Похожие
Текст
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
редактор проф. КИАльгерович
рисунки доц. М.М.Соповьева
Томск, 1997
RzGMU.info
Авторский коллектив:
проф. Б.И.Альперович, к.м.н. Е.С.Арефьева, проф. Э.И.Белобородова,
проф. Н.А.Бражникова, проф. Н.В.Мерзликин, к.м.н. В.Я.Митасов,
доц. Ю.А.Назарко, доц. Л.М.Парамонова, тсм.н. В.Н.Сало, доц. М.М.Соловьев,
проф. В.Ф.Цхай, к.м.н. Т.Н.Ярошкина
Оригинальные рисунки доц. М. М. Соловьева
В руководстве обобщен 25-летний опыт оперативного лечения более трех тысяч боль-
ных с различной патологией печени и желчных путей в первом в России гепатологическом
центре, созданном Минздравом России. Книга является фундаментальным трудом, обоб-
щающим опыт одного коллектива и современные данные о достижениях в диагностике и
хирургии печени и желчных путей.
В пей изложены сведения по хирургической анатомии, клинической физиологии печени и
желчных путей, а также приводятся подробные сведения по современной диагностике очаго-
вых поражений печени и заболеваний желчных путей.
Приведены сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях очаговых
заболеваний печени (доброкачественные и .злокачественные опухоли, кисты, абсцессы,
эхинококкоз и альвеококкоз), травм ее и заболеваний желчных путей (желчнокаменная
болезнь, острый холецистит, хирургические осложнения оштсторхо.за, опухоли протоков).
Приведены показания и противопоказания к хирургическому лечению и подробно
описана техника оперативных вмешательств на печени и желчных путях, включая мето-
дики, разработанные в клинике. Сообщается о криоаппаратуре и криохирургических вме-
шательствах на печени, а также о повторных операциях на ней.
Руководство достаточно иллюстрировано рисунками, рентгенограммами и фотогра-
фиями. Большинство рисунков операций оригинально. Руководство рассчитано на хирур-
гов и студентов старших курсов высших учебных заведений.
RzGMU.info
Siberian State Medical University
LIVER AND BILIAR TRACT SURGERY
Guidance for doctors and students
Editor Prof. В. I. Alperovich
Tomsk. 1997
The manual presents the material whech is the result of 25-year experience of treating more
than 3 thousand patients with different liver and biliar tract pathologies in the first Russian
hepatologic centre created by the Russian Health Ministry. The book is a fundamental work wich
summarizes the experience of work of one collective body and the latest data in liver and biliar
tract diagnosis and surgery'.
It contains the information on liver and biliar tract surgery anatomy and clinical physiology",
as well as the detailed data on modern methods ofdiagnosting liver deseases affections and biliar
tract diseases.
It also contains the data on ethiology, pathogenesis, clinical display of liver diseases (non-
malignant and malignant tumours, cysts, abscesses), liver traumas and biliar tract diseases
(gallstone disease, acute cholecystitis, surgical complications of opisthorchosis, duct tumours).
The books lists indications and contraindications to surgical treatment. It also offersa detailed
description of the technique of surgical intervention on liver and biliar tract including the methods
worhed out in the clinics. There are data on cryoapparatus and cryosurgical interventions on liver
as well as the data on repeated operations on it.
The manuals well supported with pictures, rontgenograms and photografs. Most of the
operation pictures are original. The manual is intended for the surgeons and senior high school
students.
RzGMU.info
Друзья, сотрудники и ученики
семидесятилетию Б.И.Альперовича
посвящают этот труд
Редактор и авторский коллектив руководства
искренне и сердечно благодарят губернатора
Томской области Виктора Мелъхиоровича Кресса,
главного врача городской больницы №3
Вячеслава Витальевича Коврижных,
президента фирмы «Янсон и СВ»
Сергея Владимировича Захаркова,
стараниями, талантом и материальной помощью
которых стало возможным рождение
этой прекрасно изданной книги.
Профессор
RzGMU.info
=AtiSsiss=£Ai3£iS>
Б.И.Альперович,
заслуженный врач РСФСР
и Якутской АССР,
заслуженный деятель науки РФ,
член-корреспондент Академии
естественных наук
и Академии высшей школы,
доктор медицинских наук,
профессор,
лауреат Государственной премии РФ
RzGMU.info
стр. 6
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие........................................................стр. 8
ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Введение...........................................................стр. 9
1. История хирургии печени и желчных путей, проф. Б.И.Альперович... ..стр. 11
2. Хирургическая анатомия, проф. Б.И.Альперович..........................стр. 17
2.1. Хирургическая анатомия печени в норме и патологии................стр. 17
2.2. Хирургическая анатомия желчных путей.............................стр. 23
ОБЩАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ... ...стр. 27
3. Физиология и патофизиология печени, проф. Э.И.Белобородова. ...стр. 29
3.1. Роль печени в процессах метаболизма..............................стр. 29
3.2. Функции печени в процессах метаболизма. ...стр. 41
3.3. Нарушение функций печени при механической желтухе................стр. 51
3.4. Печеночная недостаточность.......................................стр. 54
4. Классификация хирургических заболеваний печени и желчных путей,
проф. Б.И.Альперович................................................стр. 59
5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей, проф. В.Ф.Цхай....стр. 60
5.1. Клиническая диагностика..........................................стр. 60
5.2. Лабораторная диагностика, к.м.н. Е.Н.Арефьева....................стр. 64
5.3. Изучение печеночного кровотока, доц. ЮА.Назарко..................стр. 82
5.4. Эндоскопические методы (лапароскопия, РХПГ)..............стр. 103
5.5. Рентгеновское исследование...............................стр. 116
5.6. Холангиография. ...стр. 124
5.7. Артериальная ангиография.................................стр. 131
5.8. Исследование портальной системы..........................стр. 135
5.9. Исследование печеночных вен.. ...стр. 141
5.10. Изотопное исследование..................................стр. 143
5.11. Биопсия печени.....................:....................стр. 147
5.12. Ультразвуковое исследование, к.м.н. Т.Н.Ярош кина.. .....стр. 151
5.13. Интраоперационное исследование желчных путей (холангиография,
холедохоскопия, ультразвуковое исследование)..................стр. 189
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 1
6. Предоперационная подготовка к операциям на печени и желчных путях,
проф. В.Ф.Цхай., доц. Л. М. Парамонова.............................стр. 206
7. Оперативные доступы, доц. М.М. Соловьев.. ..стр. 212
7.1. Доступы для операций на печени................................стр. 212
7.2. Доступы для операций на желчных путях. ..стр. 237
8. Техника операций на печени и желчных путях.........................стр. 241
8.1. Техника операций на печени, проф. Б.И.Альперович. ..стр.241
8.2. Техника операций на желчных путях, проф. Н.А.Бражникова,
доц. М.М.Соловьев..................................................стр. 263
8.3. Лапароскопическая холецистэктомия, проф. Н.В.Мерзликин........стр. 285
9. Криохирургия печени............. ...... ...........................стр. 289
9.1. Аппаратура, к.м.н. В. Н. Сал о................................стр. 289
9.2. Криохирургия печени в эксперименте, доц. Л. М. Парамо нова.. ..стр. 295
9.3. Криохирургия печени в клинике, проф. Б.И.Альперович . . .стр. 308
10. Ведение послеоперационного периода, доц. Л.М.Парамонова............стр. 319
10.1. Послеоперационный период после операций на печени...........стр. 319
10.2. Послеоперационный период после операций на желчных путях . .. .стр. 322
11. Повторные операции на печени и желчных путях. ..стр. 324
11.1. Повторные операции на печени, проф. Н.В.Мерзликин...........стр. 324
11.2. Повторные операции на желчных путях, проф. Н.А.Бражникова. ...стр. 362
ЧАСТНАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ....................................................стр.377
12. Травмы печени, проф. Н.В.Мерзликин, проф. В.Ф.Цхай.................стр. 379
13. Кисты печени, проф. Н.В.Мерзликин, к.м.н. В.Я.Митасов..............стр. 399
14. Эхинококкоз печени, проф. Б.И.Альперович...........................стр. 410
15. Альвеококкоз печени, проф. Б.И.Альперович. ..стр. 433
16. Опухоли печени, проф. Б.И.Альперович...............................стр. 467
16.1. Гемангиомы печени... . .стр. 467
16.2. Аденомы печени..............................................стр. 484
16.3. Злокачественные опухоли печени..............................стр. 491
17. Абсцессы печени, доц. М.М.Соловьев.................................стр. 511
18. Желчнокаменная болезнь, проф. Н.А.Бражникова.......................стр. 523
19. Острый холецистит, проф. Н.А.Бражникова............................стр. 546
20. Описторхоз. проф. Н.А.Бражникова...................................стр. 563
21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков, проф. Н.А.Бражникова,
проф. В.Ф.Цхай.........................................................стр. 588
RzGMU.info
стр. 8
Книга "Хирургия печени и желчных
путей" под редакцией лауреата Государ-
ственной премии Российской Федерации
профессора Б.И.Альперовича является
плодом успешной и очень важной для раз-
вития отечественной хирургии деятельно-
сти гепатологического центра, созданного
при кафедре хирургических болезней №2
Сибирского медицинского института в
1978 году приказом по Минздраву России.
Конечно, истоки этой работы были зало-
жены проф. Б.И.Альперовичем задолго до
создания этого центра (более 25 лет на-
зад), но наиболее интенсивная исследова-
тельская и оперативная работа по хирур-
гической гепатологии все-таки связана с
существованием и развитием специализи-
рованного центра, который завоевал зас-
луженный авторитет не только в сибирс-
ком регионе, но и во всей России и странах
СНГ.
Под руководством проф. Б.И.Альпе-
ровича в течение нескольких десятков лет
на кафедре успешно разрабатывались воп-
росы диагностики различных заболеваний
печени и желчных путей, хирургической
анатомии печени, техники оперативных
вмешательств, особенно при таких труд-
ноизлечимых заболеваниях печени, каки-
ми являются опухоли, альвеококкоз и дру-
гие паразитарные патологические процес-
сы. Ему принадлежит инипиатива по со-
зданию специальной криохирургической
техники для осуществления гемостаза при
резекциях печени и многое другое.
В книге, которую по праву можно счи-
тать руководством по хирургической ге-
патологии, систематично и с хорошими
историческими экскурсами изложена хи-
рургическая анатомия печени и желчных
путей, физиология и патофизиология пе-
чени, классификация заболеваний этого
органа, дан обзор современных методов
диагностики применительно к разбирае-
мой системе, включая как классические,
так и введенные в широкую клиническую
практику — УЗИ и компьютерная томог-
рафия.
Достаточно оценены методы анестези-
ологического пособия и послеоперацион-
ного лечения.
Завершается книга высококвалифици-
рованным разбором частных вопросов
диагностики и лечения отдельных хирур-
гических заболеваний печени и желчевы-
водящих путей.
Текст книги широко иллюстрирован
четкими оригинальными рисунками (бо-
лее 450).
Таким образом, можно высоко оце-
нить и приветствовать выход в свет этой
важной, полезной и очень нужной книги,
а авторов поздравить с большим успехом
завершенного ими труда.
Академик Российской
академии медицинских наук
В.Д.Федоров
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 9
ВВЕДЕНИЕ.
За последние десятилетия число боль-
ных с заболеваниями печени, требующими
хирургической коррекции, значительно
возросло. Этот факт, зарегистрированный
статистическими данными мноп-к стран,
не нуждается в дополнительных доказа-
тельствах. Причиной этого явления стал
ряд факторов, как-то: неблагоприятные
влияния вредных факторов внешней среды
(различные химические интоксикации, ра-
диация и т.д.), рост заболеваемости гепа-
титами, улучшение качества диагностики
заболеваний печени (ангиография, компь-
ютерная томография, ядерно-магнитный
резонанс, особенно ультразвуковое иссле-
дование). Существенным является факт
значительного улучшения качества хирур-
гического лечения различных заболеваний
печени и желчных путей, разработка но-
вых методов оперативных пособий, даю-
щих лучшие результаты, что побуждает
мноп-к больных обращаться за медицин-
ской помощью.
Кафедра хирургических болезней №2
Сибирского медицинского университета
на протяжении последних тридцати лет
активно ведет разработку различных ас-
пектов хирургического лечения заболева-
ний печени и желчных путей. Результатом
и своеобразным признанием компетентно-
сти коллектива в этих вопросах стало об-
разование Министерством здравоохра-
нения России в 1978 г. на базе кафедры
первого в России зонального межобласт-
ного гепатологического центра, в задачу
которого вменялись разработка методов
диагностики и хирургического лечения
очаговых и паразитарных заболеваний
печени и различные стороны лечения за-
болеваний желчных путей.
Обобщение коллективного опыта и
желание сделать его достоянием широких
врачебных кругов хирургов послужили
поводом к созданию настоящего руковод-
ства. Изданные в 1972 году "Хирургичес-
кая гепатология" под редакцией Б.В.Пет-
ровского и в 1975 году "Хирургия печени
и желчных протоков" под редакцией
А.А.Шалимова в настоящее время стали
достаточной редкостью, а зарубежные ру-
ководства (Blumgart и др.) практически
недоступны отечественным хирургам. Ав-
торы надеются, что их труд в какой-то
мере восполнит этот пробел и позволит
практическому врачу найп-i правильное
решение как в отношении диагностики,
так и в отношении тактики и техники
предстоящего вмешательства.
Руководство создано практически од-
ним коллективом и в значительной степе-
ни отражает его коллективный опыт. В
связи с тем, что клиника не имеет соб-
ственного достаточного опыта в хирурги-
ческом лечении портальной гипертензии и
трансплантации печени, эти разделы в ру-
ководство не включены.
Авторский коллектив надеется, что
хирурги России благосклонно встретят
появление в свет настоящей работы, и
будет благодарен за доброжелательные
замечания коллег.
RzGMU.info
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 1 1
1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.
История хирургических вмеша-
тельств на печени насчитывает несколько
веков. Вероятно первые воздействия вра-
чей на этот орган связаны с паразитарны-
ми поражениями его и ранениями. Отец
медицины Гиппократ в своих сочинениях
писал о "Jecur aqua repletum" (печени на-
полненной водой) и для лечения этого
страдания (скорее всего эхинококкоза)
предлагал каленым железом прожигать
ткани брюшной стенки для удаления жид-
кости, переполняющей печень. История не
донесла до нас сведений об исходах этих
операций, но их можно четко себе пред-
ставить. Впоследствии при различных по-
вреждениях имели место случаи, когда
печень или часть ее выпадали в рану на
брюшную стенку. Наиболее смелые из пы-
тавшихся лечить это осложнение ранения
Рис. 1. Операция XIIвека при выпадении
печени в рану.
Рис. 2. Шов Кузнецова-Пенского.
живота, отсекали часть, выступающую из
раны брюшной стенки. Подобное вмеша-
тельство, осуществленное Jiovanni Batista
Berta в XII веке, приводит в своей моно-
графии Reifferscheid (1957) (рис. 1).
Можно не без оснований полагать,
что истинная история хирургических вме-
шательств на печени началась с предло-
женного М.М.Кузнецовым и В.Р.Пенским
в 1894 году печеночного шва, что сыграло
огромную роль в превращении печени из
органа поп me tangere в объект обычной
деятельности хирурга. Шов Кузнецова-
Пенского основан на том, что печеночная
ткань легко прорезается нитью, а сосуды
и протоки, имеющие значительно боль-
шую плотность, собираются в пучок и пос-
ле пересечения печеночной ткани из них не
бывает кровотечения и излияния желчи
(рис. 2).
Шов Кузнецова-Пенского признан
хирургами всего мира и послужил прооб-
разом массы различных модификаций,
имеющих цель улучшить его. К сожале-
нию, все эти модификации очень усложни-
ли технику шва. Исключением являлись
методы, обеспечивающие, при известной
простоте, равномерную тягу в захвачен-
ных в шов тканях (швы В.С.Семенова,
Н.А.Телкова, Б.И.Альперовича).
Основным недостатком всех видов
печеночных швов были, по нашему мне-
нию, два: нарушение питания тканей в
RzGMU.info
12
стр. le-
Глава 1. История хирургии печени и желчных путей
Рис. 3. Николай Иванович Березнеговский.
Рис. 4. Николай Васильевич Склифосовский.
зоне шва с последующим некрозом и рас-
стройства кровообращения в значитель-
ных зонах печени, лишенных питания из-
за повреждения швами питающих магист-
ральных сосудов и протоков органа. И
если первое осложнение приводило к не-
крозам сравнительно незначительных уча-
стков печеночной паренхимы, то второе
вызывало гибель целых долей или поло-
вин органа, что было чревато развитием
тяжелой печеночной недостаточности и
гибелью больного. Пути преодоления
этих недостатков были следующим этапом
хирургии печени.
В 1913 году томский профессор
Н.И.Березнеговский в монографии "Спо-
собы остановки кровотечения из печени"
писал о том. что лигатуры, наложенные на
сосуды в плоскости разреза, хорошо дер-
жатся на плотных сосудистых стенках и
служат наиболее надежным методом гемо-
стаза. Лигатуры хорошо держатся на сосу-
дах печени и вполне достигают своей
цели. Этот важнейший факт прошел неза-
меченным в хирургической литературе, а
он, без сомнения, является основой ряда
методик резекции, успешно применяю-
щихся в настоящее время в современной
хирургии печени (Г.И.Веронский,
Б.И.Альперович, Tung) (рис. 3).
Примерно к этому же времени отно-
сятся и первые резекции печени, предпри-
нятые в ряде стран при очаговых пораже-
ниях этого органа. Осуществленные в 1886
году Eschner при опухолях, в 1888 году
Loretta при эхинококкозе и в 1896 году
Brims при альвеококкозе резекции печени
были, вероятно, первыми или одними из
первых в мире.
В России первая резекция печени
была осуществлена Н.В.Склифосовским в
1889 году по поводу fibroma liposarcoma
todes (рис. 4). 15 декабря 1912 года томс-
кий профессор В.М.Мыш успешно резеци-
ровал участок печени при альвеококкозе.
Это не только первая в России резекция
печени при альвеококкозе, но и первая в
мире резекция печени, успешно выполнен-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 13
ная у ребенка (пациентке В.М.Мыша было
11 лет) (рис. 5). Несколько позднее томс-
кий профессор А.А.Опокин резецировал
при альвеококкозе участок правой доли
печени с желчным пузырем. Это наблюде-
ние описано И.А.Афонасовым (1935). По
данным литературы это первая резекция
печени такого объема, выполненная в на-
шей стране (рис. 6).
Разработка особенностей анатоми-
ческого и топографического строения пе-
чени, проведенная в ряде стран многими
исследователями, изменила наши пред-
ставления о печени и послужила основой
для новых методик оперативных вмеша-
тельств на этом органе.
Первые работы по изучению печени
как сегментарного органа с автономным
кровоснабжением значительных зон при-
надлежат отечественному ученому
А.В.Мельникову (1956) (рис. 7). Последу-
ющее развитие этих идей привело к появ-
лению стройных концепций сегментарно-
го строения печени (Hans, 1951; Hjorstio,
1951; Reifferscheid, 1957; Stucke, 1959;
1972; Couinaud, 1954, 1960 и др.). В нашей
стране исследования анатомии трубчатых
структур печени приведены в солидных
работах В.С.Шапкина (1964), С.А.Боров-
кова (1964), Г.Е.Островерхова (1963),
В.Ф.Забродской (1963), О.А.Умбрумянца
(1968), Г.И.Веронского (1972). Анатомия
сосудов и протоков печени при травмах
изучалась В.С.Шапкиным и Ж.А.Гринен-
ко (1977), а при раках, циррозе и альвео-
коккозе— А.С.Ялынским (1975).
Анатомические и топографо-анато-
мические исследования отечественных и
зарубежных авторов не только изменили
представления о морфологии этого орга-
на, но и, что не менее важно, послужили
толчком для разработки и предложения
новых методик резекции, в основу кото-
рых были положены либо принципы пред-
варительной лигатуры сосудисто-секре-
торных элементов определенных зон пече-
ни (доли, сегменты), либо выход на эти
элементы через малососудистые зоны
Рис. 5. Владимир Михайлович Мыш.
Рис. 6. Александр Александрович Опокин.
RzGMU.info
стр. 14
Глава 1. История хирургии печени и желчных путей
Рис. 7. Александр Васильевич Мельников.
Рис. 8. Сергей Сергеевич Юдин.
(фиссуры) с перевязкой их в воротах до-
лей или в плоскости разделения печеноч-
ной ткани (Meyer-Мау, 1939;
Quattlebaum, 1953; Reifferscheid, 1957:
Stucke, 1959; Tung, 1962; Patel, Leger, 1975
и др.). В нашей стране сторонниками и
пропагандистами этих методик резекции
печени являются В.С.Шапкин (1964), Г.И.-
Веронский (1972), В.А.Журавлев (1970).
Впервые анатомическую резекцию печени
в нашей стране осуществил С.С.Юдин
(1929) (рис. 8).
Совершенствование анатомо-физио-
логических знаний о печени в сочетании с
совершенствованием анестезиологии и ре-
анимации привело к значительным успе-
хам в хирургии этого органа при различ-
ных заболеваниях как с применением ре-
зекций, так и с использованием других
методов терапии.
Основные разработки по травмам пе-
чени принадлежат В. С. Шапкину и
Ж.А.Гриненко (1977). Клинику, диагности-
ку и лечение амёбных абсцессов печени изу-
чил и описал О.Г.Бабаев (1972). Появился
ряд исследований, посвященных диагности-
ке и лечению опухолей. (А.Н.Гранов и
Н.Н.Петровичев, 1977; В.А.Вишневский,
В.А.Журавлев, 1993; Б.И.Альперович,
1993).Ряд работ посвящен совершенствова-
нию диагностики и лечения эхинококкоза
(Ю.С.Гилевич, 1971;Р.П.Аскерханов, 1976;
О.Б.Милонов, 1972). Целая серия исследова-
ний по различным аспектам альвеококкоза
проведена И.Л.Брегадзе и его школой. По-
явление монографии И.Л.Брегадзе и
В.М.Константинова (1963) подвело извест-
ный итог этим работам. Этому же вопросу
посвятил свои три монографии Б.И.Альпе-
рович (1967, 1972, 1977) и Н.П.Лукашенко
(1975). Большим событием был выход в свет
атласа операций на печени Ю.М.Дедерера и
Н.П.Крыловой (1975), отлично иллюстри-
рованного.
Многолетнее изучение грозного ос-
ложнения заболеваний и операций на пече-
ни — печеночной недостаточности — при-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 15
вело к выходу в свет капитальной работы
Э.И.Гальперина с соавт. (1978).
Б.И.Альперович обобщил свой боль-
шой личный опыт в хирургии печени в мо-
нографии "Хирургия печени" (1983).
Нестандартные ситуации при опе-
рациях на печени и желчных путях осве-
щены в монографии Э.И.Гальперина и
Ю. М. Дедерера( 1987).
Совершенствование анатомических
знаний позволило, правда в единичных
случаях, успешно осуществить сверхболь-
шие по объему резекции печени с удале-
нием одного или двух элементов глиссоно-
вой триады, вовлеченных в патологический
процесс (Г.И.Веронский, 1973; В.А.Журав-
лев, 1980; Ryncki, Magnenat, 1965).
В эксперименте проводятся исследо-
вания по изучению искусственного крово-
обращения печени, что со временем по-
зволит осуществить на этом органе боль-
шие и сверхбольшие вмешательства
(В.С.Шапкин, 1977; Burgeon, 1975; Times,
1975).
Применение достижений смежных
наук в хирургии привело к разработке ре-
зекций печени с использованием лазера и
криохирургического метода (О.К.Скобел-
кин, 1979; Б.И.Альперович, 1979). Криохи-
рургический метод в виде криодеструкции
патологических очагов применен для лече-
ния альвеококкоза и рака печени (Б.В.Пет-
ровский , О.Б.Милонов, 1981; Б.И.Альперо-
вич, 1981: S'tucke, 1971: X.Zhou, Z.Tang,
Y.Yu, 1993; Adam R., Akpinar E., et al., 1996).
Огромный опыт, накопленный хи-
рургами мира по резекции печени, обоб-
щен Н.Bismuth на II Всемирном конгрес-
се печеночных хирургов в Болонье (1996).
Сам автор лично осуществил более 800
резекций печени.
После первой успешной трансплан-
тации печени, осуществленной Starzl в
1963 году, в мире, поданным Э.М.Балаки-
рева, к 1977 году произведено 288 транс-
плантаций этого органа. Ряд исследова-
телей, преодолевая барьер тканевой не-
совместимости, пытались и пытаются пе-
ресаживать человеку печень или часть ее
для замещения печени реципиента. Пер-
вые подобные операции в СССР после
большой экспериментальной подготовки
осуществили В.И.Шумаков и 9.И.Гальпе-
рин (1979). Первую успешную трансплан-
тацию печени в России произвел А.К.Е-
рамишанпев с сотр. (1995).
В ряде стран это вмешательство /
прочно вошло в арсенал хирургических
учреждений. Успешные трансплантации
печени осуществляются в США, на Кубе,
в ФРГ, Франции, Великобритании, Шве-
ции и ряде других стран. Вместе с тем,
нельзя не отметить, что трансплантация
печени, спасительная при ряде неизлечи-
мых заболеваний, не вполне удовлетвори-
ла возлагавшиеся на нее надежды. При ог-
ромной стоимости операции, трудностях с
подбором доноров, трансплантация пече-
ни дает неудовлетворительные отдален-
ные результаты при злокачественных опу-
холях, поскольку в пересаженной печени
нередко развивается за короткий срок
опухоль аналогичной структуры.
Дальнейший прогресс хирургии пече-
ни будет осуществляться по линии совер-
шенствования как диагностических мето-
дов и способов, так и оперативно-техни-
ческих приемов разработки новых мето-
дов операций с применением лазерного
излучения, криохирургических методов,
искусственного кровообращения печени и
ее трансплантации.
Оперативные вмешательства на жел-
чных путях осуществлялись также доволь-
но длительное время. Впервые свищ на жел-
чном пузыре (холецистотомию) осуществил
в 1734 году Petit, желчный пузырь удалил в
1882 году Langebuch. В России эти операции
соответственно сделаны Н.В.Склифосовс-
ким в 1890 году и А.В.Каблуковым в 1895
году. Н.Д.Монастырский в 1887 году впер-
вые в мире произвел холецистоэнтеросто-
мию. Дальнейшее развитие хирургии жел-
чного пузыря и желчных путей связано с
появлением двух блестящих монографий
H.Kehr (1903) и С.П.Федорова (1918), в ко-
RzGMU.info
стр. 16
Глава 1. История хирургии печени и желчных путей
торых детально описывались разрабо-
танные авторами принципы техники опе-
ративных вмешательств на желчных пу-
тях. Впоследствии дискуссия в основном
велась по тактическим вопросам, по-
скольку техника оперативных вмеша-
тельств была детально разработана.
Особенности вмешательств на протоках
разрабатывались рядом отечественных
хирургов: В.В.Виноградовым, Б.А.Петро-
вым, Э.И.Гальпериным и ДЛ.Пиковским.
Большим событием в изучении проблемы
хирургии желчных путей было появление
монографии Б.А.Петрова и Э.И.Гальпе-
рина "Хирургия внепеченочных желчных
протоков" (1971). Прошедший в 1956 голу
пленум правления Всесоюзного общества
хирургов в Ленинграде определил на ряд
лет принципиальные установки в отноше-
нии тактики хирурга при остром холеци-
стите. В дальнейшем эти вопросы диску-
тировались на ряде конференций и съез-
дов. В основном изменения и новые раз-
работки касались тактических вопросов.
Новым в хирургии желчных путей яви-
лась разработка оперативных вмешательств
на желчном пузыре, а затем и на протоках с
помощью лапароскопической техники. От-
личный косметический эффект и экономи-
ческая выгода лапароскопических операций
привели к их быстрому распространению
сначала в США, а затем по всему миру. В
России первые вмешательства с помощью
лапароскопической техники осуществлены
Н.И.Сажштым и А.С.Балалыкиным.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 17
2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
2.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ.
Печень — непарный орган, занимаю-
щий область правого поддиафрагмально-
го пространства. Левым краем она захо-
дит частично и в левое поддиафрагмаль-
ное пространство. Масса печени взросло-
го примерно 1500 г. Эта величина может
значительно варьировать при различных
патологических процессах как в сторону
увеличения (опухоли, паразитарные забо-
левания), так и в сторону уменьшения (ат-
рофический цирроз). Занимая зону право-
го поддиафрагмального пространства, пе-
чень соприкасается с рядом важных обра-
зований этой области — диафрагмой,
желудком, двенадцатиперстной кишкой,
головкой поджелудочной железы, попе-
речноободочной кишкой, правым надпо-
чечником и почкой (рис. 9).
При развитии патологических процес-
сов они мотуг вовлекать соседние органы
Рис. 9. Топография печени.
Рис. 10. Артерии печени.
(гнойные заболевания, опухоли, альвеокок-
коз), а также при поражениях этих органов
вторично в патологический процесс может
вовлекаться печень.
Печень почти полностью покрыта
брюшинным листком. Последний отсут-
ствует по ходу связок, прикрепляющих
орган к диафрагме, в зоне вхождения в нее
сосудов и выхода желчных путей (глиссоно-
вы ворота) и на небольшом трапециевидном
участке задних отделов, где она непосред-
ственно соприкасается с забрюшинной клет-
чаткой. В этой зоне через ложе резецирован-
ного XII ребра или через подреберный раз-
рез справа возможно осуществить внебрю-
шинный доступ к задним отделам органа, в
Рис. 11. Воротная вена.
RzGMU.info
стр. 18
Глава 2. Хирургическая анатомия
Рис. 12. Вены печени.
Рис. 13. Желчное дерево печени.
Рис. 14. Лимфоотток от печени (по Reifferseheid).
частности для вскрытия и дренирования
гнойников задней локализации.
На нижней поверхности органа, при-
мерно в центре, находится место вхождения
в печень крупных сосудов и выхода желч-
ных путей — глиссоновы ворота. Артери-
альная кровь поступает в печень по соб-
ственной печеночной артерии (a hepatica
propria), по воротной вене (v. portae). Коли-
чественное соотношение крови, поступив-
шей в печень через эти сосуды, примерно та-
ково, что около 25% протекает по печеноч-
ной артерии и 75% — по воротной вене
(Hereck). По данным большинства исследо-
вателей только в 2/3 случаев печеночная ар-
терия и воротная вена делятся в воротах на
правую и левую ветви. В ряде наблюдений
встречаются варианты, частота которых ко-
леблется. По данным В.С.Шапкина, бифур-
кация воротной вены встречается в 86%,
трифуркация — в 6,55%, а квадрифуркация
— в 1,58% наблюдений. Соответственно би-
фуркация печеночной артерии встречается в
66%. Наиболее частые варианты представ-
лены на рис. 10 (материалы диссертацион-
ной работы А.С.Ялынского, 1975 г., выпол-
ненной под нашим руководством).
Отток крови от печени происходит че-
рез систему трех печеночных вен, которые,
сближаясь между собой на задней поверхно-
сти печени, впадают в нижнюю полую вену,
проходящую в одноименной борозде на гра-
нице правой и левой половин печени
(рис. 12).Проходящие вне печени участки
тонкостенных печеночных вен очень корот-
ки (2-8 мм), что весьма осложняет их изоли-
рованную лигатуру и часто ведет к повреж-
дению стенок сосудов при попытках их изо-
лированной перевязки. Удобнее лигировать
их через ткань печени (Н.П.Крылова, 1963).
Правый и левый желчные протоки,
дренирующие соответствующие половины
органа, в 75% сливаются в печеночный про-
ток в воротах (рис. 13).
С практической точки зрения следу-
ет учитывать факт расположения крупных
трубчатых структур печени ближе к ниж-
ней поверхности ее. Эти образования ле-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 19
жат на глубине 1,5-2 см от поверхности,
что должно учитываться при оперативных
вмешательствах. С диафрагмальной же
поверхности печени на значительной глу-
бине встречаются лишь сосуды и протоки
3-4 порядка.
Лимфоотток от печени осуществляет-
ся через лимфоузлы ворот, печеночно-две-
надцатиперстной связки и забрюшинного
пространства (рис. 14).
Иннервация печени происходит за счет
печеночных сплетений, формирующихся из
вегетативных сплетений брюшной полости
с участием нерва Летарже (Latarjet) от пере-
днего ствола блуждающего нерва.
Дупликатуры брюшины, переходя-
щие на печень с диафрагмы и органов
брюшной полости, образуют связочный
аппарат, фиксирующий орган к диафрагме,
задней брюшной стенке и связывающий пе-
чень с желудком и двенадцатиперстной
кишкой. К диафрагме печень прикрепляет-
ся с помощью серповидной, полулунной и
треугольной связок, которые не соответ-
ствуют структурным элементам органа и
выполняют только функции фиксации его.
От ворот к области двенадцатиперстной
кишки проходит имеющая большое практи-
ческое значение печеночно-двенадцатипер-
стная связка (lig. hepatoduodenale), свобод-
ный край которой ограничивает спереди
отверстие, ведущее в полость малого саль-
ника (foramen Winzlowii), а в толще ее про-
ходят жизненно важные образования
глиссоновых ворот (печеночная артерия,
воротная вена и общий желчный проток).
Влево печеночно-двенадцатиперстная
связка переходит в печеночно-желудоч-
ную, составляющую значительную часть
малого сальника. От внутренней поверх-
ности пупка к области глиссоновых ворот
тянется шнуровидная связка — круглая
связка печени (lig. teres hepatis). В толще ее
залегает пупочная вена (v. umbilicalis),
впадающая в основной ствол или левую
ветвь воротной вены. В связи с тем, что
этот сосуд после рождения облитерирует-
ся только на 1-2 см от пупка, возможно
Рис. 16. Сегменты печени по Reifferscheid
(вид снизу).
Рис. 17. Сегменты печени по Reifferscheid
(вид спереди).
RzGMU.info
стр. 20
Глава 2. Хирургическая анатомия
Рис. 18. Сегменты печени по Couinaud
(вид спереди).
Рис. 19. Сегменты печени по Couinaud
(вид снизу).
его бужирование и прямое проникновение
в воротную систему с целью контрастного
исследования, манометрии или инфузии ле-
карственных веществ (Д.Г.Довинер. 1954;
Г.Е.Островерхов, 1964; Carbalhaes, 1959).
Особое значение в хирургической ана-
томии печени имеют исследования по ее сег-
ментарному строению. На основании работ
В.С.Шапкина, Couinaud, Reifferscheid,
Hjorstio, О.А.Умбрумянца, Patel, Leger и др.
четко доказано, что печень состоит из от-
дельных зон — сегментов, каждый из кото-
рых имеет свое автономное кровоснабжение
из систем печеночной артерии, воротной
вены. От этих сегментов также изолирован-
но осуществляется отток венозной крови и
желчи. Сосуды отдельных сегментов, по мне-
нию большинства авторов, не имеют широ-
ких анастомозов, но, как показали анатоми-
ческие исследования А.С.Ялынского (1975),
такие сообщения имеются , может быть, не-
достаточно мощные.
По кровоснабжению печень можно
разделить на две большие части — правую
и левую половины. Границей между ними
является гипотетическая плоскость, прохо-
дящая через верхушку желчного пузыря и
Рис. 20. Топография сосудов и протоков
сегментов печени по Burgeon, Guntz.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 21
нижнюю полую вену. Эта плоскость не-
сколько наклонена влево и проходит через
такую же гипотетическую линию Rex-
Cantle (рис. 15). Каждая половина органа
имеет автономное кровоснабжение и отток
крови и желчи. В свою очередь, правая и
левая половины печени делятся на четыре
сегмента каждая. С небольшими деталями
эти схемы повторяют друг друга (рис. 16, 17,
18, 19). Практически важной является и то-
пография трубчатых структур каждого сег-
мента (сосудов и протоков), входящих в
него. Эта топография описана О.А.Умбру-
мянцем (1968), Patel, Leger (1975) (рис. 20).
Нельзя обойти факт значительной
вариабельности трубчатых структур пече-
ни, отмеченной многими исследователя-
ми, а также того, что они подвергаются
существенным изменениям под влиянием
патологических процессов (опухоли, пара-
зитарные заболевания, цирроз). Изучение
этих образований при раке, альвеококко-
зе и циррозе одним из первых в литерату-
ре провел А.С.Ялынский (1975). Прове-
денные им исследования с наливкой и пос-
ледующим контрастированием трубчатых
структур печени при очаговых поражени-
ях и циррозах показали значительную ва-
риабельность этих образований (рис. 21,
22, 23, 24, 25, 26, 27, 28). Необходимо под-
черкнуть перспективность подобных ис-
следований для целей практической хи-
рургии. Вместе с тем, отличное знание
внутриорганных образований печени со-
вершенно необходимо для осуществления
современных вмешательств на этом орга-
не по любой методике. Существенно так-
же знание проекции трубчатых структур
печени на поверхность ее, что особенно
важно для осуществления вмешательств
по отведению желчи (Ю.М.Дедерер, 1968;
А. И. Краковский, 1973).
Рис.21. Наливка воротной системы
при альвеококкозе.
Рис. 22. Наливка протоков печени
при альвеококкозе.
Рис. 23. Наливка артерий печени
при альвеококкозе.
RzGMU.info
стр. 22
Глава 2. Хирургическая анатомия
Рис. 24. Наливка кавалъной системы
при альвеококкозе.
Рис. 27. Наливка артериальной системы
и вен печени при раке.
Коррозионный препарат.
Рис. 25. Наливка артериальной системы
при метастазах рака.
Рис. 28. Наливка артериальной и портальной
Системы при раке. Коррозионный препарат.
Рис. 26. Наливка кавальной системы
при вторичном раке.
RzGMU.info
Хирургия
печени и желчных путей стр. 23
2.2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.
К внепеченочным желчным путям от-
носят желчный пузырь, общий желчный и
общий печеночный протоки и их части.
Желчный пузырь располагается в
ямке желчного пузыря — переднем отделе
сагиттальной борозды правой половины
печени. Он имеет грушевидную форму,
при этом большая широкая часть его но-
сит название тела, а более узкая — шейки
пузыря. Слепой конец тела носит название
дна пузыря. Емкость желчного пузыря ко-
леблется от 30 до 70 мл, а длина его — 7-
10 см. Ширина пузыря 3-4 см. Тело пузы-
ря связано с печенью рыхлой соединитель-
ной тканью, которая легко разделяется.
Желчный пузырь покрыт брюшиной за ис-
ключением полоски, соприкасающейся с
печенью. При этом возможны варианты,
при которых желчный пузырь либо по-
крыт брюшиной со всех сторон и имеет
брыжеечку, либо во всю толщу располага-
ется в ткани печени (рис. 29). Наиболее уз-
кая часть желчного пузыря — шейка его
— наиболее подвижная часть пузыря
(рис. 30). Длина ее 15-18 мм, диаметр 7-8
мм. От шейки (от верхне-боковой повер-
хности ее) отходит пузырный проток. При
этом образуется слепой карман шейки, так
называемый гартмановский карман. У вы-
хода в пузырный проток имеется сфинктер
(сфинктер Люткенса, 1926). Встречается
множество вариантов формы желчного
пузыря и формы пузырного протока
(рис. 31). Когда дно желчного пузыря вы-
ступает из-под края печени, то это место
проецируется на брюшную стенку в точке
пересечения наружного края правой пря-
мой мышцы и реберной дуги. Желчный
пузырь прилежит к поперечноободочной
кишке, а шейка его направлена назад и
влево и доходит до ворот печени. Для до-
ступа к правым элементам ворот печени
часто бывает необходимым пересечь пу-
зырный проток.
Рис. 29. Схема брюшинного покрова
желчного пузыря.
Рис. 30. Желчный пузырь и желчные протоки
(по В.П.Воробьеву и Р.Д. Синельникову).
Рис. 31. Различные формы желчного пузыря
и особенности формы шейки.
RzGMU.info
стр. 24 Глава 2. Хирургическая анатомия
Рис. 32. Варианты впадения пузырного протока
в печеночный.
Пузырный проток лежит в толще пече-
ночно-двенадцатиперстной связки. Он пред-
ставляет собой трубку диаметром около Змм.
Пузырный проток отходит от поверхности
шейки пузыря, делает изгиб, направляясь к во-
ротам печени, далее делает второй изгиб и под
острым углом уходит к печеночному протоку.
В норме впадение пузырного протока в пече-
ночный происходит вблизи от шейки желчно-
го пузыря. Длина пузырного протока 3-4 см, но
все авторы указывают набольшую вариабель-
ность длины, топографии и типа впадения пу-
зырного протока в печеночный (рис. 32). Дли-
на пузырного протока может колебаться от 2
до 10 см. Руге (нит. по И.М.Тальману) гово-
рит о трех типах впадения пузырного прото-
ка в печеночный. При первом варианте (33-
80%) пузырный проток не очень длинный и
впадает в правую боковую поверхность пече-
ночного протока. При втором типе (12-49%)
длинный пузырный проток от 2 до 5 см идет
параллельно печеночному, связан с ним тесно
и впадает в печеночный проток под острым
углом. При этом типе впадения слияние пу-
зырного и печеночного протоков может про-
Рис. 33. Варианты соединения общего
желчного протока с протоком
поджелудочной железы.
исходить очень низко даже позади двенад-
цатиперстной кишки или в толще головки
поджелудочной железы. При третьем типе
слияния протоков (8-38%) пузырный проток
спирально обходит печеночный и впадает в
него сзади, слева и даже спереди. Последние
два типа впадения пузырного протока в пе-
ченочный чреваты повреждением последних
при оперативных вмешательствах.
Общий печеночный проток имеет диа-
метр 4 мм, длину 2-5 см с колебаниями от 1
до 10 см. Он располагается справа от края
воротной вены. Иногда его спереди пере-
крещивает пузырная артерия. Длина пече-
ночного протока колеблется и зависит от
уровня впадения в него пузырного протока.
С этого места проток называется общим
желчным протоком (Ductus choledochus).
Общий желчный проток имеет различ-
ные размеры и зависят они от уровня впаде-
ния пузырного протока в печеночный. В
среднем длина равняется от 5 до 7 см, но мо-
жет достигать 12 см.
Диаметр протока около 5 мм, но на про-
тяжении проток расширяется на участке до
поджелудочной железы и суживается в части,
проходящей через нее. В патологических слу-
чаях общий желчный проток может значи-
тельно расширяться , достигая ширины до 2-
3 см. В общем желчном протоке различают 4
части: супрадуоденальную, ретродуоденаль-
ную, панкреатическую и внутристеночную
(дуоденальную). Супрадуоденальная часть
протока лежит в крае печеночно-двенадцати-
перстной связки, выступая за край воротной
вены на 5 мм. У половины людей проток пе-
рекрещивает желудочнодуоденальная арте-
рия с двумя венами. Ретродуоденальная часть
протока лежит позади двенадцатиперстной
кишки и позади протока располагается ворот-
ная вена. Панкреатическая часть протока дли-
ной 3 см лежит между головкой поджелудоч-
ной железы и двенадцатиперстной кишкой.
Внутристеночная часть протока длиной 1-2
см проходит в косом направлении и впадает
в двенадцатиперстную кишку в зоне большо-
го дуоденального сосочка. Снизу от него про-
ходит главный панкреатический проток, при
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 25
этом протоки в 18% случаев сливаются перед
впадением в кишку. Варианты показаны на
рисунке. В месте впадения протока в кишку
имеется сложно устроенный сфинктер Одди.
Печеночная артерия проходит в печеночно-
двенадцатиперстной связке впереди левого
края воротной вены. В воротах печени арте-
рия делится. При этом левая ветвь ее являет-
ся продолжением сосуда, а правая идет впра-
во позади протока. Следует знать, что у 20%
людей правая ветвь артерии идет впереди про-
тока. От правой печеночной артерии отходит
пузырная артерия. Добавочные печеночные
артерии встречаются только у 25% людей.
Типичный ход артерии по мнению С.П.Федо-
рова имеется у 55% людей. В остальных 45%
случаев имеется 4 варианта деления печеноч-
ной артерии (рис. 34, 35, 36, 37, 38).
Пузырная артерия в 90% отходит от
правой печеночной к левой боковой поверх-
ности шейки желчного пузыря. Длина арте-
Рис.34. Типичный ход общей
печеночной артерии и ее ветвей.
I - собственно печеночная артерия;
2 - желудочно-дуоденальная артерия;
3 ~ общая печеночная артерия;
4 ~ чревная артерия (по Рио-Бранко).
Рис. 35. Первый вариант (по Рио-Бранко).
Рис. 36. Третий вариант (по Рио-Бранко).
Рис. 37. Второй вариант (по Рио-Бранко).
Рис. 38. Четвертый вариант (по Рио-Бранко).
RzGMU.info
стр. 26
Глава 2. Хирургическая анатомия
Рис. 39. Варианты пузырной артерии
(по Шумахеру).
рии 1-2 см, диаметр ее 1-2 мм. Артерия делит-
ся на две ветви, идущие по передней и задней
стенке пузыря. Варианты хода пузырной ар-
терии представлены на рис. 39. Варианты со-
судов пузырной артерии по схеме Рио-Бран-
ко представлены на рис. 40. Лимфоотток от
желчного пузыря осуществляется в лимфоуз-
лы в печеночно-двенадцатиперстной связке,
из которых один лежит у места прохождения
пузырной артерии, а второй в дистальной части
связки возле общего желчного протока. После-
дний узел при увеличении может сдавливать
проток, вызывая механическую желтуху.
Хирург, оперирующий на желчных путях,
должен четко представлять себе анатомию жел-
чных путей и знать их аномалии, что предупре-
дит повреждение протоков во время операции.
артерии к печеночному протоку
(по Рио-Бранко).
Список литературы
Альперович Б.И. Хирургия печени. -
Томск: Изд-во ТГУ, 1983. — 349 с.
Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас
операций на печени. — М.. 1975. — 200 с.
Забродская В.Ф. Желчные протоки в сегмен-
тах печени//Хирургия. — 1963,—№8,—С. 46-54.
Петровский Б.В. ред. Хирургическая ге-
патология. — М.. 1972. — 352 с.
Репин Ю.М. Сегментарное строение пе-
чени // Вестник хирургии. — 1962. — № 3. -
С.151-153.
Серебров В.Т. Перевязка артерии печени:
Дисс... докт.мед.наук. — Томск, 1941. — Т. 1-11.
Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и
желчных протоков. — Медгиз, 1963. — 430 с.
Умбрумянц О.А. Обработка сосудов и
желчных протоков при резекциях печени // Кли-
ническая хирургия. — 1968. — № 2. — С. 1-6.
Фэгэрэшану И. Хирургия печени и внут-
рипеченочных желчных путей. — Изд-во Ака-
демии Румынии, 1976. — 537 с.
Федоров С П. Желчные камни и хирур-
гия желчных путей. — Изд-во Риккера, Пет-
роград, 1918. — 287 с.
Шапкин В.С. Анатомические резекции пече-
ни: Дисс... докт.мед.наук. — Владивосток, 1964.
Шапкин В.С. Доли и сегменты печени и
внутриорганная архитектоника сосудов и про-
токов // Вестник рентгенологии и радиологии.
- 1965. - №2. - С. 38-41.
Ялынский А.С. Архитектоника сосудис-
то-протоковых структур печени в норме и па-
тологии: Автореф. дисс... канд.мед.наук. —
Томск, 1975,— 19 с.
Couinaud С. Bases anatomignes des
hepatectomics gauche et dreite reglees.
Techniques qui en deconlent // Journal de
chirurgie. 1954.70.933-966.
Gans G. Hepatic surgery // Amsterdam —
London — New York, 1956.
Healey J., Schroy P. Anatomy of biliary
ducts withen the human liver. Archives of
surgery. 1953.66.599-615.
Reifferscheid. 9 Grundlagen
anatomicgerechter Leber-resection. Deutsche
med. Wochenschriff. 1956. 81. 511-
RzGMU.info
ОБЩАЯ
ГЕПАТОЛОГИЯ
RzGMU.info
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 29
3. ФИЗИОЛОГИЯ
И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ.
3.1. РОЛЬ ПЕЧЕНИ
В ПРОЦЕССАХ
МЕТАБОЛИЗМА.
3.1.1. Белковый обмен.
Белковосинтетическая функция пече-
ни является одной из важнейших. В печени
синтезируется практически весь альбумин,
до 80% глобулинов, а такие важнейшие бел-
ки, как фибринолизин, протромбин, фибри-
ноген, проконвертин, проакцелерин. Пери-
од полураспада для альбумина колеблется
от 7 до 26 дней, за сутки печень синтезиру-
ет от 40 до 50 г белка. В печени одномомен-
тно находится от 12 до 24% всех запасов
белка. Альбумины играют важную роль в
поддержании онкотического давления
крови, выполняют транспортные функ-
ции, способствуя транспортировке ве-
ществ, плохо растворимых в воде. Общее
количество белка в сыворотке крови ко-
леблется от 60 до 83 г/л, альбуминов — от
32 до 55 г/л.
Синтез белков в печени осуществляет-
ся из свободных аминокислот, большей ча-
стью это экзогенные аминокислоты, посту-
пающие с кровью воротной вены из кишеч-
ника. На их поступление в печень влияет ко-
личественный и качественный состав пищи,
фазы пищеварения. Эндогенные аминокис-
лоты образуются в организме в результате
клеточного распада в других органах и
лишь небольшое количество аминокислот
образуется в печени из углеводов и жирных
кислот.
Наряду с синтезом собственно пече-
ночных белков клетки печени обеспечива-
ют протеинами кровь, образуя весь альбу-
мин крови, 75-90% а-глобулинов, 50%
Р-глобулина, гепарина, ферментов. Син-
тез белков осуществляется в гепатоцитах
рибосомами. Собственные белки и фер-
менты печеночных клеток синтезируются
на свободных рибосомах и полисомах ги-
алоплазмы гепатоцитов, не связанных с
мембранами эндоплазматической сети.
Печень является основным местом обра-
зования факторов свертывания крови -
факторы И, VII. IX, X — компоненты про-
тромбинового комплекса, а также фибри-
ноген, V, XI, XII, и XIII факторы. Печень
наряду с другими органами участвует в об-
разовании гепарина. Образуются в печени и
ингибиторы свертывания крови, такие как
антитромбин и антиплазмин. В печени про-
исходит и интенсивный распад белков, осу-
ществляемый лизосомальными ферментами
двух групп. Одна группа включает фермен-
ты лизосом, действующие при низких значе-
ниях PH (это кислая картоксипептидаза, ка-
тепсины), они усиливают протеолитические
реакции внутри лизосом. Другая группа ак-
тивна при нейтральном и слабо-щелочном
PH — это протеаза, коллагеназа, дипепти-
даза, они действуют в гиалоплазме клетки
после выхода лизосом. В гепатоцитах есть
другие протеолитические ферменты, кото-
рые локализуются в митохондриях, и они
специфичны по отношению к субстрату.
а|-глобулины богаты липопротеида-
ми. В эту фракцию входят кислый а,- гли-
копротеин, aj-липопротеид, а,|-антитрип-
син. Период полураспада (Xj-глобулина со-
ставляет 8-10 дней, количество этой фрак-
ции глобулинов составляет от 1 до 4 г/л.
0С|-глобулины, как и альбумины, выполня-
ют и транспортные функции. а|-антитрип-
син, представляющий собой гликопротеид,
гормозит действие трипсина, хемотрипсина,
эластазы, калликреина и других ферментов.
Антитриптическая активность сыворотки
крови на 90% связана с а|-антитрипсином
(Kahn Metal, 1977, и др.). Норма 0С|-анти-
трипсина в сыворотке крови колеблется от
37 до 74мкмоль (Ф.И.Комаров, Ь.Ф.Коров-
кин, В.В.Меньшиков, 1981). Повышенное
содержание оС|-глобулина и, в частности,
антитрипсина, является показателем воспа-
RzGMU.info
стр. 30
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
лительных и необластических процессов, а
также наблюдается при беременности
(Callea F. et al, 1984, и др.).
а2-гл о бул ины состоят преимуще-
ственно, как и а,|-глобулины, из гликопро-
теидов и липопротеидов, но гликопротеи-
дов содержится здесь до 30%. В состав гли-
копротеидов входит фруктоза, гликозамин,
галактозамин, сиаловые кислоты. В а7-
фракцию глобулинов входят такие белки,
как церулоплазмин, а2-антитромб ин, гап-
тоглобулин, а2-макроглобулин. Содержа-
ние церулоплазмина понижается (норма со-
ставляет 1,5+3,3 мкмоль/л по Ф.И.Комаро-
ву, Б.Ф.Коровкину, В.В.Меньшикову, 1981)
при врожденном нарушении всасывания
меди (при гепатолентикулярной дегенера-
пии — болезни Вильсона-Коновалова). Зна-
чительно реже снижение содержания церу-
лоплазмина наблюдается при тяжелом тече-
нии диффузных заболеваний печени (гепа-
тит, цирроз), а также при опухолях печени
(А.И.Хазанов, 1980).
10% фракции (3-глобулинов также
синтезируются в печени. В эту фракпию
входит гемопексин, трансферрин, (32-мик-
роглобулин, значительное количество ли-
попротеинов.
Синтез у-глобулинов осуществляется
плазматическими клетками, а также в рети-
кулоэндотелиальной системе вне печени и
звездчатыми (купферовскими) клетками пе-
чени. Период полураспада 20-30 дней. Зна-
чительное повышение у-глобулинов крови
при болезнях печени связано не только с
общей реакцией ретикулоэндотелиальной
ткани, но и с плазматической инфильтраци-
ей, у- и Р-глобулины представляют собой
фракции различных иммуноглобулинов;
причиной повышения их уровня при заболе-
ваниях печени является усиление антиген-
ной стимуляции иммунной системы.
Печень занимает важное место в ами-
нокислотном обмене. В ней происходит де-
заминирование аминокислот. Большая
часть аминокислот, поступающих в печень
по портальному кровотоку, подвергается
различным метаболическим процессам,
и только незначительная часть проходит че-
рез нее транзитом. Образующиеся в печени
аминокислоты включаются в обменные
процессы.
В печени осуществляется переамини-
рование, когда аминогруппа переносится с
амино- на кетокислоту, при этом свобод-
ный аммиак не появляется. Могут образо-
вываться многие заменимые аминокислоты
и аминокислотный обмен регулируется с
учетом потребности организма. Активность
ферментов переаминирования высокая, осо-
бенно АлТ, АсТ. При окислительном деза-
минировании аминокислот происходит выс-
вобождение аммиака. Основным дезамини-
рующим ферментом является глютаматде-
гидрогеназа, находящаяся в митохондриях.
Этот фермент превращает глютаминовую
кислоту в а-кетоглютаровую. И поскольку
а-кетоглютаровая кислота является суб-
стратом цикла трикарбоновых кислот, то
ферменту глютаматдегидрогенеза отводит-
ся важная роль в связывании обмена амино-
кислот и углеводов.
Кроме того, этот фермент в комбина-
ции с переаминированием способствует
фиксации или образованию свободного ам-
миака. Поддержание постоянства амино-
кислотного состава крови является одной из
важных функций печени.
В печени освобожденный при окисли-
тельном дезаминировании аминокислот
аммиак связывается и образуется мочевина.
Мочевинообразование происходит в мито-
хондриях гепатоцитов и характеризует обез-
вреживающую функцию печени. В печени
происходит и синтез глютамина — транс-
портной формы аммиака крови. Глютамин
переносит аммиак в почки, там глютамин
расщепляется и освобождается аммиак, вы-
водимый с мочой.
В печени осуществляется и синтез кре-
атина, что также способствует обезврежива-
нию аммиака.
В гепатоцитах содержится ряд фермен-
тов, которые осуществляют специфический
обмен аминокислот. Так, фенилаланин пре-
вращается в печени в тирозин, изтриптофа-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 31
на образуется тримамин, серотонин, хино-
линовая кислота и продукты ее декарбокси-
лирования — никотиновая кислота. Под
влиянием декарбоксилирования из гистиди-
на возникает гистамин. Декарбоксилирова-
ние серина ведет к образованию этанолами-
на — составной части фосфолипидов. Та-
ким образом, компоненты белкового обме-
на в печени включаются в обменные циклы
других веществ.
Следовательно, в печени происходят
все этапы расщепления белков.
Протеолитические ферменты рас-
щепляют тканевые и сывороточные белки
до низкомолекулярных соединений. А
ферменты дезаминирования, окисления,
входящие в цикл Кребса, осуществляют
дальнейшее расщепление пептидных со-
единений и аминокислот.
При заболеваниях печени наблюда-
ются самые разнообразные нарушения
белкового обмена, ведущие к изменению
биохимического состава крови. При тяже-
лых нарушениях паренхимы печени, осо-
бенно при некрозах гепатоцитов, наруша-
ется метаболизм аминокислот, что ведет к
повышению уровня свободных аминокис-
лот в сыворотке крови и значительная их
часть выделяется с мочой (аминацидурия).
Так, в норме содержание аминного азота
в сыворотке крови — 50-80 мг/л, при тя-
желом поражении печени оно возрастает в
3-4 раза (до 300 мг/л). Соотношение амин-
ного азота к общему азоту увеличивается
до 1:10 (при норме 1:25).
Тяжелые поражения печени, ведущие к
печеночной недостаточности, сопровожда-
ются снижением общего белка в сыворотке
крови из-за усиления катаболизма и нару-
шения синтеза. В первую очередь уменьша-
ется уровень альбумина сыворотки крови, в
дальнейшем снижаются и показатели фак-
торов свертывания крови.
Мочевина — главный конечный про-
дукт обмена.Мочевинообразование отно-
сится к самым устойчивым функциям пече-
ни. В эксперименте доказано, что даже при
удалении 90-95% печеночной ткани функ-
ция дезаминирования и синтеза мочевины
остается сохранной. При тяжелых заболева-
ниях печени также не находят снижения кон-
центрации мочевины в сыворотке крови.
Однако при острых заболеваниях пе-
чени, особенно в стадии печеночно-кле-
точной недостаточности, отмечается по-
вышение аммиака. К его малым концент-
рациям организм адаптирован, но его по-
вышение в сыворотке крови является
токсичным. Установлены две причины ги-
пераммониемии — шунтовая и фермент-
ная. Шунтовая возникает при гиперпро-
дукции аммиака в кишечнике, и при нали-
чии венозных коллатералей отмечается
поступление его в систему общего крово-
тока, минуя печень, с развитием гепато-
генной энцефалопатии. Ферментная же ги-
пераммониемия развивается при наруше-
нии работы ферментов, участвующих в
цикле преобразования мочевины. Такие
изменения обычно наблюдаются у детей и
подростков. Выделяют врожденные и при-
обретенные ферментопатии, ведущие к
гипераммониемии. К врожденным отно-
сится гиперглизанемия (дефект дегидро-
геназы лизина), пропионовая ацидемия
(дефект карбоксилазы пропионовой кис-
лоты), метилмалониевая ацидемия (де-
фект метилмалонилмутазы) и орнитемия
(дефект орнитиновой кетокислотной
трансаминазы).
К приобретенным ферментопатиям
относят синдром Рея, возникающий у детей
до 10 лет под влиянием вирусных инфекций
(грипп, ветряная оспа) и интоксикаций (аце-
тилсалициловой кислотой и др.). Возникает
острый жировой гепатоз с порто-печеноч-
ной недостаточностью, при этом нарушает-
ся митохондриальный отрезок преобразова-
ния мочевины. Поражение ферментов цик-
ла мочевины прерывает преобразование в
цепи аммиак-мочевина (исчезает фермент
цитруллин). При этом заболевании значи-
тельно возрастает концентрация аммиака в
сыворотке крови, ведущая к тяжелой энце-
фалопатии, часто отмечается гипогликеми-
ческий синдром и рвота.
RzGMU.info
стр. 32
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
Наибольшее повышение аммиака в
сыворотке крови наблюдается при тяжелых
заболеваниях печени — циррозах печени. А
гипераммониемия возрастает не только при
печеночной недостаточности, но и при пор-
то-кавальных анастамозах, когда аммиак
поступает из портального кровотока в об-
щий, минуя печень.
В последние годы возросла диагности-
ческая ценность определения концентрации
мочевой кислоты в сыворотке крови. Моче-
вая кислота — конечный продукт обмена
пуриновых соединений, она повышается,
как правило, при подагре. Нередко конпен-
трация мочевой кислоты в сыворотке крови
нарастает при острой алкогольной интокси-
кации (вторичная "подагра алкоголика").
Есть данные о том, что наряду с токсическим
действием на паренхиму почек в развитии ги-
перурикемии влияет индукция ферментов,
синтезирующих мочевую кислоту в печени.
3.1.2. Липидный обмен.
Печень (наряду с селезенкой) играет
главную роль в первичной элиминации ли-
пидов из крови. Основная транспортная
форма пищевых жиров в крови — хиломик-
роны (содержащие триглицериды, фосфоли-
пиды, белки) захватываются микроворсин-
ками гепатоцитов и поглощаются их цитоп-
лазмой. В печени осуществляются следую-
щие процессы обмена липидов: 1) окисление
триглицеридов; 2) образование кетоновых
тел; 3) синтез триглицеридов, фосфолипи-
дов и липопротеидов; 4) синтез холестерина.
Участие печени в обмене липидов тес-
но связано с ее желчевыделительной функ-
цией, желчь участвует в расщеплении и вса-
сывании пищевых липидов. При нарушении
желчеобразования и желчевыделения жиры
в повышенном количестве выделяются с ка-
лом (синдром стеатореи). Кроме того, желчь
стимулирует действие панкреатической ли-
пазы и образует с продуктами расщепления
жира комплексы (мицеллы), что облегчает
их всасывание.
Гидролиз триглицеридов происходит
под действием внутрипеченочных липоли-
тических ферментов с образованием жир-
ных кислот и глицерина. В гепатоцитах, в
дальнейшем, происходит распад желчных
кислот путем р~окисления с образованием
ацетилкофермента А. Большая часть его
полностью окисляется в митохондриях, что
играет большую роль в обеспечении клеток
энергией. Часть ацетил-КоА идет наресин-
тез молекул жирных кислот. Следует знать,
что в печени образуется только 10% обще-
го количества жирных кислот, а основным
местом их синтеза является жировая ткань.
Окислению подвергается и второй
компонент нейтрального жира — глицерин,
в процессе гликолиза он превращается в ди-
оксиапетон.
Из ацетилкофермента А в печени об-
разуются и кетоновые тела — ацетоуксусная
кислота, р-оксимасленная кислота и аце-
тон. В норме их содержание в плазме незна-
чительно и не превышает 10 мг/л. Однако
при углеводной недостаточности (голода-
ние) или при нарушениях углеводного обме-
на (сахарном диабете) синтез кетоновых тел
значительно повышается.
Печень является основным местом
синтеза триглицеридов и фосфолипидов.
Различные фосфолипиды — важнейшие со-
ставные части клеточных мембран, синтези-
руются в печени из жирных кислот, глице-
рина, фосфорной кислоты, холина и др. ос-
нований.
Синтез триглицеридов и фосфолипи-
дов связан с митохондриями и с гладкой
эндоплазматической сетью. В печени про-
исходит синтез ЛП-липопротеидов —
транспортной формы фосфолипидов, ней-
тральных жиров и холестерина. Предпо-
лагают, что фосфолипиды являются связу-
ющим звеном между белком и липидным
комплексом. В зависимости от того, с ка-
кой фракцией сывороточных белков они
передвигаются при электрофорезе, и раз-
личают а, р и пре-р-липопротеиды. Чело-
век большую часть холестерина получает
с пищей. Однако организм способен обес-
печить эндогенный синтез холестерина из
ацетилкофермента А. Главное место син-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 33
теза холестерина — в печени и кишечнике,
где образуется более 90% всего холестери-
на, содержащегося в организме. Значи-
тельная масса холестерина синтезируется
гладкой эндоплазматической сетью. Око-
ло 2 г холестерина ежедневно выводится с
желчью в кишечник, 20% этого количества
выделяется с калом, а остальное вновь вса-
сывается (преимущественно из подвздош-
ной кишки) и с лимфой поступает в печень.
Значительная часть холестерина в гепатоци-
те превращается в желчные кислоты, не-
большая часть метаболизируется в стероид-
ные гормоны, а малая часть в дегидрохоле-
стерин (Вит. D7). В гепатоците синтезируют-
ся исключительно первичные желчные
кислоты — холевая и хенодезоксихолевая;
они связываются с таурином, глицином и
образуют холаты. Связанные желчные кис-
лоты менее токсичны и лучше растворяют-
ся в воде, что обеспечивает их секрецию с
желчью. Поступая с желчью в кишечник,
соли первичных желчных кислот преобразу-
ются под воздействием бактериальной фло-
ры кишечника в соли вторичных желчных
кислот — дезоксихолевую и литохолевую.
Доказано образование в печени третичной
желчной кислоты — урсоде зоксихолевой.
Печеночные клетки способствуют уда-
лению избытка холестерина из организма
путем выведения с желчью как самого холе-
стерина, так и его производных. За сутки в
печени происходит синтез около 0,4 г жел-
чных кислот. Осуществляется постоянная
кишечно-печеночная циркуляция 3-4 г жел-
чных кислот. Через печень и кишечник они
проходят многократно за сутки (до 10 раз),
причем, во время каждого приема до 2-х
раз. Из кишечника, преимущественно из
подвздошной кишки, всасывается около
95% желчных кислот и они вновь поступают
в печень через портальный кровоток. В тол-
стой кишке всасывается до половины вто-
ричных желчных кислот. С портальным
кровотоком желчные кислоты поступают в
печень и там вновь соединяются с глицином
или таурином. Часть вторичных желчных
кислот преобразуется в первичные, так что
в желчи присутствуют те и другие. Нор-
мальная циркуляция желчных кислот опре-
деляет и нормальный синтез холестерина.
При нарушениях почечно-кишечной цирку-
ляции, в случаях обтурации поступления
желчи в кишечник, реже при резекции под-
вздошной кишки, отмечается снижение кон-
центрации вторичных желчных кислот, по-
ступающих из воротной вены в печень. Это
приводит к усиленному синтезу печенью
холестерина и желчных кислот, а также мем-
бранзависимых ферментов (щелочная фос-
фатаза, 5 нуклеотидаза, у-глютамин-транс-
пептидаза и др.).
Нарушение обмена желчных кислот
при заболеваниях печени связано с наруше-
нием желчеобразования и желчевыделения.
Нарушается всасывание в кишечнике жиров
и они в повышенном количестве выделяют-
ся с калом (стеаторея). Нарушается всасыва-
ние и жирорастворимых витаминов (А, Д,
Е, К), не образуются вторичные желчные
кислоты, уменьшается экскреция холестери-
на и возникает гиперхолестеринемия.
Значительное нарушение липидного
обмена (гиперлипидемия) наблюдается при
холестазе. Это возникает при остром и хро-
ническом гепатите, протекающих с синдро-
мом холестаза, при острых алкогольных ге-
патитах, а также в терминальной стадии
цирроза печени. Выраженный синдром хо-
лестаза со значительным повышением Ь-ли-
попротеидов, холестерина, желчных кислот
имеет место при подпеченочной (обтураци-
онной) желтухе.
3.1.3. Углеводный обмен.
Печень играет ведущую роль в проме-
жуточном обмене углеводов. Среди много-
образия реакций печень выполняет следую-
щие функции: превращение галактозы в
глюкозу, превращение фруктозы в глюкозу,
синтез и распад гликогена; глюконеогенез,
окисление глюкозы, образование глюкуро-
новой кислоты.
Превращение галактозы в глюкозу.
Галактоза, поступающая в организм в
составе молочного сахара, превращается в
RzGMU.info
стр. 34
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
глюкозу. В печени галактоза в присутствии
галактокиназы превращается в глюкозо-1-
фосфат. При нарушениях функционального
состояния печени способность использовать
галактозу снижается. На этом основана
проба с нагрузкой галактозой, выявляющая
эти изменения.
Превращение фруктозы в глюкозу.
Печеночные клетки при участии фер-
мента, содержащегося в них, — фруктоки-
назы -- превращают фруктозу в фрукто-
зо-Г-фосфат. Последний расщепляется в
печени альдолазой типа В. Часть фрук-
тозы под действием гексокиназы пре-
вращается в фруктозо-6-фосфат — про-
межуточный продукт распада глюкозы.
Под действием глюкозо-фосфатизоме-
разы фруктозо-6-фосфат превращается
в глюкозо-6-фосфат (Г-6-Ф).
Синтез и распад гликогена.
Печень выполняет важнейшую функ-
цию — синтез и расщепление гликогена, что
позволяет создать резерв глюкозы и осво-
бождать ее, когда нужно организму. Глико-
ген синтезируется из активированной глю-
козы, т.е. из Г-6-Ф (глюкозо-6-фосфат).
Возможен синтез гликогена и из других про-
дуктов углеводного обмена (из молочной
кислоты). При гипергликемии печень захва-
тывает глюкозу и фиксирует ее с помощью
фермента гексокиназы в виде гликогена.
Гексокиназа превращает свободную глюко-
зу в глюкозо-6-фосфат, которая вступает в
различные метаболические процессы.
В норме печень содержит 100-300 г
гликогена. В течение суток происходит
четырехкратный обмен запасов гликогена
печени. Мобилизация гликогена осуще-
ствляется путем активации фермента фос-
форилазы. Фосфорилаза находится под
контролем специфической киназы, актив-
ность которой зависит от циклического
3,5-АМФ (ЦАМФ). Образование после-
днего происходит из АМФ в клетках пече-
ни и стимулируется адреналином и глюка-
гоном. Содержание гликогена в печени
повышается такими гормональными фак-
торами, как АКТ Г, глюкокортикоиды,
инсулин, а понижается — адреналином,
глюкагоном, соматотропным гормоном и
тироксином.
Печень поглощает около 90% всосав-
шихся из кишечника углеводов (моносаха-
ридов), поступающих по воротной вене,
большая часть из которых преобразуется в
гликоген. Гликоген важен не только для
поддержания постоянства гликемии, но он
— мощный резервуар энергии. В случаях
снижения уровня глюкозы в сыворотке кро-
ви или потребности в энергии происходит
распад гликогена с образованием глюкозы
(глюкогенез). Печень — это единственный
поставщик глюкозы в кровь. Это объясняет-
ся гем, что продукт распада гликогена глю-
козо-6-фосфат освобождает глюкозу толь-
ко при участии фермента цитоплазматичес-
кой сети гепатоцитов — глюкозо-6-фосфа-
тазы. В мышцах, несмотря на интенсивный
обмен гликогена, глюкозо-6-фосфатазы нет.
Глюконеогенез — это образование
глюкозы из различных соединений неугле-
водной природы. Источниками глюконеоге-
неза могут стать: 1) пируват или лактат;
2) глюкопластические аминокислоты (гли-
цин, аланин, серии, треонин, валин, аспара-
гиновая и глютаминовая кислоты, аргинин,
гистидин, пролин, оксипролин): 3) любые
вещества, которые, расщепляясь, превраща-
ются в пируват или метаболиты цикла гри-
карбоновых кислот — глицерин и др. Глю-
конеогенез связывает между собой обмен
белков и углеводов и обеспечивает суще-
ствование организма при недостатке или
отсутствии углеводов в пище.
Образование глюкуроновой кислоты.
С обменом углеводов связан синтез
глюкуроновой кислоты, необходимой для
конъюгации плохо растворимых веществ
(билирубин, фенолы и др.) и образования
мукополисахаридов (глюкуроновой кисло-
ты, гепарина и др.).
Окисление глюкозы.
Клетки печени способны окислить
глюкозу в цикле Мейергофа-Кребса, а так-
же в реакциях пентозо-фосфатного цикла.
Окисление глюкозо-6-фосфата начинается
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 3 5
с анаэробного распада (гликолиза), в даль-
нейшем идут превращения пировиноград-
ной кислоты в аэробных условиях, в цикле
Кребса и при биологическом окислении. В
итоге этих реакций образуются соединения
с фосфатными связями (АТФ), являющиеся
источником энергии. В пентозофосфатном
цикле идет прямое окисление глюкозы, в
результате которого происходит синтез
белка, желчных и жирных кислот, стеро-
идных гормонов и др.
Участие в углеводном обмене печени
является весьма устойчивой ее функцией.
Проведение сахарных кривых не имеет
практического назначения для оценки фун-
кционального состояния печени. А вот га-
лактозная проба оказывается измененной
(снижается способность организма утилизи-
ровать галактозу) при острых заболеваниях
печени, опухолях, циррозах печени, но тех-
нически она трудновыполнима и не являет-
ся достаточно чувствительной (Мясников
А.Л., 1956; Предтеченский В.Е., I960).
При повреждении печени различными
патогенными агентами нарушаются мито-
хондрии, что сопровождается снижением
окислительного фосфорилирования. Это
нарушает ряд функций печени, в частности
синтез белков, эстерификацию стероидных
гормонов, страдает проницаемость мемб-
ран гепатоцитов, нарушается электролит-
ный обмен. Тяжелые заболевания печени и,
в первую очередь, гепатоцеллюлярная кар-
цинома, а также острые и хронические алко-
гольные гепатиты сопровождаются гипог-
ликемией. Это объясняется снижением вы-
работки печенью инсулиназ (ферментов,
разрушающих инсулин), но наибольшее зна-
чение придается усилению распада гликоге-
на, в результате чего в клетке накапливают-
ся кислые метаболиты (молочная и пирови-
ноградная кислоты), вызывающие снижение
pH. Как следствие этого, нарушаются лизю-
мальные мембраны и происходит выход в
цитоплазму кислых гидролаз, что ведет к
некрозу гепатоцитов. Закономерно при раз-
витии печеночно-клеточной недостаточно-
сти наблюдается повышение уровня пиро-
виноградной кислоты в сыворотке крови.
Нередко при хроническом заболевании пе-
чени в терминальную фазу наблюдается по-
вышение концентрации глюкагона в сыво-
ротке крови и гипергликемия.
3.1.4. Пигментный обмен.
В пигментном обмене печень выпол-
няет следующие функции: 1) образование
билирубина; 2) захват, конъюгация и экс-
креция билирубина; 2) метаболизм уроби-
линогенов.
Неконъюгированный билирубин об-
разуется при разрушении гемоглобина, при-
чем из 1 I последнего приходится 35 мг би-
лирубина. Распад эритроцитов и гемоглоби-
на является естественным в постоянном
обновлении красной крови. Он происходит
в селезенке, а также в костном мозге и пече-
ни. Превращение гемоглобина в желчный
пигмент происходит в ретикулогистиоци-
тарной системе этих органов путем окисли-
тельно-восстановительных реакций. За сут-
ки распадается 1% циркулирующих эритро-
цитов и высвобождается около 7,5 г гемог-
лобина с образованием от 100 до 250 м]
билирубина.
Распад гемоглобина проходит целый
ряд этапов: расщепление на гем и глобин;
глобин катаболизируется до аминокислот, а
гем переходит в вердоглобин (холеглобин),
который еще содержит железо, а затем и в
биливердин — конечный продукт распада.
Биливердин представляет собой пигмент,
уже не содержащий железа и белковой час-
ти, и является окисленным билирубином.
После восстановления он превращается в
неконъюгированный свободный непрямой
билирубин.
Таким путем образуется около 80% не-
конъюгированного билирубина. Обычно
около 20% билирубина образуется из гемог-
лобина не зрелых, а преждевременно разру-
шенных эритроцитов и из других гемосодер-
жащих веществ (миоглобина, цитохромов,
каталаз триптофанпирролазы). Это так на-
зываемый шунтовый или ранний билиру-
бин. Значительно возрастает образование
RzGMU.info
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
стр. 36
раннего билирубина при болезнях, связан-
ных с изменениями эритропоэза (железоде-
фицитная анемия, пернициозная анемия, та-
лассемия, свинцовое отравление и др.). У
этих больных отмечается значительная фе-
кальная экскреция уробилиногена как след-
ствие увеличенного тотального желчного
пигментного оборота, но без укорочения
жизни эритроцитов периферической крови.
Неконъюгированный (свободный или не-
прямой) билирубин транспортируется в
крови в соединении с альбумином. Перенос
билирубина из плазмы в гепатоцит происхо-
дит в печеночных синусоидах. Сначала в
цитоплазменной мембране свободный би-
лирубин отделяется от носителя (альбуми-
на). Затем освобожденный пигмент воспри-
нимается внутриклеточным протеином,
имеющим сродство к билирубину (лиганди-
ном). В гепатоците свободный билирубин
преврашается в связанную форму пигмен-
тов, которые потом выделяются в желчные
капилляры. Образование связанного били-
рубина — конъюгация с глюкуроновой кис-
лотой — происходит в цитоплазматической
сети при участии фермента глюкуронил-
трансферазы. Образовавшийся конъюгиро-
ванный (прямой) билирубин активно транс-
портируется к билиарной мембране гепато-
цитов, он растворим в воде, что и обеспечи-
вает его экскрецию в желчь, фильтрацию в
почках и быструю (прямую) реакцию с ди-
азореактивом. Выделение билирубина в
желчь является конечным этапом обмена
пигмента в гепатоците. Оно осуществляет-
ся с помощью цитоплазматических мембран
билиарного полюса гепатоцитов, а также
лизосом и пластинчатого полюса. В желчи
связанный билирубин образует макромоле -
кулярный липидный комплекс (соединяется
с холестерином, фосфолипидами, солями
желчных кислот). Билирубинглюкоронит с
желчью поступает в тонкий отдел кишечни-
ка. Кишечные микробы под действием бак-
териальных дегидрогеназ вызывают отщеп-
ление глюкуроновой кислоты и восстанов-
ление билирубина до беспветных уробили-
ногеновых тел (образование уробилиногена).
Из тонкого отдела кишечника часть
образовавшегося уробилиногена всасывает-
ся через кишечную стенку и. попадая в
v.portae, с током крови переносится в печень
(кишечно-печеночная циркуляция уробили-
ногена), и в печени пигмент полностью рас-
щепляется. Основная масса уробилиногена
поступает из тонкого в толстый отдел ки-
шечника и выделяется с калом. Количество
фекального уробилиногена (стеркобилина)
у здоровых составляет около 50% дневной
продукции билирубина. Экскреция уроби-
лирубина с мочой у здорового человека не-
значительна. Она может повышаться при
повышенном содержании только связанно-
го (прямого)билирубина в сывороке крови
и за счет увеличения фекального уробили-
ногена при гемолизе. При механической
желтухе уробилиноген в моче не обнаружи-
вается.
3.1.5. Внешнесекреторная
функция печени.
Одна из важнейших функций печени
— образование и выделение желчи. Образо-
вание желчи начинается в гепатоците, где
происходит синтез желчных кислот, холес-
терина, фосфолипидов. Они выделяются из
гепатопитов в виде макромолекулярного
комплекса (мицеллы). Формирование ми-
пеллы необходимо для экскрепии холесте-
рина, т.к. его коллоидный раствор образу-
ется только в присутствии фосфолипидов и
желчных кислот. Образуется устойчивая
мипелла, где соотношение конпентрапии
этих 3-составных частей - желчных кис-
лот, фосфолипидов и холестерина относи-
тельно фиксировано, что обеспечивает их
водорастворимость. На поверхности мипел-
лы, названной в последствии липидным
комплексом, могут абсорбироваться другие
компоненты желчи. Роль липидного комп-
лекса важна не только в обеспечении эффек-
тивного пищеварения, но и в обеспечении
выделительной системы — из печени в ки-
шечник. Помимо поддержания в раствори-
мом виде фосфолипидов, холестерина и дру-
гих экскретируемых веществ, желчные кис-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 37
лоты (ЖК) определяют и интенсивность
(объем) желчеобразования (первичная, ге-
патоцитарная желчь), т.е. уровень секрепии
воды и электролитов. Помимо этой фрак-
пии желчи, выделяют ЖК — независимую
фракцию, связанную с активным транспор-
том неорганических ионов (натрия) в желч-
ные ходы. В желчных протоках идет даль-
нейшее формирование желчи. Эпителий
желчных протоков секретирует или реаб-
сорбирует жидкость и электролиты, влияя
на водно-солевой состав желчи. Общий
объем выделяемой за сутки желчи колеблет-
ся от 250 до 1100 мл (Блюгер А.Ф., Новиц-
кий И.Н., 1984). В желчном пузыре, куда
желчь попадает по желчным ходам, проис-
ходит реабсорбпия неорганических электро-
литов и воды, поэтому концентрация всех
составляюших значительно возрастает. Бла-
годаря сокращению желчного пузыря при
расслаблении сфинктера большого дуоде-
нального сосочка желчь поступает в кишеч-
ник в течение 30 минут после еды.
Основные компоненты желчи (желч-
ные кислоты, фосфолипиды, холестерин),
всасываясь в кишечнике, постоянно совер-
шают печеночно-кишечный круговорот,
что поддерживает оптимальную концентра-
цию их в желчи в период пищеварения.
Нарушение состава желчи с уменьше-
нием концентрапии желчных кислот —
главного стабилизатора коллоидного состо-
яния желчи — приводит к формированию
литогенной желчи и может привести к кам-
необразованию.
В нормальной желчи содержатся не
вновь синтезированные желчные кислоты,
а в основном реабсорбированные из ки-
шечника. Выделяют два пути возвращения
желчных кислот в печень. По портально-
му пути желчные кислоты, абсорбирован-
ные из кишечника, попадают в воротную
вену и транспортируются в печень. Есть и
экстрапортальный путь, когда транспорт
всосавшихся в кишечник вешеств идет по
лимфатическим путям, переходя в лимфа-
тический проток, а затем в верхнюю по-
лую вену и потоком крови разносится по
организму. В печень они попадают через
печеночную артерию. Преимущественно
желчные кислоты, всосавшиеся в кишеч-
нике, поступают в печень по системе во-
ротной вены и лишь небольшой процент
(2%) — по лимфатическим путям. При од-
нократном прохождении крови через пе-
чень извлекается до 90-95% желчных кис-
лот. Поэтому уровень желчных кислот в
периферической крови крайне низок. По-
чечный клиренс желчных кислот также
мал, поэтому практически все желчные
кислоты, попавшие в общий кровоток,
возвращаются в печень. Деконъюгирован-
ные кишечной микрофлорой, желчные
кислоты в гепатоците соединяются с КоА
и вновь конъюгируются, а затем выделя-
ются в желчь. Желчные кислоты, посту-
пившие в кишечник, активно участвуют в
процессе пищеварения и всасывания жи-
ров. На протяжении гонкого отдела ки-
шечника, но преимущественно в дисталь-
ных отделах подвздошной кишки, проис-
ходит их абсорбация. Небольшой процент
желчных кислот (около 10%) не абсорби-
руется в гонкой кишке и переходит в тол-
стый отдел кишечника. Тут они деконъю-
гируются бактериями,содержащими фер-
мент, разрывающий пептидную связь.
Желчные кислоты под действием микро-
флоры меняют свою химическую структу-
ру и из первичных (холевая и хенодезокси-
холевая)образуются вторичные желчные
кислоты (дезоксихолевая и литохолевая).
В толстой кишке происходит всасывание
дезоксихолевой кислоты и лишь незначи-
тельной части литохолевой кислоты. В пе-
чени литохолевая кислота (ЛХК) частич-
но соединяется с глицином и таурином, а
основная масса выделяется в желчь с суль-
фатами.
Внешнесекреторная функция печени
страдает при многих заболеваниях, причем
могут быть нарушены различные уровни
желчеобразования и желчевыделения. Воз-
можны нарушения экскреции желчи из гепа-
тоцитов, обусловленные изменением прони-
цаемости билиарной мембраны клетки, на-
RzGMU.info
стр. 38
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
рушением метаболизма компонентов жел-
чи; могут возникнуть препятствия оттоку
желчи по внутри- и междольковым желч-
ным ходам, формируя синдром внутрипече-
ночного холестаза. Этот синдром является
ведущим при многих токсических пораже-
ниях печени, первичном билиарном цир-
розе, а также может быть проявлением и
при других заболеваниях печени, как ви-
русные гепатиты и циррозы, абсцессы и
опухоли печени.
Экскреторная функция печени законо-
мерно страдает и при наличии препятствия
оттоку желчи по внепеченочным желчным
ходам (внепеченочный холестаз).
3.1.6. Обезвреживающая и клиренсная
функция печени.
Печень участвует в обезвреживании
как эндогенных токсических продуктов об-
мена веществ, так и токсических продуктов,
поступивших извне. Обезвреживанию под-
вергаются токсические продукты обмена
аминокислот — фенол, скатол, индол, ам-
миак. Реакции обезвреживания осуществля-
ются ферментами, связанными с ЦИС и ми-
тохондриями. Реакции детоксикации осуще-
ствляются окислительными процессами,
восстановительными реакциями, а также
путем гидролиза. Окисление является наи-
более важной реакцией, и она требует при-
сутствия восстановленного НАДФ и кисло-
рода. Важную роль играет компонент
транспортной системы — ЦИС — цитохром
Р450. Некоторые вещества обезвреживаются
путем включения в синтез веществ, исполь-
зуемых в метаболизме (включение аммиака
в синтез мочевины, нуклеиновых кислот).
Наиболее важной реакцией детоксикации
является конъюгация, в результате которой
наступает инактивация или повышение ра-
створимости и ускорение выведения образу-
ющихся веществ, обезвреживание наступа-
ет за счет соединения с глюкуроновой или
серной кислотой. Так инактивируются сте-
роидные гормоны, билирубин, желчные
кислоты, ароматические углеводороды и др.
Обезвреживание в организме наступает с
помощью связывания с глицерином, таури-
ном, цистеином, когда образуются парные
соединения желчных кислот, бензойной и
никотиновой кислот.
Осуществляется и химический клиренс
крови путем поглощения ряда веществ из
крови и выделения их из организма желчью
в неизмененном виде.
Удаление из крови нерастворимых ча-
стичек, включая инфекционные агенты, осу-
ществляется путем фагоцитоза звездчатыми
ретикулоэндотелиоцитами, а также другими
клетками ретикулоэндотелиальной систе-
мы. Способность печени метаболизировать
чужеродные соединения может быть усиле-
на введением в организм веществ-индукто-
ров. Ряд из них (например, фенобарбитал)
стимулирует метаболизм в гепатоцитах
больного ряда ксенобиотиков, индуцируя
синтез цитохрома Р-45О’" НАДФН-цитох-
ром-с-редуктазы. Индуцирующие агенты
могут усиливать не только интенсивность
окислительно-восстановительных процес-
сов, но и влиять на различные энзимные си-
стемы клетки, преврашаюшие чужеродные
вещества. Так, при введении фенобарбита-
ла увеличивается содержание внутриклеточ-
ных белков (лигандина и др.), связывающих
ксенобиотик, а также повышается актив-
ность фермента глюкуронилтрансферазы.
При ряде заболеваний печени, особен-
но при циррозах, обезвреживающая функ-
пия, как правило, угнетается. Выпадает фун-
кция ретикулоэндотелиальной системы
("блокада" фагопитоза продуктами распада
клеток), наступают гемодинамические изме-
нения (порто-кавальные анастомозы, сни-
жается кровоснабжение печени). Результа-
ты этих нарушений сравнивают с послед-
ствиями порто-кавального шунтирования,
когда системный кровоток наводняется
продуктами, поступившими из кишечника
по воротной вене. Это приводит к эндоток-
семии, отмечаемой при циррозе печени, ал-
когольном гепатите, возникает лихорадка,
лейкоцитоз, гемолиз, почечная недостаточ-
ность и др., что особенно выражено при пе-
ченочной коме.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 39
3.1.7. Обмен гормонов, витаминов,
микроэлементов.
Печень принимает активное участие в
обмене гормонов, хотя стероидные гормо-
ны (глюкокортикоиды, авдрогены, альдос-
терон) образуются вне печени, но ей отво-
дится важная роль в их ферментной инакти-
вации и распаде. Она связывает около 50%'
глюкокортикоидов, стероидов, содержа-
щихся в крови, тем самым их инактивируя и
регулируя скорость поступления их в ткани.
Печень осуществляет конъюгацию стероид-
ных гормонов с глюкуроновой и серной кис-
лотами, в чем проявляется ее обезврежива-
ющая функция. Печень активно влияет на
гомеостатическую регуляцию уровня глю-
кокортикоидных гормонов и транспортный
белок крови — транскортин, связывающий
гидрокортизон и делающий его неактив-
ным. Альдостерон — минералокортикоид,
продуцируется корковым слоем надпочеч-
ников. Он стимулирует реабсорбацию на-
трия дистальными отделами канальцев по-
чек и выводит калий. Печень активирует
альдостерон, но при тяжелых заболеваниях
печени эта функция ослабевает, одновре-
менно возникает индукция ферментов, про-
изводящих гормон, и возникает синдром
вторичного пшералтдостеронизма.
Печень участвует в обмене половых
гормонов — эстрогенов и андрогенов, зна-
чительна ее роль в разрушении экстрогенов.
Так, нередко при циррозах печени у мужчин
возникает гинекомастия, импотенция. В ак-
тивную фазу болезни при хронических забо-
леваниях печени нарастает в сыворотке кро-
ви концентрация высокоактивных женских
гормонов (экстрадиол, эстрон) и снижаются
малоакштные (эстриолы). Отсюда, предложе-
но определять коэффициенты эстрадиод/эст-
риол и эстроц/эстриол. В норме эти коэффи-
циенты не превышают 3,5, а при активной
фазе цирроза они повышены в 6-7 раз (Хаза-
нов А. И., Жуков СА, 1984). В печени инакти-
вируются и нестероидные гормоны — инсу-
лин, глюкагон, тиреоидные гормоны, сома-
тотропный, гонадотропный, антидиуретичес-
кие гормоны и др.
Печень участвует и в обмене тестосте-
рона и прогестерона. При тяжелом диффуз-
ном заболевании печени, особенно в стадии
печеночной недостаточности отмечается
понижение концентрации этих гормонов.
При механической желтухе повышено выде-
ление прегнандиола.
Значительна роль печени и в обмене
витаминов. Она участвует во всасывании
жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К),
а также водорастворимых витаминов (ри-
бофлавин и др.). Для их всасывания в ки-
шечнике необходимы желчные кислоты,
выделяемые с желчью. В печени происхо-
дит синтез витамина А (превращение его
из каротина) и холина (относится к комп-
лексу витаминов группы В). В печени об-
разуются и биологически активные фор-
мы витамина В (пиридоксальфосфат), фо-
лиевой кислоты, холина.
Обмен большинства витаминов комп-
лекса В тесно связан с функциями печени.
Так функции окислительных дыхательных
ферментов связаны с наличием в тканях ви-
тамина В, участвующего в декарбоксилиро-
вании а-кетокислот; вит. В2 (рибофлавин)
принимает участие в окислительном дезами-
нировании аминокислот. Витамин В5 (пан-
тотеновая кислота) непосредственно связан
с циклом Кребса в образовании конечных
продуктов метаболизма белков, жиров, уг-
леводов. Витамин Вс (пиридоксин) является
коферментом ферментных систем, участву-
ющих в трансаминировании и декарбокси-
лировании аминокислот в катализе жирных
кислот. Большинство витаминов депониру-
ется в печени и выводится в кровь по мере
необходимости. Она является главным депо
для витаминов А. Д, К, РР. При заболевани-
ях печени значительно нарушается обмен
витаминов. При хронических активных ге-
патитах возникает дефицит ряда витаминов,
особенно витамина А. лшюевой, пантотено-
вой кислот. Нарушается всасывание жиро-
растворимых витаминов при синдроме хо-
лестаза. И недостаток витамина К служит
пришитой геморрагического диатеза при
заболеваниях печени. Витамин Е (токофер-
RzGMU.info
стр. 40
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
рол) ингибирует окислительные процессы и
его дефицит вызывает нарушение метаболи-
ческих процессов в печени.
Тяжелые нарушения в синтезе витами-
нов, в образовании биологически активных
их форм, в депонировании витаминов воз-
никают также при портонкавальных анасто-
мозах, по которым витамины (минуя пе-
чень) прямо поступают из кишечника в си-
стемный кровоток.
Печень - главное место депонирова-
ния железа. Содержание в ней железа со-
ставляет в среднем 15 моль/кг массы тка-
ни для мужчин и 4 моль/кг для женщин
(Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984). Этот
микроэлемент откладывается в виде ме-
таллопротеида ферритина, содержащего
23% железа, при избытке железа в орга-
низме — в форме гемосидерина, содержа-
щего 37% железа.
В печени происходит синтез белка,
транспортирующего железо в крови — сиде-
рофилина (трансферрина).
Важное место принадлежит печени и в
обмене меди. Медь откладывается в печени
после всасывания в кишечнике и поступает
в кровь при потребности организма. Транс-
порт меди в крови осуществляется белком
церуллоплазмином, синтезируемым в пече-
ночных клетках и содержащим до 90-95%
меди. Печень играет важную роль и в обме-
не других микроэлементов — цинка, марган-
ца, молибдена и др. Здесь они депонируются
и участвуют в метаболических процессах.
При диффузных заболеваниях печени
нарушается обмен и микроэлементов. При
синдроме цитолиза нарушается депониро-
вание железа, при нарушении экскреторной
функции нарушается выделение меди и ее
концентрация в крови возрастает.
3.1.8. Обмен ферментов.
Одной из важнейших функций печени
является синтез ферментов. Они имеют бел-
ковую природу и синтезируются рибосома-
ми. Однако все клеточные органеллы имеют
свой специфический набор ферментов, оп-
ределяющих их биологическую роль.
Так, митохондриальные ферменты
участвуют в энергетическом обмене, это
глютаматдегидрогеназа, сукцинатдегидро-
геназа, цитохромоксидаза и др.
В рибосомах синтезируются клеточ-
ные белки, в них находят холинэстеразу,
факторы свертывания крови, церулоплаз-
мин. Эндоплазматическая сеть содержит
глюкозо-6-фосфатазу и ферменты детокси-
кации и конъюгации. С лизосомами связа-
ны основные гидролазы, они участвуют в
процессах внутриклеточного переваривания
(кислая фосфатаза, дезоксирибонуклеаза,
рибонуклеаза, (3-глюкуронидаза).
В клинической практике ферменты
разделяют по функции клеток печени и их
мембран, определяющих активность этих
ферментов в сыворотке крови (Зиявш Д.Ф.,
ПэннелП.Р., 1988). По этой классификации
выделяют секреторные ферменты — они
синтезируются в гепатоцитах и выделяются
в кровь, выполняя определенные функции
(это холинэстераза, псевдохолинэстераза,
церулоплазмин и др.). Есть группа индика-
торных ферментов, отвечающих за внутри-
клеточные функции. Это лактатдегидроге-
наза, аминотрансфераза, альдолаза. Они
выявляются в сыворотке крови в повышен-
ных количествах при повреждениях печени,
нарушении мембран гепатоцита. И выделя-
ют экскреторные ферменты, которые обра-
зуются в печени, в меньшем количестве в
других органах, и в нормальных условиях
выделяются с желчью (это щелочная фосфа-
таза, лейцинаминопептитаза, (3-глюкурони-
даза, 5-нуклеотидаза и др.). Различные па-
тологические процессы в печени сопровож-
даются изменениями активности ферментов
в сыворотке крови, характер и степень этих
ферментативных сдвигов позволяет судить
о патологическом процессе в печени.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 41
3.2. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ.
Оценка функции печени чрезвычайно
важна в диагностике ее болезней. Большое
место в гепатологическом обследовании
больного занимают биохимические лабора-
торные тесты. Многие из них не являются
специфичными, однако в комплексе с кли-
ническими данными и инструментальными
методами исследования имеют решающее
значение в диагностике острой фазы или
обострения хронических заболеваний пече-
ни, уточнении тяжести процесса, а также в
выявлении большинства осложнений, раз-
личных форм печеночной недостаточности.
Биохимические тесты позволяют оце-
нить целый ряд функций печени:
1) Способность печени к транспорту
органических веществ (биотрансформация
органических анионов);
2) Метаболизирующую (обезврежи-
вающую) функцию печени;
3) Синтетическую функцию печени;
4) Определять ферментные маркеры
гепатобилиарных заболеваний (ферментные
индикаторы цитолиза и печеночно-клеточ-
ных некрозов, маркеры нарушения синтети-
ческой функции печени, маркеры холестаза).
Дополняют диагностику заболеваний
печени иммунологические тесты (определе-
ние содержания сывороточных иммуногло-
булинов различных классов, эмбриоспеци-
фических глобулинов, антител к гладкой
мускулатуре и митохондриям).
К важнейшим иммунологическим ис-
следованиям относится определение марке-
ров вирусов гепатита, позволяющее устано-
вить этиологию острых и хронических забо-
леваний печени, персистенцию вируса у здо-
ровых лиц.
3. 2.1. Биотрансформация
органических анионов.
Биотрансформация органических ани-
онов оценивается по уровню билирубина
(определение показателей пигментного об-
мена) или по скорости выделения веществ
(красителей), метаболизируемых только пе-
ченью (бромсульфаминовая проба, индоци-
ановая проба).
Показатели пигментного обмена.
Билирубин сыворотки крови образу-
ется при разрушении гемоглобина "соста-
рившихся эритроцитов", но часть билиру-
бина возникает при распаде незрелых кле-
ток из предшественников гема в костном
мозгу, а также в печени. Билирубин, обра-
зующийся внепеченочно, нерастворим в
воде, он циркулирует в плазме крови вме-
сте с альбумином (лигандином). Билиру-
бин же, попавший в паренхиму печени,
становится растворимым в воде, т.к. свя-
зывается с глюкуроновой кислотой в глад-
кой цитоплазматической сети, образовы-
вая билирубинглюкуронид, процесс ката-
лизируется микросомальным ферментом
глюкуронид трансферазой. Билирубинг-
люкуронид активно транспортируется к
билиарной мембране гепатоцита и посту-
пает в желчные канальцы большей частью
в виде диглюкуронида, связывается с 2-мя
молекулами глюкуроновой кислоты и
лишь в небольшом количестве — в виде
моноглюкуронида (связь с одной молеку-
лой глюкуроновой кислоты).
Билирубин сыворотки крови отражает
соотношения между его образованием и его
печеночной экскрецией. Определение не-
конъюгированного и конъюгированного
билирубина сыворотки крови является од-
ной из информативных проб печени. Гипер-
билирубинемия возникает от 3-х причин:
повышенной продукции билирубина, нару-
шения его захвата, связывания или экскре-
ции и, наконец, от проникновения неконъ-
югированного или конъюгированного би-
лирубина в кровь из поврежденных гепато-
питов или желчных путей. Диагностическое
значение имеет определение конъюгирован-
ной и неконъюгированной гипербилируби-
немии. Так, повышение неконъюгированно-
го билирубина в сыворотке крови говорит
либо о повышенной продукции желчного
пигмента, либо о нарушении его захвата или
связывания. Гипербилирубинемия конъю-
RzGMU.info
стр. 42
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
тированного билирубина объясняется
уменьшением его экскреции, либо регурги-
тацией его из гепатоцитов в кровь. Большие
сложности возникают при выделении разно-
видностей неконъюгированной гипербили-
рубинемии. Желтуха, обусловленная гипер-
билирубинемией за счет неконъюгирован-
ного билирубина, связана с гемолизом или
распадом больших масс крови в тканях пос-
ле кровоизлияний, нарушением связывания
билирубина с лигандином или глюкуроно-
вой кислотой.
Поскольку неконъюгированный били-
рубин нерастворим в воде и в норме связан
с белком, он не может проникнуть в мочу. У
больных не будет билирубинурии, несмотря
на повышение концентрации билирубина в
крови (ахолурическая желтуха).
Билирубин в сыворотке крови опреде-
ляют колориметрическим и спектрофото-
метрическим методами. Колориметричес-
кие методы основаны на реакции ван ден
Берга. Спектрофотометрический метод ос-
нован на получении билирубина характер-
ной абсорбционной полосы при 450-460 нм.
В клинике применяется колоримет-
рический метод ван ден Берга и Ендраши-
ка. Неконъюгированный билирубин дает
непрямую реакцию ван ден Берга — розо-
вое окрашивание с диазореактивом возни-
кает только после добавления спирта; а
конъюгированный билирубин дает реак-
цию сразу, без добавления спирта. Содер-
жание общего билирубина в непрямой ре-
акции ван ден Берга составляет у здорово-
го человека от 3,4 до 17,1 мкмоль/л (0,2-1
мг%). Однако, по методу ван ден Берга
возможно получение заниженных данных
о содержании билирубина в сыворотке
крови, это связано с потерей желчного пиг-
мента при осаждении белка, либо с приемом
некоторых лекарств (сульфаниламидов, са-
лицилатов), которые отделяют билирубин
от альбумина и переносят его в ткани. В ка-
честве унифицированного метода определе-
ния билирубина признан метод Ендрашика
с соавторами, позволяющий определять на-
ряду с общим содержанием билирубина и
его фракции. Уровень билирубина в сыво-
ротке крови у здорового человека по этому
методу составляет 6,8-20,5 мкмоль/л (0,4-
1,2.мг%), прямой билирубин — 0,86-4,3
мкмоль/л (что составляет менее 25% от об-
щего). Определение фракций билирубина
имеет определенное диагностическое значе-
ние. Билирубинемия за счет конъюгирован-
ного билирубина всегда отражает патологи-
ческое состояние, даже если уровень обще-
го билирубина остается в пределах нормы.
Повышение концентрации прямого
(конъюгированного) билирубина в плазме
— наиболее раннее проявление нарушения
его экскреции.
Выявление билирубинурии (моча тем-
ного цвета) — ранний симптом заболеваний
гепатобилиарной системы.
Для установления основной причины
неконъюгированной гипербилирубинемии
важно учитывать долю непрямого билиру-
бина от общего. Во всех случаях неконъю-
гированной гипербилирубинемии наблю-
дается ее умеренный характер (повышение
не более в 1,5-3 раза по сравнению с нор-
мой). Различия в нарушениях пигментно-
го обмена у этих больных можно устано-
вить с помощью тонкослойной хроматог-
рафии. Было установлено, что у здоровых
доля несвязанной фракции от общего би-
лирубина составляет около 84%±5%, при
’хроническом гемолизе — 85%±3%, а при
синдроме Жильбера — 95%±2%. Таким
образом, при обнаружении очень высокой
доли неконъюгированного билирубина
можно думать о синдроме Жильбера.
Конъюгированный билирубин посту-
пает в кишечник с желчью. В дистальных
отделах подвздошной кишки и в толстом
отделе кишечника он распадается при уча-
стии бактерий до ряда соединений, обо-
значаемых стеркобилиноген. Небольшая
часть этих соединений всасывается, попа-
дая в систему портального кровообраще-
ния и вновь экскретируется с желчью; не-
значительная фракция экскретируется с
мочой в виде уробилиногена. После со-
прикосновения свежесобранной мочи с
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 43
воздухом уробилиноген переходит в уро-
билин. В моче за сутки обнаруживается от
S до 4 мг уробилина. Для этого использу-
ют качественную реакцию Шлегингера,
для количественного же определения ис-
пользуют реактив Эрлиха. Содержание уро-
билина в моче повышается при усиленном
гемолизе, когда в больших количествах би-
лирубин поступает в кишечник и превраща-
ется в стеркобилиноген. Образующийся в
больших количествах уробилиноген всасы-
вается, но, если превышается способность
печени использовать его для повторной сек-
реции, уробилиноген попадает в мочу. По-
вышается содержание уробилина и при бо-
лезнях печени (т.к. страдает повторная экс-
крепия уробилиногена в желчь), при лихо-
радках, при усилении гниения в кишечнике.
Отрипательная реакпия на уробилино-
ген в моче говорит о прекращении поступ-
ления билирубина в кишечник, и пигмент не
выделяется ни в мочу, ни в кал.
Неадсорбированный стеркобилино-
ген окисляется, переходя в стеркобилин,
что придает коричневую окраску калу.
Бесцветные фекалии (обычно глинистого
цвета) могут соответствовать закупорке
желчных путей.
Количественное определение уробили-
на в моче при одновременном определении
стеркобилина в кале в течении 2 суток пред-
ставляет ценность для установления харак-
тера желтухи. В норме суточное выделение
стеркобилина с калом в 10-30 раз превыша-
ет количество уробилина в моче и колеблет-
ся от 100 до 300 мг. При печеночной желту-
хе количество стеркобилина в кале умень-
шается, т.к. уменьшается выделение билиру-
бина с желчью; одновременно возрастает
уробилинурия, поскольку нарушена утили-
зация в печеночных клетках. Соотношение
уробилинхтеркобилин (коэффициент Адле-
ра) в норме составляет 1:10-1:30. при пато-
логии печени оно меняется в сторону сниже-
ния стеркобилина и становится 1:5-1:1. Ко-
эффициент Адлера при тяжелых поврежде-
ниях печени может значительно возрастать,
поскольку суточное выделение уробилина
может превысить содержание стеркобилина
в кале. В случаях гемолитической желтухи
количество стеркобилина возрастает, тогда
коэффициент Адлера резко снижается
(1:300-1:1000 и ниже).
Показатели выделительной (выдели-
тельно-поглотительной) функции печени.
