Автор: Джафек Б.У. Старк Э.К.
Теги: заболевания дыхательной системы оториноларингология медицина
ISBN: 5-7989-0197-1
Год: 2001
Текст
Брюс У.Джафек, Энн К.Старк
СЕКРЕТЫ
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Вопросы, которые вам зададут
на экзамене • на врачебном обходе • в клинике
ENT
SECRETS
BRUCE W. JAFEK, M.D.
Professor and Chairman
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
ANNE K. STARK, M.D.
Clinical Fellow
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
HANLEY & BELFUS, INC./ Philadelphia
MOSBY/St. Louis - Baltimore - Boston - Carlsbad - Chicago - London
Madrid - Naples - New York - Philadelphia - Sydney - Tokyo - Toronto
Брюс У.Джафек, Энн К.Старк
СЕКРЕТЫ
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Перевод с английского под общей редакцией
член-корр. РАМН, профессора Ю.М. Овчинникова
Москва
Издательство БИНОМ
Санкт-Петербург
НЕВСКИЙ ДИАЛЕКТ
2001
УДК 616.21
ББК 56.8
Д40
Перевод с английского: Б.В. Шеврыгин
Редакторы: Н.И. Новиков, А.Ю. Овчинников
Джафек Б.У., Старк Э.К.
Секреты оториноларингологии. Пер. с англ. М. — СПб.: «Издательство БИ-
НОМ» — «Невский диалект», 2001. — 624 с., ил
Предлагаемое читателю издание входит в состав популярнейшей в России, как и
во всем мире, серии книг «Секреты медицины», подготовленной большим коллекти-
вом авторов — ведущих в своей области специалистов.
«Секреты оториноларингологии» — современное масштабное информативное руко-
водство, составленное в виде вопросов и ответов, отвечающее задачам самообучения и
самоконтроля студентов, клинических ординаторов, аспирантов, а также врачей-
специалистов, расширяющих свой кругозор. В книге рассмотрены анатомия и физио-
логия уха, горла, носа, а также клиническая картина, методы диагностики и лечения
заболеваний этих органов. Помимо чисто оториноларингологических разделов в руко-
водстве освещаются и «пограничные» клинические вопросы по стоматологии, дерма-
тологии, пластической хирургии, эндокринологии, травматологии и пр. Теоретические
положения иллюстрируются рисунками, рентгенограммами и таблицами.
Книга будет чрезвычайно полезна всем категориям читателей, включая нуждаю-
щихся в последипломном образовании.
Оформление обложки серии «Секреты медицины» разработано художником Э. Люледжаном
© The original English language work has been
ISBN 5-7989-0197-1 (БИНОМ) published by HANLEY & BELFUS, INC.
ISBN 5-7940-0089-9 (Невский Диалект) Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A., 1998
ISBN 1-56053-159-2 (англ.) © ЗАО «Издательство БИНОМ», 2001
Научное издание
Джафек Б.У., Старк Э.К.
СЕКРЕТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Зав. редакцией к.б.н. Е. Мосткова
Оформление Д. Мордовского
Компьютерная верстка А. Свиридовой, Е. Лапиной
Корректор И. Чуияева
Подписано в печать 30.08.2001. Формат 70x100/16. Усл. печ. л. 50,7
Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 3500 экз. Заказ № 2062
ЗАО «Издательство БИНОМ», 2001 г.
103473, Москва, Краснопролетарская, 16
Лицензия на издательскую деятельность № 065249 от 26 июня 1997 г.
При участии ООО «Сашко»
Международный центр
научной и технической
информации
International Centre for
Scientific and Technical
Information
Международный центр научной и технической информации
125252, Москва, ул. Куусинена, д. 21 -Б Лицензия ЛР №090179
Отпечатано во ФГУП ИПК «Ульяновский
Дом печати». 432980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14
Предисловие к изданию на русском языке
Представляемое читателю издание составлено очень большим коллективом авторов,
которые четко следовали реализации весьма актуальной идеи — созданию современ-
ного масштабного и информативного руководства, отвечающего задачам самообуче-
ния и самоконтроля как студентов, клинических ординаторов и аспирантов, осваи-
вающих основы оториноларингологии, так и врачей-специалистов, расширяющих
свой кругозор.
Со времени выхода оригинального издания прошло уже несколько лет, однако и сей-
час оно остается весьма актуальным и для практической, и для академической рос-
сийской оториноларингологии. Это можно объяснить огромным количеством по-
ставленных вопросов из всех разделов оториноларингологии и приведенных кратких,
недостаточно информативных и мотивированных ответов. Помимо чисто оторинола-
рингологических разделов в руководстве, что очень важно для врача-практика, осве-
щаются и пограничные с этой специальностью клинические вопросы по стоматоло-
гии, дерматологии, пластической хирургии, эндокринологии, травматологии и пр.
Также последовательно, на основе вопросов и ответов, освещаются различные сторо-
ны медикаментозного и хирургического лечения многочисленных заболеваний уха,
горла, носа и пограничных областей. Ряд теоретических положений иллюстрируется
доходчивыми рисунками, рентгенограммами и таблицами.
Учебное пособие является энциклопедическим руководством, способствующим под-
готовке студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре
оториноларингологии. Книга чрезвычайно полезна для последипломного образова-
ния всех уровней, не только оториноларингологов, но и врачей общей практики.
Не все положения книги полностью адаптированы к представлениям, бытующим
в российской оториноларингологии, но это не влияет на весьма высокую общую
оценку очень нужного для отечественной медицины руководства
Член-корреспондент РАМН, профессор 10. М. Овчинников
Оглавление
Предисловие.......................................................12
Авторы............................................................13
I. Введение.......................................................17
Глава 1. Введение в оториноларингологию...........................17
Brus TV. Jafek, M.D.
Глава 2. Осмотр области головы и шеи..............................19
Аппе К. Stark, M.D.
II. Отология......................................................26
Глава 3. Анатомия и физиология уха................................26
Bruce TV. Marrow, M.D., Ph.D.
Глава 4. Оценка слуха..............................................31
Cathrtne Winslow, M.D., Jerry L. Northern, Ph.D.
Глава 5. Кондуктивная потеря слуха.................................42
Bruce TV. M arrow, M.D., Ph.D.
Глава 6. Нейросенсорная потеря слуха..............................46
Nicolas G. Slenkovich, M.D.
Глава 7. Слуховые аппараты и имплантирование улитки...............52
Kent Е. Gardner, M.D., Jerry L. Northern, Ph.D.
Глава 8. Болезни наружного уха и барабанной перепонки.............59
Douglas М. Sorensen, M.D., Catherine Winslow, M.D.
Глава 9. Воспаление среднего уха и связанные с ним осложнения.....66
Douglas Н. Todd, M.D., Sylvan Е. Stool, M.D.
Глава 10. Болезни среднего уха....................................71
Douglas М. Sorensen, M.D.
Глава 11. Обследование пациентов, страдающих головокружением.......77
Ann К. Stark, M.D., Carol Foster, M.D.
Глава 12. Расстройства вестибулярного аппарата....................85
Аппе К. Stark, M.D., Carol Foster, M.D.
ОГЛАВЛЕНИЕ
7
Глава 13. Шум в ушах.............................................92
Mark A. Voss, M.D.
Глава 14. Травмы уха в результате полетов и погружений...........97
Mark R. Mount, M.D., Philip Е. Asmar, M.M.Sc.
Глава 15. Отоневрология.........................................106
Cameron Shaw, M.D., Anne К. Stark, M.D.
III. Hoc и пазухи...............................................118
Глава 16. Анатомия и физиология носа............................118
Bruce W. Jafek, M.D.
Глава 17. Аномалии развития носовой перегородки.................126
Abilio Munoz, M.D., Michael Leo Lepore, M.D.
Глава 18. Ринит.................................................130
Bruce Murrow, M.D., Ph.D.
Глава 19. Анатомия и физиология пазух...........................136
Kent Е. Gardner, M.D.
Глава 20. Синуситы..............................................143
Tyler М. Lewark, M.D.
Глава 21. Терапевтическое лечение синуситов.....................152
Tyler М. Lewark, M.D.
Глава 22. Хирургические методы лечения синуситов................159
Nicolas G. Slenkovich, M.D.
IV. Общая оториноларингология..................................167
Глава 23. Болезни височно-нижнечелюстных суставов...............167
Steven В. Aragon, M.D., D.D.S.
Глава 24. Болезни полости рта...................................174
Thomas D. MacKenzie, M.D., Michael L. Lepore, M.D.
Глава 25. Болезни лицевого нерва................................181
Shawna Harris Abbey
Глава 26. Повреждения пищевода..................................191
Michael F. Spafford, M.D.
Глава 27. Щитовидная и паращитовидная железы....................198
Catherine Winslow, M.D.
Глава 28. Патология слюнной железы..............................200
Bruce W. Jafek, M.D.
8
СЕКРЕТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Глава 29. Инфекции глубоких фасциальных пространств шеи..........204
Ethan Lazarus, M.D.
Глава 30. Остановка дыхания во сне и храп........................209
Abilio Munoz, M.D.
Глава 31. Охриплость.............................................216
Abilio Munoz, M.D.
Глава 32. Оториноларингологические проявления СПИДа..............221
Daniel W. Watson, M.D.
Глава 33. Антимикробная терапия в оториноларингологии............228
Tyler М. Leivark, M.D.
Глава 34. Фармакологические аспекты в оториноларингологии........236
Erik Vinge, Stephen Batuello, M.D.
V. Эндоскопия...................................................242
Глава 35. Ларингоскопия..........................................242
Bruce W. Jafek, M.D.
Глава 36. Эзофагоскопия..........................................247
Stephen G. Batuello, M.D.
Глава 37. Бронхоскопия...........................................251
Bruce W. Jafek, M.D.
Глава 38. Медиастиноскопия.......................................257
Bruce W. Jafek, M.D., Marv Pomerantz, M.D.
VI. Опухоли.....................................................266
Глава 39. Опухоли слюнных желез..................................266
Bruce W. Jafek, M.D.
Глава 40. Опухоли полости рта и глотки...........................272
Vincent D. Eusterman, M.D., D.D.S.
Глава 41. Одонтогенные кисты, опухоли и связанные с ними
поражения челюсти................................................281
Ethan Lazarus, M.D., R. Casey Strahan, M.D.
Глава 42. Опухоли носа и околоносовых пазух......................287
Mark R. Mount, M.D.
Глава 43. Рак гортани............................................293
Vincent D. Eusternian, M.D., D.D.S., Mark R. Mount, M.D.
ОГЛАВЛЕНИЕ
9
Глава 44. Опухоли трахеи и трахеобронхиального дерева...........300
Douglas М. Sorensen, M.D.
Глава 45. Опухоли пищевода......................................305
John Р. Сатрапа, M.D.
Глава 46. Опухоли щитовидной и паращитовидной желез.............311
Catherine Winslow, M.D., Margaret К. Т. Squier, M.D.
Глава 47. Сосудистые опухоли головы и шеи.......................319
Cathrine Winslow, M.D.
Глава 48. Кожные новообразования в области головы и шеи.........322
Tyler М. Lewark, M.D.
Глава 49. Лучевая терапия области головы и шеи..................333
Rachel Rabinovitch, M.D.
Глава 50. Химиотерапия рака области головы и шеи................337
Allen L. Cohn, M.D.
VII. Пластическая хирургия лица................................342
Глава 51. Принципы применения трансплантатов и лоскутов.........342
Gregory Е. Krause, Michael L. Lepore.
Глава 52. Принципы восстановления кожного покрова...............351
Arlen D. Meyers, M.D., М.ВА.
Глава 53. Ринопластика..........................................354
Daved A. Hendrick, M.D.
Глава 54. Блефаропластика.......................................365
R. Casey Strahan, M.D.
Глава 55. Отопластика...........................................373
David A. Hendrick, M.D.
Глава 56. Ритидэктомия..........................................381
Richard A. Mouchantat, M.D.
VIII. Травмы и критические состояния...........................391
Глава 57. Принципы лечения травм................................391
James F. Benson, Jr., M.D.
Глава 58. Носовое кровотечение (эпистаксис).....................395
Аппе К. Stark, M.D.
Глава 59. Травма носа....................................... 401
James F. Benson, Jr., M.D.
10
СЕКРЕТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Глава 60. Проникающая травма шеи и лица........................405
James F. Benson, Jr., M.D.
Глава 61. Обструкция верхних дыхательных путей.................408
Tyler М. Lewark, M.D.
Глава 62. Перелом нижней челюсти...............................417
Kent Е. Gardner, M.D., Steven В. Aragon, M.D., D.D.S.
Глава 63. Переломы скулы, верхней челюсти и глазницы...........426
Philip С. Fitzpatrick, M.D., R. Casey Strahan, M.D.
Глава 64. Травма височной кости................................434
Kent Е. Gardner, M.D., Mark Mount, M.D., Ethan Lazarus, M.D.
IX. Детская оториноларингология...............................443
Глава 65. Верхние дыхательные пути у детей.....................443
Tyler М. Lewark, MJ)., Marshall Е. Smith, M.D.
Глава 66. Миндалины и аденоиды.................................449
Robert Pearson, M.D.
Глава 67. Врожденные пороки развития...........................454
Michelle R. Kuntz, M.S., Кеппу Н. Chan, M.D.
Глава 68. Генетика и оториноларингология.......................459
Katie Y. Hanson, M.S., Anne L. Matthews, R.N., Ph.D.
Глава 69. Расщелины губы и неба................................467
David A Hendrick, M.D.
X. Смежные специальности......................................477
Глава 70. Вкус и запах.........................................477
Miriam R. I. Linschoten, Ph.D„ Pamela M. Eller, M.S., Anne K. Stark,
MJ).
Глава 71. Аллергия и иммунология...............................483
Monique L. McCray, Betty Luce, B.S.N., MA., William H. Wilson,
M.D.
Глава 72. Радиология области головы и шеи......................489
Caroline L. Hollingsworth, M.D., David Rubinstein, M.D.,
В. Burton Putegnat, M.D.
Глава 73. Анестезия в оториноларингологии......................504
Kathryn Beachamp, M.D., Matthew Flaherty, M.D.
ОГЛАВЛЕНИЕ
11
Глава 74. Глаз и глазница........................................512
David М. Kleinman, M.D., David W. Johnson, M.D.,
Jon M. Braverman, M.D.
Глава 75. Экономичная оториноларингология........................522
Arlen D. Meyers, M.D., M.BA.
XI. Терапия критических состояний...............................525
Глава 76. Жидкости и электролиты.................................525
Аппе К. Stark, M.D.
Глава 77. Расстройства кислотно-основного равновесия.............529
Аппе К. Stark, M.D.
Глава 78. Оценка нутриционного статуса и терапия.................536
Аппе К. Stark, M.D.
Глава 79. Препараты крови и свертываемость.......................541
Chitra Rajagopalan, M.D.
Глава 80. Заживление ран и разрывов..............................545
Cara Hyman Dawson
Глава 81. Трахеотомия............................................548
Аппе К. Stark, M.D.
Глава 82. Искусственная вентиляция легких........................553
Michael F. Spafford, M.D., Catherine Р. Winslow, M.D.,
Joel H. Witter, M.D.
Глава 83. Сердечно-легочная реанимация
и поддержка сердечной деятельности...............................561
Terry G. Murphy, R.N., C.C.R.N., M.S.
Глава 84. Шок....................................................568
Gregory I. Martin
Глава 85. Лихорадка у пациентов в критическом состоянии..........575
John W. Hollingsworth, M.D.
Глава 86. Из истории оториноларингологии.........................583
Bruce W. Jafek, M.D., Аппе К. Stark, M.D.
XII. Заключение.................................................583
Предметный указатель.............................................591
Предисловие
Врачу ежедневно приходится принимать решения, не имея достаточного количества
данных. Поэтому опытный врач-терапевт при сборе анамнеза и формулировании
диагностических концепций действует не только логически, но и интуитивно. Обу-
чение врача должно включать, помимо разбора тонкостей обследования и особенно-
стей патогенеза заболеваний, тренировку навыка правильной постановки вопросов.
Читатель “Секретов оториноларингологии” проходит через ряд вопросов, заставля-
ющих размышлять и заостряющих рассматриваемый предмет.
Оториноларингология является, вероятно, наиболее сложным разделом хирургиче-
ской анатомии. Именно поэтому “Секреты оториноларингологии” отражают как эту
сложность, так и широкий спектр практических методов. В них выбран способ изло-
жения, понятный студентам-медикам. “Секреты оториноларингологии” будут полез-
ны также ординаторам, специализирующимся в данной области, так как содержат
много практических советов, которые можно применить в операционной, в палате, в
поликлинике. Книга будет интересна и врачам общей практики, поскольку развитие
медицины требует от них умения ориентироваться во всех медицинских специально-
стях.
Авторы надеются, что после изучения этой книги у читателя возникнет желание об-
ратиться к более полным руководствам и к периодическим изданиям, освещающим
различные аспекты безбрежного моря оториноларингологии.
Брюс В. Джафек
Энн К. Старк
Авторы
Shawna Harris Abbey
Third-year medical student, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Steven B. Aragon, M.D., D.D.S.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Philip Elias Asmar, M.D., M.M.Sc.
Medical College of Georgia, Augusta, Georgia
Stephen G. Batuello, M.D.
Resident in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Kathryn Beauchamp, M.D.
Resident, Department of Anesthesiology, University of Colorado Health Sciences Center, Den-
ver, Colorado
James F. Benson, Jr., M.D.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Jon M. Braverman, M.D.
Assistant Professor, Department of Ophthalmology, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
John P. Campana, M.D.
Clinical Instructor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colo-
rado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Kenny H. Chan, M.D.
Associate Professor, Pediatric Otolaryngology, The Children's Hospital, Denver, Colorado
Alien L. Cohn, M.D.
Assistant Professor, Division of Medical Oncology, Department of Medicine, University of Colo-
rado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Cara Hyman Dawson
Fourth-year medical student. University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Pamela M. Eller, M.S.
Research Associate, Rocky Mountain Taste and Smell Center, University of Colorado Health Sci-
ences Center, Denver, Colorado
Vincent D. Eusterman, M.D., D.D.S.
Assistant Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colo-
rado-Fitzsimons Army Medical Center, Denver, Colorado
Philip C. Fitzpatrick, M.D.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Tulane University School of Medicine,
New Orleans, Louisiana
Matthew Flaherty, M.D.
Assistant Professor, Department of Anesthesiology, Univeisity of Colorado Health Sciences Cen-
ter, Denver, Colorado
Carol Ann Foster, M.D.
Assistant Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colo-
rado Health Sciences Center, Denver, Colorado
14
СЕКРЕТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Kent Eric Gardner, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
Katie J. Hanson, M.S.
Genetic Counselor, Department of Pediatrics, University of Colorado Health Sciences Center,
Denver. Colorado
David A. Hendrick, M.D.
Chief Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado
Health Sciences Center, Denver, Colorado
Caroline L. Hollingsworth, M.D.
Resident, Department of Radiology, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas
John Hollingsworth, M.D.
Department of Internal Medicine, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas
Brace W. Jafek, M.D., F.A.C.S., F.R.S.M.
Professor and Chairman. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of
Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
David W. Johnson, M.D.
Assistant Professor, Department of Ophthalmology, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
David M. Kleinman, M.D.
Resident in Ophthalmology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Gregory E. Krause, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
Michelle R. Kuntz, M.S.
Third-year medical student. University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Ethan Lazarus, M.D.
Resident, Department of Family Practice, John Peter Smith Hospital, Fort Worth, Texas
Michael Leo Lepore, M.D.
Professor, Vice Chairman of Academic Affairs, and Program Director, Department of Otolaryngo-
logy-Head and Neck Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Tyier M. Lewark, M.D.
Clinical Fellow, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado
Health Sciences Center, Denver, Colorado
Miriam R.l. Linschoten, Ph.D.
Instructor, Rocky Mountain Taste and Smell Center, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Betty Luce, B.S.N., M.A.
Clinical Nurse, Department of Otolaryngeal Allergy, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Thomas D. MacKenzie, M.D.
Private Practice, Internal Medicine, Denver, Colorado
Gregory J. Martin
Medical student. University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Anne L. Matthews, R.N., Ph.D.
Assistant Professor of Pediatrics, and Associate Director, Graduate Program in Genetic Counse-
ling, University of Colorado Health Sciences Center. Denver. Colorado
АВТОРЫ
15
Monique L. McCray
Medical student, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Arlen D. Meyers, M.D., M.B.A.
Professor and Vice-Chairman, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Universi-
ty of Colorado Health Sciences Center. Denver; Chief of Otolaryngology, Veterans Affairs Medi-
cal Center, Denver, Colorado
Richard A. Mouchantat, M.D.
Division of Plastic and Hand Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver,
Colorado
Mark R. Mount, M.D., CPT-MC
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Abilio Muiioz, M.D.
Resident, Department of Family Medicine, University of Texas Health Sciences Center, San An
tonio, Texas
Terry G. Murphy, R.N., C.C.R.N., M.S.
Fourth-year medical student. University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Brace W. Murrow, M.D., Ph.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
Jerry L. Northern, Ph.D.
Professor and Head, Audiology Services, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Robert D. Pearson, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgeiy, University of Colorado He-
alth Sciences Center. Denver, Colorado
Marv Pomerantz, M.D.
Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
B. Burton Putegnat, M.D.
Resident, Department of Radiology, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas
Rachel Rabinovitch, M.D.
Assistant Professor, Department of Radiation Oncology, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Chitra Rajagopalan, M.D.
Professor of Clinical Pathology, University of Colorado Health Sciences Center, Veterans Affairs
Medical Center, Denver, Colorado
David Rubinstein, M.D.
Associate Professor, Department of Radiology, University of Colorado Health Sciences Center,
Denver, Colorado
Cameron Shaw, M.D.
Assistant Professor of Neuro-otology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver;
Swedish Medical Center, Littleton, Colorado
Nicolas George Slenkovich, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
Marshall E. Smith, M.D.
Assistant Professor, Pediatric Otolaryngology, The Children's Hospital Denver, Colorado
16
СЕКРЕТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Douglas М. Sorensen, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
Michael Frederick Spafford, M.D.
Chief Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado
Health Sciences Center, Denver, Colorado
Margaret K.T. Squier, M.D.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, Colorado
Anne K. Stark, M.D.
Clinical Fellow, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado
Health Sciences Center, Denver, Colorado
Sylvan E. Stool, M.D.
Senior Educator, Pediatric Otolaryngology, The Children's Hospital, Denver, Colorado
R. Casey Strahan, M.D.
Associate Clinical Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University
of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Douglas H. Todd, M.D.
Chief Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado
Health Sciences Center, The Children's Hospital, Denver, Colorado
Erik Vinge
Medical student. University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Mark A. Voss, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
Daniel W. Watson, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
William H. Wilson, M.D.
Clinical Professor Emeritus, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University
of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
Catherine P. Winslow, M.D.
Resident, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Colorado He-
alth Sciences Center, Denver, Colorado
Joel Hoefer Witter, M.D.
Chief Medical Resident, Department of Medicine, University of Colorado Health Sciences Cen-
ter, Denver, Colorado
I. Введение
Глава 1. Введение в оториноларингологию
Bros W. Jafek, M.D.
1. Что такое оториноларингология?
Оториноларингология — это специальность, связанная с болезнями области головы
и шеи, или, говоря проще, части тела от надбровных дуг до ключиц. Оториноларин-
гология — одна из самых древних областей медицины. В 1896 году была учреждена
Американская академия офтальмологии и оториноларингологии, аттестационная
проверка и официальное признание которой состоялось спустя 25 лет. Первоначаль-
но данный раздел медицины сокращенно называли ГУНГ (глаза, уши, нос, горло),
и он включал в себя также офтальмологию. Однако, когда медицинская наука начала
стремительно обогащаться знаниями, эти дисциплины разделились, и сейчас лишь
небольшое число врачей специализируются одновременно в обеих этих областях.
Называть оториноларинголога врач-“ухо-горло-пос” равносильно тому, что назы-
вать кардиолога врач-“сердце” или онколога — врач-“рак”. Американская академия
оториноларингологии, признавая факт расширения значения понятия, дала ему наи-
менование “Оториноларингология — хирургия области головы и шеи". Конечно,
и это определение не является абсолютно точным, тем не менее, оно заметно уточня-
ет название специальности.
2. Какие подразделы есть в этой специальности?
Изначально были выделены отология, ларингология, ринология, а также бронхоэзо-
фагология. Однако с развитием медицины к этому списку добавились детская ото-
риноларингология, аллергия в оториноларингологии, пластическая и реконструк-
тивная хирургия лица и хирургия области головы и шеи. Отология, также расши-
рившись, включила в себя отонсврологию и хирургию области основания черепа.
Оториноларингология также связана с невроларпнгологией, микрососудистой хи-
рургией, учением о хеморецепторах (в связи с нарушениями функций органов осяза-
ния и обоняния), аудиологией (учение о слухе) и расстройствами речевого аппарата,
т.е. речь идет о комплексном лечении всех заболеваний области головы и шеи, вклю-
чая и те, которые возникают в результате системных нарушений.
3. Является ли оториноларингология терапевтической или хирургической
специальностью?
Можно сказать, что она относится к обеим специальностям Во многих случаях до-
статочно терапевтического лечения, и хирургического вмешательства не требуется.
В повседневной практике из тринадцати больных только одному потребуется хирур-
гическая помощь. Специалист-отоларинголог лечит взрослых и детей, мужчин
и женщин, людей пожилого возраста и молодых. Широта специальности и сложный
состав пациентов осложняют работу, но также делают ее более творческой и прино-
сят огромное удовлетворение врачу.
18
РАЗДЕЛ I. ВВЕДЕНИЕ
4. Почему оториноларингология требует ранней специализации?
Количество мест в ординатуре по оториноларингологии координируется специаль-
ной программой, отдельно от общего отбора. Студенты-медики, интересующиеся
оториноларингологией, должны подать заявления не позже сентября последнего
года своего обучения. Собеседования обычно проходят в ноябре или декабре. Спис-
ки успешно прошедших собеседование вывешиваются в первую неделю января, а от-
бор проводится, как правило, в середине января. Тем не менее, прием в интернатуру
проводится посредством общего отбора. Ранний отбор обусловлен тем, что желаю-
щих специализироваться по оториноларингологии много Не прошедшие этот отбор,
успевают выбрать другую специальность.
5. Много ли студентов и выпускников проявляют интерес к оториноларинго-
логии?
В 1996 году на специальность “оториноларингология” студентами-выпускниками
медицинских учебных заведений было подано 727 заявлений. Каждый из них впо-
следствии занимался в среднем по 36 программам по оториноларингологии и про-
шел приблизительно 7,5 собеседований.
6. Сколько мест для ординаторов, прикомандированных к клинике для спе-
циализации, предусмотрено в США?
Таких мест в США для оториноларингологов — 1000. В 1996 году для ординаторов
второго года обучения их было 241. Все места распределяются на конкурсной основе
методом отбора.
7. Какова вероятность успешно пройти отбор?
В США в 1996 году из попавших в список лучших успеха добились 62% старшекурс-
ников, 50% аспирантов (то есть тех, кто, окончив университет, начал подготовитель-
ную интернатуру по хирургии и т. д.), а также 10% аспирантов-иностранцев.
8. Как подать заявление на конкурсный отбор по оториноларингологии?
Пишите по адресу: Central Application Service of the Otolaryngology Matching Program
P.O. Box 7999, San Francisco, CA 94120-7999
9. Изменилась ли существующая статистика в результате перемен, происхо-
дящих в системе здравоохранения?
В основном студенты стремятся выбирать наиболее престижные специальности, но
оториноларингология котируется очень высоко, и число конкурсантов не уменьша-
ется. В целом, статистика набора в течение последних десяти лет почти не меняется.
10. Как проходит обучение по специальности “оториноларингология — хирур-
гия области головы и шеи”?
Чтобы выдержать экзамен в ординатуру, оториноларинголог сначала проходит годовой
подготовительный курс, или интернатуру, (первый год аспирантуры) по общей хирур-
гии и далее в течение четырех лет обучается оториноларингологии — хирургии области
головы и шеи. Некоторые учебные программы продолжительнее, но указанный срок яв-
ляется минимально необходимым для профессиональной аттестации.
11. Что можно сказать о дополнительной специализации?
Во время специализации предусматривается обучение по курсам детской оторино-
ларингологии, хирургии области шеи и головы, ринологии и хирургии пазух, аллер-
ГЛАВА 2. ОСМОТР ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
19
гии в оториноларингологии, а также отологии, отоневрологии и хирургии основания
черепа.
12. Какова продолжительность программ дополнительной специализации?
Предусматриваются 1-2 года дополнительного обучения. В последнее время под-
готовка по многим учебным программам стала 2-годичной.
13. Выдаются ли свидетельства по дополнительной специализации?
В настоящее время свидетельство о дополнительной специализации не выдается ни
Американской коллегией медиков, ни Американской коллегией по оториноларинго-
логии — хирургии области головы и шеи. Однако сейчас в упомянутых организациях
рассматривается вопрос о том, чтобы выдавать “Сертификат о дополнительной спе-
циализации”.
Глава 2. Осмотр области головы и шеи
Аппе К. Stark, M.D.
1. Существует ли установленный порядок проведения осмотра области голо-
вы и шеи?
Нет необходимости соблюдать при осмотре какой-либо определенный порядок Од-
нако, в отличие от других видов осмотра, для исследования области головы и шеи
требуются инструменты: отоскоп, лобный рефлектор, источник света и различные
зеркала-носорасширители1. Проведение осмотра требует практики и терпения.
Прежде чем вы приступите к нему, ознакомьтесь с оториноларингологическими ин-
струментами и разложите их по порядку. Правильно организовав рабочее место, вы
обеспечите возможность тщательного и подробного осмотра любого больного.
2. Какого размера воронка используется при отологическом осмотре?
Следует выбрать самую большую по размеру ушную воронку, свободно входящую в
ухо больного, которая обеспечит оптимальный визуальный осмотр, а также гермети-
чески закроет наружный слуховой проход для выполнения в дальнейшем пневматиче-
ской отоскопии.
3. Опишите методику отоскопического исследования.
Голову больного необходимо наклонить к противоположному осматриваемому уху
плечу; уверенно, но мягко взяться за ушную раковину, оттянуть ее вверх и назад, од-
новременно вводя внутрь зеркало. Таким способом выпрямляется слуховой проход,
что обеспечивает оптимальный визуальный осмотр барабанной перепонки. Слухо-
вой проход исследуется до барабанной перепонки на наличие выделений, шелуше-
ния, гиперемии кожи (эритемы), повреждений, инородных тел, ушной серы. Ушную
воронку следует вводить осторожно на глубину 1-1,5 см. Если во время осмотра
1 Носоглоточное зеркало, гортанное зеркало, носорасширитель. — Прим, редактора перевода
20
РАЗДЕЛ I. ВВЕДЕНИЕ
стенки слухового прохода ушной воронкой проникнуть глубже, чем на одну треть от
начала наружного слухового прохода (то есть до области расположения косточек),
пациент почувствует сильную боль. После того, как ушная воронка будет правильно
введена, луч света направляют так, чтобы осветить всю барабанную перепонку.
4. Опишите внешний вид нормальной барабанной перепонки.
Нормальная барабанная перепонка полупрозрачна, имеет овальную форму и перла-
мутрово-серый цвет. Главный опознавательный знак барабанной перепонки — руко-
ятка молоточка. Она похожа на белую жилку, идущую вниз по центру барабанной
перепонки. Короткий отросток молоточка — маленький выступ сверху. От этого от-
ростка идут две складки барабанной перепонки, передняя и задняя, проходящие,
соответственно, спереди и сзади. Часть барабанной перепонки, расположенная над
складками, известна как “обвислая часть” (pars flaccida). Барабанная перепонка
имеет коническое очертание с центром па выступе молоточка1.
Рефлекс барабанной перепонки
Структурные опознавательные знаки нормальной барабанной перепонки (Из: Marshall KG,
Attia EL.: Disorders of the Ear: Diagnosis and Management. Boston, John Wright, PSG Inc.,
1983, p. 4, печатается с разрешения авторов.)
5. Что такое пневматическая отоскопия?
Отоскоп с пневматическим приспособлением применяют для оценки мобильности
барабанной перепонки. С помощью его зеркала следует установить плотную перего-
родку между входом в канал и инструментом. Легкое толчкообразное воздействие
положительного и отрицательного давления на здоровую барабанную перепонку вы-
зывает ее небольшое смещение. В результате положительного давления барабанная
перепонка втягивается внутрь, а отрицательное давление заставляет ее выгибаться
наружу. Если в полости среднего уха давление отрицательное, то воздействие поло-
жительного давления на барабанную перепонку не приведет к ее смещению, а при
применении отрицательного давления она выгнется наружу. Если в полости средне-
го уха давление положительное, например при пробе Валсальвы или остром воспа-
Здесь и далее используются термины Парижской номенклатуры (PNA) в рациональном соче-
тании с терминами старой Базельской номенклатуры (BNA) и Международной анатомической
номенклатуры — Прим, редактора перевода.
ГЛАВА 2. ОСМОТР ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
21
лении среднего уха, барабанная перепонка будет подвижной только при применении
положительного, а не отрицательного, давления.
6. Как правильно пользоваться лобным рефлектором?
Лобный рефлектор — это ценный инструмент для осмотра полости носа, рта, гортани
и носоглотки. Производя осмотр с правой стороны, сядьте перед пациентом пли
справа от него. Закрепите у себя на голове лобный рефлектор так, чтобы задняя
часть зеркала располагалась как можно ближе к вашему левому глазу. Ваш левый
глаз должен четко видеть сквозь отверстие в зеркале, даже если правый глаз будет
закрыт. Расположенный над плечом больного источник света должен направлять его
вам в зеркало. Кресло должно быть поднято так, чтобы источник света, лобный реф-
лектор и пациент находились па одном уровне. Пациент должен наклониться вперед,
вытянув подбородок. Фокусное расстояние большинства зеркал равно примерно 20
см. Отражаясь от вашего лобного рефлектора, свет попадает па лицо пациента. Регу-
лируя положение больного, можно направленно сфокусировать луч. Усадите паци-
ента, укрепите источник света и лобный рефлектор таким образом, чтобы свет был
максимально сфокусирован на осматриваемом участке. При осмотре оба ваших глаза
должны оставаться открытыми.
7. На что должен обращать внимание врач при осмотре наружной поверхно-
сти носа?
Нос следует осмотреть на наличие последствий травм, таких как рубцы и деформа-
ции. Часто изгиб наружной части носа говорит о деформации перегородки. Кожа
должна быть осмотрена на наличие повреждений. Оценивается симметричность рас-
положения ноздрей. Перегородка у входа в нос дает представление о форме ее изгиба
в глубине носа.
8. Как правильно пользоваться носовым зеркалом (риноскопом)?
Усадите пациента и направьте отраженный зеркалом свет. Держа риноскоп в левой
руке, ладонью правой руки поддерживайте затылок больного. Введите риноскоп с
закрытым зеркалом в носовую полость. Подняв крыло носа, в вертикальном положе-
нии осторожно разомкните носорасширитель Избегайте касаться им перегородки
так как это может вызвать неприятные ощущения у пациента. Для улучшения обзо-
ра внутренней части носовой полости изменяйте положение головы больного. Изв-
лекайте риноскоп в открытом виде (иначе вы можете зацепить волосы внутри носо-
вой полости). Не меняя положения рук, произведите осмотр с другой стороны.
9. Каков порядок обследования полости носа?
Введя носорасширитель в полость, прежде всего следует обратить внимание на носо-
вую перегородку. Полости должны располагаться симметрично, а поверхность пере-
городки не должна иметь выступов. Перегородка с отклонениями в строении может
создавать асимметрию задних отделов носовых полостей. Необходимо выяснить, це-
ла ли перегородка. При обследовании больного, страдающего носовыми кровотече-
ниями, особое внимание следует обратить на степень расширения передних крове-
носных сосудов или на наличие корок.
Далее осматривают носовые раковины, слизистую оболочку, определяют ее цвет, на-
личие выделений и их массу, повреждений и опухолей. Носовые раковины в норме
редко бывают одинаковой величины, тем не менее нужно отмечать чрезмерно боль-
шие различия. Легко доступны для визуального обследования только нижние и
средние носовые раковины. Они должны быть плотными и иметь такой же цвет, что
22
РАЗДЕЛ I. ВВЕДЕНИЕ
и окружающая их слизистая оболочка. Отечные и мягкие носовые раковины синюш-
но-серого или бледно-розового цвета часто являются симптомом аллергии. Полипы
могут проявляться в виде образований круглой или продолговатой формы, выступа-
ющих на стенках среднего носового хода.
10. На что нужно обратить внимание при осмотре губ?
В нормальном состоянии поверхность губ должна быть гладкой и без повреждений.
Следует выяснить, нет ли на губах бляшек, пузырьков, узелковых утолщений и изъ-
язвлений, которые могут указывать на наличие инфекции или быть симптомами ра-
ка кожи.
11. Как пользоваться шпателем для отдавливания языка при осмотре ротовой
полости?
Усадите больного таким образом, чтобы лобный рефлектор отражал свет на полость
рта. Встаньте справа от пациента, положите правую руку ему на затылок. Не просите
пациента высунуть язык, так как это может вызвать рвотный рефлекс. Держа шпа-
тель в левой руке, надавите его кончиком в центр языка, прижимая и слегка оттяги-
вая язык вперед. Направьте свет на верхнюю часть глотки. Для проведения полного
осмотра ротовой полости, поворачивайте голову пациента по ходу луча света. Ваша
голова должна оставаться неподвижной, чтобы не сбить фокус света.
12. Как проводить исследование ротоглотки?
Установив шпатель, осмотрите миндалины и их дужки, определите их размер. Слизи-
стая оболочка миндалин должна быть такого же розового цвета, что и слизистая обо-
лочка глотки. Обычно миндалины не выступают за дужки. На поверхности миндалин
в зоне скопления органических остатков могут быть крипты. Инфицированные мин-
далины по внешнему виду мотуг быть эритематозными, гипертрофированными или
покрытыми налетом экссудата. Задняя стенка глотки должна быть гладкой, без по-
вреждений и опускающихся выделений. При касании шпателем задней стенки глотки
может возникнуть рвотный рефлекс (черепные нервы IX и X).
13. Опишите порядок проведения осмотра языка.
Прежде всего осмотрите спинку языка — определите ее гладкость, цвет и состояние
сосочков. Попросите пациента высунуть язык, проверьте, насколько он симметри-
чен. Асимметрия языка может указывать на повреждение ХП-го нерва или раковое
заболевание. Чаще всего раковый процесс поражает язык с боков или у корня, там,
где повреждения труднее всего заметить. Наденьте перчатку, возьмите марлевую
салфетку, осторожно оттяните язык сначала вправо, потом влево, чтобы осмотреть,
нет ли на нем повреждений. Пропальпируйте с нажимом всю поверхность языка,
включая и его корень, определите, нет ли подозрительных уплотнений.
14. Как обследовать слизистую оболочку рта, зубы и десны?
Прежде всего попросите больного сжать зубы и улыбнуться. Таким приемом одно-
временно можно оценить функцию лицевого нерва (VII) и правильность прикуса зу-
бов. Попросите пациента извлечь все приспособления с зубов, чтобы исследовать
слизистую оболочку рта, десен и зубы. Поверхность слизистой оболочки должна
иметь розовый цвет, быть гладкой, влажной, без припухлостей и повреждений. Пят-
нистая темного цвета пигментация может быть нормальной для людей с темным цве-
том кожи. Рукой в перчатке пропальпируйте десны с целью обнаружения поврежде-
ний, уплотнений, болезненных участков, наростов. Отметьте, какие зубы отсутству-
ГЛАВА 2. ОСМОТР ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
23
ют, какие из них шатаются или поражены кариесом. Не забудьте осмотреть и пропа-
льпировать зону мягкого неба.
15. Как пользоваться гортанным зеркалом?
Нагрейте (во избежание запотевания) гортанное зеркало № 4. Пациент должен си-
деть в положении небольшого наклона, немного вытянув вперед голову. Попросите
его высунуть язык. Марлевой салфеткой в левой руке возьмите его за язык. Правой
рукой, в которой находится гортанное зеркало и которая должна быть зафиксирова-
на на подбородке больного, установите зеркало против мягкого неба. Сфокусируйте
свет от лобного рефлектора на гортанном зеркале. Уверенным скользящим вращате-
льным движением продвигайте зеркало вглубь, пока не осмотрите всю глотку. При
появлении у больного рвотных позывов, оросите глотку 10% раствором лидокаина и
через несколько минут повторите все действия в той же последовательности.
16. Как пользоваться зеркалом для обследования носоглотки?
По технике исполнения обследование носоглотки — наиболее сложная процедура
которая проводится с целью выявления в носоглотке аденоидов, новообразований
или полипов. Усадите больного поудобнее. Шпателем прижмите язык так, чтобы
была видна верхняя часть глотки. Большим и указательным пальцами правой руки
возьмите предварительно нагретое зеркало для носоглотки № 0. Зафиксируйте пра-
вой рукой подбородок пациента. Сфокусировав свет от лобного рефлектора, введите
зеркало за мягкое небо и исследуйте носоглотку и задние хоаны. Пациент при этом
должен дышать через нос. В настоящее время для осмотра носоглотки широко при-
меняют жесткие и гибкие фиброскопы.
17. Вы считаете, что пациент должен пройти фиброоптическую ларингоско-
пию. Что вы должны делать?
Объясните пациенту, что сейчас вы оросите полость его носа двумя растворами
местного действия: один — устранит отек, а другой обезболивающий. Оба раствора
могут быть горькими и вызвать онемение языка. Пациенту при этом может показаться,
что он не в состоянии глотать или даже говорить. Действуя в той же последовательно-
сти, что описана в пункте 16, решите, которая полость носа наиболее доступна. При-
готовьте носовое зеркало и усадите пациента так, чтобы его голова была откинута на-
зад. Растворы находятся в пульверизаторе. Оросите полость носа 0,5% раствором
фенилэфрина, а затем — 4% раствором лидокаина. Их эффект проявляется через не-
сколько минут. Приступайте к осмотру.
18. Назовите структуры, которые можно наблюдать по мере продвижения
прибора во время фиброоптической ларингоскопии.
Введя фиброскоп, вы можете полностью осмотреть всю полость носа, внутреннюю и
среднюю части перегородки, верхний отдел носовой полости, выход слуховой трубы
и аденоиды. По мере продвижения прибора можно осмотреть носоглотку, включая
мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки и основание языка. Когда фиброскоп до-
стигает гортаноглотки, в поле зрения появляются валлекулы и надгортанник. Мож-
но осмотреть складки надгортанника, черпаловидный хрящ и грушевидную ямку.
Наконец, после того, как прибор глубоко вошел в гортань, обозримыми становятся
ложные голосовые связки, желудочковые складки, желудочки и голосовые складки.
На этой стадии обследования пациента просят “пропеть”, чтобы оценить работу го-
лосовых складок.
24
РАЗДЕЛ I. ВВЕДЕНИЕ
19. Как оценивать в ходе осмотра состояние пазух?
Если в носовой полости обнаружены полипы или сухость, которая указывает на за-
болевания пазух, необходимо тщательно осмотреть пазухи. Процедура включает в
себя непосредственный осмотр, пальпацию, перкуссию и просвечивание стенок па-
зух. Доступны для осмотра гайморовы пазухи, передняя стенка, боковая решетчатая
стенка (от среднего угла глазной щели), передняя стенка (от верхней стенки глазни-
цы) и передняя фронтальная стенка (от надбровной дуги). Пальпация и перкуссия
этих областей могут выявить болезненные места, указывающие на наличие острого
воспалительного процесса. Однако на фоне хронического синусита неприятные
ощущения выявить труднее.
20. Как выполняется просвечивание стенок пазух?
Просвечивание производится для того, чтобы удостовериться, что гайморовы и перед-
ние пазухи не изменены. В специальной затемненной комнате гайморовы пазухи ос-
матривают, используя свет, направленный в середину поса, а затем исследуют небо.
При освещении передней пазухи свет направляется в верхний внутренний угол глаз-
ницы. При сравнивании обеих пазух меньшая освещенность одной стороны предпола-
гает наличие в пей патологии. Более темное место может указывать на заболевание
слизистой оболочки.
21. Назовите 10 классических групп лимфатических узлов.
При осмотре необходимо определять размер, плотность, форму и болезненность паль-
пируемых лимфатических узлов. Важно выяснить, являются ли узлы подвижными,
неподвижными или болезненными. Известно 10 групп лимфатических узлов.
1. Расположенные впереди ушной раковины
2. Расположенные позади ушной раковипы
3. Затылочные
4. Тонзиллярные
5. Подчелюстные
6. Подбородочные
7. Верхнезатылочные
8. Заднешейная группа
9. Глубокие затылочные группы
10. Надключичные
22. Опишите порядок осмотра трахеи и щитовидной железы.
Адамово яблоко, или щитовидный хрящ, — очень примечательный опознавательный
пункт. Ниже него располагается перстневидный хрящ гортани, который на ощупь
кажется твердым кольцом. Ниже перстневидного хряща прощупываются кольца
трахеи. Изменение кольцевидной формы предполагает наличие новообразований.
Перешеек щитовидной железы расположен между перстневидным хрящом гортани
и грудинной вырезкой. Попросив пациента сделать глотательное движение, вы уви-
дите, как движется вверх и вниз перешеек вместе с трахеей. Щитовидная железа паль-
пируется с любой стороны трахеи непосредственно над грудинной вырезкой. Иногда
трудно пальпировать щитовидную железу, хотя асимметрия в ее строении, наличие
уплотнений или узелков свидетельствуют о ее патологии.
23. Чем отличается порядок осмотра области головы и шеи у детей и взрос-
лых?
У новорожденных детей в основном именно уши, нос, рот и горло подвержены врож-
денной патологии, поэтому необходимо провести тщательное их обследование на на-
личие деформаций, папиллом и расщелин. Осматривая детей постарше, необходимо
вызвать у них доверие. Осмотр пройдет более эффективно, если врач не будет пользе
ваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. Часто уши и
ГЛАВА 2. ОСМОТР ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
25
нос ребенка можно успешно осмотреть без применения зеркала. При осмотре уха нуж-
но слегка оттянуть ушную раковину назад, а козелок раковины — вперед Нос можно
осмотреть, слегка приподняв его кончик.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
24. Каково диагностическое значение отологического понятия “световой реф-
лекс”?
“Световой рефлекс” в нормальном ухе часто описывается как конус света, отражен-
ный от выступа молоточка при отоскопическом исследовании. Некоторые специа-
листы считают отсутствие рефлекса признаком заболевания, но следует заметить,
что световой рефлекс обычно не дает важной диагностической информации. Он мо-
жет наблюдаться и при тяжелом заболевании уха, и наоборот, отсутствовать или ис-
кажаться в нормальном ухе.
25. Кто должен выполнять фиброоптическую ларингоскопию?
Традиционно оториноларингологи являются специалистами во всех вопросах, каса-
ющихся глотки, и поэтому лучше справляются с выполнением фиброоптической ла-
рингоскопии. Однако методикой эффективного и безопасного проведения такого ос-
мотра следует владеть также терапевтам и персоналу скорой помощи. В большинст-
ве приемных отделений имеются ларингоскопы, и врачи широко применяют их на
практике. В сложных случаях может понадобиться помощь оториноларинголога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bates В : The head and neck. In Bates В (ed): A Guide to Physical Examination, 3rd ed.
Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983. pp 95-124.
2. Coleman BH: Diseases of the external ear. In Diseases of the Nose, Throat and Ear, and Head
and Neck, 14th ed. Edinburgh, Churchill-Livingstone, 1992, pp 209-220.
3. Upchurn DT: Otolaryngology. Oraddll, NJ, Medical Economics Books, 1989, pp 1-65.
II. Отология
Глава 3. Анатомия и физиология уха
Bruce W. Murrow, M.D., Ph.D.
1. Какие структуры образуют наружное ухо?
Наружное ухо, состоящее из ушной раковины и наружного слухового прохода, меди-
ально связано с барабанной перепонкой. Латеральная хрящевая часть прохода имеет
волосяные мешочки и железы, вырабатывающие ушную серу, в то время как внут-
ренняя костная часть свободна от дополнительных структур. Наружная часть уха
служит для того, чтобы аккумулировать звук и направлять его к барабанной пере-
понке. Длина наружного слухового прохода — у взрослых около 2,5 см — обеспечи-
вает резонансную частоту колебаний 3-4 кГц.
2. Что такое среднее ухо?
Среднее ухо представляет собой наполненную воздухом полость объемом 1-2 см3,
в которой имеются слуховые косточки, барабанный нерв (парасимпатические ветви
отходят к подчелюстной и подъязычной железам, влияя на вкусовые ощущения зад-
ней части спинки языка), а также стремянная мышца и мышца, напрягающая бара-
банную перепонку. Все это связано латерально с барабанной перепонкой и медиаль-
но — с боковой стенкой внутреннего уха (лабиринтная капсула). Продолжением
среднего уха являются содержащие воздух полости в сосцевидном отростке и слухо-
вые трубы. Лицевой нерв проходит в костном канале очень близко к среднему уху и,
соответственно, при возникновении патологии в среднем ухе может быть также во-
влечен в процесс. Барабанная перепонка и цепь слуховых косточек наиболее эффек-
тивно передают звуковые частоты 500-3000 Гц с резонансной частотой около 1 кГц.
3. Назовите три косточки среднего уха.
Молоточек, наковальня и стремя формируют цепь слуховых косточек. Молоточек рас-
положен между барабанной перепонкой и наковальней, которая соединена со стреме-
нем. Стремя, соответственно, соединяется с овальным отверстием внутреннего уха.
4. Какую роль играют мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стре-
менная мышца?
Мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременная мышца удерживают
слуховые косточки в состоянии напряжения и защищают механизм среднего уха от
чрезмерно сильных звуков. Громкие звуки (около 80 дБ) вызывают сокращение
стременной мышцы, ограничивая тем самым подвижность стремени. Играя защит-
ную роль, акустический рефлекс может также служить как механизм регулировки
усиления для более стабильной подачи звука в улитку и для расширения динамиче-
ского диапазона системы. Отметим, что сокращение стременной мышцы происходит
также во время жевательных движений и при произнесении звуков, таким образом,
стременная мышца может снижать самообразующийся шум.
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА
27
Слуховые косточки (Из: Seidel НМ: Mosby’s Guide to Physical Examination. St. Louis, Mosby,
1991, p. 224, печатается с разрешения)
5. Какая структура обеспечивает аэрацию среднего уха?
Среднее ухо вентилируется и осушается через слуховую трубу, соединенную с носо-
глоткой. Дисфункция этого органа может привести к воспалению среднего уха В ре-
зультате недоразвития слуховой трубы у детей возникает предрасположенность к
проникновению в уши инфекции.
6. Каким образом с помощью среднего уха удается максимально проводить
звук на улитку?
При переходе из воздушной в жидкую среду, звуковые сигналы значительно ослабе-
вают из-за разницы в проводимости. Среднее ухо сводит эту проблему до минимума
с помощью вибрации барабанной перепонки и рычажного механизма цепи слухо-
вых косточек. Эффективная вибрирующая поверхность барабанной перепонки при-
мерно в 17 раз больше поверхности основания стремени, и в результате звуковая
энергия возрастает на последней в 17 раз. Рукоятка молоточка примерно в 1,3 раза
длиннее короткого отростка наковальни, поэтому сила на стремени возрастает в 1,3
раза. Комбинация этих двух эффектов приводит к возрастанию силы в 22 раза, что
обеспечивает увеличение уровня звука, поступающего на улитку, до 25 дБ.
7. Что представляет собой внутреннее ухо?
Внутреннее ухо — это система перепончатого лабиринта в костном ложе. Она состоит
из слухового конечного органа (улитки) и вестибулярных конечных органов (сфери-
ческого и эллиптического мешочков ушного лабиринта и полукружных каналов).
8. Опишите тонотопическую организацию улитки.
Улитке присущ тонотопический градиент. Высокочастотные звуки определяются на
основании улитки, в то время как низкочастотные звуки распознаются ее вершиной.
Механические свойства перепонки основания улитки формируют тонотопический
градиент.
28
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
Перепончатый лабиринт (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J.В.Lippincott, 1992,
7, печатается с разрешения.)
9. Что такое “бегущая волна”?
Заслуга Г. фон Бекеши в том, что он описал характер движения основной мембраны
улитки (“бегущая волна”) во время ее реакции па синусоидальный звук. Каждая точ-
ка основной мембраны движется с той же частотой, что и раздражитель. Однако амп-
литуда и фаза существенно изменяются по ходу улитки. Поэтому движения основ-
ной мембраны улитки кажутся подобными бегущей волне, идущей от основания к
вершине улитки. Тонотоппческая карта перепонки основания улитки определяет
места возникновения пиковых волн.
10. Назовите ключевые структуры рецепторных клеток внутреннего уха.
Рецепторные клетки внутреннего уха имеют на апикальных поверхностях выпячи-
вания, называемые стереоцилиями. При небольшом увеличении они имеют вид во-
лосков.
11. Опишите анатомию улитки.
Этот орган представляет собой улиткообразную трубку, которая по длине разделена
на три отдела: вестибулярную лестницу, или лестницу преддверия (вверху), сред-
нюю лестницу (в середине) и барабанную лестницу (у основания). Рейсснерова
мембрана отделяет вестибулярную лестницу от средней. Перепонка основания улит-
ки отделяет среднюю лестницу от барабанной. Перилимфа, аналогичная по составу
внеклеточной жидкости, заполняет вестибулярную и барабанную лестницу, в то вре-
мя как эндолимфа — жидкость, схожая с внутриклеточной, — заполняет среднюю
лестницу. Средняя лестница вмещает кортиев орган.
ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА
29
12. Что такое кортиев орган?
Кортнев орган содержит нейроэпителиальные внутренние и наружные полосковые
клетки, над которыми расположена покровная мембрана. Один ряд внутренних кле-
ток поднимается по спирали улитки близко к центральной оси, а 3-4 ряда прилегаю-
щих внешних клеток поднимаются по спирали улитки, немного в стороне от централь-
ной оси.
13. Как стимулируются волосковые клетки в улитке?
Покровная мембрана и мембрана перепонки основания улитки соединены в центре.
Эти две структуры реагируют на звук по-разному. При этом возникает сдвигающее
усилие, которое отгибает реснички. Движением ресничек открываются и закрывают-
ся ионные каналы, создающие рецепторный потенциал во внутренней волосковой
клетке. Рецепторный потенциал, в свою очередь, воздействует па ткань слухового
нерва посредством нейротрансмиттеров, которые воздействуют на афферентные во-
локна, передающие сигналы в мозг, “информируя” его о наличии специфической зву-
ковой частоты. Специфические волосковые клетки, стимулируемые воздействием
звука, зависят от тонотопического рисунка мембраны перепонки основания улитки.
14. Каково различие между наружными и внутренними волосковыми эпители-
альными клетками?
Внутренние волосковые клетки считаются классическими клетками слухового ре-
цептора, ответственные за информирование мозга о присутствии специфических зву-
ковых частот. Наружные волосковые клетки находятся дальше от центральной осп.
Недавно стало известно, что наружные волосковые клетки под воздействием звука
имеют тенденцию укорачиваться или удлиняться. Считается, что это движение воз-
действует на внутренние волосковые клетки, изменяя движения мембраны перепон-
ки основания улитки и увеличивая чувствительность и частотную избирательность
на выходе канала улитки.
15. Как различаются иннервация и функции нервов в наружных и внутренних
волосковых клетках?
Внутренние нейроэпителиальные клетки в основном иннервированы афферентны-
ми нервными волокнами. Они передают информацию от волосковых клеток к мозгу
и, напротив, наружные клетки, главным образом, иннервированы эфферентными
нервными волокнами. Эфферентные нервы проводят информацию от мозга к клет-
кам эпителия. Эфферентная стимуляция наружных клеток, возможно, отвечает за
погашение ответной реакции улитки
16. Опишите путь прохождения звука от улитки к мозгу.
Стимуляция начинается в волосковых клетках и проходит по афферентным нервам,
кохеарным ядрам, верхней оливе, латеральной ленте (lemniscus), нижнему бугру (col-
liculus) и среднему коленчатому телу и достигает слухового центра мозга.
17. Назовите пять вестибулярных концевых органов и их раздражители.
Один эллиптический мешочек ушного лабиринта, одни сферический мешочек и три
полукружных канала, каждый из которых определяет угловое ускорение, возникаю-
щее при повороте головы. Эллиптический мешочек ушного лабиринта располагает
рецепторными клетками в горизонтальной плоскости, а рецепторные клетки сфери-
ческого мешочка лежат в вертикальной плоскости. Эллиптический и сферический
30
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
мешочки ушного лабиринта реагируют на линейное ускорение (воздействие грави-
тации и при передвижении по прямой линии).
18. Как стимулируются рецепторные клетки в полукружных каналах, эллипти-
ческом и сферическом мешочках перепончатого ушного лабиринта?
В каждом полукружном канале имеются нейроэпителиальные волосковые клетки со
стереоресничками, находящиеся в желеобразной субстанции на возвышении кости
над ушным лабиринтом. Плотность субстанции такая же, как у эндолимфы. Угловое
движение перемещает эндолимфу вместе с возвышением кости над ушным лабирин-
том, сгибая стереореснички и стимулируя клетки эпителия. Сферический мешочек
(sacculus) и пятно (maculus) перепончатого эллиптического мешочка (utriculus) слу-
хового лабиринта содержат нейроэпителиальные клетки, которые сверху покрыты
отолитовой мембраной, состоящей из кристаллов карбоната кальция. Отолитовая
мембрана плотнее эндолимфы. Следовательно, гравитация и линейное ускорение со-
общают мембране движение относительно нейроэпителиальных клеток, сгибая сте-
реореснички клеток и вызывая стимуляцию клеток.
19. Почему важны вестибулярные рефлексы?
Эти рефлексы (вестибулоокулярный, вестибулоспинальный и церебровестибулярный
рефлексы) связывают вестибулярную систему с рядом других систем. Вестибуляр-
ные рефлексы способствуют поддержанию осанки и мышечного тонуса. В дополне-
ние, они участвуют в периодических мышечных сокращениях, которые обеспечива-
ют сохранение равновесия тела и стабильность положения глаз во время движения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ashmore JF: The G.L. Brown Prize Lecture: The cellular machinery of the cochlea. Exp Physiol
79: 113-134,1994.
2. Ashmore J F, Kolston PJ: Hair cell based amplification in the cochlea. Curr Opin Neurobiol 4:
503-508, 1994.
3. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR: Ear, Nose, and Throat Diseases, 2nd ed. Stuttgart, Georg
Thieme, 1994.
4. Bekesy GV: Experiments in Hearing. New York, McGraw-Hill, 1960.
5. Cummings CW (ed): Otolaiyngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. (vol. 4). St. Louis, Mosby-
Year Book, 1993.
6. Lee KJ: Essential Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton &
Lange, 1995.
7. Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992.
8. Pickles JO: Recent advances in cochlear physiology. Prog Neurobiol 24: 1-42, 1985.
9. Yates GK, Johnstone BM, Patuzzi RB, Robertson D: Mechanical processing in the mammalian
cochlea. Trends Neurosci 15: 57-61,1992.
Глава 4. Оценка слуха
Cathrine Winslow, M.D., Jerry L. Northern, Ph.D.
1. Опишите два основных типа потери слуха. В чем их различие?
1. Кондуктивная потеря слуха (нарушение проводимости звука) происходит в ре-
зультате нарушения пути прохождения звукового сигнала от наружного уха к оваль-
ному окну. Анатомически этот путь включает в себя ушной канал, барабанную пе-
репонку и слуховые косточки. Нарушение может произойти в результате закупорки
канала серной пробкой, механического повреждения барабанной перепонки, воспа-
ления среднего уха или отосклероза. Нарушения звукопроводимости лечатся меди-
каментозно или с помощью хирургического вмешательства.
2. Нейросенсорная потеря слуха происходит в результате патологии за овальным
окном, которая способна нарушить работу чувствительных клеток улитки или во-
локон восьмого нерва. Старческая глухота (пресбиакузис) — один из примеров ней-
росенсорной потери слуха. Опухоли в области восьмого нерва могут дать такой же
результат. Потеря слуха нейросенсорного характера в основном необратима и пло-
хо поддается лечению. У больных иногда возникает потеря слуха смешанного ха-
рактера (например в результате хронического отита в комбинации с повреждением
улитки).
Нерв улитки
и связь с ЦНС
Внутреннее ухо
(улитка)
Среднее ухо
Наружное ухо
Нейросенсорная
потеря слуха
Кондуктивная t
потеря слуха
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха Примеры 1) воспалительная опухоль желе-
зы. выделяющей ушную серу, 2) перфорация барабанной перепонки 3) некроз или непод-
вижность косточек, 4) фиксация стремени при отосклерозе, 5) воспаление среднего уха, 6)
блокирование слуховой трубы, 7) старческая потеря слуха, паротит эпидемический, оглу-
шение от чрезмерно сильного звука, 8) невротическое старческое нарушение слуха, опухо-
ли слухового нерва. (Из: Coleman ВН: Diseases of the Nose, Throat and Ear, and Head and
Neck. Edinburg, Churchill Livingstone, 1992, p. 196, печатается с разрешения.)
32
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
2. Какого типа камертон применяется при общем клиническом обследова-
нии?
При тестировании с помощью камертона используйте тип 512 Гц. Важно, чтобы звук
его был мягким. Обертоны с чрезмерной вибрацией приводят к неточным результа-
там.
3. Что представляет собой тест Вебера с применением камертона? Каким об-
разом он выполняется и интерпретируется?
Тест Вебера является основным при оценке слуха. При его выполнении ударьте по
камертону, а потом его основание приложите к средней линии черепа пациента.
Спросите его, где он ощущает тон, слышит ли он одним ухом отчетливее, чем другим.
При потере звукопроводимости тон громче и лучше локализуется вокруг уха, кото-
рое хуже слышит или повреждено. При потере слуха нейросенсорного характера боль-
ной лучше слышит тон здоровым, или неповрежденным, ухом. Пациенты со сбалан-
сированным слухом или те, у кого равномерно симметричное нарушение слуха, ощу-
щают звук по средней линии черепа.
4. Что представляет собой слуховой тест Ринне с применением камертона?
Как он выполняется?
Тест Ринне применяется для выявления типа потери слуха: кондуктивного или ней-
росенсорного. При выполнении теста вибрирующий камертон попеременно прикла-
дывается то вилкой к ушному каналу, то основанием — к сосцевидному отростку ви-
сочной кости пациента. Спросите пациента, где тон звучит громче: в наружном слу-
ховом проходе или на сосцевидном отростке височной кости. Пациент с нормальным
слухом и нормальным состоянием среднего уха услышит звук камертона громче в
зоне наружного слухового прохода или одинаково в обеих позициях. Такие же резу-
льтаты ожидаются у пациента с нейросенсорной потерей слуха. Пациенты с наруше-
нием звукопроводимости слышат звук камертона отчетливее в области сосцевидно-
го отростка (отрицательный результат теста Ринне). Отрицательный результат по-
лучается, если потеря слуха составляет по меньшей мере 25 дБ.
5. Опишите слуховой тест Швабаха с использованием камертона.
Тест Швабаха используется для приближенной оценки потери слуха в результате
дисфункции звуковоспринимающего аппарата. Установите основание вибрирующе-
го камертона на сосцевидный отросток височной кости пациента. Когда звук ослаб-
нет до такой степени, что пациент уже не воспринимает его, быстро приставьте
камертон к собственному сосцевидному отростку. Если вы слышите тон, можно сде-
лать вывод, что у пациента нейросенсорная потеря слуха. Результат теста тогда запи-
сывается как “понижение”, что отражает слуховой статус пациента. Конечно, для вы-
полнения этого теста необходимо, чтобы у врача слух был нормальным.
6. Что такое аудиограмма?
Аудиограмма — это графическое изображение слухового порога, которое получают
путем тестирования слуха пациента звуком чистого тона. Параметрами аудиограм-
мы являются частота, измеряемая числом колебаний в секунду (Гц), и интенсив-
ность звука, в дБ. Типичная аудиограмма определяется установлением слухового
порога для одночастотных звуков с частотой 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц.
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СЛУХА
33
ЧАСТОТА В Гц
ВОЗДУХ
КОСТЬ
Символы, которые обычно используются при составлении аудиограмм
ЛЕВОЕ УХО (СИНИЙ ЦВЕТ) ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПРАВОЕ УХО (КРАСНЫЙ ЦВЕТ)
X Демаскированная проводимость воздуха О
п Маскированная проводимость воздуха Д
> Демаскированная костная проводимость <
1 Маскированная костная проводимость [
Нет отклика
Нормальная аудиограмма. (Из: Lee KJ: Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Nor-
walk. CT. Appleton & Lange, 1995, p. 37. печатается с разрешения.)
7. Как широк частотный диапазон восприимчивости для нормального слуха?
Человеческое ухо способно различать звуки частотного диапазона 20-20 000 Гц. Од-
нако обычный взрослый человек различает частоты в диапазоне 200-10 000 Гц. Час-
тотный спектр звуков речи бывает 400-3000 Гц.
8. Что такое децибел?
Децибел — это официально принятая единица измерения уровня звука, по своей
природе являющаяся логарифмической и характеризующая уровень звука данного
источника относительно эталонного. В зависимости от используемого эталонного
источника диапазон уровня звука в децибелах может быть разным, что необходимо
учитывать, определяя уровень звука и уровень слышимости. Например, слышимость
измеряется по “биологической" шкале относительно порога слышимости (дБ HL),
в то время как звуковой фон окружающей среды измеряется по “физической” шкале
относительно порога звукового давления (дБ SPL).
2 Секреты оториноларингологии
34
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
9. Свидетельствует ли величина “0 дБ HL” (HL-пороговый уровень) о пол-
ной тишине или полной глухоте?
Ни о том, ни о другом. Нормальное человеческое ухо не обладает равной чувствитель-
ностью ко всем частотам, оно воспринимает высокочастотные звуки лучше, чем низкочас-
тотные. Например, нормальная слышимость при 125 Гц отмечается при 45 дБ SPL, а нор-
мальная слышимость при 1000 Гц — при 7 дБ SPL. Следовательно, нужен уровень от-
счета. “0 дБ HL” является таким уровнем па аудиограмме, который представляет норма-
льную слышимость по всему спектру частот. Итак, нормальная слышимость при 124 Гц
может быть 0 дБ IIL, и опа же при 1000 Гц может быть также 0 дБ HL.
10. Что такое нормальный слух?
Практически, нормальный слух у взрослого человека представлен аудиологическим диа-
пазоном между 10 и 20 дБ HL. Измерение слуха базируется па пороговых показаниях, т.е.
порог определяется как момент, когда пациент способен воспринимать звуковой раздра-
житель в течение 50% времени воздействия. У пациента с потерей слуха аудиограмма
имеет более слабые пороги (выше показания в децибелах) при определенных тестом час-
тотах.
11. При какой степени потери слуха пациент все еще считается обладающим
“нормальным” слухом?
Считается, что слуховой порог < 20 дБ находится в нормальном слуховом диапазоне.
Уровень слухового порога
< 20 дБ
20-40 дБ
40-60 дБ
60-80 дБ
> 80 дБ
Нормальный слух
Небольшое снижение слуха
Средняя степень снижения слуха
Тяжелая степень снижения слуха
Глубокая степень снижения слуха
12. Каков средний уровень чистого тона звука?
Уровень звука чистого тона определяется, исходя из способности пациента слышать
в диапазоне речевой частоты. Значение его рассчитывается методом усреднения по-
роговых уровней слуха при 500, 1000 и 2000 Гц.
13. Что такое маскирование?
Звук, который при тестировании воздействует на ухо, проводится костями черепа
и воспринимается противоположным нетестируемым ухом. Такой «феномен, называ-
емый разделением, может исказить результаты тестирования уха. Поэтому нетести-
руемое ухо должно быть изолировано. В звуках, проводимых по воздуху, происходит
разделение, если между порогом звукопроводимости воздуха тестируемого уха и по-
рогом звукопроводимости кости нетестируемого уха существует разница в 50 дБ.
Однако в звукопроводимости кости может наблюдаться разделение при отсутствии
(0 дБ) разницы порогов звукопроводимости кости обоих ушей. Маскирование — это
представление звука нетестируемому уху. Ойо служит для того, чтобы изолировать
его от истинного звукового восприятия тестируемого уха.
14. Каким образом аудиолог различает воздушную и костную звукопроводи-
мости?
При замере слухового порога в воздушной среде звук доносится до пациента через
наушники. Обнаружив признаки потери слуха путем тестирования с использоваии-
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СЛУХА
35
ем звукопроводимости воздуха, проведите тест по такой же схеме с использованием
звукопроводимости кости. Чтобы протестировать звукопроводимость кости, вибри-
рующий прибор помещают пациенту за ухо, па сосцевидный отросток. Вибратор по-
дает звук во внутреннее ухо, минуя систему среднего уха. Пациенты с нейросенсор-
ной потерей слуха имеют одинаковые слуховые пороги при костной и при воздуш-
ной звукопроводимости. Пациенты с коидуктивной потерей слуха имеют нормально
функционирующую улитку, поэтому у них нормальный слуховой порог при костной
звукопроводимости, но в то же время слабый слуховой порог при воздушной зву-
копроводимости.
ЧАСТОТА В Гц
ВОЗДУХ
КОСТЬ
Аудиограмма, иллюстрирующая нейросенсорную потерю слуха. (Из: Lee KJ: Essential Otola-
ryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT. Appleton & Lange, 1995, p. 38, печатается c
разрешения.)
15. Что такое костно-воздушный разрыв?
Костно-воздушный разрыв — это разница в децибелах между уровнями слухового
порога звукопроводимости воздуха и кости. Значительный костно-воздушный раз-
рыв свидетельствует о коидуктивной потере слуха. Поскольку пациенты слышат
лучше за счет костной звукопроводимости, чем с помощью наушников, между двумя
этими показаниями существует разрыв. При нормальном слухе пороги проводимо-
сти воздуха и кости приблизительно равны (< 15 дБ порогового слухового уровня).
При потере слуха нейросенсорного характера пороги проводимости воздуха и кости
примерно равны, но в целом прослеживается дефицит.
2*
36
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
ЧАСТОТА В Гц
ВОЗДУХ
КОСТЬ
Костно-воздушный разрыв, типичный для кондуктивной потери слуха. (Из: Lee KJ: Essential
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT. Appleton & Lange, 1995, p. 37, печатает-
ся с разрешения.)
16. Что представляет собой тестирование порога восприятия речи?
Этот тест выполняется для окончательного выявления порога чистого тона. Специ-
фический подбор двухсложных слов, называемых спондеями, предлагается пациен-
ту с убывающей интенсивностью. Спондеи — это двусложные составные слова, кото-
рые произносятся с одинаковым ударением на обоих слогах, например popcorn, ship-
wreck, oatmeal. Порог восприятия речи — это наименьшая интенсивность, при кото-
рой пациент правильно различает 50 % предложенных ему слов. Порог восприятия
речи должен отличаться не более чем на + 6 дБ средней частоты чистого тона.
17. Опишите тест на способность воспринимать речь.
Тест на восприятие речи основан на распознавании пациентом слов. Стандартный
список односложных слов предлагается пациенту на уровне 30-40 дБ выше порога
восприятия речи. Пациент повторяет каждое слово, и подсчет производится по про-
центу правильно понятых слов. Например, пациент понял слово knee как те. Резуль-
тат подсчета > 90% показывает нормальную способность распознавания слов и рече-
вого восприятия.
18. Какой тест считается “золотым стандартом” — аудиографический или с по-
мощью камертона?
Ответ в основном зависит от навыков тестирующего. Тщательно выполненный тест
Вебера с камертоном может выявить разницу в восприятии звука правым и левым
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СЛУХА
37
ухом в 3 дБ. Однако при тестировании камертоном возможны ошибки. Нулевая точ-
ка располагается в 45° от головы, в ней звук камертона невозможно услышать опти-
мально. Пользу и содержательность аудиограммы определяют терпение и умение те-
стирующего. В неотложных случаях аудиограмма теряет свою ценность, поскольку
трудно обеспечить наличие необходимого оборудования и опытного тестирующего.
В идеале пациента следует протестировать как с помощью камертона, так и методом
аудиограммы.
19. Как следует поступать, если показания аудиограммы расходятся с резуль-
татами осмотра и теста с камертоном?
Здесь нужно учитывать ряд факторов. Возможно, аудиометрическое оборудование
уже давало ошибочные результаты последнее время? Оба ли наушника исправны?
Правильно ли тестирующий пользуется камертоном? Хорошо ли тестирующий зна-
ет анатомию уха? Понял ли пациент указания врача? Возможно, у пациента замед-
ленное восприятие. Для сравнения, если это возможно, следует просмотреть старые
аудиограммы. Повторное тестирование пациента в присутствии оториноларинголо-
га и аудиолога может помочь определить причину расхождения в показаниях. Глав-
ное, чтобы проблема была решена.
20. Что такое набор тестов импеданса?
Набор тестов импеданса сам по себе не является методом тестирования слуха, его
можно скорее определить как электроакустическую тестовую процедуру, используе-
мую для оценки статуса слуховой системы. Этот набор тестов обычно включает в се-
бя тимпанометрию, измерение физического объема слухового прохода, а также реги-
страцию акустических рефлексов.
21. Что такое тимпанометрия?
Тимпанометрию можно расценивать как “электронно-пневматическую” разновид-
ность отоскопии. Тимпанометрия — это объективный тест, при котором оценивает-
ся подвижность или податливость барабанной перепонки и системы среднего уха.
Создается перегородка между вводимым зондом и наружным слуховым проходом.
В пространстве, формируемом зондом, наружным слуховым проходом и барабан-
ной перепонкой, изменяется давление воздуха. Результаты тимпанометрии выража-
ются в графиках, отражающих соотношение давления и подвижности (податливо-
сти), которые называются тимпанограммами. Податливость барабанной перепонки
максимальная, если давление воздуха с обеих сторон барабана равное Пиковое по-
казание давления на графике равно давлению в среднем ухе пациента. Диапазон
нормального давления в среднем ухе — от 0 до -150 мм вод. ст. и характеризует
нормальную функцию слуховой трубы. Давление в среднем ухе с показанием ниже
-150 мм вод. ст. свидетельствует об ослабленной функции слуховой трубы.
22. Как классифицируются тимпанограммы?
Тимпанограммы классифицируются по пяти основным конфигурациям.
Тип А Нормальная функция среднего уха.
Тип As Барабанная перепонка менее гибкая, чем при нормальной функ-
ции (меньше податливость) при наличии нормального давления
в среднем ухе (например, при отосклерозе).
38
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
Тип Ad Барабанная перепонка более дряблая, чем в норме (больше по-
датливость) при наличии нормального давления в среднем ухе
(например, при разъединении слуховых косточек).
Тип В Отсутствие пиковых значений и неподвижность барабанной пе-
(“плоская” репоики (например, при выпоте из среднего уха или поврежде-
тимпанограмма) инн барабанной перепонки).
Тип С Показывает пиковое значение в диапазоне отрицательного дав-
ления (< -150 мм вод. ст.); указывает на дисфункцию слуховой
трубы.
23. Что такое тест на определение физического объема слухового прохода?
Тест проводится с помощью прибора измерения импеданса, который замеряет объ-
ем, медиальнее герметично закрытого зонда. Результат обычно выражается в см3 и
при нормальном состоянии барабанной перепонки отражает абсолютный объем слу-
хового прохода. Однако в ситуациях, когда барабанная перепонка повреждена или
отсутствует, показания могут иметь большие значения, так как они включают в себя
также и объем среднего уха. Выравнивание давления с помощью трубок в результате
приведет к большим величинам объема.
24. Какова функция стременной мышцы?
Стременная мышца, соединенная с задней ножкой стремени, рефлекторно сокраща-
ется при подаче громкого звука. Мышца сокращается билатерально, даже если раздра-
жение поступает только на одно ухо. Мышца стремени может обеспечить некоторую
защиту внутреннего уха от воздействия интенсивного потенциально травмирующего
звука. Акустическш"1 рефлекс вызывает немедленное обездвиживание слуховых кос-
точек и увеличивает податливость системы среднего уха и барабанной перепонки.
Тестирование сокращения стременной мышцы и акустического рефлекса является
важной составной частью набора тестов импеданса.
25. Опишите проводящие пути акустического рефлекса.
В акустическом рефлексе участвуют как ипсилатеральные (на той же стороне), так
и контрлатеральиые (па противоположной стороне) проводящие пути. Большинство
нейронов входят в ипсилатеральный путь, который начинается от улитки и прохо-
дит через восьмой нерв, группу нервных клеток улитки, трапециевидное тело, верх-
ний комплекс оливы и группу нервных моторных клеток лицевого нерва к ипсилате-
ральной стременной мышце. Контрлатеральный путь пересекает мозговой ствол и про-
должается до группы нервных клеток противоположной улитки, трапециевидного тела,
коитрлатералыюго комплекса оливы, группы моторных нервных клеток лицевого нерва
и к противоположной стременной мышце.
26. Каким образом замеряется акустический рефлекс?
С помощью измерительного прибора импеданса. Изменения податливости в среднем
ухе возникают по причине рефлекторного сокращения стремени и временной блоки-
ровки при действии сильного звукового раздражителя. При замере ипсилатерально-
го рефлекса звуковой стимул подается через закрытый зонд. При замере контрлате-
рального рефлекса раздражитель подается через наушник на противоположное ухо.
Измерение акустического рефлекса является ценным методом скрининга, который
используется для определения целостности проводящих путей. Этот метод также
используется для выявления опухолей восьмой пары черепных нервов, повреждения
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СЛУХА
39
сенсорных клеток улитки и определения переносимости громких звуков у пациентов
с нейросенсорной потерей слуха.
27. Что представляют собой слуховые вызванные потенциалы мозгового ство-
ла?
Этот вид аудиометрии является объективным физиологическим методом измерения
слуха. Данный компьютеризированный аудиометрический тест полезен для иденти-
фикации патологии заднего отдела улитки, а также выявления повреждений, блоки-
рующих основные нервные слуховые ходы (например, опухоли восьмой пары череп-
ных нервов, внутренних слуховых ходов и угла варолиевого моста). Чтобы зафикси-
ровать минутную электроэнцефалографическую активность, которая создается при
восприятии звука, тест производится с применением черепных электродов. Через на-
ушники пациенту подается серия звуков-щелчков. Когда акустический сигнал воздей-
ствует на ухо, возникает (“пробуждается”) серия малых электрических ' потенциалов”
на всей протяженности периферического и центрального слуховых путей. Это электри-
ческое возбуждение регистрируется электродами, усиливается и подается па компью-
тер. Электрическое возбуждение на экране имеет волнообразную форму с пятью вер-
шинами, расстояние между которыми соответствует их расположению на иейрослухо-
вом пути. В общем, каждая вершина представляет собой анатомическую структуру на
слуховом пути. Опухоль подавляет нервную проводимость и искажает форму волны
при наличии повреждения. Тест также может использоваться для определения слухо-
вого порога. При понижении амплитуды возбуждающих звуковых сигналов форма
волны постепенно сглаживается. Данный метод особенно хорош для проверки слуха
у младенцев и маленьких детей, у которых обычные тесты неприменимы.
Слуховые вызванные потенциалы: результат в норме и аномальный результат. График для
левого уха (вверху) — в норме. Правое ухо (внизу) имеет аномалии. (Из: Glasscock ME,
Cueva RA, Thedinger BA: Handbook of Vertigo. New York, Raven Press, 1990, p. 24, печатает-
ся с разрешения.)
28. Как интерпретировать вызванные слуховые потенциалы?
Мнемоническое звукосочетание Е COLI поможет вам запомнить, какая структура
соответствует каждой форме волны.
40
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
Волна I Потенциал активности восьмой пары черепных нервов (Eighth).
Волна II Группа нервов улитки (Cochlear nucleus).
Волна III Комплекс оливы (верхний) (Olivary complex).
Волна IV Латеральная петля (Lateral lemniscus).
Волна V Нижний холмик (Inferior colliculus).
29. Для чего применяется так много различных аудиометрических тестов?
Слуховая система — самый сложный сенсорный путь с множеством двухсторонних
восходящих и нисходящих путей проведения нервного импульса. Соответственно,
различные типы слуховых тестов используются для постановки дифференцирован-
ного диагноза и обнаружения специфического местонахождения повреждений слу-
ха. Часто случается, что при тестировании пациента, у которого нарушены централь-
ные механизмы (центр слуха в ЦНС), восприятие звука чистого тона в норме.
30. Как производить оценку слуха у детей?
Самое трудное — производить оценку слуха у младенцев и маленьких детей. Чтобы
получить полновесные и достоверные результаты, аудиологи используют специаль-
ные методики, соответствующие возрастным особенностям ребенка.
1. В аудиометрии с оценкой поведения ребенку предлагаются звуки разной ин-
тенсивности. Аудиолог в это время наблюдает, как это проявляется в движениях
или реакции ребенка. Позитивное усиление обычно подключают по ходу теста. На-
пример, если ребенок адекватно реагирует на звуковой раздражитель, используется
визуальный эффект, такой как освещенная игрушка. Внимание младенца постарше
или ребенка младшего возраста можно направить на источник звука с той стороны,
где он ожидает увидеть освещенную игрушку.
2. Во время игровой аудиометрии, которая применяется для детей в возрасте стар-
ше 3-х лет, элемент игры заключен в самом тесте. Каждый раз, слыша звуковой сти-
мул, ребенок должен брать стеклянный шарик из ведерка, ставить фишку на игро-
вую доску или выполнять какое-нибудь другое простое, но интересное действие.
3. Во время речевой аудиометрии аудиолог предлагает словарную спондею вместе
с картинками, и ребенок указывает на соответствующую картинку. С целью опреде-
ления порога речевого восприятия уровень интенсивности спондеи регулируется.
4. Объективные тесты, например, импедансометрия или регистрация вызванных
слуховых потенциалов, особенно нужны при определении состояния слуха у мале-
ньких детей, которых сложно тестировать обычными методами.
31. Что такое факторы высокого риска в детском возрасте, связываемые с
потерей слуха?
1. Наличие расстройства слуха в детском возрасте в семейном анамнезе.
2. Врожденная предродовая или послеродовая инфекция (цитомегаловирус, крас-
нуха, герпес, токсоплазмоз, сифилис).
3. Анатомические аномалии развития головы и шеи.
4. Вес при рождении менее 1500 г.
5. Уровень гипербилирубинемии превышает величину, при которой показано об-
менное переливание крови.
6. Бактериальный менингит, особенно вызванный Haemophilus influenzae.
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СЛУХА
41
7. Тяжелая асфиксия у детей, чье состояние по шкале Апгара оценивается в диа-
пазоне 0-3 и которые не могут спонтанно начать дышать в течение 10 мин, а также
тех, у кого сохраняется гипотония спустя 2 часа после рождения.
У новорожденных группы риска необходимо проверить слух с помощью теста ответ-
ной реакции на звук в мозговом стволе, прежде чем выписывать их из больницы.
(Из Lee KJ: Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 6th ed. Norwalk, CT. Appleton &
Lange, 1995, p. 57, печатается с разрешения.)
32. Когда врач общей практики должен обратить внимание на жалобы паци-
ента по поводу нарушения слуха?
Обязан всегда. Все пациенты с потерей слуха нуждаются в тщательном обследова-
нии. Часто пациентам с нарушением слуховой проводимости могут помочь консер-
вативное или хирургическое лечение. Пациенты с потерей слуха нейросенсорного
характера должны пройти медицинское освидетельствование, прежде чем приобре-
тать слуховые аппараты Пациент с внезапной потерей слуха из-за травмы или ин-
фекции или с асимметричной потерей слуха должны пройти обследование с приме-
нением слуховых тестов и проконсультироваться у оториноларинголога. При таких
симптомах как шум в ушах, чувство заложенности, головокружение или травма уха
они также должны быть проконсультированы у оториноларинголога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bluestone CD: Physiology of the middle ear and eustachian tube. In Paparella MM (ed): Oto-
laryngology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, pp 163-197.
2. Carhart R, Jerger J: Preferred method for clinical determination of pure tone thresholds. J Spe-
ech Hear Dis 24: 330-345, 1959.
3. Katz J: Handbook of Clinical Audiology, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.
4. Litton WB: Epithelial migration over tympanic membrane and external canal. Arch Otolaryn-
gol 77: 254-257, 1963.
5. Martin FN: Clinical audiometry and masking. New York, Bobbs-Merrill, 1972.
6 Northern J (ed): Hearing Disorders, 3rd ~d. Needham Heights, MA, Allyn & Bacon, 1995
7. Northern JL, Downs MP: Hearing in Children, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.
8. Yanagisawa K, Lee KJ: Audiology. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology. East Norwalk,
CT, Appleton & Lange, 1991, pp 25-60.
9. Yellin MW: Hearing measurement in adults. In Paparella MM (ed): Otolaryngology. Phila-
delphia, W.B Saunders, 1991, pp 961-975.
10. Zwislocki J: Normal function of the middle ear and its measurement. Audiology 21: 4-14, 1988.
Глава 5. Кондуктивная потеря слуха
Bruce И/. Murrow, M.D., Ph.D.
1. Что такое кондуктивная потеря слуха?
Кондуктивная потеря слуха возникает в результате пат ологии на участке между вхо-
дом в наружный слуховом проход и клетками эпителия улитки, т. е. поражается уш-
ной капал, барабанная перепонка пли слуховые косточки. Следует отметить, что про-
ведение звукового раздражителя блокируется до того, как он достигает рецепторных
клеток улитки.
2. Как собирать анамнез и производить осмотр при коидуктивной потере слу-
ха?
Лпамнез: когда началась болезнь; как прогрессировала потеря слуха; односторонний
или двусторонний характер недуга; наследственность; чувство закупорки уха; шум
в ушах; тошнота/головокружение; медикаментозное лечение; травмы; нарушения зре-
ния, речи или другие неврологические проблемы; ушная боль, выделения из ушей.
Осмотр: полный осмотр головы и шеи, особое внимание обращая па наружное ухо,
барабанную перепонку и среднее ухо; пневматическая отоскопия, тесты с камерто-
ном.
3. Опишите результаты теста с камертоном при чисто коидуктивной потере
слуха.
В методике теста Вебера звук “латерализуется” в сторону уха, в котором имеется
кондуктивная потеря слуха. При коидуктивной потере слуха > 20 дБ тест Ринне по-
кажет более высокую звукопроводимость кости по сравнению со звукопроводимо-
стью воздуха.
4. Какие результаты ауднометрнческого обследования являются типичными
для пациентов с коидуктивной потерей слуха?
На аудиограмме часто обнаруживается разрыв между показателями проводимости
воздуха и кости. Это характеризует расхождение результатов измерения проходимо-
сти звукового сигнала в костной и воздушной среде. Звук, источник которого уста-
новлен на сосцевидном отростке, проходя в костной среде, минует звукопроводящие
механизмы внешнего и внутреннего уха. Звук, который передается по воздуху, дол-
жен пройти через эти структуры. Например, у пациента кондуктивная потеря слуха,
если у пего отмечается нарушение воздушной звукопроводимости, но костная про-
водимость нормальная.
5. Какова наибольшая величина коидуктивной потери слуха?
Полная потеря слуха исключительно коидуктпвного характера может привести к по-
тере в 60-70 дБ. При потере слуха более чем в 50 дБ следует предположить разъеди-
нение слуховых косточек.
6. Как другие аудиометрические тесты помогают диагностировать кондуктив-
пую потерю слуха?
В отсутствии патологии барабанной перепонки иногда определяется ее слабая по-
датливость (тип As) с фиксацией слуховых косточек, как при отосклерозе, или высо-
ГЛАВА 5. КОНДУКТИВНАЯ ПОТЕРЯСЛУХА
43
Частота(Гц)
ми воздушной проводимости (кружки) и показаниями костной проводимости (стрелки) на-
зывается костно-воздушным разрывом (Из Lee KJ: Essential Otolaryngology Head and Neck
Surgery, 6th ed. Norwalk, CT. Appleton & Lange, 1995, печатается с разрешения.)
кая податливость (тип Ad), сопровождаемая разъединением слуховых косточек.
Тнмпанограмма при воспалении среднего уха также выявляет понижение податли-
вости (тип В или С) вследствие скопления жидкости в среднем ухе. 11рп кондуктнв-
ной потере слуха стременной рефлекс часто отсутствует.
7. Какая патология наружного уха способствует развитию кондуктивнон по-
тери слуха?
Серная пробка Экзостоз
Инородное тело Остеома
Наружный отит Опухоль
Врожденная аплазия или сужение Киста
8. Какая патология среднего уха способствует кондуктивнон потере слуха?
Повреждение барабанной перепонки
Т нмпаносклероз
Втянутая барабанная перепонка
Деформация слуховых косточек
Разъединение косточек
Отосклероз
Воспаление среднего уха
Кровоизлияние в области барабанной перепонки
Опухоль
Холестеат ома
Последствия операции па ухе
Дисфункция слуховой трубы
9. Какова наиболее частая причина кондуктивнон потери слуха?
Вероятно, чаще всего кондуктивная потеря слуха возникает из-за образования сер
ных пробок. В возрасте от 15 до 50 лет причиной бывает отосклероз. Примерно 1%
населения страдает отосклерозом.
44
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
10. Какова наиболее частая причина кондуктивной потери слуха у детей?
Воспаление среднего уха с выпотом.
И. Как велика кондуктивная потеря слуха из-за серных пробок?
Серная пробка, полностью закрывающая слуховой проход, может привести к потере
слуха на 30-40 дБ.
12. Что такое отосклероз? Каким образом он приводит к кондуктивной поте-
ре слуха?
Отосклероз — это аномалия костного метаболизма, поражающая слуховые капсулы
слуховых косточек. Плотный склероз сопровождается огрубением и неподвижнос-
тью основания стремени и вызывает кондуктивную потерю слуха. Стапедэктомия в
90-95% случаях улучшает слух пациентов.
13. Каким образом повреждения барабанной перепонки приводят к кондук-
тивной потере слуха?
Эффективность передачи звука от наружного слухового прохода на улитку во мно-
гом определяется большей площадью поверхности барабанной перепонки по сравне-
нию с площадью поверхности основания стремени. Эта разница сокращается при
возникновении перфораций, которые уменьшают площадь поверхности барабанной
перепонки, принимающей звук. Потере слуха также способствуют искажение звука
из-за вибрации краев перфорации барабанной перепонки и различие фаз поступле-
ния звука на овальное и круглое окна.
14. Каким образом переломы височной кости приводят к кондуктивной потере
слуха?
Продольные переломы височной кости могут вызывать кровотечения, оторею и кон-
дуктивную потерю слуха из-за перфорации барабанной перепонки и разрыва косточ-
ковой последовательности и наружного слухового прохода. Поперечные переломы
могут стать причиной кровоизлияния в барабанную перепонку и повреждения улит-
ки. Кровоизлияние в барабанную перепонку уже само по себе частично является
причиной кондуктивной потери слуха, но чаще всего оно вызывает нарушение слуха
вследствие нейросенсорной патологии.
15. Каким образом холестеатома приводит к кондуктивной потере слуха?
Холестеатома — это очаговый рост клеток эпителия, который может произойти в об-
ласти среднего уха. Он становится причиной кондуктивной потери слуха, поскольку
затрудняет движение слуховых косточек. Не вылеченная холестеатома может вы-
звать кариес слуховых косточек и, как результат, дисфункцию косточек или их де-
формацию.
16. Что обычно предпринимается для устранения кондуктивной потери слуха,
вызванной воспалением среднего уха?
Пациентам с кондуктивной потерей слуха в результате воспаления среднего уха час-
то назначается миринготомия и установка тимпаностомических трубок. Тимпано-
стомическая трубка известна также как трубка для выравнивания давления. В зад-
нем нижнем или заднем верхнем квадранте барабанной перепонки делается неболь-
шая насечка (миринготомия), в которую вставляется трубка. Эта трубка способству-
ет осушению и аэрации полости среднего уха.
ГЛАВА 5. КОНДУКТИВНАЯ ПОТЕРЯ СЛУХА
45
17. Какие другие виды хирургического вмешательства применяются в случаях
коидуктивной потери слуха?
1. Мирингопластика — закрытие перфорации барабанной перепонки пересажен-
ной тканью, чаще всего височной фасцией. Небольшие разрывы можно заклеить бу-
мажным пластырем, с развитием в последующем реэпителизацип.
2. Если необходимо восстановить слуховые косточки при их разъединении, вы-
полняется оссикулопластика.
3. Неподвижность или уплотнение основания стремени при отосклерозе устраня-
ется хирургическим путем методом стапедэктомии, что подразумевает замену стре-
мени протезом. При использовании стапедотомии в основании стремени просвер-
ливается отверстие, в которое вставляется подвижный протез.
4. При лечении холестеатомы требуется удалить ее кариозную кость и произвести
реконструкцию поврежденной структуры среднего уха путем мастоидэктомии и
тимпанопластики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Austin DF Acoustic mechanisms in middle ear sound transfer. Otolaryngol Clin North Am
27: 641-654, 1994.
2. Bailey BJ (eds): Head and Neck Surgery-Otolaryngology, vol 2. Philadelphia, J. B. Lippincott,
1993.
3. Bluestone CD, Stool SE, Scheetz MD: Pediatric Otolaryngology, 2nd ed (vol 1). Philadelphia,
W. B. Saunders, 1990.
4. Briggs RJS, Luxford WM: Correction of conductive hearing loss m children. Otolaryngol Clin
North Am 27: 607-620, 1994.
5. Goodwin WJ Jr: Temporal bone fractures. Otolaryngol Clin North Am 16: 651-659, 1983.
6. Hannley MT: Audiologic characteristics of the patient with otosclerosis. Otolaryngol Clin
North Am 26: 373-386, 1993.
7. Harris JP, Cueva RA: Conductive hearing loss: Inflammatory and noninflammatory causes. In
Meyerhoff WL, Rice DH (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Philadelphia, W.
B. Saunders, 1992.
8. Katz J: Handbook of Clinical Audiology, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.
9. Lee KJ: Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton &
Lange, 1995.
10. Nadol JB Jr: Hearing loss. N Engl J Med 329: 1092-1102, 1993.
11. Pensak ML, Adelman RA: Conductive hearing loss. In Cummings CW (ed): Otolaryngology-
Head and Neck Surgery, 2nd ed (vol 4). St. Louis, Mosby, 1993.
12. Sataloff RT, Sataloff J: Hearing Loss. 3rd ed. New York, Marcel Dekker, 1993.
13. Schuller DE, Schleuning AJ: DeWeese and Saunders' Otolaryngology-Head and Neck Sur-
gery, 8th ed. St. Louis, Mosby, 1994
Глава 6. Нейросенсорная потеря слуха
Nicolas G. Slenkovich, M.D.
1. Что такое нейросенсорная потеря слуха?
Нейросенсорная потеря слуха происходит при дисфункции либо окончания чувст-
вительного нерва улитки, либо проведения нервного импульса к ЦП С. Следователь-
но, может быть нарушено либо преобразование акустической энергии сенсорным ор-
ганом внутреннего уха, либо проведение нервных импульсов в центр.
2. Опишите аудиограмму при нейросенсорной потере слуха.
В этом случае на аудиограмме кривые воздушной и костной проводимостей одина-
ковы, причем ниже нормального слухового порога. Чистая нейросенсорная потеря
слуха не дает разрыва в показаниях воздушной и костной проводимости.
3. Каковы основные типы этнологии нейросенсорной потери слуха?
Ототоксичность Наследственная предрасположенность
Болезнь Меньера Воздействие шума
Старческая тугоухость Сифилис
Внезапная идиопатическая потеря слуха Рассеянный склероз
Травмы Сахарный диабет
4. Каковы патофизиологические механизмы возникновения потери слуха ней-
росенсорного характера?
Потеря чувствительности может возникнуть по причине дегенеративного, токсиче-
ского, иммунного, инфекционного или травматического повреждения улитки, а так-
же иметь генетическую пли сосудистую этиологию. Нарушение проведения нервно-
го импульса в ЦИС наиболее часто возникает из-за травмы нерва пли его поражения
вследствие новообразования. Передача в ЦИС нервных импульсов включает била-
теральную проводимость от обоих ушей. Поэтому центральные дефекты трудно вы-
явить. В основном они проявляются тонкими нарушениями, например дисбалансом
локализации звука.
5. Перечислите обязательные элементы сбора анамнеза и осмотра пациентов
с потерей слуха.
1. Сбор анамнеза включает выявление событий того периода, когда произошла по-
теря слуха, например, была ли она следствием травмы, инфекции, напряжения или
консервативного лечения.
2. Выяснение природы начала симптомов, включая время, определение поражен-
ной части, флюктуацию, а также связанные с ними отологические симптомы боли,
выделений, шума в ушах, головокружения, дисфункции черепного нерва пли дру-
гие неврологические отклонения.
3. Выявление событий, предшествовавших потере слуха, — оториноларингологи-
ческие вмешательства на ухе, чрезмерное воздействие шума, наследственность.
ГЛАВА 6 НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ПОТЕРЯ СЛУХА
47
4. Физикальное обследование — полный осмотр области головы и шеи, включая
исследование состояния черепных нервов, проведение пневматической отоскопии
и тестов с камертоном
5. Неврологический осмотр согласно показаниям.
6. Какое лечение назначается при нейросенсорной потере слуха?
При нейросенсорной потере слуха обычно применяются вспомогательные слуховые
приборы. Если это возможно, проводят прямое вмешательство, например зашивание
перилимфатической фистулы, хирургическое удаление опухоли слухового нерва
или лечение антибиотиками и кортикостероидными препаратами при сифилисе.
Стероидная терапия рекомендуется в случаях, если предполагается, что потеря слу-
ха имеет иммунный характер или при внезапной идиопатической потере слуха.
В случаях полной нейросенсорной глухоты возможно проведение операции но имп-
лантации улитки.
7. Назовите главную причину потери слуха в США, которую можно предот-
вратить.
Потеря слуха от воздействия шума. Шум в процессе работы или во время отдыха
может привести к возникновению постоянной потерн слуха из-за повреждения
клеток пейроэпителия внутри улитки. Компенсировать потерю слуха, которая вы-
звана воздействием шума, невозможно ни консервативным лечением, ни хирурги-
ческим путем.
8. Какие симптомы указывают на то, что человек подвергается воздействию
шума потенциально опасного уровня?
Люди с пониженным вследствие воздействия шума слухом могут жаловаться па то,
что на рабочем месте им приходится кричать, при разговоре. Они могут ощущать на-
полненность уха, шум в ушах пли ухудшение слуха после работы.
9. Каким образом акустическая травма вызывает нейросенсорную потерю
слуха?
Причиной тому является повреждение ресничек волосковых клеток внутри кортне-
вого органа в улитке. Клетки наружного эпителия поражаются первыми, аза ними —
клетки внутреннего эпителия, после чего развивается пепродегенерация.
10. Какова наиболее частая бытовая причина нейросенсорной потери слуха?
Такой причиной является стрельба из оружия. Аудиограмма обычно документирует
потерю слуха в диапазоне 4000 Гц. “Правосторонние” ружья и пистолеты обычно вы-
зывают левостороннюю потерю слуха, поскольку правое ухо во время стрельбы не-
сколько защищено плечом.
11. Что такое шкала дБ А?
Это — шкала уровней шума по отношению к высокочастотным шумам (1000-5000 Гц),
поскольку высокочастотные шумы обычно дают больше повреждений слуха, чем
равные по уровню низкочастотные шумы Уровень показаний > 85 дБ А на рабочем
месте считается опасным при длительном воздействии шума. Федеральные правила
техники безопасности в США требуют применять средства для защиты слуха рабо-
тников, которые ежедневно в течение 8 часов подвергаются воздействию шума, до
90 дБ А
48
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
12. Дайте определение старческой глухоты.
Старческая глухота — это медленно прогрессирующая потеря слуха нейросенсорного
характера у людей старше шестидесяти лет. Более трети людей старше 75 лет страда-
ют от этой болезни. Согласно научным данным, это расстройство связано с воздейст-
вием шума, ототоксичностью, неправильным питанием, нарушенным метаболизмом,
атеросклерозом и наследственными факторами, причина, тем не менее, остается невы-
ясненной. Самая большая потеря слуха обычно происходит при частоте > 2000 Гц и,
как правило, сопровождается значительным снижением речевого восприятия. Часто
пациенты, слыша разговор, не могут разобрать слов, как бы громко ни звучала речь.
Вероятно, им в этом случае необходимо пользоваться слуховым аппаратом.
13. Какие лекарства вызывают ототоксическую потерю слуха?
Салицилаты, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин), эритромицин
и диуретики петлевого типа (фуросемид, этакринная кислота, буметанид) — широко
используемые лекарства, которые способствуют потере слуха. Чаще всего потеря слу-
ха бывает двусторонней и может стать постоянной.
14. Кто подвержен наибольшему риску ототоксического действия лекарствен-
ных средств?
Больные, принимающие более одного ототоксичного лекарства, или больные с ос-
лабленной функцией почек. Для предупреждения потери слуха таким больным не-
обходимо с осторожностью назначать лекарства, известные своей ототоксичностью.
Они в дополнение к серийному аудиометрическому обследованию должны пройти
серодиагностический контроль на переносимость лекарств. Любой пациент, имею-
щий повышенную чувствительность к действию лекарств, должен пройти тщатель-
ное обследование с целью выявления потери слуха.
15. Опишите механизм действия ототоксических лекарств.
Аминогликозиды пагубно воздействуют на волосковые клетки улитки, в то время
как петлевые диуретики вредны для сосудистого протока {stria vascularis). Сосуди-
стый проток — это область нейроэпителия в кортиевом органе, посредством которой
поддерживается ионный баланс.
16. Каковы симптомы токсического действия амино гликозидов?
Больные при остром отравлении аминогликозидами вначале страдают от шума в
ушах. Прежде всего поражение слуха происходит на высоких частотах, что отражает
повреждение клеток нейроэпителия у основания улитки. Нарушение слуха происхо-
Отсутствие клеток эпителия
Токсическое действие аминогликозидов вызывает потерю клеток наружного эпителия
внутри кортиевого органа. (Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J В Lippincott, 1992,
p.145, печатается с разрешения )
ГЛАВА 6. НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ПОТЕРЯ СЛУХА
49
дпт затем на низких частотах, что отражает прогрессирование поражения по направ-
лению к вершине улитки.
17. Каковы общие генетические причины потери слуха?
Генетические причины чаще других вызывают потерю слуха нейросенсорного харак-
тера, включая глухоту. Потеря восприятия средне- и высокочастотных звуков реги-
стрируется чаще всего, она может быть врожденной или приобретенной, прогрессиру-
ющей или стабильной Потеря слуха нейросенсорного характера описана при синдроме
Ваарденбурга, синдроме Альпорта и синдроме Ашера. Кроме того, она упоминалась
в связи с аномалиями наружного уха, кожи, глаз, ЦНС, костно-мышечной системы,
почек и других органов.
18. Какие нарушения состояния иммунной системы могут вызвать потерю слу-
ха нейросенсорного характера?
Потеря слуха по причине нарушения состояния иммунной системы изучена мало.
Системные и локальные иммунные нарушения вызывают потерю слуха нейросен-
сорного характера и описаны при синдроме Когана, гранулематозе Вегенера, болез-
ни Бехчета, системной красной волчанке. Кроме того, при рассеянном склерозе воз-
никает потеря слуха в результате частичного поражения центральных слуховых про-
водящих путей.
19. Какие признаки и симптомы нейросенсорной потери слуха свидетельству-
ют об ее иммунном происхождении?
Чаще всего это проявляется необъяснимой двусторонней быстро прогрессирующей
потерей слуха в возрасте 20-50 лет. У пациентов может быть сопутствующая сис-
темная иммунная патология. Отоскопический осмотр обычно не выявляет никаких
отклонений. Аудиограмма изменчива, речевое восприятие часто бывает понижен-
ным, что также свидетельствует о потере слуха
20. Как диагностировать нейросенсорную потерю слуха иммунного происхож-
дения?
У больных при гистологическом исследовании височной кости выявляются наличие
воспалительного процесса и инфильтрация сосудов, но клинически поставить точ-
ный диагноз трудно. Чтобы исключить возможный сифилис, проводятся серологи-
ческие тесты. Клеточные и гуморальные специфические антигенные иммунные ла-
бораторные тесты, такие как тест на трансформацию лимфоцитов, могут дать боль-
ше информации, чем общие иммунологические тесты.
21. Как лечить потерю слуха иммунного характера?
В большинстве случаев показана стероидная терапия. Если потеря слуха все же про-
грессирует, можно применять цитотоксические препараты и плазмаферез.
22. Каковы причины внезапной нейросенсорной потери слуха?
Обнаружено, что только в 10-15% случаях при внезапной потере слуха имеет место
специфическая этиология. Чаще внезапная потеря слуха имеет инфекционную, со-
судистую причину или возникает из-за разрыва мембран уха. У пациентов наблю-
дается высокий уровень сероконверсии в отношении, например, вирусов паротита,
кори, опоясывающего лишая, цитомегаловируса и гриппа В. Треть пациентов отме-
чали симптомы инфекции верхних дыхательных путей в течение первого месяца по-
50
РАЗДЕЛИ ОТОЛОГИЯ
тери слуха. Редкими причинами инфекции с потерей слуха можно назвать отосифи-
лис и болезнь Лайма.
Поскольку через улитку проходит весь кровоток от мозжечковой артерии, ее несос-
тоятельность может привести к внезапной потере слуха нейросенсорного характера.
Сосудистые причины включают эмболию, возникающую во время хирургических
вмешательств на сердце и сосудах и из-за повышенной свертываемости крови. Одна-
ко следует отметить, что больные, страдающие от внезапной нейросенсорной потери
слуха, не включаются в группу пациентов с сосудистыми факторами риска.
Разрыв мембраны улитки может произойти из-за наружного воздействия при резком
изменении барометрического давления при нырянии, стремительном подъеме на высо-
ту или быстром повышении давления спинномозговой жидкости в результате напряже-
ния Фистулы овального или круглого окон способствуют вытеканию перилимфатиче-
ской жидкости. Разрыв мембраны Райсснера или перепонки основания улитки вызыва-
ет ионный дисбаланс жидкости по причине перемешивания перилимфы и эндолимфы.
Акустические невромы, ущемляя восьмой черепной нерв во внутреннем слуховом про-
ходе, редко вызывают внезапную нейросенсорную потерю слуха, но их наличие нужно
предполагать при проведении дифференциальной диагностики.
23. Какие факторы позволяют прогнозировать исход внезапной потери слуха
нейросенсорного характера?
Отмечено, что у 40-70% больных с внезапной нейросенсорной потерей слуха он вос-
станавливается без медицинской помощи.
ФАКТОРЫ БЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА
Минимальная потеря слуха Потеря слуха только на низких частотах Отсутствие вестибулярных симптомов Начало лечения на ранних стадиях Пожилой возраст Наличие полной глухоты Объективные вестибулярные симптомы Сосудистые факторы риска Несвоевременное начало лечения
24. Отличается ли обследование при внезапной нейросенсорной потере слуха
от обследования при постепенной потере слуха?
Да. В дополнение к стандартному аудиометрическому обследованию необходимо вы-
являть опухоли слухового (преддверно-улиткового (VIII)) нерва во внутреннем слу-
ховом проходе. Выполняется тест по определению слуховых вызванных потенциалов
ствола мозга на раздражение слухового нерва или, в случае сильного подозрения, вы-
полняется магнитно-резонансное исследование внутреннего слухового прохода с при-
менением гадолиния. От 1 до 3% случаев внезапной потери слуха происходит из-за ото-
невромы. Приблизительно 10% отоневром вызывают внезапную потерю слуха. Для
документирования вестибулярных показаний дополнительно выполняется электро-
нистагмометрия вместе с обследованием на предмет постановки перилимфатической
фистулы.
25. Каковы травматические причины нейросенсорной потери слуха?
Потерю слуха могут вызвать наружное повреждение при резком изменении давле-
ния, тупая и проникающая травмы. Баротравма может создать достаточно высокое
давление, чтобы вызвать разрыв овального или круглого окна, сопровождаемый вы-
теканием перилимфатической жидкости из внутреннего уха. Кроме того, считается,
что резкий подъем давления спинномозговой жидкости из-за физического напряже-
ния способен вызвать разрыв мембраны внутренней улитки за счет передачи давле-
ГЛАВА 6. НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ПОТЕРЯ СЛУХА
51
ния по каналу улитки. Травма височной кости может вызвать кондуктпвную потерю
слуха от разрыва наружного канала, барабанной перепонки или косточковой группы
или от кровоизлияния барабанной перепонки. Нейросенсорная потеря слуха проис-
ходит из-за повреждения улитки или слухового нерва.
26. Каковы инфекционные причины нейросенсорной потери слуха?
Инфекция может поразить лабиринт улитки или восьмой черепной нерв. Бактериаль-
ный менингит, воспаление среднего уха, врожденный и приобретенный сифилис
и вирусные инфекции способны вызывать инфекционный лабирннтит пли неврит,
которые приводят к потере слуха. Кроме того, у пациентов с ослабленным иммуни-
тетом проникновение инфекции в височную кость или в сгиб варолиева моста может
вызвать потерю слуха.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
27. Используются ли какие-либо дополнительные диагностические тесты при
внезапной нейросенсорной потере слуха?
Гематологические и вирусологические исследования, серологические реакции на си-
филис, а также метаболические и аутоиммунные пробы недостаточно экономически
эффективны и вызывают сомнения с точки зрения получения конечного результата.
28. Как лечит’ внезапную потерю слуха?
На сегодняшний день только кортикостероидная терапия эффективна для лечения
идиопатической внезапной нейросенсорной потери слуха. Предлагались другие ме-
тодики лечения, включающие применение препаратов, нейтрализующих действие ви-
руса, карбогена (5% двуокись углерода в кислороде), сосудорасширяющих средств,
диуретиков, антикоагулянтов, тромболитнков и внутривенное введение контрастных
веществ. Если подозреваются или уже выявлены такие специфические повреждения
как разрывы овального или круглого окон, тогда могут быть показаны прямое хирур-
гическое вмешательство и другие виды лечения.
ЛИТЕРАТУРА
l. Ciesla CJ, Lee KJ: Audiology. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology, Gth ed. Norwalk, CT,
Appleton & Lange, 1995, pp 25-70.
2. Dobie RA: Noise-induced hearing loss. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Ot-o-
laryngology. Philadelphia, J.B. LippincottCo., 1993, pp 1782-1792.
3. Hugher GB, Barna BP, Calabrese LH, Koo A: Immunologic disorders of the inner ear. In Bai-
ley BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott Co.,
1993, pp 1833-1842.
4. Konigsmark BW: Hereditary deafness in man. N Engl J Med 281: 713-20, 1969.
5. Mills JH, Adkins WY: Anatomy and physiology of hearing. In Bailey BJ (ed.): Head and Neck
Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott Co., 1993, pp 1441-1461.
6. NadoI JB: Hearing loss. N Engl J Med 329: 1092-1102, 1993.
7. Paparrella MM: Review of sensorineural hearing loss. Am J Otol 5: 31 1-314, 1984.
8. Shikowitz MJ. Sudden sensorineural hearing loss. Med Clin North Am 75(6): 1239-1250, 1991.
Глава 7. Слуховые аппараты и имплантирование улитки
Kent Е. Gardner, M.D., Jerry L. Northern, Ph.D.
1. Назовите основные компоненты слухового аппарата и их функции.
Обычный слуховой аппарат состоит из пяти основных компонентов: микрофона, уси-
лителя, приемника, регулятора силы звука и источника питания (батарейки). Слухо-
вой аппарат служит для усиления акустического сигнала, что он и делает в три ос-
новных этапа, которым соответствуют главные компоненты аппарата. На первом
этапе диафрагма микрофона преобразует акустическую энергию звуковой волны в
механическую энергию. Далее, микрофон преобразует эту энергию в электрическую.
На втором этапе усилитель увеличивает амплитуду электрического сигнала. На по-
следней стадии приемник трансформирует электрический сигнал вновь в акустиче-
ский, который поступает в ухо.
Схема простого слухового аппарата. (Из: Pollack МС (ed): Amplification for the Hearing
impaired, 3rd ed. Orlando, Grune and Stratton, Inc., 1988, p. 25, печатается с разрешения.)
2. В каких случаях пациент с потерей слуха нуждается в слуховом аппара-
те?
Если у пациента с потерей слуха возникают объективные или субъективные трудно-
сти при общении, ему может помочь усилитель звука. Благодаря современной техно-
логии аудиологи могут снабдить аппаратами практически всех пациентов с потерей
слуха различных типов и степеней.
3. Что такое уровень давления насыщения звука, акустическое усиление, ча-
стотная характеристика и частотное искажение?
Вышеприведенные термины характеризуют электроакустические свойства слуховых
аппаратов. Уровень давления насыщения звука — это максимальная сила звуково-
го давления на выходе слухового аппарата, или его мощность. Акустическое усиле-
ние — это разность силы звука на выходе и на входе слухового аппарата. Например,
если на микрофон подается звук с частотой 1000 Гц и силой в 60 дБ, выходное значе-
ние 100 дБ, то акустическое усиление слухового аппарата на данной частоте будет
40 дБ. Частотная характеристика определяется как акустическое усиление слухово-
го аппарата в зависимости от частоты звука. Частотное искажение характеризует
степень сохранения формы сигнала на выходе из слухового аппарата по сравнению
со входным сигналом.
ГЛАВА 7. СЛУХОВЫЕ АППАРАТЫ И ИМПЛАНТИРОВАНИЕ УЛИТКИ
53
4. Что такое аналоговый слуховой аппарат?
Традиционные слуховые аппараты являются аналоговыми устройствами. Они преоб-
разуют акустическую и механическую энергию в электрическую с полным сохранени-
ем формы сигнала, что и определяется термином “аналоговые". В будущем станут до-
ступны цифровые слуховые аппараты. Используя технологию, которая применяется
при изготовлении лазерных дисков, цифровые слуховые аппараты преобразуют элект-
рический сигнал в серию кодированных двоичным кодом сигналов, что позволяет
программировать слуховой аппарат индивидуально для каждого пациента.
5. Назовите семь распространенных видов слуховых аппаратов.
Заушный слуховой аппарат, внутриушный слуховой аппарат, внутриканальный слу-
ховой аппарат, внутриканальный укороченный слуховой аппарат, карманный слухо-
вой аппарат, слуховой аппарат в оправе очков, КПС-аппарат.
6. Каковы преимущества и недостатки заушных слуховых аппаратов?
Преимущества
1. Достаточная мощность, чтобы помочь пациенту с глубокой потерей слуха.
2. Внешне более привлекателен, чем карманный аппарат.
3. Устройство достаточно велико, чтобы осуществлять многосторонний контроль
электроакустических свойств, его легко настраивать.
4. Микрофон и приемник лучше пространственно разделены в заушном аппарате,
нежели во внутриушных и внутриканальных, что уменьшает паразитную обратную
связь.
Недостатки
1. У пациентов с выраженной глухотой наушник должен плотно входить в канал,
чтобы избежать проблем, связанных с паразитной обратной связью.
2. Требуется навык в обращении.
3. Чтобы применять средства, крепящиеся за ушами, ушные раковины должны быть
развиты нормально, слуховые аппараты легко запотевают и внешне менее привлекате-
льны по сравнению с теми, которые вставляются в ушное отверстие или канал.
7. Каковы преимущества и недостатки внутриушных слуховых аппаратов?
Преимущества
1. Внешне более привлекательны, чем заушные.
2. Лучшее усиление, особенно на высоких частотах, за счет действия ушной рако-
вины
3. Улучшенная локализация источника звука.
4. Состоят всего из одного компонента.
Недостатки
1. Звуковой диапазон ограничен вследствие проблем с акустической обратной
связью.
2. Пригоден только для пациентов со слабой, умеренной и среднеумеренной сте-
пенями потери слуха.
3. Из-за малых размеров имеет меньше функций настройки.
4. Более хрупкие, чем заушные.
54
РАЗДЕЛ 11. ОТОЛОГИЯ
8. Перечислите преимущества и недостатки внутриканальных слуховых аппа-
ратов.
Преимущества
1. Внешне привлекательнее большинства других слуховых аппаратов.
2. Лучшее усиление, особенно на высоких частотах, за счет действия ушной рако-
вины.
3. Расположение микрофона способствует улучшению звуковой локализации.
Недостатки
1. Только для пациентов с легкой и средней степенями потери слуха.
2. Модели хрупкие, ими сложно пользоваться пациентам, движения которых за-
труднены.
3. Малый размер сокращает число функций настройки.
4. Нарушение вентиляции слухового канала.
9. Перечислите преимущества и недостатки внутриканальных укороченных слу-
ховых аппаратов.
Преимущества
1. Малозаметны, так как вводятся глубоко в канал.
2. Полная пли частичная герметичность.
3. Обладают преимуществом при пользовании телефоном, так как не нуждаются в
вентиляции.
4. Пет помех, связанных с воздействием ветра.
5. Лучшее усиление, особенно на высоких частотах, за счет действия ушной рако-
вины.
6. Надежное крепление, решены многие проблемы акустической обратной связи
благодаря минимальной потребности в вентиляции, хорошая способность локали-
зовать звук.
Недостатки
1. Обеспечивают достаточное усиление только у пациентов со слабой и средней
степенью потери слуха.
2. Хрупкие, часто нуждаются в ремонте, слишком дорого стоит адаптация под уш-
ную раковину.
3. Требуют специального инструктажа по использованию.
4. Некоторые специалисты считают нецелесообразным изготовление глубоких от-
тисков канала.
5. Пациентам со слабыми навыками трудно обращаться с батарейками маленького
размера.
6. Движение челюстей может вызвать паразитную обратную связь.
7. Не пригодны для пациентов с деформацией наружных слуховых проходов.
10. Что такое слуховой аппарат типа КПС?
Аббревиатура КПС расшифровывается как “контрлатеральное проведение сигна-
лов”. Вспомогательные средства такого типа используются пациентами с нормаль-
ГЛАВА 7. СЛУХОВЫЕ АППАРАТЫ И ИМПЛАНТИРОВАНИЕ УЛИТКИ
55
ным слухом на одном ухе, по с очень плохим или отсутствующим слухом на другом
ухе Микрофон устанавливается со стороны уха, которое хуже слышит Сигнал, по-
ступающий в микрофон, идет к противоположному уху и усиливается. Сигнал по-
ступает через электрический провод, который проходит по шее сзади, или по рации
на средних частотах. Такие вспомогательные устройства улучшают способность
пациента слышать звуки, источник которых расположен со стороны неполноцен-
ного уха.
И. Каковы преимущества и недостатки слуховых аппаратов карманного типа?
Карманные слуховые аппараты обладают большой мощностью выходного сигнала,
помогая пациентам с глубокой потерей слуха. Они также очень легки в обращении
для пациентов с затрудненными движениями. Однако эти устройства редко приме-
няются, так как внешне непривлекательны и громоздки. При трении одежды о мик-
рофон возникает аберрантный шум.
12. Как объяснить эффект окклюзии?
Эффект окклюзии возникает, если корпус слухового аппарата блокирует наружный
слуховой канал. У пациента эффект окклюзии вызывает чувство легкого оглушения
в результате чрезмерного усиления низких частот и появления низкочастотного шу-
ма. Для пациентов с нормальным слухом па низких частотах такое усиление нежела-
тельно. Чтобы уменьшить эффект окклюзии, подберите аппарат, который не блоки-
рует капал и снабжен вентиляционным отверстием или электронным фильтром для
низких частот.
13. Как возникает акустическая обратная связь?
Акустическая обратная связь возникает, когда усиленный звук от приемника снова
поступает на микрофон. В результате отмечается неприятный высокочастотный
свист. Малое расстояние от микрофона до приемника, серные скопления в слуховом
проходе, плохо пригнанный аппарат — все это создает акустическую обратную связь.
Внутриушные и внутриканальные слуховые аппараты менее привлекательны в этом
смысле, чем заушные.
14. Что такое сжатие (компрессия)?
Нельзя использовать те слуховые аппараты, которые усиливают звук выше уровня
восприятия, комфортного для пациента. Компрессия означает, что при возрастании
звука на входе его усиление автоматически снижается во избежание чрезмерного
уровня выходного сигнала. Этот принцип может использоваться па всем частотном
диапазоне (многоканальная компрессия) или применяться на отдельных частотах,
на которых пациент испытывает особый дискомфорт от большой громкости (одно-
полосная компрессия).
15. Нужны ли слуховые аппараты больным с нейросенсорной потерей слуха?
Да. Всего несколько десятилетий назад было наконец признано, что не только паци-
енты с кондуктивной потерей слуха нуждаются в слуховых аппаратах. Ранее счита
лось, что увеличение силы звука не способно улучшить четкость речевого восприятия.
Теперь признается, что пациенты с нейросенсорной потерей слуха только выиграют,
если воспользуются слуховым аппаратом. Хотя болезнь невозможно искоренить,
усиление звука повышает слух и снижает напряжение при попытках понять услы-
шанное при ежедневном общении.
56
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
16. Какого рода средства усиления звука следует использовать пациентам с дву-
сторонней потерей слуха: на одно ухо или на оба?
В большинстве случаев пациентам с билатеральной потерей слуха лучше пользовать-
ся усилителями на оба уха. Это необходимо делать из-за наличия эффекта “тени го-
ловы”, то есть потери слуха на 6 дБ, которая происходит, если звук должен пройти
сквозь голову, чтобы достигнуть противоположного уха. Влияние эффекта усилива-
ется окружающим шумом. Дополнительными преимуществами являются более чет-
кое восприятие речи, с уменьшением слухового напряжения, более четкая локализа-
ция речи. Ретроспективные исследования показали, что если вспомогательное средст-
во имеется только на одном ухе, то во втором понижается способность к восприятию
речи.
17. Что такое вспомогательные слуховые устройства? Для чего они нужны?
Вспомогательные слуховые устройства применяются в особых ситуациях, когда
слышать пациенту особенно трудно, например в лекционных залах, в театрах, при
просмотре телепередач и т. д. В большинстве подобных ситуаций источник звука
располагается далеко от слушателя. Интенсивность звукового сигнала понижается
на 6 дБ каждый раз, когда расстояние между источником и слушателем увеличивает-
ся в два раза. Это ведет к уменьшению величины отношения сигнал/шум. Некото-
рые устройства поддерживают нормальное отношение посредством переноса звуко-
вого сигнала первоначального уровня интенсивности непосредственно к слушателю
или на микрофон слухового аппарата с помощью среднечастотного передатчика, ин-
фракрасного излучения или индукционной трансмиссии. Другие вспомогательные
устройства включают в себя телефонные усилители, вибрирующие будильники, те-
левизионные декодеры и визуальные сигнальные системы.
18. С какого возраста ребенок может пользоваться слуховым аппаратом?
При необходимости ребенок с самого раннего, даже с младенческого, возраста может
пользоваться слуховыми аппаратами. Хотя очень трудно определить у младенца точ-
ную природу потери слуха, ему можно подключить обычный несложный слуховой
аппарат, а по мере взросления ребенка провести более информативное обследование.
Особенно осторожно нужно действовать в отношении младенцев, чтобы не повре-
дить еще больше их слух чрезмерным усилением звука. Младенцы с врожденным за-
ращением слухового канала или недоразвитой ушной раковиной могут пользоваться
слуховым аппаратом уже с 2-х месяцев жизни.
19. Как различаются прелингвальная и постлингвальная потеря слуха?
Прелингвальная глухота — это потеря слуха, развивающаяся до того, как человек на-
учился говорить. Постлингвальная глухота развивается после приобретения основ-
ных языковых навыков, которые обычно формируются к 2-3 годам. Деление пациен-
тов на прелингвальную и постлингвальную категории имеет прогностическое значе-
ние при отборе больных на кохлеарную имплантацию улитки.
20. Что такое имплантат улитки?
Кохлеарный имплантат представляет собой высокотехнологичный слуховой прибор,
который может восстановить слух тех страдающих глухотой пациентов, кому не помо-
гают обычные слуховые аппараты. Первое устройство изобретено и клинически исполь-
зовано в Австралии в 70-х годах. Ранние имплантаты улитки представляли собой уст-
ройства с одним электродом. В современных имплантатах имеется несколько электро-
ГЛАВА 7. СЛУХОВЫЕ АППАРАТЫ И ИМПЛАНТИРОВАНИЕ УЛИТКИ
57
дов, способных передавать больше звуковой информации. Эти приборы вживляются
хирургическим путем и требуют послеоперационного врачебного наблюдения.
21. Назовите компоненты кохлеарного имплантата.
Кохлеарные имплантаты состоят из внутренних и наружных компонентов. Внутрен-
ние компоненты включают приемник-стимулятор, магнит, расположенную под ко-
жей антенну и электродный зонд, который устанавливается на барабанной лестнице
улитки. Наружные компоненты состоят из речевого процессора размером с портси-
гар (который обычно крепится к поясу), заушного микрофона и передатчика над со-
сцевидным отростком. Эти компоненты соединены между собой проводами. Пере-
датчик магнитом крепится над сосцевидным отростком к магниту, находящемуся в
имплантированной части устройства.
Система имплантирования улитки. (Из: Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and
Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1986, p. 3270, печатается с разрешения.)
22. Кому помогает имплантация улитки?
Сейчас имплантация улитки показана пациентам старше 2 лет, у которых определе-
на двусторонняя потеря слуха нейросенсорного характера, но у которых нормально
функционирует восьмой черепной нерв и которым мало помогают или совсем не по-
могают обычные слуховые аппараты. Однако и некоторым другим группам пациен-
тов, пожалуй, можно посоветовать прибегнуть к имплантации улитки. “Постлингваль-
ные пациенты” (поздно оглохшие) выиграют от этого больше, чем “прелингвальные”
(рано оглохшие). Другие важные прогностические факторы касаются общих показа-
ний по здоровью, мотивации намерений, ожиданий, а также квалификации группы
поддержки пациента.
23. Как функционирует кохлеарный имплантат?
Микрофон, расположенный за ухом, принимает звук и преобразует его в электриче-
ские сигналы. Эти сигналы поступают на наружный сигнальный речевой микропро-
цессор, закрепленный на поясе. Сигнальный микропроцессор модифицирует сигнал
и подает его на передатчик, крепящийся над сосцевидным отростком. Передатчик за-
тем подает сигнал на имплантированный приемник-стимулятор прямо или косвен-
но. Прямой сигнал может проходить через провода подкожного коннектора (декоде-
ра). Косвенно сигнал может проводиться беспроводным способом с помощью радио-
частот или магнитной индукции. Приемник-стимулятор, имплантированный под
кожу на сосцевидном отростке, далее модифицирует сигнал и передает его на элект-
58
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
роды, встроенные в лестницу улитки. Эти электроды стимулируют остаточную нерв-
ную ткань, обычно спиральный нервный узел, в улитке.
Имплантат улитки, вид изнутри (Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. В. Lippincott,
1992, p. 65, печатается с разрешения.)
24. Каким образом пациент воспринимает звук с помощью имплантата?
Звук, воспринимаемый имплантатом, не похож на слух в обычном понимании. Элек-
трическая стимуляция, которую обеспечивает имплантат, воспринимается как слу-
ховые ощущения, очень вариабельные по высоте звука и его громкости. Речевой ми-
кропроцессор имплантата выбирает специфические звуковые характеристики, кото-
рые важны для понимания речи. Качество этих звуков таково, что большинство па-
циентов могут улучшить свои способности к общению. А некоторые даже приобрета-
ют навык понимать речь без визуального подкрепления.
25. Сколько стоит кохлеарный имплантат?
В 1995 году имплантация улитки стоила от 30 000$ до 50 000$. Эта сумма включает
в себя плату за операцию, прибор, госпитализацию, настройку прибора и курс слухо-
вой реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
l. Balkany Т, Telischi FF, Hodges AV: Cochlear implant basics. In Jackler RK, Brackman DE
(eds): Neurotology. St. Louis, Mosby, 1994.
2. Boothroyd A: Profound deafness. In Tyier RS (ed): Cochlear Implants. San Diego, Singular
Publishing Group, 1993.
3. DeChicchis AR, Bess FH: Hearing aids and assistive listening devices. In Bailey BJ (ed): Head
and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
4. Harford ER: Hearing aid selection for adults. In Pollack MC (ed): Amplification for the Hear-
ing Impaired, 3rd ed. Orlando, FL, Grune & Stratton, 1988.
5. Northern JL, Downs MP: Hearing in Children, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.
6. Sweetlow RW: Flearing aids and assistive listening devices. In Jackler RK, Brackman DE (ed):
Neurotology. St. Louis, Mosby, 1994.
7. Zazove P, Kileny PR: Devices for the hearing impaired. Am Fam Physician 46: 851-858, 1992.
Глава 8. Болезни наружного уха и барабанной перепонки
Douglas М. Sorensen, M.D., Catherine Winslow, M.D.
1. Укажите части ушной раковины.
Анатомия ушной раковины. (Из: Lee KJ: Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery.
Norwalk, CT. Appleton & Lange, 1995, p. 2, печатается с разрешения.)
2. Назовите шесть бугорков. Каково их клиническое значение?
У эмбриона от первой и второй жаберных дуг образуются но три бугорка. От первой
дуги образуются первые три бугорка, которые формируют козелок ушной раковины
(трагус), спиральную ножку и завиток ушной раковины. От второй жаберной дуги
идет вторая тройка бугорков, которые формируют противозавиток, ладью и мочку.
Если ушные бугорки не срастаются, то образуется ямка, расположенная впереди уш-
ной раковины. Такие ямки могут периодически инфицироваться и потребовать опе-
ративного вмешательства.
3. Какие осложнения могут возникнуть в результате невыделенной гематомы?
Повреждения от ударов обычно возникают у борцов и боксеров Характерно, что
когда ухо припухает, увеличивается и приобретает синеватый цвет оно теряет очерта-
ния раковины. Поскольку гематома ушной раковины располагается между хрящом
и надхрящницей, правильным будет назвать такое повреждение ‘суперперихондрн-
альная гематома”. Эта гематома нарушает обмен веществ в хряще и предрасполагает
к возникновению некроза и инфекции ушной раковины. Основным осложнением
является деформация уха по типу “цветной капусты”, которая происходит от рас-
плавления хряща. Инфекционное воспаление и фиброз (образование волокнистой
ткани) способны вызвать более мелкие деформации уха.
4. Как лечить гематому ушной раковины?
Цель лечения — предотвращение деформации. Прежде всего кожу над гематомой
следует анестезировать 1% раствором лидокаина. Потом врач должен вскрыть гема-
тому, для этого сделать насечку скальпелем № 15. Далее полость должна быть просу-
шена. И, наконец, освобожденное от крови пространство следует закрепить нейлоно-
выми скобками 0-4 и обложить стоматологическими валиками, которые прижимают
60
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
рану п предотвращают повторное скопление крови. Ввести антибиотик, валики нельзя
убирать в течение педели.
5. Что такое перихондрит ушной раковины? Как его лечить?
Перихондрит и хондрит — инфекционные воспаления перихондрия и хряща ушной
раковины. Они являются результатом разрыва ушной раковины, хотя могут возник-
нуть также п при действии пеинфскционпых причин, таких как полихондрит. Ин-
фекции могут проявляться в виде диффузной припухлости ушной раковины. Де-
формация раковины может вызвать боль. Лечение начинается с удаления хирурги-
гескнм путем некротизированного хряща и внутривенных инъекций антибиотиков,
препятствующих размножению аэробных и анаэробных бактерий.
6. Что такое закрытое воспаление ороговевшего слоя кожи (keratitis obtu-
rans)'!
Закрытое воспаление ороговевшего слоя кожи, известное как холестеатома наруж-
ного слухового прохода, случается редко. Боль возникает в связи с эрозией наружно-
го слухового прохода. Воспаление часто связано с такими нарушениями как хрони-
ческие обструктивные легочные заболевания, бронхоэктазы и синуситы. Лечение
nai равлепо па удаление остатков органических веществ.
7. Опишите клинические признаки и симптомы отморожения ушной ракови-
ны.
Отморожение клинически начинается с цианоза и переходит в ишемию с побледне-
нием поверхности. Образуется отек с пузырьками, который переходит в некроз тка-
ней. При температуре пиже 10°С блокируется проводимость чувствительного нерва,
вследствие чего возникает боль. Лечение заключается в быстром согревании рако-
вины.
8. Что такое наружный отит?
Наружный отит — это воспалительный процесс наружного слухового прохода. Он
начинается с травмы наружного слухового прохода или, очень часто, при попадании
внутрь воды, отсюда и термин “ухо пловца”. Симптомами являются резкая ушная
боль, зуд, неприятный запах от ушного гноя. Слуховой проход может быть слегка
эритематозным. Если инфекция патогенна, из-за отека может полностью закрыться
слуховой проход И ухо, и слуховой проход иногда очень болезненные. Pseudomonas
aeruginosa и Staphylococcus aureus, как правило, основные возбудители этого заболе-
вания. Лечение начинают с местного туалета слухового прохода и назначения местно
капель со стероидами и антибиотиков. В случае выраженной припухлости слухового
прохода в него следует ввести турунду, пропитанную противовоспалительной жидко-
стью, и оставить ее там на 2-7 дней.
9. Как отличить экзостоз от остеомы слухового прохода?
Экзостозы — это доброкачественные периостеальные новообразования в костном
отделе слухового прохода. Они возникают от частого купания в холодной воде. Кли-
нически они выглядят как уплотнения рядом с кольцом, часто многочисленны и би-
латеральны Экзостозы обычно малы и не закупоривают канал, хотя пациент при
этом может страдать от вторичного воспаления наружного уха. Остеома обычно бы-
вает одна, причем односторонняя. Она часто возникает на хрящевом соединении ко-
стей по тимпаномастоидной линии.
ГЛАВА 8. БОЛЕЗНИ НАРУЖНОГО УХА И БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
61
10. В клинику пришла пожилая женщина, страдающая инсулинзависимым диа-
бетом и хроническим наружным отитом, с жалобами на сильную боль в
ухе и отек ушной раковины. Обследование показало наличие грануляци-
онной ткани в наружном слуховом проходе. Какой вы поставите диагноз в
данном случае и какое назначите лечение?
Острое воспаление наружного уха относятся к прогрессирующим и некротизирую-
щим инфекциям, вызванным Pseudomonas. Этот возбудитель не локализуется только
в кожных покровах слухового прохода, а распространяется глубоко медиально вдоль
тканей слухового прохода. Медиальное распространение ведет к поражению сосце-
видного отростка, лицевого нерва и тканей основания черепа. Обычно такими паци-
ентами бывают люди пожилого возраста, страдающие диабетом и сильной ушной бо-
лью. Лечение следует начинать с диабета. Может возникнуть необходимость в мест-
ном очищении слухового прохода или в проведении мастоидэктомии. С самого нача-
ла следует вводить внутривенно антипсевдомональные антибиотики.
11. Как распознается и лечится отомикоз?
Отомикоз, или наружный микоз, относится к грибковым инфекциям наружного слу-
хового прохода. По симптомам заболевание похоже на воспаление наружного уха,
однако в данном случае больше беспокоит зуд, чем ушная боль. При осмотре слухо-
вого прохода болезнь можно легко распознать визуально по наличию грибкового по-
ражения. Влажность, повышенная температура среды, несоблюдение правил гигие-
ны, пониженный иммунитет способствуют развитию благоприятных условий для
болезни. Болезнетворными организмами обычно являются Aspergillus albicans, A. ni-
gers и Candida albicans. Лечение начинают с очищения слухового прохода. Следует
применять фунгицид местного действия: порошковый нистатин, крезилат, порошок
4% борной кислоты или 1%-ный генцианвиолет. Кортиспорин в каплях или другие
антимикробные препараты могут вызвать обострение отомикоза.
12. Что такое синдром Рамсея Ханта?
Синдром Рамсея Ханта, также известный как hetpes zoster otiticus, возникает в ре-
зультате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие
узлы черепного нерва. Предположительно он вызывается вирусом ветряной оспы.
Основные симптомы — болезненные повреждения ушной раковины наружного слу-
хового прохода вследствие герпеса. Если вирус поражает седьмой нерв, результатом
может быть кожный герпес и односторонний лицевой паралич (паралич Белла). Ес-
ли вирус поражает восьмой нерв, могут возникнуть рвота, головокружение, нистагм
и потеря слуха.
13. Что такое микротия?
Микротия — это термин, который используется для обозначения гипоплазии наруж-
ного уха, часто связываемой с атрезией наружного слухового прохода. Микротия
обычно представлена рудиментарной ушной раковиной с недоразвитым хрящом.
Вместо нормального уха имеется S-образная складка кожи, обычно расположенная
вертикально. Такая аномалия развития наружного уха представляет серьезную про-
блему для реконструктивной хирургии.
14. Что такое атрезия ушной раковины?
Атрезия ушной раковины — это врожденная деформация ушной раковины и средне-
го уха и в 10 % случаев сопровождается деформацией внутреннего уха. Атрезия боль-
62
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
шей частью бывает односторонней, чаще всего встречается у мужчин и в основном
справа. Степень выраженности может быть малая, средняя и большая. Больным ре-
комендуется пользоваться костнопроводящим слуховым аппаратом, до тех пор пока
пациент не станет достаточно взрослым, чтобы выполнить ему операцию.
15. Где развиваются келоиды?
Келоид — обычное доброкачественное образование, часто поражающее ушную рако-
вину, в основном после пореза уха, травмы или хирургического вмешательства. Час-
то бывает, что такие образования долгое время не развиваются после получения по-
вреждения. Келоиды представляют собой трудную проблему, потому что после уда-
ления их хирургическим путем они обычно вырастают снова, еще более крупными и
деформированными. Келоиды часто лечат с помощью стероидов.
16. Как освободить уши от серных пробок?
Сера имеет кислотную среду и поэтому является одновременно и бактериостатиком,
и фунгистатиком. Если барабанная перепонка закрыта слоем ушной серы, то для
осмотра перепонки следует очистить слуховой проход. Предпочтительнее делать это
методом орошения теплой водой, особенно у детей. Однако, если вы подозреваете
разрыв барабанной перепонки, ухо орошать нельзя. Попробуйте определить наличие
разрыва по анамнезу, запаху, кровянистым выделениям или наличию выделений из
слухового прохода. Воспользуйтесь серной ложкой. Имейте в виду, что кожный по-
кров слухового прохода хрупок и легко кровоточит. Небольшие царапины могут вы-
звать у пациента значительную боль. Если вам не удается извлечь плотную пробку,
то для ее размягчения можно посоветовать пациенту закапывать в ухо раститель-
ное масло или кортиспорин ежедневно в течение одной недели. При извлечении
подобных пробок иногда приходится пользоваться оториноларингологическим ра-
бочим микроскопом.
17. На приеме 3-летний ребенок с батарейкой от калькулятора в правом ухе.
Ребенок плачет и нервничает. Как поступить?
У детей попадание инородных предметов в ухо случается часто. Возможны два под-
хода к лечению: в одном случае требуется промывание, а в другом — нет. В основном
посторонние предметы можно легко извлечь с помощью осторожного промывания
шприцом. Однако иногда промывание противопоказано. Маленькие батарейки — от
калькулятора или от часов — опасны, потому что могут выпустить в ухо кислоту.
Разбавление кислоты водой только усугубит проблему. Батарейки следует извле-
кать, используя микроскоп, и с помощью маленького крючка. Часто дети вставляют
в уши горошины или какой-либо другой растительный материал. Промывание здесь
также не приемлемо, так как от воды инородное тело разбухает, что вызывает очень
сильную боль. В этом случае извлекать предмет также следует с помощью маленько-
го крючка. Иногда извлечение откладывают, если ребенок сильно нервничает. Об-
щая анестезия показана только очень маленьким детям или тем, у кого инородные
предметы застряли глубоко.
ГЛАВА 8. БОЛЕЗНИ НАРУЖНОГО УХА И БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
63
18. Опишите признаки аномалий, которые можно обнаружить при осмотре ба-
рабанной перепонки, и сопутствующие им состояния.
Аномальные признаки барабанной перепонки и сопутствующие состояния
ПРИЗНАКИ СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ
Подвижность Выпуклая, нет подвижности Втянутая, нет подвижности Подвижность только при отрицательном давлении Чрезмерная подвижность на маленьком участке Цвет Янтарный Голубой или темно-красный Белый Красный (с сукровицей) Тусклый Белые пятна Содержимое Воздушные пузырьки Жидкость или гной в среднем ухе Закрытие слуховой трубы Закрытие слуховой трубы Заживший разрыв (рубец) Серозная жидкость в среднем ухе Кровь в среднем ухе Инфекционное воспаление среднего уха Инфекционное воспаление среднего уха Фиброз Зажившее воспаление Серозная жидкость в среднем ухе
Из: Seidel НМ: Ears, nose, and throat. In Seidel HM (ed): Mosby’s Guide to Physical Examina-
tion. St. Louis, Mosby, 1991, p. 236.
19. Каковы причины травматического разрыва барабанной перепонки?
Разрывы могут быть вызваны попаданием инородных тел, таких как шпильки для
волос или канцелярские скрепки. Травма может стать причиной воздушной комп-
рессии в наружном слуховом проходе и привести к разрыву барабанной перепонки.
Ружейные выстрелы также способны вызвать резкое перемещение воздуха и привес-
ти к разрыву барабанной перепонки. В основном рана заживает самостоятельно, но
большие разрывы иногда требуют хирургического вмешательства.
20. Где находится пространство Пруссака?
Пространство Пруссака, или верхняя часть барабанной полости, является простран-
ством позади барабанной перепонки. Латерально оно прилегает к обвислой части ба-
рабанной перепонки, а медиально — к шейке молоточка. Пространство Пруссака за-
крывается латеральной маллеолярной складкой в среднем ухе.
21. В чем значение пространства Пруссака?
Надрез или разрыв в дряблой части позволяет кератиновым органическим остаткам
проникать в полость среднего уха. в результате чего развивается инфекционное воспа-
ление, возникают остеиты и эрозии. Все это приводит к формированию холестеатомы.
22. Как классифицируются типы разрывов барабанной перепонки у пациентов
с воспалением среднего уха?
Разрывы по причине хронического воспаления среднего уха подразделяются на цен-
тральные и маргинальные (краевые). При центральных разрывах фиброзное кольцо
не затронуто, и барабанная перепонка окружает его полностью. При маргинальных
разрывах затрагивается также и фиброзное кольцо. В этих случаях поражение мож-
но наблюдать в задней части барабана. Иногда разрушение фиброзного кольца ведет
64
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
к аномальному разрастанию эпителия. Если плоский эпителий разрастается в поло-
сти среднего уха, то как следствие может формироваться холестеатома. Краевые раз-
рывы, как правило, лечить труднее, чем центральные.
Разрывы барабанной перепонки. Вверху— центральный разрыв. По периферии виден край
“барабана". Разрыв может быть маленьким или почти полным. Он может быть задним,
нижним или передним. Внизу — маргинальные разрывы. Разрыв верхнего отдела (слева)
может скрывать малую или крупную холестеатому. В заднем маргинальном повреждении
(справа) присутствует грануляция, а наковальня скоро некротизируется. Здесь также не
исключено возникновение холестеатомы. (Из: Coleman ВН: Diseases of the Nose, Throat and
Ear, and Head and Neck. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1922, p. 220, печатается c
разрешения.)
23. Может ли разрыв барабанной перепонки закрыться самостоятельно?
Разрывы барабанной перепонки обычно хорошо излечиваются, хотя и не всегда. Ми-
грация эпителия протекает от углубления барабанной перепонки наружу со скоро-
стью 0,05 мм в день.
24. Назовите три слоя барабанной перепонки.
Наружный латеральный слой эпителия переходит в кожу наружного слухового про-
хода. Прямо под ним находится средний фиброзный слой, известный под названи-
ем lamina propria. Наконец, медиальный слизистый слой переходит в слизистую обо-
лочку полости барабанной перепонки.
25. Какие слои барабанной перепонки способны регенерировать после разры-
ва?
Слои эпителия и эндотелия восстанавливаются и закрывают разрыв. Однако фиб-
розный мезотелиальный слой не восстанавливается. Хотя у новой мембраны имеет-
ся два слоя, такая барабанная перепонка называется “мономерной мембраной”.
Иногда новая барабанная перепонка очень прозрачна и нетренированному глазу ка-
жется продырявленной. При пневмоскопии “монометрическая мембрана” проявляет
себя гипермобильной к положительному и отрицательному давлению.
ГЛАВА 8. БОЛЕЗНИ НАРУЖНОГО УХА И БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
65
26. Как ставить “бумажный пластырь” на барабанную перепонку?
На незарастающие разрывы барабанной перепонки малого и среднего размеров мож-
но поставить “бумажный пластырь”. Этот пластырь служит основой для процесса
реэпителизации. Перед этой процедурой следует убедиться, что ухо сухое, неинфи-
цированное и без выпота. Для стимулирования миграции края разрыва должны быть
обработаны инструментом или методом химического прижигания. С помощью ды-
рокола делается круглый пластырь из папиросной или рисовой бумаги и ставится на
отверстие. Поскольку пластырь часто сдвигается мигрирующими клетками эпите-
лия, пациента надо осматривать ежемесячно, а процедуру при необходимости повто-
рять.
27. На барабанной перепонке вполне здорового уха видно бледное пятно. Нуж-
но ли проводить дополнительное обследование?
При мирингосклерозе, известном также как тимпаносклероз, в фиброзном слое ба-
рабанной перепонки формируются бледные пятна как ответ на инфекционное воспа-
ление. Сам по себе процесс не приводит к потере слуха. Однако сопутствующий ему
отит может, конечно, вызвать понижение слуховой проводимости.
28. Что такое буллезное воспаление барабанной перепонки?
Буллезное воспаление — это вирусное заболевание, которое поражает барабанную
перепонку и прилегающую часть слухового прохода. Причиной может быть инфици-
рование вирусом, проникающим из верхних дыхательных путей. Обычно сопровож-
дается острой отальгией. При осмотре барабанной перепонки обнаруживаются крас-
новатые пузырьки на поверхности, которые увеличиваются до размеров волдырей.
Патогенетический механизм неизвестен. Лечение включает назначение капель с ан-
тибиотиками и кортикостероидами, антибиотики и анальгетики внутрь.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chandler JR: Malignant external otitis and osteomyelitis of the base of the skull. Am J Otol
10: 108-110, 1989.
2. Coleman BH: Diseases of the external ear. In Coleman BH (ed): Diseases of the Nose, Throat
and Ear, and Head and Neck. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992, pp 209-220.
3. Grandis RG, Karnerer DB: External otitis. In Gates GA (ed): Current Therapy in Otolaryn-
gology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1994, pp 1-3.
4. Hirsch BE: Infections of the external ear. Am J Otol 13: 145-155, 1992.
5. JahnAF, Hawke M: Infections of the external ear. In Cummings CW (ed): Otolarygology-He-
ad and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 2787-2794.
6. Seidel HM: Mosby’s Guide to Physical Examination. St. Louis, Mosby Year Book, 1991,
pp 233-234.
3 Секреты оториноларингологии
Глава 9. Воспаление среднего уха и связанные с ним осложнения
Douglas Н. Todd, M.D., Sylvan Е. Stool, M.D.
1. Объясните терминологию, используемую при описании ушных инфекций.
Исторически так сложилось, что терминология, используемая для описания ушных
инфекций, стала настолько запутанной, что врачи и пациенты перестали понимать
друг друга. При описании ушной инфекции терминология должна определять анато-
мическое местонахождение процесса и длительность его течения.
Наружный отит — воспалительный процесс наружного слухового прохода или
ушной раковины.
Мирингит — воспалительный процесс барабанной перепонки.
Воспаление среднего уха — воспалительный процесс в полости среднего уха.
Следует отмечать присутствие или отсутствие отделяемого в среднем ухе.
Мастоидит — воспалительный процесс сосцевидного отростка.
Лабиринтит — воспалительный процесс внутреннего уха.
Острые процессы продолжаются меньше 3 недель. Подострые — от 3 недел1 то
3 месяцев, хронические — больше 3 месяцев.
2. Какова функция слуховой трубы?
Слуховая труба может рассматриваться как клапан между средним ухом и носоглот-
кой. Эта структура вентилирует среднее ухо и защищает его от секретов носоглотки.
Выделения, которые собираются в среднем ухе, обычно выводятся через слуховую
трубу. Дисфункция слуховой трубы может привести к скоплению выделений в сред-
нем ухе и в части сосцевидного отростка. Такое скопление постепенно приводит к
инфекции и в конечном счете к воспалению среднего уха и сосцевидного отростка.
3. Какие микроорганизмы чаще всего находят при воспалении среднего уха?
Наиболее часто при остром воспалении среднего уха находят Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Редкие у пациентов
старшего возраста, грамотрицательные кишечные палочки обнаруживаются у 20%
младенцев с воспалением среднего уха. Вирусы можно выделить примерно в 4% слу-
чаев в отделяемом из среднего уха, причем чаще всего встречаются респираторно-
синцитиальный вирус и вирус гриппа. При хроническом воспалении среднего уха
наиболее часто встречаются грамотрицательные палочки, такие как Pseudomonas ae-
ruginosa, Proteus spp., Escherichia coli, а также анаэробные Bacteroides fragilis.
4. Какие микроорганизмы обнаруживаются при мастоидите?
Мастоидит — это воспаление полости сосцевидного отростка. Острый мастоидит, по
всей вероятности, вызывается теми же микроорганизмами, которые являются при-
чиной острого воспаления среднего уха, включая S. pneumoniae, S. pyrogenes и 5. aure-
us. Н. influenzae встречается реже. Хроническое воспаление сосцевидного отрост-
ка, вероятнее всего, вызывается микроорганизмами, которые вызвали воспаление сред-
него уха.
ГЛАВА 9. ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И СВЯЗАННЫЕ С НИМ ОСЛОЖНЕНИЯ
67
5. Как поставить диагноз воспаления среднего уха?
Общие признаки и симптомы острого воспаления среднего уха включают резкую
ушную боль, часто с подергиванием или раздражительностью, оторею, указывающую
на перфорацию или прокол барабанной перепонки, и температуру, свидетельствую-
щую о наличии острой инфекции. Реже встречаются постаурикулярные опухоли, па-
раличи лицевого нерва, головокружение и шум в ушах. Пневматическая отоскопия
является “золотым эталоном” диагностики воспаления среднего уха. Необходимо об-
следовать барабанную перепонку, ее положение, подвижность и цвет. Пониженная
подвижность указывает на выпот или разрыв, а эритема свидетельствует об инфек-
ции. Разрыв, втянутость и другие виды патологии должны быть отмечены и доку-
ментированы.
6. Как используется тимпанометрия при постановке диагноза воспаления сред-
него уха?
Тимпанометрия — это измерение подвижности или податливости барабанной пере-
понки. Она является объективным методом, почти не требующим участия пациента.
На тимпанограмме даны пять типов линий.
Тип А показывает нормальное давление в среднем ухе.
Тип В демонстрирует выравнивание нормального изгиба, указывая на понижен-
ную подвижность барабанной перепонки. Тимпанограмму В можно наблюдать при
выпоте или перфорации барабанной перепонки. Если во время тестирования увели-
чить объем воздуха, перфорацию можно подтвердить.
Тип С демонстрирует изгиб с пиком <100 мм вод. ст., что указывает на втяги-
вание барабанной перепонки.
Тип As является полым типом тимпанограммы А, определяет ограничение по-
движности, как при уплотнении группы косточек или сильном мирипгосклерозе.
Тип Ad — глубокий тип тимпанограммы А с более высокой амплитудой, как при
разделении слуховых косточек.
7. Возникновение потери слуха какого типа следует ожидать при воспалении
среднего уха с выпотом жидкости?
При воспалении среднего уха с выпотом жидкости полость среднего уха наполнена
жидкостью, которая понижает подвижность барабанной перепонки. В результате
развивается кондуктивная потеря слуха по типу тимпанограммы В с нормальным
объемом наружного слухового прохода.
8. Почему маленькие дети предрасположены к возникновению воспаления сред-
него уха?
У новорожденного слуховая труба, расположенная в горизонтальной плоскости,
имеет относительно маленький просвет. У взрослых эта структура расположена под
углом 45° по отношению к уху. У взрослых слуховая труба расположена выше носа
и ее просвет относительно большой. Дети предрасположены к заболеванию воспале-
нием среднего уха, потому что продукты секреции носоглотки могут свободно про-
ходить через горизонтально расположенную открытую слуховую трубу, внося
в среднее ухо болезнетворные микробы. Кроме того, небольшое воспаление может
закрыть у ребенка и без того маленький просвет, осложняя течение воспалительного
процесса.
з*
68
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
9. Каковы методы медикаментозного лечения острого воспаления среднего
уха?
Мнения о методах лечения воспаления среднего уха разноречивы предлагается ис-
пользовать антимикробные средства, противозастойиые, антигистамины, кортико-
стероиды, иммуномодуляторы и антиаллергпческие препараты. Стандартная меди-
каментозная терапия острого воспаления среднего уха включает назначение анти-
микробных средств курсом 10-14 дней. Амоксициллин считается препаратом выбора,
хотя имеется и много других эффективных лекарств* 1. Выбранное средство должно
обладать активным действием против Streptococcus pneunoniae, Ilaemophillus influen-
zae, Moraxella catarrhalis. Оно также должно быть удобно дозировано, иметь минима-
льные побочные эффекты, быть недорогим и приятным па вкус.
10. Как проводить медикаментозное лечение хронического воспаления средне-
го уха с выпотом жидкости.
Лечение воспаления среднего уха с выпотом жидкости прежде всего включает тща-
тельное наблюдение, контроль за факторами риска воздействия окружающий среды
и антимикробную терапию. Исследования показывают, что излияния нз среднего уха,
сопровождающие острое воспаление среднего уха. обычно вылечиваются за 3-6 ме-
сяцев. Следовательно, наблюдение может быть началом правильной терапии. Другие ис-
следования показывают, что антибиотики помогают приблизительно 15% детей ускорить
заживление до одного месяца. Использование кортикостероидной терапии остается
под вопросом. Антигистаминные и противозастойиые препараты не рекомендуются
для лечения изолированного воспаления среднего уха с выпотом жидкости2.
И. Какие факторы риска воздействия окружающей среды связаны с воспале-
нием среднего уха с выпотом жидкости?
1. Вскармливание ребенка не грудью, а из бутылочки.
2. Высокое положение бутылочки, когда младенец лежит на спине (молоко через
слуховую трубу проникает в ухо).
3. Пассивное курение.
4. Посещение ребенком детских учреждений.
12. Как долго может продолжаться излияние жидкости после окончания вос-
паления среднего уха?
Исследования показали, что у 80% детей в возрасте от 2 до 6 лет воспаление среднего
уха с выпотом купируется за 2 месяца. Без медицинской помощи 60% детей выздо-
равливают через 3 месяца.
13. Что такое парацентез (прокол барабанной перепонки) и миринготомия?
Парацентез — это отсос через иглу жидкости из полости среднего уха. Он приме-
няется для идентификации и исследования микроорганизмов в наличии жидкости
1 Наиболее частая причина неудач при лечении амоксицилииом — продукция бета-лактамаз
И influenzae, М catarrhalis. В этом случае назначают коамокепклав пли цефтриаксон пли мак-
ролиды.
Устойчивость к котрнмоксазолу в России высока из-за массового использования в течение
многих лет. (Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе)
1 Вариант назначения: ко-амокенклав суспензия 20 мг/кг/сутки (дозу рассчитывают по амокси-
циллину) в три приема в течение 14 28 дней. (Прим, рео., см также список дополнительной
литературы к главе)
ГЛАВА 9. ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И СВЯЗАННЫЕ С НИМ ОСЛОЖНЕНИЯ
69
в среднем ухе у детей, у которых наблюдается интоксикация, или которые не реаги-
руют на антимикробную терапию. Миринготомия — это рассечение барабанной
перепонки, которое позволяет выпустить наружу продукты секреции среднего уха.
Обычно сначала делается отсос жидкости через иглу. Показаниями для проведе-
ния миринготомии являются осложнения гнойного воспаления среднего уха, такие
как резкая ушная боль, менингит или паралич лицевого нерва.
14. Каковы хирургические методы лечения воспаления среднего уха?
К хирургическим методам относится отсасывание жидкости через иглу, мирингото-
мия, введение тимпаностомической трубки (трубка, выравнивающая давление). При
осложнениях воспаления среднего уха может потребоваться тимпанопластика, осси-
кулопластика и мастоидэктомия.
15. Перечислите показания к миринготомии и введению типманостомической
трубки.
• Выраженное воспаление среднего уха в анамнезе.
• Хроническое воспаление среднего уха с выпотом (продолжается дольше 3-х
месяцев с потерей слуха > 30 дБ в ухе, которое лучше слышит)
• Слабая реакция на лечение антибиотиками.
• Осложнения воспаления среднего уха.
• Повторные эпизоды острого воспаления среднего уха (3 эпизода за 6 месяцев
или 4 эпизода за 12 месяцев).
• Хроническое втягивание барабанной перепонки или ателектаз барабанной пе-
репонки.
• Бароотит среднего уха.
• Вторичная аутофония, обусловленная дисфункцией слуховой трубы.
16. Возникают ли осложнения при введении трубки методом тимпаностомии?
При введении трубки методом тимпаностомии опытным хирургом осложнения не
возникают. Возможные осложнения могут включать разрыв наружного слухового
прохода, непрекращающееся гноетечение, формирование гранулемы, холестеатому
и хроническую перфорацию барабанной перепонки. Возможны структурные изменения,
такие как втягивание барабанной перепонки, ее ослабленность или мирпигоскле-
роз. При тимпаностомии мирингосклероз не представляет серьезной клинической
или функциональной проблемы. Следует избегать введения трубки методом тимпа-
ностомии в задний верхний квадрант, так как это наиболее уязвимая часть pars tensa,
и в результате может сформироваться хроническая перфорация, образоваться атро-
фические швы или втягивание. Также могут быть повреждены косточки. Введение
трубки под кольцо барабанной перепонки иногда заканчивается холестеатомой.
17. С какого возраста при лечении воспаления среднего уха с выпотом жид-
кости полезно проведение аденоидэктомии?
Аденоидэктомия снижает тяжесть течения воспаления среднего уха у детей возраста
4 лет и старше. Адэноидектомия в более юном возрасте не способствует излечению
воспаления среднего уха и поэтому не рекомендуется.
70
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
18. Каковы внутривисочные осложнения невылеченного воспаления среднего
уха?
Разрыв барабанной перепонки
Нейросенсорная потеря слуха
Кондуктивная потеря слуха
Втягивание перепонки
Холестеатома
Тимпаносклероз
Лабиринтит
Петрозит
Воспаление сосцевидного отростка
Перилимфатическая фистула
Паралич лицевого нерва
Холестериновая гранулема
Фиксация слуховых косточек или их разъедине-
ние
19. Каковы внутричерепные осложнения невылеченного воспаления среднего
уха?
Менингит
Эпидуральный абсцесс
Эмпиема субдуральная
Абсцесс мозга
Тромбоз латерального синуса
Отогенная водянка головного мозга
Ограниченный отогенный энцефалит
20. Каковы последствия одностороннего воспаления среднего уха у взрослых?
Одностороннее воспаление среднего уха у взрослых может свидетельствовать о при-
сутствии в носоглотке массы, закрывающей отверстие слуховой трубы. При возникно-
вении одностороннего воспаления среднего уха у взрослых пациента нужно тщатель-
но обследовать на предмет новообразований.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
21. Полезна ли стероидная терапия при лечении воспаления среднего уха с вы-
потом?
Хотя здесь много еще неясного, в литературе появляется все больше данных по исполь-
зованию кортикостероидных препаратов. В настоящее время стероиды не реко-
мендуются для лечения воспаления среднего уха у детей любого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bluestone CD, Klein JO: Otitis Media in Infants and Children. Philadelphia W.B. Saunders,
1995.
2. Casselbrant ML, Brostoff LM, Cantekin El, et al: Otitis media with effusion in preschool chil-
dren. Laryngoscope 95: 428-436, 1985.
3. Gates GA, Avery CA, Cooper JC, Prihoda TJ: Chronic secretory otitis media: Effects of surgi-
cal management. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 138: 2-32, 1989.
4. Lee KJ Essential Otolaryngology New Haven, CT, Medical Examination Publishing Co,
1995.
5. Maw AR, Bawden R; Spontaneous resolution of severe chronic glue ear in children and the ef
feet of adenoidectomy, tonsillectomy and insertion of ventilation tubes. BMJ 306:
756-760, 1993.
ГЛАВА 10. БОЛЕЗНИ СРЕДНЕГО УХА
71
6. Stool SE, Berg АО, Berman S, et al Otitis Media with Effusion in Young Childien. [Clinical
Piactice Guideline, no 12.] Rockville, MD, Agency for Health Care Policy and Research,
Public Health Sendee, U.S. Department of Health and Human Services, July 1994, p 41.
[AHCPR Publication no. 94 0622.]
7. Todd DH, Stool SE: Otitis media with effusion- A condensed review. Ambul Child Health 1:
44-54, 1995.
8. Zielhuis GA, Straatman H, Rach GH, van den Broek P:. Analysis and presentation of data on
the natural course of otitis media with effusion in children. Int J Epidemiol 19: 1037-1044,
1990
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
9. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. “The Sanford GUIDE TO ANTIMICROBIAL THE
RAPY", 28th ed.. 1998- p7.
10. Страчунскпй Л.С., Бойко Л.М., Блохин Б.М. п др. “Фармакоэпидемиологическая оценка
применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике”.
Антибиотики и химиотерапия 1997, 42 (10) 10-14.
И. Van Balen FAM, De Melker RA, Touw-Otten FWMM. “Double-blind randomised trial of
co-amoxiclav versus placebo for persistent otitis media with effusion in general practice."
Lancet, 1996; 348 (14): 713-16.
12. Thomsen J, Sederberg-Olsen J, Balle V, Hartzen S “Antibiotic theatment of chidren with se
cretory otitis media. Amoxicillin clavulanate is superior to penicillin V in a duble-bhnd
randomised study”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997; 123: 695-699.
Глава 10. Болезни среднего уха
Douglas М. Sorensen, M.D.
1. Каковы признаки и симптомы дисфункции слуховой трубы?
Три классические функции слуховой трубы включают аэрацию, очистку и защиту
среднего уха. Отличительным признаком дисфункции слуховой трубы является вы-
пот в среднее ухо. Однако признаки и симптомы у разных пациентов не одинаковы.
При отсутствии выпота жидкости в среднее ухо пациенты могут ощущать перемежа-
ющийся треск в ушах. Те, у кого имеется выпот в среднее ухо, могут жаловаться
наушную боль, наполненность уха, потерю слуха или головокружение. У некоторых
пациентов симптомы отсутствуют. К признакам выпота жидкости — отделяемого
среднего уха — также относятся ограниченная подвижность барабанной перепонки
при пневматической отоскопии, потеря ее нормальных опознавательных элементов
2. Что такое дивертикул?
Это впячивание барабанной перепонки, которое обычно происходит в ее обвислой
части или в заднем верхнем квадранте. Неопытный врач это может принять за раз-
рыв. Такое повреждение происходит из-за формирования зоны отрицательного дав-
ления в среднем ухе, что часто является вторичным признаком воспаления среднего
72
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
уха. По мере углубления дивертикула в складке скапливается десквамировапный кера-
тин, в результате чего развивается холестеатома. Такой тип холестеатомы носит назва-
ние первично приобретенной холестеатомы.
3. Что такое холестеатомы? Где они образуются?
Холестеатома — это образование из эпителиальных клеток, в котором скопился дес-
квамированный кератин. Она располагается медиально к нормальной! позиции бара-
банной перепонки. По суффиксу “ома” можно предположить, что это опухоль, но па
самом деле это не так. По мере накопления отшелушенного кератина холестеатома
разрастается.
4. Назовите два основных типа холестеатомы.
Врожденная и приобретенная.
5. Опишите врожденную холестеатому.
Врожденная холестеатома обычно обнаруживается у детей. Потенциальными места-
ми локализации ее в среднем ухе являются внешний край пирамиды височной кости
и угол варолиевого моста. Большинство врожденных холестеатом можно наблюдать
позади барабанной перепонки.
6. Назовите два типа приобретенной холестеатомы.
Приобретенная холестеатома обычно возникает как последствие воспаления средне-
го уха и дисфункции слуховой трубы. Накопление остатков кератина внутри среднего
уха может приводить к кондуктивной потере слуха или хроническому нагноению
уха (хроническая оторея).
1. Первичная приобретенная холестеатома возникает как следствие втянутой
мешковидной полости (кармана) барабанной перепонки п отрицательного давления
внутри среднего уха. Как только втягивание становится слишком глубоким, и кера-
тин уже не способен удаляться из складки, в ней начинают скапливаться его остатки.
Врожденная холестеатома-гранулема. (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia,
J. В. Lippincott, 1992. p.168, печатается с разрешения.)
2. Вторичная приобретенная холестеатома возникает по причине врастания кле-
ток плоского эпителия с краев разрыва. Такой разрыв чаще всего происходит
в результате инфекционного процесса.
ГЛАВА 10. БОЛЕЗНИ СРЕДНЕГО УХА
73
Втягивание холестеатомы. (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. В. Lippincott,
1992, p. 156, печатается с разрешения.)
7. Как клинически проявляются холестеатомы у больных?
Клинически холестеатомы проявляются у больных рецидивами инфекции или про-
грессирующей коидуктивной потерей слуха. Заболевание, которое возникает от скоп-
ления кератина, обычно вызывается микробом Pseudomonas aeruginosa. Наличие ин-
фекции можно определить по слизисто-гнойным выделениям с неприятным запа-
хом. Первично приобретенная холестеатома обычно проявляется в виде втянутой
складки в верхнем отделе барабанной перепонки.
8. Каковы осложнения холестеатомы?
Холестеатомы разрушают кость. Следовательно, любая костная структура, находя-
щаяся внутри среднего уха или вблизи него и полости сосцевидного отростка, может
подвергнуться эрозии и быть инфицирована. Осложнениями в данном случае явля-
ются:
эрозия пли фистула полукружного канала и головокружение;
экстрадуральный абсцесс или околосннусовый абсцесс;
серозный или гнойный лабиринтит;
паралич лицевого нерва;
менингит, эпидуральный, субдуральный или паренхиматозный абсцесс;
тромбофлебит сигмовидного синуса.
9. Как лечить холестеатомы?
Лечение, прежде всего хирургическое, направлено в основном па удаление кератина
нз полостей среднего уха и сосцевидного отростка. Медикаментозное лечение назна-
чается при подготовке к операции. Перед операцией инфицированная зона должна
быть подготовлена путем очистки ушного канала с применением увеличительной
техники и местной обработки растворами антибиотиков, такими как тобрамицин
и гентамицин. Основной задачей хирургического вмешательства является избавле-
ние уха от болезни. Реконструкция слухового механизма — задача вторичная.
10. Что такое холестериновая гранулема среднего уха?
Отличительная черта холестериновой гранулемы — идиопатическое кровоизлия-
ние в барабанную перепонку или темно-синий цвет барабанной перепонки,
74
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
не обусловленный травматическим воздействием. Кристаллы холестерина вызыва-
ют реакцию отторжения в области височной кости. За кровоизлиянием в среднем
ухе следует дренажная интерференция, после которой в конце концов начинается
реакция отторжения. При образовании холестериновой гранулемы костная эрозия
возникает редко.
11. Что такое glomus tympanicum?
Это — маленькая опухоль, которая обычно дает о себе знать пульсирующим шу-
мом в ушах. Через отоскоп ее можно наблюдать в виде красно-синеватой массы
позади барабанной перепонки. Иногда трудно различить glomus timpanicum и более
крупный яремный гломус, который распространяется внутрь полости среднего уха.
Эти две опухоли удается отличить, используя метод компьютерной томографии.
Glomus tympanicum находится исключительно в полости среднего уха. Эта опухоль
обычно достаточно мала, чтобы удалить ее хирургическим путем, не прибегая к эм-
болизации.
Glomus tympanicum. (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, p.
160, печатается с разрешения.)
12. Каковы клинические характеристики отосклероза?
Отосклероз возникает из-за уплотнения стремени в том месте, где оно сообщается
с овальным окном. Главный симптом — потеря слуха с прогрессирующей месяцами
и годами первоначальной коидуктивной потерей слуха. Фиксация стремени может
сформировать максимальный костно-воздушный разрыв в 50-60 дБ. Примерно 50%
больных, страдающих отосклерозом, испытывают головокружение. Аудиологичес-
кие характеристики включают в себя кондуктивную потерю слуха, которая часто бы-
вает односторонней, потерю нормального восприятия речи и отсутствие признаков
восстановления слуха. При наружном осмотре отклонений от нормы не наблюдает-
ся. Признаком Шварца, который можно наблюдать сквозь барабанную перепонку, яв-
ляется гиперемия слизистой оболочки промонторнума, которая возникает по причи-
не повышенной васкуляризации. Однако этот физический признак бывает лишь
у немногих пациентов.
13. Как часто возникает отосклероз?
При аутопсии отосклероз обнаруживается в области височных костей у 7,3% белых
мужчин и 10,3% белых женщин. Поэтому на каждого человека с потерей слуха, вы-
званной отосклерозом, приходится 9 человек, у которых гистологически болезнь про-
ГЛАВА 10. БОЛЕЗНИ СРЕДНЕГО УХА
75
текает без симптомов. Среди чернокожих отосклероз в области височных костей обна-
руживается только у 1%. Соотношение числа женщин и мужчин с симптоматическим
отосклерозом примерно 2:1. Болезнь обычно наблюдается у пациентов в возрасте от
30 до 49 лет. Как правило, больные обращаются за медицинской помощью только спу-
стя примерно 2-3 года после начала симптоматической потери слуха.
14. Опишите классическую аудиограмму при отосклерозе.
Преобладающий аудиометрический признак при отосклерозе — кондуктивная поте-
ря слуха. На ранней стадии болезни она проявляется на низких частотах. По мере
развития болезни затрагиваются также и высокие частоты. С течением болезни так-
же может сформироваться потеря слуха нейросенсорного характера. На кривой
костной проводимости звука часто наблюдается заметный разрыв с максимальной
потерей слуха при частоте 2000 Гц. Этот разрыв известен как разрыв Кархарта,
и его часто связывают с изменениями механического импеданса в преобразователе
среднего уха вследствие сухости, трения и распространенного отосклероза.
15. Что такое резерв улитки?
Отосклероз как бы "искусственно" понижает уровень чувствительности слухового
анализатора, что подтверждается при аудиометрии. Этот низкий уровень часто вво-
дит в заблуждение, что пациент страдает гораздо более сильной нейросенсорной
потерей слуха, чем это имеет место фактически. Об этом свидетельствуют неожидан-
ные результаты аудиограмм, полученных после хирургического лечения отосклеро-
за. Операции на стремени имеют целью устранить только дефекты звукопроводимо-
сти, но при этом и уровень чувствительности слухового анализатора также может
повыситься и даже нормализоваться. Резерв улитки у пациентов, страдающих ото-
склерозом, относится к истинному нейросенсорному порогу чувствительности до опе-
рации. Истинный нейросенсорный порог чувствительности до операции можно оце-
нить, добавляя 0 дБ при 250 Гц; 5 дБ при 500 Гц; 10 дБ при 1000 Гц; 15 дБ при
2000 Гц и 10 дБ при 4000 Гц к выявленному уровню.
16. Если один из родителей страдает отосклерозом, то насколько велика веро-
ятность, что дети унаследуют эту болезнь?
Ребенок, один из родителей которого имеет отосклероз, имеет 20%-ый риск унасле-
довать эту болезнь. Считается, что отосклероз передается по аутосомно-рецессивно-
му пути, хотя ряд авторов полагает, что передача идет по аутосомно-доминантному
паттерну с переменной пенетрантностью признака. Положительный семейный анам-
нез можно наблюдать более, чем у 50% пациентов с отосклерозом. У женщин во время
беременности появляется тенденция к усилению и развитию отосклероза, а также к
потере слуха.
17. Каковы признаки и симптомы дисфункции слуховых косточек?
Отличительной чертой дисфункции слуховых косточек является потеря слуха. Фи-
зические показания могут быть в норме, за исключением тех случаев, когда произошел
разрыв барабанной перепонки с повреждением последовательности сочленения кос-
точек. В тесте Вебера с камертоном звук латерализуется в ухо с кондуктивной потерей
слуха. В случае расхождения косточек максимальная кондуктивная потеря слуха
может составлять 55-65 дБ.
18. Какова предположительная этиология дисфункции слуховых косточек?
Существует множество врожденных аномалий косточек: анкилоз молоточка, врож-
денная неподвижность стремени, деформация молоточка, наковальни и стремени
76
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
или разъединение сочленения наковальни и стремени. Их неподвижность, создающая
физические ограничения нормальному движению слуховых косточек, связана с ото-
склерозом, гиалиновым перерождением соединительной ткани при тимпаносклерозе,
рубцовой тканью после хирургического вмешательства или проникновения инфекции.
Их разъединение возникает, когда сочленение наковальни и стремени полностью рас-
ходится. В этом случае происходит максимальная кондуктивная потеря слуха при здо-
ровой барабанной перепонке. В общем, разобщение слуховых косточек проявляется
как кондуктивная потеря слуха. При травме или проникновении инфекции сочлене-
ние наковальни и стремени подвергается риску развития деваскуляризацин.
19. У больного — разъединение слуховых косточек. Слышит ли он в этом
случае лучше с перфорированной барабанной перепонкой? Почему?
Пациент с расчленением слуховых косточек будет страдать от максимальной кондук-
тивной потери слуха, если барабанная перепонка цела. Однако пациент будет слы-
шать лучше, если она перфорирована. Это объясняется сохранением разности фаз
между овальным и круглым окнами.
20. Как реконструировать цепочку слуховых косточек?
Целью функциональной реконструкции цепочки слуховых косточек является вос-
становление постоянного слуха. Если стремя в норме, можно имплантировать
тщательно подобранный косточковый протез. Наиболее часто заменяют наковаль-
ню. Наковальню можно установить между рукояткой молоточка и головкой стремени.
При этом можно использовать хрящ. Если пересадка аутотрансплантанта неприем-
лема или невозможна, используют ПКРП и ЧКРП.
21. Что такое ЧКРП?
Частичный косточковый реконструирующий протез. Протез изготавливается из по-
ристого материала пластипора, который биологически инертен. При наличии дуги
стремени протез устанавливают между головкой стремени и задней частью барабан-
ной перепонки. Чтобы уменьшить возможность выталкивания, поверхность протеза
покрывается хрящом.
22. Что такое ПКРП?
Полный косточковый реконструирующий протез. Он применяется, если отсутствует
супраструктура стремени. ПКРП можно прокладывать от мобильного основания
стремени прямо к барабанной перепонке. Хрящевая внутренняя поверхность также
может предотвратить выталкивание сквозь барабанную перепонку.
23. Как устанавливать трубку для выравнивания давления у взрослых?
Взрослым, в отличие от детей, редко требуется анестезия, чтобы установить трубку.
Пациента следует уложить на спину под операционный микроскоп. Прежде, чем
начать миринготомию, можно сделать местную анестезию путем инъекции 1% лидо-
каина или произвести местное обезболивание барабанной перепонки фенолом. Стен-
ку наружного слухового прохода анестезируют по 4-м квадрантам 1% лидокаином.
После наступления анестезии в переднем нижнем или заднем нижнем квадрантах
выполняется миринготомия. Если в среднем ухе скопилась жидкость, ее нужно осто-
рожно отсосать. Процедура заканчивается вставлением вентиляционной трубки.
ГЛАВА 11. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
77
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
24. Помогает ли применение фтористого натрия при лечении отосклероза?
Использование фтористого натрия (с кальцием и витамином D) считается спорным
методом лечения отосклероза. Хотя отосклероз имеет тенденцию вызывать кондук-
тивную потерю слуха, он также может стать причиной потерн слуха нейросенсорного
характера. Препарат, по-видимому, замедляет развитие нейросенсорного компонента.
У большинства больных отосклерозом этот нейросенсорный компонент незначителен,
поэтому показания для назначения фтористого натрия обычно отсутствуют. Нейро-
сенсорная потеря слуха, а также симптомы нарушения функции вестибулярного аппарата
являются первичными показаниями к применению фтористого натрия при лечении
отосклероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chole RA: Cellular and subcellular events of bone resorption in human and experimental cho-
lesteatoma: The ide of osteoclasts. Laryngoscope. 94 76-95, 1984.
2. Chole RA: Chronic otitis media, mastoiditis and petrositis. In Cummings CW (ed): Otolaryn-
gology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 2883-2837.
3. Chole RA: Cholesteatoma. In Gates GA (ed) Current Therapy in Otolaiyngology-Head and
Neck Surgery. St. Louis, Mosby 1994, pp 21-25.
4. Coleman BH: Chronic infections of the tympano-rnastoid. In Coleman BI I (ed): Diseases of
the Nose, Throat and Ear, and Head and Neck. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992,
pp 231-240.
Глава 11. Обследование пациентов, страдающих
головокружением
Ann К. Stark, M.D., Carol Foster, M.D.
1. Каковы основные типы головокружения?
Осматривая больного, страдающего головокружением, важно постараться определить
место локализации заболевания Головокружение может быть двух типов: вестибу-
лярное и невестпбулярное. Вестибулярный тип может быть обусловлен лока-
лизацией процесса в периферической или центральной вестибулярной системе.
Невестибулярпый тип — результат системного заболевания или чувства тревоги.
2. Какие заболевания требуют немедленного и срочного лечения?
Кровоизлияния в головной мозг и инфаркты являются темп серьезными случаями
появления головокружения, когда требуется ранняя диагностика. Требуют срочного
лечения также травмы внутреннего уха пли височной кости, инфекционный лаби-
ринтит, отосифилис, аутоиммунная потеря слуха п острые перилимфатические
78
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
фистулы. Обследование должно быть направлено на немедленное выявление всех
этих процессов.
3. Перечислите основные периферические вестибулярные расстройства, кото-
рые обычно вызывают головокружение.
Чаще всего — доброкачественное позиционное головокружение, вирусный
нейролабиринтит.
Часто — травма лабиринта, болезнь Меньера.
Редко — бактериальные инфекции, токсическое воздействие лекарств,
аутоиммунные заболевания.
4. Какие основные центральные вестибулярные расстройства вызывают голо-
вокружения?
Чаще всего расстройствами центрального происхождения, вызывающими головокру-
жения, являются мигрени. Другими процессами центрального происхождения бывают
преходящие нарушения мозгового кровообращения вертебробазилярного происхожде-
ния, травмы головного мозга, васкулиты и поражения центральной нервной системы,
например, при рассеянном склерозе и новообразованиях. Важной причиной головокру-
жений, связанных с потерей слуха, являются невромы слухового нерва.
5. Как лечить головокружение после постановки диагноза?
Легкое головокружение можно лечить с помощью антигистаминных препаратов,
например, мецлизина (25 мг или больше 3-4 раза в день). В случаях сильного голо-
вокружения, сопровождаемого рвотой, можно применять прометазин (25 мг 4 раза
в день). Головокружения центрального происхождения можно лечить с помощью
малых доз диазепама (2 мг 2-3 раза в день).
6. Пациент жалуется па головокружение. Как это проследить по истории бо-
лезни?
Головокружение создает у пациента иллюзию, что его тело или окружающие предме-
ты кружатся или падают. Часто больные жалуются на головокружение, подразуме-
вая ощущение измененной пространственной ориентации, например, неустойчи-
вость, потерю равновесия или легкость в голове. При сборе анамнеза важно отличать
чувство общей неустойчивости от ощущения вращения. Например, если пожилой
пациент быстро встанет, он может почувствовать головокружение по причине орто-
статического перераспределения крови, а не вследствие болезни вестибулярной сис-
темы. Головокружение обычно указывает на заболевание вестибулярного аппарата.
Ощущение опрокидывания или падения может носить изначально вестибулярный
характер.
7. Какие сведения из анамнеза болезни помогают при диагностике пораже-
ний вестибулярной системы?
Упоминания о хронической сухости в ухе, предыдущих операциях на ухе, потере
слуха или баротравме могут указывать на наличие поражений вестибулярной систе-
мы. Острые вирусные инфекции способны вызвать головокружение вестибулярного
происхождения. Обычно позиционное головокружение также относят к таким забо-
леваниям. Пациенты с коллагенозом в анамнезе должны пройти обследование
на выявление аутоиммунного заболевания, способного воздействовать на состояние
внутреннего уха.
ГЛАВА 11. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
79
8. Какие сведения анамнеза болезни указывают на расстройства центральной
вестибулярной системы?
Если подозревается заболевание, связанное с дисфункцией центральной нервной
системы, нужно спросить пациента, страдает ли он головными болями и наблюдают-
ся ли у него зрительные, сенсорные или моторные нарушения. Приступы, сопровож-
дающиеся падением, или глубокие обмороки с нарушением нормального процесса
мышления, подсказывают, что происхождение заболевания носит центральный
(мозговой) характер. Пациент с поражением центральной нервной системы также
может рассказать о развитии головокружения при внезапной вспышке света или
быстрой смене окружающей обстановки. У пациентов старшего возраста с гиперто-
нической болезнью причиной головокружения могут быть преходящие нарушения
мозгового кровообращения.
9. Какие данные из анамнеза болезни свидетельствуют о системном заболе-
вании?
Необходимо знать подробную историю приема пациентом лекарств. Головокруже-
ние обычно вызывают нейролептики и антигипертензивные средства. Нерегулярный
пульс, слабость, усталость или затруднение мышления в комбинации с приступами
головокружения могут свидетельствовать о системных заболеваниях. Повышенное
давление может вызвать головокружение и сильную головную боль, а пониженное
давление — стать причиной предобморочного головокружения. На неспецпфическое
головокружение обычно жалуются пациенты с гипогликемией.
10. Какие сведения из анамнеза болезни объясняют возникновение чувства
тревоги?
Такие пациенты часто жалуются на немотивированное возникновение паники и фо-
бии. Опи редко упоминают непосредственно о головокружении, но могут описывать
свое состояние как плавающее, сопровождаемое чувством отрешенности. При по-
дозрении, что головокружение пациента связано с чувством тревоги, не следует
тут же ставить диагноз вестибулярного заболевания. Пациент может страдать как
от вестибулярного заболевания, так и от чувства тревоги.
И. У вас в приемной находится пациент, страдающий головокружением, о ко-
тором вы очень мало знаете. Тем не менее требуется безотлагательно по-
ставить диагноз. У вас есть время только еще на один вопрос при сборе
анамнеза. Каким он будет?
Конечно, нет никаких оправданий, если осмотр проведен не до конца. Диагноз
никогда не ставится на основании ответа на один вопрос. Однако, зная продолжитель-
ность симптоматики, врач может облегчить себе задачу при определении причины
появления головокружения. Поэтому важно спросить: “Как долго обычно продолжа-
ются ваши приступы головокружения?”
Продолжительность головокружения
Секунды Доброкачественное позиционное головокружение
Минуты Вертебробазилярная недостаточность, мигрень
Часы Болезнь Меньера
Дни Вестибулярный неврит, инфаркт лабиринта
(Из: Baloh RW, Honrubia V: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Philadelphia, F.
A. Davis Co, 1990, p. 92, печатается с разрешения.)
80
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
12. Что входит в неврологический осмотр при обследовании пациента с голо-
вокружением?
Неврологическое обследование всегда должно быть полным, с включением оценки
черепных нервов, функции мозжечка, нистагма и слуха. При обследовании шеи
следует отмечать наличие шумов в сонной артерии. Также врач всегда должен вы-
полнять прием Дикса-Холлпайка.
13. Как правильно определить у пациента наличие спонтанного и напряженно-
го нистагма?
Нистагм включает два компонента: медленный и быстрый. Медленный компонент
формирует вестибулярная система, он вызывает медленное смещение глазного яблока.
Быстрая фаза представляет собой корректирующую реакцию, которая быстро воз-
вращает направление взгляда на прежнее место. Условлено, что направление нистаг-
ма обозначается по его быстрому компоненту.
При тестировании пациента на наличие напряженного нистагма врач не должен
заставлять пациента заводить глаза в крайнее латеральное положение, так как это
часто индуцирует нормальный нистагм “конечного пункта”. При осмотре глаза боль-
ного должны смотреть прямо и вперед, затем — под углом 20-30" влево и, наконец,
под углом 20-30° вправо. Нистагм первой степени проявляется в одном направле-
нии латерального взгляда. Нистагм второй степени проявляется при взгляде прямо
и в направлении быстрого компонента. Нистагм третьей степени проявляется во
всех трех направлениях взгляда,
14. Назовите четыре основные категории нистагма.
1. Напряженный нистагм проявляется, когда пациент смотрит влево и вправо
или вверх и вниз.
2. Позиционный нистагм появляется, когда голова или тело пациента находятся
в каком-то определенном положении.
3. Спонтанный нистагм возникает без очевидной причины.
4. Индуцированный нистагм вызывается стимуляцией при тестировании с приме-
нением тепла или вращения.
15. Что такое линзы Френцля?
Лабиринтный нистагм подавляется зрительным напряжением, поэтому пациенту
одевают линзы Френцля. Эти линзы в 20 диоптрий помогают пациенту избавиться
от зрительного напряжения, а их увеличивающая способность помогает тестирую-
щему рассмотреть нистагм.
16. Как выполняется прием Дикса-Холлпайка?
Прием Дикса-Холлпайка — это тест для выявления доброкачественного пароксизмального
позиционного головокружения. Пациента следует усадить на стол для исследования, за-
верив его, что во время обследования он не упадет из-за потери равновесия при го-
ловокружении. Попросите пациента не закрывать глаза в течение всей процедуры,
чтобы вы могли наблюдать наличие нистагма. Тестирующий, держа голову пациента,
поворачивает ее на 45° вправо, а потом быстро укладывает его на спину так, чтобы
голова его свешивалась за край стола. В течение всего обследования врач должен
поддерживать голову пациента. Спустя несколько секунд надо помочь пациенту при-
нять сидячее положение. После этого тестирование повторяется с левой стороны.
ГЛАВА 11. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
81
Прием Дикса-Холлпайка. (Из: Cummings CW, et al (eds). Otolaryngology-Head and Neck Sur-
gery. St. Louis, Mosby, 1986, p. 2751, печатается с разрешения.)
17. Какие нарушения выявляет прием Дикса-Холлпайка?
Этот тест имеет много приложений, но наибольшую ценность он представляет при
постановке диагноза доброкачественного пароксизмального позиционного голово-
кружения. Вращательный нистагм и ощущение головокружения, которые проявля-
ются спустя несколько секунд после принятия позы со свесившейся головой, характер-
но для доброкачественного позиционного головокружения. Нистагм проходит спус-
тя менее 1 минуты, потом меняет направление при принятии положения сидя и сно-
ва “угасает” при повторении теста. Например, у пациента с больным левым ухом по-
явится вращательный нистагм с направлением по часовой стрелке, если он примет
положение, при котором левое ухо будет находиться внизу, а верхний полюс глаз на-
правлен в сторону пола.
18. Вызывают ли другие расстройства нистагм при выполнении приема Дик-
са-Холлпайка?
Другие расстройства центрального пли периферического вестибулярного пути могут
вызвать позиционный нистагм. Этот вид нистагма обычно не проходит, пока голова
находится в свешивающемся состоянии, и не угасает при повторном тестировании.
82
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
Нистагм может быть вертикальным, без вращения глаз вокруг передне-задней оси,
что обнаруживается при доброкачественном пароксизмальном позиционном голово-
кружении.
Вращательный нистагм в направлении по часовой стрелке
Вращательный нистагм в направлении против часовой стрелки
Вращательный нистагм. {Из: Lee KJ: The vestibular system and its disorders. In Lee KJ (eds):
Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk CT, Appleton & Lange, 1995, p 97,
печатается с разрешения .)
19. Опишите тест “кукольный глаз”.
При этом тестировании вестибулярной системы используется прием быстрого
вращения головы, чтобы выявить вестибулярные отклонения у пациентов в бодрст-
вующем или коматозном состоянии. Пациентов в бодрствующем состоянии следу-
Тест “кукольный глаз". (Из Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. В Lippincott, 1992,
p 108, печатается с разрешения )
ГЛАВА 11. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
83
ет попросить смотреть в глаза тестирующему, который сидит лицом к пациенту
и держит руками его голову, а потом внезапно поворачивает ее вправо и влево. Если
все в норме, взгляд пациента не отрывается от глаз тестирующего. Тест дает отрица-
тельный результат, если взгляд пациента оторвался от глаз тестирующего при быстром
повороте головы. У пациентов с повреждениями может возникнуть серия “насти-
гающих” взглядов во время того, как его глаза пытаются сфокусироваться на тести-
рующем. Если при вращении головы вправо реакция пациента отклоняется от нормы,
значит, у него имеется вестибулярное нарушение справа. Если аномальна реакция
при вращении головы влево, значит, у него вестибулярное нарушение слева.
20. Какие данные при осмотре позволяют предположить периферические на-
рушения?
Острое воспаление среднего уха с выделениями, разрыв в верхнем отделе среднего
уха выше барабанной перепонки с холестеатомой или потеря слуха должны подска-
зать врачу, что имеется подозрение на периферические нарушения. Вирусные ин-
фекции внутреннего уха нередко связаны с одновременной инфекцией в верхних
дыхательных путях, но нистагм часто исчезает раньше, чем заканчивается осмотр
пациента.
21. Какие данные физикального обследования свидетельствуют о поврежде-
нии центральной нервной системы?
Вестибулярные повреждения центральной нервной системы, вызывающие голово-
кружение без других неврологических симптомов, отмечаются редко. Такие наруше-
ния обычно указывают на один из типов неврологической патологии, такой как дис-
функция черепного нерва, затруднение при прямолинейной ходьбе, двигательный
или сенсорный дефицит. В отличие от повреждений периферической нервной систе-
мы, повреждения центральной нервной системы часто проявляются постоянным слу-
чайным нистагмом. Нистагм может быть вертикальным, реакция на тепловое воз-
действие иногда чрезмерно острая, а движения глаз беспорядочные.
22. Нужно ли обследовать и другие системы у пациентов с нарушением рав-
новесия?
Зрение и проприорецепция помогают вестибулярной системе поддерживать равно-
весие. Дегенерация желтого пятна, катаракты и аномалии глазных путей могут усу-
губить головокружение и нарушение равновесия. Периферические нейропатии
со сниженной чувствительностью проприорецепторов в нижних конечностях также
усугубляют нарушение равновесия.
23. Как проводить обследование пациента, страдающего головокружением?
Прежде всего нужно сделать аудиограмму и электронистагмограмму. Если одна
из них или неврологическое обследование пациента выявят асимметричность или ло-
кализацию патологии, то следует продолжить обследование. На этой стадии врачу не-
обходимо провести тест на реакцию слухового центра ствола мозга или магнитно-ре-
зонансное исследование. Если подозревается вестибулярное поражение центральной
нервной системы, следует выбрать для обследования метод ядерно-магнитного резо-
нанса (ЯМР) с гадолинием в качестве контраста. Если подозревается врожденная де-
формация височной кости, самым подходящим методом будет компьютерная томо-
графия с тонкими срезами. В случае повторяющихся приступов головокружения мо-
гут быть полезны данные лабораторных исследований, включая общую формулу
84
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
крови, скорость оседания эритроцитов, тест на третичный сифилис. Показатели ли-
пидного обмена помогают при обследовании больных, страдающих атеросклерозом.
24. Что такое электронистагмограмма?
Это электронный метод оценки зрительных путей и вестибулярной системы. Элект-
роды, крепящиеся на лице пациента, регистрируют движения глаза путем замера
изменяющегося электрического потенциала в пространстве между роговой оболоч-
кой и сетчаткой. Отклонения от нормы при движении глаза могут наблюдаться, если
пациент подвергается серии тестов на обследование зрительных путей, тепловой
процедуре и перемене положения.
25. Опишите нормальную тепловую реакцию.
Нормально, если при стимуляции левого уха водой с температурой ниже температуры
тела начинается пульсирующий нистагм в нравом ухе. Если левое ухо стимулирует-
ся водой с температурой выше температуры тела, начинается пульсирующий нистагм
в левом ухе. Так же и для правого уха. Вы можете запомнить ожидаемое направ-
ление нистагма, воспользовавшись полезным мнемоническим кодом COWS (коро-
вы):
Cold (холодная) = Opposite (противоположное)
Warm (теплая) = Same (то же).
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
26. Каково значение позиционного нистагма на нистагмограмме?
