Автор: Стецюк Е.А.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина нефрология
ISBN: 5—89481—028—0
Год: 1998
Текст
Е.А. Стецюк
СОВРЕМЕННЫЙ
ГЕМОДИАЛИЗ
Под редакцией проф. Е.Б. Мазо
(ЗАПИСКИ МОСКОВСКОГО ДИАЛИЗНОГО КЛУБА)
Медицинское информационное
агентство
Москва ♦ 1998
УДК 616.12—073.97
ББК 54.10
С71
Редактор:
Е.Б. Мазо — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой урологии
и оперативной нефрологии РГМУ
Автор благодарит за помощь при написании этой книги
членов московского диализного клуба:
Бакокину Л.В. (Тверь), Быстрову И.Д., Гранкина А.В., Лебедева С.В.,
Ловчинсюго Е.В., Пашкина И.Н., Салманова С.А., Синюхина В.Н.,
Трегубенко А.Д., Чупрасова В.Б. (Санкт-Петербург),
Шпажникову Н.С., Ярмагомедова А.А.
Стецюк Е.А,
С71 Современный гемодиализ. — М.: Медицинское инфор-
мационное агентство, 1998. — 208 с.: ил.
ISBN 5—89481—028—0
В настоящее время в мире более полумиллиона человек с пол-
ностью утраченной функцией почек продолжают жить на гемодиализе
(искусственная почка). Многие из этих людей начали лечение гемо-
диализом более 20 лет назад. Только современная почечная техноло-
гия позволяет обеспечить столь длительное их выживание. Поэтому
основной материал книги посвящен главным факторам длительного
выживания: безопасности гемодиализа, гемодиализной дозе н пита-
нию. Сложный теоретический материал изложен доступным для
широкого круга читателей языком и снабжен многочисленными ориги-
нальными иллюстрациями. Немало внимания уделено и чисто практи-
ческим вопросам, имеющим дискуссионный характер и недостаточно
освещенным в отечественной литературе.
Книга предназначена для нефрологов, реаниматологов и для дру-
гих специалистов, занимающихся экстракорпоральным очищением
крови.
УДК 616.12—073.97
ББК 54.10
© Стецюк Е.А., 1998
© ООО «Медицинское информационное
агентство», 1998
Все права защищены. Никакая часть данной
книги ие может быть воспроизведена в какой
бы то ии было форме без письменного разре-
ISBN 5—89481—028—0 шения владельцев авторских прав
СОДЕРЖАНИЕ
К читателям................................4
ГЛАВА 1. ПРОЩАЙТЕ, ФИЛЬТРАЦИИ!.............5
ГЛАВА 2. ПРАВДА И ЛОЖЬ
БИОСОВМЕСТИМОСТИ.......................16
ГЛАВА 3. ЖРАТЬ, ЧТОБЫ ВЫЖИТЬ..............30
ГЛАВА 4. ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА.................37
ГЛАВА 5. КОРОТКО О РАЗНОМ.................53
ГЛАВА 6 ОСТРЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ.................73
ГЛАВА 7. МЕДЛЕННЫЕ ПОСТОЯННЫЕ
СПОСОБЫ ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ.................77
ГЛАВА 8. ПРОБЛЕМЫ БИКАРБОНАТНОГО
ДИАЛИЗА................................82
ГЛАВА 9. О ГЕМОДИАЛИЗНОМ ДИАБЕТЕ..........85
ГЛАВА 10. ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПО-ЕВРОПЕЙСКИ......91
ГЛАВА 11. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ МЕМБРАНЫ
(Л. ЭРИКССОН)..........................96
ГЛАВА 12. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ.........100
ГЛАВА 13. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ...........122
ГЛАВА 14. ОПАСНЫЕ ЛЕКАРСТВА..............147
ГЛАВА 15. ВЫБОР АППАРАТУРЫ
ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА.......................151
ГЛАВА 16. ГРАФИЧЕСКИЙ
КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ.................153
ГЛАВА 17. ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ
ПРИБОРЫ И АКСЕССУАРЫ..................157
ГЛАВА 18. ОДНОИГОЛЬНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ........167
ГЛАВА 19. БИОМОНИТОРИНГ..................174
ГЛАВА 20. БЕСЕДЫ С БОЛЬНЫМИ
В ДИАЛИЗНОМ ЗАЛЕ......................182
ГЛАВА 21. ЭТО ЛЮБОПЫТНО (ПО СТРАНИЦАМ
ЗАРУБЕЖНОЙ ПЕЧАТИ)....................185
ГЛАВА 22. О ЧЕМ МОГУТ РАССКАЗАТЬ НОГТИ..190
ГЛАВА 23. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.192
ГЛАВА 24. НЕЗАБВЕННЫЙ <SWEDEN»...........195
Словарь терминов, встречающихся в работе.197
Кроссворды...............................200
К ЧИТАТЕЛЯМ
При написании этой книги автор обсуждал ее содержание с раз-
личными специалистами по гемодиализу, большинство из которых
провели лично не менее 50 000 гемодиализов, а в настоящее вре-
мя имеют дело с реальной практикой гемодиализа непосредствен-
но в гемодиализном зале. Изложенный материал отражает наше
понимание принципиальных клинических проблем длительного вы-
живания на гемодиализе и знакомит с последними реальными дос-
тижениями в почечной технологии; биомониторингом, который дей-
ствительно принципиально повышает качество лечения. Одной из
задач книги явлется попытка объяснить читателю несостоятель-
ность твких методик, как гемофильтрация и гемодиафильтрациЯ,
которые у нас по-прежнему в моде, но уже очень давно широко не
применяются в практике лечения хронической почечной недостаточ-
ности.
Многие наши специалисты качество гемодиализа и выживае-
мость больных связывают с чудодейственными диализными мем-
бранами, непременно бикарбонатным буфером в диализате и, ко-
нечно, с изгнанием «средней» молекулы, которой нет, но тоска по
которой неизбывна. Отсюда, вероятно, неуемная страсть к мемб-
ранам хай-флакс и зацикленность на фильтрациях крови.
Откуда это? Надо полагать, всему виной таинственная русская
душа и романтическая мечта об уремическом токсине, уничтожение
которого мгновенно решит все проблемы. А примитивизм фильтра-
ций крови как нельзя лучше соответствует стремлению россиян к
ясности и простоте, а точнее, к примитивизму и мистике. Бороться
с этими заблуждениями бессмысленно. Мы лишь хотим дать понять,
что качество гемодиализа и длительная выживаемость зависят от
трех очень простых и в то же время очень непростых факторов:
1 — безопасность гемодиализа;
2 — гемодиализная доза;
3 — питание.
Не надо тратить деньги на «феноменальные» супермембраны,
лучше приобретите контрольные и калибровочные приборы. Не вли-
вайте больному в циркуляцию десятки литров дорогого импортного
заместительного раствора, чтобы тотчас отфильтровать его в кана-
лизацию. Лучше купите две отечественные электроплитки для того,
чтобы больчые и их родственники могли самостоятельно готовить
пищу. Не сокращайте время гемодиализа, потому что никакой Kt/V
при коротком гемодиализе не работает.
И еще! На наших глазах происходит превращение старого доб-
рого гемодиализа в качественно новый, аналитический гемодиализ,
в котором происходят фактический биомониторинг полученной диа-
лизной дозы и профилирование ультрафильтрации не «с потолка»,
а по реальному изменению объема циркулирующей крови. Это бу-
дущее нашей профессии.
Глава 1
ПРОЩАЙТЕ,
ФИЛЬТРАЦИИ!
В задней комнате находилось производство. Там сто-
яли две дубовые бочки с манометрами и водомерными стек-
лами, одна — на полу, другая — на антресолях. Бочки были
соединены тонкой клистирной трубкой, по которой, дело-
вито журча, бежала жидкость. Когда вся жидкость пере-
ходила из верхнего сосуда в нижний, в производственное
помещение являлся малышк в валенках. Не по-детски взды-
хая, мальчик вычерпывал ведром жидкость из нижней бочки,
тащил ее на антресоли и вливал в верхнюю бочку. Закон-
чив этот сложный
производственный
процесс, мальчик ухо-
дил в контору греть-
ся, а из клистирной
трубки снова неслось
всхлипывание: жид-
кость совершала свой
обычный путь — из
верхнего резервуара в
нижний.
И. Ильф, Е. Петров.
«Золотой теленок».
Рис. 1.1.
Гзмофильтрация
с постдилюцией
6
Глава 1
ГЕМОФИЛЬ ГРАЦИЯ
•Интермиттирующая гемофильтрация. Интер-
миттирующая гемофильтрация использовалась в ка-
честве полной замены гемодиализа. Гемофильтрация
производится 3 раза в неделю с высокопроницаемыми
гемофильтрами. Обычно за сеанс удаляют 25—30 л уль-
трафильтрата и замещают его необходимым количес-
твом стерильного раствора.
Теоретически преимущества интермиттирующей
гемофильтрации заключаются в болев существенной
элиминации высокомолекулярных веществ, которые
плохо удаляются гемодиализом. Полагали, что большие
молекулы могут быть важными уремическими токси-
нами. Однако оказалось трудным недвусмысленно пока-
зать, что гемофильтрация имеет преимущества пе-
ред гемодиализом. Потребность иметь большие объе-
мы стерильной замещающей жидкости, необходимость
наличия точного механизма для контроля баланса жид-
кости и, несомненно, повышенная стоимость метода
ограничили популярность лечения гемофильтрацией в
Соединенных Штатах». (Handbook of dialysis/fedited by)
John T. Daugirdas, Todd S. Ing.—2nd ed. 1994.—P. 196).
В настоящее время практически все отказались при-
менять гемофильтрацию для лечения хронической почеч-
ной недостаточности. Почему? Надо полагать, не от ни-
щеты.
Попробуем разобраться на примере клиренса мочеви-
ны. Для гемофильтрации всегда используют мембраны
хай-флакс. Клиренс гемофильтрации по мочевине равен:
гДе кипя—клиренс мочевины (мл/мин),
Сг —мочевины в фильтрате,
Qr —скорость ультрафильтрации,
С|у — концентрация мочевины в плазменной воде.
Мочевина относится по массе к малым молекулам, и
мембрана хай-флакс для нее не преграда, поэтому она
ПРОЩАЙТЕ, ФИЛЬТРАЦИИ!7
проникает в фильтрат практически в той же концентрации,
что и в плазме. Это означает, что концентрация мочеви-
ны в плазме и в фильтрате равны:
Cw=Cf. (2)
Тогда уравнение (1) принимает следующий вид:
О)
Мы доказали, что клиренс гемофильтрации по мо-
чевине равен скорости гемофильтрации (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Зависимость клиренса мочевины от скорости
фильтрации во время гемофильтрации с постдилюцией
8
Глава 1
На рис. 1.1 показан метод постдилюции, когда субсти-
туат (заместительный раствор) инфузируют после выхо-
да крови из гемофильтра. Во время предилюции субсти-
туаг инфузируют до гемофильтра и сильно разжиженная
кровь фильтруется очень быстро, но это фильтруется
только что влитый субституат.
Каковы же реальные возможности гемофильтрации? Из
крови можно отфильтровать только находящуюся в ней
воду. То есть при постдилюции в самом оптимальном ва-
рианте из крови не отфильтруешь воды более чем 45%
ее объема. А реально можно отфильтровать 40% объема
крови. Значит, при довольно приличной скорости перфу-
зии крови — 350 мл/мин можно получить скорость ультра-
фильтрации около 140 мл/мин:
350 х 40% = 140 (мл/мин).
Таким образом, в нашем оптимальном варианте клиренс
гемофильтрации по мочевине никак не больше 140 мл/мин.
А средний гемодиализатор при скорости перфузии крови
350 мл/мин легко даст клиренс мочевины около 220 мл/мин.
Итак, сравните обычный диффузионный гемодиализный
клиренс мочевины — 220 мл/мин и гемофильтрационный —
140мл/мин. Почувствовали разницу?
Сколько же надо заместительного раствора для того,
чтобы в течение 4 ч обеспечить во время гемофильтрации,
мягко говоря, весьма умеренный клиренс мочевины —
140 мл/мин:
140 X 60 X 4 = 33 600 (мл) = 34 (литра).
Немало! Но ничего не поделаешь: 30—40 л за 4 ч —
необходимый объем субституата при обычной гемофильт-
рации.
А можно ли увеличить скорость фильтрации для того,
чтобы повысить клиренс мочевины? Конечно, можно, если
на входе в диализатор кровь сильно разбавить заме-
щающим раствором. Это будет гемофильтрация с преди-
люцией. Но и в этом случае, несмотря на скорость фильт-
рации — 200 мл/мин, существенного приращения кли-
ренса не получить (рис. 1.3). Ведь за счет разбавления
субституатом концентрация мочевины в крови на входе в
диализатор снижается.
ПРОЩАЙТЕ, ФИЛЬТРАЦИИ!
9
Рис. 1.3. Зависимость клиренса мочевины от скорости
фильтрации крови во время гемофильтрации с предилюцией
Бесконечно увеличивать скорость фильтрации невоз-
можно, так как в ходе фильтрации на мембране образует-
ся белковый слой, позволяющий получить увеличение
фильтрации при повышении давления только до опреде-
ленного предела. Увеличивать же давление на мембрану
свыше этого предела можно сколько угодно. Это не при-
ведет к увеличению скорости фильтрации, а мембрана,
конечно, лопнет.
Таким образом, чтобы при гемофильтрации получить
такую же эффективность очищения крови, как во время
10
Глава 1
гемодиализа, надо фильтровать очень много и очень
долго.
Читатель справедливо спросит: «Почему же около
15 лет назад гемофильтрацию применяли достаточно
широко? Неужели не знали, что клиренс гемофильтрации
по мочевине и другим малым молекулам никуда не годит-
ся?» Знали, конечно! Но в то время еще не «забили пос-
ледний гвоздь в гроб» теории «средней» молекулы и
напрасно надеялись, что элиминация неведомых средне-
молекулярных метаболитов что-то даст. Ведь в этом диа-
пазоне молекулярных масс гемофильтрация явно превос-
ходит гемодиализ (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Сравнение клиренса гемодиализа и гемофильтрации
в зависимости от молекулярной массы
ПРОЩАЙТЕ, ФИЛЬТРАЦИИ!
11
О 0,1 Ор 06 о& dfi
№&<Р1л1Ш£НТ ПР0С£КВ4Ци$
Рис. 1.5. Зависимость клиренса гемофильтрации
от коэффициента просеивания
Но оказалось, что использование гемофильтрации в ка-
честве альтернативы гемодиализу гарантирует больному
некоррегированную уремию. Высокий клиренс «средних»
молекул оказался ненужным. Жаль, конечно!
Кроме того, следует помнить, что клиренс гемофиль-
трации сильно зависит от коэффициента просеивания
(рис. 1.5).
Стало ясно, что в экстракорпоральном очищении кро-
ви без диффузионного клиренса мочевины не обойтись,
и тогда появился гибрид1 или что-то неопределенное.
1 Гибрид (hybridos) — кровосмешение.
12
Глава 1
ГЕМОДИ А ФИЛЬ ГРАЦИЯ
«Гзмодиафильтрация. Гэмодиафильтрация пред-
ставляет собой одновременную комбинацию интермит-
тирующей гемофильтрации и гемодиализа. Гемодиа-
фильтрация не практикуется широко в Соединенных
Штатах, и ее описание вне предметов рассмотрения
этого учебника» (Handbook of dialysis/(edited by) John T.
Daugirdas, Todd S. Ing.—2nd ed. 1994.—P. 196).
Как правило, во время гемодиафильтрации больному
закачивают 10 л субституата, реже — 15—20 л. Но чем
выше скорость фильтрации, тем меньше плазменной воды
проходит диффузионное очищение. То есть чем больше
скорость фильтрации, тем больше теряешь в клиренсе
мочевины и других малых молекул. По сравнению с гемо-
фильтрацией клиренс мочевины подрос, а по никчемным
«средним» молекулам снизился (рис. 1.6).
На этом описание гемодиафильтрации можно было бы
закончить. Но российские специалисты так интересуются
этой методой, что согласны переплачивать по нескольку
тысяч долларов сверх цены базовой модели искусствен-
ной почки только лишь за присутствие в аппарате этой
устаревшей и ненужной (по сегодняшним понятиям)
функции.
Для того чтобы снизить стоимость гемцдиафильтра-
ции, была предложена и реализована идея получать
заместительный раствор путем фильтрации диализата
in line. Выигрыш в цене состоялся, но он оказался не-
большим, так как дополнительный гемофильтр бесплат-
но не достать. Но эта метода пришлась по душе пад-
ким на «халяву» российским специалистам. И верно!
Поставил гемофильтр in line и субституатом «хоть за-
лейся». Но мало кто понимает, что возможности допол-
нительного фильтра не безграничны и качество отфиль-
трованного субституата сильно зависит от качества
диализата, которое в нашем Отечестве никто не конт-
ролировал и не будет контролировать. Иначе какие же
мы россияне?! И еще! Что будет при прорыве волокна
дополнительного фильтра? Что при этом попадет боль-
ному в циркуляцию? Несчастья от такой фильтрации
ПРОЩАЙТЕ, ФИЛЬТРАЦИИ!
13
Рис. 1.6. Клиренс гемодиализа и гемодиафильтрации
в зависимости от молекулярной массы метаболита
уже описаны. Как бы то ни было, фильтрация диализа-
та in line для получения субституата представляет для
больного дополнительный риск. Во имя чего?
Нет сомнений, 20 лет назад на гемодиафильтрацию
возлагали определенные надежды. Но длительные срав-
нительные исследования показали, что эти надежды не
оправдались. Это нормально!
14
Глава 1
Показания для проведения гемодиафильтрации.
Их всего два:
+ для создания антуража?',
+ если сильно неймется2 3.
При проведении гемодиафильтрации с целью анту-
ража придется раскошелиться на аппарат со специаль-
ными приспособлениями.
А если «сильно неймется», точно такую же гемодиа-
фильтрацию можно провести, имея подкроватные элек-
тронные весы, свободный кровяной насос и шайку с тер-
мометром, чтобы обозначить подогрев субституата. Если
вливать субституат при комнатной температуре, больному
будет холодновато.
ТОЛЬКО ФАКТЫ
Чтобы читатель не обвинил автора в предвзятости,
обратимся к официальной статистике EDTA за 1994 г. и
посмотрим, какую долю занимали гемофильтрация и ге-
модиафильтрация в программе заместительной почечной
терапии европейских стран {табл. 1).
А какие методы очищения крови применяют в Японии?
Обратимся к таблице 2.
Комментарии излишни. В Японии гемофильтрацией и
гемодиафильтрацией не занимаются, и тем не менее там
добились лучших в мире результатов по выживаемости
больных с утраченной функцией почек.
Об Америке говорить не будем, так как всем извест-
но, что там фильтрационные фанаберии были ограниче-
ны законодательством.
Ясно, что только самые несгибаемые фанатики тео-
рии «средней» молекулы с удивительным упорством, за-
служивающим восхищения, продолжают фильтровать.
2 Антураж (фр. entourage) — окружающая обстановка.
3 «Если очень вам неймется, обтирайтесь, чем придется. Вод-
ными займитесь проце... дурами». В. Высоцкий.
ПРОЩАЙТЕ, ФИЛЬТРАЦИИ!
15
Таблица 1
Применение гемофильтрации и гемодиафильтрации
в некоторых европейских странах
по отношению к гемодиализу
Страна Гемо- фильтрация (%) Гемодиа- фильтрация (%)
Дания 0 0
Франция 1 7
Германия 3 6
Испания 1 5
Швеция 1 5
Швейцария 0 3
Великобритания 0 0
Таблица 2
Распределение различных методов очищения крови
в Японии (1994 г.)
Метод Частота
Гемодиализ 92,7%
Г емодиафильтрация 1,1%
Гемофильтрация 0,1%
Г емодиабсорбция 5,7%
Перитонеальный диализ 0,1%
Итак, мы прощаемся с фильтрационными способами
очищения крови в лечении хронической почечной недоста-
точности.
Жалеть об этом особенно не следует, так как и гемо-
фильтрация, и гемодиафильтрация «умерли естественной
смертью». Кроме того, не по-хозяйски накупить сотни лит-
ров дорогого импортного заместительного раствора, для
того чтобы ввести его в циркуляцию больным и тут же
безжалостно отфильтровать в канализацию.
Глава 2
ПРАВДА И ЛОЖЬ
БИОСОВМЕСТИМОСТИ
ВВЕДЕНИЕ
Проблема биосовместимости гемодиализных мембран
до настоящего времени не является материалом для
учебника. Ведь в учебнике следует излагать вещи бес-
спорные или устоявшиеся на данное время. Но так как
замшелые лабораторные эффекты биосовместимости
«фирмачи» часто используют в целях маркетинга, мы ре-
шили дать краткое изложение этого материала для того,
чтобы читатель имел представление о значении этих ис-
следований.
КИНЕТИКА ЛЕЙКОЦИТОВ
Феномен Кэплоу-Гоффинета. В 1968 г., почти
через 10 лет после широкого применения гемодиализа
в клинической практике, L.S. Kaplow и J.A. Goffinet опуб-
ликовали статью, в которой на основе материалов 33 ге-
модиализов, проведенных у 4 больных, показали, что уже
начиная со 2-й минуты гемодиализа и до 15-й минуты в
циркуляции происходит резкое снижение числа лейкоци-
тов. Хотя к исходу первого часа гемодиализа концентра-
ция лейкоцитов достигала исходного значения (рис. 2.7).
Статья имела шумный научный резонанс. Описанный
выше феномен назвали эффектом острой гемодиализной
лейкопении. С него и начинается учение о биосовмести-
мости гемодиализа.
ПРАВДА И ЛОЖЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
17
О 1 2 3 <
ВЯБМЯ ГЕЬОДШМИ34 (facto)
Рис. 2.1. Феномен острой гемодиализной лейкопении во время
гемодиализа с мембраной купрофан блаженной памяти
отечественного гемодиализатора ДИП-02-02
Вскоре исследователи выяснили, что лейкоциты из
организма никуда не деваются, а просто в период пени-
ческого эффекта секвестрируются преимущественно в
малом кругу кровообращения (рис. 2.2).
Общие закономерности эффекта острой гемоди-
ализной лейкопении таковы:
+ острая диализная лейкопения возникает при про-
ведении гемодиализа со всеми типами целлюлозных
мембран;
+ лейкопенический эффект не зависит от конструк-
ционного типа диализатора и способа стерилизации;
+ снижение концентрации лейкоцитов в циркуляции
начинается сразу после начала перфузии крови через
диализатор;
18
Глава 2
’V ф&ктмшф ючгнык^
- Лёйюцитоя ЪШМ КРУГУ-
& IJZPUOJ ОСТРОМ JM/MlHOM 0/
П^КОИГН^.
А/ 1 Arttffryons,
С367- 374
Рис. 2.2. Легочная сцинтиграмма во время острой диализной
лейкопении. В исследовании использовали меченые
радиоактивным индием лейкоциты
4 минимальная концентрация лейкоцитов выявляет-
ся около 20-й минуты гемодиализа;
+ в период лейкопении лейкоциты секвестрируют-
ся преимущественно в малом кругу кровообращения;
4 в конце первого часа гемодиализа уровень лейко-
цитов возвращается к исходному значению.
ПРАВДА И ЛОЖЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ 19
Клинически эффект острой гемодиализной лейкопении
никак не проявляется.
Вскоре обнаружили, что ацетатцеллюлозная мембра-
на вызывает существенно меньший лейкопенический эф-
фект, нежели купрофан (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Кинетика лейкоцитов
во время гемодиализа с мембраной купрофан
и ацетат целлюлозы
20
Глава 2
Исследователи сразу стали сравнивать лейкопеничес-
кий эффект различных мембран в надежде, что по реак-
ции клеток крови возможно будет обоснованно отдать пред-
почтение какой-либо мембране.
Доказано, что синтетические мембраны лейкопеничес-
кого эффекта практически не вызывают или имеют очень
слабый лейкопенический эффект (рис. 2.4).
ОТ ИСХ.УРОВНЯ)
0 Z0 4° {0
ВРЕМЯ (МИН)
Рис. 2.4. Кинетика лейкоцитов во время гемодиализа
с мембраной полисульфон и полиметилметакрилат
(обе лоу-флакс)
ПРАВДА И ЛОЖЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
21
Рис. 2.5. Кинетика лейкоцитов во время гемодиализа
с мембраной полиакрилонитрил (AN69)
Весьма незначительный лейкопенический эффект имеет
мембрана полиакрилонитрил (AN69), которая относится
к группе мембран хай-флакс (рис. 2.5).
Нет необходимости описывать, как изощрялись иссле-
дователи в изучении кинетики лейкоцитов и их видов, и в
зависимости от способа стерилизации, и при реюзе, и при
различных буферах в диализате. Кроме того, исследова-
ли изменение функции лейкоцитов: агрегацию, хемотаксис,
хемилюминисценцию, лейкоцитарную эластазу.
Но до настоящего времени кинетика лейкоцитов явля-
ется самым простым тестом биосовместимости, хотя кли-
ническое значение этого теста и сегодня неясно.
22
Глава 2
АКТИВАЦИЯ СИСТЕМЫ
КОМПЛЕМЕНТА
Основоположником исследований иммунологических
проблем биосовместимости является P.R. Craddock. В од-
ной из его работ, опубликованных в 1975 г., показано, что
лейкопения возникает в результате легочной секвестрации
лейкоцитов, которая, в свою очередь, вызывается низко-
молекулярным компонентом комплемента, активируемого
целлюлозой.
В огромном количестве исследован механизм акти-
вации системы комплемента и показано, что синтетичес-
кие мембраны не вызывают выраженной активации сис-
темы комплемента, в отличие от целлюлозных мембран
(рис. 2.6).
50 ‘ -ГЕНЕРАЦИЯ и^/м^о2)
ko
го
2-0
10—
КУПРОФАН)
ДЦЕТЛТ ЦЕЛИ.
ГЕМОФАН
О
Л
V
О
20 4 о бо ниц
ВРЕМЯ
Рис. 2.6. Активация комплемента во время гемодиализа
с мембраной купрофан, гемофан и ацетат целлюлозы
ПРАВДА И ЛОЖЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
23
Рис. 2.7. Уровень брадикинина во время гемодиализа
с мембраной купрофан и полиакрилонитрил
Но и в этой области исследований не удалось убеди-
тельно показать клиническое значение эффекта активации
комплемента и его положительное или отрицательное зна-
чение, хотя иммунологические исследования проводили
еще более углубленно, с привлечением всех методов изу-
чения клеточного и гуморального иммунитета. Есть мне-
ние, что острая лейкопения и активация комплемента яв-
ляются стимуляцией иммунитета и фактором выживания.
В качестве примера приведем судьбу широко разрек-
ламированной в прошлом мембраны AN69 (полиакрилонит-
рил). Эта мембрана не вызывает лейкопенического эффек-
та и вроде бы не активирует комплемент, но по сравнению
с другими мембранами вызывает очень частые анафилак-
тоидные реакции при подключении. Длительные поиски
причины этих реакций дали простой и очень убедитель-
ный ответ: мембрана AN69 вызывает чрезмерную, по срав-
нению с купрофаном, активацию калликреин-кининовой
системы, что и является причиной чрезмерной частоты
анафилактоидных реакций при использовании мембраны
AN69 (рис. 2.7).
24
Глава 2
Рис. 2.8. Адсорбция комплемента на мембране AN69
и ацетате целлюлозы
После проведенных исследований стало ясно, что
превосходная по тестам биосовместимости мембрана мо-
жет быть в клиническом отношении непригодной и что
нельзя давать клиническую оценку мембране по тестам
биосовместимости.
Впрочем, как оказалось, мембрана AN69 активирует
комплемент, и еще как активирует! Просто его не могли
обнаружить на выходе из гемодиализатора, так как после
активации AN69 его тотчас адсорбирует (рис. 2.8). Вот вам
правда и ложь биосовместимости. И это далеко не един-
ственный пример.
ПРАВДА И ЛОЖЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
25
БЕТА-2-МИКРОГЛОБУЛИН
И АМИЛОИДОЗ
Бета-2-микроглобулин (Б2М) представляет собой са-
мый малый (по массе) белок, вырабатываемый лимфоци-
тами. В крови гемодиализных больных уровень Б2М при-
мерно в 20 раз превышает норму. Во время гемодиализа
с мембраной лоу-флакс элиминации Б2М практически не
происходит. Гипотеза о том, что Б2М является предше-
ственником и причиной образования амилоидной ткани,
правдоподобна, хотя бесспорно не доказана (рис. 2.9).
Рис. 2.9. Гипотетическая схема возникновения
гемодиализного амилоидоза
26
Глава 2
В литературе описаны симптомы, которые, якобы, мо-
гут быть связаны с диализным амилоидозом:
/ синдром канала запястья;
+ окклюзионный тендосиновит;
+ костная киста;
+ деструктивный артрит;
+ переломы;
+ образование опухоли;
+ разрыв сухожилия;
+ бурсит;
+ прочее.
Полагали, что мембраны хай-флакс, которые проница-
емы для Б2М и действительно позволяют его ощутимо
элиминировать, позволяют снизить концентрацию Б2М в
крови у гемодиализных больных и уменьшить частоту
амилдоидоза. Однако до сих пор убедительных доказа-
тельств этому нет. Связь амилоидоза с материалом ге-
модиализной мембраны убедительно не доказана и исполь-
зуется преимущественно для маркетинговых спекуляций.
В качестве доказательства приводим одно из недав-
них клинических наблюдений Т. Dantonie et al., 1997
(рис. 2.10).
Рис. 2.10. Клиническое наблюдение гемодиализного амилоидоза
ПРАВДА И ЛОЖЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ 27
Больной с поликистозом почек начали лечение гемо-
диализом в 1975 г. и проводили стандартный гемодиализ
с целлюлозными мембранами в течение 5 лет. Затем боль-
ной в течение 12 лет проводили гемофильтрацию с син-
тетической мембраной полисульфон хай-флакс и послед-
ние 3 года проводили гемодиафильтрацию с той же мем-
браной. И тем не менее в 1996 г. у больной выявили
гистологически доказанный амилоидоз коленного сустава.
Таким образом, ни фильтрационные методы детокси-
кации, ни синтетические мембраны не гарантируют боль-
ных от амилоидоза.
Кроме того, амилоидоз встречается и без нарушения
функции почек.
РЕЗЮМЕ
В данной главе мы описали главные направления ис-
следований в области биосовместимости, которые явля-
ются основой дежурных докладов фирм, производителей
мембран.
Основных тем всего три:
/ кинетика и функция лейкоцитов;
+ активация комплемента;
+ бета-2-микроглобулин и амилоидоз.
К биосовместимости при желании можно отнести лю-
бое лабораторное исследование в области гемодиализа.
