'•

Анатомия

»&№ К

Самдп-Л'етербургс^ая УТедиатричесщя Медицинская Академия

на экзаменационные вопро

Первая часть

••сг^№1№аИ!Ш1ИиМи вшишим—

ш№М.Ьаг(рг!п(.ги








•'♦у.





Типография предлагает следующие услуги
Предлечатная и подлёпечатная обработка.

Печать бланков, прайсов, буклетов, брошюр, книг и пр.



Самая дешевая в городе печать на РИЗОГРАФЕИ!





(бланки, буклеты, авторефераты и др.)

Приглашаем преподавателей

квзаимовыгодномусотрудничеству.

Мы готовы подготовить к печати и издать Ваш труд (любой по-
лезный для студентов). От автореферата и методического посо-

бия до учебника, на выгодных для Вас условиях

к--



т’,

________________________________________-

ч. Г



ПРИГЛАШАЕМ СТУДЕНТОВ
НА РАБОТУ Я!

Для участия в подготовке учебных пособий.
гребования: светлая голова, наличие компьютера
Тел.: 971-84-48

С) Типография	( ли । Н< !• !»»• |н
1. Этапы развития патологической анатомии (Морганьи, Роки-
танский, Вирхов). Развитие патологической анатомии в России.

Петербургская и московская школы патологоанатомов.

Патологическая анатомия составляет неотъемлемую часть теоретической
и практической медицины.

Этапы развития:

1.	Эмпирический (макроскопический) от древности до середины 19 в.

2.	Микроскопический (до 50- 90 гг. 20 века)

3.	Интеграция патологии с другими медико-биологическими дисципли-
нами. С конца 20 века.

В древности основной проблемой патологической анатомии был запрет на
вскрытие трупов. Лишь с 16 века начали накапливать материалы по патоло-
гической анатомии болезней, полученные в результате вскрытий. В 1761 году
вышел в свет труд итальянского ученого^ж. Морганьи (1682- 1771) «о месте
нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом», определивший
основополагающую роль автора в развитии патологической анатомии. Работа
была основана на результатах 700 вскрытий. Дж. Морганьи пытался устано-
вить связь между клиническими проявлениями болезни и морфологическими
изменениями.

V К. Рокитанский был представителем венской школы патологоанатомов и
издал одно из лучших руководств (на основании 30000 вскрытий). Являлся
представителем гуморальной теории человека, не имеющей под собой науч-
ной основы.

Рудольф Вирхов в 1885 году создал теорию клеточной патологии, которая
признана по сей день. Он доказал, что материальным субстратом болезни яв-
ляются клетки.

В России первые вскрытия проводились с 1706 года по указу Петра 1. Но,
только с 1755 года вскрытия проводятся регулярно на базе медицинского фа-
культета МГУ. В 1849 г была открыта кафедра патологической анатомии на
базе МГУ, руководителем которой был А.И. Полунин. Далее кафедра после-
довательно переходит к представителярл одной московской школы: И.Ф.
Клейн, М.Н. Никифоров, В.И. Кедровский, А.И. Абрикосов, А.И. Струков,
В.В. Серов.

В ЛПМИ кафедра патологической анатомии была открыта в 1932 году
(зав. Кафедрой Д.Д. Лохов.) В последствие кафедрой руководили А.В. Цин-
зерлинг. В настоящее время- Всеволод Александрович Цинзерлинг.
2. Задачи патологоанатомической службы. Основные традици-
онные и современные методы морфологического исследования.

Задачи:

1.	Клинические. Цель: постановка морфологического диагноза, постановка
посмертного диагноза, оценка особенностей заболевания, эффективности ле-
чения, возникших осложнений, участие в постановке прижизненного диагно-
за - биопсии, операционный материал, цитологические исследования.

2.	Исследование этиологии и патогенеза болезней. Объектом таких иссле-
дований являются органы и ткани экспериментальных животных. Необходи-
мы для исследования самых ранних и поздних периодов болезней, которые
невозможно исследовать на обычном секционном материале.

3.	Статистические: установление достоверной структуры смертности на-
селения, отдельных социальных групп, особенности течения заболеваний в
отдельных социальных и возрастных группах.

4.	Учебные

Методы исследования:

1.	световая микроскопия - обычное рутинное исследование: окрашива-
ние срезов зафиксированных в формалине, чаще всего в гематоксилин-
эозине. Но могут применяться и другие методы окраски для выявления раз-
личных веществ, микроорганизмов и т.д. также используется метод заморо-
женных срезов в жидком азоте или углекислоте.

2.	электронная микроскопия. Её использование в диагностике ограни-
чено т.к.:

-	необходимо быстро зафиксировать препарат после отключения от сис-
тем жизнеобеспечения

-	характер изменений, которые обнаруживаются неспецифичный.

3.	гистохимия дает возможность определить активность ферментов в
клетке. Замораживание не изменяет активность ферментов. Замороженные
срезы помещают в инкубационную среду, где содержится субстрат для иско-
мого фермента. Но характеристика ферментных сдвигов малозначима для
диагностического процесса.

4.	иммуногистохимия дает возможность точного определения опреде-
ленных антигенов на поверхности клеток. Применяются моноклональные
антитела, маркированные флюоресцирующими красками. Используется для
выявления антигенов вирусов грибов, бактерий, в онкоморфологии (проис-
хождение клеток, степень дифференцированности).

5.	метод гибридизации на месте используется для поиска ДНК, РНК.
При соединении с определенным фрагментом выявляется красное - коричне-
вое окрашивание.

6.	Методика ПЦР на месте основана, на многократном удлинении ис-
комого фрагмента нуклеиновой кислоты.
5,6 методы используются для обнаружения возбудителя заболеваний и
изучения генома клетки.

3. Понятие болезни. Ее периоды и варианты течения. Патоге-
нез. Саногенез. Танатогенез. Смерть. Принципы классификации.
Признаки смерти. Понятие о синдроме внезапной детской смерти
грудных детей.

Болезнь это жизнь, нарушенная в своем течении под влиянием внешних и
внутренних факторов. При этом происходит мобилизация компенсаторно-
приспособительных механизмов и общее или частичное снижение приспо-
собляемости к внешней среде. Также можно сформулировать, что болезнь это
состояние, вызванное нарушением структуры, функции и ответной реакции
организма.

Периоды течения:

1.	Инкубационный. Возникновение реакции организма на этиологический
фактор. Продолжительность: от нескольких минут до нескольких лет.

2.	Продромальный. Характеризуется неспецифичностью клинических
проявлений.

3.	Разгара. Период основных клинических проявлений, характерных для
данного заболевания.

По варианту течения выделяют:

-	стертые формы с неотчетливой клиникой

-	мягкое течение болезни, при котором выздоровление наступает рань-
ше, клинические проявление менее яркие.

-	абортивную форму болезни, при которой клинические проявления не
достигают своего полного развития.

4.	Завершения заболевания. Завершается выздоровлением (полным
или неполным), хронизацией заболевания, смертью.

Патогенез - раздел медицины, разбирающий вопросы развития отдельных
патологических процессов и болезней в целом.

Саногенез - совокупность механизмов, приводящих к выздоровлению.

Танатогенез - динамика клинических, биохимических и морфологических
изменений в процессе умирания.

Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма.

Классификация:

А.) Естественная смерть. Наступает у людей старческого возраста в ре-
зультате физиологического изнашивания организма.

Б.) Патологическая смерть. От болезней

- скоропостижная

«ожидаемая»
В.) Насильственная смерть. В результате несчастных случаев, убийств,
самоубийств.

Г.) Смерть при особом состоянии макроорганизма: синдром внезапной
смерти у детей.

По обратимости наступивших изменений выделяют'.

1.	Клиническую смерть, характеризующуюся потерей сознания, оста-
новкой дыхания и кровообращения.

2.	Биологическую смерть, характеризующуюся гибелью нервных клеток
головного мозга, проявляющейся прекращением его биоэлектрической ак-
тивности, гибелью других органов и тканей с развитием посмертных измене-
ний.

Признаки смерти и посмертные изменения:

1.	охлаждение трупа - выравнивание температура тела и окружающей
среды. При отравлении стрихнином, смерти от столбняка температура трупа
может повышаться.

2.	трупное окоченение выражается в уплотнении мускулатуры. Развива-
ется в связи с истощением запасов АТФ и накоплением молочной кислоты.
Развивается через 2-5 часов после смерти. Сохраняется в течение 2-Зх суток.
При насильственном разрешении вновь не возникает.

3.	трупное высыхание - результат испарения влаги. Высыхают глазные
** яблоки, с чем связано помутнение роговицы и появление сухих буроватых
§ пятен. Слизистые оболочки становятся сухими плотными, бурыми. Кожа по-
$ крывается сухими желто-бурыми, пергаментного вида пятнами, прежде всего
2 в местах мацераций и повреждения эпидермиса.

4.	перераспределение крови выражается в скоплении крови в венах. Че-
* рез 3-6 часов образуются трупные гипостазы накопление крови в нижележа-
щих отделах тела. Имеет вид темно-фиолетовых пятен бледнеющих при на-
1 давливании.

5.	трупная имбибиция (трупные пятна) - образуются в области трупных
гипостазов в результате пропитывании тканей плазмой, окрашенной гемогло-
бином. Гемоглобин выделяется при разрушении эритроцитов. Пятна имеют
красно-розовую окраску и не бледнеют при надавливании.

6.	трупное разложение связано с процессами аутолиза и гниения труппа.

Синдром внезапной детской смерти - самая частая причина смерти
грудных детей (от 2 нед до года)- 30%. Даже самое тщательное патологоана-
томическое исследование не выявляет причин смерти. Этиология и патогенез
неизвестны. Замечено, что частота повышена в холодное время года, у недо-
ношенных, у детей из низких социально-экономических групп, или перено-
сивших ранее приступы апноэ, а также при курении матери во время бере-
менности. Смерть наступает во время сна. Диагноз ставится методом исклю-
чения.
4.	Альтерация и ее виды. Закономерности альтерации клетки
на ультраструктурном уровне. Изменения ядра, органелл. Исхо-
ды, значение.

Альтерация (повреждение) - изменение тканевого метаболизма (клеточ-
ного). Альтерация складывается из собственно повреждения клеток и адап-
тивных изменений ультраструктур.

Повреждение классифицируют’.

1)	по причинным факторам

—	экзогенное (биологическое, в том числе вызванное бактериями,
вирусами, микоплазмами, простейшими; физическое, химическое)

—	эндогенное (гипоксия, интоксикация, иммунное повреждение)

2)	по характеру воздействия повреждающего фактора — прямое и
непрямое;

3)	по тяжести процесса — обратимое и необратимое

4)	по значению для организма — патологическое и физиологиче-
ское

5)	по распространенности — числу и объему поврежденных струк-
тур.

Закономерности альтерации:

/. стереотипизм - свойство ультраструктур подвергаться идентичным
изменениям под влиянием различных факторов.

2.	мозаицизм или дискретность функций - из-за различной чувстви-
тельности клеток в разные периоды клеточного цикла, при одинаковой силе
воздействия выраженность повреждения может быть различной.

3.	комплексность - явление существенного поражения всех компонентов
клетки в случае достаточно длительного и сильного воздействия повреждаю-
щего фактора, вне зависимости от локализации начальных изменений. При-
чиной является тесная функциональная взаимосвязь всех клеточных ультра-
структур.

4.	стадийность

повреждение ряда структур с одновременной активацией других сис-
тем

- нарушение проницаемости мембран резкий сдвиг рН в кислую сто-
рону.

На ультраструктурном уровне наблюдаются:

Ядро:

1.	маргинализация хроматина (начало необратимых изменений)

2.	отек ядра (увеличение его в размерах, расширение ядерных пор)

3.	фрагментация ядра

4.	пикноз

5.	внутриядерные включения, изменение контуров, увеличение коли-
чества нуклеиновых кислот, полиплоидия.
Ядрышко:

1.	приобретает форму кольца, черепицы или губки, что может сопро-
вождаться снижением синтетической активности клеток - вакуолизация.

2.	сегрегированное, уменьшенное в размерах, что наблюдается при
блокаде транскрипции антибиотиками или цитостатиками.

3.	Гипертрофия (при нарушении деления клеток: опухолевой
трансформации, вирусной инфекции)

4.	Пикноз

Шероховатый ретикулум:

1.	фрагментирование

2.	образование пузырьков или вакуолей из-за нарушения работы на-
триевого насоса

3.	коллапс цистерн в результате нарушения синтеза из-за повреждения
мембран

4.	опадание рибосом - разобщение ретикулума с рибосомами.
Гладкий эндоплазматический ретикулум:

1.	везикуляция

2.	дезинтеграция (мембраны формируют миелиноподобные структуры).
Митохондрии.

1)	сферическая трансформация (расширение межкристных проме-
жутков, сморщивание крист).

2.	Увеличение митохондрий и нарушение строения в отдельных уча-
стках. Приводит к нарушению целостности мембран и формированию
телец.

3.	Формирование миелиновоподобных структур, пикноз митохонд-
рий.

Лизосомы:

1.	формирование повышенного количества лизосом, при их слиянии
образуются микровезикулярные тельца.

2.	Образование аутофагосомы

3.	Образование гетерофагосомы.

Исходы. Возможна обратимая и необратимая альтерация. Исход для орга-
низма зависит от объема поражения и локализации.

Значение. Очень велико - лежит в основе патологических процессов.
5.	Виды и механизмы клеточной адаптации на ультраструктур-
ном уровне. Исходы. Значение.

Адаптивные изменения ультраструктур протекают в виде:

1	.Гипертрофия - увеличение размеров

2	.Гиперплазия - увеличение количества субъединиц

3	.Атрофия - уменьшение размеров и количества субъединиц.

На ультраструктурном уровне:

Ядро*.

1)	патологическая полиплоидия ядра. Она отмечается, например, в пе-
чени из-за нарушения деления клеток при отравлении барбитуратами,
под воздействием цитостатиков или ионизирующего излучения. Размеры
ядра чаще пропорциональны размерам всей клетки (нормальный ядерно-
цитоплазматический индекс)

2)	функциональное набухание ядра с увеличением объема хроматина
из-за превращения неактивного гетеропикнотического конденсированно-
го хрома» ина (гетерохроматина) в активный эухроматин

3)	«дегенеративное» набухание ядра в результате коллоидно-
осмотического набухания после нарушения активного транспорта

4)	уменьшение ядра при снижении обмена веществ.

Хроматин'.

1)	гипергетерохромазия с мелкоочаговой конденсацией хроматина и
инактивацией отдельных участков хромосом

2)	дискариоз — равномерно распространенная, обычно мелкоочаго-
вая гетерохромазия ядра, что характерно для низкодифференцированных
клеток

3)	маргинацию хроматина оболочек ядра — конденсацию хроматина в
области ядерной мембраны, что является признаком начинающейся гибе-
ли клетки.

Ядрышко:

1)	приобретает форму кольца, черепицы или губки, что может
сопровождаться снижением синтетической активности клеток

2)	сегрегируется, уменьшается в размерах, что наблюдается при бло-
каде транскрипции антибиотиками или цитостатиками.

Шероховатый ретикулум:

1)	фрагментирование

2)	образование пузырьков или вакуолей из-за нарушения работы на-
триевого насоса

3)	коллапс цистерн в результате нарушения синтеза из-за повреждения
мембран.

Гладкий эндоплазматический ретикулум*.

1)	увеличение ГЭР при алкоголизме, длительном введении антигиста-
минных и ряда других препаратов
2)	редукция ГЭР мембран в старческом возрасте и при хронических
отравлениях.

Митохондрии'.

1)	увеличение их количества в результате пролиферации, чаще всего
при хроническом поражении или при усиленной функции, например,
миокарда

2)	обеднение митохондриями при остром повреждении клетки, ауто-
фагии и аутолизе

3)	образование гигантских митохондрий при нарушении питания, в
частности при гиповитаминозах и интоксикациях

4)	набухание митохондрий и деструкция крист.

Исход: зависит от длительности воздействия фактора и силе воздействия.

Значение', очень велико, т.к. происходят при большинстве патологических
процессов.

6. Некроз. Определение, причины и механизмы развития, клас-
сификация, морфологические проявления, исходы, значение.

Некрозом называют омертвение (гибель) клеток и тканей в живом орга-
низме, сопровождающееся прекращением их жизнедеятельности.

Классификация:

1.	по причине:

-	травматический, под воздействием физических и химических фак-
торов

-	аллергический, выражение реакций ГИТ

-	трофоневротический, из-за нарушения нервной трофики тканей

-	токсический, под воздействием токсинов различной природы

-	ишемический, из-за недостаточного притока крови

2.	по механизму развитияя □ прямой (прямое воздействие повреждающего
агента на ткань), - травматический, токсический некроз □ непрямой (повреж-
дение через сердечно-сосудистую, нервно-эндокринную системы),- трофо-
невротический , ишемический, аллергический.

3.	по клинико-морфологическим формам

-	Коагуляционный некроз. Морфологические признаки: сухие участ-
ки мертвой ткани серо-желтого цвета. В основе процесса лежит денату-
рация белков, с образованием трудно растворимых комплексов, которые
длительное время не гидролизируются. Развивается в тканях богатых
белком и бедных жидкостью.

-	Колликвационный некроз. Характеризуется расплавлением мерт-
вой ткани с помощью гидролаз и образованием кист. Развивается в тка-
нях бедных белками и богатых жидкостью.

-	Гангрена, Это некроз тканей соприкасающихся со внешней средой.
Ткани окрашиваются серо-бурый или черный цвет. Сухая гангрена (му-
мификация) только в тканях бедных жидкостью. Влажная гангрена про-
исходи!' под действием гнилостных микроорганизмов (реНпл^епз, Д181-
Гоптпя). 11ролежни - омертвение участков поверхностных тканей под дей-
ствием давления.

-	Секвестр. Участок мертвой ткани свободно лежащий среди живой.
Чаще образуется в кости.

Инфаркт. См вопрос №21.

Микроскопически: в клетке - распад и лизис ядра и цитоплазмы.

В межклеточном веществе - распад коллагеновых и эластических воло-
кон.

Исход: при благоприятном исходе развивается демаркационное воспале-
ние, происходит инкапсуляция или организация мертвой ткани. Неблагопри-
ч । пый исход - гнойное расплавление.

Значение: при обширных повреждениях или локализации в жизненно-
важных органах вызывает смерть.

7.	Механизмы гибели клеток. Апоптоз. Основные причины раз-
лития и морфологические проявления. Основные отличия гипок-
сической гибели клеток и апоптоза.

Клетки могут гибнуть двумя принципиальными путями: апоптозом и нек-
розом.

Некроз - (греч. пекгоз - мертвый) патологический процесс, возникает в
результате прямого воздействия патогенного фактора (микроорганизм, ги-
поксия, токсические вещества и др.), нарушающего целостность мембраны
клетки. Это приводит к массивному выбросу индукторов воспаления и к ми-
грации иммунных клеток к очагу поражения. В результате в зоне поврежден-
ной клетки развивается септическое или асептическое (в зависимости от при-
чины) воспаление.

Морфологические проявления:

11ри этом происходят характерные изменения, как в ядре, так и в цито-
плазме. Ядро сморщивается, наблюдается конденсация хроматина (кариопик-
поз), затем он распадается на глыбки (кариорексис) и растворяется (кариоли-
<ис). В цитоплазме происходят денатурация и коагуляция белков. Мембран-
ные структуры распадаются. Нарушаются окислительно-восстановительные
процессы и синтез АТФ в митохондриях, и вся клетка начинает страдать от
нехватки энергии. Постепенно клетка распадается на отдельные глыбки, ко-
торые захватываются и поглощаются макрофагами. На месте в прошлом
функционально активной клетки формируется соединительная ткань.

Апоптоз - (греч. аро - отделение + р1оз1з - падение) это генетически за-
программированный путь клеточной смерти, необходимый в развитии много-
клеточного организма и участвующий в поддержании тканевого гомеостаза.
При апоптозе происходит гибель клетки путем рексиса с последующим
разделением ее на части (апоптозные тельца). Это физиологическая гибель
клеток. Интенсивность апоптоза выше в начальные периоды онтогенеза, в
частности во время эмбриогенеза, а во взрослом организме апоптоз продол-
жает играть большую роль лишь в быстро обновляющихся тканях.

Значение апоптоза:

1.	поддержание постоянства численности клеток;

2.	определение формы организма и его частей;

3.	обеспечение правильного соотношения численности клеток
различных типов;

4.	удаление генетически дефектных клеток.

Факторами, инициирующими апоптоз, являются возрастание экспрессии
генов - индукторов апоптоза (или угнетение генов-ингибиторов) либо повы-
шенное поступление кальция внутрь клетки. Клеточная мембрана при этом
остается сохранной. Несмотря на внешнюю сохранность мембраны митохон-
дрий, нарушаются окислительно-восстановительные процессы в основном за
счет блокирования митохондриального комплекса. Результатом описанных
выше процессов является возрастание синтеза протеаз, которые начинают
постепенно расщеплять внутриклеточные структуры. От мембраны клетки
отщемляются небольшие везикулы, наполненные содержимым цитоплазмы
(митохондрий, рибосомы и др.), окруженные мембранным липидным бисло-
ем. Клетка соответственно уменьшается в объеме и сморщивается. Отщепив-
шиеся везикулы поглощаются соседними клетками. Ядро сморщивается на
завершающих стадиях процесса, хроматин частично конденсируется, что го-
ворит о сохранной активности ряда участков ДНК.

Морфологические проявления:

Апоптоз имеет свои отличительные морфологические признаки, как на
светооптическом, так и на ультраструктурном уровне. Апоптотические клет-
ки выглядят как округлые или овальные скопления интенсивно эозинофиль-
ной цитоплазмы с плотными фрагментами ядерного хроматина. Поскольку
сжатие клетки и формирование апоптотических телец происходит быстро и
также быстро они фагоцитируются, распадаются или выбрасываются в про-
свет органа, то на гистологических препаратах он обнаруживается в случаях
его значительной выраженности
ПРИЗНАК	АПОПТОЗ	Г ипоксическая гибель клеток (некроз)
НШПГ1ИС внешнего воз-* 1. н< 11111)1, повреждающего !• тючную мембрану	Нет	Есть
наличие повреждения пну 1рикнеточных мем- бранных структур	нет	Есть
размер клетки	уменьшена	увеличена
Ядро	сморщивается	сморщивается
конденсация хроматина	происходит	происходит лишь на конечных стадиях процесса
Распад ДНК	внутриядерная кон- денсация с расщеплени- ем на фрагменты	диффузная ло- кализация в нек- ротизированной клетке
удаление погибших клеток	элементы цитоплазмы отщепляются в мембран- ные пузырьки и погло- щаются соседними клет- ками или тканевыми макрофагами	поглощение (фагоцитоз) ней- трофилами и мак- рофагами
формирование "апоп- тозных телец’’	есть	Нет
воспалительный ответ	нет	Есть
на месте погибшей клетки формируется со- едини тельная ткань	нет	Да
морфология	сморщивание клеток и фрагментация; виден на срезе тканей	набухание и ли- зис клеток; не виден на срезе тканей
энергозатраты	есть	Нет
Распространенность	одна клетка	Группа клеток
пусковой фактор	сигнал, восприни- маемый мембранными рецепторами или отсут- ствие физиологического сигнала	токсические и мембранотропные агенты, неадек- ватные внешние условия
скорость развития	1-12 ч.	в пределах 1 ч.
Ответы на экзаменационные вопросы
	 Г- - 	. ПГ|.Г.~1	№-;	 ' 	.1  .Ы"|'	 Г-цП-Й^.Т-	-	ДГГ'-|-^в»

8.	Дистрофия: классификация, причины и механизмы разви-
тия. Понятие о тезаурисмозах, наиболее распространенные врож-
денные диспротеионозы, липидозы, гликогенозы.

Дистрофия - проявления повреждения обнаруживаемые на клеточном
уровне, проявляющиеся нарушением клеточного, тканевого метаболизма.
Дистрофии классифицируются:

1.	по составу накапливающихся веществ'.

-	белковые

-	углеводные

-	жировые

-	минеральные

2.	по поражению компонентов ткани:

-	паренхиматозные

-	мезенхимальные (стромально- сосудистые)

-	смешанные

3.	врожденные и приобретенные. Врожденные также называют тезаурис-
мозами или болезнями накопления.

Причиной развития дистрофий считают нарушение механизмов трофики
клетки:

1.	нарушение ауторегуляции в результате гиперфункции, наследствен-
ной недостаточности фермента, под действием радиации токсических ве-
ществ.

2.	нарушение транспортных систем клетки

3.	при расстройствах эндокринной и нервной регуляции.

В итоге в клетке накапливаются балластные вещества.

Механизмы развития:

1.	инфильтрация - избыточное проникновение веществ в клетку, где они
не могут метаболизироваться в из-за с недостаточности ферментных систем.

2.	декомпозиция (фанероз) - появление в клетках продуктов распада мем-
бран: белков и липидов.

3.	извращенный синтез - синтез клеткой веществ, не встречающихся в ней
в норме или в необычных количествах.

4.	трансформация - переход одного класса веществ в другой (белков в ли-
пиды).
Наследственные дистрофии.

болезнь	эти оло ГИЯ	патогенез	макроскопиче- ски	микроскопически
\ липидозы болезнь  Тея - Сакса	Аутосомно- рецессивное	Нет гексозами- назы А и накапли- ваются глюкозил- церамиды	стирается граница между серым и белым веществом го- ловного мозга, желудочки го- ловного мозга расширяются	ганглиозные клетки голов- ного и спинного мозга, сетчат- ки глаза резко увеличены в объеме, за счет накопившихся липидов их ядра сдвинуты к периферии. Происходит посте- пенное разрушение нейронов и развитие диффузного глиоза.
Болезнь  Гоше	Аутосомно-рецессивное	Нет глюкозил- церебрози- дазы	пораженные органы увеличе- ны в размерах, уплотнены, осо- бенно селезенка.	наблюдается накопление глюкоцереброзидов в органах, богатых мононуклеарами (се- лезенки, костном мозге, лим- фоузлах, тимусе нейронах головного мозга, интраму- ральных вегетативных ганг- лиях). Гистиоциты и макрофа- ги резко увеличиваются в размерах, становятся много- ядерными. В головном мозге изменения локализуются в коре, подкоркрвых узлах, продолговатом мозге, черной субстанции. Периваскулярно обнаруживаются гигантские многоядерные фагоциты, оп- ределяются альтеративные изменения нейронов. Наблю- даются мелкие кровоизлия- ния, желтуха, гемосидероз, печени.
Болезнь Нимана- Пика		Нет фермента расщеп- ляющего сфинго- миелин		Происходит накопление фосфолипида сфингомиелина в фагоцитах, ганглиозных клетках головного мозга, эпи- телиоцитах. Наибольшее ко- личество клеток накопления выявляется в печени. В голов- ном мозге, особенно в клетках Пуркинье	накапливается  большое количество сфинго- миелина. Происходит пикноз и тигролиз (исчезает тигровое
				вещество).
2. муко- полисахари- дозы  гаргои- лизм			Макроскопи- чески характерны деформация по- звонков.	Они  уменьшены, уп- лощены, эпифизы трубчатых костей искривлены Фор- мируется кифо- сколиоз, воронко- образная грудная клетка, массив- ный череп с запа- дающим пере- носьем.	Поражаются опорные ткани с внеклеточным накоплением ГАГ, а также гепато - и сплено- мегалия. Нарушено окостене- ние. Микроскопически хряще- вые клетки вздуты, хрящевые колонки не образуются. Колла- геновая ткань утолщена.
3. глико- генозы				В разных органах происхо- дит накопление гликогена. В печени сопровождается кето- немическими кризами и гипог- ликемией. В сердце сопровож- дается кардиомегалией, макро- глоссией, поражением скелет- ных и гладких мышц (особенно в пищеводе). Возможно накоп- ление гликогена в передних рогах спинного мозга и вегета- тивных узлах
4. нару- шение обме-  на амино-  кислот  фенилке- тонурия	Аутосомно-рецессивно	Из-за низкой фе- нил аланин- гидрокси- лазной ак- тивности, фенилала- нин не ме- таболизиру- ется в тиро- зин		происходит демиелиниза- ция проводящих путей, потеря нейронов, диффузный глиоз.
цистиноз		Дефект- ный белок лизосо- мальных мембран		в макрофагах и в ретику- лярной строме органов иммун- ной системы, почках, печени накапливается цистин в кри- сталлической форме.
9.	Паренхиматозные белковые дистрофии (диспротеинозы).

