/
Текст
26.01.2026, 15:23
Просмотр КР
3.4. Трансплантация печени
ТП — единственный радикальный метод лечения ЦП на его
терминальной стадии. Последнее время отмечается тенденция к более
раннему
определению
показаний
и
уменьшению
спектра
противопоказаний к ТП, хотя возможности трансплантации от
посмертного донора по-прежнему ограничены сохраняющимся
дефицитом органов, а трансплантация от живого родственного донора
— биологическими, медицинскими и этическими аспектами.
В основе определения показаний для ТП лежит принцип преимущества
в выживаемости пациентов, которое они получают в результате
операции.
Прогнозируемая
продолжительность
жизни
после
трансплантации должна превышать продолжительность жизни
пациентов без нее [1, 65, 66, 387, 462].
Основными показаниями для ТП при ЦП служат терминальная или
фульминантная печеночная недостаточность и (или) развитие
осложнений ЦП, которые не поддаются адекватной коррекции
(перечислены ниже в отдельных положениях).
Абсолютные противопоказания к ТП включают следующие состояния
[387, 463]:
ВИЧ 4–5-й стадии при количестве CD4 менее 150 кл/мкл;
внепеченочное распространение злокачественных опухолей печени,
сосудистая инвазия;
онкологические заболевания до достижения ремиссии;
активная внепеченочная инфекция (туберкулез и др.);
алкогольная, наркотическая зависимость;
психические заболевания, исключающие соблюдение рекомендаций
после ТП;
тяжелая атеросклеротическая болезнь коронарных сосудов, не
поддающихся реваскуляризации;
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/715_2
1/6
26.01.2026, 15:23
Просмотр КР
тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания других
органов и систем при противопоказании к сопутствующей
трансплантации по поводу заболевания этих органов (печень и
почки, печень и сердце);
давление в легочной артерии более 45 мм рт. ст., несмотря на ЛАГспецифическую терапию.
Возраст старше 60 лет, ожирение с ИМТ более 35 кг/м2, дефицит питания
не являются абсолютными противопоказаниями к трансплантации сами
по себе, но обязывают провести расширенное обследование для
исключения скрытых сердечно-сосудистых и (или) онкологических
заболеваний. В случае выраженного дефицита питания требуется
нутритивная поддержка и преабилитация до ТП [387, 463–472].
Тромбоз ствола и сосудов системы воротной вены (Yerdel 3–4), ранее
считавшийся противопоказанием к ТП, требует индивидуального
подхода. Тактика определяется анатомо-хирургическим особенностями
пациента и владением хирургическими методиками восстановления
портального кровотока специалистами центра трансплантации,
поэтому
пациента
с
тромбозом
воротной
вены
любой
распространенности следует направлять на
прием (осмотр,
консультация)
врача-гастроэнтеролога
или
врача-терапевта
первичный, занимающимися вопросами трансплантации печени [473,
474].
Пациентам с алкогольным циррозом ТП может быть проведена при
условии соблюдения 6-месячной абстиненции [475].
Тщательно отобранные пациенты с первым эпизодом тяжелого
алкогольного гепатита и плохим прогнозом (неэффективность
глюкокортикоидов) могут быть направлены на ТП без соблюдения
условия 6-месячной абстиненции при условии специализированной
психо-наркологической реабилитации, лечения и профилактики
возврата к употреблению алкоголя. К критериям отбора может
относиться отсутствие представления у пациента о тяжести его
заболевания печени, первая госпитализация с нарушением функции
печени, отсутствие сопутствующих психиатрических заболеваний,
поддержка семьи, окружения [476, 477].
Внепеченочные онкологические заболевания в ремиссии/cancer-free не
являются противопоказанием к ТП. После лечения онкологического
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/715_2
2/6
26.01.2026, 15:23
Просмотр КР
заболевания выполнимость и время наблюдения до ТП определяются
специфическими характеристиками опухоли и ее лечения врачамиврачами-онкологами совместно с трансплантологами (прием (осмотр,
консультация)
врача-гастроэнтеролога
или
врача-терапевта
первичный, занимающимися вопросами трансплантации печени ) [475,
478, 479].
Рекомендовано проведение ТП пациенту с ЦП и тяжелым
нарушением функции печени (прогрессирующая печеночная
недостаточность) с индексом MELD-Na ≥15 баллов для улучшения
жизненного прогноза и уменьшения смертности от некорригируемых
осложнений цирроза [462, 475, 480–483].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 4).
Комментарии: Пациентов с ЦП и нарушением функции печени (класса В
и С по шкале Child–Pugh) при отсутствии противопоказаний следует
направлять на консультацию для включения в лист ожидания ТП. Оценка
по шкале MELD-Na ≥15 баллов является показанием к ТП, так как
свидетельствует о повышенном риске смерти пациентов с ЦП без ТП. При
индексе MELD-Na <15 преимущество имеет консервативная терапия в
отсутствие других осложнений ЦП, приведенных ниже [69, 481, 484].