Ведь круг тем и методик в биосовместимости четко не
обозначен. Достаточно получить убедительную диссоциа-
цию какого-либо биохимического или иммунологического
эффекта на разных мембранах.
Кроме того, к биосовместимости относится исследо-
вание факторов диализата, способов стерилизиции мем-
бран и т.д. Поэтому биосовместимость «обросла» огром-
ным количеством исследований в различных областях га-
28
Гпава 2
модиализа, из которых многие крайне любопытны с науч-
ной точки зрения.
Нет сомнений в том, что все описываемые эффекты
существуют и представляют большой научный интерес.
К сожалению, все эти исследования пока не привели к
сколько-нибудь ощутимому «прорыву» в диализной тех-
нологии.
Поэтому на основании эффектов биосовместимости
невозможно сделать какие-либо конкретные клинические
выводы или руководствоваться в выборе гемодиализных
материалов.
Принимать во внимание эффекты биосовместимости
можно будет лишь в том случае, если будет однозначно
доказано их влияние на основные показатели лечения
гемодиализом: смертность, выживаемость, заболевае-
мость.
Читатель, вероятно, подумает, что автор относится
к исследованиям в области биосовместимости с некото-
рым пренебрежением. Напротив! Исследования в области
биосовместимости хотя и не имеет моментального при-
кладного характера, является фундаментальной для на-
уки. Не исключено, что именно в этой области состоится
прорыв, который позволит получить существенный про-
гресс в замещении утраченной функции почек. Если на
гемофильтрации и гемодиафильтрации в практике лече-
ния хронической почечной недостаточности уже постав-
лен крест, то исследования биосовместимости пока нахо-
дятся под вопросом.
В последнее время появились вполне конкретные и
убедительные пути технологического совершенствования
старого доброго гемодиализа, которому сегодня нет
серьезной альтернативы. Речь идет об аналитическом ге-
модиализе, когда дозу гемодиализа можно мониторить
по данным биохимического исследования отработанного
диализата, и о профилировании ультрафильтрации по дан-
ным мониторинга изменения объема циркулирующей
крови.
Таким образом, после краха всех блестящих идей, кру-
шения весьма обоснованных надежд и фильтрационных
метаморфоз мы вновь возвратились к гемодиализу, но уже
на новом технологическом уровне.
ПРАВДА И ЛОЖЬ БИОСОВМЕСТИМОСТИ
29
Рис. 2.11. Метаморфозы гемодиализа
Очевидной основой качественного прогресса гемодиа-
лизной методологии является «ин лайн мониторинг», ко-
торый в настоящее время бурно прогрессирует и позво-
лит объективно (по факту) аналитически задавать и уп-
равлять параметрами гемодиализа (рис. 2.11).
Глава 3
ЖРАТЬ4, ЧТОБЫ
ВЫЖИТЫ
— А когда он писал «Войну и мир»,
он ел мясо! Ел, ел, ел!
И когда «Анну Каренину»
писал, — лопал, лопал, лопал!
И. Ильф, Е. Петров. «Двенадцать стульев»
НЕ МОГУ МОЛЧАТЬ!
Мы не являемся специалистами по консервативному
лечению почечной недостаточности и не имеем никакого
опыта в этой области, поэтому просим читателя снисхо-
дительно отнестись к данному разделу. Получая на лече-
ние гемодиализом больных в терминальной уремии, не
можем не сказать о том, что создается полное впечатле-
ние, будто ограничение белка в додиализном периоде при-
водит к быстрому ухудшению состояния больного. В са-
мом деле, ограничивая белок, естественно, снижается
уровень мочевины, но больному легче не становится.
Усугубляется анемия, резко прогрессирует мышечная дис-
трофия. Уровень креатинина снижается вследствие дис-
трофии, а не потому, что почки стали лучше работать.
Очевидно, природу не обманешь!5 Итак, мы считаем, что
рекомендация нефролога ограничить белок означает на-
чало быстрого ухудшения состояния больного и что ге-
модиализ «не за горами». Поэтому следует предпринять
какие-то действия, может быть, решить вопрос с артери-
овенозной фистулой, психологически подготовить больного
к гемодиализу, начать подыскивать диализное место.
Надо полагать, что малобелковая диета, возникшая
в додиализную эру, скоро канет в Лету. Никакие диети-
ческие рекомендации функцию почек не улучшают.
4 Жрать — обильно питаться. Даль В. И. Толковый словарь
живого великорусского языка.
5 Ярмагомедов А.А. Персональное сообщение.
ЖРАТЬ, ЧТОБЫ ВЫЖИТЬ!
31
И если становится очевидным, что почечная недоста-
точность мешает бальному нормально питаться, можно
рекомендовать лечение гемодиализом, не превращая
больного в дистрофика. При органичении белка это неиз-
бежно — таков закон природы.
САМОЕ ГЛАВНОЕ В ПИТАНИИ
1. Практически все диетические ограничения до-
диализного периода должны быть решительно от-
менены. Ибо нередки случаи, когда больные уже на ге-
модиализе продолжают соблюдать малобелковую диету,
что для диализного больного совершенно недопустимо.
2. Дайте больным и их родственникам возмож-
ность самостоятельно готовить пищу в отделе-
нии. Поставьте в пищеблоке одну или две электропли-
ты. Это решит практически все клинические проблемы
гемодиализа. Навсегда откажитесь от стереотипа, что
гемодиализ — это лечение. Гемодиализ — это образ
жизни. Так дайте возможность больным по возможности
нормально жить. Больничная пища иногда бывает отвра-
тительна даже для здорового человека.
Кухня для больных должна стать неотъемлемой
частью отделений гемодиализа.
ПРОИСХОДИТ ЛИ ВО ВРЕМЯ
ГЕМОДИАЛИЗА ПОТЕРЯ БЕЛКА?
Мембраны лоу-флакс для белка непроницаемы. Поэто-
му на поставленный вопрос ответ однозначно отрицатель-
ный. Небольшим количеством фибрина на стенках кровя-
ных линий и мембране диализатора, которые остаются
после отключения, можно пренебречь. Однако аминокис-
лоты, которые по массе относятся к малым молекулам,
проходят через мембрану в диализат в достаточно ощу-
тимом количестве (рис. 3.1).
32
Глава 3
Рис. 3.1. Потеря аминокислот во время гемодиализа
с мембраной купрофан и полисульфон хай-флакс
Обратите внимание, что во время гемодиализа с по-
лисульфоновой мембраной хай-флакс потеря аминокислот
существенно больше, чем во время гемодиализа с куп-
рофаном.
В пересчете на белковый эквивалент потеря аминокис-
лот достигает нескольких граммов. Но это не беда. По-
добную потерю аминокислот можно без проблем компен-
сировать адекватным питанием. Потребление белка у хо-
рошо отдиализированного диализного больного должно
даже превышать физиологическую норму. Потребление
белка должно обязательно сочетаться с потреблением
достаточного количества углеводов. Без хлеба, макарон
или картошки мясо хорошо не усвоится.
ЖРАТЬ, ЧТОБЫ ВЫЖИТЬ!
33
Если больной после гемодиализа не съел боль-
шую котлету или кусок отечественной ветчины с
ломтем московского белого хлеба, можно считать,
что гемодиализ нанес вред.
Любая потеря белка для гемодиализного больного край-
не нежелательна. Это одна из причин ограниченного ис-
пользования мембран хай-флакс в практике лечения хро-
нической уремии (рис. 3.2).
Абсолютным «чемпионом» по потере белка среди мем-
бран хай-флакс является полисульфон. Кто делал гемо-
Рис. 3.2. Потеря белка при использовании
различных мембран хай-флакс
2—962
34
Глава 3
фильтрацию на полисульфоне хай-флакс, тот наверняка
обращал внимание на стойкую пену в фильтрате. Это и
есть следствие наличия белка в фильтрате. Остальные
мембраны хай-флакс также вызывают потерю белка в ощу-
тимом количестве. И хотя белковый эквивалент потери
аминокислот больше прямой потери белка, последняя
опасней, так как потерянный белок обыкновенной котле-
той не компенсируешь. Печень должна еще его синтези-
ровать.
По этой же причине мы скептически относимся к плаз-
маферезу, не говоря уже о «вершине» отечественной ме-
дицинской методологии — гемосорбции непокрытым углем.
БАЛАНС ДИАЛИЗНОЙ ДОЗЫ
И ПИТАНИЯ
Проведение интенсивного гемодиализа с высоким
Kt/V возможно лишь при хорошем питании. О достаточ-
ном питании косвенно свидетельствует прибавка в весе в
междиализном периоде — не менее 3% «сухого» веса,
уровень преддиализного калия — не менее 5,0 ммоль/л,
мочевины — не менее 25 ммоль/л и отсутствие гипотен-
зии. В таком состоянии гемодиализ пройдет без проблем.
Гораздо сложнее, если уремик истощен и плохо пита-
ется. У него, как правило, уровень мочевины составляет
менее 20 ммоль/л и калий крови едва в норме. Если оце-
нивать больного формально, то и гемодиализ вроде бы
не нужен. Как раз наоборот! Гемодиализ крайне необхо-
дим, но проводить его надо весьма осторожно, не фор-
сируя скорость префузии крови и скорость ультрафильт-
рации, при тщательном наблюдении, в большей степени
полагаясь на фактор времени, нежели на площадь мемб-
раны и скорость перфузии крови. По мере того как боль-
ной начнет поправляться и есть, интенсивность гемодиа-
лиза можно понемногу увеличивать. Доказано, что при
адекватном гемодиализе чем выше преддиализный уро-
вень мочевины, тем ниже смертность (рис. 3.3).
ЖРАТЬ, ЧТОБЫ ВЫЖИТЬ!
35
Рис. 3.3. Зависимость смертности от среднего уровня
азота мочевины
Читатель спросит, как аналитически определить баланс
питания и дозы диализа? Не знаем! Здесь помогут опыт,
наблюдательность, интуиция и желание выходить боль-
ного.
По современным понятиям, приемлемый уровень ка-
таболизма белка для гемодиализного больного составляет
1,2 г/кг/сут., а по последним публикациям, и того больше:
1,4 г/кг/сут. Это означает, что больной весом 65 кг дол-
жен потреблять 80—90 г белка в день. В пересчете на
мясо это составляет не менее 400 г. Немало! Конечно,
белок поступает в организм не только с мясом, но и с
рыбой, птицей, яйцами и молочными продуктами.
Еще раз повторим: белковая пища без соответствую-
щего количества углеводов не усваивается.
36
Глава 3
«НАБИТЫЙ» ЖИВОТ - ЕЩЕ НЕ
ПОКАЗАТЕЛЬ ХОРОШЕГО ПИТАНИЯ
Формально достаточный по качеству и количеству
прием пищи еще не гарантия того, что пища пошла впрок.
К сожалению, у многих диализных больных имеется недо-
статочность пищеварительных ферментов, в частности
панкреатических. Поэтому нередко следует принимать
ферментные препараты во время еды.
ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОГО
ПРИЕМА ПИЩИ
Главными и вполне очевидными причинами недоста-
точного приема пищи являются следующие:
♦ неадекватный гемодиализ;
О интвркуррентныв заболевания;
О расписание гемодиализа.
Дело вот в чем: время, затраченное на дорогу
в центр гемодиализа и домой, время гемодиализа
и естественное для любого человека отвращение
к больничной пище приводят к тому, что в день
проведения диализа больной съедает гораздо мень-
ше, чем в недиализный день;
< нарушение вкуса.
Причина этого состояния неясна. Вероятно,
могут иметь значение дефицит цинка, чрезмерное
ограничение соли и воды;
♦ диспепсия от побочных эффектов медикаментов:
препаратов железа и кальцийсодерждащих фосфор-бин-
деров.
Надо предпринять все возможные меры для того,
чтобы у больного появился аппетит, иначе все —
напрасная суета. Пока у больного есть аппетит, все
можно поправить.
Глава 4
ДОЗА
ГЕМОДИАЛИЗА
ВВОДНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
Если запущенный уремии дожил до гемодиализа, то
умирать ему вроде бы и нет особых причин, так как пос-
ле гемодиализа больному должно стать лучше. Заявле-
ния о том, что больной умер, потому что поздно взяли
на гемодиализ, иногда верны, но чаще спорны. Никаких
строгих рекомендаций о том, как проводить вводные ге-
модиализы, мы не дадим, потому что никаких научно обос-
нованных данных у нас нет, да и быть не может. Но исхо-
дя из опыта советуем на первом гемодиализе не форси-
ровать ни скорость перфузии крови (не более 200 мл/мин),
ни ультрафильтрацию, ни время гемодиализа (около 2 ч).
На другой день гемодиализ хорошо бы повторить, но чуть
подольше и чуть поинтенсивней.
Вводные гемодиализы интенсивно проводить
нельзя по двум причинам:
Во-первых, при интенсивном вводном гемодиализе
больному гарантирован дизэквилибриум синдром, т.е. отек
мозга в той или иной степени, особенно при высоком ис-
ходном уровне мочевины.
Во-вторых, несмотря на гипергидратацию, поступив-
ший на гемодиализ уремик, как правило,, истощен много-
недельным отсутствием аппетита, рвотой и ограничением
белка в питании. А при плохом питании интенсивный ге-
модиализ может привести к гипокалиемии, гипофосфате-
мии, гипотензии и алкалозу (рис. 4.1).
38
Глава 4
Рис. 4.1. При недостаточном питании интенсивный
гемодиализ провести невозможно
На третий день можно сделать перерыв, так как боль-
ной, вероятно, уже сможет что-нибудь поесть. На четвер-
тый день гемодиализ можно продолжать 4 ч, но тоже не
шибко, почаще подходя к больному. Далее можно вклю-
чать больного в расписание всей группы больных.
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
39
ЗАБЫТЬ О КОРОТКОМ
ГЕМОДИАЛИЗЕ!
Анализ обширного кли-
нического материала пока-
зывает, что при проведении
гемодиализа менее 12 ч в
неделю смертность начина-
ет существенно возрастать
(рис. 4.2).
Рис. 4.2. Зависимость
заболеваемости от
диализного времени
В США среднее недельное время гемодиализа состав-
ляло около 10 ч, и в этой стране имела место самая низ-
кая выживаемость по сравнению с Японией и Европой,
где время гемодиализа составляло 12—15 ч (рис. 4.3}.
&ь/живаемость/год.
Рис. 4.3. Зависимость выживаемости от времени
гемодиализа в основных диализных регионах
40
Глава 4
ХАЙ-ЭФФИШЕНСИ ДИАЛИЗ
Хай-эффишенси (высокоэффективный) диализ продол-
жается менее 4 ч, т.е. это короткий гемодиализ.
Для его проведения используются следующие пара-
метры:
< гемодиализаторы с большой площадью мем-
браны — более 1,5 м2;
4 скорость перфузии крови составляет минимум
350 мл/мин и максимум — 450 мл/мин;
4 скорость потока диализата повышают до
800 мл/мин.
У нас нет опыта проведения хай-эффишенси диали-
за. По данным литературы, этот метод не пользуется осо-
бой популярностью. Клинические преимущества его убе-
дительно не доказаны, а снижение выживаемости при ко-
ротком гемодиализе бесспорно.
ЧТО ТАКОЕ КдА
Общий коэффициент массопереноса KqA отражает спо-
собность гемодиализатора увеличивать клиренс при воз-
растании скорости перфузии крови (рис. 4.4).
В повседневной практике гемодиализа трудно полу-
чить скорость перфузии крови более, чем 400 мл/мин,
поэтому рассмотрим рисунок 4.4 в этом диапазоне. Оче-
видно, что у гемодиализаторов с KqA до 250 бессмыс-
ленно сильно увеличивать скорость перфузии крови с
цепью повышения эффективности гемодиализа, так как
предел их «мощности» наступает при скорости перфузии
около 250 мл/мин.
С другой стороны, у гемодиализаторов со средним KqA
от 500 до 700 при уменьшении скорости перфузии ниже
250 мл/мин клиренс мочевины начинает сильно падать.
А при скорости перфузии крови 300—350 мл/мин можно
получить вполне приличное приращение клиренса моче-
вины до 200 мл/мин.
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
41
Рис. 4.4. Зависимость клиренса мочевины от скорости
перфузии крови у гемодиализаторов с различным
Наконец, гемодиализаторы с высоким KqA (более 700)
дают весьма ощутимое приращение клиренса мочевины
при увеличении скорости перфузии крови, что использу-
ется при коротком хай-эффишенси диализе.
Рассмотрим конкретный пример (рис. 4.5). У двух ди-
ализаторов КдА был равен соответственно 800 и 400. При
увеличении скорости перфузии крови с 200 мл/мин до
400 мл/мин у гемодиализатора с КдА 800 клиренс моче-
вины возрос на 40%, а у гемодиализатора с КдА 400 кли-
ренс возрос всего на 25%.
Знание КдА помогает при номограмном подходе при-
близительного расчета диализной дозы (Kt/V). В послед-
нее время некоторые фирмы указывают КдА гемодиали-
заторов в паспортных данных.
42
Глава 4
КЛИРЕНС
zoo
ПОТОК КРОВИ
Рис. 4.5. Приращение клиренса мочевины
в зависимости от скорости перфузии крови
у двух гемодиализаторов с различным КдА
KqA является, пожалуй, самым интегральным показа-
телем эффективности гемодиализатора.
Скажи мне, какой у диализатора KqA, а я скажу, ка-
кой элю диализатор.
И еще! Иные говорят: вот у нас скорость перфузии
крови небольшая, зато гемодиализатор высокоэффектив-
ный с высоким KqA. Это заблуждение. Вы можете под-
ключить подряд хоть три огромных гемодиализатора, все
равно клиренс никогда не будет больше скорости перфу-
зии крови. Поэтому использовать большие гемодимали-
заторы при малой скорости перфузии крови практически
бессмысленно (рис. 4.6).
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
43
Рис. 4.6. Зависимость клиренса мочевины
от КдА гемодиализаторов
при разной скорости перфузии крови
КАК ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО ОПРЕДЕЛИТЬ
V ПО НОМОГРАММАМ
ДЖОНА ДОГИРДАСА
Мочевина равномерно распределяется во всех водных
пространствах организма: внутриклеточном, межклеточном
и внутрисосудистом. В этом и заключается удобство ис-
пользования мочевины как маркера диализной дозы. Об-
щий объем водного пространства организма V является
параметром вычисления диализного индекса Kt/V.
44
Глава 4
Если рассчитывать Kt/V по клиренсу, то неплохо было
бы поточнее определить объем распределения мочеви-
ны (V). Вычислять V как 60% «сухого» веса можно, но в
ряде случаев это будет очень неточно. Поэтому предла-
гаем читателю две номограммы для определения V из
«Handbook of Dialysis» Джона Догирдаса и Тодда Инга
(рис. 4.7, 4.8).
Рис. 4.7. Определение V по номограмме у мужчин
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
45
100 110 120 1 30 140 150 160 170 180 190 200
______________ростам)
Рис. 4.8. Определение V по номограмме у женщин
Пользуются номограммой следующим образом:
# на оси абсцисс находим рост пациента;
+ из точки роста восстанавливаем перпендикуляр до
пересечения с наклонной линией, соответствующей
весу пациента;
+ из точки пересечения с линией веса опускаем пер-
пендикуляр на ось ординат до пересечения, где и будет
искомый V
Полученный объем подставляем в формулу вычис-
ления индекса гемодиализа.
46
Гпава 4
Надо полагать, что при определении V по номограм-
ме расчет дозы будет более точным.
Один из простых практических способов определения
дозы гемодиализа по номограмме мы даем из той же кни-
ги J. Daugirdas and Т. Ing «Handbook of dialysis» 2nd edition,
глава «Chronic Hemodialysis Prescription: A Urea Kinetic
Approach», c. 92—120.
В основе определения Kt/V лежит вычисление соот-
ношения уровня азота мочевины (или просто мочевины)
Рис. 4.9. Определение Kt/V по номограмме
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА 47
до и после гемодиализа. Уровень мочевины до гемодиа-
лиза исследуем по пробе крови, взятой прямо из фистуль-
ной иглы до гемодиализа.
Кровь на мочевину после гемодиализа берем следу-
ющим образом:
# устанавливаем скорость перфузии крови на
50 мл/мин, т.е. практически прекращаем гемодиализ;
4 ждем ровно 2 минуты;
4 берем пробу крови из артериальной линии.
Делим концентрацию азота мочевины или просто мо-
чевины (это все равно) после гемодиализа на концентра-
цию до гемодиализа. Полученную величину находим на
оси абсцисс (рис. 4.9).
Из найденной точки восстанавливаем перпендикуляр
до пересечения с графиком и опускаем перпендикуляр
на ось ординат. Точка пересечения этого перпендикуля-
ра с осью ординат показывает приблизительную вели-
чину KtTV.
КАК ПРИМЕРНО ОПРЕДЕЛИТЬ
ВРЕМЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Одна из наших российских бед заключается в том, что
мы не подражаем Западу, а «обезьянничаем», т.е. все
лучшее делаем карикатурно и пользуемся этим, как мар-
тышка очками, не по назначению. Эта страсть неистре-
бима, бороться с ней бесполезно.
Но читатель нас извинит, так как, находясь под впе-
чатлением блистатапьной и оригинальной работы Д. До-
гирдаса «Номограммный подход к гемодиализной прескрип-
ции», мы решили собезьянничать и согрешили собствен-
ной номограммой.
По Д. Догирдасу, при расчете гемодиализной прескрип-
ции надо досконально изучить теоретический материал,
а затем, переходя от одной номограммы к другой, полу-
чить параметры планируемого гемодиализа. Для нас, рос-
сиян, такой подход совершенно неприемлем. Нам надо
сразу и без проблем.
48
Глава 4
Перед представлением номограмм объясним, в чем за-
ключается их ограниченность, ведь они предназначены
для ориентировочной оценки:
♦ номограммы составлены для мужчин и женщин, что
не совсем правильно, так как соотношение водного про-
странства и массы тела у мужчин и женщин неодинаково;
♦ графики составлены, исходя из приближения, что
пространство распределения мочевины составляет 55%
массы тела для всех, а это не очень точно;
♦ номограммы составлены для стандартной скорос-
ти кровотока 300 и 250 мл/мин, что в практической рабо-
те соблюдается нечасто;
♦ клиренс рассчитывали по весьма упрощенной фор-
муле, как 70% скорости перфузии крови;
♦ номограммы даны в расчете на использование
средних гемодиализаторов с 1^А около 600 или площадью
мембраны не более 1,5 м2.
На рис. 4.10 представлена номограмма для определе-
ния времени гемодиализа в зависимости от того, какой
диализный индекс мы хотим получить.
Пользоваться номограммой надо следующим образом.
Допустим, у больного весом 60 кг надо получить
Kt/V = 1,6. На оси абсцисс находим вес больного и вос-
станавливаем перпендикуляр до пересечения с наклон-
ной линией, которая соответствует Kt/V = 1,6. Из точки
пересечения опускаем перпендикуляр до пересечения с
осью ординат. Получается, что для проведения весьма
пристойного гемодиализа с индексом 1,6 гемодиализ со
средним гемодиализатором при скорости перфузии кро-
ви 300 мл/мин гемодиализ надо проводить не менее
4,5 ч. А для проведения столь же эффективного гемоди-
ализа при аналогичных параметрах больным с большим
весом гемодиализ надо делать еще дольше.
А больным с малым весом от 40 до 54 кг хороший
гемодиализ обеспечить несложно. Здесь главное «не пе-
реборщить». Ибо, перефразируя афоризм гениального
К. Пруткова, даже хороший гемодиализ, употребленный
не в меру, может принести вред. Больному с малым
весом высокая скорость перфузии крови необязательна.
Например, пациенту весом 48 кг ровно за 4 ч можно
провести гемодиализ с индексом 1,6 при скорости пер-
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
49
Рис. 4.10. Номограмма для определения времени гемодиализа
для различных Kt/V при скорости перфузии крови 300 мл/мин
50
Глава 4
Рис. 4.11. Номограмма для определения времени гемодиализа
для различных Kt/V у больных с малым весом
при скорости перфузии крови 250 мл/мин
фузии крови 250 мл/мин. А если захочется сделать ге-
модиализ с индексом 1,8, то потребуется увеличить вре-
мя гемодиализа на полчаса (см. рис. 4.11). Пользовать-
ся этой номограммой надо так же, как и предыдущей.
Понимая всю ограниченность и неточность предложен-
ного номограммного подхода, мы полагаем, что они будут
полезны для ориентировочной оценки и назначения гемо-
диализной прескрипции. Хотя без всяких номограмм чи-
тателю и так ясно, что:
4 взрослому пациенту не следует проводить гемо-
диализ менее 4 ч ни в каком случае;
4 больному который весит более 80 кг, за 4 ч хо-
роший гемодиализ не проведешь.
ДОЗА ГЕМОДИАЛИЗА
51
НЕ ОБОЛЬЩАЙТЕСЬ ВЫСОКОЙ
СКОРОСТЬЮ ПЕРФУЗИИ КРОВИ!
Хорошо известно, что эффективность гемодиализа
возрастает при увеличении скорости перфузии крови. Од-
нако ни один современный монитор не определяет фак-
тическую скорость кровотока через диализатор. Аппарат
рассчитывает кровоток опосредованно через установлен-
ный нами внутренний диаметр насосного сегмента. Сле-
дует отчетливо представлять себе, что по мере возрас-
тания скорости оборотов насоса ошибка в определении
скорости кровотока начинает возрастать (рис. 4.12).
Рис. 4.12. Расхождение индикатора монитора
и фактической скорости перфузии крови
52 Глава 4
При кровотоке до 250 мл/мин показаниям монитора
можно верить. Но при более высокой скорости оборотов
насоса реальный кровоток начинает отставать от показа-
ний монитора. Этот эффект особенно сильно проявляет-
ся при скорости перфузии свыше 300 мл/мин. И еще!
Устанавливая высокую скорость кровтока, не забывайте
мониторить давление крови до насоса. Оно не должно
быть ниже минус 200 мм Hg/мм, иначе происходит трав-
ма эритроцитов.
Глава 5
КОРОТКО О РАЗНОМ
НАТРИЙ В ДИАЛИЗАТЕ
И ГИПЕРТЕНЗИЯ
Концентрация натрия в диализате должна быть выве-
рена так, чтобы никаких сомнений по этому поводу не
было. Именно вследствие высокой концентрации натрия
в диализате во многих центрах «свирепствует убийствен-
ная» гипертензия, больных астенизируют большими и бес-
полезными дозами гипотензивных препаратов. Оказывает-
ся, определить точно концентрацию натрия в диализате
не такое простое дело.
Мы можем совершить серьезную ошибку, если станем
проверять концентрацию натрия ионоселективным мето-
дом. Процитируем по этому поводу мнение из великолеп-
ной книги J. Daugirdas and Т. Ing «Handbook of dialysis»
2nd edition, page 209:
♦ ионоселективные электроды могут давать фаль-
шиво заниженные результаты, и их нельзя использо-
вать для проверки уровня натрия в диализате;
♦ если это необходимо, то концентрация натрия
может быть проверена пламенным фотометром.
Мы полностью согласны с этим мнением и подтверж-
даем, что ионоселективный анализатор tonometer EF фир-
мы «Фрезениус» дает именно такие ложно заниженные
результаты. Если tonometer EF показал концентрацию
натрия 140 ммоль/л, то фактически это может быть 145—
150 ммоль/л. А это уже небезопасный гемодиализ. С та-
ким натрием гипертензия больному гарантирована. Поэто-
му на практике наиболее удобно пользоваться портатив-
ным откалиброванным кондуктометром или пламенным
фотометром.
54
Глава 5
И еще! Беда в том, что биохимики ни за что не хотят
верить в то, что ионоселективный анализатор врет. В са-
мом деле, ведь по своим калибровочным растворам при-
бор дает безупречные результаты. А дело в том, что ка-
либровочные растворы ионоселективного анализатора не
содержат буфер, в присутствии которого электроды на-
чинают давать ложно заниженные результаты. А в диа-
лизате буфер имеется обязательно.
В практической работе концентрацию натрия в ацетат-
ном диализате можно контролировать откалиброванным по
тест-раствору портативным кондуктометром (табл. 5.1).
Современные контрольные приборы позволяют очень
точно определять важнейшие параметры диализата: кон-
дуктивность, pH и температуру (рис. 5.1).
Таблица 5.1
/МТУЪ/Я /7<?
КОРОТКО О РАЗНОМ
55
Наличие такого прибора является одним из важнейших
факторов гарантированного безопасного гемодиализа.
По писаному американскому правилу, перед началом
гемодиализа у каждого аппарата независимым конт-
рольным прибором должна быть проверена кондуктивность
диализата, pH диализата и температура. Результат дол-
жен быть записан в протоколе гемодиализа и подписан
проверяющим.
ПОСЛАНИЕ ФАНАТАМ
БИКАРБОНАТНОГО ДИАЛИЗА
Сегодня подавляющее большинство специалистов
высказываются в пользу бикарбонатного буфера. Хотя
ацетатный диализ полностью из практики не исчез. В ле-
чении стабильного гемодиализного хронического больно-
го также отдается предпочтение бикарбонату, хотя мы не
считаем этот вопрос принципиальным. Весь мир многие
годы работал только на ацетатном буфере и получал не-
плохие результаты. В принципе мы тоже сторонники би-
56
Глава 5
карбонатного буфера, но не советуем заниматься бикар-
бонатным диализом, если у вас скверно работает обрат-
ный осмос, недостаточное количество лимонной кислоты
для промывания аппаратов и отсутствует рН-метр.
За всю свою многолетнюю практику в гемодиализе я,
Стецюк Е.А., всего лишь один раз наблюдал непереноси-
мость ацетатного буфера.
О втором интересном случае «непереносимости»
ацетата мне сообщил доктор В. Б. Чупрасов из Санкт-
Петербурга. В его наблюдении у стабильной диализной
больной на ацетатном гемодиализе стали повторяться
непрекращающаяся рвота и головная боль, причем тех-
нологически гемодиализ был безупречен и выверен. Через
две недели, когда врачи стали приходить к заключению
о непереносимости ацетатного буфера и необходимости
применения бикарбонатного диализа, больная поступила
с маточным кровотечением. После выскабливания по
поводу раннего выкидыша «непереносимость» ацетата
бесследно исчезла. Доктор В. Б. Чупрасов полагает, что
в данном случае мог быть обыкновенный ранний токси-
коз беременности. Данное наблюдение очень поучитель-
но тем, что часто, «зацикливаясь» на проблемах почеч-
ной недостаточности, мы забываем, что у больной мо-
жет быть все что угодно, например беременность.
pH бикарбонатного диализата должен быть в преде-
лах 7,1—7,4, так как в этих пределах pH вероятность вы-
падения нерастворимого осадка минимальна. Регулирует-
ся pH бикарбонатного диализата добавлением уксусной
кислоты в концентрат А. Концентрация уксусной кислоты
в окончательном бикарбонатном диализате варьирует от
2,0 до 3,5 ммоль/л.