Виды причины. Механизмы возникновения. Морфологические
проявления. Исходы. Значение. Способы выявления белков.

Белковые дистрофии связаны с изменением физико-химических и мор-
фологических свойств белков. Они могут подвергаться коагуляции и денату-
рации или колликвации с последующей гидратацией цитоплазмы. В исходе
развивается коагуляционный или колликвационный некроз.

К паренхиматозным диспротеинозам относят гиалиново-капельную, гид-
ропическую и роговую дистрофию.

1. гилиново-капелъная дистрофия характеризуется появлением в цито-
плазме гиалиноподобных, сливающихся белковых капель. При этом разру-
шаются ультраструктуры клетки.

орган	заболевания	Механизмы возникновения и признаки
1. Почки	Нефротический синдром, амилоидоз, гломерулонефрит, парапротеинемическая неф- ропатия	Связано с нарушением ва- куолярно - лизосомального ап- парата нефроцитов прокси- мальных канальцев, где реаб- сорбируется белок. Происходит деструкция щеточной каемки, ЭПС, митохондрий.
2. Печень	Гепато-церебральная дис- трофия, детский индийский цирроз, гепатиты: алкоголь- ный, первичный биллиарный	Связана с нарушением бел- ково-синтетической функции гепатоцита. Появляются тельца Меллори, состоящие из фиб- рилл алкогольного гиалина.

Исход', некроз клетки

Значение: велико из-за вхождения в патогенез таких заболеваний как неф-
ротический синдром и гепатит.

2.	Гидропическая дистрофия характеризуется появлением в цито-
плазме вакуолей, наполненных цитоплазматической жидкостью.

Причины развития', в разных органах разные:

1.	почки - повреждение гломерулярного фильтра при гломерулонефри-
те, амилоидозе, сахарном диабете. Наблюдается гиперфильтрация, с которой
ферментные системы почки не справляются

2.	печень - при вирусных и токсических гепатитах.

3.	эпидермис появляется при инфекции (оспа), отеках кожи различного
генеза.
Механизм развития: из-за нарушения проницаемости мембран клетки
и их разрушения происходит закисление цитоплазмы. При этом активируют-
ся гидролитические ферменты лизосом, которые разрывают внутримолеку-
лярные связи с присоединением воды.

Морфологические проявления: микроскопически - паренхиматозные
клетки увеличены в объеме, заполнены вакуолями с цитоплазматической
жидкостью. Ультраструктуры клетки разрушается, ядро смещается на пери-
ферию, сморщивается, вакуолизируется - т.н. пузырьковидное ядро. Это вы-
ражение колликвационного некроза - баллонная дистрофия.

Исходы: некроз клетки

Значение: определяется вхождением в состав заболеваний как нефротиче-
ский синдром, гепатиты.

3.	Роговая дистрофия: характеризуется избыточным образованием ро-
гового вещества в ороговевающем эпителии или в тканях, где обычно орого-
вение не встречается.

Причины: нарушение развития кожи, раковые заболевания вирусные ин-
фекции, авитаминозы.

Значение: роговой дистрофии определяется ее степенью, длительностью и
распространенностью. Она лежит в основе очень тяжелого заболевания - вро-
жденного ихтиоза. Патологическое ороговение слизистой оболочки может
стать источником развития опухоли.
10.	Углеводные дистрофии (паренхиматозные и мезенхималь-
ные). Виды причины механизмы возникновения, морфологиче-
ские проявления исходы значение способы выявления углево-
дов.

Дистрофия и болезнь	Механизмы развития	Морфологические прояв- ления
Нарушение обме- на гликопротеидов: накопление муцинов	Причина чаще всего - воспаление слизистых оболочек	Изменения физико- химических свойств сли- зи, усиление слизеобразо- вания. При этом секре- торные клетки погибают и десквамируются. Вывод- ные протоки желез обту- рируются слизью - обра- зуются кисты, обтурация бронхов приводит к обра- зованию ателектазов.
Нарушения обме- на гликогена:  Сахарный диабет	1.	Почки  - гликогенная ин- фильтрация почечных канальцев в дисталь- ных отделах в резуль- тате глюкозурии	Нефроциты становятся высокими со светлой пе- нистой цитоплазмой (включения гликогена синтезированного из глю- козы ультрафильтрата)
	2. Печень  -	жировая дистро- фия  -	инфильтрация ядер гепатоцитов гликогеном	ядра светлые, дырча- тые, пустые

Исход', зависит от степени и продолжительности процесса. Может проис-
ходить регенерация, а может атрофия с последующим склерозом.

Значение', определяется вхождением в структуру сахарного диабета (час-
того заболевания) и возникновением дистрофий при инфекционном процессе.

Стромально-сосудистые дистрофии.

Характеризуются нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминог-
ликанов. Хромотропные вещества высвобождаются из связей с белками и
накапливаются в межуточном веществе. Происходит замещение коллагено-
вых волокон слизеподобной массой.
Причины: чаще возникает на фоне дисфункции эндокринных желез (мик-
седема, при недостаточности щитовидной железы) при кахексии любого гене-
за.

Морфологические проявления: строма органов, соединительная ткань, жи-
ровая ткань, хрящ становится набухшими полупрозрачными, слизеподобны-
ми, а клетки их - звездчатыми и отростчатыми.

Исход: процесс может быть обратимым, но при прогрессировании проис-
ходит колликвационный некроз.

Значение: определяется распространенностью и степенью поражения.

11.	Мезенхимальные белковые дистрофии (диснротеинозы).
Мукоидное, фибриноидное набухоние, гиалиноз, причины и меха-
низмы возникновения, морфологические проявления, исходы,
значение. Способы выявления. Понятие о метахромазии.

Мезенхимальные диспротеинозы это мукоидное набухание, фибриноид-
ное набухание, гиалиноз, амилоидоз. Первые три являются стадиями процес-
са дезорганизации соединительной ткани. Соединительная ткань содержит -
коллагенновые, эластические волокна, гликозоаминогликаны основного ве-
щества и белки и полисахариды плазмы крови. Дезорганизация соединитель-
ной ткани происходит при плазморрагии и пропитывании соединительной
ткани продуктами плазмы крови. Причиной плазморрагий служит повышение
сосудистой проницаемости.___________________________________________

назва-  ние	причины	Механизмы воз- никновения	Морфологические проявления	исходы
Муко- идное набу- хание	Инфек- ционные аллерги- ческие заболева- ния, кол- лагено- вые бо- лезни, атеро- склероз, эндокри- нопатии	Накопление и перераспределе- ние ГАГ1. Из-за гидрофильности ГАГ происходит повышение тка- невой и сосуди- стой проницае- мости. В резуль- тате к ГАГ при- соединяются глобулины	и  гликопротеиды. Развивается гид- ратация и набу- хание основного вещества	Основное вещество метахроматичное	Полное вос- становление ткани или пе- реход в фиб- риноидное набухание

1 ГАГ- глюкозоаминогликаны
Фибри- ноид- ное набу- хание гиали- ноз	Проявле- ние ин- фекцион- но аллер- гических, аутоим- мунных, ангио- невроти- ческих реакций.  Проявле- ние ин- фекцион- но- аллерги- ческих, аутоим- мунных, ангио- невроти- ческих реакций. Развива- ется в исходе плазма- тического пропиты- вания, фибрино- идного набуха- ния, вос- паления, некроза, склероза.	В	результате  разрушения ос- новного вещест- ва и волокон соединительной ткани, а также повышения со- судистой прони- цаемости обра- зуется фибрино- ид. Это вещест- во, состоящее из белков и полиса- харидов колла- геновых воло- кон, основного вещества	и  плазмы крови и нуклеопротеи- дов.  Характеризуется образованием белка гиалина. Он образуется в результате пре- ципитации бел- ков плазмы на измененных волокнистых структурах. Различают: 1. простой 2. липогиалин содержит также липиды и бэта- липопротеиды 3. сложный - строящийся из иммунных ком- плексов, фибри- на, и разрушаю- щихся структур сосудистой стен- ки.	Микроскопически видны эозинофильные гомогенные	пучки  коллагеновых воло- кон. Они ШИК- положительны и арги- рофильны.  Макроскопические изменения не выраже- ны.  Набуханием соедини- тельно-тканных бел- ков, они сливаются в однородную хрящепо- добную массу. Кле- точные	элементы  сдавливаются и под- вергаются атрофии. Г иалиноз	сосудов  характеризуются на- коплением гиалина в субэндотелиальном пространстве и раз- рушением эластиче- ской пластинкой и средней оболочки.	Развивается некроз с по- следующим гиалинозом или склерозом. Функция орга- на при этом значительно страдает.  Неблагоприят- ный. Изредка возможно рас- сасывание.  Функция орга- нов страдает значительно.
Значение', служат основой для многих заболеваний: коллагеновые болез-
ни, гипертонической болезни, и т.д.

12.	Амилоидоз. Классификация, причины, механизмы, виды,
морфологические проявления, исходы, значение. Способы вы-
явления.

Амилоидоз или амилоидная дистрофия — стромально-сосудистый
диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена,
появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной
ткани и стенках сосудов сложного вещества — амилоида.

Химический состав и физические свойства амилоида. Амилоид
представляет собой гликопротеид, основным компонентом которого являют-
ся фибриллярные белки (Р-компонент). Они образуют фибриллы. Фибрилляр-
ные белки амилоида неоднородны. Выделяют 4 типа этих белков, характер-
ных для определенных форм амилоидоза:

1)	АА-белок (неассоциированный с иммуноглобулинами), образую-
щийся из своего сывороточного аналога — белка 8АА

2)	АЬ.-белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшествен-
ником его являю гея Ь-цепи (легкие цепи) иммуноглобулинов

3)	АР-белок, в образовании, которого участвует главным образом пре-
альбумин

4)	А8С1-белок, предшественник которого также преальбумин.
существуют следующие классификации амилоидоза .

1.	По причине выделяют

-	первичный (идиопатический) характерно: отсутствие предшествую-
щего или сопутствующего «причинного» заболевания; поражение преимуще-
ственно мезодермальных тканей — сердечно-сосудистой системы, попереч-
но-полосатых и гладких мышц, нервов и кожи (генерализованный амилои-
доз); склонность к образованию узловатых отложений, непостоянство кра-
сочных реакций амилоидного вещества (часты отрицательные результаты при
окраске конго красным).

-	наследственный (генетический, семейный) Наследственный (генети-
ческий, семейный) амилоидоз. Значение генетических факторов в развитии
амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и
особой предрасположенностью к нему определенных этнических групп насе-
ления. Наиболее часто встречающийся тип наследственного амилоидоза с
преимущественным поражением почек характерен для периодической болез-
ни (семейная средиземноморская лихорадка), которая чаще наблюдается у
представителей древних народов (евреи, армяне, арабы).

-	вторичный (приобретенный) развивается как осложнение ряда заболе-
ваний («вторая болезнь»). Это хронические инфекции (особенно туберкулез),
болезни, характеризующиеся гнойно-деструктивными процессами (хрониче-
20
с кие неспецифические воспалительные заболевания легких, остеомиелит,
нагноение ран), злокачественные новообразования (парапротеинемические
лейкозы, лимфогранулематоз, рак), ревматические болезни (особенно ревма-
тоидный артрит). Вторичный амилоидоз, при котором, как правило, поража-
ются многие органы и ткани (нерализованный амилоидоз), встречается по
сравнению с другими формами амилоидоза наиболее часто ^старческий
амилоидоз. При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий,
головного мозга и островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и
атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую дегра-
дацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, ате-
росклерозом и диабегом, которая объединяет возрастные нарушения обмена.
При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы (амилоидоз
предсердий, головного мозга, аорты, островков поджелудочной железы), хотя
встречается и генерализованный старческий амилоидоз с преимущественным
поражением сердца и сосудов, который клинически мало, чем отличается от
генерализованного первичного амилоидоза.

2.	По специфике фибрилл белка амилоида выделяют АЬ-, АА-, АГ- и
АЗС 1-амилоидоз. Амилоид представляет собой гликопротеид, основным ком-
понентом которого являются фибриллярные белки (Р-компонент). Они обра-
зуют фибриллы. Фибриллярные белки амилоида неоднородны. Выделяют 4
типа этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза:

1)	АА-белок (неассоциированный с иммуноглобулинами), образующийся
из своего сывороточного аналога — белка 8АА АА-амилоидоз охватывает
вторичный амилоидоз и две формы наследственного — периодическую бо-
лезнь и болезнь Маккла и Уэллса. Это также генерализованный амилоидоз,
но с преимущественным поражением почек.

2)	АЬ.-белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшественни-
ком его являются Ь-цепи (легкие цепи) иммуноглобулинов АЬ-амилоидоз
включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плаз-
моклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы
(миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франк-
лина), злокачественные лимфомы и др. АЬ-амилоидоз всегда генерализован-
ный с поражением сердца, легких и сосудов.

3)	АЕ-белок, в образовании, которого участвует главным образом преаль-
бумин АЕ-амилоидоз — наследственный, представлен семейной амилоидной
нейропатией (РАР); поражаются, прежде всего, периферические нервы.

4)	А$СГбелок, предшественник которого также преальбумин

А8С1 -амилоидоз — старческий генерализованный или системный (88А) с
преимущественным поражением сердца и сосудов.
3	. По распространенности амилоидоза различают

-	генерализованную форму включает в себя первичный амилоидоз и ами-
лоидоз при «плазмоклеточной дискразии» (формы АЬ-амилоидоза), вторич-
ный амилоидоз и некоторые типы наследственного (формы АА-амилоидоза),
а также старческий системный амилоидоз (АЗС 1-амилоидоз).

-	локальную форму включает ряд форм наследственного и старческого
амилоидоза, а также локальный опухолевидный амилоидоз («амилоидная
опухоль»).

4	. По преимущественному поражению органов и систем можно выде-
лить

-	кардиопатический встречается при первичном и старческом системном
амилоидозе,

-	нефропатический встречается при вторичном амилоидозе, периодиче-
ской болезни и болезни Маккла и Уэллса

-	нейропатический чаще имеет наследственный характер

-	гепатопатический

-	эпинефропатический

-	смешанный характерен для вторичного амилоидоза (сочетание пораже-
ния почек, печени, надпочечников, желудочно-кишечного тракта)

-	АР1Ю-амилоидоз. развивается в органах АРОИ-системы при развитии в
них опухолей (апудом), а также в островках поджелудочной железы при
старческом амилоидозе.

Патогенез амилоидоза.

Фибриллярные белки амилоида, которые продуцируют клетки — амилои-
добласты, входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови.
Этот плазменный компонент (Р-компонент) амилоида представлен палочко-
видными структурами. Фибриллярный и плазменный компоненты амилоида
обладают антигенными свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный ком-
понент вступают в соединения с хондроитинсульфатами ткани и к образую-
щемуся комплексу присоединяю гея так называемые гематогенные добавки,
среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы.
Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно прочные,
чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид различных
ферментов организма.

Функцию амилоидобластов, продуцирующих белок фибрилл амилоида,
при различных формах амилоидоза выполняют разные клетки.

При генерализованных формах амилоидоза — это главным образом мак-
рофаги, плазматические и миеломные клетки; однако, не исключается роль
фибробластов, ретикулярных клеток и эндотелиоцитов

При локальных формах в роли амилоидобластов могут выступать кар-
диомиоциты (амилоидоз сердца), гладкие мышечные клетки (амилоидоз аор-
ты), кератиноциты (амилоидоз кожи), В-клетки островков поджелудочной
железы (инсулярный амилоидоз), С-клетки щитовидной железы и другие эпи-
телиальные клетки АР1Л)-системы.

Появление клона амилоидобластов объясняет мутационная теория ами-
лоидоза (Серов В. В., Шамов И. А., 1977). Мутацию могут вызывать длитель-
ная антигенная стимуляция и опухолевые мутагены.

При генетическом (семейном) амилоидозе мутация гена может произойти
в различных локусах, чем и определяются различия в составе амилоидного
белка у разных людей.

При старческом амилоидозе похожий механизм. Поскольку антигены бел-
ка амилоидных фибрилл являются чрезвычайно слабыми иммуногенами,
амилоидобласты не распознаются иммунокомпетентной системой и не эли-
минируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилои-
да, что обусловливает прогрессирование амилоидоза, чрезвычайно редкое
рассасывание амилоида.

Образование амилоидного белка может быть связано с ретикулярными
(периретикулярный амилоидоз) или коллагеновыми (периколлагеновый ами-
лоидоз) волокнами.

Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по
ходу мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматоз-
ных органов характерно преимущественное поражение селезенки, печени,
почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего ка-
либра (паренхиматозный амилоидоз).

Для периколлагенового амилоидоза, при котором амилоид выпадает по
ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение ад-
вентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечнополоса-
той и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).

Патогенез А А- и АЬ-амилоидоза.

При АА-амилоидозе интерлейкин -1 стимулирует выработку гепатоцита-
ми белка 8АА, плазменного предшественника фибриллярного белка амилои-
да. Это приводит к увеличению содержания 8АА в крови (предамилоидная
стадия). Белок 8АА поступает в макрофаг — амилоидобласт. при повышен-
ном содержании 8АА-белка в крови макрофаги не в состоянии осуществить
полную деградацию 8АА, и из его фрагментов в инвагинатах плазматической
мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Стимули-
рует эту сборку амилоидстимулирующий фактор (АСФ), который
обнаруживается в тканях (селезенка, печень) в предамилоидной стадии.
Таким образом, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет
макрофагальная система: она стимулирует усиленный синтез белка
предшественника — 8АА печенью, она же участвует и в образовании
фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов этого белка.
При АЬ-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных
фибрилл являются Ь-цепи иммуноглобулинов. Считают, что возможны два
механизма образования АЬ-амилоидных фибрилл:

1)	нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием
фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы;

2)	появление Ь-цепей с особыми вторичными и третичными структу-
рами при аминокислотных заменах. Синтез амилоидных фибрилл из Ь-цепей
иммуноглобулинов может происходить не только в макрофагах, но и в плаз-
матических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины.Таким об-
разом, к патогенезу АЬ-амилоидоза причастна, прежде всего, лимфоидная
система; с ее извращенной функцией связано появление «амилоидогенных»
легких цепей иммуноглобулинов — предшественника амилоидных фибрилл.
Роль макрофагальной системы при этом вторичная.

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза.

Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если
отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и ами-
лоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При вы-
раженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится очень плот-
ным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный, или сальный,
вид.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах, или же
равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидноизмененные фолли-
кулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрач-
ных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае
селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный
блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представ-
ляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях
и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки
становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процес-
са клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается
соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретику-
лоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стен-
ках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По ме-
ре накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При
этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».

В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой
оболочки, а также в стенках сосудов, как слизистой оболочки, так и подсли-
зистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишеч-
ника атрофируется.
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение ами-
лоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах
миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ве-
дет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится
очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу меж-
мышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах.

Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отло-
жения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрач-
ными.

В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений
легочных артерии и вены, а также в перибронхиальной соединительной тка-
ни. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.

В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в синиль-
ных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в
сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и по периферии
сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических во-
локон и резкой атрофией эпидермиса.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо
артерий железы, встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в глу-
бокой старости.

Амилоидоз щитовидной железы. Отложения амилоида в строме и сосу-
дах железы могут быть проявлением не только генерализованного амилоидо-
за, но и медуллярного рака железы (медуллярный рак щитовидной железы с
амилоидозом стромы).

Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов и
АРИИ-системы (медуллярный рак щитовидной железы, инсулома, карцино-
ид, феохромоцитома, опухоли каротидных телец, хромофобная аденома ги-
пофиза, гипернефроидный рак),

В образовании А Р1Л)-амил о ид а доказано участие эпителиальных опухо-
левых клеток.

Исход.

Неблагоприятный. Амилоидоклазия (рассасывание амилоида) — исключи-
тельно редкое явление при локальных формах амилоидоза.

Значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный ами-
лоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, к их функциональной
недостаточности. При выраженном амилоидозе возможна хроническая по-
чечная, печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (син-
дром нарушенного всасывания) недостаточность.
Способы выявления.

Белки фибрилл амилоида можно идентифицировать с помощью:

1.	специфических сывороток при иммуногистохимическом исследовании

2.	в ряде химических (реакции с перманганатом калия, щелочным гуани-
дином)

3.	в ряде физических (автоклавирование) реакций.

4.	окрашивания конго красным, метиловым (или генциановым) фиолето-
вым

5.	специфической люминесценции с тиофлавинами 8 или Т.

6.	поляризационного микроскопа. Ему свойственны дихроизм и анизотро-
пия (спектр двойного лучепреломления лежит в пределах 540— 560 нм). Эти
свойства позволяют отличать амилоид от других фибриллярных белков.

Для макроскопической диагностики амилоидоза пользуются воздействием
на ткань люголевским раствором, а затем 10% раствором серной кислоты;
амилоид становится сине-фиолетовым или грязно-зеленым.

Красочные реакции амилоида, связанные с особенностями его химическо-
го состава, могут быть различными в зависимости от формы, вида и типа
амилоидоза. В ряде случаев они отсутствуют, тогда говорят об ахроматиче-
ском амилоиде, или ахроамилоиде.

13. Смешанные дистрофии. Понятие, классификация. Наруше-
ние обмена хромопротеидов (гемоглобиновых ферментов): виды,
причины, основные проявления, значение.

Смешанные дистрофии - морфологические проявления нарушенного ме-
таболизма, которые выявляются как в паренхиме, так и в строме, стенке сосу-
дов органов и тканей, в зависимости от вида пигмента выделяют:

-	нарушение обмена хромопротеидов

-	нуклеопротеидов

-	липопротеидов

-	минералов.

Нарушения обмена хромопротеидов.

Классификация.

Эндогенные пигменты делят на 3 группы:

1.	гемоглобиногенные, представляющие собой различные производные ге-
моглобина

2.	протеиногенные, или тирозиногенные, связанные с обменом тирозина

3.	липидогенные или липопигменты, образующиеся при обмене жиров.

Нарушения обмена гемоглобиновых пигментов.

В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина обра-
зуются пигменты ферритин, гемосидерин и билцрубин. В патологических ус-
ловиях вследствие многих причин гемолиз может быть резко усилен, и осу-
ществляться как в циркулирующей крови (интраваскулярно), так и в очагах
кровоизлияний (экстраваскулярно). В этих условиях, помимо увеличения об-
разующихся в норме гемоглобиногенных пигментов, может появляться ряд
новых пигментов — гематоидин, гематины и порфирин.

В связи с накоплением гемоглобиногенных пигментов в тканях могут воз-
никать различные виды эндогенных пигментации, которые становятся прояв-
лением ряда заболеваний и патологических состояний.

Гемосидероз.

Гемосидероз - избыточное образование гемосидерина. Гемосидерин
образуется при расщеплении гема и является полимером ферритина. Он пред-
ставляет собой коллоидную гидроокись железа, связанную с белками, глико-
заминогликанами и липидами клетки. Клетки, в которых образуется гемоси-
дерин, называются сидеробластами. В их сидеросомах происходит синтез
гранул гемосидерина. Сидеробласты могут быть как мезенхимальной, так и
эпителиальной природы. Гемосидерин постоянно обнаруживается в ретику-
лярных и эндотелиальных клетках селезенки, печени, костного мозга, лимфа-
тических узлах. В межклеточном веществе он подвергается фагоцитозу сиде-
рофагами.

В зависимости от распространенности выделяют:

1.Общий, или распространенный, гемосидероз наблюдается при
внутрисосудистом разрушении эритроцитов (интраваскулярный гемолиз).

Причины’, болезни системы кроветворения (анемии, гемобластозы), инток-
сикации гемолитическими ядами, некоторые инфекционные заболевания
(возвратный тиф, бруцеллез, малярия и др.), переливания иногруппной крови,
резус-конфликт и т. д.

Морфологические проявления:

Разрушенные эритроциты, их обломки, гемоглобин идут на построение
гемосидерина. Сидеробластами становятся ретикулярные, эндотелиальные и
гистиоцитарные элементы селезенки, печени, костного мозга, лимфатических
узлов, а также эпителиальные клетки печени, почек, легких, потовых и слюн-
ных желез. Появляется большое число сидерофагов, которые не успевают
поглощать гемосидерин, загружающий межклеточное вещество. В результате
этого коллагеновые и эластические волокна пропитываются железом. При
этом селезенка, печень, костный мозг и лимфатические узлы становятся ржа-
во-коричневым и.

Гемохроматоз - заболевание морфологически сходное с гемосидеро-
зом, обусловленное избыточным поступлением железа, а не распадом
эритроцитов.

Может быть первичным (наследственный гемохроматоз) или вторичным.
Первичный гемохроматоз — самостоятельное заболевание из группы бо-
лезней накопления. Передается доминантно-аутосомным путем.

Причина: наследственный дефект ферментов тонкой кишки, что ведет к
повышенному всасыванию пищевого железа, которое в виде гемосидерина
откладывается в большом количестве в органах. Обмен железа эритроцитов
при этом не нарушен. Количество железа в организме увеличивается в десят-
ки раз, достигая 50—60 г.

Морфологические проявления'.

Развивается гемосидероз печени, поджелудочной железы, эндокринных
органов, сердца, слюнных и потовых желез, слизистой оболочки кишечника,
сетчатки глаза и даже синовиальных оболочек; одновременно в органах уве-
личивается содержание ферритина. В коже и сетчатке глаз увеличивается со-
держание меланина, что связано с поражением эндокринной системы и нару-
шением регуляции меланинобразования. Основными симптомами болезни
являются бронзовая окраска кожи, сахарный диабет (бронзовый диабет) и
пигментный цирроз печени. Возможно развитие и пигментной кардиомиопа-
тии с нарастающей сердечной недостаточностью.

Вторичный гемохроматоз — заболевание, развивающееся при приобре-
тенной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих обмен пище-
вого железа, что ведет к распространенному гемосидерозу.

Причиной этой недостаточности могут быть избыточное поступление же-
леза с пищей (железо содержащие препараты), резекция желудка, хрониче-
ский алкоголизм, повторные переливания крови, гемоглобинопатии.

Морфологические проявления такие же, как при первичном гемосидерозе.

2. Местный гемосидероз — состояние, развивающееся при внесосудистом
разрушении эритроцитов (экстраваскулярный гемолиз), т. е. в очагах крово-
излияний.

Причиной может быть нарушение целостности сосудистой стенки (трав-
мы), повышение сосудистой проницаемости с диапедезным кровотечением
(венозное полнокровие). При этом возникает гемосидероз целого органа.

Морфологические проявления: Оказавшиеся вне сосудов эритроциты те-
ряют гемоглобин и пре вращаются в бледные круглые тельца («тени» эритро-
цитов), свободный гемоглобин и обломки эритроцитов идут на построение
пигмента. Сидеробластам и сидерофагами становятся лейкоциты, гистиоци-
ты, ретикулярные клетки, эндотелий, эпителий. Сидерофаги могут долго со-
храняться на месте бывшей кровоизлияния, нередко они переносятся током
лимфы в близлежащие лимфатические узлы, где задерживаются, и узлы ста-
новятся ржавыми. Часть сидерофагов разрушается, пигмент высвобождается
и в дальнейшем снова подвергается фагоцитозу. В небольших кровоизлияни-
ях, которые чаще имеют характер диапедезных, обнаруживается только гемо-
сидерин. При крупных кровоизлияниях по периферии, среди живой ткани
образуется гемосидерин, а в центре — кровоизлияния, где аутолиз происхо-
дит без доступа кислорода и участия клеток, появляются кристаллы гематои-
дина.
Нарушение обмена билирубина.

Причины: расстройство его образования и выделения. Это ведет к повы-
шенному содержанию билирубина в плазме крови и желтому окрашиванию
им кожи, склер, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов —
желтухе.

Механизм развития желтухи различен, что позволяет выделять три ее ви-
да:

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха характеризуется повышен-
ным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом эритроцитов.
Печень в этих условиях образует большее, чем в норме, количество пигмента,
однако вследствие недостаточности захвата билирубина гепатоцитами уро-
вень его в крови остается повышенным.