По определению скорости выделения
веществ, метаболизируемых печенью,
можно судить об экскреторной способно-
сти печени. Для этих целей применяют
пробы с красящими веществами, относя-
щиеся к нагрузочным тестам. Наиболее
чувствительной пробой, отражающей вы-
делительную функцию печени, является
бромсульфалеиновая проба (БСП). Ис-
пользуется бромсульфалеиновый краси-
тель (натриевая соль фенол тетрабромф-
талеина), который после внутривенного
введения полностью поглощается печенью
и медленно выделяется в желчь.
Связи бромсульфалеина (БСФ) с аль-
бумином сыворотки транспортировка
этого комплекса и выделение в желчь на-
поминает биотрансформацию низкомоле-
кулярных веществ (билирубина и др.).
При заболеваниях печени выделение БСФ
удлиняется (от 10 до 100%). Предложены
различные модификации БСП. Наиболее
распространено определение концентра-
ции БСФ в плазме через определенные
промежутки времени после внутривенно-
го введения 5% стерильного раствора кра-
сителя, из расчета 5 мг/кг и определение
процента задержки его в крови через 3
минуты и 45 минут.
Через 3 мин. после окончания влива-
ния БСФ из локтевой вены другой руки
берут 10 мл крови и показатель, получен-
ный при этом, принимают за 100%. Через
45 мин. после окончания вливания берут
еще 10 мл крови и вычисляют процент
красителя, который остался к этому вре-
мени. В крови, в норме, через 45 мин. ос-
тается около 5% краски. Однако, возмож-
ны небольшие отклонения от нормы (в
пределах 6-8%), отмечаемые у здоровых
людей (Хазанов А.И., 1988).
RzGMU.info
стр. 44
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
Для более точного суждения о выде-
лительной функпии печени используется
метод длительной инфузии бромсульфале-
ина с анализом кривых его исчезновения
из плазмы (Подымова С.Д., 1993). Важ-
ным показателем является бромсульфале-
иновый клиренс — объем плазмы, кото-
рый печень за 1 мин полностью очишает
от бромсульфалеина. Клиренс зависит от
состояния печеночной паранхимы и кро-
вообращения в печени. Необходимо учи-
тывать, что печень захватывает бромсуль-
фалеин, находящийся в соединении с аль-
бумином плазмы, поэтому при выражен-
ной гипопротеинемии отмечается
замедленное выделение красителя. Задер-
жка бромсульфалеина в плазме нарастает
пропорпионально тяжести поражения пе-
чени. Положительная БСП отмечается
при острых и хронических гепатитах, жи-
ровом гепатозе, компенсированном цир-
розе печени, как правило. БСП бывает
нарушенной при внутрипеченочном и вне-
печеночном холестазе, т.к. нарушается
выделение желчи. Особенно показательна
эта проба у больных с доброкачественной
гипербилирубинемией типа Дабина-
Джонсона: быстрое падение конпентра-
ции красителя в сыворотке крови сменя-
ется резким подъемом появившегося в
крови связанного красителя, т.к. он не
выделяется с желчью, а поступает обрат-
но в кровяное русло. Однако при нали-
чии синдрома желтухи (при повышении
билирубина более чем в 2-2,5 раза) воз-
никают технические сложности в прове-
дении этой пробы и поэтому ее применя-
ют обычно при безжелтушных вариан-
тах заболевания.
При проведении БСП возможны ос-
ложнения в виде аллергических реакций,
относительно редко возникают тромбоф-
лебиты в месте введения красителя. В свя-
зи с аллергическими реакциями при про-
ведении этой пробы в последние годы
чаще стали использовать краску, мечен-
ную йодом 131 (вводится небольшая доза
препарата 2-20 мг).
Индоциановая (вофавердиновая, уфо-
вердиновая) проба.
Индоциан зеленый — синтетическая
краска, близкая по механизму выделения с
бромсульфалеином. Но индоциан зеленый
не поглощается внепеченочными клеточны-
ми структурами, а проходит через печень, не
подвергаясь конъюгации. Элиминация его
происходит быстрее, чем бромсульфалеина,
и рекомендуется для установления ранних
нарушений поглотительно-экскреторной
функции печени. И есть еще существенное
преимущество этой пробы — нет побочных
эффектов внутривенного введения раствора
индоциана. Существуют 2 варианта мето-
дики, при которых вводится внутривенно
свежеприготовленный водный раствор зеле-
ного индоциана в дозе 0,25-0,5 мг/кг. Кровь
забирают до введения краски и через 2, 4,6,
и 8 минут после ее введения. Определяют
концентрацию краски спектрофотометри-
чески. Результаты выражают в % уменьше-
ния концентрации краски в крови в едини-
цу времени (в норме 26-30% в мин.).
3. 2.2. Обезвреживающая
функция печени.
Печень является органом, где проис-
ходит обезвреживание токсических для
организма веществ. В последние годы по-
лучила распространение антипириновая
проба (в модификации Л. И. Гелл ера с со-
авт., 1982), которая отражает состояние
метаболической функции микросом гепа-
тоцитов (в частности цитохрома Р~45о)-
Антипирин в дозе 10 мг/кг принимается
внутрь в 100 мл воды утром натощак. До
приема препарата и через 2. 4. 6, и 24 часа
после приема берется проба из локтевой
вены по 5 мл. Конпентрапию антипирина
в сыворотке крови определяют спектро-
метрическим методом. Нормальный кли-
ренс антипирина 36,8+1,4 мл/мин (Ха-
занов А.И., 1988). Сушествует множество
модификаций данной пробы. Так, опреде-
ляя антипирин в слюне (А.С.Логинов,
Э.А.Бенедиктов, А.В.Петраков и соавт.,
1983), было обнаружено у больных неак-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 45
тивными формами пирроза печени суще-
ственное снижение (более, чем в 4 раза)
клиренса антипирина (при норме
43,9+2,38 мл/ч кг). Антипириновая проба
признана весьма чувствительным, клини-
чески надежным тестом.
Для оценки метаболической функции
печени, касающейся углеводного обмена,
предложена галактозная проба. Галактозу в
количестве 40 г растворяют в 200 мл теплой
воды, выпивают натощак, азатем дважды с
2-часовыми интервалами определяю*] га-
лактозунурию; за норму принимают 2,5 г
(Предтеченский В.Е., 1960: Хазанов А.И.,
1988). Однако эта проба, проводимая путем
приема галактозы внутрь, имеет низкую
чувствительность и по этой причине практи-
чески не применяется.
При внутривенном введении галакто-
зы по Tenystrom (1966) необходимы после ее
введения (из расчета 350 мг/кг) частые забо-
ры крови - через 3,6, 12, 18, 24 мин. Полу-
период поглощения поступившей галакто-
зы из сыворотки крови в норме равен
13,0+2,5 мин.; в первые недели обтурацион-
ной желтухи определяются нормальные ре-
зультаты, при острых гепатитах и особенно
циррозах печени поглощение галактозы за-
медлено (Хазанов А.И., 1988). Но техничес-
кие трудности при проведении пробы с
внутривенной нагрузкой галактозой делают
ее также малоприменяемой.
Показателем обезвреживающей фун-
кции печени может быть определение кон-
центрации аммиака и фенолов в сыворот-
ке крови. Особенно ценно это определение
для диагностики печеночной энцефалопа-
тии и дифференцировки коматозных со-
стояний. Так, при циррозах печени без
энцефалопатии концентрация аммиака в
сыворотке крови лишь на 25-50% пре-
вышает границу нормы, а при энцефало-
патии она возрастает в 1,5-2 раза (Хаза-
нов А.И., 1988). По данным С.Д.Подымо-
вой (1993) резко повышается концентрация
аммиака в сыворотке крови практически у
всех больных с портопеченочной комой и у
80% при печеночно-клеточной коме.
Что касается методов определения ам-
мака в сыворотке крови, то традиционный
метод по Конвею надежен в техническом
отношении. Предложены новые, более со-
вершенные методы, например, по Мюлле-
ру-Ьайзенхирцу в модификации Энгельгар-
дта, который перспективно внедрять в кли-
ническую практику.
3. 2.3. Синтетическая функция печени.
Печень играет ведущую роль в синте-
зе белков. По современным представлени-
ям паренхиматозные клетки печени обра-
зуют альбумины (100%), 75-90% а-глобу-
линов, 50% (3-глобулинов, фибриноген,
протромбин и другие факторы свертыва-
ния крови, а также белковые комплексы
гликопротеиды, липопротеиды, трансфер-
рен, церулоплазмин и др. В клетках ретику-
логистиоцитарной системы печени и других
органов происходит синтез у-глобулинов.
При заболеваниях печени естествен-
но происходят различные нарушения бел-
кового обмена, выраженность которых
зависит от тяжести и длительности заболе-
ваний. Обший белок сыворотки крови оп-
ределяется общепринятым биуретовым
методом, а белковые фракции — методом
электрофореза белков сыворотки крови,
модификации которого позволяют опре-
делять до 30-50 компонентов белка.
В случаях легкого течения острого ви-
русного гепатита протеинограмма обычно
не изменена: при тяжелых формах отмечает-
ся повышение общего белка сыворотки кро-
ви и может наблюдаться гипоальбумине-
мия. Наиболее выраженные изменения в
белковом спектре крови отмечаются при
хронических активных гепатитах и цирро-
зах печени. При аутоимунных гепатитах
значительно нарастает фракция у-глобули-
на, отражающая активность гуморального
звена иммунитета. Стойкая гипергаммагло-
булинемия наблюдается при активном гепа-
тите как вирусной, так и алкогольной этио-
логии, а также при активной фазе цирроза
печени. Увеличение фракпии а2-глобули-
нов может отмечаться при усилении актив-
RzGMU.info
стр. 46
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
пости хронических диффузных заболеваний
печени, а также при внепеченочной обструк-
ции желчных путей и метастатическом по-
ражении печени, при которых у-глобулины
остаются в пределах нормы. Уменьшение же
фракции а.-глобулинов может развиться
вследствие недостаточности ос-анпприпси-
на, обусловленного заболеванием печени,
прогрессирующим до цирроза. Повышение
уровня (3-глобулинов отмечается при всех
заболеваниях печени с явлениями холестаза.
Гипоглобулинемия характерна для печеноч-
но-клеточной недостаточности, которая
при далеко зашедших стадиях и нарастаю-
щей печеночной коме сочетается с падением
протромбинового индекса. Однако количе-
ственные и качественные изменения белков
сыворотки крови могут быть не только при
первичных поражениях печени, но и вторич-
ных. связанных с кровотечением, асцитичес-
ким синдромом, синдромом малабсорбции
и малдигестии различного генезиса, полисе-
розитом (экссудация белка в полость), нару-
шением проницаемости сосудистой стенки,
при голодании, сепсисе и т.д.
О состоянии белкового обмена можно
судить и по осадочным пробам. Проведение
осадочных или флоккуляшюнных проб ос-
новано на взаимодействии различных реа-
гентов с коллоидной системой белков сыво-
ротки крови, при котором отмечается пре-
ципитационное помутнение или флоккуля-
ция. При диспротеинемиях и частично при
парапротеинемиях возникает нарушение
устойчивости коллоидной системы крови и
отмечаются изменения осадочных (флокку-
лящюнных) проб. Предложен ряд сравни-
тельно простых осадочных проб, таких как
фуксин-сулемовая (реакция Таката-Ара),
коагуляционная проба (проба Вельтмана),
тимоловая реакция Мак-Лагана.
Наиболее ценной из осадочных проб в
клинической практике является тимоловая
проба. Она особенно чувствительна к повы-
шению уровня у- и Р-глобулинов, наруше-
ниям липидного обмена. По мнению боль-
шинства исследователей, тимоловая проба
является наиболее надежным показателем
вирусной этиологии острых и хронических
гепатитов и циррозов печени. При остром
вирусном гепатите тимоловая проба повы-
шается в первые дай желтушного периода,
ее показатели нормализуются к концу 4-5
недели этого периода; но при затяжном ви-
русном гепатите и переходе в хронический
показатели тимоловой пробы остаются по-
стоянно повышенными (Подымова С.Д.,
1993). Нормальный показатель тимоловой
пробы составляет 0,8-10 ед., при поражении
печени он повышается до 20-40 ед. и выше.
Однако эта проба не является строго спе-
цифичной для заболеваний печени. Она мо-
жет быть положительна при ряде инфекци-
онных заболеваний (туберкулезе, малярии,
инфекционном мононуклеозе, лейшманиозе
и др.).
Сулемовая проба (реакция Таката-
Ара), несмотря на свою неспецифичность
(она выпадает положительной при хрони-
ческих заболеваниях почек, болезнях кро-
ви), при хронических диффузных заболева-
ниях печени наиболее показательна. Резуль-
тэты ее выражаются в миллилитрах раство-
ра сулемы, добавленного к сыворотке крови
до получения мути. За норму принимают
результаты свыше 1.8 мл (Хазанов А.И..
1968) или 2 мл и выше (Мясников А.Я.,
1956). Снижение уровня сулемовой пробы
отмечается особенно при хроническом ак-
тивном гепатите и циррозе печени, а резкое
ее снижение (1 мл и ниже) свидетельствует о
выраженной печеночно-клеточной недоста-
точности (Подымова С.Д., 1993).
Механизм осадочных реакций не явля-
ется вполне установленным. Эти коллоид-
ные пробы вероятнее всего отражают сте-
пень поражения воспалительным процессом
мезенхимальной ткани (Блюгер А.Ф., 1964).
Факторы свертывания крови — фиб-
риноген, протромбин, проконвертин, акце-
лерин, антигемолитический фактор (фактор
Стюарта-Пауэра) — в основном синтезиру-
ются в печени и поэтому их определение
может характеризовать функциональное
состояние печени. При острых гепатитах
тяжелого течения, а также при хронически
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 47
активном гепатите происходят значитель-
ные изменения свертывающей и антисвер-
тывающей системы крови. Определение
фибриногена (белка, под действием тромби-
на превращающегося в фибрин — III фаза
свертывания крови) является мало чувстви-
тельным показателем для оценки функций
печени. Наибольшие изменения касаются
протромбина и проконвертина. Протром-
бин является глобулином, образующимся в
гепатоцитах при участии витамина К. В
клинической практике определяют про-
тромбиновый индекс (по Квику), отражаю-
щий суммарную активность факторов свер-
тывания крови — протромбина, проконвер-
тина, акцелерина и фактора Стюарта-Пау-
эра. Нормальные показатели
протромбинового индекса колеблются в
пределах 80-100%. Отчетливое снижение
протромбинового индекса отмечается при
острых и хронических болезнях печени, в
случаях значительных некрозов гепатоци-
тов. Внезапное, резкое снижение протром-
бинового индекса у больных с заболевани-
ями печени всегда свидетельствует о выра-
женной печеночно-клеточной недостаточ-
ности, надвигающейся печеночной коме.
Проконвертин — фактор VII, относит-
ся к ос2-глобулинам, участвует в образова-
нии тромбопластина. Отмечается отчетли-
вая зависимость гипопроконвертинемии
(норма 80-120%) с активностью и тяжестью
процесса в печени. Особенно резкое его сни-
жение (ниже 20%) наблюдается при надвига-
ющейся печеночной коме. Проконвертин
незаменим для выявления и контроля за те-
чением печеночно-клеточной недостаточ-
ности. При холестазе оценка показателя
свертывания крови затруднительна. У боль-
ных с выраженным внутрипеченочным и
внепеченочным холестазом снижение про-
тромбиновой активности и уровня прокон-
вертина можно связать не только с пораже-
нием гепатоцитов, но и объяснить дефици-
том витамина К (10 мг витамина К внутри-
мышечно). При поражении печени будет
отсутствовать повышение этих показателей
свертывания крови.
3. 2.4. Ферментные тесты
заболеваний печени.
Ферменты, представляя собой спепи-
фические белки, являются катализаторами
многих метаболических процессов. Значи-
тельная часть ферментов синтезируется в
печени и там же идет их распад. В зависи-
мости от механизма поступления фермен-
тов в кровь выделяют их 3 группы: секре-
торные, индикаторные и экскреторные
(Блюгер А.Ф., 1984). Секреторные фер-
менты формируются в гепатоцитах и в
физиологических условиях выделяются в
кровь (это холинэстераза и др.). Индика-
торные ферменты, локализуясь в цитоп-
лазме различных клеток, выполняют внут-
риклеточные функции (межуточные обме-
ны) — это аминотрансферазы, глютамат-
дегидрогеназа. Их активность
обнаруживается не только в печени, но и
в других органах. Однако среди фермен-
тов есть печеночно-специфические, актив-
ность которых выявляется только в пече-
ни, например — орнитин карбамилтранс-
фераза.
Экскреторные ферменты образуются
в различных органах, частично в печени, но
в норме экскретируются из печеночных кле-
ток с желчью, в небольших количествах
присутствуют в сыворотке крови (щелочная
фосфатаза и др.).
Повышение активности этих фермен-
тов, в частности, аминотрансферазы неспе-
цифично для печени и наблюдается при ин-
фаркте миокарда, остром панкреатите, ми-
окардите, миозитах, некоторых заболевани-
ях нервной системы, ранениях, операциях.
В клинической практике наибольшее
значение имеют 3 группы ферментных мар-
керов:
1) Маркеры цитолиза и печеночно-
клеточных некрозов;
2) Маркеры холестаза;
3) Маркеры нарушения систетичес-
кой функции печени.
Маркеры цитолиза и печеночно-кле-
точных некрозов: наибольшее диагности-
ческое значение имеет определение активно-
RzGMU.info
стр. 48
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
сти аминотрансфераз — АсТ и АлТ в сыво-
ротке крови. Их активность является наибо-
лее надежным показателем цитолитическо-
го процесса при поражениях печени. Синд-
ром цитолиза наиболее выражен при ост-
рых заболеваниях печени любого генезиса,
но особое значение он приобретает для ди-
агностики острых вирусных гепатитов, без-
желтушных и латентных его форм. Повыше-
ние активности аминотрансфераз является
очень чувствительным тестом и отмечается
уже при небольших повреждениях клеток
печени, что имеет большое значение в ран-
ней диагностике заболеваний печени. Син-
дром цитолиза при заболеваниях печени
характеризуется более выраженным повы-
шением активности АлТ по сравнению с
АсТ. Коэффипиент Де Ритиса (De Ritis) —
отношение АсТ/АлТ позволяет в известной
степени судить о тяжести поражения печени
(в норме коэффициент равен 1,33, при ост-
ром вирусном гепатите он становится ниже
единицы), а также провести дифференци-
альную диагностику причин острого гепа-
тита. Так при остром алкогольном гепати-
те преимущественно повышается АсТ, что
связано с локализацией ферментов в мито-
хондриях, и коэффициент Де Ритиса возра-
стает выше нормы.
У больных с синдромом желтухи,
обусловленным внутрипеченочным или
подпеченочным холестазом, определение
уровня активности аминотрансфераз не не-
сет четкого диагностического значения, ак-
тивность аминотрансфераз может не изме-
няться, особенно при подпеченочной желту-
хе, либо постепенно повышаясь, не достига-
ет цифр, характерных для острого гепатита.
При развитии печеночно-клеточной
недостаточности активность аминотрансфе-
раз падает и может резко снизиться в терми-
нальной ее стадии, но для правильной оцен-
ки необходимо наблюдение за активностью
аминотрансфераз в динамике.
Определение активности других инди-
каторных (универсально распространенны-
х) ферментов имеет меньшее практическое
значение, чем определение аминотрансфе-
раз. Это связано с меньшей чувствительно-
стью других ферментов и сложной техникой
выполнения тестов, в то время как никакой
новой информации не несет. К числу инди-
каторных ферментов относится альдолаза
(фруктозо-1,6 фосфатальдолаза), катализи-
рующая обратное расшепление фруктозо-
1,6 дифосфата до фосфотриоз. Нормальное
содержание в сыворотке крови альдолазы
— от 1 до 10 ед. (по методике Sib ley SA,
Jimenger A.J. в модификации Ананьева
B.A.), по методике J.Bruns - от 1 до5 ед.
Определение активности этого фермента в
сыворотке крови имеет то же значение, что
и аминотрансферазы, но гиперальдолазе-
мия держится с меньшей продолжительнос-
тью, что свидетельствует о низкой чувстви-
тельности данного теста. Глутаматдегидро-
геназа (ГлДГ), относящаяся к индикатор-
ным ферментам, исследуется с помощью
оптического теста Варбурга. В физиологи-
ческих условиях глутаматдегидрогеназа,
как и другие индикаторные ферменты, либо
отсутствует в периферической крови, либо
содержится в ней в незначительных количе-
ствах (0-1,5 ME). ГлДГ относится к органо-
специфическим (печеночно-специфичес-
ким) ферментам, т.к. наряду с изоцитратде-
гидрогеназой (ИДГ) и фруктозо-1-моно-
фосфатальдолазой (Ф1-МФО) и др.
содержится исключительно в гепатопитах.
ГлДГ локализуется не в цитоплазме, а в ми-
тохондриях гепатоцитов (органеллоспеци-
фический фермент) и увеличение ее активно-
сти говорит о глубине повреждения пече-
ночных клеток, распаде митохондрий. Вы-
ход ГлДГ в кровь происходит при гибели
гепатоцитов и может явиться маркером цен-
тролобулярных некрозов (Подымова С.Д.,
1993). При значительном распространении
патологического процесса в печени, при ос-
тром вирусном гепатите и в периоды обо-
стрения хронического гепатита и цирроза
повышение активности ГлДГ сочетается с
гипераминотрансфераземией. Специфично
выраженное повышение уровня ГлДГ при
острых алкогольных гепатитах, а также для
подпеченочной желтухи вследствие острого
RzGMU.info
развития желчной гипертензии. Диагности-
ческое значение придается соотношению
сорбитдегидрогеназы (СДГ) и ГлДГ (Кома-
ров Ф.И., Коровин Б.Ф..Меньшиков В.В.,
1976). Поскольку при этой обтурационной
желтухе резко возрастает активность ГлДГ,
то и коэффипиент СДГ/ГлДГ становится
ниже 0,5; при остром вирусном гепатите на-
растает активность СДГ и коэффипиент
обычно выше 0,5. Для дифференциального
диагноза паренхиматозной и обтурапион-
ной желтухи предлагается учитывать соот-
ношение Ал АТ и ГлДГ, т.к. активность
ГлДГ при обтурационной желтухе повыша-
ется, а при паренхиматозной существенно
повышается Ал АТ. Сорбитдегидрогеназа
(СДГ) относится к индикаторным фермен-
там, она катализирует присоединение фрук-
тозы к сорбиту. Нормальные величины ее
активности в сыворотке крови незначитель-
ны —от 0.4 до 1 традип. единиц. Существен-
ное повышение активности СДГ наблюда-
ется при остром вирусном гепатите на ран-
них стадиях (первые 2 недели), а также при ос-
тром токсическом повреждении печени.
Однако активность СДГ может и не менять-
ся. несмотря на обострение заболеваний пече-
ни, что говорит о слабой чувствительности
этого теста.
Клиническое значение определения
таких индикаторных ферментов, как орни-
тин-карбамил трансфераза (ОКТ), близко к
показателям активности аминотрансфераз,
особенно при остром вирусном гепатите.
Однако низкая чувствительность этого фер-
мента при хронических заболеваниях пече-
ни, сложная техника выполнения ограничи-
вает ее определение в практической медици-
не. Изучение активности лактатдегидроге-
назы и ее изоферментов показало ее
неспецифичность (фермент содержится не
только в печени, но и в почках, сердечной
мышце и скелетной мускулатуре, эритропи-
тах) и относительно малую чувствитель-
ность. Однако ее активность повышается в
течение первой недели желтушного периода
острого вирусного гепатита и остается стой-
ко повышенной при тяжелом его течении. В
Хирургия печени и желчных путей стр-^
ряде случаев повышается активность ЛДГ
при гемолитической желтухе, что использу-
ется для разграничения ее с синдромами
Жильбера(ПодымоваС.Д., 1993). Наиболь-
шие изменения касаются активности пятой
фракции ЛДГ, что делает перспективным ее
определение.
Маркеры нарушения синтетической
функции печени.
Важное значение приобретает опре-
деление активности холинэстеразы (лож-
ная или неспецифическая холинэстераза),
относящейся к ос2-глобулинам и синтези-
руемой в рибосомах эндоплазматической
сети гепатоцитов. Ее активность падает в
ранней стадии ОВГ и продолжает оста-
ваться на низких цифрах при тяжелых его
формах. Снижается активность холинэсте-
разы при нарастающей печеночно-клеточ-
ной недостаточности, что определяет тя-
жесть хронических заболеваний печени.
Маркеры холестаза.
Это экскреторные ферменты, которые
образуются в различных органах, частично
в печени, но экскретируются в физиологи-
ческих условиях с желчью. Это лейцинами-
нопептидаза, р~глюкуронидаза, гамма-глю-
тамилтранспептидаза (g-ГТ), 5-нуклеотида-
за, щелочная фосфатаза. При патологичес-
ких состояниях нарушается экскреция этих
ферментов в желчь и нарастает их концен-
трация в сыворотке крови. Наибольшее
клиническое значение приобретает опреде-
ление активности в крови щелочной фосфа-
тазы. Для этого применяется метод Бодян-
ского (Bodansky), основанный на измерении
количества неорганического фосфора, от-
щепившегося от р-глицерофосфата под дей-
ствием ГЦФ. Уровень ЩФ в сыворотке кро-
ви достигает 5 ед. Бодянского или 139-380
нмоль/с л в ед. СИ (Подымова С.Д., 1993).
Источником этого фермента являются, кро-
ме печени, костная ткань, кишечник и пла-
цента, однако главным выделительным ор-
ганом для этого фермента является печень.
Поэтому повышение активности ЩФ явля-
ется важным показателем нарушения желче-
оттока, т.е. холестаза. Наиболее высокая
4. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
RzGMU.info
стр. 50
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
гиперферментемия наблюдается при под-
печеночной желтухе, билиарном циррозе.
Значительное повышение активности ТТТФ
может указывать на опухолевую природу
обструктивной желтухи (Крутских Е.В.,
1980). При остром и хроническом гепатите
уровень ЩФ в сыворотке крови либо нор-
мален, либо повышается до умеренных
цифр (Хазанов А.И., 1968). Диагностичес-
кая ценность определения активности ще-
лочной фосфатазы в сыворотке крови воз-
растает в связи с тем, что гиперферментемия
может указывать на возможность опухолей
различной локализации, даже без метаста-
зов в печень или кости. Доказано, что ЩФ,
продуцируемая различными опухолями,
представляет собой изофермент, отличаю-
щийся по физико-химическим свойствам от
ЩФ печени (Подымова С.Д., 1993).
Лейцинаминопешидаза (ЛАП) являет-
ся протеолитическим ферментом, гидроли-
зует аминокислоты и быстрее всего лейцин.
Хотя она содержится во многих тканях, но
больше всего ее в печени — желчном эпите-
лии. Активность ЛАП определяется по ме-
тоду Гольдбарга-Гегеля и в норме равняет-
ся 20-50 ИЕ, а в ед. СИ — 33-100 нмоль/с-л.
Повышение активности ЛАП, как и ЩФ,
наблюдается преимущественно при об-
структивной желтухе, что позволяет разгра-
ничивать паренхиматозное повреждение пе-
чени. И хотя диагностическая ценность
ЛАП приближается к определению ЩФ,
однако в практических целях определение
ЛАП целесообразно. т.к. отличается высо-
кой специфичностью. Уровень ЛАП не по-
гышается при заболеваниях костей и опухо-
лях различной локализации.
у-глютамилтранспептвдаза (g-ГТ) со-
держится во многих органах (печени, под-
желудочной железелочках). Однако основ-
ным источником поступления ее в кровь яв-
ляется печень. Активность фермента в нор-
ме, выраженная в традиционных ед иницах,
равна 5-10 ед. для мужчин и 10-66 ед. для
женщин, в ед. СИ — 250-1770 нмоль/с-л для
мужчин и 167-1100 нмоль/с-л для женщин
(Подымова С.Д.). Активность фермента
повышается при заболеваниях печени и жел-
чевыводяших путей с синдромом холестаза,
высоко чувствительна к алкогольной и ле-
карственной интоксикации, а также и опу-
холевому росту в печени.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 51
3.3. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ
ПЕЧЕНИ ПРИ
ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ
(МЕХАНИЧЕСКОЙ)
ЖЕЛТУХЕ.
Подпеченочная (механическая) же; п у-
ха развивается при возникновении препят-
ствия току желчи по внепеченочным желч-
ным протокам. Причинами ее является об-
турация печеночного или общего желчного
протока, ампулы большого сосочка двенад-
цатиперстной юшки камнем, опухолью,
паразитами; послеоперационное сужение
общего желчного протока; атрезия (гипоп-
лазия) желчных путей; рак поджелудочной
железы, желчного пузыря, печени, двенад-
цатиперстной кишки; кисты и хроническое
воспаление поджелудочной железы; лим-
фогранулематоз.
Главное патогенетическое звено под-
печеночной желтухи — это нарушение выде-
ления связанного билирубина через внепе-
ченочные желчные протоки. Возникает его
регургитация сначала на уровне внутрипе-
ченочных желчных протоков, которые по-
ражаются в связи с повышением давления в
билиарном тракте, а затем и на уровне гепа-
тоцитов (парахолия).
Для подпеченочной желтухи харак-
терна картина внепеченочного холестаза,
биохимические проявления которого ха-
рактеризуются повышением содержания в
сыворотке крови преимущественно пря-
мого билирубина. Интенсивность гипер-
билирубинемии очень вариабельна, если
обтурация неполная. При неполной обту-
рационной желтухе общий билирубин сы-
воротки крови чаще не превышает 68,4-
102,6 мкмоль/л (4-6 мг%). Реакция на стер-
кобилин в кале положительная или слабо-
положительная, в моче определяются как
желчные пигменты, так и уробилин. При
гипербилирубинемии выше 136,8-177,0
мкмоль/л (8-10 мг%) обычно имеет место
полная обтурационная желтуха, когда
желчь совсем не поступает в двенадцати-
перстную кишку, либо поступает изредка
и в небольших количествах. Концентра-
ция в плазме крови билирубина, представ-
ленного преимущественно конъюгирован-
ным билирубином, может достигать высо-
ких цифр — до 850 мкмоль/л (50мг%) и
выше. Выделение уробилиновых тел с ка-
лом и мочой понижено или отсутствует,
наблюдается билирубинемия (моча обыч-
но бывает очень темной), фекалии — свет-
лые (уменьшение содержания желчных
пигментов в кале). Наиболее информатив-
ным является биохимическое исследова-
ние крови, проведенное в начальный пери-
од желтухи. В первую неделю подпеченоч-
ной желтухи цитолитический синдром
выражен слабо или отсутствует (повыше-
ние аминотрансфераз характерно для ге-
патоцеллюлярной желтухи), но может по-
вышаться активность глютамин-дегидро-
геназы (ГлДГ); отсутствуют также призна-
ки мезенхимального синдрома. В
сыворотке крови с момента появления
желтухи иди на 4-5 день отмечается холе-
статический синдром: повышается актив-
ность экскреторных ферментов и в первую
очередь щелочной фосфатазы (ЩФ). При
холестазе стимулирован биосинтез ЩФ на
синусоидальной поверхности гепатоци-
тов. Кроме того, при возрастании давле-
ния в желчных протоках ЩФ, которая уже
была секретирована в желчевыводящие
пути, может поступать с другими компо-
нентами желчи обратно в синусоиды и та-
ким образом проникать в систему крово-
обращения. Повышаются и другие экскре-
торные ферменты, такие как: лейцинами-
нопептидаза, 5-нуклеотидаза, а также
активность у-глютаминтрансферазы. Ак-
тивность щелочной фосфатазы и у-глюта-
минтрансферазы возрастает постепенно и
достигает максимума при полной обтура-
ционной желтухе. Менее информативно
повышение содержания липидов в сыво-
ротке крови (желчных кислот, холестери-
на, у-липопротеидов). Реже повышается
содержание триглицеридов.
Гиперхолестеринемия при длитель-
ной полной обтурационной желтухе со
RzGMU.info
стр. 52
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
временем все более нарастает. Повыше-
ние концентрации в плазме желчных
кислот может вызвать сильный кожный
зуд вследствие отложения их в коже. По-
нижение же их концентрации в кишеч-
нике нарушает всасывание жиров (появ-
ляется стеаторея) и жирорастворимых
витаминов. Снижение образования тех
факторов свертывания крови, для синте-
за которых необходим жирораствори-
мый витамин К. приводит к удлинению
протромбинового времени уже на ран-
ней стадии заболевания. Если паренте-
ральное введение витамина К сократит
протромбиновое время, то можно гово-
рить о нормальном функционировании
паренхимы печени.
При холестатическом синдроме от-
мечается подъем фракций глобулинов
(преимущественно уровня (3-глобули-
нов).
Определенные трудности имеют
место для дифференциальной диагнос-
тики внутрипеченочного холестаза, на-
блюдаемого при постгепатоцеллюляр-
ной печеночной желтухе, и внепеченоч-
ного холестаза при подпеченочной (ме-
ханической) желтухе.
Клинико-биохимические проявления
этих вариантов холестаза не позволяют их
разграничить. Задача сложная, т.к. с мо-
мента блокады кишечно-печеночной цир-
куляции липидов, наблюдаемой при всех
видах холестаза, включаются механизмы
ивдукции ферментных систем, синтезиру-
ющих холестерин, (3-липопротеиды, жел-
чные кислоты и кроме того, ферменты-
индикаторы холестаза — щелочную фос-
фатазу, 5-нуклеотидазу и др. Возникает
острый как для внутрипеченочного, так и
для внепеченочного видов биохимический
синдром холестаза. В Латвийском гепато-
логическом центре pnap'&'omu'iWi WMWTO-
рые критерии их дифференциальной диаг-
ностики. Так, при внутрипеченочном хо-
лестазе (в отличие от внепеченочного) от-
мечается повышенный уровень гистамина.
Кроме того, вычисление коэффициентов
активностей в сыворотке крови фермен-
тов по формуле АсАТ + АлАТ/2ЛДГ по-
казало. что низкие величины коэффициен-
та (от5 до 15) говорят о подпеченочной
желтухе, а высокие (то 40 до 50) — в
пользу печеночной. Практическое значе-
ние имеет учет клинической картины забо-
леваний, вызывающих подпеченочную
желтуху, а также результаты инструмен-
тальных методов. Инструментальные ме-
тоды обычно являются решающими в ре-
шении вопроса о характере и об уровне
обтурации желчевыводящих путей. Они
диагностируют нарушение оттока желчи
по внепеченочным желчным путям. Для
этого применяется сцинтиграфия желчных
путей и дуоденоскопия (осмотр большого
дуоденального соска). Однако установле-
но, что периодическое поступление желчи
из большого дуоденального соска не отри-
цает обтурационную желтуху, т.к. воз-
можна неполная обтурация. Уровень об-
турации желчевыводящих путей помогает
установить лапароскопия, УЗИ, компью-
терная томография желчных путей, но
наибольшей информацией обладает рет-
роградная панкреатохолангиография или
чрескожная холангиография.
Наибсиее частой причиной подпеченоч-
ной желтухи являлся холедохолитиаз (он со-
ставляет от 20 до 30% всех случаев обтурации
желчных путей). Чаще происходит закупорка
камнем общего желчного протока (в 60-70%
случаев), реже ампулы большого дуоденаль-
ного сосочка (до 15-25%) и внутрипеченочных
протоков (от 5 до 10%).
При закупорке камнем общего желчно-
го протока характерен выраженный болевой
приступ по типу печеночной калики, нередко
лихорадка, вслед за которыми возникает жел-
туха. Боль в типичных случаях локализуется
в правом подреберье, иррадиирует в правую
тоагоэвину трудной клетки, правое плечо, пра-
вую руку, нередко правую лопатку. Возмож-
на иррадиация в левую руку, область сердца
(холецисто-кардиальный синдром). Застой
желчи, возникающий вследствие обтурации
желчного протока камнем, как правило при-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 53
водит к холестазу и восходящему холангиту,
поэтому в клинике этого заболевания прева-
лирует триада: боль, желтуха, лихорадка.
Кожный зуд при этом виде желтухи возника-
ет лишь в половине случаев. В связи с тем, что
закупорка камнем обычно бывает неполной,
реакция на уробилин и билирубин в моче, а
также стеркобилин в кале может быть то по-
ложительной, то отрицательной, и билирубин
в сыворотке крови, хотя и достигает высоких
цифр, но редко превышает 170 мкмоль/л (10
мг%). При наличии камней печеночного про-
тока имеет место обычно та же клиника, что
и при камнях общего желчного пузыря. А
камни пузырного протока вызывают водянку
желчного пузыря без синдрома желтухи.
Диагностика локализации конкремен-
тов в желчевыделительной системе ввиду их
однотипной клинической картины затрудни-
тельна и решающее значение имеет чрескож-
ная холангиография. Нередко непосредствен-
ной причиной механической желтухи могут
быть осложнения холедохолитиаза, такие как
бактериальный холангит, рубцовые сужения
большого дуоденального сосочка, индуратив-
ный панкреатит. Большие диагностические
трудности возникают при дифференпиальной
диагностике индуративного панкреатита и
рака поджелудочной железы.
Опухоли гепатопанкреатодуоденальной
зоны часто (в 55-75%) сопровождаются под-
печеночной желтухой (В.В.Виноградов, 1962;
Н.А.Скуя, 1981). Желтуха нередко начинает-
ся без болей и с ахоличным стулом. Боль ред-
ко бывает приступообразной, чаще она ною-
щего характера, отличается прогрессирую-
щим течением, уменьшением массы тела. Рак
желчных путей и большого дуоденального
сосочка сопровождается нередко положитель-
ным симптомом Курвуазье. Гипербилируби-
немия достигает высоких цифр — до500
мкмоль/л (30мг%). При раке большого дуоде-
нального сосочка нередко возникает дегтеоб-
разный стул или положительная в кале реак-
ция Грегерсена. Рак головки поджелудочной
железы сопровождается механической желту-
хой, в подавляющем большинстве случаев
пальпируется увеличенный желчный пузырь.
Сдавление общего желчного протока опухо-
лью происходит при метастазировании рака
желудка, кишечника, при первичном раке пе-
чени, возможно сдавление и при болезнях кро-
ви — лимфогранулематозе, лейкозах.
RzGMU.info
стр. 54
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
3.4. ПЕЧЕНОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Печеночная недостаточность означа-
ет метаболическую недостаточность пече-
ни (Подымова С.Д., 1993). Она включает
в себя тяжелые нарушения обмена ве-
ществ. сопровождающиеся поражением
мозга и могущие привести к конечной ста-
дии — к нарушению сознания больного.
Выделяют острую и хроническую печеноч-
ную недостаточность. Острая печеночная
недостаточность — это синдром, связан-
ный с массивным некрозом гепатоцитов,
приводящим к острому тяжелому наруше-
нию функций печени. Наиболее частыми
причинами острой печеночной недоста-
точности являются молниеносные формы
острого вирусного, либо токсического ге-
патита. Реже играют роль цитомегалови-
рус, вирусы инфекционного мононуклео-
за. риккетсиоза. микоплазмоза и смешан-
ные грибковые инфекции, приводящие к
тяжелым некрозам печени. Причинами
острой печеночной недостаточности могут
быть и острый жировой гепатоз у беремен-
ных, синдром Рея, состояние после опера-
ции отключения тонкой юпики, а также аб-
сцессы печени, гнойные холангиты, сепсис.
Хроническая печеночная недостаточ-
ность развивается в позд нюю стадию цир-
роза печени, а также после оперативных
вмешательств по портосистемному шунти-
рованию.
Печеночная недостаточность включа-
ет печеночную энцефалопатию и печеноч-
ную кому.
Печеночная энцефалопатия — это
метаболические нарушения в мозге, кото-
рые проявляются изменением интеллекта,
психики, нарушением моторно-вегетатив-
ной деятельности (нейропсихический син-
дром). Печеночная кома — это тяжелое
проявление печеночной недостаточности,
когда наблюдается уже утрата сознания,
отсутствие рефлексов и нарушения основ-
ных функций органа, связанных с тяже-
лым поражением печени.
Патогенез печеночной энцефалопа-
тии обусловлен резким снижением обез-
вреживающей функции печени. С этим
связано накопление в крови токсических
продуктов метаболизма азотистых со-
единений, таких как аммиак, короткоце-
почечные жирные кислоты (масляная, ва-
лериановая), фенолы, меркаптаны, арома-
тические аминокислоты. Механизм токси-
ческого действия аммиака обусловлен
нарушением энергетического обмена моз-
га, а короткоцепочечные жирные кислоты
тормозят передачу нервного возбуждения
в ганглиях за счет взаимодействия с мем-
бранными липидами нервных клеток
(Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984). Но
концентрация в крови аммиака и коротко-
цепочечных жирных кислот не имеет тес-
ной связи со степенью нарушений нервно-
психического состояния при энцефалопа-
тии и коме. Есть данные, говорящие в
пользу других факторов, оказывающих
токсическое воздействие на ЦНС. Неред-
ко у больных циррозом печени возникают
нарушения щелочно-кислотного равнове-
сия — выявляется метаболический ацидоз,
связанный с накоплением в крови пирови-
ноградной и молочной кислот, трикарбо-
новых кислот цикла Кребса. В связи с аци-
дозом повышается проницаемость клеточ-
ных мембран и усиленно поступают к моз-
гу токсические вещества, развивается отек
мозга. Возникает при этом компенсатор-
ная гипервентиляция для выведения угле-
кислого газа, отсюда развивается респира-
торный алкалоз. Возникает гипокапния,
резко снижается мозговой кровоток, уси-
ливаются процессы биологического окт-ю-
ления, т.о. уменьшается потребление моз-
гом кислорода и глюкозы.
Нарушения щелочно-кислотного рав-
новесия взаимосвязаны и с изменениями
электролитного обмена при печеночной не-
достаточности. Повышение проницаемости
клеточных мембран способствует тому, что
электролиты передвигаются по градиенту
концентрации: во внеклеточное простран-
ство выходит калий, а внутрь клетки натрий
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 55
и ионы водорода, что способствует внутри-
клеточному ацидозу. А во внеклеточном
пространстве возникает гипокалиемический
метаболический алкалоз, в результате ам-
миак проникает из пространства с высоким
pH в пространство с менее высоким pH, что
и ведет к проникновению его внутрь клеток
мозга, усиливая токсический эффект. Кли-
нические и экспериментальные исследова-
ния доказали, что при печеночной энцефа-
лопатии отмечается абсорбция токсинов,
появляющихся в кишечнике из-за бактери-
альной флоры (эшерихий, протей) на азото-
содержащие вещества.
В патогенезе печеночной энцефалопа-
тии играет роль дисбаланс аминокислот в
сыворотке крови — повышение концентра-
ции фенилаланина, тирозина, метионина,
триптофана, и понижение таких аминокис-
лот, как валин, лейцин, изолейцин. Наруше-
ния обмена аминокислот ведут к синтезу
сложных нейромедиаторов, прерывающих
передачу возбуждения в синапсах в ЦНС; в
частности, источником ложных нейромеди-
аторов может быть фенилаланин.
В патогенезе печеночно-клеточной
недостаточности играет роль и гипоглике-
мия, а также нарушения водно-электролит-
ного обмена, гемодинамические расстрой-
ства, нарушения газового состава артери-
альной крови с развитием гипоксемии, а
также почечная недостаточность, связанная
с нарушением кровоснабжения почек, а так-
же с эндотоксинемией.
При тяжелой паренхиматозной недо-
статочности печени возникает вариант эн-
догенной печеночной энцефалопатии с не-
благоприятным прогнозом (при остром
фульминантном гепатите, острой дистро-
фии печени) и возможно развитие эндоген-
ной (истинной) печеночной комы.
У других больных превалирует фактор
портокавального шунтирования — это пор-
тосистемная энцефалопатия с более благо-
приятным прогнозом, но возможна терми-
нальная стадия в виде экзогенной (портока-
вальной, шунтовой, ложной) комы.
Патогенез печеночно-клеточной и
портокавальной комы практически совпа-
дают, с одной стороны, в крови накаплива-
ются токсические вещества, с другой, вдут
тяжелые нарушения щелочно-кислотного
равновесия, водно-электролитного обмена,
нарушения гемодинамики и газового соста-
ва артериальной крови, нарастает почечная
недостаточность. Все это приводит к угнете-
нию окислительных процессов в мозгу, па-
дают энергетические процессы в мозговой
ткани, идет торможение передачи возбужде-
ния в синапсах, отмечается психо-невроло-
гические расстройства, крайняя степень ко-
торых проявляется в печеночной коме.
При печеночно-клеточной коме мор-
фологически в печени отмечается массив-
ный некроз гепатоцитов. При портокаваль-
ной коме изменения в печени связаны с ос-
новным заболеванием, которое и осложня-
ется портальной гипертензией.
Функциональные пробы печени наиболее
страдают при печеночно-клеточной коме.
Здесь резко выражен синдром цитолиза и
холестаза. В герминальный период отмеча-
ется снижение активности аминотрансфе-
раз, резко нарастает аммиак и снижаются
альбумин, глюкоза, факторы свертывания
крови.
У больных с портокавальной комой
главный показатель биохимического соста-
ва крови — повышение аммиака. Функцио-
нальные печеночные пробы могут иметь
разнообразные показатели, отражающие
основное заболевание. Если портальная ги-
пертензия незначительна, то функции пече-
ни существенно не страдают.
Кшника.
Хроническая печеночная недостаточ-
ность проявляется энцефалопатией, клини-
ка которой складывается из психических
расстройств, в виде сумеречных, делириоз-
ных, параноидо-галлюцинаторных и сопо-
розных нарушений, а также нервно-мышеч-
ных расстройств по типу гепатоцеребраль-
ной дегенерации и может проявиться пар-
кинсоническим тремором с атоксией,
нарушениями движения конечностей хорео-
RzGMU.info
стр. 56
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
атетоидного типа, эпилептическими при-
падками, спастической параплегией. На-
блюдаются изменения на электроэнцефа-
лограмме. Острая печеночная энцефалопа-
тия, если не исключаются этиопатогенети-
ческие факторы, способствуюшие ее
возникновению, быстро переходит в кому.
При хронической печеночной недостаточ-
ности энцефалопатия может носить прехо-
дящий характер и длиться более продолжи-
тельное время (в течение нескольких меся-
цев и даже лет) с учетом прогрессирования
основного заболевания. Возникают нервно-
психические нарушения, снижение интел-
лекта, преходящий тремор, нарушение по-
черка, периодически возникающий синдром
холестаза. В соответствии с критериями, ус-
тановленными интернациональной ассоци-
ацией по изучению печени, выделяют 4 ста-
дии печеночной энцефалопатии:
I — продромальную,
II — начинающуюся кому,
III— ступор,
IV — кому.
Стадия I — продромальная. У боль-
ных возникают нарушения поведения в
виде немотивированных поступков (соби-
рает вещи, ищет что-то под кроватью),
часто наблюдается эйфория, но возможно,
напротив, чувство тревоги,тоски, апатия
или депрессия; может наблюдаться зат-
руднение речи (’’неповоротливость” язы-
ка), нарушение почерка, снижается аппе-
тит и больные теряют в весе. Электроэнце-
фалография, как правило,без отклонений
от нормы. Ранним признаком является за-
медление мышления (медленно отвечает
на простые вопросы), ухудшение ориенти-
ровки, часто нарушается сон (сонливость
днем и бессонница ночью).
Стадия II — начинающаяся кома.
Симптомы носят более выраженный харак-
тер, наблюдаются выраженные психические
и нервно-мышечные нарушения. Наблюда-
ется дезориентация во времени, простран-
стве. Возможны приступы возбуждения,
больные пытаются выбежать из палаты,
становятся агрессивными, но это состояние
нередко сменяется депрессией, сонливос-
тью. В этот период наблюдается оглушен-
ность сознания, характерен хлопающий тре-
мор пальцев рук, подергивание мышц, нару-
шения координации движений. Возможен
нарастающий синдром холестаза, лихорад-
ки, диспептический синдром, печеночный
запах изо рта. На электроэнцефалограмме
возникают неравномерность альфа-ритма,
а также устойчивые бета- и дельта-волны.
Стадия начинающейся печеночной
комы может протекать от нескольких часов
до нескольких дней и даже недель и в случа-
ях активной терапии может быть полностью
обратимой. Однако при прогрессировании
основного заболевания, при отсутствии ра-
ционального лечения больные впадают в
ступор и кому.
Стадия III — ступор. Возникает ком-
плекс общемозговых, пирамидных, экст-
рапирамидных расстройств. Нарушается
сознание больного, он находится в дли-
тельном сне, но кратковременно возника-
ет возбуждение. Обращает на себя внима-
ние амимия, ригидность мышц конечнос-
тей и затылка, отмечается недержание
мочи, нарушение зрачковых рефлексов.
Часто наблюдается гиперрефлексия, кло-
нус мышц стопы, патологические рефлек-
сы (Бабинского. Гордона).
На электроэнцефалограмме (ЭЭГ)
характерно наличие тета- и дельта-вол-
ны, а при ухудшении состояния превали-
руют дельта-волны и ЭЭГ приближается
к изолинии.
Стадия IV — кома. Характерно отсут-
ствие сознания. Отсутствует реакция на
любые раздражители. Усиливается ригид-
ность мышц конечностей и затылка, маско-
образность липа, выявляются хватательный
и хоботковый рефлексы. В терминальный
период расширяются зрачки и исчезает их
реакция на свет, угасают рефлексы, наступа-
ет паралич сфинктеров, возникает патоло-
гическое дыхание (типа Куссмауля или Чей-
на-Стокса) .
При печеночной коме наблюдаются
расстройства со стороны сердечно-сосуди-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 57
стой системы в виде снижения АД, тахикар-
дии. Возможен так называемый гепатокар-
диальный синдром, связанный с нарушени-
ями обмена веществ и выражающийся фе-
номеном "стука дятла”’ (преждевременное
появление II тона, удлинение интервала QT,
уширение зубца Т).
При печеночной коме нередко разви-
вается синдром диссеминированного внут-
рисосудистого свертывания (ДВС синдром),
в основе которого на 1 стадии лежит актива-
ция свертывающей системы крови "тром-
бопластическими " веществами, выходящи-
ми в кровь из поврежденных гепатоцитов
(гиперкоагуляционная фаза). На II стадии
процесса истощаются факторы свертывания
крови и накапливаются в крови активаторы
фибринолиза, наступает гипокоагуляция
крови (гипокоагуляционная фаза). В клини-
ке ДВС синдрома в 1-ой гиперкоагуляцион-
ной фазе отмечаются симптомы расстрой-
ства микроциркуляции в органах и тромбо-
тические нарушения. Наиболее ярко нару-
шения микроциркуляции проявляются в
легких — в виде острой легочной недоста-
точности (отдышка, цианоз, застой в лег-
ких), а также возникает острая почечная не-
достаточность с уменьшением почечного
плазмотока и клубочковой фильтрапии, что
выражается олигурией и анурией. Не ис-
ключена возможность развития канальпево-
го некроза с резким обезвоживанием орга-
низма из-за электролитного дисбаланса. В
фазе гиперкоагуляции возможны тромбозы
сосудов почек, печени, селезенки и др. орга-
нов. При второй гипокоагуляционной фазе
возникает клиника геморрагического синд-
рома, сопровождающаяся падением про-
тромбинового индекса, снижением количе-
ства тромбоцитов в крови. Непосредствен-
ной причиной смерти при печеночной коме
могут быть острый отек легких, острая по-
чечная недостаточность, может присоеди-
ниться инфекция с переходом в сепсис с раз-
витием инфекпионно-токсического шока.
В крови при печеночной недостаточ-
ности выявляется низкий уровень общего
белка и альбуминов, резкое снижение про-
тромбинового индекса и содержания других
факторов свертывания крови, падает уро-
вень холестерина, калия в сыворотке крови.
Нарастает уровень в сыворотке крови обще-
го билирубина, снижение ранее высокой ак-
тивности аминотрансфераз и специфичес-
ких печеночных ферментов (холинэстеразы,
нуклеотидазы, уроканиназы), нарастает ги-
перазотемия, выявляется лейкоцитоз.
Течение.
Выделяют печеночную кому с ост-
рым молниеносным (в течение нескольких
часов) течением. Возможно и медленное
(длится несколько дней) течение. При ос-
тром начале продромальная стадия длит-
ся коротко, в течение 1-3 часов, а затем
переходит в начинающуюся кому с мотор-
ным возбуждением, нередко рвотой и че-
рез несколько часов больные впадают в
глубокую кому.
Медленное течение — стадия продро-
мальная длится от нескольких дней до не-
скольких недель, сопровождается печеноч-
ной энцефалопатией и желудочно-кишеч-
ными нарушениями. Начинающаяся кома
длится около трех-четырех дней и больной
впадает в ступор, а затем в глубокую кому.
Диагностика.
Основывается на учете анамнестичес-
ких данных, указывающих на заболевание
печени (гепатит, пирроз), употребление ге-
патотоксических веществ (алкоголя, меди-
каментов). Учитывается клиническая карти-
на в виде нарастания желтухи, геморраги-
ческого синдрома, отечно-аспитического
синдрома, появления печеночного запаха
изо рта, наличия гепатомегалии, либо нара-
стающего уменьшения размеров печени.
Важное диагностическое значение имеет на-
растающая энцефалопатия с нарушениями
психики, хлопаюшим тремором, расстрой-
ством почерка и изменениями электроэнце-
фалограммы. Доказательством печеночно-
клеточной недостаточности является био-
химический тест в виде снижения в сыворот-
ке крови альбуминов, активности
холинэстеразы и факторов свертывания —
протромбина, проконвертина, проакцеле-
RzGMU.info
стр. 58
Глава 3. Физиология и патофизиология печени
рина. Наиболее важным биохимическим
тестом для портокавальной энцефалопатии
является увеличение содержания аммиака в
сыворотке крови и спинномозговой жидко-
сти.
Список литературы
1. БлюгерА.Ф., Новицкий И.Н. Прак-
тическая гепатология. — Рига: Звайгезне,
1984.-405с.
2. Бондарь З.А. Клиническая гепатоло-
гия. — М.: Медицина, 1970. — 407 с.
3. Дунаевский О.А. Дифференциаль-
ная диагностика желтух. — М., 1977.
4. Виноградов В.В. Дифференциаль-
ный диагноз внутренних болезней. — М.:
Медицина, 1987.-590 с.
5. Геллер Л.И. с соавт. Фармакологи-
ческая способность печени и влияние на нее
панкреатозимина у больных хроническим
гепатитом, хр. панкреатитом и сахарным
диабетом. - - Тер. архив, 1982. Т.54, № 2. —
С. 67-69.
6. Подымова С.Д. Болезни печени. —
М.: Медицина, 1993. - 543 с.
7. Предтеченский В.Е. Руководство
по лабораторным исследованиям. — М.,
1964.
8. Логинов А. С, Аруин Л.И. Клини-
ческая морфология печени. — М., 1985. —
240 с.
9. Круцких Е.В. Дифференциальная
диагностика хронических заболеваний пече-
ни. -Л.: Медицина, 1980. - 214с.
10. Комаров Ф.И., Коровин Б.Ф.,
Меньшиков В.В. Биохимические исследова-
ния в клинике. 2-е изд. — Л.: Медицина,
1981.-407с.
11. Мясников А.Я. Болезни печени и
желчных путей. — М., 1956.
12. Скуя Н.А. Заболевания холангио-
дуоденопанкреатической зоны. — Рига:
Звайгезне, 1981. — 218 с.
13. Хазанов А.И. Функциональные
пробы в диагностике заболеваний печени.
-М., 1986.
14. Хазанов А.И. Функциональная ди-
агностика заболеваний печени. — М.: Меди-
цина, 1988.-301 с.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 59
4. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ
ПУТЕЙ.
По международной классификации
заболеваний печени (1976) различают поро-
ки формы и положения печени, гепатиты,
гепатозы, циррозы печени, очаговые пора-
жения печени, поражения сосудов, пораже-
ния желчных протоков и паразитарные за-
болевания. Более детальную классифика-
цию предлагал И.Мадьяр (1962).
Что касается классификации хирурги-
ческих заболеваний печени, то во многих
монографиях по этому вопросу и в руковод-
ствах приводятся лишь классификации от-
дельных видов хирургической патологии
этого органа.
На основании многолетнего опыта хи-
рургического лечения различных заболева-
ний печени и желчных путей Б.И.Альперо-
вич предлагает следующую классификацию
хирургических заболеваний печени и желч-
ных путей.
Д. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ.
1. Врожденные аномалии развития.
2. Травмы печени.
2.1. Открытые повреждения (ранения).
2.1.1. Неогнестрельные ранения.
2.1.2. Огнестрельные ранения.
2.2. Закрытые травмы печени (разрывы).
3. Очаговые заболевания.
3.1. Воспалительные заболевания.
3.1.1. Неспепифические (абспессы).
3.1.2. Специфические (туберкулез,
сифилис и др.).
3.2. Опухоли печени.
3.2.1. Доброкачественные опухоли.
3.2.2. Злокачественные опухоли.
3.3. Непаразитарные кисты.
4. Паразитарные заболевания.
4.1. Эхинококкоз.
4.2. Альвеококкоз.
4.3. Описторхоз.
4.4. Аскаридоз.
5. Диффузные заболевания, осложне-
ния которых требуют хирургической
коррекции (портальная гипертензия).
Б, ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ
ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
1. Аномалии развития (атрезии).
2. Травмы желчного пузыря и желчных
путей.
2.1. Ранения желчного пузыря и желч-
ных протоков.
2.2. Ятрогенные повреждения желч-
ных путей.
3. Желчнокаменная болезнь.
4. Острый холецистит.
5. Опухоли желчного пузыря и желч-
ных путей.
6. Паразитарные заболевания.
6.1. Описторхоз (хирургические ослож-
нения).
6.2. Аскарвдоз (хнрурпгческие осложнения).
Предложенная классификация не пре-
тендует на полноту, но позволяет практичес-
кому врачу ориентироваться феди множества
различных нозологических форм, встречаю-
щихся в повседневной деятельное™
RzGMU.info
стр. 60
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
5. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ
П ЕЯ ЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.
5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА.
Клиническое обследование больного
при заболеваниях печени и желчных путей
дает врачу достаточно много сведений, по-
зволяющих предположить правильный ди-
агноз и рационально построить план обсле-
дования, а в ряде случаев и точно устано-
вить его.
Наиболее часто больные предъявляют
жалобы на болевые ощущения, диспепси-
ческие явления, ряд нарушений со стороны
общего состояния, кожный зуд. Болевые
ощущения могут быть очень разнообразны-
ми, в зависимости от остроты процесса в
печени и желчных путях, его характера, рас-
пространенности. Наиболее характерны
приступообразные боли — желчная или пе-
ченочная колика. Боли обычно наступают
внезапно, иногда лишь после ощущения тя-
жести в правом подреберье и эпигастрии,
нередко вечером или ночью, через 3-4 часа
после приема пищи, особенно обильной,
жирной, жареной, после физических нагру-
зок, тряской езды. Самая частая локализа-
ция болей — правое подреберье или подло-
жечная область с дальнейшим распростра-
нением по всему животу. Боли носят очень
интенсивный характер, иногда становятся
невыносимыми, усиливаются при движени-
ях, надавливании на область правого подре-
берья. Больные беспокойны, принимают
различные позы с целью облегчить болевые
ощущения. Длительность колики составля-
ет от нескольких часов до 1-2 дней. Прекра-
щается колика так же внезапно, как нача-
лась. Характерна повторяемость колик, с
перерывами в несколько часов, дней, меся-
цев, лет. Желчные колики зависят от спасти-
ческих сокращений желчного пузыря и жел-
чных ходов, наблюдаются чаще всего при
желчнокаменной болезни, обтурационной
желтухе.
Кроме приступообразных болей, харак-
терных для печеночной колики, необходимо
выяснить наличие более медленно развива-
ющихся, постепенно нарастающих и мед-
ленно стихающих болей, свойственных для
холецистита.
При очаговых процессах печени боле-
вой синдром имеет постоянный характер,
усиливается в ночное время. Боли обуслов-
лены вовлечением в процесс глиссоновой
капсулы либо растяжением ее при значи-
тельном увеличении размеров печени, по-
этому очаговый патологический процесс в
органе длительное время может протекать
без болевых ощущений. Причиной болей яв-
ляется также сращение глиссоновой капсу-
лы с париетальной брюшиной. Боли неред-
ко иррадиируют в правое плечо, лопатку
(френикус-симптом). Наиболее интенсив-
ный болевой синдром наблюдается при пер-
вичном или метастатическом раке печени.
Нередко отмечается ощущение распирания,
тяжести в правом подреберье, переполнения
желудка после еды.
Характерным для заболеваний печени и
желчных путей считается наличие иррадиа-
ции болей с рефлекторными явлениями со
стороны смежных органов. Поэтому важно
выяснить, имеется ли иррадиация в правую
половину грудной клетки, ключицу, правое
плечо, лопатку, межлопаточное простран-
ство. Иррадиация болей в левую половину
грудной клетки, левое подреберье, левое
плечо говорит чаще об участии в процессе
поджелудочной железы, но встречается и
при заболеваниях печени, в частности, ле-
вой доли.
Нередко при заболеваниях желчного
пузыря и желчных путей могут наблюдать-
ся рефлекторные явления со стороны сер-
дечно-сосудистой системы (чувство сжима-
ния в области сердца, замедление пульса,
аритмия) — так называемый холецисто-
кардиальный синдром.
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 61
Диспепсический синдром отмечается
при многих заболеваниях печени и желчных
путей. Он может выражаться в плохом аппе-
тите, тошноте, рвоте, отрыжке, вздутии жи-
вота. Анорексия часто наблюдается при
злокачественных поражениях, как и сниже-
ние веса. Для больных с желчнокаменной
болезнью свойственно развитие ожирения.
Истощение характерно также для больных
с далеко зашедшими формами альвеолярно-
го эхинококка (Брегадзе И.Л., 1963; Альпе-
рович Б. И., 1967). Рвота отмечается практи-
чески при всех заболеваниях печени и жел-
чных путей. При печеночной колике она
носит рефлекторный характер, при длитель-
ной желтухе может быть проявлением пече-
ночной недостаточности. Наконец, рвота
развивается при непроходимости приврат-
ника или двенадцатиперстной кишки за счет
сдавления опухолями, паразитарными узла-
ми, кистами печени.
Расстройства стула чаще наблюдаются
при желтухах, более характерны запоры,
однако длительное непоступление желчи в
кишечник приводит к недостаточной хими-
ческой обработке пищи, что создает усло-
вия для возникновения поносов. Не являет-
ся редкостью чередование учащенного сту-
ла и задержки его.
Со стороны общего состояния отмеча-
ются слабость, снижение работоспособно-
сти. При заболеваниях печени, осложняю-
щихся печеночной недостаточностью, не-
редко развивается астеновегетативный
синдром — подавленное настроение, раз-
дражительность, бессонница, потеря мас-
сы гела.
Необходимо установить, имеется или
нет кожный зуд, усиливающийся в ночное
время. Нужно помнить, что кожный зуд
часто является одним из ранних симпто-
мов заболеваний печени и желчных путей,
может задолго предшествовать появле-
нию желтухи.
Достаточно часто наблюдается лихо-
радка, она свойственна таким осложнениям,
как холангит, абсцессы печени, распад пара-
зитарных и злокачественных опухолей. По-
вышение температуры может быть ремитти-
рующим, даже гектическим, с ознобами и
потоотделением.
При изучении анамнеза очень важно
выяснить предшествующие заболевания
желудочно-кишечного гракта, перенесен-
ные инфекции, болезнь Боткина. Знаком-
ство с профессией и образом жизни больно-
го, проживание в определенной местности
помогает заподозрить такие инвазии, как
эхинококкоз, альвеококкоз, наблюдающие-
ся у людей, занятых в сельском хозяйстве,
животноводстве, охоте.
Анамнез нужно собирать, учитывая от-
дельные клинические формы заболеваний,
поэтому важно выяснить наличие предыду-
щих приступов болей, их характер, длитель-
ность, локализацию, распространение, ир-
радиацию, наличие повышения температу-
ры, кожного зуда, желтухи. Необходимо
уточнить связь последней с предшествую-
щим приступом болей, что характерно для
холедохолитиаза. При опухолях печени,
поджелудочной железы желтуха развивает-
ся постепенно, без предшествующего боле-
вого синдрома. Работами клиники выясне-
но, что это свойственно и для желтух пара-
зитарной природы.
Осмотр позволяет выяснить желтуш-
ность кожных покровов, более рано выявля-
ющуюся на склерах глаз, слизистой мягко-
го неба. Она появляется при уровне билиру-
бина 34,2 мкмоль/л (Подымова С.Д., 1984).
При длительных желтухах цвет кожных по-
кровов может приобретать оливковый, зе-
леноватый, землистый оттенок, что чаще
бывает при альвеококкозе печени. Однако
интенсивность желтухи не происходит стро-
го параллельно содержанию билирубина
(Бондарь З.А., 1965). Так, больные с анеми-
ей выглядят менее желтушными.
Бледность кожных покровов, сопровож-
дающая анемию, может наблюдаться при
опухолях печени, паразитарных заболева-
ниях. Помимо этого при осмотре нередко
выявляются сосудистые звездочки, печеноч-
ные ладони (пальмарная эритема), харак-
терные для хронических патологических
RzGMU.info
стр. 62
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
процессов печени, ксантомы, развивающие-
ся при длительном холестазе.
Кожный зуд всегда сопровождает холе-
стаз, долгие месяцы и даже годы он может
оставаться единственным симптомом .забо-
левания, что бывает при описторхо.зе. эхи-
нококкозе, альвеококкозе печени. Нередко
на коже обнаруживаются расчесы и ссади-
ны, вызванные зудом.
Кожные кровоизлияния и точечные ге-
моррагии, как проявление геморрагическо-
го диатеза, наблюдаются у больных с пече-
ночной недостаточностью. Для пациентов с
портальной гипертензией характерно нали-
чие на передней стенке живота расширен-
ных вен, расширение вен вокруг пупка
(caput Medusae). По внешнему виду живота
("лягушачий") можно определить асцит,
часто осложняющий опухоли, паразитар-
ные процессы печени. У истощенных боль-
ных иногда через брюшную стенку виден
растянутый желчный пузырь (симптом Кур-
вуазье), свойственный опухолям гепатопан-
креатодуоденальной зоны. Иногда удается
обнаружить выпячивание увеличенной пе-
ченью брюшной стенки в правом подребе-
рье и даже деформацию грудной клетки —
"эхинококковый горб". Обычно это свиде-
тельствует в пользу доброкачественного
процесса. При осмотре больного в случаях
печеночной недостаточности ощущается
также своеобразный сладковатый ("пече-
ночный") запах изо рта, такой же запах мо-
гут иметь пот и рвотные массы больного.
Однако основные данные д ля установле-
ния диагноза получают при объективном
исследовании больных. Пальпация позволя-
ет выявить наличие болезненности в облас-
ти печени и желчного пузыря, мышечное
напряжение, определить состояние нижнего
края печени. Для очаговых поражений пече-
ни характерна гепатомегалия, при этом
чаще наблюдается очаговое, местное, нерав-
номерное увеличение заинтересованных в
процессе отделов. При доброкачественных
опухолях, эхинококкозе, альвеококкозе под-
вергаются гипертрофии и непораженные
отделы печени. При альвеококкозе образо-
вание в печени бугристое, малоболезненное,
"каменистой" плотности (симпт ом Люби-
мова). При кистах (врожденных, опистор-
хозных) и эхинококкозе оно плотно-эласти-
ческой консистенции, с гладкой поверхнос-
тью. При абсцессах край печени закруглен,
эластичен, болезненный. При описторхоз-
ном поражении печень обычно диффузно
увеличена, поверхность ее плотная, неров-
ная. Пальпацию печени необходимо осуще-
ствлять в различных положениях больного
стоя, лежа на спине, на правом и левом
боку, что позволяет исследовать отделы
органа, недоступные для ощупывания в
обычном положении на спине. При наличии
объемного образования в правом подребе-
рье принадлежность его к печени устанавли-
вается по смещаемости вверх и вниз при
дыхании. Пальпапия брюшной стенки дает
возможность выявить ряд характерных для
заболеваний печени и желчных путей боле-
вых точек: в области пересечения прямой
мышцы живота с реберной дугой (пузырная
точка), между ножками правой грудинно-
ключично-сосцевидной мышцы (точка ди-
афрагмального нерва), вправо и выше пуп-
ка (холедохопанкреатическая зона), в обла-
сти мечевидного отростка, в области ости-
стых позвонков (Д8, Д9, Дц). Пальпацией
выявляется симптом Курвуазье увеличен-
ный, безболезненный, напряженный желч-
ный пузырь, характерный для опухолей
БДС, головки поджелудочной железы. Уве-
личение селезенки свидетельствует о пор-
тальной гипертензии.
Перкуссия при заболеваниях печени и
желчных путей дает возможность опреде-
лить границы печени. Нормальные Грани-
ны ее: верхняя гранила относительной ту-
пости V ребро, нижняя по правой сред-
неключичной линии — на уровне нижнего
края реберной дуги, по парастернальной
линии — на 2 см ниже ее, по срединной
линии на границе верхней и средней
третей расстояния между мечевидным от-
ростком и пупком, по левой реберной дуге
— на уровне VII- VIII ребер. Для опреде-
ления размеров печени используются ор-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 63
динаты М.Г.Курлова: 1) расстояние меж-
ду верхней и нижней границей по средне-
ключичной линии, 2) расстояние от верх-
ней границы по срединной линии до ниж-
ней, 3) размер печени от верхней границы
по срединной линии до нижней по левой
реберной дуге. У здорового взрослого че-
ловека эти параметры равны 10, 8 и 7 см.
Диффузное увеличение размеров печени
наблюдается обычно при циррозах, опис-
торхозе. Для очаговых процессов свой-
ственно увеличение одной, двух ординат в
зависимости от величины образования. С
помощью перкуссии при изменениях поло-
жения тела устанавливается наличие или
отсутствие в брюшной полости асцита,
определяются размеры селезенки. И ас-
цит. и спленомегалия чаще всего говорят
о портальной гипертензии.
Аускультацией печени, согласно литера-
турным данным, иногда удается выслушать
сосудистые шумы при гемангиомах печени,
а также определить симптом дрожания гида-
тид при эхинококкозе, однако на практике
эти симптомы выявляются крайне редко.
Таким образом, при опросе и объектив-
ном исследовании больных с патологией
печени и желчных путей можно получить
ценную информацию, позволяющую в ряде
случаев поставить правильный диагноз,
либо наметить наиболее рациональный
план обследования.
RzGMU.info
стр. 64
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
5.2. ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА.
Проблема заболеваний печени и
желчевыводящих путей до сих пор оста-
ется актуальной. Своевременная и пра-
вильная диагностика, в частности, лабо-
раторная, приводит к минимальным
ошибкам в тактике врача-клинициста.
Но, к сожалению, лабораторным иссле-
дованиям уделяют недостаточное вни-
мание, считают их малоэффективными,
хотя они имеют неоценимое диагности-
ческое и прогностическое значение. На-
пример, с помощью биохимических тес-
тов можно обнаружить функциональные
нарушения печени на ранних стадиях за-
болевания, при вовлечении в процесс ме-
нее 50% паренхимы (Колб В.Г., Камышни-
ков В.С., 1985), иммунологические методы
порой играют решающую роль в диффе-
ренциальной диагностике и прогнозе по-
ражений гепато-бил парной зоны (Яким-
чук Г.Н., 1980; Марачев СИ., 1983; Иса-
метдинов, 1989: Цхай В.Ф. 1992, и др.).
В послеоперационном периоде имеет
смысл помимо физиологических сред
организма исследовать раневое отделяе-
мое (Рейс Б.А., 1990; Казанцев Н.И., 1992).
Это, как считают авторы, позволяет в ка-
кой-то степени прогнозировать исход опе-
ративного лечения.
В настоящее время на вооружении
лаборатории имеется огромный арсенал
различных методов исследования (более
400). Но применять желательно лишь уни-
фицированные, утвержденные приказом
М3 СССР от 21 ноября 1979 г. №1175 "Об
унификации клинических лабораторных
методов исследования". Но, к сожалению,
клинико-диагностические лаборатории
зачастую страдают от дефицита унифици-
рованного оборудования и реактивов. По-
этому каждой лаборатории разрешено со-
ставление условий определения тех или
иных компонентов с учетом имеющихся в
данной лаборатории оборудования и ре-
активов.
1. Функциональные пробы печени.
Обследование больных с заболевани-
ями печени и желчевыводящих путей
(ЖВП) включает различные инструмен-
тальные методы исследования (ультразву-
ковой, лапароскопия, компьютерная то-
мография, ангиография и др.), куца входят
и тесты клинической морфологии, а также
методы функциональной диагностики, в
которой основное место принадлежит
биохимическим и иммунологическим, ча-
сто объединяемым понятием "функцио-
нальные пробы печени". Часть таких же
задач решают радионуклидные методики.
Функциональные пробы печени назна-
чает и оценивает подавляющее большин-
ство врачей различных специальностей.
Патологические результаты функци-
ональных проб встречаются довольно ча-
сто, и верно оценить их далеко не всегда
просто. Не менее трудно правильно интер-
претировать полученные изменения при-
менительно к данной конкретной клини-
ческой ситуации. Функциональные пробы
нередко имеют решающее значение в ди-
агностике заболеваний печени и ЖВП.
Современный клиницист должен макси-
мально их использовать для проведения
первой, чаще ориентировочной, диагнос-
тики и наметить наиболее рациональную
программу дальнейших исследований и
курса лечения.
1.1. Классификация проб.
Функциональные пробы оценивают
состояние печени в пелом, характеризуют
отдельные ее функции или целостность
структурных элементов.
Существует несколько классифика-
ций функциональных проб печени, но в
настоящее время представляется более
целесообразным классифицировать их
по синдромному принципу, т.е. по сущ-
ности нарушений гепато-билиарной си-
стемы, которые эти пробы отражают
(Хазанов А.И., 1988 г.). Выделяют сле-
дующие синдромы: 1) цитолитический
синдром; 2) синдром малой недостаточ-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 65
Табл. 1
ИНДИКАТОРЫ СИНДРОМОВ ПЕЧЕНИ
№№ Сивдром Индикаторы
1. Цитолитический Аспартат- и аланинаминотрансфераза, гамма- глутаминтранспептидаза, глутаматде гпдроге наза, лактатде гпдроге наза.
2. Гепатодепрессивный 1. Выделительная функция печени: а) бромсульфалеиновая проба (A.Rosenthal, Е-White, 1925) б) вофавердиновая проба, 2. Обезвреживающая функпия печени: а) антипириновая проба, б) кофеиновая проба, 3. Синтетическая и метаболическая функция: а) свертывающая и антисвертывающая системы крови; б) исследование содержания белков и их фракций; в) уровень мочевины; г) церулоплазмин; д) холинэстераза.
3. Мезенхимально- воспалптельный Уровень гамма-глобулинов сыворотки иммуноглобулина A. G. М. Д: тимоловая, сулемовая пробы; оксипролин белковый плазмы крови, оксипролин свободный в моче, оксипролин пептпдносвязанный в моче, проколлаген-Ш-пептид.
4. Холестати чески й Щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептпдаза, желчные кислоты: дезокспхолевая, хенодезокспхолевая, холевая; конъюгированные кислоты (холеглицин, хенодезокспхолеглицин и др.), билирубин.
5. Портокавального шунтирования Аммиак, фенолы, аминокислоты (тирозин, фе нилаланин,триптофан, метионин); жирные кислоты с короткой цепью.
6. Регенерации и опухолевого роста Альфа-фетопроте и н
ности печени, гепатодепрессивный син- Кроме индикаторов основных сицд-
дром; 3) мезенхимально-воспалитель- ромов выделяется специальная группа ла-
ный синдром, синдром повышенной ак- бораторных тестов, куда входят маркеры
тивности мезенхимы, иммунно-воспали- вирусов гепатита.
тельный синдром, 4) холестатический Главное достоинство этой классифи-
синдром, синдром секреции и циркуля- кации в том, что она помогает определить
ции желчи, б)синдром портокавального полноценный набор тестов для обследова-
шунтирования печени, синдром "отклю- ния больного в зависимости от синдрома
чения" печени, б) синдром регенерации (табл. 1).
и опухолевого роста печени.
RzGMU.info
стр. 66
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
1.2. Биохимические методы.
Функциональная диагностика болез-
ней печени и очаговых поражений печени
более всего опирается на данные клиничес-
кой биохимии.
1.2.1. Цитолитический синдром.
Среди функциональных проб печени
наибольшее значение имеет определение
активности ферментов. Они помогают кли-
ницисту в диагностике, лечении, прогнози-
ровании патологии. В литературе накоплен
большой материал по вопросу изучения ак-
тивности различных энзимов при заболева-
нии печени и ЖВП. Большинство авторов
указывают на аланинаминотрансферазу
(АлАТ), как на фермент, наиболее полно и
четко отражающий повреждение паренхи-
мы печени. Кроме него клиническое значе-
ние имеют еще пять ферментов.
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и
АлАТ катализируют перенос аминогруппы
между аминокислотами и кетокислотами.
Резкое повышение активности АлАТ на-
блюдается при инфекционном гепатите, при
некрозе печеночных клеток. Длительное
повышение активности энзимов говорит о
развитии массивного печеночного некроза.
Превышение активности АсАТ над АлАТ
происходит за счет высвобождения мито-
хондриальной фракции АсАТ в результате
более тяжелого клеточного повреждения.
Длительное незначительное увеличение
аминотрансферазной активности свидетель-
ствует о хроническом гепатите или циррозе.
При желтухе, вызванной внепеченочной за-
купоркой, почти всегда наблюдается увели-
чение в большей степени активности АлАТ,
чем АсАТ.
Увеличивают активность аминотранс-
фераз холедохолитиаз с желчной коликой,
острый холепистит. При гепатопеллюляр-
ном раке колебания активности обоих энзи-
мов мало отличаются от таковых при пир-
розе печени. В первые 2-5 дней после острой
закупорки обшего желчного протока актив-
ность ферментов повышается в 3-5 раз по
сравнению с нормой, азатем (особенно при
колеблющейся желчной гипертензии) на-
блюдается новый подъем.
Снижение активности аминотрансфе-
раз может быть у больных в терминальной
стадии цирроза печени наряду с высокой ги-
пербилирубинемией, поскольку резко сни-
жается синтез белка и других веществ, необ-
ходимых для выработки самих ферментов.
По данным Альперовича Б.И., Аре-
фьевой Е.С., Федоровой Т.С. (1994), ак-
тивность АлАТ достоверно выше при аль-
веококкозе и раке печени и считается наи-
более информативной среди изученных
энзимов.
При диагностике других синдромов ге-
пато-билиарной зоны аминотрансферазный
тест играет малую роль (табл.2).
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — цинко-
содержащий фермент, обратимо катализи-
рует окисление L-лактата до пирувата в
присутствии НАД. Выделены изоферменты
ЛДГ, из них ЛДГ, является гепатоспецифи-
ческим. Возрастание активности ЛДГ, глав-
ным образом за счет ЛДГ5, наблюдается
при повреждениях гепатоцитов.Определе-
ние активности ЛДГ используется в ограни-
ченных пределах: для исключения опухоле-
вого процесса и болезни Жильбера.
Гамма-глутаминтрансфераза (ГГТФ)
катализирует перенос глутаминовой группы
с гамма-глутаминпептида на акцепторный
пептид или L-аминокислоту.
Повышение активности фермента на-
блюдается при остром сывороточном гепа-
тите и послегепатитном циррозе, при пер-
вичном раке печени, раковых опухолях вне-
печеночной локализации с метастазами в
печень и обтурационной желтухой , при хо-
ледохолитиазе, особенно с выраженной
желтухой.
Глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ) —
цинкосодержащий фермент митохондри-
альной локализации. Его активность повы-
шается при желчной гипертензии, менее зна-
чительно при некрозе гепатоцитов. Ранее
считалось, что ГЛДГ является индикатором
некроза печеночных клеток, но последние
клинические наблюдения не подтверждают
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 67
Табл.2
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ АКТИВНОСТИ
ФЕРМЕНТОВ, ИНДИКАТОРОВ ЦИТОЛИТИЧЕСКОЕО СИНДРОМА
Сокращенное название и код фермента Метод определения Единицы СИ (ммоль/ч-л)
АлАТ 2.6.1.2. Реакпия с 2.4 динптрофенплпщра™ зином (Райтмана. Фре нкеля .Пасхиной) 0.1-0.75
АсАТ 2.6.1.1. Тот же 0,1-0,51
ГГТФ 2.3.2.2. С субстратом гамма-глутамил-П- нитроанилидом М 15-106 Ж 10-66
ГЛДГ 1.4.1.2. Оптический тест Варбурга 0-0,9
СДГ 1.1.1.14. Реакция с резорцином (Севела. Товаре ка) 0-0.02
СДГ 1.1.1.27 Реакция с 2,4-динпдрофенилгвдра- зином (Севела, Товаре ка) 0,8-4,0
это предположение. Отчетливо выражен-
ная гиперфермент емия отражает острое
развитие желчной гипертензии (чаше при
обтурации общего желчного протока, при
выраженном обострении пирроза печени).
Достаточно закономерен подъем активно-
сти при опухолях печени, а также при ин-
токсикации алкоголем.
Идитолдегидрогеназа(сорбитдегидро-
геназа), СДГ, обратимо катализирует окис-
ление d-сорбитола в d-фруктозу под влия-
нием НАД, участвует в окислении d-идито-
ла. Максимальный подъем активности фер-
мента наблюдается при остром гепатите
преимущественно вирусного происхожде-
ния. В первые 3-4 дня острой закупорки вне-
печеночных путей с развитием обтурацион-
ной желтухи активность СДГ может повы-
шаться в 2-3 раза по сравнению с нормой.
Изолированное изучение активности
этого фермента малоинформативно. Одна-
ко особенности реакции энзима при раз-
личных патологических процессах в пече-
ни в сочетании с результатами исследова-
ний других ферментов дают весьма ценную
диагностику. Это позволило Ряпосовой
И.К. (1972) предложить коэффипиент СДГ/
ГЛДГ, который в первую неделю острого
вирусного гепатита превышает 0,5, состав-
ляя в среднем 1,3. а в первую неделю обту-
рационной желтухи — ниже 0,5. Со 2-3-ей
недели он в значительной мере теряет диаг-
ностическое значение.
В заключение следует заметить, что
при нормальных показателях активности
всех приведенных шести ферментов (АлАТ,
АсАТ, ЛДГ, ГГТФ, ГЛДГ, СДГ) острое по-
вреждение печени, обострение ее хроничес-
ких заболеваний, а также наличие злокаче-
ственной опухоли гепато-билиарной зоны
мало вероятны.
1.2.2. Индикаторы
гепатодепрессивного синдрома.
Тесты этой группы являются родона-
чальниками всех функциональных проб пе-
чени. В клинической практике временами
пробы этого класса относят к второразряд-
ным. Хотя в большинстве случаев опреде-
лить тяжесть состояния печеночного боль-
ного, верно прогнозируя реакцию печени,
предвидеть надвигающуюся большую пече-
ночно-клеточную недостаточность можно,
главным образом, при помощи проб этого
RzGMU.info
стр. 68
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
класса (см. табл.1). Индикаторы гепатодеп-
рессивного синдрома называют еще индика-
торами синтетической и метаболической
функции органа.
1) Показатели поглотительно-вьщели-
тельной функции печени относятся к нагру-
зочным тестам. В них используются, глав-
ным образом, красящие вещества. Перспек-
тивным в настоящее время является вофа-
вердиновый тест (ВФТ) с расчетом
полупериода поглощения препарата, отно-
сительного паренхиматозного клиренса, пе-
ченочного клиренса, объема циркулирую-
щей плазмы и крови. ВФТ позволяет опре-
делить печеночный кровоток и исследовать
поглотительно-экскреторную функцию пе-
чени (Авдеев СВ., 1986; Цепляева Г.И.,
1987; КазаковА.Л., 1988). Безвредностьпре-
парата, отсутствие внепеченочной циркуля-
ции дает возможность проведения много-
кратных исследований и одновременного
изучения системной гемодинамики. Вофа-
вердин захватывается клетками печени, не
конъюгируется в них и довольно быстро
выделяется в желчь. По степени задержки
красителя можно оценить функциональное
состояние гепатоцита, а также скорость
кровотока в печени. Степень поглощения
препарата паренхимой печени определяется
величиной относительного клиренса, кото-
рый выражает процент плазмы, очищаемой
печенью от вофавердина в минуту. В норме
ВФТ составляет: полупериод поглощения
2,1 +0,6 Mini., относительный клиренс
24,7+4,3%, печеночный клиренс 1476,0+80,2
мл/мин
По данным нашей клиники, у больных
с очаговой патологией печени снижены
компенсаторные реакции гемодинамики в
ответ на операционную травму и наркоз
(Авдеев СВ., 1986). ВФТ наиболее чувстви-
телен при развитии печеночной недостаточ-
ности с расстройствами печеночного крово-
обращения в послеоперационном периоде.
У исследованных больных с очаговыми по-
ражениями печени (ОПП) выявлено значи-
тельное снижение поглотительно-экскре-
торной функции органа, особенно заметное
у пациентов с распространенными патоло-
гическими процессами, которым невозмож-
но было произвести радикальное вмеша-
тельство, в связи с заинтересованностью
глиссоновых и кавальных ворот. До опера-
ции имеется значительное удлинение полу-
периода поглощения препарата из плазмы
крови почти на 80%' по сравнению с контро-
лем. Соответственно снижается паренхима-
тозный клиренс почти на 70%, что приводит
к уменьшению печеночного клиренса также
почти на 70%' по сравнению с контролем.
Авторы считают, что ухудшение поглоти-
тельно-экскреторной функции печени выз-
вано не столько поражением гепатоцитов,
сколько существенным нарушением пече-
ночного кровообращения. После операции
наступает постепенное восстановление дан-
ной функции органа при соответствующей
лекарственной коррекции.
2) Тесты, характеризующие обезвре-
живающую функцию печени. Наиболее чув-
ствительной является ашипириновая проба
с расчетом периода полувыведения, клирен-
са и очевидного объема распределения ан-
типирина (АП). Данный тест отражает со-
стояние важнейшей метаболической, или
биотрансформационной функции микросом
гепатоцитов (в частности, цитохрома Р-450)
и имеет большое клиническое значение.
Антипирин, введенный per os или паренте-
рально, быстро распределяется во всех тка-
нях организма пропорционально содержа-
нию в них воды, незначительно (на 10%) свя-
зывается с белками плазмы крови, его экс-
креция с мочой в неизмененном виде
составляет не более 5% от общей дозы. Про-
ба безвредна для больного, косвенно оцени-
вает работу микросомальной цитохром
Р-450 содержащей ферментной системы. В
последнее время обнаружена высокая кор-
реляция между определением антипирина в
сыворотке и слюне, что упрощает примене-
ние метода у пациентов. При различных
патологиях печени (цирроз, гепатиты) отме-
чено удлинение периода полувыведения,
причем степень изменения биотрансформа-
ции препарата отражает тяжесть заболева-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 69
Табл. 3.
АНТИПИРИНОВАЯ ПРОБА И УРОВЕНЬ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ У БОЛЬНЫХ С ОПП
Заболевания печени Антипириновая проба Уровень средн, молекул
Т 1/2 Клр Vd
Альвеококкоз 33.32х! 1.51 13.39х10.44 0.6410,01 0,35210,011х
Эхинококкоз 32,73х! 1,94 13,39х10,65 0,6410,02 0,33910,008х
Гемангиомы 15,8612,08 29,99*12,01 0,5910,01 0,25210,002
Злокачественные опухоли 10,1210,88 43,1412,45 0,5610,01 0,27610,002
Контроль 11,0310,42 37,5111,09 0,5910,02 0,24810,002
Примечания:
Т1/2
Клр
Vd
х
период полувыведения;
клиренс антипирина;
очевидный объем распределения препарата;
достоверные отличия с контролем
доверительная вероятность р<0,05
ния. Снижение скорости биотрансформа-
ции антипирина обусловлено уменьшением
функционирующей массы печеночных кле-
ток. При метастатическом раке печени пе-
риод полувыведения препарата замедлен,
тогда как при гепатоме, занимающей 20-
80% объема органа, метаболизм его не на-
рушен. У больных с поликистозом печени
обнаружено замедление биотрансформации
антипирина.
По нашим данным, антипириновая про-
ба имеет определенное значение при очаговых
поражениях печени (Арефьева Е.С., 1994).
Поскольку для каждой нозологической
формы ОП П нет оптимальных тестов, по-
зволяющих отдифференцировать каждую из
них, автор предлагает выделение 3 групп
больных сданной патологией: с паразитар-
ными (альвеококкоз и эхинококкоз), добро-
качественными (преимущественно геманги-
омы) и злокачественными опухолями гепа-
то-билпарной зоны. Оказалось, что показа-
тели антипириновой пробы существенно
изменяются у больных с паразитарными
ОПП, в то время как при доброкачествен-
ных опухолях АП в пределах нормы, а при
злокачественных период полувыведения
препарата имеет тенденцию к замедлению
(табл. 3).
У пациентов с паразитарными ОПП
период полувыведения антипирина значи-
тельно выше, чем с опухолями гепато-били-
арной зоны, а клиренс значительно ниже.
Поэтому по данным АП можно косвенно су-
дить о характере ОПП — паразитарной или
непаразитарной этиологии.
Другие пробы, являющиеся индикато-
рами гепатодепрессивного синдрома (проба
Квика и кофеиновая проба), менее инфор-
мативны и имеют побочные действия для
больного, поэтому не выполняются в специ-
ализированных отделениях).
3) Тесты, связанные с синтезом проко-
агулянтов и антисвертывающих компонен-
тов системы крови. С давних пор известна
повышенная кровоточивость при заболева-
ниях печени. Большинство факторов, уча-
ствующих в свертывании крови - фибрино-
ген, протромбин, акцелерин, проконвертин,
атигемолитические факторы и др. — в ос-
новном производятся в печени. Антикоагу-
лирующие факторы в основном относятся к
RzGMU.info
стр. 70
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
альбуминам и также синтезируются боль-
шей частью в печени. Система гемостаза -
биологическая система, обеспечивающая, с
одной стороны, предупреждение и купиро-
вание кровотечений, а также отключение
микроциркуляции вокруг очагов воспале-
ния и деструкции тканей, а с другой — со-
кращение жидкого состояния циркулирую-
щей крови.
Механизмы действия свертывающей
и антисвертывающей систем весьма слож-
ны, наиболее полно описаны в соответству-
ющих руководствах (Балуда В.П., Баркаган
Э.С., Гольдберг Е.Д., 1980 г.), Гольдберг
Е.Д., 1989 г.). Ниже приводится упрощенная
схема свертывания крови:
I фаза: факторы III + IV + VI+ VII + IX
+ X = активный тромбопластин
II фаза: фактор II + активный тром-
бопластин + VI = тромбин
III фаза: фактор I + тромбин = фиб-
рин.
Основными компонентами антисвер-
тывающей системы являются антитромбоп-
ластины, свободный гепарин, антитромби-
ны, фибринолизин или плазмин.
При заболеваниях 1 епато-билиарной
зоны, когда повреждены печеночные клет-
ки, печень не в состоянии продуцировать
достаточно фибриногена, протромбина и
факторов V и VII свертывания крови. В ре-
зультате при значительной кровопотере не-
редко наступает фибринолиз. При механи-
ческой желтухе в гепатоцитах зачастую от-
сутствует витамин К.
Фибриноген (в норме 2,0-4,0 г/л) под
действием тромбина превращается в фиб-
рин. Уровень этого белка снижается при
тяжелых заболеваниях печени, а при гипер-
фибриногенемии есть основания думать об
опухоли органа.
К показателю протромбинового ин-
декса (протромбина по Квику) следует отно-
ситься с осторожностью (в норме 85-105%).
Определение протромбиновой активности
широко используется для контроля за анти-
коагулянтной терапией и в меньшей степе-
ни — как функциональная проба печени.
Данные показатели гепатодепрессив-
ного синдрома не несут существенной диаг-
ностической информации, но имеют клини-
ческое значение в послеоперационном пери-
оде в большей степени.
4) Индикаторы гепатодепрессии, свя-
занные с синтезом белка. Белковый состав
сыворотки крови при заболеваниях гепато -
билиарной зоны изучен довольно хорошо.
Имеет место гиперпротеинемия, особенно
при паразитарных ОПП. Это объясняется
усилением функциональной активности пе-
ченочных клеток или увеличением продук-
ции крупнодисперсных белков внутрипече-
ночными и внепеченочными элементами ре-
тикулоэндотелиальной системы под воздей-
ствием продуктов жизнедеятельности
паразитов. При доброкачественных опухо-
лях печени содержание белков и их фракций
остается в пределах нормы, при злокаче-
ственных — зачастую ниже нормы. Хазанов
А.И. (1988 г.) считает наиболее чувствитель-
ным и перспективным альбуминовый тест,
но модификации его в клиническую практи-
ку пока не внедрены.
Комплемент — см. раздел “Иммуноло-
гические методы”.
5) Индикаторы гепатодепрессивного
синдрома, связанные с углеводным, липид-
ным обменом особой диагностической цен-
ности не представляет, хотя имеют значение
при тяжелых заболеваниях печени.
1.2.3. Мезенхимально-
воспалительный синдром.
Ряд заболеваний гепато-билиарной
зоны протекает с повреждением мезенхимы
и стромы печени, что и составляет суть ме-
зенхимально-воспалительного синдрома. В
развитии его большая роль принадлежит
взаимодействию мезенхимальной системы с
поступающими чужеродными вредоносны-
ми веществами и микроорганизмами из ки-
шечника. Антигенная стимуляция значи-
тельных размеров достигает при патологи-
ческих состояниях.
Лабораторные тесты синдрома приво-
дятся в табл.1.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 71
Осадочные реакции до сих пор, на-
ряду с другими методами, лидируют в кли-
нической гепатологии. Но специфичность
их невелика, поскольку они отражают из-
менение концентрации в сыворотке крови
не какого-то одного компонента, а ряда
веществ. Однако, например, тимоловая
проба имеет диагностическое значение
при дифференцировке вирусного гепатита
и обтурационных желтух.
Но в тоже время на сдвиги этого пока-
зателя при патологических состояниях вли-
яет повышение концентрации иммуногло-
булинов М и G, а также липопротеинов сы-
воротки крови,поэтому изолированное оп-
ределение не дает полной информации о
характере процесса.
Гамма-глобулины входят в число
проб, рекомендуемых для оценки функцио-
нального состояния печени. При циррозах
печени концентрация этого белкового ком-
понента повышается. Гипергаммаглобули-
немия наблюдается при ОПП и при механи-
ческой желтухе.
Иммуноглобулины — см. ’’Иммуноло-
гические методы”.
Остальные, перечисленные в табл.1,
индикаторы синдрома имеют пока научный
интерес и не получили широкого примене-
ния.
1.2.4. Холестатический синдром.
Холестатический синдром характери-
зуется либо первичным, либо вторичным
нарушением секреции желчи. Под первич-
ным нарушением секреции желчи подразу-
меваются повреждения собственно желче-
секретирующих механизмов гепатоцита.
Вторичное нарушение секреции желчи раз-
вивается в случаях желчной гипертензии,
которая обычно связана с препятствием
нормальному ходу желчи в ЖВП.
В клиническом плане следует разли-
чать желтушный и безжелтушный холестаз
(Хазанов А.И., 1988). Последний является
редкостью (около 5% случаев), но, тем не
менее, практическая значимость этого вари-
анта велика.
Желтушная форма холестаза встреча-
ется довольно часто, клиника и симптома-
тика ее хорошо изучены.
Желтушный холестатический синдром
представлен двумя типами: внутрипеченоч-
ный холестаз (надпеченочные и внутрипече-
ночные желтухи), а также внепеченочный
(подпеченочный) холестаз или обтурацион-
ные желтухи.
Цхай В.Ф. дает классификацию жел-
тух паразитарного происхождения, где име-
ется ряд особенностей.
Очень важно в клинике проводить диф-
ференциальную диагностику желтух с помо-
щью лабораторных методов (см. табл. 1).
Билирубин образуется в результате
распада гемоглобина (в 80%). Остальной
синтезируется из гема иного происхождения
(эритробласты, ретикулоциты, миоглобин,
цитохром и др.), это так называемый шун-
товый билирубин (в 20%).
Существует три фракции пигмента:
общий, прямой и непрямой.
Непрямой (неконъюгированный) би-
лирубин нерастворим в воде, но раство-
рим в жирах. Не преодолевает почечный
барьер, токсичен для головного мозга,
транспортируется по кровеносной системе
в основном альбуминами. При значитель-
ном увеличении концентрации неконъю-
гированного билирубина в сыворотке (до
256,5 мкмоль/л) часть пигмента не связы-
вается с альбуминами. Гепатоциты в нор-
мальных условиях захватывают практи-
чески весь неконъюгированный билиру-
бин, поступающий в печень с кровью, и
при помощи цитоплазматических транс-
портных белков пигмент перемещается в
глубину клетки, попадая в гладкую цитоп-
лазматическую сеть. С помощью фермен-
та билирубингликозилтрансферазы (ГТФ
— глюкуронилтрансферазы) происходит
конъюгация (соединение) глюкуроновой
кислоты и билирубина с образованием
конъюгированного (прямого) билируби-
на. Последний водорастворим, но не ра-
створим в жирах, может проникать через
почечный барьер, менее токсичен. Обра-
RzGMU.info
стр. 72
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
зовавшийся в гладкой цитоплазматичес-
кой сети прямой билирубин активно
транспортируется к билиарной мембране
гепатоцита и после определенных энерге-
тических затрат (за счет АТФ) экскретиру-
ется в желчный капилляр.
Холестерин, желчные пигменты и кис-
лоты, а также фосфолипиды активно секре-
тируются из гепатоцита в желчный капил-
ляр в виде специфического макромолеку-
лярного комплекса или желчной мицеллы.
Определение фракций билирубина в
сыворотке крови остается одной из наибо-
лее информативных проб печени (в норме
общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, пря-
мой 0-5,1 мкмоль/л).
Данный метод имеет клиническое зна-
чение при дифференциальной диагностике
желтух (паренхиматозных, обтурационных,
гемолитических). При печеночных желтухах
обычно резко преобладает прямая фракция
билирубина. Значительное повышение кон-
центрации непрямого билирубина у боль-
ных паренхиматозной желтухой свидетель-
ствует о тяжелом поражении с нарушением
процессов связывания пигмента в глюкуро-
ниды и является плохим прогностическим
признаком. При обтурационных желтухах
содержание билирубина в сыворотке повы-
шено главным образом за счет прямого.
При гемолитических желтухах количество
непрямого билирубина резко увеличивается
за счет гемолиза, который ведет к усиленно-
му образованию пигмента.
Другие компоненты пигментного об-
мена см. в разделе "Гематологические,
урологические и копрологические иссле-
дования".
Щелочная фосфатаза (ЩФ) — цинко-
содержащий гликопротеид, вырабатывает-
ся в основном в печени. В норме составляет
2-5 ед (по А.Боданскому) или 139-360
нмоль/сл (в системе СИ).
При заболеваниях гепато-билиарной
зоны ведущая роль в развитии гиперфер-
ментемии принадлежит фосфатазе печеноч-
ного происхождения. При этом наблюдает-
ся как задержка ее выведения в желчь, так и
(в большинстве случаев) индукция синтеза
энзима, зависящая от блока кишечно-пече-
ночной циркуляции. Повышение активнос-
ти ЩФ при заболеваниях печени чаще ука-
зывает на холестаз, особенно подпеченоч-
ный, на метастатические и первичные опу-
холи, осложненные желтухой.
5-нуклеотадаза (5 НТ) — мембранно-
связанный фермент, гидролизирующий
только нуклеотидпентозо-5-фосфаты. В
норме 11-122 нмоль/сл. Закономерности по-
вышения активности энзима близки к ре-
зультатам исследований ЩФ, 5 НТ несколь-
ко превосходит по чувствительности ЩФ в
отношении выявления холестаза, особенно
при развитии холангита, а также при пора-
жении печени опухолью.
Лейцинаминопептидаза (ЛАП) в ос-
новном синтезируется печенью и выделяет-
ся желчью в 12-перстную кишку и в кровь.
В норме составляет 33-100 нмоль/сл. Актив-
ность фермента повышается при всех фор-
мах внутри- и внепеченочного холестаза.
Но с внедрением в клиническую практику
определения Г Г ГФ интерес к исследованию
ЛАП заметно упал, поскольку активность
энзима повышается также при остром гепа-
тите, остром панкреатите, инфекционном
мононуклеозе и нормальной беременности.
Желчные кислоты и холеглшпш. Ис-
точником для их синтеза является холесте-
рин, 90%' которого продуцируется печенью
и кишечником. Значительная часть холесте-
рина в гепатоците превращается в желчные
кислоты (ЖК). Непосредственно в печени из
холестерина образуются первичные ЖК —
холевая (в норме приблизительно 0,49+0,42
мкмоль/л) и хенодезоксихолевая (в норме
0,79+0,02 мкмоль/л). Поступая с желчью в
кишечник, эта соли преобразуются в соли
вторичных ЖК — де.зоксихолевую (в норме
0,56+0,33 мкмоль/л) и литохолевую кислоты
(нормы представлены по данным Хазанова
А.И., 1988). Концентрация ЖК закономер-
но повышается при холестазе, особенно при
длительном, при подпеченочной желтухе.
В настоящее время наиболее перспек-
тавным является исследование соли холевой
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 73
кислоты — холеглицина (ХГЛ) при помощи
радиоиммунного метода (в норме 0-60 усл.
ед., по данным Хазанова А. И., 1988). Высо-
кая гиперхолеглицинемия говорит в пользу
внепеченочной обтурации, в то время как
при раке печени без холестатической желту-
хи показатель чаще ближе к норме.
1.2.5. Сицдром портокавального
шунтирования.
В норме индикаторы шунтирования
печени поступают главным образом из ки-
шечника в систему воротной вены и в пе-
чень. В патологических условиях, при раз-
витии венозных коллатералей, эти вещества
поступают в систему обшего кровотока,
минуя орган, и становятся, таким образом,
показателями сброса портальной (веноз-
ной) крови. К этим субстанциям относят
аммиак и его производные, фенолы и ами-
нокислоты. В последнее время исследование
их приобретает все большее клиническое
значение.
Аммиак в норме составляет 64,0+ 14,3
мкмоль/л. Повышение его в сыворотке кро-
ви наблюдается у 80% больных с печеноч-
но-клеточной комой и почти у всех паци-
ентов с портально-печеночной комой. Кро-
ме того, при первичном раке печени гипе-
раммониемия бывает в 53,7% случаев (по
данным Хазанова А.И., Сурнина Ю.Н.,
РяпосовойИ.К., 1988). В развитии гиперам-
мониемии всегда может играть роль пора-
жение ферментов цикла мочевины.
Фенолы (в норме 5-8 мг/л) пока опре-
деляют лишь в научных целях.
1.2.6. Синдром опухолевого роста
и регенерации печени.
Важность выявления опухолевого
роста бесспорна. В настоящее время пока
лишь одно вещество является индикато-
ром опухолевого роста и регенерации пе-
чени -- альфа-фетопротеин (АФП). Это
гликопротеин с молекулярной массой 65
тыс. Д, относящийся к альфа-1-глобули-
нам. Еще ею называют раковым эмбрио-
нальным антигеном, поскольку много бел-
ка синтезируется во внутриутробном пе-
риоде, у взрослых — следы.
Резкое повышение концентрации
АФП в сыворотке крови наблюдается при
развитии гепатоцеллюлярной карциномы,
гиперальфафетопротеинемия встречается
также при раке общего желчного протока,
метастатическом раке печени.
1.3. Уровень средних молекул
при ОПП.
В патогенезе критических состояний
различного происхождения определенная
роль отводится эндогенной интоксикапии.
Она же является одной из причин печеноч-
ной недостаточности, более или менее выра-
женной при ОПП. При паразитарных ОПП
(альвеококкоз и эхинококкоз) имеет место
явно выраженная печеночная недостаточ-
ность, поскольку в толще органа развивает-
ся паразит, оказывая токсическое действие
на гепатоциты и организм в целом своими
метаболитами.
Из доступной литературы известно,
что среди современных исследователей
проблемы эндогенной интоксикации воз-
рос интерес к веществам среднемолеку-
лярной массы, средним молекулам (СМ).
Роль их при развитии печеночной недоста-
точности в литературе описана слабо
(Шаповальянц С.С, Тембулатов М.Ш.,
Чжао А.В., 1990, 1992; Миколайчик В.Б.,
1984).
СМ считают уремическими токсина-
ми. Но, по нашим данным, они играют па-
тологическую роль и при ОПП (Арефьева
Е.С., 1994). Уровень олигопептидов средней
массы различен при паразитарной и непара-
зитарной этиологии данной патологии /см.