Послушайте глас вопиющего в пустыне!
Создается полнейшее впечатление, что внедрение би-
карбонатного гемодиализа в нашем Отечестве принесло
больше вреда, чем пользы. У множества аппаратов «уг-
роблена» гидравлика, да и многим больным отнюдь не
полегчало. Если вы видите, что с бикарбонатным диали-
зом что-то не так, смирите гордыню! Пощадите больных!
Вернитесь к привычному ацетатному гемодиализу, приоб-
ретите пламенный фотометр, pH-метр, запаситесь лимон-
ной кислотой, отработайте метод в стендовом режиме.
КОРОТКО О РАЗНОМ
57
съездите в центр гемодиализа, где бикарбонатный диа-
лиз идет нормально, и все досконально спросите. И не
переводите всех больных одновременно на новый буфер.
Преимущества бикарбонатного буфера не являются
принципиальными. По данным литературы, эти преимуще-
ства доказываются на большом статистическом матери-
але: немного меньше частота гипотензии, немного мень-
ше судорог голени, немного меньше что-то еще.
Фанатами бикарбонатного диализа являются специа-
листы, не умеющие делать ацетатный гемодиализ6.
Чтобы не быть голословными, приводим результаты
Испанского Кооперативного диализного исследования, ко-
торое представлено одним из авторитетнейших специа-
листов — профессором A. Martin-Malo. Солидное мульти-
центровое исследование охватило 638 больных, которых
наблюдали в течение года по всем основным параметрам
гемодиализа, и озаглавлено: «Адекватность диализа:
обусловлена ли она в самом деле типом мембраны и
буфером?»
Приводим некоторые результаты испанского диализа,
а Испания сегодня является одним из мировых лидеров
по развитию диализного дела.
Таблица 5.2
Результаты сравнительной оценки адекватности
гемодиализа с различными мембранами и буферами
Метод гемодиализа Количество больных Частота госпитализации дни/год
Ацетат + купрофан 292 4.6
Бикарбонат + купрофан 129 5,1
Бикарбонат + полисульфон 28 7,3
Бикарбонат + AN69 93 7,1
*Ярмагомедов А.А. Персональные сообщения.
58
Глава 5
Обратите внимание, что самые плохие результаты
получены при использовании биакрбонатного буфера, и
«супермембран» полисульфона, и полиакрилонитрила.
Таким образом, заболеваемость не зависит от
типа мембраны и буфера.
Если у вас есть сомнение, прочитайте работу в ори-
гинале: Adequacy of dialysis: it is really determined by the
type of membrane and buffer? Spanish Cooperative Dialysis
Study (presented by A. Martin-Malo, D. Castillo; Hospital
Renia Sofia, Cordoba, Spain). Abstracts EDTA, 1993.
«СУХОЙ» BBC
Чтобы определить объем ультрафильтрации перед ге-
модиализом, больному надо знать свой «сухой» вес. При-
нято считать, что «сухой» вес — это тот вес, ниже кото-
рого у больного появляются гипотензия, судороги мышц
голени, осиплость голоса, зевота.
Сегодня мы не имеем аналитической методики опре-
деления «сухого» веса. Поэтому его определение произ-
водится методом проб и ошибок. Если в конце гемодиа-
лиза у больного появляются вышеперечисленные признаки
излишней дегидратации, «сухой» вес надо увеличить на
400—500 г. И наоборот, периферические отеки, например
голеней и стоп, — очевидный признак гипергидратации.
Артериальное давление является одним из объектив-
ных клинических показателей состояния гидратации. При
нормальном «сухом» весе артериальное давление долж-
но быть не ниже 110/50 мм Нд. А в междиализном перио-
де оптимальная прибавка в весе при хорошем питании
может превышать 3% массы, ничего страшного в этом нет,
лишь бы это была не вода, выпиваемая в случае жажды
и давление не превышало 140/90 мм Нд (рис. 5.2).
Итак, если больной в междиализный период набрал
мало, это плохо, так как это означает, что больной пло-
хо питался. Если в междиализном периоде больной на-
брал слишком много, это тоже плохо, так как означает,
что у вас в диализате высокий натрий и у больного была
жажда.
КОРОТКО О РАЗНОМ
59
МИ
Рис. 5.2. «Сухой» вес, интрадиализная потеря веса
и междиализная прибавка в весе
60
Глава 5
Рис. 5.3. Гидробаланс, артериальное давление
и «сухой» вес
Практически можно считать, что «сухой», а точнее оп-
тимальный, вес — это такой вес, при котором у больного
сохраняется нормотензия перед гемодиализом, в ходе ге-
модиализа, в конце гемодиализа и в междиализном пери-
оде при достаточном питании и без гипотензивных препа-
ратов (рис. 5.3).
КОРОТКО О РАЗНОМ
61
Доступно о кальции, фосфате
и паратгормоне
Считается, что основной причиной развития почечной
остеодистрофии является нарушение превращения поч-
ками неактивной формы витамина D (25-ОН холекальци-
ферола) в активную форму витамина D: 1,25(ОН)2 холе-
кальциферол (рис. 5.4).
Рахит
Рис. 5.4. Механизм нарушения обмена кальция и фосфора при
почечной недостаточности (с разрешения «Янссен-Силаг»)
62
Глава 5
Дефицит активного витамина D приводит к снижению
всасывания кальция в кишечнике. А это, в свою очередь,
вызывает гипокальциемию и стимуляцию выработки па-
ратиреоидного гормона (рис. 5.5).
Паратгормон (РТН) действует на остеокласты, кото-
рые высвобождают кальций из костной ткани, повышают
уровень щелочной фосфатазы. На рентгеновских сним-
ках можно наблюдать субпериостальную резорбцию кос-
ти и костные кисты.
Нарушения обмена кальция и фосфора, а также свя-
занные с ними патологические проявления у диализных
больных являются предметом серьезного чтения. В самом
деле, в гемодиализной патологии, пожалуй, нет более
СЕКРЕииЯ
^ПАРАТГОРМОНА
2fi зр 4to
КААЬЦЙИ
Рис. 5.5. Зависимость скорости секреции паратгормона
от уровня кальция крови
КОРОТКО О РАЗНОМ 63
сложной проблемы. Достаточно перечислить несколько
патологических проявлений расстройства фосфорно-каль-
циевого обмена:
Ф гиперпаратиреоидизм;
+ остеомаляция;
+ остеодистрофия;
Ф кальцификация мягких тканей;
+ нарушение метаболизма витамина D;
Ф кальцифилаксия;
Ф артропатия;
+ зуд.
Все перечисленные патологические состояния для
своей оценки требуют специальных методов исследова-
ния и хорошо оснащенной лаборатории.
Не назначайте рутинно без мониторинга препа-
раты витамина D3, иначе больному обеспечены ги-
перфосфатемия и гиперкальциемия.
ПЕРВЫМ ДЕЛОМ - ГЕМОДИАЛИЗ,
НУ А фОСфОР-БИНДЕРЫ - ПОТОМ
Мы рекомендуем читателю чрезмерно не увлекаться
фосфор-биндерами. Вспомните, сколько народу угробили
гидроокисью алюминия. Как и любой другой препарат,
даже фосфат-биндеры, не содержащие алюминий, имеют
побочные эффекты:
Р гиперкальциемия за счет всасывания кальция;
а связывание железа в кишечнике наряду с фос-
фатом;
+ желудочно-кишечные расстройства.
Для эффективной коррекции уровня фосфата в пер-
вую очередь надо обеспечить приличный Kt/V и сбалан-
сировать, насколько это возможно, диету по фосфору. Ну
а карбонат кальция в умеренной дозе не повредит.
Уровню преддиализного фосфора мы придаем исклю-
чительно важное значение. Если больной нормально пи-
тается и у него фосфор в пределах 1,6—1,9 ммоль/л,
можно быть почти уверенным, что больной отдиализиро-
64
Глава 5
ван хорошо. Практически такого результата добиться очень
непросто. Поэтому если преддиализный фосфор не пре-
вышает 2,3 ммоль/л, это вполне пристойно.
Все многочисленные эффекты нарушения фосфорно-
кальциевого обмена в конечном счете «завязаны» на кон-
центрации этих метаболитов. Поэтому основой профилак-
тики и основой лечения этих расстройств является под-
держание уровня кальция и фосфора в оптимальных
пределах. А иначе все терапевтические изыски в этой
области бессмысленны.
ЕЩЕ РАЗ О МОЧЕВИНЕ
И КРЕАТИНИНЕ
Мочевина - отличный ориентир эффективности гемо-
диализа, причем преддиализный уровень мочевины сам
по себе мало о чем говорит. Самое важное — степень
снижения уровня мочевины в результате гемодиализа.
Хорошим результатом гемодиализа может считаться сни-
жение уровня мочевины на 65% и более (рис. 5.6).
Степень снижения уровня мочевины URR (urea
reduction rate) легко рассчитать по формуле:
где Upn> — концентрация мочевины до гемодиализа;
Цх»<—концентрация мочевины после гемодиализа.
Значительный преддиализный уровень мочевины не
должен вас смущать. Ведь если больной хорошо питает-
ся, не ограничивая белковую пищу (мясо, птица), и пита-
ние достаточно калорийно, то выработка мочевины сви-
детельствует о хорошем катаболизме белка. Поэтому надо
выяснить, чем обусловлен высокий преддиализный уро-
вень мочевины: плохим гемодиализом или, наоборот, хо-
рошим питанием и эффективным гемодиализом (рис. 5.7).
КОРОТКО О РАЗНОМ
65
Рис. 5.6.
Зависимость
относительного
риска
смертности от
степени снижения
уровня мочевины
во время
гемодиализа
ki
Я
60
относительным риск СМЕРТНОСТИ
МОЧЕВИШ
Симроты
Рис. 5.7. Хорошее питание
и интенсивный обмен
веществ приводят
к повышению
выработки мочевины
(с разрешения «Янссен-
Силаг»)
3—962
66
Глава 5
И, конечно, даже при высокой мочевине при эффек-
тивном гемодиализе от больного не может исходить ника-
кой запах. В самом деле, по литературным данным, у боль-
ных со средним азотом мочевины свыше 90 мг% была
практически нулевая смертность. И наоборот, чем мень-
ше средний уровень азота мочевины, тем выше смерт-
ность. Такое понимание значения биохимических показа-
телей не совсем привычно.
Обычный преддиализный
уровень креатинина составляет
0,9—1,8 ммоль/л. При хорошем
качестве диализа высокий пред-
диализный уровень креатинина
свидетельствует о нормальной
мышечной массе больного и хо-
рошем питании. Поэтому боль-
шая концентрация креатинина
может вызвать у больного недо-
умение, если больной находит-
ся в хорошей форме (рис. 5.8).
КРЕАТИНИН
СЫВОРОТКИ
Рис. 5.8. Зависимость
преддиализного уровня
креатинина от мышечной
массы больного (с разрешения
«Янссен-Силаг»)
Аналогично мочевине, чем выше преддиализный уро-
вень креатинина или степень генерации креатинина, тем
ниже заболеваемость (рис. 5.9). Это доказано на боль-
шом статистическом материале К. Fujisawa et al. (1993}.
К сожалению, в сознании наших специалистов уко-
ренилось мнение о том, что мочевина и креатинин —
это уремические токсины, концентрация которых чем
меньше, тем лучше. Напротив, • при адекватном гемоди-
ализе и хорошем питании высокий преддиализный уро-
вень мочевины и креатинина является благоприятным
признаком. А к высокому клиренсу этих метаболитов мы
стремимся потому, что их клиренс — отличный показа-
тель диализной дозы.
КОРОТКО О РАЗНОМ
67
Рис. 5.9. Зависимость заболеваемости от степени
генерации креатинина
ЭТОТ ТАИНСТВЕННЫЙ PCR
(PROTEIN CATABOLIC RATE)
При высокоэффективном гемодиализе нарастание
уровня мочевины в междиализном периоде обусловлено
интенсивностью обмена веществ, в частности степенью
катаболизма белка. Наименьшая частота госпитализации
гемодиализных больных наблюдается при уровне катабо-
лизма белка 1,2 г/кг/сут. и выше (рис. 5.10).
68
Глава 5
Рис. 5.10. Зависимость частоты госпитализации
от уровня катаболизма белка
Едва ли кто-нибудь будет определять PCR в практи-
ческой работе. О величине PCR можно судить косвенно.
Допустим, у больного преддиализная мочевина была 25—
30 ммоль/л и после гемодиализа — 8—9 ммоль/л. Если
в междиализном периоде больной прибавил около 3 кг
и преддиализный уровень мочевины стал опять около
30 ммоль/л, можно считать, что катаболизм белка хо-
рош. PCR напрямую связан со степенью выработки моче-
вины, которая, как известно, вырабатывается в печени.
А вот если прибавка в весе в междиализном периоде
едва 1—1,5 кг, да преддиализный уровень мочевины
менее 14—18 ммоль/л, да от больного специфический
амбре, ясно, что азотистый баланс отрицательный, боль-
ной худеет, так как распадается собственный белок.
КОРОТКО О РАЗНОМ
69
РЕЮЗА НАМ ТОЛЬКО
НЕ ХВА ТАЛО!
То, что при повторном использовании гемодиализато-
ров снижаются выживаемость и качество гемодиализа,
даже не вопрос для дискуссии. И уж конечно кроме эко-
номических, никаких других причин практиковать реюз нет
(рис. 5.11).
Фактор к-во диализов/год
использования = -----------------------------------
диализатора к-во использования диализаторов/год
В США реюз весьма популярен, но годовая выживае-
мость по сравнению с Европой и Японией самая низкая.
И это при их техническом обеспечении реюза! Но нам,
россиянам, бояться реюза не надо, и можно смело его
практиковать. Ведь качество нашего диализа хуже не ста-
нет. Просто хуже уже некуда.
ОАОВАЪ ВЫЖМвАЕЛкКТА
Рис. 5.11. Зависимость годовой выживаемости
от фактора использования диализатора
70
Глава 5
АСГД4 «УЕХАЛ» ЭРИТРОПОЭТИН?
Эритропоэтин — белок, поэтому весьма любопытно,
как он взаимодействует с гемодиализной мембраной. Осо-
бенно в этом плане нас интересуют мембраны хай-флакс,
которые адсорбируют белок плазмы в ощутимых количе-
ствах. По данным Cheung et al., 1991, чемпионом по свя-
зыванию эритропоэтина является «шедевр» биосовмести-
мости мембрана AN69 (хай-флакс), которая связывает
эритропоэтин в 30 раз больше, чем критикуемый всеми
купрофан (рис. 5.12).
Рис. 5.12. Связывание эритропоэтина
различными мембранами
Глядя на результат этого исследования, задумаешь-
ся, не может ли материал мембраны быть причиной низ-
кой эффективности эритропоэтина?
КОРОТКО О РАЗНОМ
«БЕЛКОВЫЙ ТОРТ»
71
Адсорбция белка на синтетических мембранах вовсе не
пустяк. Этот эффект серьезно рассматривают, как фак-
тор элиминации. В самом деле, на синтетической мемб-
ране вскоре после начала диализа образуется «белковый
торт» (рис. 5.13).
Клиническое значение адсорбции белка на мембране
в настоящее время окончательно неясно. Хотя какая бы
то ни была потеря белка во время гемодиализа, едва ли
это на пользу больному.
Рис. 5.13. Двухслойный «белковый торт»
на синтетической мембране
72
Глава 5
ИММУНОСУПРЕССОРЫ
Диализный врач практически не имеет дела с имму-
носупрессивными препаратами, но иметь о них хотя бы
общее представление нелишне, так как нередко на гемо-
диализ возвращаются больные после удаления отторгнув-
шегося трансплантата и отмены иммуносупрессии.
Антилимфоцитарный глобулин — препарат живот-
ного происхождения, обладает очень мощным элиминиру-
ющим действием на определенные группы лимфоцитов,
ответственных за реакцию отторжения почки.
Кортикостероиды — подавляют иммунную реакцию
различными путями, включая противовоспалительный
эффект в почках.
Азатиоприн — подавляет пролиферацию иммуноком-
петентных лимфоцитов.
Циклоспорин —
является самым но-
вым иммуноблокиру-
ющим препаратом,
влияющим на функ-
цию Т-клеток, и мо-
жет быть эффективен
при малой дозе сте-
роидов или даже без
них (рис. 5.14).
И М|йТ4|>НЬ|14
глосу^ин
ьлл
, ®®
ЦМАОСПОРИН
Рис. 5.14. .
Иммуносупрессоры нЗАТиопрмн
(с разрешения
«Янссен-Силаг»)
Глава 6
ОСТРЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
Выдающийся российский ученый, преподаватель и кли-
ницист доктор В.С. Тимохов для лечения острой почечной
недостаточности использует преимущественно фильтра-
ционные методы очищения крови и получает хорошие ре-
зультаты. Поэтому я как-то спросил доктора А.А. Ярмаго-
медова, который является одним из корифеев российско-
го гемодиализа и имеет огромный опыт лечения ОПН, в том
числе и во время землетрясения в Спитаке, имеют ли
фильтрационные методы очищения крови преимущества в
лечении ОПН. Ответ был таким: «Ты знаешь, у меня боль-
ные и на обычном диализе выздоравливали».
Мне стало ясно, что при лечении ОПН решающую роль
играет не метод очищения крови, а врач. Если хроничес-
кий гемодиализ в значительной степени технология, то
острый гемодиализ и лечение острой почечной недоста-
точности — это искусство и кооперация с врачами других
специальностей.
Однако в проведении гемодиализа при лечении ОПН
есть общие закономерности, рекомендуемые нам Джоном
Догирдасом в своем учебнике гемодиализа, который яв-
ляется на сегодняшний день самым лучшим (Handbook
of dialysis/[edited by] John T. Daugirdas, Todd S. lng.-2nd
ed. Little, Broun and Company 1994). Откроем книгу на
с. 78, глава 5, «Прескрипция острого гемодиализа» (Acute
Hemodialysis Prescription).
Все пациенты разные, и обстоятельства, возникающие
при необходимости проводить гемодиализ, также весьма
разнообразны. Поэтому прескрипция гемодиализа меняет-
ся в соответствии с ситуацией. Только для примера, мы
представляем «типичную» прескрипцию для вводного ге-
модиализа у пациента весом 70 кг:
Продолжительность гемодиализа: примерно 2 ч.
Скорость перфузии крови: 200 мл/мин.
Мембрана: по вашему выбору.
74
Глава 6
Коэффициент ультрафильтрации: по вашему вы-
бору.
Эффективность диализатора:
обычно KqA гемодиализатора менее, чем 400—500;
гемодиализаторы с большим KqA также можно ис-
пользовать, но тогда надо уменьшить скорость
перфузии крови и время гемодиализа.
Состав диализата: см. рис. 6.1.
Что принципиально важно в составе диализата для
лечения ОПН?
♦ калий в диализате должен быть нестандартным, в
отличие от ХПН. Его концентрация подбирается в соот-
ветствии с обстоятельствами. Основная задача: не выз-
вать гипокапемию и устранить гиперкалиемию. Если у
больного имеется гипокалиемия (3,0—3,5 ммоль/л), то про-
водить гемодиализ с концентрацией калия в диализате
2,0 ммоль/л нельзя, концентрацию калия надо повысить;
ОСТР##
W/7/W
Рис. 6.1. Состав диализата для лечения ОПН
ОСТРЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ 75
♦ наличие декстрозы (правовращающий оптический
изомер глюкозы) в диализате обязательно;
♦ о фосфоре (текстуально по Дж. Догирдасу): фос-
фат в норме отсутствует в составе диализата, так как у
больных с хронической почечной недостаточностью обыч-
но уровень фосфора повышен. Но у больных с острой по-
чечной недостаточностью, с нарушением питания, особен-
но на парентеральном питании, преддиализный уровень
фосфата может быть низким. Преддиализный уровень
фосфата можен быть низким вследствие гемодиализа,
проведенного с использованием высокоэффективного ди-
ализатора. У таких больных гипофосфатемия усиливает-
ся при проведении гемодиалза на бесфосфатном диали-
зате. Тяжелая гипофосфатемия может вызвать слабость
дыхательных мышц и нарушение оксигенации гемоглоби-
на. Все это приводит к остановке дыхания во время ге-
модиализа. В подобной ситуации в диализате необходи-
мо иметь концентрацию фосфата около 1,3 ммоль/л (гла-
ва 23, стр. 413).
Поток диализата: 500 мл/мин.
Удаление избыточной жидкости (если она в значи-
тельном количестве): 2,2 л за 2 ч при постоянной ско-
рости фильтрации.
Скорость перфузии крови можно ориентировочно
выбрать по рекомендации Дж. Догирдаса (рис. 6.2):
Итак, вводные гемодиализы при лечении ОПН не дол-
жны быть слишком интенсивными. Уровень мочевины в
результате гемодиализа должен составлять примерно 60—
70% исходного значения.
Мочевина
------------= 70%
Мочевина
Например, если исходный уровень мочевины —
30 ммоль/л, то в конце гемодиализа он должен состав-
лять 18—21 ммоль/л.
Не путайте этот показатель со степенью снижения
уровня мочевины при хроническом гемодиализе, где он
должен снижаться на 65% исходного значения. Это сов-
сем другое.
76
Глава 6
СКОРОСТЬ ЛБРФузиу
KP&BU
Рис. 6.2. Выбор скорости перфузии крови при лечении ОПН
в период вводного гемодиализа
Вводные гемодиализы при лечении ОПН очень напо-
минают по прескрипции вводные диализы при лечении
ХПН. Везде принцип одинаковый: «Не стегай загнанную
лошадь».
И еще! При лечении ОПН питание является не менее
важным фактором выживания, чем замещение функции
почек. При парентеральном питании посоветуйтесь с ре-
аниматологом, как обеспечить достаточное поступление
больному белков и калорий. Как только восстановился
пассаж по желудочно-кишечному тракту, немедленно на-
чинайте энтеральное питание с использованием зонда.
И совсем хорошо, если больной может питаться самосто-
ятельно.
Причина возникновения ОПН в практической работе
ясна далеко не всегда, поэтому А.А. Ярмагомедов насто-
ятельно рекомендует: постоянно думайте и ищите причи-
ну ОПН. Устранение причины ОПН может быть решающим
фактором в восстановлении функции почек.
И последнее: борьба с инфекцией.
Глава 7
МЕДЛЕННЫЕ
ПОСТОЯННЫЕ СПОСОБЫ
ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ
Медленные постоянные способы очищения крови ис-
пользуют преимущественно при критическом состоянии
больного, который нуждается в замещении функции по-
чек. Классификация этих способов очень проста. По дос-
тупу к циркуляции они делятся на артериовенозные и
веновенозные. В связи с широким внедрением в практику
двухпросветных катетеров предпочтение отдают венове-
нозному доступу к циркуляции через подключичную или
бедренную вену. А кровь очищают с помощью хорошо
известных нам гемодиализа, гемофильтрации, гемодиа-
фильтрации, ультрафильтрации. Только параметры очище-
ния существенно ниже, поэтому методы и называют по-
стоянными и медленными, т.е. процедура проводится на-
много дольше, чем обычно.
Номенклатура и абрревиатуры:
SCUF — медленная постоянная ультрафильтра-
ция;
CAVH — постоянная артериовенозная гемофиль-
трация;
CWH — постоянная веновенозная гемофильтра-
ция;
CAVHD — постоянный артериовенозный гемодиа-
лиз;
CWHDF — постоянная веновенозная гемодиафиль-
трация;
CWHD — постоянный веновенозный гемодиализ;
CWHDF — постоянная веновенозная гемодиафиль-
трация.
Какому способу отдать предпочтение? R.L. Mehta (1997)
из Сан-Диего считает так:
78
Глава 7
Таблица 7.1
Выбор способа очищения крови, по R.L Mehta
Показания Клиника Предпочтение
Неосложненная ОПН Нефротоксичность антибиотиков Обычные HD иРО
Удаление избыточной жидкости Кардиогенный шок SCUF, CAVH
Уремия Осложненная ОПН в отделении интенсивной терапии CWHDF, CAVHDF, HD
Повышение внутричерепного давления Субарахноидальное кровотечение, гепаторенальный синдром CWHD, CAVHD
Шок Сепсис CWH, CWHDF, CAVHDF
Питание Ожоги CWHDF, CAVHDF, CWH
Отравление Теофиллин, барбитураты Гемоперфузия, обычный HD, CWHDF
Электролитные нарушения Гиперкалиемия Обычный HD, CWHDF
ОПН при беременности Уремия 2—3 триместра Обычный PD
Сравним наиболее важные параметры медленных по-
стоянных способов по данным R.L. Mehta (теперь венове-
нозный доступ), приведенным в таблице 7.2
Из таблицы видно, что SCUF пригодна только для кон-
троля гидробаланса, а для очищения крови совершенно
не годится.
Читатель, вероятно, в практической работе уже отдал
предпочтение какому-либо способу. Но все же почитаем
наш любимый учебник Джона Догирдаса:
МЕДЛЕННЫЕ ПОСТОЯННЫЕ СПОСОБЫ
79
Таблица 7.2
Характеристика медленных постоянных
веновенозных способов очищения крови
SCUF CWH CWHD CWHDF
Фильтрация (мл/час) 100 1000 300 800
Фильтрат (л/сут.) 2,4 24 7,2 19,2
Поток диализата (л/час) 0 0 1 1
Заместительный раствор (л/сут.) 0 21,6 4,8 16,8
Клиренс мочевины (мл/мин) 1.7 16,7 21,7 30
«Накопленный клинический опыт применения всех
этих методов, позволяет отдать предпочтение пос-
тоянному гемодиализу перед постоянной гемофиль-
трацией».
Преимущества постоянного гемодиализа следующие:
♦ хорошая гемодинамическая переносимость, и ми-
нимальные изменения осмолярности плазмы:
+ наилучший контроль азотемии, электролитных
расстройств и кислотно-щелочного баланса;
+ высокая эффективность удаления избыточной
жидкости (при отеке легких);
+ возможность осуществления адекватного парен-
терального питания без риска перегрузки кровообра-
щения;
+ техническая простота (рис. 7.1).
Постоянный гемодиализ позволяет легко получить кли-
ренс мочевины до 18—20 мл/мин, что обеспечивает дозу
гемодиализа (Kt/V), равную примерно 0,7 в сутки, что
вполне сравнимо с обычным гемодиализом.
Скорость перфузии крови составляет 100—150 мл/мин.
Поток диализата около 15 мл/мин или 900 мл/ч.
Ультрафильтрация осуществляется за счет синхрони-
зации насосов притока и оттока диализата. Например,
если насос притока устанавливаем на 1000 мл/час,
80
Глава 7
Рис. 7.1. Медленный постоянный гемодиализ
а насос оттока на 1200 мл/ч, то скорость ультрафильт-
рации составит 200 мл/ч или 4,8 л/сут.
При использовании гемодиализаторов хай-флакс хоро-
шо бы применять стерильный диализат в готовых меш-
ках. Состав диализата подбирается в зависимости от си-
туации, но обязательно с глюкозой.
Сколько отличных аппаратов «искусственная почка»
без вести пропали в реанимационных отделениях, которые
непременно возжелали среди прочего оборудования иметь
искусственную почку! Они напрасно полагали, что любой
реаниматолог сможет провести острый гемодиализ как бы
МЕДЛЕННЫЕ ПОСТОЯННЫЕ СПОСОБЫ
81
между прочим, походя. Гемодиализ в реанимации может
существовать, если в больнице есть нормально функци-
онирующее отделение хронического гемодиализа. И толь-
ко так!
Реаниматологам мы советуем не приобретать искус-
ственную почку. Но настоятельно рекомендуем заиметь
систему «Тпо» фирмы В.Вгаип, которая позволяет прово-
дить постоянный медленный гемодиализ, а вкупе с ним и
все остальное, что придет в голову (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Система «Тпо» для постоянных методов
детоксикации
Основным преимуществом данной системы является
то, что, не имея повода проводить острый гемодиализ,
инфузионные блоки можно использовать по их прямому
назначению — для инфузионной терапии.
4—962
Глава 8
ПРОБЛЕМЫ
БИКАРБОНА ТНОГО
ДИАЛИЗА
Кого бы вы ни спросили, каковы преимущества бикар-
бонатного диализа, всякий с умным видом пробубнит, дес-
кать, основной буфер крови — бикарбонат и, стало быть,
бикарбонатный диализ физиологичней. И ничего конкрет-
ного. Но это далеко не так. С бикарбонатным диализом
немало проблем и осложнений, да и его физиологичность
не всегда имеет место быть.
Далее предоставим слово профессору Y. Berland из
Марселя, который является одним из крупнейших специ-
алистов в области гемодиализа. Приводим отрывки из
текста его статьи в самом точном переводе.
БИОСОВМЕСТИМОСТЪ ДИАЛИЗАТА:
ОЦЕНКА И НАДЕЖДЫ
Y Berland, Ph. Brunet, A. Ragon, G Frenkian,
A. Crevat. Dialysate Biocompatibility: Evaluation and
Expectations (Conrib Nephrol. Basel, Karger, 1993,
vol. 103,—P. 76—88.)
Бикарбонатный диализат
В противоположность ацетатному диализу концентра-
ция бикарбоната в крови и pH повышаются постепенно в
ходе гемодиализа. Диализный раствор готовится из двух
концентратов, один содержит бикарбонат натрия, другой
содержит все остальные компоненты диализата и уксус-
ПРОБЛЕМЫ БИКАРБОНАТНОГО ДИАЛИЗА 83
ную кислоту. Уксусная кислота используется для того,
чтобы поддерживать pH диализата в пределах 7,1—7,6
для предотвращения образования и выпадения в осадок
карбоната кальция и магния. Требуемая концентрация би-
карбоната нестабильна в течение длительного времени.
Зависящая от температуры потеря СО2 может приводить
к выпадению осадка, особенно следов карбоната кальция.
Поэтому рекомендуется минимальное время хранения при
низкой температуре.
Имеется несколько сообщений о бактериальной конта-
минации бикарбонатного концентрата. Mion et al. [12] со-
общил, что бикарбонатный концентрат является скрытым
источником микробной контаминации диализного раство-
ра. Bicart (Gambro) представляет собой пластмассовый
контейнер, в котором находится сухой порошок бикарбо-
ната, выпускаемый в гигиенических, но нестерильных ус-
ловиях. В порошке бактериальный рост не происходит.
Использование бикарбонатного диализного раствора
требует внимательного и регулярного ухода за гидрав-
ликой. Кальцификация приводит к повышенному риску
бактериальной контаминации и ненадежному измерению
кондуктивности и ультрафильтрации. Все это требует на-
личия сложного оборудования и частого поиска неис-
правностей, что снижает надежность работы оборудова-
ния и увеличивает расходы на ремонт. Крайне важно
регулярно проводить декальцификацию аппаратуры.
