения.
Так. при балльной оценке «О»— пассивные упражнения, которые стимулируют появление ак-
тивных движений, предупреждают формирование контрактур в суставах, поддерживают элас-
тичность связочно-мышечного аппарата, улучшают трофику тканей за счет активизации «мы-
шечного насоса». Проводить их нужно с максимальной амплитудой движения в изолированном
суставе, в одной плоскости с повторением не менее 20 раз, 3-4 раза в день. Движения могут вы-
полняться с помощью инструктора ЛФК или
с использованием специальных аппаратов.
Второй вид упражнений. назначаемых при
балльной оценке «0».— это идеомоторные (во-
ображаемые) упражнения. Они назначаются
и в период иммобилизации. Их действие связа-
но с сохранением стереотипа движения в ЦИС.
При выраженной мышечной слабости
(оценка 1 балл) назначаются активно-пассив-
ные упражнения, выполняемые при активном
участии больного. Они используются при вы-
раженной гипотрофии мышц, болевом синд-
роме. Движения выполняются с амплитудой
Рис. 81.
Активно-пассивное
упражнение — сгибание
голени с самопомощью
159
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕН И Я СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Средства
функциональной
терапии, используемые
при нестабильности
коленного сустава
до границы боли, в медленном темпе, с паузами для расслабления. Число повторений каждого
движения от 10 до 15 раз.
Кроме того, при оценке 1 балл выполняются изометрические упражнения, при которых
мышца сокращается, но не изменяется ее длина. Они назначаются также и в тех случаях, когда
невозможно использовать динамические упражнения, например, в период иммобилизации. Эти
упражнения выполняются сериями напряжений различной интенсивности: кратковременные
2-3 сек. и длительные 5-7 сек. с паузами отдыха (расслабления) такой же длительности. Пер-
вые направлены на улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, а вторые на профи-
лактику мышечной гипотрофии.
При оценке 2 балла выполняются упражнения с самопомощью, которые являются разновид-
ностью активно-пассивных упражнений, но отличаются тем. что не инструктор ЛФК. а сам
больной с помощью здоровых конечностей или приспособлений (лямка и т. и.) помогает себе
выполнить движение в суставах пораженной конечности (рис. 81). Эти упражнения также ис-
пользуются на ранних этапах в постиммобилизационном периоде и после оперативных вмеша-
тельств, а также при болевом синдроме. Они в большей степени, чем пассивные, активизируют
местное кровообращение и улучшают подвижность в суставах.
Основную группу упражнений, используемых при повреждениях КС. составляют активные
движения, то есть те. которые выполняет сам больной. Активные упражнения мот быть самыми
разнообразными, как по характеру мышечного сокращения, так и по условиям, в которых они
выполняются. По характеру’ мышечного сокращения активные упражнения делятся на дина-
мические и статические. К активным динамическим упражнениям относятся тс. при которых
длина мышцы изменяется.
При недостаточной мышечной силе (2-3 балла) динамические упражнения выполняются
в облегченных условиях.
Эти упражнения назначаются в раннем послеоперационном, постиммобилизационном пе-
риоде, для профилактики контрактор, а также при выраженном болевом синдроме.
Следующую группу упражнений составляют динамические свободные движения (оценка
3-4 балла), которые служат1 переходным звеном от облегченных упражнений к упражнени-
ям с отягощением.
Динамические упражнения с сопротивлением (отягощением) используются на заключитель-
ных этапах восстановления двигательной функции (оценка не менее 4 баллов), с целью повы-
шения мышечной силы и выносливости. При выполнении упражнений с сопротивлением мы-
шечная группа преодолевает дополнительное сопротивление движению (рис. 82).
За редким исключением эти упражнения включаются в процедуру при наличии не менее 50%
нормальной амплитуды движений в суставах, так как сильные мышцы стабилизируют сустав, за-
медляя восстановление подвижности в нем. При выполнении упражнений с дополнительным со-
противлением нужно строго учитывать индивидуальные возможности тренируемой мышцы.
Увеличить мышечную силу’ можно так называемыми статическими упражнениями, то есть
Рис. 82.
Динамическое упражнение
с сопротивлением
при оценке функции
четырехглавой мышцы
бедра 4 балла
(начальная — а
и завершающая фаза
движения — б)
160
К Л И Н И К А • Д И А Г Н О С Т И К А • Я Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 9
удержанием конечности за счет изометрического сокращения в определенном положении. Про-
должительность удержания положения — от 2-3 до 5-ГО сек., число повторений постепенно
увеличивается.
Особое место занимают постуральные упражнения или лечение положением — специаль-
ная укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет
фиксирующих повязок, шип и др. (рис. 83). Лечение положением направлено как на профилак-
тику патологических установок конечностей, так и для закрепления результата лечения при ак-
тивном восстановлении подвижности в суставе. Например, пассивная смена разгибания в КС
на сгибательное положение на валике, подведенном под колено, направлена на профилактику
контрактуры в суставе и используется с первых дней после оперативных вмешательств. Фикса-
ция сустава в положении максимально возможного сгибания или разгибания мешками с песком
или на специальной шине на 10-15 мин. используется как завершающий прием в процедуре ле-
чебной гимнастики.
И наконец, завершая обзор основных групп физических упражнений, используемых
при повреждениях капсульно-связочных структур КС. следует остановиться отдельно на упраж-
нениях на расслабление. Эти упражнения предусматривают сознательное снижение тонуса раз-
личных мышечных групп. /Для лучшего расслабления мыши конечности больному придается
положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения
больного активному’ расслаблению используются, кроме того, маховые движения, приемы
встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом.
Важным вопросом при подборе специальных упражнений для восстановления или компен-
сации функции КС является исходное положение, в котором лучше проявляется активность
тренируемой мышцы или се порции. В литературе имеется большой массив данных о харак-
тере биоэлектрической активности мышц нижней конечности при различной патологии, в том
числе при ходьбе и выполнении различных движений. Однако нам встретились лишь несколь-
ко исследований, в которых содержалась бы оценка функции активных стабилизаторов КС
при повреждениях его капсульно-связочных структур в ходе выполнения специальных упраж-
нений. Для обоснования рекомендуемых нами исходных положении была изучена интеграль-
ная биоэлектрическая активность этих мышц. Работа проведена на 8 мужчинах в возрасте
от 20 до 29 лет с антеромедиальной нестабильностью I и II степени; в качестве контроля
использовались показатели здоровой конечности. Во всех случаях движения выполнялись
с отягощением 2.25 кг (манжета, закрепленная в нижней трети голени).
На диаграммах видно, что в положении сидя биоэлектрическая активность прямой мышцы
бедра несколько снижена, а активность односуставных головок увеличена (рис. 84). При внут-
ренней ротационной установке бедра большую активность проявляет наружная широкая мыш-
ца. а при наружной— внутренняя широкая.
Активность полусухожильной мышцы в положении лежа на животе при сгибании голени
с нейтральной супинационной и пронационной установкой почти одинакова. Активность дву-
главой мышцы бедра в тех же условиях наи-
большая при ее супинационной установке.
При поднимании выпрямленной ноги в по-
ложении лежа на спине активность прямой
мышцы и напрягающей широкую фасцию бед-
ра, примерно одинакова При поднимании
ее с отведением активность прямой мышцы
становится меньше, а мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра, увеличивается. Срав-
нивая активность прямой мышцы бедра и пор-
тняжной при поднимании выпрямленной ноги
с ее нейтральной ротационной установкой, от-
мечается. что активность портняжной мышцы
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Средства
функциональной
терапии, используемые
при нестабильности
коленною сустава
Рис. 83.
Постуральное
упражнение —
корригирующая ук шдка
с помощью шины
Каптелина
161
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВ А
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Средства
функт (I тональной
терапии, используемые
при нестабильности
коленного сустава
меньше, чем прямой. При выполнении того же движения, но с небольшим сгибанием в колен-
ных суставах и их разведением, снижается активность прямой мышцы и увеличивается актив-
ность портняжной.
При поднимании на носки с разной установкой сгон выявлено, что при параллельных сто-
пах активность головок икроножной мышцы одинакова, при соединенных вместе пятках и раз-
веденных в стороны носках — больше активность у наружной головки, а при соединенных
вместе носках и разведенных в стороны пятках — у внутренней.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно рекомендовать для изби-
рательной тренировки активных стабилизаторов коленного сустава следующие движения и ис-
ходные положения (и. П.):
—	внутренняя широкая — разгибание голени в и. п. сидя с бедром, разверстым кнаружи;
—	наружная широкая — разгибание голени в и. п. сидя с бедром, развернутым внутрь;
—	портняжная — приподнимание полусогнутой ноги в и. п. лежа па спине с небольшим раз-
ведением в стороны коленных суставов;
—	полусухожильная — сгибание голени в и. п лежа па животе с пронационной ее уста-
новкой;
—	двуглавая бедра — сгибание голени в и. и. лежа на животе с супинационной ее установкой;
—	напрягающая широкую фасцию бедра — поднимание выпрямленной ноги с ее отведением
в и. п. лежа на спиле;
—	внутренняя головка икроножной мышцы — приподнимание па носки в и. п. стоя, носки
вместе пятки врозь.
В литературе, посвященной вопросам реабилитации при повреждениях кадсульно-связоч-
пых структур КС, в последние десять лет укоренилось ошибочное, на пати взгляд, представле-
ние о 'том, что в ранние сроки после оперативной реконструкции передней крестообразной
связки интенсивная тренировка четырехглавой мышцы бедра вредна. Оно основано па био-
механических данных, полученных па свежих трупа к: суть опытов состояла в воспроизведе-
нии тяги мышц с одномоментным контролем переднезадней трансляции (смещение) голени.
Мы проверили характер биоэлектрической! активности разгибателя голени и сгибателей
при субмаксимальном изометрическом сокращении четырехглавой мышцы (активное разги-
бание голени при ее установке под углом 150°) в группе из 8 больных с повреждением ИКС,
которое было выявлено при диагностической артроскопии. Во всех случаях отмечена высо-
кая биоэлектрическая активность не только четырех!лавой мышцы, но и сгибателей (двугла-
вая и полусухожильная), что свидетельствует о включении механизма активного противодей-
ствия переднему смещению голени (рис. 85).
Таким образом, сложившееся в литературе мнение о недопустимости интенсивной тре-
нировки четырехглавой мышцы бедра в ранние сроки после операции является ошибочным,
так как при се напряжении включаются механизмы активного противодействия переднему
подвывиху голени.
Рис. 84.
Диаер&ммы иптегрсиыюй
биоэлектрической
активности
мьаиц-стаСгыизаторов КС
в различных исходных
положениях
162
КЛИНИКА*ДИАГНО С ТИКА* ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 9
Гидрокинезотераг i ия
Одним из важных элементов функциональной терапии при повреждениях капсульно-связоч-
ного аппарата КС являются физические упражнения в воде. Среди них можно выделить несколь-
ко групп.
Облегченные движения, которые выполняются в горизонтальной плоскости или с использо-
ванием специальных снарядов из пенопласта, поддерживающих конечность. Мы рекомендуем
использовать эти движения при температуре водной среды Зб-37°С, что способствует лучшему
расслаблению мышц, улучшает трофику тканей и уменьшает болевой синдром. Такие упражнения
являются первым этапом в программе восстановления подвижности в коленном суставе.
Упражнения с дозированным сопротивлением выполняются в вертикальной плоскости,
то есть с погружением конечности в воду и выносохм ее над поверхностью воды (рис. 86).
Подготовительные упражнения, которые выполняются перед какой-либо процедурой. На-
пример. упражнения на увеличение подвижности в суставе и расслабление мышц перед меха-
нотерапией.
Обучение и тренировка в ходьбе (рис. 87). Уменьшение веса тела в условиях водной среды
за счет выталкивающей силы помогает обучению ходьбе при повреждениях суставного хряща
или слабости мышц стабилизирующих КС, создает возможность для постепенного увеличения
осевой нагрузки и тренировки опорной функции конечности, с использованием различной
степени погружения.
Лечебное плавание практикуется с целью укрепления мышц при гонартрозе, на заключитель-
ных этапах восстановления функции после травм и оперативных вмешательств на КС.
Физические упражнения могут выполняться как в условиях гидрокинезотерапевтической
ванны, так и в специально оборудованном для лечебных целей бассейне. После гидрокинезо-
терапии, направленной на восстановление функции КС, проводится лечение положением в воде
(методика аналогична постуральным упражнениям).
Механотерапия.
При ограничении амплитуды движений в КС (контрактура) и значительной слабости околосу-
ставных мышц назначается механотерапия. В большинстве случаев мы использовали современ-
ные механотерапевтическис аппараты, работающие с помощью электрического приводного уст-
ройства (привода). Ведущая цель механотерапии на аппаратах подобного типа — увеличение под-
вижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикуляр-
ных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем,
что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (ам-
плитуда, скорость), без активного сокращения околосуставных мышц (стабилизаторов сустава).
Наиболее совершенной механотерапевтической системой, используемой в настоящее вре-
мя, являются изокинетические аппараты, которые дают возможность не только разрабатывать
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Средства
функциональной
терапии, используемые
при нестабильности
коленного сустава
mV/s
ОТВЕДЕНИЕ
И ПОДНИМАНИЕ
НОГИ
О’ РОТАЦИИ
ГОЛЕНИ
ПОДНИМАНИЕ НОШ
m.rectas lemons
m. tensor fasciae latae
mV/s
163
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО С У С Т А В А
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Средства
функциональной
терапии, используемые
при нестабильности
коленного сустава
m.|biccps femoris
m. vastus lateralis
!	I 1 J	1	L.	Ij. jr,- a 			
m. vastus medialis
m. vastus medialis
m. vastus lateralis

T
m. biceps femoris
:::::::: : :
Iv]\'AW- w M"AJtyV J
Рис. 85.
Электралшогрс1мчы
четырехглавой мыищы
при попытке активного
разгибания голени
с сумбаксиачьной (а),
50% (б) и 25% (в)
интенсивностью
при ее установке
под углом 150°
164
К Л И II II К Л • Д И А Г II О С Т И К А • л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 9
сустав в пассивном режиме, но и тренировать околосуставные мышцы, в том числе при изото-
пическом, изометрическом и изокинетическом режиме мышечной работы
Аппараты пассивного действия обеспечивают движения при обязательной фиксации сег-
ментов конечностей строго в одном направлении. Программа работы на нем задается с уче-
том патологии и индивидуальной переносимости. Темп движений постепенно меняется от 1
до 4 циклов в минуту, амплитуда увеличивается до появления боли. Продолжительность дово-
дится от 15 до 60 минут непрерывной работы 3-4 раза в день (рис. 88). Фиксация ложемен-
тов аппарата под определенным утлом может быть использована для лечения положением.
В поздние сроки после травмы или операции на КС используется традиционная методика
механотерапии на аппаратах активного действия, основанных на принципе блока (использо-
вание тяги груза) и на принципе маятника (использование инерции).
Аппараты, работающие на принципе блока, используются для облегчения движения и для
оказания противодействия в момент выполнения упражнений.
Аппараты маятникового типа применяются на поздних этапах восстановления подвижно-
сти КС (контракторы более чем трехмесячной давности), за счет силы инерции, возникающей
при движениях маятника в момент активного движения, совершаемого самим больным.
Как правило, процедуре механотерапии предшествует разминка в виде лечебной гимнастики
или гидрокинезотерапии.
Отдельную группу мсханотсрапсвтических аппаратов составляют тренажеры (велотренажер,
гребной тренажер и др ), которые используются в поздние сроки после повреждений или опе-
ративных вмешательств на КС.
ПрОГрахММЫ
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
*
Средства
функциональной
терапии, используемые
при нестабильности
коленного сустава
Массаж
В зависимости от целевой установки массажа используется различный набор приемов и их по-
следовал ел ьность. Так, при параартикулярном отеке или внутрисуставном выпоте проводится отса-
сывающий массаж. В этом случае воздействие оказывается сначала на проксимально расположен-
ный сегмент конечности, ближе к коллектору лимфы. Применяются преимущественно приемы об-
хватывающего поглаживания в медленном темпе. Растирание при этой технике массажа нс имеет
большого значения, а разминание чередуют с поглаживанием. Причем разминание данного сегмента
также начинают в проксимальной его части. В дальнейшем переходят к массажу дистального сегмен-
та конечное™. Направление массажных приемов обычное, то есть от периферии к центру.
При расслабляющем массаже особенностью техники процедуры является использование при-
емов поглаживания и разминания только в медленном темпе, поверхностного растирания, непреры-
вистой лабильной вибрации (с продвижением по массируемой мышце), легкого встряхивания и т. и.
При тонизирующем массаже в основном применяются приемы глубокого воздействия (глу-
бокое поглаживание, растирание с отягощением, разминание с отягощением и проч.), широко
включается в процедуру прерывистая вибрация (рубленые, похлопывание).
При планировании курса массажа целевая установка может изменяться в соответствии с ди-
намикой клинических проявлений патологи-
ческого процесса. Иногда достаточно 3-4 про-
цедур отсасывающего массажа, после чего пе-
реходят к тонизирующему. После 5-6 проце-
дур расслабляющего массажа, например
при миогенпой контракторе, также можно пе-
реходить на тонизирующую методику. Дли-
тельность курса массажа определяется стой-
костью патологических изменений и может
составлять 10-20 процедур.
Водная среда усиливает и трансформирует
влияние массажных приемов на организм
(рис. 89). При подводном массаже удается ока-
Рис. 86.
Упражнение
на укрепление мыищ
в водной среде
165
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при повреждениях
хрящевых структур
коленного сустава
зать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, на которые в обычных условиях
выполнения массажных приемов его действие не распространяется. Устранение в теплой воде
болезненности, возникающей в ряде случаев при проведении обычного массажа в момент со-
прикосновения рук массажиста с массируемой частью тела, также дает возможность выполнить
массаж наиболее полноценно.
Струевой подводный массаж проводится в специальной ванне. Давление водной струи регу-
лируется в пределах от 0,5 до 3,0 атмосфер, при необходимости смягчается добавлением в нее
воздуха, ('ила механического воздействия массирующей водной струи на ткани дозируется с по-
мощью насадок различного сечения, изменением расстояния от выходного отверстия насадки
до поверхности тела пациента и изменением угла воздействия струи (при малом угле оно бо-
лее поверхностное, а при перпендикулярном направлении — более глубокое, рис. 90).
Лечебный эффект зависит от выбора приемов, их сочетания, последовательности и длитель-
ности применения. Под водой применяют четыре основных приема массажа: поглаживание,
растирание, разминание и вибрация.
Помимо упомянутых в данном разделе основных средств функциональной терапии при по-
вреждениях капсульно-связочного аппарата КС используются традиционные виды физиотера-
пии и новые методики, об эффективности которых говорилось в предыдущей главе.
93. Программа реабилитации при повреждениях
хрящевых структур коленного сустава
Очень часто с повреждениями капсульно-связочных структур КС сочетаются различные
травмы его хрящевых структур. Нередко они сопровождаются жалобами на неустойчивость.
В связи с этим, мы сочли необходимым остановиться на методике функциональной терапии
при повреждениях менисков и суставного хряща.
При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, производит-
ся его полное или частичное оперативное удаление, а у лиц молодого возраста, ведущих актив-
ный образ жизни, при повреждении в паракапсулярной зоне накладываются швы с использо-
ванием артроскопической техники.
Рис. 87.
Тренировка в ходьбе
в специальном бассейне
166
К Л И II И К А • Д И А Г Н О С Т И К Л • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 9
При частичном повреждении временный успех дают лечебная гимнастика в форме облег-
ченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа и сидя,
массаж мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение осевой нагрузки
на нижнюю конечность, которые назначают через 10-12 дней иммобилизации. После устра-
нения последствий «блокады» (ограничение движений) в КС, купирования боли, исчезновения
припухлости проводится укрепление четырехглавой мышцы и сгибателей голени. К числу
подобных упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и разгибание в КС с со-
противлением (с использованием ножного эспандера) и с отягощением (манжета с песком).
Рекомендуется плавание вольным стилем, велосипедные прогулки, ходьба на лыжах классичес-
ким стилем. До 2 месяцев после травмы ограничиваются прыжки, соскоки со снарядов, бег
с резким изменением направления движения. К занятиям спортом с полной нагрузкой паци-
енты Moiyr приступать примерно через 2 месяца после травмы, если полностью восстанов-
лены подвижность, сила и выносливость мышц, нет боли, припухлости и выпота в суставе.
Для лиц, ведущих активный образ жизни, в тех случаях, когда длительно (7-10 дней) не удает-
ся устранить блокаду или после проведенного консервативного лечения она возникает вновь, по-
добная тактика неприемлема. Показано частичное или полное удаление поврежденного мениска.
Методика восстановительного лечения зависит от характера оперативного вмешательства.
При открытой менискэктомии (с артротомией) методика лечебной гимнастики харак-
теризуется использованием в ранние сроки (2-3 день после операции) общеукрепляющих уп-
ражнений в условиях палаты, выполнением активных движений в суставах непораженной ниж-
ней конечности, а также применением изометрического напряжения мышц бедра оперирован-
ной конечности. Если нет1 осложнений в течение послеоперационного периода (выраженный
гемартроз), с 3-5 дня несколько раз на протяжении дня изменяется положение в коленном сус-
таве, и больной производит сгибание в облегченных условиях, опираясь пяткой на постель
или на плоскости из пластмассы. Начиная с 5-7 дня больные начинают ходить, пользуясь кос-
тылями, вначале без нагрузки на оперированную ногу, а затем частично нагружая ее. Основными
упражнениями данного периода являются:
1)	активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением
ноги по полированной панели из пластмассы и с помощью роликовой тележки;
2)	упражнения, выполняемые с самопомощью и с помощью инструктора;
3)	маховые движения в КС.