Позиционный нистагм часто обнаруживается, если пациент откидывается назад,
повернув голову или развернув корпус в одну сторону. Статический позиционный
нистагм, который не исчезает до тех пор, пока пациент не поменяет свое положение,
иногда путают с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокруже-
нием. Однако статический позиционный нистагм не носит локального характера. Он
может быть результатом вестибулярных отклонений при нарушениях центральной
пли периферической нервной системы и не является показателем доброкачественно-
го пароксизмального позиционного головокружения.
27. Когда при исследовании головокружения показана постурография?
Постурография представляет собой тестирование вестибулоспинальной системы,
когда покачивание в положении стоя измеряется с помощью закрепленной поверх-
ности. Хотя метод предлагается как средство диагностики вестибулярных отклоне-
ний, он не способен точно определить, связана ли болезнь с центральной или пери-
ферической нервной системой. Он доказал свою эффективность при наблюдении за
восстановлением равновесия при осуществлении программ реабилитации.
ГЛАВА 12. РАССТРОЙСТВА ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА
85
ЛИТЕРАТУРА
1. Baloh RW, Honrubia V: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Philadelphia. F. A.
Davis, Co., 1990.
2. Foster CA, Baloh RW: Episodic vertigo. In Rachel RE (ed): Conn's Current Therapy. Phila-
delphia, W.B. Saunders, 1995, pp 837-841.
3. Glasscock ME, Cueva RA, Thedinger BA: Handbook of Vertigo. New York, Raven Press,
1990.
4. Hart CW: Diagnosis and management of vertigo. Compr Ther 14(10): 47-50, 1988.
5. KumarA, Petchenik L: The diagnosis and management of vertigo. Compr Ther 16(12): 56-66,
1990.
6. Lee KJ: The vestibular system and its disorders. In Lee KJ (eds): Essential Otolaryngology-
Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 93-124.
7. Singleton GT: Evaluation of the dizzy patient. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-
Otolaryngology. Philadelphia, J. B. Lippincott Co., 1993, pp 1870-1876.
8. Stringer SP, Meyerhoff WL: Diagnosis, causes, and management of vertigo. Compr Ther
16(3): 34-41, 1990.
Глава 12. Расстройства вестибулярного аппарата
Anne К. Stark, M.D., Carol Foster, M.D.
1. Какова наиболее частая причина возникновения головокружения?
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Характерно,
что внезапные приступы головокружения возникают в результате определенных
движений головой, часто — вытягивания шеи и вращения головой. Например, паци-
ент может жаловаться на появление головокружения в результате того, что он повер-
нулся в кровати или посмотрел вверх. Такие краткие эпизоды длятся менее 1 мину-
ты. Потеря слуха, чувство наполненности и шум в ушах нетипичны. Хотя болезнь
более присуща людям пожилого возраста, она встречается в любой возрастной груп-
пе. Она, как правило, проходит спонтанно, через несколько недель или месяцев.
С началом лечения симптомы могут исчезнуть очень быстро.
2. Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокру-
жение?
Причиной болезни является присутствие тяжелых частиц в одном из полукружных
каналов, возможно, отолитов, переместившихся из перепончатого мешочка. Движе-
ние этих частиц под действием силы тяжести стимулирует канал. Поскольку ка-
нал способен воспринимать только вращательные движения, движение под действи-
ем силы тяжести интерпретируется как вращение. Хотя это нарушение обычно ис-
чезает и без лечения в течение нескольких недель, выздоровление можно ускорить
использованием приема ротации головы, с тем, чтобы частицы покинули пораженный
канал. Хорошо зарекомендовал себя прием Эпли, также называемый вправляющей
канал процедурой. Он помогает в 90% случаев. Программы реабилитации вестибу-
86
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
лярного аппарата, во время которых у пациентов периодически вызывают приступы
головокружения, также доказали свою эффективность. Если ни одна из описанных
процедур не помогает, то необходима хирургическая операция на ухе или блокиро-
вание пораженного канала.
3. Что такое триада Меньера?
В классической форме триада болезни Меньера включает: 1) флуктуирующее
снижение слуха нейросенсорного типа; 2) перемежающийся шум в ушах и 3) при-
ступы системного лабиринтного головокружения. Чувство наполненности в ухе
также является нередким признаком.
Частота приступов бывает различной, возможны длительные периоды ремиссии.
Перед началом приступов у пациента обычно возникает чувство наполненности
в больном ухе, за которым следуют нарастающий шум в ушах и снижение слуха.
Самым неприятным для больных симптомом является головокружение, выражен-
ность которого может быть от эпизодического нарушения равновесия до иллюзии
сильного вращения окружающих предметов. Обычно головокружение начинается
bi гезапно, пик интенсивности достигается в течение нескольких минут. Неприятным
бывает также характерный шум в ушах, который пациенты часто описывают как рев
или гул. Симптоматика может сохраняться от 30 минут до нескольких часов и после
приступа обычно полностью исчезает. Пациент, однако, может страдать от неустойчи-
вости еще в течение нескольких часов или даже дней. Приступ может начаться в лю-
бом месте и в любое время и даже разбудить пациента во время сна. По мере прогрес-
сирования болезни шум становится постоянным и часто настолько раздражающим,
что пациенты в основном жалуются именно на это. В больном ухе может постепенно
развиться глубокая постоянная глухота, и как только это происходит, головокруже-
ние нередко исчезает. Примерно у одной трети пациентов болезнь переходит в двух-
стороннюю форму, и это происходит обычно в течение первых нескольких лет.
4. Опишите патофизиологию болезни Меньера.
Эпизодические симптомы болезни Меньера связаны с колебаниями изменений объе-
ма/давления внутри закрытой системы циркуляции жидкости. В норме эндолимфа
движется от улитки, где она вырабатывается, к эндолимфатическому мешочку в пред-
дверии слухового лабиринта, в котором абсорбируется. В случае любого нарушения
этого процесса жидкость будет накапливаться внутри мембранного лабиринта и улит-
ки. Гидролимфатические скопления разрушают канал улитки, вызывая при этом
различные симптомы нарушения слуха. Головокружение возникает от перемены
давления в лабиринте или изменения химического состава эндолимфатической жид-
кости, что влияет на проведение нервных импульсов.
5. Поддается ли болезнь Меньера медикаментозному лечению?
Невозможно предсказать, когда болезнь Меньера перейдет в стадию ремиссии, поэ-
тому применяются несколько методов терапевтического лечения. Медикаментозная
терапия направлена на замедление процесса снижения слуха и устранение симпто-
мов, причиняющих неудобства. Традиционные методы лечения включают диету
с ограничением поваренной соли и прием диуретиков. Приступы головокружения
можно лечить средствами, подавляющими работу вестибулярного аппарата, такими
как прометазин, диазепам или меклицин.
ГЛАВА 12. РАССТРОЙСТВА ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА
87
6. В каких случаях при болезни Меньера требуется хирургическое лечение?
Около 10% пациентов, страдающих болезнью Меньера, становятся инвалидами
из-за перемежающихся приступов головокружения, несмотря на получаемое ими ме-
дикаментозное лечение. Лечение направлено, главным образом, на подавление при-
ступов головокружения, а сохранение слуха отходит на второй план. Хирургические
операции в большинстве случаев нарушают функцию вестибулярного аппарата в по-
раженном ухе. Если у пациента отсутствует остаточный слух, в устранении изнуритель-
ных приступов может эффективно помочь лабиринтэктомия. Если пациент обладает
достаточным слухом, эффективен хирургический метод перерезки нервов вестибу-
лярного аппарата с применением аминогликозидов для лечения. Применение консер-
вативных методов снижения давления в наполненном жидкостью эндолимфатичес-
ком мешочке не всегда дают положительный результат.
7. Что такое вирусный нейролабиринтит?
Этому нарушению функции вестибулярного аппарата обычно предшествует неспе-
цифическое вирусное заболевание. В период от нескольких часов до нескольких
дней пациент испытывает внезапные приступы головокружения. Головокружение
быстро достигает пика, а потом постепенно исчезает в течение нескольких дней
или недель. Симптомы поражения улитки бывают различными: от нормального
слуха или легкой потери его в диапазоне высоких частот до внезапной и полной
глухоты. Если потери слуха не наблюдается, то болезнь носит название “вестибу-
лярного неврита”. Полное нарушение всех слуховых и вестибулярных функций мо-
жет произойти в результате вирусных инфекций, таких как корь, свинка или пу-
зырчатый опоясывающий лишай. После устранения острых симптомов пациент
может ощущать слабые признаки головокружения при резких движениях. Подоб-
ные незначительные симптомы могут сохраняться месяцами. Однако с течением
времени вестибулярная система пациента компенсируется, и головокружение обыч-
но проходит.
8. Как лечить вирусные инфекции внутреннего уха?
Если не произошло потери слуха, лечение в большинстве случаев направлено на устра-
нение симптоматики. Вестибулярные депрессанты, такие как меклицин, диазепам или
прометацин, используются для подавления позывов на рвоту. Длительность приема
таких лекарств не должна превышать неделю, потому что они подавляют нормаль-
ный процесс компенсации нарушений вестибулярного аппарата. Пациенты, у кото-
рых симптомы в это время еще присутствуют, являются хорошими кандидатами для
участия в программе реабилитации вестибулярного аппарата Если произошла поте-
ря слуха, то во избежание наступления глухоты в больном ухе часто применяются
стероиды.
9. Что такое перилимфатическая фистула?
Перилимфатическая фистула — это любой разрыв в ограничивающей мембране
лабиринта, который позволяет перилимфе попадать в полость среднего уха. Чаще
всего фистулы образуются в круглом или овальном окнах среднего уха. В классиче-
ских случаях у больного в анамнезе травма головы, проникающее ранение барабанной
перепонки или баротравма ушей. Во время стремительного движения пациент часто
ощущает звук хлопка в ухе. Последующие симптомы могут включать головокруже-
ние, потерю слуха и шум в ушах. Часто, прекращаясь в покое, симптомы могут
проявиться вновь при напряжении, например, при чихании или сморкании.
88
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
При осмотре после травмы можно наблюдать гематому барабанной перепонки.
Аудиограмма может констатировать смешанную или нейросенсорную потерю слуха,
обычно более затрагивающую область высоких, чем низких частот. Электронистаг-
мограмма может быть нормальной, с незначительными отклонениями, или отражать
одностороннюю ослаблепиость в больном ухе. Тест на наличие фистулы, когда дав-
ление в наружном слуховом проходе повышается, может вызвать головокружение.
Первоначальный диагноз, однако, в значительной степени базируется на информа-
ции, полученной от пациента. Окончательный диагноз можно ставить только после
хирургического обследования.
10. Как лечить перилимфатическую фистулу?
Фистулы в основном закрываются сами. Консервативные методы включают назначение
постельного режима, седативных препаратов и изменение рода деятельности. Больное
ухо пациента должно располагаться выше уровня сердца, а головная часть кровати
поднята па 10 см. Пациенты должны избегать напряжения, вызываемого кашлем,
резкими движениями или подъемом тяжестей более 4 кг. Пациентам с острыми устой-
чивыми симптомами может потребоваться хирургическое обследование и лечение.
При обследовании среднего уха следует поднять лоскут прохода барабанной
полости. Осторожно просушите среднее ухо, а потом понаблюдайте, как внутри
собирается перилимфатическая жидкость. Хирургическая помощь заключается
в тампонировании овального и круглого окон. В качестве материала для тампонов
используются жировая ткань, пенный гель, марля или фиброзные ткани. Если
имеются серьезные подозрения па наличие фистулы, а при обследовании она
не выявлена, хирург все равно должен затампонировать ухо.
11. Какие наиболее известные аминогликозиды поражают преимущественно вес-
тибулярный аппарат и в меньшей степени — слуховую систему?
Применение аминогликозидов может вызвать ототоксичные эффекты в 5-10% слу-
чаев. Ототоксичность препаратов вызывает нейросенсорную потерю слуха, возник-
новение шума в ушах или головокружение. Амикацин и неомицин имеют тенденцию
к повреждению улитки, а гентамицин, тобрамицин и стрептомицин могут вызвать
токсическое нарушение функции вестибулярного аппарата. Пациенты с нарушением
вестибулярного аппарата вследствие приема ампногликозидов могут особенно стра-
дать от нарушения равновесия и осциллопсии.
12. Что такое осциллопсия?
Осцпллопсия — это иллюзия вращения окружающей обстановки. Внезапно или при
резком движении головой пациенту может показаться, что некий объект “подпрыг-
нул” или “присел”. Существуют два механизма возникновения подобных симптомов.
В результате повреждения вестибулярного аппарата может быть нарушен вестибу-
ло-окулярный рефлекс, поэтому пациент при движении головой не в состоянии
фиксировать некий образ на сетчатой оболочке глаза. При быстром движении головой
теряется острота зрения, так же как четкость изображения видеокамеры. Осциллоп-
сия такого происхождения является классическим симптомом амипогликозпднои
токсичности. Если пациент "видит", что комната вращается по причине нистагма,
то это также признак осциллопсии. В этом случае осциллопсия возникает вследст-
вие патологического спонтанного движения глаза.
ГЛАВА 12. РАССТРОЙСТВА ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА
89
13. Вы предполагаете, что симптомы нарушения вестибулярного аппарата у паци-
ента возникли по причине мигрени. Как вы можете обосновать свой диагноз?
“...в голове вихрь головокружения, а в ушах звенит так, словно с ревом несется речной по-
ток, словно ураганный ветер треплет паруса, словно гремят трубы или колеса телеги по
булыжной мостовой, и мы зовем этот недуг scotoma..."
Аретей Каппадокийский (131 г.)
Мигрень — часто встречающаяся болезнь. Протекая благоприятно в промежутках
между приступами, она, тем не менее, является причиной сниженного тонуса орга-
низма. Возникает болезнь в 85% случаев в возрасте от 5 до 30 лет, а в более чем 50%
случаев мигрень носит наследственный характер. Пациенты испытывают приступы
головокружения, расстройство артикуляции, атаксию, диплопию (двойное зрение),
парестезии, мерцательную скотому или другие неврологические симптомы, такие
как “аура”. Обычно за этим следует развитие головной боли. Головокружение может
возникнуть вместе с аурой как частичная фаза приступа головной боли или в проме-
жутке между этими приступами.
14. Как лечить симптомы расстройств вестибулярного характера вследствие
мигрени?
Мигрень, которой сопутствует головокружение, следует лечить с помощью седатив-
ных средств, таких как меклицин или прометацнп, в случае, если приступы редкие.
Однако, если приступы возникают часто, следует провести курс профилактического
лечения бета-блокаторами, антидепрессантами, блокаторами кальциевых каналов
или, при необходимости, ацетазоламидом.
15. Как лечить остаточные проявления повреждения вестибулярного аппарата?
В 1940 г. Которн разработал несложный комплекс упражнений для ускорения реаби-
литации больных после повреждения вестибулярного аппарата. Упражнения поло-
жительно зарекомендовали себя в течение многолетнего практического применения.
Однако программы физиотерапии для вестибулярной реабилитации в основном более
эффективны и значительно сокращают продолжительность и уменьшают остроту
симптомов. Эти программы предлагают упражнения по восстановлению чувства рав-
новесия и зрительно-головной координации. В них также включаются упражнения
для выработки у пациента привыкания к ощущению головокружения. Постепенно
тренируются чувства равновесия и координации, начиная с очень простых упражнений,
которые можно выполнять сидя пли при поддержке, и постепенно, по мере улучшения
состояния пациента, переходя к более сложным комплексам. Для взрослых людей
молодого возраста, у которых болезнь протекает без осложнений, обычно достаточ-
ным бывает курс 4-8 недель,
16. Каковы симптомы вертебро-базилярной недостаточности?
Вертебро-базилярная недостаточность может стать причиной головокружения, кото-
рое обычно продолжается в течение нескольких минут. Головокружение может сопро-
вождаться другими симптомами со стороны ствола мозга, например головной болью,
диплопией (двойным видением), потерей зрения, галлюцинациями, онемением во-
круг рта и расстройством артикуляции. Пациент может упасть в обморок без потери
сознания из-за внезапной слабости в ногах. Такие приступы часто случаются внезап-
но. Иногда симптомы могут быть спровоцированы изменением положения тела, на-
пример при сильном вытягивании шеи. Подобные приступы классифицируются как
преходящие нарушения мозгового кровообращения.
90
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
17. Опишите патофизиологию преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают из-за постепенного
уменьшения мозгового кровотока, что часто характерно для атеросклероза. Симпто-
мы вестибулярных нарушений возникают вследствие ишемии латеральной части
продолговатого мозга (medulla), где располагаются вестибулярные ядра или ишемии
лабиринтных артерий. Головокружение может возникнуть также в результате моз-
жечковой ишемии. Терминальные ветви на концах позвоночных артерий питают
пирамидальный перекрест. Обмороки могут возникать в результате ишемии в этой
области.
18. Какие новообразования в центральной нервной системе могут стать при-
чиной головокружений?
Опухоли в области угла варолиева моста, например невромы, менингиомы, эпидер-
моидные кисты, связаны с нарушениями в вестибулярном аппарате. Глиомы
и вторичные опухоли в зоне ствола мозга пли мозжечка могут также дать симптомы
расстройства вестибулярного аппарата.
19. Что вызывает болезненные явления при передвижении (морскую болезнь)?
Болезнь движения, или укачивание (kinetosis), проявляется в форме тошноты, рвоты,
побледнения кожных покровов, потоотделения. Это не болезнь, а скорее физиологи-
ческая реакция на несоответствие информации, получаемой вестибулярным аппаратом,
и зрительной информации о движении в окружающей среде. На некоторых паци-
ентов укачивание может действовать изнуряюще. Профилактические средства при
непродолжительном укачивании включают дифенгидринат или дифенгидрамин. Ес-
ли укачивание продолжается длительно (более суток), может потребоваться приме-
нение меклицина или скополамина подкожно.
20. Что такое синдром Когана?
Это аутоиммунное системное расстройство, которое прежде всего поражает внут-
реннее ухо и глаз. Вестибуло-слуховые симптомы бывают острыми и двусторонни-
ми с перемежающейся потерей слуха, эпизодическими приступами головокружения,
шумом и чувством наполненности в ушах. Такие симптомы являются близким пред-
вестником воспаления глаз или следуют за ним. Обследование вестибулярного аппа-
рата показывает понижение или отсутствие реакции на тепловое воздействие.
21. Что такое болезнь Бехчета?
Эта болезнь представляет собой расстройство аутоиммунной системы и проявляется
клинической триадой симптомов в виде оральных и генитальных язв, ирита или уве-
ита и прогрессирующей нейросенсорной потери слуха. При этой болезни часто воз-
никает головокружение. Считается, что эти симптомы возникают вследствие васку-
лита.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
22. Расскажите о патофизиологии доброкачественного пароксизмального по-
зиционного головокружения.
В 1969 году Шукнехт описал патофизиологические причины этой болезни как купу-
лолитиазис (cupulolithiasis). В своем классическом исследовании болезней височ-
ных костей он обнаружил, что отолитический “материал” откладывался в заднем по-
ГЛАВА 12. РАССТРОЙСТВА ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА
91
лукружном канале. Его теорию подтверждает тот факт, что больные, страдающие
доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, испытыва-
ют моментальное облегчение после перерезки заднего ампулярного нерва.
Однако эта теория ставилась под сомнение. Некоторые возражали, что осадок фор-
мировался в результате изменений после смерти. Другие указывали на то, что отло-
жения должны были бы вызвать скорее длительный, а не пароксизмальный позици-
онный нистагм. Более поздняя теория, canalithiasis, утверждает, что осадок распола-
гается в пространстве заднего полукружного канала и, действуя как поршень, вызывает
пароксизмальный нистагм. Последние данные, полученные во время операций, под-
тверждают присутствие мелоподобного материала в просвете заднего канала, что до-
казывает правомочность этой теории.
23. Могут ли сосудистые петли быть причиной головокружения?
Взаимосвязь сосудистых петель в зоне угла варолиевого моста и симптомов нару-
шения вестибулярного аппарата спорна. Сосудистые петли могут формироваться
в передней нижней мозжечковой артерии или в ответвлении, которое входит во
внутренний слуховой проход. Это вызывает нарушение функции восьмого нерва.
Однако сосудистые петли в этой зоне бывают и у здоровых людей. Существует так-
же значительное совпадение симптомов появления сосудистых петель и других за-
болеваний внутреннего уха, например болезни Меньера. Пациент, страдающий ко-
роткими приступами позиционного головокружения и шума у ушах, хорошо реаги-
рующий на применение карбамазепина, является потенциальным кандидатом на
диагноз “сосудистая компрессия”.
24. Что такое “ударное головокружение”?
Болезнь также известна как шейное головокружение. Раньше такой диагноз стави-
ли людям, страдавшим болями в шее и головокружением. Этот диагноз уже давно
вышел из моды. Повреждение шейных суставов позвоночного столба и мышечных
рецепторов может действительно привести к нарушению сенсорных путей мозжеч-
ковой и вестибулярной систем, но только у пациентов, подверженных приступам
головокружения. Эти симптомы обычно проявляются как следствие посттравматп-
ческого доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, со-
трясения мозга, косвенной или прямой травмы внутреннего уха. Следовательно,
врач не должен относить причину головокружения к повреждению шейных сус-
тавов и мышечных рецепторов. При выявлении таких нарушений необходимо про-
вести тест Дикса-Холлпайка, сделать аудиограмму, электронистагмограмму и маг-
нитно-резонансное исследование.
ЛИТЕРАТУРА
l.Baloh RW, Honrubia V: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Philadelphia,
F.A. Davis Co., 1990.
2. Dix MR, Hood JD: Vertigo. Chichester, John Wiley and Sons, 1984.
3. Foster CA, Baloh RW: Episodic vertigo. In Rachel RE (ed): Conn's Current Therapy. Phila-
delphia, W.B. Saunders, 1995, pp 837-841.
4. Glasscock ME, Cueva RA, Thedinger BA: Handbook of Vertigo. New York, Raven Press,
1990.
5. Hart CW: Diagnosis and management of vertigo. Compr Ther 14(10): 47-50, 1988.
92
РАЗДЕЛ It ОТОЛОГИЯ
6. Kumar A, Petchenik L: The diagnosis and management of vertigo. Compr Ther 16(12): 56-66,
1990.
7. Lee KJ: The vestibular system and its disorders. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-
Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 93-124.
8. Stringer SP, Meyerhoff WL: Diagnosis causes, and management of vertigo. Compr Ther
16(3): 34-41, 1990.
Глава 13. Шум в ушах
Mark A. Voss, M.D.
1. Что такое шум в ушах?
Слово “tinnitus" (шум в ушах) происходит от латинского tinnire, что значит “звенеть”.
Явление описывается как звуковое ощущение, возникающее в голове и не связанное
пи с каким внешним источником.
2. Кем был Джордж Кэтлин?
Родившийся в 1796 году и получивший диплом адвоката, Джордж Кэтлин известен
более всего своими портретами коренных жителей юго-западной Америки. Его вкла-
дом в оториноларингологию являются заметки о собственном опыте пережитого им
шума в ушах и прогрессирующей потери слуха.
“Если бы меня постигла глухота, я, кажется, смог бы просидеть в молчании до конца
своей жизни, довольствуясь своими ежедневными занятиями, но моя болезнь сопро-
вождается звуком, чем-то напоминающим тот, что извлекает из одной струны смы-
чок виолончели. Каждое мгновение дня и ночи заполнено этим звуком. Я не слышу
того, что хочу, но вынужден слушать то, чего я слышать совсем не желаю”.
3. Как часто встречается в практике шум в ушах?
Около одной трети американцев (32%) хоть раз испытали явление шума в ушах. Эти
данные подтверждаются подобными же исследованиями и в Европе. Даже 13% детей
школьного возраста с нормальным слухом испытывают, по крайней мере эпизодиче-
ски, шум в ушах. Примерно 18 млн американцев обращаются за медицинской помо-
щью в связи с шумом в ушах, 9 млн жалуются на серьезные проявления болезни, а
2 млн являются инвалидами по причине преследующих их мучительных звуков.
4. Как классифицируется шум в ушах?
Традиционно классификация шума в ушах, которой пользуются и в современной ме-
дицинской литературе, базируется на понятиях объективного и субъективного шума.
Объективный шум в ушах характерен для тех редких заболеваний, при которых по-
является шум, слышный постороннему наблюдателю. Субъективный шум в ушах воз-
никает у всех пациентов, которые ощущают звук, не поддающийся оценке со стороны.
Классификация, более приближенная к практике и популярная среди оториноларин-
ГЛАВА 13. ШУМ В УШАХ
93
гологов, классифицирует шум в ушах по его этиологии: сосудистый, наружного
п среднего уха, мышечный, периферический и центральный нейросенсорный.
5. Какие данные анамнеза или физикального обследования наведут вас на
мысль о сосудистой этиологии шума в ушах?
Вас должна насторожить ритмическая пульсация или биение шума параллельно
ритму сокращения сердца. Красноватая или синяя масса позади барабанной пере-
понки может указывать иа гломусную опухоль, растущую в расщелине среднего уха,
или изменение яремной луковицы или сонной артерии. Кровоизлияние в барабан-
ную перепонку может возникнуть после травмы головы. Артериовенозные пороки
развития встречаются редко, но все-таки могут иметь место в зоне между затылоч-
ной артерией (идущей от наружной сонной артерии медиально к сосцевидному
отростку) и поперечным синусом. Одной из наиболее частых причин сосудистого
шума в ушах является венозный шум. Он может сигнализировать об ущемлении
яремной вены вторым шейным позвонком или указывать на высокий сердечный вы-
брос (при анемии, физических нагрузках, беременности, тиреотоксикозе). Прижатие
яремной вены на стороне больного уха помогает при постановке диагноза.
6. Могут ли инородные тела, попавшие в наружный слуховой проход, стать
причиной шума в ушах?
Да. Ушная сера, волос или посторонние предметы при контакте с барабанной пере-
понкой могут стать причиной шума в ушах. При близком местоположении челюст-
ного мыщелка от наружного слухового прохода также должно быть проведено тща-
тельное обследование.
7. Известно, что небные подергивания могут стать причиной шума в ушах.
Как можно лучше всего выявить это?
Использование метода назофарннгоскопии с помощью фиброскопа в условиях кли-
ники позволяет обследовать небо через носоглотку. Осмотр через ротовую полость,
когда рот остается открытым, может привести к исчезновению мышечных подерги-
ваний (миоклонус). С практической точки зрения использовать следует оба метода.
8. Какие системные заболевания могут быть связаны с подергиванием мышц?
Такими заболеваниями являются рассеянный склероз, поражение сосудов головного
мозга, внутричерепные опухоли, а также различные психогенные причины.
9. Существует ли связь между шумом в ушах и потерей слуха?
85% пациентов, страдающих от шума в ушах, имеют аудиометрически зарегистриро-
ванную потерю слуха в диапазоне 250-8000 Гц. Однако шум в ушах необязательно
должен привести к потере слуха.
10. В чем отличие ототоксичности, вызванной салицилатами, от ототоксично-
сти вследствие применения аминогликозидов?
Из-за большой концентрации салицилатов и некоторых нестероидных противовос-
палительных средств в сыворотке крови может произойти полная двухсторонняя по-
теря слуха и возникнуть шум в ушах. Степень потери слуха может быть от слабой
до умеренной нейросенсорной тугоухости в диапазоне 20-40 дБ. Существенной ото-
логической гистопатологии не отмечалось. Как потеря слуха, так и шум в ушах исче-
зают в течение 24-72 часов после прекращения приема неблагоприятно действующе-
го лекарства. Ототоксичность вследствие приема аминогликозидов встречается
94
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
у 15% пациентов и может наблюдаться при их терапевтических концентрациях в сы-
воротке. Поражается улитка, теряется слух и возникает шум в ушах. Может быть на-
рушена функция вестибулярного аппарата и развиться головокружение. Потеря слу-
ха также начинается с шума в ушах. Последствия ототоксического действия, кото-
рые сохраняются 2-3 недели после окончания курса лечения, могут стать постоян-
ными.
11. Назовите наиболее часто применяемые лекарственные средства, способ-
ные вызвать шум в ушах.
Ингибиторы АПФ: эналаприл, фосиноприл (моноприл).
Анестетики: диклонин, бупивакаин (маркаин, сенсоркаин), лидокаин.
Антибиотики: азтреоиам, ципрофлоксацин, эритромицин эстолат, эритромици-
на этилсукцинат/сульфисоксазол (педиазол), гентамицин (гарамиции), имипенем-
циластатин (примаксин), сульфизоксазол (гантризин), триметоприм-сульфаметок-
сазол, ванкомицин.
Антидепрессанты: альпразолам (ксанакс), амитриптилин (элавил), дезипрамин,
доксепин, флуоксетин (прозак), имипрамин (тофранил), мапротилин (людиомил),
нортриптилин (памелор).
Антигистаминые препараты: аспирин-прометазин-псевдоэфедрин (фенерган),
хлорфенирамин-фенилпропаноламин (трпаминик), клемастин (тавист), псевдо-
эфедрин-хлорфенирамин (деконамин), псевдоэфедрин-трипролидин (актифед).
Противомалярийные препараты: хлорохин, пириметамин-сульфадоксин (фан-
зидар).
Бета-блокаторы: бетаксолол (керлон), картеолол (картрол), метопролол (лоп-
рессор), надолол (коргард), тимолол (тимоптик).
Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем (кардизем), никардипин (карден),
нифедипин (прокардия).
Диуретики: ацетазоламид (диамокс), амилорид, этакриновая кислота.
Наркотики: дезоцин (далган), пентазоцин (талвин).
Нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак (волтарен), диф-
люнизал (долобид), флюрбипрофен (ансаид), ибупрофен, индометацин, меклофенамат
(мекломен), напроксен (напрозин), сулиндак (клинорил), толметпн (толектин).
Седативные/гипнотические/анксиолитики: азатадин (оптимин), буспироп (бус-
пар), хлорфенирамин-фенилпропаноламин (ориад).
Разные: албутерол (провентил), аллопуринол, висмута субсалнцилат (пепто-бис-
мол), карбамазепин (тегретол), циклобензаприн (флексерил), циклоспорин, дифен-
гидрамин (бенадрил), флекаинид, гидроксихлорохин (плакенил), иогексол (омнипак),
изотретиноин (аккутан), литий, метилэргоновин (метергин), никотина полакрилекс
(никоретт), празозин, омепразол (прилосек), хинидин, рекомбинантная вакцина ге-
патита В (рекомбивакс), салицилаты, нитропруссид натрия (ниприд), сульфасалазин
(азульфидин), токаинид.
12. У какого процента пациентов с отоневриномами бывает шум в ушах?
У скольких больных этот симптом еще проявится?
На этот симптом указывают 10 % пациентов. При прогрессировании болезни в тече-
ние жизни жалобы на шум в ушах возникнут у 83% больных.
ГЛАВА 13 ШУМ В УШАХ
95
13. Какой вопрос при обследовании следует задать пациенту, страдающему
от шума в ушах, чтобы помочь ему описать шумовые симптомы?
Большинство пациентов в состоянии указать, в каком ухе они ощущают шумы Ка-
чество шума (ощущение треска, щелкания, пульсации или многотоновое) дает пред
ставление о его возможном происхождении: сосудистом или мышечном. Для оценки
тяжести болезни важно документировать ее течение и частоту повторения симпто-
мов. Ежедневные или ежемесячные циклы вместе с сопровождающими их событи-
ями или симптомами могут предоставить важную информацию для выяснения этно
логин.
14. Перечислите основные вопросы при сборе отологического анамнеза.
Сопутствующее аудиовестибулярное заболевание Травма
Воздействие шума Семейный анамнез
Медикаментозное лечение, вызвавшее химическую Системные заболевания
ототоксичность Отологическая хирургия
Инфекция (местная или общая)
15. Какие инструменты вы положите в сумку перед тем как идти на осмотр
пациента, страдающего от шума в ушах?
Острый глаз и искусные руки — вот бесценный инструмент при выполнении тщатель-
ного осмотра области шеи и головы, хотя вы и не можете положить их в свою сумку.
Сфигмоманометр и стетоскоп помогут вам определить потенциальную сосудистую
этиологию. Пневмоскопия обязательна при осмотре наружного и среднего уха. Ка-
мертоны (512 и 1024 Гц) используются для выполнения тестов Вебера и Рпнне. Оф-
тальмоскоп поможет выявить каротидно-кавернозную фистулу. Для обследования
неба и десен при подозрении на миогенную этиологию или связанную с височно-ниж-
нечелюстным суставом можно использовать расширитель. Гибкий назофарингоскоп
(правда, он дорого стоит) поможет выявить миогенную этиологию шума. В зависи-
мости от размера "сумки" вы можете использовать аудиометр, тимпанометр, компь-
ютерный томограф и/или прибор ЯМР, которые помогут определить причину шума
в ушах, его периферическое или центральное нейросенсорное происхождение.
16. Какое звуковое давление должно подавить симптомы шума в ушах у па-
циента при определении его степени?
Примерно у 80% пациентов шум в ушах маскируется звуковым давлением с силой
6 дБ или меньше.
17. Что такое “белый шум”?
Пациенты часто жалуются на то, что шум в ушах настигает их чаще всего по ночам,
когда дневные шумы прекращаются. Шум в ушах можно облегчить с помощью бело-
го шума или неидентифицируемого фонового шума, который снимает симптомы.
Ночью таким пациентам может помочь звук радио на нерабочих волнах или шум
вентилятора
18. Каким образом обезболивающие средства, например лидокаин, могут сни-
жать шум в ушах?
Лидокаин и некоторые из подобных ему анестетиков действуют как депрессанты
на центральную нервную систему путем блокирования входа натрия в нервные клет-
ки, чем снижается потенциал действия. Согласно одной теории возникновения шума
96
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
в ушах, он возникает из-за высокого исходного уровня спонтанной активности нор-
мальной слуховой системы и определяется степенью утраты ею естественных инги-
биторов. Считается, что обезболивающие средства нормализуют или заменяют про-
цесс естественного торможения и предотвращают возникновение шума в ушах. В на-
стоящее время единственным средством, способным действительно устранить шум в
ушах у многих пациентов, является лидокаин, введенный внутривенно. Однако из-за
краткости срока действия и способа применения использование его представляется
непрактичным.
19. Какова роль хирургии при лечении шума в ушах?
Только в редких случаях при возникновении шума в ушах требуется хирургическое
вмешательство. К ним относятся устойчивый выпот в среднем ухе, инородное тело
в наружном слуховом проходе, отосклероз, болезнь Меньера и опухоли угла вароли-
евого моста.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
20. Перечислите некоторые альтернативные нехирургические методы лечения
шума в ушах.
Существует несколько спорных методов лечения шума в ушах. Примерно у одной тре-
ти пациентов хорошо зарекомендовала себя гипнотерапия, улучшающая способность
организма к саморегуляции. Лечение пищевых аллергий и устранение аэрогенных ал-
лергенов привело к ослаблению шума в ушах примерно у 30% больных, страдающих
аллергией. Большой успех имеет метод биологической обратной связи (70-90%) —
тренировки способности пациента сознательно управлять вегетативными функциями
своего организма. Акупунктура не дала положительных результатов. Шум в ушах кор-
релирует с уровнем стрессов, поэтому важную терапевтическую роль играют группы
поддержки и выработка умения справляться со стрессом. Американская ассоциация
по шуму в ушах выпускает ежеквартальный информационный бюллетень. С ней мож-
но связаться по адресу: P.O. Box 5, Portland, OR 97207.
21. Какие лабораторные тесты вы должны провести при обследовании паци-
ента с шумом в ушах?
Из предлагаемых тестов вы можете выбрать один или несколько в случае, если анамнез
или осмотр пациента наталкивают вас на возможную этиологию. За исключением слу-
чаев, когда они без сомнения показаны, использование этих тестов спорно из-за их вы-
сокой стоимости.
Полный анализ крови.
Флуоресцентный тест адсорбции трепонемных антител.
Скрининг ототоксичных лекарств и загрязнителей окружающей среды (вклю-
чая тяжелые металлы и угарный газ).
Тест на тиреостимулирующий гормон.
Анализ крови на содержание глюкозы.
Тест на содержание холестерина, липидный состав крови.
Аутоиммунный скрининг (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и т. д.).
ГЛАВА 14. ТРАВМЫ УХА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛЕТОВ И ПОГРУЖЕНИЙ
97
ЛИТЕРАТУРА
1. Hazell JW: Tinnitus II: Surgical management of conditions associated with tinnitus and soma-
tosounds. J Otolaryngol 19: 6 10, 1990.
2. Hazell JW: Tinnitus III: The practical management of sensorineural tinnitus. J Otolaryngol
19: 11-18, 1990.
3. Jastreboff PJ, Sasaki CT: An animal model of tinnitus: A decade of development. Am J Otol
15 19-27, 1994.
4. Levine SB, Snow JB. Pulsatile tinnitus. Laryngoscope 97: 401-406, 1987.
5. Mattox DE, Wilkins SA: Tinnitus. In The American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery Self-Instructional Package. Rochester, NY, Mosby, 1989.
6. Murai K, Tyler RS, Harker LA, Stouffer JL: Review of pharmacologic treatment of tinnitus.
Am J Otol 13: 454-464,1992
7. Remley KB. Hansberger HR, Jacobs JM, Smoker WR: The radiologic evaluation of pulsatile
tinnitus and the vascular tympanic membrane. Semin Ultrasound, CT, MR 10: 236-250,
1989.
8. Schleuning AJ: Management of the patient with tinnitus. Med Clin North Am 75: 1225-1237,
1991.
9. Vernon J, Griest S, Press L: Attributes of tinnitus and the acceptance of masking. Am J Oto-
laryngol 11: 44-50,1990.
Глава 14. Травмы уха в результате полетов и погружений
Mark R. Mount, M.D., Philip Е. Asmar, M.D.M.M.Sc.
1. В чем заключается закон Бойля?
Большинство оториноларингологических проблем, вызванных погружением с аквалангом,
относится к сфере действия закона Бойля и связано с заполненными воздухом полостями
среднего уха и пазух. В отличие от воздуха, вода несжимаема. Закон Бойля утвержда-
ет, что при постоянной температуре объем газа обратно пропорционален его давле-
нию. Иными словами, при повышении давления объем уменьшается.
2. Какой еще закон физики необходимо учитывать при погружении в воду?
Закон Генри утверждает, что “при постоянной температуре масса газа, растворенно-
го в данной жидкости, прямо пропорциональна давлению этого газа над раствором”.
Практическое применение закона важно при учете растущего количества азота, ко-
торый растворяется в лимфе и тканях человеческого тела во время погружения и вы-
свобождается во время подъема.
3. На какой глубине отмечается давление 2 атмосферы?
Атмосферное давление на уровне моря удваивается на глубине 33 футов (10 м). Дав-
ление растет линейно, поэтому через каждые 10 м глубины давление увеличивается
на 14,7 фунтов на квадратный дюйм, или 100 кПа, или 1 атмосферу.
4 Секреты оториноларингологии
98
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
4. На какой высоте над уровнем моря регистрируется давление 1/2 атмосфе-
ры?
Давление воздуха на высоте 18 000 футов («6 км) составляет 1/2 от давления на
уровне моря. В воздухе изменения в давлении происходят гораздо медленнее, чем
под водой. Однако в герметически закрытом самолете при внезапном нарушении
герметизации смена давления может произойти стремительно и вызвать проблемы,
подобные тем, что связаны с быстрым подъемом после погружения.
5. Является ли в норме слуховая труба открытым или закрытым органом?
У здорового человека слуховая труба закрыта и открывается только при появлении
положительного давления в носоглотке или при сокращении мышц во время напря-
жения небной занавески, поднимающей мышцы неба или трубно-глоточной мышцы.
Однако замечено, что при погружении водолаза слуховая труба функционирует как
вибрирующий клапан, который под давлением остается закрытым, если его не от-
кроет сам водолаз, непроизвольно или преднамеренно. Если труба не открывается,
в среднем ухе может возникнуть баротравма, или “эффект сдавливания”.
6. Какие нервы иннервируют уши?
Иннервация наружного слухового прохода осуществляется тремя черепными нерва-
ми: ушно-височным (V3), лицевым первом (VII ) через нервное сплетение барабан-
ной перепонки и нервом Арнольда (ушное ответвление X нерва). Ушно-височный
нерв (V3) иннервирует барабанную перепонку. Через среднее ухо проходят нерв Якоб-
сона (IX), ушно-височный нерв (V3) и нерв Арнольда (X).
7. Почему возникает боль в ухе при изменении давления в окружающей сре-
де, например во время погружения или взлета?
Давление в воздушных полостях головы, например в среднем ухе или околоносовых
пазухах, должно быть равно атмосферному давлению окружающей среды. Согласно
закону Бойля, по мере роста давления объем газа понижается. Поэтому при погруже-
нии в воздушную или водную среду объем воздуха в среднем ухе становится меньше.
Это сжатие становится причиной возникновения отрицательного давления в бара-
банной полости и вызывает боль. Во время совершения подъема воздух в барабан-
ной полости уха, расширяясь и не находя выхода, давит на слизистую оболочку сред-
него уха.
8. Какие еще причины, кроме баротравм среднего уха, могут вызвать боль в
ушах при погружении или взлете?
Баротравма наружного уха, или “сдавливание прохода”, часто возникает у водолазов,
если их слуховые проходы заполнены серой. Давление позади закупорки остается
таким же, как и в наружном слуховом проходе, а давление в окружающей среде и
давление в среднем ухе растет по мере погружения водолаза. Развивается ситуация
относительного вакуума, в результате которой возникает боль в ушах и гиперемия
кожного покрова слухового прохода и барабанной перепонки.
9. Что означает “обратное сдавливание”?
При взлете, если слуховая труба заблокирована, давление внутри среднего уха будет
повышаться по мере расширения объема воздуха. В результате возникает сильная
боль в ушах, иногда сопровождающаяся головокружением. Эффект “обратного сдав-
ливания” бывает таким сильным, что приводит к разрыву барабанной перепонки,
кровоизлиянию в среднее ухо и даже к постоянной потере слуха.
ГЛАВА 14. ТРАВМЫ УХА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛЕТОВ И ПОГРУЖЕНИЙ 99
Сдавливание прохода в результате образования пробки в наружном слуховом проходе.
Во время погружения величина давления в слуховом проходе равна давлению на уровне
моря, в то время как среднее ухо и его наружная часть испытывают давление, равное
давлению окружающей среды. В результате отрицательное давление в слуховом проходе
втягивает пробку, а барабанная перепонка при этом выгибается наружу. Если разность
давления будет очень большой, может произойти разрыв барабанной перепонки. (Из:
Reuter SH: Underwater medicine: Otolaryngologic considerations of the skin and scuba diver. In
Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1991, p. 3231-3257, печатается с разрешения.)
10. На какой глубине большинство водолазов прерывают погружение из-за силь-
ной боли в ушах?
Более 75 % водолазов не ныряют глубже, чем на 10 м от поверхности воды. На глуби-
не первых 10 м давление удваивается, и водолаз испытывает сильнейшие изменения
в плотности и давлении.
И. В каких случаях во время полета ушная боль возникает чаще: при подъе-
ме или при снижении?
Во время взлета относительное давление в среднем ухе растет, вызывая выпячива-
ние барабанной перепонки наружу. Если разность давлений составляет 15 мм рт. ст.
или более, воздух пассивно выходит через слуховую трубу. Во время снижения отно-
сительное давление в среднем ухе понижается, в результате чего барабанная пере-
понка выгибается внутрь. Пассивная вентиляция через слуховую трубу становится
затрудненной, и пассажиры обычно вынуждены принимать срочные меры, чтобы вы-
ровнять давление, пользуясь, например, приемом Валсальвы. Большинство людей
тяжелее переживает посадку, чем взлет.
12. Можно ли человеку летать на самолете, если ему сделана миринготомия и
в ухо вставлена трубка?
Можно. Присутствие трубки или наличие разрыва барабанной перепонки искусст-
венно создает систему выравнивания давления, которая работает в обход слуховой
трубы. Следовательно, перепадов давления ощущаться не будет. Часто беспокоя-
щихся родителей приходится уверять, что трубки идеально подходят для полетов.
Однако важно, чтобы трубки были открытыми.
4*
100
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
13. Можно ли детям летать на самолете во время простуды?
При полетах требуется нормальное функционирование слуховой трубы для вырав-
нивания давления в среднем ухе. Поскольку у младенцев и маленьких детей после
перенесенных респираторных инфекций небная занавеска и слуховая труба функцио-
нируют плохо, им не рекомендуется отправляться в полет во время простуды Одна-
ко, если лететь совершенно необходимо, детей нужно научить периодически сглаты-
вать или жевать жевательную резинку (младенцам можно дать бутылку с соской)
для того, чтобы поддержать нормальную функцию слуховой трубы и предотвратить
возникновение резкой боли и потерю слуха.
14. При какой разности давления в области барабанной перепонки происходит
ее разрыв во время полета?
При разнице давления примерно в 60 мм рт. ст. пассажир начинает ощущать напол-
ненность внутри среднего уха. При увеличении разницы давления до 90 мм рт. ст.
слуховая труба закрывается. Любая попытка выровнять давление становится беспо-
лезной. Наконец, когда разность давления достигает 100-150 мм рт. ст., барабанная
перепонка разрывается.
15. Что значит головокружение для водолаза, у которого появляется боль в
ушах?
Несколько факторов могут привести к потере водолазом ориентации. Способность
ориентироваться в пространстве зависит у людей от трех сенсорных сигналов: зри-
тельного восприятия, проприорецепции конечностей, состояния вестибулярного ап-
парата. Нахождение под водой, ощущение темноты могут подавить зрительное вос-
приятие, а сильное снижение гравитации может привести к значительной потере про-
приорецепции. Ориентация, таким образом, основана на информации вестибулярной
системы, которая также находится в ситуации риска. Простая тепловая стимуляция,
когда вода в различное время поступает в наружный слуховой проход (по причине
серных скоплений или плотного шлема на голове), может стать причиной временно-
го физиологического головокружения. Хуже, если при этом имеется односторонний
разрыв барабанной перепонки. Быстрая смена давления или неумение пользоваться
приемом Валсальвы во время погружения могут вызвать возникновение перилимфа-
тической фистулы, которая становится причиной появления прогрессирующего шума
в ушах. Некоторые водолазы испытывают перемежающееся головокружение, то есть
дисбаланс давления в среднем ухе обоих ушей при подъеме. Это оказывает асиммет-
ричное влияние на вестибулярный аппарат.
Короче говоря, дифференциальный диагноз головокружения у водолазов проводят с
простой потерей ориентации, образованием перилимфатической фистулы, асиммет-
ричной закупоркой ушей, разрывом барабанной перепонки и перемежающимся голо-
вокружением. Водолазы должны уметь предотвратить головокружение, осознавая его
опасность. Потеря пространственной ориентации под водой может кончиться трагиче-
ски. При потере ориентации водолазы постоянно должны наблюдать, в каком направ-
лении поднимаются воздушные пузыри — воздух всегда стремится вверх.
16. Какие другие факторы, кроме дисбаланса давления в среднем ухе, могут
стать причиной перемежающегося головокружения?
Перемежающееся головокружение может возникнуть в результате воздействия раз-
личной величины сигналов на вестибулярный центр при одинаковом расширении
воздуха в области среднего уха с обеих сторон. Чаще всего причиной его является
ГЛАВА 14. ТРАВМЫ УХА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛЕТОВ И ПОГРУЖЕНИЙ
101
повреждение чувствительных нервных окончаний с одной стороны, что преимуще-
ственно встречается у ныряльщиков старшего возраста. Те, кто страдают головокру-
жением такого типа, не должны заниматься этой деятельностью.
17. Что такое перилимфатическая фистула?
Быстрые изменения относительного давления в полости среднего уха воздействуют
имплозивно или эксплозивно на различные мембраны: барабанную перепонку,
овальное и круглое окна. Любая из перечисленных структур может разорваться, что
станет причиной возникновения головокружения и/или потери слуха. В результате
разрыва круглого или овального окон образуется фистула, через которую перилим-
фа перетекает во внутреннюю полость. Вследствие разрыва происходит поврежде-
ние улитки или вестибулярного аппарата и, в конце концов,— потеря слуха или голо-
вокружение.
18. Опишите патофизиологию эксплозивного и имплозивного механизмов как
причин разрыва овального и круглого окон.
Эксплозивный механизм: при погружении происходит неадекватное удаление воздуха
из ушей, которое становится причиной отрицательного давления (по отношению к
давлению внутрилабиринтной жидкости). Пытаясь выровнять давление, водолаз вы-
полняет прием Валсальвы. Сигнал о повышении давления спинномозговой жидко-
сти затем через основание улитки передается во внутреннее ухо, еще более повышая
разность давления по ходу мембран внутреннего уха. В результате образуется выпя-
чивание круглого окна наружу и его разрыв.
Имплозивный механизм: во время погружения в полости среднего уха формирует-
ся относительное отрицательное давление, втягивающее барабанную перепонку внутрь.
Если внезапно с усилием выполнить прием Валсальвы, барабанная перепонка мгно-
венно восстанавливает свою нейтральную позицию, и внешнее усилие передается на
стремя. В результате в жидкости внутреннего уха создается относительное отрицатель-
ное давление, вследствие которого круглое окно втягивается внутрь и разрывается.
19. Может ли перилимфатическая фистула стать причиной коидуктивной или
нейросенсорной потери слуха?
Разрыв цепи слуховых косточек или “раскупоривание” основания стремени, находя-
щегося в овальном окне, часто сопровождается возникновением фистулы овального
окна, и поэтому возможно проявление признаков как коидуктивной, так и нейросен-
сорной потери слуха. Симптомы могут развиваться и стремительно, и постепенно
в зависимости от размера разрыва. Для закрытия фистулы и предотвращения воз-
можной постоянной потери слуха может быть рекомендована срочная хирургическая
операция по методу тимпанотомии.
20. Что представляет собой тестирование фистулы?
При тестировании фистулы на среднее ухо воздействуют положительным давлени-
ем (через отоскоп). На наличие перилимфатической фистулы указывает возникно-
вение нистагма как реакции на положительное давление. К сожалению, этот тест не
обладает ни высокой чувствительностью, ни специфичностью.
102
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
Имплозивный и эксплозивный механизмы. Выполнение приема Валсальвы с усилием мо-
жет привести к разрыву круглого окна (перилимфатическая фистула). В имплозивном ме-
ханизме внезапное открытие слуховой трубы “вспучивает" среднее ухо, по этой причине
может возникнуть внутренний разрыв мембраны круглого окна. В эксплозивном механизме
слуховая труба остается заблокированной с повышением давления спинномозговой жид-
кости, которое, передаваясь во внутреннее ухо, может вызвать наружный разрыв мембра-
ны круглого окна. (Из: Reuter SH: Underwater medicine: Otolaryngologic considerations of the
skin and scuba diver. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds):
Otolaryngology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, p. 3231-3257, печатается с разрешения.)
21. Какова значимость кровоизлияния в барабанную полость, возникшего в
результате полетов или погружения?
Кровоизлияние проявляется темно-красным пятном на барабанной перепонке в ре-
зультате разрыва кровеносных сосудов в полости среднего уха из-за баротравмы.
Это заболевание, известное также как “средний бароотит”, купируется и проходит
самостоятельно. Обычно назначаются противозастойиые препараты, перорально или
местно в течение нескольких дней. Водолазы не должны погружаться, пока недуг не
пройдет полностью. Баротравмы среднего уха у водолазов — наиболее частое явле-
ние.
22. Как диагностировать разрыв барабанной перепонки?
Обычно врач может поставить диагноз разрыва барабанной перепонки с помощью
пневмоскопии. Часто разрыв так велик, что не вызывает сомнений, тем не менее сле-
дует подтвердить его наличие с помощью метода вдувания. Разорванная барабанная
перепонка при вдувании неподвижна.
ГЛАВА 14. ТРАВМЫ УХА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛЕТОВ И ПОГРУЖЕНИЙ
103
23. Как лечить острый разрыв барабанной перепонки, произошедший в резуль-
тате баротравмы?
При простом разрыве лечения не требуется. Разрывы залечиваются сами в течение
8-ми недель. Пациент при этом должен следить, чтобы в ухо не попадала мыльная
или грязная вода. Он не должен совершать погружения. При появлении гнойных
или просто жидких выделений назначают антибиотики в каплях. Если в течение 3-х
месяцев разрыв не закрывается, его можно заклеить бумажным пластырем. Плас-
тырь служит мостом, под которым с помощью миграции эпителиальных клеток де-
фект зарастает. Если не помогает бумажный пластырь, пациенту выполняют тимпа-
нопластику.
24. Можно ли водолазу продолжать совершать погружения после устранения
фистулы лабиринтного окна, возникшей как следствие его профессии?
Аквалангист, перенесший травму внутреннего уха, должен серьезно подумать о том,
чтобы отказаться от погружений. Однако водолаз, твердо решивший не оставлять
свою профессию, должен воздерживаться от погружений хотя бы в течение трех ме-
сяцев. Если у человека полностью восстановился слух (за исключением потери его
на высоких частотах), у него нормальные показания электронистагмограммы, и ему
без труда удается выравнивать давление во внутреннем ухе, погружения можно во-
зобновить. В будущем занятия этим видом спорта следует ограничить, избегать ско-
ростных погружений и не нырять, если имеются симптомы респираторных заболева-
ний. Соблюдая указанные рекомендации, водолаз может предотвратить последую-
щую травматизацию внутреннего уха. Такая травма может стать фатальной, если во
время погружения в результате внезапного головокружения, тошноты и/или рвоты
произойдет потеря ориентации или водолаз начнет тонуть.
25. Опишите кессонную болезнь внутреннего уха и приведите методы ее лече-
ния.
При кессонной болезни в системе микроциркуляции образуются пузырьки азота, ко-
торые блокируют венозное кровообращение внутри сосудов, в спиральных связках и
полукружных каналах. В результате образуются кровоизлияния, формируется про-
теиновый экссудат и возникает раздражение внутренней оболочки полости костных
полукружных каналов. Для лечения предпочтительно применять гипербарическую
оксигенацию.
26. Почему при лечении водолаза с симптомами повреждения внутреннего уха
важно быстро провести дифференциальную диагностику между баротрав-
мой внутреннего уха и кессонной болезнью внутреннего уха?
При кессонной болезни внутреннего уха, безусловно, необходимо применять гипер-
барические методы лечения, которые совершенно неприемлемы при лечении послед-
ствий баротравмы внутреннего уха. Гипербарические методы воспроизводят условия
возникновения баротравмы и, подвергая пациента такому лечению, можно только
навредить.
27. Какие рекомендации можно дать пациенту, перенесшему кессонную бо-
лезнь?
Гистологические изменения в результате первичного приступа кессонной болезни
могут медленно прогрессировать в течение нескольких месяцев. Кроме того, дефи-
цит функции вестибулярного аппарата в повседневной жизни часто компенсируется
104
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
центральным вестибулярным механизмом. Поэтому даются долговременные реко-
мендации, которые включают проведение специфических вестибулярных тестов, на-
пример, электронистагмограммы или обследования на вращающемся кресле.
28. Опишите признаки и симптомы баротравмы внутреннего уха.
Признаки и симптомы баротравмы внутреннего уха включают продолжительное го-
ловокружение, нейросенсорную потерю слуха и/или выраженный шум в ушах после
таких погружений, при которых кессонная болезнь маловероятна. Однако кессонная
болезнь может иметь подобные же симптомы, и следует учитывать возможность ее
возникновения в зависимости от потенциальной тяжести травмы.
29. При нарушении восприятия звука каких частот потеря слуха связывается
с баротравмой внутреннего уха?
Наиболее часто потеря слуха происходит на высоких частотах в диапазоне
4000-8000 Гц или полностью на всех частотах.
30. Почему важно проводить тщательный осмотр носа у водолазов?
Для предотвращения баротравмы внутреннего и среднего уха важно, чтобы у паци-
ента были в порядке носовые ходы и отсутствовали бы симптомы воспаления сину-
сов. Все, что блокирует полость носа — полипы, анатомические деформации носовой
перегородки, припухлости,— может нарушить баланс давления в среднем ухе.
31. Противопоказано ли принимать при погружениях противозастойиые препа-
раты?
Нет. Кратковременный курс приема этих препаратов не противопоказан. Опытные
водолазы сообщают, что им бывает легче компенсировать давление, если они прини-
мают лекарство непосредственно перед погружением. Однако эти лекарства могут
оказать и обратное действие, вызвать тахикардию пли гипертензию. Если принимать
эти лекарства необходимо, следует прежде испытать их действие в дни, когда не надо
совершать погружения. Кроме того, эти лекарства нельзя принимать в случаях, если
человек намерен погружаться при наличии у него инфекционных заболеваний верх-
них дыхательных путей (во избежание сильного “сдавливания” в ушах).
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
32. Какие мышцы участвуют в механизме расширения слуховой трубы?
Прямо или косвенно связаны с функцией трубы следующие мышцы: напрягающая
небную занавеску, поднимающая небную занавеску, трубно-глоточная, напрягаю-
щая барабанную перепонку. Хотя и спорно, но, согласно многим анатомо-физиоло-
гическим данным, считается, что в активном расширении слуховой трубы участвует
только одна мышца — напрягающая небную занавеску.
33. Как диагностировать и лечить перилимфатическую фистулу?
Раннее хирургическое обследование: ни один из неинвазивных методов не являет-
ся эффективным при диагностике перилимфатической фистулы. При тщательном
обследовании пациентов с головокружением на ранней стадии можно вовремя пра-
вильно поставить диагноз и назначить адекватное лечение. Отсрочка может стать при-
чиной развития постоянной дисфункции лабиринта и глухоты. Хирургическое вме-
шательство нельзя откладывать, особенно у пациентов с внезапной потерей слуха.
ГЛАВА 14. ТРАВМЫ УХА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛЕТОВ И ПОГРУЖЕНИЙ
105
Нехирургическое тестирование и наблюдение: диагноз перилимфатической фис-
тулы трудно поставить, иногда даже применив хирургический метод. Число случаев
возникновения фистулы вследствие непрямой травмы чрезвычайно мало. При кон-
сервативных методах лечения обычно рекомендуют постельный режим с поднятым
изголовьем кровати в течение 1-2 недель. Во многих случаях фистулы зарастают са-
мостоятельно. Больные, чье состояние ухудшается, должны быть оперированы. Кон-
сервативный подход спасает многих пациентов от хирургического вмешательства и
риска осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adkisson GH, Meredith АР: Inner ear decompression sickness combined with a fistula of the
round window. Ann Otol Rhinol Laryngol 99: 733-737, 1990.
2. Bluestone CD, Klein JO: Otitis media, atelectasis, and eustachian tube dysfunction. In Blue-
stone CD, Stool SE, Scheetz MD (eds): Pediatric Otolaryngology, 2nd cd. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1990, pp 320-486.
3. Brown TP: Middle car symptoms while flying. Postgrad Med 96(2): 135-142, 1994.
4. Butler FK Jr, Thalmann ED: Report of an isolated mid-frequency hearing loss following inner
ear barotrauma. Undersea Biomed Res 10(2): 131-134, 1983.
5. Desforges J: Medical problems associated with underwater diving. N Engi J Med 326: 30-35,
1992.
6. Fanner J C, Gillespie CA: Otologic medicine and surgery of exposures to aerospace, diving,
and compressed gases. In Alberti PW, Ruben RJ (eds): Otologic Medicine and Surgery.
New York, Churchill Livingstone, 1988, pp 1753-1802.
7. Freeman P, Edmonds C: Inner ear barotrauma. Arch Otolaryngol 95: 556-563, 1972.
8. Head PW: Vertigo and barotrauma. In Dix MR, Hood JD (eds): Vertigo. Chichester, John
Wiley & Sons, 1984.
9. Jerrard DA: Diving medicine. Emerg Med Clin North Am 10: 329-339, 1992.
10. Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Apple-
ton & Lange, 1995.
11. Molvaer OI, Natrud E: Ear damage due to diving. Acta Otolarygol Suppl 360: 187-189, 1979.
12. Money KE, Buckingham IP, Calder IM, et al: Damage to the middle ear and inner ear in un-
derwater divers. Undersea Biomed Res 12: 77-84, 1985.
13. Neblett LM: Otolaryngology and sport scuba diving update and guidelines. Ann Otol Rhinol
Laryngol Suppl 115: 1-12, 1985.
14. Parisier SC: Injuries of the ear and temporal bone. In Bluestone CD, Stool SE, Scheetz MD
(eds): Pediatric Otolaryngology, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, pp 578-595.
15. Reissman P, Shupak A, Nachum Z, Melamed Y: Inner ear decompression sickness following a
shallow scuba dive. Aviat Space Environ Med 61: 563-566, 1990.
16. Reuter SH: Underwater medicine: Otolaryngologic considerations of the skin and scuba diver.
In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, pp 3231-3257.
17. Shupak A, Doweck I, Greenberg E, et al: Diving-related inner ear injuries. Laryngoscope 101:
173-179, 1991.
18. Vartiainen E, Nuutinen J, Karjalainen S, Nykanen K: Perilymph fistula-A diagnostic dilemma.
J Laryngol Otol 105: 270-273, 1991.
19. Wall C III, Rauch SD: Perilymph fistula: Pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 112:
145-153, 1995.
Глава 15. Отоневрология
Cameron Shaw, M.D., Anne К. Stark, M.D.
1. За какие оториноларингологические заболевания можно принять ушные опу-
холи?
Ушные новообразования часто сопровождаются классическими признаками и симп-
томами хронической ушной инфекции. При осмотре таких пациентов врач всегда
должен учитывать возможность новообразований.
2. Назовите три наиболее часто встречающихся в практике новообразования
в ушной раковине.
Базально-клеточный рак
Плоскоклеточный рак
Меланомы
Шесть процентов случаев всех раков кожи составляет рак ушной раковины. На уш-
ной раковине часто образуется доброкачественная опухоль под названием “киста саль-
ной железы".
3. Назовите четыре вида наиболее часто встречающихся в медицинской практи-
ке истинных новообразований височной кости и наружного слухового про-
хода.
Фиброзная дисплазия Лейкемия
Клеточный гистоцитоз Лангерганса Саркома
Перечисленные новообразования встречаются редко и составляют всего < 0,05 %
всех злокачественных опухолей области головы и шеи. Этиологические факторы
включают в себя облучение области головы и шеи или хроническое ушное воспале-
ние в анамнезе. Остеомы — это весьма распространенные доброкачественные обра-
зования, которые обычно не требуют врачебной помощи. Полипоз в ушной раковине
достаточно часто связан с перфорациями или холестеатомами.
4. У какого процента больных лейкемией она со временем воздействует на
ухо и височную кость?
Таких больных 20%. Воздействие может проявиться в виде изъязвления слизистой
оболочки или кровянистых выделений из наружного слухового прохода. Барабанная
перепонка и слизистая оболочка среднего уха могут стать неровными, утолщенны-
ми. У пациентов с лейкемией может постепенно развиться поражение VII и VIII че-
репных нервов.
5. Какое новообразование наиболее часто возникает в среднем ухе?
Наиболее часто встречаются гломусные опухоли или параганглиомы. Они, как пра-
вило, обнаруживаются у людей среднего возраста белой расы. Пульсирующий шум
в ушах является наиболее общим симптомом. Во время пневмоотоскопии поло-
жительное давление может вызвать побледнение пульсирующей массы под барабан-
ной перепонкой (признак Брауна). Из-за их внешнего вида подобные новообразова-
ния можно принять за высоко расположенную луковицу яремной вены или анома-
льную сонную артерию. Гломусная опухоль может вырасти до значительных разме-
ГЛАВА 15. ОТОНЕВРОЛОГИЯ
107
ров и впоследствии стать причиной паралича с вовлечением черепных нервов. В
то время как кондуктивная потеря слуха может стать ранним признаком возникно-
вения гломусной опухоли, потери слуха нейросенсорного характера обычно не про-
исходит. Эти опухоли в основном являются доброкачественными, озлокачествение
происходит менее, чем 3%. Также <1% этих опухолей связывают с секрецией катехо-
ламинов.
6. Какие сосудистые аномалии могут иметь вид опухоли среднего уха?
Расширение луковицы яремной вены или аномалия внутренней сонной артерии мо-
гут иметь вид опухоли в полости среднего уха.
7. Какие еще опухоли поражают среднее ухо?
В среднем ухе и на сосцевидном отростке наиболее часто возникают холестеатомы, а
также иногда — гемангиомы, плоскоклеточный рак и рабдомиосаркомы.
8. Назовите три вида опухолей, возникающих в яремном отверстии.
1. Параганглиомы.
2. Опухоли оболочки нерва.
3. Саркомы.
9. Что такое синдром яремного отверстия?
Синдром яремного отверстия может возникнуть по причине лимфаденопатии, опу-
холей или переломов черепа в области яремного отверстия. Синдром приводит к па-
раличу IX, X и XI черепных нервов. Нерв XII не затрагивается, так как он проходит
через подъязычный канал.
10. Какие повреждения встречаются в верхнем отделе пирамиды височной ко-
сти?
Воспалительного характера: холестериновая гранулема, холестеатома, слизи-
стая киста.
Инфекционного характера: околоверхушечный периодонтит или остеомиелит.
По типу новообразований: шваннома, менингиома, гломусная опухоль, хордо-
ма, хондросаркома, рак носоглотки или метастазы от далеко находящихся злокаче-
ственных опухолей.
Варианты при нормальном состоянии: асимметрия костного мозга или воздуш-
ные полости в сосцевидном отростке височной кости.
Аневризма: аневризма сонной артерии внутри пирамиды височной кости.
11. Что такое холестериновая гранулема?
Холестериновая гранулема — это относительно редко встречающееся воспаление ви-
сочной кости, связанное с реакцией гигантских клеток. Оно также может быть спро-
воцировано воспалением среднего уха, травмой, баротравмой или ранее образовав-
шейся холестеатомой. Холестериновая гранулема может сопровождаться болью и
дисфункцией черепных нервов VII или VIII.
12. Является ли эпидермоидная киста злокачественной опухолью?
Эпидермоид в височной кости является агрессивным, но доброкачественным обра-
зованием. Он состоит из наслоившегося эпителия и коллагена и содержит кератино-
вые остатки и кристаллический холестерин. Он может появиться в углу варолиевого
108
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
моста или в другом месте внутри черепа. Эпидермоид растет медленно, в нем нет со-
судов, он редко воспаляется. Однако прогрессирующее сильное сдавление нервных
структур порождает соответствующие проявления и симптомы.
13. Опишите общепринятые в современной практике операции для лечения
нарушений равновесия.
Пересечение преддверного нерва: высокоэффективный метод, сохраняет слух,
выполняется лучше всего через среднюю ямку или позадилабириптпый доступ; счи-
тается деструктивным методом с высокой избирательностью.
Лабиринтэктомия: высокоэффективный метод, всегда нарушает слух, в настоя-
щее время применяется редко — в случаях сопутствующего неизлечимого шума в
ушах; считается необратимо деструктивным методом.
Эндолимфатическое шунтирование: спорный метод, менее эффективен, чем пре-
дыдущие, может также облегчить симптомы, возникающие при перепадах давления,
и шум во внутреннем ухе, возникающий по причине болезни Меньера; считается
недеструктивным методом.
Химическая вестибулярная резекция: один из новейших методов, довольно не-
сложный по исполнению; на зону круглого окна подаются различные аминоглико-
зидпые антибиотики; разрушительно влияет на клетки эпителия вестибулярного ап-
парата с некоторой степенью избирательности, но предполагается, что щадит функ-
цию волосковых клеток улитки; считается деструктивным методом.
Заживление фистул овального или круглого окна: спорный метод; его можно
применять, если в анамнезе имели место хирургическая операция на группе косто-
чек (особенно на стремени), серьезные травмы головы, резкое физическое напряже-
ние; диагностическая ценность предоперационного и внутриоперационного тести-
рования на наличие фистул для отоневрологов всегда непредсказуема.
14. Опишите шесть анатомических сегментов лицевого нерва.
Внутричерепной: проходит от ствола мозга к внутреннему слуховому проходу.
У отверстия канала: от дна внутреннего слухового прохода к отверстию кана-
ла (самое узкое отверстие костного канальца лицевого нерва).
Лабиринтный (самый узкий сегмент лицевого нерва) от отверстия канала к нервно-
му узлу коленца лицевого нерва (который может быть изменен). Нерв окружен под-
паутинным пространством и спинномозговой жидкостью. Узел коленца лицевого нер-
ва является “первым коленом”, здесь он имеет свою первую ветку (поверхностный
каменистый нерв).
Барабанный: минуя узел коленца лицевого нерва, примыкает к овальному ок-
ну стремени, к пирамидальному выступу сухожилия стремени (“второе колено”);
15-30% нормальных нервных окончаний в этом сегменте могут быть изменены.
Сосцевидный (вертикальный сегмент): от второго колена к шилососцевидному
отверстию.
Наружной височной кости: от шилососцевидного отверстия к иннервирован-
ным мимическим лицевым мускулам.
15. Как определить месторасположение повреждения перед тем, как опериро-
вать пациента с параличом лицевого нерва?
Место повреждения, на котором будет выполняться хирургическая операция, зави-
сит от этиологии паралича. При наличии травмы височной кости или основания
черепа место повреждения определяется с помощью компьютерной томографии
ГЛАВА 15 ОТОНЕВРОЛОГИЯ
109
с высокой разрешающей способностью. При наличии поперечной или продольной
трещины в височной кости прямой разрыв лицевого нерва может быть идентифици-
рован методом компьютерной томографии. При продольных трещинах в височной
кости, если не произошло прямого разрыва лицевого нерва, наиболее вероятное мес-
то повреждения расположено около нервного коленчатого узла лицевого нерва. При
ятрогенных повреждениях наиболее вероятным местом их расположения является
барабанный сегмент. Однако при выполнении хирургической операции на сосцевид-
ном отростке местом повреждения может быть вертикальный сегмент. При болезни
Рамсея Ханта {herpes zoster oticus) или, реже, при параличе Белла местом поврежде-
ния обычно бывает лабиринтный сегмент и отверстие канала.
16. Как решить, исследовать ли паралич лицевого нерва на предмет декомп-
рессии или восстановления?
Стимулятор Хилгера для лицевого нерва рекомендуется использовать при всех ви-
дах явного пареза. Тесты на пороговую и максимальную стимуляцию выполняются
и повторяются при каждом последующем визите пациента к врачу. Если лицо оста-
ется неподвижным или непонятно, когда точно лицо было парализовано, следует
применить более точный метод, чтобы количественно оценить остаточную актив-
ность паретического лица,— электронейронографию. Метод представляет собой по-
лучение электромиографического ответа лицевых мышц на стимуляцию. Такую про-
верку можно периодически повторять.
Если тестирование показывает прогрессирующую дисфункцию нерва, которая пре-
вышает 90%, возникает риск неполной компенсации. Хирургический метод лечения
должен применяться на самой ранней стадии болезни (при выраженном параличе
Рамсея Ханта, Белла или при травматическом повреждении около нервного колен-
чатого узла лицевого нерва). В случае других скрытых травм нерва место поврежде-
ния определяется ориентировочно (если только это не является ятрогенным повреж-
дением, в этом случае следует руководствоваться анамнезом). В ситуациях с неясной
этиологией (включая болезнь Белла) с целью уточнения диагноза необходимо ис-
следовать нервы по их ходу с помощью методов компьютерной томографии и ядер-
по-магнитного резонанса. Опухоли и другие процессы, происходящие в области ви-
сочной кости, следует идентифицировать.
17. Какими подходы используются при хирургическом лечении повреждений
лицевого нерва?
Декомпрессия лицевого нерва на барабанном его отрезке и сегменте у отверстия ка-
нала технически лучше всего осуществляется через среднюю ямку. Доступ через
околососцевидную лицевую щель можно использовать для декомпрессии барабан-
ного сегмента, ио и эту процедуру можно выполнять через среднюю ямку. В обоих
случаях следует удалить наковальню и выполнить оссикулопластпку, чтобы полу-
чить доступ к барабанному сегменту. Сосцевидный сегмент, конечно, лучше всего
просматривается после выполнения мастоидэктомии. Необходимо сделать надрез на
околоушной железе, чтобы открыть доступ к веточкам наружного височного нерва.
Чтобы подобраться к лицевому нерву в месте выхода его из ствола мозга, можно ис-
пользовать самый близкий путь, через среднюю ямку, из которой открывается доступ
к твердой мозговой оболочке. Позадилабиринтный доступ позволяет подойти к вы-
ходу лицевого нерва из ствола мозга, по в этом случае не будет виден внутренний
слуховой проход. При параличе лицевого нерва травматического происхождения
с полной потерей слуха лучше использовать метод доступа через лабиринт
110
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
18. Как восстановить повреждение лицевого нерва, вызванное травмой?
Независимо от того, где находится повреждение, можно накладывать анастомоз “ко-
нец в конец” в месте разрыва, если в месте соединения концов нерва не возникает
остаточного натяжения. Нервы, которые повреждены механически и у которых име-
ются оторванные куски, можно восстановить с помощью пересадки ткани. Транс-
плантат берется от более крупных нервов ушной раковины или икры голени. Ана-
стомоз подъязычно-лицевого нервов может дать удовлетворительные результаты, ког-
да нельзя идентифицировать проксимальный конец лицевого нерва.
19. Что такое врожденная ушная атрезия?
Врожденная ушная атрезия (врожденный порок уха) — это нарушение эмбриогенеза
или аномалия развития среднего уха, барабанной перепонки и наружного слухового
прохода. Обычно проявляется как косметический недостаток развития ушной рако-
вины в диапазоне от микротии до анотии (от уменьшенного размера наружного уха
до полного его отсутствия).
20. Какие отологические аномалии среднего уха связаны с врожденной ушной
атрезией?
Барабанный сегмент лицевого нерва, а также вертикальные сегменты часто патоло-
гически отклонены по своему расположению. Врожденное отсутствие двигательного
лицевого нерва (синдром Мебиуса) в связи с врожденной деформацией уха бывает
редко. Барабанная струна может содержать в себе двигательные волокна лицевого
нерва. Стременная артерия может быть интактной. Деформация цепи слуховых кос-
точек может быть в диапазоне от деформации или отсутствия суперструктуры стре-
мени, фиброзных узлов соединений слуховых косточек и до сращения молоточка и
наковальни в одну костную единицу. Боковой компонент косточек обычно срастает-
ся с пластиной или костью или с мягкой тканью (“атретическая пластина”), располо-
женной в месте развития барабанной перепонки.
21. Какие данные и рекомендации нужно учитывать для успешного отохирур-
гического лечения врожденной ушной атрезии?
Аудиометрия обычно показывает значительный или максимальный кондуктивный
компонент потери слуха, но также может присутствовать и нейросенсорный компо-
нент. При помощи компьютерной томографии выявляется, насколько анатомичес-
кое строение органа пациента позволяет осуществить хирургическое вмешательство.
Благоприятно, если сосцевидный отросток имеет хорошее воздушное наполнение, и
структура внутреннего уха в норме. В случаях односторонней атрезии у детей их
обычно оперируют, но только тогда, когда ребенок достаточно большой, чтобы уча-
ствовать в принятии решения об операции. Необходимо проконсультироваться со
специалистом по лицевой пластической и реконструктивной хирургии (или с обыч-
ным хирургом, выполняющим пластические операции), у которого есть опыт прове-
дения реконструкции ушной раковины. И, наконец, пациент и члены его семьи дол-
жны привыкнуть к мысли, что им придется встать на учет, быть под наблюдением и
часто (иногда — каждую неделю или 1 раз в 4 недели) в течение нескольких месяцев
и даже лет проходить проверки.
ГЛАВА 15. ОТОНЕВРОЛОГИЯ
111
22. Какие ориентиры существуют при отологическом хирургическом вмеша-
тельстве по поводу врожденной ушной атрезии?
При отсутствии наружного слухового прохода область реконструкции ограничива-
ется: задним смещением мыщелка, размещенным в нижней позиции, н передним
сигмовидным синусом, а самое главное — лицевым нервом. Лицевой нерв может
находиться где угодно. При отсутствии или недоразвитии верхней части сосцевид-
ного отростка лицевой нерв часто расположен поверхностно, становясь опознава-
тельным пунктом как снизу; так и сзади, к сожалению, он может ограничивать сво-
боду действий хирурга в любом направлении.
23. Каков потенциальный риск и осложнения хирургического лечения врож-
денной ушной атрезии?
Операции подобного рода требуют от хирурга-отолога повышенного внимания.
Осложнением после операции может быть паралич лицевого нерва; интраопераци-
онный мониторинг обязателен. В результате манипуляций над цепью слуховых ко-
сточек возможно повреждение внутреннего уха, а во время операции все прикосно-
вения специалиста должны быть чрезвычайно деликатны. В случае микротии или
анотии форма отологических надрезов имеет важное значение для реконструкции
ушной раковины. Послеоперационные осложнения включают проникновение ин-
фекции и сужение нового наружного слухового прохода. Последнее замечание под-
тверждает тот факт, что постановка на учет и регулярное наблюдение очень важны.
24. На чем основывается методика кохлеарной имплантации?
Принципы отбора пациентов для операции по имплантации искусственной улитки
приводится в другой главе. Делается глубокий надрез позади уха и выполняется
обычная мастоидотомия. Наружный поверхностный слой кости позади сосцевид-
ного отростка изогнут так, что имплантируемые компоненты могут размещаться
без нарушения внутреннего слоя кости. Такой подход используется для визуаль-
ного осмотра среднего уха через полость сосцевидного отростка. Мембрана кругло-
го окна просверливается для обеспечения доступа к барабанной лестнице. Рядом с
боковой частью мембраны круглого окна кохлеотомия выполняется таким обра-
зом, чтобы в барабанную лестницу, по возможности до конца ее, можно было вста-
вить электрод.
25. Какого рода риск несет в себе кохлеарная имплантация?
Потенциальными послеоперационными осложнениями являются: проникновение ин-
фекции, разрыв или отвислость тканей в месте разреза, воздействие имплантата на
лицевой нерв, головокружение и выход из строя имплантируемого устройства. Слу-
ховая реабилитация, которая играет решающую роль для успешной имплантации,
часто требует более 50 часов.
26. Назовите структуры внутреннего слухового прохода.
Внутренний слуховой проход подразделяется на 4 квадранта, каждый квадрант име-
ет одну основную структуру:
передний верхний квадрант: лицевой нерв;
передний нижний квадрант: нерв улитки;
задний верхний квадрант: верхний нерв преддверия;
задний нижний квадрант: нижний нерв преддверия.
112
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
27. Что такое акустическая невринома?
Акустические невриномы, или шванномы, составляют 6% всех внутричерепных ново-
образований. Такие образования, возникающие во внутреннем слуховом проходе, яв-
ляются доброкачественными опухолями с капсулой шванновской оболочки VIII нер-
ва. Они возникают вдвое чаще на нерве преддверия, чем на слуховом. 70% акустиче-
ских неврином растут медленно (годами), а 30% остаются в неизменном виде. Хотя у
этих опухолей большей частью рост происходит медленно, они могут вызвать эрозию
кости внутреннего слухового прохода. Акустические невриномы встречаются среди
женщин и мужчин в соотношении 3 : 2. Приблизительно у 2% населения клинически
скрытые акустические невриномы возникают без симптомов.
28. Как проявляют себя акустические невриномы?
Чаще всего среди симптомов называют шум в ушах и прогрессирующую односторон-
нюю потерю слуха на высоких частотах. Больные часто не в состоянии определить,
в каком ухе они ощущают шум. Около 50% больных жалуются на потерю равновесия.
Поздним проявлением бывает внедрение опухолей во внутренний слуховой проход
и распространение их в заднюю черепную ямку. Ущемление (компрессия) лицевого
нерва может привести к одностороннему онемению и слабости. Постепенно могут
проявляться мозжечковые симптомы, например дизартрия и атаксия. На поздней ста-
дии болезни могут возникнуть симптомы со стороны тройничного нерва.
29. Что такое симптом Хитсельбергера?
Это — онемение задней поверхности ушной раковины, внутри которой проходят чувст-
вительные волокна лицевого нерва. Онемение свидетельствует о том, что произошло
ущемление лицевого нерва по причине новообразования, например отоневриномы.
30. Как правило, акустические невриномы возникают на нерве преддверия. По-
чему головокружение у пациентов не проявляется чаще?
Редко бывает, что пациенты с акустической невриномой жалуются на внезапные
приступы вращательного головокружения. Поскольку такие опухоли растут медлен-
но, вестибулярная система приспосабливается к их присутствию. Чаще всего паци-
енты жалуются на легкое нарушение равновесия.
31. Что показывают аудиометрические тесты при обследовании пациента с акус-
тической невриномой?
У 5% пациентов с акустической невриномой аудиограмма нормальная, но у боль-
шинства выявляются характерные аудиометрические аномалии. Такие пациенты ча-
сто не способны различать несоответствия при тестировании на чистый тон. У 65%
пациентов проявляется нейросенсорная потеря слуха на высоких частотах. Односто-
ронняя потеря слуха — плохой признак. Любой пациент со слуховой асимметрией
20 дБ на одной частоте или 10 дБ на двух или более частотах должен пройти даль-
нейшее обследование. Кроме того, почти у 90% пациентов отсутствует стременной
рефлекс. Следовательно, если у пациента неудовлетворительная аудиограмма, сле-
дует выполнить импедансную аудиометрию. Ценным инструментом при обследова-
нии пациентов на наличие акустических неврином может быть анализ вызванных
слуховых потенциалов ствола мозга. Чувствительность теста приближается к 95%
при ложноположительных результатах на уровне 10%. При наличии невриномы вол-
на V может отсутствовать или быть слишком длинной.
ГЛАВА 15. ОТОНЕВРОЛОГИЯ
113
32. Что такое “золотой эталон” при исследовании акустической невриномы?
Применяя тонко-секционную магнитно-резонансную томографию с гадолинием,
можно выявить в височных костях акустические невриномы очень маленького раз-
мера, всего в несколько миллиметров. В настоящее время это — лучший метод, но
слишком дорогостоящий, чтобы применять его в повседневной практике.
33. Связаны ли акустические невриномы с генетическими заболеваниями?
Хотя 95% акустических неврином возникают спонтанно и не обусловлены генетической
предрасположенностью, у 5% пациентов встречается нейрофиброматоз, известный так-
же как болезнь Реклингхаузена. В отличие от спонтанно возникающих акустических
неврином, опухоли, появившиеся в связи с нейрофиброматозом, не имеют капсулы и
могут быть множественными или двусторонними. Кроме того, они более агрессивные и
имеют тенденцию внедряться в окружающие аксоны нервных клеток. Шванномы у боль-
ных, страдающих нейрофиброматозом, редко озлокачествляются.
34. Назовите стандартные методы лечения пациентов с акустической неврино-
мой.
В основном акустические невриномы удаляются оперативным путем. Однако, по-
скольку опухоли растут медленно, пациенты пожилого возраста или те, кто имеет се-
рьезные проблемы со здоровьем, могут избрать для себя более консервативные мето-
ды, предваряющие хирургическое вмешательство.
35. Опишите анатомию угла варолиевого моста.
Угол варолиевого моста занимает пространство в задней ямке черепа. Впереди он со-
единен с височной костью, а сзади — с мозжечком. Миндалина мозжечка расположе-
на ниже угла варолиевого моста. Мост и ножки мозжечка располагаются выше угла
варолиевого моста.
Черепные нервы также анатомически связаны с углом варолиевого моста. Черепные
нервы VII и VIII проходят сверху и латерально через угол варолиевого моста, на-
правляясь во внутренний слуховой проход. Нерв V располагается выше, а нервы IX,
X и XI — ниже угла варолиевого моста.
36. Что такое дифференциальный диагноз опухоли угла варолиевого моста?
Акустические невриномы, или шванномы, составляют 80% всех заболеваний угла ва-
ролиевого моста. Другими опухолями, встречающимися в этой области (по убываю-
щей), являются менингиомы, липомы, эпидермоиды, холестериновые гранулемы
холестеатомы, арахноидная киста, аневризмы и метастазы злокачественных опухо-
лей.
37. Назовите четыре хирургических метода доступа к углу варолиевого моста.
Существует несколько хирургических методов доступа к углу варолиевого моста и к
основанию черепа:
1. Транслабиринтный.
2. Ретролабиринтный.
3. Через среднюю черепную ямку.
4. Подъязычный.
38. Что такое транслабиринтный доступ?
Транслабириптный доступ обычно применяется в хирургии варолиевого моста при
удалении образований размером меньше 3 см. Начинать его следует в заушном
114
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
пространстве. Хирург выполняет мастоидэктомию и лабиринтэктомию в обход ли-
цевого нерва. Таким образом, обеспечивается прямой доступ к внутреннему слухо-
вому проходу. Кость, закрывающую заднюю ямку, среднюю ямку и сигмовидный
синус, следует удалить, чтобы открылась твердая мозговая оболочка. Открывается
внутренний слуховой проход, делается надрез на твердой мозговой оболочке, и опу-
холь удаляется. Необходимо соединить края надреза твердой мозговой оболочки, а ра-
невое пространство закрыть лоскутом жировой ткани, взятым с брюшной области.
39. Назовите преимущества и недостатки транслабиринтного доступа.
Преимущество этого метода в том, что он дает прямой доступ к внутреннему слухо-
вому проходу и не затрагивает VII нерв. Метод также требует минимального сдавли-
вания мозжечка.
Преимущества: знакомый отоневрологам метод, обеспечивает доступ ко всему слу-
ховому проходу. Вариантами являются методы доступа через заушное пространство
и через улитку, которые расширяют обзор спереди.
Недостатки: полная потеря слуха. Однако можно попытаться применить “щадящий
слух" вариант транслабнринтного метода, который иногда помогает сохранить слух.
Широта обзора: сигмовидный синус, лицевой нерв, твердая мозговая оболочка в
круглой ямке.
40. Что такое ретролабиринтный доступ?
Ретролабиринтный доступ во внутренний слуховой проход выглядит как усложнен-
ная мастоидэктомия. При этом методе доступа лабиринт не нарушается. Посередине
слухового прохода специалисту открывается обзор на варолиев мост, и на этом участ-
ке можно выполнять рассечение нерва преддверия. Если опухоль имеет малый размер
и не распространилась во внутренний слуховой проход, ее можно удалить. Вскрывает-
ся твердая мозговая оболочка между сигмовидным синусом и лабиринтом, затем вы-
полняются необходимые хирургические процедуры.
Преимущества: традиционность метода, он знаком большинству отоневрологов.
Недостатки: нет доступа к боковому внутриканальному слуховому проходу. В связи
с этим диапазон применения метода сужается.
Широта обзора: слуховая капсула, сигмовидный синус (при отсечении сигмовидно-
го синуса значительно расширяется хирургическое поле), твердая мозговая оболоч-
ка и средняя черепная ямка.
41. Что такое доступ через среднюю ямку?
Доступ через среднюю черепную ямку, или поперечно-височный верхнелабиринт-
ный доступ, применяется для удаления небольших внутриканальных опухолей раз-
мером менее 1 сантиметра. На черепе над ушной раковиной делается надрез. Выпол-
няется височная краниотомия, и височная доля головного мозга слегка отводится к
наружной стороне твердой мозговой оболочки. Верхняя часть височной кости про-
сверливается, лабиринт при этом сохраняется. Далее необходимо найти лицевой
нерв в сегменте у отверстия капала или в лабиринтном сегменте. Откройте костный
канал и удалите опухоль. Потом закройте края раны.
Преимущества: сохраняется слух, можно проследить весь путь прохождения лице-
вого нерва во внутреннем слуховом проходе, в сегментах у отверстия канала, лаби-
ринтном, сегментах коленчатого узла и барабанном. Сам по себе доступ идеален для
декомпрессии или восстановления лицевого нерва, а также для пересечения нерва
преддверия. Ограничено вмешательство в твердую оболочку мозга.
ГЛАВА 15. ОТОНЕВРОЛОГИЯ
115
Недостатки: менее знакомый метод для многих отоневрологов, требует высокой
точности исполнения; применим только для удаления малых опухолей.
Широта обзора: улитка и верхний полукружный канал являются основными ори-
ентирами хирургического вмешательства, которые должны быть сохранены в цело-
сти; вмешательство в средней черепной ямке достаточно опасно, допускать это мож-
но лишь минимально.
42. Опишите подзатылочный/ретросигмовидный метод доступа.
Подзатылочный метод дает доступ к углу варолиевого моста сзади, и его можно при-
менить для удаления больших опухолей (размером более 3 сантиметров). Ниже сиг-
мовидного синуса, позади уха выполняется краниотомия. Твердая мозговая оболоч-
ка открывается, а мозжечок отводится. Обнажается большая опухоль. Большая ее
часть сокращается, и открывается вид на заднюю часть височной кости у начала
внутреннего слухового прохода. Заднюю часть височной кости следует просверлить,
сохраняя структуру прохода. Чтобы сохранить лабиринт, боковым ориентиром хи-
рургического вмешательства должен быть задний полукружный канал. Опухоль во
внутреннем слуховом проходе следует удалить, не задев при этом лицевой нерв. Все
опухоли, расположенные посередине или спереди внутреннего слухового прохода,
также должны быть удалены. Потом нужно закрыть края раны.
Преимущества: можно удалять очень крупные опухоли с компрессией мозгового
ствола; по необходимости можно использовать с целью сохранения слуха.
Недостатки: менее знакомый метод для многих отоневрологов, чрезмерно обнажа-
ется мозг.
Широта обзора: мозжечок и мозговой ствол, граница заднего полукружного канала
(если нельзя сохранить слух).
43. Каковы возможные последствия отоневрологических операций на основа-
нии черепа?
Пациент должен знать, что хирургические вмешательства такого рода могут вызвать
нейросенсорную потерю слуха, временное (иногда постоянное) нарушение равнове-
сия, временный (иногда постоянный) паралич лицевого нерва, вытекание спинно-
мозговой жидкости и развитие менингита. Очень редкими осложнениями являются
внутричерепное кровоизлияние, воздушная эмболия, мозжечковая атаксия, общий
паралич и смерть.
44. Какие из перечисленных осложнений операции требуют немедленной по-
мощи? Какая должна быть эта помощь?
Из самых опасных осложнений после операции можно назвать измененное психи-
ческое состояние (обтундация), асимметричные зрачки, односторонний паралич
(гемиплегия), апоплексический удар, сильное повышение артериального давления.
Острыми случаями являются также внутричерепное кровоизлияние, инсульты,
вытекание спинномозговой жидкости, менингит и пневмоцефалия. В случае внут-
ричерепного кровоизлияния или инсульта больного нужно срочно вернуть в опера-
ционную, чтобы остановить кровотечение. Возможно, потребуется шунтирование и
для спинномозговой жидкости. Нужно снять повязки и открыть рану для декомп-
рессии ствола мозга. Пациента следует оставить в операционной под наблюдением,
пока кровотечение не остановится. Если подозревается менингит, нужно исследо-
вать спинномозговую жидкость на содержание микроорганизмов и их чувствитель-
ность к антибиотикам. Инфекционное воспаление открытых ран необходимо ле-
116
РАЗДЕЛ II. ОТОЛОГИЯ
чить кардинальными средствами. Кровотечения необходимо останавливать хирур-
гическим методом. Если у нестабильного больного развилась пневмоцефалия, не-
обходимо сделать отверстие для выпуска воздуха.
45. Как сохранить целостность черепных нервов в процессе отоневрологиче-
ского хирургического вмешательства на основании черепа?
Во время операции очень важно проводить мониторинг черепных нервов и сомато
сенсорный мониторинг, для этого требуется специальное оборудование. В любом
случае, если обнажен лицевой нерв, мониторинг можно проводить с использованием
электромиографии. Слуховые вызванные потенциалы или электрокохлеография мо
гут помочь осуществлять мониторинг слухового нерва улитки. С помощью сложных
методов можно мониторировать практически все черепные нервы, если в этом есть
необходимость.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
46. Можно ли отоиевриномы лечить с помощью “радиохирургии”?
Современные методы лечения, которые применяются для отдельных больных, вклю-
чают терапию стереотаксическим гамма излучением (“гамма-нож”) или энергией
электронов из линейного ускорителя (LINAC). Мнения об эффективности “радпо-
хирургпи” достаточно противоречивы. Сейчас этот метод применяется для удаления
опухолей размером менее 3 сантиметров. Принцип состоит в том, что большая доза
радиоактивных ионов подается целенаправленно на ткань, в то время как окружаю-
щие ее структуры находятся под защитой. Этот метод эффективен при небольшой
выраженности повреждениях лицевого нерва и потери слуха. В Соединенных Шта-
тах Америки эти результаты еще не прошли проверку временем.
47. Можно ли вылечить гломусную опухоль с помощью “радиохирургии” и
лучевой терапии?
Нет. Единственным показанием для применения лучевой терапии больным с гло-
мусной опухолью является невозможность хирургического вмешательства. Это мо-
жет быть связано со слабым здоровьем пациента. Лучевую терапию можно также
рекомендовать, если нельзя хирургическим путем удалить опухоль полностью или
частично Облучение может замедлить или остановить рост опухоли, но это тоже
спорно. Кроме того, сама по себе лучевая терапия является рискованным методом.
48. Применяется ли химиотерапия при лечении доброкачественных опухолей
основания черепа или угла варолиева моста?
Нет.
49. В чем суть полемики вокруг отологической реконструктивной хирургии в
случаях врожденной ушной атрезии?
Кандидатами на хирургическую операцию часто являются дети, которые, возможно,
уже успели приспособиться к такой врожденной аномалии как односторонняя атре-
зия. Иногда возникают споры, стоит ли таких детей подвергать операции, если име-
ется потенциально серьезный риск. Более того, очень трудно добиться абсолютной
гармонизации слуховой проводимости "воздух-кость". Результаты чаще всего не по-
казательны. Как осложнение может возникнуть послеоперационное сужение слухо-
вого прохода, после чего операцию приходится повторять.
ГЛАВА 15. ОТОНЕВРОЛОГИЯ 117
50. Что является самым противоречивым моментом при имплантации улитки?
Удивительно, что члены сообщества глухих часто выступают против операции ио
имплантации улитки, особенно, если это касается детей. Многие члены этого обще-
ства считают, что эти приборы экспериментальные, научно не апробированные и уг-
рожают сократить число глухих, дав им возможность слышать. История и опыт ме-
дицины доказали большинству людей с непредвзятым мнением, что хирургическая
имплантация улитки обладает значительным положительным потенциалом, может
улучшить качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
2. Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lan-
ge, 1995.
3. Jackler RK, Brackmann DE (eds): Neurotology. St. Louis, Mosby, 1994.
4. Fisch U, Mattox D: Microsurgery of the Skull Base. Stuttgart, Thieme, 1988.
III. Hoc и пазухи
Глава 16. Анатомия и физиология носа
Bruce И/. Jafek, M.D.
1. Какие анатомические структуры формируют наружную часть носа в про-
цессе эмбрионального развития?
Мезенхимальный лобно-носовой выступ растет вниз по средней линип над верхней
стенкой неба и сливается с выступами верхней челюсти. Выступы верхней челюсти
идут от дорсального конца первой внутренней (нижнечелюстной) дуги и бокового
носового выступа. Обонятельная плакода, эктодермальное утолщение, формирует
ямку между средней долей лобно-носового выступа и боковым носовым выступом.
Далее лобно-носовой выступ, продолжаясь в длину, формирует средний носовой вы-
4,5 недели
Лобно-носовой выступ
Нижне челюстная дуга
Небо
6 недель
Внутренний сегмент
верхней челюсти
Слезно-носовая бороздка
5,5 недель
Обонятельная ямка
Чечевицеобразная плакода
Выступ верхней челюсти
Средний носовой выступ
Передняя ноздря
Боковой носовой выступ
Переносица
Выступ нижней челюсти
Ушные холмики
Вздутие по причине
наполнения полушария
головного мозга
7 недель
Носовая
перегородка
I____
Фильтрум
Крыло
Эмбриология носа. Процесс формирования лица. (Из: Fitzgerald MJT, Fitzgerald М: Human
Embriology. London, Bailliere Tindall, 1994, p. 169-170, печатается с разрешения.)
ГЛАВА 16 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА
119
7 недель
Передняя ноздря
Внутренний
верхнечелюстной
сегмент
Примитивная
задняя ноздря
Носовая перегородка
Зубная пластинка
Вестибулярная
пластинка
Небная занавеска
9 недель
Эмбриология носа. Область головы, вид снизу, показывающий развитие неба. На рисунках
А и В стрелкой показан носовой проход с одной стороны. (Из: Fitzgerald MJT, Fitzgerald
М Human Embriology. London, Bailliere Tindall, 1994, p 169-170, печатается с разрешения.)
ступ и зачаточный фильтрум (philtrum). Боковой носовой выступ формирует боко-
вую стенку носа взрослого человека (т. е. нижние боковой хрящ и дольку). Обоняте-
льная плакода поднимается вверх по ходу носа в качестве закладки обонятельного
эпителия.
2. Как формируется полость носа?
В месте, где верхушка верхнечелюстного выступа сливается с центральным носовым
выступом вокруг инвагинации (впячивания) обонятельной плакоды, формируются
примитивные передние ноздри. Это впячивание сзади входит в переднюю (верхнюю)
носовую полость. Сзади и снизу задний отдел носовой полости (поверху сообщаясь с
передним отделом полости) формирует внутреннее очертание выступов верхней челю-
сти. Отсюда начинается подъем небных выступов, которые сращиваются по средней ли-
нии и формируют небо. Спереди такое сращение завершается, когда эти выступы срас-
таются с предчелюстной костью от центрального носового выступа и замыкаются сзади.
Задержка этого процесса развития может стать причиной расщепления мягкого неба
или вилообразного расщепления язычка. Считается, что перегородка, разделяющая нос
на две полости, возникла из-за дуализма происхождения обонятельной плакоды. В ре-
зультате разделения образовались парные носовые впадины. По средней линии мезен-
хима растет вниз от верхней стенки носа, разделяя носовую полость пополам. Прими-
тивные выходы из носовой полости, задние хоаны, первоначально закрываются ротоно-
совой перегородкой. Этот лоскут, состоящий из эпителиальных клеток, обычно разры-
вается в конце четвертой недели развития эмбриона. Если односторонний или двусто-
ронний разрыв не состоится, это приводит к атрезии хоан.
120
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
3. Опишите кости носа и хрящи.
Характерную пирамидальную форму наружной части носа придают несколько кос-
тей! и хрящей. Носовые кости соединяются с носовым отростком лобной кости
сверху, а с носовыми отростками верхней челюсти — латерально. Носовые кости сое-
динены снизу с верхними латеральными хрящами, которые далее снизу соединяют-
ся с нижними латеральными хрящами. Медиально латеральные хрящи соединяются
с хрящевой перегородкой. Малые рудиментарные хрящи, известные как сесамовид-
ные, пли хрящи крыльев, дают дополнительную опору латеральному носовому кры-
лу, где нижний латеральный хрящ продолжается до щеки. Фиброзно-жировая ткань
нижнего латерального хряща, формирующая сесамовидный хрящ, известна под на-
званием “долька".
Носовые хрящи. (Из: Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology—Head and Neck Surgery, St.
Louis, Mosby, 1986, p. 514, печатается с разрешения.)
4. В полости носа имеются пять областей, в которых легко формируются
препятствия для прохождения воздушного потока. Где они находятся?
Полость носа, по описанию Мориса Коттла, имеет пять областей, сужение которых
может привести к возникновению препятствия для прохождения воздушного пото-
ка. Каждое из таких чувствительных мест корректируется по-разному.
1. Ноздря. Эта структура может быть сужена врожденно или в результате травмы
Например, ноздря может деформироваться от ожога.
2. Носовой клапан. Из всего респираторного тракта эта область наиболее подвер-
жена сужению. Данная структура ограничена медиально перегородкой, снизу — дном
носовой полости и соединением между нижним головным латеральным хрящом и
верхним хвостовым латеральным хрящом. При неправильном выполнении резек-
ции латерального носового хряща в этом месте (например, неудачно выполненная
ринопластика) возникают резко выраженное затруднение носового дыхания и мак-
симальная “заложенность”.
3. и 4. Верхняя и нижняя половины внутреннего носового преддверия. Любая из
них может быть “закупорена” аномальным положением перегородки.
5. Хоаны, пли задние ноздри.
ГЛАВА 16. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА
121
5. Какие артерии обеспечивают кровоснабжение носа?
Кровоснабжение носа н пазух происходит за счет ответвлении наружных и внутрен-
них сонных артерий. Задняя нижняя часть полости носа снабжается кровью от
наружной сонной артерии и конечных ответвлений внутренней верхнечелюстной ар-
терин (например, клиновидно-небной и большой небной артерий). Передняя ниж-
няя носовая полость снабжается кровью из ответвлений лицевой артерии. Верхняя
часть носовой полости питается ответвлениями глазной артерии, отходящей от
внутренней сонной артерии. Эти ответвления включают в себя переднюю и заднюю
решетчатые артерии. Топику сосудистой сети необходимо учитывать при диагности-
ке и лечении носовых кровотечений.
6. Где дренируются эти сосуды?
Номенклатура носовых венозных сосудов соответствует артериальной. Например,
дренирование осуществляется через клиновидно-небную, глазную и передне-лице-
вую вены.
7. Что такое “опасный треугольник”?
Это место, известное также как опасная зона, представляет собой треугольник с вер-
шиной у назиона — средней точки лобно-носового шва (там, где соединяются лоб
и нос), и сторонами, идущими к боковым углам рта, где венозная кровь от носа отте-
кает внутрь черепа. По угловой вене кровь поступает во внутреннюю глазную вену, а
потом в пещеристые пазухи. Эта система сосудов способствует распространению воз-
будителей кожных носовых инфекций (например, стрептококков) во внутричереп-
ное пространство.
8. Расскажите о различных функциях носа.
Кроме выполнения функций обоняния и дыхания, нос также согревает, увлажняет и
очищает вдыхаемый воздух. Температура вдыхаемого воздуха к тому времени, когда
он поступает в носоглотку, возрастает почти до температуры тела. Влажность также
повышается до 100%, независимо от влажности воздуха внешней среды. При выдохе
пос удерживает влагу и тепло из выдыхаемого воздуха, предотвращая, таким обра-
зом, развитие дегидратации и гипотермии. Крупные частицы пыли из вдыхаемого
воздуха удаляются в передней части носа с помощью волосков в ноздрях. Более мел-
кие частицы удаляются из воздуха внутри носа за счет осаждения электростатиче-
ского притяжения к поверхностному слою слизистой оболочки носа. Реснички эпи-
телия передвигают слизь назад, подобно конвейерной ленте, и слизистый слой с при-
липшими к нему частицами опускается в желудок.
9. Какими нервами иннервируется нос?
Мышцы носа иннервируются лицевым нервом (седьмой черепной). Снаружи кожа
носа иннервируется первой и второй ветвями тройничного нерва (пятый черепной).
Тройничный нерв также участвует в обшей сенсорной иннервации (осязание) в по-
лости носа и общей чувствительности к химическим раздражителям (например, вос-
приятии раздражения от резких запахов). Обонятельные (первый черепной нерв)
волокна находятся в верхней части носовой полости и ведают функцией обоняния.
Симпатическая иннервация начинается от гипоталамуса, проходит через пояснич-
но-грудной отдел спинного мозга и синапсы в верхнем шейном нервном узле.
Постганглионарные нервные волокна далее распространяются через основно-небный
ганглий и достигают носа. Дополнительные нервные волокна, которые проходят
вдоль кровеносных сосудов, проходят через сонное сплетение к носу. Парасимпатп-
122
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
ческая иннервация начинается в ядре лицевого нерва, передается через основно-небный
ганглий и, наконец, достигает носа через задний носовой нерв. Задний носовой нерв
также содержит большую часть постганглионарных симпатических нервных воло-
кон.
10. Что такое носовой рефлекс?
Клинические наблюдения предполагают наличие слабо выраженной рефлекторной
связи между верхним и нижним респираторными путями. Сильный раздражитель
вызывает глубокую и распространенную кардиопульмональную реакцию, включая
остановку дыхания и брадикардию. Такая реакция может быть основой возникновения
синдрома остановки дыхания во сне. Более слабые стимуляторы, вызывая чихание,
могут привести к удалению повреждающих раздражителей. Нажатием пальца под
носом можно остановить чиханье, подавив носовой рефлекс!
11. Что такое ольфактограмма?
Записанная с помощью электрода, установленного на поверхность обонятельного
эпителия, ольфактограмма представляет медленный отрицательный исключительно
однофазный потенциал реакции на пахучие вещества. Считается, что она, подобно
электроретинограмме глаза, представляет собой “потенциал-генератор” обонятель-
ного эпителия.
12. Где расположены лимфатические сосуды носа и околоносовых пазух?
Лимфатические сосуды носа и околоносовых пазух начинаются у поверхностной час-
ти слизистой оболочки и проходят сзади к заглоточным лимфатическим узлам. Спе-
реди лимфатические сосуды переходят в подчелюстные лимфатические узлы пли верх-
ние глубокие шейные узлы.
13. Опишите носовой эпителиальный покров.
Дыхательные пути, за исключением глотки, покрыты специальным дыхательным эпителием
(псевдослоистым цилиндрическим волосковым эпителием, содержащим отдельные
бокаловидные клетки). Тем же эпителием выстланы околоносовые пазухи и слуховые
трубы, но там эпителий более плоский. Ноздри, напротив, выстланы слоистым че-
шуйчатым эпителием, а верхняя часть полости носа — обонятельным эпителием. Под
этим поверхностным слоем эпителия на боковой поверхности носа расположены
сложные альвеолярные и трубчатые железы, выделяющие серозный и слизистый сек-
реты на поверхность слизистых оболочек. Еще глубже находится специальное сосуди-
стое сплетение, состоящее из артериол, капилляров, сосудистых синусов, венозных
сплетений и венул. Это сплетение формирует поверх нижних носовых раковин, при-
легающей перегородки, средне-задних носовых раковин пещеристую ткань, которая
помогает носу выполнять его физиологические функции.
14. Как функционируют реснички?
У млекопитающих реснички при комнатной температуре колеблются 20-30 раз в се-
кунду. Этот ритм состоит из характерного двухфазного мерцания с быстрым “эф-
фективным взмахом" и медленным “компенсирующим взмахом”. Во время эффек-
тивного взмаха концы ресничек достигают поверхностного вязкого слизистого слоя.
Во время компенсирующего взмаха реснички сгибаются, чтобы изменить направле-
ние движения через более тонкий перицилиарный слой. Таким образом, слизистый
слой передвигается по направлению “эффективного взмаха".
ГЛАВА 16. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА
123
15. Что такое синдром Картагенера?
Синдром Картагенера, или синдром неподвижности ресничек, появляется из-за от-
сутствия динеиновых “ручек” на периферических микротрубочках ресничек. Мерца-
ние респичек становится неэффективным. Этот синдром характеризует триаду, со-
стоящую из хронического риносинусита, бронхоэктазов и зеркального расположе-
ния внутренних органов (situs inversus). Клинически при осмотре носа наблюдается
скопление слизи.
16. Какие факторы тормозят нормальную деятельность ресничек?
В норме реснички сокращаются 10-20 раз в секунду. Высыхание (возможно по при-
чине локальных деформаций или турбулентности движения воздуха внутри полости
носа), действие лекарственных препаратов (например, кокаина, адреналина), чрез-
мерные жара или холод, применение гипертонических или гипотонических раство-
ров, курение (никотин), проникновение инфекции (вирусов или бактерий), ядови-
тые дымы (например, двуокись серы, окись углерода) — все перечисленные факторы
замедляют ритм мерцания ресничек.
17. Что такое слизистый слой?
Бокаловидные клетки и подслизистые железы носа вырабатывают слизь, которая
формирует непрерывный покров на внутренней поверхности носа и пазух. Этот по-
кров состоит из поверхностного толстого “слизистого” слоя и глубокого тонкого “око-
лоресничкового” слоя. На слизи собираются пыль, бактерии, вирусы, пыльца расте-
ний. Мерцательным движением реснички направляют слизь в сторону глотки, где
она проглатывается, попадает в желудок и переваривается. Ежедневно вырабатыва-
ется 0,5-0,7 л слизи. Лизоцим, важный фермент слизи, уничтожает бактерии. Актив-
ность ресничек и лизоцима бывает наивысшей при pH 7,0. Все, что нарушает кислот-
ность pH 7,0 (например, медикаментозное лечение, инфекция), нарушает также и
функцию носа.
18. Опишите функцию нервно-сосудистого сплетения носового подслизистого
слоя.
Многие механизмы, контролирующие систему сосудов носа, еще не изучены до кон-
ца. Однако очевидно, что система этих кровеносных сосудов похожа на сосудистую
систему пещеристой ткани половых органов. Следовательно, можно изменять кро-
воток в поверхностном слое слизистой оболочки носа независимо от степени запол-
нения сосудов подслизистого слоя. Последняя более глубокая сосудистая система,
находится под контролем вегетативной нервной системы, но точные сведения о ре-
цепторно-рефлекторных дугах еще полностью не установлены. Стимуляция симпа-
тических нервов вызывает выброс норадреналина и сужение сосудов, в то время как
стимуляция парасимпатических нервов высвобождает ацетилхолин, в результате че-
го происходит расширение сосудов и появляются водянистые выделения из носа.
Слабое механическое или химическое раздражение слизистой оболочки полости но-
са вызывает чихание, а более сильное раздражение может привести к задержке дыха-
ния или брадикардии. Изменение прохождения воздушного потока через нос изме-
ряются методом риноманометрии (ринопневмометрии).
19. Что такое риноманометрия?
Риноманометрия — это измерение внутриносового давления и воздушного потока
в носу. Ранее измеряемые с помощью водяного столба и механических приборов, те-
124
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
перь эти показания получают путем использования электронной техники и компью-
теров. Этот метод широко применяется в исследовательской работе, однако еще не
достиг такого клинического статуса, как методы аудиометрии или вестибулярного
контроля.
20. Как в условиях клиники замерить поток слизи?
В условиях клиники движение слизи можно замерить с помощью теста с ипдигокар-
мипом/сахарпном натрия. Этот тест легок для выполнения и не требует сложного
оборудования. Капля индигокармина (8 мг/мл) и капля сахарина натрия (3 мг/мл)
вводятся в переднюю носовую полость на слизистую оболочку дна нижнего носово-
го хода. Спустя 3 минуты пациента просят делать глотательное движение через каж-
дые 30 секунд и сообщать, не ощущает ли он сладкого привкуса. Через такие же ин-
тервалы времени осматривается также задняя часть зева на предмет появления голу-
боватой окраски. В общем случае временной промежуток между ощущением сладко-
го вкуса и появлением голубой окраски может быть минимальным или растянуться на
несколько минут. Нормальным считается, если задержка, или время передвижения
слизи,— 12-15 минут. Эта норма коррелирует с частотой колебания ресничек 10 раз
в секунду, а скорость передвижения составляет 6 мм/мин. Если время передвижения
слизи превышает 30 минут, то такое состояние считается патологическим.
Частоту движения ресничек можно измерять прибором фотоэлектрического контро-
ля и другими методами. Время передвижения слизи можно также замерять методом
введения “меченой” частицы, при котором наблюдение производится с помощью
детекторов гамма-камеры или мультиколлиматора. Последние методы, однако, тре-
буют очень сложного оборудования и малодоступны.
21. Что такое носовой цикл?
Впервые носовой цикл был описан Кайзером в 1895 году, с тех пор он изучался
с применением разнообразных методов и более всего — риноманометрии. Общее со-
противление прохождению воздушного потока через нос остается относительно по-
стоянным из-за реципрокной зависимости между сопротивлениями каждого носо-
вого хода. Такая зависимость отмечается у 80% здоровых людей, большинство из ко-
торых не чувствуют изменений в ходе воздушного потока, поскольку общее сопро-
тивление остается постоянным. Считается, что смена циклов “закупорки” и осво-
бождения по обе стороны носа контролируются вегетативной нервной системой,
возможно, прежде всего, адренергическими нервными волокнами благодаря дейст-
вию специального сосудистого сплетения, описанного ранее. Такое явление также
наблюдается у детей и у животных.
22. Назовите стандартные рентгенографические позиции при обследовании носа
и пазух.
Прежде использовались четыре стандартных рентгенограммы.
1. Позиция Уотерса — затылок наклонен вниз, чтобы были хорошо видны верх-
няя челюсть и пазухи.
2. Позиция Колдуэлла, или задне-передняя проекция, с ее помощью открывается
возможность обзора сверху лобных и решетчатых пазух.
3. Латеральная проекция — обеспечивает верхний обзор клиновидной пазухи и
задней стенки лобной пазухи.
4. От подбородка к верхушке черепа — обеспечивает возможность обзора свер-
ху клиновидных пазух.
ГЛАВА 16 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА
125
Поскольку пазухи трудно наблюдать из-за закрывающей их кости, чаще всего исполь-
зуется метод компьютерной томографии решетчатых пазух, при котором получа-
ются 3-5 миллиметровые срезы решетчатых пазух без контраста. Этот метод позво-
ляет обследовать все пазухи, особенно костно-канального комплекса.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
23. Какова функция органа Якобсона?
Сошпиково-носовой орган, или орган Якобсона,— это дополнительный участок,
в котором сконцентрирована обонятельная ткань. Животным этот орган необходим,
прежде всего, для спаривания. У людей считается рудиментарным, его наличие у
взрослого человека было описано лишь недавно. Расположенный в 1-3 мм канальце
с овальным отверстием, он находится приблизительно на расстоянии 1 см сзади от
начала перегородки и в 2-4 мм от дна носа. Слизистая оболочка органа Якобсона
бледно-желтого цвета выделяет его на фоне окружающей слизистой оболочки розо-
вого цвета. Недавно была записана электровомерограмма сошпиково носового уча-
стка во время реакции на специфические пахучие вещества. Выполняет ли этот ор-
ган у людей ту же функцию, что и у животных, покажут будущие исследования, но
пока функция этого органа у люден не изучена.
24. Как измерять заложенность носа?
Ринометрия, с помощью которой измеряют воздушные потоки в носу, могла бы, по
всей вероятности, инверсионно характеризовать и заложенность носа. Однако изме-
рения силы воздушного потока вряд ли соответствует восприятию пациентом зало-
женности. Поэтому достоверные показатели заложенности носа получить нелегко.
ЛИТЕРАТУРА
1. Duchateau GSMJE, Graamaans К, Zuidema J, et al: Correlation between nasal ciliary beat fre-
quency and mucus transport rate in volunteers. Laryngoscope 95: 854- 859, 1985.
2. MesserklingerW: Endoscopy of the Nose. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1978.
3. Proctor DF, Andersen I (eds): The Nose: Upper Airway Physiology and the Atmospheric En-
vironment. Amsterdam, Elsevier, 1982.
4. Rice DH, Schaefer SD Endoscopic Paranasal Sinus Surgery New York, Raven Press, 1988.
Глава 17. Аномалии развития носовой перегородки
Abilio Munoz, M.D., Michael Leo Lepore, M.D.
1. Опишите анатомию носовой перегородки.
Передняя часть носовой перегородки сформирована хрящом (четырехугольный
хрящ перегородки), задняя часть — сошником и перпендикулярной пластинкой ре-
шетчатой кости, а спереди и снизу носовая перегородка сформирована гребнем верх-
ней челюсти.
2. Какой вид деформации носовой перегородки, возникшей в результате трав-
мы, встречается чаще всего?
Каудальная деформация с вовлечением передней части хрящевой перегородки.
Обычно хрящ смещается в сторону от гребня верхней челюсти влево или вправо от
носовой полости, в зависимости от направления удара. Каудальная перегородка (са-
мая передняя часть хрящевой перегородки) выступает в носовую полость, вызывая
симптомы затруднения носового дыхания.
3. Какие осложнения обычно возникают в результате травмы носовой перего-
родки?
Самыми распространенными осложнениями являются носовое кровотечение, гемато-
мы и смещения четырехугольного хряща перегородки. Носовые кровотечения возни-
кают обычно в области передней части перегородки в месте сосудистого сплетения
Киссельбаха (или зоне Литтла). Гематомы возникают в результате разрыва сосудов
внутри слоя перихондрия с последующим кровоизлиянием в мягких тканях. Это про-
является в виде флуктуирующей зоны припухлости перегородки, покрытой слизи-
стой оболочкой красновато-лилового цвета. У детей гематомы встречаются редко, но
если они внезапно развиваются, необходимо исключить заболевание крови. Смеще-
ние хряща становится причиной затруднения носового дыхания.
4. Какие характерные виды деформации возникают в результате невылечен-
ных гематом перегородки?
В гематомы на перегородке, не удаленные хирургическим путем, может проникнуть
инфекция, что обычно приводит к разрушению хряща. Последнее вызывает потерю
носовой опоры и, как результат, косметический дефект под названием “седловид-
ный нос”.
5. Перечислите причины возникновения перфорации перегородки.
Перфорация передней части носовой перегородки может произойти в результате
травмы, манипуляции пальцами (“ковыряние” в носу) и хирургического вмешатель-
ства (подслизистая резекция). Люди, работающие с хромом, часто страдают от пери-
хондрита перегородки, приводящего к перфорации. Перфорация заднего отдела пе-
регородки, захватывающая сошник и перпендикулярную пластинку решетчатой кос-
ти, может быть результатом формирования гуммы при третичном сифилисе.
6. Каково значение грануляционной ткани, прилегающей к перегородке носа?
Грануляционная ткань формируется как реакция на проникновение в нос инфек-
ции и инородных тел. Грануляционную ткань исследуют для исключения саркои-
ГЛАВА 17. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
127
доза, туберкулеза, злокачественной гранулемы (болезнь Вегенера), а также новооб-
разований.
7. Как биопсия тканей носа помогает выявить гранулематоз Вегенера?
Гранулематоз Вегенера — это системное заболевание, часто со смертельным исходом,
которое поражает верхние дыхательные пути, включая слизистую оболочку носа,
а также почки. Гистологически она характеризуется гранулематозным воспалением,
фокальным некрозом, фибриноподобной дегенерацией и появлением многоядерных
гигантских клеток. Биопсия слизистой оболочки носа считается достаточно безвред-
ным методом получения гистологического подтверждения наличия болезни Вегене-
ра. Важно уметь отличать эту болезнь от других процессов, происходящих в носу,—
инфекционного воспаления, повреждения соединительной ткани, синдрома Гудпас-
чера и гиперсенситивного васкулита. Для получения более точных результатов обра-
зец при биопсии рекомендуется брать из зоны изъязвления и диаметром более 5 мм.
8. Что такое инвертированные папилломы?
Инвертированные носовые папилломы — это гистологически доброкачественные, но
клинически условно злокачественные новообразования. Прежде всего, они поражают
боковую стенку и, чаще всего, в зоне решетчатых пазух и верхнечелюстной пазухи. Ино-
гда их можно выявить при биопсии носовой перегородки. Носовая папиллома бывает
обычно односторонней, затрудняя носовое дыхание. Физикальное обследование по-
казывает мясистый бородавчатый экзофитный нарост в одном или обоих носовых
ходах. Лечение включает полную резекцию, поскольку инвертированная носовая па-
пиллома в 13% случаев перерождается в плоскоклеточный рак.
9. Опишите действие вдыхаемого кокаина на перегородку.
Хроническое пристрастие к вдыханию кокаина может стать причиной возникнове-
ния симптомов заложенности носа, отсутствия обоняния, ринореи, синуситов и кро-
вотечений. Кроме того, при употреблении кокаина образуются корки и возникает
перфорация носовой перегородки. Более того, хроническое затруднение носового
дыхания может привести к нарушению внутриносового распределения порошка, что
еще более усугубляет проблему и способствует формированию перфорации перего-
родки носа. Сужение сосудов в результате употребления кокаина ведет к инфекцион-
ным воспалениям, хондритам и перфорации носовой перегородки с развитием хрони-
ческого ринита.
10. Как лечить повреждения носовой перегородки?
При незначительных симптомах консервативные методы лечения включают ороше-
ние физиологическим раствором, смягчающие средства (минеральные масла), а так-
же мази, например бацитрацин. Некоторые врачи рекомендуют “отдых носа”, когда
воздушный поток перекрывается на несколько часов в день пропитанным мазью ват-
ным тампоном. Хирургическое вмешательство обычно применяется у пациентов
с ярко выраженными симптомами, которым не помогает консервативное лечение.
Перфорации диаметром более 2 см редко успешно закрываются. Ушивание дефекта
противопоказано, если перфорация вызвана употреблением кокаина, инфекцией,
новообразованием, гранулематозными или сосудистыми заболеваниями.
128
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
11. Как искривление носовой перегородки влияет на физиологию носа?
Затруднение дыхания является наиболее частым симптомом, указывающим на
искривление перегородки носа. В месте соприкосновений слизистой оболочки воз-
никает сухость как вторичное проявление эффекта Бернулли, в результате чего об-
разуется слизь и ослабляется активность ресничек. Это со временем может привести
к воспалительному заболеванию, называемому бактериальный ринит. Искривление
перегородки может также препятствовать нормальному прохождению секрета пазух
с появлением симптомов и признаков синусита (инфекция, гной, боль, повышенная
чувствительность к раздражителям, лихорадка).
12. Какие микроорганизмы чаще всего обнаруживают при бактериальном ри-
ните? Как его лечить?
Нарушения в воздушном потоке становятся причиной воспаления с последующим
развитием сухости слизистой оболочки, образованием корок из остатков продуктов
секреции и бактериальным ринитом, который осложняется воспалительной реак-
цией. Из бактерий в носу чаще всего обнаруживается Staphylococcus aureus. Предла-
гается следующее лечение:
• солевые души — в чашку воды добавляется 1/2 чайной ложки соли и щепотка
пищевой соды;
• орошение полости носа физиологическим раствором хлорида натрия;
• местное применение мази мупироцина (бактробана) дважды в день в течение
одной недели и ежедневно перед сном в течение двух недель.
13. Опишите симптомы и методы лечения первичной карциномы, развиваю-
щейся из клеток чешуйчатого эпителия носовой перегородки.
Такие опухоли возникают крайне редко. Обычными симптомами являются затруд-
нение дыхания, кровотечения и образование корок на перегородке носа. Клиниче-
ская картина часто зависит от направления распространения болезни. Ближние и даль-
ние метастазы проявляются редко, и метод выбора лечения — это хирургическая
операция с последующим послеоперационным облучением.
14. Каковы оториноларингологические проявления и критерии диагностики по-
лихондрита?
Полихондрит, вероятно, имеет аутоиммунное происхождение н характеризуется
воспалением хряща с его последующим разрушением. Заболевание часто связано со
щитовидным лимфоидным зобом (тиреоидит Хашимото), синдромом Съегрена,
склеродермией и антителами к коллагену III типа. При полихондрите обычно на-
блюдаются оториноларингологические проявления, причем у 70-80% пациентов
они связаны с повреждением носовой перегородки в форме ринитов и носовых кро-
вотечений с последующей седловидной деформацией носа. Диагноз подтверждается,
если у пациента есть три из шести нижеперечисленных признаков.
1. Двусторонний рецидивирующий ушной хондрит.
2. Неэрозивный полиартрит.
3. Носовой хондрит.
4. Воспаление глаз.
5. Ларинготрахеальный хондрит.
6. Повреждения улитки или вестибулярного аппарата.
ГЛАВА 17. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
129
15. Как следствие хирургического вмешательства на носовой перегородке
и/или носовой раковине можно наблюдать спайки. Как часто возникают
такие спайки и что с ними делать?
Исследования показывают, что вероятность возникновения подобных последствий хи-
рургических операций достигает 14%. При резекции носовой раковины отмечается наи-
больший уровень осложнений, связанных с появлением спаек (до 36%). Спайки могут
привести к затруднению дыхания, после чего потребуется повторное хирургическое
вмешательство; повторная операция требуется больным, у которых образовались спай-
ки, примерно в 80% случаев. Согласно исследованию Уайта и Мюррея, опубликованно-
му в 1987 году, 40% больных с послеоперационными спайками при последующей опера-
ции требуется общий наркоз и 33% — местная анестезия. Для предотвращения образо-
вания послеоперационных спаек и применяются носовые пленки, но эффективность их
спорна.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
16. Для предотвращения послеоперационных носовых спаек рекомендованы
внутриносовые пленки. Какова их эффективность?
Внутренние носовые пленки пропагандировались как средство профилактики обра-
зования послеоперационных спаек (Gilchrist, 1974), однако новейшие исследования
доказали, что их наложение не снижает уровень формирования послеоперационных
спаек. Многим пациентам они мешают и даже причиняют значительную боль. Кроме
того, внутриносовые пленки могут способствовать перфорации перегородки носа.
В качестве альтернативной стратегии для подавления процесса формирования спаек
рекомендуется правильный уход за полостью носа.
17. Влияют ли хирургические вмешательства на перегородке носа на форми-
рование центральной части лица у детей?
Эта тема достаточно долго обсуждалась оториноларингологами. Некоторые хирурги ис-
пользуют в своей работе консервативный подход и оперируют детей только когда у них
закончился период быстрого роста. Хотя такой подход спорен, в современной медицин-
ской литературе приводятся следующие рекомендации: “Хрящ перегородки носа явля-
ется фактором, участвующим в формировании центральной части лица у человеческого
зародыша, однако постнатально это не подтверждается”. Следовательно, согласно ант-
ропометрическим исследованиям, септопластика и ринопластика, проводимые в дет-
ском возрасте, не влияют ощутимо на замедление роста средней части лица.
ЛИТЕРАТУРА
l.B laugrund SM; The nasal septum and concha bullosa. Otolaryngol Clin North Am 22:
291-305, 1989.
2. Cook JA, Murrant NJ, Evans KL, Lavelle RT: Intranasal splints and their effects on intemasal
adhesions and septal stability. Clin Otolaryngol 17: 24-27, 1992.
3. Del Buono EA, Flint A: Diagnostic usefulness of nasal biopsy in Wegener's granulomatosis.
Hum Pathol 22: 107-110, 1991.
4. Granados R, Constantine NM, Cibas ES: Nasal scrape cytology in the diagnosis of Wegener's
granulomatosis. A case report. Acta Cytol 38: 463-466, 1994.
5 Секреты оториноларингологии
130
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
5. Kpemissi Е, Mathias A, Napo-Koura G, et al: Polychondrited chronique atrophiante: A propos
dune observation. Ann Oto-Laryngol Chir Cervicofac 111: 411-414, 1994.
6. Kurloff DB: Nasal septal perforations and nasal obstruction. Otolaryngol Chn North Am 22
333-349, 1989.
7. Leeman DJ Shuler K, Han K, Mirani N: Anaplastic transformation of primary squamous cell
carcinoma arising from nasal septum [abstract]. In American Academy of Otolaryngology
Meeting Abstracts, 1994.
8. Ortiz-Monasterio F, Olmedo A: Corrective rhinoplasty before puberty: A long-term follow-up.
Plast Reconstr Surg 68: 381-390, 1981.
9. Stankiewicz J A, Girgist SJ: Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inver-
ted papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 109 988-995, 1993.
10. White A, Murray J A: Intranasal adhesion formation surgery for chronic nasal obstruction
Clin Otolarynogol 13: 139-143, 1988.
Глава 18. Ринит
Bruce Marrow, M.D., Ph.D.
1. Дайте определение ринита.
Ринит — это гиперфункция и воспаление тканей полости носа, которые ведут к носо-
вой гиперемии, ринорее, затруднению дыхания, зуду и чиханию. Хотя ринит — это
заболевание, не представляющее угрозу для жизни, оно часто вызывает общее недо-
могание и ухудшение качества жизни, что заставляет многих пациентов обращаться
к врачу.
2. Какие вы знаете категории ринита?
Ринит очень трудно разделить на категории, но можно подразделить его по типам:
аллергический и неаллергический. Аллергический ринит можно далее подразде
лить на сезонный и постоянный. Для точной классификации и соответствующей те-
рапии нужны данные анамнеза, физикального обследования и соответствующих ла-
бораторных анализов.
3. Какова патофизиология возникновения ринита?
Гиперемия сосудистой оболочки носа возникает из-за застойных явлений в крове-
носных сосудах вследствие воздействия вазоактивных медиаторов и нервных стиму-
лов. Ринорея возникает по причине гиперсекреции носовых желез с последующей
транссудацией жидкости. Вегетативная нервная система ведает как тонусом сосудов,
так и секрецией. При симпатической стимуляции сужаются сосуды, уменьшается
секреция, в то время как парасимпатическая стимуляция расширяет сосуды и усили-
вает секрецию носа. Зуд возникает в связи с выделением гистамина из тучных кле-
ток и базофилов в результате антигенной стимуляции.
4. Каковы самые распространенные причины возникновения ринита?
Чаще всего причиной хронического ринита становится аллергия, а наиболее распро-
страненная причина острого ринита — инфекция.
ГЛАВА 18 РИНИТ
131
5. Каким типом гиперчувствительности Гелла и Кумбса чаще всего обуслов-
лены аллергические риниты?
Типом I. Антиген присоединяется к IgE на тучных и базофильных клетках, вызывая
выделение медиаторов (например, гистамина), в результате чего появляются симп-
томы аллергической реакции.
6. Какие типы антигенов вызывают аллергический ринит?
В основном аллергические риниты возникают как реакция на ингалянты, пищевые
продукты и химикаты. Ингалянты обычно вызывают немедленный эффект, к ним
относятся пыльца растений, перхоть животных, споры грибковой плесени и пыль.
Гораздо труднее выявить пищевые аллергии. Фиксированная пищевая аллергия
дает симптомы каждый раз после приема пищи, в то время как циклическая пище-
вая аллергия основывается на количестве и частоте потребления аллергена.
7. Какова этиология неаллергического ринита?
Причины неаллергического ринита
Фармакологические (медикаментозный ринит)
Гормональные
Воздействие раздражителей
Атрофические
Структурные
Инфекционные
Пристрастие к употреблению кокаина, алкоголя, никотина
Эмоциональные
Температурные
Вызванные нагрузкой
От лежачего положения
Т равматические
Инородные тела
Пониженный воздушный поток при дыхании через нос (постларингэктомия или трахеостомия)
Системные заболевания (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром верхней полой вены
и синдром Горнера)
Идиопатические (вазомоторный ринит, эозинофильный или базофильный неаллвргический
ринит)
8. Помогают ли результаты лабораторных анализов диагностике ринита?
Мазки из носа и цитологические анализы указывают на присутствие или отсутствие
эозинофилов или нейтрофилов. При большом количестве эозинофилов предполага-
ется наличие аллергического или неаллергического ринита, а большое количество
нейтрофилов свидетельствует об инфекционном воспалении. Анализ крови на IgE,
эозинофилы, гормоны щитовидной железы, уровень содержания эстрогена и нарко-
тиков могут выявить соответствующую причину ринита.
9. Расскажите об эндокринных или гормональных причинах неаллергическо-
го ринита.
Беременность, менструация, прием оральных контрацептивов могут стать причиной
заложенности носа. При повышенном уровне содержания эстрогена в упомянутых
условиях ингибируется ацетилхолинэстераза, что приводит к повышению парасим-
патического тонуса и отеку ткани. Гипотиреоз также связан с ринитом. В этом слу-
5*
132
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
чае активность парасимпатической системы доминирует над пониженной функцией
симпатической системы, что сопровождается расширением сосудов в слизистой обо-
лочке носа.
10. Чем отличается воздействие раздражителей при неаллергических ринитах
от аллергической реакции?
Пыль, газы (формальдегид), химикаты и загрязнители воздуха (копоть, двуокись се-
ры) могут вызвать гиперемию слизистой оболочки носа и ринорею посредством пря-
мого раздражающего воздействия. Напротив, аллергическая реакция возникает вслед-
ствие взаимодействия с IgE антител и клеток, выделяющих гистамин.
11. Назовите некоторые общие структурные аномалии, способные вызвать ри-
нит.
Искривление носовой перегородки
Дисфункция носового клапана
Новообразования (папиллома, ангиофиброма, злокачественные опухоли)
Полипы
Деформация внутри и снаружи носа
12. Что такое атрофический ринит?
Атрофический ринит, пли озена, возникает в связи с атрофией слизистой оболочки
носа и носовых раковин из-за чрезмерного образования корок и слизисто-гнойных
выделений. Это состояние сопровождается появлением чрезвычайно зловонного за-
паха, который могут чувствовать окружающие. Пациенты часто жалуются на носо-
вые кровотечения, затруднение дыхания, головные боли и дурной запах. Этиология
заболевания остается невыясненной, но предполагается влияние наследственности,
инфекции, пороков развития, особенностей питания и дисфункция эндокринной
системы. Встречается также и ятрогенный атрофический ринит, поскольку это забо-
левание может быть связано с неправильно проведенной резекцией носовых
раковин. Хотя помочь уже ничем нельзя, для лечения рекомендуются солевые оро-
шения и антибиотики местного действия. Хирургическое вмешательство направле-
но на сужение полости носа и ноздрей.
13. Что такое вазомоторный ринит?
Вазомоторный ринит — это идиопатическая носовая гиперемия и ринорея, не сопро-
вождающиеся чиханием или зудом. После того как исключены все другие причины
возникновения ринита, в диагнозе указывается вазомоторный ринит. При этом забо-
левании из-за нарушения баланса вегетативной нервной системы и преобладания па-
расимпатической системы происходит расширение сосудов и гиперфункция желез.
14. Опишите методы лечения аллергического ринита.
Методы лечения включают в себя исключение контакта с раздражителями, прием
фармакологических препаратов и назначение средств иммунотерапии. Исключение
вредоносных антигенов легче всего обеспечить в отношении пищевых и химических
аллергенов. Фармакотерапия включает антигистамины (для блокировки воздействия
выделяемых гистаминов), симпатомиметики общего или местного действия (которые
устраняют застой в носовых тканях), кромолин натрия (для стабилизации мембран
тучных клеток) и кортикостероиды местного или общего действия (для снижения
воспалительной реакции). Иммунотерапия включает введение о тветственного за ре-
ГЛАВА 18. РИНИТ
133
акцию антигена. Этот вид терапии понижает содержание иммуноглобулина IgE в сы-
воротке, увеличивает IgG- антител (“блокирующие антитела”), понижает чувствитель-
ность клеток, вырабатывающих гистамин, подавляет реакцию лимфоцитов. Однако
специфический механизм благотворного действия иммунотерапии неизвестен.
15. Опишите методы медикаментозного лечения неаллергического ринита.
Общие методы лечения должны воздействовать на специфическую этиологию ринита
(например, устранение действия вызывающего насморк агента, гормональная кор-
рекция, лечение инфекционного заболевания и т.д.) Симптоматическое лечение вклю-
чает применение антигистаминных препаратов, симпатомиметиков (местного или
общего действия), антихолинергических препаратов и стероидов.
16. Как антигистаминные препараты помогают при лечении хронических ринитов?
Антигистаминные препараты блокируют рецептор Hi, затормаживая при этом выра-
ботку гистамина базофилами и тучными клетками. Антигистаминные препараты
первого поколения обладали седативным эффектом, а антигистаминные препараты
нового поколения не имеют седативного действия.
17. Как симпатомиметики помогают при лечении хронического ринита?
Симпатомиметики являются средствами, уменьшающими отечность. Их можно при-
менять перорально (например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин) или
местно (оксиметазолин, фенилэфрин). Побочные эффекты пероральных противо-
отечных лекарств выражаются в появлении нервозности, бессонницы, раздражите-
льности, затрудненном мочеиспускании. Их нельзя назначать пациентам с повышен-
ным артериальным давлением, сердечными аритмиями или глаукомой. Поскольку
местные противоотечные средства обладают сильным действием, длительность их
применения должна быть ограничена и зависит от скорости устранения отечности.
18. Что такое медикаментозный ринит?
Медикаментозный ринит возникает от употребления лекарств для устранения гипе-
ремии слизистой оболочки полости носа. Чаще всего причиной его бывает продол-
жительное употребление противоотечных препаратов местного действия. Считается,
что состояние, близкое к ишемии, возникает вследствие сильного вазоконстриктор-
ного эффекта противоотечных препаратов местного действия. Со временем этот эф-
фект приводит к метаболическому накоплению веществ вазодилататирующего
действия, ответственных за компенсаторное расширение кровеносных сосудов.
С развитием сосудистой дистонии ситуация может стать необратимой.
19. Как долго можно применять противоотечные препараты местного действия
для облегчения симптомов ринита?
Во избежание риска возникновения медикаментозного ринита противоотечные
средства местного действия не следует применять дольше 3-5 дней.
20. Как лечить медикаментозный ринит?
Следует полностью отменить противоотечные препараты местного действия. Вместо
них для облегчения симптомов ринита можно применять препараты общего дейст-
вия и орошения носа раствором соли. При выяснении этиологии носовой гиперемии
проводится специальное лечение (например, аллергии, структурных изменений, ин-
фекций).
134
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
21. Какую роль играет ипратропия бромид при лечении ринита?
Это антихолинергический препарат местного действия, который подавляет действие
ацетилхолина на подслизистые железы с парасимпатической иннервацией. Он эф-
фективен для снижения гиперсекреции слизистых желез, которая вызывает рино-
рею. Системные побочные эффекты препарата невелики из-за слабого всасывания
препарата на месте применения. В отличие от ситуации с сосудосуживающими пре-
паратами местного действия, при отмене ипратропия бромида симптомы ринита не
возобновляются.
22. Как стероиды помогают при лечении хронических ринитов?
Кортикостероиды можно назначать как перорально, так и местно, но применение ораль-
ных средств ограничивается из-за опасности подавления функции оси гипотала-
мус-гипофиз-надпочечники. Стероиды местного применения снижают выраженность
местных воспалительных процессов, вызванных вазоактивными медиаторами, умень-
шают ринорею, подавляя реактивность ацетилхолиновых рецепторов, снижают коли-
чество базофилов и эозинофилов, подавляют чихание за счет десенсибилизации
рецепторов. Аллергические и неаллергические риниты (включая вазомоторные, воз-
никшие по причине дисфункции щитовидной железы или вследствие полипов)
эффективно излечиваются с помощью кортикостероидов местного действия. Краткие
курсы лечения стероидами хорошо применять как начальную противоотечную терапию
в случае выраженного затруднения дыхания или полипов.
23. Каковы побочные эффекты применения кортикостероидов при лечении ри-
нита?
При системном введении кортикостероиды могут подавлять функцию оси гипотала-
мус-гипофиз-надпочечники. Считается, что стероиды местного действия нового поко-
ления, как правило, не влекут за собой таких проблем, если их применение ограничить
рекомендованной дозировкой. Однако стероиды при введении в нос могут вызвать
отек слизистой оболочки, слабую эритему, ожог, сухость и носовое кровотечение.
24. Если хронический ринит невосприимчив к обычным медикаментозным ме-
тодам лечения, какие еще заболевания нужно учитывать при дифференци-
альной диагностике?
В практике оториноларингологов встречаются хронические болезни необычного ха-
рактера. Процессы, происходящие вследствие хронических инфекций, таких как ту-
беркулез, сифилис и грибковый риносинусит, могут привести к образованию грану-
лемы, формированию изъязвления, опухолей или некрозов. В этих случаях важно
гистологическим методом вовремя выявить новообразования. Также необходимо
произвести анализ тканей на содержание микробактерий и грибков.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Какова роль инъекций кортикостероидов в носовые раковины при лечении
ринита?
Инъекции в носовую раковину небольшой дозы кортикостероида, например триами-
цинолона (кеналога) значительно облегчают состояние пациента при хронической
гипертрофии носовой раковины, которая не поддается медикаментозному лечению.
Есть возражения, что инъекция раствора в носовую раковину при его попадании
ГЛАВА 18. РИНИТ
135
в сосудистую систему может привести к эмболии/ангиоспазму глазных сосудов и,
возможно, к слепоте. Кроме того, у некоторых пациентов состояние улучшается лишь
на короткое время.
26. Показано ли хирургическое лечение ринита?
Мнения противоречивы, и все же существуют хирургические методы лечения ринита.
В основном хирургические процедуры направлены на механическое устранение отечнос-
ти, что позволяет снизить гиперемию слизистой оболочки носа и улучшить всасывание
лекарственных препаратов местного действия. К хирургическим методам относятся
септопластика по исправлению искривления носовой перегородки, удаление полипов,
устранение переломов костного отдела носовых раковин, а также полное или частич-
ное удаление костных структур носовых раковин. Для лечения патологии носовых ра-
ковин также применяются электрохимическое прижигание или криохирургия. Крио-
хирургия нижней носовой раковины совместно с рассечением видиева нерва (нерв
крыловидного канала) также облегчает секрецию при вазомоторном рините.
27. Следует ли применять метод турбинэктомии при лечении ринита?
Некоторые специалисты настойчиво рекомендуют применение полной турбинэкто-
мии, поскольку она может устранить гиперемию слизистой оболочки носа. Другие
возражают, считая, что облегчение часто кратковременно. Кроме того, при этом на-
рушаются нормальное увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. Проблемой
может стать послеоперационное носовое кровотечение. Противники метода считают,
что у большинства пациентов начинается усиленное коркообразование, ослабляю-
щее функции носа, и в результате может развиться атрофический ринит. Однако
опубликованы данные о минимальном коркообразовании и отсутствии атрофиче-
ского ринита при частичной нижней турбинэктомии (передней части).
28. Какую роль играет резекция видиева нерва при лечении ринита?
Видиев нерв обеспечивает симпатическую и парасимпатическую иннервацию слизи-
стой оболочки носа. При вазомоторном рините, не поддающемся медикаментозному
лечению, иссечение этого нерва снижает выделение слизи более чем у 90% пациен-
тов. Некоторые специалисты возражают, что серьезный риск этой процедуры вклю-
чает в себя возникновение офтальмоплегии, снижение функции слезовыделепия и
возникновение парестезии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
2. Borts MR, Druce HM; The use of intranasal anticholinergic agents in the treatment of
nonallergic perennial rhinitis. J Allergy Clin Immunol 90: 1065-1070, 1992.
3. Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed (vol 4).
St Louis, Mosby, 1993.
4. Hogan MB, Grammer LC, Patterson R: Rhinitis. Ann Allergy 72: 293-302, 1994.
5. Jones NS: The place of surgery in the management of rhinosinusitis. Clin Exp Allergy 24
888-892, 1994.
6. Malm L: Pharmacological background to decongesting and anti-inflammatory treatment of rhi-
nitis and sinusitis. Acta Otolaryngol (Stockh) 515: 53-56.
7. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology, 3rd ed
(vol 3). Philadelphia, W.B Saunders, 1991.
Глава 19. Анатомия и физиология пазух
Kent Е. Gardner, M.D.
1. Назовите околоносовые пазухи и опишите их расположение.
Существуют четыре пары околоносовых пазух: лобные, верхнечелюстные, решетча-
той кости и клиновидные.
1. Лобная пазуха находится в вертикальной части лобной кости. Она имеет фор-
му пирамиды, основание которой является дном пазухи. Верхушка пазухи направ-
лена вверх.
2. Верхнечелюстная пазуха находится в верхней челюсти. Медиально она связа-
на с боковой носовой стенкой, сверху — с глазничным дном, спереди — с собачьей
ямкой, снизу — с альвеолярным отростком верхней челюсти.
3. Пазухи решетчатой кости находятся в верхней половине боковой стенки носа.
Сверху они ограничены основанием черепа в области решетчатой пластинки, а лате-
рально — бумажной пластинкой (lamina раругасеа) — медиальной глазничной стен-
кой.
4. Клиновидная пазуха находится внутри клиновидной кости. Сзади, сверху и
сбоку она окружена важными структурами: варолиевым мостом, гипофизом, сон-
ной артерией, глазным нервом и пещеристой пазухой. Спереди-снизу стенка пазухи
выходит на хоаны и носовую полость.
2. Что такое крючковидный отросток, полулунная щель и решетчатая ворон-
ка?
Крючковидный отросток — это маленький и тонкий кусочек кости с надкостницей,
покрытой слизистой оболочкой, которая идет параллельно и медиально к боковой
стенке поса в передней части среднего носового хода. Спереди и снизу кость соеди-
няется с боковой стенкой носа. Задняя верхняя кромка закапчивается свободно, не
соединяясь с другими структурами. Эта задняя кромка имеет вогнутую форму и про-
ходит параллельно передней поверхности шарообразного выступа решетчатой кос-
ти. Плоская щель между большим пузырьком решетчатой кости и крючковидным
отростком известна под названием полулунной щели (hiatus semilunaris). Опа яв-
ляется входом в полость, связанную медиально с крючковидным отростком и ла-
терально — с боковой стенкой поса. Это трехмерная полость известна под названием
решетчатой воронки (ethmoid infundibulum). Лобная пазуха, передние клетки пазухи
решетчатой кости и верхнечелюстная пазуха — все они выходят в решетчатую во-
ронку, а потом — в полулунную щель
3. Что такое костно-канальный комплекс?
Костно-канальный комплекс — это термин, который используется для описания об-
ласти, где находятся крючковидный отросток, верхнечелюстное отверстие, средняя
носовая раковина, пузырек решетчатой кости и решетчатая воронка. Комплекс ва-
жен, поскольку все пазухи дренируются через его очень узкие щели. При уплотне-
нии слизистой оболочки или при любой врожденной аномалии очень велика вероят-
ность возникновения заложенности, застоя и попадание возвратной инфекции из
“верхних” пазух. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух основывается
ГЛАВА 19. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАЗУХ
137
на концепции, что данный комплекс, также известный как костно-канальный узел,
необходимо дренировать, чтобы восстановить нормальную функцию пазух.
4. Куда каждая из пазух дренируется в полости носа?
Каждая околоносовая пазуха сообщается с носовой полостью посредством отверс-
тий, известных как ostium. Отверстие лобной пазухи открывается в лобный канал
в передней части среднего носового хода. Дренаж может осуществляться непосред-
ственно через решетчатую воронку, латерально к крючковидному отростку или ме-
диально к нему, если он входит в бумажную пластинку. Отверстие верхнечелюстной
пазухи находится в решетчатой воронке среднего носового хода. Расположение от-
верстий пазух решетчатой кости вариабельно. Передние решетчатые клетки дрени-
руются в решетчатую воронку или в пузырек решетчатой кости. Задние решетчатые
клетки дренируются в верхний носовой ход. Отверстие клиновидной пазухи выхо-
дит в сфеноэтмоидальное углубление над верхней носовой раковиной.
Сагиттальный разрез головы, иллюстрирующий расположение отверстий околоносовых
пазух. ОВ — обонятельная луковица; SO — отверстие клиновидной кости; РЕ — заднее
отверстие решетчатой кости; ME — среднее отверстие решетчатой кости; BE — пузырек
решетчатой кости; HS — полулунная щель; АЕ — переднее отверстие решетчатой кости;
NLD — носослезный проток. (Из: Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck
Surgery, St. Louis, Mosby, 1986, p. 902, печатается с разрешения.)
5. Опишите процесс развития верхнечелюстных пазух.
Верхнечелюстная пазуха развивается у человеческого зародыша в числе первых.
Первоначальная пневматизация наблюдается на 65-70 день эмбрионального разви-
тия плода. При рождении размер этой пазухи 4-7 мм в диаметре. Дальнейший рост
верхнечелюстной пазухи происходит в две фазы. Первая фаза продолжается с мо-
мента рождения до 3-летнего возраста. В конце этого возрастного периода дно пазу-
хи располагается примерно в 4-5 мм над уровнем основания носа. Второй период
роста — от 7 лет до подросткового возраста. В этом возрасте пазуха опускается на
3-4 мм ниже уровня основания носа. Позднее у взрослого человека дно пазухи мо-
жет находиться на 5-10 мм ниже основания носа, а корни второго верхнечелюстного
138
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
премоляра, первого и второго верхнечелюстного моляра могут врезаться внутрь по-
лости пазухи. Средний объем пазухи у взрослого человека составляет 14,75 мл.
Носовая перегородка
Лобная кость
У молодого взрослого человека
Верхнечелюстная кость
В пожилом возрасте
Лобная пазуха взрослого человека
12 лет
Левая глазница
У новорожденного
Верхнечелюстная пазуха у новорожденного
1 год
Стадии развития лобных и верхнечелюстных пазух. (Из: Cummings CVJ, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, St. Louis, Mosby, 1986, p. 902, печатается c
разрешения.)
6. Опишите процесс развития лобных пазух.
Лобная пазуха начинает формироваться на четвертом месяце внутриутробного раз-
вития. Сначала это только удлинение в месте лобной ямки. При рождении эта анато-
мическая структура не выделяется клинически и ее не отличить от передней ячейки
решетчатой кости. В возрасте от 2 до 4 лет пазуха начинает заполнять вертикальную
долю лобной кости. В 6 лет ее можно наблюдать с помощью метода радиографии.
В 12 лет пазуха достаточно велика. До 20 лет пазуха полностью развивается и дости-
гает объема 6-7 мл. Развитие лобной пазухи может иметь множество вариантов, и
примерно 5% людей имеют, по крайней мере, одну недоразвитую лобную пазуху.
7. Опишите процесс развития пазух решетчатой кости.
Формирование пазух решетчатой кости начинается с третьего или четвертого меся-
ца внутриутробного развития. Ячейки решетчатой кости подразделяются на перед-
ние и задние в зависимости от своего расположения по отношению к основной плас-
тине средней носовой раковины. Передние ячейки решетчатой кости развиваются от
боковой носовой стенки в месте прохождения среднего носового хода. Задние ячей-
ки решетчатой кости начинаются с выбухания боковой носовой стенки в области
верхнего носового хода. При рождении обычно имеются три или четыре ячейки. Па-
зухи решетчатой кости и верхнечелюстные пазухи имеют при рождении достаточ-
ный объем, чтобы быть клинически значимыми. В детском возрасте пазухи продол-
ГЛАВА 19. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАЗУХ
139
жают расти до 12 лет, когда они достигают своего окончательного размера. В среднем
у взрослого пазуха решетчатой кости имеет от 10 до 15 ячеек с общим объемом 15 мл.
Стадии развития пазух решетчатой кости и клиновидной пазухи. (Из- Cummings CW, et al
(eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, St. Louis, Mosby, 1986, p. 904, печатается c
разрешения.)
8. Как развивается клиновидная пазуха?
Клиновидная пазуха начинает формироваться на четвертом месяце внутриутробно-
го развития как выбухание слизистой оболочки носа в заднюю часть носовой поло-
сти. При рождении клиническая значимость клиновидной пазухи невелика. Замет-
ное дальнейшее ее развитие начинается после пятого года жизни. К 7 годам пазуха
расширяется назад к турецкому седлу. Своего окончательного объема 7,5 мл она до-
стигает к 12-15 годам.
9. Какие артерии питают околоносовые пазухи?
Кровь к лобной пазухе поступает от надглазничной артерии и от надблоковой арте-
рии. Верхнечелюстная пазуха снабжается кровью в основном от ветвей верхнечелю-
стной артерии и в незначительной степени — от лицевой артерии. Пазуха решетча-
той кости снабжается кровью от клиновидно-небной артерии и от передней и задней
решетчатых артерий. Пазуха клиновидной кости получает питание в основном от
клиновидно-небной артерии и задней решетчатой артерии.
10. Опишите ход клиновидно-небной артерии.
Клиновидно-небная артерия является ветвью внутренней верхнечелюстной арте-
рии. Она входит в носовую полость через крылонебное отверстие позади средней но-
совой раковины в крыловидно-небной ямке. Далее артерия разделяется на две
основные ветви. Первая ветвь проходит через нижнюю часть поверхности клиновид-
ной пазухи и далее к перегородке носа. Если ее повредить во время выполнения сфе-
140
РАЗДЕЛ III, НОС И ПАЗУХИ
ноидотомии, может начаться сильное кровотечение. Вторая ветвь снабжает кровью
боковую стенку носа.
11. Где располагаются передняя и задняя решетчатые артерии?
Эти артерии отходят от глазной артерии в глазной впадине. Они выходят из глазной
впадины через переднее и заднее решетчатые отверстия. Отверстия расположены на
средней стенке глазницы около или несколько выше лобно-решетчатого шва. Перед-
нее решетчатое отверстие обычно располагается на 14-22 мм сзади от верхнечелюст-
но-слезного шва. Расположение заднего решетчатого отверстия менее определенно, но
обычно — в 3-13 мм позади переднего решетчатого отверстия. Передняя и задняя
артерии проходят на уровне верхней стенки пазухи решетчатой кости и являются хо-
рошими ориентирами во время выполнения наружной этмоидэктомии.
12. Расскажите об иннервации околоносовых пазух.
Околоносовые пазухи в основном иннервированы чувствительными ветвями трой-
ничного нерва. Чувствительная иннервация слизистой оболочки лобной пазухи осу-
ществляется с помощью надглазничного и надблокового нервов. Чувствительная ин-
нервация верхнечелюстной пазухи осуществляется с помощью множественных ветвей
верхнечелюстного нерва с подсоединением большого небного, задне-бокового носово-
го и верхнеальвеолярных ответвлений подглазничного нерва. Постганглионарные
парасимпатические секрето-двигательные нервные волокна, идущие от крылонебного
узла, также питают слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. В пазухах решетча-
той кости проходят нервы как от глазной, так и от верхнечелюстной ветвей тройнич-
ного нерва. Передние ячейки иннервируются передним решетчатым нервом. Задние —
иннервируются задним решетчатым нервом и крылонебным нервом. Клиновидная
пазуха иннервируется задним решетчатым нервом и крылонебным нервом.
13. Каково функциональное значение пазух?
Клиническое значение пазух может оценить любой, кто страдал от острой или хро-
нической инфекции в пазухах. Существует множество теорий о возможном функцио-
нальном значении пазух, включая увлажнение и обогревание вдыхаемого воздуха,
уменьшение массы черепа, улучшение звукового резонанса, смягчение удара, нане-
сенного в лицо или по черепу, увеличение поверхности обонятельной мембраны, ре-
гуляция впутриносового давления и увлажнение полости носа слизистым секретом.
Однако все эти теории небезупречны. Действительное функциональное значение па-
зух остается неизвестным.
14. Какого типа клетки выстилают поверхность околоносовых пазух?
Околоносовые пазухи выстланы реснитчатыми псевдослоистыми цилиндрически-
ми эпителиальными клетками. Многочисленные слизистые железы и бокаловид-
ные клетки вырабатывают слизистый секрет, который также выстилает пазухи.
Этот покров состоит из двух слоев. Первый слой — внутренний серозный, или
золь-фаза с мерцательными ресничками. Второй слой — более вязкий, или гель-
фаза. Гель-фаза транспортируется мерцательным движением ресничек в сторону
отверстия пазухи.
15. Расскажите о характере клиренса слизи, или секрета, из верхнечелюст-
ной пазухи.
В верхнечелюстной пазухе транспортировка секрета начинается со дна пазухи
с расхождением секрета. Слизь транспортируется вдоль передней, средней, задней
ГЛАВА 19. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПАЗУХ
141
и боковой стенок пазух, а также вдоль верхней стенки. Все выделения сходятся у ес-
тественного отверстия верхнечелюстной пазухи. После выхода из отверстия секрет
вытекает по среднему носовому ходу через среднюю часть нижней носовой ракови-
ны и в носоглотку.
16. Как эвакуируется слизь из лобной пазухи?
В лобной пазухе поток секретов двусторонний: как внутрь пазухи, так и из нее. Поток
внутрь начинается в средней части отверстия пазухи, продолжается кверху, а потом
перемещается сбоку вдоль верхней стенки лобной пазухи. Далее продукты секреции
транспортирую тся назад по дну пазухи к отверстию, а также вдоль нижней части
передней и задней стенок пазухи. Секрет затем вытекает из лобноносового канала
в решетчатую воронку. Эти выделения смешиваются с секретами верхнечелюстных
пазух и выводятся через носоглотку.
17. Какие факторы могут привести к нарушению дренажа пазух?
Для нормального удаления продуктов секреции из пазух должны нормально функ-
ционировать как механизмы секреции, так и транспортировки секретов. От меха-
низма секреции зависят объем и консистенция вырабатываемой слизи. Для нормаль-
ной работы транспортного механизма требуются наличие нормальных ресничек в
клетках слизистой оболочки, их нормальное движение и открытое отверстие пазу-
хи, или дренажное отверстие. Факторами, влияющими на механизмы секреции и
транспортировки, являются загрязнители воздуха, влажность, другие внешние раз-
дражители, состояние парасимпатических нервных волокон и нейромедиаторы.
18. Где находятся ячейки решетчатого гребня? Каково их значение?
Ячейки решетчатого гребня — это самые передние ячейки решетчатой кости. Они
расположены на краю гребня прямо перед передне-верхним соединением со сред-
ней носовой раковиной и находятся в непосредственной близости от лобной ямки.
Ячейки решетчатого гребня часто открывают во время хирургической эндоскопии
пазух, чтобы получить лучший обзор лобноносового канала. Они также могут быть
причиной закупорки выходного отверстия из лобной пазухи.
19. Что такое клетки Галлера?
Клетки Галлера — это решетчатые клетки, распространившиеся в верхнечелюст-
ную пазуху и скопившиеся на ее верхней стенке в области отверстия верхнечелюстной
пазухи. Клетки Галлера образуются у 10% населения. Они могут не вызывать пато-
логических симптомов, а могут ухудшать вентиляцию и дренаж верхнечелюстной
пазухи и стать причиной рецидивирующих или хронических синуситов.
20. Что такое клетка Оноди? Какая структура может лежать в основе клетки
Оноди?
Клетки Оноди — это задние решетчатые клетки, распространившиеся назад, в верх-
нюю или в боковые стенки клиновидной пазухи. Из-за такого их расположения зри-
тельный нерв может лежать в клетке Оноди. Чтобы избежать травмы зрительного
нерва при рассечении решетчатой кости во время хирургической эндоскопии пазух,
наличие клеток Оноди следует определить заранее, до хирургической процедуры.
142
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
21. Какое клиническое значение имеет пузырек носовой раковины?
Термином “пузырек носовой раковины” (concha bullosa) обозначают наполнение воз-
духом средней носовой раковины. Примерно 30% людей имеют буллезную носовую
раковину и в большинстве случаев это не проявляется симптоматикой. Если естест-
венная дренажная система буллезной носовой раковины прекращает функциониро-
вать, то возникшую патологическую симптоматику можно устранить хирургическим
дренажом. Это также может вызвать расширение средней носовой раковины. Увели-
ченная раковина, по-видимому, негативно влияет на вентиляцию околоносовых па-
зух и функцию ресничек в клетках слизистой оболочки костно-канального комплек-
са. Для устранения заложенности приходится хирургическим путем удалять одну
стенку раковины или всю буллезную носовую раковину.
22. Где расположена вставочная (основная) пластина?
Вставочная пластина — это вхождение кости средней носовой раковины в основание
черепа и боковую стенку носа. Как ориентир она используется для того, чтобы раз-
личить передние и задние ячейки решетчатой кости. Вставочную пластину можно
условно разделить на три части. Передняя треть входит непосредственно в решетча-
тую пластинку. Средняя треть входит в бумажную пластинку и далее идет наискосок
от передне-верхнего к задне-нижнему направлению. Задняя треть входит в боковую
стенку носа и идет в горизонтальном направлении.
23. Как расположена поверхность клиновидной пазухи по отношению ко вхо-
ду в нос?
Поверхность клиновидной пазухи находится примерно в 7 см от входа в нос под уг-
лом 30° от дна носовой полости.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
24. Что такое дополнительное отверстие? Осуществляет ли оно эффективный
дренаж верхнечелюстной пазухи?
В дополнение к естественному отверстию верхнечелюстной пазухи, в боковой стенке
носа могут находиться еще одно или несколько добавочных отверстий в пазуху. От-
носительно эффективности дополнительного отверстия для дренирования секретов
пазухи нет единого мнения. Дополнительное отверстие может быть достаточно боль-
шим. Однако исследования показали, что слизистая выстилка (слизь) имеет тенден-
цию не попадать в дополнительное отверстие и эвакуироваться через естественное
отверстие. Считается, что это происходит вследствие мерцательного движения всех
ресничек верхнечелюстной пазухи в направлении естественного отверстия. По этой
же причине соустье верхнечелюстной пазухи, создаваемое хирургическим путем в
нижнем носовом ходе, обычно не столь эффективно улучшает дренирование пазухи,
как соустье в естественном отверстии.
25. Как правильно называть — “костно-канальный” (остео-) или “входной ка-
нальный” (остио-)?
Любое из этих названий будет правильным. Некоторые говорят остео-, соотнося это
с костью. Другие считают, что правильно будет говорить остио-, соотнося название
с отверстием.
ГЛАВА 20. СИНУСИТЫ
143
ЛИТЕРАТУРА
1. Anand FK, PanjeWR: Practical Endoscopic Sinus Surgery. New York, McGraw-Hill, 1993.
2. Becker SP: Anatomy for endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 22. 677. 1989.
3 Becker SP' Applied anatomy of the paranasal sinuses with emphasis on endoscopic sinus sur
gery. Ann Otol Rhinol Laryngol 103: 3, 1994.
4. Bolger WE, Butzin CA, Parson DS: Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal ab-
normalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 101: 56, 1991.
5 Graney DO, Rice DH Paranasal sinuses: Anatomy. In Cummings CW (ed): Otolaryngol-
ogy-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
6. May M: The location of the maxillary os and its importance to the endoscopic sinus surgeon.
Laryngoscope 100: 1037,1990.
7 Stammberger H: Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia, Mosby, 1991.
8. Wolf G, Anderhuber W, Kuhn F: Development of the paranasal sinuses in children: Implica-
tions for paranasal sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 120: 705, 1993.
Глава 20. Синуситы
Tyler M. Lewark, M.D.
1. Дайте определение синуситов.
По определению, синусит — это воспаление околоносовых пазух, по этиологии, ин-
фекционного и/или аллергического происхождения.
2. Какие основные категории синусита?
Синуситы можно разделить на категории по-разному, но самое распространенное
подразделение — по продолжительности существования симптомов. Симптомы ост-
рого, подострого и хронического синусита сохраняются, соответственно, меньше 4
недель, от 4 недель до 3 месяцев и более 3 месяцев.
3. Расскажите о патогенезе синусита.
Три главных фактора способствуют развитию синусита.
1. Вероятно, самый важный фактор — это открытость (проходимость) отверстия
пазухи. Может произойти обструкция отверстия любой пазухи. Хотя обструкция
чаще всего происходит из-за отека слизистой оболочки, иногда имеют место анато-
мические аномалии развития, препятствующие дренированию. Застой продуктов
секреции, пониженное парциальное давление кислорода и низкий pH становятся
благоприятными факторами для размножения микроорганизмов.
2. Дефект механизма транспортировки слизи слизистой оболочки околоносовых
пазух способствует дальнейшему разрастанию колоний бактерий. Обычная частота
мерцания ресничек с 700 ударов в минуту понижается до 300 в минуту и менее. За-
медление происходит, как правило, в результате воздействия бактерий, вирусов или
144
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
аллергенов. Механизм транспортировки нарушается при гиперсекреции слизи и
выбросе медиаторов, способствующих возникновению воспалительного процесса,
в ответ на раздражающее воздействие одного из повреждающих факторов.
3. Наконец, происходит изменение качества продуктов секреции в пазухе. Кон-
центрированная или высохшая слизь не может быть удалена из пазух и становится
благоприятной средой для разрастания колоний бактерий и источником возникно-
вения воспалительного процесса.
4. Какие факторы способствуют возникновению острого синусита?
Наиболее частой причиной острого бактериального синусита являются повторные
инфекционные вирусные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ). Пример-
но в 0,5% случаях осложнением вирусных ОРЗ становятся острые бактериальные
синуситы. Другими предрасполагающими факторами являются аллергия, проникно-
вение инородных предметов, стоматологические процедуры и баротравмы. Возросло
значение ятрогенных факторов, связанных с механической вентиляцией, назогаст-
ральными зондами, назотрахеальными трубками и тампонированием носа. Реже все-
го причинами синуситов становятся травмы и отек слизистой оболочки, обусловлен-
ный беременностью. Предрасположенность к грибковому синуситу обычно связана
с иммунодефицитом. Эти оппортунистические инфекции могут представлять собой
угрозу для жизни.
5. Какие факторы способствуют возникновению хронического синусита?
Факторами, способствующими возникновению хронического бактериального сину-
сита, являются аллергические риниты, анатомические аномалии развития (напри-
мер, деформация носовой перегородки), болезни, связанные с иммунодефицитом,
кистозный фиброз и первичная дисфункция ресничек, как это наблюдается при син-
дромах Картагенера и Янга.
6. Как аллергия способствует возникновению синуситов?
Нет данных, подтверждающих прямую причинную связь между аллергией и воз-
никновением синусита. Однако тот факт, что аллергия предрасполагает пациента к
заболеванию пазух, редко оспаривается. Очень вероятно, что гиперсекреция, вы-
званная аллергией верхних дыхательных путей, является причинным фактором. Ис-
следования действия этого механизма показали, что при воздействии на околоносо-
вые пазухи пыльцы полыннолистной амброзии наблюдаются гиперемия и возрос-
шая метаболическая активность околоносовых пазух.
7. Как врач распознает синуситы, вызванные аллергией?
Чтобы поставить диагноз синусита, обязательно необходимо собрать полный анамнез.
Обычно пациент, страдающий синуситом аллергического генеза, указывает в анамнезе
на аллергические ингалянты. Инфекционные синуситы могут протекать в острой, по-
дострой и хронической формах. Пациент может знать природу своей аллергии, но не
исключено, что аллергия у него проявилась впервые. У пациента с гнойным синуси-
том бывает трудно выявить этиологию аллергии, потому что гнойные выделения про-
дуктов секреции и гиперемия часто мешают обнаружению симптомов, характерных
для аллергических ринитов. В этом случае определение потенциального источника
возникновения аллергии производится после курса лечения и устранения данных
симптомов.
ГЛАВА 20. СИНУСИТЫ
145
8. Какие микроорганизмы вызывают острый бактериальный синусит?
Исследования показали, что в 70% случаев возбудителем острого синусита у взрос-
лых являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilias influenzae. В последние годы
увеличилась доля штаммов этих организмов, вырабатывающих /3-лактамазу; по
опубликованным данным для Haemophilias influenzae — до 52%. Обычно связанные
со стоматологическими инфекциями анаэробные организмы, включающие Fusobac-
terium, Peptostreptociccus и бактероиды, встречаются в 6-10 % случаев. У детей пато-
генез острого бактериального синусита такой же, как и у взрослых. S. pneumoniae и
Н. influenzae являются причинными возбудителями в большинстве случаев, хотя
Moraxella catarrhalis была выявлена как ведущий возбудитель в 20% случаев острого
синусита у детей. Оба возбудителя способны продуцировать Д-лактамазу.
9. Являются ли вышеописанные организмы возбудителями хронического бак-
териального синусита?
Нет. У взрослых анаэробные микроорганизмы, в основном бактероиды и анаэробные
кокки, играют значительную роль в возникновении хронических синуситов. Аэробные
микроорганизмы могут стать причиной хронизации инфекции, причем большинство
из них являются стрептококками и аэробными стафилококками. Хотя считается, что
анаэробные микроорганизмы преобладают (бактероиды, Fusobactenum и анаэробные
кокки), вероятно, у детей с особо продолжительно сохраняющимися симптомами
присутствуют и анаэробные микроорганизмы, и стафилококки.
10. Какие микроорганизмы являются возбудителями грибкового синусита?
Присутствие грибов в верхних дыхательных путях является нормальным явлением,
но иногда они могут привести к развитию синусита. Самой частой причиной инва-
зивных и неинвазивных (у пациентов с ослабленной иммунной системой) грибко-
вых синуситов является Aspergillus. Другими возбудителями, вызывающими пеинва-
зивпый синусит, являются Pseudallescheria boydii, Schizophillum commune, Altemaria.
11. Каковы симптомы острого бактериального синусита?
На ранней стадии болезни трудно отличить симптомы острого синусита от обычного
простудного заболевания или аллергического ринита. Некоторые симптомы, такие
как боль, в том числе и головная, повышение температуры тела, учащение пульса, ха-
рактерны для синусита любой пазухи. Локализация болезненности в области лица
бывает различной и соответствует пораженной процессом пазухе. В зависимости от
того, насколько открыто отверстие, могут присутствовать или отсутствовать гной-
ные выделения из носа. Реже в качестве симптомов проявляются постназальный на-
сморк с кашлем, слабой головной болью, зловонным дыханием и отсутствием обоня-
ния.
У детей симптомы могут быть менее выраженными, чем у взрослых. Дети реже жалу-
ются на боли в области лица или головные боли. Устойчивая гиперемия слизистой
оболочки носа и кашель (дольше 7 дней), высокая температура тела, гнойные выделе-
ния из носа и, особенно, слабый отек вокруг глаза с большой вероятностью указывают
на синусит
12. Чем отличаются симптомы хронического бактериального синусита?
У взрослых симптомы хронического синусита похожи па симптомы острого синуси-
та. Однако гиперемия и гнойные выделения из носа более продолжительны. Хрони-
ческие синуситы у детей обычно проявляются в виде гнойной ринореп, которая мо-
жет сопровождаться постназальным насморком, кашлем и свистящим дыханием
146
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
"Передний" синусит пазухи
решетчатой кости (зтмоидит)
Места локализации боли при синуситах. (Из: Evans KL: Diagnosis and management of
sinusitis. BMJ 309:1416, 1994 г., печатается с разрешения.)
(стридором). У многих детей синуситы также сопровождаются хроническим или ре-
цидивирующим воспалением среднего уха.
13. Назовите признаки острого бактериального синусита.
При пальпации поверхности над воспаленной пазухой могут возникать ощущения
болезненности. При синуситах, вызванных инфекциями зубов, пораженный зуб
обычно болезненно реагирует на перкуссию. При обследовании носа поверхность
слизистой оболочки бывает красного цвета и отечная. Если болезнь сопровождает-
ся острым ринитом, слизистая носа будет отечна, и по этой причине трудно обсле-
довать пораженную пазуху. Если затронута одна или более передних пазух (лоб-
ная, верхнечелюстная или передняя пазуха решетчатой кости), то средняя ракови-
на носа может быть красного цвета и припухлой, а крючковидный отросток — уве-
личен. Средний носовой ход иногда закрыт или из него вытекает гной. Если пора-
жена одна из задних пазух (задние пазухи решетчатой кости и клиновидной кости),
то патологические изменения слизистой оболочки видны на верхней задней части
носа. Гной удается обнаружить над задним концом средней носовой раковины, или
он может сочиться из углубления между клиновидной и решетчатой костями.
14. Как проводится дифференциальная диагностика синусита?
• Существует сложная связь ринита и синусита. Многие пациенты с насморком
предполагают, что у них синусит, в то время как это простой ринит. При
обструкции отверстия пазухи риниты могут стать причиной развития синуси-
тов.
ГЛАВА 20. СИНУСИТЫ
147
• Симптомы при стоматологических заболеваниях могут быть очень похожи-
ми на симптомы при синусите из-за близкого расположения верхних зубов к
пазухам.
• Природу боли, вызванной мигренью или причинами внутричерепного харак-
тера, обычно можно определить клиническими методами. У пожилых пациен-
тов нетипичная боль, локализованная в области лица или головы, может быть
вызвана височным артериитом.
• Бывает, что симптомы, возникновение которых связано со стрессом или на-
пряжением, например “утомление глаза”, невозможно отличить от легкой бо-
ли, вызванной хроническим синуситом.
15. Ставя пациенту диагноз “синусит”, не рискуем ли мы пропустить злокаче-
ственные образования в полости носа и пазухах?
По сравнению с синуситом, злокачественные опухоли в полости носа и пазух встре-
чаются крайне редко. На ранней стадии развития опухоли симптоматика минималь-
ная и сводится к увеличению толщины стенки пазухи или какого-то другого участ-
ка. Местные симптомы включают в себя носовое кровотечение, проптоз, тризм (су-
дорожное сжатие челюстей), припухлость щеки или неба, паралич черепного нерва,
онемение кожи в области лица и повышенную подвижность верхних зубов. Метаста-
зы в лимфатические узлы отмечаются редко и обычно свидетельствуют о плохом
прогнозе.
16. Какие методы обследования помогают врачу диагностировать синусит?
• При просвечивании лобной и верхнечелюстной пазух источник света направ-
ляется на небо и оценивается прохождение света через пазухи. Этот метод в
основном уже не применяется из-за его низких диагностических возможнос-
тей.
• Анализ мазков из носа не рекомендуется из-за частого загрязнения проб по-
сторонними безвредными микроорганизмами.
• Эндоскопия носа позволяет провести оценку анатомии носа и осмотреть ком-
поненты костно-канального комплекса, ее легко выполнить в условиях кли-
ники, под местной анестезией.
• Удаление жидкости из полости верхнечелюстной пазухи (для микроскопии,
анализа культуры и определения чувствительности болезнетворных микробов
к антибиотикам) рекомендуется пациентам со сниженным иммунитетом и в слу-
чаях невосприимчивости к медикаментозному лечению.
17. Помогает ли рентгенография определению синусита?
Традиционно считается, что рентгенография пазух облегчает постановку диагноза
пациентам, у которых подозревается синусит. Такие снимки позволяют осуществ-
лять неинвазивный осмотр пазух и нижней трети носовой полости. Однако передние
пазухи решетчатой кости и костно-канальный комплекс просматриваются плохо.
Исследования показали, что подавляющее большинство пациентов, на рентге-
нограммах которых обнаружены патологические отклонения, синуситом не страда-
ют. Рентгенограммы полезны для диагностики в определенных случаях. Уровень
жидкости в пазухах и затемнения позволяют с большой вероятностью предполо-
жить, что поражена пазуха, а если снимок чистый, то патология в пазухе, скорее все-
го, отсутствует.
148
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
18. Вы осматриваете пациента с симптомами предположительно острого сину-
сита. Ваш помощник спрашивает, нужно ли делать рентгеновский снимок.
Что вы ответите? Если вы ответите положительно, то в каких проекциях
должен быть сделан снимок?
Рентгеновский снимок пазух, скорее всего, не потребуется, если у пациента неослож-
ненный острый синусит. Выявление уровня жидкости в пазухе и затемнений редко
изменяет метод лечения. Если рентгенодиагностика показана, то чаще всего снимки
делают в затылочно-подбородочной (Уотерса), затылочно-лобной (Колдуэлла) и бо-
ковой проекциях.
19. Какой метод визуализации лучше всего подходит для оценки патологии
пазухи?
Компьютерная томография — лучший метод. Тонкие послойные срезы позволяют
эффективно осмотреть костно-канальный комплекс в пазухи решетчатой кости. При
обследовании на предмет синусита нет необходимости введения контрастного веще-
ства, по оно может потребоваться, если есть подозрение на злокачественную опу-
холь.
20. Когда при обследовании по поводу синусита рекомендуется выполнение
компьютерной томографии?
Это рекомендуется при оценке хронического трудноизлечимого синусита, его ослож-
нений или подозрении на образование злокачественной! опухоли. Кроме того, метод
облегчает анатомическую ориентировку перед выполнением эндоскопии или хирур-
гической операции на пазухе.
21. Перечислите преимущества и недостатки метода магнитно-резонансного ис-
следования при обследовании по поводу синуситов.
Преимущества: магнитно-резонансное исследование (МРИ) является ценным инст-
рументом для выявления определенных заболеваний околоносовых пазух. У МРИ
более высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей по срав-
нению с компьютерной томографией, с его помощью точнее различают грибковые
синуситы, новообразования в пазухах и расширение пазухи во внутричерепном про-
странстве. В МРИ не используется ионизирующая радиация, что очень важно, когда
речь идет о детях.
Недостатки: слизистая оболочка пазухи решетчатой кости и полости носа проходят
естественный цикл развития отека, за которым следует ее сокращение. Во время
отечной фазы интенсивности сигналов от нормальной и от воспаленной слизистой
оболочки не отличаются, что может дать ложноположительный результат. Кроме
того, метод МРИ имеет малую разрешающую способность при определении костных
ориентиров, в результате недостаточно информации при подготовке к хирургичес-
кой эндоскопии пазухи. Другими недостатками также являются малый размер ка-
меры прибора, его высокая стоимость и необходимость применения седативных
средств самым маленьким детям из-за большой длительности процедуры.
22. Вы производите осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Какова предрас-
положенность такого пациента к синуситу? Какой процент больных СПИДом
заболевает синуситом?
У больных СПИДом дефицит клеток-посредников и гуморального иммунитета.
Следовательно, они более всего восприимчивы к действию бактериальной инфек-
ГЛАВА 20. СИНУСИТЫ
149
ции. Синуситы возникают примерно у 75% больных СПИДом, часто бывая ярко вы-
раженными и плохо поддающимися лечению. Возбудители синуситов такие же, как
и у обычных пациентов, не страдающих иммунодефицитом. Кроме того, синуситы у
больных СПИДом бывают обусловлены Cryptoccocus neofonnans, цитомегаловиру-
сом и Pseudomonas aeruginosa.
23. Должен ли отличаться осмотр пациентов с иммунодефицитом при подо-
зрении на синусит от осмотра обычных пациентов?
Врач должен очень внимательно подходить к обследованию пациентов с иммуноде-
фицитом при постановке диагноза синусита. Головная боль, болп в некоторых участках
лица, повышение температуры тела непонятного происхождения, корки из вы-
сохшей слизи в носу — все это требует проведения срочной компьютерной томогра-
фии пазух. Кроме того, пациентам с подозрением на синусит показана госпитализа-
ция и безотлагательное лечение.
24. Вы обследуете пациента со стойким синуситом. Осматривая полость рта,
вы обнаруживаете, что у него плохое состояние зубов. Что нужно делать
в этом случае?
Синуситы могут быть связаны с околоверхушечными или периодонтальными забо-
леваниями. Ороантральная фистула, обычно возникающая после удаления коренно-
го зуба, может также вызвать синусит. Взрослые подвергаются большему риску, чем
дети, потому что у них продолжается расширение пазухи в альвеолярную кость по-
сле вторичного прорезывания зубов. Симптомы дентального синусита включают в
себя боль лицевой части головы, припухлость, болезненность и выделения из носо-
вой или ротовой фистулы. На рентгеновских снимках или компьютерных томограм-
мах верхнечелюстная пазуха может быть затемнена. Возбудителями болезни в ос-
новном являются анаэробные микроорганизмы, и должно назначаться соответству-
ющее лечение.
25. Расскажите коротко, какие бывают осложнения синуситов. Какие из них
наиболее распространенные?
Осложнения могут затрагивать глазницу или внутричерепные структуры. Синуситы
также могут вызвать возникновение остеомиелита или слизистых полипов. Чаще все-
го бывает осложнение со стороны глазницы. Примерно 75% всех инфекционных за-
болеваний глазницы являются прямым следствием синусита.
26. Как классифицируются осложнения со стороны глазницы?
Воспалительные заболевания глазницы, вызванные синуситами
Группа 1 Воспалительный отек Встречается чаще всего Верхнее веко распухает при отсутствии инфекции Нет снижения остроты зрения или ограничения движения глаза
Группа 2 Глазничный целлюлит Воспаление клеток, распространение бактерий и инвазия в глазницу без формирования абсцесса Проптоз в результате воспалительного отека, ограничено дви- жение глаза, имеется хемоз
Группа 3 Поднадкостничный абсцесс Гнойное образование на медиальной стенке глазницы между надкостницей и костью Глазное яблоко смещено в сторону и вниз Движение глаза ограничено. Может снижаться острота зрения
150
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
Группа 4 Глазничный
абсцесс
Группа 5 Тромбоз
пещеристой
пазухи
Формирование абсцесса внутри глазницы
Выраженный проптоз и полная офтальмоплегия
Острота зрения обычно снижается, возможно развитие слепо-
ты, иногда необратимой
Сепсис, хемоз, проптоз, боль в глазнице, офтальмоплегия
Воспаление может перейти на второй глаз путем распростра-
нения инфекции через пещеристую пазуху
27. Каковы внутричерепные осложнения синусита?
Менингит считается наиболее часто возникающим внутричерепным осложнением
синусита. Источник инфекции, как правило, локализован в пазухах клиновидной
и/или решетчатой костей. Следует выполнить спинномозговую пункцию. Часто
встречается эпидуральный абсцесс. Он почти всегда связан с поражением лобной
пазухи и сопровождается остеомиелитом лобной кости. Хотя лобные пазухи могут
быть болезненными или чувствительными, симптомы нередко выражены слабо,
а неврологическая симптоматика обычно отсутствует. Воспаление лобных пазух так-
же часто является причиной возникновения субдурального абсцесса, который
сейчас редко наблюдается как осложнение синусита. Считается, что механизм рас-
пространения воспаления связан с тромбофлебитом. Высокая температура тела
и признаки менингита могут присутствовать в связи с повышенной чувствительно-
стью и припухлостью лобной пазухи. Абсцесс мозга сопровождается высокой
смертностью (20-30 %). Если он возникает как следствие синусита (примерно в 15%
случаев), источниками болезни часто являются пазухи лобной и решетчатой костей.
В большинстве случаев абсцесс локализован в лобной доле, а симптомы включают
в себя головные боли, поведенческие изменения (которые могут быть слабо выра-
женными). Для подтверждения диагноза необходимо выполнить компьютерную то-
мографию или МРИ. Тромбоз черепной венозной пазухи может вовлечь в процесс
пещеристую пазуху или верхний сагиттальный синус. Тромбоз верхнего сагитталь-
ного синуса может возникнуть по причине менингита или попадания инфекции в па-
зуху. Если причиной является синусит, поражается только одна треть верхнего са-
гиттального синуса, и пациент при соответствующем лечении поправляется. Если
заболевание запущено, исход почти всегда бывает фатальным.
28. Что такое слизистый полип?
Слизистый полип — это скопление продуктов секреции слизи, окруженное кубиче-
ским эпителием. Как осложнение хронического синусита, слизистые полипы обычно
возникают из-за обструкции отверстия пазухи вследствие воспаления и рубцевания.
Слизистые полипы, возникшие по причине синуситов, классифицируются как вто-
ричные, в то время как слизистые ретенционные кисты считаются первичными. Они
достаточно опасны, если поражают окружающие структуры, включая глазницу
и мозг. Вторичная инфекция или гнойные слизистые полипы облегчают распростра-
нение и увеличивают зону поражения. Они могут проникнуть внутрь черепа, и по-
следствия будут катастрофическими. Чаще всего заболеванию подвержены задний
отдел пазухи решетчатой кости, клиновидная и лобная пазухи. Установить диагноз
помогут компьютерная томография и МРИ.
29. Что такое “одутловатая” опухоль Потта?
Описанная впервые сэром Персивалем Поттом в 1760 году, “одутловатая” опухоль
представляет собой тестообразное вздутие на лбу, вызванное эрозией передней стен-
ки пазухи, как последствие остеомиелита лобной пазухи. Инфекционное воспаление
ГЛАВА 20. СИНУСИТЫ
151
кости может произойти непосредственно или чаще всего из-за тромбофлебита дип-
лоических вен, в результате которого происходит инфицирование костного мозга.
Чаще всего в процесс вовлекается лобная кость. Осложнения, как правило, наблюда-
ются у подростков и молодых людей, возможно, в связи с тем, что у них диплоиче-
ские вены наиболее развиты. Основной возбудитель инфекции — Staphyloccocus au-
reus. Радиография выявляет участок кости, будто выеденный молью. На ранней ста-
дии болезни, однако, результаты рентгенографии или компьютерной томографии
бывают нормальными.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
30. Как часто синусит возникает у больных в палате интенсивной терапии?
Госпитализация с помещением в палату интенсивной терапии оказалась фактором
риска возникновения синуситов. Бесспорна связь синуситов с введением носовых
канюль. Считается, что заболевание развивается вследствие прямой механической
обструкции отверстия пазухи, атрезии отверстия из-за отека слизистой оболочки
и прерывания нормального циклического воздушного потока в носу с последующим
нарушением оттока жидкости из пазухи. Давно установлено, что синуситы возника-
ют у 2-17% пациентов, которым в палатах интенсивной терапии вводили носовые
канюли. Недавно показано, что синуситы возникают в 100% случаев у пациентов при
назотрахеальной интубации и у 80% пациентов, которым ставился назогастральный
зонд.
ЛИТЕРАТУРА
1. Borman KR, Brown PM, Mezera KK, Jhaveri H: Occult fever in surgical intensive care unit
patients is seldom caused by sinusitis. Am J Surg 164: 412-416, 1992.
2. Calhoun K- Diagnosis and management of sinusitis in the allergic patient. Otolaryngol Head
Neck Surg 107: 850-854,1992.
3. Colman BH: Sinusitis. In Hall & Colman's Diseases of the Nose, Throat and Ear, Head and
Neck. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992, pp 49-54.
4. Evans KL; Diagnosis and management of sinusitis. BMJ 309: 1415-1422, 1994.
5. Gluckman JL, Righi, PD, Rice DH: Sinusitis. In Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH feds):
The Sinuses. New York, Raven Press, 1995, pp 166-171.
6. Lebeda MD, Haller JR, Graham SM, Hoffman HT: Evaluation of maxillary sinus aspiration in
patients with fever of unknown origin. Laryngoscope 105: 683-685,1995.
7. Stankiewicz J A, Newell DJ, Park AH: Complications of inflammatory disease of the sinuses.
Otolaryngol Clin North Am 26: 639-655, 1993.
8. Wagenmann M, Naclerio RM: Complications of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 90:
552-554, 1992.
9. Wilson J: Current approaches to sinusitis Practitioner 238: 467-472, 1994.
Глава 21. Терапевтическое лечение синуситов
Tyler М. Lewark, M.D.
i. Какие терапевтические средства можно использовать для лечения синуси-
тов?
Существует много доступных терапевтических средств для лечения синуситов. Од-
нако для правильного лечения заболевания нужно понимать значение всех сопутст-
вующих факторов в каждом отдельном случае (см. гл. 20). Терапевтические средства
включают в себя антибиотики, противоотечные средства, растворяющие слизь, носо-
вые распылители или ирригаторы и кортикостероиды.
2. В каком проценте случаев острый бактериальный синусит излечивается
самостоятельно? Нужно ли в этих случаях использовать антибиотики?
По оценкам, в 40% острый бактериальный синусит излечивается самостоятельно.
Антибиотики все же следует использовать, так как они снижают остроту заболева-
ния, предотвращают возникновение осложнений и прогрессирование изменений в
слизистой оболочке, которые могут привести к хроническому синуситу.
3. Какие факторы следует учитывать при выборе антибиотика?
Наличие у пациента медикаментозной аллергии, стоимость лекарства, неудачный
предыдущий опыт с антибиотиком и инфицирование бактериями, вырабатывающи-
ми /3-лактамазы.
4. Какие антибиотики назначают при остром синусите взрослым?
При лечении синусита в качестве антибактериального средства многие врачи назна-
чают ампициллин или амоксициллин Другими доказавшими свою эффективность
антибиотиками являются триметоприм-сульфаметоксазол, цефаклор, цефуроксима
аксетил, азитромицин. Хотя подходящий антибиотик можно подобрать, основыва-
ясь на результатах пробы на чувствительность микроорганизма и его вида, обычно
выбор производится эмпирически. Если у больного не меняется-характер клиниче-
ской картины гнойного синусита несмотря на лечение ампициллином или амокси-
циллином, возможно, необходимо назначить антибиотики, устойчивые к Длактама-
зам. Амоксициллин с клавуланатом (ингибитор /3-лактамаз), триметоприм-сульфа-
метоксазол и цефуроксим аксетил доказали свою эффективность в борьбе со штам-
мами бактерий, вырабатывающих /3-лактамазы1.
5. Какие антибиотики следует назначать детям с острым синуситом?
Как и для взрослых, здесь необходимо учитывать наличие аллергии к медикаментам,
предыдущий неудачный опыт антибиотикотерапии, возможное побочное действие
и преобладание бактерий, вырабатывающих Д-лактамазы. Диапазон патогенов ши-
рок и против них существуют антимикробные препараты, такие как амоксициллин,
1 Устойчивость к ко-тримоксазолу в России высока из за его массового использования в течение
многих лет.
Ко-амоксиклав обладает преимуществом по ключевому фармакокинетическому параметру:
проценту времени между приемом препарата, на протяжении которого сывороточная концент-
рация превышает МИКЛ. Вследствие роста устойчивости 5. pneumoniae и Н influenzae цефак-
лор и цефуроксима аксетил в стандартных дозах и режимах назначения не вызывают необхо-
димого превышения МИК» на протяжении интервала дозирования и могут быть неэффектив-
ны. (Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе)
ГЛАВА 21. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНУСИТОВ
153
эритромицин, триметоприм-сульфаметоксазол, цефаклор и амоксициллин с клаву-
лановой кислотой.
6. Какой продолжительности должен быть курс антимикробной терапии при
остром неосложненном синусите?
При неосложненных гайморитах обычно назначается ампициллин или амоксициллин
курсом 10-14 дней. Клинические признаки улучшения обычно появляются спустя
48-72 часа после начала антимикробной терапии. Однако прием антибиотиков нужно
продолжать в течение не менее 7 дней после исчезновения симптомов. Поскольку в
педиатрии возросло число случаев поражения бактериями, вырабатывающими fl-лак-
тамазы, при отсутствии клинического улучшения спустя 48-72 часов необходимо
сменить антибиотик для уничтожения этих патогенов. Отсутствие симптомов улуч-
шения спустя 10-14 дней свидетельствует о том, что следует продолжать лечение
антибиотиками, пока улучшение не наступит1.
7. На какой фактор нужно обратить внимание при лечении рецидивирующего
или хронического синусита?
Самым важным фактором, способствующим развитию синусита, является обструк-
ция отверстия пазухи. Соответственно, ключ к успешному лечению рецидивирующего
или хронического синусита — ранняя коррекция обструкции костно-каиального ком-
плекса. Терапевтическое лечение в этом случае необходимо, если обструкция воз-
никла по причине физиологических аномалий. Если обструкция имеет анатомиче-
ский характер, может понадобиться хирургическое вмешательство (см. гл. 22).
8. Каковы особенности антибактериальных методов лечения хронического си-
нусита?
По сравнению с острым синуситом, терапевтическое лечение хронического синусита
имеет ограниченное значение. Лечение антибиотиками отличается как выбором пре-
парата, так и продолжительностью курса. Поскольку в хронизации болезни участву-
ют анаэробные или комбинации аэробных и анаэробных микробов, в лечение дол-
жны быть включены препараты, действующие на анаэробные микроорганизмы Хо-
рошо действует пенициллин VK, но до 44 % анаэробных бактерий могут вырабатывать
^-лактамазы, поэтому может потребоваться амоксициллин/клавулановая кислота или
клиндамицин. Лечение антибиотиками должно назначаться минимальным курсом
4 недели. Лечение хронических синуситов у детей такое же, как у взрослых. Особое
внимание следует уделять выбору антибиотиков, в связи с возросшим числом бакте-
рий, вырабатывающих /3-лактамазы,
9. Что такое медикаментозный ринит? Какое лекарственное средство его вы-
зывает?
Медикаментозным ринитом является рецидивирующий ринит, который возникает
при применении противоотечных средств местного действия, обычно спустя 5 дней
после начала курса лечения. Эти средства применяются в дополнение к антибиоти-
кам при лечении большинства синуситов для уменьшения местного отека слизистой * II.
1 Наиболее частая причина неудач при лечении амоксициллином — продукция бета-лактамаз
II. influenzae, М. catarrhalis или наличие анаэробных возбудителей. В таких случаях наиболее
эффективны ко-амоксиклав или цефуроксима аксетил, однако вследствие роста устойчивости
S. pneumoniae и Н. influenzae цефуроксима аксетил в стандартных дозах и режимах назначения
не вызывает необходимого превышения МИК,„ на протяжении интервала дозирования.
Устойчивость к ко-тримоксазолу в России высока из-за массового использования в течение
многих лет. (Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе)
154
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
оболочки, улучшения доступа воздуха и облегчения выхода продуктов секреции че-
рез отверстие пазухи. Средства местного и общего действия сужают сосуды благода-
ря «-адренергическому эффекту. Использование средств местного воздействия дол-
жно быть ограничено пятью днями, хотя противоотечные средства общего действия
(псевдоэфедрин, фенил пропаноламин) можно применять дольше. Пациентов, при-
нимающих противоотечные средства общего действия, необходимо наблюдать, что-
бы предотвратить возникновение таких побочных эффектов как, например, нервоз-
ность, бессонница, тахикардия и повышенное артериальное давление.
10. Что такое положение “Мекка”? Когда оно применяется?
Противоотечные средства местного действия для закапывания в нос эффективнее
всего применять, приняв положение “Мекка”. После введения лекарства в таком по-
ложении нужно оставаться в течение 2 3 минут.
Положение “Мекка” после закапывания в нос противоотечного средства местного
действия. (Из: Evans KL: Diagnosis and management of sinusitis. BMJ 309' 1418, 1994 r,
печатается с разрешения.)
11. Опишите роль растворителей слизи (муколитиков) в лечении синуситов.
