/
Автор: Лычев В.Г. Карманов В.К.
Теги: медицина практическая медицина учебное пособие фитотерапия сестринское дело
Год: 2016
Текст
Профессиональное
образование
В.Г. ЛЫЧЕВ, В.К. КАРМАНОВ
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
В ТЕРАПИИ
С КУРСОМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Москва, 2016
1
2
В.Г. ЛЫЧЕВ, В.К. КАРМАНОВ
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
В ТЕРАПИИ
С КУРСОМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Допущено Министерством образования и науки Российской Федерации
в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений
среднего профессионального образования
Москва
ФОРУМ – ИНФРА-М
2016
3
Рецензенты:
проректор ГОУ ВПО МЗ и СР РФ «Алтайский государственный медицинский
университет по лечебной работе и последипломному образованию, зав. кафедрой
терапии и семейной медицины ФПК и ППС, доктор медицинских наук,
профессор А.И. Алгазин;
зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО МЗ и СР РФ «Алтайский
государственный медицинский университет» доктор медицинских наук,
профессор Е.И. Буевич
Лычев В. Г., Карманов В. К.
Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие. — 2-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2016. — 332 с. – (Профессиональное образование).
АННОТАЦИЯ
Новые технологии в практическом здравоохранении, возрастающие с каждым годом
требования к качеству медицинской помощи вызывают необходимость повышения качества
сестринских услуг, ориентированного на компетентность, профессионализм и ответственность медицинской сестры. В учебном пособии изложены современные положения и принципы работы медицинской сестры в терапевтическом отделении стационара и на врачебном
участке поликлиники (амбулатории), даны определения, приведены причины, факторы риска, клиника, лечение, реабилитация и профилактика наиболее распространенных терапевтических заболеваний. Уход за больными представлен с учетом ведущих моделей сестринского
дела: добавочно-дополняющей (В. Хендерсон), дефицита самоухода (Д. Орэм), «Здоровье
через развитие» (М. Аллен), партнерской практики. Приведены алгоритмы действий медицинской сестры по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях, современные подходы к лечебному питанию, прописи основных лекарственных препаратов и др. Контроль усвоения материала осуществляется решением тестовых заданий и проблемноситуационных задач с эталонами решений по всем приведенным нозологическим формам с
имеющимися ответами. Пособие соответствует требованиям Федерального государственного
образовательного стандарта по специальности 060501 Сестринское дело.
Рекомендовано в качестве учебного пособия для студентов медицинских колледжей и
училищ и последипломного образования.
4
ВВЕДЕНИЕ
Оказание современных видов медицинской помощи требует внедрения в деятельность
лечебно-профилактических учреждений новых технологий сестринского дела, основой которых являются стандарты сестринского ухода. Федеральный государственный образовательный стандарт среднего медицинского образования включает, наряду с федеральным компонентом региональные вопросы с учетом социально-экономических, этнических особенностей, статистических показателей здоровья и заболеваемости в регионе.
В настоящее время в Российской Федерации создана целостная система руководства
сестринским делом: организован Координационный совет по сестринскому делу, проблемные комиссии по сестринскому делу, введена должность главного специалиста сестринского
дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ, разработано Положение о
главном специалисте сестринского дела органа управления здравоохранением края и области.
В номенклатуру специальностей учреждений здравоохранения введена специальность
«Управление сестринской деятельностью». Установлен перечень должностей для специалистов с высшим сестринским образованием — главной медицинской сестры, заместителя
главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующего отделением сестринского
ухода, медико-социальной помощи. На уровне лечебно-профилактических учреждений руководство всей работой среднего и младшего медицинского персонала осуществляют главные медицинские сестры, в отделениях работой среднего персонала руководят старшие медицинские сестры.
Нынешняя модель российского сестринского дела отражает многочисленные изменения в организации, структуре и задачах мирового сестринского дела и должна стать профессиональным стандартом. Она должна определить принципы и философию сестринского дела, миссию и функции, место медицинской сестры в отечественном здравоохранении, границы компетентности сестры новой фармации в зависимости от уровня ее образования.
В связи с этим в пособии подробно изложены основные положения и принципы работы медицинской сестры в условиях терапевтического отделения стационара, поликлиники и
на дому.
В начале каждого раздела дано описание анатомо-физиологических особенности органа или системы органов, сестринского обследования пациентов, дано определение болезни,
описаны факторы риска, причины, сущность патологического процесса, клиника, принципы
лечения, первичная и вторичная профилактика, реабилитация,
Представлены современные технологии сестринского дела в терапии с учетом моделей добавочно-дополняющей (В. Хендерсон), дефицита самоухода (Д. Орэм), «Здоровье через развитие» (М. Аллен), партнерской практики. Все это обеспечивает понимание студентами сущности болезни, ориентирует их на правильное обоснование и формулировку проблем
пациента, определение целей сестринского ухода, составление плана мероприятий по уходу,
его выполнение и оценку проведенных мероприятий.
Приведены также современные технологии оказания медицинской сестрой доврачебной помощи при неотложных состояниях в терапии. Достаточно полно представлены прописи основных лекарственных препаратов с указанием дозы, порядка и кратности приема.
Для лучшего понимания, восприятия и усвоения материала все изучаемые заболевания и неотложные состояния представлены проблемно-ситуационными задачами с эталонами решений и тестовыми заданиями с ответами.
Пособие в полном объеме раскрывает сестринскую деятельность по уходу за больными в условиях многопрофильного терапевтического отделения стационара и поликлиники.
Сестринский уход рассматривается как метод организации и исполнения мероприятий, нацеленный на удовлетворение физических и психологических потребностей больного человека.
Подчеркнуты единство и взаимосвязь теоретических знаний и практических умений в
процессе реализации сестринской помощи терапевтическим больным. Поэтому пособие
5
представляет интерес для студентов, обучающихся по специальности Сестринское дело и
практикующих медицинских сестер.
Пособие соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 060501 Сестринское дело.
Авторы будут признательны за все замечания и предложения по улучшению данного
издания.
6
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АД
АлАТ
Ас АТ
АСЛ-О
БК
ВОЗ
ДН
ЖЕЛ
ЖКТ
ИБС
ИВЛ
ЛФК
КЭК
ЛПУ
МСЭК
МКБ-10
-
Н
Нв
НПВС
НФС
ОМС
ОПН
ОРЗ
ОФВ
ОФВ1
ПМСП
ПСМ
РА
СД
СОЭ
СРБ
Т3
Т4
ТТГ
УЗИ
УФО
ФВД
ФКГ
ФГС
ХОБЛ
ХПН
ХСН
ЧДД
ЭКГ
131
I
Ig
-
Артериальная гипертония
Артериальное давление
Аланинаминотрансфераза
Аспартатаминотрансфераза
Антистрептолизин-О
Бацилла Коха
Всемирная Организация Здравоохранения
Дыхательная недостаточность
Жизненная емкость легких
Желудочно-кишечный тракт
Ишемическая болезнь легких
Искусственная вентиляция легких
Лечебная физическая культура
Клинико-экспертная комиссия
Лечебно-профилактическое учреждение
Медико-социальная экспертная комиссия
Международная классификация болезней и причин смер
ти 10-го пересмотра
Недостаточность кровообращения
Гемоглобин
Нестероидные противовоспалительные средства
Нарушение функции суставов
Обязательное медицинское страхование
Острая почечная недостаточность
Острые респираторные заболевания
Объем форсированного выдоха
Объем форсированного выдоха в 1-ю секунду
Первичная медико-санитарная помощь
Препарат сульфонилмочевины
Ревматоидный артрит
Сахарный диабет
Скорость оседания эритроцитов
С-реактивный белок
Трийодтиронин
Тироксин (тетрайодтиронин)
Тиреотропный гормон гипофиза
Ультразвуковое исследование
Ультрафиолетовое облучение
Функция внешнего дыхания
Фонокардиограмма
Фиброгастроскопия
Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Частота дыхательных движений
Электрокардиограмма
Изотоп йода
Иммуноглобулин
7
Глава 1
Современное сестринское дело
в терапии
1.1. Введение в сестринское дело в терапии
Контрольные вопросы:
1. Определение основных терминов и понятий в терапии.
2. Основные требования к работе медицинской сестры терапевтического отделения
поликлиники и стационара.
Определение основных терминов и понятий в терапии.
Здоровье, по определению ВОЗ, — это не только отсутствие болезней или физических
дефектов, а состояние полного физического, психологического и социального благополучия.
Для здоровья характерны анатомическая и функциональная целостность организма, а также
достаточная приспособляемость к окружающей среде.
Здоровый — это человек в состоянии полного физического, психического и социального благополучия при отсутствии болезней и патологических состояний.
Практически здоровый — это человек, не страдающий хроническими болезнями, перенесший острую болезнь или травму без существенных дефектов здоровья в их исходе. К
практически здоровым относятся также люди, имеющие незначительные пороки развития, не
сказывающиеся на функциональных возможностях организма.
Болезнь — патологический процесс, протекающий в организме человека в результате
воздействия болезнетворных факторов (биологических, социальных, физических, иммунологических, химических и др.). Болезнь характеризуется 1) повреждением организма — нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа, части тела, отсутствие фермента или других веществ; 2) реакцией организма на повреждение — признаки, симптомы, синдромы необходимые и достаточные для определения болезни.
Больной — это человек, страдающий одной или несколькими болезнями.
Этиология — учение о причинах болезни. Причинами болезни могут быть самые различные факторы: физические (тепло, холод, влажность, сквозняки, запыленность воздуха и
др.); химические (щелочи, кислоты, медикаменты); комбинированные (курение, дым от сжигания отходов, мусора и др.); механические (ушибы, ранения, переломы и др.); биологические (микробы, вирусы, паразиты и др.); алиментарные (нарушения питания); психические;
социальные; наследственные.
Факторы риска — это воздействие на организм различных болезнетворных причин,
которое в значительной степени повышает вероятность возникновения или развития болезни.
Патогенез — механизм развития болезни. Звеньями патогенеза являются нарушение:
нервно-психических, гуморальных, иммунных, биохимических механизмов жизненных процессов.
Клинические проявления — это признаки, симптомы и синдромы болезни, выявляемые
при субъективном и объективном исследовании больного.
Симптом болезни — это признак болезни. Симптомы бывают субъективными и объективными. Субъективными симптомами являются жалобы больного, его данные о истории
заболевания и жизни — нарастающая слабость, кашель, рези при мочеиспускании, головная
боль, тошнота, вздутие живота и др., то есть субъективная оценка своего состояния или истории развития болезни самим больным. К объективным симптомам относят данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации - положение тела больного, цвет кожных покровов и
видимых слизистых; показа-
8
тели ЧДД, АД, пульса, температуры тела, лабораторного, рентгенологического, ЭКГ и другого инструментального исследования.
Синдром — закономерное сочетание различных, но тесно связанных друг с другом
симптомов. Например, гипертермический синдром включат симптомы: повышение температуры тела, чувство жара, головную боль, тахикардию, потливость, слабость; гипертензивный
синдром — повышение АД, гипертрофию левого желудочка (по данным рентгенологического или ЭКГ-исследования), изменения глазного дна, боли в области сердца; синдром дыхательной недостаточности — одышку, нарушение ритма дыхания (бради— или тахипноэ);
приступы удушья; нефротический синдром — отеки, гипостенурию, изостенурию, белок и
цилиндры в моче, повышение уровня креатинина, мочевины в крови; абдоминальный синдром — боли в животе, тошноту, рвоту и др.
Течение болезни может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение
болезни ограничено во времени (одна, две недели), имеет острое начало и быстрое развитие
симптомов (грипп, острый бронхит). Для подострого течения характерно более медленное,
длительное развитие болезни, но оно также ограничено во времени. Хроническая болезнь,
как правило, не излечивается, она течет всю жизнь. В течение хронического заболевания выделяются две фазы: обострение, когда имеются все признаки заболевания и ремиссия — когда признаки хронического заболевания минимальны или отсутствуют и больной считает себя практически здоровым. Рецидивом называется обострение хронического заболевания спустя 12 месяцев и более после предшествующего.
Периоды острого заболевания: 1) скрытый (латентный, инкубационный); 2) продромальный (промежуток времени между появлением первых признаков болезни и полным ее
развитием; 3) период полного развития; 4) период выздоровления.
Основное заболевание. Это та болезнь, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость ухода и лечения в связи с наибольшей угрозой жизни.
Осложнения болезни. Связаны только с основным заболеванием, способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывают резкое ухудшение состояния больного.
Конкурирующие заболевания. Имеющиеся одновременно у больного болезни, не зависящие друг от друга, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания. Каждое из них могут привести к смерти. Например, инфаркт миокарда и острый аппендицит.
Фоновое заболевание. Болезнь, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность для жизни пациента, влияет на развитие осложнений и потому требует лечения вместе с основным заболеванием.
Сопутствующее заболевание. Болезнь, которая не связана с основным заболеванием,
не оказывает существенного влияния на его течение.
Закономерные сочетания болезней называются синтропиями. Например, наличие у
пациента ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Или: язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией.
Осложнение болезни. Появление изменений в органах и системах организма больного,
не вовлеченных ранее в патологический процесс.
Диагностика — наука о методах распознавания симптомов болезни. Это весь процесс
обследования больного и логическое сопоставление выявленных симптомов и синдромов.
Клинический диагноз — краткое заключение о сущности заболевания, выраженное с
помощью медицинской терминологии. Клинический диагноз включает:
1) название болезни в терминологии международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-!0);
2) этиологию заболевания;
3) обострение или ремиссию при хроническом заболевании;
4) осложнения и сопутствующие заболевания, функциональное состояние органа.
Диагноз бывает предварительный и заключительный.
9
Прогноз - определение исхода заболевания.
Исход болезни — выздоровление, прогрессирование, переход в хроническое течение,
утрата трудоспособности (инвалидность), смерть.
Основой сестринского дела в терапии является сестринский уход. Сестринский уход
в терапии — это:
1. Структура, организующая сестринскую практику по уходу за больными терапевтического профиля.
2. Систематическое определение практической ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра и возникающие в этой ситуации проблемы по уходу, приемлемому
для обеих сторон.
3. Научный метод профессионального решения сестринских проблем.
Применение сестринского ухода обеспечивает:
системный и индивидуальный подход по решению проблем пациента;
иииактивное участие пациента и его семьи в планировании ухода;
возможности широкого использования стандартов профессиональной деятельности в
различных областях терапевтической практики;
повышение компетентности, независимости, творческой активности медицинской
сестры, престижа профессии.
Содержание сестринского ухода в терапии состоит из пяти этапов.
На первом этапе медицинская сестра проводит сбор информации о состоянии здоровья пациента. Информация должна быть полной, точной и носить описательный характер. В
качестве источников информации могут быть использованы расспрос пациента и его родственников (субъективный метод), данные физикального, лабораторного и инструментального исследований, медицинская документация (объективный метод). Обследование должно
основываться на понимании проблем пациента, заботе о нем, взаимном доверии.
На втором этапе сестринского ухода формулируются действительные и потенциальные проблемы пациента. Для этого используется вся информация, полученная при субъективном и объективном обследовании больного, а также данные медицинской документации.
Цель второго этапа — провести идентификацию проблем пациента и его семьи, определить
их приоритетность, выбрать направление сестринского ухода. Формулировка проблем пациента всегда тесно взаимосвязана с клиническим диагнозом.
Третий этап сестринского ухода — планирование сестринских вмешательств. План
ухода — это письменное руководство, предусматривающее последовательность сестринской
деятельности. Последовательность сестринских вмешательств определяется приоритетом
проблем, которые классифицируются как первичные (главные), промежуточные, не экстремальные и неопасные для жизни пациента и вторичные, не имеющие отношения к заболеванию или прогнозу. Учитывается срочность предписываемого лечения, взаимодействие с другими проблемами. При планировании сестринского ухода медицинская сестра ставит конкретные краткосрочные и долгосрочные цели.
Структура цели включает: планирование ответной реакций пациента на вмешательство, сроки реализации и условие, обеспечивающее достижение цели вмешательства.
Например, краткосрочная цель: «к 15 ноября после выполнения процедур пациент отметит
уменьшение кашля». В данном примере ответной реакцией пациента на вмешательства будет
отсутствие кашля; срок реализации — 15 ноября; условие — выполнение процедур.
Для достижения каждой цели (получения ожидаемого результата) должно быть отведено определенное время. Это время зависит от сложности проблемы, общего состояния пациента и выполнения назначенных мероприятий по уходу.
При составлении плана ухода медицинская сестра руководствуется соответствующими стандартами (протоколами) сестринской практики, уровнем обслуживания, обеспечивающими качественный уход за пациентом.
План ухода документируется в сестринской карте. Это обеспечивает:
1. Последовательность и систему оказания сестринской помощи.
10
2. Преемственность и координацию действий по уходу за пациентом между медицинскими сестрами.
3. Осуществление контроля качества сестринской помощи пациенту.
Четвертый этап сестринского ухода предусматривает реализацию плана сестринских
вмешательств. Осуществляются зависимые (по назначению врача), взаимозависимые и независимые вмешательства (подсчет пульса, измерение температуры тела, постановка клизм,
подготовка к лабораторным и инструментальным исследованиям, обучение приему лекарственных препаратов и др.). В процессе реализации плана может происходить его пересмотр
и изменение в зависимости от динамики состояния пациента.
Пятый этап сестринского ухода — определение степени достижения целей ухода и
оценка конечного результата сестринских вмешательств по критериям: цель достигнута, цель
частично достигнута, цель не достигнута. Проводится анализ ответных реакций пациента на
сестринские вмешательства, активный поиск новых проблем, коррекция плана ухода с последующей реализацией.
Основные требования к работе медицинской сестры терапевтического отделения
поликлиники и стационара.
Свою деятельность медицинская сестра осуществляет как в государственных лечебнопрофилактических учреждениях (госпиталь, больница, медико-санитарная часть, дом инвалидов, поликлиника, амбулатория и др.), так и в негосударственных (хоспис, лечебница, кабинеты целителей и др.), в порядке частной практики. Виды работ медицинской сестры
определяются лицензией.
Специальные знания.
В области сестринского дела в терапевтическом отделении поликлиники:
– функциональные обязанности, права и ответственность сестринского и младшего медицинского персонала;
– демографическую и медико-социальную характеристику прикрепленного населения;
– организацию профилактической работы среди населения участка;
– организацию и методику работы по гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни;
– роль и основные задачи медицинской сестры при проведении врачебного поликлинического приема, его организацию и материальное обеспечение;
– основные причины, клинические проявления, методы диагностики, осложнения,
принципы лечения и профилактику основных заболеваний внутренних органов;
– основные группы лекарственных препаратов, применяемых в терапии, показания и
противопоказания к применению, характер взаимодействия, осложнения;
– противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;
– иммунопрофилактику;
– систему инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала;
– организацию сестринского ухода за больными на дому на основе этапов сестринского
процесса;
– организацию восстановительного лечения и реабилитации терапевтических больных в
поликлинике;
– основы рационального и сбалансированного питания;
– основы диспансеризации населения;
– основные учетные формы медицинской документации терапевтического участка.
В области сестринского дела в терапевтическом отделении стационара:
– организацию сестринского дела в терапевтическом отделении стационара;
– лечебно-охранительный режим; профилактику больничного травматизма, положения
больного в постели; правила транспортировки больных;
– систему больничного инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала;
11
– охрану труда и технику безопасности;
– основные симптомы и синдромы нарушений функций внутренних органов, доврачебная помощь, методы диагностики и лечения;
– основы рационального, лечебного и диетического питания;
– основные учетные формы медицинской документации;
– основы реабилитации больных в условиях стационара.
Специальные умения.
В области сестринского дела в терапевтическом отделении поликлиники медсестра
должна:
– проводить персональный учет прикрепленного населения;
– собирать оперативную информацию об эпидемиологической ситуации; совместно с
санитарно-эпидемиологической службой проводить противоэпидемические мероприятия в
очаге инфекции;
– владеть техникой иммунопрофилактики;
– проводить забор, доставку, хранение собранного материала для бактериологического
исследования;
– выполнять требования инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала; техники безопасности и охраны труда в структурных подразделениях амбулаторно-поликлинического учреждения;
– проводить санитарно-просветительную работу на участке, включающую пропаганду
медицинских знаний, гигиеническое воспитание и обучение населения здоровому образу
жизни;
– организовать проведение приема врача (подготовка рабочего места, приборов, инструментария, подготовка амбулаторной карты больного, бланков, рецептов);
– проводить предварительный сбор анамнеза, предварительный осмотр больного;
– выполнять профилактические, лечебные, диагностические мероприятия, назначаемые
врачом в поликлинике и на дому, ассистировать врачу при проведении поликлинических манипуляций;
– осуществлять обеспечение кабинета необходимыми медикаментами, учет расходов
медикаментов, бланков специального учета;
– проводить контроль за сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и
оборудования, своевременным ремонтом и списанием;
– проводить подготовку санитарного актива участка, включающую занятия по оказанию
самопомощи и взаимопомощи при травмах, отравлениях, неотложных состояниях; обучение
родственников тяжелобольных методам ухода, оказанию первой медицинской помощи;
– вести утвержденную учетно-отчетную медицинскую документацию.
В области сестринского дела в терапевтическом отделении стационара медсестра
должна:
– осуществлять и документировать основные этапы сестринского процесса при уходе за
больными;
– выполнять требования больничного инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала; техники безопасности и охраны труда;
– владеть техникой подготовки больных к диагностическим исследованиям;
– выполнять профилактические, лечебные, диагностические мероприятия, назначаемые
врачом, готовить инструменты и ассистировать врачу при проведении сложных манипуляций;
– проводить санитарно-просветительную работу среди пациентов и их родственников,
включающую пропаганду медицинских знаний;
– обучать оказанию само- и взаимопомощи при травмах, отравлениях, неотложных состояниях и т. д.;
– проводить гигиеническое воспитание и обучение здоровому образу жизни.
12
2.1. Методы сестринского обследования пациентов
Контрольные вопросы:
1. Субъективный метод обследования.
2. Объективный метод исследования.
3. Основные инструментальные и лабораторные методы исследования в терапии.
Субъективный метод обследования.
Для организации качественного ухода медицинская сестра должна тщательно собрать
медицинскую информацию о пациенте (Приложение 4). Источниками информации могут
быть: пациент, его родственники или люди, играющие важную роль в жизни пациента. Последние наиболее достоверный источник информации о дезориентированных и критических
пациентах. Важным источником информации о пациенте является медицинская документация.
Обычно первым этапом сестринского обследования является расспрос пациента (основной, субъективный метод обследования). Расспрос пациента должен проводиться по
определенному плану: паспортные данные, жалобы, история настоящего заболевания, история его жизни.
Основные положения проведения расспроса (беседы). Беседа должна проходить в тихой неофициальной обстановке. Перед началом беседы нужно представиться, назвать свое
имя, положение, сообщить цель беседы. Следует четко формулировать свои вопросы, использовать понятную для пациента терминологию. Говорить ясно, медленно и отчетливо.
Нужно дать пациенту до конца закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Объяснить пациенту, что чем больше вы будете знать о нем и его семье, тем лучший уход сможете
ему обеспечить. Во время беседы пациент должен почувствовать вашу компетентность и
профессионализм.
Паспортные данные о пациенте включают: Ф. И. О., возраст, место регистрации (жительства), телефон, профессию, должность, стаж работы, профессиональные вредности; фамилию, имя, отчество ближайших родственников, их адрес, телефон.
Жалобы больного бывают общие и частные. Общие жалобы характеризуют общее состояние больного и не относятся конкретно к какому-либо заболеванию, органу или системе
органов. К ним относятся общая слабость, недомогание, утомляемость и др. Частные жалобы
в большинстве случаев характеризуют состояние органа или системы органов (кашель, жидкий стул, рвота, боли в области сердца, сердцебиение и др.). Вначале выясняют главные
частные жалобы, детально устанавливают их характер. Например, при жалобах на боль в
грудной клетке уточняют ее характер (жгучая, режущая, колющая, тянущая, тупая, острая и
т. д.), локализацию, интенсивность, время появления и ее связь с различными причинами
(волнение, физическая нагрузка и др.). После того, как пациент перечислил жалобы, ему последовательно задают дополнительные вопросы, уточняющие состояние органов дыхания,
кровообращения, пищеварения, мочевыделения. Это связано с тем, что некоторые больные,
имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при
хроническом бронхите) и не акцентируют их.
История заболевания. При расспросе о развитии болезни нужно получить ответы на
вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и др.); 4) обращался ли пациент за медицинской помощью (если да, то куда, когда); 5) какое проводилось обследование и лечение
и какова его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья
перед возникновением болезни и постараться установить причины ее вызвавшие.
История жизни. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1) когда и где
родился; 2) как рос и развивался. У мужчин узнать о службе в армии и выяснить какое заболевание явилось причиной освобождения от службы, у женщин — число беременностей, ро-
13
дов, их течение, наличие абортов и их осложнений; 3) перенесенные заболевания и операции
в хронологической последовательности; 4) условия труда; 5) вредные привычки; 6) семейный и наследственный анамнез; 7) перенесенные туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит; 8) жилищно-бытовые условия; 9) переносимость лекарственных веществ; 10)
пищевая и другая аллергия.
Объективный метод исследования.
Объективное обследование является вторым этапом сбора информации о пациенте.
Этот метод включает следующие способы: общий осмотр пациента, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию последовательно органов дыхания, кровообращения, пищеварения,
мочевыделения, щитовидной железы и опорно-двигательного аппарата.
Общий осмотр. Осмотр лица, шеи, туловища и грудной клетки лучше проводить в
вертикальном положении больного. При осмотре кожных покровов и слизистых оболочек
может отмечаться, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность наличие патологических
элементов (сосудистые звездочки, сыпь, кровоизлияния, расчесы). Отмечается влажность
кожи (нормальная, сухая, влажная), тургор (сохраненный, сниженный), состояние подкожножировой клетчатки (нормальная, недостаточная, избыточная), наличие отеков, пальпируются
или нет лимфоузлы, степень развития мышц, тонус, сила; наличие деформаций костей и суставов, их болезненность, степень подвижности
Далее проводится определение положения в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложения (правильное, неправильное), питания. Для оценки питания измеряются рост и масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела
(кг), деленное на рост (в м2). Например, рост 172 см., вес 77 кг. ИМТ = 77 1,722 (2,96) = 26,0.
ИМТ < 18,5 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9— нормальному весу тела, 2529,9 — легкому ожирению, 30-34,9 — умеренному ожирению, 35-39,9 — выраженному ожирению, 40 и более – патологическому ожирению. Питание можно оценить также по формуле
Брока: рост (в см) — 100. Полученная цифра 10% соответствует оптимальному весу. Вес
тела выше оптимального, считается избыточным, менее — пониженным.
Органы дыхания.
1. Осмотр:
–
носовое дыхание (свободное, затрудненное),
– форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические формы: эмфизематозная (бочкообразная) — значительно выбухают над— и подключичные ямки, межреберные промежутки сглажены или выбухают; паралитическая —
выраженная атрофия мышц грудной клетки, ассимметричное расположение ключиц и неодинаковые западения надключичных ямок; рахитическая (килевидная, куриная); воронкообразная.
– тип дыхания: грудной — движение грудной клетки преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, преимущественно у женщин; брюшной — дыхательные движения за счет сокращения диафрагмы, преимущественно у мужчин; смешанный — дыхательные движения происходят за счет одновременного сокращения межреберных мышц и диафрагмы;
– дыхательная экскурсия, отставание одной половины грудной клетки при дыхании;
– частота дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин;
– глубина дыхания по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. В зависимости от глубины дыхания оно может быть нормальным, поверхностным и
глубоким;
– ритм дыхания (ритмичное, аритмичное).
Патологические типы дыхания: дыхание Куссмауля — глубокое, шумное, редкое; дыхание Биота — ритмичные, глубокие дыхательные движения с паузами через равные промежутки времени; дыхание Чейн-Стокса — после продолжительной паузы, до минуты, появляется поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей паузой; ды-
14
хание Грокка (волнообразное) — напоминает дыхание Чейн-Стокса, но вместо дыхательной
паузы остается слабое поверхностное дыхание
2. Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).
Основана на осязании — ощущении, возникающем при давлении и движении ощупывающих органов пальцами, а также на ощущении температуры пальпируемого участка тела.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Проводится с целью изучения физических свойств тканей и органов, определения из расположения и распознавания некоторых
патологических процессов. Например, холодные, липкие, влажные кисти — частый признак
нейроциркуляторной дистонии, когда «диагноз ставится при рукопожатии».
Пальпация грудной клетки применяется для выявления болезненности грудной клетки, ее эластичности (резистентности), голосового дрожания. Пальпацию производят обеими
руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой
половин грудной клетки. Эластичность грудной клетки определяется путем сдавления ее
обеими руками спереди назад и с боков. При наличии экссудативного плеврита, опухоли,
эмфиземы отмечается упругость (ригидность). Голосовое дрожание — определение силы
проведения голоса на поверхность грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные
участки грудной клетки, затем просят пациента произнести («тридцать три»). Усиление голосового дрожания отмечается над безвоздушными, уплотненными участками легких (плотные поверхности лучше проводят звук). Это может отмечаться при пневмониях, особенно
пневмококковой, туберкулезе, пневмосклерозе. Ослабление голосового дрожания происходит при: скоплении жидкости или газа в плевральной полости; полной закупорке бронха
опухолью; у людей с чрезмерно развитой подкожной жировой клетчаткой
3. Перкуссия (от лат. percussio — дословно «через кожу» — выстукивание). Перкуссия
подразделяется на сравнительную — проводится с целью сравнения звука на симметричных
участках грудной клетки и топографическую — проводится с целью определения границ органа, его величины и формы. Разница в звуке над органами основывается на: различном содержании в них воздуха; напряжении ткани; различной силе перкутируемого стука. Все
плотные ткани, не содержащие воздуха, при перкуссии дают глухой («бедренный») звук.
Перкуссию проводят согнутым III пальцем правой руки по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно прижатой к поверхности тела.
Перкуссия грудной клетки проводится последовательно справа и слева над лопатками,
между лопаток, под лопатками, в подмышечных областях, в подключичных областях, на передней поверхности грудной клетки. В норме над легкими определяется ясный легочный
звук. При патологических процессах он может изменяться и носить различный характер:
притупленный — при уменьшении количества воздуха в легких (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии, отеке легких, экссудативном плеврите, ателектазе); тупой — при полном отсутствии воздуха в легочной ткани (крупозная пневмония, экссудативный плеврит, опухоль);
коробочный — при увеличении содержания воздуха в легких (хронический обструктивный
бронхит, эмфизема); тимпанический — при образовании в легких полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (хронический абсцесс легкого, туберкулезная каверна).
4. Аускультация (от лат. ausculto — выслушивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультацию проводят с помощью фонендоскопа. Во время выслушивания фонендоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к телу больного. Однако следует избегать
сильного давления, иначе произойдет ослабление выслушиваемого звука.
При аускультации легких фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой
и левой половинах грудной клетки, над областью проекции легких в тех же точках, что и
перкуссия. Основные дыхательные шумы: 1) над легочной тканью в норме выслушивается
везикулярное (альвеолярное) дыхание: слышен вдох и около 1/3 выдоха при полном вдохе и
полном выдохе; 2) над гортанью и трахеей выслушивается бронхиальное дыхание (слышен
вдох и весь выдох). При патологических состояниях оно может выслушиваться над пораженным легким; 3) жесткое дыхание — везикулярное с усиленным вдохом и выдохом (слы-
15
шен вдох и около 1/2 выдоха); 4) ослабленное дыхание — слышен только вдох, выдоха не
слышно; 5) резко ослабленное дыхание — выслушивается только часть вдоха над пораженным участком при полном вдохе и полном выдохе.
Патологические дыхательные шумы. Хрипы сухие. Возникают при сужении просвета
бронхов, лучше выслушиваются на выдохе. Отмечаются, например, при приступе бронхиальной астмы, при ХОБЛ. Хрипы влажные. Образуются в бронхах в результате скопления
жидкого секрета и прохождения через него воздуха. Характерны для пневмонии, отека легких. Крепитация. Возникает при скоплении в альвеолах небольшого количества секрета, когда на выдохе стенки альвеол слипаются, а на вдохе разлипаются. Крепитация отмечается,
например, при пневмококковой (крупозной) пневмонии. Крепитация лучше выслушивается в
конце вдоха и напоминает звук растирания над ухом пучка волос или хруст снега под ногами
в морозный день. Шум трения плевры. Возникает при трении висцерального и париетального листков плевры, которые вследствие патологического процесса приобрели шероховатую
поверхность. Характерен для сухого плеврита.
Органы кровообращения.
1. Осмотр: цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов (шейных, височных, локтевых, брюшной стенки), зоны левожелудочкового (верхушечного) и правожелудочкового (сердечного) толчков сердца, симптом «барабанных палочек»
на пальцах.
2. Пальпация: определяется пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение); измеряется АД; верхушечный толчок сердца (ограниченный, разлитой, «кошачье
мурлыканье»), правожелудочковый толчок сердца может пальпироваться в 4-м межреберье
слева между стернальной и парастернальной линиями. Левожелудочковый толчок пальпируется чаще, чем правожелудочковый. Усиленный правожелудочковый или левожелудочковый
толчок часто свидетельствует о гипертрофии соответствующего желудочка. Сердечное дрожание обычно указывает на митральный или аортальный стеноз.
3. Перкуссия: определяются границы абсолютной и относительной тупости сердца.
4. Аускультация: тоны сердца у верхушки (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые, расщепление, раздвоение, добавочные); шум у верхушки и в местах проекции
клапанов (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный, бради -, тахиаритмия, экстрасистолия, «ритм перепела», «ритм галопа»).
Органы пищеварения.
1. Осмотр. У больных язык может быть сухой, обложен налетом разного цвета, акт
глотания также может нарушаться. Осмотр живота производят в положении стоя и лежа. Пациента укладывают на спину, сгибают слегка ноги в коленях и просят подышать животом.
Живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха. Может отмечаться желтушность склер, кожи, следы расчесов, снижение тургора кожи и тканей, сосудистые «звездочки», увеличение живота, отеки на ногах, что может быть следствием заболеваний печени и
других органов пищеварения.
2. Пальпация. Поверхностная пальпация проводится всей ладонью легкими, осторожными надавливаниями в симметричных участках живота против часовой стрелки начиная с
левой подвздошной области. Далее пальпируется сигмовидная кишка, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая и область пупка. Отдельно пальпируется печень. Обращается
внимание на наличие или отсутствие болезненности, напряжения мышц передней брюшной
стенки. У пациентов живот может быть напряжен, болезненный локально (в области желчного пузыря, пупка, сигмовидной кишки, боковых отделов) или по всему животу, может определяться увеличенная болезненная печень, увеличенная селезенка.
3. Перкуссия. Определяются границы печени, положительный симптом Ортнера (боль
при легком постукивании ребром ладони по краю реберной дуги в месте проекции желчного
пузыря).
4. Аускультация. Выслушивается перистальтика кишечника и др.
16
Органы мочевыделения.
1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами, сухость кожи.
2. Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого (боль при легком постукивании кулаком по тыльной стороне ладони другой руки , наложенной на поясничную область)
с обеих сторон или на стороне поражения.
Щитовидная железа.
1. Осмотр: не видна или видна, степень увеличения.
2. Пальпация: при глотании определяется перешеек железы, размеры щитовидной железы, болезненность.
Костно-мышечная система.
1. Осмотр: степень развития мышц, тонус, сила; наличие деформаций костей и суставов.
2. Пальпация: тонус, сила мышц; болезненность мышц, костей и суставов, степень подвижности суставов.
Основные инструментальные и лабораторные методы исследования в терапии.
1. Измерение АД. Правила измерения АД:
– измерение АД проводится после 5 минут отдыха и спустя 30 минут после приема кофе или курения сигарет;
– пациент должен сидеть удобно, облокотившись на спинку стула, рука освобождена от
одежды, расположена в расслабленном состоянии на столе;
– наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плотно фиксирована; рука
свободно располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне сердца, плечо
под углом 15° к туловищу; если измерение проводится лежа, то рука располагается на кровати под углом 45° к туловищу;
– стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульсации локтевой артерии;
– давление в манжете накачивается с помощью груши на 30 мм рт. ст. выше уровня
прекращения пульсации;
– декомпрессия проводится со скоростью 2 мм рт. ст. /сек.;
– систолическое артериальное давление (АДс) соответствует появлению первого отчетливого тона, диастолическое артериальное давление (АДд) соответствует моменту фиксации
последнего тона (5 фаза тонов Н. С. Короткова). Если тоны не исчезают, АДд устанавливается по уровню начала отчетливого приглушения тонов (4 фаза тонов Н. С. Короткова);
– не снимая манжеты, через 3-5 мин измерение повторяется. Записываются средние показатели;
– при разнице показателей АД на правой и левой руке правильными считаются более
высокие;
– резкое тоническое сокращение мышц ног в момент измерения может привести к повышению АД.
В настоящее время в амбулаторной и клинической практике широко применяется суточное мониторирование АД (СМАД), в том числе с компьютерным программным обеспечением (портативная система АВРМ) с интервалами между измерениями днем 15 мин, ночью
— 30 мин. СМАД определяет много параметров, в том числе: среднее дневное, среднее ночное и среднее суточное АД; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток; индекс времени — процент измерений, в которых АД превышает днем 140/90 мм рт. ст.,
ночью 120/80 мм рт. ст.
2. Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография являются обязательными. К вспомогательным методам относятся: бронхография, линейная томография, ангиопульмография, ангиокардиография, коронарография и др. Все чаще применяется компьютерная томография, когда рентгеновская трубка и рентгеновская пленка движутся вокруг тела пациента с регистрацией и обработкой полученных данных на компьютере.
17
Рентгеновское исследование различных органов, основано на свойстве рентгеновского излучения проникать через ткани организма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохождении электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное
излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоресцирующим составом, вызывает его
свечение. Если вместо экрана будет находиться рентгеновская пленка, электромагнитное излучение вызовет разложение бромида серебра, и пленка после проявления будет прозрачной.
При флюорографическом или рентгенологическом исследовании пациент располагается
между трубкой и экраном. Излучение, проходя через органы и ткани организма, частично
поглощается. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органа, физикохимического состава (воздушность, инфильтрат, экссудат). На экране соответственно местоположению тканей и органов большей плотности (кости, сердце, легкие) видны тени, а на
органах, содержащих воздух (легкие) определяется различной яркости свечение. При появлении патологических изменений в органах и тканях, изменении их конфигурации и размеров изображение на рентгеновском экране изменится.
3. Электрокардиография. Регистрация электрических токов работающего сердца с помощью электрокардиографа. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных от конечностей. Метод
более подробно изложен в главе 4.
4. Фонокардиография. Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца
(тонов, шумов). Тоны и шумы воспринимаются специальным микрофоном и передаются на
специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф. Фонокардиограмма записывается вместе с одним из отведений ЭКГ, что дает возможность дифференцировать по времени тоны и шумы, возникающие во время систолы и диастолы.
5. Реография. Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела (реоэнцефалограммы, реовазограммы).
6. Ультразвуковая диагностика — использование физических свойств ультразвука, его
высокочастотных колебаний для выявления заболеваний органов брюшной полости и почек,
органов малого таза, щитовидной железы, молочной железы, лимфатической системы, сердца, сосудов. В виду физических свойств ультразвука недоступным для исследования являются органы, содержащие воздух, и костные ткани. Медицинская сестра должна знать правила
подготовки больного к ультразвуковому исследованию. Например, исследование брюшной
полости проводится натощак после 10-12 часового голодания; при исследовании мочевого
пузыря или матки с яичниками трансабдоминальным доступом необходима водная нагрузка
за 1,5-2 часа. Не требуется специальной подготовки при исследовании сердца, щитовидной и
молочной желез, трансвагинальном способе УЗИ. Целесообразно применение ультразвука
для выявления различных структур органов и образований, не выявляемых другими методами. Исследуется сердце (ЭхоКГ), все внутренние органы, опухоли.
7. Радиоизотопная диагностика (сканирование). Основана на использовании меченых
радиоактивных изотопов. После введения таких препаратов (бенгальская роза, меченный 131I,
неогидрин, меченный 203Hg) внутрь регистрируется накопление и движение изотопа в органе
или системе органов специальными аппаратами — сканерами или гамма-камерами. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез. В последние годы метод используется для диагностики заболеваний сердца (сцинтиграфия).
8. Эндоскопическая диагностика (бронхоскопия, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, лапороскопия, цистоскопия). Непосредственный осмотр внутренних органов с помощью специальных приборов. С помощью бронхоскопа можно провести осмотр слизистой
бронхов, биопсию, отсасывание содержимого, ввести лекарственное вещество. Фиброгастроскоп позволяет определить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки, наличие эрозий, язв, источника кровотечения, опухоли, произвести биопсию тканей,
выполнить лечебные манипуляции по остановке кровотечения. С помощью ректоскопа про-
18
водится исследование слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. Цистоскоп служит
для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря. Лапороскоп позволяет провести
осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью прокола брюшной стенки и введения в брюшную полость воздуха. Через лапороскоп можно произвести прицельную биопсию органов, удаление камней из желчного пузыря. При эндоскопии с помощью специальных оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа.
9. Пункционная диагностика. Проводится путем прокола органа иглой. Исследуется
морфологическое состояние лимфоузла, костного мозга, печени, почек, легкого и др. Из просвета иглы берется кусочек ткани, который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом.
Исследование крови. Различают клиническое и биохимическое исследование крови.
Цель клинического исследования крови — изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Клеточный и биохимический состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Небольшие колебания состава могут быть
связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др., поэтому кровь для исследования берут утром, натощак из
пальца или локтевой вены. Количество эритроцитов в норме составляет у мужчин: 4,0-5,5 х
1012/л, у женщин — 3,7-4,7 х 1012/л, количество Нв у мужчин - 130-160 г/л, у женщин - 120140 г/л.; цветовой показатель (соотношение количества гемоглобина и эритроцитов) у здоровых людей приближается к единице (0,86-1,1); количество лейкоцитов колеблется от 4,0 до
8,8 х 109/л, которые подразделяются на нейтрофилы (50-70%), (палочкоядерные, сегментоядерные), эозинофилы (2-4%), базофилы (0,5-1%), лимфоциты (23-35%), моноциты (4-8%).
Количество тромбоцитов в норме составляет 180-320 Х 109/л, СОЭ составляет для мужчин
2-10 мм/час, для женщин - 2-15 мм/час. Для диагностики заболеваний и контроля состояния
больного проводится биохимическое исследование крови с определением показателей белкового, жирового, углеводного, минерального обмена (белок общий, альбумины, холестерин,
липиды, липопротеиды, глюкоза, кальций, магний и др.), функционального состояния органов и систем (мочевина, креатинин, АлАТ, AсАT, паратиреоидный гормон, тироксин общий
(Т4), трийодтиронин (Т3), натрий, калий, фибриноген плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину и др.), которые сравнивают с показателями у здоровых (норма).
Исследование мочи. Различают клиническое и биохимическое исследование мочи.
Клинический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка, биохимический – содержание электролитов,
ферментов, гормонов, ацетона, глюкозы и др. В норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и составляет 1,0-1,5 л/сут. Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки. Для исследования чаще используют первую
утреннюю порцию мочи. В норме цвет мочи колеблется от соломенно-желтого до янтарного,
она чистая, прозрачная. Помутнение мочи вызывается увеличением количества солей, слизи,
лейкоцитов, эритроцитов. Относительная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты
и др.) и колеблется у здоровых людей от 1004 до 1030. При определенных заболеваниях в
моче появляется белок (протеинурия), сахар (глюкозурия), ацетон, уробилин, повышается
уровень некоторых гормонов (11-кетостероиды, 17-оксикетостероиды), ферментов (диастаза). Протеинурия может быть физиологической (при длительной гипертермии, длительной
значительной физической нагрузке, длительном пребывании на холоде, длительном пребывании в положении стоя). В норме у здорового человека белок, билирубин, сахар, ацетон и
кетоновые тела в моче отсутствует.
Микроскопическое исследование осадка мочи производят со дна пробирки после центрифугирования. Детально изучают форменные элементы (лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, цилиндры). В норме у здоровых людей эритроцитов в моче нет. Они могут
19
появиться, как и белок, при определенных значительных нагрузках (например, длительное
воздействие холода и др.). Чтобы определить является ли патологией наличие небольшого
количества лейкоцитов и эритроцитов в моче (по данным общего анализа) проводят пробу
Нечипоренко (в норме в 1 мл мочи эритроцитов не должно быть более 1000, лейкоцитов —
не более 4000, цилиндров — не более 250). При положительном результате с целью определения локализации заболевания проводится трехстаканная проба Ядассона. Пациент утром
последовательно мочится в три сосуда. Наличие патологических элементов в 1-м сосуде —
источник в мочеиспускательном канале, во 2-м сосуде — источник в мочевом пузыре, в 3-м
сосуде — источник в чашечках, лоханках почек.
Количество лейкоцитов в моче в норме составляет 2-5 в п/зр., если их более 5 — это
свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Для уточнения источника проводят 3-х стаканную пробу.
Цилиндры в моче представляют собой слепки белка почечных канальцев. У здоровых
людей в норме в моче цилиндры отсутствуют. Выделяют два основных вида цилиндров —
гиалиновые и эпителиальные. Гиалиновые цилиндры образуются из белка, эпителиальные —
из слущенного эпителия. Появление в моче большого количества гиалиновых цилиндров и
любого количества эпителиальных свидетельствует о тяжелом заболевании почек. Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в небольшом количестве обнаруживаются, как белок и
эритроциты при определенных значительных нагрузках (например, гипертермия и др.).
Исследование желудочного содержимого. Фракционное исследование желудочного
сока производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом. В
норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная
кислота в порции натощак обычно отсутствует. Базальная секреция составляет 50-150 мл,
соляной кислоты — небольшое количество (появляется из-за раздражения желудка желудочным зондом). Сумма 4-х последних порций после стимуляции пентагастрином (0,025% р-р 1
мл п/к) отражает часовое напряжение секреции, которое в норме не превышает 120 мл. Концентрацию соляной кислоты выражают в титрованных единицах или ммоль/л. Для оценки
кислотообразующей функции вычисляют абсолютное количество кислоты, выделяющейся в
желудке за 1 час. Это количество называется дебит-час и выражается в ммоль/ч. В норме у
здорового человека общая кислотность составляет 40-60, свободная — 20-40, связанная 1020 ед. После стимуляции содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах
равно 60-80, дебит-час составляет 7-12 ммоль/ч. Нормальное содержание свободной соляной
кислоты в желудочном соке называется нормацидным, повышенное — гиперацидным, пониженное — гипоацидным, отсутствие — анацидным. При микроскопии осадка выявляются
эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна
крахмала).
Исследование дуоденального содержимого. Дуоденальное зондирование проводят
утром, натощак. По полученным результатам исследования порций А, В, С определяют
функциональное состояние желчевыводящей системы. Желчь порций исследуют микроскопически с целью выявления лейкоцитов, паразитов (описторхии, лямблии), кристаллов холестерина и других солей, локализации поражения.
Исследование кала. Анализ испражнений является важной составной частью обследования пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Определяется цвет кала: на
обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной — зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник — белый. При микроскопическом исследовании
кровь, нейтральный жир, соединительная ткань, слизь в кале здоровых людей отсутствуют. В
осадке кала, полученного методом флотации, выявляются яйца глистов или простейшие
(лямблии, описторхии, амебы).
Исследование мокроты. Мокрота — патологический секрет дыхательных путей вместе с отделяемым носоглоки и полости рта. При заболеваниях органов дыхания проводится
общий клинический анализ мокроты; исследование мокроты на микрофлору и определение
чувствительности ее к антибиотикам; исследование смывов с бронхов на наличие микобак-
20
терий туберкулеза, атипичных клеток, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена,
друз актиномикоза, эозинофилов, эластичных волокон.
1. 3. Модели сестринского дела
Контрольные вопросы:
1. Определение понятия модели сестринского дела.
2. Характеристика основных моделей сестринского дела в терапии.
Определение понятия модели сестринского дела.
Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии
привело к созданию моделей, применение которых обеспечивает развитие теории и практики
сестринской деятельности. Модель сестринского дела в терапии — концептуальный (различный) подход к исполнению ухода за больным терапевтического профиля. Структура модели
включает:
1) определение понятия «пациент»;
2) определение нарушенных потребностей пациента;
3) определение источника проблем пациента;
4) определение целей ухода;
5) способы сестринской помощи;
6) ожидаемый результат, оценка результата и качества сестринской помощи.
В настоящее время разработано более 30 моделей сестринского дела. Многообразие
моделей и их отличие друг от друга связаны с различным определением структурных компонентов модели.
Характеристика основных моделей сестринского дела в терапии.
В практической деятельности медицинской сестры в терапии наиболее часто применяются следующие модели.
1. Добавочно-дополняющая (В. Хендерсон).
2. Дефицита самоухода (Д. Орэм).
3. «Здоровье через развитие» (М. Аллен).
4. Эволюционно-адаптационная (Канадская ассоциация медицинских сестер).
5. Поведенческой системы (Д. Джонсон).
6. Адаптационная (К. Рой).
7. Модель партнерской практики.
Самой распространенной в практике медицинской сестры и рекомендованной к использованию ВОЗ является добавочно-дополняющая модель. Приоритетной задачей медицинской сестры по этой модели является восстановление независимости пациента при удовлетворении 14 фундаментальных потребностей, разработанных американским психологом
А. Маслоу (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру
тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться,
поклоняться, работать, играть, учиться). На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра совместно с пациентом устанавливает, какие потребности следует удовлетворить
в первую очередь. Сестра принимает решение за пациента только в том случае, если он не в
состоянии этого сделать сам. Участие самого пациента в планировании и осуществлении
ухода — необходимое условие модели. Оценка результатов ухода — удовлетворение каждой
фундаментальной потребности. При недостигнутой цели планируются новые сестринские
вмешательства или изменяется формулировка цели.
По модели дефицита самоухода пациент — единое целое, единая функциональная
система, имеющая мотивацию к самоуходу. Пациент осуществляет самоуход независимо от
того здоров или болен, его возможности и потребности в самоуходе должны быть в равновесии. Дефицит в самопомощи, самообслуживании, неспособность осуществлять заботу о себе
21
приводит к необходимости сестринской помощи. Способы сестринской помощи: делать чтолибо за больного, руководить и направлять его действия, оказывать физическую поддержку,
оказывать психологическую поддержку, создавать условия для обеспечения возможности
самоухода, обучать пациента и его родственников. Модель предусматривает три системы
помощи: 1) полностью компенсирующая — применяется в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии или ему нельзя двигаться (строгий постельный режим),
или он неспособен к обучению; 2) частично компенсирующая — применяется по отношению
к пациентам, временно утратившим способность осуществлять отдельные элементы самоухода; 3) консультативная (обучающая) — применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода (ухода). Оценка качества ухода — возможность
пациента/семьи осуществлять самоуход. Если сестринское вмешательство из полностью
компенсирующей системы перешло в частично компенсирующую, поддерживающую при
самоуходе, то такое вмешательство оценивается как эффективное.
Модель «здоровье через развитие» предполагает сотрудничество медицинской сестры
и пациента/семьи по формированию здорового образа жизни как в условиях стационара, так
и поликлиники.
Эволюционно-адаптационная модель предусматривает непрерывное проведение
оценки удовлетворения 12 потребностей пациента. Медицинская сестра может выполнять
независимые вмешательства (независимая роль) — оценка состояния пациента, планирование ухода, осуществление ухода, оценка результатов предоставленного ухода; зависимые
вмешательства (зависимая роль) — помощь врачу при выполнении тех или иных процедур,
выполнение назначений врача; взаимозависимые вмешательства (взаимозависимая роль) —
работа в составе бригады специалистов.
Модель поведенческой системы учитывает не сами потребности человека, а его поведение. Источником проблем пациента является болезнь, стресс, изменения образа жизни и
поведения, которые обусловлены установками, основанными на прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Сестринская помощь направлена на контроль и ограничение неадекватного поведения, защиту от факторов, вызывающих стресс, подавление неадекватных реакций, поощрение к изменению поведения, поддержка и партнерство.
Адаптационная модель предусматривает оказание сестринской помощи пациенту в
критические периоды, которые оказывают негативное влияние на его здоровье вследствие
недостатка возможностей адаптации. Выявив раздражитель, медицинская сестра, совместно
с пациентом, определяет цели ухода, позволяющие расширить предел адаптации или устранить раздражитель.
Модель партнерской практики ориентирована на то, что в соответствии с принципами первичной медико-санитарной помощи и концепцией развития здравоохранения в РФ более половины всей первичной медицинской помощи должны оказывать квалифицированные
медицинские сестры. Сюда входит проведение консультаций по профилактике заболеваний,
сохранению здоровья, проведение профессионального ухода (выполнение назначений врача,
оказание реабилитационной и паллиативной помощи); сотрудничество с другими специалистами и службами при проведении диспансеризации.
В настоящее время не существует единой модели сестринского дела, как и мнения о
необходимости использования одной или нескольких моделей. С учетом ситуации, медицинская сестра может применить ту или иную модель или ее элементы, чтобы активно влиять на
течение болезни, помогать пациенту не просто выжить, но жить как можно более полноценной жизнью, приносящей удовлетворение.
Медицинская сестра может виртуозно владеть манипуляционной техникой, но если
она не умеет помочь пациенту психологически, не видит в нем живого страдающего человека — она не достигнет целей ухода. Нет двух миров, мира духа и мира тела, есть один мир, в
котором происходят бесконечно сложные явления. Медицинская сестра лечит и отчаяние
при тяжелых болезнях, и физические недуги, которые сочетаются друг с другом. Принципы
первичной медико-санитарной помощи значительно расширили задачи сестринской службы.
22
В настоящее время медицинская сестра является основным исполнителем профилактических
и реабилитационных программ, паллиативного лечения, выполняет то, что раньше считалось
врачебной обязанностью — измерять АД, температуру тела, выполнять различные инъекции
и др.
Современная сестринская практика в терапии ориентирована на модели сестринского
дела, где медицинская сестра — личность, профессионально и творчески осуществляющая
сестринский уход в системе первичной медико-санитарной помощи.
Задачи медицинской сестры:
1. Укрепление здоровья у здорового пациента — формирование здорового образа
жизни (первичная профилактика).
2. Сестринские вмешательства при заболеваниях внутренних органов — уход за больными (вторичная профилактика).
3. Восстановление утраченных функций организма — выполнение реабилитационных
программ (третичная профилактика).
4. Облегчение страданий неизлечимо больного пациента — паллиативное лечение.
1. 4. Медицинское страхование
Основные вопросы:
1. Определение понятия медицинское страхование.
2. Сущность обязательного и добровольного медицинского страхования.
Определение понятия медицинское страхование.
В Российской Федерации получило признание социальное страхование — система,
гарантирующая гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение
убытков, оказание социальной помощи и услуг. Это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.
Медицинское страхование, являясь частью социального страхования, представляется
комплексом мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций,
администраций территорий соответствующего уровня (обязательное страхование), личных
средств граждан (добровольное страхование) с целью оплаты медицинской помощи.
В настоящее время в РФ функционирует два варианта медицинского страхования:
–
обязательное медицинское страхование;
–
добровольное медицинское страхование.
Основой медицинского страхования является договор между страхователем и страховой медицинской организацией, которая обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества, или
иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. Каждый гражданин, в
отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно (добровольное страхование), получает страховой медицинский полис, который находится у него на руках.
Сущность обязательного и добровольного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование (ОМС). Обеспечивает всем гражданам РФ
равные возможности в получении медицинской помощи. Программы ОМС составляются на
федеральном и территориальном уровне и включают гарантированный минимум бесплатной
для населения медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий
обеспечения населения бесплатной медицинской помощью разрабатывается и пересматривается ежегодно в соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» и
Постановлением правительства РФ от 26. 10. 99 г. № 1194 «О Программе государственных
23
гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью». Реализуется она на
основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС.
Действующее законодательство предусматривает реализацию территориальнопроизводственного принципа ОМС. Все жители каждого региона страны страхуются в своем
регионе местной администрацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают. Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицинской помощи, оказанной только в рамках законодательно установленных базовой и территориальных программ, осуществляют Федеральный фонд и Территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями.
В ОМС граждане фактически не участвуют в уплате страховых взносов. За них это
делают либо руководители предприятий, где они работают, либо местная администрация, если они не работают. При этом страховые взносы как тех, так и других смешиваются в Территориальном фонде ОМС. Такая схема отвечает старым традициям, когда государство брало
на себя всю ответственность за решение проблем медицинского обеспечения граждан, в том
числе и финансовую.
Страховые медицинские организации оплачивают оказанные медицинские услуги медицинским учреждениям при наличии у них лицензии на осуществление деятельности по
программам медицинского страхования и прошедших аккредитацию. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в
медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. Процедура лицензирования
основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, материальнотехнического обеспечения, работы. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование осуществляется органами исполнительной власти субъектов РФ. Для контроля качества работы специалистов
проводится их аттестация и сертификация.
Лицензирование. Установление условий для осуществления определенных видов деятельности (например, выполнение массажа). Выдача медицинскому учреждению государственного разрешения на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по
программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы соответствующие документы (заявление о выдаче лицензии с указанием наименования учреждения, его организационно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования
обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии и др.).
После изучения представленных документов и проведения, в случае необходимости,
экспертизы на местах лицензионный орган принимает решение о выдаче лицензии на срок не
менее 3-х лет. Учреждения, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.
Аккредитация. Установление статуса ЛПУ на основе анализа материальнотехнической базы, кадрового обеспечения, содержания лечебно-профилактической деятельности. Определение соответствия медицинских учреждений (организаций) установленным
профессиональным стандартам. Целью аккредитации является защита интересов потребителя (больного) и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг
в системе медицинского страхования. Поэтому аккредитация включает проведение предварительно аттестации врачей и средних медицинских работников. Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. Процедура аккредитации определяется комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг установленным
стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является
предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая, первая и высшая с выдачей
сертификата государственного образца. Сертификат выдается для заключения договора со
страховой медицинской организацией на срок не более пяти лет.
Аттестация медицинских работников. Проводится на основании программ, разраба-
24
тываемых независимыми экспертами, согласованных с главными специалистами управления
здравоохранения и утвержденными председателем органа управления здравоохранения и
председателем аттестационной комиссии.
В соответствии с Положением об аттестации, утвержденным приказом МЗ и МП России № 131 от 23. 05. 95 г. уровень квалификации определяется по трем категориям: второй,
первой и высшей. Вторая квалификационная категория может присваиваться медицинской
сестре, имеющей стаж работы по аттестуемой специальности не менее трех лет, первая — 5
лет, высшая — 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена
как по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтверждение категории проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяется по результатам квалификационного экзамена, который проводится
аттестационной комиссией в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалистам, успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается
удостоверение (сертификат) установленного образца.
Сертификация. Подтверждение соответствия оказания сестринских услуг алгоритмам
манипуляций, стандартам (протоколам), инструкциям с выдачей медицинской сестре сертификата.
Добровольное медицинское страхование. Осуществляется на основе своих программ и
обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. В современном добровольном медицинском страховании имеются программы, в которые по выбору страхователя могут включаться такие элементы, как
профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивнооздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.
Правовые основы добровольного медицинского страхования, как коммерческого личного страхования, представлены в законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законе РФ «О страховании» от 27. 11. 92 г. взносы страхователя соответствуют объему предоставляемых ему услуг. Расходы на медицинское обслуживание страхователь оплачивает сам, а уже затем, при некачественном обслуживании, они компенсируются частной страховой организацией. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией,
учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
1. 5. Контроль качества деятельности медицинской
сестры
Контрольные вопросы:
1. Качество деятельности медицинской сестры.
2. Контроль качества сестринской деятельности.
3. Управление качеством деятельности медицинской сестры.
4. Стратегия непрерывного повышения качества деятельности медицинской сестры.
Качество деятельности медицинской сестры.
Качество сестринской деятельности — характеристика, отражающая степень адекватности сестринских технологий профессиональным стандартам, выбранных для достижения поставленных целей. Оно обеспечивается основными критериями качества медицинской
сестры: профессионализмом, доступностью, результативностью, коммуникабельностью, эффективностью, безопасностью, удовлетворенностью.
Профессионализм (профессиональная компетентность). Наличие у медицинской
сестры профессиональных знаний, умений и навыков, необходимых для оказания сестрин-
25
ского ухода, умение их применять в любой конкретной ситуации, а также честности, ответственности, дисциплинированности и аккуратности.
Доступность сестринских услуг. Означает получение сестринского ухода пациентом
независимо от места проживания, социального положения, экономического статуса, этнической и религиозной принадлежности.
Результативность сестринской помощи. Определяется эффективным использованием рабочего времени и технологий сестринского ухода, взаимодействием в процессе оказания ухода с пациентом (семьей), наблюдением за динамикой его проблем, обеспечением инфекционной безопасности, своевременным и правильным выполнением назначений врача и
др.
Коммуникабельность (межличностные взаимоотношения) Подразумевает внутренний психологический климат в коллективе, умение медицинской сестры работать в команде,
в системе «врач — медицинская сестра», представление пациента о данной системе, установки пациента на лечение, его приверженность выполнения рекомендаций по лечению.
Эффективность сестринской деятельности. Это отношение затраченных ресурсов к
полученным результатам услуг.
Непрерывность. Последовательность и преемственность оказания необходимых сестринских услуг на всех этапах лечения в зависимости от потребностей пациента.
Безопасность. Обеспечение безопасной больничной среды, инфекционной безопасности пациента и персонала, профилактики травматизма достигается соблюдением лечебноохранительного режима, проведением санитарно-противоэпидемических мероприятий, контролем побочных эффектов и осложнений от применения лекарственных средств и диагностических процедур.
Экспертами регионального Бюро ВОЗ разработаны следующие критерии контроля качества медицинской помощи, которые в рейтинговом порядке примерно равны (Ю. П. Лисицин, 2002).
1. Адекватность. Соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.
2. Достаточность. Минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для достижения адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.
3. Доступность. Соотношение между числом пациентов, своевременно получающих
адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.
4. Научно-технический уровень. Применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.
5. Своевременность. Показатель соотношения между временем получения адекватной
помощи от момента ее необходимости и минимальным расчетным временем, которое потребовалось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в стандартных условиях.
6. Экономичность. Соотношение между фактическим действием программы и ее стоимостью.
7. Эффективность. Соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.
8. Репрезентативность критериев качества. Соотношение реально полученных показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого
объекта.
Критерии качества сестринских услуг подразделяются на субъективные и объективные. К субъективному критерию качества сестринского ухода относится удовлетворенность,
которая подразделяется на:
- полную;
- частичную;
- удовлетворенность пациента (населения);
26
- удовлетворенность самой медицинской сестры;
- удовлетворенность руководства ЛПУ.
Удовлетворенность пациента. Удовлетворенность пациента условиями и образом
жизни, качеством сестринских услуг определяется с помощью анкетирования, интервьюирования, организации диспутов, дискуссий в школах для больных диабетом, больных бронхиальной астмой, артериальной гипертонией и др.
Удовлетворенность медицинской сестры. Определяется условиями, в которых она
оказывает услуги: организацией ухода, размером и формой материального вознаграждения,
практикой морального и материального поощрения, возможностью профессионального роста, участием в инновациях, в выполнении федеральных программ, обмене опытом с коллегами, решением проблем социальной защищенности и др.
Удовлетворенность руководства. Это признание качества сестринских услуг старшей
медицинской сестрой отделения ЛПУ, главной медицинской сестрой, заместителями главного врача, главным врачом, органами управления здравоохранением.
Основным объективным критерием качества работы медицинской сестры является
здоровье пациента и всего контингента обслуживания (распределение по группам здоровья,
заболеваемость, травматизм, инвалидность). Влияние качества сестринских услуг на показатель здоровья пациента определяется по следующим позициям.
1. Своевременность. Своевременное выполнение назначенных лечащим врачом мероприятий по уходу, обеспечение режима двигательной активности, лечебного питания, подготовка к обследованию и взятие биологического материала для исследования, выполнение лекарственных и других назначений, владение манипуляционной техникой, осуществление
контроля побочных эффектов лекарственной терапии и др.
2. Квалификация. Полнота сестринского обследования, правильность идентификации
проблем пациента, и планирования мероприятий по уходу, выполнение зависимых, взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств, манипуляционная техника, коррекция
плана вмешательств, работа в команде, ведение документации и др.
3. Экономическая эффективность. Соответствие произведенных затрат при оказании
сестринских услуг нормативным (расчетным).
4. Деонтология. Жалобы и критические замечания, отношение пациента к медицинской сестре (уважение, признание авторитета), отношение пациента к своему здоровью
(вредные привычки, гиподинамия, избыточное питание, мотивации к здоровому образу жизни и др.), отношение медицинской сестры к пациенту, родственникам пациента (доверие,
взаимопонимание и др.).
Критериями качества деятельности участковой медицинской сестры поликлиники могут являться следующие показатели.
1. Качество выполнения врачебных назначений.
2. Количество пациентов, направленных в обучающие школы, с анализом причин, по
которым пациенты не прошли обучение.
3. Выполнение плана прививок.
4. Объем самостоятельной работы с учетом количества принятых пациентов, выполненных услуг, патронажей.
5. Выполнение плана флюорографического обследования.
6. Выполнение плана онкологических осмотров пациентов участка.
7. Количество женщин, направленных в кабинет планирования семьи.
8. Охват бактериологическим обследованием на туберкулез пациентов из группы риска.
Качество сестринских услуг зависит от:
– укомплектованности штатов ЛПУ, профессиональной нагрузки медицинской сестры,
организации рабочего места, рабочей дисциплины, работы по совместительству, радиуса
участка обслуживания в поликлинике, состояния дорог, наличия транспорта, состава медицинских сестер по стажу работы, по категориям, частоты и периодичности повышения ква-
27
лификации, применения современных и внедрения новых методов сестринского обслуживания и др.;
– профессионализма;
– моральной и материальной заинтересованности в положительном конечном результате;
– соблюдения требований к интерьеру помещений, культуре общения, доброжелательности отношений, правильному пониманию своего профессионального долга, умению общаться с пациентами, поддержания авторитета, личностным качествам, взаимоотношениям в
коллективе, особенностям поведения в быту.
На качество сестринских услуг оказывают неблагоприятные факторы.
1. Отсутствие у медицинских сестер стойкой положительной мотивации на повышение качества деятельности. Этому способствует невысокий престиж профессии, отсутствие условий для совершенствования профессиональной деятельности и внедрения современных технологий в практическую деятельность, отсутствие взаимосвязи между качеством
сестринских услуг и материальным вознаграждением.
2. Отсутствие у пациентов стойкой положительной мотивации на сохранение и
укрепление здоровья. У них нет понимания ценности своего здоровья и ответственности за
его сохранность, отсутствуют навыки здорового образа жизни.
Компонентами качества сестринской помощи являются: 1) качество структуры; 2) качество технологии; 3) качество результативности. Качество структуры отражает условия
сестринской деятельности и зависит от материально-технического обеспечения (состояние
зданий, в которых располагается медицинское учреждение, палат, процедурного кабинета,
сестринского поста, столовой, туалета, вспомогательных кабинетов); квалификации медицинских сестер; наличие, состояние и рациональность использования медицинского оборудования; уровень обеспеченности лекарственными препаратами, изделиями медицинского
назначения. Структурное качество деятельности медицинской сестры предполагает профессиональные знания, умения и навыки, соответствие профессиональным и должностным требованиям.
Качество технологии отражает всю сестринскую деятельность с учетом ее профессиональной подготовки, квалификации, соблюдения принципов последовательности и преемственности, а также оценки конечного результата по реакции пациента на вмешательство.
Качество технологии дает представление о соответствии содержания сестринской деятельности потребностям конкретного больного, соблюдении принципов позитивной больничной
среды, выполнении требований стандартов (протоколов) и алгоритмов выполнения сестринских манипуляций.
Качество результативности характеризует достижение целей сестринской деятельности (цель достигнута, цель частично достигнута, цель не достигнута).
Все компоненты качества взаимосвязаны и оказывают друг на друга влияние. Высокий уровень структурного качества не всегда дает высокий уровень качества технологии и
результата. В то же время нарушение технологии сестринской деятельности всегда приводит
к отрицательному конечному результату.
Контроль качества сестринской деятельности.
Сестринская деятельность (услуга, помощь) как товар обладает рядом свойств, крайне
затрудняющих контроль ее качества. К этим свойствам относятся: 1) неосязаемость до момента приобретения; 2) неотделяемость от источника, будь то человек или машина (существует только в момент ее оказания); 3) несохраняемость (сохранить после окончания нельзя), что приводит к 4) непостоянству качества сестринской услуги (Мишин В.М., 2005).
Поэтому важное место в сестринской деятельности принадлежит медицинским стандартам и протоколам. Стандарт — это установленные правила оказания услуг. Существуют
международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и умений, стандарты медицинских программ и др.,
которые применяются в различных областях (первичная медико-санитарная помощь, специ-
28
ализированная помощь, больничная помощь, первичная медико-социальная помощь и др.).
Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» обеспечивает создание протоколов сестринского ухода при различных заболеваниях, синдромах и клинических ситуациях. Задачи стандартов и протоколов: повысить качество сестринской помощи, уменьшить дублирование работы, повысить безопасность больных и медицинского персонала, обеспечить возможность
оценки конечных результатов.
Для обеспечения и оценки качества сестринских услуг разработаны три подхода.
1. Структурный подход. Осуществляется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации медицинских специалистов. Оценка структурного качества медицинской сестры предусматривает анализ ее профессиональных знаний,
умений и навыков, соответствие профессиональным и должностным требованиям, квалификации.
2. Технологический подход. Оценивается технология сестринской деятельности, соответствие стандартам (протоколам) с учетом конкретной ситуации (помощь на дому, в стационаре, в поликлинике).
3. Результативный подход. Оценивается качество конечного результата по отношению
к отдельному пациенту или всем больным, обслуженным медицинской сестрой за определенный промежуток времени.
Контроль качества сестринской деятельности предусматривает:
1. Установление соответствия сестринской деятельности существующим стандартам,
протоколам или принятым нормам организации и проведения мероприятий по профилактике
заболеваний, уходу за пациентами, его подготовке к диагностическим процедурам, реабилитации и др.
2. Соответствие достигнутых результатов сестринской деятельности планируемым.
3. Обеспечение необходимых корректирующих мероприятий.
Структура контроля качества сестринской деятельности включает участников контроля (объект контроля и лица, осуществляющие контроль), средства контроля и механизмы
контроля.
К участникам контроля относятся медицинские учреждения, лицензирующие органы,
страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, ассоциации медицинских сестер, фонды ОМС, органы Госсанэпиднадзора, государственная инспекция по
охране труда, исполнительные органы фонда социального страхования, главные и старшие
медицинские сестры. Все участники контроля распределяются на три группы: 1) производителей медицинских услуг; 2) потребителей медицинских услуг; 3) организаций, независимых
от производителей и потребителей медицинских услуг.
Средствами контроля являются классификаторы медицинских услуг, стандарты
(протоколы) деятельности, алгоритмы манипуляций, инструкции, приказы и др. Классификаторы и стандарты медицинских услуг служат основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг, их стоимости, возможности получения ЛПУ лицензии на право оказания
медицинской помощи в требуемом объеме, защиты прав пациента, и способствуют правильности выбора медицинской тактики.
Механизм контроля состоит из вида, формы и технологии выполнения.
Виды контроля качества сестринской помощи включают: 1. Предварительный контроль, который осуществляется до начала оказаний услуг (анализ профессиональной компетентности, изучение материально-технической базы ЛПУ, расчет финансовых затрат). 2.
Текущий контроль проводится непосредственно во время выполнения услуги. 3. Заключительный контроль. Проводится оценка достигнутых результатов после оказания услуги.
Каждый вид контроля подразделяется на ведомственный и вневедомственный, плановый и
внеплановый.
Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов
управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и
29
внештатными специалистами всех уровней. В необходимых случаях для проведения экспертизы на договорной основе могут привлекаться сотрудники ВУЗов, НИИ и других организаций. Система ведомственного контроля предусматривает оценку состояния и использование
кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ; экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; изучение удовлетворенности пациентов ;расчет и
анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; выявление и анализ причин, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества медицинской помощи; разработку рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов в работе ; выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих действий; контроль за исполнением решений.
Вневедомственный контроль включает: лицензионно-аккредитационные комиссии;
страховые медицинские организации; территориальные фонды обязательного медицинского
страхования; страхователей; исполнительные органы Фонда социального страхования; профессиональные медицинские организации; общества (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: предупредительного контроля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля, повторного контроля.
В необходимых случаях проводится независимый контроль (аудитор, арбитраж с участием независимых экспертов и независимых экспертных служб).
К формам контроля качества относятся: 1. Лицензирование деятельности медицинской
сестры, осуществляемой в сфере охраны здоровья прикрепленного контингента. 2. Сертификация профессиональной деятельности медицинской сестры. 3. Аккредитация ЛПУ. 4.
Лицензирование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений по подготовке
медицинских сестер.
Технология выполнения контроля качества: Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской (сестринской) помощи
регламентируется приказом МЗ РФ и Федерального фонда ОМС N 363/77 от 24. 10. 1996 г.
«О совершенствовании качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и
Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемом на территории субъектов Российской Федерации. Эксперты ведомственной и вневедомственной систем должны
использовать одинаковые стандарты (протоколы), нормы и правила оказания сестринской
помощи и одинаковые методики проведения экспертизы.
Метод контроля качества может быть индивидуальный, целевой, комплексный,
сплошной, выборочный. При сплошном методе контролю подлежат все мероприятия и элементы сестринской деятельности (табл. 1).
Подлежат оценке обеспечение и контроль лечебно-охранительного режима, лечебного
питания, своевременность и правильность выполнения врачебных назначений, манипуляционная техника, а также сроки прохождения специализации, участие в семинарах и конференциях и др. Изучаются листы назначений., истории болезни, приказы по ЛПУ, журналы административных обходов, движения больных, записи на дополнительные исследования, учета
проведения генеральных уборок, учета случаев внутрибольничной инфекции, техники безопасности, анкеты опроса пациентов, доклады, акты санитарно-эпидемиологического контроля, результаты собеседования и др.
Ведомственный контроль (экспертиза) качества сестринской деятельности в учреждениях системы здравоохранения имеет несколько уровней:
Таблица 1: Оценка качества сестринских услуг
Мероприятия
Критерии
Обследование
Полнота жалоб, анамнеза, объективного и допациента
полнительного обследования
Идентификация проблем:
Соответствие приоритетности обслуживания,
первичные, вторичные, промежуточные
полнота, обоснованность
Зависимые, взаимозависимые, независи- Адекватность ухода. Считается дефектом не
мые вмешательства
только недостаточные, но и избыточные ме-
30
роприятия по уходу
Выполнение стандартов сестринских вмешательств
Ведение документации
Наличие и своевременность записей
На первом уровне оценку качества сестринской помощи осуществляет сама медицинская сестра (схема).
Схема
Алгоритм обеспечения качества деятельности самой медицинской сестрой
Осознание проблемы (что-то происходит не так как надо)
Оценка достижения целей деятельности
Желание изменений
Формулирование стандарта
Изменение выполнения мероприятий.
Уточнение стандарта
Выполнение мероприятий по стандарту
Сравнение с коллегами (как делают другие)
На втором уровне контроль осуществляет старшая медицинская сестра терапевтического отделения поликлиники или стационара.
На третьем уровне оценку проводит главная медицинская сестра ЛПУ или заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом.
На четвертом уровне экспертизу качества сестринских услуг проводит главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу.
Целью проведения экспертизы качества сестринской деятельности на всех уровнях
является выявление проблемных вопросов и их решение. Выводы экспертизы — комплексное заключение по качеству сестринской деятельности. В случае выявления дефекта определяется его вид, причины, последствия. При неблагоприятном последствии эксперт выносит
заключение о наличии причинно-следственной связи между дефектом ухода и неблагоприятным исходом.
Причины дефектов качества услуг медицинской сестры подразделяется на зависимые
и независимые (табл. 2).
Таблица 2: Причины дефектов качества сестринских услуг
Категории
Причины дефектов
причин
Зависимые Дефицит знаний и умений. Отклонение от принятых стандартов. Неполный
сбор первичной информации. Дисциплинарные нарушения
НезависиДефицит ресурсов Дефицит информации Дефицит преемственности в работе.
мые
Противодействия правильным действиям медицинской сестры со стороны
пациента и его окружения, невыполнение им рекомендаций врача.
К зависимым причинам дефектов качества услуг медицинской сестры относятся: дефицит знаний и умений, отклонения от принятых стандартов, неполный сбор первичной информации, дисциплинарные нарушения; к независимым причинам — дефицит ресурсов (медикаментов, аппаратуры, инструментов, реактивов), дефицит информации (неполно и несвоевременно доводятся приказы, распоряжения, инструкции, содержание стандартов деятельности), дефицит преемственности в работе, противодействия правильным действиям медицинской сестры со стороны пациента и его окружения, невыполнение им рекомендаций
врача.
К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности относятся:
– несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначений;
31
– нарушение технологий сестринских манипуляций;
– нарушение этико-деонтологических требований;
– нарушение правил асептики и антисептики;
– нарушение технологии забора биологического материала и подготовки пациентов к
дополнительным исследованиям;
– небрежность и несвоевременность заполнения учетно-отчетной документации.
Результаты контроля качества старшие медицинские сестры ЛПУ и главная медицинская сестра регистрируют в журнале учета результатов административных обходов.
Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создана на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС.
Управление качеством деятельности медицинской сестры.
В настоящее время общегосударственной системы управления качеством еще не создано. Управление качеством — управленческая деятельность по предупреждению, выявлению, устранению дефектов, снижению затрат по совершенствованию качества обслуживания. Основная цель управления качеством — непрерывное совершенствование деятельности
ЛПУ, направленное на повышение качества, обслуживания пациентов, улучшение кадрового
и производственного потенциала.
К методам управления качеством относятся: организационно-распоря-дительные
(административные) - регламентирование, стандартизация, нормирование, инструктирование; распорядительные воздействия - приказы, распоряжения, указания, постановления; инженерно-технологические; экономические; социально-психологические; экспертные.
Основными принципами управления качеством сестринской деятельности являются:
1. Управление качеством сестринской деятельности является составной частью системы управления качеством медицинской помощи контингенту обслуживания ЛПУ. Главный
врач ЛПУ обеспечивает деятельность структур управления по повышению качества сестринской помощи пациентам.
2. Введение новых технологий обеспечивает повышение качества сестринских услуг.
3. Непрерывность повышения качества сестринских услуг обеспечивает улучшение
деятельности ЛПУ, способствует повышению квалификации медицинских сестер, расширению самостоятельности в принятии решений в рамках своей компетентности.
4. Взаимоотношения «медицинская сестра — врач — пациент» рассматриваются как
система, где деятельность медицинской сестры является составной частью лечебнодиагностического процесса ЛПУ.
5. Анализ экономической эффективности качества сестринской помощи.
6. Ориентация деятельности медицинской сестры направлена на удовлетворение потребностей пациента. Качество сестринских услуг оценивается с позиций пациента (его семьи).
7. Создание экономических стимулов повышения качества сестринских услуг.
8. Расширение функций первичной медико-социальной помощи, введение новых замещающих стационары ЛПУ технологий (отделений сестринского ухода), школ здоровья и
др. — путь к повышению качества сестринской деятельности.
Управление качеством сестринской деятельности предусматривает следующие этапы.
1. Анализ объекта сестринской деятельности. Обеспечение качества сестринских
услуг осуществляется при тесном взаимодействии с пациентами. Определяется численность,
возрастной состав, а также профессиональный, образовательный, социальный, культурный,
материальный уровень и структура заболеваемости контингента обслуживания.
2. Определение потребностей в сестринских услугах контингента обслуживания.
Обязательным является минимум технологий, который должен быть выполнен. Включаются
такие элементы, как профессиональное общение, выполнение инъекций, соблюдение правил
раздачи лекарственных препаратов, проведение бесед с родственниками, обучение пациента
(родственников) уходу и др.
32
3. Разработка и выполнение мероприятий для достижения качества сестринской деятельности. К ним относятся установка целей, создание команды единомышленников с разграничением функций и ответственности, обучение сестринского персонала, признание
успехов (поощрение даже малозначимых достижений повышения качества услуг) широкая
информация о результатах. При положительных результатах проводятся конференции, семинары, обмен опытом, осуществляется внедрение достижений.
В настоящее время отсутствуют стандарты документирования сестринской деятельности, что затрудняет контроль ее качества. З. Е. Сопина и соавт. (2006) считают, что для
управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами необходимо документирование всех составляющих сестринского ухода и анализ документированной информации.
Стратегия непрерывного повышения качества деятельности медицинской сестры.
Стратегия непрерывного повышения качества включает планирование и внедрение
мероприятий по повышению квалификации медицинских сестер, формирование мотивации
на повышение качества услуг, корпоративной культуры ЛПУ, улучшение физического и
психического здоровья медицинских сестер, их активную творческую деятельность, ведение
необходимых документов.
Повышение квалификации по специальности осуществляется каждые 5 лет, с отрывом
от производства и непрерывно. (постоянное обучение на рабочем месте.
Улучшение физического и психического здоровья обеспечивают физическая активность, медицинские осмотры, ЛФК, физиотерапия, сауна, организация психологической помощи, тренинги и др.
Формирование мотивации. Используются моральные (обучение и повышение квалификации, предоставление возможности карьерного роста и др.) и материальные стимулы
(премирование, материальное вознаграждение за участие в инновациях и др.).
Формирование корпоративной культуры. Наличие лидера, искренняя долговременная
приверженность всего коллектива установившимся традициям, подлинная забота о благосостоянии всех сотрудников и пациентов. Отношение медицинской сестры к своей деятельности определяется корпоративной культурой ЛПУ со своими ценностями, уважением к заслуженным коллегам, традициями, стилем работы, особенностями психологического климата.
Активизация творческой деятельности. Формирование атмосферы творчества и соревнования путем организации и проведения семинаров, конференций по обмену опытом,
круглого стола и др.
Задачами главной медицинской сестры ЛПУ для непрерывного повышения качества
сестринских услуг являются:
1. Участие в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров.
2. Планирование и контроль повышения квалификации и аттестации.
3. Внедрение профессиональных стандартов (протоколов) и сестринских инноваций в
лечебно-диагностический процесс отделений стационара и по уходу на дому в поликлинике.
4. Еженедельный административный контроль экспертизы качества сестринских услуг
старшими медицинскими сестрами отделений и выборочный контроль качества деятельности медицинских сестер отделений с регистрацией в журнале учета результатов административных обходов.
5. Систематическое обучение сестринского и младшего медицинского персонала на
рабочих местах, проведение семинаров, конференций, обмен опытом, конкурсы на лучшую
медицинскую сестру отделения и ЛПУ.
6. Создание в трудовом коллективе благоприятного психологического микроклимата
и надлежащих условия для работы медицинских сестер и пребывания пациентов в ЛПУ.
7. Обеспечение эффективной деятельности Совета сестринского персонала.
Соответствующая документация, обеспечивающая современную стратегию непрерывного повышения качества сестринских услуг должна быть качественно содержательна,
33
логически последовательна, конкретна, с простыми и точными и формулировками, исключающими возможность неоднозначного толкования.
Документ, раскрывающий политику ЛПУ в области качества сестринских услуг,
должен быть доходчивым, запоминающимся, отражать требования к качеству каждой медсестры.
Плановые документы (комплексный план, перспективный план, программа, график,
схема, генеральная схема). В планах развития устанавливаются цели, задачи, направление
деятельности по совершенствованию качества сестринской деятельности.
Организационные документы. К ним относятся устав, положение, штатное расписание, должностные инструкции, регистрационное свидетельство о государственной регистрации и др., обеспечивающие эффективную деятельность учреждения.
Распорядительные документы. Приказы, распоряжения руководителя ЛПУ определяют действия персонала по решению задач повышения качества сестринских услуг и должны быть четкими и ясными.
Информационно-справочные документы. Акты, справки, протоколы, письма, телеграммы и др. носят вспомогательный характер Информация, содержащаяся в них, может
приниматься к сведению либо служить основанием для издания распорядительных документов
Отчетная документация. Содержит сведения о результатах деятельности ЛПУ и,
позволяет сопоставлять полученные результаты с показателями, намеченными планом или
программой. Отчетная документация состоит из: государственной статистической отчетности, ведомственной отчетности, внутриучрежденческой отчетности
Нормативными документами стратегии повышения качества сестринской деятельности являются классификаторы, стандарты (протоколы) и технологии выполнения сестринских услуг. Они обеспечивают эффективное планирование повышения качества услуг и его
реализацию.
34
Глава 2
Сестринский уход в системе
первичной медико-санитарной
помощи
2. 1. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)
Контрольные вопросы:
1. Определение первичной медико-санитарной помощи.
2. Стратегия ВОЗ по обеспечению ПМСП населения.
Определение первичной медико-санитарной помощи.
Первичная медико-санитарная помощь — первый уровень контакта человека, семьи,
общества с национальной системой здравоохранения, который максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и представляет собой первый элемент здравоохранения, направленный на укрепление здоровья у здоровых, лечение и реабилитацию больных.
Термин первичная медико-санитарная помощь был впервые применен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1975 году. Сначала ПМСП трактовалась узко — только
как удовлетворение нужд населения развивающихся стран путем предоставления минимальных медико-санитарных услуг в рамках особой системы ПМСП. В эту систему, базирующуюся в основном на местных ресурсах и укомплектованную работниками, специально подготовленными на краткосрочных курсах, предполагалось включить традиционные формы помощи. Также предполагалось широкое привлечение к работе знахарей, повитух, лекарей,
владеющих методами нетрадиционной народной медицины.
Дальнейшее развитие и совершенствование ПМСП вызвало изменение ее содержания
и объем работ. В 1978 году в декларации Международной конференции ВОЗ указывалось,
что ПМСП составляет важнейшую часть медико-санитарного обеспечения и базируется на
практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям в общине при их всестороннем участии в этой работе и затратах, которые община и страна в целом могут позволить себе самостоятельно. В РФ первичную медико-санитарную помощь оказывают здравпункты,
фельдшерско-акушерские пункты, поликлиники (амбулатории), офисы семейного врача,
женские консультации.
Объем ПМСП определяется местной администрацией в соответствии с государственными гарантиями бесплатной медицинской помощи и территориальными программами обязательного медицинского страхования.
Порядок оказания ПМСП устанавливается органами управления муниципальной системы здравоохранения на основании нормативных актов Мз и социального развития РФ.
В настоящее время ПМСП является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и
общины с национальной системой здравоохранения, которая максимально приближает медико-санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый
этап непрерывного процесса охраны здоровья народа.
Один из важнейших принципов ПМСП заключается в ее доступности. Первоначально
доступность ПМСП определялась как:
– наличие безопасной питьевой воды в доме или на расстоянии 15 мин ходьбы;
– удовлетворительные санитарные условия;
– л\иммунизация против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита и туберкулеза;
– эвозможность оказания медицинской помощи не позднее, чем через 1 час и постоян-
35
ное наличие не менее 20 основных лекарственных средств;
– наличие подготовленных акушерок и персонала по уходу за грудными детьми.
Стратегия ВОЗ по обеспечению первичной медико-санитарной помощью населения.
В настоящее время стратегия ВОЗ состоит в том, что доступность ПМСП должна
обеспечивать комплексное медицинское обслуживание отдельных лиц, семей и групп населения, лечь в основу национальной системы здравоохранения, решать основные проблемы
охраны здоровья населения, включая мероприятия по укреплению здоровья, профилактики и
реабилитации.
Основными направлениями деятельности ВОЗ по обеспечению ПМСП населения являются:
1) санитарно-гигиеническое просвещение (пропаганда медицинских и гигиенических
знаний) — проведение семинаров, лекций, изготовление аудиопродукции, публикации, выступления в СМИ;
2) содействие обеспечению рациональным питанием, доброкачественным водоснабжением, проведению основных санитарных мер;
3) охрана здоровья матери и ребенка, планирование семьи;
4) иммунизация против основных инфекционных заболеваний;
5) профилактика эпидемических болезней, борьба с ними;
6) лечение распространенных заболеваний и травм;
7) обеспечение основными лекарственными средствами.
ПМСП в РФ обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения
и санитарно-эпидемиологической службой. В оказании ПМСП могут также участвовать
учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со
страховыми медицинскими организациями. К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские учреждения,
фармацевтические и аптечные предприятия и образовательные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы и др., которые осуществляют свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами. Развивается сеть палат и
отделений больниц сестринского ухода и паллиативных видов помощи, хосписов, кабинетов
противоболевой терапии. Создаются службы сестринской помощи на дому пожилым людям
и инвалидам. В системе ПМСП медицинская сестра должна проводить доврачебные осмотры, в том числе профилактические, выявлять и решать в рамках своей компетентности медицинские и психологические проблемы пациентов, предоставляет сестринские услуги больным с наиболее распространенными заболеваниями.
Ведущим звеном в системе организации ПМСП являются амбулаторнополиклинические учреждения. В настоящее время происходят структурные изменения состава этих учреждений; увеличивается число амбулаторий, поликлинических отделений городских больниц, диспансеров, участковых больниц.
Первичную медико-санитарную помощь населению России в основном оказывает
врач-терапевт общей практики и медицинская сестра путем долгосрочного медицинского обслуживания здоровых и больных людей по месту их жительства с учетом семейного и социального окружения.
2. 2. Сестринская помощь в поликлинике
Контрольные вопросы:
1. Функциональные обязанности медицинской сестры врачебного участка.
2. Обслуживание пациентов на дому.
36
Функциональные обязанности медицинской сестры врачебного участка.
Знать права и ответственность медсестры врачебного участка
Знать демографическую и медико-социальную характеристику прикрепленного населения.
Владеть методами организации и проведения профилактической работы среди населения участка по гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа
жизни.
Обеспечивать выполнение необходимых мероприятий по проведению врачебного амбулаторного приема.
Проводить мероприятия по диспансеризации населения.
Осуществлять оказание паллиативной сестринской помощи пациентам своего участка.
Проводить иммунопрофилактику и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Обеспечивать систему инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала.
Владеть организацией сестринской помощи на дому терапевтическим больным.
По назначению врача осуществлять восстановительное лечение и реабилитацию терапевтических больных.
Знать основы рационального и сбалансированного питания пациентов при лечении на
дому.
Вести основные учетные формы медицинской документации врачебного участка поликлиники.
Работа поликлиники (амбулатории в сельской местности) основана на участковом
принципе. Территория обслуживания городской поликлиникой делится на территориальные
участки, исходя из численности проживающего на участке населения (800-1500 человек). За
каждым участком закрепляется врач-терапевт и медицинская сестра, которые оказывают
первичную лечебно-профилактическую помощь населению участка. Такой принцип позволяет врачу и медицинской сестре хорошо изучить свой участок, знать своих пациентов, своевременно и эффективно проводить диагностику, лечение и активное диспансерное населения. Медицинская сестра помогает врачу во время приема пациентов в поликлинике и выполняет его назначения по лечению больных на дому, оказывает помощь в организации ухода и наблюдения, проводит иммунизацию населению участка, проводит подворные обходы,
ведет всю необходимую документацию (паспорт участка, контрольные карты диспансерных
больных, статталоны, экстренные извещения больных, рецептурные бланки, направления на
консультации, дополнительные исследования, госпитализацию и др.). Она работает на терапевтическом врачебном участке по графику чередования приема пациентов в поликлинике и
обслуживания на дому с утра и после обеда через день под руководством и контролем участкового врача и старшей (главной) медицинской сестры. Медицинская сестра проводит анализ
выполнения плана мероприятий за прошедший день. В случае невыполнения отдельных мероприятий по тем или иным причинам, их выполнение проводится в текущий день в первую
очередь.
До начала приема больных она готовит свое рабочее место и место врача-терапевта,
проверяет наличие необходимой рабочей медицинской документации (бланки с наличием
печати и штампа рецептов, направлений на исследования, консультации), результаты анализов и др., готовность к работе, приборов, аппаратуры.
Во время приема больных она помогает врачу в регистрации посещения пациентом
полклиники (заполняет статистический талон, оформляет контрольную карту диспансерного
больного, экстренное извещение об инфекционном заболевании), выписывает рецепты,
направления на консультации, измеряет температуру тела и АД и др.
Обслуживание пациентов на дому.
Организация правильного ухода за больным на дому играет важную роль для его выздоровления и является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющего
37
на его эффективность. Добросовестная работа медицинской сестры повышает уверенность
больного в скорейшем выздоровлении и способствует устранению клинических проявлений
болезни, предупреждает развитие осложнений. Здесь важным фактором выступает доверие
больного к медицинской сестре, когда он знает, что будет сделано все необходимое для восстановления его здоровья.
Общаясь с больным, медицинская сестра всегда должна учитывать психологическое
состояние больного человека, индивидуально подходить к каждому больному с учетом его
состояния, личностных особенностей, его отношения к здоровью. Во время общения медицинская сестра должна терпеливо выслушать больного и сопереживать ему, задавать хорошо
продуманные вопросы, разъяснять правила подготовки к исследованиям и правила по приему лекарств и др. Все это способствует эффективному лечению больного.
Обслуживая больных на дому, медицинская сестра обязана хорошо владеть всеми
практическими навыками ухода и, при необходимости, обучать больного и близких родственников этим навыкам, помогать родственникам получать в поликлинике предметы ухода
за больным, организовывать «стационар на дому». При посещении больного на дому медсестра определяет создание условий для удобного положения его в постели, решает вопросы
о способах питания и характере диеты, обучает приемам дыхательной гимнастики, постурального дренажа, осуществляет контроль за санитарным состоянием комнаты и соблюдением правил личной гигиены. В необходимых случаях она обеспечивает уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта, наружными половыми органами, осуществляет смену нательного и постельного белья.
Медицинская сестра не должна давать разъяснения больным и их родственникам об
исходе и прогнозе заболевания, давать пояснения по результатам физикального, лабораторного и инструментального исследований. Это относится к деятельности врача.
2. 3. Первичная медицинская помощь по принципу
врача общей практики. Роль медсестринского персонала
Контрольные вопросы:
1. Организация работы медицинской сестры по принципу врача общей практики.
2. Деятельность медицинской сестры общей практики.
Организация работы медицинской сестры по принципу врача общей практики.
В настоящее время развиваются различные структурные формы общеврачебной практики: отделения общеврачебной практики на базе существующих поликлиник, муниципальных городских и районных больниц; отделения общеврачебной практики на базе сельских
врачебных амбулаторий; отделения общеврачебной практики в составе медико-социальных
центров и др.
Для работы медицинской сестрой общей практики необходимо пройти последипломную подготовку по специальности «Медицинская сестра общей практики» в медицинских
колледжах и училищах по повышению квалификации. В приказе МЗ РФ № 350 от 20. 11.
2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» указано, что медицинская сестра общей практики — это квалифицированный специалист в области сестринского дела, работающий по обеспечению первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению в пределах своей компетенции, включая профилактические и
реабилитационные мероприятия. Работа медицинской сестры общей практики по многим параметрам значительно отличается от функциональных обязанностей участковой сестры, у
нее появилась более высокая степень ответственности за больного, за качество оказываемых
услуг; медицинская сестра не механический исполнитель распоряжений врача, а думающий
грамотный профессионал, способный самостоятельно принимать решения в пределах своей
компетентности, который заботится не только о пациенте, но и о его семье и рассматривает
38
их в единстве влияния на здоровье.
Работа медицинской сестры в офисе врача общей практики (семейного врача) строится по индивидуальному принципу и приближается к форме работы в поликлинике (амбулатории).
Согласно разработанному положению, медицинская сестра общей практики осуществляет следующие функции.
Проведение персонального учета прикрепленного населения.
Сбор оперативной информации об эпидемиологической ситуации; проведение совместно с санитарно-эпидемиологической службой противоэпидемических мероприятий в
очаге инфекции; проведение иммунопрофилактики.
Забор, доставка, хранение собранного материала для бактериологического исследования.
Обслуживание женщин фертильного возраста с приоритетным выделением возрастной группы до 30 лет (анкетирование, первичное формирование групп риска по экстрагенитальной патологии).
Обслуживание диспансерных больных.
Выполнение требований инфекционного контроля и инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала; техники безопасности и охраны труда.
Санитарно-просветительная работа на участке, включая пропаганду медицинских
знаний, гигиеническое воспитание и обучение населения навыкам здорового образа жизни.
Выполнение профилактических, лечебных, диагностических мероприятий, назначаемых врачом в поликлинике и на дому, помощь врачу при проведении амбулаторных врачебных манипуляций.
Обеспечение офиса врача общей практики необходимыми медикаментами, учет расходов медикаментов, бланков специального учета.
Контроль за сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования,
своевременный ремонт и списание.
Подготовка санитарного актива участка, включая занятия по оказанию самопомощи и
взаимопомощи при неотложных состояниях; обучение родственников тяжелобольных методам ухода, оказанию первой помощи.
Ведение утвержденной учетно-отчетной медицинской документации согласно «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации» (паспорт терапевтического участка, статистические талоны; направления на диагностические исследования; выписки из медицинских карт; паспортной части посыльного листа на медикосоциальную экспертную комиссию, клинико-экспертную комиссию, санаторно-курортной
карты, контрольной карты диспансерного наблюдения, лечебной карты призывника, карты
обследования подростка с необычной реакцией на вакцинацию БЦЖ, карта профилактических прививок; извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака, журнала
наблюдения за женщинами фертильного возраста и др.).
В настоящее время доврачебный прием больных медицинской сестрой общей практики включает измерение роста, веса, пульса, АД, ЧДД, снятие ЭКГ, термометрию, определение остроты зрения и подбор простых очков, определение ОФВ с помощью пикфлоуметра,
определение уровня гликемии экспрессметодом при помощи гликометра. Это позволяет значительно разгрузить врача общей практики, повысить авторитет и престиж медицинской
сестры.
Деятельность медицинской сестры общей практики.
Профессиональная деятельность медицинской сестры общей практики на участке
включает:
– активные посещения на дому пациентов, часто вызывающих скорую медицинскую
помощь;
– активные посещения на дому пациентов, находящихся на динамическом наблюдении
с хроническими заболеваниями преимущественно пожилого и старческого возраста;
39
– выполнение лекарственных назначений и лечебных манипуляций, назначенных
– врачом общей практики;
– обучение больного и членов его семьи самоуходу и уходу;
– обучение больного методике проведения оксигенотерапии (оксигенотерапию в домашних условиях обычно проводят с помощью концетратора кислорода, существуют и переносные контейнеры. Показания для лечения (стойкая артериальная гипоксемия) определяет врач под адекватным наблюдением за больным, необходимая часть лечения — посещение
специально подготовленной медицинской сестры);
– обучение больного методике ЛФК.
– обучение пациента правилам приема лекарственных препаратов, контроля побочных
эффектов.
– проведение профилактических прививок;
– контроль соблюдения больным предписанного врачом режима и диеты;
– контроль санитарного состояния жилища пациента.
Активные посещения больных на дому составляют основную часть самостоятельной
работы медицинской сестры общей практики на участке. Это больные, которые нуждаются в
регулярном медицинском, но не врачебном наблюдении (динамика состояния, соблюдение
диеты и режима, контроль за правильным приемом лекарственных средств).
О проведении всех мероприятий медицинская сестра общей практики ежемесячно подается отчет старшей медицинской сестре поликлиники.
2.4. Здоровье и болезнь семьи. Роль медицинской
сестры в формировании здорового образа жизни
Контрольные вопросы:
1. Определение и функции семьи.
2. Обслуживание семьи медицинской сестрой.
3. Роль медицинской сестры в формирование здорового образа жизни.
Определение и функции семьи.
Семья — это общность нескольких членов в совместном жизненном пространстве
Традиции, культура, религия и правовые нормы создают ее внешние контуры. Наследственность, воспитание, образование определяют индивидуальные качества ее членов, поведение
и отношения между собой. Жилым пространством семьи, как правило, является дом, квартира, а жизненным пространством — село, город, место работы и др.
Переход к семейной медицине как важнейшему звену первичной медико-санитарной
помощи, повышение роли и расширение функций службы врача общей практики существенно изменили обязанности и место сестринского персонала в ней. Модель семейной практики
значительно расширяет сферу деятельности медицинской сестры, которая заключается в
участии в лечебном процессе, оказании психологической, социальной и профилактической
помощи. Семейная медицинская сестра — высокопрофессиональный специалист, в полном
объеме владеющий сестринским делом в терапии, хирургии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, обладающая знаниями и умениями сестринских разделов специализированных видов медицинской помощи (ЛОР-, глазные, кожные болезни и др.); это личность, способная
на основе широкой гуманитарной подготовки решать вопросы медицинской культуры членов семьи, гигиены и диетологии, возрастной психологии и семейной педагогики, физического воспитания пациентов разного возраста. Совместно с больным, его родственниками и
семейным врачом она намечает те мероприятия, которые необходимо провести для восстановления и укрепления его здоровья и должна предвидеть результат этих мероприятий.
Основными функциями семьи являются: воспроизводство; совместное ведение хозяйства; проведение досуга; оказание взаимной помощи; образование; социальное интегрирова-
40
ние.
Различные типы семьи отличаются способами взаимодействия их членов, решением
проблем и организацией совместной жизни. Разным является также отношение семьи к здоровью, вопросы поддержания здоровья; болезни ее членов; обращении за помощью к медицинским работникам; уходе за больными; использовании альтернативных способов и методов лечения; формировании здорового образа жизни.
Полный жизненный цикл семьи состоит из следующих периодов: основание; дети
дошкольного возраста; дети школьного возраста; взросление детей начало разделения; родители без детей; пенсионеры; вдова/вдовец.
Участковая медицинская сестра обслуживает и наблюдает течение жизни семьи и в
переходные периоды жизненного цикла. При этом она обычно наблюдает предсказуемые переходы: рождение здорового ребенка, начало и конец учебы в школе, выбор и получение
детьми профессии, женитьба/замужество детей и т. д.
Однако возможны и неожиданные переходы: рождение неполноценного ребенка;
проблемы воспитания; проблемы алкоголизма и наркомании; инвалидность; потеря работы;
изменяющее жизнь тяжелое заболевание; конфликты, развод, тюремное заключение и др.
Эти и другие неожиданные переходы могут стать причиной болезней отдельных ее
членов. Среди других причин нарушения здоровья членов семьи могут быть: неблагоприятные условия работы, критические возрастные периоды, кризис в сексуальной жизни, финансовые трудности и др.
Обслуживание семьи медицинской сестрой.
Определено четыре принципа семейной медицины: 1) непрерывность медицинской
помощи; 2) всеобъемлющий подход; 3) неразделяемые проблемы; 4) высокое качество медицинского обслуживания. Поэтому работа семейной медицинской сестры направлена на:
1) динамическое наблюдение за состоянием здоровья семьи с проведением необходимого обследования и оздоровления;
2) оказание неотложной доврачебной помощи при неотложных состояниях;
3) оказание квалифицированной сестринской помощи;
4) медико-социальная и бытовая помощь совместно с органами социальной защиты
одиноким престарелым, инвалидам, хроническим больным;
5) организация консультативной помощи семье по вопросам питания, иммунопрофилактики, профориентации, планирования семьи, этики, психологии, медико-сексуальных аспектов семейной жизни;
6) ведение утвержденной учетной и отчетной документации.
В амбулаторной практике уход за пациентами пожилого и старческого возраста представляется для медицинской сестры одной из самых трудоемких задач. Наступающие в этот
период жизни нарушения здоровья следует рассматривать как результат патологических
процессов, а не как следствие возраста.
Старость как определенный этап существования индивидуума и старение как динамический процесс, сопровождающий нисходящую стадию развития человека, — разные понятия. Согласно возрастной классификации, принятой ВОЗ (1963), в позднем онтогенезе выделяется три периода: 1) средний возраст — 45-59 лет; 2) пожилой возраст — 60-74 года; 3)
старческий — 75 лет и старше. В последнем периоде выделена отдельная категория людей
в возрасте 90 лет и старше, названная долгожителями.
К клиническим особенностям течения болезней у пациентов пожилого и старческого
возраста относятся: стертое начало; множественное поражение органов и систем; хроническое течение; нетипичная симптоматика. Нередко начальные проявления болезни геронтологические больные обусловливают возрастом, занимаются самолечением, терпят болезнь и
стараются преуменьшить ее проявления.
Способность медицинской сестры выслушать пациента преклонного и старческого
возраста, дать ему возможность высказаться будет способствовать своевременному выявлению у него не только заболеваний, но и социальной апатии, отчуждения, потери уверенности
41
в своих силах. Медицинская сестра может и должна этому активно противостоять.
Роль медицинской сестры в формирование здорового образа жизни.
Формирование здорового образа жизни — это теория и практика охраны здоровья, гигиеническое воспитание, пропаганда медицинских знаний, обучение правилам и навыкам
здорового труда, быта, отдыха.
Человек, решивший изменить свой образ жизни с целью улучшения здоровья, проходит 4 стадии.
1 стадия — отсутствие у пациента заинтересованности в изменениях. На этой стадии
нужно дать ему как можно больше информации о вреде курения, употребления алкоголя, переедания и низкой физической активности. Следует исходить из того, что нельзя заставить
человека измениться, но, узнав новые факты, он может задумываться над своим образом
жизни.
2 стадия — обдумывание изменений. В это время надо вместе с пациентом найти индивидуальную мотивацию, достаточную для изменения его образа жизни с тем, чтобы он пересмотрел свое отношение к здоровью.
3 стадия — выполнение изменений. В это время необходима постоянная поддержка
пациента, оказание ему помощи в преодолении срывов, которые неизбежны. Особенности
поведения пациента во время срыва можно предусмотреть и разработать план противодействующих мероприятий. После срыва надо помочь пациенту вернуться к процессу изменений и продолжить его, усилив мотивацию, что является непременным условие успеха.
4 стадия — сохранение, стабилизация изменений.
Все эти стадии универсальны для избавления от любых вредных привычек. Поэтому
участковая медицинская сестра должна фиксировать на них внимание пациентов.