Как правило, к 10-14 дню возможно полное разгибание и сгибание в КС до прямого угла.
Если к этому сроку амплитуда движений ограничена, то в комплекс включаются более интен-
сивные упражнения на растягивание. Необходимо добиваться полного восстановления разги-
бания голени, так как при его дефиците не включается в работу внутренняя широкая мышца
бедра и нарушается походка. С этой целью выполняется ритмичное надавливание на область КС
или нижнюю треть бедра. Для создания зазора между коленом и полом пятку кладут на неболь-
шой валик. После занятия ноге придается положение максимального разгибания и оно фикси-
Рис. 88.
Механотерапия
на аппарате пассивного
действия
с электроприводом
типа Arlromol
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при повреждениях
хрящевых структур
коленного сустава
167
ГЛАВА 9	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при повреждениях
хрящевых структур
коленного сустава
4
руется с помощью груза (мешок с песком), размещенного в нижней трети бедра. В редких слу-
чаях формирования стойкой контрактуры с 3-м недели после операции назначается механоте-
рапия с помощью аппаратов блокового типа или функционального механотерапевтического
стола, а с 4-й недели — маятникового типа. Перед механотерапией выполняются физические уп-
ражнения в воде или иная тепловая процедура, с 4-й педели они дополняются массажем КС.
При достаточной амплитуде движений и отсутствии выраженных реактивных изменений
в области сустава (выпот, припухлость) комплекс дополняется упражнениями с противодей-
ствием и отягощением, направленными на повышение силы мышц бедра и голени. С момен-
та освобождения пациента от пользования дополнительными средствами опоры (костыли,
трость), обычно это 14-20 день после операции, приступают к восстановлению двигательного
стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на ноги и выработке умения преодолевать
различные препятствия (перешагивание через предметы, подъем и спуск по лестнице и т. и.).
Используют группу упражнений с частичной нагрузкой на больную нов7, постепенно доводя
ее до полной, затем приседание на двух ногах, на больной ноге и т. д.
Лечебную гимнастику целесообразно сочетать с массажем при гипотрофии мышц бедра
(особенно четырехглавой мышцы), отечности в области КС, контрактуре КС после длительно
существовавшей его «блокады» у больного в доопсрационном периоде.
В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен пре-
имущественно на улучшение кровообращения и лимфотока или на укрепление мышц бедра.
Назначать массаж бедра можно при отсутствии гемарт роза уже через 5-7 дней после операции.
Во всех случаях КС в ближайшее время после операции не массируется. Больных целесообраз-
но обучать самомассажу для того, чтобы на протяжении дня они самостоятельно занимались
лечебной гимнастикой и сочетали ее с самомассажем.
Болевой синдром, увеличение объема сустава, выраженная гипотрофия мышц, медленное
восстановление амплитуды движений, особенно дефицит разгибания (появившийся до опера-
ции вследствие длительной «блокады»), служат показанием к гидрокинезотерапии. Физические
упражнения в воде проводят, если нет сущест венных нарушений функции сердечно-сосудистой
системы, и послеоперационный рубец достаточно окреп.
При значительной тутоподвижности н выраженной болезненности движений первые гид-
рокинезотерапевтические процедуры удобнее проводить в специальной ванне (рис. 91), что
позволяет более строго локализовать воздействие, выполнять упражнения с самопомощью,
с помощью инструктора, с блоковой установкой, проводить коррекцию положением в воде.
В дальнейшем можно продолжить курс в условиях бассейна, где есть возможность совершать
движения с большей амплитудой во время плавания, выполнять упражнения с плавающими
предметами, использовать смешанные висы стоя на дне, упражнения в выпаде и др Выполне-
ние физических упражнений в ближайшее время после операции облегчается за счет боле-
утоляющего эффекта, расслабления мышц в теплой воде, а также в результате подбора рацио-
нальных исходных положений —чистый вис на трапеции, смешанный вис на гимнастической
Рис. 89.
Вихревой подводный массаж
Рис. 90.
Струевой подводный
массаж (давление 1.5 атм)
168
К Л II Н И К А • Д И А Г И О С Т И К А • Л Е Ч Е Н И Е ГЛАВА 9
стенке, сидя на навесном стуле, лежа на пластмассовом гамаке, стоя у бортика, придержива-
ясь руками за поручень и др.
С целью укрепления мышц используются упражнения в воде, выполняемые в быстром тем-
пе: для увеличения нагрузки на ноги надевают ласты. Укреплению мускулатуры способствуют
погружения ноги под воду с надетыми на нее плавучими предметами, упражнения с силовым
контрастом — переменное выполнение движений в воде и вне воды (рис. 92).
Эффективность гидрокинезотерапии повышается, если ей предшествует подводный массаж.
Для купирования болевого синдрома, расслабления мышц, активизации местного кровотока
илимфотока можно использовать вихревой массаж, массаж пузырьками воздуха или струей
воды, подаваемой под небольшим давлением — до 1,5 атмосфер — и с добавлением в нее воз-
духа. Для укрепления мышц назначают струевой массаж, ио с большим давлением — до 3-4 ат-
мосфер. Массируются мышцы бедра (особенно четырехглавая) и мышцы голени. Массаж КС
в ранние сроки после операции, так же как и ручной, нс проводится.
Все процедуры (лечебная гимнастика, массаж, гидрокинезотерапия) до полного восстанов-
ления амплитуды движений в КС заканчиваются коррекцией положением — фиксация опери-
рованной конечности в положении сгибания на функциональной шине Каптелина.
Гидрокинезотерапию и подводный массаж можно проводить ежедневно или чередовать че-
рез день. Длительность занятия физическими упражнениями в воде от 15 до 30 мин., а подвод-
ного массажа от 10 до 15 мин.
При использовании артроскопической техники процесс восстановления после менискэкто-
мии занимает значительно меньше времени.
После частичной артроскопической менискэктомии смену положений в КС начи-
нают с 1-го дня после операции, активно-облегченные движения — со 2-го дня, подвижность
восстанавливается не позднее 5-7-го дня. Изометрические напряжения мышц бедра выпол-
няют со 2-го дня. упражнения с отягощением и противодействием в положении лежа и сидя
с 3-5-го дня. Со 2-го дня назначается массаж мышц бедра по отсасывающей методике, па-
циента обучают самомассажу. Ходить с помощью костылей больные могут со 2-го дня, час-
тичную нагрузку на оперированную ногу разрешают с первых дней, ее постепенно увеличи-
вают, но до снятия швов рекомендуется ходить с помощью трости. Функция КС обычно вос-
станавливается через 3-4 недели после операции.
При обширной частичной менискэктомии, например, одномоментном удалении повреж-
денных частей обоих менисков, тотальной (особенно латеральной) менискэктомии разреша-
ется дозированно нагружать оперированную ногу со 2-го дня, а при таком послеоперацион-
ном осложнении, как синовит. — нс ранее 3-го дня. При возникновении выраженного гемо-
синовита наступать на ногу можно только после его купирования. Функция КС восстанавли-
вается через 5-6 педель.
При артроскопической менискэктомии на фоне неустраненной или длительно существовав-
шей «блокады» темп восстановления разгибания несколько медленнее. В этом случае с первых
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при повреждениях
хрящевых структур
коленного сустава
Рис. 91.
Упражнения
в гидрокинезо-
пгерапевтической ванне
169
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при повреждениях
хрящевых структур
коленного сустава
дней в комплекс упражнений включают пассивные движения с самопомощью и помощью ин-
структора. укладку в положение максимального разгибания. Кроме того, труднее обучить боль-
ного изометрическим напряжениям мышц бедра, особенно включать внутреннюю широкую
мышцу бедра. Для реализации этой задачи используются следующие методические приемы:
разъясняется и демонстрируется функция мышцы на здоровой ноге — полное разгибание го-
лени из положения небольшого сгибания в КС, выполняется аналогичное пассивное движение
на оперированной ноге. Затем инструктор пассивно низводит надколенник на здоровой ноге
на 2-3 см (продольно) и предлагает активно подтянуть его вверх. После того как задание вы-
полнено, аналогичная манипуляция повторяется на оперированной ноге. Если пациент смог на-
прячь прямую мышцу бедра, то процедуру повторяют вновь, но надколенник не только низво-
дится, но и слегка оттягивается латерально. Затем ему предлагают активно вернуть надколенник
в исходную позицию. Как правило, указанных приемов достаточно для восстановления способ-
ности напрягать внутреннюю широкую мышцу бедра. При выраженной гипотрофии, сохраня-
ющемся болевом синдроме описанных приемов может быть недостаточно. Тогда следует исполь-
зовать активную электростимуляцию этой мышцы, поместив один электрод большой площади
на поясничную область, а другой (активный), меньшей площади — на ее двигательную точку
или проводить обучение с помощью БОС по ЭМГ. В последнем случае отводящие потенциалы
действия электроды размещают на двигательной точке мышцы и предлагают пациенту ритмич-
но ес напрягать. Обычно через 5-10 мин. пациент уверенно сокращает мышцу, контролируя
себя с помощью прибора. В дальнейшем для закрепления двигательного навыка можно прове-
сти несколько занятий тренировки с БОС по ЭМГ.
После сшивания мениска с помощью артроскопической техники необходима иммоби-
лизация на 3-4 недели. В течение 5-6 недель пациенту не разрешается наступать на поврежден-
ную ногу, но лечебной гимнастикой они должны заниматься с первого дня после операции.
Система применения физических упражнений после шва мениска разделяется на 4 перио-
да: дооперационный, иммобилизации, ранний и поздний постиммобилизационный. Для лиц,
имеющих высокий уровень функциональных притязаний к поврежденному суставу необходи-
мы также предтренировочный и тренировочный (предсоревновательный) периоды.
В период предоперационной подготовки основное внимание уделяется общеразвивающим
упражнениям, укреплению мышц здоровых конечностей. Для травмированной конечности под-
бираются упражнения в исходных положениях лежа, сидя и стоя на здоровой ноге, исключаю-
щие дополнительную травматизацию КС, целью которых является поддержание тонуса, силы
мышц бедра и голени.
Основными задачами функциональной терапии в период иммобилизации являются: созда-
ние благоприятных условий для процесса репарации мениска, улучшение крово- и лимфооб-
ращения в тканях оперированной области, предупреждение спаечного процесса, профилакти-
ка гипотрофии мышц оперированной конечности, поддержание на оптимальном уровне тонуса
мышц здоровой ноги, общеукрепляющее воздействие на больного.
Рис. 92.
Упражнения
в специально оборудованном
лечебном бассейне
170
К Л И II И К Л • Д И А Г Н О С Т И К Л • л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 9
В условиях иммобилизации конечности больные выполняют упражнения, расширяющие груд-
ную клетку, движения в суставах верхних конечностей и здоровой нижней конечности, активные
движения в суставах пальцев оперированной ноги, а также изометрические напряжения чстырех-
главой мышцы. Обучение изометрическим напряжениям проводится с 3-5-го дня после операции
с использованием ранее описанных приемов, исключая пассивные движеттия в КС. Предваритель-
но в области нижней трети бедра в гипсовой повязке делается большое окно или, если для обез-
движивания применяется шипа, на время процедуры ее верхняя часть расстегивается и освобож-
дается передняя поверхность бедра. Затем проводится ручной или аппаратный (пневмоударный)
массаж четырехглавой мышцы. Как правило, получить устойчивый двигательный навык удается
к 7-10-му дню. В дальнейшем больному предлагается в положениях лежа и сидя поднимать опе-
рированную ногу; выполнять покачивания на весу, крутовые движения и т. п. Для обучения и по-
вышения эффективности избирательной тренировки внутренней широкой мышцы бедра может
использоваться БОС по ЭМЕ С 3-4 процедуры, после формирования устойчивого навыка изомет-
рического напряжения, до прекращения иммобилизации проводят тренировку в режиме: 5 сек. на-
пряжение, 2-3 сек — расслабление; длительность процедуры около 10 мин.
В раннем постиммобилизационном периоде ведущей задачей является восстановление нор-
мальной амплитуды движений в коленном суставе без травматизации сшитого мениска. На дан-
ном этапе на протяжении дня производят многократную пассивную смену положений в КС
(сгибание и разгибание) и выполняют строго дозированные активные облегченные упражне-
ния в условиях опоры ноги на постель.
Основными упражнениями данного периода являются движения в КС, выполняемые с само-
помощью, с помощью инструктора, скользя ногами по поверхности постели или пластмассо-
вой панели. Длительность процедуры — 10-15 мин., она повторяется 3-4 раза в день. Каждое
занятие заканчивается укладкой ноги в положение достигнутой коррекции на 5-7 мин.
Особое внимание обращают на восстановление динамической функции внутренней широкой
мышцы. При балльной оценке 2 больной медленно активно разгибает голень в горизонтальной
плоскости до конца в положении лежа на здоровом боку (нога подвешена на лямках, голень сколь-
зит по пластмассовой панели или уложена на роликовую тележку’). При оценке 2,5 — делает' то же
движение, но против наклона плоскости (угол до 30° от горизонтали). При оценке, близкой
к 3 баллам, — разгибает’ голень в положении сидя. Предварительно под колено помещают неболь-
шой валик бедро слегка разворачивают кнаружи, туловище наклоняют вперед, что обеспечивает
создание условий функциональной недостаточности для более мощной прямой мышцы бедра.
Для уменьшения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в суста-
ве назначают гидрокинезотерапию в лечебном бассейне.
Лечебную гимнастику и гидрокинезотерапию рационально сочетать с ручным и подводным
массажем мышц оперированной ноги. Массаж КС начинают лишь в конце раннего постиммо-
билизационного периода — не ранее, чем через 5 недель после операции.
Поздний постиммобилизационный период является периодом начала нагрузки на нижние
конечности и тренировки опорной функции. Как уже отмечалось, после сшивания мениска
приступать на оперированную нету начинают с 5-6 недели. До этого момента пациенты пере-
мещаются с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность.
К началу данного периода необходимо добиться полного активного разгибания и сгибания
в КС до прямого угла.
Для строго дозированного нарастания осевой нагрузки на сшитый мениск используется
гидрокинезотерапия в лечебном бассейне. Упражнения по тренировке спорности оперирован-
ной нижней конечности проводятся на наклонной плоскости, сидя и стоя в воде. Увеличивать
нагрузку можно постепенно, уменьшая степень наполнения бассейна или перемещаясь с его
более глубокой части на более мелкую. Затем, через 6-7 недель после операции начинается
тренировка в ходьбе. Вводятся упражнения, имитирующие движения, характерные дтя техни-
ки выполнения различных спортивных упражнений.
Лечебная гимнастика состоит из общетонизирующих, дыхательных и специальных упраж-
171
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при повреждениях
хрящевых структур
коленного сустава
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО С У С Т А В Л
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Функциональная терапия
при повреждениях
капсульно-связочных
структур
коленного сустава
нений. Основное место среди последних занимают упражнения с противодействием и отяго-
щением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. Однако, в отличие от ана-
логичного периода после удаления мениска, используется только медленный темп движений,
до 2 месяцев ограничиваются ротационные движения голени, так как они могут привести
к повторной травме сшитого мениска.
При отсутствии боли, припухлости, выпота, при достаточном размахе движении и силы
мышц (не менее 3.5 баллов), к концу 2 месяца после операции начинается предтренировочпый
период, в ходе которого восстанавливается двигательный стереотип ходьбы. С этой целью ис-
пользуются упражнения со зрительным самоконтролем через зеркало, ходьба па месте, с продви-
жением по параллельным следам, по нормально ориентированным следам (под углом 10—15°
от направления движения), затем ходьба с продвижением здоровым и больным боком, пристав-
ным и перекрестным шагом, держась за поручни, подъем и спуск по пандусу7, постепенно увели-
чивая утол его наклона, подъем и спуск по лестнице и т. п. Кроме того, проводится утренняя ги-
гиеническая гимнастика, занятия на тренажерах, самомассаж, назначается массаж.
В тренировочный период спортсмена или артиста балета необходимо подготовить к со-
ревновательной или сценической деятельности с полной нагрузкой. К этому моменту1 разре-
шается полный объем бытовых нагрузок, однако еще снижена сила мышц, выносливость к ста-
тическим и динамическим нагрузкам, нс восстановлена координация специфичных для дан-
ного вида спорта или танцев движений. Для полного восстановления используются различные
подводящие упражнения, длительные статические и динамические нагрузки до утомления.
Постепенно восстанавливаются скоростно-силовые навыки. Разрешается легкий бег на месте,
затем по прямой, по кругу большого диаметра, по кругу малого диаметра, с ускорениями
по прямой, с ускорениями по кругу7 и, наконец, бег с ускорением и частой сменой направле-
ния. Пациенты приступают к прыжкам. Вначале прыжки на месте, придерживаясь руками
па гимнастическую стенку или брусья, затем прыжки с одной ноги на другую на месте, прыжки
с двух ног на две с продвижением по прямой, с двух пог на две с вращением на месте, прыжки
па месте на оперированной ноге, то же с продвижением, а затем с вращением. Аналогично
строится программа возвращения к обычным нагрузкам и артиста балета — экзерсис у стан-
ка, на середине, постепенно включаются малые, а затем большие прыжки.
Необходимо подчеркнуть, что целью функциональной терапии в системе реабилитации
спортсменов с повреждениями КС является полное восстановление или компенсация функции
нижней конечности, подвижности, стабильности КС. силы и выносливости мышц, а также под-
держание спортивной работоспособности и общих физических возможностей.
9.4. Функциональная терапия при повреждениях
капсульно-связочных структур коленного сустава
При разрывах капсулы и связок коленного сустава имеются определенные показания к кон-
сервативному и оперативному лечению. В значительной степени лечебная тактика обусловлена
уровнем функциональной активности пациента и характером патологических изменений, кото-
рые были в суставе до травмы. Так, лица преклонного возраста даже при таком тяжелом повреж-
дении, как травматический вывих голени, сопровождающийся повреждением большинства свя-
зок и значительным разрывом капсулы сустава, после его вправления лечатся консервативно.
Спортсмены и артисты балета, предъявляющие очень высокие требования ко всему опорно-дви-
гательному аппарату7, даже при некоторых частичных разрывах связок нуждаются в оперативном
вмешательстве. Кроме того, тактика лечения зависит от времени, прошедшего после травмы, ха-
рактера проведенных лечебных мероприятий или их отсутствия, имеющихся в результате трав-
мы последствий: посггравматический гонартроз, синовит, нестабильность или контрактура.
Нами разработана методика дифференцированного применения средств функциональной
терапии направленной на компенсацию и восстановление функции КС при различных повреж-
дениях капсулыю-связочного аппарата и их последствиях в соответствии с принципами изло-
женными в начале данной главы и основанная на предложенной нами классификации.
172
К Л И Н И К А
Д И А Г И О С Т И К А
Л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 9
Программа реабилитации при простом типе нестабильности
Функциональная терапин при повреждениях капсулы коленного сустава.
При частичных повреждениях капсулы КС, как правило, обездвиживается на 7-10 дней
до уменьшения боли, припухлости и небольшого выпота в его полости. Со 2-го дня после травмы
используются: общего! шзирующис и дыхательные упражнения; движения в суставах пальцев стоп,
в голеностопном и тазобедренном суставах, в положениях лежа, сидя и стоя па здоровой ноге.
С 3-го дня комплекс дополняется изометрическими напряжениями и массажем мышц бедра. Пос-
ле прекращения иммобилизации приступают к восстановлению подвижности, используя активные
облегченные движения в коленном суставе. Темп восстановления подвижности нс следует форси-
ровать, особенно сели капсула невредна в заднем отделе сустава. Сгибание до прямого утла дол-
жно быть получено на тре тьей неделе после травмы. Одновременно проводится тренировка око-
лосуставных мьп Иц — сгибание и разгибание с сопротивлением и противодействием. В зависимо-
сти от локализации повреждения капсулы исключаются движения, при которых сильно натягива-
ется ее рубец. Клинически чрезмерная нагрузка может проявляться появлением боли в зоне По-
вреждения или локальной припухлостью после занятия. В последующем постепенно увеличивается
нагрузка (ходьба, бег, прыжки), и, когда выносливость мышц и координация движений восстанав-
ливается (обычно к 1-му месяцу), все ограничения снимаются. Иногда, особенно если травма про-
изошла на фоне товара роза или другой патологии сустава, npoi щсс восстановления идет более дли-
тельно, до 1,5-2 месяцев. В этом случае показано применение более широкого комплекса средств
функциональной терапии, включающего подводный массаж, гидрокинезо'герапию и др.
При сформировавшейся после повреждения капсулы сустава постграьматическои нестабиль-
ности, если не проводилось адекватное функциональное лечение, необходима целенаправлен-
ная тренировка мышц, противодействующих смещению голени.