Причины: инфекции (сепсис, малярия, возвратный тиф) и интоксикации
(гемолитические яды), при изоиммунных (гемолитическая болезнь новорож-
денных, переливание несовместимой крови) и аутоиммунных (гемобластозы,
системные заболевания соединительной ткани) конфликтах, массивные кро-
воизлияния (из-за избыточного поступления билирубина в кровь из очага
распада эритроцитов), дефекты эритроцитов (наследственные - серповиднок-
леточная анемия, приобретенные - при дефиците витамина В 12, некоторых
гипопластических анемиях).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает при поражении ге-
патоцитов, в результате чего нарушаются захват ими билирубина, конъюга-
ция его с глюкуроновой кислотой и экскреция.

Причины: острый и хронический гепатит, цирроз печени, медикаментоз-
ные ее повреждения и аутоинтоксикация, например при беременности, веду-
щих к внутрипеченочному холестазу. Особую группу составляют ферменто-
патические печеночные желтухи, возникающие при наследственных пиг-
ментных гепатозах, при которых нарушена одна из фаз внутрипеченочного
обмена билирубина.

Подпеченочная (механическая) желтуха связана с нарушением прохо-
димости желчных протоков, что затрудняет экскрецию и определяет регурги-
тацию желчи.

Причины: наличие препятствий оттоку желчи из печени, лежащих внутри
или вне желчных протоков, что наблюдается при желчно-каменной болезни,
раке желчных путей, головки поджелудочной железы и сосочка двенадцати-
перстной кишки, атрезии (гипоплазии) желчных путей, метастазах рака в пе-
рипортальные лимфатические узлы и печень. При застое желчи в печени воз-
никают очаги некроза с последующим замещением их соединительной тка-
нью и развитием цирроза (вторичный билиарный цирроз). Застой желчи при-
водит к расширению желчных протоков и разрыву желчных капилляров. Раз-
вивается холемия, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи, но
и явления общей интоксикации, главным образом от воздействия на организм
циркулирующих в крови желчных кислот (холалемия). В связи с интоксика-
цией понижается способность крови к свертыванию, появляются множест-
венные кровоизлияния (геморрагический синдром). С аутоинтоксикацией
связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недостаточности.

Гематоидин — химически идентичный билирубину, не содержащий же-
леза пигмент, кристаллы которого имеют вид ярко-оранжевых ромбических
пластинок или иголок, реже — зерен. Он возникает при распаде эритроцитов
и гемоглобина внутриклеточно, но в отличие от гемосидерина в клетках не
остается и при гибели их оказывается свободно лежащим среди некротиче-
ских масс. Химически он идентичен билирубину.

Скопления гематоидина находят в старых гематомах, рубцующихся ин-
фарктах, причем в центральных участках кровоизлияний — вдали от живых
тканей.

Нарушения обмена гема с образованием гематинов.

Гематины представляют собой окисленную форму гема и образуются
при гидролизе оксигемоглобина. Они имеют вид темно-коричневых или чер-
ных ромбовидных кристаллов или зерен, дают двойное лучепреломление в
поляризованном свете (анизотропны), содержат железо, но в связанном со-
стоянии.

К выявляемым в тканях гематинам относят:

1.	Гемомеланин (малярийный пигмент) возникает из простетической час-
ти гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эрит-
роцитах.

Причина: При малярии, при разрушении эритроцитов малярийный пиг-
мент попадает в кровь и подвергается фагоцитозу макрофагами

Морфологические проявления: селезенка, печень, костный мозг, лимфати-
ческие узлы, головной мозг приобретают аспидно-серую окраску. В них на-
ряду с малярийным пигментом наблюдается отложение гемосидерина.

2.	Солянокислый гематин (гемин).

Причины: он возникает под воздействием на гемоглобин ферментов же-
лудочного сока и хлористоводородной кислоты. Возникает при эрозиях и
язвах желудка.

Морфологические проявления: Область дефекта слизистой оболочки же-
лудка приобретает буро-черный цвет.

3.	Формалиновый пигмент в виде темно-коричневых игл или гранул встре-
чается в тканях при фиксации их в кислом формалине, этот пигмент не
образуется, если формалин имеет рН>6,0. Его считают производным гемати-
на.

Нарушения обмена порфиринов.

Порфирины — предшественники простетической части гемоглобина,
имеющие, как и гем, то же тетрапиррольное кольцо, но лишенное железа. В
норме порфирины обнаруживаются в крови, моче, тканях. Они обладают
свойством повышать чувствительность организма, прежде всего кожи, к свету
и являются, поэтому антагонистами меланина.

При нарушениях обмена порфиринов возникают порфирии, для которых
характерно увеличение содержания пигментов в крови (порфиринемия) и
моче (порфиринурия), резкое повышение чувствительности к ультра-
фиолетовым лучам (светобоязнь, эритема, дерматит).

Различают приобретенную и врожденную порфирии.

Приобретенная порфирия.

Причины: интоксикации (свинец, сульфазол, барбитураты), авитаминозы
(пеллагра), пернициозная анемия, некоторых заболеваниях печени.

Проявления: Отмечаются нарушения функции нервной системы, повы-
шенная чувствительность к свету, нередко развиваются желтуха, пиг-
ментация кожи, в моче обнаруживают большое количество порфиринов.

Врожденная порфирия — наследственное заболевание.

выделяют:

-	эритропоэтическая форма - при нарушении синтеза порфирина в эрит-
робластах (недостаточность уропорфириногена III— косинтетазы).

Проявления', гемолитическая анемия, поражаются нервная система и же-
лудочно-кишечный тракт (рвота, диарея). Порфирины накапливаются в селе-
зенке, костях и зубах, которые приобретают коричневый цвет;

моча, содержащая большое количество порфиринов, становится желто-
красной

-	печеночная форма порфирии при нарушении синтеза порфирина в
клетках печени (недостаточность уропорфирина III — косинтетазы).

Морфологические проявления', печень увеличивается, становится серо-
коричневой, в ожиревших гепатоцитах, помимо отложений порфиринов, на-
ходят гемосидерин.

14. Нарушения обмена хромопротеидов (протеногенных фер-
ментов). Виды, причины, основные проявления, значения.

К протеиногенным (тирозиногенным) пигментам относят меланин, пиг-
мент гранул энтерохромаффинных клеток и адренохром. Накопление этих
пигментов в тканях служит проявлением ряда заболеваний.

Нарушения обмена меланина.

Нарушения обмена меланина выражаются в усиленном его образовании
или исчезновении.

классификация:

1	распространенные или местные нарушения

2	. приобретенные или врожденные.
Распространенный приобретенный гипермеланоз (меланодермия).

Причины: возникает при аддисоновой болезни обусловленной поражением
надпочечников, чаще туберкулезной или опухолевой природы. Гиперпигмен-
тация кожи при этой болезни объясняется усилением продукции АКТГ в от-
вет на уменьшение адреналина в крови. АКТГ стимулирует синтез меланина,
в меланоцитах увеличивается количество меланосом. Меланодермия встреча-
ется также при эндокринных расстройствах (гипогонадизм, гипопитуита-
ризм), авитаминозах (пелла1ра, цинга), кахексии, интоксикации углеводоро-
дами.

Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма)
Причина: повышенная чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам.
Проявления: пятнистая пигментации кожи с явлениями гиперкератоза и
отека.

К местному приобретенному меланозу относят:

1.	меланоз толстой кишки, который встречается у людей, сградающих
хроническим запором

2.	гиперпигментированные участки кожи (черный акантоз) при аденомах
гипофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете.

3.	пигментные пятна (веснушки, лентиго) и пигментные невусы. Из пиг-
ментных невусов мо1уг возникать злокачественные опухоли —меланомы.

Распространенный гипомеланоз, или альбинизм

Причина: наследственная недостаточность тирозиназы. Альбинизм прояв-
ляется отсутствием меланина в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в
сетчатке и радужке.

Очаговый гипомеланоз (лейкодерма, или витилиго).

Причина: нарушение нейроэндокринной регуляции меланогенеза (лепра,
гиперпаратиреоидизм), сахарный диабет), образовании антител к меланину
(зоб Хасимото), воспалительных и некротических поражениях кожи (сифи-
лис).

Нарушение обмена пигмента гранул энтерохромаффинных клеток.

Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, разбросанных в различных
отделах желудочно-кишечного тракта, является производным триптофана.
Образование пигмента связано с синтезом серотонина и мелатонина.

Накопление гранул, содержащих пигмент энтерохромаффинных клеток,
постоянно обнаруживают в опухолях из этих клеток, называемых карцинои-
дами.

Значение: определяется частотой развития и выраженными косметичеса-
кими дефектами, опухолевой прородой невусов и меланом.
15. Нарушение обмена хромопротеидов (липидогенных пиг-
ментов), нуклеопротеидов, минералов (кальция, меди, калия),
камнеобразование: причины, виды, основные морфологические
проявления, исходы, значение.

Нарушение обмена липидогенных пигементов.

/. Липофусцин представляет собой гликолипопротеид. Он представлен
зернами золотистого или коричневого цвета, электронно-микроскопически
выявляется в виде электронно-плотных гранул, окруженных трехконтурной
мембраной, которая содержит миелиноподобные структуры.

Образование липофусцина происходит путем аутофагии. Зрелый липо-
фусцин обладает высокой активностью лизосомных ферментов. Гранулы его
становятся коричневыми, они стойко суданофильны, ШИК-положительны,
железо в них не выявляется, аутофлюоресценция становится красно-
коричневой. Накапливающийся в лизосомах липофусцин превращается в ос-
таточные тельца — телолизосомы.

В условиях патологии содержание липофусцина в клетках может резко
увеличиваться. Это нарушение обмена называется липофусцинозом.

Выделяют: вторичный и первичный (наследственный) липофусциноз.

Вторичный липофусциноз

Причины: старость, истощающие заболевания, ведущие к кахексии (бурая
атрофия миокарда, печени), при повышении функциональной нагрузки (ли-
пофусциноз миокарда при пороке сердца, печени—при язвенной болезни же-
лудка и двенадцатиперстной кишки), при злоупотреблении некоторыми ле-
карствами (анальгетики), при недостаточности витамина Е (пигмент недоста-
точности витамина Е).

Первичный (наследственный) липофусциноз характеризуется избира-
тельным накоплением пигмента в клетках определенного органа или систе-
мы.

Он проявляется в виде наследственного гепатоза, или доброкачественной
гипербилирубинемии (синдромы Дабина — Джонсона, Жильбера, Кригера —
I 1айяра) с избирательным липофусцинозом гепатоцитов, а также нейрональ-
ного липофусциноза (синдром Бильшовского — Янского, Шпильмейера —
Шегрена, Кафа), когда пигмент накапливается в нервных клетках, что сопро-
вождается снижением интеллекта, судорогами, нарушением зрения.

2. Липохромы представлены липидами, в которых присутствуют кароти-
ноиды, являющиеся источником образования витамина А. Липохромы при-
дают желзую окраску жировой клетчатке, коре надпочечников, сыворотке
крови, желтому телу яичников. Выявление их основано на обнаружении ка-
ротиноидов (цветные реакции с кислотами, зеленая флюоресценция в ультра-
фиолетовом свете).

В условиях патологии может наблюдаться избыточное накопление липо-
хромов.

Причины', сахарный диабет (пигмент накапливается не только в жировой
клетчатке, но и в коже, костях, что связано с резким нарушением липидно-
витаминного обмена). При резком и быстром похудании происходит конден-
сация липохромов в жировой клетчатке, которая становится охряно-елтой.

Нарушение обмена нуклеопротидов.

Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот — дезоксири-
бонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК). ДНК. Эндогенная продук-
ция и поступление нуклеопротеидов с пищей (пуриновый обмен) уравнове-
шиваются их распадом и выведением в основном почками конечных продук-
тов нуклеинового обмена — мочевой кислоты и ее солей.

При нарушениях обмена нуклеопротеидов и избыточном образовании мо-
чевой кислоты се соли могут выпадать в тканях, что наблюдается при подаг-
ре, мочекаменной болезни и мочекислом инфаркте.

Подагра.

Причины: В большинстве случаев развитие подагры обусловлено врож-
денными нарушениями обмена веществ (первичная подагра), о чем свиде-
тельствует семейный ее характер; при этом велика роль особенностей пита-
ния, употребления больших количеств животных белков. Реже подагра явля-
ется осложнением других заболеваний, нефроцирроза, болезней крови (вто-
ричная подагра).

Проявления. У больных обнаруживается повышенное содержание солей
мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и моче (гиперурикурия).

Изменения суставов. Периодическое выпадение в суставах мочекислого
натрия сопровождает болевым приступом. Соли обычно откладываются в
синовии и хрящах мелких суставов ног и рук, голеностопных и коленных сус-
тавов, в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных раковин. Ткани, в
которых выпадают соли в виде кристаллов или аморфных масс, некротизи-
руются. Вокруг отложений солей, как и очагов некроза, развивается воспали-
тельная гранулематозная реакция со скоплением гигантских клеток. По мере
увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани
образуются подагрические шишки, суставы деформируются.

Изменения почек при подагре заключаются в скоплениях мочевой кислоты
и солей мочекислого натрия в канальцах и собирательных трубках с обтура-
цией их просветов, развитии вторичных воспалительных и атрофических из-
менений (подагрические почки).

Мочекаменная болезнь связана, прежде всего, с нарушением пуринового
обмена, т. е. быть проявлением так называемого мочекислого диатеза. При
этом в почках и мочевыводящих путях образуются преимущественно или
исключительно ураты.

Мочекислый инфаркт встречается у новорожденных, проживших не ме-
нее 2 сут, и проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках
почек аморфных масс мочекислых натрия и аммония.

Причина: Возникновение мочекислого инфаркта связано с интенсивным
обменом в первые дни жизни новорожденного и отражает адаптацию почек к
новым условиям существования

Проявления: Отложения солей мочевой кислоты выглядят на разрезе поч-
ки в виде желто-красных полос, сходящихся у сосочков мозгового слоя поч-
ки.

Нарушения минерального обмена.

Минералы участвуют в построении структурных элементов клеток и тка-
ней и входят в состав ферментов, гормонов, витаминов, пигментов, белковых
комплексов. Они являются биокатализаторами, участвуют во многих об-
менных процессах, играют важную роль в поддержании кислотно-основного
состояния и в значительной мере определяют нормальную жизнедеятельность
организма.

Нарушения обмена кальция.

Нарушения обмена кальция называют кальцинозом, известковой дис-
трофией, или обызвествлением. В его основе лежит выпадение солей каль-
ция из растворенного состояния и отложение их в клетках или межклеточном
веществе. Матрицей обызвествления могут быть митохондрии и лизосомы
клеток, гли-козаминогликаны основного вещества, коллагеновые или эласти-
ческие волокна. В связи с этим различают внутриклеточное и внеклеточное
обызвествление.

Выделяют: системный (распространенный) и местный кальциноз.

Механизм развития. В зависимости от преобладания общих или местных
факторов в развитии кальциноза различают три формы обызвествления:

1.	Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) имеет
распространенный характер. Основной причиной его возникновения является
гиперкальциемия, связанная с усиленным выходом солей кальция из депо,
пониженным их выведением из организма, нарушением эндокринной регуля-
ции обмена кальция (гиперпродукция паратгормона, недостаток кальцитони-
на). Поэтому возникновение известковых метастазов отмечают при разруше-
нии костей (множественные переломы, миеломная болезнь, метастазы опухо-
ли), остеомаляции и гиперпаратиреоидной остеодистрофии, поражениях тол-
стой кишки (отравление сулемой, хроническая дизентерия) и почек (поликис-
тоз, хронический нефрит), избыточном введении в организм витамина и др.
Проявления. Соли кальция при метастатическом обызвествлении выпада-
ют в разных органах и тканях, но наиболее часто — в легких, слизистой обо-
лочке желудка, почках, миокарде и стенке артерий.

Внешний вид органов и тканей мало изменяется, иногда на поверхности
разреза видны беловатые плотные частицы. При известковых метастазах соли
кальция инкрустируют как клетки паренхимы, так и волокна и основное ве-
щество соединительной ткани.

В миокарде и почках первичные отложения извести находят в митохонд-
риях и фаголизосомах, обладающих высокой активностью фосфатаз (образо-
вание фосфата кальция).

В стенке артерий и в соединительной ткани известь первично выпадает
по ходу мембран и волокнистых структур. Вокруг отложений извести наблю-
дается воспалительная реакция, иногда отмечают скопление макрофагов, ги-
гантских клеток, образование гранулемы.

2.	Дистрофическое обызвествление, или петрификация, отложения со-
лей кальция имеют местный характер и обычно обнаруживаются в тканях,
омертвевших или находящихся в состоянии глубокой дистрофии; гиперкаль-
циемия отсутствует.

Причина дистрофического обызвествления — физико-химические изме-
нения тканей, обеспечивающие абсорбцию извести из крови и тканей жидко-
сти. Наибольшее значение придается ощелачиванию среды и усилению ак-
тивности фосфатаз, высвобождающихся из некротизированных тканей.

Проявления: При дистрофическом обызвествлении в тканях образуются
разных размеров известковые сростки каменной плотности — петрификаты; в
ряде случаев в петрификатах появляется костная ткань (оссификация). Пет-
рификаты образуются в казеозных очагах при туберкулезе, гуммах, инфарк-
тах, фокусах хронического воспаления и т. д. Дистрофическому обызвеств-
лению подвергаются также рубцовая ткань (например, клапанов сердца при
его пороке, атеросклеротических бляшек), хрящи (хондрокальциноз), погиб-
шие паразиты (эхинококк, трихины), мертвый плод при внематочной бере-
менности (литопедион) и др.

3.	Метаболическое обызвествление (известковая подагра, интерсти-
циальный кальциноз).

Причины', не выяснены: общие (гиперкальциемия) и местные (дистрофия,
некроз, склероз) предпосылки отсутствуют. Главное значение придают не-
стойкости буферных, систем (рН и белковые коллоиды), в связи, с чем каль-
ций не удерживается в крови и тканевой жидкости даже при невысокой его
концентрации, а также наследственно обусловленной повышенной чувстви-
тельности тканей к кальцию—кальцийергии, или кальцифилаксии

Различают системный и ограниченный интерстициальный кальциноз.
При интерстициальном системном (универсальном) кальцинозе из-
весть выпадает в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций и
апоневрозов, в мышцах, нервах и сосудах; иногда локализация отложений
извести бывает такой же, как при известковых метастазах.

Интерстициальный ограниченный (местный) кальциноз, или известко-
вая подагра, характеризуется отложением извести в виде пластинок в коже
пальцев рук, реже ног.

Исход. Неблагоприятен: выпавшая известь обычно не рассасывается или
рассасывается с трудом.

Значение. Имеют значение распространенность, локализация и характер
обызвествлений. Так, отложение извести в стенке сосуда ведет к функцио-
нальным нарушениям и может явиться причиной ряда осложнений (на-
пример, тромбоза). Наряду с этим отложение извести в казеозном туберку-
лезном очаге свидетельствует о его заживлении, т. е. имеет репаративный
характер.

Нарушения обмена меди

Медь — обязательный компонент цитоплазмы, где она участвует в
ферментативных реакциях.

Нарушение обмена меди наиболее ярко проявляется при гепатоцереб-
ральной дистрофии (гепатолентикулярная дегенерация), или болезни
Вильсона—Коновалова.

Причина: Депонирование меди обусловлено пониженным образовани-
ем в печени церулоплазмина, который принадлежит к а2-глобулинам и
способен связывать в крови медь. В результате она высвобождается из не-
прочных связей с белками плазмы и выпадает в ткани. Не исключено, что
при болезни Вильсона — Коновалова повышено сродство некоторых тка-
невых белков к меди.

Проявления: При этом наследственном заболевании медь депонируется
в печени, мозге, почках, роговице (патогномонично кольцо Кайзера-
Флейшера—зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы), поджелу-
дочной железе, яичках и других органах. Развиваются цирроз печени и дис-
трофические симметричные изменения ткани головного мозга в области
чечевичных ядер, хвостатого тела, бледного шара, коры. Содержание меди
в плазме в крови понижено, а в моче - повышено.

Нарушения обмена калия

Калий — важнейший элемент, принимающий участие в построении
клеточной цитоплазмы.

В крови гиперкалиемия и тканях отмечается при аддисоновой болезни и
связано с поражением коры надпочечников, гормоны которых контролируют
баланс электролитов.
Дефицитом калия и нарушением его обмена объясняют возникновение
периодического паралича— наследственного заболевания, проявляющегося
приступами слабости и развитием двигательного паралича.

Образование камней.

Камни, или конкременты представляют собой очень плотные образо-
вания, свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках
желез.

Вид камней (форма, величина, цвет, структура на распиле) различен в за-
висимости от их локализации в той или иной полости, химического состава,
механизма образования.

Форма камня нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые
или овальные камни находятся в мочевом и желчном пузырях, отростчатые
— в лоханках и чашечках почек, цилиндрические — в протоках желез.

Количество: Камни могут быть одиночными и множественными. В по-
следнем случае они нередко имеют граненые притертые друг к-другу поверх-
ности (фасетированные камни).

Поверхность камней бывает не только гладкой, но и шероховатой (окса-
латы, например, напоминают тутовую ягоду), что травмирует слизистую обо-
лочку, вызывает ее воспаление.

Цвет камней различный, что определяется их разным химическим соста-
вом: белый (фосфаты), желтый (ураты), темно-коричневый или темно-
зеленый (пигментные). В одних случаях па распиле камни имеют радиарное
строение (кристаллоидные), в других—слоистое (коллоидные), в-третьих, —
слоисто-радиарное (коллоидно-кристаллоидные).

Химический состав камней также различен. Желчные камни могут быть
холестериновыми, пигментными, известковыми или холестериново-
пигментно-известковыми (сложные, или комбинированные, камни). Мочевые
камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты), фосфата каль-
ция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксантина. Бронхиаль-
ные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи.

Локализация: Наиболее часто камни образуются в желчных и мочевых
путях, являясь причиной развития желчно-каменной и мочекаменной болез-
ней. Они встречаются также в других полостях и протоках: в выводных про-
токах поджелудочной железы и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах
(бронхиальные камни), в криптах миндалин. Особым видом камней являются
так называемые венные камни (флеболиты), представляющие собой отделив-
шиеся от стенки петрифицированные тромбы, и кишечные камни (копроли-
ты), возникающие при инкрустации уплотнившегося содержимого ки-
шечника.

Механизм развития. Патогенез камнеобразования сложен и. определяется
как общими, так и местными факторами.
К общим факторам, которые имеют основное значение для образования
камней, следует отнести:

-	нарушения обмена веществ приобретенного или наследственного харак-
тера. Особое значение имеют нарушения обмена жиров (холестерин), нуклео-
протеидов, ряда углеводов, минералов. Хорошо известна, например, связь
желчнокаменной болезни с общим ожирением и атеросклерозом, мочекамен-
ной болезни — с подагрой, оксалурией и т. д.

К местным факторам относят:

Нарушения секреции, как и застой секрета, ведут к увеличению кон-
центрации веществ, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора,
чему способствует усиление реабсорбции и сгущение секрета.

-	При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает
органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли и на
которой строится камень. Впоследствии камень и воспаление нередко стано-
вятся дополняющими друг друга факторами, определяющими прогрессирова-
ние камнеобразования.

Непосредственный механизм образования камня складывается из двух
процессов: образования органической матрицы и кристаллизации солей, при-
чем каждый из этих процессов в определенных ситуациях может быть пер-
вичным.

Значение. В результате давления камней на ткань может возникнуть ее
омертвение (почечные лоханки, мочеточники, желчный пузырь и желчные
протоки, червеобразный отросток), что приводит к образованию пролежней,
перфораций, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспаления поло-
стных органов (пиелоцистит, холецистит) и протоков (холангит, холангио-
лит). Нарушая отделение секрета, они ведут к тяжелым осложнениям общего
(например, желтуха при закупорке общего желчного протока) или местного
(например, гидронефроз при обтурации мочеточника) характера.
16. Нарушения кровообращения. Классификация. Нарушение
артериального кровообращения и лимфообращения. Причины.
Виды. Основные морфологические изменения. Исходы. Значе-
ние.

Классификация:

К нарушению кровообращения могут приводить:

1.	с поражение аппарата кровообращения (пороки сердца, эндокардит,
миокардит, инфаркт миокарда, аневризмы сердца или аорты)

2.	нейрорегуляторных механизмов (сокращение и дилятация кровеносных
сосудов)

3.	изменениями крови (химического состава и соотношения форменных
элементов, состояния свертывающих и противосвертывающих систем, нали-
чия в крови посторонних тел и т. д.).

Расстройства кровообращения могут быть:

1)	По локализации процесса', общими и местными (на ограниченном уча-
стке организма). Они тесно связаны друг с другом, поскольку местный про-
цесс, например тромбоз венечной артерии, приводит к общим расстройствам
кровообращения. С другой стороны, такой местный процесс, как тромбоз вен
голени, часто развивается на фоне общих расстройств кровообращения.

2)	По виду расстройств кровообращения:

-	кровотечение

-	нарушения кровенаполнения

-	тромбоз

-	эмболия.

3)	По локализации в сосудистом русле'.

-	артериальное

-	венозное

-	нарушение лимфообращения.

Нарушение артериального кровообращения.

Виды'.

- полнокровие - повышенное кровенаполнение органа или ткани вследст-
вие усиленного притока артериальной крови. Может общим и местным.

Общее возникает при увеличение ОЦК и характеризуется подъемом АД,
красной окраской кожных покровов.

Местное разделяется на физиологическую и патологическую.

Физиологическое - возникает при воздействии адекватных доз физических
и химических факторов: при чувстве стыда и гнева (рефлекторная) или при
усилении функции органа (рабочая).

Патологическую гиперемию разделяют на:

1.	Ангионевротическая (нейропаралитическая) - причиной служит раз-
дражение сосудорасширяющих нервов, спазм сосудосуживающих нервов.
Происходит при поражении симпатической нервной системы, некоторых ин-
фекциях. Чаще всего проходит бесследно.

2.	Коллатеральная - происходит при закупорке магистрального сосуда
(тромб, эмбол). Кровь проходит по коллатералям, просвет которых рефлек-
торно расширяется. В результате орган получает больше крови. Носит при-
способительный характер.

3.	Постанемическая - развивается после удаления фактора сдавливающе-
го артерию (опухоль, жгут). Сосуды ишемизированной ткани резко расширя-
ются и переполняются кровью. Это может приводить к их разрыву и кровоиз-
лиянию. А также, из-за резкого перераспределения крови к ишемии других
органов.

4.	Накатная - развивается в связи с уменьшением барометрического дав-
ления. Может быть общей (у водолазов при быстром подъеме с глубины),
сопровождающейся газовой эмболией, тромбозами и кровоизлияниями. Ме-
стной - под действием медицинских банок.

5.	Гиперемия на фоне артериовенозного свища возникает при возникно-
вении соустья между артерией и веной в результате травмы.

6.	Воспалительная см вопрос «воспаление»

кровотечение
тромбоз

ишемия

эмболия см. соответствующие вопросы.

Нарушение лимфообращения.

Проявляются в виде недостаточности, которую разделяют на:

1)	механическую - возникает из-за препятствий к оттоку лимфы (сдавле-
ние закупорка капилляров опухолью, недостаточность клапанов лимфатиче-
ских сосудов).

2)	динамическую - возникает при усиленной фильтрации, когда лимфа-
тические сосуда не способны вывести всю жидкость из интерстиция.

3)	Резорбционную - возникает при изменении биохимических и дисперс-
ных свойств тканевых белков или при уменьшении проницаемости лимфати-
ческих капилляров.

Чаще всего встречаются комбинированные формы.

Морфологически процесс проходит через следующие стадии: застой лим-
фы с расширением лимфатических сосудов, а также развитие коллатерально-
го лимфообращения. Процесс может долго находится в компенсированном
состоянии. При декомпенсации сосуды превращаются в тонкостенные полос-
ти, заполненные лимфой - лимфангиоэктазии. Происходит варикозное рас-
ширение сосудов. Развивается лимфэдема. Лимфэдема может быть острой
или хронической.

Хроническая общая лимфэдема возникает при хроническом венозном
застое и встречается при хронической сердечно-сосудистой декомпенсации.
Острая местная лимфэдема возникает при закупорке отводящих лим-
фатических сосудов, например клетками опухоли, при их сдавлении, напри-
мер при перевязке сосудов во время операции или при оперативном удале-
нии лимфатических узлов и сосудов.