На поведенческом уровне здоровье часто воспринимается негативно, как плод воздержания, и потому без радости. Такое восприятие здоровья усиливают фразы типа: «вам
этого нельзя, «вы должны заниматься спортом, иначе совсем заболеете». Для формирования
здорового образа жизни эти рекомендации станут более привлекательными и эффективными,
если будут даны в зеркальном отображении: «Вы можете, соблюдая несколько простых правил, есть, сколько хочется» или: «Вам не нужно принуждать себя бегать, занимайтесь тем
видом спорта, который Вам действительно приносит удовольствие. Если процесс переосмысления настоящего образа жизни дает зримые, реальные плоды, то необходимо перейти
к четвертой стадии — стабилизации выработанной новой поведенческой реакции здорового
образа жизни.
Нельзя полагать, что сохранение приобретенного навыка здорового образа жизни нечто само собой разумеющееся. Большинство пациентов рано или поздно возвращаются к
прежнему образу жизни. Наиболее простым и эффективным способом стабилизации нового
поведения является применение похвалы. Надо использовать для этого слова одобрения, различные виды поощрения, не скупиться на них. Надо находить и поощрять даже малозаметные успехи в стабилизации нового поведения. Причем успехи, даже частичные, в приобретении навыков здорового образа жизни необходимо изначально трактовать как результат
совместного сотрудничества медсестры и пациента, а не как заслугу медицинской сестры.
Наряду с положительным эффектом стабилизации новой поведенческой реакции, таким образом, укрепляется вера пациента в то, что он сам может влиять на свое здоровье. В таких
случаях надо говорить: «Я поражена, с какой последовательностью вы проводите разгрузку
диетой», а не: «Разгрузочно-диетическая терапия, скажу вам, — потрясающий метод, я с ним
уже много лет добиваюсь успехов»
Зеркальный по отношению к похвале принцип отказа от упреков является таким же
эффективным и надежным. При этом случаи неудач приобретения новых навыков или рецидива старых привычек нужно оценивать как преодоление очередной рубежной проблемы
обучения методом проб и ошибок. Следует не упрекать, а сказать с надеждой на успех: «Ну,
теперь вы знаете, что вас подстерегает и угрожает вашим планам. В очередной раз, если
встретитесь с подобным, будьте внимательны».
42
2. 5. Профилактика заболеваний
Контрольные вопросы:
1.
Определение профилактики заболеваний внутренних органов.
2.
Факторы риска заболеваний и их коррекция.
3.
Рациональное питание.
4.
Двигательная активность.
5.
Иммунопрофилактика.
6.
Закаливание организма.
7. Работа медицинской сестры в отделении профилактики и кабинете доврачебного приема поликлиники.
8. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.
9. Проведение диспансеризации.
10. Реабилитация.
Определение профилактика заболеваний внутренних органов.
Профилактика (греч. prophylactics — предохранение, предупреждение) — широкая и
разносторонняя сфера деятельности медицинской сестры поликлиники, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их ослаблению или устранению среди прикрепленного населения. Профилактика — (ВОЗ) социальная дисциплина, изучающая в какие
условия должна быть поставлена жизнь коллектива и его отдельных членов, чтобы обеспечить им возможно более долгое сохранение здоровья и отсрочить смерть. Медицинская профилактика как вид деятельности делится на санитарное просвещение и оказание профилактических медицинских услуг: гигиеническое воспитание (чтение лекций, проведение бесед,
пропаганда в средствах массовой информации), иммунопрофилактика, проведение предварительных и периодических медицинских осмотров. Выделяют индивидуальную (личную) и
общественную профилактику. Профилактика делится на первичную (меры направлены на
устранение непосредственной причины заболевания или повреждения), вторичную (ранняя
диагностика и оказание коррегирующей медицинской помощи; третичную — уменьшение
или исключение последствий длительных заболеваний и нетрудоспособности, обеспечение
пациенту режима немедикаментозного образа жизни (реабилитация).
Первостепенное значение для первичной профилактики приобретает образ жизни, который предупреждает развитие хронически протекающих заболеваний, генез которых во
многом связан с вредными навыками (курение, гиподинамия, употребление алкоголя, нерациональное питание, поведенческие реакции) и другими отрицательными аспектами образа
жизни.
Образ жизни оказывает существенное влияние на продолжительность жизни. Средняя
продолжительность жизни в развитых странах значительно выше, чем в малоразвитых. Количественная оценка здоровья через показатель продолжительности жизни показывает индивидуальные резервы, которые позволяют человеку не заболеть в ближайшие 10-12 лет.
По риску возникновения заболеваний в ближайшие 10 лет пациенты распределяются
на группы:
1-я группа — с очень малым резервом здоровья.
2-я группа — с малым резервом здоровья.
3-я группа — со средним резервом здоровья.
4-я группа — с большим резервом здоровья.
5-я группа – с очень большим резервом здоровья.
Факторы риска заболеваний и их коррекция.
Факторы риска — это воздействие на организм различных причин в совокупности или
изолированно, которое в значительной степени повышает вероятность возникновения или
развития болезни.
Некоторые заболевания сами являются факторами риска других болезней. Например,
43
хронический тонзиллит является фактором риска ревматизма. Многие факторы риска являются результатом неправильных поведенческих реакций и вредных привычек.
Сами по себе факторы риска подразделяются на внешние и внутренние (биологические). Пол, возраст, наследственность считаются неуправляемыми факторами, состояние
экономической обстановки — малоуправляемыми, а курение, гиподинамия, избыточный вес
тела, употребление пересоленной пищи, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, артериальная гипертония и др. — управляемыми, то есть поддающиеся коррекции.
Пациенты с несколькими факторами риска относятся в группу высокого риска развития болезни, при наличии одного — в группу среднего риска. Группу с низким риском развития болезней составляют лица, не имеющие факторов риска.
Кроме отдельных факторов риска выделены и так называемые группы риска, то есть
группы населения, которые в большей степени, чем другие предрасположены к различным
заболеваниям (дети, старики, беременные, мигранты, одинокие, лица без определенных занятий, безработные с девиантным поведением, алкоголики, наркоманы, проститутки и др.).
В плане мероприятий по коррекции факторов риска должны преобладать мероприятия, касающиеся ранговых групп заболеваний. Так, в осенне-зимний период среди населения
необходимо провести профилактику гриппа с использованием ремантадина. Для повышения
резистентности организма надо использовать адаптогены растительного происхождения
(настойки аралии, левзеи, лимонника китайского, золотого корня, элеутерококка). В оздоровительных центрах на предприятиях и учреждениях работающим целесообразно проводить
закаливающие водные процедуры, ингаляции с морской водой, гипертермию в сауне и др.
Лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания реабилитационные программы
необходимо проводить в рамках вторичной профилактики, что в 2-4 раза снижает вероятность обострения заболеваний. Программы по снижению факторов риска ИБС, гипертонической болезни, атеросклероза должны включать мероприятия, направленные на ликвидацию
управляемых факторов риска (их первичная профилактика) и лечебные мероприятия в объеме вторичной профилактики
Уменьшение потребления поваренной соли. Привычка питаться пересоленной пищей
не является физиологически оправданной, от нее необходимо избавиться, как от всякой
вредной привычки. В группах населения, где потребление натрия не превышает 2 г в сутки,
не наблюдается роста АД с возрастом и практически отсутствует эссенциальная артериальная гипертензия.
Увеличение в рационе доли свежих овощей, фруктов и других растительных продуктов, уменьшение потребления животных продуктов способствует увеличению калия и
уменьшения натрия. Поэтому, чем меньше в той или иной местности население потребляет
продуктов растительного происхождения в свежем виде и чем больше в пище употребляет
маринады и соленья, тем выше распространенность артериальной гипертонии, выше уровень
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Физиологическая норма суточного потребления натрия составляет до 2 г, что соответствует до 5 г поваренной соли (1 чайная ложка).
Уменьшение употребления алкоголя. Прием алкоголя сопровождается отрицательно
действующими на сердце и сосуды факторами (избыточный прием пищи, курение, гиподинамия и др.). Алкоголь оказывает прямое токсическое влияние на сердечную мышцу, что
приводит к нарушению метаболизма и структурным перестройкам в миокарде.
Необходимо настойчиво рекомендовать полный отказ от алкоголя или ограничение
его потребления, по крайней мере, до 168 мл чистого этанола в неделю для мужчин и до 112
мл в неделю для женщин.
Прекращение курения. Отрицательное действие никотина связано с тем, что он парализует периферические центры вегетативной нервной системы, вызывает резкие нарушения
регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствует выбросу в кровь катехоламинов и кортикостероидов, повышает адгезивность тромбоцитов, увеличивает концентрацию липидов в крови и повышает проницаемость артериальной стенки для липопротеидов.
44
Все это усиливает предрасположенность к тромбозам, увеличивает возможность образования
атеросклеротических бляшек, усиливает склонность к сердечным аритмиям вплоть до смертельной фибрилляции желудочков.
Рациональное питание.
Основными принципами рационального питания являются:
— соблюдение баланса поступающей и расходуемой энергии. Расход энергии зависит
от группы труда. Первая группа — работники умственного труда (служащие, ученые, педагоги, инженеры). Вторая группа — легкий физический труд (продавцы, швеи, агрономы,
медсестры, операторы и др.). Третья группа — труд средней тяжести (станочники, слесари,
хирурги, водители). Четвертая группа — тяжелый физический труд (строители, механизаторы, грузчики и др.). Пятая группа — очень тяжелый физический труд (сталевары, шахтеры и
др.);
— удовлетворение потребностей организма в определенном количестве и качестве
пищевых веществ;
— оптимальное соотношение пищевых веществ. Адекватное потребление калия,
кальция, магния (фруктов, овощей, рыбы и морепродуктов);
— соблюдение оптимального биоциркадного режима питания. Питание должно быть
дробным, 3-4 раза в сутки. Если промежутки между приемами пищи во время бодрствования
составляют 7 и более часов, то развивается голод;
— принимать пищу надо медленно, тщательно пережевывая, не торопясь;
— пища должна содержать балластные вещества — клетчатку для чувства насыщения
и работы кишечника;
— рациональное распределение пищи по калорийности: первый завтрак — 25%, второй — 15%, обед — 45%, ужин — 15%;
— белковые продукты (мясо, рыба, бобовые) употребляются преимущественно в первой половине дня, молочно-растительные блюда — вечером;
— хлеб следует употреблять белый и черный;
— прием пищи не должен продолжаться до чувства насыщения, которое появляется
через 15-20 мин после окончания приема пищи.
Процесс питания сводится не только к ферментативному расщеплению сложных
структур пищи до мономеров, их всасыванию и усвоению, но и к физиологическому эффекту
так называемых балластных веществ (не утилизированных компонентов пищи). К ним относятся, главным образом, пищевые волокна (различные полисахариды, клетчатка и др.) содержащиеся в основном в натуральных овощах, фруктах, хлебе из муки грубого помола, других нерафинированных продуктах. Балластные вещества играют ключевую роль в регуляции
нормальной секреторной, моторной, всасывательной и эндокринной функции органов пищеварения.
Питание должно быть сбалансировано, содержать достаточное количество белков,
жиров, углеводов с количеством калорий соответственно четырем группам вида деятельности и характера труда.
В питании значительное место должны занимать продукты моря: рыба, морская капуста, кальмары, креветки, и др. В них содержится большое количество йода и марганца, других микроэлементов. Необходимо также обогащение пищи витаминами группы В, С, Р, РР,
клеточными оболочками (отвар шиповника, сырые овощи и фрукты, отрубной хлеб) ненасыщенными жирными кислотами (путем замены 1/3 животного жира в диете растительными
маслами) и липотропными факторами (творог).
Важное место в укреплении здоровья и повышении индивидуальных защитных сил
организма занимают немедикаментозные методы профилактического лечения. Основными
из них являются: двигательная активность, закаливание, нивелирование стрессовых ситуаций
с использованием психотерапии, аутотренинга, кабинетов психоэмоциональной разгрузки,
различных видов оздоровительной гимнастики, воздействие физических факторов (сауна,
баня, массаж).
45
Двигательная активность.
Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительности). Например,
быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-60 мин 3-4 раза в неделю, бег. Перед выполнением физической нагрузки рекомендуется провести оценку состояния индивидуального
физического здоровья.
Для оценки показателей индивидуального физического здоровья проводится:
расчет индекса массы тела (ИМТ) Кетле. = масса тела (кг)/рост (м)2 (см. гл. 1.2)
расчет индекса отношения талия/бедро (ИТ/Б). Индекс талия/бедро = окружность талии (наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком) / окружность
бедер (наибольшую окружность, измеренную на уровне ягодиц). ИТ/Б = 0,8-0,9 - промежуточный, 0,8 - гиноидный (бедренно-ягодичный), 0,9 - андроидный (абдоминальный);
определение ЖЕЛ, динамометрия обеих кистей;
в исходном положении подсчитывается пульс за 10 сек. до получения трех одинаковых значений;
измеряется АД, определяется двойное произведение (ЧСС х АДс/100)..
После этого пациент приседает 20 раз за 30 сек. Если он не может этого выполнить, то
отнимается два балла от суммы баллов.
Показатели физического здоровья определяются в баллах и составляют для мужчин:
ИМТ 19,9 и менее; 30 и более - низкий показатель (- 2 балла), 25-29,9 - ниже среднего
(- 1 балл), 20-24,9 - средний (1 балл);
динамометрия более сильной кисти (кг), отнесенная к массе тела (кг), выраженная в
процентах; 60 и менее – низкий показатель (0 баллов); 61- 65 кг – ниже среднего (1 балл); 66–
70 – средний (2 балла); 71-80 – выше среднего (3 балла); 81 и выше – высокий (4 балла);
двойное произведение в покое: 111 и выше – низкий показатель (– 2 балла); 95 - 110 –
ниже среднего (0 балла); 85 - 94 – средний (2 балла); 70 - 84 – выше среднего (3 балла); 60 и
ниже – высокий (4 балла);
время восстановления ЧСС (с): 180 и выше – низкий показатель (– 2 балла); 120-170 –
ниже среднего (1 балл); 90 - 119 средний (3 балла); 60 - 89 – выше среднего (5 баллов); 59 и
ниже – высокий (6 баллов);
ЖЕЛ, отнесенная к массе тела (кг): 50 и ниже – низкий показатель (0 баллов); 51 - 55 –
ниже среднего (1 балл); 56 - 60 – средний (4 балла); 66 и выше – высокий (5 баллов).
Для женщин:
ИМТ 19,9 и менее; 30 и более - низкий показатель (- 2 балла), 25-29,9 - ниже среднего
(- 1 балл), 20-24,9 - средний (1 балл);
динамометрия более сильной кисти, отнесенная к массе тела, выраженная в процентах; 40 и ниже – низкий показатель (0 баллов); 41 - 50 кг – ниже среднего (1 балл); 51 - 56 –
средний (3 балла); 61 и выше – высокий (4 балла);
время восстановления ЧСС и двойное произведение в по- кое оцениваются так же, как
и у мужчин;
ЖЕЛ, отнесенная к массе: 40 и ниже – низкий показатель (0 баллов); 41 - 45 – ниже
среднего (1 балл); 46 - 50 – средний (2 балла); 51 - 56 – выше среднего (4 балла); 57 и выше –
высокий (5 баллов).
После оценки каждого показателя определяется сумма баллов: 4 балла и менее – низкий
показатель здоровья; 5 - 9 – ниже среднего; 10 - 13 – средний; 14 - 16 – выше среднего; 17 и
более – высокий.
Определение степени физической нагрузки. Дозирование физической нагрузки для лиц
молодого и среднего возраста проводится согласно степени восстановления пульса. Для этого необходимо:
определить частоту пульса в 1 мин в покое;
выполнить полный комплекс физической нагрузки;
46
определить частоту пульса в 1 мин в первые 10 сек после нагрузки, затем через 1, 3, 5
и 10 мин.
В норме пульс должен восстановиться в следующей последовательности:
через 1 мин после физической нагрузки на 10 %;
через 3 мин - на 20 %;
через 5 мин - на 50 %;
через 10 мин - на 70 - 77 %.
За 100 % считается пульс в первые 10 сек после физической нагрузки. Если к концу 5
мин пульс превышает исходный на 20 - 25 ударов - тренирующая нагрузка завышена и требуется ее коррекция.
Для лиц пожилого возраста дозирование физической нагрузки проводится по степени
различия частоты пульса в покое и в первую мин после 10 приседаний за 20 сек:
1) разница не более 10 ударов/мин - доступна средняя нагрузка (бег трусцой, ходьба со
скоростью 5 - 6 км/ч, легкие спортивные игры;
2) разница от 10 до 20 ударов/мин - доступна малая нагрузка (бег исключен, ходьба со
скоростью 4 км/ч);
3) разница 20 - 30 ударов/мин - доступна незначительная нагрузка (ходьба со скоростью
2 - 2,5 км/ч);
4) разница более 30 ударов/мин - занятия с дозированной физической нагрузкой могут
проводиться только под контролем врача
Определение реакции организма на физическую нагрузку (индекс Руфье):
определяется частота пульса в 1 мин в покое (П 1);
делается 30 приседаний;
определяется частота пульса в 1 мин в первые 10 сек после нагрузки (П 2);
определяется частота пульса в 1 мин через одну мин после нагрузки (П 3).
Результаты измерений подставляются в формулу:
П 1 + П 2 + П 3 - 200
10
Оценка результатов: 0 - отличная реакция; 0 - 5 - хорошая реакция; 6 - 10 - удовлетворительная реакция; более 10 - слабая реакция.
Иммунопрофилактика.
Введение иммунизации позволило уменьшить инфекционную заболеваемость. Особенно эффективными являются прививки против вирусных инфекций (оспа, полиомиелит), а
также некоторых бактериальных болезней (дифтерия, столбняк). Однако в настоящее время
наблюдается снижение активности иммунопрофилактики, что проявляется ростом инфекционной заболеваемости в ряде регионов России и мира. Особенно это касается туберкулеза,
дифтерии, гепатита В.
Прививочные материалы. По способу изготовления прививочные материалы (вакцины) подразделяются на «живых» возбудителей, способных к размножению (корь, свинка, туберкулез, тиф, холера), и «убитых», не способных более к размножению микробов или их
токсинов (весенне-летний клещевой энцефалит, бешенство, коклюш). От вида прививочного
материала зависят его специфические свойства и возможные сочетания для соблюдения интервалов между прививками.
После проведения прививки у пациента развивается иммунитет — невосприимчивость к инфекционным заболеваниям, против которого он получил прививку. Иммунитет
бывает активный и пассивный.
Под активной иммунизацией понимается введение в организм антигенов (прививочного материала), которые вызывают его собственное специфическое производство антител.
Продолжительность достигнутой защиты зависит от вида прививки и индивидуальных особенностей пациента. Иммунитет сохраняется от нескольких месяцев до пожизненного, а степень эффективной защиты будет состоятельной при достижении достаточно высокого титра
антител в крови привитого пациента.
47
Введение в организм чужих антител называется пассивной иммунизацией. Это заимствованный, временный иммунитет. Он быстро ослабевает и исчезает совсем. Защита организма от инфекции при внутривенном введении иммуноглобулинов начинается сразу, при
внутримышечном — через несколько часов. Продолжительность пассивного иммунитета зависит от вида и количества введенных антител, скорости их уничтожения в организме привитого пациента. Пассивная иммунизация целесообразна в том случае, если требуется временная защита, а активную иммунизацию нельзя провести в силу определенных причин,
например, временного противопоказания.
Согласно Федеральному закону «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
№ 857 от 25. 09. 98 г. в РФ проводятся календарные прививки в детском возрасте, прививки
по показаниям против гриппа, гепатита А и В, дифтерии, полиомиелита и особые прививки
против холеры, тифа, желтой лихорадки отъезжающим лицам в неблагополучные районы
мира. Против вирусного гепатита C, D, E и G вакцины до настоящего времени не разработаны.
Закаливание организма.
В организме человека функционирует система терморегуляции, ответственная за теплообразование и теплоотдачу. Место выработки тепла — скелетные мышцы. В коже есть рецепторы тепла и холода, от которых импульсы направляются в центры терморегуляции, затем они идут к сосудам, которые либо расширяются, вызывая потоотделение, либо суживаются, вызывая образование «гусиной кожи» или холодовой дрожи тела. Система терморегуляции поддается закаливанию. Человек может переносить колебания температуры от минус
86ОС до плюс 50ОС и выше.
Средствами закаливания являются солнце, воздух и вода.
Правила закаливания включают следующие требования:
1. Постепенность
2. Учет индивидуальных особенностей и климатических факторов
3. Систематичность
4. Положительный эмоциональный настрой организма на закаливание
5. Комплексность воздействия различных факторов
6. Сочетание закаливающих общих и местных процедур с физической активностью
7. Самоконтроль
Работа медицинской сестры в отделении профилактики и кабинете доврачебного
приема поликлиники.
Медицинская сестра в отделении профилактики должна выполнять следующие мероприятия:
— Организовывать лектории, школы, семинары для различных групп населения по
вопросам охраны, сохранения и укрепления здоровья;
— Осуществлять учет профилактических осмотров (предварительных, периодических), учет и контроль профилактических прививок. Профилактические осмотры — осмотры
граждан с целью первичной и вторичной профилактики, выявления гигиенического состояния и проведения мероприятий, направленных на устранение вредных факторов внешней
среды, обеспечения нормального психического и физического развития;
— Осуществлять сбор данных, тестирование и анкетирование с последующей выдачей рекомендаций по формированию здорового образа жизни;
— Осуществлять инструментальные исследования (антропометрия, измерение АД,
взвешивание и т. д.);
— Принимать участие в разработке методических материалов по медицинской профилактике.
Кабинет доврачебного приема организуется в поликлинике для урегулирования потока посетителей поликлиники и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции.
В основные задачи кабинета входят:
1) прием больных для решения вопроса о срочности направления к врачу;
48
2) направление на лабораторные анализы и другие исследования больных, которые в
день обращения не нуждаются в приеме врача;
3) проведение антропометрии, измерение АД, ЧДД, пульса, взвешивание и др. ;
4) заполнение паспортной части посыльного листа на МСЭ, санаторно-курортной карты, оформление справок и др. ;
5) выявление основных факторов риска неинфекционных заболеваний;
6) участие в организации и проведении профилактических медицинских осмотров;
7) проведение санитарно-просветительной работы.
Медицинская сестра принимает непосредственное участие в их осуществлении.
Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.
Предварительный медицинский осмотр проводится для разработки мероприятий по
профилактике профессиональных заболеваний, основанной на выявлении и устранении факторов риска профессиональной патологии. Все поступающие на работу с вредными и опасными условиями труда обязаны пройти предварительный медицинский осмотр для выявления лиц, имеющих: 1) факторы риска развития профессиональной патологии и наличие
признаков воздействия профессиональных вредностей; 2) различные хронические заболевания, которые под влиянием неблагоприятных для здоровья факторов производства могут
обостриться или перейти в профессиональное заболевание.
Периодический медицинский осмотр проводится по графику среди работающих во
вредных и опасных условиях труда и позволяет выявить и устранить факторы риска профессиональной патологии.
По данным медицинских осмотров для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий проводится отбор пациентов. Критериями отбора является:
1) фактор профессиональной вредности;
2) фактор времени контакта с вредностью;
В большинстве случаев решающим является продолжительность контакта с вредным
фактором. Отбор пациентов с предболезнью по профессиональным заболеваниям проводится
на основании наличия у них признаков воздействия профессионального фактора. Так, предболезнью пневмокониоза будет периодический кашель, металлокониоза — наличие сенсибилизации к промышленным аллергенам, вибрационной болезни — чувство ползания мурашек
в пальцах рук, их похолодание, потливость кистей, а так же повышение порога вибрационной и болевой чувствительности. Мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний должны быть направлены на предупреждение и устранение как экзо-, так и эндогенных факторов риска
Проведение диспансеризации.
Диспансеризация — метод активного динамичного медицинского наблюдения за
определенными контингентами лиц с целью сохранения и укрепления их здоровья. Для проведения диспансерного наблюдения все лица, проживающие на территории обслуживания,
распределяются на следующие контингенты: инвалиды, участники войны и лица, приравненные к ним; работающие на предприятиях и имеющие контакт с профессиональными
вредностями; учащиеся ПТУ, средних и высших специальных учебных заведений; другие
специальные группы населения.
Диспансеризации включает три этапа. На первом этапе проводится: 1) полицевой учет
всех проживающих на участке обслуживания поликлиники (амбулатории); 2) распределение
пациентов по контингентам; 3) разработка плана проведения профосмотров и объема исследований.
Второй этап включает: 1) проведение профосмотров и исследований; 2) оценку состояния здоровья контингентов (по результатам исследования); 3) распределение пациентов по
группам учета; 4) составление индивидуальных программ по первичной и вторичной профилактике.
На третьем этапе проводится: 1) динамическое наблюдение за состоянием здоровья
пациентов и выполнение оздоровительных программ; 2) оценка эффективности и качества
49
диспансеризации.
Обязательный объем исследований на этапах диспансеризации включает лабораторные, инструментальные, функциональные, которые должны обеспечить эффективность
наблюдения за состоянием здоровья диспансеризуемых. Данные осмотра и заключение о состоянии здоровья пациентов, независимо от того, где он проводился, учитываются и не дублируются в течение шести месяцев. Длительность дообследования не должна превышать семи дней.
После заключительного осмотра всех пациентов распределяют по группам диспансерного наблюдения. Первая группа — здоровые лица и лица с «пограничными состояниями», не предъявляющие жалоб, у которых в анамнезе не отмечено хронических заболеваний
или нарушений функции отдельных органов или систем. Вторая группа — практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острые или хронические заболевания, но не имеющие
обострений в течение 3-5 лет. Третья группа (больные) распределяется на 3 подгруппы. Первая подгруппа этой группы — больные с компенсированным течением заболевания, редкими
обострениями; вторая подгруппа — больные с субкомпенсированным течением заболевания,
частыми и длительными обострениями; третья подгруппа — больные с декомпенсированным
течением заболевания, устойчивыми патологическими изменениями, стойкой утратой трудоспособности.
На всех пациентов, взятых под диспансерное наблюдение, медицинская сестра заполняет «контрольную карту диспансерного больного» (ф. 030/у), в которой указываются их
контрольные явки в поликлинику.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Р., 1978 года рождения, преподаватель колледжа, вызван в поликлинику медицинской сестрой для диспансерного наблюдения. Диагноз: Реконвалесцент после острой
пневмонии. Установлено: пациент жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Температура тела 36,3О С. ЧДД 14 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет
Пульс 74 в минуту, удовлетворительного наполнения АД 125/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Программа диспансерного наблюдения реконвалесцентов после острой пневмонии
предусматривает:
1. Консультации терапевта (3 раза в течение 6 мес.).
2. Консультации ЛОР-врача, стоматолога (1 раз).
3. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (С-реактивный белок,
ДФА-проба, сиаловые кислоты, фибриноген) 1 раз через 6 мес., флюорография, спирография,
общий анализ мокроты — 2 раза (через 1 и 6 мес.).
4. Профилактическое лечение включает: диету, режим двигательной активности, витаминотерапию, симптоматическую терапию, закаливающие процедуры и оздоровительные
мероприятия (сауна), санацию очагов хронической инфекции, отказ от курения.
Задания
1. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией по выполнению программы диспансерного наблюдения пациента.
2. Объяснить пациенту программу диспансерного наблюдения.
3. Обеспечить выполнение пациентом назначенного врачом лабораторного и инструментального обследования и получение профилактического лечения.
Эталон ответов
Краткосрочная цель: пациент пройдет полное обследование согласно программы и
получит полный курс профилактического лечения.
Долгосрочная цель: через 6 мес. у пациента будет отмечено отсутствие клинических,
функциональных и рентгенологических признаков остаточных явлений перенесенной пневмонии.
50
Сестринские вмешательства
План
1. Обеспечить подготовку к лабораторным и функциональным исследованиям
2. Направить пациента с результатами исследования на
прием к терапевту
3. По указанию врача выписать пациенту рецепты для
приобретения лекарственных препаратов
4. Способствовать по рекомендации врача проведению
нелекарственных способов лечения (устранение вредных
привычек, физическая активность, правильный режим питания и диета, богатая белками и витаминами, фитотерапия)
5. Обеспечить выполнение программы ЛФК
Мотивация
Для контроля состояния
Для заключения о состоянии
здоровья пациента
Для выполнения программы
предупредительного лечения
Для эффективного профилактического лечения и для
улучшения репаративных процессов в легочной ткани
Для восстановления функций
легких
6. Осуществить контроль за соблюдением предписанного Для эффективного лечения
врачом режима физической активности, приема назначенных лекарственных препаратов
Оценка: пациент прошел обследование и получил профилактическое лечение по полной программе. Цель достигнута.
Реабилитация.
В настоящее время большое внимание уделяется вопросам реабилитации, то есть восстановлению здоровья у лиц, перенесших тяжелые заболевания (пневмония, инфаркт миокарда, инсульт, острый нефрит, гепатит и др.) и инвалидов. Достигается это сочетанным
применением комплекса медицинских, психологических, педагогических, социальных, профессиональных, трудовых мероприятий. В процессе реабилитации выделяют три этапа:
Первый этап. Восстановительное лечение. Направлено на восстановление нарушенных функций и здоровья пациентов (стационар, поликлиника, санаторий).
Второй этап. Социализация и ресоциализация. Направлено на развитие, формирование, восстановление или компенсацию социальных навыков и функций, обычных видов
жизнедеятельности и социально-ролевых установок пациента.
Третий этап. Социальной интеграция и реинтеграция и. Обеспечивает восстановление
социального статуса пациента. Создание условий для включения или возвращение в обычные условия жизни вместе и наравне со всеми членами общества.
На каждого пациента составляется индивидуальная программа реабилитации со своими целями и задачами, мерами, средствами и методами.
Средствами реабилитации являются ЛФК, массаж, физиотерапия, фитотерапия, мануальная терапия и др. Для проведения реабилитации используются центры восстановительной
терапии существуют центры профессиональной реабилитации, центры здоровья, специальные учебные заведения, территориальные центры социальной защиты, дома-интернаты, в
работе которых, медицинская сестра принимает непосредственное участие.
2. 6. Паллиативный сестринский уход
Контрольные вопросы:
1. Определение понятия паллиативный уход.
2. Паллиативный уход в сестринской практике.
3. Хоспис — особая медицинская служба
Определение понятия паллиативный уход.
Одним из приоритетных направлений, предусмотренных программой развития сест-
51
ринского дела, является использование новых организационных форм и технологий оказания
медицинской помощи сестринским персоналом, предоставлении медицинской сестре организационной и профессиональной самостоятельности на рабочем месте в рамках ее компетенции. Такой формой является организация палат, отделений и больниц сестринского ухода
за пациентами (хосписов), которым необходима, в основном, сестринская помощь. Уход за
пациентами в них осуществляется в рамках сестринского процесса, где каждая медицинская
сестра ведет несколько больных, собирает информацию, оценивает проблемы, составляет
план ухода, осуществляет вмешательства, проводит оценку результатов вмешательств и, при
необходимости, разрабатывает и проводит мероприятия по коррекции ухода.
Уход за неизлечимыми больными является неотъемлемой практикой медицинской
сестры территориального участка поликлиники и требует пристального внимания. Термин
«паллиативный» имеет латинское происхождение («pallium» — плащ, покрытие) и относится
к помощи пациентам с неизлечимой или терминальной стадией заболевания. Заботу и милосердие к неизлечимо больным и умирающим принесло в Европу христианство. Античные
медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать руки» к
тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: «смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в
том, что боги вынесли больному смертный приговор». Вплоть до 19 века безнадежно больные доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале
19 века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать смерть.
По определению экспертов ВОЗ, паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс; не ускоряет и не замедляет смерть; воспринимает пациента и его семью как единое целое для своей заботы; обеспечивает облегчение боли и других тягостных симптомов; объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы и лечения пациентов; предоставляет пациентам систему поддержки активной жизни до
самой смерти, насколько это возможно; предоставляет систему поддержки и помощи семье в
период болезни и смерти близкого человека.
Во многих регионах мира ученые и практики паллиативной медицины, социальные
работники, представители религиозных конфессий вырабатывают единую стратегию паллиативного ухода. В основе такого подхода лежит система поддержки пациента, помогающая
ему жить насколько возможно качественно в финальный период его жизни.
Паллиативный уход в сестринской практике.
Паллиативный уход за пациентом основан на искренней заботе и милосердии; психологической и духовной поддержке пациента перед надвигающейся смертью и включает
устранение и облегчение страданий обреченных пациентов; психологическую помощь членам семьи и близким умирающего пациента.
В настоящее время ВОЗ разработаны детальные рекомендации по современным методам паллиативного ухода за пациентами с наиболее типичными тягостными симптомами
(боль, рвота, параличи, недержание мочи, кала и др.). Симптом может быть обусловлен действием множества факторов, причинами его появления могут быть:
– само заболевание;
– лечение и в ряде ситуаций его неблагоприятное последствие;
– неподвижность и длительное пребывание в постели;
– сопутствующие заболевания.
Пациент не должен терять надежду. Надежду можно поддерживать только тогда, когда есть цель. В конце жизни ею может стать избавление от боли или спокойная смерть.
Каждый пациент нуждается в психологической поддержке. Нужно помочь больному перебороть страх смерти, успокоить, обсудить с ним его семейные и духовные проблемы. Важно
убедить больного, что для устранения боли и других тягостных симптомов будет сделано все
возможное. Обычно последовательное выполнение назначений врача дает больший эффект,
нежели попытки немедленного облегчения.
Боль, являясь одной из наиболее частых проблем больных, представляет собой непри-
52
ятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Причинами боли обычно являются рост
и распространение опухоли, поражение костей, сдавление нервных стволов, вовлечение в
процесс внутренних органов, мышечный спазм, нарушение технологии ухода и техники выполнения манипуляций, отсутствие общения и информации, бессонница, депрессия, страх.
Тотальная хроническая боль встречается чрезвычайно часто у больных раком. Хроническое болевое состояние у пациентов с раком означает не только мучительное ощущение,
но и дополнительное постоянное предугадывание смерти и возможных еще больших страданий; пациенты описывают боль не только как физическое, но и как эмоциональное, социальное и духовное страдания. Поэтому обезболивающее лечение больных раком в терминальной
стадии требует соблюдения следующих правил:
— лечить не только пациента, но и его семью;
— для специфического купирования боли необходимо дифференцировать вид и локализацию боли;
— боль следует лечить превентивно, а не по потребности;
— при купировании боли исходить из принципа, что пациент всегда прав;
— ограничить и держать под контролем использование пациентом собственных лекарственных средств.
ВОЗ разработала и рекомендовала трехступенчатую схему фармакотерапии при обезболивании онкологических больных. В России также широко используются различные схемы купирования хронической боли:
— 1 ступень — ненаркотические анальгетики; по показаниям адьювантная терапия,
— 2 ступень — слабый опиат, по показаниям адьювантная терапия,
— 3 ступень — сильный опиат, по показаниям адьювантная терапия.
К адьювантным средствам относятся глюкокортикоиды (дексаметозон или преднизолон), антиконвульсанты (финлепсин), психотропные средства (диазепам, феназепам, галоперидол).
К новым патогеническим средствам снижения интенсивности хронической боли относят клофелин, верапамил, апротинин, трансамин, имеющих ряд важных преимуществ:
наркологическую безопасность, неопиоидную природу, отсутствие депрессии дыхания, медленное развитие устойчивости к болеутоляющему эффекту.
Решение психологических проблем уходящего из жизни больного должно обеспечить:
— чувство безопасности и поддержки;
— ощущение принадлежности семье, где он не должен чувствовать себя обузой;
— любовь близких, проявление к нему внимания, общение;
— понимание (объяснение симптомов и течения болезни);
— принятие обществом других людей независимо от настроения, общительности,
внешнего вида;
— самооценку в принятии решений (чувство собственного достоинства).
Это даст адекватное облегчение боли и других симптомов. Кроме того, когда человек
длительно страдает от прогрессирующей, неизлечимой и в конечном итоге смертельной болезни, он задается вопросом о смысле и цели жизни: «Почему именно я?», «За что мне выпали такие страдания?», «Каков в этом смысл?». Несмотря на то, что эти вопросы больные задают своим родственникам, друзьям и медицинским работникам, их объяснение следует поручить специально подготовленному психологу.
Когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду того, кто уходит или ушел от нас,
потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека.
Медицинская сестра чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто
не просто «профессионально» подходит к этим эпизодам и событиям, но и старается защитить себя от их воздействия, становится более жесткой, замкнутой. Однако глубокое понимание всех проблем пациента, всю гамму возникающих у него физических, психологических, социальных и духовных страданий, которые он испытывает до последнего момента
53
жизни помогают ей осуществлять свои обязанности действительно профессионально.
Естественная реакция человека на потерю жизни — чувство горевания, которое помогает ему адаптироваться к потере. Каждый человек реагирует на предстоящую потерю жизни
(смерть) по-своему. Тем не менее, есть определенный комплекс реакций, которые проходит
всякий человек, переживающий потерю. По Э. Кюблер-Росс (1973) этот комплекс включает 5
эмоциональных стадий. Время, которое необходимо каждому человеку, переживающему потерю, чтобы пройти этих 5 стадий, сугубо индивидуально.
Первая стадия горевания — реакция отрицания — характеризуется тем, что при получении известия о хронической, в том числе опасной для жизни болезни и/или предстоящей
потере жизни близкого ему человека, переживающий потерю испытывает психологический
шок, который может перейти в психические припадки или истерику. «Этого не может быть!»
— заявляет он себе и/или окружающим. Болезнь остается чем-то негативным, внутренняя
полемика отвергается или расценивается как проявление слабости, что еще более усугубляет
ситуацию. По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности самой смерти может
сочетаться с предчувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным
осознанием неизбежной смерти. В этой стадии надо не мешать больному.
Вторая стадия горевания проявляется обостренной реакцией злости, гнева, агрессии,
направленной как на самого себя, так и того кто непосредственно несет ответственность за
случившееся. Злость может быть направлена на семью или медицинскую сестру, что мешает
принять заботу или уход. Человек разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли и готов на все, лишь бы предотвратить потерю. Гнев и злость порождают другие эмоции — страх и разочарование, которые побуждают его «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. В этой стадии надо дать возможность пациенту высказаться.
Ведение переговоров с высшим духовным существом является третьей стадией горевания. Человек обещает «Ему» что-то сделать (чаще это внесение крупной суммы денег в
церковь для передачи «Ему»), если «Он» даст ему отсрочку, возможность дожить до определенной даты или исцелит его. В этой стадии, как и в четвертой, необходимо разделить переживание с пациентом.
Однако ничего этого не происходит и человек впадает в депрессию, растерянность и
разочарование — четвертую стадию горевания. Находясь в этой стадии он начинает реально ощущать близкий приход смерти или потерю любимого человека, испытывать грусть в
связи с прошлыми радостями жизни, обиду в связи с нереализованными планами. Он часто
плачет, отчужден, теряет интерес к дому, близким людям. Его интересует только собственный комфорт. В это время надо дать ему выговориться и не пытаться его ободрить.
Последняя, пятая стадия горевания, — принятие потери, смерти сопровождается
желанием человека (умирающего) сделать все возможное, чтобы смягчить у близких боль
утраты. Это означает прощание с жизнью, осознание смерти. Здесь важно дать больному
время и возможность самому осознать, «принять» горе.
Часто человек, переживающий потерю, последовательно переходит от одной стадии
горевания к другой. Но он может и возвращаться к уже пройденной стадии. Сильное горе,
связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 мес., а скорбь, которая затем наступает, — от 3 до 5 лет.
Страх смерти в большинстве случаев связан со страхом самого процесса умирания,
который при хронических неизлечимых заболеваниях, как правило, сопровождается нарастанием беспомощности вследствие потери физических возможностей и нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим унижением
собственного достоинства. Поэтому необходимо убедить пациента и его родственников в
том, что его или их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут его жизни.
Самое главное, что хочет слышать пациент во время надвигающегося конца от медицинской сестры и близких родственников: «Чтобы ни случилось, мы не оставим вас». По-
54
этому необходимо постоянно создавать ему возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими
чувствами. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка,
чуткость, внимание и сопереживание помогут расположить к себе внимание обреченного пациента и его близких.
Общение с пациентом должно быть не только словесным. Очень важно дружеское
прикосновение к пациенту, поглаживание его руки, можно обнять его и сказать: «Я рад побыть с тобой» и замолчать. Пусть многословие отступит, даст место глубокому, собранному,
подлинной человеческой заботливости молчанию. Умирающему не нужны малозначимые
слова и наигранные эмоции, ему важнее ваше молчаливое сочувствие.
Если больной с неизлечимым заболеванием находится дома, то заботы о нем большей
частью ложатся на плечи членов семьи. Родственники должны быть готовы к уходу за больным, приготовлению подходящей пищи, введению анальгетиков и других необходимых лекарств.
Обязанности медицинской сестры предусматривает практическое обучение родственников и выработка ими навыков по уходу за больным дома, его перекладывание и переворачивание в постели, уход при физиологических отправлениях, личная гигиена. Нужно объяснить родственникам, что от них в равной степени, как и от медицинской сестры, зависит степень надежды пациента на поддержание необходимого качества жизни. Одна из целей паллиативного ухода — поддержка родственников больного, иногда потребуется дополнительная помощь психолога, работающего в этой области.
Несмотря на нарастающую слабость пациента и его беспомощность, нельзя забывать
о его праве отказаться от проведения процедур. Следует поощрять больного осуществлять
самоуход настолько, насколько позволяют его силы и возможности.
Хоспис — особая медико-социальная служба.
Первый стационарный хоспис был создан в Англии в 1967 году, задачей которого
явилось создание поддержки больному, чтобы помочь ему жить активной жизнью, а не отсрочить смерть, так как, к сожалению, медицина бывает бессильна. Затем появились хосписы
в Польше (1972), а в России лишь в 1990 году в Ленинграде, в 1997 году в Москве. В России
существует около 20 стационарных хосписов.
Основу службы хосписа составляют следующие положения:
— смерть — естественный процесс, который нельзя ускорить или тормозить;
— паллиативная помощь создает не условия для облегчения смерти, а обеспечивает
качество жизни;
— качество жизни обеспечивается симптоматическим лечением;
— поддержка больного осуществляется персоналом хосписа в единой команде с родственниками и близкими больного;
— компетентность сотрудников хосписа и их полная самоотдача являются основой
доверия пациента.
К желаниям пациента в хосписе относятся внимательно, помня об обычае, сложившимся у людей: исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Его
исполнение в хосписе обязательно. Только в хосписе личность пациента, его желание поставлено на первый план.
Хосписом заведует врач или медицинская сестра с высшим образованием, персонал
— медицинские сестры.
Хоспис — это не обычное лечебно-профилактическое учреждение. Привычные критерии оценки работы медицинского учреждения, складывающиеся из оборота койки, количества манипуляций, исследований, операций и других показателей здесь применить нельзя. В
хосписе не только создаются условия, ограничивающие и резко уменьшающие страдания
больного, но и сокращаются затраты общества на содержание таких пациентов.
55
Глава 3
Сестринский уход при
заболеваниях органов дыхания
3. 1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях органов дыхания
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.
2. Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
3. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.
Органы дыхания обеспечивают газообмен: поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа. К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра.
Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. В легких главные бронхи делятся неоднократно на более мелкие до мельчайших бронхов диаметром 0,30,4 мм, так называемых бронхиол. Трахея и бронхи имеют хрящевые кольца, мелкие бронхи в
диаметре 2 мм и менее их не имеют.
Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которых колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20-30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря
которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов.
Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2-0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соединены между собой тонкой прослойкой эластической соединительной ткани, в толще которой
проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластической тканью составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая в свою очередь пронизана бронхами и кровеносными сосудами разных калибров. Группа альвеол составляет дольку легкого, а
из долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое — две). Каждое легкое
имеет десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой,
имеет самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию.
Легкие покрыты плеврой, которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает
оба легких, выстилая их между долями, затем переходит в наружный листок в виде двух
мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной
тканью, наружный — с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующими около 2 л плевральной жидкости в сутки. Вдох происходит благодаря сокращению
межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Выдох
происходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению
дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислоты (гиперкапния). При
спокойном дыхании человек вдыхает и выдыхает по 500 мл воздуха.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
Жалобы больного. 1. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, цвет, запах, количество. 2. Боль в грудной клетке, связь с
дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность. 2. Одышка (постоянная, перио-
56
дическая, связь с нагрузкой). 3. Приступы удушья, редко, постоянно. 4. Кровохарканье. 5.
Лихорадка. 6. Повышенная потливость. 7. Другие жалобы .
История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие.
5. Проводившееся обследование и лечение: выписки из истории болезни, лекарственные
средства, частота госпитализаций.
История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, не
благоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая,
лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной
клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины
равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха. 2. Пальпация: голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усилено), эластичность грудной клетки, болезненность (локализация). 3. Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация). 4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхофония, локализация), хрипы
(сухие, влажные, постоянные, преходящие, локализация), шум трения плевры (локализация).
Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ
мокроты, 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Исследование мокроты на БК. 6. Исследование мокроты на атипичные клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета —, гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок).
Инструментальные методы исследования. 1. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, компьютерная томография. 2. Бронхоскопия.
Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания.
Они не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления
клинических симптомов, установить тип (обструктивный, рестриктивный), характер и степень выраженности динамику изменений.
Спирография. Определяются легочные объемы, дыхательный и минутный объемы
вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Также можно определить все показатели для каждого легкого, установить поглощение кислорода легкими за 1 мин (рис. 1).
Пневмотахометрия — метод измерения «пиковых» скоростных показателей воздушного потока в крупных, средних и мелких бронхах при форсированном вдохе и выдохе с помощью спирографа и других аппаратов.
Пневмотахография — метод измерения объемной скорости и давлений с помощью
универсального пневмотахографа.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.
К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, одышка, выделение мокроты,
кровохарканье, легочное кровотечение, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела
(лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость также являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут
быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна.
57
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
Рис. 1. Спирограмма.
ДО-дыхательный объем;
РОВД – резервный объем
вдоха; РОВЫД – резервный
объем
выдоха;
ЖЕЛ- жизненная емкость легких; ФЖЕЛ- орсированная жизненная
емкость легких; ФЖЕЛ1Сфорсированная жизненная емкость легких в 1
с;
МВЛ-иаксимальная
вентиляция легких.
Кашель — один из основных симптомов при заболеваниях органов дыхания, но может
встречаться у здоровых людей. Это рефлекторный защитный акт. Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи, образующейся при вдыхании дыма, пыли, газов и
др. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим.
Мокрота — продукт нарушенной функции слизистой бронхов. Слизистая дыхательных путей ниже голосовой щели у здоровых людей стерильна, поэтому у них мокроты нет.
По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Слизистая мокрота
прозрачна, иногда белесоватого цвета из-за примеси фибрина, отмечается при катаральном
воспалении. Слизисто-гнойная и гнойная мокрота содержит большое количество бактерий
(стафилококки, стрептококки, хламидии, вирусы, и др.). По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких, выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует о наличии полости в легких или бронхоэктазах.
Кровохарканье — выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и
точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости
стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый
цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе,
системных заболеваниях.
Легочное кровотечение — выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в
количестве 5-50 мл и более. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие,
профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва сосудистых стенок в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт легкого), варикозном расширении сосудов, при бронхоэктазах. Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцироваться резкими перепадами температуры окружающего воздуха и
атмосферного давления, гиперинсоляцией, курением, алкоголем и др.
Одышка — нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких
она тесно связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры. При наличии препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. При
спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а выдох затруднен
и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке
и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением
дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмотораксе и др.) развивается смешанная одышка.
Боль в грудной клетке при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при
раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно
при воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, тубер-
58
кулез), при раке плевры или метастазах в нее, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или
значительным перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле.
Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки.
3. 2. Острый бронхит
Контрольные вопросы:
1. Определение острого бронхита.
2. Клинические проявления острого бронхита.
3. Уход, принципы лечения больных острым бронхитом.
4. Профилактика острого бронхита.
Определение. Острый бронхит — воспалительный процесс в трахее, бронхах или
бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным поражением преимущественно слизистой оболочки. Возбудителями чаще являются вирусы, а также бактериальная
инфекция, которая присоединяется к вирусной. Предрасполагающими факторами являются
переохлаждение организма, курение, употребление алкоголя, наличие очаговой инфекции в
носоглотке, а также нарушение носового дыхания при полипах, аденоидах, искривлении носовой перегородки.
Клиника: клинические проявления зависят от этиологического фактора, характера
воспаления (катаральный, отечный, гнойный); течение болезни определяется как острое — не
более 2 недель; подострое — 3 недели; затяжное — 4 недели и более; рецидивирующее); по
степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое); проявлений болезни (типичные, атипичные); уровня поражения бронхов (проксимальные, дистальные); функциональных проявлений (наличие или отсутствие обструкции).
Инкубационный период обычно составляет 3-5 дней. Начинается острый бронхит с
общей интоксикации организма и симптомов поражения бронхов. Иногда ему предшествуют
симптомы острого респираторного заболевания: появляется озноб, повышение температуры
тела до 38ОС и более; катаральные явления в носоглотке — ринит (насморк, чихание, зуд в
носу), ларингит (охриплость голоса), фарингит, трахеит, боль в грудной клетке вследствие
спастического сокращения диафрагмы и напряжения мускулатуры грудной клетки. Больного
беспокоит сухой, надсадный, болезненный кашель, одышка, сердцебиение, першение, жжение или саднение за грудиной, слабость, повышенная потливость, плохой сон.
Клинические проявления бронхиолита характеризуются кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, одышкой, неглубоким поверхностным дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Это связано с развитием дыхательной недостаточности из-за нарушения проходимости мелких (дистальных) бронхов и бронхиол. При
перкуссии отмечается легочной звук с тимпаническим оттенком, при аускультации — дыхание ослаблено, могут быть мелкопузырчатые влажные хрипы. Течение бронхиолита тяжелое,
заболевание длится 1,5-2 месяца. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, затем к ним присоединяются непостоянные влажные хрипы, количество которых уменьшается после кашля. Через 2-3 дня кашель становится менее мучительным с отхождением в незначительном количестве слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Болевые ощущения в трахее уменьшаются. К 5 дню болезни кашель становится, как правило,
влажным. Рентгенологически в легких существенных изменений не выявляется, иногда отмечается усиление легочного рисунка. В крови может определяться лейкоцитоз (до 10-12
тыс.), ускорение СОЭ (до 15-18 мм в 1 час). Продолжительность заболевания около 7-10
дней. Течение острого бронхита обычно благоприятное. У ослабленных больных болезнь
может принимать затяжное течение, длиться 3-4 недели, осложниться пневмонией.
Проблемы: лихорадка; кашель; слабость; головная боль; одышка; сердцебиение; повышенная потливость; плохой сон.
59
Уход и лечение. Независимые сестринские вмешательства в стационаре при остром
бронхите включают контроль общего состояния, частоты пульса, ЧДД, АД; уход за кожей,
слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; постановка горчичников, банок, согревающих компрессов, обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее
дезинфекция), работа на посту, в процедурном кабинете; Взаимозависимые и зависимые
вмешательства: подготовка больного и забор биологического материала на лабораторные и
инструментальные исследования (сбора мокроты, взятие крови из вены, рентгенологическое,
ФВД, бронхоскопия и др.); своевременное и правильное введение назначенных лекарственных препаратов (орально, парентерально, ингаляционно); оказание помощи врачу при проведении врачебных манипуляций. Медицинская сестра на дому также проводит: обучение пациентов и их родственников правилам ухода (самоухода) при повышенной температуре, лихорадке, правильному приему лекарств, пользованию плевательницей, ингалятором,
пикфлоуметром; постановки горчичников, компрессов, рационального питания и соблюдения питьевого режима; гигиенического режима помещения (проветривание, влажная уборка); проводит беседы: о значении соблюдения постельного режима, об отрицательном влиянии курения на организм при бронхите, о правилах закаливания организма.
При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений на острый период назначается постельный режим и стандартная диета (Приложение 2). Воздух в помещении должен
быть чистым, свежим и теплым. Пациенту рекомендуется обильное горячее щелочное питье
(молоко с содой, боржоми), морсы, компоты, соки, чай, фиточай. Для разжижения вязкой
мокроты используют паровые ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев
эвкалипта, которые проводят по 10-15 минут несколько раз в день. При болях за грудиной
ставят горчичники на грудную клетку, согревающие компрессы, круговые банки, горячие
ножные ванны
Лекарственное лечение проводится по назначению врача. Всем больным при повышенной температуре тела и появлении гнойной мокроты назначают антибиотики или их
комбинации с сульфаниламидами (бисептол, бактрим). Чаще используют полусинтетические
пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс по 2 г/сут в 4 приема, или эритромицин
(кларитромицин, азитромицин), олеандомицин по 1 табл. 4 раза в день. При повышенной
температуре тела больным рекомендуют жаропонижающие средства, обильное питье. При
сухом мучительном кашле назначаются противокашлевые средства — бромгексин, тусупрекс, либексин, глаувент, глауцин, балтикс; муколитики — хемотрипсин, мистаброн, муколтин, отхаркивающие препараты — бисольван, комплекс витаминов. При экспираторной
одышке назначаются бронхолитики орально (эуфиллин по 1 табл. 3 раза в день, бронхолитин
по 1 ст. л. 3 раза в день) или в ингаляциях бета-2-агонисты (сальбутамол или беротек по 2
вдоха 3-4 раза в день). Пациентам с незначительным повышением температуры тела и слизистой мокротой антибиотики не назначаются.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент К., 37 лет, водитель АТП-2, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: Острый бронхит, обструктивная форма, тяжелое течение. ДН II ст. При
сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой слизистого характера, чувство заложенности в груди, повышение температуры тела, головную боль, общую слабость, потливость, плохой аппетит и сон. Заболевание
связывает с перенесенным ОРЗ.
Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели активное. Температура. тела 37,7. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Грудная клетка
правильной формы, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД
24 в мин. Перкуторно: легочной звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы. Пульс 82 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.
ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
60
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответов:
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка, лихорадка, потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск частых приступов удушья. Приоритетная
проблема: одышка.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки и улучшение отхождения мокроты к 7 дню лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие одышки к
моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назна- Для эффективного лечения
чения врача
2. Обеспечить соблюдение предписанного вра- Для регидратации больного, уменьшечом двигательного режима, режима питания с ния вязкости мокроты и улучшения ее
обильным щелочным питьем
отделения
3. Разъяснить правила приема лекарственных Для активного участия пациента в пропрепаратов (по отношению к времени приема цессе лечения
пищи)
4. Обучить пациента правильному поведению Для инфекционной безопасности окрупри кашле
жающих
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в Для отхождения мокроты, улучшения
сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в функции дыхания и кровообращения
день
6. Обучить пациента дыхательной гимнастике. Для обогащения воздуха кислородом,
Обеспечить доступ свежего воздуха путем про- улучшения вентиляции легких
ветривания палаты в течение 30 минут
7. Провести беседы: об адекватном питании с Для компенсации потери белка и повывысоким содержанием белка, витаминов и мик- шения защитных сил организма
роэлементов
8. Вести динамическое наблюдение за состояни- Для профилактики осложнений
ем больного
9. Провести беседы: о вреде курения; рацио- Для профилактики повторного заболенальном питании; о значении ЛФК и обще- вания и перехода в хроническую форму
укрепляющих упражнений для укрепления здоровья
Оценка: к 7 дню лечения пациент отмечает значительное облегчение дыхания, отсутствие одышки и уменьшение кашля. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: закаливание организма, рациональное питание, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, предупреждение вирусных инфекций, своевременное и правильное лечение ОРВИ. Вторичная:необходимо удалить полипы носа, провести коррекцию искривлений носовой перегородки для улучшения носового дыхания; на производстве уменьшить запыленность, загрязненность воздуха, избегать сквозняков, переохлаждения.
61
3. 3. Простой хронический бронхит и хроническая
обструктивная болезнь легких
Контрольные вопросы:
1. Определение простого хронического бронхита и хронической обструктивной болезни
легких (ХОБЛ).
2. Клинические проявления простого хронического бронхита и ХОБЛ.
3. Уход, принципы лечения больных простым хроническим бронхитом и ХОБЛ.
4. Обучение больных простым хроническим бронхитом и ХОБЛ.
5. Профилактика.
Определение. По МКБ-10 выделен простой хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких. В ХОБЛ включены: хронический бронхит астматический, хронический бронхит эмфизематозный, хронический обструктивный бронхит, хронический обструктивный трахеобронхит, обструктивная астма. Простой хронический бронхит и ХОБЛ
— хронические воспалительные заболевания бронхов, протекающие с кашлем и отделением
мокроты, продолжительностью не менее 3-х месяцев в году подряд в течение двух и более
лет подряд, при отсутствии других заболеваний, протекающих с такими же симптомами.
Простой хронический бронхит и ХОБЛ относятся к самым распространенным заболеваниям
бронхолегочной системы. Характеризуются они диффузным, прогрессирующим поражением
бронхиального дерева, обусловленным их длительным раздражением и воспалением. Простой хронический бронхит протекает без обструкции бронхов. Ограничение скорости воздушного потока при ХОБЛ является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом бронхов, паренхимы легкого и сосудов на воздействие патологических
факторов. Причинами простого хронического бронхита и ХОБЛ являются загрязнение окружающего воздуха газами, пылью, дымом, курение, частые простудные заболевания, очаги
хронической инфекции в носоглотке, нарушение носового дыхания, сквозняки и другие факторы, которые при длительном воздействии приводят к нарушению функции слизистой
бронхов. Способствуют развитию болезней аллергические заболевания (риниты, синуситы),
наследственная предрасположенность, ожирение. Бактериальная инфекция ускоряет процесс
повреждения бронхиального дерева.
Под влиянием раздражителей происходит гипертрофия слизистых желез с увеличением числа слизеобразующих бокаловидных клеток бронхиального эпителия и уменьшением
реснитчатого эпителия, нарушение вязкости и эластичности мокроты. Это ведет к застою
мокроты в бронхах, развитию кашля и активизации инфекции с периодическими обострениями.
Клиника. Зависит от: формы болезни (простой хронический бронхит, хроническая
обструктивная болезнь легких), фазы болезни (обострение, ремиссия), степени дыхательной
недостаточности при ХОБЛ (I — одышка при значительной физической нагрузке, II —
одышка при незначительной нагрузке и в покое, III — тяжелая одышка, декомпенсированное
легочное сердце), осложнений (кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, хроническое легочное сердце, эмфизема, недостаточность кровообращения).
В фазе ремиссии клинические проявления при простом хроническом бронхите могут
отсутствовать. В фазе обострения при простом хроническом бронхите выявляются клинические и лабораторные признаки активности воспалительного процесса. Повышается температура тела, появляется слабость, потливость, головная боль, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, которая нередко приобретает гнойный характер. В легких длительное время определяются влажные преходящие хрипы
При ХОБЛ в фазе ремиссии отмечаются одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой, повышенная утомляемость, плохой аппетит. В фазе обострения усиливается не только
кашель, но и одышка, в случаях выраженной обструкции появляются приступы удушья, увеличивается количество трудно отделяемой гнойной вязкой мокроты. Повышается температу-
62
ра тела, появляется или усиливается потливость, головная боль, ухудшаются сон и аппетит.
При осмотре отмечается вздутая грудная клетка, цианоз, набухание шейных вен, усиливающееся на выдохе. Перкуторно определяется легочной звук с коробочным оттенком; аускультативно — дыхание ослаблено, рассеянные сухие и влажные преходящие хрипы (изменяющие локализацию или исчезающие при покашливании); тоны сердца при длительном течении болезни приглушены или глухие, тахикардия; могут выявляться отеки на ногах.
В клиническом анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз; увеличивается содержание гемоглобина, эритроцитов, фибриногена; в мокроте отмечается наличие
большого количества лейкоцитов.
Проблемы: кашель с мокротой; одышка; удушье; повышение температуры тела;
утомляемость; слабость; потливость; плохой аппетит.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом бронхите должны проводиться с учетом возбудителя, формы заболевания и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов, в том числе
признаков нарушения функции внешнего дыхания, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: соблюдение больными назначенных врачом режима питания и двигательной активности; точное и своевременное выполнение назначений
врача. Медицинская сестра проводит контроль АД, ЧДД, пульса; уход за кожей, слизистыми,
своевременную смену нательного и постельного белья; ставит горчичники, банки, согревающие компрессы; проводит контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных
средств и их побочных эффектов, контроль количества и характера мокроты. Медицинская
сестра также проводит кислородотерапию, ЛФК, обучает пациентов кашлевой культуре,
дренажным положениям для улучшения отхождения мокроты, правилам приема лекарств.
Проводятся мероприятия по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция).
При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим в фазе обострения
болезни назначается полупостельный, диета — стандартная, основной вариант. Необходимо
исключить курение. Рекомендуется обильное горячее питье (подогретая минеральная щелочная вода и др.).
Лечение лекарственными средствами направлено на:
1) подавление инфекции;
2) стимулирование эвакуации мокроты;
3) восстановление бронхиальной проходимости.
С этой целью врач назначает антибактериальные средства: антибиотики — эритромицин, тетрациклин, ампициллин и их аналоги с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального секрета (при диагностической бронхоскопии); сульфаниламиды — сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин по 1,0 г. 1 раз в день; хиноксидин по 0,15 г. 3 раза в день; эубиотики — бисольвин, бисептол по 1-2 табл. 3-4 раза в
день; нитрофурановые препараты — фуразолидон, фурадонин, фурагин по 1 табл. 3-4 раза в
день. Хороший эффект оказывают ингаляции сока лука или чеснока (2 раза в день по 1-1,5
мл с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:3).
При лечении простого хронического бронхита и ХОБЛ применяются нестероидные
противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, вольтарен, ортофен и др.) и десенсибилизирующие препараты (димедрол, диазолин, пипольфен) внутрь.
При тяжелом течении гнойного бронхита применяется лечебная бронхоскопия с введением в бронхи антисептиков или антибиотиков, муколитиков. Для лучшего отхождения
мокроты пациентам назначаются отхаркивающие средства: 3% раствор йодида калия по 1 ст.
ложке 3 раза в день; микстуры и отвары из растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтея, корня солодки, девясила, почек березы или сосны); муколитики — бромгексин, ринатиол (по 2 т 3 раза в день); ингаляции с раствором морской соли, 1-2% раствором соды.
63
Пациентам с ХОБЛ и выраженным бронхообструктивным синдромом проводятся ингаляции бета-2-агонистов короткого действия (атровент, беротек, сльбутамол), по 2 вдоха на
один приема 3-4 раза в день (до 6 приемов в сутки). Из них более продолжительный эффект
оказывают ингаляции атровента (ипратропия бромида). При отсутствии эффекта лечащим
врачом на короткий срок (7-10 дней) назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды
(бекломет, бекотид) или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально
или в/м.
При гриппе и других вирусных ОРЗ (наиболее частая причина обострения простого
хронического бронхита и ХОБЛ) с первых дней применяется противовирусный препарат интерферон и иммуноглобулин.
Обучение.
1. Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального
лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.
2. Активное участие самого пациента и помощь семьи — необходимое условие эффективного лечения простого хронического бронхита и ХОБЛ. Дается информация о методах самоконтроля (контроль АД, ЧДД, пульса).
3. Необходимо отказаться от курения. Сам по себе отказ от курения не является гарантией излечения от хронического бронхита, но существенно замедлит темпы ее прогрессирования.
4. Одежда пациента должна быть адекватной сезону и погоде. В холодное время года
— пуловеры, свитеры из натуральной шерсти. Обувь прочная, не промокающая. Носки
хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное время года обязательно носить нижнее белье
из натурального хлопка, плотно облегающее тело.
5. Диета должна содержать достаточное количество белка, состоять из легкоусвояемых продуктов. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Дробное питание, исключение переедания — лучшая мера предотвращения высокого стояния диафрагмы,
ведущего к уменьшению амплитуды дыхательных экскурсий, нарастанию одышки.
6. Физические тренировки, дыхательная гимнастика поддерживают работоспособность дыхательных мышц, улучшают механику дыхания.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Б., 44 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом:
Хроническая обструктивная болезнь легких, фаза обострения. ДН II-III ст. Н I ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку при незначительной физической
нагрузке с затрудненным выдохом, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой серого
цвета, повышение температуры тела по вечерам до 38ОС, головную боль, общую слабость,
потливость, плохой сон. Считает себя больным в течение многих лет, ухудшение наступило
в течение последних 2-х недель, которое связывает с переохлаждением. Дома принимал
бромгексин, ампициллин, микстуру от кашля. Однако улучшения не наступило. Курит более
25 лет.
Объективно: общее состояние средней тяжести, положение активное. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ЧДД 26 в 1 мин. Перкуторно по всем полям легочной звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Пульс 92 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать
проблемы пациента.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответов:
1 Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость, лихорадка, потливость, нарушение сна,
64
беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск развития приступов удушья. Приоритетная проблема: одышка экспираторного типа.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к 6 дню лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие одышки к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
2. Обеспечить соблюдение предписанного вра- Для регидратации больного, уменьшечом двигательного режима, диеты № 15 с ния вязкости мокроты и улучшения ее
обильным щелочным питьем
отделения
3. Разъяснить правила приема лекарственных Для активного участия пациента в пропрепаратов (по отношению к времени приема цессе лечения
пищи)
4. Обучить правильному поведению при кашле
Для инфекционной безопасности окружающих
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в Для отхождения мокроты, улучшения
сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в функции дыхания и кровообращения
день
6. Провести обучение дыхательной гимнастике, Для обогащения воздуха кислородом,
обеспечить доступ свежего воздуха путем про- устранения неприятного запаха мокроветривания палаты в течение 30 минут, исполь- ты, улучшения вентиляции легких
зовать дезодоранты
7. Провести беседу с родственниками о переда- Для компенсации потери белка и повычах продуктов с высоким содержанием белка, шения защитных сил организма
витаминов и микроэлементов
8. Создать дренажное положение и научить его Для профилактики застойных явлений в
выполнять
легких и улучшения отхождения мокроты
9. Провести обучение приемам эффективного Для эффективного лечения
откашливания
10. Вести динамическое наблюдение за состоя- Для ранней диагностики и своевременнием пациента
ного оказания неотложной помощи в
случае возникновения осложнений
11. Провести беседы: о значении переохлажде- Для предупреждения прогрессирования
ния организма; о вреде курения; о рациональном заболевания
питании; о положительном влиянии дыхательных упражнений
Оценка: через шесть дней лечения пациент отметит значительное уменьшение кашля,
облегчение дыхания. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: отказ от курения, предупреждение ОРВИ, санация очагов
хронической инфекции в носоглотке, рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность
помещения). Вторичная: предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита
и ХОБЛ — два раза в год (весной и осенью) проводится обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное, консультации ЛОР-врача, стоматолога), профилактическое лечение (ЛФК, бронхолитики, муколитики, отхаркивающие средства, тепловые процедуры, массаж, дыхательная гимнастика). При необходимости осуществляется трудоустройство, назначается климатическое санаторно-курортное лечение.
65
3. 4. Пневмония
Контрольные вопросы:
1. Определение пневмонии.
2. Клинические проявления пневмонии.
3. Уход, принципы лечения больных пневмонией.
4. Реабилитация.
5. Обучение больных пневмонией.
6. Профилактика.
Определение. Пневмония — острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элементов легких, обязательным поражением
альвеол и рентгенологически подтверждающимся инфильтратом. Воспаление может распространяться на ближайшие бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита,
васкулита или плеврита. Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условнопатогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма. Возбудителем пневмонии в большинстве случаев является пневмококк, который составляет 35-50%
от числа идентифицированных возбудителей. Микоплазма встречается в 2-30% случаев,
хламидии — в 10-21%, легионелла — в 5-7%, гемофильная палочка — в 12%, маракселла —
в 1-10% и стафилококк — в 2-10%. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Способствующими факторами являются переохлаждение, перепады
температуры, сквозняки.
Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3,6-16 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет — у 20-25/1000. В стационарном лечении нуждается 20-25% больных внебольничной пневмонией. Смертельные
исходы в развитых странах при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в
старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии.
Пневмония бывает внебольничной (амбулаторная, первичная, возникает вне больничной обстановки) и нозокомиальная (госпитальная, развивается через 48 часов и позднее после госпитализации). Воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные
разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, называются пневмонитами или альвеолитами.
Клиника. Зависит от: этиологического фактора (пневмококковая, стафилококковая,
стрептококковая, вирусная и др.), особенностей возникновения (первичная — возникает у
человека с ранее здоровыми легкими, без связи с заболеваниями других органов и систем;
вторичная — развивается на фоне патологического процесса и в связи с ним; у больных с явлениям иммунодефицита); течения пневмонии (типичное, атипичное — вызывается только
внутриклеточной инфекцией — микоплазма, легионелла, хламидия), степени тяжести болезни (легкая степень: интоксикация не выражена, сознание ясное, повышение температуры
тела до 380 С, тахикардия до 90 в 1 мин, АД в норме, частота дыхания — менее 25 в 1 мин;
средняя степень: интоксикация умеренно выражена, частота дыхания до 30, пульс — до 100
в 1 мин; температура тела — 38-390 С; тяжелая степень: ярко выраженная интоксикация с
адинамией, респираторными и гемодинамическими нарушениями; температура тела около
400 С, частота дыхания — до 40, пульс — более 100 в 1 мин. ; крайне тяжелая степень: число
дыханий — более 40, пульса — более 100 в 1 мин, возможен переход в брадикардию и резкое снижение АД); места возникновения (внебольничная или госпитальная), течения
(острое, затяжное); локализации (односторонняя или двусторонняя); осложнений (абсцесс
легкого, отек легких, гангрена легких, эмпиема плевры, острая дыхательная недостаточность
и острая сердечно-сосудистая недостаточность).
Пневмококковая пневмония— острое инфекционное заболевание легких, захватывающее целую долю (иногда 2-3 доли) или отдельные ее сегменты (синоним— крупозная пневмония. Начинается остро, внезапно с резкого озноба, повышения температуры тела до 40 О С,
66
чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости; нарушается сон и аппетит; появляются
одышка, кашель, сначала сухой (стадия «прилива», продолжается от нескольких часов до 3
суток), затем с «ржавой», кровянистой мокротой (стадия «красного опеченения», 1-3 суток),боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, потливость. При осмотре
отмечаются гиперемия щек, нередко более выраженная на пораженной стороне, цианоз губ,
носа, герпес на губах. Дыхание учащено до 40 в минуту, отмечается отставание половины
грудной клетки на стороне воспаления. При пальпации — кожа влажная, болезненность на
стороне воспаления, резкое усиление голосового дрожания. При аускультации — в первый и
второй день заболевания, влажные хрипы, крепитация нередко шум трения плевры. В последующие дни бронхиальное дыхание, усиливается бронхофония. Мокрота в это время серого
цвета (стадия «серого опеченения», 2-6 суток). Если образуется плевральный выпот, то определяется тупость, ослабление или исчезновение дыхательных шумов; приглушение тонов
сердца. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 35000), ускорение СОЭ. Биохимический
анализ крови: повышение уровня 2 — и -глобулинов, фибриногена, серомукоида; Среактивный белок. Общий анализ мочи: белок, цилиндры, иногда свежие эритроциты. В стадии разрешения состояние улучшается, бронхиальное дыхание сменяется везикулярным,
вновь может появиться крепитация. Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса,
уже через день отмечается инфильтрат (очаги затемнения), которые, сливаясь, могут занимать всю долю легкого. или отдельные сегменты. В стадии разрешения гомогенное затемнение постепенно исчезает, но нормальная структура легких восстанавливается только через 34 недели.
Лихорадка держится 7-11 дней, затем температура снижается (критически или литически)
Описанная выше классическая клиническая картина в настоящее время в связи с широким применением антибиотиков встречается редко. Продолжительность лихорадки сократилась до 2-3 дней; массивное поражение целой доли стало редким. Клинический анализ
крови изменен незначительно.
Пневмония, вызванная синегнойной палочкой часто является одной из форм госпитальных пневмоний. Отмечается повреждение сурфактанта, развитие ателектазов. Протекает
тяжело, с абсцедированием, выраженным токсикозом; возможно развитие бактериемического шока.
Вирусные пневмонии. Возникают обычно во время эпидемий гриппа. При тяжелой
гриппозной пневмонии может отмечаться кровохарканье. Антибактериальная терапия вирусной пневмонии малоэффективна, применяется противогриппозная поливалентная сыворотка или гамма-глобулин.
Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями. Возникают у больных с
опухолевыми процессами, с лейкозом, у наркоманов, ВИЧ-инфицированных. Характерно затяжное течение с осложнениями (абсцесс легкого, сепсис, эмпиема плевры).
Стафилококковая пневмония. Острое начало, состояние тяжелое, септическое, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, часто двустороннее поражение.
В легких множественные очаги абсцедирования и деструкции с развитием пневмоторакса,
бактериемического шока.
Пневмонии у лиц пожилого возраста. Факторами, предрасполагающими к развитию
пневмонии у пожилых являются: острые респираторные инфекции, хроническая сердечная
недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, прием лекарственных
препаратов, снижающих— иммунную защиту (глюкокортикоиды, цитостатики и др.), гиподинамия. Клинические особенности пневмонии у пожилых:
– отсутствие острого начала, вялое течение;
– отсутствие болевого синдрома;
– отсутствие или слабая выраженность клинических и аускультативных признаков;
– развитие или усиление признаков сердечной и дыхательной недостаточности.
Проблемы: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарка-
67
нье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.
Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача
(ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно
выявляет симптомы побочных эффектов); следит за количеством и характером мокроты;
осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; выполняет санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); осуществляет уход за кожей, слизистыми, проводит контроль за своевременной сменой нательного и постельного белья, соблюдением правил гигиены при физиологических отправлениях; осуществляет постановку горчичников, банок, согревающих компрессов; проводит кислородотерапию, при отсутствии инструктора
ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям
и упражнениям, правилам приема лекарств; проводит беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений
пневмонии, о вреде курения.
Режим на время лихорадки назначается постельный, диета — стандартная. В первый
период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать
обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во втором периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует проводить умеренную гипотермию: положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды,
увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6-7 раз в день, иногда ночью, по 50-60 мл на прием. Усилить
уход за полостью рта, так как на губах часто появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели, необходимо своевременно подать судно,
мочеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6-8
ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечнососудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и
напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При нарушении их деятельности немедленно вызвать врача. Такой щадящий режим — одно из условий успешного
лечения и предупреждения осложнений.
Критическое падение температуры тела (3 период лихорадки) при лечении антибиотиками происходит очень редко, но тяжело переносится больными. Развивается обильное
потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может значительно снизиться. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально
(убрать подушку), ножной конец кровати поднять на 30-40 см., обложить больного грелками,
напоить горячим крепким чаем, сменить белье. Медикаментозную терапию проводить по
назначению врача.
Чаще температура снижается в течение 1-2 суток (литически), что нужно учитывать
при наблюдении за больными. Сразу после снижения температуры тела до субфебрильной
можно расширить режим. Рекомендуется обильное питье, до 2-х литров жидкости в день
(при отсутствии недостаточности кровообращения). При плохом аппетите дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует
протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык слабыми растворами перманганата
калия, соды или перекиси водорода, герпетические высыпания в углах рта и на носу смазывать. Надо следить за физиологическими отправлениями и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке
стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При
отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы.
Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, свое-
68
временно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2-х раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводить
влажную уборку с дезинфицирующим раствором, кварцевание.
Антимикробная терапия лежит в основе лечения пневмонии и проводится строго по
назначению врача. Сразу назначаются антибиотики (кларитромицин, эритромицин, цефуроксим и др.), сульфаниламиды (сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин), эубиотики
(бисольвин, бисептол), нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин) с адекватной
состоянию пациентов кратностью приема и соответствующих дозах. Особые трудности вызывает лечение атипичной пневмонии (внутриклеточная инфекция), т. к. требуется создание
высокой концентрации антибиотика как в очаге поражения, так и в крови.
Для уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции назначаются плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин,
аминопептид, желатиноль), которые вводятся в/в капельно медленно (20 кап в 1 мин) по 200400 мл. в сутки. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 часов.
С целью ликвидации воспалительного отека применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 табл. (0,025 г.) 2-3 раза в
день). Эти препараты обычно назначаются после окончания антибактериальной терапии с
целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани.
Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблетках (по 0,15 г 3 раза
в день), внутривенно (по 10 мл 2,4% раствора в 200-300 мл физиологического раствора или в
5% растворе глюкозы капельно, медленно), реже в свечах. В случаях выраженного бронхоспазма эффективны беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по
2 вдоха на прием.
Для улучшения дренажной функции легких применяются бронхолитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства. Для очищения
бронхов используют дезоксирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1
раз в день в течение 2-5 дней), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут).
При выраженной интоксикации и бронхиальной обструкции применяются глюкокортикоидные препараты: гидрокортизон в дозе 125-250 мг, преднизолон по 30 мг/сут в течение
короткого периода (5-7 дней).
При недостаточности кровоообращения назначают сердечно-сосудистые средства
(сердечные гликозиды, антагонисты кальция, бета-блокаторы, ИАПФ).
При плевральных болях применяется анальгин. Наркотические анальгетики, угнетающие дыхательный центр, (омнопон, промедол, морфин) не применяются.
Периодически проводится ингаляция кислорода.
При острых психозах, связанных с интоксикацией и гипоксемией, пациент беспокоен,
тревожен, возбужден. Могут быть зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего характера. В таких случаях требуется тщательное наблюдение за больным, необходима срочная
консультация психиатора. При развитии выраженной острой дыхательной недостаточности
необходим осмотр реаниматолога и перевод в реанимационное отделение для интенсивной
терапии и возможного перевода на искусственную вентиляцию легких.
Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и
полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим
нагрузкам. Проводится в зависимости от тяжести течения заболевания, распространенности
воспалительного процесса, характера течения и сопутствующих заболеваний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.
Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. При
проведении ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3-4 часа в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу.
Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек
69
между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. В период выздоровления
применяются дозированные физические нагрузки, направленные на компенсацию нарушенных функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений, общеукрепляющих физических упражнений, ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия
на тренажерах).
При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводят статические дыхательные
упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать.
Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох — ртом, слегка надавливая руками на
грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять
грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения надо делать несколько раз в
день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища.
При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме показана дозированная ходьба.
Обучение.
Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.
1. Пациент должен знать, что пневмония — серьезное заболевание, для излечения которого требуются усилия не только медперсонала, но и пациента, помощь семьи. Это — заболевание, требующее активного комплексного лечения.
2. Необходимо соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели.
3. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор
продуктов — привычный.
4. Клиническое выздоровление опережает анатомическое и функциональное восстановление. Удовлетворительное состояние — еще не выздоровление, не сигнал к прекращению лечения. Лечение продолжается до нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических показателей.
5. Необходимо повысить двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка В., 25 лет, поступила на лечение с диагнозом: Пневмония нижней доли
правого легкого, тяжелое течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на:
чувство жара, головную боль, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при
кашле, одышку, выделение мокроты серого цвета, слабость. Заболела после переохлаждения.
Дома принимала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось.
Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,10 С. Правая щека гиперемирована. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое
дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление легочного звука, при аускультации — влажные хрипы. Пульс 106 уд. мин., ритмичный, удовлет
ворительного наполнения и напряжения. АД 115/60 мм рт. ст, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, поддерживать в норме
температуру тела, общаться. Проблемы настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клет-
70
ке, слабость, кашель с выделением мокроты, беспокойство. Проблемы потенциальные: риск
развития тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного
нагноения. Приоритетная проблема: боль в правой половине грудной клетки.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли через 2 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить индивидуальное наблюдение, Для динамического наблюдения и эффективсоблюдение предписанного двигательного ре- ного лечения
жима, диеты
3. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа Составление температурной кривой и динамическое наблюдение
4. Обеспечить обильным витаминизированным Для снижения интоксикации
питьем (соки, теплый чай с лимоном, черной
смородиной, настоем шиповника)
5. Проводить орошение слизистой рта и губ Для ликвидации сухости слизистой рта и губ
водой, смазывание трещин на губах вазелиновым маслом, 20% раствором буры в глицерине
6. Измерять АД и пульс, частоту, ритм дыха- Для ранней диагностики дыхательной и серния, суточный диурез
дечной недостаточности
7. Обеспечить смену нательного и постельного Для комфортного состояния больной
белья, туалет кожи. Следить за физиологическими отправлениями и проводить после них
гигиенические мероприятия
8. Во 2-м периоде лихорадки положить пузырь Для снижения потребности в кислороде,
со льдом или холодный компресс на шею и предупреждения нарушения сознания
голову
9. При критическом понижении температуры: Для профилактики и лечения острой сосудивызвать врача; обложить теплыми грелками, стой недостаточности
укрыть, дать теплый чай, сменить белье
10. Обучить дыхательной гимнастике с сопро- Для восстановления функции внешнего дытивлением на выдохе
хания
11. Провести беседу о правилах приема лекар- Для предупреждения осложнений
ственных препаратов
Оценка: пациентка отметила отсутствие боли в грудной клетке через 2 дня лечения.
Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность.
Вторичная (диспансеризация): наблюдение за реконвалесцентами после пневмонии с острым
течением проводится после выписки 3 раза в течение 6 месяцев (через 1, 3 и 6 месяцев) по
второй группе учета (практически здоровые). Обследование включает клинический анализ
крови, флюорографию, спирографию, анализ мокроты (общий, через 1 и 6 месяцев), биохимическое исследование крови. Всем пациентам медсестра дает направления на консультацию
к ЛОР-врачу и стоматологу. Пациентов на консультацию к пульмонологу направляет только
врач. При отсутствии патологических изменений пациент переводится в первую группу учета, при наличии отклонений от нормы он остается во второй группе наблюдения еще 6 месяцев для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.
71
3. 5. Бронхиальная астма
Контрольные вопросы:
1. Определение бронхиальной астмы.
2. Клинические проявления бронхиальной астмы.
3. Доврачебная помощь при приступе удушья.
4. Обучение.
5. Профилактика бронхиальной астмы.
Определение. Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки, тяжести в грудной клетке или приступов удушья, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов,
гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. Все причины (факторы риска), приводящие к возникновению астмы, распределяются на 5 групп: 1) инфекционные аллергены
(вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие); 2) неинфекционные аллергены (дым,
пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные
вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных); 3) профессиональные
вредности; 4) физические факторы (физическое усилие, неблагоприятные метеофакторы); 5)
нервно-психические воздействия (перегрузки, стресс). В происхождении астмы большое
значение имеет наследственная предрасположенность, когда изменения в организме, приводящие к гиперреактивности бронхов, передаются по наследству. В мире от бронхиальной
астмы страдает около 100 млн человек, что составляет 5% от числа жителей планеты.
Под влиянием стимула ( воспалительный фактор, аллергический фактор, физическое
усилие, нервно-психическое воздействие, аспирин, пищевой продукт и др.) вначале у людей,
предрасположенных к астме, возникает гиперреактивность бронхов, в них вырабатывается в
повышенном количестве слизь, они становятся гиперчувствительными к этому раздражителю. При повторных воздействиях этот стимул приобретает роль триггера (провокатора) гиперреактивности бронхов, развитию непрерывного воспалительного процесса, который является основой формирования бронхиальной астмы. Возникающая при этом обструкция бронхов обратима как спонтанно, так и под влиянием лечения. Если проводится адекватное противовоспалительное лечение, частота возникновения симптомов болезни становится минимальной или отсутствует продолжительное время.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (инфекционно-зависимая, атопическая,
идиосинкразическая, нервно-психическая, аспириновая, физического усилия), течения болезни (легкое интермиттирующее, эпизодическое — приступы возникают менее одного раза
в неделю. Между приступами жалоб нет. Тяжесть приступов может протекать от легких незначительных симптомов до угрожающего жизни состояния; легкое персистирующее —
симптомы появляются от одного раза в неделю до одного раза в день. Между приступами
жалоб нет. Ночные симптомы более 2-х раз в месяц; среднетяжелое — приступы чаще одного раза в день. Ночные приступы более одного раза в неделю. Ограничение физической активности и нарушение сна; тяжелое — постоянное наличие симптомов, частые обострения,
частые ночные симптомы, ограничение физической активности); фазы болезни (обострение,
затухающее обострение, ремиссия), возможных осложнений (эмфизема, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность).
Бронхиальную астму характеризуют следующие различные признаки: 1) повторяющиеся эпизоды хрипов в грудной клетке (свистящее дыхание) без какой-либо зависимости;
2) мучительный кашель или хрипы в легких ночью или ранним утром, мешающие спать; 3)
кашель и хрипы в легких, возникающие при физической нагрузке или после нее, в том числе
ночью; 4) кашель, хрипы в легких или чувство тяжести в грудной клетке в любое время суток, или которые продолжается более 10 дней; 6) приступы удушья; 7) бронхорасширяющие
препараты вызывают облегчение дыхания, улучшают общее состояние. Каждый из этих при-
72
знаков (симптомов) может быть у пациента единственным или сочетаться с другими.
Аллергическая (атопическая) астма. Пароксизмы бронхоспазма сочетаются с аллергологическим анамнезом, риносинусопатией, выделением слизистой мокроты с эозинофилами, положительными кожными пробами с причинным аллергеном, эозинофилией, повышением иммуноглобулина Е, циркулирующих иммунных комплексов в крови, отсутствием изменений показателей внешнего дыхания вне приступа, отсутствием дыхательной недостаточности или ее слабой выраженностью во внеприступном периоде. Для уточнения диагноза
ставятся скарификационные и внутрикожные пробы с аллергенами неинфекционного происхождения — бытовыми, пыльцевыми и др.
Аспириновая астма. Характерна астматическая триада: 1) бронхиальная обструкция;
2) непереносимость ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных
препаратов; 3) рецидивирующий полипоз носа. При аспириновой астме приступы удушья
возникают только после приема ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, а также приема пищевых продуктов растительного происхождения желтого цвета (цитрусовые, сливы, помидоры, огурцы и др.), содержащие тартразин. В остальное время эти пациенты практически здоровы.
Астма физического усилия. Болеют молодые люди, у которых в состоянии покоя через 5-10 мин после нагрузки или ночью развивается типичный приступ удушья.
Гормонозависимая астма. Пациент не может обходиться без системных глюкокортикостероидов. Под влиянием частого приема системных кортикостероидов развивается резистентность (нечувствительность) к проводимой терапии, появляется обширный спектр ятрогенных (лекарственных) осложнений (васкулит, остеопороз, гастродуоденальные язвы, кушингоидный синдром с артериальной гипертонией).
В течении приступа удушья выделяют три периода: предвестников, разгара, обратного развития. Предвестниками удушья часто являются заложенность носа, ринорея,
надсадный кашель, кожный зуд в области грудной клетки, возбуждение, холодный пот, поллакиурия. Период предвестников обычно длится от нескольких секунд до несколько минут и
переходит в период разгара. Период разгара характеризуется типичным приступом экспираторного удушья, во время которого пациент занимает вынужденное положение сидя с фиксированным приподнятым плечевым поясом, упором руками на колени или впереди стоящий
предмет. Грудная клетка расширена, принимает бочкообразную форму, перкуторно –
коробочный звук., выдох затруднен, часто слышны дистанционные свистящие хрипы. В период обратного развития все симптомы постепенно исчезают.
Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больного бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками и симпатомиметиками (беротек, сальбутамол). Различают две формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.
Анафилактическая форма развивается при аллергической и аспириновой астме после
приема лекарственного препарата (антибиотиков, аспирина, снотворных, десенсибилизирующих средств), при контакте с химическими препаратами, с массивными дозами аллергена
(пыльца растений, мясо птицы, яйца); а также в ходе неправильного проведения специфической гипосенсибилизации аспирином. Начинается остро, бурно.
Метаболическая форма возникает: после внезапной отмены глюкокортикостероидов;
при бесконтрольном применении бета-2-агонистов (беротека); обострении бронхолегочной
инфекции, интеркуррентных заболеваниях. Передозировка бета-2-агонистов приводит к появлению «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению.
В течении метаболической формы выделяют три стадии. При I стадии (стадии относительной компенсации) наблюдается резкое затруднение и учащение дыхания с участием вспомогательной мускулатуры. Гипервентиляция сопровождается тахикардией, повышением АД.
Отмечается четко выраженная резистентность к бронхолитикам и симпатомиметикам. При
прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться. Дыхание становится частым,
поверхностным, при аускультации в легких дыхание не прослушивается, что связано с то-
73
тальной обструкцией мелких бронхов густой вязкой мокротой. Развивается «немое легкое»
Это II стадия астматического статуса, стадия «немого легкого» и выраженных вентиляционных расстройств с гипоксемией и гиперкапнией. При неэффективности лечения наступает III
стадия метаолического астматического статуса— гиперкапническая кома с потерей сознания
и выраженными гемодининамическими расстройствами
Проблемы: тяжесть и/или чувство стеснения в груди; одышка; приступ удушья; кашель; сердцебиение; беспокойство.
Доврачебная помощь при приступе удушья
Информация:
У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха.
При осмотре вынужденное положение пациента с опорой руками на колени, дистационные свистящие хрипы, кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой серого цвета. Грудная клетка резко расширена, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. При
аускультации в легких свистящие хрипы. ЧДД 28 в 1 мин. В легких сухие, свистящие хрипы.
Пульс 108 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 135/90 мм рт. ст.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, Психоэмоциональная разгрузка, уменьобеспечить доступ свежего воздуха
шить гипоксию
Дать ингалятор с беротеком (сальбутамолом, Для снятия спазма бронхов
беродуалом, вентолином, алупентом и др.) 1-2
вдоха дозированного аэрозоля
Дать 40% увлажненный кислород
Уменьшить гипоксию
Дать горячее щелочное питье, сделать горячие Уменьшить бронхоспазм и улучшить отножные и ручные ванны
хождение мокроты
Контроль АД, ЧДД, пульса
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы,
жгут, мешок Амбу, кислород, спейсер большого объема (Волюматик, Небухалер), небулайзер;
— вентолин/саламол ДАИ, раствор для ингаляций — 2,5 мг (фл.); беродуал ДАИ (фл.);
беротек ДАИ, раствор для ингаляций — 1-2 мг (фл.); беклазон 250/беклоджет ДАИ (фл.);
фликсотид ПИ, ДАИ (фл.); пульмикорт сусп. для ингаляций (фл.); магния сульфат 25% — 10
мл (амп.); преднизолон — 5 мг (таб.) и 30 мг (амп.); эуфиллин — 0,15 г (таб.) и 2,4% — 10 мл
(амп.); глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни
и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов,
симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом режима двигательной активности и режима питания; индивидуальной плевательницей, своевременную ее
дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью
рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); оказание
доврачебной помощи при приступе удушья; четкое выполнение назначений врача; уточняет
аллергологический анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов лекарственных препаратов; проводит контроль АД, ЧДД, пульса. Также она проводит: беседы о
значении систематического приема необходимых лекарств; о значении контроля симптомов
74
астмы пикфлоуметром; правилам пользования пикфлоуметром, ингалятором, спейсером, небулайзером.
Вне приступа режим назначается свободный, диета — гипоаллергизирующая. Уувеличивается до 2-х литров в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба,
молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе. Обязательно проводится нелекарственное лечение. Оно включает: 1) санацию ЛОР-органов;2)выявление и контроль над триггерами (провокаторами приступа); 3) дыхательную гимнастику; 4) психотерапию; 5) ЛФК; 6)
физиотерапию.
Для лечения астмы применяют два вида лекарственных препаратов.
Первый вид лекарственных средств применяется для оказания экстренной помощи. К
ним относятся препараты 4-х групп:
1) ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал и др.),
2) антихолинергические средства. (ипратропия бромид, атровент), которые назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов или наличии выраженных побочных эффектов при их применении (повышение АД);
3) теофиллины короткого действия (эуфиллин);
4) кортикостероиды как системные (преднизолон, дексаметазон), так и ингаляционные (бекотид, фликсотид и др.). Они не оказывают прямого бронхорасширяющего действия,
но улучшают эффективность бета-2-агонистов, блокируя позднюю астматическую реакцию
после воздействия стимула (триггера).
Обычно для снятия приступа используется бета-2-агонист короткого действия. Если
его нет, можно дать горячее щелочное питье, поставить горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку или по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1% раствора адреналина
под кожу.
При приступе нецелесообразно применение ацетилцистеина (усиливает кашель), антигистаминных и седативных препаратов.
К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленного) действия относятся ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия сальметерол и серевент в дозированном аэрозоле. Они применяются только при ночных симптомах астмы для отсроченной бронходилатирующей терапии. Их действие начинается спустя длительное время (2-3
часа) после приема и продолжается 12 и более часов. Принимаются они обычно вечером. Для
экстренной помощи их не принимают. Неплохим эффектом обладают теофиллины длительного действия — теодур, теотард, теобилонг, теопэк. Назначаются они в таблетках с кратностью приема 1-3 раза в день.
Второй вид лекарственных препаратов составляет основу лечения бронхиальной
астмы. Это противовоспалительные профилактические средства длительного действия. Сами
они не снимают приступ, но в сочетании с препаратами первого вида способствуют купированию приступов астмы и предупреждают их появление. Лекарственные средства второго
вида принимаются также в случае, если больной получает препараты для экстренной помощи чаще 3-4 раз в неделю.
К препаратам второго вида относятся 4 группы лекарственных средств:
1) нестероидные противовоспалительные средства несистемного действия: а) интал
(кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; б) интал плюс — в
ингаляциях; в) недокромил-натрий (тайлед) в ингаляциях; г) дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях. Являются базисными препаратами в профилактическом течении бронхиальной
астмы легкого и средней тяжести течения;
2) ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия: бекотид (беклометазон), будесонид, флунизолид (ингакорт), фликсотид (флютиказона пропионат). Являются
лучшими средствами в лечении бронхиальной астму любой степени тяжести;
3) антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Обладают противовоспалительным действием, улучшают ФВД, предотвращают бронхоспазм, спровоцированный внешним раздра-
75
жителем. К ним относятся: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Принимаются
антагонисты лейкотриеновых рецепторов при аспириновой и атопической бронхиальной
астме длительно в течение 6-13 недель;
4) системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.). Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы. Длительный их прием вызывает артериальную гипертензию, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение,
истончение кожи, мышечную слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциальные проблемы пациентов. К стероидам быстрого действия относятся гидрокортизон
и кортизон с длительностью действия 8-12 часов, к стероидам среднего действия — преднизолон и метилпреднизолон; к препаратам длительного действия — бетаметазон, дексаметазон.
Вне приступа при лечении бронхиальной астмы применяются нелекарственные методы лечения: дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, индуктотермия, иглорефлексотерапия, дозированная ходьба, психотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, спелеотерапия, фитотерапия, ионизаторы, гомеопатия.
При лечении тяжелой астмы применяются гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез, облучение крови лазером или ультрафиолетом
При бронхиальной астме противопоказаны или используют с большой осторожностью седативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты.
Обучение.
Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом. Медсестра должна обучить
больного самоконтролю за течением бронхиальной астмы: больной должен понимать сущность своего заболевания и методы лечения, эффективно и осознанно принимать лекарственные препараты согласно письменных инструкций.
1. Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных
путей, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям и периодически возникающим спазмом мелких бронхов.
2. При приступе удушья происходит спазм мышечной оболочки мелких бронхов, отек
слизистой оболочки, выработка большого количества вязкой слизи.
3. Обострение бронхиальной астмы происходит при воздействии триггера, провокатора астмы. Это: контакт с пищевым или химическим аллергеном, наличие скрытого или явного очага инфекции, в том числе респираторная вирусная инфекция, физическое усилие, вдыхание холодного или загрязненного воздуха, повышенная влажность, магнитные бури, психоэмоциональный стресс, прием аспирина или других НПВС.
4. Для предотвращения воздействия пыльцевых аллергенов в сезон цветения растений
необходимо создать в квартире подобие безаллергенной комнаты (частая влажная уборка,
кондиционеры, марлевые фильтры на форточки др.).
5. При бытовой аллергии надо пользоваться антиаллергеновыми матрацами и подушками, постельные принадлежности стирать еженедельно; избавиться от вещей, накапливающих пыль (мягкая мебель, ковры, тяжелые шторы); застеклить книжные полки; ежедневно
проводить влажную уборку, проветривание квартиры.
6. Если приступы бронхиальной астмы вызываются физическим усилием, выходом на
холод, контактом с краской, дымом, резкими запахами следует избегать воздействия причинных факторов, а если это невозможно, за 10-20 мин до их воздействия профилактически
принять дозу одного из препаратов, купирующих приступ удушья.
7. Чтобы самому снять приступ удушья надо сделать ингаляцию бронходилататора,
выпить горячей воды, провести самомассаж или попросить одного из членов семьи сделать
вибрационный массаж грудной клетки.
76
8. При учащении, утяжелении приступов, а также при повышении потребности в
бронходилататорах, снижении эффективности проводимого лечения надо обратиться к врачу.
Необходимо постоянно иметь с собой и повседневно пользоваться «Карточкой больного бронхиальной астмой». Ее заполняет лечащий врач.
Пользование ингалятором. Встряхнуть, снять защитный колпачок, повернуть ингалятор вверх дном, сделать полный глубокий выдох, плотно обхватить мундштук ингалятора
губами, начиная делать вдох, одновременно нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть
лекарство, задержать дыхание и только потом сделать спокойный выдох.
Спейсер. Пластиковая камера с мундштуком для рта и насадкой для ингалятора.
Спейсер рекомендуется при применении ингаляционных глюкокортикостероидов и у пациентов, которым сложно делать вдох одновременно с нажатием на клапан ингалятора. Пользование спейсером: удалить защитный колпачок, встряхнуть ингалятор и вставить его в
спейсер; обхватить губами ротовой конец спейсера; нажать на ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глубоко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на 5-10 секунд,
затем сделать выдох; повторить вдох, не нажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера;
через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.
Небулайзер. Устройство для преобразования жидкости в мелкодисперсный аэрозоль.
Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изотонический раствор хлорида натрия до общего объема 3-4 мл. Присоединяется
мундштук или маска для ингаляций (маска предпочтительна для тяжелобольных). Ингаляция
проводится в течение 5-7 мин. После окончания ингаляции небулайзер отсоединяется от генератора. Части ингалятора промываются горячей водой, тщательно ополаскиваются, просушиваются.
Пикфлоуметр. Применение определителя пиковой скорости выдоха с отметками зеленой, желтой и красной зон, необходимо для диагностирования степени тяжести больного в
данное время и разработки этапов лечебной программы. Предварительно значения зон для
каждого пациента устанавливает врач в соответствии с его лучшими показателями. Измерение скорости выдоха проводится самим пациентом, медицинской сестрой или врачом по перемещению пластиковой стрелки, которая помещаются в желобок напротив шкалы.
Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны.
Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим медицинский контроль.
Красная зона. Обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту
следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью. Если утренние показатели ПСВ составляют 85% от нормы для этого больного необходимо удвоить дозу ингаляционных кортикостероидов. Если показатели составляют около 50% следует начать курс преднизолона или
связаться с врачом или медицинской сестрой.
Правила пользования пикфлоуметром следующие:
– Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части шкалы.
– Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обеим сторонам загубника.
– При возможности встать, сделать глубокий вдох и, держа пикфлоуметр горизонтально, обхватить загубник губами. Затем сделать максимально быстрый и резкий выдох.
– Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает стрелка.
– Вернуть стрелку на исходную позицию и повторить процедуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений.
Применение пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы должно проводиться под контролем врача или обученной медицинской сестры.
Проблемно-ситуационная задача.
77
Пациентка Ш., 36 лет, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: Бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза обострения. ДН II ст.При сестринском
обследовании установлены жалобы на: частые приступы удушья, одышку с затрудненным
выдохом, кашель с отделением густой, вязкой мокроты; слабость.
Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, дыхание с
затрудненным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 28 в минуту, пульс
80 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.
Эталон ответа:
1. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: дышать, выделять, общаться
быть здоровой, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: частые приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость. Потенциальная проблема: риск возникновения астматического статуса. Приоритетная проблема: приступы удушья.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение количества приступов удушья
к 7 дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие приступов удушья при
выписке.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить соблюдение назначенных вра- Для эффективного лечения, уменьшения
чом двигательного режима, водного режима одышки
и гипоаллергизирующей диеты
3. Обеспечить правильный прием медика- Для снятия спазма бронхов и улучшения отментозных средств (бронхолитиков, отхарки- хождения мокроты
вающих) по назначению врача
4. Обеспечить индивидуальной плевательни- Для профилактики внутрибольничной инцей, следить за ее дезинфекцией
фекции
4. Обеспечить динамическое наблюдение Для контроля за состоянием пациента и
(ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов)
предупреждения утяжеления состояния
5. Обучить правилам пользования пикфло- Для эффективного лечения
уметром, небулайзером
6. Обучить приемам дыхательной гимнастики Для эффективного лечения
7. Провести беседы: о гипоаллергизирующей Для профилактики обострений
диете; о вреде пассивного курения; о пользе
двигательной активности
Оценка: к концу 7 дня лечения пациентка отметила уменьшение приступов удушья.
Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. На производстве с
вредными условиями туда — использование средств индивидуальной защиты (маски, респираторы), водяные завесы и др. Вторичная: проведение мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования астмы. При аллергической астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а также регулярно принимать с профилактической целью интал (тайлед) в минимальных дозах по назначению врача. Перед контактом с триггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять беротек перед физической нагрузкой при
астме физического усилия). В необходимых случаях рекомендуется исключить контакт с до-
78
машними животными (кошки, собаки, свинки, кролики), домашними цветами. При аспириновой астме требуется исключить прием любых противовоспалительных средств, фруктов и
овощей желтого цвета. Проводится санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы,
аденоиды, хронический тонзиллит), предупреждение ОРЗ и своевременное их лечение.
3. 6. Абсцесс легкого
Контрольные вопросы:
1. Определение абсцесса легкого.
2. Клинические проявления абсцесса легкого.
3. Уход, принципы лечения больных абсцессом легкого.
4. Профилактика абсцесса легкого.
Определение. Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем. Практически всегда является осложнением другого заболевания: пневмонии (стафилококковая, атипичная),
закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, поддиафрагмальный абсцесс, гастроэзофагальный диафрагмальный рефлюкс. Специфических возбудителей
инфекционных деструкций не установлено. Чаще выявляются анаэробные возбудители: фузобактерии, анаэробные кокки, золотистый стафилококк, стрептококк, протей, синегнойная
палочка и комбинации аэробной и анаэробной флоры. Способствующие факторы: ОРВИ,
ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм), непоноценное лечение при воспалительных заболеваниях легких. Заболевают чаще мужчины среднего возраста. Пути проникновения инфекции — бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Частой причиной является аспирация инфицированного материала (слизь, рвотные массы) из ротовой полости и
носоглотки, что ведет к обтурации бронхов и инфицированию. В течение и острого абсцесса
различают два периода: первый период — до вскрытия абсцесса в бронх, второй — после его
вскрытия в бронх. В первом периоде происходит формирование абсцесса — массивная инфильтрация легочной ткани. В дальнейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происходит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости шаровой
формы. После прорыва полости в дренирующий бронх, она уменьшается, деформируется,
формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться с формированием очагового пневмосклероза или хронического абсцесса с персистированием инфекционного процесса. Заболевают чаще мужчины среднего возраста.
При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции
легочной ткани без отчетливого отграничения некротизированной ткани от здоровой.
Омертвевшая ткань длительное время не расплавляется. Формирование полости может затягиваться на длительное время.
Клиника. Зависит от: пути проникновения инфекции (бронхогенный, гематогенный,
травматический, лимфогенный); распространенности поражения (сегментарные, долевые,
всего легкого, единичные, множественные, односторонние, двусторонние); вида поражения
(гнойный, гангренозный); тяжести течения (легкое, средней тяжести, тяжелое); осложнений (пневмоторакс, эмпиема плевры, легочное кровотечение, сепсис).
Начинается абсцесс остро, внезапно с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей
слабости, болей в груди, профузного пота, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. При физикальном обследовании
симптомы малоинформативны — отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, усиленное голосовое дрожание, притупление легочного звука, ослабленное дыхание. В крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме обычно выявляется
затемнение, нередко трактуемое как пневмония. Длительность первого периода составляет
от нескольких дней до 2-3 недель.
Начало второго периода характеризуется внезапным отхождением большого количе-
79
ства гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При обследовании в этом периоде отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного звука в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограммах
органов грудной клетки в легких четко выявляется полость с горизонтальным уровнем (рис.
2)
Рис. 2. Обзорная рентгенография
органов грудной клетки в прямой
проекции. На рентгенограмме
видна полость с горизонтальным
уровнем жидкости в верхней доле правого легкого.
У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспалительный процесс в
легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузным потом, прогрессирует падение массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмешательства. У
больных с хорошим дренажом гнойника наступает благоприятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1-3 мес. наступает относительное выздоровление.
Проблемы: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузный пот; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тщательное выполнение
назначений врача; оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; санитарнопротивоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция, работа на посту, в
процедурном кабинете); уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; проведение кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости приема лекарственных препаратов, о профилактике хронического абсцесса легких; обучение больных
дренажным положениям и упражнениям для лучшего отхождения мокроты.
Режим назначается постельный. Диета — витаминизированная, высокобелковая с
увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса по назначению врача проводится
активная антимикробная терапия с учетом этиологии возбудителя. После прорыва абсцесса в
бронх консервативная терапия может сочетается с активным хирургическим и эндоскопическим вмешательством. Различают три направления в лечении: 1) меры, направленные на активное дренирование полости и активную ее санацию; 2) подавление патогенной микрофлоры; 3) восстановление и стимулирование защитных реакций и гомеостазиса организма.
Дренирование полости включает назначение лечащим врачом: а) бронхолитиков, отхаркивающих средства внутрь; б) постурального дренажа (положением тела); в) ингаляции
веществ, разжижающих мокроту; г) лечебных санационных бронхоскопий, промыванием полости и введением в нее антибактериальных препаратов, бромгексина, амбраксола, ацетилцистеина и др.) длительное дренирование полости через микростому с промыванием фурациллином (1:5000), 3% раствором борной кислоты, 3% раствором сульфатиазола, 1% раствором диоксидина.
80
По назначению врача вводятся внутривенно, капельно — кефзол, клафоран до 12
г/сут, цефамизидим до 4-8 г/сут; пенициллин до 100 млн ЕД/сут; при необходимости внутрь
назначаются левомицетин, трихопол (по 1,0 г 4 раза/сут).
Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно-электролитного и белкового равновесия проводится длительная массивная до 3 литров инфузионная терапия,
лучше через катетер в подключичную вену:(физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, гемодез, реополиглюкин, дисоль, трисоль, ацесоль, а также плазма в объеме 200-600 мл/сут).
Проводятся сеансы плазмафереза с целью замены плазмы крови больного с токсическими
компонентами донорскими компонентами крови или кровезаменителями.
После проведенного лечения в 70-80% случаев наступает относительное выздоровление с развитием пневмосклероза. Если в течение 1,5-2 месяцев консервативное лечение не
дает эффекта, показано хирургическое лечение.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент О., 66 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом:
Хронический абсцесс верхней доли правого легкого, обострение. ДН II ст. При сестринском
обследовании установлены жалобы на: выраженную слабость, одышку при физической
нагрузке, головную боль, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты зеленоватого цвета, повышенную потливость.
Объективно: больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к
окружающим. При перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления легочного звука. Дыхание там же амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные
хрипы. На рентгенограмме в верхней доле правого легкого выявлена полость с горизонтальным уровнем. Общий анализ крови: СОЭ 38 мм/час, лейкоцитоз — 19500. Живот мягкий,
безболезненный.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме
температуру тела. Проблемы настоящие: слабость, головная боль, кашель с отделением
большого количества гнойной мокроты зеленоватого цвета, потливость. Возможны потенциальные проблемы: легочное кровотечение, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества и улучшения качества мокроты к концу 7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит редкий кашель с
небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить назначенный режим, удобное Для эффективного лечения, лучшего отположение в постели (дренажное)
хождения мокроты
3. Обеспечить: питанием с повышенным Для повышения защитных сил организма
содержанием белка, витаминов, микроэлементов; своевременный прием пищи
4. Обучить пациента правильному поведе- Для профилактики внутрибольничной иннию при кашле и обеспечить индивидуаль- фекции
ной плевательницей с притертой крышкой,
заполненной на одну треть дез. раствором
5. Обеспечить доступ свежего воздуха, про- Для улучшения аэрации легких, уменьшеветривание палаты
нии гипоксии
81
6. Осуществлять контроль за выполнением Для улучшения функции дыхания и микрокомплекса дыхательных упражнений
циркуляции в легких
7. Обучить пациента дыхательной гимна- Для улучшения вентиляционной функции
стике
легких
8. Осуществлять подготовку пациента для Для контроля эффективности лечения
проведения дополнительных исследований
9. Осуществлять контроль общего состоя- Для своевременного выявления осложнений
ния, АД, ЧДД, пульса
и оказания неотложной помощи
10. Провести беседы: о необходимости пра- Для эффективного лечения
вильного приема лекарств; побочных эффектах фармакотерапии; правильного выполнения постурального дренажа
Оценка: к 7 дню лечения пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение количества гнойной мокроты. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый образ жизни,
профилактика ОРВИ и др. простудных заболеваний, повышение защитных сил организма
(закаливание, физические тренировки). Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение больных два раза в год (весной и осенью).
3. 7. Бронхоэктатическая болезнь
Контрольные вопросы:
1. Определение бронхоэктатической болезни.
2. Клинические проявления болезни.
3. Доврачебная помощь при легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе.
4. Уход, принципы лечения больных бронхоэктатической болезнью.
5. Обучение больных бронхоэктатической болезнью.
6. Профилактика бронхоэктатической болезни.
Определение. Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в патологически измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов.
Первичный инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева, без поражения легочной паренхимы. Вторичные бронхоэктазы появляются как осложнение хронического бронхолегочного заболевания (хронический бронхит) и характеризуются связью гнойного процесса в бронхах с поражением респираторных отделов легких. Заболевание часто связано с перенесенной затяжной пневмонией в раннем возрасте с развитием
ателектазов, нарушением дренажной и вентиляционной функции. Возникает также у больных с бронхоспастическими реакциями, хронической патологией ЛОР-органов, частыми
ОРЗ. Чаще болеют дети и молодые мужчины в возрасте. Первые признаки болезни могут появиться в раннем детстве, обычно пациенты узнают о заболевании в юношеском или в зрелом возрасте.
Клинические проявления зависят от: течения болезни (легкое: обострение 1-2 раза в
год; среднетяжелое: обострения частые и длительные; тяжелое: частые, длительные обострения, с осложнениями. К осложнениям бронхоэктатической болезни относят: спонтанный
пневмоторакс, эмпиему плевры, абсцесс легкого, легочное кровотечение, анемию, хроническое легочное сердце, легочно-сердечную недостаточность, очаговый нефрит амилоидоз почек; клиника зависит также от фазы заболевания (обострение, ремиссия), распространенности бронхоэктазов (односторонние, двусторонние); формы расширения бронхов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные).
Начинается заболевание постепенно и протекает под «маской» частых ОРЗ. Затем
клиника приобретает характерное течение с кашлем и гнойной интоксикацией. Появляется
82
длительная лихорадка, экспираторная одышка, выраженная общая слабость, головная боль,
повышенная потливость, нарушается аппетит и сон. Пациенты худеют, кожные покровы и
слизистые становятся бледными. Усиливается экспираторная одышка, кашель, мокрота приобретает желтый или зеленый цвет в зависимости от преобладания того или иного возбудителя (стафилококк, синегнойная палочка, микоплазма, хламидии). Мокрота при отстаивании
имеет два слоя. Нередко отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут
являться единственными симптомами при «сухой» бронхоэктатической болезни.
При легком течении наблюдается одно, редко два обострения в год, которое протекает
сравнительно легко. При выраженном течении болезни обострения возникают более двух раз
в год с выделением 50-200 мл гнойной мокроты в сутки. В период ремиссии выделяется 50100 мл мокроты в сутки. Для тяжелого течения характерны частые и длительные обострения,
выделяется 200 мл мокроты в сутки и более, часто со зловонным запахом. Пальцы рук приобретают форму «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол».
Основные рентгенологические изменения при бронхоэктатической болезни — единичные или множественные расширения бронхов различной формы: цилиндрические, мешотчатые, варикозные и смешанные бронхоэктазы (рис. 3).
Рис. 3. Бронхограмма больного бронхоэктатической болезнью. Видны мешотчатые бронхоэктазы
в виде округлых полостей.
При осложненной форме присоединяются клинические признаки анемии, хронического легочного сердца, легочно-сердечной
недостаточности, очагового нефрита, амилоидоза внутренних органов, спонтанного
пневмоторакса, эмпиемы плевры.
Спонтанный пневмоторакс — внезапное поступление воздуха из легкого в плевральную полость, что приводит к повышению в ней давления и спадению легкого. Характеризуется появлением внезапных болей на стороне поражения легкого и нарастающей одышкой.
Симптомы чаще появляются при натуживании или кашле. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз, выбухание межреберных промежутков и отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяется коробочный звук, иногда тимпанит; при аускультации дыхание ослаблено или не проводится. Отмечаются тахикардия, снижение АД. Диагноз подтверждается
рентгенологически.
Проблемы: кашель с мокротой гнойного характера; одышка; слабость; повышенная
потливость; лихорадка; озноб; головная боль; боль в грудной клетке; кровохаркание и легочное кровотечение; плохой сон и аппетит.
Доврачебная помощь при легочном кровотечении
Информация:
У больного бронхоэктатической болезнью внезапно во время кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь; отмечается резкая слабость, головокружение, шум в голове.
Кожа бледная, холодный пот, ЧДД 28 в 1 мин, пульс 108 в 1 мин, слабого наполнения и
напряжения АД 100/50 мм рт. ст.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, усадить с наклоном вперед и боль- Для психоэмоциональной разгрузки,
83
ную сторону, дать полотенце, лоток
профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения
Объяснить, что разговаривать нельзя
Профилактика аспирации, асфиксии
Положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать С целью сужения сосудов и уменьшекусочки льда
ния их кровенаполнения
Наложить жгуты на нижние конечности выше Уменьшить приток крови в легкие, сосередины бедра на 40 мин
здать депо крови
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы,
жгут, аппарат ЭКГ, набор для определения группы крови и резус-фактора;
— арфонад 1 мл, дицинон 12,5% — 2 мл; кальция хлорид 10% — 10 мл, кальция глюконат 10% — 10 мл, натрия нитропруссид — 0,025 г, пентамин 5% — 1 мл (амп.); транексамовая кислота — 0,5 г (таб.) и 10% — 10 мл (амп.), нитроглицерин — 0,5 мг (таб.), нитроминт — 0,5 мг ДАИ, новоСэвен — 1,2, 2,4 и 4,8 мг, аминокапроновая кислота 5% — 100 мл
(фл.), желатиноль, натрия хлорид 0,9% раствор, глюкоза 5% раствор (фл. по 400 мл).
Проблемно-ситуационная задача.
У пациента В., 42 лет, находящегося на стационарном лечении с диагнозом: Бронхоэктатическая болезнь, внезапно во время кашля появилась резкая боль в правом боку, нарастающая одышка, слабость.
Объективно: общее состояние тяжелое, бледность кожи и слизистых оболочек. В правой половине грудной клетки отмечается выбухание межреберных промежутков, она отстает
в акте дыхания. ЧДД 30 в 1 мин. При перкуссии там же отмечается коробочный звук, дыхание резко ослаблено. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД
105/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задание:
1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составить алгоритм неотложной помощи.
Ответ.
1. У больного бронхоэктатической болезнью можно предположить развитие спонтанного пневмоторакса правого легкого. Отмечаются нарастающая одышка, выбухание межреберных промежутков, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи (пункции и
дренировании по показаниям плеврального пространства);
2) вызвать рентген-лаборанта;
3) придать больному возвышенное полусидячее положение с наклоном туловища в
пораженную сторону с целью профилактики нарастания пневмоторакса;
4) обеспечить полный физический покой, запретить разговаривать, принимать пищу,
пить, создать эмоциональный комфорт;
5) обеспечить контроль за состоянием пациента, АД, ЧДД, пульса;
6) приготовить:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, иглу
Дюфо, жгут, аппарат ЭКГ;
— анальгин 50% — 2 мл, новокаин 2% — 2 мл, морфин 1% — 1 мл (амп.); кодеин —
0,015 г. (таб.); натрия хлорид 0,9% раствор, фурациллин 0,02% раствор (фл. по 400 мл);
7) выполнить назначения врача.
Уход и лечение. Независимые сестринские вмешательства при бронхоэктатической
болезни включают: обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; оказание
84
доврачебной помощи при легочном кровотечении; контроль общего состояния, частоты
пульса, ЧДД, АД, массы тела, величины суточного диуреза.
Взаимозависимые и зависимые вмешательства: подготовка больного и забор биологического материала на лабораторные и инструментальные исследования (сбора мокроты, взятие крови из вены, рентгенологическое, ФВД, бронхоскопия и др.); своевременное и правильное введение назначенных лекарственных препаратов (орально, парентерально, ингаляционно); оказание помощи врачу при проведении врачебных манипуляций; контроль переносимости лекарственных препаратов, контроль за передачами родственников. Также медсестра проводит: беседы о роли дыхательной гимнастики и постурального дренажа в лечении
бронхоэктатической болезни; о рациональном питании, о профилактике обострений заболевания; обучение больных дренажным упражнениям и дренажным положениям.
Режим назначается постельный. Диета — витаминизированная, высокобелковая с
увеличением жидкости до 2 л в сутки. Консервативное лечение включает назначение врачом
антибактериальных препаратов, дезинтоксикационной терапии, общеукрепляющих препаратов и санацию бронхиального дерева. Санацию бронхиального дерева проводят путем проведения врачом внутрибронхиальных вливаний растворов, содержащих антимикробные
средства и муколитики, а также ингаляций сока лука и чеснока, муколитиков. В лечение
применяется вибрационный массаж грудной клетки. Медицинская сестра принимает активное участие в их проведении.
Дренаж бронхиального дерева осуществляется пассивными и активными методами.
Пассивные методы — постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств. Постуральный (позиционный) дренаж выполняется в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При этом больной занимает особое положение, при котором дренирующий бронх
оказывается направленным вертикально вниз. Так, при локализации бронхоэктазов в нижних
сегментах легких гнойную мокроту из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати лицом вниз; или значительного подъема ножного конца кровати, или с
опущенными с кровати вниз плечевым поясом при опоре руками о пол. Во время обострения
заболевания постуральный дренаж проводится не менее 2-3 раз в день. Постуральному дренажу должен предшествовать прием мукорегуляторов (бромгексин по 8 мг 3-4 раза в день
повторными 7 дневными курсами; мукодин или амброксол). Активные методы дренажа
бронхов — аспирация содержимого бронхов, их промывание с последующим введением в
бронхи лекарственных средств (антибиотики, бронхолитики, муколитики и др.) с помощью
микродренирования трахеи и бронхов, бронхоскопического лаважа, под оптическим контролем.
При отсутствии эффекта от массивной консервативной терапии, наличии осложнений
в виде гнойного расправления легочной ткани, повторном длительном кровохарканьи, односторонности процесса рекомендуется хирургическое лечение. Противопоказаниями для операции являются диффузные поражения обоих легких, выраженная дыхательная недостаточность, тяжелые сопутствующие заболевания.
Обучение.
1. Пациент должен иметь представление о сущности болезни, причинах ее прогрессирования. Активное участие самого пациента и помощь семьи — необходимое условие эффективного лечения.
2. Необходимо убедить пациента отказаться от курения. Сам по себе отказ от курения
не будет гарантией излечения от болезни, но существенно замедлит темпы ее прогрессирования.
3. Одежда должна быть адекватной сезону и погоде. Белье должно быть только из
хлопка. В холодное время года нужно носить свитеры из натуральной шерсти. Обувь должна
быть не промокающая, носки — хлопчатобумажные или шерстяные.
4. Питание дробное, 3-4 раза в сутки с адекватной физической нагрузке калорийностью, витаминами, микроэлементами. При высокой белковой ценности пищи сохраняются
масса тела пациента.
85
Физические тренировки, дыхательная гимнастика поддерживают работоспособность
дыхательных мышц, улучшают механику дыхания.
Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение и своевременное лечение ОРЗ, исключение вредных привычек, двигательная активность, санация зубов,
хронических очагов инфекции в носоглотке. Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение (ЛФК, физиотерапия, дыхательная гимнастика, отхаркивающие средства) два раза в год (весной и осенью).
3. 8. Рак легкого
Контрольные вопросы:
1. Определение рака легкого.
2. Клинические проявления центрального и периферического рака легкого.
3. Уход, принципы лечение больных раком легкого.
4. Профилактика рака легкого.
Определение. Рак легкого — злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол. Это одно из наиболее распространенных
злокачественных заболеваний и занимает второе место в мире по частоте у мужчин после
рака желудка и третье место у женщин после рака матки. Способствуют возникновению рака
легкого профессиональные вредности (асбест, асфальтовое производство, битум, соединения
хрома, никеля, резины), загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами автомобилей, лекарственные препараты, курение, хронические неспецифические заболевания органов дыхания. Центральный рак (бронхогенный) локализуется чаще в сегментарных, реже в главных и
долевых бронхах. Наиболее распространенной формой центрального рака легкого является
узловая, реже — ветвистая. Опухоль растет экзофитно-эндобронхиально с последующим закрытием просвета бронха. Закрытие долевого бронха ведет к ателектазу и развитию вторичного воспалительного процесса. Развитие патологического процесса идет перибронхиально с
переходом на легочную ткань и средостение. Часто метастазирование по лимфатическим путям ведет к поражению регионарных лимфоузлов и плевры с развитием серозногеморрагического плеврита. Периферический (альвеолярный) рак развивается из бронхов
малого диаметра, очень редко из альвеолярного эпителия. Гистологически различают плоскоклеточный рак, аденокарциному, мелкоклеточный рак и др.
Клиника. Зависит от: локализации опухоли (центральный, периферический), стадии
заболевания (первая стадия — небольшая ограниченная опухоль без прорастания в плевру и
без признаков метастазирования; вторая стадия — небольшая или несколько больших размеров опухоль, без прорастания в плевру; но с одиночными метастазами в ближайшие регионарные лимфоузлы; третья стадия — опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в
один из соседних органов при наличии многочисленных метастазов в регионарных лимфатических узлах; четвертая стадия — большая опухоль с отдаленными метастазами и вторичными воспалительными изменениями в тканях). Метастазирует рак легкого как в ранней, так
и в поздней стадии: в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, ребра,
позвонки. .
Характерны симптомы интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, похудание, что связано с воздействием на организм продуктов жизнедеятельности самой опухоли. Большое значение для ранней диагностики рака легкого имеет
рентгенологический метод исследования. Прямым рентгенологическим признаком рака легкого является обнаружение самой опухоли. Чаще всего это бывает тень в прикорневой зоне,
реже в периферических участках легочной ткани или «культя» бронха при бронхографии.
. При проведении томографии, бронхографии, компьютерной томографии выявляется
характерная неотграниченная тень злокачественной опухоли (рис. 4).
86
Центральный рак. Начальные признаки характеризуются явлениями пневмонита
(воспалительный процесс). Начинает беспокоить кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови. Появляются слабость, потливость, плохой аппетит, периодическое повышение температуры тела. Боли в грудной клетке обычно появляются в ночное время и связаны с поражением плевры или ателектазом. Для уточнения диагноза
проводятся бронхоскопия, бронхография, послойная томография, компьютерная томография,
пневмомедиастинография и ангиопульмография.
Периферический рак. Длительно течет бессимптомно и иногда выявляется случайно.
Первые клинические симптомы появляются при прорастании опухоли в плевру, средостение
или при развитии метастазов. Появляются локализованная боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях, боль в плечевом суставе на стороне поражения. Физикальная картина длительное время малоинформативна. В крови может отмечаться лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В мокроте, промывных водах желудка, бронхиальном секрете, плевральном экссудате определяются атипичные клетки. При проведении томографии, бронхографии, компьютерной томографии выявляется характерная неотграниченная тень злокачественной опухоли.
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма
органов
грудной клетки больного раком легкого в
прямой проекции. На
рентгенограмме в левом легком видна неотграниченная от тканей легкого прикорневая лучистая тень.
Поздняя стадия как периферического, так и центрального рака легкого характеризуется многообразием симптомов. Наблюдаются симптомы, связаные с обструкцией бронха опухолью — одышка, кашель. Сдавление верхней полой вены вызывает увеличение яремных
вен, отеки лица, шеи, рук; сдавление шейного симпатического нерва приводит к западению
глазного яблока, сужению зрачка и опущению века (синдром Гарнера); сдавление блуждающего нерва — развитию пептической язвы желудка; врастание в пищевод приводит к образованию бронхо-эзофагальных свищей, икоте; в плевру — серозного, гнойного, геморрагического плеврита, спонтанного пневмоторакса и др.
Проблемы: слабость; кашель сухой или с мокротой; боль в грудной клетке; озноб;
нарушение глотания; похудание; кровохарканье и легочное кровотечение; одышка; плохой
сон и аппетит.
Уход и лечение. Независимые сестринские вмешательства при раке легкого включают: обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание,
проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; оказание доврачебной помощи при кровохарканьи и легочном кровотечении; контроль общего состояния, частоты пульса, ЧДД, АД, массы тела, величины суточного диуреза. Взаимозависимые и зависимые вмешательства: своевременное и правильное выполнение назначений врача; подготовка больного и забор биологического материала на лабораторные и инструментальные исследования;
оказание помощи врачу при проведении врачебных манипуляций. Медсестра обучает боль-
87
ных и их родственников уходу (самоуходу) с целью профилактики пролежней, правилам
приема лекарственных препаратов, правилам контроля ЧДД, пульса.
Лечение осуществляется хирургическим путем, комбинированным способом (хирургическим в сочетании с лучевой терапией и химиотерапевтическими препаратами). Выбор
лечебной тактики зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли.
Радикальное лечение, направленное на ликвидацию опухоли и метастазов, возможно
при 1, 2 и даже 3 стадиях болезни. При мелкоклеточном раке ведущими методами лечения
являются химиотерапевтический и лучевой. При плоскоклеточном раке и аденокарциноме
основной метод лечения — хирургический (пневмонэктомия, лобэктомия). Существует методика предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление,
предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и в послеоперационном
периоде.
Паллиативное лечение (обезболивающие, седативные, нейролептики и др. препараты)
проводится с целью улучшения качества жизни пациента и ослабления тягостных симптомов
болезни. Уход за больным в неоперабельной стадии является главным, он предусматривает
максимальное облегчение страданий больного, обеспечение его потребностей.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Д., 73 лет, находится на лечении в онкодиспансере с диагнозом: Периферический рак левого легкого, 3 стадия. При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на: сильные нестерпимые боли в левой половине грудной клетки, кашель с отделением мокроты серого цвета с прожилками крови, резкую слабость, отсутствие аппетита,
плохой сон, похудание.
Объективно: состояние пациента тяжелое. Кожные покровы бледные. Грудная клетка
обычной формы, левая половина отстает в акте дыхания. Пациент пониженного питания.
Температура тела 36,9ОС, ЧДД 22 в минуту, пульс 84 в 1 минуту удовлетворительнго наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На обзорной рентгенограмме
органов грудной клетки больного выявлена неотграниченная от легкого прикорневая тень.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым,
работать, быть в безопасности. Проблемы настоящие: сильные нестерпимые боли в грудной
клетке, кашель с отделением мокроты серого цвета с прожилками крови, резкая слабость, отсутствие аппетита, плохой сон, похудание. Проблема потенциальная: легочное кровотечение.
Приоритетная проблема: боль в грудной клетке.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в грудной клетке к концу
недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в грудной клетке при
выписке.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять назначения Для эффективного лечения
врача
2. Обеспечить лечебно-охранительный режим, основ- Для эффективного лечения
ной вариант диеты
3. Обеспечить удобное положение в постели, физиче- Для ограничения подвижности
ский и психический покой
плевры и уменьшения боли
4. Обеспечить индивидуальной плевательницей
Для предупреждения внутрибольничной инфекции
5. Объяснить преимущества поверхностного дыхания и Для уменьшения болей из-за
ограничения физической активности
ограничения подвижности плев-
88
ральных. листков
6. Обучить приемам самовнушения и релаксации в те- Для успокоения больного и адапчение недели ежедневно по 15 минут
тации к его состоянию
7. Обеспечить прием обезболивающих средств по Для купирования болевого синназначению врача
дрома
8. Следить за цветом кожных покровов, температурой, Для контроля состояния и профипульсом, ЧДД, АД
лактики развития осложнений
9. Своевременно докладывать врачу об изменениях в Для предупреждения осложнений
состоянии больного
10. Соблюдать этико-деонтологические правила при Для психоэмоциональной разобщении с пациентом и его родственниками
грузки больного и родственников
Оценка: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: борьба с курением, другими вредными привычками, экологическим загрязнением воздуха, проведение санитарно-гигиенических мероприятий на
производстве с целью уменьшения запыленности рабочих мест, загазованности помещений,
профессиональных вредностей. Формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная:
своевременное выявление и лечение начальных стадий заболевания. Больные раком легкого
подлежат диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Частота осмотров и
профилактическое лечение проводятся по назначению врача-онколога.
Прогноз. Пятилетняя выживаемость оперированных больных в 1-й стадии составляет
70%, второй — 40%, третьей — 15-20%. Продолжительность жизни не оперированных больных составляет 1-1,5 года.
3. 9. Плеврит
Контрольные вопросы:
1. Определение плеврита.
2. Клинические проявления сухого и экссудативного плевритов.
3. Уход, принципы лечение больных плевритом.
4. Профилактика плеврита.
Определение. Плеврит — воспалительное заболевание различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и
(или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического,
хилезного) экссудата. Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он
представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов
как в легких, так и в прилежащих к плевре в средостении, диафрагме, грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, плеврит может быть проявлением общих системных заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка и др.). Причинами плеврита
могут быть инфекция (БК, пневмококки, стафилококки, хламидии, синегнойная палочка, легионелла и др.), злокачественные опухоли; инфаркт легкого, диффузные болезни соединительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии.
Плевриты подразделяются на сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной). Выпот, не связанный непосредственно с воспалением плевры, причиной которого является застойная сердечная недостаточность, патология грудного лимфатического протока называется
транссудатом. Сухой плеврит имеет скудный воспалительный экссудат в плевральной полости. При экссудативном плеврите накопление экссудата в плевральной полости связано с
нарушением всасывания и резорбции жидкости в париетальном и висцеральном листках
плевры.
Клиника. Зависит от: этиологии плеврита (инфекционные — пневмония, туберкулез,
неинфекционные (асептические) — злокачественная опухоль, системные заболевания соеди-
89
нительной ткани, системные васкулиты, травмы грудной клетки, инфаркт легкого, острый
панкреатит, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность);а также от вида его
(сухой, экссудативный), течения болезни (острое, подострое, хроническое), локализации выпота (осумкованный, диффузный; верхушечный, пристеночный и др.).
Сухой плеврит. Жалобы на боли в грудной клетке на стороне воспаления при дыхании
с возможной иррадиацией в плечо, шею, усиливающиеся при кашле, сгибании туловища в
здоровую сторону; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину
живота или по ходу диафрагмального нерва — в шею; а также общую слабость, головную
боль, субфебрильную температуру тела, плохой сон и аппетит. При осмотре отмечается отставание половины грудной клетки в акте вдоха на стороне поражения. При пальпации иногда можно выявить скребущий, грубый шум трения плевры. При аускультации выявляется
шум трения плевры различной интенсивности: от нежного, едва уловимого, напоминающего
крепитацию (хруст снега под ногами в морозный день), до грубого, скребущего как на вдохе,
так и на выдохе. Течение и исход сухого плеврита определяется характером основного заболевания. При затяжном и рецидивирующем течении (чаще туберкулезной этиологии) на
листках плевры образуются шварты с отложением в них солей кальция. У ряда больных сухой плеврит переходит в экссудативный.
Экссудативный плеврит. Жалобы на общую слабость, головную боль, тянущие, давящие боли в боку, усиливающиеся на вдохе, одышку смешанного типа, высокую температура тела ремиттирующего типа с ознобами; сухой кашель; потливость; отсутствие аппетита.
У больных постепенно нарастает тахипное (до 30-40 дыханий в мин.), степень которого зависит от объема выпота и быстроты его накопления. При осмотре отмечается цианоз кожных
покровов, увеличение половины грудной клетки с расширением и выбуханием межреберных
промежутков, больше в нижних отделах, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне воспаления. При пальпации — над областью экссудата отсутствует голосовое дрожание. При перкуссии — массивный тупой звук. При аускультации — отсутствие дыхания, тахикардия, приглушение тонов сердца. При рентгенологическом исследовании отмечается затемнение нижнего легочного поля с косой границей, ограничение экскурсии грудной клетки
на стороне поражения, смещение органов средостения в здоровую сторону.
Проблемы: боль в грудной клетке; озноб; кашель; слабость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция);
уход за кожей, слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; постановку горчичников, банок,
согревающих компрессов; контроль общего состояния, частоты пульса, ЧДД, АД, массы тела, величины суточного диуреза.
Взаимозависимые и зависимые вмешательства: подготовка больного и забор биологического материала на лабораторные и инструментальные исследования (взятие крови из вены, рентгенологическое); своевременное и правильное введение назначенных лекарственных
препаратов; оказание помощи врачу при проведении плевральной пункции; контроль переносимости лекарственных препаратов, контроль за передачами родственников. Также она
проводит: беседы о правилах соблюдения режима двигательной активности, обучение больных приемам ЛФК при плевритах (динамические дыхательные упражнения с акцентом на
выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение подвижности диафрагмы).
Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию. Лечение включает применение противовоспалительных препаратов (с учетом основного заболевания), десенсибилизирующих и иммуностимулирующих средств. С целью профилактики плевральных сращений и нагноения экссудата лечащим врачом проводятся диагностические и лечебные плевральные пункции, назначаются иньекции лидазы; кислородотерапия, электрофорез с
рассасывающими средствами. Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает
90
сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляет смазывание кожи грудной клетки в виде сетки с настойкой йода. В период улучшения
общего состояния проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка З., 29 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом:
Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы: на: тупые боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся во время
кашля, одышку смешанного типа, слабость, кашель с незначительным количеством мокроты
серого цвета, повышение температуры тела,
Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 37,8ОС. Грудная клетка ассиметрична, отмечается выбухание межреберных промежутков справа в подлопаточной области, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД — 26 в минуту. Перкуторно справа определяется тупость. При аускультации дыхание резко ослаблено. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 135/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. На обзорной рентгенограмме отмечено затемнение левого нижнего левого легочного поля с косой границей, смещение органов средостения в здоровую сторону.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.
Эталон ответа:
1. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровой, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: боль в правой половине грудной клетки, одышка, слабость, кашель с мокротой. Проблемы потенциальные: риск развития дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: боль в правой половине грудной клетки.
2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение боли в грудной клетке к концу
недели лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в грудной клетке к
моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения
врача
2. Обеспечить постельный режим, удобное положение Для эффективного лечения, физичев постели
ского комфорта
3. Следить за питанием, обеспечить теплым питьем
Для уменьшения раздражения слизистой бронхов
4. Поставить согревающий компресс на грудную клет- Для улучшения кровоснабжения орку по назначению врача
ганов грудной клетки
5. Обеспечить контроль температуры тела, пульса, Для контроля за динамикой заболеЧДД, АД
вания и профилактики осложнений
6. Подготовить пациентку и инструментарий к прове- Для диагностических и лечебных
дению плевральной пункции по назначению врача
целей
7. Следить за санитарным состоянием палаты
Для профилактики внутрибольничной инфекции
8. Дать увлажненный кислород
Для уменьшения гипоксии
9. Провести беседы: по улучшению питания с высоким Для повышения иммунитета и засодержанием белка и витаминов; о положительном щитных сил организма, предупревлиянии дыхательных упражнений для улучшения ждения осложнений
функции органов дыхания; о вреде курения
Оценка: пациентка отметила уменьшение одышки к 7 дню лечения. Цель достигнута.
91
Профилактика. Первичная: направлена на повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки, санация очагов хронической инфекции), исключение
вредных привычек, двигательная активность, рациональное питание. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого,
системное заболевание соединительной ткани).
92
Глава 4
Сестринский уход
при заболеваниях органов
кровообращения
4. 1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях органов кровообращения
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения.
2. Порядок обследования больных с заболеваниями органов кровообращения.
3. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения.
Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения.
Органы кровообращения обеспечивают организм кровью. Сердце — полый мышечный орган, расположенный в передней, большей частью в левой, половине грудной клетки.
Лежит оно на диафрагме и как бы подвешено на крупных сосудах — аорте, легочной артерии
и верхней полой вене. Окружено сердце со всех сторон легкими, за исключением передней
ее поверхности, которая непосредственно прилегает к грудной клетке. Сердце покрыто перикардом, который заворачивается около крупных сосудов кнаружи и вниз, образуя околосердечную сумку. Изнутри полость сердца выстлана эндокардом.
Сердце имеет 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Клапан между правым предсердием и правым желудочком называется трехстворчатым, а между левым предсердием и левым желудочком — двустворчатым (митральным). Движение крови в самом сердце и из
сердца по артериям происходит за счет систолы желудочков. Движение крови к сердцу происходит по венам за счет создания отрицательного давления в грудной клетке во время вдоха, работы поперечнополосатой и гладкой мускулатуры и присасывающегося отрицательного давления в полости сердца во время диастолы. Мышечные сокращения сердца вызываются сложным нервно-мышечным аппаратом, состоящим из особых узлов (синусовый узел
Кис-Флэка и атриовентрикулярный узел Ашофа-Тавара) и проводящей системы (мышечные
волокна, имеющие особое строение). Сердечная деятельность регулируется симпатической и
парасимпатической нервной системами. Симпатические нервы ускоряют и усиливают сердечные сокращения, парасимпатический нерв (блуждающий) замедляет ритм, уменьшает силу, понижает возбудимость и сократимость сердечной мышцы.
Желудочки сокращаются и расслабляются одновременно. Во время диастолы желудочков происходит одновременное сокращение предсердий. Во время систолы левого желудочка захлопывается митральный клапан, и вся кровь через аортальный клапан уходит в аорту, артерии и капилляры органов и тканей. Через стенку капилляров ткани получают кислород и питательные вещества. Продукты диссимиляции и углекислота из капилляров поступает в вены, которые, соединяясь, образуют верхнюю и нижнюю полые вены, впадающие в
правое предсердие. Это большой круг кровообращения. Из правого предсердия во время
диастолы кровь через трехстворчатый клапан поступает в правый желудочек и далее (во
время систолы) через клапан легочной артерии в легкие. Система кровообращения от правого желудочка через легкие до левого предсердия называется малым кругом кровообращения.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов кровообращения.
Жалобы больного. 1. Боль в области сердца (связь с нагрузкой, локализация, иррадиация, длительность). 2. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 3. Сердцебиение (постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). 4. Отеки (пастозность, значительные,
93
видимые на глаз, локализация). 5. Удушье (редко, постоянно). 6. Кровохарканье. 7. Головная
боль (локализация, длительность, характер). 8. Другие проблемы.
История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (применяемые лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).
История жизни. 1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование. 1. При осмотре можно выявить: цианоз, одышку, набухание шейных вен, пульсацию периферических сосудов. 2. Пальпация: верхушечный толчок
сердца (ограниченный, разлитой, «кошачье мурлыканье»), пульс (синхронность, частота,
ритм, наполнение, напряжение). 3. Аускультация: тоны (ясные, приглушены, глухие, не
определяются; чистые, расщепление, раздвоение, добавочные); шум (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный, бради -, тахиаритмия, экстрасистолия, «ритм перепела», «ритм галопа»).
Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови, мочи. 2. Биохимическое исследование крови (общий белок, альфа-бета-гамма-фракции, фибриноген, Среактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий, натрий, кальций, креатинин, глюкоза, холестерин
общий и холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, активность
ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4 и др.).
Инструментальные и функциональные методы исследования. 1. Измерение и суточное мониторирование АД. 2. ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. 3. Рентгенологическое исследование. 4. Велоэргометрия. 5. Ультрасонография артерий. 6. УЗИ почек. 7. Ангиография. 8. Компьютерная томография. 9. Шаговая проба.
Электрокардиография.
Мышца сердца состоит из клеток 2-х типов: сократительного миокарда и проводящей
системы, которые определяют его функции.
Функция автоматизма. Способность сердца вырабатывать электрические импульсы
при отсутствии внешних раздражителей называется автоматизмом. Им обладают только
клетки синусового узла и проводящей системы предсердий и желудочков. Сократительный
миокард лишен функции автоматизма. Различат 3 центра автоматизма.
Функция проводимости. Способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда.
Функция возбудимости Способность сердца возбуждаться под влиянием электрических импульсов. Возбуждение начинается с основания сердца. Эта область является отрицательным полюсом, область верхушки — положительным, что составляет электродвижущую
силу (ЭДС) с определенной величиной и направлением. Направление ЭДС принято называть
электрической осью сердца. Чаще всего она располагается параллельно анатомической оси
сердца. Перпендикулярно к электрической оси проходит линия нулевого потенциала. После
возбуждения предсердий следует период распространения возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучкам Гиса и волокнам Пуркинье. Возбуждение желудочков начинается в
средней трети межжелудочковой перегородки.
Функция сократимости. Способность сердца сокращаться после возбуждения под
влиянием импульсов.
Функция тоничности. Способность сердца сохранять свою форму во время диастолы.
Функция рефрактерности. Способность сердца во время систолы не возбуждаются.
Современные электрокардиографы построены по принципу измерителей напряжения
и имеют следующие части. 1. Воспроизводящее устройство — электроды, которые фиксируются на теле пациента для улавливания разности потенциалов при возбуждении сердечной
мышцы, и провода отведений. 2. Усилители, увеличивающие напряжение (1-2 мВ), обусловленное ЭДС для его регистрации. 3. Гальванометр для измерения величины напряжения. 4.
94
Регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом и отметчиком времени. 5. Блок
питания (сеть переменного тока или аккумулятор).
ЭКГ регистрируется в помещении, удаленном от возможных источников тока и электрических помех. Кушетка должна находится на расстоянии не менее 1,5 м от электрических
проводов. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под постель пациента металлическую сетку, которая должна быть заземлена.
Техника регистрации ЭКГ.
Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от
25 до 100 мм/сек). Если ЭКГ зарегистрирована при скорости движения ленты 50 мм/сек, 1
мм кривой будет соответствовать 0,02 с, при скорости 25 мм/сек — 0,04 с. Для удобства расчета параметров ЭКГ используется миллиметровая лента.
Чувствительность электрокардиографа проверяется перед работой с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), который вызывает отклонение пишущего устройства на 1 см. в виде буквы «П».
Подготовка аппарата ЭКГ к работе.
Ознакомиться с правилами техники безопасности.
Тщательно осмотреть рабочую часть аппаратуры, сетевой шнур, кабель заземления.
Все повреждения должны быть устранены.
Подготовка пациента к обследованию
ЭКГ снимается после 10-15 мин отдыха, спустя 2 часа после еды. Нужно доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить его имя и отчество.
Объяснить пациенту цель и ход обследования. Попросить пациента раздеться до пояса
и лечь на спину на кушетку.
Регистрация ЭКГ.
1. Смочить кожу пациента в местах наложения электродов 5-10% раствором натрия хлорида или водой, наложить и закрепить электроды резиновой лентой. Соединить электроды с
маркированными проводами аппарата: черный цвет — от правой ноги («земля»), зеленый —
от левой ноги, красный — от правой руки, желтый — от левой руки.
2. Включить вилку кабеля питания аппарата в электросеть.
3. Включить аппарат выключателем (загорится индикаторная сигнальная лампочка).
4. Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50»
в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку «mV».
5. Произвести запись ЭКГ. Для этого:
1) установить переключателем или кнопкой I стандартное отведение (отображает переднюю стенку сердца). Нажать на «М» или «50» и записать 3-4 комплекса. Переключить
последовательно кнопки на II стандартное отведение (сумма I и III отведений), III стандартное отведение (задняя стенка сердца), III-вдох, аVR (правая боковая стенка сердца), aVL (левая передне-боковая стенка сердца), aVF (задне-нижняя стенка сердца) и произвести запись
3-4 комплексов в каждом отведении. В III-вдох отведении запись ЭКГ проводится с задержкой дыхания. Для этого попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание на
несколько секунд;
2) запись в грудных отведениях произвести грудным электродом. Предварительно
смочить волосистую часть груди. Грушу с белой маркировкой электрода наложить в отведении:
V1 — у места прикрепления III-IV ребра к грудине справа (правый желудочек);
V2 — у места прикрепления III-IV ребра к грудине слева (правый желудочек);
V3 –посередине между V2 и V4 (межжелудочковая перегородка);
V4 — у верхушки сердца в 5 межреберье под соском (верхушка сердца);
V5 — посередине между V4 и передней подмышечной линией на уровне V4 (переднебоковая стенка левого желудочка);
V6 — на уровне V4 по передней подмышечной линии (боковая стенка левого желудочка). Можно наложить все грудные электроды сразу и последовательно сделать соответ-
95
ствующие записи, что делается на многоканальном аппарате;
3) установить переключатель (кнопку) в положение «mV» и зарегистрировать контрольный милливольт.
4) переключить аппарат в исходное положение;
5) выключить аппарат (выключателем);
6) вынуть вилку кабеля питания аппарата из электросети, снять заземление;
7) снять электроды с пациента и попросить его одеться;
8) оформить ленту ЭКГ. Обозначить отведения I, II, III, III-вдох, aVR, aVL, aVF, V1,
V2, V3, V4, V5, V6. На I отведении написать дату, Ф. И. О. пациента, возраст, диагноз. Последовательно обозначить все отведения. Если выявлена аритмия, записать 10-15 комплексов
во II или V1 отведениях.
Если ЭКГ, зарегистрированная в 12 общепринятых отведениях, не дает достаточной
информации о характере поражения сердца, применяют регистрацию ЭКГ в дополнительных
отведениях по Вэбу — V7 — V9. Для этого активный электрод устанавливается по задней
подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям.
В необходимых случаях проводится прекордиальная картография. Для этого электроды устанавливаются в 35 точках на переднебоковой поверхности грудной клетки от правой окологрудинной до левой задней подмышечной линии соответственно от второго до шестого межреберья пятью горизонтальными рядами.
Электрокардиограмма состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов (рис. 5).
Рис. 5. Схема электрокардиограммы. В течение фазы покоя (диастолы) на ЭКГ записывается изоэлектрическая линия (между Т и
Р). Зубцы ЭКГ представляют собой отклонения от изоэлектрической линии вверх
или вниз.
Они записываются в течение фаз электрической систолы сердца. Каждый зубец начинается от изолинии или от горизонтального сегмента систолы и имеет восходящее колено,
вершину, нисходящее колено и заканчивается при переходе в изолинию или при переходе в
сегмент систолы. Зубец положительный, если он направлен вверх от изолинии, и отрицательный — если идет вниз. На нормальной ЭКГ имеются зубцы P, Q, R, S, T, U. Зубец R всегда положительный. Зубцы P, T, U в большинстве случаев также положительны.
В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что
на ЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном
возбуждением правого предсердия, нисходящий — левого. Амплитуда этого зубца в норме
не превышает 1-2 мм, продолжительность составляет 0,08-0,10 сек. За зубцом Р следует отрезок прямой линии (интервал) до зубца Q, и если он не выражен, то до зубца R. Это интервал P-Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков и включает время распространения импульса по предсердиям. Нормальная
продолжительность интервала P-Q составляет 0,12–0,18 сек (до 0,20 сек). QRS - желудочковый комплекс. Отражает возбуждение по желудочкам. Продолжительность QRS составляет
0,06-0,10 сек и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Зубцом Q называется
первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, зарегистрированный раньше первого зубца R. Он соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки, его амплитуда
не превышает ¼ амплитуды зубца R, продолжительность — не более 0,03 сек. Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высо-
96
ким зубцом, его амплитуда колеблется в пределах 5-15 мм. При полном возбуждении желудочков записывается отрицательный зубец S, не превышающий 6 мм (в среднем 2,5 мм). Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков. Нормальный зубец Т асимметричен: имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и
более крутое нисходящее колено. Амплитуда зубца Т составляет 2,5-6 мм, продолжительность — 0,12-0,16 сек. В некоторых случаях после зубца Т через 0,02-0,04 сек регистрируется небольшой положительный зубец U с амплитудой не превышающей 1 мм и продолжительностью 0,09-0,16 сек. Его происхождение имеет различные толкования.
В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается прямая линия — интервал S-T, продолжительность его сильно зависит от частоты сердечных сокращений, а смещение от изоэлектрической линии в норме не
превышает 1 мм.
Интервал R-R представляет расстояние между двумя соседними зубцами R и соответствует времени одного сердечного цикла. Длительность R-R определяется частотой ритма.
Интервал Q-T (комплекс QRST) отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, то есть систолу желудочков. Его продолжительность зависит от частоты
сердечного ритма, при учащении интервал Q-T укорачивается. У женщин продолжительность интервала Q-T при одинаковой частоте сердечных сокращений длиннее, чем у мужчин.
Интервал T-P отражает электрическую диастолу сердца. Он располагается на изолинии. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма, чем реже ритм, тем
длиннее интервал.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения.
При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы: боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, перебои в сердце удушье,
отеки, цианоз, головная боль, увеличение печени, слабость. Однако на начальных стадиях
некоторых болезней больные могут не предъявлять жалоб и болезнь выявляется только при
профосмотре или диспансеризации.
Сердцебиение. Здоровый человек не чувствует биений своего сердца в покое и при
умеренной физической нагрузке. Однако при значительной нагрузке (после интенсивного
бега, при сильном волнении, при высокой температуре) он ощущает сердцебиение. При заболеваниях сердца сердцебиения могут возникать и ощущаться уже при незначительной
нагрузке или в покое. Причина возникновения сердцебиения: снижение сократительной
функции сердца, когда сердце за одно сокращение выбрасывает меньше крови в аорту, по
сравнению с нормой. Поэтому для компенсации кровоснабжения органов и тканей сердце
начинает сокращаться чаще (тахикардия), работа сердца в таком режиме является неблагоприятной, так как укорачивается время диастолы.
Перебои. Ощущение неритмичной работы сердца (аритмии) в виде чувства замирания,
остановки, короткого сильного удара. Перебои могут быть единичными или более длительными, постоянными. Они могут сочетаться с тахикардией или происходить на фоне нормального ритма. Причиной перебоев могут являться нарушения сердечного ритма, экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца), мерцательная аритмия (потеря предсердиями
ритма сокращения), различные виды нарушений в проводящей системе сердца, изменения в
сердечной мышце.
Боли в области сердца или за грудиной. Симптом встречается довольно часто при заболеваниях сердца. Однако его значение при различных заболеваниях не одинаково. Наиболее опасными являются ишемические боли в сердце в результате недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемия миокарда), вследствие чего в ней накапливаются продукты недоокисленного обмена (молочная, бета-оксимасляная, ацетоуксусная и др. кислоты),
которые раздражают болевые рецепторы. Такие боли имеют четкую характеристику: они
сжимающего или давящего характера, кратковременные (3-5 мин), возникают приступообразно, чаще всего во время физической нагрузки и снимаются покоем или приемом нитро-
97
глицерина. При других болезнях боли, как правило, ноющего характера, продолжительность
их различна, интенсивность невелика.
Боли в области сердца могут возникать и при заболеваниях других органов, например
плевральные боли, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, заболеваниях пищевода, ребер и реберных хрящей.
Одышка. Это нарушение ритма, частоты и глубины дыхания, довольно частый симптом при заболеваниях сердца. Возникает одышка из-за снижения сократительной функции
миокарда и возникающего вследствие этого застоя крови в малом круге кровообращения.
Резкое, внезапное ослабление сократительной функции миокарда вызывает интерстициальный отек легких с сильнейшей одышкой, которая протекает с приступами удушья (острой
нехватки воздуха) и называется сердечной астмой; при утяжелении состояния развивается
альвеолярный отек легких (в альвеолы пропотевает плазма крови).
Отеки. Застой крови в большом круге кровообращения — характерный признак сердечной недостаточности. В результате застоя крови жидкая часть ее пропотевает через стенки сосудов в окружающие ткани. Застой крови может привести к увеличению и набуханию
печени, что сопровождается появлением чувства тяжести, тупых болей в правом подреберье.
Появляются отеки вначале на нижних конечностях (лодыжки, стопы, голени). Если больной
лежит длительное время, то отеки появляются на крестце и пояснице. При дальнейшем
ухудшении работы сердца жидкость скапливается в полостях (плевральной — гидроторакс,
брюшной — асцит).
Для контроля потребляемой пациентом жидкости и предупреждения у него отеков
медицинская сестра проводит определение суточного диуреза (соотношения потребленной
пациентом жидкости за сутки к суточному количеству мочи). Суточный диурез может быть
положительным (мочи за сутки выделяется больше потребленной жидкости) и отрицательный (при задержке жидкости в организме). Суточную мочу собирают в отдельный сосуд, измеряют и записывают в температурный лист. У здорового человека суточное количество мочи составляет 75-80% потребленной жидкости
Цианоз. Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног. Цианоз может
появиться раньше отеков, синюшное окрашивание обусловлено просвечиванием через кожу
крови, содержащей увеличенное количество восстановленного гемоглобина вследствие замедленного тока крови в капиллярах.
4. 2. Ревматизм
Контрольные вопросы:
1. Определение ревматизма.
2. Клинические проявления ревматизма.
3. Уход, принципы лечения больных ревматизмом.
4. Первичная и вторичная профилактика ревматизма.
Определение. Ревматизм (ревматическая лихорадка) — системное инфекционноаллергическое воспалительное заболевание соединительной ткани организма с преимущественным поражением сердца. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А,
имеющего до 40 различных серологических типов. В организме пациента, имеющего хронический очаг стрептококковой инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит) происходит образование антител к данному стрептококку. Пусковым механизмом является очередная стрептококковая инфекция, когда происходит массивная выработка аутоантител к собственной соединительной ткани, с характерными фазовыми изменениями в ее структуре: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз. Способствующими
факторами являются переохлаждение, микроклиматические воздействия, наследственная
предрасположенность. Наряду с воздействием инфекционного агента, существенное значение имеют общая иммунологическая и органно-тканевая резистентность организма, особен-
98
ности нейрогуморальной регуляции и адаптации к условиям внешней среды. Факторы риска:
плохие материально-бытовые условия в семье, скученность, низкий уровень доходов, плохое
питание, отягощенная наследственность (случаи ревматизма у близких родственников),
астеническое телосложение. В связи с ухудшением социальной и экономической ситуации в
России переходного периода отмечается некоторый рост распространенности этого заболевания. Первая атака ревматизма возникает, как правило, в детском возрасте, между 8 и 15 годами. Женщины болеют в 3 раза чаще, нежели мужчины.
Клиника. Зависит от: фазы заболевания (активная — 1, 2, 3 степень, не активная), поражения сердца (с пороком или без порока), поражения других органов (полиартрит, плеврит, нефрит, гепатит, пневмонит, хорея и др.). течения болезни (острое, подострое, затяжное,
рецидивирующее, латентное), стадии сердечной недостаточности (I, II А, II Б, III ст).
Острое течение. Заболевание начинается спустя 1,5-2 недели после перенесенной
острой ангины, обострения хронического тонзиллита, ОРЗ. Вновь повышается температура
тела до 38О С и более с суточными колебаниями 1-2ОС, сильным потоотделением, но без
озноба. Появляются: слабость, чувство разбитости, головная боль, боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки, боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, плохой сон и аппетит. В процесс могут вовлекаться любые оболочки сердца с
развитием перикардита, миокардита, эндокардита. Наиболее часто развивается ревмокардит
— воспаление всех слоев стенки сердца. В то же время ревматизм может протекать без поражения сердца. В крови всегда отмечается: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, положительные
биохимические пробы (нарастание титра АСЛ-О, фибриногена, СРБ и др.), изменения ЭКГ.
Подострое течение характеризуется острым началом, но менее выраженной лихорадкой, стойким полиартритом, преобладанием в клинической картине явлений эндокардита.
Непрерывно рецидивирующее течение ревматизма развивается вследствие нарушения
пациентом режима двигательной активности и приема лекарственных препаратов в острую
фазу заболевания. Характеризуется затяжным течением без ремиссий, тромбоэмболическими
осложнениями, развитием тяжелой хронической сердечной недостаточности.
Латентное течение характеризуется отсутствием клинико-лабораторных признаков и
выявляется случайно при обнаружении приобретенного порока сердца во время профосмотра.
При миокардите отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, перебои в работе
сердца, боли в сердце, кашель. Общее состояние тяжелое, характерны акроцианоз, отеки, асцит. Пациент занимает положение ортопноэ (полусидя на кровати с опущенными ногами).
Пульс частый, порой аритмичный, выраженная тахикардия, несоответствующая степени повышения температуры тела. Тоны сердца приглушены или глухие, систолический шум на
верхушке, размеры сердца увеличены. АД снижено или в норме. Отмечаются динамические
изменения ЭКГ, признаки нарушения проводимости. В легких выявляются влажные хрипы,
живот увеличен в объеме, печень увеличена. Анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, положительные биохимические пробы на ревматизм.
Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внутренней оболочке сердца
— эндокарде) почти всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют.
Распознать вначале эндокардит довольно трудно. На эндокардит указывают более выраженная потливость и длительная лихорадка. Если эндокардит протекает изолированно, то длительное время сохраняется хорошее самочувствие, выраженные изменения в работе сердца
появляются в процессе формирования порока сердца (через 3-6 месяцев и более). Аускультативные симптомы эндокардита: систолический шум на верхушке сердца и в зоне Боткина,
вначале нежный, изменчивый, как правило, связанный с 1-м тоном; затем этот шум становится более постоянным, появляется патологический 3-й тон с последующим коротким мезодиастолическим шумом. Шумы и 3-й тон лучше выслушиваются в положении больного на
левом боку при задержке дыхания на выдохе. Реже такие аускультативные изменения сочетаются с систолическим шумом и коротким, нежным протодиастолическим шумом на аорте
при поражении не только митрального, но и аортального клапанов. Изолированное пораже-
99
ние аортального клапана встречается редко. Анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, положительные биохимические пробы.
Возвратный ревмокардит характеризуется теми же симптомами, что и первичный
миокардит и эндокардит на фоне сформировавшегося порока сердца. Появление новых шумов, которых не было прежде, свидетельствует о формировании новых пороков. Течение
возвратного ревмокардита обычно затяжное с развитием аритмий и недостаточности кровообращения.
Полиартрит. При поражении суставов отмечается их припухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограничение подвижности из-за болей. Характерна «летучесть» клинических проявлений ревматического полиартрита крупных суставов (локтевые,
лучезапястные, голеностопные, коленные), сменой локализации поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов.
Проблемы: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сердце, в суставах; перебои в работе сердца; повышенная потливость; головная боль; плохой сон и аппетит.
Уход и лечение. Четкое выполнение назначений врача; контроль АД, ЧДД, пульса,
массы тела и суточного диуреза; оказание доврачебной помощи при острой сосудистой и
сердечной недостаточности; контроль переносимости противоревматической терапии; проведение ЛФК. Также медицинская сестра проводит: беседы о двигательном режиме а в активную фазу ревматизма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики; обучение больных и их родственников подсчету пульса, ЧДД.
Строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2-х
недель. Назначается основной вариант стандартной диеты с ограничением жидкости до 1 л и
поваренной соли — до 5-6 г в сутки, богатой витаминами, калием (фрукты, свежие овощи).
Калорийность суточного рациона должна составлять 1700-1800 ккал за счет значительного
сокращения углеводов. При ревматизме с малой степенью активности и затяжном течении
назначается высокобелковая диета. Проводится проветривание, кварцевание и влажная
уборка палат, уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена нательного и постельного белья.
Все лечебные мероприятия проводятся в три этапа: стационар, амбулаторное лечение
после выписки из стационара, диспансерное наблюдение и предупредительное лечение весной и осенью пожизненно. Профилактическое лечение должно быть направлено на предупреждение обострения воспалительного процесса в сердце и очаговой инфекции в носоглотке.
По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, до начала терапии всем больным производится бактериологический анализ крови для исключения инфекционного эндокардита. После его исключения назначается 10-дневный курс лечения бензилпенициллином в суточной
дозе 2-4 млн. ЕД. или его полусинтетическими аналогами с последующим переходом на Бициллин-5. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются макролиды:
азитромицин 0,5 г в 1-й день, или рокситромицин по 0,15 г 2 раза в день. Могут быть назначены цефалоспорины: цефаклор внутрь по 0,25 г 3 раза в день или цефалексин по 0,5 г 4 раза
в день.
Используются также индометацин или диклофенак в дозе 50 мг (2 табл.) 3 раза в день
после еды в течение 1,5-2 мес. При тяжелых кардитах, полисерозите назначается преднизолон в средних дозах (25-30 мг в сутки) до достижения положительногот эффекта с последующим медленным снижением дозы. При приеме индометацина возможны осложнения: головокружение, головная боль, нарушения желудочного пищеварения (изжога, боль в желудке).
О появлении указанных осложнений необходимо сообщить лечащему врачу.
При сердечной недостаточности дополнительно назначаются ИАПФ, бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия
и магния.
При неэффективности указанного лечения, непрерывно рецидивирующем и затяжном
100
течении процесса в комплексную терапию добавляются хинолоновые производные (делагил,
плаквинил, резохин) и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, имуран, азатиаприн, хлорбутин)
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ю., 22 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: Ревматизм, активная фаза, ревмокардит, Н II А ст. При обследовании медсестра установила жалобы на: боль в области сердца, повышение температуры тела до 38,2С, слабость,
плохой сон. Две недели назад перенесла ОРЗ.
Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в 1 мин. Пульс 102 уд. /мин., неравномерного наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритм нарушен. Прослушивается систолический шум
у верхушки. АД-110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберного края на
5 см., болезненна. На ногах определяется пастозность.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела,
быть здоровым, двигаться, общаться, учиться. Проблемы настоящие: повышение температуры тела до 38,2С, боль в области сердца, слабость, плохой сон. Проблемы потенциальные:
возможное формирование порока сердца, сердечная недостаточность. Приоритетная проблема: боль в области сердца.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначение Для эффективного лечения
врача
2. Обеспечить лечебно-охранный режим, диету № 10 Для эффективности лечения, создас ограничение жидкости (согласно суточного диуре- ния физического и психологическоза) и соли (6 г/сут)
го комфорта
3. Контроль суточного диуреза
Для контроля водно-электролитного
баланса
4. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациен- Для динамического наблюдения,
та (ЧДД, АД, пульс)
ранней диагностики возможных
осложнений
5. Осуществлять контроль за переносимостью лекар- Для своевременного выявления поственных препаратов
бочных эффектов лекарственной
терапии
6. Обеспечить подготовку к дополнительным иссле- Для правильного выполнения исдованиям
следований
7. Провести беседы: о значении соблюдения режима Для эффективного лечения и продвигательной активности, лечебного питания; о необ- филактики ревматизма
ходимости систематического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения
Оценка: пациентка отмечает исчезновение боли в области сердца и снижение температуры. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: организация и проведение комплекса мероприятий для
общего повышения сопротивляемости организма, закаливание, формирование здорового образа жизни, исключение вредных привычек, двигательная активность. Больные хроническим
тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму») два раза в год в течение 3-х лет весной и осе-
101
нью (октябрь, март) в поликлинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови
клинический, биохимический, консультации ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ.
Применение аспирина (по 0,5 г 4 раза в день) и бициллина-5. Вторичная: больные ревматизмом два раза в год (в течение 3-х лет без порока сердца и 5 лет при наличии порока сердца) в
весенние и осенние месяцы пациенты проходят обследование и получают аспирин (72 г на
курс, по 0,5 г 4 раза в день после еды) и бициллин-5 (по 1,5 млн. ЕД ежемесячно, в/м, круглогодично). Больным с часто рецидивирующим течением назначается делагил под ежемесячным контролем общего анализа крови.
4. 3. Пороки сердца
Контрольные вопросы:
1. Определение врожденных и приобретенных пороков сердца.
2. Клинические проявления приобретенных пороков сердца (митральный стеноз и
митральная недостаточность).
3. Уход, принципы лечения больных с пороками сердца.
4. Профилактика пороков сердца.
Определение. Термином «пороки сердца» обозначают заболевания сердца, которые
характеризуются анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца или крупных
сосудов, а также незаращением межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца.
Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные.
Врожденные пороки сердца имеются у ребенка уже при рождении. Это дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца, открытый артериальный (Баталов)
проток, поражения клапанов аорты или легочной артерии. Существует более 40 нозологических форм врожденных пороков сердца.
Приобретенные пороки сердца — приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата сердца, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Формирование порока продолжается 1-3 года. Иногда клапаны целые, но полости сердца расширены,
что ведет к относительной недостаточности клапанного аппарата сердца. Приобретенные пороки бывают комбинированные (недостаточность митрального клапана и стеноз левого венозного отверстия) и сочетанные (при одновременном поражении нескольких клапанов
сердца). Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм
(75%), 25% приходятся на атеросклероз, инфекционные заболевания (скарлатина), сифилис,
системные болезни соединительной ткани.
Митральный стеноз (правильнее говорить — стеноз митрального отверстия) — это
сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Является самым распространенным и прогностически неблагоприятным приобретенным пороком сердца. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани
(системная красная волчанка и др.). Размер атриовентрикулярного отверстия в норме составляет 4-6 см2. «Критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические
расстройства, составляет 1-1,5 см2. Если отверстие сокращено более чем вдвое, быстро развивается декомпенсация левого предсердия с застоем крови сначала в малом круге кровообращения, что ведет к декомпенсации правого желудочка с последующим застоем крови в
большом круге кровообращения.
Клиника. Зависит от степени сужения атриовентрикулярного отверстия. В периоде
компенсации митрального стеноза жалоб нет. В периоде декомпенсации сначала развивается
одышка при обычной физической нагрузке, затем в покое. Отмечаются сердцебиение, цианотический румянец щек в виде «бабочки», кашель, кровохарканье, отеки, цианоз, увеличение
печени, набухание шейных вен, приступы сердечной астмы, головокружение, обмороки, увеличение живота. При пальпации: пульс может быть неодинаковым на правой и левой руке
(меньше на левой из-за сдавления левым предсердием левой подключичной артерии), малым,
102
аритмичным. В области верхушки сердца (лучше в положении лежа на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье». Другой симптом —
двух «молоточков»определяется, если положить основание ладони на верхушку сердца, а
пальцы — на основание сердца, то ладонь воспримет удары как бы двух «молоточков» —
хлопающего I тона на верхушке и акцент II тона на легочной артерии. Аускультативные изменения обычно предшествуют всей другой симптоматике.
При аускультации в области верхушки сердца определяется так называемая «мелодия
митрального стеноза»: громкий хлопающий 1-й тон и отрывистый щелчок открытия клапана,
диастолический шум, акцент 2 тона над легочной артерией. АД имеет тенденцию к снижению. Как правило, отмечаются признаки ХСН.
Митральная недостаточность. Подразделяется на относительную, функциональную
и органическую. При относительной недостаточности митральный клапан не изменен, но
отверстие, которое он должен прикрывать, не закрывается полностью из-за его увеличения за
счет расширения полости левого желудочка (миокардит, дистрофия миокарда, кардиосклероз). Функциональная недостаточность обусловлена нарушением функции мышечного аппарата, обеспечивающего закрытие клапана (ослабление папиллярных мышц и сухожильных
нитей, удерживающих створки клапана — пролапс митрального клапана). При органической
недостаточности (ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит, системные болезни
соединительной ткани) в створках клапана развивается воспаление, они деформируются,
сморщиваются. В результате края клапана во время систолы смыкаются не полностью, образуя щель, через которую во время сокращения желудочков часть крови течет назад в левое
предсердие.
Клиника. При функциональной и относительной недостаточности, а также органической недостаточности в стадии компенсации в течение многих лет жалоб нет. Пациенты порой не знают о существовании у них такого порока сердца. При декомпенсации появляется
цианоз, одышка, сердцебиение, перебои и боль в области сердца. При развитии застоя в легких — кашель, кровохарканье, отеки на ногах, акроцианоз, увеличенная болезненная печень,
набухание шейных вен, «сердечный горб». Верхушечный толчок разлитой, усиленный, смещен влево. Границы сердца смещены влево и вниз за счет увеличения левого желудочка и
вверх в случае резкого увеличения левого предсердия. При аускультации — ослабление 1-го
тона, 3-й тон у верхушки, акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией. Систолический шум у верхушки мягкий, дующий или грубый в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на основание сердца; шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный — при
незначительной или выраженной недостаточности.
Недостаточность клапана аорты — клапан полностью не закрывает аортальное отверстие, из-за чего происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время
диастолы. Причины: ревматический эндокардит, септический эндокардит, атеросклероз, сифилис, травма.
Клиника. В стадии компенсации жалоб нет. Самочувствие длительное время остается
хорошим. При декомпенсации появляются жалобы на головокружение, ощущение пульсации
в области шеи и головы, ощущение толчков в области сердца, боли в области сердца при физической нагрузке, одышка, сердцебиение, слабость. Отмечаются бледность кожи, пульсация
периферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных, ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе), систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков(признак Ландольфи), капиллярный
пульс — ритмичное побледнение ногтя при легком надавливании. При пальпации — верхушечный толчок разлитой, усиленный, куполообразный, приподнимающий. Пульс скорый,
высокий, большой. Систолическое АД всегда повышается, диастолическое — снижается,
пульсовое давление — высокое. При аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца,
II тон на аорте ослаблен; диастолический шум на аорте и в точке Боткина. Иногда на бедренной артерии выслушиваются двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.
103
Стеноз устья аорты — сужение аортального отверстия, создающее препятствие для
поступления крови во время систолы в аорту из левого желудочка вследствие сращения
створок клапана или рубцовых изменений. Причины: ревматический эндокардит, септический эндокардит, атеросклероз.
Клиника. Аортальный стеноз в течение длительного времени остается компенсированным. При декомпенсации отмечаются боли в области сердца при физической нагрузке
типа стенокардии, головные боли, головокружение, склонность к обморокам. При осмотре
отмечается бледность кожи. При пальпации — в области сердца во 2 межреберье справа у
грудины систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Пульс малый, медленный, редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое
АД понижается, диастолическое — нормальное или повышено. При аускультации — у верхушки I тон ослабление, на аорте II тон ослаблен, грубый систолический шум с эпицентром
на аорте.
Проблемы: сердцебиение; одышка; отеки; цианоз; боли и перебои в области сердца;
кашель; кровохарканье; асцит; слабость.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача по режиму и лечебному питанию; своевременный прием больными
лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного
диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит:
беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема сердечных
средств; о значении диеты с ограничение жидкости и соли для эффективного лечения и профилактики хронической сердечной недостаточности; проводит обучение больных контролю
(самоконтролю) ЧДД и пульса.
Фармакотерапия при пороках сердца проводится по назначению лечащего врача и
направлена, прежде всего, на лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз и
др.), улучшение сократительной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена, удаление из организма избыточного количества жидкости, устранение аритмий, улучшение обменных процессов в миокарде. Медицинская сестра обеспечивает прием больными антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, диуретиков, селективных бетаблокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов в адекватных дозах в качестве монотерапии или в комбинации 2-х, 3-х и более лекарственных средств.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ф., 28 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом:
Ревматизм активная фаза; сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Н
II А. При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку при незначительной
физической нагрузке, колющие боли в области сердца, сердцебиение, слабость, кашель со
слизистой мокротой, плохой сон. Ухудшение отмечает около 2 недель, которое связывает с
перенесенным ОРЗ.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, акроцианоз. ЧДД
24 в минуту, пульс 98 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения.
Тоны сердца глухие, диастолический шум у верхушки. АД 105/70 мм рт. ст. На ногах отеки.
Живот мягкий. Печень выступает на 5 см. из правого подреберья.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, определить проблемы.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
Эталон ответов:
1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, избегать опасности.
Проблемы настоящие: одышка при незначительной физической нагрузке, колющие боли в
области сердца, сердцебиение, слабость, кашель со слизистой мокротой, плохой сон. Проблемы потенциальные: высокий риск развития сердечной астмы. Приоритетная проблема:
одышка.
104
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки через 3 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие одышки к концу лечения.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить назначенный режим и ле- Для эффективного лечения
чебное питание
3. Обеспечить возвышенное положение в Для улучшения работы сердца
постели
4. Обеспечить оксигенотерапию, частое Для обогащения воздуха кислородом и уменьпроветривание палаты
шения гипоксии
5. Обучить пациентку и родственников Для уменьшения задержки жидкости в оргарациональному питанию с ограничением низме
жидкости и соли
6. Обеспечить контроль суточного диуре- Для коррекции водного баланса
за
7. Обучить пациентку и родственников Для контроля состояния
подсчету пульса, ЧДД, измерению АД
8. Провести беседы: о рациональном пи- Для профилактики прогрессирования сердечной
тании; о правильном приеме лекарствен- недостаточности
ных препаратов; о пользе физической активности
Оценка: к 3 дню лечения пациентка отметила уменьшение одышки. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, двигательная активность, предупреждение простудных заболеваний, санация очагов хронической инфекции в носоглотке,
устранение вредных привычек; диспансерное наблюдение больных хроническим тонзиллитом (сезонная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 — лет). Вторичная:
предупреждение обострений и прогрессирования основного заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани и др.), хронической сердечной недостаточности.
4. 4. Гипертоническая болезнь
Контрольные вопросы:
1. Определение гипертонической болезни.
2. Клинические проявления гипертонической болезни.
3. Доврачебная помощь при гипертоническом кризе.
4. Уход, принципы лечения больных гипертонической болезнью.
5. Обучение больных гипертонической болезнью.
6. Профилактика гипертонической болезни.
Определение. Гипертонической болезнь – это хронически протекающее заболевание
сердечно-сосудистой системы, основным проявлением которого является артериальная гипертония, не связанная с наличием патологических процессов в других органах и системах.
Первичной (эссенциальной) артериальной гипертонией (АГ) страдает более половины
всего взрослого населения экономически развитых стран. В возрасте до 40 лет АГ чаще
встречается у мужчин, старше 50 лет — у женщин. Однако только 37,1% мужчин знает о
наличии у них АГ, около 21,6% из них лечатся и только 5,7% лечатся эффективно. Среди
женщин 58,9% лиц знает о наличии у них АГ, из них 45,7% лечатся и эффективно лечатся
17,5% пациенток. АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, являясь наиболее выра-
105
женным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, последовательно трансформируется через специфические органные поражения в болезнь. Основными факторами риска
развития первичной АГ являются возраст для мужчин старше 55 лет, для женщины старше
65 лет; курение; повышение холестерина крови более 6,5 ммоль/л, отягощенная наследственность, повышенное потребление соли, отрицательные психоэмоциональные перегрузки.
Дополнительные факторы риска: нарушение толерантности к глюкозе, снижение уровня в
крови липопротеидов высокой плотности, повышение в крови липопротеидов низкой плотности, ожирение, гиподинамия, повышенное содержания в крови фибриногена, дефицит эстрогенов, низкое социально-экономическое положение, этническая принадлежность, географический регион проживания Основными причинами симптоматических (вторичных) АГ
являются: заболевания и патология почек (острый и хронический нефрит, поликистоз почек,
аномалии развития почек, хронический пиелонефрит, нефропатия беременных); лекарства
(гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин); потребление алкоголя; эндокринные болезни (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, синдром Кона, тиреотоксикоз),
коарктация аорты, атеросклероз аорты, недостаточность аортального клапана, нейроциркуляторная дистония.
Границы артериального давления у здоровых лиц: оптимальное < 120/80 мм рт. ст.,
нормальное < 130/85 мм рт. ст., повышенное нормальное — 130-139/85-89 мм рт. ст.
Артериальная гипертония: степень 1 — 140-159/90-99 мм рт. ст.; степень 2 — 160179/100-109 мм рт. ст.; степень 3 — выше 180/110 мм рт. ст. Если уровни систолического и
диастолического АД попадают в разные квалификационные категории, то устанавливается
более высокое АД. Изолированная систолическая гипертония: АДС больше или равно 140
при АДД меньше или равно 90 мм рт.ст.
Если уровни систолического и диастолического АД попадают в разные квалификационные категории, то устанавливается более высокое АД.
Осложненная АГ (ассоциированные клинические состояния): инсульт ишемический
или геморрагический, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда; стенокардия; реваскуляризация коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты; геморрагии или экссудаты глазного дна, отек соска зрительного нерва и др.
Поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, сужение артерий сетчатки глаза, протеинурия или креатининемия и др.
Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет.
Низкий риск — 1 степень АГ; возраст моложе 55 лет, нет факторов риска, поражения
органов-мишеней, осложнений. Средний риск — 2-3 степень АГ; нет факторов риска, нет поражения органов-мишеней, нет осложнений; или: 1-3 степень АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, осложнений. Высокий риск — 1-3 степень АГ;
есть поражение органов-мишеней факторы риска; нет осложнений. Очень высокий риск —
1-3 степень АГ сахарный диабет факторы риска; есть поражения органов-мишеней и
осложнения; больные сахарным диабетом и/или хронической сердечной недостаточностью с
высоким АД.
Клиника. Зависит от: течения болезни (доброкачественное, злокачественное, с кризами, без кризов). В большинстве случаев артериальная гипертония может протекать бессимптомно в течение некоторого времени. Выявить АГ в этих случаях можно только посредством измерения АД, но только длительное наблюдение позволяет отличить устойчивую АГ
от кратковременного повышения АД (изменения со стороны сосудов: сужение артерий, расширение вен; склерозирование сосудов сетчатки).
Клинические симптомы болезни появляются только при поражении органовмишеней. У больных АГ отмечаются головные боли, головокружения, боли и перебои в области сердца, сердцебиения, одышку, нарушение сна; раздражительность, тревожные состо-
106
яния, снижение остроты зрения, мелькание пятен перед глазами. Сердечная недостаточность
при гипертонической болезни развивается на поздних стадиях, проявляется акроцианозом,
одышкой, удушьем; ИБС как частое осложнение ГБ приводит к быстрому прогрессированию
сердечной недостаточности. При высоком и очень высоком риске у пациентов отмечаются
пастозность голеней, стоп, акроцианоз; пульс — повышенного наполнения и напряжения;
левая граница сердца увеличена; усиление I тона у верхушки сердца, позднее — ослабление I
тона, акцент II тона над аортой; признаки поражения сосудов головного мозга, почек.
Доброкачественный вариант течения АГ характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения;
поздним развитием осложнений.
Для злокачественного варианта течения АГ характерно: повышение АД > 220/130 мм
рт. ст., резистентность к гипотензивной терапии, быстрое развитие тяжелых органических
нарушений со стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), тяжелое
поражение глазного дна типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке. В
основе синдрома злокачественной гипертонии нередко лежит сочетание двух и более заболеваний; реноваскулярной гипертонии и хронического пиелонефрита или гломерулонефрита,
феохромоцитомы и др.
Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления до индивидуально высоких величин у больных, страдающих гипертонической болезнью или симптоматической АГ, сопровождающееся нарушением вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного
кровообращения. Причинами гипертонического криза являются психоэмоциональная перегрузка, алкогольный эксцесс, избыточный прием жидкости после употребления соленой пищи, внезапная отмена клофелина или другого гипотензивного средства короткого действия.
Клинические признаки гипертонического криза характеризуются острым, внезапным началом, индивидуально высоким АД; разнобразными жалобами: на одышку, боли и перебои в
области сердца, сердцебиение (кардиальные жалобы); на головную боль, головокружение,
тошнота, рвота, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах, преходящая слепота, параличи, парезы (церебральные жалобы); на озноб, дрожь, потливость,
чувство жара, страх смерти (нейровегетативные жалобы).
Существует деление гипертонических кризов на 2 группы — кризы первого и второго
порядка. Кризы первого порядка — осложненные и требуют быстрого (в течение 1 часа)
снижения АД. Это кризы при инфаркте миокарда, гемморагическом инсульте, отеке легких,
феохромоцитоме, кризы с судорогами. К кризам второго порядка относят неосложненные
гипертонические кризы, требующие снижение давления в течение 12-24 часов.
Энцефалопатический криз развивается у больных с синдромом злокачественной гипертонии. Протекает с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. При затяжном течении таких кризов у больных развиваются отек мозга, паренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние, мозговая кома.
При нейровегетативном кризе преобладает вегетативная симптоматика. Начало внезапное, без предвестников. Продолжительность криза — 3-6 ч.
Водно-солевой криз чаще развивается постепенно. Этому типу криза обычно предшествует избыточное потребление жидкости, уменьшение диуреза, пастозность лица, кистей
рук. Длительность криза — до 5-6 дней.
Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 часов не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2-6 часов
необходимо снизить АД до 160/100 мм рт. ст. Прежде всего пациента необходимо уложить,
уверенными действиями и мягким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мышцы. При болях
в сердце дать 25-30 капель валокордина, снять ЭКГ. Обычно парентерально назначаются ко-
107
роткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы,
ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин и др.) в адекватной дозе.
При невозможности парентерального введения препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измельчить другим путем.
При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина), препарат принимается повторно через каждый час по 0,1 мг (не более 0,6-0,8 мг/сут).
Характеристику гипотензивных препаратов см. ниже.
Проблемы: боли и перебои в области сердца; сердцебиение; головная боль; шум в голове, шум в ушах; головокружение; снижение остроты зрения; мелькание «пятен», «кругов»,
«мушек» перед глазами; одышка; отеки; акроцианоз, нарушение сна; раздражительность;
тревожное состояние.
Доврачебная помощь при гипертоническом кризе
Информация:
У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная
пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение.
ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 в 1 мин, твердый, ритмичный. АД 210/115 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной
помощи
Успокоить больного, расстегнуть стесняющую Для уменьшения нейровегетативной
одежду, обеспечить доступ свежего воздуха
симптоматики
Уложить с высоко поднятым изголовьем. При рвоте Уменьшить внутричерепное давлеповернуть голову набок, подложить лоток
ние, предупредить аспирацию рвотных масс
Дать 1 табл. клофелина под язык
Для снятия АГ
Поставить горчичники на воротниковую зону, икро- Расширить периферические сосуды,
ножные мышцы, пиявки на сосцевидные отростки уменьшить АГ
или сделать горячую ножную ванну
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, зарегистриро- Контроль состояния
вать ЭКГ
Дать увлажненный кислород
Уменьшить гипоксию
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кислород;
— анаприлин (обзидан) — 10 мг (таб.) и 0,25% — 1 мл (амп.), клофелин — 0,075 мг (20
таб.) и 0,01% — 1 мл (амп.), фуросемид — 40 мг (таб.) и 1% — 2 мл (амп.), нитроглицерин —
0,5 мг, каптоприл — 25 мг, коринфар — 10 мг, празозин — 0,005 г (таб.), арфонад 1% — 1
мл, диазепам (реланиум) 0,5% — 2 мл, диазоксид 1,5% — 20 мл, дибазол 1% — 5 мл, дроперидол 0,25% — 2 мл, лабетолол 1% — 5 мл, магния сульфат 25% — 10 мл, натрия нитропруссид — 0,025 г, пентамин 5% — 1 мл (амп.), глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9%
раствор (фл. по 400 мл).
После купирования не осложненного гипертонического криза пациент должен находится под наблюдением медицинской сестры до прихода врача.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к
обследованию (анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ. ФКГ, УЗИ); проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родствен-
108
никами о влиянии курения и приема алкоголя на повышение АД, о значении систематического приема лекарственных средств, об ограничении жидкости и соли; обучение больных и
их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического криза, оказанию доврачебной помощи при гипертоническом кризе, методам релаксации (расслабления) для снятия чувства тревоги, напряженности.
В основе лечения начальных проявлений гипертонической болезни лежат нелекарственные методы лечения, создание оптимальных условий труда и отдыха, полноценного сна
не менее 8-10 часов; диета с ограничением жидкости и поваренной соли. Нелекарственные
методы являются обязательными на всех этапах лечения АГ как самостоятельно, так и в дополнение фармакотерапии.
Уменьшение потребления поваренной соли. Физиологическая норма суточного потребления поваренной соли составляет до 5-7 г (1 чайная ложка с горкой). Нельзя досаливать
пищу. Для этого можно заменить соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, перец, уксус и др.). Ограничение потребления поваренной соли до 6 г/сут приводит к
статистически значимому снижению уровней систолического и диастолического АД у больных АГ. Следует увеличить потребление калия, принимая больше свежих фруктов и овощей,
кураги, изюма, чернослива, печеного картофеля.
Снижение избыточной массы тела. Необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения, увеличить потребления фруктов, овощей, рыбы, морепродуктов и
хлеба грубого помола. Следует избегать жареного, жирного, сладкого.
Уменьшение потребления алкоголя. Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя и уровнем АГ. Прием алкоголя обычно сопровождается отрицательными факторами риска (избыточный прием пищи, курение, гиподинамия). Частое употребление
алкоголя приводит к алкогольной миокардиодистрофии. Допустимые дозы алкоголя/сут
мужчинам: 720 мл пива, или 300 мл сухого вина, или 60 мл водки. Женщинам — в 2 раза
меньше.
Увеличение физической активности. Статические физические нагрузки: жимы, подъем тяжестей, упражнения на брусьях, перекладине, кольцах, акробатика вызывают повышение АД у больных АГ. При гиподинамии (сидячая работа ≥ 5 ч/сут; физическая активность
10 ч/нед.) рекомендуются регулярные динамические физические тренировки на открытом
воздухе умеренной интенсивности: на растяжение мышц и суставов, ходьба пешком различной интенсивности, бег, плавание не менее 4 раз/нед, продолжительностью 30-45 мин.
Прекращение курения. Никотин и окись углерода оказывают парализующие действие
на периферические центры вегетативной нервной системы, вызывают резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствуют выбросу в кровь катехоламинов и кортикостероидов, повышают адгезивность тромбоцитов и образование тромбов,
увеличивают концентрацию липидов в крови и проницаемость артериальной стенки для липопротеидов, что вызывает осложненное течение АГ.
Фитотерапия. Рекомендуются: сушеница болотная, душица, боярышник кровавокрасный, бессмертник, донник, пустырник, володушка, черноплодная рябина, листья смородины, цветы одуванчика, спорыш, укроп. Лицам с АГ полезно принимать лечебные ванны с
настойками пустырника и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: сушеница
болотная, душица, почки березы, цветы липы, шалфей, чабрец, шишки хмеля (по 5 г каждого
ингредиента на ванну), которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.
Лечебная физическая культура. Является важнейшим методом лечения больных первичной артериальной гипертонией. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя
в нем интенсивность нагрузки, самочувствие, АД и частоту сердечных сокращений в 1 мин.
Предельно допустимым считается частота пульса 140-160 в 1 мин. При плохой переносимости нагрузок необходим врачебный контроль.
Физиотерапия. Магнито-, лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж оказывают
седативное, спазмолитическое, гипотензивное действие, улучшают коронарную, церебраль-
109
ную и почечную гемодинамику, нормализуют обменные процессы у больных АГ. Однако,
некоторые пациенты плохо переносят эти процедуры. Поэтом перед проведением процедур
требуется определение показаний и противопоказаний.
Массаж. Особенно благоприятное воздействие оказывает щадящий массаж головы,
шеи и воротниковой зоны.
Климато—, талассотерапия и гелиотерапия. Назначаются по режиму слабого воздействия больным АГ без выраженных клинических проявлений атеросклероза, приступов
стенокардии и ангиоспастических реакций.
Морские купания. Купаться в море разрешается больным АГ с хорошей толерантностью к физическим нагрузкам при температуре воды не ниже 200 С. Плавать разрешается в
медленном темпе с отдыхом на спине. Продолжительность плавания должна составлять 2-10
мин.
Антигипертензивная фармакотерапия делится на два ряда. К первому ряду (основному) относятся следующие препараты.
Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, фурасемид и др.). Являются одними из
наиболее часто применяемых антигипертензивных препаратов. Их отличает низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, положительное влияние на сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность Противопоказания: почечная недостаточность, сахарный диабет, подагра.
Бета-адреноблокаторы (атенолол, пиндолол, пропранолол и др.). Эффективные, безопасные и относительно недорогие антигипертензивные средства. Абсолютные противопоказания: обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, ХОБЛ), заболевания периферических сосудов, нарушения сердечной проводимости.
Антагонисты кальция (нифедипин,, верапамил, дилтиазем, амлодипин, изоптинретард и др.). Являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными
препаратами. Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов, задержка стула. Противопоказания: внутрисердечные блокады, синусовая тахикардия
(для группы верапамила).
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Безопасные и эффективные антигипертензивные средства. Побочные эффекты: непродуктивный мучительный кашель; ангионевротический отек; нарушение вкуса; гиперкалиемия, артериальная гипотония
(обморок, коллапс). Чтобы уменьшить риск внезапной артериальной гипотонии (обморока)
надо прекратить прием диуретика или другого антигипертензивного препарата за несколько
дней до приема ингибитора АПФ. Противопоказания: хроническая почечная недостаточность, гиперкалиемия.
Альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). В настоящее время применяют при
истинной рефрактерной АГ (отсутствие эффекта от приема не менее 3-х гипотензивных препаратов разного механизма действия) как в качестве монотерапии так и в комбинации. Противопоказания: стенокардия напряжения, наклонность к ортастатической гипотонии.
К антигипертензивным препаратам второго ряда (резерва) относят:
− Прямые (миотропные) вазодилататоры (миноксидил, гидралазин) находят ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. Миноксидил показан при злокачественной гипертонии Противопоказания: почечная недостаточность, сердечная недостаточность, стенокардия, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма.
− Стимуляторы имидазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилменадин) оказывают стойкий гипотензивный эффект без побочных явлений, характерных для клофелина.
− Агонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) относятся к группе центральных альфаадренорецепторов (угнетают сосудодвигательный центр) обладают коротким гипотензивным эффектом (4 — 6 ч). Оказывают седативный ээфект, поэтому не совместимы с приемом
алкоголя, седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене
или резком снижении дозы — синдром отмены с развитием гипертонического криза. В ис-
110
ключительных случаях клофелин назначают пациентам с первичной АГ, которые не переносят препараты других классов и чувствительны к приему клофелина.
− Постганглионарные нейронные ингибиторы (раунатин, адельфан и др.) оказывают
влияние на механизмы центральной регуляции АД. Их применение сопровождается множественными побочными эффектами: брадикардия, вазомоторный ринит, обострение стенокардии и др.
− Ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин, триамтерен) являются артериоловенулодилататорами быстрого действия. Применяют у больных, находящихся на строгом постельном режиме из-за опасности развития ортостатического коллапса.
АГ требует постоянного лечения нелекарственными методами и индивидуально подобранными препаратами. Курсовое, прерывистое лечение не допустимо.
Синдром отмены гипотензивных препаратов.
Развивается обычно в течение 24 часов после внезапной отмены. Клиника гипертонического криза, энцефалопатии, транзиторной ишемической мозговой атаки, дестабилизации
стенокардии, инфаркта миокарда. Часто синдром отмены развивается после отмены клофелина, метилдопы, гуанетидина, реже бета-адреноблокаторов.
Тактика. Возобновить прием препарата.
Обучение.
Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.
1. Успешное лечение пациентов с АГ невозможно без их активного участия. Необходимо обучить пациентов ранней диагностике осложнений заболевания, тактике поведения
при их возникновении. В домашней аптечке у больного должны быть все необходимые препараты для постоянного контроля АД и при возникновении неотложных ситуаций.
2. Для здорового человека достаточным считается сон не менее 7-8 ч/сут. При АГ индивидуальная норма сна может быть больше - до 9-10 ч. Требуется дневной отдых в горизонтальном положении, лучше с закрытыми глазами.
3. Масса тела должна приближаться к оптимальной. Для этого суточная калорийность
пищи должна, в зависимости от массы тела и характера работы, колебаться от 1500 до 3000
ккал. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать
жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам и хлебу грубого помола.
4. Потребление соли надо ограничить до 5-6 г/сут. Нельзя подсаливать пищу. Следует
заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшое количество перца, уксуса и др.).
5. Увеличить потребление калия. Его много в свежих фруктах, овощах, изюме, кураге,
печеном картофеле.
6. Прекратить или ограничить курение.
7. При гиподинамии (сидячая работа более 5 ч/сут) проводить регулярные физические
тренировки не менее 4 раз в неделю по 30-45 мин. Предпочтительны пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду. При физической нагрузке число
сердечных сокращений не должно увеличиваться более чем на 20-30 в 1 мин.
8. Овладеть методикой измерения АД, вести дневник АД с фиксацией данных в ранние утренние часы, днем, вечером.
9. В ходе лекарственной терапии пациент должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка М., 49 лет, поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст., ухудшение, риск 3. При сестринском обследовании установлены жалобы на: головную боль в затылочной области, головокружение,
«туман» перед глазами, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету не
111
соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости. Больная не верит в
успех лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые,
обычной окраски, избыточного питания. ЧДД 16 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный,
напряжен. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, определить проблемы
пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
Эталон ответов:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: головная боль в затылочной области, головокружение, «туман» перед глазами, слабость, плохой сон. Проблема потенциальная: риск
развития гипертонического криза. Проблема приоритетная: головная боль в затылочной области.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение головной боли через 2 дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие головной боли к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Выполнять назначения врача
Для своевременного обследования и адекватного лечения
2. Создать физический и психический покой С целью уменьшения действия раздражителей
на ЦНС
3. Обеспечить основной вариант стандарт- Для снижения АД
ной диеты с ограничением соли до 5 г/сутки
4. Обеспечение доступа свежего воздуха пу- Для обогащения воздуха кислородом
тем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день
5. Обеспечить возвышенное положения в С целью уменьшения притока кров к головнопостели
му мозгу и сердцу
6. Обеспечить прогулки на свежем воздухе
С целью улучшения сна
7. Провести беседы: об устранении факто- С целью нормализации АД и профилактики
ров риска (избыточный вес, соблюдение ди- осложнений
еты, устранение вредных привычек); о значении систематического приема антигипертензивных препаратов и посещения врача
8. Контроль суточного диуреза
С целью выявления задержки жидкости
9. Наблюдение за состоянием пациентки, Для ранней диагностики и своевременного
внешним видом, величиной АД
оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
10. Подготовить к дополнительным иссле- Для контроля лечения
дованиям (анализы мочи, крови, ЭКГ, ФКГ
и др.)
11. Обучить пациентку и членов ее семьи: Для динамического наблюдения и профилакопределению АД, частоты пульса; распо- тики осложнения
знаванию первых признаков гипертонического криза; оказанию первой доврачебной
помощи при гипертоническом кризе
11. Провести беседы: о рациональном пита- Для эффективного контроля АГ
нии; о систематическом приеме антигипертензивных препаратов; о пользе физической
активности; о регулярном контроле АД
112
Оценка: через 2 дня лечения пациентка отметила отсутствие головной боли. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность. Вторичная: диспансерное наблюдение, нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном положении днем в течение не менее 30 минут, систематическая антигипертензивная терапия.
4. 5. Атеросклероз
Контрольные вопросы:
1. Определение атеросклероза.
2. Клинические проявления атеросклероза, в зависимости от его локализации (грудная
аорта, брюшная аорта, почечные артерии и др.).
3. Уход, принципы лечения больных атеросклерозом.
4. Обучение больных атеросклерозом.
5. Профилактика атеросклероза.
Определение. Атеросклероз — заболевание артерий эластического (аорта, ее ветви) и
мышечно-эластического типа (церебральные, коронарные и др.), характеризующееся нарушением жирового обмена с отложением и накоплением в их интиме липопротеидов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием на внутренней
оболочке холестериновых бляшек. По современным представлениям главным моментом в
развитии атеросклероза является повреждение эндотелия сосудистой стенки. Факторами,
способствующими повреждению эндотелия коронарных артерий, являются инфекционные
агенты: Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, цитомегаловирус, вирусы. В месте повреждения незамедлительно активируются тромбоцитарные и коагуляционные звенья системы
гемостаза, что приводит к образованию «белого» микротромба. Дальнейшее формирование
атеросклеротической бляшки осуществляется «содружественными», взаимоактивирующими
механизмами атерогенеза и микротромбообразования. Атеросклероз — чрезвычайно распространенное заболевание. Заболевают им в большинстве случаев люди старше 30 лет. Женщины заболевают атеросклерозом в основном после наступления климакса, что связано с
защитным действием женских половых гормонов. Основные причины: стресс, избыточное
потребление жирной, богатой легко всасывающимися углеводами пищи, болезни обмена веществ и эндокринные заболевания. Факторы риска: артериальная гипертония, мужской пол,
курение, гиподинамия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, избыточная
масса тела, высокий уровень в крови триглицеридов, холестерина, отягощенная наследственность, снижение функции щитовидной железы, подагра, мягкая питьевая вода. Большинство ученых придерживается полиэтиологичности развития атеросклероза, когда сочетание факторов риска приводит к развитию болезни не только в пожилом, но и в молодом возрасте.
Клиника. Зависит от: локализации процесса (аорта, коронарные артерии, мозговые артерии, почечные артерии, мезентериальные артерии, легочные артерии); течения болезни (прогрессирование, стабилизации, регрессирования); периода (доклинический, клинический).
Атеросклероз протекает волнообразно. В начальный (скрытый) период жалобы отсутствуют.
В крови определяется повышенный уровень холестерина, бета-липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. При прогрессировании болезни нарастает жиробелковая инфильтрация сосудистой стенки, увеличивается количество бляшек. В период стихания клинических
проявлений болезни вокруг отложений липопротеидов происходит разрастание соединительной ткани и отложение солей кальция — формирование атеросклеротической бляшки,
которая является основой всех клинических проявлений как самой болезни, так и осложнений, т. к. приводит к нарушению кровоснабжения органов. При осмотре отмечается атрофия
113
кожи, ее истончение, потеря тонуса и ригидности, артерии (височные, локтевые) — извитые,
при пальпации плотные. Глаза теряют блеск, становятся мутными, на радужной оболочке
появляется «дуга».
Атеросклероз грудной аорты характеризуется давящей, жгучей болью за грудиной, иррадиирущей в обе руки, шею, верхнюю часть живота, в спину, напоминающую межреберную
невралгию. Боль постоянная, длящаяся часами и сутками, периодически ослабевая и усиливаясь. Также отмечаются затруднение глотания, охриплость голоса, головокружение, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы. Отмечается повышение систолического АД при нормальном диастолическом АД, возрастание пульсового давления.
Атеросклероз брюшной аорты проявляется болями в животе, вздутием живота, запорами. Отмечаются перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в области пальцев стоп с отеком и гиперемией; отсутствие пульсации
артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на
уровне пупка; систолический шум над бедренной артерией в паху; систолический шум над
брюшной аортой в области пупка.
Для атеросклероза мезентериальных артерий характерны резкая, жгучая боль в животе,
или режущая в эпигастрии, на высоте пищеварения в течение 1-3 часов. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином. Боль сопровождается вздутием живота, запором,
отрыжкой. Отмечаются зловонные поносы 2-3 раза в сутки с не переваренными кусочками
пищи; рефлекторные боли в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.
Атеросклероз почечных артерий проявляется артериальной гипертензией, мочевым синдромом (в моче белок, эритроциты, цилиндры). При поражении одной почки клиника медленно прогрессирующей АГ со стойкой артериальной гипертензией. При двустороннем поражении — злокачественное течение АГ. Над почечными артериями выслушивается систолический шум (в области середины расстояния между пупком и мечевидным отростком).
Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стенокардии и приводит к
инфаркту миокарда. На ангиограммах выявляется локальное уменьшение диаметра пораженных артерий (рис. 6).
Рис. 6. Ангиограмма больного атеросклерозом
коронарных
артерий.
Стрелкой указано сужение диаметра
левой коронарной артерии.
Атеросклероз сосудов головного
мозга характеризуется снижением
памяти, головокружением, снижение умственной работоспособности, концентрации внимания. При
значительном сужении сосудов
ткань головного мозга атрофируется и развивается слабоумие. Часто
возникает ишемический или геморрагический инсульт (тошнота,
рвота, головная боль, нарушение речи, глотания, появление парезов и параличей).
Клиническими проявлениями атеросклероза сосудов нижних конечностей являются слабость в ногах, похолодание стоп и пальцев, перемежающая хромота — боль в икроножных
мышцах при ходьбе и прекращение их при остановке, трофические язвы, гангрена пальцев
ног.
Проблемы: давящая, жгучая боль за грудиной, затруднение глотания; охриплость голоса; головокружение; обморочные состояния и судороги при резком повороте головы; боль в
животе, вздутие живота, запоры; перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп;
боль в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль по-
114
бочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку к дополнительным исследованиям по назначению врача;
оказание доврачебной помощи при приступе сердечной астмы; по показаниям проведение
кислородотерапии. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении
систематического приема гиполипидемических препаратов; о значении диеты с ограничение
жиров для профилактики осложнений атеросклероза; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.
Мероприятия по уходу должны быть направлены на выполнение достаточной двигательной активности, предупреждение пролежней. Особенно большое значение имеет режим питания. Принципы рационального питания при атеросклерозе предусматривают: 1) уменьшение общей калорийности пищи; 2) уменьшение в рационе жиров и продуктов, богатых холестерином. Следует резко ограничить прием жирной пищи, особенно животных жиров, а также сахара, так как избыточное потребление сахара стимулирует продукцию эндогенного холестерина. Вместо животных жиров в рацион необходимо включить растительные жиры.
Необходимо исключить из меню продукты, содержащие экстрактивные вещества (мясные
бульоны, жареные блюда, копчености, пряности), ограничить прием соли (до 5-6 г/сут). Диета должна быть богата овощами, фруктами, кислыми нежирными молочными продуктами.
Пациент должен снизить общую калорийность и потребление жиров.
Фармакотерапия проводится по назначению врача и включает следующие группы лекарственных препаратов: 1) средства, тормозящие образование холестерина: статины — ловастатин (мевикор), симвастатин (зокор); правастатин (липостат); 2) средства, оказывающие
преимущественно гипотриглицеридемическое действие: фибраты — клофибрат (мисклерон);
гемфиброзил; липантил; 3) средства, улучшающие микроциркуляцию и тормозящие синтез
холестерина: никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пиридоксин; 4) средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике: секвестранты желчных кислот — холестирамин; колестипол; 5) средства, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике: полиспонин; трибуспонин.
К сожалению, почти все гиполипидемические препараты достаточно дороги и облодают
серьезными побочными эффектами: диспепсии, аллергические реакции, васкулиты, лейкопении.
При атеросклерозе церебральных артерий назначаются кавинтон по 1-2 табл. 3 раза в
день. Препарат может назначаться в сочетании с метаболитами: аминолоном, ноотропилом
по 1 капе. 3 раза в день после еды; энцефаболом по 1 дес. л. 3 раза в день.
При атеросклерозе артерий нижних конечностей назначается галидор, ксантинол никотинат (ксавин, теоникол). По назначению врача реополиглюкин или реоглюман вводят внутривенно капельно по 400 мл ежедневно или через день с последующим длительным приемом
трентала по 1 драже 3 раза в день после еды.
В лечении атеросклероза назначаются так же ангиопротекторы: пармидин по 0,25 внутрь
3 раза в день, добезилат-кальций по 0,25 внутрь 3 раза в день; антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,1 внутрь 1 раз в день, трентал по 0,1 внутрь 3 раза в день) и другие препараты.
Обучение.
1. Уменьшить общее потребление жиров. Резко уменьшить употребление насыщенных
жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца) и увеличить потребление
клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Следует придерживаться диеты, основу
которой составляют овощи, фрукты, морская рыба, домашняя птица. Полезны пищевые добавки с волокнами, хлеб грубого помола, отруби, овес. При избыточной массе тела рекомендуется гипокалорийная диета.
2. Ограничить потребление соли до 5 г/сут.
3. Алкоголь можно употреблять в умеренных количествах, лучше в виде красного сухого вина.
4. Курение вредно, от него лучше отказаться.
115
5. Физическая активность полезна, желательно, чтобы она была постоянной для пациента и его семьи. Показаны пешие прогулки, работа в саду, лыжи и др.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Б., 72 лет, находится в терапевтическом отделении на лечении с диагнозом:
Атеросклероз мезентериальных артерий. При сестринском обследовании определены жалобы на: 1-2 часовые периоды жгучей боли в животе, вздутие живота, периодические запоры,
жидкий зловонный стул с кусочками не переваренной пищи, отрыжку, похудание.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Кожные
покровы бледные. Температура тела 36,8ОС. ЧДД 16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс
76 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД 140/70 мм рт. ст. Сердце: тоны
приглушены, ритмичные. Живот вздут, незначительно реагирует на пальпацию.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2.
Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться. Проблемы настоящие: периоды по 1-2 часа жгучей боли в животе, вздутие
живота, периодические запоры, жидкий зловонный стул с кусочками не переваренной пищи,
отрыжка, похудание. Приоритетная проблема: периоды по 1-2 часа жгучей боли в животе.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в животе через 3 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в животе к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения вра- Для эффективного лечения
ча
2. Обеспечить удобное положение в постели, щадящую Для уменьшения болей в животе
диету
3. Обеспечить проветривание палаты по 20 минут 3 раза в Для обогащения воздуха кислодень
родом
4. Обеспечить прием антихолестеринемических препара- Для эффективного лечения
тов
5. Обеспечить уход за кожей и слизистыми
Для создания комфортного состояния
6. Обеспечить выполнение программы ЛФК
Для эффективного лечения
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, Для профилактики возможных
обеспечить психологическую поддержку пациента, кон- осложнений, улучшения настроетроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза
ния пациента
8. Провести беседы: о щадящей диете; о правильном приеме лекарственных препаратов
Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в животе, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: общие гигиенические мероприятия, формирование здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность;
отказ от вредных привычек; рациональное питание. Вторичная: диспансерное наблюдение,
проведение курсов профилактического лечения гиполипидемическими препаратами в весенние и осенние месяцы (никотиновая кислота, никотинамид, пробукол, симвастатин и др.).
4. 6. ИБС. Стенокардия
Контрольные вопросы:
116
1. Определение ИБС, факторы риска, формы.
2. Определение стенокардии, основные клинические проявления.
3. Доврачебная помощь при приступе стенокардии.
4. Уход, принципы лечения больных стенокардией.
5. Обучение больных стенокардией.
6. Профилактика стенокардии.
Определение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это поражение мышцы сердца
различной степени тяжести (некроз, дистрофия, сократительная дисфункция), которое развивается вследствие нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, вызванное атеросклерозом коронарных сосудов. Коронарная недостаточность может развиваться не только вследствие атеросклероза коронарных сосудов, но и при
других заболеваниях сердца и сосудов: ревматическом коронариите, васкулитах, системных
заболеваниях, врожденных аномалиях коронарных сосудов, тромбозах и тромбоэмболиях
или при неизмененных коронарных сосудах в сочетании с гипертрофией миокарда, например, при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией, гипертонической болезни, сахарном диабете, ожирении, гиподинамии, частых стрессах.
ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием. В молодом возрасте она
чаще встречается у мужчин, после 60 лет ее частота среди мужчин и женщин становится
одинаковой. Пик заболеваемости приходится на средние и старшие возрастные группы, причем с возрастом число больных увеличивается. В возрасте старше 75 лет разница заболеваемости ИБС между мужчинами и женщинами стирается. В последние годы отмечается тенденция увеличения числа пациентов с ИБС среди молодых мужчин. Заболеваемость среди
мужчин в 2 раза выше, чем у женщин.
Курение, гиперхолестеринемия и АГ являются главными независимыми факторами
риска ИБС. Они обусловливают возникновение ИБС и ее распространенность. Повышение
общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности способствует повреждению эндотелия коронарных сосудов, гипертрофии гладкомышечных волокон миокарда и
накоплению в них коллагена Частые стресс-реакции также способствуют формированию и
прогрессированию ИБС. К другим, не менее значимым факторам риска развития ИБС, относятся повышение в крови уровня триглицеридов, злоупотребление алкоголем, снижение холестерина в липопротеидах высокой плотности в крови.
Основой ИБС является формирование в эндотелии коронарных сосудов атеросклеротической бляшки. Молодые бляшки более склонны к разрывам, когда содержимое бляшки
выходит в просвет сосуда, что приводит к запуску процесса тромбообразования и развитию
острого коронарного синдрома.
Основными формами ИБС являются: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. К ИБС также относятся внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, которые встречаются значительно реже.
Ишемия миокарда с клиническими проявлениями может развиться при инфекционном
эндокардите, системной красной волчанке, ревматизме, пороках сердца. Эти случаи не относятся к ИБС.
Стенокардия — краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления,
беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной
нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Стенокардия является наиболее
распространенным вариантом ИБС.
В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ различают стенокардию напряжения, которая подразделяется на впервые возникшую, стабильную стенокардию, прогрессирующую стенокардию и спонтанную (особую) стенокардию. Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они имеет место свыше нескольких недель без значительного
ухудшения и появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в
кислороде. Стенокардия считается нестабильной, прогрессирующей в тех случаях, когда
имеется внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевид-
117
ной причины или стенокардия появилась впервые при относительно низкой физической
нагрузке или в покое.
Клиника. Зависит от: класса стабильной стенокардии (1 функциональный класс —
боли при значительной физической нагрузке; 2 ф. к. — боли при ходьбе более 500 м или
подъеме более 1 этажа; 3 ф. к. — боли при ходьбе на расстояние 100-500 м по ровному месту, подъем на 1 этаж; 4 ф. к. — боли при ходьбе менее 100 м, или в покое, или во время
сна); варианта нестабильной стенокардии (впервые возникшая: приступов боли до этого
эпизода не было; прогрессирующая: проявляется внезапным или постепенным увеличением
частоты и тяжести приступов в ответ на нагрузку (физическая, психоэмоциональная) меньшую, чем ранее; постинфарктная: возникает в течение двух недель после инфаркта миокарда; спонтанная («вариантная»): боль возникает спонтанно (только в покое, во время сна) без
видимой связи с психоэмоциональной или физической нагрузкой. Спонтанная стенокардия
может сочетаться со стенокардией напряжения и сопровождаться подъемом сегмента –ST на
ЭКГ, что связано видимо с образованием трещины в покрышке атеросклеротической бляшки).
При стабильной стенокардии на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки
появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2-5 мин,
редко 10 мин. Боль купируется через 1-2 мин после прекращения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарастания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением. Конечности
холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен, аритмии, экстрасистолы. АД
может повышаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда определяются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: снижение сегмента — ST, cглаженный или отрицательный зубец T. После приступа эти изменения на ЭКГ исчезают.
К атипичным признакам приступа стенокардии относятся: локализация боли только в
местах иррадиации; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5 пальцев левой
кисти; приступы одышки без признаков сердечной недостаточности; приступы кашля, аритмии, которые возникают на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки и исчезают через 1-2 мин покоя.
Как правило, после приступа пациент чувствует себя здоровым. Приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких месяцев и
даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное, периоды редкого появления
приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утяжелением. Учащение приступов и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствует о нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда. Такое состояние
называется прединфарктным и больные нуждаются в срочной госпитализации.
Проблемы: боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча сжимающего, давящего, сверлящего, тянущего
характера; страх смерти; перебои в работе сердца; приступы мышечной слабости левой руки
и онемения 4-5 пальцев левой кисти; приступы одышки; приступы кашля, аритмии, возникающие на высоте нагрузки.
Доврачебная помощь при приступе стенокардии
Информация:
Внезапно, во время психоэмоциональной нагрузки, у пациента возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку. Отмечает
чувство страха смерти, слабость.
Кожа бледная. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, чистые.
Тактика медицинской сестры
118
Действия
Обоснование
Для оказания квалифицированной
помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспе- Для снятия психоэмоционального
чить доступ свежего воздуха, придать удобное поло- напряжения
жение
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Дать через маску увлажненный кислород
Уменьшить гипоксию
Дать 1 табл. нитроглицерина (0,0005 г) под язык. При Для снятия спазма коронарных аротсутствии эффекта через 3 минуты повторить 3 раза терий
под контролем АД и ЧСС
Дать корвалол или валокардин (25-35кап.), или Снять эмоциональную нагрузку
настойку валерианы (25 кап.)