габл. 3/. Показатель значительно выше при
паразитарных ОПП, чем при непаразитар-
ных (доброкачественные и злокачественные
опухоли) и у контрольной группы (р<0,01).
Корреляционный анализ уровня СМ
и клиренса антипирина (Клр) показал отри-
цательную корреляцию между этими вели-
чинами при паразитарных ОПП (г = -0,45).
С годами олигопептиды средней массы на-
RzGMU.info
стр. 74
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
капливаются в крови, поддерживая прояв-
ления эндогенной интоксикации. Это, в
свою очередв, приводит к нарушению ра-
боты монооксигеназной ферментной систе-
мы гепатоцитов, т.е. страдает детоксика-
ционная функция печени.
На наш взгляд, уровень СМ и показа-
тели АП (клиренс Клр и период полувыве-
дения Т 1/2 препарата) можно считать одни-
ми из оптимальных критериев дифференци-
альной диагностики ОПП (табл. 4).
1.4. Иммунологические метода.
В последнее время иммунологические
подходы изучения при заболеваниях печени
и ЖВП используются очень широко, ведут-
ся работы по ранней диагностике патоло-
гии. Оценка иммунного статуса включает
ряд методов, применение и правильная ин-
терпретация которых позволяет делать вы-
воды о количественной и качественной ра-
боте Т-системы (клеточного иммунитета),
В-системы (гуморального иммунитета), а
также неспецифических факторов иммуно-
логической защиты.
В доступной литературе накоплен об-
ширный материал о состоянии иммунного
статуса при различных патологических про-
явлениях, в частности, при заболеваниях пе-
чени и ЖВП.
Выявлены общие закономерности из-
менений показателей иммунитета. Харак-
терно выраженное снижение Т-лимфоци-
тов, количество В-лимфоцитов существен-
но не изменяется. Отмечается повышение
концентрации иммуноглобулинов класса М
и G (Ко Ун Бон, 1980). Кроме того, при хо-
лестазе обнаружено увеличение содержания
иммуноглобулина М, при портальной ги-
пертензии — иммуноглобулина А (Якимчук
Т.Н, 1980). Дефицит Т-лимфоцитов проис-
ходит за счет снижения Т-мю-лимфоцитов
при относительно нормальном уровне Т
гамма-клеток. Гипергаммаглобулинемия
сочетается с высоким уровнем сывороточ-
ных иммуноглобулинов и повышением цир-
кулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Т-лимфопитопемия и гиперферментемия
являются неблагоприятными признаками
(Исамитдинов Б.Х., 1989). Наблюдается
повышение фагоцитарной способности ней-
трофилов. При осложненных формах, на-
оборот, фагоцитарная активность моноци-
тов и нейтрофилов понижается. Кроме того,
снижены содержание лизосом в цитоплазме
моноцитов и уровень сывороточного лизо-
цима при повышении концентрации комп-
лемента (Марачев СИ., 1983).
Для дифференциальной диагностики
паразитарных заболеваний печени была
предложена в 1911 году реакция Казони,
которая до сих пор применяется в клинике.
ОПП являются источниками различных ан-
тигенов, поэтому иммунизируют хозяина. В
Табл.4
ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОПП
АлАТ Общий белок Билир. ЩФ Т 1/2 Клр СМ
Паразитарные ОПП T,N T,N N, То N, То Т т Т
Непаразитарные ОПП T,N i.N N N N N N
Примечание:
Т повышенное значение
N нормальное
4 пониженное
То значение повышено при осложненной форме заболевания.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 75
последующем происходит сенсибилизирую-
щее воздействие паразита или опухоли на
организм больного. Исходя из этого, оцен-
ка иммунного статуса при ОПП играет осо-
бую роль.
При данной патологии антителозави-
симая клеточная иммунная реакция имеет
основное значение, она направлена преиму-
щественно против поверхностных антиге-
нов юных личинок, в го время как зрелые
паразиты содержат неиммуногенные повер-
хностные составляющие и являются поэто-
му резистентными (Л.Йегер, 1990). В реак-
ции принимают участие антитела и эозино-
фильные гранулоциты. Морфологические и
клинические изменения указывают на зна-
чительное вовлечение эозинофилов, базо-
филов и аномальную стимуляцию продук-
ции иммуноглобулина Е.
Для диагностики эхинококкоза и аль-
веококкоза пользуются наиболее специ-
фическими диагностическими реакциями,
какими являются: реакции непрямой ге-
магглютинации (РИГА), латекс-агглюти-
нации (РЛА), двойной диффузии в геле
(РДДГ), иммуноферментный метод
(ИФМ), иммуноэлектрофорез (ИЭФ), ре-
акция связывания комплемента (РСК), ре-
акция с флюорисцирующими антителами
(РФА), исследование клеточно-опосредо-
ванного иммунитета. Авторами показано,
что при паразитарных ОПП РИГА, РЛА,
РДДГ, ИФМ положительны: при эхино-
коккозе в 96%, при альвеококкозе в 92%
случаев. РИГА при раке печени отрица-
тельна. Используют РДДГ с двумя анти-
генами (эхинококковым и альвеококко-
вым), что дает возможность дифференци-
ровать эти нозологические формы. Ха-
рактерно угнетение Т-клеточного звена
иммунитета. Факторы гуморального им-
мунитета также претерпевают измене-
ния. Количество В-лимфоцитов практи-
чески не изменяется, фракции иммуногло-
булинов А, М, Е, G повышены, особенно
классов Е и G, увеличивается содержание
ЦИК. Более резкие нарушения иммунно-
го статуса отмечены при осложненных
формах ОПП (Вечерко В.Н., Нихинсон
Р.А., Полуэктов В.А. и др., 1990).
Цхай В.Ф. (1993) выявила особеннос-
ти состояния иммунного статуса у больных
с механической желтухой паразитарного
генеза. У этих пациентов найдены выра-
женные изменения как клеточных, так и гу-
моральных факторов защиты организма.
Отмечается глубокая депрессия Т-звена
иммунитета. Характерно выраженное уг-
нетение Т-хелперов, в большей степени
при альвеококкозе, и активизация Т-суп-
рессоров, особенно при эхинококкозе. Ко-
личество В-лимфоцитов имеет тенденцию
к снижению. При анализе фагоцитарной ак-
тивности нейтрофилов обнаружено угнете-
ние обеих фаз фагоцитоза, больше страда-
ет завершающая фаза, при альвеококкозе
— более выраженные изменения. Кроме
того, характерно повышение уровня имму-
ноглобулинов класса А, М, G, причем со-
держание иммуноглобулина А увеличено
при эхинококкозе (в норме 90-450 для JgA,
60-280 для JgM, 565-1765 для Jg G мг/ЮОмл).
Надо заметить, что конпентрапия
комплемента является одним из индикато-
ров гепатодепрессивного, а иммуноглобу-
лины — мезенхимально-воспалительного
синдрома (Хазанов А.И., 1988).
В заключение необходимо подчерк-
нуть. что в последние десятилетия наибо-
лее перспективным считают метод моно-
клональных антител, позволяющий выя-
вить минимальные антигенные различия
между клетками (иммунотипирование).
Пока он используется в научных целях, и,
вероятно, с внедрением его в клиническую
практику у гепатологов откроются новые
возможности.
1,5. Гематологические, урологические
и копрологические исследования.
Гематологические исследования отно-
сятся к наиболее распространенным лабора-
торным методам. Кровь является интег-
ральным показателем состояния организма.
Гематологические показатели пери-
ферической крови дают информацию об-
RzGMU.info
стр. 16
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
щего характера при патологии печени и
ЖВП, а исследование компонентов мочи и
кала служит дополнением к выявлению
характера желтух.
Что касается ОПП, то показатели
’’красной” и ’’белой” крови имеют особенно-
сти. Отмечается гипохромная анемия (нару-
шение гемоглобинообразования при сравни-
тельно незначительном снижении числа
эритроцитов, цветной показатель ниже еди-
ницы, кроме того, может быть уменьшение
содержания сывороточного железа) чаще
при альвеококкозе и опухолях. Количество
лейкоцитов резко возрастает (лейкоцитоз)
при гнойных заболеваниях и нагноении кист
эхинококка и паразитарных каверн альвео-
кокка, распаде опухолей. Ускорение СОЭ ха-
рактерно для опухолей, паразитарных пора-
жений и абсцессов печени. Отмечается сдви]
лейкоцитарной формулы влево. Как уже ука-
зывалось, при паразитарных ОПП основное
значение имеет антителозависимая клеточ-
ная иммунная реакция, в которой принима-
ют участие антитела и эозинофильные гра-
нулоциты, происходит иммунизация и аллер-
гизация организма. Со стороны перифери-
ческой крови это можно выявить по
нарастающей эозинофилии.
При остром холецистопанкреатите,
остром холангите, осложненном механи-
ческой желтухой, остром обтурационном
холецистите отмечается выраженный лей-
коцитоз (до 20х109/л); при гнойном, абсце-
дирующем холангите выявляется гипер-
лейкоцитоз с появлением большого числа
юных форм нейтрофилов, их токсической
зернистости, в го время как при острой
механической желтухе без холангита лей-
коцитоз и СОЭ умеренные (Королев Ь.А.,
Пиковский Д.Л., 1990).
Общеклиническое исследование
мочи характеризует не только функции
почек, но и состояние ряда других орга-
нов, в частности, печени. В данном случае
диагностическое и клиническое значение
имеет обнаружение в моче продуктов рас-
пада билирубина. Образовавшийся в пече-
ни прямой билирубин вместе с очень не-
большой частью непрямого билирубина
выводится с желчью в тонкий кишечник.
Здесь от прямого билирубина отщепляет-
ся глюкуроновая кислота и происходит
его восстановление с последовательным
образованием мезобилирубина и мезоби-
линогена (уробилиногена). Принято счи-
тать, что около 10% билирубина восста-
навливается до мезобилиногена на пути в
тонкий кишечник, т.е. во внепеченочных
желчных путях и желчном пузыре. Из тон-
кого кишечника часть образовавшегося
мезобилиногена (уробилиногена) резорби-
руется через кишечную стенку, попадает в
V.portae и током крови переносится в пе-
чень, где расщепляется полностью до ди-
и -трипирролов. Таким образом, в норме
в общий круг кровообращения и мочу
уробилиноген не попадает. Основное ко-
личество мезобилиногена (уробилиноге-
на) из тонкого кишечника поступает в тол-
стый кишечник, где восстанавливается до
стеркобилиногена при участии анаэроб-
ной микрофлоры. Образовавшийся стер-
кобилиноген в нижних отделах толстого
кишечника (в основном в прямой кишке)
окисляется до стеркобилина и выделяется
с калом. Лишь небольшая часть стеркоби-
линогена всасывается в нижних участках
толстого кишечника в систему нижней
полой вены и в дальнейшем выводится с
мочой почками. Следовательно, в норме
моча человека содержит следы стеркоби-
линогена (за сутки его выделяется с мочой
до 4 мг). К сожалению, до последнего вре-
мени в клинической практике стеркобили-
ноген, содержащийся в нормальной моче,
продолжают называть уробилином. Это
неверно (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф.,
1990).
Во избежание путаницы ниже при-
водятся старые, привычные для клини-
циста наименования продуктов распада
билирубина.
Увеличение уробилина в моче наблю-
дается при недостаточности печеночной
паренхимы, когда она не в состоянии пере-
работать поступающий уробилиноген (цир-
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 11
роз печени, рак печени, гепатиты); при из-
быточном образовании уробилиногена в
кишечнике, когда в него поступает большое
количество билирубина (гемолитическая
желтуха, после ликвидации механического
препятствия оттоку желчи). В случае полной
закупорки желчного протока уробилин в
моче отсутствует, т.к. билирубин не посту-
пает в кишечник, и уробилиноген не образу-
ется. В норме в моче следы уробилина.
Желчные пигменты (ЖП) в моче здо-
ровых людей отсутствуют. При билируби-
немии, связанной с поражением паренхи-
мы печени (острый вирусный гепатит,
цирроз) и механическими затруднениями
оттока желчи, ЖП появляются в моче.
При наличии же желтушного окрашива-
ния кожных покровов и отрицательной
реакции на ЖП думают о гемолитической
желтухе. При этом непрямой билирубин,
связанный с белками, не проходит через
неповрежденный почечный барьер и не
выделяется с мочой.
Желчные кислоты (ЖК) в моче здоро-
вого человека не определяются. Появление
их в моче может иметь дифференциально-
диагностическое значение для отличия ге-
молитической желтухи (ЖК отсутствуют)
от паренхиматозной, обусловленной дегене-
ративными изменениями в печеночных
клетках или застоем желчи (количество ЖК
увеличивается).
Появление альфа-амилазы в моче при
заболеваниях печени и ЖВП объяснить
пока трудно, поскольку данный фермент
является показателем неблагополучия под-
желудочной железы в большей степени
(Меньшиков В.В., 1987). Однако активность
энзима повышается при остром холецисти-
те, остром холецистопанкреатите.
Изучение состава кала является важ-
ным дополнением к диагностике заболева-
ний печени.
Наибольшее клиническое значение в
данной ситуапии имеет исследование стер-
кобилина. Определение его производят в
том случае, когда кал не имеет свойствен-
ной ему коричневой окраски. Количе-
ственное исследование стеркобилина слу-
жит критерием степени проходимости
желчного протока и количества желчи,
изливающейся в кишечник, а также актив-
ности распада гемоглобина и интенсивно-
сти гемолиза. При паренхиматозной жел-
тухе и неполной проходимости общего
желчного протока содержание стеркоби-
лина снижено. Постоянное отсутствие
компонента в кале бывает при механичес-
кой желтухе, обусловленной полной заку-
поркой общего желчного протока кам-
нем, опухолью, стриктурой. Повышение
содержания стеркобилина в кале отме-
чается при гемолитической желтухе и
ряде анемий.
Лабораторные показатели при хирур-
гических заболеваниях печени и ЖВП отра-
жены в табл. 5.
2. Лабораторная диагностика и прогноз
хирургических заболеваний печени
в послеоперационном периоде.
Изучение лабораторных показателей
в послеоперационном периоде приобрета-
ет решающее значение в диагностике и
прогнозе, особенно послеоперационных
осложнений. Травм ат из аци я печени и
ЖВП во время оперативного вмешатель-
ства влечет за собой изменения метаболи-
ческих процессов и, как следствие, более
или менее выраженную печеночную недо-
статочность. Первое, с чем сталкивается
организм больного на операции, — это
наркоз. Общее обезболивание, само по
себе, не оказывает заметного воздействия
на лабораторные показатели, но в первые
сутки после хирургического лечения факто-
ры операционной травмы и анестетики
вызывают, с одной стороны, ’’взрыв” почти
всех биохимических, общеклинических кри-
териев, а с другой стороны — глубокую им-
мунодепрессию. Затем начинается посте-
пенная нормализация показателей, кото-
рые достигают дооперационных значений,
а иногда и нормы.
Послеоперационный период про-
текает благоприятно или неблагопри-
RzGMU.info
стр. 78
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Табл. 5
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
№ ПП Заболевания и синдромы повышены Лабораторные показатели
немного повышены пли в норме снижены
1 2 3 4 5
1. Острый холецистит АлАТ, альфа-амилаза мочи, Лц, СОЭ (при гангренозном) АсАТ, ЛДГ 5, СДГ, альфа-амилаза мочи, Б, СОЭ -
2. Острый холецистопанкреатпт альфа-амилаза крови и мочи, ЛЦ, СОЭ АлАТ, Б -
3. Холангит АлАТ, АсАТ, ЩФ, 5НТ, Б, гамма-глобулины. ЖК. JgM. JgG JgA, В-л, аммиак (при гнойном) Т-л, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, обший белок. Нв(при гнойном)
4. Холедохолитиаз АлАТ, АсАТ, ГГТФ, ГЛДГ, ЩФ, Б (за счет прямого), гамма-глобулины, JgM, JgG, JgA, ЦИК, ЛЦ, СОЭ, ЖК, ЖП Тимоловая проба, JgA, В-л Нв, УБ (до полного отсутствия), СБ (до полного отсутствия)
5. Стеноз большого дуо- денального сосочка Тоже + СДГ,ХГЛ Тоже Тоже
6. Цирроз АлАТ, АсАТ, ЛДГ 5, ГЛДГ, Б, гамма-глобулины, ЖП, ЖК, УБ, Т 1/2 (АП), JgG, ЦИК ЛЦ, СОЭ альфа-амилаза в моче, Клр (АП), Т-л, ЭЦ, Нв, АлАТ, АсАТ, фибриноген, общин белок (терминальная стадия)
7. Альвеококкоз АлАТ, общий белок, гамма- глобулины, СМ, Т/2 (ВФТ), Т l/2(ATi).JgM.JgG,JgE.nHK. реакция Казони. РИГА. РЛА, РДДГ, РФА, эозинофилы АсАТ, Б, ЛЦ, СОЭ, В-л, тимоловая проба, РДД1 Клр(АП) ,ОПК( ВФТ), ПК (ВФТ), Т-л, Нв
8. Эхинококкоз То же + JgA Тоже То же
9. Альвеококкоз с механической желтухой То же + Б (за счет прямого), жк,жп,соэ, лц В-л, мочевина АлАТ, АсАТ, фибриноген, ПТИ (терминальная стадия), тимоловая проба, УБ. СБ. Нв. ЭН. Т-л
10. Эхинококкоз с механической желтухой Тоже То же Тоже
11 Гемангиома гамма-глобулины, JgG АлАТ, АП, общий белок, СМ Т1/2(АП),Т-л
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 79
/ 2 3 4 5
12 Поликистоз печени АлАТ, гамма-глобулины, JgG СМ -
13 Гепатоцеллюлярный рак ГГТФ, ЛДГ 5, фибриноген, УБ, АФП, В-л, JgA, JgM, JgG АлАТ, АсАТ, СМ, ХГЛ, ГЛДГ, лц Т 1/2 (АП), общий белок, альфа-амилаза в моче, Нв,ЭЦ,Т-л
14 Метастатический рак печени ГГТФ, фибриноген. УБ, АФП, JgA. JgM. JgG. В-л. СОЭ АлАТ. АсАТ. ЛДГ 5, ГЛДГ, ХГЛ, СМ,ЛЦ То же
15 Механическая желтуха АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТФ, ГЛДГ, 4 НГ, ХГЛ, Б (за счет прямого), ЖК, ЖП — Тимоловая проба, УБ, СБ
16 Гемолитическая желтуха АлАТ, АсАТ, ГГТФ, Б (за счет непрямого), тимоловая проба, УБ, СБ - жщжк
Примечания:
Б билирубин; Клр клиренс антипирина; ЛИ лейкоциты; ОПК относительный паренхиматозный
клиренс; ПК — печеночный клиренс; СБ — стеркобилин; СОЭ — скорость оседания эритроцитов;
Т-л - - Т-лимфоциты; УБ - уробилин; ЭЦ — эритроциты; В-л — В-лимфоциты; Нв — гемоглобин.
ятно в зависимости от степени выра-
женности печеночной недостаточности
и развивающихся или уже развившихся
осложнений. Соответственно изменяют-
ся и различные показатели сыворотки
крови. Состояние тяжести больного и
прогноз течения послеоперапионного
периода можно оценить при помощи
коэффипиентов К1 (общий белок/СМ) и
К2 (активность АлАТ/СМ), которые в
комплексе с другими методами несут су-
щественную информацию (Альперович
Б.И., Арефьева Е.С., Федорова Т.С,
1994). Наблюдая динамику показателей
и клинической картины больных с ука-
занной патологией, можно отметить,
что при заметном увеличении коэффи-
циента К2 имеет место острая почечная
недостаточность, а уменьшение коэффи-
циента К1 сопровождает развитие гной-
ных осложнений со стороны послеопе-
рационной раны. При значениях К1 от
255,2 до 284. 2 и К2 от 2,1 до 3,15 на 7-
14 сутки после операции прогнозирова-
лось благоприятное, а при К1 от 150, 5
до 196,8 и К2 от 5,53 до 7,12 неблагоп-
риятное течение послеоперапионного
периода.
В заключение необходимо отметить
отличия в биохимических показателях у
больных, прооперированных по поводу
очаговых заболеваний печени, с использо-
ванием криовоздействия на орган и без
него. Криорезекциям и криодеструкциям в
последнее время отводится решающее ме-
сто, особенно при паразитарных ОПП и
гемангиомах, поскольку с их помощью
уменьшается кровопотеря и улучшается
течение послеоперационного периода.
Биохимические критерии, изученные у
больных с ОПП, которым выполнялись
операции с использованием криотехники,
свидетельствуют о лучших результатах по
сравнению с обычными вмешательствами.
То же следует сказать о течении послеопе-
рационного периода. Восстановление
функций печени происходит быстрее и
эффективнее после криооперации, чем
после операций без использования крио-
аппаратуры.
RzGMU.info
стр. 80
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Список литературы
1. Авдеев СВ. Коррекпия нарушений
системного и печеночного кровообращения
при хирургическом лечении очаговых забо-
леваний печени: Дисс... канд .мед. наук,
Томск, 1986. — 126 с.
2. Альперович Б.И. Хирургия печени.
— Томск: Изд-во Том. ун-та, 1983. — 305 с.
3. Арефьева Е.С. Оценка функцио-
нально-метаболического состояния печени
при очаговых поражениях гепато-билиар-
ной зоны: Дисс... канд.мед.наук. — Томск,
1994. 133 с.
4. Барский А.В., Столяров Е.А. Неко-
торые показатели иммунологической реак-
тивности организма у больных с хроничес-
кими заболеваниями печени до и после опе-
рации // Вести хирургии. — 1984. — т. 133,
№7. С. 97-98.
5. БерезовТ.Т., Коровкин Б.Э. Биоло-
гическая химия. М.: Медицина, 1990.
С.427-437.
6. Гольдберг Е.Д. Справочник по ге-
матологии. — Томск: Изд-во Том. ун-та,
1989. 372 с.
7. Инструкпия по применению унифи-
цированных клинических лабораторных
методов исследования. — М., 1986.— 184 с.
8. Исамитдинов Б.Х. Клеточно-опос-
редованный и гуморальный иммунитет при
хронических поражениях печени: Автореф.
дисс... канд.мед.наук. — Алма-Ата, 1989. —
18 с.
9. Казанцев Н.И. Дренирование при
операциях на печени: Автореф. дисс... д-ра
мед.наук, — Томск, 1992. — 27 с.
10. Капитаненко А.М., Дочкин И.И.
Клинический анализ лабораторных исследо-
ваний. — М: Военное изд-во, 1988. — 250 с.
11. Клиническая хирургия (под ред.
И.М.Панцырева.) — М.: Медицина, 1988.—
635 с.
12. Колб В.Г., Камышников В.С. Кли-
ническая биохимия, — Минск, 1982, — 312 с.
13. Комплексная оценка степени тяже-
сти больных с механической желтухой (Ша-
повальянц С.Г., Тембулатов М.Ш.. Чжао
А.В., Рудаков А.В.)//Хирургия.— 1992.—
№2.-С. 105-108.
14. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Эк-
стренная хирургия желчных путей. — М.:
Медицина, 1990. — 240 с.
15. Ко Ун Бон. Изучение факторов кле-
точного иммунитета у больных с хроничес-
кими заболеваниями печени: Автореф.
дисс... канд.мед.наук. — М., 1980. — 15 с.
16. Лабораторные методы исследова-
ния в клинике /под ред. проф. В.В.Меньши-
кова, — М.: Медицина, 1987. — 368 с.
17. Лабораторные методы исследова-
ния системы гемостаза (В.П.Балуда, Э.С.-
Баркаган, Е.Д.Гольдберг и др.). — Томск,
1980.-312 с.
18. Марычев С И. Состояние факторов
гуморального и клеточного иммунитета при
хронических заболеваниях печени: Авто-
реф. дисс... канд.мед.наук. — Челябинск,
1983.-29 с.
19. Методы исследований в профпато-
логии / под ред. О.Г.Архиповой. — М.: Ме-
дицина, 1988 г. - 210 с,
20. Николайчик В.В. Молекулярные
механизмы развития эндогенной интоксика-
ции и совершенствование путей детоксика-
ции: Автореф. дисс... д-ра мед.наук, — М.,
1984.-41 с.
21. Отунбаева Д.И. Клиническое зна-
чение антипириновой пробы при хроничес-
ких заболеваниях печени: Дисс... канд. мед.
наук, — М., 1984. —216 с.
22. Рейс Б. А. Гемосорбция в комплек-
сном лечении острого перитонита: Дисс...
д-ра мед.наук, - Омск, 1990. — 310 с.
23. Скрининговый метод определения
средних молекул в биологических жидко-
стях: Методич. рекомендации (Габриэлян
Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др.).
- М., 1985.-23 с.
24. Соловьев Г.М., Петрова М.Б., Ко-
валев СВ. Иммунокоррекция, профилакти-
ка и лечение гнойно-септических осложне-
ний в кардиохирургии. — М.: Медицина,
1987. -160 с.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 81
25. Цепляева Г.И. Оценка поглоти-
тельно-выделительной функции печени с
гепатопатией различного генеза в ранней
стадии и при проведении активных методов
детоксикации: Дисс... канд .мед.наук, — М,
1987.-210 с.
26. Цхай В.Ф. Паразитарные желту-
хи: Дисс... д-ра мед.наук. — Томск, 1993.
- 325 с.
27. Хазанов А.И. Функпиональные
пробы печени. — М.. Медицина, 1988. —
375 с.
28. Хирургия печени: Материалы сим-
позиума с участием иностранных специали-
стов (13-14 февраля 1990 г.). — М, 1990. —
136 с.
29. Якимчук Т.Н. Изменения концент-
рапии сывороточных иммуноглобулинов
при хронических заболеваниях печени и их
диагностическое значение: Автореф. дисс...
канд.мед.наук. — М., 1980. — 16 с.
Список принятых сокращений
АлАТ — аланинаминотрасфераза
АсАТ аспартатаминотрансфераэа
АП антипириновая проба
АФП альфафетопротеин
ВФТ вофавердиновый тест
ГГТФ — гаммаглутаминтрансфераза
ГЛДГ глутаматдегидрогеназа
ЖВП желчевыводящие пути
ЖК желчные кислоты
ЖП желчные пигменты
ИФМ — иммуноферментный метод
ЛДГ лактатдегидрогеназа
5 НТ 5- нуклеотидаза
ОПП очаговые поражения печени
РДДГ - реакция двойной диффузии в
геле
РЛА реакция латексагглютинации
РИГА — реакция непрямой гемагглю-
тинации
СМ средние молекулы
УБ уробилин
ХГЛ холеглицин
ЦИК циркулирующие иммунные
комплексы
ЩФ — щелочная фосфатаза
JgA,
JgMJgC- иммуноглобулины А, М, G
RzGMU.info
стр. 82
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и жел иных путей
5.3. ИЗУЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОГО
КРОВОТОКА.
Наиболее тонким и чувствительным
тестом, определяющим функциональное
состояние печени, является микроцирку-
ляция (Э.И.Гальперин и соавт., 1968;
Stefnelli, 1968). Изучение печеночного кро-
вотока важно не только для определения
степени поражения печени, но и ее способ-
ности к восстановлению нарушенных фун-
кций после ликвидации причин, вызвав-
ших их, для определения тактики и конт-
роля за эффективностью проводимого ле-
чения (А.Б.Денисов и В.С.Костин, 1962;
А.И.Хазанов, 1968; А.А.Кудла,1969).
Из многочисленных методов, позволя-
ющих прямо или косвенно судить о состоя-
нии внутрипеченочного кровотока, мы ис-
пользовали в своих исследованиях доста-
точно простой метод реогепатографии.
Достаточно широко метод реогепатог-
рафии применялся при изучении внутрипе-
ченочного кровотока при болезни Боткина
(А.Ф.Блюгер и Б.Э.Рушко,1962; А.С.Логи-
нов и Ю.Т.Пушкарь, 1962; Bettencourt, 1956;
Koecke, 1957). Относительно немногочис-
ленны работы, посвященные изучению пе-
ченочного кровотока при холециститах
(Л.А.Плескачева и Г.В.Коношенок, 1971;
В.Б.Бегачев, 1973, и др.). Единичны работы,
посвященные реогепатографическому ис-
следованию больных с очаговыми пораже-
ниями печени (Б.И.Альперович и соавт.,
1970; Spirchez, 1964, и др.).
Печеночный кровоток изучен нами у 95
больных. Из них 70 больных страдали желч-
нокаменной болезнью, 19 имели опухолевое
поражение желчных протоков, головки под-
желудочной железы и очаговые поражения
печени, у 5 больных диагностирован цирроз
печени и у одной внепеченочное заболевание.
В своих исследованиях мы использова-
ли обычные отечественные реографы и два
канала электрокардиографа для записи ре-
ограмм и синхронно электрокардиограмм
во II отведении. Электроды круглой формы
площадью 60 см и 12 см крепились к телу
Рис. 41. Фиксатор электродов.
Рис. 42. Схема наложения электродов.
Рис. 43. Электрод для интраоперационной
реогепатографии.
больных специальными ремнями с резино-
выми вставками (рис. 41).
На поверхность тела электроды
накладывались по общепринятой мето-
дике с применением дополнительных
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 8 3
отведений. Больший по размерам элек-
трод у всех больных независимо от ха-
рактера исследования укреплялся на се-
редине между паравертебральной и
правой задне-аксиллярной линиями в
проекпии печени. Передний электрод,
меньших размеров, поочередно пере-
мешался по трем точкам, лежащим по
передне-аксиллярной линии на 3 см
выше реберной дуги (I отведение), по
средне-ключичной на 2 см выше от нее
(II отведение) и по срединной линии под
мечевидным отростком (III отведение),
как это изображено на рисунке 42. В не-
которых случаях число отведений дос-
тигало 11. Этим самым мы преследова-
ли цель многопольного снятия реог-
рамм, что намного увеличивает инфор-
мативность метода. Для
интраоперационных исследований ис-
пользовался специальный электрод,
изображенный на рисунке 43. Непре-
менными условиями для снятия реог-
рамм являются физиологический покой
и горизонтальное положение больного
на спине. Запись ведется при задержке
дыхания на неполном выдохе или в ус-
ловиях апноэ во время наркоза и опера-
ции.
Анализ реогепатограмм проводился в
общепринятой интерпретации наиболее
распространенных и информативных коли-
чественных и временных показателей, а так-
же их производных величин:
1)1 — реографический индекс, частное
от деления амплитуды систолической волны
на величину калибровочного сигнала. Этот
показатель определяет степень максималь-
ных изменений кровенаполнения органа.
2) АЧП — амплитудно-частотный
показатель, получаемый при делении ре-
ографического индекса на период сердеч-
ного цикла. Мы считаем, что этот пока-
затель наиболее информативен, т.к. по-
зволяет с большей достоверностью выя-
вить истинно внутриорганные изменения
печеночного кровотока независимо от
частоты сердечных сокращений как в ди-
намике у одного больного, так и в срав-
нении с данными у других больных.
3) Qx — время распространения
пульсовой волны. Временной отрезок от
зубца Q электрокардиограммы до начала
очередного реографическаго комплекса.
Имеет определенную ценность в сужде-
нии о состоянии притока крови к исследу-
емому участку печени.
4) а и р -временные отрезки от на-
чала реографической кривой до момента
наивысшего ее подъема, а затем даль-
нейшего спуска. Они дают представление
об эластичности сосудистого русла, но
каждый из них зависим от частоты пуль-
са, и поэтому для оценки процесса крове-
наполнения использовались показатели,
лишенные этой зависимости.
5) ос/р —относительный показатель,
характеризующий соотношение двух ос-
новных фаз кровотока в печени.
6) ПСП — показатель скорости пуль-
са, определяемый по формуле a/RR х 100%,
где RR — период сердечного цикла.
Однако реографический индекс и
амплитудно-частотный показатель ин-
формативны лишь в оценке максималь-
ных амплитудных изменений кровотока в
печени, используемые в реовазографии
формулы вычисления пульсового или ми-
нутного объема кровотока мало приемле-
мы в реогепатографии.
Тонкости изменений кровенаполне-
ния печени прежде всего отражаются фор-
мой и площадью описываемой реографи-
ческой кривой. Количественную, объек-
тивную их оценку позволяет провести гар-
монический анализ, что было доказано в
работах А.В.Фролькис и Г.В.Борисовой
(1968, 1973, 1974).
Гармонический анализ заключается
в том, что всякую периодическую функ-
цию R{, в нашем случае реографическую
кривую, как совокупность значений со-
противления печени в равностоящие мо-
менты времени, можно представить в виде
суперпозиции синусных и косинусных гар-
моник с постоянной составляющей а0/2,
RzGMU.info
стр. 84
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
т.е. в виде тригонометрического ряда или
ряда Фурье, как это показано в следую-
щих уравнениях:
Rt = а0/2 + ajcos cot + b1sin cot
+ a2cos 2rot + b2sin 2rot + ... ,
+ ancos not + bnsin ncot
или, более сжато, ряд вида:
п
Rt = а0/2 + S (akcos ncot + bksin ncot)
k=l
(формула 1)
(H.C.Пискунов, 1966)
Тригонометрический ряд можно пред-
ставить и в виде суперпозиции только синус-
ных гармоник или второго вида ряда Фурье:
Rt = а0/2 + A jSin(cot + у,)
+ A2sin(2rot + у2) + Ansin (nrot + yn) =
n
а0/2 + E Ansin(krot + yn)
k=l
(формула 2)
гдеара2,... ,an;bj,b2,... ,bn —коэф-
фициенты или амплитуды косинусных и си-
нусных гармоник тригонометрического
ряда, представленного уравнением (ф.1).
Ар А2, ..., Ап — коэффициенты сину-
соидальных гармоник тригонометрическо-
го ряда второго вида (ф.2).
Рис. 44. Схема разложения реограммы (Rt)
на составляющие ее гармоники (I- VI).
Ур у2, ... , уп — их начальные фазы, п
— порядок гармоники, го — круговая час-
тота (2rcf), Т — период основной гармоники,
равный периоду реографической кривой.
Для оценки полученных результатов в
конечном итоге анализу подвергались амп-
литуды первых шести синусоидальных гар-
моник (Aj — А6) второго вида ряда Фурье.
Они выводятся из коэффициентов ряда Фурье
первого вида по следующим формулам:
А = а + Ь
п п п
(формула 3)
при п = 16
Yn = arctg ап/ьп
(формула 4)
Коэффициенты Фурье первого вида,
т.е. амплитуды а и b можно найти после чис-
ленного интегрирования обеих частей ра-
венства (ф.1) по формулам Бесселя:
m
а0 = 1/2тс Е Rj
i= I
(формула 5)
m
an = 1/тс Е Ri cos(2i n-K)/m
i-l
при п = 1 6
(формула 6)
т
Ьп = 1/л Е R] sin (2 j-n-n:)/m
i=l
при n = 1-6
(формула 7)
где Rj — значения сопротивления пе-
чени в равностоящие моменты времени.
Rj (в омах) = АД 0.1 ома
(формула 8)
Aj — амплитуды (от 1 до 24) реографи-
чеокой кривой в мм.
8 — величина калибровочного сиг-
нала в мм.
0.1 ома — добавочное сопротивле-
ние, применявшееся при калибровке при-
бора, п — порядок гармоники (1-6), m —
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 85
количество точек, взятых на реографи-
ческой кривой (24).
На рисунке 44 схематично показано
разложение сложной реографической кри-
вой на простые гармоники, сумма амплитуд
которых в совокупности с постоянной со-
ставляющей а0/2 в заданный момент време-
ни дают значения амплитуды сложной кри-
вой на этом же участке. При этом коэффи-
циент а0 позволяет судить о площади, зак-
люченной под реографической кривой. Это
доказывается интегральной формулой а0:
+Т/2
а(| =172 S R(t)dt
-Т/2
Поскольку интеграл S от подинтег-
ральной функции есть площадь под этой
функцией, то а0 характеризует площадь под
реоге патограммой.
Условием для сравнения результа-
тов гармонического анализа явилось
исключение влияния степени усиления
прибора и частоты пульса. Это достига-
лось путем выражения высоты подъема
реографической кривой в омах (ф.8) и
приравниванием периода первой основ-
ной гармоники к периоду реографичес-
кого цикла.
Согласно методике проведения гар-
монического анализа реогепатограмм,
предложенной А.В.Фролькис и Г.В.Борисо-
вой (1968), период каждой кривой мы дели-
ли на 24 равных отрезка. Проводя перпен-
дикуляр от основания кривой через нача-
ло каждого отрезка получали значение
амплитуд реограммы (Ai|-Ai24)- "Ai," ха-
рактеризовала начало кривой и была рав-
на во всех случаях нулю. Полученные таким
образом величины амплитуд, калибровоч-
ного сигнала и дополнительного сопро-
тивления в 0,1 ома вводились на перфо-
картах в ЭВМ "Минск-22". Анализ про-
водился по программе, составленной в со-
ответствии с формулами 1-8 на языке
"Фортран". Время анализа одной кривой
равно примерно 7 секундам чистого счета
и печати результатов первых шести значе-
ний коэффициентов а, Ь, А, у, а0.
При проведении исследований про-
изведено более 21,5 тысячи измерений, на
основании которых выведено около 10
тысяч показателей. Полученные данные
подвергнуты обработке на ЭВМ методами
вариационной статистики с определением
средней арифметической вариационного
ряда
М = Zv/n
I--=,---гичного отклонения
5 = ± 7 Za2/n l
эметической ошибки
m = ± 5/п1
t = _M1=M2_
m 2+m 2 ущественной разницы
Достоверность разности вычисля-
лась по таблицам. Достоверным считали
различие при значениях р<0,05 (Л.С.Ка-
минский, 1964).
В своих исследованиях мы использо-
вали результаты клинико-лабораторных и
клинике-биохимических исследований кро-
ви больных до операции, в первые двое су-
ток, через неделю после операции и к мо-
менту выписки.
Реогепатография проводилась до опе-
рации, у части больных в наркозе и во вре-
мя операции с поверхности печени тотчас
после лапаротомии, в первые двое и на 5-7
сутки послеоперационного периода. Было
проведено 232 реогепатографических иссле-
дований, из них 21 в контрольной группе и
211 у 70 больных. Анализу подвергнуто 709
реограмм.
Контрольные реогепатографичес-
кие исследования продиктованы не толь-
ко индивидуальными особенностями ап-
RzGMU.info
стр. 86
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Табл. 6.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕОГЕПАТОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
(КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА)
РГГ показа- тели 1 отведение 2 отведение 3 отведение
М±т М±т Р М + т Р
J 0,4310,02 0,47+0,03 >0,05 0,74+0,07 <0,001
АЧП 0,4410,02 0,48 ±0,03 >0,05 0,75+0,07 <0.001
Qx 0.12+0.02 0,11 ±0,01 >0.05 0.13+0.01 >0.05
а 0,22+0,01 0,21+0,01 >0,05 0,22+0,01 >0.05
р 0,71+0,03 0,74+0,04 >0,05 0,75+0,03 >0.05
а/р 0,31+0,02 0,29+0,02 >0,05 0,29+0,03 >0,05
ПСП 23,9+1,12 22,1+1.34 >0,05 22,2+ 165 >0,05
ПОПК (а(1) 0.0799+0.0027 0.0852+0.0024 >0.050 0.129710.0030 <0,001
А! 0.0651+0,0019 0,0663+0,0023 >0,050 0,103010,0029 <0,001
а. 0,0227+0,0019 0.026010.0020 >0,050 0,046410,0028 <0,001
А, 0,0148+0,0017 0,0152+0,0013 >0,050 0,023110.0021 <0,()1
А„ 0,0060+0,0008 0,0083+0,0005 <0,050 0,015610,0018 <0,001
а5 0.0056+0.0007 0.0070+0.0008 >0,050 0,012610,0015 <0.01
\ 0,0039+0,0005 0,0045+0,0006 >0,050 0,009210,0005 <0,001
(МОПК) aoxf 5,1146 5,3676 8,1711
паратуры, применяемой различными ав-
торами, но и тем, что в доступной литера-
туре нам не встретилось конкретных опи-
саний реограмм с различных участков пе-
чени. Контрольную группу составили
люди в возрасте от 20 до 66 лет с нормаль-
ной гемодинамикой и отсутствием в анам-
незе заболеваний сердечно-сосудистой
системы, органов брюшной полости и эн-
докринных заболеваний.
Для всех реогепатограмм этой груп-
пы присуща обычная форма, какую опи-
сывают все авторы у здоровых людей.
Процесс кровенаполнения в различных
участках печени происходит идентично.
Различия имеют амплитудные показатели,
о чем свидетельствуют данные таблипы
№6, где ПО ПК = а0 — пульсовой объем
печеночного кровотока, МО ПК = av х f—
минутный объем печеночного кровотока
(f— частота сердечных сокращений). Еди-
ницы измерения носят абстрактный ха-
рактер (в омах) в определении объемов
печеночного кровотока. Однако они по-
зволяют судить о его локальных измене-
ниях, чего не может дать любой другой
метод косвенного исследования кровооб-
ращения печени.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 87
Реогепагографические исследования
показали, что у всех больных с желчнока-
менной болезнью имеются нарушения пе-
ченочного кровотока. Степень их выра-
женности зависит от характера возникаю-
щих осложнений и состояния автономной
регуляции печеночного кровотока, о чем
свидетельствуют его локальные изменения с
явлениями перераспределения кровенапол-
нения до операции, во время ее и в ближай-
шем послеоперационном периоде. Общими
чертами изменений артериального кровото-
ка являются низкий его уровень в доопера-
ционном периоде у всех больных, значи-
тельное увеличение объема артериального
печеночного кровотока во время наркоза и
операции с развитием артериальной гипере-
мии печени в первые двое суток после опе-
рации у 67,7% больных в I и II отведениях и
у 51,6% в III отведении со снижением к кон-
цу первой послеоперационной недели, нали-
чие в основе имевшихся изменений кровото-
ка компенсаторно-приспособительных ре-
акций сосудистой системы печени.
Состояние кровотока зависит от глу-
бины патологических процессов и характе-
ризуется увеличением его артериального
компонента по мере возрастания функцио-
нальных нагрузок на печень. Эта зависи-
мость наиболее ярко выражена при механи-
ческой желтухе.
Исследования печеночного кровото-
ка при желчнокаменной болезни носят
скорее научно-познавательное значение.
При очаговых поражениях печени к этому
нужно добавить и практическую значи-
мость метода.
В группу с очаговыми поражениями
печени вошло 22 пациента. У 11 из них
был альвеококкоз, эхинококкоз, абсцесс и
гемангиома печени. Метастатическое по-
ражение печени при опухолях желчного
пузыря, желудка и поджелудочной железы
обнаружено у 5 больных. Для сравнения
анализу подвергнуты наблюдения у 5
больных с хроническими гепатитами и
циррозами печени и одной больной с ги-
пернефромой правой почки.
Проведенные клини ко-лаб оратор-
ные, клинико-биохимические и физикаль-
ные методы исследования не всегда четко
могли выявить связь функциональных на-
рушений с объемом опухолевого пораже-
ния печени, с его характером и распростра-
ненностью несмотря на его явное существо-
вание. Неоспоримую помощь в диагности-
ке оказали такие специальные методы
исследования, как рентгенография области
печени,скеннирование и лапароскопия.
При проведении реогепатографических
исследований, кроме обязательных трех от-
ведений, у ряда больных проводилось поис-
ковое многопольное исследование кровото-
ка в печени. До операпии у больных данной
группы получена 81 реогепатограмма. Их
оценка проводилась с использованием выше-
указанных показателей. Однако в ряде слу-
чаев гармонический анализ был затрудните-
лен из-за резко сниженных амплитудных
характеристик реогепатограмм. Поражение
различных объемов печеночной ткани опу-
холевым процессом в одних и тех же отделах
печени у разных больных явилось основани-
ем для описательного способа в изложении
полученных данных, не считая основными
средние величины.
Визуальный анализ реогепатограмм
при пиррозах и гепатитах выявил, что фор-
ма всех реографических кривых была пато-
логической. Чаще, в 40% случаев, в I и III от-
ведениях встретились куполообразные фор-
мы реограмм, как во II отведении платооб-
разные. В равном числе случаев, в 20%, в I
отведении кривые имели форму близкую к
нормальной, пилообразную и резко упло-
щенную. Во II отведении два последних
типа и куполообразные при отсутствии
близких к нормальным и седловидных. В III
отведении кривые первого и второго типа
отсутствовали. При этом следует отметить,
что систолическое плато в реографическом
цикле имело большую протяженность.
Географический индекс был равно-
мерно снижен во всех отведениях. Ьолее
широкие пределы колебаний имел ампли-
тудно-частотный показатель. В I отведе-
RzGMU.info
стр. 88
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
нии они были от 0,08 до 0,41 при среднем
значении показателя, равном 0,29, во II от-
ведении от 0,13 до 0,64 при N4=0,42 и в III
отведении от 0,24 до 1,11 при М=О,56.
Скорость распространения пульсовой
волны также была неодинакова. В I отведе-
нии она колебалась от 0,10 до 0,19 секунд
при М=0,14 сек., во II отведении от 0,09 до
0,16 при М=0,12 сек. и в Ш отведении от
0,08 до 0,20 сек при М=0,14 секунд.
Наибольшее значение показатель Qx имел
при циррозах печени.
Грубые нарушения выявлены в самом
процессе кровенаполнения. Из 16реограмм
лишь в одной было нормальным соотноше-
ние фазы нарастания и спуска кривой. В
другой реограмме оно было снижено до
0,10. В остальных случаях а/p превышало
среднее значение у здоровых людей и коле-
балось от 0,34 до 1,5. Средняя величина это-
го показателя в [ отведении была равна 0,59,
во II отведении 0,53 и в III отведении 0,64.
По данным показателя скорости пульса
(ПСП) фаза нарастания кровенаполнения
во всех отведениях занимала в среднем от
36% до 39,8% реографического периода, в то
время как в норме от 22,2% до 23,9%. В од-
ном случае у больной с хроническим гепати-
том и начальными явлениями цирроза фаза
нарастания систолической волны составля-
ла 50-60% от всего реографичечкого цикла.
У больных с диффузными поражениями
печени имелись значительные нарушения про-
цесса кровенаполнения. Низкий уровень АЧП
во всех отведениях у больных с циррозами
печени в сопоставлении с нарушениями про-
цессов кровенаполнения указывает на резкое
снижение эластичности стенок сосудов иссле-
дуемых отделов печени. Из двух больных ге-
патитом и нарастающей печеночной недоста-
точностью у одной больной АЧП был норма-
лен, у другой резко повышен на фоне извра-
щения процессов кровенаполнения во всех
отделах печени. У первой во время наркоза и
операции АЧП еще больше увеличился и ос-
тавался высоким в первые дни после операции
с незначительным снижением к концу первой
недели. Обе больные при явлениях печеноч-
ной недостаточности на второй неделе пос-
леоперационного периода скончались.
Эти два наблюдения явились примером
диагностических ошибок. Одна больная шла
на операцию с клиническим диагнозом очаго-
вого поражения левой доли печени. У второй
подозревалась желчнокаменная болезнь, ос-
ложненная механической желтухой. Реогепа-
тографические данные указывали на усиле-
ние артериального кровотока во всех отде-
лах печени, что противоречило клинической
картине. На операции у первой больной об-
наружены явления гепатита и лимфаденита
в гепатодуоденальной связке и в области
поджелудочной железы. При микроскопии
биопсированного участка печени обнаружена
паренхиматозная дистрофия и хронический
перихолангит. В послеоперационном периоде
у больной возникла гемобилия на фоне рез-
чайшей интоксикации. У второй больной вы-
явлено хроническое гнойное воспаление внут-
ри- и внепеченочных желчных путей, гной-
ный гепатит, продуктивный лимфаденит. В
связи с операционными находками и данны-
ми реографии печени можно думать о том,
что тотальная гиперемия печени, компенса-
торно развившаяся при явной гепатаргии у
данных больных, оказалась недостаточной.
Проведенные наблюдения указыва-
ют на то, что диффузные поражения пече-
ни сопровождаются изменениями крово-
тока, какой бы характер они не имели, во
всех отделах печени и не носят ’’застывше-
го" характера.
Результаты пооперационных исследо-
ваний при паразитарных поражениях, ге-
мангиоме и абсцессе печени на основании
клинических данных разделены на две груп-
пы. Первая — реограммы, снятые в любом
из трех отведений над пальпируемым оча-
гом поражения. Вторая — реограммы в тех
же отведениях над предположительно здо-
ровыми отделами печени. Во время опера-
ции мы имели возможность установить пра-
вильность этого разделения.
Патологические очаги, чаще альвео-
кокк, имели большие размеры и поражали
всю толщу печени в сагиттальной плоскости.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 89
Из 23 реогепатограмм, снятых в про-
екции пальпируемого и осмотренного во
время операции патологического очага,
близкую к нормальной форму имели три
реограммы. Резко уплощенных кривых
было 30,1%, пилообразных 12,9%. Купо-
лообразный тип реограмм встретился в
17,2%, а платообразный в 21,5% случаев.
Большинство реограмм этого типа имели
выраженное плато.
Над здоровыми участками преоблада-
ющим большинством оказались кривые
нормальной и близкой к ней формы, около
61,1%. Отличительной чертой этих кривых
являлась заостренная вершина систоличес-
кой волны. Из остальных реограмм лишь
одна имела пилообразную форму, три -
седловидную и четыре — платообразную.
Амплитудные показатели резко сниже-
ны над очагами поражения во всех отведени-
ях. АЧП в 1 отведении был равен 0,20+0,06, во
II отведении 0,21 +0,03 и в III отведении
0,19+0,03. Наименьшие его значения достига-
ли 0,05-0,07 при максимальных величинах
ниже средних уровней у здоровых лиц.
Полное отражение амплитудных ха-
рактеристик печеночного кровотока найде-
но в измерениях его объема. Гармоническо-
му анализу подвергнуто L1 реограмм, сня-
тых в проекциях пораженных участков. На
основании ею выявлено значительное сни-
жение пульсового объема печеночного кро-
вотока. Коэффициент аг варьировал от
0,0172 ома до 0,0699 ома при М = 0,0388
ома. Минутный объем не компенсировал
дефицита печеночного кровотока. Его сред-
нее значение снижено до 2,8141 ом/мин, а
максимальные отклонения составляли
0,8400-5,0084 ом/мин.
Снижение площади реогепатограмм
происходило за счет резкого уменьшения
амплитуд большинства составляющих гар-
моник. Кроме того, из указанного числа ре-
ограмм не встретилось ни одной, в которой
бы не было нарушений соотношения этих
амплитуд. Превышение последующей гар-
моники в одной из реограмм достигало
трехкратного размера. Нарушение в соот-
ношении амплитуд визуально характери-
зовалось наличием крупных дополнитель-
ных волн, как на восходящем, так и на нис-
ходящем колене реографической кривой.
Нарушения кровотока касались са-
мого его процесса. Около 2/3 реограмм
над пораженными отделами имели значи-
тельно увеличенное соотношение а/(3 и
ПСП. Среднее значение последнего было
равно 34,15+ 1,5% при максимальной вели-
чине, достигавшей 83,3%. Отношение а/р
было в пределах 0,20-0,74 при средних
значениях в 0,45+0,04.
Следовательно, в паразитарных оча-
гах печеночный кровоток имеет резкие на-
рушения. Условием их возникновения яви-
лись местные причины, т.к. приток крови
по данным показателя Qx был не нарушен.
Средняя его величина равнялась 0,14+0,03
секундам, что существенно не отличается
от нормы. Увеличение фазы нарастания
систолической волны при малой амплиту-
де ее подъема позволяет думать о суще-
ственном снижении эластичности сосудов
данной области, а скорее всего, об отсут-
ствии магистрального кровотока в этих
зонах и плохо развитой сети мелких сосу-
дов при извитом их ходе.
Резкое отличие печеночный кровоток
имел в зонах клинически и макроскопичес-
ки непораженных. Географический индекс и
АЧП подвержены здесь колебаниям в более
широких пределах, но по уровню выше, не-
жели в предыдущей группе реограмм. Сред-
нее значение АЧП в I отведении достигало
нормальных величин (0,42+0,03). Достигнув
во II отведении 0,69+0,07 и в III отведении
0,86+0,13, превысили их. Несмотря на это,
гармонический анализ восьми реограмм не
позволил выявить значительных увеличе-
ний пульсового и минутного объема пече-
ночного кровотока. Среднее значение пер-
вого достигало 0,0817 ом, второго 5,8674
ом/мин. Как и над явно пораженными уча-
стками, реограммы этих отведений имели
нарушения соотношения амплитуд состав-
ляющих их основных гармоник. Однако эти
нарушения встречались реже.
RzGMU.info
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
90
стр.J
С увеличением амплитудных показа-
телей одновременно выявлено относитель-
ное улучшение показателей ПСП и ос/р. Со-
отношение притока и оттока крови в сред-
нем было в пределах 0,39±0,05, а удельный
вес фазы нарастания систолической волны
составлял 29,1±1,30/о от реографического
периода. В противоположность этому чаще
встречалось запаздывание подъема реоге-
патограмм. Скорость распространения
пульсовой волны в среднем достигала
0,18+0,06 сек., что может указывать на пре-
пятствие току крови на пути к исследуемым
участкам. Несмотря на это, общий приток
артериальной крови обеспечивает почти
нормальное по амплитуде кровенаполнение
интактных участков печени в зоне I отведе-
ния и превышающее во II и III отведениях.
По данным операционных находок из
12 больных шестеро имели осложненные
формы альвеококкоза прорастанием ка-
вальных или глиссоновых ворот печени. В
равном числе случаев, по два, паразитар-
АЧЕ
1р0.
1.IC-
0,90
QBO-
0.70
Q60-
С.50.
0.40
0,30
020
0,10
ные. 45. Диаграммы предельных значений
амплитудно-частотного показателя
у больных с очаговыми поражениями печени:
А, В — при неослоэ/сненных формах
альвеококкоза,
С, Д — при осложненных формах
альвеококкоза.
ная опухоль распространялась на глиссоно-
вые и кавальные ворота, а также с одновре-
менным вовлечением тех и других.
При индивидуальном анализе 40 рео-
гепатограмм, снятых в дооперационном
периоде у этих больных, не удалось найти
определенной зависимости реографичес-
ких данных от степени заинтересованнос-
ти в патологическом процессе или каваль-
ных, или глиссоновых ворот.
Сопоставление результатов реогепа-
тографии при осложненных и неосложнен-
ных формах альвеококкоза позволило выя-
вить существенные различия в состоянии
печеночного кровотока. Прежде всего они
касались амплитудных характеристик.
При отсутствии указанных осложне-
ний над узлами альвеококка АЧП имел низ-
кий уровень, находясь в пределах от 0,22 до
0,32 в I отведении, от 0,29 до 0,38 во II отве-
дении, в III отведении был равен 0,28.
Над интактными участками печени
АЧП, как и реографический индекс, был
значительно выше, нежели над пораженны-
ми участками. В I отведении он колебался
от 0,33 до 0,52, во II отведении от 0,60 до
0,96 и в III отведении от 0,41 до 1,50.
С вовлечением в патологический про-
цесс кавальных или глиссоновых ворот в
проекции паразитарных узлов амплитудные
показатели имеют более низкий уровень.
АЧП равен в I отведении от 0,05 до 0,37, во
II отведении от 0,05 до 0,46 и в III отведе-
нии он достигает лишь 0,20.
Над визуально непораженными уча-
стками печени амплитудные показатели
единичных реограмм в I и II отведениях су-
щественно не отличались от своих значе-
ний над пораженными участками. АЧП при
этом соответственно равен 0,42 и 0,46. В III
отведении АЧП при поражении ворот пе-
чени значительно ниже, чем при их интак-
тности, как по своим пределам, так и по ми-
нимальным значениям (от 0,07 до 1.1). Де-
монстративнее эти различия видны в диаг-
раммах на рисунке 45.
Следовательно, над очагами пораже-
ния печеночный кровоток резко снижен.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 91
Можно предполагать, что степень его сни-
жения зависит от размеров опухоли. Над здо-
ровыми отделами печени печеночный крово-
ток имеет нормальные или компенсаторно
повышенные амплитудные характеристики.
При наличии блока в области ворот печени
кровоток снижен, как в проекции опухолевых
узлов, так и над непораженными участками,
что является отличительной чертой ослож-
ненных форм альвеококкоза.
Наряду с имеющимся различием указан-
ных характеристик печеночного кровотока не
выявлено зависимости процессов внутриор-
ганного кровенаполнения и притока крови к
исследуемым участкам печени от наличия или
отсутствия блока в ее воротах, а также в про-
екции патологических очагов и в непоражен-
ных отделах печени. Единственно существен-
ное отличие выявлено над здоровыми отде-
лами между сравниваемыми группами в III
отведении. В случаях отсутствия блока отно-
шение ос/р было в пределах от 0,31 до 0,53, а
ПСП от 24% до 35,5%. При его наличии от-
ношение ос/р имело более широкие границы,
от 0,13 до 1,06. ПСП колебался от 12% до 75%.
Причина этого не ясна, но можно пред-
полагать о зависимости процесса кровена-
полнения, как и величины печеночного кро-
вотока, от характера распространения "опу-
холи" внутри органа, что невозможно уста-
новить в полной мере при макроскопическом
исследовании во время операции.
Полученные данные указывают на те
или иные нарушения органного кровотока
во всех участках печени и тем самым свиде-
тельствуют в первую очередь о функцио-
нальной перестройке сосудистой системы
печени, что естественно может привести к
нарушениям ее функции.
Для иллюстрации приводим клиничес-
кие примеры:
Больная А., 49 лет поступила в клини-
ку с жалобами на постоянные умеренные
боли и чувство тяжести в правом подребе-
рье и эпигастрии, периодические повыше-
ния температуры тела до 39°, ознобы, сла-
бость, потливость, кожный зуд. Больна в
течение последних 15 лет.
Общее состояние средней тяжести.
Пульс 90 в минуту. АД L30/90 мм рг.ст. Тоны
сердца ритмичные, приглушены. В легких
дыхание везикулярное. Живот ассиметри-
чен за счет выстояния эпигастрия. Разме-
ры печени по Курлову 23x19x17 см. Правая
доля тугоэластичной консистенции, безбо-
лезненна. Левая доля деревянистой плотно-
сти, болезненна. Селезенка увеличена до
26x18 см, бугристая. В брюшной полости
перкуторно определяется жидкость. Лейко-
цитов — 3300. Эозинофилов 5%. СОЭ —
65мм/час. Общий билирубин — 0.73. Сахар
крови — 136 мг %. Общий белок — 7.04%.
Альбуминов — 39.1% . ВСК— L0 мин. ПТИ
— 69%. Моча желтая, мутная, уд.вес —
1023, белок — 0,033%. На скеннограмме
(рис. 46) форма печени изменена, размеры
ее увеличены. Накопление препарата от-
сутствует в левой доле и части правой
доли. Распределение препарата по осталь-
ной паренхиме печени равномерное. На-
копление нормальное. Селезенка увеличе-
на, с низким накоплением. Данные реоге-
патографического исследования представ-
лены на рисунке 47 и в таблице 7. Диагноз:
альвеококкоз левой доли печени.
На операции: огромная опухоль аль-
веококка белесовато-желтого цвета зани-
мает всю левую половину печени, V, VI, VIII
сегменты и зону глиссоновых ворот. Про-
изведено кускование паразитарной опухо-
.И>М«4: •
. П.1 1» kill ( I
tai». , !< , >*• М V >
i . в к I mi;
». • I « I I =S» !t,«r • - •
> I. »• h t’1'1
Я at. • «
• 111 11 < I { 4
м • »:•< it -кв. «гви ..i.t at! ' 'a
i *. it *. «X , . *> ,«t (
<rn ’»» e \t< xl* ic« .a dir
Puc. 46. Гепатоскен больной A. 49 лет.
Диагноз: альвеококкоз печены с поражением
глиссоновых ворот (коллоидное Au19S).
RzGMU.info
стр. 92
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Табл. 7.
РЕОГЕПАТОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНОЙ А.
49 ЛЕТ. ДИАГНОЗ: АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ГЛИССОНОВЫХ ВОРОТ
РГГ показатели 1 отведение (зона поражения) 2 отведение (зона поражения) 3 отведение
J 0,24 0,11 0,11
АЧП 0,42 0,20 0,20
Qx 0,08 0,06 0,06
ct/p 0,36 0,74 0,92
ПСП 26,7% 42,5% 46,4%
а0 (ПОПК) 0,0428 0,0292 0,0269
А, 0,0375 0,0193 0,0165
а2 0,0144 0,0045 0,0021
А3 0,0034 0,0036 0,0054
а4 0,0014 0,0019 0,0011
а5 0,0029 0,0015 0,0018
А6 0,0027 0,0021 0,0014
a0xf(MOriK) 4,5796 3,2412 2,8843
Рис. 47. Реогепатограммы больной А. 49лет.
Диагноз: альвеококкоз печени
с поражением глиссоновых ворот.
ли (удалено 1050,0 г опухолевой ткани). Дре-
наж. Оментогепатопексия.
Данный пример иллюстрирует боль-
шое сходство реографической картины,
данных клиники и скеннирования при
объемных поражениях печени. Именно над
ними при реографии найдено снижение ам-
плитудных и объемных характеристик пе-
ченочного кровотока.
Несколько иную реографическую кар-
тину можно увидеть при осложненных фор-
мах альвеококка с обширным поражением
ткани печени. Примером может служить
следующее наблюдение:
Больной С, 49 лет поступил с жа-
лобами на постоянные тупого характера
боли, чувство тяжести и дискомфорта в
правом подреберье, а также плотное об-
разование в верхних отделах живота
RzGMU.info
Хирургия печении желчных путей
стр. 93
Табл. 8.
РЕОГЕПАТОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНОГО С. 49 ЛЕТ. ДИАГНОЗ: АЛЬВЕОКОККОЗ
ПЕЧЕНИ С ПРОРАСТАНИЕМ КАБАЛЬНЫХ И ГЛИССОНОВЫХ ВОРОТ ПЕЧЕНИ.
РГГ показатели 1 отведение (зона поражения) 2 отведение (зона поражения) 3 отведение
J 0,07 0.07 0,10
АЧП 0,05 0,05 0,07
Qx 0,08 0,06 0,22
а/Р 0,23 0,53 0,52
ПСП 11,1% 35,0% 34,3%
а0 (ПОПК) 0,0196 0,0184 0,0419
А, 0,0069 0,0135 0,0166
а2 0,0052 0,0032 0,0068
А3 0,0059 0,0018 0,0030
а4 0.0014 0,0024 0,0073
45 0,0009 0,0002 0,0028
А6 0,0002 0,0027 0,0016
а0х1Г(МОПК) 0,9408 0,8400 1.8855
справа, похудание, быструю утомляе-
мость. Явные проявления болезни по-
чувствовал около 3 лет назад.
Общее состояние средней тяжести.
Кожные покровы бледные. Пульс 52 в
минуту. АД 125/85 мм рт.ст. Тоны серд-
ца ритмичные, ясные. В легких везику-
лярное дыхание. Печень увеличена, бо-
лезненна. Нижний ее край выступает из-
под реберной дуги на 6 см по средне-
ключичной линии, закруглен
деревянистой плотности. В крови: эози-
нофилия до 13%, СОЭ 52 мм/час, НЬ —
10,5 г %. Эритроцитов 3900000. Гипоп-
ротеинемия до 6,18 г %, гипоальбумине-
мия - 38,6%. При реогепатографии во
всех отведениях выявлено резкое сниже-
ние печеночного кровотока, что видно
из таблицы 48 и рисунка 8. Диагноз: аль-
Рис. 48. Реогепатограммы больного С.
49лет. Диагноз: альвеококкоз печени
с поражением кавальных
и глиссоновых ворот.
RzGMU.info
стр. 94
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
веококкоз печени. На операции найде-
но обширное поражение правой доли пе-
чени с распадом альвеококка и прораста-
нием его в область нижней полой вены и
глиссоновых ворот печени. Произведен
дренаж каверны и наружный капитонаж.
Низкий уровень печеночного кро-
вотока в оставшихся отделах не обеспе-
чил нормальной функции печени и с на-
растанием печеночной недостаточности
при явлениях сердечно-сосудистой не-
достаточности через 2 месяца больной
скончался. По данным реографии мож-
но было предполагать большую распро-
страненность паразитарной опухоли с
вовлечением в процесс магистральных
сосудов печени и на основании этого
судить о функциональных резервах
органа.
Дооперационные исследования при
метастатических поражениях печени
анализировались по трем основным от-
ведениям без уточнения заинтересован-
ности изучаемых отделов в патологичес-
ком процессе.
Нарушения печеночного кровото-
ка, выявленные методом регепатогра-
фии, имеют при метастатических опухо-
лях свои особенности.
При визуальном анализе 15 доопе-
рационных реогепатограмм во II и III
отведениях выявлено 40% реографичес-
ких кривых, близких по форме к нор-
мальным, и в I отведении 20%. Реограмм
с систолическим плато в I и III отведе-
ниях было до 40% и во II отведении до
20%. В единичных случаях реограммы
имели нормальную, куполообразную,
седловидную и уплощенную форму.
Амплитудные показатели реог-
рамм имели довольно разнообразный
характер. У некоторых больных соотно-
шение их в I и III отведениях резко ме-
нялось. Широкие пределы имели значе-
ния АЧП. В I отведении они были от
0,18 до 0,69 при М = 0,38, во II отведе-
нии от 0,09 до 0,39 при М = 0,30 и в III
отведении от 0,17 до 0,64 при М = 0,56.
Явным нарушениям были подверг-
нуты и временные показатели. Прежде
всего это касается скорости распростра-
нения пульсовой волны от сердца до ис-
следуемого участка. При нормальных
средних значениях максимальная вели-
чина показателя Q в первом отведении
достигала 0,20 секундам, во II и III отве-
дениях эта граница еще выше поднима-
лась, соответственно до 0,18 сек. и 0,39 сек.
при средних значениях в 0,18 сек. и 0,20
сек. Следовательно, при метастатических
поражениях в различных участках пече-
ни имеет место нарушение процессов до-
ставки артериальной крови.
Более того, нарушен сам процесс
кровенаполнения в течение одного сер-
дечного цикла, что прослеживается по
данным показателя скорости пульса и
отношения сс/р. Последнее в зоне I отве-
дения было нарушено в единичном слу-
чае, когда достигало 0,81. Во II отведе-
нии чаще наблюдалось уменьшение это-
го показателя до 0,16-0,14 сек. В III от-
ведении замедление нарастания
систолической волны было преобладаю-
щим — отношение ос/р имело высокий
уровень своих пределов, от 0,58 до 1,07.
Аналогичен характер изменений ПСП,
средние значения которого в I отведе-
нии достигали 25,3%, во II отведении —
16,9% и в 111 отведении — 34,5% от все-
Рис. 49. Гепатоскен больного Д. 20 лет.
Диагноз: опухоль поджелудочной железы с
метастазами в печень (коллоидное Аи'™).
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 95
го реографического цикла. Из этого сле-
дует, что при метастатических пораже-
ниях чаще выявляются нарушения при-
тока крови в различные участки печени
и величины кровенаполнения в них, не-
жели резкие нарушения процесса после-
днего. При этом полной совокупности
нарушений на одном участке обнару-
жить не удалось. С увеличением числа
отведений при мультиполярных пораже-
ниях печени мозаичность реографичес-
кой картины усиливалась. Примером
этому могут служить наблюдения у двух
больных, обоснованные в своей интер-
претации операционными находками.
Приводим, как пример, одно из них:
Больной Д., 20 лет поступил с жалоба-
ми на умеренные боли давящего характера
в правом подреберье и эпигастрии, общую
слабость, головокружение, тошноту и изжо-
гу по вечерам. Впервые боли появились 8
месяцев назад после тупой травмы живота.
Общее состояние удовлетворитель-
ное. Кожные покровы бледные. Поверх-
ностные лимфоузлы не увеличены.
Пульс 90 в минуту. АД L10/80 мм рт.ст.
Тоны сердца ритмичные, ясные. В лег-
ких везикулярное дыхание. Живот
обычной формы, при пальпации болез-
нен в эпигастрии. Справа от срединной
линии неотчетливо определяется опухо-
левидное образование, связанное с уве-
личенной печенью. Со стороны лабора-
торных данных патологии не выявлено.
У больного заподозрено наличие пост-
травматической кисты печени.
На скенограмме печень резко уве-
личена. Верхний край ее неровный.
Нижний край выходит из-под реберной
дуги на 10,5 см. От мечевидного отрос-
тка край печени опускается на 17 см.
Распределение радиоактивного препа-
рата в паренхиме печени неравномерное
с чередованием участков нормального,
сниженного и низкого накопления, как
это указано на рисунке 49.
При рентгенологическом исследова-
нии выявлено смещение желудка влево
Рис. 50. Рентгенограмма больного Д.
20 лет. Диагноз: опухоль поджелудочной
железы с метастазами в печень.
Рис. 51. Гепатограмма в условиях
пневмоперитонеума больного Д. 20лет.
Диагноз: опухоль поджелудочной железы с
метастазами в печень.
(рис. 50), а в условиях пневмоперитонеума
неровные крупнобугристые контуры пра-
вой доли печени (рис. 51).
RzGMU.info
стр. 96
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Реогепатограмма проведена в 11 от-
ведениях. Для сравнения снята реопульмо-
нограмма с правого легкого. Реограммы
представлены на рисунках 52, 53. Они сви-
детельствуют о резких отличиях кровото-
ка в различных участках печени.
Таким образом, специальные исследо-
вания поставили под сомнение первона-
чальный диагноз. Совокупность получен-
ных данных указывала на наличие очагово-
го поражения печени, но не укладывалась в
клинику посттравматической кисты.
На операции выявлена огромная опу-
холь тела поджелудочной железы с метаста-
тическими узлами до 10 см в диаметре на
куполе правой доли, у полой вены, в толще
печени и в гепатодуоденальной связке. На
интраоперационной портогепатограмме
четко определяются обрывы теней основ-
ных внутрипеченочных магистралей пор-
тальной системы в правой доле печени
(рис. 54).
Реогепатографические исследования у
этого больного и у больной с метастазами в
печень из раковой опухоли желчного пузы-
ря показали, что в зоне I и II отведений над
узлами АЧП имеет величину от 0,19 до 0,39,
а в зоне III отведения до 0,13. В последнем
отведении процесс кровенаполнения не был
нарушен при замедлении притока крови к
исследуемому участку до 0,39 сек. Противо-
положный характер временные показатели
имели в зоне I и II отведений на фоне мак-
симального замедления распространения
пульсовой волны до 0,22 сек. Отношение а/
Р и ПСП превышали нормальные значения.
Величина последнего колебалась в пределах
23,5-40,6% при М = 26,7%. Над здоровыми
участками амплитудные показатели порой
значительно превосходили не только пато-
Рис. 52. Реогепатограммы больного Д. 20лет. Диагноз: опухоль поджелудочной железы
с мет астазами в печень
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 97
Рис. 53. Реогепатограммы и гепатоскен больного Д. 20лет.
Диагноз: опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень
логически измененные, но и нормальные.
Пределами АЧП в этих случаях были зна-
чения, равные 0,63-0,90 в зоне I и II отве-
дений и 0,64 в зоне III отведения. Несмот-
ря на видимо компенсаторное увеличение
кровотока над здоровыми участками, про-
цессы кровенаполнения были нарушены и
здесь. Средние величины Qx, ос/р, ПСП пре-
вышали нормальные и особенно отчетли-
во в зоне III отведения.
При первичных неосложненных оча-
говых поражениях над опухолевыми узла-
ми во всех отведениях реографический ин-
декс имеет диапазон своих значений выше,
чем при метастазах. АЧП такое соотноше-
ние имеет лишь в зоне III отведения. В зоне
I и II отведений имеющиеся различия неве-
лики — от 0,22 до 0,38 при паразитарных и
от 0,19 до 0,39 при метастатических опухо-
лях. В этих же отведениях мало отличимы
7. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
Рис. 54. Интраоперационная
портогепатограмма больного Д. 20лет.
Диагноз: опухоль поджелудочной железы
с метастазами в печень.
RzGMU.info
стр. 98
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
показатели Qx, а/(3, ПСП и не превышали
нормальных значений. В III отведении при
метастатических поражениях показатели
ос/р и ПСП не превышают нормальных зна-
чений. При паразитарных и доброкаче-
ственных опухолях их значения выше нор-
мальных и мало отличимы от I и II отведе-
ний. Скорость распространения пульсовой
волны остается малой. Величина Qx больше
при метастатических и достигает 0,39 сек.
При том же характере патологичес-
ких процессов над внешне интактными уча-
стками печени максимальная величина ре-
ографического индекса, достигая в I и II от-
ведениях 1,00, почти в два раза превышает
наибольшее его значение при метастатичес-
ких поражениях. Минимальные значения
этого показателя мало отличимы. В III от-
ведении реографический индекс при мета-
стазах находится в пределах своих значе-
ний у больных с паразитарными поражени-
ями печени. Все это характерно и для АЧП.
Скорость распространения пульсовой вол-
ны не отличается во всех отведениях и не
превышает 0,24 сек. Характерным в срав-
ниваемых исследованиях явилось более
значительное увеличение фазы нарастания
систолической волны во всех отведениях
при метастазах. Отношение ос/р достигает
в этих случаях в I и II отведениях 0,84 и в III
отведении 1,07. ПСП в I и II отведениях
составляет 44.8%> и в III отведении до 51,8%.
Следовательно, над отделами пече-
ни, пораженными неосложненным альвео-
коккозом или эхинококкозом, метастати-
ческими опухолями, нарушения печеноч-
ного кровотока в I и II отведениях иден-
тичны. В области III отведения при
паразитарных очагах и абсцессе печени
кровоток несколько больше по своей ам-
плитуде на фоне более резких нарушений
своих пропессов. Приток крови нарушен
одинаково часто в обоих случаях. Над
макроскопически не пораженными отде-
лами печени превосходство максималь-
ных величин амплитудных характеристик
кровотока при паразитарных и доброка-
чественных опухолях возрастает равно,
как и более грубые нарушения процесса
внутрипеченочного кровотока.
Географическая картина имеет иной
вид при сравнении метастатических пора-
жений с осложненным альвеококкозом.
Над патологическими очагами в зоне всех
отведений существенных различий реогра-
фического индекса не найдено. АЧП в I и
II отведениях имеет больший размах при
альвеококкозе от 0,05 до 0.46. При мета-
статических от 0,19 до 0,39. Скорость рас-
пространения пульсовой волны изменена
при обоих вариантах патологии, достигая
при метастатических опухолях 0.39 сек. и
0,20 при паразитарных. Пределы колеба-
ний показателя а/p больше при последних,
от 0,23 до 0,92. При метастатических от
0,30до 0,68. Однако, поданным ПСП, раз-
личия незначительны, от 11,1% до 46,4%
при альвеококкозе и от 14,2% до 40.6%
при метастатических очагах опухолевого
роста.
Над внешне не пораженными участка-
ми в зоне I и II отведений амплитудные по-
казатели меньше при альвеококкозе. В III
отведении в случаях метастатического по-
ражения они находятся в пределах своих
значений при паразитарных опухолях.
АЧП в зоне I и II отведений колеблется от
0,42 до 0,46 при альвеококкозе и от 0.63 до
0,90 при метастатических поражениях. В III
отведении соответственно 0.07-1,1 и 0,64.
Максимальные значения показателя Qx
при метастазах достигали 0,24 сек. и 0,32
сек. при альвеококкозе. Процесс кровена-
полнения более резко нарушен в зоне I и II
отведений при метастазах. Отношение а/р
при этом достигало 0,81. а ПСП 44,8%. При
альвеококкозе первое не превышало 0,38,
а второй 28%. В зоне III отведения соотно-
шение фазы притока и оттока отличалось
в сравниваемых вариантах, ПСП был ниже
при метастазах (51,8%), чем при паразитар-
ном поражении (75%>).
Следовательно, над очагами пораже-
ния печеночный кровоток, существенно не
отличаясь по своей амплитуде, более вари-
абелен в зоне I и II отведений при ослож-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 99
ненном альвеококкозе. Это может быть
обусловлено степенью блока в области во-
рот. Аналогично этому состояние процес-
сов интрапеченочного кровообращения.
Существенные различия выявлены в ин-
тактных областях печени. Кровоток по сво-
ей амплитуде ниже при паразитарных опу-
холях в зонах I и II отведений и сопровож-
дается замедлением притока крови в непо-
раженные участки. Однако сам процесс
распределения крови более упорядочен
при них, чем при метастатических опухо-
лях. В зоне III отведения различия крово-
тока имеют противоположную тенденцию.
Таким образом, в непораженных отде-
лах при метастазах для печеночного крово-
тока возникают условия, носящие промежу-
точный характер между наличием и отсут-
ствием блока в области ворот печени при
альвеококкозе.
С целью уточнения функциональной
несостоятельности сосудистого русла пече-
ни в области очагов поражения и тем самым
установления достоверности дооперацион-
ных исследований у шести больных во вре-
мя наркоза и операции с поверхности пора-
женных и на вид здоровых участков печени
снято 42 реогепатограммы. Анализ их пока-
зал полную идентичность полученных ре-
зультатов до операции, во время наркоза и
по его углублении с поверхности печени.
Во время операции в зонах поражения
выявлено резкое снижение печеночного
кровотока с нарушением его процессов. Над
здоровыми участками кровоток резко уси-
лен, по-видимому, за счет сосудорасширяю-
щего действия наркоза. Нельзя исключить и
рефлекторно-приспособительный характер
перераспределения кровотока с его усилени-
ем в непораженных отделах печени. Прове-
денные исследования убедили нас в ценно-
сти многопольной методики снятия реог-
рамм с большим числом отведений при оча-
говых поражениях печени.
Реогепатография — метод, выгодно
дополняющий специальные методы иссле-
дований в плане диагностики, а порой и
дифференциальной диагностики, примером
t !«»
lit 1
। । I nt a in i 1 й *• 1 • ’ ,H 1
i i ( । и iiitej «и и» 11 * *
i । мм itiitti inti и «
at iHUfl икимишнн»««•* ’
t a itnii 1 ”
t t и i м и» в tumjimM »««««* »•»> »««•«»»
« n i « 11 имин mum ttut« »«««i« »• '
l «I 1ШМ.Ш111П ‘ * *
И it irntfitittiiniiitiiM Iittteaiti i n *
tat it t»antatikHM 1 *
««> ” *
t •”
I I t «II 11
I 11* i 1 at laaiwmiluHltWH » «
iи инк imult I
i it t h<»i и ’ ’
t »»«€#• « ’
i«n ।
Puc. 55. Гепатоскен больной Б. 22 года.
Циагноз: гипернефрома правой почки
(индикация Аи с вентральной стороны).
" ' н«|| 1 ' i н» in..... ।
' ' «« «IWWI >• I I , I ц | , j , „„ , ,
। 1 tiiMRiMinna11 । । iiiinainn! ,
। t lain ill .................।
i n iiaai iniiiiii tumiiiKuiiiiiiM wit i
i »iai»iinnaanmini«aiiii>iit«ii t
i laiuaaiaiiiaaixaaiioK нации, । ,
и пи in MHiiiinaitiiiUMiiiHKiaua lananiaui in
^iiiiai i, imniainiwiiamidMinii t, ,i । ,
iiiiani । aiaiaiuimuanniiuiuiiaiaiHnumiMii i
”1 1 • । «»»i in i iai« i taiiiaiaiama i it t
I II I 11 inn iMaiittainiiniHiH III til, Ml a, , , ,
। |*|«>П1ИМ1м«М1м«ш1М|1М111Юаяия1аи,
1 • 1 " 1 ' •' nnwniaw iimmi n
1 1 п»и к и iMiaian t । к
.. » »1«||И>и1| laama । ,
11 инн г it hi i ituii in in in । t
।......................................i пинии nnintiini n lit
i i n i m iiaiaaai ihi i
1 । ' i t • i • u
mu
in t hi ii,
Puc. 56. Гепатоскен больной Б. 22 года.
Циагноз: гипернефрома правой почки
(индикация Лис дорсальной стороны).
чего может служить наше следующее на-
блюдение:
Больная Б., 22 лет поступила с жало-
бами на тяжесть в правом подреберье,
иногда возникающие тошноту и рвоту. Три
года назад врачами впервые было отмече-
но увеличение печени, что трактовалось,
как проявление гепатохолецистита.
Кожные покровы чистые, обычной
окраски. Пульс 88 в минуту. АД 120/80 мм
рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. В лег-
ких везикулярное дыхание. Живот округ-
лой формы. Печень увеличена и выстоит
RzGMU.info
стр. 100
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 57. Спленопортограмма больной Б.
22 года. Диагноз: гипернефрома правой почки.
Рис. 58. Реогепатограмма больной Б. 22 года.
Диагноз: гипернефрома правой почки.
из-под реберной дуги на 10 см по средне-
ключичной линии. Край ее ровный, мягкий,
умеренно болезнен. Пальпируется увели-
ченная селезенка. Патологии со стороны
гемограммы и биохимических анализов не
выявлено, кроме снижения общего белка до
6.42 г % и гипоальбуминемии до 51.4%.
Моча соломенного цвета, прозрачная,
удельный вес в пробе по Зимницкому от
1006 до 1025, белка нет.
При скеннировании печени (рис. 55,
56) изотоп накапливается в резко увеличен-
ной печени. В области купола правой доли
имеется большой холодный очаг.
На спленопортограмме (рис. 57) селе-
зеночно-портальный ствол смещен влево и
изогнут. Коллатеральное кровообращение
отсутствует. Ветви в правой доле раздвину-
ты. Обрыва сосудов не наблюдается, что
свидетельствует о доброкачественности об-
разования. Левая доля резко увеличена и
хорошо снабжена сосудами с правильным
распределением. Селезеночное давление
равно 160 мм водн. ст.
Учитывая размеры диагностирован-
ной опухоли, проведена реогепатография в
обычных трех отведениях. Получили обеску-
раживающий результат — кровоток во всех
отделах печени нормальный (рис. 58).
На основании клинических данных и
результатов специальных методов исследо-
вания поставлен диагноз: киста правой
доли печени. На операции: печень смеще-
Рис. 59. Макропрепарат. Гипернефроидная
опухоль правой почки больной Б. 22 года.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 101
на влево и вниз. Селезенка несколько уве-
личена. Огромная округлая опухоль
30x25x20 см и весом 1500 граммов, исходя-
щая из верхнего полюса правой почки
(рис. 59). Мобилизация опухоли. Нефрэкто-
мия. При гистологическом исследовании вы-
явлен гипернефроидный рак правой почки.
Таким образом, осуществленные нами
реогепатографические исследования, прове-
денные в сочетании с гепатоскеннировани-
ем, выявили у ряда больных идентичность
полученных результатов. Информативность
реогепатографии и совпадение при сопос-
тавлении с операционными находками воз-
растает с применением многопольной реог-
рафии. В этом заключается ее преимущество
перед обычной реогепатографией в диагно-
стике очаговых поражений, а в ряде случа-
ев в дифференциальном диагнозе с другими
заболеваниями печени и симулирующими
их состояниями.
Ценность метода во много раз возра-
стает, если данные гармонического анализа
кривых, указывающие на объемные пара-
метры кровотока, будут приведены к есте-
ственным единицам измерения объема (в на-
ших исследованиях в омах). Для этого необ-
ходимы серьезные клинико-лабораторно-
экспериментальные исследования, в том
числе с созданием математической модели
интрапеченочного кровотока с его сложной
системой кровообращения.
Список литературы:
1. Альперович Б.И., Родионова А.П.
Роль реогепатографии в диагностике альве-
ококкоза печени//Клин.мед. — 1970,№1. —
С. 105-109.
2. Бегачев В.Б. Реография печени у
больных холециститами. Дисс.канд., — М.,
1972.-266 с.
3. Блюгер А.Ф., Рушко Б.Э. Опыт ре-
огепатографии при эпидемическом гепати-
те. В кн.: Актуальные вопросы патогенеза,
клиники и лечения инфекционных болезней.
-Рига, 1962. - С. 39-46.
4. Гальперин Э.И., Руденская М.В.,
Ковальская К.С. Изменения портальной
циркуляции при различных воздействиях на
печень в эксперименте. В кн.: Цирроз пече-
ни и портальная гипертензия. —Л., 1968. —
С. 57-59.
5. Денисов А.Б., Костин В.С. Состоя-
ние портального давления при некоторых
заболеваниях печени. В кн.: Актуальные
вопросы патологии печени, вып. 1. —Ду-
шанбе, 1962.-С. 178-193.
6. Каминский Л.С. Статистическая
обработка лабораторных и клинических
данных. Применение статистики в научной
и практической работе врача. Издание 2-е.
-Л.: Медицина, 1964. -252 с.
7. Кудла А.А.Функциональные нару-
шения печени при механической желтухе и
степень их обратимости после восстановле-
ния оттока желчи. В кн.: Материалы 40-ой
итоговой научной конференции Черновиц-
кого мед. ин-та. — Черновцы, 19б9. — С.
122-123.
8. Логинов А.С, Пушкарь Ю.Т. Реог-
рамма печени в норме и патологии. — Тер.-
арх., 1962, З.-С. 81-87.
9. Пискунов Н.С. Ряды Фурье. В кн.:
Учебник для высших технических учебных
заведений "Дифференциальное и интег-
ральное исчисления". Том 2, глава 17. М.:
Наука, 1966. - С. 207-243.
10. Плескачева Л.А., Коношенок Г.В.
Реогепатография при желчнокаменной бо-
лезни и холециститах. В кн.: Тезисы докла-
RzGMU.info
стр. 102
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
дов объединенной конференции по вопро-
сам гастроэнтерологии. -- Целиноград,
1971.-С. 223-225.
11. Фролькис А.В., Борисова Г.В. Ис-
пользование математических методов при
анализе формы реограмм печени. В кн.:
Вопросы патологии печени и поджелудоч-
ной железы. Смоленск, 1968, с. 42-43.
12. Фролькис А.В.. Борисова Г.В.
Опыт использования гармонического ана-
лиза для количественной оценки формы ре-
ограмм печени // Сов.мед. — 1973, №3. — С.
33-36.
13. Фролькис А.В., Борисова Г.В. Ко-
личественная оценка формы реограмм ме-
тодом гармонического анализа// Кардиоло-
гия. ~ 1974, №4. - С. 130-133.
14. Хазанов А.И. Функциональные
пробы в диагностике заболеваний печени.
— М.: Медицина, 1968. — 404 с.
15. Bettencourt М. Reogramme epatico
in condizioni normal e patologische. Conre e
circolazione. 1956, 40, 4, 193-209.
16. Koecke K. Die Leberrheographie,
eine Erweit erung der Leberdiagnostik.
Medizinishce, 1957, 17,623-627.
17. Spirchez T. The photoscintigraphic
and rheographic diagnosis in tumors of the
liver. Acta Un. Int. Cancer., 1964, 20, 1831-
1833.
18. Stefenelli N. Lokale 1 Tnterschiede der
Mikrozirculation der Leber unter normalen
und pathologisch veranderten Bedingungen.
L.Gastroent., 1968, 6, 2, 124-127.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 103
5.4. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЬЕ
Комплекс эндоскопического исследо-
вания включает в себя гастродуоденоско-
пию, канюлирование БДС с последующим
контрастированием желчных и панкреати-
ческих протоков, лапароскопию. При забо-
леваниях органов гепатопанкреатодуоде-
нальной зоны исследование чаше всего на-
чинается с ЭГДС, позволяющей оценить со-
стояние верхних отделов пищеварительного
тракта, выявить вторичные изменения пи-
щевода и желудка. Большие технические
возможности современной эндоскопичес-
кой аппаратуры существенно расширяют
показания к этому методу и резко сократи-
ли противопоказания. ЭГДС практически
может быть использована у всех лиц, кото-
рым не противопоказано введение обычно-
го желудочного зонда. Применяется ЭГДС
и при ургентных состояниях, таких как ост-
рый живот, желудочно-кишечные кровоте-
чения. Для планового исследования проти-
вопоказанием считаются заболевания, тре-
бующие покоя больного (инфаркт миокар-
да, инсульт в острой стадии), нарушения
деятельности дыхательной и сердечно-сосу-
дистой систем в стадии тяжелой декомпен-
сации, гемофилия.
Подготовка больного к ЭГДС зависит
от характера (плановое или экстренное) и
целей исследования, а также обшего состо-
яния больного. В большинстве случаев пла-
новая ЭГДС выполняется натощак с мини-
мальной премедикацией, включающей
внутримышечное введение 0,1% раствора
атропина 1,0 мл и 1,0 мл 2% раствора про-
медола за 30 минут до исследования. Это
снижает секрецию и вызывает гипотонию
двенадцатиперстной кишки, что создает
оптимальные условия для изучения слизис-
той. Для анестезии глотки применяют обыч-
но аэрозоли дикаина, лидокаина, тримека-
ина. Больным с заболеваниями сердечно-
сосудистой системы, эмоционально неус-
тойчивым необходима более тщательная
премедикация с включением седативных,
гипотензивных, сердечных препаратов, в
некоторых случаях применяют нейролеп-
таналгезию и даже наркоз.
Диагноз при ЭГДС может основы-
ваться на прямых симптомах заболеваний,
а чаще косвенных признаках — вторичных
изменениях пищевода, желудка, двенадца-
типерстной кишки, развивающихся при по-
ражениях печени и желчных путей. К пер-
вым относятся изменения БДС. По данным
Соколова Л.К. и соавторов (1987) пораже-
ния его найдены у 27,5% больных. Наиболее
часто встречаются различной степени выра-
женности папиллиты. Для них характерны
гиперемия, отек слизистой оболочки, утол-
щение ворсинок, неровные контуры, увели-
чение размеров до 1,5 см (рис. 60). При от-
сутствии дуоденита такая картина может
быть обусловлена опухолью БДС. При сте-
нозах терминального отдела общего желч-
ного протока наблюдается уплощение со-
ска, последнее может встречаться при жел-
чнокаменной болезни, после операции на
желчных путях.
Среди доброкачественных опухолей
БДС чаще наблюдаются папилломы и аде-
номы, опухоли эпителиального происхож-
дения из слизистой оболочки ампулы соска,
желчных или панкреатических протоков,
которые имеют вид мелких разрастаний.
Рис. 60. Эндофото. Папиллит.
RzGMU.info
стр. 104
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Сдавление этими опухолями желчного про-
тока приводит к желчной колике, развитию
желтухи. Причиной холестаза могут быть
также аденоматозные полипы или ворсин-
чатые опухоли БДС (рис. 61). Последние
встречаются редко, характеризуются боль-
шими размерами до 2,0-2,5 см, неровной
ячеистой поверхностью бледно-розового
цвета. Из злокачественных опухолей БДС
чаще встречаются раки. Макроскопически
выделяют 3 формы его: 1) интрамуральная
Рис. 61. Эндофото. Полип большого
дуоденального сосочка.
Рис. 62. Эндофото. Дуоденит, симптом
"манной крупы "при описторхозе.
— опухоль в этом случае покрыта слизис-
той двенадцатиперстной кишки; 2) выбуха-
ющая — опухоль располагается в просве-
те кишки; 3) язвенная — устья холедоха и
панкреатического протока располагаются
в дне язвы. Эндоскопически рак БДС выг-
лядит в виде полиповидной опухоли с буг-
ристой поверхностью, ригидной консистен-
цией, багрово-красного цвета с эрозиями
неправильной формы, либо в виде изъязв-
ления с валом вокруг. Размеры опухоли
бывают разными. Она может занимать
часть БДС или его ампулы, весь сосок с рас-
пространением на стенку двенадцатипер-
стной кишки и деформацией ее вплоть до
стеноза. Затруднения в интерпретации эн-
доскопических данных и дифференциаль-
ный диагноз рака от доброкачественной
опухоли БДС или папиллита решаются с
помощью биопсии и последующего морфо-
логического исследования. Особенно труд-
ны для диагностики подслизистые опухоли,
когда слизистая соска остается интактной.
Довольно характерна эндоскопичес-
кая картина при описторхозе. Как правило,
у 70,3% больных имеет место разной степе-
ни выраженности дуоденит. Слизистая при
этом рыхлая, дряблая, тусклая, имеющая
сероватый оттенок, с очаговым наложения-
ми фибрина, точечными кровоизлияниями.
Характерны мелкоточечные налеты типа
"манной крупы" (рис. 62). У большинства
больных найдена картина папиллита, дуоде-
ностаз разной степени, рефлюкс-гастрит.
Соколов Л.К. и соавторы (1987) выде-
ляют следующие косвенные признаки, гово-
рящие о наличии патологии в желчевыдели-
тельной системе. К ним относятся выражен-
ный дуоденит нисходящего отдела, измене-
ния слизистой в виде "манной крупы",
грубая складчатость слизистой постбуль-
барного отдела, выраженный очаговый ду-
оденит в околососковой зоне, дискинезия
двенадцатиперстной кишки с наличием рет-
роперистальтики, активный сброс большо-
го количества желчи через отверстие ампу-
лы БДС или наоборот нарушение пассажа
желчи вплоть до отсутствия желчи в кишке,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 105
дуоденогастральный рефлюкс. К косвен-
ным признакам заболеваний гепатопанкре-
атобилиарной системы можно отнести де-
формацию стенок, сужение просвета две-
надцатиперстной кишки за счет сдавления
ее снаружи увеличенной печенью, опухоля-
ми и кистами ее, опухолями головки подже-
лудочной железы. По этой же причине иног-
да отмечается и выбухание стенки желудка
или сдавление его выходного отдела. Выяв-
ление этих признаков диктует необходи-
мость дальнейшего целенаправленного об-
следования с помощью других инструмен-
тальных методов. Выявление варикозного
расширения вен пищевода и желудка указы-
вает на наличие портальной гипертензии.
Крайне редко при ЭГДС удается обна-
ружить прямой признак холедохолитиаза —
наличие вколоченного конкремента в устье
БДС, нависание над ним слизистой двенад-
цатиперстной кишки, отсутствие поступле-
ния в просвет ее желчи.
Эндоскопическая ретроградная холан-
гиопанкреатография (ЭРХПГ), разработан-
ная K.K.Rabinov и N. Simon (1965),
W.S.McCune и соавторами (1968), нашла
широкое применение в диагностике заболе-
ваний желчевыводяших путей. Метод зак-
лючается в катетеризации БДС и заполне-
нии желчных и панкреатических протоков
контрастным веществом. ЭРХПГ относит-
ся к технически сложным манипуляциям,
требующим известного навыка, поэтому к
этому исследованию прибегают в тех ситу-
ациях, когда неинвазивные методы диагно-
стики не дают необходимой информации о
состоянии желчных путей.
Показаниями к ЭРХПГ являются (Со-
колов Л.К. и соавт., 1987): 1) ремиттирую-
щие желтухи неясного генеза; 2) заболева-
ния поджелудочной железы, если характер
патологических изменений в ней невозмож-
но установить другими методами; 3) упор-
ный болевой синдром в верхней половине
живота неясной этиологии; 4) болевой син-
дром после операций на желчных путях,
причину которого нельзя выяснить другими
методами.
К противопоказаниям к ЭРХПГ от-
носят:
1) все заболевания и состояния, при
которых вообще противопоказаны эндос-
копические исследования верхнего отдела
пищеварительного тракта; 2) непереноси-
мость пациентом контрастных веществ, со-
держащих йод; 3) острый воспалительный
процесс в желчных путях и поджелудочной
железе, когда введение в протоки под дав-
лением контрастного вещества может при-
вести к резкому прогрессированию остро-
го воспалительного процесса вплоть до
развития панкреонекроза. Во избежание
этих серьезных осложнений рекомендуется
проводить ЭРХПГ через 2-3 недели после
стихания острых явлений.
С учетом сложности метода перед
ЭРХПГ должно быть осуществлено полное
клиническое обследование больного. Лицам
старческого возраста с тяжелой сопутству-
ющей патологией необходимо провести
предварительно плановую ЭГДС, при кото-
рой осматривается зона БДС, устанавлива-
ется его форма, размеры, функциональное
состояние, чтобы решить вопрос о техничес-
кой возможности выполнения ЭРХПГ. При
выраженной деформации двенадцатиперст-
ной кишки, больших размерах сосочка, его
конусовидной форме, в тех случаях, когда
БДС полностью прикрыт продольной
складкой, канюляция его технически труд-
на, требует много времени, часто бывает бе-
зуспешной.
Непосредственная подготовка к ис-
следованию заключается в назначении за
1-2 дня до него седативных средств и снот-
ворного на ночь, бесшлаковой диеты. Ве-
чером накануне дают легкий ужин, перед
сном ставят очистительную клизму. Необ-
ходимо, чтобы за 3-4 дня до ЭРХПГ не про-
водилось других контрастных исследова-
ний пищеварительного тракта. Исследова-
ние проводят натощак, перед началом его
осуществляется премедикация для снятия
нервного напряжения и расслабления глад-
кой мускулатуры желудочно-кишечного
тракта. С этой целью за 40-50 минут вводят
RzGMU.info
стр. 106
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
внутримышечно 1,0 мл 1% раствора проме-
дола, 2,0 мл 0,1% раствора атропина или
метацина. За 10-15 минут до исследования
внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора
атропина или метацина в сочетании с 8-10
мл 10% раствора глюконата кальция.
Исследование проводится в рентгено-
логическом кабинете, оснащенном рентге-
нотелевизионной установкой. Используют
дуоденоскопы с боковой или косой опти-
кой. Время, необходимое для канюлирова-
ния БДС, определяется многими фактора-
ми: состоянием больного, опытом врача,
анатомическими особенностями БДС и две-
надцатиперстной кишки. Не рекомендуется
проводить исследование более 1 часа. Про-
цент удачных канюляций по современным
данным колеблется от 77 до 100%.
Второй этап исследования — введение
контрастного вещества в билиарные и пан-
креатические протоки — осуществляется
под контролем рентгенотелевизионного эк-
рана. Для контрастирования желчных путей
необходимо до 40,0 мл контрастного веще-
ства, панкреатических — 3,0-4,0 мл. Кон-
трастное вещество разводится до 25-30%,
чтобы избежать эффекта маскировки мел-
ких конкрементов. Делают 2 снимка: при
тугом наполнении протоков в положении на
спине и на левом боку. Опорожнение панк-
реатических протоков от контраста проис-
ходит в течение 7-10 минут, желчных путей
— в 2-3 раза дольше. После полного опо-
рожнения протоков производится обзорная
рентгенограмма, на которой обычно быва-
ют видны мелкие конкременты, ’’обмазан-
ные” контрастом, которые при тугом напол-
нении могут быть замаскированы контрас-
тным веществом.
После ЭРХПГ необходимо тщатель-
ное наблюдение за состоянием больного в
течение двух суток с проведением общего
анализа крови, определением амилазы кро-
ви и диастазы мочи, показатели которых в
первые два дня могут повышаться до 256-
512 единиц со снижением до нормального
уровня к концу вторых суток. При развитии
клиники острого панкреатита применяют
ингибиторы ферментов (трасилол, контри-
кал, гордокс).
По литературным данным, процент
осложнений после ЭРХПГ составляет от 3
до 7%. Одним из наиболее частых и серьез-
ных осложнений считают панкреатит, воз-
никновение которого связано, как правило,
с введением контрастного вещества в прото-
ки под давлением, травматизацией тканей
вокруг папиллы с последующим отеком ее и
затруднением оттока панкреатического
сока. Он наблюдается в 3,1% случаев (Бла-
гитко Е.М., 1995). Повышение давления в
протоковой системе поджелудочной железы
больше 400,0 мм водного столба приводит
к интерстициальному отеку вследствие ин-
трацеллюлярной гипертензии. В большин-
стве случаев панкреатит удается купировать
консервативными мероприятиями, но опи-
саны и наблюдения тяжелых панкреонекро-
зов со смертельным исходом (Крендаль
А.П., 1995). Вторым по частоте осложнени-
ем (0,7%) является острый холангит, разви-
вающийся в результате введения контраста
в протоки и неадекватной эндоскопической
декомпрессии протоков при уже имеющей-
ся инфекции желчных путей. Тяжелый гной-
ный холангит может привести к холангио-
генным абсцессам печени и сепсису. Из дру-
гих осложнений следует назвать аллергичес-
кие реакции на контрастное вещество,
разрыв протоков поджелудочной железы,
передачу вирусного гепатита.
Ретроградная холангиография являет-
ся эффективным методом диагностики раз-
личных видов желтух. Она дает возмож-
ность в 67% установить причину внутрипе-
ченочного холестаза, в 92% — причину вне-
печеночного блока желчных путей (камень
холедоха, опухоль желчного пузыря, маги-
стральных желчных протоков, стенозирую-
щий папиллит, стеноз терминального отде-
ла желчного протока и другое). С помощью
ЭРХПГ удается определить состояние жел-
чеотводящих анастомозов, проконтролиро-
вать их функцию.
Трудно переоценить значение
ЭРХПГ в дифференциальной диагностике
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 107
паренхиматозного или механического ха-
рактера желтухи, установления уровня и
причин обтурации желчных путей и степе-
ни расширения общего желчного протока.
У больных этой группы обычные методы
контрастного исследования протоков (хо-
лецистография, холангиография) неэффек-
тивны, а чрескожная чреспеченочная холе-
цистохолангиография опасна из-за воз-
можности подтекания желчи вследствие
желчной гипертензии и кровотечения в ре-
зультате нарушений свертывающей систе-
мы крови. ЭРХПГ предпочтительнее чрес-
кожной чреспеченочной холангиографии и
в тех случаях, когда важно эндоскопичес-
кое исследование желудка и двенадцати-
перстной кишки, при этом дуоденоскопом
можно воспользоваться для взятия матери-
ала для цитологического исследования и
биопсии. Преимущество ЭРХПГ заключа-
ется также в возможности совмещать иссле-
дование с некоторыми эндоскопическими
вмешательствами на соске.
Эндоскопическая ретроградная хо-
лангиопанкреатография применяется в кли-
нике с 1991 года, за это время проведено 196
исследований. Особенно информативным
считаем метод в диагностике холедохолити-
аза и стриктур холедоха.
Холедохолитиаз характеризуется на-
личием одиночного или множественных
просветлений на фоне расширенных контра-
стированных протоков (рис. 63). Удается
определить количество конкрементов, их
размеры, локализацию. Точность диагнос-
тики холедохолитиаза зависит от техничес-
кого исполнения, размеров конкрементов,
их локализации и составляет по литератур-
ным данным 92,6% (Дедерер Ю.М. и соавт.,
1983; Милонов О.Б., Грязнов С.Н., 1986;
Хачатрян Р.Г., 1993 ; Благитко Е.М., 1995).
Однако при выполнении ретроград-
ного контрастирования протоков пример-
но у 20% больных не удается получить
изображения желчных протоков, рентгено-
логические сведения у них исчерпываются
данными о состоянии протоков поджелу-
дочной железы (Нидерле Б. и соавт., 1982).
Рис. 63. ЭРХПГ. Камень холедоха.
Рис. 64. ЭРХПГ. Стеноз терминального
отдела холедоха. Сужение его в виде
"писчего пера ".
RzGMU.info
стр. 108
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 65. ЭРХПГ. Перихоледохеалъный
лимфаденит. Вдавление
в терминальном отделе холедоха
по латеральному краю.
Рис. 66. ЭРХПГ. Рак дистального отдела
холедоха. Резкое сужение просвета
с неровными контурами.
Камень холедоха.
Поэтому с целью повышения разрешаю-
щей способности ЭРХПГ и частоты контра-
стирования желчных путей некоторые ав-
торы рекомендуют производить диагнос-
тическое рассечение БДС на небольшом
протяжении (Могучев В.М., 1984; Хачатрян
Р.Г., 1993). После вскрытия ампулы соска
авторам удалось получить контрастирова-
ние билиарного дерева во всех случаях.
Для стеноза БДС и терминального от-
дела холедоха характерно расширение вне-
печеночных, а при резко выраженных стено-
зах — и внутрипеченочных протоков, замед-
ленная эвакуация контрастного вещества в
двенадцатиперстную кишку, сужение терми-
нального отдела холедоха в виде "писчего
пера" или "заточенного карандаша" (Буя-
нов В.М. и соавторы, 1980; Баллингер Ю.И.,
1995) (рис. 64). Точность диагностики стено-
зов БДС составляет, по данным О.Б.Мило-
нова (1988), 88,9%.
Следует отметить информативность
ЭРХПГ в диагностике описторхозных
стриктур холедоха, которые в большинстве
случаев локализуются в дистальных отде-
лах. На основании опыта клиники, длитель-
ное время занимающейся лечением хирурги-
ческих осложнений описторхоза, установле-
но, что для описторхозного поражения жел-
чных путей характерно изображение
внутрипеченочных протоков до самой кап-
сулы печени, холангиоэктазы, сужение дис-
тального отдела холедоха, носящее чаще
всего продленный характер. Иногда причи-
ной холестаза может быть сдавление терми-
нального отдела холедоха увеличенными
лимфатическими узлами по ходу гепато-
дуоденальной связки. Перихоледохеаль-
ный лимфаденит является частым спутни-
ком описторхоза. При ЭРХПГ лимфати-
ческие узлы дают дефект наполнения тер-
минального отдела холедоха по его
латеральному контуру у места вхождения
в двенадцатиперстную кишку (рис. 65).