Функциональная терапия при повреждениях связок коленного сустава
Методика функциональной терапии при свежих повреждениях коллатеральных связок КС
зависит от объема, локализации повреждения и лечебной тактики. Выделяют несколько сте-
пеней повреждения: I степень — минимальная расслабленность капсульно-связочных струк-
тур при их частичном повреждении, при пассивной девиации голени суставная щель расши-
ряется до 5 мм: II степень — средняя, при полном повреждении соответствующей связки, сус-
тавная щель расширяется до 10 мм, Ш степень — выраженная, обычно сочетается с повреж-
дением одной или обеих крестообразных связок, при полном разгибании колена пассивное
отклонение голени сопровождается расширением суставной щели более чем на 10 мм. При по-
вреждениях I степени, если нс проводится адекватное лечение, формируется простая (одно-
плоскостная) нестабильность, а при II и III степени — сложная (многоплоскостная), так как
в этих случаях одновременно повреждаются и другие капсульно-связочные структуры.
Особенности восстановления и компенсации функции
при повреждениях медиального отдела капсульно-связочного аппарата
При частичном повреждении поверхностно расположенных волокон большеберцовой
коллатеральной связки основным клиническим симптомом является положительный валыус-
тест — возможность пассивно отклонить голень кнаружи. При его выполнении суставная щель
увеличивается в медиальном отделе до 5 мм. Лечение в большинстве случаев консе] )ват ивное.
На 2-3 педели накладывается гипсовая повязка или шипа. Со 2-го дня приступают к выполнению
общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений, в том числе в положениях лежа
и сидя (нога в шине) приподнимают ногу, выполняют круговые движения. С 3-5-го дня, после
уменьшения болевого синдрома, начинают изометрические напряжения четырехглавой мышцы
бедра. После прекращения иммобилизации восстанавливается амплитуда движений. Использулот-
ся активные облегченные упражнения и движения с самопомощью в положениях лежа на спине,
па здоровом боку, на животе и колено-кистевом прилежании. До 1 месяца после травмы не сле-
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
*
Программы
реабилитации
при простом типе
нестабильности
173
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программы
реабилитации
при сложном типе
нестабильности
дует форсированно увеличивать сгибания в КС больше прямого утла. Нужно избегать растягива-
ющих нагрузок на рубец в месте разрыва связки. Б связи с этим, до 4-5 недель исключается при-
ведение бедра и поднимание вверх развернутой наружу ноги, до 6 недель — те же движения в бы-
стром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. Впос-
ледствии их постепенно разрешают, следя за тем, чтобы не возникала боль или припухлость в мес-
те повреждения. Параллельно с восстановлением подвижности укрепляются мышцы бедра и го-
лени. Основное внимание уделяется тренировке внутренней широкой и портняжной мышцы.
Приступать к тренировочным нагрузкам можно, если пет боли, припухлости или выпота, пример-
но через 2 месяца посте травмы, исключая первое время ротационные движения. Для страховки
рекомендуется носить наколенник с шарниром. Полная нагрузка разрешается через 3 месяца.
При уже сформировавшейся простой нестабильности (А0М1) проводится целенаправленная
тренировка мышц, противодействующих валыусной девиации голени. Подробнее методика
будет описана далее.
Особенности восстановления и компенсации функции
при повреждениях латерального отдела капсульно-связочного аппарата
При частичном повреждении малоберцовой коллатеральной связки, которое встречается
весьма редко, методика функциональной терапии во многом схожа. Основным клиническим при-
знаком, характерным для этой травмы является положительный варус-тест — пассивное отклоне-
ние голени медиально. В связи с этим на этапе восстановления подвижности ограничиваются
нагрузки на наружный отдел сустава. До 4-5 недель исключаются отведение бедра и поднимание
вверх развернутой внутрь ноги, до 6 педель — те же движения в быстром темпе и с сопротивлени-
ем, если противодействующая нагрузка приложена к голени. Основное внимание удеш1ется трени-
ровке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. К тренировке
мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра приступают уже со 2-3-го дня после травмы. В пе-
риод иммобилизации пациент приподнимает и немного отводит развернутую внутрь ногу в шипе,
фиксирует ее в такой позиции на 5 сек., покачивает на весу или делает небольшие круговые движе-
ния и возвращает в исходное положение. В дальнейшем подобные упражнения в динамическом
режиме можно выполнять с эспандером, однако после прекращения иммобилизации противодей-
ствие движению должно до 6 недель прикладываться выше КС. К укреплению наружной широкой
мышцы в динамическом режиме приступают лишь после окончания иммобилизации. С этой целью
используют следующие специальные упражнения в положениях лежа на спине и сидя: полное вып-
рямление ноги, лежащей на здоровом колене, выпрямление и приподнимание развернутой внутрь
ноги от небольшого валика, помещенного под поврежденное колено. Вначале пациенту предлага-
ется только разогнуть до конца колено, затем разогнуть его и удержать до 5 сек, затем повторить
то же движение и приподнять ногу вверх. В дальнейшем выполняются упражнения с противодей-
ствием и сопротивлением до легкого утомления, чередуются серии специальных упражнений
с паузами отдыха или дыхательными упражнениями. Приступать к нагрузкам в полном объеме
можно через 3-4 мес. после травмы. До 6 мес. рекомендуется пользоваться наколенником с шарни-
ром, который предотвращает форсированные боковые нагрузки в стрессовых ситуациях.
При уже сформировавшейся простой нестабильности (А0Л1) проводится целенаправленная
тренировка мышц, противодействующих варусной девиации голени (подробнее см. далее).
Программы реабилитации при сложном типе нестабильности
Как уже отмечалось, при полном повреждении коллатеральных связок, как правило, одновре-
менно нарушается целость и других капсульно-сьязочпых структур, о которых подробнее гово-
рилось ранее; развивается сложная (многоплоскостная) нестабильность. Тактика лечения
при сложном типе нестабильности зависит от уровня функциональных притязаний пациента,
а также от ее формы и вида.
При компенсированных формах лечение консервативное. Ведущее место в нем отводится
функциональной терапии. При субкомпенсированных формах оно может быть как оперативным,
174
К Л И Н И К А
Д И АГНОСТИК А
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 9
так и консервативным, а при декомпенсированных — только оперативным. Но и при оперативном
лечении функциональная терапия занимает ведущие позиции в послеоперационном периоде.
При высоком уровне функциональных притязаний пациента (спортсмены, артисты балета
и т. п.) показания к оперативному лечению расширяются, а при низком (лица страдающие тя-
желыми соматическими заболеваниями) — ограничиваются.
Большое значение при выборе тактики лечения имеет наличие сопутствующих заболеваний
поврежденного КС и его функция. Так, при вторичном синовите на почве посттравматическо-
го гонартроза, даже при незначительном нарушении устойчивости сустава, подушить компен-
сацию его функции за счет активизации околосуставных мышц не представляется возможным,
так как их напряжение сопровождается появлением (усилением) болевого синдрома. При пост-
иммобилизационной контрактуре даже тяжелая нестабильность не будет проявляться в полной
мере. Устранение же ограничения подвижности ведет к усилению нестабильности. Все эти мо-
менты должны приниматься во внимание при составлении программы реабилитации больных
со сложным типом нестабильности.
Программа реабилитации при антеромедиальной нестабильности
Все варианты смещения голени, встречающиеся при I степени антеромедиальной нестабиль-
ности (А1М1, А1М2 и А1М0), относятся к потенциально хорошо компенсируемым, то есть не-
полноценность пассивных стабилизаторов КС, возникающая в результате повреждения капсуль-
но-связочных структур, может быть перекрыта при усилении функциональных возможностей
околосуставных мышц в результате их целенаправленной! 'тренировки. По данным биомехани-
ческих исследований, к мышцам, способным противодействовать смещениям голени вперед,
и ее вальгусной девиации относятся внут ренняя широкая, портняжная, полусухожильная, полу-
перепончатая, подколенная и внутренняя головка икроножной. Таким образом, для восстанов-
ления и компенсации функции КС средствами функциональной терапии при всех степенях ан-
теромедиальной нестабильности необходимо укреплять указанные мышцы.
Методика функциональной терапии при свежих повреждениях капсульно-связочных струк-
тур очень близка к ранее описанной схеме лечения при частичном повреждении большебер-
цовой коллатеральной связки. На этапе дифференцированной тренировки мышц также обра-
щается особое внимание на внутреннюю широкую. Кроме того, укрепляются полусухожильная,
полу перепончатая, подколенная, портняжная и внутренняя головка икроножной мышцы.
К 'тренировке полусухожильной и полуперепончатой мышцы приступают при достижении
сгибания голени до прямого утла. При оценке 2 балла, для создания облегченных условий мы-
шечной работы, используется исходное положение лежа па боку? Сгибание голени произво-
дится с пронациошюй ее установкой, скользя по полированной панели. Затем нагрузка уве-
личивается за счет того, что движение выполняется против наклона этой панели. Впослед-
ствии, при оценке 3 балла, переходят к сгибанию с 'гой же установкой голени в положении
лежа на животе, а на завершающем этапе тренировки этих мышц движение выполняется с про-
тиводействием (рука инструктора, блок или манжета с грузом, эспандер и т. п.). Аналогичные
упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге, прижав 'газ и КС к гимнасти-
ческой стенке. Вначале это движение в медленном темпе, затем темп доводят до среднего,
а число повторений до легкого утомления данной мышечной группы. Для лиц, привыкших
к высокому уровню физической активности, в комплекс включается специальное динамичес-
кое упражнение в положении сидя на роликовом стуле. Пациент садится на сиденье, берется
за него рунами, соединяет вместе колени и перемещается вперед, переставляя ноги с прона-
циошюй установкой голени. Похожее упражнение, но с меньшей нагрузкой, можно выполнять
с использованием роликового массажера для стоп. В этом случае пациент садится па обыч-
ный стул, соединясь вместе колени и ставит стопы на полувал массажера, придав голеням про-
нациоппую установку Затем поочередно прокатывается каждый полувал то одной, то другой
стопой. Угол сгибания в КС должен постепенно уменьшаться за счет перемещения массаже-
ра, а нагрузка — увеличиваться при увеличении фрикционного противодействия вращению
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при антеромедиальной
нестабильности
175
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ С В Я 3 О К К О Л Е И II О Г О С У С Т А В А
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при антеромедиальной
нестабильности
полувалов. Дчя укрепления полусухожильной и полуперепончатой мышцы в динамическом ре-
жиме с противодействием используются и аппараты механотерапии маятникового типа. Тре-
нировка также проводится в положении сидя и лежа с пропациоиной установкой голени.
Тренировку подколенной мышцы можно начинать при достижении угла сгибания в КС бо-
лее 150°. Мы рекомендуем для ее укрепления исходное положение лежа на боку, колено согну-
то под углом 150°, стопа свешена за край кушетки. Пациент активно придаст голени пронаци-
онную установку сохраняет ее 5 сек. и возвращается в исходную позицию.
Тренировка этой мышцы с противодействием проводится на механотерапевтическом ап-
парате маятникового типа. Пациент ложится, сгибает колено до 150°. голень размещается
на подставке, сгона фиксируется с помощью приставки для разработки голеностопного сус-
тава, ось вращения аппарата совмещается с продольной осью голени, стопа устанавливай гея
в крайнее супинациошюе положение, после чего предлагается активно пропировать голень.
В первой процедуре движение выполняется без дополнительного отягощения, затем оно уве-
личивается за счет изменения ,длины маятника и груза. Аналогично проводится тренировка
пронаторов голени в изокинетическом режиме, но стопа фиксируется на изокинетическом ап-
парате. Во всех случаях нужно следить за тем. чтобы был максимально жестко фиксирован го-
леностопный сустав, так как в противном случае укрепляться будут пронаторы стопы.
К тренировке портняжной мышцы приступают не рапсе, чем через 6 недель после трав-
мы, так как при ее напряжении с противодействием в более ранние сроки может растяги-
ваться рубец медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Кроме того, к обязательным
предварительным условиям начала укрепления портняжной мышцы относится восстановле-
ние функции внутренней широкой, так как ее горизонтальный пучок, натягивающий меди-
альный отдел капсулы и большеберцовую коллатеральную связку является синергистом порт-
няжной мышцы и имеет очень близкий по направлению ход мышечных волокон. В против-
ном случае закрепляется функциональная недостаточность внутренней широкой мышцы
и формируется тот способ компенсации, который известен травматологам как симптом В.Д.
Чаклина. Для укрепления портняжной мышцы выполняют приподнимание полусогнутых ног
в положении лежа на спине с небольшим разведением в стороны коленных суставов. Обо-
снование этого упражнения приведено в этой главе рапсе. Аналогичное движение можно
,делать больной ногой, стоя на здоровой. Следует следить за мышечным рельефом бедра,
так как при слишком большом сгибании голени или недостаточном отведении бедра вмес-
то портняжной включаются другие мышцы. Упражнение может выполняться с дополнитель-
ным противодействием. Артистам балета рекомендуется, лежа на спине, выполнять привыч-
ные специальные движения — «заноски», слегка приподняв обе ноги, различные battement jetc,
petit battement sur le cou-de-pied, и demi, и grand roncl de jam be en Fair.
Укрепление внутренней головки икроножной мышцы начинается только после полного
восстановления опорной функции ноги. Специальным упражнением для ее избирательной тре-
нировки, как было показано рапсе, является приподнимание на носки в положении стоя, нос-
ки вместе пятки врозь.
При П и III степени антеромедиальной нестабильности лечение оперативное. Характер опе-
ративных вмешательств зависит от вида нестабильности, уровня физической активности
и биомеханических особенностей движений выполняемых при занятиях спортом, сценичес-
кой или иной профессиональной деятельности. Методика дифференцированного оперативно-
го лечения основана па предложенной нами классификации и подробно описана ранее.
Во всех случаях, если до операции отмечалось ограничение амплитуды пассивных и актив-
ных движений, слабость околосусгавных мышц, проводился курс предоперационной подготов-
ки. целью которой являлось устранение указанных нарушений функции.
Длительность и выбор средств функциональной терапии всегда индивидуальны с учетом стой-
кости контрактуры и причин мышечной слабости. Предоперационная чренировка мышц начина-
ется лишь после того, как устраняются синовит и болевой синдром. Для их коррекции использо-
вустся криотерапия, электроаналгезия, расслабляющие приемы рунного и подводного массажа.
176
К Л И Н И К А
Д И А Г Н О С Т И К А
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 9
Методику тренировки мышц определяют результаты мануального мышечного тестирования; наря-
ду с лечебной гимнастикой, используется электростимуляция и тренировка с БОС. Пациенты счи-
таются подготовленными к операции, если восстановлено полное разгибание и сгибание до угла
менее 70°, а оценка функциональных возможностей околосуставных мышц не ниже 3 баллов.
Напомним, что для усиления механизмов противодействия патологическому переднему
смещению и вальгусной девиации голени выполняются различные операции. Так, у пациентов
отнесенных по классификации к варианту смещения голени описываемому, как А2М1, основ-
ная физическая активность которых связана с работой при закрытом кинематическом конту-
ре, образуемом суставами поврежденной нижней конечности, производится так называемая ак-
тивно-динамическая стабилизация. Суть хирургического вмешательства состоит в изменении
направления вектора тяги разгибателя голени при небольшом перемещении трети связки над-
коленника в дорсальном и медиальном направлении, в результате которого при нагрузке па по-
лусогнутый сустав увеличивается противодействие переднему смещению голени и вальгусной
ее девиации в пределах 5-10 мм. Лицам, деятельность которых связана с работой в условиях от-
крытой кинематической цепи, например, выполнение махов, ударов ногой, а также при таком
смещении голени, как АЗМ1, показана статическая стабилизация КС с использованием свобод-
ного аутотрансплантата из связки надколенника с косгными фрагментами надколенника и буг-
ристости большеберцовой кости. В результате воссоздается пассивный стабилизатор, имеющий
ход, аналогичный поврежденной крестообразной связке.
При варианте А2М2 производится активно-динамическая или передняя статическая стаби-
лизация (учитывается характер кинематической цени), которая дополняется ушиванием меди-
ального отдела капсулы, что усиливает механизм пассивного и активного противодейст вия валь-
гусной девиации голени.
При варианте А1МЗ дистально и вентрально транспонируются места прикрепления порт-
няжной и полусухожильной мышц («большая гусиная лапка»), что ведет к усилению механизма
активного противодействия супинации и вальгусной девиации голени.
Передняя статическая стабилизац] гя сочетается при варианте А2МЗ с транспозицией «боль-
шой гусиной лапки», а при АЗМ2 — с ушиванием медиального отдела капсулы сустава.
При наиболее тяжелом варианте смещения голени, встречающемся при антеромедиальной не-
стабильности III степени, одномоментно производится передняя статическая стабилизация,
транспозиция портняжной и полусухожильной мышц и ушивается медиальный отдел капсу-
лы сустава. В некоторых случаях для усиления стабилизирующей роли внутренней широкой
мышцы место ее прикрепления низводится дисталыго.
Мегодика раннего послеоперационного периода (иммобилизации) строится в соответствии
с ранее изложенными в начале данной главы принципами, учитывая характер оперативного
вмешательства.
Целью восстановительного лечения на данном этапе является обеспечение условий для со-
хранения функции поврежденной конечности и максимально возможной двигательной актив-
ности больного. Дня этого проводятся реабилитационные мероприятия, направленные па акти-
визацию обшего и местного кровотока, сохранение подвижности в сует авах, свободных от им-
мобилизации, поддержание тонуса мышц оперированной конечности.
Основными средствами, используемыми в этом периоде, являются: общеразвивающие упраж-
нения для контралатеральной конечности, динамические упражнения для свободных от иммо-
билизации суставов противоположной конечности, выполняемые в обличенных условиях, изо-
метрические напряжения мышц, обучение пользованию функциональной шиной и ходьбе
при помощи костылей.
Характер иммобилизации зависит от особенностей оперативного вмешательства. Так, при ак-
тивно-динамической стабилизации это гипсовая повязка или шина, которая на 3 недели накла-
дывается в положении сгибания голени под утлом 160-150°, при статической стабилизации —
функциональная шина, накладываемая на тот же срок, но посте купирования реактивных после-
оиерационных изменений ее шарнир устанавливается на сгибание от 160е до 120°, что позволя-
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
*
Программа
реабилитации
при антеромедиальной
нестабильност и
177
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при антеромедиальной
нестабильности
ет выполнять контролируемые по амплитуде движения, а затем сгибание постепенно доводится
до 100-90°. При транспозиции «большой гусиной лапки», при низведении внутренней широкой
мышцы и при ушивании медиального отдела капсульно-связочного аппарата КС голени придается
максимально возможная варусная девиация и пронация. Движения в КС не делают до 3 недель.
Во всех случаях для профилактики образования внутрисуставных спаек с 3-5-го дня после
операции приступают к выполнению пассивных движений надколенником. При активно-дина-
мической и статической стабилизации, а также при их сочетании с транспозицией «большой
гусиной лапки» надколенник пассивно низводят, надавливая через мягкую повязку на его верх-
ний полюс. Давление должно производиться строго параллельно поверхности мыщелков бед-
ренной кости, амплитуда движений постепенно увеличивается. Затем, после снятия швов, мани-
пуляция усложняется — надколенник фиксируют одной рукой в нижней позиции, а другая рука
медленно смещает его в медиальном и латеральном направлении. При ушивании медиального
отдела и низведении внутренней широкой мышцы надколенник смещают только медиально.
Изометрические напряжения мышц бедра нужно начинать как можно раньше, используя
для обучения и тренировки специальные приемы, описанные ранее. В тех случаях, когда обыч-
ными средствами не удастся восстановить способность к напряжению мышц, используется тре-
нировка с БОС по ЭМГ, методика которой описана в предыдущей главе.
С целью профилактики гипотрофии мышц проводится курс ритмической электростимуля-
ции После снятия швов начинается курс массажа. Для облегчения манипуляций при гипсовой
иммобилизации в проекции четырехглавой мышцы (от верхнего полюса надколенника до вер-
хней трети бедра) делается большое окно в гипсовой повязке, а при использовании шины
на время процедуры она раскрывается до уровня КС.
После прекращения иммобилизации начинается поздний послеоперационный период,
целью которого является восстановление подвижности КС одновременно с укреплением его ак-
тивных стабилизаторов. В связи с этим необходимо решать следующие задачи: нормализация
мышечного тонуса, дозированное растяжение околосуставных тканей в соответствии с их ме-
ханической прочностью, улучшение трофики тканей противоположной конечности.
Основными средствами реализации программы данного периода являются: динамические
упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения,
дозированные изометрические мышечные сокращения, постуральные упражнения (лечение
положением), механотерапия, гидрокинезотерапия, массаж.
Как правило, после проведения функционального лечения в период иммобилизации по ра-
нее описанной схеме, подвижность в коленном суставе восстанавливается быстро. Обычно
после активно-динамической стабилизации сгибание до прямого угла доходит в течение не-
скольких дней, полное разгибание восстанавливается к концу первой недели, и в дальнейшем
основной задачей функциональной терапии становится укрепление околосуставных мышц, ме-
тодика которой описана в начале данного раздела.
При ушивании медиального отдела и низведении внутренней широкой мышцы сгибание
восстанавливается несколько медленнее, и его не следует форсировать в течение 10-14 дней
после прекращения иммобилизации, чтобы не растянуть послеоперационный рубец.
При статической стабилизации, как уже отмечалось, к концу иммобилизации амплитуда
сгибания доходит до 90-100°. Однако разгибание ограничено до 160°. Темп его восстановления
значительно ниже, чем во всех других случаях, так как при разгибании голени натягивается
аутотрансплантат. Мы стараемся получить полное разгибание в течение 2-3 недель, но не ис-
пользуем с этой целью такое сильнодействующее средство, как механотерапия. Для расслабле-
ния мышц и уменьшения периартикулярного отека проводится курс криотерапии, методика ко-
торой описана в предыдущей главе.