Осложнения бикарбонатного диализа
Гипоксемия не наблюдается во время бикарбонатного
диализа [15], за исключением тех случаев, когда исполь-
зуется высокая концентрация бикарбоната. При концент-
рации бикарбоната 35 ммоль/л снижение рО2 составляет
9,6 мм Нд, а при концентрации 30 ммоль/л рО2 снижается
на 3,6 мм Нд [16].
...Сократимость миокарда и тонус сосудов зависят от
концентрации ионизированного кальция в сыворотке. Иони-
зация кальция зависит от изменения pH, таким образом,
при избыточной коррекции ацидоза происходит угнетение
ионизации кальция. Этот феномен объясняет снижение
84
Глава 8
среднего артериального при использовании средней
(35 ммоль/л) или высокой (39,5 ммоль/л) концентрации
бикарбоната в диализате [17].
У больной с высокой ацидемией быстрая коррекция
кислотно-щелочного состояния может вызвать побочные
эффекты, включая снижение pH спиномозговой жидкости,
что, вероятно, объясняет клинически наблюдаемые сон-
ливость и бессознательное состояние [18].
Более того, быстрое повышение pH может вызвать ги-
покалиемию и аритмию. Наконец, избыточное поступле-
ние бикарбоната может привести к острому метаболичес-
кому алкалозу, который проявляется головными болями,
слабостью и мышечными судорогами.
Литература
[12] Mion CM, Canaud В, Francesqui MP, Ortiz JP,
N Guyen QV, Armynot AM, Simeon M, Athisso M:
Bicarbonate concentrate: A hidden source of microbial
contamination of dialysis fluid. Blood Purif 1987; 7:32—36.
[16] Raja RM, Kramer MS, Alvis R, Delosangeles A:
Haemodialysis with varing dialysate bicarbonate and constant
sodium concentration (abstract). Am Soc Nephrol 1983: 53a.
[17] Leuvissen KML, Van Den Berg BW, Van Hooff JP.
Ionized calcium play a ivotal role in controlling blood pressure
during haemodialysis. Blood Purif 1989; 7:233—239.
[18] Posner JB, Plum F: Spinal-fluid pH and neurological
symptoms in systemic acidosis. N Engl J Med 1967;
277:605—607.
Глава 9
О ГЕМОДИАЛИЗНОМ
ДИАБЕТЕ
Существенным достижением московских диализных
центров в последние годы можно считать лечение гемо-
диализом больных диабетом. В этой области гемодиали-
за пока наш опыт небогат. А за границей, напротив, на-
коплен очень обширный клинический материал по диали-
зу при диабете.
Чтобы опять не учиться на собственных ошибках, да-
вайте не поленимся и прочитаем, что уже точно установ-
лено при лечении гемодиализом почечной недостаточно-
сти при диабете. Перитонеального диализа я касаться не
буду, так как не чувствую себя достаточно компетентным.
А обратимся мы, естественно, к книге Джона Догирдаса
(Handbook of Dialysis). Глава 25 «DIABETES» в этой книге
написана профессором Antonios Н. Tzamaloukas.
ДИАБЕТ
В настоящее время более чем 30% вновь поступаю-
щих на гемодиализ больных являются диабетиками. За-
болеваемость и смертность у диабетиков на гемодиализе
существенно выше, чем у не диабетиков. Главными при-
чинами смерти диализных диабетиков являются сердеч-
но-сосудистые заболевания и инфекция.
Когда начинать диализ
У недиабетиков диализ обычно начинают тогда,
когда клиренс креатинина снижается до 8—10 мл/мин
(для больного весом 70 кг). Диабетикам лечение гемоди-
ализом следует начинать гораздо раньше, при клиренсе
86
Глава 9
креатинина 10—15 мл/мин. А при более раннем появле-
нии уремической симптоматики диализ можно начать уже
при клиренсе креатинина 15—20 мл/мин. Необходимость
более раннего начала диализа у диабетиков следующие:
в у диабетиков функция почек снижается исключи-
тельно быстро;
в гипертензию с быстро прогрессирующей ретино-
патией контролировать практически невозможно при
клиренсе креатинина ниже 10—15 мл/мин;
в как ни странно, у диабетиков симптомы уремии
манифестируют в меньшей степени, чем у обычных
уремиков при равном сни-
жении функции почек
(рис. 9.1).
Рис. 9.1. Симптомы
тяжелой уремии часто
маскируются клинической
картиной диабета
Преимущества гемодиализа перед перитонеальным ди-
ализом при лечении больного диабетом обусловлены сле-
дующими факторами:
в более высокой эффективностью гемодиализа;
в более частым нахождением больного под наблю-
дением персонала;
в отсутствием потери белка в диализат;
в меньшей частотой ампутаций нижних конеч-
ностей.
О ГЕМОДИАЛИЗНОМ ДИАБЕТЕ
87
ДИЕТА
Независимо от способа диализа у больных очень ча-
сто наблюдают истощение и нарушение питания. Это
обусловлено недостаточным (по количеству) приемом
пищи, диабетическим гастропарезом и энтеропатией, ка-
таболическими стрессами и интеркуррентными заболева-
ниями. Поэтому диализные диабетики нуждаются в ин-
тенсивном питании.
Рутинная диета. Диетические рекомендации для ди-
ализных диабетиков не отличаются от рекомендаций для
не диабетиков (табл. 9.1). Их практически нет.
Таблица 9.1
Диетические рекомендации диализным больным
Компонент Количество
Белки 1,2 г/кг
Калории 35 какл/кг
белки 12%
углеводы 55—60%
жиры Баланс
Следует ограничить употребление простых сахаров и
насыщенных жиров7.
В применении гиполипидемических препаратов обычно
нет необходимости, если больной соблюдает диетические
рекомендации и находится на инсулине.
Диабетический гастропарез и энтеропатия. Диабе-
тический гастропарез может сочетаться с недостаточным
приемом пищи и непредсказуемой абсорбцией питатель-
ных веществ. Поэтому у больных гипогликемия чередует-
ся с гипергликемией. В такой ситуации можно рекомендо-
вать питаться понемногу, но часто, до 6 раз в сутки. (Пер-
вое время для лечения диабетического гастропареза
7 Это касается всех: и больных, и здоровых. Прим, переводчика.
88
Глава 9
и энтеропатии специалистам по гемодиализу неплохо бы
посоветоваться с диабетологами, которые, конечно же,
имеют опыт в лечении осложнений диабета. — Прим, пе-
реводчика.)
Контроль сахара крови. При уремии (у диабетиков и
не диабетиков) секреция инсулина бета клетками подже-
лудочной железы снижена, и чувствительность перифе-
рических тканей (например, мышц) к инсулину подавле-
на. С другой стороны, распад инсулина при уремии за-
медлен, и его присутствие в циркуляции удлинено. Все
эти аномалии лишь частично корригируются с началом
лечения диализом.
Тест на толерантность к глюкозе неприменим для
диагностических целей у диализных больных, потому что
повышение уровня глюкозы будет значительно выше и
продолжительней у всех гемодиализных больных вслед-
ствие резистентности к инсулину.
Повышенная чувствительность к инсулину. У диа-
лизных диабетиков, которых лечили экзогенным инсули-
ном, значение уменьшения катаболизма инсулина пе-
рекрывается повышением резистентности к инсулину.
Поэтому эффект экзогенного инсулина повышается и про-
лонгируется. В результате возможно использовать мень-
шие, чем обычно, дозы инсулина. Болюсное введение
в/в умеренно больших доз инсулина (например, 15 ЕД
простого инсулина) даже при наличии кетоза может при-
вести к гипогликемии. Хотя гипогликемия может возни-
кать и при назначении инсулинов длительного действия.
Гипергликемия. При отсутствии функции почек гипер-
гликемия проявляется несколько иначе. Это обусловлено
тем, что отсутствует эффект «клапана безопасности»,
которым является глюкозурия при повышении уровня глю-
козы свыше 1000 мг/л. Тяжелая гиперосмолярносгь, со-
провождающаяся нарушением психики, обычно не возни-
кает, так как не происходит интенсивной потери жидкости
вследствие осмотического диуреза. Даже исключительно
высокая гипергликемия у диализных диабетиков часто бес-
симптомна, но иногда проявляется в виде жажды, значи-
тельной прибавки в весе и даже отека легких. Диабети-
ческий кетоацидоз часто сочетается с гиперкалиемией у
инсулинзависимых диабетиков.
О ГЕМОДИАЛИЗНОМ ДИАБЕТЕ
89
Лечение гипергликемии с кетоацидозом или без также
нестандартно, так как назначение большого количества
жидкости противопоказано. Все клинические и лаборатор-
ные аномалии корригируются практически одним инсули-
ном. Лечение тяжелой гипергликемии можно проводить
медленной инфузией инсулина (2 ЕД/час) при постоян-
ном мониторинге уровня глюкозы и концентрации калия с
интервалами в 2—3 ч.
Гипогликемия. Гипогликемия может возникать у боль-
ных и на гемодиализе, и на перитонеальном диализе. Это
состояние обусловлено снижением катаболизма инсули-
на или недостаточным приемом и усвоением пищи. Риск
гипогликемии повышен у истощенных диабетиков с недо-
статочным запасом гликогена и у больных, принимающих
бета-блокаторы. У диабетиков диализат должен содержать
около 200 мг/л глюкозы. Если глюкозы в диализате нет,
риск возникновения гипогликемии в ходе диализа или после
него очень высок.
Инсулинотерапия. Точный контроль уровня глюкозы в
плазме у диализных диабетиков крайне труден. Это обус-
ловлено большим разбросом в питании и абсорбцией
пищи, а также не всегда предсказуемым эффектом диа-
лиза. Снижающийся уровень глюкозы менее (140 мг%) и
послеобеденная концентрация ниже 200 мг% требуют ле-
чения. Гипогликемия наступить не должна! Регулярная
проверка уровня глюкозы крови очень важна. Контроль
производится по крайней мере один раз в сутки, а обыч-
но 2—3 раза в день.
Потребность в инсулине. Суточная потребность в ин-
сулине у гемодиализных диабетиков обычно невелика. Оп-
тимальный контроль уровня глюкозы достигается назна-
чением инсулина длительного действия в двух отдельных
дозах в течение дня и дополнительной дозы простого ин-
сулина для приема пищи по потребности. Пропорция про-
лонгированного и простого инсулина, а равно и общая
доза инсулина широко варьируют у различных больных.
Оральные гипогликемические препараты. Оральные
гипогликемические препараты диализным диабетикам
обычно не назначают. Ацетогексамид, хлорпромадин и
толазамид у диализных больных применять не следует,
так как эти препараты в основном экскретируются поч-
90
Глава 9
ками. При отсутствии функции почек время их полувы-
ведения существенно возрастает, в результате чего воз-
никает опасная гипогликемия. И напротив, экскреция гли-
бурида на 50% осуществляется печенью, а глипризид
и толбутамид практически полностью элиминируются пе-
ченью. Эти три препарата, вероятно, можно назначать
диализным диабетикам в качестве гипогликемизирующих
средств. Однако публикаций по данному вопросу нет,
и мы рекомендуем всем назначать исключительно ин-
сулин.
Гиперкалиемия. Гиперкалиемия достаточно часто
встречается у диализных диабетиков, особенно при ану-
рии. Этиологическими факторами гиперкалиемии являют-
ся дефицит инсулина, резистентность к инсулину, дефи-
цит альдостерона и переход жидкости из интрацеллю-
лярного пространства в экстрацеллюлярное вследствие
гипергликемии.
Ретинопатия. В США диабет является основной при-
чиной слепоты у взрослых. 96% диализных диабетиков
имеют ретинопатию, а у 50% или слепота, или существен-
ная потеря зрения.
Подведем итоги:
♦ На гемодиализ диабетика берут гораздо раньше,
чем обычного уремика при клиренсе креатинина 15—
20 мл/мин, не дожидаясь, пока больной ослепнет или по-
лучит осложнения гипертензии.
4 При проведении гемодиализа наличие глюкозы в
диализате 2 г/л (200 мг%) обязательно.
4 Независимо от типа диабета все больные полу-
чают только инсулин.
Ф Так как со стороны диабета никаких диетичес-
ких ограничений у диализного диабетика нет, за исклю-
чением простых сахаров и насыщенных жиров (что не-
полезно всем), остаются только ограничения, связан-
ные с гемодиализом: соль, калий, фосфор. Диализный
диабетик должен питаться нормально и даже лучше.
4 Гипергликвмию лечить только инсулином.
Глава 10
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ПО-ЕВРОПЕЙСКИ
ДОКТОР В. СНАРКА,
ТАССИН, ФРАНЦИЯ
Выживаемость — единственный надежный показатель
эффективности нашей работы. По данным литературы, в
настоящее время отличным результатом считается выжи-
вание в течение 5 лет 87% гемодиализных больных, в
течение 10 лет — 78% и в течение 20 лет — 43% боль-
ных. Сегодня для нас это эталон (рис. 10.1).
Рис. 10.1. Эталон выживаемости
92
Глава 10
Этот выдающийся результат В. Charra с сотрудника-
ми получил в диализном центре города Тассин (Франция).
Советуем прочитать его работу в оригинале. Представ-
ленный результат касается всей диализной группы, в ко-
торую включены все возрастные категории. Но у пациен-
тов, которым начали лечение гемодиализом в возрасте
моложе 35 лет, 20-летняя выживаемость составила 71%!!!
(рис. 10.2).
Рис. 10.2. Выживаемость гемодиализных больных
моложе 35 лет в г. Тассине (Франция)
Примечательно, что в статистику вошли больные, ко-
торых наблюдали с 1965 г. и которым делали гемодиа-
лиз с диализатором типа Киил (мембрана купрофан) с
ацетатным буфером в диализате по 8 ч 3 раза в неде-
лю. У большинства больных Kt/V составлял 1,66 ± 0,41.
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПО ЕВРОПЕЙСКИ
93
Рис. 10.3. Без слов
(с разрешения
«Янссен-Силаг»)
Глядя на такой результат, представляется бесспорным
мнение доктора А.А. Ярмагомедова (рис. 10.3) Ё «Гемоди-
ализный больной должен умирать от старости!»
Что касается перитонеального диализа, то в настоя-
щее время это единственный метод замещения функции
почек, который составляет ощутимую долю в лечении
почечной недостаточности. Но следует помнить, что брю-
шина, как мембрана, не вечна, и перитонеальный диализ
неизбежно заканчивается гемодиализом. При лечении ге-
модиализом мы не имеем практически никаких ограниче-
ний в диализной дозе. В этом отношении возможности
перитонеального диализа ограничены. И верно! Если боль-
ному не хватает 4 обменов, мы можем делать 5 обменов.
Если недостаточно 2-литровых контейнеров, можем ис-
пользовать контейнеры по 2,5 л или в крайнем случае 3-
литровые контейнеры. И все! Поэтому по эффективности
перитонеальный диализ гемодиализу не конкурент. Поэто-
му и выживаемость на перитонеальном диализе суще-
ственно ниже, чем на гемодиализе (рис. 10.4).
* Ярмагомедов А.А. Персональные сообщения.
94
Глава 10
Рис. 10.4. Сравнение выживаемости на гемодиализе
и перитонеальном диализе
ТРИЕДИНЫЙ ФАКТОР ВЫЖИВАНИЯ
НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
Подводя итог сказанному, мы хотели бы представить
читателю три основных фактора выживания на гемодиа-
лизе:
4 безопасность гемодиализа;
4 доза гемодиализа (Kt/V);
Ф питание.
Все эти три фактора находятся в неразрывном един-
стве и взаимодействуют, как показано на рис. 10.5.
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПО ЕВРОПЕЙСКИ
95
ГМ/ йш/кг/аты
Рис. 10.5. Триединый фактор выживания на гемодиализе
Безопасность гемодиализа — основа всего. Доза
гемодиализа должна соответствовать массе больного, ка-
честву и количеству питания. Баланс этих факторов оз-
начает, что интенсивный гемодиализ возможен только при
адекватном питании. И наоборот, ослабленному, плохо
питающемуся больному, интенсивный гемодиализ не про-
ведешь. Наращивание диализной дозы и питания должно
происходить синхронно и постепенно.
При нарушении основ технологии (безопасности) гемо-
диализа вся система рухнет.
Глава 11
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ
МЕМБРАНЫ
Л. ЭРИКССОН (ШВЕЦИЯ)
При сравнении производительности диализаторов ди-
ализатор, как правило, называют после названия поли-
мера, который использовали для изготовления мембраны.
Говорят: купрофановый диализатор, диацетатцеллюлоз-
ный диализатор, полисульфоновый диализатор и тому
подобное. Это вводит в заблуждение, так как сам поли-
мер обусловливает лишь 30% характеристик мембраны, в
то время как 70% производительности мембраны зависят
от метода ее изготовления. Это означает, что, например,
две диацетатцеллюлозные мембраны могут иметь совер-
шенно разную производительность, хотя это один и тот
же полимер. Существует множество параметров, которые
рассматриваются при выборе гемодиализатора. Характе-
ристики клинической производительности любого диали-
затора в первую очередь обусловлены особенностями
производственного процесса.
Полимер может определять физико-химические свой-
ства мембраны, такие, как:
е гидравлические свойства мембраны;
е химические группы, отвечающие за реакции био-
совместимости;
е адсорбцию белка.
Однако метод изготовления детерминирует микрострук-
туру мембраны и определяет следующие характеристики:
е свойства просеивания;
е распределение пор;
е клиренсы;
е коэффициент ультрафильтрации.
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ МЕМБРАНЫ
97
Различные полимеры, которые используют для изго-
товления мембран, можно классифицировать различными
способами. Последняя, вероятно, наиболее правильная,
классификация разделяет мембраны на 3 группы:
1. Целлюлозные. Исходным сырьем для изготовле-
ния полимеров является хлопок или древесина. Пример
целлюлозных мембран: купрофан, медно-аммиачное волок-
но и регенерированная целлюлоза.
2. Полусинтетические. Эти мембраны представляют
собой модификацию целлюлозных полимеров, когда гид-
роксильная группа замещается другими функциональны-
ми группами. Например: диацетат целлюлозы, триацетат
целлюлозы и гемофан.
3. Синтетические. Исходным материалом служат орга-
нические полимеры, обычно используемые для производ-
ства пластмасс из продуктов нефтехимии. Примерами син-
тетических мембран являются: полисульфон (PS), поли-
акрилонитрил (PAN), полиметилметакрилат (РММА) и
полиамид (РА).
Полусинтетические и синтетические мембраны счита-
ют более биосовместимыми вследствие их химической
структуры. Именно химическая структура определяет ха-
рактер взаимодействия с компонентами крови.
Некоторые полимеры по своим свойствам являются
гидрофильными. Это означает, что они легко удерживают
воду в своей микроструктуре и это обусловливает высо-
кие диффузионные свойства. Типичная гидрофильная мем-
брана обычно имеет низкий коэффициент ультрафильтра-
ции по отношению к диффузионной способности. Гидро-
фобные мембраны не держат воду и требуют более
высокого коэффициента ультрафильтрации по отношению
к диффузионной способности.
Гидрофобные мембраны обычно имеют высокий коэф-
фициент ультрафильтрации, часто слишком высокий для
проведения гемодиализа. Риск обратной фильтрации воз-
растает с повышением коэффициента ультрафильтрации.
Третий параметр, связанный с выбором полимера, яв-
ляется количеством белка, который будет абсорбирован
на мембране. При использовании гидрофобных полимеров
толщина белкового слоя может увеличиваться. Так как
слой белка увеличивает дистанцию, которую молекула
98
Глава 11
должна пройти для того, чтобы пересечь мембрану, это
приводит к снижению клиренса малых молекул и к сниже-
нию свойств просеивания. Гидрофильные мембраны обыч-
но обладают незначительной способностью абсорбировать
белок.
Этот эффект имеет существенное клиническое значе-
ние, когда при определении дозы гемодиализа использу-
ют индекс KuV, в котором параметр К представляет со-
бой клиренс мочевины. Считается что если возможно, то
клиренс мочевины in vivo должен быть использован при
расчете Kt/V. Но если это затруднительно, то напечатан-
ный в аннотации к диализатору клиренс при расчете сле-
дует уменьшить на 20%.
Технология производства определяет микроструктуру
мембраны. Но это не ограничивается свойствами просеи-
вания, распределением пор, ультрафильтрацией и клирен-
сами.
По микроструктуре мембраны разделяются на 2 груп-
пы — гомогенные и асимметрические (рис. 11.1). Гомо-
генные мембраны имеют одинаковую микроструктуру по
всей толщине. Асимметрические мембраны имеют тонкий
компактный поверхностный слой, который определяет
транспортные свойства мембраны, а остальная часть
мембраны служит лишь механическим каркасом. Итак, мик-
роструктура определя-
ет размер пор, порис-
тость и распределение
пор по размеру. Порис-
тость и распределение
пор отражают способ-
ность мембраны к про-
хождению молекул раз-
личного размера.
Рис. 11.1. Структура
гомогенных
и асимметрических
мембран
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ МЕМБРАНЫ
99
Гомогенные мембраны имеют большую механическую
прочность и невысокий коэффициент ультрафильтрации.
Технология производства существенно влияет на рас-
пределение пор по размеру. Мембрана, изготовленная
методом прядения из раствора, обычно характеризуется
гораздо большим числом пор малого размера по сравне-
нию с количеством пор большого размера. А мембрана,
полученная прядением из расплава, характеризуется бо-
лее широким распределением пор, самого различного раз-
мера. В этих мембранах сбалансировано и удаление ра-
створенных малых молекул и молекул большего размера.
Это различие между двумя производственными процес-
сами определяет типовые характеристики мембран. Фир-
ма «Алтин» производит мембраны исключительно пряде-
нием из расплава.
С позиций биосовместимости и экологии имеется так-
же существенная разница. Во время прядения из раство-
ра используются различные химикаты в разной концент-
рации для формирования микроструктуры мембраны.
Крайне важно полностью удалить эти химикаты после
изготовления мембраны, так как большинство этих хими-
катов токсично. Требуется большой объем воды для того,
чтобы вымыть остатки химических реактивов, использо-
ванных во время прядения из раствора.
В процессе прядения из расплава используются толь-
ко горячий воздух и вода. Таким образом, оказалось воз-
можным избавиться от остаточных химических продуктов
и сделать потребление воды весьма незначительным.
Синтетические мембраны обычно считаются более
биосовместимыми по сравнению с целлюлозными мемб-
ранами. Несколько недавних исследований показали, что
с точки зрения биосовместимости полусинтетические мем-
браны равны синтетическим.
При проведении острого гемодиализа, когда приме-
няли полусинтетические и синтетические мембраны, не
выявлено существенной разницы между двумя типами
мембран.
Глава 12
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ
СИНДРОМЫ
Озноб (пирогенная реакция)
С этим осложнением совершенно ясно одно: озноб во
время гемодиализа в 100% случаев — вина медперсона-
ла. Даже при наличии у больного инфекционного процес-
са озноба не должно быть в ходе гемодиализа. Причина
озноба не всегда ясна, хотя ее непременно надо выяс-
нить и устранить.
Наиболее частыми причинами озноба являются
следующие:
♦ физраствор, который до настоящего времени
производится полукустарно с повторным использова-
нием флаконов и пробок;
Ф несоблюдение стерильности при подготовке ге-
модиализатора к работе;
4 реюз и все связанные с ним проблемы;
Ф чрезмерно холодный диализат (в данном случае
озноб не является пирогенной реакцией);
+ использование инфузионных растворов с истек-
шим сроком годности;
4 небольшая пирогенная реакция может быть при
переливании совместимой крови.
Гипотензия
Гипотензия — самое частое осложнение гемодиализа.
Основными причинами гипотензии являются:
♦ чрезмерно высокая скорость ультрафильтрации;
Ф избыточная дегидратация ниже «сухого» веса;
Ф прием гипотензивных препаратов перед гемоди-
ализом;
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ
101
4 содержание натрия в диализате ниже 140 ммоль/л;
4 влияние ацетатного буфера, хотя не надо слиш-
ком часто списывать гипотензию на ацетат;
♦ анемия, т.е. уровень гемоглобина ниже оптималь-
ного знамения (90 — 100 г/л).
Есть еще немало причин гипотензии, но мы останови-
лись на самых распространенных. Особо следует остано-
виться на дегидратации ниже «сухого» веса. Если у боль-
ного на каждом гемодиализе упорно возникает гипотензия
и судороги мышц голени, почти наверняка «сухой» вес
увеличился. Следует непременно попытаться увеличить
постдиализный вес на 0,5—1,0 кг и проконтролировать
результат. Дело в том, что гемодиализные больные охот-
но воспринимают снижение постдиализного веса, если он
действительно избыточный. При этом исчезают отеки и
одутловатость лица, нормализуется артериальное давле-
ние, больной избавляется от приема гипотензивных пре-
паратов. Но при проведении эффективного гемодиализа,
когда больной поправляется, увеличить «сухой» вес не-
редко забывают, и «перекачка» ниже «сухого» веса ста-
новится у больного дурной привычкой, от которой он с
трудом избавляется.
Нередко при увеличении «сухого» веса и системати-
ческой «перекачке» больные привыкают к дегидратирован-
ному состоянию кистей и предплечий. А при нормализа-
ции степени гидратации решительно утверждают, что руки
отечные. Нормальная гидратация тканей воспринимается
больным как избыток жидкости, хотя ни артериальное дав-
ление, ни частота сердечных сокращений, ни состояние
подкожной клетчатки не дают оснований считать, что у
больного избыточный вес.
К сожалению, у нас нет объективной методики анали-
тического определения «сухого» веса. Поэтому мнение
больного следует обязательно учитывать, но принятие
решения должно основываться на объективных данных, а
не на ощущениях. Кроме того, у диализного больного еще
с прошлых времен остался сильный страх перед избыт-
ком жидкости, от которого он настрадался. Больной пом-
нит, сколь благостно было удаление действительно избы-
точной жидкости в начальном периоде лечения гемодиа-
лизом. Психологически рекомендация увеличить «сухой»
102
Глава 12
вес всегда воспринимается негативно. Если увеличение
«сухого» веса привело к тому, что артериальное давле-
ние нормализовалось, эпизоды гипотензии на гемодиали-
зе прекратились, гипертензии нет, — значит, решение уве-
личить «сухой» вес было правильным. Не забудьте при
существенном увеличении «сухого» веса подкорригировать
гемодиализную прескрипцию за счет увеличения времени
гемодиализа или скорости перфузии крови, чтобы не сни-
зился Kt/V.
Хотя гемодиализная гиповолемия легко коррегируется
физраствором, при этом нередко приходится снижать ско-
рость перфузии крови и сокращать время гемодиализа,
что ни к чему хорошему не приведет.
Профилактика гипотензии включает:
4 убедитесь, что натрий в диализате не ниже
142 ммоль/л, а если больной гипотоник, можно попробо-
вать повысить уровень натрия до 142—145 ммоль/л,
но не выше;
4 не принимать гипотензивных препаратов перед
гемодиализом;
4 при склонности к гипотензии желательно во вре-
мя гемодиализа не принимать пищу, так как выделение
пищеварительных соков может усугубить гиповолемию;
4 может быть, больному следует перелить эрит-
роцитарную массу для коррекции анемии;
4 еще раз проверьте «сухой» вес — может быть,
больной поправился!!! Посмотрите реакцию на увеличе-
ние постдиализного веса;
Лечение интрадиализной гипотензии включает:
4 прекращение ультрафильтрации;
4 снижение скорости перфузии крови;
4 болюсное введение от 100 до 400 мл физраство-
ра или 20—40 мл гипертонического раствора глюкозы.
Небольшое снижение артериального давления во вре-
мя гемодиализа закономерно. Но очень скверно, если на
гемодиализе часто возникает гипотензия с соответствую-
щей клиникой. Однажды это может плохо кончиться. По-
думайте, не «перекачиваете» ли вы больного. Спросите
его о самочувствии в течение 12—15 ч после гемодиали-
за. Не качает ли его, не садится ли голос и слух. Если
все это имело место, — дегидратация избыточная. По-
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ 103
просите больного взвеситься на другой день, когда все
зги симптомы прошли. Может быть, это и будет новый
«сухой» вес.
Очень точным признаком надвигающейся интрадиализ-
ной гипотензии является зевота. Если в ходе гемодиа-
лиза больной начал часто зевать, это вовсе не означает,
что больной не выспался. Но можно быть почти уверен-
ным, что минут через 5—10 артериальное давление рез-
ко упадет. Поэтому, заметив частую зевоту во время ге-
модиализа, желательно предупредить эпизод гипотензии.
Синдром избыточной дегидратации
Чрезмерная дегидратация может произойти по техни-
ческим причинам, если гемодиализные мониторы не име-
ют волюметрического контроля ультрафильтрации или при
разбалансировании имеющейся системы контроля ульт-
рафильтрации. Последнее вовсе не редкость в практике
гемодиализа, поэтому больные, как правило, сразу сооб-
щают, что постдиапизный вес не соответствует показа-
ниям счетчика ультрафильтрации. В связи с этим в гемо-
диализном зале никогда не будет лишним хотя бы один
комплект подкроватных электронных весов.
Гораздо чаще избыточная дегидратация происходит по
причине неправильного определения «сухого» веса. Суще-
ствует стереотип, что гемодиализный больной непремен-
но должен выглядеть дистрофиком. К сожалению, реаль-
ная практика многих наших центров гемодиализа дает не-
мало оснований для существования этого стереотипа. На
самом деле гемодиализный больной, получающий адек-
ватный гемодиализ, может и должен иметь вес, соответ-
ствующий его конституции и физиологической норме. При
проведении адекватного гемодиализа даже больной, ко-
торый имел стабильный вес или очень медленно худел,
начинает прибавлять в весе, хотя по собственной привыч-
ке и по недосмотру персонала придерживается старого
«сухого» веса. Вот здесь и бывает нередко чрезмерная
дегидратация. Больной и персонал, к сожалению, не всег-
да успевают вовремя увеличить постдиализный вес, упор-
но продолжая ультрафильтрацию во время гемодиализа.
104
Глава 12
И лишь частая интрадиализная гипотензия с судоро-
гами мышц голени заставляет задуматься, не происходит
ли чрезмерная дегидратация.
Клинически постдиализный синдром избыточной дегид-
ратации включает гипотензию, ортостатические коллапсы,
снижение слуха, осиплость голоса, потерю аппетита, пло-
хой сон, осунувшееся лицо.
Диализный больной охотно и, как правило, бессимп-
томно «отдает» избыточную жидкость во время гемодиа-
лиза, если эта жидкость действительно избыточна. А ре-
комендация увеличить постдиапизный вес поначалу вос-
принимается негативно или с недоверием.