1.	стаз лимфы развивается на фоне лимфэдемы, и приводит к образова-
нию свертков белков («тромбоз»)

2.	лимфорея развивается в результате повышения проницаемости лимфа-
тических сосудов. Она может быть:

-	наружной, с вытеканием лимфы во внешнюю среду

-	внутренней, с истечением лимфы в ткани или полости тела. Вариан-
том внутренней лимфореи является накопление в брюшной полости лимфы с
высоким содержанием липидов - хилезный асцит), что бывает при поврежде-
нии лимфатических сосудов желудочно-кишечного тракта, или в плевраль-
ной полости (хилоторакс) при повреждении грудного лимфатического про-
тока или обтурации (сдавлении, прорастании его опухолью).

Значение: Недостаточность лимфатической системы может сопровож-
даться нарушениями тканевого метаболизма с тканевой гипоксией.

17. Венозное полнокровие. Причины. Виды. Основные морфо-
логические изменения. Исходы. Значение.

Венозное полнокровие - повышенное кровенаполнение органа или ткани
в связи с уменьшением оттока крови. Выделяют общее и местное полнокро-
вие.

Общее венозное полнокровие.

Причины. Сердечно-сосудистая недостаточность (острая или хрониче-
ская).

Острая.

Основные морфологические изменения. В зависимости органа могут раз-
виваться:

1.	Плазмаррагическое пропитывание и отек, множественые диапедезные
кровоизлияния как результат повышения проницаемости капилляров - легкие,
печень (центролобулярные некрозы).

2.	Дистрофические, некротические изменения- почки (особенно в эпите-
лии канальцев)

Хроническое венозное полнокровие.

Причины. Пороки сердца, ИБС, кардиомиопатии.

Основные морфологические изменения. Из-за длительности течения пре-
обладает гипоксия, что стимулирует развитие соединительной ткани. Разви-
ваются склеротические изменения.
/. Кожа - холодная, цианотичная. Выражен отек, склероз, венозный за-
стой. В связи с этим в коже легко возникают воспалительные процессы, труд-
но поддающиеся лечению.

2.	Печень. В центре дольки развиваются кровоизлияния. Гепатоциты здесь
подвергаются дистрофическим изменениям, а по периферии компенсаторно
гипертрофируются. В синусоидах происходит разрастание соединительной
ткани за счет липоцитов, которые выступают как фибробласты. Происходит
капиляризация синусоидов (появляется базалльная мембрана) и возникает
паренхиматозно-капилярный блок. Он усугубляет гипоксию и приводит к
формированию порочного круга. В дальнейшем появляются узлы регенера-
ции гепатоцитов, деформирующие орган. Формируется мускатная печень.
Макро: печень увеличена. Плотная на разрезе - пестрая, серо-желтая с темно-
красным крапом.

Микро: в центрах долек полнокровие, гепатоциты разрушены. По пери-
ферии жировая дистрофия клеток.

3.	Легкие. Компенсаторно, происходит перестройка сосудов легких с ги-
пертрофией мышечно-эластических структур, которая сменяется склерозом.
Гипертензия в малом круге кровообращения приводит к гипоксии, увеличе-
нию сосудистой проницаемости, отеку, диапедезным кровоизлияниям. В аль-
веолах межальвелярных перегородках, бронхах появляется гемосидерин
(продукт распада гемоглобина) и сидерофаги (макрофаги) - гемосидероз лег-
ких. Развивается резорбционная недостаточность лимфообращения и усиле-
ние гипоксии и разрастание соединительной ткани.. В результате склероза
межальвеолярных перегородок формируется капилярно-паренхиматозный
блок, формируется бурая индурация легких.

Макро: увеличенные, бурые легкие.

Микро: склероз межальвеолярных перегородок, кровоизлияния, свобод-
ный и фагоцитированный гемосидерин (выявляется при реакции Перлса, при
образовании турнбулевой сини).

4.	Почки. Макро: увеличенные, плотные, цианотичные. Полнокровие вен
мозгового вещества. Микро: дистрофия нефроцитов, небольшой склероз.

Исходы. Печеночная недостаточность с развитием эндотоксикоза. Дыха-
тельная недостаточность.

Значение. Определяется тяжестью и необратимостью патологических из-
менений.

Местное полнокровие.

Причины. Опухоли, тромбозы, эмболия, развитие коллатерального крово-
обращения.

Морфологические изменения в органах такие же, как при общем.

Исходы: могут возникать кровотечения из расширенных коллатералей.

Значение зависит от локализации.
18.	Кровотечение. Кровоизлияние. Определение понятий. При-
чины. Механизмы развития. Виды. Исходы. Значение.

Кровотечение - истечение крови из полостей сердца или сосудов в ре-
зультате повреждения их стенок.

в зависимости от характера повреждения стенки выделяют'.

-	разрыв стенки, например, при травме или аневризме- рег гИехт

-	разъедание стенки сосуда опухолью или воспалительным процессом,
например, при язве желудка или туберкулезе - рег сНаЬгозт

-	усиление проницаемости сосудов, что наблюдается при асфиксии, гемор-
рагическом диатезе, при гиповитаминозе С, желтухе и т. д., чему может спо-
собствовать чередование спазмов артерий с их дилятацией, например, при
гипертонической болезни - рег ШареДеыз

Виды кровотечений:

-	за пределы тела (наружное)

-	в сам организм (внутреннее) которое может быть:

-	в полости — грудную (гемоторакс), перикарда (гемоперикард),
брюшную (гемоперитонеум)

-	кровоизлияние - кровотечение в ткани с раздвиганием и разруше-
нием ее элементов (или геморрагия). При преобладании раздвигания тка-
ни используется термин геморрагическая инфильтрация, при более же
массивном кровоизлиянии, обычно с разрушением ткани — гематома.

Исходом кровоизлияния в благоприятном случае является рассасывание с
образованием пигментов. Неблагоприятным исходом является организация с
разрастанием соединительной ткани, образование кист (кровоизлияние в го-
ловной мозг), присоединение инфекции и нагноение.

Значение: определяется видом и причиной, количеством потерянной кро-
ви, быстротой кровопотери.
19.	Тромбоз. Определение. Причины. Виды. Механизмы тром-
бообразования. Тромбы: классификация. Морфологическая ха-
рактеристика. Осложнение. Исходы. Значение. Особенности
тромбоза в детском возврасте.

Тромбоз - прижизненное образование из крови внутри сосудов плотных
масс (тромбов), состоящих, прежде всего из фибрина и тромбоцитов.

Механизм развития складывается из общих и местных факторов.
Местные'.

-	изменения сосудистой стенки. В основном имеет значение по-
вреждение эндотелия, которое способствует адгезии тромбоцитов, их де-
грануляции ит.д. причиной таких изменений являются васкулиты на фо-
не аллергических (инфекционно- аллергических) заболеваний, атеро-
склероз артерий (изъязвление бляшек), ангионевротические расстрой-
ства (спазмы артериол и артерий при артериальной гипертензии)

-	замедление и нарушение (завихрение) тока крови. Причиной мо-
жет служить ослабление сердечной деятельности - застойные тромбы.
Тромбы чаще всего образуются в венах, где кровь течет медленно или в
местах разветвления артерий (турбулентный ток крови). Образованию
тромбов способствуют варикозное расширение вен, аневризмы сердца и
сосудов.

Общие:

-	нарушение гомеостаза свертывающей и противосвертывающей
систем крови имеет значение при ДВС-синдроме

-	изменение состава крови, а именно увеличение содержания грубо-
дисперсных белков (фибриногена, липопротеидов), липидов, увеличение
содержания тромбоцитов, изменение вязкости. Причиной могут служить
аутоиммуные болезни, атеросклероз, гемобластозы.

Классификация тромбов.

Тромбы состоят из фибрина, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов. В за-
висимости от состава выделяют:

I.	красные — при преобладании эритроцитов, формируются быстро
при медленном токе крови. Встречается в венах.

2.	белые — при преобладании фибрина, формируется медленно при
быстром токе крови (артерии)

3.	смешанные - имеет слоистое строение. В нем различают головку
(имеет строение белого тромба), тело (слоистый тромб), хвост (красный
тромб).

4.	гиалиновый - содержит мало фибрина, состоит из разрушенных
эритроцитов, тромбоцитов, преципитирующих белков плазмы. Встреча-
ется в микроциркуляторном русле.

Тромбы также могут быть пристеночными или обтурирующими. Увели-
чивающийся в размерах тромб называется прогрессирующим. Прогресси-
рующий тромб левого предсердия шлифуется об эндокард и принимает ша-
ровидную форму - шаровидный тромб.

Исходы тромбоза'.

1)	организация с последующим замещением соединительной тканью;
после обезвоживания тромба в нем образуются щели, которые в даль-
нейшем эндоте лизируются. Благодаря этому в известной мере восстанав-
ливается кровоснабжение. Иногда возможно также обызвествление тром-
ба

2)	размягчение (аутолиз) с последующим отрывом — эмболией

3)	наслоение инфекции с гнойным расплавлением тромба.

Значение. Тромбоз является весьма важным моментом остановки кровоте-
чения, однако он может быть и вреден при закрытии просвета сосудов, а так-
же в случае отрыва тромба или его фрагмента с последующим переносом ото-
рвавшейся части током крови и закупоркой сосудов меньшего диаметра
(эмболия). Эти изменения сопровождаются местными нарушениями кровооб-
ращения. При обтурирующем тромбе исход зависит от кровоснабжения орга-
на, возможности развития коллатералей.

Особенности тромбоза в детском возрасте. Встречается редко. Чаще
всего этиологически связан с сепсисом и является следствием септического
тромбофлебита. Асептические тромбозы возможны при выраженных нару-
шениях сердечной деятельности (врожденные пороки сердца, миокардиты) и
при нарушениях злокачественных опухолях (при прорастании опухолью
стенки сосуда).

20. Эмболия. Причины. Виды. Морфологические проявления.
Исходы. Значение. Особенности у детей.

Эмболией называют перенос током крови необычного тела (эмбола),
иногда инородного, с последующим попаданием его в разветвления крове-
носного сосуда. Эмболы могут переноситься потоку крови, против тока крови
(ретроградная), парадоксально(минуя легкие, из вен в артерии).

Причиной служит не просто закупорка сосудов, но и их рефлекторный
спазм, нарушающий кровообращении на значительном протяжении.

В зависимости от природы эмбола различают

1.	тромбоэмболию - самая частая. При попадании эмболов в раветвления
легочной артерии развивает ТЭЛА, которая служит причиной развития ин-
фаркта легкого. А при попадании в место разветвления основного ствола на-
ступает смерть, связанная с рефлекторной остановкой сердца (пульмокоро-
нарный рефлекс).

2.	жировая эмболия - возникает при травме длинных трубчатых костей
(костный мозг), при разможжении подкожной клетчатки, при введении внут-
ривенно маслянных растворов. Морфологические изменения выявляются при
микроскопическом исследовании при окраске на жиры. Смерть может насту-
пить при массивном поражении головного мозга, легочных капилляров.

3.	воздушная эмболия возникает при ранении вен шеи (в них отрицатель-
ное давление), при зиянии вен внутренней поверхности матки после родов,
при наложении пневмоторакса, при введении воздуха в вену во время введе-
ния лекарств. Происходит эмболия сосудов малого круга кровообращения и
внезапная смерть. Воздух обнаруживается в правом сердце.

4.	газовая эмболия - возникает у кессонных рабочих, водолазов при быст-
ром переходе в область повышенного давления из области низкого давления.
Растворенный в крови азот переходит в газообразное состояние и закупори-
вает капилляры головного мозга, печени, почек с появлением в них участков
ишемии и некрозов. Возможно развитие газовой эмболии как осложнения
газовой гангрены.

5.	тканевая происходит при травмах тканей и поступлением их в крово-
ток. К этому же виду относится эмболия амниотической жидкостью у ро-
дильниц. Эмболом могут быть опухолевые клетки, в месте переноса образу-
ются метастазы.

6.	микробная - возникает при обтурации просвета капилляров конгломе-
ратом бактерий, грибов, паразитов. Может возникать при гнойном расплав-
лении тромба, в месте переноса возникают метастатические гнойные очаги

6.	эмболия инородными телами возникает при попадании в просвет ос-
колков мин пуль, часто дают ретроградную эмболию.

Исходы эмболии могут существенно различаться:

1)	при эмболии мелких сосудов или при развитых коллатералях клиниче-
ски значимых изменений может не быть;

2)	при эмболии более крупных сосудов развивается инфаркт;

3)	возможно наступление смерти при эмболии легочной артерии в резуль-
тате механической ее закупорки, сочетающейся с рефлекторным спазмом.

Значение. Эмболии осложняют многие заболевания и могут являться при-
чиной летальных исходов.

Особенности эмболии в детском возрасте: чаще всего развивается на фо-
не сепсиса (тромбофлебита). В качестве эмбола у детей выступает опухолевая
ткань (при прорастании сосудов опухолью).
21.	Инфаркт. Определение. Причины. Механизмы развития.
Морфологические проявления. Исходы. Значение. Особенности у
детей.

Инфаркт - сосудистый некроз, следствие и крайнее выражение ишемии.

Механизмы развития. Длительный спазм, тромбоз, эмболия сосудов. Так-
же имеет значение, предшествующее поражение ткани (гипоксия), которое
способствует развитию инфаркта при поражении даже небольших сосудов.

Причины. Заболевания, сочетающие общие расстройства кровообращения
с патологическими изменениями артерий - ИБС, ревматические болезни, по-
роки сердца, артериальная гипертензия.

Морфологические проявления.

В зависимости от ангиоархитектоники органа поражения инфаркты мо-
гут быть:

-	конусовидными - магистральный тип кровоснабжения,

-	неправильной формы — рассыпной тип кровоснабжения,
от объема поражения’, тотальный субтотальный микроинфаркт
от типа некроза - колликвационный некроз- размягчение и разжижение
некротизированной ткани

-	коагуляционный некроз- уплотнение, суховатость ткани.

В зависимости от цвета:

-	белый - отграниченный участок бело-желтого цвета. Происходит в
органах с недостаточным коллатеральным кровоснабжением

-	белый с геморрагическим венчиком - участок бело-желтого цвета,
окруженный зоной красного цвета. Развивается в результате смены спаз-
ма сосудов по периферии на расширение с развитием кровоизлияний.

- Красный - чаще развивается в условиях венозного застоя, из-за осо-
бенностей ангиоархитектоники легких.

Особенности инфарктов некоторых органов.________________________

орган	Форма	вид	тип	др.
Сердце	Неправиль- ная	Белый с геммора- гическим венчиком	Коагу- ляцион- ный	Локализуется чаще в левых отделах сердца
Головной мозг	Неправиль- ная	Белый, но при ве- нозном застое - красный	Коллик- вацион- ный	Локализуется чаще в	подкорковых  узлах
легкие	Конусовид- ный	Красный	Коагу- ляцион- ный	Часто развивается периинфарктная пневмония
почки	конусовид- ные	Белый с геммора- гическим венчиком	Коагу- ляцион- ный	Особый вид: сим- метричные корко- вые некрозы
селезенка	конусовид- ный	Белый	Коагу- ляцион- ный	Могут быть веноз- ные инфаркты
кишечник	неправиль- ная	геммора- гический	Коллик- вацион- ный, гангре- нозный	Может приводить к прободению и раз- витию перитонита

Исход: в зависимости от органа поражения, размера, поражения, от основ-
ного заболевания.

Значение, частое и грозное осложнение ряда самых распостраненных за-
болеваний (артериальная гипертензия, ИБС).

Особенности у детей. Редко встречается из-за регенераторной способно-
сти тканей и отсутствии длительно существующих нарушений кровообраще-
ния, и из-за лучшего кровоснабжения органов.

22.	Основные варианты шока. Понятие о шоковых органах.
Принципы морфологической диагностики. ДВС-синдром. причи-
ны возникновения, морфологическая характеристика.

Шок - острое патологическое состояние, возникающее под воздействием
различных экзогенных и эндогенных факторов большой силы, характери-
зующееся тяжелыми нарушениями кровообращения, особенно в микроцирку-
ляторном русле. При этом, как правило, возникают спазм, а затем парез арте-
риол, внутрисосудистое свертывание крови с тяжелыми вторичными струк-
турными и функциональными повреждениями различных органов.

В зависимости от причин возникновения, механизмов становления выде-
ляют:

-	гиповолемический - острое уменьшение ОЦК (объема циркулирующей
крови)

-	кардиогенный - снижение МОК (минутного объема крови) и нарастание
афферентной импульсации.

-	травматический - афференная импульсация болевого генеза.

-	анафилактический - резкое снижении периферического сопротивления
сосудов как проявления реакции ГНТ.
-	токсико-септический шок - резкое снижение ОЦК в результате депо-
нирования крови в капиллярном русле. Происходит под воздействием токси-
нов на сосудистую стенку.

Морфологические проявления при шоке зависят структурно-
функциональных особенностей органа.

Шоковая почка. Дистрофические и некротические изменения происходят
в проксимальных канальцах. Возможно развитие симметричных кортикаль-
ных некрозов. В исходе развивается острая почечная недостаточность.

Шоковая печень. Гепатоциты теряют гликоген, подвергаются гидропиче-
ской дистрофии. Возникают центролобулярные некрозы. Развивается пече-
ночная недостаточность.

Шоковое легкое проявляется очагами ателектаза, серозно-
гемморагическим отеком с выпадением фибрина в просвет альвеол, гемоста-
зом и тромбами в микроциркуляторном русле. Развивается дыхательная не-
достаточность.

Шоковый миокард характеризуется дистрофическими и некробиотиче-
скими изменениями. Исчезает гликоген, появляются липиды, контрактуры
миофибрилл.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-
синдром).

Характеризуется нарушением гомеостаза системы свертывания крови.

Вначале развивается фаза гиперкоагуляции, и в сосудах образуются мно-
жественные громбы. Затем в результате истощения свертывающей системы
наступает фаза гипокоагуляции - т.н. коагулопатия потребления. Она харак-
теризуется кровотечениями, кровоизлияними.

Морфологические проявления: в сосудах обнаруживают громбы и при
этом обнаруживаются множественные кровоизлияния в легкие, надпочечники
(синдром Уотерхауса - Фредериксона: симметричные кровоизлияния в над-
почечники и развитие острой надпочечниковой недостаточности) др.

Исход: возможен летальный исход от острой надпочечниковой недоста-
точности, инсульта, кровотечения.

Значение велико из-за того, что ДВС-синдром осложняет течение многих
заболеваний: обширные травмы, анемии, кровотечения, сепсис, интоксика-
ции.
23.	Воспаление, определение, фазы. Принципы классифи-
кации. особенности воспалительной реакции у эмбрионов,
плодов и новорожденных.

Воспаление - комплексная местная сосудисто - мезенхимальная реакция
на повреждение ткани, вызванная действием различного рода агентов. Эта
реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего воспаление, и на
восстановление поврежденной ткани. Это реакция, выработанная в ходе фи-
логенеза, имеет защитно - приспособительный характер.

Воспаление может выражаться образованием микроскопического очага
или обширного участка, иметь не только очаговый, но и диффузный характер.
Иногда воспаление возникает в системе тканей, тогда говорят о системных
воспалительных поражениях (ревматические болезни при системном воспа-
лительном поражении соединительной ткани, системные васкулиты и др.).

Воспаление складывается из следующих последовательно развивающихся
фаз:

1)	альтерация;

2)	экссудация;

3)	пролиферация гематогенных и гистиогенных клеток и, реже, паренхи-
матозных клеток (эпителия)

Альтерация - повреждение ткани, является инициальной фазой воспале-
ния и проявляется различного вида дегенерацией и некрозом. В эту фазу вос-
паления происходит выброс биологически активных веществ — медиаторов
воспаления.

Медиаторы воспаления могут быть плазменного (гуморального) и клеточ-
ного (тканевого) происхождения. Медиаторы плазменного происхождения—
это представители калликреин-кининовой (кинины, калликреины), сверты-
вающей и противовертывающей (XII фактор свертывания крови, или фактор
Хагемана, плазмин) и комплементарной (компоненты Сз—€5) систем. Они
повышают проницаемость микрососудов, активируют хемотаксис полиморф-
но-ядерных лейкоцитов, фагоцитоз и внутрисосудистую коагуляцию.

Медиаторы клеточного происхождения связаны с эффекторными клетка-
ми - лаброцитами (тканевыми базофилами) и базофильными лейкоцитами,
которые выбрасывают гистамин, серотонин, медленно реагирующую суб-
станцию анафилаксии и др.; тромбоцитами, продуцирующими, помимо гис-
тамина, серотонина и простагландинов, также лизосомные ферменты; поли-
морфно-ядерными лейкоцитами, богатыми лейкокинами, лизосомными фер-
ментами, катионными белками и нейтральными протеазами. Эффекторными
клетками, продуцирующими медиаторы воспаления, являются и клетки им-
мунных реакций - макрофаги, выбрасывающие свои монокины (интерлейкин
I), и лимфоциты, продуцирующие лимфокины (интерлейкин II). С медиато-
рами клеточного происхождения связано не только повышение проницаемо-
сти микрососудов и фагоцитоз; они обладают бактерицидным действием, вы-
зывают вторичную альтерацию, (гистолиз), включают иммунные механизмы
в воспалительную реакцию, регулируют пролиферацию и дифференцировку
клеток на поле воспаления, направленные на репарацию, возмещение или
замещение очага повреждения соединительной тканью. Дирижером клеточ-
ных взаимодействий на поле воспаления является макрофаг.

Смена одних медиаторов другими во времени обусловливает смену кле-
точных форм на поле воспаления — от полиморфно-ядерного лейкоцита для
фагоцитоза до фибробласта, активируемого монокинами макрофага, для ре-
парации.

Экссудация — фаза, быстро следующая за альтерацией и выбросом ме-
диаторов. Она складывается из ряда стадий: реакция микроциркуляторного
русла с нарушениями реологических свойств крови; повышение сосудистой
проницаемости на уровне микроциркуляторного русла; экссудация составных
частей плазмы крови; эмиграция клеток крови; фагоцитоз; образование экс-
судата и воспалительного клеточного инфильтрата.

Реакция микроциркуляторного русла с нарушениями реологических
свойств крови. Изменения микрососудов начинаются с рефлекторного спаз-
ма, уменьшения просвета артериол и прекапилляров, которое быстро сменя-
ется расширением всей сосудистой сети зоны воспаления и прежде всего по-
сткапилляров и венул. Воспалительная гиперемия обусловливает повышение
температуры (са1ог) и покраснение (гиЬог) воспаленного участка. В лимфа-
тических сосудах, как и в кровеносных, вначале происходит ускорение лим-
фотока, а затем его замедление. Лимфатические сосуды переполняются лим-
фой и лейкоцитами.

В бессосудистых тканях (роговица, клапаны сердца) в начале воспаления
преобладают явления альтерации, а затем происходит врастание сосудов из
соседних областей (это происходит очень быстро) и включение их в воспали-
тельную реакцию.

Изменения реологических свойств крови состоят в том, что в расширен-
ных венулах и посткапиллярах при замедленном токе крови нарушается рас-
пределение в кровяном потоке лейкоцитов и эритроцитов. Полиморфно-
ядерные лейкоциты (нейтрофилы) выходят из осевого тока, собираются в
краевой зоне и располагаются вдоль стенки сосуда. Краевое расположение
нейтрофилов сменяется их краевым стоянием, которое предшествует эмиг-
рации за пределы сосуда.

Изменения гемодинамики и сосудистого тонуса в очаге воспаления при-
водят к стазу в посткапиллярах и венулах, который сменяется тромбозом. Те
же изменения возникают и в лимфатических сосудах. Таким образом, при
продолжающемся притоке крови в очаг воспаления отток ее, а также лимфы
нарушается. Блокада отводящих кровеносных и лимфатических сосудов по-
зволяет очагу воспаления выполнять роль барьера, предупреждающего гене-
рализацию процесса.
Из-за повышения сосудистой проницаемости на уровне микроциркуля-
торного русла происходит экссудация в ткани и полости жидких частей
плазмы, эмиграция клеток крови, образование экссудата (воспалительного
выпота) и воспалительного клеточного инфильтрата.

Экссудация составных частей плазмы выражается в выходе за пределы
сосуда жидких составных частей крови: воды, белков, электролитов.

Эмиграция клеток крови, т. е. выход их из тока крови через стенку сосу-
дов, осуществляется с помощью хемотаксических медиаторов. Эмиграции
предшествует краевое стояние нейтрофилов. Они прилипают к стенке сосуда
(главным образом в посткапиллярах и венулах), затем образуют отростки
(псевдоподии), которые проникают между эндотелиальными клетками—
межэндотелиальная эмиграция. Базальную мембрану нейтрофилы преодоле-
вают на основе феномена тиксотропии (тиксотропия — изометрическое обра-
тимое уменьшение вязкости коллоидов), т.е. перехода геля мембраны в золь
при прикосновении клетки к мембране. В околососудистой ткани нейтрофи-
лы продолжают свое движение с помощью псевдоподий. Процесс эмиграции
лейкоцитов носит название лейкодиапедеза, а эритроцитов — эритродиапе-
деза.	•

Фагоцитоз (от греч. рЬа^оз — пожирать и куТоз — вместилище) — по-
глощение и переваривание клетками (фагоцитами) различных тел как живой
(бактерии), так и неживой (инородные тела) природы. Фагоцитами могут
быть разнообразные клетки, но при воспалении наибольшее значение приоб-
ретают нейтрофилы и макрофаги.

Фагоцитирующий объект (бактерия), окруженный инвагинированной
цитомембранной (фагоцитоз — потеря цитомембраны фагоцита), образует
фагосому.

При слиянии ее с лизосомой возникает фаголизосома (вторичная лизосо-
ма), в которой с помощью гидролитических ферментов осуществляется внут-
риклеточное переваривание—завершенный фагоцитоз. В тех случаях, когда
микроорганизмы не перевариваются фагоцитами, чаще макрофагами и раз-
множаются в их цитоплазме, говорят о незавершенном фагоцитозе, или эндо-
цитобиозе. Его объясняют многими причинами, в частности тем, что лизосо-
мы макрофагов могут содержать недостаточное количество антибактериаль-
ных катионных белков или вообще лишены их. Таким образом, фагоцитоз не
всегда является защитной реакцией организма и иногда создает предпосылки
для диссеминации микробов.

Образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата за-
вершает описанные выше процессы экссудации. Выпот жидких частей кро-
ви, эмиграция лейкоцитов, диапедез эритроцитов ведут к появлению в
пораженных тканях или полостях тела воспалительной жидкости —
экссудата. Накопление экссудата в ткани ведет к увеличению ее объема
(Пгтог), сдавлению нервных окончаний и появлению боли (до1ог),
возникновение которой при воспалении связывают и с воздействием
при воспалении связывают и с воздействием медиаторов (брадикинин), к на-
рушению функции ткани или органа (Шпсбо 1ае$а).

Обычно экссудат содержит более 2% белков. В зависимости от степени
проницаемости стенки сосуда, в ткань могут проникать разные белки. При
небольшом повышении проницаемости сосудистого барьера через него про-
никают в основном альбумины и глобулины, а при высокой степени прони-
цаемости наряду с ними выходят и крупномолекулярные белки, в частности
фибриноген. При скоплении в тканях клеток экссудата, а не жидкой его части
говорят о воспалительном клеточном инфильтрате, в котором могут преоб-
ладать как гематогенные, так и гистиогенные элементы.

Пролиферация (размножение) клеток является завершающей фазой вос-
паления направленной на восстановление поврежденной ткани. Возрастает
число мезенхимальных камбиальных клеток, В- и Т-лимфоцитов, моноцитов.
При размножении клеток в очаге воспаления наблюдаются клеточные диффе-
ренцировки и трансформации: камбиальные мезенхимальные клетки диффе-
ринцируются в фибробласты; В-лимфоциты дают начало образованию плаз-
матических клеток. Т-лимфоциты, видимо, не трансформируются в другие
формы. Моноциты дают начало гистиоцитам и макрофагам. Макрофаги мо-
гут быть источником образования эпителиоидных и гигантских клеток
(клетки инородных тел и Пирогова — Лангханса).

На различных этапах пролиферации фибробластов образуются продукты
их деятельности — белок коллаген и гликозаминогликаны, появляются арги-
рофильные и коллагеновые волокна, меусклето чное. вещество соединитель-
ной ткани.