При замедлении темпа восстановления подвижности, большем, чем было указано ранее,
в комплекс используемых средств включаются гидрокинезотерапия и механотерапия с по-
мощью блоковых установок В позднем послеоперационном периоде (в сроки более 2 месяцев)
при формировании стойкого ограничения движений назначается механотерапия с использо-
178
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 9
ванием аппаратов с электроприводом, а после 2,5 месяцев — маятникового типа. Проводятся
теплокоррекция, ультразвуковая терапия.
После восстановления полного активного разгибания и сгибания более 90°, при отсутствии
боли, выпота — примерно через 3-4 месяца — целевая установка реабилитационных меропри-
ятий изменяется как при оперативном, так и при консервативном лечении. Они направлены
на увеличение силы, выносливости околосуставных мышц к продолжительной статической и ди-
намической работе, на восстановление мышечного баланса, тренировку основных локомоций
(ходьба, легкий бег).
При значительных повреждениях капсульно-связочных структур КС для лиц, имеющих вы-
сокий уровень физической активности, мы выделяем два дополнительных периода компенса-
ции и восстановления его функции: предтренировочный и тренировочный (предсоревнова-
тельный). Так, ранее сформулированные задачи — восстановление силы и выносливости око-
лосуставных мышц и двигательных стереотипов до уровня бытовых потребностей — решаются
в предтренировочном периоде. При оперативном лечении антеромедиальной нестабильнос-
ти он длится от 3—4 до 6 месяцев. В это время используются следующие средства: лечебная
гимнастика (тренировка в ходьбе, сложнокоординированные упражнения с дополнительным
отягощением и противодействием, проприоцептивная тренировка — рис. 93), гидрокинезо-
терапия (плавание), механотерапия (аппараты маятникового типа для тренировки мышц —
рис. 94), тренажеры (велоэргометр, степлер и др.), массаж, динамическая электростимуляция,
адаптированная спортивная тренировка, учитывающая фазу послеоперационной перестрой-
ки соединительнотканных структур и функциональное состояние околосуставных мышц.
Тренировочный (предсоревновательный) период необходим для полного восстановления
спортивной работоспособности — тренировка специальных двигательных качеств, восстанов-
ление специальных двигательных навыков. Длительность его строго индивидуальна, обычно
до 1 года. Она зависит от особенностей программы, составляемой тренером или педагогом
с учетом специфики вида спорта или профессии. Процесс восстановления функции КС мож-
но считать завершенным лишь в тохм случае, если достигнут уровень физической активнос-
ти, соответствующий функциональным притязаниям пациента.
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при антеромедиальной
нестабильности
Рис. 93-
Тренажеры:
а — беговая дорожка,
б — балансир
179
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при антеролатсральной
нестабильности
Однако и в последующем необходимо помнить о перенесенной травме и проводить профи-
лактику рецидивов нестабильности и прогрессирования посттравматического гонартроза. Осо-
бенно после длительных перерывов в спортивной пли профессиональной деятельности. С этой
целью следует систематически укреплять мышцы-стабилизаторы КС.
Программа реабилитации при антеролатеральной нестабильности
Только один из вариантов смещения голени при антеролатеральной нестабильности I сте-
пени относится к потенциально хорошо компенсируемым — А1Л1. Его можно лечить консер-
вативно даже у лиц с высоким уровнем функциональных притязаний. При вариантах А1Л2
и А2Л1 (I степень) и А2Л2 (II степень) для лиц с невысоким уровнем физической активности до-
пустимо консервативное лечение, включающее функциональную терапию и ортезирование (на-
коленник с шарниром, предотвращающий вархеную девиацию голени), так как в этих случаях
возможно получение субкомпенсации. Для пациентов, ведущих активный образ жизни, которым
нужно полное восстановление функции КС, предпочтительно оперативное лечение, направлен-
ное на восстановление пассивного стабилизатора КС. устраняющего возможность смешения го-
лени в том направлении, в котором нестабильность наибольшая. При А2Л1 и А2Л2 — во фрон-
тальной плоскости, а при А1Л2 — в сагиттальной. При прочих вариантах антеролатеральной не-
стабильности II степени — А2ЛЗ, АЗЛ2 и АЗЛЗ — лечение только оперативное, так как без вос-
становления пассивных стабилизаторов, противодействующих смещениям голени как во фрон-
тальной, так и в сагиттальной плоскости, добиться компенсации функции КС невозможно.
По данным биомеханических исследований, к мышцам, противодействующим смещению
голени вперед и отклонению ее внутрь, относятся: наружная широкая мышца бедра, мышца,
напрягающая широкую фасцию бедра, и двуглавая мышца бедра. Таким образом, для компенса-
ции недостаточности пассивных стабилизаторов КС при антеролатеральной нестабильности
необходимо проводить целенаправленную тренировку указанных мышц.
При выборе консервативной тактики лечения методика функциональной терапии в целом
мало отличается от ранее изложенной. Однако, кроме тренировки наружной широко!] мышцы,
укрепляется мышца, напрягающая широкую фаспию бедра и двуглавая.
Рис. 94.
Механотерапевтический
аппарат
для коленного сустава
маятникового типа
180
КЛИНИК А - ДИАГНОСТИК А - ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 9
Упражнения для мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, включаются в комплекс упраж-
нений уже в период иммобилизации. Их можно вы] юлнять в положении стоя па здоровой ноге, сидя
и лежа па спине. Наибольшая нафузка на мышцу приходится в положении лежа, для увеличения
объема мышечной работы выполняют поднимание с отведением ноги, укрепив поверх шипы (гип-
совой повязки) манжету с грузом или присоединив эспандер. Первое время после прекращения
иммобилизации нежелательно нагружать рубец в латеральном отделе капсульно-связочного аппа-
рата. В связи с этим противодействие сгибанию с отведением бедра прикладывается выше КС.
то есть матико а с грузом закрепляется в нижней трети бедра, здесь же фиксируется эспандер.
Методика тренировки двуглавой мышцы бедра во многом напоминает описаняую ранее для по-
лусухожилыюй, с 'тем отличием, что голени придается супинашю] и тая. а не пронационная установка.
Схема построения программы реабилитации при выборе оперативной тактики лечения
антеролатеральной нестабильности очень близка к ранее описанной для антеромедиальной,
с тем отличием, что акцент делается на избирательной тренировке мышц, противодействующих
смешению голени вперед и ее варусной девиации. Кроме того, до 6 месяцев после операции
рекомендуется пользоваться наколенником с шарниром для страховки от стрессовых нагрузок.
Программа реабилитации при задней нестабильности
(постеромедиальная и постеролатеральная)
Задняя (постеромедиальпая и постеролатеральная) нестабильность КС встречается и диаг-
ностируется значительно реже, чем передняя (антеромедиальная и антеролатеральная). Веду-
щим клиническим признаком ее потенциально компенсируемых форм I степени — П1М1,
П1Л1, а также П1М0 или ШЛО — является рскурвация — перЛ^згибание КС, которое прояв-
ляется при опоре на поврежденную ногу: Компенсация недостаточности заднего отдела кап-
сулы сустава с помощью околосуставных мышц возможна, но требует значительно больших
усилий, чем при передней нестабильности.
Из биомеханических исследований известно, что противодействие задним смещениям го-
лени оказывают четырехглавая и икроножная мышцы.
Методика консервативного лечения в целом аналогична описанной ранее при поврежде-
ниях капсулы КС, однако срок иммобилизации должен составлять до 14 дней. В постиммоби-
лизационном периоде теми восстановления сгибания не ограничивается, а разгибание нс сле-
дует восстанавливать до 3—4 недель после травмы. Кроме того, при укреплении разгибателя
голени в динамическом режиме до этого срока нужно следить за тем, чтобы в полусогнутом
положении I олень не смещалась кзади. Для этого валик помещается нс под КС или нижнюю
треть бедра, как обычно, а под верхнюю треть голени.
На этапе тренировки околосуставных мышц при варианте ШЛО акцент делается па четы-
pcxi лавой и икроножной мышце. При П1М1 к ним добавляют тренировку полусухожильной
и портняжной, а при П1Л1 — напрягающей широкую фасцию бедра и двуглавой.
При более выраженном смещении голени в заднем направлении (П2М0, П2М1, П2М2,
П21МЗ, ПЗМ1, ПЗМЗ, ПЗМ2, П2Л2, П2Л1, П2Л2, П2ЛЗ, ПЗЛ1 и ПЗЛЗ) необходимо оперативным
путем усилить активные или создать пассивные стабилизаторы, препятствующие им. Эта за-
дача решается с помощью модификации операции активно-динамической стабилизации или
статической задней стабилизации КС. В первом случае усиливается тяга четырехглавой мыш-
цы, а во втором — восстанавливается аналог задней крестообразной связки. При значитель-
ной вальгусной девиации г олеин операция дополняется ушиванием медиального отлета кап-
сулы сустава, а при варусной — латерального.
При оперативном лечении методика функциональней терапии почта идентична ранее опи-
санной для АЗМЗ до момента избирательной тренировки мышц. Далее при вариантах смещения
П1М2, П2.М1, П1МЗ, ПЗМ1, П2М2. П2МЗ, ПЗМ2, ПЗМЗ акценты делаются так же, как и при П1М1,
а при П2Л2, П2Л1, П1ЛЗ, П2Л2. П2ЛЗ, П1Л2, ПЗЛ1 и ПЗЛЗ - как при П1Л1.
До 6 месяцев после операции рекомендуется носить наколенник с шарниром для- предупреж-
дения переразгибапия, форсированной аддукции или абдукции голени.
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программа
реабилитации
при задней
нестабильности
(постеромсдиальная
и постеролатеральная)
181
ГЛАВА 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Программы
реабилитации
при повреждениях
капсульно-
связочных
структур
коленного сустава
Программы
реабилитации
при комбинированном
тине нестабильное™i
Программы реабилитации
при комбинированном типе нестабильности
При комбинированной нестабильности прежде всего необходимо определение ведущего
компонента, то есть направления, в котором смещается i олень при нагрузке. Решение этого во-
проса в каждом случае является весьма сложной задачей. Заключение строится по результатам
пассивного и активного тестирования. Как правило, пассивно заданное смещение голени, ко-
торое пс устраняется или устраняется лишь частично, является основным. Кроме того, следует
учитывать данные анамнеза, часто сам больной указывает, что голень смещается в том пли ином
направлении. Нередко эти смещения воспроизводят в той или иной мере механизм травмы.
Но этот признак нельзя переоценивать, так как при комбинированной нестабильности эпизо-
дов повреждения может быть несколько.
При сочетании комбинированной нестабильности с другими внутрисуставными поврежде-
ниями, например, разрыв мениска или трансхондральный перелом, клиническая картина
еще более запутанна, и определять ведущий компонент нестабильности можно только после ус-
транения механических препятствий для нормальной артикуляции. Нередко комбинированную
посттравматическую нестабильность симулирует вторичная нестабильность, связанная с резко
выраженной гипотрофией мышц, например, при рецидивирующем синовите. Кроме того, ком-
бинированная нестабильность может не проявляться клинически при посттравматической кон-
трактуре, а после ее устранения у пациента' появляются жалобы на неустойчивость.
Таким образом, при определении ведущего компонента комбинированной нестабильности
необходимо четко разграничить неполноценность капсульно-связочного аппарата и разболтан-
ность сустава, возникшую из-за иных причин.
В связи с этим па первом этапе лечения комбинированной нестабильности необходимо
устранение причин, нарушающих артикуляцию, боли, выпота, гипотрофии мышц и ограниче-
ния подвижности.
Дня реализации этой задачи проводится предоперационная подготовка но индивидуальной
программе, которая включает следующий комплекс реабилитационных мероприятий: лечебная
гимнастика, гидрокинезотерапия, тренировка с БОС, механотерапия, массаж, электротерапия
(аналгезия и стимуляция), криотерапия, теплокоррекция и др.
Затем при наличии внутрисуставных повреждений выполняется артроскопия, в ходе кото-
рой уточняется характер структурных изменений, удаляются внутрисуставные тела, повреж-
денные части мениска, шлифуются поврежденные участки поверхности суставного хряща.
После чего проводится курс послеоперационного функционального лечения, направленного
на восстановление подвижности и укрепление околосуставных мышц.
Лишь после этого — через 3-6 месяцев — следует вновь вернуться к вопросу о ведущем ком-
поненте комбинированной нестабильности.
При небольшой степени смещения суставной поверхности голени может быть предприня-
та попытка консервативного лечения. Проводится курс целенаправленной тренировки мышц,
противодействующих смещению голени, выявленному в данном случае. Методика аналогична
ранее описанной в предыдущих разделах.
При выраженном смещении голени лечение оперативное. При передней глобальной не-
стабильности первоочередной коррекции подвергается аптеролатеральный компонент, а ме-
диальный устраняется средствами функциональной терапии. В случае выраженной вальгус-
ной девиации, операция дополняется укреплением медиального отдела — ушивание, транс-
позиция «большой гусиной лапки» и т.п. При сочетании передней и задней (тотальная
нестабильность) первоочередной коррекции подлежит задний ее компонент. Методика после-
операционного функционального лечения строится по индивидуальному плану с учетом
характера произЯЬенного вмешательства. Сроки восстановления функции КС весьма вариа-
бельны, но, как правило, составляют более 1 года.
Глава 10
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ,
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
10.1.	Результаты лечения
В ЦИТО на протяжении нескольких десятилетий проводится работа по изучению результа-
тов оперативного лечения повреждений капсулыю-связочного аппарата коленного сустава (Ми-
ронова 3. С., Богуцкая Е. В., Меркулова Р. И. и др., 1983). Для анализа результатов оперативного
лечения различных типов, видов, вариантов и форм нестабильности нами была выбрана груп-
па из 410 пациентов. У 266 пациентов срок отдаленных наблюдений составил до 15 лет, что по-
зволило объективно оценить различные стабилизирующие операции в совокупности с индиви-
дуально подобранным курсом реабилитационных мероприятий.
Все больные были разделены на две большие функциональные фуппы: спортсмены и не-
спортсмепы. Оценка результатов лечения включала три степени: хорошую (интегральный показа-
тель выше 4 баллов), удовлетворительную (3-4 балла) и неудовлетворительную (ниже 3 баллов).
Было получено: 201 хороший результат лечения, 44 удовлетворительных и 21 неудовлетво-
рительный.
Средний срок возвращения пациентов к прежнему уровню профессиональной деятельнос-
ти колебался от 6 до 9 месяцев. В группе спортсменов данный период был несколько выше, что
связано с большими функциональными притязаниями пациентов. У больных с небольшой дви-
гательной активностью этот срок был меньше в среднем на полтора-два месяца, что можно
объяснить добровольным уменьшением двигательной активности в повседневной жизни и удов-
летворенностью настоящим состоянием. Основным условием хорошего результата лечения
в группе спортсменов было возвращение к прежнему уровню спортивной квалификации.
Без этого исход лечения при всех остальных положительных показателях считался удовлетво-
рительным или неудовлетворительным.
Рентгенографическая оценка результатов
В отдаленные сроки после оперативного лечения (через 2 года и более) произведено кон-
трольное рентгенографическое обследование. До операции в группе неспортсмсиов выражен-
ность гонартроза выше, что, очевидно, связано с большими функциональными нагрузками
на опорно-двигательный аппарат спортсменов, когда незначительные повреждения капсульно-
связочного аппарата коленного сустава заставляют обращаться за лечебной помощью в более
короткие сроки, по сравнению с пациентами неспортсменами, которые удлиняют срок обраще-
ния в лечебные учреждения за счет ограничения двигательной активности в повседневной
жизни. Увеличение выраженности гонартроза в послеоперационном периоде в группе спортс-
менов мы связываем с продолжением активными занятиями спортом и значительными нагруз-
ками на оперированный сустав. Однако при сравнении данных двух групп отмечены более вы-
сокая степень артрофиброза у пациентов неспортсмсиов, то есть прогрессирование деформи-
рующего артроза в группе спортсменов более значимо.
Такие признаки, как сужение суставной щели, уплощение мыщелков бедра, гипертрофия
межмыщелкового возвышения, в большинстве случаев отмечены у пациентов через 10 лет и бо-
лее после перенесенной операции. Оссификация внутрисуставной части аутотрансплантата
183
ГЛАВА 10	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО С У С Т А В А
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Результаты лечения
в 3-х случаях имела место при задней стабилизации несвободным аутотрансплантатом, что, оче-
видно, связано с избыточным перенапряжением самого аутотрансплантата и увеличением дав-
ления па суставные поверхности в пателло-феморальном сочленении.
Необходимо отмстить, что в целях уменьшения выраженности клинических проявлений
деформирующего артроза после операции мы проводим повторные курсы внутрисуставной
терапии хонропротекторами, что дает хороший клинический эффект, особенно при продолже-
нии занятий спортом или балетом.
Артроскопическая оценка результатов
Контрольное артроскопическое исследование проводилось не ранее 8 месяцев после стаби-
лизирующей операции на коленном суставе. Оно совмещалось с удалением металлических кон-
струкций. Новых артроскопических оперативных манипуляций по поводу повреждений менис-
ков, наличия внутрисуставных тел и т. п. пи в одном случае не производилось.
Следует отмет ить, что с течением времени характер внутрисуставных патологических изме-
нений. особенно состояние внутрисуставного хряща претерпевает значительные изменения. Так
у четырех пациентов в сроки более пяти лег после операции проводились различные артроско-
пические санирующие вмешательства на суставе по поводу деформирующего артроза И—III сте-
пени. Здесь четко прослеживается определенная взаимосвязь. Стабильный коленный сустав — это
всегда достаточно жесткая система, в которой обязательно есть избыточное давление па едини-
цу площади сочленяющихся костей. Результат всего этого — прогрессирование деформирующего
артроза. Возникает своеобразный парадокс (порочный крут), так как в нестабильном коленном
суставе в процесс вовлекаются все новые и новые капсулы ю-лигаментарные структуры, разруша-
ется суставной хрящ, то есть имеется тенденция к прогрессированию гонартроза. Именно оцен-
ка компенсации патологического процесса позволяет найти ту7 тонкую грань, за которой можно
с уверенностью сказать в каком конкретном случае необходимо проведение оперативного лече-
ния и определить сто суть, а где можно ограничиться консервативными мероприятиями с исполь-
зованием средств функционального восстановительного лечения.
Необходимо отметить, что сравнение артроскопических данных показывает менее серьезные из-
менения суставного хряща при передней активно-динамической стабилизации. Однако при задней
активно-динамической стабилизации избыточное давление в пателло-фсморалы-юм сочленении
больше по сравнению с использованием свободного аутотрансплантата из связки надколенника.
При ревизии и оценке свободного аутотрансплантата в момент выполнения контрольной артроско-
пии отмечалась хорошая его реваскуляризация с наличием собственной синовиальной оболочки.
Однако в отдельных случаях приходилось наблюдать при пальпации артроскопическим крючком его
жесткость, неэластичность, белесоватый цвет' трансплантата и отсутствие покрывающей его синови-
альной оболочки. Важно и то. что практически у всех обследуемых отмечался симптом «переднего
выдвижного ящика» в пределах I степени, а в apex случаях — в пределах II степени, что подтвержда-
лось снижением тонуса внутрисуставной части 'трансплантата. Однако, ни один пациент нс жаловал-
ся на неустойчивость в суставе, даже при выполнении специальных двигательных заданий, в связи
с этим подобную артроскопическую картину мы считаем вполне допустимой. Более важным, и па что
уже указывалось ранее, является нередко наблюдаемый процесс полного разрушения аутотрансплан-
тата. В основном это отмечалось, когда на определенном этапе мы вшивали лавсановую ленту в ауто-
трансплантат для сто укрепления. По всей видимости, синтетический материал способствует более
агрессивному лизирующему воздействию синовиальной жидкости на аутотрансплантат. Это наблю-
дение весьма актуально да статических стабилизаций, так как при аюттвгю-динамичесюьх операциях
большая часть аутотрансплантатов помещается внутрь поднадколенпикового жирового тела. В на-
стоящее время лавсановый синтетический протезный материал в целях укрепления аутотраиегыан-
тата мы не используем. Необходимо также отмстить, что ранее мы применяли двойной обвивной лав-
сановый шов да увеличения прочностных характеристик аутотрансплантатов. Лавсановые нити яв-
ляются своего рода удавкой, сдерживающей процесс реваскуляризации, часто нити разрываются
и провоцируют постоянно рецидивирующий выпот в суставе. Да и высокие прочностные характери-
184
К Л И Н И К A • Д И Л Г Н О С Т И К А • Л Е Ч Е П И Е ГЛАВА 10
стики аутотрансплантата из связки надколенника не нуждаются в дополнительном усилении. По-
этому в настоящее время аутотрансплантат данного типа мы используем в «чистом виде».
Таким образом, объективная артроскопическая оценка состояния различных транспланта-
тов нс всегда совпадала с функциональным результатом лечения пациентов, что вполне понятно,
если учитывать те моменты, которые акцентировались ранее.
10.2.	Осложнения при реконструктивных
операциях на коленном суставе
Общепринято деление осложнений на ранние и поздние.
Ранние послеоперационные осложнения
К ранним осложнениям относятся анестезиологические, неврологические, сосудистые рас-
стройства, тромбоз глубоких вен, инфекция, некроз кожи, газовая подкожная эмфизема.