Муколитики применяются для снижения вязкости слизи. Домашними средствами
для этих целей являются редька, куриный бульон и обильное питье. Содержащие
йод органические соединения доказали свою эффективность при лечении бронхи-
тов, хотя и менее распространены при лечении синуситов. В качестве муколитика са-
мое широкое распространение получил гуаифенезин. Поскольку он эффективен в
дозах, при которых возможна рвота, побочным действием гуаифенезина могут быть
желудочно-кишечные расстройства.
12. Следует ли при лечении синуситов применять кортикостероиды? Когда?
Какого типа?
Из-за значительных нежелательных побочных эффектов на органы и системы кор-
тикостероиды общего действия часто заменяются препаратами местного действия.
Стероиды, назначенные в нос, уменьшают отек костно-канального комплекса. По-
скольку стероиды могут подавить воспалительный процесс, необходимый для борь-
бы с инфекцией, соответствующее лечение антибиотиками должно быть начато до
местного применения стероидов. Таким образом, они могут помочь при лечении хрони-
ческих синуситов или применяться для профилактики рецидивирующего синусита.
ГЛАВА 21. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНУСИТОВ
155
Чтобы лекарственное средство оказало благотворное воздействие, оно должно кон-
тактировать с пораженным участком слизистой оболочки. Стероиды местного дейст-
вия менее эффективны, если дыхательные пути блокированы деформированной но-
совой перегородкой, гипертрофированной носовой раковиной, полипами или перед-
ним носовым отеком. Максимальное улучшение наступит не раньше, чем через
1-2 недели, а далее успех лечения зависит от реакции организма на терапию и от
других методов лечения. Потенциальное побочное действие местных препаратов
включает появление зуда в носу, образование корок, кровотечение и даже перфора-
цию перегородки носа. В результате их продолжительного применения могут развиться
местный кандидоз и явления, связанные со значительной системной абсорбцией.
13. Существуют ли нефармакологические средства для эффективного лечения
синуситов?
Хорошо помогает многим пациентам с синуситами проведение регулярных ороше-
ний носа раствором поваренной соли. Выполняемым с помощью спринцовки или
шприца орошением удается вывести продукты секреции через носовую полость. Со-
левые растворы приблизительных физиологических пропорций может приготовить
пациент или их покупают уже готовыми, физиологически стерильными. Приготов-
ленные самостоятельно растворы можно легко ввести в нос с помощью обычной
спринцовки или пульверизатора. Процедуру нужно выполнять несколько раз в день.
Для пациентов с сильными выделениями из носа разработаны пульсирующие ус-
тройства, с помощью которых можно впрыскивать теплый солевой раствор в по-
лость носа. Влажный теплый компресс на лицо и вдыхание пара также несколько об-
легчают состояние пациента. Все это можно сочетать с горячим душем, сауной или
обертыванием горячим полотенцем.
14. Как лечить грибковый синусит? Эффективно ли в этом случае терапевти-
ческое лечение?
Грибковый синусит может быть инвазивным и неинвазивным, и только одним кон-
сервативным методом вылечить заболевание трудно. Острые неинвазивные грибко-
вые синуситы чаще всего поражают гайморовы пазухи и для их лечения применяют-
ся хирургические методы. Антигрибковая терапия обычно не показана. Инвазивные
грибковые синуситы могут представлять собой угрозу для жизни, они требуют хи-
рургической чистки и немедленной антигрибковой химиотерапии, обычно в виде
внутривенных инъекций амфотерицина В.
15. Существуют ли специальные методы лечения синуситов у пациентов, под-
верженных аллергии?
Повторяющиеся или тяжелые аллергические реакции приводят к обструкции кост-
но-канального комплекса и к застою секреции внутри пазухи. Поэтому важно или
предотвратить, или быстро и эффективно устранить острые аллергические реакции.
Если это возможно, пациент должен избегать контакта с аллергенами. Следует на-
значать антибиотики, противоотечные препараты, муколитики, кортикостероиды
и процедуры орошения носа, как при остром или хроническом синусите. Поскольку
во время анафилактической или немедленной аллергической реакции основным вы-
свобождаемым продуктом является гистамин, для лечения синуситов с аллергической
основой обычно назначают антигистаминные средства. Их возможными побочными
эффектами являются сонливость, повышенная сухость слизистых оболочек и обра-
зование корок в носу. Новые антигистаминные препараты второго поколения (на-
156
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
пример, терфенадин, лоратадин) обладают слабым седативным действием, так как
они липофобны и не проникают через гематоэнцефалический барьер. В отличие от
препаратов первого поколения, эти лекарственные средства не вызывают появление
сухости и образования корок. Кромолин натрия, стабилизатор тучных клеток, также
можно назначать пациенту с синуситом, страдающему аллергией. Это средство воз-
действует па позднюю стадию острой аллергической реакции, его применение огра-
ничивается профилактикой и лечением синуситов, вызванных аллергической гипе-
ремией.
16. Когда следует применять иммунотерапию при лечении синуситов?
Иммунотерапия — это введение в течение нескольких лет тщательно отмеренных
доз аллергенов. IgG-блокирующие антитела предотвращают развитие аллергической
реакции посредством разрыва взаимодействия аллергена, IgE и тучной клетки. Та-
кую терапию следует назначать пациентам с аллергическими синуситами, симптомы
которых не купируются обычными фармакологическими средствами. Ее также мож-
но применять, если нельзя избежать контакта с аллергенами.
17. Чем отличается терапевтическое лечение синуситов у пациентов с имму-
нодефицитом?
У пациентов, страдающих иммунодефицитом, особенно у тех, у кого имеются лим-
фопролиферативные новообразования, преобладают грибковые инфекции. Клини-
ческие пороги назначения протпвобактериальных и противогрибковых средств для
таких больных должны быть очень низкими. Поскольку у пациентов со СПИДом име-
ется дефицит иммунитета, как клеточного, так и гуморального, они более восприим-
чивы к бактериальным инфекциям. Лечение часто протекает очень сложно, особенно
если содержание СП4-лимфоцитов у пациента меньше 200 х 10с/литр. Для иденти-
фикации болезнетворного микроорганизма и для определения его чувствительности
к антибиотикам может понадобиться отсасывание жидкости из пазухи. Если нет
осложнений, достаточно назначить антибиотик внутрь. Однако, если у пациента по-
ражен весь организм, может возникнуть необходимость в госпитализации для проведения
санации пазухи (см. гл. 22) и курса внутривенной антибпотикотерапии.
18. Как лечить поражения глазницы при синусите?
Па ранних стадиях инфекционное воспаление можно лечить, назначая внутрь анти-
биотики, активно действующие на штаммы, вырабатывающие /9-лактамазу. Однако
врач должен обязательно рассмотреть необходимость госпитализации и назначения
радикальных методов лечения, так как нераспознанное инфекционное воспаление
глазницы может иметь катастрофические последствия. В запущенных случаях пора-
жения глазницы необходимо назначить антибиотики внутривенно. Также требуется
периодическое проведение тщательных осмотров, компьютерной томографии и кон-
сультации офтальмолога. Хирургическое вмешательство показано, если пациент
начинает терять зрение, если у него симптомы прогрессируют больше суток или если
нет улучшения спустя 48-72 часов от начала лечения.
19. Как лечить внутричерепные осложнения синусита?
Несмотря на то что такие осложнения после синусита бывают редко, они, тем не ме-
нее, представляю! собой угрозу для жизни и требуют немедленного лечения. Во всех
случаях необходимо лечить заболевание пазух, явившееся их причиной Прежде все-
го следует назначить антибиотики в повышенной дозе внутривенно. Для лечения ме-
нингитов, возникших вследствие воспаления пазух, назначают антибиотики хорошо
ГЛАВА 21. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНУСИТОВ
157
проникающие в спинномозговую жидкость. Хирургическое лечение может быть по-
казано при длительно сохраняющейся симптоматике. Хирургическое вмешательство
требуется при лечении эпидурального, субдурального и мозгового абсцессов, а также
при тромбозе венозной пазухи. Необходимо одновременно назначить высокие дозы
антибиотиков внутривенно. Некоторые врачи для лечения венозного тромбоза
пещеристого синуса рекомендуют гепарин. При тромбозе верхнего сагиттального
синуса требуется активное терапевтическое лечение.
20. Можно ли слизистые полипы, возникшие вследствие синуситов, лечить те-
рапевтическими методами?
Если подозревается инфекционное воспаление, следует назначить антибиотики ши-
рокого спектра действия. В других случаях методом лечения слизистых полипов
является хирургическое вмешательство (см. гл. 22).
21. Как лечить остеомиелит, вызванный синуситом? Как долго нужно наблю-
дать пациента после устранения инфекции?
Основой методов лечения остеомиелита, вызванного синуситом, является длитель-
ная терапия с помощью антибиотиков в комплексе с хирургической санацией некро-
тизированной кости. Принимать антибиотики пациенту следует, по крайней мере, в
течение 6 недель, хотя без хирургического лечения они неэффективны. Пациента не-
обходимо ставить на учет, так как болезнь может рецидивировать спустя много лет
после устранения инфекции.
22. Когда терапевт должен направить пациента с синуситом к оторинола-
рингологу?
1. Если нет улучшения после первого курса антибиотиков, можно назначить вто-
рой курс. Если нет улучшения после второго курса, пациента необходимо напра-
вить к оториноларингологу.
2. При любом симптоме, указывающем на начинающиеся осложнения, необходи-
ма срочная консультация специалиста.
3. Пациенты, у которых болезнь повторяется, по меньшей мере, три раза в год в те-
чение двух лет или четыре или более раз за один год, должны быть направлены к
оториноларингологу. Помощь специалиста требуется для того, чтобы исследовать
возможный анатомический фактор, поддающийся коррекции, или предрасполагаю-
щих к возникновению синусита системных заболеваний, например ослабление им-
мунной системы.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
23. Когда терапевтическое лечение считается неэффективным? Когда показа-
но хирургическое вмешательство?
К этому вопросу надо подходить как с медицинской, так и с финансовой стороны.
Единых критериев здесь установить нельзя. Некоторые врачи не хотят отказываться
от терапевтического лечения и отдают предпочтение использованию продолжитель-
ных курсов антибиотиков. Другие настаивают на том, что хирургическое вмешатель-
ство показано при наличии или механической обструкции, или остаточной инфек-
ции после соответствующего медикаментозного лечения. Сомнения возникают также
вокруг проблемы хирургического вмешательства в педиатрической практике. Дис-
кутируется и экономическая эффективность различных методов. Следует сравнить
158
РАЗДЕЛИ! НОС И ПАЗУХИ
стоимость хирургической операции на пазухах и продолжительного повторного кур-
са антимикробной терапии.
24. Реанимационная бригада консультируется с вами по поводу пациента с
лихорадкой неясного генеза, который интубирован и находится под воз-
действием успокаивающих средств. Компьютерная томография показыва-
ет, что у пациента синусит. Следует ли произвести отсос из верхнечелю-
стной пазухи, чтобы определить возможных возбудителей, ставших при-
чиной повышения температуры?
Существуют разные мнения по поводу того, как часто у пациентов палаты интенсив-
ной терапии синуситы становятся причиной лихорадки неясного генеза. Некоторые
исследователи обнаружили, что синуситы нередко являются нераспознанной причи-
ной повышения температуры и возникновения сепсиса у больных, находящихся в
реанимационной палате. Эти авторы настоятельно рекомендуют тщательно выявлять
синусит и лечить его радикальными методами, включая отсос содержимого верхне-
челюстных пазух. Другие возражают, что хотя у реанимационных больных с канюля-
ми в носу данные рентгенографии часто подтверждают наличие синусита, это забо-
левание редко является причиной скрытой лихорадки. Эти же авторы утверждают,
что не обязательно делать прокол верхнечелюстной пазухи для отсоса жидкости с
целью определения возможных патогенов и что медикаментозное лечение с помо-
щью рассасывающих средств и антибиотиков часто делает эту процедуру ненужной.
ЛИТЕРАТУРА
1 Borman KR, Brown PM, Mezera KK, Jhaveri H: Occult fever in surgical intensive care unit
patients is seldom caused by sinusitis. Am J Surg 164 412-416, 1992.
2. Calhoun K: Diagnosis and management of sinusitis in the allergic patient. Otolaryngol Head
Neck Surg 107: 850-854,1992.
3. Colman BH: Sinusitis. In Hall & Colman's Diseases of the Nose, Throat and Ear, Head and
Neck. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992, pp 55-57.
4. Evans KL: Diagnosis and management of sinusitis. BMJ 309: 1415-1422, 1994.
5. Gluckman JL, Righi, PD, Rice DH: Sinusitis. In Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH (eds):
The Sinuses. New York, Raven Press, 1995, pp 166-171.
6 Mabry RL: Therapeutic agents in the medical management of sinusitis Otolaryngol Clin North
Am 26(4): 561-570,1993
7. Stankiewicz J, Osguthorpe JD: Medical treatment of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg
110: 361-362, 1994.
8. Stankiewicz JA, Newell DJ, Park AH: Complications of inflammatory disease of the sinuses.
Otolaryngol Clin North Am 26(4): 639-655, 1993.
9. Wilson J: Current approaches to sinusitis. Practitioner 238: 467-472, 1994.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
10 Страчунский Л С., Бойко Л М , Блохин Б.М. и др Фармакоэпидемиологическая оценка
применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике.
Антибиотики и химиотерапия 1997; 42 (10): 10-14.
И. Drusano GL, Craig WA. Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics in the selec-
tion of antibiotics for respiratory tract infections. J Chemother, 1997; 9 (Suppl 3) 38-44.
ГЛАВА 22. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНУСИТОВ
159
12. Schito GC, Mannelli S, Pesce A and The Alexander Project gioup. Trends in the activity of
macrolide and beta-lactam antibiotics and resistance development. J Chemother, 1997; 9
(Suppl 3): 18-28.
13. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford GUIDE TO ANTIMICROBIAL THE-
RAPY, 28th ed., 1998: p. 34.
Глава 22. Хирургические методы лечения синуситов
Nicolas G. Slenkovich, M.D.
1. Какова цель хирургического вмешательства на инфицированной пазухе?
Цель применения любого метода лечения синусита — быстрое устранение инфекции
и предотвращение серьезных внутричерепных осложнений и осложнений со сторо-
ны глазницы. Хирургический метод используют для создания эффективного дрена-
жа пазухи, за счет восстановления естественного дренажа мерцательного эпителия с
помощью минимального вмешательства или применения более радикальных мето-
дов, таких как вскрытие пазухи, удаление пазухи или ее облитерация. За исключени-
ем случаев облитерации пазухи указанные методы считаются щадящими для слизи-
стой оболочки, когда удаление патологически измененной слизистой оболочки спо-
собствует восстановлению нормального слизистого покрова.
2. Что нужно знать, чтобы понять принципы хирургического лечения синусита?
Необходимо знать анатомию и физиологию пазухи. Наблюдая за выполнением эндо-
скопической манипуляции на пазухе, новичок бывает потрясен. Хирургические ори-
ентиры, такие как крючковидный отросток, пузырек решетчатой кости и вставочная
пластинка, для него — чужеродные понятия. Если начать с наблюдения за эндоско-
пическими исследованиями, невозможно понять, как эти ориентиры соотносятся
с патологией. Прежде чем пытаться расшифровать сложную хирургическую анато-
мию, важно изучить сравнительно простые основы анатомии и физиологии пазух.
3. Расскажите подробно о дренаже пазух в костно-канальном комплексе че-
рез решетчатую воронку и полулунную щель.
Эндоскопический метод хирургического вмешательства на пазухе основывается на
том, что передние пазухи дренируются в средний носовой ход. Костно-канальный
комплекс определяет местоположение выхода дренажа пазухи в средний носовой
ход. Задние клетки решетчатой кости дренируются через маленькое отверстие непо-
средственно в средний носовой ход. Лобная пазуха, передние клетки решетчатой ко-
сти и верхнечелюстная пазухи — все дренируются через костно-канальный комплекс
в средний носовой ход через анатомические полости, известные как решетчатая во-
ронка и полулунная щель. Решетчатая воронка (infundibulum) представляет собой
перевернутую воронку, начинающуюся сверху в лобно-носовом канале, а в ее боко-
вую стенку открываются маленькие отверстия передних клеток решетчатой кости
и верхнечелюстное отверстие. Полулунная щель (semilunar hiatus, переводится как
160
РАЗДЕЛИ! НОС И ПАЗУХИ
“изогнутое отверстие”).— это щелевое отверстие в боковой стенке носа, которое из-
гибается от лобно-носового канала вниз и назад, как раз под верхнечелюстное отвер-
стие.
Анатомия средней части носовой полости. Квадрат указывает границы решетчатой кости, а
кругом очерчен костно-канальный комплекс. (Из: McCaffrey TV: Functional endoscopic sinus
surgery: An overview. Mayo Clin Proc 68: 572, 1993, печатается с разрешения.)
4. Что такое “FESS”?
Это английская аббревиатура от functional endoscopic sinus surgery (функциональная
эндоскопическая хирургия пазух) — термин, обозначающий эндоскопический ме-
тод, который произвел революцию в подходе к лечению заболеваний пазух. Он был
разработан в Европе Мессерклингером н Штаммбергером, а в США распространил-
ся в середине 1980-х годов. Операция направлена на восстановление функциональ-
ной физиологии аэрации и дренирования пазух через костно-канальный комплекс,
ограничив до минимума хирургическое вмешательство. Четкие изображения сосу-
дов на компьютерной томограмме вместе с современным эндоскопическим оборудо-
ванием и методиками послужили толчком к развитию FESS.
5. Какие принципы лежат в основе FESS?
Данные компьютерной томографии привели нас сегодня к пониманию того, что “пе-
редний” синусит решетчатой кости является главным источником распространения
заболеваний пазух. FESS позволяет хирургу начать операцию в области передней ча-
сти решетчатой кости и ограничить хирургическое вмешательство только поражен-
ной болезнью пазухой. Метод FESS помог сократить продолжительность госпитали-
зации и уменьшил неудобства, связанные с традиционной хирургией пазух. Кроме
того, диагноз у многих пациентов с заболеванием в передних клетках решетчатой ко-
сти раньше ставился не правильно, сейчас же таким больным может быть поставлен
точный диагноз и назначено соответствующее лечение.
6. Как отбираются пациенты для проведения хирургической эндоскопии па-
зух?
Хирургические методы лечения применяются для больных с трудноизлечимыми си-
нуситами или с их осложнениями. Наилучшие результаты были достигнуты у боль-
ных с хроническими или повторными острыми синуситами, у которых сохраняется
заболевание несмотря на проведение максимально интенсивной медикаментозной
ГЛАВА 22. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНУСИТОВ
161
терапии. Менее успешна эндоскопия у пациентов с рецидивирующими полипами,
выраженной аллергией, перенесших ранее хирургические вмешательства, пли у па-
циентов с ослабленной иммунной системой.
7. Опишите проведение физикального обследования и хирургических процедур,
необходимых для принятия решения о хирургической операции на пазухе.
В дополнение к полному осмотру области головы и шеи выполняется эндоскопия
носа с использованием жесткого или гибкого эндоскопа для оценки степени воспале-
ния слизистой оболочки и источника гноетечения. Носовые культуры не берутся
для исследования, если только не виден источник гноевыделения, поскольку они не
совпадают с культурами, которые обнаруживаются в содержимом пазухи. С пониже-
нием стоимости компьютерных томографов их начали широко использовать для ос-
мотра пазух, поскольку они хорошо выявляют изменения в кости и в слизистой обо-
лочке.
8. Какой вид эндоскопии используется для проникновения в зону передней
части решетчатой кости?
Компьютерная томография пазух выполняется как перед операцией, так и в опера-
ционной, чтобы помочь идентифицировать опознавательные пункты и участки,
пораженные болезнью. Внутрь по ходу средней раковины делается насечка в ворон-
ке, чтобы иметь возможность извлечь крючковидный отросток и обеспечить доступ
к передней части решетчатой кости. Многие хирурги выполняют операцию по извле-
чению средней носовой раковины одновременно с методикой FESS, чтобы дополни-
тельно обеспечить улучшение анатомического строения. В основном удаляются
передние две трети нижней части средней носовой раковины, при этом следует ста-
раться не задеть ветвь главной клиновидно-небной артерии.
9. Опишите методику FESS, используемую при удалении передних клеток
пазухи решетчатой кости и идентификации лобного канала.
Передние этмоидальные клетки удаляются посредством входа в пазуху через полу-
лунную щель. Из заднего доступа, следует войти в средние решетчатые клетки
через пузырек решетчатой кости, осторожно отыскивая верхнюю стенку решетчатой
кости, бумажную пластинку и переднюю решетчатую артерию. От передней поверх-
ности решетчатой кости эндоскоп с диапазоном 120° позволяет получить задний
обзор воронки и открывает вид на лобную бороздку и лобно-носовой канал спереди
и сверху. Можно проверить лобно-носовой канал, чтобы убедиться, что он проходим.
Однако этот прием — достаточно спорный, поскольку некоторые считают, что он мо-
жет привести к травматизации и стенозу.
10. Как используется FESS для восстановления дренажа верхнечелюстных па-
зух?
Отверстие гайморовой пазухи определяется с помощью эндоскопа с диапазоном 30°,
а также методом пальпирования области над ней. Если отверстие мало или закупоре-
но, его можно расширить спереди и снизу, очень осторожно, чтобы не повредить спе-
реди носослезный канал. При необходимости для удаления пораженной слизистой
оболочки можно применить инструменты, вводя их через переднюю стенку верхне-
челюстной пазухи через зев (над верхним краем десен у собачьей ямки). В таком
положении слизистую оболочку можно удалить, выполнив передний прокол под
непосредственным эндоскопическим контролем через отверстие верхнечелюстной
пазухи. Некоторые хирурги считают, что формирование соустья под нижней носо-
6 Секреты оторинолариигологии
162
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
вой раковиной может улучшить дренаж и вентиляцию верхнечелюстной пазухи
из-за лучшего использования силы тяжести, а также из-за эффекта “пивной банки”,
то есть создания двух отверстий.
11. Опишите использование методики FESS при вскрытии задних пазух.
Чтобы получить доступ к задним пазухам, хирургическая операция начинается
сзади. Чтобы войти в задний отдел решетчатой пазухи, следует удалить основную
пластинку. Основная пластинка несколько толще, чем остальные перегородки в ре-
шетчатой кости, она представляет собой внутрипазуховый боковой выступ средней
раковины. При необходимости к клиновидной пазухе можно подобраться сзади и от-
крыть ее под прямым наблюдением.
12. Какое послеоперационное лечение необходимо пациентам после хирурги-
ческой эндоскопии пазух?
Хирургическая эндоскопия пазух обычно выполняется амбулаторно. Тампоны, если
они были заложены, обычно удаляются перед выпиской пациента. В целях профи-
лактики обычно перорально назначаются антибиотики. Послеоперационный уход
и соблюдение гигиены носа с промываниями важны для предотвращения рецидива
болезни и слипания. Считается полезным в ранний послеоперационный период на-
значать местно стероиды для предотвращения воспаления и возможного слипания.
13. Какие осложнения могут возникнуть в результате хирургической эндоско-
пии пазух?
Неприятным осложнением является рецидив болезни, что особенно часто происходит
у пациентов с ослабленной иммунной системой, выраженной склонностью к аллергии
или возникновению полипов. Другие осложнения обычно затрагивают глазницу или
внутричерепную зону, и число их значительно уменьшилось с усовершенствованием
методики и накоплением опыта. Широкое ретроспективное сравнительное исследова-
ние показало, что метод эндоскопии и традиционные методы хирургии на пазухах по
общему числу осложнений статистически не различаются. Тяжелые осложнения воз-
никают менее чем у 1% пациентов, а легкие осложнения — менее чем у 7%.
14. Назовите тяжелые осложнения после хирургической эндоскопии пазух.
Тяжелые осложнения включают в себя вытекание спинномозговой жидкости, гемато-
му орбиты, кровотечение, требующее переливания крови, симптоматическую об-
струкцию слезного канала, требующую хирургического вмешательства. Более редкими
тяжелыми осложнениями являются диплопия, потеря зрения, менингит, абсцесс моз-
га, внутричерепное кровотечение, инсульт, повреждение сонной артерии и смерть.
15. Назовите легкие осложнения после хирургической эндоскопии пазух.
Легкие осложнения в основном происходят в результате слипания средней раковины
или прободения глазницы. Другими легкими осложнениями являются проникнове-
ние инфекции в пазуху, окологлазничный отек или экхимоз, носовое кровотечение,
бронхоспазм и потеря обоняния. Гематома позади глазного яблока возникает чаще
всего в результате применения традиционных интраиазальных методов, вероятно,
из-за отсутствия прямого обзора. Слипание средней раковины происходит при
хирургической эндоскопии и не возникает при традиционных методах, поскольку
в последнем случае средняя раковина обычно удаляется. Даже при восстановлении
раковины с помощью эндоскопии некоторые авторы отмечают тот же уровень воз-
никновения слипания.
ГЛАВА 22. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯСИНУСИТОВ
163
16. Каким образом можно сократить число осложнений при хирургической
эндоскопии пазух и как лечить осложнения, если они все же возникают?
Осложнения в области глазницы обычно возникают в результате прободения
бумажной пластинки вместе с боковой стенкой пазухи решетчатой кости. Сквозь
бумажную пластинку будет виден глазничный жир, и если кусочек его опустить
в чашку с водой, он будет плавать. Пальцевым нажатием на глаз можно выявить
проходящее движение зоны поражения. Скопление крови позади глазного яблока
в глазнице подозревается, если возникают проптоз, патологическое расширение
зрачков с повышенной реакцией на свет и болевые ощущения вокруг глаза. Если
отмечается нарушение зрения, обязательно нужно в течение 60-90 минут умень-
шить давление в глазнице, иначе может развиться слепота. Травматические
повреждения глазного нерва, медиальной прямой мышцы или верхней косой мыш-
цы глаза часто необратимы и требуют немедленной консультации у офтальмолога.
Истечение спинномозговой жидкости и другие осложнения внутричерепного
характера можно сократить до минимума, если принимать во внимание мельчай-
шие детали. В частности, все инструменты должны быть расположены перед глазами,
слизистая оболочка вдоль верхней стенки пазухи решетчатой кости должна быть
целой. Операцию следует прекратить, если опознавательные точки или работа
хирургической бригады нечеткие.
17. Повышается ли число осложнений при хирургической эндоскопии пазух
в связи с внедрением учебных программ подготовки врачей при больни-
цах?
Это является больным вопросом для американской системы подготовки хирургов.
Хирурги считают, что существует “кривая обучаемости” в приобретении опыта
по хирургической эндоскопии пазух и что обучение для специалистов по эндоско-
пии должно быть обязательным. Данные исследования, однако, подтверждают
некоторое увеличение числа легких осложнений, но сделано заключение, что хирур-
гическая эндоскопия пазух может выполняться врачами при больницах, в ходе обу-
чения по тщательно разработанным и контролируемым практическим программам.
18. Что собой представляет традиционный подход к лечению хронических гай-
моритов?
С ростом частоты использования хирургических эндоскопических методов лечения
пазух снижается популярность традиционных методов, частично в связи с понима-
нием того, что этмоидит обычно служит толчком к возникновению гайморита. Тра-
диционный метод лечения устойчивого хронического синусита начинается с ежене-
дельного выполнения проколов и промывания верхнечелюстной пазухи. Если три
или более антральных промывания не в состоянии купировать развитие гайморита,
выполняется широкая антростомия для удаления патологического участка слизи-
стой оболочки.
19. Что такое операция Калдвелла-Люка?
Это наружный метод подхода к передней стенке верхнечелюстной пазухи через соба-
чью ямку над линией десен. В качестве альтернативы, для выполнения антростомпи
через нижний носовой ход можно воспользоваться интраназальным методом. Опе-
рация Калдвелла-Люка обеспечивает прекрасный обзор пазухи и, соответственно,
позволяет создать большое соустье в нижнем носовом ходе для постоянного дренажа
пазухи. Эта процедура может дать больше осложнений и выполнять ее надо осто-
6»
164
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
рожно, чтобы не повредить сверху внутриглазничный нерв, а снизу — зубные корпи.
При выполнении антростомии через нижний носовой ход важно не повредить слез-
ный канал спереди и большую небную артерию, а также ветви клиновидно-небной
артерии сзади.
20. Имеются ли традиционные хирургические подходы при лечении синусита
решетчатой кости?
Да. Наружная этмоидэктомия, трансантральная этмоидэктомия и интраназальная
этмоидэктомия без прямого эндоскопического обзора — все эти методы предшество-
вали современным эндоскопическим методам. При осложнениях синуситов, образо-
вании слизистых полипов или новообразованиях в пазухах обычно применяются
наружный и трансантральный доступ.
21. Как выполняются наружная этмоидэктомия и трансантральная этмоидэкто-
мия?
Наружная этмоидэктомия обеспечивает обзор области глазницы и прекрасный
обзор лабиринта решетчатой кости. После надреза Линча около медиального края
глазницы наружная этмоидэктомия продолжается сзади, а пазуха решетчатой кости
открывается посредством удаления средней стенки глазницы (бумажной пластин-
ки). Этот метод также обеспечивает доступ к лобным пазухам сверху, а к клиновид-
ной кости — сзади. Важным опознавательным пунктом является шовная линия между
лобной костью и бумажной пластинкой, которая отмечает плоскость решетчатой
пластинки, а также переднюю и заднюю этмопдные артерии. Зрительный нерв нахо-
дится в 0,5 см сзади задней этмоидной артерии. Трансантральная этмоидэктомия
выполняется посредством широкой антростомии Калдвелла-Люка и позволяет
подобраться к лабиринту снизу. Процедура может выполняться в комбинации с инт-
раназальной этмоидэктомией, когда инструменты под визуальным контролем
проводят в верхнечелюстную пазуху.
Три метода этмоидэктомии: трансфациальный (Линча), трансантральный и трансназаль-
ный. (Из: Osguthorpe DJ, Hochman М: Inflammatory sinus diseases affecting the orbit.
Otolaryngol Clin North Am 26: 657-671, 1993, печатается с разрешения.)
ГЛАВА 22. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНУСИТОВ
165
22. Какие существуют хирургические подходы к лобной пазухе?
Внутренний доступ к лобной пазухе при функциональной эндоскопической хирур-
гии пазух (FESS) позволяет обнаружить лобную ямку и поставить канюлю
в лобно-носовой канал. Однако удаление пораженного участка слизистой оболочки
лобной пазухи лучше выполнять через наружный доступ. К лобной пазухе можно
подобраться снаружи от насечки Линча, как это делается при наружной этмоидэкто-
мии, или подняв большой лоскут бикоронарной ткани вперед к глазной впадине.
23. Сравните метод Линча с бикоронарной остеопластикой при подходе к лоб-
ной пазухе.
Надрез Линча у медиальной глазничной впадины обеспечивает доступ к передней
гладкой поверхности лобной пазухи и может применяться вместе с этмоидэктомией,
позволяя выполнить комбинированную этмоидэктомию лобной пазухи с удалением
дна лобной пазухи и установлением широкого открытого лобно-носового канала.
Надрез Линча также можно использовать для выполнения лобной трепанации с вхо-
дом в лобную пазуху и наружным дренированием без рассечения носового прохода.
В любом случае, наружный доступ к лобной пазухе позволяет подойти к межпазуш-
ной перегородке, которая может быть отведена вниз, чтобы облегчить дренаж обеих
пазух через любой лобно-носовой канал.
Бикоронарный лоскут используется в остеопластике для хирургического закрытия
лобной пазухи при хронических фронтитах. На субпериостальной пластине подни-
мается и отгибается вперед лоскут скальпа, чтобы обнажить лобную кость над
пазухами. Используя кусочек, вырезанный из рентгенографической пленки, в каче-
стве “кальки”, на кости намечаются надрезы, которые потом выполняются с припод-
ниманием передней пластины лобных пазух. Слизистая оболочка пазухи удаляется
и пазуха заращивается кусочком жировой ткани, а лобный канал закрывается
костью и мышцей.
24. Какие существуют хирургические подходы к клиновидной пазухе?
К клиновидной пазухе подходят через переднюю стенку. Эта манипуляция выпол-
няется как самостоятельный метод или в комбинации с наружной этмоидэктомией
или внутриносовой этмоидэктомией. Резекция гипофиза обычно выполняется через
транссфеноидальный доступ.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Когда следует применять хирургический метод лечения синусита в педиат-
рии?
Хотя хирургическая эндоскопия пазух у маленьких детей технически выполнима,
применение этой процедуры в педиатрии вызывает сомнения. По общему мнению,
хирургическое лечение показано детям с глазничными или внутричерепными ослож-
нениями синуситов или больным со слизистыми или носовыми полипами. Однако не-
которые авторы против использования хирургического лечения пазух в педиатрии,
кроме трудно поддающихся терапии случаев. Они утверждают, что синусит явля-
ется возрастной болезнью, редко сохраняется у детей старше 7-8 лет, а осложнения
бывают крайне редко. Минимальные условия для хирургического вмешательства
включают:
166
РАЗДЕЛ III. НОС И ПАЗУХИ
1. Постоянные или повторяющиеся симптомы, чаще всего неукротимая рпнорея.
2. Неэффективность максимально интенсивной медикаментозной терапии.
3. Патологические изменения слизистой оболочки, выявляемые па компьютерной
томограмме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Feldman BA, Feldman DE: The nose and sinuses. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology,
6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 715-756.
2. Kinsella JB, Calhoun KH, Bradfield JJ, et al: Complications of endoscopic sinus surgery in a
residency training program. Laryngoscope 105: 1029-1032, 1995.
3. May M, Levine HL, Mester SJ, Schaitkin B: Complications of endoscopic sinus surgery: Anal-
ysis of 2108 patients-incidence and prevention. Laryngoscope 104: 1080-1083, 1994.
4. McCaffrey TV: Functional endoscopic sinus surgery: An overview. Mayo Clin Proc
68: 571-577, 1993.
5. Netter FH: Atlas of Human Anatomy. Summit, NJ, Ciba-Geigy, 1989.
6. Poole MD: Pediatric sinusitis is not a surgical disease. ENT J 71: 622-623, 1992.
7. Rice DH (ed): Inflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin North Am
26(4): 509-704, 1993.
8. Rice DH: Endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 111: 100-110, 1994.
9. Weymuller EA Jr, Rice DH: Surgical management of infectious and inflammatory disease. In
Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis,
Mosby, 1993, pp 955-964.
IV. Общая оториноларингология
Глава 23. Болезни височно-нижнечелюстных суставов
Steven В. Aragon, M.D., D.D.S
1. Являются ли синонимами термины “височно-нижнечелюстное нарушение”
и “болезнь височно-нижнечелюстных суставов”?
Нет. Височно-нижнечелюстные нарушения (ВНН), которые также называются че-
репно-нижнечелюстными нарушениями, включают в себя целый ряд повреждений,
которые затрагивают не только височно-нижнечелюстной сустав (ВНС), но также
и внешние по отношению к нему зоны. ВНН традиционно описываются как комби-
нация взаимосвязанных патологических изменений, в результате которых появля-
ются костно-мышечные симптомы. Они могут проявляться в виде боли, связанной
с функцией челюсти, ограниченности диапазона движений нижней челюсти, повы-
шенной чувствительности жевательных мышц и ВНС. ВНП очень широки по интер-
претации и выявляются, в основном, на основании жалоб пациентов па изменения и
болезненность функционирования мышц и суставов челюсти. Эта группа пациентов
крайне неоднородна, поскольку при действии различных этиологических механиз-
мов возникают схожие симптомы болезни. Для эффективного лечения пациента не-
обходимо точно диагностировать причинный фактор болезни.
2. Какова анатомия ВНС?
Височно-нижнечелюстными суставами называются скользящие (свободно соединен-
ные) суставы с сообщением между мыщелком нижней челюсти и нижнечелюстной
ямкой височной кости. Это истинно синовиальное соединение, обеспечивающее ско-
льзящие шарнирные движения. Бессосудистый волокнистый хрящ выстилает и мы-
щелок, и нижнечелюстную ямку. Волокнисто-хрящевой мениск расположен между
мыщелком и височной костью, формируя в соединениях верхнюю и нижнюю полости.
3. Каковы в норме связи диска внутри ВНС?
Диск состоит из задней связки, промежуточной зоны и передней связки. Задняя
связка обычно толще (около 3 мм), чем передняя (около 2 мм) и центральная зона
(около 1 мм). Верхняя связка входит в глубь нижнечелюстной ямки, в то время как
центральная и передняя связки примыкают к суставному выступу спереди. Нижняя
поверхность примыкает к контуру мыщелка нижней челюсти. Сзади диск связан
с задней соединительной тканью, которая примыкает к барабанной пластине височ-
ной кости сверху, а к шейке мыщелка снизу. Впереди диск соседствует с верхней го-
ловкой боковой крыловидной мышцы.
4. Каковы общие признаки и симптомы ВНН?
Боли около ушной раковины (боль ВНС)
Ограниченность в движениях нижней челюсти
Щелкание или крепитация в ВНС
168
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Нарушения подвижности нижней челюсти
Боли в жевательных мышцах
Спазм мышц челюсти в открытом пли закрытом положении
5. С чем проводят дифференциальный диагноз упомянутых нарушений?
Нарушения состояния ВНС
Артральгия (капсулит)
Смещение диска
Дисфункция диска
Перфорация диска
Дисфункция жевательных мышц (мышечная дисфункция)
Мышечный тризм пли шинирование
Хроническая гипомобильность нижней челюсти
Фиброз мышечной ткани (контрактура)
Капсулярный фиброз
Анкилоз (костный анкилоз, сращение костей)
Слипание (интракапсулярный фиброз, фибро-анкилоз)
Удлинение венечного отростка нижней челюсти
Хроническая гипермобильность нижней челюсти
Неполный вывих
Вывих
Переломы
Нижней челюсти
Верхней челюсти
Воспалительные заболевания
Синовит (воспаление синовиальной оболочки), капсулит
Травматический артрит
Дегенеративный артрит
Инфекционный артрит
Ревматический артрит
Гиперурикемпя
Нарушения максилло-манднбулярного роста
Гипертрофия или атрофия жевательных мышц
Максилло-мандибулярпая пли мыщелковая гипоплазия или гиперплазия
11овообразовап пя
6. Объясните этиологию заболеваний мышечной системы.
“Мышечные” болезни ранее определялись как миофункциональная дисфункция, со-
провождаемая болью, но такая терминология устарела и сейчас уже почти не приме-
няется. У большинства пациентов, страдающих болью мышечного происхождения,
ВНС в норме. Заболевание у них проявляется ограничением движений нижней че-
люсти, вызванным мышечной болью и тугоподвижностыо. Боль обычно развивается
вне зависимости от наличия в анамнезе тяжелой травмы.
Боль мышечного происхождения обычно возникает в результате гиперактивности
или гиперфункции. Многие из таких пациентов страдают дневным или ночным
скрежетанием зубов, которое может усиливаться в периоды физического или эмоцио-
ГЛАВА 23. БОЛЕЗНИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
169
пильного напряжения или стресса. Стресс влечет за собой гиперактивность, что ве-
дет к мышечной усталости и к спазму, и, в конечном итоге, к боли и ограниченности
в движениях. Это заболевание обычно расценивается как напряжение вследствие
чрезмерного или неправильного усилия и лечится соответствующим образом. В дан-
ную категорию недугов включают миалгии (боль в области мышц лица, фнброзит),
мышечный тризм, спазм, миозит (опухание мышцы), контрактуру, гипертрофию, ди-
скинезию и скрежетание зубов.
7. Как диагностировать дисфункцию мышц?
Общим признаком миогенных заболеваний является диффузная боль в области
лица. Мышечная боль трудно локализуется, в противоположность локализованной
боли, возникающей вследствие внутренних нарушений в области ВИС. Дисфункция
мышц может возникнуть как следствие серьезных внутренних нарушений в ВИС, но
данное заболевание должно диагностироваться отдельно от внутренних нарушений.
В этом случае пи клиническая, нн радиографическая картины не дают никаких яв-
ных признаков внутренних заболеваний.
8. Какие мышцы обычно бывают поражены у больных с дисфункцией мышц?
1. Чаще всего бывает затронута жевательная мышца, причем возникает состоя-
ние, описываемое как “боль в челюсти".
2. Височная мышца стоит на втором месте по частоте поражений, в результате
чего возникает “головная боль”.
3. Если затронута боковая крыловидная мышца, возникают отальгпя, или боль,
локализующаяся позади глазного яблока.
4. Поражение медиальной крыловидной мышцы может привести к дисфагии или
чувству болезненного опухания железы ниже угла нижней челюсти.
9. Как лечить боль мышечного происхождения?
Мышечную гиперактивность лечат, как и большинство напряжений, снижением
функциональной нагрузки и снятием стресса. Пациентам назначается мягкая диета,
а также тепло пли холод, чтобы уменьшить боль и воспаление. Из лекарственных
средств чаще всего назначают пестерондпые противовоспалительные средства п мио-
релаксанты. Применяют также анксиолитики, антидепрессанты и, реже, наркотичес-
кие анальгетики, такие как кодеин или гидрокодон. Шинное протезирование может
быть полезным для предотвращения или исправления чрезмерной мышечной конт-
рактуры и плотного смыкания зубов (ношение зубного протеза). Эффективными
средствами лечения также являются физиотерапия, коррекция жевательных движе-
ний и снятие нагрузки.
10. Что такое внутренняя дисфункция ВНС?
Внутренняя дисфункция традиционно воспринималась как синоним смещения дис-
ка. Однако в строго ортопедическом смысле это понятие включает в себя все патоло-
гические процессы, возникающие в ВНС, включая не только смещения диска, но
также и остеоартроз, воспалительные артриты, врожденные деформации, а также па-
тологию травматического характера, новообразования и аномалии развития. Резуль-
таты, полученные при использовании новых технологий, таких как артроскопия, поз-
волили и другие формы патологии, например слипание, отнести к этой же диагпости-
170
РАЗДЕЛ IV ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
ческой номенклатуре. Теперь при обсуждении внутренней дисфункции ВИС диа-
гноз дискового смещения не считается больше единственно возможным.
11. Какова патофизиология смещения диска?
Смещение диска обычно происходит в передне-срединном направлении, вероятно,
вследствие ориентации боковой крыловидной мышцы и ее связи с височно-нижне-
челюстной капсулой ВНС. Разрыв связочного присоединения диска к мыщелку
и последующее выталкивание его боковой крыловидной мышцей приводит к такому
смещению. Легко понять, почему значительное внешнее усилие может привести
к такой дисфункции, тем не менее точная причина дисфункции часто остается невы-
ясненной. Любое воздействие, вызывающее надрыв или разрыв связок, может при-
вести к смещению диска. Такого рода травма может возникнуть из-за структурной
слабости или чрезмерного растяжения при продолжительных манипуляциях стома-
тологом, или удаления зубов, тяжелой интубации во время наркоза, или ретракции
при удалении миндалин (тонзиллэктомии).
12. Каково значение смещения диска?
Более чем у 50% пациентов со смещением диска определяется остеоартрит, но непо-
нятно, является ли смещение диска причиной или результатом остеоартрита. Иссле-
дования, проведенные на животных, показали, что остеоартрит возникал после того,
как был искусственно смещен диск, но остеоартрит также наблюдался и в суставах
с нормальной связью диска и мыщелка. Боль часто связана со смещением диска.
Если диск смещен, мыщелок может функционировать на иннервированной задней
связке, в результате чего возникает чувство дискомфорта. Однако не все виды сме-
щения диска сопровождаются болевыми ощущениями. До 20% людей, имеющих
смещения дисков в различной степени, боли не ощущают.
13. Назовите консервативные методы лечения при смещении диска ВНС.
Рекомендуются, прежде всего, нестероидные противовоспалительные средства для
снятия воспалительного процесса и обезболивания. Двигательные ограничения
и щадящая диета помогают уменьшить нагрузки, причиняющие боль воспаленному
суставу. Инъекция гиалуроната неплохо зарекомендовала себя как лечебный метод
при болезненном постоянном щелкании челюсти. Нередко диагностируется сопут-
ствующее мышечное повреждение, которое требует одновременного лечения. С по-
мощью наложения шины можно уменьшить болезненные симптомы как в мышцах,
так и в суставах. Физиотерапия также может корригировать симптоматику. Если,
несмотря на консервативную терапию, боль не проходит, требуется хирургическая
коррекция.
14. Какие видеоизображения суставов можно получить?
Рентгеновские снимки, позволяющие получить панорамный обзор способны выя-
вить на экране крупные повреждения, разрушения и общую конфигурацию сустава.
Панорамные снимки можно использовать для выявления изменений в костях, на-
пример дегенеративной болезни суставов, анкилоза и других крупных деформаций.
Однако, если требуется увидеть мелкие детали, компьютерная томография значи-
тельно превосходит рентгенографию при оценке состояния костей или тканей.
Расположение диска можно увидеть с помощью артрографии Контрастный матери-
ал вводится в области верхнего и нижнего суставов, в результате чего удается полу-
чить очертание диска и определить его положение. Хотя это эффективный способ
ГЛАВА 23. БОЛЕЗНИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
171
оценки расположения диска и даже его перфорации, но это инвазивное исследование
и не удобно при практическом применении. Магнитно-резонансное исследование
является прекрасным методом для оценки морфологии и расположения диска, тон-
ким инструментом выявления дегенеративных изменений костей иа ранней стадии.
Кроме того, это неинвазивная методика, не требующая инъекции контрастного ве-
щества.
15. В каких случаях используется прибор для прикуса?
Это устройство устанавливается на зубы для уменьшения острой боли в мышцах и
ВНС. Прибор для прикуса является ортопедическим устройством и известен как
межприкусный прибор, ночная защита, ортотик или закрывающее устройство. Мо-
гут использоваться разные типы шин. Эти приборы используются для стабилизации
прикуса, когда отмечается скрежет зубами. Они также снижают нагрузку на больной
сустав при его остром воспалении. Приборы подобного рода считаются консерватив-
ными средствами терапии и снимаемыми. Однако если эти шины используются в те-
чение долгого периода, необходим тщательный контроль, чтобы предотвратить на-
ступление необратимых изменений прикуса.
16. Полезны ли наркотические анальгетики при лечении ВНН?
Поскольку ВНН — это длительное заболевание и может рецидивировать, следует из-
бегать продолжительного использования наркотических средств, чтобы не вырабо-
талась зависимость. Другими часто используемыми лекарствами являются нестеро-
идные противовоспалительные средства, мышечные релаксанты, бензодиазепины,
антидепрессанты и местные обезболивающие препараты.
17. Какова роль нестероидных противоспалительных средств при лечении ВНН?
Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют циклооксигеназу
и образование простагландинов По последним данным они, возможно, обладают эф-
фектами центральных анальгетиков. Индивидуальная реакция на них весьма разно-
образна, и если в ответ на конкретное нестероидное противовоспалительное средст-
во она слабо выражена, лучше назначить другое, чем переходить к наркотическим
анальгетикам.
Нестероидные противоспалительные средства и ВНН
ГЕНЕРИЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ КОММЕРЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ ДОЗА
Ибупрофен Мотрин 900-2400 мг/день, разделить на несколько доз
Напроксен Анапрокс 275-550 мг 2 раза в день
Меклофенамат Макломен 50 мг каждые 4-6 ч
Этодолак Лодин 200-400 мг каждые 8 ч
Пироксикам Фельдене 20 мг/день
18. Какова роль мышечных релаксантов при лечении ВНН?
Мышечные релаксанты делятся на средства центрального и периферического дейст-
вия. Средства центрального действия расслабляют скелетную мускулатуру за счет
общего седативного воздействия на центральную нервную систему, их назначают
чаще всего.
172
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Наиболее часто используемые мышечные релаксанты
ГЕНЕРИЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ КОММЕРЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ ДОЗА
Каризопродол Сома 100-1400 мг/день разделить на несколько доз
Метокарбамол Робаксин 1500-3000 мг/день разделить на несколько доз
Циклобензаприн Флексерил 5-30 мг/день разделить на несколько доз
19. Какова роль бензодиазепинов при лечении ВНН?
Бензодиазепины связываются с гамма-аминомасляной кислотой А-рецепторов
в центральной нервной системе. Эти препараты показаны для понижения беспокой-
ства и мышечной гиперактивности. Побочным действием почти всегда бывает седа-
тивный эффект.
Наиболее часто применяемые бензодиазепины
ГЕНЕРИЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ КОММЕРЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ ДОЗА
Диазепам Валиум 2-10 мг, 1-4 раза в день
Клоназепам Клонопин 0,5-1 мг 1-4 раза в день
Альпразолам Ксанакс 0,5 мг 1-3 раза в день
20. Какова роль антидепрессантов при лечении ВНН?
По последним данным антидепрессанты показаны при лечении хронических болей
у пациентов, не страдающих депрессией. Их используют для лечения хронической
боли, головных болей, нарушений сна, панических расстройств, боли, вызванной по-
ражением центральной или симпатической нервной системы. Чаще всего используют
трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина.
Наиболее часто используемые антидепрессанты
ГЕНЕРИЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ КОММЕРЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ ДОЗА
Амитриптилин Элавил 10-25 мг/день
Имипрамин Тофранил 10-25 мг/день
Нортриптилин Памелор 10-25 мг/день
Флуоксетин Прозак 5 мг/день
Сертралин Золофт 50 мг/день
21. Когда для лечения ВНН показано хирургическое вмешательство?
Когда консервативное лечение оказалось неэффективным, и когда боль или дисфунк-
ция выражены от умеренной степени до сильной. Хирургическое вмешательство не
показано, если симптомы отсутствуют или они минимальны. Оно не используется
при повреждениях жевательной мышцы, если нет повреждений внутреннего харак-
тера. Хирургические методы также не показаны как профилактическое лечение па-
циентам, не испытывающим боли и не имеющим дисфункций. Хирурги для лече-
ния ВНН в основном применяют артроскопию и артротомию.
ГЛАВА 23. БОЛЕЗНИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
173
22. Расскажите об артроскопии височно-нижнечелюстных суставов и ее эф-
фективности.
Артроскопия височно-нижнечелюстных суставов позволяет хирургу лечить ВНС по
закрытой методике. Артроскоп вводится в полость верхнего сустава. Поверхности
сустава исследуются на наличие сииовиита, остеоартрита и дисфункции Слипания
можно устранять для улучшения подвижности и функции сустава. В настоящее вре-
мя имеются небольшие срезающие приборы для удаления переродившегося волок-
нистого хряща, создания гладких четко сформированных поверхностей и удаления
хряща, состоящего из тонких волокон. Считается, что этот метод восстанавливает
функции суставов и, по всей вероятности, останавливает прогрессирующую дегене-
рацию.
Артроскопия выполняется амбулаторно с минимальной болезненностью Пациенты
быстрее выздоравливают после артроскопии, чем после артротомии. Артроскопия
значительно повысила вероятность излечения пациентов с внутренними нарушени-
ями суставов.
23. Когда показана артротомия?
Артротомия — это более традиционный метод хирургического лечения ВНН. Это
наружный метод, при котором доступ осуществляется через надрез впереди ушной
раковины. Артротомия показана если хирургическое вмешательство методом артро-
скопии не дало результатов. Внутренние повреждения иногда настолько сильные, что
могут потребоваться менискэктомия пли даже реконструкция сустава. Восстановле-
ние положения диска, его замена и трансплантация могут быть выполнены с помо-
щью операции па открытом суставе. Кроме того, с помощью операции па открытом
суставе осуществляется реконструкция ВНС материалами, взятыми из организма
пациента, пли аллопластами.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
24. Какое отношение имеет смыкание зубов к ВНН?
Смыкание зубов в течение десятилетий было центральной темой при обсуждении этио-
логии и методов лечения ВНН. Считалось, что неправильный прикус ведет к патоло-
гии функций и проприоцептивным изменениям при смыкании, а в конечном итоге
к патологическому скрежетанию и стиранию зубов, дисфункции мышц и миогенным
болям. Другие специалисты полагали, что смыкание зубов не имеет ничего общего
с неправильным прикусом и что указанные привычки являются результатом стресса,
который и приводит к скрежетанию, стиранию зубов, мышечному растяжению и по-
степенно к боли миогенного характера. На сегодняшний день популярна идея “сме-
шанной” этиологии, сочетающей элементы обеих теорий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bell WE. Temporomandibular Disorders: Classification. Diagnosis. Management, 3rd ed. Chi-
cago Year Book Medical Publishers, 1990.
2. Bertolami CN, Gay T, Clark GT. et al: Use of sodium hyaluronate in treating temporoman-
dibular joint disorders: A randomized, double-blind, placebo controlled clinical tnal J Oral
Maxillofac Surg 51: 232-242, 1993.
174
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
3. Clark GT, KimYJ: A logical approach to the treatment of tempoiomandibular disorders. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 7: 149-166, 1995
4. Dolwick MF: Intra-articular disc displacement: Part 1. Its questionable role in temporoman-
dibular joint pathology. J Oral Maxillofac Surg 53; 1069-1072, 1995.
5. Hall HD; Intra-articular disc displacement: Part II. Its significant role in temporomandibular
joint pathology. J Oral Maxillofac Surg 53: 1073-1079, 1995.
6. Helfrick JF, Kelly JF, Carberry A (eds): Parameters of Care for Oral and Maxillofacial Sur-
gery. J Am Assoc Oral Maxillofac Surg 53(suppl 5), 1995.
7. Laskin DM, Greene CS: Technological methods in the diagnosis and treatment of temporo-
mandibular disorders. Quintessence Int 23: 95, 1992.
8. Montgomery MT, Van SickelsJE, Harms SE, et al: Effects on signs, symptoms, and disc posi-
tion. J Oral Maxillofac Surg 47: 1263-1271,1989.
9. Mosby EL: Efficacy of temporomandibular joint arthroscopy: A retrospective study J Oral
Maxillofac Surg 51: 17-21, 1993.
10. Truelove E, Sommers E, LeResche L, et al: Clinical diagnostic criteria for TMD. J Am Dent
Assoc 123: 47-54, 1992.
ll. Zoppi M, Zamponi A: Anti-inflamniatory drugs. In Lipton S, Tunks E, Zoppi M (eds): Ad-
vances in Pain Research and Therapy: The Pain Clinic, vol. 13. New York, Raven Press,
1990, pp 329-337.
Глава 24. Болезни полости рта
Thomas D. MacKenzie, M.D., Michael L. Lepore, M.D.
1. Какова наиболее распространенная причина ксеростомии (сухости во рту)?
Самой частой причиной появления сухости во рту, особенно у людей пожилого возра-
ста, становится употребление лекарств. Фактически, частое употребление лекарствен-
ных средств людьми пожилого возраста может объяснить заблуждение, что дисфунк-
ция слюнной железы является одним из признаков нормального процесса старения.
2. Как лекарственные средства вызывают сухость во рту?
Многочисленные патофизиологические механизмы ответственны за ксеростомию:
пониженная функция слюнной железы, обезвоживание слизистой оболочки, общее
обезвоживание организма, изменение сенсорных функций и способности к восприя-
тию. Лекарствами, которые часто вызывают понижение слюноотделения за счет бло-
кирования холинергической активности, являются трициклические антидепрессан-
ты, антипсихотические средства, гипотензивные средства центрального действия такие
как клоиидин, дифенгидрамип, а также алкалоиды белладонны такие как атропин,
скополамин и гиосциамин.
3. Какие заболевания обычно связаны с ксеростомией?
Двумя самыми частыми предпосылками являются синдром Съегрена и дисфункция
слюнной железы, вызванная воздействием радиации. Большинство пациентов, стра-
ГЛАВА 24. БОЛЕЗНИ ПОЛОСТИ РТА
175
дающих дисфункцией слюнной железы из-за воздействия радиации, принимали се-
ансы облучения по поводу рака в области головы и шеи. Некоторые другие заболева-
ния также могут привести к дисфункции одной или нескольких больших слюнных
желез (околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной), но у пациентов редко
проявляются соответствующие симптомы, так как для того, чтобы развилась ксеро-
стомия, слюноотделение должно уменьшиться примерно на 50%.
4. Отмечаются ли осложнения при снижении функции слюнной железы?
В слюне содержатся разнообразные полипептиды и гликопротеины, обладающие
противомикробным действием. При их отсутствии чаще всего возникают кандидоз
ротовой полости и зубной кариес.
5. К вам на прием приходит женщина 27 лет. Она жалуется па боль во рту,
которая началась 24 часа назад. При осмотре у нее на глотке, мягком
небе и языке обнаруживается несколько образований белого цвета. Похо-
жие симптомы были у нее 3 года назад, и тогда все прошло через 2 неде-
ли. Каков наиболее вероятный диагноз?
Вероятнее всего, это возвратный язвенный стоматит (афтоид). Язвочки по типу мо-
лочницы наиболее типичны при нетравматическом изъязвлении. Вероятность воз-
никновения этого заболевания у людей составляет 10-20%. У дегустаторов и людей
из высших слоев общества процент заболеваемости выше.
6. Каковы причины возникновения афтоида?
Причина этого заболевания пока неизвестна. Однако к возникновению его имеют от-
ношение:
1. Вирусы {herpes simplex virus).
2 Бактерии (Streptococcus sanguis).
3 Неправильное питание (недостаток В12, железа, соединений фолиевой кислоты).
4. Гормональные нарушения.
5. Стрессы.
6. Травмы.
7. Пищевые аллергии (на орехи, шоколад, глютен).
8. Изменение состояния иммунной системы.
7. Назовите три типа афтоида.
Мелкие, крупные и герпетиформные.
8. Как различаются различные типы афтоида?
Мелкие. Чувство покалывания или жжения обычно отмечается пациентом до появ-
ления язвочек, которые бывают менее 1 см в диаметре и локализуются на подвижной
кератинизированной части десны. Они белого цвета и окружены по краям красной
каймой. Исключительно болезненны и обычно исчезают через 7-10 дней.
Крупные. Могут образоваться на подвижной слизистой оболочке, мягком небе, язы-
ке и ножках миндалин Они гораздо болезненнее, чем мелкие, а также намного круп-
нее, от 1 до 3 см. В любом из возможных мест может возникнуть от 1 до 10 язв.
Герпетиформные. Похожи на герпетические повреждения. Обычно находят от 10 до
100 язвочек размером 1-3 см в диаметре. Маленькие язвочки, сливаясь, могут сфор-
мировать более крупные.
176
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Мелкие и крупные афтоиды обычно не оставляют после себя рубцов, в то время как
герпетиформные могут оставить рубец, если произойдет слияние язвочек.
9. Каковы современные методы лечения афтоида?
Для лечения этого заболевания применяются как лекарственная терапия, так и при-
жигание. Прижигание язв выполняется химическим или электрическим способами.
Для химического прижигания обычно используется азотнокислое серебро (ляпис-
ный карандаш). После применения ляписного карандаша обработанный участок
следует протереть марлевой салфеткой, смоченной хлористым натрием. При этом
азотнокислое серебро превращается в хлорид серебра, таким образом предотвраща-
ется образование глубокого ожога. При использовании электрического метода при-
жигания нужно следить, чтобы не вызвать глубокий ожог.
Медикаментозное лечение включает в себя назначение антибиотиков (перорально),
противовоспалительных средств или иммунодепрессантов. Нередко рекомендуется
лечение йогуртом, сывороткой и капсулами с Lactobacillus. Местные средства вклю-
чают суспензию тетрациклина для обработки полости рта или стероиды местного
действия, такие как 0,5% мазь флуоцинонид или раствор бетаметазона.
10. 30-летний здоровый мужчина обратился по поводу маленьких кремовато-
белых похожих на творог образований на языке и слизистой оболочке по-
лости рта, которые появились несколько недель назад. Какой будет диа-
гноз?
При таких проявлениях может быть диагностирована молочница, или кандидоз по-
лости рта. Микроорганизмы типа Candida присутствуют в нормальной флоре рта
у 40-60% населения. При определенных состояниях организма, когда понижен им-
мунитет, может начаться усиленное их разрастание, что и приводит к молочнице.
Образования представляют собой участки, пораженные Candida albicans, с лейкоци-
тами и шелушащимися клетками эпителия.
11. Как ставить диагноз молочницы?
Для постановки диагноза следует взять соскоб с образования (они легко отделяются
и имеют эритематозную основу), поместить его в гидроокись калия и исследовать
под микроскопом. Становятся легко различимыми характерные гифы и бластоспо-
ры.
12. Что вы должны учитывать при постановке диагноза, если есть подозрение
на молочницу?
Обычными условиями, которые приводят к возникновению молочницы, являются
ингаляция кортикостероидов при спастических (астматических) заболеваниях ды-
хательных путей, а также системные заболевания, ослабляющие организм, такие как
рак, и иммунитет (СПИД и нейтропения). Реже в этиологии — диабет, беремен-
ность, недостаточность надпочечников, злоупотребление антибиотиками или стеро-
идами общего действия, неправильное питание и пренебрежение правилами гигиены
полости рта. Дифференциальный диагноз проводится с лейкоплакией и гиперкера-
тозом. Пациентов, у которых появилась молочница без видимых причин, следует об-
следовать на ВИЧ-инфекцию.
ГЛАВА 24. БОЛЕЗНИ ПОЛОСТИ РТА
177
13. К вам на прием пришла 60-летняя женщина с жалобами на появление язв
на деснах. Она замечала припухлости и диффузное покраснение, отслое-
ние слизистой оболочки еще до появления язв. Каков наиболее вероятный
диагноз?
Десквамативный гингивит возникает у женщин старше 30 лет. Для него характерны
диффузное эритематозное шелушение, изъязвление, а иногда и формирование пузырь-
ков на свободной и прилегающей десне. Сопутствующими условиями являются ли-
шайные бляшки, рубцовая пузырчатка, буллезная пузырчатка, пузырчатка обыкно-
венная, герпетиформный дерматит и аллергия на лекарства. Для постановки диагно-
за часто приходится выполнять биопсию. Иммунофлуоресцентный анализ может
также помочь при постановке дифференциального диагноза.
14. Как часто белые образования в полости рта становятся злокачественны-
ми?
Остро возникшие образования в полости рта могут быть эритематозными. Однако
в течение болезни могут начать преобладать белые элементы. Белые образования
в полости рта часто являются доброкачественными. Однако 5-10% злокачественных
образований в полости рта формируются как белые образования. Таким образом,
врач должен всегда учитывать, что упомянутые образования могут быть злокачест-
венными.
15. Каковы две основные клинические категории белых образований?
Кератозная и некератозная. Самая важная отличительная черта между ними — спо-
собность образований к адгезии к поверхностному эпителию. По этому признаку
образования могут группироваться по двум категориям. В некоторых случаях пато-
логический процесс, вызывающий появление образований во рту, поражает также
и кожу. Если диагноз невозможно поставить клинически, путем осмотра или в связи
с кожными проявлениями болезни, то используют метод биопсии с иммунофлуорес-
центным окрашиванием.
Некератозные
Сравнительно легко удаляются
Обычно протекающие кратковременно
Часто и быстро изменяющиеся
Поверхность обычно эрозивная
или язвенная
к появлению кератозных или некера-
Некератозные
Острый кандидоз
Афтозный стоматит
Везикулярно-бульбарные заболевания
Вирусные инфекции
Контактный дерматит
Аллергия на лекарства
Пузырчатка обыкновенная
Бульбарная пузырчатка
Кератозные
Плотно прикрепленные
Обычно длительно текущие
Обычно медленно изменяющиеся
Поверхность приподнятая, может быть
гладкой и шероховатой или даже
бородавчатой
16. Какие заболевания могут привести
тозных белых образований?
Кератозные
Клиническая лейкоплакия
Стоматит небный никотиновый
Рак
Плоскоклеточный рак
Багровый папилломатоз зева
Бородавки
Шелушащаяся папиллома
Хронический кандидоз
178
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Кератозные
Интерстициальный глоссит
(третичный сифилис)
Врожденные и похожие на родимое
пятно белые образования
Первичные кожные образования
Лишайные бляшки
Красная волчанка
Псориаз
Некератозные
Доброкачественная пузырчатка
верхнего слоя слизистой оболочки
Множественная эритема
Травма
Механическая
Химическая
Термическая
Шелушащийся гингивит
Острая красная волчанка
Вторичный сифилис
Псориаз
17. Мужчина 45 лет, злоупотребляющий алкоголем и курением, имеет белые
пластинчатые образования на нижней поверхности языка. Он заметил их
во время чистки зубов и не мог стереть щеткой. Какой можно поставить
диагноз?
Вероятнее всего, это клиническая лейкоплакия. Для этого заболевания характерны
белые пятна или бляшки во рту, которые невозможно удалить п которые не похожи
на образования при других заболеваниях (например, бляшки лишая). Поскольку
30% этих образований злокачественны, необходимо выполнить биопсию. Асимпто-
матичиые бархатистые красные образования во рту чаще всего могут быть злока-
чественными, поэтому нужна биопсия.
18. Что такое “географический” язык?
Исчезновение и повторный рост сосочков приводит к образованию красных пятен на
языке. Это заболевание, при котором язык похож на географическую карту, асимп-
томатично и является результатом идиопатического воспаления.
19. Где чаще всего во рту образуется плоскоклеточный рак?
Опухоль образуется па нижней губе, нижней стенке рта и па языке. Образуются
очень подозрительные безболезненные язвы, которые не заживают в течение 12 не-
дель. Скорее всего, необходима биопсия.
20. Каков дифференциальный диагноз пигментированных разрушающихся пя-
тен во рту?
Самым неблагоприятным диагнозом является злокачественная меланома, но возмож-
но, что это доброкачественные родимые пятна или образования при болезни Пейт-
ча-Егерса, или болезни Эдисона. Любые подозрительные разрушающиеся пятна
должны быть как можно раньше исследованы методом биопсии.
21. У кого развивается кератозная (резко выраженная напоминающая опу-
холь) волосяная лейкоплакия?
Белые безболезненные разрушающиеся выпячивания, имеющие вид “волосяных”,
часто обнаруживаются у пациентов со СПИДом, обычно на боковой поверхности
языка. Причиной их возникновения является вирус Эпштейна-Барр, они могут быть
временно устранены высокими дозами ацикловира.
ГЛАВА 24. БОЛЕЗНИ ПОЛОСТИ РТА
179
22. Что такое складка, или выступ, нижней челюсти (torus mandibulae)? Не-
бная складка, или выступ (torus palatinus)?
И нижнечелюстная, и небная складки, или выступы, обычно обнаруживаются слу-
чайно при осмотре полости рта. Нижнечелюстная складка состоит из увеличенной
кости и расположена на поверхности нижней челюсти со стороны языка. Увеличе-
ние обнаруживается поверх места крепления челюстно-подъязычной мышцы. Оно
покрыто нормальной слизистой оболочкой полости рта. Образование может состо-
ять из единичной костной формации или многочисленных костных гребней. Эти ко-
стные аномалии наследуются по аутосомно-доминантному признаку с различной
степенью пенетрации.
Небная складка — это медленно растущее образование, расположенное в средней
части твердого неба. Оно может быть единичным и множественным и бывает покры-
то нормальной на вид слизистой оболочкой. Это костное образование чаще встреча-
ется у женщин, хотя среди американских индейцев оно чаще обнаруживается у муж-
чин. Считается, что небная складка передается по наследству как аутосом но-доми-
пантный признак, но доминантный фактор сцеплен с Х-хромосомой.
23. Как лечить нижнечелюстную и небную складки?
Ни одна из них пе должна быть удалена хирургическим путем, если они не мешают
протезированию зубов или нормальным функциям. Однако небная складка может
чрезмерно увеличиться и затруднять речь. В этом случае ее удаляют. Иногда они по-
крываются язвами, вызывая ощущение неудобства и боль В этом случае также необ-
ходимо хирургическое вмешательство.
24. Что такое болезнь Венсана (“изрытый рот”)?
Острый язвенно-некротический гингивит, или болезнь Венсана, вызывается синер-
гичной инфекцией, обусловленной многочисленными анаэробными бактериями, об-
наруживаемыми у подростков и молодых людей. Многие факторы увеличивают вос-
приимчивость к деструктивному воздействию бактерий. К ним относятся болезни,
вызывающие ослабление организма, неправильное питание, психогенные факторы
и заболевания, протекающие с деградацией личности. Этим заболеванием не страда-
ют пациенты без зубов.
Больные обычно жалуются на язвы, возникающие по краям десен. При физикальном
осмотре типичные изменения похожи на пробитые кратероподобпые углубления на
межзубном бугорочке и вдоль краев десен. Они покрыты серой псевдомембраной
содержащей фибриновую сеть, некротизированные эпителиальные клетки и различ-
ные микроорганизмы. Во время обострения пациент может чувствовать недомога-
ние, у него повышается температура тела, отмечается местный лимфаденит, запах
изо рта, усиленное слюноотделение и спонтанное кровотечение из десен. Лечение
включает местное воздействие (тщательная гигиена полости рта, удаление костной
мозоли) и применение антибиотиков против анаэробных организмов.
25. Что такое пятна Фордайса?
Пятна Фордайса — это очень мелкие желтоватые гранулированные узелки, похожие
по консистенции на сальную железу при гистологическом анализе. Обычно они рас-
полагаются на слизистой оболочке сбоку от передней ножки, но могут также возник-
нуть на верхней губе, вдоль удаленной части нижней губы и на слизистой оболочке
щеки в углу рта. Чтобы их заметить, нужно растянуть слизистую оболочку рта, вы-
180
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
вернув ее. Удалять эти структуры необходимо только в том случае, если они начина-
ют расти в размере, что отражает скрытое протекание патологических процессов.
26. Что такое слизистый полип?
Слизистая киста, или слизистый полип, возникает на верхней губе или слизистой
оболочке рта. В основном этот доброкачественный тканевой узел бывает прозрач-
ным или голубоватым, диаметром 1-2 см. Подобные образования формируются
в результате задержки содержимого слюнной железы из-за травмы нижней губы.
Образования обычно поверхностные, стенки их очень тонки, они прозрачны и пред-
ставляют собой истинную кисту. Если тонкая стенка не покрыта слизистым слоем,
такое образование обычно называют слизистой ретенционной кистой. Слизистые
полипы, расположенные глубоко в тканях губы, могут проявляться как болезненные
скрытые образования. Такие полипы можно целиком удалить хирургически или
подшить. Поскольку в губе, а также и в других участках слизистой оболочки рта за-
ложены многочисленные малые слюнные железы, частота рецидивов после удале-
ния этих полипов высока. Одним из методов лечения может быть также повторное
отсасывание их содержимого иглой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Allen CM, Blozis GG: Oral mucosal lesions. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-
Head and Neck Surgery, 2nd ed, St. Louis, Mosby, 1993.
2. Aragon SB, Jafek BW: Stomatitis. In Bailey BJ, et al (eds): Head & Neck Surgery-Otolaryn-
gology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, p. 531.
3. Atkinson JC, Fox PC: Salivary gland dysfunction. Clin Geriatr Med 8: 499-508, 1992.
4. Barker RL, Burton JR, Zieve PD (eds): Principles of Ambulatory Medicine. Baltimore, Wil-
liams & Wilkins, 1991.
5. Epstein JB: The painful mouth: Mucositis, gingivitis, stomatitis. Infect Dis Clin North Am 2:
183-200, 1988.
6. Krull EA, Felhnan AC, Fabian LA: White lesions of the mouth. Ciba Clin Svmp 25(2): 1-32,
1973.
7. Lucente FE: Otolaryngologic aspects of acquired immunodeficiency syndrome. Med Clin North
Am 75: 1389-1398, 1991.
8. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice ot Infectious Disease. New
York, Churchill Livingstone, 1995.
Глава 25. Болезни лицевого нерва
Shawna Harris Abbey
1. Назовите пять сегментов лицевого нерва. Как они проходят и какова их
длина?
1. Канальный: от ствола мозга к внутреннему слуховому проходу, 23-24 мм.
2. Лабиринтный: от дна внутреннего слухового прохода до лицевой щели, где
фаллопиев — самый узкий, 3-5 мм.
3. Барабанный: от коленчатого узла лицевого нерва до пирамидального выступа,
8-11 мм.
4. Мастоидный: от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстия,
10-14 мм.
5. Экстратемпоральный: от шилососцевидного отверстия до мимических лицевых
мышц, заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилоподъязычной кости и постаури-
кулярной области, 15-20 мм
2. Назовите пять основных ветвей экстратемпорального сегмента черепного
нерва VII. Что они иннервируют?
1. Шейная: кожную мышцу шеи.
2. Нижнечелюстная: нижнюю круговую мышцу рта; мышцы, опускающие угол рта
и нижнюю губу, а также подбородочную мышцу; нижнечелюстная ветвь проходит
по поверхности к лицевой вене по заднему краю нижней челюсти.
3. Щечная: большую и малую скуловые мышцы; мышцу, поднимающую угол рта,
щечную мышцу и верхнюю круговую мышцу рта; щечная ветвь проходит близко от
протока околоушной железы.
4. Скуловая: нижние круговые мышцы глаза, скуловая ветвь соединяется со щеч-
ной ветвью.
5. Височная: лобные мышцы; мышцу, сморщивающую бровь; мышцу гордецов (рас-
правляет поперечные складки на лбу); верхние круговые мышцы глаза.
3. Как снабжается кровью VII нерв?
Лабиринтная ветвь передней нижней мозжечковой артерии снабжает кровью кана-
льный сегмент внутри внутреннего слухового прохода. Каменистая ветвь средней
менингеальной артерии снабжает кровью нерв в области коленца лицевого нерва.
Шилососцевидная ветвь заушной артерии кровоснабжает мастоидный и барабанный
сегменты.
4. Какие признаки указывают на местонахождение лицевого нерва во время
хирургического вмешательства?
Во-первых, следуйте вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до места, где
она соединяется с сосцевидным отростком. Теперь найдите указатель козелка ушной
раковины — треугольный выступ козелкового хряща, который указывает на основ-
ной ствол нерва. Нерв обычно располагается на 10 мм ниже и на 10 мм глубже указа-
теля козелка. Далее следуйте вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы, там най-
182
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
дите шиловидный отросток. Нерв проходит сзади и сбоку от этого отростка. Теперь
найдите барабанно-сосцевидную щель (между височной костью и сосцевидным от-
ростком). Найдите краевой нижнечелюстной нерв в том месте, где он пересекает зад-
нюю лицевую вену, проходя рядом с ней. Далее определите дистальные ветви там,
где они исходят из околоушной железы и следуют вдоль нее. Наконец, найдите нерв
в сосцевидном отростке и проследите его ход к экстратемпоральной доле.
Вкусовой (от nucleus solitarius)
Парасимпатический (от верхнего слюнного нервного центра)
Моторный (от моторного лицевого нервного центра на уровне моста)
Промежуточные нервы {
Слезная железа, небная и носовая железы
Ушно-височный нерв
Коленчатый
нервный узел
Большой поверхностный
каменистый нерв
Глубоким каменистый нерв
Видиев нерв
WWW
Барабанная |струна"
Околоушная железа
Ушной нервный узел
К:
Подъязычная железа
Поднижнечелюстной узел
Ответвление IX нерва
в сторону барабанного
нервного сплетения
Стременной
нерв
Крылонебный
узел
Поднижнечелюстная железа
нервный
Слезный нерв (основной ствол глазного нерва)
Верхнечелюстной нерв
Сонно-барабанный нерв (симпатический нерв
от сонного сплетения к барабанному сплетению)
.ИЬ1Й каменистый нерв
Барабанное сплетение
Передние 2/3 языка
Вкус
Язычный нерв
Шилоподъязычной мышце
Заднему брюшку двубрюшной мышцы
Затылочно-лобной мышце
Мышце наружной ушной раковины
Височное разделение
Верхнее скуловое
Нижнее скуловое
Щечное
Нижнечелюстное
Шейное
Через заднюю ушную ветвь
Круговая мышца глаза
Затылочно-лобная
Передняя и верхняя ушные
Круговая мышца глаза
Скуловые мышцы
Щечная мышца
Мышцы вокруг носа и рте
Мышцы, опускающие угол рта
Мышцы, опускающие нижнюю губу
Круговая мышца рта
Подкожная мышца шеи
Лицевой нерв. (Из: Lee KJ: The vestibular system and its disorders. In Lee KJ (eds). Essential
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, p. 194, печата-
ется с разрешения.)
ГЛАВА 25. БОЛЕЗНИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
183
5. Расскажите о патофизиологии повреждения нерва.
Классически повреждения нервов определяются как неврапраксия, аксонотмез или
иейротмез (neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis).
Неврапраксия происходит в результате того, что повреждение нарушает поток ак-
соплазмы от тела нервной клетки к дистальным аксонам. В этом случае нерв жизне-
способен, к нему возвращаются нормальные функции после устранения блокады..
Электрофизиологическое тестирование показывает нормальную функцию, за иск-
лючением электромнограммы, на которой отсутствуют произвольные моторные по-
тенциалы действия, так как они не проводятся через зону блокады
Аксонотмез — это состояние уоллеровской деградации нервного волокна дистальнее
места повреждения с сохранением эпдоневральных оболочек моторного аксона. При
тестировании электричеством перв показывает быстрое и полное перерождение с поте-
рей произвольных двигательных единиц. Регенерация моторных пластинчатых оконча-
ний произойдет, как только нормализуется состояние эндоневральных каналов.
Повреждения при нейротмезе характеризуются и уоллеровской деградацией, и ис-
чезновением эпдоневральных канальцев. Электрофизиологические исследования
свидетельствуют о полной дегенерации нерва. Регенерация зависит от многих фак-
торов, включая целостность эндоневральной, периневральной и эпиневральпой обо-
лочки, а также степени ишемии и рубцевания вокруг повреждения
6. Перечислите наиболее частые причины возникновения паралича лицевого
нерва.
Причины возникновения паралича лицевого нерва
Идиопатические Паралич Белла Возвратный паралич лицевого нерва Новообразования Холестеатома Опухоль яремного гломуса или барабанной полости
Синдром Мелькерссона-Розенталя Травма Перелом височной кости* Родовая травма Контузии/разрывы лицевого нерва Проникающие ранения лица и височной кости Ятрогенное повреждение Инфекционные Опоясывающий герпес (синдром Рамсея Ханта) Средний отит с выпотом Острый гнойный средний отит Мастоидит со сращением Хронический отит Злокачественный наружный отит (псевдомонадный остеомиелит) Туберкулез Болезнь Лайма* СПИД Инфекционный мононуклеоз Рак (первичный или с метастазами) Неврома лицевого нерва Шваннома нижних черепных нервов Менингиома Лейкемия Г истиоцитоз Рабдомиосаркома Врожденные Компрессионные повреждения Синдром Мебиуса* Паралич нижней губы Метаболические и системные Беременность Сахарный диабет Саркоидоз* Синдром Гийена-Барре Аутоиммунные заболевания
* Может сопровождаться двухсторонним параличом.
Адаптировано из: Coker NJ: Acute paralysis of the facial nerve. In Bailey BJ, et al (eds). Head
and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, p. 1715.
184
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
7. Какие элементы анамнеза и физикального осмотра важны при оценке па-
ралича лицевого нерва?
Оценка паралича лицевого нерва
Анамнез Физикальный осмотр
Время начала заболевания Полный осмотр области головы и шеи
П родолжител ьность Отоскопия под микроскопом
Скорость прогрессирования Оценка проходимости евстахиевых труб
Рецидивирующий или семейный *
Сопутствующие симптомы Оценка черепных нервов III XII
Перенесенные заболевания или Пальпирование околоушной железы и шеи
хирургические операции Паралич лицевого нерва
Травма Полный или частичный (парез)
Неврологическая оценка Сегментарный или общий
Признаки со стороны мозжечка Односторонний или двухсторонний
моторная система Тест Ширмера
Признаки наличия травмы
Адаптировано из: Coker NJ Acute paralysis of the facial nerve. In Bailey BJ, et al (eds): Head
and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, p. 1714.
8. Как оценить состояние пяти ветвей экстратемпорального сегмента лицево-
го нерва при физикальном обследовании?
Важно проверить каждую из пяти ветвей нерва, чтобы убедиться, нет ли изолиро-
ванного паралича одной из ветвей или центрального повреждения. Чтобы удостове-
риться, что контрактура жевательной или височной мышц не принимается за при-
знаки паралича лицевого нерва, вы должны выполнить следующие манипуляции,
предварительно сведя до минимума движения челюсти.
Шейный прием: попросите пациента сделать движения шейными мышцами.
Прием для нижнечелюстной ветви: попросите пациента свистнуть или сложить
губы в трубочку.
Щечный прием: попросите пациента улыбнуться или обнажить зубы
Скульный прием: попросите пациента зажмурить плотно глаза.
Височный прием: попросите пациента поднять брови.
9. Что такое тест Ширмера?
Это метод оценки состояния парасимпатической иннервации слезной железы от боль-
шого поверхностного каменистого нерва. При выполнении процедуры заложите бу-
мажные полоски 5 х 35 мм в конъюнктивальный свод каждого глаза, замеряя уро-
вень слезоотделения, определяя длину смоченной слезами бумаги в течение 5 минут.
Тест Ширмера выявляет патологию, если установлено 25%-ное понижение слезоот-
деления с пораженной стороны по сравнению с нормой, 30%-ное понижение слезоот-
деления с пораженной стороны по сравнению с полным слезоотделением или менее
25 мм двухстороннего слезоотделения.
10. Какие радиологические исследования должны проводиться для постановки
диагноза пациентам с параличом лицевого нерва?
Рентгенография не показана каждому больному, страдающему параличом лицевого
нерва. Необходимость в этом анализе основывается как на клиническим анамнезе,
так и на изменении клинической картины паралича (т. е. подозревается ли возникно-
ГЛАВА 25. БОЛЕЗНИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
185
Тест Ширмера. (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, p. 118,
печатается с разрешения.)
вение новообразования). Если принято решение о радиологическом исследовании, то
метод выбора — это компьютерная томография с высоким разрешением или магнит-
но-резонансное исследование (МРИ). Последний метод превосходит компьютерную
томографию по качеству изображения нерва в зоне угла варолиевого моста и внут-
реннего слухового прохода. МРИ с гадолинием является прекрасным методом оцен-
ки паралича лицевого нерва, возникшего из-за воспалительного процесса или с дру-
гой нетравматической этиологией. Компьютерная томография предпочтительнее
при диагностике травматического паралича VII нерва.
11. Какие электрофизиологические тесты важны для оценки состояния паци-
ента с параличом лицевого нерва?
Тест на нервную возбудимость. В этом исследовании волновой импульс продол-
жительностью 1 мс подается на пораженный и здоровый лицевые нервы. Пороговые
величины минимальной реакции лицевых мышц записываются и сравниваются.
Разница 3-4 мА или больше считается значительной и предполагает наличие ослаб-
ления функции нерва. Ограничением этого теста является требование, чтобы паци-
ент обследовался спустя три дня после появления симптомов болезни и чтобы перед
этим у него не было паралича, сохранявшегося более трех месяцев.
Тест на максимальную стимуляцию — один из вариантов предыдущего теста.
В данном тесте стимулируются лицевые мышцы на пораженной и на противополож-
ной стороне лица на уровне достаточном, чтобы деполяризовать все двигательные
аксоны в зоне стимулятора. Используется максимальная, а не минимальная стиму-
ляция для оценки мышечной реакции. Результат теста записывается как субъектив-
ная оценка различий в движениях лицевых мышц между здоровой и пораженной сто-
ронами лица. Обычно этот тест выявляет патологию до того, как она будет обнаружена
в тесте на нервную возбудимость, поэтому он считается лучшим для прогноза заболе-
вания. Однако объективность его невелика.
При электронейронографии замеряют и сравнивают амплитуды суммарных потен-
циалов, которые появляются, когда сверхвысокий уровень электрического тока по-
дается на основной ствол лицевого нерва со здоровой и с пораженной сторон. Пико-
вые амплитуды прямо пропорциональны числу здоровых двигательных аксонов, таким
образом, мы получаем эталон для оценки степени нервной дегенерации. Получен-
ный суммарный потенциал < 10% обозначает уровень дегенерации 90% и указывает
на необходимость хирургического вмешательства. Этот метод ограничен по срокам
проведения, он должен быть выполнен в течение 2 недель после возникновения па-
ралича.
186
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Электромиография является дополнительным методом оценки острого паралича
лицевого нерва, который помогает исключить ложпоположительиые результаты тес-
тов на нервную возбудимость, на максимальную стимуляцию и электронейроногра-
фии. Этот тест: 1) дает информацию, касающуюся состояния двигательных элемен-
тов во время острой фазы болезни и 2) подтверждает целостность аксонов во время
фазы реабилитации, определяя потенциал реиннервации за 6-12 недель до клиниче-
ски очевидного восстановления функции лицевых мышц. Однако в отличие от дру-
гих методов, электромиография не позволяет выявить степень дегенерации или дать
прогноз на улучшение.
Аудиометрия выполняется для оценки возможной кондуктивной и нейросенсорной
потери слуха, которые могут возникать у больных одновременно с параличом лицево-
го нерва. Кондуктивная потеря слуха наиболее часто связана с опухолями в среднем
ухе, холестеатомами и другими процессами, происходящими в среднем ухе, когда за-
трагивается горизонтальный сегмент лицевого нерва. Нейросенсорные нарушения
слуха, с другой стороны, указывают на возможность акустической невромы, менин-
гиомы, врожденной холестеатомы, дермоида и невром лицевого нерва с поражением
нерва в углу варолиевого моста пли внутреннего слухового прохода.
12. Что такое паралич Белла?
Паралич Белла — это идиопатическое демиелинизирующее воспалительное заболе-
вание, характеризующееся:
1. Острым началом, обычно после продромальных вирусных инфекций.
2. Продолжительностью 3-5 дней с пиком выраженности симптоматики через
48 часов.
3. Односторонней потерей выражения лица.
У больного может отмечаться расширенная глазная щель, снижение вкусовых ощу-
щений, затруднение жевательных движений, гнпостезия в одной или более ветвей
пятого черепного нерва и гиперакузия (болезненное восприятие звуков). У 10% па-
циентов с параличом Белла он отмечен в семейном анамнезе. У 12% пациентов быва-
ет рецидивирующий паралич лицевого нерва, односторонний или с вовлечением
другой стороны.
13. Как часто отмечаются случаи возникновения паралича Белла?
Средн острых параличей лицевого нерва паралич Белла составляет 50%. Однако
важно понять, что диагноз ставится методом исключения. Паралич Белла маловеро-
ятен, если присутствует какой-либо из следующих признаков и симптомов:
в анамнезе — травма в области прохождения нерва;
затронуты несколько черепных нервов;
двусторонний паралич;
медленно прогрессирующий парез, развивающийся более 3 недель;
признаки возникновения новообразований;
высыпания на коже головы или шеи;
признаки инфицирования височной кости;
паралич при рождении;
признаки повреждения ЦП С;
не наступает улучшение в течение 6 месяцев после возникновения паралича.
ГЛАВА 25. БОЛЕЗНИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
187
14. Какое осложнение возникает чаще всего после развития паралича лицево-
го нерва?
Обезвоживание роговицы как следствие (1) паралича, мешающего полному закры-
тию глазного века, (2) пониженного слезоотделения и (3) потери чувствительности
роговой оболочки с поражением тройничного нерва. Признаками раздражения рого-
вицы являются покраснение, зуд, ощущение присутствия инородного тела, нечет-
кость зрения. Лечение заключается в закапывании искусственных слез 4-5 раз
в день. После применения глазного любриканта следует прикрыть пли прижать глаз
повязкой на ночь. Глаза необходимо защищать от ветра, попадания инородных тел и
высыхания при помощи очков или влажных компрессов.
15. Что такое крокодиловы слезы?
Повреждения лицевого нерва могут быть связаны с регенерацией нерва. Нервные
ткани, иннервирующие в норме поднижнечелюстную железу, могут регенерировать-
ся и иннервировать слезную железу. Это приводит к тому, что пациент начинает
лить слезы во время принятия пищи.
16. Как лечить паралич лицевого нерва медикаментозно?
К медикаментозному лечению паралича лицевого нерва существует несколько под-
ходов.
1. Если установлено наличие инфекционных процессов, для лечения уместно при-
менять антибактериальные и/или антивирусные средства в дополнение к санации
очага инфекции (например, мастоидэктомия, миринготомия).
2. Ускорить выздоровление может подавление воспалительного процесса 7-10-днев-
ным курсом приема внутрь стероидов, если его начать в течение первых 48 часов
после проявления симптомов, хотя результативность такого пути спорна.
3. Электрофизиологическая оценка протяженности участка поражения нерва дает
ценную информацию, особенно в тех случаях, когда рассматривается возможность
применения хирургического метода декомпрессии.
4. Наконец, все пациенты с параличом лицевого нерва должны начинать профи-
лактический уход за глазами, чтобы ие допустить высыхания роговой оболочки.
Многие врачи придерживаются мнения, что в случаях частичного паралича никако-
го лечения не требуется, особенно если это идиопатический паралич лицевого нерва
17. Когда показано хирургическое вмешательство?
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Травматический паралич лицевого нерва Вторичный паралич после острого отита Паралич нерва в результате хронического отита Ятрогенное повреждение лицевого нерва Полный идиопатический паралич Декомпрессия нерва, анастомоз Миринготомия Декомпрессия, мастоидэктомия Декомпрессия, анастомоз Декомпрессия
18. Нерв перерезан во время хирургической операции. Насколько это поправи-
мо?
Это поправимо. Перерезанный во время операции нерв можно восстановить, исполь-
зуя ту же методику, которая применяется для восстановления хирургическим путем
188
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
травматических разрывов лицевого нерва. Анастомоз нерва посредством эпинев-
рального или периневрального восстановления выполняется путем соединения кон-
цов нерва с помощью микрохирургической техники. Сшивание концов нерва произ-
водится далее в одну нитку 9.0 или 10.0 без натяжения в месте соединения. Если при
анастомозировании создается напряжение, ускорить процесс сращивания может
межпозиционная пересадка ткани, чаще всего из нерва большой ушной раковины
или от нервов голени.
19. Что такое синдром Мебиуса?
Это врожденное заболевание характеризуется параличом лицевого нерва, который
может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным, сопровож-
даемым двусторонним параличом отводящего нерва. У одной трети больных обнару-
живаются признаки ослабления функции языка, эквиноварусная косолапость (изу-
родованная ступня). Само по себе аномальное развитие седьмого черепного нерва
в мышцах лица или лицевого моторного нервного центра указывается в качестве
причины синдрома Мебиуса, хотя этиология может быть также связана с деструк-
тивным процессом, вызванным внутриутробной гипоксией.
20. Какая существует связь между параличом лицевого нерва и воспалением
среднего уха? Воспалением сосцевидного отростка? Холестеатомой?
При воспалении среднего уха паралич лицевого нерва может возникнуть как ослож-
нение острого гнойного отита, отита с выпотом жидкости и хронического отита. Па-
ралич возникает в результате воспалительной реакции внутри узкого фаллопиевого
канала при проникновении инфекции. Как при воспалении сосцевидного отростка,
так и при холестеатоме прямая компрессия образованием вместе с воспалительной
реакцией в результате приводит к параличу лицевого нерва. Основное направление
лечения, особенно если паралич возникает как осложнение после отита, направлено
на устранение очага инфекции в комбинации с активной терапией антибиотиками и,
при необходимости, с выполнением декомпрессии по методу миринготомии и дрена-
жа или вмешательстве на сосцевидном отростке. Вторичный паралич лицевого нерва
как осложнение после мастоидита можно лечить хирургически методом мирингото-
мии и далее мастоидэктомии. Хирургическое вмешательство необходимо пациентам
с холестеатомой.
21. Расскажите о наиболее распространенных травматических повреждениях
лицевого нерва.
Травматические повреждения лицевого нерва в основном подпадают под две катего-
рии: проникающие раны и переломы височной кости.
Проникающие раны щеки, лица или околоушной железы могут вызвать разрыв
основного ствола лицевого нерва или одного из его ответвлений. Такие разрывы седь-
мого нерва можно восстановить, соединив его концы и сшив их нейлоновой одно-
рядной нитью 10.0. В основном результаты восстановления лицевого нерва бывают
отличными. Однако если был разорван главный ствол лицевого нерва, в процессе ре-
генерации может развиться синкинезия.
Перелом височной кости влечет за собой разрыв или контузию лицевого нерва
внутри костного фаллопиевого канала примерно в 50% случаев. Механизм развития
стремительного паралича лицевого нерва чаще всего связан с полным разрывом нер-
ва внутри костного канала. В таких случаях показано хирургическое вмешательство,
но операция выполняется не раньше, чем через 3 недели после травмы. Такая отсроч-
ГЛАВА 25. БОЛЕЗНИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
189
ка улучшает результаты, поскольку используются положительные стороны проте-
кающих в нерве физиологических процессов. Если вслед за закрытой травмой голо-
вы развивается запоздалый паралич лицевого нерва в течение 1-7 дней, назначается
лечение противовоспалительными стероидами с электрофизиологическим монито-
рингом для контроля хода реабилитации.
22. Какие проявления свидетельствуют о неопластической этиологии паралича
лицевого нерва?
Медленно эволюционирующий парез в течение более 3 недель.
Перекос лица, возникающий на фойе развивающегося пареза.
Развитие хронической дисфункции слуховой трубы у пациента, у которого
в анамнезе не было хронического отита.
Наличие дефицита функции нескольких черепных нервов.
Не восстанавливается лицевая функция при наступлении момента возможной
регенерации.
Возвратный паралич с той же стороны.
Наличие образований в области шеи или околоушной железы.
Рак в анамнезе.
23. Пациент пришел на прием к оториноларингологу с жалобами на непроиз-
вольные повторные сокращения лицевых мышц. Какие бывают основные
виды лицевого “тика”?
Эссенциальный блефароспазм — это неврологическое заболевание неизвестного
происхождения, в результате которого развивается двустороннее быстрое мигание
глаз, указывающее, что поражение носит скорее центральный, чем периферический
характер. Некоторые пациенты, страдающие от эссенциального блефароспазма, счи-
таются ослепшими по причине чрезвычайно частого и плотного мигания век. Для ле-
чения применяются инъекции модифицированного ботулинического токсина в кру-
говую мышцу рта. Хирургически можно выполнить резекцию нервных ответвлений
и/или круговой мышцы глаза.
Спазм одной половины лица — это спастическое заболевание, чаще всего бывает од-
носторонним, и считается, что возникает из-за идиопатической демиелизации пери-
ферического лицевого нерва. Оно характеризуется сильным гротескным сокращени-
ем мимических мышц лица. Хотя лечение с помощью инъекций ботулинического
токсина дает хорошие результаты, некоторым пациентам все же требуется хирурги-
ческая помощь в форме краниотомии задней ямки с отделением нерва от прижимаю-
щей его артерии.
Лицевая миокимия обычно связана с рассеянным склерозом или злокачественным
новообразованием ствола головного мозга, проявляется в виде особого червеобраз-
ного движения среднелицевых мышц.
Сегментарная фасцикуляция — это едва заметное подергивание одной или двух ли-
цевых мышц, часто предшествует невроме лицевого нерва. Клинические проявления
этого расстройства начинаются легким подергиванием кожной поверхности вокруг
глаза или в области щеки, за этим следует увеличение размера пораженной области
с последующим параличом. Единственным методом лечения является хирургиче-
ская операция.
190
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
24. Что такое ушной опоясывающий лишай и синдром Рамсея Ханта?
Ушной опоясывающий лишай в своей простейшей форме характеризуется сильной
болью в ухе, а также появлением пузырьков на поверхности наружного слухового про-
хода и на ушной раковине, что указывает па активацию "дремлющего" вируса опоясы-
вающего лишая (ветряной оспы), который поразил афферентные сенсорные нейроны.
С распространением вирусной инфекции, когда вовлекаются также эфферентные дви-
гательные аксоны лицевого нерва, развивается синдром Рамсея Ханта. Этот синдром
характеризуется одновременными: 1) параличом лицевого нерва и 2) везикулезной
сыпью на коже головы и шеи, распространяющейся от пораженного черепного нерва
или шейного нервного сплетения. Лечение состоит в назначении наркотических анальге-
тиков для облегчения боли, постепенно уменьшаемых доз стероидов внутрь против
воспаления и ацикловира для торможения репликации ДНК вируса. Если начнется
вторичное бактериальное воспаление наружного уха, можно применить раствор для
закапывания в ухо антибиотика с гидрокортизоном.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Если лицевой нерв удален хирургическим путем (то есть вместе с опухо-
лью околоушной железы), может ли лицевая функция спонтанно восстано-
виться?
Да. Хотя точный механизм этого редкого явления остается невыясненным, такой фе-
номен неоднократно фиксировался. Мартин и Хельспер считают наиболее вероят-
ным объяснением предположение, что функцию VII нерва взял на себя V нерв. Од-
нако выдвинута гипотеза и о регенерации нервной ткани лицевого нерва.
26. Какова роль кортикостероидов при лечении паралича Белла ?
Использование кортикостероидов при лечении идиопатического паралича лицевого
нерва вызывает много противоречивых мнений. В некоторых протоколах рекомен-
дуется назначение стероидов всем больным с параличом Белла, в других советуется
применять стероидную терапию только в случаях полного паралича лицевого нерва.
Есть и такие, в которых вообще не упоминается в качестве метода лечения примене-
ние кортикостероидов. Исследования, проведенные в 1993 году Остином с коллега-
ми, доказывают необходимость терапии преднизоном, утверждая, что если назна-
чить преднизон на ранней стадии болезни, ее течение значительно облегчится. У та-
ких больных имеется больше шансов сохранить целостность нервов и выше степень
восстановления лицевой функции. В других исследованиях показаны менее чем удо-
влетворительные результаты применения стероидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Austin JR, Peskind SP, Austin S, Rice DH: Idiopathic facial nerve paralysis: A randomized
double blind controlled study of placebo versus prednisone. Laryngoscope 103: 1326-1333,
1993.
2. Brownlee RE, Lee KJ, Drake AF: Facial nerve paralysis. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngo-
logy-Head and Neck Surgery, 6th ed. New York, Elsevier Science Publ., 1991, pp 181-196.
3. Coker NJ: Acute paralysis of the facial nerve. In Bailey BJ, et al (eds): Head and Neck Sur-
gery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 1711-1728.
ГЛАВА 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
191
4. Crumley RL: Facial nerve disorder's. In American Academy of Otolaryngology Head and Neck
Surgery Foundation: Common Problems of the Head and Neck Region. Philadelphia,
W.B Saunders, 1992, pp 187-194.
5. Harker LA, Pignatari SS: Facial nerve paralysis secondary to chronic otitis media without
cholesteatoma. Am J Otol 13: 372-374, 1992.
6. Martin H, Helsper JT: Spontaneous return of function following surgical section or excision of
the seventh cranial nerve in the surgery of parotid tumors. Ann Surg 151 538, 1960.
7. Shafshak TS, Essa AY, Bakey FA: The possible contributing factors for the success of steroid
therapy in Bell's palsy: A clinical and electrophysiological study. J Laryngol Otol 108:
940-943, 1994.
Глава 26. Повреждения пищевода
Michael F. Spafford, M.D.
1. В какой части пищевода чаще всего находят инородные тела?
95% всех инородных тел располагаются ниже перстнеглоточной мышцы
При сокращении этой мощной сфинктерной мышцы и констрикторов глотки ино-
родное тело может переместиться в пищевод, но мышцы пищевода не могут продви-
нуть его дальше. Остальные 5% инородных тел обычно обнаруживаются в местах
анатомических сужений пищевода: в месте соединения желудка и пищевода, а также
в углублениях пищевода, возникших из-за дуги аорты и левого основного ствола
бронхов.
2. Где находится треугольник Киллиана?
Треугольник Киллиана — это зона ослабления мышечной стенки в задней части пи-
щевода. Она расположена по средней линии глоточно-пищеводного сегмента над
перстнеглоточной мышцей и ниже средней линии шва нижнего констриктора глот-
Треугольник Лаймера-Хекермана
(круговые мышечные волокна пищевода)
Расхождение Киллиана
Трахея
Нижняя констрикторная мышца
Нижняя щитовидная артерия
Возвратный гортанный нерв
Перстнещитовидная мышца
Перстнеглоточная мышца
(поперечные волокна)
" Зона Киллиана-Джеймесона
Продольные мышечные волокна пищевода
Глоточно-пищеводный сегмент. (Из: Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and
Neck Surgery. 2nd ed St. Louis, Mosby, 1993, p. 2370, печатается с разрешения )
192
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
ки. В этом месте возникает дивертикул Ценкера — мешочек, образованный слизис-
той оболочкой, выступающий между косыми и поперечными волокнами перстнегло-
точной мышцы. Считается, что этот мешочек образуется за счет действия повторяю-
щейся пульсации, создаваемой сокращающимися констрикторами глотки.
3. Как диагностировать и лечить дивертикул Ценкера?
Дивертикул Ценкера диагностируется прежде всего по данным анамнеза. Около 70%
пациентов, страдающих дивертикулом Ценкера, старше 60 лет. Они обычно жалуются
на постепенно в течение длительного периода развивающуюся дисфагию, сопровожда-
ющуюся чувством “застревания” пищи на уровне яремной вырезки. Другим типичным
признаком является отрыгивание из дивертикула непереваренной пищи с неприятным
запахом и вкусом. При физикальном обследовании можно выявить пальпируемую опу-
холь с левой стороны шеи, сзади и ниже грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При
проглатывании бария виден дивертикул с множественными радиографически опреде-
ляемыми остатками пищи. Единственным методом лечения является перстнеглоточная
миотомия, но если дивертикул большой, его резецируют.
4. Какой этап наиболее важен для защиты дыхательных путей в сложном
нейромышечном процессе глотания?
Подъем гортани. При срабатывании глотательного рефлекса верхнехиоидная мыш-
ца1 сокращается, а вместе с ней и щитоподъязычная мышца. Возникающий в резуль-
тате этого подъем приводит гортанный вход в защищенное состояние под корнем
языка. Он также пассивно разворачивает надгортанник под углом 60° ниже горизон-
тали, защищая дыхательные пути и направляя пищу латерально. Наконец, подъем
гортани служит для того, чтобы растянуть верхний сфинктер пищевода и направить
пищу внутрь пищевода.
5. Какие едкие вещества при проглатывании вызывают наиболее сильное по-
вреждение пищевода: кислоты или щелочи?
Кислоты вызывают коагуляционный некроз, который препятствует более глубоко-
му проникновению кислоты. Щелочные вещества, напротив, становятся причиной
возникновения разжижающего (коликвационного) некроза и поэтому имеют тен-
денцию к более быстрому и глубокому проникновению сквозь слои ткани. И, тем не
менее, сильные кислоты могут вызвать тяжелые ожоги и стриктуры.
6. Где находятся три анатомических сужения пищевода?
Верхний сфинктер пищевода, или перстнеглоточный, находится на уровне перстне-
видного хряща. Передняя компрессия, образованная дугой аорты и левым основ-
ным бронхиальным стволом, находится у взрослых приблизительно в 20-25 см от
верхних резцов. Желудочно-пищеводное соединение располагается в 40-45 см.
Указанная схема расположения важна, поскольку помогает обнаружить обычные
места застревания инородных тел. Проглоченные едкие жидкости больше всего мо-
гут повредить именно эти места.
7. Ребенок проглотил едкое вещество, но физикальное обследование не выя-
вило ожогов ни в полости рта, ни в глотке. Есть ли причина для беспо-
койства?
Да. После проглатывания едкого вещества возникновение ожогов внутри пищевода
почти не связано с ожогами на губах, в полости рта, глотке. Если вещество кристал-
1
Эта мышца похожа на рыло поросенка — Прим. науч. ред.
ГЛАВА 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
193
лическое (например, чистящее средство), вероятность получить ближние ожоги боль-
ше, поскольку такие вещества труднее проглотить, а немедленно появляющаяся боль
препятствует их дальнейшему проглатыванию. Жидкие субстанции чаще вызывают
ожоги, дальше расположенные от полости рта. Тем не менее, обследование нужно
проводить, руководствуясь анамнезом.
8. Как нужно поступать в случае проглатывания едкого вещества?
Если повреждены дыхательные пути, нужно восстановить их функцию с помощью ин-
тубации или, если имеется сильный ожог надъязычных структур, трахеотомии. Не сле-
дует давать пациентам что-либо внутрь, поддерживать их можно внутривенными вли-
ваниями и необходимо их наблюдать, чтобы не пропустить возникновения острых
осложнений. Такими осложнениями могут быть отек гортани с обструкцией дыхатель-
ных путей, перфорация пищевода, сопровождаемая воспалением соединительной ткани
средостения, перфорация желудка с перитонитом и трахеопищеводная фистула с пнев-
монией. Спустя примерно 24 часа после проглатывания едкого вещества выполняется
эзофагоскопия под наркозом. С ее помощью определяются наличие ожога и его размер.
Если имеются сильные или опоясывающие ожоги, можно поставить питательную труб-
ку, но поводу ее установки мнения противоречивы. При наличии ожогов начинают при-
менять антибиотики и стероиды. Антибиотики показаны для предотвращения распро-
странения медиастинита и инфекции внутрь стенок, а стероиды помогают предотвра-
тить формирование стриктур, если начать применять их не позже чем через 24-48 часов
после проглатывания едкого вещества. Через 6 недель для оценки стриктуры выполня-
ется контрастная эзофагограмма.
9. Что такое globus pharyngeus!
Globus pharyngeus — это ощущение присутствия инородного тела, или “комка в гор-
ле”. Впервые описанное Гиппократом, это ощущение знакомо многим. Ощущение ло-
кализуется на средней линии между надгрудинной вырезкой и щитовидным хрящом и
возникает при сильном эмоциональном напряжении. В 3-4% случаев устойчивое чув-
ство комка в горле обусловлено оториноларингологическими причинами, и для того,
чтобы исключить возможность серьезного заболевания, стоящего за этим ощущением,
показано проведение дополнительных исследований. Диагноз globus pharyngeus ста-
вится методом исключения. Хотя это и спорно, некоторые авторы в последнее время
опубликовали данные о высокой заболеваемости пищеводным рефлюксом (забрасыва-
ние желудочного содержимого в пищевод) у пациентов с globus pharyngeus.
10. Каковы наиболее частые оториноларингологические проявления пищеводно-
го рефлюкса?
Коуфман недавно обследовал 225 пациентов с пищеводным рефлюксом, используя
суточный мониторинг pH, и обнаружил, что самыми частыми симптомами являются
охриплость (71%), кашель (51%), ощущение комка в горле (47%), откашливание
(42%) и трудность при глотании (35%). Только 43% пациентов имеют симптомы же-
лудочно-кишечных заболеваний, такие как изжога или “кислое срыгивание”. При
физикальном обследовании часто выявляются ларингоскопические признаки хро-
нического ларингита, включая гранулему голосовой связки. Воспаление может лока-
лизоваться на задней стенке гортани.
И. Каковы наиболее частые причины возникновения пищеводного рефлюкса?
Чаще всего к болезни приводят факторы, снижающие силу сокращения нижнего
сфинктера пищевода, к ним относятся грыжа пищеводного отверстия, а также раз-
7 Секреты оториноларингологии
194
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
личные вещества, такие как диетический жир, шоколад, мята в различных добавках,
табак, этанол и многие лекарства. Реже этиология заболевания включает патологи-
ческую подвижность пищевода, задержку естественных отправлений, повышенное
внутрибрюшное давление и желудочную гиперсекрецию.
12. Как лечить пищеводный рефлюкс?
Лечение состоит из трех фаз:
1. Изменение образа жизни: следует приподнять изголовье кровати на 15-20 см,
похудеть, избегать переедания и не принимать пищу перед сном. У потребление та-
бака, алкоголя и кофеина необходимо ограничить.
2. Фармакологическая терапия, включая Нг-блокаторы (ранитидин) или ингиби-
торы протонового насоса (омепразол).
3. Если эти виды лечения не помогут, можно прибегнуть к хирургическому вме-
шательству (фундопликация по Ниссену).
13. Где находится кольцо Шацки?
Кольцо Шацки — это концентрическое или паутинообразное сужение, которое выяв-
ляется на месте соединения слизистой оболочки пищевода и желудка в 6-14% слу-
чаях при исследовании с барием. Этот признак симптоматичен только в 1/3 случаев,
когда просвет пищевода сокращается менее чем до 13 мм. Наиболее частым симпто-
мом при этом является интермиттирующая дисфагия твердой пищи.
14. Являются ли взаимозаменяемыми термины “пищеводная паутина” и “пи-
щеводное кольцо”?
Нет. Пищеводная паутина — это тонкая мембрана, которая входит в просвет пище-
вода и которая покрыта плоским эпителием. В пищеводе паутина может образовать-
ся в любом месте, она может быть единичной и множественной, концентричной и эк-
сцентричной. Пищеводные кольца, с другой стороны, возникают на месте пищевод-
но-желудочного соединения и бывают покрыты плоским эпителием на верхней час-
ти поверхности и цилиндрическим эпителием — на нижней части поверхности.
15. Что такое синдром Плюммера-Винсона?
Этот синдром обычно возникает у пациентов скандинавского происхождения в воз-
расте от 20 до 50 лет, 90% из них — женщины. Проявляется он как железодефи-
цитная анемия, дисфагия, грыжа пищеводного отверстия, атрофический гастрит и ах-
лоргидрия (недостаток соляной кислоты в желудочном соке). В 86% случаев наблю-
дается паутина в верхнем отделе пищевода. Учащаются случаи возникновения рака
пищевода в постперстневидном и шейном отделах. Хотя этиология синдрома неиз-
вестна, железодефицитная анемия обычно предшествует пищеводным расстройст-
вам. Иногда дисфагию можно вылечить одними лишь препаратами, содержащими
железо.
16. Существуют ли системные заболевания, связанные с расстройствами мотори-
ки пищевода?
Полимиозит, характеризующийся системными дегенеративными и воспалительны-
ми изменениями кожи и поперечно-полосатой мускулатуры, в 30% случаев стано-
вится причиной нарушения моторики пищевода. Повреждается глотка и попереч-
но-полосатая мускулатура в верхней трети пищевода.
Склеродермия и другие заболевания соединительной ткани, такие как системная
красная волчанка, дерматомиозит и болезнь Рейно, становятся причиной различно-
ГЛАВА 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
195
го вида нарушений моторики пищевода. Склеродермия — самое частое из таких на-
рушений — вызывает дисфагию в 52% случаев и расстройства гистологического ха-
рактера в 74%. Артериит малых сосудов и отложения коллагена в области гладких
мышц пищевода становятся причиной расширения и отсутствия перистальтики
нижних двух третей пищевода. Это, в сочетании с пониженной функцией нижнего
сфинктера пищевода, приводит к необратимому пищеводному рефлюксу и сильному
воспаления слизистой оболочки пищевода. Все это может стать причиной дисфагии,
кровотечения и стриктуры.
Другими системными заболеваниями, которые могут влиять на тонус пищевода, яв-
ляются сахарный диабет и алкоголизм, вызывающие периферическую нейропатию.
Заболевания центральной нервной системы, связанные с дегенерацией и демиели-
низацией, также могут снизить тонус пищевода. Болезнь Шагаса — это системное
заболевание, вызванное паразитарной инфекцией, при котором разрушаются клетки
нервного узла в сплетении Ауэрбаха и дает клиническую картину, подобную ахала-
зии — нарушению расслабления мышечных сфинктеров.
17. Назовите типы грыжи пищеводного отверстия.
• Тип I, или скользящая грыжа в области диафрагмально-пищеводной перего-
родки, которая не повреждается. Хотя часть желудка может “проскользнуть”
в грудную клетку, но размер грыжи ограничен, поэтому брюшина проникнуть
в грудную клетку не может.
• Тип II грыжи пищеводного отверстия возникает при повреждении диафраг-
мы, в результате чего брюшинный “мешок” входит в грудную клетку, которая
постепенно увеличивается в размере.
18. Опишите характерные рентгенографические данные при диффузном спаз-
ме пищевода.
В этом случае применяется бариевая эзофагография с целью выявления “винтооб-
разного” пищевода, при котором столб бария имеет форму спирали или бус. Спира-
левидная форма образуется потому, что возникает иеперистальтическое одновре-
менное сокращение нижних двух третей пищевода. Симптомы носят перемежаю-
щийся характер и включают дисфагию, монофагию и боль в груди, что часто вынуж-
дает проводить проверку сердечной деятельности. Лечение включает в себя психоте-
рапию и применение фармакологических релаксантов, воздействующих на гладкие
мышцы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов и антихолинергические средства.
Проводится также терапия пищеводного рефлюкса. В трудных случаях можно при-
менить метод расширения и миотомии.
19. Что такое дисфагия загадочная (dysphagia lusoria)!
Дисфагия, обусловленная чрезмерным сжатием пищевода аномальной правой под-
ключичной артерией. Поднимаясь от нисходящей аорты, эта артерия должна прохо-
дить позади пищевода к правому плечу. В 15% случаев она пролегает между трахеей
и пищеводом и представляет собой аномалию четвертой жаберной дуги.
20. Как диагностировать фистулу между трахеей и пищеводом?
Атрезия пищевода является самой частой врожденной аномалией пищевода и быва-
ет у 1 человека из 3000. Варианты ее классифицируются анатомически по наличию
фистулы и месту ее расположения по отношению к атрезии. Чаще всего (86%) атре-
зия пищевода возникает вместе с периферической трахеопищеводной фистулой,
7*
196
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
следующая по частоте — изолированная атрезия пищевода (7,7%), а потом — изоли-
рованная трахеопищеводная фистула, или аномалия типа Н (4,2%). При наличии ат-
резии пищевода во время или после принятия пищи жидкие субстанции будут не-
медленно срыгиваться. Малая изолированная трахеопищеводная фистула (анома-
лия типа Н) может быть бессимптомной, пока не начнется рецидивирующая или ре-
зистентная формы пневмонии. При наличии периферической трахеопищеводной
фистулы желудок начинает растягиваться от поступаемого при дыхании воздуха.
Периодическая аспирация желудочного содержимого проявится в виде рецидивиру-
ющей пневмонии. При наличии ближней трахеопищеводной фистулы во время
приема пищи немедленно наступает удушье и срабатывает рвотный рефлекс, а если
дальний сегмент не имеет связи с дыхательными путями, в желудочно-кишечном
тракте газ не появится. Диагноз можно поставить, если резиновый катетер не уда-
ется ввести в желудок, или если не отмечается присутствия газа в зоне брюшной обо-
лочки, а подтверждается диагноз контрастным методом с приемом внутрь бария.
21. Какова этиология трахеопищеводной фистулы у эмбриона?
Трахеопищеводная фистула развивается в результате аномального развития перего-
родки между трахеей и пищеводом у 4-8 недельного эмбриона и/или невозможно-
сти повторной канюляции пищевода между третьей и восьмой неделями.
22. Какие жалобы при проглатывании пищи могут возникать у пожилых лю-
дей?
Признаки старения пищевода означают аномалии тонуса пищевода у пожилых лю-
дей. Гистологически с возрастом отмечается частичная денервация (снижение числа
нервных узлов в сплетении Ауэрбаха). Хотя у людей пожилого возраста отмечается
некоторое снижение перистальтики и периодическое несрабатывание ослабшего
нижнего отдела пищевода, у большинства пациентов этой возрастной группы симп-
томов не наблюдается. Если у пожилых пациентов возникает дисфагия, то она обыч-
но локализована в верхней или нижней части глотки, а ее этиология — неврологиче-
ская.
23. Как лечить дисфагию или болезненность при глотании у пациентов с им-
мунодефицитом?
У пациентов с иммунодефицитом можно с большой вероятностью подозревать ин-
фекции в пищеводе. У ВИЧ-инфицированных пациентов самая распространенная
причина симптомов заболевания пищевода — это Candida esophagitis Первоначально
проводится противогрибковая терапия флюконазолом или кетаконазолом. Симпто-
мы заболевания пищевода у не ВИЧ-инфицированных пациентов с ослабленным
иммунитетом, таких как реципиенты при трансплантации, вероятнее всего, обуслов-
лены вирусными заболеваниями — герпесом или цитомегаловирусом, реже, Канди-
дой и грибками. Таким пациентам чаще всего выполняют эндоскопию и биопсию,
что помогают установить диагноз.
24. Назовите три манометрических признака ахалазии (нарушение расслабле-
ния мышечных сфинктеров).
Тремя манометрическими признаками, которые отличают ахалазию от других рас-
стройств пищевода, являются:
1. Увеличение давления в нижнем сфинктере пищевода.
2. Отсутствие расслабления нижнего сфинктера.
3. Отсутствие перистальтики пищевода.
ГЛАВА 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
197
В своей первичной форме ахалазия связана с идиопатической дегенерацией ганглионар-
ных клеток нервного узла сплетения Ауэрбаха. Указанные причины вызывают рас-
ширение пищевода, или “мегаэзофагус”.
25. Как отличить боль в сердце от боли в пищеводе?
Считается, что Гален (130-200 н. э.) предложил термин “кардиа" для области распо-
ложения желудка и пищевода, потому что боль, возникающая там, может очень на-
поминать боль в сердце. Спазм в пищеводе может представляться загрудинной
болью, которая иррадиирует в плечо и спину. Спазм пищевода может быть вызван
эмоциями и стрессом, снять его удается нитроглицерином. Отсутствие компонента
напряжения, временная зависимость от глотания, жалобы на дисфагию или монофа-
гию могут помочь определить источник боли, находящийся в пищеводе, но, прежде
всего, необходимо исключить наличие более серьезной сердечной этиологии боле-
вых ощущений.
26. Что такое пищевод “щелкунчика”?
Пищевод “щелкунчика” является одним из самых частых расстройств функции пи-
щевода у пациентов, у которых боль в груди не связана с сердечной деятельностью.
Он напоминает диффузный спазм пищевода, сопровождаемый загрудинной болью и
дисфагией; однако сокращения пищевода остаются перистальтическими. Этиология
заболевания неизвестна. В качестве первичной терапии применяются блокаторы каль-
циевых каналов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Couturier D, Samama J: Clinical aspects and manometric criteria in achalasia. Hepato-Gastro-
enterology. 38: 481-487,1991.
2. Eigon GA, Miskovitz PF: Aging and the esophagus: Common pathologic conditions and their
effect upon swallowing in the geriatric population. Dysphagia 7 (2): 58-63, 1992.
3. Jones KR: The esophagus. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology, 6th ed. Norwalk, CT,
Appleton & Lange, 1995, pp 481-497.
4. Koufman JA: Gastroesophageal reflux disease. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngol-
ogy-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993, pp 2349-2367.
5. Koufman J A: The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD)-
A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an
experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal
injury. Laryngoscope 101 (4 pt 2/ suppl 53): 1-78, 1991.
6. Seiden AM: Esophageal Disorders. In Paparella MM, et. al (eds): Otolaryngology, 3rd ed. Phi-
ladelphia, W.B. Saunders Co., 1991, pp 2439-2481.
7. Snow JB: Esophagology. In Ballenger JJ (ed): Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and
Neck, 14th ed. Malvern, PA, Lea & Febiger, 1991, pp 1297-1321.
8. Timon C, O'Dwyer T, Cagney D, Walsh M: Globus pharyngeus: Long-term follow-up and
prognostic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 100 (5 pt 1): 351-354, 1991.
9. Wilcox CM, Karowe MW: Esophageal infections: Etiology, diagnosis, and management. Gas-
troenterologist 2(3): 188-206, 1994.
Глава 27. Щитовидная и паращитовидная жеяезы
Catherine Winslow, M.D.
1. Какова функция гормонов щитовидной железы?
Тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ) повышают клеточный метаболизм, влияют на
экспрессию генома и изменяют межклеточный поток субстратов. Процесс выработ-
ки гормонов зависит от поступления йода, которого взрослому обычно требуется
80 мкг/день.
2. Каково эмбриологическое происхождение щитовидной железы? Почему про-
исхождение клинически важно?
На четвертой неделе беременности появляется щитовидная железа в виде инвагинации
слепого отверстия в основании языка. В течение следующих трех недель железа переме-
щается вниз и останавливается перед глоткой. Она остается связанной со слепым отвер-
стием щитовидно-язычным протоком — структурой, которая позднее атрофируется.
Изменения в ходе этого процесса приводят в результате к образованию эктопической
тиреоидной ткани, которая может появиться в любом месте, начиная с основания языка
(язычная щитовидная железа) вдоль щитовидно-язычного протока. Киста, располо-
женная вдоль этого протока, хорошо просматривается в виде образования на срединной
линии, которое движется во время проглатывания или высовывания языка.
3. На прием пришел пациент с образованием у основания языка, вы подо-
зреваете, что это язычная щитовидная железа. Как проводить осмотр та-
кого пациента?
Если щитовидная железа не опустилась во время эмбрионального развития, может
существовать язычная щитовидная ткань. Образование у основания языка может
быть таким остаточным образованием, но возможно, что это рак в полости рта. Са-
мое важное — собрать подробный анамнез и провести тщательный осмотр. Оцените
у пациента факторы риска возникновения рака, например, курит ли он или употреб-
ляет алкоголь. Пропальпируйте это образование с целью выявления возможных не-
ровностей. Пропальпируйте шею, чтобы определить, правильно ли расположена щи-
товидная железа. Если есть сомнения, следует провести сканирование щитовидной
железы и основания языка.
4. Нормально ли функционирует язычная щитовидная железа у пациентов,
не имеющих другой щитовидной ткани?
Большинство язычных щитовидных желез бессимптомны и могут встречаться при-
мерно у 10% населения. У 70-80% пациентов, имеющих язычную щитовидную желе-
зу, она является единственной функционирующей тиреоидной тканью. У примерно
15% таких больных функция щитовидной железы снижена. Помощь необходима,
если это образование не бессимптомно, например вызывает обструкцию дыхатель-
ных путей, дисфагию или дисфонию. Если симптомы не исчезают при терапевтиче-
ских методах лечения, патологическое образование следует удалить.
5. Какова самая частая причина гипертиреоза?
Болезнь Грейвса (базедова болезнь), или диффузный токсический зоб, является са-
мой частой причиной гипертиреоза (гиперфункции щитовидной железы). Болезнь
ГЛАВА 27. ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗЫ
199
обычно поражает женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Это аутоиммунное заболевание
приводит к увеличению щитовидной железы. Тиреотоксическая аденома, или узло-
вой токсический зоб, реже является причиной гипертиреоза и обычно поражает по-
жилых людей. Еще реже причинами гипертиреоза бывают подострое воспаление щи-
товидной железы, опухоли придатка мозга и струма яичника.
6. Есть ли возможность выполнить тиреоидэктомию при базедовой болезни?
В качестве методов лечения гиперфункции щитовидной ткани можно применять
противозобные препараты, аблацию железы радиоактивным йодом или хирургиче-
ское удаление. Аблация радиоактивным йодом противопоказана женщинам детород-
ного возраста, а после курса противозобных препаратов обычно возникает рецидив
гипертиреоза. После хирургической операции или аблации йодом часто развивается
гипотиреоз, требующий проведения пожизненной заместительной терапии.
7. Как снабжается кровью паращитовидная железа?
Нижняя щитовидная артерия — ответвление щитошейного ствола — снабжает кро-
вью паращитовидную железу. Верхняя щитовидная артерия — ответвление наруж-
ной сонной артерии — также имеет ветви. В результате сосудистых расстройств па-
ращитовидная железа меняется в цвете, от темно-коричневого до черного.
8. Где начинают развиваться паращитовидные железы? Каково их анатоми-
ческое расположение?
Верхние паращитовидные железы происходят от четвертого жаберного мешка, а
нижние паращитовидные железы — от третьего жаберного мешка. Верхние железы
располагаются между верхней и средней третью щитовидной железы. Они могут
размещаться в трахеопищеводной канавке или на задней поверхности щитовидной
железы. Иногда они находятся внутри щитовидной железы. Как правило, верхние
паращитовидные железы находятся позади возвратного гортанного нерва, а нижние
паращитовидные железы — перед этим нервом. Нижние паращитовидные железы
иногда находятся в тимусе (вилочковой железе).
9. Какова наиболее частая причина гиперфункции паращитовидной железы?
В 80% случаев этиология гиперфункции паращитовидной железы связана с адено-
мой. В 20% случаях причиной является рассеянная гиперплазия. Карцинома встре-
чается в этом качестве реже (1-3%).
10. Как часто повышенное содержание кальция в крови бывает связано с ги-
перфункцией паращитовидной железы?
Гиперфункция паращитовидной железы встречается у 20% пациентов с гиперкаль-
циемией. Более половины случаев повышенного содержания кальция обусловлено
метастазами в кости.
11. Какие факторы способствуют возникновению гиперфункции паращитовид-
ной железы?
Чаще всего болезнь начинается спонтанно, без какой-либо видимой причины, но бо-
лее 10% больных имеют в анамнезе радиоактивное облучение области шеи. Синдромы
семейной паратиреоидной гиперплазии и множественных эндокринных новообразо-
ваний свидетельствуют об огромной роли генетических факторов.
200
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Ackerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R: Surgical anatomy of human parathyroid glands.
Surgery 95: 14, 1984.
2. Cope O: Hyperparathyroidism: Diagnosis and management. Am J Surg 99: 394, 1960.
3. Fish J, Moore R: Ectopic thyroid tissue and ectopic thyroid carcinoma. Ann Surg 157: 212,
1963.
4. Hempieman L, et al: Neoplasms in persons treated with x-rays in infancy for thymic enlarge-
ment. J Natl Cancer Inst 38: 317, 1967.
5. Lore JM: An Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1988, pp 726-810.
6. Noyek A, Friedberg J: Thyroglossal duct and ectopic thyroid disorders. Otolaryngol Clin
North Am 14: 187, 1981.
7. Walling A: Ectopic thyroid tissue. Am Fam Physician 36: 147, 1987.
Глава 28. Патология слюнной железы
Bruce W. Jafek, M.D.
1. Каково происхождение слюнных желез?
Слюнные железы образуются в виде мешочков эпителиальной ткани в примитивной
полости рта (стомодеум) начиная с 4-й недели развития эмбриона. Сначала форми-
руется околоушная железа (4-я неделя), за ней — поднижнечелюстные железы (6-я
неделя) и, наконец, — подъязычные железы (9-я неделя).
2. Что такое стенонов проток?
Сформировавшаяся околоушная железа является самой большой из слюнных желез.
Она располагается на боковой стороне лица, как раз впереди и снизу от уха, и контак-
тирует с задней поверхностью ветви нижней челюсти. Стенонов проток поднимается
от переднего края железы, проходит вперед над жевательной мышцей и через щечную
мышцу открывается в полость рта вблизи второго верхнего коренного зуба.
3. Где находится вартонов проток?
Поднижнечелюстная железа располагается под горизонтальной ветвью нижней че-
люсти над подъязычно-язычной мышцей. Ее проток, называемый вартонов проток,
открывается впереди на нижней поверхности полости рта сбоку от основания уздеч-
ки языка.
4. Что такое подъязычная складка?
Подъязычные слюнные железы являются самыми мелкими из образований, отно-
симых к слюнным железам. Они располагаются вдоль складки под языком и носят
название plica sublingualis (подъязычная складка). Складка начинается впереди у уз-
дечки языка и идет назад и вбок к углу нижней челюсти. Подъязычная железа имеет
от 8 до 15 протоков с маленькими выходными отверстиями вдоль складки.
ГЛАВА 28. ПАТОЛОГИЯ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
201
5. Как различаются поднижнечелюстная и подверхнечелюстная железы?
Оба эти названия являются взаимозаменяемыми. Они считаются описательными
терминами, которые основаны на местонахождении желез. Железа находится ниже и
верхней, и нижней челюсти. Поскольку железа расположена ближе к нижней челю-
сти, многие авторы предпочитают термин “поднижнечелюстная”.
6. Что представляют собой поверхностная и глубокая доли околоушной желе-
зы?
Околоушная железа действительно имеет поверхностную и глубинную части, хотя
они и не являются истинными “долями”. Лицевой нерв (черепной нерв VIII) прохо-
дит между этими частями железы. Этот нерв выходит из черепа через шилососце-
видное отверстие, входит в ткань околоушной железы между ее поверхностной и
глубокой долями и делится на пять ответвлений. Ответвления выходят из железы
спереди и иннервируют мимические мышцы лица.
7. Расскажите о ветвях лицевого нерва.
Выходя из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв делится на верхнее и нижнее
ответвления у pes anserinus (“гусиная лапка"). Верхнее ответвление делится на ви-
сочную ветвь, которая проходит в область лба и круговые мышцы глаза, а также ску-
ловую ветвь, которая иннервирует круговые мышцы глаза. Нижнее ответвление де-
лится па нижнечелюстную ветвь, которая иннервирует мышцы нижней губы и под-
бородка, и шейную ветвь, которая иннервирует подкожную мышцу шеи. Средняя,
щечная ветвь, иннервирует щечную мышцу. Щечная ветвь может подкрепляться
также верхним и нижним ответвлением или может подниматься отдельно вблизи
“гусиной лапки”. Встречаются и другие варианты расположения, что затрудняет
идентификацию лицевого нерва и его ветвей.
8. Какие нервы подвергаются риску при выполнении резекции поднижнече-
люстной железы?
Во время удаления поднижнечелюстной железы подвергаются риску язычный, краевой
нижнечелюстной и подъязычный нервы. Краевой нижнечелюстной нерв расположен
выше железы, а подъязычный нерв — ниже и глубже ее. Язычный нерв расположен глу-
боко в железе, в слое проводимой резекции. Эти ветви следует опознать и сохранить.
9. Какие соматические проблемы, кроме опухолей, вызывают увеличение
слюнной железы?
Воспаление околоушной железы
Камни в слюнной железе или сужение протока
Доброкачественное лимфоэпителиальное заболевание (синдром Съегрена, бо-
лезнь Микулича, увеопаротит или синдром Хеерфордта, синдром Мелькерссона)
Гранулематозный паротит (например, при туберкулезе)
Булимия
Отравление свинцом или ртутью
Хроническая жировая инфильтрация (например как вторичный признак алко-
голизма, гиповитаминоза)
10. Каковы причины вирусного паротита?
Воспаление околоушной железы, или паротит, может быть гнойным и негнойным,
Самой частой формой негнойных вирусных паротитов является эпидемический па-
202
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
ротит, или свинка, одно время очень распространенная детская болезнь. Свинка, вы-
званная парамиксовирусом, вызывает двухстороннее болезненное увеличение око-
лоушных желез, недомогание и тризм. Применяются консервативные методы лече-
ния (постельный режим, тепло, обильное питье, анальгетики), поскольку это заболе-
вание проходит само.
11. Как лечить рецидивирующий негнойный сиаладенит?
Рецидивирующее негнойное увеличение поднижнечелюстной или околоушной
слюнной железы может возникнуть из-за закупорки дренажного канала сгустками
слюны или камнями. Помогают средства, разжижающие слизь, массаж, орошение и
средства, стимулирующие секрецию (например, кусочки лимона).
12. Расскажите о гнойном сиаладените.
Гнойный сиаладенит может быть острым или хроническим. Острый гнойный сиаладе-
нит характеризуется увеличением пораженной железы, болью, лихорадкой и гнойны-
ми выделениями из пораженного канала. Он часто является осложнением хрониче-
ского обезвоживания у ослабленного пациента, например, страдающего диабетом.
Острый гнойный сиаладенит может также быть следствием ослабления иммунной си-
стемы, лучевой или химиотерапии. В классических случаях возбудителем является
стафилококк. Методы лечения состоят в гидратации и применении антибиотиков, мо-
жет также потребоваться хирургический дренаж в тех случаях, когда другие методы не
помогают. При хроническом или рецидивирующем гнойном сиаладените может так-
же потребоваться удаление железы. Эта операция хирургически гораздо сложнее для
выполнения, чем удаление опухоли, поскольку заболевание часто сопровождается об-
ширным фиброзом, что приводит к кровотечению при манипуляциях.
13. Какая из желез чаще всего бывает поражена сиалолитиазом?
В 80% случаев поражена поднижнечелюстная железа. Камни чаще всего образуются
из гидроксиапатита. Для сиалолитиаза характерны боль и увеличение размеров по-
раженной железы, симптомы могут усугубляться во время еды.
14. Что делать с камнями слюнной железы?
Камни обычно обнаруживаются при обследовании полости рта изнутри или при паль-
пации двумя руками. Иногда они могут выделяться при пальпации обеими руками. Ес-
ли этого не происходит, то для извлечения камней делается надрез в полости рта выше
места их скопления. Часто проток выходит фистулой в полость рта в этом месте, и пре-
пятствие удаляется. Если в результате вмешательства возникает стриктура, сжимается
проток, можно восстановить с помощью сиалодохопластики. Может понадобиться уда-
ление пораженной железы, если камни периодически накапливаются, и это влечет за со-
бой возникновение симптомов, или если описанные выше методы лечения не помогают.
15. Что такое доброкачественное лимфоэпителиальное заболевание слюнных желез?
Доброкачественное лимфоэпителиальное заболевание — это аутоиммунное заболева-
ние, известное как синдром Съегрена. Основными его проявлениями со стороны
слюнных желез являются ксеростомия, рецидивирующие инфекции и гипертрофия
желез. Расширение протоков можно выявить с помощью сиалографии. Диагноз под-
тверждается биопсией малой слюнной железы губы. Холинергические лекарственные
препараты дают значительные побочные эффекты, а искусственная слюна плохо пере-
носится. Поэтому таким больным постоянно приходится носить с собой маленькую бу-
тылочку с водой. При необходимости нужно лечить инфекции. Эффективность стерои-
дов непостоянна. В косметических целях может быть показана паротидэктомия.
ГЛАВА 28. ПАТОЛОГИЯ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
203
16. Как лечить кисту околоушной железы? Почему необходимы специальные
меры предосторожности?
До наступления эры ВИЧ считалось, что киста околоушной железы — явление ред-
кое. Однако в прошедшее десятилетие частота диагностики подобных образований
значительно увеличилась. Классический метод лечения любых образований на око-
лоушной железе включает в себя поверхностную паротидэктомию и биопсию. Одна-
ко, избирательная хирургия, применяемая к ВИЧ-инфицированным пациентам,
вносит дополнительный риск для пациентов и для медиков, и поскольку хирургиче-
ские методы лечения не искореняют болезнь, то все большую популярность приоб-
ретают консервативные методы лечения.
Huang и соавт. рекомендуют у пациентов с высокой степенью риска ВИЧ-инфекции
для выявления природы кисты использовать компьютерную томографию и тонкоиголь-
ную аспирационную биопсию при всех паротидных опухолях. Если образование при
компьютерной томографии оказывается кистой, а при тонкоигольной аспирационной
биопсии выясняется, что киста доброкачественная, рекомендуются наблюдение и кон-
сервативный подход, а также периодическое повторение тонкоигольной аспирационной
биопсии. Хотя больные могут настаивать на операции из-за косметических или других
неприятных симптомов, Huang и соавт. этого не рекомендуют. Хирургические методы
должны быть оставлены на тот случай, если имеется подозрение на твердые образова-
ния, особенно с патологическими клетками или однородными лифмоидными разраста-
ниями, выявляемыми при цитологическом анализе. В подобных случаях оправдано
проведение дальнейшей патологоанатомической диагностики. Считается, что повышен-
ный уровень амилазы в жидкости, полученной методом тонкоигольной аспирационной
биопсии околоушной железы, предполагает наличие доброкачественной кисты. Наконец,
есть мнение, что любой пациент, который приходит с диагнозом паротидной кисты,
должен пройти обследование на наличие ВИЧ-инфекции. Инъекция в кисту склерози-
рующего препарата, такого как тетрациклин, по последним данным помогает при лече-
нии таких кист.
17. Что такое ранула?
Ранула — это неспецифическое название кистозной опухоли на нижней стенке рта.
Локализованная форма ограничена полостью рта и обычно лечится резекцией или
хирургическим подшиванием краев стенки вскрытой кисты к краям операционной
раны (марсупиализация). Скрытая форма гистологически характеризуется выделя-
ющейся слизью, она склонна к распространению и проникает вдоль мышечных плас-
тин. Для лечения требуется более широкое вмешательство, которое часто включает
удаление поднижнечелюстной железы.
18. Как лечить патологическое слюноотделение?
Обычный человек вырабатывает в день одну-полторы пинты1 слюны. Слюна важна
для пищеварения, смазки зубов и т. д. При нейромышечных заболеваниях, таких как
церебральный паралич, может начаться патологическое слюноотделение даже при
нормальном процессе выработки слюны. Лечение с помощью антихолинергических
препаратов редко приносит успех, но изменение хода слюнного протока часто помо-
гает. При этой процедуре мобилизуется проток, а отверстие перешивается на новое
место глубже внутри рта. Такой хирургический метод облегчает глотание и прекра-
щает патологическое слюноотделение.
1 Пинта — мера емкости: в Великобритании - 0,57 л; в США - 0,47 л для жидкостей и 0,55 л для
сыпучих тел. — Прим. науч. ред.
204
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
19. Что делать при травме слюнной железы?
При значительной травме чаще всего повреждаются околоушные и поднижнечелю-
стные железы, и, прежде всего, — первые. При травме поднижнечелюстной железы
рану можно закрыть и наблюдать или можно удалить железу. Поверхностная слюн-
ная фистула возникает в подобных случаях чрезвычайно редко. Железа обычно ат-
рофируется, если слюна не имеет возможности входить в полость рта либо через
проток, либо через новую фистулу. Там, где идентифицирован проток, его можно
стентировать пластиковой канюлей. Травматическое повреждение прилегающих
нервов (краевого нижнечелюстного, язычного или подъязычного) лечится при помо-
щи микрохирургического соединения разделенных сегментов с обрезанием концов
нерва, если это необходимо.
При травме околоушной железы таким же образом поступают и в отношении лице-
вого нерва. После предоперационной подготовки разделенные концы сближаются
под микроскопом и сшиваются одинарной нитью #8 или #10. Проток стентируется,
если это возможно, или на него накладывается лигатура. Методы лечения последую-
щих наружных слюнных фистул включают в себя наблюдение, ограничение функ-
ций околоушной железы (например денервация или лучевая терапия), восстановле-
ние прохождения потока в полость рта. Кисту слюнной железы можно лечить ме-
тодом ограничения функции околоушной железы или восстановления потока в эту
полость; возможно, придется сделать насечку внутри полости рта и установить дре-
наж на длительный период.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis. Mosby, 1993,
pp 56-58, 997-1028.
2. Huang RD, Pearlman S, Friedman WH, Loree T: Benign cystic vs solid lesions of the parotid
gland in HIV patients. Head Neck 13: 522-526, 1991.
3. Norman, JE DeBurgh, McGurk M: Color Atlas & Text of the Salivary Glands: Diseases, Disor-
ders & Surgery. London, Mosby-Wolfe/Times Mirror International Publishers Ltd., 1995.
Глава 29. Инфекции глубоких фасциальных пространств шеи
Ethan Lazarus, M.D.
1. Насколько важна роль шейной фасции при глубоких инфекциях в области
шеи?
Шейная фасция играет главную роль в клиническом проявлении, распространении и
лечении глубоких шейных инфекций. Эта фиброзная соединительная ткань, окружая
структуры и разделяя область шеи на потенциальные полости, состоит из двух основ-
ных частей: поверхностной и глубокой шейной фасции. Глубокая шейная фасция далее
подразделяется на поверхностный, средний и глубокий слои.
ГЛАВА 29. ИНФЕКЦИИ ГЛУБОКИХ ФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ ШЕИ
205
2. Назовите основные глубокие шейные пространства.
Подъязычная кость является основным ориентиром, который разделяет шею на три
основные зоны и ограничивает распространение инфекции.
Над подъязычной костью
Нижнечелюстное (подъязычное, верхнечелюстное)
Глоточно-верхнечелюстное (боковое глоточное)
Паратонзиллярное
Жевательное
Паротидное
Под подъязычной костью
Переднее висцеральное (предтрахеальное)
Пространства, проходящие по всей длине шеи
Сосудистое (включая каротидную оболочку)
Предпозвоночпое (может распространяться до копчика)
Опасное пространство (распространяется к верхнему средостению)
Заднеглоточное (распространяется в сторону опасного пространства)
3. Какие микроорганизмы обычно становятся причиной инфекции глубоких
фасциальных пространств шеи (ИГФПШ)?
В основном — это смешанная флора. Аэробные организмы включают стрептококк и
стафилококк. Аэробные микроорганизмы, как правило, проникают в результате вну-
тривенных инъекций наркотиков. Инфекции зубного происхождения обычно быва-
ют анаэробными, особенно бактероидными. Более чем в 50% случаев специфические
патогены определить невозможно.
4. Как возникают ИГФПШ?
До эры антибиотиков большинство подобных болезней возникало в результате виут-
риглоточных и тонзиллярных инфекций, которые распространялись в глоточно-вер-
хнечелюстное пространство. Теперь чаще всего причины их возникновения связаны
с развитием зубов. Кроме того, инфекции слюнной железы часто являются источ-
ником, от которого поражается также и верхнечелюстное пространство. Лица, вво-
дящие наркотики внутривенно, особенно подвержены ИГФПШ, поражающим сосу-
дистую систему области шеи, поскольку они делают инъекции именно в этой зоне.
У детей острый тонзиллит может привести к проникновению инфекции в паратон-
зиллярное пространство.
5. Как диагностировать ИГФПШ?
Лихорадка, боль и опухоль шеи являются самыми частыми симптомами. Другие при-
знаки могут включать тризм, дисфагию и поражения зубов. Если подозревается
ИГФПШ, следует выполнить компьютерную томографию. Она помогает отличить
целлюлит от абсцесса и уточнить, какие структуры пострадали. МРИ также может
обеспечить прекрасный осмотр. УЗИ применяется для контроля введения иглы при
аспирационной биопсии.
6. Какой первый этап лечения таких болезней?
Прежде всего, следует обратить внимание на дыхательные пути. Некоторым пациен-
там нужен только увлажненный кислород. Если необходим доступ в дыхательные
206
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
пути, то эндотрахеальную интубацию выполнить трудно, тогда выполняют трахеото-
мию или крикотиреотомию.
7. Какие другие расстройства острого характера, кроме поражения дыхатель-
ных путей, связаны с ИГФПШ?
Септический шок, разрыв сонной артерии, тромбоз внутренней яремной вены.
8. Чем опасно “опасное пространство”?
Инфекции из заднеглоточного пространства могут легко распространиться через
крыловидную фасцию в верхнее средостение, или опасное пространство, а оттуда —
в заднее средостение на уровне диафрагмы. Методами лечения являются дренаж и
назначение антибиотиков (внутривенно).
9. Если инфекция из области шеи распространится к копчику, какое прост-
ранство она охватит?
Предпозвоночное пространство проходит вдоль всего позвоночника до копчика. В нем
инфекция локализуется редко, но может привести к остеомиелиту позвоночника.
10. Какие три критические структуры имеются в сосудистом пространстве?
Сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв — три структуры, на-
ходящиеся в каротидной оболочке, которая формируется с помощью всех трех слоев
глубокой шейной фасции.
11. Пациент получил ножевое ранение лица, и у него развивается ИГФПШ.
На что вы должны обратить внимание прежде всего?
Может быть инфицировано пространство околоушной железы. В случае паротита
вы должны прежде всего позаботиться о том, чтобы инфекция не распространилась в
глоточно-верхнечелюстное пространство и дальше в опасное пространство.
12. Кто более всего подвержен инфекциям с поражением пространств по всей
длине шеи?
Это пациенты с постоянной травматизацией пищевода, с инородным телом, которое
повредило заднюю стенку пищевода, или с переломами позвоночника. Кроме того,
инфекции уха, горла и носа могут привести к инфекционному поражению прост-
ранств по всей длине шеи. Характерной инфекцией, поражающей эту зону, является
срединный заглоточный абсцесс, который чаще всего возникает у младенцев и ма-
леньких детей. Болезнь может развиваться медленно, часто она является следствием
инфекции верхних дыхательных путей. У ребенка повышается температура, ему ста-
новится трудно глотать или дышать. Тризм обычно не отмечается. При обследова-
нии заметно выпячивание задней стенки глотки. Средостенное пространство па
рентгенограмме грудной клетке расширено, пациент ощущает боль в груди, одышку,
и его лихорадит.
13. Пациент жалуется на тризм, дисфагию, повышенное слюноотделение, вы-
сокую температуру. Какой диагноз вы поставите?
Паратонзиллярный абсцесс. Инфекция, вызывающая это заболевание, также может
быть причиной высокой температуры, хриплого голоса, изменения язычка и выпя-
чивания мягкого неба. В этом случае показано дренирование внутри полости рта.
Его можно выполнить в условиях клиники или приемного отделения под местной
анестезией. Спектр методов лечения заболевания достаточно широк: от дренажа и
аспирационной биопсии до тонзиллэктомии.
ГЛАВА 29. ИНФЕКЦИИ ГЛУБОКИХ ФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ ШЕИ
207
14. Что такое флегмона дна полости рта (ангина Людвига)?
Это острое заболевание, которое сопровождается затвердением тканей дна полости
рта вследствие инфекции, проникшей в подчелюстное пространство. У пациента мо-
жет появиться отек языка, иногда даже становится трудно дышать. Пациент может
испытывать сильную боль, трудность при глотании, слюнотечение и тризм. Обычно
поражены подъязычное и оба подчелюстных пространства.
Абсцесса, как правило, нет, и гноевыделение бывает минимальным или практически
отсутствует. Ангина Людвига — это двустороннее воспаление подкожной клетчатки
с поражением соединительной ткани, фасции и мышцы. Инфекция может распро-
страниться через шилоязычную мышцу вглубь глоточно-верхнечелюстного прост-
ранства, с возможным поражением и заднеглоточного пространства, а также и верхне-
го средостения. На ранней стадии заболевания помогает курс антибиотикотерапии
(внутривенно). Однако немедленное хирургическое вмешательство может оказаться
решающим из-за опасности поражения дыхательных путей. Цель хирургического
вмешательства — сделать дренаж и уменьшить отечность.
15. Пациент с ослабленной иммунной системой, находясь в больнице, заболел
риносинуситом. Каким будет ваш диагноз?
У госпитализированного больного с ослабленной иммунной системой и риносину-
ситом особое внимание надо уделить грибковым инфекциям. Диагноз можно под-
твердить при помощи биопсии. Лечение в основном состоит из хирургической сана-
ции и противогрибковой терапии.
16. Пациент с ИГФПШ жалуется на сильную одышку, боль в груди и лихо-
радку. Каков возможный диагноз и как его подтвердить?
Такая клиническая картина характерна для медиастинита — воспаления средосте-
ния. Диагноз можно подтвердить, используя рентгенографию грудной клетки, кото-
рая выявляет характерное расширение.
17. У пациента с подозрением на ИГФПШ внезапно открывается кровотече-
ние из наружного слухового прохода. Какова его причина?
Неправильное лечение подобных заболеваний влечет за собой серьезные осложне-
ния. Похоже, что в этом случае инфекция затронула каротидную зону, поразив сон-
ную артерию, что и вызывало кровотечение.
18. Какие антибиотики лучше всего подходят для лечения ИГФПШ?
Поскольку инфекции подобного рода часто начинают распространяться от области
зубов, необходимо обеспечить хорошую защиту от анаэробов (клиндамицином или
метронидазолом). На возможные стафилококки нужно воздействовать оксацилли-
ном или цефокситином.
19. Кажется, что инфекция проникла только в одно пространство области шеи.
Каким должно быть лечение?
Очень важно правильно идентифицировать и дренировать это место. Следует при-
менить подходящие антибиотики. Следует открыть первично пораженное простран-
ство и рядом лежащие, в которые могла распространиться инфекция. Разрез должен
быть достаточно большим, чтобы была видна вся полость абсцесса.
208
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
20. Где нужно делать разрез?
Часто форма шеи может изменяться из-за ИГФПШ. Подъязычная кость, перстне-
видный хрящ и шиловидный отросток являются хорошими ориентирами специали-
ста. Важно выполнить дренаж как можно ближе к входным воротам инфекции. Обы-
чно создается впечатление, что нужно делать большой разрез, чтобы обнажилась вся
полость. Но такой разрез может потом превратиться в косметический недостаток, и
обычно выбирают другие методы проникновения в пространства шеи.
21. Как долго можно оставлять дренаж при ИГФПШ?
Обычно для предотвращения скапливания жидкости применяется аспирационное
(отсасывающим аппаратом) дренирование. По необходимости дренаж можно оста-
вить на 2-7 дней, и не менее 24 часов после того, как прекратиться отток жидкости.
Удалив дренаж слишком рано, вы рискуете тем, что жидкость начнет собираться в по-
лости абсцесса. Другой метод — оставить рану незакрытой. При этом полость остается
затампонированной марлей в течение примерно 5 дней, за это время число фагоцитов
в краях раны достигает максимума.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
22. Нужно ли исследовать все разрывы пищевода для профилактики ИГФПШ?
Перфорация пищевода — это трудный случай для диагностики и лечения. Чаще всего
применяется первичное устранение перфорации, это наиболее предпочтительный метод
хирургического лечения разрывов пищевода. Однако для некоторых ограниченных по-
вреждений пищевода очень успешно использовали консервативные методы лечения с
помощью антибиотиков и парентерального питания. В одном из последних исследова-
ний получены хорошие результаты лечения антибиотиками ятрогенной перфорации
пищевода с применением желудочного зонда, энтерального или парентерального пита-
ния, а также аспирационного дренажа. Для получения хорошего результата важно как
можно более раннее выявление и лечение разрывов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Harada Т, SakakuraY: Recent intractable bacterial infections in otolaryngology. Nippon Rin-
sho 55 502-506, 1994.
2. Herr RD: Serious soft tissue infections of the head and neck. Am Fam Physician 44:878-888, 1991.
3. Johnson JT: Abscesses and deep space infections of the head and neck. Infect Dis Clin North
Am 6: 705-717, 1992.
4. Kaplan HT, Eichel BS: Deep neck infections. In English GM (ed): Otolaryngology. Philadel-
phia, J. B. Lippincott, 3(30): 1-35, 1991.
5. Levitt GW: Cervical fascia and deep neck infections. Otolaryngol Clin North Am 9: 703-728,1976.
6. Scott BA, Stiemberg CM: Deep neck space infections. In Bailey BJ (ed) Head and Neck Sur-
gery-Otolaryngology. Philadelphia, J В Lippincott, 1993, pp 738 753
Глава 30. Остановка дыхания во сне и храп
Abilio Munoz, M.D.
1. Что такое остановка дыхания во сне?
Остановка дыхания во сне — это нарушение воздушного потока во время сна длите-
льностью 10 секунд и дольше. Прекращение поступления воздушного потока обыч-
но проверяется около носа и губ. Остановка дыхания во сне бывает трех типов: цент-
ральная, обструктивная и смешанная.
2. Как различаются центральная, обструктивная и смешанная остановки ды-
хания?
Центральная остановка дыхания — прекращение воздушного потока вследствие от-
сутствия респираторного усилия. Диафрагмальный нерв и диафрагма временно не
функционируют из-за недостаточности дыхательного центра ЦНС.
Обструктивная остановка дыхания — присутствует нормальное респираторное
усилие, но временная непроходимость верхних дыхательных путей вызывает преры-
вистое прекращение воздушного потока.
Смешанная остановка дыхания — включает в себя компоненты как центральной,
так и обструктивной остановки дыхания, но считается вариантом обструктивной
остановки дыхания.
Чаще всего встречаются случаи обструктивной остановки дыхания, они, как прави-
ло, требуют консультации оториноларинголога. Лечение смешанной остановки ды-
хания — такое же, как и обструктивной. Центральную остановку дыхания обычно ле-
чат невропатологи и специалисты по нарушениям сна.
3. Назовите симптомы обструктивной остановки дыхания.
Типичными симптомами являются храп, сонливость в течение дня, утренние голов-
ные боли и беспокойный сон. Супруги могут наблюдать периоды остановки дыхания
во сне, а пациенты могут жаловаться на то, что часто просыпаются по ночам. С об-
структивной остановкой дыхания во сне связаны такие заболевания как импотен-
ция, гипертензия. Однако ни один из этих признаков и симптомов не является па-
тогномоничным, и даже рассказ супругов о случаях отсутствия дыхания во сне не
считается надежным для определения наличия обструктивной остановки дыхания
или степени тяжести заболевания. Формальное исследование сна в стационаре —
единственный способ поставить диагноз.
4. Определите термин “пикквикский синдром”.
Для пикквикского синдрома характерна тучность (ожирение) и повышенная сонли-
вость. Описание дано Чарльзом Диккенсом в романе «Посмертные записки Пик-
квикского клуба». Тучность определенно способствует обструктивной остановке ды-
хания во сне из-за большой массы шеи, чрезмерного размера мягкого неба и ширины
корня языка.
5. Какие вопросы вы должны задать при осмотре пациента с подозрением на
обструктивную остановку дыхания во сне?
1. Просыпаетесь ли вы от собственного храпа?
2. Просыпаетесь ли вы внезапно от того, что вам не хватает воздуха?
210
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
3. Жалуются ли члены вашей семьи, что вы храпите?
4. Замечает ли ваша супруга периоды, когда у вас временно останавливается дыха-
ние во сне?
5. Чувствуете ли вы себя отдохнувшим после ночного сна?
6. Чувствуете ли вы сонливость во время работы, засыпаете ли вы в неподходящее
время (на работе, за рулем, разговаривая по телефону)?
7. Бывают ли у вас по утрам головные боли?
6. На что вам нужно обращать внимание при физикальном обследовании па-
циента с подозрением на обструктивную остановку дыхания во сне?
Следует сделать полный осмотр области головы и шеи, а также и другие виды обсле-
дования, если есть подозрение на такие заболевания как легочное сердце или гипер-
тензия. Обязательно нужно осмотреть нос на наличие признаков закупорки вследствие
искривления носовой перегородки, гипертрофированных носовых раковин, аллерги-
ческого ринита и т. д Осмотр полости рта может выявить потенциальные обструктив-
ные нарушения вследствие увеличения миндалин, увеличенных мягкого неба и язычка,
увеличенных боковых стенок глотки или утолщения основания языка. Ретрогнатия
и/или макроглоссия могут также усугубить обструктивную остановку дыхания во сне,
особенно у пациентов, имеющих “пикквикский синдром”. Чтобы исключить любые
обструктивные нарушения, следует провести осмотр гортани.
7. Что такое прием Мюллера?
Прием Мюллера выполняется после проведения гибкого оптического фиброскопа в
гортаноглотку с целью полного обзора как гортанной части глотки, так и гортани.
Врач затем зажимает ноздри пациента, а пациент смыкает губы, при этом пытаясь
вдохнуть. Если происходит коллапс гортаноглотки или гортани, то результат тес-
та положительный. Это означает, что местонахождение препятствия в верхних дыха-
тельных путях скорее всего ниже уровня мягкого неба и что пациенту не поможет
метод увулопалатофарингопластики (см. вопрос 19). Таким пациентам, вероятнее
всего, поможет трахеостомия.
8. Какие диагностические тесты наиболее эффективны при обструктивной
остановке дыхания во сне?
Полисомнография — самый чувствительный и специфический тест при оценке это-
го заболевания. Тест измеряет активность мозга (ЭЭГ), сокращения мышц ног
(ЭМГ), сердечный ритм (ЭКГ), движения глаз (ЭОГ), проводится пульсоксиметрия,
измеряются респираторное усилие и движение воздуха около носа и рта. С помощью
полисомнографии можно дифференцировать храп необструктивного характера, об-
структивную и центральную остановки дыхания, а также оценить степень тяжести
апноэ. Этот тест, однако, очень дорогостоящий и требует, чтобы пациент провел ночь
в стационарной лаборатории по обследованию сна.
Домашний метод изучения сна начал недавно применяться с целью сокращения
расходов. Исследование имеет широкий диапазон, от простой постоянной пульсок-
симетрии до применения многоканальных записывающих устройств, подобных тем,
которые используются в стационарной лаборатории. Хотя домашний метод приоб-
ретает все большую популярность, он не обладает такой чувствительностью и специ-
фичностью как специальные лабораторные исследования.
Многосторонний анализ поверхностного сна также выполняется в специализиро-
ванной лаборатории, но в течение дня. Пациенту предоставляется возможность не-
ГЛАВА 30. ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ ВО СНЕ И ХРАП
211
много вздремнуть, и выясняется время, которое требуется ему, чтобы заснуть. Если в
среднем это время меньше пяти минут, состояние рассматривается как патология и
свидетельствует о чрезмерной дневной сонливости.
9. Как определяется обструктивная остановка дыхания во сне по степеням
слабой, средней и тяжелой?
Можно использовать несколько параметров для классификации степени тяжести
обструктивной остановки дыхания во сне, из них наиболее распространен показа-
тель респираторных нарушений. Он представляет собой сумму количества эпизодов
апноэ (прекращение поступления воздушного потока на более чем 10 секунд) и ги-
попноэ (снижение воздушного потока на 50%), отмеченных в течение часа. В некото-
рой степени может быть использована величина десатурации оксигемоглобина.
СТЕПЕНЬ АПНОЭ ВО СНЕ ПОКАЗАТЕЛЬ РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ЗаОг
Слабая 10-30 —
Средняя 30-50 < 85%
Тяжелая > 50 < 60%
10. Какова патофизиология обструктивной остановки дыхания?
Обструктивная остановка дыхания может возникнуть из-за препятствия на любом
уровне верхних дыхательных путей (то есть над истинными голосовыми связками или
над голосовой щелью). В соответствии с физиологией дыхания, во время вдоха в облас-
ти верхних дыхательных путей возникает отрицательное давление. В глубокие стадии
сна (стадии III, IV и БДГ-сон с быстрым движением глаз) происходит расслабление мус-
кулатуры всего тела, включая мышцы верхних дыхательных путей. У большинства па-
циентов с обструктивной остановкой дыхания во спе отмечается гипертрофия тканей
или патология строения верхних дыхательных путей. Наличие обеих физиологических
особенностей вместе приводит в результате к коллапсу верхних дыхательных путей, ко-
торый препятствует прохождению воздушного потока. Десатурация оксигемоглобина
постепенно приводит к развитию поверхностного сна, и поступление воздушного пото-
ка восстанавливается с характерным храпом при дыхании. Любой фактор, способствую-
щий обструкции верхних дыхательных путей, может вызвать или усугубить обструк-
тивную остановку дыхания во сне, включая аденоидо-тонзиллярную гипертрофию, за-
купорку “гортанными массами”, выпячивание мягкого неба или язычка, утолщение ос-
нования языка, низкое расположение подъязычной кости или заложенность носа.
И. На какой стадии сна чаще всего возникает препятствие дыханию?
В большинстве случаев это происходит во время глубоких стадий сна: III, IV и БДГ.
Именно во время этих стадий мышцы максимально расслаблены и наиболее вероя-
тен коллапс стенок глотки. Следовательно, пациенты, страдающие остановкой дыха-
ния во сне, лишены глубокого спа. Это объясняет жалобы на беспокойный сон и сон-
ливость в дневное время. Фактически, свидетельством успешного лечения заболева-
ния является восстановление БДГ-сна или значительное удлинение его периодов
после предшествовавшей бессонницы.
12. Опишите классическую структуру сна при обструктивной остановке дыхания во сне.
Для пациентов с обструктивной остановкой дыхания во сне типично быстрое засы-
пание и частые пробуждения. У пациента относительно чаще сохраняются стадии
212
РАЗДЕЛ IV ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
сна I и II, и реже — стадии III, IV и БДГ-сон. Отсутствие глубокого сна приводит к
возникновению бессонницы.
13. Что способствует повышению тяжести обструктивной остановки дыхания
во сне?
Известно, что алкоголь и седативные средства утяжеляют обструктивную остановку
дыхания во сне. Врач должен знать, что даже слабые седативные препараты, такие
как лекарства от кашля, мо1ут быть опасными, если их назначить пациенту с об-
структивной остановкой дыхания во сне. Аллергический ринит, инфекции верхних
дыхательных путей и другие причины заложенности носа могут привести к более тя-
желому течению заболевания. Известно, что при усилении полноты у человека так-
же возникает или обостряется обструктивная остановка дыхания во сне. Снижение
веса может принести облегчение больному с обструктивной остановкой дыхания во
сне, избавляя от необходимости хирургического вмешательства.
14. Отличается ли этиология обструктивной остановки дыхания во сне у детей?
Да. У детей остановка возникает обычно вследствие гипертрофии миндалин или
ткани аденоидов. Другими причинами бывают носоглоточные кисты, энцефалоцеле,
атрезия хоан, искривление носовой перегородки, дефекты развития лица, черепа или
зубов.
15. У всех ли, кто храпит, бывает обструктивная остановка дыхания во сне?
Нет. Примерно один из четырех взрослых мужчин храпит, эта цифра растет с возрас-
том, и уже около 60% мужчин старше 60-ти лет храпят. Однако, хотя храп и является
показателем затрудненного дыхания той или иной степени, и хотя пациенты с об-
структивной остановкой дыхания во сне обычно громко храпят, не у всех, кто храпит,
бывает обструктивная остановка дыхания во сне. В большинстве случаев храп не пато-
логический, и его можно предотвратить путем таких изменений образа жизни, как
снижение веса, отказ от алкоголя или просто изменив привычное для сна положение.
16. Нужно ли всем, кто храпит, пройти обследование?
Если храп сопровождается симптомами остановки дыхания во сне, например повы-
шенной сонливостью, утренними головными болями, беспокойным сном, вероятно,
лучше пройти обследование. Если храп мешает в социальном плане, но не сопровож-
дается симптомами остановки дыхания во сне, картина не совсем ясна. К несчастью,
даже свидетельство супруга не является показанием наличия остановки дыхания во
сне Единственным точным методом определения обструктивной остановки дыха-
ния во сне является лабораторное обследование. Поэтому прежде чем применять хи-
рургические методы лечения храпа или остановки дыхания во сне, рекомендуется
сделать лабораторное исследование структуры сна.
17. Каковы осложнения обструктивной остановки дыхания во сне?
Если ее не лечить, хроническая обструктивная остановка дыхания во сне ведет к тя-
желым заболеваниям и смерти. Повышение смертности во сне отмечалось, по-види-
мому, из-за сердечных аритмий. В качестве тяжелых осложнений зарегистрированы
также возникновение легочного сердца и хронической сердечной недостаточности,
однако после успешного лечения остановки дыхания во сне симптомы этих заболе-
ваний значительно ослабевают. Идиопатическая гипертензия тоже связана с обст-
руктивной остановкой дыхания во сне, хотя точный механизм не выяснен. Отмече-
но, что эта гипертензия часто компенсировалась после успешного лечения апноэ, что
ГЛАВА 30. ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ ВО СНЕ И ХРАП
213
снижало потребность в антигипертензивных средствах. Высок также уровень смерт-
ности среди пациентов с обструктивной остановкой дыхания во сне вследствие авто-
катастроф, вероятно, из-за чрезмерной сонливости в течение дня. Врач, ставящий
диагноз обструктивной остановки дыхания во сне, должен информировать пацпснта
о риске, связанном с чрезмерной сонливостью при вождении автомобиля пли работе
с опасными установками. Вероятно, естественное течение болезни имеет тенденцию
к ухудшению с возрастом и набиранием веса больным. Часто формируется пороч-
ный круг: дневная сонливость приводит к ограниченной подвижности, набиранию
веса и усугублению остановки дыхания. Поэтому немедленно после постановки диа-
гноза это заболевание необходимо начинать лечить.
18. Существуют ли консервативные методы лечения обструктивной остановки
дыхания во сне?
Постоянное положительное давление в дыхательных путях является самым эф-
фективным консервативным методом лечения. На нос закрепляется воздухонепро-
ницаемая маска. Избыточное давление создается мини-вентилятором. Для лечения
обструктивной остановки дыхания во сне метод эффективен на 100%, но его очень
плохо переносят пациенты. Даже если вначале достигается улучшение, многие паци-
енты (30% и более) в конце концов перестают пользоваться этим методом из-за неп-
риятных ощущений.
Языкодержатель и приборы, фиксирующие нижнюю челюсть, открывают дыхатель-
ные пути посредством удерживания языка и/или нижней челюсти во время сна.
Главная проблема — дискомфорт и неприятные ощущения.
Модификация поведения, например снижение веса или отказ от приема алкоголя и
седативных средств. В этой ситуации препятствием становится нежелание пациента
менять свой образ жизни.
Наконец, можно попытаться изменить позу пациента во время сна (например, при-
крепление к пижаме пациента теннисного мяча, чтобы он не спал на спине), однако,
как правило, такой метод не приносит успеха.
19. Что такое “U-тройное-Р”?
Увулопалатофарингопластика (UPPP) является наиболее распространенной про-
цедурой, выполняемой при обструктивной остановке дыхания во сне. При этом ме-
тоде удаляются миндалины (если они не были уже до этого удалены) вместе с зад-
ним краем мягкого неба, включая и язычок. Потом ножки миндалин сшиваются вме-
сте, и также сшиваются вместе слизистая оболочка со стороны носа и срезанного
края мягкого неба. Эта операция расширяет ротоглотку в передне-верхнем и боко-
вом направлении. Технически она несложная, но пациент должен остаться в больни-
це 1-2 дня.
20. Можно ли использовать другие хирургические методы для лечения обст-
руктивной остановки дыхания во сне?
Есть несколько методов, чтобы приблизить основание языка. Операции основыва-
ются на предположении, что основание языка создает помехи потоку воздуха в верх-
них дыхательных путях.
1. Частичная срединная глоссэктомия, проводимая с применением лазера или при-
жигания по методу Бови (последний способ не нашел широкого признания).
214
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
2. Более популярным методом является выдвижная гениопластика в сочетании
с применением подъязычного подвешивания. Во время этой операции подбородоч-
ный бугорок нижней челюсти, соединенный с подбородочно-язычной мышцей, вы-
двигается вперед, а подъязычная кость подвешивается от нижней челюсти с помо-
щью постоянного шва или проволоки. В результате расширяются дыхательные пути
на уровне основания языка.
3. Третья процедура включает метод выдвижения нижней и верхней челюстей по-
средством сагиттального расщепления и остеотомии по Лефорту, соответственно.
Эти операции значительно обширнее, чем “U-тройное-Р”, но именно они успешно
корректируют анатомические аномалии, которые вызывают обструктивную оста-
новку дыхания во сне. Они считаются очень эффективными и надежными.
4. Заложенность носа может усугубить обструктивную остановку дыхания во сне,
но она редко является ее единственной причиной. Таким образом, операции на но-
се, включая септопластику или вмешательство на раковинах носа, можно приме-
нять в комбинации с какими-либо из других методов, по показаниям.
5. Трахеостомия создает полный обход верхних дыхательных путей и, таким обра-
зом, является высокоэффективным методом лечения обструктивной остановки дыха-
ния во сне. Однако трахеостомия изменяет образ жизни пациента, и для большинст-
ва больных нежелательна.
21. Какой метод лечения обструктивной остановки дыхания во сне самый эф-
фективный?
Золотым стандартом лечения этой болезни остается трахеостомия. Она эффективна
почти во всех случаях, даже при тяжелом состоянии пациента. С трахеостомии сле-
дует начать лечение, если состояние больного крайне тяжелое, если пациент страда-
ет ожирением или ослаблен. Другие методы практически помогают мало.
22. Каковы хирургические методы лечения храпа, не сопровождающегося об-
структивной остановкой дыхания во сне?
Амбулаторно используется метод Бови или коррекция лазером (обычно СО2) для
ампутации язычка и создания “канавки" длиной 1 см в мягком небе с любой стороны
от язычка. Метод называется увулопалатопластикой (лазерной или по методу Бо-
ви). После заживления мягкое небо поднимается и “застывает”, при этом понижает-
ся его способность вибрировать. Эта процедура обычно выполняется амбулаторно
под местной анестезией. Она выполняется по стадиям, с постепенной резекцией для
того, чтобы прекратить храп и не вызвать дисфункции глоточной занавески. Обычно
требуется от 2 до 4 таких процедур, с перерывом примерно в месяц. И метод Бови,
и лазерный метод хороши и эффективны при лечении храпа. Метод Бови дешевле
и более доступен, а лазерная коррекция предотвращает повреждение глубоких тка-
ней.
23. Насколько эффективен метод U-тройное-Р при лечении обструктивной ос-
тановки дыхания во сне или просто храпа?
Метод очень эффективен при лечении храпа, но не всегда устраняет остановку дыха-
ния. Примерно 90% пациентов прекращают храпеть после операции, независимо от
наличия у них симптомов остановки дыхания во сне. Однако значительное уменьшение
симптомов обструктивной остановки дыхания во сне происходит только у 50% пациентов.
Кроме того, значительное улучшение может означать снижение показателя респираторных
ГЛАВА ЗООСТАНОВКА ДЫХАНИЯ ВО СНЕ И ХРАП
215
нарушений на 50% и более, но у пациента все же может сохраняться обструктивная
остановка дыхания во сне, особенно, если показатель респираторных нарушений был с
самого начала очень высок. В целом, нет данных о снижении смертности от обструк-
тивной остановки дыхания во сне после выполнения операции U-тройное-Р, установ-
лено значительное снижение смертности после лечения методом трахеостомии или
при обеспечении постоянного положительного давления в дыхательных путях. Следо-
вательно, операция U-тройное-Р должна назначаться индивидуально в каждом слу-
чае. Пациент должен понимать, что если этот метод окажется безуспешным, понадо-
бятся дополнительные процедуры.
24. Опишите потенциальные осложнения после U-тройного-Р.
Операция была описана как “радикальная тонзиллэктомия”, поэтому осложнения
после нее подобны тем, которые возникают после тонзиллэктомии. Кровотечение,
одно из самых частых послеоперационных осложнений, требует иногда еще одной
операции. Преходящая дисфункция занавески глотки возникает у 5-10% пациентов,
но редко остается постоянной. Носоглоточный стеноз отмечается очень редко, но яв-
ляется тяжелым осложнением, при котором вся носоглотка покрывается рубцами.
Пациенты могут жаловаться на сухость во рту, уплотнение в горле, повышенный
рвотный рефлекс и/или изменение вкусовых ощущений, но обычно все это прохо-
дит.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Какова роль лазерной увулопалатопластики при лечении обструктивной ос-
тановки дыхания во сне и храпа?
Лазерная увулопалатопластика является высокоэффективным методом лечения
храпа, который после операции исчезает у 85-90% пациентов. Однако эффектив-
ность операции при лечении остановки дыхания во сне не установлена. Храп и оста-
новка дыхания, возможно, являются звеньями одной патологической цепи, но труд-
но определить, в какой мере операция с помощью лазера эффективна. Кроме того,
симптомы заболевания у пациента, включая храп или дневную сонливость, нельзя
трактовать ни как прогностические показатели обструктивной остановки дыхания
во сне, ни как показатели эффективности лечения. Поэтому всем пациентам реко-
мендуется пройти лабораторное исследование сна перед хирургическим вмешатель-
ством по поводу остановки дыхания или храпа, а также их информируют, что об-
структивная остановка дыхания является противопоказанием для лазерной хирур-
гии. Нужно заметить, однако, что сейчас в этой области проводятся широкие иссле-
дования, которые, вероятно, докажут эффективность лазерной хирургии при лече-
нии слабых или умеренных форм обструктивной остановки дыхания во сне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Braver НМ: Treatment for snoring: Combined weight loss, sleeping on side, and nasal spray.
Chest 107: 1283-1288,1995.
2. Fairbanks DN: Uvulopalatopharyngoplasty: Strategies for success and safety. Ear Nose Throat
J 72: 46-47,50-51,1993.
216
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
3. Hausfeld JN: Snoring and sleep apnea syndrome. In American Academy of Otolaryngology-
Head and Neck Surgery Foundation: Common Problems of the Head and Neck. Philadel-
phia, W.B. Saunders, 1992, pp 85-96.
4. Koopman CF, Moran WB; Sleep apnea-A historical perspective. Otolaryngol Clin North Am
23: 571-573,1990.
5. Poole MD: Obstructive sleep apnea. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngo-
logy. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 598-611.
6. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C: Maxillofacial surgery and obstructive sleep apnea:
A review of 80 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 101: 353, 1989.
7. SherAE: Obstructive sleep apnea syndrome: A complex disorder of the upper airway. Otolar-
yngol Clin North Am 23: 593-605,1990.
8. Schlesinger AE, Hernandez RJ: Radiographic imaging of airway obstruction in pediatrics. Oto-
laryngol Clin North Am 23: 609-633, 1990.
Глава 31. Охриплость
Abilio Munoz, M.D.
1. Что такое охриплость?
Охриплость — это неточный термин, часто используемый пациентами для описания
изменения качества голоса — его огрубления или ослабления. Однако этим тер-
мином характеризуют патологию в любом месте вдоль голосового тракта, от полости
рта до легких. Более строго термин “охриплость” относится к дисфункции гортани,
вызванной искажением вибрации голосовой складки.
2. Как формируется речь?
Существуют три фазы речи: легочная, гортанная и ротовая. В легочной фазе создает-
ся поток энергии при вдохе и выдохе воздуха. Этим обеспечивается гортань воздуш-
ным столбом для следующей гортанной фазы. В гортанной фазе голосовые складки
вибрируют на определенных частотах, воспроизводя уникальный звук, присущий
только данному индивидууму. Ротовая фаза осуществляется в полости рта, где звук
модифицируется. Слова формируются с помощью движений глотки, языка, губ и зу-
бов. Дисфункция на любой из этих стадий может привести к изменению голоса, ко-
торое может интерпретироваться пациентом как охриплость.
3. Какие клинические признаки качества голоса и частоты звука могут по-
мочь локализовать речевые аномалии?
Если искажения речи ограничены легкими или трахеобронхиальным деревом, у па-
циента голос становится слабым сипящим. Легкие могут быть ограниченными в дви-
жениях, что делает голос едва слышным. С другой стороны, если пациенту трудно
артикулировать слова, или если голос резонирует, как будто человек говорит “в нос”,
нарушение, скорее всего, происходит в ротовой стадии. Аномалии ротовой стадии
также могут привести к приглушенному звуку голоса. Аномалии в легких или поло-
сти рта не считаются истинной охриплостью. Истинная охриплость гортанного про-
исхождения обычно проявляется в форме грубого и дребезжащего голоса.
ГЛАВА 31. ОХРИПЛОСТЬ
217
4. Где образуется частота звука голоса?
Различные частоты производятся силой легких при выдохе, вместе с изменениями
длины, ширины, эластичности и протяженности голосовых складок. Приводящая
мышца гортани изменяет длину голосовых складок. Голосовые складки приближа-
ются, и давление движущегося воздуха вызывает вибрацию эластичной складки.
Важно заметить, что вибрация голосовой складки не является активным процессом,
вызванным гортанными мышцами.
5. Какие термины характеризуют изменения голоса по типу охриплости?
Дисфония — отображает общее изменение качества голоса.
Диплофония — отображает звук, производимый вибрированием складок на двух
различных частотах, показывает, что голосовые складки поражены по-разному.
Афония — появляется, когда голосовые складки не производят никакого звука. Та-
кое нарушение часто возникает как вторичный признак при отсутствии прохожде-
ния воздушного потока через голосовые складки или если не происходит сближения
голосовых складок.
Стридор — указывает на шум, возникающий в верхних дыхательных путях во время
вдоха, вследствие механического препятствия прохождению вдыхаемого воздуха.
Стридор требует немедленной медицинской помощи, он не считается охриплостью.
Он может наблюдаться одновременно с охриплостью, если препятствие возникает на
уровне голосовых складок.
6. Какие бывают категории охриплости?
Охриплость можно условно разделить на две больших категории: с острым началом
и развивающаяся хронически. Острое начало отмечается чаще, и причиной его ста-
новится местное воспаление гортани, как при остром ларингите. Оно может быть
вторичным после вирусной инфекции вследствие перенапряжения голоса или куре-
ния. Хроническая охриплость может быть обусловлена доброкачественными поли-
пами, узелками на связках, папилломатозом гортани, опухолями, функциональной
дисфонией, неврологическими причинами или хроническими воспалениями вслед-
ствие курения или перенапряжения голосовых складок. Нужно отметить, что острая
охриплость, скорее всего, не имеет злокачественной этиологии. Всегда надо учиты-
вать возможность появления злокачественных образований, если охриплость про-
грессирует и сохраняется в течение нескольких месяцев.
7. Какие болезни чаще всего сопровождаются охриплостью?
Острый вирусный ларингит Рак гортани
Узелки на голосовых складках Постназальный насморк
Паралич голосовых складок Желудочно-пищеводный рефлюкс
8. Какие хронические доброкачественные образования вызывают охриплость?
Хронический ларингит Рецидивирующие доброкачественные образования
Узелки на голосовых складках Отдельные доброкачественные образования гортани
Измененное строение гортани Папилломатоз гортани
9. Как лечить хронический ларингит?
Хронический ларингит — это общее воспаление гортани, часто вызываемое курени-
ем, перенапряжением голоса или желудочно-пищеводным рефлюксом. Если устра-
нены раздражающие факторы, голос обычно восстанавливается. Это происходит,
218
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
при отказе от курения или прекращении речи. Часто в случаях охриплости, связан-
ной с рефлюксом, помогают средства, нейтрализующие кислоту. У пациентов, стра-
дающих рефлюксом, может также наступить улучшение, если они длительно не будут
разговаривать, хорошо поспят с поднятым изголовьем кровати и не будут ложиться
спать раньше чем через 3-4 часа после последнего приема пищи.
10. Как лечить узелки на голосовых складках?
Узелки на голосовых складках часто возникают в результате перенапряжения гортани.
Голосовая терапия часто может скорректировать охриплость у многих пациентов. Если
голосовая терапия неэффективна, для улучшения голоса применяется хирургический
метод удаления узелков. Обычно хирургическое вмешательство не решает проблему ох-
риплости полностью и показано редко, поскольку часто можно обойтись лишь голосо-
вой гимнастикой.
11. Как лечить гортанный полип?
Гортанный полип является единичным доброкачественным образованием в гортани.
Полип обычно удаляется с помощью лазера СО2 или методом криотерапии. После
лечения голос восстанавливается.
12. Как лечить папилломы (бородавки) в гортани?
Папилломы гортани являются возвратными доброкачественными образованиями, вы-
зываемые папилломавирусом человека. Как правило, после удаления они образуются
снова. Требуется неоднократная хирургическая резекция, часто с помощью лазера.
Нормальный голос обычно не восстанавливается.
13. Какие инфекции могут вызывать охриплость?
Вирусные инфекции чаще всего являются причиной возникновения ларингита и вы-
зывают диффузную эритему голосовых складок, а также увеличение их массы. У де-
тей отек подскладочного пространства часто может стать причиной крупа (лающего
кашля). И наоборот, воспаление надгортанника не обязательно сопровождается ох-
риплостью, но вызывает осиплость голоса вследствие распухания надскладочной зо-
ны. Внутригортанные бактериальные инфекции возникают нечасто, но они возмож-
ны. Папилломатоз гортани — довольно частая причина охриплости. Он возникает
в результате проникновения вирусной инфекции и вызывает рост бородавчатых обра-
зований на голосовых складках. Поскольку папилломатоз гортани чаще встречается у
детей, при подозрении на это заболевание следует выполнить обследование гортани с
помощью гибкого ларингоскопа.
14. Какие вопросы следует задать при сборе анамнеза у пациента с охрипло-
стью?
1. Какова продолжительность симптомов и есть ли ухудшение? Этот вопрос помо-
жет определить, является ли заболевание острым или хроническим.
2. Появляются ли одновременно боль в горле или в ушах?
3. Присутствуют ли дисфагия или болезненность при глотании? Если да, то эти
симптомы могут указывать на заболевания глотки, пищевода или гортани.
4. Есть ли кашель? Хотя кашель может быть связан с инфекционным заболеванием,
часто охриплость и кашель обусловлены опухолью легкого, сопровождающейся пара-
личом голосовых складок (как следствие ущемления гортанного нерва).
ГЛАВА 31. ОХРИПЛОСТЬ
219
5. Бывает ли кровохарканье? Этот симптом может указывать на злокачественное
новообразование.
6. Занятие и привычки пациента. Певцы, спортивные болелыцики (перенапряже-
ние голоса), любители острой пищи, скорее всего, будут иметь охриплость доброка-
чественного характера.
15. Что самое важное при физикальном обследовании пациента с охрипло-
стью?
Физикальное обследование помогает определить, является ли новообразование злока-
чественным или доброкачественным. При обследовании области головы и шеи очень
важно выполнить пневматическую отоскопию, обследование носа, полости рта, пальпи-
рование шеи. Если анамнез и обследование не дают ясной клинической картины, необ-
ходимо провести визуальный осмотр голосовой щели с помощью ларингоскопа.
16. Какие нервы участвуют в образовании голоса?
Двигательные нейроны, иннервирующие гортань, находятся в двойном ядре продол-
говатого мозга. Нервные волокна от двойного ядра идут в составе блуждающего нерва
и выходят через яремное отверстие каротидной оболочки (капсулы). От блуждающего
нерва вверх отходит верхний гортанный нерв, который иннервирует перстнещитовид-
ную мышцу гортани и внутригортанное пространство. Блуждающий нерв продолжа-
ется внутри. В грудной клетке от него вверх отходит возвратный гортанный нерв. Он
образует петлю вокруг дуги аорты слева, вокруг подключичной артерии справа и ин-
нервирует гортань снизу.
17. Какие неврологические аномалии могут стать причиной охриплости?
Если имеется новообразование, сдавливание нерва может привести к охриплости. Сдав-
ливание может произойти в любом месте области голова-шея от головного мозга до гор-
тани. Например, паралич голосовых складок может быть следствием опухоли у яремного
отверстия (glomus jugulate), на шее, щитовидной железе, бронхах или пищеводе. Опухоли
щитовидной железы чаще всего становятся причиной двустороннего паралича голосовых
складок, в то время как злокачественные опухоли пищевода и легких обычно вызывают
односторонний паралич голосовых складок. При охриплости, возникшей после какой-ли-
бо процедуры в области шеи, также можно подозревать повреждение нервов. Оно может
произойти вследствие перерезки тканей, повреждения перстнещитовидной связки или
сдавливания воспаленным эндотрахеальным кольцом.
18. Какие новообразования возникают на голосовых складках?
Истинные голосовые складки чаще всего поражаются плоскоклеточным раком. Та-
кое злокачественное новообразование является экзофитным и, если лечение начать
рано, то результаты будут превосходными с возможностью сохранения голоса. Сле-
довательно, тщательное обследование гортани пациента с охриплостью может по-
мочь ранней диагностике и своевременному лечению.
19. Могут ли неорганические повреждения проявляться симптомами охриплости?
Конверсионное (истерическое) расстройство — психическое заболевание, может
выразиться охриплостью. Одной из самых частых неорганических причин возникно-
вения охриплости является истерическая афония. Во время разговора у пациентов
возникает дисорганизация движений голосовых связок. Во время размеренного ды-
хания или сна голосовые связки работают нормально. Во время речи они отводятся
220
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
и не способны адекватно вибрировать, чтобы извлекать звук. Диагноз можно поста-
вить, если звук при кашле нормальный. При ларингоскопии голосовые связки име-
ют нормальный внешний вид, хотя голос сильно изменен.
20. Перенапряжение голоса может возникнуть в результате образования доб-
рокачественных полипов на голосовых связках, узелков или контактных
гранулем. Как различить эти образования?
Полипы асимметричны, имеют мягкую консистенцию и гладкую поверхность. Поли-
пы могут образовываться на одной или обеих голосовых связках. Узелки голосовых
связок легко определить, так как они обычно образуются парно. Они малы и диск-
ретны и располагаются посередине голосовых связок. И, наконец, контактные гра-
нулемы обычно появляются не на самих голосовых связках, а на голосовых отрост-
ках черпаловидного хряща.
21. С чем проводят дифференциальный диагноз отека гортани?
Отек гортани обычно бывает следствием травмы или инфекции. Некоторые сомати-
ческие заболевания вызывают отечность гортани, сопровождающуюся охриплостью.
Среди них:
• Нарушения венозного оттока сердца, больших вен или внутренних яремных
вен.
• Расширение легочной артерии или дуги аорты (пережатие левого возвратного
гортанного нерва).
• Обструкция лимфатического дренажа, например, после облучения.
• Гипопротеинемия с пониженным осмотическим давлением плазмы.
• Повышенная проницаемость капилляров для белка, наблюдается при ревма-
тоидном артрите, волчанке, полиартерите, диабете, лейкемии
• Гипотиреоз, сопровождаемый микседемой (слизистым отеком).
• Важно распознать эти заболевания, так как они способны вызвать неожидан-
ное воспаление с возможной обструкцией дыхательных путей.
ЛИТЕРАТУРА
l.Chan Р Cardiovocal (Ortner’s) syndrome left recurrent laryngeal nerve palsy associated with
cardiovascular disease. Eur J Med 1: 492-495, 1992.
2. Davidson TM: Clinical Manual of Otolaryngology, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1992.
3. Dettelbach M, Eibling DE, Johnson JT; Hoarseness: From viral laryngitis to glottic cancer.
Postgrad Med 95: 143,1994
4. Lyons BM “Doctor, my voice seems husky" Austr Fam Physician 23 2111-2119, 1994
5. MacKenzie К Diagnosis and treatment of hoarseness Practitioner 238(1539): 474 478.1994
6. Passy V: Hoarseness: Evaluation and Treatment: Common Problems of the Head and Neck
Region: A Manual and Guide for Management of Diseases and Injuries in Otolaryngol-
ogy-Head and Neck Surgery. Alexandria, VA, American Academy of Otolaryngology-Neck
and Head Surgery Foundation, 1992.
7. Waring JP, Lacayo L, Hunter J, et al: Chronic cough and hoarseness in patients with severe
gastroesophageal reflux disease Diagnosis and response to therapy Dig Dis Sci 40
1093-1097, 1995.
Глава 32. Оториноларингологические проявления СПИДа
Daniel W. Watson, M.D.
1. Какие основные пути передачи ВИЧ-инфекции?
Половой акт, особенно рецептивный анальный. Другими способами передачи являются
переливание зараженной крови и ее продуктов, среди наркоманов — пользование одной
иглой во время внутривенных инъекций, перинатально. В США 64% больных СПИ-
Дом — гомосексуалисты и бисексуалы, а 25% — наркоманы, употребляющие наркотики
внутривенно. В 1992 году 6% случаев заболевания СПИДом происходили вследствие
гетеросексуального контакта. Около 3% случаев — в результате переливания заражен-
ной крови или ее продуктов.
2. Какова степень риска заразиться ВИЧ-инфекцией из упаковки по 6 еди-
ниц концентрированной крови? По 3 единицы?
По исследованиям, риск составляет 1:11 000 при упаковке по 6 единиц и 1 : 23 000
при упаковке по 3 единицы.
3. Какие существуют три потенциальных пути передачи ВИЧ-инфекции от
матери к ребенку?
Трансплацентарный, перинатальный (во время родов) и постнатальный (в период
кормления грудью).
4. Какова вероятность передачи ВИЧ-инфекции от инфицированной матери
к ребенку?
Примерно 25%. Вертикальный путь передачи инфекции в США наблюдается
в 15-35% случаях при ВИЧ-позитивных беременностях. Это зависит от стадии бо-
лезни у матери, типа родов, количества предыдущих родов и имеющихся венериче-
ских заболеваний (особенно сифилиса). Педиатрические случаи составляют 1,7% на
каждые 200 000 инфицированных. СПИД является главной причиной возникнове-
ния иммунодефицита у детей и считается одной из десяти основных причин детской
смертности.
5. Какой процент серопозитивных пациентов после заражения ВИЧ заболе-
ют СПИДом в течение последующих 10 лет?
По данным клинических исследований в Сан-Франциско, предполагается, что 50%
серопозитивных пациентов заболеют СПИДом в течение последующих 10 лет. Раз-
работан список специфических индикаторных болезней для диагностики СПИДа при
наличии серопозитивности ВИЧ.
222
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Индикаторные болезни для диагностики СПИДа
Инфекционные заболевания
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
Цитомегаловирусный ретинит
Кандидоз пищевода
Криптококкоз, внелегочный
Криптоспоридиоз с затяжной диареей
> 1 мес
Коцидиодомикоз диссеминированный
Токсоплазмоз мозга
Диссеминированный гистоплазмоз
Диссеминированные микобактериальные
болезни (кроме М. tuberculosis)
Внелегочная патология,
вызванная М. tuberculosis
Рецидивирующий нетифоидный сальмонеллез
Изоспориаз с затяжной диареей > 1 мес
Новообразования
Саркома Капоши
Первичная лимфома мозга
Неходжкинская В-клеточная или
неизвестного иммунологического фенотипа
лимфома, или иммуннобластная саркома
Другие
ВИЧ-энцефалопатия (дементия при СПИДе)
Изнуряющий синдром ВИЧ
Содержание CD4 < 200
Из: Tami Т, Lee К: AIDS and the otolaryngologist. SIPAC from AAOHNS, 1993 r„ p. 23, печа-
тается с разрешения.
6. Как долго живет пациент после того, как ему поставлен диагноз СПИД?
В среднем около 15 месяцев, примерно 6% пациентов живут до 5 лет.
7. Какое заболевание наиболее типично для диагностики СПИДа?
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Более 60% больных СПИДом имеют это
заболевание как показатель для диагностики.
8. CD4 — это сывороточный маркер, который используется в настоящее вре-
мя для контроля за ходом болезни СПИД. Каковы нормальные значения
и как они меняются с прогрессированием болезни?
В норме должно быть СО4-лимфоцитов около 1000 клеток/мм3, что соответствует
абсолютному числу хелперных Т-лимфоцитов. Анализ легко выполним, а значение
показателя коррелирует непосредственно со стадией заболевания. При уровне ниже
200 клеток/мм3 скорость прогрессирования СПИДа выше. На этом уровне начинают
применять многие профилактические методы.
9. Назовите наиболее распространенные причины очаговых внутримозговых
поражений у больных СПИДом.
Простейшее Toxoplasma gondii. У основной части популяции людей инфекция нахо-
дится в латентном состоянии, и ее развитие зависит от географической зоны и по-
требляемой пациентом пищи (потребление сырого инфицированного мяса). У паци-
ентов со СПИДом токсоплазмоз возникает в результате реактивизации латентной
инфекции. У пациентов впоследствии развивается токсоплазматический энцефалит
с характерными кольцевидными образованиями низкой плотности, которые видны
при выполнении компьютерной томографии ЦНС.
10. Назовите наиболее часто встречающиеся вместе с ВИЧ вирусные оппор-
тунистические патогены.
Цитомегаловирус может вызвать развитие хореоретинита, пневмонии, воспаления
пищевода, колита, энцефалита и гепатита.
ГЛАВА32. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПИДА
223
11. Каковы дерматологические проявления ВИЧ-инфекции?
Некоторые дерматологические проявления ВИЧ-инфекции возникают вследствие
грибковых и вирусных инфекций, например кандидоза, разноцветного лишая и конта-
гиозного моллюска. Staphylococcus aureus является самым распространенным возбуди-
телем, вызывающим кожные инфекции у пациентов, инфицированных ВИЧ. Эти кож-
ные поражения могут возникать в области головы и шеи.
12. ВИЧ-инфицированный пациент жалуется на наличие розовато-лиловых, слег-
ка выступающих пятен на лице, шее, верхней части туловища и на слизи-
стой оболочке рта. Каков диагноз?
Кроме обычной кожной инфекции, не забывайте о неоплазии. Возможно, у этого па-
циента саркома Капоши, самое распространенное злокачественное проявление
СПИДа. Не все больные СПИДом поражены в равной степени, соотношение больных
гомосексуалистов и бисексуалов различно. Лечение саркомы Капоши при СПИДе
на первых порах паллиативное. У большинства пациентов выживание зависит от
степени инфекционных осложнений СПИДа, а не от этого новообразования.
13. ВИЧ-инфицированный пациент жалуется на хроническое воспаление на-
ружного уха. Есть ли повод для беспокойства?
Возможно, нет, поскольку воспаление наружного уха встречается часто. Однако не
забывайте, что такие кожные заболевания как саркома Капоши наушной раковине и
себорейный дерматит в наружном слуховом проходе нередко бывают у ВИЧ-инфи-
цированных пациентов. Эти кожные инфекции могут быть вторичными признаками.
Ушные полипы, возбудителем которых являются Pneumocistis carinii, по наблюдени-
ям приводят к обструкции канала.
14. Какое отологическое заболевание чаще всего встречается у ВИЧ-инфици-
рованных пациентов?
Серозное и острое воспаление среднего уха. В педиатрической практике дисфунк-
ция слуховой трубы вместе с пониженным клеточным иммунитетом создает высо-
кую степень риска инфекционного воспаления среднего уха. У взрослых дисфунк-
ция слуховой трубы может быть вторичным признаком носоглоточной (аденоидной)
лимфоидной гипертрофии. Оториноларинголог должен тщательно осмотреть носо-
глотку у ВИЧ-инфицированного пациента с дисфункцией слуховой трубы, посколь-
ку могут быть опухолеобразования, такие как саркома Капоши или пеходжкинская
лимфома.