В процессе пролиферации при воспалении участвует и эпителий, что осо-
бенно выражено в коже и слизистых оболочках (желудок, кишечник). При
этом пролиферирующий эпителий может образовывать полипозные разраста-
ния. Пролиферация клеток на поле воспаления служит репарации. При этом
дифференцировка пролиферирующих эпителиальных структур возможна
лишь при созревании и дифференцировке соединительной ткани.

Воспаление со всеми его компонентами появляется только на поздних эта-
пах внутриутробного развития.

У плода, новорожденного и ребенка воспаление:

1.	преобладание альтеративного и продуктивного его компонентов, так
как они филогенетически более древние.

2.	(связана с анатомической и функциональной незрелостью органов им-
муногенеза) - склонность местного процесса к распространению и генерали-
зации в связи с анатомической и функциональной незрелостью органов им-
муногенеза и барьерных тканей.
24. Органы иммунитета. Иммунный ответ: виды, морфологиче-
ские проявления. Особенности иммунного ответа у плода и ново-
рожденного.

Органы иммунной системы разделяют на:

1. Первичные. Здесь происходит размножение и дифференцировка лим-
фоцитов и других иммунокомпетентных клеток, это красный костный мозг и
тимус.

~ 2. Вторичные, где происходит взаимодействие с антигенами и созревание
и формирование иммунного ответа, это селезенка, лимфатические узлы и
лимфоидные образования слизистых оболочек.

ВьгдейянгтТтипа иммунного ответа: клеточный и гуморальный.

Клеточный иммунный ответ осуществляется преимущественно лимфо-
цитами и фагоцитами, а антитела выполняют вспомогательную роль. Направ-
лен в основном на возбудителей локализующихся внутриклеточно. Регуляция
осуществляется Т-хелперами, которые активируют макрофаги. Также участ-
вуют клетки - киллеры.

Гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител.
Антитела синтезируются В-лимфоцитами, которые активируются Т-
хелперами.

Полностью разделить клеточный и гуморальный иммунитет невозможно,
т.к. антитела регулируют клеточный иммунный ответ, а В-клетки регулиру-
ются Т-хелперами.

Проявления: гуморальный иммунный ответ

При антигенной стимуляции (сенсибилизации) организма изменения, пе-
риферической лимфоидной ткани однозначны и выражаются макрофагальной
реакцией, гиперплазией лимфоцитов с последующей плазмоцитарной их
трансформацией. Степень макрофагально-плазмоцитарной трансформации
лимфоидной ткани отражает напряженность иммуногенеза и, прежде всего
уровень выработки антител (иммуноглобулинов) клетками плазмоцитарного
ряда.

Особенно ярко изменения при антигенной стимуляции проявляются в
лимфатических узлах (прежде всего регионарных к месту поступления анти-
гена) и селезенке.

В лимфатических узлах, которые увеличиваются, становятся пол-
нокровными и отечными, в корковом их слое, в светлых центрах фолликулов
и мозговом слое появляется большое число плазмобластов и плазматических
клеток, вытесняющих лимфоциты. Происходит пролиферация и десквамация
клеток синусов, образование большого количества макрофагов и белково-
полисахаридных веществ в строме.

Селезенка увеличивается, выглядит полнокровной и сочной, на ее разрезе
хорошо видны большие фолликулы. Отмечаются гиперплазия и плазматиза-
ция как красной пульпы, так и особенно фолликулов селезенки, перифериче-
ская зона которых сплошь состоит из плазмобластов и плазматических кле-
ток. В красной пульпе много макрофагов.

Клеточные иммунные реакции, проявляются пролиферацией в лимфа-
тических узлах и селезенке в основном сенсибилизированных лимфоцитов, а
не плазмобластов и плазматических клеток. При этом происходит расшире-
ние Т-зависимых зон.

Те же изменения в виде клеточной гиперплазии и макрофагально-
плазмоцитарной трансформации, а в ряде случаев и миелоидной метаплазии
обнаруживаются в костном мозге, портальных трактах и синусоидах печени,
в альвеолярных перегородках, периваскулярной и перибронхиальной ткани
легких, в интерстиции почек, поджелудочной железы, кишечника, в межмы-
шечных прослойках, жировой ткани и т. д.

Особенности иммунного ответа у плода и новорожденного. Способ-
ность организма к иммунному ответу созревает постепенно.

Клеточный иммунный ответ начинается со 2го месяца внутриутробного
развития, как фагоцитоз, осуществляемый стволовыми клетками мезенхимы.
Затем фагоцитоз осуществляется специализированными клетками ретикуло-
моноцитарной системы селезенки и печени..

К 5-7 месяцу развивается миелоидная ткань и активизируется миелопоэз,
но зрелых форм сегментоядерных лейкоцитов нет. Зрелые нейтрофильные
лейкоциты появляются после 8 ми месяцев. В гетеротопических очагах кро-
ветворения преобладают клетки эритроцитарного ростка. После 9ти месяцев
эти очаги исчезают. Плод и ребенок до 2х месяцев отвечают иммунной реак-
цией в виде развития очагов экстрамедулярного кроветворения в печени, се-
лезенки, надпочечниках, тимусе, поджелудочной железе, что соотвстсвует
лимфоцитарно-плазмоцитарному ответу зрелого организма.

Закладка тимуса и лимфоидных органов происходит на 2м месяце внутри-
утробной жизни. Миелоэритроцитарный ответ сменяется лимфоцитарно-
плазмоцитарным па 1-2 месяце внеутробной жизни. Но при проникновении
через плацентарный барьер чужеродных агентов возникновение плазмобла-
стной реакции возможно с 5-7 месяца внутриутробного развития. Тимус при
преждевременной антигенной стимуляции отвечает акцидентальной инволю-
цией.

Продукция иммуноглобулинов (кроме иммуноглобулинов М) и реакция
ГЗТ возникают только к концу 1го- 2го месяца жизни.

Лимфоидная ткань развивается до периода полового созревания.
Общая патологическая анатомия

25.	Акцидентальная трансформация тимуса. Причины и меха-
низмы развития морфологические проявления по стадиям, исхо-
ды, значение.2

Акцидентальная трансформация тимуса представляет собой быстрое
уменьшение объема и массы тимуса. Термин «акцидентальная» подчеркивает,
что процесс развивается внезапно и не связан с возврастной инволюцией ти-
муса. Встречается соответственно у детей. Развивается при ранней внутриут-
робной антигенной стимуляции (внутриутробное инфицирование).

Причиной служит выработка глюкокортикостероидов, которая стимулиру-
ется различными стрессовыми ситуациями, интоксикацией, травмой.

Морфологические проявления проходят 5 фаз:

•	1. Налипание лимфоцитов на макрофаги. Создается картина «звездно-
го неба».

*	2. Гнездная убыль- миграция лимфоцитов в кровоток.

*	3. Инверсия слоев - мозговое вещество становится богаче лимфоци-
тами, чем корковое. Также происходит акгивация ретикулоэпителия и
новообразование тимических телец.

*	4. Функциональная активность органа подавляется, что проявляется
нарастанием коллапса долек. Их слои становятся неразличимыми, тими-
ческие тельца образуют кистозные полости. Затем происходит склероз и
необратимое спадение долек: дольки тимуса приобретают вид узких тя-
жей: лимфоцитов и тимических телец мало, а соединительнотканные
прослойки расширены.

. 5. Жировая дистрофия тимуса

Исход: акцидентальная инволюция тимуса обратима, но может заканчи-
ваться атрофией тимуса.

Значение определяется тем, что в исходе заболевания возникает вторич-
ный иммунодефицит.



/Сон

---------------------Га ‘соли.

2 Вопросы патогенеза акцидентальной трансформации тимуса изучены мало.
26. Воспаление: классификация. Альтеративное, эксудативное,
серозное, катаральное. Причины, основные морфологические
проявления по стадиям, исходы, значение.

Воспаление - комплексная местная сосудисто - мезенхимальная реакция
на повреждение ткани вызванное различного рода агентами.

Воспаление классифицируют:

1.	по течению процесса

-	острое

-	подострое

-	хроническое

2.	по преобладанию фазы воспалительной реакции

-	альтеративное

-	эксудативное

-	пролиферативное

Альтеративное воспаление - воспалительный процесс, при котором пре-
обладают некротические и дистрофические изменения. Признается не всеми
патологоанатомами, А. И. Струков считает, что альтеративное воспаление
это некроз.

Причиной служат физические и химические факторы, вирусы. Также оно
происходит, когда организм не способен ответить гнойным воспалением -
при крайнем истощении, например.

Гнилостное воспаление, вызываемое анаэробной микрофлорой также от-
носится к альтеративному.

Морфологические проявления такие же, как при некрозе, сосудистая реак-
ция отсутствует.

Эксудативное воспаление - характеризуется преобладанием фазы эксу-
дации и образованием эксудата.

Проходит 2 фазы:

1.	местное нарушение кровобращения в микроциркуляторном русле с по-
следующим пропотеванием плазмы

2.	выхождение (миграция) клеток из сосудов в воспалительно-измененную
ткань.

Выделяют следующие типы экссудативного воспаления (по характеру экс-
судата):

1.	серозное. Характеризуется преобладанием в экссудате плазмы крови.

Причиной служит воздействие вирусов, действие высокой температуры,
химических веществ. Может развиваться и при бактериальных инфекциях -
холере. А также при отсутствии в организме нейтрофилов, например при лу-
чевой болезни.

Морфологические проявления: в полостях накапливается мутноватая жид-
кость - серозный эксудат, которая содержит до 2х % белков и клеточные эле-
менты слущенные клетки мезотелия и немного нейтрофилов. Оболочки
становятся полнокровными. В печени жидкость накапливается в перисину-
соидальных пространствах, в миокарде - между мышечными волокнами, в
почках - в просвете клубочковой капсулы, в коже - образуются пузыри за-
полненные мутноватой жидкостью.

Исход: благоприятный, жидкость рассасывается.

Значение, в зависимости от локализации: опасно накопление экссудата в
перикадиальной полости, и плевральной полости.

2.	катаральное воспаление развивается на слизистых оболочках и харак-
теризуется образованием экссудата.

Причиной может быть инфекционный процесс, инфекционно-
аллергический процесс.

Морфологические проявления это слизь, стекающая с поверхности слизи-
стой серозного, слизистого, гнойного, гемморагического характера. В слизи
имеется немного спущенных клеток покровного эпителия.

Исход: острое катаральное воспаление может переходить в хроническое,
или в выздоровление.

Значение определяется локализацией и характером течения: часты хрони-
ческие катаральные воспаления дыхательных путей, которые приводят к эм-
физеме легких и пневмосклерозу.

27.	Фибринозное воспаление: определение, виды, причины,
основные морфологические проявления, исходы, значение.

Фибринозное воспаление характеризуется образованием экссудата бога-
того фибриногеном, который в некротизированной ткани под действием
тромбопластина превращается в фибрин.

Чаще всего локализуется в слизистых и серозных оболочках.

Причиной фибринозного воспаления может быть инфекционный агент
(стрептококки, стафилококки, вирус гриппа, возбудители дифтерии и дизен-
терии) и токсины эндогенного (при уремии) и экзогенного (при отравлении
сулемой) происхождения.

Выделяют:

1.	крупозное воспаление - при нем фибринозные пленки легко отделяются
от подлежащих тканей. Это объясняется неглубоким некрозом тканей и осо-
бенностями призматического эпителлия, который рыхло связан с подлежащей
тканью.

2.	дифтеритическое воспаление - при нем образуются пленки плотно
связанные с подлежащей тканью. Это объясняется глубоким некрозом тканей
и особенностями плоского эпителлия, который плотно связан с подлежащими
тканями.
параметр	крупозное	дифтеритическое
локализация	Призматический эпителлий	Плоский эпителлий
Где развивается	Слизистые с призматическим эпи- теллием, серозные оболочки: верх- ние дыхательные пути, ЖКТ	Полость	рта,  миндалины, шейка матки
Морфологич. проявления	Образуется пленка, легко отде- ляющаяся от подлежащих тканей. Слизистые оболочки утолщаются, а серозные становятся шерохова- тыми	Образуется пленка плотно спаяная с под- лежащими тка- нями, при её от- делении образу- ется глубокий дефект

Исход на слизистых оболочках - после отторжения пленок образуются яз-
вы, при дифтеритическом воспалении они оставляют после себя рубцовые
изменения.

На серозных оболочках - массы фибрина рассасываются. Оставшиеся
пленки подвергаются замещению соединительной тканью - образуются спай-
ки.

Значение', фибринозного воспаления велико - составляет основу многих
болезней.

28.	Гнойное воспаление: определение, причины, виды, основ-
ные морфологические проявления, исходы, значение.

Гнойное воспаление характеризуется преобладанием в эксудате нейтро-
филов. Жидкая часть экссудата, нейтрофилы и гнойные тельца (распадаю-
щиеся нейтрофилы) образуют гной. Также в нем обнаруживаются лимфоци-
ты, макрофаги, погибшие клетки ткани, микробы. Особенностью гноя являет-
ся гистолиз - лизис тканей ферментами нейтрофилов.

Причиной являются гноеродные микробы (стафилкокк, стрептококк, гоно-
кокк и др.) а также некоторые химические вещества (керосин).

В зависимости от распостраненности различают следующие виды гной-
ного воспаления:

7. Абсцесс - очаговое гнойное воспаление характеризующееся образова-
нием полости заполненной гноем. Локализуется в почках, легких, головном
мозге. Морфологические проявления: полость абсцесса со временем отграни-
чивается валом грануляционной ткани, из сосудов которой нейтрофилы миг-
рируют в полость абсцесса. Снаружи находится соединительная ткань, кото-
рая прилежит к неизмененным здоровым тканям. Внутри располагается зона
резорбции, состоящая из макрофагов с цитоплазмой богатой вакуолями. Обо-
лочку абсцесса, продуцирующую гной называют пиогенной мембраной.

2.	Флегмона - разлитое гнойное воспаление, при котором экссудат распо-
страняется диффузно между тканями. Морфологические проявления: распо-
странение гнойного экссудата в межмышечных перегородках, по ходу фас-
ций, сухожилий нервных стволов. Возможно наличие очагов некроз не под-
вергшихся гнойному расплавлению.

3.	Эмпиема - морфологически проявляется заполнением гноем какой-
либо полости.

Исходом острого гнойного воспаления может быть хронизация, склероз
окружающих тканей и амилоидоз. Также может происходить распостранение
контакно, или генерализация и развитие сепсиса. Благоприятный исход воз-
можен при эвакуации гноя (спонтанно или врачом).

Значение определяется возможностью распостранения гнойного воспале-
ния контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Гнойное воспаление
лежит в основе многих заболеваний.

29.	Продуктивное воспаление: определение, причины, виды,
основные морфологические проявления, исходы, значение.

Продуктивное воспаление характеризуется преобладанием пролифера-
ции тканевых и клеточных.

Причины - затяжное течение воспаления (подострое, хроническое).

Различают:

1.	Интерстициальное воспаление - характеризуется образованием кле-
точного инфильтрата в сгроме органа. Локализуется в печени, почках, легких.
Морфологически инфильтрат состоит из гистиоцитов, моноцитов, лимфоци-
тов, плазмоцитов, лаброцитов, эозинофилов, единичных нейтрофиолов. Плаз-
матические клетки со временем превращаются в т.н. гиалиновые шары или
тельца Русселя.

В исходе развивается склероз.

2.	Гранулематозное воспаление характеризуется образованием гранулем
(узелков), возникающих в результате пролиферации и трансофомации спо-
собных к фагоцитозу клеток.

Причиной служат различные факторы, которые способны активировать
систему моноцитарных фагоцитов и при этом не фагоцитируются этими клет-
ками. Гранулемы инфекционного генеза возникают при тифах (сыпной,
брюшной), бешенстве, туляремии, вирусном энцефалите, туберкулезе, сифи-
лисе, лепре и др. неинфекционого генеза - при пылевых болезнях (силикоз,
асбестоз т.д.), медикаментозных воздействиях - гранулематозный гепатит,
вокруг инородных тел.
Морфологические проявления зависят от стадии морфогенеза:

А)	накопление в очаге повреждения юных моноцитарных фагоцитов.

Б) созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной
гранулемы.

В)	созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофа-
гов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидной гранулемы.

Г) слияние эпителиоидных клеток (или макрофагов) и образование
гигантских клеток (клеток инородных тел или клеток Пирогова-Лангханса) и
образование эпителиоидно-клеточной или гигантоклеточной гранулемы. Ги-
гантские клетки содержат от 2 до сотен ядер. В гигантских клетках ядра рас-
полагаются в цитоплазме равномерно, а в клетках Пирогова-Лангханса по
периферии.

В исходе развивается склероз или некроз гранулемы.

3.	Продуктивное воспаление с образованием полипов или остроконечных
кондилом развивается на слизистых оболочках и в зонах граничащих с пло-
ским эпителлием. Образование полипов морфологически характеризуется
разрастанием железистого эпителлия и подлежащей соединительной ткани.
Остроконечные кондиломы возникают при раздражении плоского эпителлия
отделяемым из железистого эпителлия и образуются бугорки из разросшегося
плоского эпителлия и стромы .

Причиной служат микробные агенты и животные паразиты, радиация и
химические факторы и возникать как проявление иммунопатологических
процессов.

Значение зависит от исхода воспаления - склероз, и цирроз органов при-
водит к их функциональной недостаточности.

30.	Грануляционная ткань. Причины развития, макро- и микро-
скопическая характеристика, динамика ее изменений, исходы,
значение.

Грануляционная ткань - ткань, образующаяся в процессе регенерации.

Причиной развития является естественное течение процесса воспаления,
для которого образование грануляционной ткани является пролиферативной
стадией.

В процессе морфогенеза проходит следующие стадии:

Стадия	Макроскопическая картина	Микроскопическая картина
Ранняя	Мягкая, красного цвета	В клеточном составе преобладают сег- ментоядерные лейкоциты. Затем мигрируют макрофаги, которые трансформируются в
Поздняя	Более светлая и плотная, опреде- ляется волокни- стость строения.	эпител иодные клетки. Также есть лимфоци- ты и плазмоциты. Очень характерно враста- ние капилляров. Выявляются фибробласты, продуцирующие коллагеновые и преколаген- новые волокна.  Уменьшается количество клеток, увели- чивается количество волокнистых структур. Капилляры частично исчезают , частично превращаются в более толтостенные сосуды.

Исходом является образование грубоволокнистой соединительной ткани

Значение определяется тем, что грануляционная ткань образуется не толь-
ко при повреждениях соединительной ткани, но и многих других тканей, т.е.
этот процесс очень распостранен в организме.

-йБОЛЬЧДЛМ- кСОА-бЬ* кЛЪГТХЖ <•

41	• д_луу\в*н •

31.Гранулема. Определение, причины развития, классифика-
ция, клеточный состав, исходы, значение.

Гранулема - ограниченный очаг продуктивного воспаления, образую-
щийся в результате пролиферации и трансформации, способных к фагоцитозу
клеток.

Причиной развития служат агенты, обладающие 2 качествами:

1.	способность стимулировать систему мононуклеарных фагоцитов

2.	устойчивость к фагоцитозу.

Гранулемы классифицируют:

1.	по этиологии

-	инфекционные

-	неинфекционные

-	неустановленной природы

2.	по клеточному составу

-	макрофагальные гранулемы

-	эпителиоидно-клеточные гранулемы

-	гигантоклеточные гранулемы

3.	по уровню метаболизма

-	с низким уровнем метаболизма (образуются под воздействием
инертных инородных тел)

-	с высоким уровнем метаболизма (образуются под действием токси-
ческих раздражителей — микобактерии туберкулеза, лепры).
Клеточный состав зависит от стадии морфогенеза'.

А)	накопление в очаге повреждения юных моноцитарных фагоцитов.

Б) созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной
гранулемы.

В)	созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофа-
гов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидной гранулемы.

Г) слияние эпителиоидных клеток (или макрофагов) и образование
гигантских клеток (клеток инородных тел или клеток Пирогова-Лангханса) и
образование эпителиоидно-клеточной или гигантоклеточной гранулемы. Ги-
гантские клетки содержат от 2 до сотен ядер. В гигантских клетках ядра рас-
полагаются в цитоплазме равномерно, а в клетках Пирогова-Лангханса по
периферии.

Клеточный состав зависит от агента вызвавшего воспаление:

агент	Клеточный состав
Микобак- терия тубер- кулеза	В центре выявляется очаг некроза, по периферии вал из эпителиодных клеток и лимфоцитов с примесью макрофа- гов и плазматических клеток. Между эпителиоидными клетками располагаются гигантские клетки Пирогова- Лангханса. Выявляется сеть аргирофильных волокон. А при окраске по Цилю-Нильсену - микобактерии туберкулеза.
Сифили- тическая гра- нулема (гум- ма)	В центре очаг некроза, по периферииинфильтрат из лим- фоцитов, плазмоцитов, эпителиодных клеток. Очень мало клеток Пирогова-Лангханса. Далее к периферии - со- единительная ткань. Иногда выявляется бледная трепонема.
Лепрозная гранулема	В основном макрофаги, а также лимфоциты и плазмати- ческие клетки. Определяются лепрозные клетки Вирхова - большие макрофаги с жировыми вакуолями, в которых рас- полагаются микобактерии лепры. После гибели этих клеток микобактерии лежат свободно.

Исходом является либо склероз очаг, либо некроз.

Значение определяется распостраненностью таких реакций и возможно-
стью возникновения гранулем при многих патологических процессах.
32. Иммунопатологические процессы. Типы иммунопатологи-
ческих реакций. Типы проявления ГЗТ, ГНТ. Аутоаллергия. Меха-
низмы развития, классификация аутоиммунных заболеваний.

Иммунопатологические процессы - процессы, связанные с нарушением
функции лимфоидной ткани и приводящие к нарушению иммунного гомео-
стаза.

Классификация: выделяют 4 типа патологических состояний иммунной
системы:

1.  2.	реакции гиперчувствительности, иммунное повреждение тканей аутоиммунные болезни, развитие иммунных реакций против

собственных тканей

3.	иммунодефицитные синдромы, врожденные или приобретенные

дефекты нормального иммунного ответа

4. амилоидоз.

Реакции гиперчувствителыюсти - чрезмерное, неадекватное проявле-
ние реакций приобретенного иммунитета с развитием воспаления и повреж-
дением тканей. Они проявляются не при первом контакте с антигеном (сен-
сибилизация), а при последующем.

Классификация:

1.  лаксия  2.  3.  4.	гиперчувсвительность 1 тип - немедленного типа (ГНТ), анафи-  гиперчувсвительность II тип - цитотоксическая гиперчувствительность III тип - имуннокомплексная гиперчувсвительность IV тип - клеточная (ГЗТ)

ГНТ - описана Праустницем и Кустнером в 1921 году.
Слизи

ИЛ-3, ил-4

'ИЛ* 10

Цитокины

.

ЖГу-.

ГМ-КСФ.ФНОо,
ИЛ-8/9, активация
клеток зоны воспаления

Ранее и
ново-
синтези-
рованные
медиаторы





Патогенез: безвредные в норме вещества (антигены) внешней среды
проникают через слизистые оболочки и захватываются местными антиген-
презентирующими клетками (АПК). АПК осуществляют процессинг антиге-
на и презентацию его Т- хелперам (Тх). Тх секретируют цитокины, которые
вызывают пролиферацию В- клеток. Эти В- клетки и вырабатывают Е
специфичный к данному антигену. Е связываются с рецепторами тучных
клеток, сенсибилизируя их. При повторной встрече с антигеном он взаимо-
действует с Е, расположенными на тучных клетках, вызывая высвобожде-
ние медиаторов (гистамин, протеазы, лейкотриены, простагландины, цито-
кины - хемоаттрактанты - для эозинофилов, макрофагов). Существуют хи-
мические вещества, способные вызывать дегрануляцию тучных клеток непо-
средственно, при контакте с ГС- рецептором, а не через 1§Е (лектин - земля-
ника). АКТГ, кодеин, морфин способны активировать тучные клетки непо-
средственно.

Морфология: острое иммунное воспаление. Две фазы:

а.	Через 5- 30 минут после контакта с аллергеном. Инициация ответа.

Ь.	Наблюдается расширение сосудов, плазматическое пропитывание,
мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз стенок
сосудов. Характерна серозно- фибринозная геморрагическая экссудация.
Наблюдается спазм гладкой мускулатуры, повышение секреции желез.

1.

2.

3.

Заболевания: входят в группу атопий
Атопическая бронхиальная астма.
Сенная лихорадка
Экзема

Пищевая аллергия
Гиперчувствительность 2 типа - антителозависимая цитотоксичность.

Патогенез: Антитела 1&О и 1§М, связываясь с определенными клетками
или тканями своего организма, вызывают повреждение клеток по следующим
механизмам:

1.	Комплемент - зависимый лизис

2.	Связывание с ГС- рецепторами эффекторных клеток (макрофа-
ги, нейтрофилы, эозинофилы, Т4К- клетки) и их активация. Клетки по-
вреждают собственные ткани теми же механизмами, которыми они дей-
ствуют на микробов.

3.	Присоединение АТ вызывает клеточную дисфункцию.

Болезни обусловленные ГЧ II:

-	Переливание несовместимой крови

-	ГБН

-	Аутоиммунная гемолитическая анемия

-	Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

-	Синдр. Гудпасчера (АТ к базальной мембране клубочков почек)

-	Пузырчатка (АТ к компоненту десмосом эпидермиса - развитие пу-
зырей на коже и слизистых)

-	Злокачественная миастения (АТ к ацетилхолиновым рецепторам).

Гиперчувствительность III тип

- при ней не происходит разрушение ЦИК мононуклеарными фагоцитами.
ЦИК откладываются в тканях, вызывая повреждение, опосредуемое компле-
ментом и эффекторными клетками. В отличие от ГЧ И, отложение ЦИК не-
специфично. К большому количеству иммунных комплексов могут приводить
хронические инфекции, аутоиммунные заболевания, вдыхаемые антигены. ГЧ
III обуславливает феномен Артюса, СКВ, сывороточную болезнь, ревматоид-
ный артрит.

морфологически - острый васкулит, повышение проницаемости сосудов,
фибриноидный некроз.

Сывороточная болезнь вызывается многократным введением возрастаю-
щих доз антигена, через 10 дней - васкулит. Реакция м.б. местная и генерали-
зованная.

Гиперчувствительность VI тип - опосредована Т-клетками, сенсибили-
зированными во время предыдущего контакта с АГ, и действуя, привлекая
клетки других типов.

Выделяют 3 типа реакций:

1	.контактная - контактный дерматит (48-73 часа для развития)

2	.туберкулиновая (48-72 часа для развития)

3	.гранулематозная - развивается в течение 21-28 суток, под действием
беррилия, циркония и других неинфекционных агентов, микроорганизмов
которые циркулируют в макрофагах. В результате реакции образуется грану-
лема, которая состоит из эпителиоидных клеток, гигантских клеток; при ин-
фекционной гранулеме обнаруживаются лимфоциты. Может развиваться
фиброз.

^УАутоаллергия.

Аутоиммунные заболевания развиваются в результате срыва аутотоле-
рантности. В норме образуется множество молекул специфичных к клеткам
собственного организма. Но клетки с такими молекулами элиминируются
(способы элиминации: морфологически - клональная супрессия, функцио-
нально-клональная анергия, периферическая супрессия).

3 признака аутоиммун. заболеваний:

1.	наличие аутоиммунной реакции

2.	наличие клинических и лабораторных данных о том, что болезнь имеет
первичное криптогенное течение

3. отсутствие признаков других заболеваний.
Выделяют:

1. Органспецифичные	2. Органонеспецифичные
Примеры: Тиреоидит Хаши- мото, первичная микседема, инсу- лин зависимый сахарный диабет	СКВ, склеродерма, ревматоид- ный артрит
Механизм: ГЧ II	гчш

33.	Иммунодефицитные состояния. Классификация, виды,
причины, механизмы развития, основные морфологические про-
явления, исходы, значение.

Иммунодефицитные синдромы - крайнее проявления недостаточности
иммунной системы.

Классифицируют на:

Врожденные и приобретенные.

1.	Врожденные ИС (ВОЗ):

-	комбинированные - недостаточность клеточного и гуморального
иммунитета. Наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

-	с поражением клеточного звена - наследуются по аутосомно-
рецессивному типу.

-	с поражением гуморального звена - наследуются, сцеплено с X-
хромосомой.

