Педиатрия
1. История отечественной педиатрии. Роль педиатрии как
науки среди медицинских дисциплин. Вопросы
деонтологии в педиатрии.
История отечественной педиатрии.
Начало становления педиатрии как самостоятельной научной
дисциплины в России происходило в рамках других,
близкородственных медицинских специальностей и, прежде всего,
терапии и акушерства. Из терапевтов первыми стали читать вопросы
детских болезней профессора Московского университета С. Г. Зыбелин
и Г. И. Соколовский. Из акушеров большой вклад в развитие
педиатрии внесли Н. М. Максимович-Амбодик, С. Ф. Хотовицкий и
Н. А. Тольский. В книге Максимовича-Амбодика “Искусство
повивания, или наука о бабичьем деле» были изложены ценные мысли
об особенностях детей и методах их выхаживания.
Профессор-акушер медико-хирургической академии в Петербурге
(ныне военно-медицинская академия) Степан Фомич Хотовицкий был
одновременно и первым русским ученым-педиатром. В течение 1831 -
1847 гт. он читал самостоятельный курс детских болезней, в 1842 г.
открыл детские палаты в клинике акушерства, женских и детских
болезней, а в 1847 г. выпустил первый русский учебник педиатрии -
«Педиятрика».
Первая детская больница в России была открыта в Петербурге в
1834 г. (больница им. Н. Ф. Филатова). К моменту открытия эта
больница была второй детской больницей в Европе. Через 8 лет
начинает работать детская больница в Москве, а еще через 2 года, в 1844
г., в Петербурге открывается первая в мире больница специально для
детей раннего возраста (ныне больница им. Л. Пастера).
Датой рождения первой русской кафедры педиатрии можно
считать 1865 г., когда отдельный курс детских болезней было поручено
читать профессору В. М. Флоринскому в Медико-хирургической
академии. С 1870 г. на этой кафедре работал Н. И. Быстров. В Москве
чтение курса лекций по педиатрии начал в 1861 г. доцент кафедры
акушерства, а позднее профессор Николай Алексеевич Тольский.
В те же годы в Петербурге развивается деятельность виднейшего
врача и общественного деятеля Карла Андреевича Раухфуса (1835 -
1915). По его проектам были построены больницы в Петербурге
(больница им. К. А. Раухфуса) и в Москве (больница им. И. В. Русакова).
Раухфус воспитал большое количество врачей-педиатров, его труды,
много времени посвятил изучению пороков сердца у детей, организации
педиатрической помощи.
Значительный вклад в развитие отечественной педиатрической
науки внес профессор кафедры педиатрии Медико-хирургической
академии Николай Петрович Гундобин. Гундобин выпустил
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
фундаментальный труд «Особенности детского возраста», написал
популярное руководство «Общая и частная терапия болезней детского
возраста», выдержавшее несколько изданий.
Самый яркий след в истории нашей педиатрической науки оставила
деятельность талантливейшего врача и педагога, профессора
Московского университета Нила Федоровича Филатова (1847 - 1902).
Он первым описал клинику скарлатинозной краснухи и железистую
лихорадку (инфекционный мононуклеоз), а также ранний признак кори -
отрубевидное шелушение слизистой оболочки губ и полости рта. Он
один из первых понял значение ателектаза в возникновении пневмонии и
описал поражения сердца при скарлатине у детей. Не менее ценны и его
книги - «Семиотика и диагностика детских болезней», «Лекции по
острым детским инфекциям», «Клинические лекции», «Краткий учебник
детских болезней».
Важной особенностью педиатрии последнего предреволюционного
десятилетия было нарастание интереса к самому младшему возрасту. В
1908 г. в Москве по инициативе Г. Н. Сперанского была открыта первая
консультация для детей грудного возраста, а в 1910 г. - первая
лечебница для грудных детей, в 1913 г. - отделение для детей грудного
возраста в Морозовской детской больнице.
После октябрьской революции большой вклад в развитие советской
педиатрии внесла плеяда выдающихся ученых. Среди них можно назвать
имена профессоров Московской школы. Это Александр Андреевич
Кисель (1859 - 1931), много сделавший для изучения ревматизма,
хронических неревматических полиартритов, туберкулеза, малярии. Как
врач и организатор здравоохранения он широко развернул деятельность
по организации детских санаториев и разработке методов санаторного
лечения детских болезней.
Василий Иванович Молчанов (1868 - 1959) изучал заболевания
дыхательных путей, расстройства роста и развития у детей, клинику
токсической дифтерии, скарлатину и поражения сердца при ней, а также
связь скарлатины с ревматизмом. Сотрудниками и последователями В.
И. Молчанова были профессор Д. Д. Лебедев, работавший также над
проблемами детских инфекций и поражений сердца у детей, и академик
АМН СССР, профессор Юлия Фоминична Домбровская (1891 - 1976).
Она была автором фундаментальных исследований и руководств по
заболеваниям органов дыхания, качественным расстройствам питания и
болезням витаминной недостаточности у детей. В. И. Молчанов, Д. Д.
Лебедев и Ю. Ф. Домбровская написали учебник «Пропедевтика
детских болезней».
Профессор, академик АМН СССР, член-корреспондент АН СССР,
Георгий Нестерович Сперанский стал одним из пионеров изучения
физиологии и патологии ------
организатором консультации
преимущественно изучал
раннего детского возраста, первым
и отделения для грудных детей. Он
расстройства питания. заболевания
2
Педиатрия
бронхолегочного аппарата, сепсиса у детей первых недель и месяцев
жизни. В течение многих лет Сперанский был редактором журнала
«Педиатрия» и возглавлял Всесоюзное научное общество детских
врачей.
В Ленинграде основным центром педиатрических исследований
оставалась Военно-медицинская академия, где после Н. П. Гундобина
кафедру педиатрии возглавлял Николай Александрович Шкарин
(1876 - 1921). Он известен своими трудами по диететике, аномалиям
конституции и тем, что начал работу по изучению возрастных
биохимических особенностей.
Профессор Михаил Степанович Маслов (1885 - 1961). возглавил
кафедру педиатрии академии с 1921 г., а с 1925 г. параллельно
руководил и кафедрой педиатрии Ленинградского педиатрического
медицинского института. Его по праву считают главой Ленинградской
советской школы педиатров. Многочисленные книги М. С. Маслова, в
том числе «Основы учения о ребенке», «Диагноз и прогноз детских
заболеваний», «Клинические лекции по факультетской педиатрии»
актуальны и по сей день.
Ближайшим последователем М. С. Маслова был профессор
Александр Федорович Тур (1894 - 1974). Он начал путь в педиатрии на
кафедре Военно-медицинской академии, а с 1925 г. работал в
Ленинградском педиатрическом медицинском институте. Его перу
принадлежат первые книги по детской гематологии, по физиологии и
патологии детей периода новорожденности, учебник «Пропедевтика
детских болезней», выдержавший 6 изданий, «Справочник по диететике
детей раннего возраста», издававшийся 7 раз, монография «Рахит»,
издававшаяся 2 раза. В годы Великой Отечественной войны и блокады
Ленинграда А. Ф. Тур оставался в блокированном городе, продолжал
интенсивную лечебную, педагогическую и научную работу.
Кафедру педиатрии нашего института с 1934 по 1968 г.
возглавляла Гарницкая, с 1968 по 1996 г. - Сергеева К. М. В настоящее
время кафедрой руководит проф. О. К. Москвичев. Основные
направления научной работы - пульмонология и нефрология детского
возраста
Роль педиатрии
Роль педиатрии среди других дисциплин чрезвычайно велика.
Любой врач в своей практической деятельности может столкнуться с
необходимостью лечения ребенка, и он просто обязан иметь
представление об основной педиатрической патологии, подходах к
диагностике и лечению детей. Особенно актуальным это становится в
связи с тенденцией к переходу к системе семейных врачей.
Не стоит также забывать, что у большинства из нас будут (есть)
собственные дети ©
3
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Вопросы деонтологии в педиатрии.
Этот вопрос настолько большой, что сложно ответить на него в
рамках нескольких строчек. Врач, будь он детский или взрослый, всегда
должен соблюдать общеизвестные правила врачебной этики.
Применительно к педиатрии можно выделить несколько основных
моментов:
•	При работе с маленькими детьми нужно стараться с первого же
посещения произвести на ребенка положительное впечатление, не
напугать его, успокоить его. Следует постараться, чтобы после
посещения врача у него не осталось негативных эмоций. Здесь
помогают игрушки, осмотр может проводиться в игровой форме и
тд. По сути, успех определяет умение врача общаться с маленькими
детьми, что зависит от личности врача, его опыта и тд. Конечно, не
редки ситуации, когда приходится делать что-то под громкий плач и
крик, но это нужно стараться свести к минимуму.
•	Не стоит обманывать ребенка. Он должен доверять врачу. Если
предполагается неприятная или болезненная манипуляция, лучше
честно об этом сказать, объяснить, как уменьшить неприятные
ощущения, психологически подготовить ребенка. Если
психологический контакт между врачом и маленьким пациентом
налажен, то любые манипуляции переносятся легче. Обманув
первый раз можно добиться желаемого эффекта, но в следующий
поход ребенка к врачу превратиться для родителей и доктора в
кошмар. Удивительно, что некоторые врачи этого не понимают.
•	Надо понимать, что родители ребенка очень за него волнуются. Это
абсолютно нормально. Присутствие родителей при приеме
маленьких детей необходимо почти всегда. Следует также
предоставлять родителям полную информацию о состоянии
здоровья их ребенка. От контакта с родителями во многом
зависит успех лечебного процесса.
•	Уважительное и деликатное отношение при работе с подростками.
Хорошим тоном является обращение на Вы. Пациент должен
чувствовать себя личностью, он имеет на это право. Следует также
учитывать стеснение.
Этот лишь некоторые моменты.
Главное помнить, что пациент всегда ждет от врача помощи и
доброго отношения. В наше непростое время не следует также забывать,
что врач - прежде всего врач, а не бизнесмен.
4
Педиатрия
2. Характеристика внутриутробного периода. Условия для
гармоничного развития плода. Влияние алкоголя и
никотина на развитие плода.
Внутриутробный период - начинается с момента зачатия, длится
280 дней с первого дня последнего менструального цикла (10 лунных
месяцев), заканчивается рождением ребёнка.
Внутриутробный период - важнейший период детского возраста,
который определяет дальнейшую судьбу организма человека на все
последующие годы. Эмбриогенез составляет 1% от жизни человека в
развитых странах. Доказано значение здоровья плода на формирование и
развитие болезней в более старших возрастных периодах, особенно во
взрослом периоде.
Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития:
1)	Герминальный (собственно зародышевый) период. Он начинается
от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается
имплантацией, продолжается 1 нед.
2)	Период имплантации. Продолжается около 40 ч, т. е. около 2 сут.
Является критическим периодом.
3)	Эмбриональный период. Длится 5-6 нед. Питание зародыша
происходит из желточного мешка. Важнейшей особенностью
является закладка и органогенез почти всех внутренних органов
будущего ребенка. Воздействие тератогенных факторов вызывает
грубые анатомические и диспластические пороки развития.
4)	Неофетальный (эмбриофетальный) период. Продолжается 2 нед,
когда формируется плацента, что совпадает с окончанием
формирования большинства внутренних органов (кроме центральной
нервной и эндокринной систем).
5)	Фетальный (плодный) период. Продолжается от 9 нед. до рождения.
Развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием. В фетальном
периоде можно выделить два этапа:
а)	Ранний фетальный подпериод (от начала 9-й недели до конца 28-
й недели) - характеризуется интенсивным ростом и дифференцировкой
органов плода. Воздействие неблагоприятных факторов обычно уже не
приводит к формированию пороков строения, но может проявляться
задержкой роста и дифференцировки (гипоплазии) органов или
нарушением дифференцировки тканей (дисплазии).
б)	Поздний фетальный подпериод. Начинается после 28 нед.
беременности и длится до начала родов. Поражения плода в этом
периоде уже не влияют на процессы формирования органов и
дифференцировки тканей, но могут вызвать преждевременное
прекращение беременности с рождением недоношенного ребенка. При
сохранении беременности может иметь место недостаточность питания
плода (внутриутробная гипотрофия) или общее недоразвитие, т. е.
5
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
недостаточная масса и длина тела новорожденного. Поздний фетальный
период обеспечивает процессы депонирования многих компонентов
питания, которые не могут быть в достаточном количестве введены
ребенку с материнским молоком (соли кальция, железа, меди и витамин
В12 и др.). В последние 10-12 нед. беременности достигается высокая
степень зрелости и защиты функций жизненно важных органов плода от
возможных нарушений оксигенации и травматизма в родах, нарастает
уровень пассивного иммунитета, осуществляется созревание
«сурфактанта».
6)	Интранатольный этап - от времени появления регулярных родовых
схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины. В это время
возможно возникновение травм центральной и периферической нервной
системы, тяжелые нарушения пуповинного кровообращения или
дыхания.
Критические периоды в отношении роста и развития:
1.	Период имплантации яйцеклетки - первые 7-9 дней
2.	Органогенез - с 3 по 12 неделю
3.	Ранний	фетальный период'. интенсивный рост, тканевая
дифференцировка - с 9 по 28 неделю
4.	Поздний фетальный период: исключительно быстрый рост и
накопление клеточной массы, депонирование важнейших
компонентов - соли кальция, депо железа, меди, фтора, витаминов
группы В, созревает сурфактант, высокий пассивный иммунитет и
неспецифические факторы защиты - после 28 недели до родов
Вредные воздействия в эти периоды приводят к наиболее тяжелым
последствиям - гибели зародыша, грубым порокам развития. Кроме того,
каждый формирующийся орган плода имеет свои критические периоды.
Причины антенатальной патологии (патологии внутриутробного
развития) можно разделить на эндогенные и экзогенные.
К эндогенным относят
Изменение наследственных структур половых клеток родителей,
спонтанные и индуцированные мутации в оплодотворенной
яйцеклетке;
Эндокринные заболевания беременной (например, при сахарном
диабете могут формироваться пороки развития ЦНС, мышц,
скелета, сердечно-сосудистой системы плода);
Возраст родителей старше 35-40 лет (в связи с увяданием
репродуктивных функций возрастает частота рождения детей с
пороками развития, хромосомными болезнями);
Иммунологическая несовместимость беременной и плода.
Экзогенными причинами патологии внутриутробного развития
являются физические, химические и биологические факторы среды,
оказывающие вредное воздействие непосредственно на ткани
6
Педиатрия
развивающегося организма без изменения его наследственных структур.
Тератогенами физической природы являются ионизирующее излучение
и механические воздействия (напр., давление матки на плод при ее
опухолях, маловодии). К химическим тератогенам относят
многочисленные химические вещества и соединения (фенолы,
формальдегид, окись азота, пестициды, тяжелые металлы, никотин,
алкоголь и др.), некоторые лекарственные препараты, применяемые
беременными (стрептомицин, тетрациклин, эритромицин,
сульфаниламиды, большие дозы препаратов прогестерона, андрогенов,
кортизона, АКТГ, инсулина и др.
При заболеваниях беременной, сопровождающихся кислородной
недостаточностью (декомпенсированные пороки сердца, тяжелые
формы анемии, бронхиальной астмы и др.), нередко возникают пороки
развития, гипоплазия плода.
Длительное голодание беременной, особенно во II и III триместре
беременности, приводит к гипотрофии плода, незрелости его жизненно
важных органов и систем. При дефиците микроэлементов в пище
беременной формируются пороки развития ЦНС плода.
Нередко патология внутриутробного развития является следствием
воздействия на зародыш и плод различных биологических факторов -
вирусов, бактерий, простейших. Тератогенное действие чаще оказывают
вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, листерии, бледная
трепонема. Наибольшая чувствительность развивающегося организма к
действию вирусов отмечается в I триместре беременности, к действию
бактерий и простейших - во II и III триместрах.
Алкоголь, употребляемый беременной, может приводить к
задержке внутриутробного развития, нарушению обмена веществ,
деформации черепа плода (малые размеры лицевой части черепа, низкий
и узкий лоб и др.), повреждению головного мозга, умственной
отсталости. С момента рождения дети могут быть возбуждены,
находиться в состоянии абстиненции.
Курение также является экзогенной причиной патологии
внутриутробного развития и может вести к задержке внутриутробного
развития, функциональными нарушениями со стороны ЦНС,
возникновению вегетососудистой дистонии в грудном возрасте,
увеличению частоты заболеваний дыхательной системы.
Особенности развития ЦНС:
•	К 12 неделе - появляется кора больших полушарий головного мозга,
в это же время появляются первые электрические импульсы в ответ
на стимуляцию
•	К 12-16 неделе созревает кора больших полушарий головного мозга
•	В 14 недель - глотательные движения.
•	К 17 неделе - хватательные движения.
7
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
•	На 28 неделе - зафиксировано влияние двигательной активности >(
эмоций матери на плод
•	С 28 недели - созревание моторно-кардиального рефлекса
•	К 32 неделе - реакция плода на звук через переднебоковук
брюшную стенку матери; отмечается реакция плода на учащение
пульса матери
•	Критический период созревания головного мозга — время появление
электрических сдвигов в коре и появления ответов на стимуляции
(12-16 неделя)
Особенности эндокринной системы
•	Преобладание функции надпочечников - они массивные, корковое
вещество очень тонкое, пучковая зона неотличима, мозговое
вещество не выявляется.
•	В 4 недели - появляется гипофиз
•	В 9-10 недель - образуется адренокортикотропный гормон гипофиза
(АКТГ)
•	С 25 недель - плод образует собственные кортикостероиды, инсулин
в р-клетках к 12 неделе, синтез нарастает к середине
внутриутробного периода и достигает уровня как у матери.
•	Щитовидная железа - появляется очень рано и к 4 месяцу
структурна и функционально активна, по внутритиреоидному
обмену неотличима от такового у матери.
•	К 27 неделе - образуется функциональная система «гипоталамус-
гипофиз-надпочечники», следовательно, плод готов отвечать на
стрессорные воздействия.
Особенности нервно-психического развития
•	В 20 недель - плод способен испытывать стресс на отсутствие
чувства материнства у беременной.
•	Акустическое раздражение в конце беременности оставляют в
нейронах следовые реакции, являющиеся основой для развития
кратковременной памяти.
Особенности иммунитета
•	С 26 недель - иммуноглобулины G матери проникает через
плаценту.
•	Синтез иммуноглобулинов у плода ограничен, но при антигенной
стимуляции их синтез повышается. Самостоятельный синтез
иммуноглобулинов М и G - с 3-х месяцев, иммуноглобулинов А — с
7-ми месяцев, иммуноглобулинов - с 11 недель в лёгких.
•	Первые В-лимфоциты появляются с 7-8 недели, на 14 неделе -
уровень ниже, чем у взрослого. Т-лимфоциты образуются на 10-11
неделе. При рождении Т-лимфоцитов у плода больше, чем у
взрослого.
8
Педиатрия
•	Нейтрофилы имеют низкую фагоцитирующую способность и
слабую подвижность.
•	Первые лимфатические железы - с 3-х месяцев, в течение 4-го
месяца - заселение их лимфоцитами.
Гармоничное развитие плода основано прежде всего на
правильном режиме и питании беременной, предотвращении действия
на организм беременной экзогенных тератогенных факторов (отказ от
курения и употребления алкоголя, предотвращение и своевременное
лечение инфекционных, гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний, обдуманное применение лекарственных средств,
недопущение действия вредных физических факторов и тд.). Важное
значение имеет также пренатальная диагностика, которая дает
возможность выявить пороки развития плода, более 70 наследственных
дефектов обмена веществ, хромосомные болезни, а также такие
патологические состояния плода, как гипотрофия, гипоксия,
иммунологический конфликт.
3.	Особенности доношенного новорожденного ребенка.
Дети, родившиеся при сроке беременности 38 - 42 нед. со средними
показателями jvjaccw тела 3600 ± 420 г для мальчиков и 3480 ± 485 г для
девочек шроотом 49-53 см считаются доношенными.
Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное
выражение лица, своеобразная живая мимика. Кричит ребенок громко,
эмоционально. Большую часть суток новорожденные спят, просыпаясь
лишь от голода и неприятных ощущений (холод, боли в животе, мокрые
пеленки и др.).
С первых дней жизни у доношенных новорожденных хорошо
развиты только врожденные безусловные рефлексы. Хорошо развиты
вкусовые ощущения, обоняние, зрение, слух развит хуже, но на резкие
звуки ребенок реагирует криком, беспокойством.
В первые дни жизни новорожденный не фиксирует взгляд, глаза
ясные, зрачки и глазные щели одинаковой величины, иногда отмечается
сходящееся косоглазие. Движения новорожденных
некоординированные, избыточные. В связи с преобладанием тонуса
сгибательной мускулатуры ребенок сохраняет «эмбриональную» позу:
голова приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты
к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги
согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Голова у новорожденного относительно большая, длина ее
составляет % длины туловища, руки длинные, ноги относительно
короткие. Достаточно хорошо развит подкожный жировой слой,
особенно на щеках, туловище.
9
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Кожа розовая бархатистая, покрыта пушковыми волосами
преимущественно в области плечевого пояса, ногти плотные. На голове
в первые дни иногда отмечается ограниченная отечность мягких тканей
(так называемая родовая опухоль), возникшая вследствие прохождения
головки через родовые пути матери. Через 2-3 дня эта опухоль
исчезает.
Кости новорожденного мягкие, легко деформируются. Особой
эластичностью отличаются кости черепа, они не сращены друг с другом,
в местах соединений костей остаются мягкие участки - роднички.
Различают большой и малый роднички. Большой образуется теменными
и лобной костью, малый родничок находится между теменными и
затылочной костью и к рождению у большинства закрыт. Во время
крика большой родничок у ребенка может выбухать и пульсировать.
Окружность головы у доношенных детей 33 - 36 см и превышает
окружность грудной клетки на 1 - 3 см. Грудная клетка широкая и
короткая, ребра расположены горизонтально, дыхательные мышцы
развиты слабо
Половые органы у доношенных новорожденных сформированы. У
мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы
прикрывают малые.
4.	Характеристика недоношенного ребенка. Принципы
организации режима, ухода, питания.
Недоношенные дети - дети, родившиеся преждевременно, т. е. при
сроке беременности меньше 38 недель. Недоношенным считают
ребенка, родившегося с массой тела меньше 2500 г и длиной менее 45
см.
Однако определение недоношенности только по массе тела при
рождении и длине не всегда соответствует действительности. Многие
дети, рожденные преждевременно, имеют массу больше 2500 г, и,
наоборот, дети с задержкой внутриутробного развития рождаются с
низкой массой тела, не соответствующей сроку беременности.
Недоношенный ребенок по внешнему виду, развитию органов и
систем отличается от доношенного новорожденного. Чем меньше масса
тела и возраст ребенка, тем более выражены характерные особенности
телосложения: ноги кажутся очень короткими, голова относительно
большая, ушные раковины мягкие, без завитка, прижаты к голове.
Голова округлой формы, кости черепа мягкие, швы и роднички открыты.
Кожа недоношенного новорожденного нежная, ярко-розового, а
иногда и темно-красного цвета, она выглядит сухой, тонкой, легко
собирается в складки.
Подкожный жировой слой развит слабо, а у глубоко недоношенных
детей почти отсутствует. Все тело покрыто своеобразным нежным
10
Педиатрия
пушком, наиболее обильный пушок определяется на плечах,
предплечьях, спине; граница волос на лбу нечеткая. Характерным
признаком незрелости ребенка является отсутствие бороздок на
подошвах. Ногтевые пластинки на пальцах не выходят за пределы
ногтевого ложа.
У мальчиков мошонка маленькая, с плохо выраженными складками,
без четкого перешейка, яички еще не опущены в мошонку. У девочек
большие половые губы не прикрывают малые.
Внутренние органы недоношенных новорожденных в силу своей
функциональной незрелости не соответствуют тем внеутробным
условиям, в которых они оказываются в результате преждевременного
рождения. Нередко под влиянием неблагоприятных факторов,
действующих внутриутробно и в процессе родов, у глубоко
недоношенного ребенка уже в первые часы жизни возникают
заболевания, которые затрудняют приспособление ребенка и требуют
соответствующего лечения.
Недоношенный ребенок мало двигается, мышечный тонус снижен,
крик его слабый, но могут отмечаться и периоды беспокойства,
подергивания ручек, дрожание подбородка. Сосательный и
глотательный рефлексы могут быть слабо развиты, но что особенно
важно, отсутствует координация сосания, глотания и дыхания.
Сосательные движения могут тормозить дыхание и вызывают появление
дыхательных пауз.
Уход за недоношенными детьми
Организм недоношенного ребенка плохо удерживает постоянную
температуру, легко переохлаждается или перегревается. Поэтому
основой успешного выхаживания недоношенных новорожденных,
особенно с малой массой тела при рождении, является создание
комфортных условий, которые в какой-то степени имитируют
внутриматочные условия. Всех преждевременно родившихся детей с
массой тела при рождении менее 2000 г, а также больных недоношенных
новорожденных, которые быстро охлаждаются, помещают в так
называемые инкубаторы (кувезы). Температуру в инкубаторе подбирают
индивидуально для каждого ребенка.
Недоношенные дети находятся в кувезе обнаженными, их нельзя
туго пеленать, сковывать движения. Длительность пребывания
недоношенного в кувезе определяется его состоянием: когда появляется
способность сохранять тепло, его перемещают в кроватку.
Недоношенный ребенок в зависимости от его состояния, а также
если он хорошо сосет грудь, не нуждается в специальном инкубаторе,
прибавляет в весе, может быть выписан из родильного дома в домашние
условия. Однако дети массой тела менее 2300 г и особенно дети с малой
массой тела при рождении требуют особых условий для выхаживания.
11
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Их переводят в специализированные отделения, где обеспечивают ух<
и постоянное наблюдение врача, а также обучают мать ухаживать
недоношенным ребенком.
Недоношенный ребенок в домашних условиях требует больше,
внимания и тщательного ухода. Температура воздуха в комнате, где с
находится, должна быть 22-26 °C. В кроватке ему придают несколы
возвышенное положение, подкладывая под голову и плечи невысоку
плотную подушку. Пеленать надо широко и свободно: ребенка одевай
в 2 распашонки, между ног кладут пеленку, свернутую вчетвер
свободно пеленают в теплое, мягкое белье, на голову надевают чепчик.
Купают недоношенных детей так же, как и доношенного ребенк
Детей с массой тела менее 1500 г начинают купать не ранее 3 нед. nocj
рождения, а при массе 1500-2000 г и более - через 7-10 дней пр
условии, что состояние ребенка удовлетворительное. Во время купаы
необходимо тщательно оберегать ребенка от охлаждения, температур
воздуха в комнате должна быть не менее 25°.
Прогулки с недоношенным ребенком на свежем воздухе полезны
необходимы, но требуют также большой осторожности. Сначала прост
открывают в комнате форточку, особенно в зимнее время. Начинай
прогулки с нескольких минут и постепенно увеличивают ;
продолжительность.
Питание
Вскармливание недоношенных детей имеет свои особенности
трудности. Оптимальной пищей является грудное молоко. Если перис
ранней адаптации к внеутробной жизни протекает нормально, i
недоношенных детей начинают кормить через 6 - 9 ч, но если и
состояние осложняется каким-либо заболеванием, то вопрос о способ
кормления ребенка решается врачом индивидуально.
Дети, родившиеся с малой массой тела, с отсутствием и.п
ослаблением сосательного и глотательного рефлексов, вскармливаютс
через специальный зонд. Число кормлений иногда достигает 8-10
сутки. Нередко кормления проводятся капельно с помощы
специальных шприцев-инфузоров. Такое вскармливание показано все
новорожденным, для которых процесс сосания является чрезмерно
нагрузкой. При появлении сосательного рефлекса и если позволяв
состояние, ребенка постепенно приучают к кормлениям из бутылочк!
чередуя их с питанием через зонд.
Детей, которые активно сосут из рожка, прикладывают к груд!
Начинают с одного кормления и постепенно заменяют им
последующие. Недоношенных детей кормят в дальнейшем 7 раз с б
часовым ночным перерывом. Наилучшим продуктом для питани
недоношенного ребенка является грудное материнское молоко, которс
12
Педиатрия
в наибольшей степени соответствует возможностям пищеварительной
системы новорожденного по количеству и соотношению белков, жиров
и углеводов, содержит необходимые ребенку витамины и факторы
противоинфекционной защиты.
При отсутствии грудного материнского молока, а также если
невозможно обеспечить ребенка донорским грудным молоком,
вскармливание начинают адаптированными молочными смесями.
Прикорм недоношенному ребенку обычно назначают раньше чем
доношенному, однако в каждом конкретном случае необходимо
учитывать состояние ребенка, прибавку в весе, его аппетит, отсутствие
каких-либо заболеваний.
5.	Характеристика периода новорожденное™. Организация
режима и ухода за новорожденным.
Период новорожденности (неонатальный период) -
период с момента перерезки пуповины до 24-28 день (4
недели), самый ответственный период по адаптационным
процессам.
Ранний неонатальный период - первые 168 часов - самый
ответственный для адаптации. В данный период характерен
лактотрофный тип питания и анаболический тип обмена веществ.
Далее идет поздний неонатальный период.
Масса тела новорожденного в среднем у девочек - 3200-3500 грамм,
в среднем у мальчиков - 3350-3500 грамм. Длина тела в среднем - 50-52
см
Особенности роста и развития
•	В связи с переходом на дробное энтеральное питание через 3-5 суток
происходит физиологическая потеря массы тела. В среднем
потеря составляет 6-8% исходной массы. На 6-7 день происходит
восстановление прежней массы тела и к концу 1 месяца здоровый
ребёнок обычно прибавляет на 600-800 грамм и даже до 1000 грамм.
Прибавка в массе тела составляет 20% от исходной массы при
рождении.
•	Длина тела увеличивается в среднем на 3 см за первый месяц жизни.
Окружность головки составляет 34-36 см, окружность груди - 32-34
см, длина ноги новорожденного составляет 36-40% от длины тела.
•	Спонтанные движения во время пеленания способствуют развитию
органов дыхания и нормальной теплопродукции, поэтому не следует
ограничивать новорожденного в движениях и туго стягивать тело
пелёнками.
Особенности центральной нервной системы:
•	Масса мозга равна 10% массы тела
13
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
•	Все крупные извилины хорошо отделены бороздами
•	Недостаточная дифференцировка коры больших полушарий
головного мозга
•	Хорошие безусловные реакции
•	Реакция на болевое раздражение имеет генерализованный характер
•	Холодовых рецепторов в 2 раза больше, чем тепловых, поэтому
чувствительность к холоду и склонность к переохлаждению больше,
чем к перегреванию
•	Преобладание пищевой доминанты
•	На 2-3-е сутки повышен уровень неопиатных пептидов,
медиаторных нейропептидов {нейротензин, субстанция Р и др.). Это
приводит к усиленной работе симпатоадреналовой системы,
желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.
•	Вкусовой и обонятельный анализаторы хорошо развиты, порог
вкусового ощущения превышает такой у взрослого человека
•	Интенсивное развитие слухового, зрительного анализатора
•	Необходимо уделять большое внимание тактильному и
эмоциональному контакту с матерью
•	Большая роль врождённых ориентировочных рефлексов -
положительные эмоциональные ориентировочные реакции со
слухового и зрительного анализаторов
•	Врождённые рефлексы'.
>	Поисковый рефлекс
>	Сосательный рефлекс
>	Глотательный рефлекс
>	Хватательный рефлекс
>	Рефлекс опоры на ножки
>	Рефлекс автоматической (шаговой) ходьбы - когда ножки не
перекрещиваются и не подкашиваются, в 1-1,5 месяца этот
рефлекс постепенно угасает
>	Рефлекторный поворот головы, положение на животике и
вытянутые вдоль головы руки
>	Рефлекс ползания - если приложить к стопам руки, то ребёнок
отталкивается от них и пытается ползти
Особенности нервно-психического развития
•	Первые 2 часа после нормальных родов ребёнок находится в
состоянии активной настороженности
•	Ребёнок обращает внимание на глаза родителей (особенно матери)
•	После рождения преобладают процессы торможения, ребёнок спит
•	3-5 день - предвосхищение предстоящего кормления
•	5-7 день - «голодное» возбуждение, «роющий» рефлекс, поворот
головы к соску матери
•	С конца 2 недели - рефлекс положения ребёнка под грудью матери
•	После кормления: рефлекс зрительного сосредоточения - активное
познание взрослого через 2-3 минуты после сосания.