Поставить горчичники на область сердца, горячие Отвлекающая процедура
грелки к кистям
Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать
Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ в 10 отведениях
Для контроля состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, шприцы 20 гр., 10 гр., 5 гр., 2 гр.,
1 гр. с набором игл для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;
— ацетилсалициловая кислота по 0,5 г, нитроглицерин по 0,5 мг (таб.); гепарин 5000
ЕД/мл — 5 мл (фл.), нитромазь 2% — 50 г (туб.), нитроминт — ДАИ (фл.), анаприлин 0,25%
— 1 мл, дроперидол 0,25% - 2 мл (амп.); валокордин — 20 мл, корвалол — 15 мл, настойка
валерианы — 30 мл, глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение кислородотерапии; подготовку больных к дополнительным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия
и др.). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении
диеты с ограничение жидкости и соли для профилактики осложнений ИБС; обучение больных контролю ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и релаксации
при приступе стенокардии.
К неотложным мероприятиям при возникновении приступа стенокардии относят полное прекращение физической и психической нагрузки и, если нет быстрого эффекта прием
нитроглицерина. Препарат является наиболее эффективным средством и действует тем лучше, чем раньше принят. Если нитроглицерин будет принят спустя 3-5 мин. после начала приступа, то эффект существенно снижается и может полностью отсутствовать. Действие нитроглицерина наступает через 1-2 мин и длиться 10-15 мин. Поэтому при необходимости прием
его можно повторить через 3-5 минут (до 3-х раз). Одновременно с целью профилактики
тромбоэмболий пациенту дается аспирин (250— 500 мг). Также он получает по назначению
врача пропроналол или антагонист кальция (нифедипин).
Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно.
У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате приема нитроглицерина
может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и
даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитроглицерина, а ее часть.
Положительный эффект даст прием одновременно с нитроглицерином еще одной таблетки
валидола, или использование 1 % спиртового раствора нитроглицерина по 1-2 капли на сахар
или валидол. Допускается для снятия приступа стенокардии использование пленки тринитролонга, а также молсидомина (корватон, сиднофарм); изомака, изокета в таблетках или инВызвать врача
119
галяциях; нитросорбида (10 или 20 мг), таблетку которого помещают под язык, ингаляции
нитроминта под язык.
Для купирования болевого синдрома могут назначаться анальгетики ненаркотического ряда (анальгин, баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум, седуксен), а также наркотические анальгетики (промедол, омнопон). Наиболее сильным действием обладают препараты для нейролептанальгезии:, состоящие из наркотического анальгетика фентанила (0,005% раствор) и нейролептика дроперидола (0,25% раствор),
вводятся в вену в разведении или внутримышечно по расчетным дозам. При вариантной стенокардии и при артериальной гипертензии дополнительно назначается 10-20 мг нифедипина
под язык; при тахикардии — 20-40 мг обзидана под язык; при психоэмоциональном стрессе
— 5 мг диазепама.
Всем пациентам проводится оксигенотерапия;
Для планового лечения стабильной стенокардии напряжения 2-4 ф. кл. в межприступном периоде используются препараты трех основных групп: 1) пролонгированные нитраты
(нитросорбид, изомак, изокет, изодинит ретард, кордикап, кардикет, молсидомин, изосорбидретард и др.); 2) бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол и их аналоги); 3)
блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем и их аналоги). Их дозы и
частота приемов зависят от тяжести болезни, предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний по правилу: чем чаще приступы, тем меньше доза препарата.
Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стенокардии, если приступы частые, не реже 1 раза в сутки. При более редких приступах эти препараты малоэффективны. В таких случаях назначают бета-адреноблокаторы, которые обладают аналогичным
антиангинальным эффектом. Однако бета-адреноблокаторы обладают бронхоспастическим
действием, они противопоказаны у больных с бронхиальной астмой, остром и хроническом и
обструктивном бронхите). Таким больным назначают антагонисты кальция (верапамил или
дилтиазем). Больным, которым противопоказаны бета-блокаторы, верапамил и дилтиазем
кроме нитратов пролонгированного действия назначаются нифедипины пролонгированного
действия (исрадипин, нисолдипин, нимодипин и др.).
Пример из практики.
Пациентка Р., 58 лет, находится на лечении в кардиологическом центре с диагнозом:
ИБС: стенокардия стабильная; мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Н II А ст.
Медицинская сестра установила жалобы на: перебои в работе сердца при физической
нагрузке, которые снимаются покоем; одышку, похудание, сильную слабость, отсутствие аппетита. Болеет около 8 лет. Находится на диспансерном учете у кардиолога.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. ЧДД 20 в
минуту. В легких единичные влажные хрипы. Пульс 94 в минуту, неравномерного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, аритмичные. На ангиограмме
выявлено сужение диаметра коронарной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень
пальпируется по краю реберной дуги. На ногах отеки. При ЭКГ-исследовании установлена
динамика смещения сегмента -S-T и зубца Т во время приступа и после приступа стенокардии (рис. 7).
А
120
Б
Рис. 7. Электрокардиограммы больной Р. А. ЭКГ во время приступа стенокардии — смещение
сегмента — S-T кверху от изоэлектрической линии, форма сегмента — S-T уплощена и выступает в
сторону смещения; зубец Т равносторонний, заостренный, отрицательный «коронарный». Б. ЭКГ после приступа стенокардии Отсутствие смещения сегмента — S-T, уменьшение глубины зубца Т.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, соблюдать
гигиенические нормы, спать, общаться, избегать опасности. Проблемы настоящие: перебои в
работе сердца при физической нагрузке, одышка, похудание, слабость, отсутствие аппетита.
Проблемы потенциальные: риск развития инфаркта миокарда. Приоритетная проблема: перебои в работе сердца.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение перебоев в работе сердца через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие перебоев в работе
сердца при выписке.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения Для эффективного лечения
врача
2. Обеспечить лечебно-охранительный режим и ле- Для эффективного лечения
чебное питание с ограничением жидкости (до 1
л/cут) и соли (5 г)
3. Обеспечить смену постельного и нательного бе- Для профилактики инфицирования
лья по мере загрязнения и тщательную гигиену ко- кожи и пролежней
жи и слизистых
4. Обеспечить индивидуальными средствами ухода Для создания комфортного состояи отгородить ширмой
ния
5. Провести беседу с родственниками об обеспече- Для повышения защитных сил органии дополнительного питания
низма
6. Обучить правилам ухода за кожей в домашних Для профилактики пролежней
условиях
8. Провести беседы: о рациональном питании; о ре- Для эффективного лечения и предугулярном и правильном приеме лекарственных пре- преждения осложнений
паратов
Оценка: пациентка отметила отсутствие перебоев в работе сердца. Демонстрирует
знания о профилактике приступов стенокардии. Цель достигнута.
Обучение.
1. Следует придерживаться диеты, основу которой составляют овощи, фрукты, морская
рыба, домашняя птица. Полезны пищевые волокна — хлеб грубого помола, отруби, овес.
2. При избыточной массе тела — гипокалорийная диета.
121
3. Алкоголь можно употреблять в умеренных количествах, лучше в виде красного сухого вина.
4. Курение вредно, поэтому от него лучше отказаться.
5. Физическая активность полезна, желательно, чтобы она была приемлема для пациента
и его семьи (водные процедуры, плавание, пешие прогулки, работа в саду, в огороде, велосипед, рыбалка и др.).
6. Если пациенту трудно выполнять прежние объемы работы, требуется реадаптация в
рамках привычных видов труда, но в меньших объемах.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек,
формирование навыков здорового образа жизни, двигательная активность. Вторичная: диспансерное наблюдение, предупредительное лечение: 1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изодинит, изокет, изомак, нитромак и др.); 2) бета-адреноблокаторы (атенолол,
анаприлин, обзидан, индерал и др.); 3) антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, изоптин
и др.) постоянно под контролем медицинской сестры.
4. 7. Инфаркт миокарда
Контрольные вопросы:
1. Определение инфаркта миокарда.
2. Клинические проявления инфаркта миокарда.
3. Доврачебная помощь при инфаркте миокарда.
4. Уход, принципы лечения больных инфарктом миокарда.
5. Реабилитация больных инфарктом миокарда.
6. Профилактика.
Определение. Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения, острого несоответствия
между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением. В абсолютном большинстве случаев причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии. В редких случаях инфаркт миокарда развиваеся в результате длительного спазма (более 20 минут)
коронарной артерии. Очаг некроза может быть крупноочаговым, проникать через всю толщу
стенки желудочка (трансмуральный, Q-инфаркт) или располагаться субэпикардиально. Инфаркт миокарда может быть мелкоочаговым (не Q-инфаркт), располагаться интрамурально
или субэндокардиально. Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с
образованием постинфарктного кардиосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зрелого возраста. После 60 лет отмечена одинаковая частота, как среди мужчин, так и
среди женщин.
Клиника. Зависит от: периода инфаркта миокарда (острейший — от 30 мин до 2 ч;
острый — образование некроза с миомаляцией — от 2 ч до 14 дней; подострый — замещение
некротической ткани грануляционной — до 4-8 недель; постинфарктный — максимальная
адаптация миокарда — до 3-6 мес от начала болезни); варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, цереброваскулярный, малосимптомный и др. осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца,
разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения).
У половины больных, при тщательно собранном анамнезе, отмечается продромальный (прединфарктный) период инфаркта миокарда: дестабилизация стенокардии; впервые
возникшая стенокардия; внезапное появление аритмии или блокады сердца у больного с
ИБС; «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС или переход хронической сердечной недостаточности в более тяжелую стадию,
который длится часы и, нердко, дни. В остальных случаях инфаркт миокарда развивается
внезапно.
122
В острейшем периоде ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда протекает с
интенсивной давящей, сжимающей, часто нестерпимой загрудинной болью с иррадиацией в
спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть.
Обычно боль меняется в интенсивности, то нарастая, то стихая. Больной беспокоен, мечется
по комнате или меняет положение в постели, испытывает страх, чувствует приближение
смерти.
Боль для инфаркта миокарда настолько типична, что все формы (варианты) болезни
без боли считаются атипичными. Они составляют в 5-10% случаев.
Астматический вариант инфаркта миокарда протекает с клиникой острой левожелудочковой недостаточности — кардиогенного интерстициального и альвеолярного отека легких. Чаще этот вариант развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической и ишемической болезнью, имеющих невыраженные признаки застойной сердечной недостаточности. Удушье нередко бывает первым проявлением повторного инфаркта миокарда.
Аритмический вариант инфаркта миокарда начинается приступом пароксизмальной
мерцательной аритмии, тахикардии. Следует взять за правило — всех больных с впервые
возникшей аритмией или нарушениями проводимости надо расценивать и наблюдать как
больных с инфарктом миокарда.
Церебральный (апоплектиформный) вариант инфаркта миокарда проявляется клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения — головная
боль, головокружение, нарушения зрения, речи, чувствительные и двигательные расстройства (параличи, парезы). Потеря сознания также может быть первым проявлением инфаркта
миокарда. Сложность диагноза и ухода за такими больными заключается в том, что инфаркт
миокарда и инсульт не альтернативные диагнозы, они часто сочетаются.
Гастральгический вариант инфаркта миокарда начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии,
иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Нередко эпигастральные боли
сочетаются с прекардиальными, но последние не выступают на передний план.
Одним из частых и тяжелых осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный
шок. Отмечается резкая слабость, бледность с серым оттенком кожи, похолодание конечностей, гипотония, «холодный пот», в большинстве случаев выраженная тахикардия. Неожиданное развитие шока может привести к ошибочному заключению о внутреннем кровотечении, пищевом отравлении и др. Поэтому необходим ЭКГ-контроль при коллапсе любого
происхождения, даже если его причина кажется очевидной.
При аускультации левожелудочковый толчок и первый тон сердца всегда ослаблены,
могут регистрироваться 3-й и 4-й тоны. Часто появляется систолический шум на верхушке
сердца, иногда удается выслушать шум трения перикарда.
В остром периоде боли, как правило, исчезают. Они сохраняются при вовлечении в
процесс перикарда. Через несколько часов от начала болезни возникает лихорадка вследствие развития миомаляции и некроза, а также перифокального воспаления сердечной мышцы, выраженность и продолжительность лихорадки зависит от величины некроза. Лихорадка
продолжается 3-5 дней, но иногда она длится 10 дней и более. В этом периоде симптомы
сердечной недостаточности у некоторых больных могут сохраняться и даже усиливаться.
В подостром периоде состояние больного начинает улучшаться, температура тела
становится нормальной, уменьшаются или исчезают признаки недостаточности кровообращения.
В постинфарктном периоде происходит адаптация сердца к новым условиям работы.
ЭКГ-критерии трансмурального инфаркта миокарда - формирование зубца Q более
25% от R, шириной более 0,03 с в сочетании с типичной динамикой интервала S-T и зубца Т.
Нетрансмуральный инфаркт миокарда может протекать в двух вариантах: с зубцом Q < 25 %
R, динамическим подъемом интервала — S-T в ряде отведений в сочетании с отрицательным
зубцом Т и снижением зубца R. Отдельное выделение мелкоочаговых инфарктов миокарда
программами ВОЗ не предусмотрено.
123
В острейшей стадии ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного
сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т (рис. 9).
Последний увеличен по амплитуде и заострен, но его изменения плохо просматриваются, т.
к. он сливается с сегментом ST.
Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q, который по
мере углубления может трансформироваться в QS. Главными признаками патологического
зубца Q являются увеличение его продолжительности более 0.03 сек и глубины более 1/4
зубца R. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения
приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.
Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофазный характер ЭКГ:
невозможно четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым
сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и T слиты
(рис. 8).
Рис. 8. Электрокардиограмма больного острым инфарктом миокарда. Патологический
зубец Q и монофазная кривая: сегмент - ST
начинают записываться от верхней части
нисходящего колена зубца R и вместе с зубцом Т образуют единую волну.
Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1-2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный T. Отмечается дальнейшее приближение сегмента ST к изолинии
и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца T. ЭКГ утрачивает монофазный характер. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая
сохраняется затем на протяжении многих лет.
Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, T — отрицательный, которые
могут оставаться постоянно. Характерный признак этой стадии — сегмент ST находится на
изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заостренность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q c годами может уменьшиться в размерах (рис. 9).
Рис. 9. Схема стадий развития инфаркта миокарда. I стадия — ишемическая. Появляется
монофазная кривая, патологического зубца Q
еще нет. II стадия — острая. Формирование
патологического широкого и глубокого зубца
Q (в сравнении с зубцом R), постепенное
снижение сегмента ST к изоэлектричес- кой
линии. III стадия — подострая. Сохраняется
патологический зубец Q, сегмент — ST снижается к изоэлектрической линии, формируется глубокий отрицательный зубец Т («коронарный»). IV стадия рубцевания. Патологический зубец Q.
ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:
–
отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
– появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
– подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
– дискордантное смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфааркта;
– отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
124
Отсутствие характерных показателей на ЭКГ во время или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.
Лабораторные показатели при инфаркте миокарда. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6-8 ч от начала, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности
некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем
цифры СОЭ постепенно медленно снижаются. Отмечается подъем активности креатининфосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, -гидроксибутиратдегидрогеназы с последующим
снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.
Проблемы: боль за грудиной или области сердца; резкая слабость; головокружение;
сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка.
Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма)
Информация:
Приступ чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, давящего характера, иррадиирующих в левую руку, левую половину шеи, спину, под левую лопатку. Боль носит волнообразный характер (усиливается, ослабевает), не снимается нитроглицерином; одышка, резкая
слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, тошнота, страх смерти.
Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача (скорую помощь) через посыльно- Для оказания квалифицированной пого
мощи
Обеспечить абсолютный физический и психиче- Психоэмоциональная разгрузка
ский покой
Уложить на спину с высоким изголовьем
Обеспечение комфортного состояния
Поставить горчичники на область грудины или Уменьшение гипоксии миокарда, ковтереть нитромазь в кожу области сердца
ронароспазма,отвлекающая процедура
Повторить прием 1 табл. нитроглицерина (до 3-х Уменьшение коронароспазма и гипотаблеток) под язык (0,0005) с интервалом 5 минут ксии миокарда
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Дать увлажненный кислород
Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 Для снятия приступа сердцебиения
и более) сделать: имитацию вдоха и выдоха с за- (меры физического воздействия на памкнутой голосовой щелью; провокацию рвотного расимпатическую иннервацию)
рефлекса (надавить пальцем на корень языка);
обеспечить прием 40-60 кап корвалола или валокардина
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором
игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород; закись азота;
— атенолол — 0,05 г., ацетилсалициловая кислота — 0,5 г, нитроглицерин — 0,5 мг
(таб.); атропин 0,1% — 1 мл, димедрол 1% — 1 мл, дроперидол 0,25% — 2 мл, морфин 1% —
1 мл, перлинганит 0,01% — 10 мл, преднизолон — 30 мг, пипольфен 2,5% — 2 мл, фентанил
0,005% — 1 мл (амп.); допамин (дофамин) 0,5% — 5 мл, корвалол — 15 мл, валокордин — 20
мл, стрептокиназа — 750 000 МЕ (фл.); нитромазь 2% — 50 г (туб.); нитроминт — ДАИ, гепарин (5000 ЕД/мл— 5 мл (фл.); глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (400 мл).
125
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи; подготовку к
дополнительным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении строгого соблюдения двигательного режима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничение
жидкости и поваренной соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обучение
больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.
При неосложненном инфаркте миокарда. Режим: 1-й день — строгий постельный. Для
предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу
больного (особенно в местах образования пролежней) камфарным спиртом, разбавленным
одеколоном. Для профилактики гипостатических осложнений больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений
и напрягаться. При смене белья больного осторожно поворачивают в постели. Для осуществления акта дефекации и мочеиспускания женщинам подкладывается судно, мужчинам для
мочеиспускания подают утку. Вставать с постели разрешается на 2-3-е сут. Еще через 1-2
сут. можно ходить по комнате до 200 м/сут и подниматься по лестнице на 1-2 пролета.
При наличии сердечной недостаточности, аритмий, ангинального синдрома сроки
расширения режима отодвигаются и определяются врачом по состоянию больного и клинической симптоматике.
Диета — специальная, направлена на ограничение, жирных сортов мяса, рафинированных углеводов с преобладанием овощей, фруктов, нежирных сортов рыбы (лучше морской). Питание дробное, до 4-5 раз в день. Необходимо следить за стулом, избегать запоров.
Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают: кислородотерапия; купирование боли, продолжительная терапия нитратами (в/в инфузии изосорбита динитрата по 10-20
мг. 2-3 раза в сутки),
При отсутствии противопоказаний проводится антикоагулянтная терапия: в\в гепарин
в дозе 15 тыс ЕД, затем по 4-6 тыс ЕД каждые 4-6 часов в течение 3-7 дней под контролем
ВСК, в последующие дни применяются непрямые антикоагулянты — дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин;
Тромболитическая (фибринолитическая) терапия включает в/в переливание стрептокиназы капельно однократно в дозе 750 тыс-1,5 млн. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или
изотонического раствора хлорида натрия в течение 30-60 мин. Возможно введение других
тромболитиков. Во избежание анафилактических реакций до введения фибринолитических
препаратов в вену предварительно вводится 60 мг. преднизолона. Эффективность тромболитической терапии тем выше,чем раньше она начата;желательно начать ее в течение первых
трех часов от момента заболевания;.
Антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, трентал по назначению врача
внутрь в минимальных дозах (по 0,1 /сут.).
Для контроля состояния свертываемости крови и фибринолиза необходимо исследование крови для определения активного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча
больного стала красноватой, она должна немедленно сообщить врачу.
При лечении больных инфарктом миокарда также используются бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил,
неробол), АТФ, рибоксин, кокарбоксилаза, комплекс витаминов С, В, Е в индивидуальных
дозах.
Реабилитация. Врач вместе с пациентом и его семьей вырабатывают индивидуальную
программу реабилитации, программу профилактики реинфаркта, программу воспитания в
семье потребности в здоровом образе жизни. Медицинская сестра обеспечивает ее реализацию.
126
При неосложненном инфаркте миокарда реабилитация начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день — пассивное присаживание в постели 2-3 раза по 2-3 мин
(под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за
конец которого пациент держится, когда садиться. Медицинская сестра помогает пациенту
выполнять эту процедуру. 3-4 дни — это же упражнение плюс присаживание на постели,
свесив ноги 2-3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть.
10-11 дни — пользование туалетом, 14 день — прогулки по коридору, 21 — й день — подъем на 1 этаж.
При осложненном инфаркте миокарда двигательная активность и физические упражнения назначаются врачом индивидуально в той же последовательности, но в более поздние
сроки. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологического профиля.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент М., 63 года, находится 3 день на лечении в кардиологическом отделении с
диагнозом: Инфаркт миокарда, острый период. Медицинская сестра установила жалобы на:
сильную слабость, одышку при незначительной нагрузке, головокружение.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,3ОС. Кожа и слизистые
чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 108 в 1
мин, удовлетворительного наполнения. АД 135/75 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать,
отдыхать, избегать опасности. Проблемы пациента настоящие: слабость, одышка, головокружение. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной недостаточности.
Приоритетная проблема: слабость.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через 7 дней лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие слабости при выписке.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
2. Обеспечить выполнение строго постельного Для профилактики осложнений
режима
3. Обеспечить строгое соблюдение диеты с Для уменьшения отеков
ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл)
4. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 Для контроля уменьшения задержки жиддня
кости в организме
5. Обеспечить контроль суточного диуреза
Для контроля водно-электролитного баланса
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем Для обогащения воздуха кислородом
проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день
7. Проводить оксигенотерапию 3 раза в день по Для уменьшения гипоксии
30 минут
8. Обеспечить уход за кожей и слизистыми
Для профилактики пролежней
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК
Для восстановления функций сердца
10. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД Для контроля состояния больного и предубольного
преждения осложнений
11. Провести беседы: о необходимости соблю- Для предупреждения ухудшения состояния
дения диеты; контроля суточного диуреза; под- пациента и возникновения осложнений
127
счету пульса; постоянного приема лекарственных препаратов
Оценка: пациент отмечает отсутствие слабости, демонстрирует знания о диете, факторах риска и профилактике повторного инфаркта.
Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.
4. 8. Острая сердечная недостаточность
Контрольные вопросы:
1. Определение острой сердечной недостаточности.
2. Клинические проявления сердечной астмы, отека легких.
3. Уход, принципы лечения больных с сердечной астмой и отеком легких
4. Профилактика острой сердечной недостаточности.
Определение. Острая сердечная недостаточность — это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения. Частым проявлением острой сердечной недостаточности является сердечная астма и отек легких. Приступ сердечной астмы возникает при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке левого отдела сердца: при тяжелой артериальной гипертонии, аортальных пороках, диффузных миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, митральном стенозе, легочной гипертензии, чрезмерной интенсивной физической нагрузке с внезапной остановкой мышечной деятельности. Резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к застою и скоплению крови в сосудах малого
круга кровообращения, резко повышается возбудимость дыхательного центра, развивается
инспираторная одышка, достигающая степени удушья. Дальнейшее ухудшение состояния
связано с выходом в просвет альвеол серозной жидкости, что приводит к альвеолярному отеку легких.
Правожелудочковая недостаточность развивается при инфаркте правого желудочка,
спонтанном пневмотораксе, тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии.
Клиника. Сердечная астма (интерстициальный отек легких) клинически протекает в
виде пароксизма смешанной одышки. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной
просыпается из-за острой нехватки воздуха. Появляется чувство страха, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель. Положение больного вынужденное, полусидячее, отмечается акроцианоз. ЧДД 30 и более в 1 мин. В легких дыхание ослабленное, рассеянные
сухие хрипы. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью под лопатками могут
выслушиваться единичные влажные хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напряжения).
Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. Может отмечаться снижение АД. При ухудшении
состояния появляется пенистая мокрота, что характерно для альвеолярного отека легких.
Отек легких (альвеолярный отек легких) характеризуется присоединением к описанным признакам интерстициального отека большого количества влажных хрипов в легких.
Дыхание становится клокочущим. С кашлем выделяется пенистая беловато-розовая мокрота.
При аускультации сердца — тахикардия, ритм галопа. Течение альвеолярного отека легких
может быть острым (до 4 ч) — при инфаркте миокарда, митральном стенозе, анафилактическом шоке, мозговом инсульте; подострым (4-12 ч) — при инфаркте миокарда, пороках
сердца, пневмонии; затяжным (свыше 12 ч) — у пациентов с болезнями миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией.
Острая правожелудочковая недостаточность. Часто развивается при инфаркте миокарда правого желудочка, разрыве межжелудочковой перегородки и при тромбоэмболии ле-
128
гочной артерии. Жалобы на: одышку, перебои и боли в области сердца, боли в правом подреберье, отеки; резкое увеличение печени. Объективно: сильнейший диффузный цианоз,
набухание шейных вен, отеки ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный;
тахикардия, тоны сердца глухие, нередко ритм галопа, систолический шум на мечевидном
отростке, усиливающийся на вдохе. Печень резко увеличена, болезненная, надавливание на
нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша).
Проблемы: удушье; кашель с пенистой мокротой; слабость; цианоз; тахикардия, перебои в работе сердца.
Уход и лечение.
Неотложные мероприятия при сердечной астме, отеке легких.
Вызвать врача.
Успокоить, усадить удобно (без напряжения) с опущенными с кровати ногами.
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.
Освободить полость рта, глотки от пены, мокроты путем отсасывания грушей с резиновым катетером или электроотсосом.
Дать увлажненный кислород через носовые канюли. Маска менее приемлема, т. к. в
состоянии удушья наложение ее плохо переносится больным Целесообразно пропускать
кислород через этиловый спирт.
Дать 1 табл. нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин при АД С выше 90 мм
рт. ст.
Наложить венозные жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 15-20 мин
по часовой стрелке (записать время наложения) или сделать горячие ножные ванны.
Увеличить сопротивление дыханию — выдох через трубку, опущенную в банку с водой.
Лечебные мероприятия проводятся по назначению врача. Они определяются величиной артериального давления:
– если АД повышено, сублингвально повторно дается нитроглицерин, внутривенно
вводится 1-1,5 мл 0,25% раствора клофелина на изотоническом растворе, лазикс в дозе 40-80
мг, нитроглицерин. Обязателен постоянный контроль АД;
– при нормальном АД, нитроглицерин принимается сублингвально повторно, вводится
лазикс внутримышечно или внутривенно в дозе 40-80 мг, реланиум или морфин. В тяжелых
случаях — нитроглицерин вводится внутривенно капельно;
– отек легкого на фоне низкого АД свидетельствует о тяжелом состоянии больного. Лечение его представляет большие трудности. Допускается введение небольших доз эуфиллина, лазикса до 20 мг. Нитроглицерин переливается на фоне введения допамина, который вводится в/в в дозе 200 мг в 400 мл 5% глюкозы.
Для устранения перевозбуждения дыхательного центра в вену вводится фентанил или
морфин в небольших дозах.
При острой правожелудочковой недостаточности (подозрении на тромбоэмболию
легочной артерии) медицинская сестра готовит шприцы, стерильный материал, катетеры,
растворы; ассистирует врачу при введении в легочную артерию через катетер стрептазы
(стрептокиназы, урокиназы), проводит мониторирование ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, удобным положением пациента в постели, обеспечивает оксигенотерапию через пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи от пенистой мокроты грушей с резиновым катетером или электроотсосом.
Срочно проводятся:
1) обезболивание больного наркотическими анальгетиками, в том числе препаратами
для неролепаналгезии (НЛА), по показаниям - реанимационные мероприятия;
2) последовательно струйно в вену вводятся 10-20 тыс. ЕД гепарина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 90-120 мг преднизолона;
129
3) антикоагулянтная терапия (в первые 24 ч вводится в/в 80-100 тыс ЕД гепарина, в
последующие 7-10 суток доза препарата корректируется по увеличению времени свертывания крови с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов;
5) фибринолитическая терапия: введение в/в 1,5 млн ЕД стрептазы, по возможности в
легочную артерию;
6) регистрация ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
Профилактика. Первичная: формирование здорового образа жизни, достаточный
сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность; отказ от вредных привычек;
рациональное питание. Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию у
кардиолога. Необходимо лечение тромбофлебита. Если основное заболевание не излечено,
антикоагулянты применяются длительное время (у больного должна быть индивидуальная
карта антикоагулянтной терапии).
4. 9. Острая сосудистая недостаточность
Контрольные вопросы:
1. Определение острой сосудистой недостаточности.
2. Клинические проявления обморока, коллапса, шока.
3. Уход, принципы лечения, алгоритм доврачебной помощи при острой сосудистой
недостаточности.
4. Профилактика острой сосудистой недостаточности.
Определение. Под острой сосудистой недостаточностью понимают недостаточность
периферического кровообращения, сопровождающуюся низким артериальным давлением и
нарушением кровоснабжения органов и тканей. Острая сосудистая недостаточность — состояние, возникающее в результате внезапного первичного уменьшения кровенаполнения
артериального русла, проявляющееся в виде обморока, коллапса, шока.
Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания с нарушением постурального
тонуса (отсутствие возможности стоять), расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной
деятельности. Это остро (подостро) возникающая недостаточность мозгового кровообращения на фоне активации парасимпатических и/или недостаточности симпатических влияний.
Механизм обморока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосуды брюшной
полости. Причины: вегетативная дисфункция, связанная с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение (страх, боль, небольшая травма), несостоятельность барорецепторов, обеспечивающих адаптацию кровообращения при перемене положения тела (быстрое
вставание после длительного горизонтального положения); переутомление, тяжелые заболевания, повышенная чувствительность зоны каротидного синуса.
Клиника. Обморок имеет 3 периода:
1 период — предсинкопальное состояние длительностью от нескольких секунд до 1-2
минут. Характерны головокружение, тошнота, дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах,
ощущение нарастающей общей слабости и неминуемого падения с утратой сознания.
2 период — собственно обморок или синкопе, продолжительностью 6-60 сек. Утрата
сознания на фоне пониженного АД, слабого лабильного пульса, иногда брадикардии, поверхностного дыхания, бледности кожных покровов, общей мышечной гипотонии. Глаза закрыты, зрачки расширены. При глубоком обмороке отмечаются клонические или тоникоклонические подергивания, непроизвольное мочеиспускание.
3 период — пара — или постсинкопальный, длящийся несколько секунд. Восстанавливается сознание, ориентировка в себе, месте, времени, амнезия второго периода. Выражены тревога, общая слабость, тахикардия, учащение дыхания. Клиника может ограничиться
предсинкопальным состоянием или мгновенной потерей сознания без предшествующего
предсинкопального состояния (ортостатический, кардиогенный варианты).
130
Нейрогенные синкопы — рефлекторные (вазовагальные — страх, боль, стресс), синокаротидные (брадикардии), ситуационные (при мочеиспускании, дефекации, кашле, после
приема пищи с резким повышением внутригрудного давления), ортостатические, эмоциогенные (психогенные), ассоциативные (следствие патологических условно-рефлекторных реакций на воспоминание о пережитом ранее конфликте).
Соматогенные синкопы:
1) кардиогенные — обусловлены недостаточностью левого желудочка. Утрата сознания внезапная (стеноз аорты, кардиомиопатии, миокардит, аритмии);
2) гипогликемические — снижение содержания в крови глюкозы;
3) анемические — следствие гипоксии мозга;
4) респираторные — следствие легочной гипоксии(чаще при хронических заболеваниях легких), дыхательного алкалоза(на фоне гипервентиляции), беттолепсия — кашлевой
синкопе.
Экстремальные синкопы:
1) гипоксические — результат экзогенной гипоксии при дефиците кислорода во вдыхаемом воздухе (высота в горах, барокамера);
2) гиповолемические — следствие неблагоприятного распределения крови с резким
обеднением церебральных сосудов (при испытании на центрифуге);
3) интоксикационные — результат острого отравления бытовыми (угарный газ), промышленными ядами;
4) медикаментозные — побочное действие обычных доз гипотензивных препаратов
(ИАПФ, нейролептики, нитраты, диуретики, ганглиоблокаторы);
5) гипербарические — результат резкого повышения давления в дыхательных путях
при дыхании с избыточным давлением.
Обычно потеря сознания происходит в положении стоя. Если потеря сознания происходит в положении сидя или лежа — причина в нарушении ритма сердечной деятельности
или нарушении мозгового кровообращения.
Проблемы: резкая слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, тошнота,
онемение конечностей, бледность кожных покровов, потеря сознания.
Уход и лечение.
Устранить потенциально опасные для жизни пациента внешние факторы (электрический ток, газ, пламя и др.).
Доврачебная помощь при обмороке
Информация:
При стрессовых ситуациях, переутомлении, незначительной травме внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чувство онемения пальцев
рук.
Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки расширены.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Придать горизонтальное положение с приподня- Увеличить приток крови к голове
тым ножным концом
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить до- Уменьшить гипоксию мозга
ступ свежего воздуха
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать Увеличить приток крови к голове
нашатырный спирт, растереть виски, провести
компрессию живота руками
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, снять ЭКГ. Контроль состояния
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, Уменьшить гипоксию, улучшить рабо-
131
дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кор- ту сердца, повысить тонус сосудов
диамин, мезатон
Согреть больного (к рукам и ногам приложить Увеличить приток крови к голове
грелки). При восстановлении сознания дать выпить горячий чай
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы,
жгут, аппарат ЭКГ;
— атропин 0,1% — 1 мл, кордарон 5% — 3 мл, кофеин 10% — 2 мл, кордиамин — 2 мл,
лидокаин 2% — 1 мл, мезатон 1% — 1 мл (амп.), новокаинамид 10% — 5 мл (амп.), глюкоза
5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).
После восстановления сознания, нормализации пульса и АД пациенту обеспечивается
физический и психический покой в течение 1-2 часов. Может отмечаться слабость, головная
боль или тяжесть в голове. О случившемся обмороке пациент не помнит.
Коллапс — форма острой сосудистой недостаточности, сопровождающееся уменьшением объема циркулирующей крови, резким устойчивым снижением АД без потери сознания. Развитию коллапса способствуют тяжелые интоксикации, инфекции, пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис и др. Механизм коллапса заключается в резком снижении
тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на периферические нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла,
что приводит к застою и скоплению значительной части крови в некоторых сосудистых областях и уменьшению притока крови к сердцу.
Клиника. Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Сознание сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружающему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагируют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; обильный холодный, липкий пот. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается резко или отсутствует. Температура тела снижена.
Проблемы: резкая слабость; головокружение; заторможенность; бледность кожных
покровов; гипотония; холодный пот.
Уход и лечение. Как можно быстрее ликвидировать причину, вызвавшую коллапс.
Терапия должна быть направлена на повышение тонуса сосудов — вводится парентерально
кофеин, кордиамин, мезатон, адреналин, норадреналин, дофамин, допамин, преднизолон. В
тяжелых случаях внутривенно капельно назначается полиглюкин, реополиглюкин, сердечные средства (строфантин, коргликон) под контролем АД. Всем пациентам проводится оксигенотерапия.
Доврачебная помощь при коллапсе.
Информация:
Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда, резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.
Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком;
холодный липкий пот. Черты лица заострены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый,
малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опу- Увеличить приток крови к го-
132
стить головной конец кровати, приподнять ножной конец лове
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить Согреть больного
горячий чай
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, Уменьшить гипоксию, повыдать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин сить тонус сосудов, улучшить
парентерально
работу сердца
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;
— адреналин 0,1% — 1 мл, норадреналин 0,2% — 1 мл, допамин 0,5% — 5 мл, мезатон
1% — 1 мл, кофеин 10% — 2 мл, кордиамин — 2 мл, преднизолон — 30 мг (амп.); натрия
хлорид 0,9% раствор, полиглюкин, реополиглюкин (фл. по 400 мл).
После оказания неотложной помощи, пациент нуждается в госпитализации по основному заболеванию на носилках.
Шок – реакция организма на сверхсильное воздействие экзо- и эндогенных факторов,
сопровождающаяся снижением объема циркулирующей крови, нарушением микроциркуляции, гипоксией, приводящая к тяжелым изменениям в жизненно важных органах.
Причинами шока могут быть резкая сильная боль, анафилаксия, инфекция, травма и
др. В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока: гиповолемический (геморрагический, травматический, дегидратационный),кардиогенный, анафилактический, инфекционнно-токсический. В течение шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (угнетение) фазы. Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три
степени. При первой степени отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых,
слабый пот. Пульс 90-100 ударов в 1 мин, удовлетворительных качеств, систолическое АД
систолическое в пределах 90-60 мм рт. ст., сознание ясное. Диурез в норме. При второй степени — состояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс
частый, нитевидный, систолическое АД систолическое — 60-40 мм рт. ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки. При третьей степени — состояние крайней тяжести,
конечности холодные на ощупь, влажные. АД систолическое в пределах 50-40 мм рт. ст. или
не определяется. Сознание спутанное или кома. Анурия.
Клиника. Зависит от: вида шока (гиповолемический, кардиогенный, анафилактический, инфекционно-токсический.); фазы шока (эректильная, торпидная).
В короткую эректильную фазу может возникнуть возбуждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т. д.).
Кожные покровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, горячими на
ощупь; в некоторых случаях возникает тахипноэ, экспираторная одышка, тахикардия, кратковременное повышение АД.
В торпидной фазе лицо становится маскообразным, отмечается слабая реакция на
окружающее, резкое нарушение болевой чувствительности, частое и поверхностное дыхание.
Кожные покровы бледные или землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом,
конечности холодные. Пульс частый, нитевидный. АД снижено. Поверхностные вены спадаются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться бронхоспазм с кашлем, экспираторной одышкой, свистящим дыханием или симптомы поражения
ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения. В большинстве
случаев отмечаются резкая общая слабость; адинамия; спутанное сознание; заторможенность; тахикардия; гипотония; олигурия и/или анурия.
Проблемы: резкая слабость; холодный пот; заторможенность; тахикардия; гипотония;
одышка; олигурия или анурия; тошнота; рвота; бледность кожных покровов.
133
Уход и лечение. Обеспечить физический и психический покой. Уложить горизонтально с приподнятым ножным концом. Согреть больного. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. Лечение необходимо направить на ликвидацию причин шока. При кардиогенном шоке — введение обезболивающих средств — нейролептаналгезия, терапия нитратами, улучшение сократительной способности миокарда, при анафилактическом шоке —
обкалывание места иньекции (укуса насекомым) 0,1% р-ром адреналина, наложение жгута
выше иньекции или укуса, введение в вену преднизолона, противошоковых жидкостей. При
гиповолемическом, анафилактическом, инфекционно-токсическом шоке проводится массивная инфузионная терапия.
Доврачебная помощь при кардиогенном шоке.
Информация:
У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая слабость, адинамия.
Кожа бледная, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., диастолическое — не определяется; пульс частый,
малый.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Создать абсолютный физический и психический покой: Увеличить приток крови к гоуложить горизонтально, успокоить больного, опустить го- лове
ловной конец, приподнять ножной конец на 20 градусов
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить Согреть больного
горячий чай
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать Уменьшить гипоксию сердечувлажненный кислород
ной мышцы
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод,
мешок Амбу;
— допамин 0,5% — 5 мл, фентанил 0,005% — 1 мл (амп), дроперидол 0,25% — 2 мл,
норадреналин 0,2% — 1 мл, морфин 1% — 1 мл, омнопон 1% — 1 мл, промедол 2% — 1 мл,
преднизолон по 30 мг, (амп.); гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл, добутамин 250 мг — 50 мл (фл.),
реополиглюкин, глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).
После стабилизации АД показана экстренная госпитализация в кардиореанимационное отделение на носилках. При транспортировке пациента уложить в положение, предотвращающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками.
4. 10. Хроническая сердечная недостаточность
Контрольные вопросы:
1. Определение хронической сердечной недостаточности (ХСН).
2. Клинические проявления ХСН.
3. Уход, принципы лечения больных с ХСН.
4. Обучение больных с ХСН.
5. Профилактика ХСН.
Определение. Хроническая сердечная недостаточность — это снижение насосной
фуккции, что приводит к неспособности сердца снабжать органы и ткани кровью и кислоро-
134
дом на уровне, соответствующем их метаболическим потребностям в покое или при легкой
физической нагрузке. Основными причинами дисфункции могут быть поражения миокарда
(постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия,
миокардиты, миокардиодистрофии, алкогольное, лекарственные и токсические поражения), а
также гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы артериальной и легочной гипертензией, пороки сердца, анемия, ожирение, тиреотоксикоз. ХСН характеризуется одышкой, особенно в ночное время, когда в горизонтальном положении происходит увеличение притока
крови к сердцу. Если эти процессы усиливаются, развивается интерстициальный отек легких,
возникает сердечная астма. При прогрессировании заболевания происходит выход жидкой
части крови в альвеолы — развивается альвеолярный отек легких. Формирование отечного
синдрома при ХСН обусловлено: задержкой ионов натрия и воды в кровотоке, повышением
объема циркулирующей крови. ХСН формируется в течение от нескольких недель до нескольких лет.
Распространенность ХСН в мире составляет не менее 1,5%. С возрастом частота ее
увеличивается и является одной из главных причина внезапной смерти.
Клиника. Зависит от стадии заболевания. Первая стадия ХСН (начальная, I ст., компенсированная) проявляется сердцебиением и одышкой, возникающих при значительной физической нагрузке и сохраняющихся дольше, чем у здорового человека при той же нагрузке.
Правильный режим позволяет обходиться этим больным без медикаментозного лечения.
При второй стадии застойные явления выражены значительно и вначале распространяются на один круг кровообращения (II А ст.). При поражении левых отделов сердца
наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения — одышка, приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиение, сухой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость; бледность, цианотичный румянец на щеках (митральный стеноз), акроцианоз. Печень и селезенка не увеличены. В легких прослушивается жесткое дыхание, часто сухие хрипы. При поражении правых отделов сердца наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувство распирания живота, при объективном исследовании выявляются
одышка; акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях — асцит;
тахикардия, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия, ритм галопа, систолический шум в
области мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Печень значительно увеличена. Пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша).
Если застойные явления распространяются на оба круга кровообращения (II Б ст.), появляется интенсивная одышка, которая беспокоит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении. Отмечаются влажные хрипы в легких, расширяются
яремные вены, печень увеличивается и становится плотной, отеки распространяются на голени, бедра. Определяется асцит и/или выпот в плевральной полости (гидроторакс). В результате лечения застойные явления могут уменьшаться.
Третья стадия — конечная, дистрофическая. Проявляется тяжелой одышкой в покое,
ортопноэ, ночными приступами удушья, гидротораксом, гидроперикардом, асцитом, анасаркой, резким расширением яремных вен, значительным увеличением печени. Присоединяются
изменения в эндокринной системе, развивается кардиальная кахексия. Лечение может лишь
несколько улучшить общее состояние.
Проблемы: одышка; сердцебиение; перебои в работе сердца; кашель; отеки; увеличение живота; цианоз; слабость; жажда.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: проведение проветривания и
кварцевания палат, влажную уборку; уход за полостью рта больных, их кожей, слизистыми,
половыми органами при физиологических отправлениях, профилактику пролежней; четкое и
своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием лекарственных препаратов; контроль за передачами родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; кислородотерапии; подготовку к дополнитель-
135
ным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о вредном влиянии курения и алкоголя на прогрессирование
ХСН, о значении систематического приема сердечных средств и мочегонных в предупреждении прогрессирования ХСН, о значении диеты с ограничением жидкости и соли; обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых
признаков сердечной декомпенсации с целью профилактики.
Эффективный уход за больными ХСН требует выполнение следующих мероприятий:
– контроль массы тела — 2 раза в неделю или ежедневно в одинаковых условиях, в случае прибавки 2 кг за три дня — немедленно сообщить об этом врачу;
– оограничение потребления поваренной соли при I ст. < 3 г/сут; II ст. — 1,2 — 1,8
г/сут; III cт. — менее 1 г/сут;
– ограничение приема жидкости (до 750 мл/сут); разгрузочные дни — 1 раз в 7-10 дней;
– достаточная физическая активность.
Необходимо информировать пациента о симптомах его заболевании, прогнозе, исключении вредных привычек, пользы физической активности.
Общие правила фармакотерапии ХСН:
1. При отсутствии противопоказаний все больные с ХСН получают неограниченно
долго ингибиторы АПФ.
2. Лечение ИАПФ сочетается с приемом диуретиков, даже при отсутствии видимых
отеков.
3. Бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол) назначаются также неограниченно
долго дополнительно к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам.
4. Прием сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин (ланикор), целанид
(изоланид), дигитоксин, мепросцилларин (клифт) требует постоянного контроля медицинской сестры из-за выраженных побочных действий — сердцебиение, перебои в работе сердца, аритмии; ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе; головная боль, головокружение, бессонница, парестезии; нарушения зрения — мелькание «мушек», «желтых пятен».
О появлении указанных признаков медицинская сестра должна немедленно сообщить врачу.
При тяжелых формах ХСН назначаются диуретики в сочетании с ИАПФ, антагонистами кальция, сердечными гликозидами, что приводит к гипокалиемии и требует постоянного контроля содержания калия в плазме крови на протяжении всего периода лечения, коррекции диеты с увеличением калийсодержащих продуктов (курага, изюм, чернослив и др.).
В лечении пациентов с ХСН широко используются средства, корригирующие электролитный обмен, улучшающие метаболизм миокарда: калия хлорид, панангин, аспаркам,
«поляризующий раствор»(20% раствора глюкозы 200 мл., 4% раствора хлористого калия 100
мл, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния, 8-10 ед. инсулина).
Всем больным проводится оксигенотерапия централизованно с помощью носового
катетера или лицевой маски.
Витамины, особенно их коферментные формы (кокарбоксилаза) и анаболические стероиды (неробол) при ХСН улучшают внутриклеточный обмен. Применяются в обычных дозах.
ЛФК. Динамические упражнения, ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство
и огородничество проводятся с той интенсивностью, которая комфортна для пациента. Постельный режим — важная часть лечения ХСН, однако физическая активность и ЛФК также
необходимы. Потому что даже короткие периоды постельного режима приводят к уменьшению переносимости физических нагрузок, появлению страха перед выполнением домашней
работы. Необходимо всячески поощрять регулярную, умеренную (с учетом состояния пациента) физическую активность. Совершать пешие прогулки 3-5 раз в неделю в течение 20-30
минут, которые улучшает мышечный тонус и уменьшают выраженность симптомов ХСН.
Обучение.
1. Диета должна содержать достаточное количество белков (50-90 г), жиров (50-70 г),
углеводов (300-400 г), солей К и Mg. Количество поваренной соли ограничивается до 2-3
136
г/сут, при II Б ст — III ст. соль периодически исключается полностью, т. к. она задерживается в организме.
2. Питание дробное, 4-5 раз в день. Суточное потребление жидкости до 1 л. При ожирении необходимо снизить массу тела, при кахексии рекомендуются пищевые добавки.
3. Режим двигательной активности при начальной сердечной недостаточности — умеренные физические нагрузки; дозированная ходьба в темпе 50-60 шагов в мин, начиная с 500
м, прибавляя через каждые 1-2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота пульса не должна
превышать 85-90 в 1 мин. При выраженной сердечной недостаточности — щадящий режим.
4. Вести дневник самонаблюдения.
5. Желательно прекратить курение.
6. Одной из причин неэффективного больных ХСН является несоблюдение пациентами предписанного режима приема медикаментозных препаратов. Нужно объяснить, что состояние под влиянием лечения будет улучшаться постепенно и в полной мере проявится через несколько недель. При лечении препаратами ИАПФ вероятность госпитализации в будущем ниже. Больным, у которых симптомы исчезли, надо сказать, что лечение должно быть
продолжено для поддержания хорошего состояния.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент О., 64 лет, находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: Атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, Н II Б ст. Медицинская сестра установила жалобы на: отеки на голенях, увеличение живота, сердцебиение, слабость, одышку в покое. Болеет около 6 лет, когда перенес инфаркт миокарда. Тревожен, выражает опасения за свое будущее.
Объективно: состояние тяжелое, положение в постели вынужденное — ортопное.
Кожные покровы цианотичные. Отеки на стопах и голенях. ЧДД 22 в минуту, пульс 94 в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 140/95 мм рт. ст. Живот
увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 10 см из под реберной дуги. В животе определяется свободная жидкость.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать,
отдыхать, избегать опасности. Проблемы настоящие: задержка жидкости (отеки, асцит),
сердцебиение, слабость, одышка в покое, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: риск развития пролежней. Приоритетная проблема: отеки.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков на нижних конечностях к
концу недели. Долгосрочная цель: пациент будет демонстрировать знания о диете, подсчете
суточного диуреза к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять назначения Для эффективного лечения
врача
2. Обеспечить строгое соблюдение полупостельного Для
восстановления
воднорежима, диеты с ограничением соли до 5 г/сут, жид- электролитного баланса, уменьшекости — до 800 мл/сут
ния отеков
3. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня
Для контроля состояния
4. Контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза
Для контроля состояния
5. Обеспечить доступ свежего воздуха
Для уменьшения гипоксии
6. Проводить оксигенотерапию
Для уменьшения гипоксии
7. Обеспечить уход за кожей и слизистыми
Для профилактики пролежней
8. Расправлять складки на простынях и одежде еже- Для предупреждения образования
137
дневно 2 раза в день
пролежней
9. Провести беседы о необходимости: а) соблюдения Для предупреждения ухудшения содиеты; б) контроля суточного диуреза; в) постоянного стояния пациента и возникновения
приема лекарственных препаратов
осложнений
10. Подготовить пациента и все необходимое для вы- Для выпускания асцитической жидполнения парацентеза
кости
Оценка: пациент отметил исчезновение отеков, продемонстрировал знание диеты,
умение проводить контроль суточного диуреза, подсчет пульса. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, рациональное питание, исключение вредных привычек, своевременное и адекватное лечение заболеваний сердца. Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию.
138
Глава 5
Сестринский уход
при заболеваниях органов
пищеварения
5.1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях органов пищеварения
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.
2. Порядок обследования больных с заболеваниями органов пищеварения.
3. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.
Пищеварительный тракт разделяется на разделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок, поджелудочная железа, печень, кишечник. Назначение органов пищеварения состоит в
измельчении и переваривании пищи, продвижении по пищеварительному тракту, всасывании и выведении из организма не переваренных остатков. Переваривание пищи состоит в
переводе пищи с помощью пищеварительных ферментов, вырабатываемых особыми железистыми клетками, в жидкое растворенное состояние, которое всасывается в кровь и разносится по всему организму. Переваривание пищи начинается во рту при жевании и смачивании
ее слюной. Слюна вырабатывается околоушными, подчелюстными и подъязычными железами. В слюне находятся фермент амилаза, превращающий нерастворимый крахмал пищи в
растворимый сахар. Поэтому пища должна быть хорошо разжевана, смочена и пропитана
слюной. Пищевод является продолжением глотки, проходит вдоль позвоночника за трахеей и
под диафрагмой впадает в желудок, который, как и весь кишечник состоит из трех слоев:
слизистой оболочки, мышечного и серозного. Слизистая оболочка покрывает весь желудочно-кишечный тракт. В ней заложены железы, выделяющие слизь и пищеварительные ферменты. Желудок, кишечник, печень и селезенка покрыты серозной оболочкой (внутренний
листок брюшины), которая, заворачиваясь у задней стенки живота, покрывает в виде мешка
(наружный листок брюшины) все органы, находящиеся в брюшной полости.
Желудок. Расположен в брюшной полости под диафрагмой, большей частью под левым ее куполом и только выходная часть расположена в правой половине живота. Разделяется желудок на три части: входная (кардиальная), средняя (главная, дно и тело), выходная
(привратниковая, пилорическая). Желудок является полым органом, имеет форму крючка
или рога и может вмещать до 2-3 л жидкости.
Секреторная функция желудка. Слизистая желудка содержит специальные железы,
которые выделяют желудочный сок, составной частью которого являются слизь, соляная
кислота, пепсин, гастриксин, сычужный фермент, катепсины, липаза и др. ферменты. Пепсин
переваривает белки только в присутствии соляной кислоты. Слизь предохраняет ЖКТ от
различных раздражителей, а стенку желудка и от непосредственного агрессивного действия
желудочного сока.
Двигательная (моторная) функция. Когда пища попадает в желудок, привратник закрывается для ее переваривания (перемешивания с желудочным соком). В зависимости от
характера, пища переваривается в желудке от 2 до 4 часов. Периодически мускулатура привратника расслабляется и перемешанная пища отдельными порциями поступает в 12перстную кишку, где продолжается пищеварение.
139
Всасывательная функция. В желудке всасываются вода, растворенные в ней сахар,
соль, спирт и др. вещества в незначительном количестве.
Выделительная (экскреторная) функция. Эта функция весьма незначительна. Выделяются алкоголь, мочевина и другие ядовитые вещества.
Кроветворная функция. Слизистая желудка вырабатывает фактор Касла, который переводит неактивную форму вит. В12 в активную.
Кишечник. Состоит из 4-х разделов: 12-перстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки и прямой кишки. 12-перстная кишка расположена за желудком, ее длина 20 см., она неподвижна и прилегает к задней стенке живота. Тонкая кишка (тощая и подвздошная) — длина 7 м, заполняет почти всю полость живота, прикреплена к задней стенке живота брыжейкой, длиной около 20 см., в которой проходят нервы и кровеносные сосуды. Отрезок толстой кишки длиной 10 см., идущий вниз от места впадения тонкой кишки, называется слепой
кишкой. Толстая кишка идет вверх до печени (восходящая ободочная кишка), затем она поворачивает и идет в левое подреберье, поперек верхней части живота (поперчно-ободочная
кишка), и по левой стороне живота спускается вниз (нисходящая ободочная кишка), где переходит в подвижную, снабженную брыжейкой, сигмовидную и прямую кишку. Восходящая
и нисходящая кишка брыжейки не имеют.
Функции: секреторная, двигательная, всасывательная, выделительная.
Печень. Расположена в брюшной полости под правым куполом диафрагмы, весит
около 1,5 кг. В норме печень выступает из-под реберного края только в подложечной области. В ней различают верхнюю и нижнюю поверхности, а также 4 доли: левая, правая, квадратная и хвостатая. Нижняя поверхность имеет два продольных и одно поперечное углубление, где находится желчный пузырь. Желчный пузырь имеет один общий желчный проток,
по которому желчь в него поступает из печени и выходит в 12-перстную кишку. В печени
между печеночными клетками проходят желчные капилляры, а между печеночными балками
(группы печеночных клеток, соединенных между собой) в межуточной (соединительной)
ткани проходят разветвления печеночной артерии и воротной вены, из капилляров которых
кровь собирается в центральную, печеночную и нижнюю полую вену. Желчь, секрет печени,
зеленоватого цвета, чрезвычайно горького вкуса, состоит из желчных кислот, желчных пигментов, холестерина. Желчь вырабатывается непрерывно (около 1 л в сутки) для эмульгирования жиров. Она способствует кишечной перистальтике и выделению сока поджелудочной
железы. Желчный пигмент, билирубин, восстанавливается в кишечнике под влиянием кишечных бактерий в гидробилирубин (стеркобилин, уробилиноген), который частично выводится из организма с калом. Другая его часть всасывается обратно в кровь и идет в печень,
где превращается в билирубин.
Функции: секреторная — образование и выделен+ие желчи, обменная, кроветворная и
барьерная. Печень принимает участие в образовании компонентов свертывающей системы
крови (фибриногена и протромбина).
Поджелудочная железа. Расположена на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве на уровне LI-LII, головка находится справа от них, тело спереди, а хвост достигает
левого подреберья на уровне XI-XII ребра. К передней поверхности железы прилегает задняя
стенка желудка. Экзокринная часть железы представлена системой концевых железистых отделов, секретирующих панкреатический сок в просвет ацинуса. Выводные протоки железы
начинаются от ацинусов вставочными протоками, которые, сливаясь и укрупняясь, образуют
главный проток (вирзунгов проток), открывающийся на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Поджелудочная железа находится в тесной физиологической взаимосвязи с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчными путями и печенью. В двенадцатиперстную кишку ежедневно поступает около 1-1,5 л сока поджелудочной
железы. Вместе с соком из печени поступает желчь, с помощью которой происходит переваривание жиров.
Функции: внешнесекреторная (вырабатывает ферменты: пепсин – для переваривая
белков, амилазу – для переваривания углеводов, липазу – для переваривания жиров) и внут-
140
рисекреторная (вырабатывает инсулин бета-клетками островкового аппарата, контринсулярный гормон глюкагон - альфа-клетками, соматостатин - D-клетками, панкреатический полипептид и гастрин - РР-клетками). При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы в кале обнаруживаются: капли нейтрального жира (стеаторея), что является
следствием нарушения выработки липазы; непереваренные мышечные волокна (креаторея)
— нарушение выработки трипсина; зерна крахмала (амилорея) — нарушение выработки
амилазы.
При пищеварении в ЖКТ происходит расщепление питательных веществ. Белки расщепляются на аминокислоты, жиры — на углеводы. Амилаза тонкого кишечника продолжает гидролиз полисахаридов до дисахаридов, которые расщепляются ферментами кутикулярных клеток каймы слизистой. Протеазы (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) расщепляют
белки до дипептидов и частично до аминокислот. Липаза гидролизует жиры до триглицеридов, жирных кислот и моноглицеридов, которые всасываются в кровь только в виде соединений с желчью — мицелл. Пищеварение в тонком кишечнике зависит от состояния секреции
12-перстной кишки, которая вырабатывает секретин, холецистокинин, панкреатозимин, энтерокинин, обеспечивающих деятельность всех отделов ЖКТ. Секретин стимулирует выделение сока поджелудочной железы, деятельность бруннеровских желез и выделение жидкой
водянистой желчи. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря и стимулирует
образование желчи. Энтерокинин стимулирует секреторную деятельность тонкого кишечника. Слизистая тонкой кишки вырабатывает до 3 литров кишечного сока в сутки, в котором
содержатся энтерокиназа, щелочная фосфатаза, нуклеаза, пептидазы, сахараза, лактаза, альфа-амилаза, мальтаза и другие ферменты, обеспечивающие усвоение белков, жиров и углеводов. В 12-перстной кишке и верхней части тощей кишки всасываются глюкоза, лактоза,
железо, кальций, магний. В самой тощей кишке всасываются белки, жиры и витамины, в
нижнем отделе подвздошной кишки — витамин В12 и желчные кислоты.
В толстом кишечнике происходит всасывание оставшейся воды и формирование каловых масс. Выделительная функция заключается в выделении солей (кальция, магния и др.).
При колитах воспаленная слизистая выделяет в просвет кишечника экссудат в большом количестве.
При поступлении каловых масс в прямую кишку происходит дефекация. Акт дефекации наступает вследствие сокращения мышц прямой кишки, а также брюшных мышц при
одновременном расслаблении сфинктера прямой кишки, имеющего поперечно-полосатые
мышцы. Поэтому акт дефекации контролируется сознанием.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов пищеварения.
Жалобы больного. 1. Боль в животе (локализация, связь с приемом пищи, отхождением стула, газов, периодичность, локализация, интенсивность, иррадиация). 2. Тошнота. 3.
Рвота (характер, частота, приносит облегчение или без эффекта). 4. Отрыжка (воздухом,
свежей пищей, тухлым содержимым, кислым, желчью). 5. Изжога (частота, интенсивность).
6. Нарушение аппетита (пониженный, повышенный, извращение вкуса). 7. Понос (характер,
цвет, запах, наличие слизи, крови, гноя). 8. Запор (продолжительность, форма, цвет кала). 9.
Вздутие живота. 10. Кожный зуд. 11. Желтушность кожных покровов. 12. Повышение температуры тела. 13. Снижение массы тела. 14. Слабость.
История болезни. 1. Причины. 2. Начало. 3. Развитие. 4. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, лекарственные средства).
История жизни. 1. Перенесенные заболевания (наличие вирусного гепатита, желтухи). 2. Характер питания (нерегулярное, еда всухомятку, грубая пища). 3. Наследственность
(благоприятная, не благоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6.
Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Длительный прием гормонов, нестероидных противовоспалительных средств, противотуберкулезный препаратов).
Физикальное обследование. Осмотр: изменения языка, акта глотания. Живот — у здоровых людей живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участву-
141
ют в акте дыхания. У больных живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха,
значительно увеличен в размерах. Может отмечаться желтушность склер, кожи, следы расчесов, снижение тургора кожи и тканей, сосудистые «звездочки», отеки на ногах. 2. При пальпации у здоровых людей живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. У больных живот может быть напряжен, болезненный при пальпации локально (в области
желчного пузыря, пупка, сигмовидной кишки, боковых отделов) или по всему животу, может
определяться увеличенная болезненная печень, увеличенная селезенка.
Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови, мочи. 2. Биохимическое исследование крови: белок и его фракции, протромбин, фибриноген, билирубин,
холестерин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, амилаза, липаза, ингибитор трипсина.
Инструментальные и функциональные методы исследования. 1. Желудок и двенадцатиперстная кишка: рентгеноскопия, гастродуоденоскопия, фракционное исследование желудочного содержимого и содержимого 12-перстной кишки, УЗИ. 2. Кишечник: ирригоскопия,
ректороманоскопия, колоноскопия, кал (макроскопическое, микроскопическое, микробилогическое исследование), УЗИ. 3. Печень, желчевыводящие пути и поджелудочная железа:
УЗИ, холецистография, компьютерная томография, сканирование, пункционная биопсия печени, лапароскопия, дуоденальное зондирование. Основной метод рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта — искусственное контрастирование путем введения в полость контрастного вещества или газа.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
Боль в животе. При различных заболеваниях органов брюшной полости боль существенно отличается по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, характером, связью с метеоризмом, отхождением газов, стулом. При заболеваниях желудка и 12-перстной
кишки она локализуются в эпигастрии и связана с приемом пищи. При поражении толстого
кишечника боль чаще схваткообразная, после опорожнения кишечника она стихает. При поражении тонкого кишечника боль постоянная, ноющая, локализуется вокруг пупка. При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в правом подреберье. Наибольшее
значение имеют интенсивные приступообразные боли, возникающие после приема жирной,
жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и правую половину шеи.
Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей и называются желчными коликами.
Для их купирования требуются анальгетики, и даже наркотические средства. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Могут быть также боли тупые, неинтенсивные, длительные,
которые возникают также после диетических погрешностей. Эти боли обусловлены воспалительным процессом в желчных путях или нарушением оттока желчи (гипер-, или гипотонические дискинезии). При панкреатите интенсивная боль сверлящего, ноющего, давящего характера, различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая; возникает
она обычно из-за алиментарных погрешностей.
Нарушение аппетита. Часто связано с состоянием секреторной функции желудка.
Аппетит усиливается при повышенной секреции и понижен при снижении секреции. Извращение аппетита характерно для рака желудка или железодефицитной анемии и проявляется
пристрастием к несъедобным веществам (мел, глина) или отвращением к ранее употребляемому продукту (мясо).
Отрыжка. Это внезапное попадание из желудка в полость рта газов или небольшого
количества пищи (срыгивание, регургитация). Отрыжка может быть свежей пищей, тухлым,
воздухом, кислым, горьким. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при
открытом кардиальном отверстии, то есть связана с нарушением моторики желудка.
Изжога. Забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Сопровождается
ощущением жжения в подложечной области.
Тошнота. Неприятное ощущение приближающегося начала рвоты, сопровождающееся чувством давления в подложечной области, слабостью, потоотделением, головокружением, слюнотечением. Тошнота часто предшествует рвоте и возникает в силу тех же причин. В
142
связи с этим выделяют тошноту центрального, токсического и рефлекторного происхождения.
Рвота. Сложный рефлекторный двигательный акт, в котором участвуют желудок,
диафрагма, нижний отдел пищевода. Во время рвоты происходит выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, нередко и через носовые ходы. Рвота регулируется
специальным рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Стимуляция рвотного центра осуществляется за счет импульсов, передающихся с рецепторов слизистой желудка брюшины, почек и других органов. Рвота при заболеваниях ЖКТ в большинстве случаев приносит облегчение, рвота центрального генеза (мозговая) не приносит обычно облегчения. При кровотечении из желудка или 12-перстной кишки рвотные массы имеют темную
окраску (кофейная гуща). При кровотечении из пищевода рвотные массы содержат алую
кровь, такую же окраску рвотные массы могут иметь и при массивном желудочном кровотечении.
Метеоризм. Ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с урчанием и переливанием в животе, отхождением газов, которые возникают обычно при брожении в кишечнике при употреблении молока и других газообразующих продуктов. При патологии отмечается снижение моторики кишечника вследствие падения тонуса его стенки, характерны
урчание, переливания.
Понос. Это жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Механизм поноса довольно сложный и складывается из усиленной перистальтики и нарушения всасывания переваренной пищи и воды в кишечнике. При воспалительных заболеваниях кишечника в его
слизистой вырабатывается большое количество воспалительного секрета, который раздражает нервные окончания ворсинок, вызывая усиленную перистальтику. При длительных запорах понос возникает из-за раздражения стенки кишечника каловыми массами.
Запор. Задержка стула более 48 часов. Выделяют функциональные запоры, которые
возникают вследствие употребления пищи, бедной клетчаткой, малой физической активности, слабости брюшного пресса и органические запоры. Органические запоры являются
следствием хронических заболеваний толстого кишечника, опухоли, рубцовых сужений толстого кишечника.
Желтуха. Ее появление объясняется увеличением содержания в крови билирубина. В
зависимости от механизма возникновения различают три вида желтух: механическая, паренхиматозная и гемолитическая.
Асцит. Свободная жидкость в брюшной полости, обусловленная повышением давления в воротной вене при заболеваниях печени. Асцит может в первое время не сочетаться с
отеками, однако при прогрессировании застоя в печени развивается декомпенсация правых
отделов сердца, что приводит к значительным отекам и накоплению асцитической жидкости.
5. 2. Острый гастрит
Контрольные вопросы:
1. Определение острого гастрита.
2. Клинические проявления острого гастрита.
3. Уход, принципы лечения.
4. Профилактика острого гастрита.
Определение. Острый гастрит — полиэтиологическое воспалительное заболевание
слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреторной и моторной
функций. К развитию острого гастрита приводят различные причины: 1) экзогенные факторы
— химические, физические, термические, бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, пищевые токсикоинфекции, лекарственные воздействия (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты), алиментарные (употребление недоброкачественной, трудноперевариваемой пищи), соединения тяжелых металлов;
143
2) эндогенные факторы — острые и хронические инфекционные процессы (брюшной тиф,
дизентерия, туберкулез), аллергия. Способствуют возникновению острого гастрита: легочная
недостаточность, диабетический кетоацидоз, уремия.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (простая, коррозивная, фибринозная, флегмонозная); этиологического фактора (экзогенный, эндогенный). Основными клиническими
признаками простого катарального гастрита являются: постепенное нарастание общей слабости, неприятного вкуса во рту, боль и чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4-12 часов после приема недоброкачественной
пищи или погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки не переваренной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с неприятным
гнилостным запахом, метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение температуры тела. При осмотре язык обложен белым налетом; живот
умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой
кишки. При гастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, иногда наличие
эрозий и кровоизлияний.
При флегмонозном гастрите отмечается изжога, резкие боли в эпигастрии, тошнота,
рвота, озноб, резкая слабость, значительное повышение температуры тела, которое сохраняется в течение нескольких дней. В крови всегда отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Острый коррозивный гастрит связан с попаданием в желудок кислот (уксусная, азотная, серная, соляная), щелочей (нашатырный спирт, едкий натрий), солей тяжелых металлов
(сулема) и обусловлен их местным и резорбтивным действием. Отмечаются сильные жгучие
боли во рту, за грудиной, в эпигастрии, повторная мучительная рвота с наличием в рвотных
массах крови, слизи, тканевого детрита.
Проблемы: слабость; нарушение аппетита; неприятный вкус во рту; боль в эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; тошнота; рвота; жажда; понос.
Уход и лечение. При простом катаральном гастрите в первый день прием пищи запрещается. Назначается обильное питье. Осуществляется промывание желудка теплым раствором перманганата калия (1:10000) или 0,5% раствором соды. После промывания желудка
при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают
солевое слабительное (20-30 г сульфата магния или сульфата натрия). Голодание проводится
в течение 1-2 суток, затем назначается стол 0 (чай с лимоном, слизистый суп) с последующим переходом на диету 1а, 1б, 1. При жидком стуле назначается диета № 4а, имодиум (вначале 2 капс., затем после каждого жидкого стула 1 капс.). Пища должна быть протертая, полужидкая, приниматься небольшими порциями (по 50-60 мл) 5-6 раз в сутки. Лучше соблюдать постельный режим. Назначается седативная терапия (препараты валерианы, капли корвалола, валокордина). При обезвоживании проводится внутривенное капельное вливание физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. На область желудка 2-3 раза в день кладется
теплая грелка, ставится согревающий компресс (на 30-40 мин). По назначению врача проводится противоспастическая терапия (даются спазмолитики — нош-па, папаверин). При наличии признаков инфекции (гипертермия, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурановые препараты, интестопан, бисептол и др.). В большинстве
случаев к 5-7 дню наступает выздоровление. Полное восстановление функции желудка
наступает спустя 12-15 дней. В некоторых случаях острый гастрит переходит в хронический.
При диагностике флегмонозного гастрита требуется хирургическое вмешательство.
Лечение коррозивного гастрита включает промывание желудка, антидотную, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое лечение с учетом повреждающего фактора.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, выполнение правил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение из рациона недоброкачественной пищи, ограничение применения приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи.
144
5. 3. Хронический гастрит
Контрольные вопросы:
1. Определение хронического гастрита.
2. Клинические проявления хронического гастрита с повышенной и пониженной секреторной функцией.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим гастритом.
4. Обучение больных хроническим гастритом.
5. Профилактика хронического гастрита.
Определение. Хронический гастрит — хроническое воспалительное заболевание слизистой желудка с перестройкой ее структуры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций. Внешними факторами риска развития хронического гастрита являются: 1. Нарушение ритма и режима питания, наличие больших промежутков времени между приемом пищи, прием слишком горячей, холодной, механически и
химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи. 2. Частое употребление алкоголя. 3. Курение. 4. Длительный прием раздражающих лекарств (противотуберкулезные препараты, резерпин, индометацин, мерказолил, гормоны). 5. Профессиональные вредности. 6.
Хеликобактериоз. 7. Нервно-психические травмы. 8. Пищевая аллергия. К эндогенным факторам относятся: 1) хронические заболевания органов брюшной полости; 2) хроническая инфекция в носоглотке; 3) заболевания эндокринной системы; 4) нарушение обмена веществ; 5)
дефицит железа; 6) аутоинтоксикации и выделение слизистой желудка токсических веществ
— кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность; 7) наследственная предрасположенность.
Хронический гастрит — самое распространенное заболевание системы пищеварения,
поражающее около 50% взрослого населения. Морфологически различают: хронический гастрит типа А; хронический гастрит типа В (хеликобактерный, гиперсекретоный), антральная
и диффузная форма; смешанный гастрит (атрофический пангастрит А+В). Ведущая причина
А-гастрита — генетический фактор, посредством которого реализуется атрофия слизистой
дна и тела желудка. В-гастрит вызывается микробом Нelicobacter pylori, открытого в 1983
году и получившего название, переводимое как «спиралевидная бактерия, обитающая в привратнике».
Клиника. Зависит от: состояния кислотообразующей функции желудка (повышенная; сохраненная, пониженная); фазы болезни (обострение, ремиссия).
Хронический гастрит с повышенной секрецией. Больные предъявляют жалобы на
упорную изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в эпигастрии после еды,
особенно после приема острой, грубой, соленой пищи; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быструю утомляемость, слюнотечение, запоры. Боли могут возникать
натощак и проходить после приема антацидных препаратов (алмагель, маалокс) или приема
молока. Редко отмечается тошнота и рвота. При пальпации живота отмечается болезненность
в эпигастрии. При фракционном исследовании желудочной секреции определяется гиперсекреция с обильным выделением слизи и повышенная кислотность. При ФГС отмечается гиперемия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, набухание складок, эрозии.
Проблемы: изжога; отрыжка кислым; тшнота; рвота; ощущение жжения, давления,
тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; быстрая утомляемость; слюнотечение.
Хронический гастрит со сниженной секреторной функцией. Общее состояние пациента в начале заболевания страдает мало. При выраженных явлениях секреторной недостаточности в фазе обострения заболевания в клинической картине преобладают диспептические нарушения в виде снижения аппетита, неприятного вкуса во рту, тошноты, изжоги. Беспокоят боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и не требует применения обезболивающих средств. Отмечает-
145
ся также метеоризм, урчание, запоры с последующим послаблением стула. При физикальном
обследовании отмечается обложенный язык, разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу
толстого кишечника при пальпации живота. При гастродуоденоскопии выявляется атрофия
слизистой желудка; при рентгеноскопии — истончение складок слизистой. В анализе желудочного содержимого определяется снижение общей, свободной и связанной кислотности
желудочного сока.
Проблемы: отрыжка воздухом; отрыжка тухлым; тошнота; тяжесть в эпигастрии; неприятный запах изо рта; рвота; запоры; жидкий стул; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; соблюдение санитарно-противоэпидемического
режима в отделении; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный
прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула;
контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ, и
др.); проведение фракционного исследования желудочного содержимого; выполнение программы ЛФК. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания;
обучает больных приему лекарственных препаратов.
Уход за больными хроническим гастритом и их лечение заключается в соблюдении
правильного режима и диеты. Запрещается прием тяжелой пищи (жирные и острые блюда,
жареное, копчености, пряности, солености, консервы), алкоголя, курение. Диету назначают в
соответствии с результатами исследования желудочной секреции.
Фармакотерапия проводится по назначению врача. При обострении хронического гастрита с повышенной и нормальной секреторной функцией для купирования болей используются холинолитики: 0,1% раствор атропина сульфата или 0,2% раствор платифиллина битартрата по 0,5-1 мл 2 раза в день. Показано использование и других схем лечения с применением гастроцепина, метацина, платифиллина, экстракта белладонны по 1 табл. (15 мг) до
еды 3 раза в день.
Лабораторные и микробиологические исследования позволяют определить наличие
хеликобактер в слизистой желудка. Так как этот микроб очень устойчив к современным антибактериальным средствам, существует несколько вариантов его эрадикации. Семидневная
схема одновременного приема: омепразол (20 мг 2 раза в день), кларитромицин (250 мг 2 раза в день), метронидазол (500 мг 2 раза в день); или: пилорид (400 мг 2 раза в день), кларитромицин (250 мг 2 раза в день), метронидазол 500 мг 2 раза в день); десятидневная схема ранитидин (300 мг 2 раза в день), цитрат висмута (108 мг 5 раз в день после еды), метронидазол (200 мг 5 раз в день после еды), тетрациклин 250 мг 5 раз в день после еды).
Антациды назначаются после эрадикации хеликобактера. Маалокс, альмагель, фосфалугель принимаются по 1 дес. л. через 1,5-2 ч после еды и перед сном. Либо назначается
викалин (викаир) по 2 таблетке в измельченном виде, через 30-45 мин после еды, 3 раза в
день, запивается теплой водой.
При обострении хронического гастрита со сниженной секреторной функцией для купирования болей используются миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид 2% раствор по 2 мл в/м или но-шпа, церукал по 1 табл. (10 мг) либо галидор по 1 табл. (0,1 г) 3 раза
в день. При сильных болях назначаются анальгетики, лучше в/м. После стихания болей проводится заместительная терапия. С этой целью назначаются натуральный желудочный сок,
пепсидил по 1 ст. л. на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время еды, ферментные препараты
(абомин, панкреатин и др.) по 1 табл. 3 раза в день во время еды.
Физиотерапия. Аппликация грязи, парафина, озокерита на эпигастральную область.
Электрофорез с новокаином, 2-5% раствором глюконата или хлорида кальция. Ультрафиолетовое облучение на эпигастральную область, облучение инфракрасным лазером кожных полей передней брюшной стенки; синусоидальные модулированные токи, всего назначается по
6-10 каждой из процедур.
146
Обучение.
1. Хронический гастрит — заболевание, требующее активной терапии в период
обострения и мероприятий немедикаментозного характера для поддержания достигнутой
ремиссии.
2. При обострении хронического гастрита необходимо соблюдать диету с исключением копченых, острых, жареных блюд, маринадов, грибов, индивидуально плохо переносимых продуктов (молока, сметаны, отдельных видов соков), пирогов, блинов.
3. При стабилизации состояния строгие диетические ограничения снимаются, однако
исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов. При высокой желудочной секреции назначается щадящая диета без сокогонных продуктов (наваристые бульоны и др.).
4. При низкой секреции — диета с исключением изделий из свежего теста, свежего
хлеба, капусты, винограда.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент М., 23 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом:
Хронический гастрит с повышенной секрецией, обострение. При сестринском обследовании
установлены жалобы на: изжогу, отрыжку кислым, тупые ноющие боли в подложечной области, спустя 20-30 мин. после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи; наклонность к
запорам, похудание, ухудшение аппетита. Болеет около 6 лет. Ухудшение состояния связывает с употреблением алкоголя и погрешностями в диете.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 5ОС. Кожа и
слизистые чистые, зев спокоен. Язык влажный, обложен серым налетом. В легких дыхание
везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс 72 в 1 мин.
АД 125/75 мм рт. ст. Отмечается болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был вчера, 1 раз, оформленный
Задания
1. Определите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа
1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы пациента настоящие: изжог, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в подложечной
области после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. Потенциальная проблема: риск развития язвенной болезни. Приоритетная проблема: боль в области желудка после приема пищи.
2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли в области желудка после
еды через 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли в области желудка после еды.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные Для эффективного лечения
назначения
2. Обеспечить строгое соблюдение щадящей диеты
Максимальное щажение желудка
3. Рекомендовать отказаться от продуктов, вызывающих Предотвратить появление изизжогу и боль (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды)
жоги, боли в области желудка
4. При появлении изжоги и боли обеспечить пациенту Купировать изжогу и боль
прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа
5. Провести беседу с родственниками о характере передач Исключить из передач продукты, которые могут вызвать боль
и изжогу
147
6. Наблюдать за состоянием пациента (контроль АД, ЧДД, Для контроля состояния
пульса)
Оценка: пациент отмечает отсутствие боли в области желудка после еды. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов риска, рациональное питание. Вторичная: соблюдение диеты,
исключение вредных привычек, проведение предупредительного лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кислотообразующей функции желудка. Больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью находятся на диспансерном учете как группа риска в связи с возможным развитием рака желудка.
5. 4. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Контрольные вопросы:
1. Определение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Клинические проявления язвенной болезни.
3. Уход, принципы лечения больных язвенной болезнью.
4. Неотложная помощь при желудочном кровотечении.
5. Обучение больных.
6. Профилактика язвенной болезни.
Определение. Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки — гетерогенное
заболевание с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, морфологическим признаком в виде дефекта слизистого и подслизистого
слоев с исходом в соединительнотканный рубец. Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка (нормальный кровоток в слизистой, достаточное количество слизи и
простагландинов, активная регенерация) и активации факторов агрессии (высокий уровень
соляной кислоты и пепсина в желудке, высокий уровень содержания свободных радикалов в
желудочном соке, дуодено-гастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика, хеликобактериоз). К факторам риска развития язвенной болезни относятся стресс, нарушение режима и структуры питания, курение, алкоголь, лекарственные средства (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства).
По статистическим данным в разные возрастные периоды гастродуоденальная язва
возникает у 4-5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4
раза чаще, чем желудочные. У пожилых язвенная болезнь желудка регистрируются в 2-3 раза
чаще, чем язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; в молодом возрасте она в 2-5 раз
чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После 40 лет возрастные и половые различия
стираются. Чаще болеют язвенной болезнью водители городского транспорта, диспетчеры,
операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители,
врачи-хирурги.
Клиника. Зависит от: локализации язвы (кардиальный отдел, тело, дно желудка, пилорический отдел, 12-перстная кишка); течения болезни (острое, хроническое); фазы заболевания (обострение, ремиссия, неполная ремиссия); тяжести течения (легкое — обострения
1 раз в 1-3 года, средней тяжести — обострения 2 раза в год, тяжелое — обострения более 2
раз в год), осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз пилорического отдела желудка, реактивный панкреатит, реактивный гепатит).
Общий осмотр дает мало информации. При неосложненной язвенной болезни язык,
как правило, чистый и влажный. Обложенный язык характерен для сопутствующего гастрита
и других заболеваниий органов пищеварения. При пальпации живота может отмечаться локальная болезненность и мышечная защита в эпигастрии. Иногда можно обнаружить шум
«плеска» при задержке эвакуации содержимого желудка вследствие пилородуоденального
стеноза. В анализах желудочного сока определяется гиперсекреция, гиперацидность, поло-
148
жительная реакция на скрытую кровь. Рентгенологически выявляется прямой признак язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — «ниша» с конвергенцией складок по направлению к ней (рис. 10).
Рис. 10. Рентгенограмма желудка больного язвенной болезнью. Язвенный дефект («ниша») локализуется на желудочной дорожке малой кривизны.
На ФГС определяется язвенный дефект соответствующей локализации, который под влиянием лечения проходит стадии красного и белого рубца.
Бессимптомное течение. При профилактических
эндоскопических исследованиях у 36,4% обследованных выявляются гастродуоденальные язвы без клинических проявлений болезни.
Острая форма. Характеризуется: коротким язвенным анамнезом (до 6 мес.); острым
началом заболевания с быстро нарастающими признаками болезни; быстрым (в течение 5
сут.) эффектом от проводимого лечения; небольшими (до 0,4 см) размерами и глубиной язвенного дефекта с умеренными, в большинстве случаев, ограниченными воспалительными
изменениями слизистой оболочки; рубцеванием язвы в течение 20-25 дней; отсутствием или
незначительными рубцовыми изменениями после заживления язвы. Острые язвы могут образовываться как эпизод при стрессовых ситуациях, приеме нестероидных противовоспалительных средств, длительном приеме антикоагулянтов.
Боль, являясь основным симптомом язвенной болезни, имеет четкую ритмичность
(связь с приемом пищи), периодичность и сезонность. По отношению ко времени после приема пищи, принято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Ранние боли появляются через 0,5-1 час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длится в течение 1,5-2 часа и уменьшается по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли характерны для язв верхних отделов желудка. Для язв антрального отдела и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, а также «голодные» ночные боли. Периоды обострений обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель и сменяются ремиссией. Обострения при язвенной болезни носят сезонный характер, в весеннее или осеннее время года. Боли недостаточно четко локализованы, бывают чаще режущими, реже - ноющими, сверлящими, схваткообразными. При
расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще бывают в подложечной области
справа от средней линии. При язвах кардиального отдела может быть атипичная локализация
болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или правой подлопаточной области. Нарушение типичного ритма болей, их стойкость к проводимому лечению и появление новой иррадиации болей часто указывает на возникновение осложнений
или присоединение сопутствующих заболеваний.
Изжога. Частый симптом язвенной болезни, которыйи встречается у 30-80% больных.
Она нередко бывает эквивалентом боли и также связана с приемом пищи. Изжога характерна
не только для язвенной болезни. Она может встречаться при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, гастродуодените и может служить одним из основных проявлений
недостаточности кардиального сфинктера пищевода. В то же время она может быть единственным симптомом язвенной болезни.
Отрыжка. Возникает при недостаточности кардии в сочетании с антиперестальтикой
в желудке. Чаще отрыжка бывает кислым содержимым желудка и сопровождается срыгиванием и саливацией.
Тошнота и рвота. Считаются характерными симптомами обострения болезни. Рвота
возникает, как правило, на высоте болей и может приносить значительное облегчение пациенту.
Аппетит. При язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. Снижение ап-
149
петита наблюдается при выраженном болевом синдроме, также наблюдается ситофобия —
страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения или усиления боли.
Запоры. Встречаются почти у 50 % больных язвенной болезнью. Обычно они усиливаются во время обострений заболевания и связаны с рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника, диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, ограничением физической активности, а также приемом лекарственных средств (алмагель и др.).
Поносы. При длительных запорах может присоединиться раздражение и воспаление
слизистой толстой кишки, что приводит к повышенной экссудации и поносам.
При малигнизации язвы (перерождение язвы в рак) отмечается желудочный дискомфорт после еды, стойкое похудание, немотивированная слабость, плохой аппетит, прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в желудочном соке молочной кислоты, появление болей в области желудка, не связанные с приемом пищи.
При язвенном желудочно-кишечном кровотечении до 300-400 мл отмечаются слабость, потливость, желудочный дискомфорт, через 24-36 ч — дегтеобразный стул. При
большем объеме кровопотери и, что более важно, быстром его развитии, появляются рвота
«кофейной гущей», сильная слабость, головокружение, шум в ушах, иногда эйфория, мелькание «мушек», «туман», «пелена» перед глазами, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. В этих случаях больного надо госпитализировать. В первую очередь проводится ФЭГДС.
При перфорации возникают внезапные, «кинжальные» боли в животе, тошнота, многократная, не приносящая облегчения рвота, слабость, жажда, икота. Состояние больного
прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. Клинически выделяют три стадии. 1. Стадия шока:
нестерпимая «кинжальная» боль в эпигастрии. Больной лежит на спине или правом боку,
поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покрыта холодным липким потом; отмечается
брадикардия, гипотония. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы
раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется исчезновение печеночной
тупости. Продолжительность стадии составляет 6-10 часов. Во 2 стадии клинической ремиссии интенсивность боли уменьшается, появляется жажда. Исчезает «пепельная» бледность,
кожа сухая. Температура тела повышена незначительно. Отмечается тахикардия, гипотония.
Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость не определяется. 3 стадия перитонита развивается через 1624 часа от начала болезни. Вновь появляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются
тошнота, икота, рвота, лихорадка. Усиливается тахикардия, гипотония. Язык сухой, обложен
серым налетом. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.
Аускультативно — перистальтические шумы резко ослаблены или отсутствуют.
При пенетрации (проникновение язвы в соседний орган — желчный пузырь, сальник,
печень, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу) появляются постоянные, не
связанные с приемом пищи, боли в подложечной области с иррадиацией в правое подреберье, левое подреберье, спину. Условием пенетрации является «припаивание» желудка в месте язвенного дефекта к соседнему органу вследствие перигастрита. В анализе крови при пенетрации отмечается ускорение СОЭ; лейкоцитоз.
Стеноз привратника характеризуется ощущением тяжести, переполнения желудка
после еды; рвотой съеденной накануне пищей, тухлым содержимым; похуданием; шумом
«плеска» в желудке.
Проблемы: боль в области желудка, связанная с приемом пищи; изжога; тошнота;
рвота; отрыжка кислым; запоры; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов и выявление побочных эффектов их действия; контроль передач продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение фракционного исследования желудочного содержимого, подготовку к УЗИ желудка, ФГС, другим лабораторным ис-
150
следованиям; выполнение программы ЛФК; оказание помощи при желудочно-кишечном
кровотечении. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости систематического приема лекарственных препаратов, о значении соблюдения режима
питания, о необходимости исключения вредных привычек; обучение больных правильному
приему лекарственных препаратов.
Лечение больных язвенной болезнью в фазе обострения обычно проводится в стационаре индивидуально, комплексно и включает ограничение режима двигательной активности,
диетотерапию, фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение. Назначается постельный режим до стихания боли, затем на 2-3 недели полупостельный режим Больным назначается
щадящая диета, прием пищи 5-6 раз в сутки, малыми порциями.
Основу медикаментозного лечения составляют средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику
желудочно-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы. С этой целью врачом
назначаются антисекреторные препараты, антибактериальные средства (для эрадикации хеликобактериоза), пленкообразующие препараты, антациды, регуляторы моторики.
Антисекреторные препараты. На первом месте стоят Н-2-блокаторы гистаминовых
рецепторов. Из этой группы мощным антисекреторным действием обладает омепразол
(омез), который назначается по 40 мг в один прием, на ночь. Реже применяются циметидин
(гистодил), ранитидин и фамотидин в дозе 20 мг (1 табл.) 3 раза в день или в дозе 40 мг однократно на ночь. Из группы М-холинолитиков часто назначается гастроцепин. Принимается он
до завтрака и ужина по 50 мг (2 табл. по 25 мг).
Антихеликобактерные препараты. Алгоритм эрадикации хеликобактера включает
семи и десятидневные схемы лечения (смотри раздел 5. 3 «Хронический гастрит»).
Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. 3 раза в
день за полчаса до еды и на ночь. Де-нол назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30
мин до еды и на ночь; может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупредить
больного.
Антациды. Алмагель и алмагель А назначаются по 1 дес. л. 3 раза в день через 1-2 часа после еды и перед сном. Фосфалугель и маалокс назначаются по 15 мл 3-4 раза в день через 1 час после еды. Викалин назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой. Викаир (ротор) имеет аналогичный викалину состав, кроме рутина и келлина, методика его применения аналогична викалину. Антациды назначаются
с учетом характера стула. При запоре назначаются магнезиальные препараты (маалокс), при
поносе — альмагель.
При болях назначается регулятор моторики церукал внутрь по 1 табл. (10 мг) 3 раза в
день. Эглонил хорошо регулирует моторику, уменьшает чувство страха, улучшает настроение и аппетит. Вводится внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в день или капельно в вену.
Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме назначается электрофорез с
новокаином; для купирования воспаления — аппликация парафина, озокерита или электрогрязь на эпигастральную область; для стимуляции рубцевания — электрофорез с цинком,
при астеновегетативном синдроме — хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный
душ.
Минеральные воды. Назначаются щелочные воды Боржоми, Арзни, Джермук, Смирновская, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в
теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 мин до еды. Выпить стакан
воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10-20 мин до еды, комнатной температуры, принимаются по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день.
Доврачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении
Информация:
Жалобы на тошноту, рвоту цвета «кофейной гущи», слабость, потемнение в глазах,
головокружение, шум в голове.
151
Кожа бледная, влажная или холодный пот; рвотные массы цвета «кофейной гущи»,
пульс слабый, частый, возможно снижение АД, стул черного цвета.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания экстренней помощи
Успокоить, уложить на спину или на бок, голову Психоэмоциональная разгрузка, для
повернуть набок, подложить под рот лоток или профилактики аспирации рвотных масс
салфетку
Положить на эпигастральную область пузырь со С целью сужения сосудов, уменьшения
льдом
кровотечения
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать
Уменьшить кровотечение
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором
игл, жгут, все необходимое для определения группы крови и резус-фактора, кислород;
— викасол 1% - 1 мл, глюконат кальция 10% - 10 мл, дицинон 12,5% - 2 мл, кальция
хлорид 10% - 10 мл (амп.); новоСэвен 1,2, 2,4 и 4,8 мг (фл.); транексамовая кислота - 250 мг
(таб.) и 250 мг (фл.); аминокапроновая кислота 5% - 100 мл; желатиноль - 450 мл (фл.), кальция хлорид 10% - 400 мл, натрия гидрокарбонат 4% - 400 мл, тромбин 0,2% - 400 мл (фл.).
Обучение.
1. Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального
лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.
2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — рецидивирующее заболевание,
опасное развитием осложнений.
3. Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом
факторов, независящих от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, традиции питания и др.).
4. В течение всего периода обострения требуется режим физического и психологического покоя. Желателен постельный и полупостельный режим в течение первых 5-7 дней.
5. Следует отказаться от курения или уменьшить количество выкуриваемых сигарет.
6. Исключается употребление алкоголя.
7. Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареных, жирных, соленых, острых блюд. В течение первых 4-5 дней пища механически и химически щадящая, затем диета
с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Г., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза обострения. При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: режущие боли в эпигастральной области спустя 1,5 — 2
часа после еды, ночные, голодные боли, которые снимаются приемом пищи, периодические
запоры, похудание. Пациент считает себя больным в течение 11 лет. Настоящее ухудшение
связывает с погрешностями в диете. В контакт вступает хорошо, но сомневается в успехе лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд. /мин. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, отмечается болезненность и умеренное напряжение в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. На контрастной рентгенограмме пациента определяется «ниша» на малой кривизне желудка.
Задания
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать
проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией
152
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать. Проблемы
настоящие: режущие боли в эпигастральной области спустя 1,5 — 2 часа после еды, ночные,
голодные боли, периодические запоры, похудание. Проблемы потенциальные: желудочное
кровотечение. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит стихание боли к концу 7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в эпигастральной области к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назна- Для эффективного лечения
чения врача
2. Обеспечить лечебно-охранительный режим
Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
3. Обеспечить питание в соответствии с щадя- Для физического, химического и механищей диетой
ческого щажения слизистой желудка пациента
4. Обучить правилам приема назначенных ле- Для эффективного лечения
карственных средств
5. Объяснить сущность заболевания, рассказать Для снятия тревожного состояния, повыо современных методах профилактики обостре- шения уверенности в благоприятном исния заболевания
ходе лечения
6. Обеспечить правильную подготовку к ФГС и Для точности диагностических процедур
желудочному зондированию.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием, Для раннего выявления и своевременного
контроль пульса, АД, характера стула
оказания неотложной помощи при осложнениях
8. Провести беседу с родственниками об обес- Для эффективного лечения
печении питания с достаточным содержанием
витаминов, пищевых антацидов
Оценка: к концу 7 дня лечения пациент отметил отсутствие болей в эпигастральной
области. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: исключение экзогенных факторов риска, рациональное
питание, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострений, прогрессирования
заболевания, осложнений. С этой целью проводится обследование 2 раза в год; консультации
ЛОР-врача, стоматолога, рентгенологическое исследование желудка или ФГС 1 раз в год и
профилактическое лечение антисекреторными препаратами (омез, фамотидин), физиолечение, фитотерапия, ЛФК в течение месяца весной (март) и осенью (октябрь).
5. 5. Рак желудка
Контрольные вопросы:
1. Определение рака желудка.
2. Клинические проявления рака желудка.
3. Уход, принципы лечения больных раком желудка.
4. Профилактика.
Определение. Рак желудка — злокачественное опухоль желудка, развивающаяся из
эпителиальной ткани, занимает одно из первых мест среди злокачественных заболеваний. К
экзогенным факторам риска относят: особенности почвы, состава воды, пищевые добавки с
нитратами. Способствуют развитию рака желудка преобладание в пищевом рационе копче-
153
ностей, специй, очень горячей, жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных
напитков. Эндогенные факторы риска рака желудка: иммунодефицит, полипы желудка, хронический атрофический гастрит. Метастазы распространяются лимфогенным, гематогенным
и регионарным (прорастание) путем.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (диспептическая; болевая; лихорадочная;
анемическая; кахектическая; смешанная); стадии болезни (I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистого и подслизистого слоя. Метастазов
нет. II стадия — опухоль, вросшая в мышечные слои стенки желудка, но не проросшая серозный слой и не спаянная с соседними органами. Желудок подвижен. Метастазы в ближайших зонах, подвижные, одиночные. III стадия — опухоль значительных размеров, выходит
за пределы желудка, вросшая в соседние органы и спаявшаяся с ними. Подвижность резко
ограничена. Множественные регионарные метастазы. IV стадия — опухоль любых размеров
при наличии отдаленных метастазов); периода (ранний, явных клинических признаков, терминальный); осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз привратника, сепсис).
У 2-5% больных отмечается бессимптомное начало болезни, опухоль выявляется при
достижении огромных размеров. В 80% случаев заболевание начинается с синдрома малых
признаков: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, желудочный дискомфорт после еды, потеря аппетита, похудание. Затем присоединяется быстрое насыщение после приема малого количества пищи, чувство переполнения желудка после еды, отрыжка
«тухлым», черный стул, лихорадка. На этой стадии характерно отсутствие каких-либо закономерностей в клинических проявлениях рака желудка.
При развившемся раке желудка отмечается: потеря веса, ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, тошнота, рвота, кровотечение желудочное или кишечное, признаки
анемии. Часто пальпируется опухоль. Многообразие клинических проявлений рака желудка
на этой стадии зависит от: локализации опухоли, формы роста опухоли (экзофитная, эндофитная), распространенности процесса. Рак кардиального отдела в начале болезни часто протекает бессимптомно, затем присоединяются признаки нарушения проходимости пищи по
пищеводу (дисфагия, рвота сразу после приема сухой, плохо прожеванной пищи). Рак большой кривизны в основном проявляется признаками анемии и обнаруживается, когда опухоль
достигает больших размеров. При раке пилорического отдела основным симптомом является
рвота, возникающая через несколько часов после еды, развивается прогрессирующее снижение массы тела, иногда более чем на 10 кг в месяц. В заключительной стадии болезни больных беспокоят сильные, нестерпимые, изнуряющие боли в эпигастрии, позвоночнике, костях, суставах, правом подреберье, в животе. Отмечается анорексия, рвота после каждого
приема пищи, непереносимость запахов пищи, сильнейшая слабость, пролежни. Кожа становится сухой, морщинистой, землисто-серого цвета
Для диагностики рака применяется гастродуоденоскопия с прицельной биопсией и,
реже, контрастное рентгенологическое исследование (определяется дефект наполнения). Искусственное контрастирование достигается путем введения в полость контрастного вещества
или газа, например сульфата бария. Выступающая в просвет органа опухоль создает на его
контуре «дефект наполнения».
При лабораторном исследовании: в крови выявляются признаки анемии, увеличение
СОЭ. В желудочном содержимом обнаруживается молочная кислота, отсутствие соляной
кислоты, атипичные клетки. В кале постоянно обнаруживается скрытая кровь.
Проблемы: боль в области желудка; нарушение аппетита; желудочный дискомфорт;
давление, чувство переполнения в желудке после еды; отрыжка тухлым; дисфагия; тошнота;
рвота; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания родственниками; контроль АД,
ЧДД, пульса, массы тела, стула; подготовку к дополнительным исследованиям; оказание помощи при рвоте, желудочном кровотечении; соблюдение деонтологических правил при ухо-
154
де за больными; профилактику пролежней. Также она проводит: беседы с больными и их
родственниками о значении систематического приема лекарственных средств для улучшения
качества жизни пациента; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов,
постановки очистительных клизм.
Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения. Пища дается механически и химически щадящая, малыми порциями не реже 4 раз в сутки. В начале болезни медицинская сестра проводит подготовку больных к дополнительным
исследованиям (лабораторные методы исследования крови, кала, мочи, желудочного содержимого), инструментальные методы (УЗИ, ФГС, рентгенологические). Особые трудности
ухода в неоперабельной стадии: обеспечивается личная гигиена, самообслуживание, кварцевание, проветривание, влажная уборка палат, уход за кожей, слизистыми, промежностью при
нарушении физиологических отправлений, профилактика пролежней; деонтологические аспекты работы с больными и их родственниками.
Принципы и методы лечения больных раком желудка: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное. Химиотерапия является как дополнительным, так и
самостоятельным методом. Она более успешна после радикальных операций. Применяется
комбинированная терапия: 5-фторурацил + циклофосфан + натулан. В небольшом числе случаев проводится лучевая терапия (при наличии противопоказаний к хирургическому лечению).
При неоперабельных формах рака проводится паллиативное лечение. Назначается
полноценное питание. Прием пищи 4 раза в день небольшими порциями. При возникновении
рвоты назначаются препараты, регулирующие моторику желудка и двенадцатиперстной
кишки (папаверин, но-шпа, галидор, церукал), местные анестетики (0,5% раствор новокаина
по 1 ст. л. 3-4 раза в день, анестезин в порошке).
При болях (согласно рекомендациям ВОЗ) последовательно, по мере возрастания интенсивности и отсутствия эффекта от проводимой терапии, назначаются обезболивающие
средства по ступеням: 1-я ступень — периферические ненаркотические анальгетики (парацетамол, бруфен и другие нестероидные противовоспалительные средства); 2-я ступень — периферические анальгетики + ко-анальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные,
кортикостероиды) + слабые опиоиды (кодеин); 3-я ступень — периферические анальгетики +
ко-анальгетики + сильнодействующие опиаты (морфин) + центрально-действующие анальгетики-опиаты. (Смотри также раздел 2. 6 «Паллиативный уход»).
Одновременно проводится симптоматическое и детоксикационное лечение.
Все больные нуждаются в психотерапевтической поддержке окружающих. Большая
роль в этом принадлежит медсестре. Потребность в поддержке обусловлена страхом и беспокойством в связи с самой болезнью, подавленным настроением, нарушением физических
способностей в решении повседневных проблем. Медсестра и родственники помогают повысить у больного настроение, способствуют процессу адаптации и улучшают качество жизни.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Л., 68 лет, находится на лечении в онкологическом отделении с диагнозом:
Рак желудка, 4 стадия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную периодическую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи, рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, вздутие живота. Пациент
адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут.
Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,90 С, кожные покровы бледные с
землистым оттенком. Больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт.
ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации живот болезненный в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.
Задания:
155
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности,
поддерживать температуру тела, спать, работать. Проблемы настоящие: боль в эпигастральной области, рвота, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание,
вздутие живота. Проблема потенциальная: возможно развитие желудочного кровотечения.
Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-у дню
лечения. Долгосрочная цель: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначе- Для эффективного лечения
ния врача
2. Обеспечить пациенту покой, уделять повышен- Для создания психологической подное внимание, сочувствие
держки и комфорта
3. Обеспечить соблюдение постельного режима
Для создания физического покоя
4. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, Для улучшения пищеварения
богатое белками и витаминами питание
5. Организовать кормление пациента в постели
Для комфортного состояния
6. Помочь пациенту при физиологических отправ- Для поддержания гигиенических услолениях и гигиенических процедурах; осуществлять вий и профилактики осложнений
профилактику пролежней; своевременно менять
постельное и нательное белье
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты и Для предупреждения внутрибольничной
уборку
инфекции
8. Контролировать температуру, массу тела, пульс, Для контроля состояния
АД, стул, цвет мочи
9. Оказывать неотложную помощь при рвоте
Для предотвращения аспирации рвотных масс
10. Обучить родственников контакту и уходу за Для профилактики пролежней, инфеконкологическим больным
ционных осложнений, аспирации рвотных масс
Оценка: пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: исключение вредных привычек, здоровый образ жизни,
рациональное питание, правильное и своевременное лечение предраковых заболеваний (полипы желудка и др.). Диспансерное наблюдение за больными с ахилическими гастритами,
язвенной болезнью. Вторичная: больные раком желудка находятся на диспансерном учете в
онкодиспансере.
5. 6. Хронический энтерит
Контрольные вопросы:
1. Определение хронического энтерита.
2. Клинические проявления хронического энтерита.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим энтеритом.
4. Профилактика хронического энтерита.
156
Определение. Хронический энтерит — хроническое полиэтиологическое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкого кишчника, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций. Причины развития хронического энтерита различны. Первичный энтерит вызывают: кишечная инфекция, паразитарные инвазии, пищевая аллергия, алиментарные
нарушения и погрешности, безрежимное питание, алкоголизм, интоксикация лекарственными и другими веществами, врожденный дефицит пищеварительных ферментов, недостаточность илеоцекального клапана, аномалии развития кишечника, ишемия стенки тонкой кишки
и др. Вторичный энтерит развивается при хроническом гепатите, циррозе печени, панкреатите, хронической почечной недостаточности, псориазе, ожирении, язвенной болезни желудка,
хроническом гастрите, дисбактериозе кишечника.
Клиника. Зависит от: причинного фактора болезни (инфекционный, паразитарный,
токсический, медикаментозный, вследствие дисбактериоза, аллергический, механический,
алиментарный), степени тяжести болезни (легкая, средняя, тяжелая, фазы заболевания
(обострение,
ремиссия),
течения
(монотонное,
рецидивирующее,
непрерывнорецидивирующее, латентное); локализации (еюнит, илеит, тотальный энтерит), степени вовлечения толстого кишечника (с сопутствующим колитом или без); функциональных нарушений (синдром недостаточности пищеварения, синдром недостаточности кишечного всасывания).
В фазе ремиссии хронического энтерита клинические проявления практически отсутствуют.
В фазу обострения клиника болезни условно разделяются на общие и местные. Общие
проявления: слабость, снижение массы тела, плохой аппетит, головные боли, головокружение, потливость после приема пищи, сердцебиения, похудание, снижение тургора и эластичности тканей; сухость во рту, выпадение волос; тусклые, ломкие ногти; «заеды» в углах рта;
боли в костях и суставах; нарушение походки; гиповитаминозы; анемия. Местные проявления характеризуются расстройством стула: частый (до 20 раз в сутки), обильный, жидкий
или кашицеобразный светло-желтого цвета или зеленовато-желтого, нередко глинистый, мазевидный за счет большого количества жира (стеаторея), с кусочками не переваренной пищи.
При бродильной диспепсии стул пенистый, с пузырьками газа, зловонный. Часто отмечается
непереносимость молока. Метеоризм, наиболее выраженный во второй половине дня,
уменьшается после дефекации. Урчание в животе. Боли в животе, вокруг пупка или в правой
подвздошной области мезентериальные (брыжеечные), нередко распространяются по всему
животу. Возможны боли спастические; постоянные. Язык обложен серовато-белым налетом,
с отпечатками зубов, с трещинами, сглаженными сосочками. Живот вздут или отмечается
западение в различных отделах. При пальпации отмечаются боли, урчание и болезненность в
околопупочной области, конечного отдела слепой кишки или неясной локализации.
При тяжелом течении могут отмечаться признаки надпочечниковой недостаточности
— повышенная пигментация отдельных участков кожи, гипотония, гипофункция половых
желез.
При латентном течении отмечаются эпизодические признаки кишечной диспепсии без
прогрессирования.
Проблемы: понос; боль в животе, связанная с стулом и отхождением газов; метеоризм; сухость кожи; ломкость ногтей; выпадение волос; слабость; похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; выполнение программы ЛФК. Также она
проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и
режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение
больных правилам приема лекарственных препаратов.
157
При легком течении лечение проводится амбулаторно. При более тяжелом течении —
в стационаре, режим назначается постельный. При резком обострении назначаются 1-2 разгрузочных дня с приемом 1,5-2 л жидкости в сутки в виде горячего не крепкого чая с лимоном, сока смородины, отвара шиповника. Затем назначается щадящая диета. Режим питания
дробный, 5-6 раз в день. Исключаются блюда с тугоплавкими жирами, пряности, копчености,
солености, молоко, газированные напитки; ограничиваются продукты, содержащие клетчатку. Пища должна быть механически, термически и химически щадящей. Для улучшения
функции тонкого кишечника назначается колибактерин (2-10 доз 3-4 раза в день), бификол
(по 5-10 доз 3-4 раза в день); бифидумлактерин, энтеросептол, интестопан, метронидазол,
трихопол, флагил и др. на срок до 7 дней в индивидуальных дозах. Для нормализации кишечной микрофлоры назначается мексаформ, который способствует восстановлению кишечной палочки, в также мексаза.