Для дифференциального диагноза перихо-
ледохеального лимфаденита с пристеноч-
ными камнями рекомендуется полипози-
ционная рентгенография.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 109
Ретроградное контрастирование
желчных путей считается одним из веду-
щих методов в распознавании опухолей
внутри- и внепеченочных протоков, опу-
холей БДС. При раках последнего карти-
на зависит от распространенности процес-
са. При циркулярном охвате канала БДС
отмечается его сужение с неровными кон-
турами в отличие от доброкачественного
стеноза, эктазия холедоха и панкреатичес-
кого протока на всем протяжении. При ис-
следовании на рентгенотелевизионном эк-
ране удается видеть ригидность стенок.
При этой патологии ЭРХПГ имеет вспо-
могательное значение, так как рак БДС
диагностируется, как правило, уже в про-
цессе дуоденоскопии и подтверждается
биопсией. ЭРХПГ позволяет уточнить сте-
пень распространенности опухоли на жел-
чный и панкреатический протоки. Эти два
метода дают возможность правильно по-
ставить диагноз рака БДС с частотой,
близкой к 100%.
При опухолях протоков в зависимости
от того, полностью перекрыт просвет или
нет, контрастное вещество либо останавли-
вается на уровне блока, либо определяется
циркулярное сужение холедоха разной про-
тяженности с неровными контурами
(рис. 66). Вышерасположенные отделы жел-
чевыводящей системы при этом расширены,
как правило, контрастируется расширенный
желчный пузырь.
Нередко причиной желтухи является
сдавление терминального отдела холедоха
увеличенной в результате хронического ин-
дуративного панкреатита или опухолевого
процесса головкой поджелудочной железы.
При доброкачественном поражении ее дис-
тальный отдел холедоха на холангиограмме
имеет вид гладкостенного конического су-
жения на значительном протяжении, напан-
креатикограмме при этом отмечаются диф-
фузные изменения в протоковой системе
поджелудочной железы (Блохин Н.Н. и со-
авт., 1982). Характер изменений при раке го-
ловки поджелудочной железы зависит от
того, сдавливает опухоль или прорастает
стенку общего желчного протока. В первом
случае на ретроградной холангиограмме
видно смещение и сужение, более выражен-
ное по одному контуру, с гладкими стенка-
ми. При прорастании протока опухолью
отмечается неравномерный стеноз с под-
рытыми контурами или полная обтурация
протока в виде поперечной или скошен-
ной линии.
ЭРХПГ наиболее информативна при
низком блоке желчных путей. При высоком
блоке, на уровне ворот печени, что наблю-
дается при опухолях, рубцовых стриктурах
протоков, сдавлении их паразитарными ки-
стами и узлами, заполняют контрастом не-
расширенный холедох до уровня препят-
ствия. Внутрипеченочные протоки при этом
не контрастируются, и судить о характере
патологического процесса, протяженности
его трудно (рис. 67). Для повышения эффек-
тивности ЭРХПГ при высоком полном бло-
ке желчных путей рекомендуют дополнять
ее чрескожной чреспеченочной холангиог-
рафией (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Шали-
мов С.А. и соавт., 1989).
Рис. 67. ЭРХПГ. Высокий блок холедоха
при альвеококкозе печени.
RzGMU.info
стр. 110
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Особая область применения ЭРХПГ
— оценка результатов реконструктивных
операций на желчных путях, в частности,
изучение функции желчеотводящих анасто-
мозов. При исследовании удается опреде-
лить ширину анастомоза, каким путем пре-
имущественно выходит контрастное веще-
ство — через холедоходуоденоанастомоз
или через канал БДС, выявить наличие кон-
крементов, оценить размеры "слепого меш-
ка", время опорожнения протоков от кон-
трастного вещества. Используя дополни-
тельно метод синхронной эндоскопической
холедоходуоденоманометрии, можно уста-
новить моторные нарушения, затрудняю-
щие дренирование общего желчного прото-
ка. ЭРХПГ может бьпь совмещена с забо-
ром материала из полости холедоха для его
микробиологического исследования.
Новые возможности открываются с
внедрением в практику пероральной панк-
реатохолангиоскопии при помощи ориги-
нального фиброскопа. Этот аппарат пред-
ставляет из себя двойной прибор, в котором
через дополнительный канал материнского
дуоденоскопа в желчные и панкреатические
протоки проводится дочерний эндоскоп
меньшего диаметра — панкреатохоланпюс-
коп. При этом исследование дополняется
визуальными данными о состоянии слизис-
той оболочки общего желчного протока,
главного панкреатического протока. Перо-
ральная панкреатохолангиоскопия показа-
на при заболеваниях желчных путей и под-
желудочной железы для подтверждения ди-
агноза, дифференциальной диагностики,
контроля за эффективностью медикамен-
тозного лечения холангитов, панкреатитов,
оценки результатов хирургического вмеша-
тельства на желчных путях и поджелудоч-
ной железе (Корнилов Ю.М., Передков
ПА., 1983). Исследование метода ограниче-
но при стенозах БДС, стриктурах протоков.
Лапароскопия успешно применяется
д ля распо знавания характера заболевания и
дифференциальной диагностики при пора-
жении печени и желчных путей. Впервые
метод предложен в 1901 году русским уче-
ным Д.О.Отгом. Внедрению этого метода в
клинику мы обязаны работам А.С.Логино-
ва (1964), H.Kalk (1957) и их последователей
(Коваль Е.Г. и соавт., 1983; Савельев В.С. и
соавт., 1985).
Показания к плановой лапароскопии
на настоящее время следующие: 1) диагно-
стика диффузных и очаговых заболеваний
печени; 2) дифференциальная диагностика
желтух; 3) установление уровня обтурации
желчных путей и ее причины при механичес-
кой желтухе; 4) определение активности
процесса при гепатитах и циррозах печени;
5) идентификация опухолевых образований
надчревья; 6) гепато- и спленомегалия неяс-
ного происхождения; 7) дифференциальная
диагностика рака желчного пузыря и хрони-
ческого холецистита. Основными показани-
ями к экстренной лапароскопии являются
острые хирургические заболевания органов
брюшной полости, требующие неотложной
дифференциальной диагностики, особенно
при неясной клинической картине.
Противопоказания к лапароскопии
делятся на общие и местные. К общим отно-
сят выраженную сердечно-сосудистую и
дыхательную недостаточность, острые рас-
стройства сердечного кровообращеня и ос-
трые нарушения атриовентрикулярной про-
водимости, геморрагический диатез, нарас-
тающую печеночную недостаточность, ожи-
рение П-Ш степени, гнойничковые
заболевания кожи. Местными противопока-
заниями считают общий спаечный процесс
в брюшной полости, диафрагмальные гры-
жи и большие грыжи белой линии живота,
сочетание ранения грудной и брюшной по-
лостей в анамнезе, множественные каловые
свищи брюшной стенки.
При необходимости лапароскопия
может бьпь дополнена пункционной био-
псией печени. Последняя противопоказа-
на при тяжелой сердечно-сосудистой не-
достаточности, абсцессах, эхинококкозе,
сосудистых опухолях, остром гнойном
холангите, резко выраженной желчной ги-
пертензии на почве подпеченочного бло-
ка. При механической желтухе для уста-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 111
новления причины и уровня препятствия
пассажу желчи лапароскопию сочетают с
холецистохолангиографией путем пунк-
ции желчного пузыря. Противопоказания
к этому исследованию те же, что и для ла-
пароскопии, кроме этого - бактериальная
инфекция желчных путей.
Подготовка к лапароскопии несложна:
накануне вечером делают очистительную
клизму, исследование проводится натощак,
в операционной. За 20 минут до него боль-
ному вводят по 1,0 мл 1-2% раствора проме-
дола, 0,1% раствора атропина, 1% раствора
димедрола. В экстренных случаях лапарос-
копия выполняется без подготовки, но с
обязательной премедикацией. Как плано-
вая, так и экстренная лапароскопия произ-
водится в большинстве случаев под местной
анестезией, что позволяет поддерживать
контакт с больным во время исследования.
Общее обезболивание (эндотрахеальный
наркоз или нейролептаналгезия) применяет-
ся при длительных осмотрах, предполагаю-
щих какие-либо другие диагностические ме-
роприятия (биопсия печени, пункция желч-
ного пузыря с целью контрастирования
желчных путей), лечебные лапароскопичес-
кие манипуляции.
Методика лапароскопии тщательно
разработана Савельевым В.С. и соавторами
(1977,1985), Петровским Б.В. и соавторами
(1980), Касумьяном С.А., Чернявским А.А.
(1982), Соколовым Л.К. и соавторами (1983;
1987). Исследование производится после
наложения пневмоперитонеума. Пункцию
брюшной стенки, инсуффляцию газа осуще-
ствляют в основном в левой подвздошной
области, гак как здесь отсутствуют крупные
сосуды и органы с развитой сосудистой се-
тью. И новокаин, и воздух должны прохо-
дить в брюшную полость при правильном
положении иглы без давления на поршень
шприца. Для пневмоперитонеума использу-
ют кислород, атмосферный воздух, углекис-
лый газ или закись азота в количестве от
2500 до 4500 см" (не более 5000 см3). При
наличии асцита жидкость из брюшной по-
лости удаляют до введения газа.
Для осмотра органов верхнего этажа
троакар вводится через верхнюю точку
Калька, которая расположена на расстоя-
нии 3 см слева от средней линии живота и 2
см выше пупка. Осмотр может сопровож-
даться при необходимости инструменталь-
ной пальпацией манипулятором с целью
отодвигания прикрывающих интересующий
орган сальника, других анатомических об-
разований, а также определения плотности
ткани. Манипулятор проводят через от-
дельный прокол брюшной стенки над ис-
следуемым органом. По показаниям при-
бегают к прицельной биопсии иглой или
эксцизии щипцами.
Лапароскопическая холецистохолан-
гиография осуществляется двумя способами
(Прудков И.Д., 1974). При первом пункцию
желчного пузыря производят в участке дна
его, который прикрывается передним краем
печени. При этом способе возможно желче-
истечение из-за ненадежности герметиза-
ции места пункции. Чаще применяют чрес-
печеночную холецистохол ангиографию,
при которой иглу вводят выше места проек-
ции переднего края печени в косом направ-
лении через ткань печени так, чтобы игла
проникла в полость желчного пузыря через
его ложе. Контрастирование желчных путей
можно дополнить холангиоманометрией
для исключения билиарной гипертензии или
определения степени ее.
Через лапароскоп удается осмотреть
верхнюю поверхность печени, почти две
трети ее от переднего края до купола диаф-
рагмы, нижнюю поверхность, зону круглой
связки, иногда область глиссоновых ворот,
желчный пузырь, селезенку, при использо-
вании специальных методик — поджелудоч-
ную железу.
Лапароскопическая диагностика за-
болеваний печени основана на изменениях
ее цвета, размеров, структуры, консистен-
ции поверхности, выявлении очаговых из-
менений, оценки состояния желчного пузы-
ря. Цвет неизмененной печени представля-
ет вариации коричневого, поверхность ее
гладкая, блестящая, через капсулу просмат-
RzGMU.info
стр. 112
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
ривается мелкодольчатый рисунок ткани
печени, так как в норме капсула органа
тонка и прозрачна. Консистенция печени
тугоэластичная, край ее округлый.
Лапароскопия является эффективным
методом в диагностике очаговых пораже-
ний печени. Из доброкачественных опухо-
лей ее наиболее часто встречаются геманги-
омы. Они могут быть одиночными или мно-
жественными. Для них характерно выбуха-
ние поверхности печени округлой или
полигональной формы, красновато-синего
цвета, поверхность печени в окружности
опухоли гемно-красная.
Аденомы печени встречаются редко,
выглядят как выбухание печеночной ткани
различных размеров. При гепатоаденоме
цвет, консистенция этих узлов не отличает-
ся от нормальной паренхимы печени. Гепа-
тохолангиоаденомы по цвету и консистен-
ции отличаются от паренхимы печени, но
дифференциальную диагностику их на этих
различиях построить нельзя.
Первичный рак печени существует в
виде следующих форм: 1) массивная (уни-
центрический рост) с наличием солитарно-
го узла; 2) узловая (мультицентрический
рост) с наличием множественных отдельных
или сливающихся между собой узлов; 3)
диффузная (цирроз-рак), развивающаяся на
фоне цирроза печени, обычно без образова-
ния узлов. Первичный массивный рак пече-
ни сопровождается увеличением соответ-
ствующей доли печени, капсула ее утолще-
на, консистенция плотная. Цвет печени от
красно-коричневого до желто-зеленого,
что зависит от расположения на поверхно-
сти печени участков опухолевой ткани, ги-
перемии, стаза желчи. Узловая форма встре-
чается чаще, при этом на поверхности пече-
ни видны узлы желтовато-розового цвета
разной формы и величины. При развитии
рака из узлов регенерации при циррозе пе-
чени на фоне пирротических изменений пе-
чени имеются желтовато-розовые узлы.
При диффузной форме рака на поверхности
печени вместо узлов находят массивный
фиброз капсулы.
Метастатическому раку печени
свойственна характерная лапароскопи-
ческая картина: возвышающиеся над по-
верхностью печени бело-желтые или жел-
товато-красные узлы различной величи-
ны, правильной округлой формы с крате-
рообразным углублением в центре. Они
резко отграничены от нормальной окру-
жающей ткани печени, вокруг них видна
богатая сосудистая сеть в виде венчика.
Встречается и другой тип метастазов в
виде жемчужных пятен округлой формы с
запавшим центром.
Паразитарные заболевания печени
имеют достаточно специфический вид (Аль-
перович Ь.П., 1972; Брегадзе И.Л., Плотни-
ков Н. Н., 1978; Петровский Б. В. и соавторы,
1985). Эхинококковые кисты при их повер-
хностном расположении выглядят в виде
сферической формы образований с гладкой
блестящей или матовой поверхностью, на-
поминающей склеру глаз. Ткань печени в
окружности кисты не изменена, четко опре-
деляется граница фиброзной капсулы. При
более глубоком расположении кисты инст-
рументальной пальпацией можно опреде-
лить флюктуацию. При внутриорганном и
позадипеченочном расположении гидатид
выявить их с помощью лапароскопа практи-
чески невозможно. Большие трудности воз-
никают при лапароскопической диагности-
ке рецидивного эхинококкоза из-за наличия
спаечного процесса.
Узлы альвеококкоза представляют из
себя белесовато-желтоватые "опухоли" с
гладкой поверхностью в центре и мелкобуг-
ристой по периферии, прикосновение к ним
инструментом создает ощущение чрезвы-
чайной плотности.
Паразитарные узлы и кисты, располо-
женные в глубине печеночной ткани, при
лапароскопии не видны. В этих случаях
можно отметить лишь деформацию и увели-
чение печени. В таких случаях поставить
диагноз альвеококкоза помогает прицель-
ная биопсия, однако при подозрении на эхи-
нококкоз ее применять не следует из-за воз-
можности диссеминации его.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 113
При абсцессах печени наблюдается
локальное вздутие органа с измененной ок-
раской и отечной, застойной окружающей
паренхимой. Консистенция его мягкая, при-
косновение инструментом болезненное.
Капсула печени над этим образованием вос-
палена и содержит сеть тонких сосудов.
Абсцессам холангиогенного происхожде-
ния, описторхозного генеза свойственны
множественная локализация, небольшие
размеры. В последнее время стали смелее
прибегать для подтверждения диагноза
гнойника печени к прицельной биопсии, при
которой можно получить густой гной, иног-
да с примесью желчи. При амебных абсцес-
сах он имеет своеобразный вид и шоколад-
ный цвет из-за содержания крови. Пункция
оказывается полезной и с тактической точ-
ки зрения, так как эвакуация гноя уменьша-
ет интоксикацию, а определение флоры и
чувствительности ее к антибиотикам позво-
ляет назначить рациональную терапию.
Хорошо изучена лапароскопическая
картина еще при одном паразитарном пора-
жении печени — описторхозе (Зубков В.Г.,
1983). Большой вклад внесли в изучение это-
го вопроса работы нашей клиники. Печень
обычно увеличена в размере, капсула ее
утолщена, тусклая, под ней определяются
холангиоэктазы, особенно четко заметные
по нижней поверхности печени, где часто
просвечивают через капсулу поверхностные
расширенные желчные ходы. Холангиоэк-
тазы при выраженной и длительной опис-
торхозной инвазии обнаруживаются и в
стенке желчного пузыря, круглой связке пе-
чени (рис. 68). В левой доле печени часто на-
ходят мелкие прозрачные кисточки разме-
ром от 0,5 до 1,0 см.
Лапароскопия позволяет уточнить
характер поражения желчного пузыря.
Неизмененный желчный пузырь при лапа-
роскопии имеет бледно-голубой цвет с
умеренно выраженным сосудистым рисун-
ком, мягкоэластическую консистенцию.
Обычно хорошо доступно для изучения
дно пузыря. Затруднения при осмотре вы-
зывают внутрипеченочное расположение
8. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
органа и выраженный спаечный процесс,
когда пузырь оказывается окутанным
сальником. При воспалении желчного пу-
зыря в зависимости от формы его отмеча-
ется гиперемия серозного покрова, инъек-
ция сосудов, увеличение размеров, напря-
жение стенок, отек их, субсерозные гемор-
рагии, фибринозные наложения на пузыре
и окружающих тканях, мутный желтова-
тый выпот в подпеченочном простран-
стве. При гангренозном холецистите на
стенках пузыря видны очаги некроза чер-
ного цвета. Некоторые авторы (Дедерер
Ю.М. и соавторы, 1983) с диагностичес-
кой целью предлагают пункцию желчного
пузыря и измерение внутрипузырного дав-
ления. Высокие цифры (более 300 мм вод-
ного столба) характерны для деструктив-
ных форм. При катаральной форме воспа-
ления желчь практически не изменена,
при флегмонозной в ней определяется
примесь гноя, при гангренозной желчь с
ихорозным запахом и примесью геморра-
гического экссудата. Помогает поставить
диагноз острого холецистита контактная
термометрия, при которой находят повы-
шение температуры на поверхности пече-
ни и желчного пузыря (Соколов Л.К. и
соавторы, 1987).
Рис. 68. Лапароскопия. Холангиоэктазы
по нижнему краю левой доли печени
при описторхозе.
RzGMU.info
стр. 114
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Признаками хронического холецис-
тита являются тусклые, склерозирован-
ные, утолщенные стенки, печень над жел-
чным пузырем приобретает белесоватый
цвет, имеет четкий белый "кант" по краю.
При склерозе пузыря на поверхности пече-
ни над ним определяется характерное втя-
жение с наличием фиброза. Говорит о хро-
ническом холецистите и выраженный пе-
ривезикальный процесс, имеющийся у 62%
больных. Конкременты в желчном пузыре
можно увидеть только в тех случаях, ког-
да крупные камни, заполняющие всю по-
лость пузыря, выпячивают ее стенку, либо
пузырь сморщен. При пальпации его в та-
ких случаях ощущается характерный, по-
чти металлический звук (Касумьян С.А,
Чернявский А.А., 1982).
Рак желчного пузыря лапароскопичес-
ки выявляется только при прорастании опу-
холью стенки органа. Опухоль видна как
одиночный или множественные узлы беле-
соватого цвета с варикозно-извитыми и
утолщенными сосудами.
Лапароскопическая диагностика рака
желчных протоков трудна. Общий желч-
ный, печеночный и пузырный протоки недо-
ступны для осмотра и опираться приходит-
ся на косвенные признаки. При наличии
опухоли в проксимальных отделах (выше
места отхождения пузырного протока) жел-
чный пузырь обычно пустой и дряблый.
При препятствии пассажу желчи в дисталь-
ных отделах холедоха желчный пузырь бы-
вает растянут.
Лапароскопия позволяет дифферен-
цировать механическую и паренхиматоз-
ную желтуху. Основными признаками слу-
жат цвет поверхности печени и изменения
желчного пузыря. При механической жел-
тухе печень имеет различные оттенки зеле-
ной окраски. В начальном периоде обту-
рации желчных путей при лапароскопии
на коричневом фоне печени можно обна-
ружить сеть капилляров зеленого цвета, в
дальнейшем печень имеет пятнистый ко-
ричнево-зеленый вид. При стойкой дли-
тельной непроходимости желчных прото-
ков печень приобретает интенсивную
темно-зеленую окраску. В желтушной же
стадии вирусного гепатита печень увели-
чена, поверхность ее гладкая, блестящая,
красного цвета, мягкой консистенции, с
закругленным передним краем правой
доли, желчный пузырь мягкий, дряблый
"большая красная печень" (H.Kalk, 1962).
При прогрессировании заболевания пе-
чень приобретает матовый оттенок, по-
крывается тонкой белой сеткой, капсула
сморщивается, консистенция уплотняется,
желчный пузырь увеличен, упруг "боль-
шая белая печень". При холестатической
форме острого вирусного гепатита выяв-
ляется красная печень, на ее поверхности
видны зеленоватые участки в виде пятен.
При развитии цирроза размеры печени
уменьшаются, консистенция уплотняется,
передний край заостряется. Размеры бу-
горков на поверхности варьируют в раз-
мерах, они разделены полосами соедини-
тельной ткани серого цвета. Помимо это-
го видны расширенные вены передней
стенки живота, сальника, желудка, круг-
лой и серповидной связки, увеличена селе-
зенка. Важное значение для диагностики
механической желтухи имеют изменения
желчного пузыря. При низком блоке жел-
чных путей (камень, рак БДС, головки
поджелудочной железы) пузырь увеличен,
напряжен — симптом Курвуазье, причем
частота его выявления выше, чем при
пальпации (АриповУ.А. и соавторы, 1971;
Подымова С.Д., 1984). При непроходимо-
сти желчных путей выше устья пузырного
протока желчный пузырь спавшийся. Уве-
личение размеров желчного пузыря харак-
терно также для описторхозных стриктур
терминального отдела холедоха и БДС, но
при этом отмечается его вялость, атония.
Интерпретация наблюдаемых изме-
нений печени и желчного пузыря часто
бывает затруднительна. В частности, хо-
лестатические формы хронического гепа-
тита могут лапароскопически не отли-
чаться от обтурационной желтухи. Печень
в этих случаях имеет зеленую окраску, а
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 115
желчный пузырь спавшийся, как при вы-
соком блоке билиарного дерева. Ошибки
могут возникать и при непродолжитель-
ной механической желтухе, когда печень
не успевает приобрести характерную зеле-
новатую окраску. Для верификации диаг-
ноза в этих затруднительных случаях ла-
пароскопия должна быть дополнена холе-
цистохолангиографией либо пункционной
биопсией печени, правда, значимость пос-
ледней в дифференциальной диагностике
желтух оценивается некоторыми автора-
ми всего в 10-20% (Бондарь Э.А., 1970;
ПодымоваС.Д., 1984).
Осложнения при лапароскопии обус-
ловлены чаще всего техническими по-
грешностями. Процент их составляет
0,9%, а летальность — 0,07% (Takemoto Т.
et al., 1985). Ранение сосудов приводит к
кровотечению и образованию гематом.
Может наблюдаться газовая эмболия при
попадании газа в крупный сосуд. Возмож-
ны проколы кишечника, мочевого пузыря.
Однако чаще осложнения связаны с пунк-
ционной биопсией печени и лапароскопи-
ческой холеци ст ©холангиографией. Они
сводятся к истечению желчи с развитием
желчного перитонита, кровотечению и
наблюдаются преимущественно при дли-
тельной механической желтухе с выражен-
ной желчной гипертензией и геморраги-
ческим диатезом. Для снижения числа
этих серьезных осложнений рекомендует-
ся применять специальные иглы, пломби-
ровку биопсийных каналов, использова-
ние клея (Ефремова Е.В., 1996).
Из всего изложенного следует, что
лапароскопия показана тогда, когда кли-
нические, биохимические, другие неинва-
зивные методы исследования не позволя-
ют поставить диагноз. Лапароскопия в из-
вестной степени заменяет лапаротомию,
но она менее травматична для больного.
Лапаротомия после нее иногда оказывает-
ся ненужной. Но в то же время в связи с
меньшими диагностическими возможнос-
тями лапароскопия не может во всех слу-
чаях заменить лапаротомию. Ценность
эндоскопических методов повышается при
комплексном использовании их, сочета-
нии друг с другом. Эффективность их при
этом достигает 95,4% (Соколов Л.К. и со-
авторы, 1987).
RzGMU.info
стр. 116
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
5.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.
Рентгенологическое исследование при
заболеваниях печени и желчных путей при-
меняется давно и позволяет получить цен-
ную информацию для постановки диагноза.
Оно начинается с обзорной рентгеноскопии
брюшной полости. Диагностические воз-
можности метода при различных патологи-
ческих изменениях неодинаковы, тем не ме-
нее уже на этом этапе можно определить
или предположить характер патологическо-
го процесса.
При обзорной рентгеноскопии облас-
ти печени возможно выявить изменения раз-
меров ее, нарушения контуров, изменения
высоты стояния куполов диафрагмы, огра-
ничение ее подвижности.
Много полезных сведений дает об-
зорная рентгенография области печени.
На снимках нередко удается обнаружить
изменения контуров печени в виде выбуха-
ния, фестончатости, обусловленные оча-
говыми процессами печени, выходящими
на ее поверхность (рис. 69). Иногда обна-
руживаются участки обызвествлений в
тени печени, характерные для некоторых
видов гемангиом и паразитарных пораже-
ний. По картине обызвествления можно
определить характер патологического
процесса. При отложении извести в хити-
новой и фиброзной оболочках эхинококка
на снимках выявляется кольцевая тень
(рис. 70). При неполном обызвествлении
капсулы может определяться лишь незна-
чительное скопление извести в каком-
либо участке кисты. Кальцинозу может
подвергаться при гибели паразита и со-
держимое гидатид, что приводит к появле-
нию интенсивной тени не только конту-
ров, но и всей площади кисты (Петров-
ский Б.В. и соавторы, 1985). Способность
поглощения рентгеновских лучей живым
паразитом ничем не отличается от ткани
печени, поэтому диагностика его зависит
в первую очередь от расположения кист.
При локализации их в передневерхней и
поддиафрагмальной частях печени рент-
генологически отмечается высокое сто-
яние купола диафрагмы, деформация кон-
туров печени и диафрагмы, ограничение
подвижности диафрагмы у трети больных.
Для альвеококкоза характерно нали-
чие очагов обызвествления в виде "извест-
ковых брызг", описанных в 1940 году
Friedrich и расцененных Линденбратеном
Рис.69. Гепатограмма. Выбухание купола
печени при эхинококкозе. :: .;
Рис. 70. Гепатограмма. Тень обызвествления
при эхинококкозе печени.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 1 17
Л.Д. (1980) как патогномичный признак это-
го паразитарного процесса. По нашим дан-
ным, он встречается более чем у половины
больных. Характер обызвествлений был
различным — от еле заметной крапчатос-
ти до массивных отложений извести, почти
повторяющих контуры узла (рис. 71). По
данным Линденбратена Л.Д. (1980), центр
этих обызвествлений более прозрачен, а
периферия более плотная. Помимо этого
при альвеококкозе наблюдаются также
изменения формы и размеров печени, ку-
пола диафрагмы, изменение ее подвижно-
сти и высокое стояние.
Еще на одном рентгенологическом
признаке, характерном для эхинококкоза
и альвеококкоза, следует остановить вни-
мание. Это гипертрофия непораженных
отделов печени. Она наблюдается, по дан-
ным клиники, более чем у трети больных.
По нашему мнению и мнению других ав-
торов (Новокрещенов Л.Б., 1971; Мило-
нов О.Б., 1972), этот признак важен для
дифференциального диагноза с опухолями
печени, при которых из-за быстрого тече-
ния патологического процесса гипертро-
фия незаинтересованных участков печени
развиться не успевает.
При абсцессах и кистах, содержащих
газ и жидкость, на обзорной рентгенограм-
ме виден уровень жидкости и газ над ним
(рис. 72).
Внутрипеченочные и внепеченоч-
ные желчные протоки, а также желчный
пузырь на обзорных снимках в норме не
видны. Желчные ходы становятся види-
мыми лишь при проникновении в них
газа, а желчный пузырь — при обызве-
ствлении стенок ("фарфоровый пу-
зырь"). У 25% больных с желчнокамен-
ной болезнью при обзорной рентгено-
скопии находится прямой признак бо-
лезни - обызвествленные конкременты
желчного пузыря, конкременты же в
протоках выявляются крайне редко.
Газ в желчных путях не служит при-
знаком какого-либо конкретного заболе-
вания. В одних случаях причиной этого
явления может быть произведенное ра-
нее оперативное вмешательство на про-
токах — билиодигестивные анастомозы,
трансдуоденальная сфинктеропластика,
эндоскопическая папиллосфинктерото-
мия. В других ситуациях газ в желчных
ходах объясняется фистулами между жел-
чным пузырем и двенадцатиперстной или
толстой кишкой, перфорацией и пенетра-
цией язвы двенадцатиперстной кишки в
Рис. 71. Гепатограмма. Симптом
"известковых брызг " при альвеококкозе
печени.
Рис. 72. Гепатограмма.
Полость в печени с уровнем жидкости
при абсцессе печени.
RzGMU.info
стр. 118
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
печень, попаданием в систему желчных
протоков анаэробной инфекции.
Редкой находкой является обнаруже-
ние газа в системе воротной вены. Оно
встречается иногда при травмах печени и
некоторых серьезных заболеваниях брюш-
ной полости, таких, как гангрена стенки
двенадцатиперстной кишки, заворот ки-
шок, тромбоз мезентериальных сосудов,
болезнь Крона (Josinik В.В., 1981).
Повышает возможность бесконтраст-
ной рентгеноскопии и рентгенографии при-
менение пневмоперитонеума. Идея исполь-
зования искусственного пневмоперитонеу-
ма с диагностической целью принадлежит
Д.Отту (1901), в клинике этот метод впервые
применен Lorey, Rautenberg, Megey-Betz.
Широкому внедрению его в диагностике за-
болеваний печени и желчных путей способ-
ствовали работы Д.Д.Яблокова (1929),
К.Т.Овнатаняна (1958), Л.Д.Линденбратена
(1980).
Техника наложения пневмоперитоне-
ума достаточно хорошо разработана и
описана. Исследование проводится нато-
щак при очищенном кишечнике и пустом
мочевом пузыре, в стерильных условиях.
ПрЧжол брюшной стенки делают под мес-
тной анестезией в нижней половине живо-
та, на 4 см ниже пупка по средней линии,
либо слева от него. После прокола брюш-
ной стенки в брюшную полость аппаратом
вводят 1,5-2,0 л газа, лучшим считается
кислород или закись азота.
При исследовании на фоне введен-
ного газа легко выявляются изменения
контуров печени, увеличение отдельных
участков печени, деформация контуров,
выбухание в месте выхода на поверх-
ность патологических образований, на-
личие спаек между диафрагмальной по-
верхностью печени и диафрагмой. Если
дополнительно применить контрастиро-
вание желудка, то иногда бывает видно,
как он смещен увеличенной левой долей
печени. Легко на фоне газа в брюшной
полости установить и размеры селезен-
ки, которая может быть увеличена при
циррозе и портальной гипертензии.
Для поздних стадий цирроза характер-
на мелкобугристая поверхность пече-
ни, сращение ее с диафрагмой.
Однако лишь методы контрастного
рентгенологического исследования
дают реальную возможность точной до-
операционной диагностики заболеваний
печени и желчных путей. Значение рен-
тгенологического исследования желудка
и двенадцатиперстной кишки определя-
ется тесной функциональной и анатоми-
ческой связью желудка, двенадцатипер-
стной кишки и системой печени, желч-
ных путей и поджелудочной железы, по-
этому патологические изменения
последних отражаются на рентгеноана-
гомии желудка и двенадцатиперстной
кишки.
При контрастном исследовании же-
лудка могут быть найдены косвенные при-
знаки поражения печени. К ним относят-
ся сдавление, смещение желудка и двенад-
цатиперстной кишки большими кистами и
опухолями печени. Может выявиться ва-
рикозное расширение вен пищевода и же-
лудка как признак портальной гипертен-
зии. Дискинезия двенадцатиперстной
кишки, дуоденогастральный рефлюкс, ду-
оденостаз относятся к довольно частым
спутникам заболеваний желчеотводящей
системы. Рак БДС при контрастном иссле-
довании двенадцатиперстной кишки дает
дефект наполнения по внутреннему конту-
ру нисходящей ветви величиной 1,5-2,5
см, контуры его изъеденные, слизистая
оболочка вокруг сглажена, стенка киш-
ки в месте опухоли ригидна. Картина де-
фекта наполнения по внутреннему кон-
гуру нисходящего отдела в области БДС
иногда может быть обусловлена круп-
ным конкрементом в дистальном отделе
холедоха. На рентгенограмме он пред-
ставляется в виде большого дефекта на-
полнения, покрытого гладкой слизистой
оболочкой с четкими контурами. Сокра-
тительная способность кишки в этой
области не нарушена.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 119
Главный недостаток контрастного
исследования двенадцатиперстной кишки
— быстрая эвакуация бариевой взвеси из
кишки и, вследствие этого, невозможность
изучения тонких изменений контуров ее,
рельефа слизистой. Этих недостатков ли-
шен метод рентгеновского исследования
двенадцатиперстной кишки в условиях ее
искусственной гипотонии. Он широко
применяется в диагностике механических
желтух для подтверждения диагноза рака
головки поджелудочной железы и боль-
шого дуоденального соска.
Релаксационная дуоденография
была предложена аргентинским хирургом
D.Liotta (1955), в нашей стране ее впервые
применили в I960 году В.В.Виноградов и
Г.И.Варновицкий. Существует две моди-
фикации релаксационной дуоденографии:
зондовая и беззондовая. При первой в две-
надцатиперстную кишку вводится дуоде-
нальный зонд, внутримышечно инъециру-
ют 3,0-4,0 мл метацина, а через зонд пос-
ле рентгенологического контроля его по-
ложения — 2% раствор новокаина. Через
10-15 минут кишку заполняют через зонд
бариевой взвесью. Противопоказаний к
релаксационной дуоденографии практи-
чески нет, однако ее проведение затрудне-
но при стриктурах пищевода или выход-
ного отдела желудка, иногда из-за тяжес-
ти состояния больных. В этих случаях вы-
полняют "щадящую" — беззондовую
дуоденографию. Она производится после
обычного рентгенологического исследо-
вания желудка. Релаксация кишки дости-
гается при этом приемом 2-3 таблеток
аэрона сублингвально, через 30-40 минут
после достижения достаточно выражен-
ной гипотонии двенадцатиперстной киш-
ки больной дополнительно выпивает ста-
кан жидкой бариевой взвеси.
Метод позволяет выявить детали
рентгенологической картины двенадцати-
перстной кишки и обнаружить патологи-
ческие процессы с четкостью, недоступной
обычному рентгенологическому исследо-
ванию. Гипотония позволяет получить
тугое заполнение двенадпатиперстной
кишки, контуры которой делаются четки-
ми и образованы равномерно расположен-
ными поперечными складками Керкринга
в виде крупных зубпов. Со стороны внут-
ренней стенки нисходящей части кишки,
непосредственно соприкасающейся с го-
ловкой поджелудочной железы, можно оп-
ределить изменения перистальтики и рель-
ефа, сглаженность складок, появляющие-
ся даже при сравнительно ранних пораже-
ниях головки поджелудочной железы и
большого дуоденального соска. Давление
опухоли на стенку кишки приводит к вдав-
лению и оттеснению складок, неровности
контура. В дальнейшем появляется вып-
рямление и ригидность медиальной стен-
ки вследствие прорастания ее. При опухо-
лях больших размеров обнаруживают де-
фект наполнения, симптом Фростберга
или "обратной тройки" — Е-образную де-
формацию нисходящей части двенадцати-
перстной кишки, а также расширение под-
ковы ее, сужение просвета. Наименьший
размер опухоли головки поджелудочной
железы, обнаруженный при помощи ре-
лаксационной дуоденографии, равен 2,5-
3,0 см. Отдельные патологические симпто-
мы или сочетание их обнаруживаются у
62% больных раком поджелудочной желе-
ил (Блохин Н.Н., 1982).
Рентгеносимптоматика при раке
большого дуоденального соска зависит от
локализации опухоли, размеров ее и ха-
рактера роста. Экзофитные формы опухо-
ли диагностируются легче. Они выглядят
в виде дефекта наполнения округлой или
овальной формы, с неровными зазубрен-
ными, часто нечеткими контурами, иног-
да с нишей, что указывает на распад или
изъязвление опухоли. Нередко отмечается
пристеночная инфильтрация и ампутация
складок слизистой оболочки, ригидность,
сужение просвета кишки. Эндофитные
формы рака распознаются с большим тру-
дом, как правило, тогда, когда наступает
изъязвление опухоли. Диагноз рака БДС
устанавливается при дуоденографии в ус-
RzGMU.info
стр. 120
Глава 5. Диагностика заболеваний печении желчных путей
ловиях гипотонии у 64% больных (Блохин
Н.Н. и соавторы, 1982).
Рентгеноскопическая картина рака
дистального отдела общего желчного про-
тока более скудная. В ряде случаев можно
отметить, что медиальная стенка в верх-
ней или средней трети вертикальной час-
ти двенадцатиперстной кишки выпрямле-
на, ригидна, отсутствует равномерная зуб-
чатость керкринговых складок, на наруж-
ной стенке кишки можно найти
продольное вдавление и сглаженность
складок, иногда дефект наполнения. При
значительной распространенности обна-
руживается вдавление и деформация пост-
бульбарного отдела двенадцатиперстной
кишки и даже стеноз ее. Косвенным при-
знаком опухоли протоков является желч-
ный рефлюкс в устье желчного протока до
нижнего края опухоли. При наличии уве-
личенного желчного пузыря на переднена-
ружной стенке двенадцатиперстной киш-
ки имеется полулунное вдавление с четким
ровным контуром.
Имеют значение не только положи-
тельные, но и отрицательные данные. Они
свидетельствуют о локализации опухоли
вне пределов панкреатодуоденальной зоны,
то есть о высокой обтурации желчных путей
или о неопухолевой причине желтухи.
При оценке результатов дуоденогра-
фии рак головки поджелудочной железы
приходится дифференцировать с хрони-
ческим панкреатитом. Он проявляется
обычно вдавлением по внутреннему кон-
туру нисходящего отдела двенадцатипер-
стной кишки, его раздвоенностью — ’’сим-
птом кулис". Дело в том, что при хрони-
ческом панкреатите больше сдавливается
заднемедиальный отдел нисходящей части
двенадцатиперстной кишки. Такое сдавле-
ние и приводит к возникновению двойно-
го контура внутреней стенки кишки. Сли-
зистая над участком вдавления деформи-
рована в виде иглообразной или пилооб-
разной вытянутости складок, чего обычно
не наблюдается при опухолях головки
поджелудочной железы.
Еще одна область применения дуо-
денографии и особенно релаксационной
- изучение функции билиодигестивных
анастомозов. Отсутствие контрастирова-
ния желчного дерева после наложения
анастомоза холедоха с двенадцатиперст-
ной кишкой с большой долей вероятнос-
ти говорит о резком сужении или полной
облитерации соустья. При контрастиро-
вании желчного дерева по диаметру внут-
рипеченочных и внепеченочных прото-
ков можно судить о наличии или отсут-
ствии препятствия желчеоттоку.
В настоящее время в диагностике
очаговых поражений печени широкое при-
менение нашла компьютерная томогра-
фия. Помимо прямой диагностической
ценности, компьютерная томография иг-
рает важную роль при чрескожной холан-
гиографии и чрескожной пункционной
биопсии печени. При последней метод по-
зволяет контролировать положение иглы,
в связи с чем повысилась ее надежность.
Метод впервые предложен и разра-
ботан в Великобритании в 1961-1972 го-
дах G.Hounsfield. В настоящее время при-
меняются аппараты различных форм и по-
колений. Компьютерная томография по-
зволяет выявить очень гонкие
структурные изменения органов, не прибе-
гая к инвазивным методам исследования.
В основе метода лежит принцип регистра-
ции изменений плотности тканей. Различ-
ные органы и ткани имеют неодинаковую
плотность и в разной степени поглощают
рентгеновские лучи. Исследование осуще-
ствляется по принципу сканирования. По-
лученное в ходе него большое число акси-
альных проекций после обработки инфор-
мации электронно-вычислительной ма-
шиной воссоздает на экране монитора
четкое топографо-анатомическое изобра-
жение органов на поперечном срезе. Полу-
чаемую картину можно сравнить с "пиро-
говскими поперечными срезами". По со-
отношению коэффициентов поглощения
рентгеновских лучей нормальными и из-
мененными тканями можно судить о ха-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 121
рактере патологического процесса. На
телевизионном экране большим значени-
ям плотности соответствует светлый тон
и наоборот, при этом различают от 15 до
20 степеней серого изображения. Есть ва-
рианты аппаратов с цветным изображе-
нием. Доза рентгеновского излучения,
получаемая больным при компьютерной
томографии, не превышает таковой при
обычном рентгеновском исследовании.
Рентгенологически без применения
вазографических исследований надежная
дифференциальная диагностика очаговых
поражений печени стала возможна лишь
благодаря компьютерной томографии.
Разрешающая способность метода в низ-
коконтрастных тканях составляет 3-5 мм.
При высокой разнице в контрастности
объекта разрешающая способность дости-
гает 0,75 мм.
Метод очень хорошо зарекомендо-
вал себя при выявлении кист. Патогномо-
ничными признаками считают хорошо вы-
раженную четкость контуров, гомоген-
ность содержимого, абсолютные цифры
денситометрии, приближающиеся к нулю
(Терновой С.К., 1983). Особенно очевид-
ны преимущества компьютерной томогра-
фии при мелких кистах и кистах, располо-
женных в зоне, сложной для ультразвуко-
вой эхолокации — зоне ворот печени.
С применением компьютерной то-
мографии существенно повысилась на-
дежность выявления эхинококковых кист
(Петровский Б.В. и соавторы, 1982; Соко-
лов Л.К. и соавторы, 1987). Живая эхино-
кокковая киста поглощает рентгеновские
лучи в значительно меньшей степени, чем
окружающая печеночная ткань, но в боль-
шей степени, чем непаразитарная. Это свя-
зано с большим содержанием в кисте не-
органических веществ. Содержимое кисты
отличается гетерогенностью из-за нали-
чия дочерних кист (рис. 73). Выявление
обызвествлений в стенках кисты упроща-
ет диагноз. Разница в показателях плотно-
сти между кистой и неизмененной парен-
химой печени так велика, что диагноз
обычно не вызывает сомнения. В затруд-
нительных случаях Петровский Б.В. и со-
авторы (1982) рекомендуют применять
методику усиления изображения. За 5-10
минут до повторного исследования внут-
ривенно вводят 30-40 мл билиграфина.
При этом отмечается возрастание плотно-
сти или тени самой кисты, или окружаю-
щей паренхимы печени, что облегчает ди-
агностику. При компьютерной томогра-
фии можно выявить кисты диаметром 0,5-
1,0 см. Помимо этого, на компьютерной
томограмме регистрируются увеличение
размеров печени, деформация контуров,
смещаемость протоков и сосудов, расши-
рение протоков. Особенно ценен метод
при кистах с обструкцией желчных путей,
при этом хорошо визуализируются расши-
ренные протоки.
В диагностике вторичных злокаче-
ственных поражений печени большинство
авторов ведущее значение придают чет-
ким ровным контурам, множественности
поражения и снижению плотности (Scherer
U. et al., 1978; Muzzio Р. et al., 1981). Соко-
лов Л.К. и соавторы (1987) подвергают со-
мнению эти данные, так как они выявили
наоборот нечеткость контуров метастати-
ческих узлов и гетерогенность изображе-
ния, а у 25% больных имели место одиноч-
ные метастазы. По их мнению, дифферен-
т е . 73. Компьютерная томограмма.
Эхинококковая киста печени.
RzGMU.info
стр. 122
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
циальная диагностика метастатических
поражений печени от гепатом чрезвычай-
но трудна. Первичные опухоли печени ха-
рактеризуются гетерогенным снижением
плотности и нечеткостью контуров пато-
логического очага (рис. 74). Отграничения
злокачественного новообразования от
окружающей печеночной паренхимы оп-
ределить не удается даже при помощи ме-
тода контрастного усиления.
Диагностический тест с внутривен-
ным введением контрастного вещества
может быть высокоинформативен в диаг-
ностике гемангиом. При бесконтрастном
Рис. 74. Компьютерная томограмма.
Опухоль печени.
Рис. 75. Компьютерная томограмма.
Гемангиома печени.
исследовании в печени выявляется учас-
ток, реже несколько участков, разных раз-
меров и неопределенных форм понижен-
ной плотности. Контуры образований не-
ровные, иногда бугристые, четко отграни-
чены от окружающей нормальной ткани
печени (рис. 75). Небольшие гемангиомы
трудно дифференцировать от метастати-
ческих опухолей. В таких случаях может
быть полезно усиление изображения пу-
тем введения контраста в локтевую вену
(Соколов Л.К. и соавторы, 1987).
При методически правильно выпол-
ненном компьютерном исследовании во
всех случаях удается получить изображе-
ние желчного пузыря, оценить его форму,
определить размеры. В норме желчный
пузырь представляется образованием ово-
идной, удлиненной формы с ровными чет-
кими контурами и гомогенным содержи-
мым. Конкременты желчного пузыря на
томограммах имеют вид плотных включе-
ний. Чем больше плотность камня, погло-
щающего рентгеновские лучи, тем выше
разрешающая способность метода. Рент-
генонегативные конкременты с помощью
компьютерной томографии не определя-
ются, при этом отмечается только негомо-
генность содержимого пузыря. Хорошие
результаты получены в диагностике таких
осложнений желчнокаменной болезни, как
эмпиема, водянка желчного пузыря. Воз-
можности компьютерной томографии в
обнаружении камней холедоха ограниче-
ны. Камни видны лишь при их высокой
плотности и рентгеноконтрастности.
Компьютерная томография может
применяться в дифференциальной диаг-
ностике желтух. Неизмененные желчные
протоки без их контрастирования на то-
мограммах не визуализируются. Такая
же картина наблюдается при паренхима-
тозной желтухе. При нарушениях отто-
ка желчи выявляются расширенные как
внутри-, так и внепеченочные желчные
ходы, при этом удается установить уро-
вень обтурации, у части больных — и
причину холестаза.
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 123
Процент надежности выявления оча-
говых пропессов печени при помоши ком-
пьютерной томографии, в частности пара-
зитарных, составляет в настоящее время,
по данным литературы, 92-96%. Метод
неинвазивен, не требует специальной
подготовки больных, обладает высокой
разрешающей способностью. К сожале-
нию, высокая стоимость исследования
делает компьютерную томографию не-
приемлемой для широкого применения.
RzGMU.info
стр. 124
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
5.6. ХОЛАНГИОГРАФИЯ.
Для выявления патологических изме-
нений со стороны желчного пузыря и желч-
ных путей приходится прибегать к их кон-
трастированию. История развития методов
контрастного рентгенологического исследо-
вания желчных путей связана с именами
Graham и Cole, которые в 1923-1924 годах
впервые экспериментально доказали воз-
можность получения рентгеноскопического
изображения желчного пузыря.
Наиболее простой и широко использу-
емой в условиях стационара и поликлиники
является пероральная холецистография.
Механизм контрастирования желчного пу-
зыря при этом методе заключается в том,
что контрастное вещество, принятое внутрь,
в тонкой кишке всасывается в кровь и свя-
зывается там с белком. В печени белок осво-
бождается от препарата, последний вылав-
ливается печеночными клетками и выводит-
ся с желчью. В желчном пузыре, благодаря
резорбции воды, повышается концентрапия
контрастного вещества и, таким образом,
тень пузыря изображается на рентгено-
вском снимке.
Показанием к этой методике является
подозрение на конкременты в желчном пу-
зыре и протоках, опухоли желчного пузы-
ря, нарушения и аномалии развития его. К
противопоказаниям относят непереноси-
мость к йодистым препаратам, нарушения
функций печени, общее тяжелое состояние
больного. Метод обычно хорошо перено-
сится больными, так как побочные дей-
ствия контрастных веществ при перораль-
ном введении бывают незначительными. К
ним относятся гошнота, неприятный вкус
во рту, иногда рвота, чаще понос.
Для холецистографии применяют
трииодированные препараты — билитраст,
йопогност, холевид, телепак, которые со-
держат от 66 до 68% органически связанно-
го йода и выделяются в основном (на 60-
80%) печенью.
Успешное проведение холецистог-
рафии определяется следующими факто-
рами: всасывательной способностью же-
лудочно-кишечного тракта, состоянием
экскреторной функции печени, концент-
рационной способностью желчного пузы-
ря. Поэтому подготовка к исследованию
должна быть направлена на нормализа-
цию перечисленных функций. Для улуч-
шения всасываемости кишечника за 2-3
суток больным назначают активирован-
ный уголь, ограничивают прием углево-
дов, накануне вечером и утром в день ис-
следования применяют очистительную
клизму. Для повышения выделительной
функции печени в течение 4-8 дней реко-
мендуется назначать глюкозу, метионин,
витамины группы В, С и К. Улучшение
концентрационной функции желчного пу-
зыря достигается легкими желчегонными
средствами. Основным условием является
строго определенный по времени (за 15
часов до исследования) прием внутрь до-
статочного для создания необходимой
концентрации в желчи количества контра-
стного вещества. Билитраст принимают в
смеси с сахарной пудрой дробно по 1 г че-
рез 15 минут в дозе от 6 до 8 г в течение 90-
120 минут. Накануне перед исследованием
производят обзорный снимок области пра-
вого подреберья. Это позволяет судить о
степени подготовки пищеварительного
тракта, дает возможность выявить нали-
чие очаговых контрастных теней в про-
екции желчного пузыря. Исследование
производят в вертикальном и горизон-
тальном положении больного, произво-
дятся просвечивание и прицельные сним-
ки области желчного пузыря. Второй
этап исследования — оценка моторной
функции пузыря. Сокращение последнего
вызывают приемом внутрь различных жел-
чегонных пищевых веществ — сметаны,
оливкового или подсолнечного масла, чаше
двух яичных желтков. В нормальных ус-
ловиях происходит сокращение желчного
пузыря на 1/3-1/2 объема через 40-90 ми-
нут после приема желчегонного завтрака.
Нормальное контрастирование жел-
чного пузыря позволяет определить его
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 125
положение, величину, форму, выявить на-
ходящиеся в нем конкременты и другие
внутрипросветные образования. По ин-
тенсивности контрастирования можно
оценить концентрационную способность
слизистой оболочки пузыря. В нормаль-
ных условиях желчный пузырь представ-
ляет собой грушевидной, овоидной или ве-
ретенообразной формы тень, интенсив-
ную, однородную, имеющую четкие замк-
нутые контуры. При желчнокаменной
болезни на фоне этой тени обнаруживают-
ся очаги просветления — дефекты напол-
нения (рис. 76). Они выявляются обычно
на дне пузыря, где концентрируются кам-
ни, имеющие больший удельный вес по
сравнению с контрастированной желчью,
или располагаются в виде ячеистой, гори-
зонтально расположенной полосы при
камнях с небольшим удельным весом
("плавающие камни"). Иногда в стадии
покоя пузыря контрастированная тень
желчного пузыря перекрывает очаги про-
светления от мелких камней, но в стадии
сокращения и опорожнения по мере убы-
вания контрастированной желчи импрег-
нированные контрастом камни становят-
ся доступными для осмотра. С этой же
целью рекомендуют повторить осмотр
больного на вторые сутки (Соколов Л.К.
и соавторы, 1987). Нередко при холецис-
тографии определяются перегибы, пере-
тяжки, деформации пузыря в результате
сращений. По интенсивности контрастной
тени желчного пузыря судят о состоянии
его концентрационной функции, в фазу
сокращения пузыря оценивают эвакуа-
торную функцию. При гиперкинетической
форме дискинезии время сокращения жел-
чного пузыря укорачивается. Гипокине-
тической форме свойственно замедленное
уменьшение объема пузыря, иногда кон-
трастное вещество может определяться в
полости пузыря через сутки.
При отсутствии тени контрастиро-
ванного желчного пузыря говорят об
отрицательной холецистографии. Это
может быть обусловлено факторами,
препятствующими поступлению контра-
стированной желчи в пузырь. Ими мо-
гут быть камни в пузырном протоке и
шейке пузыря, рубцовые и воспали-
тельные стриктуры пузырного прото-
ка, отек слизистой. Поэтому исследова-
ние рекомендуют проводить после ку-
пирования острых явлений воспали-
тельных процессов через 2-2,5 недели
(Арипов У.А. и соавторы, 1969; Нидер-
ле Б. и соавторы, 1982; Соколов Л.К. и
соавторы, 1987). Отрицательная холе-
цистография может быть вызвана на-
рушением экскреторной функции пече-
ни, концентрационной способности
желчного пузыря или резорбции кон-
трастного вещества в тонкой кишке.
При отрицательных результатах пе-
роральной холецистографии прибегают к
внутривенному введению контрастного
вещества. Основным преимуществом
внутривенной холангиохолецистографии
является возможность изучения в динами-
ке не только анатомии и функции желчно-
го пузыря, но и магистральных протоков.
Для проведения внутривенной холангио-
холецистографии применяются водора-
створимые препараты органо-йодистых
Рис. 76. Холецистограмма. Множественные
мелкие камни желчного пузыря.
RzGMU.info
стр. 126
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
соединений. Они должны обладать малой
токсичностью, быстро и в основном выво-
диться клетками печени в состав желчи,
создавать в ней достаточно высокую кон-
центрацию, не оказывать раздражающего
действия на эндотелий сосудов, паренхиму
печени, эпителий слизистой желчных пу-
тей, достаточно быстро выводиться из
организма. Этим требованиям соответ-
ствуют билиграфин, билигност, адипио-
дин, холеграфин. Контрастирование жел-
чных протоков при внутривенном введе-
нии происходит уже через 10-20 минут,
максимальное контрастирование желчно-
го пузыря — через 1,5Л2 часа.
Абсолютными противопоказаниями
к внутривенному введению йодистых пре-
паратов являются непереносимость к
йоду, бронхиальная астма, другие аллер-
гические заболевания, недостаточность
кровообращения II—III степени, острые
заболевания печени и почек, хроническая
печеночная недостаточность, гипертире-
оз, беременность. Нецелесообразно про-
водить его после наложения билиодигес-
тивных анастомозов, а также эндоскопи-
ческой папилл ©сфинктеротомии. Контра-
стное вещество, введенное в сосудистое
русло, выделяется клетками печени, по-
этому контрастирование желчного пузыря
уже не зависит от концентрационной спо-
собности его слизистой оболочки. Недо-
статком метода является невозможность
оценить концентрационную способность
желчного пузыря и плохая видимость тер-
минального отдела холедоха, в котором
чаще всего локализуются конкременты.
Исследование проводится только в
стационаре. Подготовка та же, что и при
пероральной холецистографии. Особеннос-
тью является проведение пробы на перено-
симость йодистых препаратов, которую
проводят накануне: внутривенно вводят 1-
2 мл контрастного вещества. При отсут-
ствии в течение 15 минут реакции в виде
тошноты, сердцебиения, ощущения жара,
головокружения, слюнотечения, крапивни-
цы приступают к исследованию.
Исследование начинают с обзорной
рентгенографии области правого подребе-
рья, при котором можно обнаружить рен-
тгеноконтрастные камни желчного пузы-
ря. Контрастное вещество вводят внутри-
венно медленно в количестве 20-30 мл би-
лиграфина или 30-40 мл билигноста.
Контрастное исследование желчных путей
начинают сразу после введения контраст-
ного вещества, делая серийные снимки
через 15, 30, 45 минут. Ширина контрасти-
рованного холедоха в норме равна 0,6-
0,8 мм, ход протока представляет собой
пологую дугу, обращенную выпуклостью
кверху или медиально. Различают прямые
и косвенные признаки патологии холедо-
ха. К прямым признакам холедохолитиа-
за относят округлые дефекты наполнения
или дефекты полигональной формы, чаше
в дистальной части холедоха. Косвенным
признаком является расширение просвета
гепатикохоледоха. По данным Б.Нидерле
и соавторов (1982), ширина холедоха до 9
мм считается почти нормальной, ширину
9-12 мм можно уже считать следствием
патологического расширения в результате
нарушения оттока желчи. Оценивая ре-
зультаты холангиографии у больных, пе-
ренесших холецистэктомию, следует по-
мнить о том, что наблюдаемое у них уме-
ренное расширение внутрипеченочных
протоков и холедоха, равное 10-12 мм.яв-
ляется компенсаторной реакцией на утра-
ту отводного коллектора желчи — желч-
ного пузыря. Однако по мнению Соколо-
ва Л. К. и соавторов (1987), основанном на
большом собственном опыте, ширина хо-
ледоха после холецистэктомии при отсут-
ствии препятствия пассажу желчи не пре-
вышает нормы. Иногда у больных, пере-
несших холецистэктомию, в проекции
бывшего желчного пузыря находят кон-
трастированную полость, сообщающуюся
с протоками, которая представляет собой
расширенную культю пузырного протока
— так называемый "ложный" желчный
пузырь. Замедленную эвакуацию контра-
стного вещества в двенадцатиперстную
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 127
кишку в совокупности с расширенным хо-
ледохом и слабым контрастированием ди-
стальной части его относят к косвенным
признакам рубцовой стриктуры холедоха.
Прямым признаком последней является
коническое сужение контрастированной
тени протока, но, к сожалению, из-за сла-
бой интенсивности тени оно наблюдается
лишь у 1/3 больных с наличием этой пато-
логии. Во вторую и третью стадию обсле-
дования происходит контрастирование и
опорожнение желчного пузыря, причем,
этот процесс можно наблюдать во всех де-
талях. Внутривенная холангиохолецистог-
рафия дает четкое интенсивное заполне-
ние пузыря, что позволяет выявить осо-
бенности контуров пузыря и наличие в
нем конкрементов. Внутривенная холан-
гиохолецистография позволяет контрас-
тировать желчный пузырь и желчные про-
токи у 80-90% больных. Отсутствие кон-
трастированного желчного пузыря через 2
часа от начала исследования при контра-
стированных желчных путях позволяет
говорить о патологических изменениях
или в пузырном протоке (блок камнем, за-
купорка аскаридой, прорастание опухо-
лью, рубцовая стриктура), либо в самом
пузыре (рубцовое сморщивание, тугое за-
полнение конкрементами). Отрицатель-
ные результаты внутривенной холангио-
холецистографии (отсутствие тени и про-
токов, и пузыря) могут быть связаны с
функциональной недостаточностью пече-
ни, наблюдающейся при механической
желтухе и гепатите, гипотонией сфинкте-
ра Одди. При снижении альбумино-глобу-
линового коэффициента в сыворотке кро-
ви ниже 1,1 также не наступает контрасти-
рования желчных протоков, так как кон-
трастное вещество, не связанное с
альбумином, выводится почками. Не про-
исходит оно и при повышенном билируби-
не сыворотки крови выше 25,5-34,0
мкмоль/л СО.Б.Милонов, С.Н.Грязнов,
1986). При недостаточности сфинктера
Одди, желчных свищах и билиодигестив-
ных анастомозах контрастирования желч-
ных протоков не наступает в связи с от-
сутствием депонирования контраста
вследствие его сброса.
Э.И.Гальперин и И.М.Островская
(1984) различают абсолютно и относитель-
но отрицательные результаты внутривен-
ной холангиохолецистографии. При абсо-
лютно отрицательных результатах контра-
стирования желчных путей не наступает
вследствие нарушения экскреции контраст-
ного вещества пораженной печенью, при
этом оно выводится почками, контрастируя
мочевыводящие пути. При относительно
отрицательном результате контрастное ве-
щество выделяется печенью, но в результа-
те каких-то причин не конпентрируется в
желчном пузыре и желчных путях и быстро
уходит в кишечник. В таких случаях реко-
мендуется повторить исследование с прове-
дением морфиновой пробы — сразу после
внутривенного введения контраста подкож-
но вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора морфина.
Сокращение сфинктера Одди, следующее
за этим, препятствует выхождению кон-
трастного вещества из желчных протоков
в двенадцатиперстную кишку, чем дости-
гается контрастирование протоков и жел-
чного пузыря.
Для улучшения контрастирования
желчных путей при внутривенной холегра-
фии предлагается ряд усовершенствован-
ных методик: сочетанная холецистохолан-
гиография, включающая пероральный
прием контраста и его внутривенное вве-
дение, сочетание внутривенной холегра-
фии с введением медикаментозных средств,
внутривенная холеграфия в сочетании с ре-
лаксационной дуоденографией. Большин-
ство авторов отдают предпочтение инфузи-
онной холангиохолецистографии, которая
отличается от внутривенной тем, что кон-
трастное вещество вводят внутривенно ка-
пельно в дозе 0,9-1,0 мл/кг веса в смеси с
150-200,0 мл 0,5% раствора глюкозы в тече-
ние 17-20 минут (Линденбратен Л.Д., 1980).
Преимушества этой методики перед
обычной заключается в том, что меньше
выражены реакции на контраст, контраст-
RzGMU.info
стр. 128
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и .желчных путей
ное вещество задерживается в протоках бо-
лее длительно. Б.В.Петровский и соавторы
(1988) предлагают добавлять в инфузат 15-
20 единиц инсулина для активизации выде-
лительной функции печеночных клеток,
вследствие чего происходит более интенсив-
ное насыщение желчи контрастом. Положи-
тельные результаты при этой методике по-
лучены авторами в 92,1% случаев (при
обычной — в 75,5%).
Соколов Л.К. и соавторы (1987)
предлагают пролонгированную холангио-
холецистографию. Контрастное вещество
(в дозе 0,5 мл на 1 кг веса) растворяют в
500,0 мл изотонического раствора хлори-
да натрия и вводят внутривенно капельно
в течение 8 часов. Метод позволяет полу-
чить контрастирование желчных путей
даже при механической желтухе с высоким
содержанием билирубина, но установить
причину обтурации с помощью этого ме-
тода не удается.
Наиболее трудна для диагностики
группа больных с выраженными наруше-
ниями функций печени в результате дли-
тельной и интенсивной желтухи с высоким
содержанием билирубина в крови. Нару-
шение пигменто-выделительной функции
обычно сочетается с выраженными нару-
шениями синтеза белков, в частности, аль-
буминов, поэтому все перечисленные ме-
тодики в этой ситуации лишены их физи-
ологической основы.
В подобных случаях возникает необхо-
димость введения контрастного вещества
непосредственно в желчные протоки. Суще-
ствует несколько методик такого введения.
Одной из них является чрескожная гепато-
холангиография. Впервые этот метод при-
менили R. Carter и C.Saypol у больного с
желтухой. К чрескожной гепатохолангиогра-
фии прибегают тогда, когда невозможно по-
лучить визуальное представление о состоя-
нии желчных путей другими путями.
Метод заключается в прямом введе-
нии контрастного вещества во внутрипе-
ченочные протоки путем их чрескожной
пункции. Показанием к чрескожной гепа-
тохолангиографии является стойкая меха-
ническая желтуха, которая по степени и
давности обтурации позволяет предполо-
жить наличие выраженной эктазии внут-
рипеченочных желчных путей. Противо-
показаниями служат асцит, печеночно-
почечная недостаточность, нарушения
свертывающей системы крови, холангит,
эхинококкоз печени, непереносимость йо-
дистых препаратов. Относительными про-
тивопоказаниями являются абсцесс пече-
ни, гнойный процесс в правой половине
плевральной полости и правом легком.
К основным техническим условиям,
обеспечивающим эффективность исследова-
ния, относится методика пункции и особен-
ности введения контрастного вещества. Су-
ществует два основных способа пункции
внутрипеченочных желчных протоков —
передний и боковой. При первом пункция
осуществляется у края реберной дуги по
правой средне-ключичной линии справа,
при втором — в VIII—IX межреберье по
средне-подмышечной линии справа. Пере-
дний доступ более применим при значитель-
ном увеличении печени. Боковой доступ ис-
пользуют при нормальных размерах органа
или незначительном увеличении его. так как
в этих ситуациях передний доступ опасен
повреждением желчного пузыря и толстой
кишки. Преимущества латерального досту-
па заключаются в том, что игла проходит
более долгий путь в печени, следовательно,
возрастает вероятность попадания ее в про-
свет протока, меньше вероятность повреж-
дения кровеносных сосудов, большая длина
пункционного хода уменьшает опасность
кровотечения и желчеистечения.
Исследование проводят в рентгено-
вском кабинете, с соблюдением асептики.
Перед пункпией больного просят задер-
жать дыхание. В этот момент игла с ман-
дреном проводится в ткань печени на глу-
бину 10-12 см. Появление в шприце жел-
чи при обратном подтягивании иглы и од-
новременной аспирации свидетельствует о
нахождении иглы в просвете протока.
После аспирации 20-30 мл желчи в прото-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. \2Э
ки вводят контрастное вещество. При не-
уцаче пункцию можно повторить несколь-
ко раз. Контроль за положением иглы,
ходом исследования, распространением
вещества осуществляется с помощью рен-
тгено-телевизионной установки.
При проведении чрескожной гепато-
холангиографии возможны следующие ос-
ложнения: кровотечение и желчен стечение
в брюшную полость, повреждение внут-
ренних органов, обострение холангита.
Процент их по литературным данным со-
ставляет 4-6%. Для предупреждения жел-
че- и кровотечения применяется электро-
коагуляция, пломбировка пункционного
хода с помощью специальных паст (Шали-
мов А.А. и соавторы, 1975). Опасность
этих осложнений уменьшается, если пред-
варительно проводить аспирацию желчи
перед введением в протоки контраста или
оставить в протоке тонкий дренаж для де-
компрессии желчных путей. Большинство
авторов рекомендуют выполнять это ис-
следование накануне операции или непос-
редственно перед ней, чтобы при развитии
кровотечения или желчеистечения сразу
идти на оперативное вмешательство.
Использование предложенной в 1969
году сотрудниками японского университета
Chiba специальной тонкой иглы значитель-
но обезопасило проведение чрескожной ге-
патохолангиографии и расширило ее воз-
можности. Длина тонкой стальной иглы
"Хи б а" около 16 см, наружный диаметр ра-
вен 7 мм, внутренний - 5 мм. Она снабже-
на мандреном с гибкой муфтой, с помощью
которой вводят контрастное вещество и од-
новременно вытягивают иглу.
Согласно литературным данным,
успешное пунктирование расширенных
желчных протоков возможно в 93-97%
случаев, нерасширенных — в 69,2-77%
(Шалимов А.А. и соавторы, 1977; Мило-
нов О.Б., Грязнов С.Н., 1980). Холанги-
ография иглой "Хиба" удается почти в
100% наблюдений (S.Micajl, 1981; Б.Ни-
дерле и соавторы, 1982), появление ос-
ложнений при этом практически сводит-
ся к нулю (Пострелов Н.А., 1983; Коро-
лев Б.А., Пиковский Д.Л., 1981).
Диагностическая эффективность
чреспеченочной холангиографии состав-
ляет 95,2-96,3%, а специфичность — 85,7%
(Капранов С.А., Кузнецова В.Ф., 1994;
Лапкин К.В. и соавт., 1994).
Изображение желчных путей при чрес-
кожной гепатохолангиографии отличается
большей четкостью и позволяет получить
обширную информацию. При свободно пе-
ремещающихся ("плавающих") конкремен-
тах холедоха они проявляются в виде дефек-
тов наполнения округлой или полигональ-
ной формы. Вклинившиеся камни холедоха
являются нередкой причиной желтухи. На
рентгенограммах виден широкий проток с
четким вогнутым контуром в месте обрыва.
Опухоли протоков вызывают циркулярное
сужение просвета на различном протяжении
с изъеденными контурами. При полной ок-
клюзии протоков наблюдается обрыв кон-
тура расширенного протока. При раке пече-
ночных протоков нередко удается запол-
нить контрастным веществом протоки лишь
одной доли печени, так как вторая бывает
блокирована опухолью.
При опухоли головки желудочной
железы холедох расширен, в терминаль-
ном отделе определяется обрыв его, либо
дефект наполнения, асимметричный сте-
ноз дистального отдела с пристеночным
расширением, отсутствие сокращения
стенки в месте поражения.
Опухоль БДС проявляется эктазией
желчных протоков, сужением канала БДС с
неровными изъеденными ригидными стен-
ками, иногда может быть заброс контраста
в главный панкреатический проток, что яв-
ляется дифференциально-диагностическим
признаком, позволяющим отличить рак
БДС от опухоли головки поджелудочной
железы (Арипов У.А. и соавторы, 1971).
Доброкачественные стриктуры БДС
рубцово-склеротического характера приво-
дят к резкому сужению его канала и терми-
нального отдела холедоха в виде "писчего
пера". Четкое изображение позволяет даже
RzGMU.info
cinp. 130
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
отметить сокращение сохранившейся мус-
кулатуры сфинктера Одди, чего не наблюда-
ется при опухолевом поражении.
Для Рубцовых стриктур желчных пу-
тей, возникающих после оперативных вме-
шательств и ятрогенных повреждений про-
токов, характерна эктазия внутрипеченоч-
ных протоков, сужение и деформация холе-
доха на разном протяжении в области
проведения хирургической манипуляции
(ушивание дефекта холедоха, холедохото-
мия). Контуры сужения ровны, четки, не
имеют характерной изъеденности и зубчато-
сти, свойственной раковым поражениям
желчного протока. Еше более выраженные
и тяжелые сужения наблюдаются при руб-
цовом перерождении внепеченочных желч-
ных путей. При этом контрастное вещество
заполняет резко расширенные внутрипече-
ночные протоки, доходит до ворот печени,
где определяется резкий обрыв тени.
Протяженность стриктуры можно ус-
тановить при сочетании чрескожной гепа-
тохолангиографии и эндоскопической рет-
роградной холангиографии. Эта информа-
ция помогает наметить план предстоящей
реконструктивной операции, так как во вре-
мя самого вмешательства из-за спаечного
процесса, Рубцовых изменений, нарушен-
ных анатомических отношений в воротах
печени осуществить интраоперационную
холангиографию бывает трудно. Следует
сказать, что чрескожная гепатохолангиог-
рафия у больных, перенесших ранее опера-
тивное вмешательство на желчных путях,
значительно менее опасна, так как у них
обычно верхняя поверхность печени сраше-
на с париетальной брюшиной, что исключа-
ет возможность подтекания желчи в свобод-
ную брюшную полость.
Таким образом, к чрескожной гепато-
холангиографии следует прибегать при д ли-
тельной механической желтухе неясного ге-
неза, когда внутривенная холангиография
неэффективна, а значительное расширение
внутрипеченочных протоков позволяет
сравнительно легко произвести исследова-
ние. Полученная информация дает возмож-
ность до операции составить план вмеша-
тельства, наметить характер билиодигес-
тивных анастомозов. Метод особенно ценен
в реконструктивной хирургии протоков.
Вместе с тем, несмотря на усовершенство-
вания и применение пункционной иглы
"Хиба", чрескожная гепатохоланпюграфия
является небезопасным методом, таящим в
себе ряд тяжелых осложнений, вследствие
чего к ней рекомендуют прибегать накану-
не операции, когда вопрос о необходимо-
сти ее решен положительно. В этом и зак-
лючается недостаток метода, так как хо-
лангиография во время операции, будучи
не менее информативной, значительно бе-
зопаснее и менее травматична.
Недостаток метода и в том, что он не-
приемлем у больных с выраженным гемор-
рагическим синдромом, что характерно для
желтух на почве альвеококкоза печени.
Нельзя его применять у больных с холеста-
зом на почве описторхо.зных стриктур холе-
доха, так как повреждение хрупких поверх-
ностных холанпюэктазов во время пункции
грозит развитием желчного перитонита. Не
применяется чрескожная гепатохоланпюг-
рафия при желтухах вследствие сдавления
желчных протоков эхинококковыми киста-
ми, поскольку пункция печени при эхино-
коккозе противопоказана. Широкому вне-
дрению в практику чрескожной гепатохо-
лангиографии препятствуют также недоста-
точное количество игл "Хиба" и
рентгеновских установок с электронно-оп-
тическим преобразователем. Но, с другой
стороны, применение ультразвуковой эхо-
локации и компьютерной томографии, по-
зволяющих визуализировать внутрипече-
ночные желчные протоки без контрастиро-
вания, способствуют новому возрождению
метода. Так, Б.И.Мирошников, И.А.Бала-
бушкин (1992) оценивают чувствительность
чрескожной гепатохолангиографии под
контролем эхографии в 95,6%. При этом
очевидны преимущества метода: исключа-
ется лучевая нагрузка, повреждение крове-
носных сосудов, можно выбрать наиболее
удобный доступ для пункции протоков.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 131
5.7. АРТЕРИАЛЬНАЯ
АНГИОГРАФИЯ.
Искусственное контрастирование
кровеносных сосудов используется в ге-
патологии более 20 лет. По мнению
С.Д.Подымовой (1984). большую диаг-
ностическую значимость имеет селек-
тивная ангиография висцеральных вет-
вей брюшной аорты.
Основной задачей ангиографии пе-
чени является уточнение диагноза при
очаговых поражениях печени, распозна-
вание опухолей, паразитарных заболе-
ваний, пороков развития и сосудистой
патологии печени.
К противопоказаниям относятся тя-
желое состояние больных, выраженные
нарушения функций печени, особенно си-
стемы свертываемости крови, острые ин-
фекционные заболевания, психические за-
болевания, непереносимость йодистых
препаратов.
Д ля контрастирования артерий пе-
чени применяется целиакография или
селективная гепатография с введением в
печеночную артерию 15-20 мл 65%' ра-
створа гипака. Целиакография имеет
преимущества перед селективной гепа-
тографией. При ней наряду с изображе-
нием артерий в венозную фазу контрас-
тируется и внутриорганная сеть порталь-
ных вен. то есть получается непрямая
спленопортограмма, что, естественно,
увеличивает объем информации. У боль-
ных с удаленной селезенкой этот метод
дает единственную возможность произ-
вести портографию, но, с другой сторо-
ны, для целиакографии требуется боль-
шее количество контрастного веще-
ства. Примерно у 15% больных вся пе-
чень или ее значительная часть
кровоснабжается из верхней брыжееч-
ной артерии. В таких случаях наряду с
целиакографией проводят селективную
мезентерикографию.
Исследование осуществляют под ме-
стной анестезией. Иглой Сельдиш ера про-
изводят пункцию бедренной артерии пер-
пендикулярно к ее оси. При появлении
струи крови из иглы наклон ее изменяют
до 45” и через ее просвет вводят в артерию
проводник. Иглу удаляют, по проводнику
в артерию вводят катетер Одмана до уров-
ня L1-L2. Проводник удаляют. Под конт-
ролем электронно-оптического преобра-
зователя или телевизионного экрана кате-
тер устанавливают в устье чревной арте-
рии, которое проецируется на нижнюю
треть тела Т12 или на верхнюю треть Г1.
Правильное положение катетера проверя-
ется пробным введением 2-3 мл контрас-
тного вещества. Устье верхней брыжееч-
ной артерии находится на 1-4 см каудаль-
нее ствола чревной артерии. Количество
контрастного вещества, необходимое д ля
исследования, равняется 30-50 мл 65%' ра-
створа гипака или 60%' раствора уротрас-
та. Производят серийные снимки в тече-
ние 20-22 секунд, чтобы выявить все три
фазы ангиографии — артериальную, па-
ренхиматозную, венозную. Необходимо,
чтобы введение контрастного вещества
было осуществлено в течение не более б
секунд, так как в норме воротная вена
начинает контрастироваться уже через
5-6 секунд, что может затруднить интер-
претацию артериограмм. При порталь-
ной гипертензии система воротной вены
контрастируется на 15-20 секунде, по-
этому не мешает оценке артериальной
фазы ангиографии.
По окончании исследования катетер
удаляют, на место пункции накладывают
специальную давящую повязку или давя-
щую манжету. Больному назначают по-
стельный режим в течение суток. Несоблю-
дение этих правил может привести к гемато-
ме в месте пункции артерии, возможность
этого осложнения возрастает у больных с
портальной гипертензией и геморрагичес-
ким синдромом.
У 2-5% больных катетеризация бед-
ренной артерии не удается из-за особен-
ностей анатомического строения бифурка-
ции подвздошной артерии, а у 4-5% — из-
RzGMU.info
стр. 132
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
за тромбоза, аневризмы абдоминальной
аорты. В таких случаях для катетеризации
используют плечевую артерию.
При заболеваниях печени меняется
ее сосудистый рисунок, изменяются и
сами сосуды, что дает возможность опре-
делить или заподозрить характер пато-
логического процесса, его локализацию.
В. В. Виноградов и соавторы (1978),
Л.Д.Линденбратен (1880) выделяют три
группы ангиографических признаков опу-
холей печени. К ним относятся: 1) смешение
и сдавление ветвей печеночной артерии,
краевые узурации и дефекты, окклюзии при
прорастании сосудов опухолью; 2) "опухо-
левые" сосуды — сеть беспорядочных, тон-
ких, выпрямленных артерий, не наблюдае-
мых в норме, расщепление мелких артерий,
образование булавовидных утолщений;
3) бесформенные скопления контрастного
вещества разной интенсивности и локали-
зации в паренхиматозную фазу.
Первичные злокачественные опухо-
ли печени снабжаются кровью исключи-
тельно из системы печеночной артерии.
Они богато васкуляризированы, поэтому
хорошо определяются на артериограммах.
К ангиографическим признакам злокаче-
ственных опухолей печени относят появ-
ление в области опухоли зон с резко изме-
Рис. 77. Селективная целиакография.
Аденома печени.
ненным сосудистым рисунком за счет об-
разования собственно опухолевых сосу-
дов. Ширина этих сосудов неравномерная,
очертания неровные, они шире, чем обыч-
ные. При введении адреналина нормаль-
ные артерии суживаются, а опухолевые
остаются широкими. В паренхиматозной
фазе зоны опухолей гиперваскуляризиро-
ваны, в венозную же фазу они представля-
ют пустые участки на тени печени, так как
злокачественные опухоли не получают
крови из портальной вены.
Метастазы злокачественных опухо-
лей определяются при артериографии,
если их диаметр не менее 1 см. Они прояв-
ляются по-разному. При крупных соли-
тарных узлах находят богато васкуляри-
зированный участок с измененными сосу-
дами, характерными для опухоли. При
множественных метастазах в печени опре-
деляется обеднение сосудистого рисунка,
артерии раздвинуты, имеют неравномер-
ный просвет, периферические артерии не
контрастируются (Б.В.Петровский, 1972).
Аденомы печени в артериальной фазе
представляют из себя гиперваскуляризиро-
ванные участки с эксцентрично подходящи-
ми и отводящими сосунами, стенозы и арте-
риовенозные шунты отсутствуют, в парен-
химатозной фазе контрастное вещество в
них не задерживается (рис. 77).
При гемангиомах в артериальной
фазе видно дугообразное смещение неиз-
мененных артерий, снабжающих опухоль
кровью. Непосредственно у опухоли сосу-
ды слегка расширяются и оканчиваются
четко отграниченными, концентрически
расположенными, мелкими лунками, в
которых контрастное вещество задержи-
вается до 20 секунд (рис. 78).
При доброкачественных опухолях
или кистах печени на ангиограммах выяв-
ляется смещение сосудов и образование
аваскулярных участков округлой формы.
В венозной фазе также определяются ок-
руглые дефекты с четкими контурами.
Селективная ангиография широко исполь-
зуется в диагностике эхинококкоза. При
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 133
этой патологии в артериальной фазе об-
наруживаются овальной или округлой
формы бессосудистые зоны, окруженные
артериальными сосудами, дугообразно
смещенными и сближенными между собой
по периферии кисты. В паренхиматозной
фазе наблюдаются дефекты контрастиро-
вания, соответствующие форме и величи-
не кист. Характерным считается накопле-
ние контраста по периферии, между фиб-
розной и кутикулярной оболочками —
симптом Русика (О.Б.Милонов, 1972). В
венозной фазе наблюдается смещение рас-
ширенных вен, окружающих кисту.
Ангиографическая картина при аль-
веококкозе изучена нами достаточно хо-
рошо. Паразитарные узлы представлены
неправильной формы аваскулярными уча-
стками (рис. 79). У всех больных отмечено
сужение диаметра долевых сосудов в зоне
паразита. Сосуды имеют более прямоли-
нейную форму, как бы вытянуты. Они раз-
вернуты и лишены ветвей 3-4 порядка. Не-
редко в зоне узлов отмечается смещение
сосудов 1-2 порядка. Ампутации их в об-
ласти паразитарной опухоли не определя-
ются. Это объясняется особенностями ро-
ста паразитарного узла в печени. Не про-
растая в стенки сосудов, паразитарная
ткань обрастает их в виде муфты и сдав-
Рис. 79. Селективная целиакография.
Огромный узел альвеококка
в правой половине печени.
Рис. 78. Селективная целиакография.
Гемангиома печени.
RzGMU.info
стр. 134
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
ливает сосуд извне. Вследствие этого со-
суды растягиваются, теряют свою извили-
стость, распрямляются. Мелкие артерии
3-4 порядка сдавливаются и запустевают.
Крупные же вены в зоне узлов ампутиру-
ются. Отмечается гипертрофия непора-
женных отделов печени. В.И.Журавлев и
Т.Н.Колупаева (1974) нашли, что при аль-
веококкозе на артериограммах отсутству-
ет симптом огибания узла сосудами, как
это бывает при доброкачественных опухо-
лях и кистах, и гиперваскуляризапия, ха-
рактерная для злокачественных опухолей.
По мнению Б.Нидерле и соавторов
(1982) на артериограммах можно иногда
выявить рак желчного пузыря еше в опе-
рабельной стадии. При этом определяет-
ся расширение пузырной артерии, обиль-
ное ее разветвление, артерии гонкие, не-
правильного сечения, переходящие в па-
тологическую васкуляризацию. В парен-
химатозной фазе можно определить
форму и величину желчного пузыря.
Многие авторы расценивают сейчас
селективную целиакографию и артериоге-
патикографию как основную составную
методику в компьютерной диагностике
очаговых поражений печени (Полуэктов
Л.В. и соавт., 1995: Гусейнов Э.К. и соавт.,
1996). Дооперационный диагноз совпал с
операционными находками в 79,8% (Руда-
ков В.А. и соавт., 1995).
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 135
5.8. ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОРТАЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ.
Контрастирование портальной систе-
мы печени позволяет судить по внутрипече-
ночному сосудистому рисунку о наличии
очаговых поражений печени. Объясняется
это густотой портальной системы, тонко-
стенностыо ветвей воротной вены, которые
легко сдавливаются и инфильтрируются
при опухоли, паразитарных процессах орга-
на. Метод хорошо разработан, технически
прост, дает возможность получить четкие
ангиограммы, позволяющие делать выводы
о характере патологического процесса.
Наиболее часто в клинической практике
применяются два метода контрастирования
воротной вены — спленопортография и
прямая портография через пупочную вену
(трансумбиликальная портогепатография).
Спленопортография впервые разра-
ботана в эксперименте Abeatici и Campi
(1951) и применена в клинике Leger и
Boulvin. Техника ее подробно описана в
монографии В.П.Шишкина и П.Н.Мазае-
ва (1962). Она сравнительно проста. Под-
готовка к исследованию заключается в на-
значении накануне вечером и утром в день
проведения портографии очистительной
клизмы. За 30 минут до нее вводят 1,0 мл
1-2% раствора промедола.
Пункция селезенки проводится в
рентгеновском кабинете в положении
больного на спине или же слегка на пра-
вом боку. Манипуляция осуществляется
под местной анестезией. Игла для введе-
ния контрастного вещества должна
быть длиной 10-12 см, диаметром 1,2-
1,4 мм. При очаговых поражениях пече-
ни, когда отсутствуют явления порталь-
ной гипертензии, пункпия селезенки мо-
жет представить трудности ввиду малых
размеров ее. В таких условиях пункцию
производят через IX или VIII межребе-
рье по средней или задней аксиллярной
линии. При небольшой селезенке реко-
мендуется пунктировать ее под контро-
лем рентгенологического экрана или
лапароскопа. Для того, чтобы селезенка
была лучше видна, можно предвари-
тельно наложить ретропневмоперитоне-
ум или пневмоперитонеум (Г.И.Веронс-
кий, 1963; И.А.Гранов, Б.Я.Петровичев,
1977). При увеличенной селезенке пунк-
цию можно осуществить под реберной
дугой. Манипуляцию проводят на высо-
те вдоха при задержке дыхания. Иглу
направляют перпендикулярно оси тела
больного или несколько вверх, вводят
на глубину 5-6 см. После появления в
шприце крови вводят 30-50 мл любого
три йодированного контрастного веще-
ства 70-75% концентрации и делают се-
рийные снимки. При необходимости до
введения контраста можно провести
спленоманометрию. После извлечения
иглы на область селезенки кладут холод,
назначают постельный режим в течение
суток.
Спленопортография, как любое дру-
гое ангиографическое исследование, дол-
жна проводиться после полного клиничес-
кого обследования больного. Противопо-
казаниями к ней являются гепатит, значи-
тельные нарушения свертывающей
системы крови, непереносимость йодис-
тых препаратов, сердечно-сосудистая де-
компенсация, нарушения выделительной
функции почек.
При оценке полученных спленопор-
тограмм необходимо учитывать распреде-
ление в печени крови, притекающей по во-
ротной вене. Дело в том, что основная мас-
са крови попадает в правую половину пече-
ни, сосуды левой контрастируются
значительно хуже, что затрудняет интерпре-
тацию ангиограмм: можно сделать ошибоч-
ный вывод об ампутации левой ветви ворот-
ной вены (Новокрешенов Л.Б., 1965). Кро-
ме этого, в месте перехода селезеночной
вены в воротную или в начальной части пос-
ледней могут определяться дефекты напол-
нения, обусловленные притоком крови из
верхней брыжеечной вены, не содержащей
контраста.
RzGMU.info
1 Q A
стр. ±3D
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Проведение спленопортографии по-
мимо трудности пункции неувеличенной
селезенки чревато серьезными осложнени-
ями. К ним относятся повреждения органов
грудной и брюшной полостей, забрюшин-
ного пространства — желудка, толстой
кишки, почки, легкого. Возможна травма
самой селезенки иглой с последующим угро-
жающим кровотечением в брюшную по-
лость, требующим неотложной спленэкто-
мии. Для предотвращения его важно не фик-
сировать иглу на крае ребра при исследо-
вании. В литературе имеются сообщения о
тромбозе воротной вены после спленопор-
тографии. По сводной статистике эти ос-
ложнения развиваются в 1% исследований.
Метод прямой портографии через
пупочную вену лишен недостатков, прису-
щих спленопортографии. Обоснование
возможности ангиографии печени через
незаросшую часть пупочной вены дал
Д.Г.Довинер в 1954 году. В клинике кон-
Рис. 80. Доступ для обнажения пупочной
вены.
трастирование воротной вены таким пу-
тем применил Carbalhaes в 1959 году. В
1963 году Г.Е.Островерхов и А.Д.Николь-
ский доказали, что у взрослых людей пу-
почная вена сохраняет свой просвет на
значительном расстоянии и анатомически
разработали внебрюшинный доступ к пу-
почной вене. В этом же году впервые в
клинической практике внебрюшинную
трансумбиликальную портогепатографию
и манометрию осуществили Т.А.Суворова
и А.Д.Никольский и рекомендовали ее
для широкого внедрения. Исследования
перечисленных авторов показали, что
пупочная вена впадает чаще в левую
ветвь воротной вены, изредка — в ос-
новной ствол ее.
Фактором, способствующим равно-
мерному распределению контрастного ве-
щества в сосудах печени, является сброс
его в область бифуркации воротной вены
и попадание в правую ветвь последней.
Кроме того, она распределяется равно-
мерно в обеих долях благодаря анастомо-
зам между ветвями.
Метод быстро нашел применение в
клинике из-за простоты исполнения и хоро-
шего качества снимков. Подготовка к иссле-
дованию заключается в коррекции процес-
сов свертываемости крови при наличии на-
рушений ее. За сутки проводят пробу на чув-
ствительность к йодистым препаратам. За
1-2 дня назначают жидкую пищу, за 2-3 дня
— карболен, энтеросептол. Накануне вече-
ром и утром в день исследования делают
очистительную клизму. За 30 минут до ис-
следования проводят обычную премедика-
цию. Для контрастирования портальной
системы применяют кардиотраст, диодон,
гипак, урографин в дозе 1 мл на 1 кг веса.
Под местной анестезией производят
разрез длиной 3-4 см по средней линии
брюшной стенки на 2-3 см выше пупка.
Послойно рассекают кожу, подкожную
клетчатку, апоневроз белой линии живо-
та, поперечную фасцию. Брюшину не
вскрывают. После отведения вправо края
прямой мышцы живота при тупом рассла-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 137
ивании предбрюшинной клетчатки легко
обнаруживается плотный тяж пупочной
вены, лежащий на 1-2 см латеральнее от
средней линии (рис. 80). Она очень узкая у
пупка, постепенно расширяется кверху.
Выделяют ствол пупочной вены, берут ее
на лигатуру, выводят в рану. Скальпелем
поперечно надсекают стенку вены до по-
явления просвета. Вводят в просвет вены
специальный пластиковый или металли-
ческий буж и осторожно продвигают его
вверх по направлению к пупочной вырез-
ке печени (рис. 81). У места впадения пу-
почной вены в левую ветвь воротной вены
или основной ствол встречается препят-
ствие, которое следует преодолеть незна-
чительным усилием. После извлечения
бужа из просвета вены начинает выделять-
ся кровь, что при тщательном соблюдении
техники говорит о реканализации вены. В
просвет ее вводят полиэтиленовый кате-
тер диаметром 0,4-0,5 см, фиксируют его
лигатурой. Для снятия сосудистого спазма
вводят сначала 20,0 мл 0,25% раствора но-
вокаина. Первый снимок делают после
введения 20-30 мл контрастного вещества
(его нужно вводить очень быстро), второй
снимок производят после введения осталь-
ной части контраста. Наиболее точные
сведения о состоянии портальной системы
можно получить при серийных портог-
раммах. После исследования в катетер
вновь вводят 20,0 мл 0,25% раствора ново-
каина, катетер извлекают. В большинстве
случаев перевязывать пупочную вену нео-
бязательно: она быстро спадается, так как
кровоток в ней осуществляется в центро-
стремительном направлении.
Перед проведением портогепатог-
рафии или после нее можно измерить
внутрипортальное давление. В норме
оно составляет 120-180 мм водного стол-
ба. Повышение его выше 200,0 мм гово-
рит о наличии портальной гипертензии.
Сопоставление данных трансумбили-
кальной портогепатографии с резуль-
татами портоманометрии показало,
что внутрипортальное давление соот-
ветствует обширности сдавления во-
ротной вены внутри печени.
Трансумбиликальная портогепатог-
рафия в хирургии печени и желчных путей
применяется при следующих показаниях:
1) при необходимости изучения порталь-
ной системы у больных, перенесших спле-
нэктомию; 2) для диагностики первичных
и метастатических опухолей печени, пара-
зитарных и непаразитарных кист, альвео-
коккоза, цирроза печени, гепатомегалий
неясной природы. Противопоказания к
ней делятся на две группы: общие к любо-
му ангиографическому исследованию и
частные. К первым относятся непереноси-
мость к йодистым препаратам, общее тя-
желое состояние больного, резко выра-
женная желтуха, недостаточность функ-
ции печени и почек. Противопоказаниями
именно к трансумбиликальной портогепа-
тографии является метастатическое пора-
жение круглой связки печени, вовлечение
в опухолевый процесс области левой са-
гиттальной борозды печени. Относитель-
ные противопоказания — наличие после-
операционных рубцов после верхней сре-
динной лапаротомии, пересечение круг-
лой связки печени при предыдущих
операциях.
На портограммах хорошо контрасти-
руется сосудистая сеть воротной системы
как правой, так и левой половины печени. В
норме характерно равномерное заполнение
контрастом всех крупных и мелких внутри-
Рис. 81. Бужирование пупочной вены.
RzGMU.info
стр. 138
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
печеночных ветвей воротной вены, сосуды
не обрываются, доходят до выпуклого кон-
тура печени.
При первичном раке печени патогно-
моничными признаками считают ампута-
цию ветвей воротной вены, изъеденность
контуров выпуклых краев печени в капил-
лярной фазе, наличие различной величины
бессосудистых участков. Последний симп-
том считается главным. В центральных от-
делах печени бессосудистые участки выяв-
ляются значительно легче, чем по перифе-
рии. В некоторых случаях прорастание опу-
холью субсегментарной сосудистой ветви
приводит к образованию бессосудистого
участка треугольной формы, что соответ-
ствует бассейну, снабжаемому сосудом дан-
ного порядка, размер аваскулярного участ-
ка при этом больше опухолевого узла (Ост-
роверхов Г.Е. и соавторы, 1969).
При метастазах небольших разме-
ров, располагающихся близко к перифе-
рии , характерных изменений в фазу запол-
нения крупных сосудов не найдено, в ка-
пиллярной фазе обнаруживаются "немые”
зоны, соответствующие метастазам, в
виде ’’штампованных пробоин”, по краю
этих дефектов наполнения можно увидеть
культи ампутированных венозных ветвей.
При множественных метастазах правиль-
ность ветвления воротной вены нарушает-
ся, сосудистый рисунок дезорганизован,
дефекты наполнения приобретают непра-
вильные контуры. Благодаря созданию
более высокой концентрации контрастно-
го вещества во внутрипеченочных сосудах
при трансумбиликальной портогепатогра-
фии удается выявить более мелкие мета-
статические опухоли печени. Особенно
четко это получается при серийных сним-
ках или при портогепатографии в капил-
лярной фазе. Для болеедостоверной ин-
формации в диагностике опухолей пече-
ни необходимо снимать две портогепа-
тограммы — в сосудистой фазе и в
капиллярной.
Для доброкачественных опухолей
более характерным является признак от-
теснения сосудов, в го время как окклю-
зия сосуда и образование бессосудистых
участков патогномоничны для злокаче-
ственных образований. В частности, при
гемангиомах печени внутри органные вет-
ви воротной вены могут быть раздвинуты,
деформированы, по локализации бессосу-
дистых зон. их размерам можно судить о
размерах и локализации опухолей. При
больших гемангиомах печени, занимаю-
щих практически всю долю печени, может
отмечаться смещение ворот печени, в та-
ких случаях нормальная сосудистая сеть
сохраняется только в непораженных отде-
лах органа.
Непаразитарные кисты печени на
портограммах выглядят в виде дефекта
наполнения соответственно расположе-
нию кисты. При этом сосуды смещены и в
виде пальцев кисти охватывают округлый
дефект (Шаповальянц Г.Г., 1971).
При абсцессах печени также выявля-
ются бессосудистые участки, вокруг гной-
ника определяется зона усиленной васку-
ляризации (Линденбратен Л.Д., 1980).
Вазографическая картина при эхи-
нококкозе довольно характерна. В заин-
тересованных отделах печени виден ок-
руглой формы участок, соответствующий
размеру кисты. Часть близлежащих вет-
вей воротной вены смещены кистой, сдви-
нуты ею в сторону и сближены. При этом
долевые и сегментарные ветви, изгиба-
ясь дугообразно, охватывают кисту по
периферии ее в виде пальцев кисти, держа-
щей шар. Основной ствол воротной вены
чаще не изменен, но может быть смещен в
сторону. При сдавлении же кистой ворот-
ной вены и развитии портальной гипертен-
зии основной ствол ее расширяется и сме-
щается. Только в очень запущенных слу-
чаях может наблюдаться ам пут ап и я
крупных сосудов (Веронский Г.П., 1961;
Новокрешенов Л.Б., 1965: Журавлев В.А..
Корепанов В.П., 1975). Отмечается важный
признак, имеющий значение в дифференпи-
альной диагностике с опухолью печени, —
гипертрофия непораженных отделов пе-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 139
чени с нормальным сосудистым рисунком
(МилоновО.Б., 1972).
Спленопортография в диагностике
альвеококкоза применялась многими ав-
торами. Метод позволяет получить четкое
изображение узла в печени, оценить его
топографию, размеры, взаимоотношение
с основным стволом воротной вены. Но
недостатками его являются трудности
пунктирования неувеличенной селезенки,
плохое контрастирование сосудов левой
ветви воротной вены. Более перспективна
трансумбиликальная портография. Она
впервые применена при альвеококкозе
нами в 1964 году. Вазографическая карти-
на этого заболевания характерна. Соот-
ветственно расположению паразитарного
узла в печени определяется аваскулярный
дефект неправильной формы, повторяю-
щий контуры узла (рис. 82). Нами выявле-
ны закономерности портограммы в зави-
симости от величины паразитарного узла.
При небольших узлах (а портогепатограм-
мы хорошего качества позволяют диагно-
стировать узлы размером 2-3 см) отмеча-
ются неправильной формы аваскулярные
дефекты, сосуды только смещены, на фоне
аваскулярных участков могут определять-
ся очаги обызвествления в виде "известко-
вых брызг". Гипертрофия непораженных
отделов печени при таких узлах не наблю-
дается. При более значительных узлах на
портогепатограмме виден большой авас-
кулярный участок неправильной формы.
Крупные ветви воротной вены огибают
узел аналогично картине при доброкаче-
ственных опухолях и эхинококкозе. Мел-
кие же сосуды со стороны паразитарного
узла контрастным веществом не заполня-
ются — они ампутированы. Непоражен-
ные отделы печени обычно гипертрофиро-
ваны, на что указывали и Г.И.Веронский
(1963), Л.Б.Новокрещенов (1971). Когда
паразитарный узел достигает больших
размеров, он сдавливает и прорастает в
крупные ветви воротной вены и ее основ-
ной ствол. Аваскулярный участок при
этом занимает уже целую долю или поло-
вину печени. Имеется дефект наполнения
или ампутация крупного сосуда. В этих
случаях трансумбиликальная портогепа-
тография часто бывает неудачной из-за
прорастания узлом круглой связки пече-
ни. При спленопортографии при этом
отмечается расширение спленопорталь-
ного ствола, смещение его, контрасти-
рование портокавальных анастомозов.
На фоне аваскулярных дефектов видны
очаги обызвествления. Непораженные
отделы печени гипертрофированы. Та-
кая картина обычно указывает на неопе-
рабельность процесса.
Наиболее частой причиной неудач
трансумбиликальной портогепатографии
являются погрешности, допущенные при
бужировании пупочной вены. Однако даже
при соблюдении всех правил иногда проис-
ходит разрыв пупочной вены в области ле-
вой передней сагиттальной борозды печени
на расстоянии 0,5-1.0 см от места впадения
в воротную вену. Возможно и паравазаль-
ное введение бужа. Процент неудач, по
сводным сведениям, составляет 18-20%. Ос-
ложнения трансумбиликальной портогепа-
тографии редки, чаще это — инфильтраты
в ране. При грубом форсированном бужи-
ровании пупочной вены возможна травма
печени с последующим развитием желчно-
го перитонита, особенно при наличии жел-
Рис. 82. Трансумбиликальная
портогепатограмма.
Узел алъвеококка в правой половине печени.
RzGMU.info
стр. 140
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
чной гипертензии. О возможности такого
осложнения сообщали Г.Е.Островерхов и
соавторы (1969), наблюдали его и мы в своей
клинической практике в период освоения ме-
тодики канюлирования пупочной вены.
При неудачах внебрюшинной пор-
тогепатографии, связанных с погрешно-
стями бужирования пупочной вены или
введения контрастного вещества, можно
прибегнуть к исследованию воротной си-
стемы путем канюлирования одной из
ветвей желудочно-сальниковой вены во
время лапаротомии.
Хирурги, занимающиеся проблемами
портальной гипертензии, часто прибегают к
другому методу прямой портографии —
мезентерикопортографии. Для этого катете-
ризуют вену второго порядка в брыжейке
тонкой кишки. К этому исследованию при-
бегают тогда, когда спленопортография не
дает четкой информации о состоянии пор-
тального русла.
Существует оригинальный способ
чрескожной, чреспеченочной катетериза-
ции воротной вены, описанный А.М.Гра-
новым, А.Е. Борисовым (1986). Под мест-
ной анестезией по средней аксиллярной
линии справа в девятом межреберье под
рентгенотелевизионным контролем при
задержке дыхания по направлению на XII
грудной позвонок (проекция ворот пече-
ни) производят пункцию тканей грудной
стенки, а затем печени специальной иглой
с надетым на нее катетером диаметром 1,6
мм на расстоянии не доходя 2-3 см до ла-
терального края позвоночника. После
этого иглу убирают, а оставшийся катетер
подтягивают на периферию печени до тех
пор, пока из него не начнет капать часты-
ми каплями кровь. Для идентификации
пунктированного сосуда через катетер вво-
дят несколько миллилитров контрастного
вещества. При попадании конца катетера в
ветвь воротной вены через него проводят
гибкий проводник в ствол воротной вены,
после чего по проводнику продвигают кате-
тер, перемещая его также в ствол воротной
вены. После этого выполняют ангиографию
и портоманометрию.
Таким образом, контрастное исследо-
вание воротной вены, по нашим данным и
данным других авторов, дает представление
о природе патологического процесса в пече-
ни, его распространенности, локализации.
Оно позволяет судить о степени поражения
воротной вены, наиболее часто вовлекаемо-
го в пропесс элемента глиссоновых ворот
органа.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 141
5.9. ИССЛЕДОВАНИЕ
ПЕЧЕНОЧНЫХ ВЕН.
В диагностике патологических про-
цессов печени иногда используют кон-
трастирование печеночных вен. Показа-
ниями к этому исследованию является
необходимость выяснения взаимоотно-
шения очаговых поражений печени с ка-
вальными воротами, синдром или бо-
лезнь Бадда-Киари, цирроз печени, ког-
да требуется выяснить состояние оттока
из органа.
В зависимости от способа введения
контрастного вещества выделяют пря-
мое и непрямое (ретроградное) контра-
стирование. Наиболее часто используют
чрезбедренную селективную неокклю-
зивную гепатовенографию. Рентгено-
контрастный зонд под рентгено-телеви-
зионным контролем проводят в одну из
магистральных вен печени путем пунк-
ции по Сельдингеру бедренной вены.
Через него вводят 10-30 мл 65% раство-
ра гипака или 60% раствора уротраста.
Одновременно выполняют серийные
снимки через 0,75 секунд Затем зонд из-
влекают и при необходимости вводят
его в другую вену печени. Противопока-
заниями к чрезбедренной гепатовеног-
рафии служат все те состояния, при ко-
торых нельзя применять ангиографичес-
кие исследования. Противопоказанием
конкретно для чрезбедреной гепатове-
нографии является тромбофлебит вен
таза и нижней полой вены, тромбоз и
прорастание опухолью нижней полой
вены. В таких случаях печеночные вены
зондируют через правую локтевую или
плечевую вену. Иногда применяется од-
новременно нижняя и верхняя кавагра-
фия (Акопян В.Г.. 1984). Один катетер
вводят в полую вену через большую под-
кожную вену беда или бедренную вену и
устанавливают его на расстоянии 5-10
см от диафрагмы, второй — через локте-
вую или наружную яремную вену прово-
дят в правое предсердие к устью нижней
полой вены или входят в него. Оба ка-
тетера подключают к шприцам с кон-
трастным веществом. Введение начина-
ют через нижний катетер, через 1 секун-
ду — через верхний. При таком поряд-
ке введения струя из верхнего шприца
блокирует ток крови по нижней полой
вене и за счет этого наряду с контрас-
тированием собственно ствола нижней
полой вены происходит ретроградный
заброс в печеночные вены. При останов-
ке дыхания на глубоком вдохе выполня-
ют серийные снимки тотчас после начала
введения контрастного вещества.
В норме на гепатовенограммах ви-
ден рисунок, густо насыщенный мелки-
ми элементами, с равномерным ветвле-
нием вен. просвет которых уменьшается
в ретроградном направлении. При гепа-
товенографии удается обнаружить оча-
говые процессы в печени в 88,9% (Поды-
мова С.Д., 1984). Они выглядят в виде
дефектов наполнения. Метод дает воз-
можность выявить контуры образова-
ний, их локализацию (Червинский А.А.,
1964), установить блокаду печеночных
вен или ствола нижней полой вены. Опу-
холевые процессы удается с достоверно-
стью диагностировать лишь тогда, ког-
да есть признаки опухолевой инфильт-
рации вен и паренхимы печени. Каваль-
ная система при метастатическом
поражении печени дает картину множе-
ственных дефектов наполнения различ-
ной формы и размеров, блокаду пече-
ночных вен в зоне метастазов. Наимень-
шая величина визуализируемых мета-
статических узлов составляет около 1 см
в диаметре. Однако, в диагностике оча-
говых поражений печени печеночная
флебография полезна не столько в пла-
не установления характера патологичес-
кого процесса, сколько для выяснения
поражения, заинтересованности каваль-
ных ворот, что имеет значение для опре-
деления операбельности процесса, вы-
бора объема предстоящего оператив-
ного вмешательства.