14
Педиатрия
и vxbusxxr*. • к У- - а лхс-е> 
•	К концу 2 недели - слуховое сосредоточение
•	Движение глазных яблок - слежение и фиксация взора
•	Конец 4-ой недели - ротовое внимание - в ответ на ротовую речь
матери ребёнок замирает, вытягивает губы вперёд, как бы «слушает»
губами
•	В 4 недели ребёнок способен издавать гортанные звуки
•	Эмоциональная связь матери и ребёнка в первые дни жизни
новорожденного наиболее важна, особенно во время кормления
грудью
•	Важны визуальные сцены
•	Не позволять долго плакать, устранять причину плача, т.к. быстрый
ответ приводит к укреплению привязанности, а если на мгновение
мать оттолкнёт от себя ребёнка - это может быть существенным
надрывом в связи «мать-ребёнок», которую в дальнейшем
восстановить будет очень сложно
•	Нужны ласковые интонации матери
•	Глубина сна, реакции на звук, активность сосания, особенности
крика-плача (хныкающий плач без видимой причины и монотонный
плач без эмоциональной окраски могут быть ранними проявлениями
поражения ЦНС)
Особенности иммунитета
•	Т-лимфоциты и В-лимфоциты по составу как у взрослого
•	Низкий уровень естественных киллеров
•	Иммуноглобулины G и М как у взрослого (точнее, как у матери),
увеличиваются с началом первой недели
•	Иммуноглобулин А сыворотки крови увеличивается с 3-й недели
•	Секреторный иммуноглобулин А в должном количестве
•	Иммуноглобулин Е при внутриутробной сенсибилизации у каждого
третьего ребёнка
•	Особенности реакции на первый контакт с антигеном:
отсутствуют клетки памяти, при повторном инфицировании и после
внутриутробной инфекции повышается содержание
иммуноглобулина А и М
•	Особенности неспецифической защиты:
>Лизоцима больше, чем у взрослого. К 7-8 дню его количество
уменьшается, к концу периода - как у взрослого
1н^л?>Пропергин в малом количестве, в течение недели быстро
нарастает, к концу месяца как у взрослого
> Низкий уровень СЗаС5а фрагмента системы комплемента, поэтому
неактивный хемотаксис, низкая бактерицидность, слабая
опсонизация, повышена чувствительность к вирусам и бактериям
>Ограничена выработка IL и IFN-y, следовательно, высокая
подверженность атакам вирусов
^Несовершенный фагоцитоз
15
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
• К концу месяца наступает первый критический период:
>	Слабая резистентность к условно-патогенной Гр(-) флоре
>	Генерализация инфекционного процесса
>	Высокая частота септических состояний
>	Высокая чувствительность к кишечной группе возбудителей
Сердечно-сосудистая система
•	Тахикардия 180-200 после рождения в течение первого часа
нормализация ритма - 135-140
•	Артериальное давление - 80-85/45 мм рт. ст.
•	Транзиторные сдвиги кровообращения за счёт плацентарного
кровообращения, а к 3-4 дню начинают увеличиваться размерь
сердца
Лёгкие
•	Дыхание частое - 40-60 в минуту, поверхностное
•	Разнообразие форм и размеров альвеол
•	Диаметр мешочков в 6 раз меньше, чем у взрослого
•	Слой сурфактанта в 10 раз больше, чем у взрослого
•	Изменение системы «альвеола-капилляры»
•	При ранней перевязке пуповины происходит гиперперфузия лёгких,
что приводит к дистресс-синдрому
Желудочно-кишечный тракт
Хорошо развит, усиленно работает, но пищеварительная система
незрелая _- даже небольшие погрешности в питании ребенка могут
привести к нарушению функции кишечника, срыгиваниям, рвоте.
Мочевыделительная система
•	Почки относительно велики, имеют дольчатое строение (к 2-м годам
исчезает), тонкий кортикальный слой
•	Канальцы и петля Генле короче, чем у взрослого; диаметр в 2 раза
уже, чем у взрослого
•	Мочеточники относительно длинные, их диаметр относительно
широк, мышечный слой слабо развит - предпосылки перегибов,
изгибов, развития пузырно-мочеточникого рефлюкса
•	Тесная связь лимфооттока почек и кишечника - предпосылка
распространения инфекции из кишечника лимфогенно к почкам
•	Низкая скорость клубочковой фильтрации, составляет 1/3 уровня у
взрослого: в первый день — 10 мл/мин, к концу 1-ого месяца — 20
мл/мин
•	Экскреция натрия, мочевины и глюкозы снижена, необходимо
значительное количество воды
•	Со 2-й нед. почки начинают функционировать более интенсивно,
число мочеиспускании возрастает до 20 - 25 в сутки. Такая частота
16
Педиатрия
мочеиспускании объясняется малыми размерами мочевого пузыря и
слабым растяжением его стенок.
Особенности обмена веществ
•	Преобладает распад белков, гипопротеинемия, гипогликемия
•	Транзиторные особенности гемостаза - склонность к
кровоточивости из-за дефицита витамина К
•	Транзиторная гипофункция паращитовидных желёз
гипокальциемия (2,2-2,5 ммоль/л)
•	Транзиторный гипотиреоз - из-за инфекционных и метаболических
факторов, следовательно, снижение адаптационных процессов
•	Концентрация а-фетопротеина, р2-микроглобулина в крови и моче
- отражение степени зрелости почек и отражение общей
функциональной зрелости ребёнка
В периоде новорожденное™, как правило, возникают так
называемые транзиторные состояния новорожденных, которые
являются физиологическими и проходят самостоятельно.
В первые 1-2 дня жизни наблюдается покраснение кожи
(физиологическая эритема). Почти у половины новорожденных
вследствие незрелости печени, на 2-3-й день появляется
физиологическая желтуха, которая усиливается к 4 дню и затем
постепенно исчезает к концу первой - началу второй недели жизни. У
некоторых детей на коже затылка, верхних веках, между бровями
выявляются красные пятна (расширенные мелкие сосуды кожи), которые
самостоятельно исчезают через несколько месяцев. В конце 1-й нед.
жизни как у мальчиков, так и у девочек наблюдается симметричное
увеличение и нагрубание молочных желез, спустя 1 - 2 нед. их размеры
уменьшаются. У части девочек на 5-6-й день жизни могут отмечаться
самопроизвольно проходящие кровянистые выделения из влагалища, что
требует лишь регулярного подмывания ребенка.
После отпадения культи пуповины обычно на 4-й день у ребенка
образуется естественная раневая поверхность - пупочная ранка,
которая требует тщательного ухода. При неправильной обработке она
легко инфицируется, что может привести к тяжелым гнойным
заболеваниям. Полное заживление пупочной ранки происходит к концу
2-Й - началу 3-й нед.
Патология раннего неонатального периода:
•	Аномалии развития
•	Фетопатии
•	Наследственные заболевания
•	Родовые травмы
17
Огзеты rt* ЗЧЗЛгК.	r-u. >
•	Заболевания, обусловленные антигенной несовместимостьк
(гемолитическая болезнь)
•	Асфиксия или аспирация во время родов
•	Внутриутробное инфицирование
•	Инфицирование в родах
Патология позднего неонатального периода:
•	Гнойно-септические состояния
•	Пиодермии
•	Сепсис
•	Вирусные и бактериальные инфекции (особенно органов дыхания
кишечника, почек
Условия, способствующие нормальному развитию в перис
новорожденности:
1)	Режим новорожденный выбирает сам (может спать до 18-19 часов
сутки)
2)	Кормление - по требованию ребёнка, т.к. он привык ‘
круглосуточному питанию во время внутриутробной жизни
Переход на более редкое питание - адаптация (10-12раз в сутки)
3)	Постепенно 80-90% детей самостоятельно отказываются oi
ночного приёма пищи. Важно, чтобы ребёнок это сделал бе
принуждения.
4)	Свободное пеленание - спонтанные движения во время пеленаю
способствуют развитию органов дыхания и нормально
теплопродукции, поэтому не следует ограничивать новорожденног
в движениях и туго стягивать тело пелёнками
5)	Не позволять долго плакать, постоянный и быстрый ответ на пла1
Слежение за эмоциональной окраской плача.
6)	Суточный режим восстанавливается к 2-3 месяцу
7)	Закаливание'.
Воздух
•	1-2 минуты оставить для проветривания тела ребёнка, поя
пеленают, с 3-х недель - до 5 минут
•	Проветривать помещения 4-5 раз в день по 10-15 минут миниму'
приучать постепенно к открытой форточке
•	Прогулки со 2-ой недели - 30 минут, при температуре не ниже +1
градусов с открытым личиком
Вода
•	Умывание - 28 градусов
•	Купание - 36-37 градусов 5 минут
•	Обливание - 35-36 градусов
•	Плавание - с 2-3 недели
•	Ныряние - развитие дыхательного и толчкового рефлека
(задержка дыхания у новорожденных сохраняется
внутриутробного периода)
18
Педиатрия
8)	Массаж и гимнастика с 3-х недель - дети смогут раньше начать
ходить, сидеть
9)	Учитывать наследственную отягощённость
6. Характеристика периода грудного возраста. Условия,
способствующие нормальному развитию ребенка.
Грудной	период	- начинается сразу после	периода
новорожденное™ (конец первого месяца) и длится до конца первого
года жизни	ребёнка.	Характеризуется	очень	быстрым	ростом,
интенсивным развитием, началом социализации личности и
становлением характера.ъаххк >
Динамика антропометрических показателей
Длина тела в этом периоде составляет в среднем 50-52 см,
варьирует в пределах 46-54 см, достигая максимального значения - 56
см и более. В первые 3 месяца ребёнок растёт максимально быстро -
прибавляет по 3 см в месяц и к концу 1-ого квартала в среднем вырастает
на 9 см. С 3 по 6 месяц жизни скорость роста замедляется и составляет
2,5 см/мес., что приводит к удлинению тела ещё на 7-7,5 см. С 6 по 9
месяц рост идёт со скоростью 1,5-2 см/мес. и к концу III-ого периода
увеличивается на 4-6 см. С 9 месяца до 12 месяца - 1 см/мес и в среднем
тело удлиняется на 3 см. К концу грудного периода рост ребёнка
достигает 75-77 см.
Масса тела в этом периоде колеблется в пределах 2600-4000
граммов. Первая неделя жизни характеризуется физиологической
убылью массы тела (6-8% максимум до 10%), затем происходит
восстановление веса за 5-7 дней (иногда 10-14). Прибавка в весе за
первый месяц жизни составляет 300-600 г. К 2-3 месяцам максимальная
прибавка составляет 800 г/мес. и более. С 3-4 месяца нарастание массы
тела падает в среднем на 50 грамм по сравнению с предыдущими
месяцами. Удвоение массы тела регистрируется обычно к 4-5_месяиам
(до 6 месяца). К концу грудного периода масса тела равна 10-11 кг.
Окружность головки и грудной клетки. При рождении окружность
головки составляет 34-36 см, грудной клетки - 32-3^ см. В первом
квартале окружность головки и грудной клетки увеличивается
синхронно на 3 см/мес. Во втором квартале рост головки отстаёт от
роста грудной клетки, увеличение соответственно ровняется: +1 см/мес
и +1,5 см/мес. Второе полугодие характеризуется снижением
интенсивности роста головки и грудной клетки до 2-3 см за 6 месяцев и
0»5 см/мес. соответственно. Выравнивание размеров окружности
грудной клетки и головки происходит к 5-6 месяцу, а далее к концу года
грудная клетка достигает больших размеров, чем головка.
19
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Нервно-психическое развитие
•	До 3-х месяцев система «сон-бодрствование» структурна,
переходные состояния - пробуждение и засыпание.
•	В 1,5 месяца - зрительное сосредоточение, прислушивается к
голосам (особенно к материнскому)
•	В 2-2,5 месяца - общее мимическое возбуждение
•	К концу 3 месяца - длительное сосредоточение - 7-10 минут
•	С 2-х месяцев появляется «осознанная улыбка» (социальная), обычно
происходит в ответ при виде мамы и папы
•	К 3-м месяцам учится смеяться, узнаёт маму и ей радуется.
•	К концу 3-ого месяца ребёнок способен находить взглядом источник
звука. Важно отметить, что если после 3-х месяцев у ребёнка нет
реакции на звуки - надо заподозрить врождённую глухоту или
тугоухость. Необходимо в таком случае показать ребёнка
специалистам и если подтверждается предположение - к сурдологу
как можно раньше!
•	К 3-м месяцам - формируется мимико-соматический комплекс - в
ответ на родительскую речь малыш вздыхает, перебирает ручками,
кряхтит. Но это возможно увидеть лишь тогда, когда ребёнок сыт,
чист, правильно одет. Для этого необходимо как можно раньше
надевать ползунки и кофточку точно соответствующие размеру
ребёнка.
•	Отсутствие активного бодрствования в I квартале - признак
задержки развития
GT и квартал - функция руки, тела, речи
•	С 2-х месяцев задирает голову выше тела на животе, с 4-х месяцев -
задирает голову выше тела на спине
•	В 5-6 месяцев ребёнку «хочется перевернуться» со спины на живот,
с живота на спину - около 6-ти месяцев
•	В 6 месяцев если посадить - сидит, держит корпус, но
самостоятельно не садится
•	Рука\ в 3-4 месяца рассматривает руку, на 4-м месяце - применение,
на 5-ом месяце способен схватить и удержать что-либо соизмеримое
несколько секунд, «обезьянья хватка» без первого пальца, в 6
месяцев - легко держит по игрушке в каждой руке
•	Речь', с 3-6 месяцев первые звуки гуления, далее они становятся
певучими и к 5-6 месяцам первые слоги «ма» и «ба». Причём такие
слоги произносят впервые в своей жизни все дети в мире. Этим,
возможно, объясняется фонетическое сходство слова «мам» на
разных языках мира.
•	В 3-3,5 месяца определяет источник звука
•	В 5 месяцев может петь песни «на своём собственном языке»,
характерно самоподражание, ребёнок как бы прислушивается к
себе, затихая на время.

В этот период главное занятие ребёнка - это игрушка, он «очень»
занят
После 5-ти месяцев отчётливо распознаётся познавательная
деятельность, меняется реакция на взрослых
На 6-ом месяце отчётливая дифференцировка эмоций: радость при
виде родителей и страх при виде чужих
Негативные реакции нельзя допускать, ребёнок не должен быть
напуган
В 3-6 месяцев ведущая линия развития - движение руки
Треугольник: глаз
предмет рука /-----Ь
» Подготовка к активной речи
» Признаки задержки развития', если к 5-6-ти месяцам только
начинает рассматривать свои руки, отсутствует самоподражание,
продолжается гуление (без эмоциональной окраски)
» Необходимо, чтобы ребёнок свободно мог двигаться: устроить его в
манеже или на ковре (а не маленькая кроватка), одежда строго по
размеру
•	С 6 по 9 месяц очень высоки способности к развитию моторики.
Если слегка придерживать малыша за руку - они могут стоять на
ногах, на 7-ом месяце ползают вспять, в 8 месяцев - ползают на
четвереньках, самостоятельно садятся, в 8-9 месяцев надо обучать
катить и бросать мячик, открывать и закрывать коробки
•	Рука\ в 8 месяцев действует большой палец руки -
противопоставляет, но не захватывает, хватает клешнёй, в 9 месяцев
более тонкие движения кисти, которые тесно связаны с развитием
речи, т.к. центры моторики движения пальцев рук и моторики речи
расположены неподалёку друг от друга —> при активации одной
зоны, активируется и другая зона
•	Очень активно происходит познание окружающего мира
•	С 10-11-ти месяцев должен отличать и сопоставлять звуки с
предметами (лай собаки, мяуканье кошки, тиканье часов)
•	В 1 год должен уметь группировать предметы по обобщающим
признакам: собака белая или чёрная, злая или добрая и т.п.
•	К концу года появляется интерес к ритмичной музыке
•	Треугольник: слово	,
предмет	действие
Ведущая линия развития - действие с предметами и понимание
этого действия
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Поведение
Ведущая линия развития - это процесс, который наиболее
прогрессивно развивается и в дальнейшем будет иметь особое значение.
В грудном периоде ведущая линия развития - это развитие слухового,
зрительного анализаторов, ориентировочной реакции и эмоциональных
реакций.
Прослеживаются три главные развивающиеся функции:
1.	Функция владения своим телом (держать голову). В 1,5-2 месяца (1
квартал) - ребёнок уже может держать голову. Критический момент
- к 3-му месяцу (если позже - надо думать о патологии).
2.	Функция владения рукой и кистью. В 1,5-2 месяца случайно
дотронется ручками до висячей над кроваткой игрушке (первые
движения)
3.	Функция владения родной речью. Гуление - эмоционально
окрашенные звуки, если ребёнок получает достаточно внимания,
ласки, заботы, веселья и общения с родителями (матерью)
Социализация
•	В 6-7 месяцев знает название некоторых простых предметов, в 8
месяцев на вопрос «где окошко?» отыскивает его взглядом
•	В 7-8 лет уже играет в «ладушки»
•	В 9 месяцев бросает игрушки и следит за их «судьбой»
•	В 9 месяцев и старше можно научить давать ручку, если попросить
•	С 9-ти месяцев очень отчётливо проявляется черты характера: идёт к
цели, кричит (гнев), необходимо приучать к слову «нельзя», должен
понимать
•	Знает все свои игрушки, интересуется своим отражением в зеркале.
Важно, чтобы манеж и зеркало были соотнесены таким образом,
чтобы ребёнок мог за собой наблюдать во время ползания по ковру
или манежу (т.е. зеркало на уровне глаз ребёнка). Зеркало помогает в
развитии абстрактного мышления, помогает осознать себя как
отдельного индивидуума в окружающем мире.
•	До 9-ти месяцев хорошо развито общее движение, действие с
предметами, тонкие движения руки, происходит воспитание воли,
подготовка к речи
•	Признаки задержки развития', эмоционально не отличает своих от
чужих людей, не развивается лепетная речь
•	С 9-12 месяца сам стоит несколько секунд, ходит удерживаясь за
руку мамы/папы
•	С 11 -ти месяцев может присесть, взять что-либо с пола, встать
•	С 12-ти месяцев без помощи родителей самостоятельно
ходит
•	Рука: в 9-10 месяцев формируется «пинцет» (I и II пальцы), в 10
месяцев пытается засунуть указательный палец в разные отверстия
22
Педиатрия
(розетка, узкое горлышко бутылки и т.д.), в 11-12 месяцев по-
настоящему играет с игрушками
речь', с 9-10-ти месяцев ответ на словесные инструкции - дай,
возьми, протяни, брось; с 10-12 месяцев активная речь,
осознанные слова, к концу года должен знать 10-12 простых слов, и
несколько слов в пассивном запасе (узнаёт впервые о предмете и о
значении слова);
Крайне необходимо как можно раньше (к 10-12-ти месяцам)
приучать к детским книгам с иллюстрациями (предметы на
плоскости проще воспринимаются ребёнком и быстрее
запоминаются, развивается абстрактное мышление)
Особенности органов и систем
Дыхательная система
Частота дыхательных движений при рождении - 35-40 в минуту, к 1
году составляет до 30/мин
Верхние дыхательные пути очень узкие и короткие, подслизистый
слой рыхлый - это усугубляет течение воспалительных заболеваний,
т.к. осложняется сильно выраженным отёком
Нет выраженной способности очищать и согревать воздух при вдохе
Евстахиева труба короткая, часто проявляется антиперистальтика,
поэтому у детей грудного возраста часто развиваются отиты
Гортань, трахея, бронхиальное дерево - узкие, имеют рыхлый
подслизистый слой, имеет место дискриния желёз слизистой
оболочки - это обусловливает развитие тяжёлого отёка
Лёгкие богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, которые
абсолютно шире, чем у взрослого; бедны мышечными и
эластическими волокнами - следовательно, это предрасполагает к
развитию характерной патологии
Сердечно-сосудистая система
Систолическое артериальное давление у ребёнка до года в среднем
высчитывается по формуле:
, где п - число месяцев
Диастолическое давление = Уг систолического - 2А систолического
Пульс - 110-120 в минуту
Все органы богаты кровеносными сосудами лёгкая диффузия
токсинов
Миокард кровоснабжается за счёт диффузной сети коронарных
артерий (магистральный тип строения артерий развивается позже) —*
коллатеральные артерии у ребёнка до года развиты сильнее, чем у
взрослого
23
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Мышечные волокна миокарда лишены поперечной исчерченное?,
—» асинхронное сокращение —♦ аускультативная альтернация -
различные зубцы R на ЭКГ
Топография сердца - горизонтальное расположение
Мочевыделительная система
Функция почек ограничена: I полугодие - СКФ 1/3-1/4 от функции
взрослого, II полугодие - СКФ ’Л от функции у взрослого
Понижена осморегулирующая, кислоторегулирующая
концентрационная способность почек, т.к. транспортные Na/Кг
АТФазы незрелые —► избыток положительно заряженных ионов -
метаболический ацидоз без кетоза; задержка натрия и фосфатов -
склонность к экссудативным процессам; плохо удерживаются кали!
и магний —* гипокалиемия и гипомагниемия
Длинные широкие мочеточники, пониженное содержани
мышечных и эластических волокон в их стенке —► склонность i
пузырно-мочеточниковым рефлюксам
Топография почек - расположены несколько ниже, чем у взрослого
Характерно безусловно-рефлекторное мочеиспускание, до 3-4->
месяцев абсолютно непроизвольное мочеиспускание, после 4-.\
месяцев - следует держать ребёнка над раковиной до и после
кормления (вырабатывается рефлекс)
«Памперсные дети»: не формируется сознательного отношения i
акту мочеиспускания —► задержка развития
Пищеварительная система
До 4-х месяцев рекомендуется вскармливать только грудью
Раннее искусственное вскармливание —> активация генетическр
запрограммированного аутоиммунного процесса —* развитие
сахарного диабета
Кислотность желудочного сока понижена
Желчь содержит много воды и мало желчных кислот
В 5-6 месяцев повышается активность ферментов поджелудочной
железы —» повышается кислотность желудка —> активируется
рефлекс с желчного пузыря
Кишечник значительно длиннее (относительно), чем у взрослого:
брыжейка относительно длиннее, мало мышечных волокон —>
антиперистальтика
Пристеночное пищеварение легко нарушается, неустойчивое, т.к.
расстояние между ворсинками кишечника очень незначительное и
они легко повреждаются, особенно лекарственными препаратами
(антибиотики и др.) и инфекционными агентами
Эндокринная система
•	Вилочковая железа доминирует
•	Повышена активность гипофиза и щитовидной железы
24
Педиатрия
•	Повышается активность надпочечников
Иммунная система
#	Снижено количество Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов
•	Титры материнского IgG постепенно снижаются к 2-3 месяцу
#	4-6-й месяцы - первый критический период иммунитета (из 5)
•	Ослаблен пассивный гуморальный иммунитет
•	Минимальный уровень специфических антител - физиологическая
euno-Ig-eMun
•	Собственные иммуноглобулины IgG со 2-3-го месяца по 8-й месяц
существенно возрастают
•	IgM к концу года - 50% от количества у взрослого
•	IgM не оставляют память —► высокая чувствительность к
парагриппу, аденовирусной инфекции, атипично протекает корь и
коклюш (могут не оставлять иммунитета)
•	Очень медленно нарастает количество IgA
•	Неспецифические факторы защиты', большое количество лизоцима,
пропергина, быстро нарастают все фракции комплемента; к 2-6
месяцам - завершённая фаза фагоцитоза, кроме Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa
К 6 - 8 мес. начинают прорезываться зубы. Годовалый ребенок
имеет, как правило, 8 зубов. Прорезывание зубов - нормальное явление,
но у некоторых детей может сопровождаться беспокойством,
недомоганием, бессонницей, небольшим повышением температуры,
жидким стулом.
Условия для гармоничного развития ребёнка до года
1)	Рациональное питание
2)	Структура сон-бодрствование: количество часов, проведённых во
сне, вычисляется по формуле:
:ло месяцев ребёнку
3)	Необходимо рано выкладывать на живот
4)	В 2,5-3 месяца надо предоставлять условия для того, чтобы можно
было упереться ногами в ровную поверхность; в 4-4,5 месяцев
должен «пританцовывать», ступать всей подошвой
5)	Массаж: общий и гигиенический, начиная с 1,5-2 месяцев
6)	Купание
7)	Гимнастика
8)	Игрушки: подвешенные на расстоянии 30-40 см от глаз, с 4-х
месяцев выкладывать на манеж, во втором полугодии - матрёшки,
счёты, игрушечный телефон с диском, резиновые звери (только
безопасные)
22 - ‘/2 и
25
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
9)	Очень важна роль мамы и папы: у ребёнка должно постоянно
присутствовать чувство защищённости, для него важно чувствовать,
что он самый любимый, самый лучший; отступить от старого
правила «лишний раз не баловать»
Физическое воспитание и закаливание играют огромную роль в
правильном формировании и развитии организма ребенка грудного
возраста. Физически развитые и закаленные дети лучше
приспосабливаются к окружающей среде, реже болеют и легче
переносят заболевания.
Прогулки, начатые еще в период новорожденное™, являются
важным фактором закаливания и в грудном возрасте. Ребенок должен
бывать на воздухе ежедневно независимо от времени года и погоды
(исключение - сильный ветер, дождь и т.д.). Зимой гуляют 2-3 раза в
день: месячный ребенок должен находиться на воздухе около 40 мин в
день. Затем, постепенно увеличивая прогулки на 5 - 10 мин, доводят их
продолжительность к 3-месячному возрасту приблизительно до 4 ч в
день (зимой). Летом надо гулять по возможности целый день. Во время
прогулки необходимо следить, чтобы нос и руки ребенка оставались
теплыми, а по возвращении домой он не был потным.
Водные процедуры начинают обычно в 3-4-месячном возрасте с
влажных обтираний, постепенно и осторожно. Вначале в течение 1.5-2
нед. кожу ребенка 2 раза в день растирают сухой фланелью или
кусочком мягкой шерстяной ткани до покраснения. После сухих
обтираний начинают влажные. Для этого пользуются обычно варежкой
из махровой ткани. Ее смачивают в воде, отжимают и равномерно
растирают кожу туловища и конечностей. Температура воды вначале 35
- 36°С, через неделю 32-33°С, затем каждый месяц температуру снижают
на 1°, но не ниже 30°С. Обтирания обычно проводят после утреннего сна
в течение 4-6 мин.
Массаж и гимнастика способствуют развитию всех органов и
систем организма, правильному формированию скелета и мышц. Массаж
и гимнастику начинают обычно с 1.5-2 мес. Для процедур лучше
выбирать одно и то же время - за 30 мин до еды или через 1 - 2 ч после
нее. Массаж улучшает кровообращение и обмен веществ в коже и
мышцах, они становятся более эластичными и упругими.
Под влиянием физических упражнений улучшается деятельность
всех органов и систем организма, лучше развиваются двигательные
навыки, ребенок быстрее растет.
В возрасте 1.5-3 мес. применяют так называемые пассивные
упражнения, основанные на безусловных рефлексах: проведение
пальцами по позвоночнику вызывает его разгибание, при укладывании
на живот ребенок старается приподнять голову, при прикосновении к
стопам - отталкивается ногами и т.д. Полезно вызывать активные
движения ногами, руками и всем телом в ответ на поглаживание и
26
Педиатрия
обращение к ребенку. В возрасте 3-6 мес. вводят пассивные движения
конечностями ребенка. В возрасте 6-10 мес. основное внимание
обращают на ползание, которое укрепляет многие группы мышц
туловища и конечностей.
В 10 - 14 мес. ребенок начинает вставать и ходить, понимать речь.
Поэтому вводятся такие упражнения, как поднимание ног, приседание
при поддерживании за руки, наклон и выпрямление туловища и т.д.
Занятия способствуют приобретению двигательных навыков, развивают
его активность и самостоятельность.
7. Период раннего детского возраста. Законы роста и
развития ребенка. Условия для гармоничного развития.
Период раннего детского возраста - возрастной интервал от года
до трёх лет. В этот период устанавливается программа развития на
последующие годы жизни и складывается уровень физического и
психического развития.
Особенности роста и развития
•	Замедляются темпы роста и прибавки в весе
•	Второй год - масса тела увеличивается на 2,5-3 кг, за третий год - на
2 кг.
•	Рост на втором годе +10-12 см, на третьем +7-8 см.
•	Характерно преобладание длины туловища над длиной конечностей
•	Интенсивное нарастание мышечной массы связано с увеличением
двигательной активности
•	Совершенствуется техника ходьбы, происходит овладение бегом
•	В этом возрасте ребёнок уже должен уметь ходить по наклонной
плоскости
•	Происходит совершенствование движений руки и кисти (тонкие
движения пальцев) - «мысль лежит на кончиках пальцев»
•	Повышается работоспособность - 6-6,5 часов бодрствование без
утомления
Особенности ЦНС
•	К трём годам масса головного мозга увеличивается в 3 раза по
сравнению с массой при рождении
•	Руководство функциями органов и систем происходит со стороны
коры больших полушарий головного мозга
•	Характерна быстрая смена одного очага возбуждения другим
•	Участие ассоциативной области мозга в аналитическом процессе —♦
переработка и запечатление информации —> быстрая эволюция
изменений на электроэнцефалограмме —* к 4-5-ти годам
выраженный а-ритм
27
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Особенности нервно-психического развития
•	Имеет место колоссальное значение степени удовлетворения миром
•	Характерно проявление эмоциональных реакций (особенно важно,
положительные эмоции)
•	Речь представляет в этом возрасте основное средство общения
ребёнка с взрослыми (родителями) и со своими сверстникам^
(детьми)
•	Должен уметь произносить простые фразы, легко повторять разные
слова
•	Характерно быстрое забывание «ненужных» слов
•	Очень быстрое развитие памяти - последовательность событий
взаимосвязь
•	Изучение признаков предметов - исследовательское поведение
•	TjfJ! Устанавливаются главные черты характера и поведения
•	Характерна способность мозга к выработке внутреннее
торможения, на основе которого вырабатываются волевые качества
•	Избирательное отношение к детям-сверстникам (симпатия
антипатия)
•	На 2-ом году отмечается: потребность и стремление к общении
выше возможностей
•	В 2-3 года дети легко запоминают стихи, песенки; их речь очень
эмоциональная; элементы ролевой игры
•	Центральное образование системы «я-Я» (он главный)
•	Мотивирующая сила - любопытство, которое необходимо для
умственного развития ребёнка в раннем возрасте
•	Для нормального развития характерно появление в этом периоде
вопросов к родителям: «Что?», «Где?», «Когда?», «Куда?», «Зачем?»
«Почему?». Очень важно, чтобы на все вопросы ребёнке
предоставлялись ответы
•	Ведущая линия развития - обобщение предметов по признакам
конструктивная и изобразительная деятельность, игровая
деятельность
•	Показатели: умение правильно говорить, умение различать
основные цвета, играть, конструировать и изображать, правильно i
свободно двигаться, навыки самостоятельности, вопросы
•	Помехи', неподготовленность родителей, стресс у родителей
отсутствие внимания и помощи ребёнку
•	Если ребёнок к 3-м годам не говорит и не понимает, не проявляет (н<
может) интерес - это может быть результатом особенностг
биологического созревания нервной системы, либо проявление'1
врожденной патологии органа слуха. В таком случае крайне
необходимо проконсультироваться со следующими специалистами
оториноларинголог, психолог и логопед
28
Педиатрия
Ha 3-м году
•	Важное место занимает игра (сюжетная, ролевая), в игре ребёнок
видит отражение окружающей действительности
•	Развиваются самостоятельность, инициативность, усидчивость,
творчество, первые переживания за гордость достигнутого
•	Важно: не препятствовать, не помогать где не надо, показывать как
правильно
•	Помехи: неподготовленность и стресс родителей, реакция родителей
(у родителей должна присутствовать стратегия воспитания'.
игнорировать плохое; поощрять, одобрять хорошее)
Развитие речи:
1.	Необходимо достаточное общение с ребёнком - много разговаривать
с ним, при этом важно четко и ясно произносить все слова,
объяснять значение новых слов
2.	Поправлять ребёнка, если он неправильно произносит слово,
поощрять за достигнутые успехи
3.	чР! Развивать мелкую моторику (развитие пальцев рук). Т.к. центры
речи и центры моторики и мелкой моторики анатомически
расположены рядом —* развиваются обе функции, если достаточно
стимулировать один центр моторики
Умственное развитие зависит от:
2)	Организации среды (игрушки и впечатление от них)
3)	Общения с взрослыми (эмоциональная активность)
4)	Самостоятельной деятельности (через игру)
5)	Ручной умелости (овладение предметом, развитие тонких движений
кисти)
6)	Поощрения
7)	Необходимо стимулировать и поддерживать целеустремлённость к
действиям (если препятствовать, м.б. задержка умственного
развития)
8)	Запретов должно быть мало, иначе - бурная реакция, протест, гнев,
отрицательные эмоции
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Особенности воспитательных мероприятий
Обращение с ребёнком ровное, спокойное, уверенное
Единство педагогических приёмов и принципов со стороны обоих
родителей
Приучать к слову «надо», но объяснять зачем', приучать к просьбам
и требованиям (должны быть обоснованы, понятны, справедливы,
должны совпадать с желаниями ребёнка)
Речевая установка
Положительная настроенность (чтобы не оттолкнуть от себя)
Следует воспитать формы общения с другими детьми: сочувствие,
забота, интерес к любым действиям, оказание посильной помощи,
29
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
вырабатывать терпение у ребёнка, умение спокойно ждать (для этого
необходимо объяснить все обстоятельства)
Необходимые условия для нормального развития ребёнка в
периоде раннего возраста:
1.	Достаточный сон. Формула продолжительности сна (часов):
2.	Активное бодрствование (до 6,5 часов). В 2 года - активные
движения до 70% времени бодрствования, в 3 года - до 60% времени
3.	Занятия. В 2 года - по 5 минут 3-4 раза в день, в 3 года - по 10
минут 3-4 раза в день
4.	Развитие моторики (игры)
5.	Движение. После 2-х лет ребёнок должен уметь идти по наклонной
плоскости, после 3-х лет - прыжки, необходимо учить ходить на
лыжах, пешие прогулки до 1 км (через каждые 15 минут
кратковременные перерывы на отдых)
6.	Воспитание. Приучение к самообслуживанию: с 1,5 лет приучать к
расческе, ложке, чашке, зубной щётке; учить удерживать воду во
рту. Не допускать перемен в семье, выполнять просьбу, если она в
вежливой форме; фундамент - нравственность,
самообслуживание и участие в труде
РНс должно быты. излишнее заласкивание, излишняя строгость,
запреты
>Должно быть', уважительное отношение к взрослым и детям, в
тоже время обоснованные требования
7.	Темпы речи. Зависят от глубины и продолжительности
эмоционального контакта с взрослыми. При нормальном развитии
ребёнок должен произнести первые слова до I года и 3-х месяцев, а
первые простые фразы до 2-х лет. Также зависят от окружающей
обстановки (природа, музыка, рисование, театр), от развития
моторики: с 1,5 лет - копирует вертикали, рисует каракули, с 2-х лет
копирует круговые штрихи, горизонтальные линии. Сначала надо
дать фломастер, на 3-м году - кисть и краски, после 3-х лет - лепка,
сложные конструкторы - первые ростки творчества. С 1,5 лет -
детские книжки, в 2,5-3 года должен уметь пересказывать сюжет
детских рассказов.