Мышечные судороги
Механизм возникновения мышечных судорог неясен.
Однако почти всегда появление судорог мышц голени во
время гемодиализа означает следующее:
4 «перекачку» ниже «сухого» веса;
4 низкое содержание натрия в диализате;
4 чрезмерную скорость ультрафильтрации.
То есть причины судорог весьма схожи с причинами
гипотензии. Поэтому и способы купирования судорог вклю-
чают:
4 прекращение ультрафильтрации;
4 болюсное введение 300—400 мл физраствора (са-
мое эффективное средство);
4 введение гипертонического раствора глюкозы,
если степень дегидратации невелика.
Появление мышечных судорог означает, что больной
едва ли на данном диализе «отдаст» воды больше того,
что уже удалено. Появление судороги мышц голени во
время гемодиализа, как правило, является отличным ин-
дикатором того, что «сухой» вес больного на 400—500 г
больше, чем в момент появления судороги. Поэтому
в такой ситуации желательно прекратить ультрафильтра-
цию, ввести в циркуляцию 400—500 мл физраствора и
продолжить гемодиализ без ультрафильтрации.
Не исключено, что, если судороги не прекращаются,
придется ввести дополнительный объем физраствора.
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ 105
Мышечные судороги во время гемодиализа весьма болез-
ненны. но легко купируются физраствором. А введение
аналгетиков в данной ситуации совершенно ни к чему.
Гипертензия
Если во время гемодиализа у больного повышается
артериальное давление, значит, с гемодиализом не все в
порядке:
4 убедитесь, что натрий в диализате не превы-
шает 140 ммоль/л;
4 если у больного явные признаки гипергидратации,
можно попробовать увеличить скорость ультрафиль-
трации;
4 еще раз проверьте «сухой» вес;
4 можно попытаться снизить уровень натрия в ди-
ализате, но не ниже 135 ммоль/л;
4 еще раз тщательно обсудите с больным пробле-
му питания в отношении потребления продуктов с из-
быточным содержанием соли;
♦ вопрос о применении гипотензивных препаратов
оставляем решать читателю, так как никто, кроме ле-
чащего врача и самого больного, не знает, какой препа-
рат наиболее эффективен и безопасен.
Почти у всех диализных больных гипертензия имеет во-
дозависимый характер, т.е. корригируется гемодиализом.
Надо учитывать, что больные по-разному реагируют на
избыточный вес.
У некоторых больных избыток жидкости даже в 500 мл
может сопровождаться повышением артериального дав-
ления. А у других больных даже существенная гипергид-
ратация не сопровождается гипертензией. Гипертоникам
следует рекомендовать набирать в весе в сутки менее
1 кг, но не за счет качества питания.
Весьма полезно увеличить время гемодиализа, так как
некорригированная уремия сама по себе является суще-
ственным фактором гипертензии. Больные с упорной ас-
тенизирующей эссенциальной гипертензией сегодня уже
казуистика. Билатеральную нефрэктомию мы не произво-
дим уже много лет за ненадобностью.
106
Глава 12
В идеале гемодиализный больной должен иметь нор-
мальное артериальное давление без лекарств. Верхним
пределом нормы для диализного больного мы считаем
артериальное давление 140/80 мм Нд.
Иногда полезно ориентироваться на среднее артери-
альное давление:
АДср=АДдИВСТ+1/ЗАДпулы;ок,го=АДдИ1ст+1/3(АДсмст—АДд,,^).
Верхний предел среднего артериального давления со-
ставляет 100 мм Нд.
Тромбоз
Тромбоз экстракорпорального круга всегда возникает по
нашей вине. При угрозе тромбоза или фактическом тром-
бозе следует:
А перепроверить и исправить инфузионную сис-
тему;
4 уточнить схему антикоагуляции;
4 определить реакцию на гепарин и уровень времени
свертывания крови в ходе гемодиализа.
Потеря крови в результате тромбоза ничем не может
быть оправдана и делает бессмысленными все усилия по
коррекции анемии.
Зашкаливание
трансмембранного давления
Этот эффект обыкновенно наблюдается при частичном
тромбозе капиллярного диализатора. Дело в том, что ис-
кусственной почке обычно задается определенная ско-
рость ультрафильтрации. Но при тромбозе большого чис-
ла капилляров заданную ультрафильтрацию должны обес-
печить оставшиеся капилляры, и аппарат, естественно,
автоматически увеличивает трансмембранное давление
для того, чтобы выполнить заданную программу. А так как
функционирующих капилляров осталось мало, давление
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ
107
начинает зашкаливать за 500 мм Нд, что приводит к алар-
му. Если в такой ситуации не разобраться, начинается
упорная, нередко коллективная, борьба с аппаратом. Если
вы разобрались в ситуации, следует быстро отключить
больного, чтобы не допустить тотального тромбоза с ощу-
тимой кровопотерей. Гемодиализ можно продолжить с но-
вым диализатором и кровяными линиями, уточнив дозу
гепарина и ACT.
Зуд
К сожалению, серьезных успехов в лечении зуда у ди-
ализных хроников нет, так как не всегда ясны причины
зуда.
Перечислим основные причины зуда у диализных
больных:
4 реакция на гемодиализатор (реакция гиперчув-
ствительности или анафилактоид);
4 полиневропатия;
е гиперфосфатемия;
4 гиперпаратиреоидизм;
4 аллергия на гепарин или другие лекарственные
препараты;
4 хронический гепатит.
Поэтому при решении этой проблемы приходится дей-
ствовать в нескольких направлениях одновременно:
е готовьте диализатор к работе в строжайшем
соответствии с инструкцией, которую вы найдете,
если откроете любой ящик с диализаторами;
4 перед началом гемодиализа пропустите через ди-
ализатор дополнительно 500 мл свежего физраствора;
4 попытайтесь увеличить время гемодиализа, так
как это весьма эффективный способ хоть как-то скор-
регировать полиневропатию;
4 проверьте уровень Са и Р (поддержание продук-
та Са мг%Р мг% < 70 является фундаментальной за-
дачей гемодиализа);
4 если подозревается аллергия на гепарин, то зуд
появится вскоре после введения болюсной дозы
(пользуйтесь только качественным гепарином);
108
Глава 12
е лекарственная аллергия, в том числе и на гепа-
рин, проявляется в виде крапивницы, ее легко отличить
от настоящего уремического зуда;
4 проверьте срок годности гепарина на всякий слу-
чай, ведь это биопрепарат.
Пена в венозной ловушке
Причины появления пены в венозной ловушке следу-
ющие:
♦ отсутствие или отказ блока деаэрации в аппа-
рате;
4 негерметичность кровяной линии на участке от
артериальной иглы до насосного сегмента, т.е. на уча-
стке, где имеется отрицательное давление;
4 синдром вторичной деаэрации.
После устранения причины пенообразования не отхо-
дите от монитора, пока не убедитесь, что пенообразова-
ние прекратилось и не происходит микроэмболизация.
Гэмолиз
Это тяжелое осложнение может закончиться катастро-
фой вследствие гиперкалиемии, которая возникает при
быстром поступлении калия из разрушенных эритроцитов.
При остром гемолизе у больного возникают:
е боли в спине, стеснение в груди, затрудненное
дыхание;
е гемолизированная кровь на выходе из диализато-
ра имеет вид портвейна.
Острый гемолиз различен по степени тяжести и воз-
никает по следующим причинам:
♦ гемодиализ начали на воде;
4 во время реюза не отмыли из диализатора сте-
рилизант;
4 давление крови перед насосным сегментом ниже
200 мм Нд;
е перегрев диализата;
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ 109
4 переливание во время гемодиализа несовмести-
мой крови.
Гемолизированную кровь возвращать больному
нельзя!
Если возникает угроза гиперкалиемии, придется все-
таки сделать гемодиализ, но со всеми предосторожно-
стями.
Воздушная эмболия
Это потенциально фатальное осложнение обусловле-
но только отказом системы диализного мониторинга или
пренебрежением в его использовании. Если больной си-
дит, воздух попадет в венозную систему мозга и закупо-
рит отток крови. Если больной лежит, воздух попадет в
правый желудочек и, что уж что совсем плохо, в легоч-
ную артерию.
Первым делом зажмите венозную линию и отключите
насос крови. Больного положите на левый бок с опущен-
ным головным концом, чтобы воздух отстоялся в верхушке
правого желудочка. Не исключено, что могут понадобить-
ся ингаляция 100% кислорода и реанимация.
Перикардит
В додиапизном периоде появление у больного с по-
чечной недостаточностью перикардита означает то, что его
немедленно надо переводить на лечение гемодиализом.
В период лечения гемодиализом перикардит может воз-
никать в разных ситуациях, но все они сводятся к одно-
му — гемодиализ неадекватный и его надо сделать бо-
лее эффективным.
Но не перестарайтесь! Больной с перикардитом, как
правило, тяжелый и плохо питается. А интенсивный гемо-
диализ в такой обстановке подстерегает немало опаснос-
тей: алкалоз, гипокалиемия, гипофосфатемия.
Никакого медикаментозного лечения перикардит не тре-
бует. Способствуют исчезновению перикардита тщатель-
по
Глава 12
ный контроль гидробаланса, коррекция анемии, включая
трансфузию, нормальная гепаринизация. Но не надейтесь,
что чрезмерная гемодиализная ультрафильтрация умень-
шит количество жидкости в полости перикарда.
И еще раз повторим: перикардит с большим выпо-
том — не следствие гипергидратации, а следствие не-
адекватного гемодиализа и недостаточной коррекции уре-
мии.
Диагноз перикардита ставится на основе жалоб на
боли в грудной клетке, шуме трения перикарда и наличии
жидкости в полости перикарда по данным эхокардиогра-
фии.
По эхокардиографии можно мониторить изменение ко-
личества жидкости в перикарде. Хотя наличие небольшо-
го выпота в перикарде может протекать вполне бессимп-
томно.
Если перикардит развивается на фоне сепсиса и эн-
докардита, необходимо посоветоваться со специалистом
в области антибактериальной терапии. Он поможет пра-
вильно назначить антибиотики на основании бактериоло-
гического исследования и определит безопасную и эффек-
тивную дозу антибактериальных препаратов.
При появлении признаков тампонады сердца или при
констриктивном характере перикардита — не занимайтесь
самодеятельностью, обратитесь за консультацией к кар-
диохирургам.
Гораздо проще нормальным гемодиализом предупреж-
дать появление перикардита и не видеть его вовсе.
Доктор В. Б. Чупрасов считает, что в гемодиализе надо
работать на опережении. Ведь если сегодня проведен не-
адекватный гемодиализ, то послезавтра у больного воз-
никнут проблемы.
Эндокардит
Самой частой причиной эндокардита является сепсис,
источником которого обычно бывает подключичный кате-
тер, используемый для доступа к циркуляции. В этих слу-
чаях поражение сердца и деструкция клапанов происхо-
дят очень быстро. При использовании подключичного
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ 111
катетера всегда следует думать о высоком риске разви-
тия эндокардита и как можно раньше создать нормаль-
ный доступ к циркуляции. Антибактериальную терапию
целесообразно проводить с привлечением специалистов
в этой области. Лечение гемодиализом не является про-
тивопоказанием к кардиохирургической операции.
«Неугомонные ноги»
Признаки этого синдрома весьма характерны. Во вре-
мя гемодиализа больной постоянно двигает ногами безо
всякой причины. Причем это происходит не только во вре-
мя гемодиализа, но и дома, во время отдыха. Каких-либо
явных мышечных или неврологических расстройств выя-
вить при обследовании обычно не удается. Причина «не-
угомонных ног» — полиневропатия чаще всего вследствие
недостаточной дозы гемодиализа. Увеличение эффектив-
ности гемодиализа является единственным действенным
способом лечения этого синдрома.
«Фест-юз синдром»
Уже по названию синдрома (от англ, first-use synd-
rom — синдром первичного использования) ясно, что он
связан с первичным использованием гемодиализатора.
Не часто, но бывает, что в течение первых 5—20 мин
гемодиализа у больного возникают сильные боли в по-
ясничной области иногда с зудом гипотензией и одыш-
кой. Точная причина фест-юз синдрома пока неясна. Если
боли несильные, то лечения не требуется и боли прохо-
дят сами. Но при интенсивных болях может потребовать-
ся введение аналгетиков и антигистаминных препаратов.
Фест-юз синдром безусловно относится к реакциям на
гемодиализатор. Поэтому не ленитесь тщательно мыть
гемодиализную мембрану физраствором перед подклю-
чением и в пространстве крови, и в пространстве диа-
лизата. Некоторые специалисты промывают мембрану ге-
модиализатора весьма изощренно — во время рецирку-
112
Глава 12
ляции физраствора включают небольшую ультрафильт-
рацию, чтобы промыть физраствором всю толщу мемб-
раны.
Во время нормального гемодиализа у больного при
подключении не должно быть никаких, даже самых незна-
чительных, необычных ощущений. Анафилактоидные ре-
акции во время гемодиализа не легенда, а факт. Иное
дело: если анафилактоид слабый, мы его просто не за-
мечаем, а больной ошибочно воспринимает эту реакцию
как неизбежность.
Кальцификация мягких тканей
Капьцификаты, образующиеся обычно около суставов,
представляют собой соли кальция и фосфора. Причиной
кальцификации является длительная гиперфосфатемия
вследствие неадекватности гемодиализа. Дополнительный
риск кальцификации возникает при бесконтрольном при-
менении витамина D, который вызывает гиперкальциемию
и гиперфосфатемию. Основой лечения и профилактики
этого синдрома является контроль уровня фосфора для
того, чтобы фосфорно-кальциевый продукт не превышал
60—70. Еще раз повторим последовательность мероприя-
тий для коррекции гиперфосфатемии:
+ увеличение интенсивности гемодиализа (исполь-
зование гемодиализаторов с высоким КОА, или увеличе-
ние времени гемодиализа, или увеличение скорости пер-
фузии крови);
Ф ограничение продуктов с избыточным содержа-
нием фосфора;
Ф применение фосфор-биндеров.
Артропатии
У гемодиализных больных поражение суставов может
вызывать преципитация в суставе или около него солей
фосфора, оксалатов и уратов. Симптоматическая тера-
пия проводится нестероидными противовоспалительными
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ 113
аналгетиками (индометацин, бруфен, волтарен). При об-
ширном воспалительном процессе и болях показана им-
мобилизация пораженного сустава. Но излечение дости-
гается только коррекцией гемодиализной прескрипции и
коррекцией диеты. На всякий случай можно выяснить у
больного, злоупотреблял ли он продуктами с избыточ-
ным содержанием фосфора и щавелевой кислоты.
Синдром красных глаз
Корнеально-конъюнктивальная кальцификация наблю-
дается у гемодиализных больных нередко и легко опре-
деляется при осмотре глазной щели. Хотя эти кальцифи-
каты чаще всего больного не беспокоят, но они могут
вызывать раздражение конъюнктивы и давать характер-
ный синдром «красных глаз».
Причина синдрома — гиперфосфатемия, когда фос-
форно-кальциевый продукт превышает 70. Корнеально-
конъюнктивальная кальцификация может возникать при
передозировке витамина D. Лечение синдрома заключа-
ется в коррекции гиперфосфатемии.
Катаракта
Лечение катаракты у гемодиализных больных осуще-
ствляется офтальмологами по общепринятым правилам.
Хронический гемодиализ не является ограничением для
каких бы то ни было операций, включая удаление хруста-
лика. Одной из причин катаракты может быть частое, без-
думное применение глюкокортикоидов.
Гиперменоррея
В преддиапизном периоде при уровне клубочковой
фильтрации ниже 10 мл/мин наступает аменоррея. Нор-
мальный менструальный цикл — отличный показатель
адекватности гемодиализа. Как правило, у диализных
5—962
114
Глава 12
больных цикл ановуляторный, но нередко может происхо-
дить и овуляция, поэтому риск беременности довольно
высок. В отличие от других стран у нас нет серьезного
опыта ведения беременности и родов у гемодиализных
больных, хотя в литературе такие случаи описываются.
При нежелательной беременности показано применение
контрацептивов, включая гормональные препараты, если
нет гипертензии или других противопоказаний. Внутрима-
точные контрацептивы не рекомендуются, так как они могут
вызывать излишнюю потерю крови, особенно во время ге-
модиализа в период кровотечения. Во время гемодиализа
в менструальный период желательно снизить дозу гепа-
рина. Если у больной низкий гемоглобин, то гиперменор-
рея может привести к тяжелой анемии, которая требует
переливания эритроцитарной массы.
Запор
Регулярное опорожнение кишечника весьма важно для
хорошего самочувствия гемодиализного больного. Причи-
ны частых запоров могут быть следующие:
е недостаточная физическая активность;
в недостаточное потребление жидкости;
в слишком строгое ограничение фруктов и овощей,
которые содержат волокна, необходимые для нормаль-
ной моторики кишечника.
Гемодиализным больным следует избегать солевых
слабительных. Предпочтение отдается растительным пре-
паратам. Можно применить бисакодил в таблетках или в
свечах. Во избежание неудобств желательно, чтобы ре-
зультат действия слабительного не приходился на время
гемодиализа.
Синдром канала запястья
Этот синдром, по мнению некоторых специалистов,
связан с ущемлением срединного нерва, который прохо-
дит в узком канале запястья. Весьма вероятно, что синд-
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ 115
ром канала запястья является следствием мононевропа-
тии срединного нерва.
Развивается синдром у гемодиализных больных при
длительном лечении гемодиализом, причем частота воз-
никновения синдрома увеличивается по мере нарастания
длительности лечения гемодиализом.
Причина синдрома окончательно не ясна. Связь его
с материалом гемодиализной мембраны является спор-
ной, недоказанной и по большей части спекулятивной.
Почечная колика
Сколь ни странно, уролитиаз как причина почечной
калики нередко возникает у гемодиализных больных даже
при наличии олигурии и низкой плотности мочи.
Состав мочевых камней может быть самым разнооб-
разным. Почечная колика сопровождается сильными бо-
лями в поясничной области, окклюзией мочеточника и ин-
фекцией. В подобных случаях необходимости в оператив-
ном лечении в нашей практике не было. Хотя это вовсе
не означает, что оперативное лечение в принципе не по-
казано.
При наличии показаний гемодиализному больному мож-
но делать любую хирургическую операцию.
Опорожнение почечных кист
У гемодиализных больных с поликистозом почек не-
редко возникают сильные боли, похожие на колику, в по-
ясничной области. При этом в течение нескольких дней
может быть повышенной температура, что свидетельствует
об обострении инфекции, и тогда требуется назначение
антибиотиков. Это состояние обусловлено воспалением
одной или нескольких кист. Появление пиурии и гемату-
рии означает начало опорожнения воспаленной кисты, и
больные испытывают значительное облегчение. С годами
лечения гемодиализом почечные кисты напоминают о себе
все реже.
116
Глава 12
Синдром вторичной деаэрации
(пена е артериальной линии)
Если в артериальной линии до насоса крови по какой-
либо причине возникает давление ниже минус 200 мм Нд,
то под влиянием этого вакуума растворенные в крови газы
превращаются в пузырьки, которые легко обнаружить при
осмотре артериальной линии. Одновременно обратите
внимание на то, что насос крови как бы «жует» насосный
сегмент. После прохождения ролика эластичный насосный
сегмент не расправляется. Да и вся система кровяных
линий сильно передергивается синхронно с прохождени-
ем роликов перистальтического насоса.
Причиной этого может быть несоответствие скорости
оборотов насоса крови и дебитом артериальной иглы
вследствие присасывания среза иглы к стенке сосуда,
низкого системного артериального давления, чрезмерная
скорость оборотов, маленький диаметр артериальной фи-
стульной иглы. Гемодиализ при давлении в артериальной
линии до насоса ниже минус 200 мм Нд проводить неже-
лательно.
Синдром обкрадывания (Steal Syndrom)
Ишемия кисти после наложения артериовенозной фи-
стулы чаще всего возникает у больных диабетом или ате-
росклерозом.
Синдром обкрадывания проявляется болями при на-
грузке, ощущением холода, болями в состоянии покоя и
инкурабельными язвами.
Аритмии
Причин для аритмии во время гемодиализа более чем
достаточно:
♦ лечение сердечными гликозидами. Причиной арит-
мии в данной ситуации является быстрое снижение
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ 117
уровня калия. Ведь в стандартном диализате концент-
рация калия составляет 2,0 ммоль/л.
Подумайте, так уж ли необходимо лечение гликози-
дами диализного больного. Может быть более эффек-
тивно контролировать сердечную недостаточность
правильным гидробалансом.
Даже при отмене гликозидов их концентрация
в крови длительное время остается высокой. Поэтому
в период полувыведения гликозидов уровень калия в
диализате следует повысить до 3,0—3,5 ммоль/л;
Ф нахождение катетера в верхней полой вене, пра-
вом предсердии или правом желудочке может провоци-
ровать аритмию.
Есть мнение, что установка катетера через ярем-
ную вену реже вызывает аритмию, так как в этом
случае катетер не создает упругого изгиба в области
верхней полой вены и правого предсердия и не раздра-
жает рефлекторные области;
Ф быстрое изменение во время гемодиализа пара-
метров гомеостаза: алкалоз, гипокалиемия, гипофосфа-
темия, гипотензия, гипогликемия.
Пока больной не начал нормально питаться, не фор-
сируйте диализный режим;
Ф если есть уверенность, что аритмия возникает
вследствие снижения уровня калия, можно посовето-
вать больному во время гемодиализа съесть пару ба-
нанов или персик или немного винограда;
+ метастатические кальццфикаты в проводящей
системе сердца;
Ф пусковым механизмом аритмии может быть пе-
рикардит;
Ф гипертрофия левого желудочка;
Ф ишемия миокарда.
Если во время гемодиализа аритмия приняла угрожа-
ющий характер, гемодиализ лучше прекратить от греха
подальше.
По данным ЭКГ надо выяснить характер аритмии.
Назначение антиаритмических препаратов лучше де-
лать совместно с кардиологом, так как антиаритмических
средств много и каждое имеет свой оттенок действия.
118
Глава 12
Локтевой бурсит
Воспаление локтевой синовиальной сумки обычно воз-
никает на той руке, где наложена фистула. Воспаление
обусловлено трением и давлением на локоть при дли-
тельном и неподвижном положении руки во время гемо-
диализа.
Дизэквилибриум синдром
Дизэквилибриум синдром возникает исключительно у
больных на первых гемодиализах, когда пытаются слиш-
ком интенсивно корригировать тя-
желую запущенную уремию. В ос-
нове синдрома лежит отек мозга от
легкой до тяжелой степени вслед-
ствие резкого перепада осмоляр-
ности между кровью и ликвором.
Поэтому синдром может прояв-
ляться в легких случаях простым
беспокойством, в тяжелых случа-
ях судорожным припадком и отеком
мозга (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Легкий
дизэквилибриум синдром
(с разрешения кЯнссен-
Силаг»)
Профилактикой дизэквилибриум синдрома является
мягкое и нефорсированное введение больного в диализ-
ную программу путем осторожного проведения первых ге-
модиализов.
У стабильных диализных больных дизэквилибриум
синдром не встречается. И не надо списывать погрешно-
сти диализной технологии на этот синдром. Все равно в
это никто не поверит.
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ
119
Острая диализная лейкопения
Резкое снижение количества лейкоцитов в крови в те-
чение первых 15—20 мин гемодиализа возникает как за-
кономерность при использовании целлюлозных мембран.
К концу первого часа гемодиализа уровень лейкоцитов
возвращается к норме.
Клиническое значение эффекта острой диализной лей-
копении неясно. Клинически острая диализная лейкопе-
ния никак не проявляется (рис. 12.2}.
Рис. 12.2. Феномен острой диализной лейкопении во время
гемодиализа с целлюлозной мембраной
Острая гемодиализная гипоксемия
Независимо от материала мембраны в начале гемо-
диализа происходит резкое снижение парциального дав-
ления кислорода в крови. По времени этот эффект почти
синхронно совпадает с лейкопеническим эффектом, хотя
патогенетически с ним совершенно не связан (рис. 12.3).
120
Глава 12
0 4Е 30 4? бО/ЧИН
БРЕМЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Рис. 12.3. Феномен острой гемодиализной гипоксемии
связан с влиянием диализата
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ СИНДРОМЫ
121
Приводим доказательство на собственном материале, ког-
да синхронно исследовали концентрацию лейкоцитов и
парциальное давление кислорода в артериальной крови.
Вначале в течение 20 мин проводили первузию крови
через диализатор вхолостую, т.е. без подачи диализата.
В этот период давление кислорода оставалось неизмен-
ным, а лейкопения имела место как обычно. Это означа-
ет, что острый лейкопенический эффект связан исключи-
тельно с влиянием материала мембраны. Через 20 мин
начинали подачу диализата со скоростью 500 мл/мин.
Тотчас начиналось снижение парциального давления кис-
лорода, а концентрация лейкоцитов начинала возвращать-
ся к исходному уровню.
Итак, доказано, что гипоксемия связана с факторами
влияния диализата. Либо это потеря углекислого газа в
диализат, либо влияние ацетатного буфера. Клинически
у стабильного диализного хроника острая гипоксемия ни-
как себя не проявляет. Но если исходно у больного уже
имеет место гипоксемия вследствие гипергидратации, сер-
дечной недостаточности и т.п., то в начале гемодиализа
можно ожидать усугубления гипоксемии с клиническими
проявлениями.
Глава 13
ДОСТУПЫ
К ЦИРКУЛЯЦИИ
к ЧИТАТЕЛЯМ
Материал данной главы предназначен не для хирур-
гов, а только для тех, кто эксплуатирует сосудистый дос-
туп, в том числе и для больных.
Автор не является сосудистым хирургом, поэтому
изложенный материал целиком основан на данных лите-
ратуры, которую любезно предоставила фирма «GORE»,
с разрешения которой этот материал использован.
КТО ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ
ПЕРВИЧНЫЙ СОСУДИСТЫЙ
ДОСТУП?
Диализные врачи или сосудистые хирурги? Ответ на
этот вопрос прост: доступ должен делать тот, кто сдела-
ет его лучше. Если диализный врач владеет техникой
операции и имеет опыт создания фистулы, — нет проб-
лем.
Но в ряде случаев целесообразно пригласить профес-
сионального сосудистого хирурга. Это нисколько не дол-
жно ущемлять самолюбие диализных врачей.
Кроме того, вследствие того, что у нас, мягко говоря,
немного больных с ветеранским диализным стажем, не-
много и хирургов, искушенных в создании изощренных
доступов.
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
123
ВИДЫ СОСУДИСТЫХ ДОСТУПОВ
На сегодняшний
день известно четыре
вида доступов к цир-
куляции (рис. 73.7):
♦ перманентный
и временный сосудис-
тый катетер (двуххо-
довый или одноходо-
вый);
♦ артериовеноз-
ный шунт;
♦ артериовеноз-
ная фистула;
+ синтетический
сосудистый протез.
Рис. 13.1. Виды
сосудистых доступов
(с разрешения «Янссен-
Силаг»)
124
Глава 13
КА ТЕТЕРЫ
Появление двухходовых временных и перманентных ка-
тетеров почти полностью вытеснило из практики исполь-
зование артериовенозных шунтов. Не рано ли! Но бесспор-
но, что катетеры спасли жизнь большому количеству
больных в угрожающей ситуации. По конструкции катете-
ры бывают временные и перманентные (рис. 13.2, 13.3).
Имеющаяся на перманентном катетере дакроновая
манжета предотвращает инфицирование. Катетер устанав-
ливают в подключичную или бедренную вену. Располо-
жение на разном уровне отверстий для входа и выхода
Рис. 13.3. Перманентный
двухходовый
катетер
Рис. 13.2. Временный
одноходовый
и двухходовый катетеры
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
125
крови исключает рециркуляцию. К катетеру обычно при-
ложен набор инструментов для установки катетера.
Для профилактики тромбоза катетера после каждого
гемодиализа артериальное и венозное колено вводят по
3000—5000 ЕД гепарина, но только в объеме мертвого
пространства, иначе гепарин быстро поступит в циркуля-
цию. Перед каждым гемодиализом из каждого колена ас-
пирируют кровь, чтобы убедиться, что нет тромбов. За-
тем оба колена промывают слабым раствором гепарина и
начинают гемодиализ.
Главными проблемами катетеров, помимо всего про-
чего, являются тромбоз, недостаточный кровоток и ин-
фекция.
Если катетер обеспечивает кровоток 200 мл/мин при
давлении до насосного сегмента выше минус 200 ммНд,
его можно эксплуатировать. Если нет, — адекватный ге-
модиализ обеспечить трудно.
Перманентный катетер устанавливают в правое пред-
сердие, но не в область соединения верхней полой вены
и правого предсердия, потому что там много рефлексо-
генных участков. Положение катетера следует проконтро-
лировать рентгенологически. Присасывание катетера к
стенке сосуда может повредить интиму и вызвать тром-
боз или стеноз.
Есть сообщение, что получены хорошие результаты
при установке катетера через внутреннюю яремную вену
под контролем ультразвука.
Полагают, что изгиб упругих
катетеров в области верхней по-
лой вены и правого предсердия
может вызывать аритмии. По-
этому среди перманентных кате-
теров предпочтение отдают из-
делиям из мягкой пластмассы
(рис. 13.4).
Рис. 13.4. Положение
перманентного мягкого
катетера в правом предсердии
126
Глава 13
Если у вас есть возможность проводить эффективный
одноигольный гемодиализ, лучше поставить в централь-
ную вену одноходовой катетер большого калибра.
Мы не очень рекомендуем без особой необходимости
пользоваться катетеризацией крупных вен для доступа к
циркуляции. Уж очень тяжелые осложнения от этих ка-
тетеров, особенно септические. Банально, но, занимаясь
с почечным хроником, надо постоянно думать о нормаль-
ном сосудистом доступе, чтобы не прозевать вовремя
его создать.
По мере возможности от катетеров следует избав-
ляться.
СТАРЫЙ ДОБРЫЙ ШУНТ
КВИНТОНА-СКРИБНЕРА
Конечно, если больного с почечной недостаточностью
наблюдать в додиализном периоде и сделать фистулу за
2—4 мес до начала гемодиализа, дать этой фистуле раз-
работаться и быть уверенным, что с диализным местом
нет проблем, то шунт вроде бы не нужен (рис. 13.5).
Но так как нам до этого далеко, одолевают большие
сомнения, что мы во след Западу отказались от шунтов.
Тефлоновый коннектор
Силастик
Тефлоновый сосудистый
наконечник
Рис. 13.5. Артериовенозный шунт в сборе
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
127
В отличие от катетеров, качественный шунт, не в при-
мер катетеру, обеспечивает отличный управляемый кро-
воток. В старое время шунты без проблем работали по
несколько месяцев, а разработанную шунтовую вену не-
редко использовали для создания фистулы. Кровоток по
шунту никогда не бывает чрезмерным и не вызывает сис-
темного влияния на циркуляцию (рис. 13.6—13.8).