RzGMU.info
стр. 142
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
В настоящее время печеночная
флебография в диагностике заболева-
ний печени практически не применяет-
ся. Техника исследования весьма слож-
на, а диагностические возможности по-
чти равноценны другому, более просто-
му ангиографическому исследованию —
портогепатографии. Установить сте-
пень заинтересованности очага пора-
жения с элементами кавальных ворот
печени позволяют современные неинва-
зивные методы исследования, такие, как
ультразвуковое сканирование, компью-
терная томография. В связи с этим пече-
ночная флебография не нашла примене-
ния даже в гепатологических центрах.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 143
5.1U. ИЗОТОПНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.
Печень — первый внутренний орган,
исследованный с помощью радиоизото-
пов. Радиоизотопное гепатосканирование
экспериментально было разработано и
впервые применено в клинике для диагно-
стики новообразований печени G.Stirret и
соавторами (1953, 1954). В настоящее вре-
мя имеется множество работ отечествен-
ных и зарубежных авторов, посвященных
радиоизотопной диагностике различных
заболеваний печени.
Радиоизотопная диагностика заболе-
ваний печени основана на графической ре-
гистрапии сцинтилляций введенных внут-
ривенно радиоактивных изотопов, кон-
центрирующихся в печени в результате
захвата их печеночными клетками. Для
исследования используются короткоживу-
щие радионуклиды, имеющие недлитель-
ный период полураспада и небольшую
энергию распада ядер, благодаря чему
поглощенная больным доза излучения
снижается в несколько раз по сравнению с
введенной, находясь значительно ниже
генетически опасной дозы. Применяют в
основном гри соединения: краситель бен-
гал-роз, меченный ,31J. коллоидный ра-
створ 198Ап, технеций-серный коллоид
"Тс. По мнению Г.А.Зубовского и соавто-
ров (1969), коллоидные растворы радиоак-
тивных препаратов характеризуются бо-
лее стабильным распределением в печени,
а поэтому они более пригодны для обна-
ружения очаговых поражений печени.
Кроме того, коллоидные частицы могут
накапливаться в селезенке при повышении
давления в пульпе органа, что также име-
ет определенное диагностическое значе-
ние. И, наконец, коллоидные частицы на-
капливаются в печени даже при тяжелых
формах механической желтухи, чего не
скажешь о бенгальском розовом.
Радионуклиды вводят внутривенно
натощак, затем регистрируют динамику ею
накопления в печени. Печатающее устрой-
ство сканера осуществляет запись сканог-
рамм на магнитном диске компьютера, ви-
деомагнитофоне или фотоматериале "Поля-
роид". Сканирование начинают при нор-
мальной функции печени через 30 минут
после введения радиоизотопа, при нарушен-
ной — через 30-60 минут, при механической
желтухе — более чем через 60 минут.
Сканограммы дают информацию о
величине, форме печени, распределении в
ней радионуклида. На сканограмме нор-
мальная печень имеет треугольную форму
соответственно расположению этого орга-
на в правом подреберье. Распределение
радионуклидов зависит от толщины раз-
личных ее отделов. Максимальное накоп-
ление выявляется в центре правой доли,
меньшее — в левой доле и по периферии
печени, что отражает уменьшение объема
функционирующей ткани и ухудшение
кровоснабжения по периферии. Изобра-
жение селезенки в норме не получается.
Показания к радиоизотопному иссле-
дованию весьма широки. Оно применяется
для диагностики первичного и метастати-
ческого рака печени, эхинококкоза, альвео-
коккоза, абспессов, доброкачественных
опухолей, травматических поражений пече-
ни, а также дифференциальной диагностики
желтух. Метод не противопоказан даже у
тяжелых и ослабленных больных с желту-
хой, печеночной недостаточностью, асци-
том. Преимущества его и в том, что он при-
меним у больных, аллергизированных к рен-
тгеноконтрастным веществам, у больных с
геморрагическим диатезом.
Очаговые поражения печени незави-
симо от их гистологического строения вы-
являются на сканограммах в виде зон с от-
сутствием накопления изотопа или резким
снижением накопления его, что выглядит
на черно-белых сканограммах как фокусы
с редкой штриховкой или без нее. Кроме
дефектов накопления препарата отмечает-
ся изменение положения печени, величины
ее, формы, а также изменения в структуре
печеночных сегментов. Очаговые пораже-
ния печени определяются при сканирова-
RzGMU.info
стр. 144
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
нии по сводной статистике у 85-92% боль-
ных (Журавлев В.А. и соавторы, 1972).
При расположении патологического оча-
га в краевых или поверхностных отделах
печени размеры выявляемых образований
составляют 2-3 см, при локализации пато-
логического процесса в центральных отде-
лах печени визуализируются очаги диа-
метром не менее 3-4 см (Дегтяренко В.В.,
1970).
Первичные опухоли печени проявля-
ют себя на сканограммах как дефекты на-
копления радионуклида, имеющие непра-
вильную форму. Для дифференциального
диагноза с доброкачественными опухоля-
Рис. 83. Сцинтиграмма. Дефект наполнения
РФПв правой доле печени при эхинококкозе.
Рис. 84. Сцинтиграмма. Дефект наполнения
РФПв правой доле печени при алъвеококкозе.
ми необходимо осуществлять исследова-
ние в динамике, которое констатирует от-
сутствие изменений на сканограмме при
доброкачественном характере опухоли.
Метастатические опухоли выглядят чаще
всего в виде множественных дефектов на-
копления изотопа округлой формы при
наличии увеличенной печени, изменения
ее формы и нарушения функций.
Гепатосканирование нашло широ-
кое применение в диагностике эхинокок-
ковой болезни. Поскольку киста лишена
кровеносных сосудов, в местах ее локали-
зации определяются дефекты накопления
радионуклидов (рис. 83). Метод дает воз-
можность выявить размеры, топографию
кисты. По мнению Фэгэрэшану И. и соавто-
ров (1976), минимальный размер выявляе-
мых эхинококковых кист составляет 3 см.
Однако Б.В.Петровский и соавторы (1985)
пишут, что появление дефекта накопле-
ния зависит и от глубины расположения
гидатид. Так, в массивной правой доле
определяются кисты диаметром не менее
3 см при глубине расположения до 5 см и
диаметром не менее 4-6 см при более глу-
боком залегании. В более тонкой левой
доле могут визуализироваться кисты диа-
метром до 2 см. При небольших кистах,
расположенных в толще органа, они окру-
жены слоем нормально функционирую-
щей печеночной ткани, поэтому в этих
случаях может отмечаться не дефект на-
копления, а участок с пониженным накоп-
лением коллоида по сравнению с окружа-
ющими отделами. При краевых располо-
жениях кист меняется изображение конту-
ров печени. Локализация крупных кист в
левой доле органа приводит к исчезнове-
нию ее изображения, а расположение
крупной кисты в правой доле смещает
изображение печени влево.
Узлы альвеококка также не имеют со-
судов, на сканограммах в зоне паразитар-
ных узлов наблюдаются дефекты накопле-
ния изотопа в виде "холодных зон" непра-
вильной формы (рис. 84). При нарушенных
функциях печени из-за распространенности
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 145
процесса может определяться концентра-
ция изотопа в зоне селезенки (Дедерер Ю.М.,
Шеффер Р.Я., 1969; Корепанов В.И., 1974).
Помимо этого, можно отметить изменение
контуров печени, смещение их, увеличение
размеров органа. Минимальный размер вы-
являемых альвеококковых узлов 2-3 см.
При диффузных поражениях печени
(хронические гепатиты, различные виды
циррозов) изменяются все параметры ге-
патосканограмм: отмечается увеличение
размеров органа, реже уменьшение их, на-
рушение конфигурации, неравномерность
распределения изотопа (диффузно-очаго-
вая при мелкоузловом циррозе и очаговая
при крупноузловом), повышенное накоп-
ление 198Аи в селезенке как отражение на-
рушенного внутрипеченочного кровооб-
ращения.
Сканирование печени имеет свои ин-
формационные пределы. При оценке ска-
нограммы возможны ложноположительные
и ложноотрицательные результаты. Лож-
ноположительные результаты зависят от
локальных нарушений кровообращения
печени, которые иногда можно принять за
очаговое поражение. Ложноотрицатель-
ные результаты сканирования имеют мес-
то при небольших очаговых поражениях,
лежащих ниже порога разрешающей спо-
собности сканера.
Регистрация распределения радио-
изотопов с помощью гамма-камеры по-
зволяет одновременно регистрировать из-
лучение в различных участках печени. Ос-
новным преимуществом гамма-камеры
является возможность наблюдать печень в
течение всего времени обследования боль-
ного и получать информацию не только о
структуре органа, но и о желчевыделении.
При использовании радиоактивного
изотопа йод—131 количество его в крови у
здоровых людей примерно через 10-15 ми-
нут после введения уменьшается в 2 раза,
одновременно он начинает накапливаться
в печени, в протоках и желчном пузыре.
Максимальное накопление препарата с
равномерным распределением его в пече-
ни достигается через 15 минут. Концент-
рапия изотопа в желчном пузыре нарас-
тает в течение 60-90 минут, после чего на-
чинает убывать. Еше раньше радионук-
лид исчезает из желчных протоков и на-
чинает поступать в кишечник. У
здоровых людей бенгал-роз, меченный
йод- 131, достаточно равномерно запол-
няют желчный пузырь, что позволяет
судить о его содержимом, форме и раз-
мерах. Наряду с изучением концентраци-
онной способности желчного пузыря ра-
диоизотопная гепатохолецистография
дает возможность опенить его сократи-
тельную функцию. Желчегонный завтрак
(два сырых яичных желтка) вызывает ак-
тивное сокращение желчного пузыря. В
течение короткого времени последний
освобождается от радиоизотопа на 30-
50% с массивным поступлением его в две-
надцатиперстную кишку. Недостаточно
высокая конпентрапия йод—131 в желч-
ных путях не позволяет четко визуализи-
ровать их. Это удается сделать с помо-
щью радиофармпрепарата "Тс-Хида.
Одно из основных достоинств этого мето-
да заключается в том, что визуализация
желчевыводяших путей и желчного пузы-
ря возможна даже при выраженной гипер-
билирубинемии - от 136,8 до 356,5 мкмоль/
л (Чибисов В.А. и соавторы, 1982). Препа-
рат хорошо захватывается клетками пече-
ни и через 15-20 минут создает достаточ-
ную конпентрапию радиоизотопа, позволя-
ющую увидеть контуры крупных желчных
протоков и желчного пузыря. Наблюдение
проводят в течение 2 часов. В нормальных
условиях радиоиндикатор поступает в две-
надцатиперстную кишку в течение 40 ми-
нут. В случае задержки поступления препа-
рата в кишку необходимо продлить время
наблюдения до 6 часов и выполнить конт-
рольное исследование через 24 часа. При
обтурапионной желтухе радиоиндикатор
скапливается в желчных путях, но не посту-
пает в кишечник, или его поступление за-
паздывает. В случае задержки препарата
в желчных путях происходит его гетеро-
RzGMU.info
стр. 146
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
топное выделение через почки в мочевой
пузырь. При паренхиматозной желтухе
из-за нарушений функции печеночных
клеток обычно уменьшено поступление и
накапливание радиоиндикатора в пече-
ни, через 24 часа хорошо визуализирует-
ся толстый кишечник. E.T.Pfitzmann (1983)
считает, что 1) выявление радиофармпре-
парата в желчных протоках позволяет в
50% случаев правильно определить обту-
рационный характер желтухи и в 53% слу-
чаев исключить паренхиматозную приро-
ду; 2) попадание радионуклида в двенад-
цатиперстную кишку исключает полную
блокаду общего желчного протока; 3) за-
медленное поступление препарата в две-
надцатиперстную кишку в сочетании с
расширением холедоха свидетельствует о
неполной блокаде его. Точность этих по-
ложений зависит от степени билирубине-
мии: при билирубине ниже 103 мкмоль/л
автор поставил правильный диагноз в
88% случаев, при высокой билирубинемии
— у 23,5%о больных.
Отчетливые сцинтиграммы желчного
пузыря дают возможность поставить диаг-
ноз острого холецистита, заподозрить кам-
ни в желчном пузыре. Признаками острого
холецистита являются нарушения его кон-
центрационной способности, феномен от-
ключения желчного пузыря за счет отека
слизистой пузырного протока или блокады
его камнем. По данным Зубовского Г.А. и
соавторов (1982), эти симптомы позволили
правильно поставить диагноз острого хо-
лепистита у 97,5% больных. К признакам
калькулезного холецистита относят дефор-
мацию желчного пузыря, неоднородность
его содержимого, наличие в пределах его
контуров включений, теней. Прямые при-
знаки холедохолитиаза — изображение кам-
ней — на спинтиграммах отсутствуют, оп-
ределяются лишь косвенные, к которым от-
носится супрастенотическое расширение
холедоха выше препятствия (Думпе Э.П. и
соавт., 1981: Евграфов В.Л. и соавт., 1986).
Таким образом, решая чрезвычайно важные
вопросы дифференпиальной диагностики
паренхиматозной и механической желтухи,
спинтиграфия не в состоянии установить,
конкретизировать причин обтурации желч-
ных путей (камень холедоха, стеноз БДС,
стеноз терминального отдела холедоха).
Радиоизотопное исследование печени
и желчных путей безусловно является безо-
пасным, неинвазивным методом, позволяю-
щим оценить состояние кровотока в печени,
дифференцировать характер патологичес-
кого процесса — диффузный или очаговый,
но уточнить характер очагового поражения
(опухоль, киста, эхинококкоз и т.д.) с помо-
щью его не удается. Метод несостоятелен и
при определении взаимоотношений очаго-
вого поражения с элементами ворот печени,
что совершенно необходимо для решения
вопроса об операбельности.
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 147
5.11. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ.
Существует 3 способа получения био-
псийного материала из печени: 1) хирурги-
ческая, или открытая биопсия; 2) чрескож-
ная, или слепая биопсия; 3) прицельная био-
псия под контролем лапароскопа, ультра-
звукового сканера или компьютерной
томографии.
Первый способ используют при ла-
паротомии, когда возникает необходи-
мость верифицировать обнаруженные в
печени очаговые образования последую-
щим гистологическим исследованием,
либо дифференцировать хронические диф-
фузные заболевания печени. Хирургичес-
кая биопсия может быть эксцизионной и
пункционной. При очаговых поражениях
печени для биопсии берутся наиболее по-
дозрительные участки, что облегчает ди-
агностику. При диффузных поражениях
фрагмент печеночной ткани высекают
обычно из нижнего края печени, где гисто-
логическая картина может быть нормаль-
ной даже при циррозе. Второй недостаток
эксцизионной биопсии при диффузных
процессах заключается в том, что обычно
берут материал субкапсулярно. Субкапсу-
лярные участки могут содержать избыточ-
ное количество фиброзной ткани, не соот-
ветствующее ее содержанию в других от-
делах печени.
Чрескожная, или слепая пункцион-
ная биопсия печени с диагностической це-
лью впервые выполнена A.Biett и
R.Stanley еще в 1839 году. В России ее при-
менил Н.Е.Белоголовый в 1900 году. Од-
нако метод получил распространение
лишь столетие спустя, когда были предло-
жены специальные иглы (Р. Iversen,
K.Roholm, Mm Silvermann, G.Menghini).
Преимущества чрескожной пункционной
биопсии - сравнительная простота техни-
ческого исполнения. Недостаток заключа-
ется в том, что при слепом способе мате-
риал может быть получен не из очага по-
ражения. В связи с этим метод применяет-
ся главным образом в диагностике
диффузных заболеваний печени хрони-
ческого гепатита, жирового гепатоза пече-
ни, цирроза и так далее.
Показаниями к чрескожной пункцион-
ной биопсии печени являются: 1) гепатоме-
галия неясной этиологии; 2) необходимость
дифференцирования хронических диффуз-
ных заболеваний печени, установления фор-
мы, стадии, активности процесса, т.е. харак-
теристик, на основании которых выбирают
метод лечения и в последующем оценивают
его результаты; 3) нарушения функции пече-
ни без четких клинических проявлений;
4) желтуха неясной этиологии.
Противопоказаниями для пункцион-
ной биопсии печени считают: 1) геморраги-
ческий диатез; 2) желтуха на почве предпо-
лагаемой обтурации внепеченочных желч-
ных путей длительностью более 5-6 недель;
3) нагноительные процессы в печени и в
любых тканях по пути иглы (пиодермия,
плеврит, гнойный холангит, абсцессы пече-
ни); 4) эхинококкоз; 5) тяжелое коматозное
состояние больного; 6) застойная печень
при сердечной недостаточности, перикарди-
те, тромбозе печеночных вен.
В настоящее время наличие ограни-
ченных гнойников печени не является про-
тивопоказанием, напротив, прицельная пун-
кция гнойной полости целесообразна и с ди-
агностической, и с лечебной целью.
Чрезвычайно важно применение пун-
кционной биопсии для дифференциальной
диагностики желтух, когда имеется несоот-
ветствие меаду лабораторными и клиничес-
кими данными, или когда происхождение
желтухи неясно. Однако, по данным
З.А.Бовдарь (1970), СД.Подымовой (1984),
пункционная биопсия позволяет разграни-
чить внутрипеченочный и внепеченочный
холестаз лишь в 10-20% случаев. Дело в том,
что характерная морфологическая картина
внепеченочного холестаза развивается спу-
стя 3-4 недели после начала желтухи. Но у
больных с такой длительной желтухой вели-
ка опасность развития после пункции серь-
езных осложнений (кровотечение, желчеис-
течение). Поэтому к пункционной биопсии
RzGMU.info
стр. 148
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
следует прибегать не ранее четвертой не-
дели, но и не позднее этого срока (Б.В.Пет-
ровский и соавт., 1972). При холестатичес-
ком гепатите же достоверные морфологи-
ческие 'признаки удается получить, напро-
тив, в ранние сроки — на второй-третьей
неделе от начала заболевания или первой-
второй неделе желтухи.
- л Забор материала при пункции осуще-
ствляется с помощью специальных игл раз-
личной Лконструкции. Длительное время
применялась пункция тонкой иглой с после-
дующиммцитологическим исследованием.
Составить представление о структурных
изменениях печени позволяет биопсия тол-
стой иглой и гистологическое изучение био-
птатов. Среди многообразия толстых пунк-
ционных игл различают: 1) иглы, извлекаю-
щие ткань на основе принципа аспирации
(Иверсена-Рохольма, Менгини, Блюгера-
Синельниковой, Золотова) и 2) иглы, выку-
сывающие кусочек печени (Сильвермана,
Богомазова). Недостатком игл первого типа
считают неспособность их извлечь биоптат
Рис.. 85. Игла Менгини.
при значительных фиброзных изменениях
печени, поскольку в основе метода лежит
аспирация. В таких случаях отдают пред-
почтение иглам, выкусывающим биоптат.
Из игл аспирационного типа действия
наиболее часто применяют иглу Менгини.
Диаметр ее составляет 1,2 мм, она имеет
специально заточенный тупой конец и стер-
жень у основания, который играет роль кла-
пана. Забор ткани для биопсии осуществля-
ется путем аспирации. В модификации иглы
Менгини, предложенной Золотовым, пунк-
ция производится при помощи мощной пру-
жины. Печеночные цилиндры, полученные
с помощью этих игл, не столь деформирова-
ны и искрошены в отличие от полученных
иглой Сильвермана.
Среди игл, которые выкусывают
биоптат, наиболее распространена игла
Вим-Сильвермана. Она имеет канюлю и
собственно иглу, конец которой выстоит
из канюли на 2 мм, расщеплен вдоль и
представляет собой две полутрубки. Во
время пункции, осуществляемой с поворо-
том иглы на 360°, этот расщепленный ко-
нец иглы как бы выщипывает из печени
кусочек ткани. По мнению Х.Х.Мансуро-
ва (1963) при пользовании иглой типа
Сильвермана процент "сухих" или "пус-
тых" пункций значительно меньше. Одна-
ко в конечном итоге все зависит от опыта
исследователя. В нашей клинике использу-
ются иглы типа Менгини.
Техника пункции печени хорошо раз-
работана, относительно проста. Она осуще-
ствляется под местной анестезией. Целесо-
образно за 30 минут до манипуляции ввес-
ти больному обезболивающее средство.
Пункция увеличенной печени может произ-
водиться справа от зоны желчного пузыря
или по средней линии под мечевидным от-
ростком. Чаще она делается в VIII-ГХ меж-
реберье по задней или средней аксиллярной
линии в положении больного на левом боку.
После анестезии места пункции и надсече-
ния кожи производят прокол грудной стен-
ки. При задержке дыхания на высоте вдоха
осуществляется пункция печени. При ис-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 149
пользовании иглы Золотова процесс забо-
ра материала происходит мгновенно путем
нажатия кнопки, освобождающей толкаю-
щую пружину. Игла сразу извлекается. При
пункции иглами типа Менгини игла быстро
двигается на глубину 2-3 см с одновремен-
ной аспирацией шприцем и извлекается до
прекращения аспирации (рис. 85). При пун-
кции иглой Вим-Сильвермана прокол про-
изводят иглой с мандреном, затем мандрен
извлекают, внутреннюю иглу проводят в
ткань печени на 2-3 см, быстро надвигают
на нее наружную, делают поворот на 360° и
иглу извлекают (рис. 86). Место пункции
прижимают тампоном, на область печени
кладут пузырь со льдом, целесообразно вве-
сти викасол, хлористый кальций для пре-
дупреждения кровотечения из пункционно-
го канала. На сутки назначается постельный
режим с обязательным тщательным наблю-
дением больного, измерением артериально-
го давления и пульса.
Осложнения после пункционной био-
псии печени, по данным отечественных и
зарубежных авторов, развиваются редко и
связаны в основном с нарушением техники.
К наиболее серьезным относятся кровоте-
чения из места пункции. Для их предупреж-
дения рекомендуют пломбировку пункци-
онного хода биоклеем. Из осложнений мо-
гут наблюдаться повреждения кишки, пра-
вой почки, легкого с кровотечением или
развитием пневмоторакса, желчный пери-
тонит, связанный с желчеистечением при
наличии билиарной гипертензии.
Опасность развития этих осложнений
значительно уменьшается при прицельной
биопсии под контролем лапароскопа. Тех-
ника ее несколько сложнее, так как требует-
ся наложение пневмоперитонеума и введе-
ние лапароскопа через другой прокол
брюшной стенки. Преимущество ее заклю-
чается в возможности визуального контро-
ля при заборе биоптата, поэтому этот вид
биопсии имеет ведущее значение при нали-
чии очагового поражения печени, когда сле-
пая пункция может дать ложноотрицатель-
ный результат. Прицельная пункция совер-
шенно безопасна при абсцессах печени.
Она возможна даже при эхинококкозе, яв-
ляющемся абсолютным противопоказани-
ем для слепой пункционной биопсии
(Б.В.Петровский и соавт., 1985). Пункцию
при этом следует производить на границе
с кистой. Раневую поверхность печени необ-
ходимо сразу же покрыть цианокрилатным
клеем, подвести к этому участку прядь боль-
шого сальника и фиксировать ее клеем.
Пункции печени под контролем ла-
пароскопа, естественно, более безопасны.
Исключаются травматические првр'йждеь
ния других органов, возможен визуальный
контроль за желчеистечением или крово-
течением из места пункции, при этом ре-
комендуют электрокоагуляцию пункцион-
ного канала, пломбировку его клеем, спе-
циальными пастами.
В последние годы широко применяет-
ся методика аспирационной пункционной
биопсии печени под контролем компьютер-
ной томографии. Основным отличием ее яв-
ляется прецизионное (с точностью до 1 мм)
введение пункционной иглы и определение
ее положения до взятия материала. Методи-
ка исследования достаточно проста. На эк-
ране томографа определяют глубину введе-
ния и угол наклона иглы, рассчитывают
наиболее рациональный путь иглы, исклю-
чающий повреждение внутренних органов.
После анестезии кожи в расчетную точку
вводят тонкую иглу диметром 0,5-0,7 см,
длиной 15-20 см. После этого выполняют
Рис. 86. Игла Сильвермана.
RzGMU.info
стр 150
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
контрольную томографию с целью опреде-
ления положения кончика иглы, при необ-
ходимости проводят его коррекцию. Лишь
после этого берут цитологический матери-
ал путем аспирации. Осложнений при пре-
цизионной пункционной биопсии печени
рбычно не отмечается (Тодуа Ф.И., 1991).
Показания к этой манипуляции следующие:
1) дифференциальная диагностика очаго-
вых поражений печени; 2) морфологическое
подтверждение диагноза; 3) исследование
микрофлоры содержимого абсцессов пече-
ни; 4) первый этап лечебно-диагностичес-
ких вмешательств у больных с кистами и
абсцессами печени. Противопоказаниями к
применению аспирационной биопсии пече-
ни под контролем компьютерной томогра-
фии, по мнению Ф.И.Тодуа (1991), сле-
дует считать: 1) эхинококкоз печени —
это заболевание удается распознать на
основании клиники и данных компью-
терной томографии, а пункция при нем
слишком опасна из-за возможности дис-
семинации процесса; 2) гемангиоматоз
печени; 3) крайне тяжелое состояние
больного.
Возможна прицельная биопсия пе-
чени и под контролем ультразвукового
сканера. Показания и противопоказания
к ней те же (Араблинский А.В. и соавт.,
1995; Готье СВ. и соавт., 1995).
Существует оригинальный способ пун-
кционной биопсии печени, предложенный
J.Rosch и соавторами (1973). Они используют
для этого катетеризацию печеночных вен из
трансюгулярного доступа. После осуществ-
ления флебографии биопсия проводится с
помощью специальной шлы через стенку
печеночной вены в паренхиме печени, а по-
скольку при этом не повреждается целост-
ность глиссоновой капсулы печени, то и уг-
роза кровотечения и желчеистечения в
брюшную полость исключается.
Таким образом, чрескожная пункци-
онная биопсия печени показана при хрони-
ческих диффузных заболеваниях печени,
когда она является по существу единствен-
ным достоверным методом выявления та-
ких заболеваний, как цирроз, гранулемато-
зы, гепатиты, жировой гепатоз. При этих
заболеваниях она может применяться для
контроля результатов лечения. Чрескожная
пункционная биопсия печени имеет опреде-
ленное значение в дифференциальной диаг-
ностике внутрипеченочного и внепеченоч-
ного холестаза. Прицельная пункционная
биопсия печени под контролем лапароско-
па и прецизионная биопсия под контролем
компьютерной томографии служит преиму-
щественно для дифференциальной диагнос-
тики очаговых поражений печени, их мор-
фологического подтверждения.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 151
5.12. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.
Внедрение в клиническую практику
ультразвукового исследования (УЗИ)
позволило добиться визуализации не
только органов и систем, но и их струк-
турных элементов (13, 39).
Ультразвук в природе открыл Спа-
ланцани в 1874 г. Метод ультразвуково-
го исследования разработан отечествен-
ным ученым С.Я.Соколовым (1928) на
базе промышленного дефектоскопа.
Последующими работами была доказа-
на безвредность применения ультразву-
ка в медицине. Впервые в клинике при-
менили эхолокацию в распознавании па-
тологии гепатопанкреатодуоденальной
зоны Haynashi (1957), Bannaski Н.,
Fisher К.Н. (1958), используя метод од-
номерного сканирования. Дальнейшее
улучшение конструкции аппаратов при-
вело к созданию приборов, работающих
в реальном масштабе времени по прин-
ципу "серой шкалы", в результате чего
стала доступной визуализация самых
незначительных различий в паренхима-
тозных органах (11). В настоящее время
совершенствование компьютерной об-
работки изображения позволило ис-
пользовать УЗИ как ведущий метод ди-
агностики очаговых заболеваний печени
и патологии желчевыводящих путей.
Методика.
Ультразвуковое исследование пече-
ни и желчевыводящих путей в Томском
зональном гепатологическом центре
применяется с 1985 года. Больные обсле-
дованы на ультразвуковых установках
ALOKA SSD-256, Combison 320.
SSA2705, Toshiba SSA270-A. Для рабо-
ты использован набор датчиков (линей-
ный, конвексный, секторный) с частота-
ми 3,5-4 МГц.
Исследование проводили натощак,
после 10-12 часов голодания. Последую-
щее динамическое наблюдение за состо-
янием печени осуществляли вне связи с
приемом пищи. К специальной подго-
товке прибегали лишь в случаях, когда
у больных наблюдался выраженный ме-
теоризм кишечника. При этом за три
дня до исследования им назначалась ди-
ета с малым содержанием клетчатки (ис-
ключали из пищевого рациона черный
хлеб, овощи, фрукты, молоко и т.д.).
Вечером, накануне исследования, боль-
ные получали адсорбенты (активиро-
ванный уголь, карболен).
При УЗИ осматривали печень, ок-
ружающие ее органы и анатомические
структуры с обязательной визуализаци-
ей желчевыделительной системы (внут-
ри- и внепеченочные желчные протоки,
желчный пузырь), поджелудочной желе-
зы, селезенки, магистральных сосудов,
плевральных и брюшной полостей. По-
ложение больного и установка датчика
определялись в зависимости от сканиру-
емого органа и поставленных задач.
Основными показаниями для УЗИ
печени являлись:
— подозрение на очаговое пораже-
ние печени;
— контроль за динамикой заболе-
вания на фоне консервативного лечения;
наблюдение за состоянием пече-
ни в послеоперационном периоде;
диагностика послеоперацион-
ных осложнений.
Исследование печени проводили с
учетом ее сегментарного строения (35).
Осмотр больного начинали с определе-
ния размеров печени в положении лежа
на спине. В литературе представлено до-
статочно много способов установления
размеров печени с помощью УЗИ. Мы
исходили из того, что в норме печень
выступает из-под края правой реберной
дуги по среднеключичной линии не бо-
лее, чем на 1-2 см, по срединной линии
не более, чем на 5-6 см, а левый лате-
ральный край обычно не пересекает ле-
вую среднеключичную линию (9). Ис-
пользование этого подхода позволило
RzGMU.info
стр. 752
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
быстро и достаточно надежно выявлять
гепатомегалию при неизмененном рас-
положении органа в брюшной полости.
В сомнительных случаях, когда невоз-
можно отдифференцировать увеличение
печени от ее опушения, опенивали вели-
чину углов нижнего края правой и левой
долей, которые в норме не превышают
45 и 75 градусов соответственно.
Для печени характерно наличие
четких и ровных контуров, за исключе-
нием физиологических выпуклостей и
втяжений, обусловленных анатомичес-
ким строением органа, а также давлени-
ем извне окружающих образований. По-
явление нефизиологической локальной
деформации контура (симптом ’’горба”)
может косвенно свидетельствовать в
пользу поверхностно расположенной
опухоли печени (30).
Осмотр структуры и контуров пе-
чени осуществляли посредством переме-
щения датчика над исследуемой облас-
тью. Для осмотра левой доли печени
(1-й, 2-й и 3-й сегменты) устанавливали
датчик вдоль срединной линии живота к
мечевидному отростку и осуществляли
продольное сканирование путем переме-
щения его сначала влево, затем вправо
параллельно указанной линии, меняя
при этом угол наклона датчика к повер-
хности тела. Осмотр левой доли печени
завершали поперечными сканами от ку-
пола печени к ее нижнему краю.
Для визуализации правой доли
проводили сканирование при положе-
нии датчика параллельно правой ребер-
ной дуге, что позволяло осуществить
осмотр центральных отделов печени,
частично задних (7-й, 8-й) и передних
(4-й, 5-й, 6-й) сегментов, а также оце-
нить состояние внутри печеночных жел-
чных протоков. В случае необходимости
исследование осуществляли на высоте
глубокого вдоха.
С целью повышения надежности
УЗИ в выявлении патологических обра-
зований ближе к диафрагмальной по-
верхности печени и улучшения осмотра
5-го, 6-го и 7-го сегментов применяли
межреберное сканирование, которое
выполняли как в положении больного
лежа на спине, так и на левом боку. При
этом хорошо визуализировались правая
ветвь воротной вены, желчный пузырь и
элементы геп ат ©дуоденальной связки в
продольных сечениях.
Для более детального осмотра пе-
редних (4-го и 5-го) сегментов печени и
особенно участков, обращенных к диаф-
рагмальной поверхности органа, а так-
же желчного пузыря, УЗИ проводили
при положении больного на левом боку,
устанавливая датчик поочередно снача-
ла параллельно и затем перпендикуляр-
но правой реберной дуге. Осмотр зад-
них сегментов печени производили так-
же при исследовании через межреберные
промежутки в положении больного лежа
на животе. Следует указать, что межре-
берное сканирование невозможно у
больных с малыми межреберными про-
межутками, когда костная ткань, насла-
иваясь на сканируемую поверхность
датчика, создает помехи на экране.
Опенивая эхоструктуру печени и ее
изменения при УЗИ, основное внимание
обращали на звукопроводимость органа и
величину отражения ультразвуковых ко-
лебаний (эхогенность печени), зависящую
от плотности и распределения внутренних
структур. При этом учитывали, что в нор-
ме печень хорошо проводит ультразвук и
имеет слабоинтенсивную гомогенную эхо-
структуру. Ткань органа на плоскости ска-
на представлена мелкими эхосигналами,
появление которых обусловлено наличием
сосудов и крупных желчных протоков
(9,15,27,39).
С целью прогнозирования опера-
бельности процесса проводили УЗИ ма-
гистральных сосудов печени. Нижнюю
полую вену в продольном сечении визуа-
лизировали при положении датчика па-
раллельно и справа от срединной линии
живота. Поперечные и косые сканы осу-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
етр. 153
ществляли из-под правой реберной дуги
на высоте глубокого вдоха. По данным
А.И.Дергачева (10), диаметр нижней по-
лой вены вариабелен, и составляет в сред-
нем 1,4 см (1,2-1,7 см) и при глубоком вдо-
хе уменьшается. Увеличение внутренне-
го просвета свыше 2,5 см им расценивает-
ся как признак венозной гипертензии, что
может быть при сужении нижней полой
вены на уровне печени.
Портальную вену исследовали при
межреберном сканировании, а также
при установке датчика перпендикулярно
правой реберной дуге и параллельно ле-
вой реберной дуге в промежутке между
парастернальной и среднеключичной
линиями справа. Диаметр воротной
вены в норме не превышает 1,5 см (9).
Правую и левую ветви воротной вены и
соответствующие печеночные протоки
визуализировали при положении датчи-
ка параллельно правой реберной дуге.
Для исключения возможных ослож-
нений ряда очаговых поражений печени
проводили осмотр селезенки, селезеноч-
ной вены, брюшной и плевральных по-
лостей. Селезенку визуализировали при
межреберном сканировании в положе-
нии больного на правом боку и на живо-
те. Селезеночную вену выявляли при ус-
тановлении датчика перпендикулярно
срединной линии живота между мече-
видным отростком и пупком. Для ос-
мотра брюшной полости производили
серию поперечных и продольных сканов
по всему животу с акцентом на брюшин-
ные сумки и каналы. УЗИ плевральных
полостей осуществляли при межребер-
ных сканированиях. С целью дифферен-
циальной диагностики желтух проводи-
ли осмотр поджелудочной железы и
желчного пузыря.
5.12.1. Ультразвуковая диагностика
очаговых поражений печени.
Обобщая значительный материал,
Banolozzi С. и соавторы (38) установили,
что из общего количества ультразвуко-
вых исследований очаговые поражения
печени (ОПП) встречаются у 2,3-3,5%
больных, при этом частота выявления их
при УЗИ достигает 92,2-100% (2).
О наличии очагового образования
при ультразвуковом сканировании кос-
венно свидетельствуют увеличение пече-
ни, деформация контура органа. Одна-
ко эш признаки одинаково характерны
как для опухолей, так и для кист различ-
ного происхождения (3, 5, 7, 24).
Основным эхографическим призна-
ком ОПП являются местные изменения
структуры печени. Описывая выявленные
объемные образования печени, мы ис-
пользовали следующие характеристики:
— количество (одиночное, множе-
ственные);
— локализация (доля, сегмент; суб-
капсулярно, внутрипаренхиматозно);
— размеры;
— контуры (ровные, неровные; чет-
кие, нечеткие);
— толщина капсулы (если есть);
— однородность структуры (одно-
родное, неоднородное);
— эхогенность;
— акустические эффекты позади
образования (акустическая дорожка,
эффект усиления, боковое ослабление
эхосигналов);
— перифокальные изменения эхо-
генности паренхимы печени;
— расположение по отношению к
магистральным сосудам печени и эле-
ментам портальных ворот.
Л.К.Соколов и соавт. (15) выдели-
ли несколько типов ультразвуковых
изображений очаговых изменений пече-
ни, положив в основу эхогенность этих
образований: эхонегативные, с бедной,
усиленной и смешанной эхоструктурой.
Кроме того, были описаны очаги с уси-
ленной эхоструктурой в центре и сни-
женной по краям (симптом "мишени") и
с усиленной эхоструктурой по перифе-
рии и эхонегативным центром. Указан-
ные нарушения эхоструктуры не явля-
RzGMU.info
стр. 154
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 87. УЗИ. Киста печени (объяснение
в тексте). Собственное наблюдение. 1) киста,
2) акустическая дорожка (эффект усиления).
Рис. 88. УЗИ. Эхинококкоз печени . 1-й тип
изображения гидратидного эхинококка
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) печень, 2) воротная вена,
3) эхинококковая киста.
ются специфичными, поскольку встре-
чаются при многих заболеваниях (3, 9,
15, 38).
Boner N., Braun В. (31) обнаружили
у 28,7% больных с ОПП очаги со снижен-
ной и отсутствующей, а у 71,3% — с уси-
ленной эхоструктурой, при этом 90,5%
очаговых образований с усиленной эхост-
руктурой составили злокачественные опу-
холи.
К ОПП с эхонегативной и бедной
эхоструктурой относят кисты, абсцессы,
гематомы, некоторые вторичные опухоли,
опухоли с распадом, узлы альвеококка
(11,24,37).
Среди различных форм ОПП наи-
более простыми для диагностики с ис-
пользованием УЗИ являются кисты пе-
чени как непаразитарного,так и парази-
тарного происхождения. Считается, что
УЗИ позволяет выявить кистозные изме-
нения печени в 98-100% случаев (3). Не-
редко при исследовании возникают
трудности в установлении природы про-
исхождения кисты.
В отечественной и зарубежной лите-
ратуре эхосемиотика непаразитарных
кист описана достаточно полно (6, 11, 13,
19, 24, 37). Установлено, что они представ-
ляют собой эхонегативные образования, в
большинстве случаев округлой или оваль-
ной формы, с четкими ровными контура-
ми и тонкой капсулой. Отмечается повы-
шенное отражение эхосигналов от задней
по отношению к датчику стенки кисты и
эффект усиления за ней, часто с боковым
ослаблением эхосигналов (рис. 87). В по-
лости отдельных кист выявляются присте-
ночные кальцинированные включения
и/или тонкие перегородки — хорды (4).
Окружающая кисту печеночная ткань
обычно не изменена.
Современными приборами можно
распознать кисты до 1-0,5 см в диаметре
(5). Кисты малых размеров обычно не
дают клинической симптоматики и, как
правило, при УЗИ обнаруживаются слу-
чайно.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр.155
Паразитарные кисты печени в основ-
ном обусловлены гидатидным эхинокок-
ком. По данным ВОЗ, в настоящее время
имеется лишь небольшое число стран, не-
эндемичных в отношении эхинококкоза.
По современным представлениям,
эхосемиотика эхинококковых кист может
быть охарактеризована 4-мя типами уль-
тразвуковых изображений, которые отра-
жают основные этапы развития паразита
в классификации М.М.Богера и С.А.Мор-
двова (6). Внесенные нами дополнения
позволяют представить ее в следующем
виде:
1-й тип — ультразвуковая картина
аналогична таковой при непаразитарных
кистах печени и представляет собой ин-
капсулированное эхонегативное образова-
ние округлой или овальной формы с чет-
кими ровными внутренним и внешним
контурами (рис. 88). По мнению Б.А.Тара-
сюк (24), толщина капсулы эхинококковой
кисты в 4 раза превышает таковую при
простых кистах и может служить одним из
дифференциально-диагностических кри-
териев. В полости отдельных кист визуа-
лизируются точечные эхогенные осадоч-
ные включения (эхинококковый песок).
2-й тип — характеризуется появле-
нием дочерних кист внутри материнской.
Ультразвуковая картина представлена
эхонегативным образованием с множе-
ством внутренних перегородок (рис. 89).
3-й тип — отражает гибель паразита.
Считаем целесообразным выделение 2-х
подтипов, основанное на различиях ульт-
расонограмм объемных образований:
А — встречается при частичной гибе-
ли эхинококка, что проявляется смешан-
ной картиной изображения от гиперэхо-
генных участков неправильной формы,
обусловленных отражением ультразвуко-
вых волн от стенок погибших внутренних
кист, до округлых эхонегативных (как при
типе 2) (рис. 90).
Б — указывает на гибель эхинокок-
ка. Визуализируется округлое или оваль-
ное гиперэхогенное образование, грубо-
Рис. 89. УЗИ. Эхинококкоз печени.
2-й тип изображения гидратидного
эхинококка (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. I) печень, 2)
эхинококковая киста с внутренними
дочерними кистами.
Рис. 90. УЗИ. Эхинококкоз печени. 2-й тип
(подтип А) изображения гидатидного
эхинококка (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) печень,
2) эхинококковая киста, 3) дочерняя киста,
4) оболочка погибшей дочерней кисты.
RzGMU.info
стр. 156
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 91. УЗ И. Эхинококкоз печени. 3-й тип
(подтип Б) изображения гидатидного
эхинококка (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. Г) печень,
2) печеночная вена, 3) эхинококковая киста,
4) обызвествленная капсула, 5) акустическая
тень.
Рис. 92. УЗИ. Эхинококкоз печени. 4-й тип
изображения гидатидного эхинококка
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) печень, 2)эхинококковая киста,
обызвествленная капсула, 3) акустическая
тень.
зернистое или хаотически-тяжистое (по-
гибшие дочерние пузыри), четко отгра-
ниченное от паренхимы печени (рис. 91).
4-й тип — встречается при полном
обызвествлении капсулы эхинококка и
характеризует его гибель. При УЗИ ви-
зуализируется ближняя к датчику стен-
ка эхинококка в виде полуокружности,
плотная, с акустической тенью за ней
(рис. 92). Содержимое кисты, как прави-
ло, увидеть не удается.
Частичное обызвестливание стенки
кисты может быть при всех ее типах и про-
является наличием включений повышен-
ной акустической плотности по перифе-
рии очага. В некоторых случаях возможна
отслойка мембраны кисты с образованием
2-контурной стенки, визуализируемой
при УЗИ.
Считается, что эхограммы 2-го и 4-
го типов во всех случаях свидетельствуют
в пользу эхинококкоза (5, 28).
Минимальный диаметр эхинококко-
вых кист, диагностируемых при УЗИ, ко-
леблется в пределах 20-22 мм (9).
Информативность УЗИ в выявлении
очага поражения печени при эхинококкозе
составляет 86-98% (2). В то же время вызы-
вает затруднения дифференциальный диаг-
ноз гидатидного эхинококкоза с альвеокок-
козом, непаразитарными кистами и злока-
чественными опухолями печени (29, 36).
Альвеококкоз.
Оценивая данные литературы, мы
считаем, что наиболее приемлемым для
практической работы является описание
эхосемиотики альвеококкоза, принадле-
жащее Weill F. и соавт. (30), с поправкой,
внесенной М.М.Богером и С.А.Мордво-
вым (6). Тем не менее, целесообразно
уточнение и дополнение описаний ультра-
звуковой картины узла альвеококка пече-
ни. Анализ эхотомограмм узла альвеокок-
ка позволил нам выделить 4 типичных
формы его изображения:
Тип 1. Гиперэхогенное гомогенное
объемное образование неправильной
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 157
формы с неровными нечеткими контура-
ми, представленное эхосигналами сред-
ней зернистости (рис. 93).
Тип 2. Смешанная форма
А — гиперэхогенное гетерогенное
объемное образование неправильной фор-
мы с неровными нечеткими контурами,
представленное эхосигналами повышен-
ной интенсивности различных градаций,
часто с акустической тенью за наиболее
плотными его включениями (рис. 94);
Б — гиперэхогенное гетерогенное
объемное образование неправильной фор-
мы с неровными нечеткими контурами, с
эхонегативными (гипоэхогенными) вклю-
чениями небольших размеров, одиночны-
ми или множественными, чаще в виде
трубчатых разветвленных структур с чет-
ким неровным внутренним контуром
(рис. 95).
Тип 3. Кистозная форма
А — гиперэхогенное объемное обра-
зование неправильной формы с эхонега-
тивным включением больших размеров
Рис. 94. УЗИ. Альвеококкоз печени. 2-й тип
(подтип А) изображения узла алъвеококка
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) печень, 3) воротная вена,
3) узел алъвеококка, 4) акустическая тень.
Рис. 93. УЗИ. Альвеококкоз печени. 1-й тип
изображения узла алъвеококка (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1)
печень, 2) нижняя полая вена, 3) воротная
вена, 4) узел алъвеококка, 5) правая почка.
Рис. 95. УЗИ. Альвеококкоз печени. 2-й тип
(подтип Б) изображения узла алъвеококка
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) печень, 2) узел алъвеококка,
3) полость распада, 4) правая почка.
RzGMU.info
стр. 158
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 96. УЗИ. Альвеококкоз печени. 3-й тип
(подт ип А) изображения узла алъвеококка
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) печень, 2) узел алъвеококка,
3) полость распада.
Рис. 97. УЗИ. Альвеококкоз печени. 3-й тип
(подтип Б) изображения узла
алъвеококка (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) печень,
2) узел алъвеококка, 3) полость распада.
внутри, с неровными внутренним и вне-
шним контурами (рис. 96);
Б — гипоэхогенное (эхонегативное)
объемное образование, окруженное каймой
гиперэхогенной ткани различной толщины
с относительно неровными внутренним и
внешним контурами. Форма очага может
быть округлой или овальной в том числе
(рис. 97);
В — объемное образование (см. подти-
пы А и Б) с наличием внутри гипоэхогенной
зоны очагового включения, свободносме-
щаемого или фиксированного на неболь-
шом протяжении, неправильной формы,
аналогичного по плотности окружающей
паразитарной ткани (рис. 98).
Тип 4. Включения каменистой плотно-
сти на фоне неизмененной паренхимы пече-
ни. Хорошо отграничены от ткани печени
(рис. 99).
Сопоставление эхоскопических ха-
рактеристик изображения узла альвеокок-
ка с данными морфологических исследо-
ваний показывает, что из-за ограничения
разрешающей способности ультразвуко-
вой аппаратуры невозможно дифференци-
ровать мелкие пузырьки алъвеококка на
фоне выраженного фиброзного замеще-
ния паренхимы печени. Вследствие этого
состоящая из пузырьков паразитарная
ткань при УЗИ выглядит как объемное об-
разование повышенной плотности, вплоть
до каменистой (изображения 1-го, 2-го
(А), 4-го типов).
Некрозу ткани узла алъвеококка соот-
ветствуют 2-й (Б) и 3-й (А, Б, В) типы изоб-
ражений. Если небольшие полости распа-
да (подтип 2Б) обычно визуализируются
как очаги с отсутствующей внутренней
структурой (эхонегативные), то при обшир-
ных некрозах (тип 3) содержимое каверн
часто представлено эхоструктурами невысо-
кой интенсивности (гипоэхогенное изобра-
жение). Эта картина может быть обусловле-
на присутствием в полости мелких кусочков
паразитарной ткани в виде крошковидной
массы, либо густого гноя при присоедине-
нии вторичной инфекции.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 159
Ультразвуковые изображения, отне-
сенные к подтипам ЗА и ЗБ, последователь-
но характеризуют распад узла альвеококка.
Их основное различие выражается в количе-
стве не подвергшейся некрозу паразитарной
ткани. При ультразвуковой картине подти-
па ЗА оно значительно, для эхотомограмм
подтипа ЗБ характерен практически тоталь-
ный некроз узла альвеококка за исключени-
ем тонкой полоски паразитарной ткани по
периферии. Существуют также и внешние
отличия. Если изображение узла альвеокок-
ка, отнесенное к подтипу ЗА, имеет общие
характеристики с его эхографическими кар-
тинами 1-го и 2-го типов (форма, контуры),
то ультразвуковое изображение подтипа ЗБ
более чем в 50% случаев представлено
объемными образованиями правильной,
округлой или овальной формы с относи-
тельно ровными внутренними стенками.
Наличию большого секвестра в полости
распада паразитарной ткани соответствует
ЗВ подтип изображения.
Таким образом, выделение 4-х типов
изображений узла альвеококка базирует-
ся на особенностях роста паразита, его па-
тологоанатомических изменениях на раз-
ных стадиях развития и определяется не-
крозом паразитарной ткани с дальнейшим
ее обызвествлением или образованием ка-
верн различного размера. Наиболее общи-
ми характеристиками в ультразвуковой
картине альвеококкоза печени являются
гиперэхогенность паразитарной ткани, не-
правильная форма объемных образований
в совокупности с неровными нечеткими
контурами.
Сочетание различных типов ультра-
звуковых изображений альвеококкоза при
множественном поражении печени у одного
больного позволяет с большей увереннос-
тью диагностировать заболевание с исполь-
зованием УЗИ.
Результативность ультразвукового
метода зависит от размеров и локализации
узла альвеококка, а также от эхогенности
паренхимы печени. Минимальный диа-
метр расположенных внутрипаренхиматоз-
Рис. 98. УЗИ. Альвеококкоз печени. 3-й тип
(подтип В) изображения узла
альвеококка (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) узел альвеококка,
2) полость распада, 3) секвестр.
Рис. 99. УЗИ. Альвеококкоз печени. 4-й тип
изображения узла альвеококка (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1)
печень, 2) узел альвеококка
(кальцинированные участки паразитарной
ткани), 3) правая почка.
RzGMU.info
стр. 160
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 100. УЗИ. Острый абсцесс печени.
Стадия инфильтрации (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) абсцесс.
но паразитарных узлов, доступных визуа-
лизации при УЗИ, составил 2 см. Субкапсу-
лярные образования выявляются, как пра-
вило, при размерах, превышающих 2 см.
Наличие кальцинированных включений в
структуре узла облегчает диагностику. Ви-
зуализация узлов алъвеококка на фоне по-
вышенной эхогенности паренхимы печени
обычно затруднена.
Информативность УЗИ в выявлении
ОПП у больных альвеококкозом в наших
исследованиях составила 93%.
Эхоскопически наибольшие сложнос-
ти вызывает дифференциальный диагноз
альвеококкоза с опухолями, абсцессом и
эхинококкозом печени (21, 23, 36).
Рис. 101. УЗИ. Острый абсцесс печени.
Стадия некроза. 1-й тип изображения
абсцесса печени (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) абсцесс.
Абсцессы.
Абсцессы печени бывают одиночными
и множественными. Их течение может быть
острым, подострым и хроническим.
Ультразвуковая картина абсцесса во
многом определяется стадией его развития.
Представления об эхоскопическом изобра-
жении острого абсцесса в стадии инфильт-
рации, по данным литературы, разноречи-
вы (1, 4, 6, 9, 16). В.Н.Демидов и Г.П.Сидо-
рова (9) сообщают, что на ранней стадии
развития абсцесс выявляется как "едва
заметная зона несколько пониженной по
сравнению с нормальной тканью печени эхо-
генности с нечеткими границами". Исследо-
вания М.М.Богера и С.А.Мордвова (6) пока-
зали, что абсцесс представляет собой "очаг
с усиленной эхоструктурой без четких гра-
ниц". В наших наблюдениях встретились оба
типа ультразвукового изображения абсцес-
сов. Сопоставляя данные литературы с полу-
ченными результатами, мы пришли к заклю-
чению, что на ранней инфильтративной ста-
дии формирования абсцесс эхографически
представляет собой очаговое образование,
различное по форме, часто с нечеткими не-
ровными контурами, гипо- либо гиперэхоген-
ное, однородное по структуре.
Различия в эхогенности изображения
абсцессов в стадии инфильтрации, возмож-
но, обусловлены этиологическими фактора-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 161
ми. Так, выявленные нами гиперэхогенные
очаговые образования в печени наблюда-
лись при формировании холангитических
абсцессов (рис. 100).
В стадии некроза эхографическая кар-
тина острого абсцесса печени весьма разно-
образна и обусловлена прежде всего форми-
рованием гнойных полостей. Систематизи-
руя имеющиеся в литературе сведения по
данному вопросу и сопоставляя их с резуль-
татами наших наблюдений, считаем целесо-
образным выделение 2-х основных типов
ультразвуковых изображений острого абс-
цесса на данной стадии развития:
1-й тип — соответствует описанию
абсцесса в стадии инфильтрации, однако
характеризуется появлением неоднородности
структуры внутри очагового образования,
выраженность которой зависит от степени
гнойного расплавления ткани (рис. 101);
2-й тип — обусловлен тотальным не-
крозом измененного участка печени. Харак-
теризуется как гипоэхогенное (эхонегатив-
ное) очаговое образование, более однород-
ное в сравнении с образованиями 1-го типа,
может иметь различную форму, в большин-
стве — достаточно четкие контуры. Часто
перифокально отмечается понижение эхо-
генности паренхимы печени за счет реактив-
ного воспаления и отека ткани. Позади аб-
сцесса может наблюдаться эффект усиления
(рис. 102).
Хронический абсцесс в сравнении с
острым характеризуется наличием плот-
ной толстой капсулы (пиогенная оболоч-
ка). Эхоскопическая картина хроническо-
го абсцесса представлена очаговым обра-
зованием с четкими ровными контурами,
утолщенной эхогенной капсулой и эхоне-
гативным (гипоэхогенным) центром
(рис. 103). Следует отметить, что толщина
пиогенной оболочки может превышать
диаметр полости абсцесса (9). Иногда в
капсуле визуализируются кальцинирован-
ные включения. Одним из путей обратно-
го развития абсцесса печени может быть
формирование очага обызвествления (6).
В отдельных случаях наблюдается рас-
Рис. 102. УЗ И. Острый абсцесс печени.
Стадия некроза. 2-й тип изображения
абсцесса печени (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) абсцесс в
стадии инфильтрации, 2) абсцесс в стадии
некроза (1-й тип изображения), 3) абсцесс в
стадии некроза (2-й тип изображения).
Рис. 103. УЗ И. Хронический абсцесс печени
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) пиогенная оболочка,
2) полость абсцесса.
11. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
RzGMU.info
стр. 162
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 104. УЗИ. Абсцесс печени (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1) полость
абсцесса, 2) пиогенная оболочка, 3) воздушные
включения
Рис. 105. УЗИ. Абсцесс печени. Перфорация
абсцесса в брюшную полост ь ткани передней
брюшной стенки (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение.
1) абсцесс, 2) ограниченное скопление
жидкости в брюшной полости и тканях
передней брюшной стенки.
слоение содержимого полости абсцесса
на жидкостной компонент и осадочные
структуры. Если развитие абсцесса выз-
вано анаэробной флорой, то в его полос-
ти определяются пузырьки газа. Эхоско-
пически при этом у стенок образования
визуализируются мелкие единичные или
сливающиеся друг с другом эхогенные
включения с акустическими эффектами
позади (рис. 104).
Информативность ультразвукового
метода диагностики в выявлении очаговых
образований при абсцессе печени составля-
ет 80-90% (6).
Наибольшие затруднения при УЗИ вы-
зывает дифференциальный диагноз абсцес-
са с гематомой и опухолью печени.
Одним из частых осложнений абсцес-
са печени является прорыв содержимого в
брюшную и плевральные полости, либо в
мягкие ткани. При УЗИ визуализируется
гнойная полость в печени, распространя-
ющаяся субкапсулярно. Внепеченочно на
этом уровне определяется скопление жид-
кости, обычно неправильной формы, по
эхогенности аналогичное содержимому
абсцесса. В большинстве случаев можно
зарегистрировать локальный дефект кап-
сулы печени (перфоративное отверстие)
(рис. 105).
Гематома.
Гематома печени является, как пра-
вило, следствием травмы. Эхоскопическая
картина гематом отличается вариабельно-
стью (6). В первые дни после травмы при
УЗИ гематома представляет собой эхоне-
гативное образование с нечеткими неров-
ными контурами, различных размеров и
формы (рис. 106). В процессе наблюдения
контуры образования становятся более
четкими, а содержимое — неоднородным.
В большинстве случаев можно проследить
слабоэхогенную паутинчатую структуру
образования, обусловленную формирова-
нием кровяных сгустков. Часто в полости
гематомы визуализируются фибринозные
"мостики" невысокой интенсивности
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 163
(рис. 107). В процессе обратного развития
гематомы содержимое ее становится все
более эхогенным, с исходом в рубцовую
ткань, а в отдельных случаях, с формиро-
ванием кальцината.
Эхоскопически возникают сложности
в дифференциальной диагностике гематомы
с кистой и абсцессом.
Все образования печени, подозритель-
ные на гематому, необходимо осматривать
в динамике для исключения возможных ос-
ложнений (увеличение размеров гематомы в
результате продолжающегося кровотече-
ния, прорыв в брюшную полость).
Этиологически опухоли печени раз-
деляют на первичные и вторичные (мета-
статические). С клинической и морфоло-
гической точек зрения различают добро-
качественные и злокачественные первич-
ные опухоли. Обе формы опухолей
характеризуются очаговыми изменениями
эхоструктуры и доступны для ультразву-
ковой диагностики в 91—92% случаев (2).
Минимальный размер опухолей, которые
могут быть выявлены при помощи УЗИ,
составляет 5-10 мм (34). Вызывает затруд-
нения визуализация очень крупных очаго-
вых образований печени.
Эхосемиотика опухолей весьма разно-
образна и может быть представлена всеми
типами изображений, встречающихся при
ОПГТ. В некоторых случаях эхоструктура
очагов достигает такой интенсивности, что
за ними остается акустическая тень (13, 15).
Гемангиомы.
Наиболее распространенными добро-
качественньми опухолями печени являются
гемангиомы. Поданным Boner N., Braun В.
(31), на их долю приходится до 66,3% от всех
доброкачественных опухолей печени. Наи-
меньший размер гемангиом, выявленных
при УЗИ, составляет 5 мм (9).
Различают 2 вида гемангиом: кавер-
нозный и капиллярный. Наиболее часто
встречается кавернозная опухоль.
Эхоскопически гемангиома печени
имеет весьма разнообразную картину, кото-
Рис. 106. УЗИ. Гематома печени
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) гематома.
Рис. 107. УЗИ. Гематома печени
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) гематома.
RzGMU.info
стр. 164
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 108. УЗИ. Гемангиома печени. 1-й тип
изображения гемангиом (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1) печень,
2) печеночная вена, 3) нижняя полая вена,
4) опухоль.
Рис. 109. УЗИ. Гемангиома печени. 2-й тип
изображения гемангиом (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1) опухоль.
рая обусловлена ее структурой и определя-
ется наличием кавернозных полостей, за-
полненных кровью и множественными
тромбами (6, 28). В целом, исходя из извес-
тных по литературе описаний эхосемиотики
опухолей, можно выделить 3 типа изобра-
жений гемангиом:
1-й тип — эхогенное образование с
ровными четкими контурами повышен-
ной эхогенности (12, 22) (рис. 108). В
ряде случаев внутри образований могут
обнаруживаться небольшие эхонегатив-
ные включения, иногда с эффектом уси-
ления за ними (9);
2-й тип — образования с эхонегатив-
ной или бедной структурой с небольшим
количеством внутренних эхосигналов, что
обусловлено наличием значительных разме-
ров кавернозных полостей и малым количе-
ством тромбов (6, 12) (рис. 109);
3-й тип — смешанный. Его характери-
зует гетерогенная структура опухоли с чере-
дованием эхосигналов повышенной интен-
сивности с эхонегативными участками,
обусловленная соответственно множествен-
ными тромбами и мелкими кавернами (33)
(рис. ПО).
Многие авторы отмечают отсутствие
патогномоничных эхографических при-
знаков гемангиом, позволяющих осуще-
ствлять дифференциальный диагноз опу-
холи с некоторыми ОПП, в первую оче-
редь, с первичным раком печени, метаста-
тическими опухолями и эхинококкозом (6,
12,13).
Аденомы.
Аденомы печени могут развиваться из
печеночной ткани (гепатоаденомы) и из эпи-
телия желчных протоков (холангиоадено-
мы) или бывают смешанными (20).
Эхоскопические описания аденом,
представленные в литературе, позволяют
выделить 2 типа опухолей:
1-й тип — округлое или овальное об-
разование пониженной эхогенности, струк-
турно мало отличающееся от паренхимы
печени (1,9);
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 165
2-й тип — образование повышенной
эхогенности, по всем прочим характерис-
тикам не отличающееся от описания эхос-
копической картины аденом 1-го типа (6)
(рис. 111).
Аденомы, выявленные в наших иссле-
дованиях и верифицированные морфологи-
чески, соответствуют описанию 2-го типа.
Дифференциальный диагноз аде-
ном производится с гемангиомами, пер-
вичным раком печени, метастатически-
ми опухолями.
Первичный рак печени.
Ультразвуковая диагностика первич-
ного рака печени (ПРП) является доста-
точно сложной. Тем не менее, на основа-
нии эхографических данных заболевание
выявляется в 75-98,7% случаев (2, 9). Уль-
тразвуковая картина ПРП весьма разно-
образна, обычно представлена наличием
объемных образований в печени (одиноч-
ных или множественных). Одновременно
существует диффузная форма ПРП, эхог-
рафическое изображение которой напоми-
нает цирротические изменения органа. До
настоящего времени отсутствуют надеж-
ные критерии дифференциального диагно-
за этих двух заболеваний (9).
Предпринято много попыток систе-
матизировать ультразвуковую картину
ПРП, однако на сегодняшний день нет
удобной для работы классификации рака
с учетом его морфологических особенно-
стей, которая имела бы значение в диффе-
ренциальной диагностике с другими
ОПП. М.М.Богер и С.А.Мордвов (6) счи-
тают целесообразным выделение 3-х ти-
пов изображений очаговых образований
при ПРП: со сниженной (1-й тип), усилен-
ной (2-й тип) и смешанной (3-й тип) эхос-
труктурой. Ими сделана попытка на осно-
вании ультразвуковой картины диффе-
ренцировать две гистологические формы
ПРП — холангиоцеллюлярный рак (ХцР)
и гепатоцеллюлярный рак (ГцР). По мне-
нию этих авторов, холангиомы во всех
случаях характеризуются усиленной эхос-
Рис. ПО. УЗИ. Гемангиома печени. 3-й тип
изображения гемангиом (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1)
печень, 2) печеночная вена, 3) опухоль.
Рис. 111. УЗИ. Аденома печени. 2-й тип
изображения аденом (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) печень, 2)
опухоль.
RzGMU.info
стр. 166
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 112. УЗИ. Первичный рак печени. 1-й
тип изображения первичного рака печени
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) печень, 2) опухоль.
Рис. 113. УЗИ. Первичный рак печени
(гепатоцеллюлярная форма). 2-й тип
изображения опухоли (объяснение
в тексте). Собственное наблюдение.
1) печень, 2) опухоль, 3) эхонегативная
окантовка опухолевого узла.
труктурои, тогда как при гепатомах пре-
обладают случаи со сниженной эхострук-
турой, вследствие некроза опухоли либо
кровоизлияний в нее. Однако в литерату-
ре имеются данные о том, что отличить
ГцР от ХцР только на основании акусти-
ческих признаков невозможно. Л.К.Соко-
лов и соавт. (15), сравнивая результаты
УЗИ с морфологической характеристикой
опухоли, пришли к выводу об отсутствии
специфичности ультразвуковой картины в
зависимости от вида неоплазмы. По дан-
ным литературы, вероятность диагности-
ки ХцР повышается, если наличие опухо-
ли сопровождается внутрипеченочной сег-
ментарной или генерализованной билиар-
ной гипертензией (9).
Bartolozzi С. и соавт. (38) предложили
классификацию, в которой выделяют 5 ти-
пов ультразвуковых картин, встречаю-
щихся при ПРП: 1 — гипоэхогенный; 2 -
изоэхогенный; 3 — гиперэхогенный; 4 —
гиперэхогенный с эхонегативной окантов-
кой; 5 — гипоэхогенный с гиперэхогенной
периферией. Однако на практике нередки
случаи сочетания 4-го и 5-го типов обра-
зований, когда при наличии гипоэхоген-
ного ободка по периметру неоплазмы ви-
зуализируется ее гипоэхогенная (эхонега-
тивная) центральная часть,обусловленная
распадом опухоли.
Анализ эхотомограмм очаговых об-
разований при ПРП позволил нам выде-
лить 4 типа их изображений: 1 — гипоэхо-
генный (рис. 112); 2 — изоэхогенный
(рис. 113); 3 — гиперэхогенный (рис. 114);
4 — смешанный, характеризующийся не-
регулярным строением и различной плот-
ностью включений (рис. 115).
По данным наших исследований,
форма очагов при ПРП была различной,
от округлой до неправильной и не зави-
села от клеточного типа опухоли. Диффе-
ренциально-диагностическим признаком
ПРП с другими ОПП являлась эхонега-
тивная окантовка изображений опухоли
или отдельных узлов в ней, которая встре-
чалась одинаково часто при ГцР и ХцР
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 167
(60-70%). Около половины очаговых об-
разований при ГцР (53%) имели изоэхо-
генное изображение по отношению к пече-
ночной паренхиме (тип 2). При ХцР этот
признак наблюдался только у 30% боль-
ных. Гиперэхогенные очаговые структуры
были выявлены у 40% больных с холанги-
омами и только в 13% случаев при гепато-
мах. Эхонегативные включения внутри
объемных образований на эхотомограм-
мах чаще наблюдались при ГцР (данные
не достоверны), что, по всей видимости,
было обусловлено в первую очередь более
высокой степенью васкуляризации этого
типа опухоли в сравнении с ХцР.
Выявленные эхоскопические призна-
ки ПРП отличаются вариабельностью и
тем более не являются патогномоничными
в дифференциальной диагностике ГцР и
ХцР.
Для ПРП характерно увеличение пе-
чени и появление неровности ее контура
(симптом "горба"). Важное значение име-
ет прослеживаемый внутрипеченочно ано-
мальный ход сосудов и желчных протоков,
ампутация крупных сосудистых стволов, а
в ряде случаев сегментарное или генерали-
зованное расширение желчных протоков.
Однако описанные изменения печени
встречаются в разной степени выраженно-
сти и при других ОПП.
При УЗИ возникают сложности в диф-
ференциальной диагностике между добро-
качественными и злокачественными опухо-
лями, первичным и вторичным раком, а так-
же между злокачественными опухолями и
другими ОПП (альвеококкоз, абсцесс) (3, 6,
9,15,22).
Метастатические опухоли.
Метастатические опухоли при УЗИ,
по мнению В.Н.Демидова и Г.П.Сидоровой
(9), выявляются легче, чем ПРП, за счет бо-
лее выраженных акустических различий
метастазов в сравнении с нормальной па-
ренхимой печени. О наличии метастатичес-
кого поражения косвенно свидетельствует
увеличение печени, деформация контуров
Рис. 114. УЗИ. Первичный рак печени
(холангиоцеллюлярная форма). 3-й тип
изображения опухоли (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) печень,
2) воротная вена, 3) общий желчный проток,
4) опухоль с эхонегативной окантовкой
отдельных узлов в ней.
Рис. 115. УЗИ. Первичный рак печени. 4-й
тип изображения опухоли (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1)
печень, 2) опухоль.
RzGMU.info
стр. 168
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 116. УЗИ. Метастатический рак
печени. 1-й тип изображения опухоли
(объяснение
в тексте). Собственное наблюдение.
1) полост ь распада, 2) опухоль,
3) акустическая дорожка.
Рис. 117. УЗ И. Метастат ический рак
печени.
2-й тип изображения опухоли
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) опухоль.
органа и очаговая неоднородность струк-
туры. Метастазы бывают одиночные и
множественные. Визуализации доступны
опухолевые очаги 0,5-1 см в диаметре. Од-
нако, мелкие метастазы, расположенные
субкапсулярно в печени, при УЗИ, как пра-
вило, не обнаруживаются (3, 4).
По литературным данным, нет едино-
го мнения в оценке формы и контуров вто-
ричных опухолей. Л.К.Соколов и соавт. (15)
пришли к выводу, что метастатические опу-
холи с одинаковой степенью вероятности
могут быть округлой или неправильной
формы, а их контуры в одних случаях име-
ют четкие ровные границы, в других — раз-
мытые и неровные.
По мнению большинства авторов,
эхоскопические проявления метастазов
весьма разнообразны и обусловлены мор-
фологической структурой как метастатичес-
ких опухолей, так и источника метастазиро-
вания, а также характером первичного по-
ражения (3, 8, 32).
М.М.Богер и С.А.Мордвов (6) счита-
ют, что наиболее полно особенности струк-
туры и эхогенности метастатических опухо-
лей отражены в классификации Koischwitz.
Автор выделяет 8 типов эхоструктуры мета-
стазов:
1 —эхонегативные очаги, обусловлен-
ные массивным некрозом метастатических
опухолей. По эхогенности напоминают ки-
сты. В отличие от кист имеют неровные кон-
туры и практически не сопровождаются эф-
фектом усиления (рис. 116);
2 — очаги с бедной эхоструктурой
вследствие незначительного содержания в
них соединительной ткани. Встречаются
чаще. Источником таких метастазов явля-
ются рак бронхов и грудной железы, мела-
номы, гипернефромы, лимфомы, саркомы
(4, 6, 9) (рис. 117);
3 — гомогенно (негомогенно) усилен-
ная эхоструктура. По разным литератур-
ным источникам, наиболее часто встреча-
емый тип метастазов. Характеризует мета-
статические опухоли рака толстого кишеч-
ника, реже — желудка, рака грудной
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 169
железы, легких, мочеполовой системы (9,18)
(рис. 118);
4 — усиленная эхоструктура в центре
и сниженная по периферии. Подобное эхог-
рафическое изображение объясняется нали-
чием большого количества сосудов в пери-
ферическом отделе метастатической опухо-
ли. Встречается достаточно часто (рис. 119);
5 — бедная эхоструктура в центре и
усиленная по периферии. Обусловлена не-
крозом опухоли или кровоизлиянием в нее
(рис. 120);
6 — обызвествленные очаги. Встреча-
ются редко. Наблюдаются преимуществен-
но при раке толстого кишечника, реже —
желудка, раке поджелудочной железы;
7 — комбинация различных типов ме-
тастазов. Полагают, что чаще сочетаются
очаги с усиленной, сниженной и эхонегатив-
ной структурами;
8 — диффузное метастазирование пе-
чени. Встречается редко. Установлено, что
при этом типе метастазирования эхострук-
тура печени часто нормальная и отмечает-
Рис. 119. УЗИ. Метастатический рак
печени. 4-й тип изображения опухоли
(объяснение
в тексте). Собственное наблюдение.
1) опухоль.
Рис. 118. УЗИ. Метастатический рак
печени. 3-й тип изображения опухоли
(объяснение
в тексте). Собственное наблюдение.
1) желчный пузырь, 2) опухоль.
Рис. 120. УЗИ. Метастатический рак
печени. 5-й тип изображения опухоли
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) печень, 2) опухоль, 3)
полость распада.
RzGMU.info
стр. 170
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
ся лишь гепатомегалия. Иногда эхострук-
тура печени бывает диффузно негомоген-
ной с наличием эхосигналов мелкого и сред-
него размера.
Разнообразие типов эхографических
изображений метастатических опухолей со-
здает значительные сложности в дифферен-
циальной диагностике метастазов с другими
ОПП (ПРИ, доброкачественные ОПП, абс-
цессы, кисты) (1,4, 34).
5.12.2. Ультразвуковая диагностика
заболеваний желчного пузыря
и желчных протоков.
В хирургической практике основными
показаниями для УЗИ желчного пузыря и
желчевыводящих путей являются воспали-
тельные заболевания желчного пузыря и их
осложнения, желчно-каменная болезнь,
опухоли желчного пузыря и желчных прото-
ков, желтуха неясного генеза.
Желчный пузырь расположен на
висцеральной поверхности правой
доли печени, условно на границе 4-го и
5-го сегментов. Анатомически выделя-
ют дно, тело и шейку желчного пузыря.
Исследование проводили натощак через
10-12 часов голода. Сканирование начи-
нали с тщательного осмотра печени и
Рис. 121. УЗИ. Острый холецистит.
Катаральная форма (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) желчный пузырь,
2) камень, 3) инфильтрированная стенка.
окружающего ее пространства, при
этом намечали проекцию желчного пу-
зыря и наружных желчных протоков. По
методике В.А.Шантурова (26) проверя-
ли ультразвуковой симптом Мэрфи, для
чего под контролем дисплея дозирован-
но "пальпировали" датчиком правое
подреберье, выявляя зону наибольшей
болезненности и ригидности стенок жел-
чного пузыря.
Желчный пузырь исследовали при
продольном, поперечном и косом сканиро-
вании субкостально и межреберным досту-
пом в положениях больного лежа на спине
и левом боку.
При УЗИ оценивали форму и разме-
ры желчного пузыря, состояние стенок
(толщина, эхогенность, слоистость) и их
контуров (четкость, неровности, прерыви-
стость), характер содержимого (однород-
ность. эхогенность), наличие внутренних
включений (размеры, подвижность, связь
со стенкой) и акустических эффектов, свя-
занных с ними.
Эхоскопически неизмененный желч-
ный пузырь представляет собой однород-
ное эхонегативное образование с четкими
ровными тонкими эхогенными стенками,
толщина которых не более 3 мм. Размеры
желчного пузыря в норме составляют 6-9
см по длиннику и 3-3,5 см — в поперечни-
ке (8, 26).
Острый холецистит.
Острый холецистит может быть каль-
кулезным и бескаменным. По характеру
морфологических изменений различают ка-
таральный и деструктивный холециститы.
Наиболее постоянным признаком острого
холецистита при УЗИ является положитель-
ный ультразвуковой симптом Мэрфи, про-
являющийся в локальной болезненности
при надавливании датчиком на область
желчного пузыря (26).
В результате воспалительной ин-
фильтрации и отека стенок происходит на-
рушение дренажной функции пузырного
протока и концентрационной способности
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 171
слизистой оболочки желчного пузыря, что
приводит к увеличению желчного пузыря
при остром холецистите. Исключение воз-
можно, когда острые явления развиваются
на фоне фиброзно-склеротических измене-
ний стенки желчного пузыря, при этом его
размеры могут оставаться нормальными
или даже уменьшенными.
Катаральная форма холецистита
обычно сопровождается незначительным
увеличением размеров желчного пузыря.
Стенки его утолщены до 0,4 см и более (6,9,
16). Границы внутренней и наружной стенок
желчного пузыря достаточно ровные и чет-
кие. Содержимое полости обычно гомоген-
ное, эхонегативное. В некоторых случаях в
просвете определяются диффузно рассеян-
ные мелкозернистые включения, обуслов-
ленные воспалительным детритом. Акусти-
ческие свойства окружающих желчный пу-
зырь тканей не меняются (рис. 121).
Флегмонозная форма острого холе-
цистита характеризуется значительным
увеличением размеров желчного пузыря.
В.Н.Демидов и Г.П.Сидорова (9) считают,
что для определения увеличения желчного
пузыря достаточно осуществить замер
диаметра желчного пузыря. При деструк-
тивном холецистите он составляет 4 см и
более. Изменения стенок имеют выражен-
ный характер. Появляется нечеткость и
неровность контуров. Толщина стенок в
среднем составляет 0,6-0,8 см (26). Об-
ширная воспалительная инфильтрация и
отек проявляются двухконтурным изобра-
жением стенок. В просвете желчного пузы-
ря выявляются хлопьевидные включения
во взвешенном состоянии (воспалитель-
ный детрит, нити фибрина) (рис. 122).
Распространение воспалительного
процесса за пределы желчного пузыря
приводит к изменению акустических
свойств близлежащих анатомических об-
разований (17). Формирование околопу-
зырного инфильтрата сопровождается по-
нижением эхогенности окружающих жел-
чный пузырь тканей и отсутствием четко-
сти их изображения. Распространение
инфильтрата на паренхиму печени в об-
ласти ложа желчного пузыря также при-
водит к появлению участков печеночной
ткани пониженной эхогенности с неров-
ными нечеткими границами.
Флегмонозный холецистит может со-
провождаться перитонитом. Эхоскопически
незначительное количество жидкости в об-
ласти желчного пузыря проявляется в виде
эхонегативной полоски по контуру желчно-
го пузыря, создавая впечатление многослой-
ное™ стенки. При выраженном экссудатив-
ном процессе наиболее вероятные места, где
при УЗИ может быть выявлена жидкость,
— подпеченочное пространство, простран-
ство Моррисона, в области правого боко-
вого канала и в малом тазу.
При гангренозной форме острого
холецистита визуализируются резко утол-
щенные стенки желчного пузыря и выра-
женные инфильтративные изменения тка-
ней в перипузырной области, в результате
чего наружный контур стенок желчного
пузыря, как правило, не дифференцирует-
ся. Стенки желчного пузыря структурно
неоднородные, с эхонегативными включе-
ниями фестончатой и линейной формы,
Рис. 122. УЗИ. Острый холецистит.
Флегмонозная форма (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) желчный
пузырь, 2) камень, 3) инфильтрированная
стенка,
4) киста печени.
RzGMU.info
стр. \11
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 123. УЗИ. Эмпиема желчного пузыря
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) желчный пузырь,
2) инфильтрированная стенка.
Рис. 124. УЗИ. Цирроз печени. Асцит.
Изображение желчного пузыря на фоне асцита
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) желчный пузырь, 2) осадочные
включения, 3) стенка желчного пузыря,
4) печень, 5) жидкость в брюшной полости.
обусловленными наличием неравномерно
выраженных некротических и воспали-
тельных изменений и скоплением отечной
жидкости (16). Внутренний контур стенки
узурирован, местами прослеживается от-
слоенная слизистая оболочка, часто на
значительном протяжении (9). В полости
желчного пузыря визуализируются взве-
шенные грубозернистые включения (не-
кротизированные участки стенки, гной), а
также линейные эхогенные структуры, со-
здающие видимость перегородок (отсло-
ившиеся фрагменты слизистой желчного
пузыря, нити фибрина).
Глубокие некротические изменения
сопровождаются значительным истонче-
нием стенки, определяемым эхоскопичес-
ки, а в ряде случаев осложняются перфо-
рацией. При достаточных размерах пер-
форативного отверстия визуализируется
прерывание контура стенки и околопу-
зырное скопление жидкости на этом уров-
не, чаще в виде образования пониженной
эхогенности с единичными включениями
внутри (9, 16).
Развитие эмпиемы желчного пузыря
является одним из осложнений острого хо-
лецистита. Для эмпиемы, как и для всех
форм острого холецистита, характерно в
большинстве случаев увеличение разме-
ров желчного пузыря. Стенки желчного
пузыря теряют слоистость и могут быть не
утолщены (6). Внутренний контур их не-
четкий, наружный обычно окружен кай-
мой пониженной эхогенности (9). Полость
полностью или частично заполнена содер-
жимым эхогенного характера, в составе
которого опушенный эпителий, фрагмен-
ты некротизированной слизистой, гной и
кристаллы холестерина (17) (рис. 123).
Выдвигая основным критерием ди-
агностики деструктивных форм острого
холецистита утолщение и расслоение
стенки, авторы предупреждают о непол-
ной специфичности этого признака (4,
15). Эхоскопически подобные изменения
стенки желчного пузыря визуализиру-
ются при застойной сердечной недоста-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 173
точности, миеломной болезни, болезни
почек, гипоальбуминемиях различного
происхождения. Двухконтурность и
утолщение стенки также может опреде-
ляться в норме при сокращении желчно-
го пузыря (рис. 124). Точность ультра-
звуковой диагностики острого холецис-
тита составила 88-98% (15, 26).
Хронический холецистит.
Хронический холецистит является
наиболее частой нозологической формой
среди заболеваний желчного пузыря. Мо-
жет быть калькулезным и бескаменным.
Основной причиной развития хроническо-
го бескаменного холецистита на терри-
тории Обь-Иртышского бассейна явля-
ется описторхоз. Диагностика бескамен-
ного холецистита вызывает наибольшие
сложности.
Основным эхоскопическим признаком
хронического холецистита считается то-
тальное или локальное уплотнение и утол-
щение стенок желчного пузыря, развившее-
ся в результате их воспалительной инфиль-
трации и разрастания соединительной тка-
ни (6, 15) (рис. 125). Стенки обычно
неровные, хорошо контурированы, толщи-
ной 3-4 мм и более (4).
Однако В.Н.Демидов и Г.П.Сидоро-
ва (9) пришли к заключению, что при хро-
фии мышечного слоя с замещением его
фиброзной и жировой тканью.Эхоген-
ность ее значительно повышена.
Хроническому холециститу часто со-
путствует деформация желчного пузыря,
обусловленная склеротическими измене-
ниями стенки, а также спаечным процес-
сом в области желчного пузыря вслед-
ствие перихолецистита. Эхоскопически
определяются изгибы, втяжения стенок,
септальные перегородки, сочетающиеся с
описанными выше изменениями стенок и
уплотнением перипузырных тканей. От-
сутствие четких границ стенки желчного
пузыря с окружающими его анатомичес-
кими образованиями дает основание пред-
положить развитие спаечного процесса в
области желчного пузыря.
Содержимое полости желчного пузы-
ря часто неоднородное, с наличием смеща-
емых осадочных эхоструктур (хлопья жел-
чи, кристаллы солей, слущенный эпителий)
или слабоэхогенной аморфной массы (за-
мазкообразные включения).
Нередко при длительном течении хро-
нического воспалительного процесса про-
исходит отложение солей кальция в стенках
желчного пузыря, что приводит к локаль-
ному или тотальному их обызвествлению.
При локальном кальцинозе по ходу стенок
ническом холецистите стенка желчного
пузыря может быть как утолщенной, так и
нормальной. Полученные результаты они
объясняют, ссылаясь на морфологические
исследования С.И.Левиной (1968), в кото-
рых, в зависимости от состояния мышеч-
ного слоя стенки желчного пузыря, выде-
ляются 2 типа хронического холецистита:
гипертрофический и атрофический. Эхос-
копическая картина хронического холеци-
стита при гипертрофическом типе сопро-
вождается утолщением и уплотнением сте-
нок желчного пузыря за счет гипертрофии
мышечного слоя и разрастания фиброзной
ткани. При атрофическом холецистите
стенка может быть нормальной толщины,
либо истончена в результате резкой атро-
Рис. 125. УЗИ. Хронический холецистит
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) желчный пузырь.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 175
Холелитиаз.
Холелитиаз — основная причина
развития воспалительного процесса в
стенке желчного пузыря и таких серьез-
ных осложнений, как водянка и эмпиема
желчного пузыря, перихолецистит, хо-
ледохолитиаз. Характерным признаком
камня при УЗИ является гиперэхогенное
образование в полости желчного пузыря
с акустической тенью позади, смещае-
мое при изменении положения больного
(8,26).
Камни в зависимости от размеров
подразделяют на мелкие (до 0,5 см), сред-
ние (до 1 см) и крупные (более 1 см) (4).
Использование современных приборов
для диагностики холелитиаза позволяет
выявить камни диаметром 0,2-0,3 см (17).
Имеются отдельные сообщения, что визу-
ализации могут быть доступны также кам-
ни толщиной 0,1 см (9).
С.С.Бацков (4) предложил классифи-
кацию строения камней, взяв за основу их
акустические свойства. К первому типу
ультразвукового изображения он отнес
конкременты однородной структуры, от
которых регистрируется акустическая
тень, по ширине равная размеру камня
(рис. 128). Эхографическую картину вто-
рого и третьего типов составляют камни,
имеющие неоднородный состав. При этом
в одних случаях структура камней харак-
теризуется плотным ядром, от которого
регистрируется акустическая тень; в дру-
гих — структура камней имеет хаотичес-
кое строение, с чередованием плотных
участков, оставляющих позади акустичес-
кую тень, и менее плотных (рис. 129). Чет-
вертому типу соответствуют "мягкие"
конкременты, за которыми не образуется
акустическая тень.
В большинстве случаев диагностика
камней не представляет трудностей. По
статистике М.М.Богера и С.А.Мордвова
(6), В.Н.Демидова и Г.П.Сидоровой (9),
Л.К.Соколова и соавт. (15), камни 1-3-го
типов строения, оставляющие позади
себя акустическую тень, выявляются в 95-
100% случаев. Точность диагностики кон-
крементов, выделенных в 4-й тип, соста-
вила 5-80%. Выявление конкрементов ди-
аметром меньше 0,3 см вызвало наиболь-
шие сложности и позволило установить
диагноз менее, чем в 20% наблюдений.
Столь значительные расхождения клини-
ческих данных с результатами УЗИ обус-
ловлены схожестью ультразвукового
изображения мелких камней с другими
включениями, встречающимися в желч-
ном пузыре (воспалительный детрит, фиб-
рин, гной и т.д.). Все они эхоскопически
представляют собой осадочные эхострук-
туры, визуализирующиеся вдоль задней
стенки желчного пузыря. Описаны наблю-
дения, когда мелкие камни были выявле-
ны во взвешенном состоянии, что оказа-
лось возможным при сгущении желчи или
наличии воздушных включений в составе
камней (9).
В 15-20% случаев холелитиаза жел-
чный пузырь бывает полностью заполнен
конкрементами. Эхоскопически в области
ложа желчного пузыря определяется поло-
са эхосигналов повышенной эхогенности,
обусловленная отражением ультразвуко-
вых волн от поверхности конкрементов с
Рис. 129. УЗИ. Камни желчного пузыря. 3-й
тип изображения камней желчного пузыря
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) камни.
RzGMU.info
стр. 176
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 130. УЗИ. Камни желчного пузыря.
Выполненный конкрементами желчный пузырь
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) акустическая тень.
Рис. 131. УЗИ. Состояние после
холецистэктомии. Петли кишечника, спаянные
с висцеральной поверхностью печени
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) петля кишки, 2) акустическая
тень, 3) печень.
акустической тенью за ней (6, 9) (рис. 130).
Иногда может визуализироваться ближ-
няя к датчику стенка желчного пузыря.
Описанная картина встречается также при
наличии газа в петлях кишечника или ка-
ловых камнях (рис. 131). Выявление толь-
ко широкой акустической тени из области
обычного расположения желчного пузыря
при УЗИ позволило диагностировать кам-
ни в 76-99% случаев (6).
В зависимости от состава камни мо-
гут быть холестериновые, пигментные, из-
вестковые и смешанные. Считается, что в
большинстве случаев по характеру ульт-
развукового изображения камней нельзя
судить о их составе (6, 9). Исключение со-
ставляют холестериновые камни средних
размеров, которые по своим акустическим
свойствам соответствуют 4-му типу ульт-
развуковых изображений камней (6). От-
сутствие акустической тени в изображе-
нии мелких камней не дает основания при-
числять их к холестериновым. В силу фи-
зических особенностей распространения
ультразвуковых волн позади камней диа-
метром менее 0,4-0,5 см, независимо от их
состава, акустическая тень не регистриру-
ется (4, 15).
В целом диагностика камней при УЗИ
осуществима в 95-99% случаев (4, 6, 9).
Ложноотрицательные результаты опи-
саны в следующих случаях:
— затруднение осмотра больного при
ожирении, плохой подготовке;
— мелкие камни, расположенные в
шейке желчного пузыря;
— локализация мелких камней в обла-
сти дна при выраженной деформации жел-
чного пузыря;
— фиксированный в области шейки
конкремент, особенно при наличии выра-
женного спаечного процесса или инфильт-
рата на этом уровне.
Ложноположительные результаты на-
блюдались, когда за камни желчного пузы-
ря были приняты:
— единичные и множественные холес-
териновые полипы;
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 17/
— обызвествления метастазов в пече-
ни и лимфоузлов в области гепатодуоде-
нальной связки;
— локальный или тотальный кальци-
ноз стенок желчного пузыря;
— воздух в кишечнике;
— слепок замазкообразной желчи
(рис. 132).
Опухоли.
Опухоли желчного пузыря разделяют
на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли — полипы
могут быть одиночные и множественные.
Полипы.
Эхографической характеристикой по-
липа является наличие в полости желчного
пузыря эхопозитивного образования раз-
личной степени плотности, обычно округ-
лой формы, имеющего четкие ровные кон-
туры и однородную структуру. Опухоль
фиксирована к стенке узким основанием и
не оставляет акустической тени (4, 6, 9)
(рис. 133). Обычно размеры полипов не пре-
вышают 1 см, но могут достигать 2,5 см.
Наибольшие сложности возникают при на-
личии в полости желчного пузыря содержи-
мого эхогенного характера или множества
конкрементов (9).
Доброкачественные опухоли желчно-
го пузыря необходимо дифференцировать с
холестериновыми полипами, мелкими кон-
крементами и начальной стадией рака жел-
чного пузыря (4). По своим акустическим
свойствам полипы желчного пузыря прак-
тически неотличимы от полиповидной фор-
мы холестероза (9).
Учитывая сложности дифференциаль-
ного диагноза доброкачественных и злока-
чественных образований, больные с ультра-
звуковыми признаками очагового пораже-
ния желчного пузыря нуждаются в динами-
ческом наблюдении.
Рис. 132. УЗИ. Желчный пузырь. Слепок
замазкообразной желчи в полости желчного
пузыря (объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) слепок замазкообразной
желчи.
Рис. 133. УЗИ. Полипы желчного пузыря
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) полипы, 2) желчный пузырь.
Рак.
Рак желчного пузыря встречается ред-
ко, рано метастазирует, чаще в печень и
12. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
RzGMU.info
стр. 174
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 126. УЗИ. Сморщенный желчный пузырь
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение.
Рис. 127. УЗИ. Водянка желчного пузыря
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) желчный пузырь.
Рис. 128. УЗИ. Камни желчного пузыря.
1-й тип изображения камней желчного пузыря
(объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) камни.
определяются участки ткани каменистой
плотности, часто с акустической тенью.
При тотальном кальцинозе визуализирует-
ся лишь ближайшая к датчику стенка по-
вышенной эхогенности с акустической те-
нью. И в первом и во втором случаях воз-
никают сложности в дифференциальной
диагностике кальциноза стенок с конкре-
ментами желчного пузыря (9).
Исходом хронического холецистита
может быть формирование рубцово-смор-
щенного желчного пузыря. Эхоскопичес-
ки визуализируется уменьшенный в разме-
рах желчный пузырь, часто неправильной
формы. Стенки его неровные, уплотнены
и утолщены, иногда с кальцинированны-
ми включениями. Содержимое желчного
пузыря может быть неоднородное, гипоэ-
хогенное, с наличием камней (рис. 126).
Бескаменный холецистит редко приводит
к формированию сморщенного желчного
пузыря (4). Возможны затруднения в диф-
ференциальном диагнозе рубцовосмор-
щенного желчного пузыря с раком желч-
ного пузыря.
Облитерация пузырного протока или
обтурация его камнем приводит к развитию
водянки желчного пузыря. Эхоскопически
для водянки характерно увеличение разме-
ров желчного пузыря. При этом визуализи-
руются тонкие, плотные стенки, содержи-
мое полости неоднородное за счет осадоч-
ных эхоструктур (рис. 127).
Водянку желчного пузыря, развившу-
юся на фоне бескаменного холецистита, сле-
дует дифференцировать с дискинезией жел-
чного пузыря по гипомоторному типу или
атонией (4, 9).
В литературе приведены данные,
что при УЗИ хронический холецистит
может быть диагностирован в 89-98%
случаев (4, 15). В то же время, сами авто-
ры указывают, что на практике имеет
место гипердиагностика заболевания. В
исследованиях М.М.Богера и С.А.Морд-
вова (6) ультразвуковые признаки хрони-
ческого холецистита лишь в 60% случаев
совпали с клиническими.
RzGMU.info
стр. 182
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
протока (рис. 138). При больших кистах
эхоскопически бывает трудно опреде-
лить ее органную принадлежность. В ки-
стах холедоха часто визуализируются
камни, ультразвуковая картина может со-
провождаться явлениями холангита.
Основным показанием для УЗИ жел-
чевыводящих путей является дифференци-
альная диагностика желтух. Синдром би-
лиарной гипертензии возникает при нару-
шении оттока желчи в результате многих
причин, наиболее частые из которых холе-
дохолитиаз, рак головки поджелудочной
железы, большого дуоденального сосочка,
желчных протоков, стриктура большого
дуоденального сосочка, сдавление желч-
ных протоков опухолевыми массами в об-
ласти ворот печени. Эхоскопически син-
дром билиарной гипертензии проявляет-
ся расширением желчевыводяших путей.
При УЗИ также реально в большинстве
случаев определить уровень и реже причи-
ну обтурации желчных протоков.
При низком уровне обтурации визу-
ализируются расширенные внутри- и
(или) внепеченочные желчные протоки в
зависимости от выраженности билиарной
гипертензии. По мнению С.С.Бацкова (4),
при легкой степени билиарной гипертен-
зии визуализируется только расширен-
ный до 1 см гепатикохоледох; средней
степени в том числе соответствует диля-
тация правого и левого печеночных про-
токов и увеличение размеров желчного
пузыря; при тяжелой форме билиарной
гипертензии выявляется значительное
расширение гепатикохоледоха (20-22
мм), увеличение желчного пузыря до 12-
15 мм и дилятация внутрипеченочных
желчных протоков. В случае значитель-
ного склерозирования стенок пузыря
развитие билиарной гипертензии не
приводит к увеличению его размеров.
При низкой обтурации расширение
желчных протоков происходит поэтапно:
сначала гепатикохоледох, затем правый и
левый печеночные протоки и в заключение
— внутрипеченочные протоки, причем ди-
лятация внутрипеченочных желчных прото-
ков может быть зарегистрирована спустя 10
дней с момента обтурации (8).
К низкому блоку желчевыводяших пу-
тей могут привести обтурация протока кам-
нем, опухоль большого дуоденального со-
сочка или головки поджелудочной железы,
стриктура большого дуоденального сосоч-
ка, острый и хронический панкреатиты.
Точность определения внепеченоч-
Рис. 138. УЗИ. Киста холедоха (объяснение
в тексте). Собственное наблюдение. 1)
киста холедоха, 2) воротная вена, 3)
нижняя полая вена, 4) правая почка.
ного холестаза при наличии расширенных
внутри- и внепеченочных желчных прото-
ков при УЗИ довольно высока и составля-
ет 96-98% (9).
Эхоскопически при высоком уровне
обтурации желчевыводяших путей отсут-
ствует расширение общего желчного про-
тока. Уровень блока определяется по со-
стоянию желчного пузыря. Увеличение
желчного пузыря, наряду с расширением
внутрипеченочных и общего печеночного
протоков, предполагает наличие препят-
ствия оттоку желчи ниже места слияния
пузырного протока с общим печеночным,
что возможно в результате обтурации хо-
ледоха камнем или опухолью, за счет ком-
прессии околопузырным инфильтратом,
абсцессом, либо увеличенными лимфати-
ческими узлами.
RzGMU.info
стр. 178
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
лимфоузлы ворот печени. В большинстве
случаев опухолевое поражение желчного
пузыря сочетается с наличием в нем конкре-
ментов.
Различают 4 стадии развития рака
желчного пузыря (Ruzz R. и соавт, 1980).
При 1-й стадии отмечается распростра-
нение опухоли в просвет пузыря без про-
растания его стенки. 2-я стадия характе-
ризуется ростом опухоли в просвет пузы-
ря и прорастанием его стенки с инфильт-
рацией в ворота печени. В 3-й стадии
опухоль прорастает в печень, а в 4-й —
наряду с прорастанием в окружающие
ткани появляются метастазы в печени и в
других органах.
Наибольшее практическое примене-
ние имеет эхографическая классификация
рака желчного пузыря, предложенная D.
Palma R. и соавт. (1980) и дополненная ис-
следованиями В.Н.Демидова и Г.П.Сидо-
ровой (9), Л.К.Соколова и соавт. (15). В
основу классификации положены вне-
шний вид опухоли, ее размер и характер
роста. По эхографическим признакам вы-
делены 2 большие группы злокачествен-
ных опухолей желчного пузыря. 1-ю груп-
пу составили опухоли, представляющие
собой массивные образования, связанные
со стенкой желчного пузыря (узловатый
тип роста); ко 2-й группе отнесены опу-
холи, эхографическая картина которых
Рис. 134. УЗИ. Рак желчного пузыря
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение.
выражалась в диффузном утолщении
стенки (диффузно—инфильтрирующий
тип роста). Опухоли желчного пузыря, вы-
деленные в 1-ю группу, подразделяются
на небольшие, средние и большие, имеют
свои эхографические характеристики и
отражают основные этапы развития рака
желчного пузыря.
Небольшие опухоли выявляются
только на ранней стадии развития рака
желчного пузыря. В полости желчного
пузыря визуализируется небольших раз-
меров пристеночное очаговое образова-
ние с ровными или неровными, часто не-
четкими контурами, средней эхогеннос-
ти, достаточно однородное, не смещае-
мое при изменении положения больного
и не оставляющее за собой акустической
тени (6, 9, 15) (рис. 134). По мнению
большинства исследователей, эхографи-
чески рак желчного пузыря на ранней
стадии развития неотличим от доброка-
чественной опухоли и холестеринового
полипа. В.Н.Демидов и Г.П.Сидорова
(9) считают, что злокачественная опу-
холь в сравнении с доброкачественной
представлена более низкой эхогеннос-
тью и связана со стенкой желчного пу-
зыря широким основанием, что может
служить дифференциально-диагности-
ческим критерием этих образований.
Во второй стадии развития рака жел-
чного пузыря встречаются опухоли средних
и больших размеров.
К средним опухолям относятся оча-
говые образования, занимающие боль-
шую часть полости желчного пузыря.
Ультразвуковая картина представлена
неоднородным эхогенным образовани-
ем на широком основании, с неровными,
часто нечеткими контурами, фиксиро-
ванным к стенке. В месте прикрепления
опухоли стенка желчного пузыря плохо
дифференцируется, эхогенность ее часто
понижена (4).
На этой стадии развития за опухоль
может быть принята замазкообразная
желчь либо другие осадочные массы. Во
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. Y19
избежание ошибки все образования, вы-
явленные в полости желчного пузыря и
подозрительные на опухоль, должны
быть проверены на смещаемость. Ло-
кальное изменение эхогенности стенки и
отсутствие на этом уровне четкой грани-
цы с опухолевидным образованием, явля-
ется дифференциально-диагностическим
признаком рака желчного пузыря.
Большие опухоли обычно встречают-
ся в 3-й и 4-й стадиях развития рака желч-
ного пузыря, реже — во 2-й стадии. Они
полностью заполняют просвет желчного пу-
зыря и сливаются с контурами стенок. На
месте пузыря определяется неоднородной
структуры образование, средней эхогеннос-
ти с нечеткими границами. Часто внутри ви-
зуализируются включения повышенной эхо-
генности с акустической тенью (камни) и
зоны, свободные от эхосигналов (некроти-
зированные участки опухоли, не занятые
опухолевой тканью фрагменты полости
желчного пузыря).
Большие опухоли дифференцируют
с эмпиемой желчного пузыря, абсцессом
и опухолями подпеченочного простран-
ства, метастатическим поражением во-
рот печени (9).
Большие опухоли желчного пузыря,
прорастая в ворота печени, могут приво-
дить к сдавлению желчных протоков с раз-
витием желтухи. При УЗИ визуализируют-
ся расширенные протоки до уровня об-
струкции.
В 3-й стадии развития рака желч-
ного пузыря на его месте визуализирует-
ся неопределенной формы образование
с усиленной эхоструктурой и размыты-
ми границами. В области ложа желчно-
го пузыря определяются участки парен-
химы печени пониженной эхогенности
без четких границ, обусловленные про-
растанием опухоли в печеночную парен-
химу (рис. 135).
4-я стадия развития рака характери-
зуется изменениями желчного пузыря, опи-
санными в 3-й стадии, и, кроме того, нали-
чием очаговых образований в печени и уве-
личением лимфоузлов на протяжении гепа-
тодуоденальной связки в результате мета-
стазирования опухоли.
Ультразвуковая диагностика опу-
холей, отнесенных ко 2-й группе в
классификации D. Palma R. и соавт.,
крайне сложна. Диффузно-инфильтри-
рующая опухоль желчного пузыря на
ранней стадии развития эхографически
выявляется в виде местного утолщения
стенки, обычно от 1 до 1,5 см. На этом
уровне стенка пузыря имеет неровные
нечеткие контуры и измененную эхоген-
ность (может быть гипер- и гипоэхо-
генная) (9). С ростом опухоли происхо-
дит тотальное поражение стенок. При
УЗИ визуализируется желчный пузырь
с резко утолщенной стенкой, иногда до
нескольких сантиметров. Размеры жел-
чного пузыря увеличены либо в преде-
лах нормы. В результате значительной
толщины стенок полость желчного пузы-
ря может иметь щелевидную форму или не
дифференцироваться совсем. Диффуз-
но-инфильтрирующие опухоли необхо-
Рис. 135. УЗИ. Рак желчного пузыря
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение.
RzGMU.info
стр. 180
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
димо дифференцировать с острым и
хроническим холециститами.
Большинство исследователей счита-
ют, что ультразвуковая диагностика рака
желчного пузыря представляет значитель-
ные трудности, особенно если развитие
опухоли происходит на фоне желчно-ка-
менной болезни. Поданным С.С.Ьапкова
(4), наличие опухоли желчного пузыря у
больных с холелитиазом удалось устано-
вить менее, чем в 50% случаев. Уменьше-
ние обьема пузыря и склерозирование его
стенок, появление акустической тени от
камней, все это факторы, снижающие ди-
агностическую ценность метода.
Точность УЗИ в диагностике рака
желчного пузыря в исследованиях D. Palma
R. и соавт. составила 88,8%.
Желчные протоки.
Желчные протоки в зависимости от
локализации разделяют на внутри- и вне-
печеночные. Слияние мелких внутриор-
ганных протоков ведет к формированию
правого и левого печеночных протоков.
Их соединение происходит уже внепече-
ночно, в результате чего образуется об-
щий печеночный проток, который, после
впадения в него пузырного протока, про-
должается в общий желчный. Система
желчевыводящих путей завершается боль-
шим дуоденальным сосочком. Анатоми-
чески выделяют 4 части общего желчного
протока: супрадуоденальную, ретродуоде-
нальную, панкреатическую и дуоденаль-
ную. Гепатикохоледох располагается
впереди и справа от воротной вены. В
составе гепатодуоденальной связки на-
правляется вниз и влево к головке под-
желудочной железы, проходит через нее
или по заднелатеральному контуру, пово-
рачивает вправо и, предварительно со-
единившись с панкреатическим прото-
ком, открывается в двенадцатиперстную
кишку.
УЗИ желче вы водящих путей осу-
ществляется в положении больного
лежа на спине или левом боку. В норме
внутрипеченочные желчные протоки не
визуализируются. Изучение состояния
системы внутрипеченочных желчевы-
водящих путей проводится из стандар-
тных позиций датчика, применяемых
для исследования печени. Осмотр гепа-
гикохоледоха осуществляется при его
поперечном и продольном сканирова-
нии. Поперечное изображение гепати-
кохоледоха может быть получено при
положении датчика параллельно краю
правой реберной дуги на высоте глубо-
кого вдоха. Кроме того, из этой пози-
ции производится осмотр элементов во-
рот печени, в том числе правого и лево-
го печеночных протоков в продольном
сечении. Эхоскопически гепатикохоле-
дох определяется в виде округлого или
овального образования, эхонегативного,
с четкими контурами, расположенного
справа и кверху от изображения воротной
вены в поперечном сечении. Продольное
изображение гепатикохоледоха возмож-
но при межреберном сканировании или из
суб костального доступа при положении
датчика перпендикулярно краю реберной
дуги. Ультразвуковая картина гепати-
кохоледоха представляет собой трубча-
тое образование, эхонегативное, с чет-
ко очерченным эхогенным контуром.
Диаметр просвета по длине протока ме-
няется незначительно.
Эхоскопически визуализация всего ге-
патикохоледоха в продольном сечении зат-
руднена в связи с резким отклонением от на-
правляющей оси в его дуоденальной части.