8.	Закаливание
>	Одежда точно по размеру, по сезону, нежелательны изделия из
шерсти, т.к. провоцируют сенсибилизацию
>	Систематическое проветривание
>	Воздушные ванны 20-18 °C постепенно снижая до 10 °C
>	Обмывание стоп и полоскание рта водой от 30 °C, снижая на 1-2
°C каждые два дня до 18-16 °C
>	Контрастный душ - 40-36 °C - 18-16 °C
>	Возрастная гимнастика
>	Солнечные ванны 5-6 минут 2-3 раза в день
30
Педиатрия
> Пребывание на свежем воздухе, игры с водой в летнее время
Особенности систем и органов
Особенности эндокринной системы
•	Происходит увеличение массы щитовидной железы и усиление её
функции
•	Концентрация в крови гормона тироксина (Т4) » больше, чем у
взрослого
•	Уменьшение влияния соматотропного гормона гипофиза
•	Максимальная активность паращитовидных желёз
•	Усиление функции гормонов надпочечников: дифференцировка
сетчатой зоны, полностью исчезает фетальная зона (к 3-4-м годам)
Особенности иммунитета
•	Уровень IgG в сыворотке постоянен
•	IgM к 2,5 годам содержание составляет 70-75%
•	Концентрация IgA в сыворотке снижена, постепенно повышается; к
7 годам 60% от нормы
•	IgA полностью возрастает к 1,5 годам
•	Формируется «кишечный блок» - препятствует проникновению
антигенов через эпителий (желудочно-кишечные заболевания)
•	IgE повышен только при аллергии
•	2-ой год — Ш-й критический период иммунитета -
иммунный ответ в большей степени переключается на образование
IgG, а у 30% детей - т.н. «физиологический дефицит» IgG2
(особенно в отношении Haemophilus influenzae) —> высокая
склонность к повторным инфекциям
•	В 2-3 года гиперплазия лимфоидной ткани (очень внимательно)
•	Неспецифические факторы защиты:
>Нормальные показатели лизоцима, пропергина, комплемента
>Более совершенный фагоцитоз
Дыхательная система
•	Интенсивно растут сегменты лёгких, увеличивается объём лёгких
•	После 2-х лет возрастает объём альвеол
Сердечно-сосудистая система
•	К 3-м годам усиливается влияние n. vagus —* уменьшение частоты
сердечных сокращений: 2-ой год - 115 в минуту, 3 года - 100-110 в
минуту; тахикардия - 130-140 и более в минуту
•	Артериальное давление максимально к концу первого года 90-100
мм рт. ст.
31
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
•	Формула систолического давления:
90 + 2п,
или
100 + 2п
, где и - возраст (годы)
•	К 3-м годам вес сердца в 3 раза больше
•	Морфофункциональные изменения миокарда по ЭКГ
•	В 2-3 года и в 5-6 лет изменения биоэлектрической активное
миокарда (связаны с интенсивными процессами роста) —» синдрс
ранней реполяризации желудочков (особенно при ваготонии)
Мочевыделительная система
•	В 1-3 года наиболее интенсивные изменения преобладают в почка
в 1,5-2 года СКФ достигает уровня взрослого, к 3-м года
стабилизируется уровень натрия, достигает максимума секреция Ц
—* зависит от СКФ и буферных фосфатов
•	В 2-3 года завершается развитие парциальной функции почек
Характер патологии:
1)	Болезни органов дыхания
2)	Острые детские инфекции
3)	Формирование аллергических заболеваний (в т.ч. и бронхиальнс
астма)
4)	Инфекционные возбудители
>	Респираторные вирусы
>	Кишечная инфекция
>	Возбудители острой детской инфекции
>	М. tuberculosis
8. Период дошкольного возраста. Законы роста и
развития. Условия для гармоничного развития.
Дошкольный период - с 3-х до 7 лет, переломный период детства,'
котором ребёнок активно познаёт окружающий мир.
Особенности роста и развития
•	Прирост массы тела составляет 2 кг в год. Длина тела увеличиваете
в среднем на 5 см в год
•	В 5-6 лет наступает так называемый «ростовой скачок» - ребёно'
достигает ~70 % длины взрослого за счёт увеличения длинь
конечностей
•	К 7 годам длина конечностей составляет до 55% роста.
32
Педиатрия
В этот период наблюдается интенсивное нарастание мышечной
массы
Характерно продвижение ручной умелости, повышается
двигательная способность пальцев кисти
Происходит этапная дифференцировка костной структуры
Скорость роста костей превышает скорость роста мышц, поэтому у
ребёнка могут быть жалобы на боль в ногах
Особенности ЦНС
Замедление нарастания массы мозга
Завершение миелинизации проводящих путей
Быстрое образование условных рефлексов
К 6-ти годам формируется основной ритм электрической активности
мозга
Характерна образная форма мышления
Развивается механизм познавания
ЭЭГ к 7-ми годам - устойчивый а-ритм
Нервно-психическое развитие
Очень характерно преобладание эмоций
К концу периода часть эмоций сдерживаются
Интенсивное развитие интеллекта
Характерно совершенствование памяти
Утончение и углубление чувств: дети этого периода восхищаются
природой, живая красота вызывает у них восторг (это очень важно
для познавательной деятельности)
Огромная склонность к фантазии - «из ничего могут сделать всё».
Ребёнок видит в предметах то, что хочет видеть, а не то, что на
самом деле есть. Если люди ему не верят, возможно замыкание и
уход в себя —♦ в дальнейшем такие люди зачастую несчастны
Развитие самостоятельности, независимости (нельзя мешать,
ограждать)
Появляется и развивается самолюбие, самосознание, причём
позиционирование ведётся как «Я с большой буквы»
Упрямство проявляется при субъективном ощущении ребёнка
ущемления его самостоятельности и инициативы
Ведущая линия развития - ролевая игра, игра воображаемой
действительности, исследовательская деятельность
В этом периоде происходит овладение предметами, поэтому ребёнок
нуждается в похвале и одобрении
Эндокринная система
Преобладает функция гипофиза и щитовидной железы
Начинается процесс инволюции вилочковой железы (тимуса)
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Иммунитет
•	Содержание IgG в сыворотке крови равняется таковому у взрослого
•	IgM к 4-5-ти годам достигает уровня взрослого
•	IgA к 5-6-ти годам достигает 60% от уровня взрослого
•	IgA - оптимальная секреция слизистыми оболочками —► повышение
местного иммунитета
•	IgE повышается значительно, что оправдывает высокую частоту
аллергии у детей у этого возраста
•	Критический период иммунитета - 4-6 лет - содержание IgA
недостаточное, IgE у многих повышен, в этом возрасте проявляются
поздние иммунодефициты
Дыхательная система
•	К 5-7 годам окончательно происходит созревание ацинусов
•	Интенсивное развитие эластических волокон, мышечной ткани в
бронхах, перибронхиальной и лимфоидной ткани
Сердечно-сосудистая система
•	Очень быстрый рост сердца: в 5 лет - масса увеличивается в 4 раза, к
6 годам - в 11 раз
•	От 3-х до 7-8 лет - окончательная дифференцировка тканей
сердечно-сосудистой системы, утолщение мышечных волокон,
прирост соединительной ткани и эластических волокон
•	К 7 годам ударный объём увеличивается в 10 раз
•	Увеличивается диаметр сосудов большого круга кровообращения
Мочевыделительная система
•	К 5 годам масса почки составляет 55 грамм
•	Строение нефрона ничем не отличается от строения нефрона у
взрослого
•	Кубический эпителий заменяется плоским
•	Фильтрация и реабсорбция такая же, как у взрослого
•	Относительная плотность мочи - 1010-1020
•	В 7 лет топографическое отношение почки относительно
позвоночника не отличается от такового у взрослого
Характер патологии:
1.	Болезни органов дыхания
2.	Острые желудочно-кишечные заболевания
3.	Острые детские инфекции
4.	Возрастает аллергия
5.	Туберкулёз
6.	Травматизм
Воспитание
•	Взаимоотношение с родителями - высочайшее значение
34
Педиатрия
Мать и отец должны приучать к способности любить, уважать
взрослых и правильно общаться со своими сверстниками, родители
должны участвовать в развитии творческого начала, прививать
любовь к труду и ответственность к обязанностям
•	Наиболее важным является помощь родителей в осознании ребенком
себя как субъекта не только в действии, но и в системе человеческих
отношений
•	С ранних пор необходимо что-либо поручать ребёнку (начиная с
наиболее примитивных поручений): убрать игрушки и одежду,
уложить вещи в сумку, помогать во время уборки помещения и т.д.
Важно, чтобы ребёнок знал, для чего он что-либо делает. Для этого
обязательно надо объяснить причину поручения, следить за тем,
чтобы он старался всё делать аккуратно, нужно проверять
выполнение поручений.
•	Правильное воспитание включает: поощрение, разумные
принуждения с объяснениями, разумные наказания в виде
ограничений (вплоть до отмены развлечений, удовольствий),
насилие недопустимо, разумное игнорирование плохих поступков и
поощрение хороших, очень важно - одобрять хорошее поведение
•	Участие ребёнка в различных занятиях взрослых - важно одобрить,
поощрить!
•	Относительное преобладание поощрений и минимум запретов
•	Важно развивать «направленное внимание» - способы добывания и
применения знаний; добиваться, что ребёнок сделал сам то, что
раньше ему не удавалось —> развитие самостоятельности
•	В 3-5 лет: уникальные способности к запоминанию и
воспроизведению речи, эти способности остаются на всю
дальнейшую жизнь, формируется долговременная память
•	Игры на развитие мышления, ассоциативной памяти, речеслуховой,
зрительной и тактильной памяти
•	Конец дошкольного периода (6-7 лет) - наступление школьной
зрелости: дети становятся более сдержанными в проявлении своих
чувств, игру постепенно сменяет познавание, увеличивается
длительность сосредоточения (в 4 года - 15-20 мин, к 5-6 годам - до
30-40 мин), к 7 годам логическая способность достигает 80%
максимально возможной (максимальная логическая способность
образуется в 21 год)
Условия для гармоничного развития ребёнка в возрасте от 3-х до
7 лет
О Рациональное питание
2)	Структура сон-бодрствование: количество часов, проведённых во
сне, вычисляется по формуле:
16 - !6 п
----------, где п - число лет ребёнку
3)	Ритуал отхода ко сну не нарушать (в одно и тоже определённое
время)
35
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
4)	Максимально возможное пребывание на свежем воздух
пешеходные прогулки
5)	Занятие спортом', с 3-х лет - бег, прыжки, лыжи; с 4-5 лет - коньк>
с 5-6 лет - бадминтон, теннис. Общая физическая подготовь
координация, правильная фиксированная осанка, формировани
свода стопы, развитие мышечной системы и техники движения -
гимнастика, плавание, фигурное катание
6)	В современной методике воспитания - сюжетно-ролевая uepL
комплекс упражнений, укрепляющих мышечно-связочный аппарат
7)	Оздоровительная гимнастика на специальных мячах, т.(
самомассаж
8)	Ребёнок готов научиться любым правилам поведения в обществ^
этикет за столом; в 4 года - самостоятельно мыть лицо, ymt
верхнюю часть груди, локти; в 5-7 лет - должен уметь обтираться д
пояса; в 6 лет - чистить обувь; с 4-5 лет - принимать участие
уборке; с 6-ти лет мелкие поручения
9)	Процедуры:
•	Воздушные ванны по 10-15 мин
•	Умывание водой при температуре 28 °C, уменьшая температуру д
18 °C (летом), 20 °C (зимой) в течение одного года
•	Прогулки - 2 раза в день по 1,5-3 часа
•	Солнечные ванны летом от 5-6 мин до 8-10 мин 2-3 раза в день
•	Контрастное обливание ног - от 38, снижая, до 28 °C пере
дневным сном
•	Хождение босяком от 3-5 мин до 15 и более (30-40 мин) по трав
песку (летом), по ковру дома (зимой)
9. Характеристика периода младшего школьного возраста
Законы роста и развития. Условия для гармоничного
развития.
Период младшего школьного возраста - период от 7 до 11 лет,
котором дети очень способны к запоминанию и усваиванию ново
информации, которая остаётся на долгие годы.
Особенности роста и развития
•	Усиливается рост у девочек в 9 лет, у мальчиков - в 10 лет
•	Период «второго вытяжения»: в 10-11 лет у девочек pd
увеличивается на 7-8 см в год, а у мальчиков в 13,5-15,5 лет-на 8-1
см в год
•	В 8-9 лет наблюдается значительное увеличение мышечной массы
на 27% по отношению к массе тела
•	К 10-12 годам завершается развитие координации движения
работы мелких мышц
36
Педиатрия
Характерен половой диморфизм, формирование специфического для
каждого пола телосложения
Совершенствование функций органов и систем
Замена молочных зубов на постоянные
цнс
Завершение морфо-функциональной дифференцировки
К 10-12 годам завершается полное развитие клеточной структуры
коры больших полушарий головного мозга
Происходит созревание проводящих путей
В 9-10 лет отмечаются высокие функциональные возможности ЦНС
К 10-ти годам повышается зрелость лобных долей, связи с высшими
центрами —> улучшение памяти и повышение интеллекта
Нервно-психическое развитие
Потребность в ощущениях —* потребность в познании
В 8-10 дней происходит совершенствование организации внимания
Завершение теоретических обобщений —* усвоение большого объёма
материала ценой наименьших усилий, утомления; проявляется
значительный удельный вес образного мышления. В 7-9 лет быстрое
утомление при однообразной психической деятельности
Укрепляется чувство долга, ответственности, завершения начатого
дела, развивается самостоятельность
Увеличивается способность познания самого себя
Решается направление развития личности	—>	школа с
индивидуальным дифференциальным образованием
Познаёт и видит ценность труда, присутствует желание быть
полезным, нужным
Опасность: конфликты между желаниями и возможностями, резкая
неудовлетворённость результатами своей деятельности —> развитие
чувства неполноценности
Эндокринная система
В *7-9 лет - несколько снижается функция гипофиза по сравнению с
предыдущим периодом
С 10-ти лет - увеличивается продукция соматотропного гормона
(СТГ), снижается функция зобной железы, повышается активность
Щитовидно^железы, начинают функционировать половые железы
Иммунитет
Содержание IgG, IgM в сыворотке крови ровняется таковому у
взрослого
достигает должного уровня к 12-ти годам
Неспецифические факторы защиты:
£ Лизоцим, пропердин, комплемент - как у взрослого
' Усиливается образование IFN
37
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Характер патологии:
1.	Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
2.	Острые детские инфекции
3.	Инфекции ЛОР-органов
4.	Хронические заболевания органов пищеварения
5.	Аллергия, бронхиальная астма
6.	Болезни почек
7.	Ревматизм
8.	Туберкулёз
9.	Травматизм - основная причина смертности
10.	Нарушение осанки
11.	Нарушение зрения
12.	Т.н. «минимальные церебральные дисфункции» (при действии пре-,
пери- и постнатальных патогенных факторов). Проявления: мелкое
нарушение моторики, снижение внимания, повышение
отвлекаемости, стойкие трудности в освоении письма, чтения
(разновидность парциальной задержки развития), т.к. имеется
слабость механизаторных процессов —* нарушение обучения и
поведения
Воспитание
•	Поддерживать дух творчества
•	Помогать в решении проблем общения со сверстниками
•	Психическая поддержка, тренинги партнерского общения,
формирование уважения, доверия
Условия для гармоничного развития ребёнка в возрасте от 7-ми
до 11-ти лет
1)	Рациональное питание
2)	Достаточный сон
3)	Активная утренняя гимнастика, занятие спортом: лыжи, коньки,
плавание
4)	Закаливание: контрастный душ, обтирание по пояс
5)	Максимально возможная продолжительность пребывания на свежем
воздухе (минимум 2-3 часа в день)
6)	Ограничивать работу (скорее игру ©) за компьютером, просмотр
телевизора
\
Поступление в школу - особый момент в жизни ребенка. Педагоги и
родители должны помочь в преодолении трудностей, вставших перед
ним. Важно научить ребенка правильно распределять время для
выполнения уроков, чередовать виды занятий по разным предметам,
делать перерывы между ними (10 - 15 мин), во время которых снимается
напряжение, отдыхают глаза.
Необходимо правильно организовать рабочее место школьника.
Мебель должна соответствовать его возрасту и росту. Наиболее удобна
38
Педиатрия
паздвижная, т. е. приспосабливаемая к различному росту школьника.
Необходимо также обратить внимание на то, чтобы не менее двух третей
дета располагались на сиденье стула, спина прислонялась к спинке,
стопа опиралась на пол или подставку. Полезно периодически
напоминать ребенку правило: «Раз! Два! Три!». «Раз!» - проверить
положение ног. «Два!» - проверить расстояние от глаз до книги или
тетради. Для этого ребенок ставит руку локтем на стол, кончиками
указательного и среднего пальцев касается виска. Таким должно быть
расстояние от глаз до рабочей поверхности (тетради, книги). «Три!» -
между краем стола и грудью должен проходить кулачок. Стол для
занятий ставят так, чтобы свет от окна падал слева. Свет от настольной
лампы (60 Вт) не должен падать в глаза и ослеплять ребенка.
Неправильное освещение и неправильная высота стола и стула могут
привести к нарушению зрения и осанки.
Для восстановления сил и работоспособности всех систем
организма необходим нормальный сон. Детям 7 - 10 лет нужно спать 10
ч. Если они спят меньше (7-8 ч), уровень их работоспособности падает
на 30%.
10. Характеристика периода старшего школьного возраста.
Законы роста и развития. Условия для гармоничного
развития.
Период старшего школьного возраста - от 12 до 17-18 лет,
характеризуется постепенным переходом от детства к зрелости, бурным
половым созреванием, активными физическими и психосоциальными
Процессами. «Нормальный период смятения» у подростков является как
необходимой, так и неизбежной частью периода.
Особенности роста и развития
• Пубертатный ростовой скачок - усиленный рост и конечностей и
д туловища
12 лет девочки прибавляют в росте - 9 см/год
^В 14 лет мальчики прибавляют в росте - 10 см/год
•	Далее происходит замедление темпа роста к 16-17 годам девочки, и
к 17-19 годам - мальчики. Рост прекращается также асинхронно у
лиц разного пола: у юношей - к 20-25 годам, у девушек - к 18-ти
годам
•	Заметны изменения пропорций тела - дистальные отделы рук и ног
не пропорциональны —♦ отмечается угловатость, неловкость,
резкость движений
•	Окончательно формируется индивидуальная программа развития
органов
•	Появляются вторичные половые признаки
39
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
•	Возрастает мышечная масса, в т.ч. и мелкие мышцы —* такщ
образом, мышечная масса составляет 32,5% от массы тела
•	Завершается процесс развития морфо-функцяональных измененщ
органов и систем
ЦНС
•	ЦНС «вынуждена» функционировать не в оптимальном режиме, т.к
имеется новый гормональный фон
•	Совершенствование региональной специфичности в коре больши>
полушарий
•	Изменение между корой и подкоркой с преобладанием последней
•	Избыточная функциональная активность органов и систем
вследствие неустойчивой вегетативной функции
•	ЭЭГ\ соответствует взрослому, a-ритм в затылочной области, р
активность в лобном отделе, смешанный ритм - в височных долях
•	У подростков преобладают процессы возбуждения над торможением
Нервно-психическое развитие
•	Формирование теоретического обобщения
•	Преобладание психосоциального развития, самостоятельности i
самоутвержден ия
•	Формирование воли, сознательности, нравственности
гражданствен ности
•	Характерна эмоциональная неустойчивость: проявление полярност)
у девочек наблюдается в 13-15 лет, у мальчиков - в 11-12 лет
Полярность может выглядеть следующим образом:
>Целеустремлённость/импульсивность
>	Настойчивость/инертность
>Уверенность/неуверенность
>	Возвышенность чувств/сухой рационализм
>	Доброта/жестокость
>	Суждение/лёгкая ранимость
•	Становление и отвердение характера
•	Переход от опеки в самостоятельность
•	В 11-13 лет - дезинтеграция основных свойств внимания вследствы
сдвигов в гипоталамусе и коре
•	Идентификация себя как личности
•	Более тесные контакты со сверстниками
•	Несоответствие возраста и наступления физической зрелости
•	Стремление к экономической, правовой и социальной независимост!
Эндокринная система
•	Гиперфункция гипоталамуса и гипофиза
•	Активация мозгового слоя надпочечников
•	К 13-14 годам максимальная продукция СТГ —* максимальны'
ростовой скачок
40
Педиатрия
•	Максимальная активность глюкокортикоидов и
минералокортикоидов
•	В 13-14 лет повышение активности симпатоадреналовой системы, а
к 15 годам - снижается
•	Повышается продукция АКТГ —* адаптационно-приспособительные
реакции и стресс
•	развивается репродуктивная функция: ранняя граница начала
полового созревания - у девочек в 8-8,5 лет, у мальчиков в 10-10,5
лет. Задержкой развития считается, если половое развитие
начинается с 12,5-15 лет у девочек и с 14 лет у мальчиков
•	Высока потребность в тиреоидных гормонах —> рабочая
гиперфункция щитовидной железы
Иммунитет
•	5-й критический период - уменьшение массы лимфоидных
органов, физиологическая инволюция вилочковой железы (тимуса),
снижение клеточного и гуморальных звеньев иммунитета +
отрицательное влияние экзогенных факторов (курение, алкоголь,
наркотики, ксенобиотики, стресс)
•	IgA - к 12-ти годам достигает уровня взрослого
•	Содержание IgG, IgM в сыворотке крови ровняется таковому у
взрослого
•	IgE снижается
•	Максимальная продукция IFN в 12-18 лет
Характер патологии:
1.	Неврозы, психозы, вегетососудистые дистонии. Проявление
отягощённой наследственности по психическим заболеваниям
2.	Хронические заболевания органов пищеварения
3,	Ревматизм
4.	Хронические болезни почек
5.	Хронические неспецифические заболевания лёгких
6.	Диффузные заболевания соединительной ткани
7.	Туберкулёз
S. - Расстройства питания (тучность/дефицит массы)
Fe-дефицитная анемия
Ю. Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) - нарушение
осанки, остеохондропатии, ювенильный остеопороз
U. Критический период для формирования хронических заболеваний
органов и систем
Психосоматические симптомы: ожирение от огорчения, нервная
анорексия, ночные страхи - всё это последствия неправильного
развития в перинатальном периоде и периоде раннего детства
13. Окончательно формируется индивидуальная программа развития
. органов
41
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Условия для гармоничного развития:
•	Полноценное и сбалансированное питание в нормальном режиме
•	Адекватный двигательный режим, занятия физкультурой и спортом
•	Пребывание на свежем воздухе
•	Ограничение пребывания за компьютером до разумных пределов
11.	Особенности подросткового периода. Законы роста и
развития.
Подростковый период по времени совпадает с периодом старшего
школьного возраста - от 12 до 17-18 лет, характеризуется бурным
половым созреванием, активными физическими и психосоциальными
процессами.
Подробно рассмотрен в предыдущем вопросе.
12.	Оценка биологического возраста детей в разные
возрастные периоды.
Оценка уровня биологической зрелости (биологический возраст)
осуществляется по длине тела, ее прибавке, срокам прорезывания
постоянных зубов и их количеству, изменениям в пропорциях тела,
степени развития вторичных половых признаков.
В дошкольном (начиная с 5 лет) и младшем школьном возрастах
ведущими показателями биологического развития являются:
м» длина тела,
•	прибавка длины тела за последний год,
•	общее количество постоянных зубов на верхней и нижней челюсти
суммарно.
В среднем и старшем школьном возрасте:
•	длина тела
•	погодовая прибавка длины тела
•	выраженность вторичных половых признаков.
Длина тела определяется с помощью ростомера или антропометра,
а ее прибавка - по разнице в показателях длины тела на день
обследования и за предыдущий год.
При определении общего количества постоянных зубов
учитываются зубы всех степеней прорезывания - от четкого появления
режущего края или жевательной поверхности над десной до полностью
сформировавшегося зуба.
Для установления степени полового созревания определяется:
42
Педиатрия
у девочек - оволосение подмышечных впадин (Axillaris - Ах),
волосение лобка (Pubis - Р), развитие грудной железы (Mammae - Ма),
возраст наступления первой менструации (Menarhis - Me);
В у мальчиков - оволосение подмышечных впадин, оволосение лобка,
.«/гания голоса (Vocalis - V), оволосение лица (Facialis - F), развитие
кадыка (tarings - L).
Степень развития этих показателей определяется по следующим
критериям:
Развитие волос в подмышечной впадине:
Ах1 - единичные, короткие
Ах2 - занимают центральный участок впадины, более густые
АхЗ - расположены по всей подмышечной впадине, длинные,
вьющиеся
Развитие волос на лобке:
Р1 - единичные, короткие
Р2 - занимают ограниченное пространство, более густые, длинные
РЗ - на всем треугольнике лобка, длинные, вьющиеся, густые
Р4 - расположены на бедрах, а у мальчиков вдоль белой линии
живота
Развитие молочной железы:
Mai - сосок поднят над околососковым кружком, молочная железа
не выдается
Ма2 - сосок и околососковый кружок выступает в виде конуса,
молочная железа несколько приподнята
МаЗ - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса,
железа поднята на большем пространстве
Ма4 - сосок поднимается над околососковым кружком, молочная
железа сформирована
Оволосение лица:
F1 - появление густого пушка над верхней губой
F2 - появление отдельных жестких волос на лице
F3 - наличие сформированных усов и бороды
Развитие кадыка:
LI - не контурируется, но ясно выражен при пальпации
L2 - выступает
Мутация голоса:
VI - ломающийся
V2 - установившийся мужской
В заключении составляется формула полового развития.
43
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
13.	Особенности иммунной системы ребенка. Критичес
периоды иммунитета.
Внутриутробный период:
•	С 26 недель - иммуноглобулины G матери проникает t
плаценту.
•	Синтез иммуноглобулинов у плода ограничен, но при антиге)
стимуляции их синтез повышается. Самостоятельный си
иммуноглобулинов М и G - с 3-х месяцев, иммуноглобулинов д
7-ми месяцев, иммуноглобулинов - с 11 недель в лёгких.
•	Первые В-лимфоциты появляются с 7-8 недели, на 14 неде.
уровень ниже, чем у взрослого. Т-лимфоциты образуются на Ь
неделе. При рождении Т-лимфоцитов у плода больше, че:
взрослого.
•	Нейтрофилы имеют низкую фагоцитирующую способное?!
слабую подвижность.
•	Первые лимфатические железы - с 3-х месяцев, в течение
месяца - заселение их лимфоцитами.
Период новорожденности
•	Т-лимфоциты и В-лимфоциты по составу как у взрослого
•	Низкий уровень естественных киллеров
•	Иммуноглобулины G и М как у взрослого (точнее, как у мате:
увеличиваются с началом первой недели
•	Иммуноглобулин А сыворотки крови увеличивается с 3-й недели
•	Секреторный иммуноглобулин А в должном количестве
•	Иммуноглобулин Е при внутриутробной сенсибилизации у каж;.
третьего ребёнка
•	Особенности реакции на первый контакт с антигене
отсутствуют клетки памяти, при повторном инфицировании и по
внутриутробной инфекции повышается содержа!
иммуноглобулина А и М
•	Особенности неспецифической защиты:
>Лизоцима больше, чем у взрослого. К 7-8 дню его количес
уменьшается, к концу периода - как у взрослого
>Пропергин в малом количестве, в течение недели быс1
нарастает, к концу месяца как у взрослого
>Низкий уровень СЗаС5а фрагмента системы комплемента, поэте
неактивный хемотаксис, низкая бактерицидность, сл^
опсонизация, повышена чувствительность к вирусам и бактерия'
>Ограничена выработка IL и IFN-y, следовательно, высо11
подверженность атакам вирусов
> Несовершенный фагоцитоз
• К концу месяца наступает первый критический периО
>Слабая резистентность к условно-патогенной Гр(-) флоре
> Генерализация инфекционного процесса
44
Педиатрия
> Высокая частота септических состояний
>Высокая чувствительность к кишечной группе возбудителей
Период грудного возраста.*
•	Снижено количество Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов
» Титры материнского IgG постепенно снижаются к 2-3 месяцу
•	4-6-й месяцы - второй критический период иммунитета (из
5)
•	Ослаблен пассивный гуморальный иммунитет
•	Минимальный уровень специфических антител - физиологическая
euno-Ig-eMUR
•	Собственные иммуноглобулины IgG со 2-3-го месяца по 8-й месяц
существенно возрастают
•	IgM к концу года - 50% от количества у взрослого
•	IgM не оставляют память —> высокая чувствительность к
парагриппу, аденовирусной инфекции, атипично протекает корь и
коклюш (могут не оставлять иммунитета)
•	Очень медленно нарастает количество IgA
•	Неспецифические факторы защиты: большое количество лизоцима,
пропергина, быстро нарастают все фракции комплемента; к 2-6
месяцам - завершённая фаза фагоцитоза, кроме Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa
Период раннего детского возраста
•	Уровень IgG в сыворотке постоянен
•	IgM к 2,5 годам содержание составляет 70-75%
•	Концентрация IgA в сыворотке снижена, постепенно повышается; к
7 годам 60% от нормы
•	IgA полностью возрастает к 1,5 годам
•	Формируется «кишечный блок» - препятствует проникновению
антигенов через эпителий (желудочно-кишечные заболевания)
•	IgE повышен только при аллергии
•	2-ой год - третий критический период иммунитета -
иммунный ответ в большей степени переключается на образование
IgG, а у 30% детей - т.н. «физиологический дефицит» IgG2
(особенно в отношении Haemophilus influenzae} —* высокая
склонность к повторным инфекциям
*	В 2-3 года гиперплазия лимфоидной ткани (очень внимательно)
* Неспецифические факторы защиты:
^Нормальные показатели лизоцима, пропергина, комплемента
Более совершенный фагоцитоз
Дошкольный возраст
*	Содержание IgG в сыворотке крови равняется таковому у взрослого
*	IgM к 4-5-ти годам достигает уровня взрослого
45
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
•	IgA к 5-6 годам достигает 60% от уровня взрослого
•	IgA - оптимальная секреция слизистыми оболочками —> повышение
местного иммунитета
•	IgE повышается значительно, что оправдывает высокую частоту
аллергии у детей у этого возраста
•	4-ый критический период иммунитета - 4-6 лет -
содержание IgA недостаточное, IgE у многих повышен, в этом
возрасте проявляются поздние иммунодефициты
Младший школьный возраст
•	Содержание IgG, IgM в сыворотке крови ровняется таковому у
взрослого
•	IgA достигает должного уровня к 12-ти годам
•	Неспецифические факторы защиты:
•	Лизоцим, пропердин, комплемент - как у взрослого
•	Усиливается образование IFN
Старший школьный возраст
•	5-й критический период - уменьшение массы лимфоидных
органов, физиологическая инволюция вилочковой железы (тимуса),
снижение клеточного и гуморальных звеньев иммунитета +
отрицательное влияние экзогенных факторов (курение, алкоголь,
наркотики,ксенобиотики,стресс)
•	IgA - к 12-ти годам достигает уровня взрослого
•	Содержание IgG, IgM в сыворотке крови ровняется таковому у
взрослого
•	IgE снижается
•	Максимальная продукция IFN в 12-18 лет
15. Количественный и качественный состав грудного
молока, его значение в профилактике дефицитных
состояний.
Состав грудного молока существенно отличается от коровьего
молока и является оптимальным для роста и развития ребенка.
В отличие от коровьего молока в грудном в 2 раза больше
глобулинов', в нем имеются все 5 классов иммуноглобулинов (уровень
секреторного иммуноглобулина А в молоке даже выше, чем в сыворотке
крови), лейкоциты матери (макрофаги, нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты).
Последние могут выделять медиатор, который стимулирует
дифференцировку В-лимфоцитов стенки кишечника ребенка в
иммуноглобулин А-продуцирующие клетки, а секреторный
46
Педиатрия
цммуноглобулин А играет роль в устойчивости кишечной стенки к
инфекции.
В большом количестве в грудном молоке содержатся лизоцим (в 300
паз), комплемент, парааминобензойная кислота и различные
бактерицидные вещества (лактенин, одна из фракций жирных кислот,
обладающая способностью стимулировать выработку антител).
Способствуют росту бифидофлоры олигоаминосахара (бета-
галактозидо-фруктоза-бифидус-фактор -его в 40 раз больше в женском
молоке, чем в коровьем). В результате доминирования в кишечнике
ребенка, находящегося на естественном вскармливании, лактобацилл
бифидум и отсюда большой продукции ацетиловой и молочной кислот
понижает pH стула, задерживает рост грамотрицательных бактерий и
грибов.
Из сравнительно новых противоинфекционных факторов, открытых
в женском молоке, можно назвать лактопероксидазу ( В12-связанный
протеин женского молока), лактоферритин (способствует всасыванию
железа, в частности, тормозя его утилизацию кишечной флорой),
антистафилококковый фактор (производное линолевой кислоты).
В связи с тем, что белки женского молока близки по составу белкам
ребенка, и с несовершенством кишечного барьера, возможностью при
заболеваниях кишечника, дисбактериозах всасывания полипептидов у
детей на естественном вскармливании гораздо реже развивается
энтеральная сенсибилизация, то есть пищевая аллергия. Более того, при
естественном вскармливании формируется толерантность к пищевым
антигенам питания матери. Способствует развитию пищевой аллергии
дисбактериоз.
Отношение сывороточных белков к казеину в грудном молоке 4:1, а
в коровьем 1:4. Биологическая ценность женского молока больше, чем
коровьего (88 частей из 100 азота усваиваются женском и лишь 73 части
в коровьем). Грудное молоко богаче коровьего цистином, цистеином,
пролином, лейцином, треонином и другими незаменимыми
•иинокислотами, таурином, но следует отметить что высокое
^Держание метионина и цистина сочетается со сравнительно низкой
концентрацией фенилаланина и тирозина. Это является оптимальным
№ обменных процессов в мозге. Большее содержание таурина в
«адском молоке также благоприятствует нервной трофике.