Рис. 13.6. Фиксация шунтовой канюли в сосуде
128
Глава 13
Настоящий американский артериовенозный шунт в
наше время не достать «днем с огнем». Да и навык ра-
боты с шунтом практически утрачен, поэтому мы не бу-
дем на этом моменте останавливаться.
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА
Для хронического гемодиализа наилучшим доступом к
циркуляции является артериовенозная фистула, которая
представляет собой подкожный анастомоз между a. radialis
и V. cephalica (рис. 13.9).
Рис. 13.9. Создание артериовенозной фистулы с
использованием развилки v. cephalica в области запястья.
А — выделяют бифуркацию v. cephalica и ее дистальные
ветви лигируют. В — рассечение бифуркации.
С — производят подгонку сосудов для создания анастомоза.
D — выполняют анастомоз конец в бок.
По желанию дистальный конец a. radialis можно лигировать.
(Перепечатка с разрешения W.B. Saunders Со.)
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
129
Анастомоз выполняют в области запястья, желатель-
но на недоминантной руке. Способы наложения анасто-
моза различны: бок в бок, бок в конец, конец в конец.
Первичную фистулу накладывают за 2—6 мес до на-
чала лечения гемодиализом, а не впопыхах, как у нас при-
нято. «Созревание» фистулы до готовности к пункции
составляет от 3 до 4 недель.
Фистула должна обеспечивать как минимум скорость
перфузии крови через диализатор не ниже 200 мл/мин
при давлении крови до кровяного насоса не ниже минус
200 мм Нд.
Конечно, 200 мл/мин для взросло-
го больного — это не гемодиализ, но
при такой скорости перфузии можно
хоть как-то обеспечить адекватный
гемодиализ за счет времени. Если фи-
стула не выдает даже этих мизерных
параметров, доступ следует признать
несостоятельным.
На руке с хорошо развитыми сосу-
дами существует 5 мест, где можно на-
ложить фистулу. Этого при правильной
эксплуатации фистулы более чем до-
статочно для длительного выживания,
если первый анастомоз создать в ниж-
ней трети предплечья, а последующие
проксимальней (рис. 13.10).
Рис. 13.10. Пять мест на руке для
возможного наложения фистулы
130
Глава 13
СОВЕТЫ БОЛЬНОМУ
После операции:
♦ когда больной лежит в постели, оперированная
рука должна быть несогнутой и приподнятой выше
уровня сердца, например на подушке. В положении сидя
руку следует поддерживать (рис. 13.11);
i салфетки, прикрывающие разрез, должны быть
сухими и чистыми. Влажную или загрязненную повязку
надо немедленно заменить;
+ избегайте какого бы то ни было давления на руку
и не вертите ею.
Рис. 13.11. Положение руки после наложения фистулы
После того как исчез
послеоперационный отек и
прекратились боли, для
лучшей разработки сосуда
иногда рекомендуют упраж-
нения с резиновым мячи-
ком (рис. 13.12).
Рис. 13.1Z Разработка
фистулы упражнением
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ 131
Во время гемодиализа:
# медицинская сестра или врач должны тщатель-
но продезинфицировать кожу руки в области пункции по
всей окружности. Не стесняйтесь лишний раз напом-
нить об этом персоналу;
+ до конца гемодиализа не касайтесь простерили-
зованного участка кожи;
+ после гемодиализа сестра может попросить вас
подержать салфетку до остановки кровотечения.
Охотно соглашайтесь, но сила прижатия должна быть
достаточной для остановки кровотечения и не чрезмер-
ной, чтобы под пальцами чувствовать кровоток и не
допускать полного пережатия;
+ при первых пункциях допускается небольшое под-
текание крови около фистулы, но со временем этого
быть не должно;
i промах при пункции фистулы, к сожалению, воз-
можен. Но гематома в области пункции — явный недо-
смотр персонала. Если вы не уверены, что игла в со-
суде, попросите сестру ввести по игле 10—15 мл физ-
раствора. Если под кожу будет «дуть» физраствор,
через 2 мин он рассосется без следа. А последствия
гематомы чреваты;
4 всякий раз пере^ гемодиализом больной должен
помнить место предыдущей пункции и просить сестру
сделать новую пункцию не менее, чем на расстоянии
1 см от предыдущей. Считается, что пункционное от-
верстие полностью заживает через 2 недели. Дайте
время зажить пункционному отверстию.
В недиализное время:
♦ если в области фистулы имеется отек, покрас-
нение или отделяемое, немедленно обратитесь к
врачу;
+ кроме случаев крайней необходимости не давай-
те использовать фистулу для взятия крови или для
внутривенных инфузий. Фистула предназначена толь-
ко для гемодиализа;
* не носите на фистульной руке плотно прилега-
ющую одежду, часы, ремешки, браслеты;
132
Глава 13
# не давайте измерять кровяное давление на фис-
тульной руке. Манжета остановит кровоток;
♦ не носите на фистульной руке тяжелые хозяй-
ственные сумки и не спите на фистульной руке.
Всегда:
е убедитесь, что перед гемодиализом рука вы-
мыта;
е перед наложением повязки в конце гемодиализа
убедитесь, что кровотечение остановилось и повязка
не пережимает фистулу;
е для подключения используйте всю длину фис-
тулы, иначе образуются ложные аневризмы;
е периодически проверяйте наличие вибрации (тре-
ли) над сосудом. Прекращение трели может означать
тромбоз.
ПРАВИЛА ПУНКЦИИ ФИСТУЛЫ
4 Пункцию фистулы не следует производить бли-
же 3 см к анастомозу.
е Артериальная игла может быть расположена в
сосуде в любом направлении относительно кровотока.
е Венозная игла обязательно располагается по
ходу кровотока.
е При одноигольном диализе игла располагается
всегда по ходу кровотока.
е Расстояние между окончаниями фистульных игл
должно быть не менее (а желательно более) 5 см во
избежание регургитации крови.
е При пункции фистулы следует по возможности
соблюдать принцип ротации мест пункции.
е При постоянной пункции в определенные места
стенка фистулы постепенно истончается и образует-
ся аневризма.
+ Внутренний диаметр фистульной иглы должен
соответствовать скорости кровотока. Если внутрен-
ний диаметр менее 1,8 мм, то затруднительно обеспе-
чить кровоток более 300 мл/мин.
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
133
в Артериальная игла должна иметь боковое отвер-
стие.
в Методика пункции фистулы по принципу «лест-
ницы» позволяет использовать всю длину сосуда.
в При пункции фистулы по принципу «button-hole»9
введение игл производится лишь в несколько строго оп-
ределенных мест, которые ротируют. Игла проходит
в сосуд одним и тем же путем (Kronung G., et al. Die
Punktion der Cimino-Fistel. Dialyze J. 9:2, 1984).
ПРОТЕЗЫ GORE-TEX9
Материал протезов GORE-TEX®
Материал, из которого изготовлены сосудистые про-
тезы фирмы GORE-ТЕХ®, представляет собой полимер с
химическим названием политетрафторэтилен (PTFE).
Свойства протезов GORE-TEX®
1. Биосовместимость и отсутствие биодеградации.
GORE-ТЕХ® не подвергается распаду в условиях живого
организма, сохраняя неизменность своих свойств незави-
симо от времени.
2. Неподверженность элонгации и дилатации. Об-
ладая механической и химической стойкостью, протезы
GORE-ТЕХ® со временем не подвергаются ни удлинению,
ни расширению вследствие пульсации.
3. Пористость. Наличие микропор в стенке протеза
обусловливает его правильную адаптацию за счет врас-
тания тканей.
4. Образование неоинтимы. Пористость протеза
обусловливает образование неоинтимы. Уже через не-
сколько десятков минут после установки протеза начи-
нается образование неоинтимы. Через 6 мес неоинтима
представляет собой слой фибрина толщиной 10—
50 микрон, причем толщина неоинтимы не нарастает и
не сужает просвет.
5. GORE-ТЕХ* является кровонепроницаемым ма-
териалом. Поэтому потеря крови во время операции ми-
нимальна.
* Button-hole (англ.) — петлица.
134
Глава 13
6. Дополнительное усиление. При формировании
протеза в виде узкой петли или при его прохождении че-
рез сустав участок протеза можно усилить специальны-
ми кольцами во избежание перегиба.
7. Низкая тромбогенность.
УСТАНОВКА ПРОТЕЗА GORE-TEX®
Рис. 13.13. Установка петлевого протеза GORE-TEX®
(иллюстрация любезно предоставлена фирмой
W.LGore & Associates). Пояснения в тексте
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
135
Петлевой протез GORE-ТЕХ® устанавливается на пред-
плечье с помощью специального тунеллера (рис. 13.13).
Пояснения к рис. 13.13:
1. Выполнены два разреза на внутренней поверхнос-
ти предплечья для установки протеза GORE-TEX®.
2. Сделан подкожный туннель ГОР-Туннеллером.
3. Сосудистый протез GORE-ТЕХ® привязан к острию
туннелера и затем введен через верхний разрез.
4. Другой туннель сделан аналогично первому, соеди-
нив разрез на запястье с верхним разрезом. Конец про-
теза снова привязан к туннелеру и завершено создание
петли.
5. Выполнена подгонка концов протеза для наложе-
ния анастомозов и наложены сосудистые швы.
В окончательном виде петлевой протез показан на
рис. 13.14.
Рис. 13.14. Петлевой протез
GORE-ТЕХ9 на предплечье
(иллюстрация любезно предоставлена
фирмой W.LGore & Associates)
136
Глава 13
В ряде случаев во избежа-
ние перегиба протеза в месте
разворота на участок протеза
надевают специальную пласт-
массовую спираль (рис. 13.15).
Рис. 13.15. Спиральный
протектор в месте разворота
петлевого протеза GORE-TEX®
(иллюстрация любезно
предоставлена фирмой
W.LGore & Associates)
Протез фистулы может быть не только петлевым, но
и прямым (рис. 13.16).
a. brahialis
v. cephalica
a.radiaiis
a.ulnaris
Рис. 13.16. Прямой протез
фистулы
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ 137
ПРОТЕЗ DIASTAT9
Свойством обычных протезов GORE-TEX® является то,
что кровотечение из места пункции после удаления иглы
продолжается несколько дольше, чем у артериовенозной
фистулы. Этого недостатка полностью лишен специаль-
ный протез DIASTAT® из растянутого политетрафторэти-
лена.
Сосудистый протез DIASTAT® состоит из основного
ствола и сегмента для пункции. Срединный слой этого
протеза представлен концентрическими нитями. При
пункции в сегмент эти нити раздвигаются, а при удале-
нии иглы смыкаются, как створки, закрывая пункционное
отверстие.
Преимущества протеза DIASTAT9:
Ф снижена до минимума потеря крови;
# уменьшено время кровотечения после удаления
иглы;
Ф незначительна вероятность образования гема-
том.
Вследствие особой структуры пункционного сегмен-
та, тромбоэктомию из протеза DIASTAT® следует произ-
водить на участке основного ствола, а не пункционного
сегмента.
По этой же причине при установке протеза DIASTAT®
отрезать основной ствол можно не ближе 2 см от пунк-
ционного сегмента. Иначе может произойти расслоение
протеза.
Внутренняя поверхность протеза DIASTAT* совершенно
аналогична поверхности обычных протезов GORE-TEX®.
После прорастания тканями протез становится единым
Целым.
DIASTAT* изготавливают с различной длиной пункци-
онного сегмента: 10, 15, 20, 25, и 30 см с внутренним ди-
аметром 6 мм, а также 15, 20, 25 и 30 см с внутренним
Диаметром от 4 до 7 мм.
Шовный материал GORE-TEX®.является наилучшим
Для установки протеза DIASTAT®.
138
Глава 13
ПРАВИЛА ПУНКТИРОВАНИЯ
ПРОТЕЗОВ GORE-TEX®
♦ Сосудистый протез желательно не пунктировать ра-
нее 3 недель после установки. Хотя в случае крайности
протез иногда пунктируют и раньше, но при этом ослож-
нений, конечно же, больше.
♦ Нельзя пунктировать протез ближе 3 см к анасто-
мозу во избежание повреждения швов и разрывов анас-
томоза.
♦ Нельзя вводить иглу в ту же точку прокола ранее
10—14 дней после предыдущей пункции.
♦ Следующая пункция должна находиться на рассто-
янии не менее 1 см от предыдущей пункции (рис. 13.17).
Рис. 13.17. Правила пункции протезов GORE-TEX*
♦ При работе с протезами GORE-ТЕХ® следует соблю-
дать правила асептики особенно тщательно.
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
139
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ
ПРОТЕЗОВ GORE-ТЕХ9
♦ Протез необходимо прокалывать под углом 45°
(рис. 13.1В). Такой угол обеспечивает оптимальные усло-
вия заживления и формирует естественную «заглушку»,
которая облегчает гемостаз после пункции.
Рис. 13.18. Техника пункции протеза GORE-TEX®
♦ При пункции протеза под углом более 45° в стенке
протеза может образоваться дефект.
♦ Если при пункции игольный срез направлен кверху,
ТО после попадания иглы в сосуд ее надо повернуть на
180°, чтобы не повредить заднюю стенку сосуда
(Рсс. 13.19).
140
Глава 13
Рис. 13.19.
Положение
фистульной иглы
в протезе
Венозная игла в протезе должна быть обязательно
направлена по ходу кровотока (рис. 13.20).
Рис. 13.20. Один из вариантов расположения фистульных игл
в протезе во время гемодиализа
После извлечения иглы ме-
сто пункции следует прижи-
мать в течение 20—30 мин,
но не в коем случае не нару-
шать кровоток по протезу
(рис. 13.21).
Рис. 13.21. При остановке
кровотечения кровоток
не пережимай!
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ 141
Обычно считают, что расположение артериальной иглы
относительно направления тока крови не имеет принци-
пиального значения. Но есть мнение, что после пункции
артериальной иглы навстречу кровотоку происходит отги-
бание небольшого участка материала протеза гидродина-
мическим потоком крови. Это может привести к измене-
нию гладкости интимы протеза (рис.13.22).
Не исключено, что аналогичный эффект может возни-
кать и после пункции артериовенозной фистулы.
Рис. 13.22. Состояние места пункции протеза
после удаления иглы в зависимости от расположения
артериальной иглы относительно кровотока
142
Глава 13
ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ ПО РАБОТЕ
С ПРОТЕЗАМИ GORE-TEX9
♦ В случае тромбоза выполнение тромбоэктомии осу-
ществляется по общехирургическим правилам.
♦ Длина протеза менее 20 см может серьезно затруд-
нить выполнение принципа ротации мест пункции, что
актуально и для обычной фистулы.
♦ Для обычной фистулы чем меньше пункций, тем
срок ее службы дольше. Это же касается и протеза.
♦ Лечение инфекционных осложнений производится по
обычным правилам, помня, что протез все же инородный
материал. В то же время инфекционное осложнение про-
теза вовсе не показание к его удалению. Грамотная анти-
бактериальная терапия в большинстве случаев позволя-
ет излечить инфекционный процесс.
♦ Если протез механически чистый, его можно ресте-
рилизовать до 3 раз паром или окисью этилена.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРО ТЕЗОВ GORE- ТЕХ®
В процессе работы с протезами могут возникнуть сле-
дующие осложнения (рис. 13.23):
♦ ложная аневризма;
♦ тромбоз;
♦ пролиферация неоинтимы;
♦ инфекция;
♦ стеноз вены.
Окончательный диагноз ставится на основании ангио-
графии и доплерографии
Лечение вышеперечисленных осложнений производит-
ся хирургически и на картинке выглядит легко и просто
(рис. 13.24)
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ
143
Рис. 13.23. Локальные осложнения протеза (Н. MULLER-
WIEFEL, М. HAUG.: ZurFrage des geeigneten Gefassersatzes
in der Dialyse-Shunt-Chirurgie. angio 5, Nr. 4:199—209 (1983)
Puc. 13.24. Хирургическая коррекция осложнений протеза
144
Глава 13
Рис. 13.25. Интерпозиция участка протеза на место
иссеченной аневризмы фистульной вены
Интерпозицию протеза можно осуществить при возник-
новении аневризмы фистульной вены (рис. 13.25).
ОБЩИЕ СОВЕТЫ ХИРУРГАМ
♦ перед тем как создавать доступ в нижней трети
предплечья, необходимо провести тест Аллена на доста-
точность кровоснабжения по локтевой артерии;
♦ разрез кожи делайте в 2—3 см от места предпола-
гаемого анастомоза, чтобы быть уверенным, что кожа на-
дежно укроет анастомоз;
♦ во время операции не применяйте системную гепа-
ринизацию, локальные тромбы во время операции легко
удаляются;
♦ чтобы дать возможность эвакуации из раны крови,
сыворотки и лимфы, не делайте подкожных швов. Уши-
ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ 145
вайте разрез только прерывистыми швами. Оставляйте
швы в течение 3 недель;
♦ дилатация артерии достигается местным примене-
нием папаверина;
♦ чтобы уменьшить вероятность перекручивания со-
суда надо пометить линией его переднюю поверхность
специальным хирургическим маркером;
♦ для наложения шунта на ноге предпочтительно ис-
пользовать a. tibialis posterior;
♦ для создания первичной фистулы предпочтительно
использовать a. radialis и v. cephalica в нижней трети пред-
плечья;
♦ для создания фистулы используется полипропиле-
новая нить монофиламент 7-0, а при установке синтети-
ческого протеза предпочтительно применять шовный ма-
териал GORE-TEX* или другой нерассасывающийся атрав-
матический шовный материал
♦ при чрезмерном развитии подкожной жировой клет-
чатки в месте прохождения вены может потребоваться
удаление клетчатки, чтобы вена располагалась под кожей
более поверхностно для удобства пункции;
♦ для профилактики инфекции можно использовать ан-
тибиотик — диклоксациллин натрия;
♦ если показано удаление инфицированного протеза
можно без колебаний лигировать плечевую или поверхно-
стную бедренную артерию;
♦ при создании доступа не используйте артерию над-
коленника и бифуркацию плечевой артерии;
♦ при недостаточном развитии вен или при полном их
использовании применяйте синтетические протезы Gore-
♦ для создания доступа на предплечье стандартный
диаметр протеза составляет 6 мм.
В клинической практике иногда возникают ситуации,
когда можно устанавливать протезы другого диаметра:
5.7, или 8 мм (AL HUMPHRIES, Jr., М. D. et al: Thirty-six
Recommendations for Vascular Access Operations: Lessons
Learned from our First Thousand Operations. The American
Surgeon, April 1981,— Vol. 47,— № 4,— P. 145—151).
8—962
146
Глава 13
РЕЗЮМЕ
Среди диализных врачей немало специалистов, спо-
собных создать хороший первичный сосудистый доступ.
Но вторичный и третичный доступ можно, смирив гор-
дыню, попросить сделать сосудистого хирурга.
Перед операцией надо объяснить хирургу, что вы хо-
тите получить для обеспечения больному адекватного ге-
модиализа. Создание вторичных и третичных сосудистых
доступов сегодня является маленькой, но вполне само-
стоятельной отраслью сосудистой хирургии, но не нефро-
логии.
Для получения более подробной информации
обращайтесь в Московское Представительство фирмы
W.L. GORE & Associates GmbH
103064 Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 13/3
Тел.: (095) 937-59-46,
тел./факс: (095) 937-59-47
По вопросам приобретения
продукции GORE-TEX®
связывайтесь с официальным дистрибьютером
фирмы GORE
ОАО «Медицина»
125047 Москва, 2-й Тверской-Ямской пер., 10
Тел.: (095) 251-40-37
Факс (095) 250-91-80
GORE-TEX*— зарегистрированная торговая марка
фирмы W.L. Gore & Associates
Глава 14
ОПАСНЫЕ ЛЕКАРСТВА
Витамин А
Следует избегать препаратов, содержащих витамин А,
так как у диализных больных дефицита его не бывает,
а при избытке быстро развивается ретинопатия.
Витамин D
Витамин D при передозировке очень быстро вызыва-
ет гиперфосфатемию и гиперкальциемию, что резко уве-
личивает риск кальцификации мягких тканей. Его назна-
чают только по обоснованным показаниям и при квали-
фицированном мониторинге.
Витамин С
Если назначать витамин С, «чудодейственные» свой-
ства которого сильно преувеличены, то не следует пре-
вышать рекомендуемой дозы — 150 мг/сут. Иначе неиз-
бежна кумуляция витамина С с последующим превраще-
нием его в оксалат (соль щавелевой кислоты). Избыток
оксалата кальция может быть причиной уролитиаза или
кальцификации тканей, в том числе суставов.
Сердечные гликозиды
Эти препараты гемодиализным больным практически
не нужны. Контроль гидробаланса является основным и
самым эффективным способом лечения и профилактики
148
Глава 14
сердечной недостаточности. Назначение гликозидов быс-
тро приводит к отравлению. А гемодиализ с калием в
диализате 2 ммоль/л на фоне дигитализации быстро вы-
зывает опасную аритмию. Отмена гликозидов при пере-
дозировке дает эффект не сразу, так как период полувы-
ведения у дигоксина, например, один из самых длитель-
ных и составляет 90 ч, а у дигитоксина — 160 ч.
Препараты алюминия
Фосфалюгель в качестве антацида и альмагель в ка-
честве фосфор-биндера полностью исключаются, так как
кумуляция алюминия быстро приводит к энцефалопатии
и остеодистрофии. Хотя гидроокись алюминия (альма-
гель) — отличный фосфор-биндер. Широкое применение
гидроокисиалюминия в прошлом оценивают, как катаст-
рофу. И токсичность алюминия признали только после
того, как токсические проявления гидроокиси алюминия
стали очевидными. Самое лучшее решение — контроли-
ровать уровень фосфора диализом и диетой.
Аминогликозиды
Немало больных с нормальной функцией почек поте-
ряли слух от аминогликозидов. Диализному больному
полностью потерять слух, например, от амикацина не про-
блема. Мы сожалеем, что не удалось привлечь компе-
тентного специалиста для написания главы «Антибакте-
риальная терапия гемодиализных больных». Об этом —
в следующей книге.
Лазикс
Если больной на гемодиализе, всем ясно — диурети-
ки ни к чему. Но в преддиализном периоде лазикс зачем-
то назначают, хотя этот препарат, как, впрочем, и любой
другой, функцию почек не улучшает, но нередко приво-
ОПАСНЫЕ ЛЕКАРСТВА
149
дит к серьезному истощению калием. А при гипокалиемии
гемодиализ с калием в диализате 2 ммоль/л провести
невозможно. Приходится специально готовить концентрат
для получения калия в диализате 3,5—4,0 ммоль/л.
Солевые слабительные
Для гемодиализного больного очень важно регуляр-
ное опорожнение кишечника. Помимо прочего, неопорож-
ненный кишечник затрудняет точный расчет гемодиализ-
ной ультрафильтрации.
Следует помнить, что солевые слабительные типа
сульфата магния или карловарской соли могут быстро
привести к гипермагниемии.
Поэтому предпочтение следует отдавать раститель-
ным слабительным. А длительное неопорожнение кишеч-
ника после водной клизмы может привести к всасыва-
нию воды и гипергидратации.
Йодистые контрасты
Всем нашим гемодиализным больным, которым про-
водили сосудистые исследования с введением урографи-
на, после исследования всегда было плохо.
У нас нет обоснованных научных данных о механизме
этого эффекта, как нет данных относительно других рент-
геноконтрастных средств.
Поэтому мы просто советуем быть поосторожней с
дозой урографина и проводить сосудистые исследования
по строгим показаниям.
Осторожно: глюкокортикоиды!
Глюкокортикоиды метаболизируются практически толь-
ко в печени, а гемодиализ не элиминирует их вовсе. Для
гемодиализного больного найдется немного столь опасных
препаратов, как глюкокортикоиды (рис. 14.1).
150
Глава 14
Пептще&ш -Дыб-яг
ЯЗВА А
______J______ Остеопороз
ПРЕДНИЗАЛОН р Миопатщ
^T£f>OMA
Дсепмжкю»
ffi ^мм'уныЕ^и^г
БЕ^РА
Рис. 14.1. Побочные эффекты глюкокортикоидов
Их отрицательное влияние сказывается на всем орга-
низме. Повышение катаболизма, задержка натрия, гипер-
тензия, поражение костей, кардиотоксический эффект, вос-
приимчивость к инфекции — вот неполный перечень ос-
ложнений кортикостероидной терапии. Постарайтесь всеми
силами избежать назначения гемодиализным больным
глюкокортикоидов или применяйте их в случае крайней
необходимости в малых дозах и недолго.
«Эпилептогенные» препараты
Причиной судорожных припадков у гемодиализных
больных может быть прием вполне невинных на первый
взгляд препаратов:
♦ пенициллин;
♦ циклоспорин;
♦ литий;
♦ эуфиллин (теофиллин);
♦ меперидин;
♦ метоклопрамид.
Глава 15
ВЫБОР АППАРАТУРЫ
ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА
Обратный осмос
Хорошо, что мы живем не в Америке! Стабильного во-
доснабжения с выдержкой стандарта питьевой воды у нас
никогда не будет. Но чистая вода — основа гемодиализ-
ного производства, поэтому к выбору оборудования для
очистки воды необходимо относиться очень внимательно.
Каждый элемент гидравлической схемы должен быть вы-
верен и согласован. Должны быть предусмотрены стра-
ховка и перестраховка, дублирование и запчасти основ-
ных агрегатов в расчете на любую нештатную ситуацию.
Обсудите с поставщиком фактические условия водоснаб-
жения и качество воды в вашем регионе.
Аппарат «искусственная почка»
Здесь можно руководствоваться учением Дэн Сяо-
пина: неважно, какого цвета кошка, главное, чтобы она
ловила мышей. Но если «фирмачи» рекламируют свою
«кошку» умением кататься на велосипеде и способнос-
тью танцевать вальс-бостон, едва ли это то, что нам
надо. Аппарат должен уметь делать гемодиализ. И боль-
ше ничего!
Кровяные линии
Кровяные линии должны быть родными для вашего ап-
парата, и любая диализная фирма может и должна по-
ставить линии, приспособленные для расположения бло-
152
Глава 15
ков вашего монитора. Универсальных линий нет. Наличие
всех функциональных отведений необходимо для безопас-
ного гемодиализа.
Выбирая кровяную линию, не забудьте об артериаль-
ной ловушке, которая является существенным элементом
безопасности гемодиализа, и чтобы артериальная ловушка
непременно была «вниз головой» (рис. 15.1). Это обеспе-
чивает большую ламинарность потока крови. Заказ кро-
вяных линий — вопрос принципиальный.
Рис. 15.1.
Оптимальная
конструкция
артериальной
ловушки
Фистульные иглы
Экономить на качестве фистульных игл — грех. Толь-
ко самого лучшего качества и разных моделей!
Контрольные приборы
Приборы должны быть такими, чтобы и заведующий,
и врач в любое время могли самостоятельно и точно оп-
ределить кондуктивность диализата, истинную темпера-
туру диализата, pH диализата, активированное время
свертываемости крови, уровень глюкозы в крови.
Глава 16
ГРАФИЧЕСКИЙ
КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ
АНАЛИЗ
(Если у вас на досуге появилось желание выяснить,
существует ли связь между двумя различными явлени-
ями, прочтите этот раздел.)
Очевидно, что в биологических процессах редко на-
блюдается функциональная зависимость, когда при опре-
деленном изменении одного признака можно точно опре-
делить, насколько изменяется другой признак.
Примером функциональной связи можно считать, на-
пример, зависимость скорости ультрафильтрации от
трансмембранного давления. Здесь можно все очень точ-
но рассчитать. Гораздо чаще приходится иметь делд с яв-
лениями, когда одной и той же величине одного признака
соответствует несколько вариантов другого признака. По-
этому важно убедиться в принципе, что между изучае-
мыми явлениями есть определенная связь.
Для примера попробуем разобраться, зависит ли уро-
вень гемоглобина у гемодиализных больных от преддиа-
лизного уровня мочевины. Составим таблицу, в которой
значения X являются преддиализным уровнем мочевины,
а значения У — соответствующие им уровни гемоглоби-
на у 21 больного (табл.16.1).
Начертим на бумаге ось У (гемоглобин) и ось X (мо-
чевина). Тогда каждой паре значений мочевины и гемог-
лобина будет соответствовать определенная точка
(рис.16.1). В результате у нас получилось некоторое скоп-
ление точек, которое постараемся очертить правильным
овалом.
154
Глава 16
Таблица 16.1
Преддиализный уровень мочевины и гемоглобина
у гемодиализных больных
Пациент № Мочевина (X) (ммоль/л) Гемоглобин (У) (г/л)
1 29 89
2 33 Г 89
3 31 89
4 19 67
5 23 Н" 67
6 24 72
7 23 75
8 27 89
9 23 89
10 19 86
11 27 123
12 28 72
13 29 79
14 23 108
15 26 50
16 31 rR
17 27 75
18 27 108
19 30 115
20 28 100
21 29 82
Нарисуем длинную ось этого овала. Такой график на-
зывается корреляционным полем. Вытянутый характер кор-
реляционного поля и угол, близкий к 45°, который образу-
ет длинная ось с координатными осями, свидетельствует
о наличии корреляционной связи между изучаемыми яв-
лениями. То есть большему значению преддиализного
уровня мочевины соответствует большее значение гемог-
лобина. Таким образом, в нашем случае мы можем утвер-
ждать, что между изучаемыми параметрами имеется кор-
реляционная связь или зависимость, но не более того.
ГРАФИЧЕСКИЙ КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ
155
Для аналитической оценки корреляционной связи не-
обходимо определить коэффициент корреляции г. Мы не
Предлагаем читателю сделать это самостоятельно, так как
Определение г с помощью простого калькулятора хотя и
Несложно, но кропотливо. Для тех, кому интересно, сооб-
щим, что в приведенном наблюдении г * 0,36. Как оце-
нить величину коэффициента корреляции? Обратимся к
16.2.
156
Глава 16
Таблица 16.2
Оценка степени корреляционной связи
по коэффициенту корреляции
Степень связи (г) Прямая Обратная
Связь отсутствует 0 0
Связь слабая от 0 до +0,3 от 0 до -0,3
Связь умеренная от +0,31 до + 0,7 от -0,31 до -0,7
Связь сильная от + 0,7 до + 1,0 от -0,7 до -1,0
Связь функциональная + 1,0 -1.0
В нашем случае мы можем оценить корреляционную
связь как умеренную. Не так уж плохо! Выявление силь-
ной корреляции в биологических исследованиях встреча-
ется нечасто, и ее обнаружение является редкой удачей.