При УЗИ место соединения пузыр-
ного протока с общим печеночным опре-
деляется крайне редко. Эхоскопически
деление гепатикохоледоха на общий пе-
ченочный и общий желчный протоки
обычно условно. Принято считать наибо-
лее проксимальную часть гепатикохоле-
доха общим печеночным протоком, а рас-
положенную ближе к головке поджелудоч-
ной железы — общим желчным протоком
(9). Общий печеночный проток практичес-
ки всегда визуализируется при УЗИ. Наи-
RzGMU.info
Хирургия печени и .желчныхпутей
стр. 181
более доступные осмотру части общего
желчного протока — супрадуоденальная
и панкреатическая. Ретродуоденальная
часть выявляется хуже, так как может
быть закрыта газами двенадцатиперст-
ной кишки. Дуоденальная часть эхоско-
пически в норме не определяется.
В наших исследованиях диаметр неиз-
мененного общего желчного протока соста-
вил 6-8 мм.
При расширении желчевыводящих
путей в печени параллельно сосудам пор-
тальной системы визуализируются изви-
тые трубчатые структуры, эхонегативные,
с четкими контурами, веерообразно схо-
дящиеся от периферии к воротам печени
(рис. 136). Ультразвуковое изображение
параллельно расположенных ветвей во-
ротной вены и расширенных желчных
протоков в виде двух рядом лежащих эхо-
негативных трубок в продольном сечении
и колец в поперечном сечении является
ранним признаком расширения внутрипе-
ченочных желчных протоков и известен
как "симптом двустволки". Значительное
расширение желчных протоков может со-
провождаться эффектом усиления.
Ультразвуковая картина холедохоэк-
тазии в литературе описывается как "удво-
ение просвета", когда диаметр общего жел-
чного протока соответствует диаметру во-
ротной вены либо превышает его (15)
(рис. 137).
Иногда бывает сложно отдиффе-
ренцировать, какое из визуализируемых
трубчатых образований является ворот-
ной веной, а какое — холедохом. В этом
случае необходимо сначала опреде-
литься с воротной веной, проследив ее
от места слияния селезеночной и верх-
ней брыжеечной вен (9).
Расширение желчевыводящих путей
может быть врожденное и приобретенное. К
врожденной патологии относятся болезнь
Кароли и киста холедоха.
Киста холедоха характеризуется ло-
кальным мешковидным или генерализо-
ванным расширением общего желчного
Рис. 136. УЗИ. Расширение
внутрипеченочных желчных протоков
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) желчные протоки, 2) ветви
воротной вены.
Рис. 137. УЗИ. Расширение желчевыводящих
путей (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение.
1) гепатикохоледох, 2) воротная вена,
3) внутрипеченочные желчные протоки.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
Спавшийся желчный пузырь при
синдроме билиарной гипертензии, как
правило, свидетельствует в пользу блока
гепатикохоледоха на уровне впадения
пузырного протока либо выше его. По-
добная эхоскопическая картина обычно
обусловлена раком желчного пузыря или
общего печеночного протока, реже — об-
турацией протока камнем или компресси-
ей извне (увеличенные лимфоузлы, опу-
холь гепатодуоденальной связки).
Генерализованное расширение
только внутрипеченочных протоков визу-
ализируется при наличии препятствия от-
току желчи непосредственно в воротах
печени. Встречается локальная дилята-
ция внутрипеченочных протоков, обус-
ловленная нарушением пассажа желчи
вследствие обтурации одного из печеноч-
ных либо сегментарных протоков
(рис. 139). Причинами, приведшими к раз-
витию блока внутриорганных протоков,
обычно являются опухоль печени или жел-
чных протоков, стриктура, реже камень
протоков.
Наибольшие сложности при УЗИ вы-
зывает установление причины блока желче-
выводящих путей. Согласно данным D.
Barret и соавт. (1981), эхографически уро-
вень обтурации при синдроме билиарной
гипертензии определяется в 90% случаев, а
причина — только в 57%.
Ультразвуковая картина камней, выяв-
ленных в протоках и в желчном пузыре, ана-
логична (рис. 140). Визуализация конкремен-
тов в желчных протоках представляет опре-
деленные трудности. Близость двенадцати-
перстной кишки, содержащей газ, приводит
в большинстве случаев к фрагментированно-
му осмотру общего желчного протока. Наи-
больший процент недиагностируемых кам-
ней приходится на ретродуоденальную и осо-
бенно на дуоденальную части холедоха. Зна-
чительные сложности во время УЗИ
возникают в выявлении мелких камней в не-
расширенных желчных протоках, либо мно-
жественных конкрементов, выполняющих
полость гепатикохоледоха.
183
стр.
Рис. 139. УЗИ. Абсцесс печени.
Сегментарное расширение
внутрипеченочных желчных протоков
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) абсцесс печени, 2)
внутрипеченочные желчные протоки.
Рис. 140. УЗИ. Холедохолитиаз (объяснение
в тексте). Собственное наблюдение. 1)
холедох, 2) воротная вена, 3) камень.
RzGMU.info
стр. 184
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и .желчных путей
Рис. 141. УЗИ. Пневмобилия (объяснение
в тексте). Собственное наблюдение.
1) пузырьки газа.
Рис. 142. УЗИ. Расширение желчевыводящих
путей, явления холангита (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1) желчный
пузырь, 2) гепатикохоледох, 3) воротная вена.
Наличие пузырьков воздуха в про-
токах у больных с билиодигестивными
анастамозами приводит к гипердиагнос-
тике камней. Ультразвуковая картина
множественных гиперэхогенных включе-
ний в полости вне- и особенно внутрипе-
ченочных желчных протоков у пациен-
тов, ранее оперированных на желчевыво-
дящих путях, характерна для пневмоби-
лии (рис. 141).
При УЗИ камни в желчных протоках
выявляются в 50-75% случаев.
Наиболее частым осложнением холе-
дохолитиаза является развитие острого
холангита. Эхоскопически при этом визу-
ализируются увеличенные в калибре жел-
чные протоки с утолщенными и уплотнен-
ными стенками с неровными нечеткими
контурами (рис. 142). Содержимое гепати-
кохоледоха обычно неоднородное, слабо-
эхогенное. Иногда явления острого холан-
гита сопровождаются пневмобилией.
Опухоли протоков и желчного пузыря
также имеют одинаковые акустические про-
явления. Ультразвуковая картина характе-
ризуется наличием в просвете протока
объемного образования повышенной эхо-
генности, не смещаемого, без акустической
тени, сливающегося с контурами стенок
протока.
Опысторхоз.
Зараженность описторхозом людей в
некоторых районах Обь-Иртышского бас-
сейна достигает 80-90%.
Ультразвуковая диагностика опи-
сторхозного поражения желчевыводя-
щих путей осуществима, как правило, у
больных с длительной и массивной па-
разитарной инвазией, для которой ха-
рактерны специфические морфологичес-
кие изменения.
Наиболее ранним диагностическим
признаком описторхозного поражения
желчевыводящих путей является увеличе-
ние размеров желчного пузыря вслед-
ствие атонии и/или стриктуры пузырного
протока. При УЗИ визуализируется пере-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 185
растянутый желчный пузырь, диаметр ко-
торого более 4 см, с тонкими плотными
стенками в результате склеротических из-
менений в них. В полости определяются
хлопьевидные включения во взвешенном
состоянии, иногда — осадочные структу-
ры (рис. 143).
Ультразвуковая картина увеличен-
ного в размерах желчного пузыря при
описторхозе обычно сочетается с изме-
нениями внутрипеченочных желчных
протоков. Эхоскопически визуализиру-
ются локальные расширения внутрипе-
ченочных желчных протоков, прежде
всего в периферических отделах печени,
более выраженные в левой доле. Стенки
протоков в результате склероза и пери-
дуктального фиброза неравномерно уп-
лотнены и утолщены, местами значи-
тельно. Контуры их неровные, участками
нечеткие за счет очаговой инфильтрации
(картина холангита) (рис. 143). Подобные
фиброзно-инфильтративные изменения
межуточной ткани наблюдаются по ходу
сосудов портальной системы.
Нередко развитие стриктур внутри-
печеночных желчных протоков ведет к
формированию описторхозных кист, ко-
торые, в отличие от кистозных образова-
ний другой этиологии, обычно имеют не-
правильную форму, а при небольших раз-
мерах — представлены в виде извитых
трубчатых структур. Описторхозные кис-
ты в основном расположены в перифери-
ческих отделах печени, внутрипаренхима-
тозно либо субкапсулярно, чаще в левой
доле (рис. 144).
Развитие описторхозной стриктуры
большого дуоденального сосочка в том
числе сопровождается расширением вне-
печеночных желчных протоков. При зна-
чительной дилятации в полости гепатико-
холедоха могут визуализироваться оса-
дочные включения и замазкообразная
масса (рис. 145). Присоединение холанги-
та сопровождается соответствующим уль-
тразвуковым изображением. Описторхоз-
ное поражение желчевыводящих путей
Рис. 143. УЗ И. Описторхозное поражение
желчевыводящих путей (объяснение в
тексте). Собственное наблюдение. 1)
внутрипеченочные желчные протоки, 2)
желчный пузырь.
Рис. 144. УЗИ. Описторхозная киста печени
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) киста.
RzGMU.info
стр. 1^6
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 145. УЗИ. Описторхоз. Расширение
желчевыводящих путей. Слепок
замазкообразной желчи в полости
гепатикохоледоха (объяснение в тексте).
Собственное наблюдение. 1) слепок
замазкообразной желчи, 2) желчный пузырь,
3) внутрипеченочные желчные протоки.
способно привести к другим серьезным
осложнениям — острый холецистит, абс-
цессы печени (рис. 146), ультразвуковая
картина которых описана ранее.
В заключение необходимо отметить,
что УЗИ является неинвазивным и эффек-
тивным методом диагностики заболева-
ний органов гепатопанкреатодуоденаль-
ной зоны. Результаты исследования свиде-
тельствуют о высокой информативности
эхоскопии в выявлении ОПП с оценкой их
формы, размеров, характера содержимого
и топографии, что имеет значение при
выборе тактики и объема хирургического
вмешательства.
Ультразвуковая диагностика воспа-
лительных заболеваний желчевыводящих
путей, их опухолевого поражения и выяв-
ление холелитиаза позволяет назначить
адекватное лечение, в том числе и хирур-
гическое, следить за динамикой развития
патологического процесса, своевременно
выявлять развитие осложнений. Эхоско-
пия является надежным методом исследо-
вания в дифференциации паренхиматоз-
ной и механической желтух.
В ургентной хирургии применение
УЗИ при заболеваниях печени и желчевы-
водящих путей часто позволяет обойтись
без использования других методов иссле-
дования.
Рис. 146. УЗИ. Описторхоз.
Холангитические абсцессы печени
(объяснение в тексте). Собственное
наблюдение. 1) абсцесс.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 187
Список литературы
1. Абдуллаев Р.Я., Белоусов М.А. Ат-
лас ультразвуковой диагностики: В 2-х т. —
Харьков: Прапор, 1995. — 93 с.
2. Агаева Л .Б. Эхографическая диагно-
стика очаговых поражений печени //Хирур-
гия печени: Материалы симп. /13-14 февр./.
- М., 1990.-С. 7-8.
3. Бабичев СИ., Скорунский И.А,
Давитадзе ША Ультразвуковая диагности-
ка некоторых заболеваний печени // Хирур-
гия. - 1983, №1. - С. 20-24.
4. Бацков С.С. Ультразвуковой метод
исследования в гастроэнтерологии / Под
ред. Ткаченко Е.И. — Санкт-Петербург,
1995. -184 с.
5. Бирюков В.П., Алмаддин СА, Му-
кашев У.И. Ультразвуковая диагностика
заболеваний гепатобилиарной системы //
Здравоохранение Казахстана. — 1988, №3.
- С. 64-65.
6. Богер М.М., Мордвов СА Ультра-
звуковая диагностика в гастроэнтерологии.
— Новосибирск: Наука, 1988. — 160 с.
7. Болдырев В.В. Ультрасонография в
дифференциальной диагностике гепатоме-
галий: Автореф. ... канд. мед. наук. — М.,
1984.-21с.
8. Галкин А.А., Радбилв О.С., Кривоб-
лоцкая СВ. Применение ультразвука в гас-
троэнтерологии. — М., 1979. — 87 с.
9. Демидов В.Н., Сидорова Т.П. Ульт-
развуковое исследование печени // Клини-
ческая ультразвуковая диагностика: Руко-
водство для врачей: В 2-х т. — М,: Меди-
цина, 1987. - С. 208-233.
10. Дергачев АИ. Ультразвуковая ди-
агностика заболеваний внутренних органов:
Справочное пособие. — М.: Изд-во РУДН,
1995.-334 с.
11. Диагностические возможности ул ь-
тразвукового сканирования при заболева-
ниях желчевыводящих путей и печени / Ло-
гинов А.С. Ходарев Н.Н.. Бычков Ю.П.,
Топорков А.С. // Терапевт, арх. — 1980. —
Т. 52, №8.-С. 134-136.
12. Д ифференциальная диагностика и
хирургическая тактика при доброкачествен-
ных очаговых поражениях / Алиев МА,
Сейсембаев МА, Мамедов М.М. и др. //
Хирургия печени: Материалы симп. /13-14
февр./. - М., 1990. - С. 18-19.
13. Зубовский ГА Лучевая и ультразву-
ковая д иагностика заболеваний печени и жел-
чных путей. — М.: Медицина, 1988. — 240 с.
14. Кан Ки Бо. Ультрасонография и
селективная ангиография в диагностике
очаговых заболеваний печени: Дис. ...канд.
мед. наук. — Иркутск, 1986. — 162 с.
15. Клинико-инструментальная диаг-
ностика болезней органов гепатопанкреато-
дуоденальной зоны / Соколов Л .К., Минуш-
кин О.Н., Саврасов В.М., Терновой СК. —
М.: Медицина, 1987. — 280 с.
16. Комплексная лучевая диагностика
заболеваний органов брюшной полости и
забрюшинного пространства: Атлас/ Кома-
ров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и
др.: / РАМН. — М.: Медицина, 1993 — 496 с.
17. Лапкин К.В., Иванов ВА, Омар
Хассан. Ультразвуковая томография в диаг-
ностике форм острого холецистита // Визу-
ализация в клинике. — 1995. — №6. — С.
19-22.
18. Минушкин О.Н., Орлова Л.П. Ме-
сто ультразвука в диагностике заболеваний
органов гепатопанкреато дуоденальной
зоны//Терапевт, арх. — 1981. — Т. 53, №10.
-С. 101-105.
19. Новые подходы в диагностике и
лечении очаговых поражений печени / Рыс-
кулова К.Р., Омаров РА, Акматов БА и
др. // Хирургия печени: Материалы симп. /
13-14 февр./. - М., 1990. - С. 89-90.
20. Подымова СД. Болезни печени:
Руководство для врачей. — М.: Медицина,
1984. -480 с.
21. Современная диагностика очаго-
вых паразитарных заболеваний печени /
Колосс О.Е., Мовчун Л.А., Чемисова Г.Г.,
Милонова В.И. // Хирургия печени: Мате-
RzGMU.info
стр. I88
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
риалы сими. /13-14 февр./. — М.» 1990. —
С. 28-30.
22. Современная диагностика кавер-
нозных гемангиом печени / Грушин Ю.В.,
Апсатаров Э.А., Касимов Д.Н. и др. //Хи-
рургия печени: Материалы сими. /13 - 14
февр./. - М., 1990. - С. 25.
23. Современная комплексная диагно-
стика распространенного альвеококкоза
печени / Милонов О. Б., Раб кин И.Х., Ко-
лосс О.Е. и др. //Хирургия. — 1987, №1. —
С. 41-46.
24. Тарасюк Б. А. Эхографическая дина-
мика очаговых поражений печени: Автореф.
.. .канд. мед. наук. — Киев, 1985. — 20 с.
25. Чижова Е.А., Шантуров В.А. Уль-
трасонография в диагностике и лечении вос-
палительных инфильтратов и абсцессов
брюшной полости // Актуальные вопросы
реконструктивной и восстановительной хи-
рургии: Тез. итоговых работ. — Иркутск,
1989. -4.2.- С. 112-113.
26. Шантуров В.А. Ультрасонография
в диагностике острого холецистита: Автореф.
.. .канд. мед. наук. — Иркутск, 1986. — 20 с.
27. Шурандина Н.В. Ультразвуковое
исследование крупных сосудов брюшной
полости и забрюшинного пространства при
заболеваниях печени // Мед. радиология. —
1988, №10. - С. 74-79.
28. Эхографическая диагностика эхи-
нококкоза печени и почек / Демидов В.Н.,
Затикян Е.П., Лебедева О.Д. и др. // Кли-
нич. медицина. 1984, №2. С. 31-33.
29. Apport de la tomoechographie au
diagnostic des parasitoses hepatiques / F.Weill,
J.R.Kraehenhuhl, D.Aucant et al. I I Le
Concours Medical. — 1974. — Vol. 96, №21.
- P. 3367-3390.
30. Borner N., Braun B. // L. ges. inn.
Md. - 1983. - Bd. 38, №2. - S. 47-53. Der
Beitrag der Sonographic in der Diagnostik
benigner Lebertumor.
31. Bruneton J.N., Drouillard J., Mathieu
D. I Les metastases hepatiques. Aspects
echographiques, tomodensitometriques et en
IRM. Fluill. Radiol., - 1988/ - 28, №1. -
39-47.
32. Hepatic cavernous hemanqioma in
patients at high risk for liver cancer I Itai J.,
Ohnishis, Ohtomo K. et al. //Acta radiol. — 1
Sec. Diagnosis. — 1987. — Vol. 28, №6. — P.
697-701.
33. F.C.Nichols III, I.A. van Hurden,
L.N.Weilland. Benign liver Tumors I I Surgical
Clinics of North America. — 1989. — Vol. 69,
№2. - P. 297-314.
34. Ralph Ger. Surgical Clinics of North
America. —1989. — Vol. 69,№2. — P. 179-192.
35. Robert I., Rohner A. Surgical
treatment of hydatid disease of the liver: a
survey of 69 patients I I Surgery. — 1988. —
Vol. 104, №5. - P. 852-862.
36. Мон Сколник. Руководство по уль-
тразвуковому исследованию брюшной по-
лости. — Шпрингер, 1985. — 240 с.
37. Ultrasound and С.Т. in the evaluation
of local liver desease I Bartolozzi C, Ciatti S.,
Lucarelli E. et al. I I Acta Radiol. Diagn. —
1981. — Vol. 22. — P. 542-548.
38. Weill F.S. Ultrasonography of digestive
diseases. — Saint Louis, 1978. — 512 p.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
-.189
5.13. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.
Даже с помощью самых совершен-
ных дооперационных методов исследова-
ния невозможно составить истинное пред-
ставление о характере поражения печени и
желчных протоков, локализации и распро-
страненности процесса, осложнениях и со-
путствующих заболеваниях смежных ор-
ганов. Поданным И.Х.Рабкина и соавто-
ров (1982), О.Б.Милонова, С.Н.Грязнова
(1986), Morosini М., Do D. (1990), полное
совпадение диагнозов наблюдается лишь
в 68,3-70,7% случаев. А.А.Шалимов (1977)
более оптимистичен, он считает, что ком-
плексное применение всех методов дает
возможность правильно поставить диаг-
ноз у 90% больных. Поэтому ни одно хи-
рургическое вмешательство на печени и
желчных путях неосуществимо без тща-
тельного интраоперационного исследова-
ния. Оно должно применяться в объеме,
необходимом для точного выявления име-
ющихся патологических изменений в пече-
ни и желчных путях.
Уже во время визуального осмотра и
пальпации возможно поставить диагноз
многих очаговых поражений печени. Обя-
зательным является тщательный осмотр
всей печени, особенно участков, труднодо-
ступных осмотру — купол правой доли, зад-
ние отделы. По характерной макроскопи-
ческой картине не представляет обычно
сложности установить диагноз эхинококка,
гемангиомы печени. По мнению многих ав-
торов, трудности могут возникнуть при
дифференциальной диагностике альвео-
коккоза с опухолью. И.Л.Брегадзе (1963)
вообще считал, что диагноз этого парази-
тарного заболевания печени невозможен
без гистологического исследования. Осно-
вываясь на многолетнем опыте клиники,
считаем, что диагностировать альвеокок-
коз по макроскопической картине возмож-
но, по крайней мере, нам практически ни-
когда не приходилось прибегать к интра-
операционной биопсии со срочным гисто-
логическим исследованием. Довольно про-
ста операционная диагностика абсцессов
печени, если они расположены в поверхно-
стных отделах органа — белесоватое,
флюктуирующее выпячивание, выступаю-
щее над поверхностью печени. Пункция до-
вершает диагноз. Из диффузных пораже-
ний печени хирургу на операции часто при-
ходится сталкиваться с описторхозом и его
хирургическими осложнениями в виде ост-
рого холецистита, механической желтухи
на почве стриктур протоков. Патогномо-
ничные для этого заболевания холангиоэк-
тазы на поверхности печени, особенно
нижней доли органа, помогают установить
диагноз.
Сложности при диагностике очаго-
вых процессов печени возникают при их
локализации в толще органа, в отделах,
труднодоступных осмотру и пальпации.
Учитывая то, что нередко имеется множе-
ственная локализация узлов, кист, невер-
ная диагностика может повлечь за собой
неправильную хирургическую тактику.
Нередки случаи, когда до операпии при
помощи инструментальных методов диаг-
ностики устанавливается наличие не-
скольких патологических очагов, а во вре-
мя оперативного вмешательства обнару-
жить их все не удается.
Точность диагностики очаговых
поражений печени на операционном
столе значительно повысилась с внедре-
нием в практику интраоперационного
ультразвукового исследования. Интрао-
перационное использование ультразву-
ка в хирургии желчных путей началось в
60-х годах с публикаций S.Hayashi и со-
авторов (1962), P.Kninght и J.Nevell
(1963). Но широкое распространение
этого метода при операциях на органах
брюшной полости стало возможным с
появлением диагностической аппарату-
ры, работающей в режиме реального
времени (О.Б.Милонов и соавторы;
В.К.Гостищев и соавторы, 1983; R.Lane,
C.A.Conpland, 1982). Главной задачей
RzGMU.info
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
190
стр.'
интраоперационного ультразвукового
исследования при выполнении операций
по поводу очаговых поражений печени
является определение и точная локали-
зация физикально неопределяемых оча-
гов. Так, при выполнении вмешательств
по поводу непаразитарных кист интрао-
перационное УЗИ позволяет произвести
их прицельную пункцию и определить
оптимальное место для вскрытия, а при
поликистозе — выявить и ограничить
участки, тотально пораженные кистами
и выбрать правильный объем операции
(Благовидов Д.Ф. и соавторы, 1988;
Агаева Л.Б., 1990; Гаврилин А.В., Виш-
невский А.В., 1994). При эхинококкозе
интраоперационное ультразвуковое ис-
следование способствует радикальности
операций, выявляя мельчайшие кисточ-
ки. Рецидивов заболевания при конт-
рольном обследовании не найдено в сро-
ки с 1 года до 10 лет. При абсцессах пе-
чени интраоперационное УЗИ дает воз-
можность точно определить границы
гнойника и воспалительной инфильтра-
ции печеночной ткани, что позволяет
избрать оптимальный тип операции —
от наружного дренирования до резекции
печени, при этом не повредив ни одного
крупного сосуда. Авторы пишут, что
при опухолях печени дооперационными
методами выявляются только 70% оча-
гов. Они установили, что около 50 %
очагов, расположенных внутрипеченоч-
но, были недоступны физикальному оп-
ределению. и чем меньше был их диа-
метр, тем меньше была эта возмож-
ность. Интраоперационное УЗИ помо-
гает не только точно определить
локализацию опухоли печени, распрос-
траненность ее на желчные пути, сосу-
ды, но и установить архитектонику
крупных сосудов с маркировкой их на
поверхности печени, что делает опера-
тивное вмешательство бескровным и
повышает радикальность (Гаврилин
А.В. и соавторы. 1990; Рамеш X., 1990).
Применение во время операции пункции
под контролем УЗИ способствует вери-
фикации диагноза. Разрешающие спо-
собности интраоперационного ультра-
звукового исследования выше, чем до
операции: удается выявить метастазы
размером до 0,8 см (Тимошин А.Д. и со-
авторы, 1995).
Исследование выполняется интрао-
перационными линейными Г- и Т-образ-
ными датчиками частотой 7,5 МГц одно-
временно врачом—специалистом по ульт-
развуковой диагностике и оперирующим
хирургом, в среднем занимает не более 10
минут и практически не удлиняет время
операции. Современная ультразвуковая
аппаратура с набором интраоперацион-
ных датчиков отвечает всем требованиям
для работы в операционной: возможность
получить изображение в короткое время,
высокая разрешающая способность, абсо-
лютная герметичность датчика и кабеля,
позволяющая добиться стерильности, воз-
можность произвести немедленную запись и
анализ полученной информации в результа-
те применения поляроидной камеры.
В хирургическом лечении заболева-
ний желчных путей особое место занима-
ет выявление камней магистральных про-
токов. По литературным данным, часто-
та резидуальных камней после холедохо-
томий составляет 17-18,5%. Желчные
протоки при интраоперационном УЗИ
исследуются либо чреспеченочным пу-
тем, устанавливая датчик на область IV
сегмента печени, либо через заполненное
физиологическим раствором подпеченоч-
ное пространство. Датчики располагают
по переднемедиальной поверхности хо-
ледоха под контролем зрения, ретродуо-
денальную часть общего желчного про-
тока исследуют через двенадцатиперст-
ную кишку, область БДС — после частич-
ной мобилизации двенадцатиперстной
кишки по Кохеру. Точность диагностики
камней магистральных протоков при ис-
пользовании интраоперационного УЗИ
составляет 98,2%' (Шкроб О.С. и соавторы,
1988). Особо ценен метод в распознава-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 191
нии камней внутрипеченочных протоков,
когда интраоперационная холангиогра-
фия дает большое количество ошибок.
Преимущество метода помимо более точ-
ной диагностики — в отказе от дорогос-
тоящего контрастного вещества, исклю-
чении лучевой нагрузки, неинвазивности.
Метод позволяет на операционном столе
дифференцировать увеличенные лимфа-
тические узлы от конкрементов, выявить
камни желчного пузыря у больных с ожи-
рением, когда дооперационное УЗИ это
сделать не в силах.
Необходимость тщательного интра-
операционного исследования желчных пу-
тей аргументируется следующими данны-
ми: у 14,2%' больных при интраоперацион-
ной ревизии дополнительно выявлены те
или иные поражения желчных протоков, а
у 15%' пациентов данные о патологии про-
токов, полученные до оперативного вме-
шательства, отвергнуты во время опера-
ции (Милонов О.Б., Грязное С.Н., 1980).
Все многочисленные методы интрао-
перационного исследования делятся на не-
инвазивные, к которым относится осмотр,
пальпация, измерение диаметра гепатохо-
ледоха, трансиллюминация, ультразвуко-
вая эхолокация, холеграфия и манометрия
через культю пузырного протока, и более
сложные инвазивные. К последним относят
холеграфию путем пункции протоков, диаг-
ностическую холедохотомию, зондирова-
ние протоков, холедохоскошпо, диагности-
ческую дуоденотомию, срочную биопсию.
Среди перечисленных методов нет
ни одного универсального, который бы
позволил диагностировать все многооб-
разие патологических изменений желч-
ных путей и окружающих органов. В свя-
зи с этим во время оперативных вмеша-
тельств приходится прибегать к комплек-
су диагностических приемов, используя
по 2-3, иногда 4 различных методов ис-
следования. В настоящее время вопрос о
показаниях к холедохотомии должен ре-
шаться в зависимости от результатов ин-
траоперационного исследования. Холе-
дохотомия должна выполняться, как пра-
вило, с лечебной, а не с диагностической
целью. Только при сомнительных данных
интраоперационного исследования или
сложных для верификации диагноза слу-
чаях может быть предпринято диагнос-
тическое вскрытие общего желчного про-
тока. Благодаря комплексному интраопе-
рационному исследованию протоков
О.Б.Милонову и С.Н.Грязнову (1986) уда-
лось сократить число диагностических
холедохотомии с 20,3%' до 5,2%'.
Наиболее информативным из дос-
тупных интраоперационных методов ис-
следования желчных путей, по мнению
отечественных и зарубежных авторов,
является интраоперационная холангиог-
рафия. Впервые она была применена в
1931 году P.Mirizzi. В соответствии с
решением I Всесоюзного симпозиума по
желчной хирургии (1977) холангиогра-
фия рекомендуется в качестве обяза-
тельного исследования при операциях
на желчных путях. Вместе с тем некото-
рые хирурги производят ее по очень
строгим показаниям и осуществляют
только при билирубинемии 10x2,6
мкмоль/л и расширении холедоха более
1,5 см (E.Deitch, V.Voci, 1982). К отри-
цательным моментам интраоперацион-
ной холангиографии относят удлинение
времени операции, расход пленки и кон-
трастного вещества, лучевое облучение
больного, возможность продвижения в
печень инфицированной желчи, реф-
люкс-панкреатит. Однако высокая эф-
фективность интраоперационной холан-
гиографии в выявлении камней прото-
ков (по данным разных авторов, она со-
ставляет от 90,3 до 95,3%) вполне
оправдывает применение этого метода,
тем более, что отрицательное действие
его может быть значительно уменьшено
за счет правильной организации, высо-
кой техники выполнения исследования
(Напалков П.Н. и соавт, 1080; Королев
Б.А., Пиковский Д.Л., 1990). На сегод-
няшний день отказ от интраоперацион-
RzGMU.info
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
™₽-192
ной холангиографии должен быть стро-
го аргументирован и применим только в
случае невозможности канюлировать
пузырный проток и узком гепатохоледо-
хе при наличии достоверных данных об
отсутствии патологии протоков или при
крайне тяжелом состоянии больного.
Для контрастирования желчных
протоков наиболее простым и безопас-
ным методом является введение контра-
стного вещества путем канюлирования
пузырного протока или пункции желч-
ного пузыря. К последней мы обычно
прибегаем тогда, когда нельзя исклю-
чить опухолевый процесс поджелудоч-
ной железы и предполагается использо-
вание желчного пузыря для желчеотво-
дящей операции. Перед пункцией на
стенку желчного пузыря накладывают
кисетный шов. Существует несколько
методик канюлирования пузырного
протока: до удаления желчного пузыря,
после его удаления. Предложен ряд при-
способлений для интубации протока —
специальная канюля, турникет для фик-
сации канюли в культе пузырного про-
тока. В нашей клинике канюлирование
пузырного протока производят обычно
после холецистэктомии. После бужиро-
вания культи его пуговчатым зондом в
холедох на глубину 2-3 см вводят поли-
этиленовую трубку с косо срезанным
концом, диаметр которой соответствует
диаметру культи пузырного протока (но
не менее 3 мм). Во время повторного
вмешательства чаще приходится прибе-
гать к пункционному методу введения
контрастного вещества в гепатохоледох,
так как найти, выделить из сращений и
разбужировать культю пузырного про-
тока удается редко. При проведении ка-
тетера в холедох необходимо предвари-
тельно убедиться в отсутствии в просве-
те культи пузырного протока мелких
камней, чтобы не протолкнуть их в хо-
ледох. Катетер фиксируется в культе
пузырного протока лигатурой, завязан-
ной вокруг катетера. Некоторые реко-
мендуют в систему для холангиографии
монтировать приспособление для улав-
ливания пузырьков воздуха. При высо-
ких стриктурах желчных путей холанги-
ография может быть произведена путем
пункции видимых на глаз расширенных
внутрипеченочных протоков либо путем
пункции протоков через ткань печени,
используя для этой цели схему располо-
жения крупных внутрипеченочных про-
токов А.И.Краковского (9.И.Гальпе-
рин, Н.В.Волкова, 1988).
Для выполнения контрастирования
желчных протоков применяются водо-
растворимые йодосодержащие вещества
— кардиотраст, уротраст, верографин и
другие, разбавленные подогретым физи-
ологическим раствором или новокаи-
ном до 25-30%. Введение должно быть
свободным, без давления, со скоростью
1 мл в 1 минуту. Соблюдение этих усло-
вий предупреждает раздражающее дей-
ствие контраста на слизистую протоков,
контраст хорошо смешивается с жел-
чью, исключается эффект "заливания"
мелких конкрементов.
Для проведения интраоперационной
холангиографии применяются специально
оборудованные операционные столы либо
различные приспособления для укладки
кассет с рентгеновской пленкой. Для более
правильной интерпретации холангиог-
рамм рекомендуется выполнять два сним-
ка: после введения контраста (15-20 мл) и
через 3 минуты после введения (Э.И.Галь-
перин, Н.В.Волкова, 1988).
Холангиография позволяет выявить
аномалии ветвления и слияния желчных
протоков, врожденные кисты холедоха,
камни протоков, рубцовые стриктуры,
опухолевые и паразитарные поражения ге-
патохоледоха и большого дуоденального
соска. При нормальной холангиографии
определяется равномерное заполнение
контрастным веществом обоих печеноч-
ных протоков, диаметр холедоха не пре-
вышает 1 см, отмечается небольшое суже-
ние в области сфинктера Миризи, конусо-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр.193
образное сужение терминального отдела
(не менее 2 мм). Во время первого снимка
в двенадцатиперстной кишке констатиру-
ется около 1/3 контрастного вещества.
Аномалии желчных протоков выяв-
ляются примерно у 3,3% оперированных
больных. Чаще это параллельное и низкое
впадение в холедох пузырного протока
(рис. 147). Интраоперационная холангиог-
рафия при этом предупреждает поврежде-
ние протоков.
Наиболее часто выявляемой пато-
логией желчных путей являются камни
гепатохоледоха, которые встречаются у
20-30% больных с желчнокаменной бо-
лезнью. Необходимость интраопераци-
онной холангиографии доказывается
тем фактом, что у 22-40% больных холе-
дохолитиаз протекает бессимптомно, не
сопровождается желтухой. На холанги-
ограммах камни определяются в виде
одного или нескольких дефектов напол-
нения гепатохоледоха (рис. 148, 149).
Рис. 148. Интраоперационная холангиограмма.
Камень холедоха в сочетании
_________________________со стенозом БДС.
Рис. 147. Интраоперационная холангиограмма.
Аномалия желчных протоков у больного с
обратным расположением органов: низкое
слияние печеночных протоков, пузырный проток
впадает елевый печеночный проток, камень
холедоха.
Рис. 149. Интраоперационная холангиограмма.
Множественные линии холедоха.
RzGMU.info
стр. 194
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 150. Интраоперационная холангиограмма.
Вколоченный камень дисталъного отдела
холедоха.
В случае вколоченного камня терми-
нального отдела холедоха на снимке ви-
ден обрыв холедоха с полулунным кон-
туром (рис. L50). Труднее выявляются
камни во внутрипеченочных желчных
протоках, которые встречаются от 0,38
до 18% случаев. Ширина холедоха при
наличии в нем камней может быть вари-
абельной. Нормальный диаметр наблю-
дается лишь у 7% больных (У.А.Арипов
и соавт., 1969). Об умеренном расшире-
нии холедоха говорят, когда его диаметр
составляет не более 1,5 см, выраженном —
до 2,0-2,5 см, резком - до 3-4 см.
Интраоперационная холангиогра-
фия дает возможность выявить стрикту-
ры желчных путей. С помощью холанги-
ографии можно определить локализа-
цию и протяженность сужений прото-
ков. По данным О.Б.Милонова,
А.Д.Тимошина (1981), стриктуры холе-
доха встречаются у 31,9% оперирован-
ных с желчнокаменной болезнью и дру-
гими заболеваниями желчных путей.
Рис. 151. Интраоперационная
холангиограмма. Стеноз терминального
отдела холедоха в виде "писчего пера".
Рис. 152. Интраоперационная холангиограмма.
Стеноз БДС, камень дисталъного отдела
холедоха.
RzGMU.info
Хирургия печении желчных путей
стр.195
При стенозах дистального отдела холе-
доха и большого дуоденального соска
(встречаются чаще всего) общий желч-
ный проток в терминальной части выгля-
дит в виде писчего пера (рис. 151, 152).
При стриктурах на почве склерозирую-
щих, индуративных панкреатитов опреде-
ляется более протяженное тубулярное
сужение дистального отдела холедоха
("копьевидное", "стреловидное").
Нередко при холангиографии на-
блюдается рефлюкс контрастного веще-
ства в Вирсунгов проток, причем при сте-
нозах БДС он встречается в 4-5 раз чаще
(рис. 153). С диагностической точки зре-
ния, имеет значение не сам факт рефлюк-
са, а состояние холедоха, длительность
(более 3-5 минут) задержки контрастно-
го вещества в панкреатическом протоке,
его ширина, гомогенность, конфигурация.
Расширение при этом холедоха и панкре-
атического протока, замедленная эваку-
ация из них контраста свидетельствуют в
пользу стеноза БДС. Вирсунгографию в
случае рефлюкса рекомендуют выполнять
только тогда, когда при ревизии поджелу-
дочной железы пальпируется расширение
панкреатического протока, кисты его (Ку-
зин М.И. и соавт., 1985).
При опухолях дистального отдела
холедоха наблюдается отсутствие по-
ступления контрастного вещества в две-
надцатиперстную кишку, неровные кон-
туры холедоха в дистальной части в со-
четании со значительным расширением
последнего (рис. 154). Может опреде-
ляться обрыв холедоха в месте опухоли
с неровной или косой линией. Рак боль-
шого дуоденального соска выявляется в
виде резкого сужения дистального отде-
ла холедоха с неровными контурами и
эктазией вышележащих отделов, иногда
виден пристеночный дефект (рис. 155).
Рак поджелудочной железы чаще всего
проявляется резкой эктазией внутрипе-
ченочных протоков и холедоха с обры-
вом последнего в виде косой или попе-
речной линии (рис. 156). При поражении
Рис. 153. Интраоперационная холангиограмма.
Рефлюкс контрастного вещества в
панкреатический проток, копьевидное сужение
холедоха при хроническом панкреатите.
Рис. 154. Интраоперационная
холецистохолангиогрсшма.
Сужение дистального отдела холедоха с
неровными контурами, резкое расширение
холедоха при раке дистального отдела.
RzGMU.info
стр. 196
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 155. Интраоперационная холангиограмма.
Сужение и дефект наполнения дистального
отдела холедоха при раке БДС.
Рис. 156. Интраоперационная
холецистохолангиограмма.
Резкое расширение холедоха и обрыв его при
раке поджелудочной железы.
опухолью проксимальных отделов хо-
ледоха картина зависит от степени об-
турации его. При полном блоке опреде-
ляется нормальный диаметр нижележа-
щих отделов и обрыв в месте блока
(рис. 157). При неполной обтурации отме-
чается сужение протока с неровными
контурами различной протяженности в
сочетании с эктазией вышележащих от-
делов.
Ценную информацию дает интрао-
перационная холангиография при пара-
зитарных заболеваниях печени. Она по-
могает установить взаимоотношение
эхинококковых кист с желчными путями,
связь полостей распада альвеококковых
узлов с протоками (рис. 158, 159), опреде-
лить уровень блока желчных путей
(рис. 160). Чрезвычайно важное значе-
ние имеет холангиография в интраопе-
рационной диагностике хирургических
осложнений описторхоза. Мы считаем
наличие этого заболевания абсолютным
показанием к интраоперационной хо-
лангиографии. Холангиограммы при
Рис. 157. Интраоперационная холангиограмма.
Полный высокий блок холедоха при раке.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 197
описторхозе имеют весьма своеобраз-
ную картину. Даже при отсутствии ме-
ханического холестаза отмечается не-
которое расширение внутрипеченоч-
ных желчных протоков, усиление их ри-
сунка, доходящего до капсулы печени.
Отмечаются мешотчатые, кистовидные
расширения — холангиоэктазы, чаще по
периферии печени. Количество их зави-
сит от длительности инвазии, длитель-
ности и степени холестаза. По нашим
данным, они определяются у 88,8%
больных. Иногда на фоне холангиоэкта-
зов определяются дефекты наполнения
нечеткой формы за счет описторхозного
детрита и дефекты полулунной формы за
счет тел самих описторхисов (рис. 161).
Описторхозный детрит часто выявлялся
и во внепеченочных желчных путях в
виде дефектов наполнения неправиль-
ных и нечетких очертаний — контраст-
ное вещество как бы фильтруется через
рыхлые массы, заполняющие холедох
(Третьяков А.М., 1973). Иногда по лате-
ральному краю холедоха в его ретроду-
Рис. 158. Интраоперационная
холецистохолангиограмма.
Сообщение полости эхинококковой кисты с
Рис. 159. Интраоперационная холангиограмма.
Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути.
Дочерние пузыри в холедохе.
Рис. 160. Интраоперационная холангиограмма.
Блок желчных путей в области ворот печени
желчными протоками.
при альвеококкозе.
RzGMU.info
стр. 198
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
Рис. 161. Интраоперационная холангиограмма.
Расширение холедоха, множественные дефекты
наполнения внутрипеченочных желчных путей
от описторхисов, дефект наполнения
дисталъного отдела холедоха
за счет описторхозного детрита.
оденальнои части отмечались вдавле-
ния из-за увеличенных лимфатических
узлов, присущих описторхозу, вслед-
ствие чего контур холедоха в этом мес-
те становился "волнистым" (рис. 162).
По виду холангиограмм можно судить
о причинах холестаза. При стенозах
БДС дистальный отдел холедоха имел
вид «писчего пера» (рис. 163). При про-
тяженных стриктурах (а они весьма ха-
рактерны для описторхоза) зона суже-
ния равнялась 1,0-1,4 см, выглядела в
виде «копья» (рис. 164). Важное значе-
ние имеет холангиография для диагно-
стики сопутствующего описторхозным
стриктурам холедохолитиаза, так как
изменения стенки холедоха (склероз,
инфильтрация) затрудняют пальпатор-
ную диагностику конкрементов. При
описторхозных склерозирующих панк-
реатитах отмечалось резкое расшире-
ние холедоха с тубулярным сужением
ретропанкреатической части (рис. 165),
рефлюкс контрастного вещества в Вир-
Рис. 162. Интраоперационная холангиограмма.
"Волнистый контур "дисталъного отдела
холедоха при описторхозном
перихоледохеальном лимфадените.
Рис. 163. Интраоперацилнная холангиограмма.
Стеноз БДС описторхозной этиологии.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 199
сунгов проток. Своеобразный вид име-
ют холангиограммы больных со склеро-
зирующим описторхозным холангитом.
Внутрипеченочные протоки резко су-
жены, выглядят в виде ниточек, но од-
нако доходят до капсулы печени, диа-
метр холедоха не превышает 0,3-0,4 см.
При описторхозе существует опас-
ность ложноположительных ошибок в ди-
агностике конкрементов холедоха. За де-
фекты наполнения от камней могут быть
приняты дефекты наполнения, обуслов-
ленные скоплением описторхозного дет-
рита.
Интраоперационная холангиография
помимо диагностических целей иногда
имеет контрольную функцию и произво-
дится после диагностических и лечебных
манипуляций на холедохе с целью выявле-
ния оставшихся конкрементов, проверки
адекватности папиллосфинктеротомии,
герметичности швов холедоха и холедохо-
дуоденальных анастомозов.
Приведенная выше характеристика
диагностической ценности интраопераци-
онной холангиографии свидетельствует об
информативности и значительной разре-
шающей способности этого метода. Каких-
либо осложнений, связанных с интраопера-
ционной холангиографией, мы не наблю-
дали. Однако диагностические возможно-
сти ее небезграничны. С помощью этого
метода обычно трудно выявить камни во
внутрипеченочных протоках, мелкие конк-
ременты гепатохоледоха, судить о степени
стеноза терминального отдела и БДС.
Ошибки при интраоперационной холанги-
ографии, по данным разных авторов, со-
ставляют от 5 до 8,3%, причем наблюдает-
ся как гиподиагностика, так и гипердиаг-
ностика патологических изменений. Диаг-
ностические ошибки связаны чаще всего с
погрешностями выполнения исследования.
Это может быть феномен "заливания" мел-
ких конкрементов контрастом. Для предуп-
реждения этой ошибки АД.Тимошин (1977)
предложил метод компрессии гепатохоле-
доха во время исследования с помощью рен-
Рис. 164. Интраоперационная холангиограмма.
Протяженная стриктура дистального отдела
холедоха описторхозной этиологии.
Рис. 165. Интраоперационная холангиограмма.
Сужение дистального отдела холедоха при
описторхозном панкреатите.
RzGMU.info
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
е„,Р. 200
тгенонегативного пластмассового дистин-
ктора. При сдавлении им холедоха в пере-
дне-заднем направлении отчетливо опре-
деляются даже мелкие конкременты, до это-
го не выявляющиеся.
Метод электрорентгенографии в ка-
кой-то степени лишен некоторых недо-
статков интраоперационной холангиогра-
фии. Он основан на получении холеграмм
на обычном листе бумаги в результате эф-
фекта, возникающего вследствие скопле-
ния порошка графита на границе перехо-
да электростатического заряда селеновой
пластины. Этот метод впервые применен
при операциях на желчных путях у нас в
стране в 1975 году И.Х.Рабкиным и соав-
торами. Главное преимущество его — бы-
строта получения изображения: через 30-
40 секунд после экспонирования можно
посмотреть изображение протоков на пла-
стине, а через 2-3 минуты изображение
фиксируется на бумаге. Аппарат может
находиться в операционной, не требуется
фотолаборатории, пленок. Второе пре-
имущество заключается в более четком
изображении протоков по сравнению с
обычным изображением на рентгеновской
пленке, в выявлении более мелких конкре-
ментов (2-3 мм).
Еще более расширяет возможности
интраоперационной холангиографии рен-
тгенотелевизионная холескопия. Она осу-
ществляется с помощью рентгенотелеви-
зионной установки с использованием
электронно-оптического преобразователя
и позволяет наблюдать на экране телеви-
зора за всеми фазами прохождения кон-
трастного вещества по желчным прото-
кам. При этом удается проследить за дви-
жением пузырьков воздуха и отличить их
от дефектов наполнения, вызванных кон-
крементом, видеть, как контрастное веще-
ство обтекает камень. Можно наблюдать
за перистальтикой протоков, скоростью
поступления контрастного вещества в две-
надцатиперстную кишку, что позволяет
выявить стриктуры выходного отдела хо-
ледоха и БДС. С помощью фармакологи-
ческих проб можно дифференцировать
функциональный спазм БДС от органи-
ческого стеноза его, чего нельзя сделать
по снимку. В случае функционального
спазма после внутривенного введения
спазмолитиков (но-шпа) через 3-5 минут
начинается постепенная эвакуация кон-
трастного вещества в двенадцатиперст-
ную кишку. При органическом стенозе
картина не меняется.
Эндоскопическое исследование жел-
чных протоков во время операции на жел-
чных путях в настоящее время применяет-
ся довольно широко. Идея принадлежала
J.Bakes (1923), который предложил произ-
водить осмотр дистального отдела холе-
доха с помощью системы зеркал и тубуса,
введенных через разрез холедоха. В 1953
году был разработан H.Wildegans первый
жесткий холедохоскоп. Однако широкое
внедрение холедохоскопии в клиническую
пракшку стало возможным с появлением
стекловолоконной оптики и конструиро-
ванием первого фиброхоледохоскопа
J.Shore и H.Lippman в 1965 году.
Эндоскопическое исследование жел-
чных протоков во время операции, по
мнению большинства хирургов, показано
тогда, когда другие методы интраопера-
ционного исследования не дают ясной
картины о наличии камней холедоха, опу-
холи протоков, холангита, стеноза холе-
доха. Оно особенно полезно при необхо-
димости контрольного исследования пос-
ле удаления конкрементов из желчных
протоков (Виноградов В.В., Занделов
В.Л., 1981; Гальперин Э.И, Волкова Н.В.,
1983; БрискинБ.С. с соавт., 1991).
Наиболее часто исследование про-
водится фиброхоледохоскопом фирмы
"Olympus", удовлетворяющим всем требо-
вания, дающим высокое качество изобра-
жения и получаемой фотодокументации.
Аналогичным условиям отвечают и отече-
ственные модели фиброхоледохоскопов.
Осмотр протоков происходит в условиях
постоянного орошения их изотопическим
раствором хлорида натрия или фурацили-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 201
ном. Из-за эластичности, небольшого ди-
аметра (5,2 мм) фиброхоледохоскоп уда-
ется провести во внутрипеченочные про-
токи до сегментарных ходов 2-4 порядка,
а также в дистальный отдел холедоха.
Чаще фиброхоледохоскопия выполняется
из холедохотомического отверстия, хотя
иногда удается осуществить ее через
широкую культю пузырного протока.
При исследовании точно определя-
ются конкременты, находящиеся в прото-
ках, их количество, вид, локализация, на-
личие замазки, паразитов, характер и сте-
пень воспаления слизистых оболочек.
Большим достоинством является возмож-
ность выявления мелких конкрементов, не
определяемых в гепатохоледохе при хо-
лангиографии, конкрементов во внутрипе-
ченочных протоках, а также осуществле-
ние контрольного осмотра после извлече-
ния конкрементов, особенно множествен-
ных. С помощью фиброхоледохоскопии
появилась возможность диагностировать
опухоли желчных протоков и верифици-
ровать диагноз путем взятия биопсии.
При использовании метода удается визу-
ально дифференцировать функциональ-
ный спазм сфинктера БДС от органичес-
кого стеноза (рис. 166). Если фиброхоле-
дохоскоп легко проводится в двенадцати-
перстную кишку, то это свидетельствует
об отсутствии органического сужения тер-
минального отдела холедоха и БДС.
Велико значение фиброхоледохос-
копии в оценке характера холангита, осо-
бенно при описторхозе, так как это чрез-
вычайно важно для решения вопроса о
дренировании желчных путей. Для опис-
торхозного поражения характерны в ос-
новном деструктивные формы холанги-
тов (фибринозно—гнойный, флегмоноз-
но-эрозивный, язвенно-некротический),
явления холангита обычно бывают боль-
ше выражены в дистальном отделе холе-
доха (рис. 167). Следует отметить, что при
описторхозных холангитах, когда дис-
тальный отдел холедоха буквально забит
описторхозным детритом, значительно
Рис. 166. Фиброхоледохоскопия.
Стеноз большого дуоденального соска.
Рис. 167. Фиброхоледохоскопия.
Деструктивный холангит.
RzGMU.info
стр. 202
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
ухудшается детальный осмотр и возника-
ет возможность пропустить конкремент.
Выраженность холангита находится в
прямой зависимости от степени и дли-
тельности холестаза.
Кроме перечисленных диагности-
ческих достоинств фиброхоледохоскопия
позволяет проведение некоторых лечеб-
ных манипуляций. Прежде всего это каса-
ется извлечения конкрементов из внутри-
печеночных желчных протоков,удаления
вколоченных конкрементов в дистальном
отделе холедоха путем дробления их и
вымывания отломков, санации протоков
уже во время операции.
Достоверность холедохоскопии в ди-
агностике заболеваний желчных путей
оценивается, по литературным данным,
очень высоко - 98,3%. К недостаткам ме-
тода относится небольшое поле зрения
аппарата, что при значительном расши-
рении просвета протоков (более 20 мм)
затрудняет осмотр и создает предпосыл-
ки для просмотра мелких конкрементов.
Существует некоторая опасность инфи-
цирования брюшной полости во время ис-
следования изливающейся из протоков
промывной жидкостью, возможность по-
вреждения стенок холедоха и внутрипе-
ченочных протоков. Даже при строгом
соблюдении техники после исследования
остаются небольшие повреждения слизи-
стой. Холангиоскопия - довольно слож-
ный метод по сравнению с другими инт-
раоперационными исследованиями, тре-
бующий известного опыта, для успешно-
го выполнения необходим определенный
размер холедоха не менее 7-8 мм.
Все перечисленные обстоятельства за-
ставляют применять фиброхоледохоскопию
только по строгим показаниям, причем как
заключительный этап интраоперационного
инструментального исследования в сложных,
с диагностической точки зрения, случаях, при
необходимости контроля после удаления кам-
ней гепатохоледоха.
Заканчивая главу о диагностике за-
болеваний печени и желчных путей, необ-
ходимо сказать, что обследование никог-
да не должно приносить ущерб больному.
Нельзя не согласиться с Влаховым Н. и
соавторами (1990), что должен действо-
вать принцип "необходимое, но доста-
точное" или "от простого — к сложному"
(Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988), так
как фактор времени в хирургическом ле-
чении заболеваний печени и желчных
путей играет важную роль, особенно при
наличии механической желтухи, когда ис-
ход оперативного вмешательства зави-
сит от длительности желтухи.
Для ускорения диагностического
процесса, унификации его в клинике при-
меняется следующая схема—алгоритм об-
следования, позволяющая определить ха-
рактер желтухи, ее причину,уровень бло-
ка желчных путей в течение 4-5 суток
(рис. 168). В заключение считаем целесо-
образным остановиться на особенностях
диагностики механических желтух парази-
тарного генеза (при альвеококкозе, эхино-
коккозе, описторхозе). Больные с этой па-
тологией составляют одну треть от всех
наблюдений механической желтухи. К
особенностям паразитарных желтух отно-
сится трудность дифференциального диаг-
ноза с гепатитами, протекающими с холе-
статическим компонентом. Она обуслов-
лена вариабельностью клинической кар-
тины желтух, отсутствием выраженного
болевого синдрома,наличием в биохими-
ческом анализе крови наряду с индикато-
рами холестаза высоких показателей тес-
тов, говорящих о гепатодепрессии, цито-
лизе, воспалительно-мезенхимальном
синдроме. В связи с этим основная роль
принадлежит инструментальным методам
исследования. Наиболее информативным
при эхинокковой болезни как в плане ус-
тановления механического характера хо-
лестаза, так и установления самого диаг-
ноза было ультразвуковое исследование.
При этом уточняется количество узлов и
кист, их локализация, отношение к эле-
ментам ворот печени, наличие других ос-
ложнений паразитарного процесса. Уста-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 203
Схема обследования больных с желтухой
Анамнез. Объективный осмотр. Лабораторные исследования
желтуха
диагноз
желтуха
Ультразвуковое исследование
ЭГДС + ЭРХПГ
Операция Неясный диагноз
Сцинтиграфия
Лапароскопия
Лапароскопия
Лапароскопическая
холецистохолангиография
Компьютерная томография
Рис. 168. Схема обследования больных с механической желтухой.
RzGMU.info
стр. 204
Глава 5. Диагностика заболеваний печени и желчных путей
новить характер холестаза при опистор-
хозе было сложнее. Из-за склеротических
изменений в стенках желчных протоков
дилатация их появляется через 7-8 дней,
поэтому при желтухах небольшой дли-
тельности приходится прибегать к повтор-
ному исследованию в динамике. Ниже эф-
фективность ультразвукового исследова-
ния и в диагностике осложнений опистор-
хоза, явившихся непосредственной
причиной холестаза. При нем наблюдает-
ся, как правило, низкий блок холедоха, а
как раз дистальные отделы его труднее
визуализируются.
В неясных случаях прибегаем к эндос-
копическим методам. Прежде всего осуще-
ствляем гастродуоденоскопию, которая
иногда весьма информативна при опистор-
хозе, а затем уже ретроградную холангио-
панкреатографию. Она считается, по лите-
ратурным данным, наиболее показанной
при низком блоке желчных путей, осложне-
ния при ней наблюдаются крайне редко. К
сожалению, у некоторых больных из-за
выраженных рубцовых изменений БДС ка-
нюлировать его не удается. Менее инфор-
мативна ЭРХПГ при высокой непроходи-
мости желчных путей, что наблюдается при
альвеококкозе, эхинококкозе. Поэтому мно-
гие авторы отдают при этом предпочтение
чрескожной гепатохолангиографии. Одна-
ко она таит в себе большие опасности в
плане развития таких осложнений, как кро-
вотечение, желчеистечение, вероятность
развития которых при желтухах резко воз-
растает. Мы считаем этот метод неприем-
лемым при механических желтухах парази-
тарного характера. Пункция печени при
описторхозе чревата повреждением тонко-
стенных холангиоэктазов и развитием пе-
ритонита. При эхинококкозе она имеет
прямое противопоказание. У больных с
альвеококкозом из-за запущенности про-
цесса, резкого нарушения процессов свер-
тываемости крови также приходится воз-
держиваться от этого метода исследова-
ния. В тех случаях, когда попытка заканю-
лировать БДС кончалась неудачей или
причина желтухи оставалась неясной и
после ЭРХПГ, считаем целесообразным
проведение лапароскопии. Диагностичес-
кая ценность ее при установлении парази-
тарного процесса достаточно высока, кро-
ме того можно осуществить при этом лапа-
роскопическую холецистохолангиографию.
К компьютерной томографии прибегаем
из-за ее малой доступности редко. В особо
сложных диагностических случаях лапаро-
томия была последним актом диагностики
и первым — лечения.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 205
Список литературы
{.Акопян В.Г. Хирургическая гепа-
тология детского возраста. — М.: Меди-
цина, 1982. — 384 с.
2. Альперович Б.И. Альвеококкоз и его
лечение. — М.: Медицина, 1972. — 272 с.
3. Альперович Б.И. Хирургия печени
(избранные главы). — Томск: Изд-во Том-
ского ун-та, 1983. — 350 с.
4. Арипов У.А., Мазаев П.Н., Гришке-
вич Э.В. Рентгенологическое исследование в
хирургии желчных путей. —Ташкент: Изд-во
«Медицина» УзССР, 1969. - 212 с.
5. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Климен-
ков А.А. Рак поджелудочной железы и
внепеченочных желчных путей. — М.:
Медицина, 1982. — 272 с.
6. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. За-
болевания желчных путей после холецис-
тэктомии. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.
7. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М.
Нестандартные ситуации при операциях
на печени и желчных путях. — М.: Меди-
цина, 1987. —336 с.
8. Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндо-
васкулярная хирургия печени. — Л.: Ме-
дицина, 1986. — 224 с.
9. Дунаевский О.А, Дифференциальная
диагностика заболеваний печени. — 2-е изд.,
перераб. и доп. — Л.. Медицина, 1985. - 2б4с.
10. Заболевания внепеченочных жел-
чных путей (Подред. док. Мед. наук Е.М.
Благитко). — Новосибирск, 1995. — 184 с.
11. Клинико-инструментальная диаг-
ностика болезней органов гепатопанкреа-
тодуоденальной зоны / Соколов Л.К.,
Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терно-
вой С.К. — М.: Медицина, 1987. — 280 с.
12. Механическая желтуха (диагнос-
тика, хирургическое лечение) / Арипов
У.А., Мазаев П.Н., Гришкевич Э.В., Дани-
лов М.В. — Ташкент: Изд-во «Медицина»
УзССр, 1971. -225 с.
13. Милонов О.Б., Тимошин А.Д.
Комплексное исследование во время опе-
раций на желчных путях. — М.: Медици-
на, 1981. - 168 с.
14. Милонов О.Б., Грязнов С.Н.
Двойное внутреннее дренирование обще-
го желчного протока. — М.: Медицина,
1986.— 160 с.
15. Новые технологии в хирургичес-
кой гепатологии. Материалы третьей кон-
ференции хирургов-гепатологов.
Санкт-Петербург, 1995. — 480 с.
16. Очаговые поражения печени и
гилюсные опухоли печеночных протоков.
Материалы второй конференции хирур-
гов-гепатологов 21-23 апреля. — Киров,
1994.—244 с.
17. Петровский Б.В., Милогов О.Б.,
Дееничин П.Г. Хирургия эхинококкоза. —
М.: Медицина, 1985. 216 с.
18. Подымова С.Д. Болезни печени.
- М.: Медицина, 1984. — 480 с.
19. Реконструктивная хирургия при
поражениях внепеченочных желчных про-
токов / Петровский Б.В., Милонов О.Б.,
Смирнов В.А., Мовчун А.А. — М.: Меди-
нина, 1980. —3 0 4 с.
20. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин
М.И. Компьютерная томография органов
брюшной полости (Атлас). АМН СССР.
— М.: Медицина, 1991. — 448 с.
21. Хазанов А.И. Функциональная
диагностика болезней печени. — М.: Ме-
дицина, 1988. —304 с.
22. Хачатрян Р.Г., Альперович Б.И.,
Цхай В.Ф. Механическая желтуха. —
Томск: Изд-во Томского ун-та, 1994. —
305 с.
23. Хирургическая гепатология (Под
ред. акад. Б.В. Петровского). — М.: Меди-
цина, 1972. — 352 с.
24. Хирургия печени и внутрипече-
ночных желчных путей / Фэгэрэшану И.,
Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е.
Издательство Академии Социалистичес-
кой республики Румынии, 1976. — 537 с.
25. Хирургия желчных путей / Богус-
лав Нидерле и соавторы. — Авиценум —
Медицинское издательство, Прага, 1982.
- 492 с.
RzGMU.info
стр. 206
Глава б. Предоперационная подготовка к операциям на печени и желчных путях
6. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
Подготовка к операциям больных с
очаговыми поражениями печени должна
проводиться с учетом нескольких момен-
тов. Здесь прежде всего следует назвать
степень поражения печеночной паренхи-
мы и степень нарушения пассажа желчи в
кишечник, состояние важнейших функций
печени, а также предполагаемые объем и
тяжесть операшвного вмешательства. По-
мимо этого, необходимо учитывать состо-
яние сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, наличие других сопутствующих
патологий.
Сопротивляемость больных в отно-
шении операционной травмы определя-
ется выраженностью нарушений функ-
ций печени в результате патологическо-
го процесса в ней. Высокая способность
органа к компенсации объясняет труд-
ность установления наличия скрытой
печеночной недостаточности. Даже при
выключении половины печеночной тка-
ни вследствие патологического процес-
са сохранившаяся часть способна вы-
полнять функции органа. Особенно это
характерно для паразитарных пораже-
ний (эхинококкоза, альвеококкоза), при
которых, как правило, развивается ком-
пенсаторная гипертрофия незаинтересо-
ванных отделов печени. Поэтому следу-
ет обращать внимание на клинические
симптомы латентной печеночной недо-
статочности — усталость по утрам, го-
ловные боли, сонливость, горький вкус
во рту. преходящий кожный зуд. Для
выявления скрытых форм нарушения
функционального состояния печени не-
обходимо исследование в динамике ко-
личества общего белка и его фракций,
количества сахара, билирубина, мочеви-
ны, активности аминотрансфераз, про-
ведение осадочных проб, изучение пока-
зателей свертываемости крови и тром-
боэластограммы. Задолго до изменений
многих биохимических тестов началь-
ные нарушения функции печени могут
быть установлены исследованием пече-
ночного кровотока.
Все больные перед операцией полу-
чали полноценную диету с преобладанием
углеводов, белков и резким ограничением
жиров. Обязательно назначение комплек-
са витаминов С, Bl, В6, особенно витами-
на В15. Для пополнения запасов гликоге-
на печени больным вводили внутривенно
капельно 5% раствор глюкозы, которая,
по мнению многих авторов, повышает
также толерантность больных к операци-
онной травме. Большое значение уделя-
ем коррекции белкового обмена. С уче-
том значительных потерь белка в после-
операционном периоде в результате пре-
обладания катаболических процессов,
пропорциональных объему и тяжести опе-
ративного вмешательства, необходимо
восполнение запасов его до операции пу-
тем введения альбумина, протеина, плаз-
мы. Однако, принимая во внимание дли-
тельный период расщепления их, чтобы
обеспечить суточную потребность орга-
низма в азоте, целесообразнее использо-
вать белковые гидролизаты или растворы
аминокислот,особенно их сбалансирован-
ные смеси — полиамин, аминосоль, альве-
зин и др.
С целью улучшения функции гепа-
тоцитов, профилактики в послеопераци-
онном периоде печеночной недостаточ-
ности с момента поступления больных в
клинику им назначали сирепар, витоге-
пат, эссенциале. По мнению многих ав-
торов, в профилактике печеночной не-
достаточности большую роль играет
улучшение микроциркуляции печени,
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 207
для чего рекомендуется введение рео-
полиглюкина, трентала, солкосерила,
кокарбоксилазы, эуфиллина.
Чрезвычайно важное значение име-
ет коррекция процессов свертываемости
крови, чтобы избежать геморрагических
осложнений во время операции и после
нее. С этой целью в течение недели боль-
ные получали викасол, хлористый каль-
ций. Причем ряд авторов (Б.Нидерле и
соавт., 1982) считают назначение викасо-
ла необходимым даже при нормальных
показателях пробы Квика. Если введение
викасола, хлористого кальция не приво-
дит к нормализации показателей сверты-
ваемости крови, следует думать о дефици-
те других коагулирующих факторов, либо
о более глубоких повреждениях печени,
когда она не в состоянии дать ответную
реакцию. В этих случаях необходимо при-
бегать к переливанию свежей заморожен-
ной плазмы, которая к тому же содержит
ингибиторы фибринолиза, либо малых
доз свежецитратной крови. Для снижения
фибринолитической активности крови
применяли аминокапроновую кислоту,
контрикал, гордокс. При наличии ане-
мии осуществляли переливание крови,
эритроцитарной массы, других кровеза-
менителей.
Спорным является вопрос о назначе-
нии в предоперационном периоде гормо-
нов коры надпочечников. В нашей клини-
ке для подготовки к операциям на печени
они не применяются, зато в послеопераци-
онном периоде их используем довольно
широко, особенно после больших резек-
ций печени с целью профилактики и лече-
ния острой печеночной недостаточности.
К антибиотикам в предоперационном
периоде прибегаем при наличии гнойных
осложнений - нагноении кист эхинококко-
вых и кист другой этиологии, полостей рас-
пада альвеококковых узлов, гнойных сви-
щах и абсцессах печени. При последних с
целью купирования гнойной интоксикации
осуществляли пункцию и дренирование по-
лостей гнойников под контролем УЗИ, са-
нацию их антисептиками и антибиотиками
с учетом высеянной микрофлоры. Обычно
применяли антибиотики широкого спектра
действия, такие как гентамицин, кефзол,
карбенициллин.
Следует остановиться на особенно-
стях предоперационной подготовки
больных с паразитарными процессами
печени. Свойственная им повышенная
сенсибилизация организма затрудняет
инфузионную терапию, нередко наблюда-
ются аллергические реакции не только на
белковые препараты, но и другие лекар-
ственные средства. Поэтому инфузии у
них проводили под прикрытием десенси-
билизирующих препаратов, избегали при-
менения гидролизатов животного проис-
хождения. Исследования, проведенные в
клинике, выявили у больных с альвеокок-
козом и эхинококкозом печени глубокие
нарушения как гуморальных, так и кле-
точных факторов зашиты организма, по-
этому в предоперационном периоде счи-
тали необходимым применение стимуля-
торов неспецифической реактивности,
таких как метилурацил, пентоксил, широ-
ко использовали анаболические гормоны
(нерабол, ретаболил). Для стимуляции
клеточного звена защиты организма при-
бегали к назначению продигиозана, лева-
мизола, гуморальных факторов — гамма-
глобулина, свежей замороженной плазмы.
Под контролем иммунограмм применяли
иммунокорректоры — тималин, гимоген.
Большое значение уделяли лечению
нарушений сердечно-сосудистой системы,
назначали средства, улучшающие тонус и
питание сердечной мышцы. Особое вни-
мание в предоперационной подготовке
следует обращать на предупреждение ле-
гочных осложнений, возможность разви-
тия которых при операциях на печени ве-
лика в результате нарушения дыхатель-
ных экскурсий диафрагмы, гиповентиля-
ции нижних отделов легких. С этой целью
необходимо санировать бронхиальное де-
рево назначением бронхолитиков, отхар-
кивающих средств, лечебной гимнастики.
RzGMU.info
стр. 208
Глава 6. Предоперационная подготовка к операциям на печени и желчных путях
Из других сопутствующих заболева-
ний прежде всего нужно обратить внима-
ние на сахарный диабет. Эта патология
довольно часто встречается у больных с
заболеванием печени и желчных путей,
способствует развитию гнойных осложне-
ний, ослабляет регенеративные процессы.
Перед операцией нужно добиться коррек-
ции углеводного обмена, либо "рабочего"
уровня содержания сахара крови. Для это-
го необходимо минимум за неделю переве-
сти больных с таблетированных препара-
тов на простой инсулин, чтобы иметь воз-
можность корректировать колебания са-
хара во время операции и после
инъекциями его.
При подготовке больного к опера-
ции следует большое внимание уделить
также функции почек, поскольку при на-
личии хронических заболеваний их значи-
тельно увеличивается опасность развития
послеоперационной печеночно-почечной
недостаточности (Гальперин Э.И. и со-
авт., 1978).
Предоперационная подготовка боль-
ных с заболеванием желчевыводящих пу-
тей должна включать комплекс лечебных
и профилактических мероприятий, на-
правленных на нормализацию функцио-
нального состояния печени, снижение ин-
токсикации, коррекцию водно-электро-
литного обмена и кислотно-щелочного
равновесия, профилактику кровотечения
и инфекционных осложнений.
Особого внимания заслуживает под-
готовка больных с механической желту-
хой. Известно, что это осложнение сопро-
вождается значительными нарушениями
функций печени, поэтому многое, что уже
было сказано в отношении ведения предо-
перационного периода у больных с пато-
логией печени, остается в силе и для боль-
ных с патологией желчных путей.
Из-за нарушений гемокоагуляции
возрастает роль коррекции показателей
свертываемости крови. Нередко примене-
ние викасола, хлористого кальция не дает
успеха, поэтому приходится прибегать к
неоднократному введению свежей замо-
роженной плазмы. При дефипите числа
тромбоцитов рекомендуется назначение
дипинона. Нужно помнить, что у больных
с механической желтухой может иногда
наблюдаться и склонность к гиперкоагу-
ляции (Гальперин Э.И. и соавт., 1978; Су-
мина В.В. и соавт., 1991), поэтому коррек-
цию процессов свертываемости крови сле-
дует проводить под строгим контролем
показателей.
Значительно труднее восстановить у
больных с механической желтухой нару-
шения функпии гепатопитов, возникаю-
щие в результате повреждающего дей-
ствия неконьюгированного билирубина и
желчных кислот. Ряд авторов придает зна-
чение при этом внутрипортальному мето-
ду введения "печеночных" препаратов,
обеспечивающему большую конпентра-
цию лекарственных средств в печени, не-
посредственный контакт их с печеночны-
ми клетками. Чрезвычайно важным зве-
ном предоперапионной подготовки явля-
ется коррекция развивающихся при
механической желтухе гипо- и диспротеи-
немией. В этом плане более показаны сба-
лансированные смеси аминокислот.
Гормоны применяли только в случа-
ях выраженной печеночной недостаточно-
сти. Отношение к назначению их при ме-
ханическом холестазе, по литературным
данным, неоднозначно. Шалимов А.А. и
соавт. (1975), Цыбырнэ К.А., Прокупеп
Н.Г. (1976) являются сторонниками при-
менения их у больных с желтухой. Петров-
ский Б.В. и соавт. (1980) считают, что на-
значение их более оправдано после опера-
ции.
Борьба с интоксикапией занимает в
предоперационной подготовке больных с
механической желтухой одно из первых
мест .Удаление токсических веществ, обра-
зующихся в результате холестаза, осуще-
ствлялось введением гемодеза и других
препаратов, способствующих связыванию
и выведению их. Применяли управляемую
гемодилюпию с форсированным диуре-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 209
зом, которая является, по мнению Галь-
перина Э.И. и соавт.(1978), Кочнева И.С.
(1978), Дедерера Ю.М. и соавт. (1983),
наиболее доступным и физиологичным
методом детоксикации. Объем инфузии
составлял до 5 л в сутки, после введения
1,5-2,0 л растворов стимулировали диурез
маннитолом, лазиксом. Более выражен-
ный дезинтоксикационный эффект дости-
гается при одновременном введении низ-
комолекулярных декстранов шла реопо-
лиглюкина и особенно гемодеза. При дли-
тельной желтухе прибегали к
гемосорбции. При сохраняющейся желч-
ной гипертензии эффект от нее был, есте-
ственно, ниже, но отмечалось снижение
уровня билирубина, мочевины, уменьшал-
ся кожный зуд. Из других методов деток-
сикации, по литературным данным, наи-
более часто применяются лимфосорбция,
плазмаферез, УФО крови, энтеросорбция,
эндолимфатическое введение антибиоти-
ков, но все авторы указывают, что они
более эффективны после декомпрессии
желчных путей (Земсков В.С. и соавт.,
1989; Веронский Г.И. и соавт., 1989; Аб-
дуллаев Э.Г. и соавт., 1989; Жидовинов
Г.И., 1990; Авдовенко А.Л. и соавт., 1991;
Вахидов А.В., 1991). '
С необходимостью дооперационной
декомпрессии желчных путей соглашают-
ся большинство авторов, так как она по-
зволяет снизить число послеоперацион-
ных осложнений и послеоперационную
летальность в 2-3 раза (Савельев В.С. и
соавт., 1981; Шихман СМ., 1982; Гальпе-
рин Э.И. и соавт., 1987; Доценко А.Г. и
соавт., 1990; Хачатрян Р.Г., 1990; Шапова-
льянц С.Г. и соавт., 1991). Методы деком-
прессии разные: при высоком блоке жел-
чных путей производят чрескожную чрес-
печеночную холангиостомию, при низком
блоке — лапароскопическую холецистос-
томию, эндоскопическую папиллосфинк-
теротомию .Чрескожная чреспеченочная
холангиостомия сопряжена с риском ос-
ложнений в виде желчного перитонита,
кровотечения, гемобилии. Она неосуще-
ствима у крайне тяжелых больных, при
асците, при снижении протромбинового
индекса ниже 50%. Скептически относит-
ся к этому методу Журавлев ВА. с соавт.
(1991), который считает, что эффектив-
ность ее ниже по сравнению с риском
опасных для жизни осложнений. Более
широкое распространение получили лапа-
роскопическая холецистостомия и особен-
но эндоскопическая папиллосфинктерото-
мия. Развитие эндоскопической техники
свело почти до минимума развитие ослож-
нений при ней, связанных чаще всего с
нарушением техники выполнения (крово-
течение, повреждение панкреатического
протока, перфорация двенадцатиперстной
кишки). Число успешных папиллосфинк-
теротомий в настоящее время составляет
95-97%' (Крендаль А.П., 1995). Метод ши-
роко применяется при механической жел-
тухе на почве вколоченных камней терми-
нального отдела холедоха, стеноза БДС,
холедохолитиаза и выполняется в некото-
рых клиниках в срочном порядке в бли-
жайшие сутки после поступления больно-
го (Панцырев Ю.М. и соавт., 1980; Хачат-
рян Р.Г., 1990). Противопоказаниями к эн-
доскопической папиллосфинктеротомии
являются протяженный тубулярный сте-
ноз БДС и терминального отдела холедо-
ха протяженностью более 1,5 см, камни
холедоха диаметром более 2,0 см, острый
и хронический панкреатит.
Не менее важная задача предопера-
ционного периода при механическом хо-
лестазе — борьба с холангитом, который
является постоянным спутником желчной
гипертензии, особенно длительной. Желч-
ная гипертензия резко ухудшает экскре-
цию антибиотиков в желчь, поэтому дос-
тичь терапевтического уровня препаратов
в ней практически невозможно. Наиболее
показаны при холангите антибиотики тет-
рациклиновой группы, которые проника-
ют в желчные пути даже при наличии жел-
чной гипертензии (Петровский Б.В и со-
авт., 1980). Рекомендуют использовать
также гентамицин, который плохо прони-
RzGMU.info
cinp. 210
Глава 6. Предоперационная подготовка к операциям на печени и желчных путях
кает в желчь, но в силу высокой бактери-
цидности создает в окружающих тканях
высокую концентрацию. Широко исполь-
зуем в лечении холангитов водораствори-
мые сульфаниламиды (норсульфазол,
сульфален-меглюмин, бисептол). Необхо-
димо учитывать, что, по данным Каримо-
ва Ш.И. и Ахмедова Р.М. (1991), у 44,7%
больных с гнойным холангитом была вы-
делена анаэробная флора, поэтому обяза-
тельно применение таких антибиотиков,
как гентамицин, кефзол, цефамезин, а так-
же нитрофурановых производных (фура-
золидон, метроджил). Дооперационная
декомпрессия желчных путей является па-
тогенетически обоснованным методом ле-
чения не только механического холестаза,
но и холангитов. Наличие наружных дре-
нажей значительно облегчает задачу борь-
бы с инфекцией желчных путей, дает воз-
можность применить постоянную перфу-
зию их антибиотиками с учетом чувстви-
тельности микрофлоры желчи и
антисептиками, лазерное облучение (Ва-
хидов А.В. и соавт., 1991). Дооперацион-
ная декомпрессия желчных путей позволя-
ет полностью санировать желчные пути у
90-92%' больных.
Общеизвестно, что фактор времени
при операциях по поводу механических жел-
тух играет решающую роль. По мнению
многих авторов, больных с механическим
холестазом следует расценивать как урген-
тных. Однако, поданным ЕрмоловаА.С. и
соавт. (1989), послеоперационная леталь-
ность при вмешательствах на высоте желту-
хи в 4 раза выше, чем если удается купиро-
вать ее. Большинство хирургов считает, что
д лительность предоперационной подготов-
ки при механической желтухе не должна
превышать 7-10 суток, при быстро нараста-
ющей желтухе, гнойном холангите, клинике
печеночной недостаточности сроки подго-
товки необходимо сократить до 2-3 суток.
При регрессирующей желтухе, либо предо-
перационной декомпрессии желчных путей
больных целесообразно оперировать после
полной ликвидации желтухи и коррекции
нарушенных функций печени и других сис-
тем (Чернявский АА. и соавт., 1989 и др.).
Следует остановиться на особенно-
стях предоперационной подготовки у
больных с механическими желтухами па-
разитарного происхождения. Исследова-
ния клиники показали, что им свойствен-
ны резко выраженные нарушения факто-
ров защиты организма, превосходящие
таковые при желтухах на почве других
заболеваний желчных путей (желчнока-
менная болезнь, рубцовые стриктуры).
Считали необходимым назначение лева-
мизола в дозе 150 мг 1 раз в день в тече-
ние 3-х дней, тималина по 10 мг в течение
5-7 дней, гипериммунной плазмы, гамма-
глобулина по 5,0 мл внутримышечно, про-
дигиозана по 1,0 мл через 3-5 дней (3-4
инъекции). Эта терапия позволила в 2
раза снизить число гнойных осложнений.
Важное значение приобретала борь-
ба с кожным зудом, который нередко ли-
шал больных сна и покоя. Назначение ан-
тигистаминных препаратов, различных
"болтушек", имеющих применение в дер-
матологической практике, значительно
облегчало состояние больных.
Сложности предоперационной подго-
товки больных с желтухами паразитарной
этиологии заключаются в том, что у них
затруднена дооперационная декомпрессия
желчных путей. При альвеококкозе в силу
запущенности процесса даже во время опе-
рации было сложно отыскать долевые про-
токи, а дренирование поверхностных не
обеспечивает в должной степени декомп-
рессию, на что указывает и Журавлев ВА
(1991). При эхинококкозе различные чрес-
кожные пункции вообще являются противо-
показанными. При желтухе описторхозно-
го генеза чаще наблюдается блок на уров-
не терминального отдела холедоха и БДС.
Но из-за характерных для описторхоза
продолженных стриктур БДС, наличия хро-
нических индуративных панкреатитов эн-
доскопическая папиллосфинктеротомия
чревата развитием опасных для жизни ос-
ложнений, даже попытки канюлировать
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 21 1
сосочек часто кончаются неудачей. Лапа-
роскопическая холецистостома из-за час-
тых стриктур пузырного протока также не
может обеспечить адекватный дренаж жел-
чного дерева. Ввиду изложенных соображе-
ний длительность предоперационной под-
готовки приходилось сокращать, но до
разумных пределов, совмещая ее по вре-
мени с обследованием больных. Опти-
мальными сроками при стабильной и вы-
сокой гипербилирубинемии были 5-7 су-
ток, при прогрессирующей желтухе дли-
тельность подготовки сокращали до 3-4
суток.
Сложную задачу представляла
предоперационная подготовка боль-
ных с наружными желчными свищами.
Длительная потеря желчи приводит в
результате нарушения процессов пище-
варения к грубым нарушениям электро-
литного, минерального, белкового об-
менов, процессов свертываемости кро-
ви, потере массы тела. В итоге развива-
ется ахолическая болезнь. Основные
задачи подготовки таких больных —
коррекция нарушений обменов, борьба
с инфекцией, обеспечение поступления
желчи в желудочно-кишечный тракт. Са-
нацию желчных путей осуществляли вве-
дением в свищ антибиотиков, антисепти-
ков в сочетании со спазмолитиками, жел-
чегонными средствами. Назначали
внутрь собственную желчь, предвари-
тельно отфильтрованную, или медицин-
скую с медом, пивом, защищая слизис-
тую желудка альмагелем. В последние
годы вводим ее в двенадцатиперстную
кишку через тонкий катетер, поставлен-
ный через нос при гастродуоденоскопии.
В случаях, когда требуется экстрен-
ная операция, предоперационная подго-
товка ограничивается несколькими часа-
ми. Она должна быть направлена на сни-
жение интоксикации путем введения ра-
створов Рингер-Локка, гемодеза,
глюкозы, коррекцию электролитного об-
мена. нарушений сердечно-сосудистой и
дыхательной систем.
RzGMU.info
i. 212
Глава 7. Оперативные доступы.
7. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ.
7.1. ДОСТУПЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ
НА ПЕЧЕНИ.
Развитие хирургии печени тесно свя-
зано с разработкой оперативных доступов
к этому труднодоступному органу брюш-
ной полости. Печень — объемный орган,
занимающий правое и левое поддиафраг-
мальные пространства от передней до зад-
ней брюшной стенки. Большая часть ее за-
щищена малоподвижным реберным карка-
сом. Диафрагмальная поверхность печени,
ее кавальные и глиссоновы ворота трудно-
доступны для хирургических вмеша-
тельств. Имеет значение и большая вари-
абельность расположения печени, завися-
щая от анатомических и конституциональ-
ных особенностей организма, а также от
изменений, наступающих в связи с развити-
ем патологического процесса. Все эти фак-
торы меняют гопографо-анатомические
ориентиры положения печени, что необхо-
димо учитывать при выборе доступа.
К любому оперативному доступу
предъявляются два основных требования:
минимальная травматичность и макси-
мальная доступность к объекту вмеша-
тельства. Н.Н. Бурденко (1935) добавлял
еще один критерий — физиологическую
дозволенность. Это существенный фактор
доступа, но он в большей степени зависит
от анестезиологического и технического
обеспечения операции и квалификации
хирурга.
Основные требования, предъявляе-
мые к доступу для операции на печени,
были сформулированы Ь.И.Альперовичем
(1983):
1. Малая травматичность с повреж-
дением наименьшего числа межреберных
нервов, пересечение которых приводит к
атрофии мышц брюшной стенки.
2. Достаточный обзор всей печени,
правой и левой её половин, области ворот
и диафрагмальной поверхности.
3. Свободный доступ к глиссоновым
и кавальным воротам печени.
4. Удобство для дренирования брюш-
ной полости.
Не подлежит сомнению, что опера-
тивный доступ часто является решающим
фактором в успехе выполнения операции.
Особенно важен рациональный доступ
при проведении обширных операций на
печени, когда по ходу операпии возника-
ет необходимость ликвидации интраопе-
рационных осложнений, особенно крово-
течений из труднодоступных зон.
Поэтому нет другого органа в брюш-
ной полости, для операций на котором было
бы предложено такое большое количество
доступов. Предложения и совершенствова-
ния их продолжаются до настоящего време-
ни. Каждый автор, предлагая свой доступ и
защищая его преимущества, исходил из
того, что он выгодно отличается от ранее
предложенных меньшей травматичностью и
большей доступностью для хирургических
действий. Но, учитывая то, что цели опера-
тивного вмешательства, локализация очага
хирургического воздействия и объем опера-
ции могут быть различными, не следует
удивляться тому разнообразию предложен-
ных доступов для вмешательств на различ-
ных отделах печени. К настоящему времени
их предложено более 70. Большую часть из
них мы приводим в виде таблицы.
KPA ТКОЕ ОПИСАНИЕ ДОСТУПОВ
ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ,
ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
И ЖЕЛЧНЫХ ПРО ТОКАХ,
ПРИВЕДЕННЫХ В ТАБЛИЦАХ№№9, 10
ДОСТУПЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ
НА ПЕЧЕНИ.
1. Доступ АЛЬПЕРОВИЧА Б.И. -
Доступ начинают со срединной лапарото-
мии. После уточнения объема операции
делается разрез от пупка к 8-му межребе-
RzGMU.info
Хирургия печени и жениных путей
стр. 213
рыо. При необходимости вмешательства
на диафрагмальном или заднем отделах
печени разрез увеличивается по 8-му меж-
реберью и может быть переведен в торако-
абдоминальный. Лоскут брюшной стенки
отводится вверх, после чего открывается
обзор всей печени, свободный доступ к
глиссоновым воротам и зоне нижней по-
лой вены.
2. Доступ АНАГНОСТИДИСА
Доступ к диафрагмальной поверхности
печени. Разрез начинают на 3-4 см выше
пупка и ведут вправо косо вверх по на-
правлению к 8-му ребру. В грудной его
части разрез ведут по 7-му межреберью до
средней подмышечной линии.
3. Доступ БОЯРСКОГО — Доступ к
диафрагмальной поверхности печени.
Верхний срединный разрез передней
брюшной стенки дополняется косым раз-
резом параллельно правой реберной дуге.
4. Доступ БРЕГАДЗЕ И.Л. —Доступ
предложен для подхода к левой и правой
долям печени. Разрез начинают парал-
лельно левой реберной дуге, пересекают
среднюю линию живота на 2 см ниже ме-
чевидного отростка и продолжают разрез
на правую реберную дугу, пересекают ее и
вскрывают правую плевральную полость
с пересечением диафрагмы. Применение
разреза целесообразно в случаях локали-
зации опухоли на выпуклой поверхности
печени.
5. Доступ БРУНШВИГА — Доступ
к правой половине печени. К верхней
срединной лапаротомии с обходом пуп-
ка слева добавляется поперечный разрез
передней брюшной стенки на середине
расстояния между мечевидным отрост-
ком и пупком.
6. Доступ БРУНШВИГА-П - Дос-
туп к правой половине печени. Разрез на-
чинают справа по 7-му или 8-му межребе-
рью от переднеаксиллярной линии с пере-
сечением реберной дуги и ведут его косо
поперечно к нижнему углу левой ребер-
ной дуги, пересекая обе прямые мышцы
живота. К этому разрезу добавляют раз-
рез по краю реберной дуги ниже косопо-
перечного разреза.
7. Доступ ВАРРЕНА — Доступ пред-
ложен для операций на левой половине пе-
чени. Срединный разрез передней брюш-
ной стенки дополняют косым разрезом
грудины.
8. Доступ ВАСКО — Доступ к обеим
долям печени. Высокий аркадный разрез от
нижнего угла правой реберной дуги по ее
краю к мечевидному отростку и далее по
краю левой реберной дуги к ее нижнему
углу. Кожно-мышечный лоскут передней
брюшной стенки отворачивают книзу.
9. Доступ ВЕСТА — Доступ к обеим
долям печени. Высокий аркадный разрез
типа Васко дополняется продольной сре-
динной стернотомией.
10. Доступ ВОЛ КОВА-РАЙФЕР-
ШАЙДА — Верхнесрединная лапарото-
мия не доходя до пупка 4-5 см. После ре-
визии печени и органов брюшной полости
при необходимости разрез дополняют от
нижнего конца разреза косо вверх вправо
к 7-му межреберью и по нему до угла ло-
патки. Пересекают реберную дугу и диаф-
рагму. Разрез предложен для правой и ле-
вой долей печени.
11. Доступ ВАНГЕСТИНА - Дос-
туп к левой половине печени. Верхний сре-
динный лапаротомный разрез дополняют
срединной стернотомией.
12. Доступ ГАЛЬПЕРИНА Э.И.-ДЕ-
ДЕР ЕРА Ю.М - отступая 1/3 расстояния
от мечевидного отростка, между мече-
видным отростком и пупком делают сре-
динный разрез передней брюшной стен-
ки, обходя пупок справа, продолжают его
несколько ниже пупка. От верхнего кон-
ца лапаротомного разреза разрез про-
должают по 6-му межреберью. Разрез ре-
комендован для правосторонней гемиге-
патэктомии или 3/4 резекции.
13. Доступ ДЕЖАРДЕНА -- Разрез
начинают от средней трети правой ребер-
ной дуги косо влево к средней линии живо-
та, а затем по ней, и, не доходя до пупка
2-3 см, поворачивают влево и вниз, закан-
RzGMU.info
стр. l.\A
Г.-шва 7. Оперативные доступы.
Табл. 9
ДОСТУПЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ
2. Доступ АНАЕНОСТИДИСА.
3. Доступ БОЯРСКОЕО.
1. Доступ АЛЫ1ЕРОВИЧАБ.И.
4. Доступ БРЕЕАДЗЕ И.Л.
6. Доступ БРУНШВИЕА-Н.
7. Доступ БАРРЕНА.
8. Доступ ВАСКО.
9. Доступ ВЕСТА.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 215
10. Доступ ВОЛКОВА-
РАЙФЕРШАЙДА.
11. Доступ ВАНГЕСТИНА
12. Доступ ГАЛЬПЕРИНАЭ.И,
ДЕДЕРЕРАЮ.М.
13. Доступ ДЕЖАРДЕНА.
15. Доступ КУИНО.
14. Доступ КОНСТАНТИНИНИ.
16. Доступ КАУША.
19. Доступ ЛАННЕЛЕНГА
20. Доступ ЛАНГМАИРА-
ПРИКЕЛА.
Доступ КЕРТЭ, МЕИО.
21. Доступ Мак-ДЕРМОТА-
ПЕТРОВСКОГО-
ПОЧЕЧУЕВА
RzGMU.info
стр.
216
Глава 7. Оперативные доступы.
22. Доступ МАИНГОТА.
23. Доступ МАРВЕДЕЛЯ.
24. Доступ МИШЕЛЯ.
26. Доступ ПРИКЕЛЯ.
25. Доступ ПАРИИСКОГО-
ЛИНДЕНБАУМА.
27. Доступ РИО-БРАНКО.
28. Доступ РЕПИНА.
30. Доступ РАВЕНА.
29. Доступ РАЙФЕРШАЙДА.
RzGMU.info
217
стр '
Хирургия печени и желчных путей
31. Доступ СОЗОН -
ЯРОШЕВИЧА.
32. Доступ ТОН-ТХАТ-ТУНГА.
33. Доступ ТРИНКЛЕРА.
34. Доступ ТОПЧИБАШЕВА.
36. Доступ ФОЛЬКМАНА-
ИЗРАЭЛЯ.
38. Доступ ЦЕИЛЕРА.
39. Доступ ЧЕРНИ.
37. Доступ ФИНКЕЛЬШТЕЙНА.
RzGMU.info
I. 218
Глава 7. Оперативные доступы.
чивая разрез на 3-4-см ниже пупка. Этот
зигзагообразный доступ предложен для
операций на правой доле печени, желч-
ном пузыре и протоках.
14. Доступ КОНСТАНТИНИНИ -
Доступ предложен для операций на пра-
вой половине печени. Косым разрезом в
правом подреберье вскрывают брюшную
полость. Указательным и средним пальца-
ми левой руки диафрагму прижимают к
межреберью. Пересекают реберную дугу,
диафрагму подшивают к межреберным
мышцам, после чего рассекают.
15. Доступ КУИНО —Торакофрено-
лапаротомия. Разрез начинают справа от
угла лопатки и проводят по 8-му межребе-
рью до пупка, рассекают реберную дугу,
диафрагму и вскрывают грудную и брюш-
ную полости.
16. Доступ КАУША — Разрезом от
верхушки 10 ребра до пупка справа или
слева, в зависимости от того, на какой
доле печени предполагается оперировать,
вскрывают брюшную полость.
17. Доступ КИРШНЕРА — Торако-
абдоминальный доступ для обширных
операций на правой половине печени.
Разрез начинают от пупка и продолжа-
ют косо вправо до 12 межреберья и да-
лее на грудную стенку. Пересекают ре-
берную дугу и диафрагму. Вскрывают
плевральную полость.
18. Доступ КЁРТЭ, МЕЙО — Разрез
ведут по латеральному краю правой пря-
мой мышцы, начиная от уровня пупка
вверх и, не доходя 5-6 см до реберной
дуги, поворачивают косо влево к 7-8-му
межреберью. При необходимости продол-
жают на грудную клетку. Разрез использу-
ется при операциях на передних отделах
обеих долей печени, желчных протоках и
поджелудочной железе.
19. Доступ ЛАНН ЕЛ ЁН ГА — Дос-
туп используется для подхода к диафраг-
мальной поверхности печени. Разрез про-
водят по краю правой реберной дуги от
парастернальной линии до костной части
10 ребра. Пересекают и резепируют хряши
8, 9, и 10 ребер. Образовавшийся лоскут
поднимают кверху и вскрывают брюшину.
20. Доступ ЛАНГМАЙРА-ПРИКЕ-
ЛА — Доступ используется для подхода к
левой половине печени. Разрез проводят
параллельно левой реберной дуге на 3-4
см ниже ее. Разрез может быть продлен на
реберную дугу с пересечением ее и диаф-
рагмы.
21. Доступ Мак-ДЕРМОТА-ПЕТ-
РОВСКОГО-ПОЧЕЧУЕВА — Доступ ис-
пользуется для операций на печени и жел-
чных протоках. Разрез начинают от края
правой реберной дуги на уровне 8-го меж-
реберья и ведут косо к средней линии до
уровня середины расстояния между мече-
видным отростком и пупком с пересечени-
ем прямой мышцы живота в промежутке
между 1-й и 2-й сухожильными перемыч-
ками, затем разрез продолжают вниз по
белой линии живота и обходя пупок слева
на 6-7 см ниже пупка.
22. Доступ МАЙН ГОТА — Попереч-
ный разрез на середине расстояния от ме-
чевидного отростка до пупка, от правой
до левой реберной дуги. Этот разрез до-
полняют разрезом от мечевидного отрос-
тка до поперечного разреза. Доступ ис-
пользуется для операций на правой и ле-
вой половинах печени.
23. Доступ МАРВЕДЕЛЯ — к диаф-
рагмальной поверхности печени. Средин-
ный разрез выше и ниже пупка дополняют
поперечным разрезом вправо до самой
низкой точки реберной дуги. Реберную
дугу пересекают и лоскут отводят вверх и
вправо.
24. Доступ МИШЕЛЯ — к диафраг-
мальной поверхности печени и органам под-
диафрагмального пространства. Выкраива-
ют торакоабдоминальный лоскут основани-
ем на грудной клетке. Два параллельных
разреза от 5-го ребра справа ведут книзу до
края реберной дуги. Нижние концы этих
разрезов соединяют разрезом по краю ре-
берной дуги. Через эти разрезы пересекают
ребра, диафрагму и брюшину, не вскрывая
плевру. Лоскут отводят кверху.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 219
25. Доступ ПАРИИСКОГО-ЛИН-
Д ЕН БАУМА — Задний внеплевральный
доступ к печени. Разрез до 15 см по ходу II
ребра с поднадкостнечной его резекцией.
При переднем доступе резецируют 7 или 8
ребро, при боковом — 10 ребро. Затем
тупо отслаивают переходную складку
плевры у грудной стенки и диафрагмаль-
ную плевру от мышц диафрагмы, откры-
вая, доступ к печени.
26. Доступ ПРИКЕЛЯ — Левосто-
ронний трансректальный доступ. Разрез
от реберной дуги вверху и на 4-5 см ниже
пупка. Используется для операций на ле-
вой доле печени.
27. Доступ РИО-БРАНКО — Дос-
туп к правой доле печени и подпеченоч-
ному пространству. Угловой разрез про-
водят по средней линии от мечевидного
отростка, не доходя 3-4 см до пупка по-
ворачивают вправо и вверх к концу 10
ребра с пересечением правой прямой
мышцы живота. При расширении объе-
ма операции на правой доле печени раз-
рез может быть продлен на грудную
стенку с пересечением реберной дуги и
диафрагмы.
28. Доступ РЕПИНА — Торакоабдо-
минальный доступ для операций на пра-
вой половине печени. Начинают разрез
справа по ходу 8-го межреберья от задней
подмышечной линии с продолжением на
переднюю брюшную стенку до средней
линии живота. Рассекают межреберные
мышцы, мышцы брюшной стенки и хрящ
реберной дуги. Широко открывают плев-
ральную полость, диафрагму рассекают
по ходу мышечных волокон до сухожиль-
ного центра, далее к отверстию нижней
полой вены. Брюшину вскрывают на всем
протяжении раны.
29. Доступ РАЙФЕРШАЙДА — То-
ракоабдоминальный доступ к правой по-
ловине печени. Верхняя срединная лапаро-
томия, дополненная разрезом от середины
лапаротомного разреза к правой реберной
дуге и далее по 7-му или 8-му межреберью
с пересечением реберной дуги.
30. Доступ РАВЕНА — Доступ к пе-
редним отделам правой и левой половины
печени и подпеченочному пространству.
Поперечный разрез от правого до левого
нижних углов реберной дуги, дополнен-
ный лапаротомным разрезом до попереч-
ного разреза.
31. Доступ СОЗОН-ЯРОШЕВИЧА
— Доступ к диафрагмальной поверхности
печени. Срединный разрез от мечевидно-
го отростка до пупка. Далее от нижнего
конца этого разреза разрез ведут к верши-
не 9-го или 10-го ребра и продолжают на
грудную стенку с резекцией соответствую-
щего ребра и внеплевральным разрезом
диафрагмы.
32. Доступ ТОН-ТХАТ-ТУНГА -
Доступ для резекций печени. Косой разрез
вдоль реберного края с дополнительным
разрезом по 8-му межреберью (справа для
правой доли, слева для левой доли). Плев-
ральную полость вскрывают соответ-
ственно разрезу.
33. Доступ ТРИН КЛЕРА — Доступ
для операций на правой половине пече-
ни. Брюшная полость вскрывается косо-
поперечным разрезом от правого ниж-
него реберного угла до середины левой
половины реберной дуги с пересечением
обеих прямых мышц живота. Далее разрез
дополняют от середины этого разреза на
8-е межреберье с пересечением реберной
дуги справа.
34. Доступ ТОПЧИБАШЕВА — к
диафрагмальной поверхности печени. Раз-
рез начинают с трансректальной лапаро-
томии справа и продолжают его на ребер-
ную дугу, обнажают 2-3 ребра и их резе-
цируют поднадкостнично на протяжении
4-5 см. Левой рукой диафрагму прижима-
ют к передней части грудной клетки, мяг-
кие ткани рассекают и тотчас по краям
разреза подшивают диафрагму к тканям
грудной клетки.
35. Доступ УГЛОВА — для операций
на правой половине печени. Косопопереч-
ный разрез передней брюшной стенки. ЕЕа-
чинают разрез выше пупка и продолжают
RzGMU.info
стр. 220
Глава 7. Оперативные доступы.
вправо к 9-му межреберью с пересечени-
ем реберной дуги. Грудную клетку вскры-
вают и рассекают диафрагму. Доступ удо-
бен и для наложения портокавальных
анастомозов при циррозах печени.
36. Доступ ФОЛЬКМАНА-ИЗРАЭ-
ЛЯ — к верхнезаднему отделу диафраг-
мальной поверхности печени. Разрез дли-
ной 10-12 см проводят сзади в 8-м или 9-
м межреберье с поднадкостничной резек-
цией ребер. Прилежащие листки
реберной и диафрагмальной плевры сши-
вают цепочным швом. Разрез чаще при-
меняется для вскрытия абсцессов печени
и поддиафрагмальных гнойников.
37. Доступ ФИНКЕЛЬШТЕЙНА
к задней поверхности печени. Косой пояс-
ничный разрез по нижнему краю 12-го
ребра.
38. Доступ ЦЕЙЛЕРА -- Доступ в
поддиафрагмальное пространство при ра-
нениях печени справа и слева при ранени-
ях селезенки. Разрез грудной стенки про-
водят по 8-му или 9-му межреберью, да-
лее пересекают реберную дугу и продол-
жают на брюшную стенку по ходу
межреберных нервов до наружного края
правой прямой мышцы живота.
39. Доступ ЧЕРНИ — к правой поло-
вине печени и подпеченочному простран-
ству. Разрез ведут от мечевидного отрос-
тка до пупка по средней линии живота и
от пупка под прямым углом вправо до пе-
редней подмышечной линии. Г.И.Веронс-
ким разрез дополняется стернотомией и
пересечением ребер.
ДОСТУПЫ К ЖЕЛЧНОМУ
ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ
ПРОТОКАМ.
1. Доступ АИРА — Разрез начина-
ют от нижнего угла реберной дуги спра-
ва и ведут косо вверх до середины левой
части реберной дуги с рассечением обе-
их прямых мышп брюшной стенки. До-
ступ применяется для операций в обла-
сти ворот печени, на желчном пузыре и
протоках.
2. Доступ АСКЕРХАНОВА - Сер-
повидный разрез начинают от средней
линии живота на 2 см ниже мечевидного
отростка грудины, ведут параллельно пра-
вой реберной дуге и на уровне подмышеч-
ной линии тупо сворачивают книзу до
уровня пупка.
3. Доступ АВРОРОВА -- Попереч-
ный разрез правой половины брюшной
стенки проводят на 2 пальца выше пупка
и продолжают влево на 2-3 см.
4. Доступ БРАЙЦЕВА В.Р. — Сре-
динный разрез от мечевидного отростка к
пупку, а от него косо вниз к передневерх-
ней ости правой подвздошной кости. Рас-
секают переднюю стенку влагалища пра-
вой прямой мышцы живота и мышцу от-
водят кнаружи.
5. Доступ БИ В ЕНА — Волнообраз-
ный разрез начинают от средней линии
живота на 2-3 см ниже мечевидного отро-
стка, ведут вправо с пересечением правой
прямой мышцы живота и продолжают па-
раллельно правой реберной дуге, отступив
от нее на 3-4 см, далее поворачивают кни-
зу параректально до уровня пупка, затем
вправо с расслаиванием и пересечением
наружной и внутренней косых мышп жи-
вота.
6. Доступ ВИППЛЕ — Отступя 4-5
см от мечевидного отростка, делают сре-
динный разрез до пупка. После ревизии
подпеченочного пространства разрез до-
полняют от верхнего конца сделанного
разреза вправо до реберной дуги и затем
вниз по краю реберной дуги.
7. Доступ ГОФФМАНА — Попереч-
ный разрез передней брюшной стенки на 4
см ниже пупка от правой реберной дуги до
левой. Этот разрез может быть превращен
в торакоабдоминальный или абдомино-
диафрагмальный. С этой целью его про-
должают вдоль 9-го ребра справа при со-
здании портокавального анастомоза или
вдоль 9-го ребра слева для спленореналь-
ного анастомоза.
8. Доступ ГАГЕН-ТОРНА — Для
операций на желчных протоках. Транс-
RzGMU.info
221
стр,'*-*- 1
Хирургия печени и желчных путей
Табл. 10
ДОСТУПЫ КЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ
1. Доступ АИРА.
4. Доступ БРАЙП.ЕВА В.Р.
6. Доступ ВИППЛЕ.
7. Доступ ГОФФМАНА.
8. Доступ ГАГЕН-ТОРНА.
9. Доступ ХОЛЬМАНА-
ГЕРБОДЕ.
RzGMU.info
стр. 222
Глава 7. Оперативные доступы.
10. Доступ ГАНСА.
И. Доступ ГАССЕТА.
12. Доступ КОХЕРА.
13. Доступ КЕРА.
14. Доступ КУРВУАЗЬЕ.
15. Доступ КАЛИНОВСКОЙ.
16. Доступ ЛЁБКЕРА.
17. Доступ ЛАНГЕНБУХА.
18. Доступ ЛЕНАНДЕРА.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 223
19. Доступ Л ЕЖА РА.
21. Доступ ПРИБРАМА.
20. Доступ МЕИО-
РОБСОНА-КЁРТЕ.
22. Доступ РИДЕЛЯ.
23. Доступ РУБЕИНА.
24Доступ РУБАЙТА
26. Доступ САТИНСКОГО.
27. Доступ ФЕДОРОВА
25. Доступ СПАСОКУКОЦКОГО.
RzGMU.info
стр. 224
Глава 7. Оперативные доступы.
ректальный разрез передней брюшной
стенки справа, начиная от края реберной
дуги и заканчивая на 3-4 см ниже уровня
пупка.
9. Доступ ХОЛ ЬМАНА-ГЕРБ ОДЕ -
Разрез вдоль правой реберной дуги до ее
нижнего угла с пересечением здесь реберной
дуги. Разрез чаще используется для наложе-
ния портокавальных анастомозов.
10. Доступ ГАНСА — Разрез от края
правой реберной дуги на уровне 7-8-го
межреберья к средней линии живота на 4-
5 см ниже пупка, а затем вниз по белой ли-
нии живота до пупка. Доступ может быть
использован для операций на передних от-
делах правой доли печени, но чаще приме-
няется при операциях на желчном пузыре
и желчных протоках.