Среди факторов, осложняющих течение в послеоперационном периоде следует отметить
рвоту, аллергические реакции (сыпь и др.) [Okano М., Nomura ML, Ilata S. el al., 1989], аспираци-
онный синдром и пневмонию возникающие после наркоза.
Ряд авторов отмечают такие серьезные осложнения, как травма подколенной артерии. Не-
смотря на наличие периферической пульсации возможны повреждения артерии при выполне-
нии внутрикостного канала, особенно при задней стабилизации, когда канал выводится к мес-
ту расположения нервно-сосудистого пучка, часто интимно прилегающего к кости (Paulos L.E.
et al., 1990, Gcissler W.B. et al., 1992). Возможны аналогичные осложнения при удалении задне-
го рога мениска. Применение стереоскопической системы и ограничителей (защитников)
для направляющей спицы позволило нам избежать этого.
Неврологические расстройства, по данным разных авторов, встречаются от 2 до 20%
(Kummell В.М., Zazanis G.A., 1974, Sherman О.Н. et al., 1986, Klein W., Jensen K., 1989). Мы наблю-
дали снижение или отсутствие чувствительности в результате повреждения инфрапателлярпой
ветви n. saphenus в 23 случаях. Неврома n. peroneus была у 2 больных после лавсанопластики
МКС. После внедрения в клиническую практику артроскопических стабилизирующих операций,
а также использование минимальных операционных разрезов при заборе аутотрансплантата
данный вид осложнений мы больше не встречали. В 2 случаях на следующий день после опе-
рации мы отметили выпадение функции малоберцового нерва из-за сдавления гипсовой повяз-
кой. Нарушение это было транзиторным и после проведения соответствующей медикаментоз-
ной терапии двигательная функция стопы восстановилась полностью.
Гемартроз, как во время выполнения самой операции, гак и в ближайшем послеоперационном
периоде, отмечен нами у многих пациентов, причем в 70-80% случаев было достаточно 1-2 пунк-
ций сустава для удаления крови и его промывания. В последнее время данное осложнение встре-
чается также значительно реже, особенно если при активно-динамическом типе стабилизирую-
щих операций формируется один внутрикостный канал.
Гематомы в раннем послеоперационном периоде мы отмечаем редко. В основном это не-
большие по объему гематомы на передней медиальной поверхности большеберцовой кости
в области бугристости большеберцовой кости. В одном случае мы наблюдали значительную ге-
матому (до 200 мл) на вторые сутки после операции. Она располагалась под tractus iliotibialis
с имбибицией окружающих мышц и капсулы сустава в области наружного доступа на латераль-
ном мыщелке бедренной кости. Это потребовало повторной ревизии данной анатомической об-
ласти с тщательной коагуляцией кровоточившей вены и полным гемостазом. Однако на отда-
ленный результат лечения это никоим образом не повлияло.
Тромбоз глубоких вен отмечен нами в 2 случаях, поверхностных — у 19 больных, хотя данные
других авторов показывают значительно большую частоту этого осложнения (Cohen S.H. ct al.,
1973). Безусловно, крайне настороженно нужно относиться к пациентам с варикозным расшире-
нием вен, другими венозными заболеваниями (Kakkar W. ct al., 1970). При подобной патологии
во время оперативной стабилизации коленного сустава пневможгут применять не следует.
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Осложнения
при реконструктивных
операциях
на коленном суставе
185
ГЛАВА 10
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Осложнения
при реконструктивных
операциях
на коленном суставе
Использование специальной манжеты для гемостаза во время операции чревато весьма серь-
езными осложнениями, например, повреждение нервов (Saunders К.С. et al., 1979). О различных
осложнениях после применения пневможгута, сообщали L. Klenerman (1982, 1983), V. Caiozzo
ct al. (1985,1990), D. Krebs (1989), R. Pedowitz (1991). Целесообразно использовать широкую ман-
жету- (Dobner J.J., Nitz A.J., 1982. Jacobson M.D. et al., 1994). Для устранения возможных осложне-
ний такого типа, через каждые 40 минут мы на 5-10 минут уменьшаем давление в пневможгу-
те до нуля и затем вновь сто повышаем. Это позволило полностью избежать нервно-сосудистых
расстройств, причиной которых являлся жгут.
Инфекционные осложнения в виде воспаления артроскопических входов или послеопераци-
онной раны отмечены нами у 27 пациентов, что потребовало проведения аптибиотикотерапии
и в 6 случаях возникла необходимость резекции кожно-фациальных фрагмен тов, где были отме-
чены некроз или гнойное расплавление тканей. Наиболее тяжелое гнойное осложнение — гонит —
наблюдалось у 11 больных. В этих случаях назначалось внутривенное введение антибиотиков, им-
муностимуляторы. Сустав неоднократно промывался растворами антисептиков, внутрисуставно
вводились антибиотики широкого спектра действия. Среди возбудителей воспалительного процес-
са в суставе отмечены: Staphylococus aureus, Escherichia coli, S. Epidermidies и др. Эго совпадает с дан-
ными других авторов (Sachc RA et al., 1990, Cooper D.E. et al., 1991, Scvciyns A.M. et aL, 1991). В двух
случаях нам пришлось на 3-4 дня использовать приточно-отточную систему для постоянного
промывания сустава растворами антисептиков. У 4 пациентов гнойный процесс в дальнейшем
привел к неудовлетворительному результату лечения из-за гнойного расплавления трансплантата
(2 случая) и значительного стойкого ограничения движений в коленном суставе (2 больных).
У 5 больных мы отметили свищи с оттоком синовиальной жидкости из-за неплотного уши-
вания синовиальной и фиброзной капсулы сустава. Ряд авторов (Peck R.D., Haynes D.W., 1984,
Frucngaard S., Holm A., 1988) выделяют это осложнение как синдром выделения жидкости. Если
ранее данное осложнение можно было объяснить плохим утаиванием больших послеопераци-
онных доступов, то в эпоху артроскопических стабилизирующих операций синовиальные сви-
щи порой возникают при форсированном сгибании голени при значительно раздутом жид-
костью суставе на этапах операции. Чередование использования жидкостной и газовой среды
во время операции уменьшает вероятность подобного осложнения практически до нуля.
Газовая подкожная эмфизема отмечена нами у 16 пациентов, однако каких-либо отрицатель-
ных последствий это нс имело.
Необходимо также отмерить и специфические только для артроскопии осложнения — повреж-
дение суставного хряща инструментами, а также поломка самого инструментария. Так, нами от-
мечено повреждение суставного хряща при артроскопических манипуляциях в 12 случаях, полом-
ка артроскопических инструментов в полости сустава — у 2 больных. Однако данные операцион-
ные осложнения не повлияли на ход операции и конечный результат лечения.
Поздние послеоперационные осложнения
К поздним послеоперационным осложнениям относятся рецидивирующий синовит, ограни-
чение движений в суставе, боль в пателло-феморальном сочленении, остаточное патологичес-
кое смещение голени, рефлекторная симпатическая дистрофия.
При рецидивирующем синовите в комплекс лечения мы включаем кортикостероиды
для уменьшения продукции синовиальной жидкости, иногда это сочетается с внутрисуставным
введением антибиотиков.
Основное количество контрактур коленного сустава отмечено нами при использовании
несвободного аутотрансплантата из связки надколенника по методике К. Jones. Однако в основ-
ном этот процесс носил временный характер. При использовании функциональных шин и ран-
них движений в послеоперационном периоде число подобных контрактур сведено к нулю.
Боли в пателло-феморалыюм сочленении или, как их еще называют, передние боли в колен-
ном суставе, отмечены у больных с хопдромаляцией надколенника II—III степени. Причем в ос-
новном они встречаются при заднем типе стабилизации коленного сустава.
186
К Л И II И К А • Д И Л Г II О С Т И КА-ДЕЧЕНИЕ ГЛАВА 10
Остаточное смещение голени после активно-динамических стабилизирующих операций
в пределах I степени вполне допустимо. Если величина смещения голени относительно бед-
ра превышает I степень, то необходимо провести тестирование для определения степени ком-
пенсации и стабильности. При статических стабилизациях почти невозможно влиять па про-
цесс за счет активных стабилизаторов, и смещение голени более I степени всегда давало не-
удовлетворительный результат лечения. У двух пациентов через 4-5 месяцев после передней
статической стабилизации отмечены боли и щелчки в области наружного доступа на наруж-
ном мыщелке бедра, что мы объясняем контактом tractus iliotibialis при движениях в суставе
с винтом Kurosaka, так как он недостаточно глубоко был смещен при введении во внутрикост-
ный канал. У одного пациента данное осложнение возникло из-за контакта илиотибиально-
го тракта с проволокой, которой мы прошивали костную часть аутотрансплантата. Все это за-
ставило удалить металлические конструкции из данной области.
По данным различных литературных источников, плохие отдаленные результаты отмече-
ны в 6-54% случаев (Korblatt I. et al., 1988, Shino К. ct al., 1990, Holmes P.E et al., 1991, HoweJ.G.
ct al., 1991, Kaplan MJ. et al., 1991). Рецидивы нестабильности коленного сустава из-за неудач
- с аутотрансплантатами по разным причинам возникают от 0,9 до 7%. Мы попытались более
детально проанализировать этот вид осложнений. Наиболее важным моментом здесь являются
различные технические погрешности оперативных стабилизаций коленного сустава. Остано-
вимся на них подробнее.
Топика проведения внутрикостных туннелей
Расположение бедренного туннеля кпереди от изометрической зоны дает удлинение
трансплантата при сгибании в суставе. Если же он отнесен кзади, то, наоборот, удлине-
ние происходит при разгибании. Так, у наших больных в 6 случаях бедренный туннель
был смещен несколько кпереди из-за того, что задняя крестообразная связка заполняла
практически всю межмыщелковую выемку, что не позволяло разместить канал в изомет-
рической зоне без травматизации ЗКС. Подобные осложнения были у нас в конце 80-х
начале 90-х годов, когда мы еще не резецировали внутреннюю поверхность наружного мы-
щелка бедра.
Расположение тибиалыюго туннеля кпереди приводит к импинджемент-синдрому. При зад-
нем положении бедренного большеберцового туннеля трансплантат удлиняется при разгиба-
нии голени, что приводит к его функциональной неполноценности. При развитии импинд-
жемент-синдрома у 4 больных был отмечен болезненный щелчок при разгибании, что мы
объясняем соударением аутотрансплантата с бугорками межмыщелкового возвышения. Анало-
гичные осложнения описывают М.С. Carrol (1983), L. Fullerton и J. Andrews (1987), Р. Langan
и A. Fontanetta (1987), L. Paulos et al. (1987), D.W. Jackson, G. Windier, T. Simon (1990), R. Sachs
et al. (1990). В дальнейшем мы стали делать пластику межмыщелковой ямки и проверять на-
личие импинджемент-синдрома (трения) не только при флексии-экстензии, но и при наруж-
ной и внутренней ротации голени.
Необходимо также помнить, что фиксация трансплантата проводится после мануального
натяжения. У 4 пациентов при фиксации аутотрансплантата в большеберцовой кости при за-
винчивании винта Kurosaka отмечено, что он смещает костную часть трансплантата внутри
канала. Приходилось повторно мануально натягивать трансплантат, предварительно удаляя
винт, и затем вновь фиксировать аутотрансплантат. Нужно также учитывать и то, что при от-
клонении винта от оси канала более, чем на 30°, значительно уменьшается сила фиксации
трансплантата. В 8 случаях при фиксации костной части трансплантата спопгиозным винтом
происходило его разрушение, что требовало изменения вида фиксации. У 4 больных при фик-
сации винтом Kurosaka резьбой срезались нити, за которые осуществляется натяжение транс-
плантата. Аутотрансплантат после этого проваливался в полость сустава. Потребовалось изъя-
тие трансплантата и его прошивание нитями заново.
Иногда возникают сложности с проведением аутотрансплантата в большеберцовом тунне-
187
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Осложнения
в ри реко! югруктивных
операциях
на коленном суставе
ГЛАВА 10
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Эффективность
лечения.
ошибки
и осложнения
Осложнения
при реконструктивных
операциях
на коленном суставе
ле, так как последний несколько меныпего диаметра, чем бедренный. В этом случае дистальная
часть трансплантата смещалась в сустав с помощью тупого троакара, капал рассверливался,
и затем осуществлялось повторное сто проведение.
Механические свойства трансплантата
При выполнении контрольной артроскопии у 8 больных мы выявили отсутствие трансплан-
тата при хорошей стабильности коленного сустава. Основную причину данного явления мы
видим в аутолизе аутотрансплантата из-за воздействия агрессивной синовиальной среды. С этим
осложнением мы встретились при выполнении статических стабилизирующих операций с ис-
пользованием свободного аутотрансплантата из связки надколенника, когда в отличие от актив-
но-динамических трансплантатов внутрисуставная его часть не покрывалась поднадколеннико-
вым жировым телом.
Ущемление трансплантата отмечено также при неадекватной пластике межмыщелковой ям-
ки. Это приводит к трению трансплантата со стенкой мыщелка и быстрому износу его сухожиль-
ной ткани.
При выполнении контрольной артроскопии у 2 пациентов было выявлено частичное разру-
шение трансплантата, очевидно, в результате его тесного контакта при сгибании с наружным
мыщелком бедренной кости и его ущемления, что привело к разволокнению сухожильной тка-
ни. Дополнительная контрольная шлифовка наружного мыщелка позволила сохранить остав-
шуюся часть аутотрансплантата и добиться полной стабильности коленного сустава без сниже-
ния уровня спортивной активности.
Слабое натяжение трансплантата.
Натяжение трансплантата зависит от топики внутрикостного туннеля, длины транспланта-
та, его эластичности, типа фиксации трансплантата. На этапе фиксации трансплантата важную
роль играет угол сгибания в суставе. Необходимо добиваться полного разгибания, что дает до-
статочно хорошее натяжение трансплантата. Кроме того следует помнить, что для сохранения
максимальных прочностных характеристик в условиях снижения прочности трансплантатов
при реадаптации в суставе в первые 6-8 месяцев после операции при взятии трансплантата
нужно забирать его определенной толщины.
Большой проблемой, которая до настоящего времени не решена, является процесс реваску-
ляризации аутотрансплантата. Аваскулярность приводит к податливости трансплантата к стрес-
совым нагрузкам, лизису и т. д. Все это способствует быстрому разрушению трансплантата
и увеличивает вероятность рецидива нестабильности коленного сустава.
Циклоп-синдром
Анализ литературных данных показал, что ряд авторов выделяет ранее неизвестные ослож-
нения, такие как циклоп-синдром, синдром рефлекторной симпатической дистрофии. Циклоп-
синдром описали D. Jackson и R. Schaefer (1990). Он характеризуется ограничением разгибания
голени и обусловлен наличием и дальнейшей организацией внутрисуставной гематомы и обра-
зованием рубцовой фиброзной ткани с вовлечением в этот процесс и аутотрансплантата. Мы
лишь в одном случае встретились с данным осложнением, что потребовало удаления изменен-
ных тканей из полости сустава для восстановления полного разгибания голени.
Сопутствующие повреждения капсульно-связочных структур
Данные осложнения можно также отнести к ошибкам диагностики. Так. например, при ан-
теромедиальной нестабильности III степени, при варианте смешения АЗМ2, у пяти больных
мы производили только переднюю стабилизацию сустава, недооценив медиальную патоло-
гическую составляющую. В дальнейшем это потребовало в 3 случаях ушивания внутреннего
отдела капсулы сустава по типу дупликатуры. У одного больного в дальнейшем компонент М2
увеличился до М3 и это потребовало выполнения операции Bosworth па медиальной колла-
188
К Л И II И К А • Д И А Г II О С Т И К А • Л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 10
теральной связке. Еще у одного пациента в результате дополнительной нагрузки на аутотранс-
плантат и повторной незначительной травмы, произошел разрыв аутотрансплантата, что по-
требовало повторной многокомпонентной стабилизирующей операции. Недооценка тяжести
сопутствующей патологии ведет к перенапряжению аутотрансплантата при выполнении внут-
рисуставной стабилизации, к возможной его травматизации, повреждению менисков, сустав-
ного хряща. У 7 больных в самые различные сроки после стабилизирующих операций по-
требовалось выполнение парциальной менискэктомии, удаление внутрисуставных тел и са-
нации очагов хондромаляции.
Повторная травма
Повторная травма также является одной из причин неудач. Так, значительная травма потре-
бовала проведения повторной операции у 9 наших пациентов. Одну из причин увеличения
частоты повторных травм мы видим в преждевременном возвращении к значительным нагруз-
кам в спорте, балете, когда активно-динамический компонент стабилизации еще нс достиг оп-
тимальной кондиции.
Осложнения, связанные с местом забора аутотрансплантата
Различные авторы отмечают большое число осложнений при взятии порции связки надко-
ленника в виде ослабления чстырехглавой мышцы бедра, передних болей и т. д. (Sachs R.A. et aL,
1989, O’Brien S.J. el aL, 1991- Aglietti P., 1992). О пателлярном тендините сообщают К. Shelbournc
и G. Johnson (1994). У одного нашего пациента при заборе долотом костной части аутотранс-
плантата от надколенника произошел его вертикальиый перелом, что потребовало остеосинтеза
надколенника стягивающей петлей. Однако, стабилизирующая операция была выполнена в пол-
ном объеме, и в дальнейшем, несмотря на увеличение срока послеоперационной иммобилиза-
ции конечности, был получен хороший результат лечения.
В одном случае через 1 год после перед! [ей статической стабилизации свободным аутотранс-
плантатом из связки надколенника произошел перелом надколенника в результате прямой
травмы — удар по колену. Был произведен остеосинтез надколенника стягивающей петлей.
10.3.	Оперативная ревизия при внутрисуставных стабилизирующих операциях
При стойкой контрактуре в коленном суставе, при циклоп-синдроме приходится резециро-
вать аутотрансплантат, если внутрикостный туннель выполнен топически неверно. Нам прихо-
дилось сталкиваться с аналогичной ситуацией, когда пациенты были оперированы в других
лечебных учреждениях. Порой только таким радикальным и единственно возможным способом
удается увеличить амплитуду движений в суставе.
Иногда больные при увеличении нагрузки через 3-4 месяца после операции жалуются
на боли в области интерферентных винтов. При такой ситуации в 2 случаях мы удалили винты
Kurosaka, что способствовало стиханию болевого синдрома.
При повторной стабилизирующей операции важным моментом является проведение топи-
чески правильно расположенных туннелей, их размер, артроскопическая пластика возможных
мест возникновения импинджемснт-синдрома. При первичной стабилизирующей операции
предпочтительна фиксация трансплантата в наружном мыщелке бедренной кости из сустава,
то есть выполнение несквозного канала, что в дальнейшем, при повторной операции, позволяет
использовать внутрикостный канал в мыщелке бедра.
Достаточно частым осложнением является воспаление кожных входов, как в месте артро-
скопических доступов, так и при разрезе в донорском месте аутотрансплантата в области связки
надколенника. Это требуег проведения аптибиотикотерапии, а иногда и хирургической обра-
ботки раны.
Повторное применение винтов Kurosaka нецелесообразно, так как уже имеющийся широкий
канал снижает надежность фиксации трансплантата. Здесь рационально использование бикор-
тикального винта или наложение фиксирующих швов.
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Оперативная ревизия
при внутрисуставных
стабилизирующих
операциях
189
ГЛАВА 10
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Эффективность	Табл. 30. Характеристика болевого синдрома					
лечения, ошибки и осложнения	Характеристика признака	Баллы	Количество больных в % до лечения после лечения		Средневзвешенное значение до лечения после лечения	
	Боли отсутствуют	5	14	74	0,7	3,7
Эффективность по данным клинического обследования	Непостоянные, отмечаются слабые боли при тяжелых нагрузках, которые возникают периодически после двигательной активности в усложненных условиях или чрезмерно продолжительной	4	11	21	0,44	0,84
	Отмечаются постоянно при нарушении стабильности сустава (ощущение смещения), и/или при тяжелых и чрезмерно продолжительных нагрузках на сустав, и/или периодически усиливаются при небольшой физической нагрузке, и/или отмечаются при ходьбе более 2 км	3	49	2	1,47	0,06
	Отмечаются при ходьбе менее 2 км	2	13	2	0,26	0,04
	Отмечаются постоянно при бытовых нагрузках	1	9	1	0,09	0,01
	Обмечаются постоянные сильные боли Всего:	0	4 100	0 100	0 2,96	0 4,65
10.4.	Эффективность по данным клинического обследования
Для определения эффективности разработанных нами программ реабилитации при повреж-
дениях капсульно-связочных структур коленного сустава были изучены ближайшие результаты
(в сроки до 1 года) и отдаленные (2 года и более).
Данные инструментального обследования и интегральные показатели функционального
состояния коленного сустава на различных этапах реабилитации в основных группах больных
(повреждение большеберцовой коллатеральной связки и передней крестообразной) приведе-
ны в главе 5. Отдаленные результаты изучены у 217 больных.
Оценка проводилась по схеме, приведенной в главе 3-
Полученные данные представлены в следующих таблицах (табл. 30 — табл. 43).
Из данных, приведенных в таблице, следует, что в результате лечения значимость болевого син-
дрома в функциональном состоянии КС существенно уменьшилась. Число больных, у которых после
лечения он ограничивал выполнение бытовых нагрузок, составило лишь 1% против 13% до лечения.