-	неклассифицируемые иммунодедефициты

-	связанные с нарушением фагоцитарной системы

а.	Комбинированные

1.	ретикулярная дисгенезия дефект лимфоцитарного и миелоцитарного
ростка*. Наследуется аутосомно-рецессивно.
Наблюдается дефицит клеток предшественников всего лимфоцитарного
ростка. Тимус находится в состоянии дисплазии, нет лимфоцитов, телец Гас-
саля. тимус желеобраной консистенции. В периферических органах снижено
количество лимфоцитов, в красном костном мозге нет гранулоцитопоэза,
моноцитопоэза.

исход летальный.

2.	Тяжелый комбинированный ИС (синонимы: швейцарский тип, лим-
фопеническая агаммаглобулинемия, тимическая алимфопения. врожденная
тимическая дисплазия). Дефект клеточного и гуморального иммунитета, на-
следуется по аутосомно-рецессивному типу, реже сцеплено с Х-хромосомой.
Развивается вследствии трансплацентарного проникновения В-лимфоцитов в
организм зародыша, развивается отторжение тканей тимуса, и как итог по-
ражение иммунной системы. Также выявляется дефект клеток-
предшественников лимфоцитарного ростка.

Проявления’, инфекционные поражения кажи, ЖКТ, других систем кото-
рые приводят к сепсису. Такие состояния встречаются с первых месяцев
жизни. Также характерно развитие лимфом.

Морфологические изменения в тимусе’, дольки состоят из ретикулярной
стромы, резко снижено количество лимфоцитов, телец Гассаля или они пол-
ностью отсутствуют. Деление на корковый и мозговой слой не выражено.
Масса тимуса меньше нормы в 5-10 раз. В периферических органах снижено
количество лимфоцитов, в лимфатических узлах преобладает ретикулярная
строма. В селезенке преобладает красная пульпа.

Исход летальный в первые 6-8 месяцев.

3.	Недостаточность фермента аденозиндезаминазы приводит к накоп-
лению соединений токсичных для стволовых клеток лимфоцитов и ингиби-
руют размножение клеток. Наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется
инфекционными заболеваниями в первые месяцы жизни.

Морфологически масса тимуса уменьшена, количество лимфоцитов
уменьшено, преобладает ретикулярная строма. Отмечается кистозное расши-
рение тимических телец.

Исход летальный.

4.	Тяжелый комбинированный ИС с наличием В-лимфоцитов (синдром
Незелофа, алимфоцитоз). Отмечается дефект клеточного иммунитета. Насле-
дование аутосомно-рецессивное. Проявления частые инфекции, развитие сеп-
сиса.

Причина’, нарушения пролиферации Т-лимфоцитов на уровне клеток
предшественников. Нарушения гуморального иммунитета вторичны.

Морфологически отмечается дисплазия тимуса с почти полным отсутстви-
ем лимфоцитов и наличием железистых структур (группа эпителиальных кле-
ток похожая на дольку железистого органа). Граница между слоями не опре-
деляется, тимические тельца отсутсвуют. в лимфоузлах и селезенке отмечает-
ся опустошение Т-зависимых зон, структура светлых центров может быть
неизменной.

Продолжительность жизни - 1 -2 года.

5.	ИС с экземой и тромбоцитопенией (синдром Вискотта-Олдрича).
Нарушение кооперации Т - и В-лимфоцитов из-за дефектов цитоскелета Т-
лимфоцитов. Не выявляются антитела к антигенам, содержащим полисахари-
ды. Неспособность распознавать антигены, содержащие полисахариды про-
грессирует с возрастом. Отмечаются также аномалии гликопроткидов ни по-
верхности лимфоцитов, тромбоцитов приводит к частым инфекциям и крово-
течениями. Наследуется, сцеплено с Х-хромосомой, аутосомно-рецессивно.

Морфологически: тимус уменьшен в размерах, выраженная гипоплазия. В
лимфатических узлах вначале отмечается истощение вначале Т-зависимых
зон, а затем и В-зависимых зон.

6.	ИС с ахондроплазией, при нем развивается карликовость с короткими
конечностями. Дефект клеточного иммунитета сочетается с дефицитом син-
теза антител. (Может быть только дефицит синтеза антител или только де-
фект клеточного иммунитета.)

Продолжительность жизни составляет 40-50 лет в зависимости от выра-
женности иммунодефицита.

б.	С поражением клеточного звена

7.	Гипоплазия (агенезия) тимуса (синдром Ди-Джорджи). Сочетает в
себе нарушение развития тимуса с нарушением закладки паращитовидных
желез (гипокальцийемические судороги) и врожденные пороки сердца. Вид
таких больных характерен: гипертелоризм, низко расположенные уши, уко-
роченный фильтр верхней губы. У больных отмечается снижение числа Т-
клеток, на фоне нормального количества В-клеток и иммуноглобулинов. Тя-
желые формы сопровождаются нарушением функции В-клеток. морфологи-
ческие изменения не выражены, возможна даже гиперплазия фолликулов и их
светлых центров.

8.	ИС с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар) характеризует-
ся дефицитом Т-хелперов и дисфункцией В-клеток. наследование аутосомно-
рецессивное. Сопровождается развитием шаткой походки (атаксия) и расши-
рением капилляров конъюктивы и кожи.

Морфологически тимус частично замещен жировой тканью дольки мел-
кие, без признаков дифференцировки эпителия. Тимические тельца отсутст-
вуют.
в.	С поражением гуморального звена

9.	Агаммаглобулинемия (синдром Брутона)- характеризуется снижением
уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови. Наследуется сцеплено с X-
хромосомой.

Морфология’, в периферических органах иммуногенеза отсутствуют В-
зависимые зоны.

г.	С поражением фагоцитарной системы

10.	Хроническая гранулематозная болезнь характеризуется нарушением
переваривания фагоцитированных паразитов - нарушение синтеза перекиси
водорода и кислородного радикала. В результате микрооганизмы сохраняют-
ся внутри фагоцитов. Соответственно развивается клеточный иммунный от-
вет с образованием гранулем. Морфология: поражены все внутренние органы
- гранулемы, абсцессы. В тимусе отмечается выраженная атрофия.

11.	Синдром Чедиака-Киаси

12.	Наследственный детский агранулоцитоз Костманна

13.	Синдром Джоба

14.	Тимомегалия - характеризуется увеличением массы и объема вилоч-
ковой железы при сохранении ее строения.

выделяют:

1.	Врожденную. Встречается у детей. Нередко сочетается с пороками
нервной системы, сердечно-сосудистой системы, хронической недостаточно-
стью надпочечников. Сопровождается генерализованной гиперплазией лим-
фоидной ткани. При этом снижена продукция тимических гормонов и разви-
ваются в основном нарушения клеточного звена.

2.	Приобретенную. Возникает при хронической недостаточности надпо-
чечников у лиц молодого возраста.

Проявления такие же как у врожденной.

Исход: возможна смерть от инфекционных и инфекционно-аллергичесих
заболеваний.

Значение ИС определяется тяжестью патологии.
34. Компенсаторно-приспособительные реакции организма. Ре-
генерация: виды, причины, фазы развития, основные морфоло-
гические проявления. Факторы, определяющие течение регенера-
ции. Особенности регенерации разных тканей. Исходы. Значение.

Компенсаторно-приспособительные реакции направлены на поддержа-
ние гомеостаза в организме и в патологии отражает различные функциональ-
ные состояния: функциональное напряжение, снижение или извращение
функции органа (ткани).

Регенерация - это восстановление структурных элементов взамен погиб-
ших.

Различают следующие виды регенерации:

1.	В зависимости от уровня

-	молекулярная

-	ультраструктурная (эти 2 происходят внутри клетки проявляются
гипертрофией и гиперплазией субклеточных структур, прежде всего ми-
тохондрий)

-	клеточная

-	тканевая

-	органная (эти 3 происходят путем деления клеток).

2.	В зависимости от фактора вызвавшего регенерацию:

-	физиологическая регенерация (по отношению к клеткам, подверг-
шимся «физиологическому» некрозу)

-	репаративная регенерация (возникающую в исходе патологическо-
го процесса).

патологическая регенерация. Это заключается в том, что эпителий из
мерцательного может стать многослойным плоским (метаплазиия) или про-
изойдет задержка регенерации, например, при незаживающих ранах.

3.	по объему регенерации :

-	полная регенерация (реституция)

-	неполная регенерация (субституция) с замещением участка повре-
ждения соединительной тканью. За пределами участка повреждения
возможна регенерационная гипертрофия функционально той же ткани.

Причиной регенерации является необходимость восстанавливать клетки и
ткани организма в процессе жизнедеятельности организма. Регенерация раз-
вивается в ответ на повреждение или при физиологическом отмирании тка-
ней.

Основные морфологические проявления соответствуют 2-м стадиям:

1.	фаза пролиферации - размножение камбиальных элементов. Видны
молодые недифференцированные клетки. Характер этих клеток специфичен
для тканей.
2.	фаза деффиринцировки. Происходит созревание клеток, их структур-
но-функциональная специализация. Для внутриклеточной регенерации ха-
рактерна гиперплазия и созревание ультраструктур.

Течение регенерации определяют:

1)	реактивные свойства микроорганизма

а)	возраст, определяющий в значительной степени обмен веществ;

б)	состояния иммунной системы;

в)	качество питания, прежде всего достаточность витаминизации;

2)	местные особенности данной ткани\

а)	характера васкуляризации и иннервации,

б)	наличия инородных тел или некротических масс, например в ра-
не,

в)	особенности местного лечения.

Лучше всего регенерируют те ткани, которые наиболее часто поврежда-
ются в физиологических условиях.

Регенерация отдельных тканей.

Кровь. При острой кровопотере, прежде всего, замещается плазма за счет
тканевой жидкости, далее происходит поступление клеток из кроветворной
ткани обычной локализации. При хронической кровопотере этих механизмов
оказывается недостаточно, и наблюдается превращение жирового костного
мозга в активный.

В ряде случаев, кроме того, возникают очаги экстрамедуллярного крове-
творения в факультативно кроветворных органах, прежде всего в печени и
почках, в результате выселения сюда стволовых клеток костного мозга.

Эпителий. Регенерация осуществляется за счет росткового слоя, при этом
вне зависимости от вида эпителия происходит образование одного слоя уп-
лощенных клеток, растущих по подлежащей ткани. Позднее эпителиальный
слой утолщается, образуются многорядные структуры. В дальнейшем проис-
ходит его созревание и дифференцировка. Необходимо особо отметить, что
рост эпителия происходит в тесной коррелятивной связи с подлежащей со-
единительной тканью, обеспечивающей его питание. В связи с этим эпители-
зация раны происходит лишь до тех пор, пока не произошло созревание под-
лежащей грануляционной ткани. Так же хорошо регенерирует эпителий рого-
вицы, питание его осуществляется за счет внутриглазной жидкости.

Аналогично эпителию регенерирует мезотелий.

Соединительная ткань. Рыхлая соединительная ткань регенерирует за
счет образования грануляционной ткани. При регенерации жировой клетчат-
ки в последующем происходит превращение обычных клеток рыхлой соеди-
нительной ткани в жировые.

Костная ткань. Регенерация костной ткани происходит путем образова-
ния остео-бластической грануляционной ткани, отличающейся от обычной
грануляционной ткани наличием остеобластов, а затем и остеокластов. Они
продуцируют остеоидную ткань, в которую затем откладывается известь. Об-
разующаяся в этом случае предварительная костная мозоль умеренной плот-
ности имеет веретенообразную форму. Под влиянием статической нагрузки и
в результате деятельности остеобластов и остеокластов эта предварительная
мозоль постепенно превращается во вторичную костную мозоль, не отлича-
ющуюся по своей форме и структуре (в случае правильного сопоставления
отломков) от костной ткани, существовавшей до повреждения. В некоторых
случаях возможно нарушение этого процесса с образованием ложного сустава
или разрастания костной ткани неправильной формы на краю переломов (эк-
зостозы).

Хрящевая ткань. При регенерации хрящевой ткани лишь в относительно
редких случаях возникает хондробластическая грануляционная ткань, отли-
чающаяся от обычной наличием в ней хондробластов. Значительно чаще про-
исходит неполная регенерация с замещением погибшей хрящевой ткани руб-
цовой.

Мышечная ткань. Полная регенерация возможна лишь в виде редкого ис-
ключения при небольших повреждениях в случае сохранения сарколеммы.
Чаще всего как поперечнополосатые, так и гладкие мышцы регенерируют
неполно, с образованием рубца. Со стороны окружающих тканей отмечается
регенерационная гипертрофия.

Сосуды. Регенерация эндотелия осуществляется полноценно, за счет раз-
множения клеток. Остальные их слои замещаются, как правило, рубцовой
тканью.

Нервная ткань. В случае гибели нейронов происходит замещение их руб-
цовой тканью (глиальный рубец). Нейроны, окружающие участок поврежде-
ния, могут компенсаторно гипертрофироваться. Это, конечно, не исключает
внутриклеточной регенерации, которая происходит постоянно. Невроглия
регенерирует полно, примерно так же, как и соединительная ткань. Регенера-
ция нервов возможна в случае сохранения связей с нейроном, она происходит
путем роста осевого цилиндра по оболочкам нерва от центра к периферии в
том случае, конечно, если он не встречает при этом росте препятствия, чаще в
виде рубца. При наличии такого препятствия осевой цилиндр образует раз-
растание колбовидной формы («ампутационная неврома»). Такого рода раз-
растания, особенно если они попадают в рубец, могут сопровождаться выра-
женным болевым синдромом («фантомные боли»), например, болями в отсут-
ствующей после ампутации конечности.

В случае же гибели нейронов или при нарушении связи их с нервом про-
исходит атрофия последнего.

Исход регенерации зависит от ее вида - полное восстановление функции
органа, частичное восстановление, утеря функции вследствии замещения со-
единительной тканью.

Значение определяется невозможностью существования живого без реге-
нерации.
35. Гипертрофия и гиперплазия. Виды, причины, основные
морфологические проявления, исходы, значение. Узловатые дис-
гормональные гиперплазии, гипертрофические разрастания.

Гипертрофия - увеличение размеров и массы отдельных клеток, тканей
или органов.

Гиперплазия - размножение клеток, которое может привести к увеличе-
нию в объеме органа — его гипертрофии. Эти процессы нередко сочетаются
и зачастую не могут быть разделены.

Выделяют следующие виды гипертрофии:

\) рабочую или компенсаторную. Причины: усиленная нагрузка, ее
прототипом является гипертрофия мышц спортсмена;

2)	викарную или заместительную. Причиной служит замещение ис-
ходной ткани опорными - жировой или соединительной или костной.

3)	нейрогуморальную гипертрофию, являющуюся следствием на-
рушения функции эндокринных органов, так, при гиперфункции перед-
ней доли гипофиза возникает акромегалия — непропорциональное
увеличение у детей конечностей, а у взрослых — кистей и стоп, а также
костей лица.

Узловатые дисгормональные гиперплазии:

-	фибромиома матки

Фибромиома матки представляет собой узел, состоящий из гладкомышеч-
ных волокон, расположенных хаотично и соединительной ткани. Фибромио-
ма матки - это дисгормональная опухоль, развитие которой возможно из-за
того, что гипертрофия моиметрия происходит под действием гормонов

-	фиброаденома молочной железы

Также гормонзависимая опухоль, представляет собой разрастания молоч-
ных желез без выводных протоков.

-	аденома предстательной железы

Наблюдается у глубоких стариков.
36.	Атрофия. Классификация, виды, причины, основные мор-
фологические проявления, исходы, значение.

Атрофия — прижизненное уменьшение в размерах клеток, тканей и орга-
нов с последующим ослаблением их функции — является в определенной
степени приспособительным процессом и одновременно повреждением, воз-
никающим под влиянием длительно воздействующих факторов.

Классификация: Атрофии делят на:

1)	физиологическую, примером чего являются возрастные из-
менения тимуса; (см вопрос № 25)

2)	патологическую атрофию:

Общая: алиментарное истощение; раковая кахексия; гипофизарное
истощение, при поражении гипоталамуса, при хронических инфекциях.
Морфологические изменения: при смерти от истощения жировая клетчатка
может исчезнуть практически полностью. На ее месте будет располагаться
отечная рыхлая соединительная ткань или видны тонкие прослойки бурова-
той ткани. Скелетные мышцы и основные паренхиматозные органы (печень,
почки и сердце) приобретают бурый цвет (накопление липофусцина), их мас-
са уменьшается. Развивается остеопороз. В головном мозге обнаруживаются
погибшие нервные клетки.

- Местная

А)	дисфункциональная развивается в результате снижения функции орга-
на, атрофия мышц при переломе костей. Снижение обмена веществ, недоста-
точный кровоток.

Б) Атрофия, вызванная недостаточностью кровоснабжения: недостаточ-
ный приток крови вызывает гипоксию, деятельность паренхиматозных эле-
ментов снижается, размер клеток уменьшается. Гипоксия стимулирует про-
лиферацию фибробластов, развивается склероз. Пример: кардиосклероз при
прогрессирующем атеросклерозе венечных артерий.

В)	Атрофия вызванная давлением. В основе лежит гипоксия вызванная
недостаточным притоком крови вследствии сдавления просвета сосуда. При-
мер: Гидронефроз при затруднении оттока мочи. Почка выглядит как тонко-
стенный мешок заполненный мочой.

Г) Нейротическая атрофия возникает из-за нарушения связи органа с
нервной системой. Пример: атрофия поперечно-полосатых мышц при полио-
миелите (гибель моторных нейронов в передних рогах спинного мозга).

Д) Атрофия под воздействием химических и физических факторов. При-
мером служит атрофия под воздействием радиации в костном мозге, половых,
органах.

Исходом атрофии может быть восстановлении функции органа после уст-
ранения причины. При далеко зашедших случаях развивается склероз.

Значение определяется степенью уменьшения органа и его функций.
37.	Теории происхождения, этиология, патогенез опухолей.
Значение курения, радиации, химических канцерогенов, хрониче-
ского воспаления для возникновения опухолей.

Теории происхождения опухолей:

1.	Теория эмбриональной дистопии (сформулирована Конгеймом в 1882
году).

В организме сохраняются «дремлющие» клетки эмбриональных зачатков,
которые могут дистопироваться, и претерпевать экзогенные (например, вос-
палительные) и эндогенные (например, гормональные) стимулы, переводя-
щие их в активное состояние. В результате пролиферации таких клеток обра-
зуется опухоль. Доказательством этой теории может служить частая локали-
зация опухолей у мест контакта производных различных эмбриональных за-
чатков и зародышевых листков, эмбриональный вид неопластических клеток
и др.

2.	Теория хронического неспецифического раздражения. (Предложил
Вирхов в 1867 гг.).

Там, где клетки повторно повреждаются и регенерируют, возникает по-
вышенный риск неоплазии. Велика роль хронических пролиферативных вос-
палительных процессов как фактора риска рака. Например, доказана малиг-
низация клеток гранулем при туберкулезе и сифилисе.

Экспрессия протоонкогенов стимулируется при повреждении ядра и клет-
ки в ходе воспаления.

3.	Теория химического канцерогенеза.

В доказательство данной теории можно привести следующие аргументы:
рак кожи мошонки у трубочистов, поражение мочевого пузыря у работников
анилинокрасочного производства. Решающую роль в признании вклада дан-
ной теории в онкологию имел опыт, в котором многократные аппликации
каменноугольной смолы на кожу уха кролика вызвали сначала воспаление и
гиперплазию в виде гиперкератоза, а затем (к 70 дню) формировалась добро-
качественная папиллома, а при продолжении аппликации - и плоскоклеточ-
ная карцинома кожи уха, вначале - неинвазивная, а затем - инвазивно - мета-
стазирующую.

В настоящее время известны тысячи экзогенных химических канцероге-
нов. Представим основные из них:

-	полициклические углеводороды (в основном, канцерогены прямого ме-
стного действия + при ингаляции дают водорастворимые канцерогенные ме-
таболиты, действующие на легкие и мочевой пузырь).

Типичные представители: бензапирен, дибензантрацен, метилхолантрен.

Эти канцерогены содержатся в дегте, каменноугольной смоле, асфальте,
мазуте, саже и т.д., поэтому обусловливает профессиональный рак в угольной
промышленности, нефтехимии, резинотехнической промышленности.
Они являются основными канцерогенами табачного дыма.

Курение является непосредственной причиной развития рака полости рта
и глотки, пищевода, гортани, легкого, поджелудочной железы, почечных ло-
ханок, мочевого пузыря, а возможно, и желудка. В состав табачного дыма
входит несколько десятков канцерогенных веществ, в том числе, летучие
нитрозосоединения, табакспецифические нитрозоамины и многие другие.

Пассивное курение также является канцерогенным для человека.

-	ароматические амины (нафтиламины, бензидин, ксениламин) - наиболее
часто поражают мочевой пузырь, реже - печень, и, изредка, почки

-	нитрозосоединения (нитрозамины и нитрозамиды). В эксперименте по-
лучены данные о высокой канцерогенности этих веществ для пищевода, пе-
чени и, в меньшей степени, - почек.

-	многие цитостатики (за счет их облигатного взаимодействия с ДНК, сами
обладают бластомогенной активностью)

-	тяжелые металлы (хром, никель, ртуть, кобальт, бериллий, железо) и
мышьяк. Канцерогены этой группы поражают, в основном, кожу и легкие, а
также, дыхательные пути.

-	асбест. Крокидолит (голубой асбест) и, в меньшей степени, хризотил (бе-
лый асбест) способствуют возникновению плоскоклеточного рака легких и
мезотелиом плевры и брюшины (изредка - перикарда)

-	афлатоксины - антибиотики плесневого грибка желтого аспергилла.
Афлатоксин может вызывать некроз клеток печени, считается важным факто-
ром риска рака печени.

-	хлорвинил - газ, применяется при производстве пластмасс.

-	бензол и его гомологи (ксилол, толуол). Токсичность бензола наиболее
выражена в отношении миелоидных клеток кроветворной ткани.

-	карбаминовые соединения

4.	Теория физического, в т.ч. - радиационного канцерогенеза. Иони-
зирующая радиация вызывает практически все формы злокачественных опу-
холей, кроме лимфобластного лейкоза, лимфогранулематоза, рака шейки мат-
ки и простаты.

Самым важным источником радиации для человека является естественная
фоновая радиация, представляющая собой комплекс излучений разного вида.
Его составляющими являются космические лучи, интенсивность которых
колеблется в зависимости от высоты над уровнем моря, и радиация, излучае-
мая землей, уровень которой зависит от содержания радиоактивных элемен-
тов в почве и горных породах. К источникам фоновой радиации относятся и
радионуклиды, например калий, которые откладываются в организме. Сле-
дующую по величине дозу радиации в течение жизни человек получает от
источников, применяемых в медицинской практике для диагностики и лече-
ния. Доля радиации, получаемая на рабочем месте и в результате деятельно-
сти АЭС, испытаний атомного оружия и из других искусственных источни-
ков, значительно ниже.
В среднем в год человек получает дозу радиации равную 1,6 мЗв. Расчеты,
показали, что воздействие в течение жизни 1 мЗв радиации на 100 тыс. насе-
ления приводит к возникновению 65 случаев лейкоза и 495 случаев других
форм злокачественных опухолей. На основании этих расчетов ученые при-
шли к выводу, что 4-5% всех злокачественных опухолей человека причинно
связаны с ионизирующей радиацией.

5.	Вирусно - генетическая теория. Сущность этой теории заключается в
том, что происходит интеграция генома вируса в геном нормальной клетки.
Онкогенные вирусы могут быть как ДНК- содержащими, так и РНК- содер-
жащими. Согласно данной теории, процесс канцерогенеза распадается на две
фазы:

1 - поражение вирусами клеточного генома и трансформация клеток в
опухолевые. При первом попадании в клетку опухолеродные вирусы вклю-
чают свой геном в ту часть генома клетки, где находится онкоген (протоон-
коген). Дочерние вирусы, уже содержащие онкоген, попадают затем в клетки
- мишени. Онкоген, входящий в состав вирусного генома, активируется и
трансформирует клетку в опухолевую.

2-размножение образовавшихся опухолевых клеток, при котором вирус не
играет существенной роли.

В этиологии опухолей человека играют значение следующие вирусы: ви-
русы папилломы человека, Эпштейн-Барр (лимфома Беркитта), герпеса (рак
шейки матки) гепатита В (рак печени), Т-клеточного лейкоза человека, бакте-
рия - НеНсоЬас1сг ру1оп и др.

6. Полиэтиологическая теория подчеркивает значение разнообразных
факторов (химических, физических, вирусных, паразитарных, дисгормональ-
ных и др.) в возникновении опухолей.

Выделяют несколько групп этиологических факторов опухолей:

I. Канцерогены

1.	Химические канцерогены (см. теорию 3.)

2.	Излучение (ионизирующее, ультрафиолетовое, рентгеновские лучи -см.
теорию 4)

3.	Живые организмы (вирусы папилломы человека, Эпштейн-Барр, гепа-
тита В, Т-клеточного лейкоза человека, бактерия - НеНсоЬас1ег ру1ог - см.
теорию 5.)

II.	Возраст

С возрастом происходит накопление соматических мутаций и изнашива-
ние иммунной системы

III.	Наследственность (особенно в детском возрасте)

-	40% ретинобластом - дети рожденные без одного ВЪ-гена (его функция
- удерживание факторов транскрипции клетки), у них нестабилен геном, что
в 10 тысяч раз увеличивает риск развития ретинобластомы

-	семейный аденоматозный полипоз толстой кишки.

-	нейрофиброматозз Е1МЕН (множественная эндокринная неоплазия)
Патогенез опухолей заключается в том, что в результате воздействия на
человека различных факторов, как экзогенных (факторы окружающей среды
и образа жизни), так и эндогенных (генетических, гормональных, иммуноло-
гических), происходит возникновению в клеточных генах точковых мутаций
и других повреждений, в результате которых происходит активация онкоге-
нов (генов, вызывающих развитие опухоли) и инактивация генов - онкосу-
прессоров (антионкогенов).

Зв.Определение и понятие опухолевого роста. Отличия от дру-
гих видов роста. Сравнительная характеристика доброкачествен-
ных и злокачественных опухолей. Метастазирование. Рецидивы.

Варианты роста*.

1.	физиологический (в процессе онтогенеза)

2.	воспаление

3.	регенерация

4.	иммунный ответ

5.	гиперплазия (размножение)

Все перечисленные процессы - контролируемые.

При опухолях происходит нарушение процессов регуляции роста, опухо-
левый рост - неконтролируемый.

Опухоль - патологический процесс, характеризующийся некоординиро-
ванным ростом.

Изменения свойств опухолевых клеток:

1.	Пониженная потребность во внешних сигналах для инициации и
поддержания клеточной пролиферации - так называемая самодостаточ-
ность в отношении стимуляторов роста.

а.	начинает сама синтез факторов роста

б.	может быть повышенная экспрессия рецепторов (клетка становится
способной воспринимать фактор, присутствующий в небольшой концен-
трации)

в.	появляются мутантные рецепторы (возможна активация клетки без
факторов роста)

2.	Пониженная чувствительность к рост-ингибирующим сигналам.
(Мутация рецепторов к ингибиторам роста).

Так, например КЬ- белок, являясь антионкогеном, удерживает факторы
транскрипции. При его инактивации происходит высвобождение факторов
транскрипции. В ретинобластоме наблюдается выпадение обоих генов, коди-
рующих этот белок.
3.	Неограниченная способность к делению (связано с наличием фермен-
та теломеразы)

4.	Нарушение мехнизмов апоптоза (связано с повышением экспрессии
генов, ингибирующих апоптоз)

5.	Способность к стимуляции ангиогенеза (при мутации в опухолевой
клетки происходит стимуляция роста сосудов, врастание сосудов, в результа-
те чего увеличивается скорость роста опухоли (за счет хорошего питания и
плюс дополнительная стимуляция за счет факторов роста)

Рост опухоли может быть:

1.	экспансивным (опухоль растет в виде узла, окруженного тонкой со-
единительнотканной капсулой). Происходит атрофия окружающих тканей от
давления. Этот вид роста типичен для зрелых опухолей

2.	инфильтрирующим (опухолевые клетки проникают в окружающие
ткани и разрушают их (деструирующий рост). Инвазия обычно происходит
по пути наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нерв-
ных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Характерен для незре-
лых опухолей.

3.	(выделяют условно) аппозиционным - неопластическая трансформа-
ция клеток на относительно большом протяжении органа (опухолевом поле).