С целью подавления роста патогенной микробной флоры назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия не обладающие энтеротропным влиянием
(эритромицин, левомицетин, ципрофлоксацин, сульгин, бисептол, фуразолидон, фурагин).
Они назначаются при неэффективности лечения вяжущими средствами, а также при наличии
сопутствующих холецистита, пиелонефрита, цистита. При дисбактериозе назначаются производные налидиксиновой кислоты (неграм, невиграмон) по 0,5 г 4 раза в день, пробиотики бактисубтил (по 1 капс. 3 раза в день). При кандидозе применяется нистатин и леворин (по
0,5 г 4 раза в день).
При выраженном метеоризме назначаются растительные ветрогонные средства (цветы
ромашки, листья мяты, корень валерианы, семена укропа, петрушки, тмина и др.).
При поносах показаны вяжущие средства (висмут, дерматол, танальбин, кальция карбонат осажденный, билигнин, глина белая, смекта) или имодиум (сначала 2 капсулы, затем
по 1 капсуле после каждого жидкого стула в течение 2-3 дней). С этой целью применяются
отвары семени льна, ромашки, мяты, зверобоя, шалфея, укропного семени, тмина, ягод малины, земляники, черники, черемухи, шиповника, коры дуба, корок граната. Длительность
приема противопоносных средств колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.
Для улучшения процессов пищеварения назначаются ферментные препараты (фестал, дигестал, абомин, трифермент, панкреатин, мезим-форте, панкурмен), которые принимаются до
или во время еды в течение 1-2 месяцев. Обязательно проводится витаминотерапия (витамины группы В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота).
При наклонности к запорам показано постепенное введение в рацион пищевых волокон. Солевые слабительные средства абсолютно противопоказаны. Принимать другие слабительные средства рекомендуется с осторожностью.
При тяжелом течении проводится парентеральное введение белковых гидрализатов
(альбумин, плазма), растворы электролитов (4% раствор хлористого калия, 10% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы), анаболические стероиды (неробол, ретаболил) и глюкокортикостероиды (преднизолон).
При наличии сопутствующего хронического колита назначаются препараты группы
сульфасалазина (салазопирин, салазосульфапиридин, салофальк) в индивидульных дозах.
Пациентам проводятся тепловые процедуры на живот: согревающие, полуспиртовые
компрессы, припарки, аппликации парафина, озокерита, диатермия, неэритемные дозы кварца.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка М., 35 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Хронический энтерит, обострение. При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: частый объемный жидкий стул, похудание, плохой аппетит, периодическая боль в животе, стихающая после отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36, 6 С, рост 178 см., вес
70 кг. Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в мин. Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительного
158
наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: частый объемный жидкий стул, похудание, плохой аппетит, боль в животе, стихающая после отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон. Проблемы потенциальные: риск развития экси2.
Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение частоты стула к концу недели
лечения. Цель долгосрочная: пациентка отметит нормальный стул к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять вра- Для эффективного лечения
чебные назначения
2. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2 л Для эффективного лечения, восполнения
жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок потерь жидкости, комфортного состояния
черники,
отвар
шиповника),
лечебноохранительный режим
3. Обеспечить дополнительное питание (пере- Дополнительное введение в организм недачи из дома) в соответствии с щадящей дие- обходимых пищевых веществ, нормализатой
ции консистенции стула
4. Рекомендовать подмываться и наносить на Профилактика мацерации перианальной
перианальную область вазелин после каждого области
акта дефекации
5. Проводить взвешивание 1 раз в 3 дня
Для контроля веса
6. Наблюдать за кратностью стула, внешним Для своевременного оказания помощи в
видом и состоянием пациентки
случае возникновения осложнений
7. Провести беседы: о рациональном питании; Для эффективного лечения
о необходимости регулярного приема лекарственных средств
Оценка: к 7 дню лечения кратность и консистенция стула нормализовались. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: соблюдение режима правильного питания, санитарной
гигиены, своевременное лечение острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта. Вторичная: диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога. Физикальное, клиниколабораторное обследование и профилактическое лечение в осенние и весенние месяцы.
5. 7. Хронический колит
Контрольные вопросы:
1. Определение хронического колита.
2. Клинические проявления хронического колита.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим колитом.
4. Обучение больных хроническим колитом.
5. Профилактика хронического колита.
Определение. Хронический неязвенный колит — хроническое воспалительнодистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменения-
159
ми слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной, выделительной, секреторной и экскреторной функций. В большинстве случаев причинной заболевания является
перенесенные острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), а также паразитарные инвазии, дисбактериоз (как следствие неэффективного лечения кишечных инфекций антибактериальными препаратами), нерациональное питание, алкоголизм, гиподинамия. Важную роль играют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический энтерит, хронический панкреатит. Поражается вся толстая кишка (тотальный колит), или различные его отделы (правосторонний,
левосторонний, трансверзит, проктосигмоидит).
Неспецифический язвенный колит — некротизирующее воспалительное заболевание
слизистой оболочки преимущественно прямой кишки неизвестной этиологии с развитием
язв, геморрагий и гноя.
Клиника. Зависит от: тяжести заболевания (легкая — преобладают «кишечные»
симптомы, возникающие при погрешностях в диете, общее состояние удовлетворительное;
средней тяжести — «кишечные» симптомы выражены значительно, они более стойкие, отмечается похудание из-за боязни принимать пищу; тяжелая — проявляется значительным
нарушением всасывания и присоединившимся энтеритом); течения болезни (рецидивирующее, монотонное, непрерывное, интермиттирующее (перемежающее); локализации воспалительного процесса (тотальный, сегментарный — тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит);
фазы заболевания (обострение, ремиссия).
При хроническом неязвенном колите в фазе ремиссии клинические проявления могут
отсутствовать или проявляться минимально. Общее состояние пациентов существенно не
меняется, значительной потери массы тела обычно не происходит. В фазе обострения отмечаются боли ноющего или спастического характера по ходу толстой кишки, чаще в левой
подвздошной области. Боли усиливаются после приема грубой, жареной, жирной пищи;
вздутие и урчание в животе; нарушение опорожнения кишечника в виде поносов, запоров
или смены поносов и запоров, тенезмы. При вовлечении в процесс слизистой оболочки прямой кишки развивается синдром недостаточности опорожнения кишечника — выделение небольшого количества кашицеобразного кала, иногда с примесью слизи и оформленных комочков с длительным тягостным ощущением наличия кала в прямой кишке. Отмечаются
дурной вкус во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, слабость, нарушение сна, раздражительность, головная боль. При ирригоскопии отмечается сужение просвета кишки, ее укорочение, зубчатость контуров, отсутствие гаустр, ригидность стенок, псевдополипы.
Понос характеризуется толстокишечной диареей, когда поступающие даже малые
порции кишечного содержимого в сигмовидную и прямую кишку вызывают немедленно позывы к дефекации, этому сопутствует схваткообразная боль внизу живота и позывы к дефекации (тенезмы). После дефекации и отхождения газов боль и тенезмы проходят. Причиной
поноса является усиленная перистальтика кишечника, в результате которой вода не успевает
всосаться кишечными ворсинками, стул становится водянистым; другой причиной поноса
является вторичное разжижение каловых масс гиперсекрецией вследствие длительных запоров. Происходит смена запоров поносами.
Запор характеризуется редким или недостаточным опорожнением кишечника (1 раз в
3 суток и более) с преобладанием спазмов или атонии кишечника.
Характерные клинические признаки при сегментарном колите.
– Тифлит. Боли в правой половине живота внизу, тупые, усиливаются при вытягивании
правой ноги, отдают в ногу, в пах.
– Трансверзит. Боли, урчание, распирание в средней части живота, позывы на дефекацию сразу после еды, возможны поносы.
– Ангулит. Боли высоко в левом подреберье, отдающие в грудь, спину, сердце; запоры
сменяются поносами.
– Проктосигмоидит. Боли в заднем проходе при дефекации, тенезмы; длительное
ощущение не опорожненного кишечника после дефекации.
160
При пальпации выявляется болезненность различных отделов, чередование спазмированных и расширенных участков. При копрологическом исследовании выявляется слизь,
эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глистов, цисты простейших. При преобладании бродильных процессов в кале обнаруживаются: большое количество клетчатки, йодофильной
флоры и крахмала. При гнилостных процессах развивается дисбактериоз с уменьшением в
кале количества бифидо — и лактобактерий, увеличением содержания аммиака, патогенного
стафилококка, стрептококка, протея.
При неспецифическом язвенном колите боли носят схваткообразный характер и локализуются в области сигмовидной, поперечно-ободочной, реже слепой кишки или около пупка. Боли усиливаются перед дефекацией, при метеоризме и успокаиваются после отхождения
газов и стула. Отмечаются слабость, адинамия, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, тошнота, раздражительность, плаксивость, депрессия. При пальпации живота отмечается болезненность и спастические сокращения различных отделов толстой кишки, а также
урчание. Характерен синдром реактивных системных проявлений: стоматит, глоссит, полиартрит, узловая эритема, жировая дистрофия печени, хронический активный гепатит, цирроз
печени, поражение глаз (ирит, иридоциклит, увеит, кератит), нефротический синдром, аутоиммунный тиреоидит, анемия, дистрофический синдром, связанный с инфицированием Salmonella, Versinia enercolitica и др. Копрограмма: слизь, кровь, лейкоциты при отсутствии патогенных бактерий и паразитов. Осложнения: перфорация толстой кишки, токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, стриктуры толстой кишки, рак толстой кишки.
Проблемы: понос; запоры; боль в животе, связанная со стулом и отхождением газов;
метеоризм; плохой аппетит; плохой сон; похудание; раздражительность.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и правильное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных
препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула;
выполнение программы ЛФК; подготовку больного к ЭГДС, ирригоскопии, колоноскопии,
ректороманоскопии. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов при
хроническом колите, правилам постановки лечебных микроклизм.
При неязвенном колите в фазе ремиссии рекомендуется регулярное питание с исключением легкоусвояемых углеводов, вызывающих обострение процесса. В фазе обострения
назначается полупостельный режим.
Диета зависит от характера стула: при поносах назначается щадящая, при запорах —
основной вариант стандартной. Для уменьшения бродильных процессов исключается употребление молока и молочных продуктов, кваса, черного хлеба, газированных напитков. Показаны отвары шиповника, черники, груш и других сладких ягод и фруктов. Уменьшение
гнилостных процессов достигается ограничением трудно перевариваемых белков (жареное
мясо), увеличением потребления кисломолочных продуктов, а также грубой клетчатки, усиливающей секрецию кишечного сока. При жидком стуле назначаются: 1) вяжущие средства
— карбонат кальция (1,5 г 2 раза в день); белая глина (по 1 ст. л. 2 раза в день); гидроокись
алюминия (алмагель), ремагель (по 1 ст. л. 2-4 раза в день); 2) средства, тормозящие моторику кишечника — имодиум (по 1 капс. 1-4 раза в день); кодеин-фосфат (0,015 г 1-3 раза в
день). В период обострения назначаются короткие курсы (5-7 дней) противобактериальных
препаратов (фуразолидон, интестопан и др.). Антибиотики, как правило, не назначаются изза возможного развития дисбактериоза. Ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм и др.) при поносах назначаются с первых дней лечения.
При запорах рекомендуется употребление до 700 г вареных овощей в сутки. Назначаются кисломолочные продукты — творог, сыр; продукты с послабляющим действием —
сливы, абрикосы, курага, чернослив, отруби, ревень. Утром натощак выпивается 1 стакан хо-
161
лодной воды (можно с медом), затем принимается сенна (2 табл. 3 раза в день). Назначаются
кофеол, ретракс, регулакс, бисакодил (по1-2 табл. 1 раз в день), буталакс, сульфат магния,
прокинетики — домперидон, цизаприд (по 1 табл. 1-3 раза в день) в течение 3-6 месяцев.
При дисбактериозе для подавления патогенной кишечной флоры назначаются антибактериальные средства (антибиотики, эубиотикики), препараты, нормализующие кишечную
флору (лактобактерин, бифидумбактерин), антиспастические средства (но-шпа, папаверин),
ферментные препараты (панзинорм, панкреатин, мезим-форте, трифермент). Проводятся
тепловые процедуры на живот (согревающие компрессы, припарки, аппликации парафина,
озокерита), местное лечение (микроклизмы из настоя травы зверобоя, ромашки, коры дуба;
свечи с экстрактом белладонны). При тяжелом течении вводятся парентерально аминокислоты, простые питательные смеси, белковые гидрализаты (лактопротеин), растворы электролитов (4% раствор хлористого калия), анаболические стероиды (неробол) и глюкокортикостероиды (преднизолон). В лечебный комплекс могут быть включены также психотропные
средства (реланиум) в индивидуальных дозах.
Одним из важнейших средств лечения хронического колита считается прием минеральных вод. При колитах с жидким стулом назначаются маломинерализованные воды, содержащие кальций, подогретые до 45-50ОС. При колитах с запорами, принимаются высокоминерализованные воды комнатной температуры по 250 мл 3 раза в день. Минеральные воды
используют также для кишечных промываний и орошений, клизм и микроклизм.
При неспецифическом язвенном колите базисными препаратами являются сульфасалазин или салазопиридазин. Сульфасалазин и салазопиридазин могут вызывать головную
боль, дерматит, что медицинская сестра должна учитывать как потенциальные проблемы пациентов. При неэффективности указанных препаратов дополнительно назначается преднизолон в дозе 20 мг/сут. При высеве из кала патогенной микрофлоры назначаются антибиотики
широкого спектра действия, а также по показаниям бисептол, невиграмон, фурагин, трихопол. Для достижения эубиоза назначается бификол, микроклизмы с 0,033% раствором колларгола, раствором фурациллина (1:5000), отваром ромашки или ромазуланом. Молниеносные формы неспецифического язвенного колита с субтотальным поражением кишечника,
токсической дилатацией толстой кишки, перфорацией, обильным кровотечением лечатся
оперативно (колонэктомия, илеостомия)
Фитотерапия. При поносах назначаются сбор: черника, мята, горец по 20 г., ромашка
30 г. — 1 ст. л. сбора на стакан кипятка. Принимается по 1/2 стакана 3-4 раза в день за 15 мин
до еды. При запорах применяются отвары и настои крушины, аниса, фенхеля, семен льна, алтея, пастушьей сумки, корня валерианы.
Обучение.
1. Пациент должен знать основные правила лечебного питания: слизистые супы, отвары из риса, макарон, неконцентрированные супы из протертых овощей, отварная нежирная
рыба, отварное измельченное мясо; омлеты; нежирный творог. Хлеб пшеничный подсушенный, сухари из белого хлеба высокого качества. Прием пищи дробный, малыми порциями
через каждые 3-4 часа.
2. Расширение диеты проводится постепенно, добавляется по одному блюду. Тщательно контролируется индивидуальная переносимость вновь введенного продукта и блюда.
3. Из диеты исключаются пряности, копчености, острые приправы, консервированные
продукты, редис, редька, чеснок.
4. Молоко и молочные продукты не запрещаются, их употребление определяется индивидуальной переносимостью.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ш., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический неспецифический язвенный колит. Фаза обострения. При сестринском
обследовании установлены жалобы на: схваткообразные боли в животе, которые уменьшаются после отхождения стула и газов, периодические запоры и жидкий стул, плохой аппетит,
похудание, плохое настроение.
162
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,4О С. Кожные покровы
бледные. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Пульс 72 уд. в мин., удовлетворительных
качеств. АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык сухой, обложен серым налетом.
Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Печень не пальпируется.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с их мотивацией.
Эталон ответов:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после
отхождения стула и газов, периодические запоры и жидкий стул, плохой аппетит, похудание,
плохое настроение. Проблемы потенциальные: риск развития рака кишечника. Приоритетная
проблема: боль в животе.
2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли в животе к концу недели лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит отсутствие болей в животе к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения
врачебные назначения
2. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2 Восполнение потери жидкости
л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном,
сок черники, отвар шиповника и др.)
3. Обеспечить дополнительное питание (пе- Для эффективного лечения
редачи из дома) в соответствии с щадящей
диетой
4. При поносе рекомендовать пациенту Профилактика мацерации кожи перианальподмываться и наносить на перианальную ной области
область вазелин после каждого акта дефекации
5. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня
Своевременно распознавать потерю веса тела
6. Наблюдать за внешним видом и состоя- Для своевременного оказания помощи в
нием пациента, контроль АД, ЧДД, пульса
случае возникновения осложнений
7. Обеспечить подготовку к дополнитель- Для правильного выполнения исследований
ным исследованиям
8. Провести беседы: о соблюдении щадящей Для эффективного лечения
диеты; о необходимости регулярного приема лекарственных средств
Оценка: пациент отметил улучшение настроения, отсутствие боли в животе. Стул
нормализовался. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: устранение факторов риска, здоровый образ жизни, рациональное питание, соблюдение правил гигиены и гигиены питания, предупреждение острых кишечных инфекций, своевременное лечение острых колитов, санация очагов инфекции
в организме. Вторичная: диспансерное наблюдение из-за риска малигнизации, физикальное
и лабораторное обследования (два раза в год), ректороманоскопия (1 раз в год), колоноскопия (1 раз в 3 года); весной и осенью проводится профилактическое общеукрепляющее лечение.
163
5. 8. Дискинезии желчевыводящих путей
Контрольные вопросы:
1. Определение дискинезии желчевыводящих путей.
2. Клинические проявления дискинезии желчевыводящих путей.
3. Уход, принципы лечения больных с дискинезиями желчевыводящих путей.
4. Профилактика.
Определение. Дискинезия желчных путей — расстройство тонуса желчных протоков,
проявляющееся нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и сопровождающееся появлением болей в правом подреберье, не связанное с
воспалительным процессом. Возникает у больных при различной патологии желудочнокишечного тракта (хронический гепатит, аллергия, гастриты, паразитарная инфекция), а также у лиц с неврастенией и различными нарушениями вегетативной нервной системы.
Клиника. Зависит от формы дискинезии (гипокинетическая, гиперкинетическая).
Гиперкинетическая форма (гипертоническая, гипермоторная) характеризуется острыми, приступообразными, коликообразными болями в правом подреберье с иррадиацией в
правую лопатку, плечо. Боли кратковременные, повторяются несколько раз в сутки. Отмечаются потливость, слабость, раздражительность, снижение АД, тахикардия. Температура
тела в норме, печень не увеличена. Во время приступа отмечается выраженная болезненность в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Болезненность усиливается при
глубокой пальпации в этой зоне (симптом Мерфи). При фракционном дуоденальном зондировании отмечается удлинение времени 2-й и 3-й фазы, укорочение времени пузырной желчи.
При гипокинетической форме (гипотоническая, гипомоторная) отмечаются постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие
живота, запоры. Отмечается связь болей с волнением, нервно-психическим напряжением.
При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Фракционное дуоденальное зондирование: укорочение 2-й фазы, увеличение количества пузырной желчи до 100
мл и более. Явлений воспаления нет. Рентгенологическое обследование — пузырь большой,
растянутый, вялый.
Проблемы: боль в правом подреберье; тошнота; горечь во рту; отрыжка; метеоризм;
запоры; слабость; раздражительность.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; контроль за передачами продуктов питания родственниками; выполнение программы ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о необходимости правильного приема лекарственных препаратов; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа.
Режим назначается свободный, диета № 5 с исключением острых блюд, копченостей,
соленостей, жареного, консервов.
При гиперкинетической (гипертонической) дискинезии для нормализации желчеобразования и моторики врачом назначаются холеретики (образующие желчь). К ним относятся
препараты: 1) содержащие желчь (хологон, дехолин, аллохол, холензим, холецин, лиобил); 2)
синтетические препараты (никодин, циквалон, оксафенамид, холонертон); 3) растительные
(настои и отвары). Используются: холосас по 1 ч. л. 3 раза в день за 30 мин до еды, настой
кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды) по 1 ст. л. 3-4 раза в день за 30 мин до еды, настойка
листьев барбариса по 15-20 кап. 3-4 раза в день. Всем пациентам назначаются мало — и
среднеминерализованные воды в горячем виде (44-45ОС). Седативная терапия включает прием микстуры Бехтерева, седуксена, валерианы.
При гипокинетической форме дискинезии (гипотонической) пациенты принимают
препараты, тонизирующие организм (алоэ, элеутерококк, настойка аралии) и средства спо-
164
собствующие выведению желчи (холекинетики) — соли магния, карловарская соль, соль
Барбара, ксилит, сорбит, маннит, растительное масло. Таким пациентам назначается настой
бессмертника (10 г на 200 мл воды), который принимается по 1/2 стакана 2 раза в день, 7-10
дней. Все они вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение. Назначаются минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры (по 1/2 стакана 2-3 раза в
день).
Простой тюбаж: доступный холекинетик (растительное масло) + грелка на правый бок
на 30 мин (10-15 процедур). Сложный тюбаж проводится при атонии желчного пузыря. Он
включает: прием 15-20 г сернокислой магнезии + грелка на правый бок на 20 мин. Затем
проводится прием 15-20 г сорбита (ксилита) в 100 мл воды (или 3 таблетки аллохола) + 1
таблетка но-шпы или папаверина.
ЛФК. Динамические дыхательные упражнения с удлинением вдоха и выдоха, нижнегрудное локализованное дыхание, диафрагмальное дыхание, упражнения для укрепления передней брюшной стенки, упражнения на расслабление, ходьба с высоким поднятием бедер.
Физиотерапия: УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез на область желчного
пузыря с новокаином, платифиллином, папаверином.
Профилактика. Первичная: лечение невротических расстройств, устранение конфликтных ситуаций, формирование навыков здорового образа жизни, регулярное питание.
Вторичная: создание условий для хорошего оттока желчи и улучшения регуляторных механизмов желчевыведения — четырехразовый прием пищи в одно и то же время, регулярное
опорожнение кишечника, общеукрепляющее восстановительное лечение в осенние и весенние месяцы.
5. 9. Острый холецистит
Контрольные вопросы:
1. Определение острого холецистита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных острым холециститом.
4. Профилактика острого холецистита.
Определение. Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря вследствие
его инфицирования из-за нарушения оттока желчи и повреждения стенки пузыря. Инфекция
(кишечная палочка, стафилококк, энтерококки, синегнойная палочка, лямблии, описторхии и
др.) в желчный пузырь проникают гематогенным, лимфогенным и ретроградным (восходящим) путем. В результате нарушения оттока желчь первично повреждает стенку желчного
пузыря, его слизистую оболочку, что способствует присоединению инфекции. Наиболее
частой причиной нарушения оттока желчи является ущемление желчного камня в шейке
желчного пузыря или пузырном протоке, закупорка общего желчного протока камнем, а
также патологические процессы в преампулярной части пузыря. Большое значение имеет
быстрое всасывание «холатов» из пузырной желчи, в результате снижается ее бактерицидность, а также повреждение слизистой пузыря панкреатическим соком при его забрасывании
из двенадцатиперстной кишки.
Клиника. Зависит от: формы воспаления желчного пузыря (катаральный, флегмонозный, гангренозный), степени тяжести течения (легкая, средняя, тяжелая); осложнений
(острый холангит, перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, пенетрация с развитием сращений с соседними органами). Начало острое, характерно появление острых,
нестерпимых болей в правом подреберье, часто с иррадиацией и зонами гиперестезии в спину, правую надключичную область, иногда в подвздошную область и поясницу, может быть
тошнота и рвота. При пальпации отмечается резкая болезненность в области желчного пузыря и правой надключичной области. Характерны признаки общей интоксикации: повышение
температуры, головная боль, сердцебиение, снижение АД. Язык сухой, обложен налетом.
165
Живот несколько вздут, в акте дыхания участвует слабо или не участвует. Определяется выраженная болезненность и напряжение в правом подреберье, резко положительны желчнопузырные симптомы (Кера, Мерфи, Ортнера и др.) и, нередко, симптом Щеткина, что требует немедленной консультации хирурга. Печень увеличена в размерах, болезненна при пальпации. Оценку тяжести холецистита проводят с учетом воспалительных изменений в крови
(лейкоцитоз, ускорение СОЭ, С-реактивный белок, повышение содержания билирубина, активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы).
Проблемы: боль в правом подреберье, тошнота; рвота; головная боль; гипертермия;
слабость.
Уход и лечение. Больные острым холециститом нуждаются в постоянном сестринском наблюдении в первые дни лечения. Консервативное лечение проводится при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. Назначается строгий постельный режим.
Диета — 1-е сутки — голод, затем — щадящая. В первые сутки назначается холод на правое
подреберье.
Медикаментозное лечение включает антибиотики — макролиды (китазамицин, азитромицин), цефалоспорины (клафоран, цефотаксим, роцефин), эубиотики (бисептол, беталактам), а также их сочетания. При отсутствии антибиотиков нового поколения могут быть
назначены левомицетин, канамицин, рифампицин и др. Одновременно назначаются спазмолитики (атропин, папаверин, нош-па), проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек. Важную роль занимают санация очагов хронической инфекции и
своевременное лечение болезней желчевыводящей системы.
5. 10. Хронический холецистит
Контрольные вопросы:
1. Определение хронического холецистита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим холециститом.
4. Профилактика хронического холецистита.
Определение. Холецистит хронический — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря. Причинами хронического холецистита являются:
1) дискинезии желчных путей с нарушением оттока желчи; 2) воспалительные и инфекционно-аллергические изменения стенок желчного пузыря; 3) очаги хронической бактериальной
инфекции (ЛОР — и стоматологические болезни, циститы, пиелонефриты, женские воспалительные болезни, болезни кишечника); 4) паразитарная инфекция (лямблиоз, описторхоз); 5)
травмы желчного пузыря. Предрасполагающие факторы: ожирение, беременность, погрешности в диете, дисбактериоз. Обострение холецистита обычно связано с погрешностями в
диете, приемом жирной, жареной пищи, алкоголя; нервно-психическими перегрузками, тяжелой физической работой.
Клиника. Зависит от: фазы болезни (обострение, ремиссия), наличия сопутствующей
дискинезии (гипотоническая, гипертоническая), тяжести течения (легкое, средней тяжести,
тяжелое); осложнений (реактивный панкреатит, реактивный гепатит, образование камней в
желчном пузыре, хронический дуоденит).
В фазе ремиссии пациенты жалоб обычно не предъявляют. При погрешностях в диете
и сопутствующей гиперкинетической дискинезии могут возникать кратковременные приступообразные боли в правом подреберье; при гипокинетической дискинезии в таких случаях
боли монотонные, неинтенсивные, постоянные.
В фазе обострения заболевания отмечается повышение температуры тела, появляется
и нарастает тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области,
166
снижение аппетита. Болевой синдром может сопровождаться повторной рвотой с примесью
желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также неустойчивый стул
(чередование запоров с поносами), раздражительность, плохой сон и аппетит. Отмечаются
бледность и желтушность кожных покровов. Язык обложен желто-бурым налетом. При
пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезненный, положительные симптомы
Кери, Мерфи, Ортнера. В анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз. При исследовании пузырной желчи отмечается: кислая реакция, снижение удельного веса, хлопья
слизи, наличие большого количества лейкоцитов, кристаллов жирных кислот. Уменьшение
«времени желчи В» при нормальном ее объеме свидетельствует о гиперкинезии желчного
пузыря, большой объем пузырной желчи (более 70 мл) и времени порции В более 25 мин.
свидетельствует о гипокинетической дискинезии. На холецистограммах выявляются тени
камней. Течение болезни длительное, периоды обострения сменяются ремиссией.
Проблемы: боль в правом подреберье тошнота; рвота; отрыжка горечью; запоры; понос; слабость; плохой аппетит; плохой сон. .
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача (ставит клизмы при запорах, грелки, припарки, тепловые аппликации на область желчного пузыря; организует и проводит разгрузочные дни; своевременный
прием лекарственных препаратов; оказание помощи при приступе печеночной колики; контроль правильного приема лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК; подготовку больных к исследованиям (холецистография, УЗИ, дуоденальное диагностическое зондирование). Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств; о значении рационального питания, диеты с ограничением жирной пищи; обучение больных проведению простого и сложного тюбажа.
Режим назначается общий, свободный, диета — основной вариант стандартной.
Дробное питание (каждые 4 часа) способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища должна содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы желчегонным
действием не обладают и поэтому их можно ограничить, за исключением сорбита. Рекомендуется 3-х кратный прием сырых овощей и фруктов.
Консервативное лечение направлено на подавление инфекции, воспалительного процесса в желчевыводящих путях, восстановление моторной функции желчевыводящей системы. Антибактериальная терапия включает прием антибиотиков широкого спектра действия
(полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины) в течение 1-2
недель, реже сульфаниламидов (сульфален, сульфадиметоксин), нитрофурановых препаратов
(фуразолидон). Для лечения описторхоза назначается празиквантел (билтрицид) по 40 мг/кг в
2-3 приема, лямблиоза — нитрофурановые препараты (фуразолидон) в обычных дозах с обязательным контролем через 6 месяцев. Для нормализации моторной функции желчевыводящей системы назначаются желчегонные препараты.
У пожилых и старых людей хронический холецистит сочетается с гастритом со сниженной секреторной функцией, хроническим панкреатитом. Таким пациентам часто назначается заместительная терапия (ацидинпепсин, панкреатические ферменты, не содержащие
желчных кислот), минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4) в теплом
виде, 2-3 раза в день (если кислотность низкая — за 10-15 мин до еды) в течение 7-14 дней.
Минеральные воды используются для проведения тюбажей (1-2 раза в неделю).
Физиолечение включает прием пациентами питьевых минеральных вод (хлоридные
натриевые, гидрокарбонатные, сульфатно-хлоридные натриевые, сульфатно-хлоридные калиево-магниево-натриевые), грязевые или парафино-озокеритовые аппликации, гальваногрязь, ультразвук.
При сочетании хронического холецистита с гипермоторной дискинезией по назначению врача пациенты принимают: седативные препараты (валериана, триоксазин, реланиум и
др.), спазмолитики, холеретики (хологол, аллохол, холензим, лиобил и др.). Курс лечения холеретиками продолжается 3-4 недели. С заместительной целью назначаются панкреатические
167
ферменты, содержащие желчные кислоты — фестал, дигестал, панзинорм (по 1-2 драже до
еды в течение 10-14 дней).
При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией назначаются: биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, заманиха; холекинетики — сорбит, ксилит
по 5-10 г. 2 раза в день; оливковое или облепиховое масло по 1 ст. л. 2-3 раза в день до еды;
беззондовое зондирование 2 раза в неделю.
Обучение.
1. Оптимальный режим двигательной активности, исключить малоподвижный образ
жизни. Прогулки, работа по дому, в саду, на даче.
2. Масса тела должна приближаться к оптимальной.
3. Диета преимущественно вегетарианская, содержащая достаточное количество сырых овощей, фруктов. Хлеб из муки грубого помола, отруби. Питание дробное.
4. Следует избегать запоров. Регулировка стула преимущественно немедикаментозными методами (диета, прием достаточного количества жидкости, инжир, чернослив, фейхоа).
5. Комплекс ЛФК должен быть направлен на повышение тонуса мышц передней
брюшной стенки.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ц., 46 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Хронический холецистит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, острой, горькой, соленой пищи, тошноту, горечь во рту по утрам, слабость, периодические запоры. Считает себя больной в течение 12 лет, настоящее ухудшение связывает с приемом жирной пищи. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. ИМТ 27 кг/м2. Кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер. Пульс
88 уд. /мин. АД 130/80 мм рт. ст. ЧДД 16 в мин. Язык сухой, обложен серым налетом. При
пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Печень не пальпируется.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать и
обосновать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
Проблемы настоящие: тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту по
утрам, слабость, периодические запоры. Потенциальная проблема: риск развития желчнокаменной болезни. Приоритетная проблема: боль в правом подреберье.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит стихание болей к 3 дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в правом подреберье к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначе- Для эффективного лечения
ния врача
2. Обеспечить соблюдение режима и щадящей дие- Максимально щадить желчный пузырь
ты
3. Объяснить сущность заболевания, эффективность Для психологической поддержки, увесовременных методах лечения и профилактики
ренности в эффективности лечения
4. Провести беседу о подготовке к УЗИ и дуоде- Для повышения эффективности диагнональному зондированию
стических процедур
5. Объяснить правила приема лекарственных пре- Для эффективного лечения
паратов
168
6. Обучить методике проведения простого тюбажа Для улучшения оттока желчи
7. Наблюдать за общим состоянием и внешним ви- Для динамического наблюдения и рандом пациентки, контроль АД, ЧДД, пульса
ней диагностики осложнений
8. Провести беседы с больной и ее родственниками Для предупреждения возникновения
пациентки об ограничении жирных, соленых, жа- болевого синдрома
ренных, копченых блюд
Оценка: пациентка отметила на 3-й день лечения отсутствие боли в правом подреберье. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: диспансерное
наблюдение (весной и осенью проводятся физикальное обследование, консультации ЛОРврача, стоматолога, анализы крови, мочи, диагностическое дуоденальное зондирование), соблюдение режима питания, восстановительное лечение.
5. 11. Желчнокаменная болезнь
Контрольные вопросы:
1. Клинические проявления желчнокаменной болезни (ЖКБ).
2. Уход, принципы лечения больных ЖКБ.
3. Доврачебная помощь при желчной колике.
4. Профилактика.
Определение. Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) — хроническое
полиэтиологическое воспалительное заболевание желчевыводящих путей с образованием
камней в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных желчных ходах. Болеют
лица старше 40 лет, преимущественно женщины. Способствующими факторами являются
ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, повторные обострения хронического холецистита. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи, чему способствуют изменения состава желчи, воспаление, застой желчи. Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже — в печеночных
протоках и во внутрипеченочных желчных ходах.
Клиника. Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпидноболевая, диспептическая, латентная), осложнений (холецистит, холангит, холецистопанкреатит; механическая
кишечная непроходимость, желтуха, эмпиема желчного пузыря, водянка желчного пузыря,
атрофия желчного пузыря, билиарный цирроз печени). Приблизительно в 90% случаев болезнь протекает бессимптомно. На холецистограммах выявляются тени камней, при УЗИ –
эхоположительные тени конкрементов.
Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами
приступами типичной желчной колики. Печеночная (желчная) колика — ведущее проявление ЖКБ – приступы острейших болей в правом подреберье, обусловленных спастическим
сокращением гладкой мускулатуры растянутого желчного пузыря или желчных путей, препятствующих оттоку желчи. Во время приступа больные беспокойны, мечутся, стонут. Боль
в области желчного пузыря возникает внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерние часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко — в левом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Отмечаются тошнота, рвота, метеоризм,
задержка стула. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.
169
При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей, диспептические расстройства, связанных с погрешностями в диете, физической нагрузкой, тряской ездой. Боли иррадиируют в
правую лопатку, в правую половину шеи.
При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, чувство горечи во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, тяжесть в правом подреберье, неустойчивый
стул. Иногда у больных возникает неустойчивый стул («желчный понос»). Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. В редких случаях возникает дискинезия кишечника с
метеоризмом.
Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы,
периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии
пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жидкость,
развивается водянка желчного пузыря с последующим сморщиванием желчного пузыря и
атрофией.
Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера.
Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.
Проблемы: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе; тошнота; рвота; метеоризм; горечь во рту; слабость.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль за соблюдением диеты, передачами продуктов питания; переносимостью
фармакотерапии и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов препаратов (диспептические расстройства); оказание неотложной помощи при приступе печеночной колики;
контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о
необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема
лекарственных средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов,
технике тюбажа.
Режим назначается в зависимости тяжести заболевания. Постельный режим назначается только во время приступа заболевания, желтухе и симптомах выраженного воспаления.
Питание проводится согласно щадящей диеты.
Принципы лечения желчнокаменной болезни включают: 1) устранение нарушенной
моторной функции желчевыводящих путей; 2) улучшение оттока желчи; 3) уменьшение воспалительного процесса в желчевыводящей системе. С этой целью проводятся тепловые процедуры на область печени — грелки, сухое тепло, озокерит, парафин, припарки. При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ) по назначению
врача проводится лечение, направленное на подавление инфекции (антибиотики, реже сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, бисептол, эубиотики; антибиотик выбора цефуроксин). Также назначаются желчегонные средства (холеретики и холекинетики), спазмолитики.
В настоящее время применяются препараты, растворяющие камни. Хенодезоксихолевая кислота (хенофальк, хенохолол) назначается по 1 капс. (250 мг) утром за 1,5 ч до еды и 2
капс, на ночь. У больных с массой тела выше 70 кг доза составляет1-2 г/сут. Лечение длительное, до 6-24 мес. Для уменьшения литогенности желчи используются лиобил в дозе 0,40,8 г 3 раза в день; липрохол по 0,2-0,4 г 3 раза в день после еды. Назначается лечебная диета
с отрубями (до 30 г/сут), прием растительного масла.
При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение —
эндоскопическая (лапороскопическая) или открытая (лапоротомическая) холецистэктомия.
При отказе от операции или противопоказаний к ней, проводится:
170
– экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия множественных больших камней;
– ретроградная перфузия желчного пузыря эфиром метилтербуталина с целью растворения холестериновых камней.
Длительная пероральная терапия желчными кислотами до полного растворения холестериновых (небольших) камней имеет ограниченное применение.
Физиотерапия включает прием гидрокарбонатных вод (содержащие сульфаты и магний) в теплом или горячем виде по 250 мл 3 раза в день в течение 2-3 недель.
После осмотра хирурга купирование приступа предусматривает введение п/к 1 мл
0,1% р-ра атропина, 1 мл 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата или 2 мл 2% р-ра папаверина. При отсутствии эффекта вводят обезболивающие препараты. Наблюдение и лечение проводится в хирургическом отделении.
Доврачебная помощь при приступе желчной колики
Информация:
У пациентки, страдающей желчнокаменной болезнью, жалобы на приступообразные
боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку,
тошноту, многократную рвоту, слабость.
Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в 1 мин; пульс
слабый, частый; умеренная гипотония; живот резко болезненный в правом подреберье.
Симптом Ортнера резко положительный.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для диагностики и оказания квалифицированной помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, Психоэмоциональная разгрузка, для
уложить на спину или на бок, голову повернуть комфортного состояния, профилактинабок, подложить под рот лоток или салфетку
ки аспирации рвотных масс
Обеспечить полный голод, физический и психиче- Для эффективного лечения
ский покой
Положить теплую грелку на правое подреберье. С целью снятия спазма гладкой муДать 1 таблетку нитроглицерина под язык
скулатуры желчного пузыря
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором
игл, жгут;
— анальгин 50% - 2 мл, атропин 0,1% - 1 мл, баралгин 2% - 2 мл, димедрол 1% - 1 мл,
дицител – 50 мг (таб.), дюспаталина ретард – 200 мг (капс.), но-шпа 2% - 2 мл, омнопон 1% 1 мл, промедол 2% - 1 мл, папаверин 2% - 2 мл, платифиллина гидротартрат 0,2% - 1 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл (амп.); нитроглицерин - 0,5 мг (таб.); гемодез - 250 мл (фл.), глюкоза 5%
раствор, полиглюкин, реополиглюкин, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).
Профилактика. Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда,
прогулки), рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни.
Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты,
частое дробное питание, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение желчегонных средств.
5. 12. Хронический гепатит
Контрольные вопросы:
1. Определение хронического гепатита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим гепатитом.
171
4. Обучение больных хроническим гепатитом.
5. Профилактика хронического гепатита.
Определение. Хронический гепатит — полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев, проявляющееся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени. Главный этиологический фактор — острый вирусный гепатит В, С, Д, E, G. Менее значимыми факторами,
являются алкоголь, длительный прием гепатотоксичных лекарственных средств (противотуберкулезные препараты, левомицетин, парацетамол, цитостатики, анаболические стероиды,
аминазин), дефицит альфа-1-антитрипсина, дискинезии желчевыводящих путей, аутоиммунные реакции, генетически обусловленные формы при гемохроматозе, болезни ВильсонаКоновалова. У каждого четвертого больного природу болезни выяснить не удается.
Клиника. Зависит от: формы хронического гепатита (хронический вирусный гепатит
В, С, Д, Е, G; хронические лекарственные гепатиты; аутоиммунный гепатит; хронический
алкогольный гепатит), фазы заболевания (обострение, ремиссия); степени активности (минимальная 3 норм АсАТ и АлАТ, умеренная 3-10 норм. высокая > 10 норм). При хроническом вирусном гепатите фаза репликации говорит об активном течении болезни.
Многообразие клинических признаков хронического гепатита, в том числе вирусного,
лекарственного, объединяются в синдромы: астеновегетативный — сонливость, слабость,
повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, плохой сон,
похудание; диспептический — горечь во рту, тошнота, отрыжка, снижение или отсутствие
аппетита, чувство полноты и давления в животе после еды, вздутие живота, плохая переносимость жиров, похудание; печеночных признаков — носовые кровотечения, геморрагическая сыпь, желтуха, темная моча, ахоличный стул, кожный зуд, сосудистые звездочки на теле, «печеночные ладони», повышение в крови уровня сиаловых кислот, билирубина, ферментов АлАТ и АсАТ.
При хроническом вирусном гепатите обязательно присутствие сывороточных маркеров репликации вирусов хронического гепатита В, С, Д, E или G.
Хронические лекарственные гепатиты протекают с астеническим, диспептическим
синдромами, умеренно выраженными печеночными признаками. Характерен «лекарственный анамнез».
Аутоиммунный гепатит проявляется как системное заболевание. Болеют женщины
детородного возраста. Отмечаются ярко выраженные печеночные признаки. Характерны лихорадка, артриты, кардиты, диффузный гломерулонефрит, дерматит, лимфаденопатия, аменорея. В анализе крови всегда отмечается высокая СОЭ.
Хронический алкогольный гепатит протекает с астеническим, астеновегетативным,
диспептическим синдромами, гепатомегалией.
Проблемы: боль в правом подреберье; метеоризм; чувство тяжести и распирания в
животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; анорексия; слабость; похудание, кожный
зуд, желтушность кожных покровов.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный и своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль за передачами больному продуктов питания; контроль АД, ЧДД, пульса,
массы тела; выполнение программы ЛФК; подготовку больного к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит: беседы о необходимости
соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема фармакологических средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов, технике
проведения тюбажа.
Рекомендуется спокойная обстановка, щадящая диета с суточным количеством: белка
100-120 г, жиров — 80 г, углеводов — 450-500 г (3000-3500 ккал), пища подается в измельченном виде, дробно (5-6 раз в сутки). Нельзя употреблять жирное, жареное, соленое, копченое, острое, алкоголь, шоколад, кофе.
172
Основные принципы лечения хронического гепатита В заключаются в улучшении обменных процессов в печеночных клетках, подавлении вирусной инфекции и хронически текущего воспалительного процесса. С этой целью назначаются интерфероны: реаферон (по 3
млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 мес. и более), инферон В (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю), а также альфаферон, вальферон, виферон. Базовая схема: назначение -интерферона по
5-6 ME 3 раза в неделю, или по 10 ME 3 раза в неделю.
Лечение хронического гепатита С включает базовые схемы: -интерферон по 3 ME
внутримышечно 3 раза в неделю; -интерферон по 5 ME внутримышечно 3 раза в неделю,
затем по 3 ME 3 раза в неделю. Дополнительно назначается рибавирин в дозе 1000 мг/сут. В
течение всего периода лечения -интерфероном и рибавирином назначается эссенциале форте в суточной дозе 1,8 г/сут(по 2 капе. 3 раза в день).
Для улучшения обменных процессоа назначаются кокарбоксилаза, липоевая кислота,
липамид; глютаминовая кислота; гидролизин (Л-103), гидрализат казеина, аминокровин
внутривенно, капельно.
При обострении аутоиммунного гепатита назначаются преднизолон, делагил (по 0,250,5 г в сутки) в сочетании с преднизолоном, а также цитостатик азатиаприн. По показаниям
назначается ЛИВ-52 или эссенциале (по 1 капсуле 3 раза в день).
При наличии сопутствующего воспаления в желчных путях (холангит, ангиохолит)
назначаются антибиотики широкого спектра действия: макролиды (азитромицин), амоксиллин (0,75 г 3 раза в день), аугментин (0,75 г 3 раза), цефокситин, клафоран, бенцефин, мекоксил, проведятся тюбажи.
Желчегонные препараты и ферменты, содержащие желчь, противопоказаны.
Обучение.
1. Правильный образ жизни — основа лечения хронического гепатита.
2. Во время обострения — постельный режим. После выписки из стационара рекомендуется ежедневно кратковременный отдых в положении лежа, исключение тяжелой физической работы.
3. Исключаются физиопроцедуры на область печени, переохлаждение, перегревание,
употребление алкоголя, все виды вакцинаций, кроме необходимых по жизненным показаниям (антирабические, противостолбнячные прививки), производственные и бытовые контакты
с гепатотоксическими веществами; применяются меры профилактики против интеркуррентных инфекций.
4. Резко ограничивается или исключается курение.
5. Лекарственные препараты — только по назначению лечащего врача. Самостоятельность их применения противопоказана.
6. Диета с исключением жареных, копченых, маринованных блюд. Достаточное количество легкоусвояемых углеводов (300-500 г), эмульгированных жиров (20-40 г сливочного
масла), белков (100-120 г). Полный набор натуральных витаминов.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ж., 25 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение хронического активного гепатита. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, желтуху, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту,
сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, похудание, выделение темной мочи и
светлых каловых масс.
Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см., вес 65 кг., температура тела
О
36,7 С. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже сосудистые «звездочки»,
следы расчесов. Пульс 80 в мин. Удовлетворительного наполнения. АД 125/75 мм рт. ст.
ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, чистые. Живот мягкий, умеренно болезненный в
правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см., болезненна при пальпации.
Задания
173
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, определить проблемы
пациентки.
2. Поставить цель и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа
1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: слабость, желтуха, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, кожный зуд, похудание, выделение темной мочи и светлого кала, плохой
сон. Проблема потенциальная: риск развития цирроза печени. Приоритетная проблема: кожный зуд.
2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда чрез 3 дня лечения. Цель
долгосрочная: пациентка отметит отсутствие зуда к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
2. Обеспечить щадящую диету
Для улучшения функции печени
3. Обеспечить гигиену кожи (обти- Профилактика инфицирования и уменьшение кожрание, душ, использование антисеп- ного зуда
тиков)
4. Следить за кратностью стула
Не допустить задержки стула
5. Наблюдать за состоянием паци- Для динамического наблюдения и предупреждения
ентки (пульс, АД, ЧДД)
осложнений
Оценка: пациентка отметила отсутствие кожного зуда. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: предупреждение вирусной инфекции путем вакцинации.
Против гепатита В проводится три прививки по схеме — спустя 0, 1 и 6 месяцев после первой вакцинации, которая позволяет защитить человека от инфицирования гепатитом В на
протяжении 7-10 лет. Ускоренная вакцинация предусматривает три иньекции с месячным
интервалом. в течение 0, 1. и 2 месяца. Иммунная защита при этом формируется быстрее, но
менее стойкая из-за низкого титра антител, в связи с чем необходима ревакцинация через 12
месяцев. Следующая ревакцинация проводится через 5 лет. Против вирусного гепатита C, D,
E и G вакцины до настоящего времени не разработаны. Вторичная: диспансерное наблюдение, тщательный контроль приема желчесодержащих и гепатотоксичных препаратов (фестал,
противотуберкулезные средства).
5. 13. Цирроз печени
Контрольные вопросы:
1. Определение цирроза печени.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных циррозом печени.
4. Обучение больных циррозом печени.
5. Профилактика цирроза печени.
Определение. Цирроз печени — конечная стадия хронических болезней печени, характеризующаяся нарушением долькового строения органа, заменой печеночных клеток соединительной тканью, фиброзом, синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Заболевание полиэтиологическое: токсические воздействия (4-х хлористый углерод), токсико-алиментарные влияния, острый вирусный и хронический гепатит, туберкулез, прием гепатотоксичных лекарственных средств (левомицетин, противотуберкулезные препараты), несбалансированное питание, алкоголизм, белково-витаминная недостаточность. У каждого четвертого этиологию выяснить не удается — это «криптогенный» цирроз.
174
Активный цирроз характеризуется наличием некротизированных гепатоцитов, воспалительных инфильтратов, неактивный — их отсутствием.
Клиника. Зависит от: формы цирроза (вирусный, портальный, токсический, алкогольный, цирроз как финале аутоиммунного гепатита; первичный билиарный, криптогенный); течения болезни (стабильное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее),
периода заболевания (начальный — компенсация, билирубин менее 20 мкмоль/л; развернутый — субкомпенсация, асцит умеренно выраженный, поддается консервативному лечению,
билирубин 30-40 мкмоль/л; терминальный с выраженной паренхиматозной и портальной недостаточностью — декомпенсация, асцит, печеночная энцефалопатия с прекомой и комой,
билирубин более 40 мкмоль/л), активности процесса (активный, неактивный); осложнений
(портальная гипертензия, энцефалопатия, кровотечения, рак печени).
Начальный период. Больные часто не предъявляют жалоб. Цирроз обычно обнаруживается случайно при профосмотре. При развитии его появляются упорные тяжесть и тупая
боль в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки; горечь во рту, вздутие живота, слабость, повышенная утомляемость. Печень увеличена, плотная, неровная, болезненна при пальпации. Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты (билирубин, сулемовая проба, проба Вельтмана и др.) без существенных изменений. АсАТ и АлАТ увеличены в 1,5-2 раза.
Развернутый период. Отмечаются выраженная слабость, повышенная утомляемость,
боли в правом подреберье, плохой аппетит (анорексия), тошнота, рвота, горечь и сухость во
рту, метеоризм, похудание, кожный зуд, головная боль, кровотечение из десен, носа, желудка, пищевода, геморроидальных вен. При осмотре: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони, «лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии. Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка. Отеки. Общий анализ крови: ускорение
СОЭ, анемия, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы
(сулемовая, формоловая, тимоловая, увеличение содержания общего билирубина в 2,5 раза,
АсАТ и АлАТ — в 5 раз). В моче: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, никтурия.
Период выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности, терминальный. Выраженная желтуха, портальная гипертензия, гиперспленизм, признаки. энцефалопатии (ступор, сопор, печеночная кома), нарастающая хроническая почечная недостаточност.
Отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, сосудистые «звездочки«, пальцы в виде
барабанных палочек, «печеночные ладони», правосторонний плевральный выпот, пупочная
грыжа. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные,
желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее уменьшение печени. Общий анализ крови: анемия, тромбопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
биохимический анализ крови: положительные печеночные тесты (содержание прямого непрямого билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловая и формоловая пробы, Вельтмана). Показатели
неблагоприятного прогноза: — билирубин выше 300 мкмоль/л, альбумин ниже 20
г/л,протромбиновый индекс менее 60%.
Проблемы: боль в правом подреберьи; метеоризм; чувство тяжести и распирания в
животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; желтуха; кожный зуд; носовые, маточные,
желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения; анорексия; отеки; асцит; слабость;
похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов фармакотерапии (диспептические расстройства); контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула, профилактику пролежней. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания,
об исключении вредных привычек; обучение больных самоконтролю ЧДД и пульса.
Двигательный режим определяется тяжестью состояния. Больные в стадии компенсации и минимальной активности процесса не ограничиваются в двигательной активности. Лечебное питание проводится согласно стандартной диеты. При компенсированном циррозе в
175
рационе повышается содержание белка; при развитии энцефалопатии количество белка заметно уменьшается, ограничивается (низкобелковая диета); при асците назначается бессолевая диета. Питание молочное (творог, кефир, молоко), дробное 5-6 раз/cут. Исключается жареное, копчености, солености, приправы, шоколад, кофе.
При компенсированном циррозе 2-3 раза в год проводится терапия амбулаторно (лучше в дневном стационаре): 5-6 в/в переливаний гемодеза по 200 мл или 5% раствора глюкозы
по 250-400 мл в сочетании с приемом карсила или легалона по 2 табл. 3 раза в день. Проводится переливание нативной плазмы или альбумина по 100-150 мл через день, 4-5 раз.
Назначается ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 3-4 инъекции. При гипохромной анемии принимается ферроплекс, тардиферон, ферроградумет. Каждый квартал в
течение 3 недель принимаются ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (панцитрат, мезим форте, креон) по 1 драже 3-4 раза в день, до еды с последующим снижением
дозы до 1 драже 2 раза в день в течение 5 дней, затем по 1 драже до обеда в течение 5 дней.
Прием желчегонных препаратов и ферментов, содержащие желчь, противопоказан.
При субкомпенсированном циррозе лечение проводится в условиях стационара.
Предусматривается прием диуретиков: верошпирона, фуросемида, при необходимости в сочетании с триампуром. Гепатопротекторы карсил, легалон назначаются при отсутствии холестаза (желтухи). При синдроме холестаза назначается гептрал по 1 табл. 3 раза в день. Применяются гормоны, витамины, глюкоза.
При декомпенсированном циррозе проводится парацентез (пункция брюшной полости) с эвакуацией 4-6 л жидкости с одновременным в/в введением 200-400 мл 10-20% раствора альбумина, 400 мл полиглюкина. Назначаются клизмы с ацетатом натрия или сульфатом магния (при запорах или предшествующих кровотечениях из вен пищевода), гепастерил
А в вену капельно; гепамерц внутрь по 6 г 3 раза в день; неомицин или ампициллин по 1 г 4
раза в день; лактулоза по 30 мл внутрь 2 раза вдень. Всем больным назначаются диуретики
(гипотиазид, фуросемид, верошпирон, триамтерен). Однако обильный диурез, при даче мочегонных, может вызвать печеночную энцефалопатию (головная боль, нарушения сна, памяти, внимания, раздражительность) о чем следует немедленно сообщить врачу, так как указанные симптомы могут быть предвестниками печеночной комы.
Важное место в лечении цирроза занимают гепатопротекторы — витамины группы В,
С, А, Е; никотиновая, фолиевая, липоевая, аскорбиновая кислоты; легалон; ЛИВ-52, эссенциале, рибоксин, корсил. При зуде дается холестерамин (12 г/cутки), активированный уголь,
энтеросорбенты, лактулоза (по 1 ст. л. 3 раза в день), проводится плазмаферез. При наличии
выраженной активности процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной
вене назначаются системные кортикостероиды — преднизолон (60 мг/сут), дексаметазон.
При варикозном расширении вен пищевода для снижения давления в воротной вене
назначаются в-адреноблокаторы (пропранолол, надолол).
Дезинтоксикационная терапия включает: в/в введениея гемодеза, реополиглюкина, 5%
раствор глюкозы, применяется кокарбоксилаза (100 мг), вит. С (5% — 5 мл), вит. В6 (5% — 1
мл), глюконат кальция, викасол; проводится гемосорбция. Назначаются ферментные препараты не содержащие желчь (абомин, креон, мезим-форте).
Обучение.
1. Режим щадящий, исключающий физические и психоэмоциональные нагрузки.
2. Следует избегать переохлаждения, перегревания, длительной инсоляции.
3. Обязателен отказ от алкоголя, курения.
4. Исключается прием каких-либо медикаментов по инициативе пациента и его семьи.
5. Стандартная диета не должна быть перегружена белком. При ухудшении состояния
животные белки исключаются полностью. Избегать приема грубой пищи, семечек, орехов и
др. для профилактики кровотечений из вен пищевода. Надо принимать в пищу продукты с
послабляющим действием — сливы, абрикосы, курага, чернослив, отруби, ревень. Добиваться ежедневного мягкого стула.
176
6. При асците количество жидкости не ограничивается, но ограничивается потребление соли до 1-3 г/сутки.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Щ., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Цирроз печени, медленно прогрессирующее течение, обострение,, стадия выраженной декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную
слабость, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота, тошноту, сильный кожный зуд по ночам, сонливость днем, выделение темной мочи и светлого кала.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7О С, кожные покровы и
видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин. Живот мягкий, определяется свободная
жидкость. Печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 15 см.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: слабость, чувство тяжести в правом подреберье,
увеличение живота, тошнота, кожный зуд, сонливость днем, выделение темной мочи и светлых каловых масс, плохой сон. Потенциальная проблема: риск развития печеночной комы.
Приоритетная проблема: кожный зуд.
2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня. Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Четко и своевременно выполнять врачебные Для эффективного лечения
назначения
2. Обеспечить питанием в соответствие с диетой Уменьшение нагрузки на печень и
№5
желчные пути
3. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ), Профилактика
инфицирования
и
протирать кожу раствором антисептиков
уменьшение зуда
4. Следить за кратностью стула
Не допустить задержки стула
5. Наблюдать за внешним видом и общим состоя- Для динамического наблюдения и
нием (пульс, АД, ЧДД)
профилактики осложнений
6. Объяснить сущность заболевания, современные Для психологической поддержки и эфметоды диагностики, лечения, профилактики
фективного лечения
7. Обеспечить подготовку к дополнительным ис- Для правильного выполнения исследоследованиям
ваний
8. Провести беседы: об обеспечении дополнитель- Для активного участия больной в леченого питания с ограничением жирных, соленых, нии и предупреждения осложнений
жаренных, копченых блюд; о необходимости правильного приема назначенных лекарственных препаратов, о вреде самостоятельного лечения
Оценка: к 3-му дню лечения пациентка отметила исчезновение зуда. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек,
предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование) и профилактическое лечение больных проводится 2 раза в год. Сбалансированное 4-5 разовое питание по типу диеты № 5. Назначаются поливитамины, гепатопротекторы — эссенциале, рибоксин, корсил.
177
5. 14. Острый панкреатит
Контрольные вопросы:
1. Определение острого панкреатита.
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных острым панкреатитом.
4. Профилактика острого панкреатита.
Определение. Острый панкреатит — острое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков,
последующим развитием склероза паренхимы, утратой внутри — и внешнесекреторной
функции органа. Предшествуют острому панкреатиту различные заболевания печени и
желчных путей, воспалительные процессы в других органах брюшной полости, а также алиментарные погрешности, частое употребление алкоголя, аллергические состояния, осложнения стероидной терапии. Основной механизм развития острого панкреатита — самоактивация ферментов поджелудочной железы, которые до этого находились в форме проферментов
с последующим аутолизом (самоперевариванием) как самой ткани железы, так и жировой
ткани, входящей в состав стромы и прилегающей к железе. Наряду с изменениями в самой
железе (отек, кровоизлияния, некроз) происходит выброс в кровь и лимфу активных ферментов с последующим их повреждающим действием других органов и тканей.
Клиника. Начинается внезапно, реже с предвестников неопределенного характера.
Необходимо выявить панкреатит на ранней стадии (анамнез, клиническая картина, появление амилазы в моче). Наиболее частым симптомом является боль, которая возникает из-за
алиментарных погрешностей после относительно продолжительного голодания. Боль сверлящая, ноющая, давящая различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая. Характерна иррадиация болей: в левую лопатку, область сердца, левую половину поясницы. Вместе с болью или в первые часы возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Иногда рвота может быть кровавой. Развивается эксикоз (обезвоживание + токсикоз),
парез кишечника, метеоризм, запоры, поносы, желудочно-кишечные кровотечения. Повышается температура тела до фебрильной. Отмечаются бледность и сухость кожи, желтушность,
цианоз лица, кожи живота и области пупка. При пальпации отмечается резкая болезненность
в эпигастрии слева от пупка или во всей верхней половине живота. Печень чаще увеличена,
болезненна. В крови нарушение свертывающей и фибринолитической систем крови, повышение протромбинового индекса, ускорение СОЭ, лейкоцитоз; повышение концентрации Среактивного белка, амилазы. Важно правильно оценить общее состояние больного. При
ухудшении состояния возможно развитие шока, анурии, нарушения сознания.
Проблемы: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; метеоризм; запоры; желудочно-кишечные кровотечения; слабость.
Уход и лечение. В первые 2-3 дня назначается абсолютный голод (до полного прекращения болей). Пить можно только чистую, кипяченую воду в любом количестве. Затем
назначается щадящая диета. Режим строгий постельный. Специальный уход при рвоте, обезвоживании, гипертермии, сердечной и сосудистой недостаточности. Консервативное лечение
проводится после консультации хирурга. Лекарственная терапия включает антиферментные
препараты: трасилол, цалол, гордокс, зимофрен, которые вводятся внутривенно, капельно (в
пересчете на 100-300 тыс. ЕД контрикала) в течение 5-7 дней под контролем ЧДД, АД, пульса, содержания диастазы в крови и моче. Также проводится антикоагулянтная терапия,
назначаются антибиотики, спазмолитики, витамины, преднизолон. Очень важна ранняя интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия: в течение суток необходимо ввести до 5
литров жидкости даже при нетяжелом панкреатите (изотонический раствор хлорида натрия и
5% глюкоза). Необходимо адекватное обезболивание.
178
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции. Своевременное лечение болезней желудка, желчевыводящей системы, кишечника.
5. 15. Хронический панкреатит
Контрольные вопросы:
1. Определение хронического панкреатита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим панкреатитом.
4. Обучение больных.
5. Профилактика хронического панкреатита.
Определение. Хронический панкреатит — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости
ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа, утратой внутри — и
внешнесекреторной функции. Наиболее частой причиной хронического панкреатита являются болезни желчевыводящих путей, частое употребление алкоголя, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вирусная инфекция, травмы, последствия острого панкреатита, аутоиммунный панкреатит. Чередование обострений и ремиссии обусловлено самоактивацией
ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. Постепенно развивается фиброз поджелудочной железы с ее обызвествлением.
Клиника. Клинические проявления чрезвычайно разнообразны и зависят от: формы
заболевания (рецидивирующая, болевая, латентная), фазы болезни (обострение, затухающее
обострение, ремиссия).
Рецидивирующая форма. В фазе ремиссии беспокоят периодические боли в подложечной области и в верхней половине живота (при поражении головки — в эпигастрии справа, хвоста — в эпигастрии слева, или в левом подреберье, при тотальном поражении — боли
опоясывающего характера). Причина болей — дискинезии протоков поджелудочной железы
при погрешностях в диете, употреблении в пищу продуктов, стимулирующих секреторную
функцию железы — алкоголь, жареные, острые, жирные блюда. Поэтому все средства, снижающие секрецию поджелудочной железы — голод, антиферментные препараты, антациды
уменьшают боли. Боли длительные, умеренной интенсивности, давящего, жгучего, сверлящего характера, сопровождающиеся тошнотой. У большинства больных отмечается снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, повышение температуры тела, ознобы, похудание. Характерны диспептические нарушения —
снижение аппетита, вздутие живота, чувство тяжести в подложечной области после еды, послабление стула. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота выявляется
болезненность в месте проекции поджелудочной железы. В фазе обострения боли становятся
постоянными, порой нестерпимыми. Появляется многократная рвота, не облегчающая состояние, желтуха, частое расстройство стула (поносы). При лабораторном исследовании — лейкоцитоз, увеличение содержания амилазы, трипсина, липазы; в моче — увеличение содержания амилазы.
Болевая форма. Постоянные боли в левой половине живота с иррадиацией в левую
половину поясницы, грудной клетки, область сердца. Отмечаются вздутие и тяжесть в животе, периодические поносы, значительная потеря веса.
Латентная форма. Длительно протекает без выраженного болевого синдрома с последующим нарушением секреции. Развивается бродильно-гнилостная диспепсия, метеоризм, поносы.
Проблемы: боль в животе; тошнота; рвота; жидкий стул; плохой аппетит; метеоризм;
похудание; слабость.
179
Уход и лечение. Деление панкреатита на острый и хронический условное, так как это
фазы одного и того же процесса — дисфункции выводных протоков поджелудочной железы.
Поэтому независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом панкреатите аналогичны сестринским мероприятиям при остром панкреатите и
должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни, проводиться с учетом основных
симптомов заболевания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений
врача; правильное введение лекарственных препаратов; контроль диеты; контроль АД, ЧДД,
пульса, массы тела и стула; выполнение программы ЛФК; подготовку больных к исследованию поджелудочной железы (УЗИ, биохимическое исследование). Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных средств, о значении диеты и режима питания; обучение больных правилам диетотерапии, правильному приему лекарственных препаратов.
В фазе ремиссии пациенты нуждаются в диетическом питании. Исключаются острые,
жирные, жареные блюда, пряности, копчености, солености, шоколад, кофе. Питание должно
быть витаминизированным, полноценным, дробным, частым (4-5 раз в день небольшими
порциями). Проводится заместительная ферментная терапия препаратами, не содержащими
желчь (креон, панкурмен, абомин, мезим-форте, панкреатин), назначаются спазмолитики,
обволакивающие, вяжущие средства, витамины группы В, С, седативные средства.
При обострении заболевания режим в первые дни — постельный. В первые два дня
назначается голод с последующим переходом на щадящую диету. Пить разрешается кипяченую воду комнатной температуры в неограниченном количестве. По назначению врача вводятся наркотические анальгетики (кроме морфина) в сочетании со спазмолитиками, ненаркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами.
Назначается голод на 1-3 дня, проводится непрерывная аспирация желудочного содержимого тонким зондом. Перорально назначается панцитрат или креон через каждые 3-4
часа.
Применяют антиферментные препараты: капельно в/в вену контрикал (до 40000 ЕД),
трасилол, гордокс, эпсилонаминокапроновая кислота,пантрипин в 250-300 мл 5% раствора
глюкозы 1 раз в день в течение 5-10 дней. Назначаются спазмолитики (папаверин, но-шпа),
ежедневно проводится массивная инфузионная терапия, симптоматическая и заместительная
терапия (анаболические гормоны, липотропные средства).
Обучение.
1. Хронический панкреатит — заболевание, обусловленное злоупотреблением алкоголем, либо сочетающееся с патологией желчевыводящих путей и/или двенадцатиперстной
кишки.
2. При тяжелом обострении (ночные боли, рвота) необходимо выдержать голодание
до полного стихания болей (1-3 сут).
3. При умеренных болях и прекращении рвоты — диета щадящая. Питание дробное,
5-разовое. Слизистые супы, каши на воде, мясные тефтели. Отварное нежирное мясо на пару.
Хлеб только белый подсушенный или сухари.
4. Основой профилактики обострений является здоровый образ жизни, соблюдение
диеты, поддерживающая медикаментозная пожизненная терапия.
5. После купирования обострения — диета стандартная. Исключаются наваристые бульоны, жирное мясо, печеные пироги, шипучие холодные напитки, грибы, свежий хлеб, торты, шоколад. Ограничиваются творог, сыр. Питание дробное, небольшими порциями.
Противопоказан прием ацетилсалициловой кислоты и ее аналогов (патентованные
средства «от головной боли»), фурагина, фурадонина, фуразолидона. Эти препараты стимулируют панкреатическую секрецию, вызывают боль.
Проблемно-ситуационная задача.
180
Пациентка Д., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. При сестринском обследовании выявлены
жалобы на: ноющие боли в животе, возникающие после приема любой пищи, нарушение
стула (чередование запоров с поносами), плохой аппетит, похудание, слабость. Больной себя
считает около 10 лет, дома иногда принимает фестал.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца
ясные, ритмичные. АД 120/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. При пальпации живот
болезненный в области пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа.
1. Нарушены потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, отдыхать. Проблемы
настоящие: ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи,
нарушение стула (чередование запоров с поносами), плохой аппетит, похудание, слабость.
Потенциальные проблемы: риск развития сахарного диабета, необходимо обследовать больную для выявления ранней стадии сахарного диабета. Приоритетная проблема: ноющая боль
в эпигастральной области.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей в животе к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в эпигастрии к моменту
выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить режим постельный, удобное Для облегчения состояния пациентки
положение
3. Осуществлять контроль соблюдения паци- Для уменьшения болей
ентом постельного режима
4. Обеспечить соблюдение диеты № 1, частое Для эффективного лечения и предупреждедробное питание малыми порциями; исклю- ния прогрессирования болезни
чить соленое, острое, жареное
5. Провести беседу с родственниками об Для эффективного лечения
обеспечении индивидуального щадящего питания
6. Обеспечить подготовку к дополнительным Для правильного выполнения исследований
исследованиям
7. Провести беседы: о правилах приема и по- Для эффективного лечения и предупреждебочных эффектах ферментных препаратов; о ния осложнений
вреде применения лекарств без назначений
врача; о регулярном проведении поддерживающей терапии; о постоянном о соблюдении
щадящей диеты
Оценка: к 6 дню лечения пациентка отметила значительное уменьшение боли в животе. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: своевременная коррекция нарушений функций желудка
и 12-перстной кишки, желчевыводящих путей, устранение вредных привычек, рациональное
питание, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное, инструментальное обследование) и профилактическое
181
лечение 2 раза в год (весной и осенью). Назначаются спазмолитики, поливитамины, ферментные препараты.
182
Глава 6
Сестринский уход
при заболеваниях органов
мочевыделения
6. 1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов мочевыделения
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения.
2. Порядок обследования больных с заболеваниями органов мочевыделения.
3. Основные симптомы и проблемы.
Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделения.
Почки расположены за брюшиной, по обе стороны позвоночника на уровне между XI
и XII грудными и II-III поясничными позвонками, окружены тонкой соединительно-тканной
капсулой и толстым слоем жировой клетчатки Они как бы висят на почечных кровеносных
сосудах — артериях, отходящих от брюшной аорты, и почечных венах, впадающих в нижнюю полую вену. Почечная паренхима состоит из двух слоев: наружного — коркового и
внутреннего — мозгового. Функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из мальпигиева тельца и отходящей от него системы почечных канальцев. В мальпигиевом тельце различают тонкое сосудистое образование — клубочек и его капсулу (Шумлянского-Боумена). Клубочки, извитые канальцы первого и второго порядка расположены в
корковом веществе почки, большая часть петли Генле и собирательные трубочки образуют
мозговой слой почки. Процесс образования мочи проходит два этапа: сначала плазма фильтруется в клубочках почечного тельца с образованием большого количества первичной мочи.
В норме белки плазмы крови через капилляры клубочков не проходят. Затем в канальцах
второго порядка происходит всасывание воды и других составных частей с образованием
вторичной мочи, поступающей в собирательные трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники,
мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Через каждые 5-10 мин через почки проходит
вся масса крови, что составляет за сутки около 1000 литров. Здоровые почки невозможно
пропальпировать и проперкутировать, пальпация почек становится возможной только при их
увеличении или опущении.
Почки принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, играют определенную роль в регуляции системной гемодинамики. Основными функциями почек являются выделительная (выделяют из организма растворенные в воде соли, продукты
белкового обмена и др.) и секреторная (продуцируют эритропоэтин, ренин, простагландины
и др.).
Порядок обследования больных с заболеваниями органов мочевыделения.
Жалобы больного. 1. Отеки лица. 2. Дизурические расстройства (олигурия, никтурия,
поллакиурия, изосенурия, полиурия). 3. Боли в поясничной области (тупые, ноющие, острые,
приступообразные, односторонние, двусторонние). 4. Повышение температуры тела. 6. Головная боль. 7. Гематурия (макро— или микрогематурия).
История болезни. 1. Факторы риска (неблагоприятные условия труда, профессиональные вредности). 2. Причины (наличие очагов инфекции, перенесенное ОРЗ, ангина, переохлаждение). 3. Время начала заболевания. 4. Течение болезни (с каких признаков началось, как протекало). 5. Проводившееся обследование и лечение (лекарственные средства,
длительность, эффективность, частота госпитализаций, результаты исследований).
История жизни. 1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (бла-
183
гоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, наличие отеков
по утрам под глазами, сухость кожи. 2. Пальпация (малоинформативная). 3. Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон или на стороне поражения. 4. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие); ритм (правильный, бради — тахиаритмия,
экстрасистолы).
Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимическое исследование крови (белок и его фракции:альфа-, бета —, гамма, электролиты, креатинин, проба Реберга, остаточный азот, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, анти-стрептолизин-О). 3. Исследование мочи (общий анализ, по Нечипоренко, Амбурже, Зимницкому, бактериологическое (посев).
Инструментальные методы исследования. позволяют оценить топику, размеры, макроструктуру, функции почек: 1. Обзорная рентгенография почек. 2. Урография. 3. Хромоцистоскопия. 4. Сканирование. 5. УЗИ. 6. Компьютерная томография. 7. Пункционная биопсия.
8. Биопсия почек. Также исследуется глазное дно и данные ЭКГ.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов мочевыделения.
Отеки. При заболеваниях почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются утром, на лице, под глазами. При выраженном отечном синдроме отеки обнаруживаются и на голенях. Иногда отеки достигают огромных размеров, располагаясь по всей подкожной клетчатке (анасарка). Жидкость может скапливаться также в грудной клетке (гидроторакс) и брюшной полости (асцит). Отеки обычно
сочетаются с уменьшением суточного количества мочи — олигурия (менее 500 мл в сутки)
или анурия (менее 200 мл в сутки). При острой задержке мочи моча в мочевом пузыре присутствует, но в силу определенных условий не может из него выделиться. В таких случаях
мочу выводят катетером. Значительное увеличение суточного количества мочи — полиурия
(более 2000 мл в сутки) наблюдается при быстром схождении отеков, несахарном диабете и
при полиурической стадии ОПН.
Дизурические явления. Болезненное, нередко учащенное (поллакиурия) или, наоборот,
редкое мочеиспускание — чаще всего связано с воспалением почек (нефрит) и мочевыводящей системы (цистит, уретрит, пиелонефрит), отхождением камней из почки, мочевого пузыря.
Изменения цвета мочи. Красного цвета моча возникает при макро- или микрогематурии, при воспалении почек или мочевыводящей системы или при увеличении содержания в
ней уратов. Темная моча может быть следствием появления в ней уробилиногена при болезнях печени. Цвет мочи может меняться вследствие приема лекарственных препаратов,
например, желтая моча при приеме нитрофуранов. Мутная моча бывает вследствие большого
содержания в ней плоского эпителия, лейкоцитов и бактерий (пиелонефрит), наличия в моче
кристаллов фосфатов.
Изменение состава мочи. Выявляют при лабораторном исследовании. Помимо гематурии (кровь в моче) в моче может выявляться белок (протеинурия), сахар (глюкозурия),
большое количество лейкоцитов (лейкоцитурия), наличие в моче цилиндров (цилиндрурия).
Боли в поясничной области. Является характерным признаком воспалительного процесса в почках. Тупые боли могут быть обусловлены растяжением почечной капсулы при
воспалении почек, а приступообразные, колющие боли, иррадиирущие в низ живота, или в
бедро — при обструкции мочеточника, закупорке его камнем, сдавлении опухолью.
Повышение артериального давления. Наблюдается у большинства больных с болезнями почек (симптоматическая артериальная гипертония). Она сопровождается головной болью, часто дает осложнения, трудно поддается лечению.
Гипертермия. Часто является признаком инфицирования мочевыводящих путей или
острого инфекционно-аллергического воспаления клубочкового аппарата почек.
184
6. 2. Острый диффузный гломерулонефрит
Контрольные вопросы:
1. Определение острого диффузного гломерулонефрита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных.
4. Профилактика острого диффузного гломерулонефрита.
Определение. Острый диффузный гломерулонефрит — двустороннее воспалительное
заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением
клубочков, вовлечением канальцев и межуточной ткани. Вызывается бета-гемолитическим
стрептококком группы А. Важное значение имеет предшествующее переохлаждение организма, вирусная инфекция, ангина. При наличии хронической стрептококковой инфекции
(кариозные зубы, тонзиллит и др.), токсины стрептококка, повреждая структуру базальной
мембраны капилляров клубочков, вызывают выработку аутоантител иммуноглобулинов
классов M и G (противопочечные антитела). Под влиянием разрешающего фактора (переохлаждение, ангина, ОРЗ) происходит бурная аллергическая реакция с образованием иммунных комплексов, которые, осаждаясь на базальной мембране клубочков, вызывают ее повреждение.
Клиника. Зависит от формы болезни (классическая — мочевой синдром, нефротический отек, артериальная гипертония; бисиндромная — мочевой синдром в сочетании или с
нефротическим синдромом или с артериальной гипертонией; моносиндромная — изолированный мочевой или нефротический синдром), осложнений (острая почечная недостаточность, острая почечная гипертензионная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность).
Отмечается также форма быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Симптомы болезни появляются обычно через 1-2 недели (до месяца) после перенесенного простудного заболевания (ангина, обострение хронического тонзиллита, ОРЗ, пневмония, корь, ветреная оспа) или переохлаждения. В начале острого циклического течения
болезни появляются головная боль, нарастающие боли в пояснице, отеки лица, век по утрам,
повышение температуры тела, тошнота, рвота, олигурия, моча цвета «мясных помоев»,
одышка, сердцебиение, туман «пелена» перед глазами, кровохарканье, брадикардия, артериальная гипертония, повышенная мышечная и психическая возбудимость, бессонница. Лицо у
больных отечное, одутловатое, особенно большие отеки в области глаз. Тоны сердца приглушены или глухие, АД в пределах 140-160/90-110 мм рт. ст. или выше. Снижается АГ
сравнительно быстро. Высокая и стабильная АГ свидетельствует переходе в хроническое течение болезни. В общем анализе крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови: СРБ ++ или +++, Увеличение фибриногена, титра АСЛ-О, калия, креатинина,
остаточного азота, мочевины. Общий анализ мочи: протеинурия, макро- или микрогематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые).
Имеются формы острого диффузного гломерулонефрита со стертыми клиническими
признаками. Жалобы незначительные, отмечается небольшая пастозность лица, припухлость
под глазами. Артериальное давление в пределах верхней границы нормы, может быть короткое незначительное его повышение. Мочевой синдром мало информативен. Однако больные
при подтверждении диагноза должны пройти полный курс стационарного лечения и соблюдать строгий режим и диету.
Прогноз чаще всего благоприятный. У 70% больных наступает выздоровление в период до 1 года. При нарушении двигательного режима, диеты и раннего прекращения медикаментозного лечения острый диффузный голомерулонефрит переходит в хронический.
Признаки перехода в хроническую форму болезни диагностируют нередко случайно, они варьируют от обнаружившихся изменений при анализе мочи до наличия нефротического синдрома и ХПН. При воздействии неблагоприятных факторов (переохлаждение, физические
перенапряжения, острая инфекция) острое циклическое течение болезни может приобрести
185
злокачественное течение с быстрым развитием почечной недостаточности.
Проблемы: отеки на лице; боль в пояснице; гипертермия; головокружение; головная
боль; сердцебиение; одышка; слабость; плохой аппетит.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима (обычно строгий постельный) и режима питания (низкобелковая диета); мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми
органами при физиологических отправлениях) четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и
величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и функциональным методам исследования функции почек. Также она проводит: беседы о значении соблюдения
назначенного двигательного режима и диеты для эффективного лечения заболевания, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса,
измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому.
Режим назначается строгий постельный в среднем на 3-4 недели, до полного или почти полного исчезновения отеков, артериальной гипертонии, альбуминурии, гематурии. Постельный режим способствует благоприятному течению болезни. В течение первых одного
— двух дней болезни назначается полный голод. Это ведет к быстрому снижению АГ,
обильному диурезу, что предупреждает развитие отека мозга. На второй — третий день
назначается разгрузочная диета (яблочная, сахарная, рисовая) с уменьшением приема животного белка до 40-50 г/сутки с ограничением соли до 2 г/сут., которая выдается больному на
руки. Прием жидкости не должен превышать ее выведение. Исключаются продукты, содержащие в большом количестве калий (фруктовые и овощные соки, курага, изюм, чернослив,
печеный картофель и др.). Через 2-3 дня больной переводится на диету № 7б-7. Пища приготавливается без соли, а соль (3-5 г/сут) выдается на руки. Уделяется внимание состоянию
кожи, так как отеки способствуют быстрому появлению пролежней. Тщательно контролируются двигательный режим, суточный диурез, цвет мочи (особенно при применении гепарина), температура окружающего воздуха; обеспечивается тепло на область поясницы (грелки,
пуховые платки, шарфы).
Учитывая стрептококковую этиологию острого диффузного гломерулонефрита всем
пациентам по назначению врача проводится антибактериальная терапия с первых дней лечения. В первые 10 дней вводится пенициллин (ампициллин) в адекватных дозах. При непереносимости пенициллина назначаются цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины с
проведением пробы на переносимость. Исключаются нефротоксичные антибиотики (стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин), сульфаниламиды, уросептики (нитрофураны,
неграм).
Одновременно назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин, и
др.) курсами по 10 дней, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил); антикоагулянты (гепарин, пелентан), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин,
бруфен и др.). При отеках пациенты принимают салуретики (гипотиазид), утром, натощак.
При гипертонической форме назначаются антигипертензивные препараты, предпочтительно
короткого, быстрого действия (клофелин). При отеках и затянувшемся течении болезни
назначаются кортикостероиды (преднизолон 60-100 мг/сут); препараты аминохинолинового
ряда (делагил, плаквинил, резохин), которые принимаются в течение 6 месяцев и более. В
некоторых случаях при стойком нефротическом синдроме в лечение включаются цитостатики (азатиаприн, имуран, 6-меркаптопурин, их комбинации или в сочетании с гормонами).
Длительность терапии цитостатиками составляет 3-6 и более месяцев. При нефротическом
синдроме и тяжелом течении проводится 4-х компонентная терапия в сочетании цитостатика, преднизолона, антикоагулянта, антиагреганта. Терапия глюкокортикоидами и/или цитостатиками при быстропрогрессирующем гломерулонефрите замедляет прогрессирование заболевания. Одновременно пациенты получают витамины А, группы В, Е. Витамин С принимается до 1 г/сут. Также проводится физиотерапия (диатермия, сухое тепло на область по-
186
чек)
По показаниям может быть проведен гемодиализ и трансплантация почек.
После выписки пациенты находятся на амбулаторном долечивании в течение до 4 месяцев (с момента начала заболевания, даже при благоприятном течении болезни).
Исход: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит или быстропрогрессирующий гломерулонефрит с сомнительным исходом.
Обучение.
1. Пациент должен знать, что острый диффузный гломерулонефрит заболевание с неопределенным индивидуальным прогнозом. Наряду со случаями полного излечения довольно часто наблюдаются случаи перехода в хроническую форму с развитием уремии.
2. Постельный режим должен соблюдаться до полной ликвидации всех экстраренальных
симптомов, при изолированном мочевом синдроме он составляет не менее 2 недель. После
выписки необходим дневной отдых с пребыванием в постели не менее 1,5-2 часов.
3. При развернутой и нефротической форме прием жидкости ограничивается на 5-6 дней
до величины диуреза плюс 400-500 мл. Ограничение пищевой соли до 2-3 г/сут, которая выдается на руки.
4. Диета рисовая, рисово-картофельная, картофельно-яблочно-тыквенная в течение 6-12
дней. Затем в течение 1-2 мес — стандартная диета.
5. Ограничение физической активности сохраняется до 1 года после выписки.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ф., 25 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: Острый
диффузный гломерулонефрит, нефротическая форма. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки на лице по утрам, плохой сон.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое. ЧДД
20 в минуту. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией
Эталон ответов:
1. Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым,
избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать Проблемы
настоящие: слабость, одышка, головная боль, тошнота, тупые боли в поясничной области,
отеки на лице по утрам, плохой сон. Проблема потенциальная: риск развития острой почечной недостаточности. Приоритетная проблема: отеки на лице по утрам.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков к концу 7 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить строгий постельный режим
Для эффективного лечения, для улучшения почечного кровотока
2. Обеспечить соблюдение щадящей диеты Для увеличения диуреза и повышения
(ограничение соли до 1,5-2,5 г в сутки и жидко- защитных сил организма
сти (количество суточной мочи + 400 мл) Диета,
обогащенная витаминами. Один разгрузочный
день в неделю
3. Обеспечить определение водного баланса па- С целью контроля водного баланса
циента
4. Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня
Для выявления скрытых отеков
5. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обти- Профилактика пролежней, вторичной
187
рание, подмывание, смена постельного и нательного белья)
6. Обеспечить контроль физиологических отправлений
7. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (пульс, ЧДД, АД)
инфекции
Контроль состояния
Для динамического наблюдения и проведения терапии в случае возникновения осложнений
8. Обучить распознавать признаки ухудшения Для своевременного оказания необхосостояния: уменьшение выделения мочи, увели- димой медицинской помощи
чение массы тела, затруднение дыхания
9. Обеспечить прием лекарственных препаратов Для эффективного лечения
по назначению врача
10. Провести беседы: о необходимости соблюде- Для психологической поддержки
ния щадящей диеты, двигательного режима
Оценка: к 7 дню лечения пациент отметил отсутствие отеков, улучшение самочувствия, демонстрирует знания о необходимости соблюдения режима, диеты. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, санация очагов хронической инфекции.
Вторичная: диспансерное наблюдение, ограничение тяжелого физического труда в течение
года, физикальное, лабораторное обследование 1-4 раза в год, санация хронических очагов
инфекции, профилактическое общеукрепляющее лечение два раза в год.
6. 3. Хронический диффузный гломерулонефрит
Контрольные вопросы:
1. Определение хронического диффузного гломерулонефрита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных хроническим диффузным гломерулонефритом.
4. Обучение больных хроническим диффузным гломерулонефритом.
5. Профилактика хронического диффузного гломерулонефрита
Определение. Хронический диффузный гломерулонефрит — хроническое иммуннокомплексное воспалительное заболевание обеих почек. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки, прогрессирующим течением, развитием хронической почечной недостаточности. Развивается
обычно как следствие острого нефрита (сразу после него или спустя какое-то время), а также
при системных заболеваниях — системной красной волчанке, васкулитах и др. Выделяют
форму хронического нефрита без предшествующего острого периода болезни — первичнохронический нефрит.
Клиника. Зависит от: варианта болезни (латентный, нефротический, гипертонический, гематурический, смешанный), стадии заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации), фазы воспаления (обострение, ремиссия), течения (доброкачественное, злокачественное). Клинический вариант болезни определяется выраженностью и сочетанием трех
основных синдромов: мочевого, отечного, гипертонического.
Латентный вариант с изолированным мочевым синдромом встречается у 45% больных. Самочувствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, АГ) отсутствуют. Изменения в моче — протеинурия, микрогематурия, небольшая цилиндрурия, достаточный удельный вес мочи. При исследовании по Зимницкому выявляется изо-, гипо-, никто-,
полиурия. В крови незначительно увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болезни благоприятное.
188
Нефротический вариант встречается в 25% случаев, протекает с упорными отеками,
выраженной протеинурией, снижением диуреза. Отмечаются: слабость, отсутствие аппетита,
головная боль, отеки, асцит, гидроторакс, АГ. В анализе мочи — массивная протеинурия,
лейкоцитурия, анемия, ускорение СОЭ, увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болезни умеренно прогрессирующее, однако возможно и быстрое
прогрессирование с исходом в ХПН. В этих случаях отеки быстро уменьшаются, повышается
АД, снижается относительная плотность мочи. Течение болезни может осложниться нефротическим кризом с интенсивными болями в животе, перитонитоподобным синдромом, гипертермией, гиповолемическим коллапсом, тромбозом почечных вен, рожеподобным изменением кожи.
Гипертонический вариант встречается в 20% случаев. Характеризуется АГ и минимальными изменениями в моче. Проявляется интенсивными головными болями, головокружением, снижением зрения, «туманом» перед глазами, болями в сердце, одышкой, сердцебиением, изменением глазного дна. В моче: протеинурия, гематурия, гипостенурия, изостенурия, раннее снижение клубочковой фильтрации. Течение болезни длительное, прогрессирующее с исходом в хроническую почечную недостаточность. Осложнения: развитие острой
сердечно-сосудистой недостаточности — сердечная астма, отек легких.
Гематурический вариант встречается довольно редко. Для него характерно: упорная
макро — и микрогематурия, протеинурия, АД в норме или слегка повышено, отеков нет или
незначительны.
Смешанный вариант — сочетание выраженного нефротического и гипертонического
синдромов определяет высокую степень тяжести этих больных, в стационаре они составляют
основную часть пациентов.
Проблемы: боль в пояснице; головная боль; слабость; отеки; сухость во рту; жажда;
артериальная гипертония; тошнота; рвота; слабость; плохой аппетит.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; контроль передач больному продуктов питания;
своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины
суточного диуреза; подготовку больных к дополнительным лабораторным (кровь, моча) и
инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении соблюдения
двигательного режима и диеты для лечения хронического гломерулонефрита, о необходимости приема лекарственных средств, обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению
АД, методике сбора мочи по Зимницкому.
В фазе обострения хронического гломерулонефрита режим назначается полупостельный или постельный (в зависимости от степени активности воспалительного процесса и состояния функции почек). Диета зависит от клинического варианта болезни и стадии компенсации. Больным с изолированным мочевым синдромом в стадии компенсации назначается
основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 6 г/сут. Больным хроническим
гломерулонефритом нефротической формы в стадии затухающего обострения без нарушения
азотовыделительной функции почек назначается высокобелковая диета. При гипертоническом варианте болезни количество соли снижается до 4-5 г/сут. Количество жидкости должно приниматься соответственно суточному диурезу. При декомпенсации, развитии ХПН количество жидкости увеличивается до 2-х литров в сутки.
Медикаментозное лечение состоит из: 1) активной терапии, направленной на ликвидацию обострения воспалительного процесса в почках; 2) симптоматического лечения отдельных проявлений болезни. Активная терапия включает: лекарства, подавляющие иммунное воспаление (стероидные гормоны, препараты аминохинолинового ряда — делагил, цитостатики), противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты — бруфен, вольтарен и др.); препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках — антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил). Адекватность дозы, длительность лечения, сочетание препаратов определяется индивидуально лечащим врачом. При декомпенса-
189
ции и развитии хронической почечной недостаточности кортикостероиды противопоказаны.
Обучение.
1. Пациент должен знать, что хронический гломерулонефрит в течение ряда лет может
протекать бессимптомно. Тем не менее, он должен строго выполнять рекомендации врача,
чтобы отдалить наступление терминальной ХПН.
2. Он должен вести образ жизни, исключающий чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, работу в горячих цехах, переохлаждение, перегревание. Проводить профилактику и своевременное лечение простудных заболеваний. До минимума сводить употребление анальгетиков, сульфаниламидов, антибиотиков.
3. Диета с низким содержанием соли (4-6 г/сут), достаточным количеством белка (1 г на
1 кг массы тела).
4. Курение может увеличивать протеинурию, ускорить наступление ХПН. Лучше от него отказаться.
5. Употребление алкоголя нежелательно, допустимо в малых количествах (20-30 мл этанола для мужчин, 15-20 мл для женщин в сутки). Очень опасно употребление суррогатов алкоголя, пива.
6. Пациент должен знать, что дальнейшим проявлением хронического гломерулонефрита является терминальная фаза ХПН, что требует применения активных методов лечения —
гемодиализа, трансплантации почки.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент С., 43 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом:
Хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма, обострение. ХПН, стадия декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо
одутловатое, отеки на ногах. ЧДД 22 в минуту. В легких дыхание жесткое. Пульс 92 удара в
минуту, ритмичный, напряженный. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией
Эталон ответа.
1. Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым,
избегать опасности, двигаться, общаться, работать. Проблемы настоящие: тупые боли в поясничной области, слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки, сниженный аппетит,
плохой сон. Проблема потенциальная: риск развития уремической комы. Приоритетная проблема: тупые боли в поясничной области.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение болей в поясничной области к
концу первой недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в поясничной области к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения вра- Для эффективного лечения
ча
2. Обеспечить постельный режим
Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
3. Обеспечить соблюдение диеты № 7 (ограничение соли Для увеличения диуреза и повыдо 1,5-2,5 г/сут. и жидкости (количество суточной мочи + шения защитных сил организма
400 мл) Диета, обогащенная витаминами, белками (2-2,5
190
грамма на 1 кг веса). Один разгрузочный день в неделю
(арбузный)
4. Обеспечить определение суточного диуреза
С целью контроля отрицательного суточного диуреза
5. Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня
Для выявления скрытых отеков
6. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, Профилактика пролежней, втоподмывание, смена постельного и нательного белья)
ричной инфекции
7. Обеспечить контроль за физиологическими отправле- Профилактика запоров
ниями
8. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (кон- Для динамического наблюдения и
троль пульса, ЧДД, АД)
проведения интенсивной терапии
в случае осложнений
9. Обеспечить тепло на поясничную область
Для эффективного лечения
10. Обучить пациента распознавать признаки ухудшения Для эффективного лечения
состояния: уменьшение выделения мочи, увеличения
массы тела, затруднение дыхания
11. Провести беседы с пациентом и его родственниками о Для эффективного лечения
необходимости соблюдения диеты, режима
Оценка: к 7 дню лечения пациент отметил уменьшение боли в поясничной области.
При выписке демонстрирует познания о режиме, диете. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: рациональное закаливание, понижение чувствительности
к холоду, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: диспансерное наблюдение,
предупреждение обострений, рациональное лечение и профилактика простудных заболеваний, отдых днем в постели в течение 1-2 часов, трудоустройство.
6. 4. Острый и хронический пиелонефрит
Контрольные вопросы:
1. Определение острого и хронического пиелонефрита.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных острым и хроническим пиелонефритом.
4. Обучение больных.
5. Профилактика острого и хронического пиелонефрита.
Определение. Острый пиелонефрит — неспецифическое одностороннее или двустороннее воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Наиболее частые возбудители пиелонефрита: кишечная палочка, энтерококк, протей, синегнойная
палочка, стафилококки, клебсиелла, хламидии, вирусы, грибы. Предполагают, что в большинстве случаев «пусковым микробом» является кишечная палочка. Чаще болеют женщины
до 40 лет, особенно во время беременности. Нередко заболевание начинается в детском возрасте. Различают первичный пиелонефрит — возникновению болезни не предшествовали
ранние болезни и дефекты развития почек и мочевых путей и вторичный пиелонефрит, который развивается на фоне предшествующего патологического изменения почек и мочевыводящих путей. К ним относятся: дефекты развития почек, гипертрофия предстательной железы у мужчин, стриктура мочеточника или уретры. Развитию пиелонефрита способствуют: 1)
нарушение оттока мочи вследствие аномалии развития почек и мочевых путей, длительного
постельного режима, опухолевого процесса; 2) нарушение обмена веществ (сахарный диабет,
подагра); 3) беременность; 4) нарушения техники катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, ретроградной пиелографии и др. 5) острые инфекции, очаги хронической инфекции.
Инфекция может проникнуть в почку гематогенным, лимфогенным, восходящим путями.
Преобладающий путь инфицирования — урогенный.
191
Хронический пиелонефрит — хронический неспецифический одно — или двухсторонний воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани
почек. Причинами являются пороки развития, обструктивные процессы в почках и мочевыводящих путях, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, снижение общей сопротивляемости организма, понижение устойчивости почечной ткани к инфекции и везикоуретральному рефлюксу, а также поздняя диагностика и неэффективное лечение больных
острым пиелонефритом. Рецидивы болезни обусловлены инфицированием протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Сочетание экзогенных (инфекция, относящаяся к «условнопатогенной») и эндогенных (особенности анатомии уретры у девочек и женщин, обструкция
мочевыводящих путей у мужчин, иммунные нарушения) факторов определяет особенности
течения хронического пиелонефрита.
Клиника острого пиелонефрита. Начинается остро. Отмечаются лихорадка и симптомы общей интоксикации: гиперемия лица, потливость, недомогание, слабость, боли в голове, суставах, мышцах, пояснице. Боли иррадиируют в пах, или внутреннюю поверхность
бедра, в живот. Также отмечаются тошнота, рвота, положительный симптом Пастернацкого.
Моча мутная, дизурия, пиурия, умеренная протеинурия, гематурия, выраженная бактериурия. В крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В анализе мочи по Нечипоренко — увеличение
содержания лейкоцитов (в норме в 1 мл мочи 1000 эритроцитов, 4000 лейкоцитов, 50 цилиндров). Положительная преднизолоновая проба: (количество лейкоцитов по Нечипоренко после приема 10 мг преднизолона увеличивается). Выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность при бимануальной пальпации в области пораженной почки.
Клиника хронического пиелонефрита. Зависит от: локализации воспалительного
процесса (односторонний, двусторонний), фазы заболевания (обострение, ремиссия).
В фазе ремиссии клинические проявления, как правило, отсутствуют. В фазе обострения отмечается общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в животе, в пояснице постоянного ноющего характера, болезненное учащенное мочеиспускание, повышение
температуры, потливость, ознобы. При объективном обследовании отмечается бледность
кожи и слизистых, пастозность лица, положительный симптом Пастернацкого, возможно повышение АД. Общий анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия (пробы Нечипоренко, Амбурже положительны), гипо — и изостенурия, нередко альбуминурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры). Биохимический анализ крови — увеличение фибриногена, серомукоида,
СРБ, мочевины, креатинина. По мере прогрессирования заболевания изменения в общем
анализе мочи уменьшаются вплоть до их полного отсутствия. Специальные исследования:
УЗИ, радионуклидная ренография, сканирование, динамическая сцинтиграфия подтверждают наличие воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почек.
Проблемы: лихорадка; озноб; головная боль; боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; частое мочеиспускание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью
рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях), четкое и
своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль за их побочными действиями; контроль передач
больному продуктов питания; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного
диуреза; подготовку пациентов к УЗИ, обзорной рентгенографии почек, лабораторным исследованиям. Также медсестра проводит беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима, диеты, питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных
средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по
Зимницкому, Нечипоренко, Амбурже.
При остром пиелонефрите режим назначается в зависимости от тяжести заболевания.
В остром периоде болезни — постельный. Диета — стандартная без ограничения соли. Лекарственное лечение предусматривает: 1) дезинтоксикационную терапию — прием соков,
192
морса, чая и инфузионная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор)
до 2-2,5 л жидкости в сутки; 2) антиспастическую терапию (грелка, согревающий компресс
на поясничную область, прием папаверина, но-шпы и др.); 4) антимикробную терапию: 1)
антибиотики - флоксацин, пефлоксацин, цефиксим, цефалексин и др. 3-х или 7-ми дневными
курсами лечения при остром пиелонефрите, при хроническом пиелонефрите курс лечения
увеличивается до 7-14 дней; 2) сульфаниламиды быстрого действия — этазол, уросульфан,
пролонгированного действия — сульфален; 3) бисептол, триметоприм (по 2 т 2-3 раза в
день); 4) нитрофураны (фуразолидон, фурагин); 5) налидиксиновая кислота, невиграмон,
неграм (0,5 г. 3-4 раза в день). Противопоказаны гентамицин, неомицин, цепорин, стрептомицин, канамицин из-за их нефротоксичного действия.
При острой задержке мочи по назначению врача медицинская сестра проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким (резиновым) катетером.
После выписки из стационара лечение больных острым пиелонефритом продолжается
по назначению врача под контролем медицинской сестры амбулаторно (на дому) в течение
12 мес.
Предлагается следующая схема лечения: 1 неделя после выписки принимается бисептол по 2 табл. ежедневно на ночь. 2 неделя — растительные уросептики (отвары толокнянки,
брусники, клюквы и др. по 1/2 стакана на ночь). 3 неделя — 5-НОК 2 табл. на ночь. 4 неделя
— левомицетин 2 табл. на ночь. 5 неделя — уросульфан 2 табл. на ночь. 6 неделя — растительные уросептики. 7 неделя — неграм 0,5 г на ночь. 8 неделя — ампициллин 2 табл. на
ночь. Затем делается перерыв на 1 мес. Через месяц прием препаратов и растительных уросептиков в тех же дозах повторяется.
При обострении хронического пиелонефрита режим назначается в зависимости от
тяжести обострения болезни. Диета при отсутствии АГ и ХПН — полноценная, не раздражающая, молочная и растительная. Количество соли ограничивается до 5-6 г/cут, у больных
с АГ — до 2-3 г/сут. Исключаются пряности, копчености, солености, жареные блюда. Жидкость при отсутствии отеков не ограничивается (до 2,5 л/сутки). Рекомендуются молоко, минеральные воды (Славянская, Смирновская, Ессентуки № 4, № 17, Боржоми. При ХПН —
специальная диета с ограничением белка. Медикаментозное лечение проводится в два этапа.
1-й этап — ликвидация обострения, 2-й этап — восстановительное лечение. Антибактериальная терапия предусматривает: антибиотики (хинолоны — флоксацин, пефлоксацин, амикацин, ампициллин, ампиокс; амиогликозиды; уросептики — 5-НОК, налидиксиновая кислота, неграм, бактрим, бисептол (по 2 таблетке 2-3 раза в день); нитрофурановые препараты —
фуразолидон, фурадонин, фурагин. Растительные уросептики — настои толокнянки (8-10 г
на 200 мл воды), листьев брусники (15-20 г на 200 мл воды), плодов петрушки (1/2 ч. л. плодов в 500 мл воды, ягоды брусники, клюквы. Принимаются препараты постоянно до исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. Смена препаратов проводится каждые 7-10 дней. При
болях назначаются тепло на поясничную область, спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), диатермия на поясничную область, при АГ — антигипертензивная терапия (ИАПФ,
клофелин).
Объем лечебных мероприятий определяется лечащим врачом в зависимости от частоты обострений, выраженности воспалительного процесса. При частых обострениях и высокой степени активности воспалительного процесса ежемесячно по 10-12 дней назначаются
уросептики, на 2-ю и 3-ю декаду — лекарственные травы, клюквенный морс. Отвары полевого хвоща, медвежьих ушек, березового листа, кукурузных рылец, корня и плодов шиповника, листьев крапивы, травы почечного чая назначаются чередованием по 8-10 дней.
При латентном пиелонефрите и редких обострениях лечение ограничивается осенними (октябрь-ноябрь) и весенними (март-апрель) месяцами.
Обучение.
1. Пациент должен знать, что при остром пиелонефрите и обострении хронического он
должен соблюдать постельный режим в течение 3-5 дней. После уменьшения болей в поясничной области, дизурии, снижения температуры тела режим более свободный, однако в те-
193
чение всего периода обострения он должен проводить в постели до 10 часов в ночное время
и 3-4 часа днем. После выписки необходим дневной отдых с пребыванием в постели не менее 1-1,5 часов.
2. Диета с ограничением острых, кислых продуктов, консервов, спиртных напитков. Из
приправ разрешаются томат-пюре, болгарский красный перец. Ограничение соли показано
только при наличии артериальной гипертензии. Количество жидкости не ограничивается,
воду желательно частично заменять клюквенным морсом, травяными отварами полевого
хвоща, листьев черной смородины, березы, плодов шиповника, земляники, зверобоя, толокнянки, кукурузных рылец, крапивы, оказывающих антисептическое, тонизирующее и мочегонное действие.
3. После выписки из стационара лечение больных хроническим пиелонефритом продолжается амбулаторно в течение 12 месяцев курсами по 10-15 дней с перерывами продолжительностью 2-3 недели.
4. Если во время прерывистого курса изменений в моче нет, рекомендуется проводить 7и дневные курсы 1 раз в месяц.
5. В теплые летние месяцы можно сделать перерыв в лечении на 3-4 месяца.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Н., 24 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический левосторонний пиелонефрит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые боли в левой поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, плохой аппетит. Страдает хроническим пиелонефритом около 10 лет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,2С. Кожные покровы чистые. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 98 уд. /мин. АД 130/85 мм рт. ст. Тоны
сердца ясные, ритмичные Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный слева.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать
проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответов:
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровой. Проблемы настоящие: тупые боли в левой поясничной области,
частое и болезненное мочеиспускание, слабость, головная боль, плохой аппетит. Проблема
потенциальная: риск развития хронической почечной недостаточности. Приоритетная проблема: тупые боли в левой поясничной области.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в пояснице к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в пояснице к моменту
выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные Для эффективного лечения
назначения
2. Обеспечить постельный режим
Для уменьшения физической нагрузки
3. Обеспечить диетическое питание (исключить Для уменьшения раздражения слизиострое, соленое, копченое)
стой чашечно-лоханочной системы
4. Наблюдать состоянием пациентки (пульс, АД, Для динамического наблюдения и проЧДД)
ведения интенсивной терапии при
осложнениях
5. Обеспечить обильным питьем до 2-2,5 л в сутки Для купирования воспалительного
(минеральная вода, клюквенный морс, настой ши- процесса в почках
повника)
194
6. Обеспечить личную гигиену пациентки (смена Для создания комфорта и профилактибелья, подмывание)
ки вторичной инфекции
7. Обеспечить предметами ухода (утка, грелка)
Для обеспечения комфортного состояния и ия уменьшения болей
8. Провести беседы: о соблюдении диетического Для профилактики осложнений
питания; о правильном приеме лекарственных препаратов
Оценка: пациентка отмечает отсутствие боли в поясничной области. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: правильное и своевременное лечение хронических очагов инфекции, исключение вредных привычек. Вторичная: соблюдение диеты, предупреждение переохлаждения, простудных заболеваний, профилактическое лечение весной и осенью.
6. 5. Мочекаменная болезнь
Контрольные вопросы:
1. Определение мочекаменной болезни.
2. Клинические проявления болезни.
3. Неотложная доврачебная помощь при почечной колике.
4. Уход, принципы лечения больных мочекаменной болезнью.
5. Профилактика мочекаменной болезни.
Определение. Мочекаменная болезнь — хроническое воспалительное заболевание,
характеризующееся изменениями в почках и мочевых путях с образованием в них камней
(конкрементов). Мочевые камни по составу могут быть: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные, могут быть единичными и множественными, различной величины и формы. В образовании камней важную роль играет инфекция в мочевыводящих путях и нарушение эндокринных и обменных процессов в организме. Способствующими факторами являются: 1)
ограничение приема жидкости (сухоядение, «сухое голодание»); 2) употребление питьевой
воды, богатой солями; 3) погрешности в питании (однообразная пища, бедная витаминами А
и Д, злоупотребление красным вином; 4) застой мочи; 5) хроническое воспаление в мочевыводящих путях; 6) травмы почек.
Клиника. Развитие и проявление болезни определяется величиной камня, воспалительными изменениями в почках и мочевыводящих путях и болезненными проявлениями,
которые вызывает камень. Наличие почечного песка клинически не проявляется. Большие
камни раздражают слизистую оболочку и периодически вызывают тупые боли в пояснице.
Камни в почках и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Иногда основным проявлением
болезни бывают почечные колики. Однако нередко и в межприступном периоде могут отмечаться тупые боли в пояснице при физической нагрузке (подъем тяжести). Часто отмечается
положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. При рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии, радиоизотопном сканировании выявляют тени конкрементов в почках, отчетливо выявляются ураты, хуже — фосфаты (рис. 11, 12).
В анализе мочи выявляются ураты, оксалаты, фосфаты или смешанные кристаллы.