Чем ближе точки расположены к длинной оси, тем теснее
корреляционная связь, и наоборот.
Если увеличению какого-либо признака соответствует
увеличение другого признака, эта корреляционная связь
называется прямой. А если при увеличении одного при-
знака значения другого уменьшаются, то такая корреля-
ционная связь называется обратной. Если корреляцион-
ное поле имеет форму круга или его длинная ось парал-
лельна оси X или оси У, то наверняка корреляционной
связи между изучаемыми признаками нет.
На этом описание корреляционного анализа мы закон-
чим, так как практическому врачу, вероятно, графическо-
го анализа достаточно. Конечно, чтобы оформить резуль-
таты корреляционного анализа, вы должны определить
коэффициент корреляции и уравнение регрессии. Но для
этого лучше обратиться к специалистам, так как эти вы-
числения на калькуляторе не трудны, но громоздки, и
использование компьютера, пожалуй, необходимо.
Если в вашем исследовании не выявлено корреляци-
онной связи, не огорчайтесь. С научной точки зрения,
отрицательный результат не менее ценен, чем положи-
тельный, и вполне заслуживает быть услышанным или
опубликованным как исследованный факт.
Глава 17
ГЕМОДИАЛИЗНЫЕ
КОНТРОЛЬНЫЕ
ПРИБОРЫ
И АКСЕССУАРЫ
Доверяй, но проверяй.
(Пословица)
КОНТРОЛЬ ДИАЛИЗА ТА
Нормальный диализат — основа безопасного гемоди-
ализа. Что бы ни случилось с больным во время гемоди-
ализа, вы должны быть абсолютно уверены в том, что
диализат соответствует норме. А если это так, то ничего
непоправимого с больным не произойдет. В главе «Диа-
лизат» мы уже говорили о калибровке раствора по натрию
и об использовании независимого выверенного кондукто-
метра.
Еще раз повторим: ионоселективный анализатор по
натрию в диализате дает ложно заниженные результаты.
Биохимики никогда с этим не согласятся, так как ионо-
селективные приборы сами калибруются по своим тест-
растворам и показывают безупречные результаты. Все
дело в том, что в отличие от тест-растворов диализат
содержит буфер, который и вызывает нередко трагичес-
кую для больных ошибку. Были случаи, когда, получив по
Данным ионоселективного анализатора концентрацию нат-
рия 130 ммоль/л, в диализате повышают концентрацию
натрия до нормы 140 ммоль/л, но по-прежнему полагаясь
на ионоселективный метод.
К ужасу больных и персонала во время гемодиализа
все хотят пить. После гемодиализа у всех неутолимая
жажда и гипертензия. Что же произошло? А то, что если
158
Глава 17
ионоселективный анализатор показал 140 ммоль/л, то ре-
ально это могло быть 150—155 ммоль/л. И тогда осозна-
ют, что когда натрий в диализате был 130 ммоль/л, гемо-
диализ протекал вроде бы хорошо, ведь фактически это
и была нормальная концентрация натрия.
Итак, надежно контролировать диализат по натрию
можно с помощью выверенного кондуктометра или пла-
менного фотометра.
При проведении ацетатного гемодиализа безопасная
кондуктивность диализата составляет 13,0—13,3 мС/см,
что соответствует концентрации натрия в диализате 140—
142 ммоль/л. Нормальная концентрация натрия в диали-
зате является почти 100% гарантией того, что ваши боль-
ные избавятся от гипертензии и приема гипотензивных
препаратов, которые при длительном применении приво-
дят больных к астенизации, а главное, они почти не эф-
фективны.
В отделении гемоди-
ализа должно быть три
контрольных прибора:
один у инженера, другой
у заведующего и третий
в диализном зале. На-
учиться пользоваться
этими приборами не
труднее, чем измерять
артериальное давление
тонометром по методу
Короткова (рис. 17.1).
Рис. 17.1. Прибор для
контроля диализата
NEO-I
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРИБОРЫ И АКСЕССУАРЫ 159
Прибор способен контролировать как дискретные про-
бы диализата, так и с помощью адаптера мониторить
диализат in line.
Кроме того, на дисплее высвечивается температура ди-
ализата, которая должна соответствовать 37°С. Ну, а если
вы проводите бикарбонатный диализ, то без контроля pH
диализата вам не обойтись. Напомним, что pH бикарбо-
натного диализата должен быть в пределах 7,1—7,4. Ина-
че на гидравлике начнется сильная преципитация нера-
створимого осадка. Не во всех диализных центрах такие
приборы есть. Вероятно, поэтому, казалось бы, хорошее
дело — бикарбонатный диализ обернулся бедой и для
аппаратуры, и для больных.
Хотелось бы обратиться к читателю. Если вы види-
те, что с бикарбонатным гемодиализом что-то не так,
остановитесь! Перейдите снова на хорошо знакомый аце-
татный гемодиализ. А тем временем включите аппарат в
холостой режим и методично отработайте технику бикар-
бонатного диализа. Почему-то в сознании наших специ-
алистов буферу придается принципиальное значение для
состояния больного. Это совершенно не так. Если гемо-
диализ проводится правильно, больные не чувствуют
смену буфера. Но они испытывают существенное облег-
чение, переходя с порочного бикарбонатного на ацетат-
ный гемодиализ.
По протоколу перед каждым гемодиализом инженер
должен своей подписью в каждом диализном листе удос-
товерить кондуктивность диализата, температуру диали-
зата и при проведении бикарбонатного диализа pH. Это
нам, конечно, не грозит, иначе какие же мы россияне?
Наш совет диализному врачу — отложите в сторону
свой фонендоскоп и имейте в готовности контрольный
прибор. Передоверитесь инженеру — беда неминуема.
Простые измерения умейте делать сами. Регулярный об-
ход гемодиализного зала с инженером и контрольным
прибором типа NEO-I — важнейшая часть клинической
работы.
Ионоселективным анализатором {рис. 17.2) все же не
пренебрегайте, потому что по калию и ионизированному
кальцию он работает точно. А это не самые ненужные из-
мерения. Кроме того, ионоселекгивный анализатор Microlite
160
Глава 17
Рис. 17.2. Ионоселективный анализатор MICROUTE 6
6 фирмы «KONE» определяет pH, СГ, Li+ , а также имеет
опцию определения Мд2+. Сведения относительно роли
магния в диализате скудны, обрывочны. В рутинной диа-
лизной практиике, к сожалению, уровень магния не конт-
ролируют, а это было бы желательнее.
ВЕС И УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ
Вес больного является исходной точкой гемодиализ-
ной прескрипции по всем параметрам гемодиализа. В от-
делении гемодиализа больной должен иметь возможность
взвеситься в любое время. К сожалению, простые и на-
дежные рычажные весы в наше время почему-то не де-
лают. Поэтому приходится довольствоваться импортны-
ми электронными (рис. 17.3).
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРИБОРЫ И АКСЕССУАРЫ
161
В отделении гемодиализа должно быть минимум двое
весов. Одни — напольные для взвешивания больных во
внедиализное время и для взвешивания солей концент-
рата, другие — подкроватные.
Хотя современные искусственные почки имеют систе-
му волюметрического контроля ультрафильтрации, пери-
одически случается разбалансировка этой системы. Тог-
да больные обычно сразу сообщают медперсоналу, что
постдиапизный вес не соответствует показаниям счетчи-
ка ультрафильтрации. Конечно, балансировка системы
контроля ультрафильтрации не дело врача, но подкроват-
ные весы в такой ситуации позволяют врачу фактически
доказать уверенному в своей непогрешимости инженеру,
что аппарат по ультрафильтрации врет.
Рис. 17.3. Подкроватные и напольные весы
162
Глава 17
КОНТРОЛЬ ГЕПАРИНИЗАЦИИ
В гемодиализном зале должен постоянно находиться
прибор для измерения активированного времени сверты-
вания крови (activated coagulation time, ACT). Проблемы с
гемодиализной гепаринизацией всегда возникают неожи-
данно и в самое неподходящее время. Хотя при кровото-
чивости или тромбозе и так ясно, что имеет место или
передозировка гепарина, или, соответственно, недостаточ-
ная гепаринизация.
Но давайте возьмем за правило даже правильные
предположения доказывать, основываясь на правильных
результатах измерений (рис. 17.4).
Рис. 17.4. Прибор для определения свертываемости крови
Actalyke™
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРИБОРЫ И АКСЕССУАРЫ
163
ИНФУЗИОННАЯ ТЕХНИКА
Во время нормального гемодиализа, как правило, не
требуется вводить внутривенно ничего, кроме гепарина и
физраствора. Но на практике приходится делать инфузии,
например, эритромассы или раствора антибиотика. Оче-
видно, что инфузию следует осуществлять в кровяную
линию, которая должна иметь артериальный и венозный
инъекционный вход. В артериальной линии имеется отве-
дение для инфузии. Кроме того, одним из элементов кон-
струкции венозной ловушки является специальное отве-
дение для резьбовой стыковки с инфузионной линией.
Неудобства интрадиализной инфузии заключаются в
том, что в артериальной линии до насоса давление кро-
ви часто отрицательное, а в венозной линии всегда по-
ложительное. Поэтому с обычными капельницами всегда
много хлопот. Да и безопасность гемодиал лза от этого не
выигрывает* Современная инфузионная техника прекрас-
но справляется с трудностями интрадиализной инфузии,
при полной гарантии безопасности гемодиализа (рис. 17.5).
Рис. 17.5. Инфузионный насос
164
Глава 17
Инфузионный насос позволяет точно дозировать ин-
фузию по времени и объему, подает звуковой и световой
сигнал при нарушении инфузионной программы, опорож-
нении емкости, запредельном повышении давления и по-
падании воздуха в инфузионную систему.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Если на гемодиализ попал диабетик, основная задача
диализного врача не допустить интрадиализной гипогли-
кемии. В основном это достигается за счет применения
глюкозы в диализате. В практике гемодиализа невозмож-
но пользоваться услугами биохимической лаборатории, так
как уровень глюкозы в крови во время гемодиализа мо-
жет колебаться очень быстро и дорога каждая минута для
принятия решения. Портативные глюкометры (рис. 17.6)
позволяют определить уровень глюкозы в крови самому
больному. Хорошо, если диабетик имеет свой собствен-
ный глюкометр.
Рис. 17.6. Портативный гпюкиметр
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРИБОРЫ И АКСЕССУАРЫ
165
ОДНОИГОЛЬНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
Если на сцене висит ружье, то в конце третьего акта
оно обязательно выстрелит. Если люди занимаются ге-
модиализом, обязательно возникнет необходимость ис-
пользовать одноигольный гемодиализ.
Чтобы не заниматься кустарщиной при проведении
одноигольного гемодиализа, утешая себя поговоркой, что
голь на выдумки хитра, закажите 160 комплектов кровя-
ных линий для одноигольного диализа с двумя емкостя-
ми расширения (рис. 17.7) и столько же У-образных фис-
тульных игл (рис. 17.8).
0 = inner diameter
Рис. 17.7. Кровяная пиния для одноигольного диализа
166
Глава 17
Конечно, для одноигольного диализа можно использо-
вать и обычную фистульную иглу со специальной У-об-
разной вставкой (рис. 17.9).
Но запомните, что объем крови от кон-
чика иглы до развилки во время одноиголь-
ного диализа является «мертвым» про-
странством, которое снижает среднюю ско-
рость перфузии крови через гемодиализа-
тор, А это нежелательно во время одно-
игольного диализа, когда на счету каждый
мл скорости кровотока. Предпочтительно
использовать устройство, показанное на
рис. 17.8, так как у него «мертвое» про-
странство минимально.
Рис. 17.9. У-образная вставка для одноигольного диализа
РЕЗЮМЕ
Теперь мы абсолютно уверены, что при закупке обо-
рудования для гемодиализа читатель не забудет заказать:
♦ прибор для измерения кондуктивности, темпера-
туры и pH в диализате;
+ ионоселективный анализатор;
+ весы напольные и подкроватные;
* прибор для определения ACT;
* инфузионный насос;
* портативный глюкометр;
4 аксессуары для одноигольного диализа.
Глава 18
одноигольный
ГЕМОДИАЛИЗ
ЛИРИКА
Выживание фистулы — есть выживание гемодиализ-
ного больного. Доказано, что при одноигольном гемодиа-
лизе артериовенозная фистула выживает значительно
дольше. А для больного 3 пункции в неделю гораздо луч-
ше, чем 6 пункций. И при отключении пациента прижать
одно пункционное отверстие удобнее, чем два.
»> Долгое время в нашем сознании одноигольный диа-
лиз рассматривался как временная мера для решения
определенных трудностей с пункцией двумя иглами. Ко-
нечно, этот фактор остается самым важным и по сей день.
Ведь случается, что одна из двух пункций не удалась.
Чтобы не колоть фистулу третий раз, а иногда и более,
хорошо провести одноигольный диализ, не причиняя боль-
ному ненужные страдания.
Если фистула короткая, иглы все равно следует рас-
полагать не менее, чем в 5 см друг от друга во избежа-
Ние регургитации крови. В такой ситуации одноигольный
ОДализ может быть даже эффективнее, чем двухигопьный.
Кроме того, короткую фистулу можно загубить частыми
ПУНКЦИЯМИ.
Для одноигольного диализа предпочтительно исполь-
зовать стальные иглы, так как доказано, что пластиковые
канюли гораздо сильнее травмируют сосуд, чем сталь-
ные иглы.
Сколь ни удобны двухходовые катетеры, как за ними
У ухаживай, один из просветов все равно будет нередко
Тромбирован. Поэтому одноходовый катетер надежнее
^ставить его проще. И в этом случае одноигольный ди-
«лиз хорош.
168
Глава 18
Безотносительно к содержанию данной главы хотим
напомнить, что за длительное стояние катетеров в круп-
ных сосудах нередко приходится расплачиваться упорным
сепсисом и эндокардитом с быстрой деструкцией клапа-
нов сердца.
Современные способы проведения одноигольного ге-
модиализа по эффективности не достигают, конечно, двух-
игольного диализа. Но существующий стереотип о пол-
ной ущербности одноигольного диализа по сравнению с
двухигольным следует решительно отбросить, хотя, конеч-
но, интенсивный одноигольный диализ провести трудно-
вато, поэтому адекватность гемодиализной дозы дости-
гается за счет времени гемодиализа.
Необходимость в проведении одноигольного гемодиа-
лиза возникает в следующий ситуациях:
Ф короткая фистула (менее 5 см);
4 неудачная пункция второй иглы, когда третья
пункция рискованна или для нее нет подходящего места;
4 острый гемодиализ с одноходовым катетером;
+ медленный постоянный гемодиализ при ОПН с од-
ноходовым катетером.
ФИЗИКА
Наибольшая скорость перфузии крови при одноиголь-
ном диализе достигается за счет использования двух на-
сосов крови и двух емкостей экспансии. Артериальный
насос закачивает кровь в систему во время артериаль-
ной фазы, а во время венозной фазы эту же кровь ве-
нозный насос возвращает в циркуляцию (рис.18.1, 18.2).
Для приблизительного расчета средней скорости пер-
фузии крови существует несложная формула:
Q, Q„
Если кто-либо не пожелает механически использовать
готовую формулу, попытайтесь разобраться, каким обра-
зом эта формула получилась (рис. 18.3).
ОДНОИГОЛЬНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
169
Рис. 18.1. Артериальная фаза одноигольного диализа
Рис. 18.2. Венозная фаза одноигольного диализа
170
Глава 18
I Де/ГУтен, V7» £**pc*7v ^Р/ГА/еммюге
Меем /мяли М&Ф Л4£»га/шеале £
&op*ent M^were Meant
гг» pieere/ />4лно
Вр*м 4*&м: В^аВ^.
fleriBsi ATpOglS AfAAAT^; IB.
BfalMHt М&реет&АГфрШАи Ajoag/e.-
M
BpPM А)А>Г£рММЮи 049.A/;
$*% e)
Up
Врем Ве/ююн $а&&:
Рис. 18.3. Решение
задачи определения
средней скорости
перфузии крови
при одноигольном
диализе
На основании вышеуказанной формулы мы приводим
номограмму для ориентировочной оценки средней скоро-
сти перфузии крови при одноигольном диализе (рис. 18.4).
Пользоваться номограммой нужно следующим обра-
зом. Находим скорость артериального насоса на оси абс-
цисс. Восстанавливаем перпендикуляр до пересечения с
кривой соответствующей скорости венозного насоса и из
точки пересечения опускаем перпендикуляр на ось орди-
нат. Точка пересечения указывает среднюю скорость пер-
фузии крови. Понятно, что чем больше скорость веноз-
ного насоса, тем ближе средняя скорость перфузии при-
ближается к скорости артериального насоса. Кроме того,
ясно, что средняя скорость перфузии никогда не может
ОДНОИГОЛЬНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
171
быть больше или равна скорости перфузии артериально-
го насоса.
Например, при скорости артериального насоса
200 мл/мин и скорости венозного насоса 400 мл/мин,
средняя скорость перфузии составляет всего около
130 мл/мин. Негусто! И это максимальная скорость. Фак-
тическая же скорость будет еще меньше.
Емкости экспансии в кровяной линии позволяют при-
близить фактическую скорость насоса к заданной. Депо
в том, что кровяной насос развивает заданную скорость
Рис. 18.4. Номограмма для определения средней скорости
перфузии крови при одноигольном диализе
172
Глава 16
Рис. 18.5. Схема работы артериального и венозного
кровяного насосов при одноигопьном диализе
по системе два насоса — два зажима
перфузии крови не мгновенно, а с некоторым запозда-
нием (рис. 18.5).
Очевидно, что фактический объем крови Уж перекачи-
ваемый, например, артериальным насосом, несколько
меньше расчетного за счет небольшого промежутка вре-
мени, который необходим для того, чтобы насос набрал
заданную скорость. Ясно, что чем дольше артериаль-
ная фаза, тем меньше в процентном отношении влияние
ошибки. Емкости экспансии позволяют существенно уве-
личить время артериальной фазы.
Есть и еще один фактор, снижающий эффективный
кровоток через диализатор при одноигольном диализе. Это
так называемое «мертвое» пространство, о котором мы
уже говорили в главе 17. При одноигольном доступе в кон-
туре потока крови обязательно имеется У-образный
ОДНОИГОЛЬНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
173
Рис. 18.6. «Мертвое» пространство
элемент. Объем крови в контуре от точки забора крови до
развилки называется «мертвым» пространством (рис. 18.6).
В течение одного цикла этот объем уже прошедшей
через диализатор крови вновь поступает в диализатор.
Естественно, чем дольше цикл и чем больше объем
цикла, тем влияние фактора «мертвого» пространства
меньше.
Глава 19
БИОМОНИТОРННГ
МОНИТОР CRIT-LINE
Самой частой причиной гемодиализной гипотензии яв-
ляется чрезмерная скорость ультрафильтрации, или из-
быточная дегидратация ниже «сухого» веса. Причем мы
не всегда можем точно определить оптимальную для кон-
кретного больного скорость ультрафильтрации. Удаляемая
из крови во время гемодиализа жидкость пополняется за
счет жидкости из межклеточного и внутриклеточного про-
странства. Если внесосудистая жидкость не успевает вос-
полнять сосудистое пространство, объем крови уменьшат-
ся. И при уменьшении до определенного уровня у боль-
ного возникает гипотензия. Очевидно, что несколько раз
измерить объем циркулирующей крови во время гемодиа-
лиза невозможно. Просто нет такой неинвазивной мето-
дики. Да и не надо! Ведь для нас важно знать не сам
объем крови, а его изменение относительно исходного
уровня. И сделать это нетрудно по изменению гематок-
рита (рис. 19.1).
В самом деле, во время гемодиализа эритроциты ни-
куда не деваются. И если гематокрит увеличивается, зна-
чит, объем плазменной воды снижается. Этот эффект на-
зывают гемоконцентрацией.
Допустим, в начале гемодиализа объем крови был
равен Во, а в результате гемодиализной ультрафильтра-
ции объем крови уменьшился и стал равен В. Значит,
фактическое изменение объема крови равно:
dB = В — Во. (1)
Теперь определим, какую часть составляет изменение
объема крови dB от исходного объема крови. Для этого
разделим новый объем крови на исходный:
БИОМОНИТОРИНГ
175
W л
ГЕШТЯ&Л' f
Het
эитрщлпв
Рис. 19.1. Определение
гематокрита
05&М
О&ЁМ
М?м>/
dB =
В-В.
(2)
Допустим, исходный гематокрит равен Но, тогда общий
объем эритроцитов равен:
У,Р = ВОНО (3)
В результате ультрафильтрации объем крови умень-
шился, повысился гематокрит, но общий объем эритро-
цитов не изменился, ведь они не исчезли из циркуляции.
Поэтому в ходе ультрафильтрации тот же объем эритро-
цитов равен:
V,p = ВН (4)
Сравнив уравнения (3) и (4), имеем:
176
Глава 19
ВоНв = В-Н. (5)
Следовательно: — = -^2-. (6) в0 н
Подставляем выражение —“вместо — в уравнение (2).
Н Во
Получаем:
Но
dB = -2- — 1. (7)
н
Или тот же результат, но в процентах:
dB% = {——-------1J-100. (8)
Н
Итак, по изменению уровня гематокрита можно опре-
делить изменение объема крови в % от исходного уровня.
Но каждые 10 мин измерять гематокрит невозможно.
Эту задачу решает монитор CRIT-LINE (рис. 19.2)
БИОМОНИТОРИНГ
177
В кровяную линию на входе в гемодиализатор устана-
вливается специальная вставка, к которой подключаете .
сенсор монитора. Монитор представляет собой компью-
тер, который выдает (в графическом и числовом выра-
жении) динамику изменения объема крови в % от исход-
ного значения или непосредственно гематокрит.
Очевидно, что с таким монитором можно аналитичес-
ки определить для каждого больного оптимальную ско-
рость ультрафильтрации. Можно запрограммировать ис-
кусственную почку отключать ультрафильтрацию при до-
стижении критического значения изменения объема крови.
По данным литературы, гипотензия не наблюдается в том
случае, если изменение объема крови находится в пре-
делах — 14,5 ± 6,7%.
На рис. 19.3, адаптированном из буклета фирмы «IN-
LINE DIAGNOSTICS», профиль изменения объема крови во
время гемодиализа в % от исходного значения.
во время гемодиализа с монитором Crit-Line
7—962
178
Глава 19
На рисунке все выглядит очень четко, логично и убе-
дительно, хотя указана довольно дикая скорость ультра-
фильтрации — 1828 мл/час, вероятно, для убедительно-
сти. При нормальном гемодиализе редко необходима уль-
трафильтрация свыше 1000 мл/мин.
Положение Тренделенбурга, как свидетельствует мате-
риал фирмы «IN-LINE DIAGNOSTICS» (рис. 19.4), может
оказать существенную помощь в борьбе с гипотензией,
так как при этом объем циркулирующей крови может по-
выситься или стабилизироваться.
Рис. 19.4. Влияние положения Тренделенбурга на изменение
объема циркулирующей крови по данным монитора Crit-Line
Несомненно, монитор CRIT-LINE является существен-
ным шагом к аналитическому гемодиализу. Монитор по-
зволяет оптимизировать ультрафильтрацию по факту и
творчески решать проблему гидробаланса, а также объек-
тивно оценивать влияние различных факторов на гемоди-
намику.
БИОМОНИТОРИНГ
179
СЕНСОР МОЧЕВИНЫ
НА СЛИВЕ АППАРА ТА
Точное определение дозы гемодиализа всегда было
в центре внимания специалистов по лечению хроничес-
кой уремии. Не будем перечислять огромное количество
способов расчета Kt/V, когда пытались учитывать все воз-
можные факторы гемодиализа, влияющие на расчет дозы:
и рециркуляцию, и корректированную скорость перфузии,
и корректность лабораторных методик определения мо-
чевины. и ребаунд-феномен, и многое другое. Все это
не нужно современному сенсору мочевины, который по
заданной программе определяет концентрацию мочевины
в отработанном диализате и дает фактический Kt/V
(рис. 19.5).
Рис. 19.5. Анализатор дозы гемодиализа Biotrack
180
Глава 19
Суть работы сенсора заключается в том, что кинети-
ка концентрации метаболитов в сливе гемодиализного
аппарата как в зеркале отражает изменение биохимичес-
кого состава крови. Этот прибор показывает на дисплее
Kt/V на данное время, степень снижения мочевины (urea
reduction rate URR или, что одно и то же, процент сниже-
ния мочевины (percent reduction urea PRU) и рассчитыва-
ет даже PCR. Эти параметры связаны практически линей-
ной зависимостью (рис. 19.6).
Рис. 19.6. Зависимость диализной дозы
от степени снижения мочевины
БИОМОНИТОРИНГ
181
По данным американских исследователей, которые
изучали на большой группе больных адекватность дозы
гемодиализа, оказалось, что почти 40% больных не по-
лучают достаточную диализную дозу. Был сделан вывод
о том, что среднее время гемодиализа для того, чтобы
Kt/V был больше 1,3, требуется увеличить до 4 ч 40 мин.
Если иметь сенсор мочевины и к нему монитор объе-
ма крови типа Crit-Line, — что еще необходимо для каче-
ственного гемодиализа и длительного выживания диализ-
ных пациентов? Биомониторинг действительно является
наиболее перспективным направлением в качественном
совершенствовании гемодиализа. Вероятно, в ближайшее
время аналогичные сенсоры могут быть созданы для глю-
козы и калия. Не исключено, что появятся новые недоро-
гие способы оценки дозы гемодиализа.
Глава 20
БЕСЕДЫ С БОЛЬНЫМИ
В ДИАЛИЗНОМ ЗАЛЕ
В данной главе мы приводим типичные вопросы, ко-
торые больные задают врачу в гемодиализном зале.
— Я уже убрал избыточную жидкость. Может
быть, мне закончить гемодиализ, зачем я лежу здесь
впустую без фильтрации?
— При проведении стандартного гемодиализа процесс
удаления избыточной жидкости и удаление «уремических
шлаков» практически не связаны между собой. Сокраще-
ние времени гемодиализа неизбежно приведет к тяжелым
последствиям.
— После гемодиализа я плохо себя чувствую.
У меня сильная слабость, нет аппетита, плохо сплю,
ухудшается слух. Только на другой день эти симпто-
мы исчезают.
— Вероятно, имеет место дегидратация ниже «сухо-
го» веса вследствие того, что вы поправились. Попробуй-
те увеличить «сухой» вес на 0,5 кг или взвесьтесь в тот
момент, когда все симптомы проходят. Это и будет ваш
новый «сухой» вес.
— Доктор, у меня изо рта идет сильный запах мо-
чевины.
— Мочевина сама по себе не пахнет, но при неадек-
ватном гемодиализе действительно изо рта может идти
неприятный специфический запах, который с другими за-
пахами не спутаешь. Даже без анализов можно сказать,
что необходимо увеличить интенсивность гемодиализа.
Самое простое — увеличить, если возможно, скорость
перфузии крови на 50—100 мл/мин, или увеличить время
БЕСЕДЫ С БОЛЬНЫМИ В ДИАЛИЗНОМ ЗАЛЕ 183
гемодиализа, или использовать гемодиализатор с более
высокими клиренсами. При хорошем гемодиализе предди-
ализная мочевина высокая, но никакого запаха не будет.
— У меня очень высокая мочевина перед гемодиали-
зом. Может быть, мне меньше есть мяса?
— Ни в коем случае. При любом ограничении белко-
вого питания или калорийности питания начнется распад
собственных белков, снижение гемоглобина, потеря веса.
Сам по себе высокий преддиализный уровень мочевины
не страшен. Важно, чтобы в результате гемодиализа уро-
вень мочевины снижался не менее чем на 65% исходного
значения.
— Я прекрасно себя чувствую. Может, мне не де-
лать сегодня гемодиализ?
— Вы чувствуете себя хорошо только потому, что
делаете гемодиализ регулярно.
— У меня 600 мл мочи. Может, мне перейти на два
гемодиализа в неделю?
— Ваши 600 мл мочи влияют только на гидробаланс.
Существенной коррекции уремии при этом не происходит.
На двухразовом гемодиализе при отсутствии существен-
ной остаточной функции почек хорошая реабилитация в
принципе невозможна.
Не обращайте внимания на объем своей мочи, лучше
следите за регулярностью стула.
— Доктор, во время гемодиализа я теряю много бел-
ков. Можно назначить мне переливание белковых пре-
паратов?
— Гемодиализная мембрана с нормальным коэффици-
ентом ультрафильтрации для белков абсолютно непрони-
цаема. Поэтому во время неосложненного стандартного
гемодиализа потеря белка не происходит. Что касается
аминокислот, составных элементов белка, то вследствие
малого молекулярного веса они проходят через мембра-
ну, и происходит их потеря. Но при нормальном белковом
питании этой потерей аминокислот можно пренебречь, если
после гемодиализа съесть кусок мяса с белым хлебом.
184
Глава 20
— У меня очень высокий уровень креатинина, и это
меня настораживает, хотя я чувствую себя хорошо.
— В данном случае креатинин не является показате-
лем степени уремии. Это вещество является индикато-
ром состояния мышечной ткани. При адекватном гемоди-
ализе, хорошем питании и нормальном весе перед гемо-
диализом должен быть высокий уровень и креатинина, и
мочевины.
— Можно ли мне принимать поливитамины?
— Нельзя! Обычные поливитаминные комплексы со-
держат жирорастворимые витамины A, D и Е, которые
могут быть для вас опасны. Вам следует принимать спе-
циальные витаминные препараты для гемодиализных па-
циентов, которые содержат только водорастворимые ви-
тамины группы В и фолиевую кислоту.
— Можно ли мне ходить в русскую баню или сауну?
— Можно, но только с гигиенической целью. Никакая
баня даже в малой степени гемодиализа не заменяет и
не является фактором очищения крови.
Глава 21
ЭТО ЛЮБОПЫТНО
По страницам
зарубежной печати
Т. Shinazato, S. Nakai, Т. Akiba, С. Yamazaki, R. Sasaki,
T. Kitaoka, К. Kubo, T. Shinoda, К. Kurokava, F. Marumo,
T. Sato and K. Maeda. Current status of renal replacement
therapy in Japan: results of annual survey of the Japanese
Society for Dialysis Therapy (Современное состояние за-
местительной почечной терапии в Японии: результа-
ты ежегодного обозрения Японского Общества диализ-
ной терапии). Nephrol Dial Transplant (1996) 11: 2143—
2150
Так как у 96,3% больных для экстракорпорального очи-
щения крови применяли гемодиализ, экстракорпоральное
очищение крови фактически означает ГЕМОДИАЛИЗ.
Примечание автора
Вот это да!!! Как же японцы добились столь выда-
ющихся клинических результатов без гемофильтрации,
гемодиафильтрации и разлюбезной гемосорбции? Но на-
писано черным по белому на странцице 2144, правая ко-
лонка, 7 строка сверху.