_г^®бщее содержание жира в женском молоке в настоящее время, по
Цадцым разных авторов, колеблется от 2,7 до 4,5 г в 100 мл. Жиры
/Такого молока более эмульгированы, чем коровьего, богаче
Г^^стерином, фосфатидами (необходимы для миелинизации нервных
водокон), легкоплавкими и полиненасыщенными жирными кислотами (в
47
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
3 раза больше линолевой, арахидоновой, имеющих отношение к
регуляции проницаемости сосудов, всасыванию некоторых витаминов
оптимальной функции центральной нервной системы), лучше
усваиваются. Фосфолипидов в женском молоке в 5 раз больше, а
насыщенных жирных кислот в 5 раз меньше, чем в коровьем молоке.
Сахар в коровьем молоке представлен на 90% В-лактозой, которая в
отличие от А-лактозы коровьего молока обладает способностью
стимулировать рост бифидус-флоры в кишечнике.
В женском молоке имеется достаточно высокая активность таких
пищеварительных ферментов, как липаза (липаза женского молока в
15-25 раз более активна, чем коровьего), амилаза, пепсиноген, трипсин,
что также способствует лучшему его усвоению.
Женское молоко обладает противоанемическим эффектом
(больше, чем в коровьем, железа, меди, цинка, кобальта и других
микроэлементов, причем они находятся в легкоусвояемой форме - в
связи с белком) и противорахитическим эффектом (больше
содержание витамина D3, лимонной кислоты, соотношение Са и Р 1:1 -
оптимальное для всасывания).
Женское молоко содержит больше, чем коровье витаминов РР, С,
Е, D. Избыток солей в коровьем молоке (7 г на литр в коровьем и 2 г в
женском) способствует задержке воды, развитию гипернатриемии, более
высоким буферным свойствам. Для создания кислотности, при которой
происходит протеолитическое действие пищеварительных ферментов
желудка, необходимо добавлять кислоты в коровье молоко в 3 раза
больше, чем в женское (кислотность по Тернеру женского молока 6 - 7, а
коровьего - 20-21).
В женском молоке соотношение между белками, жирами и
углеводами оптимально для их расщепления, и всасывания. Среднее
содержание основных пищевых ингредиентов женском и коровьем
молочке представлено в табл. 1
48
Педиатрия
0
Табл. 1. Среднее содержание основных пищевых ингредиентов в женском и
коровьем молоке
Содержание в 100 мл	Женское молоко	Коровье молоко	Пастеризова иное молоко
Белок, г	1,1 - 1,8	3,2	2,8
Жиры, г	3,3 - 3,9	3,5	3,2
Углеводы, г	6.6 - 7,0	4,7	4,7
Калории (ккал)	70	62	58,8
Минеральные вещества, мг:	200	700	700
Кальций	41	120	121
Фосфор	46	210	91
Натрий	15	50	50
Калий	50	150	146
Магний	4,0	10	14
Железо	0,16	0,05	0,1
Медь	0,04	0,02	0,02
Витамины, мг:			
А	0,037	0,04	0.02
Bi	0,015	0,04	0,03
в2	0,038	0,2	0,13
Вб	0,023	0,035	0,035
рр	0,28	0,15	0,10
с	4,2	3,0	1,0
DjME	5,0	3,0	2,0
Е	0,63	0,9	-
Полиненасыщенные жирные кислоты, в % к _общему жиру:	12,75	3,5-8,0	
Линолевая	И,9	2,0 - 6,0	
линоленовая	0,29	0,2 - 0,4	
арахидоновая	0.51	1,2- 1,8	
аминокислоты			
49
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
16. Молозиво и его роль в питании новорожденного
ребенка. Преимущества раннего прикладывания к груди.
После родов начинается период становления лактации у матери,
когда под влиянием резкого снижения в крови женщины уровня
плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), на фоне
значительной секреции пролактина активируется образование молока. В
первые три дня после родов выделяется молозиво - густой, клейкий
жёлто-серого цвета секрет с высоким удельным весом (1.050-1.060),
легко створаживающийся при нагревании.
Молозиво по сравнению со зрелым молоком (табл. 2) более богато
белками, среди которых альбумины и глобулины доминируют над
казеином. Больше, чем в зрелом молоке, в молозиве витаминов А, С, Е,
В12, солей, цинка, меди, железа, лейкоцитов, среди которых доминируют
лимфоциты. Особенно много в молозиве иммуноглобулинов класса А
(секреторных), что наряду с различными антитоксинами и лейкоцитами
способствует уже сразу после рождения высокой эффективности
кишечного иммунологического барьера.
Таблица 2. Сравнительный состав молозива и женского молока в процентах (по
А. Ф. Туру)
Вид молока	Белок	Сахар	Жир	Вода
Молозиво	5,8 - 2,2	4,1 -7,6	2,8-4,1	0,31 - 0,48
Переходное молоко (с 4 - 5-го дня)	2,1-1,6	5,7-7,8	2,9-4,4	0,24-0,34
Зрелое молоко (со 2-3-й недели)	0,9-1,8	7,3-7,5	3,3-3,4	0,18-0,21
Калорийность молозива					
День лактации	1	2	3	4	5
Ккал в 1 л	1500	1100	800	750	700
Первое прикладывание к груди здоровых доношенных
новорожденных должны осуществляться в первые полчаса после
рождения.
50
Педиатрия
Преимущества раннегоприкладывания к груди:
1.	Раннее прикладывание к груди является стимулом для более
быстрого становления лактации у матери (за счет выделения
окситоцина и пролактина) и способствует более длительному ее
сохранению
2.	Способствует более быстрому успокоению матери и
исчезновению у нее стрессорного гормонального фона
3.	Попадающие в организм ребенка с молоком матери Р-эндорфины
существенно уменьшают родовой стресс
4.	Способствует лучшей послеродовой инволюции матки
5.	Способствует уменьшению вероятности инфекционной
заболеваемости у матери (профилактика мастита)
6.	Раннее попадание в организм ребенка секреторных
иммуноглобулинов А и G служит уменьшению вероятности
развития инфекционных заболеваний у ребенка
7.	Способствует лучшей и более быстрой адаптации
новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности,
более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и
уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза
кишечника.
8.	Более скорое восстановление массы тела у ребенка после родов
9.	Считается, что ранний телесный контакт ребенка с матерью
(«кожа на коже» в течение 30 - 60 мин после рождения)
способствует усилению чувства материнства, стимулирует
развитие психики ребенка и установление психического контакта
с матерью
Показания к более позднему прикладыванию к груди могут быть:
1)	Со стороны ребенка:
дети, родившиеся с асфиксией;
дети с подозрением на внутричерепную травму, кефал©гематомой;
новорожденные, общее состояние которых неудовлетворительное;
глубоко недоношенные дети;
~ срыгивающие дети;
дети с пороками развития;
дети от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови и
др.;
2)	Со стороны матери:
' оперативные вмешательства в родах,
' роды в преэклампсии,
’ обильные кровотечения во время родов,
• наличие любых инфекционных процессов и др.
Если состояние таких детей удовлетворительное, то им уже через 1 -
2 ч после рождения начинают давать донорское молоко из бутылочки.
51
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
..... ......... '	" Ч
17. Принципы грудного вскармливания новорожденного
ребенка.
Первое прикладывание к груди здоровых доношены^
новорожденных должно осуществляться в первые полчаса посл;
рождения.
Преимущества раннего прикладывания к груди - см. предыдущие
вопрос.
Если позволяет состояние матери и ребенка, то оптимальнс
положить полностью раздетого ребенка на живот обнаженной матери >
через некоторое время новорожденный сам достигнет (приползёт) груди
матери, «присосется» К соску. Первое прикладывание к груди, контаю
«кожа к коже» должны производиться после отделения ребенка о
матери и перевязки пуповины, обработки пуповинного остатка.
Длительность первого кормления должна быть около 20 мин, т.н
молока в это время либо нет, либо очень мало. В первый день мал
кормит ребенка лежа в постели. Уже с 3 - 4-го дня мать кормит ребенка
находясь в положении сидя или стоя (если были разрывы промежности
перинеотомия, эпизиотомия). В первые дни, когда в груди мало молока
длительность кормления приходится затягивать до 20 - 30 мин, но во 2-й
половине 1-ой недели жизни более 15-20 мин здорового ребенк:
кормить не рекомендуется, т.к. продолжительное оставление его у груди
способствует возникновению трещин сосков. После кормления мат
должна тщательно сцедить оставшееся молоко. При каждом кормлении
ребенка можно прикладывать к обеим молочным железам.
Для успешного грудного вскармливания следует руководствоваться
следующими основными положениями (И. М. Воронцов):
1)	Грудное вскармливание является не только средством питания
грудного ребенка, но и определяет свойства развития здоровья к&
на период детства, так и на последующие периоды жизни.
2)	Оптимальной формой грудного вскармливания для детей первы'
месяцев жизни следует считать исключительно грудно-
вскармливание, осуществляемое через прикладывание ребенка >
груди матери. Возможными, но менее адекватными альтернативам'
грудному вскармливанию являются вскармливание сцеженнь»'
материнским молоком, молоком женщины-кормилиць1
пастеризованным донорским или банкированным женским молоком
3)	Противопоказаниями для использования полноценного женской
молока для вскармливания ребенка следует считать такие егс
заболевания, как галактоземия и в меньшей степени
фенилкетонурия.
52
Педиатрия
4)	Замедленный тип восстановления массы тела новорожденного не
является основанием для дополнения питания растворами
глюкозы, сладким чаем или смесями искусственного
вскармливания.
5)	Стул частотой до 6 - 8 раз в сутки при хорошем общем состоянии
ребенка на исключительно грудном вскармливании не может
считаться показателем для прекращения прикладывания к груди.
6)	Вопросы адекватности или неадекватности грудного
вскармливания не могут быть решены на основании простой
калькуляции, ориентированной на рекомендуемые суточные
нормы потребления химических веществ и энергии.
7)	Единственными критериями достаточности (адекватности)
грудного вскармливания являются здоровье, активность и
положительное эмоциональное состояние ребенка при
нарастающей весовой кривой и удовлетворенности актом
сосания.
8)	Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как
по групповым, так и индивидуальным показаниям
9)	Необходимо давать советы кормящей матери по её рациону
питания и при необходимости настаивать на изменении этого
рациона.
10)	Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные
кризы или тенденции уменьшения объема секретируемого
молока всегда должны купироваться через изменение техники
прикладывания, значительным	увеличением частоты
прикладывания,	психологической	поддержкой	кормящей
женщины, и в ряде случаев, усилением питания матери.
11)	Желательно продление периода чистого грудного вскармливания
до 4 - 6 и более месяцев.
12)	При контроле вскармливания не следует стремиться к
формированию рационов дополнительного питания с целью
получения наиболее высоких темпов роста или весовых
прибавок.
Принцип вскармливания по требованию - прикладывать
столько раз и в такое время суток (+ ночью), сколько хочет ребёнок.
Афдетит зависит от активности сосательных движений, и количество
ПЙЯКладываний за сутки может быть 10-12 раз и более, длительность не
ограничивается (20-30 минут и более)
JL 90% детей сосут грудь 7-6 раз/сут. К концу первого месяца обычно
о-1?кормлений + одно ночное или больше
Допустимые потери массы тела в первые дни жизни (не более 3% в
сУтки), спокойное поведение ребенка между кормлениями, наличие в
^Уди матери молока после окончания кормления - критерии
53
uititiibi на экзаменационные вопросы 1 часть
адекватности питания ребенка и показатель того, что нет
необходимости взвешивать его до и после каждого прикладывания к
груди. Беспокойство ребенка между кормлениями, большие, чем в
норме, потери первоначальной массы тела (суммарно более 10%)
заставляют проводить контрольные взвешивания до и после каждого
кормления с докормом до нормы донорским молоком.
Количество молока, необходимое новорожденному в первые 10
дней жизни, можно рассчитать разными способами:
1)	Формула Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура: количество
молока в сутки (мл) = п х 70 или 80, где п - день жизни. Число дней
жизни умножают на 70 (при массе в момент рождения ниже 3200 г) или
на 80 (при массе выше 3200 г). Формула может быть использована до 7 -
8-го дня жизни;
2)	Исходя из функциональной вместимости желудка: количество
молока (мл) на 1 кормление = 3 мл х день жизни х массу тела (кг);
3)	Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой:
количество молока на сутки (мл) - 2% массы тела х день жизни.
Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока, составляя
1/5 массы тела, обычно не превышает 700 - 750 мл.
В настоящее время неонатологи сомневаются в целесообразности
допаивания доношенных новорожденных, ибо это ведет к менее
активному сосанию и не стимулирует лактацию. Однако надо учитывать
климатические особенности. При перегревании, жаре предпочтительнее
допаивание кипяченой водой. Есть мнение о том, что назначение
глюкозы в первые часы и дни жизни увеличивает риск возникновения у
ребенка привычки к сладкому (пищевой импринтинг), тяги в
дальнейшей жизни к нему, а значит и риск сахарного диабета.
18.	Грудное вскармливание у детей первого года жизни.
Ребенок первого полугодия должен находиться на грудном
вскармливании.
К концу первого месяца число кормлений составляет обычно 6-7 +
одно ночное. К концу 5 месяца - в среднем 5 кормлений.
В 5-6 мес. начинают вводить прикормы.
Второе полугодие жизни ребенка характеризуется дальнейшим
введением прикормов и постепенной отменой грудного вскармливания.
С 6.5 - 7 мес. ребенок получает 2 прикорма (во 2-ое и 4-ое кормление), с
7,5 - 8 мес. - 3 прикорма (во 2-ое, 3-ее и 4-е кормление). Отлучают
ребенка от груди в 11 - 12 мес., отменяя утреннее кормление, а потом и
последнее вечернее кормление.
54
eJrcr
Педиатрия
Подробнее - см. соответствующие вопросы.
19.	Роль прикорма при грудном вскармливании детей.
Сроки и показания для введения прикорма.
В соответствии с энергетическими потребностями примерно с 3.5
мес. доношенный, правильно развивающийся ребенок должен получать
в сутки 1 л молока. В то же время, такой объем грудного молока может
удовлетворить потребности ребенка лишь до 4 - 5 мес. Именно в это
время возникает необходимость введения продуктов более богатых
минеральными веществами, углеводами, жирами, витаминами, чем
женское молоко - так называемых прикормов. Это важно и в связи с
необходимостью постепенно приучать ребенка к густой пище (в
частности, для правильного развития артикуляции речи), новым
компонентам пищи (клетчатке и др.)
Показанием к введению густого прикорма может быть поведение
ребенка - появление внешне беспричинного беспокойства, учащение
крика, повторные пробуждения ночью с голодным криком, оживленные
движения руками и ногами при одном виде пищи и др., что расценивают
как признак голодания. Кроме этого, принимают во внимание и резкое
снижение интенсивности прибавок массы тела.
Можно выделить следующие признаки «готовности ребенка к
введению прикорма»:
1.	Возраст ребенка 5 - 6 и более месяцев.
2.	Угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо
скоординированном рефлексе проглатывания пищи.
3.	Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в
рот соски или других предметов.
4.	Состоявшееся или текущее прорезывание зубов.
5.	Уверенное сидение и владение головой для выражения
эмоционального отношения к пище или насыщения.
6.	Зрелость функции желудочно-кишечного тракта достаточная для
того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого
прикорма без расстройств пищеварения и аллергической реакции
на этот продукт.	z
Первый прикЬрм - овощное пюре: сначала кабачки, цветная
капуста, потом белокочанная капуста, картофель, морковь, тыква, репа,
затем томаты, зелёный горошек.
Второй прикорм - молочные каши: через 3 недели после первой:
рис, греча, овёс, кукуруза. 1-2 чайных ложек с постепенным
Увеличением в зависимости от аппетита. Условие-, ребёнок должен снять
еду с ложки самостоятельно!
Третий прикорм — сухие корма: «Нутритек» (Россия): без сахара,
витамин В12, линолевая и линоленовая кислоты, восстановленное
55
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
железо 10 мг/порции (100% суточная потребность), порошок развод
чуть тёплой воде
Четвёртый, прикорм — животный белок
С 7-8 месяцев прикорм - мясной фарш (животный белок, железо)
С 8-9 месяцев - фрикадельки
К году - паровые котлеты
С 9 месяцев - 1-2 раза/нед. рыба (с учётом переносимости)
С 7 месяца - % яичного желтка
С 8 месяцев - !6 яичного желтка
Итого: к 9-10 месяцам: 3 прикорма + 2 грудных кормления (ymp!i:i
на ночь)
20.	Дефицитные нутриенты в питании детей грудного
возраста и их коррекция.
При грудном вскармливании дефицитными состояниями мог.
быть:
•	недостаточность витамина D
•	недостаточность фтора
•	недостаточность железа
•	недостаточность кальция
Витамин D. При естественном вскармливании и недостаточно1
солнечном облучении необходимо ежедневное назначение внутр
витамина D2 в суточной дозе 400 ЕД, начиная с 3-4-недельного возраст
В течение первого жизни целесообразно провести 2 курс
профилактического общего ультрафиолетового облучения (по 1
сеансов). В момент проведения УФО и 3 дальнейшие недели витамин О
не назначают.
Дети, находящиеся на искусственном вскармливай!!1
адаптированными детскими смесями, обогащенными витамином D, н
нуждаются в добавках витамина D, железа.
Препараты железа. В связи с интенсивным ростом ребенка
первые месяцы жизни для поддержания минимально физиологическог
уровня гемоглобина НО—120 г/л необходимо доставить в организ*
ребенка за год около 0,2 г железа. Содержание железа в женском молок*
составляет 0,16 мг/л, а в донорском — в среднем 0,1 мг/л, но усваиваете'
лишь 10-30% его. Поэтому к 4,5—5 мес. жизни у доношенной
развивается дефицит железа, что сопровождается пониженна
содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови. Дефицит железа к
мес. жизни особенно выражен
• у недоношенных,
• близнецов,
• детей, болевших в первые месяцы жизни,
• крупных детей с высокими темпами роста (выше нормы),
56
Педиатрия
• у детей, родившихся от матерей, страдающих во время беременности
анемией.
Доношенным новорожденным препараты железа назначают в
суточной дозе 2 мг/кг (по утилизируемому железу), даваемой в прием с
четырехмесячного возраста на 3-6 мес. Используют 0,1% раствор
сульфата закиси железа, сироп алоэ с железом, аскорбинат, лактат
железа и др.
Детям от матерей с анемией беременных препараты назначают в той
же дозе с 2-месячного возраста и до конца первого года жизни.
Фтор. В местностях с низким содержанием фтора рекомендуется с
5—6-месячного возраста ежедневно добавлять в питание в дозе 0,25 мг в
сутки.
Препараты кальция не являются обязательным
назначением для коррекции естественного вскармливания. У
детей, родившихся крупными или бурно прибавляющими массу тела в
первые месяцы жизни и находящихся на естественном вскармливании, к
jtp-—3,5 мес. возникает дефицит кальция (особенно весной). Поэтому
*пким детям можно с 1-1,5 мес. в течение 2,5-3,5 мес. (до введения
Прикорма) весной назначать глюконат или глицерофосфат кальция до 0,5
Г в сутки, разделяя таблетку на 2 части и давая ее с грудным молоком.
Таз в 2 - 3 нед. контролируют уровень кальция с помощью реакции
Сулковича. В случае положительной реакции (+++) препараты кальция
отменяют. /
21.	Питание детей первого года жизни при недостатке
грудного молока.
Недостаток молока называется гипогалактией.
Первичная (истинная) гипогалактия — это состояние, при
-котором значительный недостаток молока у матери выявляется уже с
первых дней лактации. Встречается редко и обычно связана с
нарушением уровня гормонов в организме женщины.
-.Вторичная гипогалактия встречается чаще, и здесь имеет важное
значение психологический фактор - отсутствие у матери твердой
Настроенности на необходимость кормить ребенка грудью.
Признаки недостатка молока у матери:
•	отсутствие молока в молочной железе после кормления;
•	беспокойство ребенка после кормления;
•	недостаточная прибавка массы тела;
•	Снижение количества мочеиспусканий у ребенка
Прежде чем переходить на смешанное вскармливание необходимо
^стараться восстановить лактацию. Для этого важны твердая
Уверенность матери в необходимости кормить ребенка грудью,
спокойная обстановка в семье; достаточный сон и отдых. При
57
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
необходимости может быть показано гомеопатическое лечение,
физиотерапия.
Подробнее о профилактике гипогалактии - см. вопрос № 33
При безуспешности борьбы с гипогалактией используется
смешанное вскармливание. Смешанное вскармливание подразумевает
использование помимо материнского молока донорского молока или
молочных смесей.
Смешанным вскармливанием считают такое, при котором коровье
молоко или смеси, приготовленные на его основе или из молока других
животных, растительных продуктов, составляют не менее 1/5 суточного
количества пищи ребенка. Если женское молоко составляет более 2/3 -
3/4 суточного рациона, то эффективность смешанного вскармливания
приближается к естественному. Наоборот, когда в рационе женское
молоко составляет менее 1/3, то эффективность смешанного
вскармливания приближается к искусственному.
Как правило, основным показанием для перевода на смешанное
вскармливание является истинная гипогалактия. При этом 2-3 раза
проводят контрольное кормление со взвешиванием ребенка до и после
кормления. Таким образом, узнают, сколько он высосал молока.
Сравнивая его с необходимым количеством молока, исходя из суточного
при расчете по объемному способу, разделенному по числу кормлений,
узнают, сколько необходимо добавить в кормление донорского молока
или молочной смеси.
Основные правила, которыми следует руководствоваться при
смешанном вскармливании:
1.	В каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока
ребенок получает от матери, и недостающее количество пищи
восполнять молочными смесями
2.	Даже при небольшом количестве грудного молока у матери его
следует сохранять как можно дольше
3.	В отличие от пищевых добавок, вводимых с целью коррекция
питания при естественном вскармливании, докорм назначают
после кормления грудью
4.	Если докорм по объему невелик, его следует давать чайной
ложкой, так как легкое поступление молока через соску
способствует отказу ребенка от груди матери, в результате чего
быстро угасает лактация
5.	При смешанном вскармливании необходимо оставлять не менее
трех грудных кормлений, так как при более редком
прикладывании к груди лактация быстро угасает
6.	Необходимо использовать адаптированные смеси, что не требует
использования различных добавок в питании
58
Педиатрия
1. Учитывая важность психического контакта между матерью и
ребенком во время кормления, целесообразно, чтобы кормила
ребенка только мать
8.	Обязательно необходимо учитывать индивидуальную реакцию
ребенка на смесь
Как уже говорилось, докорм лучше давать с ложечки. Однако, если
объем его достаточно велик, то используется бутылочка с соской. При
этом следует придерживаться следующих правил:
•	Молочная смесь перед кормлением должна быть подогрета до
температуры 35 - 40° С (бутылочку со смесью, перед тем как дать
ребенку, на 5 - 6 мин помещают в сосуд с горячей водой).
•	Отверстие в соске важно сделать таким, чтобы смесь вытекала при
опрокидывании бутылочки каплями, а не струйкой.
•	Бутылочку при кормлении следует держать так, чтобы горлышко
ее было полностью заполнено молоком, т.к. в противном случае
ребенок будет засасывать при кормлении воздух.
•	После кормления ребенка несколько минут держат вертикально,
что способствует отхождению с отрыжкой случайно заглоченного
воздуха.
•	Соску и бутылочку после кормления следует вымыть и
прокипятить 10-15 мин
22. Адаптированные смеси для питания детей раннего
возраста, их характеристика. Показания для
использования в питании детей.
В случае необходимости смешанного или искусственного
вскармливания использование коровьего молока не целесообразно, т.к.
ОНО обладает целым рядом недостатков по сравнению с женским
Молоком, которые были подробно описаны выше. В связи с этим для
Питания детей раннего возраста предпочтительнее использовать так
называемые адаптированные сухие молочные смеси, состав которых
При приготовлении из коровьего молока изменяют так, что после
Восстановления (разведения водой) полученная смесь по основным
пищевым ингредиентам будет приближена к составу женского молока.
При изготовлении смесей для питания детей раннего возраста
Пытаются улучшить и белковый состав коровьего молока в сторону
Увеличения уровня альбуминовых фракций и снижения содержания
Вазеина.
59
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Адаптированные смеси:
1.	Белковый компонент — сывороточные белки —* высо^
биологическая ценность белкового компонента (1,4-1,6 г/мл).
2.	Жировой компонент - линолевая и а-линоленовая жирные кислоты
3.	Углеводный компонент - лактоза, лактоза с декстринмальтозой
снижение осмолярности; таурин —* формирование ЦНС, зритель^,
анализатора; L-карнитин —» обеспечение транспорта жирных кисло;
нуклеотиды —* состояние иммунной системы, созревание органов (
систем (особенно ЖКТ).
4.	Для нормального микробактериоценоза требуется достаточно;
количество Bifidobacterium spp. и Lactobacillus spp.
5.	15 витаминов, 11 макро- и микроэлементов, эссенциальныс
незаменимые нутриенты.
6.	Пробиотики
7.	Пребиотики (олигосахарид лактулоза)
цР! Желательно использовать 1 смесь при смешенном вскармливании ь
не более 2-х смесей при искусственном.
Смеси с преобладанием сывороточного белка: «Новая малютка
(Россия - Нидерланды), «Бебимилк» (Россия)
Название смеси	Возраст*	Страна* производитель
«Нутрилак»	1,2	Россия
«Агу»	1,2	Россия
«Тутелми»	1,2	Финляндия
/'XXaI'V «Нэ^>>	1	Швейцария
«Нутрилон»	1,2	
«Нутриций»	1,2	
«Энфомил»	1,2	США
«Фрисолак»	1	
«Фрисомел»	2	Нидерланды
«Пренам»	Для маловесных и недоношенных	
* Цифра 1 - смесь предназначена для детей в возрасте до 4-6 месяцев
Цифра 2 - смесь предназначена для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев
«Пренам» содержит 70% сывороточного белка, по аминокислотной
составу = грудному молоку, включает длинноцепочечные жирнь,е
кислоты, Zn, Se.
60
Педиатрия
«Новый ном» имеет новый компонент - а-лактальбумин —> большое
количество триптофана, снижено содержание треонина —* как грудное
молоко.
«Нутрион омнео» содержит 90% галактоолигосахаридов, 10% -
фруктоолигосахариды; живые Bifidobacterium spp., Se, витамины А, Е, С,
0-каротин, жирные кислоты в 0-позиции —* полное усвоение Са.
«Нэнни» (Новая Зеландия) - из молока коз: при аллергии, при
недостаточной прибавке веса, при газообразовании.
23.	Смешанное вскармливание детей грудного возраста.
См. вопрос № 21
24.	Искусственное вскармливание детей первого года
жизни.
Искусственное вскармливание — это вскармливание ребенка
первого года жизни заменителями грудного молока
Показанием для искусственного вскармливания, как правило,
является первичная (истинная) гипогалактия .
При искусственном вскармливании предпочтительнее пользоваться
адаптированными молочными смесями (см. вопрос № 22).
Общее количество молочных смесей и число кормлений в сутки
определяются по тем же правилам, что и при естественном
щскармливании. Учитывая, что смеси из коровьего молока более
длительно задерживаются в желудке, чем женское молоко,
новорожденных при переводе на искусственное вскармливание следует
Кррмить 6 раз.
... При искусственном вскармливании в первое полугодие жизни
Ййсдолько увеличивается потребность в белках, калориях. Соотношение
«Мзду белками, жирами и углеводами при искусственном
^вскармливании в первое полугодие жизни составляет 1 : 1.5-2.0 : 4 (при
Естественном 1:3:6).
Следует иметь в виду, что при неправильно проводимом
искусственном вскармливании легко возникает не только
количественный, но и качественный недокорм или перекорм.
При проведении искусственного вскармливания важно кормить
Детей с учетом аппетита. Поэтому количество наливаемой в бутылочку
СМСси должно быть на 20 - 30 мл больше того, что полагается ребенку
ВЫсосать. Молочная смесь перед кормлением должна быть подогрета до
температуры 35 - 40° С (бутылочку со смесью, перед тем как дать
Ребенку, на 5 - 6 мин помещают в сосуд с горячей водой). Отверстие в
ео₽ке важно сделать таким, чтобы смесь вытекала при опрокидывании
бутылочки каплями, а не струйкой. Бутылочку при кормлении следует
61
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
держать так, чтобы горлышко ее было полностью заполнено молоком,
т.к. в противном случае ребенок будет засасывать при кормлении
воздух. После кормления ребенка несколько минут держат вертикально,
что способствует отхождению с отрыжкой случайно заглоченного
воздуха.
Учитывая важность психического контакта между матерью и
ребенком во время кормления, целесообразно, чтобы кормила ребенка
только мать.
Пищевые добавки (желток и др. ), прикормы у детей, находящихся
на искусственном вскармливании, вводят на 0.5 - 1 месяц
раньше, чем на естественном.
При проведении искусственного вскармливания не следует как
часто менять смеси, так и слишком долго придерживаться одной из них
(даже если ребенок на ней неплохо прибавляет массу тела). Обязательно
необходимо учитывать индивидуальную реакцию ребенка на смесь.
Хотя важность расчета основных ингредиентов и калоража у
ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, бесспорна и
должна проводиться 1 раз в 2 - 3 недели, но все-таки основным
критерием правильности проведения его должно быть эйтрофическое
развитие ребенка, в том числе нормальные прибавки массы тела.
Детям, находящимся на искусственном вскармливании, особенно
важны достаточное пользование свежим воздухом, прогулками,
рациональный режим дня, проведение массажа и гимнастики,
закаливание.
25.	Режим и питание детей от 1 года до 3 лет.
В возрасте от ] года до 3-х лет желудочно-кишечный тракт
переваривает только хорошо обработанную пищу и недостаточно
обезвреживает попавшие с пищей болезнетворные микробы. При
неправильном питании у детей часто возникают расстройства
пищеварения, которые протекают тяжелее, чем в более старшем
возрасте.
Интенсивно растущий организм нуждается в достаточном
количестве белков, жиров, углеводов, витаминов и солей. Не менее
половины белков должно быть животного происхождения (мясо, рыба,
молоко и молочнокислые продукты, яйца и т. д.). Жиры дети получают в
основном со сливочным маслом, желтком яиц, причем жиры
растительного происхождения (растительное масло) не должны
превышать 10% общего количества жиров. Избыток жира ухудшает
переваривание пищи, снижает усвоение белков, пища дольше
задерживается в желудке, и во время следующего кормления аппетит
ребенка может нарушаться, он плохо прибавляет в массе.
62
Педиатрия
Углеводов, которых много в каше, мучных изделиях, овощах и
фруктах, дети до 3-х лет должны получать около 70-100 г в сутки. Если в
диете преобладают продукты, содержащие большое количество
углеводов (мучные, сладкие), ребенок быстро прибавляет в массе, но для
здоровья это вредно: такие дети, как правило, часто болеют острыми
респираторными заболеваниями, любая болезнь протекает у них
тяжелее.
Учитывая, что водный обмен ребенка несовершенен, детям
необходимо давать определенное количество жидкости: в среднем 90-
95 мл на 1 кг массы тела, включая жидкость, содержащуюся в пище.
Наиболее предпочтительны для детей нежирные сорта говядины,
куры, кролик, молоко (до 600 мл в сутки) и молочнокислые продукты,
печень, хлеб, гречневая и овсяная каши, овощи и фрукты, соки. Яйца
дают не более 1 - 2 в неделю, т. к. у некоторых они вызывают
аллергические реакции. Из этих же соображений не следует давать
шоколад, крепкий куриный бульон, апельсины и мандарины. Не дают
ребенку до 2-х лет сосиски, колбасы.
Необходимо правильно составить меню ребенка. Блюда из мяса и
рыбы лучше давать на завтрак и в обед, т.к. они содержат много белка и
экстрактивных веществ, возбуждающих нервную систему. Они долго
задерживаются в желудке, могут вызвать жажду, а это нарушает сон. На
ужин дают крупяные, творожные и молочные продукты. Обязательно во
все кормления нужно давать горячие блюда. Не следует злоупотреблять
макаронными изделиями.
Рекомендуется 4-разовое питание: завтрак - 25 %, обед - 35 %,
полдник - 15 %, ужин - 25 %.
Формула сна в этом возрасте: 16 - Vz п, где п - число лет жизни. До
1.5 лет ребенок спит днем 2 раза, после 1.5 лет - 1 раз (3-3.5 часа). 70%
времени бодрствования ребенок должен двигаться, в противном случае
возможна задержка развития.
Полезны воздушные ванны (10-15 мин), прогулки, местные
(умывание после сна, мытье рук и ног, игры с водой) и общие
(обтирание, душ, купание) водные процедуры.
63
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
26.	Организация питания детей дошкольного возраста.
Желудочно-кишечный тракт у детей дошкольного возраста
достигает значительного развития. Пищеварительные соки,
вырабатываемые желудком и кишечником, содержат достаточное
количество ферментов, способных переваривать довольно
разнообразную пищу животного и растительного происхождения.
Поэтому питание детей старше 3-4 лет не столь сильно отличается от
питания взрослых.
За завтраком и ужином ребенок должен получить по 25% общей
суточной калорийности пищи, в обед 30 - 35%, в полдник 15 - 20%.
Детям не следует давать крепкий чай, кофе, острые соусы.
Приправой могут служить лук, чеснок, петрушка и другая зелень.
Крепкие бульоны, шоколад и шоколадные конфеты, торты и пирожные,
апельсины, мандарины лучше ограничивать.