15. Какой микроорганизм чаще всего у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит
к воспалению среднего уха?
Пневмококк. Обычные патогены среднего уха {Streptococcus pneumoniae, Haemophi-
lus influenzae, Moraxella catarrhalis) встречаются как у ВИЧ-инфицированных, так и
у неинфицированных пациентов, но воспаление среднего уха, вызванное стафило-
кокком или псевдомонадой, наблюдается чаще у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Могут внедриться необычные организмы, такие как Norcardia asteroides и Microbacte-
rium. Только больным СПИДом присущи такие оппортунистические отологические
инфекции как воспаление среднего уха, вызванное Pneumociystis carinii, и воспаление
сосцевидного отростка.
224
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
16. Что такое синдром Рамсея Ханта?
Синдром Рамсея Ханта, или опоясывающий ушной лишай,— это везикулярное вы-
сыпание на поверхности уха и лица, сопровождаемое односторонним лицевым пара-
личом. Считается, что болезнь возникает из-за реактивации латентного вируса опоя-
сывающего лишая. У пациентов может быть сильная отальгия, везикулярные высы-
пания (иногда доходящие до барабанной перепонки), нейросенсорная потеря слуха
(до 40%), шум в ушах и головокружение. Опоясывающий лишай отмечается у 16%
больных СПИДом.
17. ВИЧ-инфицированные пациенты часто жалуются на острые и хронические
воспаления пазух. Каковы показания к промыванию пазух, если ВИЧ-ин-
фицированный пациент заболел синуситом?
1. Неэффективность медикаментозной терапии.
2. Осложнение синсуита.
3. Выраженные токсические системные явления, возникающие на фоне синусита.
Это всего лишь основные показания, а не полный их список. У больных СПИДом,
с все более ухудшающимся состоянием иммунитета, при синуситах высеваются нео-
бычные патогены, например Legionella, Altemaria, Cryptococcus, Candida, Acanthamoeba.
18. Больной СПИДом жалуется на повышенную чувствительность, белые псев-
домембранозные пятна на поверхности слизистой оболочки полости рта. Ка-
ким будет ваш диагноз?
Скорее всего, это кандидоз полости рта, или кандидозный стоматит, наиболее час-
тое проявление СПИДа в полости рта. Если пациент также жалуется на сильную
болезненность при глотании, то можно подозревать кандидоз пищевода. Герпе-
тические поражения слизистой оболочки полости рта также бывают частым явлени-
ем, они обычно везикулярные и очень болезненные. Сливаясь, они могут образовы-
вать большие язвы диаметром до нескольких сантиметров. На слизистой оболочке
полости рта также могут возникнуть патологические пятна саркомы Капоши, там
они могут превратиться в инфицированные язвы.
19. Какое повреждение полости рта проявляется исключительно у ВИЧ-инфи-
цированных пациентов?
Волосатая лейкоплакия. Эта белые вертикально сморщенные пятна возникают
вдоль переднего бокового края языка. Это — абсолютный прогностический показа-
тель СПИДа, поскольку 50% ВИЧ-инфицированных, имеющих волосатую лейкоп-
лакию заболеют СПИДом не позже, чем через 16 месяцев. В этих пятнах при
электронной микроскопии выявляют вирус Эпштейна-Барр и папилломавирус.
20. Больной СПИДом жалуется на повышенную чувствительность, кровоточивость
десен и эритему каймы десен. Какие выводы следует делать на этом основании?
Перидонтит и гингивит, связанные с ВИЧ-инфекцией, гораздо тяжелее протекают
у пациентов с ослабленным иммунитетом. Прогрессирование ВИЧ-гингивита, ВИЧ-пе-
риодонтита, острого язвенно-некротического гингивита и некрозного стоматита
представляют континуум заболевания от умеренной до тяжелой степени. При язвен-
но-некротическом гингивите десна краснеет и распухает, потом она некротизируется
и приобретает желтовато-серый цвет. Часто начинаются значительные разрушения
периодонтальной мягкой ткани.
ГЛАВА 32. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПИДА
225
21. У ВИЧ-инфицированного пациента уже 3-4 месяца имеется асимптомати-
ческая двухсторонняя паротидная опухоль. Каким может быть диагноз?
Заболевание слюнной железы — нередкое явление у ВИЧ-инфицированных пациен-
тов. Особенно часто возникают лимфоэпителиальные кисты, обычно затрагиваю-
щие край околоушной железы. Кисты часто двухсторонние, многокамерные и распо-
ложены внутри паротидной фасции. Этиология их неизвестна, хотя в этих образова-
ниях содержатся активированные лимфоциты, инфильтрирующие паротидную
ткань. Однако отток слюны обычно не нарушается, и содержание амилазы остается
нормальным.
У ВИЧ-инфицированных детей лимфоциты дают сильную антивирусную реакцию,
процесс выздоровления происходит длительнее у детей, у которых увеличена около-
ушная железа. Другим диагнозом может быть новообразование, такое как саркома
Капоши или неходжкинская лимфома.
22. Каков риск сероконверсии в результате укола иглой, взятой после ВИЧ-ин-
фицированного больного?
Он оценивается в диапазоне 0,31-0,50%. Сейчас многие специалисты рекомендуют
профилактику зидовудином, 200 мг каждые 4 часа в течение 6 недель.
23. Больной СПИДом жалуется на лихорадку, ночное потение, потерю в весе
в дополнение к безболезненной быстрорастущей опухоли в области шеи.
Что это за новообразование?
Неходжкинская лимфома. Это второе по частоте возникновения злокачественное
новообразование, связанное со СПИДом. Оно очень агрессивно у ВИЧ-инфициро-
ванных пациентов, с образованием крупных узлов в 89% случаев и поражением ЦНС
в 42% случаев. При ВИЧ-инфицировании лимфома появляется поздно. У таких па-
циентов лимфомы рассматриваются как очень опасные. Химиотерапия и облучение
часто не помогают.
24. Пальпируемая аденопатия часто встречается у ВИЧ-инфицированных па-
циентов. Когда следует выполнять биопсию лимфатического узла шеи?
Биопсия лимфоузла часто выявляет фолликулярную гиперплазию. Следует учи-
тывать злокачественную этиологию, такую как саркома Капоши и неходжкин-
ская лимфома, а также инфекционную этиологию, туберкулез, атипичный тубер-
кулез, гистоплазмоз, токсоплазмоз, “болезнь кошачьих царапин” (доброкачест-
венный лимфоретикулоз). Показания к биопсии лимфоузла таковы:
1. Ярко выраженные конституционные признаки при отрицательной оценке, по-
лученной другими методами.
2. Локализованная нарастающая аденопатия.
3. Единичный диспропорциональный крупный узел у пациента с постоянной об-
щей лимфаденопатией.
4. Цитопения или повышенная скорость оседания эритроцитов, или оба указан-
ных признака у пациента при отрицательной оценке, полученной другими метода-
ми.
5. Неуверенность пациента (или врача) в поставленном диагноза.
Часто тонкоигольная аспирационная биопсия может дать ценную информацию, и
отпадет необходимость проведения открытой биопсии.
8 Секреты оториноларингологии
226
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
25. После выполнения фиброоптической назофарингоскопии у ВИЧ-инфици-
рованного пациента вы должны подготовить прибор к последующему ис-
пользованию. Как это сделать?
После каждого применения эндоскоп следует протереть спиртом, чтобы удалить
продукты секреции и органические остатки. Далее его необходимо погрузить в 2%
раствор глютаральдегида на 10 минут. Потом поверхность прибора нужно промыть
водой и высушить на воздухе. Для предотвращения коррозии покрытия эндоскопа
глютаральдегид должен быть смыт полностью. Кроме того, глютаральдегид может
вызвать раздражение слизистой оболочки будущего пациента.
ОСТРЫЙ
СИНУСИТ
Антибиотики (3 недели)
Противоотечные средства
Местного действия (3-4 дня)
Общего действия
Гуаифенезин
Дальнейшая
терапия
не проводится
Длительно
гуаифенезин
и местно стероиды
Купировано
Непрекращающийся
(устойчивый)
или рецидивирующий
с использованием
специфической для данного
микроорганизма терапии
антибиотиками
Хронический
синусит
Промывание
пазух и посев
на культуру
Повторный курс как при
остром синусите (2 или 3 раза;
Непрекращвющийся
(устойчивый)
или рецидивирующий
Купировано
Длительная
терапия
гуаифенезином
Антибиотики (4-6 недель)
Против анаэробов
S. aureus
Р. aeruginosa
Противоотечные средства
Только общего действия
Стероиды местного действия
Гуаифенезин х.
Купировано Устойчивый'*'*^.
Хирургическое
вмешательство
Лечение синуситов у ВИЧ-инфицированных пациентов. (Из: Tami Т, Wawrose S: Diseases of
the nose and paranasal sinuses in the HIV-infected population. Otolaryngol Clin North Am 25:
1208, 1992 г , печатается с разрешения.)
ГЛАВА 32. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПИДА
227
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
26. Как лечить синусит у ВИЧ-инфицированных пациентов?
Часто синусит у больных СПИДом не поддается лечению антибиотиками. В допол-
нение к временному облегчению симптомов сдавливания иногда помогает промыва-
ние пазух. Преимущества указанных методов следует сопоставить с риском антраль-
ного прокола, риском не только для пациента с недостаточным иммунитетом, но и
для врача, который выполняет процедуру. Особый подход при этом нужен к пациен-
там со СПИДом, имеющим тромбоцитопению или иные виды коагулопатии.
27. Как лечить доброкачественные лимфоэпителиальные кисты?
Некоторые авторы предлагают метод паротидэктомии с рассечением лицевого нерва,
а другие рекомендуют проведение аспирационной биопсии. Часто наблюдается ре-
цидив. Терапевтические методы включают введение тетрациклина внутрь кисты и
облучение в низких дозах. Требуется дальнейшее изучение проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barzan L, Tavio М, Tirelli U, et al: Head and neck manifestations during HIV infection. J La-
ryngol Otol 107(2): 133-136,1993.
2. Burton F, Patete ML, Goodwin WJ: Indications for open cervical node biopsy in HIV-posi-
tive patients. Otolaryngol-Head Neck Surg 107: 367-369, 1992.
3. Casiano R, Cooper J, Gould E. et al: Value of needle biopsy in directing management of pa-
rotid lesions in HIV-positive patients. Head Neck 13: 411-414, 1991.
4. Eversole LR: Viral infections of the head and neck among HIV-seropositive patients. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 73: 155-63,1992.
5. Gates G: Current Therapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 5th ed. St. Louis,
Mosby, 1994.
6. Greenspan D, Greenspan JS, Hearst NG, et al: Relation of oral hairy leukoplakia to infection
with the human immunodeficiency virus and the risk of developing AIDS. J Infect Dis
155: 475, 1987.
7. Lucente F: Impact of the acquired immune deficiency syndrome epidemic on the practice of
laryngology. Ann Otol Rhinol Laryngol 102(8): 3-21, 1993.
8. Mayer M, Haddad J: Human immunodeficiency virus infection presenting with lymphoepithe-
lial cysts in a six-year-old child. Ann Otol Rhinol Laryngol 105: 242-244, 1996.
9. Principi N, Marchisio P, Tomaghi R, et al: Acute otitis media in human immunodeficiency
virus-infected children. Pediatrics 88: 556-571,1991.
10. Tami T, Lee K: AIDS and the otolaryngologist. Self-Instructional Packet from American Aca-
demy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1993.
11. Tami T, Wawrose S: Diseases of the nose and paranasal sinsues in the HIV-infected popula-
tion. Otolaryngol Clin North Am 25: 6, 1992.
12. Tucci F, Castelli G, Bottero S, et al: Parotid swelling in children with HIV infection [abstract
РВ0462]. Inf Conf AIDS 10: 258,1994.
13. Wenig BM, Kuruvilla A, Goldrich MS, et al: Pathologic manifestations of acquired immuno-
deficiency syndrome in the head and neck. Ear Nose Throat J 69: 406-415, 1990.
8*
Глава 33. Антимикробная терапия в оториноларингологии
Tyler М. Lewark, M.D.
1. Какие факторы необходимо учитывать при выборе антибиотика?
Процесс принятия решения в фармакотерапии. (Адаптировано из. Mabry RL: Principles of
pharmacology and medical therapy. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology.
Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993 r., p. 44-51)
1. Специфический диагноз — антибиотики могут назначаться против уже опоз-
нанных инфекций, подозреваемых инфекций или для профилактики возникнове-
ния инфекций.
2. Специфичность антибиотиков — можно определить с помощью лабораторного анализа.
3. Способ приема зависит от типа и тяжести инфекции.
4. Продолжительность терапии зависит от типа и остроты инфекции.
5. Сопутствующие условия — включают соматические заболевания и беременность.
6. Другие препараты — возможные взаимодействия лекарств.
7. Предыдущие аллергические реакции.
8. Потенциальные побочные эффекты — следует обсудить с пациентом.
9. Стоимость.
2. Что определяет, каким должен быть метод приема лекарства — внутрь или
парентерально?
Способ приема, прежде всего, зависит от специфической инфекции, с которой нужно
бороться. Парентеральная терапия назначается, когда местное лечение или прием
внутрь неэффективны. Например, наружный отит обычно очень хорошо лечится пре-
паратами местного действия. Кроме того, при тяжелой инфекции может оказаться не-
обходимой парентеральная терапия.
3. Когда нужно учитывать стоимость лекарства при выборе антибиотика?
Врачи должны учитывать стоимость лекарства при выборе антибиотика. Однако нель-
зя подменять менее дорогими, но неэффективными лекарствами, более дорогие,
ГЛАВА 33. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
229
но более действенные. Если есть очевидные показания к использованию более доро-
гих антибиотиков, нужно выбирать их. Кроме того, пациенту нужно объяснить, по-
чему выбирается именно это лекарство. Использование лекарственного препара-
та-генерика, когда это возможно, позволяет существенно понизить стоимость курса
принимаемых антибиотиков1.
4. Каков клинический спектр действия пенициллинов? Каковы их побочные
эффекты?
Пенициллины являются бактерицидами и хорошо проникают в спинномозговую
жидкость при воспалении.
Действие пенициллинов
АНТИБИОТИК АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ
Пенициллин V или К Streptococcus pyogenes Большинство Streptococcus pneumoniae Многих анаэробов в полости рта Аллергия: сыпь (5%), анафилаксия (1/10 000)
Антистафилококковые Метициллин Оксациллин Диклоксициллин Staphilococcus aureus Пневмококки Стрептококки Многих анаэробов Аллергия
Аминопенициллины Ампициллин Амоксициллин Многих Haemophilus influenzae Escherichia coli Разновидности Proteus1 2 Streptococcus pyogenes Большинство Streptococcus pneumoniae Большинство анаэробов3 Аллергия
Пенициллины в комбинации с ингибитором /3-лактамазы4 Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphilococcus aureus Большинство Streptococcus pneumoniae Большинство анаэробов5 Pseudomonas aeruginosa Аллергия
Антипсевдомоналы Тикарциллин Карбенициллин Пиперациллин Большинства г рам отрицательных микроорганизмов Аллергия
Адаптировано из: Fairbanks DNF: Antimicrobial therapy in otolaryngology-head and neck sur-
gery. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk. CT, Apple-
ton & Lange, 1995 r., p. 427-436.
1 Основное влияние при использовании генерических препаратов на общую стоимость лечения
оказывают: стоимость лечебно-диагностических процедур — пункции и даже банальные внут-
римышечные инъекции, а в стационаре — преимущественно общая длительность госпитализа-
ции. Пример: применение в стационаре при нетяжелых отитах и синуситах амоксиклава
внутрь не менее эффективно, но экономически выгоднее традиционной парентеральной тера-
пии и позволяет отказаться от психотравмирующих инъекций. (Прим, ред., см. также список
дополнительной литературы к главе.)
2 Кроме Р. vulgaris. (Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе.)
3 Кроме Bacteroides fragilis. (Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе.)
4 Кроме того, активны в отношении разновидностей Proteus, включая Р. vulgaris (Прим, ред.)
5 Кроме Bacteroides fragilis. (Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе.)
230
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
5. На какие категории разделяются цефалоспорины? Каков их клинический
спектр действия?
Цефалоспорины подразделяются на препараты первого, второго и третьего поколе-
ний. Препараты первого поколения наиболее активны в отношении грамположитель-
ных кокков, Staphylococcus aureus, стрептококков и большинства пневмококков. Они
также активны в отношении некоторых грамотрицательных микроорганизмов. Пре-
параты второго поколения активны в отношении грамположительных кокков, а так-
же в отношении Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Препараты третьего
поколения более активны в отношении грамотрицательных бактерий, включая Hae-
mophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Neisseria gonorrhoeae. Кроме того, цефалос-
порин третьего поколения — цефтазидин — высокоактивен в отношении Pseudomo-
nas aeruginosa1.
6. Следует ли избегать применения цефалоспоринов пациенту с аллергией на пе-
нициллин?
Цефалоспорины имеют похожую на пенициллин химическую структуру и считают-
ся также ^-лактамными антибиотиками. Такое химическое родство подсказывает,
что пациент, плохо переносящий пенициллин, должен, вероятнее всего, избегать и
этого лекарства. Однако цефалоспорины часто безопасно используются пациентами
с непереносимостью пенициллина в анамнезе.
7. Какие другие /?-лактамные антибиотики можно применять для лечения ин-
фекций области головы и шеи?
Имипенем и азтреонам. Эти антибиотики назначаются парентерально и являются
бактерицидными препаратами широкого спектра действия. Имипенем, в сравнении с
любыми антимикробными препаратами, имеет наиболее широкий спектр воздейст-
вия, в том числе на Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumo-
niae, Neisseria gononhoeae и большинство грамотрицательных бактерий и анаэробов. Па-
циенты с аллергией на пенициллин могут также выработать аллергию на имипенем.
Азтреонам эффективен в отношении аэробных грамотрицательных патогенов у паци-
ентов с аллергией на пенициллин.
8. Что такое макролиды? Каков их клинический спектр действия?
Макролиды — это бактериостатические препараты, используемые против инфекций
дыхательного тракта. Они включают в себя эритромицин, азитромицин и кларитро-
мицин. Эритромицин активен в отношении большинства стрептококков, Staphylo-
coccus aureus, Haemophilus influenzae (с сульфамидными препаратами), Mycoplasma,
Legionella, Chlamydia, Corynebacterium dyphtheriae, Bordetella pertussis, Clostridium teta-
ni (столбняк). Побочными эффектами бывают тошнота, спазмы, рвота и обратимая
желтуха. Азитромицин и кларитромицин обладают сходным с эритромицином дей-
ствием, за исключением того, что только эти препараты активны в отношении рода
Haemophilus. Они также реже вызывают тошноту, а кларитромицин можно прини-
мать вместе с едой.
9. Каков клинический спектр действия клиндамицина? Его побочные эффекты?
Клиндамицин является бактериостатическим препаратом, который накапливается
в костях. Он высокоэффективен в отношении анаэробных инфекций дыхательного
1 Фармакоэкономчески выгодным является использование в качестве цефалоспорина 3 поколе-
ния цефтриаксона с в/м или в/в введением 1 раз в сутки. (Прим, ред., см. также список допол-
нительной литературы к главе).
ГЛАВА 33. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
231
и пищевого тракта, включая Bacteroides fragilis. Этот препарат также эффективен
в отношении Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae. Его побоч-
ными эффектами являются тошнота, судороги и диарея. Кроме того, он может стать
причиной возникновения псевдомембранозного колита вследствие разрастания Clost-
ridium difficile.
10. Каковы ограничения к применению тетрациклинов? Когда их следует ис-
пользовать?
Тетрациклины — это недорогие бактериостатические препараты, к которым боль-
шинство стрептококков, стафилококков и Haemophilus influenzae выработали рези-
стентность. Они эффективны в отношении микоплазмы и легионеллы. Их следует
использовать при лечении только респираторных инфекций в тех случаях, когда до-
казана чувствительность микроорганизмов к препарату. Побочным эффектом явля-
ется потемнение эмали зубов, их не следует назначать детям младше 10 лет и бере-
менным женщинам.
И. Когда следует применять хлорамфеникол против инфекций в области го-
ловы и шеи?
Хлорамфеникол имеет широкий спектр действия в отношении всех грамположите-
льных кокков и большинства грамотрицательных бактерий. Однако он не действует
на Pseudomonas aeruginosa. Хлорамфеникол проникает в спинномозговую жидкость
лучше, чем любой другой антибиотик. Поскольку он может действовать на костный
мозг (вызвать панмиелофтаз) примерно в одном случае из 24 000, его следует приме-
нять только в случаях, когда имеется угроза жизни, и других средств нет.
12. Какие лекарственные средства для лечения псевдомональных инфекций об-
ласти головы и шеи, применяют внутрь?
Единственными препаратами для лечения псевдомональных инфекций области го-
ловы и шеи являются фторхинолоны, включающие в себя ципрофлоксацин и офлок-
сацин. Эти антибиотики обладают бактерицидным действием, а также активны в от-
ношении микроорганизмов Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Neisseria
gonorrhoeae. Однако, поскольку для лечения последних трех видов инфекций имеют-
ся другие антибиотики, фторхинолоны следует применять только для лечения псев-
домональных инфекций. Их можно применять только взрослым, и фторхинолоны
не являются первичными средствами для лечения общих респираторных инфекций.
13. Как назначать аминогликозиды? Каков их клинический диапазон дейст-
вия?
Аминогликозиды неэффективны при приеме внутрь, поэтому их нужно вводить то-
лько парентерально. Они эффективны в отношении больничных инфекций, включая
Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Proteus и Enterobacter. В комбинации с/3-лактамны-
ми средствами они особенно эффективны в отношении Pseudomonas aeruginosa. Ана-
эробные инфекции почти всегда устойчивы к аминогликозидам.
14. Какие еще препараты, кроме /3-лактамов и клиндомицина, активны в от-
ношении анаэробных инфекций?
Метронидазол высокоэффективен в отношении анаэробных инфекций, включая
Bacteroides fragilis и Clostridium difficile. Он очень хорошо проникает в спинномозго-
вую жидкость. Однако метронидазол эффективен не при всех анаэробных инфекци-
ях. Во время приема этого лекарства следует избегать приема алкоголя.
232
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
15. Какое лекарство чаще всего применяют против штаммов Staphylococcus
aureus, устойчивых к метициллину?
Ванкомицин не относится к другим группам антимикробных препаратов и часто испо-
льзуется для лечения инфекций, вызванных устойчивыми к метициллину 5. aureus.
Он также активен в отношении стрептококков. Ванкомицин назначается только па-
рентерально, но если его принимать внутрь, он может быть активен и в отношении
Clostridium difficile, вызывающих развитие псевдомембранозного колита.
16. Когда сульфаниламиды эффективны для лечения бактериальных инфек-
ций?
Сульфаниламиды являются бактериостатическими агентами, активными только
в комбинации с эритромицином или триметопримом. Они хороши при лечении ин-
фекций, вызываемых Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и некоторых видов
стрептококков.
17. Как лечить бациллоносителя носоглоточной инфекции?
Рифампин полезен для профилактики и лечения пациентов-носителей Haemophilus
influenzae и менингококка. В комбинации с другими антистафилококковымп препа-
ратами он используется против устойчивых штаммов Staphylococcus aureus. Он так-
же активен в отношении стрептококков, легионеллы и анаэробных бактерий.
18. У пациента с астмой, принимающего теофиллин, начался фарингит, и вы
хотите назначить ему антибиотик. Какого препарата следует избегать?
Эритромицина. Он может снизить печеночный клиренс теофиллина, привести к вы-
сокому уровню теофиллина в сыворотке и возникновению отравления в течение
1 недели.
19. Какие лекарственные средства следует использовать для лечения острого
и хронического воспаления среднего уха?
Антибиотиком первой линии для лечения острого воспаления среднего уха являет-
ся амоксициллин1. Из патогенов, вызывающих это заболевание, амоксициллин эф-
фективен в отношении Streptococcus pneumoniae, но 20% штаммов Haemophilus influen-
zae и 80% штаммов Moraxella catarrhalis к нему не чувствительны. На эти патогены
действует недорогой препарат триметоприм-сульфаметоксазол, но его воздействие на
пневмококки менее эффективно. Хотя и более дорогие, эритромицин с сульфонами-
дом, амоксициллин с клавулановой кислотой, цефиксим и цефуроксим одолевают все
зти микроорганизмы. Это следует учитывать при применении антибиотиков второй
линии. При хроническом воспалении среднего уха в выпоте обычно содержатся те
же патогены, что и при острой форме. Заболевание лечат теми же препаратами1 2.
20. В чем отличие методов лечения синусита и воспаления среднего уха?
Острый синусит вызывается теми же микроорганизмами, что и воспаление среднего
уха, и выбор лекарств одинаков в обоих случаях. При осложнениях острых синуси-
тов внутричерепных и со стороны глаз требуется применение лекарственных
средств, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким лекарст-
венным средствам относятся цефтриаксон, цефуроксим, ампициллин с хлорамфени-
1 Амоксициллин — бактерицидный антибиотик из группы синтетических пенициллинов, имеет
широкий спектр клинического действия. — Прим. науч. ред.
2 Устойчивость возбудителей к ко-тримоксазолу в России высока из-за массового использова-
ния в течение многих лет. — Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе.
ГЛАВА 33. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
233
колом, а также ванкомицин с азтреонамом. Хронические синуситы вызываются ана-
эробными микроорганизмами и часто — 5. aureus. К эффективным средствам отно-
сятся амоксициллин с клавулановой кислотой, клиндомицин, цефалексин и диклок-
сациллин. Грибковые инфекции следует лечить кетоконазолом. Псевдомональные
инфекции часто сопутствуют чрезмерному разрастанию носовых полипов и лечатся
с помощью ципрофлоксацина.
21. Какие лекарственные средства применяются для лечения тонзиллита?
Бактериальный тонзиллит чаще всего возникает под воздействием Streptococcus pyoge-
nes. Однако при смешанной инфекции может также присутствовать некоторое коли-
чество анаэробных микроорганизмов. Пенициллин часто неэффективен, так как эти
микроорганизмы вырабатывают/Глактамазы. Эффективными альтернативными ан-
тибиотиками являются клиндомицин, амоксициллин с клавулановой кислотой, дик-
локсациллин и цефалексин. Если инфекция является мононуклеозной, в 50% случа-
ев амоксициллин может вызвать появление сильной сыпи.
22. В каких случаях фарингит следует лечить с помощью антибиотиков? Ка-
кие антибиотики применять в этом случае?
Пациенту с острой болью в горле назначаются антибиотики, если подозревается бак-
териальная инфекция Наличие такой инфекции возможно, если в анамнезе есть
данные о контактах с бактериально инфицированным больным, продолжительная
или сильная боль в горле, выраженная эритема или экссудат, а также лимфаденопатия.
Пенициллин не действует на штаммы микроорганизмов, продуцирующих ^-лакта-
мазы, но, тем не менее, его можно применять. Эффективными альтернативными ан-
тибиотиками являются макролиды или цефалексин.
23. Когда и какие антибиотики следует применять при лечении эпиглоттита?
У таких пациентов, прежде всего, нужно лечить дыхательные пути. Только после этого
назначаются антибиотики. Это заболевание часто вызвано Haemophilus influenzae. Анти-
биотики следует назначать парентерально, применяют ампициллин с сульбактамом, ам-
пициллин с хлорамфениколдом или цефалоспорин второго или третьего поколения.
24. Когда следует лечить круп с помощью антибиотиков?
Круп обычно вызывается вирусом, но может также быть вторичным заболеванием,
вызванным Staphylococcus aureus или Haemophilus influenzae. Антибиотики назнача-
ют при появлении густых желтых выделений. Для лечения крупа используются те
же антибиотики, что и для лечения эпиглоттита.
25. Следует ли лечить ларингит антибиотиками?
Ларингит — это заболевание, обычно вызванное вирусной инфекцией, которая про-
ходит, если дать голосу отдых в течение нескольких дней. Антибиотики могут пона-
добиться, если вирусная инфекция сопровождается бактериальной. Продолжитель-
ная охриплость предполагает наличие такой вторичной инфекции. Она эффективно
лечится с помощью эритромицина и сульфонамида или амоксициллином с клавула-
иовой кислотой.
26. Какие микроорганизмы преимущественно вызывают глубокие абсцессы шеи?
Как их лечить?
Глубокие абсцессы шеи и хронические внутричерепные инфекции, распространяю-
щиеся от ушей или околоносовых пазух, обычно бывают вызваны смешанными бакте-
234
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
риями, преимущественно анаэробными. Подходящим антибиотиком является клин-
домицин, он уничтожает анаэробные организмы и различные кокки. Если подозрева-
ется наличие псевдомонадной инфекции, следует добавить гентамицин. Если инфек-
ция распространилась на ЦНС, следует назначить нафциллин и метронидазол.
27. Какие препараты назначают при лечении мастоидита?
Острый мастоидит с поднадкостничным абсцессом обычно вызывается теми же мик-
роорганизмами, что и при остром воспалении среднего уха, поэтому подбор антибио-
тиков такой же. Для начала хорошо использовать цефтриаксон, поскольку пневмокок-
ки и Haemophilus influenzae могут проникнуть внутрь черепа. Хронический гнойный
отомастоидит требует дополнительной защиты против Staphylococcus aureus, разновид-
ностей Proteus и, возможно, Pseudomonas.
28. Назовите методы лечения острого воспаления наружного уха.
При воспалении наружного уха необходимо комбинировать антибиотики местного
действия для дренирования уха. При псевдомонадных инфекциях применяется по-
лимиксин, a Staphylococcus aureus, разновидности Proteus и другие чувствительны к
действию неомицина. Оба эти препарата входят в кортиспорин.
29. Что такое полиены? Как они используются оториноларингологами?
Полиены — это противогрибковые средства, среди них такие как нистатин и амфотери-
цин В. Нистатин используется в препаратах для местного применения и для приема
внутрь и помогает только при кандидозах ротовой полости. Он не всасывается в орга-
низме. Суспензия нистатина для омывания полости рта, проглатывается. Амфотерицин
В также плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому его вводят в основ-
ном внутривенно. Более низкие дозы назначаются для лечения кандидоза пищевода
курсом на 1-2 недели. Высокие дозы назначаются для лечения выявленных инфекций
вида Aspergillus или грибкового лишая. Продолжительность лечения определяется об-
щей кумулятивной дозой, которая должна начинаться с 2-3 граммов.
30. Какие дополнительные препараты можно применять для лечения кандидо-
за?
Для лечения кандидоза можно использовать азолы, включая клотримазол, кетоконазол,
флуконазол, итраконазол. Кроме того, флуконазол может применяться при лечении ги-
стоплазмоза, кокцидоидомикоза и паракокцидоидомикоза. Применение итраконазола
одобрено для лечения легочного и внелегочного бластомикоза и гистоплазмоза.
31. Какие антивирусные препараты применяются в оториноларингологии?
Число эффективных антивирусных препаратов очень ограничено. Ацикловир мож-
но использовать для профилактики или лечения инфекционного герпеса. Аманта-
дин эффективен против гриппа типа А и используется, прежде всего, при тяжелых
инфекциях, особенно в случаях, когда у пациента ослаблена иммунная система. Зи-
довудин и диданозин применяются для пациентов с ВИЧ-инфекцией.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
32. Когда следует назначить профилактический курс антибиотиков пациенту
при хирургическом лечении поражений в области головы и шеи?
Этому вопросу уделялось много внимания, проводились многочисленные клинические
исследования по этой теме. В целом, у пациентов, которые прошли короткий курс про-
ГЛАВА 33. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
235
филактического лечения антибиотиками, отмечалось меньше случаев инфицирования
раны после операции. Анализ затрат свидетельствует, что нельзя снижать плату за гос-
питализацию за счет отмены курса антибиотиков. Доказано, что профилактический
курс антибиотиков полезен для профилактики инфекций при “чистых” операциях по
имплантации инородных тел. Эффект также очевиден на вторично инфицированных
ранах, которые были сначала стерильными, а потом через слизистую оболочку или по-
лые органы в них проникла инфекция. Инфицированные раны возникают в результате
несоблюдения правил стерильности или как следствие острых негнойных воспалений.
Грязная рана — это рана, инфицированная после травмы и зараженная бактериями или
загрязнителями окружающей среды. Для лечения таких ран полезен профилактический
курс антибиотиков.
33. Какое самое подходящее время для назначения профилактического курса
антибиотиков при хирургическом вмешательстве?
Эффективность профилактического курса антибиотиков зависит от правильно вы-
бранного времени его проведения. Большинство специалистов по хирургии области
головы и шеи согласны с тем, что профилактика с помощью антибиотиков необходи-
ма, но многие расходятся во мнениях по поводу схемы введения. Согласно современ-
ным рекомендациям, антибиотики следует вводить парентерально за 30 минут до
выполнения первого надреза. Если они введены за 3-4 часа до начала операции, их
концентрация в сыворотке и тканях может быть пониженной к началу процедуры.
Хотя некоторые хирурги считают, что необходимо продолжать курс антибиотиков
в течение 2-5 дней после операции, многие утверждают, что вполне достаточно од-
ного дня их применения.
34. Что определяет выбор антибиотиков для больного, которому предстоит опе-
рация на области головы и шеи?
Лекарственное средство должно быть выбрано в зависимости от его эффективности
против тех микроорганизмов, которые вызывают инфекционные осложнения в каж-
дой конкретной клинической ситуации. Кроме того, надо учитывать его безопас-
ность и стоимость. Например, назначение парентерально цефалоспорина первого
поколения показано для чистых процедур, когда микроорганизмами являются Stap-
hylococcus aureus и 5. epidermidis. Процедуры, при которых часто происходит зараже-
ние анаэробными организмами, требуют соответствующей защиты такими антибио-
тиками как клиндамицин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blair ЕА, Johnson JT, Wagner RL, et al: Cost analysis of antibiotic prophylaxis in clean head
and neck surgery. Arch Otol Head Neck Surg 121: 269-271, 1995.
2. Brook I: Diagnosis and management of anaerobic infections of the head and neck. Ann Otol
Rhinol Laryngol 101: 9-15,1992.
3. Fairbanks DNF: Bacteriology and antibiotics. Otolaryngol Clin North Am 26: 549-559, 1993.
4. Fairbanks DNF: Microbiology, infections, and antibiotic therapy. In Bailey BJ (ed): Head and
Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 52-61.
5. Fairbanks DNF: Antimicrobial therapy in otolaryngology-head and neck surgery. In Lee KJ
(ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange,
1995, pp 427-436.
236
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
6. Medoff G: Antimicrobial use in otolaryngeal infections: General considerations: Ann Otol Rhi-
nol Laryngol 101: 5-8, 1992.
7. Neibart E, Gumprecht J: Antifungal agents and the treatment of fungal infections of the head
and neck. Otolaryngol Clin North Am 26: 1123-1131, 1993.
8. Nichols RL: Surgical antibiotic prophylaxis. Med Clin North Am 79: 509-522, 1995.
9. Velanovich V: A meta-analysis of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Plastic
Reconst Surg 87: 429-434, 1991.
10. Weber RS, Callender DL: Antibiotic prophylaxis in clean-contaminated head and neck onco-
logic surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 101: 16-20, 1992.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
11. Белобородова H. В., Сорокин Г. В. “Клиническая и фармакоэкономическая эффектив-
ность амокспциллина/клавуланата (амоксиклава) в детской оториноларингологии.”
Российский вестник перинатологии и педиатрии 1998; 5:49-56
12. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. “The Sanford GUIDE TO ANTIMICROBIAL THE-
RAPY', 28th ed., 1998: p.52.
13. Страчунский Л. С., Бойко Л. M., Блохин Б. M. и др. “Фармакоэпидемиологическая
оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликли-
нике.” Антибиотики и химиотерапия 1997; 42 (10): 10-14.
Глава 34. Фармакологические аспекты в оториноларингологии
Erik Vinge, Stephen Batuello, M.D.
1. Каковы фармакологические методы лечения ксеростомии?
Ксеростомия — это сухость во рту вследствие дисфункции слюнной железы. Она
возникает при многих заболеваниях и часто является фармакологическим побочным
эффектом. Среди многочисленных осложнений, обусловленных хронической сухос-
тью во рту, такие как кариес, инфекции, чувство дискомфорта, дисфагия, зловонное
дыхание. Для некоторых пациентов назначение холиномиметика, например пило-
карпина, может эффективно устранить симптомы. Для других лучше помогают заме-
нители слюны, содержащие карбоксиметилцеллюлозу или гидроксиэтплцеллюлозу.
2. При каких симптомокомплексах и заболеваниях применяются кортикосте-
роиды интраназально?
Сенная лихорадка Хронический синусит
Многолетний неннфекционный ринит Носовые полипы
3. Как долго продолжать интраназальное применение кортикостероидов, преж-
де чем они окажут нужное действие?
Некоторые люди испытывают облегчение буквально через несколько часов после
начала применения. Однако для подавляющего большинства пациентов, использую-
ГЛАВА 34. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
237
щих кортикостероиды интраназально, максимальное облегчение наступает лишь
спустя несколько педель. Поэтому пациентов следует проинструктировать, чтобы
они пользовались ингаляторами постоянно в течение нескольких педель, только по-
сле этого они смогут решить, помогает ли им данный метод лечения.
4. Какие наиболее типичные побочные эффекты интраназального применения
кортикостероидов?
Наиболее распространенными побочными эффектами являются преходящее раздра-
жение слизистой оболочки, жжение и чихание. Длительное применение стероидов мо-
жет вызвать ломкость капилляров, что предрасполагает к носовому кровотечению
Побочные эффекты, как при хроническом употреблении стероидов системного дейст-
вия, например подавление функции надпочечников, не наблюдались.
5. Какие лекарства способствуют увеличению концентрации в сыворотке крови
теофиллина?
Эритромицин, ципрофлоксацин, циметидин, пропранолол и высокие дозы аллопу-
ринола могут значительно поднять уровень теофиллина в сыворотке. Важно об этом
помнить, так как многие больные бронхиальной астмой длительно принимают тео-
филлин. Признаки и симптомы токсичности теофиллина проявляются в виде тош-
ноты, беспокойства, желудочковых аритмий, судорог и даже возможна смерть. Тяже-
лым клиническим проявлениям не обязательно предшествует возникновение менее
выраженных симптомов.
6. Как действуют антигистаминые препараты?
Антигистаминные препараты являются конкурентными антагонистами, которые
блокируют гистаминовые рецепторы на клетках, вырабатывающих гистамин. Два
подкласса гистаминовых рецепторов обозначаются как Hi и Н2. Hi-рецепторы уча-
ствуют, прежде всего, в сокращении гладких мышц бронхов и желудочно-кишечного
тракта, в вазодилатации артерий и вен, стимуляции чувствительных нервных окон-
чаний. Н^-рецепторы в основном воздействуют на секрецию желудочной кислоты. К
сожалению, из-за того, что во время анафилактической реакции высвобождаются
многие другие типы химических медиаторов, антигистаминные средства неэффек-
тивны при лечении выраженной вазодилатации и бронхоспазма, связанных с анафи-
лактическим шоком.
7. Какой побочный эффект Hi-аитигистаминных препаратов наблюдается чаще
всего?
Седативный. Реже возникают нарушение зрения, усталость и потеря координации.
8. Каков стимулирующий побочный эффект блокаторов Hi-рецепторов?
Стимулирующий побочный эффект антигистаминных препаратов проявляется как
эйфория, беспокойство, нервозность, бессонница и тремор. Пациенты с невропато-
логической предрасположенностью могут испытывать обмороки. Побочное дейст-
вие препаратов у разных пациентов может проявляться не одинаково: у одних — как
стимулирующее, у других — как депрессивное. Эта реакция также зависит и от дозы
принятого лекарственного средства.
9. Дайте определение медикаментозного ринита.
Медикаментозный ринит развивается, когда большие дозы антигистаминного пре-
парата местного действия или противоотечное средство в аэрозоли (например, аф-
238
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
рин) используются в течение длительного периода. При прекращении использова-
ния аэрозоли развивается носовая гиперемия. У пациентов вырабатывается зависи-
мость от лекарства, и часто они не понимают, что лекарство является источником их
проблемы, а не ее решением.
10. Как определить наличие ототоксических явлений у пациента, пользующе-
гося потенциально ототоксичными лекарствами?
Пациентов следует спросить, не наблюдается ли у них шум в ушах, потеря слуха, по-
теря равновесия и головокружение. Их следует попросить сообщать о развитии та-
ких симптомов в период, когда они принимают лекарство.
11. Какие лекарства ототоксичны?
Стрептомицин Неомицин Канамицин Тобрамицин Амикацин Нетилмицин Ванкомицин Эритромицин Миноциклин Хинин (больше, чем привыкли считать) Хинидин Салицилаты (часто обратима при отмене лекарства) Цисплатин Этакриновая кислота Фуросемид
12. Почему такой ототоксичный агент как стрептомицин применяется при ле-
чении болезни Меньера?
Поскольку стрептомицина сульфат высоко токсичен в отношении вестибулярной сис-
темы, его можно применять для лечения резистентной двусторонней болезни Менье-
ра. Токсический эффект препарата дозируется. Обычно пациенту дается 2 грамма пре-
парата в день до тех пор, пока у него не прекратится тепловая реакция.
13. Назовите некоторые особые условия, касающиеся ототоксичности хинина.
Шум в ушах и потеря слуха являются побочными эффектами применения хинина.
Оба считаются обратимыми. Применение терапевтических доз хинина беременными
женщинами может не привести к потере слуха у матери, однако привести к двухсто-
ронней нейросенсорной потере слуха у ребенка.
14. Почему инфекции околоносовых пазух часто бывает трудно лечить фар-
макологическими средствами?
Считается, что инфекции околоносовых пазух происходят от стаза скопившихся
продуктов секреции. Стаз может быть вторичным явлением после обструкции или
дисфункции околоносовых пазух. Если инфекция попала в продукты секреции, ан-
тибиотики могут оказаться неэффективными, поскольку прекращается поступление
крови в инфицированные полости. Для лечения синуситов с помощью антибиотиков
потребуется длительный их курс и высокие дозы. Антибиотики можно назначать в
комбинации с методами, направленными на усиление дренажа околоносовых пазух.
15. Каков механизм действия кромолина натрия?
Кромолин натрия1 косвенно блокирует захват кальция тучной клеткой, тем самым
предотвращая дегрануляцию клетки, когда она подвергается воздействию аллергена.
1 Активное вещество этого препарата — динатриевая соль кромоглициевой кислоты. — Прим,
науч. ред.
ГЛАВА 34. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
239
Без высвобождения химических медиаторов, содержащихся в гранулах, аллергиче-
ская реакция произойти не может.
16. Следует ли использовать кромолин натрия в острых случаях?
Поскольку кромолин натрия должен назначаться до презентации аллергена тучной
клетке, лекарство не применяется при острых аллергиях. Для получения желаемого
эффекта может потребоваться четыре недели. Например, пациент должен начать
курс лечения за месяц до начала сезона сенной лихорадки и продолжать принимать
лекарство до тех пор, пока симптомы не исчезнут.
17. Можно ли применять внутривенно кортикостероиды вместо адреналина
при лечении выраженных аллергических реакций?
Эффект внутривенного введения кортикостероидов наступает не ранее, чем через
60 120 минут после их введения. Поэтому ими не следует заменять адреналин.
18. Какие методы лечения можно предложить при морской болезни?
Большинство лекарственных средств для лечения морской болезни относятся к ан-
тихолинергическим или антигистаминным препаратам. Самым действенным счита-
ется скополамин — холиномиметик из группы атропина. Другими антихолинерги-
ческими средствами являются атропин и гликопирролат (робинул). Эффективным
методом лечения морской болезни также считаются такие блокаторы Hi-рецепторов
как дименгидринат, дифенгидрамин, прометазин, а также производные пиперазина.
19. Как назначать лекарственные средства от морской болезни?
Лекарственные средства от морской болезни гораздо эффективнее, если их назна-
чать профилактически. Если уже началась сильная рвота или тошнота, эффектив-
ность таких средств значительно снижается.
20. Пациентка регулярно принимает противозачаточные пилюли. Можно ли в
этом случае назначать ампициллин для лечения воспаления среднего уха?
Некоторые антибиотики, если их принимать более 10-14 дней, взаимодействуют
с оральными контрацептивами и ослабляют свое действие. Такой эффект отмечается
при назначении ампициллина, бакампициллина, пенициллина V, сульфаниламидов
и тетрациклинов. Пациенток следует уведомить о таком риске, и в течение хотя бы
одного цикла после прекращения приема антибиотиков следует пользоваться други-
ми противозачаточными средствами.
21. Когда показано применение антибактериальных/противовоспалительных ка-
пель?
Препараты неомицина в комбинации с гидрокортизоном и полимиксином В приме-
няются для лечения поверхностных инфекций наружного слухового прохода.
22. Для чего применяется разбавитель в ушных каплях?
В препаратах, закапываемых в ухо, он увеличивает кислотность (снижает pH), инги-
бируя рост бактерий. Следовательно, разбавитель так же важен, как и сам препарат,
антибиотик или стероид.
23. Как использовать антибактериальные/противовоспалительные капли?
Дозировка этих медикаментов зависит от тяжести заболевания. При наличии тяжелой
инфекции может потребоваться вводить половину пипетки 4 раза в день. По мере вы-
240
РАЗДЕЛ IV. ОБЩАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
здоровления пациента схему дозировки можно изменить и количество препарата сни-
зить.
24. Можно ли средства для закапывания в ухо использовать в профилактиче-
ских целях?
Если барабанная перепонка в порядке, можно использовать ушные капли 2 раза в не-
делю достаточно долго.
25. Почему иногда при лечении ЛОР-заболеваний используется кокаин?
Он используется прежде всего потому, что обладает быстрым анестезирующим и со-
судосуживающим эффектом. Хотя кокаин используется в клиниках, в приемных от-
делениях, в операционной для местного применения, рецепт на него не следует вы-
писывать.
26. Каким образом кокаин суживает сосуды?
Кокаин — это ингибитор обратного захвата катехоламинов. Поэтому местное приме-
нение кокаина должно предшествовать инъекциям препаратов адреналина.
27. Опишите фармакологические свойства лидокаина.
Лидокаин — это эфир, который ингибирует потенциалы действия путем блокирова-
ния потока ионов через клеточные мембраны.
28. Каковы максимально рекомендуемые дозы лидокаина, лидокаина с адре-
налином и кокаина?
Для взрослого человека с нормальным слухом доза лидокаина не должна превышать
4,5 мг на кг веса и в целом не должна быть больше 300 мг. Лидокаин с адреналином
всасывается медленнее и дозируется не более чем 7 мг/кг или всего 500 мг. Макси-
мальная доза кокаина — 3 мг/кг или 200 мг.
29. Когда наступает максимальный анестезирующий эффект и какова продол-
жительность действия лидокаина или кокаина местного применения?
Максимальный анестезирующий эффект наступает через 2-5 минут и продолжается
30-45 минут.
30. Какой антибиотик лучше всего применять для лечения воспаления средне-
го уха у детей?
У детей чаще всего возбудителями, вызывающими воспаление среднего уха, являют-
ся Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Если воспаление среднего уха
протекает без осложнений, в отношении всех S. pneumoniae и большинства штаммов
Haemophilus influenzae активен амоксициллин1. Если у пациента имеется аллергия на
пенициллин, можно применить эритромицин с сульфизоксазолом.
31. Когда показан к применению ботулический токсин-А?
Ботулический токсин-А можно использовать для лечения лицевых дистоний (бле-
фароспазм, тортиколлис, спазм половины лица) и спастической дпсфонии. Такой
метод лечения может быть альтернативным или сопровождающим хирургическое
лечение.
Наиболее частая причина неудач при лечении амоксициллином — продукция бета-лактамаз
Н influenzae, М catarrhalis. В этом случае назначают ко-амоксиклав или цефтриаксон или мак-
ролиды. — Прим ред., см. также список дополнительной литературы к главе.
ГЛАВА 34, ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
241
32. Каким лекарственным средствам отдается предпочтение при лечении же-
лудочно-пищеводного рефлюкса?
Жидкие антациды считаются основой лечения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Примеры их — сукральфат и гавискон. Анатациды могут применяться одновременно
с изменениями положения тела во время сна (поднять изголовье кровати) и переме-
ной диеты.
33. Агрессивная терапия хорошо проявила себя при спасении пациентов с му-
кормикозом. Что она представляет из себя?
Мукормикоз — это грибковая инфекция, которая, как правило, поражает людей,
страдающих диабетическим кетоацидозом, нейтропенией, истощением или избыточ-
ным содержанием железа. Сохранить жизнь больного помогают такие агрессивные
меры как хирургическая санация и внутривенное введение амфотерицина В.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blakely BW, Swanson RW: ENT Formulary: Otolaryngology for the House Officer. Baltimo-
re, Williams &Wilkins, 1989, pp 187-201.
2. Lee KJ: Pharmacology and therapeutics. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and
Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 1069-1085.
3. Physicians Desk Reference, 49th ed. Oradell, NJ, Medical Economics, 1995.
4. Pnncipato JJ. Chronic rhinitis. In Gates GA (ed): Current Therapy in Otolaryngology-Head
and Neck Surgery-4. Toronto, B.C. Decker, 1990, pp 280-283.
5. Sugar AM: Mucormycosis. Clin Infect Dis 14(suppl 1): S126-S129, 1992.
6 Willett JM, Lee KJ. Pharmacology and Therapeutics. Otolaryngology-Head and Neck Sur-
gery — 630 Questions and Answers. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 287-291.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
7 Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. “The Sanford GUIDE TO ANTIMICROBIAL THE-
RAPY”, 28th ed., 1998: p.7.
V. Эндоскопия
Глава 35. Ларингоскопия
Bruce W. Jafek, M.D.
1. Для каких целей используется ларингоскопия?
Этот метод используется для осмотра гортани.
2. Как проводится “непрямая” ларингоскопия?
Фактически, при начале осмотра области головы и шеи вам приходится выполнять
“непрямую” ларингоскопию. Это делается с помощью зеркала, и метод называется
“непрямым”, так как нет прямого обзора гортани, ее можно видеть только с помощью
зеркала. При необходимости дальнейшего осмотра гортани можно применить пря-
мой метод.
3. Какие показания для проведения прямой ларингоскопии?
1. Дополнительный осмотр при предполагаемой или уже обнаруженной патоло-
гии внутри гортани (например, охриплость, опухоли в гортани).
2. Выполнение терапевтических процедур внутри гортани (например, удаление
полипов на голосовых связках, расширение подскладочного пространства).
3. Предварительная подготовка к интубации (анестезиологи обычно используют
ларингоскоп изогнутой формы и осматривают только заднюю часть гортани).
4. Предварительная подготовка перед введением жесткого бронхоскопа (исполь-
зуется редко).
4. Прямая ларингоскопия считается хирургической процедурой, даже если для
ее выполнения не требуется выполнять наружный разрез. Есть ли другой
способ обследования гортани, который можно использовать до проведения
прямой ларингоскопии?
Может понадобиться дополнительный визуальный осмотр гортани в амбулаторных усло-
виях. Если гортань невозможно осмотреть с помощью зеркала, например вследствие из-
менений артритного характера в области шеи пациента или из-за возникающего сильного
рвотного рефлекса, можно применить метод фиброоптической ларингоскопии.
5. Как выполняется фиброоптическая ларингоскопия?
Фиброскоп вводится через нос пациента. При этом удается избежать давления на
глубокие рецепторы основания языка и уберечь дорогой фиброоптический прибор
от непослушного пациента, который может его укусить! Прежде всего нос орошается
сосудосуживающим раствором (например, 0,5%-ным эфедрином), а потом анестези-
рующим средством местного действия (например, 1%-ным лидокаином). Можно
вместо этого использовать 1%-ный кокаин, который анестезирует слизистую обо-
лочку и одновременно сужает сосуды. Далее гибкий прибор вводится через нос и че-
рез глотку опускается в гортань для ее обследования.
ГЛАВА 35. ЛАРИНГОСКОПИЯ
243
6. Фиброоптическая ларингоскопия представляется значительно более про-
стым методом. Каковы ее преимущества и недостатки по сравнению с
прямой ларингоскопией?
Главным преимуществом является, конечно, простота и удобство для пациента. Процеду-
ру можно легко выполнить в кабинете для приема и прекрасно осмотреть гортань. Недо-
статком можно считать то, что процедура выполняется с помощью фиброоптического
прибора, и обзор гортани при этом не так четок, как при использовании телескопа Хоп-
кинса или прямого визуального осмотра с помощью микроскопа или без него. Биопсию
или внутригортанные инъекции еще можно, хотя и достаточно сложно, выполнить с по-
мощью метода оптической ларингоскопии, но другие хирургические манипуляции (на-
пример расширение) таким образом провести фактически невозможно.
7. Можно ли биопсию и инъекции в голосовые складки выполнять, не при-
меняя метод прямой ларингоскопии?
Да. Биопсию можно выполнять с помощью закругленных биопсических щипцов и
зеркала или фиброоптического ларингоскопа. Однако процедура требует высокого
мастерства оториноларинголога и содействия пациента. Этим же методом можно
выполнять и инъекции прямо в голосовые складки (например инъекции тефлона
или жировые инъекции для медиализации голосовой складки). Инъекции ботуло-
токсина в голосовые складки можно выполнять с помощью этого метода или через
перстнещитовидную перегородку.
8. Как выполнять анестезию перед манипуляциями в гортани?
Если будет проводиться фиброоптическая ларингоскопия, можно вводить в полость
носа кокаин или лидокаин/эфедрин. Применение этих агентов необязательно, если
зеркало установить на мягком небе, как при непрямой ларингоскопии. В таком слу-
чае анестезию гортани можно выполнять либо закапывая 1%-ный кокаин через изо-
гнутую канюлю, либо анестезируя верхний гортанный нерв.
9. Что такое анестезия верхнего гортанного нерва?
Верхний гортанный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию надгортанника, чер-
палонадгортанных складок и верхней части гортани. Кроме того, этот нерв обеспечи-
вает парасимпатическую иннервацию двигательных волокон, проводящих возбуж-
дение к секреторным железам в слизистой оболочке этих структур. Проходя вниз,
верхний гортанный нерв идет параллельно сонной артерии до тех пор, пока его от-
ветвление (внутренняя ветвь), повернув вперед, не подойдет вплотную, а затем и не
пройдет сквозь верхнюю долю тирохиоидной перегородки. Именно здесь и можно
выполнить анестезию этого нерва.
Левый указательный палец оториноларинголога помещается в бороздку между
подъязычной дугой сверху и щитовидным хрящом снизу (над тирохиоидной перего-
родкой). Палец продвигается назад пока не почувствует пульсацию сонной артерии.
Общая сонная артерия расположена сзади, указательный палец ее защищает. Через
иглу #25 вводится 2%-ный раствор лидокаина без добавления адреналина в ткани на
глубину примерно 1 см, как раз выше кончика пальпирующего указательного паль-
ца. Раствор вводится перед задним краем хиоидной кости или верхним рожком щи-
товидного хряща. Обычно инъекция 2 мл в каждую сторону обеспечивает прекрас-
ную анестезию. Альтернативно, иглу можно вводить до тех пор, пока пациент не нач-
нет жаловаться на боль в ухе (задевается нерв Арнольда), но так поступать необяза-
тельно. После инъекции это место массируют, чтобы лекарство распространилось
в тканях. Далее процедуру повторяют с другой стороны.
244
РАЗДЕЛ V. ЭНДОСКОПИЯ
10. Почему предпочтительнее вводить лидокаин без адреналина?
Лидокаин легко распространяется по тканям, освобождая от необходимости делать
укол прямо в верхний гортанный нерв. Процесс распространения лидокаина ингиби-
руется адреналином нз-за способности последнего сужать сосуды.
11. Какие еще эндоскопические процедуры используются при обследовании
гортани?
Два важнейших современных метода обследования гортани, используемые до прове-
дения каких-либо манипуляций,— это видеоларингоскопия и видеоларингостробо-
скопия. Эти обследования лучше всего выполнять через ротовую полость с помо-
щью жесткого телескопа с системой кварцевых линз на жестком цилиндре (напри-
мер, прибор Уард-Берчи), но можно применять и гибкий ларингоскоп. Эти методы
обеспечивают нанлучшую оценку динамической функции гортани и осмотр, как во
время спокойного дыхания, так и с выполнением различных упражнений. Добавле-
ние видеокамеры (видеоларингоскоппя) дает расширенное изображение, которое
можно записать для проведения детального анализа или сохранить для сравнения
при будущих обследованиях Видеоларингоскоппя также позволяет точно обследо-
вать закрытие и открытие гортани.
Добавление стробоскопа обеспечивает прерывистое освещение, что позволяет полу-
чить кажущееся замедление вибрации голосовых связок. Это облегчает дальнейшую
оценку динамической функции гортани, особенно колебаний слизистой оболочки
голосовых связок. В стробоскоп встроен микрофон, фиксирующий частоту колебания
голосовых связок, в соответствии с которой стробоскоп настраивает частоту мелька-
ний света. При совпадении частоты мельканий с основной частотой колебания голо
совых связок стробоскоп даст застывшее изображение в цикле вибрации. Замедлен
ное движение позволяет наиболее точно оценить колебания слизистой оболочки
Эти колебания могут быть нарушены вследствие рубцевания, отека или мелких по-
вреждений слизистой оболочки. С помощью стробоскопии можно лучше всего выяв-
лять рак на очень ранних стадиях, который проявляется в виде неподвижного сег-
мента голосовой связки.
12. Назовите другие методы обследования функции гортани.
• Акустический анализ — замер основной частоты, спектральный анализ и ана-
лиз помех (мерцание = громкость и дрожание = высота)
• Аэродинамическая способность — это аэродинамическая оценка потока и
давления.
• Фотоглоттография и электроглоттография.
• Элсктромиография дает информацию о состоянии нервов и мышц гортани.
• Рентгенокинематография используется для оценки закрытия гортани и дру-
гих ее функций.
• Дыхательные тесты.
13. Как выполняется прямая ларингоскопия?
Если применяется общая анестезия, пациента кладут на спину и интубируют. Потом
его шею вытягивают и вставляют ларингоскоп, при этом необходимо избегать по-
вреждения губ, языка пли зубов. Первым ориентиром является небный язычок, сле-
дующим — надгортанник. Надгортанник приподнимается вверх, в переднюю часть
шеи больного, в результате чего открывается обзор гортани. В этот момент оператор
может фиксировать положение головы пациента удерживая прибор ладонью неве-
ГЛАВА 35 ЛАРИНГОСКОПИЯ
245
дущей руки на лбу пациента. Альтернативным вариантом является “подвешивание”
пациента с помощью различных приспособлений (Леви, Бенджамина). Они позво-
ляют расположить микроскоп таким образом, чтобы хирург мог работать обеими ру-
ками.
14. Какие еще приемы нужно знать при выполнении прямой ларингоскопии?
Перед выполнением манипуляций гортань обрабатывается кокаином (на слизис-
тую оболочку гортани накладываются подушечки, пропитанные 4%-ным раство-
ром кокаина).
15. Зачем использовать кокаин, если пациент и так уже находится под нарко-
зом?
Кокаин выполняет три задачи:
1. Он сужает сосуды, там самым сводя до минимума возможность возникновения
кровотечения при выполнении биопсии.
2 Он анестезирует гортань и почти исключает возможность возникновения ла-
рингоспазма во время экстубации, проблему, которая возникает с началом кровоте-
чения.
3. Кокаин понижает гортанно-сердечный рефлекс.
16. Почему возникает ларингоспазм?
Когда заканчивается анестезия, особенно во время 2-й стадии, голосовая щель ино-
гда “захлопывается”. Возможно, в ответ на раздражение срабатывает примитивный
механизм, который защищает нижние отделы дыхательного тракта. Нарушения воз-
никают, когда пациент начинает спонтанно дышать. Иногда требуется повторная
анестезия.
17. Что такое гортанно-сердечный рефлекс?
Было замечено, что давление на гортань вызывает иногда брадикардию или останов-
ку сердца. Считается, что такая реакция возникает как следствие возвратной гортан-
но-сердечной иннервации, хотя пути прохождения нервов точно не определены. Эта
проблема устраняется выполнением анестезии перед началом манипуляций.
18. В чем различие разных типов ларингоскопов?
Каждый тип ларингоскопа создан для определенного вида обследований. Один об-
ладает “передним обзором” (передняя комиссура) и облегчает осмотр передних от-
делов и образований гортани. Другой имеет “осиную талию” (сужен посередине),
в результате чего сводится до минимума давление на зубы. Еще один обеспечивает
широкий обзор, что позволяет использовать микроскоп. Есть еще “двойной”, кото-
рый позволяет несколько растягивать гортань, облегчая использование лазера для
выполнения надскладочной ларингэктомии через ротовую полость.
19. Что нужно учитывать в послеоперационный период после выполнения
прямой ларингоскопии?
Эта процедура обычно выполняется амбулаторно. Если выполнена биопсия и, осо-
бенно, если изменения затрагивают большую часть голосовых складок, назначается
голосовой отдых в течение 7-10 дней. Одна-две дозы по 8 мг дексаметазона внутри-
венно (с промежутком в 4 часа) сводят до минимума послеоперационный отек. Рас-
пыление охлажденной жидкости также обладает успокаивающим действием, если
связка “обнажена”.
246
РАЗДЕЛУ. ЭНДОСКОПИЯ
20. Каковы потенциальные осложнения после прямой ларингоскопии?
Чаще всего происходит непреднамеренное повреждение губ, языка или зубов. Этого
следует избегать, тщательно следя за ходом процедуры. Защита зубов уменьшает
давление на них. Ларингоспазм и гортанно-сердечный рефлекс обсуждались ранее
(см. вопросы 16 и 17). Если связка обнажена (деэпитализирована), следует принять
меры защиты передней комиссуры слизистой оболочки с противоположной сторо-
ны, чтобы избежать паутинного эффекта передней части глотки.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
21. Какую анестезию лучше всего применять при ларингоскопии — местную
или общую?
Прямая ларингоскопия выполняется обычно под наркозом, но если пациент послу-
шен и спокоен, прямую ларингоскопию можно выполнять под местной анестезией.
Однако решение о виде анестезии в каждом конкретном случае зависит от цели ла-
рингоскопии. Детальное обследование гортани легко выполняется под местным нар-
козом во время приема в кабинете врача. С другой стороны, проведение манипуля-
ций может потребовать общей анестезии, в зависимости от квалификации врача,
специфики выполняемых процедур и желания пациента.
22. Нужно ли держать ларингоскоп в руке или его лучше подвесить?
Выбор и в этом случае зависит от вида выполняемой процедуры. Для простого ос-
мотра гортани или небольшой биопсии следует держать прибор в руках. Это сокра-
щает время процедуры и минимально вредит зубам. Для длительной процедуры (на-
пример, с использованием лазера или микроскопа) ларингоскоп лучше подвесить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hanson DG, Gerratt BR, Ward PH: Glottographic measurements of vocal cord dysfunction:
A preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 92: 413, 1983.
2. Hirano M: Stroboscopic examination of the normal larynx. In Blitzer, et al (eds): Neurologic
Disorders of the Larynx. New York, Thieme, 1992.
3. Ward PH, Hanson DG, Berci G: Observations on central neurologic etiology for laryngeal
dysfunction. Ann Otol Rhinol Laryngol 90: 430, 1990.
4. Woodson GE, et al: Use of flexible laryngoscopy to classify patients with spasmodic dyspho-
nia. J Voice 5: 85, 1991.
5. Woodson GE, Blitzer A: Neurologic evaluation of the larynx and pharynx. In Cummings CW,
et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd. ed. St. Louis, Mosby, 1995,
pp 61-71.
Глава 36. Эзофагоскопия
Stephen G. Batuello, M.D.
1. Опишите эмбриональное развитие пищевода.
Пищевод развивается из эмбриональной передней части пищевого тракта, примитив-
ной трубчатой кишки. Передняя часть пищевого тракта разделена трахеопищеводной
перегородкой на спинной отдел — пищевод, и на брюшной отдел — трахею. Укорочен-
ный пищевод удлиняется по мере опускания его вдоль сердца и легких и достигает пол-
ной своей длины к 7-й неделе эмбрионального развития. Многослойный плоский эпи-
телий и железы пищевода развиваются из эндодермы, в то время как поперечно-полоса-
тые и гладкие мышцы развиваются из мезенхимы. В процессе развития за счет проли-
ферации эпителия закрывается просвет пищевода, который снова открывается к 8-й не-
деле эмбрионального развития.
2. Как возникают врожденная атрезия пищевода, пищеводный стеноз и тра-
хеопищеводная фистула?
Атрезия пищевода возникает в результате деформации грудной части трахеопищевод-
ной перегородки и последующего слепого закрытия пищевода. Поскольку после этого
эмбрион теряет способность проглатывать околоплодную жидкость, это состояние час-
то переходит в полигидрамнион (многоводие).
Пищеводный стеноз обычно возникает в дистальной трети пищевода в результате
неполного восстановления проходимости пищевода после пролиферации эпителия.
Трахеопищеводная фистула обычно связана с пищеводной атрезией и бывает при-
мерно у 1 из 2500 новорожденных. Как следует из термина, это аномалия соединения
между трахеей и пищеводом в результате неправильного развития перегородки меж-
ду ними.
3. Назовите четыре основных типа трахеопищеводной фистулы?
1. Чаще всего верхняя часть пищевода имеет слепой конец, а нижняя часть соеди-
няется с трахеей напрямую.
2. Нижняя часть пищевода имеет слепой конец, а верхняя часть соединяется с пи-
щеводом напрямую.
3. Как верхняя, так и нижняя часть соединяются с трахеей напрямую, не соединя-
ясь друг с другом.
4. Пищевод представляет собой длинную трубку, соединенную с трахеей “бок в бок”.
4. Опишите анатомическое строение пищевода.
Пищевод — это нейромышечная трубка длиной 25 см, идущая ото рта к желудку. На-
ружный мышечный слой состоит из наружных продольных и внутренних циркуляр-
ных волокон поперечно-полосатых мышц в верхней трети пищевода и из гладких
мышц — в нижней его трети. Между двумя мышечными слоями находится мышеч-
но-кищрчное парасимпатическое сплетение (ауэрбаховское), а также подслизистое
сплетение (Мейснера). В подслизистой оболочке содержатся слизистые железы,
кровеносные и лимфатические сосуды. Слизистая оболочка пищевода покрыта мно-
гослойным плоским эпителием. Артериальная и венозная системы пищевода состо-
ят из сегментов (сегментарные). Отток лимфы в шейной области пищевода осущест-
248
РАЗДЕЛ У. ЭНДОСКОПИЯ
вляется через парапищеводные шейные и нижние яремные узлы. Отток лимфы в
грудном отделе пищевода осуществляется через средостенный узел корня легкого и
нарапищеводного узлов, а брюшная часть пищевода дренируется в желудочный и
брюшной узлы. Пищевод иннервируют симпатические и парасимпатические нервы,
идущие от черепных нервов IX и X.
5. Назовите три места анатомического сужения пищевода.
1. Перстневидно-глоточная мышца.
2. Место, где аорта и левый основной канал бронхов пересекаются спереди.
3. Нижний пищеводный сфинктер.
6. На каком расстоянии от резцов находятся основные анатомические ориентиры
пищевода у взрослого? У трехлетнего ребенка? У годовалого ребенка?
ВЗРОСЛЫЙ 3-ЛЕТНИЙ РЕБЕНОК РЕБЕНОК 1 ГОДА
Перстневидно-глоточный Аорта Пищеводное отверстие Кардиальное отверстие 12-16 9-11 8-10 20-24 13-15 12-14 35-38 20-23 18-20 38-42 25-27 21-22
Расстояние дано в сантиметрах.
7. Каковы функции пищевода? Как они оцениваются?
Пищевод продвигает питательные вещества ото рта к желудку и предотвращает об-
ратный выброс пищи. Первая функция осуществляется посредством непроизволь-
ной перистальтики, возбуждаемой процессом продвижения пищевого комка из ро-
тоглотки. Вторая функция осуществляется посредством тонического закрытия ниж-
него пищеводного сфинктера. Тоническую и транспортную функции пищевода мож-
но оценить с помощью кинофарингографии (с проглатыванием бария).
8. Что такое эзофагоскопия?
Термин “эзофагоскопия” происходит от греческого слова oesophagos, что значит пи-
щевод или глотка, и skopos, что значит целиться или производить осмотр. Эзофаго-
скопией называется процедура прямого обследования внутренней поверхности пи-
щевода.
9. Кто выполнил первую эзофагоскопию?
Первую жесткую эзофагоскопию выполнил Куссмауль в 1868 году. Интересно заме-
тить, что ранние эзофагоскопы имели изгиб, чтобы приспособиться к ротоглотке.
Куссмауль изучал технику шпагоглотателей, которую и использовал в своей практи-
ке. Этим и обоснован изгиб эзофагоскопа и обеспечена оптимальная возможность
провести непосредственное обследование прямым инструментом.
10. Назовите показания к проведению эзофагоскопии?
Эзофагоскопия является как диагностическим, так и терапевтическим методом.
Диагностическое использование: дисфагия, боль при глотании, нетипичная груд-
ная боль, кровавая рвота, подозрение на пищеводный рефлюкс, перепонки, сужения
и новообразования.
Терапевтическое использование: удаление инородных тел, склерозирующая тера-
пия, миотомия, расширение, коагулирование источника кровотечения.
ГЛАВА 36. ЭЗОФАГОСКОПИЯ
249
11. Когда эзофагоскопия противопоказана?
• Аневризма грудного отдела аорты
• Сильная деформация шейного или грудного отделов позвоночника
• Непослушный или сопротивляющийся пациент
• Сильные эрозивные ожоги пищевода
• Хроническое употребление повышенной дозы стероидов
• Отек гортани
12. Какие возможны осложнения при эзофагоскопии?
Перфорация пищевода Гипотензия
Травма губ, языка и слизистой оболочки ротовой полости Аритмии
Повреждение или смещение зубов Пневмоторакс
Аспирационная пневмония Кровотечение
Угнетение дыхания
Наиболее частые осложнения после эзофагоскопии — перфорации пищевода — со-
ставляют 1-2%.
13. Почему пищевод более раним, чем другие части желудочно-кишечного трак-
та?
В пищеводе нет серозного слоя. Эта анатомическая особенность в сочетании с нали-
чием отрицательного внутригрудиого давления делает пищевод более подвержен-
ным перфорации.
14. Каковы симптомы перфорации пищевода?
Боль, сопровождающаяся высокой температурой тела, кровавой рвотоп, тахикар-
дией, гипотензией и шоком.
15. Как диагностируется перфорация пищевода?
Если у пациента после эзофагоскопии сохраняется высокая температура тела, следу-
ет предположить, что произошла перфорация, пока обследование это пе опроверг-
нет. Рентгенографию грудной клетки и гастрографический контрастный анализ сле-
дует выполнить немедленно. Число лейкоцитов обычно бывает повышенным. Делает-
ся электрокардиограмма с целью исключения возможной ишемии миокарда.
16. Как лечить перфорацию пищевода?
Прежде всего пациента нельзя кормить через рот, ему следует назначить антибиоти-
ки широкого спектра действия. За пациентом необходимо установить постоянный
контроль и проверять уровень лейкоцитов в крови. Слюну у него рекомендуется
отсасывать. Если симптомы купируются и в течение 7 -10 дней нет признаков ин-
фекционного поражения, нужно повторить гастрографню с контрастом для повтор-
ной оценки перфорации. Если пет признаков утечки контраста, можно постепенно
начать питание через рот под строгим наблюдением. Если нет признаков рецидиви-
рующей инфекции, антибиотики отменяют Если симптомы устойчивы или рециди-
вируют, показано хирургическое обследование с дренажом.
17. Опишите технику проведения жесткой эзофагоскопии.
Эзофагоскопию нельзя выполнять без сопровождающего эзофагографического контро-
ля за ходом процедуры. Жесткая эзофагоскопия лучше всего переносится пациентом
под наркозом. Пациента укладывают на спину плечами к свободному концу операцион-
ного стола, голова в нейтральной позиции, шея согнута. Смазанный эзофагоскоп вво-
250
РАЗДЕЛ V. ЭНДОСКОПИЯ
дится латерально в область малых коренных зубов и продвигается до уровня надгортан-
ника. Надгортанник отводится назад, после чего эзофагоскоп вводится по средней линии.
Затем эзофагоскоп осторожно продвигают до уровня перстневидно-глоточной мышцы.
Эго самый опасный этап процедуры. Просвет поддерживается в центре визуального поля
по мере продвижения инструмента к желудку, пищевод тщательно обследуется в сторо-
ну желудочно-пищеводного соединения и сквозь него. Эзофагоскоп можно продвигать
вперед, только если он идет легко, а просвет все время виден. Пищевод можно осмот-
реть повторно во время осторожного извлечения инструмента.
18. Опишите технику гибкой эзофагоскопии.
Гибкие эндоскопы легче проходят от ротоглотки в пищевод, и процедуру можно вы-
полнять под местной анестезией. Пациент сидит или полулежит (чтобы дыхание бы-
ло минимальным), эндоскоп вводится за перстневидно-глоточную мышцу, когда па-
циент делает глотательные движения. Затем обследуются пищевод и желудок при
осторожном продвижении инструмента вглубь.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
19. Какой метод эзофагоскопии лучше: гибкий или жесткий?
Каждый их указанных методов имеет свои преимущества и недостатки, и многие специ-
алисты считают их скорее взаимодополняющими, чем взаимоисключающими. Жесткая
эзофагоскопия дает лучший обзор глотки и верхнего пищеводного сфинктера, лучше
контролирует извлечение инородных тел, дает прямой обзор во время расширения, лег-
че выполняется резекция опухоли и биопсия. Гибкая эзофагоскопия позволяет обой-
тись без общей анестезии, обследовать желудок и двенадцатиперстную кишку, ее можно
использовать при сложном анатомическом строении.
20. Следует ли выполнять эзофагоскопию, если произошло проглатывание ед-
кого вещества?
Некоторые специалисты считают, что в этих случаях данная процедура абсолютно
противопоказана, а другие заявляют, что необходимо обследовать пищевод, чтобы
определить метод лечения. Однако, по общему мнению, эзофагоскопия противопока-
зана в случаях сильного ожога или при наличии отека гортани. По мнению большин-
ства специалистов, она также противопоказана пациентам, принимавшим стероиды
’в повышенных дозах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons: vol 1. The Head and Neck, 3rd ed. Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1982.
2. Huizinga E: On esophagoscopy and sword swallowing. Ann Otol Rhinol Laryngol 78:32-39, 1969.
3. KrepsiYP: Complication in Head and Neck Swgeiy. Philadelphia, W.B. Saunders, 1993. pp 292-295.
4. Lee KJ: The chest. In Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Apple-
ton & Lange, 1995, p 335.
5. Moore KL: The Developing Human, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders., 1988.
6. Orringer MC: Esophagoscopy. In Sabiston DC (ed): Textbook of Surgery: The Biological Ba-
sis of Modem Surgical Practice, 14th ed. Phdadelphia, W.B. Saunders, 1991.
7. Shockley WW: Esophageal disorders. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryn-
gology, Philadelphia, W.B. Saunders, 1993, pp 292-295.
Глава 37. Бронхоскопия
Bruce W. Jafek, M.D.
1. Опишите эмбриональное развитие трахеи и бронхов.
Медиальная трахеобронхиальная борозда появляется в вентральной стенке глотки
эмбриона на третьей неделе его развития. По мере углубления этой борозды с ней
срастается латеральная перегородка, отделяя пищевод от трахеи. Сверху срастание
неполное и формируется вход в гортань. Каудальный конец трахеи эмбриона удли-
няется и разделяется на два отростка — зачатки левого и правого легкого. Эти зачат-
ки разрастаются во вторичную полость, которая формирует примитивную плевраль-
ную полость. Зачатки заключены во внутренностную мезодерму, из которой разви-
ваются соединительные ткани легких и бронхов. Последующим делением легочных
зачатков формируются легочные доли и все более мелкие дольки трахеобронхиаль-
ного дерева (например, бронхолегочные сегменты ветвятся до альвеолярных мешоч-
ков).
2. Каковы функции трахеи и бронхов?
Трахея и бронхи проводят воздух от верхней дыхательно-пищевой полости. Гортань
служит для защиты этих воздушных путей. Во время прохождения воздух кондициони-
руется трахеобронхиальным мерцательным эпителием. Этот специализированный эпи-
телий улавливает и выталкивает крошечные инородные тела (например, частицы раз-
мером 1-5 микрон), направляя их назад в глотку, откуда они проглатываются. Более
крупные инородные тела могут возбудить рефлекторный кашель. Воздух согревается и
увлажняется, контактируя с трахеобронхиальным эпителием и слизью, хотя в основном
это согревание и увлажнение происходит в полости носа. Дополнительно к респиратор-
ным функциям трахея и бронхи принимают косвенное участие в звуковом резонирова
нии. Эти структуры обеспечивают ток воздуха от легких к голосовым связкам.
3. Опишите структуру трахеи и бронхов.
Трахея состоит из подковообразных хрящей с пленчатыми соединениями Трахея про
ходит от гортани до грудины. Приблизительно на уровне пятого грудного позвонка
трахея делится на правый и левый главные бронхи. Сзади трахея закрыта фиброзной
тканью. В фиброзные мембраны вплетены гладкие и произвольные (трахеалис) мы-
шечные волокна. По мере разделения и уменьшения бронхов хрящи становятся менее
плотными, и, наконец, формируются альвеолы. В этом месте хрящей уже нет. Трахео-
бронхиальное дерево выстлано мерцательным респираторным эпителием.
4. Какие биомеханические характеристики трахеи нужно учитывать при под-
готовке к выполнению реконструктивной хирургической операции?
Трахея — это подвижный орган, она расширяется и сжимается по длине в ответ на
гло^тельные, дыхательные и напрягающие усилия. После резекции трахеи реконст-
рукция должна восстановить ее динамические функции. Верхние сегменты трахеи
после ее резекции принимают на себя большую нагрузку, чем нижние. Отделяя верх-
нехиоидные мышцы от подъязычной кости, можно освободить трахею сверху, а отде-
ляя внутригрудную соединительную ткань, трахею можно освободить снизу. Это по-
зволяет выполнить резекцию трахеи на 5 или более колец с последующей ее реконст-
рукцией, не создавая натяжения.
252
РАЗДЕЛ V. ЭНДОСКОПИЯ
5. Что такое бронхоскопия?
Слово “бронхоскопия” происходит от греческого слова “bronchios”, что значит воз-
душная трубка, и “skopos”, что значит целиться или производить осмотр. Бронхоско-
пия относится к эндоскопическим методам обследования трахеи и трахеобронхиаль-
ного дерева.
6. Что такое открытая бронхоскопия? Когда она показана?
Открытая, или жесткая, бронхоскопия является первым применявшимся методом
бронхоскопии. Во время этой процедуры жесткая полая трубка с внутренним диа-
метром 6 -8 мм вводится через гортань в трахеобронхиальное дерево. Для улучше-
ния осмотра трахеобронхиального дерева в бронхоскоп могут быть вставлены специ-
альные телескопические устройства, такие как цилиндрический эндоскоп Хопкинса,
и другие средства увеличения.
Открытая бронхоскопия применяется для оценки имеющейся или подозреваемой тра-
хеобронхиальной патологии (например, при кровавой рвоте, новообразованиях) и в це-
лях трахеобронхиальной терапии (например для извлечения инородного тела, расшире-
ния). Особенно она полезна для экстренной установки дыхательных трубок через рот.
Открытая бронхоскопия имеет два основных недостатка: (1) технически трудно видеть
ткани за вторым рядом бронхов даже с помощью зеркал; (2) эта процедура связана со
значительным дискомфортом и пациенту может потребоваться наркоз.
7. Что такое эндоскоп Хопкинса?
Оптические эндоскопы, используемые для осмотра под увеличением трахеоброн-
хиального дерева, первоначально представляли собой линзы или наборы линз с воз-
душными прослойками. Британский изобретатель Хопкинс переделал традицион-
ную конструкцию, заменив воздушные прослойки набором стеклянных цилиндров,
а на месте линз сделал маленькие воздушные прослойки. В результате такая система
предоставляет гораздо более широкий угол обзора с повышенным освещением и раз-
решающей способностью. Использование такого прибора при жесткой эндоскопии
произвело революцию в этой сфере.
8. Что такое “закрытая” бронхоскопия и когда она используется?
"Закрытая", пли гибкая, бронхоскопия была предложена Икедой в 1971 году. При
этой технике гибкий бронхоскоп вводится через гортань в легкие. Инструмент имеет
диаметр около 5 мм, его канал обзора обеспечивается светопроводящими гибкими
когерентными стеклянными волокнами. Один-два некогерентных пучка стеклянных
волокон обеспечивают подводку освещения. Имеется еще один открытый канал, ко-
торый! позволяет производить отсасывание или биопсию. Закрытая бронхоскопия
используется для обследования бронхов 2-5 порядка на наличие повреждений пери-
ферийных или верхней доли, для оценки кровохарканья при отрицательных резуль-
татах рентгенографии и для обследования пациента, полости легких которого недо-
ступны для осмотра методом жесткой бронхоскопии (например, при кифозе). За-
крытая бронхоскопия также используется для извлечения малых инородных тел
и для выявления скрытых форм рака (рентгенограмма отрицательная, анализ мокро-
ты — положительный). К сожалению, изображения, получаемые при закрытой брон-
хоскопии, не такие четкие как при методе жесткой бронхоскопии с телескопом.
9. Какой тип анестезии используется при выполнении бронхоскопии?
Для проведения гибкой бронхоскопии обычно достаточно местной анестезии. Жесткую
бронхоскопию также можно выполнять под местным обезболиванием с седацией. Это
ГЛАВА 37. БРОНХОСКОПИЯ
253
включает в себя языко-глоточного и верхне-гортанного блокаду нервов, сопровождае-
мую местной анестезией с помощью орошения через бронхоскоп во время его продви-
жения внутрь. Однако при жесткой бронхоскопии чаще выполняется общая анестезия.
10. Опишите анатомические ориентиры, которые можно увидеть по мере про-
движения бронхоскопа.
Гибкий бронхоскоп обычно вводится через нос. Это обеспечивает прямой путь к гор-
тани и не затрагивает язык (что еще более важно, этот путь не позволяет пациенту
перекусить пополам ваш прибор, который стоит несколько тысяч долларов!).
По ходу движения ориентирами являются задние хоаны, глотка, гортань и голосо-
вые связки. Введение жесткого бронхоскопа облегчается, если держаться ближе
к срединной линии. Порядок ориентиров таков: язычок, надгортанник и гортань. За-
тылок пациента запрокинут. Для получения доступа к гортани язык подается впе-
ред.
11. Что такое первый эндобронхиальный ориентир?
Как только эндоскоп минует гортань, вы должны увидеть хрящевые кольца трахеи и
киль (carina). Если вы ошиблись, то значит вошли в пищевод, в котором пет колец и
киля.
12. На сколько частей делится легкое?
Врач, выполняющий бронхоскопию, должен придерживаться разделения легких со-
гласно бронхиальному распределению, а не по бороздам. От киля начинаются левое
и правое легкие. Правое легкое подразделяется на три основные части, начиная
с правого главного бронха. Этими частями являются верхняя, средняя и нижняя
доли. Левое легкое подразделяется на две части: верхнюю и нижнюю доли. Третья
часть левого легкого, соответствующая средней доле справа, называется липгулоп.
Лингула и верхняя доля имеют общий исходный бронх.
13. Сколько бронхопульмональных сегментов имеется в правом легком? В левом?
По американской номенклатуре справа имеется 10 сегментов, а слева — 8. Анатомиче-
ские различия включают случайные субверхушечные деления. Каждый бронхопуль-
мональный сегмент имеет собственный бронх и кровеносную систему.
Правое легкое Левое легкое
Верхняя доля Верхняя доля
Верхушечный (бронхопульмональный сегмент) Верху шечно-задн и й
Задний Передний
Передний Лингула
Средняя доля Латеральный
Верхний Нижний
Средней Нижняя доля
Нижняя доля Верхний
Верхний Передне-медиальный базальный
Латеральный базальный Латеральный базальный
Медиальный базальный Задний базальный
Задний базальный
Передний базальный
254
РАЗДЕЛ V. ЭНДОСКОПИЯ
14. Как еще указывать расположение того или иного участка, кроме указания
бронхопульмональных сегментов?
Обследование этой области требует подробной номенклатуры анатомических структур
для описания местонахождения различных частей. Одна из систем тесно связана с эн-
добронхиальной структурой: а — представляет более передний сегмент, а Ь — более зад-
ний сегмент при проведении специалистом эндоскопического обследования пациента
по мере продвижения к периферийным отделам бронхопульмонального дерева. С ис-
пользованием этой системы повреждения суб-суб-субсегментарного (пятый порядок)
бронха в правом легком могут быть обозначены RBlb 1Д а его расположение точно опи-
сывается для проведения других эндоскопических исследований.
15. Что такое эпартериальный бронх и в чем его важность?
Правый верхний долевой бронх называется надартериальным (выше артерии). Этот
бронх проходит над правой легочной артерией. Левый верхний долевой бронх про-
ходит под левой легочной артерией. Эту разницу важно помнить при выполнении
биопсии. Если выполняется глубокая биопсия (например, щипцами с захватом 5 мм)
из шпоры правой верхней доли или вторичного киля, легочную артерию можно по-
вредить с непредсказуемыми последствиями.
16. Как поступать, если при выполнении бронхоскопии открывается кровотечение?
Единственным методом остановки большого кровотечения, например при биопсии
легочной артерии, является немедленное перемещение жесткого бронхоскопа вниз
к противоположному главному бронху. Это обеспечивает вентиляцию "хорошего"
легкого до тех пор, пока хирург не вскроет полость груди и не остановит кровотече-
ние. Любая попытка отсоса или эндобронхиальной блокировки фатальна, так как
оба легких быстро наполнятся кровью. Потом ее будет невозможно оттуда удалить.
Поскольку вентиляция прерывается полностью, пациент начинает задыхаться.
Жизнь можно спасти, только немедленно приняв меры.
17. При каких легочных заболеваниях, не связанных с новообразованиями,
пациентов можно обследовать с использованием метода бронхоскопии?
Бронхоскопия показана почти всем пациентам с длительно текущим респираторным
заболеванием. К специфическим показаниям, не связанным с новообразованиями,
относятся необъяснимый хронический кашель, стридор, свистящее дыхание, крово-
харканье, одышка несердечного происхождения, подозрение на наличие инородных
тел, стеноз, паралич голосовых связок, образования в области шеи, обструктивная
эмфизема, ателектаз, аномалии, выявленные рентгенографическим методом. Конеч-
но, каждое из упомянутых заболеваний может указывать на наличие новообразова-
ния. Дифференциальный диагноз зависит от качества образцов, собранных для ана-
лизов: микробиологических, цитологических или патолого-анатомических во время
бронхоскопии. Может также помочь терапевтический отсос продуктов секреции или
извлечение инородных тел.
18. Каким образом можно извлечь эндобронхиальные инородные тела?
Инородные тела малого размера можно извлечь через фиброоптический бронхоскоп с
помощью щипцов с чашеобразными подвижными кусачками. Извлечение более круп-
ных инородных тел потребует более изощренной техники и сложных манипуляций.
Особенно трудно с инородными телами органического происхождения, так как они
имеют тенденцию набухать (например, фасоль), вызывать воспаление (например, ара-
хис) и разваливаться на куски. Все это мешает их полному извлечению, а фрагменты
ГЛАВА 37. БРОНХОСКОПИЯ
255
могут опуститься в трахеобронхиальное дерево. Если никакие меры не помогают, может
потребоваться хирургическое удаление путем торакотомии или частичной лобэктомии.
19. Каким образом выявляется туберкулез при выполнении бронхоскопии?
Заболеваемость туберкулезом снова растет. Характерно, что он проявляется в виде экс-
судата типа “сырковой массы". Явление сопровождается на удивление незначительной
воспалительной реакцией в эпителии. При подозрении на этот диагноз для ранней диа-
гностики может помочь специальное окрашивание на кислотоустойчивые бактерии.
Это упрощает лечение, так как микроорганизмы часто прихотливы, и их бывает трудно
культивировать. Важно защитить врача, выполняющего эндоскопию, анестезиолога и
другой персонал от случайного заражения. Это возможно с помощью установления сте-
клянного или плексигласового экрана над каналом обзора. Такая мера является одной
из важных мер предосторожности, особенно в наш век ВИЧ-инфекции и микроорганиз-
мов, устойчивых к антибиотикам. Особые меры предосторожности также необходимо
соблюдать при уборке операционного помещения после бронхоскопии.
20. Какие образцы для анализа нужно взять во время выполнения бронхоскопии?
В зависимости от заболевания: образцы ткани, мазки, смывы или образцы культур.
21. Как брать анализы?
1. Биопсию — вырезание кусочков ткани — обычно проводят с помощью специаль-
ных щипцов через открытый бронхоскоп или гибкими щипцами через закрытый эн-
доскоп. Часто гибкие щипцы не извлекаются через малый канал биопсии, вместо это-
го они отводятся к отверстию, и эндоскоп извлекается одновременно с пробой, что
помогает избежать смещения в каналах.
2. Мазки получают с помощью тонкой твердой кисти. Кисть можно извлечь через
биопсический канал, и ее следует промыть в чашке после завершения процедуры,
чтобы извлечь все клетки для цитологического анализа. В качестве альтернативного
варианта, для того, чтобы сохранить все возможные клетки, можно использовать кап-
сульную кисточку.
3. Смывы получают путем омывания подозрительного сегмента физиологическим
раствором и хранения смыва в стерильной чашке.
4. Образцы для посева можно получить таким же образом.
22. Как проявляется рак легких?
Самым распространенным видом рака легких является плоскоклеточный. Посколь-
ку это образование имеет эпителиальный характер, оно проявляется как неровность
эпителиального покрова. Некоторые соседние кровеносные сосуды могут быть вари-
козными, здесь обычно и возникают поражения. В запущенных случаях просвет мо-
жет быть полностью закрыт.
23. Как по/учить “цитологическую мокроту”?
Клетки новообразований имеют обыкновение отслаиваться, поэтому их можно обнару-
жить в мокроте. Поскольку утренние образцы являются наиболее концентрированны-
ми, пациента просят глубоко откашляться и сплюнуть мокроту сразу же после ночного
сна. Образцы мокроты исследуются патологами с применением окрашивания методом
Папаниколау или других. Они исследуются на наличие злокачественных новообразова-
ний по обычным критериям (плеоморфизм, повышенное ядерно-цитоплазмическое от-
256
РАЗДЕЛ У. ЭНДОСКОПИЯ
ношение и т. д.). Сейчас используется лазерная техника для идентификации подозритель-
ных клеток, которые потом исследуются визуально специалистом.
24. Зачем выполняется междольная биопсия легкого? Как это делается?
При диффузных поражениях легкого (пневмоцистная пневмония или метастатическое
поражение) фиброоптический бронхоскоп вводится в периферийный отдел, и биопси-
ческие щипцы подаются вперед вслепую до достижения мягкой преграды. Пациенту
предлагается сделать глубокий вдох, и щипцы продвигаются дальше. Потом пациента
просят выдохнуть. С помощью этого приема ткань легкого наполняет биопсическую
чашку. Образец ткани извлекается вместе с эндоскопом. Процедура сопряжена с опас-
ностью развития пневмоторакса, если биопсия выполняется слишком далеко на пери-
ферии.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Является ли бронхиальная аденома доброкачественным образованием?
Бронхиальные аденомы прежде считались доброкачественными новообразованиями, но
теперь известно, что это не так. Гистологически распознаются два типа аденомы: карци-
ноидный тип, с однородными кубовидными клетками, имеющими вид доброкачествен-
ных, и цилиндроматозный тип, с клетками тоже внешне доброкачественными. Оба ти-
па, как правило, проявляются кровохарканьем и при эндоскопии имеют вид краснова-
той массы. Оба типа имеют тенденцию сильно кровоточить при биопсии. Оба являются
источником проблем по причине периферийной обструкции. Здесь их сходство конча-
ется. В карциноидном варианте редко наблюдаются метастазы, в этом случае часто по-
могает эндобронхиальная резекция. Напротив, цилиндрома однозначно является злока-
чественным образованием, и здесь резекция необходима.
26. Какая бронхоскопия лучше: жесткая или гибкая?
Хотя некоторые врачи предпочитают один метод другому, каждый из них имеет специ-
фические ограничения и показания, как было описано выше. В зависимости от проблемы
специалист должен уметь выполнять бронхоскопию с использованием обоих методов.
ЛИТЕРАТУРА
l.Arroliga AC, Matthay RA: The role of bronchoscopy in lung cancer. Clin Chest Med 14:
87-98, 1993.
2. Baselski VS, Wunderlink RG: Bronchoscopic diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev 7:
533-538, 1994.
3. Carter DR, Jafek BW: Endoscopic anatomy for bronchopulmonary anatomy. Otol Head Neck
Surg 87: 815-817, 1979.
4. Ikeda S: Flexible bronchofiberscope. Ann Otol Rhinol Laryngol 79: 916-925, 1970.
5. Jackson C, Huber J F: Correlated applied anatomy of the bronchial tree and lungs with a sys-
tem of nomenclature. Dis Chest 9: 319, 1970.
6. Jackson C, Jackson CL: Bronchoesophagology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1950.
7. Jafek BW, Sasaki C: Head and Neck Surgery: vol III. In Lee, KJ (ed): Comprehensive and
Comparative Atlases in Otolaryngology. New York, Grune & Stratton, 1983.
8. Meyers AD, Bishop HE: Biomechanical characteristics of the canine trachea. Ann Otol Rhinol
Laryngol 87: 538-543, 1978.
ГЛАВА38. МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
257
9. Norris CM, Norris CM Jr: Bronchology. In English GM (ed): Otolaryngology: Vol 3. Diseases
of the Larynx. Pharynx, and Upper Respiatory Tract. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1994.
10. O'Neil KM, Lazarus AA: Hemoptysis: Indications for bronchoscopy. Arch Intern Med 151:
171-174, 1991.
11. Rowe LD, Jafek BW: Bronchial adenoma, a malignant misnomer. Laryngoscope 89: 1991-1999,
1979.
12. Stradling P: Diagnostic Bronchoscopy: A Teaching Manual, 6th ed. New York, Churchill Liv-
ingstone, 1991.
Глава 38. Медиастиноскопия
Bruce W. Jafek, M.D., Marv Pomerantz, M.D.
1. Для чего применяется медиастиноскопия?
Этот метод используется для обследования и проведения биопсии верхнего средосте-
ния. Его можно применять с целью определения возможности резекции бронхогенного
рака, выяснения площади распространения рака до проведения торакотомии, для под-
тверждения патологического характера образования в средостении. Медиастиноскопия
помогает установить точно стадию рака, а также выявить больных, которым мало помо-
жет торакотомия, тем самым предотвращая проведение большой операции с высоким
риском.
2. Кто является “отцом” медиастиноскопии?
Эрик Карлене, который описал этот метод эндоскопии в 1959 году.
3. Перечислите показания для проведения медиастиноскопии.
Абсолютные и относительные показания для медиастиноскопии
Абсолютные показания
1. Наличие увеличенных лимфатических узлов в средостении (более 1,5 см) на компьютерной
томограмме.
Относительные показания
1. Присутствие первичных очагов Т2 или ТЗ.
2. Присутствие очагов внутри нижней трети легочного поля.
3. Присутствие аденокарциномы или недифференцированных опухолей больших клеток, вы-
явленных по данным дооперационной биопсии.
4. Присутствие мелкоклеточной цитологии по данным дооперационной биопсии с опухолями
первой стадии, которые явно можно удалить.
5. Подозрение на множественные первичные очаги или синхронные легочные опухоли.
6. Признаки паралича голосовой связки при наличии первичного очага левой верхней доли.
7. Намерение воспользоваться неоадъювантной терапией.
(Из: Sugarbaker DS, Strauss GM: Advances in surgical staging and therapy of non-small-cell lung
cancer. Semin Oncol 20: 163-172, 1993, печатается с разрешения.)
9 Секреты оториноларингологии
258
РАЗДЕЛ V. ЭНДОСКОПИЯ
4. Как производится рассечение при подготовке к медиастиноскопии?
Рассечение для доступа к средостению. (Из: Jepsen О: Mediastinoscopy. Copenhagen, Munks-
gaard, 1996 г., печатается с разрешения.)
Пациента укладывают на спину, под плечи кладут валик. Чуть выше надгрудинной вы-
резки делают криволинейный разрез величиной 2-3 см, который углубляют до трахеа-
льной фасции. Далее рассекается фасция так, что становятся видны кольца трахеи. Рас-
сечение тупым способом продолжается вглубь, в верхнее средостение, и сопровождает-
ся тщательным пальпированием вперед в поисках безымянной артерии. Рассечение
должно выполняться ниже безымянной артерии, чтобы не повредить этот сосуд. Обыч-
но кончик пальца хирурга может проникнуть до киля и почувствовать пульсацию дуги
аорты в глубине верхнего средостения. Далее выполняется медиастиноскопия, ставится
диагноз или выполняются терапевтические процедуры.
5. Как подразделяется средостение? Почему это важно?
Средостение подразделяется на верхнюю и нижнюю половины. Нижняя часть подраз-
деляется на переднюю, среднюю и заднюю доли. Обычно для медиастиноскопии до-
ступны только патологические образования, которые расположены в верхнем средосте-
нии. В верхнем средостении обычно находятся внутригрудные метастазы и такие пер-
вичные опухоли как лимфома и опухоли половых клеток. Сердце располагается в сред-
нем средостении. Нейрогенные новообразования обычно находятся в заднем средосте-
нии.
6. Где в средостении располагается безымянная артерия?
Безымянная артерия обычно находится в переднем средостении. Медиастиноскопия
осуществляется глубже и ниже этого сосуда. Приблизительно в 25% случаев безымян-
ная артерия может подниматься над надгрудинной вырезкой, где ее можно повредить.
7. Как глубоко в грудную полость можно войти при проведении медиастино-
скопии?
Маст и Джафек отмечают достаточно устойчивое расстояние — 11 см — от перстневид-
ного хряща до киля для взрослых людей. Осмотр средостения хорошо выполняется ме-
диастиноскопом с диапазоном 14,5 см. Он обеспечивает доступ примерно к 31 лимфати-
ческому узлу средостения.
ГЛАВА 38. МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
259
Расстояние между основными шейным и средостенным опознавательными пунктами (в санти-
метрах). RUL = правая верхняя доля легкого, Ш1_ = левая верхняя доля легкого. (Из: Mast WR,
Jafek BW: Mediastinal anatomy for the mediastinoscopist. Arch Otol 101: 596-599, 1975, печатает-
ся с разрешения.)
8. Какого пункта невозможно достичь (и не нужно стараться достичь)?
Лимфатические узлы, находящиеся в крайней передней части и в аорто-пульмональ-
ном окне, труднодоступны при обычной медиастиноскопии. Лимфатические узлы
в заднем средостении (задние подкилевые и околопнщеводные узлы) недоступны.
9. Как связан лимфатический дренаж легких с распространением опухоли?
В грудной клетке находятся несколько групп лимфатических узлов, причем сущест-
вует много анатомических вариаций нормального лимфатического дренажа легких и
пищевод!. При патологических состояниях закупорка лимфатических узлов может
вызвать обходной и ретроградный лимфатический поток, в результате чего из-за на-
рушения характера распределения лимфы формируется бронхогенная карцинома.
В основном, сторона расположения (например, правое легкое и правые узлы) и поло-
жение (например поле верхнего легкого и верхние лимфатические узлы) сохраняют-
ся. Однако основная часть лимфатических сосудов левого легкого может дренирова-
ться в нижние трахеобронхиальные узлы и затем в правые паратрахеальные узлы.
Следовательно, локализация расположения первичной опухоли направляет специа-
листа по эндоскопии средостения к нужной цепи узлов.
9*
260
РАЗДЕЛУ ЭНДОСКОПИЯ
14
X Надключичные узлы
2R Правые верхние паратрахеальные узлы. Узлы справа от средней линии трахеи, между местом пересечения каудаль-
ного края плечеголовной артерии с трахеей и верхушкой легкого или над уровнем дуги аорты
2L Левые верхние паратрахеальные узлы Узлы слева от средней линии трахеи, между верхом дуги аоргы и верхушкой
легкого.
4R Правые нижние паратрахеальные узлы. Узлы справа от средней линии трахеи, между черепным краем непарной вены
и местом пересечения каудального края плечеголовной артерии с правой стороной трахеи или вершиной дуги аорты
4L Левые нижние паратрахеальные узлы. Узлы слева от средней линии трахеи, между вершиной дуги аорты и уровнем
киля, медиально к Ligamentum arteriosum.
5 Аорто-пульмональные узлы. Подаортные и околоаортные узлы, расположенные латерально к Ligamentum artenosum
или аорте, или левой легочной артерии, вблизи от первой ветви левой легочной артерии.
6 Передние узлы средостения. Узлы, расположенные перед восходящей аортой или безымянной артерией.
7 Подкилевые узлы. Узлы, восходящие каудально к килю трахеи, но не связанные с нижней долей бронхов или артерия-
ми внутри легкого.
8 Околопищеводные узлы. Узлы, расположенные дорсально к задней стенке трахеи и справа или слева от средней ли-
нии пищевода, ниже уровня подкилевой области. (Сюда также включаются и узлы вокруг нисходящей аорты.)
9 Узлы правой или левой легочной связки. Узлы внутри правой или левой легочной связки.
10R Правые трахеобронхиальные узлы. Узлы справа от средней линии трахеи, от уровня черепного края непарной вены к
началу правого верхнего долевого бронха.
10L Левые перибронхиальные узлы. Узлы слева от средней линии трахеи, между килем и левым верхним долевым брон-
хом, медиально к Ligamentum artenosum.
11 Внутрилегочные узлы Узлы, смещенные в правом или левом легком, плюс узлы, расположенные дистальнее главного
бронха или вторичного киля (включая междолевые, долевые и сегментные узлы).
14 Верхние узлы диафрагмы. Узлы, располагающие вблизи перикарда, на расстоянии двух сантиметров от диафрагмы.
Американское общество по грудной хирургии: определение расположения лимфатических
узлов, картографическая схема. (Из: Am Rev Respir Dis 147: 17-20 1986, печатается с
разрешения.)
ГЛАВА 38. МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
261
10. Для чего выполнять аспирацию образований или лимфатических узлов пе-
ред биопсией?
При обнаружении опухоли вы, возможно, не сможете пропальпировать напрямую,
чтобы оценить наличие пульсации. Поэтому перед тем, как выполнять биопсию лю-
бого образования, необходимо выполнить аспирацию, чтобы удостовериться, что об-
разование не имеет сосудистую структуру. Как можно осторожнее следует выполнить
иссечение ткани тупым способом для проверки консистенции патологического обра-
зования. Процедура может быть трудной и потребовать много времени, если лимфа-
тический узел имеет экстракапсулярное распространение и срастается с располо-
женными рядом тканями. Во время медиастиноскопии ни в коем случае нельзя вы-
полнять слепую биопсию.
11. Что будет, если войти в дугу аорты или безымянную артерию?
Повреждение главных сосудов является самым опасным осложнением этой проце-
дуры. Место повреждения необходимо зажать, лучше всего пальцем, и немедленно
выполнить стернотомию для остановки кровотечения. Однако это может оказаться
невозможным, и пациент может погибнуть. Существует также риск повредить верх-
нюю полую вену, непарную вену и другие сосуды, но менее вероятно, что поврежде-
ние этих структур приведет к смерти пациента.
12. Какие осложнения чаще всего возникают в результате проведения медиа-
стиноскопии?
Кроме повреждений основных кровеносных сосудов, что является самым опасным
осложнением, повреждение других жизненно важных структур непосредственно
вблизи от места хирургического воздействия также представляет собой потенциаль-
ную опасность. Если хирург хорошо знает анатомию и выполняет процедуру осто-
рожно и последовательно, риск осложнений минимален. Описанные осложнения
включают в себя повреждения плевры, ведущие к пневмотораксу или гемотораксу,
повреждению левого возвратного гортанного нерва, травме трахеи или пищевода,
медиастиниту, раневой инфекции и распространению опухоли. Пациентам с синдро-
мом верхней полой вены нужно уделить особое внимание вследствие наличия веноз-
ного застоя.
13. Нужно ли, прежде чем выполнять медиастиноскопию, делать анализ для
оценки возможностей проведения резекции при раке легких?
Ряд предоперационных обследований может помочь в определении возможностей
резекции, к ним относятся рентгенография, компьютерная томография груди, брон-
хоскопия, а также анализ функции сердца и легких. В результате таких обследова-
ний обычно оказывается, что до 50% всех продиагностированных пациентов имеют
опухоли, ре подлежащие резекции.
14. Каковы абсолютные противопоказания для выполнения торакотомии?
Абсолютными противопоказаниями для выполнения торакотомии, а, следовательно,
и выполнения резекции, являются инвазивный рост в средостении и запущенная мел-
коклеточная карцинома. Несмотря на то, что большинство грудных хирургов считают,
что единичный периферийный лимфатический узел не исключает резекции, контрлате-
ральное распространение или фиксация также являются абсолютным противопоказа-
нием для торакотомии.
262
РАЗДЕЛ V. ЭНДОСКОПИЯ
15. Какие бывают стадии рака легких?
Стадии рака легких: классификация TNM
Первичная опухоль (Т)
Тх Опухоль, подтвержденная обнаружением злокачественных клеток в продуктах бронхоле-
гочной секреции, но не выявленная рентгенографически или методом бронхоскопии, а
также любая опухоль, которую невозможно оценить (как при повторной стадии).
ТО Нет признаков первичной опухоли.
Tis Карцинома in situ.
Т1 Опухоль, максимальный размер которой < 3 см, окруженная висцеральной плеврой легко-
го, и без признаков ближней инвазии в долевые бронхи по результатам бронхоскопии.
Т2 Опухоль, максимальный размер которой > 3 см, или опухоль любой величины с инвазией
в висцеральную плевру или с сопутствующим ателектазом, или обструктивный пневмо-
нит, распространившийся в прикорневую область легких. Во время бронхоскопии ближ-
няя часть видной опухоли должна находиться внутри долевого бронхв или, по крайней
мере, в 2 см от киля. Любой сопутствующий ателектаз или обструктивное воспаление
легких не должны охватывать все легкое полностью.
ТЗ Опухоль любого размера с непосредственным распространением в стенку грудной клетки
(включая опухоли верхней борозды), диафрагму или плевру средостения, или перикард,
без поражения сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода, позвоночника, или опухоль
в главном бронхе в 2 см от киля без поражения киля.
Т4 Опухоль любого размера с инвазией в средостение или затрагивающая сердце, крупные
сосуды, трахею, пищевод, позвоночник или киль, или наличие злокачественной плевраль-
ной эффузии.
Поражение узлов (N)
NO Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 Метаствзы в лимфатические узлы перибронхиальной области или ипсилатеральной обла-
сти корня легкого, или то и другое, включая прямую экспансию.
N2 Метастазы в ипсилатеральные лимфатические узлы средостения и подкилевые лимфати-
ческие узлы.
N3 Метастазы в контралатеральные лимфатические узлы средостения, контралатеральные
лимфатические узлы корня легкого и ипсилатеральную или контралатеральную лестнич-
ную мышцу, или надключичные лимфатические узлы.
Отдаленные метастазы (М)
МО Отсутствие отдаленных метастазов (невозможность опознания).
М1 Наличие отдаленных метастазов — определение мест локализации.
Из: Miller JD, Gorenstein LA, Patterson GA: Staging: The key to rational management of lung
cancer. Ann Thorac Surg 53:170-178, 1992 г., печатается с разрешения.
Распределение рака легкого по стадиям
Скрытая карцинома Тх NO МО
Стадия 0 Tis Карцинома in situ
Стадия 1 Т1 NO МО
Т2 NO МО
Стадия II Т1 N1 МО
Т2 N1 МО
Стадия Illa ТЗ NO МО
ТЗ N1 МО
Т1-3 N2 МО
Стадия 111b любой Т N3 МО
Т4 любой N МО
Стадия IV любой Т любой N М1
Из: Shields TW: General Thoracic Surgery, 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, печатает-
ся с разрешения.
ГЛАВА ЗВ. МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
263
16. Как выглядит саркоид при медиастиноскопии?
Лимфатические узлы средостения, которые были поражены саркоидом, классически
описываются как симметрично расширенные, не приросшие, лиловатого цвета. Био-
псия клинически пораженного лимфатического узла должна дать позитивный диа-
гноз в 80-90% случаев. В поперечном сечении кажется, что пораженные узлы запол-
нены микроскопическими нетворожистыми гранулемами, приводящими к солевой
кристаллизации крупной формы.
17. Что значит признак “ростовщика”?
Исторически ростовщики подвешивали три медных шара перед своими лавками. Ха-
рактерная для саркоида рентгенограмма показывает четкие симметричные и увели-
ченные лимфатические узлы средостения, напоминающие этот символ. Взятие про-
бы из этих лимфатических узлов во время медиастиноскопии обеспечивает очень
надежный метод диагностики.
18. Указывает ли положительный результат анализа из средостения на тубер-
кулез на наличие активного туберкулезного процесса?
Бронхогенную карциному и туберкулез трудно отличить друг от друга, потому что
они имеют похожую клиническую картину. Лимфатические узлы средостения могут
скрывать купированный детский туберкулез и могут давать положительный ответ на
гистологический анализ. Однако это не обязательно указывает на то, что выявлен-
ный внутригрудной патологический процесс вызван туберкулезом. Кроме того, по-
пытки поставить диагноз туберкулеза посредством биопсии средостения обычно
безрезультатны.
19. Как ставится диагноз силикоза?
Диагноз легочного силикоза поставить трудно, особенно если рентгеноскопия пока-
зывает минимальные изменения. Кроме того, силикоз может сопровождаться тубер-
кулезом, бронхогенной карциномой или другими видами интраторакальной патоло-
гии. При взятии ткани из узлов средостения у пациентов с силикозом, материал для
анализа часто бывает плотнофнброзным и прирастает к окружающим структурам.
При поляризационной световой микроскопии обнаруживаются кристаллы с двой-
ным лучепреломлением, что подтверждает диагноз силикоза.
20. Какие другие патологические изменения можно обнаружить во время вы-
полнения медиастиноскопии?
Во время выполнения медиастиноскопии, чаще всего используемой для определе-
ния возможности резекции первичных опухолей легких, можно обнаружить и дру-
гие поражения. Нередко встречаются саркоидоз, опухоли с метастазами, туберкулез,
кисты средостения, лимфома, злокачественный лимфогранулематоз (болезнь Ходж-
кина), злокачественная липосаркома, силикоз, гистоплазмоз, тимома, опухоли поло-
вых клеток, нейрогенные опухоли, загрудинный тиреопдоз, паращитовидные адено-
мы. Уард даже описал извлечение инородных тел, пули, из средостения. Поэтому
специалист по медиастиноскопии во время хирургического вмешательства должен
быть готов к оценке различных возможностей.
21. Какие сосудистые аномалии могут формироваться в верхнем средостении?
Знание сосудистых аномалий средостения абсолютно необходимо для специалиста
по медиастиноскопии. Эмбриональное развитие аортальной системы очень сложное,
может возникнуть ряд аномалий. Эти аномалии включают в себя двойную дугу аор-
264
РАЗДЕЛ V. ЭНДОСКОПИЯ
ты, аномальное развитие безымянной артерии, аномальное развитие левой общей
сонной артерии и аберрантную правую подключичную артерию. Может также при-
сутствовать правая дуга аорты с правым возвратным гортанным первом и левой ар-
териальной связкой. В любом сосуде можно обнаружить аневризму, чаще всего аор-
ты. Этот факт должен быть выяснен прежде выполнения биопсии.
22. Для каких еще целей используется метод медиастиноскопии?
Хирурги описали использование медиастиноскопии для того, чтобы ввести в сердце
электроды для водителя ритма, запускаемого предсердием Медиастиноскопия так-
же применяется для оценки возможностей проведения резекции новообразований
в пищеводе. Теоретически возможно проникнуть в любую область грудной полости,
в зависимости от длины применяемого эндоскопа. Медпастиноскоп использовался
даже для удаления тромбов из легочных артерий.
23. Насколько точно стандартная рентгенография грудной клетки выявляет ме-
тастазы средостения?
Узлы средостения видны па обычной рентгенограмме, если они достаточно большие,
чтобы исказить нормальный силуэт средостения или вызвать расширение киля. Стан-
дартная рентгенография грудной клетки малочувствительна, однако 72% больных с вы-
явленным медиастиноскопией диагнозом имели нормальную рентгенограмму.
24. Какова диагностическая чувствительность и специфичность медиастиноско-
пии?
Выше 90%.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Вместо диагностической эндоскопии средостения, не было бы проще и на-
дежнее выполнить биопсию надключичного жирового слоя?
Да, проще и безопаснее, но при биопсии надключичного жирового слоя гораздо хуже
выявляются внутригрудные заболевания. Поэтому этот метод представляет сейчас то-
лько исторический интерес, за исключением случаев клинической аденопатии в над-
ключичной области или использовании биопсии в качестве предварительной ступе-
ни при диагностике туберкулеза.
26. У пациента с раком легкого при радиологическом анализе выявлены лим-
фатические узлы диаметром менее одного сантиметра. Показана ли в этом
случае медиастиноскопия?
Хотя некоторые специалисты утверждают, что медиастиноскопия в этом случае по-
казана, большинство не считают, что она принесет пользу, поскольку эффект в этой
ситуации только 10-15%.
27. Какие контрастные исследования помогают в предоперационной оценке па-
циента с раком легкого?
Хотя предоперационные контрастные методы исследования имеют некоторых сто-
ронников, Миллер с соавторами указывают, что рутинная радионуклидное сканиро-
вание мозга, печени и костной ткани не приносит никакой пользы пациентам, у кото-
рых отсутствуют клинические или лабораторные признаки метастазов в этих облас-
ГЛАВА 38. МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
265
тях. Поэтому компьютерная томография головы и брюшной полости, а также ска-
нирование костной ткани применяются только у пациентов с: (1) признаками или
симптомами заболеваний с метастазами в любом месте; (2) гистологическим диагно-
зом мелкоклеточного рака; (3) злокачественными опухолями в анамнезе перенесен-
ных заболеваний; (4) высоким риском проведения резекции.
28. Являются ли метастазы в лимфатические узлы средостения противопока-
занием к резекции?
Мнения разные, вплоть до совершенно противоположных. Некоторые хирурги счи-
тают метастазы в лимфатические узлы средостения противопоказанием к торакото-
мии и резекции легкого, потому что у этих больных очень высока смертность.
Другие имеют противоположное мнение и рекомендуют резекцию легкого и иссече-
ние лимфатических узлов средостения, даже при метастазах в контрлатеральные уз-
лы. Сторонники этого надеются повысить уровень выживаемости пациентов с не-
благоприятным прогнозом. Самый разумный подход — это использование неоадъю-
вантной терапии при поражении узлов N2. Соответствующая терапия для опухолей
с пораженном узлов N3 все еще не разработана.
ЛИТЕРАТУРА
1. Carlens Е; Mediastinoscopy: A method for inspection and tissue biopsy in the superior medi-
astinum Dis Chest 36: 343-352, 1959.
2. Funatsu T. MatsubaraY, Hatakenaka R. et al: 'Elie role of niediastinoscopic biopsy in preopera-
tive assessment of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 104: 1688-1695, 1992.
3. Jepsen O: Mediastinoscopy. Copenhagen, Munksgaard, 1966.
4. Jahangiri M, Goldstraw P: The role of mediastinoscopy in superior venal caval obstruction.
Ann Thorac Surg 59: 449-455, 1995.
5. Kinzier DL, Jafek, BW: Techniques of mediastinoscopy. Ear Nose Throat J 60: 63-70, 1981.
6. Kreutser F.W, Jafek, BW: The mediastinum: Introduction. Ear Nose Throat J 60: 5, 1981.
7. Kreutser EW, Jafek BW: Vistas of mediastinoscopy. Ear Nose Throat J 60: 88. 1981.
8. Luke WP, Pearson FG, Todd TRJ, et al: Prospective evaluation of mediastinoscopy for assess-
ment of carcinoma of the lung. J 3’horac Cardiovasc Surg 91: 53-56, 1986.
9. MastWR, Jafek BW' Mediastinal anatomy for the niediastinoscopist. Arch Otol 101: 596-599,
1975.
10. Merav AD: The role of mediastinoscopy and anterior mediastinoscopy in determining oper-
ability of lung cancer: A review of published questions and answers. Cancer Invest
9: 439-442, 1991.
11. Miller J D, Gorenstein LA, Patterson GA; Staging: The key to rational management of lung
cancer. Ann Thorac Surg 53: 170-178, 1992.
12. Mountain CF: A new international staging system for lung cancer. Chest 89: 225s-233s, 1986.
13. Sugarbaker DS, Strauss GM: Advances in surgical staging and therapy of non-small-cell lung
cancer. Semin Oncol 20: 163-172, 1993.
14. Ward PII, Jafek BW, Harris P: Interesting and unusual lesions encountered during mediasti-
noscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 80: 487-491, 1971.
VI. Опухоли
Глава 39. Опухоли слюнных желез
Bruce W. Jafek, M.D.
1. Назовите наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли слюн-
ных желез.
Плеоморфная аденома Доброкачественная киста
Мономорфная аденома Лимфоэпителиальные образования
Опухоль Уортина Онкоцитома
2. Какие злокачественные опухоли слюнной железы чаще всего встречают-
ся?
Мукоэпидермоидный рак Аденокарцинома
Смешанная злокачественная опухоль Аденокистозный рак
Ацинозно-клеточный рак Эпидермоидный рак
Некоторые из этих опухолей обладают высоким уровнем злокачественности, дру-
гие — низким, встречаются и промежуточные варианты.
3. Как обычно проявляется опухоль слюнной железы?
По анамнезу, это обычно медленно увеличивающаяся безболезненное образование
в области пораженной слюнной железы (например, под ухом при поражении около-
ушной железы). Любое образование подобного тина должно рассматриваться как
опухоль, пока не будет доказано обратное.
4. Как оценивается заболевание слюнной железы?
Заболевание слюнной железы определяется па основе анамнеза и физикального об-
следования. Пальпирование двумя руками пораженной железы помогает при оценке
степени ее увеличения или определении присутствия опухоли. При пальпации желе-
зы удается также выявить наличие гноя или конкремента (камня), что подтверждает
диагноз. Сиалография с введением в проток контрастного вещества и последующим
рентгенографическим исследованием выполняются редко, исключая те случаи, ког-
да требуется подтвердить диагноз доброкачественного лимфоэпителиального забо-
левания. Компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и другие диа-
гностические методы (например, сканирование с использованием технеция-99) по-
могают визуально оценить фактические и предполагаемые новообразования, но они
показаны только если подозревается широкое распространение опухолей. Большей
частью эти исследования только подтверждают наличие опухоли.
5. Какие сведения из анамнеза и осмотра пациента важны при подозрении
на наличие опухоли слюнных желез?
Анамнез заболевания должен дать сведения о динамике роста образования, а так-
же о наличии или отсутствии болевых ощущений. Анамнез перенесенных заболе-
ГЛАВА 39 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
267
ваний (например, кератоконъюнктивит, артрит) может подсказать этиологию
увеличения слюнной железы, не связанную с новообразованием. Другие заболе-
вания, при которых увеличивается слюнная железа, включают булимию, актино-
микоз, туберкулез, свинку, паротит, синдром Съегрена и околоушный лимфаде-
нит.
Физикальное обследование должно быть направлено на определение размера опухо-
ли, фиксацию к коже, наличие шейной аденопатии и функцию всех ветвей лицевого
нерва. Проводится полное оториноларингологическое обследование, особое внима-
ние уделяется возможным поверхностным новообразованиям верхних отделов ды-
хательных путей и пищевого тракта, через которые метастазы могут проникнуть
в лимфатические узлы, расположенные в непосредственной близости от околоуш-
ной железы.
6. Как паралич лицевого нерва связан с новобразованиями околоушной слюн-
ной железы?
При параличе лицевого нерва предполагается, что образование, ставшее его причи-
ной, имеет злокачественный характер. Паралич или парез лицевого нерва редко со-
четаются с доброкачественными опухолями слюнных желез.
7. Почему не производят прямую биопсию новообразования?
Прямая биопсия новобразования противопоказана по двум причинам.
1. Возникает риск повреждения лицевого нерва. Опухоль иногда смещает лицевой
нерв, а хирург может непреднамеренно его повредить.
2. Возникает риск нарушения целостности опухоли. Это увеличивает вероятность
рецидива даже при доброкачественном новообразовании. Тонкоигольная аспираци-
онная биопсия в 95% случаев является очень чувствительным методом, поэтому
многие хирурги рассматривают его как наиболее приемлемый метод диагностики.
Некоторые предпочитают сначала выполнить поверхностную паротпдэктомию, по-
скольку эта процедура является одновременно диагностической и лечебной.
8. Как различаются гистологически большие слюнные железы?
Околоушные слюнные железы держат базофильные серозные клетки, из которых
построены ацинусы, напоминающие по виду гроздья винограда. Поднижнечелюст-
ные железы являются смешанными, так как содержат как серозные, так и слизистые
клетки. Подъязычная слюнная железа содержит в основном слизистые клетки.
9. Чем отличаются по клинической картине опухоли слюнных желез с низ-
кой и высокой степенью злокачественности?
Из всех злокачественных опухолей слюнной железы некоторые относительно безо-
бидные, в то время как другие — агрессивны. К относительно безобидным, или опу-
холям низкой степени злокачественности, относятся ацинозно-клеточный рак, муко-
эпидермоидный рак низкой степени и “злокачественная" онкоцитома. Относительно
агрессивные, или опухоли высокой степени злокачественности, включают в себя
аденокистозный рак, плоскоклеточный рак, аденокарциному, карциному из эксплео-
морфной аденомы, мукодермоидный рак высокой степени злокачественности.
26В
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
10. Опишите систему классификации опухолей слюнной железы по стадиям.
Опухоль
ТО Нет признаков первичной опухоли
Т1 Опухоль < 2 см в максимальном диаметре
Т2 Опухоль > 2 см, но < 4 см в максимальном диаметре
ТЗ Опухоль > 4 см, но < 6 см в максимальном диаметре
Т4 Опухоль > 6 см в максимальном диаметре
Все категории делятся на подтипы:
а. Без локального распространения
Ь. локальное распространение, определяемое клинически по изменению кожи, мягких тка-
ней, костей или врастанию в нервы
Лимфатические узлы
NO Нет поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 Метастазы в единичном ипсилатеральном лимфатическом узле, > 3 см в максимальном
диаметре
N2a Метастазы в единичном ипсилатеральном лимфатическом узле, > 3 см, но < 6 см в мак-
симальном диаметре
N2b Метастазы во многих ипсилатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не пре-
вышает 6 см в максимальном диаметре
N2c Метастазы в билатеральных или контрлатеральных лимфатических узлах ни один из ко
торых не больше 6 см в максимальном диаметре
N3 Метастазы в лимфатическом узле > 6 см в максимальном диаметре
Отдаленные метастазы
МО Нет отдаленных метастазов
М1 Есть отдаленные метастазы
11. Как лечат злокачественные опухоли околоушной слюнной железы в зави-
симости от различных уровней злокачественности?
Группа 1: включает Т1 и T2N0 низкого уровня злокачественности (мукоэпидермо-
идный рак низкой степени злокачественности и ацинозно-клеточный). Рекоменду-
ется удаление опухоли с участком здоровой ткани. Во время операции следует оце-
нить состояние регионарных лимфоузлов. Лицевой нерв сохраняется.
Группа 2: включает Т1 и T2N0 опухоли высокой степени злокачественности (аденокар-
цинома, злокачественная смешанная опухоль и плоскоклеточный рак). Рекомендуется
тотальная паротидэктомия с удалением лимфоузлов по ходу двубрюшной мышцы и со-
хранение лицевого нерва. Если выявляется вовлечение нерва, то его резецируют до здо-
рового участка с замораживанием среза и немедленно делают имплантацию. Все паци-
енты получают лучевую терапию на широком поле с облучением верхних шейных лим-
фатических узлов.
Группа 3: включает T3N0 и какие угодно N+ высокой степени злокачественности раки
и рецидивирующие опухоли. В этом случае рекомендуется радикальная паротидэкто-
мия с сохранением лицевого нерва и модифицированная лимфодиссекция шеи для
NO-опухолей. Радикальная лимфодиссекция шеи рекомендуется для N+ опухоли. Если
имеются доказательства вовлечения лицевого нерва в шиловидный отросток, нерв нуж-
но проследить до здорового края. Рекомендуется пересадка нерва. Послеоперационная
лучевая терапия проводится на широкое поле от основания черепа до ключицы.
Группа 4: включает все Т4 опухоли. В дополнение к радикальной паротидэктомии и
лимфодиссекции шеи иногда проводят резекцию жевательной мышцы, подушечки
жира со щеки, кожу, нижнюю челюсть, слуховой канал, шиловидный отросток и дру-
гие вовлеченные структуры, если необходимо. Обычная послеоперационная лучевая
терапия и пересадка лицевого нерва.
ГЛАВА 39. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
269
12. Как удаляют опухоли околоушных слюнных желез?
Раньше опухоль удаляли путем вылущивания, т. е. как бы “выделяя ее из оболочек”,
чго приводило к частым рецидивам. В настоящее время рекомендуется удаление опу-
холи вместе с окружающей манжетой здоровой ткани слюнной железы. Эта процедура
обычно завершается поверхностной лобэктомией. Лицевой нерв необходимо тщатель-
но выделить и сохранить.
13. Где найти лицевой нерв во время операции на околоушной железе?
Лицевой нерв часто располагается сразу же под наружным слуховым проходом, где он
выходит из шилососцевидного отверстия, примерно в 6 мм медиально к тимпано-масто-
ндиому шву В трудных случаях хирург должен уметь находить нерв и другими спосо-
бами. Лицевой нерв находится на той же глубине, что и заднелицевая вена у нижней
доли железы. Краевая нижнечелюстная ветвь проходит над лицевой артерией у перед-
него края жевательной мышцы. Нерв проходит поверхностно к шиловидному отростку.
Он пересекает скуловую дугу в 2/3 пути от козелка к латеральному углу глазной щели.
Если нет других способов обнаружения, оториноларинголог может высверлить шило-
видный отросток, чтобы определить местонахождение нерва.
14. Что делать, если опухоль находится в глубокой “доле” околоушной железы?
К счастью, опухоли глубокой доли встречаются редко. Для их удаления их требуется
применение сложных хирургических методов. Выделяется лицевой нерв и выполня-
ется поверхностная лобэктомия Потом нерв тщательно освобождается от лежащей
ниже его опухоли, и опухоль удаляется вместе с манжетой здоровой железы
15. Что означает “адекватная операция” при доброкачественной смешанной
опухоли?
Давление за счет распространения доброкачественной смешанной опухоли сжимает
окружающую слизистую паренхиму. В результате возникает фиброз и создается так на-
зываемая ложная капсула. Ложная капсула часто замкнута не полностью и опухоль
может ''просочиться" через дефекты и поразить ткани, окружающие железу. Отсутствие
замкнутой капсулы является причиной для удаления опухоли с широкой манжетой.
Когда-то эти опухоли лечили методом энуклеации, но после такого хирургического
вмешательства возникало слишком много рецидивов, часто до 40% в течение 30-летнего
периода. Метод энуклеации сейчас используется крайне редко, вместо него применяет-
ся поверхностная паротидэктомпя.
16. Какие следует предпринимать шаги при рецидивнровании доброкачествен-
ной смешанной опухоли?
Рецидив смешанной опухоли — это плохой признак Опухоль представляет собой не
дискретную массу, а скопление узлов. Рецидивирующая опухоль может возникнуть на
месте рубца, в подкожной ткани, па поверхностной или глубокой паренхиме слюнной
железы, оболочке лицевого нерва или надхрящнице наружного слухового прохода.
Дальнейшие попытки хирургического вмешательства могут оказаться бесплодными и
даже способствовать распространению образования; кроме того, можно повредить ли-
цевой нерв. Злокачественный характер эта опухоль приобретает в 2 -5% случаев.
17. Показана ли лучевая терапия при лечении опухоли околоушной железы?
Показаниями для применения послеоперационной лучевой терапии опухоли около-
vihhoh железы являются:
270
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
Опухоли высокой степени злокачественности
Макро- или микроскопические остаточные явления
Опухоли, расположенные вблизи лицевого нерва или вовлекающие его
Рецидив опухоли
Зарегистрированные метастазы в лимфоузле
Распространение опухоли за пределы околоушной слюнной железы
Рак глубокой доли железы
Все раки степеней ТЗ и Т4
18. Каковы возможные осложнения операций на околоушной железе?
Обычными осложнениями бывают лоскутный некроз кожи, гематома, инфекция и
фистула слюнной железы. Гематома, как правило, вызвана неадекватным гемоста-
зом во время операции. Лечение заключается в удалении гематомы и гемостазе. Фи-
стула слюнной железы — это редкое осложнение и, как правило, хорошо поддается
лечению тугой повязкой. Она обычно проявляется как отверстие в шовной линии
под мочкой уха. Временный лицевой парез бывает у 10% пациентов. Чаще всего это
происходит у пациентов старшего возраста с сосудистыми расстройствами (диабет)
и у больных с опухолями глубокой доли железы. Постоянная дисфункция лицевого
нерва возникает очень редко (менее 2% случаев). Синдром Фрея может развиться в
результате хирургического вмешательства па околоушной железе в 40% случаев.
19. Что такое синдром Фрея?
Синдром Фрея носит еще и другое название "вкусовое потение”. Это покраснение
кожи и потоотделение над областью хирургического вмешательства. Возникает за-
болевание в результате послеоперационного врастания перерезанной ветви преганг-
лионарного парасимпатического нерва околоушной железы в потовые железы, рас-
положенные ближе к наружной поверхности. Это может также произойти после уда-
ления нижнечелюстной железы. Диагноз обычно определяется по анамнезу, но мо-
жет быть подтвержден проведением крахмально-йодного теста.
20. Как выполнять крахмально-йодный тест?
Нанесите на пораженную кожу мазок йода, дайте высохнуть, посыпьте это место
крахмалом и покормите пациента. Диагноз подтверждается появлением голубоватой
окраски на коже. Эффект возникает вследствие взаимодействия крахмала и йода в
присутствии влаги (пота).
21. Как лечить синдром Фрея?
Хотя синдром Фрея обычно не доставляет больших неприятностей, может все же по-
требоваться его лечение. Метод нейрэктомии Якобсена предполагает прерывание
хирургическим способом преганглионарных парасимпатических нервов в ухе, кото-
рые идут к околоушной железе. Синдром Фрея можно также лечить методом при-
поднимания лоскута кожи и вкладыванием под этот лоскут кусочка фасции для пре-
дотвращения реиннервации. На кожу можно также наносить кремы с парасимпато-
литическими средствами, например, 1%-й гликопирролат.
ГЛАВА 39. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
271
22. Какие опухоли околоушных слюнных желез могут встречаться у детей?
Опухоли околоушных слюнных желез у детей встречаются крайне редко. Из всех но-
вообразований этого типа только в 3% случаев они обнаруживаются в первые 16 лет
жизни.
Смешанные опухоли — наиболее распространенные доброкачественные эпителиа-
льные новообразования у детей. Чаще всего они возникают в возрасте 10 лет. Пове-
дение опухоли и методы ее лечения такие же, как и у взрослых.
Гемангиомы — на втором месте по частоте встречаемости и составляют примерно
10% всех детских опухолей околоушных слюнных желез. Эти опухоли обычно врож-
денные и располагаются в углу нижней челюсти. Чаще всего они бывают у девочек
белой расы. Вопрос о том, являются ли они истинными новообразованиями или
следствием порока развития сосудов, остается открытым.
Хорошо дифференцированные мукодермоидные карциномы — наиболее часто
встречающиеся злокачественные опухоли у детей.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
23. Могут ли доброкачественные опухоли околоушных слюнных желез озло-
качествляться?
Да, но это происходит редко. Описано развитие рака в плеоморфной аденоме. С дру-
гой стороны, некоторые патологи считают, что эта опухоль с самого начала была зло-
качественной. Известно, что такие образования растут крайне медленно (в течение
многих лет), а потом внезапно начинают расти очень быстро. Поскольку эти измене-
ния происходят быстро, возможно, что имеется какая-то разновидность злокачест-
венной трансформации.
24. Надежна ли диагностика опухолей слюнной железы, основанная на анали-
зе замороженных срезов?
По этому вопросу мнения противоречивы. Часто патологу трудно поставить точный
диагноз по замороженным срезам новообразования слюнной железы. Может потре-
боваться мнение второго специалиста, то есть возникает необходимость послать об-
разец для анализа в другой центр, прежде чем поставить окончательный диагноз.
Многие оториноларингологи выступают против большой деструктивной операции,
связанной с риском необратимого повреждения лицевого нерва, когда такая опера-
ция назначается на основе анализа замороженных срезов, который может быть оши-
бочным. Такие оториноларингологи могут выполнить поверхностную паротидэкто-
мию с намерением провести окончательную операцию позднее, если состояние боль-
ного этого потребует.
25. Показано ли иссечение лимфоузлов шеи при лечении злокачественных опу-
холей слюнной железы?
Это только одна из возможностей лечения некоторых злокачественных опухолей
слюнной железы высокой степени злокачественности. Большинство оториноларинго-
логов склоняется к мнению, что это нужно делать, если только пальпаторно до опера-
ции определяется лимфаденопатия, или если цитологическое исследование аспирата,
полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии из области новообра-
зования околоушной слюнной железы, свидетельствует о малигнизации. Риск возник-
новения скрытых метастазов в шейных узлах составляет менее 25%.
272
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Byun YS, Fayos JU, Kim YH: Management of malignant salivary gland tumors. Laryngoscope
90: 1052-1060, 1980.
2. Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis,
Mosby, 1993.
3. Dawson AK, Orr JA: Long-term results of local extension and radiotherapy in pleomorphic
adenoma of the parotid. Int J. Radiat Oncol Biol Phys 11: 451-455, 1985.
4. English GM (ed): Otolaryngology.vol 5 [ch 30-31]. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1990.
5. Huang RD, Pearlman S, Friedman WH, Loree T: Benign cystic vs solid lesions of the parotid
gland in HIV patients. Head Neck 13: 522-527, 1991.
6. Preston-Martin S: Brain and salivary gland tumors related to prior dental radiography. J Am
Dent Assoc 120: 151-157,1990.
7. Seifert G: Diseases of the Salivary Glands. Stuttgart, Thieme, 1986.
8. Spiro RH: Diagnosis and pitfalls in the treatment of parotid tumors. Semin Surg Oncol
7: 20-24, 1991.
Глава 40. Опухоли полости рта и глотки
Vincent D. Eusterman, M.D., D.D.S.
1. Назовите анатомические структуры, формирующие полость рта.
Ротовая полость располагается от красной каймы губ до желобовидного сосочка
языка и соединения твердого и мягкого неба. Она состоит из 8 зон.
1. Губы.
2. Слизистая оболочка щек.
3. Край нижних альвеол.
4. Край верхних альвеол.
5. Десна задних коренных зубов.
6. Дно рта.
7. Твердое небо.
8. Ротовая часть языка (передние 2/3).
2. Каковы анатомические подразделения глотки?
Глотку человека делят на три анатомические зоны: носоглотка между основанием
черепа и твердым небом, ротовая часть глотки между твердым небом и подъязыч-
ной костью, гипофаринкс — гортанная часть глотки — между подъязычной костью и
нижней частью перстневидного хряща. Каждая из этих трех зон подразделяется на
более мелкие части, что удобно при определении стадии рака. Гортань не считается
частью глотки, но она имеет значение при определении стадии развития опухоли,
если затронута при распространении рака глотки.
ГЛАВА 40. ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
273
• Носоглотка
Задняя верхняя стенка (от основания черепа к твердому небу)
Латеральная стенка (включая ямку Розенмюллера, складку и отверстие
слуховой трубы)
Нижняя стенка (верхняя поверхность мягкого неба)
• Ротоглотка
Основание языка (задняя треть языка)
Выемка
Миндалины
Миндаликовая ямка
Небно-язычная дужка
Нижняя поверхность мягкого неба
Стенка глотки
• Гипофаринкс
Глоточно-пищеводное соединение (задний крикопд)
Грушевидная ямка
Задняя стенка глотки
3. Какая доброкачественная опухоль ротовой полости и глотки встречается
чаще всего?
Плоскоклеточная папиллома. В отличие от носовых и гортанных, ротовые папилло-
мы — не инвазивные образования, и перерождение их в злокачественные происходит
крайне редко. Причиной заболевания считается папилломавирус человека. Однако
исследования полимеразной реакции синтеза цепи ДНК на папилломах полости рта
не подтверждают присутствия папилломавируса типов 6а или 11а, это дает основания
предполагать, что этот вирус воздействует на развитие опухоли во рту каким-то дру-
гим путем.
4. Какие самые распространенные одонтогенные новообразования?
Одонтогенные новообразования возникают из зубной пластины (раннее внедрение эк-
тодермы в челюсть) или ее производных. Дентальная киста является самым распро-
страненным фолликулярным одонтогенным новообразованием, состоящим на 95% из
фолликулярных кист и на 34% из одонтогенных кист. Множественные кисты отме-
чаются при синдроме множественной базально-клеточной карциномы и ключично-че-
репном дизостозе. Агрессивные новообразования, такие как одонтогенная керато-киста
и амелобластома, растут из эпителиальной стенки дентальной кисты.
5. Какое генетическое заболевание связано с появлением множественных ос-
теом челюсти?
Остеомы — это доброкачественные опухоли в полости рта, которые могут быть свя-
заны с синдромом Гарднера. При этом аутосомно-доминантном наследственном
заболевании соединительной ткани развиваются полипоз толстого кишечника, эпи-
дермоидные кисты кожи и многочисленные остеомы лицевых костей. Полипы тол-
стого кишечника появляются поздно и в 40% случаев перерождаются в злокачест-
венные.
6. Какие образования на твердом небе появляются в виде безболезненных
язв и часто принимаются врачами за злокачественные новообразования?
Врачи, не владеющие информацией, часто принимают некротическую сиаломета-
плазию за карциному и начинают соответственно лечить, ие проведя надлежащей
274
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
биопсии для подтверждения ее доброкачественного характера. Гистологические ха-
рактеристики включают в себя коагуляционный некроз малых слюнных желез вмес-
те с выраженной плоскоклеточной метаплазией ацинусов и протоков, а также псев-
доэпителиоматозной гиперплазией.
7. Перечислите некоторые этиологические факторы рака полости рта и глот-
ки.
Табакокурение (сигареты, сигары, трубки)
Жевание табака
Употребление бетельного ореха
Злоупотребление алкоголем
Воздействие солнца (карцинома нижней губы)
Вирус Эпштейна-Барр (карцинома носоглотки)
Синдром Плюммера-Винсона (рак языка и гортанного отдела глотки)
У тех, кто употребляет табак и алкоголь, риск заболевания раком ротовой полости
в 15 раз больше, чем у тех, кто от всего этого воздерживается.
8. Опишите предраковые патологические образования в полости рта и глот-
ке.
Все белые или красные пятна должны быть тщательно обследованы на наличие сле-
дующих предраковых состояний:
• Лейкоплакия, или белые поражения, являются проявлением инвазивного
плоскоклеточного рака в 8% случаев, в то время как остальные образования
представлены эпителиальной гиперплазией (80%), дисплазией (30%) и кар-
циномой in situ (2%).
• Плоский лишай проявляется в виде “белого кружева” на слизистой оболочке
щек. При этом заболевании уровень трансформации эпителия в плоскокле-
точную дифференцировку составляет 4%.
• Эритроплакия, или красные бархатистые бляшки на дне полости рта или на
деснах, представляют гораздо больший риск перерождения в злокачествен-
ные образования, чем лейкоплакия.
9. Какая злокачественная опухоль чаще всего встречается в полости рта?
Около 90% всех злокачественных опухолей ротовой полости и глотки представлены
плоскоклеточным раком. Другие виды опухолей включают опухоли малых слюн-
ных желез, саркомы, лимфомы и меланомы.
10. Почему новообразования ротовой полости и глотки вызывают боль
в ушах?
Злокачественные опухоли ротоглотки, которые иннервируются IX и X парами че-
репных нервов, могут вызвать иррадиирующую отальгию (боль в ушах), поскольку
ухо также получает сенсорную иннервацию от ветвей тех же нервов и чувствитель-
ных ядер. Пациенту, жалующемуся на отальгию, могут ошибочно поставить диа-
гноз отита или заболевания височно-нижнечелюстного сустава и назначить соот-
ветствующее лечение антибиотиками или анальгетиками, в то время как рак горла
остается незамеченным.
ГЛАВА 40. ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
275
Пути прохождения нервов от ротоглотки к уху при иррадиирующей боли. (Из: Thawley SE,
O'Leary МО: Malignant neoplasms of the oropharynx. In Cummings CW, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993, p. 1315, печатается c
разрешения.)
И. Какая злокачественная опухоль малой слюнной железы полости рта чаще
всего встречается? Где она обычно возникает?
Аденокистозный рак бывает чаще всего, составляя 40% всех злокачественных обра-
зований малой слюнной железы. Аденокарцинома (30%) и мукоэпидермоидный рак
(20%) занимают, соответственно, второе и третье место. В полости рта рак слюнной
железы чаще всего возникает в задней части твердого неба около большого небного
отверстия.
12. Какие носоглоточные новообразования у молодых мужчин составляют
триаду: заложенность носа, наличие носоглоточной опухоли и возвратные
носовые кровотечения?
Ангиофибромы (ювенильные назофарингеальные ангиофибромы) представляют
собой наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли носоглотки. Со-
ставляя менее 0,05% опухолей области головы и шеи, эти новообразования сосудистые
и возникают только у мужчин, обычно в период полового созревания. Триада симп-
томов указывает на присутствие агрессивного и деструктивного новообразования
Если пациент — выходец из Китая, в дифференциальном диагнозе также следует
учитывать возможность назофарингеальной карциномы.
13. Какова этиология назофарингеальной карциномы?
Назофарингеальная карцинома составляет 0,25 % всех форм рака среди североаме-
риканцев белой расы, но примерно 18% всех форм рака среди североамериканских
китайцев. В Южном Китае этот уровень еще выше, где этот вид рака является самым
распространенным у мужчин и третьим по распространенности у женщин. У китай-
ских пациентов с назофарингеальной карциномой отмечается значительное повы-
шение лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека
HLA-A2 и HLA-B-SIN2, но эта связь спорна. Другими потенциальными этиологиче-
276
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
скими факторами являются вирус Эпштейна-Барр, воздействие полициклических
углеводородов, нитрозоаминов, хронические рипосипуспты, хотя вероятно, заболе-
вание полиэтиологично.
14. Какова дифференциальная диагностика шейной опухоли?
Помните мнемоническое слово KITTENS (котята):
К — Врожденные дефекты и дефекты развития (киста сальной железы, бранхио-
генные кисты на основе остатков жаберных щелей, киста щитовидно-язычного про-
тока, лимфангиома/гемангиома, дермоидная киста, эктопия ткани щитовидной же-
лезы, ларингоцеле, глоточный дивертикул, тимусная киста).
I — Инфекционно воспалительные заболевания (лимфаденит: бактериальный,
вирусный, гранулематозный, туберкулезный, болезнь “кошачьих царапин”, актино-
микозный, грибковый).
Т — Токсин (маловероятно)
Т — Травма (гематома).
Е — Эндокринное заболевание (щитовидная железа, околощитовидные железы,
каротидные тельца, опухоль).
N — Новообразования (метастазы', неизвестные первичные, эпидермоидная
карцинома, меланома, аденокарцинома, грудь, легкие, почки, желудочно-кишечный
тракт: первично — зоб, лимфома, слюнная железа, липома, ангиома, опухоль каро
тидпых телец, рабдомиосаркома).
S — Системные, психиатрические.
15. Как оцепить единичную шейную опухоль?
В первую очередь нужно собрать тщательный анамнез и провести обследование
области головы и шеи, включая обследование с помощью гибкого назофаринго-
скопа. Отрицательный результат и незначительные подозрения в плане малш нпза-
ции свидетельствуют о воспалительном пораженно лимфоузла, которое может су-
ществовать свыше 2-4 недель с применением или без применения антибиотиков.
Если патологическое образование не исчезает или увеличивается, пли во время
клинического осмотра возникло подозрение на новообразование, нужно провести
тонкоигольную аспирационную биопсию для последующего исследования на ци-
тологию и культуру ткани. Однако отрицательный результат анализа нельзя при-
нимать во внимание, если клиническая картина свидетельствует о злокачествен-
ном характере опухоли. Обследования с использованием методов визуализации
(МРИ и компьютерной томографии), рентгенографии грудной клетки, желудоч-
но-кишечного тракта (если есть показания после анализа аспирата) должны быть
проведены перед выполнением биопсии образования. Прежде чем делать откры-
тую биопсию, нужно сделать панэпдоскопию (фарингоскопию, ларингоскопию,
эзофагоскопию и бронхоскопию) для выявления скрытой первичной опухоли.
В случае отрицательного результата панэпдоскоппп следует выполнить множест-
венные выборочные биопсии наиболее вероятных мест возникновения опухоли
(носоглотка, миндалины, основание языка, выемка, грушевидная пазуха). Если от-
крытая биопсия шейной опухоли должна выполняться во время панэпдоскоппп, го
пациент и хирург должны подготовиться к иссечению шейной зоны в случае обна-
ружения метастазов плоскоклеточного рака.
ГЛАВА 40. ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
277
16. Почему лимфатический дренаж ротовой полости и глотки имеет значение
в лечении злокачественных опухолей?
Злокачественные опухоли полости рта и глотки метастазируют с различной скоро-
стью и в разных направлениях. Ткани глотки щедро снабжены лимфатическими со-
судами, и здесь метастазы появляются раньше и распространяются больше. В глотке,
кроме того, существуют “зоны молчания”, где поражения выемки или грушевидного
синуса долгое время не проявляются клинически, становясь опасным источником
метастазов. Патологические образования на основании языка имеют хороший дву-
сторонний дренаж и являются источником регионарных метастазов примерно в 70%
случаев. Опухоли мягкого неба и других областей средней линии распространяются
на узлы с двух сторон примерно в 30-40% случаев. Рак полости рта, особенно рак де-
сен, редко метастазирует. Поэтому расположение первичной опухоли и ее лимфати-
ческий дренаж нужно обязательно учитывать при лечении метастазов, распростра-
нившихся в область шеи и другие отдаленные зоны.
Двусторонний лимфатический дренаж основания языка. (Из: Thawley SE, O'Leary МО:
Malignant neoplasms of the oropharynx. In Cummings CW, et al (eds). Otolaryngology-Head and
Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993, p. 1316, печатается с разрешения.)
17. Как различается вероятность возникновения скрытых шейных метастазов
в зависимости от анатомического расположения рака ротовой полости и
глотки?
Вероятность возникновения скрытых метастазов возрастает по мере увеличения
размеров первичной опухоли и зависит от места ее расположения. Наибольшая ве-
роятность возникновения скрытых метастазов — в таких зонах полости рта, как язык
(34%), дно полости рта (30%). Ниже вероятность — в нижнем крае альвеол (19%),
слизистой оболочке рта (9%). В глотке часто проникают метастазы в грушевидный
синус (38%) и основание языка (22%), в то время как задняя часть глотки такой
опасности не подвергается (0%) Опираясь на эту информацию, при лечении шей-
ных опухолей N0 нужно применять хирургические методы или лучевую терапию
к узлам, дренирующим первичные опухоли
278
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
18. Как различить и определить стадию рака ротовой полости и глотки?
Первичные опухоли ротовой полости и ротоглотки классифицируются по стадиям,
главным образом, в соответствии с размером опухоли. Напротив, опухоли носоглот-
ки и гортаноглотки классифицируются по стадиям, в соответствии с вовлеченно-
стью подобластей.
Ротовая полость и ротоглотка
Т1 Опухоль < 2 см
Т2 Опухоль > 2 см, но < 4 см
ТЗ Опухоль > 4 см
Т4 Опухоль внедрилась в соседние структуры, такие как кортикальный слой кости, язык,
кожа, верхнечелюстная пазуха или мягкие ткани шеи
Носоглотка
Т1 Опухоль ограничена 1-й носоглоточной подобластью
Т2 Вовлечено более одной носоглоточной подобласти
ТЗ Инвазия в носовую полость и/или ротоглотку
Т4 Инвазия в череп и/или черепные нервы
Гортаноглотка
Т1 Опухоль ограничена одной гортаноглоточной подобластью
Т2 Вовлечение более одной гортаноглоточной подобласти или соседних зон без односто-
ронней фиксации гортани
ТЗ Вовлечение более одной гортаноглоточной подобласти с односторонней фиксацией
гортани
Т4 Опухоль соседних структур (мягких тканей шеи и т. д.)
£ 6 см
Определение стадий шейных узлов. (Из: Lee KJ: The vestibular system and its disorders. In
Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange,
1995, p. 539, печатается с разрешения.)
ГЛАВА 40. ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
279
Определение стадий рака ротовой полости и глотки по классификации TNM. (Из: Lee KJ:
The vestibular system and its disorders. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, p. 540, печатается с разрешения.)
19. В мнндаликовой ямке появилось похожее на рак образование размером
3,5 см. Оно распространяется вниз к основанию языка, в углубление глот-
ки и по средней линии. На шее пациента имеется крупный узел размером
3 см в углу челюсти, состоящий из нескольких узлов, спаянных друг
с другом. Данные осмотра неполные. Какова стадия этой опухоли?
Т2 N2b Мх. Это образование полностью находится внутри ротовой части глотки, и
поэтому стадия его определяется так же, как для рака ротовой полости, причем ста-
дия Т определяется размером, а не вовлеченными подобластями. Поскольку опухоль
имеет размер 2-4 см, ее следует считать образованием Т2. Яремно-двубрюшный узел
представляет собой несколько спаянных друг с другом узлов. Поэтому вместо кате-
гории “единичного узла размером 3 см или менее” (N1) состояние узла оценивается
более высокой градацией: N2b. Наличие спаянных узлов также передвигает пациен-
та со стадии III заболевания на стадию IV. X обозначает, что стадия не подтвержде-
на, а Мх обозначает, что отдаленные метастазы не адресованны.
20. Как лечить злокачественные опухоли ротовой полости?
Лучевая терапия и хирургическое вмешательство дают одинаково хорошие резуль-
таты при лечении опухолей ротовой полости 1 и 2 стадии. Опухоли 3 и 4 стадии лечат-
ся с помощью комбинированной терапии, которая включает в себя хирургическое
вмешательство с дооперационной или послеоперационной лучевой терапией. По ме-
ре распространения опухоли от губ к гортаноглотке прогноз становится все более
тревожным.
21. Эффективна ли химиотерапия при лечении региональных запущенных зло-
качественных опухолей ротовой полости и глотки?
Постоянно используются три метода местной и региональной химиотерапии облас-
ти головы и шеи. Неоадъювантная химиотерапия, или индукционная химиотера-
пия, назначается до хирургического вмешательства или облучения. Условная адъю-
вантная химиотерапия назначается после хирургического лечения или облучения.
По сравнению с региональными методами лечения ни один из упомянутых выше ме-
тодов не дает улучшения. И, напротив, рандомизированные исследования методов
терапии комбинированными воздействиями (химиотерапия вместе с лучевой тера-
пией), использование фторурацила-5 или цисплатина в дополнение к лучевой тера-
пии свидетельствуют об улучшении состояний больных и повышении уровня выжи-
ваемости по сравнению с пациентами, получавшими только облучение.
280
РАЗДЕЛ VI ОПУХОЛИ
22. Что такое процедура “коммандо”?
Название “коммандо”, или комбинированная резекция, в хирургии области головы
п шеи относится к операции по резекции первичного образования (обычно минда-
лин и латеральной стенки глотки) вместе с частичной мандибулоэктомней и радика-
льным иссечением области шеи с первичным швом. Этот метод был описана Хейн-
сом Мартином в 1930-х годах и сегодня он относится к средствам радикальной тера-
пии. Сейчас используются менее радикальные и более функциональные подходы,
включая методы, сохраняющие нижнюю челюсть (мандпбулотомпя) с реконструк-
цией путем пересадки лоскута ткани. Если рак поразил крыловидные мышцы с пря-
мой инвазией в нижнюю челюсть, следует применить более радикальные хирургиче-
ские методы. Процедуры коммандо с первичным швом чреваты различными косме-
тическими и функциональными последствиями, включая деформацию лица, иска-
жение прикуса, носовое срыгивание, аспирацию, затруднение речи и глотания.
23. Как проводить реконструкцию глотки после выполнении фарингэктомпп
по поводу рака?
Ткани ротовой полости и глотки после удаления раньше восстанавливали пере-
садкой свободной кожи, собственного кожного лоскута пациента и кожно-мы-
шечного лоскута. Вследствие пшоваскуляризации ткани после лучевой терапии ре-
конструкция часто не удавалась, поскольку рана вскрывалась, образовывалась фис-
тула и возникал стеноз. Использование региональных мышечно-кожных лоскутов
(грудпой, трапециевидной и широчайшей мышцы спины) улучшило результаты, по-
скольку пересаживаемая ткань хорошо снабжена сосудами и не облучалась. Эти лос-
куты — "рабочие лошадки” реконструктивной хирургии области шеи и головы. Хотя
метод дорог и требует много времени, но дает хорошие результаты. Свободные вас-
куляризованные лоскуты используются для замещения подобной отсутствующей
ткани, и в большинстве случаев происходит восстановление чувствительности,
внешней формы и функций.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
24. Что такое статус NO шеи и какие имеются противоречия в этом вопросе?
Если нет ни клинических, ни рентгенологических признаков метастазирования
в лимфоузлы из первичного рака ротовой полости или глотки, считается, что шей-
ные узлы имеют статус NO. Методы лечения при NO противоречивы, поскольку их
диапазон может быть от непосредственного наблюдения с включением клиниче-
ского и рентгенографического обследования до хирургического вмешательства или
лучевой терапии. Из-за высокого риска скрытых метастазов узлы NO шеи нетипич-
ны при поражениях основания языка, миндаликовои ямки, опухолях полости рта
ТЗ или Т4, а также опухолях глотки ТЗ или Т4. При таких обстоятельствах наблю-
дение как метод лечения не рекомендуется. Необходимо применить хирургическое
лечение вместе с функциональным иссечением тканей шеи. Для первичных опу-
холей с высоким риском возникновения скрытых метастазов в билатерально рас-
положенные лимфоузлы шеи применяется билатеральное облучение шеи пли иссе-
чение тканей области шеи. Уровень рецидивированпя шейного рака у больных с за-
пущенной формой рака и клинически негативными лимфоузлами шеи одинаков,
независимо от применения различных методов лечения, будь это избирательное
облучение, иссечение шеи или комбинированные методы.
ГЛАВА 41. ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ, ОПУХОЛИ И ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТИ
281
ЛИТЕРАТУРА
1. Btiker SR: Malignant neoplasms of the oral cavity. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryn-
gology-Head and Neck Surgery', 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
2. Bhaskar SN: Synopsis of Oral Pathology, 7th ed. St. Louis, Mosby, 198G.
3. Eisele DW, Johns ME: Carcinoma of the oral cavity and pharynx. In Lee KJ (cd): Essential
Otolaryngology-EIead and Neck Surgery, 5th ed. New York, Elsevier Science Publishing
Company. Inc., 1991.
4. Gustafson RO, Neel HB: Cysts and tumors of the nasopharynx. In Paparella MM, et al (eds):
Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders. 1991.
5. McGuirt WF: Differential diagnosis of neck masses. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryn-
gology—Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
6. Nakano K: Characteristics of human papillomavirus (HPV) infection in papilloma of the head
and neck— detection ol HPV according to clinical features and type specificity. Nippon
Jibiinkoka Gakkai Kaiho 97: 1381-1392, 1994.
7. Thawley SE, O'Leary MO: Malignant neoplasms of the oropharynx. In Cummings CW, et al
(eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
Глава 41. Одонтогенные кисты, опухоли и связанные с ними
поражения челюсти
Ethan Lazarus, M.D., R. Casey Strahan, M.D.
1. Какова дифференциальная диагностика опухоли челюсти (верхней или шок-
пей)?
Как и любая опухоль, опухоли челюстей могут быть подразделены натри категории:
новообразования, ипфекцпониые/восиалительные и врожденные. Кроме того, челю-
сти уникальны тем, что они содержат зубы, и поэтому каждая категория может быть
подразделена далее на опухоли, связанные с зубной системой (одонтогенные), и опу-
холи, не имеющие отношения к зубам (неодонтогенные).
Дифференциальная диагностика челюстных опухолей
Новообразования
Одонтогенные
Злокачественные
Первичная внутрикостная карцинома
Амелобластическая фибросаркома
Амелобластическая дентиносаркома
Амелобластическая одонтосаркома
Доброкачественные
Амелобластома
Кальцинирующаяся эпителиальная
одонтогенная опухоль (Пиндборга)
Воспалительные/инфекционные заболевания
Одонтогенные
Радикулярная киста (периапикальная или
боковая перидонтальная киста)
Остаточная киста
Неодонтогенные
Ретенционная киста
Травматическая киста кости
Идиопатическая костная полость
Аневризматическая киста кости
Челюстно-язычный кортикальный дефект
282
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
Одонтогенная аденоматоидная Пороки развития
опухоль Одонтогенные
Кальцинирующаяся одонтогенная киста Фолликулярная киста
Амелобластическая фиброма, Одонтогенная кератокиста
фиброодонтома или одонтома Киста прорезывания
Одонтома Альвеолярная киста у детей
Одонтогенная фиброма или миксома Десневая киста у взрослых
Цементома Боковая перидонтальная киста
Дентинома Неодонтогенные
Неодонтогенные Киста носонебного протока
Злокачественные Киста среднего неба у детей
Остеосаркома Носогубная киста
Хондросаркома Глобуломаксиллярная киста на верхней
Метастазы злокачественных опухолей челюсти
Доброкачественные Медиальные кисты верхней челюсти
Остеогенная фиброма Фиброзная дисплазия Херувизм Остеома Остеобластома и неба
2. Назовите два самых распространенных вида челюстной кисты.
Периапикальные кисты встречаются чаще всего и составляют 55% всех челюстных
кист. Они имеют воспалительное и одонтогенное происхождение и возникают вслед-
ствие воспаления корня мертвого зуба. Таким образом, причиной их появления яв-
ляется плохая общая гигиена зубов, причем, как правило, на других зубах отмечается
дополнительное заболевание. Хотя часто симптомы отсутствуют, пациенты могут
отмечать боль во время надкусывания или во время перкуссии. На рентгенограмме
такие кисты представлены рентгенопрозрачной зоной, примыкающей к верхушке
корня зуба.
Фолликулярные (или дентальные) кисты относятся к порокам развития и имеют
одонтогенное происхождение. Они составляют примерно 10% челюстных кист. Такие
кисты образуются вокруг коронки неповрежденного, но полностью сформированно-
го зуба. На рентгенограмме они представлены рентгенопрозрачной зоной вокруг ко-
ронки неповрежденного зуба, обычно третьего коренного или клыка. Фолликуляр-
ная киста может быть достаточно большой (до 5 см в диаметре).
3. Почему одонтогенную кератокисту часто трудно диагностировать? Почему
важно отличить ее от других типов кисты?
Одонтогенные кератокисты могут быть трудны для диагностики, так как при рент-
генологическом или гистологическом исследовании они похожи на другие виды ме-
нее агрессивных кист. Они могут быть связаны с коронкой неповрежденного зуба,
напоминая фолликулярную кисту, или возникают у корня зуба, напоминая периапи-
кальную кисту. Гистологически одонтогенные кератокисты схожи с фолликулярны-
ми, так как у обеих стенка из тонкой соединительной ткани покрыта тонким слоем
многослойного плоского эпителия. Однако есть специфические критерии диагнос-
тики одонтогенной кератокисты, которыми руководствуется опытный патолог.
ГЛАВА 41 ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ, ОПУХОЛИ И ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТИ
283
Важно отличать одонтогенную кератокисту от других типов потому, что у нее высо-
кий уровень рецидивирования. Методами лечения являются энуклеация и кюретаж
(выскабливание), но ожидаемый уровень рецидивирования от 10 до 60%. Поэтому
послеоперационное наблюдение таких случаев должно быть тщательным и длитель-
ным.
4. Пришел на прием пациент с множественными одонтогенными кератокиста-
ми и базально-клеточной карциномой. Какой генетический синдром вы мо-
жете предположить?
Синдром Горлина-Гольца (синдром невусной базальноклеточной эпителиомы)
связан с развитием множественных одонтогенных кератокист и базально-клеточной
эпителиомы. Этот аутосомный доминантно наследуемый синдром проявляется у па-
циента в раннем возрасте. При нем отмечаются вилообразно разделенные ребра, ши-
рокий носовой мост и сильно выступающая нижняя челюсть. У 85% больных наблю-
дается кальцификация серповидного отростка твердой мозговой оболочки, а у 65% име-
ются на ладонной поверхности углубления.
5. Пациент с опухолью в верхней части щечно-десневой борозды. В анамне-
зе указано, что год назад он перенес вмешательства по Колдуэллу-Люку.
Какую патологию вы можете предположить?
Вероятно, у пациента развилась ретенционная киста. Это киста воспалительного нео-
донтогенного характера, вызванная ятрогенной причиной. Вследствие вмешательства
по Колдуэллу-Люку может произойти ущемление эпителия пазухи по ходу разреза,
в результате чего формируется ретенционная киста. Обычно она покрыта мерцате-
льным цилиндрическим эпителием (т. е. эпителием, выстилающим воздуховодные
пути). Как правило, помогает простое иссечение.
6. Какое заболевание ротовой полости является копией базально-клеточной
карциномы кожи?
Амелобластома. Эмалеобразующая клетка напоминает базальную клетку при базаль-
но-клеточной карциноме. По клинической картине амелобластома также напомина-
ет базально-клеточную карциному. Обе они являются местным инвазивным новооб-
разованием, но с ограниченным потенциалом распространения метастазов.
7. Опишите характерные признаки амелобластомы.
Амелобластомы — это доброкачественные новообразования одонтогенного проис-
хождения. Это редкие опухоли и составляют лишь 1% от всех опухолей и кист че-
люстей. Они вырастают из одонтогенного эпителия или эмалевого органа и, таким
образом, классифицируются как доброкачественные эпителиальные одонтогенные
опухоли. Около 20% амелобластом связаны с поврежденными зубами или с зубной
кистой. Имеется несколько типов амелобластом. Эта патология может возникнуть
в любом возрасте, хотя амелобластомы, связанные с поврежденными зубами или
зубной кистой, обычно образуются в возрасте до 40 лет. Средний возраст, в котором
они проявляются, 34-38 лет. Обычный симптом — возникновение безболезненной
опухоли. Рентгенограмма, патогномоничная для амелобластомы, показывает ячеис-
тую рентгенопрозрачную зону, напоминающую “мыльные пузыри” или “соты”. Эти
опухоли доброкачественные, но местно инвазивные. Методом лечения является уда-
ление. Гистологически они показывают характерные образцы фолликулов, окружен-
ных высокими цилиндрическими клетками с обратной полярностью ядер. Под эпи-
телием расположена зрелая коллагеновая строма.
284
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
8. Чем злокачественная амелобластома отличается от амелобластической
карциномы?
При злокачественной амелобластоме клетки сохраняют свои доброкачественные
гистологические характеристики, но из этих клеток формируются метастазы в лег-
кое и лимфатические узлы. При амелобластической карциноме клетки цитологиче-
ски злокачественные и формируют метастазы в легкое и лимфатические узлы. Оба
заболевания имеют очень неблагоприятный прогноз.
9. Что такое остеогенная фиброма?
Остеогенная (оссифицирующаяся) фиброма — это медленно растущая неодонтоген-
ная доброкачественная опухоль нижней челюсти и, реже, верхней челюсти. Эта пато-
логия чаще всего встречается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Она представляет
собой хорошо очерченную похожую на мрамор опухоль в кости. Опухоль расширя-
ется и принимает достаточно крупный размер. Она обычно растет медленно, разрушая
здоровую кость и приводя к асимметрии лица. Опухоль может быть рентгеноконтра-
стной или рентгепопрозрачпой. Нормальные опознавательные точки на рентгеног-
рамме размыты. При больших опухолях можно наблюдать и разрушение кости, и ее
формирование. Гистологическое исследование выявляет коллагеновую строму и от-
ложения цемента. Методом лечения является удаление и кюретаж.
10. Какое воздействие оказывает на челюсть фиброзная дисплазия?
Это доброкачественное гамартомное образование поражает верхнюю челюсть чаще,
чем нижнюю. Оно, как правило, проявляется в первые 20 лет жизни. Пациенты обыч-
но нс ощущают симптомов, но безболезненное распухание может привести к односто-
ронней деформации лица. Нормальная кость заменяется фиброзной тканью, которая
обызвествляется. На рентгенограмме это образование имеет диффузные края и вид
“матового стекла". При фиброзной дисплазии прогноз обычно хороший. Однако при
юношеском агрессивном типе фиброзной дисплазии происходит быстрая деструкция
тканей, окружающих основание зубов, которая лечению не поддается. Множественная
фиброзная дисплазия может быть связана с синдромом Альпорта.
11. Что такое херувизм?
Хсрувизмом называется доброкачественное заболевание челюстных костей, которое
проходит без лечения. Этот редкий врожденный дефект наследуется по аутосом-
но-доминантному признаку. Херувизм чаще всего встречается у мальчиков, обычно
в возрасте до 5 лет, и сопровождается преждевременными смещением и потерей зубов.
Симметричное увеличение нижней челюсти может привести к небольшой космети-
ческой деформации, лицо ребенка становится округлым, похожим на лицо херувима.
На рентгенограмме образование представляется билатеральными множественными
многополостнымп рентгенопрозрачными зонами с четко очерченными краями, с тон-
ким или отсутствующим поверхностным слоем. Прогноз обычно благоприятный.
Хотя некоторым пациентам может потребоваться специальная пластическая опера-
ция на лице, недостатки обычно исправляются с возрастом, особенно при наступле-
нии половой зрелости.
12. Как данные анамнеза и осмотра помогают в оценке пациента с опухолью
челюсти?
Сбор полноценного анамнеза и физикальное обследование являются первой ступе-
нью в лечении пациента с опухолью челюсти. Медленно растущая безболезненная
песиецифическая опухоль бывает обычной картиной. Боль или парестезия могут
ГЛАВА 41 ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ОПУХОЛИ И ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТИ
285
быть показателями нервной инвазии пли компрессии, что должно натолкнуть на мысль
о возможном формировании злокачественного образования. Но боль также может
быть и показателем недавнего инфицирования доброкачественного образования
Другими признаками злокачественной опухоли являются патологические перело-
мы, аномалия прикуса и тризм. Наличие шума над образованием или в общей сон-
ной артерии обычно предполагает порок развития сосуда или опухоль.
13. Какие анализы необходимы для диагностики опухоли в челюсти?
В случае появления опухоли в челюсти необходимо выполнить панорамную рентге-
нографию. Расположение опухоли, се плотность, присутствие пли отсутствие пере-
городки или отдельных полостей, реакция окружающей костной ткани и зубов — все
это дает специфические подсказки для определения этиологии заболевания. Хорошо
отграниченные образования, окруженные склерозированной костью, чаще всего бы-
вают медленно растущими и доброкачественными. Близкое расположение к зубам,
особенно к больным, предполагает одонтогенное происхождение патологии. Слабо
обозначенные литические образования с резорбцией кости и соседних зубов чаще
всего являются злокачественными пли, по крайней мере, местно агрессивными
Компьютерная томография позволяет более четко определить истончение поверх-
ностного слоя и размер местной инвазии.
Тонкоигольпая аспирационная биопсия может помочь еще до проведения откры-
той биопсии. Хотя она. вероятнее всего, не выявит характера опухоли, по поможет
определить, является ли образование пороком развития сосудов или опухолью, и из-
бежать опасных последствий проведения открытой биопсии. Для окончательного
диагноза обычно требуется проведение открытой биопсии, которую можно сочетать
с лечебными процедурами, такими как кюретаж или энуклеация.
14. Назовите три основных метода лечения одонтогенных кист и опухолей че-
люсти.
Одонтогенные кисты и опухоли можно лечить одним из трех методов
1. Простая энуклеация, с кюретажем или без него может использоваться для ле-
чения доброкачественных образований.
2. Краевая или сегментарная резекция опухоли и окружающей кости обычно
применяются для лечения доброкачественных, но более инвазивных опухолей и кист.
3. Комплексная резекция кости и окружающих мягких тканей применяется при
злокачественных опухолях.
15. Какие образования можно лечить с помощью энуклеации и кюретажа?
Энуклеация и кюретаж являются адекватными методами лечения практически всех
одонтогенных кист и многих одонтогенных опухолей. Одонтогенные опухоли этой
категории включают в себя одонтому, амелобластическую фиброму, а также фиб
роодонтому, аденоматоидную одонтогенную опухоль, кальцинирующуюся одонто-
генную кисту, цсмептобластому и центральную цементифицпрующую фиброму.
Одонтогенная кератокиста не входит в эту категорию (см. ниже).
16. Какие патологические образования можно лечить методом краевой или
сегментарной резекции нижней челюсти?
Краевая резекция нижней челюсти предполагает резекцию лишь края нижней челю-
сти, обычно края альвеол. Сегментарная резекция, напротив, предполагает резекцию
целого сегмента, то есть часть нижней челюсти подвергается резекции в полную ее вы-
286
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
соту. После применения любого из этих методов может потребоваться реконструкция
посредством пересадки костного имплантата. Методы применимы при устойчивых
или местных инвазивных образованиях, включая одонтогенную кератокисту (особен-
но ее рецидивирующий вариант), амелобластому, опухоль Пиндборга, одонтогенную
миксому, амелобластическую одонтому и плоскоклеточную одонтогенную опухоль.
17. При каких опухолях проводится комплексная резекция?
Комплексная резекция кости и окружающих мягких тканей может потребоваться,
если имеются злокачественные челюстные опухоли, особенно при очевидном пора-
жении близлежащих тканей. Компьютерная томография поможет определить разме-
ры опухоли и наметить план операции. Такими опухолями являются злокачествен-
ная амелобластома, амелобластическая карцинома, амелобластическая фибросарко-
ма или одонтосаркома, а также первичная внутрикостная карцинома.
18. Пациент с аденоматоидной одонтогенной опухолью перенес операцию, но
некоторые части опухоли были недоступны хирургу и остались в верхней
челюсти. Нужно ли проводить повторную операцию?
Удивительно, но ответ будет отрицательным. Аденоматоидные одонтогенные опухоли
бывают у женщин моложе 20 лет. Две трети случаев — поражение нижней челюсти
перед постоянными коренными зубами. Эти опухоли имеют короткий жизненный
цикл, кульминацией которого является замещение клеток амилоидом и известко-
вым материалом. Поэтому рецидив возникает редко, даже если при хирургическом
вмешательстве опухоль удалена не полностью .
19. Какие осложнения возникают при этих опухолях?
1. Рецидив.
2. Инфекция.
3. Быстрый рост.
4. Патологический перелом нижней челюсти.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
20. Как лечить челюстную фиброзную дисплазию?
Методом лечения фиброзной дисплазии обычно является консервативное хирурги-
ческое вмешательство — иссечение и последующая реконструкция кости. Лечение
по своей природе — косметическое. Не следует пытаться удалить больную кость пол-
ностью, поскольку четких границ поражения нет. В основном полемика ведется по
поводу того, когда проводить такого рода операцию и стоит ли это делать вообще.
Фиброзная дисплазия почти всегда “сжигает себя сама” в период полового созрева-
ния. Она может переродиться в злокачественную, но это происходит очень редко.
21. Может ли пациент носить искусственные зубы, имея реконструированную
нижнюю челюсть?
Обычно может. Однако это не свидетельствует о его способности жевать пищу, кото-
рая зависит от размера и местоположения дефекта в нижней челюсти, а также от
типа реконструкции. Полемика ведется по поводу того, как и когда выполнять ре-
конструкцию нижней челюсти. Если вырезанный сегмент нижней челюсти относи-
тельно небольшой по размеру и расположен в углу, то некоторые хирурги считают,
ГЛАВА 42. ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
287
что реконструкции не требуется. Пациент может носить искусственную челюсть, но
жевательные усилия у него будут недостаточными. Другие хирурги высказываются
в пользу реконструкции этого дефекта с помощью костного имплантата с целью вос-
становления жевательных усилий пациента. Мнения по поводу реконструкции де-
фектов других сегментов нижней челюсти также противоречивы
22. Какие кисты известны как “фиссуральные”?
В прошлом считалось, что несколько типов неодонтогенных кист, возникших в процес-
се эмбрионального развития, образуются из эпителия, зажатого между сросшимися от-
ростками у эмбриона. Сейчас известно, что срединная киста твердого неба является
единственной истинной челюстной фиссуральной кистой. Она формируется вследствие
роста эпителия, зажатого между сросшимися эмбриональными небными полками. Кис-
та среднего неба встречается редко и имеет вид опухоли, выступающей по средней ли-
нии неба. Раньше считалось, что кисты в носонебном протоке, глобуломаксиллярные
и назоальвеолярные кисты также являются фиссуральными. Однако это мнение было
опровергнуто.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dierks EJ, Bernstein ML: Odontogenic cysts, tumors, and related jaw lesions. In Bailey BJ (ed):
Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 1176-1191.
2. Han MH, et al: Cystic expansile masses of the maxilla: Differential diagnosis with CT and
MR. Am J Neuroradiol 16: 333-338, 1995.
3. Larsen PE, Hegtvedt AK: Odontogenesis and odontogenic cysts and tumors. In Cummings CW,
et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 1414-1442.
4. Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 6th ed. Norwalk CT, Apple-
ton & Lange, 1995, pp 624-631.
5. Slootweg PJ: Bone and cementum as stromal features in Pindborg tumor. J Oral Pathol Med
20(2): 93-95, 1991.
Глава 42. Опухоли носа и околоносовых пазух
Mark R. Mount, M.D.
1. Какие доброкачественные опухоли носа и пазух встречаются чаще всего?
Чаще всего встречаются остеомы, реже — гемангиомы и папилломы.
2. Инвертированная папиллома является доброкачественной опухолью, ее не-
редко ошибочно принимают за носовой полип. Почему важно поставить
правильный диагноз?
В 10-15 % случаев инвертированные папилломы трансформируются в плоскоклеточ-
ный рак. Если полип просто удалить, он может рецидивировать, разрушив кости
и проникнув внутрь черепа. Уровень возникновения рецидивов — от 27 до 73%.
288
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
3. Когда следует подозревать инвертированную папиллому?
Эти опухоли менее прозрачны, чем полипы. Они обычно односторонние и чаще
всего сопровождаются носовым кровотечением. Как правило, следует делать био-
псию всех односторонних носовых полипов перед началом операции, за исключе-
нием случаев, когда они явно сосудистые.
4. Какие штаммы вируса папилломы человека вызывают возникновение бо-
родавок в области носа и околоносовых пазух?
Как и при генитальных кандиломах, кожных бородавках, папилломах гортани па-
пилломы полости носа и околоносовых пазух часто содержат вирус папилломы че-
ловека. Вирусы папилломы человека типа 6 и И вызывают сосочковые доброкаче-
ственные опухоли, в то время как при поражении вирусами типа 16 и 18 имеется
слабая тенденция к злокачественному перерождению.
5. Какого рода опухоль врач должен подозревать у мальчика подросткового
возраста с односторонним носовым кровотечением?
Юношеская ангиофиброма является доброкачественной сосудистой опухолью,
возникающей почти исключительно у мальчиков подросткового возраста. Симпто-
мами заболевания обычно бывают носовое кровотечение и заложенность. Опухоль
представляется гладкой дольчатой массой. Поскольку она вся пронизана сосудами,
не следует выполнять на ней биопсию. Диагноз ставится при обследовании с помо-
щью компьютерной томографии. Метод лечения — прежде всего хирургический,
поскольку такая опухоль может вести себя агрессивно.
6. Почему юношеская ангиофиброма редко бывает у мужчин после 30 лет?
Это неизвестно. Однако считается, что опухоль такого типа может регрессировать
спонтанно, что случалось у многих пациентов. Есть несколько сообщений о том,
что остаточные явления опухоли полностью исчезают после хирургического вме-
шательства. Несмотря на хороший прогноз, лучше выполнить резекцию опухоли.
Эта экспансивная опухоль до того, как начнет уменьшаться, может прорасти в свод
черепа или в глазницу с катастрофическими последствиями.
7. Что такое пиогенная гранулема?
Пиогенная гранулема представляет собой доброкачественное, напоминающее по-
лип образование слизистой оболочки, обычно наблюдаемое на перегородке. Оно
богато васкуляризовано и может спонтанно кровоточить. Хотя образование иногда
внезапно исчезает, все-таки предпочтительнее его удалить.
8. Гистиоцитоз X может проявляться в виде носовой опухоли и/или носово-
го кровотечения. Как называются три типа гистиоцитоза X?
1. Эозинофильная гранулема
2. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
3. Болезнь Леттерера-Сиве.
Эти заболевания неизвестной этиологии для которых характерна инфильтрация
тканей дифференцированными гистиоцитами. Часто отмечаются изъязвления или
грануляционная ткань. Вместе эти три заболевания известны как гистиоцитоз X.
ГЛАВА 42 ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
289
9. Какой из гистиоцитозов имеет наиболее (наименее) неблагоприятный прогноз?
Болезнь Леттерера-Сиве, которая бывает у детей до 2 лет, бесспорно, смертельна.
Это диссеминированное заболевание проявляется в виде увеличения печени и селе-
зенки, лихорадки, сыпи и анемии. Напротив, эозинофильная гранулема — это хро-
ническое заболевание, которое лечат хирургическим методом, иногда с применением
лучевой терапии.
10. Что такое эпифора?
Эпифора — это симптом обильного слезотечения, вызванного блокировкой носово-
го слезного протока. Чаще всего, это хирургическое осложнение. При обнаружении
такого симптома у пациента, которому нс делали операций на лице, следует предпо-
лагать наличие опухолей в околоносовых и верхнечелюстных пазухах, закупориваю-
щих проток.
11. Какие злокачественные опухоли в носу и околоносовых пазухах наиболее
часто встречаются?
Плоскоклеточный рак составляет 70% видов рака, реже встречаются аденокарцино-
ма (5-10%) и аденокистозный рак (5-10%). Еще реже — недифференцированный
переходно-клеточный рак, обонятельная эстезионейробластома, а также злокачест-
венная меланома.
12. В каких местах обычно возникает рак носа и околоносовых пазух?
Верхнечелюстная пазуха — это наиболее вероятное место (55%), за ней следует носо-
вая полость (35%), пазуха решетчатой кости (9%) и очень редко — клиновидная па-
зуха. Чрезвычайно редко встречается рак перегородки носа.
13. Назовите факторы риска, связанные с развитием злокачественных опухо-
лей носа и пазух.
Некоторые категории промышленных рабочих имеют предрасположенность к воз-
никновению злокачественных опухолей носа и пазух. У работников никелевой про-
мышленности частота возникновения плоскоклеточного рака пазух в 100-870 раз
превышает нормальный уровень заболеваемости. Эти формы рака могут развиваться
спустя 10 или более лет после начала воздействия и через 20 лет латентного периода.
Воздействие древесной пыли, веществ, используемых в кожевенном производстве
и в мебельной промышленности, связывают с возникновением аденокарцином. Сре-
ди других ингалянтов, становящихся причинами возникновения злокачественных
опухолей, можно назвать хромсодержащие красители, краски с днальдегидом радия,
горчичный газ (иприт) и углеводороды. Как показали исследования, воздействие та-
бачного дыма не связано с возникновением рака носа и пазух. Злокачественные опу-
холи в два раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин.
14. Как проявляются опухоли верхнечелюстных пазух?
Обычно пациенты страдают длительно протекающими синуситами, особенно одно-
сторонними. У пациентов могут наблюдаться носовое кровотечение, онемение, оте-
ки или гиперемия. У них могут выпасть верхние зубы, или им вдруг начинает ме-
шать зубной протез. Редко у пациента возникают тризм, онемение неба, диплопия
Боль появляется на последней стадии и поэтому является угрожающим симптомом.
10 Секреты оториноларингологии
290
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
15. Как проявляются опухоли пазухи решетчатой кости?
Опухоли пазухи решетчатой кости обычно распространяются в жизненно важные
структуры до того, как возникают симптомы. Они способны прорасти в переднюю
черепную ямку, глазницы, верхнечелюстной или клиновидной пазухи. Обычными
симптомами бывают односторонняя заложенность носа, сильная головная боль
и/или диплопия.
16. Как проявляются опухоли клиновидных пазух?
Клиновидная пазуха располагается ниже и спереди зрительного перекреста и гипофиза.
Она находится между сонными артериями. Опухоли в этой области проявляются го-
ловной болью, диплопией или потерей зрения. Прорастание опухоли в основание чере-
па происходит в 50% случаев.
17. Каким методом лучше производить оценку опухолей полости носа и верхне-
челюстной пазухи: МРИ или компьютерной томографии?
Компьютерная томография гораздо лучше помогает оценить инвазию и разрушение ко-
стей. Поэтому этот метод рекомендуется применять для правильной оценки и предопе-
рационного планирования. МРИ — тоже хороший метод в тех случаях, когда затронута
ЦНС или глазница, поскольку с его помощью лучше отличить твердую мозговую обо-
лочку от опухоли.
18. Что такое линия Онгрена?
Линия Онгрена — это воображаемая линия от медиального угла глазной щели до угла
нижней челюсти. При расположении опухоли над этой линией прогноз менее благопри-
ятный, поскольку имеется тенденция к ее метастазированию вверх и назад. Опухоли
ниже линии легче поддаются резекции, и прогноз для пациента благоприятнее.
19. Куда метастазируют опухоли носа и пазух?
В шейные или заглоточные лимфоузлы. Возникновение шейных метастазов отмеча-
ется приблизительно в 10% случаев, хотя примерно у 44% пациентов метастазы
в конце концов проникнут в область шеи. Только у 10% пациентов отмечаются отда-
ленные метастазы.
Линия Онгрена (Из: Spiessl В, et al (ed); UICC TNM Atlas, 3rd ed Berlin, Springer-Verlag,
1989 г., печатается с разрешения.)
ГЛАВА 42. ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
291
20. Каковы наиболее приемлемые методы лечения рака носа и околоносовых
пазух?
Основным методом лечения является хирургический, и излечение может насту-
пить при условии полной резекции. Очевидно, что хирургический метод легче при-
менять к опухолям небольшого размера. В большинстве центров используется по-
слеоперационная лучевая терапия при больших опухолях, при позитивных краях,
периневральной или периваскулярной инвазии или метастазах в лимфатическом
узле. Однако, учитывая вредное влияние радиации при воздействии на эту область
лица, использование ее спорно: в 100% случаев у больных, получивших радиацион
ное облучение в дозе 5800 рад, разовьется панофтальмопатия со значительным изъ-
язвлением роговицы, а у 86%, получивших облучение в дозе 2800-5400 рад, разо-
вьется катаракта и понизится зрение. Поскольку рак носа и околоносовых пазух
встречается редко, имеется мало данных сравнительного исследования разных ме-
тодов лечения. Уровень смертности в результате опухолей носа и околоносовых
пазух составляет более 50%.
21. Применяется ли химиотерапия?
При лечении многих видов рака области головы и шеи роль химиотерапии постепен-
но расширяется. Поскольку одна она не сможет снизить уровень смертности, ее тра-
диционно применяют на конечной стадии для облегчения состояния больного. Име-
ются данные о многообещающем будущем метода химиотерапии, применяемого
в комбинации с хирургическим вмешательством и лучевым воздействием.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
22. Как удалять инвертированную папиллому на начальной стадии ее проявле-
ния?
Агрессивный способ: традиционный метод лечения инвертированной папилломы
или ранней карциномы включает латеральный ринотомический разрез в комбинации
с медиальной максиллэктомией. Поскольку перерождение в злокачественную опу-
холь происходит более чем в 10% случаев, необходимо произвести полное удаление
опухоли. Даже доброкачественные опухоли рецидивируют в 70% случаев после при-
менения метода консервативной резекции. Методы внутриносовой эндоскопии не
подходят для полного удаления опухоли.
Консервативный способ: многие хирурги советуют в любом случае выполнить удале-
ние инвертированной папилломы с помощью эндоскопии. Если опухоль не распростра-
нилась в верхнечелюстную пазуху, ее можно легко и полностью удалить с помощью
этой процедуры. Медиальная максиллэктомия является большой операцией с опреде-
ленным риском, после нее у пациента возникает заметная деформация лица. Если опу-
холь можно удалить, не прибегая к этой операции, это будет только во благо пациенту.
Если в опухоли обнаружен вирус папилломы человека типа 6 или 11, маловероятно, что
она переродится в злокачественную. Поэтому не всегда необходимо прибегать к круп-
ному и агрессивному хирургическому вмешательству. Большинство исследований,
в которых критикуются консервативные методы, несостоятельны, поскольку во время
проведения этих исследований эндоскопические методы были еще недоступны.
10*
292
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
23. Обязательно ли удалять всю глазницу при запущенной форме рака пазухи?
Да: несмотря на очевидно неприятный эффект удаления всей глазницы, есть данные,
представленные Кетчамом и Ванбуреном, что эта процедура позволяет вдвое пони-
зить уровень смертности пациентов с этмоидными опухолями (50% против 30%). Да-
же если не делать полного удаления, пациент обязательно ослепнет на этот глаз по-
сле лучевой терапии.
Нет: хотя опухоль, проросшую в глазницу, трудно удалить, одновременно сохра-
нив зрение, нужно тщательно взвесить решение об удалении глаза. Результаты ис-
следования Кетчама оспариваются, по меньшей мере, двумя другими исследованиями,
включая Перри и Веймюллера. Перед тем, как удалять глаз, нужно серьезно задумать-
ся о последствиях для пациента косметического и психологического характера.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bielamowicz S, Calcaterra ТС, Watson D: Inverting papilloma of the head and neck: The UCLA
update. Otolaryngol Head Neck Surg 109: 71-76, 1993.
2. Buchwald C, Franzmann MB, Jacobsen GK, Lindeberg H: Human papillomavirus in sinonasal
papillomas: A study of 78 cases using in situ hybridization and polymerase chain reaction.
Laryngoscope 105: 66-71, 1995.
3. DeSanto L: Neoplasms [of the nose]. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and
Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
4. Hill JH, Soboroff BJ, Applebaum EL: Nonsquamous tumors of the nose and paranasal sinuses.
Otolaryngol Clin North Am 19; 723-739, 1986.
5. Ketcham AS, VanBurenJM: Tumors of the paranasal sinuses: A therapeutic challenge. Am J
Surg 150: 406-413, 1985.
6. Kenady D: Cancer of the paranasal sinuses. Surg Clin North Am 66: 119-131, 1986.
7. Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Apple-
ton & Lange, 1995.
8. Meyers EN, Carrau RL; Neoplasms of the nose and paranasal sinuses. In Bailey BJ (ed): Head
and Neck Surgery-Otolaryngology, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
9. Perry C, et al: Preservation of the eye in paranasal sinus cancer surgery. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 114: 632-634, 1988.
10. Spiessl B, et al (ed): UICC TNM Atlas, 3rd ed. Berlin, Springer-Verlag, 1989.
11. Weymuller EA: Neoplasms [of paranasal sinuses]. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngol-
ogy-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
12. Weymuller EA, Reardon EJ, Nash D: A comparison of treatment modalities in carcinoma of
the maxillary antrum. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 106: 625, 1980.
Глава 43. Рак гортани
Vincent D. Eusterman, M.D., D.D.S., Mark R. Mount, M.D.
1. Как часто возникает рак гортани?
Рак гортани составляет 1-5% всех злокачественных опухолей, диагностируемых еже-
годно, или около 3-8 случаев на 100 000 населения. В США — это около 11 000 новых
случаев ежегодно, 3700 человек ежегодно умирает, а уровень смертности составляет 1,6
на 10 000 человек. Рак гортани встречается чаще у мужчин (8 : 1), при этом пик заболе-
ваемости приходится на возраст 60-70 лет, средний возраст пациентов, в котором воз-
никает заболевание, составляет 60-62 года.
2. Где формируется этот тип рака?
Как правило, 67% — в голосовой щели, 31% — выше голосовой щели, 2% — под голосо-
вой щелью. 95% случаев рака голосовой щели возникает на истинных голосовых склад-
ках. Диагностированный рак ограничен гортанью в 60% случаев, в 25% случаев он дает
регионарные метастазы, а в 15% случаев — отдаленные. Возникновение множественных
синхронных первичных опухолей (то есть возникающих одновременно) происходит в
0,5—1% случаев, а частота возникновения метахронных опухолей (появляющихся в раз-
ное время) оценивается как 5-10%, причем чаще всего местом их возникновения бывает
легкое.
3. Какие виды рака бывают в гортани?
Плоскоклеточный рак (карцинома in situ, хорошо, умеренно и 94%
плохо дифференцированная, веретеноклеточный вариант)
Бородавчатый рак 2-4%
Аденокарцинома (неспецифическая аденокарцинома, аденокистозный 1%
рак, мукоэпидермоидный рак)
Саркомы (фибросаркома, хондросаркома, злокачественная фиброзная 1%
гистиоцитома, рабдомиосаркомы)
Метастатические опухоли (меланома, клетки почечного эпителия, редко
простата, грудь, легкое, желудок)
4. Какие факторы риска предрасполагают к возникновению карциномы гортани?
Самыми важными факторами риска являются курение и алкоголизм. Если оба фак-
тора присутствуют вместе, риск на 50% больше, чем сумма рисков каждого из факто-
ров в отдельности. Вероятность возникновения карциномы гортани у курильщиков
в 6-39 раз больше, чем у некурящих. Менее 5% пациентов с раком гортани не курят.
Менее важными факторами риска являются пищеводный рефлюкс, облучение, при-
сутствие ларингоцеле и юношеский папилломатоз в анамнезе.
5. Опишите анатомические отделы гортани. Каково их значение?
Гортань подразделяется на три отдела: верхний (над голосовой щелью), средний (соб-
ственно голосовая щель) и нижний (под голосовой щелью). Верхний отдел идет от
кончика надгортанника до складки преддверия, средний начинается у складки пред-
дверия и спускается на 1 см к голосовой складке, там начинается нижний отдел, кото-
рый ограничен нижним краем перстневидного хряща.
294
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
Рак поражает каждый отдел по-разному, причем для каждого отдела требуются раз-
ные методы лечения, и для каждого — свой прогноз. Точная диагностика рака в каж-
дом из этих отделов очень важна.
► Верхний отдел
Средний отдел
Нижний отдел
Анатомическое строение гортани. (Из: Eisele DW, Clifford AR, Johns ME: Cancer of the
larynx, paranasal sinuses, and temporal bone. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology, 6th ed.
Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995 r., p. 556, печатается с разрешения.)
6. Как различаются проявления рака в этих трех отделах?
Верхний отдел гортани имеет сильно развитые лимфатические сосуды и лимфоуз-
лы, билатеральные относительно пространства перед надгортанником и шеей. Коли-
чество случаев поражения лимфатических узлов метастазами колеблется от 25 до
50%, в зависимости от стадии опухоли, 20-35 % метастазов — билатеральные. Опу-
холи надгортанника, распространяющиеся в преднадгортанниковое пространство
сквозь перфорацию хряща, достигают пространства около голосовой щели, которое
сообщается со всей гортанью.
Рак среднего отдела возникает чаще, но, к счастью, эта область имеет ограниченный
лимфатический дренаж. Опухоли опознаются рано по симптомам охриплости, а рас-
пространение опухолей к шейным лимфоузлам происходит менее, чем в 10% случа-
ев. Рак среднего отдела — обычно медленно растущая, хорошо дифференцированная
опухоль, которая распространяется в предсказуемом направлении.
Карцинома нижнего отдела часто бывает бессимптомной, слабодифференцирован-
ной и проникает внутрь перстневидного хряща или проходит сквозь него, а затем
в большинстве случаев поражает околотрахеальную или шейную лимфатическую
систему. Прогноз неблагоприятный, поскольку к моменту постановки диагноза это
уже запущенная стадия болезни.
7. Какие барьеры в гортани способны препятствовать распространению рака?
Четырехугольная мембрана над ложными голосовыми складками и эластичный ко-
нус между истинными голосовыми складками и перстневидным хрящом служат ба-
рьерами для распространения рака. Щитовидный и перстневидный хрящи располо-
жены латерально к этим структурам, и если рак проникает в них, прогноз становится
неблагоприятным (Т4).