R. Bambauer и совет. Осложнения и побочные эф-
фекты, связанные с установкой катетеров большого
диаметра в подключичную и яремную вену. Artificial
Organs.—1994.—V. 18.—n. 4.—Р. 318—321.
На очень большом клиническом материале проанали-
зирована частота осложнений при установке толстого ка-
тетера для гемодиализа в подключичную и внутреннюю
яремную вену.
186
Гпава 21
Осложнения Внутренняя яремная вена, % Подключич- ная вена, %
Пункция артерии 4,2 1,4
Невозможность пункции 0,4 4,5
Абсцесс 1,2 4,2
Сепсис 8,8 15,3
Тромботический стеноз 0,3 8,2
Кровотечение 1,1 2,7
Пневмоторакс/гемоторакс нет 3,2
Дефекты материала катетера 8,8 9,4
Всего 24,8% 48,9%
Примечание автора
Многовато осложнений от этих катетеров. Одна-
ко, не в этом суть. Вызывает одобрение и зависть
тот факт, что наши зарубежные коллеги открыто
пишут об этом. И верно! Ведь анализ неудач, давно
забытая нами научная деятельность. Мораль этого
сообщения такова: создавайте заранее надежный пер-
вичный сосудистый доступ.
G. de Arriba и совет. Эффективность ацетата каль-
ция по сравнению с карбонатом кальция у гемодиа-
лизных больных. ABSTRACT EDTA-ERA.—1993.—Р. 170.
Две группы больных лечили ацетатом и карбонатом
кальция от гиперфосфатемии. Полученные результаты
представлены в таблице:
Показатель Группа ацетата Группа бикарбоната
Са (мг%) 9,9±0,7 10,6±1,0
Р (мг%) 5,8±0,9 6,1±1,8
В обеих группах уровень кальция и фосфора норма-
лизовался, причем эффект был почти одинаков.
Комментарий автора
Контроль уровня фосфора должен быть обязатель-
ным в гемодиализной рутине.
ЭТО ЛЮБОПЫТНО
187
В самом деле, именно гиперфосфатемия при почеч-
ной недостаточности является одним из главных фак-
торов развития почечной остеодистрофии (рис. 21.1)
Рис. 21.1. Схема возникновения почечной остеопатии
при некоррегированной гиперфосфатемии
Избыток фосфата возникает при неадекватном ге-
модиализе или при чрезмерном употреблении продуктов
с большим содержанием фосфата. Гиперфосфатемия
стимулирует выработку паратгормона, который «вы-
мывает» кальций из костей для баланса повышения
уровня фосфата.
G.V. Orange и совет. Бактериальная контаминация
диализных машин и эффект дезинфекции/ZABS-
TRACTS EDTA-ERA.—1993.—Р. 153.
В течение месяца исследовали бактериальное число
в сливе из диализных машин. Одной машине делали го-
188
Глава 21
рячую стерилизацию 4 раза в день, а другую машину
промывали гипохлоритом натрия и делали горячую сте-
рилизацию. В обоих случаях эффект был недостаточным.
Комментарий автора
Не следует обольщаться эффектами тепловой сте-
рилизации. Вероятно, в закоулках аппаратной гидравлики
тепловая стерилизация только способствует бакте-
риальному росту.
А вот ежедневное промывание машины гипохлори-
том натрия обязательно. Не знаем, как насчет стери-
лизующего эффекта, но железистые гели и бактери-
альные пленки на гидравлике гипохлорит удаляет пре-
восходно. Конечно, если это делать ежедневно.
С. Chazot и соавт. Лечение гемодиализом дома в
течение 25 лет (случай для книги рекордов Гиннеса).
Abstracts EDTA-ERA.—1993.—Р.127.
Господин Б. 1929 года рождения с июля 1967 г. ле-
чится гемодиализом по поводу хронического гломеруло-
нефрита.
Примечательно, что больной все время отказывался
от трансплантации почки. Господин Б. все это время ра-
ботал и лишь 9 лет назад вышел на пенсию. В настоя-
щее время он занимается рыбной ловлей и ходит по рес-
торанам.
Господин Б. желает быть занесенным в книгу рекор-
дов Гиннеса.
Комментарий автора
Без комментариев.
Из журнала DIALYSIS AND TRANSPLANTATION.—
1996.—V. 25.—П.4.
СНОВА О ФОСФОРЕ
Барри Киршбаум из медицинского колледжа Вирджи-
нии (Ричмонд, США) сообщает, что гиперфосфатемия —
одна из самых частых проблем хронического гемодиализа.
ЭТО ЛЮБОПЫТНО 189
В его диализном центре около 50% больных имеют повы-
шенный уровень фосфора...
...У 32% уровень паратиреоидного гормона свыше
300 nr/мл, хотя 55% больных из этой группы получали
Calcijex для улучшения абсорбции кальция.
Комментарий автора
Мы полагаем, что проблема контроля уровня фос-
фора является одной из фундаментальных задач гемо-
диализа, на которой мы недостаточно акцентируем вни-
мание. Преддиализный уровень фосфора необходимо кон-
тролировать хотя бы раз в месяц.
Глава 22
О ЧЁМ МОГУТ
РАССКАЗАТЬ НОГТИ
Аномалии ногтей (онихопатии) при различных заболе-
ваниях весьма любопытны, хотя, конечно, не являются
основанием для диагноза. Тем не менее онихопатии опи-
сывали все, начиная с Гиппократа и заканчивая современ-
ными исследователями. Материал этой главы мы излага-
ем по замечательной работе C.R. Daniel et al. Proc. Dialysis
Transplant Forum.—1975.—R 1—5.
Нормальный вид ногтя характеризуется наличием в
верхней половине красноватой или коричневой полосы
(рис. 22.1).
Самым характерным измене-
нием ногтей при почечной недо-
статочности является ноготь
«хаф энд хаф» (от англ, half and
half), половина и половина. Ног-
ти «хаф энд хаф» неизменно опи-
сывают в руководствах по лече-
нию почечной недостаточности,
где речь идет об изменениях
кожи при уремии (рис. 22.2).
Весьма распространенной
онихопатией является попереч-
ная белая линия, располагающа-
яся ближе к ногтевой лунке. Это
так называемая линия Миза
Рис. 22.1. Нормальный
ноготь
(Mee’s line). Эту картину наблю-
дали при отравлении мышьяком, почечной недостаточ-
ности, пневмонии, болезни Ходжкина, малярии и инфарк-
те миокарда (рис. 22.3).
В 1956 г. Muehrcke описал двойные поперечные белые
полоски на ногтях, характерные для гипоальбуминемии и
нефротического синдрома (рис. 22.4).
О ЧЁМ МОГУТ РАССКАЗАТЬ НОГТИ
191
IDPWS4J
СЕЛАЯ
£(г£Ц.ЧС
"“яг* яг гг
"ГеГя/
коготь 1
ЪЛфЭДХЛФ'
(MLFAnbMlf)
МИИ^
f-Ггям
tuHfHitfrut
Punr/tftf.
/я/И/ЙЛ 7
(Mee's 6м)
iotTo^Hof
ОЩЕЧНАЯ
HEjDtTAToVHOfil
AJPTPMtf
Рис. 22.2. Ноготь «хаф энд
хаф» при почечной
недостаточности
Рис. 22.3. Ноготь
с пиниями
ЪЛиза
J ***> w гтяп*
/ЯШМИ z Ч.
A|u«Arc/fe.
ГИПРЛЛГ/АИН-
awtf ннсфро-
ТичесмА
аШроМ
РАССЛОЕНИЕ ногтя
Ярц дефицит? г'
ЖЕЛЕЗЯт------
Рис. 22.4.
Линии
Muehrcke
Рис. 22.5, Расслоение
ногтей при дефиците
железа
Расслоение ногтей издавна считали признаком дефи-
цита железа, что у диализных больных можно иногда на-
блюдать, хотя этот симптом встречается и при дефиците
железа без почечной недостаточности.
Наблюдение за динамикой онихопатии интересно тем,
что стихание патологических изменений коррелирует с эф-
фективностью лечения заболевания, лежащего в основе
онихопатии. Например ногти «хаф энд хаф» приходят в
норму после успешной трансплантации почки. А после
коррекции дефицита железа прекращается расслоение
ногтей.
Глава 23
РЕАКЦИИ
ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
КЛА ССИФИКА ЦИЯ
Некоторые специалисты говорят, мол, не знаем мы, что
такое анафилактоиды, никогда не видели их, и причем
здесь материал мембраны или способ стерилизации?
И верно! Сидя в кабинете, реакцию гиперчувствительнос-
ти не увидишь. Да и находясь в диализном зале, реак-
цию можно распознать только при внимательном отноше-
нии к больному. Тому, кто не видел анафилактоид или
реакцию гиперчувствительности, мы скажем: эти реакции
у ваших больных обязательно были и вы их просто не
заметили. Или заметили, но дали ей какое-либо несураз-
ное объяснение. Действительно, в практике гемодиализа
реакции гиперчувствительности встречаются нередко.
Почаще спрашивайте больных в ходе гемодиализа, нет ли
у них каких-либо нео-
бычных ощущений.
Реакции гиперчув-
ствительности класси-
фицируют по времени
наступления от нача-
ла гемодиализа. Легкие
реакции, которые нас-
тупают в течение нес-
кольких минут от нача-
ла гемодиализа, назы-
вают анафилактоида-
ми (рис. 23.7).
Рис. 23.1. Механизм
анафилактоидной
реакции
РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 193
Чаще реакции гиперчувствительности разделяют по
степени тяжести (табл. 23.1).
Таблица 23.1
Общая клиническая классификация реакций
гиперчувствительности
Степень Кожные проявления Желудочно- кишечные симптомы Респира- торные Сердечно- сосудистые
1-я легкая Зуд. крапивница, покраснение лица, металлический вкус, отек
2-я умеренная Сильный зуд и т.п. Тошнота Одышка, шумное дыхание Тахикардия (+ 20 уд./мин), снижение давления более чем на 20 мм Нд
3-я тяжелая Нестерпимый зуд, крапивница, ощущение жжения кожи и т.п. Рвота, диарея Бронхо- спазм, цианоз, отек гортани Шок
4-я субле- тальная и летальная Нестерпимый зуд, крапивница, ощущение жжения кожи и т.п. Рвота, диарея Остановка дыхания Остановка сердца
ЭТИОЛОГИЯ
♦ Гиперчувствительность к окиси этилена.
♦ Мембрана AN69.
♦ Ингибиторы АСЕ.
♦ Реюз.
♦ Бактериальная контаминация диализата.
♦ Ацетат.
♦ Пока неизвестные причины.
194
Глава 23
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
♦ Хорошо промойте гемодиализатор, не жалея физ-
раствора при одновременной циркуляции диализата. Хо-
рошо бы непосредственно перед подключением пропус-
тить через гемодиализатор 500 мл свежего физраствора.
♦ Рассмотрите вопрос об отмене препаратов ингиби-
торов ангиотензинконвертирующего фермента.
♦ Если в качестве причины реакции подозревается
мембрана AN69, перейдите на другую мембрану.
♦ Если вы подозреваете, что причина реакции оксь
этилена, примените диализаторы паровой или радиаци-
онной стерилизации.
♦ Проверьте уровень эндотоксина в воде, которую вы
используете для реюза.
♦ Если в качестве причины реакции исключены окись
этилена и мембрана AN69, перейдите с ацетатного на би-
карбонатный диализ.
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ
НЕМЕДЛЕННЫХ РЕАКЦИЙ
♦ Стоп диализ.
♦ Кровь не возвращать.
♦ Норадреналин.
♦ Антигистаминные препараты.
♦ Стероиды.
♦ Вспомогательное дыхание при необходимости.
Опираясь на наш опыт, можно утверждать, что
тщательная промывка мембраны физраствором с ре-
циркуляцией в течение 15 мин и небольшой ультрафиль-
трацией да перфузия 400 мл свежего физраствора не-
посредственно перед подключением, если не снимают
полностью, то существенно уменьшают симптомы
реакции гиперчувствительности.
Глава 24
НЕЗАБВЕННЫЙ
«SWEDEN»
Central dialysate
distribution system
В настоящее время в практике гемодиализа исполь-
зуются преимущественно индивидуальные аппараты. Но
на заре гемодиализа предпочтение отдавали многомест-
ным искусственным почкам. Рекламу одной из них мы
нашли в сборнике трудов EDTA за 1965 г. Это был второй
весьма скромный конгресс
ныне большого научного
общества. На рис. 24.1
представлен центральный
пост многоместной искус-
ственной почки фирмы
«Sweden» США.
Наверху располагался
электромеханический мони-
тор, а большой стрелочный
прибор показывал кондук-
тивность диализата. Сразу
за монитором находится мо-
тор миксера для приготов-
ления концентрата. Боль-
шую часть конструкции за-
нимали два бака: вверху —
для приготовления концен-
трата, внизу — для хране-
ния концентрата. Оба бака
имели емкость 400 л. Вни-
зу справа за дверками по-
мещалась гидравлика: про-
порциональный насос, манометры, подающий насос, на-
греватель. Кстати, работая с этим центральным постом,
мы узнали что такое великолепная американская нержа-
Puc. 24 1. Центральный
пост одной из первых
многоместных
искусственных почек
196
Глава 24
веющая сталь. За многие годы работы весьма агрессив-
ный концентрат не оставлял на этой стали ни пятнышка.
Под стать центральному
посту были и мониторы
(рис. 24.2): та же нержавею-
щая сталь, каучуковые шлан-
ги потрясающей гибкости и
стойкости, а главное, ртутные
манометры отрицательного
давления, которым по точнос-
ти до сих пор равных нет.
Рис 24.2. Гэмодиализ
с прикроватным монитором
фирмы «Sweden». На заднем
плане гемодиализатор типа
«Киил» для многократной сборки
Навсегда ли мы распрощались с многоместными поч-
ками? Вероятно, нет. Ведь 90% больных требуется совер-
шенно одинаковый состав диализата. А если прикроват-
ный монитор имеет контроль ультрафильтрации и совре-
менные элементы мониторинга, то зачем индивидуальные
аппараты? В Японии до недавних пор многоместные ап-
параты преобладали в практике гемодиализа.
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ,
ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В РАБОТЕ
Абсорбция белка (англ, protein absorbtion) — имби-
биция материала молекулами белка.
Адсорбция (англ, adsorbtion) — метод удаления мо-
лекул из плазмы или крови путем прикрепления к поверх-
ностям, составляющим материалы экстракорпорального
круга. Взаимодействие между сорбентом и сорбатом мо-
жет быть гидрофобным, ионным или типа антиген/анти-
тело.
Адсорбция белка (англ, protein adsorbtion) — конден-
сация белковых молекугГ на поверхности материала.
Анафилаксия (англ, anaphylaxis) — см. Немедленная
гиперчуествительность.
Анафилактоидная реакция (англ, anaphylactoid reac-
tion) — см. Реакция гиперчувствительности.
Биодеградация (англ, biodegradation) — разрушение
материала вследствие биологической активности.
Биоматериал (англ, boi mate rial) — нобиологический
материал, используемый в изделиях медицинского назна-
чения для взаимодействия с биосистемами.
Биосовместимость (англ, biocompatibility) — свойство
материала, изделия или системы вызывать реакцию орга-
низма хозяина.
Гамма-облучение (англ, gamma irradiation) — экспо-
зиция материалов гамма-облучению (2,5 Mrad). Облуче-
ние может вызвать образование реактивных радикалов.
Гемодиализ (англ, haemodialysis) — лечение путем
коррекции химического состава крови посредством удале-
ния накопленных продуктов метаболизма и добавления
бугЬера в процессе диффузии через натуральную или
синтетическую полупроницаемую мембрану.
Гидрофильный (англ, hydrophilic) — свойство мате-
риала, характеризуемого высокой поверхностной энерги-
ей, вследствие чего материал притягивает и удерживает
воду Характерно для целлюлозных мембран.
Гидрофобный (англ, hydrophobic) — свойство мате-
риала с низкой поверхностной энергией, вследствие чего
происходит отталкивание воды и возникает способность
198
Словарь
адсорбировать белок. Характерно для синтетических мем-
бран.
Интерлейкин-1 (англ, interleukin 1, IL-1) — полипеп-
тид (молекулярная масса 17500 дальтон) с широким спект-
ром иммунных и воспалительных эффектов.
Немедленная реакция, или анафилаксия (англ, im-
mediate reaction or anaphylaxis) — быстрый иммунный от-
вет при реакции антиген/анитело с выбросом таких вазо-
активных веществ, как гистамин, брадикини с участием
эозинофилов и тучных клеток.
Обратный транспорт (англ, back transport) — прохож-
дение веществ через диализную мембрану из диализата
в кровь вследствие диффузии или конвекции.
Окись этилена (англ, ethiylene oxide) С2Н4О — газ, ис-
пользуемый для стерилизации, действие которого осно-
вано на алкилировании амино- и (идроксильных групп.
Резидуальные количества окиси этилена в диализаторе
могут вызывать реакции гиперчувствительности.
Паровая стерилизация (англ, steam sterilisation) —
стерилизация водяным паром под давлением 2 бара и
температуре 121°С; этот метод часто называют автокла-
вированием.
Пироген (англ, pyrogen) — различные вещества эк-
зогенного или эндогенного происхождения, вызывающие
лихорадку. Экзогенные пирогены обычно бактериального
происхождения (эндотоксины). Эндогенные пирогены вы-
рабатываются макрофагами или моноцитами. Выделяемые
ими вещества, такие, как интерлейкины, фактор некроза
опухоли (TNF), могут вызывать лихорадку.
Реакция гиперчувствительности (англ, hypersensivity
reaction) — реакция вызывается ранее образовавшимися
антителами или клетками с антителами. Анафилактичес-
кие реакции 1-го типа происходят при участии IgE без
активации комплемента. Похожие реакции проистекают с
прямой активацией комплемента (СЗа или С5а, но при
отсутствии специфического IgE Эти реакции называют
анафилактоидными. В реакциях 2-го типа участвуют ци-
тотоксические антитела и происходит активация компле-
мента. Реакции 3-го типа характеризуются образованием
иммунного комплекса и активацией комплемента. В реак-
ции 4-го типа вовлекаются Т-клетки или макрофаги.
Словарь 199
Клинически, в зависимости от степени тяжести, реакции
проявляются ощущением тепла, зудом, слезотечением,
бронхоспазмом, сосудистыми отеками, сыпью, тошнотой,
рвотой, интенсивными болями в животе, сердечно-сосу-
дистым коллапсом, гипотензией, шоком. Описаны случаи
смертельных реакций.
Фёст юз синдром (англ, first use syndrome) — реак-
ция гиперчувствительности, наблюдаемая у больных при
использовании нового диализатора. Клинические проявле-
ния синдрома варьируют. Синдром обычно наблюдают в
течение первых 10 мин гемодиализа, но бывают и запаз-
дывания до 2 ч.
Цитокины (англ, cytokines) — семейство полипепти-
дов с молекулярной массой 10000—25000 дальтон, кото-
рые вырабатываются различными клетками и являются
составляющим элементом иммунологической реакции или
воспаления. Цитокины являются медиаторами взаимодей-
ствия системы клетка/клетка и изменяют клеточный мета-
болизм.
КРОССВОРДЫ
КРОССВОРД № 1
По горизонтали:
1. Сорбционный материал в претритменте системы обратного
осмоса.
2. Синтетическая мембрана хай-флакс, отличающаяся высокой
частотой анафилактоидных реакций.
3. Результат недостаточной гемодиализной антикоагуляции.
4. Вода, прошедшая мембрану обратного осмоса.
Кроссворды
201
5 здоров сте₽илизантов в производстве капиллярных диали-
6. Показатель эффективности гемодиализатора
7. Одна из причин остеодистрофии.
8. Результат ошибочного использоввния воды вместо диа-
лизата.
9. Один из буферов, применяемых в диализате.
10. Растворенный в воде газ, подлежащий удалению в процес-
се подготовки диализата.
11. Гибрид гемодиализа и гемофильтрации.
12. Диуретический препарат, совершенно не нужный диализным
больным.
13. Звуковой и световой сигнал гемодиализного монитора.
14. Японская фирме, выпускающая гемодиа. .изаторы
15. Гемодиализная фирма.
16. Основной элемент конструкции гемодиализатора.
17. Японская диализная фирма.
18. Белок — переносчик железа к эритроцитам.
По вертикали:
1. Результат неумеренного потребления овощей, фруктов,
ягод.
2. Обязательный компонент диализата при лечении ОПН.
3. Ион жесткости.
4. Одно из проявлений уремического полисерозит”
5. Металл, кумуляция которого вызывает энцефалопатию и ос-
теодистрофию.
6. Природный материал для изготовления гемодиализных мем-
бран.
7. Очистка водопроводной воды перед мембраной обратного
осмоса.
8. Результат чрезмерной скорости ультрафильтрации.
9 Белок — индикатор запасов железа в организме.
10. Повторное использование гемодиализаторов.
11. Удаление из диализата растворенных газов.
12. Металл, находящийся в плазме в нескольких состояниях.
13. Единица относительной атомной массы.
14. Доза препарата, вводимая единовременно.
15. Легендарная, ныне не существующая гемодиализная
фирма.
16. Вода, питающая блок обратного осмоса.
17. Прибор — измеритель потока диализата.
18. Вид излучения для стерилизации гемодиализаторов.
19. Количество вещества в граммах, численно равное относи-
тельной атомной массе.
202
Кроссворды
КРОССВОРД № 2
По горизонтали:
1. Стерилизант, используемый для реюза.
2. Химикат, применяющийся для чистки и стерилизации диа-
лизной гидравлики.
3. Физический процесс, лежащий в основе очищения крови во
время гемодиализа.
4. Широко известный препарат, полученный методом генной
инженерии.
5. Основатель крупной гемодиализной фирмы
6. Избыток буфера в плазме.
Кроссворды
203
7. Корифей отечественного гемодиализа.
8. Единица подсчета бактериальной контаминации воды или
диализата.
9. Наблюдение параметров гемодиализа.
10. Жцдкая часть крови, полученная при использовании мемб-
раны хай-флакс.
11. Синтетическая гемодиализная мембрана.
12. Антагонист гепарина.
13. Азотистое соединение, отражающее уровень метаболизма
мышечной ткани.
14. Антибиотик из группы аминогликозидов, от которого поте-
ряли слух много больных с ХПН и без нее.
15. Аппарат для перитонеального диализа.
16. Результат низкой интенсивности диализной работы, который
можно наблюдать во входном баке системы обратного осмоса.
17. Белок плазмы, интегральный показатель состояния питания
больного и качества гемодиализа.
18. Минерал — показатель степени уремии.
19. Основное осложнение интракорпорального очищения крови.
20. Тяжелое проявление избытка жидкости в полости перикарда.
21. Диализная фирма, выпускавшая портативную искусственную
почку с регенерацией диализата.
По вертикали:
1. Небольшой город в Швеции, где раположены штаб-кварти-
ры крупнейших диализных фирм.
2. Галоген, соединения которого обязан сорбировать угольный
фильтр в системе обратного осмоса.
3. Старейшая гемодиализная мембрана.
4. Заболевание сетчатки у диализных больных.
5. Изобретатель катетера для перитонеального диализа.
6. Буфер заместительных растворов.
7. Фирменный раствор для репроцессинга.
8. Поражение костей у больных с ХПН.
9. Свойство солевых растворов проводить электрический ток.
10. Изобретатель пластинчатого гемодиализатора для ручной
сборки.
11. Разновидность напольного слива.
12. Доступ к циркуляции. _
13. Острая реакция крови на контакт с целлюлозной мембраной.
14. Инфекционное осложнение при катетеризации крупных вен
ДЛЯ ДОСТупа К ЦИРКУЛЯЦИИ. „гпрпнрй» ып
15. Один из авторов несостоявшейся гипотезь Р
лекулы.
16. Натуральная диализная мембрана.
204
Кроссворды
КРОССВОРД № з
По горизонтали:
1. Состояние вещества для производства полых волокон фир-
мы «Алтин».
2. Энтеральный препарат железа.
3. Мышечное проявление избыточной дегидратации.
4. Материал для изготовления уплотнительных колец торце-
вой крышки капиллярного диализатора.
5. Прибор, необходимый диабетику для проведения гемодиа-
лиза.
6. Материал для изготовления манжеты перманентных кате-
теров.
7. Устаревшая конструкционная форма гемодиалиэной мемб-
раны.
8. Причина синдрома Киммельштиля--Вильсона.
9. Избыток жидкости в организме.
10. Одно из проявлений полиневропатии.
11. Показатель диализной дозы.
Кроссворды
205
12. Фирменный петлевой протез для доступа к циркуляции.
13. Пластмасса для изготовления труб диализной гидравлики
(ABS).
14. Режим промывки мембраны обратного осмоса.
15. Материал для заливки полых волокон снаружи при изготов-
лении капиллярных диализаторов.
16. Фирма — изготовитель весов, некоторые модели которых
используются в практике гемодиализа.
17. Опасный фосфор-биндер.
18. Состояние при pH крови ниже 7,38.
19. Один из авторов лучшего учебника по гемодиалигу
20. Спиномозговая жидкость.
21. Изобрететель коннектора диализата.
22. Важнейший фактор выживания на гемодиализе.
23. Клетка, вырабатывающая бета-2-микроглобулин.
По вертикали:
1. Синтетический сосуд для доступа к циркуляции.
2. Глазное осложнение в результате длительного применения
глюкокортикоидов.
3. Емкость для хранения небольших объемов концентрата.
4. Расплата за длительное стояние катетера.
5. Фирма изготовитель сосудистых протезов.
6. Синтетическая диализная мембрана, которая якобы тром-
борезистентна.
7. Вибрация тканей над фистулой.
8. Иммуносупрессор.
9. Корифей гемодиализа, создатель артериовенозного шунта.
10. Один из основоположников гемодиализа.
11. Цитокин.
12. Препарат эритропоэтина.
13. Мочевина.
14. Автор идеи подкожной фистулы.
15. Кожное проявление полиневропатии.
16. Продукт бактерий, вызывающий пирогенную реакцию.
17. Процесс вливания диализата в полость брюшины.
18. Фирменное устройство для приготовления бикарбонатного
диализата из сухого порошка.
19. Ткань, образующаяся на внутренней стенке сосудистого про-
теза Гор-Текс.
20. Продукт одной из желез внутренней секреции.
21. Переизбыток железа в организме.
22. Один из авторов лучшего учебника по гемодиализу.
23. Единица измерения кондуктивности.
206
Кроссворды
КРОССВОРД № 4
По горизонтали:
1. Тест-модель пресловутой «средней» молекулы.
2. Слив перитонеального диализата.
3. Основоположник ПАПД.
4. Разновидность артропатии у гемодиализных больных.
5. Продукт внутренней секреции, ответственный за обмен
кальция.
6. Оригинальный российский материал для герметизации гид-
равлики.
По вертикали:
1. Иммунодепрессант.
2. Безотказный инструмент для чистки сливов.
3. Перманентная катастрофа отечественного водоснабжения.
4. Загрязнитель водопроводной воды.
5. Реакция брюшины, плевры и сердечной сорочки на неадек-
ватный гемодиализ.
6. Обеззараживание диализной гидравлики.
7. Критерий истины.
8. Выдержка диализата в полости брюшины.
9. ХПН.
10. Доступ к циркуляции.
Кроссворды
207
ОТВЕТЫ
К кроссворду № 1
По горизонтали: По вертикали:
1. Уголь. 1. Гиперкалиемия
2. Полиакрилонитрил. 2. Глюкоза.
3. Тромбоз. 3. Магний.
4. Пермеат. 4. Перикардит.
5. Пар. 5. Алюминий.
6. Клиренс. 6. Целлюлоза.
7. Гиперпаратиреоидизм. 7. Претритмен
8. Гемолиз. 8. Гипотензия.
9. Ацетат. 9. Ферритин.
10. Азот. 10. Реюз.
11. Гемодиафильтрация. 11. Деаэрация.
12. Лазикс. 12. Кальций.
13. Алярм. 13. Дальтон.
14. Торэй. 14. Болюс.
15. Алтин. 15. Даско.
16. Мембрана. 16. Фид.
17. Асахи. 17. Флоуметр.
18. Трансферрин. 18. Гамма.
19. Моль.
К кроссворду № 2
По горизонтали: По вертикали:
1. Формальдегид. 1. Лунд.
2. Гипохлорит. 2 Хлор
3. Диффузия. 3. Купрофан.
4. Эоитропоэ~ин 4. Ретинопатиг
5. Алтин. 5. 'е 'кхофф
6. Алкалоз. 6. Алкалоз.
7. Кулаков 7. Реналин.
8. Колония. 8. Остеодистрофия
9. Мониторинг. 9. Коидуктивность.
10. Фильтрат. 10. Киил.
11. Полиметилметакрилат. 11. Трап.
12. Протамин. 12. Фистула.
13. Креатинин. 13. Лейкопения.
14. Амикацин. 14. Сепсис.
15. Циклер. 15. Бабб.
16. Болото. 17. Альбумин. 18. Фосфор. 19. Перитонит. 20. Тампонада. 21. Реди. 16. Брюшина.
208
Кроссворды
К кроссворду № 3
По горизонтали: По вертикали:
1. Расплав. 1. Протез.
2. Ферроплекс. 2. Катаракта.
3. Судорога. 3. Канистра.
4. Силикон. 4. Эндокардит.
5. Глюкометр. 5. Гор.
6. Дакрон. 6. Этилвинилалкоголь.
7. Спираль. 7. Трель.
8. Диабет. 8. Сандиммун.
9. Гипергидратация. 9. Скрибнер.
10. Энцефалопатия. 10. Кольф.
11. Индекс. 11. Интерлейкин.
12. Диастат. 12. Эпрекс.
13. Акрилонитрилбутадиенстирен. 13. Карбамид.
14. Флаш. 14. Чимино.
15. Полиуретан. 15. Зуд.
16. Сека. 16. Эндотоксин.
17. Альмагель. 17. Инфузия.
18. Ацидоз. 18. Альтракарт.
19. Инг 19. Неоинтима.
20. Ликвор. 20. Паратгормон.
21. Хансен. 21. Гемосидероз.
22. Питание. 22. Догирдас.
23. Лимфоцит. 23. Сименс.
К кроссворду № 4
По горизонтали: По вертикали:
1. Цианкобаламин. 1. Циклоспорин.
2. Эксфузия. 2. Вантуз.
3. Попович. 3. Кран.
4. Псевдоподагра. 4. Контаминант.
5. Паратгормон. 5. Полисерозит.
6. Пакля. 6. Стерилизация 7. Практика. 8. Экспозиция. 9. Уремия. 10. Шунт.
Авторы кроссвордов: Е.А. Стецюк, Д.Е. Анин.