Ребенок нуждается в достаточном количестве витаминов, белков,
углеводов и других питательных веществ. Важно составить правильное
меню. Блюда из мяса и рыбы предпочтительнее давать на завтрак и в
обед. На ужин рекомендуются молочные продукты, блюда из крупы и
творога. Для гарнира ко вторым блюдам больше годятся картофель и
другие овощи. Если на первое был овощной суп, то гарнир для второго
блюда можно приготовить из крупяных или макаронных изделий. Одно
из блюд в каждое кормление должно быть горячим.
С 3-х лет дети могут есть вполне самостоятельно. При этом
необходимо строго соблюдать режим питания: начинать есть ребенок
должен не раньше чем через 30 мин после игры или прогулки, а ужинать
за 2 ч до сна. Ребенок обязательно должен участвовать в подготовке к
приему пищи - самостоятельно мыть руки, помогать накрывать на стол.
Это не только настраивает его на еду, но и в определенной степени
воспитывает самостоятельность и трудовые навыки. Желательно, чтобы
и во время еды он пользовался мебелью, соответствующей его возрасту.
27.	Организация питания детей школьного возраста.
У детей школьного возраста потребность в основных пищевых
веществах и энергии остается высокой и обусловлена физиолого-
биохимическими особенностями: ускоренным ростом и развитием-
дифференцировкой различных органов и систем, особенно ЦНС,
напряженностью метаболических процессов.
Важно соблюдать дифференцированный подход к определению
пищевой потребности в зависимости от вида деятельности.
Так, у школьников, обучающихся в специализированных школах с
повышенными умственной и физической нагрузками (математические,с
изучением иностранных языков, спортивные, ПТУ и др.), общая
64
Педиатрия
калорийность рациона должна быть увеличена на 10 % от возрастной
нормы.
Во время пребывания ребенка в оздоровительных учреждениях
(лагеря отдыха, лесные школы и др.) в связи с повышенными
энергозатратами, связанными с использованием комплекса мероприятий
(усиленные занятия физкультурой, водный спорт, лыжные прогулки,
походы и др.), калорийность рациона также целесообразно увеличил, на
10 % с равномерным увеличением всех пищевых веществ и сохранением
сбалансированности рациона.
Большое значение для детей школьного возраста имеет правильно
установленный режим питания, который зависит от учебного процесса.
Наиболее целесообразно установить следующий режим питания:
1-й прием пищи — в 8:30;
2-й —в 12-13,
3-й —в 15:30 - 16:00
4-й — в 19:00.
Завтрак и ужин (1-й и 4-й приемы пищи) должны составлять по 25
% от суточной калорийности.
Если ребенок занимается в первую смену, то в 11:30-12, во время
большой перемены, он должен получать полноценный второй завтрак
(15 % от суточной калорийности), а обед — дома в 15 ч 30 мин — 16 ч
(35 % от суточной калорийности).
Если ребенок занимается во вторую смену, то обед он получает
дома в 12 ч 30 мин — 13 ч, перед уходом в школу, а в 16 ч — полдник в
школе. Дети, находящиеся в школе на продленном дне, должны
получать, кроме завтрака, обед (35 % калорийности).
По возможности школьные завтраки должны быть горячими. Если
это невозможно осуществить, то можно рекомендовать молочно-
фруктовый завтрак (молоко — 200 мл, булочка — 80 г, сладкий
творожный сырок или плавленый сыр — 50 г, фрукты свежие— 100 г).
Для каждой возрастной группы школьников существуют
определенные объемы пищи, которые позволяют обеспечить чувство
насыщения. Обеды в школах должны быть правильно составленными и
разнообразными на протяжении недели. Поэтому меню обычно
составляют на 7 дней.
Обед должен состоять из супа, второго блюда из мяса (рыбы) и
гарнира, сладкого блюда (компот, кисель, сок, свежие фрукты).
Желательно, чтобы перед первым блюдом были закуски в виде салата из
свежих овощей или винегрета.
65
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
28.	Пищевая аллергия. Клиника, лечение.
Пищевая аллергия - непереносимость пищевых продуктов,
обусловленная иммунологическими реакциями или высвобождением
биологически активных веществ по неиммунным механизмам.
Она развивается в первые три года жизни и занимает основное
место среди всех аллергических болезней у детей.
Основные факторы риска:
•	Огромную роль в развитии пищевой аллергии играет
наследственная предрасположенность. Установлено, что у
детей с отягощенным анамнезом в первые годы жизни риск
развития пищевой аллергии в 10 раз больше, чем у сверстников,
не имеющих в семье аллергических заболеваний.
•	Употребление беременной женщиной облигатных аллергенов ли
продуктов, вызывающих у нее аллергию
•	избыточное употребление молочных продуктов на фоне
токсикоза беременных (ведет к изменениям в системе мать-
плацента-плод с повышением проницаемости плацентарного
барьера для аллергенов и материнских глобулинов)
•	позднее прикладывание новорожденного к груди (недостаток
секреторного IgA, бифидогенных факторов)
•	ранний перевод на искусственное вскармливание
•	несоблюдение кормящей матерью гипоаллергенной диеты
•	перекорм ребенка
•	Заболевания ЖКТ у ребенка, дисбиоз
•	Повторные курсы антибактериальной терапии, применяемые
перорально.
Наиболее частыми аллергенами являются
•	Цельное коровье молоко - самый сильный и самый частый
аллерген
•	цитрусовые,
•	шоколад, кофе, какао,
•	мед,
•	клубника, земляника, малина,
•	грецкие орехи,
•	рыба, икра,
•	яйца,
•	курица
Клинические проявления пищевой аллергии очень
разнообразны, что затрудняет ее классификацию.
66
Педиатрия
Чаще всего поражается кожа и слизистые. В этом случае у больных
имеют место крапивница, отек Квинке, экзема, нейродермиту строфулюс
и т.д.
Нередко при пищевой аллергии страдает желудочно-кишечный
тракт, что проявляется стоматитами катаральными и язвенными,
гингивитами, глосситами, эзофагитами, гастритами, поражением печени,
желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстого и тонкого
кишечника.
Дыхательная система также может поражаться при пищевой
аллергии. Нередко наблюдаются аллергические риниты, трахеиты,
ларингиты, бронхиты.
Описана также возможность поражения миокарда, почек, суставов,
органов зрения (конъюнктивит, блефарит) на фоне пищевой аллергии. В
тяжелых случаях при пищевой аллергии могут наблюдаться
генерализованные токсикодермии, тромбоцитопеническая пурпура,
геморрагический васкулит, анафилактический шок.
Для острой пищевой аллергии характерно внезапное начало после
приема пищевого аллергена, появление общих аллергических реакций
(лихорадки, слабости, озноба, кожного зуда, крапивницы, отека Квинке,
бронхоспазма, мигрени, полиартралгий и т.д.). В тех случаях, когда
пищевой аллерген поступает повседневно, клинические появления
протекают в стертой форме, при этом трудно установить их природу.
Диагностика пищевой аллергии:
1.	Данные аллергологического анамнеза - имеют значение
наследственная предрасположенность, острое начало и быстрое
развитие процесса, а также внезапное и быстрое окончание реакции;
повторение симптомов при аналогичных обстоятельствах, эффект
элиминации аллергена
2.	Объективное обследования пациента
3.	Ведение пищевого дневника,
4.	Элиминационные	(исключение	аллергена	из пищи) и
. провокационные	(назначение)	оральные	тесты, кожные
скарификационные пробы, внутрикожные пробы
5.	Лабораторные методы (имеют основное значение). Определяют
реакцию пассивной гемагглютинации, бластной трансформации
лейкоцитов (РБТЛ), показатель повреждения нейтрофилов,
определение IgE и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Радиоиммуносорбентный тест позволяет выявлять повышенный
уровень IgE, что свидетельствует об аллергическом настрое
организма. Радиоаллергосорбентный тест позволяет определить в
крови ребенка специфические реагиновые антитела к пищевым
аллергенам.
67
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Лечение пищевой аллергии должно носить комплексный
характер с использованием специфических и неспецифических методов.
К методам специфической терапии относят элиминацию причинно-
значимого аллергена, если он четко установлен, специфическую
иммунотерапию.
Для исключения аллергена просят родителей вести пищевой
дневник.
Примерная схема пищевого дневника.
Дата и часы прием а пищи	Прод укты и их объе м	Клиническиепроявления					
		Кожа		Дыхательная система		Пищеварительна я система	
		30 мин	90 мин	30 мин	90 мин	30 мин	90 мин
							
В тех случаях, когда аллерген неизвестен, в острый период
рекомендуют гипоаллергенную диету, с исключением пряностей,
специй, сдоб, экстрактивных веществ, облигатных аллергенов. Подбор
диеты осуществляется строго индивидуально, с учетом возраста
пациента, состояния желудочно-кишечного тракта, степени
выраженности клинических проявлений.
При аллергии ребенка первых месяцев жизни к коровьему молоку
необходимо обеспечить его грудным донорским молоком, при
невозможности — назначить кисломолочные смеси (ацидофильная
смесь «Малютка», «Агу», «Бифилин», «Биолакт», «Ацидолакт»,
«Нутрилак ацидофильный»). Необходимо исключить из питания все
продукты, содержащие коровье молоко даже в небольшом количестве:
сосиски, колбасы, ветчину и тд.
В случае аллергии к куриным яйцам, их можно заменить на
перепелиные. При наличии пищевой аллергии на мясо, обязательно
исключаются и мясные бульоны.
Медикаментозная терапия назначается в зависимости от остроты
заболевания и характера клинических проявлений. Могут
использоваться
•	адсорбенты,
•	эубиотики (бифиформ, линекс и тд.)
•	препараты улучшающие функцию печени и желчевыделение
•	антигистаминные препараты,
•	стабилизаторы клеточных мембран и др.
68
Педиатрия
29.	Принципы питания детей с аллергическим диатезом на
первом году жизни.
При питании детей с пищевой аллергией важна постепенность
введения новых продуктов питания, недопустимость одномоментного
введения нескольких новых продуктов литания.
Особенную важность приобретает максимальная длительность
грудного вскармливания при условии исключения из питания матери
облигатных аллергенов. На естественном вскармливании позже
вводится прикорм - с 6-7 месяцев. Овощное пюре готовят из капусты,
кабачков, картофеля. Картофель вымачивают в измельченном виде в
холодной воде. Из мясных продуктов подходят свинина, кролик,
индейка, цыплята.
На искусственном вскармливании - с 3-3.5 месяцев вводится
овощное пюре, с 4 месяцев - каша, с 5 месяцев - мясо. Соки вводятся
позднее - с 3 месяцев (яблочные, овощные). Исключаются соки
цитрусовых, морковный, гранатовый, виноградный, томаты. До 1 года не
вводятся - курица, яйцо, рыба, птица, мясные, куриные, рыбные
бульоны.
Детям с проявлениями экссудативного диатеза порядок введения
мясных блюд может быть иной: сначала осторожно вводят мясо (рыбу
вообще не используют, так как она является облигатным аллергеном),
мясной бульон заменяют овощным супом в том же количестве (до 30
мл).
При аллергии ребенка первых месяцев жизни к коровьему молоку
необходимо обеспечить его грудным донорским молоком, при
невозможности — назначить кисломолочные смеси (ацидофильная
смесь «Малютка», «Агу», «Бифилин», «Биолакт», «Ацидолакт»,
«Нутрилак ацидофильный»). Необходимо исключить из питания все
продукты, содержащие коровье молоко даже в небольшом количестве:
сосиски, колбасы, ветчину и тд.
Также исключаются сливочное масло, сметана, сыр, творог, сливки,
мороженое, сдоба, пшеничный хлеб. Используются каши на воде
(рисовая, гречневая), картофельное, капустное пюре.
При аллергии к злаковым наиболее часто отмечается
сенсибилизация к пшенице. Довольно частой является аллергия к овсу и
грече, крайне редко - к рису, ячменю.
69
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
30.	Профилактика пищевой аллергии у детей.
Подразумевает
•	правильный режим и питание беременной и кормящей матери
•	в последнем триместре беременности полезны курсы
пробиотиков
•	естественное вскармливание ребенка как можно дольше
•	прикормы ребенку вводятся с 6 месяцев
•	при искусственном вскармливании ребенка - использование
гипоаллергенных смесей - см. следующий вопрос
•	из диеты кормящей матери исключают облигатные аллергены
•	лечение у ребенка и кормящей матери заболеваний желудочно-
кишечного тракта, глистных инвазий, дисбактериозов и тд.
31.	Лечебные смеси и их применение в питании детей
грудного и раннего возраста.
Смеси для детей с функциональными нарушениями ЖКТ
В питании грудных детей со срыгиваниями, рвотами, запорами
широко используются антирефлюксные молочные смеси. В
зависимости от вида загустителя они подразделяются на две группы:
1. Смеси, содержащие камедь из плодов рожкового дерева
(«Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана
АР»)
2. Содержащие крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР»,
«Нутрилон Комфорт»)
В белковом компоненте большинства перечисленных
антирефлюксных продуктов преобладают сывороточные белки, которые
легко перевариваются и относительно быстро выводятся из желудка.
Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые
полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке
ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям.
Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион
ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в
бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок,
но более эффективным является самостоятельное применение в начале
кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до
прекращения срыгиваний.
Вторую группу составляют смеси, в качестве загустителя
содержащие рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, богатые
амилопектином. Амилопектин представляет собой высокомолекулярное
соединение — разветвленный полимер глюкозы, переваривание
которого замедленно. Его расщепление происходит преимущественно в
тонкой кишке под действием гликоамилазы.
70
Педиатрия
В питании детей с функциональными запорами также могут
применяться смеси с камедью. Кроме того, показаны смеси, содержащие
лактулозу (например, «Сэмпер Бифидус», «Детское молоко Агуша с
лактулозой» и др.) Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и
фруктозы, полученный синтетическим путем. Он, подобно пищевым
волокнам, не переваривается ферментами гастроинтестинального тракта,
доходит в неизмененном виде до толстой кишки, где подвергается
ферментации лакто- и бифидобактериями, служит субстратом для их
роста. В процессе ферментации происходит образование
короткоцепочечных жирных кислот, снижается pH кишечного
содержимого и повышается осмотическое давление, в результате чего в
просвет кишечника поступает жидкость, усиливается перистальтика и
устраняется запор.
Низколактозные и безлактозные смеси.
К низко- и безлактозным детским смесям относят продукты,
созданные на основе белков коровьего молока и предназначенные для
вскармливания детей первого года жизни с лактазной
недостаточностью (примеры: «Хумана-ЛП» «Хумана-ЛП + СЦТ»
и др.)
В безлактозных смесях количество лактозы (молочного сахара)
практически приближается к нулю. Основным углеводным компонентом
таких смесей является декстрин-мальтоза. В низколактозных смесях
количество лактозы составляет приблизительно 1 г на 100 мл (для
сравнения — в женском молоке и стандартных молочных смесях
содержится 6-7 г лактозы на 100 мл).
Диетическая коррекция при лактазной недостаточности
заключается в постепенной замене детской молочной смеси
низко лактозным или безлактозным продуктом, который вводится в
каждое кормление.
При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с
максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не
допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции
углеводов с калом. Это связано с тем, что лактоза является
единственным источником галактозы, которая образуется при ее
расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов,
включая цереброзиды, которые необходимы для формирования
Центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон. Кроме
•того, считается, что ежедневное употребление малых количеств лактозы
необходимо для адаптации к ней кишечной микрофлоры и поддержания
нормального микробиоценоза кишечника. Безлактозные продукты
назначаются только при тяжелых формах лактазной недостаточности,
когда использование низколактозных смесей неэффективно.
В отдельных случаях безлактозные продукты могут временно
вводиться и при грудном вскармливании, когда назначение фермента
лактазы неэффективно и необходимо ограничение лактозы. Назначение
71
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
безлактозных смесей (в отличие от низколактозных продуктов)
позволяет сохранить использование материнского молока в максимально
возможном объеме.
Кисломолочные смеси и продукты
Кисломолочные продукты благоприятно влияют на секреторную
деятельность пищеварительного тракта, перистальтику кишечника,
оказывают ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы,
стимулируют рост индигенной микрофлоры, способствуют улучшению
всасывания кальция, фосфора, магния и железа, оказывают
иммуномодулирующее действие и повышают защитные силы организма.
Если кисломолочные продукты содержат живые микроорганизмы
(бифидо- и лактобактерии) — представители нормальной микрофлоры
кишечника человека, то их называют продуктами-пробиотиками. Они
обладают двойным функциональным эффектом, обусловленным
присутствием пробиотических штаммов микроорганизмов и
продуцируемой ими молочной кислоты.
При разработке продуктов пробиотического действия используются
различные виды микроорганизмов, преимущественно бифидобактерии и
лактобактерии.
Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и
диапазон действия. Так, Bifidobacterium (В.) bifidum и В. inf antis
превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном
вскармливании, а В. adolescentis — при искусственном вскармливании.
В последнее время для получения кисломолочных смесей с
пробиотическими свойствами широко используются штаммы В. lactis,
обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей
устойчивостью в желудочно-кишечном тракте ребенка.
Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках
при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии
Lactobacillus (L.) acidofilus, L. rhamnosus (LGG), L. casei обладают
хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним
воздействиям, высоким пробиотическим эффектом
Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также
подразделяются на адаптированные и неадаптированные.
Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша
2» (Россия) предназначены для использования в питании детей первого
года жизни. Продукт «Бифипин» и ацидофильная смесь «Малютка»
относятся к частично адаптированным кисломолочным смесям.
К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся
«Тёма. Кисломолочный напиток» (Россия), а также «Наринэ»,
«Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир», «Бифидок», которые
выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского
питания. Их используют в питании детей с 8 мес.
Также используются сухие адаптированные кисломолочные смеси.
При использовании кисломолочных продуктов у детей первого года
жизни отмечается уменьшение выраженности функциональных
нарушений процессов пищеварения, таких как колики, склонность к
72
Педиатрия
запорам, диспепсические проявления, сниженный аппетит, а также
улучшение состава микрофлоры кишечника.
Гипоаллергенные продукты на основе гидролизатов
молочного белка
Созданы для профилактики и лечения пищевой аллергии.
К казеиновым смесям на основе гидролизатов молочного белка (в
зависимости от исходного молочного сырья) относятся «Нутрамиген»,
«Прегестимил», «Фрисопеп АС». К сывороточным относятся «Дамил
Пепти», «Нутрилак ГА», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти
ТСЦ», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2», «Альфаре», «НАН ГА 1» и
«НАН ГА 2», «Фрисопеп», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА
1» и «Хумана ГА 2».
По сравнению с белком коровьего молока аллергенность белкового
компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного
белка, снижена в 10 000-100 000 раз, частично гидролизованного — в
300-1000 раз.
В соответствии с клиническим предназначением смеси на основе
гидролизатов молочного белка подразделяются на лечебные, лечебно-
профилактические и профилактические
При использовании лечебных гидролизатов белка удается достичь
существенного улучшения со стороны кожных и желудочно-кишечных
проявлений через 2-3 нед, а клинической ремиссии — спустя еще 2-3
мес. Продолжительность применения индивидуальна, в среднем
составляет 3-4 и более месяцев.
Все продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка,
имеют горьковатый вкус и специфический запах, при их назначении в
период адаптации возможен несколько разжиженный и учащенный стул,
зеленоватого или коричневого цвета, что не должно служить причиной
для отмены продукта.
32. Режим и питание кормящей женщины.
Питание матери, кормящей грудью должно быть
разнообразным, полноценным в отношении количества и качества, как
основных пищевых ингредиентов, так и минеральных веществ,
витаминов. Энергетическую ценность пищи в сутки повышают на 750 -
1000 ккал, учитывая среднесуточную секрецию молока в объеме 850-
1000 мл.
Рекомендуются следующие суточные нормы потребления продуктов
для кормящих матерей (по данным Института питания РАМН, 1991):
общая энергетическая ценность - 2970 ккал, общий белок - 88 г, жиры -
88 г, в том числе растительные - 24 г, углеводы (г) - 360 г, фосфор - 1500
мг, кальций - 1200 мг, магний - 450 мг, железо - 33 мг, тиамин - 1,7 мг,
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
рибофлавин - 1,8 мг, пиридоксин - 2,3 мг, витамин Вр - 4 мкг, витамин Е
- 12 мг, витамин С - 110 мг, витамин D - 500 ME.
Обязательной составной частью пищевого рациона кормящей
матери должны быть молоко, кисломолочные продукты, творог или
творожистые изделия (100-150 г), рыба или мясо (около 200 г), овощи
(600-800), яйцо, масло (50 г), фрукты (не менее 300-500 г), хлеб (400-500
О-
Весьма целесообразно в пищу кормящей матери включать
растительное масло (20-30 г в день) как источник полиненасыщенных
жирных кислот и витамина Е.
Особенно важно ежедневное употребление молочных продуктов,
овощей, фруктов или ягод. Из каш более полезны овсяная и гречневая.
Из пищевых продуктов способствующих повышению лактации можно
отметить мед, грибные супы, любые дрожжевые продукты, грецкие
орехи, рыбные блюда и др. Необходимо помнить, что мед, рыба могут
вызывать экссудативные высыпания у ребенка.
Кормящая мать должна употреблять не менее 2 - 2,5 л жидкости в
сутки (включая все жидкие блюда). Для улучшения молокоотдачи за 10 -
15 мин до кормления ребенка мать должна выпить чай или отвар
шиповника, молоко, компот. Особое внимание обращают в последнее
время на содержание железа в пище беременной и кормящей женщины.
Многие авторы рекомендуют беременным женщинам имеющим анемию,
а также матерям недоношенных детей, двоен, крупных и гигантских
детей в период кормления грудью принимать препараты железа
Кормящей матери следует избегать продуктов, обладающих
«высоко аллергогенным» действием, которые при попадании в молоко
могут вызвать появление признаков экссудативного диатеза у ребенка
цитрусовые, клубнику, шоколад, натуральный кофе, солёные блюда,
крепкие мясные бульоны, избыток яиц, колбас, консервированных
продуктов промышленного изготовления. Употребление спиртных
напитков, в том числе и пива, а также курение исключаются.
Кормящая женщина должна спать не менее 8 часов (дополнительно
желателен и 1 - 2 часовой дневной сон), ежедневно бывать на свежем
воздухе, выполнять умеренную физическую нагрузку.
Полноценное и разнообразное питание практически всегда
гарантирует и полноценный состав молока. Одностороннее питание со
злоупотреблением каким-либо продуктом может привести к дефициту в
молоке одного или нескольких пищевых ингредиентов.
Кормящим женщинам следует с осторожностью использовать
лекарственные средства. Противопоказанными кормящим женщинам
считают левомицетин, тетрациклин, метронидазол, налидоксовую
кислоту, пропилтиоурацил (и другие антитиреоидные препараты), йод
74
Педиатрия
1...  .......s=e=—==-a—=H=ai=s=
131, резерпин, хлорпропамид. Другие медикаменты можно назначать
если , но ненадолго и предупредив мать о возможных осложнениях. При
первых же признаках препарат немедленно отменяют. Если врач
вынужден по жизненным показаниям назначить матери медикамент,
проникающий в молоко и вызывающий тяжёлые осложнения у ребенка,
то малыша надо перевести на кормление донорским молоком.
33.	Профилактика гипогалактии
Недостаток молока называется гипогалактией?
Первичная (истинная) гипогалактия — это состояние, при
котором значительный недостаток молока у матери выявляется уже с
первые дней лактации. Встречается редко и обычно связана с
нарушением уровня гормонов в организме женщины.
Вторичная гипогалактия встречается чаще, и здесь имеет важное
значение психологический фактор - отсутствие у матери твердой
настроенности на необходимость кормить ребенка грудью.
Признаки гипогалактии:
•	отсутствие молока в молочной железе после кормления;
•	беспокойство ребенка после кормления;
•	недостаточная прибавка массы тела;
•	урежение у младенца мочеиспусканий.
Профилактика гипогалактии начинается еще во время
беременности - рациональное питание и отдых беременной, подготовка
Грудной железы и сосков, психотерапия, разъяснение роли
естественного вскармливания и др.
Способы сохранения и усиления лактации:
•	твердая уверенность матери в необходимости кормить ребенка
грудью;
*	спокойная обстановка в семье;
•	достаточный сон и отдых;
•	сбалансированное питание;
♦	более частое прикладывание ребенка к груди
•	витаминные напитки из трав, усиливающие лактацию («Лактамил»,
«Матерна» «Энфа Мама», «Фемилак» и др.)
*	продукты, усиливающие лактацию: грецкие орехи, дрожжевая паста,
мед, салат, редька, морковь, укроп
*	медикаментозные средстваи витамины: апилак, никотиновая
кислота, глутаминовая кислота, гендевит, витамин Е
*	использование вакуумного аппарата «Лактон» — улучшение
кровообращения железы и усиление лактации
75
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
• фитотерапия: экстракт боярышника, настои молокогонных растений
— крапива (лист), тысячелистник (трава), валериана (корень),
пустырник (трава), хмель (соплодия), семя укропа, тмина, моркови.
34. Основные принципы работы поликлиники со
здоровыми детьми на первом году жизни.
После рождения ребенка родильный дом дает соответствующее
извещение в детскую поликлинику по месту жительства. Поступившего
на участок новорожденного педиатр совместно с патронажной сестрой
посещает на дому в первые три дня после выписки из родильного дома
(патронаж новорожденного). Он включает в себя изучение
документации из родильного дома, тщательный осмотр ребенка, оценку
состояния лактации у женщины и инструктаж по технике грудного
вскармливания и ухода за ребенком
При первом патронаже обязательно вручается отпечатанная
листовка, в которой указаны фамилия, имя, отчество участкового врача и
патронажной медсестры, их график работы, номер телефона, по
которому можно с ними связаться.
В дальнейшем патронажная сестра в течение первой недели
посещает ребенка через 1-2 дня, в течение первого месяца - 1 раз в
неделю.
Педиатр посещает ребенка на дома на 14 и 21 день жизни.
Важное значение при патронаже имеют меры профилактики
гипогалактии и пропаганда естественного вскармливания.
По достижении возраста 1 месяца и до 1 года ребенок наблюдается
неонатологом ежемесячно на поликлиническом приеме. На приемах
решают вопросы по организации режима дня и ухода за ребенком,
оптимальному вскармливанию (необходимость введения докорма, сроки
введения прикормов), рекомендуют комплексы массажа и гимнастики,
виды закаливающих процедур, назначают профилактический курс
витамина D, препараты железа.
В соответствии с прививочным календарем, проводят вакцинацию.
Ежемесячно осуществляют антропометрию, оценивают динамику
физического и психомоторного развития.
На первом году жизни ребенок должен быть осмотрен следующими
специалистами: к 1-му месяцу — ортопедом, до 3 месяцев —
невропатологом и офтальмологом.
На первом месяце жизни (обычно уже в родильном доме)
проводится скрининг-обследование на фенилкетонурию, гипотиреоз и
муковисцидоз; в 3 месяца — клинический анализ крови и общий анализ
мочи.
76
Педиатрия
В возрасте 1 года ребенка осматривают невропатолог, ортопед,
офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог, повторно проводят
анализы мочи и крови.
По достижении ребенком 3, 6, 9 и 12 месяцев участковый педиатр
этапные эпикризы, в которых подводит итоги развития ребенка за про-
шедший период жизни.
Календарь прививок на первом году жизни:
Новорожденный
•	Против туберкулеза (BCG)
•	Против гепатита (первая прививка)
•	Против полиомиелита
2	месяца
•	Против гепатита (вторая прививка)
•	Против полиомиелита (первая прививка)
•	Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (первая прививка)
3	месяца
•	Против полиомиелита (вторая прививка)
•	Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (вторая прививка)
6 месяцев
•	Против полиомиелита (третья прививка)
•	Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (третья прививка)
•	Против гепатита (третья прививка)
12 месяцев
• Против кори, краснухи, эпидпаротита
35. Основные принципы работы поликлиники со
здоровыми детьми на втором году жизни.
Ребенка второго года жизни педиатр наблюдает раз в 3 месяца в
условиях поликлиники. При этом дается подробное заключение о
состоянии здоровья ребенка, оценивается его физическое и нервно-
психическое развитие. Заключение необходимо довести до сведения
родителей, сделав акцент на недостатках в воспитании ребенка,
выполнении тех или иных назначений, дать рекомендации по
дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка, методах
закаливания, режиму дня, прогулкам, питанию.
Исследования:
•	антропометрия;
•	клинический анализ крови, клинический анализ мочи по показаниям,
•	анализ кала на яйца глистов 1 раз в год
77
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
В задачу поликлиники также входит разъяснительная работа в плане
организации рационального вскармливания и режима дня, пребывания
на свежем воздухе, массажа, гимнастики, закаливающих процедур,
специфическая профилактика рахита; профилактика анемии по
показаниям.
Календарь прививок на втором году жизни:
18 месяцев
•	Против полиомиелита (первая ревакцинация)
•	Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (первая
ревакцинация)
20 месяцев
•	Против полиомиелита (вторая ревакцинация)
36.	Основные принципы работы поликлиники со
здоровыми детьми на третьем году жизни.
Ребенка третьего года жизни педиатр наблюдает раз в 6 месяцев в
условиях поликлиники. При этом дается подробное заключение о
состоянии здоровья ребенка, оценивается его физическое и нервно-
психическое развитие. Заключение необходимо довести до сведения
родителей, сделав акцент на недостатках в воспитании ребенка,
выполнении тех или иных назначений, дать рекомендации по
дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка, методах
закаливания, режиму дня, прогулкам, питанию.
Однократно ребенка осматривает стоматолог и офтальмолог, по
показаниям - другие специалисты.
Исследования:
•	антропометрия;
•	клинический анализ крови, клинический анализ мочи 1 раз в год,
•	анализ кала на яйца глистов 1 раз в год
В задачу поликлиники также входит разъяснительная работа в плане
организации рационального вскармливания и режима дня, пребывания
на свежем воздухе, массажа, гимнастики, закаливающих процедур,
санация очагов хронической инфекции.
78
Педиатрия
37.	Группы здоровья. Наблюдение здоровых детей в
поликлинике.
Наблюдение здоровых детей в поликлинике подразумевает
применение метода диспансеризации. Диспансеризация — активный
метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных
контингентов населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия
на учет, диспансерного наблюдения и комплексного лечения больных,
проведения мероприятий по оздоровлению окружающей среды
предупреждению развития болезней, реабилитации.
Диспансеризация предусматривает проведение периодических
осмотров и динамического наблюдения как за здоровыми, так и за
больными детьми, проведение первичной и вторичной профилактики
заболеваний, их своевременное лечение и направление в лечебно-
оздоровительные учреждения.
На основании оценки состояния здоровья детей, наличия или
отсутствия хронических заболеваний, уровня функционального состояния
основных систем организма, степени резистентности к инфекционным
заболеваниям и оценки физического и нервно-психического развития
детей выделяют 5 групп здоровья:
L Здоровые дети со средним уровнем физического развития и
удовлетворительным уровнем основных функций.
П. Дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические
отклонения, часто болеющие дети:
А. Подгруппа краткосрочного (менее 6 мес.) врачебного наблюдения
(реконвалесценты после хирургических вмешательств, травм, перенесенных
пневмоний и других инфекций, острых заболеваний, потребовавших
госпитализации, дети с начальными проявлениями рахита, гипотрофии,
анемии).
Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения (умеренная
миопия, аномалии прикуса, негрубые нарушения осанки, функциональные
шумы в сердце, увеличение щитовидной железы в пубертатном периоде
и др.).
HL Больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации
с сохранением функциональных возможностей организма.
IV.	Больные хроническими заболеваниями в состоянии
субкомпенсации со сниженными функциональными возможностями, но
без значительного нарушения самочувствия.
V.	Страдающие хроническими заболеваниями в состоянии
Декомпенсации, находящиеся в стационаре или на постельном режиме.
79
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
38.	Рахит. Классификация, клиника, лечение.
Рахит («бугор», английская болезнь) - это полиэтиологическое
заболевание всего организма, характеризующееся дефицитом витамина
D, нарушением фосфоро-кальциевого и белкового обмена, приводящим
к изменениям во внутренних органах и костной ткани. Рахит чаще всего
встречается в первые 3 года жизни ребёнка. Но клинические проявления
можно встретить и в более позднем периоде.
Витамин D - это гормон, регулирующий фосфорно-кальциевый
обмен вместе с паратгормоном и тиреокальцитонином. Паратгормон
повышает концентрацию Са в плазме (усиление реабсорбции), а
тиреокальцитонин понижает концентрацию в плазме (подавление
реабсорбции).
Провитамин D синтезируется в коже и под действием УФО в
диапазоне 280-315 нм (не проникает через оконные стёкла!)
превращается в витамин Д. Чем светлее кожа, тем больше в ней
вырабатывается витамина D. 1 ME витамина D вырабатывается на 1 см2
кожи человека в сутки (белая кожа).
Второстепенный источник - яйца, молоко. Происходит всасывание в
тонкой кишке —> грудной проток —* вены—* печень —> провитамин D —»
1-ый этап превращения: к 25 атому С присоединяется ОН-группа под
действием фермента гидроксилазы —► транспортная форма витамина D -
\,25-гидроксихоликальциферол (5-50 мкг/л).' В митохондриях
проксимальных канальцев под действием фермента 1-а-гидроксилазы
1,25-дигидроксихоликальциферол превращается в кальцитриол (30-40
пг/л).
Эффекты витамина D:
Кишечник: Са-связывающий белок (кальмодулин, холекальцин) -
транспортирует ионы кальция через мембраны эпителия кишечника.
Кости: витамин D увеличивает продукцию незрелого коллагена с
поперечными связями, который способен отложить в себе минеральные
вещества. Дефицит витамина D приводит к снижению незрелого
коллагена и нарушению минерализации.
Мышцы: витамин D способствует поддержанию нормального
тонуса мышц, повышению внутриклеточного кальмодулина —*
антионкогенное действие. Витамин D переводит злокачественные
опухоли в менее злокачественные.