ГЛАВА 43. РАК ГОРТАНИ
295
Разрез гортани, демонстрирующий барьеры распространения рака. (Из: Eisele DW, Clifford
AR, Johns ME: Cancer of the larynx, paranasal sinuses, and temporal bone. In Lee KJ (ed):
Essential Otolaryngology, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995 r., p. 557, печатается c
разрешения.)
8. Как распределяются по стадиям карциномы гортани?
Американский объединенный комитет по раковым заболеваниям пользуется
TNM-классификацией для распределения рака гортани по анатомическому располо-
жению. Градация стадий по образованию узлов и метастазов аналогична градации
для других форм рака области головы и шеи. У пациента, имеющего охриплость
голоса, фиксированную левую голосовую связку и единичную опухоль слева на шее
размером 2 см, рак может классифицироваться, по крайней мере, как T3N1 Мх.
Система стадирования карциномы гортани
Средний отдел
Т1 Опухоль, ограниченная голосовыми складками (включая переднее и заднее соединения)
с нормальной подвижностью голосовых складок
Т1а Опухоль, ограниченная одной голосовой складкой
Т1Ь Опухоль, проникающая в обе голосовые складки
Т2 Опухоль, доходящая до верхнего или нижнего отдела гортани с нарушением подвижнос-
ти голосовых складок
ТЗ Опухоль, ограниченная гортанью, с фиксацией голосовых складок
Т4 Опухоль, проникающая сквозь щитовидный хрящ и/или с прямым распространением за
пределы гортани
Верхний отдел
Т1 Опухоль, ограниченная одной областью преддверия гортани, с нормальной подвижно-
стью голосовых складок
Т2 Опухоль, поражающая более одной области преддверия гортани или ее среднего отдела,
с нарушением подвижности голосовых складок
ТЗ Опухоль, ограниченная гортанью, с фиксацией голосовых связок, может произойти инва-
зия опухоли в заперстневидное пространство, медиальную грушевидную пазуху или по-
лость преднадгортанника
Т4 Опухоль, проникающая за щитовидный хрящ и/или с распространением за пределы гортани
296
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
Система стадирования карциномы гортани (продолжение)
Нижний отдел
Т1 Опухоль, ограниченная подскладочным отделом
Т2 Опухоль, проникающая до среднего отдела, с нарушением подвижности голосовых скла-
док (или без нарушения)
ТЗ Опухоль, ограниченная гортанью, с фиксацией голосовых складок
Т4 Опухоль, проникающая за перстневидный или щитовидный хрящи, с поражением тканей
вне гортани
9. Какие методы используются для диагностики рака гортани?
Единственным цепным методом для получения изображения гортани является компь-
ютерная томография. С се помощью можно определить опухоль в промежуточном про-
странстве, потерю жирового слоя внутри гортани, разрывы или окна в хряще, деминера-
лизацию известкового слоя в хряще. Исследование с помощью ЯМР занимает больше
времени, дает менее четкое изображение вследствие подвижности органов. ЯМР с гадо-
линием превосходит метод компьютерной томографии при выявлении рецидивов. Пря-
мая ларингоскопия (мнкроларингоскопия) предпочтительнее для получения изобра-
жения опухолей ложной голосовой складки или небольших образований на свободном
крае голосовой складки и необходима при диагностике состояния тканей. Назофарин-
госкопия, прямая эзофагоскопия, бронхоскопия и рентгенография грудной клетки важ-
ны для выявления синхронных образований.
10. Как проявляется рак гортани?
Основным симптомом карциномы среднего отдела гортани является охриплость.
Ангина, дисфагия, отальгия или болезненность при глотании могут возникать отде-
льно или вместе с другими симптомами. Затруднение дыхания и кровохарканье бы-
вают уже в поздней стадии, они редки при раке голосовых складок и часто требуют
применения немедленных мер.
Карцинома преддверия проявляется в виде охриплости (фиксация гортани, эффект
опухоли), болезненности при глотании, дисфагии, отальгпи (распространение опу-
холи на корень языка и глотку) и появления припухлости на шее.
11. Что такое “фиксированная складка”?
Голосовые складки при повреждениях двигательных нейронов или при инвазии опухо-
ли в щиточерпаловндную мышцу или сам черпаловидный хрящ могут “зафиксировать-
ся на месте”, или потерять подвижность. Неработающие связки считаются “зафиксиро-
ванными", и врач должен обследовать пациента на наличие рака внутри или вокруг гор-
тани или по пути прохождения блуждающего и возвратного гортанного нерва. Есть
много других причин развития паралича голосовых складок (травматические, инфекци-
онные, врожденные, идиопатические, ятрогенные), но прежде всего нужно искать ново-
образования. Рак гортани с сохранением подвижности голосовых складок обычно клас-
сифицируется как Т1 или Т2, однако, если голосовая складка зафиксирована, стадия
классифицируется как ТЗ, а выживаемость за 5 лет понижается с 80'95 % до 30-57%.
12. Где находится пространство Рейнке?
Пространство Рейнке — это потенциальная полость под эпителием голосовой склад-
ки. Оно содержит рыхлую соединительную ткань и может способствовать распростра-
нению опухоли на всем протяжении голосовых связок. Пройдя через это пространст-
во, опухоль может внедриться в щиточерпаловидную мышцу (голосовую мышцу) и
вызвать паралич голосовой складки.
ГЛАВА 43. РАК ГОРТАНИ
297
13. Каково значение пространства около голосовой щели?
Это пространство окружает голосовую щель и через него опухоль может распро-
страниться во все отделы гортани. Опухоль, которая распространяется во все отде-
лы гортани, называется трансглоттической. Часто происходит внедрение таких
опухолей в хрящ, что приводит к неблагоприятному прогнозу.
14. Что произойдет, если возвратный или верхний гортанный нерв повреждены?
Паралич возвратного нерва гортани вызывает потерю двигательной функции всех
внутренних мышц на одной стороне гортани. Голосовая складка переместится
к средней линии за счет приведения ее перстнещитовидной мышцей (единствен-
ной наружной мышцей гортани), которую иннервирует верхний гортанный нерв.
Двусторонний паралич возвратного нерва вызывает срединное расположение голо-
совых связок, обструкцию дыхательных путей, что может потребовать трахеосто-
мии. Верхний гортанный нерв обеспечивает моторику (перстнещитовидная мыш-
ца) и чувствительность верхнего отдела гортани.
Если и верхний, и возвратный нервы гортани парализованы, складка принимает
“трупное”, или промежуточное, положение, какое можно наблюдать при наркозе.
Потеря сенсорной функции, связанная с дисфункцией верхнего гортанного нерва,
может стать причиной постоянного попадания кусочков пищи и жидкости в дыха-
тельные пути и при тяжелой форме привести к необходимости ларингэктомии.
15. Как изменяется выживаемость пациентов по Т-стадиям рака гортани?
Выживаемость измеряется излечением (в %) за пять лет. Ухудшение состояния уз-
лов значительно снижает показатели выживаемости.
Верхний отдел гортани
Т1-Т2 75% при лечении хирургическим методом или только лучевой терапией
ТЗ-Т4 23% при лечении только лучевой терапией, 52-83% при хирургическом лечении
Средний отдел
Т1-Т2 70-95% при лечении одним любым методом
ТЗ 30-40 % при лечении методом лучевой терапией и органосохраняющей хирургии,
50-80% при лечении только хирургическим методом
Т4 20% при лечении методом лучевой терапией, 40% — методом хирургии и иссече-
ния области шеи, 50% — методом комбинированной хирургии и лучевой терапии
Нижний отдел
Т1-Т2 70% при лечении методом комбинированной терапии
Т1-Т4 36% при лечении методом лучевой терапией и органосохраняющей хирургии, 42%
при лечении только хирургическим методом.
16. Назовите методы лечения рака гортани.
Современные методы лечения рака гортани — это “органосохраняющая” терапия
для сохранения голоса. Лучевая терапия идеально подходит как метод сохране-
ния органов и дает прекрасные результаты на начальных стадиях болезни. Хирур-
гическое лечение — это использование органосохраняющих методов: частичной
ларингэктомии (горизонтальная — над голосовой щелью и вертикальная — геми-
ларингэктомия), а также ларингофиссуры, кордотомии (частичное или полное
удаление голосовой складки) и лазерной кордотомии. В отношении способов ле-
чения далеко зашедших стадий заболевания нет единого мнения: пациенты, не
желающие утратить голос, могут предпочесть органосохраняющие методы с ком-
бинированной терапией (химиотерапия и лучевая терапия). Однако, если эти ме-
тоды и лучевая терапия на начальной стадии болезни оказываются бессильными,
298
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
потом дело доходит до полной ларингэктомии. Почти полная ларингэктомия яв-
ляется хирургической процедурой для лечения запущенной стадии болезни пу-
тем создания физиологического сочленения слизистой оболочки с оставшимся
черпаловидным хрящом для воспроизводства речевой функции. При такой мето-
дике необходима трахеостомия.
17. Имеется ли связь между раком гортани и раком легкого?
Да. По всей вероятности, фактор, провоцирующий возникновение рака гортани, ока-
зывает такое же воздействие на слизистую оболочку легкого. У больных раком гор-
тани в 5-10% случаев может развиться рак легкого как вторичное заболевание после
терапии гортани. За этим нужно тщательно следить, обследуя гортань и выполняя
рентгенографию грудной клетки.
18. Расскажите о критериях для проведения горизонтальных ларингэктомий
в верхнем отделе гортани.
Важным моментом любого консервативного хирургического метода лечения рака гор-
тани является то, что удаление опухоли приоритетно по сравнению с желанием боль-
ного сохранить голос. Физиологические параметры играют важную роль при подго-
товке к ларингэктомии в верхнем отделе гортани. Пациент должен иметь близкие
к норме результаты обследования функции легких, и возраст его не должен превы-
шать 65 лет. Сом и Сиссон привели критерии, которые включают: наличие 5 мм чис-
той передней комиссуры, нормальной подвижности голосовых связок, отсутствие ин-
вазии в хрящ и распространения опухоли на язык на расстоянии до 5 мм вокруг жело-
бовидного сосочка и, наконец, отсутствие распространения за перстневидный и в чер-
паловидный хрящи, в предвертебральную фасцию или вершину грушевидной пазухи.
Опухоли более 3 см с фиксированными шейными узлами также являются противопо-
казанием для хирургических методов.
19. Что такое рак грушевидного синуса? Какое значение он имеет для гортани?
Грушевидный синус— это нижний выступ гортаноглотки, обращенный к шейному
отделу пищевода. Это воронкообразной формы пазуха, выстланная слизистой обо-
лочкой, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами и вокруг
них. Она открывается во время глотания, чтобы направлять пищу в пищевод. Груше-
видный синус также является местом возникновения рака гортанной части глотки,
который часто бывает скрытым. Опухоль медиальной стенки грушевидного синуса
внедряется в гортань через пространство около голосовой щели. Латерально такая
опухоль внедряется в щитовидный хрящ или стенку глотки. В поздней стадии она
проявляется как шейная опухоль, часто с иррадиирующей ушной болью, и требует
применения агрессивной комбинированной терапии. При лечении заболевания вы-
живаемость больных за 3 года составляет 40%.
20. Как осуществляется внутригортанный лимфатический дренаж?
Существует развитая поверхностная лимфатическая сеть внутри слизистой оболоч-
ки, не разделенная на отделы. Глубокая сеть, однако, выходит из структур средней
линии верхнего и нижнего отделов гортани и формирует латеральные клеточные
массы в области голосовой щели. Глубокая система имеет односторонний дренаж, за
исключением области непосредственно ниже голосовой щели, а также пространства
перед надгортанником, где дренаж двусторонний.
ГЛАВА 43. РАК ГОРТАНИ
299
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
21. Как лечат карциному гортани Т1?
Существуют два метода лечения: хирургический и лучевая терапия, и каждый из них
эффективен. Однако поборники хирургии считают, что с лучевой терапией следует
повременить, так как при неудаче применения этого метода приходится выполнять
ларингэктомию. Курс лучевой терапии составляет 6 недель, кроме того, он дорог.
Хирургическая помощь бывает одноразовой и может выполняться амбулаторно. Для
сохранения качества голоса лучше результаты при лучевой терапии, хотя многие хи-
рурги считают, что и после операции голос восстанавливается в достаточной степе-
ни. После хирургического лечения реже возникает отечность в послеоперационном
периоде и не бывает хондронекроза, как после лучевой терапии.
22. Эффективен ли метод ларингэктомии при запущенном раке гортани?
Исследования ассоциации ветеранов недавно представили сходные результаты, по-
лученные за год, по протоколу эксперимента химио-радиационного метода и полной
ларингэктомии с последующей лучевой терапией. Показатели выживаемости за
5 лет не представлены. Однако эта новая модель может дать шанс сохранения горта-
ни при запущенной форме рака. Испытанный метод полной ларингэктомии остается
первостепенным средством для больных, которые не участвуют в эксперименталь-
ном исследовании.
23. Следует ли воздействовать на узлы NO шеи при раке гортани методом
первичной лучевой терапии?
Существуют противоречивые мнения по поводу показания для облучения шеи при
NO . Рекомендации зависят от местонахождения, расположения и распространенно-
сти опухоли. При раке голосовой щели скрытые метастазы возникают у 14-16% боль-
ных, а у больных с опухолями в верхнем отделе гортани — в 28-38% случаев. Чаще
всего скрытые метастазы наблюдаются у больных с новообразованиями в грушевид-
ном синусе. Если риск скрытых шейных метастазов высок (более 15%), то лучевой
терапии следует подвергнуть также и регионарные узлы в этой зоне, учитывая воз-
можность наличия в них первичных опухолей. Больным с клинической аденопатией
рекомендуется иссечь лимфоузлы шейного отдела.
24. Какие существуют методы лечения рака передних связок голосовой щели?
Естественного барьера, мешающего распространению рака от передней комиссуры
голосовой связки вглубь щитовидного хряща, к которому она прикреплена, не суще-
ствует. Часто эти опухоли не классифицируются по стадиям, а их глубокая инвазия
уменьшает эффективность лучевой терапии. Зохар с коллегами приводят данные
о 90% эффективности консервативной хирургии по сравнению с лучевой терапией,
эффективной в 72%. Нет хорошо проведенных исследований, приводящих сравнитель-
ный анализ лучевой терапии этой зоны. Вудхаус и другие считают, что наличие по-
ражения передних связок не влияет на результат лучевой терапии, которая, по их
мнению, остается предпочтительным методом лечения на начальных стадиях.
300
РАЗДЕЛ VI, ОПУХОЛИ
ЛИТЕРАТУРА
1. American Joint Committee on Cancer: Manual for Staging Cancer, 4th ed. Philadelphia, J.B.
Lippincott, 1992.
2. Bailey BJ: Early glottic carcinoma. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngo-
logy. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
3. Boyd JH, Johnson JT, Curtin H; Carcinoma of the Supraglottic Larynx [Self-instructional
package]. Rochester, MN, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
Foundation, 1993.
4. Eisele DW, Clifford AR, Johns ME: Cancer of the larynx, paranasal sinuses, and temporal bo-
ne. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange,
1995.
5. Leach JL, Schaefer SD: Diagnosis and Treatment of Cancer of the Glottis and Subglottis
[Self-instructional package], Rochester, MN, American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery Foundation, 1993.
6. Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group: Induction chemotherapy plus radiation com-
pared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J
Med 324: 1685-1690, 1991.
7. Woodhouse RJ, Quively JM, Fu KK, et al: Treatment of carcinoma of the vocal cord: A review
of 20 years of experience. Laryngoscope 91: 1155-1162, 1981.
8. Zohar Y, Rahima M, Shvili Y, et al: The controversial treatment of anterior commissure carci-
noma of the laiynx. Laryngoscope 102: 69-72, 1992.
Глава 44. Опухоли трахеи и трахеобронхиального дерева
Douglas М. Sorensen, M.D.
1. Опишите анатомическое строение трахеи.
Трахея взрослого имеет длину в среднем И см и состоит из 18-22 неполных хряще-
вых колец. Каждое неполное кольцо имеет задний мембранный сегмент. Сзади тра-
хея прилегает к пищеводу, а спереди перешеек щитовидной железы пересекает ее на
уровне второго или третьего трахеального кольца. Безымянная артерия пересекает
трахею снизу. Трахея начинается на 2 см ниже голосовых связок и проходит вниз
к килю.
2. Какие артерии кровоснабжают трахею?
Нижняя щитовидная, подключичная, внутренняя грудная, верхняя межреберная, бе-
зымянная, верхняя и средняя бронхиальные артерии
3. Опишите гистологические характеристики эпителия трахеобронхиального
дерева.
Трахеобронхиальное дерево покрыто многорядным цилиндрическим мерцательным
эпителием, под которым находится собственная эластичная пластина. Клетки мер-
цательного эпителия являются доминирующими, но среди них расположены бока-
ГЛАВА 44. ОПУХОЛИ ТРАХЕИ И ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
301
ловидные клетки. Эпителиальный слой также состоит из двух или трех слоев недиф-
ференцированных базальных клеток, которые могут стать бокаловидными пли рес-
ничковыми.
4. Расскажите о дифференциальной диагностике новообразования в трахее
у взрослых.
Опухоли трахеи встречаются редко, составляя два процента от всех опухолей верх-
них дыхательных путей. 90% новообразований трахеи у взрослых являются злокаче-
ственными, а 10% — доброкачественными.
Плоскоклеточный рак
Аденокистозный рак
Разнородная группа
Злокачественные опухоли: аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак,
мелкоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак, саркома, меланома
Доброкачественные опухоли: плоскоклеточная папиллома, плеоморфная аденома,
зернистоклеточная опухоль, фиброзная гистиоцитома, лейомиома, хондрома, хон-
дробластома
5. Назовите две наиболее часто встречающиеся злокачественные первичные
опухоли трахеи. Чем они отличаются?
Аденокистозный рак
нс связан с курением
лимфоузлы поражаются редко
растет медленно, постепенно
смещает структуры средостения
Плоскоклеточный рак
четко связан с курением
обычно дает метастазы в лимфоузлы
растет быстро и агрессивно
внедряется в структуры средостения
6. Назовите наиболее часто встречающиеся вторичные опухоли трахеи.
Вторичные опухоли трахеи — это злокачественные опухоли, которые затрагивают
или прорастают в трахею из прилегающих к ней областей. Эти опухоли часто неиз-
лечимы. Список опухолей (в порядке частоты их встречаемости):
1. Рак гортани.
2. Бронхогенный рак (от основного бронха).
3. Рак пищевода, обычно связанный с фистулой.
4. Рак молочной железы с метастазами, лимфома пли другой рак области шеи и
головы.
5. Рак щитовидной железы любого вида, обычно анапластический.
7. Чем отличается дифференциальная диагностика первичного новообразова-
ния в трахее у ребенка?
В то время как 90% опухолей трахеи у взрослых являются злокачественными, у де-
тей, наоборот, 90% опухолей трахеи — доброкачественные. Наиболее часто из всех
доброкачественных новообразований у детей встречаются плоскоклеточная папил-
лома и гемангиома. Хондрома, остеохондрома, остеома и фиброма встречаются реже.
Злокачественные новообразования у детей встречаются редко и по данным отчетов
включают плоскоклеточный рак, аденокистозный рак, саркому и аденокарциному.
302
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
8. Что такое бронхогенная киста?
Врожденная киста бронхов, обычно расположенная около бифуркации трахеи. Эта
киста часто вызывает компрессию бронхов, чаще всего с левой стороны. Диагноз ста-
вится с помощью рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования.
Методом лечения является удаление кисты.
9. Каковы клинические проявления опухоли трахеи?
Опухоли трахеи встречаются редко и поэтому, если врач отмечает у больного одыш-
ку, кашель или чихание, первым диагнозом, который предположит врач, не будет
“опухоль трахеи”. Однако эти симптомы должны вызвать подозрение. Поскольку
опухоли изначально часто диагностируют как хронический бронхит или астму, боль-
шинство новообразований трахеи не распознается до тех пор, пока не окажутся в за-
пущенной стадии. Обычными признаками и симптомами являются кашель, одышка,
носовое кровотечение, стридор и чихание. Пациент с повторной двусторонней пнев-
монией и без признаков хронической аспирации должен быть обследован на нали-
чие опухоли трахеи. Любой пациент, у которого диагноз астмы поставлен в зрелом
возрасте, также должен быть обследован на наличие опухоли трахеи.
10. Пациент страдает стридором и умеренным расстройством дыхания. На
основании результатов рентгенографии грудной клетки подозревается опу-
холь трахеи. Как лечить такого больного?
У больного может быть инородное тело в дыхательных путях или, что еще хуже, об-
структивная опухоль трахеи. Если вы попробуете интубировать такого больного, то,
вероятно, обнаружите опухоль, перекрывающую просвет трахеи. Попытки интуба-
ции вызовут лишь раздражение и отек дыхательных путей больного. Трахеотомия
влечет за собой возникновение тех же проблем.
Чтобы избежать подобных проблем, немедленно переведите больного в операцион-
ную и выполните жесткую бронхоскопию под наркозом. Нельзя назначать миоре-
лаксанты, так как это может вызвать полный коллапс дыхательных путей. После
того как бронхоскоп проведен через голосовые связки, можно выполнять вентиля-
цию легких с помощью этого прибора. Эндотрахеальную опухоль, которая вызывает
обструкцию, можно частично удалить через бронхоскоп.
11. Опишите необходимые обследования при опухоли трахеи.
Если подозревается наличие опухоли трахеи, прежде всего следует сделать рентге-
нографию, включая органы грудной клетки (переднезадний и боковой вид), а также
шейный отдел. Компьютерная томография области шеи может выявить очертания
опухоли. Чтобы оценить состояние пищевода, можно выполнить исследования с по-
мощью бариевой взвеси. Жесткая бронхоскопия с биопсией должна проводится
в операционной.
12. Как лечить доброкачественные опухоли трахеи?
Респираторные папилломы являются самыми распространенными доброкачествен-
ными опухолями трахеи. Около 1500 пациентов и, в основном, дети ежегодно попа-
дают к врачу с этим заболеванием. Заболевание, возможно, имеет вирусное проис-
хождение. У детей бывают поражены многие области ларинготрахеобронхиального
дерева. У взрослых, наоборот, обычно имеется единичное поражение или поражение
ограниченных дискретных участков. Лечение симптоматическое; доброкачествен-
ные поражения трахеи, главным образом, удаляются эндоскопически. Для выжига-
ГЛАВА 44. ОПУХОЛИ ТРАХЕИ И ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
303
ния доброкачественного новообразования со стенки трахеи сейчас применяют
СО2 -лазер. Обычно не рекомендуется проводить резекцию всего сегмента трахеи,
который связан с доброкачественной опухолью.
13. Какова роль хирургических методов при лечении злокачественных опухо-
лей трахеи?
При большей части злокачественных опухолей трахеи прогноз плохой, и лечение на-
правлено на временное облегчение. Резекция трахеи является основным методом,
причем на свободном конце трахеи выполняется первичный анастомоз. Большая
часть опухолей доступна через разрез ключичной зоны шеи. Опухоли, расположен-
ные около киля, требуют комбинированного подхода, то есть шейного разреза и пра-
вого заднебокового разреза для торакотомии.
Реаностомоз трахеи “конец в конец". (Из: Cardoso et al. In Cummings CW, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993 r., p. 2369. печатается
с разрешения.)
14. Какую часть трахеи можно подвергнуть резекции?
До половины трахеи можно удалить и реконструировать с помощью первичного ана-
стомоза. Трахея взрослого имеет длину 10-11 см. Поэтому около 5-6 см можно уда-
лить.
15. Какие возникают осложнения после резекции трахеи и ее реконструкции?
1. Как при любом хирургическом вмешательстве, основным осложнением являет-
ся инфекция раны. Необходимо установить дренаж и назначить соответствующие
антибиотики.
2. Расхождение анастомоза может быть вызвано ишемией или чрезмерным натя-
жением тканей на анастомозе.
3. Аспирация может возникнуть по причине рассечения одного или обоих возврат-
ных гортанных нервов.
4. Фистула с трахеальным отделом безымянной артерии возникает редко, но явля-
ется серьезным осложнением.
5. Гранулема шовной линии обычно успешно излечивается с помощью эндоскопии.
6. Рестеноз вызывается ишемией или чрезмерным натяжением на анастомозе.
304
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
16. Назовите два приема для предотвращения расхождения анастомоза тра-
хеи.
Чаще всего расхождение анастомоза трахеи вызвано местной ишемией или чрезмер-
ным натяжением тканей.
• Для предотвращения ишемии хирург должен избегать иссечения по окружно-
сти двух или более последовательных колец трахеи
• Для уменьшения избыточного натяжения хирург должен сделать надподъя-
зычное выделение гортани. При этой процедуре надподъязычная мышца пе-
ререзается, что облегчает сгибание шеи Шея пациента должна находиться в
согнутой позиции во избежание чрезмерного натяжения тканей.
17. Как используются лучевая и химиотерапия при лечении злокачественных
опухолей трахеи?
И плоскоклеточный, и аденокистозный рак очень чувствительны к радиации. Поэто-
му большинству больных после операции назначают курс облучения Лучевая тера-
пия одпа не обеспечивает излечение, но в комбинации с хирургическим методом уве-
личивает ожидаемую продолжительность жизни пациентов в три раза по сравнению
с применением только хирургического метода. Химиотерапия при лечении опухолей
трахеи оказалась неэффективной.
18. Какова ожидаемая продолжительность жизни больных с опухолями тра-
хеи?
Выживаемость больных с аденокистозным раком в первые 5 лет после резекции тра-
хеи и послеоперационного облучения составляет 75%. Выживаемость больных с плос-
коклеточным раком в первые 5 лет после такого же лечения составляет 49%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Glazer HS, Siegel MJ: Imaging of tracheal tumors. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryn-
gology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby. 1993, pp 2243-2257.
2. Grillo HC: Management of tracheal tumors. Am J Surg 143: 697, 1982.
3. Frist WH, Ossoff RH, Duncavage JA: In Gates GA (ed): Current Therapy in Otolaryngol-
ogy-IIead and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1994, pp 305-308.
4. Cardoso PFG, Pearson FG: Diagnosis and management of tracheal neoplasms. In Cummings CW,
et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St Louis, Mosby, 1993, pp 2339-2348.
5. Grillo HC: The trachea In Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. Philadelphia, Lea &
Febiger, 1989.
Глава 45. Опухоли пищевода
John Р. Сатрапа, M.D.
1. Какие основные категории опухолей пищевода?
Опухоли пищевода бывают либо доброкачественными (0,5-0,8%), либо злокачествен-
ными. Наиболее частыми доброкачественными опухолями пищевода являются лейоми-
омы, а из злокачественных опухолей — плоскоклеточный рак (эпидермоид). Злокачест-
венные опухоли пищевода составляют 1% от всех злокачественных опухолей и 4% зло-
качественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Смертность от рака пищевода
составляет 4% смертности от всех раков. В США 90-95% злокачественных опухолей
пищевода составляет плоскоклеточный рак и 3-5% — аденокарциномы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Неэпителиальные
Миомы
Лейомиома
Фибромиома
Липомиома
Фиброма
Сосудистые опухоли
Гемангиома
Лимфангиома
Мезенхимальные опухоли
Ретикулоэндотелиальные
Липома
Миксофиброма
Г игантоклеточные
Нейрофиброма
Остеохондрома
Эпителиальные
Папиллома
Полип
Аденома
Слизистая киста
Гетеротопические опухоли
Опухоли слизистой оболочки желудка
Меланобластные опухоли
Опухоль сальной железы
Зернистоклеточная миобластома
Опухоль поджелудочной железы
Узлы щитовидной железы
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Карциномы
Плоскоклеточный рак
Аденокарцинома
Аденокистозный рак
Мукоэпидермоидный рак
Мелкоклеточный рак
Недифференцированные
Саркома
Лейомиосаркома
Фибросаркома
Остеосаркома
Синовиальная саркома
Г емангиоперицитома
Саркома Калоши
Рабдомиосаркома
Липосаркома
Злокачественная мезенхимома
Лимфопролиферативные
Злокачественная лимфома
Болезнь Ходжкина
Плазмацитома
Меланома слизистой оболочки
Метастазы или прямая инвазия от опухолей:
легких/бронхов
гортани
щитовидной железы
Адаптировало из: Wurster CF, Sisson GA: Neoplasms of the trachea/esophagus. In Cummings
CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1986 u Begin LR:
The pathobiology of esophageal cancer. In Roth JA (ed): Thoracic Oncology. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1989.
306
РАЗДЕЛ VI ОПУХОЛИ
2. Ца что жалуются пациенты при опухолях пищевода?
Небольшие доброкачественные опухоли могут не давать симптомов или проявляться как
легкая дисфагия. Больные иногда испытывают чувство давления в области груди или
шеи. Эти новообразования иногда кровоточат, что приводит к кровохарканью. Редкие
снабженные ножками опухоли могут срыгиваться в рот, а иногда — в область голосовых
связок, вызывая обструкцию дыхательных путей. Рак пищевода имеет тенденцию к быст-
рому росту. Он обычно проявляется прогрессирующей дисфагией, болью, потерей веса и
тошнотой. Кровохарканье может носить повторяющийся характер. Смертельные крово-
течения могут возникнуть при инвазии опухоли в главные сосуды средостения. Инвазия
опухоли может также вызвать охриплость по причине вовлечения возвратного гортанно-
го нерва или из-за аспирации вследствие наличия трахеопищеводной фистулы. Некото-
рых больных беспокоит нестихающий кашель и отрыжка.
3. Какие пациенты подвержены особому риску заболеть раком пищевода?
В США рак пищевода чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет, упо-
требляющих алкоголь и курящих. Мужчины заболевают в 3-4 раза чаще, чем женщи-
ны, и уровень смертности их выше, чем у женщин, в 4-6 раз. Афро-американцы под-
вержены раку пищевода в 4-5 раз больше, чем представители белой расы. Ежегодная
статистика заболеваний плоскоклеточным раком пищевода в США составляет 2,6 слу-
чаев на 100 000, причем каждый год регистрируется около 10 000 новых случаев заболе-
вания. В некоторых районах Китая, Ирана и бывшего Советского Союза заболевае-
мость больше 100 случаев на 100000 мужчин.
Недостаток в диете питательных веществ, витаминов и минеральных веществ, воздей-
ствие радиации, химических веществ (нитраты, нитриты, выхлопные газы), постоян-
ное употребление слишком горячей пищи — все это связано с ростом частоты воз-
никновения злокачественных опухолей пищевода. Ахалазия пищевода в анамнезе,
хронический эзофагит, поглощение едких веществ увеличивают риск заболевания.
Папилломавирус человека и генетическая предрасположенность также могут сыграть
роль в развитии рака.
4. Что такое синдром Пламмера-Винсона? Как он соотносится с раком пищевода?
Синдром Пламмера-Винсона характеризуется дисфагией, обусловленной дегенера-
цией мышц пищевода, микроцитарной гипохромной анемией и спленомегалией. Он
также связан с отсутствием свободной соляной кислоты в желудочном соке с атро-
фией и воспалением полости рта, глотки и верхнего отдела пищевода. В уголках губ
могут возникать трещины (хейлит). Иногда образуется глоточно-пищеводная паути-
на, из за которой иногда может потребоваться бужирование. Это расстройство чаще
отмечается у женщин, чем у мужчин. У больных повышен риск развития плоскокле-
точной карциномы глотки или верхнего отдела пищевода.
5. Какие методы чаще всего используются для диагностики опухолей пищевода?
Рентгенография грудной клетки, исследование с помощью бариевой взвеси, эзофа-
госкопия с применением или без эндоскопического ультразвукового исследования и
компьютерная томография.
6. Какую информацию дает рентгенография грудной клетки врачу при обсле-
довании по поводу опухолей пищевода?
Рентгенография грудной клетки при доброкачественных опухолях обычно малоин-
формативна, но с ее помощью можно выявить уплотнения в области средостения,
если опухоль достаточно велика. При наличии злокачественных опухолей при рент-
ГЛАВА 45 ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
307
генографии грудной клетки можно обнаружить опухоль и уплотнение лимфоузлов
в средостении, смещение структур средостения, аспирационную пневмонию, уро-
вень содержания воздуха/жидкости в пищеводе, легочные метастазы и выпот в плев-
ральной полости.
7. Опишите характерные признаки опухоли пищевода при исследовании
с помощью бариевой взвеси.
Исследование с помощью бариевой взвеси обычно позволяет отдифференцировать
опухоли, расположенные внутри и вне просвета пищевода. Лейомиомы представля-
ют собой новообразования в стенке пищевода, сужающие просвет за счет сжатия
снаружи. Хотя лейомиомы могут изъязвлять слизистую оболочку, обычно она со-
храняется и имеет гладкие очертания, а опухоль не влияет на перистальтику. Расши-
рение пищевода рядом с доброкачественной опухолью встречается редко. Злокаче-
ственные новообразования пищевода обычно характеризуются неровной изъязвлен-
ной слизистой оболочкой с сужением просвета, принимающего форму “полки”, круга,
кольца и с заметным расширением рядом с опухолью. Лимфоузлы с метастазами ча-
сто бывают смещены или вжимаются в пищевод. Исследование с помощью бариевой
взвеси позволяет также выявить трахеопищеводные фистулы
8. Какие структуры можно спутать с опухолями при проведении исследова-
ния с помощью бариевой взвеси?
Нормальное внешнее изображение дуги аорты, левого основного ствола бронха и ле-
вого предсердия может иногда напоминать по виду опухоль, особенно если эти струк-
туры расширены или искажены. Стеноз, вызванный рефлюксом (кольцо Шацки),
стриктуры из-за склеродермии, пищевод Барретта с язвами и стриктурой, перстне-
видно-глоточный спазм с дивертикулом (Ценкера) или без него, инородные тела,
диффузный спазм пищевода, спазм нижнего отдела пищевода вследствие ахалазии и
рефлюкса, врожденные тяжи, наличие мембран, кисты, дупликатуры слизистой и со-
судистые кольца — все это иногда можно спутать с опухолями пищевода.
9. Какую дополнительную информацию можно получить при проведении эн-
доскопии?
При эзофагоскопии можно взять образец ткани для гистопатологического анализа, рас-
ширить стеноз и в запущенных случаях установить эндопротезные стенты для облегче-
ния состояния. Изъязвление, грибковое поражение, полипы на широком основании
и на ножке, а также бородавчатые разрастания следует подвергать биопсии. Небольшо-
го размера опухоли, ограниченные слизистой оболочкой и без метастазов в лимфатиче-
ские узлы, можно удалить в ходе эндоскопии. Однако опыт показывает, что образова-
ния внутри стенок с незатронутой слизистой оболочкой не следует подвергать биопсии.
Обычно они представляют собой доброкачественные лейомиомы, а биопсия намного
усложняет последующую торакотомию. Это утверждение в последнее время оспарива-
лось, и по данным некоторых центров метод эндоскопической аспирационной тилэкто-
мии малых лейомиом пищевода считается надежным и эффективным
10. Можно ли эндоскопию дополнить другими диагностическими методами?
Эндоскопическое ультразвуковое исследование является ценным диагностическим ме-
тодом при определении местных опухолей и степени поражения узлов. Обычно с помо-
щью этого метода можно точно определить стадии Т и N развития злокачественной опу-
холи пищевода. Иногда эндоскопия дополняется ларингоскопией и бронхоскопией
с целью обнаружения других первичных злокачественных опухолей, а также инвазии
308
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
или образования фистул в трахее и бронхах. В некоторых центрах применяются торако-
скопия и минилапаротомия или лапароскопия для определения стадии опухоли. Все
это позволяет исследовать состояние пищевода, других структур средостения, регио-
нарных лимфатических узлов, легких и плевры для обнаружения инвазии или метаста-
зов. Одновременно можно выполнить биопсию подозрительных тканей.
11. Можно ли при оценке злокачественных опухолей пищевода получить до-
полнительную информацию с помощью компьютерной томографии, чтобы
оправдать затраты?
Конечно, да. Рак пищевода распространяется непосредственно в окружающие струк-
туры через кровеносные и лимфатические сосуды. Большинство злокачественных
опухолей непосредственно поражают основные структуры средостения (трахею,
левый главный бронх или аорту) и к моменту постановки диагноза уже распростра-
няются в регионарные лимфоузлы (шейные, средостения и брюшной полости). Ком-
пьютерная томография грудной клетки и брюшной полости выявляет инвазию
структур средостения, метастазы в лимфоузлы, а также удаленные метастазы в пе-
чень, легкие, плевру, надпочечники и другие места. Выполнение ЯМР-нсследования
обычно не добавляет ничего значительного к результатам исследования злокачест-
венных опухолей пищевода.
12. Какие отделы пищевода обычно поражает рак?
Большая часть раков пищевода — это плоскоклеточный рак. По недавним сведениям
из Китая, из 3603 пациентов у 0,9% злокачественные образования находились в шей-
ном отделе пищевода, у 15,9% — в верхнем средостении, у 60,9% — в средней трети,
а у 22,2% — в нижнем грудном отделе пищевода. На Западе злокачественные опухо-
ли нижней трети встречаются чаще, чем в средней трети пищевода. Аденокарциномы
часто обнаруживаются в нижнем отделе пищевода и считается, что они берут начало
от желудочных злокачественных опухолей.
13. Какова статистика выживаемости больных с раком пищевода?
Для больных с плоскоклеточным раком пищевода выживаемость за 5 лет обычно
< 15%, независимо от метода лечения. Если имеется одна опухоль на низкой стадии
(T1N0M0 = опухоль с инвазией в собственную пластину или подслизистую основу,
без доказательств вовлечения лимфоузлов или отдаленных метастазов), выживае-
мость за 5 лет обычно составляет 50-70% независимо от вмешательства. Для боль-
ных с поражением лимфатических узлов вероятность прожить 5 лет составляет
50—20%. Для больных на IV стадии развития злокачественной опухоли (любые Т, N,
Ml = опухоли любого размера с любым состоянием лимфатических узлов с извест-
ными отдаленными метастазами) вероятность прожить 5 лет составляет 0-7%. Боль-
шинство больных с отдаленными метастазами умирают в течение нескольких меся-
цев. Уровень выживаемости для больных раком со стадией между I и IV уменьша-
ется по мере повышения стадии, хотя в этой мрачной статистике бывают удивитель-
ные исключения.
14. Какую роль играет химиотерапия при лечении злокачественных опухолей
пищевода?
Сама по себе химиотерапия не может излечить, она считается только облегчающим
методом. Хотя имеются единичные сообщения об умеренном облегчении состояния
при использовании химиотерапии, рандомизированных исследований, подтвержда-
ющих статистически достоверное улучшение выживаемости, пока нет. Реакция на
ГЛАВА 45. ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
309
химиотерапию обычно слабая. Большинство схем основаны на использовании цпсп-
латины. Ухудшение состояния и смертность по причине химиотерапии сами по себе
представляют проблему. Химиотерапия играет определенную роль как часть много-
сторонней терапии.
15. Помогает ли лучевая терапия при лечении злокачественных опухолей пи-
щевода?
Да. Плоскоклеточный рак пищевода умеренно реагирует на лучевую терапию. Если
лучевая терапия используется изолированно и направлена на лечение какого-то
определенного вида рака на всех уровнях пищевода, опубликованные наплучшие ре-
зультаты по выживаемости за 5 лет составляют 20% (20/99 больных). В большинст-
ве сообщений статистика хуже, выживаемость меньше 10%. Такое несоответствие
можно объяснить тем фактом, что лучевая терапия исторически считалась паллиа-
тивным средством, и для лечения этим методом выбирались опухоли в запущенной
стадии. Лучевую терапию можно использовать у некоторых больных в качестве об-
легчающей, при этом многие из них избавляются до конца своей жизни от дисфагии.
Есть данные о том, что для облегчения очагового запущенного рака пищевода одно-
временное использование химиотерапии и лучевой терапии эффективнее только лу-
чевой терапии. Показано, что до- и послеоперационная лучевая терапия сдерживают
региональное распространение болезни, однако значительного повышения уровня
выживаемости после применения этой комбинированной терапии не наблюдается.
16. Какие осложнения возникают после лучевой терапии при лечении рака
пищевода?
Лучевая терапия не бывает без осложнений. Она может стать причиной кровотече-
ния, появления трахеопищеводных фистул, перфорации средостения, лучевых пнев-
моний и фиброза, воспаления спинного мозга и образования стриктур. Если после
лучевой терапии проводится хирургическое вмешательство, то наблюдается больше
послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, и растет
уровень смертности во время операции из-за высоких доз облучения легких. Эти не-
гативные последствия уравновешиваются тем, что после курса лучевой терапии не-
посредственно перед хирургической операцией при резекции в пищеводе часто не
обнаруживается следов опухоли.
17. Позволяет ли хирургическое лечение улучшить качество жизни таких боль-
ных?
Если злокачественные опухоли обнаружены рано и ограничены собственно слизи-
стым или подслизистым слоем, то применение методов агрессивной хирургии может
повысить выживаемость за 5 лет до 73,2% (при смертности во время операции 2,3%).
К таким методам относятся эзофагэктомия и иссечение лимфатических узлов шеи,
средостения и брюшной полости. К несчастью, большинство опухолей к моменту
выявления уже находятся в запущенной стадии, и применение лишь хирургических
методов, так же как и только лучевой терапии, обеспечивает уровень выживаемости
в течение 5 лет в основном < 15%. Уровень операционной смертности может быть
значительным (до 20%). Эти результаты могут быть не достоверны, поскольку в них
часто включаются облегчающие процедуры. Только 30-50% пациентов рассматрива-
ются как кандидаты на резекцию, другим назначаются лишь облегчающие процеду-
ры. Многие больные сильно худеют и имеют сопутствующие хронические заболева-
310
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
ния легких. Важно в течение 1-2 недель перед операцией попытаться оптимизиро-
вать их питание и функцию легких.
18. Какие типы хирургического вмешательства применяются для лечения рака
пищевода?
Рак шейного отдела пищевода часто требует двустороннего иссечения в области шеи
и полной ларингофарингэктомии с удалением желудка, перемещением толстой киш-
ки, с использованием свободного лоскута тощей кишки или кожи с левой стороны
бедра для реконструкции. Резекция всех других видов рака пищевода с целью изле-
чения обычно требует применения метода “трех точек”, объединяющего шейный до-
ступ, лапаротомию и правостороннюю торакотомию. Левостороннюю торакотомию
сложнее выполнить анатомически из-за препятствия, создаваемого расположением
сердца и дуги аорты. Эзофагэктомия через пищеводное отверстие в диафрагме через
шейный и брюшинный разрез обычно считается облегчающей процедурой, посколь-
ку сегменты среднего отдела пищевода иссекаются без прямого обзора, и полное ис-
сечение средостенных лимфоузлов выполнить трудно, даже, может быть, невозмож-
но. Реконструкция после эзофагэктомии обычно выполняется вместе с удалением
желудка или перемещением толстой кишки. Если больной уже ранее перенес опера-
цию на желудке или в желудке есть опухоль, хорошей мерой является перемещение
толстой кишки.
19. Помогает ли комбинация трех методов лечения повысить уровень выжива-
емости?
Тройной метод лечения, включающий дооперационную лучевую и химиотерапию, за
которыми следует хирургическое вмешательство, является многообещающим. Наи-
лучшие официально зарегистрированные результаты свидетельствуют об уровне вы-
живаемости за 5 лет, равном 34%.
20. Какие анатомические особенности пищевода обусловливают большое чис-
ло послеоперационных осложнений?
Пищевод — это единственная часть пищевого канала, которая не снабжена фиброз-
ным серозным слоем. Анастомоз оставшейся части пищевода, как правило, плохо за-
живает, что приводит к большей вероятности возникновения несостоятельности
анастомоза, послеоперационной заболеваемости и смертности.
21. Что можно предложить в качестве облегчающего средства больным со зло-
качественными опухолями пищевода?
Химиотерапия, лучевая терапия и трансгиатальная эзофагэктомия уже упоминались
выше. При опухолях, не поддающихся резекции, можно иногда облегчить состояние
больного расширением и установкой пищеводного эндопротеза или стента, в том
числе и металлического стента. Его также можно применять при трахеопищеводной
фистуле для предотвращения попадания инородных тел в легкие. При установке
стента нередко происходит ятрогенная перфорация. Иногда опухоли можно умень-
шить в размере с помощью эндоскопической резекции с помощью лазера, интралю-
минальной брахитерапии или фотодинамической терапии. Некоторым пациентам
помогает формирование обходных анастомозов без существенной резекции опухоли,
обычно используют загрудинный пищеводно-кишечный анастомоз. Трахеотомия,
гастростомия, еюностомия не облегчают состояние большинства больных, но в осо-
бых случаях эти методы можно применять.
ГЛАВА 46. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ
311
22. Можно ли что-либо предложить безнадежно больным пациентам, кроме
облегчающих процедур?
Да. У большинства больных стоит диагноз запущенной формы болезни. Облегчаю-
щие меры, купирование боли и эмоциональная поддержка — именно то, что можно
сделать для них. В основном боль можно облегчить соответствующей дозой нарко-
тических анальгетиков. У таких тяжелых больных уже не стоит волноваться относи-
тельно привыкания к ним. Следует давать больному и его семье адекватные консуль-
тации относительно терминальных состояний, например о реанимации. Программы
хосписа могут оказаться большим благом и для больного, и для его семьи. Чтобы
удостовериться в адекватном обезболивании и обеспечить моральную поддержку,
полезно проводить частый контроль состояния больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Begin LR; The pathobiology of esophageal cancer. In Roth J A (ed): Thoracic Oncology. Phila-
delphia, W B. Saunders, 1989.
2. Forastiere AA, OrringcrMD, et al. Preoperative chemoradiation followed by transhiatal eso-
phagectomy for carcinoma of the esophagus: Final report J Clin Oncol 11: 1118-1123,
1993.
3. Haddad NG, Fleischer DE: Neoplasms of the esophagus. In Castell DO (ed): The Esophagus,
2nd ed. Boston, Little, Brown, 1995.
4. Kato H, Tachimori Y, et al: Cervical, mediastinal, and abdominal lymph node dissection
(three-field dissection) for superficial carcinoma of the thoracic esophagus. Cancer 72:
2879-2882, 1993.
5. Pearson |G: The value of radiotherapy in the management of esophageal cancer. Am | Roent-
genol 105: 500-513,1969.
6. Wurster CF, Sisson GA: Neoplasms of the trachea/esophagus. In Cummings CW, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993.
7. Zhang DW, Cheng GY, et al: Operable squamous esophageal cancer: Current results for the
east. World J Surg 18: 347-354, 1994.
Глава 46. Опухоли щитовидной и паращитовидной желез
Catherine Winslow, M.D., Margaret К. Т. Squier, M.D.
1. Что такое узлы щитовидной железы?
Узлы в щитовидной железе представляет собой дискретные образования в ткани же-
лезы. При осмотре узлы обнаруживаются примерно у 6% женщин и у 1-2% мужчин.
Эти статистические данные увеличиваются десятикратно, если используются резу-
льтаты ультразвукового исследования и аутопсии. Причины образования узлов мо-
гут быть доброкачественными, например при солитарной кисте, или опасными для
312
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
жизни, например при недифференцированном раке. Поскольку узлы в щитовидной
железе — явление обычное, а также потенциально серьезное, врач должен быть готов
к их методическому обследованию и лечению.
2. Назовите некоторые часто встречающиеся причины доброкачественного
характера очагового увеличения щитовидной железы.
Около половины клинически выявляемых узлов в щитовидной железе возникают
из-за узловатого зоба с одним преобладающим узлом. Возникновение доброкачест-
венного зоба является обычной реакцией щитовидной железы на нарушение в ней
уровней гормонов. Он может образоваться по физиологическим причинам (во время
полового созревания, менструации и беременности), из-за сниженного содержания
йода в пище, из-за врожденного дефекта выработки тиреоидных гормонов или как
вторичное заболевание от приема струмогенной пищи и напитков. Другие доброка-
чественные причины очагового увеличения включают в себя кисты, тератомы, боль-
шое количество грануляций и лимфаденопатию. Одностороннее недоразвитие доли
может также создать асимметричное увеличение щитовидной железы. Очаговое уве-
личение может стать результатом абсцессов, как при остром гнойном воспалении
щитовидной железы, необычного осложнения заболевания верхних дыхательных пу-
тей или гноеродной инфекции в какой-либо части тела, которую лечат методом хи-
рургического дренажа и антибиотиками Аутоимунные заболевания — тиреоидит
Хашимото и болезнь Грейвса — наоборот, относительно часто вызывают диффузное
увеличение щитовидной железы. Другими формами тиреоидита являются подост-
рые безболезненные тиреоидиты, а также тиреоидит Риделя.
3. Какая доброкачественная опухоль щитовидной железы встречается чаще
всего?
В большинстве своем доброкачественные опухоли щитовидной железы — фоллику-
лярные аденомы. Гистологически и функционально они похожи на нормальные тка-
ни щитовидной железы, но поглощают радиоактивный йод и выделяются в виде
“теплых” и “горячих” пятен при радиоизотопном сканировании с использованием
радиоактивного йода. Постепенно они могут подавить нормальную функцию щито-
видной железы и стать причиной химического тиреотоксикоза. Иногда в них раз-
вивается геморрагический некроз, что ощущается как локализованная боль. Некро-
тизированная аденома может выглядеть как холодный узел при радиойоддиагпостн-
ке, поэтому ее можно ошибочно принять за карциному.
4. Какое количество узлов в щитовидной железе являются злокачественными?
Злокачественные опухоли — главная проблема при оценке узлов в щитовидной же-
лезе. По данным исследований, 5-20% узлов в щитовидной железе — злокачествен-
ные. Основными злокачественными новообразованиями являются папиллярная аде-
нокарцинома, фолликулярная аденокарцинома, медуллярная карцинома и недиффе-
ренцированная (апластическая) аденокарцинома, а также лимфомы и метастазы из
опухолей почек, легких, пищевода и молочной железы.
5. Опишите основные характеристики папиллярной аденокарциномы.
85% раков щитовидной железы представляют собой папиллярные аденокарциномы.
Метастазы обычно распространяются по лимфатической системе, и, прежде всего,
к субкапсулярным и перикапсулярным лимфатическим узлам. При обследовании
и диагностике у 80% детей и у 20% взрослых при пальпировании увеличены лимфа-
ГЛАВА 46. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ
313
тические узлы Отдаленные метастазы поражают легкие и кости. При папиллярной
аденокарциноме отмечается хороший прогноз по выживаемости, даже если опухоль
метастазирует.
6. Имеются ли прогностические показатели по папиллярной аденокарциноме
щитовидной железы?
Основные прогностические показатели — это возраст, пол и размер опухоли. Более
благоприятный прогноз у женщин в возрасте до 40 лет с минимальной инвазией
и ядерной эуплоидией опухоли.
7. Каковы основные характеристики фолликулярной аденокарциномы?
Фолликулярная аденокарцинома составляет 10% раков щитовидной железы Как и ее
доброкачественный аналог, эта карцинома может быть определена с помощью радио-
активного йода, который используется для визуализации метастазов. При микроско-
пическом исследовании есть один признак, который отличает фолликулярную адено-
карциному от доброкачественной фолликулярной опухоли, а именно, инвазия в кап-
сулу щитовидной железы и сосуды. Только 7% фолликулярных карцином поражают
лимфатические узлы, но этот вид рака часто распространяется гематогепно в легкие,
кости и печень. При фолликулярной аденокарциноме прогноз менее благоприятный,
чем при папиллярной аденокарциноме.
8. Что такое опухоль из клеток Гюртля?
Этот подтип фолликулярной аденокарциномы с более агрессивным течением, как
правило, возникает у пациентов старшего возраста. Эти опухоли более инвазивны
и при них дают более неблагоприятный прогноз. Клетка Гюртля имеет эозинофиль-
ную цитоплазму, функция которой неизвестна. Она может поглощать пли не погло-
щать радиоактивный йод при радиоизотопном сканировании.
9. Каковы основные характеристики медуллярного рака?
Медуллярный рак составляет 2-5% среди раков щитовидной железы. Этот вид рака
может возникнуть из кальцитоинпсекретирующих парафолликулярных клеток щи-
товидной железы, или клеток С Эти клетки по своему происхождению являются
нейроэктодермальными, они входят в щитовидную железу в том месте, где она опус-
кается от основания языка. Поскольку эти клетки продуцируют кальцитонин, имен-
но иммунореактивность кальцитонина и может служить маркером этого типа рака.
Уровень кальцитонина и карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови тоже
могут быть показательными. В 20% случаев медуллярный рак является семейным
заболеванием.
10. Чем различаются синдромы множественных эндокринных неоплазий (МЭН)?
• МЭН I (синдром Вермера) — гиперпаратиреоз, опухоли островковых кле-
ток поджелудочной железы, опухоли гипофиза, желудочный карциноид.
• МЭН ПА — (синдром Сиппла) — медуллярный рак щитовидной железы, фео-
хромоцитома, гиперпаратиреоз.
• МЭН ПВ — медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, неври-
номы слизистых оболочек, ганглионевромы, марфапоидпый фенотип.
314
РАЗДЕЛ VI ОПУХОЛИ
11. Каковы основные характеристики недифференцированной (анапластической)
аденокарциномы?
Недифференцированная анапластическая аденокарцинома обычно бывает у людей
пожилого возраста, чаще у женщин. Эта редкая опухоль не имеет капсулы, быстро
растет, часто является инвазивной и дает метастазы, она может развиться из папил-
лярной или фолликулярной опухоли. После резекции она обычно вырастает снова.
Наружная лучевая и химиотерапия могут принести облегчение, но большинство боль-
ных умирают в течение нескольких месяцев из-за рецидива опухоли или метастазов
в легкие или вследствие обеих причин.
12. Диагноз папиллярно-фолликулярной аденокарциномы не подтвердился при
анализе пробы ткани щитовидной железы. Означает ли это ошибку патолога?
Папиллярно-фолликулярная аденокарцинома — такая опухоль, которая имеет двой-
ные признаки. Клинически она проявляется как папиллярная аденокарцинома с ме-
тастазами в лимфатические узлы и благоприятным прогнозом.
13. Какой тип рака щитовидной железы нельзя обнаружить в околоязычной
части щитовидной железы? Почему?
Карциномы околоязычной части щитовидной железы встречаются чрезвычайно ред-
ко. В околоязычной части щитовидной железы не образуется медуллярный рак, по-
скольку парафолликулярные клетки входят в железу только на ее спуске.
14. Какие данные анамнеза особенно важны при обследовании больного с уз-
лами в щитовидной железе?
При сборе анамнеза необходимо выяснить состояние шейной опухоли, наличие бо-
лей, одышку, изменения качества голоса или дисфагию. У пациентов могут проявлять-
ся симптомы инфекции, гипер- или гипотиреоза или ущемления шейных образова-
ний. Врач должен спросить о продолжительности симптомов, росте шейной опухоли
за последнее время, отметить возраст пациента, место рождения, возможное радио-
активное облучение, наличие у членов семьи заболеваний или рака щитовидной же-
лезы. Факторами высокого риска возникновения злокачественных опухолей могут
быть медуллярный рак в семейном анамнезе или быстрорастущие узлы; умеренны-
ми факторами риска в возрасте до 20 и после 60 лет считаются радиоактивное облу-
чение области шеи и принадлежность к мужскому полу.
15. На что следует обратить внимание при физикальном обследовании паци-
ента с узлами в щитовидной железе?
Физикальное обследование является ключевым моментом при оценке пациента с уз-
лами в щитовидной железе. Необходимо выяснить, симметрично ли увеличена щи-
товидная железа; отметить число, размер, гладкость, подвижность и твердость всех
пропальпированных узлов, а также проверить, смещены ли местные структуры, та-
кие как трахея. Нужно отметить наличие региональной лимфаденопатии. Фактора-
ми большого риска являются твердая консистенция узла, дисфония (предполагаю-
щая паралич голосовых связок), неподвижность узла по отношению к рядом лежа-
щим структурам и региональная лимфаденопатия. Узел, имеющий в диаметре боль-
ше 4 см относится к умеренным факторам риска.
16. Что такое лимфоузел Дельфиани?
Лимфоузел Дельфиани, известный также как перстнещитовидный лимфоузел, яв-
ляется частым местом метастазирования рака щитовидной железы.
ГЛАВА 46 ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ
315
17. Как использовать тонкоигольную аспирационную биопсию (цитологию)
для оценки узлов в щитовидной железе?
Самый используемый метод анализа узлов в щитовидной железе — тонкоигольная
аспирационная биопсия. У опытного цитолога и с хорошим образцом этот анализ
дает наилучшие результаты. Существовавшие раньше опасения, что при этом методе
из-за прокалывания злокачественной опухоли идет ее распространение через про-
кол, клинически не подтвердились. Метод относительно прост для выполнения и го-
раздо дешевле по стоимости, чем ультразвуковое исследование или сканирование
с радиоактивным йодом.
18. Полезно ли исследование функции щитовидной железы для оценки узлов
в ней?
Функциональное тестирование щитовидной железы включает в себя определение
уровней поглощения трийодтиронина (Тз), сывороточных гормонов щитовидной же-
лезы в сыворотке и тиреотропного гормона. Эти тесты обычно считаются неэффек-
тивными для определения разницы между злокачественными и доброкачественными
узлами. В обоих случаях функция щитовидной железы может оставаться нормальной.
Однако для больных, члены семьи которых страдали медуллярным раком, в этом от-
ношении может быть полезным определение уровня сывороточного кальцитонина.
19. Какова роль ультразвукового обследования узлов в щитовидной железе?
С помощью этого метода можно отличить твердые образования от кисты. Хотя нель-
зя надежно определить, злокачественные они или доброкачественные, но обычно твер-
дые узлы чаще бывают злокачественными. Этот неинвазивный и нерадиоактивный
метод не связан с каким-либо риском и может применяться к детям и беременным
женщинам.
20. Когда для оценки узлов в щитовидной железе применяют радиоизотоп-
ное сканирование с радиоактивным йодом?
Этот метод также не достаточно чувствителен для дифференцировки доброкачест-
венных процессов от злокачественных, но помогает определить, является ли пораже-
ние единичным или множественным, а также функционирующим (теплый, горячий
узел) или нет (холодный). Солитарный "горячий" узел может вызывать симптомы
гипертиреоза, но обычно бывает незлокачественным. Напротив, 20% солитарных
“холодных” узлов являются злокачественными. У детей при наличии солитарных
“холодных" узлов в 40% случаев выявляется рак щитовидной железы.
21. Если кисты щитовидной железы можно легко аспирировать, существует ли
необходимость в дальнейшем лечении?
Аспираты всегда следует отсылать для цитологического исследования, поскольку
папиллярная карцинома может содержать кисты. Если исследование аспирата нега-
тивно в плане малигнизации, вполне достаточно тщательного наблюдения и при-
менения средств, подавляющих функцию щитовидной железы, или без них. Если
анализ положительный или неясный, необходимо продолжать лечение.
22. Как лечить узлы щитовидной железы?
Большинство врачей считают, что лечение должно основываться на результатах ци-
тологического анализа аспирата.
316
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЕ
Доброкачественная опухоль Наблюдение с обследованием, анализ аспирата через год
Злокачественная опухоль Хирургическая резекция
Промежуточного характера Применить другие диагностические тесты (например, сканиро- вание с радиоактивным йодом), рассмотреть возможность ре- зекции по результатам тестирования и по обоснованному клиническому подозрению
Плохой образец для анализа Повторить тонкоигольную аспирационную биопсию
23. Какие существуют методы лечения рака щитовидной железы?
Частичная тиреоидэктомия, полная тиреоидэктомия, иссечение области шеи, лече-
ние с применением радиоактивного йода, подавление функции щитовидной железы
или облучение.
24. В чем состоит потенциальный риск проведения тиреоидэктомии при раке
щитовидной железы?
При операции имеется риск повреждения возвратного гортанного нерва, поэтому в
предоперационной подготовке надо обратить внимание на оценку функции голосо-
вых связок. С пациентом необходимо обсудить длительную (на протяжении жизни)
заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Во время операции воз-
можно, кроме того, случайное удаление паращитовидных желез, что потребует дли-
тельной (в течение жизни) заместительной терапии кальцием и витамином D. Из-за
повреждений возвратного гортанного нерва или верхнего гортанного нерва может
измениться голос. Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мыш-
цу, которая натягивает голосовые связки.
25. Что нужно делать, если больной после операции охрип?
Чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, хирургу всегда нужно его выде-
лить и идентифицировать перед удалением ткани. Повреждение нерва за счет натя-
жения или перерезки после операции необходимо оценить с помощью ларингоско-
пии. Если возник односторонний паралич голосовых связок, этот факт следует задо-
кументировать и поставить на контроль. При таком осложнении пациента нужно на-
блюдать, по меньшей мере, в течение 6 месяцев. За этот период обычно проходят на-
рушения, обусловленные травматическим натяжением.
26. Что такое невозвратный гортанный нерв?
Возвратный гортанный нерв — это ответвление блуждающего нерва, и у эмбриона он
обвивается вокруг пятой дуги. С левой стороны пятая дуга представлена дугой аор-
ты и артериальным протоком. Справа пятая и шестая дуги исчезают, и петля нерва
окружает подключичную артерию. У пациентов с аномальным развитием подклю-
чичных артерий нерв поднимается вверх непосредственно от блуждающего нерва,
отсюда и название — невозвратный нерв. Невозвратный гортанный нерв из-за такого
расположения чаще всего травмируется во время хирургической операции.
ГЛАВА46. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ
317
27. Как снизить вред от потенциальной тракционной травмы нерва?
Предоперационное или послеоперационное применение стероидов понижает воз-
можность травматического повреждения возвратного нерва с 10 до 3%.
28. Что делать, если у пациента после операции начались осложнения с дыханием?
Следует немедленно обследовать рану. Если обнаружена гематома, рану необходимо
открыть. Могут понадобиться немедленная интубация или срочная трахеотомия.
29. Начинать ли заместительную терапию гормонами щитовидной железы, ес-
ли пациенту после операции планируется провести радиоактивное скани-
рование с применением йода?
При заместительной терапии гормонами щитовидной железы снижается уровень
тиреотропного гормона, и поэтому йод будет поглощаться слабее, по ее можно прово-
дить и после операции, за педелю до планируемого сканирования.
30. Нужно ли пациентам, которым удалена доля щитовидной железы в связи
с опухолью, проводить заместительную гормонотерапию после операции?
Многие хирурги советуют проводить послеоперационную заместительную гормоно-
терапию независимо от состояния щитовидной железы для снижения стимулирова-
ния выделения тиреотропного гормона любыми остатками ткани щитовидной же-
лезы.
31. Как определить паращитовидную железу?
Железы бывают рыжевато-коричневыми, имеют овальную форму и весят приблизи-
тельно 35 мг. Отмечено, что аденоматозная железа обычно опускается в солевом рас-
творе, в то время как нормальные паращитовидные железы или железы с наличием
жирового перерождения всплывают.
32. Можно ли что-либо сделать, если случайно удалена паращитовидная железа?
Если хирург подозревает, что паращитовидная железа удалена вместе с тканью щи-
товидной железы, небольшой кусочек ее можно послать на патогистологическое ис-
следование. Если подтвердится, что это — ткани паращитовидной железы, железу
можно реимплантировать в грудино-ключично-сосцевидную мышцу или в предпле-
чье. После операции следует тщательно следить за уровнем кальция в крови паци-
ента.
33. Как определить карциному паращитовидной железы?
Карцинома паращитовидной железы часто связана с гиперкальциемией (обычно
больше 150 мг/л), патологическими переломами, нефрокальцпнозом пли образова-
нием пальпируемой шейной опухоли.
34. Насколько агрессивна карцинома паращитовидной железы?
При первом проявлении заболевания метастазы отмечаются редко, хотя часто случа-
ется местная висцеральная инвазия. Карциномы паращитовидной железы обычно
рецидивируют, и в связи с этими рецидивами из-за гиперкальциемии часто наступа-
ет смерть. Выживаемость за 5 лет — около 50%.
318
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Ackerstrom G, Malmaeus J, Bergstrom R: Surgical anatomy of human parathyroid glands.
Surgery 95: 14, 1984.
2. Belfiore A, Rosa GL, Giuffrida D, et al: The management of thyroid nodules. J Endocrinol In-
vest 18: 155-158, 1995.
3. Boigon M, Moyer D: Solitary thyroid nodules: Separating benign from malignant conditions.
Postgrad Med 98: 73-80.1995.
4. Clark OH: Thyroid and parathyroid. In Way LW (ed): Current Surgical Diagnosis and Treat-
ment, 10th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1994, pp 274-292.
5. Gharib H: Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: Advantages, limitations, and ef-
fect. Mayo Clin Proc 69: 44-49, 1994.
6. Hung W: Nodular thyroid disease and thyroid carcinoma. Pediatr Ann 21: 50-57, 1992.
7. Friedman M, Lore JM, Paloyan E, Skolnik EM: Difficult decisions in the management of thy-
roid carcinoma. Otolaryngol Clin North Am 19: 463, 1986.
8. Friedman M, Toriumi DM: Malignant diseases of the thyroid gland. In Paparella MM, et al
(eds): Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.
9. Hamburger JI: Diagnosis of thyroid nodules by fine-needle biopsy: use and abuse. J Clin En-
docrinol Metab 79: 335-339, 1994.
10. Kahn NF, Perzin KH: Follicular carcinoma of the thyroid. Pathol Ann 18 (pt 1): 221, 1983.
11. Lore JM: An Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1988, pp
726-810.
12. Lore JM, Kim DJ, Elias S: Preservation of the laryngeal nerves during thyroidectomy lobec-
tomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 86: 777, 1977.
13. Mazzaferri EL: Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 328: 553-559, 1993.
14. Noyek A, Friedberg J: Thyroglossal duct and ectopic thyroid disorders. Otolaryngol Clin
North Am 14:187, 1981.
15. Rifat SF, Ruffin MT: Management of thyroid nodules. Am Fam Physician 50: 785-790, 1994.
16. Ross DS: Evaluation of the thyroid nodule. J Nucl Med 32: 2181-2192, 1991.
17. Segal K, Fridental R, Lubin E, et al: Papillary carcinoma of the thyroid. Otolaryngol Head
Neck Surg 113: 356, 1996.
18. Sheppard MC, Franklyn JA: Management of the single thyroid nodule. Clin Endocrinol 37:
398-401, 1992.
19. Sreenivas VI, Radakrishna SM: Thyroid and parathyroid glands. In Lee KJ (ed): Essential
Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 5th ed. New York: Elsevier Science Publ., 1991,
pp 537-563.
20. Tennvall J, et al: Prognostic factors of papillary, follicular, and medullary carcinomas of the
thyroid gland. Acta Radiol Oncol 23:(fasc 1), 1985.
21. Wanebo HJ, Andrews W, Kaiser DL: Thyroid cancer: Some basic considerations. Am J Surg
142: 474, 1981.
22. Ward PH: The surgical treatment of thyroid cancer. The primary disease. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 112: 1204, 1986.
23. Wartofeky L: Diseases of the thyroid. In Isselbacher KJ, et al (eds): Harrison's Principles of
Internal Medicine, 13th ed. New York, McGraw Hill, 1994, pp 1930-1953.
24. Wiersinga WM: Is repeated fine-needle aspiration cytology indicated in (benign) thyroid nod-
ules? Eur J Endocrinol 132: 661-662, 1995.
25. Woeber KA: Cost-effective evaluation of the patient with a thyroid nodule. Surg Clin North
Am 75: 357-336, 1995.
Глава 47. Сосудистые опухоли головы и шеи
Cathrine Winslow, M.D.
1. Какие опухоли головы и шеи чаще всего бывают у детей?
Гемангиомы являются наиболее частыми врожденными нарушениями у людей и на-
иболее часто встречающимися опухолями области головы и шеи у детей. В целом,
эти образования встречаются чаще у женщин, чем у мужчин (3 : 1).
2. Что такое “земляничная” гемангиома?
“Земляничными” гемангиомами называются образования, которые возникают по-
верх кожи и белеют при прикосновении к ним. Они составляют 90% всех гемангиом,
и примерно 80% из них исчезают к 5 году жизни.
3. Что такое “портвеиновое” пятно?
“Портвейновое” пятно, известное также как nevus flammeus (“пылающий” невус), —
это темно-пурпурная бляшка неправильной формы, которая образуется обычно на
лице или шее. Пятно растет вместе с кожей и не возвышается. Оно нередко уменьша-
ется самостоятельно, хотя сейчас многообещающие результаты демонстрирует ла-
зерная хирургия.
4. Опишите синдром Стерджа-Вебера.
Синдром является врожденным, этиология его неизвестна, он характеризуется ве-
нозной ангиомой мягких мозговых оболочек и наличием портвейнового родимого
пятна на месте разделения первой и второй ветви тройничного нерва. Слизистая
оболочка рта и носа часто бывает поражена ангиомами. В затылочной и задней долях
мозга возможна кальцинация, больные могут испытывать офтальмологические про-
блемы. Могут также отмечаться эпилептические припадки.
5. У девочки быстро увеличивается кавернозная гемангиома на лице. Роди-
тели просят удалить образование хирургическим путем. Что делать в этом
случае?
Некоторые образования могут быть связаны со значительной косметической или
функциональной деформацией лица. Например, хирург может решить удалить обра-
зования на веке, губе или кончике носа. Очень большие образования могут изъязв-
ляться, инфицироваться или кровоточить. Обычно, однако, неосложненные геман-
гиомы уменьшаются в течение нескольких лет без лечения.
6. Как оценить состояние ребенка с гемангиомой лица, если у него стридор?
Гемангиомы могут возникать и в гортани, и на коже. У взрослых большинство гор-
танных гемангиом расположены обычно в области над голосовой щелью, а у детей
чаще под голосовой щелью. Около 50% детей с гемангиомами под голосовой щелью
имеют также высыпания на коже. Поэтому ребенок с кожной гемангиомой и стридо-
ром должен быть обследован на наличие опухоли в гортани. Таким детям часто тре-
буется трахеостомия для защиты дыхательных путей.
320
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
7. Что такое гигрома?
Гигрома, также известная как кистозная лимфангиома, является доброкачественной
опухолью шеи, возникшей вследствие расширения лимфатических сосудов. Они
формируются чаще всего на втором году жизни, кистозные гигромы, как правило,
безболезненные, мягкие на ощупь, упругие. Хотя эти образования в течение долгого
времени могут оставаться небольшими и нераспознанными, пациенты приходят на
прием, когда начинается интенсивный рост опухоли.
8. Как лечить гигрому?
Ребенок может страдать от дисфункции дыхательных путей, если гигрома сдавлива-
ет глотку или гортань, поэтому может потребоваться трахеотомия. Полное хирурги-
ческое удаление гигромы — это единственный надежный метод лечения. Хирургиче-
ская операция может проходить в несколько стадий. Если вся опухоль полностью
удалена, рецидивы, как правило, не возникают. В случаях, когда удаление выполня-
лось лишь частично, гигрома в 50% случаев рецидивирует.
9. На прием пришел 13-летний мальчик с жалобами на одностороннюю зало-
женность носа, носовые кровотечения и отсутствие обоняния. Физикаль-
ный осмотр выявил наличие большой лилового цвета массы в носоглотке.
Какой диагноз вы поставите?
Это юношеская ангиофиброма носоглотки, она бывает исключительно у мальчиков
и часто сопровождается заложенностью носа, носовым кровотечением или потерей
обоняния. Такие опухоли имеют гормональный характер и обычно возникают в по-
дростковом возрасте. Опухоль гистологически доброкачественная, но способна
к местной инвазии и распространению во внутричерепную полость. При подозрении
на ангиофиброму носоглотки необходима артериография сонных артерий, компью-
терная томография и биопсия. Методом лечения является хирургическое вмешатель-
ство, часто с предоперационной эмболизацией. Лучевая терапия применяется только
в случаях, когда невозможно выполнить резекцию. Эти сосудистые опухоли очень
часто рецидивируют.
10. Девочке-подростку поставили диагноз юношеской ангиофибромы носоглот-
ки. Что делать дальше?
Диагноз, скорее всего, неверный. Ангиофиброма носоглотки является самой часто
встречающейся сосудистой опухолью в полости носа, но она бывает только у маль-
чиков. Если есть сомнения, можно выполнить хромосомный анализ.
11. Как диагностируются опухоли каротидного тельца?
Твердая жестковатая медленно растущая пульсирующая опухоль, которая переме-
щается горизонтально, но не вертикально, может быть обнаружена при осмотре. При
аускультации поверх опухоли может выслушиваться шум. Ангиография покажет
расширение в области бифуркации внутренней и наружной сонных артерий — при-
знак, известный под названием “знак лиры".
12. Является ли опухоль каротидного тельца истинным сосудистым образова-
нием?
Нет. Опухоль каротидного тельца является опухолью клеток нервного гребня, кото-
рые включают в себя каротидное тельце — нейрососудистую структуру, расположен-
ную в области бифуркации сонной артерии. Это тельце чувствительно к изменениям
pH, РОг и РСОг
ГЛАВА 47. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
321
13. Злокачественны ли опухоли каротидного тельца?
Около 10% являются злокачественными. “Правило 10-ти” поможет вспомнить, что
10% этих опухолей имеют наследственный характер, 10% являются злокачественны-
ми, 10% — мультицентрические и 10% секретируют катехоламины.
14. Где еще образуются опухоли каротидного тельца?
Опухоли каротидного тельца, известные также как хемодектомы, обычно возникают
в области головы и шеи. Их также можно обнаружить в средостении, в области бедра
и забрюшинном пространстве. Эти опухоли образуются из парасимпатических нер-
вов в адвентициальном слое сосудов.
15. Пациент обратился с жалобой на потерю слуха, кровянистые выделения
и боль в одном ухе. Отоскопический анализ показал голубоватую окраску
барабанной перепонки. Какой диагноз можно поставить?
Комплекс яремного гломуса — это вид параганглиомы в луковице яремной вены
и височной кости. Название дается по местонахождению: яремный гломус для опу-
холей яремного нервного узла IX пары черепных нервов и барабанный гломус для
опухолей барабанного сплетения IX пары черепных нервов. Такие параганглиомы
могут проявляться жалобами на боль в ухе, выделения, шум в ушах, потерю слуха
и инфекцию. Конечно, нормальный вариант высоко расположенной луковицы ярем-
ной вены также может проявиться в виде изменения цвета барабанной перепонки.
16. Каков следующий шаг при диагностике барабанного гломуса?
Из-за риска кровотечения никогда не следует выполнять биопсию на этих опухолях.
Следует выполнить ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию. Посколь-
ку опухоль способна секретировать катехоламины, необходимо постоянно прове-
рять и регистрировать артериальное давление, а также контролировать уровень кате-
холаминов, ванилилминдальной кислоты и метанефринов в моче.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adams GL, Latchaw RE. Carotid body tumor. In Gates GA (ed): Current Therapy in Otolar-
yngology-Head and Neck Surgery, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1994.
2. Garfinkle TJ, Handler SD: Hemangiomas of the head and neck in children—A guide to man-
agement. J Otolaryngol. 9: 439-450,1980.
3. Kaplan MJ, Deschler DG: Angiofibroma. In Gates GA (ed): Current Therapy in Otolaryngol-
ogy-Head and Neck Surgery, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1994.
4. Karmody CS, Fortson JK, Calcaterra VE: Lymphangiomas of the head and neck in adults.
Otolaryngol Head Neck Surg 90: 283, 1982.
5. Lee KJ, Anand V: Carotid body tumor, hemangioma, lymphangioma, melanoma, cysts, and tu-
mors of the jaw. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology, 5th ed. East Norwalk, CT, App-
leton & Lange, 1991.
6 Lore JM: An Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia, W. В Saunders, 1988,
pp 874-875
7. Myer CM: Congenital neck masses. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff
WL (eds): Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991.
8. Nissen AJ Laser applications in otologic surgery. Ear Nose Throat J 74: 477-482, 1995.
11 Секреты оториноларинголог ни
322
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
9. Ward PH, et al: Diagnosis and treatment of carotid body tumor's. Ann Otol Rhinol Laryngol
87: 614, 1978.
10. Yanagisawa E, Hausfeld J. The larynx. In Lee KJ (ed) Essential Otolaryngology, 5th ed. East
Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1991.
Глава 48. Кожные новообразования в области головы и шеи
Tyler М. Lewark, M.D.
1. Опишите внешние проявления себорейного кератоза. Следует ли обращать
внимание на такие образования?
Себорейные кератозы — это очень распространенные заболевания кожи. Они обыч-
но выглядят как хорошо обозначенные выпуклые бляшки, на вид словно приклеен-
ные. Могут отмечаться восковые мягкие чешуйки. Себорейные кератозы обычно не
перерождаются в злокачественные и не связаны с воздействием солнечных лучей.
Лечить их не обязательно, только если это нужно для косметических целей. Если об-
разования беспокоят, их можно эффективно удалить с помощью криохирургии.
2. Что такое лучевые кератозы? Как их диагностировать?
Лучевые (актинические) кератозы — это чешуйчатые или бородавчатые высыпания,
которые появляются на открытых для солнца участках кожи. Это хорошо очерченные
бляшки или папулы, обычно телесного или коричневого цвета. При воспалении они
часто приобретают розовый или красный оттенок. При постановке диагноза нужно
тщательно пропальпировать образования при хорошем освещении. Отличительным
признаком при клиническом исследовании этих образований являются чешуйки, на-
поминающие наждачную бумагу. Число этих чешуек может быть разным и определяется
только при пальпации. Могут появляться чрезмерно ороговевшие образования с очень
толстыми чешуйками. Для постановки окончательного диагноза требуется выполнить
биопсию и сделать гистологический анализ.
3. Кто подвержен наибольшему риску возникновения лучевого кератоза?
Лучевой кератоз чаще всего возникает у белокурых или светлокожих людей, кото-
рые не могут загорать и быстро "сгорают" на солнце. Больше всего подвержены рис-
ку жители Северной Европы со светлыми или рыжими волосами, голубыми глазами
и минимальной пигментацией. У сильно загорелых, чернокожих или темнокожих
людей это заболевание возникает только при чрезвычайно длительном пребывании
на солнце. Лучевые кератозы вызываются воздействием ультрафиолетовых лучей,
интенсивность и длительность пребывания на солнце являются важными факто-
рами для развития заболевания. Однако механизм, который приводит к подобному
расстройству, неизвестен.
ГЛАВА 48. КОЖНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
323
4. Как лечить лучевые кератозы?
Лучевые кератозы считаются предраковыми образованиями, так как гистологиче-
ский анализ показывает эпидермальную дисплазию. Когда эти образования пере-
рождаются в злокачественные, они обычно становятся плоскоклеточными карцино-
мами. Поскольку трудно предсказать, какие образования переродятся в злокачест-
венные, многие врачи проводят биопсию или назначают профилактическое лечение.
Эффективными методами являются срезание, криотерапия, вышелушивание с по-
мощью трихлоруксусной кислоты и местное применение 5-фторурацила.
5. Какие злокачественные кожные образования встречаются чаще всего?
Базальноклеточный рак (базалиома) встречается чаще всего, он составляет более 75%
немеланомных раков кожи. Кроме того, базальноклеточный рак является одной из
самых распространенных злокачественных опухолей любых органов. Более 25% за-
регистрированных случаев рака в США ежегодно — это базальноклеточный.
6. Назовите факторы риска возникновения базальноклеточного рака.
Светлая кожа и продолжительное воздействие ультрафиолетового облучения явля-
ются основными факторами риска возникновения базальноклеточного рака. Однако
распространение заболевания не обусловлено напрямую степенью солнечного воз-
действия, поэтому взаимосвязь между базальноклеточным раком и ультрафиолето-
вым облучением точно не определена. Дополнительные факторы риска включают
воздействие ионизирующей радиации, рубцы, контакт с мышьяком. Пациенты
с ослабленным иммунитетом несколько больше подвержены риску возникновения
этого заболевания, которое у них может проявляться более агрессивно.
7. Что такое синдром базальноклеточного невуса?
Синдром базальноклеточного невуса, называемый также синдромом Горлина, явля-
ется аутосомным доминантным генетическим заболеванием с предрасположеннос-
тью больного к возникновению множественных базальноклеточных карцином, кист
челюстей и аномалии ребер. У больных обычно развиваются многочисленные базаль-
ноклеточные карциномы в возрасте между началом полового созревания и примерно
35 годами. Число образований неодинаково у разных больных, от нескольких — еди-
ничных — до тысяч. Они могут стать местно инвазивными и вызвать значительные
деструкции тканей. Для ранней диагностики и лечения требуется полный осмотр
кожных покровов каждые 3-6 месяцев.
8. Опишите клинические типы базальноклеточного рака.
Клинические типы базальноклеточного рака
Опухолево-язвенная Самый распространенный тип
форма Начинается как маленькая жемчужного цвета телеангизктатическая папула, которая медленно растет Формируется центральная язва, окруженная валиком с жемчужными краями
Пигментированная Такая же как опухолево-язвенная, но с пигментацией коричневого цвета
Поверхностная Возникает преимущественно на туловище Слегка загрубелые на ощупь эритематозные пятна с чешуйками Могут напоминать пятна при экземе, псориазе, дерматофитии или ссадины
п*
324
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
Клинические типы базальноклеточного рака (продолжение)
Морфеа (склеродерме- Возникает почти исключительно на лице; часто ошибочно принимает-
подобная) ся за рубец
Плоское или слегка вдавленное пятно, огрубелое, желтоватого цвета,
без четких границ
Фиброэпителиомы Приподнятые, умеренно твердые образования, с небольшой ножкой
или без нее
Слабо эритематозные с гладкой поверхностью кожи
9. Агрессивен ли базально-клеточный рак? Какие факторы позволяют пред-
положить его агрессивность?
В общем, базальноклеточный рак является местно инвазивным, медленно растущим,
с очень низким метастатическим потенциалом. Тип базалиомы “морфеа”, без со-
мнения, является самым агрессивным, а также чаще всего дает рецидивы. Локаль-
ное поражение нервов указывает на растущую агрессивность опухоли. Это проис-
ходит примерно в 1% случаев базальноклеточных карцином, большинство из кото-
рых инфильтрирующего типа. Местоположение опухоли также влияет на поведе-
ние базальноклеточного рака: опухоли в центральной части лица более агрессивны,
и уровень рецидивов у них выше. Чаще всего рецидивируют крупные опухоли.
10, Почему при базальноклеточном раке выполняется микрографическая хи-
рургия по методу Моса?
Первоначально разработанный Фредериком Мосом в 1930 году, этот метод значитель-
но понизил уровень рецидивов некоторых кожных раков. Полное удаление достига-
ется в ходе интраоперационного гистопатологического исследования опухоли. Се-
годня обычно проводят заморозку гистологического образца, удаление с его основа-
ния горизонтальных срезов и исследование их на наличие остаточных опухолей. Хи-
рургический метод Моса наиболее эффективен при опухолях с прямой инвазией из
первичного очага. Соответственно, больные базальноклеточным раком являются
кандидатами на такую операцию. Уровень рецидивирования базальноклеточного ра-
ка в течение 5 лет составляет 1%. Указанный метод следует применять к возвратным
формам базальноклеточного рака или таким опухолям, диаметр которых превышает
2 см и которые являются гистологически агрессивными, или края которых плохо
обозначены. Это также нужно учитывать, если базальноклеточный рак области шеи
и головы возникает в местах повышенного риска, таких, например, как нос, околог-
лазничная область, уши или губы.
11. Есть ли другие методы лечения базальноклеточного рака?
Эффективное лечение первичного базальноклеточного рака обычно включает ран-
нюю диагностику и хирургическое вмешательство. Хирургическое удаление, кюре-
таж с деструкцией тканевых повреждений с помощью постоянного высокочастотно-
го электрического тока, а также криохирургия дают уровень рецидивирования в те-
чение 5 лет, соответственно, 10,1%, 7,7% и 7,5%. Лучевая терапия также эффективна
при лечении базальноклеточного рака, уровень рецидивов в течение 5 лет примерно
9%. В последнее время находит все больше используют менее агрессивные методы
лечения с помощью местного применения 5-фторурацила. Дополнительно к лече-
нию первичной опухоли необходимо постоянное наблюдение с целью ранней диа-
гностики рецидива. Поскольку существует риск возникновения второй опухоли, боль-
ного нужно научить распознавать ранние признаки начинающегося рака кожи.
ГЛАВА 48. КОЖНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
325
12. Насколько распространен кожный плоскоклеточный рак области головы и
шеи?
Плоскоклеточный рак — это вторая по распространенности форма кожного рака. Он
составляет 20% всех злокачественных новообразований кожи, более 95% которых
образуются в области головы и шеи. Диагноз обычно ставится на седьмом десятке
жизни, причем у мужчин заболевание возникает чаще.
13. Какие факторы предрасполагают к развитию кожного плоскоклеточного
рака?
Похоже, что плоскоклеточный рак кожи возникает под действием внутренних и
внешних факторов. Из внешних факторов чаще всего называют длительное воздей-
ствие ультрафиолетовых лучей. Световые волны такой длины, которая вызывает
кожную эритему и солнечные ожоги, являются канцерогенными. Воздействие хи-
мических веществ является еще одним внешним фактором, способствующим раз-
витию плоскоклеточного рака кожи. Такими химикатами считаются мышьяк, сажа,
угольный деготь, парафиновые, бензиновые масла и асфальт. Пониженный иммуни-
тет является важным внутренним фактором развития плоскоклеточного рака кожи,
причем неспособность пациента реагировать иммунологически на ультрафиолето-
вое облучение представляет, вероятно, один из наиболее значимых канцерогенных
механизмов. Возраст, очевидно, также является фактором риска развития плоско-
клеточного рака. Однако некоторые специалисты считают, что старение может быть
проявлением изменения иммунной функции организма и, следовательно, возраст
нельзя рассматривать как независимый этиологический фактор. В некоторых случа-
ях замечено присутствие вируса папилломы человека и, возможно, он является
еще одним внешним фактором возникновения и развития плоскоклеточного рака.
Это может быть связано с дисфункцией иммунной системы, а не рассматривается
как независимый этиологический фактор.
14. Как часты случаи излечения плоскоклеточного рака кожи?
За 5-летний период уровень излечения от плоскоклеточного рака кожи составляет
75-90%. Ежегодно примерно 5000 человек умирает от немеланомного рака кожи, из
них 75% вследствие плоскоклеточного рака кожи области головы и шеи. Число слу-
чаев метастазирования колеблется от 0,3 до 3.7%, а выживаемость за 5-летний пери-
од у таких больных составляет всего 25%.
15. Какие факторы способствуют возникновению рецидива и влияют на про-
гноз?
Факторами, способствующими рецидивированию плоскоклеточного рака кожи и вли-
яющими на прогноз, являются анатомическое расположение, этиология, гистологи-
ческие характеристики, размер опухоли, глубина инвазии и иммунный статус паци-
ента. Опухоли, возникающие на наружном ухе, на губе, на виске, чаще всего дают ре-
цидивы. Повышенный уровень рецидивирования отмечается также на тех местах,
которые ранее подвергались воздействию гамма-излучения или на которых раньше
были хронические повреждения, такие как раны, ожоговые рубцы, язвы. Уровень
выживания и излечиваемое™ снижается с увеличением размера опухоли, особенно,
если они более 2-3 см в диаметре. Инвазия ниже клубочковой области потовых же-
лез или проникновение в мышцы, хрящ, кость, околоушную железу или периневрий
повышает риск возникновения рецидива. Пациенты с образованиями, содержащими
много хорошо дифференцированных клеток, живут дольше. Иммунные факторы то-
326
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
же влияют на прогноз. Количество иммунных дисфункций прямо пропорционально
частоте метастазирования. Кроме того, у этих пациентов чаще возникают первичные
опухоли, и прогноз заболевания хуже.
16. Что такое болезнь Боуэна?
Болезнь Боуэна — это внутриэпидермальный плоскоклеточный рак, обычно распро-
страняющийся вдоль плоскости эпидермиса. Он может внедряться в дерму и давать
метастазы в 20-25% случаев. Внешне — это медленно растущее красноватое чешуй-
чатое пятно, из которого может образоваться инвазивный узелок. Эти образования
возникают обычно на участках кожи, подвергшихся воздействию солнечных лучей,
хотя они могут образоваться и у чернокожих без инсоляции. При поражении слизистой
оболочки рта, они могут выглядеть как красноватые бархатистые пятна, которые мо-
гут стать слегка выпуклыми и изъязвляться. Примерно у 30% таких пациентов раз-
вивается инвазивный плоскоклеточный рак.
17. Пациент с образованием на правом виске размером 3 см утверждает, что
опухоль за последний месяц увеличилась в три раза. Вы подозреваете
плоскоклеточный рак кожи. Правы ли вы?
Хотя это образование может быть плоскоклеточным раком кожи, скорее всего, это
кератоакантома. Ее иногда трудно отличить от плоскоклеточного рака кожи как
клинически, так и гистологически. В отличие от плоскоклеточного рака кожи, кера-
тоакантомы быстро растут, достигая своей полной величины примерно за 2 месяца.
Они обычно бывают гладкими твердыми куполообразными бородавчатыми узелка-
ми, в центре имеющие заполненные кератиновые кратеры. Инволюция обычно про-
исходит за 2-6 месяцев, после болезни может остаться вдавленный рубец. Образова-
ния в центральной части лица или на губе могут быть агрессивными. Есть сообще-
ния о случаях инвазии в глубокие ткани. При наличии множественных образований,
не поддающихся лечению, может произойти метастазирование.
18. Назовите стадии и градации базальноклеточного рака и плоскоклеточного
рака кожи.
Американский объединенный комитет по раку выработал классификационную сис-
тему для рака кожи, которая применима к определению клинических и патологиче-
ских стадий. В нее включена также болезнь Боуэна, обозначенная как Tis.
Клиническая и патологическая TNM классификация
и гистопатологическая градация плоскоклеточного рака
и базальноклеточного рака*
СТАДИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичная опухоль (Т) ТХ ТО Tis Т1 Т2 ТЗ Т4 Первичную опухоль невозможно определить Нет признаков первичной опухоли Карцинома in situ Опухоль < 2 см в самом широком месте Опухоль 2-5 см в самом широком месте Опухоль > 5 см в самом широком месте Опухоль внедряется в глубокие экстрадермальные структуры (хрящ, скелетные мышцы, кости)
ГЛАВА 48. КОЖНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
327
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX Регионарные лимфоузлы невозможно определить
NO Нет метастазов в регионарных узлах
N1 Метастазы в регионарном лимфоузле
Отдаленные метастазы (М)
MX Отдаленные метастазы не определяются
МО Нет отдаленных метастазов
М1 Отдаленные метастазы
Гистопатологические степени (G)
GX Степень невозможно определить
G1 Хорошо дифференцированная
G2 Умеренно хорошо дифференцированная
G3 Слабо дифференцированная
G4 Недифференцированная
* За исключением века, вульвы и пениса.
Из: Haydon RC: Cutaneous squamous carcinoma and related lesions. Otolaryngol Clin North Am
26:67, 1993, печатается с разрешения).
Классификация по стадиям TNM
Стадия 0 Tis N0 МО
Стадия I Т1 N0 МО
Стадия II Т2 N0 МО
ТЗ N0 МО
Стадия III Т4 N0 МО
Любой Т N1 МО
Стадия IV Любой Т Любой N М1
19. Опишите клинические характеристики пигментной ксеродермы.
Пигментная ксеродерма является аутосомным рецессивным заболеванием, когда
у больного нарушена система репарации ДНК, отвечающая за распознавание и ус-
транение поврежденных сегментов ДНК. Наиболее частая причина повреждения
ДНК — ультрафиолетовое облучение. Первоначальным клиническим проявлением
болезни является аномальная реакция на солнечный свет. У пациентов образуются от-
сроченные эритемы и отмечается продолжительная реакция после солнечного облу-
чения. Кроме того, наблюдаются ранние веснушчатые высыпания и аномальная пиг-
ментация. У таких пациентов очень велик риск возникновения кожных злокачест-
венных образований. Средний возраст, при котором проявляется рак кожи, — 8 лет.
Злокачественными образованиями являются также плоскоклеточный рак кожи и ба-
зально-клеточный рак. Большей частью они возникают на лице, в области головы и
шеи. По оценкам, меланома у таких больных возникает в 2000 раз чаще, чем у насе-
ления в целом.
20. Каковы факторы риска возникновения злокачественной меланомы в обла-
сти головы и шеи?
• Продолжительное пребывание на солнце, особенно для детей раннего возрас-
та, сопровождающееся развитием солнечных ожогов.
• Пигментированные образования в анамнезе. Около 70% меланом области го-
ловы и шеи возникают на месте ранее существовавших родимых пятен.
328
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
• Раса, окраска и строение кожи. У светлокожих, плохо загорающих людей
с рыжими или светлыми волосами меланома возникает чаще.
• Возраст. В основном меланомы развиваются па пятом или шестом десятке жиз-
ни.
• Семейный анамнез.
• Иммуносупрессия.
21. Какие данные осмотра пигментированных образований свидетельствуют о на-
личии злокачественной меланомы?
Провести различие между пигментированными немеланомными образованиями
и меланомами иногда сложно.
Характеристики пигментных пятен с предполагаемым диагнозом меланомы
1 Легкий зуд или несколько изменившаяся чувствительность кожи
2. Максимальный диаметр больше 1 см
3. Увеличение размеров
4. Нечеткие края
5. Многочисленные оттенки: коричневато-черный, красный и синий (цветовые вариации)
6 Воспаление
7 Кровотечение или растрескиваниедзнутри высыпания
Адаптировано из: MacKie RM: Skin Cancer. Chicago, Year Book, 1989, стр. 130, печатается
с разрешения.
22. Какие профилактические меры следует предпринять пациентам с высоки-
ми факторами риска?
Пациентов с многочисленными пигментированными родимыми пятнами следует на-
учить распознавать подозрительные высыпания и при их обнаружении обращаться
к врачу. Пациенты с высоким риском должны наблюдаться у дерматолога.
23. Опишите клинические характеристики подвидов злокачественных меланом.
Клинические типы злокачественных меланом
Злокачественное Возникает преимущественно от воздействия солнечных лучей у лю-
лентиго дей старшего возраста, 90% — в области головы и шеи Сначала имеет вид пятен с растущей пигментацией (новообразова- ние меланоцитов, ограниченное эпидермисом) Высыпания распространяются латерально по коже и могут регрес- сировать в центре В инвазивной фазе плотно пигментированные приподнятые узелки внутри старых пятен (присутствие в коже меланомных клеток)
Поверхностно В США — 40-50% всех меланом
распространяющаяся меланома Обычно на икрах или спине, реже на голове и шее По виду неровной формы пигментированные пятна, обычно больше 1 см в диаметре Края и пигментация неровные Центральные узелки могут со временем развиваться
Узелковая Появляется преимущественно на туловище, но может быть на голо-
злокачественная ве или шее
меланома Сине-черные узелки с нормальной окружающей кожей
ГЛАВА 48. КОЖНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
329
Акральная лентигинозная Появляется на кистях или стопах, не встречается на голове или шее
меланома Приподнятые плотные черные узелковые высыпания внутри пигмен-
тированного пятна
24. Какие физикальные характеристики важны для определения злокачествен-
ной меланомы, кроме ее внешнего вида?
Для выявления метастазов необходимо тщательно пропальпировать шею, чтобы обна-
ружить увеличенные лимфатические узлы. Кроме того, если расположение пигмен-
тированных высыпаний предполагает поражение лимфатического узла, нужно обсле-
довать области перед ушной раковиной, за ушной раковиной, затылочную и щечную.
25. Как ставить диагноз?
Диагноз меланомы, прежде всего, основывается на гистологическом исследовании
ткани, взятой при биопсии. Где только возможно, следует производить эксцизион-
ную биопсию, чтобы сделать микроскопический анализ всего образования. Не ре-
комендуется производить биопсию образования методом срезания с последующим
кюретажем, если имеется подозрение на любой вид меланомы. Если образование
крупное или если эксцизионную биопсию нельзя выполнять, то проведенная на всю
толщину инцизионная или пункционная биопсия дает адекватный образец ткани
для диагностики.
26. Что такое толщина Бреслоу? Что такое уровни Кларка?
Толщина опухоли при злокачественной меланоме часто определяется по Бреслоу.
Этот показатель получается путем получения среза с самой толстой части опухоли.
После его окрашивания гематоксилином и эозином определяется расстояние в мил-
лиметрах между зернистым слоем эпидермиса и самым глубоким проникновением
опухолевых клеток. Чем больше толщина, тем меньше уровень выживаемости.
Уровень инвазии опухоли определяется по Кларку, то есть соотношением наиболее
глубоко расположенных клеток опухоли с окружающими структурами. Так же как
толщина по Бреслоу, этот уровень имеет прогностическое значение.
Уровень 1 Интраэпидермальная пли in situ меланома
2 Инвазия в сосочковый слой дермы
3 Инвазия в сосочковый или сетчатый слой дермы
4 Инвазия в сетчатый слой дермы
5 Инвазия в жировой слой
27. Как определяются стадии злокачественных меланом?
При определении стадии злокачественной меланомы за основу берется толщина об-
разования.
Стадии меланомы
СТАДИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичная опухоль (Т)
ТХ Первичную опухоль невозможно определить
ТО Нет признаков первичной опухоли
Tis Карцинома in situ
Т1 Опухоль < 2 см в самом широком месте
Т2 Опухоль 2-5 см в самом широком месте
тз Опухоль > 5 см в самом широком месте
330
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
Т4 Глубокая инвазия опухоли в экстрадермальные струк- туры (хрящ, скелетные мышцы, кости)
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX Регионарные лимфоузлы невозможно определить
NO Нет метастазов в регионарных узлах
N1 Метастазы в регионарном лимфоузле
Отдаленные метастазы (М)
МХ Отдаленные метастазы не определяются
МО Нет отдаленных метастазов
М1 Отдаленные метастазы
Гистопатологические степени (G)
GX Степень невозможно определить
G1 Хорошо дифференцированная
G2 Умеренно хорошо дифференцированная
G3 Слабо дифференцированная
G4 Недифференцированная
Из: Medina JE: Malignant melanoma of the head and neck. Otolaryngol Clin North Am 26:76,
1993, печатается с разрешения.
28. Как лечить злокачественную меланому?
Первичная опухоль удаляется хирургическим способом. Размер участка здоровой
кожи, удаляемой вокруг злокачественной меланомы, определяется толщиной опухо-
ли. Если толщина опухоли < 2 мм, удаляются края здоровой кожи вокруг опухоли
шириной 1 см. Если меланомы толще, края удаляемой здоровой кожи должны быть
шире, но не более 3 см. Часто трудно удалить ткань на адекватную ширину в области
головы и шеи из-за близости важных структур, например глаза.
За лечением первичной опухоли следует оценка и лечение возможных регионарных
и отдаленных метастазов. Пациенты с локализованной меланомой подвергаются
риску распространения регионарных лимфатических метастазов, поэтому многие
врачи рекомендуют иссечение отдельных участков шеи. Пациенты с пальпируемыми
лимфатическими узлами должны пройти процедуру иссечения регионарных лимфа-
тических узлов. Пораженные лимфоузлы и те, в которых предполагается наличие
метастазов, должны быть удалены. Если вовлечены многочисленные узлы, часто
требуется радикальное иссечение в области шеи. В настоящее время пока еще не
ясно, что помогает лучше: адъювантная лучевая терапия или системная, но предва-
рительные исследования показывают, что лучевая терапия может повысить уровень
выживаемости больных с метастазами в области шеи.
29. Что такое синдром семейного диспластического невуса?
Синдром семейного диспластического невуса — это аутосомное доминантно-наследу-
емое нарушение с вариабельной пенетрантностью и широким диапазоном экспрессив-
ности. У больных имеется большое число пигментированных родимых пятен, многие
из которых диспластические. Пациенты с диспластическим невусом семейного или
несемейного происхождения предрасположены к развитию злокачественных мела-
ном. У пациента с семейным диспластическим невусом вероятность развития мелано-
мы примерно в 400 раз больше. У пациента с диспластическим невусом несемейного
происхождения меланома развивается в 6-7 раз чаще, чем в популяции в целом.
Диспластический невус, как правило, возникает на участках кожи, подвергшихся
солнечному облучению, и часто обнаруживается на голове и шее. В сравнении с доб-
ГЛАВА 48. КОЖНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
331
рокачественными родимыми пятнами, эти образования более крупного размера, бо-
лее многочисленны и разнообразны по цвету, с неровными краями и пузырчатой
поверхностью. Пациентам с'такими родимыми пятнами необходим тщательный ос-
мотр каждые 3-6 месяцев. Если клинически есть признаки злокачественного пере-
рождения, следует удалить образования и одновременно провести гистопатологиче-
ский анализ.
30. Насколько часто встречаются злокачественные новообразования в примы-
кающих к коже структурах?
Эти структуры включают эккриновые и апокриновые потовые железы, волосяные
фолликулы и сальные железы. Злокачественные новобразования этих структур
весьма сильно отличаются от новообразований эпидермиса и являются в высшей
степени злокачественными. Они составляют примерно 0,005% всех кожных образо-
ваний.
31. Что встречается чаще: кожные саркомы или саркомы глубоких тканей?
Саркомы кожи и подкожных тканей встречаются гораздо реже, чем саркомы глубо-
ких тканей. Они составляют примерно 0,003% сарком мягких тканей. Саркомы кожи
обычно гистологически идентичны опухолям глубоких тканей, что затрудняет диа-
гностику. При саркомах, ограниченных поверхностными структурами, особенно ко-
жей, прогноз более благоприятный, чем при саркомах глубоких тканей.
32. Как часто саркома Капоши возникает в области головы и шеи?
Случаи возникновения саркомы Капоши — поверхностной кожной саркомы — значи-
тельно участились среди молодых пациентов, зараженных СПИДом, особенно муж-
чин-гомосексуалистов. В 18-30% случаев она является первоначальным проявлением
СПИДа. При классическом типе саркомы Капоши обычно поражаются нижние конеч-
ности и особенно часто встречается у мужчин пожилого возраста средиземноморского
или еврейского происхождения. Саркомы Капоши, связанные со СПИДом, отличают-
ся по внешнему виду и способу распространения. Образования возникают обычно
в области головы и шеи, а также на руках, туловище и по всему протяжению дыхатель-
ного и пищеварительного трактов. Первичные образования могут быть малого разме-
ра, часто напоминают простые синяки. Эти розовые пятна окружены белым ореолом,
в течение нескольких дней они прогрессируют, становятся твердыми папулами с жел-
товато-зеленым ореолом. Они обычно перестают расти, достигнув размера 8-15 мм,
и становятся серыми, достигнув полного развития. Образования высоко чувствитель-
ны к облучению, при их лечении эффективна химиотерапия.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
33. Следует ли выполнять селективное иссечение лимфатического узла при
наличии локализованной злокачественной меланомы?
Вопрос о роли этого мероприятия, вероятно, самый спорный при обсуждении мето-
дов лечения злокачественной меланомы. Поборники его приводят результаты иссле-
дований, демонстрирующие эффективное подавление регионарных метастазов и бо-
лее точное определение стадий. Селективное иссечение лимфатического узла устра-
няет возможный источник опухоли и позволяет начать раннее лечение при ее мета-
332
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
стазировании. Оппоненты возражают, что применение этого метода ухудшает состо-
яние пациента.
Толщина опухоли — это показатель, который чаще всего используется для опреде-
ления, показан ли метод иссечения лимфатического узла. Большинство исследовате-
лей утверждают, что эту процедуру нельзя применять, если толщина опухоли мень-
ше 1 мм, но при опухолях с толщиной более 4 мм метод неэффективен. Некоторые
исследователи считают, что диссекция повышает уровень выживаемости при мела-
номах промежуточной толщины. Однако другие исследователи придерживаются
концепции, что пораженные лимфатические узлы являются проявлением системно-
го заболевания, и показывают, что уровень выживаемости такой же, как у пациентов,
которые ожидают своего времени для выполнения терапевтической диссекции лим-
фатического узла.
В последнее время получила признание селективная лимфаденэктомия, выполняе-
мая после определения опознавательного лимфатического узла. Маркерный узел
является первым узлом, в который внедряется первичная опухоль. Теоретически,
если в этом узле нет метастазов, их не должно быть и в остальных. Процедуру можно
выполнить амбулаторно под местной анестезией и сделав небольшие разрезы. При-
верженцы процедуры утверждают, что ее можно использовать как прогностический
индикатор для определения подгруппы больных с меланомой, которым показано
полное иссечение.
34. Как лечить меланомы с отдаленными метастазами?
Полная резекция единичной меланомы с отдаленными метастазами может быть вы-
полнена в 2/3 случаев. Полная резекция меланомы с метастазами в различные места
может выполняться в 1/3 случаев, но выживаемость за 5 лет в этой группе пациентов
меньше 10%. Поражения мягких тканей и лимфоузлов, не относящихся к данной об-
ласти, поддаются резекции в 70% случаев. Легочные, запеченочные брюшные и кост-
ные поражения поддаются резекции только в 40% случаев.
35. Отличаются ли меланомы слизистой оболочки от меланом кожи?
Меланомы слизистой оболочки ведут себя иначе, чем кожные меланомы. Они более
агрессивны и обычно при них плохой прогноз. Метастазы в лимфатические узлы от
первичных меланом слизистых оболочек встречаются не часто. Они возникают чаще
у жителей Азии, в основном, у японцев, чем у представителей белой расы. Общее
число случаев меланом слизистой оболочки области головы и шеи составляет 2%.
ЛИТЕРАТУРА
l.Godellas CV, Berman CG, Lyman G, et al: The identification and mapping of melanoma re-
gional nodal metastases: Minimally invasive surgery for the diagnosis of nodal metastases.
Am Surg 61(2): 97-101, 1995.
2. Harris MN, Shapiro RL, Roses DF: Malignant melanoma: Primary surgical management (exci-
sion and node dissection) based on pathology and staging. Cancer 75(2 suppl): 715-725,
1995.
3. Haydon RC: Cutaneous squamous carcinoma and related lesions. Otolaryngol Clin North Am
26: 57-71, 1993.
4. MacKie RM: Skin Cancer. Chicago, Year Book, 1989.
ГЛАВА 49. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
333
5 Marenda SA Otto RA Adnexal carcinomas of the skin. Otolaryngol Clin North Am 26: 87-115,
1993.
6. Marks VJ: Actinic keratosis. Otolaryngol Clin North Am 26: 23-35, 1993.
7 Medina JE: Malignant melanoma of the head and neck. Otolaryngol Clin North Am 26: 73-85,
1993.
8. Nguyen AV, Whitaker DC, Frodel J: Differentiation of basal cell carcinoma. Otolaryngol Clin
North Am 26: 37-55, 1993
9. Shumrick KA, Coldiron B: Genetic syndromes associated with skin cancer. Otolaryngol Clin
North Am 26: 117-137, 1993.
Глава 49. Лучевая терапия области головы и шеи
Rachel Rabinovitch, М D.
1. Что такое лучевая терапия?
Лучевая терапия — это использование различных форм ионизирующего излучения
для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Это излучение обыч-
но включает фотоны (глубоко проникающее излучение) или/и электроны (поверхно-
стное излучение). Облучение может проводиться одним из двух способов. Дистанци-
онная лучевая терапия — это подача излучения от внешнего источника (например,
линейного ускорителя пли кобальтовой пушки) к пациенту и целевое направление
ее на пораженную ткань. Брахитерапия — это имплантация временного или посто-
янного источника излучения в опухоль или ткани, подверженные риску.
2. Каков принцип действия лучевой терапии?
Ионизирующее излучение вызывает повреждение ДНК опухолевых клеток посред-
ством сложного атомного взаимодействия. Самый большой вред причиняется при
взаимодействии ДНК со свободными радикалами, которые формируются вследст-
вие действия излучения на молекулы воды. Здоровые клетки тела лучше восстанав-
ливают поврежденную ДНК, тогда как клетки опухолей восстанавливать ДНК
в полной мере не могут. После лучевой терапии поврежденные клетки погибают.
3. Каковы преимущества лучевой терапии по сравнению с хирургическими
методами лечения?
Лучевая терапия, как и хирургия, является местным методом лечения. Она выпол-
няется амбулаторно и обычно пациент не изменяет привычный образ жизни. Общее
медицинское состояние пациента не влияет на его способность воспринимать луче-
вую терапию, поскольку она не связана с риском анестезии, кровотечения и т. д.
Если применять лучевую терапию как первичный метод лечения, она сопровождает-
ся меньшими физическими дефектами, чем хирургическое вмешательство, посколь-
ку не приводит к резекции органов или образованию больших рубцов Более того,
она позволяет сохранить орган и, следовательно, его функцию, облегчая при этом
жизнь. Это преимущество лучевой терапии особенно важно при лечении опухолей
334
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
языка и гортани, где данный метод помогает сохранить способность говорить, гло-
тать и есть.
4. Каковы недостатки метода лучевой терапии по сравнению с хирургиче-
ским методом?
Курс лучевой терапии обычно проводится в течение 6-8 недель ежедневно и требует
больше времени, чем хирургическое лечение. Такой длительный срок может стать
проблемой для недисциплинированных пациентов или для тех, кто живет далеко от
онкологического центра. Лечение опухоли зависит от ее местоположения и максималь-
но переносимых доз облучения. Таким образом, большие опухоли или те из них, ко-
торые расположены около чувствительных структур (нижняя челюсть, позвоноч-
ник, органы зрения), могут плохо поддаваться лечению с помощью лучевой терапии.
5. Становится ли пациент после применения лучевой терапии радиоактив-
ным?
В случае дистанционной лучевой терапии — нет. Однако при определенных проце-
дурах брахитерапии — да, если достаточно мощный источник радиоактивности имп-
лантирован внутрь. При этом обычно используется временный имплантат. На весь
срок проведения брахитерапии пациента размещают одного в комнате. После изъя-
тия имплантата пациент уже не радиоактивен.
6. Для каких опухолей лечение с помощью излучения является единственно
возможным методом?
Почти все виды раков шеи и головы стадий Т1-Т2 (меньше 4 см) и N0-N1 (с еди-
ничными односторонними лимфоузлами менее 3 см) лечат облучением. Сюда входят
первичные опухоли языка, миндалин, гортани и гортаноглотки. Исключение состав-
ляет рак носоглотки, когда дистанционная лучевая терапия является стандартным
методом лечения, независимо от стадии (Т или N). Опухоли слюнных желез и дна
рта обычно лечатся хирургическим методом, даже при ранней диагностике.
7. Каковы стандартные показания для применения адъювантной лучевой те-
рапии после хирургический резекции опухоли в области головы и шеи?
• Первичная опухоль больше 4 см с инвазией в кость или позади первичного
местоположения (ТЗ-Т4).
• Множественные позитивные лимфоузлы шеи.
• Внекапсульное распространение узлов.
• Позитивные края резекции первичной опухоли или заболевания шеи.
• Рецидив болезни.
8. Кого нельзя лечить методом лучевой терапии?
Пациентов с коллагено-сосудистыми болезнями, беременных женщин и тех, кого
уже лечили этим методом в области головы и шеи.
9. Каковы обычные острые побочные эффекты лучевой терапии?
Во время лечения обычно возникают эритема, сухость, зуд и легкое шелушение кожи
в зоне облучения. Также часто отмечаются охриплость, серозный отит, воспаление
слизистой оболочки, боль при глотании, ксеростомия. Острые побочные эффекты
лучевой терапии обычно проявляются на второй или третьей неделе после начала
лечения и купируются в течение 4-6 недель после его окончания. Главным псключе-
ГЛАВА 49. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
335
нием является ксеростомия (сухость слизистой оболочки полости рта), которая ста-
новится постоянной, если большие слюнные железы попадают в поле воздействия
радиации.
10. Как устранять эти побочные эффекты во время курса лучевой терапии?
Ланолиновые кремы или другие увлажняющие средства уменьшают кожные симп-
томы. Слабая боль при глотании уменьшается с помощью анестезирующих полоска-
ний полости рта. Прием внутрь анальгетиков (включая наркотические) показан при
тяжелых формах воспаления слизистой оболочки. Иногда для того чтобы обеспе-
чить адекватное питание, требуется кормление больного через желудочный зонд.
И. Бывают ли длительные осложнения после лучевой терапии?
Осложнения, связанные с лучевой терапией, маловероятны (менее 10%), но возни-
кая, они плохо поддаются лечению. Возможность развития у пациента длительных
осложнений зависит от суммарной дозы радиации и продолжительности ее воздейст-
вия, а также от анатомического положения зоны воздействия. В общем, риск растет с
возрастанием дозы, получаемой за короткие периоды времени на достаточно широкую
поверхность тканей. Осложнениями бывают ксеростомия, изменения кожного покро-
ва, остеонекроз, оголение кости, отек гортани и развитие вторичных раков. Вероят-
ность возникновения остеонекрозов можно существенно уменьшить, если тщательно
ухаживать за зубами до, во время и после лучевой терапии.
12. Какой продолжительный побочный эффект лучевой терапии наблюдается
чаще всего?
Ксеростомия — это наиболее частый и неприятный продолжительный побочный
эффект, который возникает в результате облучения обеих больших слюнных желез
дозами больше 20 Гр. Лечение ксеростомии обычно включает употребление большо-
го количества жидкости внутрь во время еды и между приемами пищи, а также исполь-
зование искусственной слюны. Улучшить функцию слюнных желез у облученных
пациентов помогает пилокарпин.
13. Какие продолжительные изменения кожи связаны с лучевой терапией?
У пациентов мужского пола может начаться прогрессирующая потеря волос на лице
в зоне облучения дозами более 60 Гр. Другими изменениями кожи могут быть слабая
атрофия, пигментация и подбородочный отек.
14. Каков стандартный метод лечения T1N0M0 плоскоклеточного рака средне-
го отдела гортани?
Дистанционная лучевая терапия гортани с суммарной дозой 66 Гр и курсом 6,5 не-
дель дает в результате уровень излечпваемости > 90%. Поскольку облучается только
гортань, а не регионарные лимфатические сосуды, ксеростомия не развивается.
15. Необходима ли полная ларингэктомия при лечении запущенных форм
рака гортани?
Нет. Исследовательская группа по изучению рака гортани ассоциации ветеранов
провела рандомизированное обследование 332 пациентов со стадиями рака гортани
III и IV, причем больным была проведена или полная ларингэктомия, за которой
следовала лучевая терапия, или химиотерапия в 3 цикла (цисплатин и 5-фторура-
цил), за которой следовала лучевая терапия. Результаты этого исследования показа-
ли, что уровень выживаемости для обеих групп больных одинаков. У 64% пациентов
336
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
из группы химио-радиотерапии сохранилась функция гортани. Это исследование
подтвердило лечебную роль химио-радиотерапии как органосохраняющего метода
лечения при запущенных формах рака гортани. Всем больным с запущенной формой
рака гортани следует предлагать оба варианта лечения.
16. Какие факторы нужно учитывать при планировании лечения больного?
Важно одновременно в один этап, если это возможно, провести удаление как первич-
ной опухоли, так и пораженных регионарных лимфатических узлов. Такой подход
сводит к минимуму токсичность и количество осложнений комбинированной тера-
пии. Поэтому, если первичную опухоль надо удалять методом хирургической резек-
ции, то образования на шее, если имеется риск, необходимо лечить методом диссек-
ции. Послеоперационная лучевая терапия добавляется только по показаниям. Точно
так же, если первичная опухоль лечится только методом лучевой терапии, к области
шеи нужно применять дистанционную лучевую терапию и далее метод диссекции,
если есть необходимость. Если с самого начала (например при крупных и/или мно-
гочисленных узлах), необходимо использовать оба метода — и хирургический и лу-
чевой терапии, — прежде всего нужно применить метод воздействия как на первич-
ную опухоль, так и на область шеи. Исписанным правилом онкологов является,
прежде всего, лечение области шеи с помощью хирургического вмешательства, остав-
ляя первичную опухоль нетронутой. Любое раневое осложнение отдалит срок начала
лучевой терапии и/или в результате приведет к аберрантному контралатеральному
дренированию узла.
17. Объясните общие принципы дозирования при лечении области шеи мето-
дом лучевой терапии.
Если нет клинических данных о поражении неиссеченного участка шеи, то метаста-
зирование можно предотвратить с вероятностью более 90% при общей дозе облуче-
ния 54 Гр, ежедневно по 0,18 Гр. Дозы послеоперационного облучения бывают выше
из-за наличия фиброзной рубцовой ткани в зоне операции, что в результате приводит к
снижению кровотока к тканям в зоне риска и уменьшению их чувствительности к дис-
танционной лучевой терапии. Поэтому в случаях, когда при рассечении шеи обнару-
живается распространение опухоли вне капсулы или другие признаки высокого рис-
ка, рекомендуется применять минимальное облучение 57 Гр с увеличением дозы до
63 Гр. Эти рекомендации по дозированию даются на основании рандомизированного
исследования Ракового центра Андерсона и доказывают несостоятельность приме-
нения послеоперационных доз в 54 Гр.
18. Как действует лучевая терапия на зубы?
Слюна в норме омывает и очищает зубы, частично предотвращая образование карие-
са. В необлученной полости рта кариес развивается на кончиках зубов, где слюна ме-
нее обильна. Радиационный же кариес возникает на основании зубов, где ксеросто-
мия уже вызвала изменения pH, которые снижают эффект очищения слюной.
19. Какова роль профилактического осмотра зубов перед лучевой терапией?
Радиационного кариеса можно избежать, если сочетать обычную гигиену ротовой
полости с ежедневной обработкой фтором. Перед началом лучевой терапии все па-
циенты должны вылечить зубы. Профилактический осмотр зубов перед началом ле-
чения также помогает определить, какие зубы следует удалить и когда, чтобы оста-
лось достаточно времени для заживления перед началом лучевой терапии После
ГЛАВА 50. ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
337
применения стандартных доз облучения процесс заживления десен и нижней челю-
сти нарушается, а удаление зубов или инвазивные хирургические процедуры после
лучевой терапии предрасполагают пациента к возникновению хронических и болез-
ненных некрозов тканей и обнажению кости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cancer Facts and Figures—1995. Atlanta, American Cancer Society, 1995.
2. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group: Induction chemotherapy plus
radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer.
N Engl J Med 324: 1685-1690’ 1985
3. Johnson JT, Ferretti GA, Nethery WJ, et al: Oral pilocarpine for post-irradiation xerostomia
in patients with head and neck cancer. N Enga J Med 329: 390-395, 1993.
4. LeVeque FG, Montgomery M, Potter D, et al: A multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled, dose-titration study of oral pilocarpine for treatment of radiation-
induced xerostomia in head and neck cancer patients. J Clin Oncol 11 1124-1131, 1993.
5. Peters LJ, Goepfert H, Ang KK, et al: Evaluation of the dose for postoperative radiation ther-
apy of head and neck cancer: First report of a prospective randomized trial. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 26: 3-11, 1993.
Глава 50. Химиотерапия рака области головы и шеи
Allen L. Cohn, M.D.
1. Когда для лечения рака области головы и шеи назначается химиотерапия?
Неоадъювантная химиотерапия
Адъювантная химиотерапия
Химиотерапия при рецидивах или метастазировании рака
В комбинации с лучевой терапией
Превентивная химиотерапия
2. Что такое неоадъювантная химиотерапия?
Неоадъювантная химиотерапия, называемая также индукционной, используется до
применения определенного способа лечения такого как хирургия или лучевая тера-
пия. Чаще всего ее проводят до хирургического вмешательства.
3. Каковы потенциальные преимущества неоадъювантной химиотерапии?
Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить размер опухоли и этим сокра
тить поле хирургической операции. Это позволяет надеяться па повышение уровня
выживаемости, снижение количества рецидивов и болезненных последствий хирур-
гического вмешательства. Другим потенциальным преимуществом является возмож-
338
РАЗДЕЛУ!. ОПУХОЛИ
ность определения реакции на режимы химиотерапии для прогнозирования ее эф-
фективности.
4. Имеются ли теоретические предположения против применения неоадъю-
вантной химиотерапии?
Если применяется неоадъювантная химиотерапия, и чувствительность первичной
опухоли оказалась выраженной, возможно, будет трудно определить края разреза
при операции. Если при применении неоадъювантной химиотерапии опухоль про-
грессирует, она может оказаться неизлечимой хирургическим методом, или может по-
требоваться более объемная резекция, а это приводит к возникновению осложнений.
5. Дайте определение адъювантной химиотерапии.
Адъювантная химиотерапия — это метод химиотерапии, который применяется после
первичного курса лечения — хирургического или лучевого. Все выявленные заболе-
вания устраняют с помощью первичного метода лечения, а цель адъювантной хими-
отерапии — постараться уничтожить все микроскопические остаточные опухоли,
чтобы уменьшить вероятность возникновения рецидивов как местного, так и общего.
6. Полезна ли адъювантная химиотерапия больным после резекции опухоли
в области головы и шеи?
Имеются теоретические выкладки, объясняющие, почему этот метод полезен, но ни
одно рандомизированное клиническое исследование не подтвердило улучшение по-
казателей выживаемости. Будем надеяться, что продолжающиеся клинические ис-
следования новых агентов в будущем позволят получить доказательства преиму-
ществ адъювантной химиотерапии.
7. Когда химиотерапия назначается больным с опухолями в области головы
и шеи, имеющим метастазы?
Больным, у которых подтвержден диагноз рака области головы и шеи с метастазами
и имеется соответствующая симптоматика, показана химиотерапия. У пациентов
нужно определить стадию рака, чтобы оценить распространенность опухоли и общее
физическое состояние. Должны быть проведены анализы функций печени и почек
для того, чтобы можно было назначить наименее токсичный режим химиотерапии.
Уровень чувствительности часто составляет от 30 до 70%.
8. Способствует ли проведение химиотерапии улучшению показателей выжи-
ваемости, если имеются метастазы?
Нет Сегодня нет данных рандомизированных клинических исследований, которые
подтвердили бы улучшение показателей выживаемости у больных раком области го-
ловы и шеи с метастазами, проходивших лечение методом химиотерапии. Часто
у пациентов проявляется выраженная реакция, когда опухоль сжимается. Хотя это
и не повышает выживаемость, однако метод эффективно облегчает симптоматику,
обусловленную метастазами или другими местными осложнениями.
9. Какие лекарства используют для лечения рака области головы и шеи?
Метотрексат Блеомицин
5-Фторурацил (5-ФУ) Митомицин С
Цисплатин Паклитаксель (Таксол)
Карбоплатин
ГЛАВА 50. ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
339
10. Какие самые популярные режимы химиотерапии для больных раком обла-
сти головы и шеи?
Цисплатин + 5-ФУ
Цисплатин + 5-ФУ с модуляцией лейковорином
Карбоплатин + 5-ФУ
11. Назовите обычные побочные эффекты после применения самых распро-
страненных химиотерапевтических агентов при лечении рака области голо-
вы и шеи.
Цисплатин Тошнота и рвота, почечная недостаточность, потеря калия и магния, периферическая нейропатия, потеря слуха, анорексия, анемия
5-ФУ Воспаление слизистой оболочки, легкое облысение, возможны нейтропения и тробмоцитопения, а также кожные реакции
Метотрексат Воспаление слизистой оболочки, нейтропения, анемия, тромбоцито- пения
Карбоплатин Блеомицин Митоми- цин С Нейтропения, тромбоцитопения, анемия, тошнота и рвота Аллергические реакции, поражение легких, лихорадка Тошнота, подавление костного мозга, возможен гемолитико-уреми- ческий синдром
Паклитаксель Аллергические реакции, подавление костного мозга, облысение и ней-
(таксол) ропатии
12. Какие факторы повышают токсичность метотрексата?
Метотрексат удаляется из организма почками, поэтому пациентам со сниженным
клиренсом креатинина необходимо адекватно снижать дозы во избежание чрезмер-
ной токсичности. Поскольку метотрексат концентрируется в жидкостях, содержа-
щихся в полостях тела, и позднее очень медленно выводится, он может вызвать зна-
чительный побочный эффект. Поэтому не следует применять его пациентам с асцитом
и выпотом в плевральную полость.
13. Почему при лучевой терапии в комбинации с химиотерапией побочные эф-
фекты более выражены?
При лучевой терапии и большей части методов химиотерапии при лечении рака об-
ласти головы и шеи возникают схожие и перекрывающиеся побочные эффекты.
Комбинированное лечение чаще всего увеличивает число и остроту поражения ели
знстой оболочки, а также осложнений, связанных с подавлением функции костного
мозга. Воспаление слизистой возникает на минимально токсической дозе, когда при-
меняется комбинированное лечение.
14. Почему воспаление слизистой оболочки бывает таким тяжелым?
Большая часть активных агентов, используемых при лечении рака в области головы
и шеи, вызывает воспаление слизистой оболочки. Этот побочный эффект может уси
ливаться при предварительном применении лучевой терапии, подавляющей функ-
цию слюнной железы.
340
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ
15. Что такое превентивная химиотерапия?
Это метод медикаментозного лечения с целью снижения потенциальной возможнос-
ти развития у пациента рака. Некоторые исследования показали, что прием изотре-
тиноина (13-аз-ретиноевая кислота) снижает вероятность развития нового первич-
ного рака у больных, уже прошедших курс лечения по поводу рака области шеи и голо-
вы.
16. Почему полноценное питание так важно для пациентов, проходящих курс
химиотерапии при лечении рака области головы и шеи?
Большей частью такие пациенты истощены после хирургического вмешательства
и лучевой терапии. Воспаление слизистой оболочки, тошнота, рвота, отсутствие ап-
петита после химиотерапии приводят к значительной потере веса. Часто для питания
таких больных требуется кормление через желудочный зонд или полностью парен-
теральное питание.
17. Какие новые лекарства проходят стадию испытания?
Таксотер, топотекан и тимитак в предварительных исследованиях показали много-
обещающие результаты при лечении рака области головы и шеи. Дальнейшие иссле-
дования фазы II и фазы III определят их окончательное место в арсенале химиотера-
певтических средств для оториноларингологии.
18. Что такое органосохраняющая химиотерапия?
Многие пытались определить, можно ли использовать комбинированную химио-
и лучевую терапию, чтобы избежать радикальных операций по удалению опухоли
области головы и шеи. В последнее время Ассоциация ветеранов проводила сравни-
тельные исследования комбинированного химио-радиационного метода и хирурги-
ческого метода при лечении опухолей гортани ТЗ и Т4. Пациенты были распределе-
ны по группам в соответствии с методом предстоящего лечения: только хирургиче-
ский или комплексный — химиотерапия и лучевая терапия с последующим добавле-
нием хирургических методов по необходимости. Уровень выживаемости в обеих
группах был одинаковым. У 2/3 пациентов группы химиотерапии и лучевой терапии
результаты были превосходны, однако 1 /3 пациентов нуждалась в последующей ла-
рингэктомии Уровень общих рецидивов был несколько выше в “хирургической”
группе. В настоящее время проводятся и другие клинические исследования по раз-
личным органосберегающим протоколам.
ЛИТЕРАТУРА
1. DeConti RC: Perspectives on chemotherapy of head and neck cancer. Cancer Control (.Jan):
24-34, 1994.
2. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group: Induction chemotherapy plus
radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer
N Engl J Med 324: 1685-1690, 1991.
3. Head and Neck Contracts Program: Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck
squamous carcinoma: Final report of the head and neck contracts program. Cancer 60:
301-311, 1987.
4. Hong WK, Lippmann SM, Itri LM, et al: Prevention of second primary tumor with isotreti-
noin in squamous cell carcinoma. N Engl J Med. 323: 795-801, 1990.
_____________ГЛАВА 50. ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ______341
5. Lee KJ: Chemotherapy of Head and Neck Cancer. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology.
Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, pp 393 407.
6. Vokes EE: Interactions of chemotherapy and radiation. Semin Oncol 20:70, 1993
7. Yokes EE, Weichselbaum RR, Lippmann SM Hong WK: Head and neck cancer. N Engl J
Med 328 184-193, 1990
VII. Пластическая хирургия лица
Глава 51. Принципы применения трансплантатов и лоскутов
Gregory Е. Krause, M.D., Michael L. Lepore, M.D.
1. Чем различаются трансплантаты и лоскуты?
Трансплантат — это сегмент ткани, часто кожи, который трансплантируется реципи-
енту в блоке в зону, где он должен получать питание и кровоснабжение из тканей ре-
ципиента. Лоскут — это сегмент ткани (кожи, подкожной ткани, мышц, костей и т. д.),
который трансплантируется в зону повреждения и имеет собственную сосудистую
систему. Свободный лоскут с микрососудистой системой является сегментом тка-
ни, глубоко вырезанным, с собственным артериальным и венозным кровоснабжени-
ем, который пересаживается в зону повреждения. Сосуды (вены и артерии) подши-
ваются к сосудам в зоне закрываемого дефекта.
2. Какие трансплантаты наиболее часто используются для пересадки в об-
ласть головы и шеи?
1. Кожный трансплантат в полную толщину содержит эпидермис и всю дерму.
2. Кожный трансплантат расщепленной толщины содержит эпидермис и частич-
но, в разном объеме, дермальный слой. Этот трансплантат можно подразделить на
тонкий, средний и толстый.
3. Дермальный трансплантат содержит дерму без покрывающего ее эпидермиса.
Его получают из кожного трансплантата расщепленной толщины, снимая эпидер-
мис.
4. Трансплантаты слизистой оболочки берут с поверхностей, покрытых слизистой
оболочкой, таких как конъюнктива, полость рта, полость носа.
5. Костный трансплантат используется для реконструкции нижней челюсти и сво-
да черепа.
6. Сложный трансплантат содержит более одного типа тканей, например кожно-жи-
ровой трансплантат, кожно-хрящевой-кожный трансплантат.
3. Расскажите о преимуществах и недостатках кожных трансплантатов в пол-
ную толщину и расщепленной толщины.
Кожный трансплантат расщепленной толщины менее требователен к питанию, поэ-
тому он приживается лучше. Однако при таких трансплантатах развиваются конт-
рактуры, они плохо подходят по цвету и менее устойчивы к травмам. Кожные транс-
плантаты в полную толщину, наоборот, требуют повышенного питания из-за боль-
шой толщины трансплантата и поэтому “приживаются” хуже. Однако при их нало-
жении реже развиваются контрактуры, и они более устойчивы к травмам, их струк-
тура лучше и по цвету они подходят более, чем первые. Еще один недостаток кожных
трансплантатов в полную толщину состоит в том, что при их наложении удаляется
ГЛАВА 51. ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТОВ И ЛОСКУТОВ
343
кожа на всю глубину, поэтому донор нуждается в наложении кожного трансплантата
расщепленной толщины, за исключением случаев, когда дефект очень маленький и
его можно закрыть первичным швом.
4. Что нужно делать для того, чтобы кожный трансплантат прижился?
Требуется 3-4 дня, прежде чем нормализуется кровоснабжение трансплантата. В этом
промежутке времени приживаемость трансплантата зависит от питания и удаления
продуктов метаболизма с помощью диффузии. Обычно между трансплантатом и мес-
том пересадки формируется зона фибринового экссудата, которая его закрепляет,
обеспечивает диффузию продуктов метаболизма и формирует основу, через кото-
рую образуется сосудистый анастомоз. Спустя 3-4 дня образуется анастомоз между
капиллярным ложем трансплантата и ложем реципиента, и создается новая сосуди-
стая система, способная поддерживать трансплантат. Спустя 4-5 дней за счет инфиль-
трации фибробластов внутрь фибринового экссудата образуется более постоянное
фибриновое соединение.
5. При каких свойствах реципиентной зоны ускоряется процесс приживления
кожного трансплантата?
Реципиентное ложе должно быть плоским. На нем не должно быть активного крово-
течения, иначе возникнет гематома, и площадь соединения трансплантата с местом
пересадки будет ограничена. Однако чрезмерное коагулирование сосудов ложа умень-
шает сосудистое питание трансплантата. Здоровая грануляционная ткань на месте
пересадки необходима для формирования фибринового экссудата. Трансплантат дол-
жен быть пришит к месту для уменьшения подвижности. Чтобы уменьшить “пала-
точный” эффект, смещение и скопление жидкости под трансплантатом, можно ис-
пользовать бинтование с валиками. Кожный трансплантат не приживется, если его
посадить на обнаженную кость, хрящ или сухожилие, и он часто не приживается на
месте облученной ткани и инфицированной грануляционной ткани. Если кость,
хрящ или сухожилие нуждаются в закрытии, или если трансплантат накладывается
на облученную ткань, лучше всего пересадить лоскут или свободный лоскут с мик-
рососудистой системой.
6. Назовите донорские зоны для забора кожного трансплантата, используе-
мого в области головы и шеи.
На разных частях тела цвет кожи и ее толщина неодинаковы. Чтобы получить анало-
гичные цвет и текстуру кожи на лице, лучше всего брать кожный трансплантат тоже
с лица. Кожа носогубной складки п зоны за ушами по цвету и текстуре более всего
подходят для пересадки на большую часть лица. На веках кожа особенно тонкая,
и для пересадки в эту зону более всего подходит трансплантат с верхнего века этого
же или противоположного глаза. Донорская зона для таких пересадок почти всегда
закрывается первичным швом, за исключением случаев забора крупных трансплан-
татов в заушной зоне, когда требуется применить кожный трансплантат расщеплен-
ной толщины. Крупные лоскуты донорской кожи можно взять с надключичной зоны,
с подходящими текстурой и цветом, но они не так хорошо подходят, как кожа носо-
губной складки и зоны за ушами. Кожные трансплантаты в полную толщину с участ-
ков тела ниже ключицы обычно слишком толсты, и цвет их иной. Кожные транс-
плантаты расщепленной толщины обычно берутся из области живота, бедра и спины.
344
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
7. Как производить забор трансплантата кожи?
Кожный трансплантат в полную толщину обычно берется скальпелем и отделяется
в плоскости между дермой и подкожной тканью Остаточную подкожную ткань следу-
ет подрезать, чтобы уменьшить толщину трансплантата и снизить его метаболические
потребности. Кожный трансплантат расщепленной толщины забирается с помощью
ножа со съемной ручкой или, реже, дерматома. С помощью дерматома можно точно
отрегулировать необходимую для пересадки толщину трансплантата. В зависимости
от потребностей хирурга можно взять трансплантат тонкий (0,008-0,01 дюйма), сред-
ний (0,012-0,014 дюйма) или толстый (0,016-0,018 дюйма). Кожный трансплантат
расщепленной толщины можно потом так распределить, что он способен закрыть боль-
шую поверхность.
8. Когда для реконструкции кожи в области головы и шеи берется расщеп-
ленный кожный трансплантат, а когда кожный трансплантат в полную тол-
щину?
Кожный трансплантат в полную толщину чаще всего используется для реконструк-
ции раневых поверхностей, образующихся после удаления злокачественных опухо-
лей, которые невозможно закрыть наложением первичных швов. Расщепленный
кожный трансплантат часто используется в хирургии области головы и шеи для ре-
конструкции ротовой полости и дефектов глотки после аблативной онкологической
хирургии (ампутации). Дефекты, которые невозможно закрыть наложением первич-
ных швов, и которые не требуют крупных лоскутов, часто залечиваются с помощью
расщепленных кожных трансплантатов. В таких ситуациях удается закрыть дефект,
не ограничивая при этом подвижности языка.
9. Опишите различные типы костных трансплантатов.
1. Аутологичные трансплантаты (от того же человека) используются чаще всего
Их можно подразделить на 3 группы. Трансплантат губчатой кости состоит из ко-
стного мозга и мозговой кости. В этих трансплантатах быстрее всего происходит ре-
васкуляризация, и процент приживаемости трансплантируемых клеток самый боль-
шой. Трансплантаты корковой кости состоят из корковой (пластинчатой) кости.
Реваскуляризация протекает медленнее, и процент приживаемости клеток ниже.
Корково-губчатые костные трансплантаты сочетают оба типа. Этот трансплантат
имеет преимущества быстрой реваскуляризация губчатой кости и силы корковой
кости.
2. Аллогенный костный трансплантат не имеет жизнеспособных клеток. Он спо-
собствует пролиферации собственных остеогенных клеток пациента. Чаще всего та-
кой тип трансплантата используется для реконструкции нижней челюсти. Можно
использовать гребешок нижней челюсти или гребешок подвздошной кости, напол-
ненный аутологичными корково-губчатыми кусочками кости.
3 Ксенотрансплантаты более не используются.
10. Когда необходим лоскут?
Во многих случаях наложение лоскута дает лучший результат, чем трансплантат.
Применение лоскута часто может дать оптимальный результат, если дефект слиш-
ком велик для кожного трансплантата в полную толщину, если в нем слабая сосуди-
стая система (например, после облучения) или если он используется для подбора
ГЛАВА 51. ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТОВ И ЛОСКУТОВ
345
цвета и текстуры в тон окружающим тканям. Кроме того, если требуется целая или
составная ткань, лучше всего применять лоскуты.
11. Назовите некоторые основные категории лоскутов.
1. Местные кожные лоскуты берутся из ближайшей к месту дефекта зоны.
2. Региональные лоскуты на ножке, как правило, крупнее и могут включать
кожу, подкожную ткань, мышцы и/или кость Региональные лоскуты на ножке по-
ворачиваются на ножке к месту дефекта с более дальнего расстояния, чем местные
лоскуты.
3. Свободные лоскуты с микрососудистой системой можно брать из зон, дале-
ких от области головы и шеи. Подобно региональным лоскутам на ножке, свобод-
нее лоскуты могут состоять из разных типов ткани. Однако сосудистая, а иногда
и нервная, системы снабжения лоскута изолируются, после чего выполняется их
анастомоз с сосудами и нервами, наиболее близкими к месту дефекта.
12. Что такое неориентированный тип лоскута и лоскут с осевым строением
сосудов?
Эпидермис и дерма кровоснабжаются из дермально-субдермального сосудистого
сплетения. Сосудистая система, питающая сплетение лоскута, может включать в се-
бя артерию, которая связана со сплетением в лоскуте на ближайшем его конце (нео-
риентированный тип). II, наоборот, она может также включать в себя сегмент артерии,
который проходит по всей длине лоскута, посылая многочисленные ответвления
в сторону сплетения по всей длине лоскута (осевой, или аксиальный тип). Подоб-
ным же образом можно характеризовать кровоснабжение мышц. При неориентиро-
ванном типе имеется неориентированное распределение кровеносных сосудов внут-
ри мышцы. В осевом, с другой стороны, имеется сегмент артерии проходящий вдоль
фасции в глубине мышцы, который посылает перфорантные ветви по ходу внутри
мышцы. Почти все местные кожные лоскуты бывают неориентированного типа. Ре-
гиональные кожные лоскуты бывают либо неориентированного, либо осевого типа.
Свободные лоскуты с микрососудистой системой по своей природе находятся в за-
висимости от конкретного артериального или венозного кровоснабжения.
13. Опишите различные типы местных лоскутов.
Перемещаемый (скользящий) лоскут — прямое прикладывание лоскута на де-
фект. Чтобы обеспечить прилегание лоскута, в его боковой поверхности выполня-
ются разрезы. Для предотвращения загибания уголков вдоль отдаленных концов
лоскута выполняются треугольные разрезы.
Ротационный лоскут — как следует из названия, он вворачивается в место пе-
ресадки по дуге. Как и в первом случае, часто необходимо выполнять треугольные
разрезы.
Транспозиционный лоскут — лоскут перекрывает кожу мостом.
Комбинированный лоскут — лоскут размещается поверх кожного моста, кото-
рый отделяет лоскут от раны, или под ним
14. Какие анатомические структуры нужно учитывать при использовании мест-
ного лоскута?
Хирург, выполняющий операцию по реконструкции, должен знать систему распре-
деления лицевого нерва. Особенно важна височная ветвь, так как она пересекает
скуловую кость посредине, между латеральным углом глазной щели и наружным
346
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
слуховым проходом. Нужно обязательно учесть и положение краевой нижнечелюст-
ной ветви, которая может находиться около нижнечелюстной выемки. Околоушной
проток также располагается поверхностно. Проток проходит посередине линии, про-
веденной от козелка уха до угла рта.
15. На каких структурах следует избегать излишнего натяжения при исполь-
зовании местных лоскутов?
При заборе местного лоскута избегайте излишнего натяжения по линии волос, меди-
ального или латерального углов глазной щели, у уголка рта. Чрезмерное натяжение
приведет к косметическим дефектам и нарушению симметрии лица.
16. Какие ткани обычно берутся для региональных лоскутов?
Существуют три основных типа региональных лоскутов на ножке, используемых для
реконструкции в области шеи и головы: кожные, кожно-мышечные и костно-мышеч-
но-кожные. Кожные лоскуты состоят только из элементов кожи и используются для
реконструкции кожного покрова после удаления злокачественной опухоли, воздействия
радиации или инфекции. Кожно-мышечные лоскуты состоят из участка кожи и лежа-
щей под ним мышцы. Они обеспечивают закрытие большего дефекта, чем кожные лоску-
ты, и используются в случаях, когда дефект требует применения дополнительного объема
трансплантата, чтобы восстановить форму и функцию. Костно-мышечно-кожные лоску-
ты используются для реконструкции нижней челюсти и дефектов покрывающих ее мяг-
ких тканей. Во многих случаях применение свободных лоскутов с микрососудистой си-
стемой дает лучшие реконструктивные результаты по сравнению с региональными лос-
кутами на ножке.
17. Назовите некоторые обычно употребляемые региональные лоскуты кожи и
их сосудистые системы.
Региональные кожные лоскуты используются для реконструкции крупных дефектов
лица и обычно применялись для восстановления полости рта и ротоглотки еще за-
долго до того, как были разработаны другие методы реконструктивной хирургии.
1. Дельтопекторальный лоскут имеет в своей основе первые четыре перфорант-
ные ветви внутренней грудной артерии и является аксиальным (осевым) лоскутом.
В этом медиально расположенном лоскуте содержатся кожа и лежащая под ней по-
верхностная фасция большой грудной мышцы, а также дельтовидная мышца.
2. Средне-лобный лоскут является аксиальным лоскутом на ножке, содержащим
надблоковую артерию. Его также можно классифицировать как местный лоскут, ко-
торый используется для реконструкции дорсальных дефектов носа.
3. Височный лоскут — это аксиальный лоскут, в основе которого — поверхност-
ная височная артерия.
Другими региональными кожными лоскутами являются торакоакромиальный, шей-
но-затылочный, шейно-лицевой лоскуты. Все они являются неориентированными
лоскутами, имеющими в основе несколько артерий.
18. Назовите некоторые обычно используемые региональные кожно-мышечные
лоскуты вместе с питающей их сосудистой системой.
1. Наиболее часто применяемым кожно-мышечным лоскутом при реконструкции
области головы и шеи, вероятно, является лоскут большой грудной мышцы. Это
аксиальный лоскут, в основе которого лежит торакомиальная артерия. Латеральная
грудная артерия также подает кровоснабжение этому лоскуту, который располага-
ГЛАВА 51. ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТОВ И ЛОСКУТОВ
347
ется латеральпо. Кусочек кожи забирается в области между соском и грудиной,
и вместе с нижележащей грудной мышцей проводится через туннель над ключицей
и используются по назначению.
2. Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины — аксиальный лоскут,
в основе которого — грудоспинная артерия. Мышца и фрагмент кожи проводятся
через туннель над большой грудной мышцей или под пей, входя в шею.
3. Трапециевидный кожно-мышечный лоскут также является аксиальным лоскутом,
в основе которого — поперечная шейная артерия, исходящая из щитошейного ствола.
4. Лоскут грудино-ключично-сосцевидной мышцы является неориентированным
лоскутом. Его сосудистое обеспечение сверху идет от затылочной артерии, а сни
зу — от верхней щитовидной артерии и поперечной шейной артерии
Лоскут большой грудной мышцы. А. Кожный островок рассекается вниз до большой груд-
ной мышцы. Разрез выполняется латерально от этого островка вдоль передней подмышеч-
ной линии. Б. Медиальные и латеральные разрезы мышц выполняются, высвобождая нож-
ку, выделяя необходимую для реконструкции дугу в области головы/шеи. В Лоскут на ме-
сте, донорская поверхность закрыта первичным швом. (Из: Panje WR, Morris MR Oral cavity
and oropharyngeal reconstruction. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck
Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993, p. 1485, печатается с разрешения.)
19. Опишите систему кровоснабжения кости.
Кровоснабжение кости осуществляется из трех основных источников
1. Питающая артерия является основным сосудом, кровоснабжающим длинные
кости. Эта артерия пронизывает корковый алой кости, входит в костный мозг, рас-
пределяет поток крови по всем внутренним долям кости и после этого формирует
анастомозы с другими частями сосудистой системы.
2. Сосуды надкостницы проходят вдоль надкостницы, посылая перфорантные вет-
ви в кору головного мозга. Считается, что сосуды надкостницы поставляют от 1/4
до 1/3 всех питательных веществ в кору головного мозга.
348
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
3. Эпифизарные метафизарные сосуды разделены у детей и объединяются после
слияния эпифиза и метафиза. Длинные кости большей частью кровоснабжаются пи-
тающей артерией, а плоские — сосудами надкостницы.
20. Назовите виды костно-мышечно-кожных лоскутов.
Костно-мышечно-кожные лоскуты подобны вышеописанным кожно-мышечным ло-
скутам, за исключением того, что в них входит фрагмент кости. Лоскут большой
грудной мышцы включает в себя прилегающую долю ребра, лоскут грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы включает в себя фрагмент ключицы, а лоскут трапециевид-
ной мышцы включает в себя фрагмент прилегающей лопатки. Все они используют-
ся в целях реконструкции.
Поскольку п ребро, и ключица являются длинными костями, их кровоснабжение боль-
ше зависит от питающей артерии. Следовательно, изъятие части этих костей в результа-
те приводит к истончению костного лоскута. Лопатка представляет собой плоскую
кость, следовательно, забор части ее в результате дает более надежный лоскут, посколь-
ку кровоснабжение в данном случае больше зависит от сосудов надкостницы. Костные
лоскуты с микрососудистой системой, однако, более предпочтительны и чаще использу-
ются в случаях, когда необходимо выполнить реконструкцию нижней челюсти.
21. Каковы основные преимущества свободных лоскутов с микрососудистой
системой перед региональными лоскутами на ножке?
Свободные лоскуты с микрососудистой системой имеют ряд преимуществ по срав-
нению с региональными лоскутами на ножке:
1. При выполнении реконструктивных операций хирургу приходится сталкивать-
ся с многочисленными постонкологическими дефектами, и широкий выбор свобод-
ных лоскутов позволяет хирургу в этом случае гораздо точнее отмерить нужный ло-
скут, чтобы закрыть дефект, чем если бы он пользовался региональными лоскута-
ми
2. Свободные лоскуты с микрососудистой системой обеспечивают жизнеспособ-
ную донорскую ткань, хорошо снабженную сосудами.
3. Региональные лоскуты имеют ограниченную сферу применения, только на дли-
ну ножки.
4 Дефект донорской зоны при использовании региональных лоскутов больше, чем
при использовании свободных лоскутов.
5. Свободные лоскуты с микрососудистой системой также могут выдержать по-
следующую лучевую терапию, если она необходима.
22. Перечислите некоторые кожно-фасциальные свободные лоскуты с микро-
сосудистой системой и их сосудистые ножки.
1. Артериальное кровоснабжение кожно-фасциального лоскута лучевой кости
предплечья осуществляется лучевой артерией. Венозный дренаж осуществляется че-
рез сопровождающие вены. Медиальные и латеральные кожные нервы предплечья
могут быть использованы для создания лоскута с поверхностной чувствительнос-
тью.
2. Латеральный кожно-фасциальный лоскут бедра имеет в своей основе третью
прободающую ветвь глубокой артерии бедра. Венозный дренаж осуществляется че-
рез сопровождающие вены, которые дренируют в глубокую вену бедра. Для обеспе-
чения чувствительности можно взять латеральный бедренный кожный нерв.
ГЛАВА 51. ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТОВ И ЛОСКУТОВ
349
3. Лопаточный и окололопаточный кожно-фасциальные лоскуты имеют в своей
основе кожные лопаточные и окололопаточные артерии, соответственно, которые
являются ответвлениями артерии, огибающей лопатку. По необходимости эти лос-
куты можно забирать как один большой лоскут. Венозный дренаж осуществляется
через сопровождающие вены.
4. Через латеральный плечевой кожно-фасциальный лоскут проходит лучевая
коллатеральная артерия, латеральная подкожная вена руки и сопровождающие ве-
ны, а также латеральный кожный плечевой нерв.
23. Назовите два свободных кожно-мышечных лоскута с микрососудистой си-
стемой.
1. Свободный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота имеет в своей
основе глубинные внутренние эпигастральные сосуды. Многочисленные поверхно-
стные перфорирующие артерии дают ответвления от околопупочной зоны, что по-
зволяет брать для трансплантации большой объем кожной поверхности Этот
трансплантат не обеспечивает чувствительности.
Лоскут предплечья A, In situ анатомия лоскута предплечья Обратите внимание, что ножку
можно продлевать вверх, чтобы получить оптимальную длину. Отметьте также что лучевой
нерв может быть включен в лоскут для восстановления чувствительности со стороны реци-
пиента. Б, Фрагмент лучевой кости можно забрать как часть лоскута, что повышает рекон-
структивные возможности. Для придания нужной формы добавляется фрагмент кости. (Из:
Panje WR, Morris MR Oral cavity and oropharyngeal reconstruction. In Cummings CW, et al
(eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993 p. 1485, печа-
тается с разрешения.)
350
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
2. Свободный кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины имеет
в своей основе грудоспинную артерию и сопровождающие вены. Чувствительность
осуществляется через грудоспинной нерв. Этот лоскут может обеспечить большой
объем мышечной и кожной поверхности.
24. Какова цель применения тонковолокнистого миогенного микрососудистого
свободного лоскута?
Тонковолокнистый мпогенный лоскут используется для "оживления" мимики лица.
Можно выполнить анастомоз двигательного мышечного нерва с нервом жеватель-
ной мышцы. В результате появляется мимика во время сжатия зубов. Двигательный
нерв можно также соединить с контралатеральным лицевым нервом для улучшения
симметрии движений средней части лица.
25. Каким образом используются лоскуты и трансплантаты при реконструк-
ции нижней челюсти?
Реконструктивный метод зависит от расположения и размеров дефекта, необходи-
мости дополнительной реконструкции мягких тканей в ротовой полости и желаемо-
го имплантирования зубов. Костными имплантатами и пластинами часто удается за-
крыть мелкие боковые дефекты нижней челюсти. Для реконструкции более крупных
дефектов и искажений в передней части лица часто требуются свободные лоскуты с
микрососудистой системой. Они выбираются в зонах подвздошного гребешка, мало-
берцовой кости, лучевой кости предплечья, лопатки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bailey BJ, Calhoun КН: Basic principles of plastic surgery in the head and neck. In Paparella
MM, Shumrick DA, GluckmanJL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology, 3rd ed. Philadel-
phia, W.B. Saunders, 1991.
2. Hayden RE, Fredrickson JM: Microvascular surgery for head and neck reconstruction. In Pa-
parella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology, 3rd ed.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.
3. Hoffmann JF, Cook TA: Reconstruction of facial defects. In Cummings CW, et al (eds): Oto-
laryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed St. Louis, Mosby, 1993.
4. Levine HL: Skin, dermal, and mucosal grafting. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman
JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.
5. Panje WR, Morris MR: Oral cavity and oropharyngeal reconstruction. In Cummings CW, et
al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
6. Petruzzelli GJ, Johnson JT: Skin grafts. Otolaryngol Clin North Am 27:25, 1994.
7 Shmdo ML, Sullivan MJ: Muscular and myocutaneous pedicled flaps. Otolaryngol Clin North
Am 27: 161,1994.
8. Shindo ML, Sullivan MJ: Soft-tissue microvascular free flaps. Otolaryngol Clin North Am
27:173, 1994.
9. Shumrick DA, Savoury LW: Local flaps. In Paparella MM, Shumrick DA, GluckmanJL, Mey-
erhoff WL (eds): Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia, W.B Saunders, 1991.
10. Shumrick DA, Savoury LW: Distal flaps. In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL,
Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.
11. Urken ML, Buchbinder D: Oromandibular reconstruction. In Cummings CW, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
Глава 52. Принципы восстановления кожного покрова
Arlen D. Meyers, M.D., М.В.А.
1. Каковы показания для проведения операции по восстановлению кожных
покровов?
Восстановление кожного покрова выполняется у пациентов с лучевым кератозом,
ранними морщинами, пигментной дисхромией, поверхностными рубцами, радиаци-
онными дерматитами, с обыкновенными и розовыми угрями (розацеа).
2. Какие методики применяются для восстановления кожного покрова лица?
Метод лечения — медикаментозный или хирургический. Самый распространенный
медикаментозный метод — применение ретиноевой кислоты (Ретин-Л). Хирургиче-
ское вмешательство включает в себя химический метод отшелушивания кожи, дер-
мабразию (хирургическое удаление кожи при помощи абразивных материалов), из-
бирательный лазерный фототермолиз и инъекции-наполнители.
3. Какие бывают типы кожи?
Система классификации типов кожи по Фицпатрику
Тип 1 Восточно-европейский Очень светлая кожа, мало меланина, рыжие волосы, зеленые глаза
Тип II Восточно-европейский или скандинавский Светлокожие блондины с голубыми глазами
Тип III Средиземноморский Слегка смуглая кожа, каштановые волосы, карие глаза
Тип IV Азиатский Более сильная пигментация, хорошая переносимость солнечного облучения
Тип V Небелый Светло-черный цвет кожи
Тип VI Черный Очень темный цвет кожи
4. Как солнце изменяет кожу?
Солнечные лучи, или лучевая радиация, прежде всего, вызывают изменения в дерме.
Коллаген в сосочковом слое дермы становится хаотичным и увеличивается коли-
чество эластичных волокон (эластоз).
5. Как меняется кожа при старении?
По мере старения толщина эпидермиса, как правило, не изменяется. Однако сеть
соединительных волокон, которая особенно выражена в молодой здоровой коже, по-
степенно уплощается, и кожа истончается. Сосочковый и ретикулярный слои дермы
истончаются. С возрастом также уменьшается содержание в коже эластина, основно-
го вещества, ухудшаются микроциркуляция и чувствительность. Для того чтобы
удалить ткань, при толстой коже потребуется больше усилий, чем при тонкой.
6. Как классифицируются степени старения кожи?
По системе Глогау это группы с легкой, средней, выраженной и тяжелой степенью
старения.
7. Что такое Ретин-А?
Местно применяемый третиноин (трансретиноевая кислота) не является истинным
химическим отшелушивающим средством. Его часто смешивают с увлажнителем
352
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
и применяют в домашних условиях. Мазь можно использовать как моносредство,
так и в препаратах для шлифовки или отшелушивания кожи лица. Если ее использо-
вать более 6 месяцев, то разглаживаются морщины, уменьшаются проявления луче-
вого кератоза и понижается лучевая пигментация.
8. Что такое отшелушивание кожи?
Применяя отшелушивание кожи, пытаются восстановить ее строение после воздейс-
твия солнечных лучей, наличия предраковых состояний и старения. Кислоты и дру-
гие вещества применяются для разрушения более глубоких слоев эпидермиса и со-
сочкового слоя дермы.
9. Каковы методы отшелушивания кожи лица?
Растворы для отшелушивания обычно классифицируют по глубине вызываемого
ими ожога. Растворы для поверхностного отшелушивания (например, гликолевая
кислота) производят разрушительное действие, которое ограничивается эпидерми-
сом и сосочковой дермой. При отшелушивании на среднюю глубину (трихлоруксус-
ная кислота) возникает ожог всей верхней ретикулярной дермы. Растворы для более
глубокого отшелушивания (фенол или раствор “Бейкера”) повреждают ткани до сред-
неретикулярной дермы. Существуют различные показания по использованию каж-
дого из этих растворов.
10. Каковы показания для глубокого отшелушивания кожи?
Лучевые кератозы Морщины
Световое старение Разрастание эпидермиса
Веснушки Лечение угрей
Пигментные изменения Рубцы после угрей
11. Как выполнить отшелушивание?
Отшелушивание обычно выполняется амбулаторно, на фоне незначительной седа-
ции. Кожу очищают от жира и на нее накладывают отшелушивающее средство,
которое иногда покрывают лентой или мазью. Кислота часто вызывает ожоги лица,
которые потом приходится залечивать в течение нескольких недель.
12. Какие осложнения бывают после отшелушивания кожи лица?
Пигментные изменения Потница
Рубцы Повышенная чувствительность к холоду
Инфекция Сердечные аритмии
Продолжительная эритема или нагноение Отек гортани
Изменения текстуры Ухудшение отношений между врачом и
Атрофия пациентом
13. Какие пигментные изменения могут возникнуть?
Пигментные изменения включают в себя повышенную пигментацию, пониженную
пигментацию, отсутствие пигментации, демаркационные линии и выраженные роди-
мые пятна.
14. Можно ли применять метод отшелушивания лица к пациенту с герпесом
в анамнезе?
Таким пациентам необходимо назначить курс лечения ацикловиром, прежде чем на-
чинать отшелушивание. После отшелушивания необходимо избегать воздействия
солнечных лучей.
ГЛАВА 52 ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
353
15. Что такое шлифовка кожи?
Шлифовка кожи выполняется с помощью абразивного круга, укрепленного па элек-
троприводе. Слои кожи буквально "отскабливаются” до необходимой глубины с це-
лью устранения клинической проблемы. Над отшлифованной поверхностью образу-
ется корка. Для рассасывания корки и залечивания кожи требуется несколько не-
дель.
16. Что такое лазер?
ЛАЗЕР — это аббревиатура от английского "light amplification by stimulated emission
of radiation” — усиление света с помощью индуцированного излучения. Это направ-
ленный свет (параллельные лучи), когерентный (все волны одинаковой частоты и пе-
риодичности), монохроматический (одна длина волны). Лазер может использоваться
в расфокусированном режиме для лечения поверхностных поражений или в фокуси-
рованном режущем режиме, так же как скальпель.
17. Дайте определение избирательного фототермальиого эпидермолиза.
Под избирательным фототермальным эпидермолизом понимают способность лазера
избирательно разрушать малые слои клеток при небольшом повреждении перифе-
рийных тканей. С этой целью наиболее часто используются лазеры на углекислом
газе (СО2) и импульсный лазер с лампой-вспышкой па красках.
18. Что происходит с кожей при лечении лазером тина СО2?
При лечении лазером этого типа внутриклеточная жидкость мгновенно закипает
и испаряется. Эффект воздействия лазера зависит от места и толщины кожи а также
дозы излучения. При воздействии на кожу века излучения дозой 100 мДж см2 про-
исходит полная потеря эпидермиса, минимальная коагуляция сосочкового дермаль-
ного коллагена и минимальная дегенерация шеек аднексальных структур Глубокие
дермальные слои не затрагиваются. Если на ткани воздействовать дозой
200 мДж/см2, происходит полная потеря эпидермиса, умеренная коагуляция сосоч-
кового дермального коллагена и умеренная дегенерация шеек аднексальных струк-
тур. Глубокие дермальные структуры не затрагиваются. Если на ткани века воздей-
ствовать дозой 300 мДж/см2, происходит полная потеря эпидермиса и коагуляция,
от умеренной до сильной, сосочковой и ретикулярной дермы. При этой дозе проис-
ходит сильная дегенерация аднексальных структур и возникают крупные кистозные
изменения в глубине дермы.
19. Что такое ринофима и как ее лечить?
Ринофима — это разновидность розовых угрей, причиной возникновения которой
является гиперплазия сальных желез. Обычно начинающаяся у пожилых мужчин,
эта гиперплазия ведет к возникновению эритемы, опуханию и образованию узло-
ватого носа. Лучшим методом для лечения считается использование лазера СО2. Его
можно использовать как скальпель для придания формы мягким тканям, а также по-
верхностно для выпаривания гипертрофированных тканей. Восстановление эпите-
лиального слоя начинается спустя неделю после процедуры.
20. Как используются инъекцируемые наполнители?
Наполнители можно вводить подкожно для выравнивания втянутых рубцов или раз-
глаживания морщин. В качестве наполнителя чаще всего используется коллаген. К со-
жалению, этот материал может вызывать аллергические реакции Инъекции наполни-
телей следует повторять с интервалом 6-9 месяцев для сохранения эффекта.
12 Секреты оториноларингологии
354
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
21. Существует ли идеальный хирургический метод восстановления кожи?
Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Часто трудно достичь необ-
ходимых результатов методом дермошлифовки. Химическое отшелушивание таких
зон как веки может вызвать нарушение чувствительности. Некоторые процедуры на
стареющем лице безопаснее выполнять в комбинации с другими, такими как блефа-
ропластика или хирургическая подтяжка кожи лица.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brody Н: Chemical Peeling. St. Louis, Mosby Year Book, 1992.
2. Fitzpatrick ТВ: The validity and practicality of sun reactive skin types I through VI. Arch
Dermatol 124: 869-871, 1988
3. Schoenrock LD, Chcrnoff WG, Rubach BW: Cutaneous ultrapulse laser resurfacing of the
eyelids. Int J Aesthetic Restor Surg 3: 31-36, 1995.
Глава 53. Ринопластика
Daved A Hendrick, M.D.
1. Что такое ринопластика?
Ринопластика — это вид пластической хирургии, направленной на изменение положе-
ния и/или улучшения формы скелета и мягких тканей носа. Ее выполняют для улуч-
шения функции, эстетики лица или и того, и другого. Наиболее частой функциональ-
ной проблемой является обструкция. Часто ринопластика включает и септопластику.
С эстетической точки зрения часто делается упор на исправление горбинки па спинке
носа, формы кончика носа, исправление деформации вследствие травмы.
2. Что следует учитывать при планировании операции по ринопластике?
Важность тщательного предоперационного планирования трудно переоценить. Са-
мое главное — это выслушать мнение пациента о своей внешности и выяснить, что
он ждет от операции. Хирургу и пациенту важно с помощью зеркала установить, что
пациенту нравится, а что не нравится в форме носа. Предоперационное фотографи-
рование помогает при планировании будущей операции. Кроме того, исследование
носа должно включать в себя полный функциональный анализ.
3. Какие типы анестезии применяются при ринопластике?
Ринопластику можно проводить под общей и местной анестезией. Большинство хи-
рургов предпочитают комбинировать местную анестезию с внутривенным введени-
ем седативных препаратов, что обеспечивает более надежный гемостаз, сокращает
восстановительный период и способствует снижению расходов на лечение. Чаще
всего применяют лидокаин с адреналином. Местно применяют эфедрин, окепмета-
ГЛАВА 53. РИНОПЛАСТИКА
355
золпн и кокаин. При общей анестезин вводят вазоконстрикторы и применяют до-
полнительное введение анестетика.
4. Что представляет собой франкфуртская плоскость? В чем ее значение?
На рентгенограмме франкфуртская плоскость представляет собой линию, проведенную
от верхнего костного края наружного слухового прохода до нижнего костного края глаз-
ницы. На фотографии лица — это приблизительная линия от верха трагуса (козелка)
до нижнего костного края глазницы. Эта линия важна, поскольку опа обеспечивает
хорошо воспроизводимую плоскость отсчета для лицевой фотосъемки и анализа.
Франкфуртская плоскость
Франкфуртская плоскость. (Из: Powell N, Humphries В: Proportions of the Aesthetic Face.
New York, Thieme-Stratton, 1984. p. 8, печатается с разрешения.)
5. При анализе пропорциональности размещения носа на лице какие соотно-
шения являются самыми важными с точки зрения эстетики?
Длина носа — обычно средняя 1/3 длины лица.
Ширина носа — приблизительно равна расстоянию между уголками глаз, или
примерно 1/5 ширины лица.
Угол по отношению к лицу — наклон угла носа по отношению к плоскости
лица около 30-40°.
Угол соотношения носа и лба — между лобной костью и носом, измеренный
у корня носа, около 120°.
Угол соотношения носа и губы — между верхней губой п носовым столбиком,
характерный для обоих полов, 95-100°.
6. На что нужно обратить особое внимание при осмотре носа?
Дорсальный профиль. В дополнение к определению различных пропорций носа
и лица, оцените величину носовой горбинки, присутствие желаемого излома на кон-
чике носа и “двойного излома” кончика носа, а также длину видимого столбика
12*
356
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
(в норме 2-4 мм). При передне-заднем обзоре линия бровей должна мягко сливаться
с боками спинки, формируя мягкую дугу.
Вид спереди. Обычно это равнобедренный треугольник, который можно раз-
бить па трети.
Выступ концевого отдела носа — расстояние, на которое кончик удален от
лица.
Ротация концевого отдела — относительная позиция копчика вдоль пижпе-го-
ловной дуги.
Объем концевого отдела — объем дольки бульбочки.
Излом на кончике носа "Двойной излом" кончика носа Столбик длиной 3-5 мм виден сбоку
Излом на кончике носа, “двойной излом” кончика носа и вид столбика на дорсальном про-
филе. (Из Powell N, Humphries В: Proportions of the Aesthetic Face. New York,
Thieme-Stratton, 1984. p. 32 печатается с разрешения.)
7. Что такое “селлиоп” и чем он отличается от “назиона”?
Селлнон — это ориентир в мягких тканях, представляющий самую глубокую точку
лобио носового угла. Назион — это ориентир в костных тканях на лобно-носовом
стыке. Он обычно расположен немного выше, чем селлиоп. Другими важными ори-
ентирами профиля носа являются рпииоп радикс и глабелла. Ринион представляет
собой место костно-хрящевого соединения спинки носа. Радиксом называется об-
ласть, которая считается “корнем” носа. Эта зона относится к лобно-носовому углу.
Селлиоп и назион входят в радикс. Глабелла — это фронтальный выступ между бро-
вями над корнем носа.
8. Какие “эстетические единицы” носа вы знаете? Какова их роль в рекон-
структивной ринопластике?
Сложный контур носа можно подразделить на единицы, основываясь на границах
затененных впадин и светлых выступов. Каждая единица представляет собой выпук-
лое или вогнутое образование. Дефект отдельно взятой эстетической единицы луч-
ше всего поддается реконструкции с применением материала из этой же зоны. Руб-
цы после заживления разрезов выполненных по границам зоны, едва различимы,
ГЛАВА 53. РИНОПЛАСТИКА
357
Корень (радикс): область
Селлион:точка
Глабелла
Лобно-носовой угол
Боковая стенка носа
Точки, определяющие кончик носа
Область над кончиком носа
Канавка крыла носа
Долька крыла носа
Долька внутри Долька
кончика носа j кончика
J носа
Долька носа
Носогубная складка и морщина
Безволосый треугольник верхней губы р ДРИ / \
z Носогубный угол
мягкий треугольник (фасет)
Ориентиры и анатомия носа. (Из: Burget GC, Menick FJ: Aesthetic Reconstruction of the
Nose. St. Louis, Mosby, 1994. p.7, печатается с разрешения )
Эстетические единицы носа. (Из: Burget GC, Menick FJ: Aesthetic Reconstruction of the
Nose. St. Louis, Mosby, 1994. p.7, печатается с разрешения.)
358
РАЗДЕЛ VII ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
в то время как рубцы после разрезов, пересекающих границы зоны, более заметны.
Если дефект охватывает большую часть эстетической единицы, лучше выполнить ее
резекцию и затем полную реконструкцию. Эстетическими единицами носа являются
боковые стенки, копчик, столбик, спинка, крыловидный ноздревой порог и мягкий
треугольник.
9. Назовите три основные анатомические зоны, которые связаны с ринопластикой.
К ним относятся перегородка, копчик носа, спинка носа. Во время операции каждая
из этих зон рассматривается отдельно.
10. Опишите методики выполнения разрезов во время ринопластики.
Для получения доступа к кончику носа и его спинке возможны несколько способов
выполнения разрезов. В большинстве своем они делаются вокруг нижнего латераль-
ного хряща.
1. Чресхрящевой разрез выполняется прямо под крыльным хрящом с целью его
рассечения. Используется только для консервативного уменьшения объема нижне-
го латерального хряща.
2. Межхрящевой разрез выполняется между нижним латеральным и верхним ла-
теральным хрящами для получения доступа к спинке носа при закрытой ринопла-
стике. Его можно продолжить вниз до перегородки с частичной или полной транс
фикцией с целью получить доступ к перегородке.
3. Маргинальный краевой разрез выполняется вдоль каудального края нижнего ла-
терального хряща для получения доступа к кончику носа. При закрытой ринопластике,
когда обнажается нижний латеральный хрящ, этот разрез выполняется в комбинации
с межхряшевым. При открытой ринопластике, когда обнажается нос, этот разрез ком-
бинируется с разрезом поперек столбика.
Межхрящевой (А) и маргинальный краевой разрез (В) выполняются с каждой стороны ла-
теральной ножки крыльного хряща. Межхрящевой разрез позволяет получить хороший до-
ступ к спинке носа (Б). (Из: Tardy .ME Jr: Rhinoplasty. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryn-
gology-Head and Neck Surgery. St. Louis. Mosby, 1993, p 830, печатается с разрешения.)
4. Разрез через столбик (колумеллу) выполняется на коже столбика п тянется
вверх вдоль обоих передних краев медиальной ножки нижнего латерального хряща,
затем продолжается в разрез маргинального края с целью обнажить нос для выпол-
нения открытой ринопластики. Такая техника обычно применяется па самой узкой
части столбика, по ломаной линии с целью получения наилучшего косметического
результата.
ГЛАВА 53. РИНОПЛАСТИКА
359
11. Где расположен “мягкий треугольник” носа? Какие осложнения с ним свя-
заны?
Мягкие треугольники — это верхушки ноздрей ниже долек. В результате ятрогенных
повреждений этих зон могут образоваться зазубрины по краю ноздрей. В эти зоны
нельзя вмешиваться, особенно во время выполнения маргинальных разрезов, обна-
жения нижних латеральных хрящей во время закрытой ринопластики или припод-
нимания кожи при открытой ринопластике
12. Назовите три основных механизма по поддержанию концевого отдела поса.
1. Хрящ медиальной и латеральной ножек.
2. Прилегание медиальной ножки к каудальному отделу перегородки (соединение
внахлест).
3. Прилегание латеральной ножки к верхнему латеральному хрящу (“скрученное”
межхрящевое соединение).
С помощью большинства методов ринопластики концевого отдела носа можно пред-
намеренно изменить один пли больше из этих механизмов поддержки копчика поса.
“Малыми” механизмами поддержки, которые могут быть изменены во время ринопла-
стики, являются: (а) связки внутри купола, (б) дорсальная хрящевая перегородка, (в)
прилегание нижней латеральной ножки к грушевидному отверстию (“сесамовидный
комплекс”, или “шарнирная" зона), (г) прилегание крыльного хряща к лежащей по-
верх него коже и подкожным тканям, (д) мембранная перегородка, (е) носовая ость.
13. Как используется носовой “треножник” при планировании ринопластики
концевого отдела носа?
Носовой треножник является моделью механизмов поддержки крыльного хряща
и кончика носа. Средняя “нога” треножника представляет собой медиальную ножку,
а две боковые “ноги” — латеральные ножки. Вершина треножника (который действует
как подвижный шарнир) — это концевой отдел носа. Ноги треножника удерживаются
на месте различными силами, поддерживающими концевой отдел носа, которые были
описаны выше. Таким образом можно проанализировать, как изменение некоторых
параметров треножника или механизма его поддержки повлияют па концевой отдел
поса.
На этом рисунке изображена четвертая нога треножника для того, чтобы
проиллюстрировать влияние спинки носа на механизм поддержки концевого отдела носа
(Из: Toriumi DM, Johnson CM Jr: Open structure rhinoplasty Fac Plast Surg Clin North Am
1:1-22, 1993, печатается с разрешения.)
360
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
14. Какие существуют методы для выполнения поворота вверх концевого от-
дела носа?
При повороте копчика носа выполняется движение его либо вверх, либо вниз вдоль
дуги таким образом, что посогубнып угол изменяется без значительных изменений
проекции концевого отдела носа. Наибольший поворот концевого отдела носа вверх
достигается применением подвесных швов на кончике носа для подтягивания долек
крыльного хряща ио направлению к черепу. Более тонкий поворот достигается мето-
дом обычной резекции хряща от верхней части крыльного хряща или от каудального
края верхнего латерального хряща. Ключевым моментом этого метода поворота кон-
цевого отдела носа является динамика процесса заживления и образования контрак-
турных рубцов. Полости, оставшиеся после резекции, фиброзируются, в результате их
сокращение становится причиной поворота концевого отдела носа в направлении го-
ловы. Наконец, можно оцепить величину носогубного угла и добиться поворота кон-
цевого отдела носа за счет клиновидной резекции каудальной части перегородки.
Кроме выполнения фактического поворота концевого отдела носа, можно создать
иллюзию этого поворота. Это достигается изменением угла расположения дольки
внутри копчика носа в направление головы (т. е. углубление двойной канавки), что
выполняется с использованием имплантатов пли притуплением носогубного угла
при помощи “утолщающих” имплантатов.
15. Как измеряется выступ концевого отдела носа? Каковы наиболее важные
методы увеличения выступа концевого отдела носа?
Выступ концевого отдела поса — это расстояние от выступа копчика носа до поверх-
ности лица. Существуют несколько способов измерения этого параметра. Легче все-
го запомнить метод Симона. Длина выступа основания носа должна быть приблизи-
тельно равна длине верхней губы (соотношение 1:1). Большинство методов ринопласти-
ки связаны с риском устранения выступа из-за нарушения механизмов поддержки
концевого отдела поса.
Выступ концевого отдела носа наиболее эффективно корректируется применением
имплантата распорки медиальной ножки. Использование различных имплантатов
для кончика поса также может увеличить выступ и может понадобиться в случаях
внедрения распорочных имплантатов, чтобы избежать образования па кончике поса
эффекта “палаточного шеста”.
Измерение выступа концевого отдела носа. Согласно методу Симона, длина по нижнему
контуру носа (СЕ) и длина верхней губы (CD) должны соотноситься в пропорции 1:1. (Из:
Kridel RWH, Konior RJ: The underprojected tip. In Krause CJ, Pastorek N, Mangat DS (eds):
Aesthetic Facial Surgery. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991, p 193, печатается
с разрешения.)
ГЛАВА 53 РИНОПЛАСТИКА
361
16. Опишите три основных метода снижения объема крыльного хряща (моди-
фикация дольки).
Снижение объема долек производится за снег удаления некоторой части прилегаю-
щего к черепу края крыльного хряща. Эту полоску можно оставить нетронутой (1)
как цельную полоску. Ее можно удалить, чтобы создать (2) прерванную полоску.
Ее также можно ослабить различными способами, чтобы создать (3) ослабленную
цельную полоску. Чем больше резекция, тем сильнее, как правило, сужение конце-
вого отдела носа и поворот его вверх II наоборот, чем больше ослабление (пли пре-
рывание) полоски и сильнее нарушение поддержки копчика носа, тем больше веро-
ятность нежелательного смещения концевого отдела носа и развития послеопераци-
онной асимметрии. Большинство хирургов считают, что необходимо оставить ми-
нимальную полоску длиной 4- 8 мм, чтобы избежать значительного нарушения под-
держки концевого отдела носа.
17. Как уменьшить основание носа?
Основание носа можно сузить посредством резекции основания крыла, например по
методу Вейра. Такую резекцию можно выполнить различными способами, так, что-
бы в дополнение к сужению основания крыла уменьшился просвет ноздрей в или
сместился копчик носа.
18. Какие методы используются для укорочения носа?
Длина носа модифицируется методом поворота концевого отдела носа вверх или
вниз. Это можно выполнить с изменением или без изменения носогубного угла, в .за-
висимости от того, какие операции выполняются на каудальном конце перегородки.
Перегородка играет главную роль при позиционировании концевого отдела носа
и колумеллы. При повороте концевого отдела носа вверх укорачивается спинка
и увеличивается носогубпый угол. За счет резекции каудальной перегородки изме-
няется положение колумеллы, что позволяет изменить или сохранить изначальный
носогубпый угол с одновременным укорачиванием спинки носа.
19. Какие другие методы используют для изменения носогубного угла?
Кроме резекции каудальной перегородки, для изменения носогубного угла применя-
ются имплантаты каудальной перегородки, фиксирующие швы медиальной ножки,
имплантаты распорки колумеллы пли, для особо острых углов, ''смягчение" с помо-
щью “утолщающих" имплантатов передней носовой остп. Чтобы сделать угол более
острым, можно выполнить резекцию мышцы гордецов п/илн носовой ости.
20. Что нужно учитывать при определении возможности удаления носовой гор-
бинки?
Прямая спинка носа считается общепринятой нормой, как для мужчин, так и для
женщин. Однако для женщин более привлекательна слегка вогнутая спинка носа,
а слегка горбатая спинка считается характерной для мужчин. В отдаленный период
после операции вогнутость может оказаться больше, чем в интраоперационный пе-
риод. Это объясняется наличием более топкой кожи на поверхности средней трети
носа, которая легче деформируется под влиянием местной анестезии п отека. Для
исправления недостатка потребуется некоторое время, и этот факт должен учитыва-
ться при укорачивании спинки носа. В общем, чтобы добиться прямой пли слегка во-
гнутой липни профиля спинки носа, нужно сохранить в ходе операции некоторую
выпуклость хряща и кости.
362
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
А — уменьшение размеров горбинки на дорсальном хряще. Б — кожа на спинке носа са-
мая тонкая над ринионом. Костно-хрящевая спинка должна оставаться выпуклой, чтобы
впоследствии добиться прямой линии профиля спинки носа. В — у женщин желательна
слегка вогнутая линия спинки носа (А из Tardy ME Jr: Rhinoplasty. In Cummings CW, et al
(eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, p 847; Б и В — Из
Gunter JP Deformities of the nasal dorsum. In Krause CJ, Pastorek N, Mangat DS (eds): Aest-
hetic Facial Surgery. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991, p. 342.)
21. Что такое деформация в форме клюва?
Это — послеоперационная выпуклость области над концевым отделом носа по отно-
шению к его остальной части, когда нижние 2/3 принимают выпуклый профиль, на-
поминающий клюв попугая. Это классическое осложнение после избыточной резек-
ции спинки носа или механизма поддержки концевого отдела носа, когда возникает
относительное выступание области над кончиком носа. Парадоксально, по чрезмер-
ная резекция области над концевым отделом поса может сформировать увеличенное
“мертвое пространство”, особенно, если лежащая поверх него кожа толста и неэла-
стична. Соответственно, образование избыточной рубцовой ткани может стать при-
чиной возникновения выступа. Коррекция в данном случае подразумевает резекцию
выступающих тканей, имплантацию носовой перегородки, исправление механизма
поддержки и проекции концевого отдела поса или комбинацию этих методов.
Корректировка деформации носа в форме клюва методом резекции верхней части
дорсального перегородочного хряща. (Walter С: Surgical approaches to problems of the nasal
valve area and the extramucosal rhinoplasty. In Rees TD, Baker DC, Tabbal N (eds): Rhinoplasty:
Problems and Controversies. St. Louis, Mosby, 1988, p. 207, печатается с разрешения.)
22. Почему в ринопластике применяется метод остеотомии?
Важно освободить кости носа, чтобы придать им желаемое положение. При меди-
альной остеотомии отделяются носовые кости от перегородки При латеральной
остеотомии отделяются носовые кости от верхней челюсти. Например, после уда-
ления дорсальной горбинки нос лишается передней верхней стенки. Хотя в про-
филь нос может казаться прямым, по если смотреть спереди, он выглядит широ-
ГЛАВА 53. РИНОПЛАСТИКА
363
ким и бесформенным С помощью остеотомии носовые кости ломаются и смеща-
ются медиально таким образом, что они снова выстраиваются по средней линии.
23. Как используются шины в период послеоперационного лечения пациента,
прошедшего ринопластику?
Можно использовать как внутренние, так и наружные носовые шины. Наружные
шины устанавливаются над спинкой поса, они могут состоять из разных материа-
лов. Обычно шипы для спинки носа готовятся из раствора бензоина. Для защиты
кожи на спинку носа накладывается лента. Шине придается форма, и она ставит-
ся поверх ленты. Эта шина используется для фиксации костей поса в желаемом
положении в раннюю стадию процесса заживления. Шину обычно снимают спус-
тя примерно 7 дней после операции. Если выполнялась септопластика, часто при-
меняются внутренние носовые шины, накладываемые с обеих сторон носовой пе-
регородки. Их обычно изготавливают пз гибкого материала (силастика) и, как
правило, фиксируют па перегородке с помощью швов. Шипы должны удерживать
перегородку по средней линии и предотвратить возникновение септальной гема-
томы. Их также удаляют через 7 дней после операции.
24. Когда результаты ринопластики становятся окончательными?
Не ранее, чем через 6 месяцев после операции. Хотя процесс заживления костей
может закончиться примерно через 6 недель, отек мягких тканей, вызванный ри-
нопластикой, полностью исчезает лишь через несколько месяцев. Особенно мед-
ленно устраняется отечность кончика носа. Больных следует предупреждать об
этом заранее, до операции, чтобы им не пришлось разочароваться ее непосредст-
венными результатами. При необходимости корригирующей операции, ее можно
проводить не ранее, чем через 6 месяцев после первой.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Какой хирургический метод ринопластики лучше — закрытый пли откры-
тый?
При открытой ринопластике для того, чтобы оптимально обнажить пос со всеми
его структурами, выполняется разрез через колумеллу. Хотя в достигается вели-
колепный доступ, травма очень велика, а, следовательно, увеличивается после-
операционный отек и формируется более или менее заметный наружный рубец.
При закрытой ринопластике разрезы выполняются внутри носа (межхрящевые,
маргинальные, чресхрящевые) для обеспечения доступа к структурам поса через
ноздри. Поверхность воздействия ограничена, а работа па концевом отделе поса
требует “обнажения” нижнего латерального хряща. Хотя при этом методе не оста-
ется наружных рубцов, он более разрушительно действует на механизмы поддер-
жки концевого отдела носа, чем открытый метод. Большинство хирургов, специа-
лизирующихся в ринопластике, предпочитают какой-либо один метод в общей ри-
нопластике. Тем нс менее, некоторые хирурги выступают против использования
закрытого метода при исправлении незначительных дефектов и открытого — при
корректировке значительных деформаций носа.
364
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
26. Какие материалы для имплантатов применяются в ринопластике?
Ринопластика часто требует имплантации материалов для выравнивания или
улучшения структур иоса. Использование собственного хряща и кости пациента
(аутогенный имплантат), конечно же, оптимально с позиций биосовместимости
и надежности. Однако для взятия аутогенного имплантационного материала тре-
буется время, это дорого, а также сопряжено с риском повреждений в зоне забора
имплантата. Кроме того, количество доступного аутогенного материала может
быть ограничено, особенно в случае повторной ринопластики, поскольку хрящ пе-
регородки или носовых раковин уже был однажды затронут. И, наконец, аутоген-
ный материал иногда не годится из-за его несоответствующей формы или “памяти”.
Некоторые хирурги пытаются обойти эти проблемы посредством использования
консервированного реберного хряща (гомотрансплантат) или синтетических мате-
риалов (аллотрансплантат), например силикона, Goretex или Medpore. Их исполь-
зование — своеобразный компромисс в смысле биосовместимости и стойкости, ио
их гораздо легче и быстрее использовать, и они дают прекрасные послеоперацион-
ные результаты. Однако частота воспалительного поражения имплантатов (когда
требуется его удаление), отторжения имплантата (разрушительные последствия) и
резорбции имплантата (требуется повторное выполнение операции) вызывают не-
прекращающиеся споры по поводу применения таких материалов. События, свя-
занные с использованием силикона в качестве грудных имплантатов, побудили
многих хирургов, специализирующихся на ринопластике, полностью отказаться от
применения аллопластов в качестве имплантатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adamson РА: Open rhinoplasty. In Papel ID, Nachlas NE (eds): Facial Plastic and Recon-
structive Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp 295-300.
2. Davidson TM, Murakami WT: Rhinoplasty Planning: Aesthetic Concepts, Dynamics, and Fa-
cial Construction. Alexandria, VA, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery Foundation, 1986.
3. Farrior RT, Farrior EH: Special rhinoplasty techniques. In Cummings CW, et al (eds): Oto-
laryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 857-886.
4. Larrabee WF Jr, Sherris DA: Principles of Facial Reconstruction. Philadelphia, Lippincott-
Raven, 1995, pp 8,68-69.
5. Tardy ME Jr: Surgical Anatomy of the Nose. New York, Raven Press, 1990.
6. Tardy ME Jr; Rhinoplasty. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Flead and Neck
Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 807-856.
7. Toriumi DM, Johnson CM Jr: Open structure rhinoplasty. Fac Plast Surg Clin North Am 1:
1-22, 1993.
8. Walter C: Supratip and related deformities. In Rees TD, Baker DC, Tabbal N (eds): Rhino-,
plasty: Problems and Controversies. St. Louis, Mosby, 1988, pp 359-361.
9. Willett JM, Hirokawa RH: Facial plastic surgery. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-
Head and Neck Surgery, 6th cd. Norwalk, CT, Appleton &Lange, 1995, pp 909-915.
10. Willett JM, Lee KJ: Otolaryngology: 630 Questions & Answers. Norwalk, CT, Appleton &
Lange, 1995.
Глава 54. Блефаропластика
R. Casey Strahan, M.D.
1. Дайте определение блефаропластики.
Блефаропластика — это пластическая процедура па лице, направленная па улучше-
ние внешнего вида век н/пли их функции. При блефаро! [ластике, выполняемой по
косметическим соображениям, стремятся придать глазам более молодой и привлека-
тельный вид. Иногда верхние веки становятся настолько обвислыми, что буквально
ниспадают на верхние ресницы, мешая пациенту видеть. В таких случаях процедура
направлена на исправление функции верхних век.
2. Какие аномалии века можно скорректировать с помощью блефаропласти-
ки?
Блефаропластика позволяет скорректировать 1 тина аномалий. Эти аномалии могут
существовать в изолированном виде пли в виде комбинаций отдельных дефектов.
К ним относятся:
Избыточность ткани верхнего века (блефарохалазнс)
Дерматохалазис
Ложная жировая грыжа
Гипертрофия круговых мышц глаза
3. Что такое блефарохалазнс?
Избыточность ткани верхнего века с нависанием кожной складки па верхние ресни-
цы, которая формируется у пожилых людей. Она становится заметной прежде всего
при осмотре сбоку, где растянутость кожи видна только во время движения мими-
ческих мышц (например, при улыбке). Со временем эта избыточность кожи стано-
вится постоянной, заметной даже в покое. Блефарохалазнс может прогрессировать
до такой степени, что кожа буквально нависает над верхними ресницами, закрывая
поле обзора сверху и сверху-сбоку.
4. Что такое дерматохалазис?
Дерматохалазис — это наследственная гипертрофия кожи и круговых мышц глаза,
которая проявляется в молодом возрасте. Это заболевание на связано с возрастом.
В результате гипертрофии верхнее веко становится похожим на колпак, а складка
верхнего века полностью исчезает.
5. В чем состоит косметический эффект ложной жировой грыжи?
Ложная грыжа глазничной жировой прослойки является основной причиной воз-
никновения “мешков" на веках. Опа возникает из-за ослабления глазничной перего-
родки в сочетании с длительным гравитационным воздействием глазничного жиро-
вого слоя. Глазничный жир мигрирует вперед, вызывая вздутие, имеющее вид опухшего
или мешкообразного века. В результате человек может иметь сонный или усталый
вид.
366
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
6. Существенное ли значение имеет гипертрофия круговых мышц глаза?
Круговые мышцы глаза могут гипертрофироваться па нижнем веке, в дополнение
к мешкам, образующимся вследствие ложной жировой грыжи. Если вовремя не об-
ратить внимание на эту гипертрофию и выполнять блефаропластику, воздействуя
только на жир, гипертрофия может переродиться в мешки.
7. В чем различие между нижней и верхней блефаропластикой?
Вы, конечно, уже догадались, что верхняя блефаропластика — операция на верхнем
веке, а нижняя — на нижнем. Эти процедуры можно выполнять вместе или по отде-
льности, в зависимости от потребностей пациента.
8. Какие ткани разрезаются во время блефаропластики?
При выполнении блефаропластики и верхнего, и нижнего века затрагиваются три
вида тканей: кожа, круговые мышцы глаза и жировой слой глазницы. В зависимости
от имеющейся патологии манипулируют с одной или несколькими из этих тканей.
9. Что можно изменить на веке методом блефаропластики?
При блефаропластике производится вмешательство на коже, круговых мышцах глаза
и жировых мешках верхнего и нижнего века. Обычно прежде всего обращают внима-
ние на обвисшую кожу (блефарохалазис, дсрматохалазис). Обвисшие или гипертрофи-
рованные круговые мышцы глаза (выделяются, если попросить пациента зажмури-
ться) также можно подрезать. Наконец, может быть также скорректирована ложная
жировая грыжа верхнего и/или нижнего века.
10. Какие характеристики века нельзя изменить с помощью блефаропластики?
Пациент может жаловаться на некоторые дефекты век, которые невозможно изме-
нить при помощи одной лишь блефаропластики. Их следует определить во время
подготовительного предоперационного периода. Дефектами, которые невозможно
скорректировать с помощью одной блефаропластики, являются птоз (опущение)
бровей, морщины у наружных уголков глаз, мелкие морщины на нижнем веке и щеч-
ные или малярные (скуловые) мешки.
11. Что должен учитывать хирург при предоперациошюм обследовании пациен-
та, которому предстоит блефаропластика?
В дополнение к полному анамнезу и осмотру, каждый пациент должен быть тщатель-
но обследован па наличие особых эстетических дефектов. Врач и пациент должны
вместе установить, какие характеристики нежелательны п каким образом их можно
скорректировать. Хирург должен обследовать кожу век, отмечая наличие морщин,
повреждений или аномальной пигментации. Любая асимметрия век или их тканей
отмечается и указывается пациенту. Глаза обследуются на наличие проптоза, и если
есть какие-либо сомнения, рассматриваются обе роговицы и их расположение отно-
сительно края верхнего века. Далее оценивается количество "лишней" кожи на обо-
их веках методом защипывания кожи век тупыми щипцами до натяжения века, но не
слишком сильно, чтобы не мешать глазу закрываться. Тест па “прилипание” века
(см. ниже) дает информацию о его чрезмерном обвпеании и о необходимости его
укорачивания. Далее по отдельности обследуют жировые мешочки, отмечая при
этом расположение и относительный объем каждого. Затем обследуются круговые
мышцы глаза, когда пациент зажмуривается, и отмечается наличие гипертрофии
мышцы.
ГЛАВА 54. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
367
12. Что такое тест на "прилипание" века? Как он помогает при подготовке к
операции блефаропластики?
Тест на "прилипание" века — это анализ обвислости нижнего века. Пациент смотрит
прямо перед сдбой, врач осторожно двумя пальцами защипывает нижнее веко. По-
том оно оттягивается от глазного яблока и быстро отпускается. Нормальное веко не-
медленно "прилипает" к глазному яблоку. Нормальный результат теста является на-
дежным признаком того, что резекция кожи при нижней блефаропластикс устранит
эффект выворачивания века и обнажения склеры. Если нижнее веко отходит от глаз-
ного яблока на несколько секунд пли возвращается в нормальное состояние только
после мигания, может быть показана процедура укорочения века во избежание его
выворачивания.
13. Что должно включать в себя предоперационное офтальмологическое об-
следование?
Необходимо провести общее офтальмологическое обследование, включая определе-
ние остроты зрения (вблизи и вдали), полей зрения, функционирования защитных
механизмов роговой оболочки. Последние включают феномен Белла, лагофтальмоз,
ослабление лицевого нерва, чувствительности роговой оболочки и понижение функ-
ции слезоотделения (проба Ширмера).
14. Опишите связь брови с верхним веком.
Медиальная часть брови обычно находится около или сразу же над пальпируемым
верхним краем глазницы, а латеральная часть располагается немного выше этого
края. Кожа брови отличается от нежной кожи века: она толще и больше покрыта жи-
ром.
15. Как расположение брови может повлиять на решение о проведении или
непроведении блефаропластики?
Расположение брови по отношению к верхнему краю глазницы и верхнему веку яв-
ляется критическим фактором при планировании блефаропластики. Если не распо-
знать птоз брови, то можно неправильно оцепить объем удаляемой кожи. Это может
привести к сближению нежной кожи века с толстой и менее эластичной кожей брови
и к формированию неестественного внешнего вида верхнего века и, возможно, к по-
стоянному лагофтальмозу. Кроме того, нескорректированный птоз бровей может
также привести к тому, что на лице будут выделяться низко посаженные брови, прида-
ющие лицу злое и подавленное выражение. Поэтому дооперационпая оценка канди-
дата на проведение блефаропластики должна включать в себя также пальпирование
верхнего края глазницы и определение положения бровей. Если имеется птоз бровей,
этот факт нужно принять к сведению при планировании объема подлежащей удале-
нию кожи и, по возможности, комбинировать метод блефаропластики с каким-либо
методом подтяжки бровей.