В отдаленные сроки при интенсивных нагрузках боли возникали у 25% больных, что являлось од-
ним из клинических проявлений посттравматического гонартроза, развивающегося в результате
повреждений хрящевых структур КС. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,69.
Выпот в суставе ограничивал выполнение бытовых нагрузок после лечения у 3% больных
против 30% до лечения. Отсутствовал полностью у абсолютного большинства (89%), а у 8% воз-
190
КЛИНИКА
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 10
Табл. 31. Характеристика синовита						Эффективность лечения, ошибки и осложнения
Характеристика признака	Баллы		Количество больных в %		Средневзвешенное значение		
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	
Синовит отсутствует	5	37	89	1,85	4,45	
Периодически возникает, но купируется самостоятельно	4	25	8	1	0,32	Эффективность по данным клинического обследования
Периодически возникает, усиливается после нагрузки и самостоятельно не купируется	3	19	2	0,57	0,06	
Возникает при бытовых нагрузках и самостоятельно не купируется	1	11	1	0,11	0,01	
Отмечается постоянно Всего:	0	8 100	0 100	0 3,53	0 4,84	
Табл. 32. Характеристика упругости мышц
Характеристика признака	Баллы	Количество больных в %		Средневзвешенное значение	
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
80-100% нормы	5	2	72	0,1	3,6
60-80% нормы	4	20	23	0,8	0,92
40-60% нормы	3	29	4	0,87	0,12
20-40% нормы	2	25	1	0,5	0,02
< 20% нормы	1	13	0	0,13	0
прирост упругости отсутствует	0	И	0	0	0
Всего:		100	100	2,4	4,66
пикал периодически и самостоятельно купировался. Это мы объясняем тем, что была устране-
на механическая причина травматизации сустава и восстановлена роль «мышечного насоса»
(четырехглавая мышца бедра). Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,31.
Прирост упругости, характеризующий сократительную способность мышц, у большинства
пациентов (72%) соответствовал показателям здоровой ноги, примерно в четверти случаев (23%)
оставался немного снижен. Лишь в 5% случаев прирост упругости мышц на поврежденной ноге
значительно отставал от показателей здоровой однако случаев, когда он был ниже 20% нормы,
после лечения не было, в то время как до него таких пациентов было 24%. Прирост средневзве-
шенной балльной оценки составил 2,26.
Длина окружности бедра, характеризующая гипотрофию мышц, после лечения восстановилась
или стала больше на больной ноге, чем на здоровой, в средней трети у 61%, а в нижней — у 52%,
что говорит о наибольшей инертности данного показателя к проводимым реабилитационным ме-
роприятиям. Выраженная гипотрофия мышц наблюдалась после лечения в средней трети бедра
у 5% п ротив 30% до лечения, а в ни жней трети — у 9% против 59%. что, на наш взгляд, указывает
на существенный прогресс. Однако, несмотря на интенсивную тренировку мышц, 39% пациентов
имели в отдаленные сроки среднюю и выраженную гипотрофию в средней трети и 48% — в ниж-
ней. Преобладание гипотрофии мышц в нижней трети бедра мы связываем с тем, что здесь рас-
положены односуставные головки четырехглавой мышцы, которые при повреждениях капсульно-
связочных структур КС страдают в наибольшей степени. Кроме того, повторные травмы, опера-
191
ГЛАВА 10
П О В Р Е Ж Д Е II II Я СВЯЗОК К О Л Е II II О Г 0 С У С Т Л В А
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Эффективность
ПО данным КЛИНИЧССКОГО
обследования
Табл. 33- Характеристика длины окружности бедра
Характеристика признака	Баллы	Количество больных в % нижняя треть средняя треть		Сред! ^взвешенное значение	
		до после	до после	до	после
Гипотрофия отсутствует	5	10	52	18	61	ОД	2,825
Средняя (на 1-2 см)	з	31	39	52	34	1,245	1,095
Выраженная (более 2 см)	0	59	9	30	5	0	0
Всего:		100	100	100	100	1,945	3,92
Табл. 34.	Результаты	мануального мышечного тестирования (ММТ)			
Характеристика 11ризпака	Баллы	Количество до лечения	больных в % после лечения	Средневзвешенное значение до лечения после лечения	
Функциональные возможности МЫ III 1( нс снижены (5 баллов)	5	1	67	0,05	3,35
Ci пгжены I ^значительно (3-4 балла)	3	47	32	1,41	0,96
Сниже! ня 31шчитслыю (2,5 балла и мсисс)	0	52	1	0	0
Всего:		100	100	1,46	4,31
Табл. 35. Характеристика силы мышц
Характеристика приз! гака	Баллы	Количество больных в %		Средневзвешенное значение	
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
80-100% нормы	5	11	96	0,55	4,8
60-80% нормы	4	15	3	0,6	0,12
40-60% нормы	3	29	1	0,87	0,03
20-40% нормы		26	0	0,52	0
< 20% нормы	1	-г	0	0,07	0
Измерение нсвозмож!ю	0	12	0	0	0
Всего:		100	100	2,61	4,95
Рис, 95.
Комплексная оценка
функционального состояния
КС до и после лечения.
Средневзвешенные значения
исследовавшихся
показателей
БАЛЛЫ	ДО ЛЕЧЕНИЯ	ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
5	 .	__________________________________________________
j яЛ-Ш вЛ **41 »'  ............... 	I  —....——— *«  Д  «	4 4 «А	и—>	-    ----- I J	.....
192
к л и ника
ДИАГНОСТИК А
ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 10
Табл. Зб. Характеристика стабильности коленного сустава
Характеристика признака	Баллы	Количество больных в %		Средневзвешенное значение	
		до лечения	после лече! шя	до лечения	после лечения
Жалобы на нестабильность КС 5 отсутствуют (никогда нс возникают)		12	79	0,6	3.95
Возникают редко во время за! (ятий спортом или при друтих тяжелых нагрузках	4	26	16	1,04	0,64
Возникают часто во время занятий спортом или при тяжелых нагрузках (невозможность занятий спортом)	3	16	3	0,48	0,09
Появляются периодически (возникает иногда при бытовых нагрузках)	2	17	1	0,34	0,02
Возникают часто при обычных бытовых нагрузках	1	20	1	0,2	0,01
Возникаю'!' постоянно	0	9	0	0	0
Всего:		100	100	2,66	4,71
Табл. 37. Характеристика способности активно устранять патологическое смещение голени					
Характеристика признака	Баллы	Количество больных в % до лечения после лечения		Сред! ювзвеше! и юе зткачение до лечения посте лечения	
Патологическое смещение голени устраняется полностью	5	35	86	1,75	4,3
Устраняется частично	3	49	14	1,47	0,42
Не устраняется	0	16	0	0	0
Всего:		100	100	3,22	4,72
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Эффективность
по данным клинического
обследования
тивиое вмешательство, боль и синовит вызывают нарушения трофики, которые нс всегда удаст-
ся устранить полностью. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,95.
Снижение фут национальных возможностей околосуставных мышц (по данным ММТ, наиболее
ослабленной из них) в отдаленн ые сроки от.мече1 ю у а рети больных, но значительное было лишь
в 1%. Это указывает на то, что в результате целенаправленной тренировки в большинстве случа-
ев удалось довести функцию .мышц до уровня выше, чем удовлетворительный (3 балла). 11ричи-
ну относительной неудачи мы видим в том, что до лечения снижение функции наблюдалось у 98%
больных. Кроме того, это связано с отмеченной ранее гипотрофией и гипотонией, сохранением
у части больных болевого синдрома и синовита, что ограничивало возможности тренировки
мышц. У больных с посттравматическим гонартрозом результаты ММТ изменялись во времени
и зависели от фазы процесса — хуже при обострении, лучше вне его и посте курса целенаправ-
ленной тренировки. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,85.
Сила околосуставных мышц — характеристика связа] шая с показателями ММТ. В отдаленные
сроки она приближалась к уровню здоровой ноги или превышала его у 96% больных и лишь у 4%
была снижена. При сравнении этих данных с исходным уровнем видно, что прогресс в силе оче-
193
ГЛАВА 10
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО С У С Т А В А
Эффективность	Табл. 38.		Характериспiка хромоты			
лечения, ошибки	Характеристика признака	Баллы	Количество больных в %		Срсднсвзвсшсшюс значение	
и осложнения			до лечения	после леча шя	до лечения	после лечения
	Отсутствие хромоты	5	8	92	0.1	4,6
Эффективность	при визуальной оценке.					
по данным клинического	подограф] (я без отклонений					
обследования	от нормы Легкая хромота после физических нагрузок, определяемая визуально, подограф] [я без отклонений от нормы	4	12	7	0.48	0,28
	Легкая хромота постоянная, коэффициент ритмичности 0.93-0,90	3	’3	1	2.19	0,05
	Умеренная хромота, постоянная, коэффициент ритмичности 0.89-0,80	1	5	0	0,05	0
	Выраженная хромота, невозможность ходьбы без дополнительной опоры на трость или костыли, коэффициент ритмичности <0,80	0	2	0	0	0
	Всего:		100	100	3,12	4,91
виден, так как до лечения в ^4% случаев она была ниже сорокапроцент!юге уровня, а в 12% из-
мерение было невозможно. 'Го, что при измерении силы околосхставных мышц, показатели луч-
ше, чем поданным ММ!' мы объясняем компенсаторными возможностями мышц-синергистов.
Лак, у ряда больных наблюдалась гипертрофия прямой мышцы бедра и гипотрофия внутренней
широкой. При измерении силы на больной ноге она была выше, чем на здоровой, то есть оценка
давалась 5 баллов, а при ММТ оценка равнялась 3 баллам. В связи с этим мы и сочли необходи-
мым оценивать силовые характеристики околосуставных мышц по нескольким показателям.
Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,34.
Это одна из основных клинических характернаик при оценке результатов лечения при по-
вреждениях капсульно-связочных структур КС. У 79% больных нестабильности в отдаленные
сроки не отмечено, исходно их было лишь 12% (как правило, это была компенсированная прос-
Рис. рб.
Изменение аддукционного
теста в отдаленные сроки
Рис. 97.
Из иенение абдукционного
теста в отдаленные сроки
+ ШЛИ+++	0ИЛИ +
Рис. 96
++ или	о или +
Рис. 97
194
К Л И Н И К А • Я И А Г Н О С Т И К Л • Я Е Ч Е II И Е ГЛАВА 10
Табл. 39- Характеристика опороспособности						Эффективность лечения, ошибки и осложнения
ОнЖюспособность	Баллы	Коли чес сво больных в %		Средневзвсшеш юс 3j iuчел ше		
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	
Нс снижена	5		94	0,35	4,7	
Периодически снижается, ио нагрузка остается возможной при использовании мягкой повязки или наколенника	4	Зб	5	1,4	0,2	Эффективность по данным клинического обследоваг пая
П( )стоя1 шо снижена, но нагрузка возможна при использовании мягкого (эластитюго)	5	27	I	0,81	0,03	
наколенника						
Постоянно снижена, но нагрузка, возможна при использовании cuti щалыюго (жестко! о) наколенпика ил и орто i 1сдического аппарата	2	14	0	0,28	0	
Постоянно снижена, но нагрузка возможна с помощью трости	I	16	0	0.16	0	
или костылей						
Нагрузка на ногу невозможна 0		1	0	0	0	
Всего:		100	100	3	4,93	
тая нестабильность и антеромедиальная I степени). При занятиях спортом или тяжелых нагруз-
ках нестабильность появлялась после лечения у 19% больных против 42% до него. При бытовых
нагрузках нестабильность отмечена в отдаленные сроки в 2% против 27% до лечения. В отдален-
ные сроки постоянной нестабильности не было ни у одного пациента, а исходно — у 9%. При-
рост средневзвешенной баллыюй оценки составил 2,05.
Способность активно устранять пассивно заданное при выполнении тестов на стабильность
патологическое смещение голени также на наш взгляд является одной из ключевых характерис-
тик функционального состояния КС при повреждении, сто капсульно-связочных структур. После
Рис. 98.
H. i.w’/ tejше енмн тана
переднего выдвижного
ящика в отдаленные сроки
Рис. 99.
I1яненение I acbman-medjta
в отдаленные сроки
195
ГЛАВА 10	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК	КОЛЕ II II	О Г О С	У С Т А В А
Эффективность	Табл. 40. Характеристика	локомоций (ходьба)		
лечения, ошибки и осложнения Эффективность но данным клинического обследования	Характеристика локомоций Баллы	Количество больных в % до лечения после лечения		Средьювзвеше]шое 31 гачснис до лечения после лечения	
	Ходьба возможна	5	9 без ограничений Ходьба возможна	3	64 без дог юл i штельных средств стабилизации сустава, по ограничена в усложненных условиях и па большие расстояния (более 2 км) Ходьба невозможна	0	27 без до] юлнптсльных средств стаб11лтьзации сустава (ортезы и др.) или сильно затруднена	95 5 0	0,-15 1,92 0	4,75 0,15 0
	Всего:	100	100	2,37	Ф9
Табл. 41. Характеристика локомоций (бег, прыжки)
Характеристика локомоций	Баллы	Количество больных в %		Средневзвешсш юс значение	
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Бег возможен без ограничений	5	2	73	0,1	3,65
Бег возможен, но объем нагрузки ограничен	4	41	20	1,64	0,8
Прыжки на больной ноге возможны только на месте (без вращений и продвижения)	з	23	6	0,69	0,18
Бег и прыжки невозможны или сильно затруднен],]	0	34	1	0	0
Всего:		100	100	2.43		4,63
Рис, 100.
Оценка функции КС
по шкале lysholm
в отдаленные сроки
у спортсменов
70%
196
К Л И НИКА
Д И АГНОСТИКА
ЛЕЧЕН И Е ГЛАВА 10
Табл. 42. Характеристика локомоций (подъем по лестнице)
Характеристика локомоций	Галлы		Количество больных в %		Средневзвешенное значение	
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Подъем по лестнице свободный	5	33	93	1,6 5	4,6 5
Слегка затруднен	3	37	7	1,11	0,21
Шаг за шагом	1	18	0	0,18	0
Невозможен	0	12	0	0	0
Всего:		100	100	2,94	4,86
Итого (по различным локомоциям):	2,685	4,745
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Эффективность
по данным клинического
обследования
Табл. 43. Характеристика выносливости к нагрузкам
Выносливость к нагрузке	Баллы	Количество больных в %				Средневзвешенное значение	
		('та’1 ическая		Динамическая			
		ДО	после	ДО	после	До	после
Нс снижена (80-100% нормы)	5	3	51	1	53	0.1	2,6
Снижена, но достаточна для спортивных нагрузок или тяжелого физического труда (60-80% нормы)	4	14	29	8	27	0.44	1,12
Снижс] та, но достаточна для продолжительного выполнения бытовых нагрузок (40-60% нормы)	3	32	15	43	[2	1,125	0,405
Снижена, но достаточна для нспродолжш сльного выполнения бытовых нагрузок (20-40% нормы)	2	21	4	28	7	0,49	0.11
Снижена значительно, выполнение бытовых нагрузок затруднено (< 20% нормы)	]	17	1	16	1	0,165	0,01
Выполнение теста невозможно	0	13	0	4	0	0	0
Всего:		100	100	100	100	2,32	4,245
лечения в отдаленные сроки могли устранять его полностью 86% больных, 14% делали это ча-
стично, а таких, кто не был бы способен его устранить, нс было. Прирост средневзвешенной бал-
льной оценки составил 1,5. Следует отмстить, что при простой нестабильности пассивно вос-
произвести патологическое смешение голени (вальгусную или варусную девиацию) в отдален-
ные сроки нам нс удавалось. При сложной нестабильности это зависело от тактики. Так,
при консервативном лечении повреждений большеберцовой коллатеральной связки в поздние
сроки мы не отмечали положительною вальгус-теста. При оперативном лечении это зависело
от характера вмешательства. После так называемой активно-динамической стабилизации КС
(транспозиция трети связки надколенника) у части больных сохранялся положительный симп-
том «переднего выдвижного ящика» (ПВЯ), вальгус-гест — при транспозиции большой «гусиной
лапки». При «статической» стабилизации КС с использованием трансплантата из связки надко-
197
ГЛАВА 10	ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Эффективность
по данным клинического
обследования
ленника IIВЯ отмечался редко. При пластике бокового связочного аппарата из сухожилий мышц
или с использованием лавсана в некоторых случаях наблюдался положительный вальгус- или ва-
рус-тсст. Более подробно о динамике этих симптомов будет сказано далее.
Хромоты в отдаленные сроки не было у 92% больных. Легкая постоянная хромота отмече-
на лишь в 1% случаев, после физических нагрузок у 7%. Как правило, это было связано с жало-
бами па боли, синовит или с функциональной недостаточностью мышц. Прирост средневзве-
шенной балльной оценки составил 1,79.
Опороспособность поврежденной ноги в отдаленные сроки была полностью восстановле-
на у 94% больных, периодически снижалась у 5%, лишь 1% пациентов нуждался в постоянном
ношении мягкого наколенника. Снижение опороспособности отмечалось у больных с постграв-
матичсским гопартрозом во время обострения его клинических проявлений. Прирост средне-
взвешенной балльной оценки составил 1,93-
Ограничение возможности ходить на большие расстояния в поздние сроки отмечены у 5%
больных, до лечения их было 9'1 %- Прирост средневзвешенной баллыюй оценки составил 2,53.
Бег и прыжки в отдаленные сроки были ограничены у 27% больных, до лечения — у 98%. Они
остались сильно затруднены или невозможны лишь в 1% случаев у пациентов с выраженной не-
стабильностью в сочетании с тяжелым гопартрозом. Прирост средневзвешенной балльной
оценки составил 2,2
Такая характерная при повреждениях капсульно-связочного аппарата и хрящевых структур
КС жалоба на затруднение при подъеме по лестнице в отдаленные сроки отсутствовала у 93%
больных, а у 7% подъем вызывал лишь небольшие затруднения. Прирост средневзвешенной
баллыюй оценки по этому показателю составил 1,92. Прирост средневзвешенной итоговой
балльной оценки по различным локомоциям составил 2,06.
Выносливость к статической нагрузке в отдаленные сроки была восстановлена у 51% боль-
пых, а к динамической — у 53%, опа была достаточна для выполнения тяжелых (в том числе
спортивных) нагрузок у 29 и 27%, соответственно. Ограничивало выполнение бытовых нагру-
зок 5 и 8%. Прирост средневзвешенной баллыюй оценки составил 1,925. Снижение уровня
выносливости к физической нагрузке в отдаленные сроки примерно у половины больных мы
связываем с тем, что наряду с ранее указанными факторами (боль, синовит, гипотрофия и т. п.)
действуют еще и такие, как ограничение функциональных резервов и нарушение координации
мышечной деятельности.
В заключение данного раздела приводим диаграмму средневзвешенных значений исследо-
вавшихся показателей до и после лечения (рис. 95).
Па диаграмме видно, что большинство показателей соответствует уровню выше 4 баллов,
то есть компенсации функции. Интегральный показатель равен 4,66 балла.
Дня оценки патологической пассивной смещаемости голени при нестабильности КС в отда-
ленные сроки нами были изучены дополнительные клинические признаки — аддукционный,
абдукционный тест, симптом «переднего выдвижного ящика» при нейтральной позиции голе-
Рис. 101.
Оценка функции КС
по шкале Lysbolm
в отдаленные сроки
у неспортсменов
198
К Л И Н И К Л • Д И А Г Н О С Т И К Л • Л Е Ч Е II И Е ГЛАВА 10
ни и Lachman-тест до лечения, через 1,2 и 3 года. Сравнивали число больных (%), у которых эти
признаки были минимально выражены или отсутствовали (оценка 0 или <<+»), и были выраже-
ны в значительной степени («++»,«+++»). Динамика изменения основных тестов стабильнос-
ти представлена на диаграммах (рис. 96 — 99).
Анализ данных, приведенных на диаграммах, показывает, что через 1 год после начала лечебных
мероприятий происходит существенное уменьшение выраженности патологической пассивной сме-
щаемое™ голени. Так, по адцукционному тесту снижается число больных, имеющих его на уровне
«++» и более с 94% до 0%, по абдукционному — с 93% до 0%, по симптому «переднего выдвижного
ящика» (ПВЯ) — с 88% до 2%, по Lachman-тесту — с 90% до 6%. В дальнейшем отмечается тенденция
к некоторому росту: по аддукциошюму тесту через 2 года до 1% и через 3 года то же 1%, по абдук-
ционному тесту чрез 2 года до 1%, через 3 — 2%, по ПВЯ через 2 года до 5%, через 3 — сохраняется
тот же уровень 5%, по Lachman-тесту через 2 года до 13%, через 3 — то же 13%. Однако, несмотря
на ухудшение показателей клинической оценки пассивных стабилизаторов КС, интегральный пока-
затель функционального состояния сустава остается достаточно высоким. Как было отмечено ранее,
жалобы на нестабильность при бытовых нагрузках в отдаленные сроки предъявляли лишь 2% боль-
ных, что, на наш взгляд, является подтверждением роли активных стабилизаторов сустава, которые
обеспечивали компенсацию при сохраняющейся недостаточности пассивных стабилизаторов.
По аналогичной схеме были изучены результаты по шкале Lysholm (1982). Эту шкалу мы
применяли в связи с тем, что она используется во многих публикациях, посвященных повреж-
дениям капсульно-связочных структур КС. Результаты представлены па диаграммах раздельно
для спортсменов, нсспортсменов и сводные данные (рис. 100 — 102).