Кровь: недостаток витамина D приводит к ослаблению иммунитета.
Достаточное количество витамина D способствует нормальному росту
миелоидного ростка кроветворения, повышению числа Т-лимфоцитов и
В-лимфоцитов, усилению действия антитуберкулёзного иммунитета,
превращению макрофагов в остеокласты
Ведущее значение в развитии рахита имеют недостаток УФ-
облучения, приводящий к нарушению образования витамина D в коже,
80
Педиатрия
низкое содержание витамина D в пище (особенно в грудном молоке).
Существенную роль играет также дефицит витаминов группы В, С, А,
Е, участвующих в построении костной ткани. Развитию рахита
способствует также недостаток в организме таких микроэлементов, как
магний, цинк, железо, медь, кобальт.
У недоношенных детей по сравнению с доношенными частота
развития рахита значительно выше. Это обусловлено уменьшенным
запасом витамина D, кальция и фосфора, недостаточной минерализацией
скелета, увеличенной потребностью в кальции и фосфоре вследствие
усиленного роста после рождения, нарушением всасывания в кишечнике
жиров и витамина D, незрелостью ферментных систем печени и почек,
частыми инфекционными чболезнями и желудочно-кишечными
расстройствами и др.
Клинические предпосылки к возникновению рахита
Со стороны матери:
1.	Дети, рожденные от матерей, имевших за 2-3 мес. до родов
неспецифические симптомы кальциевой недостаточности
(парастезии, сведения мышц и тд.)
2.	Дети от матерей с токсикозом беременности
3.	Дети, рожденные от матери с болезнями печени и почек, патологией
плаценты (участвует в синтезе 1,25(ОН)2Эз и в регуляции обмена
витамина D и кальция между организмом матери и плода)
4.	Несбалансированность питания во время беременности и лактации
(избыточное введение углеводов, недостаток белка и жира, макро- и
микроэлементов, витаминов).
5.	Недостаточность двигательной активности беременной женщины и
прогулок.
6.	Неблагополучные социально-бытовые условия.
Со стороны ребенка:
1.	Недоношенность, морфофункциональная незрелость.
2.	Время рождения осенью и зимой; недостаточное пребывание на
свежем воздухе с открытым личиком.
3.	Отсутствие грудного вскармливания.
4.	Раннее смешанное и искусственное вскармливание, особенно
неадаптированными молочными смесями
5.	Недостаточная профилактика или отсутствие профилактики рахита.
6.	Нерациональное введение прикормов, особенно злаковых (много
фитиновой кислоты, связывающей кальций).
7.	Недостаточная двигательная активность ребенка (тугое пеленание,
отсутствие массажа и возрастной ЛФК).
8.	Заболевания ЖКТ, кишечная инфекция, ухудшение всасывания
пищевых веществ, гиповитаминоз.
Синдром мальабсорбции.
10. Частые ОРВИ и другие инфекционные заболевания.
И. Прием противосудорожных препаратов
81
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
12.	Патология печени и почек
Основные звенья патогенеза рахита:
•	Недостаток образования 1,25-диоксикальциферола.
•	Снижение уровня ионизированного кальция.
•	Гипокальциемия.
•	Увеличение количества паратгормона (усиление декальцинации
костей);
•	перевод кальция костной ткани в растворимый — ионизированный.
•	Подавление синтеза тиреокальцитонина.
•	Паратгормон одновременно подавляет реабсорбцию фосфатов в
почках.
•	Гипофосфатемия.
•	Стимулирование активации щелочной фосфатазы, катализирующей
переход фосфатов из костей в кровь.
•	Усиленное выведение почками неорганических фосфатов, что
приводит к развитию ацидоза.
Классификации и клиническая картина
Периоды рахита:
1.	Начальный период
2.	Период разгара болезни
3.	Период реконвалесценции
Рецидивирующее -----------
4.	Период остаточных явлений
По характеру течения:
1. Острое
2. Подострое
По степени тяжести'.
1.	легкая,
2.	средняя,
3.	тяжелая
Начальный период продолжается обычно 2-3 нед. и проявляется в
основном расстройствами нервной системы. Изменяются настроение и
поведение ребенка; он становится капризным, раздражительным,
беспокойным, с трудом засыпает и плохо спит. Появляется выраженная
потливость (особенно головы), усиливающаяся во время кормления и
сна. Ребенок трется головой о подушку, в результате волосы на затылке
выпадают. Стул неустойчивый, моча приобретает резкий аммиачный
запах.
Выявляется легкая податливость краев большого родничка и костей
черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов.
Уровень кальция в крови остается в пределах нормы, а содержание
фосфора несколько снижается. Нарастает активность щелочной
фосфатазы. Увеличивается выделение с мочой аммиака и фосфатов.
82
Педиатрия
В период разгара болезни отмечаются выраженные изменения
костной, мышечной систем, а также внутренних органов. В первую
очередь появляются участки размягчения в костях черепа (краниотабес).
В тяжелых случаях размягчаются почти все кости черепа, затылок
уплощается. В результате избыточного образования остеоидной ткани
выступают лобные и теменные бугры, голова приобретает квадратную
форму, лоб нависает, переносица кажется запавшей, появляется
экзофтальм. Замедляется прорезывание зубов и изменяется его порядок,
нарушается прикус.
На границе костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения
(четки), наиболее выраженные на V - VIII ребрах. Кости грудной клетки
становятся мягкими, грудная клетка деформируется: она выглядит как
бы сдавленной с боков. В тяжелых случаях происходит выпячивание
передней стенки грудной клетки вместе с грудиной (куриная грудь), в
поясничном отделе позвоночника может появиться кифоз
рахитический горб. У детей старше 6-8 мес. наблюдаются утолщения
эпифизов костей предплечья («браслеты») и голеней, фаланг пальцев
(«нити жемчуга»), кости нижних конечностей искривляются в виде
буквы О - варусная деформация, реже в виде буквы X - вальгусная
деформация.
На рентгенограммах граница между эпифизом и диафизом
трубчатых костей становится неровной, бахромчатой. Увеличивается
щель между эпифизом и диафизом, эпифиз приобретает
блюдцеобразную вогнутость Характерна слабость связочно-мышечного
аппарата, приводящая к разболтанности суставов, расхождению прямых
мышц живота и его распластыванию - лягушачий живот.
В этот периоде могут развиться одышка, ателектаз легкого
обусловленные деформацией грудной клетки, гипотонией диафрагмы;
нередки пневмонии с затяжным течением. Тоны сердца, как правило,
приглушены, пульс учащен. АД часто снижено.
У большинства детей выявляют гипохромную анемию, увеличение
размеров' печени и селезенки, нарушения моторной и секреторной
функции желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита,
неустойчивый стул. Вследствие нарушений иммунитета увеличивается
заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями.
Выражены изменения биохимических показателей: выраженная
гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение активности щелочной
фосфатазы. При снижении содержания в крови ионизированного
кальция могут возникать судороги.
Период реконвалесценции характеризуется обратным развитием
основных клинических симптомов. Содержание фосфора в крови
повышается до нормального уровня, кальций может снижаться еще
больше.
83
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Остаточные явления наблюдаются у детей в возрасте 2-3 лет и
старше. К этому времени рахитический процесс заканчивается и
остаются его последствия - деформация костей, иногда долго
сохраняются увеличенными размеры печени и селезенки.
В зависимости от выраженности клинических проявлений
различают три степени тяжести заболевания:
1)	Paxum I степени (легкой) характеризуется незначительно
выраженными нарушениями нервной, костной и мышечной систем
(беспокойством, потливостью, облысением затылка, податливостью
краев большого родничка, умеренным уплощением костей затылка),
которые исчезают при выздоровлении.
2)	При рахите II степени тяжести (средней) общее состояние
ребенка заметно нарушается; наблюдаются умеренно выраженные
изменения со стороны нервной, костной и мышечной систем,
появляются функциональные нарушения органов дыхания,
сердечно-сосудистой системы и ЖКТ.
3)	Для рахита III степени (тяжелой) характерны значительные
изменения костной, мышечной и других систем и органов: резкая
заторможенность, отставание в моторном развитии, выраженная
деформация костей, резкое увеличение размеров печени и
селезенки, значительные функциональные нарушения сердечно-
сосудистой системы, органов дыхания, ЖКТ, тяжелая анемия.
По х а р а к т еру течения рахит может быть острым, подострым и
рецидивирующим.
Острый рахит наблюдается чаще в первом полугодии жизни,
особенно у крупных детей и характеризуется нарастанием симптомов в
течение 2-3 нед., преобладанием процессов остеомаляции над
процессами остеоидной гиперплазии, значительным уменьшением
уровня фосфора и кальция в крови, повышением активности щелочной
фосфатазы.
Подострый рахит отличается медленным, вялым развитием
болезни (в течение 2-3 мес.), преобладанием симптомов остеоидной
гиперплазии, мышечной гипотонией, анемией. Чаще отмечается у детей
второго полугодия жизни.
Рецидивирующий рахит проявляется повторными обострениями
уже затихшего процесса, что может быть связано с изменениями
условий окружающей среды, повторными инфекционными
заболеваниями, недостаточным пребыванием на свежем воздухе, на
солнце, нерациональным питанием. При неправильном лечении,
отсутствии противорецидивной профилактики может наблюдаться
непрерывное вялое прогрессирование рахита.
84
Педиатрия
Развитие клинических проявлений рахита у недоношенных детей
имеет ряд особенностей. Признаки заболевания обнаруживают у них
раньше, чем у доношенных, на 4-6-й неделе жизни. Первым признаком в
большинстве случаев является краниотабес. Часто на 2-м месяце жизни
появляются рахитические четки, потливость отмечается на 3-4-м месяце
жизни, лягушачий живот - после 3-го месяца, облысение - на 4-5-м
месяце. При тяжелом течении заболевания возможны субпериостальные
переломы по типу «зеленой ветки».
Лечение рахита включает правильную организацию
диетогигиенического режима ребенка, УФ-облучение, лечебный массаж
и гимнастику, применение витамина D. Лечение должно быть строго
индивидуальным и зависеть от степени тяжести и характера течения за-
болевания, возраста ребенка, сезона года, климатических и материально-
бытовых условий.
Рекомендуют сбалансированный по содержанию белков, жиров,
углеводов, витаминов и минеральных солей (в первую очередь кальция,
фосфора и железа) рацион, при котором потребность в витамине D
минимальна. Следует ограничить в рационе ребенка каши и мучные
изделия, что позволит снизить склонность к ацидозу и поступление в
организм плохо усвояемого фосфора. При искусственном
вскармливании необходимо использовать адаптированные, обогащенные
витаминами молочные смеси, ацидофильные жидкие смеси. Диета дол-
жна сочетаться с соблюдением гигиенических правил ухода за ребенком
и режима дня, соответствующего его возрасту, с длительным пребыва-
нием на свежем воздухе, применением закаливающих процедур.
Специфическую терапию начинают после постановки реакции
Сульковича (исследование мочи на содержание кальция) и проводят
только при отсутствии гиперкальциемии.
Дозы холекальциферола (витамина D):
при I степени тяжести - ежедневно 1000 ME,
при II степени — 2000-3000 ME,
при III степени тяжести — 3000-5000 ME.
Витамин D назначается в промежутках между кормлениями в
течение 30 - 45 дней (1 раз в 2 нед. исследуют мочу с помощью реакции
Сульковича). В течение I года допустимо проведение лишь одного
лечебного курса с последующим переходом на поддерживающие
профилактические дозы - 400-500 МЕ/сут. до 2-х лет (в наших широтах в
зимнее время и на 3-м году). Детям из групп риска, часто болеющим,
после основного курса спустя 3 месяца проводят еще один курс
специфической терапии в дозе 2000-5000 МЕ/сут. в течение 3-4 нед.
(противорецидивная терапия).
Из препаратов витамина D для лечения рахита используются
масляный раствор витамина D, а-кальцидол (в капсулах), рокалътрол (в
капсулах и в виде масляного раствора).
85
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Одновременно с витамином D нельзя назначать УФ-облучение,
препараты кальция!. УФ-облучение можно применять для
профилактики рецидивов лишь спустя 2 мес. после окончания лечения
витамином D, главным образом в осенне-зимний период.
В комплекс лечения рекомендуют включать аскорбиновую кислоту,
витамины А, группы В.
Вспомогательными методами лечения рахита являются хлоридно-
натриевые (соляные) и хвойные ванны (на курс 15-20 ванн), назна-
чаемые детям старше 4-5 мес.
Прогноз при своевременном и адекватном лечении
благоприятный. За детьми, переболевшими рахитом, целесообразно ве-
сти диспансерное наблюдение в течение не менее 3-х лет.
39.	Профилактика рахита у детей.
Профилактика рахита может быть
1.	Антенатальная - профилактика в период внутриутробного
развития, т.е. профилактика со стороны матери
2.	Постнатальная - профилактика после рождения ребенка
Также профилактика может быть
1.	Неспецифическая - мероприятия общего характера (питание, режим
итд.)
2.	Специфическая - медикаментозная профилактика в виде назначения
витамина D матери или ребенку
Подробно о профилактике - см. следующие два вопроса.
40.	Антенатальная профилактика рахита.
Антенатальная профилактика - профилактика в период
внутриутробного развития. Ее можно разделить на неспецифическую и
специфическую.
Неспецифическая антенатальная профилактика подразумевает
создание для беременной оптимальных условий - полноценное,
разнообразное, обогащенное витаминами и микроэлементами питание,
употребление в пищу молочных продуктов, достаточного количества
овощей и фруктов, правильное чередование труда и отдыха, соблюдение
гигиенических правил, длительное пребывание на свежем воздухе,
проветривания, утренняя гимнастика и т. д.
86
Педиатрия
Специфическая антенатальная профилактика заключается в
назначении беременным женщинам препаратов витамина D в виде драже
гендевита начиная с 28-32 нед.. При этом имеет значение возраст
женщины, ее соматический статус, зона проживания. Важное условие
профилактики - не сочетать различные источники витамина D.
Женщинам, находящимся в оптимальном для деторождения
возрасте, с физиологически протекающей беременностью назначают по
400-500 ME витамина D (1 драже гендевита) ежедневно в течение
последних 6-8 нед. беременности.
В северных регионах в осенне-зимний период вместо витамина D
беременным можно провести ультрафиолетовое облучение кожного
покрова (УФО). Курс состоит из 15-20 сеансов, проводимых через день.
Нельзя одновременно назначать У ФО и витамин D.
Женщинам, относящимся к группе риска по гиповитаминозу D
(беременные очень молодого возраста, с экстрагенитальной патологией,
поздними гестозами и др.), ежедневно дают по 1000-1500 ME витамина
D с 28 по 32 нед. беременности.
41.	Постнатальная профилактика рахита у детей.
Постнатальную профилактику также можно разделить на
специфическую и неспецифическую.
Неспецифическая постнатальная профилактика включает
•	Грудное вскармливание
•	Свободное пеленание
•	Свободное бодрствование
•	Своевременное введение прикормов
•	Массаж с 6-8 недель
•	Раннее плавание(купание)
•	Прогулки с открытым личиком (в осенне-зимний период не менее 3
ч в день, в летний период — 5-6 ч и более)
•	Витамины для матери (для нормализации качественного состава
грудного молока)
Специфическая профилактика
У доношенных детей осуществляется с конца первого месяца
жизни в период с сентября по май - июнь и состоит в назначении детям
водорастворимого витамина D в дозе 400-500 МЕ/сут. В летнее время
профилактика не проводится. В осенне-зимний период следует
проводить 1 - 2 курса УФ-облучения, прием витамина D на этот срок
прекращается.
У недоношенных'.
•	2 кг и более - с 10-20 дня 500 ME вит Д + Вит Е 2 капли 5%
масляного р-ра круглый год
87
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
•	Менее 2 кг - до 2000 МЕ/сут, под контролем степени кальциурии +
водорастворимые витамины
42. Задержка внутриутробного развития. Причины,
клиника, диагностика, лечение.
Гипотрофия — хроническое расстройство питания,
сопровождающееся нарушением трофической функции организма,
пищеварения, обмена веществ, нарушением функций различных органов
и систем с задержкой физического, моторно-статического и нервно-
психического развития.
Врожденная (пренатальная) гипотрофия - в ее развитии играют
роль факторы, действующие неблагоприятно в период утробного
развития - также обозначается термином задержка внутриутробного
развития (ЗВУР)
Факторы, способствующие развитию пренатальной
гипотрофии:
I.	Фетальные факторы ЗВУР:
1)	Семейная маловесность
2)	Генетические и хромосомные дефекты метаболизма
3)	Внутриутробные инфекции
II.	Материнские факторы ЗВУР:
1)	Недостаточность питания (дефицит белка, витаминов, Zn, Se),
особенно - в последнем триместре беременности
2)	Поздний токсикоз беременных
3)	Гипогликемические состояния при беременности
4)	Сердечно-сосудистые заболевания женщины, приводящие к
гипоксии плода
5)	Приём лекарственных препаратов
6)	Курение, алкоголь, наркомания
7)	Подростковый возраст матери
8)	Низкий уровень социального положения
III.	Плацентарные факторы ЗВУР:
1)	Недоразвитие плаценты (< 8% массы плода)
2)	Пороки и инфекции плаценты
3)	Частичная отслойка нормально расположенной плаценты
IV.	Факторы окружающей среды, приводящие к ЗВУР:
1)	Переезд беременной в высокогорную местность
2)	Профессиональные вредности матери: работа с ПК, дисхронозы
стюардесс —► недохаживаемость беременности
3)	Экологические неблагоприятные факторы
88
Педиатрия
ЗВУР на разных этапах внутриутробного развития:
А. I и II триместры беременности - физиологическая гиперплазия. К
её развитию приводит продукция избыточного количества
ингибиторов пролиферации по разным причинам.
Симметричная или гипопластическая ЗВУР (90%) - дефицит
масса тела, длины тела, окружности головки и груди, массы мозга.
Причины:
>	Многоплодная беременность
>	При вынашивании беременности в высокогорье
>	Мать-подросток
>	Алкоголь и наркомания
В. III триместр беременности - гипотрофия вследствие дефицита
гликогена, Fe, витаминов, микро- и макроэлементов, бурого жира.
Асимметричная или гипотрофическая ЗВУР (8%) - дефицит
массы тела при нормальной длине тела, массе мозга и окружности
головки и груди.
Причины:
>	Дефект плацентарного кровообращения
>	Тяжёлый токсикоз беременных в последнюю неделю беременности
>	Нарушение питания беременной
>	Курение
С. Симметричный диспластический вариант ЗВУР (2%) проявляется
в виде синдрома Дауна, Шерешевского-Тернера, премордиальным
нанизмом и т.д.
Внутриутробное состояние плода при ЗВУР:
•	Гипоксия и метаболический ацидоз
•	Относительная зрелость лёгких
•	Повышение Ег и НЬ
•	Повышение СТГ и кортизола
•	Снижение инсулина
•	Нарушение иммунной системы
Состояние плода в родах при ЗВУР:
•	Острая надпочечниковая недостаточность (кровоизлияние в кору
надпочечника)
•	Повышение чувствительности к интранатальной гипоксии и
инфекциям
•	Поражение ЦНС
Клиническая картина ЗВУР
I. Гипотрофическая асимметричная ЗВУР (дефицит массы тела, но
нормальный рост тела и масса мозга)
Степени тяжести
1)	Лёгкая степень тяжести:
89
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Масса-ростовой коэффициент (индекс Тура-Пандерала) -
= масса тела (г)/длина (см) = 61-70
Если индекс меньше нормы —> задержка развития
•	Масса по отношению к длине более 1,5 сигм или ниже 10-го
перцентиля МРК (масса-ростовой коэффициент) = 55-59
•	Слой подкожно-жировой клетчатки снижен
•	Тургор кожи в норме
•	Мышечная масса в норме
•	Окружность головки и груди в норме
•	Внешний вид - вполне здоровый
2)	Средняя степень тяжести:
•	Масса по отношению к длине более 2-х сигм, ниже 5-го
перцентиля
•	МРК < 50
•	Кожа: сухость, шелушение, снижен тургор
•	Слой подкожно-жировой клетчатки снижен везде
•	Снижена мышечная масса
•	Окружность груди < окружности головки на 3 см и более (в
норме до 2 см)
3)	Тяжёлая степень тяжести:
•	Масса по отношению к длине более 3-х сигм
•	МРК < 50
•	Кожа: морщинистость, сухость, бледность, шелушение,
трещины, снижение тургора
•	Мышечная масса отсутствует
•	Кожный гидроцефалический синдром
•	Физиологическая убыль > 10%
•	Медленное восстановление (> 2-х недель)
•	Билирубинемия
•	Пупочная ранка заживает дольше, чем в норме
•	Отсутствие гормонального криза (нагрубание грудных желёз)
•	Г ипервозбудимость (капризность)
•	Гипогликемия, гипокальциемия и гипомагниемия —* возможны
судороги
•	Снижение белковосинтетической функции печени, дефицит
витамина К —» геморрагии
II.	Гипопластическая симметричная ЗВУР
1)	Лёгкая степень тяжести - 1,5-2 о
2)	Средняя степень тяжести - 2-3 о
3)	Тяжёлая степень тяжести > 3 о, отставание от соответствующего
гестационного возраста
В раннем неонатальном периоде нарушения явно выражены:
90
Педиатрия
•	Выраженные нарушения терморегуляции (возможность перегрева и
переохлаждения)
•	Полицитемия
•	Выраженные нарушения иммунитета (возможен сепсис)
III. Диспластическая симметричная ЗВУР
•	Врождённые аномалии
•	Неврологические расстройства
•	Недоразвитие мозга
•	Тяжёлая анемия
•	Внутриутробные инфекции —> генерализация
Диагностика:
1)	исследование внутриутробного плода и беременной
2)	измерение гестационного возраста
3)	анамнез
4)	уровень гормонов (снижение эстрадиола и плацентарного
лактогена в моче матери^
5)	ультразвуковая фетометрия (с 10 недель)
6)	обследование новорождённого
•	антропометрия
•	оценка нарушений ЦНС (неврологи-неонатологи)
•	УЗИ головы и позвоночника
•	реоэнцефалография
•	рентгенография черепа и шеи
•	МРТ
•	биохимическое исследование крови
Принципы лечения ЗВУР
1.	Индивидуальный подход, специализированный стационар
2.	Режим: щадящий режим, строгое соблюдение асептики!
2.1.	Масса тела < 1,5 кг —► в закрытом автономном режиме
2.2.	Масса тела = 1,5-1,7 кг —> кроватка с подогревом
2.3.	Масса тела > 1,7 кг —* температура воздуха 24-26 °C в обычной
кроватке
3.	Прогулки: при массе более 1,7 кг, при температуре + 4°С с грелкой и
на руках, головка в чепчике
4.	Кормление:
4.1.	Грудное вскармливание (в идеале), при наличии сосательного
рефлекса - сцеженное грудное молоко, затем по свободному
режиму к груди (не реже, чем каждые 1,5-2 час, т.к. дети
слабые)
4.2.	Специальные смеси с высоким содержанием белка (по составу
похожи на молозиво)
5.	Антибактериальная терапия
б.	Нормализация работы ЖКТ
6.1.	Ферменты (недопустим «Креон», «Мезим» - можно)
91
Ответы на экзаменационные вопросы I часть
6.2.	Эубиотики (борьба с дисбактериозом)
7.	Метаболическая терапия (Са, Mg, К, растворы глюкозы)
8.	Стимулирующие факторы иммунной защиты - индивидуально,
осторожно!
43. Постнатальная гипотрофия у детей. Причины развития.
Клиника. Лечение.
Гипотрофия — хроническое расстройство питания,
сопровождающееся нарушением трофической функции организма,
пищеварения, обмена веществ, нарушением функций различных органов
и систем с задержкой физического, моторно-статического и нервно-
психического развития.
Приобретенная (постнатальная) гипотрофия - развивается у
детей, родившихся с нормальными показателями массы и длины тела
Может быть экзогенной (первичной) и эндогенной.
Экзогенные (первичные) гипотрофии - социально значимые (страны
3-го мира, развивающиеся страны, страны с низким уровнем
социального развития).
Причины экзогенных постнатальных гипотрофий
1.	Алиментарные причины
• Количественный недокорм
>	Г ипогалактия
>	Особенности молочной железы
>	Слабый ребёнок {«.вялый сосун»)
• Качественный недокорм
>	Недостаточный качественный состав грудного молока
>	Неадаптированные смеси, несоответствие их возрасту ребёнка,
позднее и нерациональное введение прикормов
2.	Инфекционные заболевания
•	Угнетение ферментов ЖКТ при всех инфекциях
•	Мальдигестия, мальабсорбция
3.	Анорексия вследствие психогенной депривации
Причины эндогенных постнатальных гипотрофий
•	Перинатальные энцефалопатии
•	Пороки сердца
•	Наследственные иммунодефициты
•	Целиакия, непереносимость молока, аллергия
Патогенез гипотрофии
Общие звенья:
1.	Нарушение всех видов обмена
2.	Изменение иммунологической реактивности
92
Педиатрия
3.	Снижение желудочного сока, пепсина, активности ферментов
pancreas —* снижение полостного и пристеночного пищеварения —>
нарушение всасывания:
-	Гнилостный и бродильный процесс —* дисбактериоз кишечника
-	Катаболизм белков, диспротеинемия, изменение соотношения
аминокислот —* гипераминоацидурия
Нарушение эндогенного синтеза липидов, мобилизация свободных
жирных кислот (липидограмма: ^Фл, |Хс и свободные жирные
кислоты), усиление перекисного окисления липидов и белков —>
нарушение целостности мембран клеток
-	Снижение толерантности к глюкозе, снижение утилизации её
тканями —* колебания глюкоземии —> гипоксия мозга
-	Поливитаминная недостаточность
Нарушение водно-электролитного баланса (ВЭБ)
Нарушение энергетического обмена —» метаболический ацидоз,
снижение теплопродукции из-за снижения содержания бурого жира
- Нарушение клеточного и гуморального иммунитета, атрофия
тимуса, снижение синтеза иммуноглобулинов, снижение активности
фагоцитоза —► возможность'сепсиса
После выведения из гипотрофии более 0,5 года иммунная система
находится в состоянии депрессии!!!
Симптомы
•	Трофические расстройства: низкая масса тела, низкая толщина
подкожно-жировой клетчатки, низкий тургор кожи,
полигиповитаминоз.
•	Пищеварительные расстройства: анорексия, неустойчивый стул,
снижена толерантность к пище, положительные признаки
копрограммы.
•	Нарушения ЦНС: нарушение сна, терморегуляции, утрата навыков,
мышечная дистония.
•	Расстройство гемопоэза: анемия, снижение иммунитета
Классификация по тяжести течения постнатальных гипотрофий
I степень - часто не диагностируется (англ, «неспособность к
процветанию»).
- Масса тела снижена на 10-20% при нормальной длине тела,
подкожно-жировой слой снижен на животике,
- тургор в норме,
эластичность снижена,
бледность кожных покровов,
- склонность к срыгиванию,
- толерантность к пище снижена,
психомоторика в норме,
- эмоциональный тонус - пассивный.
93
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
II степень - масса тела снижена на 20-30%,
подкожножировой слой снижен только на лице (отсутствие
комочков Беша на щёчках),
- кода сухая, пигментированная, мраморная, с трещинами, ломкость
ногтей,
- снижение мышечного тонуса,
- увеличение размеров животика (гипотония кишечника, метеоризм,
снижение тонуса передней брюшной стенки),
- снижен аппетит, неустойчивый стул, снижена толерантность к пище,
- вялый, крикливый, лицо выражает озабоченность, беспокойный сон,
колебание температуры тела в течение суток на 1 градус, быстро
переохлаждается и перегревается.
- Пневмония - приводит к дыхательной недостаточности, высокой
интоксикации (катаральных признаков и кашля нет!).
-	Отит - приводит к вялому сосанию.
-	Проявления белково-энергетической недостаточности.
III степень - алиментарный маразм, атрофия.
-	бледно-серый цветом кожных покровов,
-	нарушение скелета,
- слизистая полости рта - стоматит, молочница, яркие сухие губы
(метаболический ацидоз),
вольтеровское лицо (лицо старика),
-	стул - запоры,
ректальная температура и подмышечная - нет разницы.
-	Масса тела снижена более, чем на 30%.
ЦНС - угнетена, отсутствие эмоций, гипорефлексия, утрата ранее
приобретенных навыков, изменения ЦНС полностью необратимы!
Квашиаркор - «отложенный ребёнок» (от груди); заболевание,
связанное с переходом ребёнка на растительные углеводы.
•	Гипотрофия III степени
•	Необратимые нервно-психические нарушения
•	Безбелковые отёки
•	Снижение физического развития
•	Атрофия
Гипостатура - это гипотрофия II степени по характеру
метаболизма. Рост и масса тела отстают больше чем на 2 возрастных
интервала.
94
Педиатрия
Возрастные интервалы - это допустимое отклонение в развитии,
выражающееся в единицах времени
до 1 года - 1 месяц
1-3 года -3 месяца
3-7 лет - 6 месяцев
7-8 лет - 1 год
Гипоплазия - низкорослость, нет нарушений трофики и пищеварения,
метаболизма, развитие происходит в норме. Просто маленькие дети.
Лечение постнатальной экзогенной гипотрофии
1.	Уточнить причину
2.	Оптимизация условий внешней среды:
•	Температурный комфорт
•	Ласковое, спокойное обращение
•	Прогулки с температурой комфорта
•	Ежедневные купания и обработка кожи
•	Чаще брать на руки и переворачивать во сне
3.	Вести учёт массы тела, стула, диуреза/день
4.	Диетотерапия - гипотрофия I степени - увеличить на 10-15% белков,
углеводов, жиров; II и III степени - сниженная толерантность к
пище.
Три этапа питания:
•	Разгрузка - для восстановления толерантности к пище. 1/5
фактического веса до 1 л (вначале ’Л или 2/3 от этого объёма),
50-60 ккал/кг - основной обмен, 7-8-10 приёмов пищи, следить
за реакцией ребёнка, + 5-10 мл прибавка. Если ребёнок не
выносит - переход на парентеральное питание. Если ребёнок не
доел - необходимо восполнить жидкостью - физ. р-р, чай,
каротиновая смесь. Т.н. «омолаживающая диета» - питание,
соответствующее более молодому возрасту. Диета должна быть
богата уЗ, уб кислотами, Zn, Se, эукарнитином, должна быть
низкая осмолярность. Лечебные смеси: сывороточные
гидролизаты («Альфаро»)
•	Промежуточный объём питания - полный объём без
прикормов.
•	Оптимальный объём питания - прикормы давать с
осторожностью; сначала каши, свободные от глютена!
5.	Медикаментозное лечение
•	Только со 2-го этапа диетотерапии
•	Ферменты, натуральный желудочный сок за 10-15 минут до еды
1 ч.л. 1:1с водой
•	Дизбактериоз - «Мезим», «Бифидобактерии»
•	Витамины - только водорастворимые, А и Е только при
полноценной жировой пище, витамин Д в конце.
95
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
6.	Стимулирующая терапия
•	Массаж
•	Гимнастика
•	Эпилак (свечи), Пентоксил, оротат калия (как анаболик)
44. Паратрофия. Причины развития, особенности клиники,
диета, лечение.
Паратрофия - преобладание массы тела над длиной с равномерным
избытком, проявляется у детей до 1 года, когда нарушен обмен веществ.
Предрасполагающие факторы:
В антенатальном периоде:
•	нерациональное питание беременной с избыточным употреблением
углеводов, жиров
В постнатальном периоде - избыток в питании ребенка
грудного возраста углеводов и жиров при недостаточном
обеспечении белком, гораздо реже - избыточное введение белка
• ранее (с 2-3 мес.) введение цельного коровьего молока
•	вскармливание ребенка избыточным количеством молока или
творога
•	использование при искусственном вскармливании адаптированных
сухих смесей в излишней концентрации, разведение их молоком
вместо воды.
•	перекорм при смешанном вскармливании за счет неучтенного
объема грудного молока и увеличенного объема докорма.
•	Введение в питание печенья и других продуктов, содержащих в
большом количестве углеводы.
•	Гиподинамия
•	Конституциональная наклонность к накоплению жира (повышенное
жироотложение уже при рождении)
Клиническая картина.
Выделяют два типа паратрофий:
1) Простое ожирение - следствие систематического перекарм-
ливания ребенка белком. Дети имеют хороший аппетит, малоподвижны.
Окраска кожи и слизистых нормальная, слегка снижен тургор тканей.
Нормальные показатели эритроцитов и гемоглобина. Со стороны ЖКТ -
нарушение ферментативной функции, истощение ферментов,
переваривающих белок. Усиливается расщепление белка гнилостной
микрофлорой кишечника, которая быстро размножается в среде, богатой
белком. Кал плотной консистенции, желтовато-серого цвета, щелочной
реакции, содержит много известковых и магнезиальных мыл. В
копрограмме много нейтрального жира, жирные кислоты, мыла, что
указывает на недостаточность панкреатического пищеварения (при
96
Педиатрия
избытке белка ребенок обычно получает и избыток жира). При
длительной перегрузке белком создается дополнительная нагрузка на
печень и почки - нарушение детоксикации - сдвиг КОС в сторону
ацидоза. Ацидоз способствует развитию рахита.
2) Углеводный перекорм - при преобладании в питании ребенка
углеводов, особенно при злоупотреблении кашами, печеньем, соками
Углеводный перекорм приводит к истощению в ЖКТ активности
ферментов, необходимых для их гидролиза, и к усилению микробного
расщепления углеводов. Стул становится жидковатым, обильным. В
кале много переваримой клетчатки. Наблюдается отложение жира и
задержка воды в организме. Гипокальциемия и гипомагниемия
предрасполагают к развитию или усугублению течения рахита. Дети
становятся раздражительными, плохо спят. Также характерен дефицит
витамина А, что ведет к нарушению-барьерного иммунитета.