16. Какие другие факторы следует учитывать при принятии решения о выпол-
нении блефаропластики?
В дополнение к техническим деталям по разрешению во время операции эстетиче-
ских задач, предоперационное обследование также должно касаться и психологиче-
ских аспектов. Эти аспекты включают как мотивацию пациента, так и его психологи-
ческие и медицинские показатели. Врача должно сразу же насторожить, если пациент
хочет проведения повторного хирургического вмешательства, так как не удовлетво-
рен результатом недавно выполненной операции; если на операции настаивает се-
368
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
мья, близкие родственники или супруг; если это было внезапным решением, и, нако-
нец, если в анамнезе указано психическое заболевание. Медицинскими факторами,
влияющими па принятие решения о проведении операции, служат данные анамнеза
о кровотечениях, наличии офтальмологических проблем, любые общие или систем-
ные заболевания, а также факт употребления алкоголя и/или табака.
17. Опишите анатомию верхнего глазного века.
Чтобы понять последовательность выполнения блефаропластики и избежать повре-
ждения механизма подъема века, необходимо точно и подробно знать анатомию вер-
хнего века. Внутри века под кожей находится круговая мышца глаза, а прямо под
пей— перегородка глазницы. Жировая прослойка расположена под перегородкой.
Такова в сущности анатомия нижнего века, но в верхнем веке присутствует также
механизм подъема, усложняя анатомию. В верхнем веке поднимающая мышца идет
от глазничной надкостницы, выступая вперед над верхней прямой мышцей глаза.
Когда поднимающая мышца приближается к веку, ее волокна расходятся веерооб-
разно в стороны, формируя поднимающий апоневроз, который распространяется по
всей ширине века. Далее этот апоневроз сливается с перегородкой глазницы на не-
сколько миллиметров выше верхнего края пластины предплюсны. Эти волокна за-
Вид в разрезе глазницы и глазного века. (Из: Colton JJ, Beekhuis GJ: Blepharoplasty. In
Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby,
1993, печатается с разрешения.)
ГЛАВА 54. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
369
тем продолжаются вперед, входят в круговые мышцы глаза, подкожные ткани и ко-
жу, формируя складку века.
18. Что такое мышца Мюллера?
Мышца Мюллера — это гладкая мышца, которая идет вверх от брюшка поднимаю-
щего апоневроза и входит в верхний край тарсальной (предплюсны) пластины Эта
мышца получает симпатическую иннервацию от глазодвигательного нерва и отвеча-
ет за функцию поднятия верхнего века. Повреждение поднимающей мышцы или
мышцы Мюллера может стать причиной возникновения птоза.
19. Как выполняется разрез при верхней блефаропластике?
При выполнении верхней блефаропластики обычно вырезается участок кожи с верх-
него века в форме эллипса. Нижний край этого эллипса располагается горизонталь-
но в складке верхнего века. Эта складка представляет собой верхнюю анатомиче-
скую границу тарсальной пластины. Линия разреза должна находиться не менее чем
в 8 мм над краем верхнего века. Медиально разрез заканчивается в 1-2 мм от верх-
ней точки верхнего века. Выполнение разреза более медиально па вогнутой части
края глазницы или на коже носа может привести к образованию паутинообразного
рубца. Латералыю разрез выполняется в сторону борозды между латеральным краем
глазницы и веком. Если сбоку от этой точки имеется обвисание кожи, разрез продле-
вается латералыю до этой точки и далее под углом вверх. Верхняя часть разреза за-
тем выполняется таким образом, что он включает в себя всю обвислую кожу. Объем
этой кожи оценивается при закрытых глазах больного: осторожно захватите кожу
плоскими щипцами, достаточное ее количество, чтобы веко натянулось, но при этом
оставалось закрытым. Этот процесс повторяется медиально и латералыю, чтобы верх-
ний надрез повторил изгиб нижнего надреза. Поскольку разрезы размечаются, когда
пациент находится в положении лежа на спине, то нужно осторожно нажимать на
бровь, чтобы имитировать влияние гравитации, проявляющееся в вертикальном по-
ложении. Если этого не сделать, можно ошибиться при определении размера кожи,
подлежащей удалению.
20. Опишите последовательность выполнения верхней блефаропластики.
Большинство хирургов предпочитают выполнять блефаропластику под местной
анестезией и вводить седативные препараты внутривенно. Прежде всего разрезы на-
мечаются чернилами (см. выше). Затем кожа инфильтрируется 1% раствором лидо-
каина с адреналином 1 :100 000. Намеченный кусок кожи в форме эллипса затем от-
деляется от лежащей под ним мышцы скальпелем # 15. Некоторые хирурги предпо-
читают удалять кожу и мышцу одним блоком. Мышца вырезается, только когда это
показано, т. е. в случае если она дряблая или желательно углубить складку века.
При необходимости удаления ложной жировой грыжи, эта операция выполняется
следующим этапом Дополнительное количество лидокаина (некоторые хирурги пред
почитают здесь обычный лидокаин) инфильтрируется в перегородку глазницы и в пе-
редний жировой отдел. Затем перегородка глазницы открывается и вырезаются
центральные и медиальные жировые подушечки. Легкое нажатие на закрытое веко
и вытягивание его вверх на середину брови поможет извлечь медиальные жировые
подушечки. Расположение верхней косой мышцы глаза необходимо определить до из-
влечения жира. Как только жир, который должен быть удален появляется в поле
зрения его тут же отсекают. Прежде, чем отпустить ткань, следует остановить крово
течение. С центральным жировым отделением поступают так же.
370
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
Затем рана закрывается сверху кожей, и выполняются любые дополнительные иссе-
чения кожи, чтобы предотвратить ее отвислость, которая может возникнуть после
удаления жира. Рана потом закрывается с помощью непрерывного подкожного шва
в одну нитку.
21. Какие методы можно использовать для выполнения нижней блефароплас-
тики?
Метод кожно-мывючного лоскута Трансконъюнктивальный метод
Метод кожного лоскута
22. Опишите метод кожно-мышечного лоскута при выполнении блефаропла-
стики нижнего века.
Подресничный разрез выполняется на 2-3 мм ниже ресниц и продолжается латераль-
но вдоль естественной кожной складки над краем глазницы. Первичный разрез
выполняется только на коже, и лоскут кожи шириной 3 мм поднимается снизу над
претарсальной частью круговой мышцы глаза. Далее разрез выполняется поперек
круговой мышцы глаза, и кожно-мышечный лоскут поднимается к нижнему краю
глазницы. Преимущество этого метода состоит в том, что плоскость сечения позади
мышцы легко определяется, она не имеет сосудов, мал риск образования петель на
лоскуте, дополнительное натягивание кожи и мышцы может быть достигнуто с по-
мощью латеральных подтягивающих швов. Этот метод предпочтителен, если речь
идет об удалении ложной жировой грыжи с минимальным излишком кожи.
23. Опишите метод кожного лоскута при блефаропластике нижнего века.
Разрез делается, как описано выше, но плоскость сечения расположена между кожей
и мышцей на всем пути до нижнего края глазницы. Этот метод предпочтителен, если
кожа очень морщинистая или обвислая, и если желательно сделать резекцию круго-
вой мышцы глаза.
24. Когда применяется транскоиъюнктивальный метод блефаропластики ниж-
него века?
При трансконъюнктивальном методе разрез выполняется на конъюнктиве на внут-
ренней стороне нижнего века. Этот метод полезен, если нужно удалять только жир,
и нет необходимости в модификации кожи или мышцы. Однако такая ситуация бы-
вает редко.
25. Чем отличаются жировые слои верхнего и нижнего век?
Жир в глазнице собирается достаточно глубоко у перегородки глазницы. Различают
три отдела в нижнем веке и два — в верхнем. В нижнем веке медиальный и централь-
ный отделы разделяются нижней косой мышцей глаза. Таким образом, прежде чем
выполнять каутеризацию, или удаление жира, из этих отделов, необходимо опреде-
лить местоположение этой мышцы. Жир медиального отдела более светлый, чем
в других отделах, что облегчает его идентификацию. Латеральный карман нижнего
века отделен от центрального полоской фасции,
В верхнем веке медиальный и центральный отделы разделены верхней косой мыш-
цей глаза, которую также следует идентифицировать прежде, чем удалять жир. В ла-
теральном отделе верхнего века расположена слезная железа. В процессе удаления
ложной жировой грыжи из этих отделов необходимо остановить кровотечение преж-
де, чем удалять остатки жира, поскольку кровеносные сосуды будет трудно изолиро-
ГЛАВА 54. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
371
Слезная железа
Верхний центральный
жировой карман
Нижний латеральный
жировой отдел
Латеральная прямая
мышца глаза
Нижняя косая мышца глаза
Нижний центральный
жировой отдел
Нижний медиальный
жировой отдел
Медиальный прямая
мышца глаза
— Верхний медиальный
жировой карман
Верхняя косая мышца глаза
Жировые отделы правой глазницы и слезная железа. (Из: Colton JJ, Beekhuis GJ:
Blepharoplasty. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd ed.
St. Louis, Mosby, 1993, печатается с разрешения.)
дать после того, как жир выведен в глазницу. Альтернативой удаления жира может
быть просто применение прижигающего средства на перегородку глазницы.
26. Какое осложнение чаще всего возникает после блефаропластики? Как его
лечить?
Милиум (просовидная сыпь) является наиболее частым осложнением блефаропла-
стики. Это белые узелки, похожие на шарики, которые образуются вдоль по ходу
шва. Они легко и бесследно удаляются с помощью точечного прижигания или путем
марсупиализации скальпелем.
27. Какие другие осложнения могут возникнуть после блефаропластики?
Серьезные осложнения после блефаропластики отмечаются редко. Наиболее часты-
ми осложнениями бывают просовидная сыпь, выступание склеры пли выворот века,
гематома, субкопъюнктивальиый экхимоз, хемоз, лагофтальм и птоз.
28. Как лечить выступание склеры и выворот века?
Выступание склеры достаточно часто возникает после блефаропластики и счита-
ется почти нормальным вариантом течения послеоперационного периода. Это со-
стояние проходит после исчезновения отека и уплотнения, через неделю или две.
Однако значительный выворот века может указывать на то, что слишком много ко-
жи подверглось резекции пли на нераспознанное ранее обвисание века. Выворот ве-
ка прежде всего лечат консервативно: наложением ленты или массажем века. Если
он не проходит, может потребоваться, в зависимости от этиологии, выполнить про-
цедуру укорачивания века или имплантацию кожи на нижнем веке.
372
РАЗДЕЛ VII, ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
29. Как лечить гематомы, субконъюнктивальные экхимозы и хемозы?
Гематомы редко возникают при проведении блефаропластики, их важно уметь отли-
чать от обычных экхнмозов. Если выявлена гематома, се необходимо дренировать,
а кровоточащие сосуды прижечь.
Субконъюнктивальный экхимоз встречается редко, и причина заболевания не вы-
яснена. Он вызывает неприятные ощущения у пациента, но обычно полностью про-
ходит спустя примерно три недели. Лечения не требуется.
Хемоз отличается выраженным отеком бульбарной конъюнктивы, который может
развиться после блефаропластики нижнего века. Хемоз также проходит самостоя-
тельно, по для этого требуется 6 недель.
30. Как лечить лагофтальм и послеоперационный птоз?
Лагофтальм — это неполное смыкание век, возникающее после блефаропластики
верхнего века, и особенно повторной. Проявление его бывает слабовыраженным, и
продолжается он недолго. Для защиты роговой оболочки до полного заживления не-
обходимо применять искусственные слезы и мази. Послеоперационный птоз возни-
кает как следствие нераспознанного предоперационного птоза или повреждения
подъемного механизма во время блефаропластики верхнего века. Чаще всего он фор-
мируется после процедуры поднятия и углубления складки верхнего века. Если птоз
не проходит более 6 месяцев, может потребоваться хирургическая коррекция.
31. Могут ли возникнуть непредвиденные острые осложнения в послеопераци-
онном периоде?
Да. Чаще всего — это ретробульбарная гематома — редкое осложнение, проявляю-
щееся внезапной интенсивно усиливающейся болью, связанной с отеком и птозом
века. Кровотечение обычно артериальное и требует срочного хирургического вмеша-
тельства. В противном случае, это осложнение может привести к повышению внут-
риглазного давления и слепоте. Следует открыть рапу, чтобы удалить сгустки, вы-
полнить латеральный продольный разрез угла глазной щели, чтобы ослабить давле-
ние па глазницу, а также срочно проконсультироваться с офтальмологом и измерить
внутриглазное давление. Необходимо исследовать рану, определить расположение
кровоточащих сосудов и остановить кровотечение.
Другой редкой, ио тяжелой проблемой является сухой кератит. Это заболевание мо-
жет возникнуть вследствие нераспознанного дооперационного сухого кератита или
лагофтальма. Если у больного разовьется это осложнение, его лечат активными ме-
тодами с применением смазывающих каплей и мазей.
Потеря зрения в послеоперационном периоде случается очень редко (1 случай из
25 000-50 000), но является крайне тяжелым осложнением. Чаще всего оно связано
с ретробульбарной гематомой. Если гематомы пет, то проблема, скорее всего, нераз-
решима: слепота развилась из-за идиопатической атрофии зрительного нерва или
ретробульбарного зрительного неврита. Все упомянутые заболевания всегда бывают
односторонними.
ГЛАВА 55. ОТОПЛАСТИКА
373
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
32. Что такое “вестернизация” восточных век?
Веки у людей восточного происхождения отличаются от век уроженцев запада. Вос-
точный тип верхнего века не имеет складки, веко более полное и без глубокой верх-
ней борозды. Кроме того, у глаза восточного типа часто имеется складка, медиально
расположенная над углом глазной гцели. Отсутствие складки верхнего века объясня-
ется тем, что поднимающий апоневроз срастается с глазничной перегородкой ниже
верхнего тарсального края (в то время как у жителей запада это слияние имеет место
на несколько миллиметров выше верхнего тарсального края, создавая складку).
Полнота верхнего века объясняется присутствием толстого подкожного ареолярного
слоя, а также дополнительного слоя жира между круговой мышцей глаза и глазнич-
ной перегородкой.
“Вестернизация” восточного века включает в себя создание складки верхнего века,
утончение верхнего века и удаление складки над углом глазной щели. Эти три про-
цедуры можно выполнять одновременно, по отдельности или в любой комбинации.
Мы упоминаем процедуру “вестернизации” в разделе “Спорные вопросы”, поскольку
конкретный пациент может хотеть, а может не хотеть ей подвергнуться. В данном
случае решение остается только за пациентом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Colton JJ, Beekhuis GJ: Blepharoplasty. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head
and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
2. Liu D: Oriental eyelids: Anatomic difference and surgical considerations. In Hornblass A (ed):
Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery: Vol 1. Eyelids. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1988, p 513.
3. Pastorek N: Blepharoplasty. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery—Otolaryngology, vol 2.
Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, p 2205.
Глава 55. Отопластика
David A. Hendrick, M.D.
1. Какие анатомические ориентиры наружного уха важны при выполнении
отопластики?
Окружность наружного уха состоит из козелка (tragus), завитка ушной раковины
(helix) и мочки (lobule). Внутренняя складка уха состоит из противозавитка и двух
его ножек. Между двумя ножками располагается треугольная ямка (fossa triangula-
ris). Между завитком и противозавитком находится ладьевидная ямка. Чаша уха пред-
ставляет собой раковину. Большинство методов отопластики направлено на исправ-
374
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
ление формы складок противозавитка и/или сокращение величины чаши раковины
(см. также гл. 8).
Изгиб завитка ушной раковины —
Завиток ушной раковины ------
Противозавиток ----
Scapha (ладья) ----
।— СутЬа
Раковина
1— Cavum
Верхняя ножка противозавитка
Треугольная ямка
Нижняя ножка противозавитка
Ножка завитка
Передняя вырезка (incisura anterior)
Козелок (tragus)
Противокозелок (antitragus)
Мочка
Важные анатомические ориентиры наружного уха. (Из: Siegert R, Weerda Н, Remmert S:
Embryology and surgical anatomy of the auricle. Fac Plast Surg 10:232-243,1994, печатается c
разрешения.)
2. Как классифицируются дефекты развития наружного уха?
Для классификации врожденных дефектов развития ушной раковины были предло-
жены различные системы градации. Лучшая из известных систем — пятиступенча-
тая система Танцера: от стадии I (полная анотия) до стадии IV (выступающее ухо).
Самой простой является система Агилара, состоящая из трех стадий, где стадия I яв-
ляется нормой, II — деформацией, а III — микротией или анотпей. Наиболее полной,
может быть, является трехстадийная система Вейерда. Каждая стадия определяется
степенью необходимой хирургической реконструкции:
1. Стадия I Вейерда: дисплазия первой степени, когда большая часть основных
структур нормальной ушной раковины опознаваема. В этом случае для реконструк-
ции нет необходимости в дополнительных коже или хряще. Эта категория включа-
ет в себя выступающее ухо, макротию, мелкие деформации и от слабых до умерен-
ных деформаций ушной чаши.
2. Стадия II Вейерда: дисплазия второй степени, где лишь некоторые структуры нор-
мальной ушной раковины опознаваемы. Для частичной реконструкции в этом случае
потребуется дополнительная кожа и/или хрящ. В эту категорию включается выражен-
ное проявление изменения ушной раковины и чрезвычайно малый размер уха.
3. Стадия III Вейерда: дисплазия третей степени, при которой не распознаются
структуры нормальной ушной раковины. Требуется полная реконструкция с при-
менением имплантата кожи и большого количества хряща. Сюда же входят микро-
тия и анотия.
3. Какие синдромы области шеи и головы обычно сопровождаются деформа-
цией ушной раковины?
Синдром Трпчера Коллинза
Микросомия половины лица
Синдром Голденхара (дисплазия “глаз-ухо-позвоночник")
ГЛАВА 55. ОТОПЛАСТИКА
375
4. Что такое “выступающее ухо”?
У нормального уха угол между ушной раковиной и головой составляет 25-30°. Край
завитка ушной раковины отстоит менее чем на 20 мм от сосцевидного отростка,
а ножка противозавитка четко выражена. Выступающее, или оттопыренное, ухо ха-
рактеризуется аномалией в одной из этих областей. Типичное оттопыренное ухо
имеет ушно-черепной угол около 90°, край завитка ушной раковины отстоит от со-
сцевидного отростка более чем па 20 мм, а ладьевидная ямка в складках противоза-
витка или ножек нечетко выражена.
5. Когда следует выполнять коррекцию выступающих ушей?
Лучше всего выполнять коррекцию выступающих ушей в возрасте от 4 до 6 лет.
В этом возрасте рост уха фактически завершен, кроме того, коррекция выполняется
в дошкольном возрасте, прежде чем дети будут подвергаться насмешкам сверстни-
ков. По той же причине 6 лет — это наиболее подходящий возраст, чтобы выполнять
реконструкцию микротпи.
6. Какие важные моменты переднезаднего или заднепереднего вида нужно
учитывать при оценке уха для отопластики?
При подготовке уха к отопластпке следует обратить внимание на следующие недо-
статки:
1. Слаборазвитая складка противозавитка.
2. Недостаточное развитие верхней и нижней ножек возле треугольной ямки.
3. Аномальное развитие ладьи.
4. Чрезмерное развитие раковины
5. Аномальные очертания завитка ушной раковины и изгиба.
Первые четыре недостатка указывают на наличие выступающего уха. Последняя
оценка подразумевает проверку, просматривается ли завиток ушной раковины лате-
рально по отношению к большинству складок противозавитка, и находится ли зави-
ток на нужном расстоянии от головы. Горизонтальная линия, проведенная по ниж-
нему краю глазницы, должна пересекать верхушки двух козелков (“франкфуртская
плоскость”). Горизонтальная линия, проведенная через два зрачка, должна пересе-
кать ушные раковины в их самом широком месте. Горизонтальная линия, проведен-
ная латерально по бровям, должна пересекать верхние края завитка ушной ракови-
ны.
7. Каким ухо должно выглядеть сбоку при обследовании для отопластики?
В общем случае наклон уха должен быть примерно таким же, как наклон спинки
носа, т. е. “линия баланса” ушной раковины должна отклоняться от вертикали при-
мерно на 20°. Ухо должно быть посажено с легким отклонением назад на расстоянии
шириной примерно в одно ухо от латерального края глазницы. Ширина уха в норме
составляет около 60% его высоты. Высота уха у взрослого человека примерно 60 мм.
Расположение уха по отношению к глазнице, к глазу и брови должно быть таким, как
описано для передне-заднего вида.
8. Опишите основные цели отопластики.
Шесть основных целей отопластики описаны Макдоуэллом:
376
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
Эстетически правильные пропорции и углы уха, вид сбоку. (Из: Tolleth Н: Artistic anatomy,
dimensions and proportions of the external ear. Clin Plast Surg 5 338, 1978, печатается c
разрешения )
Угол наружного уха на голове должен примерно совпадать с углом спинки носа. Схе-
ма А демонстрирует правильное положение ушной раковины, вид сбоку. (Левая панель из:
Ridley MB Aesthetic facial proportions. In Papel ID, Nachlas NE (eds): Facial Plastic and Recon-
structive Surgery. St Louis, Mosby, 1992 p. 107; правая панель из: Tolleth H: Artistic anatomy,
dimensions, and proportions of the external ear. Clin Plast Surg 5:339, 1978, печатается с раз-
решения.)
1 Коррекция выпячивания верхней трети уха (самая критическая треть).
2. Открывание завитка ушной раковины за противозавитком на передне-заднем
виде.
3. Придание завитку ушной раковины мягкого очертания.
4. Устранение дефектов заушной борозды.
5. Создание правильного расстояния от сосцевидного отростка до края завитка уш-
ной раковины.
6. Создание симметрии обоих ушей с допуском 3 мм в любой точке.
ГЛАВА 55. ОТОПЛАСТИКА
377
9. На какие основные группы подразделяются различные методы отопласти-
ки?
1. Удаление кожи в заушном пространстве.
2. Ослабление хряща противозавитка.
3. Придание формы хрящу противозавитка в складках.
4. Уменьшение размера ушной раковины, если это показано.
Большинство методов отопластпки могут быть подразделены па группы в соответст-
вии с тем, каким образом выполняются шаги 2 и 3. Ослабление хряща противозавит-
ка можно выполнить методом подреза, утончения (например, дрпллинг) или отреза-
ния. Придание формы складкам может быть выполнено пассивно после ослабления
или активно с использованием матрацных швов.
10. Что такое метод Мустарде в отопластике?
Метод Мустарде был описан в 1960 году и еще раз в 1963 году с некоторыми изме-
нениями. Он является самым лучшим из известных методов и, вероятно, самым про-
стым для коррекции выступающего уха. При этом методе производится удаление
кожи в заушном пространстве и наложение постоянных горизонтальных матрацных
швов на хрящ, чтобы придать ему форму неразвитой складки противозавитка. Нало-
жение швов планируется с использованием прокалывания иглами передней части
ушной раковины. При извлекании из хряща игл с чернильными концами на задней
части остаются чернильные метки для наложения швов. Главный недостаток метода
Метод отопластики по Мустарде. (Из: Wood-Smith D: Otoplasty. In Rees TD (ed): Aesthetic
Plastic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1980, p. 851, печатается с разрешения )
378
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
Мустарде — это возможное проявление на поверхности наложенных подкожных
матрацных швов, если операция выполнена некачественно. Этим методом не изме-
няется величина хряща ушной раковины. Большинство хирургов для более полной
коррекции выступающего уха используют также метод ослабления хряща и наложе-
ния швов, оттягивающих раковину назад (швы Фурнаса).
11. Какие еще методы отопластики получили распространение?
Конверса: этот метод создает из хряща противозавитка изолированный “остров”,
который располагается спереди от остального хряща ушной раковины. Этот метод
технически более сложен, чем метод Мустарде, но лучше подходит при более тол-
стых хрящах.
Фарриора: этот метод совершенствует “остров” хряща. Сам “остров” хряща подреза-
ется, чтобы сделать возможным дополнительное скатывание хряща. Метод техниче-
ски сложен.
Фурнаса: Этим простым методом отводится раковина назад в сторону надкостницы
сосцевидного отростка с использованием швов. Часто комбинируют с другими мето-
дами отопластики с целью полной коррекции вступающего уха. Главный его недо-
статок — внедрение хряща раковины в костистую часть наружного слухового прохо-
да, что часто происходит при такой операции. В этом случае может потребоваться ре-
зекция хряща.
12. Как уменьшить ушную раковину?
Уменьшение ушной раковины производится в случаях, когда нужно размеры ушной
раковины с обеих сторон сделать одинаковыми. Такую операцию, может быть, легче
выполнить, чем реконструировать неразвитую ушную раковину до большего разме-
ра. Описано много методов уменьшения размеров ушной раковины, в которых при-
меняется геометрически размеренное удаление и соединение.
Методы резекции с целью уменьшения размеров ушной раковины. (Из: Adamson РА,
Tropper GJ, McGraw BL: Otoplasty. In Krause CJ, Pastorek N, Mangat DS (eds): Aesthetic
Facial Surgery. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991, p. 719, печатается с разрешения.)
13. Как скорректировать выступающую мочку?
Выступающая мочка обычно бывает при увеличенном каудальном хряще завитка
ушной раковины. При резекции хвостовой части хряща выступание мочки заметно
уменьшится. Свисающую кожу на мочке также можно удалить с помощью разреза в
форме эллипса в зоне заушного пространства с целью еще большего уменьшения
мочки уха. Так же, как и при уменьшении размера ушной раковины, очень крупные
мочки можно уменьшить с помощью геометрически размеренного удаления и смы-
ГЛАВА 55. ОТОПЛАСТИКА
379
кания кожи. Простое клиновидное вырезание иногда сопряжено с возникновением
рубцовых контрактур и выемок на мочке.
14. Как исправить сильно выступающую раковину в форме глубокой чаши?
Слишком большой хрящ раковины нужно уменьшить, удалив полумесяц хряща из
чаши. Это выполняется с помощью надреза за ушной раковиной, или отдельный
переднего надреза, скрытого в складке противозавитка. Выступаюв[ая раковина
укладывается назад к голове наложением швов между раковиной и сосцевидным
отростком.
15. Как можно скорректировать ухо, имеющее форму чашки?
Чашеобразное ухо имеет уменьшенный завиток ушной раковины и ладыо (скафу),
и в этом случае требуется расширить кромку (край) завитка, нарастить ее и увели-
ченный хрящ закрыть кожей. Как правило, описываются методы, заключающиеся
в разделении геликоскафоидного хряща на "пальцы", которые можно потом раскп
путь в стороны подобно вееру. Для стабилизации концов основы можно использовать
хрящ ушной раковины. В тяжелых случаях, чтобы покрыть увеличенный хрящ, мо-
гут потребоваться имплантаты или лоскуты кожи. Другие методы коррекции чаше-
образного уха включают клиновидное раскрытие загнутого края завитка ушной ра-
ковины и ротацию составного лоскута кожи и хряща в открытое пространство из за-
ушной зоны.
А — коррекция умеренной деформации чашеобразного уха с использованием составного
лоскута с ножкой из заушной зоны. (Из: Walter С, Trenite JN: Revision otoplasty and special
problems. Fac Plast Surg 10: 303, 1994, печатается с разрешения )
Б — коррекция сильно деформированного чашеобразного уха. (Из: Converse JM Congenital
deformities of the auricle. In Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery, 2nd ed. Phila-
delphia, W.B. Saunders, 1977, стр. 1708, печатается с разрешения.)
380
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
16. Что такое “телефонное ухо”?
Телефонное ухо — это деформация, вызванная избыточной коррекцией средней тре-
ти выступающего уха, так что ухо принимает вид телефона. Такие издержки коррек-
ции могут произойти из-за избыточного удаления кожи из заушной зоны или масто-
идных мягких тканей, а также при чрезмерном натяжении швов между раковиной и
сосцевидным отростком.
17. Следует ли накладывать повязки после выполнения отопластики?
После завершения отопластики необходимо наложить мягкую повязку для поддерж-
ки и фиксации смоделированных хрящевых складок. Для этой цели хорошо подой-
дет бинт, пропитанный глицерином или мазью-антибиотиком. Поверх этой повязки
следует выполнить мастоидпое бинтование и оставить так на неделю. Сняв эту по-
вязку, необходимо наложить эластичную ленту, чтобы прижимать уши в течение
еще 4- 6 недель
18. Опишите основные ранние осложнения после отопластики.
Самым неприятным послеоперационным осложнением являются гематомы. Если не
выяснить причину постоянной боли, связанной с гематомой, возникшей после ото-
пластики, это может привести к перихондриту и особенно опасной потере хряща.
Методом лечения является немедленная эвакуация сгустков и остатков некротизи-
рованной ткани Другими ранними осложнениями отопластики могут стать гипер-
чувствительность кожи к давлению и колебаниям температуры, а также некрозы на
месте наложения повязки и расхождение швов.
19. Каковы основные виды поздних осложнений?
Наиболее частым поздним осложнением являются признаки неадекватной коррек-
ции. Асимметрии и искажения могут потребовать повторной отопластики. Другими
поздними осложнениями являются гипертрофия рубцовой ткани и келоидиые обра-
зования.
20. Перечислите пять стадий реконструктивной отопластики при микротии.
Стадия I. Реконструкция ушной раковины. Используется материал аутоген-
ного ребра, который моделируется по форме ушного хряща и имплантируется под
кожу головы. Обычно выполняется в возрасте 6 лет.
Стадия II Транспозиция мочки. Язычок кожи из зоны перед ушной ракови-
ной поворачивается к каудальному концу неоаурикулы. Процедура выполняется ам-
булаторно, спустя 2 месяца после стадии I.
Стадия III. Исправление атрезии. Врач корректирует атрезию наружного слу-
хового прохода с целью улучшения функции. Эта стадия выполняется после двух
предыдущих для того, чтобы избежать нарушения эластичности кожи и сосудистой
системы при имплантации.
Стадия IV. Реконструкция козелка. Чтобы создать козелок, составной имплан-
тат кожи и хряща забирается из противоположного уха.
Стадия V. Поднятие ушной раковины. Выполняется надрез в заушной зоне,
и кожный имплантат используется для поднятия раковины и отведения ее в сторо-
ну от сосцевидного отростка.
ГЛАВА 56. РИТИДЭКТОМИЯ
381
ЛИТЕРАТУРА
1. Adamson РА, Tropper GJ, McGraw BL: Otoplasty. In Krause CJ, Pastorek N, Mangat DS
(eds): Aesthetic Facial Surgery. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991, pp 707 720.
2. Aguilar EA III: Major congenital malformations of the auricle. In Bailey BJ (ed) Head and
Neck Surgery-Otolaiyngology Philadelphia, J.В. Lippincott, 1993 pp 1535-1541.
3. Aguilar EA III: Otoplasty. In Bailey BJ (ed): Plead and Neck Surgery-Otolaryngology. Phila-
delphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 2276-2283.
4. Brent B: The correction of microtia with autogenous cartilage grafts: 1. The classic deformity.
Plast Reconstr Surg 66: 1-12.1980
5. Converse JM: Congenital deformities of the auricle. In Converse JM (ed): Reconstructive
Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1977, pp 1707-1719.
6. Lee KJ: Facial plastic and reconstructive surgery: Otoplasty In Lee KJ (ed) Essential Otolar
yngology— Head and Neck Surgery, 6th ed. Norwalk CT, Appleton & Lange 1995, pp
824-826.
7. Nachlas NE, Smith HW, Keen MS: Otoplasty. In Papel ID, Nachlas NE (eds): Facial Plastic
and Reconstructive Surgery. St. Louis, Mosby, 1992.
8. Ridley MB Aesthetic facial proportions. In Papel ID, Nachlas NE (eds): Facial Plastic and
Reconstructive Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp 99-109.
9. Siegert R, Weerda H, Remmert S: Embryology and surgical anatomy of the auricle. Fac Plast
Surg 10: 232-243, 1994.
10 Stark RB: Otoplasty for prominent ears. In Stark RB (ed): Plastic Surgery of the Head and
Neck. New York, Churchill Livingstone, 1987, pp 472-483
11. Tolleth H: Artistic anatomy, dimensions, and proportions of the external car Clin Plast Surg
5: 337-345, 1978.
12. Walter C, Trenite JN: Revision otoplasty and special problems. Fac Plast Surg 10: 298-308
1994.
13. Weerda H, Siegert R: Complications in otoplastic surgery and their treatment. Fac Plast Surg
10: 287-297, 1994.
14 Willett JM, Lee KJ: Otolaryngology: 630 Questions & Answers. Norwalk. CT Appleton &
Lange, 1995.
15. Wood-Smith D: Otoplasty. In Rees TD (ed): Aesthetic Plastic Surgery. Philadelphia. W.B.
Saunders, 1980, pp 833-861.
Глава 56. Ритидэктомия
Richard A. Mouchantat, M D
1. Что такое ритидэктомия?
Ритидэктомия — это удаление (-эктомия) некоторого количества кожи с целью раз-
глаживания морщин (ритид). Обычно операцию называют подтяжкой кожи лица.
382
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
2. Опишите процесс старения кожи?
Большая часть возрастных изменений происходит в дермальном слое кожи, хотя
развивается также атрофия костей лицевой части черепа и подкожного жира. Дерма
содержит коллаген, эластин и основную субстанцию, и количество всех этих компо-
нентов уменьшается с возрастом. Нормальное содержание в коже коллагена типов I
и III составляет пропорцию 6:1. Это отношение с возрастом снижается. Общее ко-
личество эластина в коже, обычно составляющее 2-4 % от всего объема кожи, тоже
снижается. Морщины возникают в местах прикрепления мышц к более подвижной
части скелета и мимических мышц, вероятно, вследствие многочисленных факторов,
включая пониженную эластичность и истончение кожи.
3. Как воздействуют на кожу ультрафиолетовые лучи?
Ультрафиолетовые лучи обладают способностью вредоносного воздействия, они по-
вреждают ДНК и провоцируют возникновение рака кожи. Вредное воздействие хи-
мически активных лучей не только ускоряет процесс старения кожи. Дерма стано-
вится толще, количество эластина возрастает. Поскольку в ней снижено количество
коллагена типа I, количество коллагена незрелого типа III повышается. Гистологи-
ческие изменения, обычно называемые эластозом, появляются в результате накоп-
ления разрушенных эластических волокон, которые утолщают дерму. Источниками
ультрафиолетового излучения являются солнечный свет, лампы для загара и флуо-
ресцентные лампы.
Анатомия поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). SMAS переходит в
кожную мышцу шеи (platysma) снизу и поверхностную височную фасцию (STF) сверху.
Справа показана фиброзная перегородка, которая соединяет кожу с SMAS. (Из: Rees TD,
Aston SJ, Thorne CHM Biepharoplasty and facialplasty. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, печатается с разрешения.)
ГЛАВА 56. РИТИДЭКТОМИЯ
383
4. Что такое SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система)?
Поверхностная мышечно-апоневротическая система SMAS включает в себя кож-
ную мышцу шеи {platysma), а также мышцы смеха (risorius), треугольную (triangula
ris) и заднюю ушную (auricularisposterior). Они связаны с дермой фиброзной перего-
родкой. Этот фиброзный слой может быть иссечен, что используется для тракции на
тканях лица во время ритидэктомии. Вероятнее всего, поверхностная мышечно-апо-
невротическая система прилегает к лобной мышце и может входить в носогубную
складку. Значение этой структуры определяется ее взаимоотношением с нервами
лица, более глубокими двигательными лицевыми нервами и более поверхностными
чувствительными нервами.
5. Опишите анатомию носогубной складки.
Носогубная складка формируется прикреплением мышц, идущих от скулы и истон-
ченной SMAS к подвижной части скелета. Эта складка поднимается над крылом ио
саи опускается к нижней челюсти латеральное параепмфиза. С точки зрения клини
ческой значимости, иссечение перед складкой во время выполнения пластической
хирургии лица мало что изменяет в очертании носогубной складки. Пациентов сле-
дует предупредить об этом до операции.
6. Какие костно-кожные фиксирующие связки имеются в структуре лица?
К ним относятся зоны, где кожа непосредственно соединена с лежащей под ней ко-
стью или фасцией. Зонами костных связок являются скула и нижняя челюсть около
парасимфиза. Связки фасции относятся к кожной мышце шеи (platysma) — платиз-
моаурикулярная связка, — а также к околоушной и жевательной зоне. Эти связки
должны быть освобождены для адекватного переразмещения кожи при выполнении
пластической операции на лице.
Фиксирующие связки щеки. (Из: Stuzin JM, Baker TJ, Gorden HL: The relationship of the
superficial and deep facial fascias: Relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg
89: 441, 1992, печатается с разрешения )
384
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
7. Каковы варианты анатомии кожной мышцы шеи в средней линии?
В кожной мышце шеи в переднем отделе средней линии могут быть выделены три
варианта перекрещивания мышечных волокон. Волокна перекрещиваются или на
уровне щитовидного хряща, или под подбородком, или на уровне подбородка. Внеш-
ний вид “индюка” бывает вызван дряблостью кожной мышцы шеи, которая не пере-
секает среднюю линию.
8. Как анатомически различаются лобные и нижнечелюстные ветви лицевого
нерва?
Лобные и нижнечелюстные ветви являются терминальными ветвями седьмого че-
репного нерва. Только в 15 % случаев существует перекрестное сообщение между
этими и близлежащими ветвями. В остальной части лица это перекрестное сообще-
ние отмечается в 70% случаев. Повреждение лобной или нижнечелюстной ветви прак-
тически исключает другие пути иннервации двигательного блока.
9. Опишите прохождение лобной и нижнечелюстной ветвей лицевого нерва.
Лицевой нерв выходит из шилососцевидного отверстия и входит в околоушную же-
лезу, где он обычно делится на пять основных ветвей: височную, скуловую, щечную,
нижнечелюстную и шейную. Лобная ветвь пересекает скулу на глубине SMAS
и идет через височную зону по височно-теменной фасции на глубине поверхностной
височной фасции. Нерв располагается обычно в 2 см сбоку от брови и входит вглубь
лобной мышцы.
Нижнечелюстная ветвь проходит в сантиметре от нижнего края нижней челюсти
позади лицевой артерии. Соотношение меняется при повороте головы, и нерв может
оказаться в 3-4 см ниже нижней челюсти. Нижнечелюстная ветвь подвергается рис-
ку во время переднего иссечения глубже кожного лоскута, так как в этом случае нерв
перемещается к поверхности. Этот нерв находится глубже кожной мышцы шен
и ближе к поверхности, чем лицевая артерия.
10. Какой нерв чаще всего повреждается во время ритидэктомии?
Чаще всего повреждается большой ушной нерв, который обеспечивает чувствитель-
ность кожи уха и окружающей его кожи. Нерв располагается глубже SMAS, пример-
но на 6,5 см ниже наружного слухового прохода, вблизи от наружной яремной вены.
Выходя из заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, большой ушной
нерв проходит по ее поверхности.
И. Как лечить поврежденный нерв?
Если повреждение ветвей большого ушного или лицевого нерва замечено во время
операции, восстановление нерва следует выполнять, используя микроскоп. Если по-
вреждение лицевого нерва выявлено у пациента уже после операции, в этом случае
возможно его спонтанное восстановление. На это может потребоваться от несколь-
ких недель до месяцев, в зависимости от того, частичное ли это повреждение
и произошло ли это вследствие тракции или прижигания.
12. Каковы реально осуществимые цели ритидэктомии?
Ритидэктомия может оказать воздействие только на нижние 2/3 лица и линию шеи.
Поддаются исправлению: отвислость кожи в нижней части лица и челюсти, дряб-
лость шеи, деформация, придающая вид индюка, скошенный угол шеи и подбородка.
Сопутствующие процедуры, такие как разглаживание морщин лба, блефаропластпка
ГЛАВА 56. РИТИДЭКТОМИЯ
385
Причины возникновения паралича лицевого нерва при ритидэктомии (Из Baker DC
Conley J: Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy: Anatomical variations and pitfalls. Plast
Reconstr Surg 64:781,1979, печатается с разрешения.)
и замена кожи, часто выполняются одновременно с ритидэктомией, чтобы создать
более полный эффект омоложения лица.
13. Назовите четыре основных вида ритидэктомии.
Поверхностная
В плоскости под SMAS
13 Секреты оториноларингологии
386
РАЗДЕЛ Vil. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
Поднадкостничная
Комбинированная
14. Каковы преимущества и недостатки первых трех методов ритидэктомии.
Подкожная, или поверхностная, рнтидэктомня лишь натягивает кожу, которая по-
том иссекается выше носогубной складки. Этот метод является одним из самых ста-
рых и считается самым падежным. Он обеспечивает универсальность доступа
к SMAS для сопутствующих процедур почти без риска повреждения лицевого нерва.
Однако поверхностная ритидэктомии не обеспечивает улучшения притока крови к
коже через SMAS. Кроме того, векторы натяжения ограничены.
Метод ритидэктомии в плоскости под SMAS улучшает приток крови к коже, что
особенно хорошо для курильщиков. Однако лицевой нерв подвергается большому
риску повреждения, носогубная складка не затрагивается, и векторы натяжения огра-
ничены.
Поднадкостничное иссечение обеспечивает вертикальное натяжение кожи, восста-
новление кожного покрова в окологлазничной зоне и хороший приток крови, а так-
же сохраняет взаимоотношения между тканями. Однако такая подтяжка кожи менее
эффективна в нижней части лица и не затрагивает область челюстей. Для того, что-
бы получить эффект и в этих областях, процедура может выполняться в комбинации
с пластической хирургией области шеи.
15. Что такое комбинированная ритидэктомия?
Комбинированная ритидэктомия — это сочетание иссечения в плоскости под SMAS
до жевательной мышцы с подкожным иссечением перед латеральным краем жевате-
льной мышцы с защитой лицевого нерва. Подкожное и в плоскости под SMAS иссе-
чения позволяют отдельно восстановить и кожный покров, и SMAS, при этом обес-
печивается несколько направлений для натяжения. Однако этот метод не улучшает
кровоток через SMAS.
16. Как скорректировать эффект внешнего вида “индюка”?
Выполнив разрез под подбородком, мы освобождаем от жира зону вдоль нижнего
края челюсти, а передняя часть кожной мышцы шеи иссекается для определения
анатомического строения. Потом мышца сдвигается к средней линии во избежание
образования “связок”. Этого можно достичь несколькими методами, но большинст-
во из них только приближают мышцу к подъязычной кости. Освобождающие разре-
зы или перерезка кожной мышцы шеи с каждой стороны выполняются для того, что-
бы поднять верхнюю часть шеи и сформировать острый угол соединения шеи и под-
бородка.
17. Какова роль удаления жировой ткани методом отсасывания при омоложе-
нии лнца? Чем это опасно?
Этот метод использовался для формирования контура щек и поднижнечелюстной зоны.
Многие эксперты считают, что опасно удалять жир из щек, поскольку может произойти
их атрофия в процессе старения. Метод хорошо показал себя при применении его
в плоскости над кожной мышцей шеи под нижней челюстью для удаления жира с пе-
редней части шеи и исправления угла соединения шеи и подбородка. Выполняется не-
большой разрез под подбородком или сбоку от него, под кожными лоскутами. На глуби-
не кожной мышцы шеи жир удалять опасно, так как там проходит нижнечелюстная
ветвь лицевого нерва и расположены сосуды.
ГЛАВА 56. РИТИДЭКТОМИЯ
367
Варианты пластической хирургии кожной мышцы шеи. А — задне-головное перемещение
лоскута SMAS-кожной мышцы шеи без выполнения латерального разреза кожной мышцы
шеи и без изменения на средней линии. Б — ротация лоскута SMAS-кожной мышцы шеи с
частичным латеральным разрезом кожной мышцы шеи, В — ротация лоскута SMAS-кожной
мышцы шеи с частичным латеральным разрезом, с пликацией медиальных краев кожной
мышцы шеи и вырезанием клина по средней линии. Г — лоскут SMAS-кожной мышцы шеи,
перерезка кожной мышцы шеи по асей ширине шеи и пликация по средней линии. Обра-
тите внимание, что перерезка по всей ширине простирается от уровня на 6 см ниже угла
нижней челюсти к щитовидному хрящу. Кроме того, края разрезанной мышцы формируют-
ся под непосредственным наблюдением во избежание деформаций в облети шеи. (Из:
Rees TD, Aston SJ, Thorne CHM: Biepharoplasty and facialplasty. In McCarthy JG (ed)- Plastic
Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, печатается с разрешения.)
Незначительные
Деформация мочки уха
Гипертрофия рубцовой ткани
Мелкие гематомы
Инфекция
Боли
18. Какие осложнения возникают при подтяжке лица?
Тяжелые
Гематомы (4%)
Паралич лицевого нерва (0,8%)
Повреждение большого ушного нерва (5%)
Образование кожного струпа (3,6%)
Аллопеция (1,6%)
19. Как лечить перечисленные осложнения?
При гематоме появляется необычная боль и отек. Гематомы необходимо дрениро-
вать хирургически в операционной в стерильных условиях. Небольшие гематомы
13*
388
РАЗДЕЛ VII. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
можно отсосать шприцем, а мелкие нагноения можно дренировать локально. Кож-
ные струпья обычно лечат с минимальным вмешательством, выжидая, когда струп
отделится, чтобы рана максимально затянулась и покрылась слоем эпителия.
20. Как действует курение на пациентов, проходящих процедуру омоложения
лица?
Струпья у курящих пациентов возникают в 12 раз чаще, чем у некурящих. Эффект
воздействия никотина изучался в эксперименте и в клинике. Никотин способствует
выбросу адреналина и повышает адгезивность тромбоцитов, что приводит к сосуди-
стому спазму и образованию микросгустков. Сигаретный дым содержит моноксид
углерода, который препятствует доступу кислорода, а также цианистый водород, ко-
торый сдерживает окислительный метаболизм и транспортировку кислорода. Мно-
гие хирурги требуют, чтобы пациент не курил 2 недели или дольше перед пластиче-
ской хирургией лица.
21. Каково идеальное расположение бровей у женщин? У мужчин?
Идеальный уровень бровей у женщин находится сразу над верхним краем глазницы.
Форма бровей индивидуальна, но сохраняется тенденция мягкой дуги, верхняя
часть которой соответствует латеральной части лимба роговицы. Горизонтальный
уровень и медиально, и латерально одинаков. У мужчин форма бровей такая же, но
они располагаются по краю глазницы, а не над ним.
22. Каковы показания для увеличения высоты бровей?
Увеличение высоты бровей выполняется, если у пациента имеется их опущение
и для выравнивания латерального птоза верхнего века. Складки на переносье и попе-
рек лба, придающие суровое выражение лицу, также поддаются исправлению. Бле-
фаропластика часто выполняется вместе с увеличением высоты бровей. Однако бле-
фаропластику следует выполнять после поднимания бровей, чтобы избежать чрез-
мерной резекции кожи верхнего века, которая может привести к лагофтальму и об-
нажению роговой оболочки.
23. Опишите выполнение надреза и иссечения при повышении уровня бровей.
Надрез в форме венца выполняется от области перед ухом и далее по верху головы
к противоположной стороне. Другой вариант надреза следует вдоль линии волосяного
покрова или сразу же за ней. Иссечение выполняется под волосистой частью головы
в 2 см над краем глазницы. Здесь иссечение углубляется до поднадкостничной зоны,
чтобы не повредить лобную ветвь лицевого нерва. Иссечение выполняется над краем
глазницы и иногда до спинки носа. Таким образом, обнажаются и по необходимости
подвергаются резекции лобные мышцы — мышца, сморщивающая брови, и мышца гор-
децов. Резекция мышц ослабит усилие, способствующее образованию морщин. Она так-
же создает поверхность, способную соединиться с надкостницей и закрепить лоскут на
месте.
24. Есть ли альтернативы разрезу в форме венца при омоложении бровей?
Разрез на полную толщину кожи и волосистой части головы можно выполнить
в зоне лба в линиях морщин, но эти процедуры могут оставлять заметные рубцы.
В мышцы зоны надпереносья можно проникнуть через разрезы, выполняемые при
верхней блефаропластике, если имеет место гиперактивность мышцы, сморщиваю-
щей брови и мышцы гордецов. Новый эндоскопический метод увеличения высоты
ГЛАВА 56. РИТИДЭКТОМИЯ
389
бровей представляется многообещающим. Он может применяться для облысевших
мужчин и, по мере накопления опыта, стать привычным.
25. Какие другие осложнения возникают при эндоскопическом вмешательстве
на лице?
Отмечался рецидив птоза после лобного лифтинга вследствие избытка кожи или не-
правильной фиксации. Кроме того, сообщалось об ожогах на всю толщину кожи от
прижигания во время эндоскопической манипуляции и от воздействия источника
света.
26. Что нужно учитывать в социальном и эмоциональном плане при подготов-
ке пациента к ритидэктомии?
О психологических аспектах эстетической пластической хирургии написано немало
книг, поскольку это поле деятельности психологически очень уязвимо. Хирург дол-
жен выяснить мотивацию пациента и узнать, каких результатов тот ожидает от опера-
ции. Пациенты, недавно пережившие драматические события в своей жизни, такие
как развод, потеря любимого, уход детей из дома, иногда ожидают от операции невоз-
можного. Остерегайтесь пациентов, постоянно увлекающихся пластической хирурги-
ей. Осторожно нужно подходить и к пациентам, которые принижают результаты рабо-
ты предыдущего хирурга, и хвалят того, кто будет выполнять операцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baker DC, Conley J: Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy: Anatomical variations
and pitfalls. Plast Reconstr Surg 64: 781,1979.
2. Barton FE Jr: Esthetic surgery of the face. In Selected Readings in Plastic Surgery. 7(19):
1994.
3. Cardoso de Castro C: The anatomy of the platysma muscle. Plast Reconstr Surg 66: 680, 1980.
4. Duffy MJ, Friedland JA: The superficial plane rytidectomy revisited. Plast Reconstr Surg 93:
1392. 1994.
5. Goin IM, Goin MK: Changing the Body: Psychological Effects of Plastic Surgery. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1981.
6. Hamra ST: Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 90: 1, 1992.
7. Isse NG: Endoscopic forehead lift evolution and update. Clin Plast Surg 22. 4, 1995.
8. Mitz V, Peyronie M: The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and
cheek area. Plast Reconstr Surg 58:80, 1976.
9. Ramirez OM The subperiosteal rhytidectomy: The third generation face lift. Ann Plast Surg
28: 218, 1992.
10. Rees TD, Aston SJ, Thorne CHM: Blepharoplasty and facialplasty. In McCarthy JG (ed):
Plastic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
11. Rees TD, Liverett DM, Guy CL: The effect of cigarette smoking on skin flap survival in the
face lift patient. Plast Reconstr Surg 73: 911, 1984.
VIII. Травмы и критические состояния
Глава 57. Принципы лечения травм
James F. Benson, Jr., M.D.
1. Что подразумевается под тремя периодами наступления смерти?
Смерть от травмы обычно наступает в течение одного из трех периодов.
1. В течение секунд или минут после получения ранения. Такие пациенты погиба-
ют в результате обширной травмы и/или ранения головы или мозга. Спасти их уда-
ется очень редко.
2. От нескольких минут до нескольких часов после ранения. Этот период известен
как “золотой час”. Таким пациентам травматологи уделяют особое внимание.
3. От нескольких дней до нескольких недель после ранения. Пациенты часто поги-
бают от прогрессирующей дисфункции органов или сепсиса.
2. О чем в первую очередь нужно подумать, когда вы видите человека, по-
лучившего травму?
Сначала нужно вспомнить и немедленно выполнить шаги по схеме АВС или ABCDE
(см. ниже). Это начальный осмотр. Далее следует фаза реанимации, которая выпол-
няется как одновременно, так и сразу после начального осмотра. В это время паци-
ент получает растворы внутривенно, ему ставят назогастральный зонд и мочевой ка-
тетер, подключают кардиомонитор, выполняют необходимые рентгеновские снимки
и лабораторные анализы. Далее производится повторный осмотр с полным обследо-
ванием пациента “с головы до ног”. После всего этого проводится лечение.
3. Что обозначает аббревиатура ABCDE?
А — Дыхательные пути (Airway)
В — Дыхание (Breathing)
С — Кровообращение (Circulation)
D — Недееспособность (Disability)
Е — Площадь повреждения (Exposure)
4. Что понимается под “дыхательными путями” при первичном осмотре ABCDE?
Для того, чтобы приступить к лечению при травме, необходимо, прежде всего, оце-
нить и обеспечить проходимость дыхательных путей. Это нужно выполнять при од-
новременном контроле состояния шейного отдела позвоночника. За проходимостью
дыхательных путей следует постоянно следить. Если состояние пациента ухудшает-
ся, необходимо сначала обеспечить проходимость дыхательных путей.
392
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
5. Расскажите о наиболее часто применяемых нехирургических способах
обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Поднять подбородок. Поднять нижнюю челюсть, чтобы подбородок выдви-
нулся вперед
• Выдвинуть челюсть. Вся нижняя челюсть перемещается вперед. Этот метод в
комбинации с наложением лицевой маски и мешка Амбу помогает прекрасно
вентилировать пациента.
• Ротоглоточный воздуховод. Воздуховод вставляется с помощью шпателя. Дру-
гой вариант - введение воздуховода выпуклостью вниз с последующим поворо-
том его на 180°. Это никогда нельзя делать у детей из-за риска повреждения мяг-
ких тканей.
• Носоглоточный воздуховод. Установка воздуховода хорошо переносится
больными, находящимися в сознании.
• Оротрахеальная интубация. Самый популярный из надежных методов под-
держания проходимости дыхательных путей. Во время интубации необходи-
мо фиксировать голову больного в нейтральном положении.
• Назотрахеальная интубация. Метод показан при травмах шейного отдела
позвоночника и противопоказан при переломах костей средней части лица.
6. Расскажите о двух наиболее распространенных хирургических способах
обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Крикотиреотомия с помощью иглы. Внутривенный катетер большого просве-
та (размер 12-16) вводится через перстнещитовидную мембрану. После этого
для вентиляции и оксигенации через катетер подается кислород под высоким
давлением.
• Хирургическая крикотиреотомия. Делается разрез кожи сверху вниз к перст-
нещитовидной мембране. Используя либо ручку скальпеля, либо кровооста-
навливающий зажим, разрез расширяется, и вводится трахеостомическая
трубка. Эту процедуру не рекомендуют выполнять детям до 12 лет из-за опас-
ности повреждения перстневидного хряща гортани.
»7. Что означает “дыхание” во время первичного осмотра ABCDE?
Это означает поддержание вентиляции и оксигенации легких. Необходимо подавать
100% кислород с использованием реанимационного дыхательного мешка (с резервным
мешком) и плотно прилегающей маски. Подача кислорода через носовые канюли недо-
статочна. Адекватной вентиляции могут препятствовать повреждения грудной клетки.
Необходимо сразу же выявить наличие пневмоторакса (как открытого, так и напряжен-
ного), нестабильности грудной клетки, гемоторакса, ушиба легких и разрыва диафрагмы.
8. Что означает “кровообращение” при первичном осмотре ABCDE?
“Кровообращение” здесь относится к определению шокового состояния, его возмож-
ных причин и соответствующих методов лечения. Шок определяется как неадекват-
ная перфузия органов-мишеней. При травме шок почти всегда вызвал кровотечени-
ем. Если не найден очевидный источник кровотечения у пациента, находящегося
в шоке, его нужно искать в брюшной полости.
9. Как оценивать перфузию органов у пациента при острой травме?
Перфузию органов при острой травме оценивают по пульсу, артериальному давле-
нию, диурезу, цвету кожных покровов и психическому статусу.
ГЛАВА 57. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ
393
10. Нужен ли мониторинг центрального венозного давления пациентам с ост-
рыми травмами?
Несмотря на то, что контроль венозного давления чрезвычайно полезен при оценке ге-
модинамики, мониторинг не следует проводить в обычной практике при оказании пер-
вой помощи пациентам, получившим травму. Налаживание мониторинга может отнять
много времени и требует достаточно громоздкой аппаратуры. У пациентов с острой
травмой можно собрать достаточно информации при клиническом обследовании.
11. Какие вы знаете степени кровопотери? Что они означают?
Степень кровопотери может подразделяться на классы от I до IV.
Класс I потеря крови до 15% от общего объема крови
Класс II потеря крови от 15 до 30% от общего объема крови
Класс III потеря крови от 30 до 40% от общего объема крови
Класс IV потеря крови более 40% от общего объема крови
12. Как лечить шок?
Самое главное в этом случае — обеспечить доступ к сосудам и сделать быстрое внут-
ривенное вливание теплых изотонических кристаллоидных растворов. Следует
установить два катетера с крупным просветом (№ 18 или больше). Взрослым влива-
ют первоначальную дозу раствора внутривенно в объеме 2 л, а детям из расчета 20 мл
на 1 кг веса. В острых случаях требуется примерно 3 мл кристаллоида для замеще-
ния 1 мл крови. Если раствора требуется больше, нужно тщательно проверить, нет
ли другой скрытой травмы. Пациентам с потерей крови классов III—IV часто требу-
ется переливание крови.
13. Какую кровь следует переливать?
Известны три основных группы крови. Кровь группы 0, так называемых “универса-
льных доноров”, должна использоваться как последнее средство при очень сильной
кровопотере. Одногруппную кровь (а именно, групп В, 0, АВ, Rh+ или Rh“) можно
доставить в большинство больниц менее, чем за 15 минут, и это самый лучший метод.
Кровь той же группы, причем с определением индивидуальной совместимости, наи-
более близко соответствует крови пациента. Но определение группы крови и инди-
видуальной совместимости может оказаться слишком длительной процедурой (в бо-
льшинстве лабораторий более часа).
14. Как делать ЭКГ пациентам, получившим травму? Что нужно найти?
Пострадавшим от травмы следует срочно делать ЭКГ. Контузии сердца могут проя-
виться разнообразными аритмиями, включая преждевременное сокращение желу-
дочков, фибрилляцию предсердий и изменение сегмента ST. В результате напряжен-
ного пневмоторакса, тампонады сердца или выраженной гиповолемии может воз-
никнуть электромеханическая диссоциация.
15. Что означает “недееспособность” при первичном осмотре ABCDE?
Недееспособность относится к неврологическому состоянию пациента. Во время пер-
вичного осмотра следует отметить реакцию п размер зрачков пациента, а также со-
стояние его сознания. Это легко сделать с помощью метода AVPU.
А — тревожное ли состояние (alert)
V — реакция на вербальные стимулы (verbal)
Р — реакция на болевые ощущения (painful)
U — отсутствие реакции (unresponsive)
394
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Позднее следует оценить состояние пациента по шкале Глазго. Нужно отметить лю-
бое проявление слабости в конечностях. Необходимо постоянно проверять состоя-
ние пациента, чтобы не пропустить ухудшения его неврологического статуса.
16. Как определяется глубина комы по шкале Глазго?
Этот метод является стандартным методом определения неврологических поврежде-
ний у пациента. По этой шкале уровень сознания пациента определяется в баллах.
Это помогает следить за изменениями психического статуса в одном или в разных
травматологических центрах. Суммируются самые высокие показания по реакциям
на вербальные стимуляторы, способность открывать глаза и моторику. Цифра мень-
ше 8 означает сильное повреждение центральной нервной системы, 9-12 — среднее,
а более 13 — слабое.
Открывание глаз.
4 — спонтанное
3 — в ответ на речь
2 — в ответ на боль
1 — глаза не открываются
Речевые реакции
5 — ориентация не нарушена, участвует в беседе
4 — спутанная речь
3 — бессвязные слова
2 — нечленораздельные звуки, бормотание, стоны и т. д.
1 — отсутствие реакции
Двигательный ответ (измеренный в лучше действующей конечности)
6 — выполняет инструкции
5 — локализует область болевого раздражения
4 — отдергивание конечности при болевом раздражении
3 — патологическое сгибание конечностей (декортикация)
2 — патологическое разгибание конечностей (децеребрация)
1 — движений нет
17. Что означает “площадь повреждения” при первичном осмотре ABCDE?
Пациента следует полностью раздеть и проверить, не осталось ли незамеченных по-
вреждений.
18. Когда следует применять мониторы, назогастральные зонды и мочевые ка-
тетеры, а когда не следует?
Катетеры и мониторы (отведения ЭКГ, пульсоксиметры) следует использовать в про-
цессе реанимации. Первоначальный осмотр (ABCDE) и реанимация (растворы внутри-
венно, проверка дыхательных путей и установка мониторов) должны проводиться од-
новременно. Также следует установить мочевые катетеры, если имеется подозрение на
повреждение мочевыводящих путей. Кровь из отверстия мочеиспускательного кана-
ла, кровь в мошонке, высоко поднятая или непальпируемая предстательная железа
служат противопоказаниями к установке катетера. Если имеются перелом решетчатой
пластинки или тяжелые переломы средней части лица, нельзя ставить назогастраль-
ный зонд.
ГЛАВА 58. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ЭПИСТАКСИС)
395
19. Какую рентгенограмму следует обязательно сделать при тупой травме?
Нужно как можно раньше сделать рентгеновские снимки грудной клетки и таза в пе-
редне-задней проекции, а также боковой снимок шейного отдела позвоночника. Дру-
гие снимки можно сделать по мере выяснения механизма травмы. Однако все это не
должно прерывать реанимационных мероприятий.
20. Что делать, если ранее стабильное состояние пациента начало ухудша-
ться?
Повторите первоначальный осмотр (ABODE). Часто повреждение остается нерас-
познанным или дает о себе знать старая травма. Например, у пациента не было кли-
нически значительного проявление пневмоторакса во время его поступления, но оно
может возникнуть спустя несколько часов и стоить пациенту жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Advanced Trauma Life Support: Program for Physicians. Chicago, Committee on Trauma, Ame-
rican College of Surgeons, 1993.
2. Bowen ТЕ: Emergency War Surgery, 2nd ed. Washington, DC, U.S. Department of Defense.
3. Sabiston DC: Textbook of Surgery, 13th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1986.
Глава 58. Носовое кровотечение (эпистаксис)
Аппе К. Stark, M.D.
1. У пациента носовое кровотечение. Какие вопросы при сборе анамнеза бу-
дут ключевыми?
1. С какой стороны началось кровотечение?
2. Является ли кровотечение исключительно носовым, или пациент, кроме этого, еще
и сплевывает кровь? (Последнее может предполагать кровотечение в задних отделах.)
3. Какова продолжительность кровотечения? Каков примерный объем кровопотери?
4. Проявляются ли у пациента симптомы ортостаза или гиповолемии?
5. Бывали ли у пациента раньше носовые кровотечения? Как он лечился в прошлом?
6. Имеются ли у пациента какие-либо значительные проблемы со здоровьем, та-
кие как гипертензия, болезни печени, алкоголизм или сердечно-сосудистые заболе-
вания?
7. Принимает ли пациент аспирин, варфарин или нестероидные противовоспали-
тельные средства?
396
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
2. У какого количества населения США хоть раз в жизни возникало носовое
кровотечение?
У приблизительно 10%. Поэтому необходимо знать, как эффективно помогать в та-
ком случае.
3. Какова этиология носового кровотечения?
1. Местное повреждение: травма, инфекция, инородное тело, хирургические проце-
дуры, воспалительные реакции на инфекции дыхательных путей, синуситы или дейст-
вие химических раздражителей.
2. Новообразования: злокачественные или доброкачественные опухоли, юноше-
ские носоглоточные аудиофибромы.
3. Системные заболевания: артериосклероз, связанный с гипертензией, гепатит,
хронический нефрит.
4. Заболевания крови: миеломы, лейкемии, гемофилии, лимфомы, анемии, гипо-
витаминозы, проведение химиотерапии, прием аспирина, варфарина, нестероидных
противовоспалительных средств.
5. Другие: резкое изменение давления, гемодиализ.
4. При каких генетических заболеваниях пациент предрасположен к возникнове-
нию тяжелых рецидивирующих носовых кровотечений?
Болезнь Ослера-Вебера-Рандю — аутосомно-доминантное нарушение, при котором
в стенках сосудов отсутствуют сократительные элементы, а во всей дыхательной и же-
лудочно-кишечной системе возникают телеангиэктазии слизистой оболочки. Это за-
болевание требует повторного лечения методом лазерной коагуляции сосудов или им-
плантации кожи в полость носа.
5. Когда носовое кровотечение должно внушать беспокойство?
Хотя носовое кровотечение — довольно распространенное явление, к нему нельзя от-
носиться небрежно. Первоначальная клиническая оценка всегда должна включать об-
следование по АВС (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) с коррекцией ги-
поволемии, поскольку при тяжелом носовом кровотечении пациент может потерять
больше 40% крови.
6. Где располагается сплетение Киссельбаха?
Сплетение Киссельбаха, также известное как зона Литтла,— это зона с большим количе-
ством анастомозов на передней части перегородки. Глазная ветвь внутренней сонной ар-
терии разветвляется на переднюю и заднюю решетчатые артерии, питая верхнюю зад-
нюю части перегородки. Внутренняя верхнечелюстная ветвь наружной сонной артерии
разветвляется на клиновидно-небную и нисходящую небную артерии, питая заднюю
часть перегородки. Верхняя губная ветвь лицевой артерии питает преддверие носа и
нижнюю переднюю часть перегородки. Все эти артерии, соединяясь, образуют сплете-
ние Киссельбаха, в зоне которого в 90% случаев и возникает носовое кровотечение.
7. К какому носовому кровотечению предрасполагает артериосклероз: к пе-
реднему или заднему?
Заднее носовое кровотечение чаще всего связано с артериосклерозом. Хотя связь эта
пока не объяснена, известно, что заболевания артерий поражают задние сосуды.
ГЛАВА 58 НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ЭПИСТАКСИС)
397
Сплетение Киссельбаха: 1 и 2 — передняя и задняя решетчатые артерии, 3 — перегоро-
дочная ветвь клиновидно-небной артерии, 4 — большая небная артерия, 5 — ответвление
от верхней губной артерии, 6 — сплетение Киссельбаха. (Из: Coleman ВН: Diseases of the
Nose, Throat and Ear, and Head and Neck London, Churchill Livingstone, 1992, p 7,
печатается с разрешения.)
8. У пациента сильное кровотечение. Что нужно прежде всего сделать, что-
бы определить его источник?
Прежде всего, положите пациента так, чтобы он был хорошо освещен, и вам обоим
было бы удобно. Обеспечьте себе защиту в виде халата и очков. Удалите все сгустки
с помощью отсоса и штыковидных щипцов Применение таких сосудосуживающих
средств как фенилэфрин гидрохлорид 0,25% или кокаин 4% уменьшит отек и силу
кровотечения.
9. Вы определили, что источник кровотечения располагается в передней час-
ти перегородки. С чего начнете лечение?
Пациента следует усадить, слегка наклонив вперед, чтобы можно было оптимально ви-
зуально оценить место повреждения. Скажите пациенту, чтобы он не проглатывал, а вы-
плевывал кровь. Примените местное анестезирующее средство, например, лидокаин 2%,
прежде чем начать процедуру прижигания. Осматривая источник кровотечения с при-
менением носового зеркала и лобного рефлектора, слегка прижгите это место ляписным
карандашом. Карандаш следует приложить или слегка поводить им по слизистой обо-
лочке, чтобы появился сероватый налет. Поскольку этот метод трудно применить при
очень сильном кровотечении, то может быть более эффективна электрическая отсасы-
вающая каутеризация. Следует избегать слишком глубокой или двухсторонней кауте-
ризации, так как она иногда вызывает повреждение хряща и последующую перфорацию
перегородки.
10. Кровотечение не останавливается. Что делать теперь?
Попробуйте сделать переднюю тампонаду.
11. Как выполнять переднюю тампонаду?
Бинт шириной 1 /2 дюйма, пропитанный вазелином, по всей длине (72 дюйма), покры-
вается мазью с антибиотиками. Прямыми щипцами следует зажать бинт в 4-5 дюймах
398
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
от конца. Скользящим движением уверенно протолкните кончики щипцов вдоль дна
полости в носоглотку до тех пор, пока кончики щипцов не дойдут до задней части по-
лости носа. Второй 4-дюймовый слой следует уложить на первый. Продолжайте укла-
дывать слоями 4-дюймовые полоски, пока нос не будет полностью затампоиирован.
От давления тампона у пациента возникает естественное чувство дискомфорта. При-
клеивание пластырем к ноздре губки размером 2x2 дюйма зафиксирует тампон и со-
берет кровь и выделения.
Передняя тампонада носа. (Из: Coleman ВН: Diseases of the Nose, Throat and Ear, and Head
and Neck. London, Churchill Livingstone, 1992, p. 37, печатается с разрешения.)
12. Показано ли назначение антибиотиков при тампонаде?
Да. Передняя тампонада может стать причиной обструкции отверстия пазухи, и в ре-
зультате может скопиться выпот. Задняя тампонада предрасполагает к скоплению
выпота в пазухе и среднем ухе. Известно несколько случаев синдрома стафилокок-
кового токсического шока в результате тампонирования. Поэтому следует профи-
лактически применять антибиотики, активно воздействующие на флору носовой по-
лости и Staphylococcus aureus. В этом случае хорошо себя показали цефалоспорин,
амоксициллин с клавулановой кислотой.
13. На прием пришла 26-летняя женщина с тяжелым односторонним носовым
кровотечением, для остановки которого требуется проведение передней там-
понады. В анамнезе нет травм, у родственников такие явления не наблюда-
лись. Какие исследования или лабораторные анализы нужно сделать, чтобы
оценить ее состояние, прежде чем извлекать тампон из носа?
• Определить протромбиновое время, парциальное тромбопластиновое вре-
мя, длительность кровотечения, как это показано при любом виде кровоте-
чения.
• Выполнить полный анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов для опреде-
ления наличия заболевания крови.
• Сделать рентгенограмму пазухи с целью обнаружения возможных нарушений
в костях из-за скрытых новообразований.
ГЛАВА 56. НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ЭПИСТАКСИС)
399
14. Когда показана задняя тампонада?
Задняя тампонада показана в трех случаях:
1. Если основной жалобой является кровотечение с попаданием крови в горло.
2. Если визуально отмечается заднее носовое кровотечение.
3. Если невозможно выполнить правильно переднюю тампонаду с целью остано-
вки кровотечения.
15. Как сделать и устанавливать задний тампон?
Задний тампон можно сделать из тонко скрученного бинта или из вагинального там-
пона длиной 1 дюйм и диаметром 1/2-3/4 дюйма. В центре привязывают три шел-
ковые нити 2-0. Сквозь пораженную ноздрю в носоглотку и, далее, в рот вводится
французский катетер №14. Два или три конца шелковой нитки закрепляются на ка-
тетере во рту. При выводе катетера тампон можно установить в пораженной хоане.
Вытягивая выступающий из носа конец шелковой нити и одновременно прижимая
пальцем в носоглотке тампон, можно плотно установить его на место. Правильно уло-
женный тампон не сдавливает мягкое небо. Следует сохранять тракцию па двух шел-
ковых носовых узлах при закладывании переднего тампона. Наконец, нити закрепля-
ются стоматологическими валиками у ноздрей.
Поскольку из-за деформирующего давления может развиться некроз, пити никогда
не следует закреплять поперек колумеллы. Третью шелковую нить, выступающую
изо рта, можно прикрепить клейкой лентой к щеке, чтобы впоследствии было легко
извлекать тампон. Как альтернативу можно использовать в качестве заднего тампо-
на французский катетер Фолея № 14 с баллончиком емкостью 30 мл. Катетер Фолея
следует наполнить 10-15 мл физиологического раствора, чтобы не попадал воздух,
иначе процедура будет неэффективна. Катетер с баллончиком легче установить, и он
лучше переносится, чем стандартный тампон, только, к сожалению, обычно он менее
эффективен.
16. Какие возникают осложнения в результате задней тампонады?
Задняя тампонада может привести к дисфункции слуховой трубы, вызвать боль, ас-
пирацию, трудности при глотании. Такие пациенты часто страдают от гиповентиля-
ции, гипоксии и гиперкапнии, которые могут привести к развитию дыхательной
недостаточности и сердечных аритмий. Заднее носовое кровотечение обычно возни-
кает у людей пожилого возраста и часто связано с гипертензией, атеросклерозом
и заболеваниями, при которых понижается количество тромбоцитов и свертывае-
мость крови. Поэтому в таких ситуациях необходима госпитализация и интенсивная
терапия.
17. Как долго можно оставлять задний тампон?
В течение 3-5 дней.
18. На прием пришел пациент с травмой лица и носовым кровотечением. Что
нужно учесть прежде чем тампонировать?
Прежде чем ставить тампон, необходимо выявить, нет ли переломов лицевых костей.
Давление от тампонов или баллончика может сместить неустойчивые места переломов.
19. К сожалению, несмотря на все принятые меры, у здорового в остальных
отношениях пациента продолжается носовое кровотечение. Как поступать?
Иногда кровотечение продолжается, несмотря на установленный тампон или после
того, как тампон извлечен. Тогда, возможно, придется наложить лигатуры на арте-
400
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
рии. Если вы выявили, что источник кровотечения — верхний отдел носа, нужно ли-
гировать переднюю и заднюю решетчатые артерии. Если источник кровотечения —
нижний или задний отдел носа, попробуйте для остановки кровотечения из клиновид-
но-небной артерии лигировать верхнечелюстную артерию.
20. Как накладывать лигатуру передней и задней решетчатой артерии?
Посередине между внутренним углом глазной щели и средней линией носа делается
разрез. Осторожно разрезая кожу, подкожную ткань и надкостницу, хирург продолжает
разрез в сторону брови. Для предотвращения кровотечения следует наложить лигатуру
на угловую вену. Затем поднимаются надкостница восходящего верхнечелюстного от-
ростка и передний слезный гребень. На верхнем крае слезной кости следует найти шов
между лобной и решетчатой костями. Если слезный мешочек и глазничная надкостница
смещены вбок, можно проследить ход этого шва назад до нахождения передней решет-
чатой артерии. На этот сосуд накладывается двойная лигатура с помощью нейрохирур-
гических зажимов, потом хирург пересекает его при входе в переднее решетчатое отвер-
стие. Затем определяется местонахождение задней решетчатой артерии Поскольку она
располагается примерно в 1 см от зрительного нерва, при перевязывании этой артерии
следует соблюдать крайнюю осторожность. Края кожи следует соединить и наложить
на рану давящую повязку для профилактики послеоперационного отека и экхимоза.
21. Как наложить лигатуру на верхнечелюстную артерию?
Следует войти в верхнечелюстную пазуху методом подгубной антростомии, или мето-
дом Колдуэлла-Люка. Прежде всего, выполняется разрез в борозде между десной
и щекой. Хирург отводит мягкие ткани и надкостницу от верхней челюсти, обнажая
собачью ямку. Тщательно избегая касания подглазничного нерва, хирург открывает
верхнечелюстную пазуху. Открывается проход с обзором сосудов крыловидно-небно-
го отдела. Можно использовать правосторонний крючок с тупым углом, чтобы при-
поднять сосуды, которые затем закрываются зажимами. Эта процедура более комфорт-
на для пациента по сравнению с тампонированием, она не требует госпитализации
с интенсивной терапией. Кроме того, после этой процедуры осложнения возникают
гораздо реже, чем при заднем тампонировании. По этим причинам некоторые хирурги
предпочитают этот метод, когда врач видит, что источник носового кровотечения —
это клиновидно-небная артерия, и его невозможно остановить в приемном отделении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Josephson GD, Godley FA, Stierna P: Practical management of epistaxis. Med Clin North Am
75: 1311-1320, 1991.
2. Lepore ML: Epistaxis. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadel-
phia J. B. Lippincott, 1993, pp 428-446
3. Randall DA, Freeman SB Management of anterior and posterior epistaxis. Am Fam Physician
43: 2007-2014, 1991.
4. Rude SW, Pames SM, Myers EN, Schramm VL: The Management of Epistaxis: A Self-Ins-
tructional Package. Rochester, NY, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery Foundation, 1977.
5. Wurman LH: Epistaxis. In Gates GA (ed) Current Therapy in Otolaryngology-Head and
Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1990 pp 354-357.
6. Wurman LH, SackJG, Flannery J V, Lipsman RA: The management of epistaxis. Am J Otolar-
yngol 13: 193-209, 1992.
Глава 59. Травма носа
James F. Benson, Jr., M.D.
1. Какая кость у человека чаще всего подвержена переломам?
Чаще всего случаются переломы ключицы, на втором месте — кости запястья. Из
всех костей лица наиболее часто ломаются носовые кости. Этот перелом занимает
третье место среди всех переломов.
2. Какие вопросы следует обязательно задать при сборе анамнеза?
1. Когда случилась травма?
2. Каков механизм травмы?
3. Было ли у пациента носовое кровотечение?
4. Изменился ли внешний вид носа?
5. Чувствует ли пациент закупорку, затрудняющую дыхание?
3. На что нужно обращать внимание при осмотре?
Врач должен осмотреть нос снаружи и изнутри. Необходимо, чтобы при этом было
хорошее освещение (например, фиброоптический лобный рефлектор), и обычно тре-
буется отсос. Перед осмотром лучше всего выполнить анестезию и удалить слизь.
Необходимо осмотреть перегородку на наличие переломов, смещений, проколов, ге-
матом и разрывов слизистой оболочки. Также следует осмотреть боковую стенку
носа. Нужно оценить общий вид наружной части носа. Следует отметить вновь поя-
вившиеся смещения носа. Необходимо пропальпировать кости носа с целью выявле-
ния их нестабильности, болтания и крепитации.
4. Как установить присутствие гематомы носовой перегородки?
Гематома на перегородке имеет голубоватый или красноватый оттенок. Если не
иметь навыков осмотра носа, можно легко спутать гематому со смещением перего-
родки. Для проверки наличия гематомы используется ватный тампон. При сдавле-
нии гематомы сохраняется пятно, а при смещении перегородки — нет. Если все же
имеются сомнения, можно выполнить пункцию, чтобы проверить наличие в ней кро-
ви.
5. Как лечить гематому перегородки?
Прежде всего анестезируют слизистую оболочку носа. Далее скальпелем следует
вскрыть гематому и выполнить дренаж. Вставляется дренажная резиновая полоска,
потом слизистая оболочка вновь стягивается с помощью простого стежкового шва
кетгутом 4-0. Шов можно не накладывать, если нос двусторонне затампонирован ва-
зелиновым бинтом. При применении дренажа тампон извлекается через 24-72 часа.
6. Что еще должно насторожить врача, если у пациента имеется перелом
носа?
Если травма лица такова, что произошел перелом носовых костей, могут быть также
повреждены и окружающие структуры. Глаз, система слезоотделения, околоносовые
пазухи, зубы и ротовая полость — все это должно быть тщательно осмотрено. Нельзя
просмотреть истечение спинномозговой жидкости.
402
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
7. Когда следует вправлять и восстанавливать переломы носа?
Большинство специалистов считают, что их можно восстанавливать в первые часы
после получения травмы. Если это делать позже, появится отек, который затруднит
точное определение степени деформации. Следующая возможность для вправления
будет после того, как отек исчезнет, но прежде, чем начнется срастание костей, обыч-
но через 3-14 дней.
8. Что значит закрытое восстановление носа? Как его выполнять?
Этот метод обычно применяется в случае простых переломов с минимальным сме-
щением костей. Процедуру можно выполнять в клинике. После анестезии носа хи-
рург использует тупой инструмент, чтобы поднять смещенные кости. Затем кости
устанавливают в их нормальную анатомическую позицию. На спинку поса устанав-
ливают распорку, а пропитанный вазелином тампон из бинта укрепляет носовую по-
лость изнутри.
9. Когда не рекомендуется выполнять закрытое восстановление носа?
В случае, если наблюдается сильная деформация носа. В этом случае лучше приме-
нить открытый метод. Перелом и смещение перегородки также лучше всего восста-
навливать открытым методом и с помощью септопластики.
10. Как проводится восстановление открытым методом?
Восстановление носа открытым методом проводится в операционной. Сначала вос-
станавливается перегородка, а затем пирамида носа. После применения местной или
общей анестезии хирург делает полутрансфикционный надрез (вдоль каудального
конца с одной стороны перегородки) и поднимает лоскут слизистой оболочки и над-
хрящницы. Кость и хрящевая перегородка открываются и восстанавливаются. Если
фрагменты невозможно собрать воедино, и они попали в дыхательные пути, может
потребоваться их извлечение. Однако при удалении любых хрящей и костей хирург
должен соблюдать консервативный подход. На этой стадии хирург должен попытать-
ся восстановить пирамиду носа закрытым методом.
Если носовая пирамида не поддается восстановлению закрытым методом, требуется при-
менить открытый. Процедура похожа на обычную ринопластику. Выполняются внут-
рихрящевые надрезы (между верхним и нижним латеральными хрящами), и поднима-
ется надкостница над костями спинки носа. Острые разрезы выполняются латерально
на кончиках внутренних носовых раковин, и таким же образом поднимается сбоку над-
костница. Хирург снова пытается восстановить носовую пирамиду. Если адекватного
восстановления не произошло, применяют методы медиальной и латеральной остеото-
мии. С помощью остеотомии следует адекватно выделить фрагменты для их правильно-
го восстановления. После окончания процедуры нос фиксируется и тампонируется мар-
левыми тампонами, пропитанными вазелином.
11. Пациент получил травму около 2 недель назад. Теперь он пришел в кли-
нику для восстановления носа. Что делать?
Прежде всего, осмотрите пациента, как это вы делаете в любом случае при травме.
Однако особое внимание следует уделить носовой перегородке и выявить, нет ли аб-
сцесса. Восстановление носа у таких пациентов в полной мере уже невозможно. Сле-
дует рассмотреть возможность применения септоринопластики, но выполнить ее
можно не раньше, чем через 6 месяцев.
ГЛАВА 59. ТРАВМА НОСА
403
12. Чем переломы у детей отличаются от переломов у взрослых?
Переломы носа у детей часто приходится восстанавливать под наркозом. У детей пе-
реломы заживают быстрее, чем у взрослых, и спустя 5-7 дней восстановление стано-
вится трудным. Травма, затрагивающая центры роста в носу, может усугубиться са-
ма по себе или при неквалифицированном хирургическом вмешательстве. Основной
метод лечения детских травм — консервативный. Необходимо тщательно исследо-
вать механизм травмы и не пропустить признаки совершения насилия над ребенком.
13. Каковы поздние осложнения после переломов носа?
• Обструкция дыхательных путей
• Деформация носа (в результате формирования рубцов, изменения центров рос-
та)
• Перфорация перегородки
• Периодические носовые кровотечения
• Периодические синуситы в результате анатомических аномалий носа
14. Каковы наиболее важные результаты при восстановлении переломов носа?
Хороший косметический эффект
Хорошая носовая проходимость
Нормальные рост и развитие носа у детей
15. Что такое абсцесс носовой перегородки?
Если у пациента развивается гематома, и ее не лечат, она может инфицироваться
с образованием абсцесса. Это может произойти буквально в течение суток. Хрящ
способен быстро некротизироваться и рассосаться, что приводит к деформации
спинки носа, которая придает ему седловидную форму. Для предотвращения такого
исхода лучше всего вовремя обнаруживать и лечить гематомы носовой перегородки
активными методами, прежде чем разовьются осложнения.
16. Как лечить абсцесс носовой перегородки?
Так же, как и любой другой абсцесс. Его следует вскрыть и выполнить дренаж, как
при гематоме перегородки. Можно вставить дренажную трубку, а можно обойтись
без нее.
17. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают абсцесс перегородки?
Чаще всего в этом случае патогенами являются Staphylococcus aureus. Отмечается
также присутствие стрептококков группы А — Staphylococcus epidemiidis, Streptococ-
cus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также анаэробных бактерий.
18. Какие антибиотики эффективны при абсцессе перегородки?
При подборе антибиотиков важно учитывать исходные результаты окрашивания по
Граму. Поскольку стафилококки встречаются чаще всего, цефалоспориновые анти-
биотики первого поколения обеспечивает хорошую защиту даже против микроорга-
низмов, устойчивых к пенициллину. Очевидно, что антибиотик следует менять по
результатам окончательного микробиологического анализа.
404
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
19. Небольшие гнойные выделения из носа, по всей видимости, не представ-
ляют большой угрозы. Может ли это привести к действительно серьезным
осложнениям?
Да. Менингит, абсцесс мозга, субарахноидальная эмпиема, тромбоз пещеристого си-
нуса и абсцессы глазницы — все они могут быть последствиями абсцесса носовой пе-
регородки. Считается, что внутрь черепа абсцесс распространяется через анастомоз
передних вен перегородки с венами верхней губы и неба. В свою очередь, эти вены
сообщаются с лицевой угловой веной и глазными венами, которые имеют прямую
связь с пещеристым синусом. В сагиттальный синус возбудители могут проникнуть
и через решетчатые вены.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
20. Следует ли делать рентгенограммы костей носа?
Исследования показали, что снимки костей носа часто ничего не меняют и не добав-
ляют к методу лечения переломов носа. Фактически, они могут даже дезориентиро-
вать. С другой стороны, они служат документом при судебно-медицинской экспер-
тизе. Фотографии носа часто помогают документировать внешний вид носа перед
его восстановлением или хирургическим изменением формы.
21. Следует ли рекомендовать применение антибиотиков при переломах носа?
Нет свидетельств эффективного использования антибиотиков в профилактических
целях, хотя специалисты иногда используют антибиотики при заложенности носа.
Теоретически антибиотики должны предотвращать возникновение синдрома токси-
ческого шока, хотя нет исследований, подтверждающих, что профилактическое вве-
дение антибиотиков действительно обеспечивает достижение этой цели. Прекрасно
организованная сосудистая система носа в комбинации со здоровой иммунной сис-
темой служит обычно надежным гарантом против инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ambrus PS, Eavey RD, Baker AS, et al: Management of nasal septal abscesses. Laryngoscope
91: 575-582, 1981.
2. Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
3. Close D, Guinness MDG: Abscess of the nasal septum after trauma. Med J Aust 142: 472-474,
1985.
4. da Silva M, Helman J, Eliachar I, et al: Nasal septal abscess of dental origin. Arch Otolaryngol
108: 380-381, 1982.
5. Ehrlich A: Nasal septal abscess: An usual complication of nasal trauma. Am J Emerg Med 11:
149-150. 1993.
6. Mathog RH: Atlas of Craniofacial Trauma. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.
7. Paparella MM, Shumrick DA (eds): Otolaryngology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.
8. Waldron J, Mitchell DB, Ford G: Reduction of fractured nasal bones; Local vs. general anes-
thesia. Clin Otolaryngol 14: 357, 1989.
9. Watson DJ, Parker AJ, Slack RWT: Local vs general anaesthetic in the management of the
fractured nose. Clin Otolaryngol 13: 491, 1988.
Глава 60. Проникающая травма шеи и лица
James F. Benson, Jr., M.D.
1. Что нужно делать прежде всего, если перед вами пострадавший с трав-
мой лица и шеи?
Так же как и при любой другой травме, прежде всего необходимо произвести по-
этапный первичный осмотр по схеме ABCDE. Однако, вероятно, что у пациентов,
получивших травму шеи и лица, повреждены дыхательные пути.
2. Опишите анатомические зоны лица.
Зона 1 — выше надглазничного края; сюда входит лоб.
Зона 2 — от губной щели до надглазничного края.
Зона 3 — от подъязычной кости до губной щели.
3. Какие анатомические зоны выделяются на шее?
Зона 1 — от грудинной выемки до перстневидного хряща гортани.
Зона 2 — от перстневидного хряща гортани до угла нижней челюсти.
Зона 3 — от угла нижней челюсти до основания черепа.
На виде спереди указаны три зоны шеи. Заштрихованная зона представляет собой часть,
которую некоторые авторы считают зоной 1, а другие — зоной 2. (Из: Carducci В, et al:
Penetrating neck trauma: Consensus and controversies. Ann Emerg Med 15: 208-215, 1986,
печатается с разрешения.)
4. Что такое плоскость угла нижней челюсти?
Плоскость угла нижней челюсти — это воображаемая вертикальная плоскость, кото-
рая проходит через шею и угол нижней челюсти и через основание черепа. При любых
повреждениях, пересекающих эту плоскость, надо подозревать повреждение сонной
артерии.
5. Как оценивать и лечить повреждения зоны 1 при травме лица?
После неврологического обследования компьютерная томография лучше всего поз-
воляет оценить степень повреждения мозга и лобной пазухи. В зависимости от вида
травмы могут потребоваться выполнение процедуры краниотомии и/или вскрытие
лобной пазухи (облитерация, краниализация или восстановление).
6. Как оценивать и лечить повреждения зоны 2 при травме лица?
После неврологического обследования, осмотра офтальмологом и осмотра ротоглотки
делается компьютерная томограмма мозга, глазницы и пазух. Если затронута глазни-
ца, нужна консультация офтальмолога. При повреждении верхней челюсти может
406
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
понадобиться хирургическая очистка от осколков. При очень сильных повреждени-
ях верхней челюсти могут потребоваться жесткая фиксация с помощью пластин
и/или межчелюстная фиксация. Повреждения, которые пересекают плоскость угла
нижней челюсти, нужно оценивать с проведением артериографии. Функционирова-
ние лицевого нерва должно быть тщательно задокументировано.
7. Как поступать при повреждении стенонова протока?
Два конца разорванного протока следует соединить с помощью маленького катетера.
Катетер должен оставаться на месте в качестве стента 10-14 дней.
8. Какое лечение применять при поперечном разрезе лицевого нерва?
В общем случае, нужно проверить и восстановить только нервы, поврежденные
вблизи бокового угла глазной щели. Если соединение концов нерва возможно без их
натяжения, то выполняется первичное восстановление. Если нет, то для восстанов-
ления лицевого нерва используется имплантат (большой ушной или икроножный
нерв). При глубоких разрывах околоушной железы следует предполагать возможное
повреждение лицевого нерва.
9. Как оценивать и лечить повреждения зоны 3 при травме лица?
После полного осмотра ротоглотки и области шеи выполняется метод тройной эндо-
скопии. И снова повреждения, пересекающие плоскость угла нижней челюсти, необ-
ходимо оценивать с проведением ангиографии. Повреждения нижней челюсти сле-
дует исправлять методом межчелюстной фиксации или редукционной/внутренней
фиксации. Панорамная рентгенография (панорекс) является единственным и пре-
красным способом выполнения снимков с целью диагностики повреждений нижней
челюсти.
10. Какой диагностический тест используют для оценки повреждений в шей-
ной зоне 1?
Ангиография — основной метод оценки зоны 1. Хирургическое лечение осуществля-
ется через комбинированный шейный/грудной доступ.
11. Можно ли повреждения в шейной зоне 2 лечить нехирургическими мето-
дами?
Повреждения в этой зоне можно лечить как хирургическим, так и нехирургическим
методами. Нехирургическое лечение включает в себя панэндоскопию, ангиографию
и, возможно, эзофагографию. Или же выполняется хирургическое обследование зо-
ны проникающего ранения. Если нет специальных приборов для осмотра области
шеи, рану необходимо обследовать напрямую, затем стабилизировать состояние па-
циента и перевезти его к другому прибору. Помогает также рентгенография мягких
тканей области шеи. По наличию воздуха в тканях можно предположить поврежде-
ние воздухо- и пищепроводящих путей. Можно выявить также рентгеноконтрастные
инородные тела, такие как пули. Их расположение по отношению к отверстию раны
помогает определить траекторию движения снаряда.
12. Как оценивать и лечить повреждения зоны 3 шеи?
При оценке зоны 3 главным методом является ангиография. Зона 3 трудна для об-
следования. Обычно повреждены черепные нервы. Часто при осмотре полости рта
выявляется обширная заднеглоточная или окологлоточная гематома. Эту область так-
ГЛАВА 60. ПРОНИКАЮЩАЯ ТРАВМА ШЕИ И ЛИЦА
407
же сложно обследовать хирургическим» методами, может потребоваться проведение
краниотомии. Возможно также, что придется сдвигать нижнюю челюсть.
13. Каковы признаки и симптомы повреждения гортани или трахеи?
Охриплость Изменение голоса Подкожная эмфизема
Стридор Обструкция дыхательных путей Кровохарканье
14. Каковы признаки и симптомы повреждения пищевода и гортаноглотки?
Дисфагия, боль при глотании, кровавая рвота, подкожная эмфизема.
15. Повреждения сосудов?
Нарастающая гематома, активное кровотечение, неврологические нарушения, сер-
дечные аритмии — все это может указывать на повреждения крупных сосудов облас-
ти шеи.
16. Назовите некоторые причины возникновения тупой травмы шеи.
Автомобильные аварии, несчастные случаи при езде на велосипеде, мотоцикле и сне-
гоходе, нападения, попытки самоубийства через повешение или удушение.
17. Каковы признаки и симптомы тупой травмы гортани?
Охриплость, стридор, изменение голоса, обструкция воздухопроводящих путей, ка-
шель, подкожная эмфизема и кровохарканье часто возникают при тупой травме гор-
тани. Может также исчезать щитовидный выступ и утрачиваться нормальная крепи-
тация структур гортани.
18. Как ставить диагноз тупой травмы гортани?
Главными средствами обследования в данных ситуациях служат гибкая фиброопти-
ческая ларингоскопия и компьютерная томография гортани. Особое внимание сле-
дует уделить результатам рентгенографии грудной клетки в передне-задней и боко-
вой проекциях, а также мягких тканей шейного отдела в передне-задней и боковой
проекциях. Может быть показано проведение жесткой ларингоскопии и эзофаго-
графии.
19. Как лечить легкие тупые травмы гортани?
В легких случаях пациенты, имеющие тупые травмы гортани, при которых возника-
ет только отек или неосложненные разрывы слизистой оболочки, могут оставаться
под наблюдением в больничной палате, оснащенной мониторами. Лечение включает
в себя подачу увлажненного воздуха или кислорода, назначение стероидов, щадящей
диеты и проведение частых периодических осмотров.
20. Как лечить тяжелые тупые травмы гортани?
В серьезных случаях может потребоваться ввести дыхательную трубку методом тра-
хеостомии. Проведение интубации и крикотиреотомии способно еще больше повре-
дить дыхательные пути. В этом случае приходится выполнять открытое обследова-
ние. Переломы щитовидного хряща можно восстановить и закрепить скобками или
швами. Если произошло сильное смещение голосовых складок, необходимо осмот-
реть просвет, либо через сам перелом, либо с помощью ларингофиссуры. Следует
восстановить слизистую оболочку, поставить на место хрящ, а наружную надхрящ-
ницу закрыть. Если перстневидное кольцо слишком нестабильно, может потребова-
ться стент (эндопротез). Очень редко применяется ларинготрахеопластика с приме-
нением в качестве трансплантата хряща от ребра или ушной раковины.
408
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
21. Обязательно ли нужно проводить хирургическое обследование при повреж-
дениях шейной зоны 2?
Обследование в обязательном порядке. Сторонники метода обосновывают свою
позицию тем, что при хирургическом обследовании области шеи низкая заболевае-
мость и смертность. Они утверждают, что многие пациенты, перенесшие травму шеи,
поправляются скорее, если травма обнаружена и вылечена вовремя. Они также счи-
тают, что длительность госпитализации в любом случае примерно одинакова.
Выборочное обследование. Сторонники такого подхода обращают внимание на вы-
сокий уровень отрицательных результатов при инвазивном обследовании. Они на-
поминают о высокой стоимости хирургического обследования. Показано, что уро-
вень заболеваемости и смертности от проникающих ран шеи тесно связан с механиз-
мом повреждения, а не с методами лечения.
22. Следует ли использовать стентирование при лечении травм гортани?
После тяжелой травмы гортани и открытого восстановления и закрепления хряща
может понадобиться эндопротез (стент) для предотвращения образования передних
спаек. Однако, стент может способствовать образованию грануляционной ткани и
рубцов, особенно спереди. Решение должно приниматься, исходя из клинической
ситуации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ayuyao AM, Kaledzi YL, Parsa MH: Penetrating neck wounds: Mandatory vs. selective explo-
ration. Ann Surg 202: 563-567, 1985.
2. Bailey BJ: Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
3. Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993.
4. Gussack GS, Jurkovich GJ Penetrating facial trauma A management plan. South Med J 81:
297, 1988.
5. Sankaran S, WaltAJ: Penetrating wounds of the neck: Principles and some controversies. Surg
Clin North Am 57: 139, 1977.
Глава 61. Обструкция верхних дыхательных путей
Tyler М. Lewark, M.D.
1. Как проводить дифференциальную диагностику при обструкции верхних
дыхательных путей?
Причины обструкции верхних дыхательных путей можно классифицировать по-раз-
ному, в том числе и по уровню ее возникновения. Обструкция может произойти в
любом месте верхних дыхательных путей от носа до киля.
ГЛАВА 61. ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
409
Причина обструкции верхних дыхательных путей,
в зависимости от ее локализации
Обструкция носовых дыхательных путей
Инфекции верхних дыхательных путей
(бактериальные, вирусные)
Аллергия
Медикаментозный ринит
Синусит
Гранулематозные заболевания
Смещение носовой перегородки
Травма носа (гематома перегородки)
Инородные тела
Опухоли носа (доброкачественные,
злокачественные)
Атрезия хоан
Обструкция носоглотки
Аденоидная гипертрофия/аденоидит
Инфекции (туберкулез, мононуклеоз,
сифилис)
Опухоли носоглотки (доброкачественные,
злокачественные)
Кисты (Торнвальдта, энцефалоцеле)
Обструкция глотки
Инфекции (тонзиллит, фарингит, абсцесс
окологлоточного пространства, перитон-
зиллярный абсцесс)
Ангина Людвига (флегмона дна полости
рта)
Инородные тела
Опухоли глотки (доброкачественные,
злокачественные)
Аллергические реакции, ангионевротиче-
ский отек
Обструкция гортани и трахеи
Инфекции (воспаление надгортанника,
ларингит, круп, трахеит, бронхит).
Травма
Инородные тела
Опухоли гортани (злокачественные,
доброкачественные)
Стеноз голосовой щели (субглоттиса)
Врожденные дефекты (ларинготрахеальная
маляция)
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Сдавление трахеи
Паралич голосовых связок
Из: Josephson GD, Josephson JS, Krespi YP, et al. Airway obstruction: New modalities in treat-
ment. Med Clin North Am 77: 539-549, 1993, печатается с разрешения
2. Что такое ангина Людвига? Как ее лечить?
Ангина Людвига (флегмона дна полости рта) представляет собой воспаление клет-
чаточного пространства под нижней челюстью и на дне полости рта. Она проявляет-
ся в виде двусторонней опухоли под нижней челюстью со смещением языка назад и
вверх. В результате может произойти полная обструкция верхних дыхательных пу-
тей, в 25 % случаев сопровождающаяся симптомами повреждения дыхательных пу-
тей. Дополнительные симптомы включают в себя распухание шеи с ограничением
движений, боль в шее и, иногда, тризм. Фактором, предрасполагающим к заболева-
нию, чаще всего бывает недостаточная гигиена полости рта. Методы лечения вклю-
чают в себя восстановление проходимости дыхательных путей, применение антиби-
отиков, а также хирургические обследования с дренированием, если нужно.
3. Каковы причины ангионевротического отека? Как его лечить?
Ангионевротический отек может привести к угрожающей жизни обструкции верхних
дыхательных путей. Он характеризуется перемежающими эпизодами безболезненного
отчетливого асимметричного отека лица, губ, языка, слизистых оболочек и век У при-
близительно 20% пациентов с таким отеком возникает острая обструкция верхних дыха-
тельных путей. Причин его возникновения может быть много, включая аллергические ре-
акции, наследственные ангионевротические отеки, приобретенный дефицит ингибитора
Cl-эстеразы, передозировка лекарств. Причина может быть также идиопатической. Ме-
тоды лечения включают в себя восстановление проходимости дыхательных путей с соот-
ветствующей терапией по устранению причины заболевания, если она известна.
410
РАЗДЕЛ VIII ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
4. Опишите симптомы обструкции верхних дыхательных путей.
Общими симптомами острой обструкции верхних дыхательных путей являются одыш-
ка, дисфагия, локальная боль, кашель, чувство сдавления в горле и изменение голоса.
Эти неспецифические симптомы могут быть связаны с любой степенью обструкции
верхних дыхательных путей. Усиливающаяся одышка предполагает прогрессирование
непроходимости. Иногда при почти полной обструкции дыхательных путей отмечается
обманчиво мало симптомов (за исключением прогрессирующей одышки).
5. Перечислите признаки обструкции верхних дыхательных путей.
Для диагностики обструкции верхних дыхательных путей жизненно необходимо про-
ведение физикального обследования.
1. Стридор, или шумное дыхание, вследствие препятствия воздушному потоку яв-
ляется важным признаком. Стридор вследствие непроходимости в зоне гортани или
выше ее обычно изменяет вдох, то есть является инспираторным, а периферическая
обструкция часто возникает на выдохе, то есть является экспираторной. Обструк-
ция в середине трахеи может проявляться и на вдохе, и на выдохе.
2. Втягивание надгрудинной области может быть выраженным. Все формы обструк-
ции дыхательных путей могут сопровождаться выпячиванием дыхательных мышц.
Однако обструкции ниже грудинной выемки не приводят к втягиванию надгрудинной
области. Втягивания в области грудинной выемки и по средней линии шеи, а также ак-
тивное сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы указывают на обструкцию
верхних дыхательных путей.
3. Могут отмечаться аномальные изменения голоса. Охриплость позволяет пред-
положить поражение гортани. Осиплость может появиться вследствие обструкции
супраглоттиса. Отсутствие смыкания язычка или ослабленный крик предполагают
паралич голосовых связок.
4. Повышение температуры предполагает наличие инфекции.
5 Беспокойство является признаком обструкции дыхательных путей, и его следу-
ет рассматривать как признак гипоксии.
6. Вытекание слюны изо рта может быть связано со снижением функции ней-
ромышечного аппарата глотки, когда он травмирован или заполнен кровью.
7. Кровотечение является признаком разрыва слизистой оболочки.
8. Подкожная эмфизема, или воздух в мягких тканях, является диагностическим
признаком разрыва по ходу воздухопроводящих путей или пищевода.
9. Пальпируемые переломы любой части гортанного или трахеального хряща или
лицевых костей черепа могут быть следствием травмы.
6. Что можно назвать надежным диагностическим средством для оценки об-
струкции верхних дыхательных путей?
Аномалии верхних дыхательных путей в целом можно выявить с помощью эндоскопии.
Назофарингоскопия с помощью гибкого назофарингоскопа поможет оценить состоя-
ние верхних дыхательных путей от крыла носа до уровня голосовых связок или подъя-
зычной зоны гортани. Бронхоскопия позволяет оценить состояние трахеи и бронхов.
Метод гибкой бронхоскопии можно использовать при оценке динамических свойств
верхних дыхательных путей без их деформации, как при жесткой бронхоскопии. Жест-
кий бронхоскоп в некоторых случаях позволяет проводить активные вмешательства,
например, извлечение инородного тела.
ГЛАВА 61. ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
411
7. Полезно ли проведение лабораторных анализов для оценки пациента с по-
дозрением на обструкцию верхних дыхательных путей?
В общем, нет. По газам крови можно определить степень гипоксии или наличие на-
рушений кислотно-основного баланса. Однако решение о необходимости эпдотрахе-
альной интубации или трахеотомии в неотложных ситуациях не должно основывать-
ся только на результатах анализа газов крови, поскольку у пациента с почти полной
обструкцией газы крови могут быть нормальными.
8. Помогают ли рентгенограммы при оценке обструкции верхних дыхательных
путей?
Обычная рентгенография грудной клетки может быть полезным скрининговым ис-
следованием. По ней можно определить отклонение трахеи, ее сдавление, инородные
тела или сосудистые аномалии. При лечении пациента с травмой верхних дыхатель-
ных путей необходимо сразу сделать снимки шейного отдела позвоночника. Состоя-
ние этого отдела должно быть известно, если предстоит выбрать правильное положе-
ние головы пациента для интубации или трахеотомии. По снимкам шейного отдела
во время вдоха можно выявить круп или воспаление надгортанника. Боковой снимок
мягких тканей шеи показывает поток воздуха в гортани и трахее. Могут быть обна-
ружены отек надгортанника и облитерация гортанного желудочка. Рентгенограм-
ма лицевой части может помочь при обследовании пациента с травмой, повлекшей
за собой повреждение дыхательных путей.
9. Какие причины обструкции верхних дыхательных путей можно выявить
с помощью компьютерной томограммы?
Компьютерная томография может помочь при обследовании средостения при нали-
чии опухолей и патологических образований, сужающих дыхательные пути. Кроме
того, при усиленной контрастности можно определить состояние сосудов. Недоста-
ток метода в том, что он не дает изображения трахеи по всей ее длине.
10. Когда при обследовании пациента с обструкцией верхних дыхательных пу-
тей необходимо провести спирометрию?
Спирометрию часто используют как первый диагностический метод при выбороч-
ной оценке обструкции верхних дыхательных путей. Поскольку метод относительно
нечувствителен, он не применяется при лечении пациента с острым респираторным
расстройством.
Чтобы разглядеть аномалию на петле “поток-объем”, нужно чтобы обструкция про-
света дыхательных путей была не менее 80%. Хотя симптомы обычно появляются на
поздней стадии обструкции, анализ петли объема-потока может показывать функци-
ональную тяжесть непроходимости. Явление, похожее на зубцы пилы, является не-
специфическим признаком непроходимости верхних дыхательных путей, проявляю-
щимся при нейро-мышечных заболеваниях, болезни Паркинсона, дискинезии гортани
или как последствия ожога верхних дыхательных путей. Зубчатые участки также
можно наблюдать у 10% здоровых людей. Участок с двойным горбом на выдохе мо-
жет указывать на обструкцию, которая при дыхании больного (или при сгибании
и выпрямлении шеп) превращается из внутригрудной во внегрудную.
11. Какие существуют терапевтические методы лечения острой обструкции верх-
них дыхательных путей?
Одним из возможных методов является наблюдение без вмешательства. Легкие или
умеренные нарушения проходимости верхних дыхательных путей могут рассматрива-
ться как клинически стабильные в случаях травмы, инфекции или новообразования. Во
412
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
время общего наблюдения могут применяться различные способы лекарственной тера-
пии. Решение о проведении наблюдения должно приниматься с осторожностью, и врач
должен быть готов в любую минуту быстро вмешаться, если состояние пациента резко
ухудшится. Наблюдение осуществляют в палате интенсивной терапии с непосредствен-
ным присутствием квалифицированного персонала, способного в любой момент оце-
нить проходимость дыхательных путей и оказать помощь. Можно применять различно-
го рода средства и аппаратуру для искусственной вентиляции легких. Если медика-
ментозная терапия или обычные методы неэффективны, может понадобиться эндотра-
хеальная интубация. Если интубация не помогает, для адекватной вентиляции приме-
няется хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей.
12. Какие фармакологические средства используют для лечения обструкции
верхних дыхательных путей?
Можно увеличивать подачу кислорода через кислородную маску. Дополнительное
увлажнение кислорода может помочь сделать секреты более жидкими и улучшить
клиренс секретов.
Адреналин применяется для сужения сосудов и уменьшения отека слизистой оболоч-
ки. При лечении крупа рацемический адреналин понижает болезненность, сокращает
смертность и уменьшает срок госпитализации. Адреналин обычно неэффективен при
лечении воспаления надгортанника и даже может ухудшить течение заболевания.
Некоторые врачи используют это лекарство как эмпирическое средство лечения оте-
ка гортани.
Кортикостероиды считаются средством, способствующим уменьшению отека дыха-
тельных путей, и используются при лечении крупа, а также для профилактики отека
гортани после экстубации. Однако, вероятно, нельзя рекомендовать обязательное ис-
пользование стероидов для профилактики отека гортани после экстубации. Нет ка-
ких-либо достоверных данных, которые подтверждали бы вредное воздействие крат-
кого курса кортикостероидов, назначаемых болюсом.
Антибиотики необходимо назначать при любом подозрении на инфекцию или ране-
ние, проникающее под слизистую оболочку.
13. Насколько эффективно назначение гелиево-кислородной смеси при лече-
нии обструкции верхних дыхательных путей?
Пациенту с обструкцией верхних дыхательных путей подается смесь из 80% гелия
и 20% кислорода. Низкая плотность этой смеси снижает сопротивление дыхатель-
ных путей турбулентному потоку, тем самым уменьшая работу по преодолению пре-
пятствия на пути воздушного потока. Кроме того, пониженный градиент давления,
необходимый для формирования определенного потока, может уменьшить тенден-
цию дыхательных путей спадаться дистальнее места обструкции. Этот метод исполь-
зовался при лечении некоторых заболеваний, при которых возникает обструкция
верхних дыхательных путей, включая стридор у детей после экстубации, стеноз или
сдавление трахеи, астматический статус и ангионевротический отек. Гелиево-кисло-
родный метод не направлен на лечение именно обструкции верхних дыхательных
путей. Но он может использоваться как временное средство до принятия решения по
окончательному диагнозу или до подбора терапевтических методов.
14. Перечислите типы искусственных воздуховодов и показания к их примене-
нию.
1. Оральный воздуховод — изогнутая полужесткая трубка, обычно из пластика,
вводится через ротовую полость. Может использоваться для обхода обструкции но-
ГЛАВА 61. ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
413
са или полости рта. Недостаток его применения в плохой переносимости, трубка
легко смещается или выскакивает от движений беспокойного или находящегося
в полусознательном состоянии пациента.
2. Назофарингеальный воздуховод используется для поддержания проходимос-
ти дыхательных путей больного после наркоза или после ранения головы слабой
или средней степени тяжести. Трубка обычно мягкая и имеет форму воронки. Эта
трубка гораздо лучше переносится пациентом, чем первая.
3. Эзофагеальный воздуховод вводится вслепую прямо в пищевод, и затем раз-
дувается баллон. Воздух, вдуваемый в гортаноглотку, обеспечивает вентиляцию
легких. При использовании метода могут возникнуть значительные проблемы,
включая неправильное размещение в гортани, что влечет за собой полную обструк-
цию дыхательных путей при раздувании баллона. Может также произойти разрыв
слизистой оболочки пищевода или усиление отека с поражением надгортанника.
15. Каковы показания для выполнения эндотрахеальной интубации?
Эндотрахеальная интубация проводится для улучшения гигиены дыхательных пу-
тей, вспомогательной вентиляции, облегчения дыхания при непроходимости и пред-
отвращения аспирации. Эндотрахеальную интубацию можно применять длительно
у новорожденных и у больных, получивших сильные ожоги. Однако в общем случае ее
нужно рассматривать как метод кратковременного применения — от 10 дней до 2 не-
дель. Если искусственную вентиляцию необходимо поддерживать дольше 2 недель, то
для профилактики повреждения гортани и трахеи в результате длительной интубации
следует выполнить трахеотомию.
16. Каковы противопоказания к интубации больного?
Перелом шейного отдела позвоночника является противопоказанием для транс-
оральной интубации, поскольку при чрезмерном вытягивании шеи при интубации
может усугубиться нестабильная неврологическая травма. Травма гортани также яв-
ляется относительным противопоказанием для эндотрахеальной интубации, поскольку
введение трубки через поврежденную гортань может быть затруднено и опасно.
Тяжелая травма области рта может закрыть хирургу обзор голосовых связок
вследствие кровотечения или тризма.
17. Каковы преимущества и недостатки оротрахеальной интубации?
Преимущества: позволяет полностью контролировать вентиляцию и предотвращать
аспирацию.
Недостатки: требуются специальные подготовка и оборудование. Может поранить
гортань и/или глотку.
18. Как выполняется оротрахеальная интубация?
Для выполнения такой интубации врач должен приготовить эндотрахеальные труб-
ки различных размеров, проводник для придания жесткости концу трубки, соответ-
ствующий отсос и ларингоскоп. В идеале пациент усаживается в “положение чихаю-
щего”, когда его шея слегка согнута к груди, а голова слегка вытянута. Если у врача
рабочая рука — правая, ларингоскоп направляется левой рукой в правую стенку рта
с одновременным отталкиванием языка влево. Ларингоскоп с изогнутым лезвием
(Макинтош) направляется в выемку, а гортань поднимается вверх или вентрально,
чтобы открылась голосовая щель. Ларингоскоп с прямым лезвием (Миллера) вво-
дится под надгортанник, фиксируя гортань у ствола надгортанника и поднимая гортань
414
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
вперед, чтобы открыть голосовую щель. Эндотрахеальная трубка вводится правой
рукой. Помощник может слегка нажать на перстневидный хрящ. Этот прием помога-
ет врачу осмотреть гортань и предотвратить попадание в дыхательные пути пациента
содержимого желудка.
19. Каковы преимущества и недостатки назотрахеальной интубации?
Преимущества: обеспечивает прохождение воздушного потока, облегчает удаление
секретов, легко выполняется, хорошо переносится беспокойными пациентами.
Недостатки: может вызывать носовое кровотечение, требует обеспечения нормаль-
ной вентиляции.
20. Каковы показания к применению назотрахеальной интубации?
Назотрахеальная интубация применяется, когда:
1. Для проведения хирургических процедур важно иметь свободной ротовую по-
лость.
2. При подозрении на наличие травмы шейного отдела позвоночника.
3. Предстоит продолжительная интубация.
4. Невозможна оротрахеальная интубация.
21. Как выполняется назотрахеальная интубация?
Если выполняется только эта процедура, проводится местная анестезия и очищается
полость носа. Расширение носовой полости выполняется с помощью прогрессивно
увеличивающихся носовых воздуховодов, которые смазаны вязким лидокаином. По-
том через нос в глотку вводится трубка, а через рот вводится ларингоскоп. Затем
с помощью щипцов трубка захватывается и проводится через голосовую щель.
Если интубация заведомо трудновыполнима, можно попытаться осуществить ее
с помощью фиброоптического бронхоскопа. В этих случаях нос готовится как описа-
но выше, для гортани и глотки можно применить местную анестезию. Бронхоскоп
вводится через трубку в нос, глотку и шейный отдел трахеи. Эндотрахеальная трубка
продвигается по бронхоскопу и вводится в трахею, затем бронхоскоп извлекается.
Слепая назотрахеальная интубация может применяться у пациентов при подозре-
нии на травму шейного отдела позвоночника и тем, кто находятся в сознании, когда
нет времени провести анестезию.
22. Назовите острые осложнения эндотрахеальной интубации.
Острый отек легких может возникать после устранения обструкции у больных, у ко-
торых некоторое время была частичная непроходимость дыхательных путей. Счита-
ется, что это происходит от внезапного падения высокого отрицательного внутри-
грудного давления во время вдоха и положительного давления во время выдоха. По-
следующий быстрый рост системного венозного возврата и легочного гидростатиче-
ского давления создает дисбаланс градиентов давления на альвеолярной мембране.
Выделение пенистой жидкости из эндотрахеальной трубки или гипоксия с неадек-
ватной вентиляцией могут наблюдаться у пациента уже в палате. Для лечения этого
осложнения применяются диуретики и механическая вентиляция с положительным
давлением в конце выдоха.
Неправильное положение трубки представляет собой возможное осложнение эн-
дотрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка может по ошибке быть введена
в пищевод, при этом вентиляция приведет к растяжению желудка и гипоксии. Труб-
ГЛАВА 61. ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
415
ка также может через грушевидный синус попасть в мягкие ткани шеи, если во время
интубации применять чрезмерное усилие. Часто трубка слишком уходит вниз
и останавливается в правом главном бронхе. Это проявляется при аускультации не-
адекватными дыхательными шумами в левой стороне груди.
23. Перечислите осложнения, возникающие после длительной эндотрахеальиой
интубации.
Стеноз гортани может возникнуть в результате продолжительной эндотрахеальиой
интубации, и большинство врачей стараются как можно раньше выполнить трахеото-
мию, чтобы избежать этого осложнения. Движение трубки, инфекции и высокое дав-
ление в манжетке могут усилить травму. Чтобы свести к минимуму возможность тако-
го осложнения, следует использовать трубку наименьшего диаметра, которая способ-
на обеспечить необходимую вентиляцию. Кроме того, манжета трубки должна зани-
мать минимальное пространство. Длительная интубация может также привести к об-
разованию трахеопищеводной фистулы. Это осложнение возникает чаще в тех случа-
ях, когда одновременно поставлены эпдотрахеальная трубка и назогастральный зонд.
В результате продолжительной интубации может образоваться повреждение воз-
вратного гортанного нерва. Нерв подвергается риску, поскольку он может быть
Чрестрахеальная вентиляция посредством прокола трахеи иглой А — отмеченная зона
ввода иглы Б — игла вводится через перстнещитовидную связку; трахея помечена на вдо-
хе. В — игла извлекается, пластиковая канюля подсоединяется к нагнетающему устройст-
ву, ее следует стабилизировать рукой. Г — вентиляция через трахею с наблюдением за эк-
скурсией стенки грудной клетки. (Из: Weymuller EA: Airway management. In Cummings CW,
et al (eds). Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St Louis, Mosby, 1986, p. 2423, печатает-
ся с разрешения.)
416
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ущемлен трубкой, если трубка располагается вблизи соединения перстневидного
и щитовидного хрящей. У пациентов в результате назотрахеальной интубации, про-
должающейся более нескольких дней, часто возникают синуситы. Обструкция в резуль-
тате введения трубки возле в норме дренируемой зоны околоносовых пазух предрас-
полагает к развитию гнойного синусита.
24. У пациента, находящегося в приемном отделении, отмечаются обструкция
верхних дыхательных путей и выраженная гипоксия. Вам не удается ввес-
ти эндотрахеальную трубку. Что делать?
Этому пациенту следует ввести трубку хирургическим методом, чтобы обеспечить
необходимую вентиляцию и уменьшить гипоксию. В экстренных ситуациях приме-
няется чрестрахеальпая вентиляция посредством прокола трахеи иглой, чем обес-
печивается немедленная искусственная вентиляция и постепенная стабилизация
состояния пациента при подготовке его к дальнейшему лечению. Игла большого ди-
аметра вводится в зону перстнещитовидной связки. К ней подсоединяется тонкий
шланг компрессора, который подает под давлением кислород. Вентиляция может
осуществляться, по меньшей мере, 30 минут.
Крикотиреотомия — процедура выбора при полной обструкции верхних дыхатель-
ных путей. В зоне перстнещитовидной связки выполняется горизонтальный надрез,
через который в трахею вводится трубка. При необходимости крикотиреотомию позд-
нее можно дополнить трахеотомией. Неотложные трахеотомии выполняются, по воз-
можности, самыми опытными хирургами.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Когда необходимо применить стентирование дыхательных путей?
После реконструкции стеноза гортани или трахеи и после острой травмы стент ста-
вится для предотвращения развития рубцовой контрактуры и как вспомогательное
средство ускорения заживления. Многие высказываются в пользу применения стен-
тов в таких ситуациях, хотя существует мнение, что расширители вызывают допол-
нительную травматизацию дыхательных путей. По поводу того, какой стент приме-
нять и на какой период его оставлять, единого мнения пока нет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aboussouan LS, Stoller JK: Diagnosis and management of upper airway obstruction. Clin Chest
Med 15: 35-53, 1994.
2. Drake AF: Controversies in upper airway obstruction. In Bailey BJ (eds): Head and Neck Sur-
gery Otolaryngology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp 912 922.
3. GallagherTJ: Endotracheal intubation. Crit Care Clin 8: 665-677, 1992.
4. Josephson GD, Josephson JS, Krespi YP, et al: Airway obstruction: New modalities in treat-
ment. Med Clin North Am 77: 539-549, 1993.
5. Weissler MC: Tracheotomy and intubation. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Oto-
laryngology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp 711-724
6. Weymuller EA: Airway management. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1986, pp 2417-2432.
Глава 62. Перелом нижней челюсти
Kent Е. Gardner, M.D., Steven В. Aragon, M.D., D.D.S.
1. Как классифицируют переломы нижней челюсти?
1. По анатомическому местонахождению перелома.
2. По состоянию и расположению зубов по отношению к перелому.
3. Перелом “благоприятный” или со смещением.
4. По типу перелома (открытая рана, простой, осложненный, осколочный).
Каждый из факторов играет роль при выборе метода лечения.
2. Расскажите об анатомической классификации переломов нижней челюсти.
Анатомические компоненты нижней челюсти включают в себя тело, угол нижней че-
люсти, ветвь нижней челюсти, венечный отросток, мыщелок, альвеолярный отрос-
ток и симфиз/парасимфиз.
Переломы симфизиса и парасимфизиса бывают спереди между двумя нижними
клыками.
Переломы тела нижней челюсти бывают между периферийной частью клыков и ги-
потетической линией, которая соответствует переднему прикреплению жевательной
мышцы. Этот передний край жевательной мышцы располагается примерно возле
седьмого или восьмого постоянного зуба.
Перелом угла нижней челюсти бывает в зоне треугольника между передним краем
жевательной мышцы и задне-верхним входом жевательной мышцы, который распо-
лагается дистальнее восьмого постоянного зуба.
Перелом ветви нижней челюсти бывает между углом челюсти и сигмоидной вырез-
' кой.
Венечный перелом — означает перелом венечного отростка.
Перелом мыщелка — это перелом интракапсулярной части головки мыщелка внут-
ри височно-нижнечелюстного сустава или шейки мыщелка, известной также как
подмыщелковая область.
Перелом альвеолярного отростка изолирован той частью нижней челюсти, где рас-
полагаются зубы.
3. В каких зонах нижней челюсти чаще всего происходят переломы?
Слабыми местами на нижней челюсти считаются: угол (особенно, если имеются ре-
тинированные третьи коренные зубы), передняя часть тела челюсти или зона пара-
симфиза (в месте выхода подбородочного отверстия) и шейка мыщелка (подмыщел-
ковая зона), так как в этом месте имеется скопление массы мелких костей. Чаще все-
го переломы в нижней челюсти бывают в следующих зонах (в порядке убывания час-
тоты возникновения): на мыщелке (36%), на теле челюсти (21%), в зоне угла (20%),
симфиз (17%), парасимфиз (14%), ветвь нижней челюсти (3%), альвеолярный отрос-
ток (3%) и венечный отросток (2%).
4. Как присутствие зубов в сегментах перелома влияет на выбор методов ле-
чения?
Наличие зубов в сегментах перелома играет важную роль, поскольку зубы являются
ключом к редукции, стабилизации и укреплению при восстановлении переломов.
14 Секреты оториноларингологии
418
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
В 1949 году Казанян и Конверс классифицировали переломы нижней челюсти, исхо-
дя из наличия или отсутствия зубов в сегментах перелома.
Переломы класса 1 с наличием зубов на фрагментах с двух сторон от перелома. Опп
поддаются закрытой редукции с фиксацией верхней и нижней челюстей.
Переломы класса 2 с наличием зубов на одном из двух фрагментов перелома. Зубы
могут использоваться для фиксации того сегмента, на котором они находятся, для за-
крепления сегмента без зубов могут потребоваться шина или внутренняя фиксация.
Переломы класса 3 бывают у пациентов, лишенных зубов. Их восстанавливают
обычно открытым методом с внутренней фиксацией или закрытым методом с при-
менением шин (например, зубных протезов).
5. Какие мышцы прикрепляются к нижней челюсти? Каковы их функции?
Мышцы, входящие в нижнюю челюсть, можно подразделить на передние и задние.
В группу передних мышц входят челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязыч-
ная, подбородочно-язычная, кожная мышца шеи и переднее брюшко двубрюшной
мышцы. Передние мышцы отводят нижнюю челюсть назад и вниз. Задние мышцы
представляют собой основные мышцы жевательного аппарата и включают височ-
ную, жевательную мышцы, а также медиальную и латеральную крыловидные мыш-
цы. Латеральная крыловидная мышца входит в капсулу височно-нижнечелюстного
сустава и шейку мыщелка. Эта мышца выпячивает нижнюю челюсть и отводит ее
вниз и к противоположной стороне. Медиальная крыловидная мышца входит в ме-
диальную ветвь нижней челюсти. Она поднимает и выдвигает вперед нижнюю че-
люсть и также отводит ее к противоположной стороне. Жевательная мышца входит
в латеральную ветвь нижней челюсти и венечный отросток. Эта мышца поднимает
нижнюю челюсть вверх и отводит ее назад. Височная мышца входит в венечный от-
росток и передний край ветви нижней челюсти. Она также поднимает нижнюю че-
люсть и отводит ее назад. Каждая из передних или задних мышц способна вызвать
дистракцию сегментов в случае неблагоприятного перелома.
6. Сравните благоприятный и неблагоприятный переломы нижней челюсти.
Переломы нижней челюсти описываются как благоприятные, если мышцы стремят-
ся прижать фрагменты перелома друг к другу. Переломы считаются неблагоприятны-
ми, если при сокращении мышц фрагменты разделяются или смещаются. Переломы
могут быть вертикально или горизонтально неблагоприятными. При вертикально
неблагоприятных переломах осколки могут распространяться в горизонтальном на-
правлении. При горизонтально неблагоприятных переломах осколки могут распро-
страняться в вертикальном направлении. При благоприятных переломах можно
применять закрытый метод восстановления, в то время как при неблагоприятных
переломах обычно требуется использование открытого метода восстановления
с внутренней фиксацией.
Почти всегда переломы угла нижней челюсти бывают неблагоприятными. Это про-
исходит вследствие сокращения жевательной, височной и медиальной крыловид-
ной мышц, которые подтягивают близко расположенные сегменты медиально вверх.
Подмыщелковые переломы чаще всего бывают неблагоприятными из-за действия
латеральной крыловидной мышцы, в результате которого происходит передне-сре-
динное смещение мыщелка. Чаще всего вертикальные неблагоприятные переломы
возникают в теле нижней челюсти и зоне симфизиса/парасимфизиса. Передние сег-
менты при вертикальных неблагоприятных переломов тела и симфизиса смещаются
ГЛАВА 62. ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
419
в средне-заднем направлении под действием челюстно-подъязычной и других верх-
не-подъязычных мышц.
Силы, воздействующие на нижнюю челюсть
Силы, воздействующие на нижнюю челюсть. Слева: вид в вертикальной плоскости, справа:
вид в горизонтальной плоскости. (Из: Lowlicht RA, Goodwin WJ: Facial and airway trauma. In
Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995,
печатается с разрешения.)
Переломы угла нижней челюсти и их связь с функцией мышц. А — горизонтальный небла-
гоприятный, Б — горизонтальный благоприятный, В — вертикальный неблагоприятный, Г —
вертикальный благоприятный. (Из Stanley RB: Pathogenesis and evaluation of mandibular
fractures. In Mathog RH (ed): Maxillofacial Trauma. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984 печата-
ется с разрешения )
7. Как применяется универсальная система счета зубов?
По универсальной системе счета каждому постоянному зубу на челюсти взрослого
человека присваивается свой номер — от 1 до 32. Номер 1 присвоен 8-му постоянному
зубу (3-й моляр) справа на верхней челюсти. Отсчет далее ведется вдоль верхней че-
люсти к 8-му постоянному зубу слева, которому присвоен номер 16. Таким же образом
отсчет продолжается на нижней челюсти с левого 8-го постоянного зуба, которому
присвоен номер 17, потом вдоль нижней челюсти до 8-го постоянного зуба справа, ко-
торый будет иметь номер 32. Таким образом завершается круг отсчета.
У детей универсальная буквенная система отсчета идет по буквам от А до Т (англий-
ский алфавит) в такой же последовательности, охватывая все 20 временных зубов.
8. Опишите ход нижнего альвеолярного нерва.
Нижнечелюстной нерв представляет собой третью ветвь (Уз) тройничного нерва, ко-
торая выходит из основания черепа через овальное отверстие. Потом он разделяется
на язычный и нижний альвеолярный нервы. Нижний альвеолярный нерв затем вхо-
дит в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие около языка на средней ча-
14*
420
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕСОСТОЯНИЯ
сти ветви нижней челюсти. Он проходит через нижнюю челюсть и выходит спереди
через подбородочное отверстие. Подбородочное отверстие расположено прямо под
первым или вторым малым коренным зубом. При выходе из отверстия нерв получа-
ет название подбородочного нерва. Подбородочный нерв отвечает за чувствитель-
ность нижней губы и подбородка.
9. Какова классификация по углу прикуса?
Классификация основана на соотношении между шестыми постоянными зубами
верхней и нижней челюстей. При соотношении класса I среднещечный бугорок ко-
ронки шестого постоянного зуба верхней челюсти располагается в щечной ямке шес-
того постоянного зуба нижней челюсти. Такое расположение считается желаемым
или нормальным прикусом. Прикус класса II имеет место, если бугорки зубов верх-
ней челюсти размещаются перед щечными ямками нижней челюсти. Верхняя че-
люсть выступает дальше, чем нижняя (нависает). Такой неправильный прикус мо-
жет быть обусловлен чрезмерным выдвижением верхней челюсти или излишним
смещением назад нижней челюсти или комбинацией и того, и другого В прикусе
класса III средне-щечный выступ шестого постоянного зуба (первого моляра) верх-
ней челюсти располагается позади щечной ямки шестого постоянного зуба нижней
челюсти. Таким образом, верхняя челюсть не доходит до края нижней. Такой прикус
может возникнуть вследствие чрезмерно смещенной назад верхней челюсти или
чрезмерно выступающей нижней челюсти, или комбинации и того, и другого.
10. Каковы наиболее часто встречающиеся признаки и симптомы переломов
нижней челюсти?
1. Боль.
2 Неправильный прикус.
3. Парестезия в области чувствительности подбородочного нерва.
4. Разрыв слизистой оболочки.
5. Тризм.
6. Похрустывание, крепитация.
7. Гематома на дне рта (перелом симфиза).
8. Ограничение подвижности или выдвижение нижней челюсти (перелом мыщелка).
9. Односторонний или двусторонний открытый прикус (односторонний иди дву-
сторонний перелом заднего отдела нижней челюсти).
10. Кровянистые выделения из ушей вследствие разрыва наружного слухового
прохода.
11. Нужно ли назначать антибиотики пациенту с переломом нижней челюсти?
Любой перелом, который сопряжен с поражением полости рта в форме разрывов или
находится в контакте с поврежденным зубом, считается осложненным. Такие пере-
ломы бывают загрязнены и требуют применения антибиотиков. Обычно назначается
пенициллин или другие антибиотики, подавляющие флору полости рта. Профилак-
тический курс антибиотиков должен продолжаться, пока полностью не заживут дес-
ны, периодонт и слизистая оболочка, для чего может потребоваться от 24 часов до
2 недель.
ГЛАВА 62. ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
421
12. Какие рентгеновские снимки нужно сделать, если подозревается перелом
нижней челюсти?
Для адекватного обследования традиционно делается серия снимков нижней челю-
сти в нескольких проекциях: передне-задней и билатеральной косой для оценки
симфиза/парасимфиза, тела, угла и ветви нижней челюсти. Часто требуются осо-
бые снимки (проекция Тоуна) для определения наличия медиального или латера-
льного смещения мыщелка. Панорамная рентгенография (панорекс) стала самым
полезным рентгенографическим методом для оценки состояния всей челюсти. Од-
нако, хотя на хорошей панорамной рентгенограмме можно увидеть переднее сме-
щение мыщелка, на ней не всегда выделяется медиальное смещение, которое легче
увидеть на снимках в проекции Тоуна.
13. Какие методы используются при закрытом восстановлении и закреплении
осколков нижней челюсти?
Закрытое восстановление можно выполнять многими методами. Восстановление про-
водится после того, как у пациента нормализован прикус. Закрепление зубов до нор-
мального прикуса известно как метод максилло-мандибулярной фиксации (ММФ)
ранее известный как интермаксиллярная фиксация.
При одном из обычно применяемых способов ММФ используются дуги Эриха из
нержавеющей стали с маленькими тупыми крючочками. Дуги крепятся и к нижней,
и к верхней челюстям с помощью проволок из нержавеющей стали, которые обвива-
ются вокруг каждого из зубов пациента. Затем верхние и нижние дуги надежно кре-
пятся друг к другу эластичным материалом или нержавеющей проволокой.
При других приемах ММФ используется проволока без дуг (например петли Айви,
проволока Рисдона), зубные распорки и протезы. Протезы крепятся к нижней
и верхней челюстям проволокой или винтами, а потом друг к другу.
14. Какие методы применяются при открытом восстановлении с внутренней
фиксацией (ОВВФ) осколков нижней челюсти?
При выполнении ОВВФ хирург использует металлические пластинки с винтами,
межкостную проволоку и промежуточные винты. При использовании металлических
пластин с винтами хирург, прежде всего, выполняет пациенту ММФ с целью восста-
новления сочленения в месте перелома и получения правильного прикуса. Далее под-
ходом извне или из полости рта обнажается место перелома, и для выравнивания ли-
нии в месте перелома используются металлические пластинки. Нижняя челюсть ис-
пытывает сложные напряжения (сжатия и натяжения) вследствие своего уникального
подвижного соединения с черепом и височно-нижнечелюстным суставом, а также
функции мышц жевательного аппарата. В общем случае, как усилие сжатия, так и уси-
лие натяжения должны использоваться для адекватного выравнивания и стабилиза-
ции места перелома. Например, при переломах тела нижней челюсти вдоль ее нижне-
го края действует напряжение сжатия, которое поддерживается с помощью установки
одной пластины поперек нижней части перелома. Пластины должны безупречно по-
вторять контур нижней челюсти и идеально ложиться под правильным углом к на-
правлению перелома. Существуют различные виды пластинок, в том числе компрес-
сионные и некомпрессионные. Натяжение при переломе тела нижней челюсти дейст-
вует вдоль верхнего края нижней челюсти и стремится отделить или рассеять оско-
лочные сегменты вверх. В этом случае можно применить пластину меньшего размера
(уложенную вдоль верхней челюсти), проволоки или дуги для преодоления натяже-
ния и сохранения формы. Поскольку металлические пластинки могут придать абсо-
422
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
лютную устойчивость сломанной нижней челюсти, пациент может обойтись без
ММФ при использовании жесткой внутренней фиксации.
Применяя межкостную проволоку, хирург протаскивает ее через отверстия, которые
сверлятся в костных сегментах с двух сторон от перелома. Потом концы проволоки
скручиваются вместе до тех пор, пока осколки не соединятся. Межкостные проволоки
не обеспечивают жесткой внутренней фиксации и полной стабильности осколков. По-
этому требуется применение дополнительной стабилизации и иммобилизации, что
и обеспечивается применением ММФ или наложением шин на срок 4-6 недель.
15. Как используются промежуточные винты?
Промежуточные винты — это длинные винты, которые устанавливаются через по-
верхностную кору одного осколка, поперек линии перелома в наклонном направле-
нии и глубоко в кору противоположного осколка. Ближайший сегмент и кора про-
сверливаются таким образом, чтобы диаметр отверстия был больше диаметра винта.
Тогда резьба захватывает только периферийные фрагменты. По мере закрепления
винта периферийный сегмент плотно соединяется с ближним сегментом. Часто во
избежание ротации линии перелома применяются несколько промежуточных винтов.
Поскольку такие винты могут обеспечить жесткую внутреннюю фиксацию и полную
стабилизацию, а также предотвратить межфрагментарное болтание осколков, паци-
ентам не требуется проводить на определенный период ММФ. Промежуточные вин-
ты лучше всего применять при диагональных осколках, которые могут быть в сим-
физе, парасимфизе, а также спереди тела нижней челюсти.
16. Как лечить пациента с переломом симфиза/парасимфиза?
Переломы в зоне симфиза/парасимфиза часто бывают нестабильными вследствие
сокращения мышц верхнего хиоида. Неблагоприятные переломы могут быть связа-
ны с разрушением дуги нижней челюсти, и для лечения их обычно требуются ОВВФ
или ММФ в комбинации с язычной шиной из акрила. Язычная шина предотвращает
спадение фрагментов нижней челюсти. ОВВФ можно выполнить различными мето-
дами с доступом через ротовую полость или снаружи. Наиболее распространено на-
ложение динамической компрессионной пластины вдоль нижнего края в комбина-
ции с лентой натяжения, дугой или миниатюрной пластиной для крепления сверху.
Альтернативой является установка межкостных проволок по нижнему краю, после
чего делается ММФ сроком на 6 недель. При стабильных благоприятных переломах
можно применять ММФ сроком на 6 недель с дополнительной язычной шиной из
акрила или без нее.
17. Как лечить пациента с переломом тела челюсти?
Несмещенные благоприятные переломы тела челюсти можно лечить с помощью ММФ
сроком 6 недель или ОВВФ. При неблагоприятных переломах со смещением требуются
ОВВФ с применением пластин, межкостная проволока в комбинации с ММФ или про-
межуточные винты. Внутреннюю фиксацию можно выполнять с доступом из полости
рта или снаружи. Однако доступ из полости рта сложен из-за расположения подборо-
дочного отверстия и нерва. Косые фрагменты можно хорошо скрепить с помощью про-
межуточных винтов с доступом через рот или через кожу.
18. Какие методы используются при лечении переломов угла нижней челю-
сти?
Переломы без смещения можно лечить методом закрытого восстановления и ММФ.
Однако переломы угла часто бывают горизонтально неблагоприятными и со смеще-
ГЛАВА 62. ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
423
нием из-за сокращения жевательных мышц. Неблагоприятные переломы требуют
применения внутренней фиксации. Для внутренней фиксации применяются:
1. Динамические компрессионные пластины со второй миниатюрной пластиной (или
без нее), установленные через внешнее рассечение кожи.
2. Внутрикостная проволока, помещаемая или через полость рта, пли через внеш-
нее рассечение кожи, в комбинации с ММФ сроком на 6 недель.
3. Фиксация промежуточными винтами без применения ММФ при односторон-
нем переломе или ММФ сроком на 1 неделю при двустороннем переломе.
4. Две минипластины натяжения, одна — у верхнего края, вторая — у щеки.
Можно также применять устройства для наружной фиксации.
19. Как лечить пациента с переломом ветви нижней челюсти?
Переломы ветви нижней челюсти встречаются редко. Они обычно бывают без сме-
щения вследствие защитного действия крыловидной и жевательной мышц. В основ-
ном, такие переломы лечат методом закрытого восстановления. Однако при наличии
многочисленных осколков или смещения можно применять метод открытого восста-
новления.
20. Как лечить перелом венечного отростка?
Пациентам с изолированными переломами венечного отростка нужны лишь обезбо-
ливающие средства, щадящая диета и упражнения на растяжение. Такие упражне-
ния выполняются для предотвращения возникновения тризма из-за формирования
рубцовой ткани. Иногда пациентам с сильным тризмом, который не поддается фи-
зиотерапии, необходима резекция венечного отростка. В редких случаях перелом ве-
нечного отростка может вызвать нарушение движения нижней челюсти, и тогда тре-
буется его удалить
21. Как лечить перелом мыщелка?
Пациенту с односторонним переломом мыщелка без смещения пли с минимальным
смещением и нормальным прикусом следует назначить щадящую диету и проводить
наблюдение. Пациента, у которого имеется двусторонний перелом мыщелка или од-
носторонний перелом со значительным смещением, обычно лечат посредством ин-
термаксиллярной фиксации сроком на 2-3 недели, после чего назначают курс фи-
зиотерапии для восстановления подвижности челюсти. Раннее восстановление по-
движности челюсти имеет существенное значение для того, чтобы избежать развития
анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. После завершения интермаксиллярноп
фиксации дуги остаются на месте примерно еще на 3 недели. В течение этого време-
ни челюсть пациента можно фиксировать на ночное время с помощью эластичных
приспособлений, если в этом есть необходимость.
22. Почему лечение переломов нижней челюсти у детей сопряжено с больши-
ми трудностями?
На детской челюсти расположены зачатки зубов и зоны роста, которые можно по-
вредить во время лечения переломов нижней челюсти. По этой причине переломы
нижней челюсти у детей следует лечить консервативными методами. Последний мо-
лочный зуб появляется в возрасте 20-30 месяцев и сохраняется примерно до 6 лет.
Детей моложе 6 лет лечат с помощью закрытого восстановления нижней челюсти.
Применение ОВВФ в этом возрасте может повлечь за собой недоразвитие зубов.
С 6 до 12 лет у детей бывают смешанные зубы: как молочные, так и постоянные. Пос-
424
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ле 12 лет остаются обычно только постоянные зубы. Детям со смешанными или по-
стоянными зубами можно назначать ОВВФ минипластипами, так как у них расстоя-
ние от нижнего края нижней челюсти до зачатков зубов достаточно большое. Рост
нижней челюсти происходит за счет удлинения зоны мыщелка, а также изменения и
роста зон ветви и тела нижней челюсти. Повреждения в зоне мыщелка особенно не-
благоприятны, так как они могут повлиять па рост нижней челюсти и привести к воз-
никновению асимметрии лица.
23. Как лечить переломы мыщелка у детей младше 12 лет?
Детям младше 12 лет с переломом мыщелка и нормальным прикусом назначают аналь-
гетики, а также жидкую или мягкую диету. Дети находятся под наблюдением на слу-
чай, если начнет развиваться неправильный прикус. Для детей с неправильным при-
кусом необходима иммобилизация на короткий период с последующим назначением
мягкой диеты, физиотерапии и тщательного наблюдения. Мыщелки у детей зажива-
ют и восстанавливаются быстро. Последствия возникают в очень редких случаях.
ОВВФ детям с переломом мыщелка показана редко, только в случае, если закрытый
метод восстановления невозможен. Детям старше 12 лет можно назначать ОВВФ по
показаниям.
24. Как лечить беззубых пациентов при переломе нижней челюсти?
Беззубая челюсть значительно атрофируется и подвержена переломам. Классически
такие переломы лечатся методом закрытой редукции и ММФ с применением дуг па
протезы пациента или с использованием шин Ганнинга. Протезы или шины Ганнин-
га закрепляются на верхней челюсти через скулу и носовую ость проволокой, мето-
дом Киршнера через альвеолу или винтами в небо. Фиксация к нижней челюсти за-
вершается тремя витками проволоки вокруг нижней челюсти. Однако выполнение
интермаксиллярной фиксации в комбинации с протезами или шинами представляет
большую проблему, чем традиционная интермаксиллярная фиксация. ОВВФ обыч-
но используется при отсутствии зубов на челюстях, если нет прогрессирующей атро-
фии нижней челюсти. После переломов сильно атрофированных челюстей нередко
возникают осложнения в виде несрастания или плохого срастания, часто требующих
имплантации кости для оптимального наращения и восстановления функции.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Сравните преимущества и недостатки открытого и закрытого методов вос-
становления переломов нижней челюсти.
Много споров возникает по поводу преимуществ закрытого и открытого методов
восстановления переломов нижней челюсти. Традиционно при переломах нижней
челюсти главным методом восстановления считалась ММФ. Однако улучшился ма-
териал и методы применения пластин и показания к открытой редукции расширя-
ются. Преимущества закрытого метода включают в себя уже известную эффектив-
ность, редкое развитие осложнений и непродолжительность операции. Недостатка-
ми являются необходимость сохранения ММФ от 2 до 8 недель, трудности в процес-
се кормления пациента, риск для дыхательных путей и возможность возникновения
анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Преимуществами ОВВФ являются бо-
лее точное соединение костных осколков и ранняя мобилизация. Недостатками яв-
ляются высокая стоимость, длительность операции и высокий процент осложнений.
ГЛАВА 62. ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
425
26. При каких видах перелома мыщелка можно применять ОВВФ?
Показания к открытому хирургическому воздействию при лечении переломов мы-
щелка обсуждаются уже более 50 лет. После лечения переломов мыщелка желатель-
ным результатом является купирование болевых ощущений, хорошая степень от-
крытия челюстей, восстановление двигательных функций во всех направлениях,
стабильность височно-нижнечелюстных суставов и сохранение симметрии лица. Ча-
ще всего хорошие результаты бывают после восстановления переломов мыщелка за-
крытым методом. Трудно определить заранее, каким пациентам лучше применить
открытый метод. Зайд и Кент предложили следующий список случаев, когда откры-
тый метод абсолютно предпочтителен:
1. Смещение мыщелка в среднюю черепную ямку.
2. Латеральное экстракапсулярное смещение мыщелка.
3. Невозможность восстановления прикуса закрытым методом.
4. Присутствие инородного тела в зоне височно-нижнечелюстного сустава.
Кроме того, могут учитываться и другие показания:
1. Двусторонний перелом мыщелка в комбинации с оскольчатыми нестабильными
переломами в средней части лица.
2. Двусторонний перелом мыщелка у беззубого пациента, когда невозможно при-
менить шину, или когда край альвеол атрофирован.
3. Односторонние или двусторонние переломы, когда метод закрытой редукции
невозможен по медицинским показаниям.
27. Как поступать с зубом, если он расположен на линии перелома?
Когда еще не были открыты антибиотики, зубы, расположенные по линии перелома,
почти всегда были инфицированы. При правильной терапии антибиотиками такие зу-
бы в основном сохраняются, и некоторые из них можно использовать при редукции
и стабилизации переломов. Если у больного выраженные заболевания периодонта,
кариес с околоверхушечной патологией, или зубы мешают при восстановлении и за-
креплении сломанных сегментов, зубы следует удалить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bruce В, Fonseca RJ: Mandibular fractures. In Fonseca RJ, Walker RV (eds): Oral and Maxil-
lofacial Trauma. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.
2. Galloway DM, Anton MA, Jacobs JS: Changing concepts and controversies in the manage-
ment of mandibular fractures. Clin Plast Surg 19: 59-69, 1992.
3. Clark WD: Management of mandibular fractures. Am J Otolaryngol 13(3): 125-132. 1992.
4. EI-Degwi A, Mathog RH: Mandible fractures—Medical and economic considerations. Otolar-
yngol Head Neck Surg 108: 213-219, 1993.
5. Dierks EJ: Management of associated dental injuries in maxillofacial trauma. Otolaryngol Clin
North Am 24: 165-179, 1991.
6. Dierks EJ: Mandibular Fractures. In Bailey В J (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology.
Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
426
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
7. Hall MB: Condylar fractures: Surgical management. J Oral Maxillofac Surg 52: 1189-1192,
1994.
8. Hayward JR, Scott RF: Fractures of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 51:
57-61, 1993.
9. Lowlicht RA, Goodwin WJ: Facial and airway trauma. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngol-
ogy, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995.
10. Mathog RH Atlas of Craniofacial Trauma. Philadelphia, W.B. Saundeis, 1992.
11 Stanley RB: Maxillofacial Trauma. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and
Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993.
12. Walker RV: Condylar fractures: Nonsurgical management. J Oral Maxillofac Surg 52:
1185-1188, 1994.
Глава 63. Переломы скулы, верхней челюсти и глазницы
Philip С. Fitzpatrick, M.D., R. Casey Strahan, M.D.
1. Что такое опорная система средней части лица?
Средняя треть черепа состоит из сети вертикальных и горизонтальных опор. Эти
структурные приспособления придают крепость костям средней части лица, сохра-
няя их форму при давлении.
Вертикальные опоры поддерживают вертикальную форму лица, они достаточно
прочны, поскольку служат опорой при жевательных усилиях. К вертикальным от-
носятся носо-верхнечелюстные, скуло-верхнечелюстные, крыловидно-верхнече-
люстные опоры.
Более слабые горизонтальные опоры поддерживают горизонтальную форму, или
проекцию средней части лица. Они должны амортизировать горизонтальные удар-
ные силы, действующие на среднюю треть лица. Эти опоры существенно укрепляют
связи между более прочными вертикальными опорами. К горизонтальным опорам
относятся лобная перегородка, нижние глазничные края, альвеолы верхней челюсти
и небо, скуловой отросток височной кости, большее крыло клиновидной кости, ме-
диальная и латеральная пластинки крыловидного отростка.
2. Почему эта опорная система так важна?
Разрушение одной опоры может ослабить и нарушить всю сеть. Важность этой сис-
темы выявляется при восстановлении переломов средней части лица. Чтобы рекон-
струировать изначальную форму средней части лица и укрепить лицевую структуру,
нужно прежде всего восстановить опоры. В современной технике реконструкции ис-
пользуются титановые пластинки для точного выравнивания костных фрагментов
и обеспечения поддержки до тех пор, пока кость не срастется.
3. Что такое переломы Лефора?
В 1901 году французский хирург Рене Лефор для того, чтобы описать “линии наи-
большей слабости на лице” проводил эксперименты на трупах. Он описал три ти-
ГЛАВА 63. ПЕРЕЛОМЫ СКУЛЫ, ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ГЛАЗНИЦЫ
427
личных вида переломов. Эти переломы бывают обычно двусторонними и смешанны-
ми. То есть пациент может иметь перелом Лефора I типа справа и перелом Лефора II
типа слева. При всех трех типах возникают переломы пластинок крыловидного отро-
стка.
Перелом Лефора I типа — поперечный перелом верхней челюсти. Линия перелома
проходит вдоль дна верхнечелюстных пазух около соединения тонкого поверхност-
ного слоя пазухи с плотной небной костью и идет назад вдоль бугорка верхней челю-
сти, входя в пластинки крыловидного отростка.
Перелом Лефора II типа — также называемый пирамидальным переломом из-за его
треугольного внешнего вида. Линия перелома проходит поперек носо-лобной шов-
ной линии вниз по тонкой бумажной пластике решетчатой кости, поперек дна глаз-
ницы, возле подглазничного канала и вокруг скулы к пластинкам крыловидного от-
ростка.
Перелом Лефора III типа — также известный под названием черепно-лицевое рас-
хождение, поскольку линия перелома нарушает все опоры, связывающие верхнюю
челюсть с черепом. Линия перелома проходит поперек корня носа около решетчатой
пластинки, проходит поперек соединительного шва лобной и решетчатой костей
и верха глазницы, задевая лобно-скуловой соединительный шов, далее через основа-
ние скулы, пересекает височную ямку к крыловидно-верхнечелюстной полости. Пе-
релом пластинок крыловидного отростка обычно происходит у основания черепа.
Переломы Лефора. (Из: Lowlicht RA, Goodwin WJ: Facial and airway trauma. In Lee KJ (ed):
Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, p. 850,
печатается с разрешения.)
4. Опишите признаки перелома Лефора.
Характерным признаком перелома Лефора является подвижное небо. Врач кладет
одну руку на лоб пациента, а другой рукой пытается сдвинуть небо и верхние зубы.
Если небо подвижное, значит наверняка имеется один из видов перелома Лефора.
Отек лица, экхимозы и нарушение прикуса также часто указывают на перелом Ле-
фора. У пациента, кроме того, могут проявиться носовое кровотечение, смещение
или подвижность лицевого скелета на месте перелома, а также удлинение или ежа-
428
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
тие середины лица. В тяжелых случаях переломы Лефора сопровождаются возник-
новением слепоты, ринореи спинномозговой жидкости и обструкции дыхательных
путей. Последняя чаще связана с переломами Лефора II или III.
5. Что такое перелом треножника?
Перелом треножника — это самый частый перелом скуловой кости. Название свое он
получил из-за возникновения трех основных зон перелома: на линии лобно-скулово-
го шва, на лицевой стороне верхней челюсти и на скуловой дуге. Однако термин этот
неправильный, так как он не учитывает четвертый компонент, прилегание скулы ко
дну глазницы. Направление смещения составных частей скулы зависит от направле-
ния удара, ставшего причиной перелома. Обычно смещение происходит назад и вниз
с образованием вмятины в области скулы. Зона бокового края глазницы, в которой
находится соединение латерального сухожилия угла глазной щели, будет, таким об-
разом, смещена вниз, вызывая косой наклон глазной щели.
6. Почему перелом треножника обычно бывает слева?
Перелом треножника обычно бывает слева, так как большинство населения являют-
ся правшами. Этот перелом обычно вызван ударом кулаком, который правша нано-
сит в левую щеку.
7. Назовите семь костей, формирующих глазницу. Которая из них является
самой слабой?
Глазницу формируют следующие кости: лобная, слезная, решетчатая, скуловая, верхне-
челюстная, клиновидная и небная. Самой слабой является бумажная пластинка ре-
шетчатой кости. Поэтому переломы решетчатой части глазницы встречаются часто,
причины бывают как травматическими, так и ятрогенными.
8. Что такое рефлюкс-перелом?
Рефлюкс-перелом— это перелом стенки глазницы, вызванный тупым непроникаю-
щим усилием. Чаще всего причинами бывают удар кулаком, хоккейной шайбой, бейсболь-
ным мячом или пробкой от шампанского. Прямая тупая травма глазного яблока уве-
личивает внутриглазничное давление и “вышибает” тонкие косточки, составные час-
ти глазницы. Обычно повреждается нижняя стенка глазницы, вероятно потому, что
дно глазницы — потенциально слабое место из-за своей тонкой структуры и расхож-
дения со стороны подглазничного канала. Глазное яблоко защищено от тупых уда-
ров окружающим его жировым слоем.
9. Чем отличаются простой и смешанный рефлюкс-переломы?
Простой рефлюкс-перелом вызывает смещение вниз любой части дна глазницы без
повреждения края глазницы. У пациента могут появиться боль в глазнице, экхимоз,
энофтальм и/или диплопия. Смешанные рефлюкс-переломы, известные также как
краевые переломы, отличаются только тем, что они затрагивают нижний край глаз-
ницы, а также и ее дно. Смешанные переломы обычно возникают в результате авто-
мобильных аварий, когда пассажир ударяется лицом в щиток управления автомоби-
ля. Такие переломы обычно сопровождаются пальпируемой смещенной деформа-
цией с возможным развитием диплопии (при наличии ущемления) и/или изменени-
ями чувствительности (если задет подглазничный нерв).
ГЛАВА 63. ПЕРЕЛОМЫ СКУЛЫ, ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ГЛАЗНИЦЫ
429
10. Когда показано тестирование протоков?
Этот вид тестирования обычно используется для оценки состояния мышц при реф-
люкс-переломе. С его помощью проверяется, насколько свободно движение наруж-
ных мышц глазницы После выполнения местной анестезии конъюнктивы с помо-
щью зажима с мелкими зубцами захватывают эписклеральные ткани в зоне, где ниж-
няя косая мышца соединяется с глазным яблоком Далее делаются попытки повернуть
глазное яблоко вверх. Если необходимо, тестирование можно выполнять с медиаль-
ной косой мышцей. Если пассивное движение полностью ограничено, говорят, что
тест показывает 4+ и что мышца, вероятнее всего, ущемлена в переломе. Полная сво-
бода движений указывает на негативный результат тестирования. Это означает, что
ущемления нет. Этот вид тестирования непременно нужно выполнять в операцион-
ной после восстановления рефлюкс-перелома с целью определения, насколько удач-
но прошло восстановление.
11. Какие визуализирующие методы применяются при оценке травмы верхней
челюсти?
Простые рентгеновские снимки обычно делаются при травме лица в приемном от-
делении, они недорогостоящие и легко выполнимы. Обычные рентгеновские снимки
лица по методу Уотерса и Колдуэлла делают в задне-передней и боковой проекциях.
Часто добавляется снимок верхушки подбородка и скулы, но они выполняются по-
сле того, как исключено повреждение шейного отдела позвоночника.
Компьютерная томография завоевала прочное место при обследовании пациентов
с травмой лица. При осмотре глазницы необходимо обследовать внутриглазничные
мягкие ткани. Для исследования глазницы можно использовать изображение в ве-
нечной проекции, но только если исключено повреждение позвоночника. Изображе-
ние в венечной проекции идеально для оценки горизонтальных структур, таких как
твердое небо, дно и верхняя стенка глазницы, а также решетчатая пластина. Осевые
проекции полезны для оценки состояния скуловой дуги и пластинок крыловидного
отростка. Эти изображения являются единственными, которые можно получить
у пациента с подозреваемым или выявленным повреждением шейного отдела позво-
ночника. В общем случае, чтобы оценить сложный перелом лицевых костей, получа-
ют (если это возможно) и венечные, и осевые проекции.
12. Что такое признак "слезы"?
Признак определяется как помутнение в форме выступившей слезы, свешивающее-
ся с верхней стенки верхнечелюстной пазухи на снимке по Уотерсу. Он отражает со-
держимое глазницы (например жир), которое проникло в верхнечелюстную пазуху.
Этот признак указывает на рефлюкс-перелом глазницы.
Другим надежным признаком рефлюкс-перелома на снимке по Уотерсу является ис-
чезновение двойной корковой линии, которую формируют край и дно глазницы. Ес-
ли у пациента присутствуют эти аномалии на простой рентгенограмме, а также
имеются клинические проявления, можно с уверенностью предположить наличие
рефлюкс-перелома Однако часто на снимках по Уотерсу имеется просто общее по-
мутнение верхнечелюстной пазухи. В этом случае нельзя с уверенностью сказать,
возникло ли это за счет вышедшего глазничного жира или это скопление крови в па-
зухе вследствие разрыва слизистой оболочки. Для того, чтобы поставить диагноз
в этом случае, требуется компьютерная томография.
430
РАЗДЕЛ VIH. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
13. Каково значение энофтальма?
Энофтальм, связанный с травмой середины лица, является надежным подтвержде-
нием наличия рефлюкс-перелома. Энофтальм можно сразу и не заметить даже после
сильных глазнично-скуловых переломов. Если скуловая кость не затронута, она может
вдавиться медиально, чтобы компенсировать пониженный объем глазницы вследст-
вие рефлюкс-перелома других стенок глазницы. После восстановления скулового
компонента перелома можно рассмотреть энофтальм и выявить ранее незамеченный
рефлюкс-перелом. Энофтальм может также быть замаскирован отеком, вызванным
острым рефлюкс-переломом. По мере того, как опухоль спадает, может стать очевид-
ным энофтальм, который требует хирургического вмешательства. Считают, что при реф-
люкс-переломах самой большой проблемой становится корректировка энофтальма.
14. Опишите хирургические методы восстановления перелома треножника.
Современные хирургические методы лечения переломов треножника включают в себя
непосредственную визуализацию перелома, при которой возможно его аккуратное
восстановление и применение внутренней фиксации. Поскольку при переломе тре-
ножника бывают затронуты несколько зон, для визуального обследования требуется
выполнить несколько различных надрезов. Исследования показали, что по крайней
мере две зоны перелома должны быть осмотрены для выполнения адекватного восста-
новления и стабилизации.
1. Выполняется латеральный разрез по брови (вдоль нижнего края брови) или раз-
рез как при верхней блефаропластике для визуального обследования стыка лобной и
скуловой костей.
2. Выполняется субцилиарный или трансконъюнктивальный разрез, чтобы был ви-
ден нижний край и дно глазницы.
3. Выполняется разрез по борозде между деснами и щекой (под верхней губой),
чтобы открыть лицевую часть верхней челюсти.
4. Бикоронарный подход для доступа к латеральному краю глазницы и скуловой дуги.
Точное количество и вид необходимых разрезов зависят от степени тяжести и места
расположения перелома, а также от решения хирурга. Обычно число разрезов опре-
деляется при восстановлении повреждения. Затем для стабилизации положения
в период заживления поперек перелома накладываются пластины различной формы
и размера.
15. Опишите метод Жилли.
Этот метод ограниченно открытой редукции используется для восстановления изо-
лированных переломов скуловой дуги. Выполняется диагональный разрез длиной
2,5 см позади линии начала волос и над завитком ушной раковины. Разрез выполня-
ется через поверхностную височную фасцию и волокна верхней ушной мышцы в об-
ход поверхностной височной артерии. Под верхней ушной мышцей располагается
глубокая височная фасция, которая окружает височную мышцу. Фасция вскрывает-
ся для осмотра волокон височной мышцы. Тупой и твердый элеватор вставляется
между фасцией и мышцей таким образом, чтобы получился туннель в сторону ску-
ловой дуги. Под этой очень жесткой фасцией элеватор проникнет достаточно глубо-
ко к скуловой дуге, что позволяет избежать повреждения скуловой ветви лицевого
нерва. Затем элеватор используется для подъема и корректировки прижатой дуги.
При изолированном переломе дуги внутренняя фиксация применяется редко.
ГЛАВА 63. ПЕРЕЛОМЫ СКУЛЫ, ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ГЛАЗНИЦЫ
431
16. Какие материалы используются для восстановления дна глазницы при лечении
рефлюкс-переломов?
При устранении рефлюкс-переломов глазницы вышедшее содержимое глазницы
прежде всего укладывается назад в полость глазницы, а затем реконструируется ее
дно. Реконструкция выполняется за счет скользящего проталкивания кусочка мате-
риала вдоль костного дна (между костью и надкостницей глазницы), так чтобы этот
материал служил опорой для содержимого полости глазницы. Используют аутоген-
ный или неорганический имплантат, что зависит от предпочтений хирурга. Аутоген-
ные трансплантаты — это кость (взятая из верхней челюсти или наружной плас-
тинки свода черепа) и хрящ (взятый из носовой перегородки или ушной раковины).
Неорганическими имплантатами бывают гелевая пленка, силастик, тефлон и тита-
новая сетка.
17. Какую ошибку чаще всего совершают при реконструкции стенки глазни-
цы?
Невосстановление заднего дна глазницы. Дефект дна глазницы может простираться
на 40 мм позади нижнего края глазницы. Если повреждение не просмотрено полно-
стью, и если не определено местонахождение заднего края стабильной кости, хирург
может ошибиться при восстановлении дефекта. В результате может образоваться
грыжа и устойчивый энофтальм. Важно вспомнить, что глазной нерв находится при-
мерно в 50 мм позади нижнего глазничного края у внутриглазничной канавки. Мате-
риалом для трансплантата, идеально подходящим для реконструкции больших
дефектов дна глазницы, является кость с наружной поверхности свода черепа, поско-
льку в этом случае можно взять трансплантат большого размера. Трансплантат при-
крепляется к дну глазницы промежуточными винтами или к реконструируемому
краю глазницы с помощью минипластин и винтов.
18. Назовите другие осложнения при восстановлении переломов верхней че-
люсти и глазницы.
Деформация прикуса (чаще всего)
Асимметрия лица
Повышенный выворот склеры или грубый выворот века
Деформация губ
Повреждение глазного яблока или глазного нерва с потерей зрения
Переднее позиционирование глазного яблока за счет слишком большого по раз-
меру имплантата
Деформация века (по причине пластины на нижнем краю глазницы)
19. Что представляет собой медиальное сухожилие угла глазной щели?
Это образование в носо-глазнично-решетчатой зоне важно как с косметической точ-
ки зрения — при формировании медиальной части верхнего века, — так и функцио-
нально — для защиты и поддержки глазного яблока и функционирования слезного
мешочка. Медиальное сухожилие угла глазной щели имеет тройное соединение с ме-
диальной стенкой глазницы: переднее горизонтальное, переднее вертикальное и заднее
горизонтальное. При разрыве одного из этих соединений возрастает степень дефор-
мации края глазной щели, причем чем больше соединений повреждено, тем больше
деформация. Слезный мешочек также расположен в пределах трех компонентов ме-
диального сухожилия угла глазной щели. Таким образом, это медиальное сухожилие
432
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
функционирует как насосный механизм, выдавливающий слезы из слезного мешоч-
ка. Разрыв сухожилия может привести к эпифоре (слезотечению) из-за нарушения
работы нагнетающего механизма. Признаками разрыва медиального сухожилия угла
глазной щели являются расширение внутреннего угла глазной щели, сужение глаз-
ной щели (расстояние между медиальным и латеральным углами глазной щели) и
слезотечение. Разрыв медиального сухожилия угла глазной щели следует опозна-
вать и корректировать в начальной стадии восстановления любых переломов. Иначе
появятся косметические и функциональные проблемы, которые впоследствии труд-
но разрешить.
20. Какая степень расширения внутреннего угла глазной щели свидетельствует
о переломе носо-глазнично-решетчатой кости?
Расстояние между углами глазной щели должно составлять примерно половину рас-
стояния между зрачками. Когда расстояние увеличивается, имеет место телекантус
(расширение внутреннего угла глазной щели) Обычно расстояние между углами
глазной щели > 35 мм свидетельствует о возможном смещенном переломе носо-глаз-
нично-решетчатой кости, а при расстоянии > 40 мм можно уже ставить диагноз. По-
ставить диагноз телекантуса важно, поскольку такой диагноз — это самый убедитель-
ный довод в пользу применения открытого метода при лечении перелома но-
со-глазнично-решетчатой кости. Отек затрудняет постановку диагноза разрыва ме-
диального сухожилия угла глазной щели, так как он смазывает признаки разрыва,
такие как затупление глазной щели и/или слезотечение. Сравнение расстояний между
углами глаз и между зрачками может навести на подозрение о разрыве медиального
сухожилия угла глазной щели и поэтому свидетельствовать в пользу выполнения
компьютерной томографии для обследования зоны носо-глазнично-решетчатой кости.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
21. Каковы показания, противопоказания и временные рамки хирургического
вмешательства при реконструкции рефлюкс-переломов глазницы?
Единственным показанием для немедленного вмешательства в зону глазницы являет-
ся интенсивное внутриглазничное кровотечение со снижением зрительной активно-
сти. Показаниями для обычного хирургического восстановления являются эноф-
тальм и ущемление наружных глазных мышц, что в результате вызывает механиче-
ское ограничение обзора. Противопоказаниями являются повреждения мягких тканей
глаза: гифема, выпадение сетчатки и перфорация глазного яблока, поскольку все они
могут стать более выраженными при обследовании. Кроме того, нельзя применять хи-
рургические методы при восстановлении рефлюкс-переломов единственного видяще-
го глаза. Также следует установить временные рамки периода реконструкции. При
преждевременном хирургическом вмешательстве его затрудняют набухание и кровоте-
чение, которые закроют ориентиры и анатомические детали. Если хирургическое вме-
шательство будет запоздалым, кости могут срастись в неправильном положении,
и рубцовая ткань может мешать реконструкции. В общем случае предпочтительно,
чтобы хирургическое вмешательство производилось через 7-10 дней после получения
травмы.
ГЛАВА 63. ПЕРЕЛОМЫ СКУЛЫ, ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ГЛАЗНИЦЫ
433
22. Следует ли восстанавливать систему накопления слез одновременно с вос-
становлением медиального сухожилия угла глазной щели?
Повреждение системы накопления слез с последующей ее дисфункцией случается
в очень редких случаях, а именно, только при очень сильных переломах носо-глазнпч-
но-решегчатой кости. Если подозревается повреждение слезного протока или оно под-
тверждается во время первоначальной редукции и фиксации, с восстановлением слез-
ного протока, пожалуй, следует повременить. Попытки одновременного его восста-
новления неизменно приводят к погрешностям при восстановлении медиального су-
хожилия угла глазной щели, причем могут быть повреждены канальцы. Повторную
реконструкцию медиального сухожилия угла глазной щели гораздо труднее выполнить
и результат хуже. Вторичная реконструкция системы накопления слез обычно прохо-
дит успешно. Следовательно, восстановление слезных органов следует отложить, что-
бы реконструкция медиального сухожилия угла глазной щели прошла успешно. По
статистике вероятность закупорки слезной системы, требующей применения дакрио-
цисториностомии после залечивания повреждений носо-глазнично-решетчатой кости,
колеблется от 5 до 10%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Duckert LG: Management of middle third facial fractures. Otolaryngol Clin North Am 24:
103-118, 1991.
2. Ellis E: Sequencing treatment for naso-orbito-ethmoid fractures. J Oral Maxillofac Surg 51.
543-558, 1993.
3. Leipziger LS, Manson PN: Nasoethinoid orbital fracl ures- Current concepts and management
principles. Clin Plast Surg 19: 167-193, 1992.
4. Lowlicht RA, Goodwin WJ: Facial and airway trauma. In Lee KJ (ed): Essential
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995.
5. Luce EA: Developing concepts and treatment of complex maxillary fractures. Clin Plast Surg
19: 125-131, 1992.
6. Mathog RH: Management of orbital blow-out fractures. Otolaryngol Clin North Am 24:
79-91, 1991.
7. O'Hare TH: Blow-out fractures—A review. J Emerg Med 9: 253-263, 1991.
8. Stanley RB: Maxillary and periorbital fractures. In Bailey BJ, et al (eds): Head and Neck Sur-
gery Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
9. Stanley RB: Maxillofacial trauma. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and
Neck Surgery St Louis, Mosby, 1993.
Глава 64. Травма височной кости
Kent Е. Gardner, M.D., Mark Mount, M.D., Ethan Lazarus, M.D.
1. Каковы наиболее частые причины травмы височной кости?
Травмы височной кости подразделяются на тупые и проникающие. Проникающие
травмы почти всегда происходят вследствие огнестрельного ранения. Тупые травмы
чаще всего являются результатом автомобильных аварий, но также могут быть вы-
званы и физическим воздействием, падением и велосипедной травмой.
2. Как классифицируются переломы височной кости?
Переломы височной кости подразделяются на продольные и поперечные. Продоль-
ные переломы возникают чаще, составляя 70-90% случаев всех переломов височной
кости. Они происходят при тупой травме от бокового удара по височно-теменной об-
ласти черепа Переломы этого типа обычно начинаются в тонкой чешуйчатой части
височной кости. Линия перелома затем проходит поперек верхнего наружного слу-
хового прохода, через среднее ухо и вдоль длинной оси пирамиды височной кости
Продольные переломы могут затрагивать слуховую трубу, рваное или овальное от-
верстия. Они также могут пронизывать клиновидную кость или пересекать среднюю
линию. Продольные переломы могут идти поперек средней линии и бывают двусто-
ронними в 30% случаев. Поперечные переломы возникают в результате сильных
ударов в зону затылка или лба. Эти переломы обычно начинаются у большого заты-
лочного отверстия и проходят поперек височной кости перпендикулярно к длинной
оси пирамиды височной кости. Поперечные переломы могут затрагивать яремное от-
верстие п почти всегда сопровождаются разрывом ушной капсулы.
Переломы височном кости. (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. B. Lippincott,
1992, p. 160, печатается с разрешения.)
ГЛАВА 64. ТРАВМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ
435
3. Какие осложнения чаще всего возникают при переломе височной кости?
ПРОДОЛЬНЫЕ ПОПЕРЕЧНЫЕ
Частота 70-90% 10-20%
Механизм Боковая травма черепа Травма лба или затылка
повреждения Легкое повреждение Обширная травма
Осложнения Повреждение костей, часто Кондуктивная потеря слуха Головокружение, редко Кровотечение из наружного слухово- го прохода Паралич лицевого нерва, редко Истечение спинномозговой жидко- сти, иногда Разрыв ушной раковины и внутреннего слухового прохода Нейросенсорная потеря слуха Головокружение, часто Кровотечение из полости среднего уха Паралич лицевого нерва в 50% случаев Истечение спинномозговой жидкости часто
Повреждение лицевого нерва, истечение спинномозговой жидкости, потеря слуха
и головокружение являются наиболее частыми осложнениями травмы височной кос-
ти. Также могут иметь место холестеатома, повреждения сосудов, гипестезия кожи
лица, диплопия и другие признаки повреждения черепных нервов. Холестеатома раз-
вивается через длительное время после травмы височной кости как следствие распро-
странения плоского эпителия в полости сосцевидного отростка при переломе наруж-
ного канала. Пациенты с такими травмами обычно бывают здоровыми людьми с хоро-
шо пневматизированными мастоидными полостями с хорошей проводимостью, что
способствует быстрому развитию холестеатомы. Гипестезия кожи лица возникает
вследствие повреждения гассерова узла тройничного нерва (V черепного нерва) в мес-
те его прилегания к поверхности пирамиды. Диплопия может возникнуть вследствие
повреждения отводящего нерва (VI черепного нерва) в месте его прохождения через
канал Дорелло.
4. Чем различаются тупые и проникающие травмы височной кости?
Более 6% всех травм височной кости являются проникающими. Проникающие раны
височной кости обычно сопровождаются большей деструкцией, чем тупые травмы.
Деструктивность огнестрельной раны обусловлена кинетической энергией снаряда,
причем степень повреждения возрастает с увеличением скорости снаряда. Сосуди-
стые и другие внутричерепные повреждения чаще встречаются при проникающих
травмах. Примерно в половине случаев происходит серьезное повреждение лицевого
нерва. Часто нерв пересекается, и большие сегменты нерва могут быть утрачены или
повреждены.
5. Какие важные вопросы должны быть заданы при поступлении пациента
в приемное отделение?
Важные аспекты анамнеза включают вопросы о механизме травмы, а также времени
проявления симптомов, наличие потери слуха, головокружения и ослабления лице-
вого нерва. При повреждении лицевого нерва прогнозы и методы лечения частично
зависят от того, когда проявились симптомы: немедленно после получения травмы
или спустя некоторое время. Часто пациенты, получившие тяжелую травму головы
436
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
с переломом височной кости, находятся в бессознательном состоянии. В этом случае
анамнез следует собрать у членов семьи, а также опросить бригаду скорой помощи.
6. На что прежде всего нужно обращать внимание при обследовании пациен-
та, у которого подозревается травма височной кости?
Ослабление функции лицевого нерва — один из наиболее существенных физикаль-
ных признаков, который должен быть выявлен. Он обычно документируется по клас-
сификации Хауса-Бракмана.
Потеря слуха— может быть кондуктивной или нейросенсорной. Если пациент в со-
знании, то это можно определить с помощью камертона в приемном отделении.
Кровотечение в зоне барабанной перепонки — показатель поперечного перелома.
Перфорация барабанной перепонки — наблюдается при продольных переломах.
Разрыв наружного слухового прохода с выделением крови из уха — наблюдается при
продольных переломах.
Оторея с истечением спинномозговой жидкости — бывает при продольных перело-
мах.
Ринорея с выделением спинномозговой жидкости — бывает при поперечных перело-
мах. Ринорея возникает, когда здоровая барабанная перепонка направляет спинно-
мозговую жидкость вниз по слуховой трубе. Истечение спинномозговой жидкости
усиливается, когда пациент наклоняется вперед. Пациент при этом можно ощущать
соленый привкус во рту.
Нистагм — происходит вследствие повреждения вестибулярной системы. Сильное
головокружение, связанное с нистагмом и нейросенсорной потерей слуха могут ука-
зывать на разрыв ушной капсулы.
Симптом Бэттла.
Симптом “очков”.
7. Что такое симптом Бэттла и симптом “очков”?
Симптом Бэттла проявляется как экхимоз позади ушной раковины, который возни-
кает вследствие перелома “коркового слоя” сосцевидного отростка. Симптом оч-
ков — это окологлазничный экхимоз. Любого из этих симптомов в комбинации
с травмой головы в анамнезе достаточно, чтобы поставить диагноз перелома височ-
ной кости.
8. Какой метод более информативен при оценке травмы височной кости,
компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии?
Детальная компьютерная томография височной кости (срезы 1,0-1,5 мм) в коронар-
ной и осевой проекции является лучшим методом радиологического исследования.
Он чрезвычайно чувствителен при определении наличия и степени перелома височ-
ной кости, а также помогает оценить целостность слуховых косточек и повреждений
лицевого нерва. Метод магнитно-резонансной томографии менее чувствителен при
определении переломов, целостности слуховых косточек и травмы лицевого нерва, так
как он не дает четкого изображения костей. На изображении видны только наполнен-
ные кровью линии переломов. Однако магнитно-резонансная томография эффектив-
нее компьютерной при определении внутричерепных осложнений, связанных с трав-
мами височной кости. Поэтому оба метода взаимодополняющие в некоторых случаях
травмы височной кости.
ГЛАВА 64. ТРАВМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ
437
9. В каких случаях показана ангиография при проникающей травме височ-
ной кости?
При проникающей травме височной кости всегда показана ангиография, за исключе-
нием случаев, когда с помощью радиологического исследования можно определить,
что путь проникновения пули латеральнее среднего уха. Следует проверить сонную
и позвоночную артерии. Если замечено повреждение наружной сонной артерии, луч-
ше всего выполнить ее эмболизацию во время ангиографии. Методы лечения повреж-
дений внутренней сонной артерии противоречивы. Применяют эмболизацию, хирур-
гическую реваскуляризацию и перевязку. При повреждении каменистой пли внутри
черепной частей сонной артерии, в результате которого может открыться угрожающее
жизни кровотечение, следует немедленно выполнить эмболизацию.
10. Переломы височной кости большей частью не требуют немедленного вме-
шательства и не нуждаются в срочной консультации оториноларинголога.
Какие признаки говорят о необходимости раннего хирургического вмеша-
тельства?
Паралич лицевого нерва. Пациент, у которого сразу наступил паралич лицевого нер-
ва, особенно, если по результатам томографии имеется ущемление или разрыв нерва,
может только выиграть от немедленного хирургического вмешательства. Процедура
выполняется, как только это позволяет состояние пациента.
11. Когда чаще происходит повреждение лицевого нерва: при продольных или
поперечных переломах?
Это хитрый вопрос. При поперечных переломах чаще возникает осложнение в виде
повреждения лицевого нерва, чем при продольных. 10-20% продольных и 40-50%
поперечных переломов височной кости связаны с повреждением лицевого нерва.
Однако в подавляющем большинстве переломы височной кости продольные. Поэто-
му лишь за счет того, что продольные переломы возникают чаще, повреждения лице-
вого нерва, как правило, связаны с продольными переломами.
12. Какая часть лицевого нерва чаще всего подвергается повреждениям при
тупых травмах височной кости?
При продольных переломах 80-93% всех повреждений лицевого нерва приходятся
на зону узла коленца лицевого нерва. На втором месте — зона за пирамидальным вы-
ступом. При поперечных переломах чаще всего повреждается дистальный лабиринт-
ный сегмент. Поперечные переломы височной кости обычно приводят к наиболее
тяжелыми повреждениями лицевого нерва, включая его разрыв. Продольные пере-
ломы чаще сопряжены с повреждениями лицевого нерва, вызванными отеком и ге-
матомой.
13. Какая часть лицевого нерва повреждается чаще всего при проникающей
травме височной кости?
Проникающая травма височной кости — это синоним огнестрельного ранения. Пули,
как правило, проникают в боковую или нижнюю часть височной кости, а поврежде-
ние тканей возникает вследствие рассеяния кинетической энергии пули. Большая
часть энергии приходится на часть нерва, расположенную ближе всего к входному
отверстию. Поэтому чаще всего повреждается наружный височный нерв, часть его
у отверстия шилососцевидного отростка и его вертикальный сегмент. 11ри проника-
ющей травме нередко возникает разрыв, при этом требуется первичная реконструк-
ция или имплантация.
438
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
14. Как часто возникает истечение спинномозговой жидкости при переломе
височной кости?
11-27% всех переломов височной кости осложняются истечением спинномозговой
жидкости. При продольных переломах височной кости это проявляется в виде ото-
реи (истечении из уха) спинномозговой жидкости. Иногда трудно поставить диагноз
из-за выделения из уха крови. Одним из способов идентификации спинномозговой
жидкости является проверка содержания глюкозы в жидкости, вытекающей из уха,
и сопоставление этих данных с составом спинномозговой жидкости. Еще один спо-
соб — капнуть окрашенную кровью жидкость, вытекающую из уха, на кусочек марли
пли бумаги. Если присутствует спинномозговая жидкость, она будет диффундиро-
вать быстрее, чем кровь, создавая рисунок “ореола”. При поперечных переломах ис-
течение спинномозговой жидкости проявляется в виде явной ринореи.
15. Какое значение имеет травма головы для отдаленного анамнеза у пациен-
та с возвратным менингитом?
Переломы ушной капсулы не заживают так, как переломы длинных костей, и часто
полного выздоровления не происходит. При неполном заживлении линии перелома
может произойти врастание респираторного эпителия слизистой оболочки, что при-
водит к образованию микроскопической фистулы. Эта фистула впоследствии может
служить проводником инфекции и привести к менингиту. Следует подозревать нали-
чие фистулы у больных менингитом, имеющих в анамнезе перенесенных заболеваний
травмы головы. Местоположение фистулы определяется с помощью компьютерной
томографии, радиоизотопного анализа или внутрикапсульной инъекции красящего
вещества. Лечение фистулы проводится методом лабиринтэктомии, облитерации
воздушных полостей и слуховой трубы.
16. Как лечить больного с истечением спинномозговой жидкости?
Истечение спинномозговой жидкости в большинстве случаев устраняется с помо-
щью консервативных методов спустя несколько дней. В консервативные методы
лечения входят постельный режим, повышенное изголовье кровати, избегание дви-
жений, способствующих повышению внутричерепного давления (напряжение, по-
пытки подняться, наклониться). Рекомендуется ограничение жидкости и прием диу-
ретиков. Необходимость применения антибиотиков спорна. Если истечение не пре-
кращается в течение нескольких дней (обычно 3-5), тогда выполняется пункция
в поясничном отделе. Если истечение продолжается несмотря и на это, рассматрива-
ется необходимость хирургического вмешательства. Показанием для него является
постоянное истечение жидкости, не поддающееся консервативной терапии, возврат-
ный менингит и пневмоцефалия (присутствие воздуха в полости черепа). В редких
случаях, когда хирургическое вмешательство необходимо, расположение места исте-
чения можно определить с помощью компьютерной томографии, радиоизотопного
анализа и внутритекалыюго введения красящего вещества.
17. Что такое постконкуссивный синдром? Как его лечить?
У большинства пациентов после травмы височной кости в разной степени наруша-
ется равновесие. Постконкуссивный синдром включает в себя комплекс симптомов,
в том числе неспецифическое головокружение, головную боль, неспособность кон-
центрации внимания, утомляемость. У таких пациентов обычно бывают нормальные
показания электронистагмограммы (ЭНГ) и нормальная аудиограмма. Если исклю-
чены более серьезные травмы, этих пациентов можно лечить консервативными мето-
ГЛАВА 64. ТРАВМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ
439
дами с постепенным возобновлением активной деятельности, применением нестеро-
идных анальгетиков и психотерапии.
18. Каковы причины возникновения головокружения в связи с травмой височ-
ной кости?
Причинами посттравматического головокружения является постконкуссивный син-
дром, конкуссивное повреждение перепончатого лабиринта, купулолитиаз, массив-
ное разрушительное повреждение лабиринта, травматическая перилимфатическая
фистула и эндолимфатическая водянка вследствие травмы. Пациентам с посттрав-
матическим головокружением следует сделать ЭНГ и аудиограмму.
19. Чем различаются типы посттравматического вертиго и как их лечить?
Конкуссивное повреждение перепончатого лабиринта — наиболее частая причина
посттравматического головокружения. У таких пациентов обычно бывает позицион-
ное вертиго и нормальная ЭНГ. Конкуссивное повреждение лабиринта почти всегда
проходит самостоятельно и требует только симптоматического лечения.
Купулолитиаз — наиболее острая форма конкуссивного повреждения Позиционное
головокружение начинается обычно спустя некоторое время. Результаты ЭНГ обыч-
но в норме, за исключением положительного результата теста Дикса-Холпайка. Для
лечения применяются прием Эпли и гимнастика по методу Которна.
Массивное повреждение вестибулярного лабиринта происходит в результате пе-
релома с разрывом ушной капсулы. У таких пациентов сразу же возникает сильней-
шее головокружение, сопровождаемое тошнотой и рвотой. Здесь также имеется тен-
денция к развитию горизонтального нистагма с быстрым компонентом в сторону от
пораженного уха. Первоначальное лечение включает назначение вестибулярных су-
прессантов и противорвотных средств. В период реабилитации вестибулярной сис-
темы также помогает физиотерапия. Симптомы разрыва ушной капсулы купируют-
ся спустя несколько дней или недель с началом компенсации ЦП С.
Перилимфатическая фистула характеризуется головокружением и флуктуирующей или
прогрессирующей нейросенсорной потерей слуха. Первоначальное лечение включает
постельный режим и симптоматические средства. Если симптомы сохраняются, сле-
дует применить хирургический метод обследования.
Эндолимфатическая водянка вследствие травмы обычно развивается спустя меся-
цы или годы после получения травмы головы. Симптомы включают в себя флуктуи-
рующую потерю слуха, шум в ушах и чувство наполненности в ушах. Следует учиты-
вать возможность развития перилимфатической фистулы. Методы лечения такие же,
как при других формах эндолимфатической водянки.
20. Какой вид потери слуха чаще всего развивается у пациентов после трав-
мы височной кости?
Пациенты с травмой височной кости могут страдать как от кондуктивной, так и от
нейросенсорной потери слуха, причем первый тип встречается чаще. Кондуктивная
потеря слуха обычно временная, и причинами ее бывают скопление крови в среднем
ухе, отек или перфорация барабанной перепонки. Иногда она становится постоян-
ной. Устойчивая кондуктивная потеря слуха развивается вследствие более тяжелых
повреждений структур среднего уха. Нейросенсорная потеря слуха возникает реже
и обычно в результате разрыва ушной капсулы.
440
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
21. Какова наиболее частая причина развития коидуктивной потери слуха
вследствие травмы височной кости?
Самой частой причиной является повреждение группы слуховых косточек. Самой
распространенной формой повреждения слуховых косточек является разъединение
сустава между наковальней и стременем. Наковальне-стременной сустав подвержен
травмам, так как длинный отросток наковальни и супраструктура стремени находятся
под прямым углом по отношению к друг другу. При очень сильном ударе в височную
кость скручивающие усилия, действующие на супраструктуры стремени и на длин-
ный отросток наковальни, направлены в противоположные стороны. Небольшая пло-
щадь поверхности стремени не в состоянии выдержать эти нагрузки, и происходит
разделение сустава. Другими видами повреждения слуховых косточек являются мас-
сивное смещение наковальни, перелом дуги стремени, перелом молоточка и эпитим-
панальная (над барабанной перепонкой) фиксация группы слуховых косточек.
22. Каким образом тупая травма вызывает нейросенсорную потерю слуха?
1. Разрыв костных и перепончатых лабиринтов из-за перелома капсулы.
2. Сотрясение внутреннего уха без признаков перелома лабиринта.
3. Потеря слуха как последствие звукового воздействия взрыва.
4. Перилимфатическая фистула.
5. Повреждение слуховых нервов ЦНС.
23. Когда следует делать операцию пациенту с коидуктивной потерей слуха
после травмы височной кости?
Хирургическое вмешательство с обследованием среднего уха должно производиться
спустя 3-6 месяцев после получения травмы височной кости. Примерно у 75 % па-
циентов с коидуктивной потерей слуха он после травмы восстанавливается в тече-
ние этого 3-6 месячного периода. У остальных остается неизлечимая перфорация
барабанной перепонки или повреждения группы слуховых косточек. При реконст-
рукции группы косточек у 78 % пациентов с разъединением группы слуховых косто-
чек может восстановиться костно-воздушный интервал на уровне 10 дБ.
24. При чистке ушей у пациента возникла сильная боль и утратился слух.
Врач приемного отделения отмечает небольшие кровяные выделения в на-
ружном слуховом проходе, а также перфорацию передней части барабан-
ной перепонки. Как лечить такого пациента?
Травматическая перфорация барабанной перепонки обычно заживает самостояте-
льно по себе в течение 3-6 недель и не требует лечения. Однако перфорация может
стать постоянной, если в ухо попадает инфекция. Поэтому любую инфекцию следует
лечить каплями с антибиотиком. Если инфекция не выявлена, капли использовать
не нужно, и ухо следует держать сухим. В этом случае возникает кондуктивная поте-
ря слуха, как правило, вследствие перфорации барабанной перепонки. Наличие кон-
дуктивной потери слуха должно быть подтверждено с помощью камертона в прием-
ном отделении. Если возможно, следует также снять аудиограмму. Если у пациента
имеются нистагм, головокружение и признаки нейросенсорной потери слуха, это мо-
жет быть указанием на перилимфатическую фистулу. При передне-верхней перфо-
рации барабанной перепонки значительно увеличивается риск повреждения слухо-
вых косточек и лицевого нерва, а также формирования перилимфатической фистулы.
ГЛАВА 64. ТРАВМА ВИСОЧНОЙ КОСТИ
441
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Каковы показания для посттравматического хирургического обследования
лицевого нерва при повреждении его в зоне височной кости?
Общепринятых показаний для проведения хирургического обследования лицевого
нерва после травмы височной кости нет. Спектр повреждений лицевого нерва в ре-
зультате травмы височной кости широк. На одном конце этого спектра — легкий
парез лицевого нерва. Такие повреждения проявляются обычно через некоторое
время и обусловлены отеком нерва. На противоположном конце спектра — полный
немедленный паралич вследствие разрыва нерва. Показателями тяжелой травмы и
необходимости хирургического вмешательства являются немедленное наступле-
ние паралича, плохой результат электрического тестирования, признаки разрыва
нерва или его ущемления по данным компьютерной томографии. У пациентов с
простым парезом лицевого нерва его функция всегда хорошо восстанавливается
без хирургического вмешательства. У пациентов с отсроченным параличом нерва
также, как правило, восстанавливается его функция без хирургического вмешатель-
ства. Однако некоторые авторы рекомендуют проводить декомпрессию лицевого
нерва у пациентов с отсроченным параличом лицевого нерва, если электрическое
тестирование дает плохой прогноз. Немедленный паралич с признаками разрыва
пли ущемления лицевого нерва при компьютерной томографии или немедленный
паралич при проникающей травме являются показаниями для хирургического об-
следования и восстановления нерва. Показания к хирургическому вмешательству в
случаях немедленного развития паралича без признаков разрыва или ущемления
нерва вызывают сомнения. Электрическое тестирование помогает установить, на-
сколько неблагоприятен прогноз и, следовательно, насколько необходимо хирурги-
ческое вмешательство.
26. Как диагностировать и как лечить перилимфатитческую фистулу?
При подозрении на наличие перилимфатической фистулы есть два подхода к диа-
гностике и лечению: раннее хирургическое обследование и неинвазивное тестиро-
вание с наблюдением.
Ранний хирургический метод. Все неинвазивные тесты неэффективны для точной
диагностики перилимфатической фистулы. При хирургическом обследовании па-
циента с сильным головокружением, хирург может одновременно поставить диа-
гноз и провести лечение. Из-за промедления может развиться дисфункция лаби-
ринта и глухота. Поэтому хирургическое обследование нельзя откладывать, осо-
бенно если у пациента произошла внезапная потеря слуха.
Неинвазивное тестирование с наблюдением. Диагноз перилимфатической фис-
тулы поставить трудно, даже используя хирургический метод, и при непрямой
травме фистула возникает редко. Консервативная терапия обычно включает постель-
ный режим на 1-2 недели с приподнятым изголовьем кровати. В большинстве слу-
чаев фистула проходит самостоятельно. При ухудшении симптомов необходимо
хирургическое вмешательство. Консервативный подход спасает многих пациентов
от операции и последующих осложнений.
442
РАЗДЕЛ VIII. ТРАВМЫ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
27. Следует ли назначать антибиотики пациентам с истечением спинномозго-
вой жидкости вследствие перелома височной кости?
Да. Профилактический курс антибиотиков может предотвратить развитие менингита
у пациента с истечением спинномозговой жидкости. Антибиотики обычно безвредны,
тогда как заболеваемость менингитом у пациентов с травмой головы доходит до 20%.
Нет. Большинство пациентов с переломом височной кости и истечением спинномоз-
говой жидкости впоследствии не страдают менингитом Истечение в большинстве
случаев купируется спонтанно через 4-5 дней без хирургического вмешательства.
Нет доказательств, что профилактический курс антибиотиков помогает предотвра-
тить развитие менингита, и они выписываются обычно в таких дозах, которые недо-
статочны для борьбы против большинства возбудителей. Более того, если развивает-
ся клинически очевидный менингит на фоне приема антибиотиков, становится труд-
но поставить диагноз и определить тип болезнетворного микроорганизма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hansen МС, et al: Temporal bone fractures. Am J Emerg Med 13:211-214, 1995.
2. Kamerer DB: Middle ear and temporal bone trauma. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Sur-
gery-Otolaryngology. Philadelphia, J.В Lippincott, 1993.
3. Kelly KE, Tami TA: Temporal bone and skull base trauma. In Jackler RK, Brackman DE
(eds): Neurotology. St. Louis, Mosby, 1994.
4. Kinney SE: Trauma to the middle ear and temporal bone. In Cummings CW, et al (eds): Oto-
laryngology-Head and Neck Surgery, 3rd edition. St. Louis, Mosby, 1993.
5. Logan TC, Carrasco VN, Lee KJ: Facial Nerve Paralysis. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryn-
gology, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995.
6. Shindo ML. et al: Gunshot wounds of the temporal bone: A rational approach to evaluation
and management. Otolaryngol Head Neck Surg 112: 533-539, 1995.
7. Vartiainen E, et al: Perilymph fistula—A diagnostic dilema. J Laryngol Otol 105: 270-273,
1991.
8. Wall C III, Rauch SD: Perilymph fistula pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 112:
145-153, 1995.
IX. Детская оториноларингология
Глава 65. Верхние дыхательные пути у детей
Tyler М. Lewark, M.D., Marshall Е. Smith, M.D.
1. В чем анатомические различия дыхательных путей ребенка и взрослого?