При инфильгративном росте нет границы опухоли с окружающими тка-
нями, поэтому такую опухоль сложнее удалить хирургическим путем.

Темпы роста опухоли различны:

У молодых людей и лиц среднего возраста опухоли того же строения рас-
тут гораздо быстрее, чем у стариков с пониженным уровнем обмена.

Темпы роста при зрелых опухолях незначительны (в отличие от незре-
лых).

В случае выраженной инфильтрации окружающей опухоли ткани имму-
нокомпетентными клетками рост опухоли оказывается замедленным.

По отношению к просвету полого органа рост опухоли может быть:

1.	эндофитным - инфильтрирующий рост опухоли в глубь
стенки органа

2.	экзофитным - при росте опухоли в просвет органа (опухоль
имеет обычно узловидную форму)

В зависимости от степени дифференцировки опухоли разделяют на

1.	доброкачественные (зрелые с экспансивным ростом)

2.	злокачественные (незрелые с инфильтрирующим ростом).

Чем менее зрелая опухоль, тем более она агрессивна.
	доброкачественные опухоли	  злокачественные опухоли
характер роста	Экспансивный	инвазивный (инфильтра- тивный)
тканевой атипизм (нарушение взаимоотношений стромы и паренхи- мы, неправильный ход волокон, от- сутствие выводных протоков у желез)	+	+
клеточный атипизм (полиморфизм клеток, изменение размеров клеток с увеличением ядерно - цитоплазмати- ческого индекса, увеличение числа митозов)		4-
Рецидивирование	-	+
Метастазирование	-	+
местное влияние на организм (сдавление окружающих тканей и со- седних органов)	+	+
общее влияние на организм (нару- шение обмена веществ, развитие рако- вой кахексии)		+
темп роста	Медленный	относительно быстрый

Метастазирование.

Проявляется тем, что опухолевые клетки попадают в кровеносные и лим-
фатические сосуды, образуют опухолевые эмболы, уносятся током лимфы от
основного узла, задерживаются в капиллярах органов или в лимфатических
узлах и там размножаются.

Метастазы могут быть:

1.	гематогенными (характерны для сарком)

2.	лимфогенными (характерны для рака)

3.	имплантационными (контактными) - при распространении
клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли

4.	смешанными

Появление местастазов может быть:

1.	раннее - быстрое, вслед за возникновением первичного узла
(рак шейки матки)

2.	более позднее - через несколько лет после возникновения
первичного узла (рак тела матки)
3.	поздние латентные («дремлющие») метастазы - возникают
через много лет (7-10) после радикального удаления первичного опу-
холевого узла (характерны для рака молочной железы)

Это объясняется местными условиями, в частности, особенностями крово
- и лимфоснабжения органов. Метастазы по темпам роста могут опережать
первичный опухолевый узел (значительные размеры метастазов в ГМ ма-
ленького рака бронхов).

Гистологическая структура метастазов сходна со структурой первичного
узла опухоли. Ее дифференцировка может быть более низкой (анаплазия).

Рецидивы.

Это появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления
или лучевого лечения. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток,
оставшихся в области опухолевого поля. Для возникновения рецидива доста-
точно наличие одной опухолевой клетки. Рецидивы могут возникать и из бли-
жайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время опера-
ции,

39. Механизмы канцерогенеза. Проонкогены. Антионкогены.
Механизмы и проявления опухолевой прогрессии.

Все опухоли изначально имеют моноклональную природу (образуются в
результате трансформации одной клетки)

Канцерогенез - многостадийный процесс, который является результатом
воздействия на человека различных факторов, как экзогенных (факторы ок-
ружающей среды и образа жизни), так и эндогенных (генетических, гормо-
нальных, иммунологических), и их взаимодействия. Переход от одной стадии
канцерогенеза в другую (последующую или предыдущую) также происходит
в результате воздействия экзогенных и эндогенных факторов, которые могут,
как способствовать, так и противодействовать этому процессу.
Критическим в процессе канцерогенеза является возникновению в клеточных
генах точковых мутаций и других повреждений. Таким образом, в основе
канцерогенеза лежит нелегальное повреждение генома клетки. Клетка стано-
вится способной к усиленному делению, «выходит из-под контроля» и дает
начало опухоли.

Существует 4 класса клеточных генов, повреждение которых приводит к
канцерогенезу:

1.	гены - активаторы клеточного деления - протоонкогены. В ре-
зультате доминантных мутаций протоонкоген превращается в онкоген. В
настоящее время известно около 50 онкогенов.

Онкогенами называют гены, вызывающие развитие опухолей. В результа-
те мутации в клетке их продукт (онкобелок) появляется в увеличенном коли-
честве или приобретает измененную структуру. Присутствие онкобелка в
клетке необходимо для появления и поддержания опухолевой трансформа-
ции. Для неотрансформации достаточна мутация даже одного гена из пары
протоонкогенов.

2.	гены - онкосупрессоры - антионкогены (мутации, необходимые
для развития опухоли - рецессивны (должны происходить повреждения
обоих аллелей)). Экспрессия антионкогенов обнаружена примерно в 1/3
неоплазм человека. Антионкогены кодируют антионкопротеины, подавляю-
щие пролиферацию. В основном, их продукты - антагонисты онкобелков
или индукторы апоптоза. Среди них есть и адгезивные протеины, обеспечи-
вающие восстановление взаимоотношений пролиферирующих клеток с
соседями и межклеточным матриксом, включая контактное ингибирова-
ние. Некоторые антионкогены ослабляют ростовой сигнал. Они могут утра-
чиваться в результате делеции генов и более крупных участков хромосом-
ного материала или становиться дефектными в результате мутаций.

3.	гены - регуляторы апоптоза (мутации могут быть как доминантны-
ми, так и рецессивными.)

4.	гены, регулирующие репарацию ДНК.

Опухолевая прогрессия.

Теория прогрессии опухолей разработана Ь. РоиИз в 1969 г. на основе дан-
ных экспериментальной онкологии. Согласно теории об опухолевой прогрес-
сии, происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с
прохождением ею ряда качественно отличных стадий.
Опухоль постоянно изменяется: происходит прогрессия, как правило, в сто-
рону повышения ее злокачественности, которая проявляется инвазивным рос-
том и развитием метастазов.

Стадия инвазивной опухоли характеризуется возникновением инфильтри-
рующего роста. В опухоли появляются развитая сосудистая сеть и строма,
выраженная в различной степени. Границы с прилежащей неопухолевой тка-
нью отсутствуют из-за прорастания в нее опухолевых клеток. Инвазия опухо-
ли протекает в зри фазы и обеспечивается определенными генетическими
перестройками.

Первая фаза инвазии опухоли характеризуется ослаблением контактов ме-
жду клетками, о чем свидетельствуют уменьшение количества межклеточных
контактов, снижение концентрации некоторых адгезивных молекул из семей-
ства СЭ44 и других и, наоборот, усиление экспрессии прочих, обеспечиваю-
щих мобильность опухолевых клеток и их контакт с экстрацеллюлярным
матриксом.

На клеточной поверхности снижается концентрация ионов кальция, что при-
водит к повышению отрицательного заряда опухолевых клеток. Усиливается
экспрессия интегриновых рецепторов, обеспечивающих прикрепление клетки
к компонентам экстрацеллюлярного матрикса - ламинину, фибронектину,
коллагенам.

Во второй фазе опухолевая клетка секретирует протеолитические фер-
менты и их активаторы, которые обеспечивают деградацию экстрацеллюляр-
ного матрикса, освобождая тем самым ей путь для инвазии.

В то же время продукты деградации фибронектина и ламинина являются
хемоаттрактантами для опухолевых клеток, которые мигрируют в зону дегра-
дации в ходе третьей фазы инвазии, а затем процесс повторяется снова.

Стадия метастазирования - заключительная стадия морфогенеза опухо-
ли, сопровождающаяся определенными гено - и фенотипическими перестрой-
ками опухоли. Процесс метастазирования связан с распространением опухо-
левых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим и
кровеносным сосудам, периневрально, имплантационно, что стало основой
выделения видов метастазирования.

Процесс метастазирования объясняется теорией метастатического каскада,
в соответствии, с которой опухолевая клетка претерпевает цепь (каскад) пе-
рестроек, обеспечивающих распространение в отдаленные органы.

В процессе метастазирования опухолевая клетка должна обладать опреде-
ленными качествами:

1.	проникать в прилежащие ткани и просветы сосудов (мелких вен и
лимфатических сосудов);

2.	отделяться от опухолевого пласта в ток крови (лимфы) в виде от-
дельных клеток или небольших их групп;

3.	сохранять жизнеспособность после контакта в токе крови (лимфы)
со специфическими и неспецифическими факторами иммунной защиты;

4.	мигрировать в венулы (лимфатические сосуды) и прикрепляться к
их эндотелию в определенных органах;

5.	инвазировать микрососуды и расти на новом месте в новом окру-
жении.

Процесс метастазирования начинается с возникновения метастатического
субклона опухолевых клеток с измененной плазмолеммой, в результате чего
теряются межклеточные контакты, и появляется способность к передвиже-
нихо, затем опухолевые клетки мигрируют через экстрацеллюлярный мат-
рикс. Это позволяет опухолевым клеткам инвазировать базальную мембрану
сосуда, прикрепляться к его эндотелию, а затем, изменяя свои адгезивные
свойства (супрессия адгезивных молекул семейства сеП абИезту то1еси1ез -
САМ), отделяться как от опухолевого пласта, так и от эндотелия сосуда.
На следующем этапе формируются опухолевые эмболы, которые могут со-
стоять только из опухолевых клеток или же в сочетании с тромбоцитами и
лимфоцитами. Фибриновое покрытие таких эмболов может защищать опухо-
левые клетки от элиминации клетками иммунной системы и действия неспе-
цифических факторов защиты.

На заключительном этапе происходят взаимодействие опухолевых клеток
с эндотелием венул за счет - рецепторов и СЭ44 молекул, прикрепление и
протеолиз базальной мембраны, инвазия в периваскулярную ткань и рост
вторичной опухоли.

В ходе прогрессии опухоли может происходить ее клональная эволюция
(Ыо\уе11 Р., 1988), то есть могут появляться новые клоны опухолевых клеток,
возникающие в результате вторичных мутаций, что приводит к поликлоново-
сти опухоли и доминированию наиболее агрессивных клонов как итог кло-
нальной селекции.

Доброкачественные опухоли характеризуются доминированием опухоле-
вых клеток одного клона на протяжении всего существования, в то время как
в злокачественных опухолях постоянно прогрессирует поликлоновость, осо-
бенно в низкодифференцированных высокозлокачественных вариантах.

40.	Опухоли из эпителия: принципы классификации, характе-
ристика, основные морфологические изменения, пути метастази-
рования раков исходы, значение.

Эпителиальные опухоли происходят из плоского или железистого эпи-
телия не несущего специфических функций. К этим тканям относится эпи-
дермис, эпителий полости рта, пищевода, мочевыводящих путей и др.

Принципы классификации', они разделяются на:

1.	доброкачественные и злокачественные

2.	в зависимости от ткани-источника опухоли

из плоского и переходного эпителия

-	призматического и железистого эпителия

-	стволовых клеток и клеток- предшественников эпителия
1. Доб	рокачественные.			
название	источник	Макроскопический вид	Микроскопиче- ский вид	исход
аденома	Призма- тический эпителий	Отграниченный узел мягкой консистен- ции, на разрезе - бело-розовая ткань. В опухоли м.б. кис- ты	эпителий сохраня- ет комплексность и	полярность  строения, распо- ложен на собст- венной мембране, фиброаденома- строма преоблада- ет над железисты- ми структурами. Аденоматозный полип - преобла- дание железистых структур. В зави- симости от исход- ной	структуры  выделяют: -Альвеолярную (ацинусы)  -Тубулярную (про- токи желез) трабекулярную (балочное строе- ние) -сосочковую	Раковое переро- ждение
папилома	Плоский, переход- ный эпителий	Шаровидной формы, возвышается над поверхностью кожи (слизистой) на осно- вании, различной консистенции - как капуста или ягода малины	Видны	клетки  разрастающегося покровного эпите- лия. Строма выра- жена хорошо, име- ется	базальная  мембрана, сохра- няется полярность клеток. Тканевой атипизм: избыточ- ное количество капилляров, не- равномерное раз- витие эпителия. В папиломе коже м.б. ороговение.	Воспаление, при травме - крово- течение, изредка малигнизация
2. Злокачественные

источником являются малодиференцированные или недиференцирован-
ные эпителиальные клетки. Макроскопический вид: узел плотной или мягкой
консистенции нечетко отграниченный от окружающих тканей.

Микроскопически различают следующие формы рака:

название	Источник, лока- лизация	Микроскопический вид	особенности
Рак на месте	Любой эпителий	Атипичные клетки с ати- пичными митозами, но опу- холь находится в пределах эпителиального пласта	Является стадией рака и в последующем рост становится инфильтри- рующим
Плоскокле- точный (эпи- дермальный) рак	Плоский пере- ходный эпите- лий, полость рта шейка матки, влагалище	Тяжи атипичных клеток, врастающие в подлежащую ткань и образующие в ней скопления. При сохранении способности к ороговению образуются раковые жем- чужины	
аденокарци- нома	Призматический эпителий, эпите- лий желез, сли- зистые оболочки, железистые ор- ганы	Строение см. аденому. Также отмечается клеточ- ный атипизм, отсутствует базальная мембрана. Разли- чают:  -ацинарную -тубулярную сосочковую	
Слизистый, (коллоид- ный) рак	Слизистый эпи- телий	Слизистая масса, в которой находятся атипичные клет- ки	Кроме морфологическо- го атипизма есть функ- циональный - продук- ция большого количест- ва слизи
Солидный рак		Раковые клетки расположе- ны в виде трабекул с про- слойками соединительной ткани	Быстрый рост и ранние метастазы
Мелкокле- точный рак	А	Состоит из лимфоцитопо- добных клеток. Не образует каких-либо структур. Стро- ма скудная.	Быстрый рост и ранние метастазы, некротиче- ские изменения
Фиброзный рак (скирр)		Крайне атипичные клетки, расположенные среди пла- стов грубоволокнисой со- единительной ткани. Стро- ма преобладает над парен- химой.	ранние метастазы, вы- сокая злокачественность
Пути метастазирования и исходы зависят от локализации новообразова-
ния.

Значение определяется частой встречаемостью данной патологии.

41.	Раки пищеварительного тракта: классификация, частота,
основные морфологические проявления, пути метастазирования,
исходы, значение.

Классифицируют на

1.	доброкачественные и злокачественные

2.	по локализации

-	рак пищевода

-	рак желудка

-	рак тонкой кишки

-	рак толстой кишки

-	рак прямой кишки и т.д.

3.	по характеру роста

-	эндофитный

-	экзофитный

-	переходный

4.	по гистологическому типу:

а)	доброкачественные:

-	аденомы (тубулярную, тубуло-ворсинчатую, ворсинчатую)

-	лимф гемангиомы

-	лейомиомы

б)	злокачественные:

-	аденокарциному

-	муцинозную аденокарциному

-	перстневидно-клеточный

-	плоскоклеточный

-	железисто-плоскоклеточный

-	недиффиринцированный

-	неклассифицируемый

Доброкачественные:

Гистологическое строение: аденомы (аденоматозные полипы) всгречают-
ся в основном в желудке и толстой кишке.

Макроскопически представляют собой округлое образование на ножке.
Также может иметь ворсинчатую и гроздевидную форму. При множествен-
ных полипах используется термин поллипоз (аденоматоз).

Исход', возможно изъявление аденомы, кровотечение, малигнизация.
Лейомиомы, лимф-,гемангиомы см. вопрос № 47,48.
Злокачественные:

Рак пищевода.

Гистологическая картина', плоскоклеточный рак с высокой степенью
дифференцировки, реже - железистые и железисто-эпидермоидные раки.

Макроскопическая картина', представляет собой изъязвление или бляшко-
видное утолщение на границе средней и нижней третей пищевода.

Метастазы: лимфатические узлы средостения, легкие, головной мозг,
почки и печень

Исходы: развивается дисфагия (сужение просвета пищевода), при прорас-
тании в трахею образуется трахеопищеводный свищ и развивается аспираци-
онная пневмония. При прорастании в аорту - смертельное кровотечение.

Рак желудка.

Гистологическая картина: дифференцированная аденокарцинома с выра-
женным атипизмом, реже муцинозная аденокарцинома, аденогенный недиф-
феринцированный рак, эпидермоидный рак.

Макроскопическая картина: опухоль может иметь форму:

-	узловидную

-	бляшковидную (преобладание стромы над паренхимой)

-	язвенную.

Локализован чаще в пилорической части

Метастазы: в регионарные лимфатические узлы (места прикрепления
большого и малого сальника, ворота печени), в печень и во все другие орга-
ны. Специфичны метастазы в оба яичника и распостранение по брюшине
(канцероматоз брюшины).

Исходы: резко ухудшается общее состояние больного из-за нарушения
проходимости пилорического отдела и из-за кровотечений из опухолей.

Рак кишки.

А) тонкая - самая частая форма рак большого дуоденального соска, но во-
обще редко.

Гистологическое строение: аденокарцинома

Б) толстая

Гистологическое строение: (зависит от типа эпителия в кишке):

-	аденокарциному

-	муцинозную аденокарциному

-	перстневидно-клеточный

-	плоскоклеточный

-	железисто-плоскоклеточный

-	недиффиринцированный
неклассифицируемый

Макроскопическая картина: различают следующие типы роста:

- Эндофитный - язвенный, диффузно инфильтративный.
Гистологически характерно строение недифференцированого, перстне-
видно-клеточного рака.

- Экзофитный - бляшковидный, полипозный, крупнобугристый. Гистоло-
гически характерно с гроение аденокарцином

Метастазы: в печень, легкие и регионарные лимфатические узлы.

Исходы: опухоли затрудняют пассаж пищи по кишечнику и вызывают
кишечную непроходимость. Также могут развиваться кровотечения.

42. Раки органов дыхания. Классификация, частота. Основные
морфологические проявления, пути метастазирования, исходы,
значение.

Классифицируют:

1.	по локализации

-	опухоли дыхательных путей

(рак носа, глотки, гортани, трахеи)

-	опухоли дистальных отделов дыхательных путей и респираторных
отделов легких (рак бронхов - центральный, рак мелкого бронха, брон-
хиолы и альвеолы - периферический).

2.	по гистологическому строению

3.	на доброкачественные и злокачественные

Доброкачественные:

Опухоли дыхательных путей.

Эпителиального происхождения: папилломы носовой полости, глотки,
гортани.

Гистологическое строение: плоскоклеточные и переходноклеточные па-
пилломы. Переходноклеточные папилломы могут быть множетвенными и
упорно рецидивировать.

Макроскопически: гроздевидные образования темно-красного или серо-
белой окраски.

Исход: У детей не малигнизируются и могут спонтанно исчезать. У взрос-
лых возможна малигнизация.

Аденомы возникают очень редко. Источник эпителий слизистых желез и
их протоков.

Другого происхождения: фибромы и гемангиомы

Злокачественные:

Рак носа и глотки (0,3-3% всех опухолей);

Морфологические проявления: может расти экзофитно или эндофитно. Со-
ответственно различают сосочковую, узловатые, инфильтративную.
Гистологическое строение. Аденокарцинома, плоскоклеточный, низко-
дифференцированный рак.

Метастазирование: регионарные лимфатические узлы.

Рак гортани и трахеи (4-7% от других опухолей).

Гистологическое строение: эпидермальный рак, аденокарцинома, недиф-
фиринцированный рак.

Морфологически: узел или утолщение стенки гортани и трахеи. В гортани
чаще развивается над связками.

Метастазируют в регионарные шейные лимфоузлы

Исход: рак гортани оказывает местное влияние затрудняя дыхание, нару-
шая речь.

Опухоли дистальных отделов дыхательных путей и респираторных
отделов легких.

Гистологическое строение очень ранообразно. Чаще рак возникает из эпи-
телия бронхов, реже из бокаловидных клеток и альвеолоцитов. Соответст-
венно различают эпидермоидный рак с разной степенью дифференцировки и
реже аденокарциномы.

Рак бронхов.

Гистологическое строение: Эпидермоидный рак

Морфологически: возможен экзофитный и инфильтрирующий (эндофит-
ный) рост.

Метастазируют лимфогенно и гематогенно в головной мозг, печень,
надпочечники и кости. Возможен канцероматоз плевры со скоплением жид-
кости в плевральной полости.

Исход: из-за раннего метастазирования прогноз неблагоприятный. Также
выражено местное влияние - ателектазы легкого и частые пневмонии из-за
нарушения дренирования легкого.
43.	Раки мочеполовых органов. Классификация, частота разви-
тия, основные морфологические проявления, исходы, значение.

Опухоли мочеполовых органов классифицируют:

1.	по локализации

почки, лоханки, мочевого пузыря, опухоль юкстагломерулярного аппарата

2.	по гистологическому строению

3.	на доброкачественные и злокачественные

Доброкачественные

Опухоли почки.

Эпителлиального происхождения: аденомы

Морфологическая картина', различают

-	темноклеточная аденома - больших размеров построена из клеток с
базофильной цитоплазмой. Солидное или тубулярное строение.

-	светлоклеточная аденома небольшая, окружена капсулой, на разре-
зе желтого цвета. Построена из светлых полиморфных клеток с богатой
липидами цитоплазмой.

Другого происхождения: фибромы, ангиомы, липомы.

Опухоли мочевой пузырь и лоханки.

Гистологическое строение: папилломы переходноклеточные.

Морфологические проявления: может солитарной и множественной. Со-
стоит из сосочков, покрытых 4-5 тью слоями клеток переходного эпителия.
Характерен инфильтрирующий рост.

Исход: часто рецидивируют, служат причиной гематурии.

Злокачественные

Рак почки.

У детей - опухоль Вильмса.

У взрослых по гистологическому строению различают следующие типы
рака:

Светлоклеточный гипернефроидный рак.

Выявляются светлые полигональные клетки, располагающиеся узлами,
которые ограничены стромой. Внутри узлов встречаются кисты, содержащие
гомогенные массы и тонкостенные кровеносные сосуды. Также встречаются
участки с полиморфными многоядерными клетками. Выявляются участки
некроза, гиалиноз, известковые отложения.

Макроскопически - опухоль узловидной формы, может быть ограничена
капсулой. На разрезе пестрая с участками кровоизлияний.

Метастазирует лимфогенно и гематогенно (в печень, легкие, кости).
Железистый (аденокарцинома).

Микроскопически состоит из тубулярных и сосочковых структур. Клетки
ее атипичны, с гиперхромными ядрами.

Макроскопически', мягкий пестрый узел.

Метастазирует гематогенно.

Также по гистологическому строению различают: зернистоклеточный,
солидотубулярный, веретеноклеточный рак.

Лоханка и мочевой пузырь

Гистологическое строение', переходноклеточный рак.

Макроскопически: выглядит как сосочки на широком основании высту-
пающие в просвет органа.

Метастазирует в легкие, печень, головной мозг и в регионарные лимфо-
узлы. рак прорастает стенку лоханки и метастазирует в окружающую клет-
чатку и в мочеточник.

Исход: процесс осложняется частыми кровотечениями и вторичным вос-
палением.

Также встречаются по гистологическому строению плоскоклеточный рак,
аденокарцинома.

Опухоль юкстамедулярного аппарата - ренин секретирующая опухоль

Мочеиспускательный канал

Гистологическое строение’, папиллома, плоскоклеточный рак, аденокарцинома.

Значение определяется частотой возникновения.

1
44.	Опухоли детского возраста. Частота, принципы классифи-
кации. Сравнительная характеристика опухолей взрослых и де-
тей, исходы, значение. Понятие о дизонтогенетических опухолях.

Классификация опухолей у детей затруднена. Классифицируют по:

1.	происхождению

2.	гистогенезу

3.	локализации

4.	онтогенетическому развитию:

-	опухоли первого типа (тератомы).

-	Опухоли второго типа (опухоли возникающие из эмбриональных
камбиальных элементов)

-	Опухоли третьего типа (развивающиеся по принципу опухолей
взрослых).

Опухолевый росту детей отличается от опухолевого роста взрослых:

1.	преобладают доброкачественные опухоли.

2.	особая частота определенных видов опухолей. Чаще всего поражаются
нервная система, почки, мягкие ткани. Около 90% опухолей мезенхимального
происхождения (эмбриональные и зрелые ткани). Саркомы развиваются ча-
ще, чем раки (у взрослых наоборот). Самые частые опухоли - гемобластозы,
саркомы, нейробластные опухоли, раки почек, щитовидной железы.

3.	частота развития опухоли связана с возрастом:

1-5 лет

лейкозы 37%

опухоли ЦНС 25%

нейробластома 13%

эмбриональные нейробластомы 11%

саркомы мягких тканей 5%

лимфомы 5%.

У	детей до 1го года опухоли врожденные. Их возникновение зависит от
ряда условий:

-	экзогенные пренатальные факторы (канцерогены - женские поло-
вые гормоны, наркотики).

-	Постнатальные канцерогены (вирус Эпштейн-Барр приводит к раз-
витию лимфогранулематоза.).

5-10 лет

лейкозы 36%

нейробластомы 3%

опухоль Вильмса 3%

10-15 лет

лимфомы 13%

остеосаркомы
нейробластомы

4.	Характерно дизонтогенетическое развитие - развитие опухолей из
порочно развитых тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональ-
ном уровне, зачастую расположенных дистопично (не на своем месте). Такие
опухоли называются тератомами.

Выделяют:

-	организмоидные тератомы, - построенные не только из зачатков
тканей, но и из зачатков органов.

-	Органоидные - построенные из разнообразных тканей.

-	Гистоидные тератомы - образуются из зачатка какой-либо одной
ткани. Гистиоидные тератомы разделяются на:

Гамаркия - аномалия развития, неправильное соотношение тканей в ана-
томических структурах, наличие в структурах отсутствующих в норме остат-
ков зародышевых образований.

Гамартома - узловое опухолевидное образование, возникающее в ре-
зультате нарушения развития органа или ткани, состоящая из тех же компо-
нентов, но отличающаяся неправильным расположением и степенью диффе-
ренцировки.

Гамартобластома - дизонтогенетическая злокачественная опухоль, раз-
вивается на основе гамартомы.

Хористия - участок, нормально сформированный ткани, расположенный
в том месте, где в норме не встречается.

5.	Эмбриональные полипотентные клетки более чувствительны к канцеро-
генам, и возникающие мутантные клетки сохраняются в течение первых лет
жизни.

6.	Тератогенез часто развивается с другими пороками развития, сочетается
с различными врожденными синдромами, из-за схожести механизмов разви-
тия.

7.	Большое значение имеет наследственность.

8.	В одном организме могут возникать несколько злокачественных опухо-
лей, могут сочетаться с доброкачественными опухолями.

9.	Повышен уровень пролиферации клеток опухолей.

10.	Возможно обратное развитие опухоли.

11.	Выраженная вариабельность клеточного строения.

12.	Клинические особенности:

-	более высокий процент выживаемости

-	возможна спонтанная регрессия опухолей.

-	Могут развиваться другие опухоли (в 12,5 % это осложнение луче-
вой терапии).

13.	Гиперцеллюлярность характерна для некоторых доброкачественных
опухолей.
14.	Митозы могут выявляются и в некоторых доброкачественных опухо-
лей

15.	Многие доброкачественные опухоли могут расти очень быстро, а не-
которые злокачественные очень медленно.

16.	Деструктивный рост может быть и у доброкачественных опухолей

17.	У доброкачественной опухоли хондромы возможен инфильтративный
рост.

18.	У детей опухоли ЦНС не метастазируют экстракраниально.

Исходы: зависят от опухоли.

Значение: определяется высокой частотой и смертностью таких опухолей,
как гемобластозы, например.

45.	Опухоли тканей мезенхимального происхождения. Принци-
пы классификации. Опухоли из соединительной ткани и ее спе-
циализированны видов: классификация, основные морфологи-
ческие проявления, пути метастазирования исходы, значение.

Опухоли из мезенхимы классифицируют-.

1.	по источнику:

-	из соединительной ткани

-	из жировой

-	из мышечной

-	из кровеносных сосудов

-	из лимфатических сосудов

-	из синовиальных оболочек

-	из мезотелиальной ткани

-	из костной ткани

2.	на доброкачественные и злокачественные

Опухоли из соединительной ткани - возникают из рыхлой соединительной
ткани, жировой.