Степени паратрофии:
•	I степень - избыточная масса тела 10-20%;
•	II степень - 25-35%;
•	III степень - 40-50%.
При I степени на бедрах и груди ребенка отмечаются жировые
складки, а на уровне пупка толщина подкожно-жирового слоя — 20-25
мм. При II и III степенях жировые складки хорошо выражены не только
на туловище, но и на конечностях и подбородке, а толщина подкожно-
жирового слоя на уровне пупка равна 25-35 мм. Окружность живота
больше окружности груди на 3-5 см.
Лечение.
Основное значение имеет д и е т а .
Выделяют 3 этапа диетотерапии:
1 этап - разгрузка по количеству и качеству пищи (5-10 дней).
Число кормлений соответствует возрасту. Объем пищи последовательно
должен составлять 1/2 - 2/3 - 3/4 от суточного. У детей с избыточной
массой тела суточный объе^ питания возрасте до 2 мес. составляет 1/6
массы тела; от 2 до 4 мес. - 1/7 массы. С 4-5 мес. суточный объем
питания составляет 1 литр. При естественном вскармливании следует
ограничить время кормления до 3-5 мин. Следует допаивать ребенка до
необходимого объема чаем, минеральной водой без газа.
2 этап - промежуточный (2-3 нед.) Объем питания доводят до
требуемого с учетом возраста. Вводится достаточное количество белка
по возрасту с ограничением углеводов и жиров. Соотношение белков,
жиров и углеводов составляет 1:1:2,5-3; количество калорий в сутки 100-
110 ккал/кг массы тела. К основному питанию (в счет общего объема)
вводят белковый энпит, антианемический энпит, постепенно увеличивая
их объем — 30-50-100-150 мл.
3 этап - сбалансированное полноценное питание по возрасту, но
калорийность пищи, содержание белков, жиров и углеводов на нижней
границе нормы.
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Снижение массы тела у ребенка с паратрофией занимает
несколько месяцев
ЛФК - восстановление отстающих от возрастных норм двига-
тельных навыков, упражнения для мышц брюшного пресса,
дыхательные упражнения
Определенное значение также имеет лечение дисбиоза,
витаминотерапия, применение ферментов в малых дозах и др.
45. Профилактика хронических расстройств питания у
детей.
Хронические расстройства питания (дистрофии) - состояния,
которые встречается у детей грудного и раннего возраста, в периоды
наиболее интенсивного роста и развития ребенка. К ним относятся
рассмотренные выше гипотрофия и паратрофия.
Основные направления профилактики:
•	Естественное вскармливание .
•	Своевременное и рациональное введение прикормов
•	В случае искусственного вскармливания - использование
адаптированных смесей в нужной концентрации
•	Сбалансированное питание на втором году жизни по белкам, жирам
и углеводам, отказаться от избыточного бесконтрольного
употребления углеводов
•	Массаж и гимнастика в соответствии с возрастом ребенка
•	Побуждение ребенка к двигательной активности, рациональный
режим
При ответе на этот вопрос студенту следует использовать свои
знания по вопросам причин возникновения гипотрофий и паратрофий, а
также по вопросам рационального вскармливания ребенка.
98
Педиатрия
ПРИЛОЖЕНИЕ.
ТИПОВЫЕ АКАДЕМИЧЕСКИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО
ПЕДИАТРИИ (ВТОРОЙ СЕМЕСТР)
Не секрет, что написание академической истории болезни по
педиатрии представляет значительные трудности. Это одна из самых
сложных историй болезни за все обучение в университете.
Здесь представлено несколько историй болезни. Они ни в коем
случае не претендуют на абсолютную правильность и эталон, но могут
быть взяты за основу и ориентир при написании собственной истории.
Это реальные истории, которые сдавались на кафедру и были оценены
на 4-5.
Острая кишечная инфекция, 8 месяцев
Анамнез заболевания.
Жалобы при поступлении: жидкий_ стул до 10 раз/сут. желтого цвета с
непереваренными фрагментами, отказ от еды, кашель, насморк, одышка.
Жалобы на момент курации: жидкий стул - 6-7 раз/сут., плаксивость, одышка,
насморк, кашель.
Со слов матери болен с 7.10. 01, когда появился частый жидкий стул около 10 раз/сут.
желтого цвета с белыми непереваренными комочками и неприятным запахом. Ребенок
перестал есть, была однократная рвота. Температура повысилась до 38°С. Наблюдались
также кашель, насморк, одышка. Мать обратилась к педиатру, который заподозрил острую
кишечную инфекцию и предложил госпитализацию. 8.10.01 ребенок госпитализирован в
детскую инфекционную больницу № 5.
За время, проведенное в стационаре, состояние ребенка несколько улучшилось. Стул не
жидкий, но остается кашицеобразным до 5-6 раз в сутки. Рвоты больше не отмечалось.
Сохраняются, хоть и в меньшей степени, симптомы со стороны дыхательной системы
(насморк, кашель).
Семейный анамнез.
Семейный анамнез неблагополучный. Отца нет. Ребенка воспитывает 20-летняя мать,
которая очевидно не уделяет ребенку должного внимания в силу низкого культурного уровня,
а также занятости на работе.
Единственный ребенок в семье.
Ребенок живет вместе с матерью и родителями матери в одной комнате. Таким образом,
жилищные условия явно неудовлетворительные.
Гинекологический анамнез матери:
Гинекологических заболеваний у матери не было. Отмечалась железодефицитная
анемия {неблагоприятный фактор) на протяжении всего периода беременности.
Терапию не получала.
Беременность III, I беременность закончилась искусственным абортом, II
самопроизвольным абортом. Ребенок первый.
Течение беременности:
Беременность третья, протекала, по словам матери, без осложнений. Материально-
бытовые условия во время беременности назвать удовлетворительными не представляется
возможным. На протяжении всего периода беременности мать употребляла пиво (по 2
бутылки в день) и курила {крайне неблагоприятные факторы для развития ребенка)
99
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Краснухой и другими инфекционными заболеваниями во время беременности не болела,
лекарственные средства не принимала.
Роды первые, срочные, на сроке 39 недель. Длительность безводного периода 2 часа.
Пособия в родах не применялись. Родился доношенный мальчик, вес - 3500 г, длина тела - 50
см, окружность головки - 35 см. Состояние при рождении удовлетворительное,
физиологические рефлексы в норме, крик сразу. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов
Пуповинный отросток отпал на 4-ый день, пупочная ранка зарубцевалась. Приложен к груди
через сутки (позднее прикладывание - неблагоприятный фактор).
В роддоме ребенок не болел, вакцинирован против туберкулеза на 4-ый день после
рождения. Выписан на 7-й день. Физиологическая убыль массы тела -100 г. Вес при выписке -
3600 г. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Жилищные условия неудовлетворительные, гигиенический режим оставляет желать
лучшего, прогулки нерегулярные. Грудное вскармливание только до 1 месяца, затем -
переход на искусственное вскармливание вследствие гипогалактии (неблагоприятный
фактор для развития ребенка). Искусственное питание в дальнейшем нерациональное,
прикормы и дополнительные факторы питания водились неправильно и несвоевременно.
Динамика веса и роста, а также психомоторное развитие ребенка по словам матери
соответствовали возрастным показателям.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ (лечился в ДИБ № 5 с 27.09.01 по 2.10.01),
с 4-х месяцев поставлен диагноз аллергического дерматита, дополнительно в
связи с этим не обследовался, лечения не получал
При выписке из родильного дома ставился диагноз энцефалопатии
В первый месяц после рождения поставлен диагноз рахит II
Профилактические прививки - со слов матери привит по возрасту.
Аллергологический анамнез: имеется аллергический дерматит, по словам матери
аллергия на коровье молоко
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
1) Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести (ребенок беспокоен, отказывается от еды, одышка до
40-50/мин при беспокойстве), сознание ясное, ребенок активен.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая
Рост 70 см, вес 9200 г - центильный коридор 25-75 - среднее развитие
На коже лица и шее высыпания красного цвета. Эластичность кожи несколько снижена
Кожа сухая. Ногти на руках и ногах обычного цвета и формы. Волосы нормальные, не ломкие,
участков облысения на голове нет. Дермографизм красный.
Ушные раковины симметричные, форма их не изменена, болезненности при
надавливании и выделений нет.
Слизистая полости рта бледно-розовая. Зев умеренно гиперемирован. Налетов нет.
Склеры нормальной окраски.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков
нет. Толщина складок на уровне пупка 2 см, груди -1 см, на внутренней поверхности бедра -
2 см.
Лимфатические узлы не увеличены. Небные миндалины не увеличены, нормального
цвета, без налета.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость мышц в норме,
локальные и диффузные атрофии мышц отсутствуют. Болезненность мышц не выявлена.
Голова обычной формы, соотношение лицевого и мозгового черепа правильное.
Окружность головы - 45 см. Затылок уплощен. Большой родничок 2.5 см, края податливы.
100
Педиатрия
Мягкие ткани над родничками без признаков выпячивания и западения. Размягчения костной
ткани в области затылочной и теменной костей нет.
Грудная клетка уплощена с боков, симметрична. Нижняя апертура развернута
(признаки рахита)
Верхние и нижние конечности правильной формы, симметричны, без признаков
патологии.
Сердечно-сосудистая система.
Кожные покровы бледные, без цианоза. Отёков, видимой пульсации сонных артерий,
набухания ярёмных вен не обнаруживается. Сердечного горба нет. Сердечного толчка не
видно.
Пульс 130 уд/мин., ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения,
обычной формы. Верхушечный толчок пальпируется в четвёртом межреберье, ограниченный,
высокий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует, ретростернальной и
эпигастральной пульсации нет.
Границы относительное сердечной тупости в норме:
Верхняя - 2 ребро по tin. parastemalis sinistra
Левая - 2 см кнаружи от lin. medioclavicularis sinistra
Правая - lin. parastemalis dextra
Аускультативно: тоны сердца ясныё, чистые.
Система органов дыхания.
Частота дыхательных движений - 40 в минуту
Кожные покровы бледные, без цианоза. Ребёнок дышит ртом. Отмечается кашель.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, межрёберные промежутки не напряжены,
не набухают. Подкожной эмфиземы нет.
При перкуссии над всеми легкими звук с коробочным опенком. Аускультативно над
всеми лёгкими дыхание ослаблено, имеются рассеянные сухие хрипы.
Симптомы Кораньи, Домбровской отрицательны.
Система органов пищеварения.
Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, повреждений и высыпаний нет.
Зубов нет (задержка прорезывания зубов - признак рахита). Язык влажный, обложен
белесоватым налётом.
Живот несколько увеличен, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Пальпаторно: печень выступает из под края рёберной дуги на 2,5 см, край печени
гладкий, эластичный, безболезненный. Ободочная кишка (восходящая, поперечная,
нисходящая) безболезненна, эластична. Пальпация петель тонкого кишечника безболезненна.
Селезёнка +1 см.
Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.
Стул на момент осмотра кашицеобразный, жёлтого цвета, с непереваренными
фрагментами.
Мочевыделительная система.
Наружные мочеполовые органы развиты соответственно полу и возрасту, без
признаков патологии. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки (верхние, средние,
нижние) безболезненны. Со слов матери общий диурез 12 раз в сутки, моча соломенно-
желтая.
Нервная система.
.Сознание ясное, ребёнок контактен, эмоционально лабилен, проявляет интерес к
окружающим людям и предметам. Сидит самостоятельно, играет с игрушками, реагирует на
внешние раздражители, узнаёт мать, произносит отдельные звуки и слоги.
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные
101
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Представление о больном.
Храмцов Максим, 8 месяцев, поступил на отделение 8.10.01 в связи с жалобами на
частый жидкий стул желтого цвета 10 раз в сутки, однократную рвоту, повышение
температуры, отказ от еды, одышку, насморк и кашель.
Учитывая наличие в клинической картине синдрома острого гастроэнтерита и синдрома
интоксикации (температура, плаксивость, беспокойство, увеличение печени и селезенки), а
также учитывая их выраженность, основным диагнозом будет острая кишечная инфекция,
среднетяжелое течение.
Наличие кашля, сухих рассеянных хрипов следует трактовать как проявления острого
бронхита, развившегося на фоне ОРЗ - острого ринофарингита (насморк, гиперемия
зева). На фоне бронхита у ребенка имеется дыхательная недостаточность, которая может
быть расценена как ДНI (одышка при беспокойстве ребенка, отсутствие цианоза).
В настоящее время также имеются проявления аллергического дерматита.
В анамнезе имеются указания на рахит II степени, последствия которого видны и в
настоящее время (уплощённый затылок, уплощённая с боков грудная клетка, развёрнутая
нижняя апертура и др.)
К неблагоприятным преморбидным факторам у данного ребенка можно отнести
следующие:
1.	Анемия у матери во время беременности
2.	Употребление матерью алкогольных напитков и курение во время беременности
3.	Позднее прикладывание к груди (через сутки)
4.	Ранний перевод на искусственное вскармливание (в 1 мес.), которое к тому же
проводилось неправильно
5.	Аллергические проявления у ребенка
6.	Проявления рахита у ребенка
7.	Неблагоприятные жилищные условия и гигиенический режим
Таким образом, предварительный диагноз выглядит следующим образом.
Основное заболевание: острая кишечная инфекция (острый гастроэнтерит),
среднетяжелое течение
Сопутствующие заболевания: ОРЗ (острый ринофарингит), острый бронхит,
дыхательная недостаточность I степени. Рахит II. Аллергический дерматит.
План обследования больного:
1.	Клинический анализ крови
2.	Общий анализ мочи
3.	Исследование кала на ОКИ
4.	Копрограмма, анализ кала на яйца глистов, копрограмма
5.	Мазки из зева и посевы мокроты
6.	Консультация аллерголога
Данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови (9.10.01):
Гемоглобин	111 г/л
Эритроциты	3.8x1012
Цветной показатель 0.88
Лейкоциты	5.9x109
СОЭ	15мм/ч
Копрограмма:
Кал неоформленный.
Палочкоядерные	2 %
Сегментоядерные	26 %
Эозинофилы	2 %
Лимфоциты	66 %
Моноциты	4 %
102
Педиатрия
Внутриклеточный крахмал - 2, внеклеточный крахмал - 2-3. Жирные кислоты - 0-1.
Мыла - 0-1. Растительная клетчатка - 2-3. Соединительная ткань - 2. Мышечные волокна - 0.
Нейтральные жиры - 0. Слизь -1. Лейкоциты -0-1-2. Эритроциты - 0-1-2.
Анализ кала на ротавирусную инфекцию - отрицателен.
Дневник курации
	Состояние	Диета, назначения	Режим, консулы ации
10.10. 37.8°С Ps 140 уд/' ЧД 45/'	Общее состояние средней тяжести, ребенок беспокоен, отказывается от еды, одышка до 40-50/мин при беспокойстве, сознание ясное, активен. На коже лица и шее высыпания красного цвета. Эластичность кожи несколько снижена. Кожа сухая. Слизистая полости рта бледно-розовая. Зев умеренно гиперемирован. Налетов нет. Склеры нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Небные миндалины не увеличены, нормального цвета, без налета. Кожные покровы бледные, без цианоза. Отёков, видимой пульсации сонных артерий, набухания ярёмных вен не обнаруживается. Сердечного горба нет. Сердечного толчка не видно. Пульс 130 уд/мин., ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, обычной формы. Верхушечный толчок пальпируется в четвёртом межреберье, ограниченный, высокий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует, ретростернальной и эпигастральной пульсации нет. Границы относительное сердечной тупости в норме. Аускультативно: тоны сердца ясные, чистые. Кожные покровы бледные, без цианоза. Ребёнок дышит ртом. Отмечается кашель. При перкуссии над всеми легкими звук с коробочным опенком. Аускультативно над всеми лёгкими дыхание ослаблено, имеются рассеянные сухие хрипы. Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, повреждений и высыпаний нет. Зубов нет. Язык влажный, обложен белесоватым налётом. Живот несколько увеличен (вздут), безболезненный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно: печень выступает из под края рёберной дуги на 2,5 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный. Селезёнка + 1 см. Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.	уоо «Энфамил» 60 мл, чай - 60 мл. 930. «Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл. 12°°- Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл. 1430. «Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл. 17°°- Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл. 1930. «Бифил акт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл. 22°°- «Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл. # Регидрон - по 50-100 мл после каждого эпизода жидкого стула # Гентамицин 3-5 мг/кг/сут. в/м # Смекта -1 пакетик в день	Режим боксовый # Клиническ ий анализ крови # Общий анализ мочи
103
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
	Стул на момент осмотра кашицеобразный, жёлтого цвета, с непереваренными фрагментами. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.		
12.10. 37.2°С Ps 120 уд/' ЧД 40/'	Общее состояние относит, удовлетворительное, ест неохотно, пьет охотно. Кашель, насморк и одышка меньше. Зев умеренно гиперемирован. Налетов нет. Небные миндалины не увеличены, нормального цвета, без налета. Кожные покровы бледные, без цианоза. Пульс 120 уд/мин., ритмичный. Границы относительное сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые. Кожные покровы бледные, без цианоза. Дыхание ослаблено, имеются рассеянные сухие хрипы. Живот несколько вздут, безболезненный. Печень + 2 см, селезёнка +1 см. Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются. Стул на момент осмотра кашицеобразный, гомогенный. Накануне - 6 раз/сут. Ригидности затылочных мышц нет. Менингеальные симптомы отрицательные.	«Энфамил» 150 мл. 11м- рисовая каша на воде 150 мл. 15°’- Энфамил» 150 мл. 19°°-Энфамил» 150 мл. 2300- «Энфамил» 150 мл * Медикаментоз ные назначения те же.	Режим боксовый
Клинический диагноз.
Хотя возбудитель ОКИ установлен не был, ее наличие исходя из клинической картины
не вызывает сомнений. Сопутствующие заболевания также остаются без изменений. Таким
образом, клинический диагноз соответствует предварительному:
Основное заболевание: острая кишечная инфекция (острый гастроэнтерит),
среднетяжелое течение
Сопутствующие заболевания: ОРЗ (острый ринофарингит), острый бронхит,
дыхательная недостаточность I степени. Рахит II. Аллергический дерматит.
Этиология и патогенез.
Этиологическими факторами ОКИ у детей до 1 года могут быть (по значимости):
ротавирусная инфекция, сальмонеллез, энтеропатогенная кишечная палочка (ЭПКП), Гр(-)
флора, дизентерия.
Предрасполагающие факторы:
1)	Анатомо-физиологические особенности ЖКТ у детей раннего возраста:
Фундальная часть желудка функционально незрелая, в результате чего
кислотность желудочного содержимого недостаточная (редко опускается ниже 4.0).
Таким образом, желудочный сок не обладает должными бактерицидными
свойствами.
Клетки ЖКТ чувствительны к кислородному голоданию
Выраженная кровеносная сеть в ЖКТ обусловливает склонность к отеку и жидкому
стулу
104
Педиатрия
2)	Искусственное вскармливание - имело место в данном случае. При искусственном
вскармливании риск развития ОКЗ повышается в 2.5-3 раза по сравнению с естественным, а
летальность возрастает в 25 раз. У 50% детей, переведенных на искусственное
вскармливание, через 1-2 месяца развивается ОКЗ. Причинами этого являются
Гигиенические нарушения при приготовлении пищи
Нарушения технологии разведения сухих смесей
Нарушения режима вскармливания
Перекорм ребенка, неадекватность пищи возрасту ребенка
3)	Состояние иммунной системы (несовершенство клеточного и гуморального иммунитета,
незавершенный фагоцитоз)
4)	Рахит (имеется у данного ребенка), дистрофии
5)	Пищевая аллергия, дисбактериозы
Инфицирование происходит, как правило, алиментарным путём. Проникающая в
кишечник флора начинает активно размножаться. В просвет кишечника выделяется большое
количество токсинов. Микробные токсины и продукты распада невсосавшихся пищевых
ингредиентов действуют на слизистую оболочку кишечника, вызывая нарушение его функции,
а также приводя к эндогенной интоксикации. В стенке кишечника нарушается
микроциркуляции, то же происходит в печени. Усиливается перекисное окисление липидов,
накапливаются кислые продукты, развивается метаболический ацидоз. Нарушение функции
печени, в частности детоксикационной, ведет к прогрессированию токсикоза и нарастанию
токсемии.
Вода, мелкодисперсные бел^и, электролиты пропотевают в межклеточное пространство,
а затем в просвет кишечника, что клинически проявляется в виде жидкого стула и
обезвоживания. Компенсаторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
приводят к нарушению гемодинамики.
В ответ на обезвоживание организма усиливается реабсорбция воды в почках,
снижается диурез. В результате страдают почки, усугубляется ацидоз, вследствие чего
страдает ЦНС (вплоть до коматозного состояния).
Таким образом, при ОКИ поражается не только ЖКТ, но и другие органы и системы.
Возможно развитие инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока, комы с
летальным исходом.
Лечение.
Лечение острых кишечных инфекций включает проведение рациональной
антибиотикотерапии, дезинтоксикационно-инфузионной, патогенетической, симптоматической,
стимулирующей терапии.
При лечении ОКИ у детей нужно соблюдать правильный режим и диету. В первые дни
диету ребёнка нужно разгрузить, до половины объёма, недостающую часть ребёнок получает
с жидкостью (чай, рисовый отвар), количество кормлений увеличить на 2-3. Прикормы и
дополнительные факторы питания исключаются из диеты первых дней. В последующие дни
при положительной динамике диету постепенно приводят к норме.
Поскольку, как правило, имеются признаки обезвоживания, необходима адекватная
коррекция водно-солевого обмена (регидратация). В данном случае допустимо и достаточно
проведение оральной регидртации. Оральная регидратация направлена на
восстановление водно-солевого баланса в организме и проводится с использованием
препаратов, содержащих NaCI, KCI, глюкозу и другие компоненты Наиболее часто
используются регидрон, оралит, глюкосолан. Содержимое пакетиков разводят в кипяченой
воде и дают ребенку по 2-3 чайной ложке через каждые 2-3 минуты. При возникновении рвоты
прием жидкости на время (10 мин) прекращают. У очень маленьких жидкость дается через нос
с помощью зонда 10-20 мл/кг/час.
Оральная регидратация проводится в 2 этапа:
1. Первичная регидратация - направлена на коррекцию водно-солевого дефицита,
имеющегося в данный момент. Проводится в течение 4-6 часов, приблизительное
количество - 50 мл/кг при I степени эксикоза, 60-80 мл/кг при II степени.
105
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
2. Поддерживающая регидратация - направлена на возмещение существующего
дефицита воды до исчезновения симптомов эксикоза. После каждого эпизода жидкого
стула ребенку до 2-х лет дают 50-100 мл.
Рациональная антибактериальная терапия также важна, т.к. имеет этиотропный
характер. Кроме того, она имеет значение в лечении острого бронхита.
Энтеросорбенты- используются с целью связывания и выведения токсинов.
Немаловажное значение имеют также назначение заместительной ферментотерапии,
стимулирующей витаминотерапии.
Таким образом, на начальном этапе лечение данного ребенка будет выглядеть
следующим образом:
1)	Режим индивидуальный
2)	Диета для первых дней (в остром периоде):
Смесь «Бифилакт» - 3 кормления по 60 мл +60 мл рисового отвара
Смесь «Энфамил - 4 кормления по 60 мл + 60 мл чая
Общий объем кормления 400 мл (7 х 60 мл)
7°°- «Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.
930-	«Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл.
12°°- Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.
1430- «Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл.
17°°- Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.
1930- «Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл.
22°°- «Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.
3)	Поддерживающая оральная регидратация - регидрон по 50-100 мл после каждого
эпизода жидкого стула
4)	Антибактериальная терапия - гентамицин в/м 3-5 мг/кг
5)	Смекта -1 пакетик в день
В дальнейшем по мере улучшения состояния объем кормления увеличить, а кратность
снизить, постепенно вводить дополнительные факторы питания и прикормы, восстанавливая
исходный характер питания. В периоде реконвалесценции также можно рекомендовать
эубиотики, витамины.
Профилактика.
Важное место в профилактике кишечных инфекций занимают мероприятия по созданию
санитарно-гигиенических условий, которые препятствуют контактному и пищевому пути
распространения заболевания - благоустройство населенных мест, санитарный контроль на
предприятиях общественного питания, за производством, хранением и реализацией продуктов
ит.д.
Необходима правильная организация санитарного режима в детских учреждениях.
Обязательны изоляция и бактериологическое обследование на кишечную группу всех детей с
острыми кишечными расстройствами, заключительная дезинфекция после изоляции больного.
Выписка детей, переболевших ОКИ, проводится при полном клиническом
выздоровлении, показателями которого являются: удовлетворительное состояние ребенка;
нормальная температура тела; оформленный характер стула.
Важным аспектом первичной профилактики острых желудочно-кишечных заболеваний
является естественное вскармливание, борьба с дисбактериозами и пищевой
аллергией.
106
Педиатрия
Эпикриз.
Храмцов Максим, 8 месяцев, поступил на отделение 8.10.01 на 2-е сутки заболевания с
жалобами на частый жидкий стул желтого цвета 10 раз в сутки, однократную рвоту,
повышение температуры, отказ от еды, одышку, насморк и кашель. При объективном
исследовании на момент поступления состояния ребенка средней тяжести, одышка до 40 в
мин, зев умеренно гиперемирован, дыхание ослаблено, проводится во все отделы легких,
сухие рассеянные хрипы, живот несколько вздут, печень +2 см, селезенка +1 см.
Из сопутствующих заболеваний - рахит II, аллергический дерматит.
Неблагоприятные факторы для развитии ребенка:
1)	Анемия у матери во время беременности
2)	Употребление матерью алкогольных напитков и курение во время беременности
3)	Позднее прикладывание к груди (через сутки) и ранний перевод на искусственное
вскармливание (в 1 мес.), которое к тому же проводилось неправильно
4)	Аллергические проявления у ребенка
5)	Проявления рахита у ребенка
6)	Неблагоприятные жилищные условия и гигиенический режим
С учетом клинической картины поставлен диагноз:
Основное заболевание: острая кишечная инфекция (острый гастроэнтерит),
среднетяжелое течение
Сопутствующие заболевания: ОРЗ (острый ринофарингит), острый бронхит,
дыхательная недостаточность I степени. Рахит II. Аллергический дерматит.
Этиология ОКИ не выяснена.
В стационаре проводилась диетотерапия, оральная регидратация, антибактериальная
терапия. На фоне лечения состояние ребенка улучшилось, температура снизилась до
нормальных цифр, стул до 5 раз/сут., кашицеобразный.
_ /
После выписки из стационара рекомендовать эубиотики, витамины, консультацию
аллерголога.
ОРЗ (острый ринофарингит), среднетяжелое течение
2 года
Анамнез заболевания.
Жалобы на момент заболевания: насморк, сухой кашель, першение в горле,
повышение температуры до 38.5 °C, плаксивость, беспокойство
Жалобы на момент осмотра: незначительные слизистые выделения из носа, кашель
Заболел 21.10.03. Появился насморк, першение в горле, затем - сухой кашель.
Температура повысилась до 38.5 °C. Стал плаксивым, отказывался от еды. Несколько ранее
заболела младшая сестра ребенка, которая была госпитализирована с диагнозом пневмонии.
Мать лечила мальчика симптоматическими жаропонижающими средствами. В течение
нескольких дней состояние улучшилось, однако 26.10 температура вновь повысилась до 38.5
°C. 27.10 мать вызвала бригаду неотложной помощи. С учетом течения заболевания,
эпиданамнеза, а также для исключения пневмонии было принято решение о госпитализации
ребенка в ДИБ № 5.
В стационаре состояние ребенка значительно улучшилось. На момент осмотра из жалоб
только насморк, незначительный кашель.
107
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Семейный анамнез.
Возраст родителей: мать - 24 года, отец - 41 год.
Состояние здоровья родителей: у матери - гепатит В с 13 лет, у отца - мочекаменная
болезнь
В семье два ребенка (есть младшая сестра)
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Гинекологический анамнез матери:
Гинекологических заболеваний не было. Всего беременностей - 3, роды - 2, аборт - 1.
Ребенок от первой беременности.
Течение беременности:
Беременность первая. Протекала с токсикозом I половины (неблагоприятный фактор).
Патологическая прибавка массы тела во втором триместре. Материально-бытовые условия во
время беременности удовлетворительные, питание полноценное. Краснухой и другими
инфекционными заболеваниями во время беременности не болела, лекарственные средства
не принимала, хронических интоксикаций (курение, употребление алкоголя) не было.
Психических и физических травм во время беременности не было. Отмечалась
железодефицитная анемия (неблагоприятный фактор), получала препараты железа per os.
На учете в женской консультации с 4 нед.
Роды 07.07.01 первые, запоздалые, на сроке 43 недели (неблагоприятный фактор).
Длительность безводного периода 2 часа. Пособия в родах не применялись. Родился мальчик,
вес - 3300 г, длина тела - 51 см, окружность головки - 35 см. Состояние при рождении
удовлетворительное, физиологические рефлексы в норме, крик сразу. Оценка по шкале Апгар
7-8 баллов. Пуповинный отросток отпал на 4-ый день, пупочная ранка зарубцевалась.
Приложен к груди на 2-е сутки (позднее прикладывание к груди - неблагоприятный фактор)
В роддоме ребенок не болел, вакцинирован против туберкулеза на 4-ый день после
рождения. Выписан на 7-й день. Физиологическая убыль массы тела -100 г. Вес при выписке -
3300 г. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Жилищные условия на первом году жизни удовлетворительные, у ребенка была
отдельная кроватка, ухаживала мать.
Гигиенический режим соблюдался, прогулки ежедневные, регулярные.
Вскармливание ребенка: чисто грудное вскармливание примерно до 1.5 месяцев, затем
из-за гипогалактии был переведен на искусственное вскармливание смесью «Тутелли»
(искусственное вскармливание - неблагоприятный фактор). Вскармливание
осуществлялось в свободном режиме (по требованию). С 4-х мес. введен геркулес, с 5-ти
месяцев - манная каша, с 6 мес. - виноградный сок, тертое яблоко, с 8 мес. - вареный фарш.
Динамика веса и роста на первом году жизни - по словам матери нормальная.
Первое гуление в 3 мес.
Первая улыбка -1.5-2 мес.
Самостоятельно пошел в 13 мес.
Рос возбудимым и эмоционально лабильным.
Перенесенные заболевания:
частые ОРВИ после года
ветряная оспа
В1 мес. поставлен диагноз перинатальная энцефалопатия
Профилактические прививки - со слов матери привит по возрасту.
Условия развития после года:
108
Педиатрия
Гигиенический режим и распорядок дня соблюдается. Воспитанием в основном
унимается мать. Характер и режим питания не нарушен, аппетит хороший. Поведение
(покойное. Сон нормальный. Со сверстниками и взрослыми контактен, проблем в общении
ЮТ. Лето провел загородом.
Материально-бытовые условия нормальные. Живет с отцом, матерью и бабушкой в
сдельной квартире. Других детей нет. Микроклимат в квартире нормальный. Домашние
рвотные - персидский кот. Аллергии на кота нет. Гигиенический режим соблюдается, гуляет
|вгулярно, два раза в день.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства,
црмашних животных, домашнюю пыль, пыльцу и др. не отмечается
Эпидемиологический анамнез:
Находился в контакте с больной сестрой, которая госпитализирована с диагнозом
пневмонии.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
1) Общий осмотр
Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, ребенок
активен.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая
Рост 84 см, вес 12 кг- некоторое отставание в физическом развитии
/
Кожные покровы чистые, слегка бледные. Эластичность кожи не изменена. Кожа
умеренно влажная. Сыпи, расчесы, шелушение кожи отсутствуют. На правом предплечье
рубчик после прививки BCG. Ногти на руках и ногах обычного цвета и формы, плотной
консистенции. Волосы густые, мягкие, участков облысения на голове нет. Дермографизм
красный.
Ушные раковины симметричные, оттопыренные [стигма), болезненности при
надавливании и выделений нет.
Слизистая полости рта бледно-розовая. Короткая верхняя уздечка (стигма). Зев
умеренно гиперемирован. Склеры нормальной окраски.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков
(нет. Лимфатические узлы: увеличены заднешейные и подчелюстные максимально до 1 см.
Лимфоузлы эластической консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не
Изменена.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость мышц в норме,
‘Локальные и диффузные атрофии мышц отсутствуют. Болезненность мышц не выявлена.
Сила мышц не снижена.
Форма головы не изменена. Форма грудной клетки нормальная, Х-образная деформация
нижних конечностей [признак перенесенного рахита). Деформации позвоночника и костей
нет.
Форма и подвижность суставов нормальная. Припухлости, болезненности кожи над
суставами не определяется. Несколько деформирован правый коленный сустав.
Сердечно-сосудистая система.
Цианоза нет.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, 100 уд/мин.
Пульсация на периферических сосудах нижних конечностей отчетливая. Патологические
периферические пульсации отсутствуют. Эпигастральной и ретростернальной пульсации нет.
При осмотре грудной клетки видимые верхушечный и сердечный толчки не обнаружены,
сердечного горба нет. При пальпации грудной клетки верхушечный толчок прощупывается в 5
м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Сердечный толчок
отсутствует.
При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости не изменены:
109
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
верхняя - III ребро
правая - правая окологрудинная линия
левая - левая грудинно-ключичная линия
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, I тон не изменен, II тон не изменен,
систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом на верхушке IV-V степени,
не проводящийся на сосуды шеи и в подмышечную область.
Система органов дыхания.
Дыхание ритмичное, частота - 26/мин.
Носовое дыхание затруднено, дыхание ртом, одышки, цианоза нет.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Симптомы Штернберга и
Потенджера отсутствуют. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких
перкуторный звук легочный.
Данные топографической перкуссии:
Линии	Слева	Справа
Среднеключичная	III ребро	VI ребро
Средняя подмышечная	IX ребро	VIII ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро
Вывод: нижние границы легких не изменены.