Осложнения мочекаменной болезни: гидро — и пиелонефроз, пиелит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
Почечная колика — приступ мучительных болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией в пах, половые органы и внутреннюю поверхность бедра на
стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем
выше расположен камень, тем выше иррадиация в органы брюшной полости, при низком
расположении камня отмечается иррадиация в промежность, внутреннюю поверхность бедра. Больной беспокоен, мечется, стонет. Рефлекторно развивается тошнота и рвота, олигурия
195
и анурия. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Отмечаются
слабость, мышечное напряжение в боковых отделах живота.
А
Б
Рис. 11. А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости и малого таза больного мочекаменной болезнью. В лоханке правой почки стрелкой указана округлая тень камня. Б. Экскреторная урограмма
того же больного. Видны расширенные чашечки и лоханка правой почки, стрелкой указан дефект
наполнения, обусловленный камнем.
Рис. 12. Компьютерная томограмма больного мочекаменной болезнью. Стрелками указаны камни.
Б
В моче выявляются скудные патологические изменения: протеинурия, гематурия
(макро— или микро-), лейкоцитурия, которые чаще выявляются после приступа почечной
колики, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня.
Проблемы: боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; олигурия; анурия; слабость.
Доврачебная помощь при приступе почечной колики
Информация:
У больного, страдающего мочекаменной болезнью, внезапно возникли приступообразные боли в правой поясничной области, иррадиирующие в промежность, половые органы,
правое бедро, тошноту, слабость.
Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом; ЧДД 18 в 1 мин, пульс
92 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для диагностики и оказания квалифицированной помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, Психоэмоциональная разгрузка, для
уложить на спину или на бок, обеспечить доступ комфортного состояния
свежего воздуха
Дать цистенал (внутрь 20 капель на сахар) или ави- Для уменьшения боли в поясничной
196
сан (внутрь 1-2 табл.)
Обеспечить полный голод, физический и психический покой
Положить тепло (грелку) на поясничную область
или сделать по назначению врача горячую лечебную
ванну
Запретить пить, принимать пищу
области
Для эффективного лечения
С целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочеточника
Предупредить приток крови в органы брюшной полости
При задержке мочи провести катетеризацию моче- Для выведения мочи
вого пузыря мягким резиновым катетером
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания (3 шт.), одноразовые шприцы с
набором игл, жгут, все необходимое для определения группы крови и резус-фактора, мочевые катетеры;
— анальгин 50% - 2 мл, атропин 0,1% - 1 мл, баралгина 2% - 5 мл, димедрол 1% - 1 мл,
морфин 1% - 1 мл, налбуфина гидрохлорид – 10 мг, но-шпа 2% - 2 мл, промедол 2% - 1 мл,
папаверин 2% - 2 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл (амп.); ависан - 0,05 г (таб.); цистенал - 10 мл
(фл.).
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса,
массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям почек (рентгенологическое, УЗИ и др.). Также она проводит: беседы о значении соблюдения двигательного режима, диеты и питьевого режима, о пользе
правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко.
При почечной колике необходимо успокоить пациента, обеспечить доступ свежего
воздуха, создать удобное положение в постели, положить грелку (компресс) на поясничную
область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну на 30-60 минут, дать
внутрь цистенал (20 капель на сахар) или 1-2 таблетки ависана. По назначению и в присутствии врача медсестра во время приступа может ввести диклофенак (100 мг) или индометацин (50 мг), спазмолитики и провести обезболивание ненаркотическими и наркотическими
анальгетиками. При задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. В дальнейшем может проводится литотрипсия (разрушение камня с помощью ультразвукового аппарата).
В межприступном периоде рекомендуется прием внутрь ависана, пинабина, уролесана, олиметина, цистенала (в обычных дозах), обильное питье минеральной воды и просто питьевой воды (2-3 л в сутки). При выборе диеты и минеральной воды нужно знать основной
минеральный состав камней (он может быть определен по реакции мочи). При щелочной реакции мочи чаще образуются фосфатные камни, при которых показаны углекислые минеральные воды — доломитный нарзан, нафтуся, арзни и др. Таким пациентам рекомендуются
кисломолочные продукты, молоко, мясо. В кислой моче чаще образуются ураты. Больным с
уратными камнями показаны щелочные минеральные воды — ессентуки №4, №17, славянская, смирновская, боржоми; ограничивается мясо и увеличивается потребление овощей.
При оксалатных камнях показаны слабоминерализованные лечебные воды — ессентуки 20,
нафтуся, саирме; в меню больных должно быть много овощей и фруктов.
Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение воспалительных
заболеваний мочевыделительной системы, здоровый образ жизни, рациональное питание,
двигательная активность, устранение вредных привычек. Вторичная: два раза в год (весной
и осенью) проводятся курсы восстановительного лечения средствами, тормозящими образование мочевых конкрементов, санаторно-курортное лечение.
197
6. 6. Острая почечная недостаточность
Основные вопросы:
1. Определение острой почечной недостаточности.
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных с острой почечной недостаточностью.
4. Профилактика острой почечной недостаточности.
Определение. Острая почечная недостаточность ОПН) — быстрое прекращение (в
течение нескольких часов или дней) выделительной функции почек. Характеризуется анурией и задержкой в организме азотистых шлаков. Эти изменения являются результатом острого
тяжелого поражения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции
и канальцевой реабсорбции. Причины, приводящие к развитию ОПН делятся на преренальные (шок, интоксикация соединениями ртути, мышьяка, свинца, барбитуратами, острые инфекции, многократная рвота, диарея и др.), ренальные (острый гломерулонефрит, узелковый
периартериит, волчаночный нефрит) и постренальные факторы (блокада экскреторных путей, обструкция мочеточника).
Клиника. Зависит от стадии острой почечной недостаточности (начальная, олигурическая, восстановления диуреза, выздоровления). Клиническим симптомом начальной (шоковой) стадии является циркуляторный коллапс, который может быть очень кратковременным или длиться от нескольких часов до 1-2 суток. Клинические проявления в этой стадии
слабо выражены. Происходит уменьшение диуреза до 400-60 мл, а в некоторых случаях до
50 мл и менее в сутки.
Во второй олигурической стадии суточный диурез составляет менее 400 мл вплоть до
анурии. Моча темная, мутная, кровянистая, низкой плотности (1009-1010). Отмечаются
симптомы поражения ЦНС: сонливость, заторможенность, головная боль, судороги, астения;
боли в сердце, в животе, запоры. Кожа сухая, язык сухой, обложен коричневым налетом. Отмечается шумное, глубокое дыхание (Куссмауля), тахикардия, при аускультации глухие тоны сердца; могут развиться отек легких. Печень увеличена, болезненна. В крови: анемия,
лейкоцитоз, тромбопения, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия; повышение мочевины, креатинина; в моче: гипостенурия, изостенурия, протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. При длительном течении олигурической стадии кожа становится сухой, морщинистой, шелушащейся. На груди, вокруг крыльев носа и рта отложения мелких кристаллов мочевины, аллергические высыпания. Длится эта стадия от нескольких дней до 3-4 недель и
более.
На стадии восстановления диуреза и полиурии (третия стадия) происходит увеличение суточного количества мочи вначале на 200-300мл/сутки, затем до 3-5 л/сутки; в связи с
чем происходят значительные потери электролитов. Гипокалиемия особенно, гипомагниемия
представляют опасность для сердечной деятельности. Массивная полиурия может повлечь за
собой коллаптоидные явления. При благоприятном течении суточный диурез снижается в
дальнейшем до 2-3 литров, восстанавливается азовыделительная концентрационная функции, увеличивается плотность мочи.
Четвертая стадия выздоровления (восстановительная) продолжается от 20 дней до
нескольких месяцев. Эритропоэз восстанавливается иногда на протяжении 1- 2 лет. В этот
период в различной степени восстанавливаются все почечные функции.
Проблемы: головная боль; одышка; боль в животе; боль в сердце; запоры.
Уход и лечение. Режим строгий постельный. Диета низкобелковая, индивидуальная.
Специальный уход в зависимости от клинических проявлений. Проводятся тепловые процедуры на поясничную область. При наличии обструкции мочевыводящих путей медицинская
сестра проводит катетеризацию мочевого пузыря мягким резиновым катетером. Также она
проводит тщательный контроль суточного диуреза. При низком АД (90 мм. рт. ст. и ниже)
проводят инфузии физраствора около литра в час до появления мочи; лекарственная терапия
198
при ОПН мало эффективна, чаще всего используют диуретики (фуросемид и маннитол). При
неэффективности диуретической терапии, снижении диуреза менее 300 мл/сут, увеличении
концентрации креатинина и мочевины в крови выполняются операции гемодиализа, перитонеального диализа. По показаниям может встать вопрос о трансплантации почки.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, своевременное и правильное лечение
простудных заболеваний и болезней почек.
6. 7. Хроническая почечная недостаточность.
Контрольные вопросы:
1. Определение хронической почечной недостаточности (ХПН).
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных с ХПН.
4. Обучение больных ХПН.
5. Профилактика.
Определение. Хроническая почечная недостаточность — патологический симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, нарушением
экскреторной и инкреторной функции почек. Причинами хронической почечной недостаточности могут быть все болезни почек и патологические состояния, вызывающие нарушения
функции почек.
Клиника. Зависит от: стадии ХПН: первая стадия — латентная, диурез составляет
1,5-1,8 л/сут при относительной плотности мочи до 1,024; вторая стадия — компенсированная, диурез - 1,8-2,5 л/сут при относительной плотности мочи до 1,018. Определяется стойкая
диастолическая артериальная гипертензия, анемия со снижением гемоглобина до 80-100 г/л;
третья стадия — интермиттирующая, диурез - 1,0-1,5 л/сут при относительной плотности
мочи ниже 1,012. Пациент приобретает характерный «уремический» вид: кожа бледножелтушно-серая, сниженная масса тела, стабильная диастолическая гипертензия, анемия;
тошнота, рвота по утрам и натощак; четвертая стадия — терминальная, признаки полиневрита, раздражения брюшины, перикардита.
В начале развития ХПН (первая стадия) вследствие сморщивания почек нарушается
их концентрационная способность. Водовыделительная функция сохраняется относительно
долго (от нескольких месяцев до многих лет). Поэтому у пациентов моча становится низкой
плотности, ее много. Полиурия у больных компенсирует выведение токсических продуктов
обмена. Кожа становится сухой, появляется постоянная жажда. Затем развивается стадия
субкомпенсации с задержкой жидкости в организме, развитием отеков (длится от нескольких
недель до месяца и более). На стадии декомпенсации в крови повышается количество креатинина, мочевины, остаточного азота, отеки спадают. Количество белка в моче резко уменьшается. На сцинтиграмме почек больного ХПН в стадии декомпенсации отмечается резкое
сокращение поглощения радиоизотопа из крови (рис. 13).
Из-за снижения кроветворной функции почек (нарушается выработка эритропоэтина)
развивается анемия. Больной бледнеет, жалуется на слабость, сонливость, повышенную
утомляемость, аппатию, головокружение, головную боль, что свидетельствует о развивающейся уремической энцефалопатии. АГ в этот период еще более повышается, становится
стойкой. Развиваются: мучительный кожный зуд, появляются носовые, желудочные, маточные кровотечения; геморрагии; уремическая подагра с болями в суставах, «тофусами»; диспептический синдром — тошнота, икота, рвота, анорексия. В этот период кожные покровы
становятся бледно-желтого цвета (анемия и урохромы в крови), кожа сухая, со следами расчесов, синяками на руках и ногах. Отмечается значительная артериальная гипертензия. В
связи с выделением мочевины серозными оболочками развиваются фибринозный плеврит,
пневмонит, перикардит, которые проявляются шумом трения перикарда, плевры, влажными
199
хрипами в легких. У большинства больных выявляется уремический гастрит, уремический
колит, энцефалопатия. Развивается сильнейшая слабость, понижение диуреза, не достигающего олиго- или анурии. Заканчивается ХПН развитием уремической комы.
Сцинтиграмма почек у здорового пациента.
Сцинтиграмма почек у больного хроническим
диффузным гломерулонефритом в стадии декомпенсации.
Рис. 13. Почечные сцинтиграммы в норме и при ХПН.
Проблемы: головная боль; боль в животе; артериальная гипертония; тошнота; рвота;
кожный зуд; слабость, похудание.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима (обычно постельный) и режима питания (низкобелковая диета); проведение проветривания и кварцевания палат, влажная уборка; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических
отправлениях); своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и
контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела
и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным
методам исследования, к гемодиализу. Также она проводит: беседы о положительной роли
назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных
средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по
Зимницкому.
Режим зависит от стадии ХПН и общего состояния пациента. Медицинская сестра
следит за кожей, отправлениями кишечника, предупреждает инфицирование и пролежни.
Специальный уход проводит при рвоте (пищу при частой рвоте надо подсаливать), кожном
зуде, головной боли.
Диета должна быть направлена на уменьшение образования мочевины и кислых продуктов межуточного обмена. Количество белка снижается до 25 г в сутки, из них 10 г составляет животный белок (творог, яйца). Резко увеличивается калорийность пищи (до 3000 ккал)
за счет углеводов и жиров, количество соли составляет 2-3 г в сутки. В начальных стадиях
ХПН показано обильное питье (3-4 л в сутки). При выраженной гиперкалиемии (более 7
ммоль/л) исключаются из питания продукты, содержащие в большом количестве калий
(изюм, чернослив, курага, виноград, свежие натуральные соки, компоты).
Используются и другие варианты лечебного питания. Диета Джордано-Джиованетти
содержит 18-20 г белка, из них половину составляет белок яиц, молока; 35-90 мэкв натрия (35 г хлорида натрия), 25-30 мэкв калия, 2000-2500 ккал/сут. Эта диета обеспечивает азотистое
равновесие, уменьшает гиперазотемию. Картофельная диета ПОТЕК, в состав которой входят: картофеля 1 кг., растительного масла 50 г, масла сливочного 70 г, сахара 50 г, фруктов
150 г, овощей 150 г, метионина 1 г, соли 6-8 г (при отсутствии отеков и гипертонии).
В тяжелых случаях с высокой азотемией, гиперкалиемией рекомендуется углеводножировая диета Борста. Смешиваются 200 г сахара, 200 г сливочного масла, 12 г картофельного крахмала, добавляется по вкусу лимонная кислота, смеси придается консистенция жидкого киселя. Если больной сам не принимает пищу, кисель Борста можно вводить через зонд.
При переводе пациента на программный гемодиализ ограничивается потребление
200
жидкости (при олигурии до 700-800 мл/сут, при анурии до 350-400 мл/сут). Радикально меняется диета: потребление белка должно составлять 1 г/кг массы тела. Во избежание гиперкалиемии ограничивается прием продуктов, содержащих калий. Назначается кетостерил до
10-12 табл. в сутки.
Коррекция артериальной гипертензии проводится диуретиками (фуросемид до 300
мг/сутки, этакриновая кислота до 150 мг/сутки). Не назначаются тиазидовые диуретики (гипотиазид и др.), поскольку они усугубляют электролитные нарушения при ХПН. При умеренной артериальной гипертензии показаны антагонисты кальция в чистом виде, либо в сочетании с бета-блокаторами, допегитом. При синдроме злокачественной артериальной гипертензии могут назначаться три гипотензивных препарата одновременно: ингибитор АПФ,
петлевой диуретик, бета-блокатор.
Для лечения анемии назначаются ферроплекс по 2 драже 3 раза в день или тардиферон по 1 драже в день. Внутримышечно вводятся тестостерона пропионат по 3-5 мл 5% раствора 1 раз в неделю или сустанон по 1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в неделю. Препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина «Рекормон» вводится подкожно в дозе 20
ЕД/кг массы трижды в неделю длительно.
Для коррекции метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния переливают в/в 4% раствор гидрокарбоната натрия до 300 мл, применяются содовые
клизмы.
Для лечения инфекционных осложнений назначаются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды в обычных дозах.
В заключительной стадии ХПН по назначению врача проводится принудительная
диарея. Интестинальный диализ проводится больным, которым невозможно провести гемодиализ или перитонеальный диализ. Для его проведения готовится 7 литров гиперосмолярного раствора (на 1 литр раствора: маннитол (маннит, сорбит) — 32,8 г, натрия хлорид — 2,4
г; калия хлорид — 0,3 г; кальция хлорид — 0,4 г; сода — 1, 7 г). Пациент выпивает его за 3
часа (каждые 5 мин по 1 стакану). Жидкий стул появляется через 45 мин после начала и заканчивается через 1-2 мин после приема последнего стакана. Процедуру повторяют 2-3 раза
в неделю.
По показаниям проводится лечение основного заболевания, плазмаферез, операция
гемодиализа, трансплантации почки.
Обучение.
1. Пациент должен знать, что его образ жизни — щадящий. Исключаются физические и
психоэмоциональные перегрузки, переохлаждение, перегревание.
2. Исключается контакт с инфекционными больными (ОРВИ, ангины и др.).
3. Категорически запрещается прием медикаментов, кроме рекомендованных врачом.
При возникновении интеркуррентных болезней исключается самолечение, обязательна консультация врача.
4. Не рекомендуется лечение основного заболевания у знахарей, «травников», экстрасенсов и т. д. При лечении сопутствующих заболеваний врачи-специалисты должны знать о
наличии у пациента ХПН.
5. Диета — один из основных методов лечения ХПН. Рекомендуется низкобелковая диета. В начальной стадии ХПН потребление белка сокращается до 0,7-0,8 г/кг массы тела, в основном используется белок растительного происхождения. Соль ограничивается до 5-6 г/сут.
6. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки. Рекомендуются салаты, вегетарианские супы, запеканки, пудинги, нежирные сорта мяса, рыбы, чай, отвары шиповника, соки, кисели, компоты.
7. Прием жидкостисухой не ограничивается, за исключением случаев тяжелой сердечной недостаточности и у больных, находящихся на программном гемодиализе.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка А., 28 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенса-
201
ции. Хронический гастрит, обострение. При сестринском обследовании установлены жалобы
на: слабость, сильная боль в области желудка, возникающая сразу после приема пищи, зуд
кожных покровов, сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, сниженный аппетит, плохой сон и аппетит, периодические запоры, слабость. Хроническим пиелонефритом болеет с
детства.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое,
отеки на ногах. ЧДД 24 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией
Эталон ответа:
Нарушены потребности: есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать
опасности, двигаться, общаться, работать Проблемы настоящие: сильная боль в области желудка, сухость во рту, тошнота, периодическая рвота, сниженный аппетит, зуд кожных покровов, плохой сон, плохой аппетит, периодические запоры, слабость, Проблема потенциальная: риск развитие уремии. Приоритетная проблема: боль в области желудка.
Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в области желудка к концу
7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в области желудка к
моменту выписки
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить выполнение назначений врача
Для эффективного лечения
2. Обеспечить физический и психический покой, со- Для создания комфортного соблюдение постельного режима
стояния, улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза
3. Обеспечить полноценное, дробное, легкоусвояемое Для повышения защитных сил
питание с ограничением соли и жидкости в соответ- организма
ствии с диетой № 7
4. Обеспечить контроль суточного диуреза
Для контроля выделительной
функции почек
5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и Для создания комфортного сопомощь при физиологических отправлениях
стояния
6. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, Для профилактики вторичной
смена постельного и нательного белья, профилактика инфекции
пролежней)
7. Обеспечить наблюдение за состоянием пациентки Для своевременного оказания
(пульс, ЧДД, АД)
неотложной помощи
8. Провести беседы: об обеспечении питания с низким Для эффективного лечения и
содержанием белка, высоким углеводов, витаминов и предупреждения осложнений
микроэлементов; о положительном влиянии сухого тепла на область почек; о регулярном лабораторном контроле
Оценка: пациентка отмечает отсутствие боли в области желудка, значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о диете. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: меры по предупреждению, своевременному и адекватному лечению острых и хронических заболеваний почек. Вторичная: санация очагов хрони-
202
ческой инфекции, рациональное питание, предупредительное профилактическое лечение основного заболевания.
203
Глава 7
Сестринский уход при
заболеваниях системы крови
7.1. Особенности сестринского обследования при
заболеваниях системы крови
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности системы крови.
2. Порядок обследования больных с заболеваниями системы крови.
3. Основные изменения показателей крови и симптомы при заболеваниях системы
крови.
Анатомо-физиологические особенности системы крови.
К системе крови относятся органы кроветворения: печень, селезенка, лимфатические
узлы, красный костный мозг и сама кровь с форменными элементами, плазмой и химическими веществами. Основным органом кроветворения является красный костный мозг, в венозных синусах которого образуются родоначальные ядерные стволовые клетки гемоцитобласты. Из гемоцитобластов последовательно образуются, созревают и выделяются в периферическую кровь форменные элементы: тромбоциты, эритроциты и лейкоциты (нейтрофилы,
лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы). В периферической крови лейкоциты содержат ядра.
Основная функция нейтрофилов защитная, фагоцитарная. Она осуществляется гранулоцитами, самостоятельно подвижными клетками. Эозинофилы обладают дезинтоксикационной, антигистаминной функциями, участвуют в иммунных и аллергических реакциях.
Функция базофилов, в основном иммунная, антиаллергическая. Лимфоциты участвуют в системе иммунитета, дополнительно образуются в лимфатических узлах и селезенке. Моноциты в основном фагоцитируют возбудителей хронической инфекции (туберкулез), образуются
в ретикуло-эндотелиальной ткани. Срок жизни лейкоцитов различный и составляет несколько месяцев.
Тромбоциты и эритроциты при созревании утрачивают ядра и поступают в кровь в
гомогенном состоянии. Основная функция эритроцитов заключается в снабжении организма
кислородом. Эту роль выполняет гемоглобин за счет содержащегося в нем железа, которое,
меняя свою валентную форму и соединяясь с кислородом, превращает гемоглобин в оксигемоглобин. Тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови. Срок жизни эритроцитов и
тромбоцитов составляет около 120-130 дней. Разрушаются они в селезенке.
В крови в растворенном состоянии содержится особый вид белка — фибриноген и
фермент свертывания крови — протромбин. При кровотечении из тромбоцитов и тканей выходит тромбокиназа (фермент), превращая протромбин в тромбин, который образует из фибриногена фибрин. Образующийся при этом сгусток крови закупоривает кровоточащий сосуд.
Стенки сосуда при этом склеиваются тромбоцитами. Кровь, лишенная фибрина и утратившая способность свертываться, называется дефибринированной. Кровяная плазма (жидкая
часть крови), лишенная фибрина, называется сывороткой.
Порядок обследования больных с заболеваниями системы крови.
Жалобы больного. 1. Общая слабость. 2. Повышение температуры тела. 3. Кровоточивость десен, кровотечения из носа, геморрагическая сыпь. 4. Боль в горле. 5. Боль в костях,
суставах, мышцах. 6. Желтушность кожи и слизистых. 7. Ломкость ногтей, выпадение волос.
8. Извращение вкуса. 9. Увеличение лимфатических узлов. 10. Увеличение печени, тяжесть и
боль в правом подреберье.
История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Проявления начала болезни. 3.
204
Динамика болезни. 4. Проводившееся лечение и обследование.
История жизни. 1. Наследственность (благоприятная, отягощенная). 2. Факторы риска. 3. Перенесенные заболевания. 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая), наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: бледность, одышка, изменения языка, явления
ангины, геморрагическая сыпь на различных участках кожи. 2. Пальпация: увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. 3. Болезненность при перкуссии плоских костей. 4.
Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие); шум (систолический, функциональный); ритм (правильный, бради — тахиаритмия, экстрасистолы).
Лабораторные методы исследования. 1. Развернутый клинический анализ крови с
подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов, длительность кровотечения, время ретракции кровяного сгустка, кровь на протромбин и фибриноген, толерантность плазмы к гепарину, определение антигемофильного глобулина, антиэритроцитарные антитела (прямой и непрямой
тест Кумбса). При необходимости объем лабораторных исследований может быть расширен.
2. Стернальная пункция для изучения миелограммы и цитохимического исследования. 3.
Трепанобиопсия и биопсия лимфоузла.
Инструментальные методы исследования. 1. Измерение АД. 2. ЭКГ. 3. УЗИ печени,
селезенки.
Основные изменения показателей крови и симптомы при заболеваниях системы
крови.
Общее количество крови для каждого человека величина почти постоянная, очень
редко изменяющаяся под влиянием болезни. Клиническое значение имеют количественные и
качественные изменения форменных элементов и физико-химических свойств крови.
Уменьшенное, по сравнению с нормой, количество эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о малокровии. Гемоглобин в нормальных условиях занимает 95% плотной массы
эритроцитов. Количество гемоглобина по отношению ко всей массе крови составляет 13%,
что условно принимается за 100%. Уменьшение количества гемоглобина не всегда сопровождается уменьшением числа эритроцитов. Количество гемоглобина может быть уменьшено, а количество эритроцитов может оставаться нормальным или быть даже повышенным.
Чаще наблюдается уменьшение гемоглобина и числа эритроцитов. Реже наблюдается увеличение числа эритроцитов, что бывает при пороках сердца, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, эмфиземе, туберкулезе легких. Вследствие застоя крови в
легких обмен газов нарушается, кровь перенасыщается углекислотой, а увеличение количества эритроцитов компенсирует гипоксию в тканях.
Увеличение количества лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, а уменьшение
— лейкопенией. Так как лейкоциты принимают участие в уничтожении бактерий и образовании иммунитета, то лейкоцитоз при инфекционных заболеваниях следует рассматривать
как положительное явление. Однако гиперергические реакции могут свидетельствовать о неадекватном ответе на патологическое воздействие и порой требуют коррекции.
Снижение числа тромбоцитов в крови ведет к нарушению свертывания крови, состояниям с развитием кровоточивости и гемморагическим заболеваниям
При болезнях крови может изменяться и качество форменных элементов, изменяются
формы и состав красных и белых форменных элементов, появляются антиэритроцитарные и
другие антитела, что свидетельствует о глубоких нарушениях функций крови.
Слабость, утомляемость, одышка, бледность кожных покровов, трофические изменения кожи могут быть проявлением анемии, лейкоза, геморрагического диатеза.
Лихорадка может быть проявлением интоксикации при массивном распаде незрелых
бластных форм лейкоцитов при лейкозах.
Зуд кожи является частым, а порой и единственным клиническим проявлением болезней крови (лимфогранулематоз).
Геморрагические проявления в виде кровоточивости и мелких высыпания часто
наблюдаются при геморрагических васкулитах, лейкозах.
205
Боль в костях, суставах, мышцах возникает при разрастании (гиперплазии) костного
мозга и появлении новых очагов кроветворения при гемобластозах. Боль может быть спонтанной или возникать (усиливаться) при физической нагрузке.
7. 2. Железодефицитная анемия
Контрольные вопросы:
1. Определение анемии.
2. Клинические проявления железодефицитной анемии.
3. Уход, принципы лечения больных железодефицитной анемией.
4. Обучение больных железодефицитной анемией.
5. Профилактика железодефицитной анемии.
Определение. Анемия — патологическое состояние, характеризующееся недостаточным образованием эритроцитов в костном мозге или их утратой. По данным ВОЗ критерием
анемии является уменьшение содержания гемоглобина у мужчин < 130, у женщин < 120 г/л и
количества эритроцитов в единице объема крови. Анемия может быть самостоятельным заболеванием, или проявлением других болезней. Причинами анемии являются: потеря крови,
дефицит витаминов, белков, железа, инфекции, ускоренное разрушение эритроцитов или
нарушение их образования в костном мозге. В зависимости от этиологического фактора все
анемии делятся на три группы: 1) анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические); 2)
анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, гипопластические,
апластические и др.; 3) анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические). При анемиях иногда изменяется размер эритроцитов: по этому признаку различают нормоцитарные анемии(диаметр эритроцитов нормальный — 7,2 мкм), микроцитарные
(диаметр менее 7 мкм), макроцитарные (диаметр 10-20 мкм). По концентрации гемоглобина
в эритроците анемии подразделяются на гипохромные (цветовой показатель менее 0,86),
нормохромные (цветовой показатель в пределах 0,86-1,1), гиперхромные (цветовой показатель больше 1,1).
При железодефицитной анемии происходит нарушение утилизации железа в силу различных причин (недостаточное поступление с пищей, заболевания желудочно-кишечного
тракта, кровопотеря). Суточная потребность железа, необходимая для кроветворения, обеспечивается процессами физиологического распада эритроцитов в организме и только 10% за
счет пищевого микроэлемента. При контакте с соляной кислотой желудка пищевое железо
превращается в закисную форму, которая в кишечнике превращается в железопротеиновый
комплекс ферритин. В крови ферритин превращается в трансферрин, обеспечивающий
эритропоэз.
Клиника. Зависит от: тяжести течения заболевания (легкая — Нв 100 г/л и выше;
средней тяжести — Нв 80-100 г/л; тяжелая — Нв 55-80 г/л; — крайне тяжелая, угрожающая
развитием анемической комы — Нв < 55 г/л.
Многообразие клинических и гематологических проявлений при железодефицитной
анемии составляют следующие группы симптомов:
1) симптомы, связанные с гипоксией тканей: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, сонливость; бледность слизистых и кожи, головная боль, одышка, тахикардия, шум в голове, боли в области сердца, систолический шум, гипотония;
2) специфические симптомы: затруднение при глотании, извращение вкуса (потребность есть мел, тесто, крупу, мясной фарш, глину, уголь, землю) и обоняния (пристрастие к
запаху керосина, ацетона, мазута, выхлопных газов бензиновых и/или дизельных автомобилей, тракторов, резины и др.); сухость кожи и слизистых, выпадение волос, ломкость и исчерченность ногтей, койлонихия (ложкообразная вогнутость ногтей), трещины в углах рта;
глоссит (боль и жжение языка), блестящий язык, запоры;
3) изменения состава крови. В крови отмечается: снижение цветового показателя,
206
микроанизоцитоз и пойкилоцитоз (разные размеры и формы эритроцитов), наличие молодых
предшественников эритроцитов — ретикулоцитов (рис. 14).
Рис. 14. Мазок крови больного железодефицитной
анемией.
Также тмечаются лейкопения, увеличение СОЭ,
снижение уровня железа в сыворотке крови
Проблемы: слабость; повышенная утомляемость; головокружение; сонливость; бледность; головная боль; одышка; тахикардия; шум в голове; боли в области сердца; затруднение при глотании; извращение вкуса, обоняния; выпадение волос; ломкость ногтей; трещины
в углах рта; запоры.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: уход за полостью рта больных
анемией, их кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях;
четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием
больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии;
контроль АД, ЧДД, пульса. Проверяет готовность системы для возможного переливания
крови, сывороток для определения группы крови. Также она проводит: беседы о значении
систематического и правильного приема антианемических препаратов, о рациональном питании, контроля ЧДД и пульса.
Режим при анемии назначается свободный, диета — высокобелковая, витаминизированная, включающая продукты, богатые железом (говядина, телятина, печень). Предусматривается лечение основного заболевания. Всем больным назначаются препараты, содержащие железо: гемостимулин, гемофер, ферроплекс, конферон, ферамид, ферроцерон, ферроградумент, тардиферрон, железа лактат, железа закисного сульфат, феррокаль, сироп алоэ с
железом, таблетки «Каферид». «Бло», фитоферролактол, гемофер, дурулес, фенюльс, сорбифер, фенотек, которые принимаются после еды 2-3 раза в день.
Препаратами выбора следует считать ретард-формы, в которых содержится достаточная доза железа и добавки, стимулирующие его всасывание.
Тардиферон (гипотардиферон для беременных). Назначается по 1 -2 табл. в сутки,
строго после еды. Содержит мукопротеазу, защищающую слизистую оболочку желудка,
имеет высокую биодоступность. Гипотардиферон содержит необходимую беременным фолиевую кислоту.
Сорбифер. Назначается по 1 табл. 2 раза в день, после еды. Хорошо переносится, содержит аскорбиновую кислоту, облегчающую всасывание препарата.
Ферроплекс. Назначается по 2 табл. 4 раза в день. В сравнении с вышеописанными ретард-формами малоэффективен, но прекрасно переносится, почти не дает побочных эффектов. Возможно назначение при анемиях беременных.
Все препараты железа принимаются строго после еды.
При нарушении всасывания железа в ЖКТ или плохой переносимости препаратов парентерально вводят феррум-лек, фербитол, ферковен или венофер (Швейцария). Феррум-лек
вводится по 1-2 мл в/м через день или содержимое одной ампулы растворяется в 10 мл физизиологического раствора и вводится медленно в/в. Перед введением феррум-лек необходимо
проверить его переносимость путем постановки внутрикожной пробы. Фербитол вводится по
2 мл в/м ежедневно № 15-30. Ферковен вводится в/в медленно в течение 8-10 мин 1 раз в
день № 10-15, первые 2 инъекции — по 2 мл, остальные — по 5 мл в 10 мл изотонического
раствора хлорида натрия. При тяжелой анемии по жизненным показаниям проводится переливание цельной крови, эритроцитарной массы.
207
Клиническое улучшение при проведении лечения наступает обычно раньше возрастания уровня гемоглобина, которое начинается через 2-3 недели с момента начала лечения.
Фитотерапия: ягоды шиповника измельчить и залить крутым кипятком из расчета 1
стакан кипятка на 1 ст. л. ягод, настаивать 20-30 мин. Выпить в течение дня. Противоанемический сбор: крапива, череда, лист смородины, лист земляники смешать поровну, залить холодной водой (1 стакан воды на 1 ст. л. смеси) на 2-3 часа, затем поставить на огонь, кипятить 5-7 мин, остудить, процедить. Выпить в течение дня.
Обучение.
1. Пациенты должны знать, что начинать лечение железодефицитной анемии препаратами железа надо с момента выявления заболевания. Можно использовать дието — и фитотерапию как самостоятельный метод, однако в случае его неэффективности в течение одного
месяца необходима помощь врача.
2. Организовать лечебное питание с преобладанием мясных продуктов и естественных
источников витаминов (черная смородина, лимоны, облепиха). Женщинам с обильными месячными показаны гранаты и орехи.
3. Без полноценного лечения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта,
почек, геморроя или фибромиомы матки с упорными кровотечениями — прогноз сомнительный.
4. Исключить хронические бытовые, профессиональные и, по возможности, медикаментозные интоксикации (бензин, красители, нестероидные противовоспалительные препараты,
прием бисептола).
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ш., 18 лет, находится на лечении с диагнозом: Железодефицитная анемия,
II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную слабость, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, желание есть древесный уголь. Менструации с
12 лет, обильные, в течение недели.
Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы.
ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум у
верхушки. Пульс 92 уд. /мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Анализ
крови: Нв — 75 г/л, эритроциты 3,91012 /л., цветной показатель 0,8, лейкоциты 4,5109 /л,
СОЭ 20 мм/час. В мазке крови отмечено изменение формы и величины эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).
Задания:
Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.
Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответов:
1. Нарушены потребности: дышать, двигаться, работать, питаться, общаться. Проблемы настоящие: слабость, головокружение, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение,
желание есть древесный уголь. Потенциальная проблема: риск нарушения сердечной деятельности. Приоритетная проблема: слабость.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение слабости к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие слабости к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременное и правильное выполнение Для эффективного лечения
врачебных назначений
2. Обеспечение диетического питания с по- Для ликвидации дефицита железа в пище
вышенным содержанием железа (мясные
блюда)
208
3. Обеспечить проветривание палаты, прогул- Для лучшей оксигенации крови и стимуляки на воздухе
ции кроветворения, повышения аппетита
4. Дать рекомендации по приему горечей
5. Наблюдение за внешним видом, состоянием
пациентки, пульсом, АД, ЧДД
6. Контроль за деятельностью кишечника
7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты
Для стимуляции аппетита и желудочной
секреции
Для ранней диагностики осложнений со
стороны сердечно-сосудистой системы
Предупреждение запоров при приеме препаратов железа
Для предупреждения разрушения зубов при
использовании препаратов железа и соляной кислоты
Для эффективного лечения заболевания,
восполнения дефицита железа в организме
8. Провести беседу с пациенткой и ее родственниками о дополнительном питании (мясные продукты)
Оценка: пациентка отмечает уменьшение слабости, соблюдает назначенную диету и
режим, знает правила приема лекарств. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение заболеваний, сопровождающихся кровотечением (язвенная болезнь, геморрой, нарушения менструальной
функции и др.), рациональное питание, двигательная активность, здоровый образ жизни. Во
время беременности и кормлении грудью женщинам назначаются препараты железа. Вторичная: при железодефицитной и постгеморрагической анемии — проведение профилактического лечения препаратами железа два раза в год в весенние и осенние месяцы, при отдельных формах анемий — наблюдение гематолога, проведение специального профилактического лечения.
7. 3. Витамин В12 и фолиево-дефицитные анемии
Контрольные вопросы:
1. Определение витамин В12 и фолиево-дефицитной анемии.
2. Клинические проявления витамин В12 и фолиево-дефицитной анемии.
3. Уход, принципы лечения больных витамин В12 и фолиево-дефицитной анемией.
4. Обучение больных.
5. Профилактика.
Определение. Витамин В12 и фолиево-дефицитные анемии — болезни, обусловленные дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты и проявляющиеся мегалобластным кроветворением, гиперхромией и макроцитозом эритроцитов. Мегалобластные анемии (В12 и
фолие-водефицитные) рассматриваются как результат генетического дефекта, вызывающего
иммунологическое нарушение, проявляющееся выработкой аутоантител против клеток желудочного эпителия, вырабатывающего фактор Касла, обеспечивающего перевод пищевого
витамина В12 из неактивной в активную форму. Развивающийся дефицит витамина В 12 становится причиной не только анемии, но и тяжелого поражения спинного мозга — фуникулярного миелоза. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко.
Но формы с изолированным дефицитом того и другого фактора клинически и лабораторно
трудно дифференцировать, поэтому рассматриваются вместе. Дефицит витамина В12 связан с
заболеваниями желудка, гастрэктомией, болезнью Крона, врожденным нарушением его всасывания. Дефицит фолиевой кислоты отмечается при недостаточном питании, нарушении ее
всасывания или повышенном выделении при заболеваниях печени. В России частота заболевания составляет 20-60 случаев на 100000 населения и значительно колеблется в зависимости
от региона, чаще болеют жители северных регионов. Рост заболеваемости отмечается в воз-
209
расте 45-55лет, женщины болеют чаще, чем мужчины.
Клиника. Болезнь начинается незаметно. Постепенно прогрессирует слабость, появляется сердцебиение, головокружения и одышка, особенно при физической нагрузке, резких
движениях, снижается трудоспособность, ухудшается аппетит, появляется чувство тошноты,
жжение языка, частый субфебрилитет, онемение стоп и ладоней, боль в ногах, пошатывание
при ходьбе, нарушается сон.
В анамнезе у большинства больных имеются указания на хронический гастрит, колит
и другие заболевания желудочно-кишечного тракта. При осмотре больные бледные с желтушным оттенком, красный «лакированный» язык с атрофированными сосочками. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области, в подреберьях, по ходу
кишечника. В анализе крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз; наличие телец Жолли и колец Кебота, мегалобластов; гиперхромная макроцитарная анемия, обычно значительная. Цветовой показатель может повышаться до 1,3. Количество ретикулоцитов снижено, количество лейкоцитов — снижено за счет нейтрофилов. Иногда наблюдается значительная тромбоцитопения
без явлений кровоточивости, повышение уровня билирубина. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или несколько повышено. При дополнительном исследовании определяется низкая концентрация витамина В12 (менее 170 пмоль/л) и фолиевой кислоты (менее
4,5 пмоль/л в плазме и менее 280 пмоль/л в эритроцитах).
Проблемы: слабость; повышенная утомляемость; головокружение; тошнота; сонливость; бледность; головная боль; одышка; тахикардия; шум в голове; боли в области сердца;
затруднение при глотании; извращение вкуса, обоняния; выпадение волос; ломкость ногтей;
боль и жжение языка; запоры.
Уход и лечение. В фазе обострения заболевания необходим постельный режим. Диета
высокобелковая, витаминизированная. При наличии патологии желудочно-кишечного тракта
диета может быть изменена. Назначается витамин В12 по 500 мкг, который вводится внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней, затем 7-10 инъекций через день. Улучшение
наступает уже после первой или второй инъекции. На 3-7 день наступает «ретикулоцитарный
криз»: увеличение количества ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) в периферической крови до 20-30‰, которое лишь в дальнейшем постепенно снижается. Устойчивая
ремиссия наступает быстро. Фолиевая кислота назначается по 5-15 мг/сут. В период частичной ремиссии, когда пациент трудоспособен, но гематологическая норма еще не достигнута,
вводится витамин В12 по 500 мкг внутримышечно 1 раз в неделю, в течение 3 месяцев. В период полной ремиссии проводится пожизненное введение 500 мкг витамина В12 1 раз в мес.
При отсутствии эффекта от лечения больного следует направить на консультацию к гематологу и дообследование
Обучение.
1. Питание, полноценное по белково-витаминному составу.
2. Курсовое лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
3. Регулярный контроль анализа крови 1 раз в 3 мес.
4. Профилактический прием витамина В12 2 раза в год пожизненно курсами по 10-12
иньекций (по 200 мкг) 2 раза в год (весной и осенью).
Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение заболеваний желудка и кишечника, рациональное питание, двигательная активность, здоровый образ жизни.
Вторичная: диспансерное наблюдение у гематолога.
7. 4. Лейкозы
Основные вопросы:
1. Определение лейкоза.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных лейкозом.
210
4. Обучение больных.
5. Профилактика лейкоза.
Определение. Лейкоз — злокачественное заболевание крови, в основе которого лежит первичное опухолевое перерождение паренхиматозных элементов костного мозга с гиперплазией кроветворной ткани и образованием очагов патологического кроветворения в
других органах. В костном мозге образуются и накапливаются бластные клетки, обнаруживаемые в периферической крови у 90% больных. Однако диагноз лейкоза выставляется только при исследовании костного мозга. При лейкозах наступает безудержное размножение
бластных клеток, препятствующих нормальному кроветворению. Развиваются тяжелая анемия, нейтропения, тромбоцитопения, вызывающие основные клинические синдромы лейкоза
— анемический, септический, язвенно-некротический, геморрагический.
При лейкозе происходит мутация клеток костного мозга на разных этапах созревания
стволовой кроветворной клетки гемоцитобласта. Разрастание мутированных клеток происходит сначала в костном мозге, затем в печени, селезенке, лиматических узлах, других тканях. Одновременно происходит нарушение созревания форменных элементов красной
(эритропоэза, тромбопоэза) и белой (миело— и лимфопоэза) крови. Причины лейкоза не выяснены. Способствующими факторами являются воздействия радиации, химических факторов, вирусов и др.
Различают лейкозы острые и хронические. Разделение основано на степени незрелости клеток в периферической крови. При остром лейкозе в периферической крови находятся
в основном бластные, самые незрелые клетки крови (гемоцитобласт, эритробласт, лимфобласт и т. д.) и в малом количестве зрелые форменные элементы (сегментоядерные
нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы) при отсутствии промежуточных элементов (пролимфоцит, промиелоцит и др.). При хроническом лейкозе в периферической крови в
основном содержатся промежуточные и зрелые формы, а бластные элементы — единичные.
Острым лейкозом болеют преимущественно дети и молодые люди, хроническим — лица
зрелого возраста.
Клиника. При остром лейкозе проявления болезни зависят от: формы лейкоза (лимфобластный, миелобластный, промиелобластный, эритромиелоз и др.), варианта заболевания (анемический, некротический, геморрагический, опухолевидный), стадии (начальная,
развернутая, рецидив, терминальная, выздоровление — полная клинико-гематологическая
ремиссия на протяжении 5 и более лет).
В большинстве случаев острый лейкоз начинается с прогрессивно нарастающей слабости, высокой лихорадки, ознобов, потливости (следствие интоксикации продуктами распада незрелых клеток крови). Отмечаются головокружение, боли в костях, суставах, мышцах
(следствие появления новых очагов кроветворения); анорексия; кровоточивость десен, носовых, маточных, желудочных, пищеводных, кишечных кровотечений; боли во рту, горле. Кожа и слизистые бледные, иктеричные (желтушные), геморрагическая сыпь и кровоизлияния,
увеличение лимфоузлов (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые), язвеннонекротическая ангина, стоматит, увеличение печени, селезенки. В клиническом анализе крови отмечается анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ; количество лейкоцитов может
быть алейкемическим (до 20 х 109/л), сублейкемическим до 100 х 109/л, лейкемическим (более 100 х 109/л); наличие бластных клеток (гемоцитобласты, эритробласты и др.), лейкемический провал (отсутствие промежуточных форм – промиелоцитов, пролимфоцитов), малое
количество зрелых форм (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты и др.).
При хроническом лейкозе клиника зависит от: стадии болезни (начальная, развернутая, терминальная), формы лейкоза (хронический лимфолейкоз, хронический миелоз, волосатоклеточный лейкоз, миеломная болезнь, болезнь легких цепей, болезнь тяжелых цепей и
др. всего 18 форм), фазы заболевания (обострение, ремиссия).
Лимфолейкоз. В начальной стадии самочувствие удовлетворительное. Отмечаются
только увеличенные периферические лимфоузлы. В развернутой стадии наблюдается генерализованное увеличение лимфоузлов, печени, селезенки; отмечаются симптомы нарастаю-
211
щей интоксикации продуктами распада незрелых бластных форм лейкоцитов. Появляются
боли в костях, суставах, мышцах, печени, общая слабость, анорексия, кровоточивость, похудание, повышение температуры, бледность, геморрагии на коже, инфильтраты в виде папулезных высыпаний, явления сердечной недостаточности, тяжелые кровотечения. Общий анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, количество лейкоцитов нормальное, сниженное или
увеличенное. В лейкоцитарной формуле отмечаются все переходные формы лейкоцитов,
наличие бластных клеток. В терминальной стадии доброкачественное течение болезни сменяется злокачественным, переходит в более агрессивную разновидность с появлением незрелых форм. Развиваются осложнения, нарастает интоксикация, сердечная недостаточность,
возникают тяжелые кровотечения из внутренних органов, лихорадка с ознобами вследствие
гнойно-септических осложнений.
При хроническом миелолейкозе отмечаются жалобы на ухудшение общего состояния,
тяжесть и неприятные ощущения в брюшной полости. При осмотре — увеличение селезенки
от небольшого (выступает на 2-3 см) до весьма значительного, когда селезенка занимает
большую часть брюшной полости. В крови лейкоцитоз со всеми переходными формами:
промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты. Может наблюдаться нормо— или гипохромная
анемия.
Проблемы: слабость; потливость; лихорадка; ознобы; головокружение; боль во рту,
боль в горле, в костях, в суставах, в мышцах; анорексия; кровоточивость десен; кровотечения
из носа, внутренних органов.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при лейкозе должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводятся с учетом формы, варианта, стадии, основных симптомов заболевания, побочных эффектов
фармакотерапии, возможных осложнений.
Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного
режима (индивидуальный, щадящий) и режима питания (полноценное, витаминизированное
с учетом любимого блюда пациента); проветривание, кварцевание, влажную уборку с дезинфицирующими средствами боксированных палат с тамбуром, где медицинский персонал меняет халаты и обувь; смену стерильного белья, уход за полостью рта, кожей, слизистыми,
половыми органами при физиологических отправлениях; соблюдение правил деонтологии,
поддержку оптимистического настроения пациента; четкое и своевременное выполнение
назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов
и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы
тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (стернальной пункции); готовность системы и всего необходимого
для переливания крови. Также она проводит: беседы о значении соблюдения назначенного
двигательного режима и диеты, обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД,
правильному приему лекарственных препаратов.
Фармакотерапия проводится по назначению врача. При остром лейкозе — применяется комплексная терапия цитостатиками строго по программе в дозах рассчитанных на 1 кг
массы тела пациента. Назначаются винбластин, аминоптерин, метатрексат, преднизолон; или
сочетания 6-меркаптопурина, циклофосфана, цитозара, рубомицина и др., которые вводятся
в/в капельно или болюсно, а также принимаются орально. Эти препараты действуют на все
этапы созревания форменных элементов крови. После наступления ремиссии проводятся
курсы интенсивной консолидации, основу которых, как правило, составляют метотрексат,
тинипозид и цитозар в различных сочетаниях и дозировках. Затем проводится длительная
поддерживающая терапия комбинацией ежедневного приема 6-меркаптопурина, еженедельного приема метотрексата в сочетании с пульсовыми (каждые 4 или 12 недель) дозами винкристина и преднизолона.
При хроническом лейкозе на первом этапе назначаются анаболические и стероидные
гормоны. При лейкемизации назначается миелосан (милеран, бусульфан), хлорамбуцил, циклофосфан. Большинству больным проводится лучевая терапия.
212
Большую опасность для больных лейкозом представляет присоединение инфекции.
Поэтому при уходе за ними необходимо соблюдать режим стерильности. Для этого больных
помещают в специальные стерильные боксы, без контакта с другими больными и посетителями. Стерильность бокса обеспечивает медицинская сестра. Для выполнения любых манипуляций и работ в тамбуре такого бокса она надевает стерильный халат, маску, бахилы.
В лечении лейкозов наиболее эффективны ауто— или аллотрансплантация костного
мозга, стволовых клеток из периферической крови. Трансплантацию костного мозга проводят у больных до 40-50 лет, особенно при неблагоприятном прогнозе. В лечении лейкозов
применяются прямые переливания цельной крови от ближайших родственников, эритроцитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарной массы, плазмы. Также проводится симптоматическое лечение.
В терминальной стадии особенно важен уход за пациентом. Необходимо следить за
полостью рта (предупреждать гингивит, некротическую ангину), кожу надо ежедневно протирать камфарным спиртом или одеколоном, разведенным водой, проводить профилактику
пролежней (протирание кожи в области крестца раствором перманганата калия, использовать
подкладные круги), проводить гигиеническую обработку половых органов после физиологических отправлений. В связи с лихорадкой требуется частая смена белья. В терминальной
стадии состояние больных крайне тяжелое, поэтому организуется индивидуальный пост.
Обучение.
1.
Режим щадящий.
2. Пациент должен знать, что ему следует исключить инсоляцию, перегревание, переохлаждение, работу на даче, земельном участке.
3. Лечебное питание: при хроническом миелолейкозе витаминизированное с увеличением мясных продуктов; при эритремии — с резким ограничением мясопродуктов.
4. Исключается прием любых медикаментов по инициативе пациента.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Б., 23 лет, находится в гематологическом отделении на лечении с диагнозом:
Острый миелобластный лейкоз, развернутая стадия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильные боли в костях голеней, боль во рту и горле, быструю утомляемость, слабость, похудание, повышение температуры тела до 38,2 ОС, геморрагическую сыпь,
носовые кровотечения.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38, 3 С. Кожные покровы бледные,
на конечностях мелкие множественные подкожные кровоизлияния Слизистая рта и глотки
гиперемирована, на деснах изъязвления, гнойный налет на миндалинах. ЧДД 18 в мин. В
легких дыхание везикулярное. Пульс 78 уд. в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/80
мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, выступает на 10 см., болезненна.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели, составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру тела, есть, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: сильные боли в костях голеней, боль во
рту и горле, слабость, похудание, повышение температуры тела до 38,2ОС, геморрагическая
сыпь, носовые кровотечения. Проблемы потенциальные: риск развития инфекционных
осложнений, риск кровотечения. Приоритетная проблема: боль в костях голеней.
2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли в костях голеней через 7
дней лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли в костях голеней к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
213
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные
назначения
2. Обеспечить прием полужидкой легко усвояемой пищи в течение 3-х дней
3. Обеспечить прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс,
компот)
4. Поместить пациента в изолированную палату (бокс)
Для эффективного лечения
Максимальное щажение слизистой
рта и глотки
Уменьшение интоксикации
Уменьшение риска инфицирования
5. Регулярно проветривать палату, обеспечить ее квар- Обеспечение инфекционной безцевание и влажную уборку с дезинфицирующими опасности
средствами
6. Обеспечить дезинфекцию всех предметов ухода
Обеспечение инфекционной безопасности пациента
7. Обрабатывать слизистые оболочки рта и глотки ан- Для подавления патогенной миктисептиками и применять мазевые аппликации по рофлоры и заживления язвенных
назначению врача
дефектов
8. Провести заднюю тампонаду носа при носовом кро- Для остановки кровотечения
вотечении
9. Проводить наблюдение за внешним видом и состоя- Для своевременного распознаванием пациента, контроль ЧДД, АД, пульса
ния осложнений и оказания неотложной помощи
10. Дать рекомендации полоскать ротовую полость Подавление патогенной микрорастворами антисептиков после каждого приема пищи флоры
(раствор соды, фурациллина, борной кислоты, перманганата калия)
11. Дать рекомендации родственникам по ограничению Уменьшение риска инфицировачастоты посещений, проследить, чтобы они пользова- ния
лись масками и спец. одеждой
Оценка: к 7-му дню лечения пациент отметил уменьшение болей в костях голеней.
Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: избежание или устранение воздействий радиации, химических факторов и др. Вторичная: исключаются инсоляции, физические перегрузки, вредные привычки. Проводится диспансерное наблюдение, поддерживающяя терапия. Важное
место занимает предупреждение простудных заболеваний и своевременное их лечение в
условиях, приближенных к стационарному (стационар на дому).
Прогноз. Средний срок жизни больных хроническим лейкозом — 5-7 лет. Затем, как
правило, наступает стадия бластного криза — перехода заболевания в острый лейкоз, который подлежит программному лечению. При адекватной терапии и соблюдении режима возможно продление жизни больных до 15-20 лет.
Исходом эритремии обычно бывает переход в остеомиелофиброз, реже — в хронический миелолейкоз и еще реже — в острый миелобластный лейкоз.
Остеомиелофиброз в пожилом возрасте является относительно доброкачественным и
непосредственно не угрожает жизни больным. В молодом возрасте прогноз хуже, возможен
переход болезни в острый миелобластный лейкоз.
7. 5. Геморрагические диатезы
Контрольные вопросы:
1. Определение геморрагических диатезов.
3. Клинические проявления геморрагических диатезов.
214
4. Уход, принципы лечения больных геморрагическими диатезами.
5. Профилактика геморрагических диатезов.
Определение. Геморрагические диатезы — группа заболеваний, различных по своей
природе с выраженными признаками повторных кровоизлияний или кровотечений, наступающих как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм, переохлаждения физического напряжения. По механизму возникновения геморрагические диатезы подразделяются на три группы: 1) поражение стенки капилляров (вазопатии) - геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха), геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая), С-авитаминоз (цинга) и др.; 2) нарушение тромбоцитопоэза
(тромбоцитопатии) - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа),
симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, медикаментозные и др.); 3)
нарушения свертывающей системы крови (коагулопатии) - гемофилии (А, В, С), гипоафибриногенемия.
Клиника. При вазопатиях (геморрагический васкулит) на коже (кожная, простая
форма) отмечается симметричная геморрагическая сыпь разной формы, величины и количества (от единичных мелкоточечных до сливных, массивных, множественных). Появление геморрагической сыпи по времени связано с воздействием патогенного фактора (прием лекарства, воздействие паров красителей, инфекция и др.). Наряду с высыпаниями на различных
симметричных участках кожи, могут отмечаться боли в симметричных суставах, их отечность, гиперемия, повышение температуры (кожно-суставная форма). Геморрагические высыпания могут быть в клубочковом аппарате почек (почечная форма с клиникой острого
гломерулонефрита), в желудке и кишечнике (абдоминальная форма с клиникой кишечной
колики, желудочными и кишечными кровотечениями), сосудах мозга (мозговая форма). Течение болезни может быть острым, подострым, затяжным, рецидивирующим, молниеносным. Свертывающая система крови при этой патологии не нарушена, количество тромбоцитов и их функции сохраняются в норме. Течение болезни упорное, осложняется отеком
Квинке, холодовой крапивницей, синдромом Рейно. Чаще болеют лица юношеского и молодого возраста.
При тромбопатиях повышенная кровоточивость связана с образованием антитромбоцитарных аутоантител и резким снижением количества тромбоцитов в периферической
крови. Под влиянием мельчайших травм появляются крупные кровоподтеки, появляются не
одновременно, в связи с «цветением» синяка имеют различную окраску (от коричневого до
светло-желтого). Отмечаются маточные, носовые, кишечные, легочные и почечные кровотечения. Течение болезни может быть хроническим, рецидивирующим с чередованием периодов обострения и ремиссии или монотонным с постоянными кровоизлияниями и кровотечениями. В клиническом анализе крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, время свертывания крови в пределах нормы, ослабляется или отсутствует ретракция кровяного сгустка,
удлиняется время кровотечения (10-20 мин. и больше), уменьшается количество тромбоцитов (до 70-30 тыс. в 1 мкл). Болеют в основном молодые женщины. Тромбопатии могут быть
врожденными и приобретенными.
При коагулопатиях (гемофилия) происходит нарушение синтеза, ингибирования или
повышенное потребление плазменных факторов свертывания крови. При гемофилии А отсутствует VIII фактор, при гемофилии В — IX фактор, при гемофилии С — XI фактор, при
гемофилии D — XII фактор. Гемофилии А и В рецессивно наследуемые заболевания (Ххромосомные). Болеют только мужчины. Женщина — кондуктор, передает дефицит фактора
от отца своему сыну. При мелких травмах кровоточивости не отмечается, так как сохранена
способность мелких сосудов к спазму. При более глубоких повреждениях тканей отмечаются
обильные кровотечения, особенно в полости суставов, межмышечные и внутримышечные
гематомы, поднадкостничные кровоизлияния. При лабораторном исследовании время свертывания крови удлинено, количество тромбоцитов в норме. Осложнения гемофилии: атрофия мышц, деформирующие артрозы, контрактуры, патологические переломы, железодефицитная анемия, амилоидоз почек.
215
Приобретенные формы дефицита VIII, IX и XI факторов свертывания крови обусловлены накоплением в крови антител к этим факторам. Их связывают с токсическими и лекарственными воздействиями, гипотиреозе, заболеваниями печени. С этим связаны отдельные
случаи заболевания женщин гемофилиями А и В.
Проблемы: геморрагическая сыпь; боли и отечность суставов; кровоподтеки; кровотечения из носа, внутренних органов, гемартрозы; контрактуры суставов.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль
побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса. Также она проводит: беседы о значении систематического приема лекарственных препаратов при геморрагических диатезах и правилах их приема, беседы о рациональном питании.
Режим назначается строгий постельный до полной ликвидации острых проявлений
заболевания (геморрагическая сыпь, боль в суставах, клинические проявления поражения
внутренних органов, кровоточивости и кровотечения). Диета при вазопатиях и тромбопатиях
— гипосенсибилизирующая с ограничением легкоусвояемых углеводов, с исключением молока, мяса птицы, яиц, рыбы, шоколада, кофе; при коагулопатиях — полноценная, витаминизированная.
Лекарственная терапия вазопатий включает: нестероидные противовоспалительные
средства (вольтарен, индометацин в обычных дозах), трансфузии свежезамороженной плазмы, никотиновой кислоты, введение трентала, фентоламина, плазмаферез. Базисной терапией геморрагического васкулита является применение гепарина в индивидуально подобранных дозах (5 тыс. ЕД п/к 4 раза/сут). Также применяется тиклид, курантил по 0,025 3 раза в
день, пентоксифиллин по 0,1 3 раза в день.
При тромбоцитопенической пурпуре обычно назначается преднизолон, десенсибилизирующие препараты, витамины в индивидуальных дозах. При отсутствии эффекта и повторяющихся массивных кровотечениях проводится плазмаферез, спленэктомия.
При гемофилии проводится заместительная терапия: вводится криопреципитат или
антигемофильная плазма, свежезамороженная плазма. Эффективным препаратом является
криобулин (500-1500 ЕД/сут). Также применяются концетрат свертывающего фактора VIII,
препараты нового поколения — амофил, бемофил. При кровотечениях медсестра должна
оказать неотложную помощь в должном объеме. Для остановки кровотечений применяется
эпсилонаминокапроновая кислота, гемостатическая губка, задняя тампонада полости носа;
переливание цельной крови, свежей плазмы (струйно по 300-500 мл с интервалом 8 часов),
тромбоцитарной массы; введение парентерально хлористого кальция, викасола.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент Ч., 18 лет, находится на лечении в гематологическом отделении с диагнозом:
Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, средней степени тяжести. Медицинская
сестра установила жалобы на: появление симметричной мелкоточечной геморрагической
сыпи в области голеностопных суставов, их припухлость и боль при ходьбе, слабость, головная боль, сердцебиение. Заболевание связывает с перенесенным неделю назад ОРЗ.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Зев чистый. На коже голеностопных
суставов симметричная мелкоточечная геморрагическая сыпь (не исчезает при надавливании). Суставы отечны, горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болей. ЧДД 16 в
1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 82 в мин, удовлетворительного наполнения.
АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот
мягкий, безболезненный. Анализ крови: Нв — 135 г/л; эритроциты 5,91012 /л.; цветной показатель 1,0; лейкоциты 4,5109 /л; СОЭ 27 мм/час.
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
216
1. Нарушены потребности: двигаться, учиться, общаться. Проблемы настоящие: симметричная мелкоточечная геморрагическая сыпь в области голеностопных суставов, боль в
голеностопных суставах при ходьбе, слабость, головная боль, сердцебиение.
Потенциальная проблема: риск острой надпочечниковой недостаточности. Приоритетная проблема: боль в голеностопных суставах.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в голеностопных суставах
к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и точно выполнять врачебные назна- Для эффективного лечения
чения
2. Обеспечить гипоаллергизирующую диету, строгий Для эффективного лечения
постельный режим
3. Обеспечение проветривание, кварцевание, влажную Для предупреждения внутрибольуборку палаты.
ничной инфекции
4. Осуществлять наблюдение за кожей суставов
Контроль состояния
5. Измерение пульса, АД, ЧДД
Для динамического наблюдения и
профилактики осложнений
6. Контроль своевременного и правильного приема ле- Для эффективного лечения, прекарственных препаратов и их побочных эффектов
дупреждения
лекарственных
осложнений
7. Провести беседу: о значении гипоаллергизирующей Для активного участия в лечении
диеты в лечении заболевания
заболевания
8. Подготовить больного для взятия крови на общий Лабораторный контроль
анализ и пробу Кумбса
Оценка: к концу недели лечения пациент отметил уменьшение геморрагической сыпи,
отечности и боли в голеностопных суставах. Он соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, исключение вредных привычек, медико-генетические консультации. Вторичная: диспансерное
наблюдение у гематолога. Профилактическое лечение основного заболевания в весенние и
осенние месяцы. Всем больным противопоказаны прививки.
217
Глава 8
Сестринский уход
при заболеваниях эндокринной
системы и обмена веществ
8.1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ.
2. Порядок обследования больных с заболеваниями эндокринной системы и обмена
веществ.
3. Основные жалобы и симптомы.
Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ.
Гипофиз (нижний придаток мозга) представляет собой небольшое образование, расположенное в турецком седле черепа. В гипофизе различают переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю долю (нейрогипофиз). Передняя доля вырабатывает гонадотропные (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий) гормоны, тиреотропный гормон, адренокортикотропный гормон. Задняя доля гипофиза вырабатывает гормон роста, пролактинлютеотропный гормон и меланоцитостимулирующий гормон. При недостатке или избытке этих гормонов нарушаются функции многих органов и эндокринных желез. Эпифиз (шишковидная железа) — верхний придаток мозга — расположена на верхних бугорках четверохолмия. Эпифиз вырабатывает мелатонин — антагонист меланоцитостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. Надпочечники — парные железы, состоят из двух частей: коркового и мозгового вещества. В корковом веществе вырабатывается минералкортикоид альдостерон и глюкокортикостероиды (кортизол, кортикостерон), в мозговом веществе образуется
адреналин и норадреналин. Щитовидная железа самая крупная из желез внутренней секреции, располагается в переднем отделе шеи, вырабатывает тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и
трийодтиронин (Т3), под контролем тиреотропного гормона гипофиза. Гормоны щитовидной
железы оказывают влияние на все виды обмена веществ, рост и физическое развитие человека. В пространствах между фолликулами щитовидной железы находятся парафолликулярные
клетки (С-клетки), которые вырабатывают гормон кальцитонин (тиреокальцитонин) регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Паращитовидные (околощитовидные) железы вырабатывают паратгормон, который регулирует уровень кальция в организме. Поджелудочная железа является смешанной железой. Сок поджелудочной железы поступает в 12перстную кишку, а гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин) непосредственно в кровь. В
различных участках паренхимы железы расположены островки Лангерганса, содержащие бета-клетки (вырабатывающие инсулин), альфа-клетки (вырабатывающие глюкагон, антагонист инсулина) и дельта-клетки (вырабатывающие соматостатин, регулирующий синтез инсулина и глюкагона). Половые железы представлены яичниками у женщин, вырабатывающие эстрадиол, эстрон, прогестерон и яичками у мужчин, вырабатывающие тестостерон, которые оказывают влияние на развитие вторичных половых признаков и половое поведение
индивидов.
Порядок обследования больных с заболеваниями эндокринной системы и обмена
веществ.
Жалобы больного. 1. Изменение формы шеи. 2. Раздражительность, плаксивость. 3.
Повышенная потливость. 4. Изменение массы тела. 5. Сердцебиение (постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). 6. Жажда. 7. Кожный зуд. 8. Полиурия. 9. Слабость.
218
История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).
История жизни. 1. Перенесенные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная,
не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. Характер питания. 5.
Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая), наличие аллергических заболеваний).
6.Черепно-мозговые травмы. 7. Нервно-психические стрессы.
Физикальное обследование. 1. Осмотр: увеличенная щитовидная железа, тремор пальцев рук, редкое мигание, изменение волос, ногтей, языка, пигментация, гнойничковые заболевания кожи. 2. Пальпация: состояние кожи и подкожной клетчатки, щитовидной железы,
пульса (тахикардия). 4 Измерение АД (увеличение систолического и пульсового давления).
3. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие), шум (систолический), тахиаритмия, экстрасистолы.
Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Клинический анализ
крови, мочи, кала. 2. Анализ мочи на глюкозу, ацетон, глюкозурический профиль. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза, общий белок и альфа-, бета-, гамма-фракции, холестерин, креатинин, альдолаза, трансаминазы, билирубин, щелочной резерв крови. 4. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ, 5. Уровень белковосвязанного йода в крови. 6. Радиоизотопное
сканирование щитовидной железы, ренография. 7. Поглощение 131 I щитовидной железой. 8.
Эхосканирование поджелудочной железы. 9. Реовазография нижних конечностей.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях эндокринной системы и обмена
веществ.
Изменение массы тела. Не является специфическим симптомом для эндокринной патологии. Выраженное снижение массы тела наблюдается при диффузном токсическом зобе,
сахарном диабете. Выраженное ожирение может быть при гипоталамическом поражении,
гиперкортицизме.
Мышечная слабость. Отмечается при диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, сахарном диабете.
Изменение функции центральной нервной системы. При гипертиреозе отмечаются
повышенная нервная возбудимость, раздражительность, плаксивость, неусидчивость, быстрая смена настроения; при гипотиреозе, наоборот, характерны медлительность, ослабление
памяти, внимания, сонливость.
Жажда и обильное мочеиспускание. Частый симптом сахарного и несахарного диабета. Они могут встречаться также при патологии задней доли гипофиза, диэнцефальной области.
Боль в животе, тошнота, рвота являются частыми проявлениями диабетического
кетоацидоза. Отмечаются также при тиреотоксикозе, чащео при тиреотоксическом кризе, когда они сочетаются с поносом.
8. 2. Диффузный токсический зоб
Контрольные вопросы:
1. Определение диффузного токсического зоба.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных диффузным токсическим зобом.
4. Обучение больных.
5. Профилактика диффузного токсического зоба.
Определение. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, тиреотоксикоз) — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией гормонов тироксина и трийодтиронина, приводящее в основном к нарушению функций
сердечно-сосудистой системы и, реже, других органов и систем. Пусковым механизмом бо-
219
лезни чаще всего бывает стрессовая ситуация или вирусные инфекции. Диффузный токсический зоб часто ассоциируется с аутоагрессивной эндокринной экзофтальмопатией, которая
является самостоятельным заболеванием. Тиреотоксикозом страдают 2% женщин, в основном молодого и среднего возраста. Мужчины болеют в 5 раз реже.
Клиника. Зависит от: фазы заболевания (обострение, ремиссия), тяжести течения
(легкое — повышенная нервная возбудимость, похудание на 10-15%, тахикардия до 100 уд. в
1 мин.; среднее — нервная возбудимость выраженная, похудание более чем на 20%, тахикардия 100-120 уд. в 1 мин., тяжелое — резко выраженная нервная возбудимость, похудание
30-50%, тахикардия более 120 уд. в 1 мин., мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения).
В фазе ремиссии клиника отсутствует или слабо выражена. В фазе обострения характерны повышенная нервная возбудимость, беспричинное беспокойство, ощущение внутренней дрожи, напряжения; тремор языка и вытянутых пальцев рук; рассеянность, плаксивость,
потливость, суетливость, многословность, конфликтность, быстрая физическая и психическая истощаемость. Вопреки снижению массы тела отмечается повышенный аппетит, но могут быть рвота, понос, снижение показателей желудочной секреции, увеличение печени. На
этапе выраженных клинических проявлений постоянной жалобой является сердцебиение и
тахикардия, в покое и во время сна, аритмии, особенно часто мерцательная аритмия. Нередко
отмечаются кардиалгии и одышка.
Глазные симптомы: «испуганный взгляд», широкая глазная щель, экзофтальм, блеск
глаз; слабость конвергенции (симптом Мебиуса), редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе), гиперпигментация кожи век
(симптом Еллинека), мелкий тремор закрытых век (симптом Розенбаха).
Эндокринная система. Щитовидная железа диффузно увеличена, безболезненная,
смещаемая. Могут быть выражены половые расстройства, выкидыши, бесплодие у женщин.
Характерен гипокортицизм с «грязной» окраской кожи, своеобразной пигментацией верхних
век или смуглым обликом больного, выраженной астенией, гипотонией.
В крови повышенный уровень трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), белковосвязанного йода и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Отмечается ускоренное и повышенное поглощение изотопа йода 131 щитовидной железой. При сканировании отмечается увеличение
железы в размерах, интенсивное накопление изотопа.
Тиреотоксический криз развивается у больных тяжелым тиреотоксикозом после операции струмэктомии и других оперативных вмешательств (тонзилэктомия, холецистэктомия,
экстракция зуба), при внезапной отмене антитиреоидных препаратов, при токсикозе беременных. Иногда криз может быть первым проявлением недиагностированного ранее тиреотоксикоза. Развивается, как правило, быстро. Возникает сильная головная боль, возбуждение, бессонница, тошнота, рвота, понос, профузное потоотделение; гипертермия до 38-39,8
О
С; тахикардия до 160-180 в 1 мин., пароксизмы тахиаритмии, снижение АД. Кожа горячая
влажная. Тремор век, пальцев рук. При дальнейшем развитии криза — резко выраженное
двигательное беспокойство, дезориентация, различные степени затемнения сознания, кома. В
крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, гипогликемия, высокие цифры Т3, Т4, снижение кортизола. Возможны летальные исходы в первые сутки.
Проблемы: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость;
сердцебиение; перебои в работе сердца; потливость; похудание; бессонница.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина);
выполнение программы ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости соблюдения
двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обуче-
220
ние больных контролю ЧДД, пульса.
Режим — охранительный, необходимо обеспечить психический покой, полноценный
сон. Из питания исключаются острые блюда, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, газированные напитки. Принципы лечения диффузного токсического зоба включают: комплексное терапевтическое лечение, хирургическое лечение и лечение радиоактивным йодом. Последние
два метода применяются при неэффективности фармакотерапии.
Основным методом лечения является тиреостатическая фармакотерапии, так как другие методы не устраняют аутоагрессию. Предусматривается применение следующих лекарственных средств. Первую группу составляют производные имидазола — мерказолил, метимазол, тиамазол. Они оказывают тиреостатическое и иммуномодулирующее действие. Из
них наиболее часто назначается мерказолил (в дозе 20-40 мг в сут). После стабилизации
пульса, нарушений вегетативной нервной системы, АД, массы тела, дозу мерказолила лечащий врач постепенно снижает (до 10-2,5 мг в сут.). Во вторую группу препаратов входят
производные тиоурацила — метилтиоурацил, тиреостат и др. Они тормозят периферическую
конвергенцию тироксина в трийодтиронин. Лечение начинают с введения назначенного врачом метилтиоурацила (обычно в дозе 150 мг/сут). Лечение тиреостатиками требует тщательного наблюдения за пациентом из-за выраженных побочных эффектов: аллергические высыпания, артралгии, диспептические расстройства, лейкопения, агранулоцитоз, аллопеция.
Предвестниками побочных реакций являются: повышение температуры тела, боли в горле,
появление язвочек на слизистой рта. При появлении указанных признаков необходимо немедленно сообщить врачу.
L-тироксин и тиреоидный гормон трийодтиронина гидрохлорид для лечения больных
с гиперфункцией щитовидной железы назначаются врачом для блокады продукции тиреотропина и предупреждения компенсаторного роста щитовидной железы при лечении тиреостатиками в индивидуальных дозах. Обычно один из них назначают через 3-4 недели от
начала лечения тиреостатиками после наступления стойкой ремиссии в сочетании с приемом
тиреостатиков до излечения или смены метода лечения.
Лечение диффузного токсического зоба включает иммунокоррегирующую терапию. С
этой целью назначаются неспецифические иммунокорректоры (аевит, спленин, метилурацил,
нуклеинат натрия, теофиллин и др.) курсами в течение 10-14 дней. При тяжелом течении болезни врачом могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон) курсами по 3-4 недели.
Обучение.
1. Диффузный токсический зоб — заболевание, поражающее многие органы и системы, в особенности сердце и нервную систему.
2. Пациент нуждается в активном, в ряде случаев многолетнем комплексном лечении.
По показаниям проводится хирургическое лечение.
3. Режим щадящий, исключающий физические и психоэмоциональные перегрузки,
перегревание, переохлаждение, инсоляцию.
4. Питание дробное, с достаточным содержанием белка, витаминов, микроэлементов.
Исключаются крепкие возбуждающие напитки (чай, кофе).
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка П., 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом
отделении с диагнозом: Диффузный токсический зоб, II ст. При сестринском обследовании
установлены жалобы на: сердцебиение, повышенную потливость, чувство жара, слабость,
дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Болеет около 8 лет. Теперешнее ухудшение состояния связывает с
неприятностями на работе.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные, горячие на
ощупь. Отмечается тремор конечностей, экзофтальм, редкое мигание. Щитовидная железа
увеличена, видна на глаз. Температура тела 37,20С. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное.
Пульс 105 уд./мин., АД 145/75 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, у верхушки выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный.
221
Задания:
1. Определить нарушенные потребности, сформулировать проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа:
1. У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, поддерживать температуру
тела, работать, спать, отдыхать. Проблемы настоящие: сердцебиение, повышенная потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Проблемы потенциальные: высокий
риск развития тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности. Приоритетная
проблема: сердцебиение.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение сердцебиения к концу 7 дня
лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие сердцебиения к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2.
Обеспечить
соблюдение
лечебно- Для эффективного лечения
охранительного режима
3. Обеспечить проветривание палаты, влаж- Для устранения гипоксии, обеспечения
ную уборку, кварцевание
комфортных гигиенических условий
4. Обеспечить дробное, легко усвояемое, бо- Для восстановления баланса расхода энергатое витаминами питание
гии
5. Наблюдать за внешним видом, измерять Для контроля состояния
АД, пульс, ЧДД., взвешивать
6. Следить за возможными побочными явле- Для предупреждения осложнений фармакониями лекарственной терапии
терапии
7. Обеспечить выполнение программы ЛФК
Для эффективного лечения
8. Провести беседы: о сущности заболевания; Для активного участия пациентки в лечеобеспечении лечебно-охранительного режима; нии
правильном приеме лекарственных препаратов, рациональном питании
Оценка: пациентка отметила уменьшение сердцебиения в конце 1-й недели лечения.
Частота пульса в пределах нормы. Цель достигнута,
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, неправильных поведенческих реакций,
предупреждение простудных заболеваний. Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у эндокринолога.
8. 3. Гипотиреоз
Контрольные вопросы:
1. Определение гипотиреоза.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных гипотиреозом.
4. Профилактика гипотиреоза.
Определение. Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией
тиреоидных гормонов щитовидной железой. При первичном (тиреоидном) гипотиреозе процесс локализуется в самой щитовидной железе, при вторичном — в гипофизе, при третичном
— в гипоталамусе. Причиной первичного гипотиреоза являются наследственные дефекты в
222
синтезе тиреоидных гормонов, субтотальная резекция щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом, воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидит), недостаточное поступление в организм алиментарного йода. Вторичный гипотиреоз обусловлен поражением гипофиза, уменьшением продукции гипофизарного тиротропина в результате нейроинфекции, травм черепа, аутоиммунных гипофизитов и др. Третичный гипотиреоз развивается при снижении продукции тиреотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса вследствие
врожденных ферментопатий или аутоагрессии. Женщины болеют гипотиреозом в 4-7 раз
чаще мужчин.
Клиника. Симптоматика развивается обычно медленно и варьирует у различных
больных. Отмечаются зябкость, сонливость, снижение интеллекта, памяти, депрессия, (более
выраженные у пожилых больных), увеличение массы тела, тяжелые запоры, выпадение волос, сухость кожи, огрубение голоса, снижение половой функции. Температура тела обычно
снижена. Лицо отечное, большое, заплывшее, с бедной мимикой, безразличным взглядом.
Глазные щели узкие, блеск глаз отсутствует, выражена отечность век, губ, щек. Пульс редкий, тоны сердца приглушены. Отмечаются признаки анемии — снижение гемоглобина, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия,
снижение содержания трийод — и тетрайодтиронина. Отмечается понижение поглощения 131
I щитовидной железой.
Гипотиреоидная кома развивается чаще у пожилых больных, не получающих лечение. Провоцирующие факторы: переохлаждение, кровотечение, инфаркт миокарда, травма,
инфекции, интоксикации. Обычно кома развивается постепенно. В стадии прекомы больной
заторможен, сознание спутано, периодически возникают судорожные подергивания мышц.
Больной бледен, лицо отечное, амимичное. Отмечается брадикардия, гипотония. Живот
вздут. Олигурия. Температура тела снижена. В стадии комы полная потеря сознания. Снижение температуры тела до 34ОС, брадикардия, гипотония; живот вздут, печень увеличена,
анурия, анасарка.
Проблемы: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры;
выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I
щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина); выполнение программы ЛФК. Также она проводит обучение больных правильному приему лекарственных препаратов.
Режим назначается свободный, диета — N 15 с повышенным содержанием белка,
ограничением углеводов и жиров. Пища должна быть витаминизирована.
До начала заместительной терапии следует убедиться, что концентрация ТТГ повышена, так
как низкий уровень ТТГ свидетельствует о вторичном гипотиреозе. Заместительная терапия
проводится тиреоидными препаратами при клинических проявлениях и повышенном уровне
ТТГ: тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом, L-тироксином и другими препаратами в
индивидуальных дозах по назначению лечащего врача.
Эффективным препаратом является L-тироксин (левотироксин натрия) В начале лечения используют малые дозы (25-50 мкг в сут.). Увеличение дозы проводится строго по
назначению врача каждые 5-7 дней (до 100-200 мкг в сут). Разовая доза всегда соответствует
дневной, принимается за 30 мин. до завтрака. Клинический эффект проявляется через 1-2
дня. Однако об эффективности лечения судят через 1-3 месяца от начала лечения. Применяются также трийодтиронин гидрохлорид (синтетический аналог тироксина) начиная с 5-25
мкг в сутки (в 1-4 приема), тиреоидин, тиреотом и тиреокомб. Дозы тиреоидных препаратов
рассчитываются врачом, исходя из тяжести гипотиреоза, массы тела больного, дефицита Т3,
Т4, уровня ТТГ. Около 70% суточной дозы пациент должен получить утром, остальную
223
часть — во вторую половину дня.
Особого контроля требуют больные с ИБС, так как прием тиреоидных препаратов
может вызвать приступ стенокардии. Лечение вторичного и третичного гипотиреоза включает мероприятия, направленные на коррекцию основного заболевания гипоталамогипофизарной системы. С этой целью проводится противовоспалительная терапия, лучевая
терапия, удаление опухоли и др. Применяется также тиреолиберин по 400-1000 мг в сутки
интраназально и другие препараты.
Негормональная медикаментозная терапия гипотиреоза проводится блокаторами перекисного окисления липидов (аевит, аскорбиновая кислота, токоферол), препаратами улучшающих микроциркуляцию в тканях (кавинтон, курантил, трентал) и метаболизм в клетках
центральной нервной системы (аминалон, глутаминовая кислота, энцефабол).
Больным проводятся все виды водных процедур, массажа, ЛФК с разной нагрузкой.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка О., 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: Гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сонливость, слабость,
апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,2ОС. Рост 164
см., вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м2). Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, редкие.
Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы на ощупь холодные. Пульс 56 уд. в в 1 мин.,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в
1 мин.,
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. .
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа.
1. Нарушены потребности: есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности,
общаться, работать. Проблемы настоящие: сонливость, слабость, апатия, увеличение массы
тела, нарушение памяти и внимания. Потенциальная проблема: риск развития ИБС. Приоритетная проблема: апатия.
2. Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка к моменту выписки должна адаптироваться к своей болезни и будет чувствовать себя полноценным членом общества.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить физический и психический по- Для комфортного состояния пациентки
кой
3. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 Для обогащения воздуха кислородом
минут 3 раза в день
4. Обеспечить соблюдение диеты с ограниче- Для нормализации обменных процессов,
нием холестерина и дополнительным содер- повышение защитных сил организма
жанием витаминов А, Е
5. Обеспечить пациентку популярной литера- Для улучшения общего самочувствия пацитурой по данному заболеванию
ентки
6. Познакомить пациентку с больным гипоти- Для психо-эмоциональной поддержки
реозом, адаптированным к своему заболеванию
7. Обеспечить психологическую поддержку со Для эффективного лечения
стороны семьи
224
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием Для динамического наблюдения и ранней
(пульс, АД, ЧДД)
диагностики осложнений
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК
Для восстановления функций внутренних
органов
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни.
Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы.
Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у эндокринолога.
8. 4. Эндемический зоб
Контрольные вопросы:
1. Определение эндемического зоба.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных эндемическим зобом.
4. Профилактика эндемического зоба.
Определение. Эндемический зоб — прогрессирующее увеличение щитовидной железы у лиц, проживающих в регионах с дефицитом йода во внешней среде. Дефицит йода вызывает снижение продукции гормонов щитовидной железы, который приводит к гиперсекреции тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и увеличению щитовидной железы. Встречается
в определенных регионах мира, эндемичных по зобу. В РФ это Алтайский край, Поволжье,
Забайкалье, Кавказ.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (эутиреоидная, гипертиреоидная, гипотиреоидная) и степени увеличения щитовидной железы (0 ст. — железа не пальпируется. 1 ст.
— пальпируется увеличенный перешеек. 2 ст. — щитовидная железа заметна при глотании,
хорошо пальпируется. 3 ст. — хорошо видна, «толстая шея». 4 ст. — выраженный зоб, резко
меняющий конфигурацию шеи. 5 ст. — железа гигантских размеров, спускающаяся на грудь)
Эутиреоидная форма протекает с увеличением щитовидной железы до 5 степени без
клинических проявлений. Гипертиреоидная форма проявляется увеличением щитовидной
железы с развитием тиреотоксикоза. При гипотиреоидной форме отмечается соответствующая клиника гипотиреоза.
Проблемы при гипертиреоидной форме: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиение; перебои в работе сердца; потливость, похудание; бессонница.
Проблемы при гипотиреоидной форме: зябкость; сонливость; снижение памяти;
увеличение массы тела; запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным
исследованиям - УЗИ щитовидной железы, поглощение 131 I щитовидной железой, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина. Также она проводит: беседы о значении
соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств.
Режим назначается свободный, диета — щадящая. Исключаются возбуждающие
напитки, алкоголь, острые блюда.
Лекарственная терапия: при легкой форме включает назначение врачом «Антиструмина» по 1/2-2 табл. в день 1-3 раза в неделю. При повышенной функции щитовидной железы могут быть назначены тиреостатические препараты (мерказолил) и другие лекарственные
средства, аналогичные при лечении тиреотоксикоза. При пониженной функции щитовидной
225
железы назначается заместительная терапия. По показаниям проводится оперативное лечение.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка О., 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: Гипотиреоз. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сонливость, слабость,
апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,2ОС. Рост 164
см., вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м2). Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, редкие.
Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы на ощупь холодные. Пульс 56 уд. в в 1 мин.,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в
1 мин.,
Задания:
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. .
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа.
1. Нарушены потребности: есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности,
общаться, работать. Проблемы настоящие: сонливость, слабость, апатия, увеличение массы
тела, нарушение памяти и внимания. Потенциальная проблема: риск развития ИБС. Приоритетная проблема: апатия.
2. Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем заболевании через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка к моменту выписки должна адаптироваться к своей болезни и будет чувствовать себя полноценным членом общества.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять Для эффективного лечения
назначения врача
2. Обеспечить физический и психический по- Для комфортного состояния пациентки
кой
3. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 Для обогащения воздуха кислородом
минут 3 раза в день
4. Обеспечить соблюдение диеты с ограниче- Для нормализации обменных процессов,
нием холестерина и дополнительным содер- повышение защитных сил организма
жанием витаминов А, Е
5. Обеспечить пациентку популярной литера- Для улучшения общего самочувствия пацитурой по данному заболеванию
ентки
6. Познакомить пациентку с больным гипоти- Для психо-эмоциональной поддержки
реозом, адаптированным к своему заболеванию
7. Обеспечить психологическую поддержку со Для эффективного лечения
стороны семьи
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием Для динамического наблюдения и ранней
(пульс, АД, ЧДД)
диагностики осложнений
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК
Для восстановления функций внутренних
органов
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни.
Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: использование в эндемических районах йодированной
соли, потребление продуктов моря, сбалансированное по содержанию микроэлементов питание. Вторичная: диспансерное наблюдение больных у эндокринолога. Для профилактики
зоба в эндемичных местностях назначают йодид калия 100/200 (табл. по 100, 200 мг), по 1
226
табл. 1 раз в день, тарйод в сиропе по 5-10 мл, йодированную соль. При гипотиреозе проводится заместительная терапия: индивидуально подобранные дозы L-тироксина (до 100-150
мг/сут); либо эутирокс-100 (табл. 100 мкг), 1 раз в день; йодтирокс по 1 табл. за 30 мин до
еды в течение 1-2 мес.
8. 5. Ожирение
Контрольные вопросы:
1. Определение ожирения.
2. Клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных с ожирением.
4. Профилактика ожирения.
Определение. Ожирение — состояние, сопровождающееся избыточным накоплением
жировой ткани в организме и приводящее к увеличению массы тела на 20% и более. Нормальной принято считать массу тела, примерно соответствующей цифрам роста в см минус
100 (формула Брока) или более точно от 18,5 до 24,9 кг/м2 индекса массы тела (формула
Кетле: вес кг/рост м2). Степени ожирения представлены в таблице 3. Точные причины ожирения устанавливаются в 5-10% случаев. Наиболее частая причина ожирения — несоответствие получения и потребления калорий.
Таблица 3: Масса тела в зависимости от индекса массы тела
Масса тела, кг
Индекс массы тела Оценка массы тела
2
При
росте
При
росте При
росте
кг/м
160 см
170 см
180 см
< 18,5
Дефицит массы тела
< 52
< 58
< 65
18,5-24,9
Нормальная масса тела 52-64
58-72
65-81
25-29,9
Легкое ожирение
64-77
72-87
81-97
30-34,9
Умеренное ожирение
77-90
87-101
97-113
35-39,9
Выраженное ожирение 90-102
101-116
113-130
40 и более
Патологическое ожи- > 102
> 116
> 130
рение
Выделяют ожирение первичное (алиментарное, конституционально-наследственное) и
вторичное (симптоматическое). Алиментарное, экзогенно-конституциональное ожирение
развивается вследствие доступности еды, переедания, гиподинамии при наличии отягощенной наследственности. Вероятность такого ожирения возрастает в периоды дисгормональных состояний (пубертат, беременность, лактация, климакс). Обусловлено постоянной стимуляцией секреции инсулина в результате обильной еды; повышения активности гипоталамического центра голода и торможения центра сытости вследствие нарушения соотношения
гипоталамических катехоламинов и эндорфинов, нарушения секреции гастроинтестинальных
пептидов.
Вторичное ожирение развивается вследствие эндокринных заболеваний (гипотиреоз,
гиперкортицизм, гипогонадизм, гиперинсулинизм), церебральных нарушений (травматических повреждений мозга, нейроинфекции, опухолей мозга, длительного повышения внутричерепного давления, которые приводят к дисфункции гипоталамического центра сытости и
аппетита и/или нарушениям деятельности коры головного мозга), генетических дефектов
(болезнь Дауна), длительного приема лекарственных препаратов (ятрогенное), повышающих
аппетит или активирующих липосинтез (инсулин, антидепрессанты, глюкокортикоиды и
др.). При гипоталамо-гипофизарном ожирении важную роль играет состояние щитовидной
железы, когда недостаток тиреоидных гормонов приводит к снижению выхода жира из депо
и окислению его в печени.
227
Клиника. Зависит от: формы ожирения (алиментарное, эндокринное, наследственное
и др.), степени превышения массы тела (1 степень — превышение массы тела от нормы на
10-29%, 2 степень — 30-49%, 3 степень — 50-99%, 4 степень — более 100%), стадии болезни
(прогрессирующая, стабильная).
В начальной стадии болезни, кроме повышенного аппетита, клиника отсутствует. При
выраженном ожирении больные предъявляют жалобы на прогрессирующее нарастание массы тела, одышку даже при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость, вялость, повышенную потливость, головную боль, головокружение, боли в области сердца, в
суставах, снижение половой функции, неустойчивое настроение, диспепсические расстройства, запоры.
Кожа нормальной окраски, реже бледная или гиперемированая. Повышенное потоотделение может привести к экземе, пиодермии, фурункулам. При алиментарном ожирении
отложение жира равномерное, преимущественно на животе, спине, груди, боковых поверхностях туловища, бедрах, затылке, таза. Образуется двойной подбородок, жир на животе
свисает в виде передника и т. д. Отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, сдавление
вен заднего средостения, увеличение внутриплеврального давления, сужение воздухоносных
путей, способствующих развитию бронхитов и пневмоний. Гиповентидяция легких обусловливает у тучных больных возникновение гипоксии мозга с последующим апноэ, являющимся
причиной внезапной смерти. Днем у таких пациентов отмечается повышенная сонливость
(синдром Пикквика). У больных часто отмечается артериальная гипертензия. Часто образуются паховые и пупочные грыжи. У женщин могут наблюдаться нарушения менструальной
функции, у мужчин — снижение потенции, увеличение молочных желез.
Повышенный аппетит, частое неумеренное, бессистемное потребление пищи приводят к увеличению печени вследствие жировой инфильтрации. Нарушается деятельность
поджелудочной железы, развивается гиперинсулинемия в сочетании со снижением чувствительности к инсулину, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе. У 20-25% пациентов развивается сахарный диабет. Затем присоединяется хронический гастрит, дискинезии
желчных путей, холецистит, желчнокаменная болезнь, хронический колит и др.
Проблемы: прогрессирующее нарастание массы тела; слабость; потливость; одышка;
быстрая утомляемость; вялость; потливость; головная боль; головокружение; боли в области
сердца; боли в суставах; запоры.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при ожирении проводятся в основном амбулаторно и направлены на все звенья патогенеза болезни с учетом формы, степени ожирения, основных симптомов заболевания и
стадии болезни, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного
режима и режима питания, мероприятий по личной гигиене; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса,
массы тела; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям.
Также она проводит беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и
диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств.
Режим назначается свободный, рекомендуется повышенная двигательная активность
(дозированные физические нагрузки, лечебная гимнастика, массаж).
Диета должна быть сбалансированной по составу и субкалорийности. Все блюда готовятся без соли, на руки больному выдают 3-5 г хлорида натрия, сахар исключается. Хлеб
ржаной и пшеничный не более 50-300 г в день; фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах,
картофель, морковь, свекла — в счет нормы углеводов, капуста белокочанная, кабачки, фасоль стручковая, огурцы, помидоры, спаржа — без ограничения. В первые 6 месяцев снижается обычная суточная калорийность на 1000 ккал. Снижение массы тела должно быть не более 0,5 кг в неделю. Затем суточная калорийность снижается до 1500-1600 ккал/сут. Энергетическую ценность пищевого рациона рассчитывают с учетом массы тела, роста, пола, ха-
228
рактера труда. Для этого применяются разгрузочные диеты с калорийностью до 900 ккал/сут.
Обязательным компонентом разгрузочной диеты при ожирении является ограничение жидкости (до 1000 мл/сут). Соль исключается.
Фармакотерапия ожирения показана не всем больным и проведение ее требует большой осторожности. Не следует ждать хорошего эффекта только от приема лекарств, необходимо изменить образ жизни. Фармакотерапия ожирения включает: применение по назначению врача средств, активирующих липолиз (препараты тиреоидных гормонов — тироксин,
трийодтиронин; препарат аденогипофиза — адипозин; бигуаниды — адебит; анорексигенные
препараты (сибутрамин, орлистат, фепранон и др). Анорексигенные препараты должны применяться длительно и непрерывно, если нет эффекта в течение 2-3 месяцев их отменяют. Тиреоидные гормоны и анорексогенные фармакологические препараты принимаются больными строго под контролем АД и пульса, так как они вызывают резкое повышение АД и тахикардию. Также используют мочегонные средства (верошпирон), растительные средства (толокнянка, листья ортосифона, петрушка) и регуляторы стула.
Если стул не регулируется с помощью диеты и растительных слабительных (ревень,
крушина, александрийский лист, регулакс), применяются солевые слабительные (сернокислая магнезия).
Лечебное голодание проводится только в специализированных отделениях, поскольку
при использовании этого метода лечения возможно возникновение серьезных осложнений.
Хирургическое лечение (гастропластика) показано только для определенной группы
больных с патологическим ожирением, при индексе массы тела 35-40 кг/м2, не злоупотребляющих алкоголем, при стойкой неэффективности консервативного лечения.
Больного необходимо проинформировать о его состоянии, последствиях заболевания
и методах лечения. Желательно обеспечить его соответствующей литературой; оказывать
психологическую поддержку. Большая роль в этом принадлежит медсестре участка и диетсестре, обладающими специальными навыками и знаниями в лечении ожирения.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, систематические физические
упражнения, бег, плавание. Вторичная: рациональное питание, двигательная активность, лечебная физкультура, водные процедуры, минеральные ванны, обтирание, массаж, санаторнокурортное лечение. Диспансерное наблюдение эндокринологом.
8. 6. Сахарный диабет
Контрольные вопросы:
1. Определение сахарного диабета.
2. Клинические проявления болезни и остро развивающихся осложнений сахарного
диабета (кетоацидоз, гипергликемическая кома, гипогликемические состояние и кома).
3. Неотложная доврачебная помощь при кетоацидозе,гипергликемической коме, гипогликемических состоянии и коме.
4. Уход, принципы лечения больных сахарным диабетом.
5. Обучение больных.
6. Профилактика сахарного диабета.
Определение. Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Заболеваемость СД постоянно
растет. В промышленных странах она составляет до 6-7% всего населения. Для повышения
эффективности профилактики и лечения СД комитет экспертов ВОЗ в 1999 году утвердил
новую классификацию и диагностические критерии болезни. Инсулинзависимый СД типа 1
(аутиммунный, идиопатический) развивается вследствие деструкции -клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. СД тип 1 возникает у молодых, в возрасте до 20 лет. При СД типа 2 развиваются дефект секреции инсу-
229
лина и резистентность тканей к инсулину, что ведет к повышению продукции инсулина —
инсулинизму. Определенную роль играет вторичная глюкагонемия, которая развивается в
ответ на снижение утилизации глюкозы тканями. Сахарный диабет 2 типа наиболее частая
форма, составляет около 80% всех зарегистрированных случаев. Заболеванию часто предшествует синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром: ожирение, артериальная
гипертензия, гиперлипедемия и дислипидемия. Большинство больных имеют избыточную
массу тела. Болеют СД тип 2 обычно в возрасте старше 40 лет.
К другим типам сахарного диабета относятся: MODY-1, MODY-2 (генетические дефекты функции β-клеток), липоатрофический диабет (генетические дефекты в лействии инсулина), кистозный фиброз, хронический панкреатит (болезни эндокринной части поджелудочной железы), тиреотоксикоз, акромегалия, синдром Кушинга, феохромоцитома (болезни
эндокринной системы) и др.
Клиника. Зависит от: типа сахарного диабета (первичный, инсулинозависимый, 1
тип; вторичный, инсулиннезависимый, симптоматический, 2 тип; другие типы СД), тяжести заболевания (легкий — нет микро — и макрососудистых осложнений; средней тяжести
— диабетическая ретинопатия 1 степени, диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии, диабетическая полинейропатия; тяжелый — диабетическая ретинопатия 2-3 степени, диабетическая нефропатия протеинурией или ХПН, макроангиопатии - ИБС, сердечная
недостаточность, синдром диабетической стопы и др.), состояния компенсации (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), осложнений инсулинотерапии (анафилактический
шок, местная аллергическая реакция, инсулинорезистентность), осложнений заболевания
(кетоацидоз, диабетическая кома, гипогликемическое состояние, гипогликемическая кома;
микро — и макроангиопатии, нейропатии; энтеропатии, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия).
В течении сахарного диабета различают три стадии: преддиабет, скрытый диабет
(нарушенная толерантность к глюкозе) и явный диабет. Преддиабет — стадия, которая современными методами исследования не выявляется. Это преимущественно лица с отягощенной наследственностью, женщины, родившие ребенка с весом 4,5 кг и более, пациенты с
ожирением.
Больные со скрытым диабетом жалоб не предъявляют. Скрытый диабет выявляют с
помощью пробы с сахарной нагрузкой (тест толерантности к глюкозе, ВОЗ.) Тест проводится утром натощак на фоне 3-х дневного неограниченного питания и обычной физической
активности. В эти три дня не принимаются медикаменты, контрацептивы; не курить, должны
отсутствовать острые заболевания. После забора крови натощак в течение не более 5 мин
выпивается 75 г глюкозы в 200 мл воды. У здоровых лиц содержание сахара в капиллярной
крови (из пальца) натощак и через 2 часа после сахарной нагрузки составляет соответственно: 5,5 и < 7,8 ммоль/л; у пациентов с гипергликемией натощак/через 2 часа — 5,6, но <
6,1/ < 7,8 ммоль/л; у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе натощак/через 2 часа —
5,6, но < 6,1/ 7,8 и через 2 часа < 11. 1 ммоль/л; у больных сахарным диабетом натощак/через 2 часа — 6,1/ 11,1 ммоль/л.
При диабете в состоянии компенсации жалобы у пациентов, как правило, отсутствуют. В состоянии субкомпенсации и декомпенсации жалобы полиморфны. Больные отмечают
сухость во рту, жажду, полиурию, иногда полифагию, похудание, зуд кожи, зуд промежности, плохой сон, повышенную утомляемость, головную боль, снижение зрения, снижение
чувствительности пальцев рук, парестезии.
При длительном течении сахарного диабета в состоянии субкомпенсации, когда лечение не проводится или проводится неадекватно, развиваются поздние осложнения — микроангиопатии, макроангиопатии и др. Кожа становится сухой, появляется румянец на щеках,
развиваются атрофия мышц, похудание, фурункулез, нарушение зрения. На коже голеней
появляются бляшки восковидного цвета. Отмечаются вывихи, подвывихи, деформация суставов кистей и стоп; онемение и парестезии в руках, ногах; снижение чувствительности,
230
мышечной силы; гангрена нижних конечностей; нарушение зрения; увеличение печени,
ХПН.
При длительной суб — и декомпенсации сахарного диабета развивается диабетический кетоацидоз. Причины кетоза: лечение диабета неадекватно малыми дозами инсулина,
избыточное потребление углеводов, голодание, острые инфекции, интоксикации, острые тяжелые заболевания, например, инфаркт миокарда, беременность, роды.
Развивается кетоацидоз постепенно, в течение нескольких дней. Нарастает слабость,
появляется и усиливается головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту,
жажда, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. При осмотре кожа сухая, бледная. Язык сухой. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Пульс мягкий, слабый и частый. Живот умеренно вздут,
болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отмечается
гипергликемия, гликозурия, ацетонурия. По мере нарастания кетоацидоза рвота становится
многократной, боли в животе усиливаются до острых (псевдоперитонит). Нарастает слабость, вялость, сонливость. Больные становятся безучастными, адинамичными. Спутанное
сознание, сопор, полная потеря сознания и развитие диабетической комы.
При диабетической коме кожа у больных бледная, сухая; глаза запавшие, зрачок узкий,
черты лица заострены, тургор кожи резко снижен; дыхание шумное — «большое дыхание
Куссмауля»; тоны сердца глухие, пульс мягкий, частый, АД снижено. Язык сухой, покрыт
коричневым налетом, живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма. В
крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз или лейкемоидная реакция, высокие цифры гемоглобина, эритроцитов за счет сгущения крови, увеличение СОЭ, гиперазотемия, электролитные нарушения. Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л, кетонемия. В моче - гликозурия до
3-10%, кетонурия.
Гиперосмолярная, гипергликемическая, некетоацидотическая кома встречается обычно у лиц старше 40лет после употребления большого количества углеводов, лечения бигуанидами, тиазидовыми мочегонными, глюкокортикоидами; при резком обезвоживании организма. Ведущим патогенетическим фактором является повышение осмолярности крови более 340 мосмоль/л (норма — 280-290 мосмоль/л). Характерны высокий уровень сахара в крови— 30-60 ммоль/л, азотемия, высокая глюкозурия. В отличие от кетоацидотической комы
отмечается отсутствие признаков кетоацидоза или имеются его легкие проявления. Отмечается слабость, жажда, полиурия, тахикардия.
Проблемы: жажда; сухость во рту; частое обильное мочеиспускание; слабость; кожный зуд; повышенный или пониженный аппетит; похудание.
Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при сахарном диабете должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и
проводиться с учетом типа, тяжести течения, основных симптомов заболевания, состояния
компенсации, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.
Медицинская сестра обеспечивает: выполнение больным назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием лекарственных
препаратов и контроль их побочных эффектов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (тест толерантности к глюкозе, гликемическая кривая, глюкозурический профиль, УЗИ поджелудочной железы и др.). Также она проводит: беседы о значении режима и
диеты в лечении сахарного диабета, обучает больных правильному применению инсулина
и/или сахароснижающих препаратов.
При сахарном диабете типа 1 без сопутствующего ожирения и нарушений функции
почек назначается высокобелковая диета. При сахарном диабете типа 2 без сопутствующей
избыточной массы тела или ожирения назначается основной вариант стандартной диеты, пациентам с ожирением — низкокалорийная диета. Для предупреждения резких колебаний содержания сахара в крови питание больных диабетом должно быть дробным, не менее 4-6 раз
231
в сутки. Частота приемов пищи зависит от числа приемов инсулина (прием пищи не позднее
30 минут после введения инсулина).
Суточный рацион больных сахарным диабетом должен содержать 20-50 г клетчатки с
нерафинированными углеводами (необдирные крупы, мука грубого помола), что способствует замедлению всасывания и утилизации углеводов. Состав суточного рациона: углеводов — 50-60%, белков — 20-25%, жиров — 15-20%. В пересчете на энергетическую ценность — 30 ккал на 1 кг веса тела при легком труде; 40-45 при труде средней тяжести, 50 и
более при тяжелом труде.
Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки), используют
аминокислотнные заменители сахара — сластилин, аспартам, сладекс, нутривит, которые в
100 раз слаще сахара, обладают минимальной калорийностью, не вызывают осложнений, не
разлагаются при кипячении и не имеют побочных эффектов.
Прием белков и жиров не вызывает немедленного повышения уровня глюкозы в крови и поэтому они не учитываются при определении дозы инсулина. Уровень сахара в крови
повышается только после приема углеводов. Для удобства подсчета содержания в пище углеводов разработана система хлебных единиц (ХЕ) с распределением продуктов на 5 групп:
молоко молочные жидкие продукты, зерновые, картофель, фрукты и продукты, содержащие
чистый сахар. Для усвоения 1 ХЕ, что соответствует 12 г глюкозы, требуется 1-2 ЕД инсулина (в зависимости от индивидуальной чувствительности). Например, одной ХЕ соответствует: 1 стакан молока, кефира, сливок, пива, кваса; один кусок (20 г) хлеба; 2-4 столовых ложки
сваренных макарон, 2 столовых ложки любой каши, 2 столовых ложки картофельного пюре;
одно яблоко (65 г), 8 столовых ложек малины (150 г), 1 столовая ложка сахара.
Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки: люди тяжелого физического труда с дефицитом массы тела — 25-30 ХЕ, труда средней тяжести с нормальным весом тела — 20-22
ХЕ, с сидячей работой — 15-18 ХЕ, с умеренным весом — 12-14 ХЕ, с ожирением — 6-8 ХЕ.
Пример расчета: дневной рацион составляет 3000 ккал. Из них: 50% должны составлять углеводы (1 г углеводов = 4 ккал). 1500:4=375 г углеводов/сутки, что составляет 31 ХЕ
(375: 12) или 31 ЕД инсулина.
Физические нагрузки повышают работоспособность и настроение, они всегда индивидуальны. Любая физическая нагрузка сопровождается снижением уровня глюкозы в крови
у больных СД, которое определяется двумя факторами: повышением скорости поглощения
глюкозы из крови работающей мышцей и ускорением всасывания инсулина из места его введения вследствие усиления кровообращения. Регулярные физические нагрузки способствуют
нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз,
нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что
предотвращает развитие сосудистых осложнений. Кроме того, физизические упражнения повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают уровень гликемии как во время физической нагрузки, так и в течение 12 часов после. Поэтому при легких и умеренных физических нагрузках, продолжительностью не более 1 часа, требуется дополнительный прием углеводов до и после нагрузки (15 г легких углеводов на каждые 15 мин нагрузки). При умеренных физических нагрузках, продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте
необходимо снижать дозы инсулина, действующие во время нагрузки и в последующие 6-12
часов на 20-50%.
Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.