Анализ данных, приведенных в диаграммах, показывает, что, как до, так и после лечения есть
существенные отличия в функциональном состоянии коленных суставов у лиц, занимающихся
спортом, и у неспортсменов. Так. до лечения оценка ниже 68 баллов среди спортсменов была у 65%,
а у неспортсменов — 67%, от 68 до 76 баллов — у 25% и 27%, от 77 до 90 баллов — у 10% и 6%. Через
1 год оценку более 90 баллов имело 49% спортсменов и 38% неспортсменов, через 2 года — 54%
и 56%, через 3 — 55% и 60%. Однако распределение больных с низким уровнем оценки (менее
68 баллов) выглядело иначе: через ] год спортсменов было 5%, через 2 — 2% и через 3 — 2%, а не-
спортсменов — 2%, 0%, 0%. С оценкой от 68 до 76 баллов: спортсменов было через 1 год 14%, через
2 — 10% и через 3 — 6%, а неспоргсменов — 13%, 6% и 6%. С оценкой от 77 до 90 баллов: через 1 год
спортсменов было 32%, через 2 — 35% и через 3 — 35%, а неспортсменов — 48%, 38% и 31%.
Таким образом, выявлена тенденция к улучшению функционального результата у спортсме-
нов, что мы связываем с их большой физической активностью, которая способствует активиза-
ции механизмов стабилизации КС.
На основании приведенных клинических данных можно заключить, что разработанные
нами программы реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур КС весь-
ма эффективны и позволяют добиться компенсации функции, приближая ее клиническую
оценку к норме.
Эффективность
лечения,
ошибки
и осложнения
Эффективность
по данным клинического
обследования
Рис. 102.
Оценка функции КС
по шкале Lysholm
в отдаленные сроки
(сводные данные)
199
Литература
1	.АнисЭлсаид М Дифференциальная диагностика нестабильности коленного сустава, выбор оптимальной
тактики оперативного лечения в зависимости от степени нестабильности: Авторсф. дисс.... канд. мед. наук.
Москва, 1993. — 21 с.
2.	Богуцкая Е.В. Отдаленные результаты пластического восстановления крестообразных связок коленного
сустава лавсаном: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Москва, 1973. — 18 с.
3.	Бадулин В. В. Лечение послеоперационных гемосиновитов и гонитов//В кн.: Актуальные вопросы дет-
ской травматологии и ортопедии Ленинград, 1975. — С. 132-137.
4.	Битюгов И. А. Повреждения и регенерация менисков коленного сустава (экспериментально-клиничес-
кое исследование): Автореф, дисс.... докт. мед. наук. Новокузнецк, 1969. — 25 с.
5.	Воронович И. В. Повреждения коленного сустава. Минск, 1971. — 125 с.
6.	Воронович И. В, Шалатонина О. И. Электростимуляция мышц бедра под гипсовой повязкой при лечении
повреждений коленного сустава//Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. № 1. — С. 16-19.
7.	Горбатенко С. А. и др. Ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний мягких тканей опорно-
двигательного аппарата//Методические рекомендации. М., 1991. — 25с.
8.	Зар В. В. Шов внутренней поддерживающей связки надколенника под артроскопическим контролем
как метод лечения его острого вывиха у детей//В сб.: Клиника и эксперимент в травматологии и ортопе-
дии/Под род. В. Л. Андрианова. Казань, 1994. — С. 58-59.
9.	Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппа-
рата. Москва, Медицина, 1969. — 167 с.
10.	Краснов А. Ф., Котельников Г. П. Реабилитация больных с посттравматической нестабильностью колен-
ного сустава. Куйбышев, 1990. — 152 с.
11.	Крестьяшии А. М. Артроскопия при гемартрозе коленного сустава у детей: Авторсф. дисс.... канд. мед.
нате. Москва, 1987. — С. 23.
12.	Левеиец В. II., Нистряну И. Ф., Пляцко В. В. Клинический опыт артроскопии коленного сустава//Орто-
педия, травматология и протезирование. 1984. № 4. — С. 34-38.
13.	Меркулова Р. И. Изолированные сочетанные повреждения бокового сумочно-связочного аппарата ко-
ленного сустава у спортсменов (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Моск-
ва, 1973- - 22 с/
14.	Миронов С. П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов//!} сб.: Актуальные во-
просы травматологии и ортопедии: Сб. научных работ к 70-лстию ЦИТО/ЦНИИ травматологии и ортопе-
дии им. II. II. Приорова/Под рсд. Ю. Г. Шапошникова. Москва, 1991. — С. 65-67.
15.	Миронов С. П, ОрлецкийА. К, Цыкунов М. Б. О классификации посттравматичсской нестабильности ко-
ленного сустава//Всстн. травм, и орт. 1994. №1. — С. 28-33
16.	Миронова 3. С. Повреждения хряща мыщелков бедра и надколенника у спортсменов//!} кн.: Спортив-
ная травма. Москва, 1980. — С. 95-97.
17.	Миронова 3. С., Фалех Ф. Ю. Артрография и артроскопия коленного сустава. Москва, Медицина.
1982. -112 с.
18.	Пляцко В. В. Артроскопическая диагностика и удаление инородного тела коленного сустава//Клинич.
хирургия, 1983. № 12. — С. 54-55.
19.	Сименач Б. И. Повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава, диагностика и хирурги-
ческое лечение: Автореф. дисс.... канд. мед. наук Киев, 1978. — 21 с.
200
20.	Ушакова О. Л. Роль артроскопии в диагностике и леченш г повреждений и заболеваний суставов//Ор-
топедия, травматология и протезирование. 1978. № 10. — С. 74-78.
2\.	Фалех Ф. Ю. Артроскопия коленного сустава при некоторых повреждениях и заболеваниях его
у спортсменов: Автореф. дисс. ... канд. мед. паук. Москва, 1979. — 23 с.
22.	Цыкунов М. Б., Косов И. С. Методика объективной оценки стойкости контрактур сусгавов//Вестн. травм,
и орт., 1996. № 2. — С. 51-54
23.	Цыкунов М. Б., Косов И. С. Электростимуляция четырехглавой мышцы бедра при повреждениях связоч-
ного аппарата коленного сустава (сравнительная оценка эффективности методик)//Вестн. травм, и орт.
1997. № 2. - С. 48-50
24.	Цыкунов М. Б., Орлецкий А К., Косов И. С. Клиническая и инструментальная оценка состояния ак-
тивных стабилизаторов при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава//Вести,
травм, и орт. 1997. №1. — С. 27-33
25.	ШойлевД. Спортивная травматология. София, Медицина и физкультура, 1986. — 192 с.
26.	AgliettiР., Ruzzi К., D'Andria S., el al. Patellofemoral problems after intraarticular anterior cruciate ligament re-
construction//Clin Orthop. 1993. Vol.288. — P. 195-204.
27.	Aglietti P, Buzzi R.. Zaccherotti G. et al. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis ten-
dons for anterior ligament rcconstruction//Am J Sports Med. 1994. Vol.22. — № 2. — P.211-218.
28.	Am.iel D„ Ishirue KK., Hanvood FL et al. Injury of ACL: The role of collagenase in ligament degeneration//
Orthop. Surgery. Section 33. 1989- Vol.34. № 8. — Abstract 2118.
29.	Anderson AF., Snyder RE., Federspiel CF., et al. Instrumented evaluation of knee laxity: A comparison of five
arthrometers//Am J Sports Med. 1992. Vol.20. — P.135-140.
30.	Andersson C, GillqidstJ. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament:
A long term follow-up study//Am J Sports Med. 1992. Vol.20. — P.7-12.
У1. Andersson C, Odensten M., GillqidstJ. Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture
of the anterior cruciate ligament: A randomized study with a long term follow-up period/ZClin On hop. 1991.
Vol.264. - P.255-263.
52.	Andrews JR. The classification of the knee ligament instability//Orthop Clin North Am. 1985. Vol. 16. — P.69-82.
33.	Arms S.W., Pope MH., Johnson RJ., et al. The biomechanics of anterior cruciate ligament rchabil itation
and rcconstruction//Am J Sports Med. 1984. Vol. 12. — P.8-18.
34.	Arnocsky SP. Blood supply to the ACL and supporting structures//Orthop Clinic North Am. 1985- Vol.16. —
P.15.
35.	Barber FA.. Small N.C., Click J. Anterior cruciate ligament reconstruction by semitendinosus and gracilis tendon
autograft//Am J Knee Surg. 1991. Vol.4. — P.84-93-
36.	Barber-Westin SR., Noyes FR. The effect of rehabilitation and return to activity on anterior-posterior knee
displacements after anterior cruciate ligament rcconstruction//Am J Sports Med. 1993. Vol.21. — P.264-270.
37.	Barrack RL, Skinner HE., Buckley SL Proprioception in the anterior cruciate deficient kncc//Am J Sports Med.
1989- Vol.17. - P.1-6.
38.	Baxter MP. Genicom assesment of the knee ligament laxity//J. Pediatr. Ortop. 1988. № 8. — P.543-547.
39.	Beynnon BR„ Pope MH., Wertheimer CAL & al. The effect of functional knee-braces or strain on the anterior
cruciate ligament in vivo//J Bone Joint Surg. 1992. Vol.74A. — P.1298--1312.
40.	Blaimont P., Klein P. The function of harmstrings: a pathogenic hypothesis of femoropatellar osteoartritis.
Springer, Berlin, 1988. — P.55-57.
41.	Bolton СЖ Bruchman W'C. The GORE-TEX expanded polytetrafluoroethylene prosthetic ligament//Clin
Orthop. 1985. Vol.186. -№ 196. - P.202-213.
42.	Bonamo J J., Fay C., Firestone T. The conservative treatment of the anterior cruciate deficient knee//Am
J Sports Med. 1990. Vol.18. - P.618-623.
43-	BonnelF. Jdansat CH., et al. The three-dimensional active rotatory stabilisation of «he knee//Surg Radiol Anat.
1986. Vol.8. P.37-42.
44.	Bosworth DM., Bosworth BM. Lsc of fascia lata to stabilise the knee in cases of ruptured cruciate ligaments//
J Bone Joint Surg. 1936. №18. - Pl 78-179.
45.	Brantigan O.C., VoshellAF. The tibial collateral ligament: its function, its bursae and its relation to the medial
meniscus//! Bone Joint Surg. 1943. Vol.25. — P.121-131
46.	Buckley SL, Barrack RL, Alexander AH. The natural history of conservatively treated partial anterior cruciate
ligament tears//Am J Sports Med. 1989. Vol.17. — P.221-225.
47.	Buss RD., Min R., Skybar MJ., et al. Conservatively treated anterior cruciate ligament injuries. Presented
at the 57th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. New Orleans, LA, 1990.
48.	Cabaud HL., Feagin J A., Rodkey 1Ж Acute anterior cruciate ligament injury and augmented repair: Experimen-
tal studies//Am J Sports Med. 1980. Vol.8. — P.395-401.
201
49-	Callaghan MJ., Baltzopoulos V Anterior knee pain. The need for objectiv measurment//CIin. Biomcch. 1992.
№ 6. - P.67-74.
50.	Cameron HU, MacNdb I. The structure of the meniscus of the human knee joint//Clin Orthop. 1972.
Vol.89. - P.215.
51.	Cannon WD.Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate
ligament-reconstructed knees versus stable knees//Am J Sports Med. 1992. Vol.20. — P.176-181.
52.	Cerulli G, Ceccanni A, Alberti PF, et al. Mechanoreceptors of some anatomical structures of the human knee.
In: Muller W, HackenBrush W (eds) Surgery and arthroscopy of the knee. Springer, Berlin, 1985. — P 50-54.
53.	Chambal P. et al. Le ligament croise anterieur: technique-rceducation//Les instabilites chroniques du genou.
Lion, 1986. - P.64-85
54.	Chick RR, Jackson D.W. Tears of the anterior cruciate ligament in young athletes//) Bone Joint Surg. 1978.
V0I.6OA. - P.970-973.
55.	Clancy W.C, Nelson DA, Reider B. Anterior cruciate reconstruction using one third of the patellar ligament
augmented by extra-articular tendon transfers//} Bone Joint Surg. 1982. V0I.64A. — P.352.
56.	Cooper DE, Speer KP, Wickiewicz TL, et al. Complete knee dislocation without posterior cruciate disruption:
A report of four cases and review of the ligament literature//Clin Orthop. 1992. № 284- P.228-233
57.	Cox AJ. Biomechanics of the patellofemoral joint//Clin. Biomech. 1990. Vol. 5. N° 3. — P.l 23-130.
58.	Dandy DJ. Anatomy of the medial suprapatellar plica and medial synovialshelf//Arthroscopy. 1990. Vol 6.
№ 2. - P.79-85.
59-	Dandy DJ. Arthroscopic anatomy of the symptomatic meniscal lesions//). Bone Jt. Surg. 1990. — Vol.72 B. -
P. 628-633.
60.	Daniel DM, Stone ME, Riehl B. Ligament surgery: The evaluation of results, in Daniel D.M., Akeson WIL,
O’Connor J.J. (ed): Knee Ligaments. Structure, Function, Injury, and Repair. New York. Raven Press, 1990.
P.521-534.
61	Daniel DM, Fithian D.C. Indication for ACL surgery//Arthroscopy. 1991. Vol.10. — P.434-441.
62.	Daniel DM. Selecting patients for ACL surgery. In Jackson D.W., Arnoczky S.P, Woo S.L.Y. (eds): The Anterior
Cruciate Ligament: Current and Future Concepts. New York, Raven Press, 1993, P.251-258.
63.	DeHaven KE, Sebastianelli WJ. Open meniscus repair: Indications, technique, and results//Clin Sports Med.
1990. Vol.9. - P.577-587.
6A.Edixhoven J. Measurement of the drawer sign of the knee in paticnts//Acta Orthop Scand. 1983. Vol.54. —
P951-959.
65-	Ellison AE, Berg EE. Embryology, anatomy, and function of the ACL//Orthop Clin North Am. 1985. Vol.16. —
P.3-8.
66.	EUsasser J.C, Reynolds F.C, Omohundro JR. The nonoperative treatment of collateral ligament injuries
of the knee in professional football players: An analysis of seventy-four injuries treated non-operatively
and twenty-four injuries treated surgically//) Bone Joint Surg. 1974. Vol.56A. — P.l 185-1130.
67.	Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy//} Bone Joint Surg. 1948. Vol.30B. — P.664-670.
68.	Feagin J A. The crucial ligaments. Diagnosis and treatment of ligamentous injuries about the knee. Churchill
Livingstone, New York, 1988. — P.3-136.
69.	Ferkel RD, Markolf K, et al. Treatment of the anterior cruciate ligament-absen t knee wi th associated meniscal
tears//Clin Orthop. 1987. № 222. - P.239-248.
70.	Fetto JF, Marshall JL. The natural history and diagnosis of anterior cruciate ligament insufficiency//Clin
Orthop. 1980. Vol. 147. - P.29-38.
71.	FicatP,Ficat C, BailleuxA. Syndrome d’hyperpression externe de la rotule (S.H.P.E.)//Rev. Chir. Orthop. 1975.
№ 61. - P.39-59-
72.	Fick R. Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke unter Berucksichtingung der bewegenden
Musceln, Teil I: Anatomie der Gelenke. Fischer, Jena, 1904. — S.341-394.
73.	Fischer RA, Arms Ж, Johnson RJ, et al. The functional relationship of the posterior ligament to the medial
collateral ligament of the human knee//Am J Sports Med. 1985. Vol.l 3- — P-390-397.
74-	Fischer SP, Fox IM, Del Pizzo W. Accuracy of diagnoses from magnetic resonance imaging of the knee: A mul ti-
center analysis of the one thousand and fourteen patients//!. Bone Jt. Surg. 1991. Vol.73A. № 1. — P.2-10.
75.	Fisher SE, Shelhourne KD. Arthroscopic treatment of symptomatic extension block complicating anterior
cruciate ligament reconstruction//Am J Sports Med. 1993- Vol.21. — P.558-564.
76.	Fowler PJ, Regan WD. The patient with symptomatic chronic anterior cruciate ligament insufficiency Results
of minimal arthroscopic surgery and rehabilitation//Am J Sports Med. 1987. Vol.15. P.321-325.
77.	Fowler PJ. Classification and early diagnosis of knee joint instability//Clin Orthop. 1980. № 147. — P.15-24.
78.	Fowler PJ. Functional anatomy of the knee. In: Hunter L.Y., Funk FJ. Jr. (eds). Rehabilitation of the Injured
Knee. St.Lous, Mosby, 1984.
202
79-	Fowler P.J. Meniscal lesions: The role of arthroscopy in the management of adolescent knee problems.
In: Kennedy J.C. (ed), The Injured Adolescent Knee. Baltimore, Williams & Wilkins, 1979-
80.	Franke K. Traumatologic des sports. INEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1977. — S.351.
81.	Freeman M, Wyke B. The innervation of the knee joint. An anatomical and histological study of the cat//
J Anal. 1967. Vol. 101. - P.505-532.
82.	Fritschy A. Jumper’s knee and ultrasonography//Am.l Sports Med. 1988. Vol.16. — P.637-640.
83.	Galway R, McIntosh DL The lateral pivot-shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insuf-
ficiency//Clin Orthop. 1980. № 147. — P.45-50.
84.	Gillquist J, Boeryd B. Endoscopic total one-piece medial meniscectomy: Its effects on the medial collateral
ligament//Acta Orthop. Scand. 1982. Vol.53, № 4. — P.619-623.
85-	Girgis EG, Marshall JL, Al Monajem IL The cruciate ligaments of the knee joint//Clin Orthop. 1975.
№106. - P.216-231.
86.	Goodfellow J, Hungerford DS., Woods C. Patello-femoral joint mechanics and pathology. 2.Chondromalacia
patellar//} Bone Joint Surg. 1976. Vol.58B. № 3- — P.291-299-
87.	Gregerssen MB., Rasmussen OS. Ultrasonography of osteochondritis dissecans of the knee: a preliminary
report//Acta Radiol. 1989- Vol.30. № 5. — P.552-554.
88.	Grood ES, Suntay W.J, Noyes FR, et al. Biomechanics of the knee-extension exercise//} Bone Joint Surg. 1984.
V0I.66A. - P.725-733.
89.	GruberJ, Wolter D, LierseW. In vivo study on the proprioceptive function of the knee ligaments. 3rd Congress
of ESKA, Amsterdam, 1988.
90.	Gurtler RA, Stine R, TorgJS. Lachman test evaluated quantification of a clinical observation//Clin Orthop.
1987. №216.-P.141-150. '
91.	Hailing AN., Howard ME, Cawley P.W. Rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries//Clin Sports Med.
1993. Vol.12. - P.329-348.
92.	Handelderg F, Shahabpour M, Casteleyn P.-P. Chondral lesions of the patella evaluated with computed
tomography, magnetic resonance imaging, and arthroscopy//Arthroscopy. 1990. Vol.6. № 1. — P.24-29.
93-	Hamer CD, IrrgangJJ, Paul J., et al. Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction//} Sports
Med. 1992. Vol.20. - P.499-506.
9A	Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Acute patellar dislocations: The natural history//Am I Sports Med. 1986.
Vol.14. -P.117-120.
95.	Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Follow-up of the acute nonoperated isolated anterior cruciate
ligament tear//Am J Sports Med. 1986. Vol.14. — P.205-210.
96.H	enche HR. Indikation, Technik und Rcsultule der Arthroscopic nach Traumatisierung des Knicgelenkes//
Orthopade. 1974. Bd.3. - S.l78-183.
97.	Henning CE, Lynch MA., Glick KR. Jr. An in vivo strain gauge study of elongation of the anterior cruciate
ligamcnt//Am J Sports Med. 1985. Vol.i3- — P22-26.
98.	Hertel P, Schweiberer L. Die Akutarthroscopie des Knicgelenkes als diagnostischer und theraveutischer Eingriff,
UnfallheilKunde, 1980. Bd.83. - S.233-240.
99-	Holm.es PF., Games SI, Larsion RL Retrospective direct comparison of three groups intraarticular ACL
reconstructions//Am. Sports Med. 1991. Vol. 19. № 6. — P.596-600.
100.	HoweJ.G, Johnson RJ., Kaplan MJ, etal. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps patellar
tendon graft: Part I. Long-term follow up//Am J Sports Med. 1991. Vol.19. — P.447-457.
101.	Hughston J. The PCL in knee joint stability//} Bone Joint Surg. 1969- Vol.5. № 1A. — P.1045.
102.	Hughston J.C, Andrews JR, Cross MJ, et al. Classification of knee ligament instabilities: Part I. The medial com-
partment//! Bone Joint Surg. 1976. Vol.58A. — Pl 59-172.
103.	Hughston J.C, Andrews JR, Cross MJ, et al Classification of knee ligament instabilities: Pari II. The lateral
compartment//} Bone Joint Surg. 1976. Vol.58A. — P.173-179.
10A Hungerford DS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint//Clin Orthop. 1979- № 144. —
P.9-15.
105.	Indelicate PA, Bittar ES. A perspective of lesions associated with ACL insufficiency of the knee: A review
of 100 cases//Clin Orthop. 1985. № 198. - P.77-80.
106.	Indelicate PA Non-operalive treatment of complete tears of the medial collateral ligament of the knee//
J Bone Joint Surg. 1983- Vol.65A. - P.323-329.