11. Доступ ГАССЕТА — Разрез от
края правой реберной дуги на уровне 8-го
межреберья косо влево и вниз до лате-
рального края левой прямой мышцы жи-
вота.
12. Доступ КОХЕРА — Разрез начи-
нают от мечевидного отростка на 2 попе-
речных пальца ниже и параллельно ребер-
ной дуге, затем направляют косо вниз до
возвышения широких брюшных мышц.
13. Доступ КЕРА — Зигзагообраз-
ный разрез передней брюшной стенки. На-
чинают его от мечевидного отростка ве-
дут по средней линии до середины рассто-
яния от мечевидного отростка до пупка,
далее продолжая вправо, пересекают пря-
мую мышцу, после чего его под прямым
углом проводят книзу по наружному краю
правой прямой мышцы живота до уровня
пупка.
14. Доступ КУРВУАЗЬЕ — Дугооб-
разный разрез от средней линии живота
параллельно правой реберной дуге на три
поперечных пальца ниже реберной дуги.
Разрез подобен разрезу Кохера, но не-
сколько ниже его.
15. Доступ КАЛИНОВСКОЙ - Раз-
рез по средней линии живота от мечевид-
ного отростка до середины расстояния
между мечевидным отростком и пупком с
добавлением разреза вправо от нижнего
конца лапаротомного разреза до вершины
8-го ребра. Близок разрезу Рио-Бранко,
но несколько выше его.
16. Доступ ЛЁБ КЕРА — Широкоиз-
вестный абдоминальным хирургам верх-
ний срединный разрез от мечевидного от-
ростка до пупка. В настоящее время в свя-
зи с применением совершенного общего
обезболивания при операциях на желчном
пузыре и протоках стал применяться мно-
го чаще, чем широко применявшийся ра-
нее разрез Кохера или Федорова.
17. Доступ ЛАНГЕНБУХА - Т-об-
разный разрез правой половины брюшной
стенки. Вертикальная часть разреза 10-12
см проводится по наружному краю правой
прямой мышцы живота, несколько не до-
ходя до уровня пупка. К этому разрезу до-
бавляют разрез вдоль правого подреберья
длиной 10-12 см.
18. Доступ ЛЕ НАНДЕ РА -- Разрез
проводят по наружному краю правой пря-
мой мышцы живота от края реберной дуги
до уровня пупка.
19. Доступ Л ЕЖ АРА — Лоскутный
разрез. Проводят его по средней линии
живота, отступя 3-4 см от мечевидного от-
ростка и не доходя 2-3 см до пупка. От
верхнего конца этого разреза дополняют
разрезом по краю правой реберной дуги.
Образовавшийся лоскут отворачивают
книзу.
20. Доступ МЕЙО-РОБСОНА-КЁР-
ТЕ — Разрез проводят от мечевидного от-
ростка вправо по краю реберной дуги до
латерального края прямой мышцы живо-
та, а затем его продолжают по наружному
краю прямой мышцы до уровня пупка.
21. Доступ ПРИ Б РАМА — Разрез
начинают под мечевидным отростком, пе-
ресекают правую прямую мышцу живота,
далее по краю правой реберной дуги, об-
ходя ее нижний угол. Доступ близок к раз-
резу Кохера.
22. Доступ РИДЕЛЯ Парамеди-
альный разрез брюшной стенки. Начина-
ется разрез от мечевидного отростка, по
RzGMU.info
средней линии живота на протяжении 3-
4 см, далее сворачивают несколько впра-
во и проводят парамедиально от средней
линии, рассекая переднюю, а затем заднюю
стенки влагалища прямой мышцы живота.
Прямая мышца не пересекается, а отводит-
ся вместе с остальными тканями разреза.
23. Доступ РУБ ЕЙ НА -- Разрез на-
чинают по белой линии живота на 3 см
ниже мечевидного отростка и ведут дуго-
образно вправо к низу через прямую мыш-
цу на протяжении 7-8 см, а затем кзади и
к углу реберной дуги. Образуется лоскут
выпуклостью книзу, который отводят
кверху.
24. Доступ РУБАЙТА — Разрез на-
чинают от мечевидного отростка, 3-4 см
идут по средней линии живота, далее по-
степенно отклоняются вправо к наружному
краю прямой мышцы живота и заканчива-
ют у края этой мышцы на уровне пупка.
25. Доступ СПАСОКУКОЦКОГО -
Правосторонний параректальный разрез,
вверху переходящий на грудную клетку.
26. Доступ САТИНСКОГО - Для
наложения сосудистых анастомозов при
портальной гипертензии. Торакоабдоми-
нальный доступ. Справа для портокаваль-
ного и слева для спленоренального анас-
томозов. Разрез начинают от задней под-
мышечной линии, по ходу 9-го межребе-
рья идут вперед на брюшную стенку с
пересечением реберной дуги и заканчива-
ют его у наружного края прямой мышцы
живота несколько выше пупка. При нало-
жении портокавального анастомоза доступ
облегчается после мобилизации печени.
27. Доступ ФЕДОРОВА — Разрез на-
чинают от мечевидного отростка вниз по
белой линии живота длиной 3-5 см, затем
поворачивают вправо, пересекают прямую
мышцу живота и идут книзу параллельно
реберному краю, отступая от него 3-4 см.
К приведенной таблице следует от-
носиться критически. Некоторые из дос-
тупов были заимствованы авторами из
ранее предложенных подходов к другим
Хирургия печени и же.1 чных путей стр г)г)^
близлежащим к печени органам, но при
операциях на печени авторы воспользо-
вались ими, несколько видоизменив и до-
полнив их, а главное описали их при опе-
рациях на печени и поэтому носят их имя.
На заре хирургии печени технические
и анестезиологические возможности были
несоизмеримы с современными. Но с тече-
нием времени накапливался хирургический
опыт, возрастал уровень анестезиологи-
ческого обеспечения и технического осна-
щения хирургов. Поэтому возрастала и фи-
зиологическая дозволенность операций на
печени. Доступными стали обширные ре-
зекции печени с использованием торакоаб-
доминальных доступов. Некоторые из ра-
нее предложенных доступов в настоящее
время редко используются, другие претер-
пели изменения.
Для современных доступов к печени
характерна четкая анатомическая обосно-
ванность, большая физиологическая доз-
воленность и свобода действий для хирур-
га вплоть до удаления всего органа и пере-
садки печени.
Для объективной оценки оператив-
ных доступов А.Ю.Созон-Ярошевичем
(1954) и его школой были разработаны
критерии оперативных доступов: ось опе-
ративного действия (направление оси опе-
рационного действия и наклонение оси
операционного действия), глубина раны,
угол операционного действия, зона дос-
тупности. Эти критерии используются в
ряде статей, монографий, диссертацион-
ных работ. Мы позволим себе очень ко-
ротко о них напомнить, так как будем
пользоваться ими в дальнейшем изложении.
Под направлением оси операцион-
ного действия мыслится линия, соединя-
ющая глаз хирурга с наиболее глубокой
точкой операционной раны или наиболее
важным объектом вмешательства (термин
предложен С.Л.Кобылиным). По этому
направлению продвигаются инструменты
и руки хирурга. Направление оси операпи-
онного действия по отношению к коорди-
натам тела человека: фронтальной, са-
RzGMU.info
стр. 226
Глава 7. Оперативные доступы.
гиттальной и горизонтальной плоско-
стям; вертикальной и двум горизонталь-
ным (передне-задней и поперечной). По
направлению осп операционного дей-
ствия хирург должен представить себе те
ткани, которые он будет последователь-
но разделять, чтобы открыть объект опе-
рации, а затем по этому направлению ви-
деть объект, продвигать к нему инструмен-
ты и руки. Наклонение оси операционного
действия — это угол, образованный осью
операционного действия и поверхностью
тела больного в пределах операционной
раны. Условно эту поверхность называют
плоскостью раны. Если больной лежит, то
угол ориентирован к плоскости горизонта.
Это угол зрения, под которым хирург вы-
нужден рассматривать объект операции.
Е1аилучшие условия для операции создают-
ся в том случае, если этот угол равен 90°.
При уменьшении угла до 25° опери-
ровать становится невозможно. По углу
наклонения оси операционного действия
можно судить, насколько разрез соответ-
ствует расположению объекта операции.
Измеряется он специальным инструментом.
Глубина раны при операциях на
органах брюшной полости определяется
после того, как поставлены ранорасшири-
тели, отстраняющие близлежащие органы
от объекта операции. Измеряется глубина
раны по направлению оси операционного
действия от плоскости апертуры разреза
до объекта вмешательства. Чем глубже
рана, тем труднее оперировать. При глу-
бине раны 15-20 см операция осуществля-
ется с трудом, с помощью специальных
инструментов и особого освещения.
Угол операционного действия опре-
деляет возможность перемещения в ране
инструментов и рук хирурга. Чем больше
угол операционного действия, тем легче
оперировать. При угле в 90° операция
идет также легко, как если бы орган лежал
на поверхности. При величине угла в 25°
манипуляции осуществляются неуверен-
но, а при 10°-14° они практически невоз-
можны без специальных инструментов и
освещения. Измеряется угол операцион-
ного действия угломером Богданова Н.Т.
Еще один критерий — зона доступ-
ности (понятие введено Б.П. Левицким).
Она определяется тогда, когда через уз-
кую рану оперируют большой орган,
когда кожная рана меньше площади дна
раны, и хирург вынужден рассматривать
орган с различных позиций, по несколь-
ким перекрещивающимся. Зона доступ-
ности определяется в квадратных санти-
метрах и является показателем качества
доступа. Критерии оперативных досту-
пов. разработанные школой Созон-
Ярошевича в определенной степени
объективизируют характеристики дос-
тупов. Выбирая доступ для оперативно-
го вмешательства, хирург должен забо-
титься о создании широкого угла опера-
ционного действия, доступном наклоне-
нии оси операционного действия и
большей зоне доступности. Ек> операци-
онный доступ — это не простое геомет-
рическое понятие. При выборе доступа
необходимо учитывать ряд биологичес-
ких и физиологических особенностей
организма. Следует учесть, что при од-
ном и том же доступе его параметры
могут измениться в зависимости от па-
тологии органа, возраста больного, его
конституциональных особенностей те-
лосложения. предыдущих оперативных
вмешательств, а также физиологических
состояний органов, прилежащих к
объекту оперативного вмешательства.
Следует учесть и анатомическую рацио-
нальность доступа, наименьшую трав-
матичность сосудистых и нервных обра-
зований и возможность расширения раз-
реза. Повреждение нервных веточек
брюшной стенки при лапаротомных раз-
резах приводит к тяжелым расстрой-
ствам функции мышц брюшного пресса,
а лишенная иннервации брюшина дает
обилие спаек в брюшной полости. Поэто-
му важным требованием к разрезам на пе-
редней брюшной стенке является сохра-
нение сосудисто-нервных образований.
RzGMU.info
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЕ
ДОСТУПЫ.
Большинство хирургов для операций
на печени пользуются абдоминальными
доступами. Эти доступы имеют свои пре-
имущества и недостатки.
ВЕРХНЯЯ СРЕДИННАЯ ЛАПА-
РОТОМИЯ применяется часто и сравни-
тельно давно. Она привычна для абдоми-
нального хирурга и технически хорошо
разработана. Срединный разрез особенно
целесообразен у больных астенического и
нормостенического телосложения с уме-
ренно развитой подкожной жировой клет-
чаткой. Он выгодно отличается от косых
и поперечных разрезов, так как требует
для выполнения меньше времени, менее
травматичен, сопровождается меньшим
кровотечением, не связан с пересечением
мышц, нарушением иннервации и крово-
снабжения брюшной стенки, редко ослож-
няется образованием послеоперационных
грыж. При верхней срединной лапарото-
мии создается возможность не только ори-
ентироваться в объеме оперативного вме-
шательства на печени, но и определить
состояние соседних органов.
К сожалению, при верхней средин-
ной лапаротомии оперативные вмеша-
тельства на правой половине печени зат-
руднены, а диафрагмальная поверхность
печени, элементы глиссоновых и каваль-
ных ворот почти недоступны. Многие хи-
рурги как отечественные, так и зарубеж-
ные, оперирующие на печени, считают,
что верхняя срединная лапаротомия вооб-
ще непригодна для расширенных опера-
ций на печени. Это подтверждается и кри-
териями, разработанными школой Соз он-
Ярошевича.
Для успеха оперативного вмешатель-
ства необходимо, чтобы ось операционно-
го действия проходила через центр глав-
ного объекта вмешательства. При любом
из лапаротомных доступов ось операци-
онного действия относительно выпуклой
поверхности печени располагается экс-
центрично. Угол наклонения оси колеб-
Хирургия печени и желчных путей ^р 2.2.7
лется в пределах 10°-15° и практически не
дает возможности выполнять сложные
манипуляции в этой области органа. Боль-
шая глубина раны (10-19 см) и малый угол
наклонения оси операционного действия
делают площадь зоны доступности не-
значительной .
Ь.И.Альперович, имеющий большой
опыт операций на печени, в своих работах
указывает, что при осуществлении обшир-
ных операций на печени, удалении 7-8 сег-
ментов и особенно при развитии интрао-
перационных осложнений, действия хи-
рурга при трансабдоминальных подходах
ограничены малым углом операционного
действия и значительной глубиной раны.
Чрезвычайно осложняются манипуляции
хирурга при необходимости работать на
задних отделах диафрагмальной поверх-
ности печени в зоне печеночных вен и
нижней полой вены. Если еще операцион-
ное поле заливается кровью, го положение
хирурга может оказаться безвыходным.
Несмотря на ряд отрицательных ха-
рактеристик верхней срединной лапарото-
мии, она все же позволяет выполнить не-
большие резекции печени при краевом
расположении патологического очага, а
на левой половине печени даже резекцию
2-3 сегментов. Если пересечь серповидную
связку, то можно провести ревизию и пра-
вой половины печени. Поэтому большин-
ство хирургов начинают операцию с вер-
хней срединной лапаротомии, особенно
когда нет уверенности в диагнозе или рас-
пространенности процесса и требуется
ревизия печени для уточнения объема опе-
ративного вмешательства.
Если при ревизии окажется, что по-
ражение печени обширнее, чем было уста-
новлено до операции, или обнаружен до-
полнительно патологический очаг, распо-
ложенный в других отделах печени, и вы-
полнение обширной операции из
лапаротомного разреза затруднительно, а
то и недоступно, в таком случае при верх-
ней срединной лапаротомии представля-
ется возможным использовать различные
RzGMU.info
стр.
228
Глава 7. Оперативные доступы.
Рис. 169. Срединная лапаротомия.
Рис. 170. Срединная лапаротомия,
дополненная стернотомией
( стерномедиастинолапаротомия).
методы дополнительных разрезов, расши-
ряющих доступ в соответствии с локализа-
цией патологического очага и планируемо-
го объема оперативного вмешательства.
Если патологический процесс рас-
пространяется на 4-й сегмент и появляет-
ся необходимость выполнить левосторон-
нюю гемигепатэктомию, то разрез можно
продлить вверх до средней трети грудины
(доступы Баррена, Вангенстина) и на 2-3
см ниже пупка, обходя его слева. Из верх-
него угла разреза рассекают грудину в
поперечном направлении (рис. 170). Это
обеспечивает удобный доступ к диафраг-
мальной поверхности печени и к ее воротам.
Э.И.Гальперин и Ю.М.Дедерер,
Brunschwig, Тон Тхат Тунг рекомендуют
при операциях на печени, расширяя лапа-
ротомный разрез, обходить пупок не сле-
ва, а справа. Если окажется необходимым
резецировать 4-й, 5-й или 6-й сегменты
у переднего края печени, то лапаротом-
ный разрез дополняют разрезом от пуп-
ка вправо по типу разреза Рио-Бранко
или Черни-Калиновской, или Петровско-
го-Почечуева (модификация разреза
Мак-Дермотта). Этим дополнительным
разрезом можно широко обнажить воро-
та печени и примыкающие к ним 3-й, 4-й
и 5-й сегменты.
При обнаружении патологического
очага в правой половине печени или рас-
пространении процесса в левой доле на 5-
8-й сегменты появляется необходимость
доступа не только к левой, но и к правой
половине печени. В этих случаях
Э.И.Гальперин и Ю.М.Дедерер предлага-
ют верхнесрединную лапаротомию допол-
нить разрезом вверх на грудину и произве-
сти стерномедиастинотомию, а от нижне-
го угла разреза над пупком проводят до-
полнительный разрез в поперечном
направлении по типу доступа Черни. Это-
го разреза бывает достаточно, если в про-
цесс вовлечены только 5-й и 6-й сегмен-
ты. Если поражен и 7-й сегмент, то раз-
рез Черни не обеспечивает свободного
доступа к сегментам, расположенным в
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 229
задних отделах печени. В таких случаях
Г.И.Веронский рекомендует делать до-
полнительный разрез перпендикулярно к
поперечному с рассечением кожи до уров-
ня 8-го ребра. Волокна наружной мышцы
живота раздвигают, на уровне передней
подмышечной линии поднадкостнично пе-
ресекают 9-е и 10-е, а при необходимости
7-е и 8-е ребра. Преимущество этого дос-
тупа, по мнению автора в том, что он по-
зволяет избежать вскрытия плевральной
полости, но для резекции сегментов пра-
вой половины печени, при больших пато-
логических очагах в центральных отделах
органа или занимающих всю правую по-
ловину печени этот доступ менее удобен,
чем торакофренолапаротомные доступы.
Б.И.Альперович, широко и много
оперирующий на печени, для обширных
операций применяет правосторонний лос-
кутный доступ, который носит сейчас его
имя. Оперативное вмешательство он на-
чинает с верхней срединной лапаротомии
от мечевидного отростка до пупка. При
этом разрезе, в случае необходимости, лег-
ко осуществить портогепатографию через
пупочную вену, провести ревизию печени
и определить объем оперативного вмеша-
тельства. Из лапаротомного разреза
Б.И.Альперовичем выполняются в боль-
шинстве случаев любые манипуляции на
левой половине органа, включая левосто-
роннюю гемигепатэктомию.
В случае необходимости обзора все-
го органа разрез расширяется от пупка по
направлению к 8-му межреберью, послой-
но рассекая ткани передней брюшной
стенки. При этом направлении разреза не
пересекаются межреберные нервы, а раз-
рез превращается в лоскутный (рис. 171).
Лоскут брюшной стенки отводится вверх,
после чего открывается обзор всей печени и
свободный доступ как к глиссоновым воро-
там, так и к зоне нижней полой вены. Этот
разрез удовлетворителен для осуществле-
ния любого вмешательства на печени.
Если по ходу операции возникает
необходимость расширения доступа, то
разрез по 8 межреберью до угла лопатки
можно превратить в торакоабдоминаль-
ный, обеспечивающий не только доступ к
печени, но и подход к нижней полой вене
выше диафрагмы через перикард
(рис. 172). Преимуществом доступа Б.И-
.Альперовича является сравнительно не-
большая травматичность, возможность
ограничиться только абдоминальной час-
тью разреза или даже срединной лапарото-
мией. Это немаловажно при осуществлении
вмешательств у тяжелых больных или при
паллиативных операциях. При обширных
вмешательствах на печени, для придания
ей большей подвижности, пересекаются
связки печени. Обычно пересекают круг-
лую, серповидную и венечную связки, ве-
нечная связка пересекается частично в
зависимости от необходимости вмеша-
тельства на правой или левой половинах
печени. После вмешательства связочный
аппарат может быть восстановлен. Пос-
леоперационное дренирование при ис-
Рис. 171. Брюшная полость вскрыта
доступом Б.И.Алъперовича
(абдоминальная часть доступа).
RzGMU.info
стр. 2 30
Глава 7. Оперативные доступы.
пользовании доступа Б.И.Альперовича лег-
ко осуществить через операционную рану.
В 1952 году М.А.Топчибашев пред-
ложил свой способ лапаротомии без
вскрытия плевральной полости. Разрез
начинают на брюшной стенке у наружно-
го края прямой мышцы живота несколько
выше пупка и ведут к реберной дуге по
направлению к 7 межреберью, а затем,
вдоль 7 межреберья до середины подмы-
шечной линии. Рассекают реберную дугу и
начальные волокна диафрагмы. После
этого хирург вводит в брюшную полость
левую руку, которой прижимает к брюш-
ной стенке диафрагму и производит сан-
тиметр за сантиметром рассечение межре-
берного промежутка и прижатой к нему
диафрагмы, тотчас сшивая край разреза
диафрагмы с краем разреза мышц межре-
берного промежутка. Таким образом рас-
секают диафрагму без вскрытия грудной
Рис. 172. Доступ Б.И.Альперовича.
Вскрыт ы брюшная и грудная полости.
полости. Существенная особенность это-
го доступа заключается в том, что он по-
зволяет расширить лапаротомный дос-
туп за счет грудной полости, но без ши-
роко открытого пневмоторакса.
Если планируется вмешательство в
нижних сегментах обеих долей печени
(3, 4, 5, 6 сегменты), то можно воспользо-
ваться доступом Шпренгеля. А если еще
печень опущена, то этот доступ обеспечит
возможность свободных манипуляций.
Воспользовавшись этим доступом, не сле-
дует сразу пересекать обе прямые мышцы
живота (И.Л.Брегадзе). После рассечения
кожи пересекают одну прямую мышцу и
влагалище другой, в ряде случаев этого
бывает достаточно для выполнения вме-
шательства.
В случае необходимости расширения
лапаротомного доступа для манипуляций
на правой половине печени можно вос-
пользоваться предложением Марведеля,
дополнив лапаротомный разрез разрезом
вправо от пупка по направлению к углу
реберной дуги. Получится разрез типа
Черни. Далее отсепаровывают треуголь-
ный кожномышечный лоскут от реберной
дуги. Лоскут отворачивают вверх и впра-
во. Обнажается реберная дуга. Реберные
хрящи осторожно надсекают у основания
лоскута. Затем отделяют от грудины 7-й
реберный хрящ, который часто соединен с
6-м реберным хрящем, и после этого
вскрывают на протяжении кожного разре-
за поперечную фасцию и брюшину. Вста-
вив ранорасширитель, можно отвернуть
реберную дугу вместе со всем лоскутом
вверх и вправо (по И.Л.Брегадзе).
Однако этот доступ более травмати-
чен. чем доступ по Б.И.Альперовичу, так
как поперечное рассечение брюшной стен-
ки сопровождается нарушением иннерва-
ции мышц брюшного пресса.
Вторая большая группа трансабдо-
минальных доступов — это подреберные
доступы Федорова, Кохера, Аскерханова,
Бивена, Хольмана, Константинини, Лан-
нелонга, Кёрте, Прибрама и многие дру-
RzGMU.info
Хирургия печени и жеачных путей
стр. 23 1
гие доступы в правом подреберье, а также
Лонгмайера, Брегадзе в левом подреберье.
Несмотря на недостатки этих раз-
резов, они часто применяются для опе-
раций на передних отделах печени, об-
ласти ворот органа. Дополнив правый
подреберный разрез пересечением ре-
берной дуги по Ланнелонгу, становятся
доступны и верхние отделы печени. Из
этих доступов, в зависимости в каком
подреберье сделан разрез, доступна реви-
зия правой или левой половины печени.
Для операций на втором-третьем сегмен-
тах печени нередко используется доступ
Лонгмайера — параллельно левой ребер-
ной дуге. Из этого разреза можно моби-
лизовать и левую половину печени, так
как левая треугольная и коронарная связ-
ки доступны. В последние годы для об-
ширных резекций печени стали применять
поперечные и двухподреберные доступы.
Доступ Васко — высокий аркадный раз-
рез в проекции обеих реберных дуг с
отворачиванием лоскута передней
брюшной стенки книзу. Доступ Веста —
подобен разрезу Васко, но дополнен
продольной срединной стернотомией.
Близки к этой группе доступов попе-
речные доступы Аира, Авророва, Гофма-
на, Госсета, Майнгота, Микулича и дру-
гие. Эти разрезы обеспечивают широкий
доступ к обеим половинам печени, но
травматичность их несомненна, а доступ-
ность к диафрагмальной и задней поверх-
ностям ее затруднительна, в ряде случаев
невозможна.
КОМБИНИРОВАННЫЕ
ДОСТУПЫ
К ДИАФРАГМАЛЬНОЙ
И ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТЯМ
ПЕЧЕНИ.
При локализации патологического
очага на выпуклой и задней поверхностях
печени оперативное удаление его через ла-
паротомные разрезы практически затруд-
нено и травматично, а в ряде случаев и не-
возможно. При таких локализациях очага
в настоящее время применяются так называ-
емые комбинированные доступы.
ИЛ.Брегадзе делит их следующим образом:
1. Торакофренолапаротомия
А. Открытая
Б. С закрытой торакофренотомией
2. Стерномедиастинолапаротомия
А. Без рассечения диафрагмы
Б. С рассечением диафрагмы
Тораколапаротомный доступ дает
возможность произвести любой объем
оперативных вмешательств под контро-
лем зрения, сократить время оперативно-
го вмешательства, делает операцию менее
травматичной, создает лучшие условия
гемостаза. Уменьшается травма опериру-
емого и соседних органов. Несмотря на
то, что при торакоабдоминальном досту-
пе длина разреза достигает 30 см, при нем
меньше повреждается нервов и сосудов,
чем при подреберных доступах.
Планируя использовать торакоаб-
доминальный доступ, необходимо учиты-
вать антропометрические данные больно-
го. Б.П.Левитский, занимаясь изучением
крайних форм проекции печени на пере-
днюю брюшную стенку, выделяет два
крайних положения печени: ретрокосталь-
ное, когда нижний край ее выше реберной
дуги, и экстракостальное, когда печень
выходит из-под края реберной дуги. Пер-
вое чаще бывает у лиц с высоким и узким
эпигастрием, второе у лиц с низким и ши-
роким эпигастральным углом. Большое
значение имеет уровень стояния купола
печени (определяется рентгенологически)
и расстояние от купола печени до края
реберной дуги. Чем больше это расстоя-
ние и выше стояние купола печени, тем
выше должен быть торакоабдоминаль-
ный разрез.
У мужчин высота стояния купола пе-
чени колеблется от 3-го до 6-го ребра, у
женщин от 3-го до 5-го. Расстояние от ре-
берной дуги до купола печени у мужчин от
10 до 19 см, у женщин от 10 до 17 см. По-
этому наиболее рациональным будет раз-
рез по 7-му межреберъю. При высоком
RzGMU.info
стр. 232
Глава 7. Оперативные доступы.
стоянии купола печени (16-19 см от края
реберной дуги) выгоднее использовать
6-е межреберье.
Ориентироваться по нижнему краю
печени не следует. Лучше пойти на одно
межреберье выше, чем ниже, ибо верхний
край разреза будет неподатлив.
При операциях на воротах печени
следует учитывать, что положение ствола
воротной вены не является постоянным в
топографо-анатомическом понимании.
Оно зависит также от высоты стояния ку-
пола печени. При стоянии купола печени
на 3-4-м ребре ворота будут на уровне II
грудного позвонка. В таком случае уро-
вень тораколапаротомии следует делать
по 6-му межреберью. Если средний уро-
вень расположения купола печени — 4-е
ребро, ворота будут на 12 грудном или на
1-м поясничном позвонке. В этом случае
выгоднее пойти по 7-му межреберью.
Если крайне низкое расположение купола
печени — 6-е ребро, ворота будут на уров-
не 1-2 поясничных позвонков. Разрез ра-
циональнее сделать по 8-му межреберью.
Хирурги, много и успешно опериру-
ющие на печени, торакоабдоминальный
доступ используют сравнительно часто,
однако в большинстве случаев этот доступ
начинают с абдоминальной части разреза.
Это связано с тем, что до вскрытия брюш-
ной полости, даже при современных мето-
дах топической диагностики, не всегда
удается точно установить локализацию
опухоли, ее связи с соседними органами и
крупными сосудами. От этих сведений за-
висит операбельность патологического
процесса.
Поэтому в начале операции положе-
ние больного на спине и делается лапарото-
мия, варианты которой различны. Некото-
рыми хирургами используется так называ-
емая прогрессивная лапаротомия по Волко-
ву- Райфершайду- Калиновской. Брюшная
полость вскрывается небольшим разрезом
книзу от мечевидного отростка, не доходя
до пупка 3-5 см. Пальпаторно и визуально
обследуют левую долю печени. При необхо-
димости ревизии правой доли пересекают
серповидную и круглую связки печени. Если
поражение печени окажется неоперабель-
ным, то лапаротомным разрезом и ограни-
чиваются. Если опухоль локализуется в пе-
редних отделах печени (4-й сегмент), то до-
статочно увеличить лапаротомный разрез,
дополнив его поперечным разрезом по
Черни, Калиновской, Рио-Бранко или
Бруншвигу до реберной дуги. При локали-
зации патологического очага в правой
доле разрез продляют до пупка и дополня-
ют его косым разрезом к реберной дуге по
Б. И. Альперовичу.
При локализации опухоли на диаф-
рагмальной поверхности печени положе-
ние больного, в зависимости от вида раз-
реза, меняется. Чаще больной укладывает-
ся на левый бок с наклоном туловища кза-
ди. Операционный стол выгибается
посередине, или под больного подклады-
вается валик, и разрез продолжается на
грудную клетку по одному из избранных
межреберий до угла правой лопатки или
средней подмышечной линии. Чаще ис-
пользуется 8-е межреберье. Реберную дугу
пересекают. Пересекают и диафрагму.
Разрез диафрагмы ведут по направлению
к нижней полой вене. Полностью диаф-
рагму рассекать не следует, а остановить-
ся на 2 см от нижней полой вены, чтобы
избежать повреждения зтого крупного и
легкоранимого сосуда.
При тораколапаротомии ось опера-
ционного действия идет спереди назад и
выпуклая поверхность печени открывает-
ся гак же хорошо. Угол наклонения оси
операционного действия по отношению к
выпуклой поверхности печени несколько
меньше, чем при трансплевральных досту-
пах, и равен в среднем 60°-65°, при тора-
котомии — 90°. В силу куполообразной
формы печени разные точки ее поверхно-
сти могут быть доступны в разной степе-
ни. Зона доступности несколько меньше,
чем при торакотомии. Наименее досту-
пен позвоночный скат купола печени и
задний ее край. Глубина операционной
RzGMU.info
раны при тораколапаротомии наимень-
шая и соответствует по отношению к вер-
шине купола печени 7 см, в то время как
при лапаротомии 15-17 см, а при транс-
плевральных доступах 8-10 см. Доступ
остается хорошим ввиду большой вели-
чины угла операционного действия.
Вариапии объективных условий то-
раколапаротомного доступа в значитель-
ной степени зависят от топографо-анато-
мических условий у оперируемого больно-
го. Следует учесть, что с возрастом печень
опускается из-за ослабления связочного
аппарата и даже несколько поворачивает-
ся вокруг своей оси. У больных с узким
эпигастрием, узкой и длинной грудной
клеткой, особенно у молодых мужчин,
доступ к выпуклой поверхности печени со
стороны брюшной полости нерационален
и успех можно получить только торакола-
паротомным доступом. В го время как у
пожилых женшин с широкой грудной
клеткой и большим реберным углом удов-
летворительные результаты может лать и
лапаротомный доступ. У этих больных пе-
чень повернута своим передним краем
вниз, и, усилив ротацию, можно достичь
выпуклой поверхности ее.
Поэтому, выбирая доступ, следует
учитывать не только пространственные
отношения в операционной ране, но и
травматичность доступа. Тораколапаро-
томный доступ один из наиболее травма-
тичных доступов, ибо вскрываются и
брюшная и грудная полости. Следователь-
но, этот доступ надо применять лишь в тех
случаях, когда, взвесив все за и против,
приходим к выводу, что без тораколапа-
ротомии не обойтись. С другой отороны,
не следует стремиться любой пеной закон-
чить операцию только лапаротомным раз-
резом. Практика показывает, что хирург,
начавший операцию лапаротомным раз-
резом, нелегко решается прибегнуть к
торакотомии. Одним из мотивов является
большая привычность операпионного
поля. Даже хирурги, имеющие большой
опыт в печеночной хирургии, начав опера-
Хирургия печени и желчных путей 233
цию с лапаротомии и получив недоста-
гоччый доступ к объекту операпии, наде-
ясь на свой опыт и технические приемы,
не торопятся прибегнуть к торакотомии,
а стараются улучшить доступ путем до-
полнительных разрезов брюшной стенки.
Такое стремление понятно. Однако в на-
стоящее время при квалифицированном
анестезиологическом обеспечении опе-
рации не всегда целесообразно. В таких
ситуациях увеличивается травматич-
ность операции, создается угроза трав-
мы крупных сосудов и недостаточной
радикальности вмешательства.
ДОСТУПЫ
К ПОДДИАФРАГМАЛЫЮМУ
ПРОСТРАНСТВУ.
Трансдиафрагмальный подход к под-
диафрагмальному пространству или к ди-
афрагмальной поверхности печени требу-
ется в тех случаях, когда необходимо
вскрыть поддиафрагмальный гнойник или
абсцесс в области купола ее. Абдоминаль-
ный доступ в таких случаях грозит инфи-
цированием брюшной полости. В связи с
такой необходимостью еще в конце про-
шлого столетия А.А.Троянов и В.К.Фин-
кельштейн разработали трансплевраль-
ные доступы к поддиафрагмальному про-
странству. Но в то время еще не существо-
вало управляемого дыхания, поэтому
была боязнь открытого пневмоторакса и
не меньшие опасности таились в инфици-
ровании плевральной полости, что застав-
ляло хирургов искать методы облитера-
пии плевральной полости в зоне доступа
или наложения изолирующих швов между
грудной стенкой и диафрагмой. Заслуга в
разработке такой методики принадлежит
Субботину.
В проекции абсцесса печени поднад-
костнично резецируют одно или два реб-
ра. Задний листок надкостницы и межре-
берные мышцы сшивают с диафрагмой
для изоляции плевральной полости. В не-
большом удалении от наложенных швов
делают пункцию через диафрагму. Полу-
RzGMU.info
стр. 234
Глава 7. Оперативные доступы.
чив гнойное содержимое, не извлекая
иглы, а ориентируясь по ней, вскрывают
поддиафрагмальный гнойник или абсцесс
купола печени и дренируют его. Посколь-
ку в зоне гнойника печень подпаяна к ди-
афрагме. а поддиафрагмальные абсцессы
отграничены от брюшной полости, то ни
грудная, ни брюшная полости не инфици-
руются.
Были предложены и методы так на-
зываемых двухэтапных операций. Внача-
ле добивались сращения между парие-
тальным и диафрагмальным плевральны-
ми листками, обычно методом субплев-
ральной тампонады, а затем через эту
зону вскрывали поддиафрагмальное про-
странство. Метод не получил широкого
распространения.
В последующие годы Н.Парийский,
И.С.Линденбаум, А.В.Мельников разра-
ботали внеплевральные доступы к подди-
афрагмальному пространству и куполу
печени (рис. 173). Экстраплевральные до-
ступы применяются для манипуляций на
задней поверхности печени, аэкстрапери-
тонеальные к латеральной ее поверхности
и даже к передней. Такой операционный
доступ выгоден при солитарных гнойниках
печени, которые сопровождаются периге-
патитом с возникшим уже спаечным про-
цессом между глиссоновой капсулой пече-
ни и брюшиной. Для подхода к 7-му сегмен-
ту печени сзади, который в значительной
своей части расположен здесь внебрюшин-
но, пользуются задним внебрюшинным до-
ступом. При локализации гнойников
Рис. 173. Доступ к поддиафрагмалъному пространству и диафрагмальной поверхности правой
доли печени по А.В.Мельникову. Этапы операции:
А —локализация доступа; Б—рассечены кожа и подкожная клетчатка;
В — выполнена резекция ребер; Г— мобилизован плевральный синус; Д —рассечена диафрагма.
RzGMU.info
Хирургия печени и жениных, путей
стр.
235
или нагноившихся кист, расположенных
ближе к передней или к боковой стен-
кам грудной клетки, пользуются пере-
дним или боковым экстраплевральным до-
ступом. При удачном выполнении этих до-
ступов угроза инфицирования плевральной
и брюшной полостей в значительной степе-
ни уменьшается. Приходится только сожа-
леть, что эти доступы нередко игнорируют-
ся даже в тех случаях, когда к ним есть пря-
мые показания.
ЗАДНИЙ ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ
ДОСТУП.
Он может применяться как справа,
так и слева. Разрез 10 см по ходу 11-го
ребра, чтобы середина его была на лопа-
точной линии. После рассечения кожи,
подкожной клетчатки, широкой мышцы
спины и нижнезадней зубчатой мышцы
обнажают 11-е ребро и резецируют его
поднадкостнично почти на всем протяже-
нии. Надкостницу рассекают вместе с
внутригрудной фасцией. Необходимо уви-
деть переходную складку плевры, кото-
рая имеет вид выпуклой книзу полоски се-
роватого цвета. Она пересекает 11-е реб-
ро на протяжении 2,7 см и не далее 9,4 см
от хряща. Плевра достигает позвоночни-
ка на уровне поперечного отроста 11-го
позвонка при высоком стоянии ее или на
уровне 12-го позвонка при низком сто-
янии. После обнажения переходной
складки плевры на всем протяжении опе-
рационной раны ее отделяют сначала от
внутренней поверхности ребер, а затем
от диафрагмы. Инфильтрация новокаи-
ном подплевральной клетчатки помогает
отделению плевры. Почти без поврежде-
ния диафрагмальной мышцы синус плев-
ры может быть отодвинут вверх на 6-8 см,
но обычно достаточно отделить на 3-4
см. Если произойдет точечный прорыв
плевры, то этот участок захватывают
кровоостанавливающим зажимом. После
отстранения переходной складки вверх
мышцу диафрагмы рассекают по ходу ее
волокон, проходящих по отношению к 12
ребру под углом 12°-16°. Разрез ведут сна-
чала до брюшины. Если абсцесс или ин-
фильтрат прощупывается под линией раз-
реза, то рассекают брюшину. Если абс-
цесс окажется где-то в стороне или выше,
то производят отслоение брюшины от
нижней поверхности диафрагмы до тех
пор, пока абсцесс не будет доступен. Если
произвести дополнительно резекцию и
12-го ребра, как предлагает И.С. Лин-
денбаум, то доступ становится значитель-
но шире. Угол операционного действия
увеличивается до 62°-67° при глубине
раны 5-6 см.
ЗАДНИЙ ВНЕБРЮШИННЫЙ
ДОСТУП.
Разрез длиной 10 см ведут по ходу 12
ребра от края m.sacro-lumbalais. После
рассечения кожи, подкожной клетчатки и
широкой мышцы спины производят под-
надкостничное удаление 12-го ребра. Рас-
секают листки fascia lumbo-dorsalis, от
которых берут начало внутренняя широ-
кая и поперечные мышцы живота, после
чего обнажается поперечная фасция. Пос-
ле ее разреза оттесняют вниз почку и вхо-
дят в забрюшинное пространство, частич-
но прикрытое плевральной складкой. Гра-
ницу плевры лучше обнаружить в ложе
резецированного 12-го ребра после рассе-
чения надкостницы и внутригрудной фас-
ции. Оттесняя переходную складку плевры
вверх, тупо отслаивают брюшину от ниж-
ней поверхности диафрагмы, которую и
рассекают в пределах ее начальных пучков
и далее по мере надобности. При манипу-
ляциях в верхнем углу раны необходима
осторожность, дабы не вскрыть полость
плевры. С помощью гидравлической пре-
паровки и тупо тупфером необходимо
отодвинуть кверху переходную складку
плевры. Пальпаторно определить уплот-
нение или флюктуацию очага в печени.
Очаг пунктируют и, получив гнойное от-
деляемое, вскрывают и дренируют. Таким
доступом можно обнажить внебрюшинное
поле печени, а также инфильтраты и аб-
сцессы в области селезенки. При этом до-
ступе глубина раны колеблется около
RzGMU.info
стр. 23 6
Главе 7. Оперативные доступы.
10 см, а угол операционного действия ра-
вен 32°-35°.
БОКОВОЙ ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫП
ДОСТУП.
При боковом расположении подди-
афрагмального гнойника разрез делают
по ходу 10-го ребра, между передней и
задней подмышечными линиями. После
рассечения передней зубчатой мышцы
выделяют и резецируют 9-е и 10-е ребра
на протяжении 10-ти см. После осторож-
ного рассечения надкостницы и внутри-
грудной фасции обнаруживается складка
плевры в виде серой полоски, идущей спе-
реди и сверху вниз и кзади.
Она пересекает 10 ребро на расстоя-
нии 8-9 см выше границы его хрящевой и
костной частей. При низком варианте
хода плевры, согласно данным А.В.Мель-
никова, на расстоянии 1,5 см от хряща.
Переходная складка плевры тупым путем
отделяется сначала от ребер, а затем от
диафрагмы. Мышца диафрагмы обнажа-
ется на протяжении 5-8 см. Волокна ее
идут по отношению хода ребер под углом
13°-15°. Диафрагму рассекают по ходу
волокон вместе с поперечной фасцией жи-
вота и входят в поддиафрагмальное про-
странство. По данным И.С.Линденбаума
угол операционного действия при этом
доступе колеблется в пределах 65°-70°, а
глубина раны 8-9 см.
ПЕРЕДНИЙ ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ
ДОСТУП.
Разрез по ходу 7-го или 8-го ребер
между среднеключичной и окологрудин-
ной линиями. После рассечения большой
грудной мышцы обнажают ребро и его ре-
зецируют поднадкостнично в месте соеди-
нения костной и хрящевой частей. Пере-
ходная складка плевры проходит, пересе-
кая 7-е ребро, на протяжении 1-4 см от
костнохрящевой границы 8-го ребра.
Она отделяется тупым путем сначала от
ребер, а затем от диафрагмы на глубину
5-6 см вверх и латерально. Диафрагму рас-
секают по ходу волокон и вскрывают под-
диафрагмальное пространство в районе
купола печени. Глубина раны около 7 см,
угол операционного действия 38°-42°.
ПЕРЕДНИЙ ВНЕБРЮШИННЫЙ
ДОСТУП.
Для вскрытия правосторонних под-
диафрагмалъных гнойников можно ис-
пользовать передний внебрюшной подре-
берный доступ. Разрез до 10 см длиной
проводят между окологрудной и передней
подмышечной линиями параллельно ре-
берной дуге на 2 пальца ниже ее. После
рассечения прямой, частично косых и по-
перечной мышп живота обнажается попе-
речная фасция, которую рассекают по ли-
нии разреза кожи. Брюшину отслаивают
по направлению вверх сначала от пере-
дней брюшной стенки, а затем от диафраг-
мы. Это удается сделать легко на глубину
до 14-17 см, вплоть до венечной связки.
Достигнув места расположения гнойника,
брюшину вскрывают.
Несмотря на значительную глубину
раны, угол операционного действия равен
75°-82°,то есть оказывается удобным для
вмешательства.
Следует отметить, что при использо-
вании внеплевральных доступов хирург
имеет возможность расширить операци-
онную рану за счет отделения брюшины
от поверхности диафрагмы на значитель-
ном пространстве. Эта мобильность дос-
тупа, возможность приспособить его к
любым условиям, перестроить примени-
тельно к особенностям локализации оча-
га нагноения представляет особую цен-
ность внеплевральных доступов.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 237
7.2. ДОСТУПЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ
НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
А. А. Вишневский, В. В. Виноградов,
В.И.Варламов рекомендуют к выбору до-
ступа при операциях на желчном пузыре и
внепеченочных желчных протоках подхо-
дить индивидуально по принципу "каждо-
му больному свой разрез". Заключение
кажется банальным, однако оно имеет се-
рьезное обоснование. В расположении
желчного пузыря и внепеченочных желч-
ных протоков наблюдается большая вари-
абельность.
По исследованиям А.М.Калиновской
расположение желчного пузыря, а следо-
вательно и ворот печени, может быть как
крайне высоким, так и крайне низким.
При крайне высоком расположении дно
желчного пузыря находится на уровне
11-го грудного позвонка (3%), при крайне
низком — на уровне 4-го поясничного
(13%). Однако чаще всего на уровне 2-го
поясничного позвонка (37%), на уровне
1-го поясничного (37%) и на уровне 3-го
поясничного (9%). Кроме вариаций верти-
кального расположения желчного пузыря,
его дно может быть как близким к средней
линии тела, так и прилежать к латераль-
ной стенке брюшной полости. В 40% слу-
чаев желчный пузырь имеет косое распо-
ложение снизу вверх, справа налево, в 30%
— расположен вертикально, в 10% — го-
ризонтально, в 15% ось его перегнута под
углом. Встречается и внутрипеченочное
расположение желчного пузыря.
Велики колебания не только дна жел-
чного пузыря, ибо желчный пузырь в опре-
деленной степени мобилен, но равно вели-
ки вариации в расположении и шейки жел-
чного пузыря, которая фиксирована. По
данным И.И.Шалаева с соавт. (1977), об-
щий печеночный проток располагается
правее средней линии живота на 5,8 см,
общий желчный проток на 3,8 см. а сфинк-
тер Одди на 4,4 см. Таким образом, внепе-
ченочные протоки располагаются на сере-
дине расстояния между срединной и сред-
неключичной линиями или несколько бли-
же к средней линии живота. Большая сте-
пень вариабельности связана с положени-
ем печени. Значительные изменения в рас-
положение желчного пузыря вносит пато-
логический процесс, локализующийся в
этой зоне.
Несмотря на то, что. по мнению ряда
авторов, верхняя срединная лапаротомия
создает недостаточный доступ к внепече-
ночным желчным протокам и особенно к
желчному пузырю, в настоящее время этот
доступ применяется наиболее часто.
Для объективности сравнения сре-
динного и подреберного доступов
А.М.Калиновская провела исследования и
установила, что для срединного разреза
при операции на желчном пузыре, ориен-
тируясь по шейке пузыря, глубина опера-
ционной раны колеблется от 5 до 11 см, в
среднем — 6,7 см. Угол операционного
действия в среднем равен 70° (30°-95°),
угол наклонения оси операционного дей-
ствия иногда приближается к прямому,
в других случаях падает до 3° и даже 10°.
При доступе по краю реберной дуги,
как оказалось, условия почти не отлича-
ются от условий доступа при срединной
лапаротомии. Глубина операционной
раны варьирует от 5 до 11 см
(в среднем 6,6 см). Угол операционного
действия колеблется в пределах 30°-95с
(в среднем 65°). Угол наклонения оси опе-
рационного действия от 10° до 95° (в сред-
нем 65°).
Наилучшие условия доступа дает
лоскутный разрез Рио-Бранко. Глубина
раны 4-9 см, угол операционного дей-
ствия 45°-100°, угол наклонения оси опе-
рационного действия 30°-95°.
У больных с широким реберным уг-
лом и особенно у больных с обильным
отложением подкожной жировой клетчат-
ки оперативное вмешательство на желч-
ном пузыре и внепеченочных желчных
протоках из срединного доступа затрудни-
тельно. В таких случаях чаше используют
подреберный доступ или доступ Рио-
RzGMU.info
стр. 2 3 8
Глава 7. Оперативные доступы.
Рис. 174. Двухподреберный доступ по Васко.
Рис. 175. Торакофренолапаротомия по Куино.
Бранко. Однако при доступе Рио-Бранко
очень большой лоскут. При его ушивании
требуется накладывать много швов, да и
для дренирования брюшной полости он
неудобен.
Некоторые хирурги не делают пол-
ной верхней срединной лапаротомии, а
ограничиваются так называемой минила-
паротомией от мечевидного отростка до
середины расстояния между мечевидным
отростком и пупком или не доходя до пуп-
ка 2-4 см. После ревизии брюшной поло-
сти из этого разреза его дополняют разре-
зом вправо или влево под прямым или ос-
трым углом к реберной дуге (доступы Ка-
линовской, Волкова, Райфершайда).
Другие хирурги лапаротомный разрез до-
полняют поперечным разрезом от левой
до правой реберной дуги на 2-4 см выше
пупка (доступы Равена, Майнгота, Нико-
лаева).
Таким образом, оперативное вмеша-
тельство на желчном пузыре и желчных
протоках, по мнению большинства авто-
ров, следует начинать с верхней средин-
ной лапаротомии. Однако частой ошиб-
кой хирурга является стремление в труд-
ных ситуациях во что бы то ни стало за-
кончить операцию, не прибегая к
дополнительным разрезам, улучшающим
Рис. 176. Доступ по Морведелю-Черни.
RzGMU.info
Хирургия печени и жеччных путей
стр 239
лапаротомный доступ. Нередко травми-
руется печень при стремлении отвести ее
ранорасширителем, возникает опасность
повреждения элементов геп ат ©дуоде-
нальной связки. Из таблицы, приведен-
ной в начале главы, следует, что предло-
жено много разрезов, которыми дополня-
ется срединная лапаротомия. В затрудни-
тельных ситуациях следует шире ими
пользоваться. В ряде случаев облегчить
манипуляции на желчном пузыре, выполня-
емые из верхнесрединного разреза, может
пересечение круглой связки печени. После
ее пересечения верхний конец связки зах-
ватывают зажимом и оттягивают печень
вверх и влево. Подпеченочное простран-
ство становится более доступным.
В последние годы появилось стремле-
ние хирургов использовать минидоступы в
правом подреберье при операциях на жел-
чном пузыре и даже протоках. В истории
хирургии известна волна использования
минидоступов при аппендэктомиях, в то
время такие доступы были осуждены и
даже назывались хирургическим хулиган-
ством. Операции из таких доступов чрева-
ты недостаточной ревизией брюшной по-
лости, травмой оперируемого органа, пос-
леоперационными кровотечениями, что ни
в коей мере не окупалось минццоступом.
В настоящее время положение в ка-
кой-то мере изменилось. Появилась воз-
можность более точной топической диаг-
ностики, созданы специальное техничес-
кое обеспечение, специальные ранорасши-
рители с внутренним освещением,
инструменты для наложения клипс на со-
суды и протоки. Операции из минидосту-
па сокращают время пребывания больно-
го в стационаре. Но судьба больного не
зависит от величины разреза, она зависит
от полноценной ревизии брюшной полос-
ти, меньшей травматичности оперируемо-
го и прилежащих органов, тщательности
оперативной техники хирурга. Все эти тре-
бования в определенной степени минидо-
ступ обеспечить не может. Поэтому, если
при использовании минидоступа появи-
лись затруднения в технике выполнения
вмешательства или появилась необходи-
мость ревизии органа или брюшной поло-
сти, следует без малейших размышлений
перейти на полноценный лапаротомный
или подреберный разрез, ибо у каждого
доступа есть свои преимущества и свои
недостатки.
RzGMU.info
стр. 240
Глава 7. Оперативные доступы.
Список литературы
1. Альперович Ь.И. Хирургия пече-
ни. — Томск, 1983.
2. Боровков С.А. Операции на пече-
ни (клинико-анатомическое обоснова-
ние). — М.: Мед., 1968.
3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Не-
стандартные ситуации при операциях на пече-
ни и желчных путях. — М.: Мед., 1987.
4. Дедерер Ю. М., Крылова Н.П. Ат-
лас операций на печени. — М.: Мед., 1975.
5. Качиашвили В.И. Атлас хирурги-
ческих вмешательств на желчных путях. —
М.: Мед., 1971.
6. Мельников А.В. Хирургические
доступы через разрез нижнего края груд-
ной клетки к органам поддиафрагмально-
го пространства // Новости хирургии. —
кн.1 с.28-29, 1928.
7. Оперативная хирургия / под ред.
И. Диттмана. —Будапешт, 1981.
8. Созон-Ярошевич. Анатомо-кли-
ническое обоснование хирургических до-
ступов к внутренним органам. — М-Л.:
Медгиз, 1954.
9. Стоян Попкиров. Гнойно-септи-
ческая хирургия. - София, 1974.
10. Топчибашев М.А. О хирургичес-
ком доступе к органам, расположенным под
диафрагмой // Хирургия. — 1952, №2. — С.
48-51.
11. Хирургическая гепатология / под
ред. Ь.В.Петровского. — М.: Мед., 1972.
12. Шалимов А.А., А.П.Родзинский,
В.Н.Полупан. Атлас операций на печени,
желчных путях, поджелудочной железе и
кишечнике. — М.: Мед., 1979.
13. Fagarasianu I., C.Ionescu, Buior
Baloman, E.Albu., Surgery of the lever and
intraheratic bile ductus. — Bucureste, 1972.
14. Wolff H., M.Halm, K.Ludwig,
G.Otto, H.Pahlig, D.Schmidt, V.Schubert -
Leber - Gallen und Pancreas Chirurgie. —
Berlin, 1978.
RzGMU.info
Хирургии печени и желчных путей
стр. 241
8. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
8.1. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
НА ПЕЧЕНИ.
Основным вмешательством на печени
при очаговых поражениях этого органа яв-
ляется резекция печени. Показанием к опе-
рации при очаговых поражениях печени яв-
ляется сам факт наличия подобного заболе-
вания, так как в этом случае больному рано
или поздно угрожает гибель или развитие
осложнений, опасных для жизни. Поэтому
во время вмешательства хирург должен
стремиться к осуществлению радикальной
операции резекции печени, то есть к удале-
нию части печени с патологическим очагом
в пределах здоровых тканей. В настоящее
время можно полагать, что радикальное
вмешательство в виде резекции печени осу-
ществимо в случае локализации единично-
го патологического очага в пределах поло-
вины органа при условии незаинтересован-
ности патологическим процессом элементов
глиссоновых и кавальных ворот.
Распространение патологического
процесса на другую половину печени при
свободных воротах позволяет выполнить
радикальную операцию.
С развитием хирургии печени эти по-
ложения начали пересматриваться, и в лите-
ратуре появились единичные сообщения об
обширных резекциях печени с удалением
одного из элементов ворот органа — ворот-
ной вены или печеночного протока с после-
дующим восстановлением кровотока и от-
тока желчи (Г.И.Веронский, 1978; В.А.Жу-
равлев, 1980:Grosdidier, 1958:Ryncki, 1965).
Это пока первые удачные попытки, которые
требуют еще разработки При двойных и
множественных локализациях патологичес-
ких очагов в разных половинах органа при
свободных воротах возможна радикальная
операция в виде одномоментной резекции
печени, что впервые осуществлено и описа-
но Б.И.Альперовичем в 1956 г. Подобное же
вмешательство произвел позднее
В.С.Шапкин. Аналогичную операцию по
удалению двух патологических очагов пе-
чени в два этапа впервые в литературе осу-
ществил и описал П.С.Миронов (1956).
Впоследствие такие вмешательства при аль-
веококкозе осуществили ИЛ.Брегадзе (1963),
Б.И.Альперович (1967), В.С.Шапкин (1969),
Н.П.Крылова (1969). Таким образом, основной
операцией, излечивающей больного при очаго-
вых поражениях, является резекция печени.
Резекция печени, несмотря на свою
почти столетнюю историю, до сих пор со-
вершенствуется и является сложным и не
каждому хирургу доступным вмешатель-
ством. Она требует хорошей хирургической
техники, безусловного знания анатомии об-
ласти и совершенного анестезиологическо-
го пособия.
До сих пор существуют различные
взгляды даже на терминологическое обо-
значение тех или иных резекций печени.
Так, по европейской терминологии, право-
сторонней расширенной гемигепатэктомией
называется удаление IV, V, VI, VII, VIII сег-
ментов печени или с дополнительным удале-
нием еще части или всего I сегмента. Эта же
операция по американской терминологии
называется правосторонней трисегментэк-
томией. По европейской терминологии пра-
восторонней гемигепатэктомией называет-
ся удаление V, VI, VII, VIII сегментов. Эта
же операция по американской терминоло-
гии называется правосторонней лобэктоми-
ей. По европейской терминологии левосто-
ронней расширенной гемигепатэктомией
называют удаление И, III, IV, V, VI и части
первого сегмента печени, по американской
же терминологии эта операция называется
левосторонней трисегментэктомией. Все
остальные операции называют по европей-
ской терминологии сегментэктомиями, а по
американской — субсегментэктомиями. В
своей работе Б.И.Альперович придержи-
RzGMU.info
i. 242
Глава 8. Техника операций па печени и жеачных путях.
вался следующей терминологии — удале-
ние половин органа или расширенная геми-
гепатэктомия предусматривает удаление
половины печени или то же самое плюс ре-
зекцию первого или четвертого сегментов
печени. Удаление 11, III сегментов называ-
ется левой лобэктомией, удаление V, VI, VII
сегментов — резекцией правой доли, уда-
ление одного или двух сегментов обознача-
ется как сегментэктомия с указанием номе-
ра удаляемого сегмента.
С развитием хирургии печени все ре-
зекции этого органа большинство исследо-
вателей стали делить на типичные (анатоми-
ческие, управляемые) и атипичные. При
этом разные авторы вкладывают в понятие
типичные и атипичные резекции различный
смысл. Сторонники типичных резекций оп-
ределяют эти операции как вмешательства,
осуществляемые в пределах одного или не-
скольких сосудисто-секреторных отделов
печени (Э.И.Гальперин, 1980). Они произво-
дятся с предварительным гемостазом в
виде перевязки сосудов в воротах органа
или ножках доли (В.С. Шапкин. 1967).
Атипичные резекции определяются
как осуществляемые без учета внутриорган-
ной архитектоники сосудов (В.С.Шапкин,
1964; Г.И.Веронский, 1970). Например,
В.С.Шапкин (1967) пишет: "Под типичны-
ми, или анатомическими, резекциями под-
разумеваются такие операции, когда произ-
водится предварительный гемостаз с пере-
вязкой сосудов в воротах органа и иссекают-
ся автономные по кровоснабжению участки
печени" (Couinaud, Reifferscheid, Stucke). Все
остальные резекции он относит к атипичным.
Кроме того, существует методика ре-
зекции печени с пальцевым разделением
ткани ее и изолированной лигатурой труб-
чатых структур в плоскости разреза (Lin,
1961; Tung, 1962). Эта методика в отече-
ственной литературе носит название диги-
токлазии, и одни авторы относят ее к типич-
ным (анатомическим) резекциям (Г.И.Ве-
ронский, 1970; Tung, 1962), другие же — к
атипичным (Ю.М.Дедерер, 1975; В.С.Шап-
кин, 1977).
Использование ультразвуковых аспи-
раторов различных конструкций позволило
препарировать сосуды и протоки в плоско-
сти резекции органа, не прибегая к перевяз-
ке их в воротах. Эти вмешательства за пос-
ледние годы приобретают преимущества
перед остальными резекциями, а авторы
называют их атипичными, поскольку пере-
вязка сосудов производится в плоскости
разреза после их препаровки, а не в воротах
органа (Н.Bismuth, R.Caine, L.Blumgart,
J.Scheele, Y.Lin, K.Hyges).
В большой медицинской энциклопе-
дии разная методика резекции печени опре-
деляется следующим образом: "Отсюда воз-
никло принятое большинством авторов
подразделение резекции печени на атипич-
ные, проводимые без учета сегментарного
строения печени, и типичные (анатомичес-
кие, управляемые, контролируемые, сегмен-
тарные), предусматривающие перевязку со-
судисто-желчной ножки сегмента, сектора,
доли при удалении соответствующего отде-
ла. Промежуточное место занимают резек-
ции, по технике атипичные, но производя-
щиеся с учетом анатомических основ типич-
ныхрезекций" (Е.Ковалевский., Ежегодник
БМЭ, 1968, вып. 1, стр. 926-927).
При этом сторонники типичных ана-
томических резекций приводят в своих ра-
ботах "опасные" и "безопасные” зоны пече-
ни, утверждая, что при небольших резекци-
ях в безопасных зонах можно пользоваться
техникой атипичных резекций, а при об-
ширных резекциях да еще в "опасных" зо-
нах можно получить положительные ре-
зультаты, только применяя технику анато-
мической резекции, так как использование
печеночных швов и техники атипичной ре-
зекции ведет к обширной секвестрации уча-
стков печени, лишенных питания, и пече-
ночной недостаточности. При этом следует
учитывать, что сосудисто-секреторная сис-
тема печени достаточно вариабельна, и вы-
деление трубчатых структур в воротах
очень трудно, что отмечают почти все ис-
следователи. По этому поводу нам кажется
весьма правильным утверждение И.Фэгэрэ-
RzGMU.info
шану (1976) о том, что "в действительнос-
ти внутрипеченочное русло является столь
сложным и имеет столько анатомических
вариантов и патологических изменений, что
невозможно произвести иссечение какого-
либо участка печени, не повредив в большей
или меньшей мере сосуды соседних облас-
тей. Важно не нарушить васкуляризацию и
желчное дренирование обширных областей
из-за совершения крупных тактических
ошибок. Действительно, опасную зону пече-
ни представляют ворота печени на всем их
протяжении (в поперечной борозде, нижней
поверхности печени). В остальном преуве-
личение опасности других зон носит скорее
спекулятивный характер”.
Мы убеждены, что после крупных ис-
следований по изучению архитектоники
внутри органных структур печени, осуще-
ствленных Г. Е. Островерховым (1962),
В.Ф.Забродской (1963), С.А.Боровковым
(1964), О.А.Умбрумянцем (1968), В.С.Шап-
киным (1964), Couinaud (1954), Reifferscheid
(1957), K.Stucke (1957) и многими другими
хирургами и анатомами, говорить вообще
об операциях на печени, осуществляемых
без учета анатомической структуры органа
и архитектоники трубчатых структур внут-
ри печени, просто невозможно. Если при
этом согласиться с определением Э.И.Галь-
перина (1977) о том. что типичная (анатоми-
ческая) резекция печени предусматривает
удаление автономных по кровоснабжению и
желчевыделению участков, чтобы в остав-
шейся печени сохранились полнопенное
кровоснабжение и желчеотток, то на совре-
менном уровне развития хирургии атипич-
ные резекции вообще не должны произво-
диться, а все операпии на печеночной парен-
химе должны быть только анатомическими.
Таким образом, все операпии на печени дол-
жны осуществляться по принципам анато-
мической резекции, то есть с обязательным
учетом кровоснабжения и желчеоттока уда-
ляемых и остающихся участков органа.
По методу осуществления операции Б.И-
Апьперович делит все резекпии на типичные
и атипичные. Первые, типичные, производят-
Хирургия печени и жеччных путей 243
ся с предварительной перевязкой сосудов и
протоков удаляемой части печени (сегмента,
доли, половины органа), вторые, атипич-
ные, также предусматривают удаление ав-
тономных по кровоснабжению и желчевы-
делению участков печени, но они осуществ-
ляются не после предварительного лигиро-
вания сосудисто-секреторных ножек
долей, половины печени, а путем использо-
вания печеночного шва или другого мето-
да предварительного гемостаза с изолиро-
ванной лигатурой сосудов и протоков в
плоскости разреза ткани печени. Промежу-
точное положение занимают методики,
предусматривающие только лигатуру труб-
чатых образований по линии рассечения
печени без наложения печеночных швов
(T.Tung, 1962; Lin, 1966, и др.). По мнению
Ь.И.Альперовича, они стоят ближе к атипич-
ным резекциям, поскольку при производстве
их не осуществляется предварительной лига-
туры сосудисто-секреторных ножек долей
или половин печени. Поскольку все резекции
печени, произведенные Б.И.Альперовичем в
клинике, осуществлялись с учетом анатоми-
ческой архитектоники сосудисто-секретор-
ных структур органа, хотя и называются ати-
пичными, некоторые хирурги дали им опреде-
ление условно анатомических (А.И.Краковский,
1970). Подобные разногласия зависят от тер-
минологической неразберихи, а методы осу-
ществления резекции печени должны не про-
тивопоставляться друг другу, а применяться
в интересах больного, взаимно дополняя и
обогащая каждый способ путем применения
в подходящих случаях элементов другого
метода. При этом играют немаловажную
роль привычки и опыт хирурга. Мы не можем
согласиться с мнением тех авторов, которые
полагают, что малые резекции печени мож-
но производить атипично, а большие толь-
ко с помощью анатомической резекции.
Опыт успешного осуществления этого вмеша-
тельства убедительно опровергает это утвер-
ждение.
По способу осуществления резекции
печени можно разделить на три группы: ти-
пичные резекции печени, резекции с транс-
RzGMU.info
244
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
Рис. 177. Схема доступов к элементам
глиссоновых ворот при анатомической резекции
печени по Burgeon.
Рис. 179. Анатомия вен печени. Условия для
перевязки по Reifferscheid.
Рис. 180. Выделение элементов глиссоновых
ворот при правосторонней гемигепатэктомии
по Burgeon.
Рис. 178. Анатомия элементов глиссоновых
ворот печени по Reifferscheid.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 245
паренхиматозной перевязкой сосудов и
атипичные резекции печени.
Типичные резекции печени. Операции
осуществляются с предварительной лигату-
рой сосудов и протоков удаляемого отдела
органа (доли, половины печени). При этом
подход к элементам глиссоновых ворот осу-
ществляется с нижней поверхности печени
путем тщательной препаровки сосудов и
протоков (рис. 177, 178, 180). Печеночные
вены перевязываются вне печени у впадения
их в нижнюю полую вену. (рис. 179). Это же
вмешательство может быть осуществлено
путем рассечения ткани печени с передне-
диафрагмальной поверхности по вероятно-
му месту расположения малососудистого
участка (фиссуры), разделяющего доли или
половины органа (рис. 181). При этом (фис-
суральном) методе резекции встречающие-
ся сосуды и протоки по ходу операции пере-
вязываются в плоскости разреза (рис. 182).
Печеночные вены удаляемых участков вы-
деляются со стороны разреза ткани печени
после рассечения воротной пластинки и ли-
гируются изолированно (рис. 183).
Рис. 182. Анатомическая резекция печени.
Правосторонняя гемигепатэктомия. Элементы
ворот пересечены при фиссуральном
доступе по Burgeon .
Рис. 181. Разделение фиссуры и выделение
ветвей средней печеночной вены при правой
гемигепатэктомии.
Рис. 183. Выделение правой печеночной вены при
правосторонней гемигепатэктомии по Burgeon.
RzGMU.info
стр. 246
Гласа 8. Техника операций на печени и жеччных путях.
Преимущества метода: четкое удале-
ние автономных отделов печени (долей, по-
ловин органа), хорошее послеоперационное
течение (из-за малой вероятности секвест-
рации участков печени, лишенных питания),
малая опасность послеоперационных кро-
вотечений, возможность удалять обширные
участки печени (половины органа).
Недостатки: техническая трудность
выделения элементов ножки удаляемых
отделов из-за анатомических вариантов
или смешения патологическим пропессом,
опасность массивного интраоперационно-
го кровотечения вследствие повреждения
крупных сосудов, главным образом пече-
ночных вен и нижней полой вены. При
этом некоторые хирурги обоснованно утвер-
ждают, что даже после предварительной
лигатуры сосудисто-секреторных образова-
ний удаляемых отделов печени кровотечение
во время рассечения ткани печени все же
имеет место из ветвей остающихся отделов
органа, в частности, средней печеночной
вены (Э.И.Гальперин. 1977).
В случае вариантов анатомии или
патологического пропесса возможна пе-
ревязка сосудов остающихся отделов с
последующим некрозом их и гибелью
больного (Г.И.Веронский, 1972).
Э.И.Гальперин предложил модифика-
ции типичной резекции печени с предвари-
тельной лигатурой сосудисто-секреторных
элементов удаляемых участков (долей, по-
ловин.печени). В проекпии сосудисто-секре-
торной ножки удаляемого отдела делается
небольшой разрез с нижней поверхности
печени. Введенным в этот разрез пальцем
тупым путем обходят сосудистую ножку
доли (половины) печени и этот тяж вытяги-
вают наружу, после чего перевязывают и
пересекают его, а нужный участок печени,
лишенный кровоснабжения, удаляют. Ме-
тод основан на точном знании проекции
сосудистых ножек долей печени и анатоми-
ческих особенностях их (ножки проходят
вблизи от нижней поверхности органа).
Резекция с транспаренхиматозной пе-
ревязкой сосудов (Tung, 1962; Lin, 1966: Г.И.-
Веронский, 1972). Резекция также осуществ-
ляется в пределах анатомических участков
(долей, половин органа). После разделения
паренхимы по малососудистой плоскости
(фиссуре) сосуды и желчные протоки захва-
тываются зажимами и изолированно пере-
вязываются. Как правило, при этом хирург
начинает углубляться в ткань печени со
стороны диафрагмальной поверхности,
где нет крупных сосудов, и выходит на эле-
менты глиссоновой триады со стороны рас-
сеченной печеночной ткани. Выделение
сосудов при этом осуществляется пальца-
ми, почему метод часто называют дититок-
лазией. То же самое можно осуществить
путем препаровки ножницами (Г.И.Верон-
ский, 1972). При этом для уменьшения кро-
вотечения во время рассечения печеночной
ткани Tung осуществляет пережатие пече-
ночно-двенадцатиперстной связки.
Преимущества метода — отпадает не-
обходимость технически трудной и не всегда
успешной препаровки сосудов в воротах пе-
чени, операция осуществляется технически
значительно проще. Лигатура сосудов и про-
токов в плоскостях разреза достаточно на-
дежна. Недостатки: необходимость быстро
закончить операцию в случае выключения
печени из кровообращения путем пережатия
печеночно-двенадцатиперстной связки (10-
15 минут), во время операции возможно кро-
вотечение, как паренхиматозное, так и из
поврежденных во время выделения крупных
сосудов в случаях, когда в процессе операции
не производится пережатия печеночно-две-
надцатиперстной связки. Методика заслужи-
вает также положительной оценки вслед-
ствие своей простоты, надежности и положи-
тельных результатов. По этой методике
T.Tung (1971) осуществил более 400 различных
резекций печени с высоким процентом поло-
жительных результатов.
За последнее десятилетие в хирургии
печени стал широко использоваться кавита-
ционный ультразвуковой хирургический
аспиратор (типа CuSa-200). С внедрением
этого аппарата появилась возможность бе-
зопасного выделения трубчатых структур
RzGMU.info
Хирургия печени и жениных путей
стр. 247
по линии резекции печени и в воротах ее.
Принцип работы аппарата заключается в
разрушении клеток печени в результате гид-
родинамического взрыва в зоне генерации
ультразвука в струе подаваемого физиоло-
гического раствора, клеточный детрит мо-
ментально отсасывается через специальный
канал рабочего наконечника. Используемая
мощность ультразвука позволяет разру-
шать только паренхиму печени, а сосуды и
протоки ее в плоскости разреза не повреж-
даются и легко обнажаются для последую-
щего лигирования или клипирования. Ме-
тод позволяет также легко выделить пече-
ночные вены и перевязать их. Метод также
относится к группе методов атипичной ре-
зекции печени и сейчас используется для ре-
зекций печени любого объема большин-
ством хирургов.
Э.И.Гальперин (1977) рекомендует ме-
тод околоопухолевой анатомической транс-
паренхиматозной резекции печени, считая
его достаточно перспективным, простым и
доступным. Он также осуществляется с уче-
том архитектоники сосудов и протоков уда-
ляемого и остающегося участков печени,
является достаточно радикальным, чем от-
личается от паллиативной по сути дела опе-
рации вылущения (экскохлеации) узла при
альвеококкозе. Учет сегментарного строе-
ния печени позволяет, по мнению этого ав-
тора, понять необходимость удаления по-
тенциально ненадежных участков паренхи-
мы. Вполне разделяя высказанные
Э.И.Гальпериным аргументы в пользу этой
операции, мы глубоко убеждены в гом, что
эта операция полностью отвечает определе-
нию атипичной резекции печени, которая
осуществляется нами в течение 40 лет.
Атипичные резекции печени. По убеж-
дению Б.И.Альперовича, эти операции мо-
гут иметь любой объем, вплоть до расши-
ренных гемигепатэктомий или одномомен-
тных резекций из разных отделов печени.
Они осуществляются при обязательном уче-
те анатомической структуры сосудов и про-
токов внутри печени в пределах автоном-
ных участков печеночной гкани (сегменты,
доли, половины органа). При этом Б.И.Аль-
перович считает, что при благоприятной
анатомической ситуации (открытая форма
ворот) и особенно при гемангиомах и дру-
гих опухолях атипичная резекция вполне
может включать в себя элементы типичных
операций в виде изолированной лигатуры
одного или нескольких элементов глиссоно-
вой триады в воротах органа. Ветви пече-
ночных вен в клинике никогда не лигируют
изолированно, а всегда прошивают их через
ткань печени по методике, описанной
Н.П.Крыловой (1963). Применение пече-
ночных швов по линии резекции позволяет
осуществлять операцию более бескровно,
лучше визуализировать в сухом операцион-
ном поле сосуды и протоки для их перевяз-
ки в плоскости разреза. Мнение о более ве-
роятном повреждении крупных сосудов при
наложении печеночных швов вслепую явно
преувеличено. Во всяком случае, за 40 лет
применения разработанной методики ати-
пичных резекций подобное осложнение не
встречалось ни разу.
С 1956 года используется разработан-
ная Б.И.Альперовичем оригинальная мето-
дика атипичной резекции печени с примене-
нием блоковидных гемостатических швов в
качестве предварительного метода останов-
ки кровотечения и изолированной лигатуры
сосудов и протоков в плоскости разреза.
Основой окончательного гемостаза при ре-
зекции печени Б.И.Альперович считает изо-
лированную лигатуру сосудов и протоков в
плоскости разреза. Крупные сосуды и про-
токи во время операции обязательно лиги-
руются. Этот принцип стал основной час-
тью разработанной методики резекции.
Оперативные вмешательства производи-
лись по поводу различных патологических
процессов (табл. 11). Кроме того, по той же
методике осуществлено 84 паллиативных
резекций печени, которые по своему объе-
му, травматичности и хирургической техни-
ке почти не отличаются от радикальных ре-
зекций (см.главу ’’Альвеококкоз”). Опыт
клиники базируется на основании осуще-
ствления и изучения 477 резекций печени.
RzGMU.info
стр. 2 4 8
Глава 8. Техника операций на печени и желчных путях.
Табл. 1.
Характер резекций печени с 1/1 1955 г. по 31/XII 1995 г.
Объем резекции Оперировано Умерло
Часть левой доли 37
Часть правой доли 65 5
Квадратная доля 7 -
Левая доля (II—III сегменты) 67 2
Часть правой доли с желчным пузырем 52 4
Левая гемигепатэктомия 20 1
Правая гемигепатэктомия и правая расширенная гемигепатэктомия 72 8
Вылущение 2 -
Одномоментные резекции (2-3 локализаций) 11 -
Двухмоментные резекции 14 —
Итого 347 20
Рис. 184. Мобилизация печени путем
рассечения связок.
Техника операции. После вскрытия
брюшной полости и мобилизации печени
путем рассечения связок ее по А.В.Мельни-
кову (рис. 184) проводится тщательная реви-
зия всей печени, независимо от локализации
патологического очага. Во время ревизии
устанавливают характер процесса, величи-
ну, количество и форму патологических
очагов, распространенность процесса и,
главное, взаимоотношения очага с элемен-
тами глиссоновых и кавальных ворот. При
этом следует учитывать возможность значи-
тельного смещения элементов глиссоновых
ворот патологическим узлом в печени.
Чаще смещение бывает в здоровую сторону
и особенно выражено при альвеококкозе.
Для объективной оценки операбельности
целесообразно пользоваться данными анги-
ографического исследования и операцион-
ной холангиографии. При использовании
этих методов в ряде случаев, кажущихся при
пальпации неоперабельными, оказывалось,
что элементы ворот не вовлечены в патоло-
гический процесс и возможно осуществить
резекцию печени. В.А.Журавлев (1981) со-
общает, что из 22 больных, оперированных
по поводу механической желтухи при альве-
ококкозе, у 12 тщательная препаровка эле-
ментов ворот органа дала возможность ра-
дикально резецировать часть печени с узлом
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 249
алъвеококка без резекции элементов глис-
соновой триады. Единственным противо-
показанием к операции является тотальное
поражение органа и вовлечение в патоло-
гический процесс элементов ворот (глиссо-
новых или кавальных).
При оценке операбельности
В.С.Шапкин (1964), В.А.Журавлев (1970),
Ryncki, Magnenat (1965) применили холан-
гиографию на операционном столе. Б.И-
.Альперович предпочитает контрастирова-
ние воротной системы, поскольку она чаще
вовлекается в патологический процесс.
Смещения нижней полой вены не наблюда-
ется, поскольку она фиксирована в соответ-
ствующей вырезке печени. Вовлечение ее в
патологический процесс можно установить
путем осмотра, пальпации и нижней каваг-
рафии. Последняя может выявить при хро-
нически протекающих процессах сброс кро-
ви по непарной вене, что дает возможность
осуществить при радикальной операции
резекцию участка нижней полой вены. Во
время ревизии и последующей резекции
нельзя смещать печень так, чтобы значи-
тельно смещалась и перекручивалась по оси
нижняя полая вена, так как эта манипуляция
ведет к резким, порой кажущимся необъяс-
нимыми нарушениями гемодинамики.
O.Schweizer и Н.Howland (1960) полагают
причиной этих расстройств нарушения
притока крови к сердцу и рефлекторные
влияния.
При решении вопроса об операбельно-
сти процесса целесообразно заранее оце-
нить возможности перевязки печеночных
вен в соответствии с объемом предстоящей
резекции, поскольку стенка их весьма тонка
и перевязка вен может представить значи-
тельные трудности. При решении этого воп-
роса в клинике оценивают возможности на-
ложения прошивной лигатуры через ткань
печени между стенкой нижней полой вены и
узлом опухоли, алъвеококка. Эта методика
удобна и безопасна (рис. 185).
Перед началом резекции необходимо
освободить доступ к глиссоновым и каваль-
ным воротам. Некоторые хирурги берут до
начала операции на провизорные лигату-
ры элементы печеночно-двенадцатиперст-
ной связки и нижнюю полую вену ниже и
выше печени (В.С.Шапкин,
В.А.Журавлев, 1970; Ryncki, 1965; Lortat-
Jacob, 1955; Viard et Sgro, 1970). Б.ИАльпе-
рович не пользуется этим приемом, но хи-
рург и его помощники в момент операции
должны быть готовы к пережатию элемен-
тов печеночно-двенадцатиперстной связ-
ки для остановки начавшегося профузного
кровотечения. Резекция печени по методи-
ке Б.И.Альперовича осуществляется, как
уже не раз подчеркивалось, обязательно с
учетом кровоснабжения и желчеоттока уда-
ляемых и остающихся отделов. В противном
случае появляется реальная возможность
развития тех осложнений, о которых так
образно пишут противники атипичных ре-
зекций (некрозы лишенных кровоснабже-
ния участков печени с развитием секвест-
рации их и развитием печеночной недоста-
точности). Хорошее знание анатомии внут-
риорганных структур печени и
Рис. 185, Резекция печени по
Б.И.Алъперовичу. Прошивание печеночных
вен через ткань печени.
RzGMU.info
250
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
Рис. 186. Резекция печени по Б.И.Алъперовичу.
Наложение швов по линии разреза.
Рис. 187. Резекция печени по Б.И.Альперовичу.
Рассечение печени.
внимательная оценка объема предстоящей
резекции надежно предотвращают это ос-
ложнение. По линии предстоящей резекции
накладывают несколько кетгутовых блоко-
видных швов большой режущей иглой с
захватом значительных участков печени,
или, если это возможно, то на всю глуби-
ну органа. Швы накладывают с края от-
дела, подлежащего резекции, и с диаф-
рагмальной поверхности органа
(рис. 186). При такой методике наложения
шва весьма маловероятно повреждение
или лигатура вслепую магистральных со-
судов долей, половин печени, так как они
(эти сосуды) проходят ближе к нижней
поверхности органа и в зоне ворот. Мож-
но накладывать и второй ряд швов ближе
к патологическому очагу, но это необяза-
тельно. Второй ряд швов удобен при боль-
ших размерах удаляемых частей печени
ддя использования в качестве держалок, за
которые можно подтягивать удаляемую
часть в рану. Блоковидные швы обеспе-
чивают равномерность тяги внутри шва.
При затягивании швов следует завязы-
вать их тотчас после прорезывания ни-
тью печеночной паренхимы. При этом
трубчатые структуры печени (сосуды,
желчные протоки) собираются в пучок,
лежащий внутри шва. После завязывания
швов ножницами или ножом рассекают
ткань печени на 1,5-2 см от наложенных
швов в сторону удаляемой части печени
(рис. 187). По мере порционного рассече-
ния ткани, попадающие в плоскость раз-
реза кровеносные сосуды и протоки изоли-
рованно захватывают кровоостанавлива-
ющими зажимами и лигируют прочной
нитью (рис. 188). Трубчатые структуры в
плоскости разреза очень удобно захва-
тывать зажимами Федорова, которые
обеспечивают надежность крепкого зах-
ватывания сосуда и удобство его после-
дующего лигирования. Наиболее круп-
ные магистральные сосуды и протоки
проходят ближе к нижней поверхности пе-
чени, а резекция обычно начинается с ди-
афрагмальной поверхности, поэтому боль-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 251
шого кровотечения при этом не наблюда-
ется. По мере рассечения печеночной тка-
ни резецируемый участок становится мо-
бильнее, что облегчает его последующее
выведение в рану и работу на крупных со-
судах. Поскольку при этом не удается
прошить ткань печени через всю толщу
ее, ограничиваются тем, что доступно
прошиванию. Рассекать печень можно
лишь в участках, обескровленных пред-
варительно наложенными швами.
После наложения лигатур на все сосу-
ды и протоки в плоскости разреза в глубине
раны можно вновь наложить блоковидный
шов и вновь рассечь после этого ткань пече-
ни (рис. 189). При осуществлении обширной
резекции печени целесообразно стремиться
по ходу операции к возможно более ранней
перевязке печеночных вен, что дает ряд пре-
имуществ: 1) при потягивании удаляемой ча-
сти в рану не деформируется нижняя полая
вена; 2) устраняется возможность разрыва
тонкостенных печеночных вен во время ма-
нипуляций, если они заранее лигированы и
пересечены; 3) значительно увеличивается
мобильность удаляемой части печени.
Подобная методика более безопас-
на, так как не допускает разрыва вены в
зоне впадения ее в нижнюю полую и ис-
ключает соскальзывание лигатуры, что
предупреждает опасное кровотечение.
После рассечения ткани печени и пересе-
чения печеночных вен препарат выво-
дится в рану. Через ткань печени по од-
ному осторожно накладывают блоковид-
ные швы, выходящие на нижнюю поверх-
ность органа (рис. 190). После этого
рассекается печеночная ткань. Крупные
сосуды и протоки сразу захватываются
крепкими зажимами и изолированно ли-
гируются. Лучше этот этап осуществить
с помощью нитяных лигатур. После это-
го препарат удаляют. Если хирургу по
ходу вмешательства необходимо удалить
желчный пузырь, то это легко осуществ-
ляется путем изолированной лигатуры
пузырного протока и пузырной артерии
с последующим пересечением их. Желч-
Рис. 188. Резекция печени по Б. И.Альперовичу.
Изолированная лигатура сосудов и протоков в
плоскости разреза.
Рис. 189. Резекция печени по Б. И.Альперовичу.
Наложение блоковидных швов в глубине раны.
RzGMU.info
стр. 2 5 2
Глава 8. Техника операций на печени и желчных путях.
Рис. 190. Резекция печени по Б.И.Алъперовичу.
Перевязка крупных сосудов глиссоновых ворот
в плоскости разреза после максимальной
мобилизации удаляемой части.
Рис. 191. Резекция печени по Б.И.Альперовичу.
Гепатизация культи печени после резекции.
ный пузырь удаляется единым блоком с
препаратом печени.
После удаления резецированной части
печени необходимо тщательно проверить
гемостаз и убедиться в достаточности кро-
воснабжения оставшихся отделов печени.
Если имеется темный участок, лишенный
кровоснабжения, то его следует удалить, так
как он может секвестироваться в послеопе-
рационном периоде. Для контроля за пол-
нотой перевязки протоков В.А.Журавлев
(1970) вводит через культю пузырного про-
тока метиленовую синьку. Появление про-
крашивания в каком-либо участке культи
печени диктует необходимость дополни-
тельной лигатуры неперевязанного прото-
ка. Раневую поверхность после резекции
целесообразно уменьшить путем гепатиза-
ции блоковидными швами, сближающими
края раны печени (рис. 191). Удобно при-
крывать дополнительно культю печени
сальником на ножке с подшиванием после-
днего к краям культи печени. Иногда эта ма-
нипуляция осуществляется путем подвязы-
вания лоскута сальника к культе несрезан-
ными нитями, оставшимися после гепатиза-
ции. В последнее время пользуемся
введением конца лоскута сальника на нож-
ке в петлю блоковидных швов во время ге-
патизации. В этом случае сальник придавли-
вается к культе печени швами и способству-
ет еще более надежному гемостазу.
После осуществления резекции обяза-
тельно следует дренировать брюшную по-
лость. Это необходимо по двум причинам.
Во-первых, в послеоперационном периоде
может наблюдаться желчеистечение из
культи печени и неперевязанных протоков,
что, в случае глухого шва брюшной стенки,
может привести к развитию желчного пери-
тонита. Во-вторых, анализ, проведенный
нашими сотрудниками А.Т.Резниковым и
Н.И.Казанцевым, показал, что в основе раз-
вития гнойных осложнений после резекции
печени, особенно обширных, лежит образо-
вание остаточной полости с ее последую-
щим инфицированием и нагноением.
А.Т.Резников путем исследований на тру-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 25 3
пах установил, что после правой гемигепа-
тэктомии остается в правом подреберье ос-
таточная полость объемом в среднем 755
мл, а после левой гемигепатэктомии по-
лость в левом подреберье в среднем состав-
ляет 260 мл. В связи с этим положением обо-
сновывается целесообразность дренирова-
ния поддиафрагмального пространства
после резекций печени, особенно обшир-
ных. Через дренажи, введенные в поддиаф-
рагмальное пространство через отдельные
проколы брюшной стенки, в послеопераци-
онном периоде осуществляется активная
аспирация крови, желчи и экссудата. Это
мероприятие дает возможность добиться
скорейшего заживления раны. Н.И.Казан-
цев разработал специальный спиралевид-
ный дренаж, состоящий из нескольких тру-
бок. По гидродинамическим исследовани-
ям этот дренаж наиболее оптимален для ак-
тивного дренирования после резекции
печени. После обширных правых гемигепа-
тэктомии и расширенных правых гемигепа-
тэктомии целесообразно дренировать пра-
вое поддиафрагмальное пространство через
ложе резецированного XII ребра. Это пред-
ложение А.П.Колесова заслуживает самого
пристального внимания и положительно за-
рекомендовало себя в клинике (рис. 192).
Описанная оригинальная методика
резекции печени применяется Б.И.Альперо-
вичем с 1955 года. Она позволяет осуще-
ствить резекции печени практически любо-
го объема (табл. 12).
Преимущества операции: она осуще-
ствляется с учетом ангиоархитектоники со-
ответствующих отделов печени, то есть по
смыслу операция не отличается от типичной
анатомической резекции. Перевязка сосу-
дов и протоков в плоскости разреза обеспе-
чивает надежный окончательный гемостаз,
а блоковидные швы дают возможность зна-
чительно уменьшить кровопотерю при опе-
рации и являются надежным средством
предварительного гемостаза. Методика
проста, общедоступна и позволяет осуще-
ствлять успешно резекции печени любого
объема, в том числе одно- и двухмомент-
ные при двойных локализациях патологи-
ческого процесса, радикальные повторные
вмешательства после ранее сделанных пал-
лиативных операций и ререзекции при ре-
цидивах рака и альвеококка.
Недостатки: теоретическая возмож-
ность повреждения сосудов остающихся
отделов печени, что может вызвать секвес-
трацию части доли и печеночную недоста-
точность. К счастью, это осложнение встре-
чается очень редко и бывает в случаях недо-
учета архитектоники сосудов зоны опера-
ции, недостаточного знания анатомии или
наличия редких анатомических вариантов
сосудисто-секреторного дерева печени.
В последние годы повляются сообще-
ния о разработке операций резекции, осуще-
ствляемых на "сухой" печени, выключенной
из кровообращения (В.С.Шапкин, 1978;
Burgeon, Guntz, 1975; R.Pichlmayr, 1990).
Эти вмешательства очень большого объема
практически пока не вышли за пределы от-
дельных экспериментальных лабораторий.
Радикальная операция — резекция
печени пока практически единственное
Рис. 192. Резекция печени по Р.И.Альперовичу.
Дренирование правого поддиафрагмального
пространства через ложе XIIребра.
RzGMU.info
стр. 254
Глава 8. Техника операций на печени и жениных путях.
вмешательство, которое может излечить
больного с очаговым поражением во всех
случаях опухолей и паразитарных пораже-
ний этого органа. Несмотря на ее сложно-
сти, определенную опасность и ряд воз-
можных осложнений, она является опера-
цией выбора в большинстве случаев. Бла-
годаря усовершенствованию различных
аспектов этого вмешательства результаты
его улучшаются, а применение технических
усовершенствований (криохирургия, лазер-
ная техника, различные биологические кле-
евые композиции типа тисуккола) дают воз-
можность повысить его эффективность.
Особенности паллиативных операций
на печени описаны подробно в главе, посвя-
щенной лечению альвеококкоза. Вопросов
трансплантации печени авторы намеренно
не касаются, поскольку клиника не имеет
собственного опыта, а данное руководство
построено именно на опыте клиники.
Смертельные исходы резекций пече-
ни, по данным разных авторов, колеблют-
ся от 13,8% до 18,5% (Б.Е.Гудимов, 1965)
и даже до 39,6% (Schweizer Hawland, I960).
Летальность, по данным сборных статис-
тик и данным разных авторов, представ-
лена в таблице. Эти сведения весьма раз-
норечивы по характеру представленных
материалов. Особенно высока смерт-
ность после правых гемигепатэктомий.
Она представлена в таблице.
Осложнения во время и после операций.
Оперативное вмешательство на печени
чревато развитием серьезных и порой опас-
ных для жизни больного осложнений. Ряд
осложнений могут развиться у больных пос-
ле операций. Они зависят как от техничес-
ких дефектов производившегося вмеша-
тельства, так и от особенностей его и пато-
логического процесса. Принято различать:
специфические для данного органа ослож-
нения и неспецифические, то есть общие для
различных оперативных пособий. Кроме
того, среди специфических осложнений при-
нято выделять осложнения общие для боль-
шинства вмешательств на данном органе, и
частные, характерные для определенного
заболевания или операции. Неспецифичес-
кие осложнения при очаговых заболевани-
ях печени не имеют каких-либо особеннос-
тей, лечатся и предупреждаются по общим
правилам. Особенности осложнений, харак-
терных для отдельных заболеваний и опера-
ций при них, освещены в разделах, посвя-
щенных этим заболеваниям.
Табл. 12.
Заболевания, послужившие причиной резекшш печени с 1Д 1955 года по 31/ХН 1995 года
Заболевание Оперировано Умерло
Альве ококкоз 152 10
Эхинококкоз 23 2
Опухоли ,доброкаче ств. 85 2
Опухоли, злокачеств. 34 5
Травмы 6 -
Абсцессы 11 1
Кисты, поликистоз 20
Цирроз, гепатит 6
Прочие 2
Итого 340 20 .
7 человек оперированы дважды
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 255
Среди специфических осложнении
операций на печени наиболее характерны
осложнения резекции этого органа как опе-
рации наибольшего объема и травматично-
сти. Чаще всего во время операций резекции
печени наблюдаются шок и кровотечение.
По данным А.П.Кошеля, анализировавше-
го в клинике осложнения после резекции пе-
чени, встречаются как специфические, так и
неспецифические. Специфические осложне-
ния по его данным при тщательном анали-
зе встретились у 25%' оперированных, а не-
специфические— у 10,5%'. В послеопераци-
онном периоде наблюдались остаточные
полости, послеоперационный плеврит, сек-
вестрация, желчные перитониты, печеноч-
ная недостаточность и абсцессы брюшной
полости. О всех этих осложнениях будет
сказано ниже.
Шок при резекции печени — опасное
осложнение, угрожающее жизни больного.
Обширное вмешательство с повреждением
Табл. 13.
Летальность после резекций печени
Автор Число резекций Умерло % летальности
Б.С.Гудимов (сб. статистика 1965) 2186 404 18,5%
Е.К.Селезнев (сб. статистика 1963) 694 94 13,8%
В.С.Шапкин. 1967 155 25 16,1%
Ю. М. Лубе иски й, А. И. Краковски й, Р. А.Нихинсон, 1980 78 12 15,4%
Ю.М.Дедерер, Н.П.Крылова, 1974 136 19
Ш. А. Набоков, 1976 58 8
Б.В.Петровский и др., 1968 29 4
В.С.Семенов, 1953 20 5
И.Г.Скворцов, 1964 18 2
С.А.Шалимов, 1976 105 7
Т.Тунг, 1967 220 15
В.А.Вишневский с corp., 1996 175 - 6,7%
Г.И.Веронский (сб. статистика), 1983 1407 207 14,7%
Lee, Wong, Ang, 1982 165 22 13,3%
Brunschwig, 1965 45 14
Schweizer, Howland, 1975 25 2
Ong, Lee, 1960 125 22
Pettinari, 1965 61 15
S.Kawasaki, 1995 122 17,8%
R.Pichlmayr (pak), 1995 32 6%
H.Bismuthietial (pak). 1995 68 2.9%
Ryncki, 1965 12 3
Б.И. Альперович, 1996 347 20 5,76%
В. Adam, 1996 53 2 -
W.Bechtein, 1996 315 12 3,8%
P.Kypcshlik, 1996 186 - 3,1%
B.Taunios, 1996 595 - 6%
C.Loetal, 1996 347 - 4,8-12,3%
M.Machadi, 1996 1005 - 8,4%
K.-G.Tranberg. 1996 107 7% (опер.3%)
X.Zhan,1996 1380 7%
H.Tahiguchi, 1996 210 4,3%
Итого: 10481 = 3,8-17,8%
RzGMU.info
стр. 25 6
Глава 8. Техника операций на печени и жеччнш путях.
большого количества вегетативных нервных
окончаний, сочетающееся с массивной кро-
вопотерей, способствует развитию шока.
Изучением и лечением шока при ре-
зекциях печени занимались И.Л.Брегадзе
(1963), Б.С.Гудимов (1965), А.А.Бабур
(1976), Reifferscheid (1957) и др. Многие ис-
следователи называют это состояние тяже-
лыми кардио-васкулярными расстройства-
ми, развивающимися во время резекпии,
особенно массивной. Нам представляется,
что это все же травматический операцион-
ный шок, в первую очередь зависящий от
недостаточности анестезии, углубляемый
острой массивной кровопотерей. По нашим
наблюдениям, особенно часто острые гемо-
динамические расстройства развиваются в
момент манипуляций в зонах глиссоновых
ворот органа и нижней полой вены, сопро-
вождающихся массивной кровопотерей.
Исследования, проведенные в нашей клини-
ке, позволили установить, что наибольшие
падения центрального венозного давления
при резекциях печени, даже в условиях со-
вершенного наркоза, имеют место при ма-
нипуляциях в зонах глиссоновых и каваль-
ных ворот, при смещении и перекруте ниж-
ней полой вены. О последнем факторе, как
важном, вызывающем серьезные гемодиа-
мические расстройства из-за рефлекторных
влияний и нарушений притока крови к сер-
дцу, сообщали В. С. Шапкин (1964),
Reifferscheid (1957), T.Tung (1962),
O.Schweizer и Howlend (1960). Среди опери-
рованных нами больных двое погибли на
операционном столе от шока. Эти осложне-
ния встретились в первые годы нашей рабо-
ты и зависели в первом случае от явного не-
совершенства анестезии (местная анестезия
с переходом на масочный наркоз), во вто-
ром — от недоучета топографии сердца и
сосудов при горбе IV степени со значитель-
ным кифозом и деформацией грудной клет-
ки и органов брюшной полости (больной
погиб до начала резекции печени). По сбор-
ной статистике Б.С.Гудимова (1965), при
131 резекции печени смертельный шок на-
блюдался у 10 больных (7,6%). В работе же
Ю.А.Головченко (1974) это осложнение во-
обще не упоминается. С совершенствовани-
ем анестезиологической службы и трансфу-
зиологии это осложнение перестало встре-
чаться и в клинике за последние 20 лет не
наблюдалось. Этому, кроме совершенного
Табл. 14.
Летальность после правых гемпгепат эктомии и расширенных правых гемпгепатэктомпп
Автор, год
Количество операций
Умерло
O.Schweizer, et W.Howland, 1960
W.Longmirietial, 1961
K.Stucke, 1963
В.С.Шапкин, 1967
Т.Тунг, 1967
Ь. В. Петровский, 1968
J.Lortat- Jakob, 1968
O.Almersjo et al., 1976
M.Balesegaram, SJaishy, 1981
В.А.Журавлев, 1986
Г.И. Веронский, 1983
T.Starzlietial, 1980
Ь. И. Альперович, 1995
36
3
2
4
10
4
65
26
23
20
72
7
2
6
9
7
3
10
8
Всего
309
67(21.7%)
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 257
обезболивания, способствовали более бе-
режное обращение с тканями, особенно в
шокогенных зонах ворот и адекватное крове-
замещение во время операционного действия.
Самым грозным осложнением опера-
ции резекции печени является кровотечение.
М.М.Кузнецов и Ю.Р.Пенский (1894) писа-
ли, что "традиционный страх неудержимо-
го кровотечения из такого хрупкого органа,
каким является печень", удерживает хирур-
гов от проникновения в глубь этого органа.
Сейчас страх преодолен, но кровотечение до
сих пор остается самым серьезным осложне-
нием резекции печени. При этом следует
заметить, что массивные кровотечения на-
блюдаются как при атипичных, так и осо-
бенно при анатомических резекциях печени.
Это и понятно, так как в последнем случае
чаще повреждаются магистральные сосуды
ворот. Проблема гемостаза при резекции
печени не может считаться окончательно
решенной и является предметом исследова-
ния хирургов-гепатологов. Кровотечение
во время резекции печени может наблю-
даться из крупных сосудов глиссоновых во-
рот (печеночная артерия, воротная вена), из
ткани печени (главным образом крупные
ветви воротной вены) и нижней полой вены.
Частота массивных кровотечений при ре-
зекциях и объем их довольно вариабельны.
По сборной статистике Б.С.Гудимова
(1965), на 255 операций ранения крупных
сосудов наблюдались в 16,8% случаев, в том
числе ранения нижней полой вены — 6 раз,
сосудов ворот — 9, паренхимы печени — 17
и сосудов паразитарной опухоли при альве-
ококкозе — 11. По его же данным, леталь-
ность от кровотечения составила 63,5% об-
щей летальности при резекции печени.
Schweizer, Howland (1960) потеряли от кро-
вотечения 5 больных из 53, которым выпол-
нялась резекция. T.Tung (1962) сообщает,
что из 220 больных, оперированных им,
кровотечение послужило причиной смерти
У7.
Р.Н.Лебедева и Ю.Р.Астрожников
(1972) справедливо замечают, что массив-
ные кровотечения могут иметь место при
любом способе резекции печени. По дан-
ным Ю.А.Головненко (1974), на 105 резек-
ций печени массивные кровотечения во вре-
мя операции наблюдались у 11 больных. У
4 человек такие кровотечения привели к
смерти. При 56 анатомических резекциях
кровотечения возникли у 7 человек (12,5%).
При 59 условно анатомических и атипичных
резекциях операции осложнились массив-
ными кровотечениями у 4 больных (8,2%).
Из них погиб один. Величина кровопотери
может достигать значительных цифр — до
4000 мл и более (Т.П.Макаренко, 1960;
Reifferscheid, 1957;T.Tung, 1962). Ryncki и
Magnenat (1965) описали массивную резек-
цию печени, потребовавшую переливания
13,5 л крови. У больных Б.И.Альперовича
на 347 радикальных резекций печени мас-
сивное кровотечение наблюдалось 23 раза
(около 9,7%). При этом только у троих боль-
ных во время операции кровотечение было
угрожающим. В одном случае это была об-
ширная гемангиома правой половины пече-
ни. Во втором — во время правой расши-
ренной гемигепатэктомии на значительном
протяжении была повреждена нижняя по-
лая вена. Больная погибла от кровотечения
Рис. 193. Резекция печени по Б.И.Альперовичу.
Дренирование правого поддиафрагмального
пространства через ложе XIIребра. Схема.
RzGMU.info
стр. 258
Глава 8. Техника операций на печени и жеччных путях.
на операпионном столе. У третьей боль-
ной во время расширенной правой гемиге-
патэктомии по поводу рака также повреж-
дена нижняя полая вена. Больная погибла
от воздушной эмболии, несмотря на то, что
кровотечение было остановлено путем на-
ложения сосудистого шва на стенку вены.
При использовании разработанной мето-
дики значительные кровотечения имели
место у двух больных во время правых ге-
мигепатэктомий по поводу огромной ге-
мангиомы и рака печени. В обоих случаях
больные после операций поправились.
Попытки остановить массивное кро-
вотечение при резекции печени привели к
ряду манипуляций, имеющих целью времен-
ное выключение печени из кровообращения
(пережатие печеночно-двенадпатиперстной
связки, канюлирование нижней полой вены,
портокавальное шунтирование с полным
выключение печени из кровообращения).
Чаще всего пользуются пережатием пече-
ночно-двенадцатиперстной связки (Г.И.Ве-
ронский, 1972; В.С.Шапкин и М.Г.Маслова,
1972; T.Tung, 1962). Иногда этот прием со-
четают с гипотермией, продляющей сроки
выключения печени из кровообращения.
T.Tung вообще сделал пережатие связки эле-
ментом своей методики резекции печени.
Мы использовали этот метод борьбы с кро-
вотечением не более пяти раз. В.А.Вишнев-
ский (1994) использовал для реинфузии из-
лившейся во время резекции печени крови
американский аппарат ’Темонетикс”. Ав-
тор положительно оценивает этот метод
борьбы с кровопотерей. В последние годы
ведутся разработки по оперативным вмеша-
тельствам на печени с искусственным кро-
вообращением ее (В.С.Шапкин и Ф.Ф.Ма-
лышев, 1978; Burgeon, Guntz, 1975;
Pichlmayr, 1990).
Воздушная эмболия наблюдалась в кли-
нике у одной больной во время обширной
правой гемигепатэктомии из-за поврежде-
ния нижней полой вены. Больная погибла.
Столь редкое, к счастью, осложнение в кли-
нике наблюдалось всего однажды, вероятно,
из-за того, что наша методика резекпии
печени осуществляется с наложением пече-
ночных швов и зияние крупных вен во время
операции практически исключается.
Мероприятия, применяемые для пре-
дупреждения кровотечений за время опера-
ции: предварительный турникет на элемен-
ты печеночно-двенадцатиперстной связки и
нижнюю полую вену (В.А.Журавлев, 1970;
Burgeon, Guntz, 1975: T.Tung, 1962), времен-
ное выключение печени из кровообращения
(Г.И.Веронский, 1972: М.Г.Маслова, 1972:
В.С.Шапкин, 1972), перевязка магистраль-
ных сосудов глиссоновой триады и печеноч-
ных вен в воротах органа (В.С.Шапкин,
1964; В.А.Журавлев, 1970; Reifferscheid,
1957), применение печеночных швов и изо-
лированной лигатуры сосудов в плоскости
разреза (Б.И.Альперович, 1956) или только
лигатуры сосудов (Г.И.Веронский, 1972,
T.Tung, 1962), перевязка печеночных вен
через ткань печени у места их впадения в
нижнюю полую вену (Н.П.Крылова, 1956;
Б.И.Альперович, 1957; Э.И.Гальперин,
1978; T.Tung, 1962).
Многие исследователи последних лет
указывают на возможности развития фиб-
ринолитического кровотечения во время
резекпии. Особенно часто это осложнение
развивается после операций, сопровождаю-
щихся массивной кровопотерей. Из ослож-
нений по причине нарушения свертываю-
щей системы крови на первом месте стоит
фибринолиз и связанные с ним кровотече-
ния после операции. Во время операций
этих осложнений в клинике не наблюдали.
По данным литературы, это осложнение
чаще всего развивается при опухолях пече-
ни. В клинике только один раз встретилось
такое кровотечение после резекции печени
по поводу аденомы печени. Путем перели-
ваний фибриногена, е-аминокапроновой
кислоты, крови и введения гепарина уда-
лось с этим осложнением справиться.
Из послеоперационных осложнений
наиболее характерными являются печеноч-
ная недостаточность, гемоби л ия, послеопе-
рационный плеврит, образование остаточ-
ных полостей, гнойники брюшной полости,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 259
желчньш перитонит и секвестрация пече-
ночной ткани. Частота и значение этих ос-
ложнений неоднозначны.
Гемобилия — кровотечение через
желчные пути, редкое осложнение резек-
ции печени. Она наблюдается еще при
травмах, когда гематома дренируется в
желчные пути. Среди больных клиники ге-
мобилия встретилась трижды (около 13%).
Из трех больных двое погибли. Распозна-
вание гемобилии складывается из факта
наличия травмы (внешней или операцион-
ной) и симптомов внутреннего кровотече-
ния, сочетающихся с признаками печеноч-
ной колики. При свертывании крови в жел-
чных путях развивается желтуха.