Лечение сахарного диабета типа 1. Инсулинотерапия. Принципы инсулинотерапии: 1) доза инсулина должна быть достаточной для сохранения уровня глюкозы натощак в
пределах нормы; 2) инсулинотерапия должна предотвращать гипергликемию после приема
пищи; 3) инсулинотерапия не должна приводить к выраженной гипогликемии; 4) больной
должен уметь оценить суточную потребность в инсулине, определяя концентрацию глюкозы
в домашних условиях. В лечении СД используются препараты инсулина ультракороткого,
короткого, средней продолжительности, длительного действия и смешанные в различных
232
пропорциях (табл. 4).
Таблица 4: Инсулинотерапия больных сахарным диабетом (по И.И. Дедову и др. 2003)
Начало
Пик действия, Длительность
Продолжительность
Препараты
действия, через (часов)
действия
действия
через:
(часов)
Ультракороткого
Хумалог (лизпро)
15 мин
0,5 — 2
3-4
действия 1
НовоРапид (аспарт)
Короткого
Актрапид НМ
30 мин
1-3
6-8
действия 2
Хумулин Р (регуляр)
Инсуман Рапид
Средней продолжи- Протафан НМ (НПХ)
1,5 ч
4-6
12-14
тельности действия Хумулин Н (НПХ)
1ч
4-8
18-20
Инсуман Базаль (НПХ)
1ч
3-4
18-20
Монотард НМ (цинк)
2ч
7-12
18-20
Хумулин Л (цинк)
2ч
7-12
18-20
Длительного дей- Ультратард НМ (цинк)
3ч
8-16
26
ствия
Хумулин У (цинк)
3ч
8-16
26
Лантус (Гларгин)
1ч
нет пиков
24
Смешанные в раз- 10/90 Хумулин М 1 Микстард 10 НМ
Фармакокинетика заличных пропорциях 15/85 Инсуман Комб 15 ГТ
висит от пропорции
(готовые смеси ин- 20/80 Хумулин М2 Микстард 20 НМ
смешиваемых инсулисулинов короткого 25/75 Инсуман Комб 25 ГТ
нов
действия — первая 30/70 Хумулин М 3 Микстард 30 НМ
цифра и НПХ- 40/60 Хумулин М 4 Микстард 40 НМ
инсулинов — вто- 50/50 Хумулин М 5 Микстард 50 НМ
рая цифра)
Инсуман Комб 50 ГТ
1
— нельзя смешивать в одном шприце с любыми пролонгированными инсулинами.
2
— нельзя смешивать в одном шприце с цинковыми пролонгированными инсулинами.
Расчет и ориентировочное распределение доз инсулина.
Чувствительность больных к экзогенному инсулину различна. Одна единица инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы. Первоначальную суточную дозу инсулина
рекомендуется подбирать из расчета наибольшей чувствительности и только при недостаточном эффекте постепенно увеличивать дозу до нормогликемии.
Дозы инсулина и их распределение в течение дня регулируются врачом в зависимости
от показателей гликемического профиля (7 измерений: до и через 90 мин после завтрака,
обеда и ужина + 1 в 3 часа утра) и глюкозурии (в трех порциях: натощак, после основного
приема пищи и перед сном (с 8. 00 до 14. 00, с 14. 00 до 20. 00, с 20. 00 до 8. 00 следующего
дня). Суточная доза инсулина обычно не превышает 0,7-0,9 ед/кг в пересчете на идеальную
массу тела, которая перед завтраком, обедом и ужином распределяется в соотношении 2:3:11,5. При 4-х кратном введении: перед завтраком — 35%, перед обедом — 25%, перед ужином
— 30%, перед сном (в 23 часа) — 10% (соотношение 3,5:2,5:3:1). То есть 2/3 дозы действуют
в дневные часы, 1/3 — в ночные часы. Инсулин короткого действия составляет 2/3 суточной
дозы.
Изменение дозы инсулина должно быть не более 2-4 ед однократно. Колебания уровня глюкозы в крови между приемами пищи должны составлять не более 1,5-2 ммоль/л. Вечернюю дозу простого инсулина вводят не позднее, чем за 2-3 часа до сна. Эта доза должна
быть наименьшей во избежание ночной гипогликемии. Через 15-30 мин после введения инсулина короткого действия пациенту надо поесть, а через 1,5-2 часа — выпить стакан кефира
или молока и съесть кусок хлеба.
В дальнейшем разовая и суточная дозы корректируются по результатам повторных в
течение дня исследований содержания глюкозы в крови и моче.
233
Существуют различные методики инсулинотерапии. Метод выбора — многоразовые
инъекции. Однако могут быть использованы 2-х и 3-х разовые схемы. 3-х разовая схема
предпочтительнее (перед основным приемом пищи вводят инсулин короткого действия, а
инсулин длительного действия утром и перед сном; при необходимости в сочетании с инсулином короткого действия).
Для больных сахарным диабетом 1 типа применяется режим интенсифицированной
инсулинотерапии, напоминающий естественную выработку инсулина у здорового человека:
а) инсулин короткого действия (Биосулин Н) — перед завтраком, обедом, ужином;
— инсулин средней продолжительности действия (Биосулин Р) — перед сном;
б) инсулин короткого действия (Биосулин Н) — перед завтраком, обедом, ужином;
— инсулин средней продолжительности действия (Биосулин Р) — перед завтраком и
ужином;
в) инсулин короткого действия (Биосулин Н) — перед завтраком, обедом, ужином;
— инсулин средней продолжительности действия (Биосулин Р) — перед завтраком,
обедом, ужином и на ночь.
Оценка и контроль инсулинотерапии.
Инсулинотерапия предусматривает ежедневный частый самоконтроль сахара крови. Показатели сахара крови являются единственным критерием адекватности доз инсулина.
Оценку утренней и вечерней доз пролонгированного инсулина проводят по результатам 5 исследований. Для оценки адекватности утренней дозы пролонгированного инсулина
необходимо пропустить обед и, соответственно, перед обедом не вводить инсулин короткого
действия. В этот день нормальный показатель сахара крови перед обедом (2 исследование) и
ужином (3 исследование) будет свидетельствовать о правильной утренней дозе пролонгированного инсулина. Адекватной вечерней дозой пролонгированного инсулина будет нормальный уровень сахара крови натощак (1 исследование) и отсутствие гипогликемии ночью (5
исследование) при условии нормального уровня сахара крови перед сном (4 исследование).
Оценку адекватности доз инсулина короткого действия осуществляют по уровню сахара в крови до еды или через 1,5-2 ч после еды (на «пике» повышения уровня глюкозы).
Нормальный уровень сахара в крови перед ужином и сном свидетельствует соответственно
об адекватной дозе перед обедом и ужином. Проведенный расчет количества ХЕ на завтрак,
обед и ужин позволяет контролировать потребность в инсулине короткого действия.
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных
самоконтроля гликемии в течение суток.
Особая осторожность требуется у пациентов с поражениями почек, так как цифры
глюкозурии у них не всегда точно отражают истинный уровень гликемии из-за того, что
почки являются местом разрушения инсулина и при нарушении их функции снижается потребность в инсулине, что подлежит обязательной коррекции. В противном случае может
развиться выраженная, опасная для жизни, гипогликемия.
Техника иньекции инсулина.
Инсулин короткого действия вводят п/к, за 30 мин до приема пищи (при необходимости за 40-60 мин). Инсулин ультракороткого действия (Хумалог или Новорапид) можно вводить непосредственно перед приемом пищи, при необходимости во время или сразу после
еды. Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.
Инсулин короткого действия вводится в подкожную клетчатку живота, инсулин средней продолжительности — бедер или ягодиц.
Иньекции рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45О или 90Ов том случае, если подкожно-жировой слой толще длины
иглы.
Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, феномен Сомоджи (синдром хронической передозировки инсулина или постгипогликемической гипергликемии), аллергические
реакции, постинъекционные липодистрофии, инсулинорезистентность (суточная потреб-
234
ность в инсулине более 100-200 ЕД), инсулиновые отеки при использовании больших доз.
Лечение сахарного диабета типа 2. Для коррекции гипергликемии используются
следующие группы препаратов.
Препараты сульфонилмочевины (ПСМ). Повышают секрецию инсулина и снижают
периферическую инсулинорезистентность. В настоящее время используются глибенкламид
(манинил, даонил, глюкобене, эуглюкон), микроионизированная форма манинила, гликвидон
(глюренорм, бигликор), гликлазид (минидиаб, глибенез, антидиаб), глимепирид (амарил),
глипизид (минидиаб, глибенез, антидиаб), метформин (глюкофаг). Все они принимаются за
30 мин до еды 2 раза в день. Побочные эффекты: аллергические реакции, диспептический
синдром, лейкопения, тромбоцитопения, желтуха.
Бигуаниды. Снижают периферическую инсулииорезистснтность, подавляют глюконеогенез в печени. Метформин (сиофор, глюкофаж) в начальной дозе 0,25 г в сут., которую постепенно увеличивают до 0,5 г 3 раза в сутки. Побочные эффекты: диспептический синдром,
аллергические реакции.
Меглитиниды. Вызывают стимуляцию секреции инсулина. Репаглинид — принимается по 0,5-16 мг/сут в 3-4 приема. Натеглинид — принимается по 60-240 мг/сут 3-4 приема.
Глитазоны. Снижают инсулинрезистентность мышечной и жировой ткани, продукцию глюкозы печенью. Пиоглитазон — принимается 15-45 мг/сут 1 раз/сут. Розиглитазон —
принимается по 2-8 мг/сут в 1-2 приема.
Ингибиторы -гликозидазы. Снижают всасывание глюкозы в кишечнике. Акарбоза —
принимается по 150-300 мг/сут в 3 приема.
Применяется следующая схема лечения:
1. Начинают пероральную сахароснижающую терапию одним из препаратов — метморфин или производным сульфанилмочевины.
2. При малом эффекте лечения через 3-6 месяцев добавляют второй сахароснижающий препарат.
3. Если желательной концентрации глюкозы в крови натощак (менее 6,7 ммоль/л) не
удается достичь в течение следующих 3-6 месяцев, необходима инсулинотерапия.
Показания для назначения инсулина — систематическое повышение глюкозы натощак более 8 ммоль/л и временное повышение потребности в инсулине при тяжелых заболеваниях и операциях (при повышении концентрации глюкозы до 10-12 ммоль/л). Инсулин
назначают перед ужином или между 21-23часами. При почечной недостаточности, при малой эффективности вечернего инсулина может быть применена 2-х разовая схема — 30% инсулина короткого действия и 70% продолжительного действия. Комбинация инсулина и
метморфина — терапия выбора, возможна также комбинация инсулина с сульфанилмочевиной.
В дополнение фармакотерапии проводится фитотерапия.
Необходимы самостоятельный контроль больными уровня глюкозы в крови и умения
подбирать дозу инсулина самостоятельно.
Лечение АГ включает немедикаментозные методы (снижение массы тела, ограничение соли, физические нагрузки), используются ингибиторы АПФ, небольшие дозы салуретиков, β-адреноблокаторы. Лечение АГ значительно снижает риск макро- и микрососудистых
осложнений СД, в том числе диабетической ретинопатии.
Больным СД 2 типа необходимо стремиться к нормализации концентрации липидов
по правилу «12345»: содержание в крови холестерина липопротеинов высокой плотности > 1
ммоль/л; триглицеридов < 2 ммоль/л; холестерина липопротеинов низкой плотности < 3
ммоль/л; отношение общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности <
4; общего холестерина < 5 ммоль/л. Для этого используются статины: (симвастатин, ловастатин, флувастин и др.) в чистом виде или в сочетании с фибратами. При более выраженных
изменениях предпочтение отдается фибратам. (См также главу 4.5).
Для коррекции нарушений гемостаза и коагуляции применяют аспирин в дозе 75-100
мг в сутки.
235
Фитотерапия при сахарном диабете проводится в дополнение к фармакотерапии и
включает чернику (лист, цветы, ягоды), створки фасоли, листья грецкого ореха, овес (зерно с
отрубями), бруснику (листья, ягоды), жень-шень, элеутерококк.
Доврачебная помощь при гипергликемической (диабетической) коме
Информация:
Наличие у пациента без сознания «паспорта диабетика», инсулинового шприца или
шприца-ручки. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом.
Кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явления дегидратации, тонус
мышц резко снижен, рука падает как «плеть». Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах
ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка»,
зрачок узкий, пульс частый, АД снижено, потеря веса.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Зафиксировать время
Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта
Для подтверждения диагноза и оказания
квалифицированной медицинской помощи
Уложить на бок, придать устойчивое положе- Для профилактики западения языка, асние, подложить под рот лоток или салфетку, вы- фиксии, аспирации
нуть съемные зубные протезы
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца Контроль уровня сахара в крови
портативным глюкометром
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с иглами,
жгут;
— актрапид МС 40ЕД/мл – 5 мл, актрапид НМ 40 ЕД/мл – 5 мл, гепарин 5000 ЕД/мл – 5
мл (фл); кокарбоксилаза 50 мг; преднизолон 30 мг, прозерин 0,05% - 1 мл, строфантин 0,05%
- 1 мл (амп.); глюкоза 5% - 400 мл, глюкоза 10% - 400 мл, декстроза 5% - 400 мл калия хлорид 4% и 30% - 200 мл; натрия бикарбонат 4% - 200 мл, натрия гидрокарбонат 2% - 1000 мл,
натрия хлорид 0,9 и 0,45% - 400 мл (фл.).
Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии и гипогликемической
коме
Информация:
Часто развиваются у больных, страдающих сахарным диабетом после иньекции инсулина при отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после иньекции инсулина) при снижении концентрации глюкозы ниже 3 ммоль/л
Гипогликемическое состояние:
Слабость, чувство тревоги, дрожь в руках, потливость, сильное чувство голода, спазмы в желудке, головная боль, двоение в глазах. В тяжелых случаях отмечается возбуждение,
дезориентация.
Гипогликемическая кома:
Вероятность гипогликемии следует предположить у любого больного СД, находящегося в коме.
Основные клинические проявления гипогликемической комы обусловлены углеводным голоданием головного мозга и гипоксией. Отмечаются внезапная потеря сознания, гипертонус мышц, кожа бледная, влажная, пот; пульс слабый, частый, снижение АД, судороги;
в крови уровень сахара меньше 3,0 ммоль/л.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Гипогликемическое состояние
Зафиксировать время.
Для контроля состояния.
Успокоить, создать удобное положение
Психоэмоциональная разгрузка
236
Вызвать врача
Для подтверждения диагноза и оказания квалифицированной помощи
Дать съесть не менее 5 кусков сахара или Для повышения уровня сахара в крови
конфет, выпить сладкий чай, съесть булку,
хлеб, печенье
Вызвать лаборанта
Для определения уровня сахара в крови
Гипогликемическая кома
Зафиксировать время
Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта через третье лицо Для подтверждения диагноза, оказания квалифицированной медицинской помощи, и
определения уровня сахара в крови
Придать устойчивое положение на боку
Профилактика аспирации рвотных масс, западения языка
Произвести ревизию полости рта, вынуть Для извлечения остатков пищи, предупресъемные зубные протезы
ждения асфиксии
Обеспечить доступ свежего воздуха, дать Для улучшения оксигенации крови
увлажненный кислород
Провести массаж в области печени и круп- Для уменьшения гипогликемии
ных мышц
Обеспечить уход за кожей, слизистыми
Профилактика вторичной инфекции
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором
игл, жгут;
— глюкоза 40% - 20 мл, глюкагон - 1 мг, лазикс 1% - 2 мл, преднизолон - 30 мг (амп.),
декстроза 20% - 500 мл (фл.), декстроза 5% - раствор, глюкоза 5% раствор, натрия хлорид
0,9% раствор (фл. по 400 мл).
Лечение диабетического кетоацидоза. При легком кетозе по назначению врача проводится диетическое лечение. Исключаются жиры и добавляются легкоусвояемые углеводы с
последующей коррекцией инсулинотерапии с увеличением дозы простого инсулина на 1015% от исходной. Лечение более тяжелых степеней кетоза проводится в стационарных условиях по схеме: 6-10 ЕД простого инсулина в час в вену капельно на физиологическом растворе с постепенным снижением дозы; затем по 12 ЕД под кожу каждые 12 часов. Одновременно проводится коррекция электролитных нарушений, ацидоза, симптоматическая терапия. Для предупреждения гипогликемии через 3-4 часа от начала лечения в вену капельно
вводится 5% раствор глюкозы.
Лечение гипогликемической комы. Быстрое введение 10-20-30% р-ра глюкозы до
восстановления сознания (20-40-60-80 мл) в/в с повторным введением через 10-20 минут. Если больной не приходит в сознание, несмотря на нормальное содержание глюкозы в крови,
следует предположить повреждение головного мозга вследствии гиповолемии или других
причин. Вводят 30-60 мг преднизолона, 40-80 мг лазикса для лечения отека мозга.
Лечение кетоацидотической комы. Массивная инфузионная терапия изотоническим
раствором хлорида натрия в объеме около 3-5 литров; у пожилых людей, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с осторожностью меньшими дозами; инсулинотерапия.
Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия под контролем кислотно-основного состояния и
гипокалиемии препаратами калия проводится медленно под контролем лабораторных показателей.
Лечение гиперосмолярной комы. Проводится в/в введение гипотонических растворов (из-за высокой осмолярности), коррекция гипергликемии препаратами инсулина короткого действия.
Обучение.
В процессе обучения больной должен получить знания и четкое представление об
237
ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для поддержания
стабильного течения сахарного диабета типа.
1. Выполнять рекомендации по диете.
2. Проводить определение и оценку содержания глюкозы в крови и моче.
3. Рассчитать количество хлебных единиц в продуктах питания, принимаемых в конкретное время дня.
4. Рассчитать и менять свою дозу инсулина.
5. Определять начальные признаки осложнений и правильно принимать необходимые
меры по их устранению.
6. Осуществлять уход за кожей стоп включает ежедневную смену носков; удобную,
мягкую обувь; мягкие стельки, прокладки; ежедневное мытье ноги теплой водой с мылом (не
тереть).
7. При появлении микротравм — немедленно обрабатывать бриллиантовой зеленью,
перекисью водорода, бактерицидным пластырем.
8. Вести дневник больного диабетом.
9. Поддерживать здоровый образ жизни: соблюдать время сна, отдыха и рабочей активности.
10. Устранить вредные привычки или сократить до минимума прием алкоголя и курение; нивелировать стрессовые ситуации и поведенческие реакции.
11. Проверка уровня сахара крови (визуальные тест-полоски, глюкометр) проводится
не менее 3-4 раза в сутки с оценкой результатов и регистрацией в дневнике.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациент В., 26 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая полинейропатия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: постоянную жажду,
сухость во рту, обильное мочеиспускание, слабость, зуд кожных покровов, боли и парестезии в руках, снижение мышечной силы, онемение и зябкость в ногах. Болеет сахарным диабетом около 15 лет. Контроль гликемии и глюкозурии осуществляет нерегулярно. Последний
раз сдавал кровь и мочу на сахар более 2-х месяцев назад. Женат, имеет здоровую дочь 3 лет.
Отец болен сахарным диабетом.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36,3ОС. Кожа и слизистые
чистые, бледные, сухие. Румянец на щеках. Мышцы на руках атрофированы, мышечная сила
снижена. ЧДД 22 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения. АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Сахар крови:
14 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес 1,026, сахар — 0,8%, суточное количество — 4800
мл.
Задания
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности,
общаться, работать. Проблемы пациента настоящие: постоянная жажда; сухость во рту;
обильное мочеиспускание; слабость; зуд кожных покровов; боли и парестезии в руках; снижение мышечной силы в руках; онемение и зябкость в ногах. Потенциальные проблемы:
риск развития гипо-и гипергликемической ком. Приоритетная проблема: жажда.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды к концу 7 дня лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие жажды к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять Для эффективного лечения
238
назначения врача
2. Обеспечить строгое соблюдение лечебной
диеты, исключить раздражающую острую,
сладкую и соленую пищу
3. Осуществить уход за кожей, полостью рта,
промежностью
4. Обеспечить выполнение программы ЛФК
Для нормализации обменных процессов в
организме, снижения уровня сахара в крови
Профилактика инфекционных осложнений
Для нормализации обменных процессов и
повышения защитных сил организма
5. Обеспечить доступ свежего воздуха путем Для обогащения воздуха кислородом,
проветривания палаты в течение 30 минут 3 улучшения окислительных процессов в орраза в день
ганизме
6. Обеспечить наблюдение за пациентом (об- Для ранней диагностики осложнений и
щее состояние, пульс, АД, ЧДД, физиологиче- оказания неотложной помощи
ские отправления, масса тела)
7. Обеспечить психологическую поддержку Психоэмоциональная разгрузка
пациент
8. Провести беседы: о значении режима и дие- Для эффективного лечения и профилактиты в лечении сахарного диабета; о пользе пра- ки осложнений
вильного приема лекарственных средств
Оценка: пациент отмечает отсутствие жажды, улучшение самочувствия. Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, двигательная активность, формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. Вторичная: диспансерное наблюдение у эндокринолога.
239
Глава 9
Сестринский уход при
заболеваниях опорно-двигательного
аппарата
9. 1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата.
2. Порядок обследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
3. Основные жалобы и симптомы.
Анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата.
Костно-мышечная система является опорно-двигательным аппаратом человека, обеспечивающего его деятельность путем функционирования суставов. Суставом называется замкнутое пространство, образованное суставными поверхностями костей и суставной капсулой. Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Функции суставов: двигательная,
опорная. Выделяют три типа суставов: 1) синартрозы — неподвижные суставы (соединения
костей черепа, остистых отростков позвонков, реберно-грудинные); 2) симфизы — полуподвижные суставы (лонный); 3) диартрозы — подвижные, истинные суставы (коленные, позвоночник), выстеленные внутри синовиальной оболочкой, выделяющие в полость сустава
суставную жидкость (транссудат плазмы). Суставная (синовиальная) жидкость обеспечивает
трущимся поверхностям костей свободное перемещение друг относительно друга. Внутри
истинного сустава имеется хрящевая суставная пластинка (мениск), играющей роль амортизатора при физической нагрузке.
Порядок обследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Жалобы больного. 1. Боль в суставах при движении. 2. Утренняя скованность (ограничение движений в суставах из-за болей и мышечной слабости). 3. Деформация и девиация
суставов. 4. Мышечная слабость. 5. Атрофия мышц суставов.
История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).
История жизни. 1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование. 1. Осмотр суставов: симметричность или односторонность
поражения, припухлость, отечность, гиперемия, болезненность, деформация, девиация (разная направленность пальцев). 2. Пальпация: суставы болезненны, горячие. 3. Измерение
пульса и АД. 4. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие); шум (систолический, диастолический); ритм (правильный, не правильный, бради — тахиаритмия, экстрасистолы).
Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Клинический анализ
крови, мочи. 2. Биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, фибриноген, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор. 3. ЭКГ. 4. Рентгеноло-
240
гическое исследование суставов.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Клиническая картина у больных с заболеваниями костно-мышечного аппарата определяется характером патологического процесса и преимущественной его локализацией.
Боль — универсальный симптом болезней суставов. Она может быть вызвана непосредственным патологическим процессом в самом суставе (хряще, синовиальной оболочке,
суставной сумке), или поражением околосуставных тканей, сухожилий, сухожильных влагалищ, мышц. Провоцирующими моментами могут быть физические нагрузки, активные движения, раздражение синовиальной оболочки костными выростами — остеофитами или развитием воспалительного процесса в самом суставе, околосуставных тканях.
Припухлость и деформация суставов. Связана с воспалительным отеком в синовиальной оболочке и мягких тканях или появлением выпота в суставе. Припухлость сустава,
гипертрофия синовиальной оболочки, фиброзно-склеротические процессы приводят к дефигурации суставов. Деформация суставов — изменение формы суставов за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов костей; развитие анкилозов, повреждения мышечносвязочного аппарата, подвывихов и разная направленность суставов (девиация). Типичным
примером деформации и девиации суставов является ревматоидный артрит, а также появление узелков Гебердена и Бушара на суставах пальцев рук при остеоартрозе.
Повышение температуры и гиперемия кожи пораженных суставов. Является проявлением воспаления самого сустава. При воспалении суставов (сустава) может повышаться
температура не только сустава, но и тела. При артрозах местной или общей гипертермии
обычно не наблюдается.
Ограничение движений в суставе. Связано с отеком сустава или появлением фиброзных и костных внутрисуставных сращений.
Поражение мышц. Атрофия мышц и их слабость может быть связана с ограничением
движений в больном суставе (атрофия мышц бедра при заболевании тазобедренного сустава). В других случаях воспалительный процесс поражает не только сам сустав, но и прилегающие к суставу мышцы (ревматоидный артрит).
При воспалении суставов в крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение
титров антител, сиаловых кислот, фибриногена, появление СРБ, циркулирующих иммунных
комплексов, ревматоидного фактора.
9. 2. Ревматоидный артрит и деформирующий
остеоартроз
Контрольные вопросы:
1. Определение ревматоидного артрита, остеоартроза
2. Клинические проявления ревматоидного артрита, остеоартроза.
3. Уход, принципы лечения больных ревматоидным артритом, остеоартрозом.
4. Обучение больных.
5. Профилактика ревматоидного артрита и остеоартроза.
Определение. Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное
заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного
полиартрита. Центральное место занимает экссудативное воспаление синовиальной оболочки суставов — синовиит. В результате синовиита характерна веретенообразная припухлость
суставов. Предполагается, что в основе заболевания лежит изменение иммунного реагирования на собственную соединительную ткань. В организме больных появляется особый белок
(ревматоидноый фактор), который соединяется с другими белками в виде иммунных ком-
241
плексов и откладывается в суставах, в стенке сосудов многих внутренних органов, вызывая
их повреждение. Причины развития болезни не ясны. В числе возможных этиологических
факторов рассматриваются: персистенция вирусов Эпштейна-Барра, ретровирусов, вирусов
краснухи, герпеса, парвовируса, цитомегаловируса, генетический фактор (повышенная частота болезни у родственников 1-й степени родства). Предрасполагающими факторами являются: холодный влажный климат, инфекция, ангины, ОРВИ, хронический тонзиллит,
вредные привычки, частые переохлаждения.
Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов и позвоночника. Встречается в основном у лиц старшего возраста. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. В семьях с отягощенным анамнезом заболеваемость
остеоартрозом в 2 раза выше, чем в популяции. Вследствие наследственной предрасположенности, физической перегрузки, повреждения, обменного или эндокринного дисбаланса
возникают нарушения обмена в суставном хряще, что приводит к избыточной гидратации,
нарушению эластичности, упругости и разрыву эластических волокон. Освобождающиеся
протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена обусловливают воспаление пораженного хряща, его дегенерацию.
Клиника. Ревматоидный артрит. Зависит от: формы заболевания (суставная, висцеральная, комбинированная), течения болезни (медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее), фазы воспалительного процесса (обострение, ремиссия), степень фуннкциональной недостаточности (0 — отсутствует, I — профессиональная трудоспособность ограничена, II — профессиональная способность утрачена. III — утрата способности к самообслуживанию).
Заболевание обычно начинается постепенно с поражения мелких суставов кистей,
пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Для заболевания характерно симметричное
поражение суставов, однако возможно поражение только одного или двух суставов. Никогда
не поражаются дистальные суставы первых пальцев кистей и стоп, они являются суставами
исключения.
Для периода развернутых клинических проявлений РА характерен рецидивирующий
прогрессирующий симметричный эрозивно-деструктивный артрит с утренней скованностью,
припуханием, болями в суставах и их деформацией, ограничением объема движений, в процесс вовлекаются околосуставные ткани (связки, капсулы суставных сумок, сухожилия); характерна стероидная миопатия — уменьшение массы и силы межкостных мышц на тыле кисти.
Часто формируются стойкие деформации кистей и стоп (подвывихи головок плюсневых костей), анкилозы суставов запястья формируют «костный блок». Характерна сгибательная контрактура коленного сустава. Контрактуры других суставов (тазобедренных, челюстно-височных, грудино-ключичных сочленений) развиваются редко.
Остеоартроз. Основными клиническими формами болезни являются поражения поясничного отдела позвоночника, коксартроз, гонартроз и артроз дистальных межфаланговых
суставов кистей в форме Бушара и Гебердена. Пациентов беспокоит боль в пораженных суставах, возникающая при движении после состояния покоя, после механической нагрузки.
Пациенты отмечают крепитацию и «хруст» в суставах, на которые падает наибольшая
нагрузка, иногда может быть незначительная кратковременная утренняя скованность. Интенсивность болевого синдрома нарастает к концу дня или в первой половине ночи, утром больной чувствует значительное облегчение. Боль в крупных суставах или позвоночнике обусловлена не только повреждениями суставных поверхностей хряща, но и мышечными контрактурами, спазмом мышечных групп, прилежащих к суставу, вследствие раздражения их
остеофитами (костными разрастаниями), сдавлением нервных стволов выпячиваниями межпозвоночных хрящевых дисков («грыжа Шморля»). При осмотре кистей выявляется деформация пораженных суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов.
242
Проблемы: боли в суставах; утренняя скованность; деформация суставов; слабость;
дефицит самообслуживания.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о роли двигательного режима и диеты в лечении ревматоидного артрита и остеоартроза, о положительном влиянии лекарственных препаратов.
При РА режим назначается свободный, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий
период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его передвижении (объяснить нахождение туалета, обеспечить освещение в ночное время, сопровождение и транспортировку на исследования и др.).
Назначается основной вариант стандартной диеты. При поражении внутренних органов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сут (под контролем диуреза) и соли (до 5 г
в сут.).
Лекарственная терапия РА направлена на предупреждение развития костных эрозий,
улучшения функциональных возможностей больного и улучшение качества жизни. К сожалению, полное излечение возможно лишь у 20 % больных, в основном лечение способствует
замедлению прогрессирования болезни. Также трудно предвидеть, какой препарат будет для
больного наиболее эффективным и безопасным.
Основными средствами для лечения РА являются противоспалительные, цитостатические препараты и иммуномодуляторы. Препараты применяются внутрь, а также в виде инъекций в пораженные суставы.
Медикаментозная терапия проводится строго по назначению врача (дозы, методы
введения препаратов и сроки лечения индивидуальны):
Базисные препараты обладают различной степенью токсичности — слаботоксичные
(хинолиновые производные, сульфасалазин, салазопиридазин, ауранофин); умеренно токсичные (соли золота, Д-пеницилламин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А); сильно
токсичные (циклофосфан, хлорбутин). Наиболее частые и выраженные побочные эффекты
этих препаратов: кожные поражения, аллергические реакции, тошнота, боли в животе, редко
гепатит; изменения крови. Применение иммунодепрессантов способствует присоединению
инфекции (необходим контроль показателей крови, в первую очередь содержания лейкоцитов). Группа холиновых препаратов способствует нарушению зрения (необходимо наблюдение окулиста); препараты золота вызывают повреждение почек (появление белка в моче).
Противовоспалительные препараты (НПВС, глюкокортикостероиды) являются симптоматическими средствами при РА, они быстро купируют признаки воспаления, но не приводят к ремиссии заболевания.
Физиотерапия включает: применение УФО, сероводородных, радоновых ванн, ультразвука, УВЧ, грязевых аппликаций, парафина, озокерита, фонофореза с гидрокортизоном;
сухого тепла, холода и проводится как дополнительное лечение после уменьшения местных
воспалительных явлений.
ЛФК и массаж проводятся на всех этапах лечения РА в дополнение базисной терапии.
В лечении больных РА используются и другие методы: введение интерферонов, иммуноглобулинов, ионизирующее излучение, а также хирургическое лечение. Показаниями к
хирургическому лечению являются сдавление нерва, разрыв сухожилия, тяжелые деформации и анкилозы.
При остеоартрозе в фазе обострения необходимо значительно уменьшить нагрузку
на пораженные суставы. Назначается полупостельный режим, полноценное сбалансированное питание с увеличением потребления молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и
243
ограничением мяса. Два раза в неделю проводятся разгрузочные дни (овощные, фруктовые)
и короткие курсы (2-3 дня) разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание).
В лечении остеоартроза большая роль отводится медикаментозной терапии. Назначаются следующие группы лекарственных препаратов: хондропротективные вещества (румалон, артепарон, артрон); протвовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, вольтарен и др.), кортикостероиды (гидрокортизон, кеналог). Используется внутрисуставное введение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал, гордокс), которые оказывают выраженное противовоспалительное действие. Также широко применяется физиотерапия (озокеритовые, грязевые, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электрофорез, лазерное излучение, фонофорез, мазевые растирания, комперессы), ЛФК. В тяжелых случаях проводится
эндопротезирование тазобедренного сустава, оперативное лечение поражений позвоночника.
Обучение.
1. Соблюдать режим двигательной активности. В фазе обострения — относительный покой пораженных суставов, статические изометрические упражнения в положении лежа и сидя; кинезотерапия (активные движения) в здоровых суставах.
2. При затухании обострения — изометрические упражнения, кинезотерапия, гидрокинезотерапия в бассейне при температуре 30-35 °С.
3. В стадии ремиссии — кинезотерапия, гидрокинезотерапия, пассивные движения с сопротивлением или грузом.
4. Переохлаждение, перегревание, чрезмерная инсоляция противопоказаны.
5. Питание обычное, кроме случаев медикаментозного гастрита, гастродуоденальных
язв. В таких случаях назначается щадящая диета. При приеме глюкокортикостероидов —
ограничение углеводов, жиров, соли, достаточное количество белков и витаминов, солей калия (абрикосы, курага, персики, печеная картошка). Весьма полезен чеснок и изготовленные
из него препараты.
Проблемно-ситуационная задача.
Пациентка Ю., 32 лет, находится на лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: Ревматоидный артрит, суставная форма, активность III ст., НФС II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: боли в суставах кистей рук, мышечную слабость, повышенную утомляемость, скованность по утрам в течение 3-х и более часов, ограничение движений в суставах кистей рук, их отечность и деформацию. Болеет около 12 лет.
Ухудшение состояния связывает с перенесенным ОРЗ неделю назад. Наследственность благоприятная.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37, 3ОС. Кожа и слизистые
чистые, бледные. Суставы кистей рук деформированы, отечны, болезненны. ЧДД 16 в 1 мин.
В легких дыхание везикулярное. Пульс 77 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств
АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым
налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать
проблемы пациентки.
2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа
1. У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровой, одеваться,
раздеваться, есть, пить, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: боль в суставах
кистей рук, утренняя скованность, нарушение движений в суставах; дефицит самообслуживания, слабость. Потенциальная проблема: высокий риск развития инвалидности. Приоритетная проблема: боль в суставах кистей рук.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит к концу 7 дня лечения уменьшение болей в
суставах. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки
Сестринские вмешательства
244
План
1. Своевременно и правильно выполнять
назначения врача
2. Обеспечить физический и психический
покой
3. Создать удобное положение, положить
подушки и валики под пораженные суставы
4. Обеспечить щадящий режим
5. Обеспечить назначенное физиолечение
Мотивация
Для эффективного лечения
Для уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах
Для фиксации сустава в физиологическом
положении и уменьшении боли
Для предупреждения травматизации
Для уменьшения воспаления и уменьшения
боли
6. После стихания воспалительного процес- Для восстановления функций суставов
са обеспечить выполнение программы ЛФК
7. Обеспечить диету богатую витамином С Для уменьшения воспалительных явлений и
(фрукты, соки) и ограничение соли
уменьшения боли в суставах
8. Обеспечить прием базисных препаратов Для уменьшения боли в суставах и профии противовоспалительный средств по лактики осложнений
назначению врача
Оценка: пациентка отметила исчезновение болей в суставах через 2 недели лечения.
Цель достигнута.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек,
санация очагов хронической инфекции. Вторичная: организация планомерного ведения
больных с ревматоидным артритом, диспансерное наблюдение больных, поддерживающая
терапия основного заболевания. При длительной активной фазе заболевания необходима
консультация специалиста, неэффективность разработанной схемы лечения в течение 4-6 месяцев требует ее изменения. Медсестра также разъясняет больному, что несмотря на перечень осложнений в аннотациях, при применении небольших доз лекарств осложнений немного.
245
Глава 10
Сестринский уход
при острых аллергических
заболеваниях
10. 1. Особенности сестринского обследования при
острых аллергических заболеваниях
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-физиологические особенности иммунной системы.
2. Порядок обследования больных с острыми аллергическими заболеваниями.
3. Основные жалобы и симптомы при острых аллергических заболеваниях.
Анатомо-физиологические особенности иммунной системы.
Иммунитет — поддержание постоянства внутренней среды организма с помощью гуморальных (кровь) и тканевых реакций. Органами, ответственными за иммунитет, являются
лимфатическая ткань (лимфоузлы), красный костный мозг, тимус (вилочковая железа). В них
вырабатываются иммунокомпетентные клетки: базофилы, лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки, которые защищают организм (фагоцитируют иммунные комплексы —
антиген-антитело, нейтрализуют антигены, вырабатывают медиаторы, цитокины, интерлейкины, цитохромы и др.). В гуморальном иммунитете основным фактором является образование иммунного комплекса антиген-антитело, который фагоцитами крови выводится из организма. В нем участвуют 5 классов иммуноглобулинов: Ig A (защита слизистых оболочек),
Ig G (защита от микробов и вирусов), Ig М (защита от грамотрицательных микробов), Ig D
(защита системной соединительной ткани), Ig E (защита от аллергии). В тканевом (клеточном) иммунитете антител нет. Состояние невосприимчивости организма при тканевом иммунитете связано с Т-лимфоцитами и их взаимодействием с гуморальным фактором вилочковой железы.
Порядок обследования больных с острыми аллергическими заболеваниями. Жалобы больного. 1. Слабость, головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, отрыжка, тошнота, рвота, анорексия. 2. Зуд, эритема, уплотнение кожи, волдыри.
История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).
История жизни. 1. Перенесенные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная,
неблагоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование. 1. Осмотр кожи и слизистых. 2. Измерение ЧДД, пульса,
АД. 3. Аускультация легких, аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие).
Лабораторные и инструментальные методы исследования. 1. Клинический анализ
крови, мочи. 2. Биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, иммуноглобулины. 3. ЭКГ.
Основные жалобы и симптомы при острых аллергических заболеваниях.
Клиническая картина у больных с острыми аллергическими заболеваниями определяется характером патологического процесса и преимущественной его локализацией.
Зуд — универсальный симптом острых аллергических заболеваний. Он может быть
вызван непосредственным патологическим процессом в коже. Провоцирующими моментами
могут быть прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов, рентгеноконтрастных
246
веществ и др.
Сыпь может быть геморрагической, буллезной, единичной, мелкоточечной, размером
с копеечную монету и большими, сливающимися образованиями.
Отек, уплотнения кожи и подкожной клетчатки. Отек имеет вид небольшого, бледного, плотного инфильтрата без зуда, при пальпации ямки не остается. При локализации на
лице отек может распространиться на серозные мозговые оболочки с развитием менингеальных симптомов (головная боль, рвота).
10.2. Лекарственная болезнь, поллиноз,
сывороточная болезнь, крапивница, отек
Квинке, анафилактический шок
Контрольные вопросы:
1. Определение острых аллергических заболеваний (лекарственная болезнь, поллиноз,
сывороточная болезнь, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
2. Клинические проявления острых аллергических заболеваний.
3. Доврачебная помощь при крапивнице, отеке Квинке, анафилактическом шоке.
4. Профилактика острых аллергических заболеваний.
Определение острых аллергических заболеваний (лекарственная болезнь, поллиноз, сывороточная болезнь, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
Острые аллергические заболевания — это своеобразная повышенная чувствительность к белкам (полные антигены) и гаптенам (неполные антигены, простые соединения с
низким молекулярным весом) и представляет собой реакцию, развивающуюся в ответ на повторное воздействие веществ (аллергенов). Термин аллергия означает — иная реакция. Распространенность аллергических реакций связана с загрязнением окружающей среды, химизацией, ростом потребления лекарственных средств, применением профилактических прививок. Все аллергены делятся на экзогенные (неинфекционные и инфекционные) и эндогенные
(аутоаллергены). Аллергические реакции могут проявляться по немедленному В-зависимому
типу (анафилактические, развиваются через несколько минут или 1-1,5 часа от начала контакта с антигеном), замедленному (Т-зависимому, через сутки и более) типу и смешанному
типу. К реакциям немедленного типа относятся крапивница, отек Квинке, поллиноз, риноконьюнктивальный синдром, ларинготрахеит, приступ бронхиальной астмы, анафилактический
шок, пищевая аллергия, холодовая аллергия. К реакциям замедленного типа относятся дерматиты, экзема, аллергический миокардит, аллергический гепатиты, аллергический васкулит,
анемия и др.
Поллиноз. Группа аллергических заболеваний (сенная лихорадка, ринит, коньюнктивит), максимально выраженные в период наибольшей концентрации пыли (аллергена) в воздушной среде. Для поллиноза характерно развитие коньюнктивита, выраженного аллергического ринита с обильными выделениями из носа, отеком слизистой носа (насморк, зуд в носу, чихание). Риноконьюнктивальный синдром в период цветения растений повторяется из
года в год. Поллиноз может возникнуть при повторном приеме различных лекарственных
средств, контакте с ними (часто у медицинских сестер), как и реакция на запах и шерсть животных.
Проблемы при поллинозе: покраснение глаз; обильные выделения из носа; насморк;
зуд в носу; чихание; зуд кожи; чувство разбитости; лихорадка; боли в суставах, мышцах.
Уход и лечение. Обычно лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Прежде
всего, проводится прекращение контакта пациента с аллергеном. С этой целью исключаются
продукты, имеющие общие антигенные свойства с пыльцой растений: орехи, соки, фрукты,
хлеб и все мучные изделия, растительное масло. При аллергии к перу птицы исключаются
мясо птицы, яйца. Специфическая иммунотерапия проводится по назначению врача: пациен-
247
ту вводятся аллергопротекторы (ломусол, оптикром), антигистаминные средства (диазолин,
пипольфен, кларитин, супрастин, лоратадин), иммуномодуляторы (видезан, спленин), симптоматические средства (нафтизин, галазолин, санорин и др.).
Лекарственная болезнь. Проявление побочного действия лекарственных средств, в
основе которого лежит специфические иммунологические механизмы, обусловленные повышенной чувствительностью организма к данному лекарственному препарату. Заболевание
наблюдается чаще в возрасте от 20 до 40 лет, преимущественно у женщин, связано с повторным применением лекарственных средств. Наиболее частыми причинами являются прием
антибиотиков (пенициллины), а также сульфаниламидов, аспирина, ибупрофена, рентгеноконтрастных веществ и др.
Клиническая картина лекарственной болезни складывается из общей реакции организма и изменений со стороны внутренних органов. При замедленном типе реакции основные клинические проявления развиваются на 5-9 день и длятся 2 недели. Появляется чувство
разбитости, лихорадка, зуд кожи, дерматит, боли в суставах, мышцах. Иногда развиваются
выраженные полиартриты, серозиты, увеличение лимфоузлов. При немедленном типе реакции развивается картина сывороточной болезни, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока.
Сывороточная болезнь. Тяжело протекающая аллергическая реакция, возникающая
после введения сыворотки (чаще противостолбнячной) или других белковых препаратов (инсулин, АКТГ, печеночные лекарственные средства). Частота возникновения болезни зависит
от вида и дозы вводимого препарата, степени его очистки.
Инкубационный период от введения препарата до развития клиники составляет от нескольких часов до нескольких недель. Острый период начинается с повышения температуры
тела (до 39-40ОС), болей в суставах, появляется геморрагическая сыпь, которая распространяется по всему телу. Нередко сыпь сочетается с отеками, преимущественно на лице, увеличенными лимфоузлами. В редких случаях развивается картина анемии. При легком и среднетяжелом течении болезнь длится обычно 5-7 дней, при тяжелом течении — 2-3 недели.
Иногда болезнь приобретает рецидивирующий характер течения.
Проблемы при лекарственной и сывороточной болезни: гипертермия; зуд; боль в
суставах; геморрагическая сыпь; отеки; слабость.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом
двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными
лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль
АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и аллергическим исследованиям. Также она проводит: беседы о значении режима
и гипоаллергизирующей диеты; обучает больных правильному приему лекарственных
средств.
Режим назначается врачом в зависимости от тяжести течения болезни. Диета гипоаллергизирующая (исключаются яйца, цитрусовые, рыба, молоко, кофе, шоколад). При легкой
форме сывороточной болезни назначаются препараты кальция (внутривенно), антигистаминные средства, аскорутин. При средней и тяжелой степенях врачом назначаются глюкокортикостероиды (обычно преднизолон по 30-60 мг в сутки) в течение 2-3 недель, гепарин (10-20
тыс. ЕД в сутки), витамин. С (5% раствор парентерально).
Профилактика. Первичная: введение строго по показаниям белковых препаратов,
замена сыворотки человеческим гамма-глобулином. Вторичная: после выписки из стационара больному нельзя употреблять в пищу кумыс и конское мясо для предупреждения перекрестных аллергических реакций.
Крапивница. Аллергическое заболевание, связанное с поступлением в организм различных аллергенов и характеризующееся часто уртикарными высыпаниями. Кожные высыпания могут быть единственным признаком этой болезни, но могут сочетаться с ангионевротическим отеком и другими патологическими изменениями. Отмечается экзема без зуда (кореподробная экзантема), легкая крапивница — или крапивница с зудом, выраженная крапив-
248
ница – крапивница с отеком лица и суставов. Аналогичные уртикарные высыпания на слизистых оболочках могут вызвать нарушения функций органов: появляется одышка, кашель, явления асфиксии, боли в животе. Причиной крапивницы являются лекарственные препараты,
пищевые продукты (яйца, молоко, рыба, алкоголь и др.), укусы насекомых, пыльца растений,
бактериальные аллергены, физические факторы (УФО, тепло, холод). Заболевание связано с
выделением гистамина и образованием в крови антител. Гистамин вызывает расширение капилляров и повышение проницаемости сосудов, что ведет к гиперемии, появлению волдырей, зуду и отеку.
Клиника характеризуется локальным или распространенным кожным зудом, ознобом,
тошнотой, болями в животе, быстрым развитием высыпаний. Как правило, крапивница сохраняется от 1 до 7 дней, реже до нескольких недель. Крапивница, длящаяся более 3 месяцев,
является хронической. Развитие рецидивов при хронической крапивнице связано с нарушением функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта, изменением обмена веществ,
глистными инвазиями, очагами хронической инфекции, повышенной чувствительностью к
холоду, теплу или солнечной радиации. .
Отек Квинке (ангионеневротический отек) — это ограниченный, с четкими краями
отек, распространяющийся на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки с локализациейв области лица, конечностей, гениталий, гортани, желудочно-кишечного тракта. Отек
Квинке нередко сочетается с крапивницей, но может быть и самостоятельным проявлением
острой аллергической реакции.
Клиника проявляется напряжением, увеличением размеров губ, век, носа, ушей, языка, мошонки и т. д. Особую опасность представляет отек слизистой рта, языка, гортани, что
приводит к затрудненному дыханию и асфиксии. Появляется осиплый голос, «лаящий кашель», затруднее вдоха и выдоха, стридорозное дыхание. Лицо становится синюшным, потом бледным. Смерть может наступить от асфиксии. Отек слизистой пищевода, желудка,
кишечника обуславливает клиническую картину «острого живота»: сильные боли в животе,
рвота с примесью желчи. При поражении мозговых оболочек появляются менингиальные
симптомы (головная боль, тошнота, рвота). Сохраняется отек от нескольких часов до нескольких суток и при адекватном лечении исчезает бесследно.
Проблемы при крапивнице и отеке Квинке: мучительный локальный или распространенный кожный зуд; озноб; тошнота; рвота; боль в животе; быстрое развитие волдырей;
напряжение, увеличение размеров губ, век, носа, ушей, языка, мошонки; затрудненное дыхание и глотание; сиплый голос; грубый кашель; одышка.
Алгоритм доврачебной помощи при стекловидном отеке гортани (отек Квинке).
Информация:
После приема 1 таблетки гемостимулина внезапно появилась осиплость голоса,
назатрудненное свистящее дыхание.
Кожа бледная, влажная или холодный пот, ЧДД 24 и более в 1 мин., пульс частый,
возможно снижение АД.
Тактика медицинской сестры
Действия
Обоснование
Вызвать врача
Для оказания квалифицированной
помощи
Успокоить, усадить удобно, расстегнуть стесняющую Психоэмоциональная разгрузка.
одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать Уменьшение гипоксии
увлажненный кислород
Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, Уменьшить отек слизистой нососанорин, галазолин)
глотки, облегчения дыхания
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу, иглу Дюффо большого диаметра или коникотом, набор для трахео-
249
стомии, ларингоскоп, набор для интубации, пульсоксиметр;
преднизолон, супрастин (пипольфен) в ампулах, адреналин, мезатон, гемодез, 0,9%
раствор хлорида натрия (по 500 мл), кислород.
Уход и лечение. При острой крапивнице, вызванной приемом внутрь лекарственных
или пищевых веществ, следует очистить желудок и кишечник с помощью промывания желудка, дачи солевых слабительных (сернокислая магнезия) и повторных очистительных
клизм. Нужно незамедлительно прекратить контакт с аллергеном, организовать гипоаллергизирующее питание. По назначению врача вводятся антигистаминные препараты, кортикостероиды. Для улучшения микроциркуляции и снижения проницаемости сосудов вводится аскорбиновая кислота (5% раствор парентерально, ежедневно).
В случае отека гортани при отеке Квинке, абдоминальном синдроме по назначению
врача вводятся адреналин (0,1% р-р 0,5 мл подкожно), эфедрин, преднизолон (30-90 мг),
проводится дегидратационная терапия. При развитии асфиксии показана интубация трахеи
тонкой эндотрахеальной трубкой, по показаниям трахеостомия, которую выполняет ЛОРврач. При развитии крапивницы и отека Квинке в связи с пищевой аллергией обязательно
проводятся разгрузочные дни (молочные, арбузные, кефирные, яблочные и др.) с последующей гипоаллергизирующей диетой и выявлением аллергена.
Анафилактический шок (анафилаксия системная) - острый аллергический процесс,
наступающий в результате реакции антиген-антитело в сенсибилизированном организме и
характеризующийся острой сосудистой недостаточностью. Происходит активация и освобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина, ацетилхолина)
и образование новых активаторов (брадикинина и др.).
Анафилактический шок может вызвать любое лекарственное средство и рентгенокнтрастный препарат, чаще он развивается при их парентеральном введении. Обычно возникает среди полного здоровья. Вероятность шока возрастает при повторном введении препарата,
укусе насекомого, приеме пищевого аллергена. Чаще всего характеризуется внезапным, бурным началом в течение от 2 секунд до часа (возможно развитие и через несколько часов) после контакта с аллергеном. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.
Большинство пациентов отмечают слабость, одышку, сухой кашель, чувство сдавления в груди, страх смерти, головокружение, снижение зрения, «пелену» перед глазами, потерю слуха, боли в сердце, тошноту, рвоту, боли в животе, позывы на дефекацию и мочеиспускание. При осмотре сознание может быть спутанным или отсутствовать (кома). Отмечается
цианоз или гиперемия кожи, бледность, холодный пот. Зрачки обычно расширены. Может
быть одышка, шумное, свистящее дыхание, слышное на расстоянии. В легких могут быть сухие хрипы. Пульс нитевидный. АД низкое или не определяется. Тоны сердца глухие, тахикардия. Возможно развитие отека легких.
Прогноз зависит от правильности и своевременности лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. При крайне тяжелом молниеносном АШ может наступить
внезапная остановка сердца. Смерть может наступить также от дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма, асфиксии и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности или отека головного мозга.
Проблемы: слабость; одышка; сухой кашель; чувство сдавления в груди; страх смерти; головокружение; снижение зрения, «пелена» перед глазами; потеря слуха; чувство жара;
озноб;, боль в сердце; тошнота; рвота; боль в животе, позывы на дефекацию и мочеиспускание.
Доврачебная помощь при анафилактическом шоке
Информация:
На фоне или сразу после введения лекарственного препарата ( сыворотки, укуса насекомого и др.) появилась резкая слабость, головокружение, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, жар во всем теле, беспокойство, рвота.
Кожа бледная, с серым оттенком, холодная, влажная; дыхание частое, поверхностное.
Систолическое АД 90 мм.рт.ст.и ниже, диастолическое — не определяется, угнетение созна-
250
ния.
Тактика медицинской сестры
Действия
Вызвать врача
Обоснование
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
При введении препарата в вену
1. Прекратить введение лекарственного сред- Для уменьшения контакта с аллергеном
ства, сохранить венозный доступ
2. Уложить на бок, придать устойчивое положе- Для предупреждения асфиксии
ние, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы, фиксировать
язык, выдвинуть вперед нижнюю челюсть
3. Приподнять ножной конец кровати
Улучшить кровоснабжение мозга
4. Дать 100% увлажненный кислород
Снижение гипоксии
5. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД
Контроль состояния
При введении препарата в мышцу
1. Прекратить введение препарата
2. Положить пузырь со льдом на место иньекции Замедление всасывания препарата
3. Обеспечить венозный доступ
Для эффективного лечения
Повторить 2, 3, 4, 5 этапы стандарта при введении препарата в вену
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
– одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором
игл, аппарат для искусственного дыхания, отсасыватель электрический или ножной, жгут,
роторасширитель, скальпель, пульсоксиметр, коникотом, трахеотомический набор или набор
для интубации трахеи, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород;
– адреналин 1 мл 0,1% раствора, норадреналин 1 мл 0,2% раствора, мезатон 1 мл 1%
раствора, гидрокортизон – 5 мл, дексаметазон - 4 мг, преднизолон - 30 мг, кордиамин - 2 мл,
кофеин 2 мл 20% раствора, реланиум 5 мл 0,5% раствора, фуросемид 2 мл 1% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора и 1 мл 24% раствора, глюкоза 20 мл 40% раствора, тиосульфат
натрия 10 мл 30% раствора (амп.), пенициллиназа – 1 000 000 ЕД, беротек (саламол, вентолин) (фл.), 0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин, реополиглюкин (фл. по 400 мл).
Неотложная помощь при анафилактическом шоке:
1. С учетом выполненных мероприятий доврачебной помощи выше места инъекции
(укуса) наложить жгут.
2. Место иньекции (укуса) обколоть 0,1% раствора адреналина 0,5 мл в 2-3 укола,
приложить лед (холод), еще 0,5 мл ввести в другое место.
3. Внутривенно ввести 60-120 мг преднизолона, повторять введение каждые 4 часа.
При отсутствии возможности ввести преднизолон внутривенно, ввести преднизолон в дозе
90-120 мг внутримышечно;
4. Проводить оксигенотерапию.
При отсутствии эффекта через каждые 10-15 мин вводится адреналин по 0,5 мл до выведения пациента из шока.
При бронхоспазме дать в ингаляции бета-2-агонист (беротек, сальбутамол и др.).
При отеке гортани дать в ингаляции бета-2-агонист и ввести внутривенно 2 мл лазикса. При угрозе асфиксии показана интубация трахеи тонкой трубкой или трахеотомия. .
При психомоторном возбуждении ввести внутривенно 2 мл 0,5% раствора седуксена
(реланиум). При необходимости можно повторить введение реланиума внутривенно. Лечение глюкокортикоидами продолжается 7-20 дней.
При анафилактическом шоке, связанном с применением йодсодержащего препарата,
внутривенно, капельно вводится 10 мл 30% р-ра тиосульфата натрия.
251
При анафилактическом шоке, обусловленном введением пенициллинов (пенициллин,
ампициллин, ампиокс и др.), показано однократное внутримышечное введение 1. 000. 000 ЕД
пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора.
Применение антигистаминных препаратов (димедрола, дипразина, супрастина,
пипольфена и др.), обладающих при анафилактическом шоке ганглиоблокирующим эффектом и вызывающих еще большее падение АД, противопоказано.
После выведения из анафилактического шока, пациент остается в условиях отделения
реанимации в течение 1-2 суток. Дальнейшее ведение больного продолжается в условиях терапевтического отделения в течение 10-14 дней.
Профилактика. Первичная: перед введением лекарственного препарата выяснять аллергологический анамнез, провести опрос на его переносимость. Использовать разовых
шприцы и иглы. Иметь в готовности противошоковый набор и программу противошоковой
терапии в процедурном кабинете. Вторичная: все больные, страдающие аллергическими заболеваниями или перенесшие отек Квинке, анафилактический шок должны иметь паспорт
больного аллергическим заболеванием, в котором зафиксированы непереносимые препараты
с запретом на их применение и рекомендации по неотложной помощи в случае возникновения аллергической реакции. Больные подлежат диспансерному учету у аллерголога.
252
Приложение 1
Тестовый контроль
Современное сестринское дело в терапии
1. Здоровье — это:
а) отсутствие болезней
б) состояние полного физического, социального, психического благополучия и отсутствие болезней
в) физическое и социальное благополучие
г) отсутствие болезней и дефектов
2. Болезнь — это:
а) нарушение целостности организма
б) реакция организма на повреждение
в) нарушение анатомической целостности и функционального состояния организма
г) патологический процесс, протекающий в организме в результате воздействия болезнетворных факторов
3. Сестринский уход в терапии — это:
а) структура, организующая сестринскую практику по уходу за больными
б) системный подход определения практической ситуации и проблем пациента
в) научный метод решения сестринских проблем
г) все верно
4. К патологическому типу грудной клетки относится:
а) астеническая
б) гиперстеническая
в) воронкообразная
г) нормостеническая
5. Тип телосложения можно определить способом:
а) пальпации
б) опроса
в) осмотра
г) перкуссии
6. Синюшное окрашивание губ и кончиков пальцев — это:
а) акроцианоз
б) иктеричность
в) диффузный цианоз
г) гиперемия
7. Правила сбора мочи на общий анализ:
а) через каждые 3 часа по 50 мл в течение суток в чистые сухие банки
б) утром после подмывания 150 мл мочи в чистую сухую посуду
в) после подмывания 10-15 мл мочи в чистую сухую посуду
г) все верно
8. При перкуссии грудной клетки у здорового человека над легкими определяется:
а) тимпанит
б) коробочный оттенок
в) притупление легочного звука
г) ясный легочной звук
9. При аускультации сердца в норме выслушиваются:
а) систолический и диастолический шумы
б) шум трения перикарда
в) систолический и диастолический тоны
г) щелчок открытия митрального клапана
10. Правила сбора мочи на баканализ:
а) собрать мочу за сутки, тщательно перемешать, отлить 150 мл в чистую сухую посу-
253
ду, на направлении указать суточный диурез
б) после тщательного подмывания собрать из средней порции 5-10 мл мочи в стерильную посуду
в) в чистую сухую посуду собрать несколько мл мочи и немедленно доставить в лабораторию
г) все верно
11. Нормальные показатели АД у здорового человека:
а) меньше 120/80 мм рт. ст.
б) меньше 130/85 мм рт. ст.
в) 130/85-139/89 мм рт. ст.
г) все перечисленное верно
12. С помощью пальпации живота можно определить:
а) напряжение мышц передней брюшной стенки
б) размеры селезенки
в) размеры печени
г) желчный пузырь
13. При исследовании органов мочевыделения необходимо определить симптом:
а) Ортнера
б) Керра
в) Пастернацкого
г) Мюсси
14. К минимуму лабораторных исследований относится:
а) общий анализ крови
б) общий анализ мочи
в) общий анализ кала
г) все верно
15. Ишурия — это:
а) частое мочеиспускание
б) отсутствие мочи
в) задержка мочи
г) ночная порция мочи больше дневной
16. Цианоз кожных покровов — это:
а) бледность кожи
б) желтушное окрашивание
в) синюшное окрашивание
г) покраснение кожи
17. Для дуоденального зондирования необходимо приготовить:
а) тонкий зонд с оливой
б) тонкий зонд без оливы
в) 9 флаконов
г) 4 пробирки
18. При аускультации у здорового человека выслушивается:
а) везикулярное дыхание
б) жесткое дыхание
в) бронхиальное дыхание
г) ослабленное дыхание
19. Рентгенологический метод исследования — это:
а) ФГДС
б) ректороманоскопия
в) ирригоскопия
г) холецистография
20. Водный баланс — это:
254
а) соотношение дневного и ночного диуреза
б) суточное количество мочи
в) суточный диурез в течение 3-х дней
г) соотношение выпитой и выделенной жидкости
21. Подготовка пациента к взятию кала на скрытую кровь:
а) соблюдать 3 дня диету N 4
б) исключить из питания молочные продукты
в) в течение 3 дней исключить блюда из мяса, рыбы, гречневой крупы, яиц, овощей
г) соблюдать диету N 15
22. Кал на копрологическое исследование доставляется в:
а) биохимическую лабораторию
б) клиническую лабораторию
в) бактериологическую лабораторию
г) иммунологическую лабораторию
23. Кал на бактериологическое исследование берется в:
а) чистую сухую банку
б) чистую сухую пробирку
в) стерильную сухую пробирку
г) стерильную пробирку с консервантом
24. Для стернальной пункции готовится:
а) шприц Жане
б) игла Кассирского
в) игла Дюффо
г) игла длиной 10-15 см
25. Для плевральной пункции готовится:
а) шприц Жане
б) игла Кассирского
в) игла Дюффо
г) игла длиной 10-15 см
26. Подготовка к УЗИ органов брюшной полости:
а) в течение 3 дней принимать активированный уголь
б) в течение 3 дней принимать фестал
в) в течение 3 дней исключить из рациона газообразующие продукты
г) все перечисленное верно
27. Цель подготовки пациента к УЗИ органов брюшной полости и малого таза:
а) исключить метеоризм
б) очистить желудок
в) очистить кишечник
г) очистить мочевыводящие пути
28.
Частота дыхательных движений в норме (в мин.):
а) 6-8
б) 20-40
в) 60-80
г) 14-16
29.
Частота сердечных сокращений в норме (в мин.):
а) 80-100
б) 50-60
в) 100-120
г) 60-80
30.
Наиболее информативный метод диагностики бронхоэктатической болезни
а) бронхография
б) рентгеноскопия
255
в) спирометрия
г) флюорография
31.
При сборе мокроты на общий анализ пациента необходимо обеспечить
а) сухой пробиркой
б) сухой банкой
в) стерильной пробиркой
г) стерильной банкой
32.
Подготовка пациента к плевральной пункции:
а) поставить очистительную клизму
б) промыть желудок
в) опорожнить мочевой пузырь
г) разъяснить сущность манипуляции
33. Рентгенологические методы исследования органов дыхания:
а) бронхография, томография, флюорография
б) холецистография, ирригоскопия, гастроскопия
в) спирография, пнвмотахометрия, пикфлоуметрия
г) УЗИ
34. Мокроту на посев собирают:
а) в чашку Петри
б) в сухую чистую банку
в) в стерильную банку
г) в стерильную пробирку
35.
При записи ЭКГ на правую руку накладывают электрод:
а) зеленый
б) желтый
в) красный
г) черный
36.
Место установки грудного электрода при записи отведения V4:
а) 4 межреберье справа от грудины
б) 4 межреберье слева от грудины
в) 5 межреберье слева от грудины
г) 5 межреберье по левой среднеключичной линии
37.
Частота сердечных сокращений 50 уд/мин. — это:
а) брадикардия
б) тахикардия
в) экстрасистолия
г) норма
38.
Подготовка пациента к ультразвуковому исследованию сердца:
а) разъяснение сущности исследования
б) очистительная клизма
в) промывание желудка
г) проведение бронхоскопии
39 Контроль качества — это:
а) синоним обеспечения качества
б) оценка соответствия стандарту
в) соответствие стандарту
г) установление соответствия технологии продукта конечному результату
40. Качество медицинской помощи:
а) содержание взаимодействия медицинского работника и пациента, основанное на
квалификации профессионала
б) соотношение технологии медицинской помощи конечному результату
в) требования стандартов качества медицинской помощи
256
г) соответствие требований стандартов качества медицинской помощи конечному результату
41. Свойства сестринской деятельности, затрудняющие ее контроль:
а) несовершенство, неосязаемость
б) неотделяемость, неуправляемость
в) несохраняемость, непостоянство
г) все верно
42. Структурный подход контроля качества медицинского обслуживания:
а) административные методы
б) хозяйственные методы
в) лицензирование
г) управленческие методы
43. Уровни контроля качества сестринских услуг в ЛПУ:
а) врач, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом
б) старшая, главная медицинские сестры
в) главный врач, главный штатный (внештатный) специалист по сестринскому делу
органа управления здравоохранением
г) все верно
44. Современная сестринская деятельность в терапевтическом отделении поликлиники:
а) организация и проведение мероприятий по сохранению здоровья у пациентов
б) организация первичной и вторичной профилактики заболеваний внутренних органов
в) проведение мероприятий по уходу за пациентами в системе первичной медикосанитарной помощи
г) организация и проведение мероприятий по лечению больных с заболеваниями
внутренних органов
45. К зависимым причинам низкого качества сестринских услуг относятся:
а) отклонение от принятых стандартов
б) невыполнение пациентом рекомендаций лечащего врача
в) дефицит преемственности в работе
г) дефицит медикаментов
46. К независимым причинам низкого качества сестринских услуг относятся:
а) дефицит знаний
б) дефицит умений
в) противодействия со стороны пациента и его окружения
г) дисциплинарные нарушения
47. Качество сестринских услуг зависит от:
а) укомплектованности штатов ЛПУ
б) нагрузки медицинской сестры, организации рабочего места
в) рабочей дисциплины
г) все верно
48. Видом контроля качества сестринской деятельности является:
а) сплошной
б) предварительный
в) лицензирование
г) все верно
49. Формой контроля качества сестринской деятельности является:
а) текущий
б) аккредитация
в) сплошной
г) все верно
257
50. Метод контроля качества сестринской деятельности:
а) аттестация
б) индивидуальный
в) заключительный
г) все верно
51. Управленческая деятельность главной медицинской сестры ЛПУ включает:
а) участие в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров
б) планирование и контроль повышения квалификации и аттестации, систематическое
обучение сестринского и младшего медицинского персонала
в) внедрение профессиональных стандартов (протоколов) и сестринских инноваций
г) все верно
52. Формирование корпоративной культуры — это:
а) создание в коллективе творческой активности, исполнительности, ответственности
б) наличие лидера, долговременная приверженность всего коллектива установившимся традициям, подлинная забота о благосостоянии всех сотрудников и пациентов
в) стремление коллектива к успеху, достижению поставленных целей
г) все верно
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1б 2г 3г 4в 5в 6а 7б 8г 9в 10б 11б 12а 13в 14г 15в 16в 17а 18а 19г 20г 21в 22б 23г 24б
25г 26г 27а 28г 29г 30а 31б 32г 33а 34а 35в 36г 37а 38а 39б 40а 41в 42в 43г 44в 45а 46в 47г
48б 49б 50в 51г 52г
Сестринский уход в системе первичной медико-санитарной помощи
1. В РФ первичную медико-санитарную помощь оказывают:
а) госпитали
б) поликлиники, офисы семейного врача, женские консультации
в) медико-санитарные части
г) санатории-профилактории
2. Ведущим звеном в системе первичной медико-санитарной помощи является:
а) здравпункт
б) фельдшерско-акушерский пункт
в) поликлиника
г) сельская участковая больница
3. Принципами первичной медико-санитарной помощи являются:
а) удовлетворение санитарных условий, наличие безопасной питьевой воды
б) иммунизация против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита, туберкулеза
в) возможность оказания медицинской помощи не позднее, чем через 1 час
г) все перечисленное верно
4. К первичной медико-санитарной помощи относится:
а) санитарно-гигиеническое просвещение
б) охрана окружающей среды
в) вторичная профилактика
г) медицинское страхование
5. Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается:
а) учреждениями муниципальной системы здравоохранения
б) санитарно-эпидемиологической службой
в) частной системой здравоохранения
г) все перечисленное верно
6. Основными средствами физического воспитания являются:
а) физические упражнения
б) компьютерные игры
в) шахматы
258
г) туризм
7. Факторами риска заболеваний являются:
а) физические воздействия
б) психотерапия
в) физиотерапия
г) ЛФК
8. К мерам первичной профилактики заболеваний относятся:
а) противорецидивное лечение
б) оздоровление окружающей среды
в) санаторно-курортное лечение
г) физиотерапия
9. К мерам вторичной профилактики относятся:
а) гигиеническое воспитание
б) борьба с курением
в) физическая активность
г) диспансеризация
10. На показатели состояния здоровья влияют:
а) условия и образ жизни
б) наследственность
в) курение и алкоголь
г) все верно
11. Скрининговое исследование предусматривает:
а) проведение обследования с применением анализаторов (анкет)
б) целенаправленное углубленное обследование лиц с факторами риска
в) подготовку населения к массовому обследованию
г) лабораторное и инструментальное обследование
12.. К нездоровому образу жизни относится:
а) отказ от курения
б) гиподинамия, нерациональное питание
в) частое дробное питание
г) занятие спортом
13. Рациональное питание — это:
а) соблюдение баланса поступающей и расходуемой энергии
б) удовлетворение потребностей в любимом блюде
в) частое дробное питание
г) исключение легкоусвояемых углеводов
14. Один из принципов рационального питания:
а) соблюдение распорядка питания
б) рациональное распределение блюд на завтрак, обед, полдник и ужин
в) пища должна содержать балластные вещества
г) ограничение булочных изделий
15. Правила закаливания включают:
а) постепенность, систематичность
б) учет потребностей организма и физических возможностей
в) максимальные нагрузки
г) минимальные нагрузки
16. Средствами закаливания являются:
а) физические упражнения, терренкур, ходьба
б) солнце, воздух, вода
в) физиотерапия, ЛФК, бальнеотерапия
г) массаж, гимнастика, бег
17. Количество стадий формирования здорового образа жизни:
259
а) две
б) три
в) четыре
г) пять
18. Семья — это:
а) совместное проживание людей
б) совместное проживание людей в помещении
в) общность нескольких людей в совместном жизненном пространстве
г) совместное ведение хозяйства
19. Основной функцией семьи является:
а) воспроизводство
б) сохранение здоровья
в) материальное благополучие
г) все верно
20. Границы пожилого возраста:
а) 40-54 года
б) 50-64 года
в) 60-74 года
г) 70-84 года
21. Особенности проявления болезни у лиц пожилого и старческого возраста:
а) стертое начало болезни
б) тяжелое течение болезни
в) острое начало болезни
г) отсутствие эффекта лекарственной терапии
22. Основной задачей диспансеризации является:
а) определение состояния здоровья пациента
б) активное проведение физиотерапии, массажа, гимнастики
в) проведение лечебно-оздоровительных мероприятий каждому пациенту
г) своевременное выявление инфекционных заболеваний
23. В первую группу диспансерного учета входят:
а) здоровые
б) здоровые и лица с пограничными состояниями
в) практически здоровые
г) все перечисленное верно
24. Во вторую группу диспансерного учета включаются:
а) лица, у которых в анамнезе не отмечено хронических заболеваний
б) лица, имеющие в анамнезе острые или хронические заболевания, не имеющие
обострений 3-5 лет
в) лица, имеющие в анамнезе острые или хронические заболевания, не имеющие
обострений в течение одного года
г) все перечисленное верно
25. Обязательные исследования при диспансеризации пациентов:
а) лабораторные, инструментальные, функциональные
б) биохимические, инструментальные, иммуннологические
в) функциональные, рентгенологические, инструментальные
г) ЭКГ, спирография, рентгеноскопия
26. В основе паллиативного ухода лежит:
а) система поддержки пациента, помогающая ему жить насколько возможно качественно
б) уход, реабилитация, профилактика
в) психотерапия, симптоматическое лечение, фармакотерапия
г) симптоматическое лечение
260
27. Психологическая поддержка при паллиативном уходе обеспечивает:
а) устранение боли
б) ощущение принадлежности семье, родственникам, близким
в) чувство комфорта
г) отсутствие отрицательных эмоций
28. В соответствии с международными стандартами качество — это:
а) совокупность свойств и характеристик продукта (услуг), которые придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности
б) признак высокой эффективности
в) содержание эффективности
г) соответствие стандарту
29. Контроль качества — это:
а) синоним обеспечения качества
б) оценка соответствия стандарту
в) соответствие стандарту
г) установление соответствия технологии продукта конечному результату
30. Для успешной работы ЛПУ проводится контроль качества:
а) медицинских услуг
б) предметов медицинского назначения
в) медицинской информации
г) все верно
31 Бюро ВОЗ предложило критерии оценки качества медицинской помощи:
а) адекватность, успешность
б) эффективность, результативность
в) научно-технический прогресс, совершенство
г) управляемость, доступность
32. Достаточность, как критерий оценки качества медицинской помощи — это:
а) удовлетворение определенным количеством медицинских услуг
б) минимальный набор медицинских услуг, необходимых для оказания адекватного
объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности
в) определенный набор медицинских услуг, необходимых для оказания адекватного
объема медицинской помощи
г) достаточный набор услуг для оказания медицинской помощи
33. Характеристиками качества сестринской деятельности являются:
а) профессионализм, эффективность
б) доступность, удовлетворенность
в) результативность, коммуникабельность
г) все верно
34. Стандарт сестринской деятельности в терапии — это:
а) гарантированный объем и качество сестринских услуг при заболеваниях внутренних органов
б) требования к уходу за больными с учетом реальных возможностей медицинского
учреждения
в) обеспечение необходимых мероприятий по уходу за больными терапевтического
профиля
г) соотношение реальной сестринской помощи пациентам терапевтического отделения идеальной
35. Структура качества сестринской деятельности состоит из:
а) качества условий выполнения сестринской помощи
б) качества технологий ее осуществления
в) качества результата
г) все верно
261
36. Принципами управления качеством сестринской деятельности являются:
а) управление качеством сестринской деятельности является составной частью системы управления качеством медицинской помощи
б) деятельность управления повышения качества сестринской помощи контингенту
обслуживания является самостоятельной структурой ЛПУ
в) введение новых технологий сестринского обслуживания зависит от повышения качества сестринских услуг по сохранению и укреплению здоровья пациентов
г) все верно
37. Методом управления качеством сестринской деятельности является:
а) нормативно-правовый
б) административно-контрольный
в) организационно-технологический
г) все верно
38. Управленческая деятельность главной медицинской сестры ЛПУ состоит из:
а) участие в подборе и рациональной расстановке сестринских кадров
б) планирование и контроль повышения квалификации и аттестации, систематическое
обучение сестринского и младшего медицинского персонала
в) внедрение профессиональных стандартов (протоколов) и сестринских инноваций
г) все верно
39. К наиболее часто встречающимся дефектам качества сестринской деятельности
относятся:
а) несвоевременное и нечеткое выполнение врачебных назначений
б) нарушение технологий сестринских манипуляций
в) нарушение этико-деонтологических правил
г) все верно
40. Стратегия повышения качества сестринской деятельности предусматривает:
а) планирование и внедрение мероприятий по непрерывному повышению квалификации медицинской сестры
б) формирование мотивации, корпоративной культуры, улучшение физического и
психического здоровья
в) активную творческую деятельность, политику в области качества, документированные процедуры, документы
г) все верно
41. Количество этапов стратегии непрерывного повышения качества сестринской деятельности:
а) один
б) два
в) три
г) четыре
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1б 2в 3г 4а 5г 6а 7а 8б 9г 10а 11в 12б 13а 14в 15а 16б 17в 18в 19а 20в 21а 22в 23б 24б
25а 26а 27б 28а 29б 30г 31г 32б 33г 34а 35г 36а 37г 38г 39г 40г 41в
Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания
1.
Основная причина развития острого бронхита:
а) алкоголизм
б) курение
в) бактериальная и вирусная инфекция х
г) переохлаждение
2.
Характер мокроты при остром бронхите:
а) слизистая
х
б) стекловидная
в) "ржавая"
262
г) розовая пенистая
3.
Основной симптом хронического бронхита:
а) головная боль
б) слабость
в) лёгочное кровотечение
г) кашель с отделением мокроты х
4.
Основной фактор риска хронического бронхита:
а) курение
х
б) бактериальная и вирусная инфекция
в) переохлаждение
г) гиповитаминоз
5.
Ведущий симптом у пациента с ХОБЛ:
а) головная боль
б) недомогание
в) повышение температуры
г) одышка
х
6.
Осложнение хронического бронхита:
а) лёгочное кровотечение
б) острая сосудистая недостаточность
в) острая сердечная недостаточность
г) дыхательная недостаточность
х
7.
При кашле с отделением гнойной мокроты противопоказан:
а) бромгексин
б) либексин
х
в) мукалтин
г) грудной сбор
8.
Для разжижения густой вязкой мокроты используется:
а) йодид калия
х
б) кодеин
в) сальбутамол
г) теофиллин
9.
Физическая активность оказывает на дыхательную систему следующее действие:
а) улучшает периферическое кровообращение
б) нормализует процессы торможения и возбуждения в коре головного мозга
в) увеличивает жизненную емкость легких
х
г) нормализует АД
10.
При лечении гнойного бронхита используются следующие препараты:
а) амоксициллин, бромгексин
х
б) бекотид, интал
в) кодеин, либексин
г) кофеин, кордиамин
11.
Наиболее частый возбудитель пневмонии:
а) вирус
б) микобактерия
в) пневмококк
х
г) кишечная палочка
12.
Основные симптомы пневмонии
а) слабость, головная боль, кашель, стекловидная мокрота
б) боль в грудной клетке, одышка, кашель, лихорадка
х
в) длительный субфебрилитет, утомляемость, повышенная потливость
г) отеки, повышение АД, нарушение сердечного ритма
263
13.
Воспаление целой доли легкого наблюдается при пневмонии:
а) микоплазменной
б) стафилококковой
в) пневмококковой
х
г) вирусной
14.
"Ржавый" характер мокроты наблюдается при пневмонии:
а) микоплазменной
б) стафилококковой
в) пневмококковой
х
г) вирусной
15.
Наиболее информативный метод диагностики пневмонии:
а) общий анализ крови
б) общий анализ мокроты
в) плевральная пункция
г) рентгенография органов грудной клетки
х
16.
Этиотропное лечение пневмонии — это применение:
а) бронхолитиков
б) отхаркивающих
в) антибиотиков
х
г) жаропонижающих
17.
Наиболее опасное осложнение пневмонии:
а) лёгочное кровотечение
б) лихорадка
в) боль в грудной клетке
г) острая дыхательная недостаточность х
18.
Критическое снижение температуры тела при пневмонии вызывает:
а) острую дыхательную недостаточность
б) коллапс
х
в) острую коронарную недостаточность
г) легочное кровотечение
19.
К базисному лечению бронхиальной астмы относится:
а) противовоспалительная терапия х
б) ферментная терапия
в) элиминационная терапия
г) физиотерапия
20.
Ведущий симптом при бронхиальной астме:
а) инспираторная одышка
б) кашель с гнойной мокротой
в) кровохарканье
г) приступ удушья
х
21.
Вынужденное положение пациента при приступе бронхиальной астмы:
а) горизонтальное
б) горизонтальное с приподнятыми ногами
в) лежа на боку
г) сидя, с упором руками на колени
х
22.
Пациент должен тщательно полоскать рот после приема:
а) вентолина
б) бекотида
х
в) беротека
г) астмопента
23.
Стекловидная мокрота выделяется при:
а) остром абсцессе легкого
264
б) бронхиальной астме
х
в) пневмонии
г) экссудативном плеврите
24. Неспецифическими включениями в мокроте при бронхиальной астме являются:
а) лейкоциты
б) эластические волокна
в) атипичные клетки
г) эозинофилы
х
25.
Профилактика приступов бронхиальной астмы:
а) усиление питания
б) устранение гиподинамии
в) отказ от алкоголя
г) прекращение контакта с триггером
х
26.
Приступ удушья при бронхиальной астме купируется:
а) кодеином
б) либексином
в) сальбутамолом х
г) тусупрексом
27.
Для профилактики приступов удушья при бронхиальной астме используется:
а) астмопент
б) беротек
в) интал х
г) теофиллин
28.
Пикфлоуметрия — это определение:
а) дыхательного объема
б) жизненной емкости легких
в) остаточного объема
г) пиковой скорости выдоха х
29.
Заболевание, которое может осложниться абсцессом легкого:
а) острый бронхит
б) пневмония
х
в) бронхиальная астма
г) сухой плеврит
30.
Абсцесс легкого — это:
а) воспаление легкого
б) воспаление плевры
в) образование в легком полости с гноем
х
г) накопление жидкости в плевральной полости
31.
Появление гнойной мокроты «полным ртом» на фоне гектической лихорадки:
а) острый абсцесс легкого
х
б) бронхиальная астма
в) тяжелая пневмония
г) сухой плеврит
32.
Для абсцесса легкого характерна лихорадка:
а) волнообразная
б) гектическая
х
в) извращенная
г) постоянная
33.
Приоритетная проблема пациента после прорыва абсцесса легкого в бронх:
а) лихорадка
б) слабость
в) кровохарканье
265
г) кашель с гнойной мокротой
х
34. Тяжелое осложнение острого абсцесса легкого:
а) недомогание
б) головная боль
в) кашель с гнойной мокротой
г) легочное кровотечение
х
35.
При лечении абсцесса легкого используются препараты:
а) антибиотики
х
б) диуретики
в) антигистаминные
г) кортикостероиды
36.
Основная причина приобретенных бронхоэктазов:
а) бронхиальная астма
б) пневмония х
в) хронический бронхит
г) сухой плеврит
37.
Воспаление в расширенных, деформированных бронхах — это:
а) хронический абсцесс легкого
б) бронхоэктатическая болезнь
х
в) пневмония
г) экссудативный плеврит
38.
Приоритетная проблема при бронхоэктатической болезни:
а) слабость
б) снижение аппетита
в) недомогание
г) кашель с гнойной мокротой
х
39.
Пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стекол" встречаются при:
а) хронических гнойных заболеваниях легких
х
б) острых заболеваниях легких
в) острых заболеваниях органов пищеварения
г) хронических заболеваниях кишечника
40.
Дренажное положение придается пациенту с целью:
а) снижения лихорадки
б) уменьшения одышки
в) расширения бронхов
г) облегчения отхождения мокроты
х
41. Тяжелое осложнение бронхоэктатической болезни:
а) лихорадка
б) приступ экспираторного удушья
в) кашель с гнойной мокротой
г) легочное кровотечение
х
42.
При выделении гнойной мокроты пациента необходимо обеспечить:
а) чашкой Петри
б) стерильной банкой
в) индивидуальной плевательницей
х
г) стерильной пробиркой
43.
Индивидуальная карманная плевательница должна быть заполнена на четверть:
а) водой
б) гипертоническим раствором
в) 25% раствором соды
г) 2% раствором хлорамина
х
266
44.
При выделении большого количества гнойной мокроты в питании пациента рекомендуется:
а) увеличить количество соли
б) увеличить количество белка х
в) уменьшить количество соли
г) уменьшить количество белка
45.
Рентгенологическое исследование бронхов с применением контрастного вещества называется:
а) бронхоскопия
б) бронхография
х
в) томография
г) флюорография
46.
Похудание, кровохарканье, боль в грудной клетке наблюдаются при:
а) остром бронхите
б) бронхиальной астме
в) очаговой пневмонии
г) раке легкого
х
47.
Фактор риска рака легкого:
а) ожирение
б) переохлаждние
в) инфекция
г) курение
х
48.
Решающее значение в диагностике рака лёгкого имеет:
а) спирография
б) рентгенография органов грудной клетки
х
в) лабораторная диагностика
г) ЭКГ
49.
Потенциальная проблема пациента при раке легкого:
а) лихорадка
б) прибавка массы тела
в) легочное кровотечение
х
г) головная боль
50.
Метод ранней диагностики рака легкого:
а) бронхография
б) анализ крови
в) анализ мокроты
г) флюорография
х
51.
При раке легкого в мокроте определяются:
а) атипичные клетки
х
б) микобактерии
в) пневмококки
г) эозинофилы
52.
Осложнение рака легкого:
а) бронхиальная астма
б) хронический бронхит
в) эмфизема легких
г) экссудативный плеврит
х
53.
При легочном кровотечении характерна мокрота:
а) алая, пенистая
х
б) темная, со сгустками
в) цвета "кофейной гущи"
г) вязкая, стекловидная
267
54.
Независимое сестринское вмешательство при легочном кровотечении:
а) введение хлорида кальция внутривенно
б) введение аминокапроновой кислоты
в) тепло на грудную клетку
г) холод на грудную клетку
х
55.
Зависимое сестринское вмешательство при кровохарканьи:
а) введение хлорида кальция внутривенно
х
б) введение гепарина
в) постановка банок на грудную клетку
г) постановка горчичников на грудную клетку
56.
Заболевание, которое может осложниться плевритом:
а) бронхит
б) бронхиальная астма
в) рак легкого
х
г) эмфизема легких
57.
Основной симптом при сухом плеврите:
а) одышка
б) слабость
в) лихорадка
г) боль в грудной клетке
х
58. Основной симптом экссудативного плеврита:
а) боль в грудной клетке
б) слабость
в) кровохарканье
г) нарастающая одышка
х
59.
Пациент занимает вынужденное положение лежа на больной стороне при:
а) бронхите
б) бронхиальной астме
в) бронхоэктатической болезни
г) плеврите
х
60.
Зависимое сестринское вмешательство при сухом плеврите — применение:
а) анальгетиков
х
б) спазмолитиков
в) нитратов
г) цитостатиков
61.
При плевральной пункции одномоментно извлекается жидкости не более:
а) 0,5 л
б) 1-1,5 л
х
в) 3 мл
г) 5 мл
62.
Повышенная воздушность легких — это:
а) гидроторакс
б) гемоторакс
в) пневмосклероз
г) эмфизема
х
63.
Основной симптом при эмфиземе легких:
а) боль в грудной клетке
б) влажный кашель
в) одышка
х
г) кровохарканье
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1в 2а 3г 4а 5г 6г 7б 8а 9в 10а 11в 12б 13в 14в 15г 16в 17г 18б
268
19а 20г 21г 22б 23б 24г 25г 26в 27в 28г 29б 30в 31а 32б 33г 34г 35а
36б 37б 38г 39а 40г 41г 42в 43г 44б 45б 46г 47г 48б 49в 50г 51а 52г
53а 54г 55а 56в 57г 58г 59г 60а 61б 62г 63в
Сестринский уход при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
1.
Возбудителем ревматизма является:
а) бета-гемолитический стрептококк
х
б) золотистый стафилококк
в) вирус
г) риккетсия
2.
К развитию ревматизма предрасполагают:
а) курение
б) гиподинамия
в) стресс
г) очаги хронической инфекции в носоглотке
х
3.
Одними из причин развития заболеваний сердечно-сосудистой системы являются:
а) неблагоприятные климатические условия
б) природно-экологические факторы
в) избыточное питание, гиподинамия
х
г) конституция
4.
Основные симптомы ревмокардита:
а) головная боль, головокружение, повышение АД
б) слабость, понижение АД
в) снижение аппетита, гектическая лихорадка
г) боль в области сердца, тахикардия, субфебрилитет
х
5.
Потенциальная проблема пациента при ревмокардите:
а) полиартрит
б) повышение АД
в) острая сосудистая недостаточность
г) хроническая сердечная недостаточность
х
6.
При ревматизме наиболее часто поражается клапан сердца:
а) аортальный
б) митральный
х
в) пульмональный
г) трехстворчатый
7.
Основные проблемы пациента с ревматическим полиартритом:
а) повышение температуры, стойкая деформация суставов
б) поражение крупных суставов, летучесть и симметричность болей
в) поражение мелких суставов, утренняя скованность
г) недомогание, моноартрит с деформацией
8. Потенциальная проблема пациента при ревмокардите:
а) легочное кровотечение
б) боль в области сердца
в) снижение аппетита
г) хроническая сердечная недостаточность
х
9.
Наиболее частый исход ревматического эндокардита:
а) атеросклероз
б) гипертоническая болезнь
в) порок сердца
х
г) выздоровление
10.
Поражение кожи при ревматизме:
а) диффузный цианоз
х
269
б) кольцевидная эритема
х
в) "сосудистые звездочки"
г) акроцианоз
11.
Обычный исход ревматического полиартрита:
а) анкилоз
б) деформация сустава
в) кровоизлияние в полость сустава
г) отсутствие остаточных явлений
х
12.
При ревматизме в общем анализе крови определяются:
а) тромбоцитопения, лейкопения
б) тромбоцитоз, эритроцитоз
в) лейкоцитоз, увеличение СОЭ
х
г) увеличение СОЭ, лейкопения
13. Этиотропное лечение ревматизма включает:
а) анальгин
б) нитроглицерин
в) пенициллин
х
г) фурагин
14. Патогенетическое лечение ревматизма включает:
а) анальгетики
б) нестероидные противовоспалительные препараты
х
в) нитраты
г) мочегонные
15.
Ацетилсалициловая кислота принимается:
а) за 10 мин. до еды
б) за 20 мин. до еды
в) за 30 мин. до еды
г) после еды
х
16.
Потенциальная проблема пациента при приеме ацетилсалициловой кислоты:
а) рвота
б) понижение аппетита
в) боль в эпигастральной области
х
г) отрыжка тухлым
17.
Побочные эффекты при приеме преднизолона:
а) одышка, лёгочное кровотечение
б) головная боль, снижение АД
в) повышение АД, ожирение
х
г) лихорадка, нарушение слуха
18.
Для вторичной профилактики ревматизма применяют:
а) анальгин
б) бициллин-5
х
в) димедрол
г) фуросемид
19.
Бициллинопрофилактика при ревматизме проводится ежемесячно в течение:
а) 1 года
б) 2 лет
в) 4 лет
г) 5 лет
х
20.
Основная причина приобретенных пороков сердца:
а) гипертоническая болезнь
б) инфаркт миокарда
в) стенокардия
270
г) ревматизм
х
21.
Кожные покровы при митральном стенозе обычно:
а) бледные
б) желтушные
в) нормальной окраски
г) цианотичные
х
22.
Гидроперикард — это:
а) массивный отёк организма
б) застойная жидкость в полости перикарда
х
в) жидкость в полости плевры
г) воспаление перикарда
23.
Основные симптомы при митральном стенозе:
а) сердцебиение, повышение АД
б) отеки, сжимающая боль за грудиной
в) головная боль, мелькание «мушек» перед глазами
г) кровохарканье, одышка, мерцательная аритмия
х
24.
Частота сердечных сокращений 110 уд/мин. — это:
а) брадикардия
б) тахикардия х
в) экстрасистолия
г) норма
25.
Диета при гипертонической болезни:
а) ограничение жидкости и соли
х
б) увеличение жидкости и белков
в) ограничение жиров и углеводов
г) увеличение жиров и белков
26.
Фактор риска гипертонической болезни:
а) гиповитаминоз
б) очаг хронической инфекции
в) нервно-психическое перенапряжение
х
г) переохлаждение
27.
АД 180/100 мм рт. ст. — это:
а) гипертензия
х
б) гипотензия
в) коллапс
г) норма
28.
Гипотиазид при гипертонической болезни принимается:
а) утром после еды:
б) утром натощак
х
в) перед сном
г) перед ужином
29.
Основные симптомы гипертонического криза:
а) головная боль, головокружение, «пелена» перед глазами
х
б) кровохарканье, сердцебиение, одышка
в) изжога, рвота, шум в ушах
г) отрыжка, слабость, метеоризм
30.
Потенциальная проблема пациента при гипертоническом кризе:
а) асцит
б) острая сосудистая недостаточность
в) кровохарканье
г) острая сердечная недостаточность
х
31.
Независимое сестринское вмешательство при гипертоническом кризе:
271
а) введение пентамина
б) введение лазикса
в) холод на грудную клетку
г) горчичники на икроножные мышцы
х
32.
Зависимое сестринское вмешательство при гипертоническом кризе — введение:
а) дибазола, лазикса
х
б) нитроглицерина, анальгина
в) глюкозы, панангина
г) морфина, гепарина
33.
При лечении гипертонической болезни применяются:
а) эналаприл, конкор
х
б) дигоксин, димедрол
в) целанид, корвалол
г) атропин, аспаркам
34.
Осложнения гипертонической болезни:
а) обморок, коллапс
б) ревматизм, порок сердца
в) инсульт, инфаркт миокарда
х
г) пневмония, плеврит
35.
Появление на фоне гипертонического криза обильной пенистой розовой мокроты — это:
а) пневмония
б) легочное кровотечение
в) отек легких
х
г) кровохарканье
36.
Твердый напряженный пульс характерен для:
а) гипертонического криза
х
б) кардиогенного шока
в) коллапса
г) обморока
37.
Показанием к кровопусканию является:
а) анемия
б) коллапс
в) обморок
г) гипертонический криз
х
38.
Фактор риска развития атеросклероза:
а) высокий уровень холестерина в крови
х
б) занятия физической культурой
в) ЛФК
г) рациональное питание
39.
Нормальный уровень содержания холестерина в крови (ммоль/л):
а) 2,8
б) 4,0 х
в) 5,2
г) 6,9
40.
При атеросклерозе поражаются:
а) артерии мышечно-эластического типа крупного и среднего диаметра х
б) вены
в) капилляры
г) мелкие артерии
41.
Осложнения атеросклероза:
272
а) асцит, анасарка
б) инсульт, инфаркт миокарда х
в) пиелонефрит, цистит
г) пневмония, бронхит
42.
В рационе пациента с атеросклерозом предпочтительны:
а) растительные жиры
х
б) мясо
в) жиры
г) продукты, богатые углеводами
43.
Основные симптомы при атеросклерозе артерий головного мозга:
а) головная боль, ухудшение памяти х
б) боль за грудиной, нарушение ритма сердца
в) снижение аппетита и массы тела
г) тошнота, рвота
44. Симптом атеросклероза мезентериальных артерий:
а) лихорадка
б) слабость
в) боли в животе
х
г) понижение АД
45.
Основные симптомы атеросклероза артерий нижних конечностей:
а) слабость, тахикардия
б) отеки, повышение АД
в) одышка, аритмия
г) боли в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость
х
46.
Потенциальная проблема пациента при атеросклерозе артерий нижних конечностей:
а) кожный зуд
б) зябкость
в) парестезии
г) гангрена ног
х
47.
Потенциальная проблема пациента при атеросклерозе почечных артерий:
а) артериальная гипотония
б) лейкоцитурия
в) лихорадка
г) ХПН
х
48.
Больным атеросклерозом медсестра рекомендует исключить из питания продукты, богатые:
а) витамином С
б) холестерином
х
в) железом
г) калием
49.
Большое количество холестерина содержат:
а) крупы, бобовые
б) овощи, фрукты
в) рыба, ягоды
г) яйца, икра
х
50.
Профилактика атеросклероза включает:
а) занятия физической культурой
х
б) закаливание
в) санацию хронических очагов инфекции
г) аутотренинг
51.
Основная причина смертности при заболеваниях органов кровообращения:
273
а) гипертоническая болезнь
б) ишемическая болезнь сердца
х
в) пороки сердца
г) ревматизм
52.
Фактор риска ИБС:
а) гипотония
б) переохлаждение
в) гиповитаминоз
г) гиподинамия
х
53.
Проявлением синдрома острой коронарной недостаточности является:
а) отёк лёгких.
б) инфаркт миокарда
х
в) коллапс
г) сердечная астма
54.
Основная причина ишемической болезни сердца:
а) атеросклероз коронарных артерий
х
б) гипертоническая болезнь
в) пороки сердца
г) ревматизм
55.
Основной симптом стенокардии:
а) слабость
б) давящая боль за грудиной
х
в) одышка
г) сердцебиение
56.
Боль за грудиной, иррадиирующая под левую лопатку, продолжительностью 510 минут, снимающаяся покоем или приемом нитратов – это-:
а) инфаркт миокарда
б) ревмокардит
х
в) остеохондроз
г) стенокардия
57.
Независимое сестринское вмешательство при появлении боли за грудиной:
а) введение морфина
б) введение анальгина
в) нитроглицерин под язык х
г) димедрол внутрь
58.
Функциональный класс стабильной стенокардии характеризует:
а) состояние сердечной мышцы х
б) объём сердечного выброса
в) переносимость физических нагрузок
г) наличие факторов риска ИБС
59.
Аэрозольная форма нитроглицерина:
а) нитронг
б) нитросорбид
в) нитрогранулонг
г) нитроминт х
60.
Нитрат короткого действия:
а) нитроглицерин
х
б) нитрогранулонг
в) сустак-форте
г) оликард
61.
Эффект действия нитроглицерина наступает через (мин.):
а) 1-3 х
274
б) 10-15
в) 20-25
г) 30-40
62.
Побочное действие нитроглицерина:
а) головная боль
х
б) лихорадка
в) отёки
г) асцит
63.
Длительность боли при стенокардии:
а) до 30 минут
х
б) 60 и более минут
в) 120 минут
г) 180 минут
64.
При лечении стенокардии используются препараты:
а) анальгетики, наркотики, нейролептики
б) нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
х
в) гипотензивные, диуретики, спазмолитики
г) ганглиоблокаторы, диуретики, ИАПФ
65.
Основная причина инфаркта миокарда:
а) порок сердца
б) ревматический эндокардит
в) ревматический миокардит
г) атеросклероз коронарных артерий
х
66.
Основная проблема пациента при ангинозной форме инфаркта миокарда:
а) удушье
б) боль за грудиной
х
в) отеки на ногах
г) сердцебиение
67.
При инфаркте миокарда наблюдается:
а) боль в области сердца, купирующаяся нитроглицерином
б) боль за грудиной, не купирующаяся нитроглицерином
х
в) колющая боль в области сердца
г) ноющая боль в области сердца
68.
Типичная форма инфаркта миокарда:
а) абдоминальная
б) ангинозная х
в) астматическая
г) безболевая
69. Основной симптом при гастралгическом варианте инфаркта миокарда:
а) боль в животе
х
б) головная боль
в) загрудинная боль
г) приступ удушья
70. Тяжелое осложнение инфаркта миокарда:
а) одышка
б) артрит
в) повышение АД
г) кардиогенный шок
х
71.
Основная проблема при астматическом варианте инфаркта миокарда:
а) боль за грудиной
б) приступ удушья
х
в) боль в животе
275
г) головная боль
72.
Клинические симптомы кардиогенного шока:
а) лихорадка, рвота, боль в животе
б) приступ удушья, сердцебиение, слабость
в) снижение АД, частый нитевидный пульс, резкая слабость
х
г) повышение АД, напряженный пульс, головная боль
73.
Приступы удушья, обильная пенистая розовая мокрота при инфаркте миокарда
— это:
а) тяжелая пневмония
б) кровохарканье
в) легочное кровотечение
г) отек легких
х
74.
Экстрасистолия — это:
а) уменьшение частоты сердечных сокращений
б) нарушение сократимости
в) нарушение проводимости
г) преждевременное сокращение сердца
х
75. Препараты для нейролептаналгезии — это:
а) папаверин, лазикс
б) пентамин, дибазол
в) фентанил, дроперидол
х
г) димедрол, но-шпа
76.
Режим в первые дни инфаркта миокарда:
а) строгий постельный
х
б) постельный
в) полупостельный
г) общий
77.
Транспортировка больного с не осложненным инфарктом миокарда:
а) в кресле-каталке
б) на носилках
х
в) самостоятельное передвижение
г) передвижение в сопровождении медработника
78.
Больному острым инфарктом миокарда необходима госпитализация:
а) в первые часы заболевания
х
б) на 2-е сутки заболевания
в) на 3-и сутки заболевания
г) на 4-е сутки заболевания
79.
Сердечная астма, отёк лёгких — как проявление острой недостаточности:
а) коронарной
б) левожелудочковой
х
в) правожелудочковой
г) сосудистой
80.
Основная проблема пациента при сердечной астме:
а) боль в животе
б) головокружение
в) тошнота
г) удушье
х
81.
Венозные жгуты на конечности накладываются при:
а) бронхиальной астме
б) обмороке
в) стенокардии
г) сердечной астме
х
276
82.
При застое крови в малом круге кровообращения положение пациента:
а) горизонтальное
б) горизонтальное с приподнятыми ногами
в) коленно-локтевое
г) сидя, с опущенными ногами
х
83.
Ведущий симптом отека легких:
а) кашель со "ржавой" мокротой
б) сердцебиение
в) удушье с обильной пенистой розовой мокротой
х
г) головная боль
84.
Обморок — это форма острой недостаточности:
а) коронарной
б) левожелудочковой
в) сердечной
г) сосудистой
х
85.
Причина развития обморока:
а) резкое повышение АД
б) острая гипоксия мозга
х
в) высокая температура тела
г) метеоризм
86.
При обмороке медсестра придает пациенту положение:
а) с приподнятым изголовьем
б) с приподнятыми ногами
х
в) на левом боку
г) на правом боку
87.
Независимое сестринское вмешательство при обмороке:
а) введение пентамина
б) введение адреналина
в) компрессия живота руками
х
г) проведение оксигенотерапии через пеногаситель
88.
После восстановления сознания при обмороке медсестра должна:
а) напоить пациента крепким горячим чаем
х
б) поставить банки
в) поставить горчичники
г) провести кровопускание
89.
Отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени являются признаками:
а) инфаркта миокарда:
б) хронической недостаточности кровообращения
х
в) стенокардии
г) гипертонической болезни
90.
Отеки сердечного происхождения появляются:
а) утром на лице
б) утром на ногах
в) вечером на лице
г) вечером на ногах
х
91.
При наличии отеков медсестра рекомендует больному:
а) ограничить прием жидкости и соли
х
б) ограничить прием белков и жиров
в) увеличить прием жидкости и соли
г) увеличить прием белков и жиров
92.
При ХСН с незначительным нарушением кровообращения применяется диета:
а) вариант с механическим и химическим щажением
277
б) вариант с повышенным количеством белка
в) основной вариант стандартной
х
г) вариант с пониженным количеством белка
93.
При лечении хронической сердечной недостаточности применяются:
а) антибиотики, нитрофураны, жаропонижающие
б) бронхолитики, муколитики, отхаркивающие
в) цитостатики, глюкокортикостероиды
г) ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы
х
94.
При передозировке сердечных гликозидов может быть:
а) нарастание отёков, слабость
б) сердцебиение, снижение АД
в) головная боль, тахикардия
г) брадикардия, боль в животе
х
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
85б 86б 87в 88а 89б 90г 91а 92в 93г 94г
Сестринский уход при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
1.
Основная причина хронического гастрита типа В:
а) отравление
б) аутоиммунные нарушения
в) нерациональное питание
г) хеликобактериальная инфекция
х
2.
Хлебные изделия из злаков содержат витамины:
а) А
б) группы В
х
в) Е
г) К
3.
Для хронического гастрита характерен синдром:
а) диспепсический
х
б) гипертонический
в) интоксикационный
г) гепатолиенальный
4.
Симптом хронического гастрита с сохраненной секрецией:
а) понос
б) горечь во рту
в) лихорадка
г) боль в эпигастральной области
х
5.
Основной симптом хронического гастрита с секреторной недостаточностью:
а) повышение аппетита
б) отрыжка кислым
в) отрыжка тухлым
х
г) запор
6.
При хроническом гастрите определяется:
а) болезненность в эпигастральной области
х
б) положительный симптом Ортнера
в) положительный симптом Пастернацкого
г) положительный симптом Щеткина-Блюмберга
7.
При подготовке пациента к желудочному зондированию очистительная клизма:
а) ставится вечером накануне исследования
б) ставится утром в день исследования
в) ставится вечером и утром
г) не ставится
х
8.
Частое осложнение хронического гастрита с повышенной секрецией:
278
а) рак желудка
б) холецистит
в) цирроз печени
г) язвенная болезнь
х
9.
Решающее значение в диагностике хронического гастрита имеет:
а) рентгенография желудка
б) желудочное зондирование
в) лапароскопия
г) фиброгастроскопия
х
10.
Осложнение хронического анацидного гастрита:
а) рак желудка
х
б) холецистит
в) цирроз печени
г) язвенная болезнь
11.
Секреторную функции желудка отражает:
а) общий анализ кала
б) фракционное исследование желудочного содержимого
х
в) рентгенологическое исследование желудка
г) фиброгастроскопия
12.
Подготовка пациента к желудочному зондированию:
а) вечером легкий ужин, утром натощак
х
б) вечером очистительная клизма
в) вечером и утром очистительная клизма
г) утром сифонная клизма
13.
Подготовка пациента к эндоскопическому исследованию желудка:
а) вечером легкий ужин, утром натощак
х
б) вечером очистительная клизма
в) вечером и утром очистительная клизма
г) утром сифонная клизма
14.
Эндоскопическое исследование желудка:
а) ирригоскопия
б) колоноскопия
в) ректороманоскопия
г) эзофагогастродуоденоскопия
х
15.
При подготовке пациента к эндоскопическому исследованию желудка очистительная клизма:
а) ставится вечером накануне исследования
б) ставится утром в день исследования
в) ставится вечером и утром
г) не ставится
х
16.
Для стимуляции желудочной секреции обычно использует:
а) пентагастрин
х
б) гистамин
в) сульфат бария
г) сульфат магния
17.
Наиболее эффективный стимулятор желудочной секреции:
а) капустный отвар
б) мясной бульон
в) пробный завтрак
г) гистамин
х
18. Введение стимулятора желудочной секреции пентагастрина осуществляется:
а) через зонд
279
б) внутривенно
в) подкожно
х
г) внутримышечно
19.
При лечении хронического гастрита с секреторной недостаточностью используются ферментные препараты:
а) атропин, гастроцепин
б) викалин, циметидин
в) викалин, платифиллин
г) панзинорм, фестал
х
20.
Щадящая диета предполагает:
а) повышенное содержание углеводов
б) тщательное измельчение пищи
х
в) исключение молочных продуктов
г) исключение хлебных изделий
21.
Наибольшее значение для профилактики обострений хронического гастрита
имеет:
а) нормализация массы тела
б) устранение гиподинамии
в) закаливание
г) рациональное питание
х
22.
При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью для заместительной терапии используется:
а) алмагель
б) атропин
в) пепсидил
х
г) маалокс
23.
Заболевание, для которого характерна сезонность обострения:
а) хронический колит
б) хронический гепатит
х
в) цирроз печени
г) язвенная болезнь
24.
Основная причина возникновения язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки:
а) переохлаждение, переутомление
б) хеликобактерная инфекция
х
в) физическая перегрузка, переохлаждение
г) вирусная инфекция, переохлаждение
25.
Ранняя боль в эпигастральной области возникает в течение:
а) 30 минут после еды
х
б) 2 часов после еды
в) 3 часов до еды
г) 4 часов до еды
26.
Боли в эпигастральной области при язвенной болезни желудка обычно бывают:
а) ранними
х
б) поздними
в) ночными
г) голодными
27.