Рекомендовано направление на ТП пациентов с жизнеугрожающими
осложнениями ЦП, несмотря на отсутствие тяжелых нарушений
функции печени и (или) количество баллов по шкале MELD <15 для
улучшения жизненного прогноза и уменьшения смертности от
некорригируемых осложнений ЦП [485–487].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 4).
Комментарии: К осложнениям, которые являются показаниями к ТП при
ЦП, помимо нарушения функции печени (MELD-Na ≥15), относятся:
⎯ рефрактерные асцит и (или) гидроторакс;
⎯ рецидивирующая или хроническая ПЭ;
⎯ рецидивирующие варикозные кровотечения
хирургической альтернативы лечения);
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/715_2
(если
нет
другой
3/6
26.01.2026, 15:23
Просмотр КР
⎯ рецидивирующие холангиты;
⎯ ГПС с PaO2 <60 мм рт. ст.;
⎯ ГРС-ОПП независимо от ответа на терапию вазопрессорами
(терлипрессином или октреотидом);
⎯ СБП / инфицированный гидроторакс;
⎯ ГЦР на некоторых стадиях согласно Барселонской классификации (BCLC)
и при соответствии конкретным критериям, исходя из размеров и
количества очагов, уровня альфа-фетопротеина, либо после down-staging
(уменьшения размеров и (или) распространенности опухоли в результате
лечения) [152];
⎯ нестерпимый холестатический зуд, который значительно снижает
качество жизни пациентов и повышает риск суицида.
Рекомендовано пациентов с ЦП и резистентным асцитом
рассматривать как кандидатов для ТП вне зависимости от баллов по
шкале MELD с целью улучшения их жизненного прогноза [65, 256,
488–490].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности
доказательств 2).
Комментарии: В настоящее время ТП остается радикальным методом
лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом.
Резистентный асцит служит независимым прогностическим фактором
снижения выживаемости пациентов с ЦП. Смертность в течение года
среди пациентов с резистентным асцитом превосходит 20% [488, 489].
Использование шкалы MELD для определения приоритета пациента в
листе ожидания ТП, не учитывает наличие асцита, в отличие от шкалы
Child–Pugh, поэтому стоит рассматривать пациентов с резистентным
асцитом в качестве кандидатов на ТП даже при низком MELD [490].
Наличие резистентного асцита эквивалентно добавлению дополнительно
4,5 балла к результату, полученному при расчете баллов по шкале MELD
[489].
Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП вне зависимости от ответа на прием
вазопрессоров
(терлипрессином
или
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/715_2
4/6
26.01.2026, 15:23
Просмотр КР
октреотидом) рекомендована ТП с целью улучшения выживаемости
[491–493].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 4).
Комментарии: Ответ на терапию терлипрессином** и альбумином
человека** при ОПП-ГРС ассоциирован с меньшим риском развития ХБП
после эпизода ОПП, меньшей необходимостью в ЗПТ до и после ТП, а также
способствует улучшению показателей выживаемости пациентов после ТП
[494, 495]. Однако даже это лечение ОПП-ГРС на общую выживаемость и
выживаемость без ТП положительного влияния не оказывает, в связи с
чем необходимо продолжить клинико-лабораторный мониторинг и
направить пациента на ТП [491–493].
Рекомендовано проведение ТП пациентам с ЦП и рефрактерным
печеночным гидротораксом и при наличии противопоказаний или
неэффективности TIPS с целью улучшения их выживаемости [65, 386,
496–498].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств 2).
Рекомендовано регулярное (каждые 6 месяцев) исследование
кислотно-основного состояния и газов крови (исследование газов
артериальной крови) пациентам с ЦП с целью диагностики ГПС и
установления показаний к ТП [388, 499].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств 5).
Комментарии: В связи с тем, что тяжелая гипоксемия (PaO2 <45–50 мм
рт. ст.) ассоциирована с повышением смертности после ТП, необходимо
регулярно оценивать газовый состав крови пациентов с ЦП, чтобы
определить показания и противопоказания к трансплантации печени
[499].
Рекомендовано рассмотрение вопроса о ТП пациентам с ЦП и ГПС с
PaO2 <60 мм рт. ст. с целью улучшения их выживаемости [499–501].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств 4).
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/715_2
5/6
26.01.2026, 15:23
Комментарии: Единственным
методом лечения ГПС является
полному разрешению ГПС или
недостаточности у более чем
[499–501].
Просмотр КР
на сегодняшний день рекомендованным
трансплантация печени. ТП приводит к
значительному улучшению дыхательной
85% пациентов с тяжелой гипоксемией
Рекомендован регулярный скрининг и оценка дефицита питания,
признаков саркопении пациентам с ЦП, которым назначена плановая
операция или которые включены в лист ожидания ТП, с целью
уменьшения риска периоперационных осложнений и улучшения
исходов оперативного лечения и выживаемости в целом [502–505].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 4).
Комментарии: У пациентов с ЦП и недостаточным питанием после
абдоминальной
операции
повышается
риск
послеоперационной
заболеваемости и смертности. Пациентам с ЦП, которым назначена
плановая операция, необходимо корректировать питание в соответствии
с рекомендациями по питанию при ЦП (см. раздел 3.1.1).
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/715_2
6/6