При аускультации легких над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное
дыхание.
Симптомы Кораньи, Домбровской, Д'Эспина отрицательны.
Система органов пищеварения.
При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, влажная, без
патологических изменений. Язык влажный, чистый, сосочки не изменены.
Живот не увеличен, правильной формы, участвует в акте дыхания. Признаков асцита и
висцероптоза не обнаружено. Видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация безболезненна. Напряжения мышц брюшной стенки,
расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Грыжевые
выпячивания и опухоли при пальпации не обнаруживаются. Расширенное пупочное кольцо
(стигма).
Гпубокая пальпация живота: сигмовидная кишка незначительно спазмирована,
болезненна при пальпации; слепая, поперечно-ободочная и конечный отдел подвздошной
кишки нормальной ширины и плотности.
При перкуссии живота определяется желудочно-кишечный звук. При аускультации
выслушиваются перистальтические шумы. Стенотических шумов нет.
Верхняя граница относительной печеночной тупости в V межреберье. Печень не
выступает из-под края реберной дуги по tin. medioclavicularis dextra.
Точка желчного пузыря безболезненна.
Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется с IX по XI ребро по левой
средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих
сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Диурез не учащен, моча светло-желтого цвета,
прозрачная.
Нервная система.
110
Сознание ясное, настроение нормальное.
Ребенок активен.
Зрачки D=S, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) положительная.
Двигательных и чувствительных нарушений нет.
Носогубные дкладки и углы рта симметричны. Язык по средней линии.
Менингеальные симптомы отрицательны.
Представление о больном.
Больной Праведное Сергей, 2-х лет, поступил с жалобами на насморк, сухой кашель,
першение в горле, повышение температуры.
К неблагоприятным преморбидным факторам у данного ребенка можно отнести
следующие:
8.	Неблагоприятное течение беременности у матери (ранний токсикоз, анемия)
9.	Запоздалые роды на сроке 43 нед.
10.	Гепатит В у матери
11.	Позднее прикладывание к груди
12.	Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание
13.	Перинатальную энцефалопатию у ребенка
14.	Задержку физического развития (отставание в росте и весе)
Насморк, сухой кашель, першение в горле, повышение температуры указывает на
наличие у ребенка ОРВИ.
Повышение температуры, плаксивость, беспокойство являются проявлениями синдрома
интоксикации; насморк, першение в горле, гиперемия зева - местными проявлениями ОРВИ
С учетом характера местных проявлений это ринофарингит.
Этиология ОРВИ в данном случай может быть связана с риновирусной инфекцией, т.к.
заболевание началось с симптомов ринита (насморк, нарушение носового дыхания).
Цифры повышения температуры, длительность заболевания позволяют говорить о
среднетяжелой форме ОРВИ.
Признаков пневмонии при объективном исследовании не выявлено.
Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз:
Предварительный диагноз: ОРВИ (острый ринофарингит), среднетяжелая форма.
План обследования больного:
1.	Клинический анализ	крови
2.	Общий анализ мочи
3	Анализ кала на яйца	глистов
4.	Мазки из зева
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
	Состояние	Медикаменте зные Назначения	Диета, режим, консулы ации
29.10.03 37.4°С Ps 110	Жалобы на нарушение носового дыхания, сухой кашель, першение в горле. Общее состояние относительно удовлетворительное (контактный, поведение несколько беспокойное, спал хорошо, аппетит не снижен), сознание ясное.	Sanorini - по 1 капле в нос 3 раза в день #	Стол № 6 #
111
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
уд/' ЧД 27/'	Кожные покровы чистые, слегка бледные. Эластичность кожи не изменена. Кожа умеренно влажная. Сыпи, расчесы, шелушение кожи отсутствуют. Слизистая полости рта бледно-розовая. Зев умеренно гиперемирован. Склеры нормальной окраски. Лимфатические узлы увеличены (заднешейные, подчелюстные) Лимфоузлы	эластической консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Одышки, цианоза нет. Пульс	симметричный,	ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, I тон не изменен, II тон не изменен. Дыхание ритмичное, частота - 27/мин. Носовое дыхание затруднено. Вспомогательная мускулатура не задействована. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких перкуторный звук легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Менингеальные симптомы отрицательны.	Bromhexini - по 1 драже (4 мг) 2 раза в день # Quadeviti - по 1 таб.2 раза в день # Горячее питье	Режим №2
31.10.03 36.6°С Ps 102 уд/' ЧД 26/'	Умеренные слизистые выделения из носа. Кашель значительно меньше. Общее состояние удовлетворительное. Ребенок не капризничает, спокойный, не плачет Кожные покровы чистые, слегка бледные. Зев нормальной окраски. Дыхание открытым ртом. Везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, I тон не изменен, II тон не изменен. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Менингеальные симптомы отрицательны.	Sanorini - по 1 капле в нос 3 раза в день # Bromhexini - по 1 драже (4 мг) 2 раза в день # Quadeviti - по 1 таб.2 раза в день # Горячее питье	Стол № 6 # Режим №2
04.11.03 36.6°С Ps 96 уд/' ЧД 25/'	Жалоб нет. Выделений из носа нет. Общее состояние удовлетворительное. Ребенок активен, настроение хорошее, самостоятельно играет. Кожные покровы чистые, слегка бледные. Зев нормальной окраски. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, I тон не изменен, II тон не изменен. Дыхание носом, везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Менингеальные симптомы отрицательны. Физиологические отправления в норме. Готовится к выписке	Quadeviti - по 1 таб. 2 раза в день # Горячее питье	Стол № 6 # Режим №2
112
Педиатрия
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дополнительные данные не внесли изменений в диагноз. Поэтому окончательный
диагноз остается таким же.
Основное заболевание: ОРВИ (острый ринофарингит), среднетяжелая форма.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОМОРФОЛОГИЯ.
ОРВИ могут вызывать самые различные вирусы: ортомиксовирусы, PC-вирус, вирусы
парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, риновирусы, энтеровирусы, реовирусы и др.
Основные моменты патогенеза ОРВИ:
1.	Репродукция вируса в клетках дыхательных путей с развитием воспалительных реакций
в разных отделах дыхательных путей
2.	Вирусемия с токсическими или токсикоаллергическими реакциями со стороны разных
систем и органов
3.	Бактериальные осложнения ।
4.	Обратное развитие патологического процесса
Каждая группа вирусов избирательно поражает определенные участки дыхательного
тракта и вызывает заболевание с определенной клинической картиной.
Для гриппа характерен короткий инкубационный период (от нескольких часов до 3-х
дней). Начало острое с повышения температуры, озноба. Симптом интоксикации значительно
выражен: температура выше 38°С, сильная головная боль, боль в глазах, миалгии, ломота во
всем теле. Вскоре присоединяется першение в области носоглотки, сухой кашель,
заложенность носа. Наиболее частое осложнение - пневмония. Опасен также нейротоксикоз.
Вирус парагриппа поражает в основном гортань, что клинически выражается признаками
ларингита: сухой, нередко «лающий» кашель, осиплость голоса. Симптом интоксикации, как
правило, выражен слабо. Из осложнений наиболее опасным у детей первых лет жизни
является ложный круп.
Риновирусная инфекция поражает клетки эпителия носовых ходов, в связи с чем
заболевание протекает как острый ринит с обильными серозными выделениями из носа на
фоне слабо выраженной интоксикации.
При аденовирусных инфекциях развиваются тонзиллит, фарингит с выраженным
экссудативным компонентом в сочетании с конъюнктивитом. Нередко развиваются
аденовирусные пневмонии.
Для респираторно-синцитиальной инфекции характерна преимущественная
локализация процесса в нижних отделах дыхательных путей с развитием бронхита,
бронхиолита. Как осложнение возможно развитие ложного крупа.
В данном случае, учитывая симптомы ринита, можно думать о риновирусной
инфекции.
Риновирусы относятся к группе пикорнавирусов, содержащих РНК. В настоящее время
различают свыше 100 серотипов риновирусов.
Риновирусное заболевание встречается в течение всего года. Подъем заболеваемости
регистрируется в основном весной и осенью. Риновирусы обусловливают до 20—25% всех
острых респираторных заболеваний.
Источником инфекции являются больные и вирусоносители, путь распространения —
воздушно-капельный. Возможно также заражение через инфицированные предметы.
Переболевшие риновирусным заболеванием приобретают иммунитет, в период
выздоровления в крови появляются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и
другие антитела, однако иммунитет после перенесенного заболевания строго специфичный,
поэтому возможны многократные заболевания, вызванные разными серотипами вируса.
113
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Риновирусы проникают в организм человека через дыхательные пути. В зависимости от
места внедрения развиваются различные клинические проявления. При внедрении
риновирусов в носоглотку возникает ОРЗ с преимущественным повреждением слизистой
оболочки носа. При внедрении вируссодержащего материала в виде аэрозоля возникали
заболевания с преимущественным поражением трахеи и бронхов. У маленьких детей
воспалительные изменения могут отмечаться в гортани, бронхах. Присоединение
бактериальной флоры ведет к развитию пневмонии.
Возбудитель риновирусной инфекции размножается в клетках эпителия респираторного
тракта, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и
обильной секрецией.
Ведущий симптом — насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале
имеют водянистый характер, затем становятся слизистыми. Наряду с ринореей часто
наблюдается сухой першащий кашель, гиперемия век, слезотечение. В среднем насморк
продолжается 6-7 дней, но может затянуться до 14 дней. В зеве воспалительные изменения
выражены слабо и характеризуются умеренной гиперемией дужек, миндалин, слизистой
оболочки мягкого неба, реже задней стенки глотки. У детей младшего возраста болезнь
протекает тяжелее из-за более выраженных катаральных явлений. Осложнения наблюдаются
редко
Прогноз благоприятный.
ЛЕЧЕНИЕ
При любом ОРЗ рекомендуется полноценная диета, обильное питье, при необходимости
- постельный режим.
В самом начале вирусной инфекции эффективны ремантадин и лейкоцитарный
интерферон. Однако, в данном случае (поступил на 5-ый день болезни) они не эффективны.
В основном же лечение симптоматическое - жаропонижающие средства при выской
температуре (парацетамол), отхаркивающие средства, местно - полоскания, капли в нос и тд.
Важное значение имеют витамины, особенно аскорбиновая кислота.
Стол № 6
#
Режим № 2
#
Sanorini - по 1 капле в нос 3 раза в день
#
Bromhexini - по 1 драже (4 мг) 2 раза в день
#
Quadeviti - по 1 таб. 2 раза в день
#
Горячее питье
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика неспецифическая
•	Изоляция больных, проветривание, уборка
•	Общеукрепляющие оздоровительные мероприятия (закаливание, прогулки на
свежем воздухе, занятия физкультурой и тд.)
•	Санация очагов хронической инфекции
•	Прием аскорбиновой кислоты, особенно осенью и зимой, поливитаминов
114
Педиатрия
ЭПИКРИЗ
Больной Праведное Сергей, 2 года 3 мес., поступил в ДИБ № 5 27.10.03 с жалобами на
насморк, сухой кашель, першение в горле, повышение температуры до 38.5°С. Болен с
21.10.03. Госпитализирован из контакта по ОРВИ.
При обследовании ребенка выявлены следующие неблагоприятные факторы:
1.	Неблагоприятное течение беременности у матери (ранний токсикоз, анемия)
2.	Запоздалые роды на сроке 43 нед.
3.	Гепатит В у матери
4.	Позднее прикладывание к груди
5.	Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание
6.	Перинатальная энцефалопатия у ребенка
7.	Некоторая задержка физического развития (отставание в росте и весе)
Данных за пневмонию не получено.
Поставлен диагноз: ОРВИ (острый ринофарингит), среднетяжелое течение.
На фоне проводимого симптоматического лечения (капли в нос, отхаркивающие,
поливитамины, обильное питье) состояние ребенка значительно улучшилось: температура
нормализовалась, кашель исчез, выделения из носа значительно уменьшились.
Ребенок выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение участкового
педиатра.	k
Внегоспитальная левосторонняя верхнедолевая
пневмония, среднетяжелое течение, 10 лет
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы при поступлении:
боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании
кашель с трудно отделяемой желто-зеленой мокротой
одышка при умеренной физической нагрузке
повышение температуры до 38,5 °C
слабость, головная боль
Жалобы на момент курации: плохой аппетит, кашель, легкая слабость
Вечером 12 ноября почувствовал себя плохо: повысилась температура (38,5 °C),
появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, слабость. Описанные симптомы
постепенно нарастали, появился кашель с желто-зеленой мокротой. Родители вызвали
скорую помощь. С диагнозом «грипп» ребенок был госпитализирован с стационар. При
поступлении состояние средней тяжести.
На фоне проводимого в стационаре лечения (антибактериальная, инфузионная терапия)
состояние ребенка значительно улучшилось: температура нормализовалась, прошли одышка
и боли в грудной клетки, значительно уменьшился кашель.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Возраст родителей: мать - 34 года, отец - 37 лет
Состояние здоровья родителей:
у матери - частые ОРЗ (несколько раз в год)
у отца - мочекаменная болезнь
Единственный ребенок в семье.
115
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Материально-денежные условия удовлетворительные.
Гинекологический анамнез матери:
Гинекологических заболеваний не было. Всего беременностей - 4, роды - 3, аборт - 1,
выкидышей - не было. Ребенок от третьей беременности.
Течение беременности:
Беременность третья, протекала с токсикозом I половины (головные боли, тошнота,
потеря аппетита) и угрозой прерывания. Материально-бытовые условия во время
беременности удовлетворительные, питание полноценное. Краснухой и другими
инфекционными заболеваниями во время беременности не болела, лекарственные средства
не принимала, хронических интоксикаций (курение, употребление алкоголя) не было.
Психических и физических травм во время беременности не было.
Во время беременности работала, предоставлялся декретный отпуск. Наблюдалась в
женской консультации.
Общая прибавка в весе за время беременности 10 кг.
Роды срочные. Длительность безводного периода 2 часа. Пособия в родах не
применялись. Родился доношенный мальчик, вес - 3400 г, длина тела - 53 см. Состояние при
рождении удовлетворительное, физиологические рефлексы в норме, крик сразу. Оценка по
шкале Апгар 7-8 баллов. Пуповинный отросток отпал на 4-ый день, пупочная ранка
зарубцевалась. Приложен к груди через несколько минут, грудь взял сразу.
В роддоме ребенок не болел, вакцинирован против туберкулеза на 4-ый день после
рождения. Выписан на 7-ой день. Физиологическая убыль массы тела -100 г. Вес при выписке
- 3550 г. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Жилищные условия на первом году жизни удовлетворительные, у ребенка была
отдельная кроватка, ухаживала мать.
Гигиенический режим соблюдался, прогулки ежедневные, регулярные.
Вскармливание ребенка: в течение первого года грудное вскармливание.
Динамика веса и роста на первом году жизни - по словам матери нормальная.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ (примерно с 2-х лет), ветряная оспа,
краснуха.
Профилактические прививки - со слов матери привит по возрасту.
Условия развития после года:
С1 года 2 месяцев и до 3-х лет посещал ясли, с 3-х лет - детский сад. С 7 лет посещает
школу.
Гигиенический режим и распорядок дня соблюдается. Воспитанием в основном
занимается мать. Характер и режим питания не нарушен, аппетит хороший. Поведение
спокойное. Сон нормальный. Со сверстниками и взрослыми контактен, проблем в общении
нет. Лето обычно проводит загородом.
Материально-бытовые условия нормальные. Живет с отцом, матерью и бабушкой в
отдельной квартире. Других детей нет. Микроклимат в квартире нормальный. Домашних
животных нет. Гигиенический режим соблюдается, гуляет регулярно.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на продукты, лекарства и др. нет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
1) Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное (больной контактный, поведение спокойное, спал
хорошо, аппетит не снижен), сознание ясное. Положение в постели активное.
116
Педиатрия
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Масса тела 35 кг.
Температура нормальная.
Кожные покровы чистые, слегка бледные. Эластичность кожи не изменена. Кожа
умеренно влажная. Сыпи, расчесы, шелушение кожи отсутствуют. На правом предплечье
рубчик после прививки BCG. Ногти на руках и ногах обычного цвета и формы, плотной
консистенции. Волосы густые, мягкие, участков облысения на голове нет. Дермографизм
красный.
Ушные раковины симметричные, форма их не изменена, болезненности при
надавливании и выделений нет.
Слизистая полости рта бледно-розовая. Зев умеренно гиперемирован. Склеры
нормальной окраски.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков
нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, шейные, паховые лимфоузлы.
Лимфоузлы эластической консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не
изменена.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость мышц в норме,
локальные и диффузные ^атрофии мышц отсутствуют. Болезненность мышц не выявлена.
Сила мышц не снижена.
Форма головы не изменена. Форма грудной клетки нормальная, конечности не
искривлены.. Деформации позвоночника и костей нет.
Форма и подвижность суставов нормальная. Припухлости, болезненности кожи над
суставами не определяется.
Сердечно-сосудистая система.
Цианоза нет.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, 75 уд/мин.
Пульсация на периферических сосудах нижних конечностей отчетливая. Патологические
периферические пульсации отсутствуют. Эпигастральной и ретростернальной пульсации нет.
При осмотре грудной клетки видимые верхушечный и сердечный толчки не обнаружены,
сердечного горба нет. При пальпации грудной клетки верхушечный толчок прощупывается в 5
м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы. Сердечный толчок
отсутствует.
При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости не изменены:
верхняя - III ребро
правая - правая окологрудинная линия
левая - левая грудинно-ключичная линия
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, I тон не изменен, II тон не изменен, шумов
нет
Артериальное давление: 120/75 мм рт. ст.
Система органов дыхания.
Дыхание ритмичное, частота - 20/мин.
Одышки, цианоза нет
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Симптомы Штернберга и
Потенджера отсутствуют.
Голосовое дрожание слегка усилено с левой стороны.
В верхних отделах левой половины грудной клетки притупление перкуторного тона.
Данные топографической перкуссии:
Линии	Слева	Справа
Среднеключичная	III ребро	VI ребро
117
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Вывод: нижние границы легких не изменены.
При аускультации легких дыхание в верхних отделах левого легкого жесткое,
незначительные мелкопузарчатые хрипы слева.
Симптомы Кораньи, Домбровской, Д’Эспина отрицательны.
Система органов пищеварения.
При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, влажная, без
патологических изменений. Язык влажный, обложен сероватым налетом, сосочки не
изменены.
Живот не увеличен, правильной формы, участвует в акте дыхания. Признаков асцита и
висцероптоза не обнаружено. Видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация безболезненна. Напряжения мышц брюшной стенки,
расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Грыжевые
выпячивания и опухоли при пальпации не обнаруживаются.
Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка незначительно спазмирована,
болезненна при пальпации; слепая, поперечно-ободочная и конечный отдел подвздошной
кишки нормальной ширины и плотности.
При перкуссии живота определяется желудочно-кишечный звук. При аускультации
выслушиваются перистальтические шумы. Стенотических шумов нет.
Верхняя граница относительной печеночной тупости в V межреберье. Печень не
выступает из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra.
Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется с IX по XI ребро по левой
средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих
сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Диурез не учащен, моча светло-желтого цвета,
прозрачная.
Нервная система.
Сознание ясное, настроение нормальное.
Ребенок активен.
Зрачки D=S, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) положительная.
Двигательных и чувствительных нарушений нет.
Носогубные складки и углы рта симметричны. Язык по средней линии.
Менингеальные симптомы отрицательны.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ.
Больной Петровский Виктор, 10 лет, поступил на 2-е сутки после начала заболевания с
жалобами на выраженные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при
дыхании, кашель с гнойной мокротой, одышку при умеренной физической нагрузке,
повышение температуры до 38,5 °C, слабость, головную боль.
Из анамнеза известно, что заболевание началось остро. Состояние при поступлении
средней тяжести.
Исходя из
жалоб на момент поступления (прежде всего боли в грудной клетке, кашель и
одышка),
118
Педиатрия
физикальных данных (которые на момент курации безусловно уже не столь
выражены и показательны каклри поступлении, но все-таки еще присутствуют) - наличие на
ограниченном участке легких усиления голосового дрожания, жесткого дыхания и
мелкопузырчатых хрипов
можно предположить, что у ребенка имеет место левосторонняя пневмония.
С учетом выраженности клинической картины (высокая температура, выраженная
одышка, сильная интоксикация), состояния ребенка при поступлении (средней тяжести)
течение заболевания можно охарактеризовать как среднетяжелое.
При поступлении отмечалась одышка при незначительной физической нагрузке, что
можно трактовать как проявление дыхательной недостаточности II ст., которая является
осложнением основного заболевания.
Для постановки окончательного диагноза и подтверждения пневмонии необходимо
выполнить рентгенологическое исследование легких.
Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз:
Основное заболевание: внегоспитальная левосторонняя пневмония, среднетяжелое
течение
Осложнение: ДН II
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
1.	Клинический анализ крови
2.	Биохимический анализ крови
3.	Общий анализ мочи
4.	Рентгенологическое исследование легких
5.	Микроскопическое исследование и посев мокроты
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови:
Гемоглобин	90 г/л
Эритроциты	3.5x1012
Цветной показатель 0.98
Лейкоциты	9.2Х109
СОЭ	25 мм/ч
Сегментоядерные	63 %
Палочкоядерные	7 %
Лимфоциты	20%
Моноциты	9 %
Вывод: воспалительные изменения (умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево,
повышение СОЭ), анемия (возможно следствие интоксикации? Необходимо дополнительное
обследование)
Рентгенологическое исследование грудной клетки:
Пневмоническая инфильтрация в верхней доле левого легкого
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В общем анализе крови - воспалительные изменения (лейкоцитоз со сдвигом влево,
повышение СОЭ). Имеются признаки токсического поражения почек (белок в моче)
На рентгенограмме - пневмоническая инфильтрация в верхней доле левого легкого
Таким образом, диагноз пневмонии подтверждается.
119
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
Не ясным остается вопрос о причине анемии, обнаруженной в анализе крови. Анемия
нормохромная, данных о содержании железа в крови нет. Возможно, она является
проявлением выраженного интоксикационного синдрома на фоне пневмонии. Необходимо
выполнение повторных анализов крови в динамике. В случае, если признаки анемии будут
сохраняться, необходима консультация гематолога и дополнительное обследование для
выяснения причин анемического синдрома и выработки дальнейшей лечебной тактики.
Основное заболевание: Внегоспитальная левосторонняя верхнедолевая пневмония,
среднетяжелое течение.
Осложнения: ДН II
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
В большинстве случаев пневмония развивается на фоне вирусной инфекции (чаще
гриппа, аденовирусной или респираторно-синцитиальной инфекции) при присоединении
бактериальной флоры. Среди бактерий наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей
являются стрептококк пневмонии, стафилококки, гемофильная палочка. Возросла роль кишеч-
ной и синегнойной палочек, клебсиеллы, протея, хламидий, легионелл, микоплазм,
пневмоцист. Грибковые пневмонии у детей, как правило, являются вторичными и развиваются
на фоне дисбактериоза.
Предрасполагающие факторы у детей старшего возраста:
очаги хронической инфекции
курение
неблагоприятные бытовые условия
переохлаждение
частые вирусные инфекции
В патогенезе острой пневмонии у детей большую роль играет ателектаз легкого. Его
возникновение при острых респираторных вирусных инфекциях может быть связано с
выраженным воспалением бронха, приводящим к его полной обструкции. В этом случае
развивается, как правило, сегментарная пневмония. Ателектазы легкого, появляющиеся в
период разгара пневмонии, чаще связаны с угнетением системы сурфактанта,
предупреждающей спадение альвеол.
Инфекция в легкие при пневмонии попадает двумя основными путями: бронхогенным и
гематогенным.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный.
ЛЕЧЕНИЕ
В разгар болезни назначают постельный режим, который расширяют при улучшении со-
стояния больного. Головной конец кровати приподнимают. Одежда не должна стеснять
дыхательные движения ребенка. Температуру воздуха в комнате необходимо поддерживать
на уровне 18-22°С. Проветривание следует проводить не менее б раз в сутки. В период
выздоровления показаны прогулки.
Питание по набору продуктов, калорийности должно соответствовать возрасту. При
выраженной интоксикации назначают лечебное питание с уменьшением калорий, ограниче-
нием экстрактивных веществ и более тщательной обработкой продуктов. Для дезинтоксикации
рекомендуется дополнительное питье (5% раствор глюкозы, оралит, боржоми, соки, морсы).
120
Педиатрия
Сразу после I установления диагноза назначают антибактериальную терапию.
Предпочтительнее I использовать препараты широкого спектра действия, например,
полусинтетические пенициллины (оксациллин.'ампифшлин, хароенюдолин, ампиокс). При
тяжелой пневмонии, развитии осложнений, неэффективности пенициллинов или аллергии к
ним используют цефалоспорины (цефазолин, цефалексин), макролиды (макропен). При
пневмонии, вызванной Гр(-) флорой, показаны аминогликозиды.
Лечение антибиотиками продолжают 8-10 дней. При осложнениях, затяжном течении
пневмонии проводят два курса антибактериальной терапии. При тяжелой пневмонии
одновременно назначают два антибиотика с учетом их совместимости. Метод введения
антибиотика (внутримышечно, внутривенно, внутрь) зависит от тяжести заболевания и
возраста ребенка.
Одновременно с антибиотиками назначают антигистаминные препараты. С целью
улучшения окислительно-восстановительных процессов, белкового и липидного обмена,
повышения утилизации кислорода в тканях рекомендуются витамины. При гипертермии
показаны жаропонижающие.
В качестве отхаркивающих средств применяют мукалтин, бромгексин, пертуссин,
настои растительных средств (корней алтея, листьев подорожника, корней солодки и
девясила и др.)
При пневмонии любой тяжести целесообразно назначать эуфиллин, улучшающий
кровоток в легких, уменьшакйций бронхиальную обструкцию и увеличивающий диурез.
При необходимости в стационаре проводят оксигенотерапию, инфузионную
дезинтоксикационную терапию.
При улучшении состояния больного, исчезновении интоксикации назначают фи-
зиотерапию, массаж, лечебную, гимнастику.
Острые пневмонии разрешаются у детей старше 3 лет за 2 - 3 нед.
Принципы реабилитации.
Дети, перенесшие острую пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением
педиатра в течение 1 года. Частота наблюдения и объем реабилитационных мероприятий
зависят от возраста ребенка, тяжести перенесенной пневмонии и остаточных явлений, с
которыми ребенок выписан из стационара. Проводят массаж грудной клетки, лечебную
гимнастику, витаминотерапию. При остаточных явлениях в виде бронхита, усиления легочного
рисунка, утолщения плевры показана физиотерапия (щелочные ингаляции, электрофорез
препаратов йода или магния).
По окончании лечения необходимы контрольная рентгенография грудной клетки и
анализ крови. Если отмечаются признаки хронизации процесса, ребенок продолжает
наблюдаться педиатром и пульмонологом как больной хронической пневмонией.
ПРОФИЛАКТИКА
Основное значение имеют неспецифические мероприятия, направленные на
повышение общей резистентности организма ребенка:
закаливание, прогулки на свежем воздухе,
рациональное питание,
занятия физкультурой,
соблюдение режима труда и отдыха,
профилактический прием витаминов (в том числе аскорбиновой кислоты),
неспецифических растительных адаптогенов
избегание переохлаждений
санация очагов хронической инфекции и др.
121
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
ЭПИКРИЗ
Больной Петровский Виктор, 10 лет, поступил на отделение на 2-е сутки после начала
заболевания 13.11.03 с жалобами на выраженные боли в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при дыхании, кашель с гнойной мокротой, одышку при умеренной физической
нагрузке, повышение температуры до 38,5 °C, слабость, головную боль. Состояние при
поступлении средней тяжести.
При объективном исследовании в левой половине грудной клетки выявлено усиление
голосового дрожания, жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами.
В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ,
анемия. В моче - небольшое кол-во белка. На рентгенограмме - пневмоническая
инфильтрация в верхней доле левого легкого.
На отделении поставлен диагноз
Основное заболевание: внегоспитальная левосторонняя верхнедолевая пневмония,
среднетяжелое течение
Осложнения: ДНII
На фоне проводимого лечения (антибактериальная, дезинтоксикационная,
десенсибилизирующая терапия, муколитики) состояние ребенка значительно улучшилось:
температура нормализовалась, прошли одышка и боли в грудной клетки, значительно
уменьшился кашель. Состояние удовлетворительное.
Выписывается на амбулаторное лечение.
Рекомендовано:
1.	Наблюдение участкового педиатра в течение года после выписки
2.	Выполнение
контрольной рентгенограммы легких
контрольного анализа крови (при необходимости - консультация гематолога)
контрольного анализа мочи
3.	Бромгексин - по 1 таб. 3 раза в день до исчезновения кашля
4.	Квадевит по 1 таб. 2 раза в день в течение 3 недель, аскорбиновая кислота - по 3
драже 1 раз в день
5.	Консультация врача ЛФК, массаж, лечебная гимнастика
6.	Соблюдение режима дня
7.	Избегать переохлаждений
122
Педиатрия
Литература:
1.	Курс лекций по педиатрии
2.	Педиатрия. Учебник под ред. К М. Сергеевой, изд. «Питер»,
2007
3.	Педиатрия. Учебник для медицинских вузов под ред. Н. П.
Шабалова, СПб, СпецЛит, 2007
4.	Шабалов Н. П. Детские болезни. Учебник. 1993
5.	Пропедевтика детских болезней. Учебник.
6.	Методические указания к практическим занятиям по
пропедевтике детского возраста. Методические указания 1
ЛМИ, каф. педиатрии, 1985
7.	Шабалов Н. П. Вскармливание здоровых детей первого года
жизни. Учебное пособие. 1995
8.	Лечебные смеси в питании грудных детей. Т. Э. Боровик, В.
А. Скворцова, К. С. Ладодо, Е. А. Рославцева, Н. Н. Семенова,
Т. Н. Степанова //Лечащий врач № 1, 2007
123
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
СОДЕРЖАНИЕ
1.	История отечественной педиатрии. Роль педиатрии как
науки среди медицинских дисциплин. Вопросы деонтологии в
педиатрии.............................................1
2.	Характеристика внутриутробного периода. Условия для
гармоничного развития плода. Влияние алкоголя и
никотина на развитие плода............................5
3.	Особенности доношенного новорожденного ребенка.....9
4.	Характеристика недоношенного ребенка. Принципы
организации режима, ухода, питания...................10
5.	Характеристика периода новорожденное™. Организация
режима и ухода за новорожденным......................13
6.	Характеристика периода грудного возраста. Условия,
способствующие нормальному развитию ребенка..........19
7.	Период раннего детского возраста. Законы роста и
развития ребенка. Условия для гармоничного развития..27
8.	Период дошкольного возраста. Законы роста и развития.
Условия для гармоничного развития....................32
9.	Характеристика периода младшего школьного возраста.
Законы роста и развития. Условия для гармоничного
развития.............................................36
10.	Характеристика периода старшего школьного возраста.
Законы роста и развития. Условия для гармоничного
развития.............................................39
11.	Особенности подросткового периода. Законы роста и
развития.............................................42
12.	Оценка биологического возраста детей в разные
возрастные периоды...................................42
13.	Особенности иммунной системы ребенка. Критические
периоды иммунитета...................................44
15.	Количественный и качественный состав грудного молока,
его значение в профилактике дефицитных состояний.....46
124
Педиатрия
16.	Молозиво и его роль в питании новорожденного ребенка.
Преимущества раннего прикладывания к груди..........50
17.	Принципы грудного вскармливания новорожденного
ребенка.............................................52
18.	Грудное вскармливание у детей первого года жизни.54
19.	Роль прикорма при грудном вскармливании детей. Сроки и
показания для введения прикорма......................55
20.	Дефицитные нутриенты в питании детей грудного возраста
и их коррекция.......................................56
21.	Питание детей первого года жизни при недостатке грудного
молока......к.......................................57
22.	Адаптированные смеси для питания детей раннего
возраста, их характеристика. Показания для
использования в питании детей.......................59
23.	Смешанное вскармливание детей грудного возраста..61
24.	Искусственное вскармливание детей первого года жизни. 61
25.	Режим и питание детей от 1 года до 3 лет........62
26.	Организация питания детей дошкольного возраста...64
27.	Организация питания детей школьного возраста.....64
28.	Пищевая аллергия. Клиника, лечение..............66
29.	Принципы питания детей с аллергическим диатезом на
первом году жизни...................................69
30.	Профилактика пищевой аллергии у детей...........70
31.	Лечебные смеси и их применение в питании детей грудного
и раннего возраста..................................70
32.	Режим и питание кормящей женщины................73
33.	Профилактика гипогалактии.......................75
34.	Основные принципы работы поликлиники со здоровыми
детьми на первом году жизни.........................76
35.	Основные принципы работы поликлиники со здоровыми
детьми на втором году жизни.........................77
125
Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть
36.	Основные принципы работы поликлиники со здоровыми
детьми на третьем году жизни........................78
37.	Группы здоровья. Наблюдение здоровых детей в
поликлинике.........................................79
38.	Рахит. Классификация, клиника, лечение..........80
39.	Профилактика рахита у детей.....................86
40.	Антенатальная профилактика рахита...............86
41.	Постнатальная профилактика рахита у детей.......87
42.	Задержка внутриутробного развития. Причины, клиника,
диагностика, лечение................................88
43.	Постнатальная гипотрофия у детей. Причины развития.
Клиника. Лечение....................................92
44.	Паратрофия. Причины развития, особенности клиники,
диета, лечение......................................96
45.	Профилактика хронических расстройств питания у детей. 98
ПРИЛОЖЕНИЕ. ТИПОВЫЕ АКАДЕМИЧЕСКИЕ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ (ВТОРОЙ СЕМЕСТР)...............99
Литература..........................................123
126