Насколько важны эти различия при лечении?
Существуют несколько важных различий дыхательных путей детей и взрослых.
У ребенка узкие ноздри, относительно крупный язык, гортань расположена выше,
узкое перстневидное кольцо и широкий затылок. Выполнение интубации у ребенка
может осложниться несколькими факторами, включая закупорку глотки языком
и трудность позиционирования головы. Другую трудность представляет собой дет-
ская глотка, которая, в отличие от глотки взрослого, имеет форму воронки с заужи-
ванием у перстневидного кольца. Такие особенности строения сохраняются до
восьмилетнего возраста. Эндотрахеальная трубка, которая легко проходит сквозь го-
лосовую щель (пространство между голосовыми связками), может не пройти через
просвет перстневидного хряща под голосовой щелью.
2. Какие особенности дыхательного аппарата делают ребенка более воспри-
имчивым к нарушению функции дыхания, чем взрослого?
1. Узкие дыхательные пути подвержены обструкции.
2. Плохая коллатеральная вентиляция может осложнить эту обструкцию.
3. Менее податливые легкие и грудная клетка дают в результате более низкую
функциональную остаточную емкость.
4. Горизонтальное расположение ребер (минимальный изгиб) менее податливо
межреберным экскурсиям.
5. Быстрая утомляемость дыхательных мышц затрудняет компенсацию стрессов
респираторной системы.
3. Какой процент новорожденных имеет носовое дыхание?
У новорожденных часто наблюдается исключительно носовое дыхание. Считается,
что неспособность переносить заложенность носа и дышать через рот возникает
вследствие недоразвившейся системы координации функций дыхания и ротовой по-
лости. Носовое дыхание в комбинации с высоким положением гортани в шее позво-
ляет новорожденным принимать пищу, глотать и дышать одновременно. Около 92%
недоношенных младенцев, родившихся на 30-32 неделе беременности, и 22% доно-
шенных младенцев имеют носовое дыхание. Почти у всех младенцев функции рта
и дыхания скоординированы к 5 месяцам.
4. Что такое стридор? Каковы его причины?
Стридор — это название симптома для шумного дыхания. Шум создается турбулент-
ным потоком воздуха или вибрацией тканей в структурном или функциональном су-
444
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
женин где-то между полостью рта и дистальными бронхами. Ключом к определению
локализации источника стридора является определение фазы дыхания, во время ко-
торой возникает шум: на вдохе и/или на выдохе. Инспираторный стридор отражает
искажение прохождения воздушного потока на уровне голосовых связок или выше
их. Возникая на уровне голосовых связок, он имеет обычно высокий тон, а если об-
струкция происходит выше голосовых связок, тон бывает низким. Экспираторный
стридор обычно происходит из-за ограничения воздушного потока в периферийном
трахеобронхиальном (интраторакальном) дереве и отдается более продолжитель-
ным звонким призвуком. Звук можно спутать с присвистом, который бывает при
астме. Двухфазный стридор (на вдохе и на выдохе) обычно возникает вследствие
обструкции в зоне непосредственно под голосовыми связками или в проксимальном
(экстраторакальном) отделе трахеи. Около 60% стридоров у детей возникают в гор-
тани, 15% — в трахее, а 5% — в бронхах. У 5% причина носит инфекционный харак-
тер.
5. Как обследовать ребенка со стридором?
Стридор может возникнуть при остром респираторном расстройстве или быть хро-
ническим. Этиология его различная: врожденные дефекты, воспаление, травма, ят-
рогенные причины и новообразования.
Анамнез является важнейшим компонентом обследования, так как в 80% случаев
в ходе его сбора можно выявить имеющиеся аномалии развития дыхательных путей.
Устанавливаются время начала и продолжительность симптомов, а также факторы,
провоцирующие заболевание и облегчающие его течение. Также отмечаются сопут-
ствующие факторы, такие как лихорадка, кашель, остановка дыхания, трудности при
приеме пищи или проглатывании, изменения голоса и связь стридора с положением
тела, приемом пищи или плачем.
При физикальном обследовании оцениваются качественные характеристики стри-
дора и его соотношение с фазами дыхания. Затрудненность дыхания выявляется по
наличию тахипноэ, тахикардии, по надгрудинному или межреберному втяжению.
Вследствие обструкции дыхательных путей возникает гиповентиляция (понижен-
ное содержание РО2 и повышенное содержание РСО2), приводящая к появлению
признаков спутанности сознания или беспокойства.
Рентгенографические исследования также помогают выявить этиологию стридора
неинвазивным путем. Простые снимки шейного (переднезадний и боковой) и груд-
ного отделов на вдохе и выдохе помогают обнаружить опухоль над голосовыми связ-
ками, сужение подголосовой полости или трахеи, а также смещение трахеи и средо-
стения. Прием внутрь раствора сернокислого бария помогает выявить обструкцию
трахеи в результате сдавливания сосудистой петлей.
Точная диагностика стридора обычно требует проведения эндоскопии верхних воз-
духо- и пищепроводных путей. Гибкая фиброоптическая ларингоскопия хорошо пе-
реносится младенцами и маленькими детьми и также в большинстве случаев помогает
подтвердить причину стридора. Фиброоптическая бронхоскопия выявляет анома-
лии дистальных дыхательных путей. Жесткая эндоскопия выполняется под нарко-
зом и используется как для диагностики, так и в терапевтических целях (например,
при извлечении инородных тел).
ГЛАВА 65. ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕЙ
445
6. Какие врожденные аномалии вызывают обструкцию дыхательных путей
у младенцев?
Наиболее частыми врожденными причинами обструкции дыхательных путей явля-
ются аномалии развития гортани, причем в 60% случаев — это ларингомаляция.
Ларингомаляция Атрезия хоан
Трахеомаляция Врожденная паутина гортани
Паралич голосовых связок Гемангиома подскладочного пространства
Врожденный стеноз подскладочного пространства
7. Какова наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей?
Острый ларинготрахеобронхит, или круп, является наиболее частой причиной стри-
дора у детей. Обычно заболевают дети в возрасте до 2 лет, но он встречается у детей
в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Болезнь часто связана с инфекцией в верхнем рес-
пираторном тракте и характеризуется лающим кашлем при вдохе или двухфазным
стридором. Стридор обычно является следствием отека подскладочного пространст-
ва вследствие респираторной вирусной инфекции. Облегчения в большинстве слу-
чаев можно добиться простыми домашними средствами, например увлажнением
воздуха или прогулками на холодном воздухе ночью. Только в самых тяжелых слу-
чаях возникает острая обструкция дыхательных путей, тогда применяются ингаляции
с увлажненным кислородом, жидкостями и рацемический адреналин в аэрозоли.
В последние годы для лечения крупа стали широко применять стероиды паренте-
рально и/или внутрь. Они помогают во многих случаях избежать госпитализации.
Осложнениями крупа являются отек легких, пневмония и сердечная недостаточность.
8. Какие другие виды воспалений вызывают обструкцию дыхательных путей
у детей?
У детей острое воспаление надгортанника (эпиглоттит) возникает реже, чем круп.
Раньше самым частым возбудителем этого заболевания был Haemophilus influenzae
типа В, а теперь, после появления HIB-вакцины, острый эпиглоттит часто вызывает-
ся у детей другими видами болезнетворных бактерий. Чаще всего болезнь возникает
в возрасте от 2 до 6 лет. Признаками и симптомами являются быстро нарастающая
боль в горле, высокая температура, лейкоцитоз, беспокойство, летаргия и бесконтроль-
ное выделение слюны. Дыхание пациента становится частым с подчеркнутым стри-
дором на вдохе с западаниями. При эпиглоттите требуется оказание неотложной ме-
дицинской помощи, нужна срочная интубация, которую должен выполнять опыт-
ный врач, готовый при необходимости сделать трахеотомию. Необходима прямая ла-
рингоскопия для получения пробы культуры в надгортаннике, после чего назначают
антибиотики внутривенно. Надгортанник обычно принимает нормальный размер
спустя 48 часов. Другими видами воспалений, ведущими к обструкции дыхательных
путей, являются бактериальные трахеиты, спастические ларингиты, абсцессы облас-
ти головы и шеи, воспалительные обструкции носа, обструкции ротоглотки.
9. В чем клинические и патологоанатомические различия крупа и эпиглот-
тита?
Различить их трудно. Обычно круп возникает в более юном возрасте, хотя здесь есть
значительная совпадающая возрастная группа. Наиболее надежным признаком яв-
ляется спонтанный кашель, который почти всегда указывает на круп.
446
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Отличительные признаки эпиглоттита и крупа
ЭПИГЛОТТИТ КРУП
Причина Бактериальная Вирусная
Возраст От 1 года до взрослого возраста 1-5 лет
Обструкция Над голосовыми связками Подскладочное пространство
Начало Внезапное (часы) Постепенное (дни)
Лихорадка Высокая Небольшая
Дисфагия Выраженная Отсутствует
Слюнотечение Имеется Минимально
Поза Сидячая Наклонившись
Токсемия От легкой до сильной Легкая
Кашель Обычно отсутствует Лающий, металлический, спонтанный
Голос Чистый до приглушенного Хриплый
Частота дыхания Нормальная до учащенной Учащенная
Пальпирование Мягкая Не мягкая
гортани
Течение болезни Непродолжительное Продолжительное
Из: Berry FA, Yemen ТА: Pediatric airway in health and disease. Pediatric Clin North Am 41:
168, 1994, печатается с разрешения.
10. Какие ятрогенные нарушения могут вызвать обструкцию дыхательных пу-
тей у детей?
Чаще всего ятрогенный стридор возникает из-за обструкции гортани при интубации,
введении инструментов и во время хирургического вмешательства, паралич возврат-
ного гортанного нерва может стать результатом хирургической травмы или ишемии,
вызванной давлением при проведении интубации. Паралич голосовых связок, возник-
ший в результате интубации, обычно проходит без лечения. Эндотрахеальная интуба-
ция может вызвать развитие обструкции дыхательных путей после извлечения трубки
как следствие механической травмы и раздражения. Приобретенный стеноз подскла-
дочного пространства наблюдается у новорожденных или у детей постарше, перенес-
ших длительную интубацию. Причины ятрогенной заложенности носа: формирование
рубцовой ткани вследствие хирургической операции на аденоидах или миндалинах,
продолжительное применение местных противозастойных средств, применение ле-
карств общего действия, побочным эффектом которых является заложенность носа.
11. Какие травмы являются причинами обструкции дыхательных путей у де-
тей?
Попадание инородных тел может вызвать внезапную обструкцию дыхательных путей
в любом месте дыхательно-пищевого тракта. Попадание инородных тел в нос часто вы-
зывает одностороннюю или, реже, двустороннюю гнойную ринорею. Инородные тела
в гортани или гортанной части глотки нередко сопровождаются возникновением стри-
дора на вдохе. Инородные тела в трахее могут дать картину крупа. Многие инородные
тела являются рентгенонегативными, рентгенографически часто невозможно их иден-
тифицировать, поэтому для выявления и извлечения инородных тел необходима эндо-
скопия.
При многих видах травм может возникать обструкция дыхательных путей, в том чис-
ле и при переломах нижней челюсти, при которых происходит смещение назад языка,
тупых и проникающих травмах шеи, вывихе черпаловидного хряща, переломе горта-
ни, сдавливании просвета дыхательных путей гематомой. Травма носа также может
ГЛАВА 65. ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕЙ
447
привести к обструкции дыхательных путей. Воздействие горячего воздуха, дыма или
пара (термическая травма), вдыхание или проглатывание едких химикатов могут со
провождаться возникновением обструкции дыхательных путей вследствие массивно-
го отека слизистой оболочки.
12. Какие новообразования чаще всего способствуют возникновению обструк-
ции дыхательных путей у детей?
Гемангиома является наиболее частым новообразованием в области головы и шеи
у детей и может сформиваться в любом месте по ходу верхних дыхательных путей. Ге-
мангиомы гортани могут стать причиной инспираторного или двухфазного стридора
из-за их локализации в подскладочном пространстве.
Юношеские ангиофибромы в области носоглотки представляют собой чаще всего со-
судистую опухоль в полости носа Встречаются, как правило, у мужчин в возрасте от
7 лет до 21 года. В большинстве случаев заболевание проявляется заложенностью
носа и рецидивирующими носовыми кровотечениями. Опухоль является локально
инвазивной и может привести к выраженной деформации лица или распространиться
внутри черепа.
Тератома является новообразованием с элементами ткани всех грех слоев зародыше-
вых листков. Такие опухоли чаще всего возникают в носоглотке. У пациентов с тера-
томой может быть заложенность носа различной степени. Тератомы в области шеи
также могут вызвать обструкцию дыхательных путей из-за сдавления их снаружи, и в
этом случае требуется хирургическое вмешательство.
Лимфангиомы — это мягкие упругие опухоли в местах расширения лимфатических
сосудов. Примерно 90% таких образований возникает в возрасте до 3 лет. Наруше-
ние проходимости дыхательных путей может произойти про причине их разраста
ния в полости рта пли гортани.
Рецидивирующий респираторный папилломатоз наблюдается в любой части дыха
тельно-пищеварительного тракта. Эти образования вызываются, как правило, виру-
сом папилломы человека и проявляются обычно обструкцией дыхательных путей,
охриплостью и даже афонией.
13. Помогают ли рентгенографические исследования при обследовании обструк-
ции дыхательных путей? Какие именно?
Точно причину обструкции верхних дыхательных путей можно установить, опираясь
на данные анамнеза, физикального обследования и эндоскопии. Однако многие обра-
зования можно выявить неинвазивным методом с помощью рентгенографии. Обыч-
ный боковой снимок при вытянутой шее помогает определить аденотонзиллярную
гипертрофию, эпиглоттит или абсцесс задней части глотки. Переднезадний снимок во
время фонации и глубокого дыхания может показать смещение трахеи, асимметрию
или сужение подскладочного пространства, а также паралич голосовых связок. На лю-
бых снимках видны рентгеноконтрастные инородные тела, хотя большая часть ино-
родных тел является рентгенонегативными. Рентгенография грудной клетки помогает
поставить диагноз пневмонии, выявить области гипераэрацни или ателектаза. Рентге-
нография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выявляет трахеопищеводные
фистулы, сосудистые петли и желудочно-пищеводный рефлюкс. С помощью флуоро-
скопии определяются динамические обструкции, такие как ларингомаляция, трахео-
маляция, паралич голосовых связок и наличие инородных тел, а также локализовать
непроходимость при обструктивном апноэ во сне. Компьютерная томография и ядер-
но-магнитный резонанс помогают определить и охарактеризовать патологию внутри
448
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
структур мягких тканей. Аномалии крупных сосудов лучше всего видны при проведе-
нии ядерно-магнитпого резонансного исследования без контраста.
14. Каковы показания для выполнения эндотрахеальиой интубации и трахе-
остомии у детей?
Показания для выполнения эндотрахеальной интубации и трахеостомии у детей
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕОСТОМИЯ
Неотложные случаи Всегда, кроме -» Сильные повреждения лицевых костей черепа или области головы или шеи
Новорожденные и младенцы до 6 месяцев Интубация через полость рта, если нет опасности Если требуется длительная интубация или ее трудно выполнить из-за чрезмерной подвижности пациента
Младенцы старше 6 месяцев и дети 7-14 дней, а потом -» Если требуется длительная интубация или вентиляция, например при наличии сильной травмы головы
Эпиглоттит До исчезновения инфекции Обычно не нужна
Круп или другие воспалительные заболевания Если нет реакции на ингаляцию раствора адреналина или как временная мера при обструкции дых. путей до При сильном отеке или воспалении
Из: Otherson НВ: Injuries of the airway: Extrinsic and intrinsic. In Gans SL (ed): The Pediatric
Airway. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, p. 69, печатается с разрешения.
Обычно продолжительная эндотрахеальная интубация хорошо переносится и более
эффективна, чем трахеостомия, у младенцев от рождения и до 6 месяцев. При сильном
воспалении голосовой щели или трахеи отек в области перстневидного хряща может
вызвать давление на трубку, тогда эндотрахеальную интубацию можно оставлять то-
лько на время выполнения трахеостомии. Во избежание повреждения подскладочного
пространства, когда интубация требуется на срок 10-14 дней ребенку старше 6 меся-
цев, следует наложить трахеостому.
15. Какие существуют хирургические методы лечения стеноза подскладочного
пространства?
При стенозе гортани слабой или умеренной степени у младенцев и детей можно приме-
нить процедуру рассечения переднего перстневидного хряща. Она выполняется толь-
ко в случаях, когда ребенка не удалось экстубировать, при наличии у него от слабого до
умеренного подскладочного сужения. Операция выполняется с наружным рассечением
шеи и заключается в разделении перстневидного хряща, верхнего кольца трахеи и ниж-
ней передней части щитовидного хряща. Интубация выполняется назотрахеальной
трубкой, которая служит стентом. Стент обычно извлекается спустя 5-10 дней. Преи-
мущество эндоскопии при подскладочном стенозе с применением лазера и расширите-
лей состоит в том, что можно избежать трахеотомии, но эффективность этой процедуры
при лечении стеноза не превышает 50%. Если стеноз просвета > 70%, обычно рекомен-
дуется метод открытой реконструкции. Используется несколько хирургических мето-
дов. При переднем подскладочном стенозе проводится имплантация аутогенного ре-
берного хряща. При более охватывающем стенозе можно разделить перстневидный
хрящ спереди, сзади и, возможно, сбоку с применением стентов и дополнительных имп-
лантатов.
ГЛАВА 66. МИНДАЛИНЫ И АДЕНОИДЫ
449
ЛИТЕРАТУРА
1. Berry FA, Yemen ТА: Pediatric airway in health and disease. Pediatr Clin North Am 41:
153-180, 1994.
2. Drake AF: Controversies in upper airway obstruction. In Bailey BJ (ed): Head and Neck
Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 912-921.
3. Myer CM, Cotton RT, Shott SR: The Pediatric Airway: An Interdisciplinary Approach. J.B.
Lippincott, Philadelphia, 1995.
4. Myer CM, Cotton RT: Pediatric airway and laryngeal problems. In Lee KJ (ed): Essential
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995,
pp 889-904.
5. Myer CM, Cotton RT: Cricoid split and cartilage tracheoplasty. In Cans SL (ed): The Pediat-
ric Airway. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, pp 117-124.
6. Otherson HB: Medical diseases of the airway; A surgeon's role. In Gans SL (ed): The Pediat-
ric Airway. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, pp 64-70.
7. Otherson HB: Injuries of the airway: Extrinsic and intrinsic. In Gans SL (ed): The Pediatric
Airway. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991, pp 107-114.
8. Shechtman FG: Office evaluation of pediatric upper airway obstruction. Otolaryngol Clin
North Am 25: 857-865, 1992.
Глава 66. Миндалины и аденоиды
Robert Pearson, M.D.
1. Где находится кольцо Вальдейера?
Кольцо Вальдейера — это лимфоидная ткань носоглотки и ротоглотки, расположен-
ная у входа в дыхательно-пищеварительный тракт. Структурами, составляющими
это кольцо, являются небные миндалины, глоточные миндалины (аденоиды), боко-
вые “ленты” на боковой стенке ротоглотки и язычные миндалины у основания языка.
2. Что такое гребень Пассаванта? Чем он важен?
Гребень Пассаванта — это выступ на задней стенке глотки, сформированный смыка-
ющимися волокнами верхнего констриктора глотки. Мягкое небо касается этой час-
ти задней стенки глотки во время глотания и речи.
3. Какова функция миндалин и аденоидов?
Миндалины и аденоиды являются лимфоидными структурами и, соответственно,
играют роль в иммунологии и выполняют защитную функцию, особенно дыхатель-
но-пищеварительного тракта. Их значение не изучено до конца. Однако доказано,
что эти структуры участвуют в выработке антител и продукции IgA, который задей-
ствован в механизме защиты слизистой оболочки.
4. Какие кровеносные сосуды питают миндалины?
Миндалины снабжаются кровью от нескольких ветвей наружной сонной артерии.
Это миндаликовая и восходящая небная ветви лицевой артерии, восходящая глоточ-
15 Секреты оториноларингологии
450
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
ная артерия, дорсальная язычная ветвь язычной артерии и небная ветвь верхнечелю-
стной артерии.
5. Какие мышцы содержатся в дужках миндалин?
Небно-язычная мышца формирует переднюю дужку, а небно-глоточная — заднюю.
6. Каковы наиболее частые этиологические факторы тонзиллита?
Наиболее часто встречающимися бактериальными патогенами являются гемолити-
ческие бета-стрептококки группы A (GABHS), бактерии не-GABHS и бета-лактама-
зопродуцирующие штаммы, такие как Bacteroides, нетипируемые Haemophilus,
Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis. Часто встречающимися вирусными
патогенами являются аденовирус, вирус Коксаки, вирус парагриппа, энтеровиру-
сы, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса и респираторно-синцитиаль-
ный вирус.
7. Опишите нехирургические методы лечения тонзиллита.
Часто бывает трудно отличить вирусную форму тонзиллита/фарингита от бактериаль-
ной. Большинство вирусных инфекций не требуют лечения и проходят самостоятель-
но. Всегда следует брать мазки из зева на анализ культуры, что в реальности часто не
соблюдается. Очень хорошо подходит для лечения грамположительных стрептокок-
ковых инфекций пенициллин. Поскольку возросла частота встречаемости микроорга-
низмов, продуцирующих бета-лактамазу, предпочтительнее применять клиндамицин
против грамотрицательных инфекций.
8. В каком возрасте чаще всего бывают заболевания аденоидов и миндалин?
Заболевания аденоидов и миндалин чаще всего бывают в детском возрасте. Факти-
чески, удаление миндалин является самой распространенной хирургической проце-
дурой у детей. Миндалины наиболее активно дают о себе знать у детей в возрасте от
4 до 10 лет. Их инволюция начинается с периодом полового созревания, заболевания
миндалин нередко встречаются и среди взрослых.
9. Что такое перитонзиллярный абсцесс?
Заболевание характеризуется скоплением гноя в пространстве вокруг миндалины.
Процесс развивается как инфекционный в периферической крипте небной миндали-
ны, проникает через тонзиллярную капсулу и внедряется в перитонзиллярное про-
странство.
10. Назовите этиологические факторы перитонзиллярного абсцесса?
Более чем у половины пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе отмеча-
лись инфекции миндалин. Аллергии и кариес считаются провоцирующими факторами.
Микроорганизмы, обычно вызывающие тонзиллиты, также являются возбудителя-
ми перитонзиллярных абсцессов, которые, однако, могут быть и следствием воздей-
ствия анаэробных бактерий.
11. Существуют ли типичные признаки и симптомы перитонзиллярного абсцесса?
У пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе часто указаны ангины про-
должительностью 3-7 дней, лихорадка, дисфагия, боль при глотании, тризм и при-
глушение голоса. Обструкция дыхательных путей возникает редко. При обследовании
выявляется воспалительный процесс в ротоглотке с инфицированными и распухши-
ми миндалинами. Перитонзиллярная область также опухает и воспаляется, смещая
ГЛАВА 66. МИНДАЛИНЫ И АДЕНОИДЫ
451
в сторону от средней линии мягкое небо и язычок. Иногда при пальпировании мож-
но наблюдать флуктуацию.
12. Как лечить перитонзиллярный абсцесс?
Нужно выполнить либо аспирационную биопсию, либо надрез с дренированием.
Эти процедуры выполняются прямо в приемном отделении или кабинете врача. По-
сле дренажа назначаются антибиотики широкого спектра действия, такие как амок-
сициллин/клавуланат или клиндамицин. Удаление миндалин лучше всего выпол-
нять после устранения угрозы инфекции, но бывает, что тонзиллэктомия требуется и
раньше, если аспирационная биопсия и дренирование не помогли.
13. Какие заболевания связаны с аденотонзиллярной гипертрофией?
Перитонзиллярный абсцесс Воспаление среднего уха
Заднеглоточный и переднеглоточный абсцесс Дисфункция речи и слуха
Шейный лимфаденит Аномалии зубов
Ринит Дурной запах изо рта
Воспаление околоносовых пазух Задержка развития
Нарушение обоняния
14. Каковы показания для удаления миндалин?
Обструктивная остановка дыхания во сне или легочное сердце
Злокачественная опухоль или подозрение на нее
Тонзиллит с фебрильными судорогами
Постоянное или рецидивирующее кровотечение из миндалин
15. Каковы некоторые возможные показания для избирательного удаления мин-
далин?
Рецидивирующий, острый или хронический Тонзиллолитиаз
тонзиллит
Перитонзиллярный абсцесс Нарушения при еде и глотании
Рецидивирующие ангины Аномалии рта, лица и зубов
Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных Галитоз (неприятный запах изо
путей рта)
Шейный аденит
16. Каковы некоторые возможные показания для удаления аденоидов?
Рецидивирующее или хроническое заболевание среднего уха
Обструктивная гипертрофия аденоидов
Остановка дыхания во сне
Исключительно ротовое дыхание или храп
Рецидивирующий, хронический или острый аденоидит
17. При какой частоте заболевания тонзиллитом пациента следует назначить
на операцию?
7 случаев заболевания в год (не обязательно при стрептококкпозитивной инфекции).
По 5 случаев в год два года подряд.
По 3 случая в год 3 года подряд.
Пропуск работы или занятий в школе сроком более 2 недель за 1 год.
15*
452
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
18. При осмотре вы замечаете, что язычок разделен надвое. Можно ли в та-
ком случае выполнить адено- и тонзиллэктомию?
Наличие раздвоенного язычка связано с различными повреждениями мягкого неба.
Самым частым из них бывает щель в подслизистой оболочке. Удаление миндалин
и аденоидов при наличии щели в подслизистой оболочке часто приводит к развитию
небо-глоточной недостаточности. Прежде, чем удалять миндалины или аденоиды,
следует тщательно обследовать небо пациента. Особое внимание необходимо уде-
лить пациентам с раздвоенным язычком. Если обнаружена щель в подслизистой обо-
лочке, нужно выполнять верхнюю аденоидэктомпю. Этот метод позволяет оставить
некоторый выступ на задней стенке глотки, что обеспечивает закрывание глоточной
занавески после хирургической операции.
19. Почему после удаления аденоидов возникает небо-глоточная недостаточность?
Небо-глоточная недостаточность наблюдается, когда не происходит полного смыка-
ния мягкого неба с задней стенкой глотки. Это проявляется носовым звуком при
речи и носоглоточной регургитацией. У детей аденоидная ткань зпачителы о увели-
чивает выступ задней стенки глотки. Мягкое небо прилегает к этой стенке во время
речи и проглатывания. При удалении миндалин этот выступ сокращается, что может
привести к неполному смыканию и в результате — к пебо-глоточной недостаточно-
сти. Исследования показывают, что частота развития небо-глоточной недостаточно-
сти после аденоидэктомип у пациентов без повреждения неба находится в диапазоне
1/1500-1/10000. Среди пациентов с повреждением неба, например при расщепле-
нии подслизистой, пебо-глоточпая недостаточность развивается гораздо чаще.
20. Когда удаление миндалин и аденоидов противопоказано?
Заболевания крови (лейкемия, пурпура, гемофилия и т. д.)
Неконтролируемые системные заболевания (диабет, сердечная недостаточность и т. д.)
Расщелина неба
Острые инфекции
21. Какие возникают осложнения после удаления миндалин и аденоидов?
Обструкция дыхательных путей Боль
Кровотечение (до 7-10 дней после выполнения процедуры) Потеря массы тела
Легочный отек (особенно после устранения непроходимости) Смерть
Небо-глоточная недостаточность
22. Могут ли миндалины и аденоиды снова вырасти?
Если во время удаления миндалин и аденоидов лимфоидная ткань удалена не пол-
ностью, остатки ее могут гипертрофироваться и снова вызвать появление симптомов
болезни.
23. Как остановить послеоперационное кровотечение?
Послеоперационное кровотечение возникает либо вскоре после завершения проце-
дуры, пока пациент все еще находится в больнице, либо через несколько дней после
процедуры при отшелушивании корок с мнндаликовой ямки. Часто кровотечение
останавливается спонтанно и требуется только наблюдение. Многие специалисты
рекомендуют госпитализацию на ночь, но в некоторых случаях с кровотечением
можно справиться в кабинете врача или в приемном отделении, если его источник
легко определяется, а пациент послушен. Во многих случаях при неукро-имом кро-
вотечении пациента нужно вернуть в операционную.
ГЛАВА 66. МИНДАЛИНЫ И АДЕНОИДЫ
453
24. В чем заключается послеоперационное лечение после удаления миндалин
и аденоидов?
Всегда присутствует боль, особенно у взрослых. Поэтому, прежде всего, следует ее
устранить. Кроме того, назначение антибиотиков внутрь снижает выраженность бо-
ли в послеоперационный период. Пациента следует предупредить о возможном по-
слеоперационном кровотечении и дать четкие инструкции на случай, если оно
возникнет. В первые несколько дней рекомендуется жидкая диета с постепенным пе-
реходом к мягкой пище. Пациентов нужно освободить от тяжелого труда сроком па
2 недели после операции. Хотя удаление аденоидов и миндалин часто выполняется
амбулаторно, неплохо госпитализировать пациентов с осложнениями, особенно если
целью операции было устранение непроходимости. Многим из таких пациентов тре-
буется непрерывная пульсооксиметрия, часто в палатах интенсивной терапии.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Насколько безопасно амбулаторное удаление миндалин и аденоидов у па-
циентов, не имеющих осложнений?
Специалисты, пропагандирующие амбулаторный метод, подчеркивают его низкую сто-
имость. Они также говорят о малом количестве тяжелых послеоперационных осложне-
ний. Другие же, напротив, возражают, что удаление аденоидов и миндалин — это хирур-
гическое вмешательство, в любом случае чреватое серьезными осложнениями, и эти
осложнения лучше устранять в больничных условиях.
26. В каком возрасте пациенту следует удалять миндалины и аденоиды?
Не существует определенных возрастных ограничений, по, согласно некоторым ис-
следованиям, осложнения чаще всего возникают у детей младше 3 лет. По показани-
ям в этой возрастной группе можно выполнять такие операции, ио как родители, так
и врач должны осознавать угрозу возможных осложнений. Пациентам этой возраст-
ной группы удаление обычно не производится амбулаторно.
27. Зачем после тонзиллэктомии и аденоидэктомии назначают антибиотики
и стероиды?
По данным некоторых исследований, применение антибиотиков и стероидов после уда-
ления миндалин и аденоидов способствует ускорению выздоровления, уменьшению
боли после операции и сокращению случаев осложнений. Согласно другим исследова-
ниям, существенной разницы нет. Сторонники назначения антибиотиков утверждают,
что при минимальном вреде потенциальная эффективность их применения велика. Оп-
поненты говорят о лишних расходах и развитии устойчивых к антибиотикам штаммов
бактерий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brook I, Hirokowa R: Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to
group A beta-hemolytic streptococci. Clin Pediatr 24: 331, 1985.
2. Catlin Fl, Grimes WJ: The effect of steroid therapy on recovery from tonsillectomy in chil-
dren. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 649, 1991.
3. Goeringer GC, Vidic B: The embryogenesis and anatomy of Waldeyer's ring. Otolaryngol Clin
North Am 20: 207, 1987.
454
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
4. Grandis JR, et al: The efficacy of perioperative antibiotic therapy on recovery following tonsil-
lectomy in adults: Randomized double-blind placebo-controlled trial. Otolaryngol Head
Neck Surg 106: 137, 1992.
5. Kielmovitch IH, et al: Microbiology of obstructive tonsillar hypertrophy and recurrent tonsil-
litis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115: 721, 1989.
6. Nicklaus PJ, Herzon FS, Steinie EW: Short stay outpatient tonsillectomy. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 121: 521, 1995.
7. Paradise JL: Tonsillectomy and adenoidectomy. In Bluestone CD, Stool SE (eds): Pediatric
Otolaryngology, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
8. Potsic WP, et al: Relief of upper airway obstruction by adenotonsillectomy. Otolaryngol Head
Neck Surg 94: 476, 1986.
9. Richtsmeier WJ, Shikhani AH: The physiology and immunology of the pharyngeal lymphoid
tissue. Otolaryngol Clin North Am 20: 219, 1987.
10. Rothschild MA, Catalano P, Biller HF: Ambulatory pediatric tonsillectomy and the identifica-
tion of high-risk subgroups. Otolaryngol Head Neck Surg 110: 203, 1994.
11. Telian SA, et al: The effect of antibiotic therapy on recovery after tonsillectomy in children.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 112:610, 1986.
12. Volk MS: The effect of preoperative steroids on tonsillectomy patients. Otolaryngol Head
Neck Surg 109: 726, 1993.
Глава 67. Врожденные пороки развития
Michelle R. Kuntz, M.S., Kenny H. Chan, M.D.
1. Как различается дифференциальная диагностика врожденной опухоли шеи
по ее местоположению?
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Сбоку шеи
Жаберные аномалии Перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей
Лимфангиома Тонкостенные многокамерные кисты (при ультра- звуковом исследовании)
Наружное ларингоцеле Воздушное наполнение, сжатие
Средняя линия
Киста шитовидно-язычного протока Возвышение с опухолью
Глубокая киста подъязычной железы На средней линии или чуть в стороне, распростра- няется до дна рта
Дермоид Обычно подподбородочный, несколько упругий
Зобная киста Обычно в нижнем отделе шеи
Тератома У новорожденных с закупоркой дыхательных путей
Вся область шеи
Лимфангиома Тонкостенные многокамерные кисты (на ультразву- ковом исследовании)
Инвазивная гемангиома Локализованная, с опухолью, чаще на трапециевид- ной, лестничной или груди но-сосцевидной мышцах
Адаптировано из: May М: Neck masses in children: Diagnosis and treatment. Pediatr Ann 5:8,
1976.
ГЛАВА 67. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
455
2. Как формируется жаберная фистула? Жаберная киста? Жаберный синус?
Жаберный аппарат состоит из пяти мезодермальных дуг. По наружной стенке эти
дуги выложены эктодермальными канавками, или расщелинами. На внутренней
стенке они выложены эндодермальными карманами. Каждая дуга содержит в себе
хрящевую часть, артерию, нерв и мышцы, которые начинают развиваться с четвер-
той недели. При пролиферации структур внутри каждой дуги формируется шейная
пазуха. Она постепенно обрастает окружающими структурами. Из всех жаберных
дуг деформации чаще всего подвергается вторая. Жаберная фистула образуется
вследствие несмыкания наружного отверстия пазухи. Жаберная киста образуется,
если шейная пазуха остается открытой, а наружное отверстие облитерировано. Жа-
берный синус открывается в кожу или в просвет передней части кишечника и закан-
чивается слепо в глубинных тканях шеи.
3. Каковы возможные осложнения лимфангиомы?
Шейные лимфангиомы, известные также как кистообразные гигромы, обычно бес-
симптомны, хотя часто имеется косметический дефект. Крупные лимфангиомы в пе-
редней части шеи могут вызвать компрессию дыхательных путей или глотки. Эти
кистозные полости также могут инфицироваться, с формированием абсцесса.
В полость кисты иногда происходит кровотечение. Клиническое проявление лим-
фангиомы часто связано с инфекцией или кровотечением.
4. Почему киста щитовидно-язычного протока перемещается при глотании?
Киста щитовидно-язычного протока является остатком нисходящей части щитовид-
ной железы от слепого отверстия у основания языка до предтрахеальной полости.
Из-за близкого расположения к подъязычной кости сверху и примыкания к щито-
видной железе снизу это образование перемещается во время глотания. Кисты щито-
видно-язычного протока у детей чаще всего располагаются спереди по средней ли-
нии шеи. Эти опухоли нужно удалять, поскольку они имеют тенденцию к перерож-
дению в злокачественные.
5. Сравните тератому и дермоидную кисту.
Оба аномальных образования содержат плюрипотентные (неограниченные в своем
потенциальном развитии) эмбриональные клетки. Тератомы состоят из всех трех за-
родышевых листков и гораздо крупнее, чем дермоидные кисты. Дермоидные кисты
состоят из эктодермы и мезодермы и обычно возникают вдоль линий эмбрионально-
го сращения (средней линии). Для дермоидной кисты характерно наличие жировых
тканей, которые по виду напоминают сыр. Дермоидная киста может возникнуть не
только в области шеи.
6. Назовите шесть типов трахеопищеводных фистул.
1. Изолированная пищеводная атрезия без фистул (6-7%)
2. Пищеводная атрезия с проксимальной трахеопищеводной фистулой (1%)
3. Пищеводная атрезия с дистальной трахеопищеводной фистулой (86%)
4. Пищеводная атрезия с проксимальными и дистальными трахеопищеводными
фистулами (1-5%)
5. Трахеопищеводная фистула без атрезии (5%), так называемый тип Н
6. Пищеводный стеноз без фистулы (1%)
456
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Атрезия пищевода. А — наиболее частая форма атрезии пищевода (85%), представляет со-
бой растянутый проксимальный дивертикул пищевода и соединение дистального отдела
пищевода с грудинной частью трахеи; Б — истинная атрезия пищевода; В — фистула типа Н
без атрезии. (Из: Coran AG (ed): Surgery of the Neonate. Boston, Little, Brown, 1978, p. 46, пе-
чатается с разрешения.)
Атрезия обычно проявляется неспособностью к глотанию, чрезмерным слюноо де-
лением, эпизодами кашля и цианозом в первые дни жизни. Выраженность признаков
зависит от степени атрезии. Тип II впоследствии часто проявляется рецидивирую-
щей пневмонией, кашлем при кормлении или вздутием живота.
7. Каковы наиболее частые аномалии развития супраглоттиса?
Из всех структур верхнего дыхательно-пищевого тракта чаще всего аномалии разви-
тия встречаются в гортани. Поражая супраглоттис, ларппгомаляцпя проявляется
врожденной вялостью гортани, для которой характерен стридор высокого тона. Этот
дефект обычно устраняется без лечения.
8. Каковы наиболее частые дефекты развития голосовой щели?
Поражение голосовой щели может быть обусловлено односторонним параличом го-
лосовых связок. Это заболевание обычно проходит без лечения. При наличии дву-
стороннего паралича голосовых связок необходимо провести тщательное обследо-
вание для выявления возможных сопутствующих пороков развития (например, синд-
рома Арнольда-Киари). В передней части голосовой щели обычно образуются пау-
тинные ткани, вызывающие афонию. Задние щели встречаются редко и возникают
из-за пороков развития трахеопищеводной перегородки.
9. Каковы два наиболее часто встречающихся дефекта развития подголосо-
вой полости?
Врожденный стеноз нодголосовоп полости обычно является следствием деформа-
ции перстневидного хряща. У новорожденных стеноз определяется по задне-перед-
нему диаметру < 4 мм. Гемангиома хоаны субглоттпса обычно проявляется на тре-
ГЛАВА 67. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
457
тьей или четвертой неделе жизни. Иногда происходит спонтанная регрессия этих об-
разований. При обструкции дыхательных путей их следует удалить хирургическим
методом.
10. Назовите две группы дефектов развития трахеи. Каковы их причины?
Собственные дефекты возникают из-за пороков развития трахеи. Примеры собст-
венных дефектов: недоразвитие трахеи, стеноз (гипоплазия), трахеомаляция, трахео-
мегалия, дивертикулы трахеи
Экзогенные дефекты возникают вследствие сдавления дыхательных путей окружа-
ющими структурами. Экзогенные дефекты встречаются реже (10% случаев). Их при-
чины различны: сосудистые (сдавление безымянной артерии или другие аберрант-
ные аномалии, например двойная дуга аорты пли аберрантная правая подключичная
артерия), опухоли в области шеи и средостения, а также увеличенная щитовидная
железа.
11. Опишите наиболее часто встречающиеся врожденные аномалии ушной ра-
ковины.
К наиболее часто встречающимся врожденным аномалиям ушной раковипы отно-
сятся микротия, прсаурпкуляриые кисты и атрезия слухового прохода. Микротией
называют гипоплазию наружного уха. Иногда она сочетается с атрезией наружного
слухового прохода. В некоторых случаях опа сопровождается одно- или двусторон-
ней лицевой микросомпей. Выделяют три типа мпкротпи. При I степени форма
ушной раковипы изменена, по основные ориентиры сохранены. При 11 степени уш-
ная раковина имеет форму крючка или знака вопроса. При 111 степени на наличие
раковипы указывают только одно или два возвышения на коже. Лечение мпкротпи
в настоящее время включает реконструктивную операцию, при которой произво-
дят многоэтапную пересадку трансплантата аутологичного ребра.
Преаурнкулярпая киста представляет собой рудимент первой жаберной пли гло-
точной канавки. При инфицировании кисты приходится ее иссекать хирургически.
12 Объясните аномалии первой жаберной канавки.
От первой жаберпой канавки поднимается вверх наружный слуховой проход. Ано-
малии подразделяются на аплазию, атрезию, стеноз, удвоение наружного слухово-
го прохода. Аплазия отмечается, когда первая жаберная канавка не развивается.
Канавка обычно остается в виде тракта. Атрезия — это наличие наружного слухо-
вого прохода, но в нем отсутствует просвет. Просвет заблокирован костью, фиброз-
ной тканью или и тем и другим одновременно. Стеноз возникает при суженном
в той или иной степени просвете. Удвоение возникает при нормально развитом на-
ружном слуховом проходе и сохранении тракта от слухового прохода до кожного
покрова шеи.
13. Какие врожденные дефекты носа встречаются чаще всего?
Атрезия хоан
Дермоидные кисты
Носовые глиомы и энцефалоцеле (мозговая грыжа)
14. В чем отличие глиомы от энцефалоцеле?
И глиома, и мозговая грыжа представляют собой эктодермальную нервную ткань
мозга, которая сохранилась в носовой полости или в носоглотке как последствие эм-
брионального развития. Энцефалоцеле представляет собой вышедшую через грыже-
458
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
вне ворота глиальную ткань, которая всегда соприкасается со спинномозговой жид-
костью. Мозговая грыжа отличается от глиомы наличием дефекта черепа, который
и является причиной возникновения грыжи. Глиома, в отличие от мозговой грыжи,
не всегда сопровождается спинномозговой жидкостью.
15. Что такое цепочка “CHARGE”?
Атрезия хоан — наиболее распространенная аномалия развития носа. Атрезия нозд-
рей может быть односторонней или двусторонней, костной или мембранозной, пол-
ной или частичной. Двусторонняя атрезия представляет собой серьезную угрозу для
жизни, требующую неотложного лечения дыхательных путей. Большая часть атре-
зий хоан возникает на фоне и одновременно с другими аномалиями. Отсюда и це-
почка CHARGE.
С — (Coloboma) колобома: врожденный дефект глаза
Н — (Heart) заболевания сердца
А — (Atresia) атрезия хоан
R — (Retarded) задержка развития ЦНС
G — (Genital) генитальная гипоплазия
Е — (Ear) аномалии уха или глухота
16. В чем различие деформации уха в форме чашки и в форме выступающего
уха?
Ухо в форме чашки — это врожденный дефект ушной раковины, когда ненормаль-
но развиты верхняя и средняя доли, а нижняя — в норме. Верхняя часть загибается
вперед и вниз. Средняя часть обычно широкая и оттопыривается под углом 90 граду-
сов. Это может проявляться с различной степенью выраженности. При дефекте вы-
ступающего уха ухо ребенка отстоит под углом более 40 градусов или на расстоянии
более 20 мм, если измерять от сосцевидного отростка до уха. И ту, и другую дефор-
мацию можно исправить с помощью реконструктивной хирургии.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
17. Нужно ли выполнять обследования визуализирующими методами прежде,
чем удалять опухоль на средней линии передней области шеи?
Эктопическая щитовидная железа может быть единственной функционирующей
щитовидной тканью у пациента. Она иногда напоминает кисту щитовидно-язычного
протока. В этом случае необдуманное удаление эктопической щитовидной железы
может привести к необходимости проведения больному постоянной заместительной
гормонотерапии. Поэтому вопрос о необходимости дооперационного обследования
с помощью методов визуализации обычно касается лишь его вида: должно ли это
быть радионуклидное сканирование и/или сонография.
18. Объясните две теории формирования врожденной холестеатомы.
Теория 1. Наиболее распространенная, согласно которой, остатки эктодермальных
клеток сохраняются позади барабанной перепонки после рождения. Пролиферация
этих клеток и приводит к формированию холестеатомы (кистоподобной опухоли, за-
полненной отшелушившимся эпителием).
Теория 2. У большинства детей с холестеатомами возникает средний отит с выпо-
том. Согласно этой теории, холестеатома возникает в результате метаплазии, разви-
вающейся как следствие воспаления среднего уха.
ГЛАВА 68. ГЕНЕТИКА И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
459
ИЗБРАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Austin DF: Congenital malformations of the ear. In Ballenger JJ (ed): Diseases of the Nose,
Throat, Ears, Head, and Neck, 14th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp 1172-1174.
2. Barricade J: Pediatric plastic and reconstructive surgery of the head and neck. In Bluestone
CD, Stool SE (eds): Pediatric Otolaryngology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990 p 699.
3. Belenky WM: Nasal obstruction with rhinorrhea. In Bluestone CD, Stool SE (eds): Pediatric
Otolaryngology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, p 662.
4. Bordley JE, Brookhouser PE, Gabriel FT Jr: Neck. In Ear, Nose, and Throat Disorders in
Children. New York, Raven Press, 1986, pp 383-388.
5. Cotton RT, Reilly JS: Stridor and airway obstruction. In Bluestone CD, Stool SE (eds) Pedi-
atric Otolaryngology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, p 1098.
6. Healy GB: Congenital anomalies of the aerodigestive tract In Bailey BJ (ed): I lead and Neck
Surgery — Otolaryngology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp 848-860
7. Janusz B. Congenital malformations of the nose. In Cummings CW, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1986, pp 2865-2875.
8. Karmody CS: Developmental anomalies of the neck. In Bluestone CD, Stool SE (eds): Pediat-
ric Otolaryngology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, pp 1308-1309.
9. Lambert PR: Congenital aural atresia. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-
Otolaryngology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp 1579-1590.
10. May M: Neck masses in children: Diagnosis and treatment. Pediatr Ann 5: 8, 1976.
11. Radkowski D, et al: Thyroglossal duct remnants: Preoperative evaluations and management
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117: 1378-1381, 1991
12. Pincus RL: Congenital neck masses and cysts. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-
Otolaryngology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp 754-759.
13. Sessions RB, Hudkins C: Congenital anomalies of the nose. In Bailey BJ (ed): Head and Neck
Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, pp 793-800.
14. Spector JG, Anderson K: Tracheostenosis. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology
Head and Neck Surgery. St Louts, Mosby, 1986, pp 2436-2441.
15. Stool SE, Eavey RD; Tracheotomy. In Bluestone CD, Stool SE (eds): Pediatric Otolaryngol
ogy. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, p 1229.
Глава 68. Генетика и оториноларингология
Katie Y. Hanson, M.S., Anne L. Matthews, R.N., Ph.D.
1. Каковы основные типы наследования повреждения отдельного гена?
Аутосомно-доминантное (АД). Если в генетическом коде одного из родителей при-
сутствует такое повреждение, риск передачи его потомству составляет 50%.
Аутосомно-рецессивное: если присутствует у обоих родителей, риск передачи де-
тям составляет 25%.
460
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Х-сцепленное рецессивное: аномальный ген локализован на Х-хромосоме. Боль-
шинство Х-сцепленных аномалий являются рецессивными и представляют собой
риск для потомства женщпны-“носителя”. Если носителем является женщина, то
50% ее сыновей будут поражены болезнью, а 50% дочерей станут носителями. Муж-
чины с Х-сцепленными рецессивными генами могут передавать этот признак только
своим дочерям, которые все без исключения становятся носителями. Сыновья муж-
чин с Х-сцепленными рецессивными генами риску не подвергаются.
Х-сцепленное доминантное. Такой тип наследования встречаются редко. В этих
случаях и мужчины, и женщины клинически считаются пораженными: женщины —
так как пораженный ген Х-хромосомы доминирует над соответствующим геном на
нормальной Х-хромосоме. И дочери, и сыновья женщины с Х-сцепленными доми-
нантными признаками в 50% случаев наследуют аномальный ген и становятся пора-
женными. Пораженные мужчины только передают этот признак своим дочерям, но
в любом случае их дочери будут также поражены.
2. Какие факторы затрудняют идентификацию аутосомно-доминантной родо-
словной в семейном анамнезе?
Выраженность и пенетрантность. В идеале классическое доминантное наследование
отражает специфический фенотип или семейную наследственную черту. В реально-
сти доминантные гены часто дают разнообразие экспрессии фенотипа. Подавлен-
ная пенетрантность также часто сопутствует доминантным генам, так что носитель
доминантного гена может и не соответствовать отчетливо узнаваемому фенотипу.
И, наконец, новые мутации часто бывают связаны с аутосомно-доминантными нару-
шениями. В таких случаях считается, что у человека имеется новая мутация, если
у него выявлено доминантное нарушение при отрицательном семейном анамнезе.
С каждой новой беременностью женщина, у которой имеется мутация, в 50% случаев
может передать аномальный ген потомству.
3. Один класс генетического наследования — многофакторный — часто отве-
чает за изолированные врожденные дефекты, такие как расщелины губы
или неба. Что это значит?
Многие пороки развития являются наследственными, но они не связаны с одним
геном (хромосомой) или тератогенными факторами. Поскольку причинами подоб-
ных нарушений являются несколько факторов, как генетических, так и окружающей
среды, они называются многофакторными. Многофакторные нарушения вновь про-
являются в семье, но они не обладают какими-либо специфическими распознавае-
мыми типами наследования. Генетики могут приблизительно оценить наследуе-
мость, или важность, генетических факторов при формировании определенного при-
знака и степень риска возврата. Эмпирический риск среди родственников первой
степени, как показывают результаты исследования семьи, составляет примерно
квадратный корень от общего риска населения. Как ожидается, риск повторного
возникновения аномалии выше, если поражен более, чем один член семьи. Чем силь-
нее дефект, тем больше риск его повторения. При некоторых многофакторных
нарушениях представители одного пола поражаются в большей степени, чем друго-
го, по не всегда объяснимым причинам. Например, какое-то нарушение может чаще
наблюдаться у мужчин, чем у женщин. Если какое-то нарушение проявляется у жен-
щины, ее потомство имеет больше шансов наследовать его.
ГЛАВА 68. ГЕНЕТИКА И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
461
4. Каковы показания для проведения цитогенетического анализа?
Разумным критерием для проведения цитогенетического обследования может быть
наличие двух основных врожденных дефектов пли одного основного дефекта с дву-
мя минорными. Кроме того, цитогенетический анализ необходим при признаках за-
держки развития и/или умственной отсталости.
Малые (минорные) дефекты Основные дефекты и нарушения
Высокая небная дуга Задержка роста
Раздвоение язычка Умственная отсталость
Гипертелоризм Недоразвитие моторики
Аномальный разрез глазной щели Врожденные пороки сердца
Микрогнатия (уменьшенная челюсть) Spina bifida
Клинодактилня (деформация пальцев) Недоразвитие мочеполовых путей
Грыжа Глухота
Впалая/килевндная грудь Микроцефалия
Крупные ушные раковины Волчья пасть/заячья губа
Короткая шея Отсутствие или недоразвитие ушей
Спнофрпс (synophns) Аномалии почек
Аномалия отпечатков пальцев Аномалии глаз
Bordloy JE, Brookhouser РЕ, Tucker GF: Ear, nose, and throat disordes in children. New York,
Raven Press, 1986. p. 108.
5. Волчья пасть и заячья губа могут быть связаны с другими врожденными
аномалиями или дефектами. В каком количестве случаев они связаны с ге-
нетическим синдромом?
Детям, у которых имеются расщелины, следует провести генетическое обследование.
Важно удостовериться, что дефект является изолированным, а не частью синдрома.
1% дефектов заячьей губы и/или дефектов неба связан с генетическим синдромом.
По сравнению с этим, 8% дефектов волчьей пасти без заячьей губы связаны с генети-
ческими синдромами.
6. Если кроме расщелины у ребенка имеются аномалии мозга, глаз, сердца
или конечностей, наличие какого синдрома следует предполагать в данном
случае?
Заячья губа связана с такими генетическими заболеваниями как синдром Вапдерву-
да, хромосомными аномалиями и тератогенным воздействием окружающей среды на
плод. Расщелина неба без дефекта губы с большей вероятностью связана с генетиче-
скими синдромами. К ним относятся синдром Стиклера, синдром Трпчер-Коллин-
са, спорадическую цепочку Пьера Робэпа и деления хромосомы 22q.
7. Установлено, что расщелина неба и/или губы является изолированным де-
фектом, какова степень риска повторения, если родители захотят иметь
второго ребенка? Одинаков ли риск при односторонней и двусторонней
расщелине?
Риск повтора при изолированной расщелине губы или расщелине губы и неба со-
ставляет 4%. Изолированная расщелина губы с расщелиной неба или без нее имеет
многие признаки классического многофакторного порогового нарушения. Более
462
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
выраженные проявления этого нарушения связаны с более высоким риском повтора.
Например, двустороннее расщепление повторяется чаще, чем одностороннее. Повто-
рение расщепленных губы и неба случается чаще, чем повторение одной расщеплен-
ной губы. Около 60-80% пациентов с расщепленной губой и/или небом — предста-
вители мужского пола, поэтому риск повтора немного увеличивается, если с таким
дефектом рождается девочка.
8. Что такое последовательность Пьера Робэна?
Последовательность Пьера Робэна встречается примерно у одного из 30 000 ново-
рожденных, поражая оба пола в равной степени. Хотя механизм наследования неду-
га является, скорее всего, многофакторным, он может являться частью синдрома.
Начальным дефектом в последовательности Пьера Робэна может быть гипоплазия
области нижней челюсти, возникающая до 9 недели беременности. В результате за-
держивается развитие задней части языка, нарушается смыкание задних областей
неба у средней линии. Основные проявления этой патологии включают в себя выра-
женную микрогнатию, глоссоптоз и расщелину неба. Новорожденные с последовате-
льностью Пьера Робэна входят в группу риска по остановке дыхания вследствие об-
струкции дыхательных путей.
9. Что такое атрезия хоан?
Щечно-носовая перегородка разрывается на седьмой неделе беременности. Если
этот разрыв не произойдет, примитивная носовая полость не будет сообщаться
с глоткой, что в результате приведет к атрезии хоан. Этот дефект встречается у од-
ного из 5000 живых новорожденных. Атрезия хоан чаще бывает у женщин, чем
у мужчин, в соотношении 2 : 1. В 90% случаев дефект проявляется как костная ат-
резия, в 10% случаев — как мембранозная. Хотя этот дефект обычно бывает одно-
сторонним и диагностируется позднее, двусторонняя атрезия проявляется уже у ново-
рожденных. Новорожденные дышат только носом, поэтому у тех из них, кто стра-
дает двусторонней атрезией, появляются признаки цианоза.
10. Какие жаберные дуги участвуют в развитии наружного уха в эмбриональ-
ный период?
Врожденная деформация ушной раковины и наружного уха связаны с дефектами
развития первой и второй жаберных дуг и с патологическими образованиями на
жаберной канавке. Канавка, соединяясь с эндодермом первого глоточного кармана,
формирует наружный слуховой проход.
11. Почему ушная раковина принимает форму чашки?
Ушная раковина в форме чашки является наиболее частым дефектом развития на-
ружного уха. Встречается он у новорожденных в соотношении 1 : 1000 и наследует-
ся по аутосомно-доминантному признаку. При этом дефекте недоразвитие верхней
трети ушной раковины вызывает образование идущих вниз складок и недостаточ-
ность верхней части завитка. Большая часть ушной раковины развивается из вто-
рой жаберной дуги. Козелок и небольшая часть завитка развиваются из первой жа-
берной дуги. Если противозавиток не раскрывается в период между 12 и 16 неделя-
ми внутриутробного развития, завиток остается выступающим, в результате ухо
принимает форму чаши.
ГЛАВА 68. ГЕНЕТИКА И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
463
Дефект в легкой форме может возникнуть в результате внутриутробного сдавле-
ния и исчезнет в течение первого года жизни. При тяжелых дефектах они исправ-
ляются хирургическим методом. Есть данные о бессиндромных дефектах подобно-
го рода, которые проявляются как аутосомно-доминантный признак в семье. Уш-
ная раковина в форме чашки редко связана с генетическим синдромом.
12. Имеют ли какое-либо значение отростки на ушной раковине для ото-
риноларингологии или генетики?
Отростки или бугорки на ушной раковине — это часто встречающиеся неболь-
шие дефекты, они обычно располагаются в передней части ушной раковины око-
ло козелка. Чаще всего они образуются по линии соединения первой и второй
жаберных дуг. Обычно этот небольшой дефект изолированный и не является ча-
стью синдрома. Однако дети с расстройствами типа "глаза-ушные раковины-по-
звоночник" обычно имеют отростки на ушных раковинах. Один из авторов отме-
чает, что примерно у 2% пациентов с отростками на ушных раковинах имеются
сопутствующие синдромы. Другой автор заявляет, что среди новорожденных,
имеющих изолированный отросток на ушной раковине, 13% страдают нейросен-
сорной потерей слуха. Поэтому некоторые авторы предлагают проводить скри-
нинг всех детей с таким дефектом ушной раковины для выявления у них потери
слуха.
13. Каковы наиболее частые причины врожденной потери слуха в пренаталь-
ный, перинатальный и постнатальный периоды?
Общей причиной потери слуха в пренатальный период является внутриутробная
инфекция. Такие инфекции приводят к малому весу ребенка при рождении и
микроцефалии. При осмотре офтальмолог может обнаружить хориоретинит. Пе-
ринатальными причинами потери слуха могут быть гипоксия, гипербилирубине-
мия, инфекции и назначение ототоксичных препаратов. Потеря слуха на высоких
частотах предполагает перинатальную этиологию. Основной постнатальной при-
чиной полной нейросенсорной глухоты является бактериальный менингит.
14. Насколько часто наблюдается потеря слуха у детей вследствие генетиче-
ских факторов?
По результатам самых последних исследований, 68% случаев потери слуха у детей
объясняются генетическими факторами. Около 20-25% случаев являются следст-
вием воздействия определенных факторов окружающей среды в дородовый или
послеродовый период, а 25-30% случаев — спорадические с неизвестной этиоло-
гией.
15. Как часто генетическая потеря слуха обусловлена аутосомно-рецессивным
наследованием? Аутосомно-доминантным? Связана с Х-хромосомой?
Большинство авторов сходятся на том, что 75-80% случаев генетической глухоты
связаны с аутосомными рецессивными генами, а 18-20% — с аутосомными доми-
нантными генами. Остальные случаи классифицируются как расстройства, связан-
ные с Х-хромосомой.
464
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
16. Двадцать процентов детей с врожденной нейросенсорной потерей слуха
имеют легкие или выраженные аномалии внутреннего уха. Опишите наибо-
лее распространенные виды аутосомной дисморфологии внутреннего уха.
Аплазия Шайбе — наиболее частая из всех наследуемых аномалий внутреннего уха.
Она обычно передается по наследству по аутосомно-рецессивному типу и может так-
же наблюдаться вместе с синдромом Ашера. Хотя костный лабиринт, эллиптический
мешочек ушного лабиринта и полукружные каналы нормальные, наблюдается апла-
зия перегородки между улиткой и мешочком.
Аплазия Майкла передается по аутосомно-доминантному типу. Этот вид аплазии
имеет широкий фенотипный спектр, но она обычно характеризуется полным недораз-
витием внутреннего уха. Для аплазии Майкла типичны нормально развитые среднее
ухо и наружный слуховой проход.
Аплазия Мондини передается по аутосомно-доминантному типу, характеризуется
неполным развитием костного или перепончатого лабиринта. Улитка может быть
с одним витком, а вестибулярный аппарат и полукружные каналы могут быть пато-
логически широкими или отсутствовать. Слух иногда сохранен, но может произойти
и полная его потеря.
Аплазия Александера связана с аномалией развития улиткового канала. Чаще всего
поражен основной виток и прилегающие к нему ганглиозные клетки. У пациентов
с аплазией Александера развивается потеря слуха на высоких частотах.
17. Во многих случаях наследственная потеря слуха сопровождается аномали-
ями в других частях тела. На что еще нужно обратить внимание?
На состояние покровов тела, глаза, нервную систему, скелетную, эндокринную и мо-
чеполовую системы.
18. Считается, что причиной генетической глухоты в детском возрасте являются
аутосомные рецессивные гены, и около половины случаев генетической глу-
хоты связаны с явными генетическими синдромами. Каковы эти синдромы?
Синдром Ашера — это аутосомно-рецессивное нарушение, которое характеризует-
ся нейросенсорной потерей слуха и пигментным ретинитом. Синдром Пендреда
характеризуется полной врожденной нейросенсорной потерей слуха и наличием
зоба. Отмечается частичное нарушение оргапифпкации йода. Около половины па-
циентов имеют нормальную функцию щитовидной железы, у остальных она сни-
жена. Синдром Пендреда встречается примерно у 5% пациентов с врожденной по-
терей слуха.
19. В семейном анамнезе выявлена аутосомная доминантная потеря слуха. Ка-
кие генетические синдромы следует подозревать в этом случае? На что нуж-
но обратить внимание?
Синдром Варденбурга — наиболее четко узнаваемый синдром при потере слуха.
Он наблюдается, по крайней мере, у 2-5% пациентов с врожденной потерей слу-
ха. У больных с синдромом Варденбурга наблюдаются изменение угла глазной
щели различной степени, гетерохромия радужной оболочки, белая прядь на лбу,
ранняя седина и незначительное ухудшение слуха. Существуют два вида этого
синдрома. Чаще всего потеря слуха возникает у больных с синдромом типа II (50%),
при синдроме типа I потеря слуха бывает в 20% случаев.
Синдром Стиклера, называемый также прогрессирующей артроофтальмопатией,
характеризуется недоразвитием челюсти, раздвоенным небом, сильной миопией
ГЛАВА 68. ГЕНЕТИКА И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
465
с отслоением сетчатки и катарактами, гипермобильностыо суставов и ранним раз-
витием старческого артрита. Во многих случаях наблюдается прогрессирующая
нейросенсорная потеря слуха на высоких частотах. Реже бывает кондуктивная
потеря слуха.
Жаберно-ушно-почечный синдром характеризуется наличием выступов и ямок на
ушной раковине, шейных фистул и почечной недостаточности. Потеря слуха может
быть нейросенсорной, кондуктивной пли смешанного типа. До 2% глухих детей име-
ют этот синдром.
Синдром Тричера Коллинса, или челюстно-лицевой дизостоз, является череп-
но-лицевым дефектом. Он проявляется в форме микротии, атрезии наружного слу-
хового прохода и кондуктивной потери слуха. Могут также присутствовать нейро-
сенсорная потеря слуха и нарушения вестибулярного аппарата. Иногда отмечается
гипоплазия скулы с недоразвитием скуловых дуг, в результате чего опускаются углы
глазной щели; врожденный дефект нижнего века и гипоплазию нижней челюсти.
Нейрофиброматоз является неврологическим кожным повреждением. У пациентов
с нейрофиброматозом типа II в 95% случаев обнаруживаются двусторонние неври-
номы слухового нерва. Тип I отражается на качестве кожи, включая появление пятен
цвета кофе с молоком, кожных и плексиформных нейрофибром. Редко он сопровож-
дается односторонними невриномами слухового нерва. Однако пациенты с любым
типом заболевания должны пройти обследование.
20. Если у ребенка слышащих родителей возникает спорадическая потеря
слуха, каков риск повторения потери слуха у следующих детей?
Необъяснимая или спорадическая потеря слуха повторяется в 10-16% случаев.
21. Если у двух слышащих родителей имеется двое детей с пониженным слу-
хом, каков риск повторения дефекта у третьего ребенка? А каков риск
в случае, если у родителей, один из которых с пониженным слухом, име-
ется один ребенок с пониженным слухом?
Риск повторения дефекта у третьего ребенка в случае, если оба родителя слышащие,
и у них имеется двое детей с пониженным слухом, повышается до 25%. Если в семье
один родитель с пониженным слухом и один ребенок с пониженным слухом, диапа-
зон риска может быть от незначительного (если причина генетическая или при ред-
ких рецессивных нарушениях) до 50% (если синдром у родителя аутосомно-доми-
нантный).
22. Какие факторы осложняют семейное наследование отосклероза?
Отосклероз, вероятнее всего, наследуется как аутосомно-доминантный признак,
вследствие чего развивается замедленная кондуктивная или смешанная форма сни-
жения слуха. Однако из-за сниженной пенетрантности только у 40% носителей по-
добных генов фактически возникает отосклероз.
23. Какие оториноларингологические проблемы существуют у пациентов с кра-
ниосиностозом?
Пациенты с синдромом краниосиностоза имеют риск возникновения высокой дуги
верхнего неба или расщелины неба, смещения перегородки, низкой посадки и дефор-
мации ушей, потери слуха. Следует обратить внимание на наличие синдромов Апер-
та, Крузона, Пфайфера, Сэтр-Хотцена, Джексона-Вайса и Карпентера.
466
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
24. Хромосомные аномалии увеличивают у детей риск возникновения ото-
риноларингологических проблем. Какие хромосомные дефекты следует
учитывать оториноларингологу?
Пациенты с трисомией 21, трисомией 13, с синдромом кошачьего крика — частичное
удаление хромосомы 5 (5р-), Вольфа-Хиршхорна (4р-) и удалением длинной цепи
хромосомы 18 (18q-). Трисомия 13 и Вольфа-Хиршхорна связаны с расщелиной
губы с расщелиной неба или без нее. Типичный мяукающий крик ребенка с синдро-
мом кошачьего крика является признаком аномального развития гортани. У пациен-
тов с делецией хромосомы 4р внутренняя часть гортани сужена и по форме напоми-
нает ограненный алмаз с остаточным интераритроидным расщеплением. У людей,
имеющих 18q-, может развиться атрезия слухового прохода, приводящая к частым
воспалениям среднего уха, а также к глухоте.
25. Есть ли работа для оториноларинголога при обследовании ребенка с синд-
ромом Дауна?
Дети с синдромом Дауна имеют повышенный риск инфицирования верхних дыхатель-
ных путей. Вследствие дисфункции слуховой трубы они также подвержены частым
воспалениям среднего уха. Поскольку у них часто встречаются значительные анома-
лии развития среднего уха, они предрасположены к потере слуха смешанного типа.
Необходимо проверить остроту слуха, поскольку сильная потеря слуха у маленьких
детей оказывает существенное влияние на их развитие. Вследствие узости носоглот-
ки, ротоглотки и большой массы языка, эти дети подвержены также обструкции вер-
хних дыхательных путей. Более чем у 50% пациентов с синдромом Дауна наблюдает-
ся обструктивная остановка дыхания во сне.
26. Почему оториноларингологу следует обследовать пациента с кистозным
фиброзом?
У детей часто бывают острые и хронические пансинуситы. В 10% случаев развивает-
ся обструктивный носовой полипоз, не поддающийся лечению ни медикаментозно,
ни хирургическими средствами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Balantyne J, Martin МС, Martin A: Hereditary deafness. In Deafness. London, Whurn Pub-
lishers, 1993.
2. Beighton, Sellars: Genetics and Otology. New York, Churchill Livingstone, 1982.
3. Brookhauser PE: Genetic hearing loss. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-
Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
4 Bluestone CD, Stool SE (eds) Pediatric Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saun
ders, 1990.
5. Crockett DM, Seibert RW, Brumstead RM Cleft lip and palate: The primary deformity. In
Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott,
1993.
6. Gorlin RJ, Toriello HV, Cohen MM Jr: Hereditary Hearing Loss and Its Syndromes. New
York, Oxford University Press, 1995.
7. Gorlin RJ, Cohen MM Jr, Levin LS: Syndromes of the Head and Neck, 3r ed. New York, Ox-
ford University Press, 1990.
ГЛАВА 69. РАСЩЕЛИНЫ ГУБЫ И НЕБА
467
8. Jones KL: Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation, 7th ed. Philadelphia. W.B.
Saunders, 1988.
9. Thompson MW. Mclnnes RR, Willard HF: Thompson and Thompson Genetics in Medicine,
5th ed. Philadelphia. W.B. Saunders, 1991.
Глава 69. Расщелины губы и неба
David A. Hendrick, M.D.
1. Кто занимается лечением расщелин?
Расщелины восстанавливают хирургическим методом. Операцию выполняют дет-
ские оториноларингологи и специалисты по пластической хирургии. Однако методы
лечения подобных дефектов не только хирургические. Реконструкцию выполняет
команда специалистов, в которую входят реконструктивные хирурги, зубные врачи,
педиатры, отологи, логопеды, аудиологи, психологи/психиатры, специалисты по пи-
танию и генетике.
2. Как часто встречаются расщелины губы или неба? Зависит ли частота от
расы или пола?
Расщелины губа или неба по частоте случаев среди врожденных дефектов стоят на
втором месте после косолапости. Расщелина губы встречается (с расщелиной неба
или без нее) в соотношении 1 : 1000 новорожденных, а отдельно расщелина неба —
в соотношении 1: 2000. У уроженцев Азии и коренных жителей Америки расщелины
встречается чаще всего (3,6 : 1000), а у чернокожих — реже всего (0,3 : 1000). Среди
мужчин раздвоенная губа (с расщелиной неба или без нее) встречается чаще, в соот-
ношении 2 :1. У женщин чаще бывает раздвоенное небо (без дефекта губы) в соотно-
шении 2:1. Среди всех случаев расщелин 45% приходится на губу, альвеолу и небо;
25% включают только губу и 30% — только небо.
3. Являются ли расщелины наследственным признаком?
Некоторые расщелины могут быть связаны с тератогенным воздействием или быть
частью известного деформирующего синдрома. Другие передаются с неполной пе-
нетрантностью по многофакторному неменделевскому паттерну. Поэтому генетиче-
ская консультация семей с бессиндромным расщеплением может оказаться слож-
ной. Повторение случаев расщелин в семье колеблется от 2 до 17%, в зависимости от
количества родных с этим дефектом.
4. Когда у эмбриона развиваются раздвоенная губа и/или небо?
Верхняя губа, нос и небо формируются в две фазы. Часть, расположенная перед рез-
цовым окном, верхняя губа, нос, передняя часть твердого неба развиваются на вто-
ром месяце беременности. Задняя часть неба за резцовым окном развивается на третьем
месяце беременности.
468
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
5. Что такое первичное небо? Что такое вторичное небо?
Первичное и вторичное небо разделены резцовым окном. Первичное небо состоит
из 1убы, альвеолярной дуги и части неба перед резцовым окном (ргеталчИа). Вторич-
ное небо состоит из мягкого неба и задней части твердого неба позади резцового
окна.
РгетахШа
Резцовое окно
Небный отросток верхней челюсти
Небная кость
Большое небное отверстие
Крючкообразный выступ
Боковая крыловидная пластина
Медиальная крыловидная пластина
Задняя носовая ость
Сошник
Анатомические отделы неба. (Из: Randal Р, LaRossa D: Cleft palate. In McCarthy JG (ed):
Plastic surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, p. 2726, печатается с разрешения.)
6. Что такое полная расщелина губы? Что такое частичная расщелина губы?
При полной расщелине расщепляется вся губа вместе- с расположенной под ней ча-
стью неба перед резцовым окном или альвеолярной дугой. При неполной расщелине
поражена только губа.
7. Что такое лента Симонарта?
В тяжелых случаях неполной расщелины губы, топкая остаточная ткань, или “леп-
та”, на дне носового преддверия, медиально и латерально соединяет раздвоенные
элементы губы через расщелину.
8. Что такое подслизистая расщелина?
У ребенка с подслизистой расщелиной ослаблены мышцы неба. Однако небо выгля-
дит целым, так как дефект прикрыт слизистой оболочкой, покрывающей ротовую
п носовую полости. Прозрачная зона, или голубоватая средняя линия на мягком
небе, является результатом мышечного диастаза. Подслизистая расщелина характе-
ризуется раздвоенным язычком и отсутствием задней носовой ости. В задней части
твердого неба может присутствовать выемка. Ребенок с подслизистой расщелиной
имеет трудности с речью, так как мягкое небо нормально не функционирует.
ГЛАВА 69. РАСЩЕЛИНЫ ГУБЫ И НЕБА
469
9. Опишите исходные приоритеты при лечении новорожденного с расщели-
ной.
Прежде всего необходимы помощь при кормлении ребенка и консультации для чле-
нов семьи. У ребенка должен выработаться навык правильно пить из соски, ему не-
обходимо часто отдыхать во время кормления, а также срыгивать, так как такие дети
заглатывают много воздуха. Специальной конструкции соски помогают закрыть рас-
щелину или миновать ее, кормление с помощью шприца может исключить необхо-
димость сосания, небные протезы помогут прикрыть слишком широкие расщелины
неба.
10. Какого рода трудности может ожидать оториноларинголог у пациента
с расщелиной неба?
Кроме трудностей при кормлении и восстановлении расщелины у таких пациентов
возможна дисфункция слуховой трубы и небо-глоточная дисфункция.
Дисфункция слуховой трубы возникает вследствие гипоплазии мышц, напрягаю-
щей и поднимающей небную занавеску, которые контролируют функцию слуховой
трубы. Дисфункция слуховой трубы может привести к хроническому воспалению
среднего уха, формированию холестеатом (в 7% случаях расщелины неба), кондук-
тивному дефициту слуха и к связанному с этим отставанию в развитии речи С воз-
растом функция слуховой трубы обычно нормализуется.
Небо-глоточная дисфункция обычно возникает из-за недоразвития мышц неба
и глотки и/или недостаточной длины неба. Небо-глоточная дисфункция может
иметь последствиями трудности артикуляции и потенциальную недостаточность
небной занавески. Она характеризуется выраженной речью в нос и носовой регурги-
тацией пищи и жидкостей. Обратите внимание, что эти проблемы связаны с расще-
линой неба и не связаны с изолированной расщелиной губы.
11. Какие методы должен применить оториноларинголог помимо восстановле-
ния расщелины?
Установить трубку для выравнивания давления Аудиологический мониторинг
Лечить воспаления среднего уха Координация речевой терапии
Лечить холестеатомы Хирургия небной занавески
12. Когда следует восстанавливать расщелину губы?
Эту операцию обычно выполняют на 10-14 неделе жизни. Используя “правило
10-ти”, расщелину можно восстанавливать, когда ребенку больше 10 недель, вес
его — более 10 фунтов (4 кг), а гемоглобин — 10 г/дл.
13. Когда следует восстанавливать расщелину неба?
Время, подходящее для восстановления неба, устанавливается с учетом двух крите-
риев: возраста, в котором формируется речь, и минимизации неблагоприятного
влияния на растущее небо и формирование прикуса. В большинстве центров предпо-
читают восстанавливать расщелину неба в возрасте пациента 10-18 месяцев, когда
начинает развиваться артикулированная речь. В других центрах — когда ребенку ис-
полнится 18-24 месяцев, то есть времени прорезания первого моляра (4-й молочный
зуб).
470
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
14. Недостаточность каких мышц связана с расщелиной губы и неба?
При расщелине губы имеет место недостаточность круговой мышцы рта в зоне рас-
щепления. Мышечные волокна имеют тенденцию следовать по ходу расщепления
и входить в основание носа, поэтому их следует отсечь, чтобы направить поперек
раздвоения. При расщелине неба (1) мышца, поднимающая небную занавеску, (2)
мышца, натягивающая небную занавеску, (3) мышца язычка, (4) небно-глоточная
мышца и (5) небно-язычная мышца в норме имеют соединительные швы, и, следова-
тельно, в области щели все они ослаблены. Обычно мышечные волокна формируют
мышечную “подвеску" поперек мягкого неба, но при расщелине они, как правило,
входят в задний край твердого неба. Реконструкция этой мышечной “подвески” не-
обходима для нормального функционирования после устранения патологии.
Нормальное небо
Расщелина неба
Мышцы нормального и расщепленного мягкого неба. На рисунке не обозначены
небно-глоточная мышца (включает заднюю ножку миндалин) и небно-язычная мышца (с
передней ножкой миндалин). (Из: Randal Р, LaRossa D: Cleft palate. In McCarthy JG (ed):
Plastic surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, p. 2728, 2730, печатается с разрешения.)
15. Опишите метод реконструкции Милларда.
Реконструкция по Милларду является самым популярным методом восстановления
расщелины губы, при котором применяется техника “ротационного сближения”.
Губной желобок перемещается как лоскут поворотом вниз, а боковой сегмент губы
сближает края расщелины и пространство позади центрального сегмента губы. В от-
личие от других методов шовная линия при реконструкции по Милларду наиболее
полно восстанавливает губной желобок.
16. Назовите некоторые другие методы реконструкции расщелины губы.
• Присоединение губы (Рэндалла-Грэма) — сейчас применяется достаточно ред-
ко.
• Реконструкция прямой линии (Роуза-Томпсона) — очень ограниченное при-
менение.
ГЛАВА 69. РАСЩЕЛИНЫ ГУБЫ И НЕБА
471
Метод ротационной реконструкции по Милларду при односторонней расщелине губы. (Из:
Musgrave RH: General aspects of the unilateral cleft lip repair. In Grabb WC, Rosenstein SW,
Bzoch KR (eds): Cleft Lip and Palate: Surgical, Dental, and Speech Aspects. Boston, Little,
Brown, 1971, p. 197-200, печатается с разрешения.)
• Реконструкция с помощью прямоугольного лоскута (Ле Мезюрье) — не так
эстетичен, как зигзагообразный пластический метод наращения лоскута.
• Реконструкция с применением треугольного лоскута (включая методы рекон-
струкции Скоога, Бардаха, Тенниссона-Рэндала) — все вариации зигзагооб-
разной пластической хирургии; наилучшие методы для реконструкции де-
фектов широкой расщелины губы.
472
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
17. Опишите критические элементы или пели успешной реконструкции расще-
лины губы.
Коррекция очертаний “лука Купидона”
Коррекция сближения круговой мышцы рта
Симметричная реконструкция красной полоски губ
Создание носового дна и вестибулярного порога
Симметричное размещение крыльев и столбика поса
18. Какие существуют методы реконструкции расщелины неба?
Отвод назад V-Y (Оксфордский метод) и палатопластика двумя лоскутами наибо-
лее часто используются для реконструкции, соответственно, частичных и полных
расщелин неба. Основное различие между этими методами состоит в том. включает-
ся ли передняя иредверхнечелюстпая надкостница, покрытая слизистой оболочкой,
в задние лоскуты на ножках. Только первый метод обеспечивает удлинение неба и
только метод двух лоскутов обеспечивает адекватное закрытие расщелин альвеол.
Таким образом, роли методов строго определены. Другими методами палатопластп-
ки являются:
Палатопластика четырьмя лоскутами — значительно преобразует полную расщели-
ну неба в более узкую частичную, чтобы затем воспользоваться преимуществами ме-
тода отвода V-Y с целью удлинения неба. Слизисто-надкостничная передняя часть
твердого неба поднимается как два передних лоскута, которые затем снова сближа-
ются поперек передней щели. Далее выполняется обычная операция V-Y с использо-
ванием двух оставшихся расположенных сзади лоскутов.
Палатопластика по методу фон Лапгенбека — в основном предшествует операции
с применением метода двух лоскутов, когда и передний, и задний лоскуты имеют
двойную ножку каждый. Используется редко, за исключением, возможно, расщелин
только мягкого неба.
Первичная велопластика по методу Швекепдпка — более короткая версия преды-
дущей и применяется для закрытия мягкого неба при многоступенчатой операции.
Сейчас применяется редко.
Палатопластики V-Y и двумя лоскутами. (Из: Randal Р, LaRossa D: Cleft palate. In McCarthy
JG (ed): Plastic surgery. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, p. 2744, печатается c
разрешения; и из: Bumsted RM: The Management of Cleft Lip and Palate. Rochester, MN,
American Academy of Otolaryngology, 1980, p. 34, 37, печатается с разрешения.)
ГЛАВА 69. РАСЩЕЛИНЫ ГУБЫ И НЕБА
473
Палатопластика по методу Ферлоу — метод противоположной зигзагопластики
для закрытия и удлинения мягкого неба, при котором выполняются противополож-
но ориентированные зигзагопластики для закрытия носовой и ротовой слизистой
поверхности. Мышечную “подвеску” можно реконструировать путем реорпептации
мышечных волокон с помощью необходимых лоскутов методом зигзагопластики.
19. Расскажите о целях и критических моментах успешной реконструкции
расщелины неба.
• Разделение полостей носа и рта путем закрытия обеих слизистых поверхно-
стей.
• Создание водо- и воздухонепроницаемого исбо-глоточного клапана.
• Сохранение способности лица к росту.
• Развитие эстетически красивых зубов и функционального прикуса.
Кроме вышеуказанных основных целей, большинство хирургов придерживается
мнения о необходимости реконструкции мышечной “подвески” мягкого неба для хо-
рошего функционального результата восстановления.
20. Каковы наиболее частые послеоперационные осложнения при восстанов-
лении расщелины неба?
Гиперносовая речь — наиболее частое осложнение после восстановления расщели-
ны неба, возникает примерно в 30% случаев. Рото-носовые фистулы являются вто-
рым по частоте осложнением и встречаются в 10-21 % случаев после операции ио ре-
конструкции неба. Обычно такие фистулы возникают в любом конце твердого неба
(например, иа передних альвеолах или на соединении мягкого и твердого неба).
21. Какие “вторичные процедуры” связаны с хирургической коррекцией рас-
щелин губы и неба?
Вторичные процедуры следуют за первоначальной реконструкцией расщелин губы
и неба. Кроме ревизии губы и неба, часто необходимы процедуры для устранения не-
достаточности глотки и небной перегородки, альвеолярных расщелин и деформаций
носа.
22. Как лечить недостаточность функции глотки и небной перегородки?
Степень недостаточности следует оценить с применением различных диагностиче-
ских методов, включая тесты по речевой артикуляции, боковую рентгенографию
шеи, манометрию и назофарингоскопию. Речевая терапия должна начинаться
с консультации родителей, когда ребенку исполнится 6 месяцев, а индивидуальное
лечение ребенка должно начинаться с возраста 4 лет. Зубной протез может испра-
вить небную дугу. Примерно в 20-25% случаев требуется хирургическое вмешатель-
ство. Хирургические методы включают: вторичное удлинение неба (например, иала-
топластика по Ферлоу), восстановление глотки (сужение передне-заднего диаметра
носоглотки с использованием мягких тканей или имплантата), глоточные лоскуты
(преобразование бездействующей носоглотки в два латеральных “порта”). Для
успешного восстановления глоточных лоскутов требуется, чтобы боковая стенка
глотки обладала хорошей подвижностью.
474
РАЗДЕЛ IX. ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
23. Каково значение ринопластики в хирургическом лечении больного с рас-
щелиной губы?
У большинства больных происходит деформация носа, которая с возрастом усугуб-
ляется. Обычно при расщелине имеют место следующие деформации носа:
Укороченный столбик (колумелла) с основанием, повернутым в сторону, про-
тивоположную расщелине.
Отклонение спинки носа в сторону, противоположную расщелине, с подобным
же отклонением каудальной перегородки, а также компенсаторная гипертрофия
раздвоенной стороны нижней части носовой раковины.
Медиальная ножка нижнего латерального хряща провалилась внутрь и посре-
дине раздвоенной стороны.
Латеральная ножка нижнего латерального хряща опущена и прилегает к расще-
лине. Как правило, нижний латеральный хрящ слабее и длиннее хряща нераздвоен-
ной стороны.
Отклонение кончика носа в сторону расщелины вследствие уже указанных де-
фектов.
Относительный стеноз носового клапана на стороне расщелины.
Гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины, вызывающая литерализа-
цию основания крыла носа и расширение ноздри.
Возможное смещение костей носовой пирамиды в сторону расщелины.
Широкая спинка носа.
Утолщение кожи на кончике носа.
Нормвльный
хрящ крыла носа
Перекос столбика
Смещение
Смещенное
крыло носа
Вдавленный купол
на стороне расщелины
Хрящ крыла носа
со стороны расщелины
Пониженный порог ноздри
Расщелина носа. (Из: Smith HW: The Atlas of Cleft Lip and Cleft Palate Surgery. New York,
Grune & Stratton, 1983, p. 290, 293, печатается с разрешения.)
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
24. Как выполняется хирургическое лечение расщелины альвеол?
Раздвоенные альвеолы необходимо структурно реконструировать, чтобы создать це-
лостность альвеолярной дуги, обеспечить прорезывание и укрепление зубов в райо-
не расщелины. Традиционно, для реконструкции требуется внедрение костного имп-
лантата, взятого из подвздошного гребешка, ребра или черепа. Большинство хирур-
гов используют губчатую кость из подвздошного гребешка, хотя некоторые предпо-
читают имплантаты из ребра или черепа.
По поводу времени проведения операции специалисты расходятся во мнениях.
В большинстве центров сначала выполняют “вторичную” имплантацию до прорезы-
ГЛАВА 69. РАСЩЕЛИНЫ ГУБЫ И НЕБА
475
вания у ребенка клыков (в возрасте от 9 до 12 лет). В некоторых — продолжают вы-
полнять “первичные" имплантации в раннем детстве одновременно с восстановлени-
ем расщелины губы.
25. Когда можно исправлять деформацию кончика носа у детей с расщелинами?
Частичная коррекция деформации носа выполняется одновременно с первичным
восстановлением губы путем реконструкции носового порога, выпрямления или уд-
линения столбика и более симметричного размещения основания крыла носа. По по-
воду времени проведения ринопластики существуют различные мнения. Некоторые
хирурги пытаются выполнить ее одновременно с первичной реконструкцией губы,
а другие ждут возраста 6-10 лет. Окончательный этап ринопластики выполняется
после того, как рост лицевой части черепа почти полностью завершен, то есть при-
мерно в возрасте 14-18 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bumsted RM: The Management of Cleft Lip and Palate. Rochester, MN, American Academy
of Otolaryngology, 1980.
2. Cotton RT, Meyer CM: Cleft hp and palate. In Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology Head
& Neck Surgery, 6th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange 1995, pp 275-288.
3. Crocket DM, Seibert RW, Bumsted RM: Cleft lip and palate In Bailey В (ed): Head and
Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 816- 831
4. Seibert RW, Bumsted RM: Cleft lip and palate. In Cummings CW, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 1128-1164.
5. Willet JM, Lee KJ. Otolaryngology: 630 Questions & Answers. Norwalk, CT, Appleton &
Lange, 1995.
X. Смежные специальности
Глава 70. Вкус и запах
Miriam R. I. Linschoten, Ph.D., Pamela M. Eller, M.S., Anne K. Stark, M.D.
1. Что такое вкусовые сосочки?
Вкусовые сосочки — это специальные структуры, воспринимающие вкусовые ощуще-
ния. Три из четырех типов сосочков содержат вкусовые почки (вкусовые луковицы).
1. Грибовидные сосочки расположены на 2/3 передней части языка. Каждый со-
сочек содержит от 0 до 18 вкусовых почек. Всего в ротовой полости около 750 гри-
бовидных вкусовых почек.
2. Несколько листовидных сосочков расположено на задней латеральной поверх
ности языка. Эти сосочки состоят из серии щелей, содержащих до 1300 вкусовых
почек.
3. Желобовидные сосочки располагаются в задней дорсальной части языка.
У людей обычно бывает от 8 до 12 желобовидных сосочков, расположенных в фор-
ме перевернутой буквы “V”. Общее число желобовидных вкусовых почек составля-
ет примерно 2400, то есть примерно половину всех почек в ротовой полости.
4. Нитевидные сосочки распределены по всей дорсальной поверхности языка.
Эти структуры не содержат вкусовых почек, но помогают сохранять вкусовые ощу-
щения, воспринимаемые поверхностью языка.
2. Опишите топографическую карту вкуса.
Топографической карты вкуса не существует. Все четыре основных вкусовых ощу-
щения — сладкое, соленое, кислое и горькое — воспринимаются вкусовыми рецепто-
рами на любом участке. Па языке вкусовые почки располагаются в сосочках. Мягкое
небо, гортань, глотка, надгортанник содержат внесосочковые вкусовые почки, распо-
ложенные внутри клеток эпителия.
3. Каким образом иннервируются вкусовые почки?
Вкусовые почки языка иннервируются тремя черепными нервами. Барабанная стру-
на — ветвь лицевого нерва (ЧН VII) — иннервирует вкусовые почки всех грибовид-
ных сосочков, а также некоторые почки листовидных сосочков. Остальные вкусовые
почки листовидных сосочков иннервируются язычной ветвью языкоглоточного нер-
ва (ЧН IX). Эта ветвь также иннервирует желобовидные сосочки. Блуждающий
нерв (ЧН X) иннервирует почки надгортанника и гортани.
Три пары черепных нервов — лицевой, языкоглоточный и блуждающий — имеют свой
первый вкусовой центр в ядре солитарного тракта продолговатого мозга. Вкусовой
центр ствола мозга воздействует на поведение, связанное с приемом пищи п отказом
от нее. От ядра солитарного тракта аксоны нервных клеток идут к вентро-постеро-ме-
диальным ядрам в таламусе. От таламуса проводящий путь идет к вкусовому центру
корь: мозга. Предполагается, что все проводящие пути являются односторонними.
478
РАЗДЕЛ X, СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
4. Какова роль тройничного нерва при расстройствах восприятия вкуса и за-
паха?
Тройничный нерв (ЧН V) обеспечивает большую часть чувствительной иннервации
лица. Кроме того, что волокна тройничного нерва, иннервирующие области носа, ро-
товой полости и глаз реагируют на механические, проприоцептивные и болевые раз-
дражения, они чувствительны к химическим раздражителям Это считается частью
общей химической чувствительности организма и служит как защитный механизм
для предупреждения о наличии потенциально опасных химических веществ. Хемо-
рецепция тройничного нерва — это не обычная сенсорная система. Стимуляция хе-
морецепторов тройничного нерва обеспечивает восприятие последовательных или
параллельных химических стимулов. Хотя потеря чувствительности тройничного
нерва никогда не регистрировалась, клинически важно проконтролировать функ-
цию этого защитного механизма, особенно у пациентов с другими хемосенсорными
нарушениями.
5. Дайте определения аносмии, гипосмии.
Эти термины описывают различные типы обонятельной дисфункции. Аносмия (от-
сутствие обоняния) — это неспособность качественно различать обонятельные ощу-
щения. Полная аносмия — это полная неспособность различать запахи, в то время
как частичная аносмия означает неспособность различать некоторые запахи. Точно
так же полная гипосмия означает понижение чувствительности ко всем запахам, в то
время как частичная гипосмия — это ослабление чувствительности к некоторым за-
пахам.
6. Что такое дизосмия? Что такое обонятельная агнозия?
Дизосмия (нарушенное обоняние) может представлять собой либо искаженное вос-
приятие запаха (паросмия), либо восприятие запаха при отсутствии обонятельного
стимула (фантосмия). Обонятельная агнозия — это неспособность классифициро-
вать или определить запах словами, даже если пациент находит, что запах ему зна-
ком.
7. Что такое дисгевзия?
Изменение нормальных вкусовых ощущений.
8. Каковы основные причины расстройства обоняния?
1. Заболевания носа и околоносовых пазух часто сопровождаются понижением
остроты обоняния по нескольким причинам. Обструкция носовых ходов ограничи-
вает поток воздуха к обонятельному нейроэпителию, при этом, вероятно, понижая
способность воспринимать запахи. Во многих случаях чрезмерное выделение слизи
пораженными клетками формирует неприятный запах, различаемый только самим
пациентом.
2. Возможность инфекции верхних дыхательных путей следует рассмотреть при
внезапной потере или понижении обонятельной способности.
3. Травмы головы с потерей или без потери сознания могут стать причиной аносмии
Такая аносмия обычно двусторонняя и постоянная, хотя могут быть и варианты.
4. Вдыхание летучих химических веществ может вызвать потерю или пониже-
ние обоняния. Вероятно, пары токсичных веществ вызывают прямое повреждение
клеток обонятельных рецепторов.
ГЛАВА 70. ВКУС И ЗАПАХ
479
9. Какие заболевания связаны с расстройствами обоняния?
Нейродегенеративные заболевания
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Паркинсона
Миотрофный латеральный склероз
Семейная вегетативная дисфункция
Рассеянный склероз
Myasthenia gravis
Психомоторная эпилепсия
Системные заболевания
Сахарный диабет
Болезнь Грейвса
Другие заболевания щитовидной железы
Артрит и аутоиммунные заболевания
Психические заболевания
Наследственные заболевания
(например, синдром Кальмана)
10. Что такое синдром Кальмана?
Синдром Кальмана передается по аутосомно-доминантному типу с различной степе-
нью пенетрантности и выражается врожденным гипогонадотропным евнухоидизмом
и потерей обоняния. Этот синдром иллюстрирует возможную связь между обонянием
и половым развитием. У некоторых таких больных имеет место ярко выраженное не-
доразвитие обонятельных почек, неполное развитие гипоталамуса или отсутствие
обонятельного эпителия. У пациентов с синдромом Кальмана часто встречаются ано-
малии почек, неопущение яичка, или крипторхизм, глухота, диабет, деформации лица
по средней линии.
11. Каковы основные причины нарушения вкусового восприятия?
Чисто вкусовые нарушения описаны не так подробно, как нарушения обоняния. Од-
нако отмечается, что вирусные инфекции и травмы головы бывают причиной потери
вкусовых ощущений. Многие лекарственные препараты вызывают расстройства
вкусового восприятия.
12. Как часто после травмы головы у пациентов возникают нарушения вос-
приятия вкуса и запаха?
По данным литературы, отмечаются многочисленные случаи потери обоняния в ре-
зультате травмы головы. В целом, 5% пациентов, получивших травму головы, стра-
дают потерей обоняния. Вкусовые ощущения утрачиваются в этом случае редко, но
тщательно проведенные обследования отмечают это в 0,4% случаев.
13. Какие заболевания связаны с нарушениями вкусового восприятия?
Потеря или искажение вкусовых ощущений встречаются реже, чем потеря обоня-
ния. Однако вкусовые ощущения могут быть ослаблены. Вкусовые проводящие пути
могут быть прерваны такими образованиями как акустическая неврома. Паралич
Белла также может привести к потере вкусовых ощущений. Изменения вкуса во вре-
мя лучевой терапии и химиотерапии встречаются достаточно часто. Эпилепсия, пси-
хические расстройства, гипотиреоз и диабет также могут стать причиной возникно-
вения вторичных симптомов расстройства вкуса.
14. Что представляет собой синдром жжения во рту?
Синдром жжения во рту — это болевые ощущения внутри ротовой полости, которые
возникают несмотря на клинически нормальный вид слизистой оболочки. Чаще все-
го бывают поражены кончик языка, передняя часть твердого неба и внутренняя часть
нижней губы. У большинства пациентов чувство жжения возникает утром или бли-
же к полудню, после чего появляются сухость во рту, потеря вкусовых ощущений
и жажда. Чаще всего синдром встречается у женщин после развития менопаузы.
480
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Этиология синдрома не изучена. Возникает ощущение навязчивого привкуса пли
изменения вкусовых восприятий. Навязчивый привкус чаще всего описывается как
горький и/или металлический. Изменения вкуса затрагивают все вкусовые оттенки:
кислый и горький сильнее нормального, сладкий вкус — слабее, а ощущение солено-
го вкуса может быть или повышенным, или ослабленным.
15. Могут ли полоскания вызвать нарушение вкусовых ощущений?
Да. Антибактериальные полоскания, содержащие хлоргексидин или гексетидин, мо-
гут вызвать вкусовые расстройства в диапазоне от полной потерн всех вкусовых
ощущений до временной потери одного или двух основных вкусовых ощущений.
16. Опишите воздействие сердечно-сосудистых препаратов на обоняние и вкус.
Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, особенно каптоприл и эна-
лаприл, по опубликованным данным, воздействуют на функции обоняния и вкуса.
Примерно у 20% больных, принимающих каптоприл, развивается потеря вкусовых
ощущений или обоняния. Каптоприл может также привести к возникновению слад-
кого, соленого или металлического привкуса во рту. Эти побочные эффекты часто
устраняются после прекращения приема, хотя устойчивые изменения вкусовых
ощущений могут сохраняться более года. Девять процентов пациентов, принимаю-
щих нифедипин, жалуются на ослабление обоняния, а другие отмечают сладкий, со-
леный или металлический привкус во рту.
17. Влияют ли другие лекарства на изменения вкусовых ощущений и обоня-
ния?
Ацетазоламид, используемый для лечения глаукомы и горной болезни, почти всегда
вызывает появление легкого горьковатого привкуса во рту, когда пациент пьет гази-
рованные напитки. Привкус исчезает через 48 часов после прекращения приема ле-
карства. Противопротозойные средства часто вызывают изменения вкуса и обоня-
ния. Особенно метронидазол и пентамидин, которые вызывают притупление вкусо-
вых ощущений и возникновение металлического привкуса во рту, как при приеме
внутрь, так и при вдыхании. Примерно у трети пациентов, принимающих антиревма-
тический препарат пеницилламин, развиваются притупление или полная потеря
вкусовых ощущений. Около 10% пациентов, проходящих лечение по поводу ревма-
тоидного артрита золотом, начинают страдать от потери вкусовых ощущений, которая
может предшествовать стоматиту. Некоторые препараты для лечения болезней щи-
товидной железы нарушают вкусовое восприятие и обоняние, особенно карбимазол,
тиамазол и метимазол. Антидепрессанты, такие как имипрамин, кломипрамин и карбо-
нат лития, также могут стать причиной расстройств вкуса и обоняния. Бромокриптин,
применяемый при лечении болезни Паркинсона, может вызвать ощущение привкуса у
9% пациентов, а леводопа может вызвать дизосмию, горький привкус или притупление
вкусовых ощущений у 20-40% пациентов. Фельбанат — противосудорожный препа-
рат — вызывает потерю вкусовых ощущений у 6% пациентов.
18. Какие ключевые вопросы необходимо задать пациенту при сборе анамнеза?
1. Вопросы, которые помогут отдифференцировать расстройства вкусовых ощу-
щений и обоняния (Можете ли вы различать соленый, сладкий, горький и кислый
вкус? Ощущаете ли вы аромат цветов или приготовляемой пищи?).
2. Вопросы, проясняющие продолжительность и начало (постепенно или внезап-
но) нарушений, а также связанные с этим события.
ГЛАВА 70. ВКУС И ЗАПАХ
481
3. Вопросы о настоящих и перенесенных заболеваниях, травмах, перенесенных хи-
рургических операциях, о принимаемых лекарственных препаратах.
19. Как отдифференцировать расстройства вкусовых и обонятельных ощуще-
ний?
Большинство пациентов с расстройством обоняния жалуются на нарушения вкусо-
вых ощущений. Этот феномен отражает трудность описания ощущений. Следует
четко оценить различие и пересечение между понятиями вкуса, запаха и аромата
(“букета”)- Вкусовые ощущения возникают от восприятия вкусовыми рецепторами
и чаще всего описываются как сладкое, соленое, кислое или горькое. Запахи вос-
принимаются обонятельными рецепторами. Существуют запахи различного качест-
ва, которые удовлетворительно не классифицированы. Букет является комбиниро-
ванным ощущением вкуса, запаха, температуры, текстуры и остроты.
У пациента с заложенным носом будет снижено восприятие запахов, и поэтому чувст-
вительность к ароматам пищи значительно изменится. Чтобы отдифференцировать рас-
стройства, следует задать такие вопросы: “Вы ощущаете сладость сахара? Чувствуете ли
вы соленый вкус посыпанных солью сухариков? Чувствуете ли вы кислоту лимона?
Горечь черного кофе?”. Часто путают кислый и горький вкус, но это не указывает на
нарушения. Аромат духов, запах гуталина и чистящих средств (например, нашатырно-
го спирта или отбеливателя) имеют тройной компонент, и способность ощущать эти
“запахи” не гарантирует сохранение функции обоняния.
20. Как поступать дальше?
Вы можете направить пациента в специальные центры, занимающиеся расстройства-
ми обоняния и вкусовых ощущений, для тестирования его психофизических функ-
ций. Чаще всего клинические тесты позволяют проверить способность различать
и идентифицировать вещества с различным запахом и вкусом. Анализ должен быть
односторонним и двусторонним. С целью тестирования чувства вкуса проводится
проверка разницы чувствительности, или порога чувствительности, двух сторон
языка. Различия могут также наблюдаться в чувствительности передней и задней ча-
сти с одной стороны языка. При анализе потери вкусового ощущения для определе-
ния места его локализации можно применить местную анестезию. Анализ крови мо-
жет выявить, что причинами расстройства являются гипонатриемия, болезни печени
или почек. Если вы подозреваете, что симптомы пациента являются результатом
хронической инфекции пазух, то можно выполнить компьютерную томографию па-
зух. Если у пациента имеются другие симптомы нервного расстройства, возможно,
потребуется применить метод ядерно-магнитного резонанса для оценки состояния
мозга.
21. К жалобам на притупление вкусовых ощущений и обоняния могут привес-
ти и заболевания пазух, и инфекции верхних дыхательных путей. Как
различить этиологию?
Прежде всего следует выявить характер изменения вкусовых ощущений и обоняния.
Хотя при поражении пазух больные иногда могут ощущать сильные запахи, в целом
обоняние у них исчезает постепенно. Наоборот, при инфекциях верхних дыхатель-
ных путей больные обычно могут четко указать день, когда у них нарушилось обоня-
ние.
16 Секреты оториноларингологии
482
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
22. Как можно классифицировать сенсорные и нейропотери обоняния?
Анатомические категории потерь включают транспортные потери, сенсорные потери
и нейропотери.
Транспортные потери происходят в результате воздействия условий, мешающих
восприятию клеток-рецепторов. При потере обоняния такими условиями могут
быть отек слизистой оболочки носа или структурные закупорки, такие как новообра-
зования, полипы или искривления перегородки. При утрате вкусового восприятия
транспортные потери вызываются растущими колониями бактерий во вкусовых по-
рах, воспалением полости рта и ксеростомией.
Сенсорные потери являются результатом повреждения рецепторных клеток. Потери
обоняния могут возникнуть в результате вирусных инфекций, воздействия токсиче-
ских химических веществ или антипролиферативных препаратов, а также лучевой
терапии области головы и шеи. Потеря вкусовых ощущений возникает в результате
приема лекарств, воздействующих на деление и рост клеток, как следствие лучевой
терапии, вирусных инфекций и эндокринных расстройств.
Нейропотери возникают при повреждении периферических и центральных прово-
дящих путей. Потеря обоняния возникает вследствие новообразований в передней
черепной ямке, при травме головы, как следствие нейрохирургических операций и
от воздействия нейротоксичных веществ. Синдром Кальмана также приводит к ней-
ропотере вкусового ощущения. Потери вкусовых ощущений нервного происхожде-
ния бывают следствием новообразований, травм головы, повреждения афферентных
нервов в результате стоматологических и отологических процедур.
23. Какую роль играет психическое состояние пациента для развития наруше-
ний вкусовых ощущений и обоняния?
Подавленное состояние психики может привести к хемосенсорной дисфункции. По
сравнению с психически нормальными людьми, пациенты в депрессивном состоя-
нии часто ощущают притупление вкусовых ощущений. Но депрессия никогда не яв-
ляется причиной потери обоняния. По последним данным, пациенты с хемосенсор-
ными расстройствами или галлюцинациями (потеря вкусовых ощущений и потеря
обоняния) достаточно часто находятся в депрессивном состоянии. Согласно тому же
исследованию, имеется тесная связь между потерей вкусовых ощущений и приемом
антидепрессантов. Однако следует разграничивать причины, обусловленные прие-
мом лекарств, и влиянием определенных заболеваний. Синдром жжения во рту может
быть связан с такими расстройствами как депрессия. Однако внимательный врач не
должен связывать подобные жалобы только с чисто психогенным происхождением.
Справедливо обратное: пациент, страдающий расстройством вкусовых ощущений и
обоняния, может впасть в депрессию. Поскольку чувство вкуса и обоняния играют
важную роль в жизни человека, потеря или их расстройство часто влияет на общее
благополучие.
ГЛАВА 71. АЛЛЕРГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
483
ЛИТЕРАТУРА
l. Doty RL: Handbook of Olfaction and Gustation. New York, Marcel Dekker, 1995.
2. Getchell TV, et al: Smell and Taste in Health and Disease. New York, Raven Press, 1991.
3. Henkin RI: Drug-induced taste and smell disorders. Drug Saf 11: 318-377, 1994.
4. Jafek BW, et al: Congenital anosmia. Ear Nose Throat J 69:331, 1990.
5. Jafek BW, et al: Post-traumatic anosmia: Ultrastructural correlates. Arch Neurol 46: 300-304,
1989.
6. Leopold DA: Physiology of olfaction. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 640-664.
7. Norgren R: Gustatory system. In Paxinos G (ed): The Human Nervous System. New York,
Academic Press, 1990, pp.845-861.
Глава 71. Аллергия и иммунология
Monique L. McCray, Betty Luce, B.S.N., M.A., William H. Wilson, M.D.
1. В чем основная функция иммунной системы?
Иммунная система проводит разграничение между своим для организма и чужерод-
ным. Опознавая и защищая собственные компоненты, она определяет и устраняет
любые элементы, которые являются генетически чужеродными для тела. Эта функ-
ция выполняется клетками (макрофагами, моноцитами, тучными клетками, лимфо-
цитами, нейтрофилами, эозинофилами, базофилами) и их производными молекула-
ми (иммуноглобулинами, лимфокинами, интерлейкинами, интерферонами).
2. Как иммунная система функционирует в условиях аллергии?
IgE является иммуноглобулином, связанным с реакцией гиперчувствительности не-
медленного типа, или типа I. IgE-сенсибилизированные тучные клетки находятся
в слизистой оболочке дыхательного и желудочно-кишечного тракта, а также в коже.
Если IgE-сенсибилизированные тучные клетки подвергаются воздействию аллерге-
нов, то высвобождаются медиаторы, такие как гистамин и фактор активации тромбо-
цитов, что, в свою очередь, приводит к острому воспалительному процессу.
3. Опишите последовательность событий после воздействия аллергена на IgE
и тучные клетки.
IgE связывается с тучными клетками и базофилами через рецепторы Fc'. Когда две
соседние молекулы IgE, схожие по специфике, объединяются антигеном, то проис-
ходит их максимальное сближение. При таком изменении мембранных структур
происходит приток в клетки ионов кальция, что способствует развитию экзоцитоза
содержимого гранул с выбросом медиаторов (гистамина, гепарина, протеолитиче-
ских ферментов и др.). Эти медиаторы способствуют синтезу новых медиаторов из
мембранных фосфолипидов, и в конце концов образованию простагландинов, лей-
котриенов, фактора активации тромбоцитов и др.
16*
484
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
4. Период полураспада IgE сыворотки составляет около 2,5 дней. Почему
после пассивной сенсибилизации к некоторому аллергену организм долго
сохраняет пшерчувствительность к этому аллергену?
Клеточное связывание молекул IgE с помощью своего Fc- фрагмента удлиняет пери-
од их полураспада и уменьшает их распад. Тучные клетки могут оставаться чувстви-
тельными до 12 недель после пассивной сенсибилизации атопической сывороткой,
содержащей IgE. Эти тучные клетки дегранулируются при повторном воздействии
аллергена, вызывая реакции гиперчувствительности немедленного типа.
5. Кто такие Праустниц и Кюстнер?
Праустниц и Кюстнер впервые описали аллергические реакции в 1921 году. Они
указали, что сывороточный фактор одного человека с аллергической кожной реак-
цией может вызвать такую же аллергическую реакцию на коже здорового человека.
Сорок пять лет спустя Ишизака определил антитела и обозначил их как IgE.
6. Есть ли риск развития аллергии у детей, чьи родители подвержены аллер-
гии?
Пятьдесят процентов детей, у которых оба родителя страдают аллергией, также бу-
дут страдать аллергией. Если аллергия отмечается у одного из родителей, то вероят-
ность заболевания у ребенка снижается до 30%. Способ наследования высоких уров-
ней IgE еще не изучен. При обследовании пациента по поводу аллергического диате-
за необходимо выяснить, нет ли аллергических заболеваний в семье.
7. Что такое атопия?
Атопией называют группу заболеваний (астма, крапивница, сенная лихорадка и экзе-
ма) у пациентов с наследственной предрасположенностью к гиперчувствительности.
8. Необходимо ли для подтверждения аллергического заболевания получить
положительную реакцию на кожную пробу?
Нет. Примерно 30% протестированных дадут положительный результат на воздейст-
вие обычных аллергенов. IgE-опосредованная реакция предполагает наличие аллер-
гического заболевания, и это должно быть подтверждено соответствующими клини-
ческими симптомами.
9. Доказывает ли отрицательная кожная проба отсутствие аллергического
диатеза?
Нет. Аллергию следует рассматривать как диагноз, если имеются физические жалобы
на сезонные или непрерывные круглогодичные носовые аллергии, астму, чувствитель-
ность к пище, головные боли или экземоподобные дерматиты. Аллергия в семейном
анамнезе с большой вероятностью указывает на возможный аллергический диатез.
Отсутствие немедленной IgE-опосредованной положительной кожной пробы предпо-
лагает, что аллергия опосредована альтернативной аллергической реакцией.
10. Опишите четыре типа аллергических реакций.
Тип I (аллергическая реакция немедленного типа) является IgE-опосредованной
реакцией гиперчувствительности на обычные безвредные ингалянты, грибковую
плесень, пищевые продукты или химикаты. Медиаторы воспаления выделяются
IgE-сенсибилизированными тучными клетками и вызывают острый воспалитель-
ный процесс. Диапазон симптомов может распространяться от обычных ринитов до
анафилаксии.
ГЛАВА 71. АЛЛЕРГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
485
Тип II подразумевает формирование антител к клеткам собственных тканей. Чуже-
родный антиген может вступить в перекрестную реакцию с нормальным элементом
тела, или предварительно секвестрированный аутоантиген может быть высвобож-
ден, как при орхите, возникающем после паротита. Другие случаи могут включать
дефицит или истощение Т-супрессорных клеток. Примерами патологии, связанной
с аллергической реакцией типа II, являются болезнь Гудпасчера, миастения гравис
и ревматическое заболевание сердца.
Тип III возникает в том случае, когда антитела формируют растворимый комплекс
с антигенами, который затем откладывается и оседает на основании мембран крове-
носных сосудов со значительным оттоком плазмы. Эти комплексы активируют ком-
племент с возникновением характерной нейтрофильной воспалительной реакцией.
Стенки кровеносных сосудов и близлежащих тканей последовательно охватываются
воспалительным процессом. Поврежденные сосуды обычно идут по серозным повер-
хностям, таким как брюшина и плевра, суставам, почкам и коже. Третий тип аллер-
гических реакцией является ведущим в развитии системной красной волчанки, рев-
матоидного артрита и сывороточной болезни.
Тип IV (аллергическая реакция замедленного типа) является, в основном, иммун-
ной реакцией перевозбуждения, опосредованной Т-клетками. Макрофаги не в состо-
янии различить самопринадлежность от чужеродности и они последовательно раз-
рушают близлежащие здоровые клетки вместе с пораженными. Примером патоло-
гии, вызванной аллергической реакцией типа IV, является туберкулез.
11, На какие виды пищи чаще всего возникают аллергические реакции I типа?
Гиперчувствительность немедленного типа возникает от наиболее часто употребляе-
мой пищи. Пшеница, кукуруза, яйца, коровье молоко, сахар, соя, дрожжи, кола и шо-
колад чаще всего вызывают атопические симптомы. Гиперчувствительность прояв-
ляется в зависимости от частоты употребления продукта. Аллергия на специфиче-
скую пищу нередко скрывается за желанием или пагубной привычкой к ней, причем
пациент ощущает удовольствие от ее употребления. Это чувство приводит к тому,
что данный продукт употребляется по несколько раз в день ежедневно.
12. Что подразумевается под “порогом аллергической реакции”?
Хотя многие люди предрасположены к аллергии, бывает, что симптомы так никогда
и не возникают. Воздействие аллергенов в данном случае никогда не достигает поро-
га, или такого уровня концентрации, при котором будет аллергическая реакция. Это-
го порога можно достичь чрезмерным употреблением отдельного аллергена или ку-
мулятивным воздействием нескольких из них. Это объясняет, почему изменения
в окружающей среде могут вызвать симптомы у человека, ранее никогда не испыты-
вавшего активной аллергической реакции. У некоторых пациентов, наоборот, аллер-
гические реакции могут прекратиться в ответ на изменение окружающей среды.
13. Как влияет стресс на порог развития аллергической реакции?
Стресс может стать главным возбудителем аллергической реакции у восприимчиво-
го человека. Стресс может эффективно понизить порог, необходимый для развития
аллергической реакции. Стрессорами могут быть биологические факторы (вирусные
или бактериальные инфекции), условия окружающей среды (загрязненный воздух)
или эмоциональные факторы. Устранение стрессовых факторов может снизить ост-
роту симптомов и нормализовать порог.
486
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
14. Что такое РАСТ?
РАСТ — это радиоаллергосорбентный тест. Существуют два типа этого теста: ра-
диоиммуносорбентный и аллергометрического титрования. Тест определяет степень
чувствительности к аллергенам путем определения специфического IgE для каждо-
го. При выполнении теста используется бумажный диск, меченный радиоактивным
изотопом (йод-125). Результаты измеряются с использованием гамма-счетчика или
калориметрическим ферментным способом. Хотя радиоиммуносорбентный тест яв-
ляется стандартным, сейчас большинство лабораторий используют тест аллергомет-
рического титрования, с помощью которого можно подсчитать начальную стартовую
дозу препаратов (аллергенов) для иммунотерапии.
15. Что такое иммунотерапия?
Иммунотерапия — это метод, с помощью которого атопические аллергические реакции
отдельного человека ослабляются путем гипосенсибилизации к определенному аллер-
гену. Используя метод аллергометрического титрования или РАСТ, определяют дозу
вводимого аллергена для снижения уровня сенсибилизации, адаптированную к специ-
фической толерантности пациента. С помощью этого метода можно быстро, надежно
и эффективно добиться качественного и количественного облегчения симптомов.
16. Как работает метод иммунотерапии по пшосенсибилизации организма
к аллергену?
Если IgE призван активизировать и преумножать, то должен существовать избыток
активности хелперных Т-клеток, или дефицит супрессорных Т-клеток. Иммунотера-
пия увеличивает количество супрессорных Т-клеток по отношению к хелперным
Т-клеткам. Чем меньше вырабатывается IgE, тем меньшее число тучных клеток сен-
сибилизируется. Иммунотерапия также вызывает формирование IgG-блокирующих
антител со сродством рецепторов на тучных клетках. Тучная клетка не может сенси-
билизироваться, если ее рецепторы насыщены IgG.
17. Что такое сезонный аллергический ринит? Каково стандартное медикамен-
тозное лечение этого заболевания?
Деревья, трава, пыльца растений в сезон могут вызвать аллергические реакции
с симптомами ринитов у восприимчивых людей. Облегчения симптомов можно до-
стичь применением антигистаминных средств, стероидов или носовых распылителей.
Солевые промывания носа могут облегчить перемещение ресничек с целью вывода
секреции и вымывания аллергенов, но, к сожалению, при промывании удаляется за-
щитное покрытие секреторного IgA. Иммунотерапия может облегчить симптомы у
тех, кому не помогает медикаментозное лечение или препараты местного действия.
18. Что такое круглогодичные аллергические риниты? Каковы методы их лече-
ния?
Причиной круглогодичных симптомов может быть повышенная чувствительность к
вдыхаемым или употребляемым внутрь пищевым продуктам, пыли, грибковой пле-
сени и химикатам. Круглогодичные симптомы практически не поддаются лечению
неспецифическими методами. Выявление антигенов может определяться путем тща-
тельного сбора анамнеза, выполнения кожных проб или методами in vitro (PACT).
Лучшим методом лечения является прекращение контакта с выявленным аллерге-
ном. Для определения и устранения факторов загрязнения окружающей среды могут
потребоваться развернутые исследования и большие усилия. Устранение пищевых ал-
лергенов требует внедрения обучающих программ, чтобы помочь пациентам исклю-
ГЛАВА 71. АЛЛЕРГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
487
чить из рациона вредную для здоровья пищу. Гипосенсибилизация с помощью анти-
генных экстрактов (иммунотерапия) может способствовать устранению симптомов.
19. У пациента проявляются симптомы носовой аллергии, но результат аллер-
гической пробы отрицательный. Какой метод лечения следует применять?
Этим пациентам чаще всего диагностируют вазомоторный ринит. Однако усилия по
выявлению виновных аллергенов должны быть удвоены. Пациенты с острым или
хроническим воспалением или употребляющие антигистаминные или стероидные
препараты могут иметь отрицательный кожный тест. Результаты кожного теста
должны определяться через 48 часов для выявления гиперчувствительности замед-
ленного типа (IV тип), обусловленной Т-клеточным ответом. Отрицательный кож-
ный тест у пациентов с атопией предполагает He-IgE-обусловленную пищевую ги-
перчувствительность. Хирургическое лечение должно рассматриваться как послед-
ний этап, но оно особенно актуально, если нарастает дыхательная недостаточность.
20. Дайте определение анафилактическому шоку.
Анафилактический шок - это острая IgE-обусловленная аллергическая реакция у сен-
сибилизированных пациентов. Клиническая картина может развиться немедленно,
а может иметь и отсроченное начало. В большинстве случаев отмечаются зуд, крапив-
ница, ангионевротический отек, артериальная гипотония, респираторный дист-
ресс-синдром (вторичный отек гортани, ларингоспазм или бронхоспазм), боль в животе
и даже шок. Смерть чаще всего наступает отдыхательной недостаточности вследствие
непроходимости дыхательных путей. Причиной анафилаксии могут быть такие пище-
вые продукты как земляные орехи, нестероидные противовоспалительные препараты,
салицилаты, пенициллин и его производные, местные анестетики.
21. У пациента развилась острая анафилактическая реакция. Что необходимо
делать?
Контроль над состоянием дыхательных путей всегда имеет приоритет. Если дыха-
тельная недостаточность увеличивается, то пациента следует интубировать и начать
вентиляцию 100% кислородом. При отсутствии эффекта от лечения отека гортани
адреналином, глюкагоном, переводом пациента на ИВЛ может быть показано хирур-
гическое вмешательство (трахеостомия и др.). Артериальную гипотонию следует
устранить с помощью адреналина, глюкагона, восполнением объема крови
с помощью кристаллоидов и последующим мониторингом артериального давления и
мочевыделения. Устойчивый бронхоспазм следует лечить ингаляцией бета-агони-
стов, таких как метапротеренол или альбутерол. Аминофиллин показан как препарат
второго плана. Антигистаминные препараты не дают немедленного эффекта, но мо-
гут сократить длительность острой реакции. Глюкокортикоиды (гидрокортизон, ме-
тилпреднизолон) не оказывают терапевтического воздействия при острой анафи-
лактической реакции, поскольку их пиковый эффект наступает через 6 12 часов.
Однако они могут предотвратить рецидив тяжелой реакции.
22. Как распознать частичную непроходимость (обструкцию) верхних дыхате-
льных путей?
Частичную или неполную обструкцию бывает трудно распознать, поскольку симп-
томы могут возникнуть по другим причинам. Симптомы частичной обструкции мо-
гут наблюдаться, только если пациент находится в положении лежа на спине. Поэто-
му обструкция, как правило, возникает в ночное время, а симптомы не указывают
488
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
сразу на явную непроходимость дыхательных путей. Жалобы на сухость в горле по
утрам, утомляемость или громкий храп могут указывать на частичную обструкцию
дыхательных путей. Эти симптомы следует отделять от тех, что бывают обычно при
аллергии.
23. Каковы отологические проявления аллергии?
Аллергическое воспаление наружного уха следует отличать от инфекционного
воспаления слухового прохода, которые обычно лечат с помощью антибиотикосте-
роидных капель. Наиболее частыми болезнетворным организмами в данном случае
являются Pseudomonas, на которые можно воздействовать ципрофлоксацином. Ал-
лергический отит может быть сухим и шелушащимся или мокрым. Часто это заболе-
вание вызвано повышенной чувствительностью к грибкам. Для лечения аллергиче-
ского воспаления среднего уха могут понадобиться специальная диета, ингалянт
грибковых дериватов, а также программа специфической гипосенсибилизации, до-
полненная противогрибковыми средствами.
Хроническое воспаление среднего уха с выпотом у детей часто вызвано пищевой
аллергией и нередко бывает связано с коликами в младенческом возрасте. Часто
употребляемые пищевые продукты, особенно коровье молоко, злаки, соя, фрукто-
вый сок обычно являются аллергенами. Если выпот среднего уха не излечивается, то
для предотвращения проникновения инфекции следует ввести тимпаностомиче-
скую трубку. Важнейшими терапевтическими целями являются сохранение слуха,
нормальное развитие речи и профилактика хронических мастоидитов. До введения
трубки показано продувание слухового прохода и среднего уха с помощью баллона
Политцера или мирингостомия с отсосом через тонкую иглу.
Симптомы заболевания внутреннего уха, такие как головокружение, шум в ушах
и флюктуирующая потеря слуха (болезнь Меньера), в 26% случаев вызываются ал-
лергией. Устранение аллергии является необходимым условием для предотвраще-
ния постоянной потери слуха.
24. Что является причиной возникновения полипов в носу и околоносовых па-
зухах?
Полипы в носу и околоносовых пазухах возникают вследствие аллергии и инфекции.
Для устранения полипов, вызывающих непроходимость дыхательных путей и отвер-
стий пазух, требуется хирургическое вмешательство, хотя орошения депостероидами,
противоотечными средствами и беклометазоном могут принести временное облегче-
ние. Полипы чаще всего входят в состав триады и сопровождаются астмой и аллер-
гией на аспирин. Обструкция, вызванная полипами, может стать причиной хрониче-
ской инфекции околоносовых пазух. По разным причинам не всегда удается в лабора-
торных условиях вырастить культуру, взятую из носа. Для постановки окончательно-
го диагноза может понадобиться орошение пазух и цитологический анализ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dixon HS, Dixon BJ: Otolaryngic allergy. In Common Problems of the Head and Neck Re-
gion. Philadelphia, W.B. Saunders, 1992, pp 9-25.
2. Houck JH: Immunology. In Lee KJ (ed): Essential Otolarygology. Norwalk, CT, Appleton &
Lange, 1995, pp 289-318.
ГЛАВА 72. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
489
3. King WP: Allergic disorders in the otolaryngologic practice. Otolaryngol Clin North Am 18:
677-690, 1985.
4. Majchel AM, Naclerio RM: Allergy and immunology. In Bailey BJ (ed): Head and Neck
Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 71-82.
5. Richtsmeier WJ: Basic allergy and immunology. In Cummings CW, et al (eds):
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993, pp 243-276.
Глава 72. Радиология области головы и шеи
Caroline L. Hollingsworth, M.D., David Rubinstein, M.D.,
В. Burton Putegnat, M.D.
1. Каковы основные преимущества и недостатки метода ядерно-магнитного
резонанса при получения изображения области головы и шеи?
Преимущества.
1. Множественные импульсные последовательности могут использоваться для
определения характера поражений.
2. Многоплановое изображение без реконструкции.
3. Визуализация артерий и вен без введения контрастного вещества.
4. Не используется ионизирующее излучение.
5. Прямое изображение костного мозга.
Недостатки.
1. Получение изображения требует значительно больше времени, чем компьютер-
ная томография. Проведению исследований может помешать клаустрофобия.
2. Более чувствителен к движениям пациента (например, к глотательным движе-
ниям), чем компьютерная томография.
3. Противопоказан пациентам с искусственным водителем ритма, при некоторых
видах аневризмы, пациентам с имплантированной улиткой, с послеоперационными
скобами, нейростимуляторами и другими металлическими инородными телами.
4. Не визуализирует губчатое вещество и кортикальный слой кости, как при
компьютерной томографии.
5. Более дорогостоящее исследование, чем компьютерная томография.
2. Какие структуры расположены в окологлоточном пространстве? Почему
это пространство так важно для радиографии?
Окологлоточное пространство идет от основания черепа до подъязычной кости и в
глубину до слизистой оболочки глотки, а на поверхности — до оболочки сонной ар-
терии. Снизу оно открыто соединяется с поднижнечелюстной полостью. В окологло-
точном пространстве расположено относительно немного структур (жир, нижнече-
люстная ветвь лицевого нерва, крыловидное венозное сплетение и ветви восходящей
490
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Изображение верхнеподъязычной части шеи, полученное методом Т2-ядерно-магнитного
резонанса, показывает гомогенно гиперинтенсивную массу с центром в окологлоточном
пространстве. Правая капсула сонной артерии смещена назад и вбок. (С любезного
разрешения Грегори Чалджуба, университет Техаса, отделение радиологии.)
Осевая проекция средней части носоглотки, видно окологлоточное пространство (PPS),
каротидное пространство (CS), жевательная полость (MS), полость глотки, покрытая
слизистой оболочкой (PMS), заушная полость (PS), а также характер смещения, типичного
для образования, расположенного в одной из этих полостей. (Из: Harnsberger HRic:
Handbook of Head and Neck Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1995, p. 18, печатается c
разрешения.)
ГЛАВА 72. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
491
глоточной артерии). Окологлоточное пространство, хотя и редко является источни-
ком первичной патологии, представляет чрезвычайно важный радиографический
опознавательный пункт, поскольку жир делает его очень отчетливым па изображе-
нии при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансном исследовании
шеи. Благодаря центральному анатомическому расположению окологлоточного
пространства, происхождение патологических процессов внутри и в глубине фасци-
альных полостей шеи можно определить по характеру специфического смещения
структур в окологлоточном пространстве. Это пространство может послужить путем
распространения патологии вверх в сторону основания черепа.
3. Какие доброкачественные опухоли чаще всего возникают в окологлоточ-
ном пространстве?
Плеоморфные аденомы эктопической ткани слюнной железы являются самыми час-
тыми доброкачественными опухолями в окологлоточной полости. Важно определить,
действительно ли опухоль отходит от глубинной доли околоушной железы, посколь-
ку при этом нужно использовать другой метод хирургического доступа. К опухоли,
которая исходит из глубинной доли, можно осуществить доступ через околоушное
пространство. В этом случае меньше риск повреждения лицевого нерва, чем при до-
ступе через ротовую полость или поднижнечелюстном доступе.
Компьютерная томограмма плеоморфной аденомы (показана белой стрелкой),
расположенной в поверхностной доле правой околоушной железы. (С любезного
разрешения Грегори Чалджуба. Университет Техаса, отделение радиологии)
4. Опишите расположение, содержание и анатомические связи жевательной
полости.
Жевательная полость располагается спереди и сбоку от окологлоточного простран-
ства от височной ямки до нижней челюсти. Важными структурами, содержащимися
внутри этой полости, являются мышцы жевательного аппарата (жевательная, височ-
ная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы), а также одна треть пятого че-
репного нерва. Большая часть новообразований в жевательной полости возникает
под воздействием инфекции, сопровождающей зубной кариес или удаление зубов.
Новообразования пли инфекции могут распространяться к основанию черепа, про-
ходя вдоль нижнечелюстного ответвления тройничного нерва или височной мышцы.
492
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Компьютерная томограмма абсцесса (указано белой стрелкой), расположенного в
жевательной полости. (С любезного разрешения Фаустино Гуинто университет Техаса,
отделение радиологии.)
Компьютерная томограмма с костными окнами показывает разрушение кости нижней
челюсти в связи с остеомиелитом (черная стрелка), как последствие абсцесса. (С
любезного разрешения Фаустино Гуинто, университет Техаса, отделение радиологии.)
5. Если образование находится рядом с каротидным пространством, какими
будут наиболее вероятные варианты при дифференциальной диагностике?
Границами каротидного пространства являются яремное и каротидное отверстие
сверху, глубокая доля околоушной железы сбоку, заглоточное пространство меди-
ально и дуга аорты снизу. Это пространство окружено жесткой фасцией, сформиро-
ванной тремя слоями глубокой шейной фасции. Поскольку это пространство со-
общается с внутричерепными отделами через яремное отверстие, появляется путь
распространения болезни как внутрь черепной полости, так и вне ее. Для того чтобы
ГЛАВА72. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
493
Шваннома правого каротидного пространства (показано белой стрелкой) на аксиальной
контрастно-усиленной компьютерной томограмме. (С любезного разрешения Фаустино
Гуинто, университет Техаса, отделение радиологии.)
поставить диагноз, необходимо знать, что находится в каротидном пространстве.
В нем расположены важные сосудистые (общая сонная артерия п внутренняя ярем-
ная вена), нервные (черепные нервы IX-XII и симпатические нервные сплетения)
и лимфатические структуры (глубокая шейная цепь, включая двубрюшно-яремный
узел). Параганглиома, шваннома и узловые метастазы, происходящие из плоскокле-
точной карциномы, являются самыми частыми образованиями внутри каротидного
пространства.
6. Опишите характерное изображение параганглиомы па компьютерной то-
мограмме и с применением метода ЯМР.
ЯМР параганглиомы выявляет гетерогенное цилиндрическое образование в каро-
тидном пространстве, яремном отверстии или в среднем ухе, для которого характер-
но наличие многочисленных зон низкой интенсивности, что указывает па отсутствие
здесь кровообращения. На томограмме характерный вид параганглиомы — это более
интенсивно окрашенная масса. Параганглиомы образуют костные изменения непра-
вильной формы вокруг яремного отверстия, в то время как шванномы, другой вид
опухолей, которые бывают в яремном отверстии, образуют гладкие вдавлеппя пра-
вильной формы. Опухоли каротидного тела разделяют внутреннюю и наружную
сонные артерии.
7. Какой метод визуализации лучше всего применять для диагностики при
подозрении на абсцесс в области головы и шеи?
Для оценки абсцесса с целью выявления остеомиелита подходят как метод компью-
терной томографии, так и ЯМР. Преимущество компьютерной томографии в том,
что опа быстрее выполняется и более экономична. На томограмме у абсцесса обычно
видна толстая стейка, окруженная воспалительно измененными тканями. Эти изме-
нения обычно характеризуются увеличением мягких тканей с разделением па отсеки
или без пего.
494
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Ядерно-магнитный резонанс с усилением контрастности в режиме Т1 выявляет параганг-
лиому (показано белой стрелкой) справа, захватывающую снизу окологлоточную и жева-
тельную полости. (Печатается с любезного разрешения Грегори Чалджуба, университет
Техаса, отделение радиологии.)
Магнитно-резонансная ангиограмма показывает повышенное разделение правой внутрен-
ней и наружной сонных артерий, вызванное параганглиомой, расположенной в месте би-
фуркации сонной артерии. (Печатается с любезного разрешения Грегори Чалджуба,
университет Техаса, отделение радиологии.)
8. Какие клинические состояния можно принять за абсцесс в заглоточной
полости во время радиологического исследования?
Жидкость, которая по какой-либо причине собирается в заглоточной полости, часто
на радиологическом изображении идентична картине заглоточного абсцесса. Жид-
кость может собраться по различным причинам, включая последствия операции пли
обструкцию вен при синдроме верхней полой вены. Кроме того, внутренний ярем-
ный тромбоз, вызывающий транссудацию жидкости в заглоточную полость, или об-
струкцию периферических лимфатических сосудов, нарушающую дренаж заглоточ-
ной полости, можно также ошибочно принять за абсцесс при радиологических ис-
следованиях.
ГЛАВА 72. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
495
На аксиальной компьютерной томограмме повышенной контрастности виден абсцесс
(черная стрелка) с пониженной плотностью в центре и усилением по периферии.
(Печатается с любезного разрешения Сьюзен Джон, университет Техаса, отделение
радиологии.)
9. Опишите клиническое проявление и радиологическое изображение кисты
жаберной щели.
Девяносто пять процентов аномалий жаберных щелей происходят от второй жабер-
ной щели. У детей обычным проявлением бывает поднижнечелюстная опухоль, ко-
торая может быть связана с отверстием пазушного прохода прямо над ключицей.
В юности появлению поднижнечелюстной опухоли часто предшествуют вирусная
инфекция или травма. Ультразвуковое исследование, часто применяемое в педиат-
рии, обычно показывает хорошо очерченные образования с пониженным отражением
звука. Послойные изображения часто демонстрируют обычное кистозное образова-
ние на углу нижней челюсти вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Киста характерна смещением каротидного пространства медиально назад,
грудино-ключично-сосцевидной мышцы — назад и вбок, а поднижнечелюстной же-
лезы — медиально вперед. Важно получить изображение предполагаемой кисты жа-
берной щели, чтобы отличить ее от аденопатии яремно-двубрюшного узла, которая
может иметь очень похожий вид.
10. Где обычно располагаются кисты щитовидо-язычного протока?
Кисты щитовидо-язычного протока могут располагаться на любом месте вдоль хода
протока. Проток начинается от слепого отверстия в задней части языка и проходит
вниз через мышцу языка и челюстно-подъязычную мышцу на дне рта, входя в перед-
нюю часть шеи к нормально расположенной щитовидной железе за ременной мыш-
цей. В основном, кисты образуются ниже уровня подъязычной кости и по средней
линии. Кисты могут врастать в ременные мышцы. Они редко содержат карциномы,
но могут инфицироваться.
496
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Ультразвуковое изображение кисты второй жаберной щели на переднем крае
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Печатается с любезного разрешения Сьюзен
Джон, университет Техаса, отделение радиологии.)
Аксиальное ЯМР-изображение кисты второй жаберной щели на переднем крае правой
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. (Печатается с любезного разрешения Грегори
Чалджуба, университет Техаса, отделение радиологии.)
11. Расскажите о применении компьютерной томографии и метода ЯМР при
оценке шейной опухоли с подозрением на злокачественную опухоль.
Тщательное клиническое обследование играет основную роль при оценке шейной
опухоли, но для диагностики часто требуется радиологическое изображение. Компью-
терная томография и ЯМР могут выявить анатомические соотношения, а также
скрытую первичную опухоль, которая привела к шейным метастазам, а также твер-
дую или кистозную природу опухоли ЯМР лучше всего помогает при определении
протяженности инфильтрации новообразования. Дискретные образования хорошо
выявляют оба метода. Компьютерная томография выполняется быстрее и больше
подходит для пациентов, которые не могут сохранять спокойствие или контролиро-
вать выделение секреции. Оба метода должны использоваться до проведения био-
псии во избежание путаницы, которая может возникнуть вследствие изменений, вы-
званных биопсией.
ГЛАВА 72. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
497
Саггитальный разрез пути возможного расположения кисты щитовидо-язычного протока.
(Из: Harnsberger HRic: Handbook of Head and Neck Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1995,
p. 206, печатается с разрешения.)
12. Какие характеристики лимфоузла на изображении компьютерной томог-
раммы или ядерно-магнитного резонанса позволяют предположить его
злокачественную природу?
Характеристиками злокачественной природы лимфоузла можно назвать присутст-
вие центрального некроза, размытые края, указывающие на экстракансулярное вне-
дрение в соседние ткани, и размер узла. Лимфоузлы околоушной или заглоточной
групп классифицируются как злокачественные, если их максимальный диаметр боль-
ше или равен 1 см. Для добавочных спинных глубоких шейных лимфоузлов пли
лимфоузлов поднижнечелюстной группы нет такого единого критерия. Многие спе-
циалисты считают, что в этих группах злокачественным можно назвать только тот
лимфоузел, диаметр которого превышает 1,5 см. Другие авторы утверждают, что по-
вышение специфичности не стоит потери в чувствительности, и что все лимфоузлы,
которые в диаметре равны или превышают 1 см, должны считаться злокачественны-
ми. Если уже имеется злокачественная опухоль, лимфоузлы с некрозом в центре
(с ослаблением в центре при усиленной компьютерной томографии пли при пони-
женной интенсивности в центре на ЯМР повышенной контрастности) считаются
злокачественными, независимо от их размера. Подобным образом, лимфоузлы с пло-
хо обозначенными краями считаются злокачественными с инвазией новообразова-
ния за границы лимфоузла.
13. Можно ли новообразование с инвазией в сонную артерию точно опреде-
лись радиологически?
Нет такого метода визуализации, который мог бы определить с точностью до 100 %
инвазию новообразования в сонную артерию. Если любым методом выявлена жиро-
вая прослойка между сонной артерией и новообразованием, это значит, что артерия
не поражена. Вероятность поражения артерии возрастает по мере увеличения кон-
такта новообразования с артерией по ее окружности. Степку сонной артерии можно
498
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Аксиальная компьютерная томограмма увеличенного лимфатического узла (показано
белой стрелкой) в правой яремной цепи (Печатается с любезного разрешения Фаустино
Гуинто, университет Техаса, отделение радиологии.)
наблюдать только с помощью ультразвука, но даже этот метод нс может с точностью
100% определить инвазию в артерию соседнего новообразования. Стенка может по-
казаться пораженной, в то время как она таковой не является. ЯМР и компьютерная
томография показывают просвет артерии и соседние структуры, но не артериальную
стенку. Поэтому оба метода только определяют возможность инвазии по степени
контакта по окружности. Ангиография может показать только просвет артерии и яв-
ляется наименее чувствительным методом для определения инвазии в стенку.
14. Почему как компьютерная томография, так и метод ЯМР показаны для
оценки при подозрении на рабдомиосаркому?
Рабдомиосаркома — это наиболее часто встречающаяся саркома мягких тканей
и вторая по частоте встречаемости солидных опухолей у детей. Оба упомянутых ме-
тода важны при оценке, потому что принятие решения о лечении делается на основе
степени поражения кости и распространения процесса в мягких тканях. Разрушение
кости является общим признаком всех видов рабдомиосарком и выявляется лучше
всего с помощью компьютерной томографии. Края новообразования, включая рас-
пространение опухоли внутри черепа, лучше всего выявляет метод ЯМР.
15. Каковы важнейшие радиологические признаки при оценке холестеатомы
перед хирургическим вмешательством?
Во время дооперационной оценки холестеатомы радиолог должен сделать несколько
важных наблюдений. Должна быть определена связь холестеатомы с лицевым нер-
вом, чтобы оценить, насколько велик риск повредить эту структуру. Распростране-
ние опухоли в барабанную пазуху должно определяться радиографическим методом,
так как эту зону осмотреть во время хирургической операции невозможно (доступ со
стороны сосцевидного отростка). Состояние покрова барабанной перепонки (по-
врежденная или нет) помогает предсказать осложнения височной доли головного
мозга. Соотношение холестеатомы с перепончатым лабиринтом помогает устано-
вить степень риска возникновения послеоперационной фистулы. Определение рас-
ГЛАВА 12. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
499
Рабдомиосаркома (показана черной стрелкой) с разрушением кости (показано белой
стрелкой), выявленная методом компьютерной томографии. (Печатается с любезного
разрешения Сьюзен Джон, университет Техаса, отделение радиологии.)
Рабдомиосаркома (показана белой стрелкой), выявленная методом ЯМР. (Печатается с
любезного разрешения Сьюзен Джон, университет Техаса, отделение радиологии )
положения холестеатомы относительно слуховых косточек также помогает при пла-
нировании операции.
16. Каков наилучший метод определения врожденных аномалий уха?
Поскольку среднее и наружное ухо развиваются из одних структур, а внутреннее
ухо — из других, врожденные аномалии затрагивают либо наружное ухо (с возмож-
ным поражением среднего уха), либо внутреннее ухо. Структуры наружного и сред-
него уха, в основном, состоят из кости и заполненных воздухом полостей. Воздух
и кость хорошо отличимы на томограмме, но на изображении ЯМР они черные. Поэ-
тому КТ является наилучшим методом для выявления стеноза или атрезии наруж-
ного слухового прохода, возможного поражения полости среднего уха и слуховых
косточек, а также расположения нисходящей части лицевого нерва в костном канале.
Перепончатый лабиринт внутреннего уха наполнен жидкостью и будет виден на
изображении по методу ЯМР. Перепончатый лабиринт окружен костным лабирин-
том, который виден на томограмме. Поскольку томограмма дает лучшее пространст-
венное разрешение, чем ЯМР, структуры внутреннего уха лучше определяются с по-
500
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
мощью КТ. Однако разрешающая способность метода ЯМР улучшается, и новые ме-
тодики позволяют получать срезы меньше или равные 1 мм. В будущем этот метод
может быть еще более усовершенствован.
17. Как лучше всего оценить сосудистые аномалии, которые вызывают пуль-
сирующий шум в ушах?
Хотя ангиография и ЯМР могут выявить ход внутренней сонной артерии и яремной
вены, КТ лучше всего показывает взаимосвязь этих сосудов со средним ухом. КТ
определяет целостность латерального края каротидного капала и показывает абер-
рантную сонную артерию в среднем ухе. Точно так же КТ определяет целостность
костного покрытия яремной капсулы и все части яремной вены в среднем ухе. Пра-
вильное определение аномалий важно для предотвращения повреждения при био-
псии смещенных, по в общем нормальных сосудов.
18. В каком месте задней ямки чаще всего располагаются новообразования?
В задней ямке новообразования чаще всего располагаются в углу варолиева моста.
Хотя приблизительно 90% первичных новообразований в углу варолиева моста яв-
ляются акустическими невромами, нужно также учитывать образования других ти-
пов. Менингиомы, эпидермоидные опухоли и шванномы лицевого нерва составляют
примерно 5% первичных опухолей. Другие первичные опухоли редко встречаются
в этой зоне.
Магнитно-резонансная томография в режиме Т2 акустической невромы, расположенной в
левом углу варолиева моста, с инвазией во внутренний слуховой проход. (Публикуется с
любезного разрешения Грегори Чалджуба, университет Техаса, отделение радиологии.)
19. Какой метод радиологической оценки лучше всего подходит для пациента
с травмой височной кости в анамнезе?
Как только кровообращение и дыхание у пациента стабилизируются, следует начать ра-
диологическое исследование основания черепа на наличие переломов с использованием
КТ высокого разрешения. Если показано обследование сосудистой системы, для луч-
шей проверки анатомии просветов сосудов применяют ангиографию. Для выявле-
ния сосудистых повреждений может оказаться достаточно применение методов
ЯМР и магнитно-резонансной ангиографии.
ГЛАВА 72. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
501
Аксиальная компьютерная томограмма без усиления (с костными окнами) показывает
перелом пирамиды правой височной кости (черная стрелка), идущий от задней части
пирамиды височной кости к костному лабиринту. (Печатается с любезного разрешения
Грегори Чалджуба, университет Техаса, отделение радиологии.)
20. Опишите радиологический метод оценки пациента с ринореей спинномоз-
говой жидкости.
Следует выполнить КТ или ЯМР основания черепа. Если начальное исследование
не выявило аномалии, способной вызвать истечение спинномозговой жидкости, но
показало возможность наличия спинномозговой жидкости в околоносовой пазухе
или в воздушных клетках сосцевидного отростка, может помочь компьютерная то-
мография цистерн головного мозга. Для этого исследования методом спинномозговой
Компьютерная томография цистерн головного мозга показывает истечение
спинномозговой жидкости в заднюю часть решетчатой и клиновидной пазух вслед за
переломом (белая стрелка) через правую клиновидную плоскость и левую каротидную
канавку. (Публикуется с любезного разрешения Грегори Чалджуба, университет Техаса,
отделение радиологии )
502
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
пункции вводится контрастный материал. Голова пациента опущена ниже уровня
поясничного отдела позвоночника, чтобы контрастный материал проник в голову.
Присутствие контрастного материала в воздушных клетках помогает идентифици-
ровать истечение спинномозговой жидкости. КТ — лучший метод для выявления пе-
реломов, а ЯМР — аномалий основания черепа, таких как мозговая грыжа.
21. Расскажите о радиологических методах визуализации околоносовых пазух.
Традиционно обследование пазух проводилось с помощью обычной рентгенографии,
но КТ дает более четкое изображение, которое является сейчас эталоном. Присутст-
вие уровней воздух-жидкость без недавней травмы или промывания в анамнезе яв-
ляются свидетельством острого воспалительного процесса. Слизисто-надкостнич-
ное утолщение в отсутствие уровней воздух-жидкость может указывать и на острое,
и на хроническое заболевание. Тяжелый односторонний синусит может возникнуть
в результате бактериального или грибкового процесса. Он также может быть прояв-
лением обструкции пазухи инвертированной папилломой, полипом или другим
образованием. Если при хроническом синусите наблюдается зона с чрезмерным
уплотнением (считается, что содержимым являются кальций, железо и марганец),
в качестве причин следует принимать в расчет поражение грибками, среди которых
чаще всего встречается Aspergillus.
22. Каково значение случайно обнаруженных синуситов решетчатой и клино-
видной пазух для пациента, которому сделана томография по другим при-
чинам?
Большинство пациентов со случайно обнаруженными аномалиями пазухи решетча-
той кости имеют локализованное заболевание с поражением небольшой части воз-
душных клеток. Заметное утолщение слизистой оболочки может указывать на при-
сутствие гранулированной ткани, острый или хронический отек слизистой оболочки
либо клинически вялый этмоидный синусит. Для большинства пациентов, особенно
взрослых, этот признак не имеет существенного значения. По статистике примерно
у 10% пациентов, проходящих КТ головы по другим причинам, обнаруживают забо-
левания этмоидной пазухи. Однако случайно обнаруженный синусит клиновидной
пазухи встречается гораздо реже. Из-за своего анатомического расположения и бли-
зости к нервно-сосудистым структурам неврологические осложнения и осложнения
со стороны зрения возникают у 25% пациентов с тяжелыми синуситами клиновид-
ной пазухи.
23. Какой метод визуализации позволяет лучше всего оценить нетравматиче-
скую жаберную плексопатию?
В данном случае лучше всего метод ЯМР, так как он дает изображения в различных
плоскостях. Коронарные и парасаггитальные проекции лучше всего демонстрируют
анатомию жаберного сплетения и окружающих структур. КТ показывает зону толь-
ко в аксиальной проекции. Кроме того, для выделения кровеносных сосудов на то-
мограмме необходимо внутривенное введение контраста, а при ЯМР этого не требу-
ется. Компьютерные томограммы, получаемые на уровне плеч или несколько ниже,
могут быть некачественными под влиянием артефакта усиления луча.
24. Какие рентгенографические данные подтверждают диагноз эпиглоттита?
При нечеткой клинической картине эпиглоттита латеральная рентгенография шеи
является ценным диагностическим методом. Рядом с пациентом должен находиться
ГЛАВА 72. РАДИОЛОГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
503
врач, способный восстановить функцию дыхательных путей в случае внезапной рес-
пираторной декомпенсации. Важными признаками эпиглоттита являются опухоль
надгортанника, выступание черпаловидного хряща и черпалонадгортанных складок.
Это сочетание создает классический признак “отпечатка большого пальца”. Задерж-
ка поступления воздуха вследствие обструкции дыхательных путей может привести
к расширению гортаноглотки.
Латеральная рентгенография шеи пациента с опухолью надгортанника и с классическим
признаком “отпечатка большого пальца" указывает на эпиглоттит. (Печатается с
любезного разрешения Сьюзен Джон, университет Техаса, отделение радиологии.)
25. Какова роль радиологических методов при диагностике и лечении юноше-
ских ангиофибром?
Как КТ, так и ЯМР позволяют выявить наличие носоглоточного образования на зад-
нем крае верхнечелюстной пазухи с поражением внутривисочной ямки или с про-
никновением в носовую полость. КТ лучше всего выявляет разрушение кости в слу-
чае поражения основания черепа, но ЯМР лучше показывает поражение пещеристо-
го синуса или других внутричерепных структур. Ангиография также выявляет степень
распространения этого доброкачественного, но, тем не менее, инвазивного сосуди-
стого новообразования, однако не определяет четко его взаимосвязь с окружающими
структурами. Ангиография предоставляет карту питающих сосудов для предопера-
ционной внутриартериальной эмболизации новообразования.
Авторы выражают особую благодарность членам отделения радиологии при медицинском
отделении университета Техаса в Галвестоне за их поддержку и помощь.
504
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Cohan М: Imaging of Children with Cancer. St.Louis, Mosby, 1992.
2. Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby, 1993.
3 Diger KB, Maxner CE, Crawford S, Yuh WTC Significance of CT and MR findings in sphe-
noid sinus disease. AJNR 10: 603, 1989.
4. Duvoisin B, Agrifoglio A: Presence of ethmoid sinus abnormalities on brain CT of asympto-
matic adults. AJNR 10: 599, 1989.
5. Gooding GAW, Langman AW, Dillon WP, Kaplan MJ: Malignant carotid artery invasion:
Sonographic detection. Radiology 171: 435-438, 1989.
6. Gritzmann N, Grasl MC, Helmer M, Steiner E: Invasion of the carotid artery and jugular vein
by lymph node metastases Detection with sonography. AJR 154: 411-414, 1989.
7 Harnsberger HRic: Handbook of Head and Neck Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1995.
8. Lee KJ (ed): Essential Otolaryngology-Head and Neck Surgery. East Norwalk, CT, Appleton
& Lange, 1995.
9. Shockley WW, Pillsbury HC III: The Neck: Diagnosis and Surgery. St. Louis, Mosby, 1994.
10. Som PM, Bergeron RT (eds): Head and Neck Imaging, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991.
11. Yousem DM, Hatabu H, Hurst RW, et al: Carotid artery invasion by head and neck masses:
Prediction with MR imaging. Radiology 195: 715-720, 1995.
12. ZeiferA Sinus imaging. In Bailey BF, et al (eds): Head and Neck Surgery-Otolaryngology.
Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
Глава 73. Анестезия в оториноларингологии
Kathryn Beachamp, M.D., Matthew Flaherty, M.D.
L Какая премедикация нужна оториноларингологическому больному?
Перед операцией седативный эффект и снятие возбуждения осуществляется бензо-
диазепинами и барбитуратами. Для обезболивания можно назначить опиоиды. С по-
мощью антихолинергических препаратов можно устранить такие нежелательные
рефлексы как саливация или повышенный тонус блуждающего нерва Послеопера-
ционную тошноту и рвоту лучше всего предупредить назначением противорвотных
средств (дроперидол и ондансетрон) до операции, а также обеспечить очищение же-
лудка метоклопрамидом или через желудочный зонд.
2. Какие причины вызывают злокачественную гипертермию?
Злокачественная гипертермия вызвана наследственным дефектом клеточных мемб-
ран, главным образом, в скелетных мышцах. При назначении таким больным прово-
цирующих препаратов (например, сильнодействующих ингаляционных анестетиков
и сукцинилхолина) из саркоплазматического ретикулума в больших количествах
освобождается кальций Избыток кальция подавляет функцию ЛТФ-азного насоса,
ответственного за возвращение кальция из цитоплазмы в саркоплазматический ре-
ГЛАВА 73. АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
505
тикулум, и в результате развивается гиперметаболическое состояние. При этом сни-
жается количество АТФ, доступного клеткам. Без АТФ актино-миозиновые мости-
ки не могут разомкнуться, и мышца остается в сокращенном состоянии, что приводит
к ее ригидности. Злокачественная гипертермия передается по наследству по ауто-
сомно-доминантному типу и имеет широкий клинический диапазон проявлений.
Это может указывать на участие нескольких генов. Современные исследования де-
лают упор на хромосомный анализ и связи ДНК. Смертность от злокачественной ги-
пертермии составляет от 5 до 20%.
3. Каковы клинические проявления злокачественной гипертермии?
Злокачественная гипертермия является, прежде всего, клиническим диагнозом.
Признаки и симптомы связаны с гиперметаболизмом скелетной мышцы и обычно
проявляются в форме тахикардии, тризма, мышечной ригидности, гипервентиляции,
цианоза, потоотделения, нестабильного артериального давления и повышения тем-
пературы. Лабораторные анализы обычно выявляют гиперкапнию, гиперкалиемию,
респираторный и метаболический ацидоз, гипоксию, миоглобинурию, повышение
уровня креатинкиназы (часто более 20 000 международных единиц).
4. Почему злокачественная гипертермия имеет значение для оториноларинго-
лога?
Хотя у пациентов, подверженных злокачественной гипертермии, она не возникает
при каждом воздействии анестетика, для оториноларинголога важно выявить группу
риска. Злокачественная гипертермия обычно возникает в 1 из 40 000 случаев анесте-
зии у взрослых, а у детей это соотношение составляет 1:10 000-15 000. Злокачест-
венная гипертермия редко развивается у детей младше 3 лет. Считается, что наибо-
льшему риску подвергаются пациенты с миопатией, например с мышечной дистро-
фией Дюшенна, со злокачественной гипертермией в семейном анамнезе и с негатив-
ной реакцией на анестезию в прошлом.
5. Как лечить злокачественную гипертермию?
Если поставлен окончательный диагноз, следует немедленно устранить все провоци-
рующие факторы. Хирургическая операция должна быть остановлена как можно
скорее. Необходимо предпринять следующие шаги.
Остановить подачу всех провоцирующих агентов, перейти на 100% кислород.
Начать гипервентиляцию.
Дантролен немедленно в расчете 2,5 мг на 1 кг веса.
Бикарбонат натрия 1 миллиэквивалент/кг в качестве начальной дозы.
Глюкоза 0,5 г/кг, инсулин 0,15 ЕД/кг.
Внутривенная инфузия жидкости, охлаждающие простыни.
Диуретики; фуросемид, маннитол по необходимости.
Следует подготовиться к лечению возможной желудочковой тахикардии.
6. Опишите анестетики местного действия.
Местные анестетики блокируют натриевые каналы, в результате электрическое воз-
буждение клетки не достигает порогового потенциала. Распространение потенциала
действия не происходит, вследствие чего блокируется проводимость. В структурном
отношении местные анестетики состоят из ароматического кольца с замещенной
аминогруппой. Связующим звеном является либо сложный эфир, либо аминогруп-
506
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
па. Связующее звено, как правило, вызывает одни и те же клинические проявления,
следовательно, местные анестетики разделяются на 2 группы: эфирные и амиды.
Амиды часто метаболизируются в печени, а эфиры — в плазме (с участием псевдохо-
линестеразы). Эфирные анестетики местного действия могут вызвать аллергические
реакции, поскольку они метаболизируются до пара-аминобензойной кислоты. Мест-
ные анестетики амидной группы редко вызывает аллергические реакции.
Все местные анестетики амидной группы в своем названии имеют две буквы “и”: ли-
докаин, бупивакаин, мепивакаин, этидокаин и прилокаин. Эфирные анестетики
местного действия имеют в названии одно “н”: тетракаин, кокаин, хлоропрокаин
и прокаин.
7. На какую активность прежде всего влияют анестетики — на болевую или
двигательную?
Болевая активность обычно подавляется раньше двигательной. Малые миелинизи-
рованные нервы блокируются прежде малых немиелинизированных или крупных
нервов. Болевыми волокнами являются более мелкие А-дельта- (миелинизирован-
ные) и С-волокна (немиелинизированные).
8. Какой вид местной анестезии применяется исключительно (или почти иск-
лючительно) в оториноларингологии?
Одним из местных анестетиков, который используется почти исключительно в ото-
риноларингологии, является кокаин. Его уникальное преимущество состоит в сосу-
досуживающем действии, которое отсутствует у других местных анестетиков. Фак-
тически, лидокаин расширяет сосуды и к нему часто добавляют адреналин. Кокаин
используется местно на слизистые оболочки, он обеспечивает и анестезию, и суже-
ние сосудов, что предотвращает интраоперационные кровотечения.
9. Какие дозы местных анестетиков токсичны?
АНЕСТЕТИК МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ МАКСИМАЛЬНАЯ ДОЗА
Прокаин 6,0 мг/кг
Хлоропрокаин 11,0 мг/кг
Тетракаин 1,4 мг/кг
Лидокаин 5,0 мг/кг
Мепривакаин 4,0 мг/кг
Бупивакаин 2,5 мг/кг
Этидокаин 4,0 мг/кг
10. Какова токсичная доза кокаина?
2-4 мг/кг. Кокаин — это первый известный наркотик, обладающий местным анесте-
зирующим действием, и его используют в практике более 90% оториноларингологов
для местной анестезии при операциях на носу. Кокаин может повышать чувствите-
льность миокарда к аритмии, особенно в сочетании с адреналином и галотаном.
11. Как лучше всего уберечь дыхательные пути во время ЛОР-процедур в по-
лости рта?
Если процедура малотравматична, латеральная и осуществляется в боковых отделах
рта, можно использовать эндотрахеальные трубки и при необходимости перемещать
их. Специализированные эндотрахеальные трубки называются трубками RAE. Они
изогнуты под острым углом, чтобы трубка размещалась на подбородке и входила
ГЛАВА 73. АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
507
в рот, минуя операционную рану. Трубки используются при выполнении тонзиллэк-
томий. Иногда эндотрахеальные трубки закрывают хирургическое поле, или в случа-
ях, когда челюсти плотно закрыты и связаны проволокой во время процедуры, эн-
дотрахеальная трубка проводится через ноздрю в носоглотку, а затем — в трахею.
12. Почему закись азота должна применяться с осторожностью при выполне-
нии хирургической операции на среднем ухе?
Закись азота растворяется в 34 раза быстрее, чем азот и, следовательно, способна бы-
стро заполнить воздушные полости, в результате чего в них происходит повышение
давления. Такая ситуация осложняет выполнение операции на ухе, когда патологи-
ческий процесс может ограничить нормальную вентиляцию среднего уха через ев-
стахиеву трубу. Чтобы избежать осложнений, закись азота применяется во время
операции на среднем ухе нечасто. Однако, если она применяется, ее подачу необхо-
димо прекратить за 15 минут или раньше до хирургического закрытия полости сред-
него уха.
13. Расскажите об особенностях анестезии во время лазерной хирургии.
Важно, чтобы пациент был защищен от случайного воздействия луща лазера и, со-
ответственно, от ожогов. Операционное поле должно быть задрапировано мокрыми
полотенцами. Персонал в операционном помещении и больной должны иметь на
глазах защитные очки. Применения закиси азота следует избегать, поскольку этот
газ поддерживает горение, а концентрация вдыхаемого кислорода должна быть по-
нижена до минимума, что обычно контролируется пульсоксиметром.
Поскольку лазерное хирургическое вмешательство на дыхательных путях часто вы-
полняется в непосредственной близости от эндотрахеальной трубки, существует
опасность возгорания дыхательных путей. Специализированные эндотрахеальные
трубки для лазерной хирургии устойчивы к возгоранию от луча лазера, хотя даже
эти трубки иногда загораются. Дым от горящей эндотрахеальной трубки обычно со-
держит комплекс токсичных химических веществ. При возгорании трубки любого
типа ее следует немедленно извлечь. Если ткань трахеи продолжает гореть, ее следу-
ет оросить солевым раствором. Повторную интубацию нужно выполнять немедлен-
но, поскольку очень быстро развивается отек дыхательных путей в ответ на термиче-
скую и химическую травмы. Манжета эндотрахеальной трубки — самая тонкая ее
часть и наиболее легко загорается. Если планируется лазерное хирургическое вме-
шательство, манжета часто наполняется солевым раствором или водой. Попадая па
манжету, лазер пробивает ее, и выливающаяся при этом жидкость гасит огонь. Для
окрашивания жидкости можно использовать метиленовую синь, чтобы привлечь
внимание хирурга, когда голубая жидкость разливается на хирургическом поле. Воз-
горания в дыхательных путях можно избежать, если выполнять операцию без приме-
нения эндотрахеальной трубки. Например, операция с применением лазера часто
выполняется через вентилирующий бронхоскоп, который не содержит горючих ком-
понентов.
14. Каковы особенности анестезии во время эндоскопии?
Во время эндоскопии дыхательные пути больного должны быть доступны как отори-
ноларингологу, так и анестезиологу. Эндоскопию следует проводить так, чтобы под-
держивались адекватные оксигенация и вентиляция. При применении эндотрахеа-
льной трубки ее можно расположить слева во рту пациента, открывая справа доступ
оториноларингологу. Можно использовать альтернативные методы оксигенации,
508
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
например вентиляцию через бронхоскоп или ларингоскоп. Применение местных ане-
стетиков облегчает выполнение этих процедур, а применение антихолинергических
препаратов — контролирует секрецию. Важно помнить, что пациенты, подвергающи-
еся этим процедурам, иногда имеют выраженную патологию дыхательных путей, и
необходимо с особым вниманием оберегать их.
15. Существуют ли какие-либо особенности анестезии для больных со злока-
чественными опухолями области головы и шеи?
Затрудненное дыхание должно вызывать особенно сильные подозрения. Больной
может почувствовать симптомы, только когда примерно 50% просвета трахеи будут
закрыты. Однако, если больной находится под наркозом, опухоль внутри или вокруг
трахеи может проявиться быстрее. Часто при введении миорелаксантов мышцы ды-
хательных путей теряют тонус, и может произойти внезапная обструкция дыхатель-
ных путей опухолью. Могут быть показаны альтернативные методы лечения дыхатель-
ных путей, такие как трахеостомия или фиброоптическая интубация больного в бод-
рствующем состоянии.
Такие пациенты, кроме всего прочего, могут иметь повреждения печени по причине
злоупотребления алкоголем. Коагулопатия, связанная с болезнью печени, может
стать причиной обильного кровотечения в дыхательных путях. Некоторые больные,
возможно, подвергались лучевой терапии, которая привела к фиброзу надгортанни-
ка или отеку гортани. Злокачественные опухоли, повышение секреции и хрониче-
ские обструктивные легочные заболевания также связаны с курением.
16. Каковы особенности анестезии при хирургическом вмешательстве на щи-
товидной железе?
Гипертиреоидное состояние должно быть переведено в эутиреоидное, и лечение про-
должается утром в день операции. В ответ на разрастание щитовидной железы мо-
жет развиваться трахеомаляция. Тщательное дооперационное обследование дыхатель-
ных путей должно быть направлено на выявление возможных затруднений их про-
ходимости. Во избежание нестабильности гемодинамики врач должен с большой
осторожностью применять лекарства, стимулирующие симпатическую нервную сис-
тему. Во время операции следует также поддерживать оптимальную глубину анесте-
зии во избежание острой реакции симпатической нервной системы. Предпочтитель-
но применять миорелаксанты, обеспечивающие стабильность сердечно-сосудистой
системы, такие как векуроний.
17. Когда показана интубация?
• Для защиты дыхательных путей от продуктов секреции, от крови или от ас-
пирации содержимого желудка.
• Для вентиляции с положительным давлением, когда спонтанное дыхание
неадекватно, или при применении миорелаксантов.
• Для поддержания проходимости дыхательных путей в условиях, угрожающих
обструкцией, при инфицировании тканей, при гематоме, опухоли или отеке.
18. Как проверить правильность установки эндотрахеальной трубки?
• Прямым визуальным осмотром трубки в отверстии голосовой щели.
• По наличию двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе.
• По симметричному движению грудной клетки при вентиляции легких с по-
мощью ручных респираторов.
ГЛАВА 73. АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
509
• По наличию двусторонних дыхательных шумов во время аускультации.
• По отсутствию движения воздуха во время аускультации в эпигастрии.
• По сохранению насыщения кислородом артериальной крови.
• По движению дыхательного мешка во время спонтанной вентиляции
• По конденсации водного пара в просвете трубки при выдохе.
19. Как до хирургического вмешательства прогнозировать трудности с дыхате-
льными путями?
Согласно классификации Маллампати, пациент оценивается по относительному
размеру и положению языка по отношению к мягкому небу. Дыхательные пути клас-
са I и II доступны для обычной ларингоскопии. Дыхательные пути III и IV класса
всегда представляют трудности во время интубации с помощью обычной ларинго-
скопии. Неспособность вытянуть голову, маленький размер рта, ограниченное от-
крывание рта, выступающие вперед верхние резцы и любое патологическое повреж-
дение дыхательных путей могут вызвать трудности при интубации и требуют особо-
го отношения и подхода.
I II III IV
Классификация Маллампати, вид глотки сзади. При классе I и II дыхательных путей язычок
полностью или частично виден, соответственно. В дыхательных путях класса III и IV, можно
видеть только основание язычка или мягкое небо, соответственно
20. Какое количество адреналина содержится в каждом миллилитре раствора
концентрации 1 : 200 000?
Адреналин в таком разведении (5 мкг/мл) часто добавляют в растворы местных ане-
стетиков. У больных, получающих галотановую анестезию, концентрация адренали-
на 2 мкг/кг может вызвать желудочковую аритмию.
21. Пациент с синдромом Дауна назначен на плановую тонзиллэктомию. Су-
ществуют ли какие-либо особенности со стороны дыхательных путей?
Синдром Дауна связан с макроглоссией и с атлантоосевой нестабильностью. Перед
операцией должны быть обследованы дыхательные пути. До операции пациент мо-
жет не иметь симптомов со стороны шейного отдела позвоночника, а во время опера-
ции получить повреждение этого отдела или спинного мозга, если шея согнута или
вытянута больше нормы. В некоторых случаях перед операцией показаны рентгено-
логическое исследование, в зависимости от планируемого положения головы во вре-
мя операции.
22. Какие нарушения кислотно-щелочного равновесия чаще всего возникают
в послеоперационном периоде?
• Респираторный ацидоз очень часто сопровождает остаточные явления дейст-
вия анестетиков и нейромышечных релаксантов, которые притупляют ответ-
ную реакцию на повышение РаСО2.
510
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
• Метаболический ацидоз может возникнуть вследствие недооценки объема
хирургической кровопотери или неадекватного восполнения объема при реа-
нимации.
• Респираторный алкалоз также часто возникает на почве боли и беспокойст-
ва.
23. Назовите наиболее частые виды коагулопатии, возникающие после мас-
сивного переливания крови.
Переливание крови в количестве, большем одного объема крови, считается массив-
ным. Наиболее частым видом развивающейся коагулопатии является дилюционная
тромбоцитопения. Консервированная кровь почти не содержит активных тромбоци-
тов. Когда объем переливаемой крови приближается по количеству к общему объему
крови пациента, тромбоциты пациента теряются или разбавляются.
24. Каковы потенциальные причины интраоперационной тахикардии?
Тахикардия во время наркоза может развиться из-за гипоксии, и это всегда нужно
проверять в первую очередь. Следующей причиной могут быть сердечные аритмии,
желудочковые и наджелудочковые тахикардии. Вторичными причинами являются
гиперкапния, боль, лихорадка, сепсис, злокачественная гипертермия и тиреотокси-
коз. Такие лекарственные средства как атропин, глюкопирролат, катехоламины,
изофлуран, панкуроний и кокаин могут вызвать тахикардию.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
25. Можно ли ребенку с незначительной инфекцией верхних дыхательных пу-
тей проводить наркоз?
Да: Хотя инфекции верхних дыхательных путей могут повысить риск развития рес-
пираторных осложнений во время операции, однако, если нет температуры и кашля
с мокротой, большинство детей не ощутят особых трудностей как во время, так и по-
сле операции. Такие процедуры как тимпаностомия и введение трубок могут устра-
нить инфекции и улучшить состояние пациента. Трудно определить, когда пройдет
раздражение верхних дыхательных путей, связанное с инфекцией, но слизистая обо-
лочка приобретает здоровый вид примерно через 8 недель. У многих детей в течение
этого периода начинается повторное инфекционное заболевание верхних дыхатель-
ных путей, что еще более отдаляет операцию.
Нет: Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей увеличивают раздра-
жение дыхательных путей и приводят к развитию бронхоспазма, ларингоспазма и де-
сатурации крови кислородом. В результате этих реакций дыхательных путей и их ле-
чения повышается риск легочной аспирации, отека легких, связанного с отрицатель-
ным давлением на выдохе и обострения респираторных инфекций после операции.
Анестезия, выполненная во время острых респираторных заболеваний и выздоровле-
ния, может привести к длительной госпитализации и осложнениям.
26. У ребенка во время введения в анестезию при плановой операции наблю-
дается ригидность жевательных мышц. Продолжать ли в этом случае опе-
рацию или прекратить ее, а потом начать все сначала?
За прекращение. Ригидность жевательной мышцы является ранним признаком
злокачественной гипертермии. Часто при прекращении подачи анестетика пациент
выздоравливает без дальнейшей симптоматики. Продолжение ингаляционной анес-
ГЛАВА 73. АНЕСТЕЗИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
511
тезии может привести к развитию злокачественной гипертермии в течение 10-20
минут. Вместо того, чтобы продолжать операцию, следует принять меры для лечения
злокачественной гипертермии. Ребенка можно снова оперировать с использованием
анестетика, не провоцирующего возникновение злокачественной гипертермии.
За продолжение. Ригидность жевательных мышц часто бывает у детей. Примерно
у одного ребенка из 100, получающих галотан и сукцинилхолин, разовьется ригид-
ность жевательных мышц той или иной степени продолжительностью от 2 до 3 минут.
После этого ригидность быстро проходит. Злокачественная гипертермия возникает
редко (у одного ребенка из 10 000-15 000 детей, получающих анестезию). Поэтому
маловероятно, что ригидность жевательных мышц разовьется в злокачественную ги-
пертермию. Можно сменить анестезирующее средство на другое, не провоцирующее
возникновение злокачественной гипертермии, и продолжать операцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Andrews JJ: Anesthesia systems. In Barash PG, Cullen BF, Stoetling RK (eds): Clinical Anes-
thesia. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1989, pp 516-522.
2. Bridenbaugh P, Cruz M, Helton SH: Anesthesia for otolaryngologic procedures. In Paparella
MM, Shumrick D, Gluckman J, Meyerhoff W (eds): Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1991, pp 2949-2970.
3. Brown A; Anesthesia. In Cummings CW, et al (eds): Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
2nd ed. St. Louis, Mosby, 1993, pp 214-242.
4. Campell JP, et al: Comparison of the vasoconstrictive and anesthetic effects of intranasally ap-
plied cocaine versus xylometazoline/lidocaine solution. Otolaryngol Head Neck Surg 107:
697-700, 1992.
5. Davidson J K, Eckhardt WF, Perese DA: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts
General Hospital, 4th ed. Boston, Little, Brown and Company, 1993.
6. Feinstein R, Owens WD: Anesthesia for ENT. In Barash PG, Cullen BF, Stoetling RK (eds):
Clinical Anesthesia. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1989, pp 1067-1078.
7. Gal TJ: Monitoring the function of the respiratory system. In Lake CL: Clinical Monitoring.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, pp 315-341.
8. Kaus SJ, Rockoff MA: Malignant hyperthermia. Pediatr Clin North Am 41: 221-237, 1994.
9. Stoetling RK, Miller RD: Basics of Anesthesia, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone,
1989.
10. Vender JS, Gilbert HC: Blood gas monitoring. In Blitt CD, Hines RL (eds): Monitoring in
Anesthesia and Critical Care Medicine, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1995, pp
407-421.
11. TzabarY: Intra-operative tracheal obstruction by tumour fragments. Anaesthesia 50: 250,
1995.
12. Zuckerberg A: A hot mnemonic for the treatment of malignant hyperthermia. Anesth Analg
77: 1135-1138,1993.
Глава 74. Глаз и глазница
David М. Kleinman, M.D., David И/. Johnson, M.D.,
Jon М. Braverman, M.D.
1. Что такое афферентный зрачковый дефицит?
Афферентный зрачковый дефицит является заболеванием, возникающим вследст-
вие нарушений афферентных нервных путей (входящий световой сигнал), когда зра-
чок аномального глаза вяло реагирует на прямое световое воздействие по сравнению
с реакцией здорового глаза. Этот феномен также носит название относительного
афферентного зрачкового дефицита, поскольку здесь сравниваются реакции зрач-
ков. Его можно классифицировать по степеням, от легкой (1+) до сильной степени
(4+). Существует еще одно название данного заболевания — зрачок Маркуса Гунна.
2. Каковы причины возникновения относительного афферентного зрачкового
дефицита?
Относительный афферентный зрачковый дефицит может быть вызван заболеванием
зрительного нерва (ишемия, травма, инфекция, воспаление, опухоль, глаукома) и не-
которыми нарушениями сетчатки (отслойка сетчатки, инфекции, окклюзия централь-
ной артерии или центральной вены сетчатки). Помутнения хрусталика глаза, такие
как катаракта или рубец на роговице, не являются причиной относительного аффе-
рентного зрачкового дефицита.
3. Как выявить наличие относительного афферентного зрачкового дефицита
при повреждении механизма сокращения размера радужной оболочки?
Сфинктер радужной оболочки или иннервирующие его нервы могут быть поврежде-
ны при тупой или проникающей травме глаза, что может помешать прямой реакции
зрачка на воздействие света в поврежденном глазу. В этом случае особое внимание
должно быть уделено непроизвольной реакции зрачка во время воздействия луча
света на поврежденный глаз при проверке его с помощью теста с качающимся и ми-
гающим светом. В условиях слабого освещения перед обоими глазами в передне-зад-
нем направлении перемещают источник яркого света и выявляют прямые и содруже-
ственные реакции зрачков, сравнивая их между собой. При наличии в поврежденном
глазу относительного афферентного зрачкового дефицита содружественная реакция
зрачка в здоровом глазу по сравнению с прямой реакцией на свет снижается. Таким
образом состояние сетчатки и зрительного нерва можно установить в ситуации, когда
зрачок одного глаза не реагирует вследствие травмы.
4. Назовите четыре основных острых глазных заболевания и опишите неот-
ложные методы их лечения.
Химический ожог. После химического воздействия глаз нужно немедленно про-
мыть большим количеством 0,9%-го физиологического раствора.
Острая глаукома. Симптомы включают в себя глазную боль, пелену перед глазами,
головную боль, тошноту или рвоту. При осмотре имеют место покраснение глаза,
зрачок обычно частично расширен и наблюдается помутнение роговицы. Прежде
всего следует применить бета-блокаторы местного действия и внутрь ингибитор
карбоангидразы (ацетазоламид 500 мг внутрь). В тяжелых случаях назначают ацета-
золамид внутривенно или осмотические средства (то есть маннитол).
ГЛАВА 74. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА
513
Окклюзия центральной артерии сетчатки. Такой диагноз ставится при острой од-
носторонней безболевой потере зрения. Имеет место относительный афферентный
зрачковый дефицит, и во время обследования глазного дна сетчатка кажется блед-
ной, за исключением вишневой точки в центре пятна (задняя сетчатка). Чтобы по-
пытаться переместить эмболы центральной артерии сетчатки и облегчить их пере-
движение вниз в кровеносную систему сетчатки, можно провести массаж глаза. Ме-
тодом лечения этого заболевания может быть также парацентез передней камеры
глаза, ингибиторы карбоангидразы внутрь и/или вдыхание карбогена (95% О2/ 5%
СО2 для расширения артериол сетчатки).
Разрыв глазного яблока. Разрыв глазного яблока подозревают при внутриглазной
травме окологлазной области (особенно проникающей) с подконъюнктивальным
кровотечением, с ухудшением зрения и с мелкой или глубокой передней камерой
глазного яблока, иногда видны разрывы склеры или роговицы. Для защиты глаз сле-
дует закрыть щитком, назначают антибиотики широкого спектра действия внутри-
венно (цефалоспорин и аминогликозиды). При необходимости вводятся противо-
столбнячная сыворотка и противорвотные средства.
Во всех этих ситуациях показана срочная консультация у офтальмолога.
5. Как должен оценивать повреждения глазницы врач не офтальмолог?
Проникающая
Травма глазницы
Осмотр офтальмологом
Менее 20/20 и/или относительный
афферентный зрачковый дефицит
Тупая
Проверка зрения
20/20 без относительного
афферентного зрачкового дефицита
Осмотр офтальмологом
Признаки возможного разрыва,
разрывы конъюнктивы/склеры,
гифема, смещение хрусталика
Осмотр глазного яблока
Осмотр глазного дна
Осмотр офтальмологом
Не видно
Четко видно и в норме
Можно продолжать
процесс восстановления
Алгоритм оценки повреждения глазницы не офтальмологом (Адаптировано из: Weisman
RA, Savino PJ: Management of patients with facial trauma and associated ocular/orbital injuries.
Otolaryngol Clin North Am 24:50, 1991.)
6. Что такое гифема? Как ее лечить?
Гифема — это кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Чаще всего причиной ее яв-
ляется травма, кровь появляется из-за разрыва сосудов радужной оболочки. Размер
17 Секреты оториноларингологии
514
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
гифемы может быть от очень маленького, когда для постановки диагноза требуется
специальная лампа, до крупной, заполняющей всю переднюю камеру. Методы лече-
ния вызывают дискуссии, но, в основном, для уменьшения риска вторичного крово-
течения назначаются стероиды (или аминокапроновая кислота). Кроме того, фарма-
кологически расширяют зрачок, глаз защищают повязкой, а пациентам советуют из-
бегать приема ингибиторов тромбоцитов, таких как аспирин и его производные. Ре-
комендуется постельный режим с поднятым изголовьем. Рекомендуется также встать
на учет у офтальмолога, поскольку остается большой риск повторного кровотечения
в течение первой недели после травмы.
7. Что такое травматическая зрительная нейропатия?
Травматическая зрительная нейропатия появляется в результате непрямого травма-
тического повреждения зрительного нерва. Прямые проникающие ранения зритель-
ного нерва маловероятны, но давление, вызванное отеком или фрагментами глазнич-
ной кости, может иметь место. Диагноз травматической зрительной невропатии ста-
вится при потере зрения и относительном афферентном зрачковом дефиците, другие
же повреждения глаза не являются достаточными признаками. Механизмы, вызыва-
ющие травматическую зрительную нейропатию, многокомпонентны, но не взаимо-
исключающи. Это разрывы или перерезка зрительного нерва, повреждение нерва
фрагментами кости глазного канала, сосудистую дисфункцию, воспаление и/или ге-
матомы, захватывающие зрительный нерв. Заболевание возникает немедленно или
спустя некоторое время (первичная или вторичная травматическая зрительная ней-
ропатия), при вторичном повреждении прогноз более благоприятный, поскольку
воздействие может быть до некоторой степени обратимым.
8. Что такое рефлюкс-переломы? Каковы показания для восстановления их
хирургическим путем?
Глазничные рефлюкс-переломы представляют собой переломы одной или более сте-
нок глазницы. Они возникают, когда в результате прямой тупой травмы глазного яб-
лока увеличивается внутриглазничное давление, при этом “выбиваются” тонкие кос-
ти. Чаще всего страдают дно глазницы и средняя стенка.
Общепринятыми показаниями для восстановления таких переломов являются симп-
томатическая диплопия с ущемлением наружной глазной мышцы, выявленным во
время обследования канала, и методом компьютерной томографии, ранний
энофтальм — 3 мм или более, большой дефект глазничной стенки (обычно определя-
емый как 50%), который с большой вероятностью приводит к позднему энофтальму
или выраженному гипоофтальмозу.
9. Могут ли признаки, обнаруженные на простых рентгеновских снимках,
подсказать диагноз рефлюкс-перелома?
Хотя простые снимки не применяются для оценки состояния глазницы, их часто де-
лают в приемном отделении в случаях травмы лица, и они при рефлюкс-переломах
могут оказаться полезны. Общие рентгенографические признаки включают в себя
фрагментарность дна глазницы, опускание костных фрагментов дна глазницы, при-
знак “в форме слезы” (пролапс глазничной ткани с проникновением в верхнечелюст-
ную пазуху), переломы средней стенки глазницы. Связанные с рефлюкс-переломом
признаки включают в себя появление уровня жидкости или затемнение в верхнече-
люстной пазухе, затемнение в пазухе решетчатой кости, переломы края глазницы
и скопление воздуха в глазнице.
ГЛАВА 74. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА
515
10. Какие радиологические исследования необходимо провести для оценки пе-
реломов глазницы?
Компьютерная томография тонкими срезами (около 3 мм) глазницы в осевой и ко-
ронарной проекциях обеспечивает наилучший детальный обзор костной анатомии
и является методом выбора для оценки переломов глазницы.
11. Есть ли противопоказания для хирургического лечения рефлюкс-переломов?
Противопоказаниями являются гнфема, разрыв сетчатки и перфорация глазного яб-
лока. Эти повреждения могут усугубиться при хирургическом вмешательстве на об-
ласти глазницы, и восстановление перелома должно быть отложено Кроме того,
если у пациента только один глаз зрячий, диплопии можно не опасаться; нужно учи-
тывать риск возникновения энофтальма, чтобы предупредить редкие, но возможные
хирургические осложнения, в результате которых пациент может окончательно по-
терять зрение. Кроме того, рефлюкс-перелом нельзя восстанавливать у пациента, ко-
торый по медицинским показаниям не переносит наркоз.
12. Каковы возможные осложнения в результате хирургического восстановле-
ния рефлюкс-перелома глазницы?
Глазничный целлюлит
Устойчивый или поздний энофтальм
Вытеснение имплантата
Повреждение зрительного нерва с потерей зрения
Повреждение нейрососудистого пучка на глазничном дне, вызвавшее инфраглаз-
ничную гипестезию
Ретробульбарное кровоизлияние
Паралич глазодвигательного нерва
Выворот века или кожная тракция
Повреждение наружной зрительной мышцы
13. Как проявляется ретробульбарное кровоизлияние? С какими другими за-
болеваниями проводится дифференциальный диагноз при травме головы?
Ретробульбарное кровоизлияние в условиях травмы проявляется такими симптомами,
как боль и ухудшение зрения. Признаками ретробульбарного кровоизлияния также яв-
ляются проптоз, препятствие при ретропульсии, подконъюнктивальное кровоизлияние
с распространением назад, повышенное внутрпглазничное давление, афферентный
зрачковый дефицит, ограниченная двигательная способность наружной части глаза.
Нужно следить за изменениями внутриглазного давления, иногда для ослабления дав-
ления на глазное яблоко необходимо выполнять латеральную кантотомию и кантопла-
стику бокового сухожилия. Дифференциальный диагноз проводится с глазничным цел-
люлитом, разрывом глазного яблока и каротидно-кавернозным свищом.
14. Какие клинические показатели отличают предперегородочный целлюлит от
постперегородочного? Когда нужно применить методы визуализации?
Отек глазного века, эритема, хемоз (отек конъюнктивы), снижение зрительной ак-
тивности, ограничение движения глаза и проптоз указывают на поражение глазницы
и являются показаниями для назначения внутривенно антибиотиков, а также для
выполнения компьютерной томографии. Больше всего помогают изображения тон-
ких срезов в коронарной и аксиальной проекциях. При повреждениях ЦНС реко-
мендуется выполнить ядерно-магнитно-резонансное исследование.
17»
516
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
15. Назовите стадии глазничного целлюлита.
Стадия 1 Предперегородочный (периорбитальный) целлюлит: воспаление перед
глазничной перегородкой с отеком, эритемой, с ощущением тепла
и боли, могут быть поражены как одно, так и оба века.
Стадия 2 Поднадкостничный абсцесс: имеется предперегородочнып целлюлит,
а также и абсцесс между костной стенкой глазницы и надглазничной;
клинические признаки: хемоз, асимметричный проптоз, ограничение
движения наружных мышц глаза и ухудшение зрения.
Стадия 3 Глазничный целлюлит: воспаление внутри ретробульбарной части глаз-
ницы, но закрытое периорбитально; клинические признаки: выражен-
ный предперегородочный целлюлит, хемоз, проптоз (обычно аксиаль-
ный), офтальмоплегия и ухудшение зрения.
Стадия 4 Глазничный абсцесс: глазничный целлюлит и абсцесс в ретробульбар-
ной ткани; проявления такие же, как при глазничном целлюлите, но с
более сильно выраженным проптозом и с потерей зрения.
Стадия 5 Кавернозный тромбоз пазухи: воспаление внутри пещеристого синуса в
дополнение к глазничному целлюлиту; это поражение может стать
двусторонним; паралич черепных нервов III, IV и VI, расширение вен
на эписклере; может сопровождаться менингитом.
Адаптировано из: Moloney JR, Badham NJ, McRae A: The acute orbit: Preseptal (periorbital)
cellulitis, subperiosteal abscess and orbital cellulitis due to sinusitis. J Laryngol Otol Suppl 12:
1, 1987.
Стадии глазничного целлюлита. (Из: Stankiewicz JA, Newell DJ, Park AH: Complications of
inflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin North Am 26: 641, 1993, печатается c
разрешения.)
ГЛАВА 74. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА
517
16. Как лечить окологлазничный и глазничный целлюлит?
Пациента с окологлазничным целлюлитом можно лечить амбулаторно назначением
антибиотиков внутрь и теплыми компрессами на воспаленную зону три раза в день
ежедневно. При появлении конъюнктивита нужно его вылечить. Показан надрез
и дренаж любого абсцесса на лице или веках. Беспокойным пациентам, больным
с токсикозом, не помогающим врачу, или младше 5 лет, требуется госпитализация,
а также назначение антибиотиков внутривенно. За пациентом ведется тщательное
наблюдение, пока не наступит улучшение.
Пациента с глазничным целлюлитом следует госпитализировать. Начинают лечение
с внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, по необходимо-
сти применяются противоотечпые средства в нос в аэрозоли, три раза в день наклады-
вается эритромициновая мазь, если присутствует симптом вывернутого века с обна-
жением роговицы. Пациента часто осматривают. При снижении зрительной активно-
сти, если состояние пациента начинает ухудшаться спустя 24 часа, или, если оно не
улучшается спустя 48-72 часа, показан срочный хирургический дренаж пазух. При
необходимости можно повторить обследование с помощью методов визуализации.
Показаны исследование и дренаж поднадкостничного пли глазничного абсцесса.
17. Какова этиология глазничных целлюлитов?
В 70-80% случаев причиной глазничных целлюлитов являются синуситы. Чаще все-
го бывают поражены пазухи решетчатой кости. Другими причинами являются кож-
ные инфекции (от растрескиваний, потертостей или кожной сыпи), проникающие
травмы, инфекции слезного канала, одонтогенные причины, а также хирургические
операции на лице.
18. Чем угрожает глазничный целлюлит больным диабетом?
У любого диабетика, страдающего глазничным целлюлитом, следует учитывать воз-
можность наличия инфекции мукормикоза. Риноцеребральпый мукормикоз являет-
ся грибковым заболеванием, которое быстро распространяется из околоносовых пазух
и глазницы в мозг; и без лечения он приводит к смерти. Эта инфекция чаще всего на-
блюдается у пациентов с диабетическим кетоацидозом. Этот диагноз также следует
учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом, у тех, кто принимает стероиды
и антибиотики, и у пациентов с тяжелыми ожогами и злокачественными опухолями,
у которых явно выражено глазничное и окологлазничное воспаление. Методы лече-
ния включают в себя коррекцию нарушений, вызвавших заболевание, антигрибко-
вую терапию и очищение организма.
19. Каковы возможные осложнения глазничного целлюлита?
Ретробульбарный абсцесс
Тромбоз пещеристого синуса
Офтальмоплегия
Синдром верхушки глазницы
Постоянная дисфункция
черепного нерва
Различные степени потери
зрения
Повышенное внутриглазничное давление
Окклюзия центральной артерии или вены сетчатки
Зрительный неврит
Эндофтальмит
Менингит
Смерть
20. Каким образом анатомия глазницы предрасполагает к распространению
инфекции от пазух?
Тонкие стенки глазницы и их близость к пазухам облегчают распространение ин-
фекции при осложненных синуситах. Бумажная пластинка исключительно тонка
518
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Венозная сеть вокруг лица, глазницы и пещеристой пазухи (Из: Stankiewicz JA, Newell DJ,
Park AH: Complications of inflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin North Am 26:
640, 1993, печатается с разрешения.)
и хрупка. Она формирует латеральную стенку решетчатого лабиринта и значитель-
ную часть медиальной стенки глазницы. Кроме того, венозная система глазницы
предрасполагает к гематогенному распространению инфекции в глазницу. Вены во-
круг и внутри глазницы, включая верхнюю и нижнюю глазные вены, формируют
диффузную сеть взаимосвязанных бесклапанных ответвлений, и направление пото-
ка крови зависит от местных градиентов давления. Таким образом, существует сооб-
щение между носом, решетчатой пазухой, лицом, глазницей и пещеристым синусом.
21. Что такое глазничная перегородка?
Глазничная перегородка — это тонкая фиброзная мембрана, которая начинается над
глазничным краем и входит в глазное веко. Она располагается между круговыми
мышцами глаза и тарзальной пластинкой. Соединение верхней глазничной перего-
родки у верхней тарзальной пластинки с мышцей, поднимающей верхнее веко, пред-
ставляет собой апоневроз. Нижняя глазничная перегородка связывается с нижней
тарзальной пластинкой. Латерально и медиально глазничная перегородка формиру-
ет латеральную и медиальную связки век. Эта перегородка действует как барьер
между веком и глазницей.
22. Как клинически проявляется отслойка сетчатки?
Симптомами, свидетельствующими об отслойке сетчатки, являются скотома (слепая
зона в поле зрения, пациент может описывать это как “занавеску”), фотопсия
(вспышки света), “летающие мушки” или “пелена перед глазами”. Клиническими
признаками могут являться афферентный зрачковый дефицит и снижение красного
рефлекса. Отслойка сетчатки не всегда видна при прямой офтальмоскопии, требует-
ся более тщательный осмотр офтальмологом.
23. Каковы особенности обследования глазного века с разрывами?
Если разрывы тянутся медиально, может быть повреждена система слезного дрена-
жа. Это повреждение иногда трудно диагностируемо, поскольку отек века закрывает
обзор канальцев, слезного протока или мешочка. Знание анатомии системы слезного
дренажа, а также расположения и механизма разрыва поможет решить, что следует
выполнять раньше: исследовать систему слезного дренажа или устранять разрывы.
ГЛАВА 74. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА
519
Анатомия глазничной перегородки. (Из: Stankiewicz JA, Newell DJ, Park AH Complications of
inflammatory diseases of the sinuses. Otolaryngol Clin North Am 26: 642, 1993, печатается c
разрешения.)
24. Почему так настораживают проблемы с глазами у детей?
Система зрения у человека развивается с рождения и до возраста 8-9 лет. Любая
проблема с глазами в этом возрасте, которая изменяет зрение одного глаза, может
потенциально привести к амблиопии (ослабление зрения вследствие остановки раз-
вития ЦНС). Таким образом, врожденное помутнение стекловидного тела, страбизм
птоз и двусторонние рефрактивные погрешности требуют вмешательства и внима-
ния офтальмолога.
25. Когда вызывает тревогу паралич третьего нерва? Почему?
Паралич третьего нерва вызывает беспокойство, если при этом поражен зрачок, по-
скольку аневризма задней соединительной артерии имеет схожую этиологию. Пока-
заны срочные компьютерная томография или магнитно-резонансное обследование.
Часто требуется также ангиография сосудов мозга. Параличи третьего нерва, не за-
трагивающие зрачок, имеют обычно микрососудистую этиологию (например, диа-
бет), но в некоторых ситуациях необходимо выполнить обследование одним из визу-
ализирующих методов.
26. Каковы глазные осложнения при СПИДе?
Контагиозный моллюск век и лица Цитомегаловирусное поражение сетчатки
Саркома Капоши на веках
Кератит Microspitidta
Неспецифический ирит
Глазной опоясывающий герпес
Ретинопатия ВИЧ
Острый некроз сетчатки
Прогрессирующий некроз наружной сетчатки
Глазничная лимфома
Нервно-глазные расстройства множественной
этиологии
520
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
27. Какова дифференциальная диагностика красного глаза?
Конъюнктивит Повреждение роговицы
Блефарит Воспаление радужной оболочки
Эписклерит Острая глаукома
Склерит Подкопъюпктпвальное кровоизлияние
Воспаленные pinguecula, pterygium Синдром сухости глаза
Инородные тела в роговице пли конъюнктиве
28. Как влияет на зрение синдром Стивенса-Джонсона?
Этот синдром может иметь тяжелые для глаз проявления, и таким пациентам требу-
ется особое внимание. Рубцы па конъюнктиве (симблсфарон), сухость глаз, разви-
тие новых кровеносных сосудов роговицы, рубцы, язвы на роговице, перфорация ро-
говицы и эндофтальмит — все они являются следствием этого синдрома.
29. Что указывает на злокачественность новообразования на веке?
Быстро растущие новообразования на веке, разрушающие линию ресниц, поврежда-
ющие мейбомиевы протоки, вызывающие язвы, воспаления, или повторно образую-
щиеся после удаления, вероятнее всего, являются злокачественными. Доброкачест-
венные и злокачественные опухоли век могут внешне выглядеть одинаково, поэтому
для постановки диагноза обычно требуется биопсия.
30. Расскажите о методах лечения глазных осложнений паралича лицевого нерва.
Экспозиционный кератит может иметь очень тяжелую форму. Он представляет со-
бой самую большую проблему для больных с параличом лицевого нерва, поскольку
лицевой нерв иннервирует мышцы, отвечающие за функцию закрывания глаз. Лече-
ние при легкой форме — частое применение искусственных слез. Если искусствен-
ные слезы используются чаще, чем четыре раза в день, растворы должны быть без
консервантов. На ночь следует применять смазывающее средство, глаз на ночь также
можно закрыть клеящей лентой. Если эти меры не помогают, и требуется регенера-
ция нерва, вокруг глаза можно устроить влажную камеру. Можно применить также
метод временной тампонады или сверху на веки временно положить груз. При более
тяжелых или хронических случаях для того, чтобы закрыть верхнее веко, на него
сверху кладут золотые пластинки или применяют глазную пружину для век. Можно
также выполнить тарзорафпю (процедура ушивания века). Одновременно с послед-
ней процедурой применяются искусственные слезы.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
31. Как лечить травматическую нейропатию глазного нерва?