При язвенной болезни желудка боль локализуется:
а) в левой подреберной области
б) в левой подвздошной области
в) в правой подвздошной области
г) в эпигастральной области
х
280
28.
Основная проблема пациента при язвенной болезни 12-перстной кишки:
а) боль в эпигастрии ранняя, ноющая
б) боль в эпигастрии режущая, голодная
х
в) боль в эпигастрии колющая, схваткообразная
г) боль в эпигастрии опоясывающая, тупая
29.
Подготовка пациента к рентгенографии желудка:
а) вечером легкий ужин, утром натощак
х
б) вечером и утром очистительная клизма
в) утром сифонная клизма
г) за 3 дня до исследования исключить железосодержащие продукты
30.
Осложнение язвенной болезни желудка:
а) кишечная непроходимость
б) кахексия
в) обезвоживание
г) желудочное кровотечение
х
31.
Клинические признаки желудочного кровотечения:
а) бледность, слабость
б) головная боль, головокружение
в) рвота "кофейной гущей", дегтеобразный стул
х
г) тахикардия, снижение АД
32.
Характер кала при желудочном кровотечении:
а) кровянистый
б) дегтеобразный
х
в) обесцвеченный
г) жирный
33.
Черный цвет кала отмечается при кишечном кровотечении из:
а) 12-перстной кишки
х
б) ободочной кишки
в) сигмовидной кишки
г) прямой кишки
34.
Наиболее информативный метод диагностики язвенной болезни желудка и 12перстной кишки:
а) желудочное зондирование
б) ирригоскопия
в) ультразвуковое исследование
г) эндоскопическое исследование с биопсией
х
35.
При подготовке пациента к анализу кала на скрытую кровь препараты железа
отменяют за:
а) 1 день
б) 2 дня
в) 3 дня
х
г) 4 дня
36.
Подготовка пациента к анализу кала на скрытую кровь:
а) накануне исследования легкий ужин
б) накануне исследования легкий ужин, утром очистительная клизма
в) в течение 3 дней до исследования исключить из пищи железосодержащие продукты, не чистить зубы щеткой
х
г) специальная подготовка не требуется
37.
Осложнение язвенной болезни желудка:
а) кахексия
б) портальная гипертензия
в) желтуха
281
г) малигнизация
х
38.
Для эрадикации хеликобактериальной инфекции пациенту назначается:
а) омепразол, ранитидин
б) платифиллин, атропин
в) но-шпу, папаверин
г) метронидазол, амоксициллин
х
39.
Независимое сестринское вмешательство при желудочном кровотечении:
а) промывание желудка
б) очистительная клизма
в) грелка на живот
г) пузырь со льдом на живот
х
40.
Зависимое сестринское вмешательство при желудочном кровотечении — введение:
а) хлорида кальция, дицинона
х
б) гепарина, димедрола
в) дибазола, папаверина
г) пентамина, клофелина
41.
Приоритет в фармакотерапии язвенной болезни принадлежит:
а) блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов
х
б) спазмолитикам
в) ферментам
г) анальгетикам
42.
Щадящая диета предусматривает:
а) жирные блюда
б) горячие блюда
в) закуски
г) подачу блюд в протертом виде
х
43.
Пациенту с язвенной болезнью рекомендуется:
а) голодание
б) уменьшение калорийности рациона
в) ограничение жидкости
г) частое дробное питание
х
44.
В первые 2 дня после желудочного кровотечения назначается диета:
а) щадящая
б) белковая
в) голодная
х
г) углеводная
45.
Для уменьшения желудочной секреции применяют:
а) витамин В1
б) фестал
в) омепразол
х
г) церукал
46.
Диспансеризация пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки предусматривает:
а) ЛФК
б) высококалорийное питание
в) сезонное профилактическое лечение
х
г) употребление с пищей большого количества клетчатки
47.
Ранние симптомы рака желудка:
а) горечь во рту, слабость
б) дискомфорт после приема пищи, немотивированная слабость
х
в) изжога, отрыжка кислым
282
г) запоры, метеоризм
48.
Наиболее информативный метод диагностики рака желудка:
а) желудочное зондирование
б) дуоденальное зондирование
в) ультразвуковое исследование
г) эндоскопическое исследование с прицельной биопсией
х
49.
При раке желудка в ранних стадиях проводится:
а) консервативное лечение
б) паллиативное лечение
в) оперативное лечение
х
г) физиотерапия
50.
Подготовка пациента к ректороманоскопии:
а) масляная клизма утром
б) сифонная клизма вечером
в) очистительная клизма утром
г) очистительная клизма накануне и за 2 часа до исследования
х
51.
Подготовка пациента к колоноскопии:
а) вечером очистительная клизма
б) утром очистительная клизма
в) вечером и утром очистительная клизма
х
г) не проводится
52.
Подготовка пациента к ирригоскопии:
а) вечером легкий ужин, утром натощак
б) накануне и утром очистительная клизма
х
в) за 3 дня исключить железосодержащие продукты
г) не проводится
53.
Проблема пациента при хроническом энтерите:
а) боль в околопупочной области
х
б) запор
в) неукротимая рвота
г) отрыжка
54.
При хроническом энтерите кал:
а) дегтеобразный
б) с примесью чистой крови
в) обесцвеченный, обильный
г) обильный, жидкий
х
55.
При поносе пациенту рекомендуется:
а) молоко
б) ржаной хлеб
в) овощи и фрукты
г) обильное питье, рисовый отвар
х
56.
При запорах пациенту рекомендуется:
а) ограничение жидкости
б) ограничение поваренной соли
в) прием продуктов, богатых клетчаткой
х
г) постельный режим
57.
К препаратам-пробиотикам относится:
а) тетрациклин
б) фестал
в) смекта
г) бактисубтил
х
58.
При хроническом колите обычно выявляется:
283
а) изжога
б) склонность к запорам
х
в) горечь во рту
г) жидкий стул
59.
Основная проблема пациента с гиперкинетическим типом дискинезии желчевыводящих путей:
а) колющая боль в правом подреберье
х
б) резкая боль в левом подреберье
в) сверлящая боль в правом подреберье
г) ноющая боль в левом подреберье
60.
Основной симптом гипокинетического типа дискинезии желчевыводящих путей:
а) резкая боль в правом подреберье
б) резкая боль в левом подреберье
в) ноющая боль в правом подреберье
х
г) ноющая боль в левом подреберье
61.
При гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей назначаются:
а) антибиотики
б) диуретики
в) нитрофураны
г) спазмолитики
х
62.
Обострение хронического холецистита провоцирует:
а) стресс
б) переохлаждение
в) прием углеводов
г) прием жирной пищи
х
63.
Проблема пациента с хроническим холециститом:
а) слабость
б) боль в правом подреберье
х
в) гектическая лихорадка
г) мелена
64.
Основные клинические симптомы при хроническом холецистите:
а) асцит, "сосудистые звездочки" на теле
б) боль в правом подреберье, горечь во рту
х
в) отрыжка тухлым, рвота
г) рвота "кофейной гущей", мелена
65.
Препараты для лечения хронического холецистита:
а) атропин, алмагель
б) эуфиллин, преднизолон
в) валидол, корвалол
г) эритромицин, холосас
х
66.
Обучение пациента с хроническим холециститом включает овладение навыками:
а) измерять АД
б) простого тюбажа
х
в) определять суточный диурез
г) определять массу тела
67.
Порция «В» при дуоденальном зондировании — это содержимое:
а) желудка
б) 12-перстной кишки
в) желчного пузыря
х
г) внутрипеченочных протоков
284
68.
Основной симптом желчнокаменной болезни:
а) снижение аппетита
б) желтуха
в) тошнота
г) приступ желчной колики
х
69.
Фактор риска хронического гепатита:
а) ожирение
б) инфицирование вирусами гепатита В
х
в) гиподинамия
г) низкий уровень жизни
70.
Обязательное биохимическое исследование крови при хроническом гепатите:
а) определение группы
б) посев на гемокультуру
в) определения факторов свертываемости
г) определения АсАТ, АлАТ
х
71.
Диета при хроническом гепатите:
а) вариант стандартной с пониженной калорийностью
б) основной вариант стандартной
х
в) вариант стандартной с пониженным количеством белка
г) вариант стандартной с повышенным количеством белка
72. Из рациона пациентов с хроническим гепатитом исключают:
а) жареное мясо
х
б) кисломолочные блюда
в) фрукты
г) пшеничный хлеб
73.
Факторы, указывающий на активность хронического вирусного гепатита:
а) содержание гемоглобина
б) реакция Вассермана
в) маркеры вирусного гепатита
х
г) показатели гуморального иммунитета
68г 69б 70г 71б 72а 73в 74в 75а 76г 77г 78в 79в 80г 81а 82б
74.
Для диагностики гепатита наиболее информативно проведение:
а) рентгенографии желудка
б) фиброгастроскопии
в) УЗИ органов брюшной полости
х
г) ректороманоскопии
75.
Проблемы пациента при циррозе печени:
а) тупая боль в правом подреберье, резкая слабость
х
б) слабость, повышение АД
в) сухость кожи, отрыжка воздухом
г) повышение аппетита, изжога
76.
Подготовка пациента к абдоминальной пункции при циррозе печени:
а) промывание желудка
б) очистительная клизма
в) сифонная клизма
г) опорожнение мочевого пузыря
х
77.
Осложнения при циррозе печени:
а) пищеводное кровотечение
б) кишечное кровотечение
в) печеночная кома
г) все перечисленное верно
х
78.
Эссенциале, карсил, витамины группы В используются для лечения:
285
а) рака желудка
б) дискинезии кишечника
в) цирроза печени
х
г) пиелонефрита
79.
После абдоминальной пункции живот пациента туго обертывают простынью
для предупреждения:
а) гипертонического криза
б) кровоизлияния в мозг
в) обморока
х
г) отека легких
80.
Для диагностики цирроза печени проводится:
а) желудочное зондирование
б) дуоденальное зондирование
в) фиброгастроскопия
г) пункционная биопсия
х
81.
Предупреждение цирроза печени:
а) профилактика острого вирусного гепатита
х
б) закаливание
в) исключение переохлаждения
г) санация очагов инфекции
82.
Щадящая диета при хроническом панкреатите предполагает:
а) повышенное содержание углеводов
б) исключение грубой пищи
х
в) исключение молочных продуктов
г) исключение хлебных изделий
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1г 2б 3а 4г 5в 6а 7г 8г 9г 10а 11б 12а 13а 14г 15г 16а 17г 18в 19г 20б 21г 22в 23г 24б
25а 26а 27г 28б 29а 30г 31в 32б 33а 34г 35в 36в 37г 38г 39г 40а 41а 42г 43г 44в 45в 46в 47б
48г 49в 50г 51в 52б 53а 54г 55г 56в 57г 58б 59а 60в 61г 62г 63б 64б 65г 66б 67в 68г 69б 70г
71б 72а 73в 74в 75а 76г 77г 78в 79в 80г 81а 82б
Сестринский уход при заболеваниях мочевыделительной системы
1.
Основная причина острого гломерулонефрита:
а) бета-гемолитический стрептококк
х
б) грибковая инфекция
в) кишечная палочка
г) микобактерии
2.
При гломерулонефрите преимущественно поражаются почечные:
а) канальцы
б) клубочки
х
в) лоханки
г) чашечки
3. При заболеваниях почек назначается диета под N:
а) 6
б) 7
х
в) 8
г) 9
4.
Острый гломерулонефрит возникает после ангины через:
а) 1-2 дня
б) 3-4 дня
х
в) 1-2 недели
г) 1-2 месяца
5. Основные симптомы при остром гломерулонефрите:
286
а) слабоcть, недомогание, сердцебиение
б) повышенная утомляемость, лихорадка, головная боль
в) снижение работоспособности и аппетита, слабость
г) боль в пояснице, отеки под глазами по утрам, слабость
х
6. Признаки проявление скрытых отеков:
а) гидроторакс
б) гидроперикард
в) увеличение живота
г) увеличение массы тела и уменьшение суточного диуреза
х
7.
При остром гломерулонефрите моча имеет цвет:
а) бесцветный
б) "пива"
в) соломенно-желтый
г) "мясных помоев"
х
8.
Красная моча при остром гломерулонефрите обусловлена содержанием большого количества:
а) бактерий
б) лейкоцитов
в) цилиндров
г) эритроцитов
х
9.
У пациента с острым гломерулонефритом АД:
а) повышено
б) понижено
в) не изменено
г) не определяется
10.
Моча для общего клинического анализа доставляется в лабораторию в течение:
а) 1 часа
х
б) 3 часов
в) 5 часов
г) 7 часов
11.
Для сбора мочи на общий анализ медсестра должна обеспечить пациента:
а) сухой банкой
х
б) сухой пробиркой
в) стерильной банкой
г) стерильной пробиркой
12.
Суточный диурез у пациента с острым гломерулонефритом составил 400 мл —
это:
а) анурия
б) олигурия
х
в) полиурия
г) протеинурия
13.
Анурия — это:
а) много мочи
б) нормальное количество мочи
в) преобладание ночного диуреза над дневным
г) отсутствие мочи
х
14.
Количество мочи, необходимое для проведения общего анализа (в мл):
а) 3-5
б) 10-15
в) 100-150
х
г) 300-400
15.
Лабораторные признаки острого гломерулонефрита:
287
а) гематурия, протеинурия, цилиндрурия
х
б) гематурия, глюкозурия, цилиндрурия
в) лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия
г) лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия
16.
При остром гломерулонефрите режим:
а) строгий постельный
х
б) постельный
в) полупостельный
г) общий
17. Продолжительность строго постельного режима при остром гломерулонефрите:
а) до нормализации температуры тела
б) до исчезновения боли в поясничной области
в) до нормализации анализов мочи
г) до исчезновения экстраренальных симптомов, но не менее 2 недель
х
18.
Диета при остром гломерулонефрите предусматривает ограничение:
а) белков и жиров
б) белков и углеводов
в) жидкости и соли
х
г) жидкости и углеводов
19.
Лекарственные средства для лечения острого гломерулонефрита:
а) антибиотики, гормоны, дезагреганты
х
б) анальгетики, спазмолитики
в) нитраты, сердечные гликозиды
г) сульфаниламиды, нитрофураны
20.
Основной синдром при остром гломерулонефрите:
а) гипертермический
б) диспепсический
в) болевой
г) нефротический
х
21.
Массивный отек, распространенный на все тело — это:
а) анасарка
х
б) асцит
в) гидроторакс
г) гидроперикард
22.
Диспансерное наблюдение лиц, перенесших острый гломерулонефрит, проводится в течение:
а) 1 года
б) 2 лет
в) 3 лет
х
г) 4 лет
23.
При хроническом гломерулонефрите в стадии компенсации в анализе мочи по
Зимницкому определяется:
а) олигурия, гипостенурия, цилиндрурия
б) полиурия, изостенурия, гематурия
в) никтурия, поллакиурия, микрогематурия
г) гипостенурия, никтурия, изостенурия
х
24.
При хроническом гломерулонефрите в стадии декомпенсации диета:
а) основной вариант стандартной
б) вариант с пониженным количеством белка
х
в) вариант с пониженной калорийностью
г) вариант с повышенным количеством белка
25.
Заболевание, сопровождающееся пиурией:
288
а) гломерулонефрит
б) почечнокаменная болезнь
в) пиелонефрит
х
г) ХПН
26.
Анализ мочи по Нечипоренко проводится для определения в 1 мл:
а) белка, глюкозы, эритроцитов
б) солей, билирубина, остаточного азота
в) ацетона. глюкозы, мочевины
г) лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров
х
27.
Для проведения анализа мочи по Нечипоренко требуется:
а) 50 мл свежевыделенной теплой мочи
б) 100-200 мл мочи из суточного количества
в) 10-часовую порцию мочи
г) 3-5 мл мочи из средней порции
х
28.
Для проведения анализа мочи по Зимницкому требуется приготовить:
а) сухую банку
б) стерильную банку
в) стерильную пробирку
г) 8 сухих банок
х
29.
Для оценки функционального состояния почек проводится анализ мочи:
а) общий
б) по Зимницкому х
в) по Нечипоренко
г) бактериологический
30.
Анализ мочи по Зимницкому включает определение:
а) содержания ацетона, сахара
б) наличие билирубина, белка
в) количество лейкоцитов, эритроцитов
г) количество каждой порции, относительная плотность
х
31.
Никтурия — это:
а) уменьшение суточного количества мочи менее 500 мл
б) увеличение суточного количества мочи более 2000 мл
в) преобладание ночного диуреза над дневным
х
г) болезненное мочеиспускание
32.
У пациента суточный диурез составил 2500 мл — это:
а) анурия
б) олигурия
в) полиурия
х
г) никтурия
33.
Основная причина острого пиелонефрита:
а) восходящая инфекция мочевых путей
х
б) нерациональное питание
в) переохлаждение
г) стрессы
34.
При пиелонефрите преимущественно поражаются почечные:
а) канальцы
б) клубочки
в) канальцы и клубочки
г) чашечки
х
35.
Основные симптомы острого пиелонефрита:
а) слабость, кожный зуд, артралгии
б) жажда, полиурия, полидипсия
289
в) диспепсия, боль в правом подреберье
г) боль в пояснице, дизурия, лихорадка
х
36.
При остром пиелонефрите в анализе мочи определяются:
а) гематурия, протеинурия
б) лейкоцитурия, бактериурия
х
в) глюкозурия, цилиндрурия
г) глюкозурия, протеинурия
37.
При остром пиелонефрите рекомендуется употребление жидкости (мл/сут):
а) 500
б) 1000
в) 1500
г) 2500
х
38. Из диеты больного пиелонефритом необходимо исключить:
а) углеводы, фрукты, овощи
б) белок, ржаной хлеб, рыбу
в) жиры, растительное масло, сливки
г) острое, соленое, копченое, жареное
х
39.
При лечении острого пиелонефрита используются:
а) ампициллин, нитроксолин
х
б) корвалол, нитроглицерин
в) дибазол, папаверин
г) мезатон, кордиамин
40. При остром пиелонефрите медсестра рекомендует пациенту лекарственные травы:
а) алтей, термопсис
б) бруснику, медвежьи ушки
х
в) мяту, листья мать-и-мачехи
г) валериану, пустырник
41.
Диспансерное наблюдение лиц, перенесших острый пиелонефрит, проводится
в течение:
а) 1 года
б) 2 лет
х
в) 3 лет
г) 4 лет
42.
Потенциальная проблема пациента с хроническим пиелонефритом:
а) лихорадка
б) слабость
в) боль в пояснице
г) почечная недостаточность
х
43. Заболевание, характеризующееся приступами боли в пояснице:
а) острый гломерулонефрит
б) хронический пиелонефрит
в) мочекаменная болезнь х
г) хронический гломерулонефрит
44.
Приступ сильной боли в пояснице с иррадиацией в паховую область:
а) кишечная колика
б) почечная колика
х
в) желчная колика
г) печеночная колика
45.
Приступ почечной колики может спровоцировать:
а) сладкая пища
б) нерегулярное питание
в) гиподинамия
290
г) тряская езда
х
46.
После приступа почечной колики может появиться:
а) гематурия
х
б) бактериурия
в) глюкозурия
г) лейкоцитурия
47.
Рентгенологическое контрастное исследование почек и мочевыводящих путей:
а) ирригоскопия
б) томография
в) хромоцистоскопия
г) экскреторная урография
х
48.
Симптом Пастернацкого определяется:
а) глубокой пальпацией живота
б) поверхностной пальпацией живота
в) поколачиванием по пояснице
х
г) поколачиванием по правому краю реберной дуги
49.
Температура воды горячей ванны составляет (в градусах Цельсия):
а) 34-36
б) 37-39
в) 40-42
х
г) 50-60
50.
Медсестра готовит горячую ванну пациенту при:
а) желудочном кровотечении
б) кишечной колике
в) печеночной колике
г) почечной колике
х
51.
Зависимое сестринское вмешательство при почечной колике — введение:
а) атропина, баралгина
х
б) дибазола, папаверина
в) кордиамина, кодеина
г) сальбутамола, эуфиллина
52.
При мочекаменной болезни медсестра готовит пациента к проведению:
а) ирригоскопии
б) колоноскопии
в) урографии
х
г) холецистографии
53.
Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию почек:
а) накануне вечером — проба на переносимость препарата
б) клизма накануне вечером и утром в день исследования
в) клизма накануне вечером и утром в день исследования, проба на переносимость
препарата за 15 мин. до исследования
х
г) не проводится
54.
В диагностике мочекаменной болезни приоритетное значение имеет:
а) физическое исследование
б) лабораторные исследования
в) эндоскопические исследования
г) ультразвуковое исследование
х
55.
Хроническая почечная недостаточность развивается при хроническом:
а) гломерулонефрите
х
б) гепатите
в) панкреатите
г) цистите
291
56.
При хронической почечной недостаточности происходит:
а) атрофия канальцев
б) воспаление канальцев
в) атрофия клубочков
х
г) воспаление клубочков
57.
При хронической почечной недостаточности может наблюдаться:
а) тахикардия, экзофтальм
б) снижение температуры и АД
в) тошнота, рвота х
г) желтуха, "сосудистые звездочки"
58.
Колебание относительной плотности мочи 1009-1011 в пробе Зимницкого:
а) анурия
б) гипоизостенурия
х
в) полиурия
г) протеинурия
59.
Гипоизостенурия — это признак:
а) снижения ночного диуреза
б) снижения дневного диуреза
в) затруднения мочеиспускания
г) почечной недостаточности
х
60.
При хронической почечной недостаточности в биохимическом анализе крови
всегда отмечается:
а) увеличение содержания белка
б) увеличение содержания креатинина
х
в) уменьшение содержания креатинина
г) увеличение содержания холестерина
61.
В начальной стадии хронической почечной недостаточности отмечается в моче:
а) макрогематурия, цилиндрурия
б) лейкоцитурия, бактериурия
в) глюкозурия, полиурия
г) полиурия, гипоизостенурия
х
62.
Азотистые шлаки — это:
а) альбумины, глобулины
б) билирубин, холестерин
в) глюкоза, липопротеиды
г) креатинин, мочевина
х
63.
Азотистые шлаки образуются в организме из:
а) продуктов обмена белков
х
б) витаминов
в) продуктов обмена жиров
г) продуктов обмена углеводов
64.
При уремии в крови отмечается:
а) повышение уровня креатинина
х
б) понижение уровня креатинина
в) повышение содержания липопротеидов
г) понижение содержания билирубина
59г 60б 61г 62г 63а 64а 65б 66а 67б 68в 69г 70б
65.
При уремической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах:
а) алкоголя
б) аммиака
х
в) ацетона
292
г) тухлых яиц
66.
При хронической почечной недостаточности в диете ограничивают:
а) белки
х
б) витамины
в) жиры
г) углеводы
67. При хронической почечной недостаточности для уменьшения ацидоза вводится:
а) гемодез
б) 4% р-р гидрокарбоната натрия
х
в) 40% р-р глюкозы
г) 10% р-р хлорида натрия
68. С целью выведения азотистых шлаков пациенту ставится клизма:
а) масляная
б) лекарственная
в) сифонная
х
г) гипертоническая
69.
Наиболее эффективный метод лечения хронической почечной недостаточности:
а) диетотерапии
б) физиотерапии
в) витаминотерапии
г) гемодиализ
х
70. Мероприятия по уходу при хронической почечной недостаточности:
а) диета с исключением сахара, уход за кожей, профилактика пролежней
б) ограничение соли, белка, уход за полостью рта, кожей, промывание желудка х
в) диета с ограничением жиров, тюбаж, уход при рвоте
г) ограничение соли, жидкости, оксигенотерапия
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
Почки
1а 2б 3б 4б 5г 6г 7г 8г 9а 10а 11а 12б 13г 14в 15а 16а 17г 18в 19а 20г 21а 22в 23г 24б
25в 26г 27г 28г 29б 30г 31в 32в 33а 34г 35г 36б 37г 38г 39а 40б 41б 42г 43в 44б 45г 46а 47г
48в 49в 50г 51а 52в 53в 54г 55а 56в 57в 58б 59г 60б 61г 62г 63а 64а 65б 66а 67б 68в 69г 70б
Сестринский уход при заболеваниях системы крови
1.
Наиболее частая причина развития железодефицитной анемии:
а) дефицит витаминов
б) хронические кровопотери
х
в) избыточное употребление углеводов
г) избыточное употребление белков
2.
Симптомы при железодефицитной анемии:
а) раздражительность, бессонница, плохой сон
б) лихорадка, головная боль, плохой аппетит
в) головокружение, головная боль, одышка
х
г) отеки, боли в пояснице, слабость
3.
Заболевание, при котором наблюдаются слабость, головокружение, извращение вкуса и обоняния:
а) острый лейкоз
б) хронический лейкоз
в) железодефицитная анемия
х
г) В12 и фолиево-дефицитная анемия
4.
Кожные покровы при железодефицитной анемии:
а) бледные
х
б) гиперемированные
в) желтушные
293
г) цианотичные
5.
Железодефицитная анемия по цветовому показателю:
а) гипохромная
х
б) гиперхромная
в) нормохромная
г) цитохромная
6.
При железодефицитной анемии в анализе крови наблюдаются:
а) лейкоцитоз, увеличение СОЭ
б) лейкопения, уменьшение СОЭ
в) снижение гемоглобина и цветового показателя
х
г) увеличение гемоглобина и эритроцитов
7.
Продукт с наибольшим содержанием железа:
а) крупа
б) молоко
в) мясо
х
г) свекла
8.
При анемии медсестра рекомендует пациенту запивать препараты железа:
а) кофе
б) кислым фруктовым соком
х
в) минеральной водой
г) чаем
9.
Препарат железа для парентерального применения:
а) гемостимулин
б) феррокаль
в) ферроплекс
г) феррум-лек
х
10.
При лечении железодефицитной анемии назначается:
а) аспаркам
б) аскорутин
в) фенюльс
х
г) цианокобаламин
11.
Для улучшения всасывания препаратов железа назначается:
а) ретинол
б) цианокобалалин
в) аскорбиновая кислота
х
г) эргокальциферол
12.
Количество эритроцитов в крови в норме у мужчин (в 1 л):
а) 4,0-5,5 х 1012
х
б) 4-5 х 109
в) 6-8 х 1012
г) 180-320 х 109
13.
Количество гемоглобина в норме у женщин (г/л):
а) 120-160
б) 130-150
в) 120-140
х
г) 110-120
14. СОЭ в норме у мужчин (в мм/ч) составляет:
а) 1-2
б) 2-10
х
в) 20-40
г) 40-50
15.
Количество лейкоцитов в крови в норме (в 1 л):
294
тамин:
а) 4,0-8,8х109
х
12
б) 4,0-9,0х10
в) 12,0-14,0х109
г) 180 -320х1012
16.
Количество тромбоцитов в крови в норме (в 1 л):
а) 20-30х109
б) 100-120х109
в) 180-320х109
х
г) 180-320х1012
17.
В12 и фолиево-дефицитная анемия развивается при дефиците:
а) белков
б) витаминов
в) углеводов
г) фактора Касла
х
18.
Частая причина В12 и фолиево-дефицитной анемии:
а) атрофический гастрит
х
б) кровохарканье
в) обильные менструации
г) геморрой
19.
Симптомы В12 и фолиево-дефицитной анемии:
а) извращение вкуса и обоняния
б) рвота "кофейной гущей", дегтеобразный стул
в) отрыжка горьким, боль в правом подреберье
г) жжение в языке, онемение конечностей
х
20.
Кожные покровы при В12 и фолиево-дефицитной анемии:
а) бледные
б) гиперемированные
в) бледно-желтушные
х
г) цианотичные
21.
Заболевание, при котором наблюдается красный "лакированный" язык:
а) железодефицитная анемия
б) В12 и фолиево-дефицитная анемия
х
в) острый лейкоз
г) хронический лейкоз
22.
При В12 и фолиево-дефицитной анемии в анализе крови наблюдается:
а) лейкоцитоз, увеличение СОЭ
б) лейкопения, уменьшение СОЭ
в) повышение гемоглобина и эритроцитов
г) повышение цветового показателя, снижение гемоглобина
х
23.
При лечении В12 и фолиево-дефицитной анемии назначается парентерально виа) В6
б) В12 х
в) С
г) D
24.
Подготовка пациента к анализу крови:
а) утром натощак
х
б) утром после легкого завтрака
в) утром после обильного приема пищи
г) подготовка не требуется
25.
Физиологический лейкоцитоз наблюдается:
а) при голодании
295
б) после еды
х
в) после обильного приема жидкости
г) при переохлаждении
26.
Основная причина острого лейкоза:
а) бактериальная инфекция
б) гиподинамия
в) стрессы
г) хромосомные нарушения
х
27.
Для лечения острого лейкоза назначаются:
а) НПВС
б) цитостатики х
в) гипотензивные средства
г) ингаляционные глюкокортикоиды
28.
Стернальная пункция проводится при:
а) экссудативном плеврите
б) лейкозе х
в) пневмонии
г) циррозе печени
29.
При лейкозе наблюдаются синдромы:
а) болевой, дизурический
б) гипертонический, нефротический
в) гиперпластический, геморрагический
х
г) болевой, диспепсический
30.
Проблемы пациента при остром лейкозе:
а) одышка, сердцебиение
б) отеки, головная боль
в) боли в костях, кровоточивость
х
г) желтуха, кожный зуд
31.
При остром лейкозе часто развивается:
а) пневмония
х
б) цирроз печени
в) гломерулонефрит
г) туберкулез
32. Проявление геморрагического синдрома при остром лейкозе:
а) слабость, лихорадка, головная боль
б) увеличение лимфоузлов, печени и селезенки
в) тяжесть в левом подреберье, тошнота, рвота
г) носовое кровотечение, геморрагическая сыпь на теле
х
33.
При лейкозе в анализе крови наблюдаются:
а) ускорение СОЭ, бластые клетки
х
б) эритроцитоз, уменьшение СОЭ
в) тромбоцитоз, лейкопения
г) эритроцитоз, тромбоцитоз
34.
Подготовка пациента к стернальной пункции:
а) очистительная клизма
б) исключение из рациона железосодержащих продуктов
в) не проводится
г) разъяснение сущности процедуры
х
35.
При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение:
а) печени, селезенки, сердца
б) печени, селезенки, лимфатических узлов
х
в) селезенки, печени, щитовидной железы
296
г) селезенки, надпочечников, почек
36. Доврачебная помощь при кровотечении из носа у пациента с лейкозом:
а) прижать пальцем кончика носа
б) ввести в передний отдел носа ватный шарик, смоченный 3% раствором перекиси
водорода, прижать снаружи пальцами крылья носа на 10-15 мин
х
в) положить холод на нос
г) придать положение сидя с запрокинутой головой
37. Для геморрагических диатезах характерно:
а) повышение свертывания крови
б) повышенная кровоточивость
х
в) снижение уровня гемоглобина и эритроцитов
г) все верно
38. Геморрагический васкулит относится к группе:
а) вазопатий х
б) коагулопатий
в) трмбопатий
г) все верно
39. При гемофилии мелкие ранки и царапины длительно не кровоточат из-за:
а) низкого артериального давления
б) высокого венозного давления
в) ретракции (спазма) стенок поврежденных сосудов
х
г) все верно
40. Гемофилия относится к группе:
а) вазопатий
б) коагулопатий
х
в) тромбопатий
г) все верно
41. Диета при геморрагическом васкулите:
а) гипокалорийная, гипоаллергизирующая
х
б) молочно-растительная
в) белковая
г) углеводная
42. Строгий постельный режим при геморрагическом васкулите назначается:
а) до нормализации лабораторных показателей
б) до нормализации температуры тела больного
в) до ликвидации геморрагических высыпаний
х
г) не требуется
43. Наиболее частое проявление тромбоцитопенической пурпуры:
а) кровоподтеки
х
б) лихорадка
в) желудочно-кишечные кровотечения
г) головная боль
44. При тромбоцитопенической пурпуре проводится переливание:
а) цельной крови
б) плазмы
в) эритроцитарной массы
г) тромбоцитарной массы
х
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1б 2в 3в 4а 5а 6в 7в 8б 9г 10в 11в 12а 13в 14б 15а 16в 17г 18а 19г 20в 21б 22г 23б 24а 25б 26г
27б 28б 29в 30в 31а 32г 33а 34г 35б 36б 37б 38а 39в 40б 41а 42в 43а 44г
Сестринский уход при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ
1. Основной фактор риска развития диффузного токсического зоба:
297
а) стресс
б) инфекция
в) наследственность
х
г) травмы
2.
Способствующими факторами развития обострения диффузного токсического
зоба являются:
а) психическая травма, инфекции
х
б) голодание, гиповитаминозы
в) переедание, злоупотребление алкоголем
г) курение, переохлаждение
3. При подготовке пациента к исследованию функции щитовидной железы следует:
а) соблюдать питьевой режим
х
б) поставить очистительную клизму
в) исключить применение препаратов йода и брома
г) исключить применение препаратов железа
4. Дополнительное исследование, позволяющее оценить состояние щитовидной железы:
а) эхокардиография
б) рентгенография органов грудной клетки
в) биопсия
г) ультразвуковое сканирование
х
5.
Ведущий симптом диффузного токсического зоба:
а) вялость
б) сонливость
в) раздражительность
х
г) заторможенность
6. Проблемы пациента с диффузным токсическим зобом:
а) снижение памяти, забывчивость
б) снижение интереса к жизни, апатия
в) сердцебиение, похудание
х
г) головная боль, повышение массы тела
7.
Заболевание, при котором наблюдаются тахикардия, экзофтальм, тремор:
а) гипотиреоз
б) диффузный токсический зоб
х
в) сахарный диабет
г) эндемический зоб
8.
При диффузном токсическом зобе важным является опредедение в крови содержания:
а) лейкоцитов, СОЭ
б) гемоглобина, цветового показателя
в) гормонов Т3, Т4, ТТГ
х
г) инсулина, глюкагона
9.
При лечении пациента с тиреотоксикозом используют:
а) мерказолил, анаприлин
х
б) антиструмин, тиреотом
в) инсулин, букарбан
г) манинил, диформин
10.
Проблема пациента с гипотиреозом:
а) раздражительность
б) чувство жара
в) бессонница
г) сонливость
х
298
11.
Гипотиреоз характеризуется:
а) чувством жара, сердцебиением
б) выпячиванием глаз, дрожанием пальцев рук
в) снижением памяти, запорами
х
г) повышенным аппетитом, похуданием
12.
При лечении пациента с гипотиреозом используются:
а) мерказолил, анаприлин
б) инсулин, полиглюкин
в) тиреотом, тиреокомб
х
г) манинил, бутамид
13.
При недостаточном содержании йода в пище развивается:
а) диффузный токсический зоб
б) ожирение
в) сахарный диабет
г) эндемический зоб
х
14.
Для профилактики эндемического зоба йодируют:
а) сахар, конфеты
б) крупы, молоко
в) растительное масло, маргарин
г) хлеб, поваренную соль
х
15.
Наиболее частая причина избыточной массы тела:
а) занятия физической культурой
б) нерациональное питание
х
в) переохлаждение
г) вегетарианство
16.
Проблемы пациента с ожирением:
а) избыточная масса тела, одышка
х
б) зябкость, запоры
в) жажда, кожный зуд
г) сердцебиение, колющие боли в области сердца
17.
Степень ожирения, при которой отмечается превышение массы тела на 40% от
должной:
а) 1 ст.
б) 2 ст.
х
в) 3 ст.
г) 4 ст.
18.
При ожирении рекомендуется:
а) вариант стандартной диеты с пониженным содержанием белка
б) вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью
х
в) основной вариант стандартной диеты
г) вариант стандартной диеты с повышенным содержанием белка
19.
Потенциальная проблема пациента при ожирении:
а) изжога
б) отрыжка
в) обморок
г) сердечная недостаточность
х
20.
При лечении ожирения пациенту рекомендуется:
а) регулярно проводить голодание по 3-7 дней
б) сократить прием пищи до 1 раза в день
в) сократить прием пищи до 2 раз в день
г) регулярно проводить разгрузочные дни
х
21.
Оптимальная разгрузочная диета при ожирении:
299
а) апельсиновая
б) виноградная
в) картофельная
г) яблочная
х
22.
При обследовании пациента с ожирением проводится оценка:
а) массы тела
х
б) пульса
в) дыхания
г) АД
23.
При лечении ожирения используются:
а) антиструмин, тиреотом
б) мерказолил, анаприлин
в) валериану, пустырник
г) адипозин, фепранон
х
24.
Основной принцип рационального питания:
а) частое дробное питание
б) щадящая диета
в) сбалансированность пищи
х
г) преобладание жирной пищи
25.
Нормальные показатели глюкозы в крови натощак (ммоль/л):
а) 1,1-2,2
б) 2,2-3,3
в) 3,3-5,5
х
г) 6,6-8,8
26. Кровь для определения гликемического профиля берут:
а) из вены утром натощак
б) из вены 3-х кратно в течение дня
в) из пальца утром натощак
г) из пальца 3-кратно в течение дня
х
27.
При декомпенсированном сахарном диабете отмечаются:
а) жажда, кожный зуд
х
б) отёки, боли в пояснице
в) сухой кашель, одышка
г) снижение памяти, запоры
28.
Потенциальная проблема пациента при сахарном диабете:
а) потеря зрения
х
б) остеопороз
в) легочное кровотечение
г) печеночная кома
29.
Гликемическая кривая и глюкозурический профиль определяют при:
а) гипотиреозе
б) эндемическом зобе
в) диффузном токсическом зобе
г) сахарном диабете
х
30.
Для диагностики сахарного диабета ведущим в анализе крови является:
а) гипернатриемия
б) гипогликемия
в) гипергликемия
х
г) гиперкалиемия
31.
При декомпенсированном сахарном диабете в мочи содержится:
а) холестерин
б) глюкоза
х
300
в) мочевина
г) билирубин
32.
Высокая относительная плотность мочи при сахарном диабете обусловлена
наличием:
а) белка
б) глюкозы
х
в) билирубина
г) лейкоцитов
33.
Осложнение сахарного диабета:
а) кетоацидотическая кома
х
б) гипертонический криз
в) отек легких
г) легочное кровотечение
34.
При диабетической коме кожные покровы пациента:
а) влажные
б) гиперемированные
в) желтушные
х
г) сухие
35.
При диабетической коме у пациента в выдыхаемом воздухе содержится запах:
а) алкоголя
б) аммиака
в) ацетона
х
г) уксуса
36.
Зависимое сестринское вмешательство при диабетической коме — в/в введение:
а) инсулина, хлорида калия
х
б) клофелина, пентамина
в) папаверина, дибазола
г) морфина, гепарина
37.
Основные симптомы гипогликемического состояния:
а) боли в области сердца, одышка
б) одышка, сухой кашель
в) отеки, головная боль
г) чувство голода, потливость, дрожь
х
38.
При гипогликемической коме кожные покровы пациента:
а) влажные
х
б) гиперемированные
в) желтушные
г) сухие
39.
При гипогликемической коме у пациента в выдыхаемом воздухе запах:
а) алкоголя
б) аммиака
в) ацетона
г) отсутствует
х
40.
Независимое сестринское вмешательство при гипогликемическом состоянии:
а) в/в введение дибазола
б) в/в введение инсулина
в) дать сладкое (конфеты, сахар, пепси-кола)
х
г) контроль АД, ЧДД, пульса
41.
Зависимое сестринское вмешательство при гипогликемической коме — в/в
введение:
а) инсулина
301
б) глюкозы
х
в) морфина
г) нитроглицерина
42.
При лечении пациента с сахарным диабетом I типа без сопутствующего ожирения назначается вариант стандартной диеты:
а) с повышенным содержанием белка
б) с пониженным содержанием белка
в) с пониженной калорийностью
х
г) основной
43. При лечении сахарного диабета I типа применяется:
а) амарил
б) актрапид
х
в) манинил
г) глюкофаг
44. При лечении сахарного диабета II типа применяется:
а) амарил
х
б) ультратард
в) хумулин
г) лантус
45. Осложнение инсулинотерапии:
а) ожирение
б) инсулинорезистентность
х
в) отеки
г) артериальная гипертензия
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
37г 38а 39г 40в 41б 42в 43б 44а 45б
Сестринский уход при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
1.
При ревматоидном артрите преимущественно поражаются суставы:
а) коленные
б) локтевые
в) тазобедренные
г) пястнофаланговые
х
2.
Определяющий симптом ревматоидного артрита:
а) слабость
б) одышка
в) утренняя скованность
х
г) боли в животе
3.
Потенциальная проблема пациента при ревматоидном артрите:
а) деформация плечевых суставов
б) анкилоз суставов запястья
х
в) переломы позвоночника
г) анкилоз тазобедренных суставов
4.
Для симптоматического лечения ревматоидного артрита применяются:
а) антибиотики
б) диуретики
в) гипотензивные
г) нестероидные противовоспалительные препараты
х
5. К базисным препаратам для лечения ревматоидного артрита относятся:
а) крезанол, Д-пеницилламин
х
б) ортофен, сулиндак
в) аспирин, бутадион
г) эуфиллин, нош-па
302
6.
Основное побочное действие нестероидных противовоспалительных препара-
тов:
а) повреждение слизистой оболочки ЖКТ
х
б) нарушение зрения
в) повышение АД
7. Ревматоидный артрит — это:
а) дистрофическое заболевание суставов
б) аутоиммунное воспалительное заболевание суставов
х
в) инфекционно-аллергическое воспалительное заболевание суставов
г) аллергическое заболевание суставов
8. При ревматоидном артрите суставами исключения является:
а) коленные
б) локтевые
в) тазобедренные
г) дистальные первых пальцев рук и ног
х
1г 2в 3б 4г 5а 6а 7б 8г 9а 10а 11б 12а 13а 14г 15б 16в 17в
9. Уход за пациентом с ревматоидным артритом, получающего преднизолон:
а) контроль вес тела и АД
х
б) определять суточный диурез
в) ставить очистительную клизму
г) подготовка к УЗИ почек
10. Физический фактор лечения ревматоидного артрита:
а) парафин
х
б) ультразвук
в) УВЧ
г) индуктотермия
11. Остеоартроз — это:
а) воспалительное заболевание суставов
б) обменно-дистрофический процесс в суставах
х
в) аутоиммунное заболевание суставов
г) все верно
12. Деформация суставов при остеохондрозе происходит за счет:
а) костных разрастаний
х
б) развития анкилозов
в) подвывихов суставов
г) все верно
13. При деформирующем остеохондрозе кожа суставов:
а) не изменена
х
б) отечна
в) гиперемирована
г) плотная
14. При остеоартрозе поражаются:
а) суставы кистей и стоп
б) крупные суставы
в) поясничный отдел позвоночника
г) суставы, подверженные наибольшей нагрузке
х
15. Боль в суставах при остеоартрозе возникает:
а) в покое
б) при движении после состояния покоя
х
в) во время сна
г) постоянно
16. Для остеоартроза характерно:
303
а) отечность суставов
б) утренняя скованность
в) крепитация, «хруст» в суставах
х
г) деформация локтевых суставов
17. В лечении остеоартроза применяются хондропротекторы:
а) кеналог, гидрокортизон
б) кокарбоксилаза, лидаза
в) румалон, артрон
х
г) бруфен, вольтарен
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1г 2в 3б 4г 5а 6а 7б 8г 9а 10а 11б 12а 13а 14г 15б 16в 17в
Сестринский уход при острых аллергических заболеваниях
1. Острое аллергическое заболевание — это:
а) заболевания воспалительного характера
б) системные аутоиммунные болезни
в) дистрофические заболевания
г) аллергическая реакция немедленного типа
2. К лекарственной болезни не относится:
а) отек Квинке
б) анемия
х
в) анафилактический шол
г) крапивница
3. Аллергические реакции немедленного типа развиваются после попадания аллергена
в организм:
а) в течение 4-5 часов
б) через 1-2 суток
в) в течение 15-20 минут
х
г) через 2-3 часа
4. Аллергические реакции замедленного типа развиваются после попадания в организм аллергена:
а) в течение 30-40 минут
б) через 1-2 суток
х
в) через 1-2 часа
г) через 4-5 часов
5.
Пищевую аллергию могут вызвать:
а) бобы
б) крупы
в) огурцы
г) цитрусовые
х
6.
Пищевую аллергию чаще вызывает:
а) брусника
б) кукуруза
в) мясо
г) рыба
х
7.
К бытовым аллергенам относится:
а) домашняя пыль
х
б) пенициллин
в) пыльца березы
г) шерсть кошки
8. Для отека Квинке, осложненного отеком гортани, характерно:
а) сильный кожный зуд, бледно-розовая сыпь, недомогание, повышение температуры
тела
304
б) отек лица, осиплость голоса, лающий кашель, нарастание затрудненного дыхания:
сначала вдоха, а затем выдоха
х
в) отек век, губ, носа и шеи, ощущение напряженности в местах отека
г) лихорадка, кашель, слабость, резкий кожный зуд, одышка
9.
Животное, часто вызывающее аллергическую реакцию:
а) кошка
х
б) морская свинка
в) собака
г) черепаха
10.
Препараты, наиболее часто вызывающие аллергическую реакцию:
а) антибиотики
х
б) диуретики
в) гипотензивные
г) цитостатики
11.
Антибиотик, наиболее часто вызывающий аллергическую реакцию:
а) линкомицин
б) пенициллин
х
в) тетрациклин
г) эритромицин
12.
Анафилактический шок наиболее часто вызывает:
а) ужаление пчел и ос
х
б) укус клещей
в) укус змей
г) укус собаки
13.
Основные симптомы анафилактического шока:
а) одышка, кашель с "ржавой мокротой"
б) боль в пояснице, отеки, гипертония
в) чувство жара, слабость, снижение АД
х
г) изжога, отрыжка, диарея
14.
Препараты, необходимые для неотложной помощи при анафилактическом шоке:
а) адреналин, преднизолон, реополиглюкин
х
б) баралгин, но-шпа, морфин
в) клофелин, пентамин, лазикс
г) нитроглицерин, анальгин, валидол
15. Доврачебная помощь при анафилактическом шоке (в/в введение препарата):
а) положение возвышенное, дать кислород, наложить жгут выше места иньекции, положить пузырь со льдом на место иньекции
б) уложить (голова на бок), на место иньекции положить грелку, дать кислород, обколоть место иньекции адреналином
в) прекратить введение препарата, оставить иглу в вене, наложить жгут выше места
иньекции, уложить с приподнятым ножным концом, голову повернуть набок, обколоть место
иньекции адреналином
х
г) прекратить введение препарата, уложить, дать кислород, приложить грелки к конечностям
16. Доврачебная помощь при анафилактическом шоке (в/м введение препарата):
а) придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, дать кислород,
наложить жгут выше места иньекции, положить пузырь со льдом на место иньекции
х
б) уложить, голову повернуть набок, на место иньекции положить холод, обколоть
место иньекции адреналином на физиологическом растворе, дать кислород
в) прекратить введение препарата, уложить больного, поставить пиявки на место иньекции, поставить грелку к конечностям
305
г) уложить, вызвать врача, измерить АД, ЧДД, пульс
17.
Анафилактический шок наиболее часто возникает при введении лекарственного препарата:
а) внутрь
б) ингаляционно
в) парентерально
х
г) сублингвально
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
Аллергозы
12а 13в 14а 15в 16а 17в
306
Приложение 2
Лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях
Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является
неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения
управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых
веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному
набору продуктов (Приказ МЗ и социального развития РФ № 330). Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N N 1 — 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии,
степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем. Каждая
диета имеет: 1) показания к назначению; 2) цель назначения; 3) общую характеристику —
особенности химического состава, продуктового набора и кулинарной обработки; 4) химический состав и энергетическую ценность; 5) режим питания; 6) перечень допустимых и противопоказанных продуктов блюд, основные способы приготовления. При одном и том же заболевании могут применяться различные диеты с учетом характера течения болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Для тяжелых больных, которым трудно организовать
питание в рамках существующих диет, составляют отдельные диеты. Допускается свободный выбор блюд из различных диет тяжелым и ослабленным больным. Режим питания
предусматривает частоту и время приема пищи в течение дня, распределение суточного рациона по приему пищи, калорийность, химический состав, набор продуктов.
Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или
уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых
домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом
учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически
активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.
Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом
учреждении в соответствии с их профилем используются:
– хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета
при стенозе желудка) и др.;
– разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная,
творожная, соковая, мясная и др.);
– специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте
миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).
Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом
учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по
лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как
минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для
отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания
утверждается на Совете по лечебному питанию.
При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, Такой категории больных в стандартные
диеты назначаются специализированные диетические продукты и смеси для энтерального
питания с учетом оценки нарушенного питания, карты наблюдения больного. Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых
технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания.
307
Их включение, наряду с диетическим рационом питания, позволяет обеспечить индивидуальный подход комплексного лечения каждому больному.
Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем
проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.
Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие — заместитель по лечебной части.
Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.
В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении.
На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением
технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий
производством (шеф-повар, ст. повар). Качество готовых диетических блюд контролирует
врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи больным.
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ (в больницах и др.)
1. 1. Основной вариант стандартной диеты (ОВД).
2. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15.
3. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки в стадии ремиссии. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома
раздраженного кишечника с преимущественными запорами. Острый холецистит и острый
гепатит в стадии выздоровления. Хронический гепатит с не резко выраженными признаками
функциональной недостаточности печени. Хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия. Сахарный
диабет 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Заболевания сердечнососудистой системы с нерезким нарушением кровообращения. Гипертоническая болезнь. ИБС. Атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов.
Острые инфекционные заболевания. Лихорадочные состояния.
4. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная
витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При
назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6 г/день),
продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель,
копчености. Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд — не более 60-65ОС, холодных блюд — не ниже 15 ОС. Свободная жидкость — 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз/день.
5. 85-90/40-45.
6. 70-80/25-30.
7. 300-330/30-40.
8. 2170-2400.
1. 2. Вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением (щадящая
диета, ЩД).
2. 1б, 4б, 4в, 5п (I вариант).
3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и не стойкой
308
ремиссии. Острый гастрит. Хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в
стадии не резкого обострения. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Нарушение функции жевательного аппарата. Острый панкреатит, стадия затухающего обострения. Выраженное обострение хронического панкреатита в период выздоровления; после острых инфекций;
после операций (не на внутренних органах).
4. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная
витаминами, минеральными веществами; умеренным ограничением химическихи механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8
г/день). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые.
Температура пищи — от 15 до 60-65ОС. Свободная жидкость — 1,5 — 2л. Ритм питания
дробный, 5-6 раз/день.
5. 85-90/40-45.
6. 70-80/25-30.
7. 300-350/50-60.
8. 2170-2480.
1. 3. Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая
диета, ВБД).
2. 4а, 4г, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9, 10б,11, R-I R-II.
3. После резекции желудка через 4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии
демпинг-синдрома, холецистита, гепатита. Хронический энтерит при наличии выраженного
нарушения функционального состояния пищеварительных органов. Глютеновая энтеропатия, целиакия. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Хронический гломерулонефрит
нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной
функции почек. Сахарный диабет 1-2 типов без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции почек. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушений кровообращения; ревматизм в стадии затухающего
обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Малокровие различной этиологии. Ожоговая болезнь.
4. Диета с повышенным содержанием белка, нормальным содержанием жиров, сложных углеводов и ограничением легко усвояемых углеводов. При назначении диеты больным
сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовятся в отварном,
тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15
до 60-65ОС. Свободная жидкость — 1,5-2 л/день. Ритм питания дробный, 4-6 раз/день.
5. 110-120/45-50.
6. 80-90/30.
7. 250-350/30-40.
8. 2080-2690.
1. 4. Вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая
диета, НБД).
2. 7а, 7б.
3. Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек с выраженной и умеренно выраженной азотемией.
4. Диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до
60, 40 или 20 г/день) с резко выраженным ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и
жидкости (0,8-1 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы
из набухающего крахмала. Боюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, не протертые, не измельченные.
5. 20-60/15-30.
309
6. 80-90/20-30.
7. 350-400/50-100.
8. 2120-2650.
1. 5. Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД).
2. 8а, 8б, 8, 9а, 10с.
3. Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кроветворения и других заболеваний, требующих
специальных режимов питания. Сахарный диабет 2 типа с ожирением. Сердечно-сосудистые
заболевания при наличии избыточного веса.
4. Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600
ккал/день)преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль(3-5 г/день). Включаются растительные жиры,
пищевые волокна(сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость. Пища
готовится в отварном виде или на пару, без соли. Ритм питания дробный, 4-6 раз/день.
5. 70-80/40.
6. 60-70/25.
7. 130-150/0.
8. 1340-1550.
Примечание. 1. 1-5 — Варианты стандартной диеты. 2 — Включенные диеты номерной системы. 3 — Показания к применению. 4 — Общая характеристика и кулинарная обработка. 5 — Белки/в т. ч. животные, г. 6 — Жиры общие/в т. ч. растительные, г. 7 — Углеводы
общие/в т. ч. моно — и дисахариды, г. 8 — Энергетическая ценность, ккал.
Диеты номерной системы
Диета № 0а.
Показания: ОРЗ с высокой температурой, нарушение мозгового кровообращения.
Общая характеристика: максимально механически и химически щадящее питание
(жидкая, полужидкая, желеобразная, протертая пища). Назначают, как правило, на 2-3 дня.
Режим питания: 7-8 раз в день, на один прием не более 200-300 г.
Разрешаются: слабый и обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар со сливками,
процеженный компот, кисель ягодный жидкий, отвар шиповника с сахаром, желе фруктовое,
чай с лимоном и сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, разведенные в 2-3
раза сладкой водой (до 50 мл на прием). При улучшении состояния на 3-й день добавляют
яйцо всмятку, 10 г сливочного масла, 50 мл сливок.
Диета № 1а.
Показания: выраженное обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в
первые 5-7 дней лечения; выраженное обострение хронического гастрита в первые дни лечения; острый гастрит на 2-4-й день лечения; ожог пищевода.
Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет углеводов и незначительно — белков и жиров. Ограничено потребление поваренной соли. Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку.
Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, потребляют в жидком или
кашицеобразном состоянии.
Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями. На ночь молоко.
Исключаются: хлеб и мучные изделия, кисломолочные продукты, жиры, жирное мясо
и рыба, сыр, сметана, творог, овощи, закуски, плоды в сыром виде, кофе, какао, газированные напитки.
Диета № 1б.
Показания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит при
затихании выраженного обострения; острый гастрит после диеты 1а.
310
Общая характеристика: понижена энергоценность за счет углеводов при нормальном
содержании белков и жиров. Ограничено потребление поваренной соли. Резко ограничено
содержание продуктов, возбуждающих секрецию желудка и раздражающих его слизистую
оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, потребляют в виде пюре или кашицеобразном состоянии. Исключены очень холодные и горячие блюда.
Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями. На ночь молоко.
Исключаются: хлеб и мучные изделия, закуски, кисломолочные напитки, сыр, плоды
и овощи в сыром виде, кофе, какао, газированные напитки.
Диета № 1.
Показания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе неполной ремиссии, невыраженное обострение хронического гастрита с сохраненной или повышенной секрецией, острый гастрит в период выздоровления.
Общая характеристика: физиологически полноценная диета. Ограничены сильные
возбудители секреции желудка, раздражители слизистой оболочки, долго задерживающиеся
в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и не грубые куски мяса разрешаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль. Исключены очень горячие и холодные блюда,
Режим питания: 5-6 раз в день. На ночь молоко, сливки.
Исключаются: ржаной и любой свежий хлеб, мясные и рыбные бульоны, грибы,
грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщ, окрошка. Жирные и жилистые сорта мяса и
птицы (утка, гусь), копчености, солености, консервы, белокочанная капуста, репа, брюква,
редька, щавель, шпинат, хрен, горчица, перец, лук, чеснок, огурцы, кислые и недостаточно
спелые, богатые клетчаткой фрукты и ягоды, не протертые сухофрукты, шоколад, мороженое, газированные напитки, черный кофе, квас.
Диета № 2.
Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, острые гастриты,
энтериты, колиты в период выздоровления, хронические колиты и энтериты вне обострения
без сопутствующих заболеваний печени и желчных путей, поджелудочной железы или гастрита с сохраненной или повышенной секрецией.
Общая характеристика: физиологически полноценная диета с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Разрешены
блюда разной степени измельчения и тепловой обработки — отварные, тушеные, запеченные, жареные без образования грубой корочки; протертые блюда — из продуктов, богатых
соединительной тканью и клетчаткой. Исключают продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочнокишечного тракта.
Режим питания: 4-5 раз в день.
Исключаются: свежий хлеб и мучные изделия, молочные супы, окрошку, жирное и
богатое соединительной тканью мясо и птицу, копчености, пряности, солености, консервы,
сырые не протертые овощи, лук, редька, редис, перец, огурцы, брюква, лук, чеснок, грибы.
Диета № 3.
Показания: хронические заболевания кишечника с запорами при затухающем
обострении и вне обострения.
Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет углеводов и незначительно — белков и жиров. Исключение продуктов и блюд, усиливающих брожение и
гниение в кишечнике и отрицательно влияющих на другие органы пищеварения. Ограничено
потребление поваренной соли. Пищу готовят в не измельченном виде, отваривают в воде или
на пару, запекают. Овощи и фрукты потребляются в сыром и вареном виде. В диету включаются холодные блюда, напитки.
Режим питания: 4-6 раз в день. По утрам холодная вода с медом или соки плодов и
овощей; на ночь: кефир, компоты из свежих или сухих фруктов, чернослив.
311
Исключаются: хлеб и мучные изделия из высших сортов муки, жирные сорта мяса,
утка, гусь, животные и кулинарные жиры, консервы, редька, редис, лук, чеснок, репа, грибы,
пряности, копчености, солености, острые и жирные соусы, хрен, горчица, перец, какао, натуральный кофе, крепкий чай.
Диета № 4.
Показания: острые заболевания и выраженное обострение хронических заболеваний
кишечника с диареей.
Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко ограничены механические, химические и термические раздражители кишечника. Исключены продукты и блюда, усиливающие секрецию
органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Блюда жидкие, полужидкие протертые, сваренные в воде или на пару, сухари из 200 г пшеничного хлеба высшего
сорта, тонко нарезанные и поджаристые, 5 г сливочного масла на порцию готового блюда.
Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.
Исключаются: хлеб и мучные изделия, жирные виды и сорта мяса, мясо куском, колбасы и другие мясные продукты, молоко и молочные продукты, фрукты и ягоды в натуральном виде, сухофрукты, компоты, мед, варенье и другие сладости, кофе, какао с молоком, газированные и холодные напитки.
Диета № 4б.
Показания: острые заболевания кишечника в период улучшения, хронические заболевания кишечника после выраженного обострения и при невыраженном обострении.
Общая характеристика: диета полноценная с увеличенным содержанием белка и
умеренным ограничением механических раздражителей слизистой желудочно-кишечного
тракта. Исключены продукты, усиливающие гниение и брожение в кишечнике, а также стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение и раздражающие
печень. Блюда протертые, сваренные на пару или в воде. Исключены холодные и горячие
блюда.
Режим питания: 5-6 раз в день.
Исключаются: хлеб ржаной, пшеничный из муки грубого помола, свежий, изделия из
сдобного теста, супы молочные, борщ, рассольник, окрошка, свекольник, жирные виды и
сорта мяса, утка, гусь, копчености, солености, консервы, яйца вкрутую, жареные, белокочанная капуста, редис, лук, чеснок, редька, огурцы, щавель, шпинат, грибы, виноград, абрикосы,
слива, сухофрукты, мороженое, шоколад, кофе.
Диета № 5а.
Показания: острые гепатиты и холециститы в начальной стадии заболевания,
обострение хронических гепатитов, холециститов и желчнокаменной болезни, цирроз печени
с умеренной недостаточностью, хронический гепатит или холецистит в сочетании с язвенной
болезнью, колитом, энтероколитом с поносами.
Общая характеристика: Белки и углеводы в норме, ограничены жиры (тугоплавкие).
Сливочное масло ограничено (20-25 г в день). Исключены продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, холестерином, пуринами, щавелевой кислотой, жареные
блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят
вареными, протертыми, иногда запеченными без грубой корки. Пища принимается теплой.
Холодные блюда исключаются.
Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.
Исключаются: свежий и ржаной хлеб, мясные, рыбные, грибные бульоны, жирные
сорта мяса, утка, гусь, тушеное мясо, печень, мозги, почки, колбасы, копчености, солености,
пряности, консервы, жирный и повышенной кислотности творог, соленый, острый сыр, закуски, шоколад, какао, черный кофе, холодные и газированные напитки, жиры.
Диета № 5.
Показания: острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления, хронический гепатит вне обострения, цирроз печени в стадии компенсации, хронический холецистит и
312
желчнокаменная болезнь вне обострения.
Общая характеристика: физиологически нормальное содержание белков и углеводов
при небольшом ограничении жиров. Сливочное масло 20-30 г в день. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, холестерином, пуринами, щавелевой кислотой,
эфирными маслами и жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запеченными, тушеными. Протирают
жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Исключены очень холодные блюда.
Режим питания: 5 раз в день.
Исключаются: свежий хлеб, пирожки, мясные, рыбные и грибные бульоны, жиры,
жирные сорта мяса, утка, гусь, пряности, солености, копчености, маринады, консервы, шоколад, какао, кофе, холодные и газированные напитки.
Диета № 5п.
Показания: хронический панкреатит вне обострения.
Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, уменьшенным —
жира и углеводов. Резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры,
холестерин, эфирные масла, грубая клетчатка, жареные блюда. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Блюда протертые, в измельченном виде, сваренные на пару
или в воде. Исключены горячие и холодные блюда. Масло сливочное 30 г в день.
Режим питания: 5-6 раз в день.
Исключаются: ржаной и свежий хлеб и мучные изделия, мясные, рыбные и грибные
бульоны, жиры, жирные сорта мяса, утка, гусь, пряности, солености, копчености, маринады,
консервы, шоколад, какао, кофе, холодные и газированные напитки.
Диета № 6.
Показания: подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой
кислоты.
Общая характеристика: исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты; умеренное ограничение поваренной соли, увеличение ощелачивающих продуктов (молочные, овощные, плоды) и свободной жидкости. Небольшое ограничение белков
и жиров. Кулинарная обработка обычная.
Режим питания: 4 раз в день, в промежутках и натощак — питье.
Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, шпинат, щавель, бобовые. Печень,
почки, мясо молодых животных и птиц, пряности, копчености, солености, консервы, колбасы, консервы, икра рыб, жиры, соусы, перец, горчица, хрен, шоколад, инжир, малина, клюква, какао, крепкий чай, кофе.
Диета № 7а.
Показания: острый гломерулонефрит в тяжелой форме, хронический гломерулонефрит с выраженной почечной недостаточностью.
Общая характеристика: преимущественно растительная диета с резким ограничением белка и поваренной соли. Количество жиров и углеводов умеренно снижено. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Кулинарная обработка: отваривание, запекание, легкое обжаривание. Пищу готовят без
соли. Количество жидкости должно соответствовать или превышать на 300-400 мл количества мочи за предыдущие сутки (суточный диурез).
Режим питания: 5-6 раз в день.
Исключаются: хлеб и мучные изделия с добавлением соли, мясные, рыбные, грибные
бульоны, мясо и рыбные продукты, бобовые, маринады, пряности, копчености, солености,
шпинат, щавель, цветная капуста, грибы, редька, чеснок, соусы, шоколад, какао, кофе, мороженое, минеральные воды, богатые натрием.
Диета № 7б.
Показания: острый гломерулонефрит после диеты 7а, хронический гломерулонефрит
с умеренно выраженной почечной недостаточностью.
313
Общая характеристика: преимущественно растительная диета с резким ограничением белка и поваренной соли. Количество жиров и углеводов в пределах нормы. Увеличено
количество белка, по сравнению с диетой N 7а. Мясо и рыбу можно заменить творогом. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой
кислотой. Кулинарная обработка: отваривание, запекание, легкое обжаривание. Пищу готовят без соли. Количество жидкости должно соответствовать или превышать на 300-400 мл
количества мочи за предыдущие сутки (суточный диурез).
Режим питания: 5-6 раз в день.
Исключаются: продукты и блюда диеты 7а.
Диета № 7.
Показания: острый гломерулонефрит в период выздоровления и при легкой форме,
хронический нефрит вне обострения и недостаточности почек, нефропатия беременных.
Общая характеристика: ограничение белка, количество жиров и углеводов в пределах нормы. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Кулинарная обработка: отваривание, запекание, легкое обжаривание. Пищу готовят без соли, выдают соль (2 г) на руки. Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают. Количество жидкости не должно превышать 1 л (по суточному диурезу). Температура пищи обычная.
Режим питания: 4-5 раз в день.
Исключаются: хлеб и мучные изделия с добавлением соли, мясные, рыбные, грибные
бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, жареное и тушеное, колбасы, сосиски, пряности, солености, копчености, консервы, бобовые, маринады, шпинат, щавель, цветная капуста, грибы,
редька, чеснок, соусы, перец, горчица, хрен, шоколад, какао, кофе, мороженое, минеральные
воды, богатые натрием.
Диета № 8.
Показания: ожирение.
Общая характеристика: уменьшение легкоусвояемых углеводов и жиров (в оснновном животных) при нормальном или незначительно повышенном содержании белков. Ограничение свободной жидкости, поваренной соли и возбуждающих аппетит продуктов и блюд.
Увеличение содержания пищевых волокон. Блюда готовят вареные, тушеные, запеченные.
Используют заменители сахара. Температура блюд обычная.
Режим питания: 5-6 раз в день с достаточным объемом для чувства насыщения.
Исключаются: хлеб и мучные изделия из муки высшего сорта, жирные сорта мяса и
рыбы, утка, гусь, ветчина, сосиски, колбасы, консервы, пряности, копчености, солености,
жирный творог, сливки, сыры, закуски, жирные и острые соусы, виноград, изюм, бананы,
инжир, финики, легкоусвояемые углеводы, сладкие соки, шоколад, какао, кофе.
Диета № 9.
Показания: сахарный диабет, аллергические заболевания.
Общая характеристика: снижено содержание углеводов и жиров. Исключены сахар и
сладости. Умеренно ограничено содержание поваренной соли, холестерина, экстрактивных
веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирные мясо и рыба, морепродукты, овощи, крупы из цельного зерна, хлеб из муки
грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные блюда. Для сладких блюд и
напитков — заменители сахара.
Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.
Исключаются: изделия из сдобного и слоеного теста, крепкие жирные бульоны, молочные с манной крупой, рисом, лапшой, жирные сорта мяса и рыбы, утка, гусь, пряности,
копчености, солености, колбасы, консервы, виноград, изюм, бананы, инжир, финики, сахар и
изделия из него, жирные и острые соусы, сладкие соки.
Диета № 10а.
Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженной недостаточностью кровообращения.
314
Общая характеристика: снижение энергоценности за счет белков, углеводов и жиров. Резко ограничено количество жидкости и поваренной соли. Пищу готовят без пищевой
соли (в том числе хлеб). Резко ограничены продукты, возбуждающие ЦНС и сердечнососудистую систему, раздражают печень и почки, способствуют метеоризму (экстрактивные
вещества мяса и рыбы, клетчатка, холестерин, жиры, крепкий чай, кофе). Достаточное содержания калия, липотропных веществ, ощелачивающих организм продуктов (молоко и молочные блюда, овощи). Блюда готовят в отварном и протертом виде. Жареные, холодные и
горячие блюда исключены. Сливочное масло 5-10 г в блюдо.
Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.
Исключаются: свежий хлеб и мучные изделия (блины, оладьи), жиры, жирное мясо и
рыба, утка, гусь, свинина, баранина, консервы, колбасы, соленые сыры, пряности, копчености, солености, яйца вкрутую, закуски, плоды с грубой клетчаткой, грубой коркой, виноград,
хрен, редька, редис, лук, чеснок, перец, горчица, кофе, крепкий чай, квас, газированные
напитки.
Диета № 10.
Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации или
субкомпенсации.
Общая характеристика: небольшое снижение энергоценности за счет жиров и углеводов, снижение потребления пищевой соли и воды. Ограничено содержание веществ раздражающих печень и почки, возбуждающих ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Увеличено содержание калия (изюм, чернослив, курага), магния, липотропных веществ. Мясо и рыбу
отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли.
Режим питания: 5 раз в день.
Исключаются: см. диета № 10а.
Диета № 10н.
Показания: инфаркт миокарда.
Общая характеристика: диета со значительным снижением энергоценности за счет
белков, углеводов и жиров, уменьшением объема пищи, ограничением соли и воды. Исключаются трудно перевариваемые продукты, вызывающие брожение и метеоризм, богатые холестерином, животными жирами и сахаром, экстрактивные вещества мяса и рыбы. Включены продукты, богатые липотропными веществами, витамином С, калием. Диета состоит из
трех последовательно назначаемых рационов: I рацион назначается в остром периоде (1-я
неделя); II — в подостром периоде (2-3-я неделя); III — в период рубцевания (4-я неделя). На
I рационе блюда протертые, на II — в основном измельченные, на III — измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключены холодные блюда и напитки.
Режим питания: I — II рационы — 6 раз в день, III рацион — 5 раз в день.
Исключаются: свежий хлеб, сдоба, мучные изделия, жирные виды и сорта мяса, птицы, рыбы, печень и другие мясные субпродукты, колбасы, консервы, икра, цельное молоко и
сливки, яичные желтки, пшено, перловая и ячневая крупа, бобовые, капуста, огурцы, редис,
лук, чеснок, пряности, животные и кулинарные жиры, шоколад и другие кондитерские изделия, натуральный кофе, какао, виноградный сок.
Диета № 11.
Показания: Туберкулез различной локализации.
Общая характеристика: диета повышенной энергоценности с преимущественым содержанием белка, особенно молочного, витаминов, минеральных веществ, умеренным увеличением количества жиров и углеводов. Кулинарная обработка обычная.
Режим питания: 5 раз в день.
Исключаются: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный
жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.
Диета № 12. В настоящее время не применяется.
Диета № 13.
Показания: острые инфекционные заболевания в лихорадочном периоде.
315
Общая характеристика: ограничение приема белков, жиров, углеводов, калорийности, химических и механических раздражителей желудка и кишечника. Блюда готовятся на
пару, отварными.
Режим питания: 6 раз в день.
Исключаются: см. диета N 10а.
Диета № 14.
Показания: мочекаменная болезнь со щелочной реакцией мочи и выпадением осадка
фосфорно-кальциевых солей.
Общая характеристика: по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов
соответствует физиологической норме. Ограничено содержание ощелачивающих продуктов
и богатых кальцием (молоко и молочные продукты, овощи и плоды). Преобладают продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупы, мясо, рыба). Обильное питье. Кулинарная обработка обычная.
Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак — питье.
Исключаются: молоко и кисломолочные продукты, творог, сыр, пряности, копчености, солености, овощные салаты, винегреты, овощные консервы, фруктовые, ягодные и
овощные соки.
Диета № 15.
Показания: различные заболевания, не требующие специальных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы, переходная диета к обычному питанию в период
выздоровления и после пользования лечебными диетами.
Общая характеристика: энергоценность, содержание белков, жиров и углеводов соответствуют нормам питания здорового человека, не занятом физическим трудом. Витамины
вводятся в повышенном количестве. Используются все способы кулинарной обработки.
Режим питания: 4 раза в день.
Исключаются: жирные сорта мяса, утка, гусь, тугоплавкие животные жиры, перец,
горчица.
Зондовые диеты № 1з (2з).
Показания: бессознательное состояние, кома, недостаточность печени, почек с крайне
ослабленным состоянием больного.
Общая характеристика: диеты состоят из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкую
кишку. Плотные продукты растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном и др.). Исключают холодные и горячие блюда и напитки (4550ОС). В большинстве случаев зондовая диета строится по типу диеты № 2 или № 1 при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. При других сопутствующих или основных заболеваниях используют соответствующие данному заболеванию диеты.
Режим питания: 5-6 раз в день.
Исключаются: см. диеты № 2 и № 1.
Разгрузочные и специальные диеты.
Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет с
ожирением, острые заболевания желудка и кишечника в первые дни лечения, заболевания
почек, болезни печени и желчных путей, подагра.
Цель назначения: обеспечить полное щажение пораженных органов и систем, облегчить и улучшить их функцию, способствовать нормализации обмена веществ, выведению из
организма накопившихся продуктов обмена, уменьшить жировую массу тела.
Общая характеристика: по преобладанию в диетах пищевых веществ: 1) белковые
(творожные, мясные, рыбные); 2) углеводные (сахарные, фруктовые, рисово-фруктовые); 3)
316
жировые (сметана, сливки). По пищевым продуктам диеты подразделяются на вегетарианские — только растительная пища, молочные, сахарные, мясные, рыбные, жидкостные. Некоторые разгрузочные диеты являются комбинированными, состоящими и разных специально подобранных продуктов. Разгрузочные диеты по энергетическому составу неполноценны
и поэтому назначаются на 1-2 дня и не чаще 1-3 раз в неделю.
Молочная (кефирная) диета. Назначается при ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете с ожирением, недостаточности кровообращения, нефритах,
болезнях печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии. По 200250 мл молока, кефира, простокваши 6 раз в день, всего 1,2-1,5 л.
Мясная (рыбная) диета. Назначается при ожирении, сахарном диабете с ожирением,
атеросклерозе. По 70 г нежирного отварного мяса или рыбы (всего 350 г) и по 100-150 г
овощей (капуста, морковь, огурцы, томаты, всего 0,6-0,9 кг) 5 раз в день.
Творожная диета. Назначается при ожирении, сахарном диабете с ожирением, атеросклерозе, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, болезнях печени и
желчных путей. По 70 г нежирного творога или 9% жирности 5 раз в день. Дополнительно
принимается 2 стакана чая, 1 стакан отвара шиповника (всего 1 л жидкости).
Сметанная (жировая) диета. Назначается при ожирении, сахарном диабете с ожирением. По 80 г сметаны 20% жирности 5 раз в день. Всего 400 г. Дополнительно принимается
2 стакана отвара шиповника.
Салатная диета. Назначается при ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете с ожирением, нефритах, болезнях печени и желчных путей, мочекаменной болезни без фосфатурии. По 250-300 г свежих сырых овощей и фруктов без соли, с
добавлением растительного масла или сметаны, 5 раз в день.
Огуречная диета. Назначается при ожирении, гипертонической болезни, сахарном
диабете с ожирением, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре, мочекаменной
болезни без фосфатурии. По 300 г свежих огурцов без соли 5 раз в день. Всего 1, 5 кг.
Картофельная диета. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности
кровообращения, нефритах. По 300 г отварного картофеля в кожуре или печеного без соли 5
раз в день. Всего 1, 5 кг.
Диета из сухофруктов. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности
кровообращения, болезнях печени и желчных путей. По 100 г размоченного чернослива или
кураги, изюма 5 раз в день. Всего 0,5 кг.
Рисово-компотная диета. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, болезнях почек, печени и желчных путей. На 1 день: 1,5 кг свежих
фруктов или 240 г сухих фруктов, 50 г риса, 120 г сахара. По 1 стакану сладкого компота 6
раз в день и 2 раза вместе со сладкой рисовой кашей, сваренной на воде без соли.
Арбузная диета. Назначается при гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, ожирении, почечнокаменной болезни без фосфатурии, болезнях печени и желчных путей. По 300-400 г мякоти арбуза 5 раз в день. Всего 1,5-2 кг.
Яблочная диета. Назначается при ожирении, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, остром нефрите, болезнях печени и желчных путей. По 300 г спелых
сырых или печеных яблок 5 раз в день. Всего 1,5 кг.
Чайная диета. Назначается при остром гастрите, энтероколите, обострении хронического энтероколита с диареей — по 1 стакану крепкого чая с 10 г сахара 7 раз в день; при
остром нефрите, недостаточности почек или печени, остром гепатите, остром холецистите —
по 1 стакану крепкого чая с 30 г сахара 5 раз в день.
317
Приложение 3
Прописи основных лекарственных препаратов
Болезни органов дыхания
Rp.: Adriamycini 0,01
D. t. d. N 10 in ampull.
Cодержимое флакона растворить в 5 мл изотонического раствора и
ввести в вену капельно в 100 мл изотонического раствора 1 раз в день.
Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N 20
D. S. По 2 таблетке внутрь 4 раза в день
Rp.: Tab. Asparcami N 20
D. S. По 1-2 таблетке внутрь 3 раза в день после еды.
Rp.: Ampicillini-natrii 0,5
D. t. d. N 50
S. Cодержимое флакона растворить в 2,5 мл воды для иньекций и
ввести в мышцу каждые 6 часов.
Rp.: Ampioxi 0,5
D. t. d. N 10
S. По 1 г в вену капельно в 200 мл изотонического раствора
Rp.: Arbidoli 0,1
D. t. d. N 50 in tab.
S. Профилактика гриппа: по 2 таб. 1 раз в сутки (до еды). Лечение гриппа:
по 2 таб. 4 раза в день (3 дня).
Rp. Tab. Azitromycini 0,5 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день за 1 час до еды
Rp.: Berotek 10 ml
D. S. Дозированный аэрозоль. По 2 вдоха на прием при приступе удушья
Rp.: Tab. Biseptoli 0,1 N 20
D. S. По 2 таблетке внутрь 2 раза в день после еды
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 N 20
D. S. По 2 таблетке внутрь 4 раза в день после еды
Rp.: Tab. Cefalexini 0,5 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день независимо от приема пищи
Rp.: Сaps. Coldacti 0,025 N 20
D. S. По 1 капс. 3 раза в день
Rp.: Таб. Coldrexi N 12
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день. Запивать теплой жидкостью.
Rp.: Tab. Dexamethasoni 0,0005 N 20
D. S. По 2 таблетке внутрь 2 раза в день после еды
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% 10 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 10 мл в вену. Предварительно развести в 10 мл изотонического
раствора хлорида натия
Rp.: Tab. Ephedrini hydrochloridi 0,25 N 20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Tab. Erythromycini 0,25 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день
Rp.: Ipratropium bromidi 15 мл
D. S. Дозированный аэрозоль. По 2 вдоха на прием
Rp.: Salbutamoli 10 ml
D. S. Дозированный аэрозоль. По 2 вдоха на прием при приступе удушья
318
Rp.: Tab. Libexini 0,1 N 20
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Mucalthini 0,05 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день перед едой
Rp.: Tab. Panangini N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды.
Rp.: Tab. Paracetamoli 0,500 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды.
Rp.: Rimаntadini 0,05
D. t. d. N 30 in tab.
S. По 1 таб. внутрь 3 раза в день после еды.
Rp.: Rifampicini 0,45
D. t. d. N 30 in caps. gelat.
S. По 1 капс. внутрь 1 раз в день за 1 час до еды
Rp.: Tab. Sulfadimethoxini 0,5 N 20
D. S. В 1-й день 2 таблетки внутрь 1 раз в день, в остальные дни по
1 таблетке 1 раз в день
Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0
D. t. d. N 10
S. По 0,5 г в мышцу 2 раза в день
Rp.: Tab. Tetracyclini 0,1 N 20
D. S. По 2 таблетке внутрь 6 раз в день
Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,6:180 ml
D. S. По 1 столовой ложке внутрь 6 раз в день
Болезни органов кровообращения
Rp.: Tab. Adelphani Esidrex N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Tab. Amidaroni 0,2 N 60
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день до еды
Rp.: Tab. Amlodipini 0,005 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день
Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 N 20
D. S. За 15 мин до еды по 2 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Benzylpenicillini 600 000 ED
D. t. d. N 10
S. Содержимое флакона растворить в 3 мл воды для иньекций и
вводить по 2 мл в/м 4 раза в день
Rp.: Tab. Butadioni 0. 15 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Bicillini-5 1. 500. 000 ED
D. t. d. N 5
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл изотонического раствора
хлорида натрия и ввести в мышцу 1 раз в 4 недели
Rp.: Sol. Corglyconi 0,06%-1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. В вену 0,5 мл (медленно с 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида)
Rp.: Sol. Heparini 5 ml
D. t. d. N 2
S. По 1 мл (5000 ЕД в 1 мл) под кожу 1 раз в день
Rp.: Tab. Hypothiazidi 0,025 N 20
D. S. По 1/2 таблетки внутрь 1 раз в день, утром
Rp.: Tab. Delagili 0,25 N 30
319
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день
Rp.: Sol. Droperidoli 0,25% 5 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. В/в медленно 2 мл в 20 мл 5% раствора глюкозы
Rp.: Tab. Enalaprili 0,005 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день, перед сном
Rp.: Tab. Felodipini 0,0025 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Fibrinolysini 30000 ED
D. t. d. N 5 in ampull.
S. Растворить содержимое флакона в 500 мл изотонического раствора
натрия хлорида
Rp.: Tab. Furоsemidi 0,04 N 50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день
Rp.: Dragee Indapamidi 0,0025 N 50
D. S. По 1 драже внутрь 1 раз в день утром до еды
Rp.: Sol. Isoptini 0,25% 2 ml
D. t. d. N 5 in ampull.
S. По 1 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы
Rp.: Tab. Isomak 0,04 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день
Rp.: Tab. Isodinit 0,01 N 25
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день до еды
Rp.: Tab. Isoket 0,04 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день
Rp.: Dragee Indometacini 0,025
D. t. d. N 30
S. По 1 таблетке внутрь 3 разa в день
Rp.: Tab. Clophelini 0,000075 N 30
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 разa в день
Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N 30
D. S. По 1 таблетке внутрь утром (до еды)
Rp.: Sol. Clophelini 0,01% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно,
в течение 5 мин.
Rp.: Sol. Сorglyconi 0,06% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 0,5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно
Rp.: Sol. Cordiamini 2 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 2 мл в/м 1 раз в день
Rp.: Tab. Сorinfari 0,01 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Tab. Сaptoprili 0,025 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Indapamidi 0,0025 N 20
D. S. По 1 драже утром (до еды)
Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 10% 2 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/в в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно
Rp.: Таб. Lokreni 0,020 N 28
320
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день
Rp.: Сaps. Lomiri 0,00025 N 28
D. S. По 1 капсуле 1 раз в день
Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% 10 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 5 мл в мышцу
Rp.: Sol. Mesatoni 1% 1 ml
D. t. d. N 5 in ampull.
S. По 0,5 мл внутривенно в 20 мл 5% раствора глюкозы
Rp.: Таб. Molsidomini 0,002 N 30
D. S. Для профилактики приступов принять 1 таблетку внутрь 2 раза в день.
Для снятия приступа 1 таблетку под язык.
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N 50
D. S. По 1 таблетке под язык при болях
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в 20 мл 5% раствора глюкозы в/в медленно
Rp. Tab. Ac. nicotinici 0,05 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N 40
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Sol. Omnoponi 2% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл под кожу
Rp.: Sol. Pentamini 5% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 0,5 мл в 20 мл 5% раствора глюкозы в/в медленно
Rp.: Tab. Pelentani 0,300 N 10
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N 100
D. S. По 6 таблеток внутрь в день в 2 приема
Rp.: Tab. Prazosini 0,001 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Tab. Preductali 0,02 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 2-3 раза в день (во время еды)
Rp.: Sol. Prednisoloni 3% 1 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
S. По 1 мл 2 раза в день в мышцу
Rp.: Sol. Phentanyli 0,005% 2 ml
D. t. d. N 6 in ampull.
S. По 2 мл внутривенно в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно
Rp.: Tab. Ramiprili 0,00125 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Sol. Rheopolyglucini 400 ml
D. t. d. N 5
S. В вену капельно
Rp.: Sol. Strophanthini 0,05%-1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. В вену 0,5 мл (медленно с 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида)
1 раз в сутки
321
Rp.: Tab. Sustac-forte 0,0064 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Tab. Sustac-mite 0,0026 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Tab. Validoli 0,06 N 20
D. S. По 1 таблетке под язык при болях
Rp.: Valocordini 20 ml
D. S. По 20 капель внутрь 3 раза в день
Rp.: Inf, rad. Valerianae 20,0:200 ml
T-re Leonuri 20 ml
M. D. S. По 1 столовой ложке внутрь 3 раза в день
Болезни органов пищеварения
Rp.: Tab. Allocholi N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Almageli 170 ml
D. S. По 1-2 чайной ложке внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и перед сном
Rp.: Tab. Cerucali 0,01 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день до еды
Rp.: Tab. Bifidumbacterini N 100
D. S. По 3 таблетке внутрь 2-3 раза в день (за 20-30 мин до еды)
Rp.: Tab. Carsili 0,04 N 100
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды, не разжевывая
Rp.: Tab. Cimetidini 0,2 N 100
D. S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день после еды
Rp.: Caps. Creoni N 40
D. S. По 2 капсуле внутрь 3 раза в день во время еды
Rp.: Tab. De-Noli 0,12 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день за 1 час до еды и 1 таблетку перед сном
Rp.: Tab. Erytromycini 0,25 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день
Rp.: Caps. Essentiale N 50
D. S. По 2 капсуле внутрь 2 раза в день после еды
Rp.: Dragee Festali N 50
D. S. По 1 драже внутрь 3 раза в день во время еды или сразу после еды
Rp.: Tab. Gastali N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день через 1 час после еды и перед сном
Rp.: Tab. Gastropharmi N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день за 1 час до еды
Rp.: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Tab. Famotidini 0,04 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь на ночь
Rp.: Tab. LIV 52 N 40
D. S. По 1 таблетке внутрь 3-4 раза в сутки
Rp.: Tab. Maaloxi N 40
D. S. По 1 таблетке внутрь через 1 час после еды и на ночь
Rp.: Tab. Mezym forte N 40
D. S. По 1 таблетке внутрь перед едой
Rp.: Tab. Nicodini 0,5 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Sol. No-Spani 2% 2 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
322
S. По 2 мл в мышцу 1 раз в день
Rp.: Tab. No-Spani 0,04 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Tab. Oletetrini 0,25 N 30
D. S. По 1 таблетке внутрь 6 раз в день
Rp.: Caps. Omeprazoli 0,02 N 30
D. S. По 1 капсуле внутрь 1 раз в день вечером
Rp.: Tab. Pyridoxini 0,002 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день во время еды
Rp.: Tab. Panzynormi forte N 30
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день во время еды
Rp.: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0,2% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл под кожу
Болезни органов мочевыделения
Rp.: Sol. Atropini 0,1% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл под кожу 1 раз в день
Rp.: Tab. Avisani 0,05 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день
Rp.: Sol. Baralgini 5 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 5 мл в мышцу при болях
Rp.: Сefaloridini 1,0
D. t. d. N 10
S. Содержимое флакона растворить в 2,5 мл воды для иньекций,
вводить в вену в 20 мл 5% раствора глюкозы
Rp.: Cystenal 10 ml
D. S. По 3 капли на сахар под язык за 30 мин до еды
Rp.: Tab. Ac. nalidixici 0,5 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 4 раза в день
Rp.: Dragee 5-HOK 0,05 N 20
D. S. По 2 драже внутрь 3 раза в день
Rp.: Tab. Pefloxacini 0,4 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Tab. Furadonini 0,05 N 30
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Tab. Furagini 0,05 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Sol. Urolesani 15 ml
D. S. По 10 капель на кусочек сахара под язык 3 раза в день
Rp.: Inf. fol. Uvae ursi 10,0:180 ml
D. S. По 1 столовой ложке внутрь 6 раз в день
Болезни крови и органов кроветворения
Rp.: Tab. Ac. ascorbinici 0,1 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день
Rp.: Sol. Ac. aminocapronici 5% 100 ml
D. S. Для внутривенного вливания, капельно
Rp.: Sol. Cyancobalamini 0,05% 1 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
S. По 1 мл в мышцу
Rp.: Dragee Ferroplexi N 100
323
D. S. По 1 драже внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Sol. Ferri Lek 2 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 2 мл в мышцу через день
Rp.: Sol. Fercoveni 5 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 5 мл в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно
Rp.: Tab. Ferro-Gradumeti N 30
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раза в день утром натощак
Rp.: Tab. Leukerani 0,002 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день
Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3-4 раза в день
Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в 5 дней
Rp.: Tab. Myelosani 0,002 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Sol. Prednisoloni 3% 1 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
S. По 1 мл 2 раза в день в мышцу
Rp.: Tab. Prodectini 0,25 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Таb. Trentali 0,100 N 60
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Sol. Vikasoli 1% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в мышцу
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Rp.: Dragee Brufeni 0,2 N 20
D. S. По 1 драже внутрь 4 раза в день после еды
Rp.: Dragee Indometacini 0,025 N 30
D. S. По 1 драже внутрь 4 раза в день после еды
Rp.: Susp. Crysanoli 5% 2 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
S. По 2 мл в мышцу 3 раза в неделю
Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Caps. Penicillamini — D 0,15 N 50
D. S. По 1 капсуле внутрь 1 раза в день через 2 часа после еды
Rp.: Sol. Rumaloni 1 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
S. По 0,5 мл в мышцу 2 раза в неделю
Rp.: Dragee Voltareni 0,025 N 20
D. S. По 1 драже внутрь 3 раза в день после еды
Болезни эндокринной системы и обмена веществ
Rp.: Actrapidi 10 ml (1 ml — 100 ED)
D. t. d. N 5 in ampull.
S. Для введения под кожу
Rp.: Tab. Bucarbani 0,5 N 200
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Tab. Buformini 0,05 N 100
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день во время еды
324
Rp.: Insulini 5 ml (1 ml — 40 ED)
D. t. d. N 5 in ampull.
Для введения под кожу
Rp.: Isophan insulini NM 10 ml (1 ml — 40 ED)
D. t. d. N 5 in ampull.
Для введения под кожу
Rp.: Tab. L-Tiroxini 0,000025 N 100
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день
Rp.: Jodi 0,1
Kallii iodidi 0,2
Aq. Destill. 20 ml
M. D. S. Принимать внутрь по 1 капле 2 раза в день
Rp.: Tab. Maninili 0,005 N 30
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Tab. Metformini 0,5 N 50
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день после еды
Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 100
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Суспензия Mixtard 10 HM Penfill 100 EД N 10
D. S. По 3 мл для зарядки шприц-ручек Ново-Пен
Rp.: Sol. Retabolili 5% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в мышцу 1 раз в день
Rp.: Tab. Thyreoidini 0,05 N 100
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день (в первую половину дня после еды)
Rp.: Tab. Triiodthyronini hydrochloridi 20 мкг N 60
D. S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день
Аллергозы
Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull
S. По 1 мл в мышцу
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 10 мл в вену медленно
Rp: Tab. Dexamethazoni 0,001 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды
Rp: Tab. Diazolini 0,05 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды
Rp.: Ung. Hydrocortisoni 1% — 5,0
D. S. Наружное
Rp.: Tab. Pipolpheni 0,025 N 10
D. S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день (после еды)
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день
Rp.: Sol. Prednisoloni 3% 1 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
По 1 мл 2 раза в день в мышцу
Rp.: Tab. Tavegili 0,001 N 10
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день (утром и вечером)
Rp.: Tab. Trexyli 0,060 N 10
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день (утром и вечером)
или по 120 мг (2 таб) 1 раз/сут.
325
Приложение 4
Сестринская карта
(схема)
Наименование лечебного учреждения _____________________________________________
Дата и время поступления _______________________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________
Отделение ____________________________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _______ Резус-принадлежность ______________________________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ________________________
Ф. И. О. ______________________________________________________________________
Пол ______ Возраст ________(полных лет) _________________________________________
Постоянное место жительства (почтовый индекс, город, село, улица, дом. Адрес, номер телефона ближайших родственников) _______________________________________________
Место работы______________________профессия, должность (место учебы, инвалид)_____
Кем направлен больной _________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), госпитализирован
в плановом порядке _____________________________________________________________
Клинический диагноз:
Субъективное обследование:
Жалобы больного ______________________________________________________
История заболевания (когда заболел, с чего началось заболевание, как оно протекало, обращение за медицинской помощью, полученное лечение, его эффективность) _____________
______________________________________________________________________________
История жизни (когда и где родился, как рос и развивался) ___________________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и операции ____________________________________________
туберкулез (да, нет), вирусный гепатит (да, нет) _____________________________________
Переносимость лекарственных препаратов, бытовые аллергены, характер аллергических реакций _________________________________________________________________________
Наследственность (отягощена – тяжелые заболевания, причина смерти родителей, братьев,
сестер) _______________________________________________________________________
Бытовые условия _______________________________________________________________
Вредные привычки _____________________________________________________________
Переливание крови _____________________________________________________________
Способность к удовлетворению физиологических потребностей (стул, мочеиспускание)
_______________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (способность принимать пищу, пользоваться туалетом,
принимать лекарственные препараты, личная гигиена) ________________________________
Отношение к лечению (адекватное, не адекватное) ___________________________________
Другое ________________________________________________________________________
Общий осмотр: оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
крайне тяжелое, угрожаемое для жизни) _____________ Сознание (ясное, заторможено, сопор, кома)___________Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)
__________________Телосложение _________________ Рост_____вес ________Питание (соотношение роста и веса по формулам Брока и ИМТ - пониженное, нормальное, избыточное)
Состояние кожи и слизистых оболочек: ________цвет __________тургор _________ влажность ___________ дефекты (рубцы, расчесы, сыпь, гематомы, кровоподтеки, сосудистый
рисунок)
_______________________________________________________________________________
Органы дыхания
326
Осмотр: ЧДД, дыхание через нос свободное, затруднено, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания (втяжение межреберных промежутков, западение
надключичных
и
подключичных
ямок,
приподнимание
плечевого
пояса)
___________________
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) _______________________
Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное) ____________________________
Наличие и характер мокроты _____________________________________________________
Пальпация грудной клетки (болезненность, эластичность, голосовое дрожание) _________
Сравнительная перкуссия (характер легочного звука в надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных, подмышечных областях и передней поверхности грудной клетки) __________
Аускультация (дыхание везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхиальное) __________________________________________________________________________
Хрипы (локализация, сухие, влажные, количество) __________________________________
Органы кровообращения
Осмотр: (видимая пульсация периферических сосудов, пульсация верхушечного толчка
сердца)
___________________________________________________________________________
Пальпация (пульс — синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение) ____________
АД на обеих руках: правая _________ левая ________________________________________
Аускультация: тоны (у здорового человека ясные, чистые, ритмичные) ________________
__________________ шумы ______________________________________________________
Органы пищеварения
Осмотр (язык, зубы, десны, небо, акт глотания) _____________________________________
Живот (форма, величина, симметричность, участие в акте дыхания) ___________________
Пальпация живота (мягкий, напряжен, болезненность, другое) ________________________
Печень (пальпируется, не пальпируется, выступает из под реберного края на ______ см).
Стул со слов пациента __________________________________________________________
(форма, консистенция, цвет, объем, количество раз/сут)
Органы мочевыделения
Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный), количество мочеиспусканий/сут
______________________________________________________________________________
Эндокринная система
Видимое увеличение щитовидной железы __________________________________________
Костно-мышечная система
Деформация скелета, суставов, атрофия мышц _______________________________________
Данные лабораторных и инструментальных исследований (приводятся все результаты лабораторных и инструментальных исследований, имеющихся у пациента) _________________
_______________________________________________________________________________
Проблемы настоящие ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Проблемы потенциальные________________________________________________________
Дневник сестринского наблюдения
Показатели
Режим
Диета
Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сон
Аппетит
Жалобы
Дата/дни наблюдения
00. 00/1
00 00/2
00. 00/3
327
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, расчесы и
др.)
ЧДД
Пульс
АД
Легкие: дыхание, хрипы
Сердце: тоны, ритм, шумы
Осмотр, пальпация живота
Температура тела утро/вечер
Стул
Мочеиспускание
Суточный диурез
Осложнения фармакотерапии
Проблемы настоящие
Проблемы потенциальные
Приоритетная проблема
Реализация плана
Оценка эффективности
Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута, цель частично
достигнута, цель не достигнута. При отрицательной оценке дается анализ причин с последующей коррекцией плана ухода за пациентом.
План мероприятий по уходу
На отдельном листе перечисляются основные действия медицинской сестры по уходу
и созданию психотерапевтической установки на выздоровление (режим, диета, СПЭР, личная гигиена, фармакотерапия, другие виды и способы наблюдения, дополнительного обследования и лечения согласно листу назначения пациента).
1. Режим –
2. Диета –
3. СПЭР –
4. Личная гигиена –
5.
328
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Балаболкин М. И. Эндокринология: Учебное пособие. М.: Медицина, 1989.
2. Бейер П., Майерс Ю. Теория и практика сестринского дела в контексте здоровья
взрослого человека (материалы для чтения): Учеб. пособие: Пер. с англ. / Под общ. ред.
проф. С. В. Лапик. — М.: ГОЭТАР-Мед, 2001.
3. Гнездилов А. В., Губачев Ю. М. Терминальные состояния и паллиативная терапия. —
С. — Пб: Гиппократ, 1997.
4. Дедов И. И., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Сахарный диабет 1 типа. Книга для пациентов. — М., 2003.
5. Дедов И. И., Суркова Е. В., Майоров А. Ю. Сахарный диабет 2 типа. Книга для пациентов. — М., 2003.
6. Доклады участников II Всероссийского съезда средних медицинских работников на
пленарных и секционных заседаниях. Развитие сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения. — М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004.
7. Журавлева Т. П. Основы гериатрии: Учебное пособие. — М.: ФОРУМ: ИНФРА-М,
2003.
8. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ. – Ростов/нД. – Феникс, 2000.
9. Кардиология в вопросах и ответах / Под ред. Ю. Р. Ковалева. — СПб., 2002.
10. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной
медицине / Под ред. И. Н. Денисова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
11. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. — М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2002.
12. Лычев В. Г., Карманов В. К., Колмыков Н. И. Основы сестринского дела в терапии. —
Барнаул, 2003. — 591 с.
13. Лычев В. Г., Карманов В. К. Контроль качества деятельности медсестры // Медицинская сестра, 2006.- № 5.
14. Лычев В. Г., Савельев В.М., Карманов В. К. Тактика медицинской сестры при неотложных состояниях и заболеваниях: учебное пособие. – М.: Форум, 2012. – 352 с.
15. Маколкин В. И., Овчаренко С. И., Семенков Н. Н. Сестринское дело в терапии. — М.:
МИА, 2008.
16. Мишин В. М. Управление качеством. Учебник. — М.: ЮНИТА-ДИНА, 2005.
17. Мухина С. А., Тарновская И. И. Общий уход за больными: Учеб. пособие. — М.: Медицина, 1989.
18. Мухина С.А., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике. - М.: Медицина,
1995.
19. Обуховец Т. П. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: практикум. — Изд 2-е. - Ростов/нД: Феникс, 2009.
20. Организация подготовки специалистов со средним медицинским образование и их использование в практическом здравоохранении. / Под ред. проф. Т. И. Стуколовой. — М.:
ГОУ ВУНМЦ, 2003.
21. Орэм Д. Е. Сестринское дело. — М., 1995.
22. Оценка состояния здоровья / Под ред Г. М. Перфильевой. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.
23. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной
гипертонии. - М., 2004.
24. Руководство по гематологии: В 2 т. /Под ред. А. И. Воробьева. — 2-е изд., перераб. и
доп. — М.: Медицина, 1985.
25. Семейная медицина. В 2 т. / Под ред. А. Ф. Краснова. — Самара. 1994.
26. Сестринское дело. В 2 т. / Под ред А. Ф. Краснова. — М.: «Перспектива», 2000.
27. Смолева Э. В., Аподиакос Е. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Серия «Среднее профессиональное образование». — Ростов н/Дону: «Феникс», 2004.
1.
329
28. Сопина З. Е., Фомушкина И. А. Управление качеством сестринской помощи: Учеб.
пособие. — М.: АНМИ, 2006.
29. Справочник по диетологии / Под ред. А. А. Покровского. — М.: Медицина, 1992.
30. Тоболток Г. Д., Иванова Н. А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика
и фармакотерапия. — М.: ФОРУМ-ИНФРА-М, 2004.
31. Укрепление здоровья / под ред. Г. М. Перфильевой. Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Мед,
2001.
32. Филиппова А. А. Сестринское дело в терапии / Серия «Медицина для Вас». Ростов
н/Д: Феникс, 2000.
Инструктивно-методические документы
1. Федеральный государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности 060501 Сестринское дело (утв. Приказом Министерства
образования и науки РФ 12.11. 2009 г. № 589).
2. Приказ МЗ СССР от 23.09.1981 г. № 1000 «О мерах по усовершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений».
3. Приказ МЗ СССР от 30. 5. 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».
4. Приказ МЗ РФ от 12. 07.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
5. Приказ МЗ РФ от 05. 08. 2003 № 330. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
6. Приказ МЗ РФ и Федерального фонда ОМС от 24. 10. 96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».
7. Приказ Минздравсоцразвития № 331 от 05.08. 2003 г. «О многоуровневой системе
подготовки специалистов сестринского дела и их использовании в практическом здравоохранении».
8. Приказ МЗ и СР РФ от 22.11.2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
9. Приказ МЗ и СР от 29.07.2005г. № 487 «Об утверждении порядка организации первичной медико-социальной помощи»
10. Приказ МЗ и СР РФ от 20.11.2006. № 350 «О совершенствование амбулаторнополиклинической помощи населению РФ».
11. Программа государственных гарантий «Оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» от 28.07.2005 г.
12. Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от
22.06.1993 г. № 5487-1 (в редакции Федеральных законов 1999-2010 гг.).
13. ОСТ 42-2-2-85. «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.
Методы, средства и режимы».
14. ОСТ 91500. II. 0001-2002. «Протокол ведения больных. Пролежни».
15. ОСТ 91500. II. 0003-2002. «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».
16. Отраслевая программа развития сестринского дела в Российской Федерации. Приложение № 1 к приказу МЗ РФ № 4 от 09. 01. 2001 г.
17. Решение коллегии МЗ РФ от 11. 06. 2002 г., протокол № 11 «Развитие сестринского
дела в условиях реформирования здравоохранения».
18. Стандарты практической деятельности медицинской сестры. Технология доврачебной
помощи при неотложных состояниях в терапии. — М., 1998. — Т. 1. Разд. 4.
330
Оглавление
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
6
Глава 1
Современное сестринское дело в терапии. . . . . . . . . . . . .
7
1. 1
1. 2
1. 3
1. 4
1. 5
Введение в сестринское дело в терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Методы сестринского обследования пациентов. . . . . . . . . . . . . . . .
Модели сестринского дела. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Медицинское страхование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Контроль качества деятельности медицинской сестры . . . . . . . . . . . . .
7
12
20
22
24
Глава 2
Сестринский уход в системе первичной медико-санитарной
помощи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
2. 1.
2. 2.
2. 3.
34
35
2. 5.
2. 6.
Первичная медико-санитарная помощь. (ПМСП) . . . . . . . . . . . . . .
Сестринская помощь в поликлинике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Первичной медицинская помощь по принципу врача общей практики. Роль
медсестринского персонала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Здоровье и болезнь семьи. Роль медицинской сестры в формировании
здорового образа жизни. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Профилактика заболеваний. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Паллиативный сестринский уход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 3
Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания. . . . .
55
3. 1
Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов
дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острый бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Простой хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь
легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Бронхиальная астма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Абсцесс легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Бронхоэктатическая болезнь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рак легкого. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. 4.
3. 2
3. 3
3. 4
3. 5
3. 6
3. 7
3. 8
3. 9
37
39
42
50
55
58
61
65
71
78
81
85
88
Глава 4
Сестринский уход при заболеваниях органов
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. 1
4. 2
4. 3
4. 4
4. 5
4. 6
4. 7
4. 8
4. 9
4. 10
Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов
кровообращения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ревматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипертоническая болезнь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Атеросклероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ИБС. Стенокардия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Инфаркт миокарда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острая сердечная недостаточность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острая сосудистая недостаточность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хроническая сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
101
104
112
115
121
127
129
133
Глава 5
Сестринский уход при заболеваниях органов пищеварения. . .
138
5. 1
Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов
138
пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острый гастрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Хронический гастрит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
5. 2
5. 3
92
92
331
5. 4
5. 5
5. 6
5. 7
5. 8
5. 9
5 10
5. 11
5. 12
5. 13
5. 14
5. 15
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки . . . . . . . . . . . . . . .
Рак желудка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронический энтерит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронический колит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дискинезии желчевыводящих путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острый холецистит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронический холецистит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Желчнокаменная болезнь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронический гепатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Цирроз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острый панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронический панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147
152
155
158
163
164
165
168
170
173
177
178
Глава 6
Сестринский уход при заболеваниях органов мочевыделения . .
182
6. 1
6. 2
6. 3
6. 4
6. 5
6. 6
6. 7
Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов
мочевыделения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острый диффузный гломерулонефрит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хронический диффузный гломерулонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острый и хронический пиелонефриты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мочекаменная болезнь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острая почечная недостаточность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хроническая почечная недостаточность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182
184
187
190
194
197
198
Глава 7
Сестринский уход при заболеваниях системы крови . . . . . .
203
7. 1
7. 2
7. 3
7. 4
6. 5
Особенности сестринского обследования при заболеваниях системы крови .
Железодефицитная анемия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Витамин В12 и фолиево-дефицитные анемии. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лейкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Геморрагические диатезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
205
208
209
213
Глава 8
Сестринский уход при заболеваниях эндокринной системы и 217
обмена веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. 1
Особенности сестринского обследования при заболеваниях эндокринной
системы и обмена веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диффузный токсический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Гипотиреоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эндемический зоб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ожирение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сахарный диабет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. 2
8. 3
8. 4
8. 5
8. 6
Глава 9
Сестринский уход при заболеваниях опорно-двигательного
аппарата. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. 1
Особенности сестринского обследования при заболеваниях
опорно-двигательного аппарата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ревматоидный артрит и деформирующий остеоартроз . . . . . . . . . . . .
9. 2
Глава 10 Сестринский уход при острых аллергических заболеваниях. . . .
10. 1
10. 2
Особенности сестринского обследования при острых аллергических
заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственная болезнь, поллиноз, сывороточная болезнь, крапивница, отек
Квинке, анафилактический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложение 1. Тестовый контроль. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложение 2. Лечебное питание в лечебно-профилактических
учреждениях. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Приложение 3. Прописи основных лекарственных препаратов. . . . . . . .
217
218
221
224
225
227
238
238
239
244
244
245
251
305
316
332
Приложение 4. Сестринская карта.(схема) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
324
327
333
Об авторах:
Лычев Валерий Германович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ, заведующий кафедрой госпитальной
и поликлинической терапии Алтайского государственного медицинского университета.
Карманов Виталий Константинович – преподаватель высшей категории сестринского дела в терапии Барнаульского базового медицинского колледжа.