107.	Insall J, Falvo KA, Wise D.W. Chondromalacia patellae//} Bone Joint Surg. 1976. Vol.58A. — P.1-10.
lOS.	Jackson D,Jenning LD, Maywood RM. Magnetic resonance imaging of the knee//Am J Sports Med. 1988.
Vol.16. - P.29-38.
109.	Jackson D.W, Schaefer KK. Cyclops syndrome: Loss of extension following intra-articular anterior cruciate
ligament reconstruction//Arthroscopy. 1990. Vol.6. — P.171-178.
203
110.	Jacobsen К. Gonylaxomctry — stress radiographic measurement of passive stability in the knee joints
of normal subjects and patients with ligaments injuries//Acta Orthop Scand. 1981. Suppl.194. — P.1-261.
111. Jager ИМ, Wirt GJ. Kapselbanlasionen — Biomcchanik, Diagnostik und Therapie. Thieme, Stuttgart,
1978. - S.233.
112.	Jakob R.P, Hassler II. Observation on rotatory1 instability- of the lateral compartment of the knee:
experimental studies on the functional anatomy and the pathomechanism of the true and reversed pivot shift
sign//Acta Orthop Scand. 1981 . Suppl.52. — P.191.
J1 $. Johnson LE. Diagnostic and surgical arthroscopy Mosby St.Louis, 1986. — P.432.
114.	Johnson LL Lateral capsular ligament complex: anatomical and surgical considerations//Am J Sports Med.
1979. Vol.7. — P.l56- 161.
115.	Jokl P., Kaplan A-.. Stovell A, et al. Non-operative treatment of severe injures to the medial and anterior
cruciate ligaments of the kncc//J Bone Joint Surg. 1984. V0I.66A. — P.741-744.
116.	Jones R£., Smith E.C., ReischJS. Effects of meniscectomy in patients older than forty years//] Bone Joint Surg.
1978. V0I.6OA. - P.783-786.
117.	Kannus P.,Jarvinen M. Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament: Long-term results//
J Bone Joint Surg. 1987. Vol.69A. - P.1007-1012.
118.	Kaplan EB. The iliotibial tract//] Bone Joint Surg. 1958. Vol.40A. — P.817.
119.	Kaplan EB. Some aspects of functional anatomy of the human knee joint//Clin Orthop. 1962. Vol.23. —
P.l 8-27.
120.	Kaplan EB. The embryology of the menisci of the knee joint//Bull Hosp Joint. Dis. 1955. Vol.16. —
P.l 11-124.
121.	Kennedy J.C, Hawkins RJ.. Willis RB, et al. Tension studies of human knee ligaments//] Bone Joint Surg. 1976.
VO1.58A. - P.350-358.
122.	Kennedy J.C, Weinberg H.W, Wilson AS. The anatomy and function of the ACL//J Bone Joint Surg. 1974.
VO1.56A. - P.223-229.
123.	Komblall I, Warren RE., Wickiewicz TL Long-term followup of anterior cruciate ligament reconstruction
using the quadriceps tendon substitution for chronic anterior cruciate ligament insufficicncy//Am J Sports Med.
1988. Vol. 16. - P.444-448.
124.	Larsen E, Blynne P, HedeA. Pcs anscrinus and iliotibial band transfer for ACL insufficiency//Am. J. Sports Med.
1991. Vbl.19. № 6. - P.601-604.
125.	Last RJ. The popliteus muscle and the lateral meniscus//] Bone Joint Surg. 1950. Vol.32B. — P.93-98.
126.	Lavin R.P., Gross M.T. Comparison of the Johnson antishear accessory and the standard dynamometer
attachment for anterior and posterior tibial translation during isometric muscle contraction//] Orthop Sports
Phys Then 1990. Vol.ll. - P.547-553.
127.	Lee JK, Yao L, Phelps C.T., et al. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthro-
scopy and clinical tests//Radiology. 1988. Vol.166. — P.861-864.
128.	Lipscomb AB, Anderson AF. Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents//] Bone Joint Surg. 1986.
V0I.68A. - P.l9-28.
129.	Losse RE. Diagnosis of chronic injury' to the anterior cruciate ligament//Orthop Clin Morth Am. 1988.
Vol. 16. - P.83-97.
150.	Lynch MA, Henning GA. Osteoarthritis and the ACL-deficient knee. In Feagin J.A. Jr. (ed): The Crucial
Ligaments: Diagnosis and Treatment of Ligamentous Injuries About the Knee. New York, Churchill Livingstone,
1988. P.385-391.
131	LysholmJ, GillquistJ. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring
scaie//Am J Sports Med. 1982. Vol. 10. - P.l50-154.
132.	Marder RA, Raskind J.R, Carrail M. Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate
ligament reconstruction: Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendons//Am J Sports Med. 1991.
Vol.19. - P.478-483.
133.	Markey KE. Functional rehabilitation of the cruciate deficient knee//Sports Med. 1991. Vol. 12. — P.407-417.
154. Markolf KE, GorekJE, Kabo JM, et al. Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate
ligament: An in vitro study performed with a new experimental technique//] Bone Joint Surg. 1990. Vol.72A. —
P.557-567.
155-Markolf KE, Wascher D.C, Finerman GA. Direct in vitro measurement of forces in the cruciate ligaments:
Part II. The effect of section of the posterolateral structures//] Bone Joint Surg. 1993- Vol.75A. - P.387-394.
156. Markolf KL, Graff-Radford A. In vivo knee stability — a quantitative assessment using an clinical testing
apparatus//] Bone Joint Surg. 1978. Vol.60. — P.664-674.
157. Marshall IE.. Fetto I.. Bolero PM. Knee ligament injuries: A standardized evaluation method//Clin Orthop.
1977. Vol. 123.-P.l 15-129-
204
138.	Marshall JL., Girgis F.G., Zelko RR. The biceps femoris tendon and its functional significance//] Bone Joint
Surg. 1972. VO1.54A. - E1444-
139.	MarshallJL, Rubin R. Knee ligament injuries — a standardized and therapeutic approach//Orthop Clin North
Am. 1977. Voi.8. - P.641-668.
140.	McDaniels W]., Dameron ТВ. Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament: a follow-up study//] Bone
Joint Surg. 1980. VO1.62A. - P.696.
141.	McGinity IB.. Geuss LB., Marvin RA. Partial or total mcniscectomv: A comparative analysis//] Bone Joint Surg.
1977. VO1.53A.-P.763-766.
142.	MenschikA. Mechanik des Kniegelenkcs. Toil 2//Z Orthop. 1975. Vol.l 13. — P.388-400.
143.	Meyers JB., Caspari RB., Cash JD, et al. Arthroscopic evaluation of allograft anterior cruciate ligament
reconstruction//Arthroscopy. 1992. Vol.8. №2. — P.157-161.
144.	Muller W. Hanfige Sportverletzung dcr Muskeln und Sehnen dcr unteren Extremitaten//Unfallhcikunde. 1979.
Bd.82. №4.-5.161-169.
145.	Muller W. The Knee: Form, Function, and Ligament Reconstruction. Berlin. Springer-Verlag, 1983-
146.	Nelson KA. The use of knee braces during rehabilitation//Clin Sports Med. 1990. Vol.9. № 4. — P.799-811.
14~.	Newman AR, Anderson DR, Daniels A.U., et al. Mechanics of the healed meniscus in a canine model//
Am J Sports Med. 1989. Vol.17. — P.164-175.
148.	Newton RA. Joint receptor contributions to reflexive and kinesthetic responses//Phys Then 1982. Vol.62. —
P.22-29.
149.	Nicholas JA The fivc-one-reconstruction for anteromedial instability for the knee//J Bone Joint Surg. 1973.
Vol.55. - P.899-922.
150.	Norwood LA., Cross MJ. Anterior cruciate ligament, functional anatomy of its bundles in rotatory instabili-
ties//Am J Sports Med. 1979. Vol.7. — P.23-26.
151.	Awes FR, Barber SD., Mooar LA. A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee
disorders//Clin Orthop. 1989- Vol.246. — P.231-249-
152.	'Vdyes FR., Barber SB). The effect of an extra-articular procedure on allograft reconstructions for chronic
ruptures of the anterior cruciate ligament//] Bone Joint Surg. 1991. Vol.73A. — P.882-892.
153.	A'Ojes FR., GroodES., Torzilli PA. The definitions of terms for motion and position of the knee and injuries
of the ligaments//] Bone Joint Surg. 1989. Vol.71 A. — P.465-472.
154-	'Voyes FR., Simon R. The role of high tibial osteotomy in anterior cruciate ligament-deficient knee with varus
alignment. In DcLee J.C.. Drez D. Jr. (cds): Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia,
Saunders, 1994, vol 2. - p.1401-1443.
155.	Noyes FR.. Wojtys EM., Marshall M.T. The early diagnosis and treatment of developmental patella infers
syndromc//Clin Orthop. 1991- № 265. — P.241-252.
156.	Noyes FR. The clinical application of allografts in the ACL-deficient knee. In Finerman G.A.M., Noyes ER. (eds):
Biology and Biomechanics of the Traumatized Sinovial Joint. The Knee as a Model. Rosemont, IL, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992. — P.449-473.
157.	O'Brien S.J., Warren RB., Pavlov H., et al. Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate
ligament with the central third of the patellar ligament//] Bone Joint Surg. 1991. Vol.73A. — P.278-286.
158.	O’Brien R7, Warren R., Wickiewicz T, et al. The iliotibial band lateral sling: Procedure and its effect on the re-
sults of anterior cruciate ligament reconstruction//Am J Sports Med. 1991. Vol. 19. — P.21-24.
159-	O'Connor RE Arthroscopy. Lippincott, Toronto,!977. — P.173.
160.	Odensten M, Gillquist I. Functional anatomy of the ACL and a rationale for reconstruction//] Bone Joint Surg.
1985. Vol.67A. - P.257-262.
161.	Odensten M., Hamberg P., Nordin M.. et al. Surgical or conservative treatment of acutely torn anterior
cruciate ligament: A randomized study with short-term follow-up observations//Clin Orthop. 1985.
№ 198. - P.87-93.
162.	Odensten M., Gillquist]. Reconstruction of the posterior cruciate ligament using a new drill-guide//Knee Surg,
Sports Traumatol, Arthroscopy. 1993. Vol.l. — P.39-43.
163-	Ohkoshi Y., Yasuda K, Kaneda K.. et al. Biomechanical analysis of rehabilitation in the standing position//Am
J Sports Med. 1991. Vol.19. - P.605-611.
164.	O’Meara PM. Rehabilitation following reconstruction of the anterior cruciate ligament//Orthopedics. 1993.
Vol.16. - P.301-306.
165.	OtlJ.W., Clancy W.C. Jr. Functional knee braces//Orthopedics. 1993- Vol.16. — P.171-176.
166.	Palmitier RA., An K.-N, Scott S.G., et al. Kinetic chain exercise in knee rehabilitation//Sports Med. 1991.
Vol.l 1. - P.402-413.
167.	PasslerHJI. The history of the cruciate ligaments: some forgotten (or unknown) facts from Europe//Knee
Surg., Spotts Traumatol., Arthroscopy. 1993. Vol.l. — P.13-16.
205
168.	Paulos L, Noyes FR., Grood E., et al. Knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction
and repair//Am J Sports Med. 1981. Vt>1.9. — P.140-149.
169.	Яш/ол LE., CherfJ., Rosenberg TEE et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with autografts//Clin
Sports Med. 1991. Vol. 10. - P.469-485.
170.	Peterson L, Pitman MJ., Gold]. The active pivot-shift: the- role of the popliteus muscle//Am J Sports Med.
1984. Ж12. - P.313-317.
171.	Roebling G.G., Pollock FE.Jn Komcm LA. Reflex sympathetic dystrophy of the knee after sensory nerve injury//
Arthroscopy 1988. Vol.4. — P.31-35.
172.	Polly DW.Jr., Callaghan J.J., Sikes RA.. et al. The accuracy of selective magnetic resonance imaging compared
with the findings of arthroscopy of the knee//J Bone Joint Surg. 1988. Vol.70A. — P. 192-198.
173-	Reagan W.D., McConkey JR. Loomer RE. et al. Cyst of the lateral meniscus: arthroscopy versus arthroscopy plus
open cystectomy//Anhroscopy. 1989. Vol.5. — P.274-281.
174.	Romano VM., GrafBK., KeeneJS., et al. Anterior cruciate ligament reconstruction: The effect of tibial tunnel
placement on range of motion//Am J Sports Med. 1993- Vol.21. — P.415-418.
175.	Rosenberg TD., Franklin JL., Baldwin GN., et al. Extensor mechanism function after patellar tendon graft
harvest for anterior cruciate ligament reconstruction//Am J Sports Med. 1992. Vol.20. — P.519-526.
176.	Rosenberg TD, Rasmussen GE. The function of the anterior cruciate ligament during anterior drawer
and La Chilian’s tcsting//Am J Sports Med. 1984- Vol. 12 — P.318-322.
177.	Rubinstein RA.Jr, Shelboume KD, VanMeter CE)., et al. Isolated autogenous bone-patellar tendon-bone graft
site morbidity//Orthop Trans. 1993- Vol. 17. — P.226.
178.	Sachs RA., Daniel DM., Stone ME., et al. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament
reconstruction//Am J Sports Med. 1989. Vol. 17. — P.760-765.
179,	Sachs RA, Reznik A., Daniel DM, et al. Complications of knee ligament Surgery’. In Daniel D.M., Akeson W.H.,
O’Connor J.J. (eds): Knee Ligaments, Structure, Function, Injun; and Repair. New York, Raven Press, 1990. -
P.505-520."'
180.	Salter RJB., Simmonds DF, Malcolm REV, et al. The effects of CPM on healing of articular cartilage defects:
An experimental investigation in rabbits//! Bone Joint Surg. 1975. Vol.28. — P.102.
181.	Schultz A, Miller D.C., Micheli L. Mechanoreceptors in human cruciate ligaments//! Bone Joint Surg. 1984.
V0I.66A. - P.1072.
182.	Schutte MJ., Dabezies EJ, Zimny ME. Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament//] Bone Joint
Surg. 1987. VO1.69A. - P.243-247. "
183-	Seto J.L, Brewster CE., Lombardo SJ, et al. Rehabilitation of the knee after anterior cruciate ligament
reconstruction//! Orthop Sports Phys Then 1989. Vol.l 1. — P.8-18.
184.	Sgaglione NA, Del Pizzo IF, FoxJM, et al. Arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction
with the pes anserine tendons: Comparison of results in acute and chronic ligament deficiency//Am J Sports Med.
1993. Vol.21. - P.249-256.
185-	Shelboume KD, Klootwyk ТЕ. Nonoperative management of medial collateral ligament tears with ACL
reconstruction. In Torg J.S. (cd): Content Therapy in Sport Medicine, Third cd. Philadelphia, PA, Mosby-Tear Book,
Inc.. 1997
186.	Shelboume KE)., Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction//Am
J Sports Med. 1990. Vol.18. - P.292-299.
187.	Shelboume KD, Nitz PA. The O’Donoghue triad revisited: Combined knee injuries involving anterior cruciate
and medial collateral ligament tears//Am J Sports Med. 1991. Vol.19. — P.474-477.
188.	Shelboume KD.. Wilckens J IL, Mollahashy Л, et al. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligatment
reconstruction: The effect of liming of reconstruction and rehabilitation//Am J Sport Med. 1991- Vol.19- — P.332-336.
189. Shelboume KD, Wilckens jJI. Current concepts in anterior cruciate ligament rehabilitation//Orthop Rev.
1990. Vol.19. - P.957-964.
190.	Shino K, Nakagawa S, Inoue M, et al. Deterioration of patellofemoral articular surfaces after anterior cruciate
ligament rcconstruction//Am J Sports Med. 1993- Vol.21. — P.206-211.
191.	Skybar MJ, Danzig LA, Hargens A.K, et al. Nutrition of the anterior cruciate ligament: Effects of continuous
passive motion//Am J Sports Med. 1985. Vol.13- — P.415-419.
192.	Slocum DB.. Larsen RE. Pes anserinus transplantation: A surgical procedure for control of rotatory instability
of the knce//J Bone Joint Surg. 1968. Vol.50A. — P.226.
193-	Slocum DE., lurson RE. Rotatory instability of the kncc//J Bone Joint Surg. 1968. Vol.50A. — P.211 -225.
194.	Small N.C. Complications in arthroscopic surgery performed by experienced arthroscopists//Arthroscopy
1988. Vol.4.-P.215-221.
195.	Sterner ME, Grana IFA, Chillag KE, et al. The effect of exercise on anterior-posterior knee laxity//Am
J Sports Med. 1986. Vol.14. - P.24-29.
206
196.	Steiner ME, Grana Wzl. TJic young athlete’s knee: Recent advances//Clin Sports Med. 1988. Vol.7. —
P.527-546.
197.	Steiner ME, Hecker A.T, Brown Ch.H, etal. Anterior cruciate ligament graft fixation: comparison of hamstring
and patellar tendon grafts//Am J Sports Med. 1994- Vol.22. N° 2. — P.240-247.
198.	Straub T, Hunter RE. Acute anterior cruciate ligament repair//Clin Orthop. 1988. № 227. — P.238-250.
199.	Strobel M. Stedtfeld H.W. Diagnostic evaluation of the knee. Springer-Verlag, Berlin, 1990.
200.	Teener У, Lysholm L Odensten M.. et al. Evaluation of cruciate ligament injuries: A rcvicw//Acta Orthop Scand.
1988. VoL59.-P.336-341.
201.	Terry G.C. The anatomy of the iliopai cllar band and the iliotibial tract//Am J Sports Med. 1986. Vol. 14. —
P.39-45.
202.	libone J£, Antich T.J. Electromyographic analysis of the anterior cruciate ligament-deficient knee//Clin
Orthop. 1993- № 288. — P.35-39.
203.	TorgJS.. Conrad Kaien E Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athletes//Am
J Sports Med. 1976. Vbl.4. - P.84-91.
204.	TrickeyEL Instability of the knee joint//J Bone Joint Surg. 1978. Vol.60. — P.4-5.
205.	VielE. Reprogrammation neuromotrice apres lesion des ligaments croices du genou//Ann. Kinesither. 1991.
V.18.№ 10.-P.513-515
206.	Wagner M, Schabus R. Anatomie des Kneigelenkes. Holliek, Wien, 1980.
207.	Warner JJP, Warren RE, Cooper DE. Management of acute anterior cruciate ligament injury. In Tullos H. (cd):
Instructional Course Lectures Volume XL. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991. —
P.219-232.
208.	Warren LE., Marshall JI, Girgis F.G. The prime static stabilizer of the medial side of the knee//J Bone Joint
Surg. 1974. V61.56A. — P.665-674.
209.	XXfarren. LF, Marshall J.L. The supporting structures and layers on the medial side of the knee//J Bone Joint
Surg. 1979- V0I.6IA. - P.56.
210.	Warren RF. Meniscectomy and repair in the anterior cruciate ligament-deficient patient,//Clin Orthop. 1990.
№ 252. - P.55-63.
211.	Wascher D.C.; MarkolJ KE, Shapiro MS, et al. Direct in vitro measurement of lorces in the cruciate ligaments:
Pan I. The effect of multiplane loading in the intact knee//J Bone Joint Surg. 1993- V61.75A. — P.377--386.
212.	Watanabe M, Takeda S,, Ikeucbi IL Atlas of arthroscopy. IGAKL’-SHOIN Ltd., Tokyo. 1978. 3rd cd.
213.	XVelshRP. Knee joint structure and function//Clin Orthop. 1980. № 147. — P.7-14.
214.	Wickiewicz TL Meniscal injuries in the cruciate-deficient knee//Clin Sports Med. 19Q0. Vol.9. — P.681-694.
215.	Wilson WJ, Lewis F, Scranton PE. Combined reconstruction of the anterior cruciate ligament in competitive
athletes//! Bone Joint Surg. 1990. Vol.72A. № 5. — P.742-748.
216.	Wirth CS. Krcusbandvcrlctzungen des Kniegelenrts//Orthopade. 1989. Bd. 18. — S.302-314.
217.	W'q/Ps EM., Ijoubert P.V, Samson S.Y, et al. Use of a knee-brace for control of tibial translation and rotation:
A comparison, in cadavers, of available models//J Bone Joint Surg. 1990. V6I.72A. — P.l323-1329.
218.	IBbo SE, Livesay GA., Engle C. Biomechanics of the human anterior cruciate 1 igament: ACL structure and role
in knee motion//Orthop Rev. 1992. Vol.21. — P.835-842.
219.	Woods (Ж Chapman DR. Repairable posterior meniscocapsular disruption in anterior cruciate ligament
injuries//Am J Sports Med. 1984. Vol.12. — P.381-385.
220.	Yamamoto II, Ishihashi T, Muneta T, et al. Effusions after anterior cruciate ligament reconstruction using
the ligamentaugmentation dcvicc//Arthroscopy. 1992. Vol.8. № 3- — P.305-310.
221.	Yasuda K.. Obkoshi Y, lanahe  et al Quantitative evaluation of knee instability and muscle strength
after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar and quadriceps tcndon//Am J Sports Med. 1992.
Vbl.20. - P.471-475.
222.	Zimmy ME, et al. Mcchanorcceptors in the human anterior cruciate ligament//Anat Rec. 1986. Vol.214. —
P.204-209.