Если воспаление и отек нерва сами по себе представляют наиболее вероятную этно-
логию заболевания, методы лечения становятся спорными. Хотя у пациентов с этим
заболеванием часто происходит спонтанное улучшение, большинство офтальмоло-
гов проводят курс лечения кортикостероидами внутривенно. Дозы могут быть раз-
личными: от принятых в клинической практике доз дексаметазона пли метилпред-
низолона до мегадоз метилпреднизолона при повреждении спинного мозга. В каче-
стве метода лечения используется и декомпрессия зрительного канала. Время для
хирургического вмешательства также является предметом дискуссий, но лечение па-
циентов обычно начинается с применения кортикостероидов внутривенно, и если со-
ГЛАВА 74. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА
521
стояние ухудшается иди не улучшается в течение нескольких дней, то рекомендуется
хирургическая декомпрессия. Этот метод в применении к зрительному каналу выпол
пяется не во всех медицинских центрах США. Пет данных по рандомизированным
сравнительным исследованиям результатов применения различных методов лечения.
32. Спустя какое время после получения травмы следует восстанавливать реф-
люкс-перелом глазницы?
Неизвестно, какое время является оптимальным для восстановления рефлюкс-пере-
лома Спор возникает из-за того что документированное улучшение состояния при
диплопии иногда наступает спустя месяцы после получения травмы, а предполагае-
мый энофтальм часто совсем нс проявляется. Большинство хирургов предлагают
оперировать в период 1-2 недель, если имеет место любое из обычных показаний
(см. вопрос 8). Очень немногие хирурги ждут до 6 месяцев, прежде чем оперировать
диплопию пли выполнять косметическую коррекцию энофтальма Сейчас некото-
рые хирурги рекомендуют оперировать в течение 7 дней, иногда в течение суток, что-
бы избежать образования рубцов и фиброзов и дать возможность заживления и при-
обретения нормальных размеров органам внутри глазницы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Berestka JS, Rizzo JF: Controversy in the management of traumatic optic neuropathy. Int
Ophthalmol Clin 34: 87, 1994.
2. Bhattacharyya AK, Deshpande AR, Nayak SR, et al: Rhinocerebral mucormycosis: An unusual
case presentation. J Laryngol Otol 106: 48, 1992.
3. Cullom RD, Chang B, Friedberg MA, Rapuano CJ: The Wills Eye Manual: Office and Emer-
gency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 2nd ed. Philadelphia, J.B. Lippin
cott 1994.
4. Dutton JJ: Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994.
5. Dutton JJ, Manson PN, Iliff N, Puttennan AM: Management of blow-out fractures of the or-
bital floor. Surv Ophthalmol 35: 279, 1991.
6. Mathog RH: Management of orbital blow out fractures. Otolaryngol Clin North Am 24: 79, 1991.
7. Moloney JR, Badhain NJ, McKie A: The acute orbit: Preseptal (periorbital) cellulitis, subpen
osteal abscess and orbital cellulitis due to sinusitis. J Laryngol Otol Suppi 12: 1, 1987.
8. O’Hare TH: Blow out fractures: A review. J Emerg Med 9: 253, 1991.
9. Osguthorpe JD, Hochman M: Inflammatory sinus disease affecting the orbit. Otolaryngol Clin
North Am 26. 657, 1993.
10. Schramm VL, Curtain HD, Kennerdell JS: Evaluation of orbital cellulitis and results of treat
ment. Laryngoscope 92: 732, 1982.
11. Stankiewicz J A, Newell DJ, Park AH: Complications of inflammatory diseases of the sinuses.
Otolaryngol Clin North Am 26: 639, 1993.
12. Steinsapir KD, Goldberg RA: Traumatic optic neuropathy. Surv Ophthalmol 38: 487, 1994.
13. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P: General Ophthalmology, 14th ed Norwalk, CT,
Appleton & Lange, 1995.
14. Weisman RA, Savino PJ: Management of patients with facial trauma and associated ocu-
lar/orbital injuries. Otolaryngol Clin North Ain 24: 37, 1991.
Глава 75. Экономичная оториноларингология
Arlen D. Meyers, M.D., М.В.А.
1. Что значит экономичная оториноларингология?
Под экономичной (рентабельной) оториноларингологией подразумевается исполь-
зование минимума средств для достижения желаемого результата или для получе-
ния максимального эффекта от затраченных средств.
2. Как определяется стоимость?
Расходы на лечение можно разделить на две категории: прямые и косвенные. Прямы-
ми расходами называется стоимость товаров и услуг, используемых для обследова-
ния, лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями или нарушениями. Косвен-
ные расходы включают в себя расходы по управлению системой здравоохранения
(администрирование, медицинские страховки). Есть несколько других способов для
оценки расходов, включая средние, побочные, фиксированные и переменные расходы.
Подсчет истинной стоимости лечения и услуг чрезвычайно труден.
3. Как определить пользу лечения?
Полезную отдачу примененных методов лечения можно определить несколькими спо-
собами. Минимизация стоимости предполагает, что результат намечен, и осуществля-
ется поиск методов лечения, способных привести к этому результату с наименьшими
затратами. При анализе рентабельности результат выражается в показателях, которые
измеряются объективно, например инвалидность или выживаемость за пять лет. Стои-
мостная выгода оценивает стоимость и выгоду в долларах. Анализ полезности выража-
ет знаменатель как цену за изменение состояния здоровья. Чаще всего в качестве пока-
зателя пользы лечения применяют годы жизни с нормальным качеством жизни.
4. Какие особенности оториноларингологии влияют на рентабельность ее при-
менения?
В связи с этим можно упомянуть несколько особенностей оториноларингологии.
1. В США оториноларингологи составляют всего 1,5% всех практикующих врачей.
2. Пациентов с оториноларингологическими заболеваниями лечат врачи многих
других специальностей.
3. Оториноларингологические пациенты — это, прежде всего, дети и люди преста-
релого возраста, причем лечение пациентов преклонного возраста обходится в три
раза дороже, чем лечение детей.
4. Оториноларингологи специализируются, прежде всего, на лечении в приемных
кабинетах и на амбулаторной практике.
5. Медикаментозное лечение представляет собой важную часть методов лечения в
отори нолари нгол огни.
6. Примерно 1 из 30 пациентов, пришедших на прием к оториноларингологу, нуж-
дается в хирургическом вмешательстве.
5. В чем заключается потенциал экономии средств в оториноларингологии?
20 наиболее часто выполняемых оториноларингологических процедур составляют
в США 87% всех операций в этой области. Процедуры объемны и относительно не-
дороги. К сожалению, точные показания к некоторым из этих операций определить
невозможно (например, удаления миндалин, хирургии пазух, септопластики и дву-
ГЛАВА 75. ЭКОНОМИЧНАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
523
сторонней миринготомии с интубацией). Аналитические расчеты заставили пере-
смотреть необходимость выполнения многих процедур, с акцентом на более тщатель-
ное определение показаний, документирование результата и снижение стоимости.
6. Как оториноларингологи могут добиться нужного результата при меньших
затратах?
Изменением некоторых практических методов с целью оптимального использова-
ния ресурсов.
• Исключение ненужных анализов и визитов к врачу.
• Определение подходящего места для лечения.
• Назначение нужных медикаментов, особенно антибиотиков.
• Использование всех возможностей вспомогательных служб до и после госпи-
тализации для сокращения срока пребывания в больнице.
• Обоснование терапевтических решений на фактических данных, а не на
представлениях.
7. Как сократить расходы на хирургическую операцию, выполняемую в ам-
булаторных условиях?
1. Хирурги не должны назначать необязательные лабораторные анализы. Нерен-
табельно выполнять для всех пациентов такие общеклинические лабораторные ана-
лизы как исследование свертываемости крови, ЭКГ у пациентов моложе 50 лет,
рентгенографию грудной клетки, обычные тесты на беременность и общеклиниче-
ские анализы мочи.
2. Применение лекарств во время операции следует строго контролировать и огра-
ничиться только теми, которые крайне необходимы.
3. Следует внедрить программы улучшения качества, чтобы прогнозировать воз-
можность неблагоприятных последствий, таких как послеоперационные инфекции,
госпитализация после амбулаторной хирургической операции, а также реакцию ор-
ганизма на лекарственные препараты.
8. Когда следует применять в профилактических целях антибиотики при вы-
полнении оториноларингологических хирургических операций?
Профилактический курс антибиотиков показан пациентам, которым предстоит сани-
рующее хирургическое вмешательство. Пациентам, у которых нет инфекции, при опе-
рациях на слюнных железах, щитовидной железе, почти всех операциях на ушах, при
травматической хирургии и косметических процедурах, применение профилактиче-
ских курсов антибиотиков бесполезно. Если они все-таки назначены, их нужно да-
вать до самой операции и после операции в течение 24-48 часов в разумных дозах.
9. Когда следует назначать рентгенографию пазух?
Обычная рентгенография околоносовых пазух имеет ограниченную чувствитель-
ность и специфичность по сравнению с компьютерной томографией. Она может
быть полезна для контроля уровней воздух-жидкость в верхнечелюстных пазухах во
время курса лечения. Однако в этом случае для диагностики синуситов лучше при-
менить компьютерное сканирование пазух без введения контрастного вещества.
10. Когда следует брать анализ культуры из уха, носа или горла?
Анализ культуры из ушного канала, полости носа и носоглотки обычно ничем не помо-
гает в лечении инфекции этих зон. Ситуации, при которых необходима аспирационная
биопсия пазух или пункция барабанной перепонки, следующие:
524
РАЗДЕЛ X. СМЕЖНЫЕ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
пациенту не помогает медикаментозное лечение;
начавшиеся или угрожающие инфекционные осложнения;
подозрение на наличие резистентного микроорганизма, вызывающего заражение.
11. Какие антибиотики следует использовать для лечения острых отитов и си-
нуситов?
Амоксициллин остается наиболее эффективным средством (сульфаниламиды — для
пациентов, которые не переносят пенициллиновую группу). Врач должен знать, од-
нако, что если выявлены резистентные штаммы Haemophilus и Pneumococcus, и регу-
лировать применение антибиотика, ориентируясь на реакцию организма больного*.
12. Все ли пациенты с диагнозом плоскоклеточного рака области головы
и шеи нуждаются в панэндоскопии?
Вероятно нет. Хотя нет достаточных данных, чтобы утверждать это наверняка, паци-
ентам с новообразованиями в передней части дна полости рта могут быть назначены
фиброоптическая ларингоскопия и ЯМР. Последний метод используется для опре-
деления вторых первичных признаков и метастазов лимфатических узлов.
13. Когда пациенту с ЛОР-проблемами необходимо обращаться непосредст-
венно к оториноларингологу?
Американская Академия оториноларингологии — хирургии области головы и шеи
опубликовала руководящие материалы для врачей с описанием наиболее частых
проблем, связанных с оториноларингологией. Запросите копию по адресу One Prin-
ce Street, Alexandria, VA 22314, Fax (703) 683-5100.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
14. Могут ли врачи общей практики справиться с амбулаторными оторинола-
рингологическими проблемами более рентабельно, чем специалисты, и при
этом сохранить высокое качество лечения?
Нет достаточно данных, чтобы с уверенностью ответить на этот вопрос. Исследова-
тели, анализируя специфические заболевания, пытались определить, что в таких си-
туациях рентабельнее; первичная или специализированная медицинская помощь.
Но трудно что-либо ответить на этот вопрос, пока мы не выработаем систему оценки
состояния здоровья в целом, не научимся оценивать сопутствующие патологические
процессы и формулировать результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Meyers A, Eiseman В: Cost Effective Otolaryngology. Philadelphia, В.C. Decker, 1990.
2. Rutkow I The twenty most common otolaryngology procedures. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 112: 873-876, 1986.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
3. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. “The Sanford GUIDE TO ANTIMICROBIAL
THERAPY," 28th ed., 1998: p.7.
1 Наиболее частая причина неудач при лечении амоксициллином — продукция бета лактамаз
Н. influenzae, М. catanhalis. В этом случае назначают ко-амоксиклав или цефтриаксон или мак
ролиды. (Прим, ред., см. также список дополнительной литературы к главе)
XI. Терапия критических состояний
Глава 76. Жидкости и электролиты
Аппе К. Stark, M.D.
1. Какой процент в человеческом теле составляет вода?
Общий объем воды в человеческом теле составляет 50-70%. У женщин обычно боль-
ше содержание жировой ткани и меньше воды. Килограмм воды приблизительно эк-
вивалентен одному литру Следовательно, в человеке весом 75 кг содержится при-
мерно 42 л воды.
2. Как распределяется вода в организме?
Весь объем воды распределен во трем функциональным компартментам— внутри-
клеточном, внеклеточном н внутритканевом. Внутриклеточный комнартмент — са-
мый большой, он составляет 30-40% общего веса тела. Внутрисосудистый компарт-
мспт и плазма вместе образуют внеклеточную фракцию, составляя 5% веса. Внутри-
тканевый компартмент составляет остальные 15%.
3. Какие три фактора следует учитывать при оценке потребности в жидкости?
Терапия должна быть направлена на поддержание или корректировку трех аспектов
потребности организма в жидкости. Поддерживающая терапия восполняет различ-
ного объема потерн жидкости в нормально функционирующем организме. Во-вто-
рых, заместительная терапия направлена на коррекцию образовавшегося дефицита
в организме, который возникает, например, после травмы. Наконец, заместительная
терапия — это восстановление потерь, связанных с разрушительным процессом бо-
лезни.
4. Как рассчитать количество жидкости, необходимое для поддержания по-
требности организма?
Для расчета используется следующая формула, применимая к взрослым и к детям, и
основанная па весе тела. Формула рассчитывает потребность жидкости в мл/день.
0-10 кг = 100 мл/кг
11 -20 кг = 1000 мл + (50 мл/кг на каждый кг свыше 10)
> 20 кг = 1500 мл + (20 мл/кг на каждый кг свыше 20)
Например: ребенку весом 12 кг потребуется для поддержания
1000 мл + (50 мл х 2 кг) =1100 мл/день.
Применяя правило 4, 2, 1, вероятно, будет легче рассчитать потребность жидкости.
По этой формуле потребность жидкости рассчитывается в мл/час.
0-10 кг = 4 мл/кг
11-20 кг = 40 мл + (2 мл/кг на каждый кг свыше 10)
> 20 кг = 60 мл + (1 мл/кг на каждый кг свыше 20)
526
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Например: человеку весом 70 кг требуется для поддержания 60 мл + (1 мл х 50 кг) =
110 мл/час.
Для поддержания необходимого количества натрия в организме, выходящего через
мочу, фекалии и пот, здоровому взрослому необходимо 1-2 мЭкв Na/кг/день, а детям
1 мЭкв Na/кг/день. Для восполнения обязательных потерь калия здоровому взросло-
му требуется 0,5- 1,0 мЭкв К/кг/день. Необходимым режимом поддержания организ-
ма здорового взрослого будет восполнение 2500 мл 0,45% NaCl с 5% глюкозой
и 20 мЭкв КС1/л, После одной недели парентеральной терапии ранее здоровому паци-
енту может потребоваться восполнение кальция, магния, фосфора, витаминов и белка.
5. Что такое коллоидные растворы и когда показано их применение?
Альбумин и гетастарк (геспан), два наиболее часто используемых коллоидных раство-
ра, также считаются материалами, восполняющими объем. Они часто используются
для восполнения дефицита жидкости в организме. Эти вещества имеют большой мо-
лекулярный вес и поэтому неспособны быстро проникать сквозь стенки капилляров.
Теоретически, они остаются внутри сосудов, где создают высокое осмотическое давле-
ние. Это давление удерживает жидкость внутри кровеносных сосудов. Продукты крови
также могут использоваться в качестве эффективных коллоидных растворов. Прини-
мая во внимание, что все коллоидные растворы очень дорогостоящие, они должны
применяться только в таких ситуациях, когда восполнение кровеносных сосудов жиз-
ненно необходимо. Кристаллоидные растворы также могут эффективно повысить
внутрисосудистый объем жидкости, но не способны поддерживать высокое осмотиче-
ское давление внутри сосудов. Поэтому для достижения равного гемодинамического
эффекта кристаллоидных растворов требуется в четыре раза больше, чем коллоидных.
6. Как вводить альбумин?
Альбумин обычно применяется в 25% растворе. С каждой порцией 100 мл 25%-го
раствора альбумина объем плазмы увеличивается примерно на 500 мл.
7. Каков электролитный состав обычно применяемых внутривенных растворов?
Na+ мЭкв/л К* мЭкв/л СГ мЭкв/л НСО3' мЭкв/л Са2+ мЭкв/л pH Калории кал/л
Внеклеточная жидкость 142 4 103 27 5 7,4 —
ФР 154 — 154 — — 5,0 —
1/2 ФР 77 — 77 — — — —
D.W — — — — — — 170
d5hc 154 — 154 — — 5 170
DsW 1/2 ФР 77 — 77 — — — 170
Рингера-лактат 130 4 109 28 3 6,5 —
Геспан 154 — 154 — — — —
25 % альбумин 130-160 0,25 130-160 — — — —
ФР — 0,9%-й физиологический раствор, D5W — глюкоза 5%-й водный раствор.
8. Как рассчитывать осмоляльность плазмы?
Осм плазмы = (2 х Na) + глюкоза/18 + азот мочевины крови/2,8
9. Как лучше всего оценить дневные изменения баланса жидкости?
Баланс жидкости лучше всего определяется с помощью ежедневного тщательного
взвешивания и записи количества поступившей в организм и выведенной жидкости.
ГЛАВА 76. ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТЫ
527
10. Каков минимально приемлемый диурез у больного в послеоперационном
периоде?
30 мл/ч (0,5 мл/кг/ч). Меньший объем указывает на гиповолемию или понижение
внутрисосудистого объема жидкости.
11. Каковы самые надежные клинические показатели гиповолемии?
Тахикардия, ортостаз, снижение пульсового давления, уменьшение диуреза — это наи-
более чувствительные и надежные показатели гиповолемии. Систолическое артериаль-
ное давление является поздним и нечувствительным признаком. Оно обычно остается
стабильным до тех пор, пока кровопотеря не достигнет 20-30%.
12. Назовите четыре источника потери жидкости организмом.
Потеря жидкости из тела является наиболее частым источником возникающего дефи-
цита объема. Назогастральный отсос жидкости лучше всего восполняется с помощью
D5W 1/2НС и 20 мЭкв КС1/л. При недостатке калия его концентрацию приходится
увеличивать. Недостаток жидкости, обусловленный диареей, замещается раствором
Рингера, к которому можно добавить 10 мЭкв КС1/л. Повышенная температура тела
значительно способствует потере жидкости, вызывая потерю 2-2,5 мл/кг/день на каж-
дый градус, превышающий 37°С. Потерю жидкости из-за высокой температуры лучше
всего возместить D5W 1/4НС и 5 мЭкв КС1/л. Другими потенциальными причинами
потери жидкости являются образование третьего пространства и ожоги.
13. Что такое “третье пространство”?
Третье пространство возникает при выходе жидкости из сосудов и скоплении ее в тка-
нях и пустых полостях тела. Эта излившаяся жидкость становится нефункционирую-
щей, не способна участвовать в транспортных процессах. Эти третьи пространства вы-
зывают функциональное истощение объема жидкости. Попытки восстановить внутри-
и внеклеточный объемы жидкости приводит лишь к дальнейшей аккумуляции жидко-
сти в “третьем пространстве”. Такая ситуация наблюдается у хирургических больных с
геморрагическим шоком, ишемическими повреждениями, послеоперационными рана-
ми, обструкцией кишечника, инфекциями, травмами, ожогами и перитонитом.
14. Какова связь между содержанием глюкозы в крови и натрия в сыворот-
ке?
На каждые 100 мг/дл, на которые уровень глюкозы в крови превышает 100 мг/дл, со-
держание натрия в сыворотке уменьшается на 1,6 мЭкв/л. Такое состояние известно
как псевдогипонатриемия.
15. Каковы симптомы тяжелой гипонатриемии? Что происходит, если гипонат-
риемию корректировать слишком быстро?
Гипонатриемия обычно бессимптомна до тех пор, пока концентрация не упадет до
120-125 мЭкв/л. На таком уровне могут возникнуть неврологические симптомы, та-
кие как помутнение сознания, летаргия, тошнота, рвота, припадки и кома.
Чрезмерно быстрая коррекция гипонатриемии может привести к ситуации, при ко-
торой мозг окружается гипертонической плазмой, обезвоживающей ткани. Это со-
стояние известно как синдром осмотической демиелинизации или центральный
миелиноз варолйевого моста. В зависимости от выраженности симптомов, дефи-
цит натрия должен корректироваться не быстрее, чем 2 мЭкв/л/ч, и не должен пре-
вышать 12 мЭкв/л/день. Коррекцию следует прекратить, если у больного исчезают
симптомы, или если сывороточный уровень достигнет 120-125 мЭкв/л.
528
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
16. Каковы две самые частые причины гипернатриемии в критических ситуа-
циях?
Гипернатриемия у больных в блоках интенсивной терапии обычно вызывается вве-
дением растворов солей с недостаточным количеством воды. Несахарный диабет
также может привести к гипернатриемии.
17. Вы считаете, что у вашего пациента развивается гиповолемическая гипер-
натриемия. Что делать, чтобы скорректировать это состояние?
Прежде всего скорректируйте объем жидкости, используя раствор Рингера или изо-
тонический раствор натрия хлорида, потом скорректируйте оставшийся недостаток
натрия с помощью 0,2 % раствора натрия хлорида пли 5%-ного водного раствора
глюкозы. Вы можете рассчитать дефицит воды у пациента по следующей формуле
Водный дефицит (в литрах) = 0,6 х вес (кг) х
ИЭсыворотки — 1 40
NaebIBOpOTKH
18. Опишите изменения ЭКГ, обусловленные гиперкалиемией и гипокалиемией.
Сердце— это первый орган, который реагирует на изменение в концентрации калия.
Поэтому ЭКГ является важным инструментом, определяющим выбор лечения. По-
вышение концентрации калия в сыворотке приведет к появлению “пикообразных”
зубцов Т, за которыми следуют удлиненные интервалы PR, к отсутствию зубцов Р,
пролонгированному QRS-T и, наконец, к синусным волнам. Снижение концентра-
ции калия приводит к уплощению зубцов Т, за которым следует появление зубцов U
и, наконец, к депрессии сегментов ST с плоскими или инвертированными зубцами Т
и высокими зубцами U.
19. Как катаболизм в послеоперационном периоде влияет на концентрацию
калия?
В послеоперационном периоде катаболизм часто приводит к повышению концент-
рации калия в сыворотке. По этой причине важно тщательно следить за концентра-
цией калия, чтобы не допустить его ятрогенной избыточной коррекции при расчете
потребности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bowyer MW: Fluid therapy. In Parsons PW, Weiner-Kronish JP (eds): Critical Care Secrets.
Philadelphia. Hanley & Belfus, 1992, pp 24-26
2. Bridges EW: Fluids and electrolytes in surgical patients. In Bailey BJ (eds): Head and Neck
Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 2373-2385.
3. Humphreys MH Fluid and electrolyte management In Way LW (eds): Current Surgical Di-
agnosis and Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988, pp 128-135.
4. Pemberton LB, Pemberton DK: Treatment of Water, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in
the Surgical Patient. New York, McGraw-Hill, 1994.
5. Wilson RF: Fluid and electrolyte problems. In Critical Care Manual-Applied Physiology and
Principles of Therapy Philadelphia, F.A. Davis, 1992, pp 651-714
Глава 77. Расстройства кислотно-основного равновесия
Аппе К. Stark, M.D.
1. Что такое респираторный ацидоз? Как его диагностировать?
Респираторный ацидоз характеризуется повышенным содержанием в крови РСО2
в сочетании со сниженным pH крови. При остром респираторном ацидозе задерж-
ка двуокиси углерода приводит к повышению в крови РСО2. При каждом повыше-
нии РСО2 на 10 мм рт. ст. уровень бикарбоната в плазме повышается примерно на
1 мЭкв/л, а pH крови понижается на 0,08. Через 2-5 дней после начала хроническо-
го респираторного ацидоза развивается компенсаторная реакция со стороны почек.
Почки увеличивают секрецию ионов водорода и образование бикарбоната в перифе-
рийном отделе, что приводит к увеличению содержания бикарбоната в плазме. Сле-
довательно, при каждом повышении РСО2 на 10 мм рт. ст. уровень бикарбоната
в плазме повышается на 3-4 мЭкв/л, в то время как pH крови снижается на 0,03.
2. Пациент 63 лет с подскладочным раком в свое время отказался от лечения,
а теперь доставлен в отделение скорой помощи с сильной одышкой. Может
ли быть, что у этого больного нарушено кислотно-основное равновесие?
У больного респираторный ацидоз вследствие тяжелой формы хронической об-
струкции с нарушением вентиляции. Поскольку метаболически углекислого газа
вырабатывается больше, чем выделяется, гиповентиляция приводит к его накопле-
нию.
3. Какие еще бывают причины респираторного ацидоза?
В дополнение к хронической обструкции существует много других вариантов этио-
логии респираторного ацидоза. Альвеолярно-артериальная разница при легочном
заболевании в поздних стадиях связана с удержанием углекислого газа. Респиратор-
ный ацидоз может также быть результатом физических ограничений, как бывает при
повреждении нейромышечной системы и грудной клетки. Подобным же образом
первичная дисфункция ЦНС или неврологическая депрессия вследствие неправиль-
ного употребления лекарств могут привести к ухудшению вентиляции и задержке
углекислого газа.
Причины респираторного ацидоза
1. Обструкция дыхательных путей 3. Дисфункция периферической нервной системы
Инородные тела Боковой амиотрофический склероз
Тяжелый бронхоспазм Полиомиелит
Ларингоспазм Синдром Гийена-Барре
2. Повреждения грудной клетки Ботулизм
Пневмоторакс Столбняк
“Болтающаяся" грудная клетка Отравление фосфорорганическими
Кифосколиоз соединениями
Повреждение позвоночника
530
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
4. Депрессия дыхательной системы 5. Дефекты дыхательных мышц
Анестезия Myasthenia gravis
Наркотики Мышечная дистрофия
Седативные препараты Гипокалиемия
Эмболия или тромбоз позвоночной артерии 6. Дисфункция системы механической
Повышенное внутричерепное давление вентиляции
Адаптировано из: Ferry FF: Acid-base disturbances. In Ferry FF (ed): Practical Guide to the
Care of the Medical Patient. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, p. 128 135.
4. Опишите клинические проявления респираторного ацидоза.
Поскольку мозговой кровоток регулируется посредством РСО2 респираторный аци-
доз может быть связан с увеличенным потоком и давлением спинномозговой жидко-
сти. Следовательно, у пациента могут возникнуть симптомы общей депрессии ЦНС.
Ацидемия, связанная с респираторным ацидозом, может также привести к расстрой-
ству сердечной деятельности. Может снизиться сердечный выброс и развиться ле-
гочная гипертензия. Соответственно, жизненно важные органы без надлежащего
кровоснабжения окажутся в критическом состоянии.
5. Как лечить респираторный ацидоз?
Методы лечения включают в себя, прежде всего, определение причины, вызвавшей
заболевание, и восстановление адекватной вентиляции. Для этого может потребовать-
ся устранить обструкцию, мышечную дисфункцию или улучшить функцию легких.
В случаях медикаментозного респираторного ацидоза вызвавший его препарат дол-
жен быть выведен из организма пациента. В тяжелых случаях поражения дыхатель-
ных путей, когда содержание РСОг в крови доходит до 60 мм рт. ст., показана вспо-
могательная вентиляция. Однако во время вспомогательной вентиляции быстрая
коррекция хронического респираторного ацидоза может быть опасной для жизни.
Ранее компенсированный респираторный ацидоз может немедленно перейти в тяже-
лую форму метаболического алкалоза.
6. Что такое респираторный алкалоз? Как он диагностируется?
Это расстройство характеризуется снижением содержания в крови РСОг на фоне
увеличения pH крови. При остром респираторном алкалозе на каждые 10 мм рт. ст.
снижения в крови РСОг уровень бикарбоната в плазме понижается на 2 мЭкв/л,
а pH возрастает на 0,08. В течение нескольких часов происходит компенсация за счет
дистальных отделов нефрона, что приводит к снижению секреции ионов водорода
и концентрации бикарбоната в плазме. При хроническом респираторном алкалозе
на каждые 10 мм рт. ст. снижения в крови РСОг уровень бикарбоната в плазме пони-
жается на 5-6 мЭкв/л, а pH крови увеличивается на 0,02.
7. Каковы клинические признаки респираторного алкалоза?
Респираторный алкалоз обычно связан с алкалемией и в острых случаях может при-
вести к нарушениям функции органов и систем. Нарушения в ЦНС могут вызвать
нарастание состояния беспокойства, и, возможно, кому. В нейромышечной системе
острая алкалемия может вызвать появление синдрома, напоминающего столбняк.
Слабая алкалемия может стимулировать работу сердца, а при тяжелой ее форме
(pH > 7,7) подавляется сердечная деятельность.
ГЛАВА 77. РАССТРОЙСТВА КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ
531
8. Каковы причины респираторного алкалоза?
Самой распространенной причиной респираторного алкалоза является беспокойство.
Любой препарат, стимулирующий респираторную моторику, также приведет к этому
расстройству. Интоксикация аспирином первоначально стимулирует дыхательный
центр и затем приводит к респираторному алкалозу. Это расстройство может наблюда-
ться вместе с метаболическим ацидозом вследствие передозировки салицилатов. Любое
расстройство, связанное с гипоксией или с объемным образованием в легких, может
привести к учащению дыхания и затем — к респираторному алкалозу. Поражения ЦНС,
такие как повреждения сосудов головного мозга, опухоли, инфекции или травмы могут
также стимулировать систему дыхания. Раннее проявление грамотрицательной септи-
цемии, включая стимуляцию системы дыхания, также приводит к респираторному ал-
калозу, хотя механизм этой последовательности неизвестен. В течение периода бере-
менности вентиляция также стимулируется.
Распространенные причины респираторного алкалоза
1. Гипоксемия 4. Расстройства ЦНС
Пневмония Опухоль сосудов мозга
Ателектаз Т равма
Проживание на большой высоте Инфекции
2. Лекарства 5. Психогенная гипервентиляция
Салицилаты Беспокойство
Ксантины Истерия
Прогестерон 6. Грамотрицательный сепсис
Адреналин 7. Гипонатриемия
Тироксин 8. Быстрое купирование метаболического ацидоза
Никотин 9. Вспомогательная вентиляция
3. Печеночная энцефалопатия_________10. Беременность___________________________
Адаптировано из: Ferry FF: Acid-base disturbances. In Ferry FF (ed): Practical Guide to the
Care of the Medical Patient. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, p. 128-135.
9. Мужчина 55 лет ранее проходил курс лечения по поводу рака пищевода.
Он возвратился в клинику с рецидивом. Он истощен, не может есть уже
больше месяца. Какие расстройства кислотно-основного равновесия воз-
можны у этого больного?
Тяжелая обструкция опухолью верхнего отдела пищевого тракта нарушает правиль-
ное питание этого пациента. Вероятно, он находится в состоянии крайнего истоще-
ния, ведущего к метаболическому ацидозу с увеличенной анионной разницей.
10. Что такое метаболический ацидоз? Как он диагностируется?
Метаболический ацидоз характеризуется снижением pH крови наряду с пониженной
концентрацией бикарбоната в плазме. Такое состояние может возникнуть вследствие
потери бикарбоната или образования кислоты. При чисто метаболических ацидозах
содержание РСОг в 1,5 раза превышает концентрацию бикарбоната плюс 8 мм рт. ст.
(+2 мм рт. ст.)
11. Что понимается под анионной разницей и как ее рассчитывать?
Анионная разница представляет собой разницу между количеством катионов и анио-
нов в плазме. Она отражает концентрацию анионов, которые присутствуют в сыворот-
ке, но не определяются общеклиническими методами. Расчет обычно производится
методом вычитания концентрации хлорида и бикарбоната из концентрации натрия.
532
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Анионная разница = [Na+] - ([Cl ]+ [НСО3'])
Эта “разница” состоит из негативно заряженных белков плазмы и нормальных средних
значений 12 (+3) мЭкв/л. Благодаря буферной способности плазмы, концентрация би-
карбоната снижается за счет связывания с избытком кислых солей. Сопутствующий!
анион, который поддерживает электронейтральность при пониженном содержании би-
карбоната, не измеряется при обычном анализе электролитов. При неизменной концен-
трации натрия и хлорида пониженное содержание бикарбоната приведет к увеличению
анионной разницы.
12. Чем отличаются метаболический ацидоз с анионной разницей и без ани-
онной разницы?
Причиной ацидоза с анионной разницей является наличие добавочной кислоты во
внеклеточной жидкости, а ацидоз без анионной разницы возникает обычно вследст-
вие потери бикарбоната. Примерами образования добавочной кислоты, приводящей
с ацидозу с анионной разницей, могут служить диабетический кетоацидоз, уремиче-
ский ацидоз и молочнокислый ацидоз. Потеря бикарбоната, приводящая к ацидозу
без анионной разницы, происходит при диарее и почечном канальцевом ацидозе.
Следовательно, при выявлении ацидоза с анионной разницей необходимо учитывать
возможные источники пополнения кислоты. При выявлении ацидоза без анионной
разницы следует учитывать возможные источники потери бикарбоната.
13. Опишите клинические проявления метаболического ацидоза.
Клинические проявления метаболического ацидоза обычно зависят от вызвавших
его причин, до тех пор, пока ацидоз не перейдет в тяжелую форму. При pH крови
< 7,2 может нарушиться сердечная деятельность. Также может понизиться давление,
поскольку ацидоз вызывает резистентность сосудов к катехоламинам и уменьшает
вазоконстрикцию. У пациента может возникнуть дыхание Куссмауля из-за повы-
шенной вентиляции в ответ на падение pH сыворотки.
14. Назовите наиболее распространенные причины возникновения метаболиче-
ского ацидоза с повышенной анионной разницей.
1. Молочнокислый ацидоз (см. вопрос 18).
2. Кетоацидоз.
Сахарный диабет.
Интоксикация этанолом.
Голодание.
3. Уремия.
4. Попадание токсинов в пищеварительный гракт.
Паральдегид.
Метанол.
Салицилаты.
Этиленгликоль.
5. Диета с большим содержанием жиров (слабое проявление).
Адаптировано из: Ferry FF: Acid-base disturbances. In Ferry FF (ed): Practical Guide to the
Care of the Medical Patient. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, p. 128-135.
___________ГЛАВА 77. РАССТРОЙСТВА КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ_______533
15. Метаболического ацидоза с нормальной анионной разницей.
1. Почечный канальцевый ацидоз.
2. Потеря бикарбоната через пищеварительный тракт.
Диарея
Фистула поджелудочной железы
3. Прием ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид).
4. Дилюционный ацидоз (в результате быстрой инфузии изотонического натрия
хлорида без НСОз).
5. Попадание в желудок экзогенных кислот.
Хлорид аммония
Метионин
Цистин
Хлорид кальция
6. Илеостома (наложение свища подвздошной кишки).
7. Уретеросигмоидостома.
8. Лекарства.
Амилорид
Триамтерен
Спиронолактон
Бета-блокаторы
Адаптировано из: Ferry FF: Acid-base disturbances. In Ferry FF (ed): Practical Guide to the
Care of the Medical Patient. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, p. 128—135
16. Как лечить метаболический ацидоз?
Методы лечения, в основном, направлены на определение и коррекцию причины
расстройства. Если величина pH падает до 7,2, ситуация становится угрожающей
для жизни. В этот момент советуют вводить NallCOj. "Передозировочный алкалоз”
является побочным эффектом слишком агрессивной терапии Nal 1СОз. Поэтому толь-
ко половина дефицита бикарбоната должна быть восполнена в течение 12 часов, то
есть только до 15 мЭкв/л. Чтобы рассчитать требуемое количество бикарбоната, не
забывайте, что НСОз’ занимает пространство, в которое входит примерно за 50%
веса тела. Например, необходимое количество Е1СОз для повышения уровня бикар-
боната в плазме с 6 до 14 мЭкв/л составляет 8 мЭкв/л х 0,5 х кг веса тела. Этот рас-
чет приблизительный, необходимо повторить замеры газов крови и состава электро-
литов. При последующей ИаНСОз-терапии гипернатриемия и гиперволемия мотуг
создать трудности, особенно у пациентов с почечной или застойной сердечной недо-
статочностью.
17. Каковы причины, вызывающие уменьшение анионной разницы?
Анионная разница менее 12 мЭкв/л является также аномальной и связана со специфи-
ческими расстройствами. Неизмеренные катионы К+, Са2+ и Mg2+, а также попадание
экзогенных катионов, таких как литий, снижают величину анионной разницы. Пациент
может иметь сниженную анионную разницу из-за потери неизмеренных анионов или
534
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
избытка неизмеренных катионов. Гипоальбуминемия — это один из случаев потери не-
измеренных анионов. Дискразия клеток плазмы может увеличить концентрацию кати-
онных иммуноглобулинов и также привести к уменьшению анионной разницы.
18. При каких условиях возникает лактат-ацидоз?
1. Тканевая гипоксия
Шок (гиповолемический, кардиогенный, эндотоксический)
Дыхательная недостаточность (асфиксия)
Тяжелая застойная сердечная недостаточность
Тяжелая анемия
Отравление окисью углерода (угарным газом) или цианидом
2. При системных заболеваниях
Рак (лейкемия, лимфома)
Почечная или печеночная недостаточность
Сепсис
Сахарный диабет
Судороги
Аномальная флора в кишечнике (D-лактат-ацидоз)
Алкалоз
3. Действие лекарств или токсинов
Салицилаты
Этанол, метанол, этиленгликоль
Фруктоза, сорбитол
Бигуаниды (фенформин)
Изониазид
Стрептозоцин
4. Наследственные заболевания
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и другие
Адаптировано из: Ferry FF: Acid-base disturbances. In Ferry FF (ed): Practical Guide to the
Care of the Medical Patient. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, p. 128-135.
19. Что такое метаболический алкалоз? Как различаются два его типа?
Метаболический алкалоз характеризуется повышенным pH крови в сочетании с вы-
сокой концентрацией бикарбоната в плазме. Метаболический алкалоз делится на
два типа по содержанию хлорида в моче. При хлоридзависимой форме алкалоза уро-
вень содержания хлорида в моче составляет < 15 мЭкв/л, что отражает уменьшение
объема внеклеточной жидкости. Уменьшение объема жидкости вследствие рвоты —
пример хлоридзависимого метаболического алкалоза. При хлоридустойчивой форме
уровень хлорида в моче составляет >15 мЭкв/л, что отражает отсутствие сокраще-
ния объема внеклеточной жидкости. Применение диуретиков может привести к воз-
никновению второй формы метаболического алкалоза.
ГЛАВА 77. РАССТРОЙСТВА КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ
533
20. Каковы наиболее распространенные причины возникновения метаболиче-
ского алкалоза?
Повышенный уровень бикарбоната может иметь как эндогенную причину (желудок,
почки), так и экзогенную (поступление в организм бикарбоната или другой щелочи).
Метаболический алкалоз может также возникнуть от потери кислоты, как это случа-
ется при рвоте.
Причины метаболического алкалоза
1. Хлоридзависимый
Рвота
Отсос жидкости из желудка
Диуретики
Постгиперкапнический алкалоз
Потери при поносе (злоупотребление слабительными средствами, фиброзная киста,
ворсинчатая аденома)
Массивные переливания крови
Прием щелочей
2. Хлоридустойчиаый
Гиперадренокортикоидное состояние (синдром Кушинга, первичный гиперальдостеро-
низм, вторичный минералокортицизм [лакрица, жевательный табак])
Гипомагниемия
Гипокалиемия
Синдром Барттера
Адаптировано из: Ferry FF: Acid-base disturbances. In Ferry FF (ed): Practical Guide to the
Care of the Medical Patient. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, p. 128-135.
21. Какие основные нарушения кислотно-основного равновесия чаще всего воз-
никают у хирургических больных? Какие три фактора обычно приводят к
такому состоянию?
Метаболический алкалоз является самым частым видом нарушения кислотно-основно-
го равновесия, которое возникает у хирургических больных. Из-за скопления бикарбо-
ната в плазме снижается концентрация ионов водорода. Патогенез включает три пер-
вичных фактора. У многих хирургических больных наблюдается не только (1) умень-
шение объема, но и (2) снижение содержания калия. Нередко у хирургических больных
происходит (3) потеря желудочного секрета, богатого соляной кислотой. Эти три фак-
тора могут привести к возникновению метаболического алкалоза
22. Как лечить метаболический алкалоз?
Методы лечения — это регидратация с коррекцией гипокалиемии. При хлоридрези-
стентных формах следует выявить и устранить этиологический фактор.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bridges EW: Fluids and electrolytes in surgical patients. In Bailey BJ (ed): Head and Neck
Suigery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 2373-2385.
2. Ferry FF: Acid-base disturbances. In Ferry FF (ed): Practical Guide to the Care of the Medi-
cal Patient. St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, pp 128-135
3. Goldfarb S, Ziyadeh FN: Renal diseases and fluid and electrolyte disorders. In Meyers AR
(ed): Medicine. Philadelphia, Harwal Publishing, 1994, pp 298-304.
536
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
4. Humphreys МН: Fluid and electrolyte management. In Way LW (eds): Current Surgical Di-
agnosis and Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988, pp 136-139.
5. Wesson DE, Prabhakar S, Zollo AJ: Acid/base and electrolyte secrets. In Zollo A J (ed): Medi-
cal Secrets. Philadelphia. Hanley & Belfus, 1991.
6. Wilson RF: Acid-base problems. In Critical Care Manual-Applied Physiology and Principles
of Therapy. Philadelphia, F.A. Davis, 1992, pp 651 -714.
Глава 78. Оценка нутриционного статуса и терапия
Аппе К. Stark, M.D.
1. Как оценить нутриционный статус?
Лучше всего, основываясь па первичном анамнезе и результатах физикального обследо-
вания. Мышечная атрофия и отек указывают на неправильное питание. Антропометри-
ческие замеры, хотя и не являются точными, могут использоваться для выявления не-
достаточности питания. По толщине складок кожи на трицепсах можно оцепить нали-
чие жирового слоя на теле, а ио объе^му мышц середины плеча оценивают массу скелет-
ной мускулатуры. В критических ситуациях для оценки расхода калорий применяется
непрямая калориметрия.
2. Как рассчитывается скорость основного обмена?
Основной обмен — это потребность человека в энергии в состоянии покоя (ккал/кг/день).
Его можно рассчитать, пользуясь уравнением Гаррнса-Бенсдикта. 11о этому уравне-
нию рассчитывается ежедневный расход энергии здорового взрослого человека в состо-
янии покоя на основе площади поверхности его тела. Эту формулу следует модифици-
ровать в зависимости от тяжести состояния пациента. Например, если у пациента высо-
кая температура, основной обмен повышается на 13 % на каждый градус повышения
температуры. Обычно базальная потребность в калориях у человека, не находящегося в
состоянии стресса, при постельном режиме составляет 25-35 ккал/кг/день. Большин-
ству госпитализированных пациентов требуется 35-45 ккал/кг/день. Пациенты, пере-
несшие операцию, имеющие многочисленные травмы, сепсис или обширные ожоги, об-
ладают повышенным метаболизмом с потребностью 50-70 ккал/кг/день.
Женщины (ккал/день): 655 + (9,60 х W) + (1,8 х Н) - (4,7 х А)
Мужчины (ккал/день): 66 + (13,7 х W) + (5,0 х Н) - (6,8 х А),
где W — вес в кг, II — рост в см, а А — возраст в годах.
3. Какова ежедневная потребность в белке у хирургических пациентов?
В среднем мужчина весом 70 кг потребляет 70 г белка в день. Потребность в белке у хи-
рургического пациента несколько выше и составляет 1,0-1,5 г/кг/депь. Потребность
в белке возрастает при чрезмерный потере из желудочно-кишечного тракта, например
при диарее, носовой и желудочной аспирации, потении. При кожных заболеваниях, та-
ких как шелушение, ожоги, мокнущие раны, также растет потребность в белке.
ГЛАВА 78. ОЦЕНКА НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА И ТЕРАПИЯ
537
Азотистый баланс можно рассчитать по следующей формуле:
л -с , , х потребление белка (г/день) гл..,х , , , ,
Азотистым баланс (г/день) = -----------------' '----- - [АМК (г/день) + 4],
6,25
где АМК — азот мочевины мочи.
Если у пациента отрицательный азотистый баланс, у него повышен катаболизм белков,
и ему может помочь правильно сбалансированная диета, i больных с почечной недо-
статочностью или циррозом печени может быть нарушено выделение или метаболизм
азота, и в этих случаях потребление белка следует регулировать с осторожностью.
4. Какова ежедневная норма потребления жиров?
Возможно, что для возмещения потребления калорий недостаточно только белков
и углеводов. В таких случаях показан прием жиров. Жиры назначаются парентера-
льно в виде жирных кислот с длинной цепью, часто линоленовой кислоты (50-60%)
вместе с линолевой, олеиновой, пальмитиновой и стеариновой кислотами. Потреб-
ление жиров начинают с дозы 0,5 г/кг/депь. Если уровень триглицеридов в сыворот-
ке нормален и требуются дополнительные калории, курс можно скорректировать от
0,5 г/кг каждый день или через день до максимальной дозы 1,5 г/кг/деиь.
5. Что такое энтеральное питание?
Энтеральное питание — это введение питательных веществ в существующий и дейст-
вующий желудочно-кишечный тракт. Этот метод лечения может применяться в до-
полнение к обычному приему пищи через рот, либо полностью обеспечивать потреб-
ность организма в калориях, белке и жидкостях.
6. Когда показано энтеральное питание?
• В случае, если пациент с функционирующим желудочно-кишечным трактом
не способен принимать пищу в течение более 4 дней самостоятельно.
• При внезапной потере пациентом более 10% нормального веса тела.
• В случае значительного недостатка белка в питании (квашпоркор) или при
калорийно-белковой недостаточности питания (маразм).
• Некоторым послеоперационным больным, пациентам после курса противора-
ковой химио- и лучевой терапии, после травм и кандидатам на транспланта-
цию костного мозга.
7. Бывают ли осложнения на фоне энтерального питания?
Двумя основными осложнениями являются аспирационная пневмония и диарея.
Чтобы избежать аспирации, методы кормления должны изменяться от болюсов бо-
льших объемов пшци до продолжительной подачи маленькими порциями. Пациенту
с высоким риском аспирации можно вводить пищу непосредственно в тощую кишку.
Для предотвращения диареи следует избегать гиперосмоляриых смесей и их болюс-
ного введения. Повышенный рост бактерий в растворе также может стать причиной
диареи.
8. Пациент с тяжелой формой истощения на фоне рака пищевода нуждается
в специальном питании. Он встревожен и коммуникабелен. Какой метод
следует применить?
Вероятнее всего, такой пациент не может питаться через рот. Следует ввести назогаст-
ральный зонд дистальнее опухоли и начать энтеральное питание больного. Также, учи-
538
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
тывая, что больному предстоит длительное энтеральное питание, можно ввести питате-
льную трубку в желудок либо прямым методом, либо с использованием эндоскопии.
9. Что такое парентеральное питание?
Парентеральное питание — это поступление калорий и питательных веществ через
центральные или периферические венозные катетеры. Полное парентеральное пита-
ние обычно требуется больным в критическом состоянии, которые не в состоянии
удовлетворять потребности организма в калориях, белках и жидкости. Пациенты,
у которых не функционирует система пищеварения, также являются кандидатами на
применение полного парентерального питания. Однако, если у пациента функциони-
рует кишечник, ему лучше назначить энтеральное питание.
10. Что должно входить в полное парентеральное питание?
Вода, калории (глюкоза, липиды и т. д.), белки (аминокислоты), витамины, минералы
и незаменимые жирные кислоты в количестве, обеспечивающем суточную потребность
организма.
И. Как осуществляется парентеральное питание?
Предпочтительно делать это через центральные венозные катетеры, поскольку они
могут выдержать высокую концентрацию в малых дозах 25-45%-го раствора глюкозы.
Через периферические катетеры можно подавать раствор с концентрацией не более
5-15%, и, следовательно, объем вливаемой жидкости при этом увеличивается.
12. Когда показано парентеральное питание?
Полное парентеральное питание предназначено для поддержания баланса питательных
веществ, восстановления нехватки питательных веществ, а также с целью дать отдых
желудочно-кишечному тракту. Такой метод лечения часто используется при выражен-
ной калорийно-белковой недостаточности, или когда прогноз болезни предполагает
ухудшение питательного статуса больного. Отдых кишечника за счет парентерального
питания часто показан при болезни Крона, воспалительном колите и тяжелой форме
панкреатита. Перед назначением пациенту такого вида питания следует прежде оценить
состояние его организма. Парентеральный метод может быть более дорогостоящим и
опасным для здоровья. Кроме того, парентеральное питание не обеспечивает полноцен-
ной диеты, как при энтеральном питании.
13. Дефицит какого витамина чаще всего наблюдается при полном парентераль-
ном питании?
У пациентов может развиться недостаток витамина К, поскольку он отсутствует в при-
готовленной смеси для парентерального питания.
14. Пациент в критическом состоянии, находящийся на искусственной вентиля-
ции, получает парентерально смесь в виде эмульсии, где примерно 50% угле-
водов и 50% липидов. Для чего такое высокое содержание жира?
При окислении жиров образуется на 1/3 меньше СО2, чем при окислении глюкозы. По-
этому больному с дыхательной недостаточностью полезен такой состав, поскольку он
обеспечивает необходимую калорийность без последующей гиперкапнии.
15. Что такое дыхательный коэффициент? Как он рассчитывается?
Дыхательный коэффициент является соотношением выработки углекислого газа и
потребления кислорода. В норме дыхательный коэффициент составляет 0,8-0,9. Эту
ГЛАВА 76. ОЦЕНКА НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА И ТЕРАПИЯ
539
величину можно измерить в отделении интенсивной терапии с помощью метаболи-
ческой карты методом непрямой калориметрии. Расчет потребности калорий осно-
вывается на этом показателе. Дыхательный коэффициент можно изменять, меняя
концентрации углеводов и жиров в составе полного парентерального питания.
16. Назовите восемь микроэлементов. Когда их следует включать в смесь при
полном парентеральном питании?
Цинк Магний Железо
Медь Хром Кобальт
Селен Йод
Цинк, медь, селен, магний, хром и йод должны вводиться каждый день, хотя для па-
циентов с заболеваниями печени медь и магний следует исключить. Для ежедневно-
го приема необходимо 2 мг железа. Витамин В12 (цианокобаламин) обычно включа-
ется в дневной поливитаминный рацион и обеспечивает организм кобальтом. Допол-
нительное количество цинка (5-15 мг/день) может быть показано, если у пациента
наблюдаются тяжелые потери в желудочно-кишечном тракте.
17. Какие осложнения метаболического характера при полном парентеральном
питании?
1. Часто наблюдаются ацидоз и иногда — алкалоз.
2. Гипергликемия и гиперосмолярность могут развиться в течение первых несколь-
ких дней. Гипергликемию лечат регулярным применением инсулина внутримышеч-
но или подкожно, с последующим добавлением его непосредственно в раствор с пол-
ным парентеральным питанием. Инсулин следует начинать с дозы 5-10 Ед/л
25%-го раствора глюкозы. Глюкоза в количестве более 200 мг/дл может привести
к диурезу и к подавлению функции лейкоцитов.
3. Гипогликемия может возникнуть в результате внезапного прекращения полного
парентерального питания, особенно если присутствовала добавка инсулина. Тяже-
лую форму гипогликемии можно лечить назначением 10%-го раствора глюкозы внут-
ривенно. Для профилактики гипогликемии полное парентеральное питание следует
прекращать постепенно в течение 48 часов.
4. Нарушение водно-электролитного баланса часто корректируется добавлением
или сокращением соответствующих мешочков при полном парентеральном пита-
нии.
5. Обычно при начале полного парентерального питания повышается концентра-
ция азота мочевины крови. Если эта цифра возрастет до 75 мг/дл, следует изменить
режим питания.
6. Если истощенный пациент не в состоянии самостоятельно повысить минутную
вентиляцию, полное парентеральное питание может вызвать гиперкапнию. Посколь-
ку при углеводном метаболизме вырабатывается больше СОг, чем при метаболизме
жиров, следует понизить содержание углеводов в питании, либо их следует заме-
нить жирами.
7. Следует учитывать недостаток витамина К, поскольку он не включается в стандар-
тный поливитаминный режим питания. Следует определить размер дефицита и скор-
ректировать его соответствующими мешочками парентерального питания.
540
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
8. После экстенсивного полного парентерального питания может образоваться де-
фицит таких микроэлементов как медь, магний, йод, молибден и селен.
9. У пациенте i могут развиваться реакции на липиды. Немедленные реакции вклю-
чают одышку, цианоз, кожные сыпи, тошноту, рвоту, внезапное покраснение, жар и
головокружение. Замедленными реакциями бывают гепатомегалия, желтуха, сплено-
мегалия, тромбоцитопения, лейкопения.
1 0. Полное парентеральное питание также может вызвать дисфункцию печени, за-
болевание желчного пузыря и метаболические заболевания костей.
18. Назовите три неметаболических осложнения полного парентерального питания.
1. Установка центрального катетера может стать причиной пневмоторакса, арит-
мии п воздушной эмболии. При катетеризации может произойти прокол подклю-
чичной, сонной артерий и верхней полой вены, а также грудного протока.
2. Венозный тромбоз может стать поздним осложнением при установке централь-
ного катетера. Этот риск можно сократить введением небольших доз гепарина вмес-
те с парентеральным питанием.
3. С полным парентеральным питанием связан риск инфицирования через кате-
тер.
19. Вы начинаете полное парентеральное питание пациенту в критическом со-
стоянии. Какие лабораторные анализы при этом необходимо проводить для
контроля и как часто?
Перед началом парентерального питания должен быть проведен полный анализ во-
дно-электролитного баланса. В него включаются показатели Na, К, С1, НСОз, глюкоза,
азот мочевины крови, креатинин, РОц магний, альбумин, кальций, проводятся функци-
о.'альные пробы печени и общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Контроль
поступления пищи, вывода ее из организма и веса тела должен осуществляться еже-
дневно. Уровень электролитов и глюкозы нужно наблюдать ежедневно в течение 3-х
дней, вплоть до их стабилизации. Затем эти показания проверяют один раз в 3-4 дня.
Анализы на альбумин и функциональные пробы печени нужно выполнять каждые
10-14 дней. Уровни триглицеридов необходимо проверять постоянно в случае, если
применяется липидная эмульсия.
20. У больного в блоке интенсивной терапии, получающего полное парентера-
льное питание через центральный венозный катетер, поднялась температу-
ра. Что делать в такой ситуации?
Проведите физикальное обследование, в ходе которого постарайтесь выявить причину
повышения температуры. Найдите зону возможного проникновения инфекции. Необ-
ходимо также сделать рентгенографию грудной клетки, мазок периферической крови, а
также анализ мочи на наличие микроорганизмов. Некоторые рекомендуют удалить ка-
тетер по проводнику, взять с него анализ на наличие микроорганизмов и с помощью
этого же проводника установить новый катетер. Другие предлагают установить катетер
в другое место. В любом случае нагноение в месте ввода катетера или гипотензия с подо-
зрением на сепсис предполагают немедленное удаление катетера. Повторную его уста-
новку следует осуществлять через другую зону.
ГЛАВА79. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ И СВЕРТЫВАЕМОСТЬ
541
ЛИТЕРАТУРА
1. Albeit JM Way LW: Surgical metabolism and nutrition In Way LW (ed): Current Surgical
Diagnosis and Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988. pp 141-145.
2. Campagna AC: Enteral nutrition in the critically ill patient. In Parsons PE, Wiener-Kronish
JP (eds) Critical Care Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992, pp 27-30.
3. Campagna AC: Parenteral nutrition in the critically ill patient. In Parsons PE,
Wiener-Kronish JP (eds): Critical Care Secrets. Philadelphia, Hanlcv & Belfus, 1992, pp
30-34.
4. Clouse RE Nutritional therapy In Dunagen WC (cd) Manual of Medical T herapeutics
Boston, Little, Brown, 1989, pp 35-51.
5. Moritz MJ: Principles of surgical physiology. In Jan el BE, Carabasi RA (eds): Surgery. Phila-
delphia, Harwal Publishing 1991 pp 3-31.
Глава 79. Препараты крови и свертываемость
Chitra Rajagopalan, M.D
1. Какие компоненты крови обычно имеются в больничном банке крови?
Большинство банков крови обычно имеют в наличии концентрированные эритроци-
ты, свежезамороженную плазму, тромбоциты и замороженный осадок нормальной
плазмы, богатый фактором VIII, готовый для переливания. Другие продукты, такие
как антитромбин III, можно взять в местных центрах переливания крови.
2. Дайте определение понятий “определение группы крови, резус-фактора
и скрининг” и “определение группы крови, резус-фактора и тест на индиви-
дуальную совместимость”.
Определение группы крови, резус-фактора и скрининг относится к процессу опреде-
ления у пациента группы крови, резус-фак гора, а также скринингу сыворотки для выяв-
ления аптиэрптроцитарных антител. Определение группы крови, резус-фактора
и тест на индивидуальную совместимость относится к процедуре определения груп-
пы, скрининга, но также и подбора совместимой донорской крови проведением теста на
совместимость сыворотки больного-реципиента с эритроцитами донора.
3. Как решить, какой из вышеуказанных методов анализа крови лучше всего
выбрать?
Перед выполнением хирургических процедур с минимальной интраоперационной
кровопотерей, например септопластики, запрашивайте “определение группы крови
резус-фактора и скрининг”. Если во время операции непредвиденно откроется кро-
вотечение, совместимую кровь можно достать за 10-20 минут.
Если велика вероятность сильной интраоперационной кровопотери пли если в анамне-
зе у пациента указаны случаи кровотечения, запрашивайте “определение группы крови,
резус-фактора и тест на индивидуальную совместимость”. При запросе на индивидуаль-
ную совместимость забираются совместимые образцы, на емкостях делаются наклейки
с именем пациента, после чего этот запас крови помещается отдельно от остального.
542
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
4. Что такре схема распределения максимального количества хирургический
крови?
В банке крови каждой больницы есть список обычно выполняемых хирургических
процедур и среднее число единиц для переливания во время каждой процедуры.
Схема распределения хирургический крови означает договорный документ между
банком крови больницы и хирургами, в котором определяется число единиц крови,
необходимой для выполнения определенной хирургической процедуры. Документ
является общим руководством, и некоторым пациентам с кровотечениями в анамне-
зе потребуется дополнительная кровь.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА________________________________________ЕДИНИЦ
Киста жаберной щели T&S
Глоссэктомия 2
Ларингэктомия 2
Радикальное иссечение области шеи 4
Мандибулэктомия 2
Этмоидэктомия T&S
Мастоидэктомия T&S
Септопластика/ринопластика T&S
Максиллэктомия 2
Иссечение языка 4
Резекция сосудистой опухоли (например, ангиофибромы) 6
Миринготомия —
* Единицы относятся к числу перекрестно совместимых единиц, количество которых
следует запросить. T&S означает только определение группы крови, реэус-фактора
и скрининг;
— не требуется ни T&S, ни анализа на индивидуальную совместимость.
5. Когда следует запрашивать аутологичные единицы крови для пациента?
Если пациент сам для себя является донором, кровь называется аутологичной. Эта
кровь сохраняется для самого пациента и, если она не используется, выбрасывается.
Если у пациента имеется бактериемия или опухоли с метастазами, аутологичная кровь
у него не забирается. По схеме распределения максимального количества хирургиче-
ский крови можно определить, каким пациентам нужна эта процедура, а также какое ко-
личество аутологичной крови необходимо забрать в данном случае.
6. Какие типы компонентов аутологичной крови можно запросить?
Аутологичная кровь традиционно готовится в виде упакованных консервированных
эритроцитов. Цельная кровь, тромбоциты, криопреципитат или свежезамороженная
плазма могут быть предоставлены по специальному заказу.
7. Что такое кровь от донора, указанного пациентом?
Если члены семьи пациента или друзья дают какое-то количество единиц крови для
него, это называется кровь от донора, указанного пациентом. Все единицы крови
должны пройти полностью все анализы. Кровь, взятая от членов семьи, облучается
для исключения передачи возможных заболеваний. Если кровь от донора, указанно-
го пациентом, ему не переливается, ее можно перелить другому пациенту (в отличие
от аутологичной крови).
8. Что такое фибриновый клей?
Фибриновый клей состоит из двух компонентов: раствора фибриногена человека
и раствора тромбина. Клей служит для фиксирования тканей и гемостаза. Во избежа-
ГЛАВА 79. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ И СВЕРТЫВАЕМОСТЬ
543
ние передачи болезни при использовании этого продукта многие хирурги запрашива-
ют аутологичный криопреципитат.
9. Какие виды скрининг-тестов обычно выполняются применительно к доно-
рам гомологичной крови?
1. Поверхностный антиген гепатита В
2. Антитела к ядру вируса гепатита В
3. Скрининг-тест на сифилис (экспресс-метод определения сывороточных реаги-
нов)
4. Антитела к гепатиту С
5. Антитела к ВИЧ типов 1 и 2
6. Антитела к вирусу Т-клеточной лейкемии человека (HTLV I/II)
7. Антитела к цитомегаловирусу (при специальных обстоятельствах)
Таким тестам в США подвергается каждая единица гомологической крови. Скри-
нинг донорской крови на повышенный уровень фермента печени аланинаминотранс-
феразы как суррогатный анализ на наличие гепатита С больше не запрашивается.
10. Каков риск передачи ВИЧ 1, HTLV I, вируса гепатита В и С?
По последним данным риск передачи СПИДа и гепатита следующий:
ВИЧ 1 1 на 225 000 единиц
HTLV I 1 на 50 000 единиц
Гепатит В 1 на 200 000 единиц
Гепатит С 1 на 3300 единиц
При получении формального разрешения на переливание крови вышеуказанную ин-
формацию следует обсудить с пациентом.
11. Как определяется совместимость различных компонентов крови?
Если возможно, переливают только совместимые компоненты крови. Следующие
анализы помогают определить совместимость компонентов крови.
КОМПОНЕНТ ТОЛЬКО ГРУППА КРОВИ ГРУППА КРОВИ И РЕЗУС ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СОВМЕСТИМОСТЬ
Консервированные эритроциты — Да Да
Свежезамороженная плазма Да — *
Тромбоциты — Да *
Криопреципитат Да — _*
* Тромбоциты, свежезамороженная плазма и криопреципитат не требуют анализа
на индивидуальную совместимость.
12. Какие реакции возникают чаще всего при переливании крови?
К счастью, чаще всего при переливании крови возникает реакция под названием феб-
рильная негемолитическая реакция на переливание. Эта реакция обычно возника-
ет в ответ на прямое воздействие антител на лейкоцитарные антигены. Поскольку
лихорадка является ранним признаком гемолитической реакции на переливание кро-
ви, на нее надо обратить внимание. После подтверждения совместимости крови, во-
влеченной в реакцию, можно возобновлять переливание. Проверенная кровь, однако,
выбрасывается после серологического контроля. Пациентам, у которых раньше на-
блюдались фебрильные негемолитические реакции при переливании, рекомендует-
544
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
ся сделать антипиретическую премедикацию, например ацетаминофеном (не аспи-
рином), за 30 мин до переливания, а также дать препарат крови с пониженным содер-
жанием лейкоцитов.
13. Как определить реакцию на переливание крови у больного под наркозом?
Некоторыми признаками реакции на переливание крови у больного-в операционной
служат:
Падение артериального давления
Розовый цвет мочи
Необъяснимое кровотечение
Просачивание в зоне внутривенного вливания
Шок.
Такая ситуация является очень неблагоприятной, причем несколько факторов за-
трудняют распознавание реакции в операционной. В этом случае обращайтесь за по-
мощью к своему анестезиологу.
14. Во время переливания аутологичной крови у больного начинает повышать-
ся температура. С чем проводится дифференциальный диагноз?
При переливании аутологичной крови редко наблюдается реакция. Но если такая
ситуация возникнет, надо рассмотреть следующие возможности.
1. Бактериальное заражение переливаемой крови
Транзиторная бактериемия у пациента во время забора крови
Неправильное хранение/транспортировка крови
2. Перепутаны наклейки на емкостях, содержащих кровь
Во время забора
Во время получения из банка крови
Если у пациента имеется скрытая инфекция, или он проходит химиотерапию, повы-
шение температуры может быть не связано с переливанием крови.
15. Амбулаторный пациент рассказывает вам, что во время удаления зуба не-
сколько лет назад у него наблюдалось сильное кровотечение. Какие лабо-
раторные анализы вам следует запросить первоначально?
Следующие анализы помогут вам определить большую часть, но не все, гемостатиче-
ские дефекты.
Анализ крови из периферических сосудов
Подсчет количества тромбоцитов
Протромбиновое время
Активированное парциальное тромбопластиновое время
Продолжительность кровотечения
Уровень фибриногена
Необходимость анализа на продолжительность кровотечения оспаривалась многими
специалистами, поскольку результаты этого исследования бывают очень различны,
в зависимости от способа его проведения. Однако в настоящее время такой анализ
является единственным способом оценки первичного звена гемостаза, используе-
мым в широкой клинической практике.
ГЛАВА 80. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И РАЗРЫВОВ
545
ЛИТЕРАТУРА
1. Alving ВМ, Weinstein MJ, Finlayson JS, et al: Fibrin sealant. Transfusion 35 783-790, 1995.
2. Dodd RY: The risk of transfusion-transmitted infection [editorial]. N Engl J Med 327
419-421, 1992
3. GibbleJW, Ness PM: Fibrin glue: The perfect operative sealant? Transfusion 30:741-747, 1990.
4. Harker LA, Slichter SJ: The bleeding time as a screening test for evaluation of platelet lune
tion. N Engl J Med 287: 155-157, 1978.
5. Infectious disease testing for blood transfusions: NIH Consensus Statement, 1995 Jan 9-1 1.
13(1): 1-27, 1995.
6. Vamvakas EC, Taswell HF: Mortality after blood transfusion. Transfus Med Rev 8:267-280,
1994.
7. Welch HG, Meehan KR, Goodnough LT: Prudent strategies for elective red cell transfusion
Ann Intern Med 116: 393-402, 1992.
8. Zuck TF, Thomson RA, Schreiber GB, et al: The retrovirus epidemiology donor study
(REDS): Rationale and methods. Transfusion 35: 944-951, 1995.
Глава 80. Заживление ран и разрывов
Cara Hyman Dawson
1. Опишите три физиологические фазы заживления ран.
1. Субстратная фаза наблюдается первые четыре дпя. (Раза включает в себя
острую воспалительную реакцию с преобладанием нейтрофилов в первые 24-48 ча-
сов. На третий день нейтрофилы замещаются макрофагами, которые уничтожают
мертвые ткани и готовят ткани для роста новых капилляров.
2. Пролиферативная фаза проходит в течение последующих 4-5 недель, в это
время происходит миграция фибробластов и капилляров в зону рапы. Во время
этой фазы начинается интенсивное заживление раны.
3. Фаза созревания раны — последняя — происходит созревание коллагена для
усиления заживления раны.
2. В какой степени возможно восстановление структур при заживлении рапы?
При заживлении раны происходит восстановление максимум 80% изначальных
структур через много лет.
3. Какой тип коллагена преобладает в ранах?
Коллаген синтезируется фибробластами. Коллаген типа III преобладает па ранних
стадиях заживления ран, но потом он заменяется коллагеном типа I.
4. Что необходимо для синтеза коллагена?
Железо, кислород, аскорбиновая кислота (витамин С), а также альфа кетоглютарат
18 Секреты оториноларингологии
546
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
5. Опишите три типа закрытия ран.
• Заживление первичным натяжением (первичное заживление) — после полу-
чения раны края ее немедленно соединяются.
• Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) — края рапы
не соединяют, допуская спонтанный процесс заживления за счет роста грану-
ляционной ткани, стягивания раны и эпптелпзации.
• Заживление при избыточных грануляциях (медленное первичное заживле-
ние) — рапа заживает спонтанно в течение периода от нескольких дней до не-
скольких недель, потом она активно закрывается.
6. Что представляет собой грануляционная ткань?
Грануляционная ткань состоит из клеток воспаления, т. е. макрофагов, фибробла-
стов, вновь образованных волокон коллагена и кровеносных сосудов. Это ткань
красного цвета, влажная на вид, содержащая грануляции, образуется ври заживле-
нии ран вторичным натяжением.
7. Как определить, следует ли ушивать рану?
Во всех ранах бывают бактерии, но есть несколько факторов, которые усиливают
степень загрязнения каждой раны. К ним относятся кровоснабжение раны, количе-
ство омертвелых остатков, особенности раны, применение антибиотиков общего или
местного действия. Раневые поверхности в большинстве своем могут выдерживать
до 10 000 микроорганизмов на 1 грамм ткани и, тем не менее, успешно закрываться.
Однако, если рана инфицирована стрептококками, ее не следует ушивать.
8. Какие факторы препятствуют заживлению раны?
Преклонный возраст
Сильное истощение организма
Плохое состояние сосудов
Применение противовоспалительных средств
Пониженное содержание кислорода
9. Опишите самый лучший способ очистки рапы для снижения риска попада-
ния инфекции.
Все омертвелые остатки тканей следует выскоблить. Любые сгустки крови, осколки
и инородные тела извлекаются. Рана должна быть обильно орошена физиологиче-
ским раствором.
10. Следует ли в профилактических целях назначать антибиотики каждому
пациенту, получившему рану?
Нет. Антибиотики мало способствуют очищению раны, а как лечебное средство при-
меняются только при наличии сильно загрязненных рай. В профилактических целях
антибиотики наиболее эффективны, если используются для профилактики инфек-
ции в чистых инфицированных ранах. Такого рода рапы бывают в зонах нестериль-
ных полостей тела, но с минимальным вытеканием. Если предполагается, что рапа
будет именно такова, то антибиотики следует давать незадолго до хирургической
операции или во время нее.
11. Каковы клинические признаки инфицированной раны?
Воспаления и инфекции определяются ио основным признакам: покраснение, жар,
опухоль и боль. Они легко запоминаются по-латыни как rubor, dor, tumor и dolor.
ГЛАВА 80 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И РАЗРЫВОВ
547
12. Как лечить инфицированную рану?
Прежде всего, инфицированные раны следует открыть и сделать дренаж. Частая сме-
на повязки, каждые 4 часа, антибиотики местного действия, такие как мафепнд аце-
тат или сульфадиазин серебра, помогают уменьшить риск возникновения инфекции.
13. Что такое разрыв раны?
Разрыв раны происходит, когда инфекция распространяется через слои раны, вызы-
вая расхождение ее краев. Это обычно происходит через 7-10 диен после операции.
14. Когда следует применять имплантат кожи?
Имплантаты кожи применяются для того, чтобы закрыть большие раневые поверх-
ности, которые уже зарастают грануляционной тканью. Имплантат помещается по-
верх раны, и в него врастают сосуды из лежащих под ним тканей. Имплантат может
быть лоскутом кожи, расщепленным по толщине, и включать в себя эпидермис и
частично дерму. Такие имплантаты используются чаще всего, так как они быстрее
васкуляризируются. Имплантаты в полную толщину включают в себя эпидермис и
всю дерму.
15. Чем отличается гипертрофический рубец от келоидиого?
Оба вызваны избыточным синтезом коллагена в процессе восстановления раны и
чаще всего возникают у темнокожих и молодых пациентов. Гипертрофические руб-
цы образуются в зоне раны и обычно стабилизируются в течение 3-х месяцев. Кело-
идные рубцы захватывают соседние нормальные ткани, они могут продолжать расти
даже спустя 6 месяцев. Келоидные рубцы обычно возникают на мочках ушей, на
нижней челюсти и передней части шеи.
16. Существуют ли методы, позволяющие уменьшить эти рубцы?
Лечение затруднено, так как даже иссеченные рубцы появляются снова. Инъекции
стероидов непосредственно в рубец или после его оперативного удаления могут
улучшить косметический результат. Предпринимались попытки применять лучевую
терапию.
17. Опишите наиболее приемлемые методы для восстановления рапы па лице.
Поскольку лицо — это такая зона, где нельзя применить сдавление, для скрепления
краев раны на нем может быть применен пластырь, по только в случае, если края
точно смыкаются. Если это невозможно, накладывается временный тонкий шов
шовным материалом (5,0-6,0). который снимается через 3-5 дней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gibson FB, Perkins SW: Dynamics of wound healing. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Sur-
gery-Otolaryngology. Philadelphia, J В Lippincott, 1993, pp 187-197.
2. Hunt TK, Mueller RV: Wound healing In Way LW (ed). Current Surgical Diagnosis and
Treatment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1994, pp 80-93.
3. Montz MJ: Principles of surgical physiology. In Jarrell BE, Carabasi RA (eds): Surgery: The
National Medical Series for Independent Study, 2nd ed. Philadelphia, Harwal Publishing,
1991, pp 3-30.
4. Robson MC, Raine T, Smith DJ: Wounds and wound healing. In Lawrence PF (ed): Essen-
tials of General Surgery Baltimore, Williams & Wilkins, 1992, pp 1 19-125.
18*
Глава 81. Трахеотомия
Аппе К. Stark, M.D.
1. Каковы показания к трахеотомии?
Самым экстренным показанием к трахеотомии является обструкция дыхательных
путей. Причинами обструкции дыхательных путей являются крупные опухоли,
врожденные аномалии, тяжелые травмы верхней челюсти и лица, опухоли шеи вос-
палительного характера. Трахеотомия также показана в том случае, когда пациенту
необходима длительная вентиляционная поддержка. Трахеотомия облегчает сана-
цию дыхательных путей от избыточной секреции (избыточных выделений продук-
тов секреции дыхательных путей) и помогает предотвратить аспирацию.
2. Чем трахеотомия отличается от трахеостомии?
Трахеотомия — это создание временного альтернативного воздушного пути, а трахео-
стомия представляет собой постоянную пли почти постоянную фистулу с проникно-
вением сквозь кожу в трахею. Практически, оба термина используются как взаимо-
заменяющпе.
3. Как выполняется избирательная трахеотомия?
Первый надрез делается горизонтально посередине между грудинной выемкой
н перстневидным хрящом гортани. Надрез продолжается по направлению вниз, раз-
резается кожа, подкожная ткань и подкожная мышца шеп. Здесь хирург разделяет
мышечную пару: грудпноподъязычпую и грудппощптовидную мышцы методом сре-
динной вертикальной препаровки. Эти мышцы разводятся в стороны, таким образом
открывая перешеек щитовидной железы. Перешеек рассекается вертикально, па
каждую сторону накладываются шовные лигатуры. Между перстневидным хрящом
гортани и первым кольцом трахеи ставится перстневидная скобка п используется
для подтягивания вверх трахеи при одновременном выполнении надреза па трахее.
4. Каков наилучший метод входа в трахею?
Некоторые хирурги считают, что нижний лоскут, известный также как лоскут Бьер-
ка, является самым безопасным местом входа. С помощью этого метода передняя
часть второго пли третьего кольца трахеи подшивается к нижнему краю кожи. Этот
метод предотвращает случайное выпадение канюли, он также облегчает повторный
ввод трубки при ее случайном смещении. Лоскут Бьерка чреват возникновением
в последующем трахсо-кожной фистулы, поэтому его не стоит применять в случаях
временной трахеотомии или у детей. Другие хирурги предпочитают входить в тра-
хею через вертикальный надрез, а есть такие, кто вырезает участок площадью в
1 квадратный сантиметр в одном из колец трахеи.
5. Ваш студент-практикант считает, что, поскольку вы создали энтерокож-
ную фистулу при проведении трахеотомии, требуется назначить пациенту
антибиотики для профилактики инфекции. Каким будет ваш ответ?
Опыт показывает, что трахеотомия всегда связана со скоплением в этой зоне коло-
нии бактерий. Назначение в профилактических целях антибиотиков, однако, лишь
сделает эти колонии более устойчивыми.
ГЛАВА 81 ТРАХЕОТОМИЯ
549
6. Как трахеотомия выполняется у детей?
В педиатрии трахеотомия выполняется точно так же, как и у взрослых пациентов.
Однако в трахею почти всегда входят выполнением лишь одного вертикального над-
реза в зоне второго или третьего колец трахеи.
7. Что представляют из себя постоянные швы?
Постоянные швы рекомендуются при выполнении трахеотомии у детей. Швы накла-
дываются на обе стороны вертикального надреза трахеи. Эти швы помогают направ-
лять в трахею трубку, если она случайно сместится.
8. Где следует выполнять избирательную трахеотомию?
Лучше всего хирургу работать в операционной комнате, где имеется в наличии весь
необходимый инструментарий, хорошее освещение, знакомый персонал. Хирург
должен учитывать состояние пациента, принимая во внимание потенциальную опас-
ность в случае его транспортировки. В некоторых случаях трахеотомии выполняют-
ся в блоках интенсивной терапии, если это помещение позволяет безопасно и соот-
ветствующим образом выполнять процедуру.
9. Какова величина давления в манжете трубки?
Давление в манжетке не должно превышать 25 мм рт. ст. или давления перфузии
капилляров. Если сила давления превышает давление перфузии в результате могут
возникнуть ишемия слизистой оболочки и стеноз трахеи.
10. Как определить подходящий размер трахеотомической трубки?
Наружный диаметр трубки должен составлять приблизительно 2/3 диаметра трахеи
в месте ввода. Хотя трубка более мелкого калибра может снизить риск возникнове-
ния стеноза трахеи, опа может одновременно повысить риск ишемии слизистой обо-
лочки, поскольку для удерживания ее па месте необходимо высокое давление в ман-
жетке. Кроме того, узкая трубка может затруднить работу с трахеей, санацию дыха-
тельных путей, вентиляцию и фпброоптичсскую бронхоскопию. II, напротив, трубки
слишком большого диаметра мешают адекватному раздуванию манжеты. Это может
привести к повреждению слизистой оболочки от трения жесткой трубки. Недоста-
точно плотная изоляция влечет за собой риск возникновения аспирации.
11. Каковы интраоперационные осложнения при выполнении трахеотомии?
1. Повреждение купола легкого может привести к пневмотораксу или к пневмо-
медиастинуму. По этой причине послеоперационные процедуры после трахеотомии
должны включать в себя рентгенографию грудной клетки.
2. Трахео-пищеводная фистула может возникнуть в результате прокола задней
мембранозной стенки трахеи. Хирург может предотвратить это осложнение, откры-
вая трахею с использованием защитной канюли, такой как эндотрахеальная трубка.
Если проколота задняя стенка трахеи необходимо ее немедленно восстановить се
целостность, чтобы избежать медиастинита или пневмоторакса
3. Возвратный гортанный нерв, проходящий внутри трахео пищеводной канавки,
не должен быть поврежден при выполнении разреза по средней липни.
4. Также следует избегать повреждения крупных сосудов области шеи. Кровоте-
чения во время операций возникают от 1 до 37% случаев. По даже небольшие кро-
вотечения могут стать критическими, если они затрудняют идентификацию
550
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
12. Каковы ранние послеоперационные осложнения при трахеотомии?
1. Слизистая пробка — самый частый вид осложнений в раннем послеоперацион-
ном периоде. По этой причине сразу после выполнения трахеотомии должно быть
организовано тщательное наблюдение за больным. Частые промывания стерильным
солевым раствором после санации нередко предотвращают большинство проблем,
связанных с обструкцией. Также может помочь увлажнение вдыхаемого воздуха.
2. Смещение трубки может превратиться в проблему, особенно у детей. Недораз-
витые мягкие шейные ткани у ребенка подвергаются особому риску во время при-
менения мягких гибких педиатрических трубок.
3. Остановка дыхания может возникнуть у пациентов после трахеотомии, если
перед этим некоторое время у них была частичная обструкция дыхательных путей.
Перед операцией гипоксия поддерживает их функцию дыхания. Трахеотомия мо-
жет внезапно устранить этот гипоксический механизм, приводя таким образом
к остановке дыхания.
4. Пациент, у которого появляется пенистая мокрота сразу же после выполнения тра-
хеотомии, может страдать от постобструктивного отека легких. Этот феномен также
может возникнуть сразу после операции у пациента с предшествующей длительной
обструкцией дыхательных путей. Перед выполнением процедуры у таких пациентов
наблюдается высокое отрицательное впутригрудпое давление во время вдоха и значи-
тельное положительное давление на выдохе. При трахеотомии эти аберрантные давле-
ния внезапно исчезают, что ведет к повышению венозного возврата, а значит, и к воз-
растанию гидростатического градиента давления на альвеолярной мембране.
13. Каковы поздние послеоперационные осложнения трахеотомии?
1. Стеноз трахеи — наиболее частое позднее послеоперационное осложнение, мо-
жет возникнуть на уровне стомы, манжеты или кончика трубки.
2. Кровотечение в зоне трахеотомии в первые 48 часов, вероятно, происходит из-за
надреза. Пациенты, у которых продолжается кровотечение спустя 48 часов после опе-
рации, должны быть проверены на наличие трахео-безымянной фистулы. Это серьез-
ное осложнение обычно возникает из-за неправильного выполнения трахеотомии
ниже третьего кольца трахеи. На этом уровне конец трахеотомической трубки может
повредить стенку трахеи. Эрозии, вызванные чрезмерным давлением манжеты, скру-
чиванием трубки и попаданием инфекции, могут привести к образованию фистулы.
14. Когда следует применять окончатую трубку для трахеотомии?
Окончатые трубки способствуют появлению спонтанной речи у пациентов, у кото-
рых прекращают механическую вентиляцию или возникает спонтанное дыхание. На
большей части поверхности трубок имеются многочисленные маленькие отвер-
стия — окошки. Если извлечь внутреннюю канюлю, у пациента можно закрыть сто-
мальное отверстие и восстановить нормальную речь. У пациентов без риска разви-
тия аспирации можно ослабить манжету, чтобы улучшить естественный дыхатель-
ный поток через гортань.
15. Какова роль односторонних клапанов в трахеотомии?
Односторонние клапаны, такие как клапан Пасси-Муира, располагаются на стомаль-
ном отверстии окопчатой трубки и используются для восстановления функции речи.
Эти односторонние клапаны позволяют воздуху проходить через трахеотомическую
трубку во время вдоха, но закрываются во время выдоха. Они проводят выдыхаемый
ГЛАВА 81. ТРАХЕОТОМИЯ
551
воздушный поток через окончатые отверстия и естественные верхние дыхательные
пути, таким образом обеспечивая функцию речи
16. Наступил ваш первый день интернатуры в блоке интенсивной терапии. Вам
предстоит выполнить трахеотомию пациенту, и вы хотите обсудить это с ото-
риполарипгологом. Какие пять вопросов вам нужно знать до беседы с ним?
1. Какая марка трубки используется для трахеотомии? Они бывают разными по
размеру, гибкости, форме и материалу. Врачи-резиденты знают специфические
свойства и недостатки каждого вида. Владея этой информацией, оториноларинго-
лог может помочь вам правильно выполнить процедуру.
2. Применяется ли при трахеотомии внутренняя канюля? Слизистую пробку можно
быстро удалить, если канюля правильно очищена. Если канюля отсутствует, а пробка
образовалась может потребоваться консультация и осмотр врачом-резидентом.
3. Является ли трахеотомическая трубка окончатой? В окончатся трахеотомии в
трубке имеется отверстие, через которое осуществляется сообщение между верхни-
ми и нижними дыхательными путями.
4. Имеется ли у трахеотомической трубки манжета? Состояние манжеты важно
при оценке риска возможной негерметичности и аспирации.
5. Каков размер трубки? Узкие трубки могут затруднить очистку, поскольку они
легко закупориваются. Диаметр трубки также должен учитываться при оценке дав-
ления в дыхательных путях.
17. Что такое трахеальный “шунт”?
Эти трахеальные шунты используются при деканюляции (процесс удаления трахео-
томической трубки и формирования стомы). Пластиковые трубки поддерживают
раскрытое состояние стомы, поскольку их дистальный конец открывается в перед-
нюю стенку трахеи.
18. Какой вид питания рекомендуется пациенту, перенесшему трахеотомию,
в блоке интенсивной терапии?
Применение трахеотомии у больных в критическом состоянии открывает возможность
питания через рот. что невозможно у пациентов, которым выполнена интубация через
гортань. Трахеотомия, однако, может препятствовать нормальной функции глотания,
а питание через зонд может вызвать аспирацию. Если принять соответствующие меры,
питание через трубку может способствовать усвоению питательных веществ и доказать
свои преимущества перед парентеральным питанием. Питание через рот менее дорого-
стоящее, чем парентеральное, кроме того, не возникает риск развития сепсиса из-за
установленного центрального венозного катетера. Питание через зонд способствует об-
разованию барьера слизистой оболочки пищеварительных органов, защищая больного от
эндогенного сепсиса. Однако энтеральное питание на фоне трахеотомии может привести
к нескольким осложнениям, включая аспирационную пневмонию, изъязвление слизи-
стой оболочки, трахео-пнщеводную фистулу и гнойный синусит.
19. После выявления обструктивной остановки дыхания во сне решено, что
пациенту необходима трахеотомия. Какой тип трахеотомии порекомендо-
вать?
После тщательного обследования пациента с помощью полпсомпографа и выявле-
ния обструкции можно применить метод трахеотомии с помощью окончатой трубки.
Во время бодрствования трубка закрывается для восстановления голосовой функ-
ции. Ночью трубку открывают для облегчения дыхания.
552 РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
20. Когда следует применять метод крикотиротомии?
Существуют три ситуации, когда этот метод рекомендуется.
1. В неотложных случаях этот метод часто является предпочтительным для осво-
бождения дыхательных путей. Перстпе-щитовидпая мембрана обычно легко паль-
пируется через поверхность кожи, и требуется очень небольшой разрез, чтобы по-
лучить доступ к этой части дыхательных путей.
2. Этот метод может использоваться как временная облегчающая мера. Например,
у больных в терминальном состоянии может потребоваться санация дыхательного
тракта.
3. Метод показан, если есть анатомические особенности, которые не позволяют
выполнить стандартную трахеотомию. Такие ситуации встречаются редко.
21. Когда крикотиротомия не рекомендуется?
В трех ситуациях крикотиротомия не рекомендуется.
1. Детям.
2. При наличии инфекции или воспаления гортани.
3. Эндотрахеальная трубка уже установлена в течение более одной недели.
22. Как выполнять крикотиротомию?
Хирург с рабочей правой рукой встает справа от пациента. Щитовидный хрящ сле-
дует защитить правой рукой, одновременно указательный палец левой руки распо-
лагается на перстне-щптовидноп мембране на 2-3 см ниже щитовидной выемки. Эта
мембрана находится на 1,5-2 см ниже голосовых складок и имеет высоту примерно
10 мм. Держа скальпель в правой руке, нужно быстрым движением ввести его через
кожу и перстне-щитовидную мембрану. Когда лезвие рассечет мембрану, ручку ножа
следует направить в подголосовую полость и повернуть вертикально, расширяя до-
ступ для установки трубки.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
23. Следует ли использовать метод крикотиротомии для обеспечения долго-
срочного доступа к дыхательным путям?
Некоторые хирурги отмечают благоприятные результаты, но большинство применя-
ют метод крикотиротомии лишь в критических ситуациях. Если нужно обеспечить
доступ в дыхательные пути более чем на 3-5 дней, обычно пользуются методом стан-
дартной трахеотомии. Считается, что при этом уменьшается риск возникновения
стеноза подскладочного пространства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Applebaum EL, Wenig BL: Indications for and techniques of tracheotomy. Clin Chest Med
12: 545-553, 1991.
2. Carrau RL, Myers EN: Early complication of tracheotomy. Clin Chest Med 12: 589-595,
1991.
3. Esses BA, Jafek В W: Cricothyroidotomy: A decade of experience in Denver. Ann Otol Rhinol
Laryngol 96: 519, 1987.
ГЛАВА 82. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯЛЕГКИХ
553
4. Godwin НС: Special critical care considerations in tracheostomy management. Clin Chest
Med 12: 573-583, 1991
5. Heffner JE (ed): Airway management in the critically ill patient. Clin Chest Med 12: 415-G30, 1991.
6. HeffnerJE: Medical indications for tracheotomy. Chest 96: 186-190, 1989.
7. Heffner JE: Tracheotomy. In Parsons PE, Wiener-Kronish JP (eds): Critical Care Secrets.
Philadelphia, Hanley & Belfus, 1992, pp 49-52.
8. Johnson JT, Rood SR, Stool SE, et al: Tracheotomy: A Self-Instructional Package form the
Committee on Continuing Education in Otolaryngology. Washington, DC, American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, 1988.
9. Weissler MC: Tracheotomy and intubation. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Oto-
laryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993, pp 711-724.
Глава 82. Искусственная вентиляция легких
Michael F. Spafford, M.D., Catherine P. Winslow, M.D.,
Joel H. Witter, M.D.
1. Каковы показания к искусственной вентиляции легких?
Защита дыхательных путей, недостаточность газообмена (гипоксия) или дыхатель-
ная недостаточность (гиповентиляция) — являются потенциальными показаниями к
искусственной вентиляции. Любой пациент с повреждением дыхательных путей
должен быть интубирован. Гипоксия, которая не устраняется неинвазивными мето-
дами, всегда является показанием к искусственной вентиляции. Гиповентиляцию
следует рассматривать в контексте каждой клинической ситуации (например,
в основном РСОг больше 50 мм рт. ст. указывает на необходимость вспомогательной
вентиляции, в то время как больные с хроническими обструктивными заболевания-
ми легких могут жить при показателях РСОг более 80 мм рт. ст.).
2. Какие существуют режимы вентиляции? Как решить, который из них при-
меним для данного пациента?
Переключающиеся по давлению. Вентилирующие аппараты имеют заданное давле-
ние. Дыхательный объем переменный (объем и время вдоха связаны с податливо-
стью грудной клетки и дыхательных путей).
1. Вентиляция с поддержкой давления. Этот режим способствует вдоху до дос-
тижения заданного давления независимо от объема вдыхаемого воздуха и обычно
обеспечивает 90% продолжительности вдоха. Дыхательный объем и частота дыха-
ния не задаются вентиляцией. Этот режим подходит для больных с трудностями
при переводе на самостоятельное дыхание из-за пониженной работы дыхания. Од-
нако давление должно быть отрегулировано для обеспечения адекватного дыха-
тельного объема.
2. Вентиляция с контролем давления. Этот режим подобен предыдущему, но он
задает давление на всей продолжительности вдоха. Он часто применяется с венти-
554
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
ляцией по обратному соотношению, которая продлевает время вентиляции и сво-
дит до минимума риск коллапса альвеол. Однако у пациентов повышается риск по-
лучения баротравмы.
Переключающиеся по объему. Такие вентилирующие аппараты обеспечивают за-
данный объем. Давление может изменяться.
1. Синхронизированная прерывистая механическая вентиляция. Аппарат обеспе-
чивает дыхание с заранее заданным объемом и частотой, независимо от собственной
дыхательной активности пациента. Тем не менее, дыхание может быть синхронизи-
ровано с дыхательными усилиями самого пациента. Пациент должен дополнительно
генерировать собственный дыхательный объем. Применение такого аппарата хорошо
подходит для больных при переводе на самостоятельное дыхание, но требует больше
респираторных усилий, чем вспомогательная контролируемая вентиляция.
2. Вспомогательная контролируемая вентиляция. Каждый самостоятельный
вдох пациента «поддерживается» аппаратом до достижения установленного дыха-
тельного объема. Кроме того, если пациент дышит медленнее, чем установленная
частота дыхания, аппарат начинает «резервное», или «контрольное», дыхание. Та-
кой режим подходит для тяжелых ослабленных пациентов, поскольку минимизиру-
ет работу дыхания, но в этом режиме трудно переводить больного на самостоятель-
ное дыхание; кроме того, возможно возникновение гипервептиляции.
3. Как определить стартовые параметры для аппарата искусственной венти-
ляции, переключающегося по объему?
Дыхательный объем
Частота дыхания
Концентрация кислорода
(FiO2 — фракция кислорода
во вдыхаемом воздухе)
Положительное давление на
выдохе
Минутный объем
10-12 мл/кг (обычно для взрослого около 700-900 мл)
10-15 в минуту, в зависимости от заданного режима
Начинать со 100%, далее, если возможно, быстро снижать
0-5 см вод. ст.
8-10 л/мин
4. Каковы потенциальные осложнения при механической вентиляции?
Гипоксия, тяжелая гипервентиляция или гиповентиляция, инфекция, повышенное
внутричерепное давление, задержка натрия и воды, баротравма (например пневмо-
торакс), повреждение альвеол, низкий сердечный выброс, атрофия дыхательных
мышц. Кроме того, могут возникнуть кислородное отравление и осложнения от при-
сутствия эндотрахеальной трубки. Следует контролировать статус питания организ-
ма с восполнением питательных потребностей по необходимости.
5. Какие виды мониторинга необходимы больному, находящемуся на меха-
нической вентиляции?
Следует проверять газы артериальной крови через регулярные промежутки времени
(каждые 15-30 минут) и регулировать параметры вентиляции до тех пор, пока не бу-
дет достигнут желаемый уровень газов крови, и состояние больного не стабилизиру-
ется. Газы артериальной крови следует проверять каждое утро в течение всего периода
искусственной вентиляции или при изменении клинической ситуации. Необходимо
контролировать давление в дыхательных путях, чтобы предотвратить возникнове-
ние баротравмы. Следует проводить пульсоксиметрию, отмечая все жизненно важ-
ные показатели. С целью предотвращения отека легких контролируются вдох и выдо^.
ГЛАВА 82. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
555
Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки непосредственно после ин-
тубации и затем, по крайней мере, один раз в неделю. Помните, что такие изменения
как тахикардия, гипотензия, беспокойство могут возникнуть в результате неправи-
льного режима вентиляции.
6. Каким образом вентиляция с положительным давлением может вызвать
гипотензию?
Вентиляция с положительным давлением вызывает гипотензию за счет снижения сер-
дечного выброса. Повышенное внутрнгрудное давление, создаваемое аппаратом, снижа-
ет венозный возврат, повышает легочное сосудистое сопротивление, уменьшает податли-
вость и наполнение желудочков. Все эти воздействия мшуг снизить сердечный выброс
и артериальное давление. Другими потенциальными причинами постинтубационной
гипотензии являются вазовагальные реакции, баротравма (например, ауто-РЕЕР или
пневмоторакс), лекарственные препараты, такие как наркотические анальгетики или
бензодиазепины, а также устранение стресса со снижением уровня катехоламинов.
7. Что такое PEEP? В чем состоит его опасность?
PEEP (английская аббревиатура для positive end-expiratory pressure) — это положи-
тельное давление в конце выдоха. Оно помогает предотвратить ателектазирование
путем перераспределения альвеолярной Н2О в околососудистое пространство. Его
также можно использовать для лечения гипоксии за счет включения в газообмен бо-
льшего количества легочных единиц и уменьшения внутрилегочного шунтирования.
Однако этим методом нельзя уменьшить содержание внесосудистой воды в легких,
при его использовании может снизиться сердечный выброс и возникнуть баротрав-
ма (см. вопрос 8).
8. Что такое ауто-РЕЕР? Как оно определяется?
Ауто, или собственное, PEEP представляет собой положительное давление в конце
выдоха в дистальных отделах дыхательных путей при отсутствии механически гене-
рируемого давления. Ауто-РЕЕР обычно присуще пациентам с хроническим обструк-
тивным легочным заболеванием с пролонгированным выдохом из-за затрудненного
выхода воздуха в дистальных отделах дыхательных путей. Если ситуацию не преду-
смотреть, может возникнуть баротравма при нормальном режиме вентиляции. Выяв-
ляют ауто-РЕЕР перекрыванием выходного отверстия дыхательного контура в конце
выдоха у пациента, находящегося в расслабленном состоянии. Давление в легких при-
близительно равно давлению в цепи. Уровень ауто-РЕЕР отразится на дисплее контура.
При наличии ауто-РЕЕР у пациента мшуг возникнуть трудности при вентиляции.
9. Как переводить пациента на самостоятельное дыхание?
Есть несколько широко используемых методов.
1. Пациента можно перевести на прерывистую механическую вентиляцию, умень-
шая частоту дыхания аппарата (как только состояние пациента стабилизируется
при FiO2 40%, а РЕЕР= 5 см вод. ст.) и постоянного мониторинга переносимости про-
цедуры. Если пациент чувствует себя хорошо при частоте дыхания, равной 2, оценива-
ются его параметры и газы артериальной крови.
2. На вдохе можно подать кислород еще интубированному пациенту, но уже не
получающему дополнительной механической помощи, в случае, если толерантность
пациента сомнительна. <
3. Если перевод на самостоятельное дыхание больного представляет трудности,
рекомендуется поддержка давлением. Давление понижается через регулярные ин-
556
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
тервалы под тщательным контролем толерантности больного. Больного можно от-
ключать от искусственного дыхания на несколько часов в течение дня, а ночью давать
ему «отдыхать» при поддержке высокого давления пли вспомогательно-контроли-
руемой вентиляции. Если пациент стабильно переносит снижение поддержки дав-
лением ниже 5 мм рт. ст., он, вероятно, уже подготовлен к экстубации.
10. Какие параметры npoi позируют успешный перевод па самостоятельное
дыхание?
Дыхательный объем > 5 мл/кг
Частота дыхания < 20 в мин
Отрицательное давление на вдохе < -30 см вод. ст.
Жизненная емкость легких >10 мл/кг
Минутный объем < 12 л/мин
FiO; < 40%
Отношение частоты дыхания к дыхательному объему < 100 является отличным про-
гностическим признаком успешного перевода на самостоятельное дыхание. Пациент
должен находиться в бодрствующем состоянии и помогать врачу во время экстубации.
11. Какие факторы механической вентиляции влияют на РОг? На РСО2?
Па РО2 влияет FiC>2 и PEEP. На РСО2 влияют частота дыхания и дыхательный объем.
12. Как оценивать состояние пациента с гипоксией в процессе вентиляции?
Клиническая оценка, включая жизненно важные показатели и физикальное обсле-
дование, обязательна. Необходим анализ газов артериальной крови, а также рентге-
нография грудной клетки и ЭКГ, если имеются клинические показания. При осмот-
ре следует делать упор на выявление отека легких (перегрузка жидкостью); пневмо
торакса, ателектазов или пневмонии (аномальные дыхательные шумы); слизистой
пробки (гиперкапния); сердечно-сосудистой дисфункции (жизненно важные пока-
затели); отека легких (тахикардия) или разгерметизации в системе (разъединение
трубок). F1O2 должно быть повышено, и следует рассмотреть возможность повыше-
ния PEEP. Длительная пульсокспметрия должна быть соотнесена с газами артериа-
льной крови. За этими показаниями нужно тщательно следить вплоть до полной ста-
билизации состояния пациента.
13. Что такое баротравма? Кто находится в группе риска?
Баротравма происходит в результате перерастяжения и разрыва дыхательных путей
и альвеол под воздействием положительного давления. За ней могут последовать
различные виды осложнений, такие как подкожная эмфизема, пневмоторакс и сис-
темная воздушная эмболия. Если пиковое воздушное давление меньше 50 см вод. ст.,
риск баротравмы невелик. Он быстро возрастает после превышения этого значения
и наступает в 50% случаев при давлении > 70 см вод. ст
14. Почему пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции, имеют по-
вышенный риск проникновения инфекции?
Риск развития госпитальной пневмонии доходит до 5% в день у пациентов, находя-
щихся на механической вентиляции, хотя с удлинением срока вентиляции он снижа-
ется. Причинами этого являются отсутствие слизисто-эпителиального клиренса, на-
личие инородного тела (эндотрахеальная трубка) или аспирация содержимого ро-
тоглотки или желудка.
ГЛАВА 82 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ 557
15. Что такое BiPAP? Как его применять вместо интубации?
BiPAP обеспечивает положительное давление в дыхательных путях (РАР) и па вдо
хе, и на выдохе. РАР на вдохе является функцией РСО2. а на выдохе — функцией
РО2. Стандартный стартовый параметр BiPAP будет составлять 8/4, что дает 8 см О>
во время вдоха и 4 см О2 на выдохе. У пациентов, дышащих носом и способных пере-
носить аппаратное дыхание, должно быть обеспечено достаточное положительное
давление, чтобы преодолеть барьер гипоксии.
16. Опишите патофизиологию травмы вследствие продолжительной интубации.
Капиллярное перфузионное давление является самым важным фактором при воз
иикновенпи травмы во время интубации. Если давление эндотрахеальной трубки боль-
ше, чем давление в капиллярах слизистой оболочки, возникает ишемия, за которой
следуют раздражение, застои, отек и изъязвление. Мукоцилиарный клиренс наруша-
ется, что приводит к стазу секреции и способствует, таким образом проникновению
инфекции. Если трубка продолжает давить, прогрессирующее изъязвление вызыва
ет перпхондрит, хондрит, а потом некроз, захватывающий перстневидный хрящ и
псрстне-черепаловпдные соединения. Затем начинается процесс заживления с про-
лиферации грануляционной ткани по краям язв. Это заживление вторичным натя-
жением может продолжаться даже после извлечения эндотрахеальной трубки и при-
водит к отложению нового коллагена. Но мерс заживления рапы твердая рубцовая
ткань остается в дыхательных путях, которые постепенно сокращаются, вызывая
стеноз подскладочного пространства и заднего отдела голосовой щели.
17. Как свести к минимуму травму гортани во время интубации и механиче-
ской вентиляции?
Диаметр трубки для вентиляции должен быть минимальным. В педиатрической
практике следует применять трубки без манжет, чтобы обеспечить утечку при давле-
нии вентиляции 20 см вод. ст. У взрослых следует использовать манжеты с большим
объемом и низким давлением, и у них должен быть минимальный объем, необходи-
мый для преграждения доступа воздуха. Кроме того, при свободном перемещении
трубка может травмировать слизистую оболочку. Эту опасность можно уменьшить,
правильно закрепив трубку. Некоторые утверждают, что назотрахеальная трубка
лучше стабилизируется тканями носоглотки и носа, чем оротрахеальная трубка.
Вентиляционные трубки должны быть подвешены, чтобы защитить пациента от по-
следствий сдвига аппарата искусственной вентиляции. Ненужные движения и ка-
шель пациента можно свести к минимуму, применяя седативные препараты и сана-
цию. Инфекция может осложнить патофизиологический процесс, поэтому могут
быть показаны антибиотики. Желудочно-пищеводный рефлюкс может осложнить
интубационную травму, ситуация может усугубиться присутствием назогастрально-
го зонда. Наконец, самое важное, следует ограничить продолжительность интуба-
ции. Это наиболее надежный путь предотвращения травмы гортани.
18. Какие части гортани подвергаются наибольшему риску при длительной ин-
тубации?
Эндотрахеальные трубки оказывают давление на заднюю часть гортани. Зонами
наибольшего риска при этом являются:
1. Медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстне черепаловндпые сое-
динения, голосовые отростки.
2. Задний отдел голосовой щели и внутричерпаловидная зона.
558
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
3. Внутренняя поверхность перстневидного хряща в подскладочном пространстве.
Самая узкая часть дыхательных путей также является зоной риска. У детей самая
узкая часть дыхательных путей — это подскладочное пространство на уровне перст-
невидного хряща, а у взрослых — голосовая щель на уровне истинных голосовых
складок.
19. Расскажите о травмах при длительной эндотрахеальной интубации.
1. Интубационная гранулема — округлая, масса на ножке, поднимающаяся от го-
лосового выступа и медиальной поверхности черпаловидного хряща, вызывает симп-
томы от дисфонип до обструкции дыхательных путей.
2. Внутричерпаловидная спайка — поперечный фиброзный мост, стягивающий
вместе голосовые связки, оставляет в задней части узкий, а в передней части более
широкий дыхательный путь с частичной обструкцией.
3. Стеноз заднего отдела голосовой щели представляет собой поперечную руб-
цовую ткань между черпаловидными хрящами на уровне голосовой щели, которая
может распространиться вниз в подскладочное пространство.
4. Стеноз подскладочного пространства — это сужение области ниже голосовых
складок и выше нижнего края перстневидного хряща, достаточное, чтобы вызвать
нарушение дыхательной функции. На любом из этих уровней может возникнуть
полная обструкция дыхательных путей.
5. Ретенционная киста протока образуется в результате раздражения и обструк-
ции слизистых желез в подскладочном пространстве. Железы могут сильно увели-
читься и стать причиной обструкции на несколько месяцев после экстубации.
Стеноз заднего отдела голосовой щели. А — внутричерпаловидная спайка с трактом, по-
крытым слизистой оболочкой позади. Б — задняя спайка и внутричерпаловидный рубец
без покрытого слизистой оболочкой тракта позади. В — задний рубец спайки, входящий в
правое перстневидно-черпаловидное соединение. Г — задний рубец спайки, входящий в
оба персневидно-черпаловидные соединения. (Из: Cummings CW, et al (eds). Otolaryngolo-
gy-Head and Neck Surgery, 2nd ed. St Louis, Mosby-Year-Book, 1993, p. 1986, печатается c
разрешения )
ГЛАВА 82. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
559
6. Паралич голосовых связок чаще всего бывает односторонним и возникает
в результате сдавления эндотрахеальиой трубкой возвратного гортанного нерва
между черпаловидным и гортанным хрящами.
7. Смещение черпаловидного хряща чаще всего бывает слева (интубация чаще
всего выполняется правой рукой), может проявиться охриплостью и болью при
глотании после экстубации.
20. Назовите общую причину повреждения гортани вследствие продолжитель-
ной интубации.
Эти осложнения чаще всего связаны с нарушением регенерации слизистой оболочки
после экстубации, с присутствием грануляционной ткани на фоне заживления вто-
ричным натяжением.
21. Какие пациенты подвергаются наибольшему риску развития необратимого
повреждения гортани вследствие интубации и механической вентиляции?
Некоторые группы пациентов подвергаются риску повредить гортань даже в резуль-
тате краткосрочной интубации:
Пациенты в бессознательном состоянии с травмой головы при продолжитель-
ной интубации.
Дети, у которых применяется оборудование, предназначенное для взрослых,
крупного размера резиновые или с манжетами трубки.
Пациенты с продолжительной интубацией, за которой следует трахеотомия (на уже
травмированной поверхности дыхательных путей разрастаются колонии бактерий).
Пациенты с серьезными и/или многочисленными общими заболеваниями,
с низким сердечным выбросом или дисфункцией других органов.
Дети с врожденным стенозом подскладочного пространства.
Недоношенные дети с пониженным весом, подвергнутые продолжительной или
многократной интубации.
Дети, интубированные во время крупа (острый ларинготрахеит).
Пациенты с поврежденной или аномально развитой гортанью.
22. Как подбирать эндотрахеальную трубку по размеру?
Следует выбирать самые тонкие трубки, обеспечивающие вентиляцию. У взрослых
верхний пороговый размер трубки обычно составляет 7-8 мм по внутреннему диа-
метру у мужчин и 6-7 мм — у женщин. Для новорожденных обычно выбираются
трубки 2,5-3 мм, а для детей возраста 3-9 месяцев используются трубки 3-3,5 мм.
Для детей 1 года и старше для оценки размера трубки примерно в 95 % случаев верна
формула: [возраст в годах + 16]/4. В неотложных ситуациях или при отсутствии ана-
мнеза размер трубки берется примерно по ширине пятого ногтя, этот метод дает пра-
вильный размер трубки примерно для 91% детей.
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
23. Как долго можно безопасно продолжать у взрослого человека эндотрахеаль-
ную интубацию?
Нет определенного временного ограничения для безопасной эндотрахеальиой инту-
бации. Есть данные, согласно которым серьезные повреждения возникали спустя
560
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
17 часов после интубации. По некоторым исследованиям, приемлема интубация
в течение 7-10 дней, но далее возрастает риск развития осложнений в области горта-
ни н трахеи. Другие авторы рекомендуют интубацию продолжительностью не более
5-7 дней без эндоскопического осмотра дыхательных путей.
24. Какой продолжительности может быть безопасная эндотрахеальная инту-
бация у ребенка?
Здесь мнения тоже расходятся, и продолжительность различна, в зависимости от
возраста ребенка. Большинство специалистов приходит к общему мнению, что ново-
рожденные при правильном подборе эндотрахеальной трубки без манжеты и квали-
фицированной интенсивной терапии могут довольно долго выдерживать интубацию
(от педель до нескольких месяцев) с небольшим риском развития осложнений. Счи-
тается, что гортанные хрящи у младенцев могут принимать определенную форму
н деформироваться под воздействием давления более, чем у детей постарше или
у взрослых. Однако длительность интубации остается в числе основных факторов
риска развития осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Benjamin BR: Prolonged intubation injuries of the larynx: Endoscopic diagnosis, classification,
and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 160: 1-15, 1993.
2. Corbridge TC, Hall JB; Techniques of ventilating patients with obstructive pulmonary dis-
ease. J Crit Ill 9: 1027-1036, 1994.
3. Cotton RT Zalzal GH: Glottic and subglottic stenosis. In Cummings CW, et al (eds): Otolar-
vngology-I lead and Neck Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosbv-Year Book, 1993, pp
1981-2000.
4. Einarsson O, Rochester CL, Rosenbaum S: Airway management in respiratory emergencies.
Clin Chest Med 15: 13-34, 1994.
5. Esteban A, et. al: A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventila-
tion. N Engl J Med 332: 345-350, 1995.
6. Gurevitch MJ: Pressure-controlled inverse ratio ventilation: What have we learned? Chest
104: 664-665, 1993.
7. Ilolcrolt JW, Wisner DH: Shock and acute pulmonary failure in surgical patients. In Way
LW (ed): Surgical Diagnosis and Treatment. East Norwalk. CT, Lange, 1994, pp 195-202.
8. King BR, Baker MD, et al: Endotracheal tube selection in children: A comparison of four dif-
ferent methods. Ann Emerg Med 22: 530-534, 1993.
9. Rappaport SH, et al; Randomized prospective trial of pressure limited versus volume-con-
trolled ventilation in severe respiratory failure. Crit Care Med 22: 22-32, 1994.
10. Schuster DP A physiologic approach to initiating, maintaining and withdrawing mechanical
ventilatory support during acute respiratory failure. Am J Med 88: 268-278, 1990.
11. Stocking RK, Miller RD: Critical care medicine. In Stocking RK (ed): Basics of Anesthesia.
New York, Churchill Livingstone, 1989, pp 449-456.
12. Tobin MJ: Mechanical ventilation. N Engl J Med 330: 1056-1060, 1994.
13. Tobin MJ, Yang K: Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin 6: 725-746, 1990.
14. Weissler MC: Tracheotomy and intubation. In Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Oto-
laryngology. Philadelphia, J В Lippincott, 1993.
Глава 83. Сердечно-легочная реанимация
и поддержка сердечной деятельности
Terry G. Murphy, R.N., C.C.R.N., M.S.
1. Каковы наиболее распространенные причины остановки сердца?
У младенцев и детей остановке сердца в большинстве случаев предшествуют дыхате-
льная дисфункция и гипоксия. У взрослых этиологией остановки сердца обычно яв-
ляется ишемия миокарда, в результате которой снижается сократимость и возникает
электрическая нестабильность.
2. Каковы первые шаги (ABCD) лечения больного с остановкой сердца?
Если вы первым увидели человека без сознания, проверьте, есть ли у него ответная
реакция, позовите на помощь и проведите первичный осмотр:
А — откройте дыхательные пути (airway) приемом, при котором голова запро-
кидывается, подбородок поднимается, или, если есть подозрение на травму шейного
отдела позвоночника, выдвигая вперед нижнюю челюсть.
В — оцените наличие дыхания (breathing). Если у пациента остановка дыха-
ния, начните вентиляцию через рот и глотку и с помощью аппарата с маской.
С — оцените кровообращение (circulation) и начинайте массаж сердца, если
пульс на сонной артерии (у младенцев — жаберный пульс) отсутствует.
D — (defibrillate) как можно скорее восстановите ритм сердца с помощью де-
фибриллятора. Если дефибриллятор имеется в наличии, то шаг D выполняется
прежде предыдущих.
3. Что такое вторичный осмотр?
После первичного осмотра следует действовать таким образом:
А — ввести эндотрахеальную трубку в дыхательные пути.
В — оценить дыхание путем правильного выполнения интубации.
С — кровообращение. Продолжайте сердечно-легочную реанимацию и устано-
вите внутривенный доступ.
D — дифференциальная диагностика. Изучите анамнез пациента и клиниче-
ские факты для определения возможных причин остановки сердца и обратимости
состояния больного.
4. Чем сердечно-легочная реанимация отличается у младенцев, детей и
взрослых?
ВОЗРАСТ ДЫХАНИЙ В МИНУТУ ГРУДНЫХ КОМПРЕССИИ В МИНУТУ ГЛУБИНА КОМПРЕССИИ НАЛОЖЕНИЕ РУКИ
Младенцы < 1 года 20 >100 0,5-1 дюйм 2 пальца, на ширину одного па- льца ниже горизонтальной ли- нии сосков
Дети 1-8 лет 20 100 1-1,5 дюйма Пята руки. Нижняя часть груди- ны, на два пальца выше мече- видного отростка грудины
Дети старше 8 лет, взрослые > 8-12 80-100 1,5-2,0 дюйма Как и для детей, но двумя рука- ми с переплетенными пальцами
19 Секреты оториноларингологии
562
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
5. Каковы потенциальные осложнения сердечно-легочной реанимации?
После успешной реанимации следует осмотреть больного на наличие возможных
осложнений и начать соответствующее лечение.
• Повреждение кожи: ожоги груди, ссадины, контузии.
• Внутригрудпые травмы: переломы ребра или грудины, баротравма, легочная
эмболия, пнемвоторакс, гемоторакс.
• Кардиотравма: тампонада, контузия, перикардит.
• Повреждение дыхательных путей: травма ротовой полости, травма трахеи, ас-
пирация.
• Полостная травма: перфорация желудка, разрыв селезенки или печени.
6. Как предотвратить осложнения сердечно-легочной реанимации?
Конечно, некоторых осложнений не избежать, особенно, если у пациента хрупкие
кости, но многие осложнения можно предотвратить правильной постановкой рук во
время массажа сердца и безупречной техникой исполнения. Врач, занимающийся
восстановлением сердечной деятельности, также как и остальные члены реанимаци-
онной бригады, должен все время контролировать эффективность сердечно-легоч-
ной реанимации. Если выполняющий процедуру устал, его тут же должен сменить
другой член команды.
Фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия
кардиоверсия и лекарства
7. Как оценить успешность сердечно-легочной реанимации?
По следующим признакам:
• Пальпируемый пульс на бедренной и сонной артериях при нажатии.
• Движения груди, нет утечки воздуха, двусторонние дыхательные шумы при
вентиляции с помощью маски или эндотрахеальной трубки.
• В конце выдоха СО? > 10 мм рт. ст. Этот показатель связан с сердечным вы-
бросом, давлением перфузии и успешным результатом реанимации на экспе-
риментальных моделях.
8. Кому следует подключать дефибриллятор?
Только пациентам с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией при
отсутствии пульса. Пациентам со стабильной желудочковой тахикардией следует
проводить мониторинг и лечить фармакологически. Пациентов с желудочковой та-
хикардией и наличием пульса, у которых отмечается гипотензия, боль в груди,
одышка или другие признаки или симптомы гипоперфузии, следует лечить неот-
ложно методом синхронизированной кардиоверсии.
9. Как выполнять процедуру неотложной дефибрилляции?
1. Все ситуации, требующие дефибрилляции, являются неотложными!
2. Подтвердите наличие аритмии и отсутствие пульса.
3. Зарядите дефибриллятор до 200 Дж.
ГЛАВА 83. КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
563
4. Заряжая дефибриллятор, приложите подушечки с проводящим гелем к груди
у правого края грудины и верхушки сердца.
5. Когда дефибриллятор заряжен, прижмите аппликаторы плотно к грудине и вер-
хушке над гелевыми подушечками.
6. Удостоверьтесь, что все в порядке, скажите: «Все в порядке» и оглянитесь, что-
бы удостовериться, что члены команды не касаются ни пациента, ни кровати.
7. Нажмите обе разрядные кнопки аппликатора одновременно.
8. Перезарядите на 200-300 Дж и проверьте ритм и пульс. Если изменений нет,
немедленно дефибриллируйте.
9. Зарядите на 360 Дж, снова проверьте ритм и пульс. Если ничего не изменилось,
немедленно дефибриллируйте.
10. Если в какой-то момент восстанавливается сердечный ритм, проверьте пульс,
артериальное давление и больше не повторяйте дефибрилляцию.
10. Какими ошибки бывают чаще всего при дефибрилляции?
1. Слишком долго ждут зарядки дефибриллятора. Для его зарядки требуется не
более И секунд. Если заряд не потребуется, то есть у пациента изменится ритм, ап-
пликаторы можно вернуть на дефибриллятор или выключить машину.
2. Неправильная установка аппликаторов.
3. Недостаточный прижим аппликаторов к груди. Давление менее 25 фунтов на
один аппликатор вызывает при разряде ожоги и электрическую дугу.
4. Вербально и визуально не отмечают, что все в порядке.
5. Не выключают синхронную кнопку дефибриллятора, и в результате он не раз-
ряжается по команде.
11. Чем синхронизированная кардиоверсия отличается от дефибрилляции?
Синхронизированная кардиоверсия — это подача электрического разряда, настроен-
ного на время. Он происходит на пике зубца R в желудочковом комплексе, предотвра-
щая, таким образом, наступление опасного феномена R-на-Т, который может привес-
ти к летальной желудочковой аритмии. При дефибрилляции разряд возникает после
нажатия кнопок и, следовательно, по времени он не согласован с кардиоциклом.
Синхронизированная кардиоверсия применяется для больных с нестабильной тахи-
кардией при наличии пульса, а дефибрилляция — для больных с желудочковой арит-
мией при отсутствии пульса. Обычно на синхронизированную кардиоверсию реагиру-
ют пациенты с нестабильной желудочковой тахикардией, пароксизмальной наджелу-
дочковой тахикардией, наджелудочковой тахикардией с отклонением от нормального
типа, трепетанием предсердий и неконтролируемой фибрилляцией предсердий.
12. Опишите процедуру синхронизированной кардиоверсии.
1. Энергетический уровень для наджелудочковой аритмии начинается с показа-
ний 50 Дж, при успешных попытках энергетический уровень удваивается. При же-
лудочковой тахикардии начинайте со 100 Дж, потом давайте 200, 300 и 360, если
нет изменений при более низких уровнях.
2. Пациент с нестабильной тахикардией может находиться в сознании. Если это
так, можно применить седативные средства внутривенно или анестезию, если это
возможно сделать сразу.
3. К пациенту должны быть подключены электроды монитора дефрибриллятора /
кардиовертера, чтобы заметить, имеют ли зубцы R амплитуду больше, чем зубцы Т.
19*
564
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
4. Кнопка «synch» должна быть включена. Проверьте функционирование визуаль-
но по наличию толстой зеленой отметки на каждом зубце R на мониторе.
5. После слов «все в порядке» держите кнопку разрядки нажатой до возникнове-
ния разряда. На это может потребоваться несколько секунд в отличие от немедлен-
ного разряда во время дефибрилляции.
6. После каждого разряда необходимо восстановить режим «synch». Большинство
приборов по умолчанию настроены на несинхронный режим дефибрилляции после
каждого разряда.
13. Что такое асистолия?
Асистолия буквально означает отсутствие электрической активности и механиче-
ских сокращений, что отражается горизонтальной линией на ЭКГ. Подтвердить аси-
столию можно, удостоверившись в следующем.
1. У пациента отсутствуют пульс и дыхание.
2. Электроды монитора подсоединены к пациенту.
3. Асистолия должна быть подтверждена на двух отведениях.
14. Какова дифференциальная диагностика асистолии?
Необходимо быстро рассмотреть следующие возможности:
гипоксия
гипокалиемия
гиперкалиемия
ацидоз
гипотермия
передозировка лекарств
другие расстройства ритма, такие как фибрилляция желудочков или тяжелая
брадикардия
15. Когда используется чрескожная элекгрокардиостимуляция при остановке
сердца?
Этот метод считается терапией первой очереди при лечении асистолии, наряду с сер-
дечно-легочной реанимацией, инъекцией адреналина, атропина и устранения специ-
фических причин асистолии. Чрескожную элекгрокардиостимуляцию также следу-
ет применять при симптоматичной брадикардии, когда нет реакции на внутривенное
введение атропина. Этот метод не применяется, если у пациентов отсутствуют симп-
томы.
16. Что такое беспульсовая электрическая активность?
Беспульсовая электрическая активность (РЕА) — это отсутствие пульса и артериа-
льного давления у пациента с сохранившейся электрической активностью. Это явле-
ние раньше было известно как электромеханическая диссоциация. Это малообнаде-
живающая ситуация с высоким уровнем смертности (90-100%), если моментально не
распознать и не устранить ее причину. Дифференцированный диагноз включает:
Тампонада сердца Гипоксия Гиперкалиемия
Массивная легочная эмболия Гиповолемия Напряженный пневмоторакс
Ацидоз Гипотермия Обширный инфаркт миокарда
Передозировка лекарств (трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, блока-
торы кальциевых каналов)
ГЛАВА 83. КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
565
17. Какие признаки тампонады сердца?
Основные признаки известны как триада Бека.
• Набухание яремной вены
• Глухие тоны сердца
• Гипотензия
18. Опишите классификацию лекарственных средств для поддержки сердеч-
ной деятельности в угрожающих обстоятельствах по определению Амери-
канской кардиологической ассоциации.
Класс I Приемлемые, определенно эффективные, считаются препаратами
первой линии
Класс Па Приемлемые, вероятно эффективные
Класс ПЬ Приемлемые, возможно эффективные
Класс III Не показаны, могут оказать губительное действие
В этой системе даются разные рекомендации по одному и тому же лекарству, в зави-
симости от состояния пациента. Например, бикарбонат натрия (NallCCh) относится
к классу I при тяжелой гиперкалиемии; к классу Па — для подщелачивания мочи в
ситуации передозировки лекарств или для лечения диагностированного метаболи-
ческого ацидоза; к классу ПЬ — при продолжительной остановке сердца во время ин-
тубации; к классу III — при гипоксической ацидемии.
19. Назовите четыре средства класса I, наиболее часто применяемые при оста-
новке сердца.
1. Кислород для всех симптоматичных пациентов со стабильным и нестабильным
состоянием.
2. Адреналин при фибрилляции желудочков, асистолии и беспульсовой электри-
ческой активности.
3. Атропин при симптоматичной брадикардии и асистолии.
4. Лидокаин для стабилизации желудочковой тахикардии и при тахикардии неиз-
вестного происхождения с широкими QRS-комплексами.
20. Какие медикаменты можно ввести через эндотрахеальную трубку при реа-
нимации?
Запомните мнемонику НАВАЛ. Отметьте, что дозы обычно бывают в 2-2,5 раза бо-
льше, чем обычно вводятся внутривенно взрослым пациентам. Обязательно раство-
рите лекарства, предназначенные для подачи через эндотрахеальную трубку, в 10 мл
нормальность 0,9% раствора натрия хлорида.
Н — Налоксон
А — Атропин
В — Валиум
А — Адреналин
Л — Лидокаин
21. Какие лабораторные анализы необходимы во время длительной остановки
сердца?
Газы артериальной крови, Chem 7, содержание магния и кальция могут подтвердить
ацидоз, гипоксемию и нарушение электролитного баланса, а также подсказать мето-
ды лечения. В основе назначения анализов — учет причины. Если предполагается
наличие кровотечения, необходимо взять кровь для определения гематокрита, груп-
пы и совместимости крови. Сердечные ферменты не дают точной информации во
566
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
время острой фазы при выполнении массажа сердца, поэтому с их определением сле-
дует повременить до окончания реанимации.
22. Как долго должна продолжаться реанимация при устойчивой остановке
сердца?
1. Асистолия чаще всего является надежным признаком наступившей смерти.
Если элекгрокардиостимуляция, введение лекарственных препаратов и интубация
не дали результата и сердечная деятельность не восстановилась, реанимационные
мероприятия следует прекратить.
2. Если пациент каким-то образом реагирует на воздействия, реанимацию следует
продолжать.
3. С каждой минутой вероятность реанимировать пациента с помощью дефибрил-
ляции понижается на 2-10%.
4. При некоторых специфических обстоятельствах, таких как гипотермия и пре-
бывание в холодной воде, необходима продолжительная реанимация и применение
специальных процедур, даже если у пациента нет явной реакции.
23. Нужно ли каждому пациенту начинать сердечно-легочную реанимацию
при остановке сердца?
Эту процедуру не следует выполнять, если даны письменные указания «не реанимиро-
вать» или в письменных указаниях есть определенные ограничения реанимационных
методов в применении к данному пациенту. Если есть какие-либо сомнения, реанима-
цию следует выполнять. Нет юридических оправданий «кодексу медлительности».
24. Какова эффективность сердечно-легочной реанимации?
При остановке сердца вероятность выживания уменьшается с каждой минутой. Даже
при наилучшем исходе сердечный выброс достигает 30% от нормы. Сердечно-легочная
реанимация просто замедляет процесс умирания. Если пациенту с фибрилляцией же-
лудочков пли с желудочковой тахикардией можно немедленно применить дефибрил-
ляцию, например в блоке интенсивной терапии, шансы на его выживание могут со-
ставлять 70-80% или больше. Как следует из одного объемного исследования, пациен-
ты моложе 70 лет обычно выживают в 16,2% случаев, а старше 70 лет — в 12,4 % случа-
ев. Если остановка сердца произошла во время пребывания в больнице по поводу ост-
рого заболевания, уровень выживаемости снижается до 10-17%. У пожилых госпита-
лизированных пациентов с хроническими болезнями при остановке сердца уровень
выживаемости составляет 0-5%. И наконец, у половины выживших после реанима-
ции сохраняются постоянные неврологические повреждения.
25. Каким должно быть лечение после реанимации?
Самой важной целью в первые 30 минут после успешной реанимации является обес-
печение оптимальной оксигенации и перфузии для уменьшения мозговых повреж-
дений. Специфическими действиями являются:
• Провести анализ газов артериальной крови, рентгенографию грудной клетки,
ЭКГ и анализ сердечных ферментов.
• Довести артериальное давление до нормального или слегка повышенного
уровня с помощью введения жидкостей пли вазопрессоров.
• Поднять изголовье кровати больного, чтобы обеспечить дренаж мозговых вен.
• Устранить аритмию.
• Профилактика/лечение лихорадки.
• Диагностика причин остановки сердца и любых осложнений сердечно-легоч-
ной реанимации.
ГЛАВА 83. КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
567
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
26. Нужно ли вводить адреналин в повышенных дозах?
За: в 1992 году Американская кардиологическая ассоциация приняла в качестве мер
для поддержки сердечной деятельности в угрожающих обстоятельствах альтернатив-
ный порядок, в противоположность к определенному алгоритму, когда дается 1 мг ад-
реналина внутривенно каждые 5 минут. Вместо этого предлагается вводить адреналин
в умеренных или повышенных дозах (0,1 мг/кг внутривенно каждые 3-5 мин), то есть
выбор ио классу ПЬ. При этом повысился уровень выживаемости у детей. Адреналин
повышает системное сосудистое сопротивление, перфузионное давление, усиливает
коронарный и мозговой кровоток и электрическую активность миокарда.
Против: статистически не доказана эффективность высоких доз адреналина в повы-
шении уровня выживаемости до выписки из больницы у взрослых. У пациентов с за-
болеваниями коронарных сосудов применение высоких доз адреналина может нане-
сти больше вреда, чем пользы, поскольку увеличенная потребность миокарда в кис-
лороде не обеспечивается его доставкой.
27. Есть ли альтернативные методы сердечно-легочной реанимации?
Несколько новых методов сердечно-легочной реанимации — абдоминальная коптр-
пульсация, активная компрессия/декомпрессия и другие — в небольших исследова-
ниях показали улучшение артериального давления и уровня выживаемости в тече-
ние 24 часов. Однако Американская кардиологическая ассоциация не одобрила эти
методы и потребовала проведения дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cummins RO (ed): Textbook of ACLS. Dallas, American Heart Association, 1994.
2. Frank SE: High dose epinephrine in CPR: Are we missing the question? Crit Care Med 22:
2030-2031, 1994.
3. Gonzalez ER, Ornato JP: The dose of epinephrine during CPR in humans: What should it be?
DICP 2(5): 773-777, 1991.
4. Idris AH: Reassessing the need for ventilation during CPR. Ann Emerg Med 27: 569-575, 1996.
5. Jones J, Fletter B: Complications after CPR. Am J Emerg Med 12: 687-688, 1994.
6. Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, et al: The influence of the probability of survival on pa-
tients’ preferences regarding CPR. N Engl J Med 330: 545-549, 1994.
7. O'Neil BJ, Wilson RF: The controversies in CPR on high-dose epinephrine still continue. Crit
Care Med 22: 194-195, 1994.
8. Ornato JP, Peberdy MA: The mystery of bradyasystole during cardiac arrest. Ann Emerg Med
27: 576-587, 1996.
9. Sack JB, Kesselbrenner MB: Hemodynamics, survival benefits, and complications of inter-
posed abdominal compression during CPR. Acad Emerg Med 1: 490-497, 1994.
10. Sanders AB: Cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med 1: 136-139, 1994.
11. Schneider AP, Nelson DJ, Brown DD: In-hospital CPR: A 30 year review. J Am Board Fam
Pract 6: 91-101, 1993.
12. Sommers MS: Potential for injury: Trauma after CPR. Heart Lung 20:287-293, 1991.
13. Tuchschmidt JA, Mecher CE: Predictors of outcome from critical illness, shock, and CPR.
Crit Care Clin 10: 179-195, 1994.
14. Tucker KJ, Galli F, Savitt MA, et al: Active compression-decompression resuscitation: Effect on
resuscitation success after in-hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 24: 201-209, 1994.
Глава 84. Шок
Gregory I. Martin
1. Дайте определение шока.
Шок — это острая генерализованная неадекватная перфузия жизненно важных орга-
нов. Ишемия и следующая за ней гипоксия, вызванная шоком, становятся причиной
гибели клеток, тканей и органов и могут привести к смерти при отсутствии немед-
ленного и правильного лечения.
2. Назовите четыре типа шока.
1. Гиповолемический шок — встречается чаще всего и вызывается потерей внут-
рисосудистой жидкости, но не обязательно всего тела. Геморрагический шок — наи-
более распространенный подтип гиповолемического шока.
2. Септический шок развивается в результате системного воздействия инфекции
на организм. Инфекции обычно бывают бактериального или грибкового характера.
3. Кардиогенный шок чаще всего вызывается сниженным сердечным выбросом,
который приводит к неадекватному снабжению кислородом тканей организма.
4. Нейрогенный шок обычно возникает при травмах и описывается как гипотен-
зия в результате дисфункции ЦИС.
3. Перечислите некоторые причины гиповолемического шока.
Кровотечение, затяжная диарея и/или рвота, ожоги, травма, нефротический синд-
ром и нарушение питания. При ожогах и травмах происходит потеря жидкости через
поврежденные ткани. При нефротическом синдроме и нарушении питания наблюда-
ется снижение внутрисосудистого онкотического давления.
4. Как организм реагирует на гиповолемический шок?
Понижение объема внутрисосудистой жидкости вызывает снижение венозного воз-
врата и, следовательно, снижение сердечного выброса. Снижение сердечного выбро-
са приводит к снижению системного артериального давления, в свою очередь это со-
провождается увеличением активности симпатической нервной системы (через каро-
тидный барорецепторный рефлекс). В дополнение к увеличению частоты сердечных
сокращений и сократимости сердца, выделение норадреналина и адреналина вызыва-
ет вазоконстрикцию артериол и венул. Гипофиз выделяет антпдпуретический гор-
мон, а почки в ответ па неадекватную перфузию возбуждают ренин-ангпотензипо-
вую систему. Все это направлено на повышение внутрисосудистого объема и систем-
ного артериального давления. Если причина гиповолемического шока кроется в кро-
вопотере, то будут также снижаться содержание гемоглобина и кислородная емкость
крови, повысится анаэробная активность и содержание молочной кислоты, одновре-
менно снижается рЫ.
5. Как диагностируется гиповолемический шок?
Диагностика гиповолемического шока включает полную оценку состояния перфу-
зии тканей. Признаками гиповолемического шока являются постуральная гипотен-
зия, сужение кожных сосудов, спадение шейных вен, концентрированная моча, оли-
гурия, тахикардия, тахипноэ, понижение внутренней температуры У больных также
часто возникают тошнота и рвота. В зависимости от степени гиповолемического
ГЛАВА 84. ШОК
569
шока пациент может жаловаться на озноб и жажду. При более тяжелой форме гипо-
волемии у больного может возникнуть беспокойство, смятение, возбуждение, спу-
танность и притупление сознания или даже коматозное состояние.
6. Основываясь на полученной информации, какие простые мероприятия сле-
дует предпринять, чтобы подтвердить наличие гиповолемического шока?
1. При положении больного на спине, измерьте ему артериальное давление. Если
оно низкое или понижено больше, чем на 10 мм рт. ст„ по сравнению с положением
больного сидя, насторожитесь, особенно, если оно остается на таком уровне дольше
нескольких минут.
2. Осмотрите и пощупайте кожу. Какая она: холодная, липкая, бледная? Видны
ли подкожные вены? Заметно ли медленное наполнение капилляров?
3. Наблюдается ли спадение шейных вен? Этот признак позволяет получить при-
ближенную оценку центрального венозного давления. Когда голова, шея и торс па-
циента приподняты на 30", шейные вены должны быть видны примерно на 4 см
выше рукоятки грудины.
4. Соберите мочу на анализ. Если необходимо, воспользуйтесь катетером. Осмоляль-
ность мочи в норме составляет 500-850 мОсм/кг. Замерив диурез, отметьте, нет ли
у пациента олигурии.
5. Проверьте пульс и определите частоту дыхания При гиповолемическом шоке
пульс часто бывает слабым и нитевидным. Часто также присутствуют тахикардия
и тахипноэ, но они относительно неспецифичны и сами по себе пе служат подтвер-
ждающим признаком.
7. Расскажите о различных степенях тяжести гиповолемического шока.
Клиническая классификация гиповолемии
ТЯЖЕСТЬ ГИПОВОЛЕМИИ ДЕФИЦИТ ОБЪЕМА КРОВИ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПРОЯВЛЕНИЕ
Легкая < 20% Пониженная перфузия органов, устойчивых к ишемии (кожа, жир, скелетная мышца, кости) Больной жалуется на озноб Постуральные изменения артери- ального давления и пульса Кожа бледная, холодная, липкая Спавшиеся шейные вены Концентрированная моча
Умеренная 20-40% Пониженная перфузия Жалобы на жажду
органов, неустойчи- Иногда низкое АД и частый пульс
вых к ишемии (под- в положении на спине
желудочная железа, селезенка, почки) Олигурия
Тяжелая > 40% Пониженная перфузия Беспокойство, возбуждение, спу-
мозга и сердца тайное сознание, оглушенность, “опьянение”
Низкое АД, иногда частый сла- бый и неровный пульс Глубокое частое дыхание Остановка сердца
Адаптировано из Holcroft JW, Wisner DH, Ways LW: Current Surgical Diagnosis and Treat-
ment. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1994, p. 187, печатается с разрешения. АД —
артериальное давление
570
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
8. Каковы общие правила помощи при гиповолемическом шоке?
Запомните самое основное (АВС) для поддержания жизни: дыхательные пути (Air-
way), дыхание (Breathing), кровообращение (Circulation). При гиповолемическом
шоке врач должен вспомнить другую аббревиатуру — ABCIC: дыхательные пути
(Airway), дыхание (Breathing), кровообращение (Circulation) и кристаллоиды внут-
ривенно (Intravenous Cristalloid)
9. Перечислите порядок выполнения ABCIC.
А В случае кровотечения, особенно при травме, восстановить проходимость дыха-
тельных путей, если это необходимо.
В Если больной дышит хорошо, обычно бывает достаточно подачи кислорода че-
рез нос.
С Следует остановить наружное кровотечение.
IC Затем следует ввести внутривенный катетер для подачи жидкости. При легкой
форме гиповолемии катетер вводится в подкожную вену. При более тяжелой
форме гиповолемии внутривенно вводятся иглы с крупным диаметром путем
надреза вены (например, подкожных вен ноги). При начале реанимации при-
меняется раствор кристаллоидов, по концентрации натрия близкий к плазме
(раствор Рингера с лактатом).
10. Какой объем кристаллоидных растворов надо использовать?
Объем жидкости и скорость ее введения зависят от тяжести шока. В тяжелых случа-
ях немедленно вводится 2 литра кристаллоидного-раствора. Через 10 минут вводит-
ся еще одни литр. Чем легче шок, тем меньше требуется кристаллоидного раствора.
11. Следует ли использовать кровь или ее компоненты для устранения гипово-
лемического шока?
Обычно нет, кроме случаев, когда гиповолемический шок вызван кровопотерей. Но
даже в этом случае прежде нужно остановить кровотечение, чтобы свести к миниму-
му потери переливаемой крови. Исключение составляют больные, которые остаются
в нестабильном состоянии после начального переливания кристаллоидов.
12. Какое количество крови следует вливать при шоке, вызванном кровопоте-
рей?
У молодых пациентов со здоровыми коронарными артериями уровень гематокрита
должен быть доведен примерно до 25, а у пациентов постарше — до 30 с небольшим,
в зависимости от состояния их здоровья.
13. Что такое септический шок?
Септический шок развивается в результате общей реакции организма на инфекцию,
обычно бактериальную или грибковую. Это второй по частоте возникновения тип
шока у хирургических пациентов.
14. Назовите две стадии септического шока.
Ранняя, или “теплая”, и поздняя, или “холодная”.
15. Опишите клинические характеристики двух стадий септического шока.
В основном у больных на ранней, “теплой”, стадии септического шока низкое сис-
толическое артериальное давление, нормальное пульсовое давление и ударный объ-
ем крови, а также от нормального до высокого сердечный выброс. У них отмечается
ГЛАВА 84. ШОК
571
тенденция к расширению сосудов при низком системном сосудистом сопротивле-
нии. Соответственно, кожа часто бывает теплой, покрасневшей и сухой. Часто отме-
чаются выраженные тахикардия и тахипноэ. Хороию в этом случае дать кислород,
однако потребление кислорода снижено. Содержание газов в артериальной крови
показывает умеренный респираторный алкалоз со сравнительно малым изменением
содержания бикарбоната.
Поздний, “холодный”, сепсис влечет за собой нарушение функции органов. Внут-
рисосудистый объем уменьшается за счет повышения проницаемости капилляров
и дисфункции клеток. Сердечный индекс (сердечный выброс, отнесенный к поверх-
ности тела) падает ниже нормы. Уровень содержания бикарбоната снижается. Уро-
вень содержания молочной кислоты повышается, а pH снижается. В ответ на умень-
шение внутрисосудистого объема происходит сужение сосудов, в результате чего на-
блюдаются охлаждение, липкость и цианоз кожных покровов. У пациента часто раз-
виваются летаргия и помутнение сознания. Часто наступает смерть.
16. Каковы первичные возбудители септического шока?
Первичными возбудителями являются Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Sen-atia и
бактероиды. Все они являются грамотрицательными эндотокеннпродуцирующими
бактериями — отсюда название грамотрицательный эндотоксиновый шок. Некото-
рые грамположительные микроорганизмы, в том числе пневмококки и стрептокок-
ки, также могут вызвать септический шок.
17. Как лечить пациента с септическим шоком?
Во-первых, воздействуйте на возбудитель при помощи антибиотиков. Если имеются
абсцесс или эмпиема, выполните хирургический дренаж. Во-вторых, постарайтесь
восстановить внутрисосудистый объем. Уплотненные эритроциты остаются во внут-
рисосудистом пространстве и увеличивают онкотическое давление. При низком сер-
дечном индексе можно применить инотропные средства. Для повышения системно-
го сосудистого сопротивления можно применить норадреналин. Кроме того, также
можно применить механическую вентиляцию. Лечение септического шока является
сложным процессом, и подавляющее число больных с септическим шоком умирают,
несмотря на проведение нужных мероприятий.
18. Дайте определение кардиогенного шока.
Кардиогенный шок является следствием недостаточной перфузии жизненно важных
органов из-за нарушения насосной функции сердца. Строго говоря, кардиогенный
шок развивается, когда сердечный выброс становится < 1,8 (в норме 2,8 -4,2).
19. Как отличать кардиогенный шок от застойной сердечной недостаточности
и других видов шока?
При застойной сердечной недостаточности системное артериальное давление в нор-
ме или повышено. При кардиогенном шоке ухудшение функции сердца вызывает ги-
потензию. У больных с септическим и нейрогенным шоком — теплые конечности
в связи с расширением сосудов. При кардиогенном шоке повышено системное сосу-
дистое сопротивление, вследствие чего конечности холодеют. Гиповолемический
шок встречается гораздо чаще, чем кардиогенный, и не является результатом острого
нарушения сердечной функции.
572
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
20. Какова этиология кардиогенного шока?
Этиология кардиогенного шока
Ишемическая болезнь сердца
Острый инфаркт миокарда, обычно передней стенки
Разрыв дефекта межжелудочковой перегородки
Разрыв сосочковых мышц
Аневризма желудочка
Дисфункция клапанов сердца
Острая недостаточность митрального или аортального клапанов
Выраженный аортальный стеноз
Аритмии
Наджелудочковые
Желудочковые
Травма
Напряженный пневмоторакс
Тампонада перикарда, может включать нетравматические причины
Ушиб сердца
Из; Lawrence PF: Essentials of General Surgery, 2nd ed. New York, Williams & Wilkins, 1992,
p.l, печатается с разрешения.
21. Какова основная цель при лечении кардиогенного шока?
Улучшить функцию сердца, без значимого повышения на него метаболической на-
грузки.
22. Опишите некоторые определяющие характеристики нейрогенного шока.
Нейрогенный шок определяется гипотензией вследствие дисфункции ЦНС. Этот
тип шока чаще всего возникает в результате травмы. Сердечный выброс и снабжение
кислородом в норме или, возможно, повышены. Часто наблюдаются повреждения
симпатической нервной системы. Кислотно-основное равновесие, функция почек,
уровень гемоглобина обычно не нарушаются.
23. Как зависит прогноз от типа шока?
В зависимости от типа шока, его продолжительности, возраста пациента и состояния
его здоровья прогноз различен. Например, 80% молодых здоровых пациентов с гипо-
волемическим шоком при соответствующей медицинской помощи остаются живы-
ми. Однако даже при наилучшей медицинской помощи при кардиогенном шоке
вследствие обширного инфаркта миокарда и при грамотрицательном септическом
шоке уровень смертности достигает 70-80%. Прогноз нейрогенного шока зависит
от тяжести травмы.
ГЛАВА 84. ШОК
573
24. Опишите общие признаки и симптомы, помогающие различать четыре типа
шока.
Сравнительная таблица общих клинических проявлений различных типов шока
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ СЕПТИЧЕСКИЙ КАРДИОГЕННЫЙ НЕЙРОГЕННЫЙ
Сосудистое сопротивление 1 1 (в ранний период) t (в поздний период) Т 1
Частота сердечных сокращений 1 1 t
Частота дыхания 1 1 1 ! (Переменная)
Кожные изменения Холодная, липкая Теплая (раннее покраснение) Холодная (позднее липкая) Холодная, липкая Теплая
Шейные вены Спавшиеся Спавшиеся (позднее) Набухшие Спавшиеся
Ацидоз/ал ка лоз Метаболический ацидоз Респираторный алкалоз (в ранний период) Метаболический алкалоз (в поздний период) Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз
Сердечный индекс 1 Нормальный до t (в ранний период) J. (в поздний период) 1 1
25. Женщина 60-ти лет после эндоскопии и открытой хирургической операции
по поводу хронического синусита. После операции ей назначены цефалек-
син и преднизон, тампоны удалены на пятый день. Во время хирургиче-
ской очистки признаков инфекции не наблюдалось. Три недели спустя па-
циентка обратилась с жалобами на внезапную ангину, лихорадку, рвоту
и сыпь в области живота. У нее наблюдались эпизодические обмороки
в приемном отделении. После госпитализации по подозрению на возмож-
ный сепсис при компьютерной томографии выявлено затемнение в пазу-
хах. В пазухах обнаружен Staphylococcus aureus. Каким будет диагноз?
Синдром токсического шока. Токсический шок регистрировался в нескольких слу-
чаях после хирургических операций на носе и пазухах. В норме в носу имеются коло-
нии Staphylococcus aureus. При хирургическом вмешательстве бактерии могут про-
никнуть через травмированную слизистую оболочку. Росту бактерий способствует
послеоперационное тампонирование, когда образуется замкнутое пространство,
в котором могут накапливаться токсины.
Токсический шок, вызываемый токсинами Staphylococcus aureus, представляет собой
потенциальную угрозу жизни. Уровень смертности достигает 10%. Синдром токси-
ческого шока имеет четыре основных характеристики:
1. Температура > 38,9°С.
2. Диффузная пятнистая сыпь
3. Шелушение кожи па ладонях и подошвах ног через 1-2 недели после начала бо-
лезни.
4. Гипотензия.
574
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
26. Какие жидкости следует ввести во время реанимации пациента с шоком?
Первый не вызывающий споров метод лечения шока — это подача кислорода, обес-
печение доступа к венам для последующего вливания и соответствующие неотлож-
ные процедуры по стабилизации состояния. Однако мнения по поводу того, какие
жидкости вводить во время реанимации пациентов с шоком, расходятся. Некоторые
специалисты по-прежнему считают самыми подходящими для увеличения объема
при гиповолемическом шоке растворы, содержащие альбумин (по не кровь). Однако
сейчас уже все, в основном, пришли к мнению, что растворы с альбумином не удер-
живают жидкость в сосудах при шоке. Из-за вазодилатации и повышенной проница-
емости сосудов, присущих эндотоксиновому шоку, эффективность коллоидов, таких
как декстран и гетакрахмал, спорна. Для повышения внутрисосудистого объема
предпочтение отдается кристаллоидам. Исключением из коллоидов являются эрит-
роциты, которые достаточно велики, чтобы задержаться во внутрисосудистом про-
странстве. Кроме того, эритроциты повышают содержание гемоглобина.
27. Назовите некоторые спорные лекарственные средства, применяющиеся
при лечении шока.
Лекарственные средства, применяемые для лечения шока, включают инотропные
препараты, вазодилататоры, антибиотики, диуретики, хронотропные агенты. Каждое
лекарственное средство имеет как положительный, так и побочный эффект. Напри-
мер, такие инотропные средства, как допамин и добутампн, могут быть эффективны-
ми при лечении кардиогенного шока, поскольку они повышают сердечный выброс.
Однако они также увеличивают механическую нагрузку на сердце, вызывают вазо-
констрикцию и резко повышают частоту сердечных сокращений . Поэтому эти ино-
тропные препараты рекомендуются к применению только при постоянном монитор-
ном контроле в блоках интенсивной терапии, их следует применять осторожно и
в малых дозах. Норадреналин — вазоконстриктор и инотропный препарат — можно
применять на поздних стадиях септического шока для повышения артериального
давления и системного сосудистого сопротивления. Однако дополнительное повы-
шение сосудистого сопротивления может вызвать некроз ушей и кончиков пальцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Holcroft JW, Wisner DH, Ways LW: Current Surgical Diagnosis and Treatment. Norwalk,
CT, Appleton & Lange, 1994.
2. Johnson LE: Edema, Congestion, and Shock [Videodisc]. Washington, DC, National Library
of Medicine, 1988.
3. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: Basic Pathology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1992
4. Lawrence PF: Essentials of General Surgery, 2nd ed. New York, Williams & Wilkins, 1992.
5. Merli GJ, Weitz HH: Medical Management of the Surgical Patient. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1992.
6 Miller W, Stankiewicz J A: Delayed toxic shock syndrome in sinus surgery. Otolaryngol Head
Neck Surg 111 (1):121—123, 1994.
7. Wotkyns RS: Shock. In Abernathy C (ed): Surgical Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus,
1986, pp 22-26.
Глава 85. Лихорадка у пациентов в критическом состоянии
John W. Hollingsworth, M.D.
1. Почему повышение температуры вызывает беспокойство?
Повышение температуры является общей жалобой пациентов, обращающихся за
медицинской помощью. Причины повышения температуры могут быть различны-
ми, от простого недомогания, требующего лишь отдыха, до заболеваний, при кото-
рых необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Повышение
температуры наблюдается у 29-36% больных в стационаре. Среди стационарных
больных, у которых отмечается повышение температуры, уровень смертности со-
ставляет 13%. У афебрильных пациентов уровень смертности — 3%.
2. Как определяется повышенная температура (лихорадка)?
Повышенная температура (лихорадка) является симптомом. Повышение установоч-
ного уровня центра терморегуляции в гипоталамусе вызывает увеличение темпера-
туры тела выше нормальных значений, обусловленных суточными биоритмами. По-
вышенная температура отмечается при многих заболеваниях и является цепным по-
казателем активности болезни. Нормальная температура тела составляет 37°С при
нормальных суточных отклонениях 0,5-1,0“С с пиковым показанием к вечеру. Лихо-
радкой считают повышение температуры > 37,8°С при измерении во рту или 38,2ОС
при ректальном измерении. У людей температура обычно не превышает 41,Г’С.
Лихорадку следует отличать от гипертермии — повышения температуры, не связан-
ного с изменениями установочной точки центра терморегуляции в гипоталамусе. Ги-
пертермия сопровождается гораздо более высокой смертностью, и ее следует лечить
более активными методами.
3. Назовите некоторые причины гипертермии.
Гипертермия может возникнуть из-за повышенной выработки тепла, как это бывает
при физической нагрузке, при тиреотоксикозе, злокачественной гипертермии, фео-
хромоцитоме и нейролептическом синдроме. Она также может возникнуть вследст-
вие снижения потери тепла, как при тепловом ударе, температурной реакции на ле-
карства, дисфункции вегетативной нервной системы, обезвоживании организма, об-
ширном бинтовании и слишком теплой одежде. Гипоталамические расстройства,
такие как инфекционные воспаления (гранулематозные заболевания), опухоли,
травмы, повреждения сосудов и реакции на лекарства (отравление фенотиазинами)
также могут стать причиной гипертермии.
4. Какие субъективные симптомы связаны с лихорадкой?
Миалгия Анорексия Сонливость Пилоэрекция
Артралгия Боль в поясничной области Озноб Потоотделение
5. Каким образом осуществляется терморегуляция и повышение температуры?
Вырабатываются эндогенные пирогены (ЭП), которые понадают в кровоток и до-
стигают передней части гипоталамуса через артериальные сосуды, проходят через
гематоэнцефалический барьер в зону сосудистого органа терминальной пластинки.
В результате происходит выброс арахидоновой кислоты из эндотелиальной вы-
576
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
стилки этого специфического скопления нейронов. Арахидоновая кислота быстро
метаболизуется в простагландин Ег. Простагландин модулирует терморегулирую-
щие центры гипоталамуса путем повышения уровня цАМФ, при этом соответст-
венно повышается точка нормальной термической установки организма. При учас-
тии симпатических эфферентных нервов это изменение приводит к сужению пери-
ферических сосудов, дрожи и изменению поведения, таких как поиск удобной позы
и стремление к теплу. Продолжается до тех пор, пока более теплая кровь не достиг-
нет гипоталамуса и не будет соответствовать новой термической установке. Про-
цесс будет продолжаться, пока концентрация ЭП не понизится, пли не прекратится
процесс синтеза простагландина за счет применения антипиретиков.
6. Чем отличаются эндогенные и экзогенные пирогены?
Пирогены — это вещества, вызывающие повышение температуры (жар) Экзоген-
ные пирогены представляют собой микробы, продукты жизнедеятельности микро-
бов или токсины. В наружной мембране грамотрицательных бактерий имеются ли-
пополисахаридные эндотоксины, а в грамположительных бактериях — липотейхое-
вая кислота, пептидогликаны, различные экзотоксины и энтеротоксины, вызывающие
жар. Экзогенные пирогены вызывают повышение температуры, способствуя выбро-
су эндогенных пирогенов. Эндогенные пирогены включают в себя интерлейкин-1,
фактор некроза опухоли, интерлейкпп-6 и пнтерферон-альфа (то есть цитокины).
Они продуцируются многими клетками и действуют обычно локально, инициируя
аутокринный и паракринный эффекты.
7. Каковы защитные механизмы от повышения температуры?
Несмотря на многочисленные исследования в области патофизиологии повышения
температуры, остается невыясненным, является ли повышение температуры защит-
ным механизмом, увеличивающим выживаемость, или вредной реакцией, которая
сопровождает травмы или стрессы. Положительная роль повышения температуры
при инфекционных заболеваниях не подтверждена, но по поводу этого ведется много
споров. Существуют три основных защитных механизма, связанных с повышением
температуры. (1) Повышение температуры нарушает рост и вирулентность некото-
рых видов бактерий (например пневмококков), в то время как другие микроорганиз-
мы при высокой температуре погибают (гонококки). (2) Повышение температуры
становится причиной увеличения фагоцитарной и бактерицидной активности поли-
морфно-ядерных лейкоцитов, а также роста цитотоксической активности лимфоци-
тов. (3) Из-за торможения синтеза белка, РНК и ДИК повышение температуры ока-
зывает разрушающий эффект на многие типы раковых клеток. Хотя нет клиническо-.
го подтверждения положительного воздействия повышения температуры на челове-
ка, многие утверждают, что такое благотворное воздействие имеет место. Поэтому не
следует стремиться обязательно сбивать высокую температуру.
8. Как действует па организм повышение температуры?
Кроме защитной функции, повышение температуры увеличивает метаболизм. При
повышении температуры на 1 градус потребление кислорода увеличивается на
10-13%. Растущие метаболические потребности ложатся дополнительным бременем
на сердечно-сосудистую систему, провоцируя развитие сердечной недостаточности
или ишемии. Возросший мышечный катаболизм может привести к отрицательному
азотистому балансу и потере массы тела. С каждым градусом повышения темпера-
туры на 10-15% повышается неощутимая потеря жидкости. Эта потеря часто тре-
ГЛАВА 85. ЛИХОРАДКА У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
577
бует восполнения 500 мл или более несоленой воды в день у пациентов с лихорад-
кой. У таких пациентов повышается потребность в калориях. Высокая температура
может понизить остроту восприятия, вызвать бредовое состояние и ступор. Некото-
рые дети при высокой температуре теряют сознание.
9. Когда следует лечить лихорадку?
Снижать высокую температуру следует тогда, когда больной ощущает значительный
дискомфорт, или больной входит в группу высокого риска. К группе высокого риска
относятся дети, которые при высокой температуре теряют сознание, беременные
женщины, пациенты с сердечной или легочной недостаточностью, пациенты с нару-
шением функции мозга. Хотя антипиретики могут улучшить состояние пациента,
они часто используются неразумно. Гиперпирексия (температура 4Г’С и выше) яв-
ляется исключением, в этом случае необходимо как охлаждение, так и назначение
антипиретиков.
10. Что применять для лечения лихорадки?
К антипиретикам относятся нестероидные противовоспалительные средства
(НПВС), ацетаминофен и глюкокортикоиды. Существуют также некоторые эндо-
генные антипиретики, включающие аргпнин-вазопрессин, адренокортикотропин,
альфа-меланоцит-стнмулирующий гормон и кортизолрилизинг-гормон. НПВС яв-
ляются жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными препара-
тами. Они оказывают и центральное, и периферическое действие, ингибируя цикло-
оксигеназу (синтетазу простагландина). Побочными эффектами являются раздра-
жение желудочно-кишечного тракта, обратимое ингибирование агрегации тромбоци-
тов, повышение уровня трансаминаз и потенциальное токсическое действие на почки.
Аспирин вызывает необратимое ингибирование агрегации тромбоцитов, его не следует
назначать детям из-за риска развития синдрома Репе. Ацетаминофен как антипире-
тик имеет центральное действие, а также является анальгетиком. Он обладает гепа-
тотоксичностью, и его следует применять осторожно, особенно у пациентов с почеч-
ной недостаточностью. Глюкокортикоиды являются мощными антипиретиками
с потенциальным иммуносупрессивным и антифагоцитарным эффектом. Это огра-
ничивает их применение для таких фебрильных состояний, когда воспаление явля-
ется основным патогенетическим фактором (например, при бактериальном менин-
гите, туберкулезе, перикардите, васкулите).
11. Как лечить гипертермию?
Прежде всего нужно уметь отличать лихорадку от гипертермии. Если у пациента ги-
пертермия или повышение внутренней температуры без повышения установочной
точки в гипоталамусе, лечение показано. При тепловом ударе и злокачественной ги-
пертермии требуется неотложная медицинская помощь. Лечение антипиретиками
(аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, стероиды) неэффектив-
но, и гипертермию следует лечить иными средствами. Применение гипотермических
(охлаждающих) простыней хотя и требует тщательного мониторинга, по может быть
эффективно. Однако процедуру следует прекратить при понижении температуры
ниже 39"С. Ледяные ванны применяются в критических случаях гипертермии.
12. С чего начинать оценку лихорадочного состояния в отделениях интенсив-
ной терапии?
Оценка фебрильных пациентов в блоке интенсивной терапии требует тщательного и
вдумчивого подхода, чтобы удостовериться в точности определения причины лихо-
578
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
радки и подобрать правильный метод лечения. Причины лихорадки можно подраз-
делить на две категории: инфекционные и неинфекционные. Необходимо собрать
тщательный анамнез и провести полное обследование. Первоначальное обследова-
ние должно быть направлено на поиски возможной инфекционной этиологии. Лабо-
раторные анализы могут включать в себя общий анализ крови, анализ крови на бак-
терии, анализ мокроты, анализ мокроты с окрашиванием КОН и по Граму, анализ
мочи, анализ химического состава крови и наличие антител. Радиологические иссле-
дования могут включать в себя рентгенографию грудной клетки, компьютерную то-
мографию, ультразвуковое обследование, сканирование с индием. Другие диагности-
ческие процедуры включают эндотрахеальный отсос, бронхоальвеолярный смыв,
бронхоскопию и биопсию. Поверхностное отношение к фебрильным пациентам в от-
делении интенсивной терапии может дорого обойтись. Методы диагностики должны
быть индивидуальны для каждого пациента. Если источник инфекции не обнаружен,
следует предположить возможность неинфекционного происхождения лихорадки.
13. Перечислите неинфекционные причины возникновения лихорадки. Какие
из них встречаются чаще всего?
Самыми частыми причинами возникновения лихорадки неинфекционпого характе-
ра являются новообразования, заболевания ЦНС, инфаркты миокарда, реакции на
лекарства, абстинентный алкогольный синдром.
Неинфекционные причины лихорадки в отделениях интенсивной терапии
Новообразования
ЦНС
Кровотечение
Негеморрагический
инфаркт
Судороги
Сердечно-сосудистые
Инфаркт миокарда
Синдром Дресслера
Расслаивающая
аневризма аорты
Перикардит
Разные
Реакция на лекарства
Вызванные
процедурами
Метаболические/эндокринные
Синдром отмены лекарства
Г ипертиреоз
Недостаточность надпочечников
Тепловой удар
Злокачественная гипертермия
Г ематологические
Тромбоз глубоких вен
Легочная эмболия
Кровотечение (желудочно-кишеч
ное, ретроперитонеальное)
Серповидно-клеточная анемия
Желудочно-кишечные
Панкреатит
Холецистит
Воспаления кишечника
Ишемический колит
Невирусный гепатит
Воспалительные
Сосудистые коллагенозы
Внутримышечные инъекции
Подагра/
псевдоподагра
Васкулит
Другие
Послеоперационные
Внутримышечные инъекции
Ателектаз
Ожоги
14. Какие лекарственные средства могут вызвать лихорадку?
Лихорадка, вызванная лекарственными средствами, диагностируется методом иск-
лючения и встречается в практике редко. По больничной статистике лихорадка, вы-
званная приемом лекарств, отмечается в 2-6% случаев. Более вероятно, что лихорад-
ка является иммунологическим феноменом, когда формирование иммунных комп-
лексов, по-видимому, стимулирует выброс эндогенного пирогена. Антибиотики, осо-
бенно бета-лактамы, чаще всего связаны с возникновением лихорадки. Лихорадку
могут также вызвать такие лекарства как альфа-метилдопа, хинидин, прокаинамид
и дифен илгидантоин.
ГЛАВА 85. ЛИХОРАДКА У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
579
15. Может ли кровотечение стать причиной лихорадки?
Да, лихорадка может возникнуть в результате кровотечения. Кровотечение в ЦНС,
особенно если оно субарахноидальное, может возникнуть в результате различных
болезнетворных процессов. Причину лихорадки, вызванной таким кровотечением,
невозможно распознать.
16. Могут ли процедуры стать причиной лихорадки при отсутствии инфекции?
Да. Неоднократные внутримышечные инфекции могут привести к лихорадке. Об
этом особенно важно помнить, когда пациент находится в отделении интенсивной
терапии, где одновременно выполняется много разных процедур. Бронхоскопия
с трансбронхиальной иголочной аспирацией также может стать причиной лихорад-
ки в отсутствии инфекции.
17. Какова наиболее частая этиология лихорадки?
Инфекция, вероятно, чаще всего является причиной лихорадки. Имеются четыре
основных зоны проникновения нозокомиальных инфекций. В порядке возрастания
частоты эти инфекции включают в себя инфекции мочевыводящих путей, хирургиче-
ские раневые инфекции, пневмонию, бактериемию. Многие факторы повышают риск
нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии, среди них сопутству-
ющие болезни, тяжесть заболевания, тип блока интенсивной терапии и продолжите-
льность пребывания в нем, использование инвазивных устройств и процедур.
Инфекционные причины лихорадки
Респираторные Сердечно-сосудистые Желудочно-кишечные
Пневмония Эндокардит Вирусный гепатит
Эмпиема Инфекция водителя ритма Медикаментозный колит
Синусит Инфекции внутрисосудистых Инфекции билиарного тракта
Трахеобронхит устройств Абсцесс брюшной полости
Разные Местные инфекции Дивертикулит
Сепсис Сепсис, связанный с катетером Почечные
Менингит Процедурные Инфекции мочевыводящих путей
Септический артрит Раневые инфекции Кожные инфекции Целлюлит Язвенные пролежни Пиелонефрит
18. На третий день после операции по радикальному иссечению шейных лим-
фоузлов у 62-летнего мужчины внезапно возникает лихорадка с темпера-
турой 38,8°С. При осмотре: беспокоен, кожные покровы влажные, блед-
ные. Ему введен назогастральный зонд и начата искусственная вентиляция
легких, а также катетер Фолея и внутривенный катетер, признаков инфек-
ции не наблюдается. Из послеоперационной раны на шее серозно-кровя-
нистое отделяемое; отека, воспаления, болезненности пет. При обследова-
нии грудной клетки: укорочение звука при перкуссии, ослабление дыха-
ния и диффузная крепитация над нижней долей правого легкого. В по-
следние 24 часа параметры ИВЛ были изменены несколько раз. Какова
причина лихорадки у данного пациента?
Наиболее вероятной причиной лихорадки является пневмония, связанная с искусст-
венной вентиляцией легких (ИВЛ-ассоциированная пневмония). Под этим диагно-
зом подразумевается бактериальная пневмония, развившаяся у больных с острой
580
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
дыхательной недостаточностью, которые находятся на искусственной вентиляции
легких не менее 48 часов. Диагностика основывается па наличии лихорадки, данных
физикального обследования и рентгенографии грудной клетки, лейкоцитозе, гной-
ном трахеобронхиальным отделяемом, а также положительных результатов окраски
по Граму и посева аспирата из трахеи. Окончательный диагноз ставится на основа-
нии результатов инвазивных исследований, таких как бронхоальвеолярный! лаваж
или бронхоскопия. Наиболее вероятным возбудителем у этого больного является
Streptococcus pneumoniae, поскольку имеется долевая пневмония. При нозокомиаль-
ной пневмонии чаше поражается нижняя доля правого легкого. Следует также по-
мнить об очень распространенной ИВЛ-ассоциированной пневмонии, вызванной
Pseudomonas aeruginosa. Обычно это двусторонняя бронхопневмония, однако может
встречаться н поражение целой доли.
19. Может ли внутривенный катетер вызвать развитие лихорадки?
Внутривенные катетеры — хорошо известная причина сепсиса, и поэтому следует со-
средоточить внимание на поисках флебита и признаках инфицирования внутривен-
ного катетера. К факторам риска при подобных инфекциях относятся уровень асептики
при установлении катетера, повреждение эндотелия иглой с большим отверстием, а
также время нахождения катетера в вене. Нозокомиальная септицемия у больных с
внутривенными катетерами обычно вызвана Staphylococcus aureus, коагулаза-нега-
тнвным Staphylococcus, аэробными грамотрицателытыми бактериями или энтерокок-
ками. Диагностика должна основываться на клинических данных, подтвержденных
многократными посевами крови и смывами с катетера.
20. Что наиболее часто вызывает развитие лихорадки в послеоперационном
периоде? Когда ее можно ожидать?
Запомнить наиболее частые причины послеоперационной лихорадки поможет пра-
вило 5W:
Ветер (Wind) — ателектаз легкого. С этим состоянием обычно связано разви-
тие лихорадки в первые 48 часов после операции. Исключение составляют инфек-
ции мягких тканей, расхождение кишечного анастомоза и аспирационная пневмо-
ния.
Вода (Water) — инфекции мочевых путей. Развиваются обычно на 2-3 день
после операции.
Рана (Wound) — раневая инфекция, обычно проявляется па 3-5 сутки после
операции. Необходимо осматривать и пальпировать края раны для выявления вос-
паления или отделяемого. Посев любого отделяемого. Лечение включает улучше-
ние дренирования, хирургическую санацию рапы и антибиотики.
Вена (Walk) — тромбозы глубоких вен или внутривенных катетеров. Лихорад-
ку, связанную с инфицированием внутривенного катетера, следует подозревать на
3-4 день после операции. При осмотре проверить наличие тромбофлебита или
гнойного флебита. Самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus
и S. epidermidis. Развития вторичной лихорадки вследствие тромбоза глубоких вен
или эмболии легочной артерии следует ожидать па 7-10 день после операции, одна-
ко это может произойти и в любое время.
Чудо-лекарства (Wonder drugs) — лихорадка, связанная с лекарственными
препаратами. Они способны вызвать повышение температуры в любое время.
Обычно этот диагноз ставится методом исключения.
ГЛАВА 85. ЛИХОРАДКА У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
581
21. Что такое лихорадка неясного генеза?
По определению, лихорадка неясного генеза (ЛНГ) — это документированное по-
вышение температуры более 38.3°С длительностью не менее 3 недель, причина кото-
рого остается неизвестной, несмотря на тщательное медицинское обследование. Од-
нако с недавнего времени это определение требует уточнения в связи с выявлением
ЛНГ при нозокомиальных инфекциях, нейтропении и СПИДе.
22. Назовите наиболее частую этиологию возникновения лихорадки неясного
генеза.
Инфекции (39%) Новообразования(17%) Разные (16%)
Эндокардит Лимфома/лейкемия Тромбоэмболия легочной артерии
Абдоминальный абсцесс Карцинома Саркоидоз
Г епатобилиарные Г рибково-бактериальные Бруцеллез Кости/суставы Менингит, бактериальный Вирусные заболевания Разные Разное Коллагеннозы/васкулиты (18%) Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Разные Г иперчувствительность
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
23. Может ли ателектаз стать причиной послеоперационной лихорадки?
Почти в каждом учебнике по хирургии говорится, что ателектаз является самой час-
той причиной развития послеоперационной лихорадки в первые 48 часов, но многие
врачи оспаривают это. Поскольку ателектаз легкого часто бывает в послеоперацион-
ном периоде, врачи считают, что он и является причиной лихорадки, но, к сожале-
нию, данные, подтверждающие этот факт, отсутствуют. Доказано, что лихорадка,
возникающая у пациентов с ателектазом, свидетельствует о наличии сопутствующей
легочной инфекции. Две группы ученых изучали ателектаз на животных, и ни одна
из них не сумела доказать причинную зависимость ателектаза и лихорадки, если это
не было связано с сопутствующей инфекцией в легких. Два других более поздних
проспективных клинических исследования также не подтвердили связь между по-
слеоперационной лихорадкой и ателектазом. В первом исследовании принимали
участие 100 пациентов, назначенных на операцию на органах брюшной полости.
У 31% развился ателектаз, а у 18% — лихорадка. В группе с лихорадкой у 4 пациентов
был ателектаз, а у 14 — нет. Таким образом не было надежной связи между лихорадкой
и ателектазом. В другом недавнем исследовании принимали участие 100 пациентов, пе-
ренесших операцию на сердце. В этой группе ежедневная частота возникновения ате-
лектаза увеличивалась в последовательности 43-69-79%. Однако число случаев воз-
никновения лихорадки с температурой более 38,0°С уменьшалось в последовательности
37-21-17%. Если лихорадка определялась как повышение температуры более 38,5°С,
число случаев ее ежедневно снижалось в последовательности 14-3-1%. При статисти-
ческой обработке результатов с использованием критерия “хи-квадрат” не было обнару-
жено никакой связи между лихорадкой и числом случаев ателектаза. Таким образом,
эти исследования противоречат общепринятым положениям учебников.
Выражаем особую признательность факультету Техасского университета, в том числе
Б. Бейли (председателю отделения оториноларингологии) и М. Бояре (отделение
легочной медицины) за помощь при написании этой главы.
582
РАЗДЕЛ XI. ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Bailey BJ (ed): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993.
2. Berkow R: The Merck Manual, 16th ed. Rahway, NJ, Merck Research Laboratories, 1992.
3. Beckman CRB: Obstetrics and Gynecology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992, pp 21
1-215.
4. Borman KE: Occult fever in surgical intensive care unit patients is seldom caused by sinusitis.
Am J Surg 164: 412-416, 1992.
5. Clarke DE, Kimelman J, Raffin TA: The evaluation of fever in the intensive care unit. Chest
100: 213-220, 1991.
6. Durack DT: Fever of unknown origin-reexamined and redefined. Curr Clin Topics Infect Dis
11: 35-51, 1991.
7. Engoren M: Lack of association between atelectasis and fever. Chest 107:81-84, 1995.
8. George DL: Epidemiology of nosocomial pneumonia in the ICU patient. Clin Chest Med 16:
29-44, 1995.
9. Isaac B, et al: Unexplained Fever. Boca Raton, FL, CRC Press, 1991.
10. Isselbacher AB, et al (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine, 13th ed. New York,
McGraw-Hill, 1994.
11. Jarvis WR, et al: Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the
U.S. National Nosocomial Infection Surveillance System. Am J Med 91(3B):185S-191S,
1991.
12. Kelly W: Essentials of Internal Medicine. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1994.
13. Koutlas T, et al: The Mont Reid Surgical Handbook, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1994. pp
124-125.
14. Lawrence PF: Essentials of General Surgery, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992.
15. Mackowiak PA: Fever-Basic Mechanisms and Management. New York, Raven Press, 1991.
16. Mackowiak PA, LeMaistre CF: Drug fever: A critical appraisal of conventional concepts. Ann
Intern Med 106: 728-733, 1987.
17. Meduri GU: Diagnosis and differential diagnosis of ventilator associated pneumonia. Clin
Chest Med 16: 61-93, 1995.
18. Nelson S, et al: Pathophysiology of pneumonia. Clin Chest Med 16(1): 1-12, 1995.
19. Perez-Aispuro I, et al: A reconsideration of postoperative fever due to pulmonary atelectasis.
Gac Med Mex 127: 27-30, 1991.
20. Schonbaum E, et. al: International Encyclopedia of Pharmacology and Therapeutics: Sect. 132.
Thermoregulation: Pathology, Pharmacology, and Therapy. New York, Pergamon Press,
1991.
21. Semel JD: Fever associated with repeated intramuscular injections of analgesics. Rev Infect
Dis 8: 68-72, 1986.
22. Witte MC, et al: Incidence of fever and bacteremia following transbronchial needle aspiration.
Chest 89: 85-87, 1986.
XII. Заключение
Глава 86. Из истории оториноларингологии
(то, чего от вас не требуется знать, но что может действительно создать
вам хороший имидж во время врачебных обходов и конференций)
Bruce W. Jafek, M.D., Аппе К. Stark, M.D.
1. Откуда берет начало оториноларингология?
Специальность оториноларингология появилась в XX веке как соединение двух спе-
циальностей, совершенно различных по своей сути: отологии и ларингологии. Ото-
логи («ауристы») ведут свое происхождение с середины XIX века от Тойнби, Уайль-
да, фон Трельтша и Политцера. У ларингологов есть более определенная дата рожде-
ния их специальности — сентябрь 1854 года, когда Мануэль Гарсия первым рассмот-
рел человеческую гортань с помощью зеркала. Тюрк и Чермак сделали популярной
новую дисциплину под названием ларингология. По мере того, как ларингологи про-
кладывали свой путь вверх по верхним дыхательным путям через гортань, а отологи
внедрялись глубже в ухо через слуховую трубу, две дисциплины встретились в объе-
динившем их органе — в носу, и родилась специальность оториноларингология, со-
кращенная некоторыми до отоларингологии.
2. Где располагалась первая отологическая кафедра?
Первая отологическая кафедра, так же как и первая отологическая клиника, была со-
здана в Венском университете в 1873 году. Великий хирург Бильрот поддержал со-
здание кафедры, заметив при этом: “Желательно дать этому маленькому и пока еще
неважному предмету место в учебной программе университетов". Бильрот охаракте-
ризовал отологию как “трудную и неблагодарную” дисциплину. Содиректорами вы-
ступили Иозеф Грубер и Адам Политцер.
3. Где находилась первая кафедра ларингологии?
Также в Вене.
4. Находилась ли первая ларингологическая клиника также в Вене?
Нет. В 1863 году Морелл Макензи — великий английский ларинголог — открыл в
Лондоне Столичный бесплатный диспансер по заболеваниям горла и потере голоса,
опередив венцев в этой области. Однако Морелл не всегда проявлял себя таким ве-
ликим. Но об этом позднее.
5. Почему оториноларингологи носят лобный рефлектор?
Использование лобного рефлектора датируется временем Боццини, который приме-
нял зеркало для осмотра своей гортани. Лондонский хирург Джон Авери укрепил
вогнутое зеркало на голове, а в качестве источника света использовал свечу. Испанец
Гарсия ставил две свечи.
584
РАЗДЕЛ XII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
6. Чью гортань впервые осматривал Гарсия?
С помощью сложной системы зеркал и свечей этот испанский музыкант смог реали-
зовать мечту своей жизни (как гласит история), когда направил свет на собственную
гортань и увидел ее отраженное изображение.
7. Каким было раннее представление о функции уха?
Вероятно, самым интересным предрассудком о предназначении уха было то, что оно
служит в качестве женского органа размножения. Происхождение этого представле-
ния связано с верой в то, что зачатие у Девы Марии совершилось вхождением Свя-
того Духа в ее ухо посредством дыхания. Эта легенда часто становилась сюжетом
картин средневековых художников. Подобные легенды существовали в мифологии
Монголии, Индии, Персии. Легенды о плодовитости мужчин и женщин, по-видимо-
му, перепутались, и практика обрезания ушей у воров происходит от убеждения, что
эта процедура делает их бесплодными. Подобная идея основывалась на убеждении
Гиппократа о том, что семя образуется в голове, и по заушным венам в конце концов
доходит до гениталий. Плиний считал ухо местом размещения памяти. А Нурий пола-
гал, что местонахождение богини мщения Немезиды располагается за правым ухом.
8. Кто является святым покровителем оториноларингологии?
История свидетельствует о многих смертях от тяжелых носовых кровотечений. Не-
которые искали защиту у святого Фиакра, святого покровителя эпистаксиса. Святой
Блез является не только повелителем диких животных, ветров и штормов, но также
и покровителем горла, зоба и коклюша. Этот христианский врач был канонизирован
после того, как удалил рыбью кость из горла пациента. 3 февраля римская католиче-
ская церковь все еще празднует день святого Блеза, упоминая «благословение горла».
9. Свидетелем какого ритуала можно стать, оказавшись в Марокко 25-го марта?
Марокканцы в этот день по традиции собирают дождевую воду. Исторически в Ма-
рокко считается, что этот ритуал помогает устранить все болезни уха и носа.
10. Что случилось 18 июля 1856 года?
Вопрос-ловушка. Насколько я знаю, ничего особенно важного в области оторинола-
рингологии не произошло. Частенько бывает, что такие «вопросы-ловушки» задают
как коллеги-оториноларингологи, так и врачи других специальностей.
11. Кто первым выполнил трахеотомию?
Гален поведал Асклепиаду из Битинии (II век н. э.) об этой операции. Термин “трахея”
появился лишь в XVI веке. В то время трахеотомия выполнялась только в редчай-
ших неотложных случаях. Спустя почти век эта операция стала обычной.
12. Когда начали выполнять миринготомию?
Миринготомию, вероятно, начали выполнять, когда первый житель пещеры (или
«ребенок пещеры») заболел острым воспалением среднего уха, и барабанная пере-
понка внезапно прорвалась. Но Томас Уиллис (более известный своим описанием
артерий основания головного мозга — круга Уиллиса, или Виллнзия, — и участием
в учреждении Королевского общества Англии), Антонио Вальсальва (также более
известный своим описанием приема поддувания среднего уха через слуховую трубу,
изначально применявшимся для удаление гноя из среднего уха) и Уильям Чизель-
ден прокалывали барабанную перепонку у собак, чтобы проверить, не понизится ли
у них слух. Сэр Астли Пастон Купер, однако, пропагандировал эту процедуру в Лон-
ГЛАВА 86. ИЗ ИСТОРИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
585
доне в начале 1800-х годов как «операцию по устранению некоторых видов глухо-
ты». Он даже оставил описание специального трокара (прокалывателя) и канюли,
которыми он пользовался при этом.
13. Кто дал описание евстахиевой трубы?
(Подсказка: это не был Габриель Фаллопио. Это другая труба). Другой итальянец,
Бартоломео Эустакио, один из величайших первопроходцев в области отологии, был
выдающимся анатомом своей эпохи (XVI век), возможно, более великим, чем Фал-
лопио. Эустакио был личным врачом Римского Папы. Он внес величайший вклад
своим бесценным описанием тубулярной структуры, носящей его имя. Он опреде-
лил п функциональную природу этой трубы. Случайно во время своих анатомиче-
ских изысканий Эустакио также открыл стремя.
14. В честь кого получил свое название кортиев орган?
Уже немного легче. Маркиз Альфонсо Корти (1822- 1888) был известным итальян-
ским гистологом. Его наблюдения под микроскопом именно этого органа внесли
основной вклад в формирование теории резонанса Гельмгольца, то есть подтвердили
тот факт, что вибрация основной мембраны является фактором слуха.
15. Какие оториноларингологические заболевания привели к смерти Джорджа
Вашингтона?
Ответ остается предметом споров, это могут быть перитонзиллярный абсцесс, бакте-
римия или неудача неопытною хирурга. Однако известно, что у Вашингтона была
тяжелая ангина с лихорадкой, которую лечили кровопусканием — методом лечения,
направленным на выведение «злых гуморов» (в ранние годы цирюльники-хирурги
помечали двери своих кабинетов жезлами с красными и белыми полосами что сим-
волизировало запачканные кровью бинты). Вскоре после этого он умер, возможно,
от любой из вышеперечисленных болезней. Оториноларингологи любят рассказы-
вать истории о хирургических неудачах своих собратьев в других дисциплинах.
16. У каких американских президентов наблюдался рак?
У двоих был рак области головы и шеи. Улисс С. Грант (рак основания языка) и Гу-
вер Кливленд (верхняя челюсть или твердое небо). У Рональда Рейгана был рак тол-
стой кишки. Некоторые считают, что у Франклина Д. Рузвельта, возможно, была ме-
ланома над бровью (она могла дать метастазы и вызвать кровотечение, которое
и привело его к инсульту), но это никогда не было доказано.
17. Расскажите побольше о раке Гранта.
В начале 1884 года, через 7 лет после окончания своего президентского правления
у Гранта начало болеть горло, особенно, когда он ел персики, которые обожал.
62-летний упрямый Грант не захотел обращаться за медицинской помощью. Однако
по настоянию жены его обследовал врач по имени Да Коста. Грант проводил лето со
своей семьей в Лонг-Бич, Ныо-Джерси, и ему посоветовали обратиться к своему
личному врачу доктору Фордайсу Баркеру, после возвращения в Ныо-Порк. В это
время доктор Баркер отдыхал в Европе, и Грант попал к нему на осмотр только в ок-
тябре. Через 12 недель Баркер осмотрел экс-президента и немедленно отправил его
к доктору Джону Дугласу. Тот был тогда ведущим специалистом по болезням горла.
22 октября 1884 года Дуглас описал новообразование па правой миндалине с мале-
ньким узелком па перешейке (сейчас по классификации это T1N1M0 опухоль
586
РАЗДЕЛ XII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
III стадии) эпителиального происхождения. Гранту Дуглас охарактеризовал опу-
холь как «серьезную,... иногда излечимую».
Грант много курил, предпочитая сигары, и много выпивал, что предрасполагало к
развитию плоскоклеточного рака ротовой полости. Это новообразование на минда-
лине сначала лечили местным прижиганием йодоформом, полосканиями соленой
водой, раствором карболовой кислоты и 4%-ным кокаином местного действия для
облегчения боли. Эти меры, а также отказ от курения, нс замедлили рост опухоли, и
к декабрю она так разрослась, что захватила основание языка и область неба.
В феврале 1885 года была сделана биопсия опухоли, которая бы сейчас диагностиро-
валась как плоскоклеточный рак. Было проведено исследование с использованием
нового инструмента — микроскопа, который тогда считался игрушкой. Рассматрива-
лась возможность радикальной эксцизии с резекцией латеральной части языка, неба
и верхних шейных узлов методом латеральной мандибулотомии. Но, “соблюдая ин-
тересы выдающегося пациента”, хирурги отклонили эту процедуру. Хирурги не га-
рантировали “полного удаления опухоли” (ио какая из операций может это гаранти-
ровать?), кроме того, “существовал риск для жизни по причине шока уже ослаблен-
ного организма”. Ясно, что хирурги того времени “увильнули”, но в их защиту следу-
ет сказать, что общей анестезии был в то время всего 41 год от роду, а современная
техника стерилизации, переливания крови и антибиотики были неизвестны. Вероят-
но, больной умер бы во время операции, и хирурги сделали правильный выбор.
По мере роста опухоли Грант начал понимать, что рискует задохнуться по этой при-
чине во время сна и начал спать сидя и как можно меньше, чтобы избежать удушения
опухолью. Он заканчивал писать свои мемуары, в которых пытался оправдать свои
решения и объяснить свои финансовые потери. На последней стадии своей болезни
он уже не мог говорить, с трудом дышал, и его хриплое булькающее дыхание было
слышно на расстоянии.
16 июня 1885 года Грант был перевезен в Маунт Грегор, Нью-Йорк, маленький горо-
док за Саратогой, известный своим свежим горным воздухом. Он умер 5 недель спу-
стя, за три дня до смерти закончив свои мемуары.
18. Расскажите о Грувере Кливленде.
Грувер Кливленд, единственный президент США, который избирался дважды в раз-
ное время, был крупным плотного сложения мужчиной. Вскоре после его второй ина-
угурации в 1893 году у него обнаружилось изъязвление на верхней стенке ротовой по-
лости. Биопсия для диагностики не применялась (общая патология как наука еще на-
ходилась в колыбели), но друг президента, знаменитый хирург, доктор Джозеф Брай-
ант, сделал заключение: “Если бы это было у меня во рту, я бы тотчас попросил это
удалить”. Это осуществить было трудно, поскольку 1893 год был годом экономиче-
ского кризиса, и Кливленд считался лидером, способным стабилизировать ситуа-
цию. Поэтому сведения о состоянии его здоровья замалчивались, чтобы не вызвать в
народе паники.
Вечером 30 июня 1893 года Кливленд взошел на борт яхты “Онейда”, направлявшей-
ся из Нью-Йорка в сторону Буззард Бей. На борту были доктора У. У. Кин (профес-
сор медицинского колледжа Джефферсона и выдающийся нейрохирург), Ферди-
нанд Хасбрук (известный стоматолог и анестезиолог), Эдвард Джейнуэй (знамени-
тый врач из Нью-Йорка), Роберт О’Рейли и Дж. Ф. Эрдман. Со всех была взята
клятва хранить тайну.
ГЛАВА 86. ИЗ ИСТОРИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
587
1 июля 1893 года в салоне яхты, превращенной в операционную, была выполнена ча-
стичная максиллэктомия. Была удалена кость из зоны двузубья с левой стороны, где
небная кость, при тщательном предотвращении наружных разрезов. Опухоль имела
желеобразный вид, напоминая саркому. Вся процедура заняла полтора часа, потеря
крови составляла 168 см3. “Онейда” вернулась в порт 5 июля, и публике было объяв-
лено, что президент простудился, что у него заболел зуб и потребовалось его удале-
ние. Ему установили верхнечелюстной обтуратор из вулканизированной резины.
Кливленд дослужил до конца своего срока и умер уже в 1908 году по не связанным
с опухолью причинам.
Операцию не удалось долго скрывать. Ходили разные слухи до 1917 года, когда Кин
наконец рассказал эту историю газете Сатердей Ивнинг Пост. Диагноз, однако, про-
должал окружаться тайной. Говорили, что доктор У Ильям Уэлч подтвердил перво-
начальный диагноз саркомы. К 1919 году Кин начал считать, что это все же была кар-
цинома. Другие оспаривали наличие злокачественной опухоли, поскольку прези-
дент “излечился”, и предполагали возможность амелобластомы, доброкачественной
смешанной опухоли слюнной железы, и даже некротической сиалометаплазии или
сифилитической гуммы. Образец препарата хранился в Муттер музее врачебного
колледжа Филадельфии до 1980 года, когда окончательный диагноз установил нали-
чие бородавчатой карциномы, что частично объясняет благоприятный исход.
19. Если бы Грант и Кливленд жили в наши дни, как бы все было?
Ренехан предлагает провести дискуссию на тему, как лечили бы сегодня опухоли
Гранта и Кливленда. К Кливленду был бы применен метод лазерной хирургии и, ко-
нечно, период реабилитации был бы организован на высшем уровне. Тем не менее
результат, скорее всего, был бы таким же. С другой стороны. Грант получил бы ряд
преимуществ и при такой опухоли категории T1N1M0 стадии III 7мог бы ожидать
более чем 50% вероятность выживания в течение 5 лет.
20. Какой немецкий государственный деятель умер от рака гортани?
Кронпринц Фридрих взошел па германский трон как Фридрих III, но в этом качест-
ве прожил лишь 99 дней и умер 15 июня 1888 года. Многие считают, что на него ока-
зал сильное влияние Бисмарк, который внес свой вклад в развязывание Германией
первой мировой войны. Методы лечения этого знаменитого пациента многократно
анализировались. У него была жена англичанка, которая показывала его самому зна-
менитому ларингологу того времени, англичанину Мореллу Макензи. Макензи про-
сто упустил диагноз, сочтя недуг сифилитической гуммой. Анализы биопсии с само-
го начала неправильно интерпретировал известнейший патолог того времени Вир-
хов (хотя следует признать, что общая патология и патолого-анатомический диагноз
находились еще в зачаточном состоянии), и лечение было отложено. К тому време-
ни, когда был поставлен правильный диагноз, выполнять ларингэктомию уже было
невозможно (хотя этот метод был еще совсем новым, впервые его использовал Биль-
рот всего за 5 лет до этого), и была выполнена паллиативная трахеотомия. Следует
также признать, что очень немногие хирурги вообще рассматривали возможность
ларингэктомии. Кто хочет, чтобы его запомнили, как врача, чей коронованный паци-
ент умер под его ножом? Макензи был, соответственно, раскритикован и осужден
Королевским обществом хирургов и Британской медицинской ассоциацией, и ему
пришлось покинуть Королевский колледж врачей.
568
РАЗДЕЛ XII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
21. Какой оториноларинголог получил Нобелевскую премию?
Дьердь фон Бекеши, венгр, получил Нобелевскую премию в 1947 году за изобрете-
ние полуавтоматического аудиометра. Это новшество определило пороговые изме-
рения, которые были необходимы для определения типа потери слуха: кондуктив-
иой пли нейросенсорной.
22. Так ли важны все эти исторические выкладки?
Уолтер Хоуарт, рииолог, заметил: “Мы сейчас так заняты проблемами настоящего
и будущего, что часто забываем, чем мы обязаны прошлому. Мы фактически прини-
маем как должное все накопленные знания и когда думаем о прошлых поколениях,
делаем это с чувством превосходства и сожаления по поводу совершенных ими оши-
бок, а не с гуманным чувством восхищения их достижениями”.
23. Кого можно назвать мировыми светилами XX века в области оторинола-
рингологии?
Трудно сказать, поскольку можно обидеть друзей, если их не упомянуть (приношу им
свои извинения и заверяю, что обязательно упомяну их в следующем издании1). Карл
Олаф Пилен изобрел операционный микроскоп, а Джек Урбан усовершенствовал би-
нокулярный операционный микроскоп и многочисленные приспособления к нему,
обеспечивая одновременно развитие микрохирургии. Сурдиль и Лампер стали перво-
проходцами в хирургическом лечении отосклероза, а Сэм Розен и Джон Ши упрости-
ли его до хирургии стремени. Хоуард Хаус и Харольд Шукнехт создали протезы стре-
мени. Целльпср и Вульштайн разработали метод тимпанопластики, при котором сейчас
используются различные виды протезов и несколько методов хирургического доступа.
Билл Хаус описал процедуры на основании черепа и основал нейроотологию. Блер
Симмонс вместе с Биллом Хаусом внес большой вклад по имплантации улитки. Запо-
ночная трубка как средство лечения воспаления среднего уха предложена Беверли
Армстронгом, хотя показания по ее применению пока вызывают достаточно много спо-
ров (и это не “опа”, а “он”, а работы опубликованы в 1954 году). Мошер и Коттл — два
известных ринолога старшего поколения, а изобретение эндоскопа Хопкинса дало
толчок развитию внутрппосовой функциональной эндоскопической хирургии, начало
которой положил Мессеркл ингер, Штаммбергер и Виганд. Жак Жозеф известен свои-
ми пластическими операциями на носу, последнее время свой вклад в этой области вне-
сти Голдман, Андерсон и Тарди. Маккулоф и Тарди пропагандировали пластическую
хирургию лица в рамках оториноларингологии. Ряд оториноларингологов многое сде-
лали в области совершенствования эндоскопа, создали периферийные, фпброоптиче-
ские световые источники и фиброскопы. Методы лечения раковых заболеваний обла-
сти головы и шеи предложены Джоном Конли, Джоном Лорэ, Джоном Кирхнером
и Йозефом Огура, а Поль Уард подготовил ряд просветителей в этой области, осно-
ванной Джоном Линдсеем и Цезарем Фернандесом из Чикагского университета.
Блом и Зингер были первопроходцами метода трахео-пищеводной пункции и имп-
лантировали протезы клапанов для реабилитации голоса после ларингэктомии
24. Кто такой Брюс У. Джафек и чем он занимался?
Брюс У. Джафек написал эту главу и помогал редактировать эту книгу. И это будет
последним вопросом и последним ответом. Спасибо за то, что прочли “Секреты ото-
риноларингологии”, спасибо за ваше любопытство, проявленный интерес и вника-
ние в сферу оториноларингологии!
ГЛАВА 86. ИЗ ИСТОРИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ 589
P.S. Энн Старк является врачом-оторнноларингологом в Медицинской школе Уни-
верситета Колорадо.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brooks JJ, Enterline НТ, Aponte GE: The final diagnosis of President Cleveland's lesion.
Trans Stud Coil Physician Phila 2(1), 1980.
2. Keen WW: The surgical operations on President Cleveland in 1893. Saturday Evening Post
(Sept 22): 24-25,1917.
3. Renehan A: The oral tumours of two American presidents: What if they were alive today J R
Soc Med 88: 377-383,1995.
4. Weir N: Otolaryngology: An Illustrated History. London, Butterworths, 1990.