Название опухоли, источник	Локализация, ме- тастазирование	Микроскопическая картина	Макроскопиче- ская картина
Доброкаче- ственные:  Соед. тканы.  1. Фиброма	Кожа, матка, мо- лочная железа и др.	Состоит из фибробла- стов и фиброцитов и пучков волокон на- правленных в разные	Имеет вид уз- ла.
2.	Десмоид  3.	Дермато- фиброма.  Жировая ткань:  1.	Липома  2.	Гибернома - бурая жи- ровая ткань	Передняя стенка живота, встреча- ется чаще у жен- щин, характерен инфильтрирую- щий рост.  Кожа ног  Встречается всю- ду, может иметь инфильтрирую- щий рост  Встречается редко	стороны. Соотноше- ние клеточных и во- локнистых элементов может быть разное.  Состоит из коллаге- новых волокон и не- большого числа фиб- робластов и фиброци- тов.  Состоит из множества капилляров, между которыми располага- ется соед.тк. с клет- ками фибробластами, фиброцитами, гис- тиоцитами- макрофагами. Харак- терны клетки Туттона - гигантские клетки, содержащие липиды и гемосидерин.  Состоит из жировых долек неправильной формы и неодинако- вых размеров  Состоит из ячеек и долек, образованных круглыми или поли- гональными клетками с зернистой или пе- нистой цитоплазмой из-за наличия жиро- вых вакуолей.	Узел желтого или	бурого  цвета на разре- зе.  Имеет вид узла  Узел
Злокачестве нные:  Соед. ткань: 1. фибросар- кома	Встречаются у лиц молодого возврас- та, мерастазирова- ние в основном гематогенное  Плечо, бедро. Ме- тастазирует гема- тогенным путем.	Состоит из незрелых фибробластоподоб- ных клеток и колла- геновых	волокон,  причем волокнистый компонент преобла- дает над клеточным.	Может иметь вид узла, мо- жет инфильт- рировать ок- ружающие ткани
2. выбухаю-	Часты рецидивы,	Состоит из множества	Инфильтриру-
щая дерма-	но метастазы ред-	капилляров, между	ет окружаю-
тофиброма  жировая ткань:	ки.	которыми располага- ется соед.тк. с фиб- робластоподобными клетками с множест-  вом митозов.	щие ткани
1. липосар-	Растет медленно,	Состоит из липоци-	Достигает
кома	редко дает мета-	тов и липобластов	больших раз-
2. злокачест- венная ги- бернома	стазы	разной степени зре- лости  Состоит из крайне полиморфных клеток, среди которых встре- чаются гигантские клетки.	меров, на раз- резе сальная поверхность.

Исход зависит от доброкачественности/ злокачественности. А также от, у

злокачественных опухолей, от склонности к метастазированию.
Значение определяется частотой возникновения.
46.	Опухоли из мышечной ткани. Классификация, проявления,
пути метастазирования, исходы, значение.

Опухоли из мышечной ткани классифицируют:

1.	по виду мышц

-	опухоли гладкой мускулатуры

-	опухоли поперечно-полосатой мускулатуры

2.	доброкачественные и злокачественные

Доброкачественные

1.	Лейомиома. Происходит из гладких мышц. Состоит из хаотично
расположенных пучков гладких клеток, между которыми видны про-
слойки соединительной ткани с сосудами. Если строма преобладает над
клеточным элементом, то такая опухоль называется фибромиомой. Она
часто располагается в матке и часто встречается у женщин после 40 лет.
Фибромиома вызывает тяжелые маточные кровотечения.

2.	Рабдомиома. Происходит из поперечно-полосатых мышц. Состоит
из клеток напоминающих эмбриональные мышечные волокна и миобла-
сты. Эту опухоль можно отнести к порокам развития, например при раб-
домиоме миокарда.

Злокачественные

(для всех характерно гематогеное метастазирование):

1.	Лейомиосаркома. Происходит из гладкомышечных клеток. Состо-
ит из атипичных клеток с большим количеством митозов. Часто локали-
зуется в теле матки.

2.	Рабдомиосаркома. Происходит из поперенополосатых мышц.
Крайне атипичные клетки, лишь отдельные клетки имеют поперечную
исчерченность. Выделяют также эмбриональную рабдосаркому (ботрио-
идный полип урогенитального тракта) - встречается у детей, локализует-
ся в органах малого таза, в половых органах. Имеет вид беловатых гроз-
девидных (ботриоид- гроздь) разрастаний покрытых эпителлием слизи-
стой оболочки. Характерны метастазы в легкие.

Исход зависти от доброкачественности/злокачественности. А также от
времени диагностик опухоли.

Значение не слишком велико, из-за редкой встречаемости. Исключение
составляет фибромиома.
47.	Опухоли из сосудов. Классификация, проявления, пути ме-
тастазирования, исходы, значение. Особенности у детей.

1.	классификация по типу процесса:

-	доброкачественные

-	опухолевидные процессы, пороки развития

-	злокачественные

2.	в зависимости от гистогенеза

- из кровеносных сосудов
- из лимфатических сосудов.

Доброкачественные

1.	Капиллярная гипертрофическая гемангиома - характерна для детей
раннего возраста, обладает инфильтрирующим ростом. Состоит из пролифе-
рирующих капилляров. Макроскопически имеет вид красно-синюшного
дольчатого узла. Чаще локализуется на лине- Особенности у детей: самая
частая доброкачественная опухоль у детей. Может сопровождаться
тромбоцитопенией - синдром Казабаха-Меррита. Могут изъязвлятся, и
служить у грудных детей источником сепсиса.

2.	Гломусная опухоль — локализуется в области кистей и стоп. Состоит
из щелевидных сосудов - артериовенозных анастомозов. Сосуды окружены
муфтами из эпителиоидных (гломусных) клеток. Опухоль богато иннервиро-
вана.

Пороки развития - опухолевидные процессы

1.	Пещеристая (кавернозная) гемангиома ~ локализуется в печени, коже,
тубчатом веществе кости, мышцах, ЖКТ, ]^озге. Макроскопически представ-
ляет собой красно-синий губчатый узел, состоит из крупных полостей вы-
стланных эндотелием и заполненных кровью. Особенности у детей', может
встречаться пещеристая гемангиома, занимающая до 70% печени - дети по-
гибают от кровотечения

2.	Артериальная гемангиома - состоит из сосудистых полостей со стен-
ками похожими на артерии.

3.	Гемаангиоперицитома. Локализуется в коже и межмышечных про-
слойках конечностей. Состоит из хаотична расположенных капилляров, ок-
руженных размножающимися перицитамй- Между клетками сеть аргиро-
фильных волокон.

4.	Кистовидная лимфангиома, хилангМ°ма“ лимфатические полости, не-
сущие в себе жидкость мутную из-за взвеси липидов. Часто локализуются в
ЖКТ. У детей встречается врожденная гигантская лимфангиома шеи (Ьу-
§гота сузНсит соШ соп^ети) . она прорастает органы шеи, приводит к ас-
фиксии или вторично инфицируется. Удалению не подлежит.

Злокачественные опухоли

(гематогенное, лимфогенное метастазирование)

1.	Гемангиосаркома - часто встречается у детей 3-5 лет. В зависимости от
клеток подвергшихся перерождению выделяют:

2.	Гемангиоэндотелиотелиома - представляет собой разрастания урод-
ливых клеток внутри сосудистых полостей

3.	Гемангиоперицитома - атипичные клетки разрастаются в виде муфт
окружающих сосуд.

4.	Лимф ангио саркома - состоит из лимфатических щелей с пролифери-
рующими эндотелиальными клетками.

Исходы зависят от локализации и типа процесса. Возможны кровотечения
различного объема.

Значение определяется локализацией и сочетанием с другими пороками
развития.

48.	Опухоли костей. Принципы классификации. Наиболее час-
тые формы.

Классифицируют:

1.	доброкачественные и злокачественные

2.	по происхождению:

-	костнообразующие

-	хрящеобразующие

Доброкачественные

7.	Остеома. Может развиваться в трубчатых и губчатых костях, чаще
костях черепа, может локализоваться в языке и молочной железе. Губчатая
остема построена из беспорядочно расположенных балок, между которыми
разрастается волокнистая соединительная ткань. Компактная остеома - мас-
сив костной ткани без остеоидной структуры.

2.	Остео ид-остеомы (остеобластома). Состоит из остеоидных и час-
тично обызвесвленных костных балок. Между ними наблюдается большое
количество капилляров и остеогенной ткани с остеобластами и остеокласта-
ми. Макроскопически представляют собой узел, по цвету и плотности похожи
на кость. Локализуются чаще в костях ног.

3.	Хондрома. Локализуется в области кистей, стоп, позвонков, грудины,
костей таза. Состоит из беспорядочно расположенных клеток гиалинового
хряща, заключенных в основное вещество макроскопически: плотная опухоль
имеющая на разрезе вид гиалинового хряща.

4.	Хондробластома. Состоит из беспорядочно расположенных клеток
гиалинового хряща и хондробластов, заключенных в основное вещество; об-
наруживают хондроидное межуточное вещество.

Злокачественные

1.	Остесаркома. возникает в 10-20 летнем возрасте. Построена из ати-
пичных клеток остеоблатического типа с большим количеством атипичных
митозов. Характерно прямое превращение соединительной ткани в атипич-
ную костную и остеоид. Макроскопически представляет собой узел серо-
белого цвета, нечетко отграниченный от окружающей ткани. Дает ранние
гематогенные метастазы, в основном в легкие.

2.	Остеобластокластома (гагантоклеточная опухоль). Одиночная опу-
холь, возникающая в костях молодых людей. Состоит из 2х типов клеток: 1-
овальные или вытянутых одноядерных, 2- гигантских многоядерных. Крово-
снабжение происходит по синусоидам или по тканевым щелям, что приводит
к застою крови и гемосидерозу ткани опухоли. Чем медленнее рост клеток,
тем меньше в них ядер и тем сильнее выражен фиброзный компонент. Мак-
роскопически опухоль мягкая с участками уплотнений. На разрезе пестрая ,
серые, темно красные участки. Дает рецидивы и гематогенные метастазы.

3.	Хондросаркома состоит из резко полиморфных клеток и хондроидным
межуточным веществом с участками остеогенеза. Макроскопически узлова-
той формы, полупрозрачная, голубовато-белого цвета. Метастазы дает позд-
ние.

Исход: зависит от доброкачественности опухоли и локализации

Значение определяется частотой.
49.	Примитивные нейроэктодермальные опухоли. Общая ха-
рактеристика группы. Ретинобластома. Этиопатогенез, морфоло-
гические особенности, исходы, значение.

Примитивные нейроэктодермальные опухоли (РИЕТ) - группа морфоло-
гически сходных опухолей, развивающихся интракраниально, характеризую-
щиеся различной степенью снижения дифференцировки. Все они развивают-
ся из фетальной нейроэктодермы.

Ретиноблатома - злокачественная опухоль состоящая из эмбриональных
недифферинцированных клеток сетчатки глаза. Относится к опухолям второ-
го типа. Встречается 1:18000. Встречается у детей до 10 лет, чаще в 2-3 года.

Этиопатогенез'. выделяют врожденную и приобретенную ретинобласто-
му. Может иметь наследственный характер: аутосомно-доминантный.

Морфологические особенности: макроскопически представляет собой
опухолевые массы серо-желтого цвета, мозговидной формы, мягкой
консистенции.

Микроскопически: состоит из круглых и овальных клеток, образует розет-
ки. Склонна к некрозам. Часто имеет вид муфты расположенной вокруг сосу-
да.

Исход: возможно спонтанное излечение. Чаще опухоль прорастает окру-
жающие ткани, приводит к выпячиванию глаза, обезображивает лицо, про-
растав основание черепа. Метастазирует в кость, печень, легкие, а также
лимфогенное метастазирование.

Значение: определяется частотой.

50.	Опухоли из нервной ткани: принципы классификации. Опу-
холи периферической нервной системы: основные морфологи-
ческие проявления, исходы, значение.

Опухоли нервной системы классифицируют по:

1.	Локализации

-	цнс

-	Опухоли вегетативной нервной системы

-	Опухоли периферической нервной системы

-	Опухоли из меланинообразующей ткани

2.	На доброкачественные и злокачественные

опухоли периферической нервной системы возникают из

1.	Элементов эпи и периневрия - нейрофиброма. Морфологическая кар-
тина: волокнистые структуры волнообразные или концентрического вида.
Встречаются участки миксоматоза и фиброза.
Может быть и злокачественный вариант с большим атипизмом структур.

2.	Из шванновских клеток.

Доброкачественные - невриноме, шваномы. Морфологические проявле-
ния: узловидные образования. Микроскопически видны ритмические струк-
туры с переплетающимися тяжами клеток и палисадными структурами (с па-
раллельным расположением ядер и чредованием этих участков с бесклеточ-
ными участками). Злокачественные варианты с более выраженными чертами
атипизма.

51.	Эмбриогенез нервной ткани. Опухоли вегетативной нервной
системы.

Эмбриогенез нервной ткани.

Нервная ткань развивается из эктодермы. Эктодерма образует продольное
утолщение - медулярную пластинку. Она углубляется, и превращается снача-
ла в бороздку, а затем в трубку. Из переднего конца образуется, путем пере-
тяжек на 3 три мозговых пузыря, головной мозг. Задняя часть - спинной мозг.

Пластинка состоит из одного слоя клеток, а трубка уже из трех слоев:

- внутреннего - зачаток эпендимы

-среднего - зачаток серого вещества мозга, нейробластыы □наружного -
белое вещество (очень мало клеток).

По бокам от трубки остаются т.н. нейральные гребни, которые служат ис-
точником развития вегетативной нервной системы и спино-мозговые узлы.

Опухоли вегетативной нервной системы.

Развиваются из разной степени зрелости ганглиозных клеток - симпатого-
нии, симпатобластов,ганглионейроциты, симпатических ганглиев, а также из
клеток нехромаффинных параганглиев.

Доброкачественные:

1.	Ганглионеврома происходит из ганглионейроцита. Состоит из волокни-
стых структур, среди которых располагаются атипичные по форме и разме-
рам ганглиозные клетки.

2.	Доброкачественная нехромаффинная параганглиома (хемодектома).
Сходна с апудомами. Может синтезировать серотонин и АКТГ. Характерно
альвеолярное строение имеет альвеолярное или трабекулярное строение, ха-
рактерно большое количество синусоидального типа. Состоит из крупных
полигональных клеток, с буроватыми гранулами в цитоплазме.

Злокачественные:

1.	Ганглиобластома (симпатогониома, симпатобластома). Состоит из зна-
чительного числа лимфоцитоподобных клеток со значительным числом мито-
митозов. Быстро растет и дает метастазы. Может созревать и превращается в
ганглионеврому.

2.	Злокачественный вариант хемодектомы отличается полиморфизмом,
лимфогенным метастазированием и инфильтрирующим ростом.

52.	Эмбриогенез нервной ткани. Опухоли ЦНС.

Эмбриогенез нервной ткани см. вопрос №51.

Опухоли ЦНС могут возникать первично множественно чаще всего доб-
рокачественные, но особенности локализации делают их несовместимыми с
жизнью без лечения.

Их разделяют на нейроэктодермальные и менингососудистые.

Нейроэктодермальные (часто имеют дизонтогенетическое происхожде-
ние):

-	исходящие из глиальных клеток

-	нейронов

-	нейроэпителлия

Менингососудистые:

-	менигиомы (арахноидэндотелиомы)

-	соединительнотканные саркомы, ангиосаркомы

Источник,	название, характе- ристика	Морфологическая картина
Нейроэкто- дермальные 1. Глиальные - Аст- роциты  - Олигоденд-	Астоцитомы Доброкачественная, медленно растет  Астробластома, злокачественная, быстро растет мета- стазирует по лик- ворным путям. У детей в области мозжечка, у взрос- лых в области больших полушарий  Олигодендраглиома	Видны отростчатые клетки и фибри- лярные волокна. Соотношение этих структур различное. Опухоль бедна сосудами, часто встречаются кисты.  Больший клеточный атипизм.  Построена из небольших круглых или
рациты	(доброкачественная)  Олигодендраглиоб- ластома (злокачест- венная, встречается у взрослых)	веретенообразных клеток, характерны мелкие кисты и отложения извести  Полиморфные атипичные клетки. От- мечается пролиферация эндотеллия, очаги некроза
- Медуллоб- ласты	Медулобластома Злокачественная, локализуется в об- ласти червя моз- жечка, часто встре- чается у детей	Мелкие лимфоцитоподобные клетки с нежными соединительнотканными про- слойками
- Глиобласты	Глиобластома, зло- качественная, встречается у взрос- лых, локализуется в белом веществе	Состоит из клеток различной величи- ны, с разной формой ядер, количеством хроматина. В клетках много гликогена
2. Нейро- нальные  - Нейробла- сты	Ганглионеврома (ганглиоцитома). Доброкачественная, локализуется в об- ласти дна 3 желу- дочка  Г англионейробла- стома, злокачест- венная, чаще у де- тей, может созре- вать ганглионевро- му.	Состоит из зрелых ганглиозных клеток, разделенными пучками глиальной стромы.  Клеточный полиморфизм, лимфоцито- подобные клетки с большим количест- вом митозов
3. Нейроэпи- телиальные - Эпиндим оцит	Эпендимома, доб- рокачественная, у молодых локализу- ется в головном мозге, у старых в спино-мозговом канале.	Характерно образование псевдорозеток (скопление уни и биполярных клеток вокруг сосудов) и истинных розеток - с образованием полости выстланным эпителлием
- Эпенди- мобласт	Эпендимобластома. Злокачественная, метастазирует по ликворным путям	У детей напоминает медуллобластому (Мелкие лимфоцитоподобные клетки с нежными соединительнотканными про- слойками), у взрослых глиобластому (состоит из клеток различной величины, с разной формой ядер, количеством хроматина). В клетках много гликогена.
- хориоидэ- пителлиоцит	Хориоидпаппилома, доброкачественная	Ворсинчатый узел в полости желудоч- ка. Состоит из эпителлиальных клеток, кубической или призматической фор- мы.
	Хориоидкарцинома, злокачественная, редкая	Состоит из анаплазированных клеток покровного сосудистого сплетения.
Менингосо- суд истые: мениготели- альные	Менингиома, доб- рокачественная, локализуется в об- ласти	турецкого  седла, характерна для взрослых	Состоит из веретенообразных или эпи- телиоидных клеток, образующих кон- центрическме слои или завитки. Воз- можно отложение извести.
	Менингеальная сар- кома, злокачествен- ная	Состоит из фибробластоподобных кле- ток и волокнистых структур

53.	Опухоли из меланинообраузющей ткани.

Меланоциты - клетки нейрогенного происхождения и могут быть источ-
никами:

-	невусов (опухолеподобные образования)

-	меланом (истинные опухоли).

Невусы.

Различают:

1.	Пограничный - представлен гнездами невусных клеток на границе
эпидермиса и дермы.

2.	Внутридермальный - наиболее часто встречается. Состоит из
гнезд и тяжей невусных клеток расположенных внутри дермы. Невусные
клетки содержат много меланина и встречаются гигантские многоядер-
ные невусные клетки.

3.	Сложный — сочетает в себе черты пограничного и
внутирдермального невуса.

4.	Эпителиоидный - встречается преимущественно у детей, локали-
зуется чаще на лице. Состоит из верертенообразных и эпителиоидных
клеток со светлой цитоплазмой. Меланина в клетках мало. Встречаются
клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. Гнезда клеток располагаются
как внутри дермы, так и на границе с эпидермисом.

5.	Голубой - встречается у людей 30-40 лет, в дерме. Локализуется в
области ягодиц и конечностей. Состоит из пролиферирующих меланоци-
тов, которые могут прорастать в подкожную клетчатку. По строению
близок к меланоме, но не дает рецидивы.

Исход’, возможна малигнизация.

Меланомы.

Локализуется в коже, пигментной оболочке глаза, мозговой оболочке,
мозговом слое надпочечников. Локализуется в коже лица, конечностей, туло-
вища. Макроскопически выглядит как коричневого пятно с розовыми или
черными вкраплениями, или сине-черного мягкого узла или бляшки.

Микроскопически состоит из веретенообразных или полиморфных клеток.
В цитоплазме обнаруживается меланин желто-бурого цвета. Иногда встреча-
ется беспигментные меланомы. Отмечаются очаги кровоизлияний и некроза.
При распаде опухоли меланин и промеланин выделяются в кровь, что сопро-
вождает меланинемией и меланинурией. Меланома рано дает гематогеные и
лимфогенные метастазы.

Исход: неблагоприятный из-за раннего метастазирования.
ОГЛАВЛЕНИЕ

1.	Этапы развития патологической анатомии
(Морганьи, Рокитанский, Вирхов). Развитие
патологической анатомии в России. Петербургская
и московская школы патологоанатомов..........................1

2.	Задачи патологоанатомической службы.

Основные традиционные и современные
методы морфологического исследования.........................2

3.	Понятие болезни. Ее периоды и варианты
течения. Патогенез. Саногенез. Танатогенез.

Смерть. Принципы классификации. Признаки
смерти. Понятие о синдроме внезапной
детской смерти грудных детей.................................3

4.	Альтерация и ее виды. Законномерности
альтерации клетки на ультраструктурном уровне.

Изменения ядра, органелл. Исходы, значение...................5

5.	Виды и механизмы клеточной адаптации
на ультраструктурном уровне. Исходы. Значение................7

6.	Некроз. Определение, причины и механизмы
развития, классификация, морфологические
проявления, исходы, значение.................................8

7.	Механизмы гибели клеток. Апоптоз. Основные причины
развития и морфологические проявления. Основные
отличия гипоксической гибели клеток и апоптоза...............9

8.	Дистрофия: классификация, причины и
механизмы развития. Понятие о тезаурисмозах,
наиболее распространенные врожденные
диспротеионозы, липидозы, гликогенозы.......................12

9.	Паренхиматозные белковые дистрофии
(диспротеинозы). Виды причины. Механизмы
возникновения. Морфологические проявления.

Исходы. Значение. Способы выявления белков..................15

10.	Углеводные дистрофии (паренхиматозные и
мезенхимальные). Виды причины механизмы
возникновения, морфологические проявления
исходы значение способы выявления углеводов.................17

11.	Мезенхимальные белковые дистрофии
(диспротеинозы). Мукоидное, фибриноидное
набухоние, гиалиноз, причины и механизмы
возникновения, морфологические проявления,
исходы, значение. Способы выявления.

Понятие о метахромазии......................................18
12.	Амилоидоз. Классификация, причины,
механизмы, виды, морфологические проявления,
исходы, значение. Способы выявления........................20

13.	Смешанные дистрофии. Понятие,
классификация. Нарушение обмена
хромопротеидов (гемоглобиновых ферментов):

виды, причины, основные проявления, значение...............26

14.	Нарушения обмена хромопротеидов
(протеногенных ферментов). Виды, причины,

основные проявления, значения..............................31

15.	Нарушение обмена хромопротеидов
(липидогенных пигментов), нуклеопротеидов,
минералов (кальция, меди, калия), камнеобразование.........33

16.	Нарушения кровообращения. Классификация.

Нарушение артериального кровообращения и
лимфообращения. Причины. Виды. Основные
морфологические изменения. Исходы. Значение................40

17.	Венозное полнокровие. Причины. Виды. Основные
морфологические изменения. Исходы. Значение.................42

18.	Кровотечение. Кровоизлияние.

Определение понятий. Причины. Механизмы
развития. Виды. Исходы. Значение...........................44

19.	Тромбоз. Определение. Причины. Виды.

Механизмы тромбообразования. Тромбы:
классификация. Морфологическая характеристика.
Осложнение. Исходы. Значение. Особенности
тромбоза в детском возрасте.................................45

20.	Эмболия. Причины. Виды. Морфологические
проявления. Исходы. Значение. Особенности у детей..........46

21.	Инфаркт. Определение. Причины.

Механизмы развития. Морфологические
проявления. Исходы. Значение. Особенности у детей..........48

22.	Основные варианты шока. Понятие о
шоковых органах. Принципы морфологической
диагностики. ДВС-синдром. причины возникновения,
морфологическая характеристика.............................49

23.	Воспаление, определение, фазы. Принципы
классификации. Особенности воспалительной
реакции у эмбрионов, плодов и новорожденных................51

24.	Органы иммунитета. Иммунный ответ: виды,
морфологические проявления. Особенности
иммунного ответа у плода и новорожденного..................55
25.	Акцидентальная трансформация тимуса.
Причины и механизмы развития морфологические
проявления по стадиям, исходы, значение....................57

26.	Воспаление: классификация.

Альтеративное, эксудативное, серозное,
катаральное. Причины, основные морфологические
проявления по стадиям, исходы, значение....................58

27.	Фибринозное воспаление: определение,
виды, причины, основные морфологические
проявления, исходы, значение...............................59

28.	Гнойное воспаление: определение,
причины, виды, основные морфологические
проявления, исходы, значение...............................60

29.	Продуктивное воспаление: определение,
причины, виды, основные морфологические
проявления, исходы, значение...............................61

30.	Грануляционная ткань. Причины развития,
макро- и микроскопическая характеристика,
динамика ее изменений, исходы, значение....................62

31.	Гранулема. Определение, причины развития,
классификация, клеточный состав, исходы, значение..........63

32.	Иммунопатологические процессы. Типы
иммунопатологических реакций. Типы проявления
ГЗТ, ГНТ. Аутоаллергия. Механизмы развития,
классификация аутоиммунных заболеваний.....................65

33.	Иммунодефицитные состояния. Классификация,
виды, причины, механизмы развития, основные
морфологические проявления, исходы, значение...............68

34.	Компенсаторно-приспособительные
реакции организма. Регенерация: виды,
причины, фазы развития, основные
морфологические проявления. Факторы,
определяющие течение регенерации. Особенности
регенерации разных тканей. Исходы. Значение................72

35.	Гипертрофия и гиперплазия. Виды, причины,
основные морфологические проявления, исходы,
значение. Узловатые дисгормональные
гиперплазии, гипертрофические разрастания..................75

36.	Атрофия. Классификация, виды, причины, основные
морфологические проявления, исходы, значение...............75
37.	Теории происхождения, этиология,
патогенез опухолей. Значение курения,
радиации, химических канцерогенов, хронического
воспаления для возникновения опухолей.......................77

38.	Определение и понятие опухолевого роста.

Отличия от других видов роста. Сравнительная
характеристика доброкачественных и злокачественных
опухолей. Метастазирование. Рецидивы........................80

39.	Механизмы канцерогенеза. Проонкогены. Антионкогены.

Механизмы и проявления опухолевой прогрессии................83

40.	Опухоли из эпителия: принципы классификации,
характеристика, основные морфологические изменения,
пути метастазирования раков исходы, значение................86

41.	Раки пищеварительного тракта: классификация,
частота, основные морфологические проявления,
пути метастазирования, исходы, значение.....................89

42.	Раки органов дыхания. Классификация, частота.

Основные морфологические проявления, пути
метастазирования, исходы, значение..........................91

43.	Раки мочеполовых органов. Классификация,
частота развития, основные морфологические
проявления, исходы, значение................................93

44.	Опухоли детского возраста. Частота, принципы
классификации. Сравнительная характеристика
опухолей взрослых и детей, исходы, значение.

Понятие о дизонтогенетических опухолях......................95

45.	Опухоли тканей мезенхимального происхождения.
Принципы классификации. Опухоли из соединительной
ткани и ее специализированны видов: классификация,
основные морфологические проявления, пути

метастазирования исходы, значение...........................97

46.	Опухоли из мышечной ткани. Классификация,
проявления, пути метастазирования, исходы, значение.........100

47.	Опухоли из сосудов. Классификация,
проявления, пути метастазирования,
исходы, значение. Особенности у детей.......................101

48.	Опухоли костей. Принципы

классификации. Наиболее частые формы........................103

49.	Примитивные нейроэктодермальные опухоли. Общая
характеристика группы. Ретинобластома. Этиопатогенез,
морфологические особенности, исходы, значение..............104
50.	Опухоли из нервной ткани: принципы классификации.
Опухоли периферической нервной системы: основные

морфологические проявления, исходы, значение.............104

51.	Эмбриогенез нервной ткани.
Опухоли вегетативной нервной системы......................105

52.	Эмбриогенез нервной ткани. Опухоли ЦНС...............106

53.	Опухоли из меланинообраузющей ткани...................108