Естественно, этот симптом появляет-
ся, если больной раньше не погибает от кро-
вопотери. Рекомендуемые некоторыми ав-
торами сканирование и ангиография печени
с целью диагностики гемобилии носят ско-
рее характер теоретических гипотез. Эти
методы применялись лишь в случаях, когда
кровотечение не носило профузного харак-
тера. Лечение гемобилии заключается в пе-
реливании крови, е-аминокапроновой кис-
лоты, фибриногена. При безрезультатности
этой терапии показано оперативное лече-
ние. Цель его — лигатура кровоточащего
сосуда в гематоме печени или на протяже-
нии. T.Tung (1962) прибегал к перевязке пе-
ченочной артерии и даже к резекции доли
печени, в которой расположен кровоточа-
щий сосуд. Обязательно дренирование жел-
чных путей для эвакуации сгустков и сана-
ции протоков.
Обычные послеоперационные крово-
течения встречаются после резекции печени
нечасто. Их развитие связано с прорезыва-
нием лигатур, наложенных во время опера-
ции на крупные сосуды. Ю.А.Головченко
(1974) наблюдал массивное кровотечение
после операции у одного больного. В нашей
клинике после резекции печени массивных
кровотечений не было. После паллиативной
резекции одна больная погибла от внутрен-
него кровотечения. Как показала секция,
источником кровотечения был сосуд крупно-
го калибра, проходящий через паразитар-
ную ткань. Тщательный гемостаз во время
операции с применением перевязок сосудов
в плоскости разреза при условии операции у
подготовленного больного с нормальными
показателями свертывающей системы крови
является надежным предупреждением крово-
течений в послеоперационном периоде.
Желчные перитониты имеют в осно-
ве своей желчеистечение из неперевязан-
ных протоков в культе печени. В литерату-
ре описаны вялотекущие желчные перито-
ниты, зависящие либо от недостаточного
холестаза во время операции, либо от сек-
вестрации больших участков печени в пос-
леоперационном периоде. Желчньш пери-
тонит часто ведет к гибели больного.
В.С.Семенов (1954) потерял от желчного
перитонита 5 больных из 18 оперирован-
ных. У Ю.МДедерера и Н.П.Крыловой
(1974) 7 из 38 погибли от этого осложнения.
T.Tung (1962) наблюдал смертельный пери-
тониту 3 из 222 человек, перенесших резек-
цию печени. ЮАГоловченко (1974) зареги-
стрировал наличие желчного перитонита у
6 больных из 105 после резекции печени. Из
них 4 погибли. Еще А.В.Мельников (1956)
отметил, что пересеченные во время опера-
ции желчные протоки сокращаются и жел-
чеистечения из них во время операции не
бывает. Через сутки-двое после операции
появляется секреция желчи и она начина-
ет изливаться в брюшную полость из куль-
ти печени. Для борьбы с эшм осложнени-
ем В.А.Журавлев (1970) предложил вводить
в протоки во время операции синьку с це-
лью визуализации поврежденных и непере-
вязанных протоков. В.С.Шапкини ВАЖу-
равлев (1964, 1970) охотно используют де-
компрессию желчных путей как профилак-
тику желчеистечений в брюшную полость
после резекций печени. Когда брюшная
стенка после операции зашита наглухо,
желчеистечение ведет к развитию перито-
нита. Несмотря на надежность методики
резекции печени, применяемой в клинике,
Б.И.Альперович считает необходимым
обязательное дренирование брюшной по-
RzGMU.info
стр. 260
Гласа 8. Техника операций па печени и жеачных путях.
лости после резекции печени путем подве-
дения к месту резекции силиконовых дре-
нажей или сигаретных марлевых тампонов.
Исключением могут быть только случаи
небольших резекций (сегментов, долей) при
абсолютно надежном гемо- и желчестазе.
В пользу справедливости этого положения
свидетельствует тот факт, что в клинике ни
один больной после резекции печени не
погиб от перитонита. Кроме того, в после-
дние годы в клинике успешно используются
методы активной аспирации из брюшной
полости в послеоперационном периоде.
Желчеистечение из раны после резек-
ции печени встречается нередко. Среди опе-
рированных в клинике больных оно наблю-
далось у 11 человек (около 3%). Обычно оно
бывает необильным и прекращается само-
произвольно к 7-10 дню после операции.
Только у 4 больных сформировались желчные
свищи (около 1,7%). Ю.А.Головченко (1974)
наблюдал формирование желчных свищей у
2 больных из 165. Надежная профилактика
желчного перитонита после резекции пече-
ни — адекватное активное дренирование
брюшной полости. У 13 больных после опе-
рации наблюдались желчно-гнойные свищи,
но у большинства они самопроизвольно зак-
рылись после достаточного дренирования.
Секвестрация печеночной ткани пос-
ле резекции печени — серьезное послеопе-
рационное осложнение, которое может
вызвать печеночную недостаточность или
развитие гнойных осложнений. Секвестра-
ция, по мнению большинства авторов, мо-
жет иметь двоякое происхождение: либо
является следствием недостатка питания,
либо гнойного холангита. Ряд исследовате-
лей описывают это осложнение резекции
печени и связывают его с перевязкой сосу-
дов в "опасных" зонах печени, а также с
техническими ошибками хирурга, когда во
время управляемой анатомической резек-
ции перевязывают ошибочно магистраль-
ные сосуды остающихся отделов органа
(Г.И. Веронский, 1972; В.А.Журавлев, 1970).
При этом некрозы долей и половин печени
встречаются редко и приводят обычно к
гибели больных (Г.И.Веронский, 1972).
Имеются сообщения и об успешных исхо-
дах обширных омертвений печени (T.Tung,
1962). Небольшие ограниченные некрозы
(краевые) почти всегда имеют место при
резекциях печени (И.Фэгэрэшану, 1976).
Среди больных клиники секвестрация на-
блюдалась у 6 больных после радикальных
резекций (2,6%) и у 5 после паллиативных
резекций печени.
Клиника секвестраций довольно ха-
рактерна — они протекают по типу вялоте-
кущего гнойника в зоне культи печени.
Для скорейшего излечения следует рас-
крыть рану и удалить секвестрированные
участки. В клинике после удаления секвест-
ров все больные поправились. Для профи-
лактики секвестрации Reifferscheid (1975)
рекомендует введение тетрациклина. Луч-
шая профилактика секвестрации — резек-
ция в пределах анатомических образований
печени с тщательным контролем достаточ-
ности кровоснабжения остающихся отделов.
Одним из наиболее частых осложне-
ний резекции печени является образование
остаточных полостей. Они служат основой
для последующего инфицирования и разви-
тия абсцессов брюшной полости. Этот факт
объясняется тем, что после обширных резек-
ций печени в поддиафрагмальном про-
странстве остаются полости, в которых
скапливается экссудат, а при недостаточном
дренировании кровь и желчь. Среди опери-
рованных в клинике 347 больных, которым
осуществлена резекция печени, у 24 (14,9%)
наблюдались остаточные полости, а у 6
(2,6%) абсцессы брюшной полости. Исследо-
вания. проведенные в клинике по изучению
остаточных полостей и разработке активно-
го и эффективного дренирования, значитель-
но сократили количество этих осложнений.
После опорожнения остаточных полостей
все больные поправились. Лучший способ
предупреждения этого осложнения — раци-
ональное и адекватное дренирование брюш-
ной полости после резекции печени.
Достаточно частое осложнение после
правосторонних, особенно обширных ре-
RzGMU.info
Хирургия печени и жеччных путей
стр. 261
зекций печени — правосторонний плеврит.
Это осложнение объясняется особенностя-
ми лимфооттока от правой половины орга-
на. Среди оперированных в клинике боль-
ных это осложнение наблюдалось у 41 чело-
века (16,2%). Лечение плеврита пункциями
и быстрая ликвидация остаточной полости
ведут к исчезновению плеврита. Больные,
имевшие это осложнение, все поправились.
Самое грозное осложнение резекции
печени — печеночная недостаточность.
Встречается оно довольно часто и, по мне-
нию И.Л.Брегадзе (1963), В.С.Шапкина
(1964), В.А.Журавлева (1970), является глав-
ной причиной гибели больных после резек-
ции печени. Эти же авторы, а с ними впол-
не согласуются наблюдения клиники, счита-
ют, что после обширных по объему резек-
ций печени печеночная недостаточность
встречается чаще. Выключение значитель-
ных отделов печени вследствие операции,
интоксикация, операционная кровопотеря
предрасполагают к развитии печеночной
недостаточности. Недостаточность печени
всегда сопутствует резекции ее ткани, но
всегда в разной степени. Это выражается и
гипертермией после операции, и уменьше-
нием диуреза, и изменениями биохимичес-
ких показателей. Несмотря на активное ле-
чение, острая печеночная недостаточность
ведет к гибели больных. По сборной стати-
стике Ю. А.Головченко (1974), на 671 резек-
цию печени печеночная недостаточность с
летальным исходом была у 31 человека
(4,6%)- Среди радикально оперированных
в клинике 347 больных острая печеночная
недостаточность у 4, хроническая — у одно-
го больного закончились летальным исхо-
дом (3,9%)- У 4 больных с этим осложнени-
ем удалось успешно справиться. У Tung
(1962) из 220 больных 7 человек погибло от
этого осложнения, a Schwezer и Howlend
(I960) потеряли 5 больных из 53, которым
была сделана гемигепатэктомия.
Клиника и лечение острой печеночной
недостаточности блестяще освещены в мо-
нографии Э.И.Гальперина. Е.А.Неклюдо-
вой и М.И.Семендяевой (1978). Наши мно-
голетние наблюдения позволяют утверж-
дать, что компенсаторная способность пече-
ночной гкани велика. Даже шачительная
потеря печеночной паренхимы, если она
компенсируется в первые три недели после
операции, как правило, ведет в дальнейшем
к хорошей компенсации печеночных функ-
ций. Мы пришли к убеждению, что при оча-
говых поражениях печени вероятность и
тяжесть развития печеночной недостаточ-
ности в значительной степени зависит от
функциональных возможностей остающих-
ся после резекции отделов печени. В этой
связи становится понятной важность предо-
перационной подготовки и активное веде-
ние послеоперационного периода с целью
предупреждения развития печеночной недо-
статочности. Лечение уже развившейся тя-
желой недостаточности печени, к сожалению,
в большинстве случаев бесперспективно.
В развитии осложнений после резек-
ций печени играют роль возраст больного,
характер основного и сопутствующего забо-
леваний, объем операции и интраопераци-
онной кровопотери, способ дренирования.
В основе профилактики послеоперацион-
ных осложнений лежат тщательный отбор
больных на операцию, предоперационная
подготовка, щадящая оперативная техника,
адекватное анестезиологическое и транс-
фузиологическое обеспечение во время
вмешательства, применение криоаппара-
туры и активное ведение раннего послеопе-
рационного периода.
RzGMU.info
стр. 262
I.iatta S. Техника операции па печени и желчных путях.
Список литературы
Альперович Б.И. Хирургия печени. —
Томск: Изд-во ТГУ, 1983. — 349 с.
Альперович Б.И. Альвеококкоз. —
Якутск: Изд-во ЯГУ., 1967. — 224 с.
Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Не-
стандартные ситуации при операциях на
печени и желчных путях. — М.: Медицина,
1987.- 335 с.
Журавлев В. А. Очаговые заболевания
печени и гилюсные опухоли, осложненные
механической желтухой. — Изд-во Сара-
товского у-та, 1992. — 205 с.
Петровский Б.В. ред. Хирургическая ге-
патология. — М.: Медицина, 1972. — 352 с.
Шалимов А.А. ред. Хирургия печени и
желчных протоков. — Киев: Здоровья, 1975.
- 406 с.
Шапкин В.С. Резекция печени. М.:
Медицина, 1967. — 299 с.
WolfH. Leber-, Gallen-, und Pankreas-
Chirurgie. — VEB Veriag. Berlin, 1978. - 472
s.
Burgeon R., Guntz M. Nonvean traite
die technique chirurgicale. — Masson. Paris,
1975. -TomeXII. 386 s.
Reifferscheid M. Chirurgie der Leber.
Stuttgart.— 1967.
Stucke K. Leberchirurgie. — 1959.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 263
8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
Для выполнения оперативных вмеша-
тельств на желчном пузыре и желчных про-
токах во всех монографиях, руководствах
рекомендуется укладывать больного на ва-
лике для сильного разгибания туловища и
приближения элементов гепатодуоденаль-
ной связки в рану. В клинике данное поло-
жение больных не применяем по следую-
щим соображениям: 1) придерживаемся по-
ложения "in situ" — "на месте", не менять
анатомо-физиологического взаимоотноше-
ния органов подпеченочного пространства:
печени, желчного пузыря, внепеченочных
желчных протоков, выходного отдела же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, подже-
лудочной железы и поперечно-ободочной
кишки; 2) выполнение операций под интуба-
ционным наркозом с применением миоре-
лаксации и использованием адекватного
оперативного доступа позволяет провести
все виды операций на желчном пузыре и
внепеченочных желчных протоках, в том
числе и у тучных субъектов; 3) необходи-
мость выполнения операционной холанги-
ографии.
В хирургии внепеченочных желчных
путей ведущее место занимает холецистэк-
томия — удаление желчного пузыря по по-
воду многообразных заболеваний: желчно-
каменной болезни, острого холецистита,
водянки, эмпиемы, доброкачественных и
злокачественных процессов, повреждений и
т.д. При всех показаниях к этой операции
необходимо предварительно провести реви-
зию печени, внепеченочных желчных прото-
ков, желудка и двенадцатиперстной кишки,
поджелудочной железы, иногда и попереч-
но-ободочной кишки, а у женщин придат-
ков и матки, особенно в экстренной хирур-
гии, когда недоступны дооперационные
современные методы диагностики.
Особенно тщательного изучения тре-
буют органы гепатопанкреатодуоденаль-
ной зоны для уточнения не только характе-
ра, но и локализации патологического про-
цесса в них (камни, стриктуры, опухоли,
панкреатиты и т.д.).
Для осмотра и особенно для пальпа-
ции вводят указательный и средний пальцы
левой руки в Винслово отверстие, разделив
предварительно спайки между желчным пу-
зырем и сальником, поперечно-ободочной
и двенадцатиперстной кишками острым или
тупым путем с обязательным тщательным
гемостазом (рис. 194). При гипертензии в
желчных путях или обтурационных холеци-
ститах проводят пункцию желчного пузыря
с аспирацией содержимого. Место пункции
обрабатывается йодонатом и захватывает-
ся щипцами Люэра (рис. 195).
Для более тщательной ревизии ретро-
дуоденальной части общего желчного про-
тока многими хирургами проводится моби-
лизация двенадцатиперстной кишки по Ко-
херу. Этот прием безопасен и позволяет
уточнить состояние головки поджелудоч-
ной железы и двенадцатиперстной кишки.
После уточнения состояния желчных прото-
ков и поджелудочной железы приступают
к холецистэктомии (на сегодняшний день
обязательны и другие методы исследова-
ний на операционном столе — холангиог-
рафия, фиброхоледохоскопия и т.д., см. со-
ответствующие главы). Холецистэктомию
Рис. 194. Пальпация гепатодуоденальной связки.
RzGMU.info
стр. 2 6 4
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
Рис. 195. Пункция желчного пузыря и
аспирация содержимого.
Рис. 196. Рассечение брюшины над общим
желчным протоком и выделение пузырного
протока.
связывают с именами Langenbuch (1882), в
России с Ю.Ф.Кассинским (1886). Класси-
ческими способами являются удаление от
шейки или от дна.
Удаление желчного пузыря от шейки
или от дна зависит от топографо-анатоми-
ческих особенностей измененного желчного
пузыря и органов гепатопанкреатодуоде-
нальной зоны. Еще С.П.Федоров в своей
монографии "Желчные камни в хирургии
желчных путей" (Петроград, 1916) писал:
"Нет никакого сомнения, что знание нор-
мальной анатомии и топографических отно-
шений органов в той области, где приходит-
ся оперировать, дает хирургу наиболее пол-
ную уверенность в предпринимаемых им
действиях, сокращает время операции, а
главное, почти всегда помогает избежать
нежелательных, часто опасных для жизни
оперируемого ранений соседних с полем
операции органов".
При плановых операциях и по стиха-
нию острых явлений воспаления удается
выполнить холецистэктомию от шейки.
При деструктивных формах воспаления из-
за выраженности инфильтративно-воспали-
тельных изменений гепатодуоденальной
связки приходится удалять желчный пузырь
от дна. В том и другом случае целесообраз-
но выполнять субсерозную холецистэкто-
мию за исключением гангренозно изменен-
ного желчного пузыря и рака его. Трудно
это делать при рубцовоизмененном желч-
ном пузыре. Облегчается субсерозное выде-
ление желчного пузыря введением под се-
розную оболочку физиологического раство-
ра или раствора новокаина, то есть, исполь-
зуя гидравлическую препаровку тканей.
Серозу рассекают примерно в 1 см от ложа
пузыря, остающийся край подтягивают за-
жимами, и, раздвигая ножницы, проникают
в субсерозное пространство (рис. 196).
Наиболее часто желчный пузырь уда-
ляется от шейки. При этом важно печеноч-
но-двенадцатиперстную связку фиксиро-
вать указательным и средним пальцами ле-
вой руки, введенными в Винслово отвер-
стие. Преимущества этой операции
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 265
заключаются в отсутствии кровотечения,
содержимое пузыря не проталкивается в
желчные протоки (инфицированная желчь,
мелкие камни, замазка и т.д.), легче и про-
ще выделить желчный пузырь из ложа. Не-
обходимо четко видеть место впадения пу-
зырного протока в печеночный. Помнить,
что длина, расположение и место впадения
пузырного протока весьма вариабельны, о
чем указывается в многочисленных руко-
водствах и монографиях, начиная с работ
С.П.Федорова и по сегодняшний день. Зна-
ние этого и тщательная препаровка пузыр-
ного протока позволяют избежать повреж-
дения внепеченочных желчных протоков.
Выделяют пузырный проток путем рассече-
ния брюшины общего желчного протока в
супрадуоденальной части, затем тупым пу-
тем кончиком диссектора или кровооста-
навливающего зажима, подтягивая желч-
ный пузырь за шейку зажимом Люэра
(рис. 196). Выделив пузырный проток, его
захватывают двумя зажимами и пересекают
примерно на расстоянии 0,5-1,0 см от обще-
го желчного протока.
Культю пузырного протока использу-
ют для выполнения операционной холанги-
ографии, поэтому ее не перевязывают, а
приступают к лигированию пузырной арте-
рии. Ее следует искать в треугольнике Кало
(рис. 197). Однако, опять же, хирург должен
помнить, что в этом треугольнике могут
быть и другие сосуды: правая печеночная
или добавочная артерии. Пузырная артерия
может быть и двойной. В сложных случаях
необходимо проследить начало пузырной
артерии. Лучше артерия контурируется при
подтягивании желчного пузыря. Артерия
пережимается двумя длинными изогнутыми
кровоостанавливающими зажимами ближе
и параллельно задней стенке желчного пу-
зыря, пересекается и перевязывается дваж-
ды (можно и прошиванием), особенно в ин-
фильтрированных тканях. После этого жел-
чный пузырь вылущивается из ложа тупым
или острым путем (рис. 198), перевязывая
дополнительные сосуды и желчные ходы.
Ложе ушивается кетгутовой или другой
Рис. 197. Перевязка пузырной артерии.
Рис. 198. Холецистэктомия от шейки.
RzGMU.info
стр. 2 6 6
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
Рис. 199. Ушивание ложа пузыря.
Рис. 200. Способы обработки культи
пузырного протока.
Рис. 201. Субсерозное выделение желчного
пузыря от дна.
(рассасывающейся) нитью непрерывным
или узловыми швами. Целесообразнее при-
менение непрерывного шва от центра к пе-
риферии с захватом печеночной ткани в об-
ласти ложа (рис. 199). Для этого использует-
ся большая круглая игла. Некоторые хирур-
ги ушивают ложе по мере выделения
желчного пузыря, что проще, эстетичнее и ме-
нее кровоточиво (Кочиашвили В.И., 1971).
Культя пузырного протока использу-
ется ддя дренирования и выполнения опера-
ционной холангиографии,холангиомано-
метрии, зондирования, а в редких случаях
при широком пузырном протоке и холедо-
хофиброскопии. При отсутствии патологии
внепеченочных желчных протоков, БСД и
поджелудочной железы, а также при обли-
терации пузырного протока он перевязыва-
ется двумя лигатурами, лучше с прошивани-
ем второй во избежание соскальзывания
(рис. 200). Культя перитонизируется брю-
шиной гепатодуоденальной связки.
При выраженном спаечном процессе,
воспалительной инфильтрации зоны пузыр-
ного протока и гепатодуоденальной связки
рекомендуется выполнять холецистэкто-
мию от дна, но также субсерозно, используя
гидравлическую препаровку тканей. Тупым
и острым путем выделяют желчный пузырь
из ложа до шейки и пузырного протока.
Кровотечение из ложа останавливают при-
жатием к нему салфетки печеночными
крючками. Это способствует не только вре-
менному гемостазу, но и лучшей экспозиции
операционного поля (рис. 201). Выделяется
пузырный проток, пережимается и пересека-
ется (рис. 202), перевязывается пузырная ар-
терия. Культя пузырного протока использу-
ется ддя ревизии как и при холецистэктомии
от шейки, лигируется, перитонизируется.
Ложе ушивается. Недостатки этой опера-
ции: кровоточива, возможно проталкивание
в желчные протоки мелких камней, инфици-
рованной желчи из желчного пузыря. Для
предупреждения последнего Б.А.Королев,
Д.Л.Пиковский (1990) рекомендуют выпол-
нять превентивную перевязку пузырного
протока у шейки желчного пузыря
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стпр. 267
(рис. 203). В измененных тканях и анатомо-
топографических взаимоотношениях эле-
ментов ГДС холецистэктомия от дна позво-
ляет избежать повреждения их с большей
долей вероятности.
При внутрипеченочном расположении
желчного пузыря, иногда при резко смор-
щенном и деформированном желчном пузы-
ре, выраженном перипроцессе удалить жел-
чный пузырь типичным путем ни от шейки,
ни от дна не представляется возможным. В
таких случаях выполняется атипичная холе-
цистэктомия с предварительным вскрытием
просвета желчного пузыря, введением паль-
ца в него и под контролем пальца иссекают
пузырь, разъединяя его от окружающих тка-
ней с помощью ножниц, скальпеля. С осо-
бой осторожностью это делается в проекции
шейки и пузырного протока. Нередко уда-
лить полностью желчный пузырь не пред-
ставляется возможным. Тогда он иссекает-
ся частично. Слизистая оболочка на остав-
шейся части желчного пузыря должна быть
каким-либо путем удалена: соскабливани-
ем, электрокоагуляцией, с последующей
обработкой йодом ("мукоклаза" по
Pribram, 1923). В основном оставляется
часть желчного пузыря в области ложа и в
области шейки.
Непростым оказывается оперативное
вмешательство по удалению желчного пу-
зыря при наличии свищей с двенадцатипер-
стной и поперечно-ободочной кишкой. При
этом нужно тщательно выделить свищевое
отверстие на кишечнике, иссекают края
кишки вблизи свищевого отверстия, накла-
дывают двухрядный шов на двенадцатипер-
стную кишку и трёхрядный на толстую. При
больших размерах свищевого отверстия
нужно помнить о возможности развития
обтурационной кишечной непроходимос-
ти, поэтому нужна ревизия тонкого и тол-
стого кишечника.
Еще большей кропотливостью и тща-
тельностью должна сопровождаться холе-
цистэктомия при наличии свищей между
желчным пузырем и внепеченочными желч-
ными протоками. При этом нередко отсут-
ствует как таковой пузырный проток.
Обычно на его месте имеется камень, пере-
ходящий в гепатохоледох. В таких случаях
рекомендуется рассечь стенку над камнем,
извлечь его, а со стороны слизистой прове-
сти ревизию желчного пузыря и гепатохо-
ледоха визуально и с помощью зонда, а еще
лучше с помощью холангиографии, введя в
отверстие катетер, фиксируемый отдельны-
ми швами. Только после этого выполнять
холецистэктомию. Даже при отсутствии па-
тологии протоков и поджелудочной железы
Рис. 202. Пересечение пузырного протока.
Рис. 203. Превентивная перевязка пузырного
протока у шейки желчного пузыря.
RzGMU.info
стр. 2б8
Глаеа 8. Техника операций «а печени и жеянных путях.
восстановить целостность гепатохоледоха
нужно на дренаже Кера.
Но удаление желчного пузыря — лишь
часть задачи. Целью операции при любой
холецистэктомии является обязательная ре-
визия желчных протоков, БСД и поджелу-
дочной железы с вмешательством на прото-
ках для ликвидации билиарной гипертен-
зии, восстановления беспрепятственного
пассажа желчи в двенадцатиперстную киш-
ку и ликвидации инфекции. Эти положения
были сформулированы еще в 1902 году в
диссертации Г.И. Волынцева: "Удаление
пузыря, всех камней и восстановление пра-
вильного оттока желчи — суть гри условия
для невозможности развития новых кам-
ней" или "застой желчи влечет к трем вред-
ным последствиям: недостаточности пече-
ни, нарушению нормальной деятельности
отдаленных органов и восхождению вто-
ричной инфекции" (цитировано по Б.А.Пет-
рову, Э.И.Гальперину: "Хирургия внепече-
ночных желчных протоков”, 1971, с. 112).
Нарушение проходимости внепече-
ночных желчных путей является одной из
наиболее актуальных проблем абдоми-
нальной хирургии (Петровский Б.В. с со-
авт., 1980; Кочнев О.С. с соавт., 1985; Са-
вельев В.С. с соавт., 1985; Веронский Г.И.
с соавт., 1989; Родионов В.В. с соавт.,
1991, Альперович Б.И. с соавт., 1995 и
многие, многие другие), что требует са-
мых разнообразных вмешательств не
только на желчном пузыре, но и протоках.
Уже к концу XIX и началу XX веков были
выполнены основные операции на внепе-
ченочных желчных протоках: холедохото-
мия (Kummel, 1884), супрадуоденальная
холедоходуоденостомия (Ridel, 1882), ду-
оденотомия с рассечением Фатерова со-
ска и извлечением вколоченного камня
(Langenbuch, 1884), трансдуоденальный
холедоходуоденоанастомоз (Kocher,
1895) и др. Поэтому следующим этапом
операции является ревизия внепеченоч-
ных желчных протоков с помощью объек-
тивных методов, несмотря на го, что у
большинства больных есть возможность
с помощью ЭРХПГ или ЧЧХГ, ЛХХГ
уточнить их состояние до операции.
Наименее инвазивными способами яв-
ляются операционные холангиография и
холангиофиброскопия, позволяющие полу-
чить почти исчерпывающую информацию о
состоянии желчных протоков: ширине, на-
личии или отсутствии камней, состоянии
терминального отдела холедоха и БСД, пас-
саже желчи в двенадцатиперстную кишку.
Многие хирурги выполняют операционную
холангиографию до удаления желчного пу-
зыря, что сокращает время операции при-
мерно на 10 минут (время проявления плен-
ки). В клинике в момент проявления рентге-
нограммы обычно ушивается ложе желчно-
го пузыря, меняются салфетки в области
операционного поля. Для выполнения опе-
рационной холангиографии проводят дре-
нирование желчных протоков через культю
пузырного протока по Халстеду-Пиковско-
му, реже — при облитерации пузырного
протока — пункцию общего желчного про-
тока длинной с изогнутым КОНЦОМ иглой.
Упрощают дренирование через культю пу-
зырного протока некоторые приемы техни-
ки интубации (Королев Б.А. с соавт., 1990):
1) культю пузырного протока оставлять
длиной не менее 1 см; 2) при достаточной
ширине культи протока края взять тончай-
шими зажимами, но при узком протоке на
конец наложить зажим, вскрыть в попереч-
ном направлении переднюю стенку, края
прошить тремя нитями-держалками; 3) ис-
пользовать полихлорвиниловую или поли-
этиленовую трубку соответствующего диа-
метра со скососрезанным концом и допол-
нительными отверстиями на стенке пример-
но в 2-3 см от конца; 4) ввести трубку на
глубину 4-5 см (но не в просвет двенадца-
типерстной кишки) и фиксировать ее кисет-
ным швом гонкой нитью (рис. 204).
Выявленные изменения в желчных
протоках: широкий (более 10 мм) холедох
при холедохолитиазе, стенозе БСД, панкре-
атите и их сочетаниях диктуют необходи-
мость выполнения холедохотомии. По дан-
ным литературы, она выполняется от 20 до
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 269
77,8% с целью ревизии. Однако с примене-
нием операционной холангиографии холе-
дохотомия стала выполнять не диагности-
ческую, а лечебную роль, и частота ее зна-
чительно снижена. По данным клиники на
2592 операции она сделана 381 больному
(14,7%). Операция технически проста при
напряженном расширенном общем желч-
ном протоке, но затруднена при инфильтра-
ции гепатодуоденальной связки, склерози-
рующем холангите. Целесообразна преци-
зионная техника. В обычных условиях в суп-
радуоденальном отделе холедоха
накладываются лигатуры-держалки в месте
перехода на двенадцатиперстную кишку с
захватом веточек гастродуоденальной и
панкреатикодуоденальной артерий, что
предупреждает кровотечение. С помощью
этих нитей-держалок передняя стенка обще-
го желчного протока приподнимается, ее
пунктируют и, не вынимая иглы, глазным
скальпелем рассекают в продольном или
поперечном направлении длиной в 1-2 см
(рис. 205). Предпочитаем поперечную холе-
дохотомию, так как при рубцевании не про-
исходит сужения просвета холедоха, легко
перитонизировать брюшиной двенадцати-
перстной кишки или выполнить супрадуоде-
нальную холедоходуоденостомию по мето-
ду Киршнера. После рассечения общего
желчного протока накладывается еще одна
Рис. 204. Дренирование пузырного протока
после рассечения передней стенки.
Рис. 205. Пункция холедоха и супрадуоденалъная холедохотомия.
RzGMU.info
стр. 270
Глава 8. Техника операции на печени и желчных путях.
Рис. 206. Удаление камня окончатым зажимом.
Рис. 207. Удаление камня ложечкой.
нить-держалка на верхнюю стенку рассе-
ченного холедоха. Для предупреждения
инфицирования предварительно до вскры-
тия холедоха операционное поле огражда-
ется салфетками и включается электроот-
сос, с помощью которого удаляется инфи-
цированная желчь (нередко "белая желчь"
при гнойных холангитах). Камни из прото-
ков извлекаются с помощью окончатых за-
жимов (рис. 206), узких ложечек Фолькмана
(рис. 207), мелкие — промыванием прото-
ков раствором фурацилина и отсасыванием.
Все это лучше делать с помощью холедохо-
фиброскопа, применяя балонные катетеры,
Фиброскопия позволяет не только контро-
лировать полноту удаления камней, но так-
же определить характер холангита и степень
проходимости БСД. То есть, наряду с опера-
ционной холангиографией холедохофиб-
роскопия позволяет решить вопрос о спосо-
бе завершения холедохотомии.
Способы завершения холедохотомии
зависят от проходимости дистальной части
холедоха и БСД: 1) первичный шов общего
желчного протока; 2) наружное дренирова-
ние по Вишневскому или Керу; 3) внутрен-
нее дренирование холедоходуоденоанасто-
мозом, папиллосфинктеротомией или холе-
дохоеюноанастомозом.
Глухой шов применяется при восста-
новленном пассаже желчи в двенадцатипер-
стную кишку, но целесообразно при этом
наружное дренирование желчных протоков
по Халстеду-Пиковскому (рис. 208). Этот
шов холедоха удается применить редко,
лишь в 4,3% на 3000 операций по данным
Б.А.Королева с соавт. (1990), в 2,1% на 2592
операции по нашим данным.
Показаниями для наружного дрени-
рования через холедохотомическое отвер-
стие являются облитерация пузырного про-
тока при билиарной гипертензии, наличие
гнойного холангита, в том числе и опистор-
хозного, когда имеется описторхозный дет-
рит, неуверенность в полном удалении мно-
жественных мелких камней. Осуществляет-
ся разными способами. Чаще применяется
дренирование по Вишневскому, когда рези-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 27 1
новая трубка с боковыми отверстиями
вставляется через холедохотомическое от-
верстие в сторону печени, холедох ушива-
ется до трубки (рис. 209).
В последние годы с появлением совре-
менных качественных дренажей Кера лучше
отдавать предпочтение им, так как этот дре-
наж способствует лучшему току желчи есте-
ственным путем, менее деформирует прото-
ки, более надежно фиксируется в них
(рис. 209).
Транспапиллярные дренажи Доллио-
ти, Смирнова находят все меньше сторонни-
ков из-за опасности нарушения оттока пан-
креатического сока в двенадцатиперстную
кишку с развитием панкреатита.
Выполнение ретродуоденальной и
трансдуоденальной холедохотомии не толь-
ко более сложно, но главное и более опасно
из-за повреждения головки поджелудочной
железы, развития послеоперационного пан-
креатита, что естественно, сопровождается
и большей послеоперационной летальнос-
тью (Кочиашвили В.И., 1971).
По данным Б.В.Петровского с соавт.
(1980), О.Б.Милонова с соавт. (1986) у 15-
46% больных холедохотомия завершается
билиодигестивным соустьем. С применени-
ем ЭПСТ число таких операций уменьшает-
ся. Показаниями для выполнения билиоди-
гестивного анастомоза являются стриктуры
дистальной части общего желчного прото-
ка и БСД, множественные мелкие камни в
желчных протоках даже при относительном
стенозе БСД, особенно если камни локали-
зовались во внутрипеченочных желчных
протоках, нарушение пассажа желчи в две-
надцатиперстную кишку при панкреатитах,
то есть при неустранимом механическом
препятствии току желчи в двенадцатипер-
стную кишку.
Наиболее часто применяется супраду-
оденальная холедоходуоденостомия
(СДХДС): простая методика, меньший про-
цент послеоперационной летальности, хо-
рошие отдаленные результаты. Существует
несколько вариантов этой операции. Разли-
чие их — в направлении рассечения ОЖП
Рис. 208. Шов холедоха и дренирование через
культю пузырного протока.
Рис. 209. Наружное дренирование желчных
протоков: а) по Керу, б) по Пиковскому, в)
по Вишневскому, г) по Халстеду.
Рис. 210. Схема супрадуоденалъного
холедоходуоденоанастомоза (СДХДА) по
Юрашу-Виноградову \
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 273
ной хирургии затруднено (Виноградов В.В.
с соавт., 1980; Гусарев В.Ф., 1989). Прово-
дятся работы по созданию компрессион-
ных анастомозов с помощью магнитных
колец (Лагунов М.В., 1990; Каншин Н.Н. с
соавт., 1989; Козлов В.А. с соавт., 1989) или
применением устройств, изготовленных из
сплавов никелида титана с эффектом "па-
мяти формы" (Гиберт Б.К., 1995). Компрес-
сионные анастомозы герметичны, зажива-
ют по типу первичного натяжения в более
ранние сроки. Многими авторами доказа-
на необходимость создания широкого ана-
стомоза, не менее 2-3 см, так как любой
анастомоз в послеоперационном периоде
вследствие рубцевания уменьшается в раз-
мерах, особенно в первые три месяца пос-
ле операции на 1/3-1/2 (Neidhardt N., 1960;
Hess W., 1968 и др.). После сужения диаметр
соустья приближается к диаметру гепато-
холедоха, то есть примерно к 1 см (Савель-
ев В.С. с соавт., 1970; Родионов В.В. с со-
авт., 1991; и другие). Полное рубцевание
наступает в сроки от полугода до двух лет,
размер соустья уменьшается в 5-6 раз, до-
стигая 3-4 мм (Шубин В.М. с соавт., 1972;
Bacher. В., 1950). В то же время Ю.И.Моро-
зов (1964) не отмечал сужения холедоходу-
оденоанастомоза в сроки от 1 до 15 лет.
Ширина анастомоза обычно опреде-
ляется шириной общего желчного протока
и должна быть, по нашему мнению, не ме-
нее 1,5-2 см. Изучение функции с помощью
рентгеноскопии или -графии, ЭГДС, эндос-
копической холангиографии и УЗИ пока-
зывает, что чаще бывает не рестеноз, а
явления анастомозита вследствие не оттор-
гшихся лигатур, сохраняющегося холанги-
та. Удаление лигатур с помощью эндоско-
пической аппаратуры позволяет быстрее
купировать воспаление.
Имеет место и "слепой мешок" вслед-
ствие недостаточно дренированной терми-
нальной части общего желчного протока,
но при хорошей функции холедоходуодено-
анастомоза клинически он не проявляется.
Рефлюкс из двенадцатиперстной кишки при
отсутствии дуоденостаза и достаточной
ширине анастомоза не всегда сопровожда-
ется и развитием холангита. В том, что "не
рефлюкс, а билиарный стаз является глав-
ной причиной холангита" мы согласны со
многими хирургами (Ульманис Я.Л., 1969;
Vogt D.P. et al., 1981; и др.). Ширина холе-
доходуоденоанастомоза в нашей модифика-
ции в отдаленные сроки составляет 5-6 мм.
Всегда при супрадуоденальном холе-
доходуоденоанастомозе (СДХДА) целесо-
образно применять наданастомозное на-
ружное дренирование по Халстеду-Пиков-
скому, чему придаем чрезвычайно важное
значение. Оно позволяет не только снять
билиарную гипертензию, санировать прото-
ки в послеоперационном периоде, но также
проводить бактериологический и рентгено-
логический контроль (рис. 212).
Значительно реже применяется супра-
дуоденальная холедохоеюностомия
(СДХЕА), преимущественно при повторных
и реконструктивных операциях на желчных
протоках, а также при наличии дуоденоста-
за или рубцовых изменений двенадцатипер-
стной кишки, хотя отдельные хирурги пред-
почитают эту операцию СДХДА во избежа-
ла 212. СДХДА. Наданастомозное
дренирование.
RzGMU.info
i 272
стрд-
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
(общего желчного протока) и двенадцати-
перстной кишки, их соединений. Техника
описана во всех руководствах и учебниках.
Преимущественно применяются три класси-
ческих способа: Флеркена, Финстерера и
Юраша- Виноградова. По Флеркену делают
продольные разрезы на протоке и двенадца-
типерстной кишке, при этом разрез прото-
ка должен находиться на середине разреза
двенадцатиперстной кишки. По Финстереру
также делают продольные разрезы на про-
токе и кишке. Наибольшее число сторонни-
ков находит методика Юраша-Виноградо-
ва, когда выполняется продольный разрез
на протоке и поперечный на двенадцатипер-
стной кишке (рис. 210).
В клинике более 30 лет применяется
способ Киршнера с некоторой модификаци-
ей. Рассечение ОЖП проводится в попереч-
ном направлении, двенадцатиперстной
кишки — в продольном, но не рассекается
брюшина в месте перехода ее с протока на
кишку, поэтому на заднюю губу анастомо-
за накладывается лишь один ряд швов. Это
не только упрощает методику и несколько
сокращает время выполнения операции, но
самое главное не деформирует двенадцати-
перстную кишку. На переднюю губу анасто-
моза накладывается двухрядный шов, луч-
ше узловой из синтетического рассасываю-
щие. 21I. 1) СДХДА. Наложение заднего ряда
швов. 2-3) Нал ожение переднего ряда швов.
щегося материала или хромированного кет-
гута на атравматической игле (рис. 211).
Используется различный шовный ма-
териал: кетгут, капрон, шелк, плетеные и
монолитные рассасывающиеся нити и др.
Однако кетгут не лучший шовный матери-
ал, в чем мы солидарны с многими хирурга-
ми (Шалимов А.А. с соавт., 1980; Кузин
М.И. с соавт., 1990; Harb Н. et al, 1974, и
многие другие), так как сопровождается
выраженной воспалительной реакцией тка-
ней, приводит к фиброзу анастомоза, обла-
дает аллергизирующим действием и даже
является причиной камнеобразования (Огг
К.В., 1980).
Вообще в билиодигестивной хирургии
многие предпочитают применять одноряд-
ные узловые швы синтетической нитью
узелками наружу (Петровский Б.В. с соавт.,
1980; Милонов О.Б. с соавт., 1986; Родионов
В.В. с соавт., 1991; Gaskili H.V. et al., 1982;
и др.). Этот шов герметичен, обеспечивает
хорошую адаптацию краев соустья, не де-
формирует его. На переднебоковые отделы
накладывают дополнительные серозно-мы-
шечные швы. Другие хирурги предпочита-
ют использовать двухрядные швы (Ульма-
нисЯ.Л., 1969; Кривицкий Д.И. с соавт.,
1988; и др.). Однако, двух- и трехрядные
швы вызывают деформацию и сужение, а
при проколе слизистой смысл их теряется
(Петровский Б.В. с соавт., 1980).
Лучшим считается прецизионный шов
с применением микрохирургической техни-
ки и использованием монофиламентных
нитей из полиолефинных соединений (про-
лей, полипропилен). Этот шовный матери-
ал гладкий, ареактивный, не обладает фи-
тильными и литогенными свойствами.
Нити рекомендуется проводить в подслизи-
стом слое сшиваемых стенок анастомоза,
что способствует образованию более не-
жного рубца с меньшей опасностью разви-
тия стеноза анастомоза (Вишневский А.А.
с соавт., 1981; Трунин М.А. с соавт., 1989;
Мовчун А.А. с соавт., 1992).
Использование аппаратов для нало-
жения механических швов в билиодигестив-
RzGMU.info
стр. 274
Глава 8. Техника операций на печени и желчных путях.
Рис. 213. Холедохоеюноанастомоз на
выключенной по Ру-Герцену петле тощей
кишки.
Рис. 214. ХЕА на выключенной по Брауну
петле тощей кишки с заглушкой по Шалимову.
ние дуоденобилиарного рефлюкса (Лит-
тманн И., 1982). Нужно помнить, что эта
операция технически сложнее холедоходуо-
деноанастомоза. Отсутствие пассажа желчи
в двенадцатиперстную кишку приводит к
нарушению функции поджелудочной желе-
зы и даже образованию язв двенадцатипер-
стной кишки (Ситенко В.М. с соавт., 1972).
По данным Ю.М.Дедерера с соавт. (1983),
у 4-5% больных с холедохоеюноанастомо-
зом возникают язвы двенадцатиперстной
кишки вследствие воздействия кислого же-
лудочного содержимого без ощелачивания
его желчью. Другие же хирурги, наоборот,
считают отсутствие желчи в двенадцати-
перстной кишке фактором, уменьшающим
желудочную секрецию, что предупреждает
возможность развития гастродуоденаль-
ных язв (Краковский А.И. и соавт., 1978).
Обычно для выполнения ХЕА петля
тощей кишки должна быть длиной 50-60 см.
Различают два вида этого анастомоза: на
выключенной по Ру-Герцену петле и на ки-
шечной петле с межкишечным анастомо-
зом по Брауну и заглушкой приводящей
петли по Шалимову. Лучшим считается
анастомоз на выключенной петле тонкой
кишки по Ру-Герцену, так как это предуп-
реждает развитие послеоперационного
холангита. Технически проще выполнять
впередиободочные анастомозы. На на-
чальный отдел тощей кишки примерно в 30
см от связки Трейца накладывается прямой
зажим и несколько ниже его просвет кишки
прошивается УКЛ. После чего кишка пере-
секается, концы ее обрабатываются спиртом
или спиртовым раствором йода. Ушитый ко-
нец кишки погружается в кисетный шов с до-
полнительной перитонизацией отдельными
швами. Межкишечное соустье по Ру-Гер-
цену выполняется по типу "конец в бок"
примерно в 20 см от конца ушитой петли не-
прерывным швом атравматической иглой
с дополнительной перитонизацией непре-
рывными или отдельными серо-серозными
швами. Просвет кишки для анастомоза с
общим желчным протоком вскрывается в
продольном или предпочтительнее попе-
речном направлении длиной, примерно
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 27 5
равной длине холедохотомического отвер-
стия или даже чуть меньшей, так как киш-
ка легко растяжима. Целесообразно при
выполнении ХЕА пользоваться атравмати-
ческими иглами, применяя непрерывный
или отдельные узловые швы узелками на-
ружу (Петровский Б.В. с соавт., 1980), то
есть техника выполнения не отличается от
других видов соустий. Диаметр последнего
обычно 2-3 см (рис. 213).
Несколько технически проще выпол-
нение ХЕА с межкишечным соустьем по
Брауну и заглушкой приводящей петли по
Шалимову. Заглушка приводящей петли
проводится перевязыванием ее просвета
шелковой лигатурой и циркулярной перито-
низацией серо-серозными узловыми швами.
Однако опасность развития восходящего
холангита при ней более вероятна (рис. 214).
Мы согласны с Б.В.Петровским с со-
авт. (1980), что эта операция не должна кон-
курировать с СДХДА. Предпочтение нужно
отдавать последнему, особенно у лиц пожи-
лого возраста с тяжелыми заболеваниями,
как более простой операции.
Ретродуоденальныйхоледоходуодено-
анастомоз (РДХДА) по Кохеру-Маммане с
пересечением холедоха у места впадения в
двенадцатиперстную кишку и созданием
нового "сосочка", вшиванием последнего в
заднебоковой разрез двенадцатиперстной
кишки технически сложен, почти не приме-
няется хирургами. В наши дни ему отдают
предпочтение Б.А.Королев с соавт. (1990),
так как это соустье позволяет избежать за-
держки желчи в ретродуоденальной части
общего желчного протока, следовательно
улучшить и отдаленные результаты лече-
ния (рис. 215).
Предупреждает развитие "слепого
мешка" и является более физиологичной
методика трансдуоденального супрапапил-
лярного холедоходуоденоанастомоза
(ТДСПХДА). Как правило, эта операция
выполняется при ущемленных камнях тер-
минального отдела холедоха или ампулы
большого дуоденального сосочка преиму-
щественно при стенозах его. Противопока-
Рис. 215 (а, б, в). Ретродуоденальная
холедоходуоденостомия по Кохеру-Маммане.
RzGMU.info
стр. 27 6
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
Рис. 216. Определение уровня дуоденотпомии
по зонду.
Рис. 217. Дуоденотпомия.
зана она при наличии инфильтрации гепа-
тодуоденальной связки, панкреонекрозе,
дуоденостазе и воспалительно-инфильтра-
тивных изменениях двенадцатиперстной
кишки. Облегчается выполнение ТДСПХДА
мобилизацией двенадцатиперстной кишки
по Кохеру. Предварительно делается супра-
дуоденальная холедохотомия. Но при дос-
таточно широком пузырном протоке она не
обязательна. Через пузырный проток или
холедохотомическое отверстие вводится
зонд, с его помощью удается легко пальпи-
ровать большой дуоденальный сосочек
(рис. 216). На уровне БДС рассекается пе-
редняя стенка двенадцатиперстной кишки
в продольном (Шор А.Л., 1978) или пред-
почтительнее поперечном (Витебский Я.Д.,
1978) направлении длиной примерно 4 см.
На края разреза накладываются нити-дер-
жалки, с помощью которых раскрывается
просвет кишки (рис. 217). Осмотру становит-
ся доступным БСД и над ним выбухающая
задняя стенка двенадцатиперстной кишки
со сглаженной слизистой в проекции дис-
тальной части общего желчного протока.
В этом месте они рассекаются длиной до 1-
2 см (рис. 218). Края сшиваются отдельны-
ми узловыми швами атравматической иг-
лой с использованием рассасывающейся
синтетической нити (рис. 219). Швы обеспе-
чивают не только надежный гемостаз, но и
уменьшают опасность развития забрюшин-
ной флегмоны и дуоденального свища. Пос-
ле окончательного выполнения анастомо-
за раны передней стенки двенадцатиперст-
ной кишки и общего желчного протока уши-
ваются двухрядными отдельными
узловыми швами. Предпочтительнее пре-
цизионное ушивание однорядным швом без
захватывания в шов слизистой оболочки.
Обязательно наружное дренирование по
Халстеду-Пиковскому. Но эта более слож-
ная операция и выполняется реже. В клини-
ке на 230 холедоходуоденостомий она сде-
лана пяти больным с хорошими непосред-
ственными и отдаленными результатами.
После ТДСПХДА чаще развиваются ос-
ложнения в виде панкреатита или флегмо-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 277
ны забрюшинного пространства, а нелик-
видированные изменения большого дуоде-
нального сосочка сопровождаются затруд-
ненным оттоком панкреатического сока и
развитием хронического панкреатита.
Все большей популярностью в хирур-
гии желчных путей пользуются трансдуоде-
нальные операции на большом дуоденаль-
ном сосочке (БДС) при вклинившихся кам-
нях, стенозах и сочетаниях их (Виноградов
В.В. с соавт., 1977; Арипов У.А. с соавт.,
1998; Напалков П.Н. с соавт., 1980; Петров-
ский Б.В. с соавт., 1980; Hess W., 1965;
Chinaglia А., 1970 и многие другие). Могут
быть выполнены два вида вмешательств: 1)
рассечение БДС — папиллотомия или па-
пиллосфинктеротомия; 2) трансдуоденаль-
ная транспапиллярная холедоходуоденосто-
мия (ТДТПХДА) или папиллосфинктерохо-
ледохопластика.
В.С.Савельев с соавт. (1978) различают
эти операции в зависимости от длины разре-
за БДС: до 5 мм — папиллотомию, до 10 мм
— ограниченную папиллосфинктеротомию,
до 15 мм — субтотальную и до 20-25 мм —
тотальную папиллосфинктеротомию. Дру-
гие авторы эти операции называют иначе:
парциальной,субтотальной и тотальной
папиллосфинктеротомией (Кнубовец С.Я.,
1976); частичной, неполной и тотальной
(Виноградов В.В. и соавт., 1977) папиллос-
финктеротомией или дозированной (Ortiz
F.E., 1975).
Для выполнения этих операций долж-
на быть мобилизована двенадцатиперстная
кишка по Кохеру. Как и при ТДСПХДА,
выполняют супрадуоденальную холедохо-
томию или используют широкую культю
пузырного протока для введения зонда. Ис-
пользуются зонды типа Долиотти, на голов-
ке которого имеется углубление (Напалков
П.Н. с соавт., 1980), калиброванные эласти-
ческие пластмассовые зонды производ-
ственного объединения "Север", но более
целесообразны специальные зонды с метал-
лическим утолщением на середине или на
конце, а также конические металлические
оливы с продольными желобками, фикси-
Рис. 218. Рассечение слизистой
двенадцатиперстной кишки и передней
стенки холедоха.
Рис. 219. Трансдуоденалъная
супрапапиллярнаяхоледоходуоденостомия.
RzGMU.info
стр. 278
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
рованные на пластмассовом проводнике
(Петровский Б.В. с соавт., 1980). Б.А.Коро-
лев с соавт. (1990) применяют пластмассо-
вый зонд со сменными оливами от 10 до 16
мм с калибровочным щупом, позволяющим
определить степень стеноза большого ду-
оденального сосочка. Вводимый зонд дол-
жен быть диаметром 5-6 мм, что позволя-
ет выпятить папиллу и легко пропальпиро-
вать через переднюю стенку двенадцати-
перстной кишки. На этом уровне делают
дуоденотомию в продольном или предпоч-
тительнее поперечном направлении дли-
ной от 1,5 до 4 см и даже длиной в 6-8 мм,
что мы считаем возможным лишь при боль-
шом опыте операций на БДС. П.Н.Напал-
ков с соавт. (1980) применяли иногда так
называемую "нижнюю" дуоденотомию,
когда разрез передней стенки двенадцати-
перстной кишки делается ниже брыжейки
поперечно-ободочной кишки. Большой
дуоденальный сосочек по зонду или на оли-
ве рассекают в проекции 11 часов или меж-
ду 10-11 часами. Некоторые авторы реко-
мендуют перед рассечением папиллы пред-
варительно наложить по две нити-держалки
параллельно друг другу вдоль канала боль-
шого дуоденального сосочка (Напалков П.Н.
с соавт., 1980). Большинство хирургов снача-
ла делают разрез всего в 2-3 мм, а затем на
длину всей выпуклой части оливы, пример-
но в 9-11 мм, накладывая при этом последо-
Рис. 220. Поэтапное рассечение большого
дуоденального сосочка.
вательно швы на латеральный край разре-
за до верхнего его угла (Королев Б.А. с соавт.,
1980) (рис. 220). Удаляя зонд, убеждаются в
достаточности рассечения папиллы и сфин-
ктера. Диаметр зонда должен быть не менее
7 мм (Петровский Б.В. с соавт., 1980).
При всех видах папиллосфинктерото-
мий считается обязательным обнаружение
устья панкреатического протока во избежа-
ние его повреждения (рассечения или про-
шивания), что удается поэтапным, порцион-
ным рассечением БДС. Из устья обычно
поступает панкреатический сок. Проходи-
мость целесообразно проверить тонким
зондом или даже дренировать мягкой поли-
этиленовой трубочкой с боковыми отвер-
стиями (Напалков П.Н. с соавт., 1980; Коро-
лев Б.А. с соавт., 1990) для предупреждения
панкреатической гипертензии и развития
панкреонекроза. Другие хирурги даже зон-
дирование считают опасным (Петровский
Б.В. с соавт., 1980). Иногда панкреатичес-
кий проток открывается не в БДС, а вблизи
его отдельным устьем. Этот этап операции
требует терпения и настойчивости хирурга.
Зато после значительно проще выполнять
папиллосфинктеротомию необходимой
длины или транспапиллярный холедоходу-
оденоанастомоз, что зависит от выраженно-
сти и протяженности стеноза. Отдельные
узловые швы атравматической иглой накла-
дываются на верхний и медиальный края
разреза, не травмируя панкреатического
протока (рис. 221). Эти швы не только оста-
навливают кровотечение, но предупрежда-
ют затекание желчи, панкреатического
сока и содержимого двенадцатиперстной
кишки в забрюшинную клетчатку.
После папиллосфинктеротомии или
транспапиллярной холедоходуоденостомии
обязательна ревизия желчных протоков.
Самой лучшей является операционная фиб-
рохоледохоскопия, под контролем которой
легче извлечь камни холедоха, используя
щипчики, ложечки, корзиночки Дормия или
зонды типа Фогерти или производственно-
го объединения "Север". Мелкие камни,
замазка удаляются промыванием с помо-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 279
щью фиброскопа раствором фурацилина.
Фиброхолангиоскопия подтверждает пол-
ноту извлечения камней, а также характер
изменений слизистой протоков, то есть ха-
рактер холангита.
Завершающим этапом транспапилляр-
ных операций должно быть наружное дре-
нирование желчных протоков, предупреж-
дающее билиарную и панкреатическую ги-
пертензию вследствие отека рассеченных
тканей БДС или анастомозита, а также пос-
леоперационного дуоденостаза. Достаточ-
ным бывает дренирования по Халстеду-Пи-
ковскому, реже используется дренирование
по Керу. Холедохотомическое и дуоденото-
мическое отверстия ушиваются одно- или
двухрядными швами с использованием пре-
цизионной техники, то есть не захватывая в
шов слизистой оболочки.
Но трансдуоденальные операции на
БДС чреваты большей частотой послеопе-
рационных осложнений в виде панкреонек-
роза, кровотечений, флегмон забрюшинно-
го пространства и дуоденальных свищей,
которые наблюдаются в 4,9-25,9% и после-
операционной летальностью от 1 до 16,6%
(Артемьева Н.Н., 1984; Кочнев О.С. с соавт.,
1988; Клименко Г.А., 1989; Kaiser С. et al.,
1976; Arianoff А., 1987; Viola S. et al., 1987, и
многие другие). Осложнения и летальность,
по мнению Б.В.Петровского с соавт. (1980),
обусловлены несоблюдением техники и
травматичностью этих операций. Они дол-
жны выполняться деликатно, тщательно и
педантично лишь в учреждениях, оснащен-
ных современной диагностической аппара-
турой. При соблюдении этих условий уда-
лось снизить послеоперационные осложне-
ния, а также послеоперационную леталь-
ность до 7 и даже до 2%. Для более
широкого круга хирургов операцией выбо-
ра должна быть супрадуоденальная холе-
доходуоденостомия (Савельев В.С. с со-
авт., 1978).
Некоторые хирурги при выраженной
гипертензии и значительном расширении
внепеченочных желчных протоков выпол-
няют двойное внутреннее дренирование —
СДХДА и ТДПСТ (Милонов О.Б. с соавт.,
1980; Петровский Б.В. с соавт., 1980; Роди-
онов В.В. с соавт., 1991 и др.). Показанны-
ми такие операции бывают при резком сте-
нозе терминального отдела холедоха в соче-
тании с рецидивирующим хроническим пан-
креатитом, когда увеличенная головка
поджелудочной железы еще в большей сте-
пени затрудняет отток желчи в двенадцати-
перстную кишку по суженному протоку.
Б.В.Петровский с соавт. (1980) рекомендуют
вначале выполнить супрадуоденальную хо-
ледохотомию, мобилизовать по Кохеру две-
надцатиперстную кишку, с помощью зонда
с оливой определить местоположения БДС,
поперечную дуоденотомию выполнить дли-
ной 1,5-2 см выше папиллы на 1см. Счита-
ют целесообразным сшивать края слизис-
той и серозной оболочек кишки отдельны-
ми узловыми швами, после чего выполнить
папиллосфинктеротомию со сшиванием
краев двенадцатиперстной кишки и холе-
доха. Затем однорядными узловыми швами
выполнить СДХДА синтетической нитью
Рис. 221. Транспапиллярный
холедоходуоденоанастомоз.
RzGMU.info
стр. 2 8 0
Глава 8. Техника операции па печени и желчных путях.
на атравматической игле, при этом разрез
передней стенки двенадцатиперстной киш-
ки использовать для анастомоза с холедо-
хом (рис. 222). Но технически эта операция
еще более сложная, что естественно сопро-
вождается большей частотой послеопера-
ционных осложнений и летальности (Таш-
киновВ.И., 1973).
В последние годы с появлением эндос-
копической аппаратуры все шире применя-
ются эндоскопические операции на большом
дуоденальном сосочке: эндоскопическая па-
пиллосфинктеротомия (ЭПСТ) или эндоско-
пический папиллосфинктеротомический хо-
ледоходуоденоанастомоз (ЭПСТХДА) (Бла-
говидов Д.В. с соавт., 1980; Милонов О.Б. с со-
авт., 1982; Баллингер Ю.И. с соавт., 1983-1995;
Савельев В.С. о соавт., 1985-1995; Гостищев
В.К. с соавт., 1991;ШаповальянцС.Г. с соавт.,
1991;WeitemeuyerB.A., 1982;DiteP.etal., 1986,
и др.).
Рис. 222. Двойное внутреннее дренирование.
Вопрос о зашивании брюшной стенки
после операций на желчных путях не решен
окончательно: зашивать ли наглухо, ис-
пользовать для дренирования трубчатые
или "сигаретные" тампоны и т.д. Каких-
либо указаний на этот счет делать нельзя.
Эти вопросы должны решаться, учитывая
каждый раз для конкретного больного ха-
рактер патологии и операции. Мы убежде-
ны, что даже после холецистэктомии по по-
воду неосложненной желчнокаменной бо-
лезни и идеально технически выполненной
целесообразно оставлять дренажную труб-
ку на 2-3 суток, так как по ней всегда выде-
ляется от 50 до 150 мл сукровичного, иног-
да с примесью желчи отделяемого. Это под-
тверждается и результатами лапароскопи-
ческих холецистэктомии, в первые сутки
всегда оттекает по дренажу хоть и неболь-
шое количество гемморагической жидко-
сти. Эти дренажи имеют большое значение
для контроля, так как если по нему выделя-
ется большое количество желчи, то это ука-
зывает на наличие билиарной гипертензии с
подтеканием желчи из ложа желчного пузы-
ря или соскальзывание лигатуры с культи
пузырного протока, а также из поврежден-
ных желчных протоков, не замеченных во
время операции. Своевременное подключе-
ние активной аспирации к этой "страховоч-
ной" трубке может при отсутствии перито-
нита и повреждений протоков помочь избе-
жать релапаротомии. Решить этот вопрос
помогает наряду с клиническими проявле-
ниями УЗИ, позволяющее определить скоп-
ление жидкости как в подпеченочном про-
странстве, так и возможное распростране-
ние по правому боковому каналу или скоп-
ление в других отлогих местах брюшной
полости.
Скопление жидкости в подпеченочном
пространстве на 4 сутки после холецистэк-
томии даже при отсутствии осложнений
выявляется с помощью УЗИ почти у каждо-
го четвертого больного (Elboim С. et al, 1983).
При наружном дренировании желчных
протоков при всех способах для временной
декомпрессии используются одноствольные
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 28 1
или Т-образные дренажи, проводимые че-
рез холедохотомическое отверстие или че-
рез культю пузырного протока. Важным
является, чтобы диаметр дренажа был дос-
таточным (не менее 2 мм) и чтобы он пра-
вильно и надежно фиксировался в протоке.
Все существующие способы временного на-
ружного дренирования холедоха практичес-
ки равноценны с точки зрения возможности
отведения желчи, но надежность фиксации
различных дренажей в протоках неодинакова.
Одноствольные дренажи с отверстием
в той части трубки, которая находится в
протоке, имеют один существенный недо-
статок: их трудно надежно фиксировать в
протоках. Это всегда таит опасность вы-
хождения дренажа из протока с развитием
желчного перитонита, что наблюдали
Б.В.Петровский с соавт. (1980) у 4 больных,
один из которых умер. Выпадение дренажей
отмечали и Б.А.Королев и Д.Л.Пиковский у
0,3% (1990). Среди 685 больных с наружным
дренированием желчных протоков разли-
той перитонит по этой причине отмечен
нами у 10, из них двое умерли после релапа-
ротомии. Этих недостатков лишен Т-образ-
ный дренаж. Однако общим недостатком
всех дренажей является то, что после их уда-
ления остается рана на стенке протока, ко-
торая заживает вторичным натяжением, то
есть всегда имеет место подтекание желчи
через нее в подпеченочное пространство,
что может привести к развитию подпече-
ночного желчного затека или подпеченоч-
ного абсцесса. Это осложнение отмечено у
9 больных (трое умерло). Для предупрежде-
ния этих осложнений нами последние 15 лет
применяется дополнительный каркасный
дренаж. Последний по диаметру шире на-
ружного желчного дренажа, свободно на-
девается на него, подводится непосред-
ственно к общему желчному протоку.
На конце трубки вблизи к протокам
делается дополнительное отверстие на
стороне, обращенной к печени. Трубки
выводятся через отдельный прокол брюш-
ной стенки и с помощью муфты фиксируют-
ся к коже (рис. 223).
Каркасная трубка позволяет пассив-
но или активной аспирацией отводить
желчь при подтекании ее по наружному
желчному дренажу, что предупреждает
развитие желчного перитонита и подпече-
ночного абсцесса. Дренаж из протоков
обычно удаляется через две-три недели
после полной санации желчных путей и
хорошей проходимости желчи в двенадца-
типерстную кишку, контролируемыми посе-
вами желчи на флору и фистулохолангиог-
рафией. Каркасная трубка удаляется через
2-4 дня после наружного дренажа желчных
протоков, когда полностью прекращается
выделение желчи по ней, после чего в ра-
невой ход ставится мазевая турунда, зажив-
ление идет вторичным натяжением.
Кроме того, через каркасную труб-
ку возможно введение антибиотиков в
подпеченочное пространство. Целесооб-
разность использования этой трубки под-
тверждена отсутствием осложнений на-
ружного дренирования более чем у тыся-
чи оперированных.
"Сигаретный" тампон применяем в
условиях осложненной патологии желчных
путей, а также при операциях на фоне опи-
сторхозной инвазии. Он играет не столько
дренирующую роль, сколько отграничива-
ющую. Помещается под дренажными труб-
ками и параллельно им, от поперечно-обо-
Рис. 223. Дренирование на каркасной трубке —
метод клиники.
RzGMU.info
стр. 282
Глава 8. Техника операций па печени и желчных путях.
дочной кишки изолируется сальником. Пос-
ледний не только изолирует подпеченоч-
ное пространство, но и предупреждает по-
вреждение кишки при смене дренажей. Хотя
использование каркасной трубки по нашей
методике исключает необходимость прово-
дить их замену. Заживление может идти "на
трубке", с постепенным подтягиванием ее.
Лапаротомная рана ушивается на-
глухо послойно. Ушивание ее двумя слоями,
как рекомендуют некоторые авторы (Buckal
J., 1983), применяем лишь при релапарото-
миях и при наличии воспалительной ин-
фильтрации стенок живота. Отдельными
узловыми швами первым рядом швов сопо-
ставляются брюшина, мышцы, апоневроз,
вторым рядом швов кожа. Но во всех слу-
Рис. 224. Холецистотомия. Этап операции.
чаях типичного или атипичного ушивания
раны брюшной стенки применяем прови-
зорные швы через все ткани брюшной стен-
ки, за исключением брюшины.
Несмотря на детальную разработку
радикальных операций на внепеченочных
желчных путях, в том числе и с использова-
нием современной лапароскопической и эн-
доскопической аппаратуры, широкое кли-
ническое применение их, все же и на сегод-
няшний день имеется достаточное число
больных, для которых такие операции ока-
зываются непереносимыми в силу разных
причин; как то: 1) крайняя тяжесть общего
состояния вследствие патологии желчевы-
водящих путей и поджелудочной железы; 2)
вследствие тяжелой дыхательной или сердеч-
но-сосудистой недостаточности, которые рез-
ко усиливаются при интоксикациях, нередко
с развитием полиорганной недостаточности.
В таких случаях хирург для спасения
жизни больного стремится оказать хотя бы
минимальное оперативное вмешательство,
позволяющее улучшить состояние.
С первых дней развития хирургии жел-
чных путей у таких больных как паллиатив-
ная операция применяется холецистосто-
мия. Считаем возможной ее при проходи-
мом пузырном протоке и при отсутствии
гангрены желчного пузыря. На 2592 опера-
ции холецистостомия выполнена лишь 10
больным, из них 5 человек умерло от неуст-
раненной патологии внепеченочных желч-
ных протоков.
Как правило, под местной инфильтра-
ционной анестезией делают небольшой раз-
рез (5-10 см) брюшной стенки в правом под-
реберье над увеличенным желчным пузырем
(рис. 224). Последний тщательно отгоражи-
вается марлевыми салфетками и опорожня-
ется пункцией. Дно пузыря перед вскрыти-
ем его предварительно прошивается кисет-
ным швом, затем вскрывается просвет, уда-
ляются камни, замазка, убеждаются в
проходимости пузырного протока. Введен-
ная в просвет трубка фиксируется кисетным
швом. Несколькими швами стенка желчно-
го пузыря подшивается к париетальной
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 283
брюшине в области разреза. Рана брюшной
стенки ушивается наглухо до трубки. Цель
такой операции — опорожнить желчный
пузырь от инфицированного содержимого и
камней, а также осуществить декомпрессию
билиарного дерева. После извлечения дре-
нажной трубки из желчного пузыря раневой
ход заживает вторичным натяжением.
В последнее десятилетие такая опера-
ция большинством хирургов стала заме-
няться пункционной минихолецистостоми-
ей под контролем лапароскопа или УЗИ.
С целью улучшения результатов лече-
ния заболеваний внепеченочных желчных
путей у лиц пожилого возраста идут поиски
других методов щадящих операций: минила-
паротомных (Прудков И.П., 1987) или лапа-
роцентезных (Савельев В.С. с соавт., 1977).
Методика холецистэктомии из мини-
доступа по Н.И.Захарову (1993)предусмат-
ривает трансректальный разрез брюшной
стенки длиной 3-5 см, при этом для брахи-
оморфного типа телосложения на уровне
средней трети расстояния от мечевидного
отростка до пупка, а для долихоморфного
— на уровне средней и нижней трети. С по-
мощью созданного ранорасширителя-ма-
нипулятора удается не только расширить
рану, но и путем перемещения передней
брюшной стенки к задней с помощью разра-
ботанного приема манипулятором сблизить
их вплоть до соприкосновения. Это позво-
ляет уменьшить глубину раны до 4-5 см,
получить угол операционного действия от
42° до 65°. При традиционных лапаротом-
ных холецистэктомиях длина раны от 20 до
30 см, глубина от 10 до 17,5 см и угол опера-
ционного действия от 62е до 90°.
Таким образом автору удалось улуч-
шить условия для технического выполнения
операции.
Конструкция ранорасширителя-мани-
пулятора проста: два плеча на общей оси,
две рукоятки и два щадящих раневых зер-
кала. Рукоятки инструмента расположены
к плоскости его зеркал под углом 60°. Рано-
расширитель снабжен простым фиксирую-
щим устройством.
После разреза и введения в рану опи-
санного выше ранорасширителя-манипу-
лятора прижатием зеркал осуществляется
гемостаз. Перемещением его от дна желч-
ного пузыря к гепатодуоденальнои связке
удается провести ревизию их не только ви-
зуальную, но и пальпацией большим и ука-
зательными пальцами правой руки хирур-
га. Осмотру доступны гепатодуоденальнал
связка, двенадцатиперстная кишка, голов-
ка поджелудочной железы, печеночный
угол поперечно-ободочной кишки.
Для холецистэктомии в правом подре-
берье по средне-аксиллярной линии выпол-
няется контрапертура для введения зажима
Люэра, которым захватывается желчный
пузырь, с помощью его производится трак-
ция последнего. Холецистэктомия осуще-
ствляется от шейки с помощью обычных
инструментов в отличие от лапароскопичес-
кого метода — клеммирования. После пере-
сечения и перевязки пузырного протока и
пузырной артерии ранорасширитель пере-
мещается поэтапно к области дна с субсе-
розным выделением желчного пузыря и од-
новременным ушиванием ложа. Через кон-
трапертуру вставляется дренажная трубка
на 1-2 суток, рана брюшной стенки ушива-
ется послойно. Послеоперационный койко-
день — 5-7 суток.
Авторы, выполняющие такие опера-
ции, видят преимущества по сравнению с
традиционной лапаротомической холеци-
стэктомией в уменьшении травматично-
сти операции и сокращении анальгезиру-
ющей терапии после операции, сроков
пребывания в стационаре и времени не-
трудоспособности. По травматичности
она приближается к лапароскопической,
но сохраняет традиционное визуальное
выполнение всех этапов холецистэкто-
мии. Естественно, эта операция не требу-
ет дорогостоящего оборудования. Но
она не должна выполняться при патоло-
гии гепатохоледоха и большого дуоде-
нального сосочка, необходимости хирурги-
ческих вмешательств при сопутствующей
патологии органов брюшной полости.
RzGMU.info
стр. 28 4
Глава 8. Техника операций на печени и мсеччных путях.
Список литературы
Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиаш-
вили В.И. Непроходимость желчных путей.
— М.: Медицина, 1977. — 211 с.
Вишневский А.А., Ульманис Я.Л.,
Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анасто-
мозы. — М.: Медицина, 1972. — 304 с.
Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Усти-
нов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. — М.:
Медицина., 1983. — 174 с.
Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экст-
ренная хирургия желчных путей. — М.: Ме-
дицина, 1990.— 240 с.
Кочиашвили В.И. Атлас хирургичес-
ких вмешательств на желчных путях. — М.:
Медицина, 1971. — 208 с.
Кузин М. И., Адамян, Винокурова Т. И.
Хирургические рассасывающиеся шовные
материалы // Хирургия. — 1990, №9. — С.
152-157.
Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное
дренирование общего желчного протока.
- М.: Медицина, 1986. — 159 с.
Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Ка-
чурин В.С. Пластика терминального отдела
желчного и панкреатического протоков. —
Л.: Медицина, 1980. — 182 с.
Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирур-
гия внепеченочньх желчных протоков.—
М.: Медицина, 1971. —200 с.
Петровский Б.В., Милонов О.Б.,
Смирнов В.А. и др. Реконструктивная хи-
рургия внепеченочных желчных протоков.
- М.: Медицина., 1980. — 304 с.
Родионов В.В., Филимонов М.И., Мо-
гучее В.М. Калькулезный холецистит. —
М.: Медицина, 1991. —320 с.
Литтманн И. Оперативная хирургия.
— Будапешт, 1982. — 581 с.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 285
8.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ.
Бурное развитие науки и техники, осо-
бенно в области видеоэлектроники и опти-
ки, послужило основой для развития такой
отрасли медицины, как эндоскопическая
хирургия. Малая травматичность и, как
следствие этого, более легкое течение после-
операционного периода, раннее возвраще-
ние пациентов к активной деятельности сде-
лали этот метод весьма популярным. На
настоящий момент наиболее распростра-
ненной эндоскопической операцией являет-
ся лапароскопическая холецистэктомия.
Впервые лапароскопическая холецис-
тэктомия (ЛХЭ) выполнена И.Мюге (1987).
С тех пор эта операция завоевала признание
и сторонников практически во всех странах
мира. Суть операции в том, что после нало-
жения пневмоперитонеума (с целью созда-
ния экспозиции и рабочего пространства) в
брюшную полость вводятся через троакар-
ные проколы передней брюшной стенки ви-
деокамера и несколько (обычно 3) манипу-
ляторов (рис. 225), с помощью которых и
производится холецистэктомия, причем
изображение с видеокамеры подается на
стоящий в операционной монитор. Это со-
здает прекрасную (сравнимую с таковой
при открытой методике) видимость опера-
ционного поля.
Желчный пузырь захватывается зажи-
мами у дна и в области гартмановского кар-
мана оттягивается вниз и вправо. В случае
необходимости перед этим осуществляется
пункция пузыря и эвакуация его содержимо-
го. Затем с помощью электрохирургических
инструментов (ножниц, а-образного элект-
рода) осуществляется выделение желчного
пузыря из сращений (гемостаз при этом вы-
полняется электрокоагуляцией). Следую-
щим этапом является выделение пузырно-
го протока и одноименной артерии, что до-
стигается тщательным препарированием
тканей в области шейки пузыря. После вы-
деления пузырного протока и наложения
на него клипсы (с помощью специального
инструмента) вблизи шейки пузыря при не-
обходимости возможно выполнение интра-
операционной холангиографии. Для этого
пузырный проток дистальнее клипсы над-
секается ножницами, и через полученное
отверстие вводят катетер типа мочеточни-
кового, используя инструмент, которым
пузырный проток зажимается поверх кате-
тера, чтобы контрастное вещество не под-
текало в брюшную полость. Следует отме-
тить, что ряд авторов (A.Hawasli, 1993) за-
щищают методику чреспузырной холецис-
тохолангиографии, считая ее менее
опасной в плане повреждения внепеченоч-
ных желчных протоков. При отсутствии
патологии на холангиограмме катетер из-
влекается, на пузырный проток дистальнее
места его надсечения накладывается клип-
са, проток пересекается. При выявлении в
желчных протоках конкрементов тактика
хирурга в зависимости от конкретных усло-
вий может быть различной:
Рис. 225. Типичные точки введения троакаров в
брюшную полость.
RzGMU.info
стр. 2 8 6
Глава 8. Техника операций на печени и желчных путях.
1) оставление катетера в гепатикохо-
ледохе, холецистэктомия и, через 1-2 дня
после операции — ЭПСТ (эндоскопическая
папилл осфинктеротомия);
2) интраоперационное извлечение
камня через культю пузырного протока под
рентгено-телевизионным контролем с по-
мощью корзинки Дормиа;
3) удаление конкремента проволоч-
ной петлей под контролем холедохоскопа
через культю пузырного протока после ее
баллонной дилятации;
4) наиболее апробированный путь —
лапаротомия, холедохолитотомия
(Ю.И.Галлингер, А.Д.Тимошин, 1994).
При отсутствии необходимости в хо-
лангиографии пузырный проток сразу пере-
секается между 2-мя клипсами. Затем по-
добным же образом выделяется пузырная
артерия, которая при помощи электрохи-
рургического инструмента и диссектора ос-
вобождается от окружающих тканей на про-
тяжении 6-8 мм, клипируется (1 клипса накла-
дывается на уходящую часть, 2-я на культю
артерии), пересекается (рис. 226). Следую-
щий этап операции — выделение желчного
пузыря из ложа — выполняется при помощи
а-образного электрода и петли в режиме
Рис. 226. Клипирование пузырной артерии и
пузырного протока.
резания и коагуляции, что обеспечивает
одновременно надежный гемостаз. Произ-
водится надсечение переходной складки
брюшины между желчным пузырем и вис-
церальной поверхностью печени, а затем
"вылущивание" либо "высечение" пузыря
из ложа под визуальным контролем, что
достигается тракцией зажима, наложенного
в области гартмановского кармана или шей-
ки пузыря, вправо и вверх. В соединитель-
нотканной прослойке ложа пузыря располо-
жено много сосудов, как артериальных, так
и венозных, из которых возможно значитель-
ное кровотечение, а также находятся желч-
ные ходы (канальцы Люшка). Это обуслов-
ливает необходимость дополнительной коа-
гуляции ложа желчного пузыря после холе-
цистэктомии. Желчный пузырь удаляется
из брюшной полости через околопупочный
прокол, который несколько расширяется,
ложе промывается раствором антисептика,
содержимое брюшной полости аспирируется,
осуществляется видеоконтроль на гемо- и
желчестаз, дренирование подпеченочного
пространства силиконовой трубкой. Газ из
брюшной полости удаляется, инструменты
извлекаются, раны на передней брюшной
стенке зашиваются.
Следует коротко остановиться на це-
лесообразности дренирования подпеченоч-
ного пространства. Ряд хирургов склонны
осуществлять его только по особым показа-
ниям — сомнения в надежности гемостаза,
наличие острого холецистита и т.д. Вместе
с тем, как подчеркивают Ю.И.Галлингер и
А.Д.Тимошин в методических рекоменда-
циях по ЛХЭ (Москва, 1994), кратковремен-
ное — 1 сутки — дренирование практичес-
ки не имеет отрицательных моментов, зато
значительно облегчает диагностику и лече-
ние осложнений, а потому может быть ис-
пользовано, по нашему мнению, практичес-
ки в 100% случаев.
Как видно из вышесказанного, объем
операции при ЛХЭ не отличается от таково-
го при традиционном методе.
В связи с этим, показания к ним в прин-
ципе аналогичны, т.к. преследуется одна
RzGMU.info
Хирургия печени и жеччных путей
стр 287
пель — удаление желчного пузыря. Это в
первую очередь хронический калькулез-
ный холецистит, полипоз желчного пузыря,
бессимптомный холецистолитиаз, в ряде
случаев — хронический бескаменный холе-
цистит. На этапе освоения методики пред-
почтение нужно отдавать больным с корот-
ким анамнезом заболевания и клинически
менее выраженными симптомами, у кото-
рых меньше вероятность встретиться с
выраженным спаечным пропессом в подпе-
ченочном пространстве. Особняком стоит
вопрос о лечении острого холепистита. В
связи с инфильтрацией тканей ЛХЭ при нем
весьма затруднена и может привести к тяже-
лым осложнениям. Однако по мере накопле-
ния опыта, все большее число хирургов счита-
ет данную методику оправданной и при ост-
ром пропессе (J.Vasqueredrammi et al., 1994),
особенно если операция производится в пер-
вые 48 часов после начала болевого приступа.
Более подробно нужно остановиться
на противопоказаниях к ЛХЭ. Это прежде
всего такие заболевания и состояния паци-
ента, когда проведение лапароскопического
исследования или манипуляций может быть
причиной серьезных осложнений, а именно:
выраженные сердечно-легочные наруше-
ния, патология свертывающей системы кро-
ви, перитонит, поздние сроки беременности,
воспалительные заболевания передней
брюшной стенки, ожирение. Следует, одна-
ко, отметить, что вышеперечисленное (за
исключением перитонита) является относи-
тельным противопоказанием к плановым
операциям вообще. Вопрос же необходимо-
сти вмешательства и при достаточном опы-
те хирурга, целесообразность лапароскопи-
ческой методики может быть вполне оправ-
дана. Так, M.Velegrakis et al. (1994) счита-
ет ЛХЭ методом выбора у больного с
повышенным операционным риском.
Из местных противопоказаний к ЛХЭ
следует назвать злокачественное поражение
желчного пузыря (т.к. при этом трудно осу-
ществить операцию в необходимом объеме
— с лимфоаденэктомией), различные били-
одигестивные и билио-билиарные свищи,
перенесенные операции на верхнем этаже
брюшной полости (из-за спаечного про-
цесса), острый панкреатит, механическую
желтуху. Вместе с гем, в связи с развитием
лапароскопической техники, появились
публикации об успешном лапароскопичес-
ком лечении больных с билиарным панкре-
атитом (J.Gneto et al.. 1994), пузырно-тол-
стокишечным свищом (I.M.Ibrahim et al.,
1995), сопутствующим Ж КБ спаечным про-
цессом в брюшной полости после перене-
сенных ранее операций (S.M.Freys, 1995).
Все это говорит о больших потенциальных
возможностях метода.
ЛХЭ, как и любая другая инвазивная
методика, может сопровождаться рядом
осложнений. Часть из них является ослож-
нениями пневмоперитонеума и подробно
рассматривается в соответствующей лите-
ратуре по диагностической лапароскопии.
Следует лишь отметить, что риск поврежде-
ния внутренних органов при "слепой” пун-
кции иглой Вереша для создания пневмопе-
ритонеума и троакаром заставили ряд хи-
рургов пользоваться иглой Вереша с мини-
оптикой (A.Schaller et al., 1994), либо
перейти к "открытой" методике наложения
пневмоперитонеума путем минилапарото-
мии (1-1,5 см) с использованием специаль-
ных гильз, обеспечивающих герметичность
(Harvery Н. Sigman et al., 1993). Кроме того,
для исключения отрипательного воздей-
ствия пневмоперитонеума проходят практи-
ческую проверку безгазовые методы ЛХЭ,
при которых рабочее пространство создает-
ся путем использования механических
подъемников (V.Paolucci et al., 1994, 1995;
T.Neufang et al., 1994). Другая часть ослож-
нений связана непосредственно с операцией.
К интраоперапионным осложнениям отно-
сят: повреждение сосудов брюшной стенки
и забрюшинного пространства (при пунк-
ции брюшной полости иглой Вереша или
троакаром), повреждения полых органов,
внепеченочных желчных протоков, кровоте-
чения из пузырной артерии и ложа желчно-
го пузыря. При своевременной диагностике
большинство этих осложнений не требуют
RzGMU.info
стр. 28 8
Глава 8. Техника операций па печени и местных путях.
перехода на лапаротомию: сосуды брюшной
стенки прошиваются через все слои, лапарос-
копически ушиваются дефекты желудка и
кишечника, небольшие повреждения холедо-
ха, дополнительно клипируются кровоточа-
щие сосуды, коагулируется ложе печени. В
случае же отсутствия у хирурга необходимо-
го опыта в лапароскопической хирургии
либо недостаточной технической оснащен-
ности, а также при обширных, угрожающих
жизни повреждениях (ранение аорты, полное
пересечение гепатикохоледоха и др.) показа-
на экстренная лапаротомия и восстанови-
тельная операция, принципы которой не от-
личаются от аналогичных операций при из-
начально лапаротомной методике.
К послеоперационным осложнениям
следует отнести кровотечение из пузырной
артерии и ложа пузыря, желчеистечение в
брюшную полость, острый панкреатит,
гнойные осложнения со стороны брюшной
полости и брюшной стенки. Кровотечение
диагностируется по характерной клиничес-
кой каршне и поступлению крови по дрена-
жу. В этих условиях возможно проведение
больному релапароскопии с дополнитель-
ным клипированием кровоточащего сосуда
либо электрокоагуляцией ложа. При отсут-
ствии такой возможности, либо ее неэффек-
тивности, а также при массивном характере
кровотечения показана лапаротомия. Гной-
ные осложнения со стороны брюшной поло-
сти и перед ней брюшной стенки лечатся по
общим принципам — консервативное про-
тивовоспалительное лечение в стадии ин-
фильтрации, вскрытие и дренирование при
абсцедировании, необходимость в чем воз-
никает, к счастью, редко.
Желчеистечение в брюшную полость
распознается по поступлению желчи из
дренажа, а при его отсутствии — по нара-
станию явлений желчного перитонита. Оно
может быть обусловлено несостоятельнос-
тью культи пузырного протока (соскакива-
ние клипсы), истечением из ложа, нераспоз-
нанным во время операции повреждением
внепеченочных желчевыводящих путей. И,
если в первом и втором случаях возможно
ограничиться акшвной аспирацией желчи из
брюшной полости, в т.ч. и через дополнитель-
но поставленные в брюшную полость дре-
нажи; использование возможностей ЭПСТ,
то в третьем случае безусловно необходима
лапаротомия и восстановительная операция.
Неоценимую помощь для локализации жел-
чеистечения может оказать РПХГ.
Из редких осложнений ЛХЭ можно
отметить описанную B.Zilberstein et al.
(1994) гемобилию. Встречающуюся доволь-
но часто при ЛХЭ перфорацию стенки жел-
чного пузыря не следует рассматривать как
осложнение, поскольку при тщательной са-
нации брюшной полости ни срок пребыва-
ния больного в стационаре, ни количество
гнойных осложнений не увеличивается.
В послеоперационном периоде боль-
ным часто даже не требуется назначение
наркотических анальгетиков. Дренаж из
брюшной полости при отсутствии по нему
отделяемого удаляется на 2-й день, после
чего пациенту разрешают вставать, ходить,
пить. На 3-й сутки назначают стол № 5/\.
При отсутствии осложнений выписываются
больные, как правило, на 4-5-е сутки.
В зарубежной печати есть сообщения
об успешном проведении ЛХЭ амбулаторно
(M.A.Fiomillo et al., 1994), однако это воз-
можно лишь при условии тщательного на-
блюдения больных в послеоперационном
периоде в домашних условиях, т.к. ряд ос-
ложнений может возникнуть на 4-5-е сутки
после операции.
ЛХЭ является современной альтерна-
тивой традиционной "открытой" методике.
Благодаря малой травматичности, более
легкому течению послеоперационного пери-
ода, высокой экономической эффективнос-
ти за счет сокращения сроков госпитализа-
ции и нетрудоспособности, космептческо-
му эффекту, она прочно заняла место в ар-
сенале современной хирургии и является
методом выбора при лечении заболеваний
желчного пузыря, в первую очередь ЖКБ.
Дальнейшее развитие науки и техники бе-
зусловно позволит расширить возможности
этого метода и снизить число осложнений.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 289
9. КРИОХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ.
9.1. АППАРАТУРА.
Холодовые воздействия на изолиро-
ванные, а также находящиеся в условиях
жизнедействуюшего организма человека
ткани находят широкое применение в меди-
цине. Прогресс в данной области обуслов-
лен интеграцией в науке, в частности, кри-
обиологии, со многими разделами медици-
ны, а также физикой низких температур.
Сложности в использовании низких темпе-
ратур связаны с неоднородностью измене-
ний в тканях в процессе охлаждения-отогре-
вания, а также после них, в результате чего
глубина этих изменений колеблется от обра-
тимых до летальных. В настоящее время
холод применяется во многих областях ме-
дицины и, в частности, хирургии.
Использование низких температур
имеет вековую историю. Зарождение крио-
хирургии относится к XIX веку, когда были
открыты жидкие фракции атмосферных га-
зов. Gaillet и Picred в 1877 г. выделили кис-
лород и перевели его в жидкое состояние, а
в 1895 г. Linde удалось получить в больших
количествах жидкий воздух (Т° кипения —
-180°С) и жидкий азот (Т° кипения —
-195,8°С).
Первая медицинская область, где стали
использовать жидкие газы, была дерматоло-
гия (A. White, 1889). Для воздействия исполь-
зовали аппликации ватным тампоном, но ле-
чение было малоэффективным из-за поверх-
ностного воздействия, поэтому метод был
предан забвению. Возврат к идее использова-
ния мощных хладоагентов осуществил
Allington в 1950 г. Затем появляется новая от-
расль биологии — криобиология, изучающая
воздействие локального замораживания в эк-
сперименте на животных. Основоположни-
ком ее в России был Э.И.Кандель (1962), аза
рубежом Meryman (1956), Lovelock (1959),
Cooper (1963), Mazur (1966).
В качестве хладоагентов, использую-
щихся в криоаппаратах, применяют твер-
дую углекислоту, фреоны, жидкий азот.
Наибольшее предпочтение авторы отдают
последнему. Он представляет собой недоро-
гую, без запаха и вкуса бесцветную жид-
кость, кипящую в условиях атмосферного
давления при температуре-195,81 ° С. Он
нетоксичен, химически малоактивен, него-
рюч, невзрывоопасен.
Его хранят и транспортируют в сосу-
дах Дьюара, испаряется он со скоростью
1,5-8% в сутки, стерилен. Хотя системы на
базе сосуда Дьюара не являются автоном-
ными по источнику холода, это не снижает
их перспективности, т.к. вопрос поставки
жидкого азота в клиниках областных юро-
дов не является проблемой и может быть ре-
шен на местах.
Важной задачей криохирургии, поми-
мо изучения влияния низких температур на
организм, является создание и разработка
источников холода и охлаждающих уст-
ройств, применяемых в медицине.
Существует множество классифика-
ций криоаппаратов и инструментов Д.Г.Чи-
решкина (1972), В.А.Афанасьева с соавт.
(1987). Последний предлагает источники хо-
лода и охлаждающие устройства подразде-
лять:
I. По назначению:
а) криоэкстракторы,
б) криодеструкторы,
в) криофиксаторы,
г) для гемостаза.
II. По способу связи с источником холода:
а) автономные,
б) неавтономные.
III. По способу передачи холода к тканям:
а) непосредственный:
1. путем подачи в пористый материал,
лежащий на поверхности органа,
2. путем подачи криоагента на повер-
хность органа распылением,
RzGMU.info
стр. 290
Глава 9. Криохирургия печени
Рис. 227. Криохирургический аппарат "СЕ-2".
Рис. 228. Криохирургический аппарат "СЕ-4'
Рис. 229. Криохирургический аппарат
"КПРК-02МГ".
3. путем подачи криоагента внутрь
полого органа,
4. путем подачи криоагента в глубь
паренхиматозного органа или ткани,
б) опосредованный:
1. через стенки пустотелого цилиндра,
заполненного криоагентом,
2. теплопроводностью по сплошному
стержню.
Lortat-Jacob в 1924 г. с целью замора-
живания применил криокаутер, используя
углекислоту, a Carpenter в 1942 г. использо-
вал полые наконечники, наполненные угле-
кислотой. Об использовании фреоновой
холодильной установки по замкнутому цик-
лу сообщает Cross в 1966 г., с температурой
рабочего наконечника-52°С.
Учитывая нестабильность тепловых
характеристик, в силу небольших значений
получаемых низких температур, данные
криоинструменты не получили широкого
распространения.
Принципиально новые криохирурги-
ческие аппараты стали создаваться после
предложения американского нейрохирурга
Cooper (1961,1962) использовать в качестве
хладоагента жидкий азот в закрытой систе-
ме. До этого его использовали для апплика-
ций и распыления.
Преимущество устройства заключа-
ется в том, что в рабочем конце криозон-
да-аппликатора можно регулировать тем-
пературу от -40°С до -195°С. Имеются
зонды от 2,2 до 10,5 мм. Первоначально
аппарат использовался в нейрохирургии,
но в дальнейшем он явился базовой моде-
лью для разработки фирмой "Linde
Devision of Union Carbite Corporation",
серии криоаппаратов типа "СЕ", в частно-
сти, "СЕ-2" предназначен для офтальмо-
логических операций, "СЕ-4" использо-
вался в урологической практике. В даль-
нейшем создается универсальный прибор
"Linde СЕ-6", в котором замораживание
осуществляется не только с помощью на-
конечника, но и путем распыления жидко-
го азота. Английская фирма "Spembly
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 291
Technical Products" создает аппарат
"АСИ-2", во Франции выпускается аппа-
рат "СгуаГ, основанные на принципе мо-
делей Copper, и используются они в основ-
ном в оторинологии (рис. 227, 228).
Отечественные аппараты "КА-0,2",
"Иней" имеют малую хладопроизводитель-
ность. Создан универсальный криохирурги-
ческий аппарат "Криоэлектроника", кото-
рый оснащен гибким холодопроводом и
набором съемных аппликаторов. Во ВНИ-
ИИМТе разработана установка "КПРК-
0,1; 0,2", но недостатком этих аппаратов яв-
ляется их малая хладопроизводительность и
недостаточная мощность для использова-
ния данных установок при операциях на
паренхиматозных органах и, в частности, на
печени (рис. 229).
В связи с этим, начиная с 1976 г., на
кафедре хирургических болезней №2 (зав.
проф. Б.ИАльперович) СГМУ совместно
с Сибирским физико-техническим инсти-
тутом им. В.Д.Кузнецова разрабатывает-
ся установка и различные типы инстру-
ментов для воздействия на патологичес-
кие образования в печени и поджелудоч-
ной железе.
Принцип работы аппаратуры основан
на подаче жидкого азота из сосуда Дьюара
под давлением 1,5 атм. по гибкому азотоп-
роводу к криоинструменту, а газожидкост-
ная смесь выводится наружу через второй
азотопровод. Повышение или сброс давле-
ния в установке осуществляется управляе-
мым блоком питания, спиралью подогрева
и клапаном сброса газовой смеси в атмосфе-
ру (рис. 230, 231).
В зависимости от целей и задач, по-
ставленных при выполнении оперативных
вмешательств на печени, возможны два
вида воздействия — криодеструкция, т.е.
разрушение патологического образова-
ния, и криорезекция — удаление очага с
использованием гемостатического дей-
ствия холода.
При разрушении патологического оча-
га к инструменту предъявляются следующие
требования:
1. Рабочая часть инструмента должна
быть объемной.
2. Температура наконечника от -150°С
до-196°С.
3. Криоинструмент должен быть не-
больших размеров и удобным в работе.
4. Должен обеспечивать высокую
хладопроизводительность и скорость ох-
лаждения.
В Зональном гепатологическом центре
г. Томска изучены возможности криодест-
рукции и криорезекции при помощи раз-
личных видов криодеструкторов и криос-
кальпелей оригинальных конструкций (ав-
торы: Б.ИАльперович, Л.М.Парамонова,
Г.И.Тюльков, А.И.Парамонов, В.И.Соло-
вьев).
Рис. 230. Схема подачи хладоагента.
Рис. 231. Общий вид криоустановки клиники.
RzGMU.info
стр. 292
Глава 9. Криохирургия печени
В криодеструкторе (рис. 232) основ-
ным элементом является наконечник, вы-
полненный в виде полусферы. Для увеличе-
ния его внутренней площади, увеличения
теплообмена на внутренней поверхности
его размешены иглы. Их длина и диаметр
рассчитаны таким образом, чтобы газовая
прослойка была только на внутренней по-
верхности полусферы, а иглы имели темпе-
ратуру жидкого азота. Постоянная цирку-
ляция азота позволяет поддерживать темпе-
ратуру наконечника в "азотном интервале"
от-150°Сдо-195,8°С.
Технические характеристики криодес-
труктора:
Диаметр наконечника (мм) от 20-40
Высота наконечника (мм) 23
Длина ручки (мм) 133
Температура наконечника (°C):
— на воздухе -195,8
— в физ. растворе -180
— в ткани печени от -150 до -180
Масса всего инструмента (г) 250
Рис. 232. Общий вид криодеструктора.
Рис. 233. Общий вид криовибродеструктора.
В дальнейшем создается криовибро-
деструктор (рис. 233), в котором для повы-
шения эффективности криодеструкции
плотных патологических тканей находит-
ся источник колебаний, связанный посред-
ством узла соединения с рабочей частью. Воз-
вратно-поступательные механические коле-
бания с регулируемой частотой и амплиту-
дой вызывают изменения физических свойств
сжиженного газа в месте соприкосновения
его с внутренней поверхностью металла, пе-
реводят пленочное газовое испарение в пу-
зырьковое, что повышает хладопроизводи-
тельность рабочей части. Кроме того, вибра-
ция от рабочей части деструктора передает-
ся на патологические ткани, вызывая
дополнительные нарушения в их структу-
ре. Криовибродеструкгор содержит корпус-
рукоятку, в которой установлены трубопро-
воды подачи и отвода хладоагента, вибратор
и узел соединения рабочей части.
Технические характеристики крио-
вибродеструктора:
Диаметр наконечника (мм) 20
Высота наконечника (мм) 23
Длина ручки (мм) 133
Температура наконечника (°C):
— на воздухе -196
— в ткани печени -170
Частота колебаний (Гц) 50
Масса всего инструмента (г) 250,0
С целью удаления патологических об-
разований в печени создавались инструмен-
ты часто довольно оригинальных конструк-
ций. Так, А.А.Писаревский с соавт. в 1973 г.
применили криоинструменты собственной
конструкции и получили гемостатический
эффект из колотых и резаных ран печени.
Limberopoulos в 1971 г. создал криоскаль-
пель, который во избежание прилипания
имел спираль отогрева, из-за чего скорость
рассечения тканей была мала, он был неудо-
бен в работе.
Требования к инструментам при вы-
полнении резекций печени следующие:
1. Скорость рассечения тканей долж-
на быть близка к скорости резания обыч-
ного скальпеля.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 293
2. Глубина замораживания должна
быть минимальной, но обеспечивать гемо-
статический эффект.
3. Скальпель должен быть удобен в
работе и быть небольших размеров.
Наиболее перспективными в резекци-
онной хирургии паренхиматозных органов
являются инструменты, созданные Б.И.Аль-
перовичем и Л.М.Парамоновой в 1980 г. со-
вместно с сотрудниками СФТИ г. Томска.
Ими был разработан криоскальпель для ре-
зекции печени, но изучение его в экспери-
менте показало, что температура режущей
части была равна -80°С, и авторы не полу-
чили предполагаемого гемостатического
эффекта. Поэтому и был сконструирован
криоультразвуковой скальпель (рис. 234).
При криорезекции, благодаря конструкции
скальпеля, авторам удалось добиться эф-
фекта резания тканей в сочетании с гемоста-
зом в зоне температур ниже-180°С, что об-
легчает работу скальпелем и не вызывает
прилипания к печени.
Скальпель содержит лезвие, механизм
соединения лезвия с источником ультразву-
ковых колебаний, теплообменник в виде У-
образной трубки, в изгибе которой крепит-
ся лезвие. Скальпель работает следующим
образом. Лезвие через магнитостриктор
подключается к ультразвуковому генерато-
ру, а штуцеры — к азотопроводам, в кото-
рые поступает жидкий азот. После выхода
на рабочую температуру включается источ-
ник ультразвуковых колебаний.
Технические характеристики криоуль-
тразвукового скальпеля:
Размер (мм):
— режущей части 60x1,7x0,7
— режущей кромки 2x3
— ручки Температура (°C): 150x30
— спинки скальпеля -196
— лезвия на воздухе -180
— режущей части в момент работы -ПО
Время выхода в рабочее положение (мин) 5-8
Мощность (Вт) 50
Частота (кГц) 30
Масса всего инструмента (г) 300
Этот инструмент обеспечивал гемос-
таз на капиллярном уровне, и рассечение
тканей им производить было сложно из-за
громоздкой конструкции ручки, в которой
находится магнитостриктор ультразвуко-
вых колебаний, что затрудняет манипуля-
ции хирурга и, во-вторых, прикосновение
лезвия скальпеля к печени вызывает образо-
вание ледяной корки на режущей кромке,
требующей дополнительных усилий для
давления на рабочую часть инструмента.
Это травмирует ткань печени в результате
захвата льдом близлежащих тканей по ли-
нии резекции, и, в-третьих, — увеличение
ультразвуковых колебаний повышает теп-
лоприток.
Данный недостаток был устранен по-
средством разделения воздействия ультра-
звука и холода — раздельно в пространстве
и последовательно во времени — с создани-
ем нового инструмента.
Режущая часть изолирована от низко-
температурной деструктирующей части
скальпеля. При движении последнего рассе-
каемые ткани сначала подвергаются ультра-
звуковому воздействию, а затем — низко-
температурному. Происходит перекрытие
зон ультразвукового и холодового факто-
ров, что дает меньший эффект прилипания
лезвия скальпеля к ткани печени, не обра-
Рис. 234. Криоультразвуковой скальпель.
RzGMU.info
стр. 294
Глава 9. Криохирургия печени
зуется ледяной корки на режущей кромке
инструмента.
Технические характеристики криоуль-
тразвукового скальпеля КРУС-0,1 (рис. 235):
Температура
крионаконечника (°C) -130 - -170
Амплитуда УЗ колебаний
(мкм) 35
Частота ультразвуковых
колебаний (кГц) 22+ 1,6
Внедрение новых технических при-
емов позволило авторам создать криовиб-
роскальпель (авторы Б.И.Альперович,
Л. М. Парамонова, А. И. Парамонов). В отли-
чие от криоультразвукового скальпеля, в
котором, все-таки ультразвуковые колеба-
ния приводят к нагреванию инструмента,
данная конструкция лишена этих техничес-
ких недостатков.
Рис. 235. Криоулыпразвуковой скальпель
КРУС-0,1.
Рис. 236. Общий видкриовиброскалъпеля.
Криовиброскальпель (рис. 236) состо-
ит из ручки, в которой расположены трубо-
проводы подачи и отвода хладоагента, виб-
ратора и режущей части — обушка. При
включении питания хладоагент поступает в
теплообменник и в режущую часть инстру-
мента. Отработанный хладоагент в виде
газожидкостной смеси отводится наружу.
Время выхода инструмента на рабочую тем-
пературу при использовании хладоагента —
жидкого азота и избыточном давлении в си-
стеме составляет 3-5 мин. При достижении
рабочей температуры включается вибратор.
Технические характеристики криовиб-
роскальпеля:
Размер (мм):
— режущей части 65
— ручки 150
Температура (°C):
— спинки скальпеля -195
— режущей части
в момент работы -170
Время выхода в рабочее
положение(мин) 3-5
Частота колебаний (Гц) 50
Масса всего инструмента (г) 250
Таким образом, спектр применения
криохирургических методов довольно ве-
лик, однако не все стороны воздействия на
биологические объекты изучены и выясне-
ны, что будет служить дальнейшим стиму-
лом для создания и усовершенствования
криохирургической аппаратуры, а также
изучения влияния данного физического фак-
тора как в эксперименте, так и в клиничес-
кой практике.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 295
9.2. КРИОХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.
Для изучения работы созданной аппа-
ратуры требовалось исследование ее в экс-
перименте. С целью изучения различных
параметров как для криодеструкции тканей
различных видов криодеструкторов, так и
для криорезекции с использованием различ-
ных моделей криоскальпелей.
Для изучения работы криодеструкто-
ров в эксперименте исследовались различ-
ные параметры: температурный режим и
градиент температуры, время заморажива-
ния и оттаивания, размер замороженного
участка, напряжение кислорода в ткани пе-
чени в очаге криовоздействия и в погранич-
ной зоне в различные сроки вмешательства.
Кроме того, прослежены макроскопические
и морфоцитохимические изменения участка
криовоздействия печени в динамике. При
изучении работы криоскальпелей различ-
ной модификации определяли скорость рас-
сечения ткани, гемостатический эффект,
напряжение кислорода в оставшейся культе
доли печени, а также макроскопические и
морфоцитохимические изменения тканей
печени в зоне рассечения. Выявлялись воз-
можные осложнения при работе с криоинст-
рументами и меры их профилактики.
Эксперименты осуществляли на 67
беспородных собаках весом от 8 до 26 кг.
Было произведено 23 криодеструкции уча-
стков левой медиальной доли печени, 12
криовибродеструкций, 34 резекции этой же
доли органа. Из криорезекции 3 выполнены
криоскальпелем, 22 криоультразвуковыми
скальпелями и 9 криовиброскальпелем. Для
сравнения холодового и термического воз-
действия на печеночные ткани выполнены 6
электрокоагуляций. Результаты криодест-
рукции изучались в динамике через 30 ми-
нут, 1, 7, 14, 21, 28, 43 и 90 дней. При этом
выявлялись визуальные изменения очага
холодового воздействия, морфоцитохими-
ческие изменения печени, исследовались по-
лярографическим методом напряжение кис-
лорода в ней и биохимические показатели в
сыворотке крови животных. Аналогичные
же исследования проводились и при криоре-
зекпии органа.
Для морфологической и цитохимичес-
кой оценки полученных изменений изуча-
лись участки паренхимы, подвергнутые кри-
овоздействию .
Общую реакцию организма животных
на холодовое воздействие изучали по дан-
ным биохимических показателей сыворотки
крови, общей температуре тела животных,
показателям пульса, артериального давле-
ния и активности собак после операции.
Экспериментальные операции на соба-
ках осуществлялись под нембуталовым или
гексеналовым наркозом из расчета 0,5 г ве-
щества на 1 кг веса животного, вводимого
внутриплеврально порционно, с добавлени-
ем эфирно-масочного ингаляционного нар-
коза, что соответствует нормативным дан-
ным экспериментальной анестезиологии. Во
всех случаях производилась верхнесредин-
ная лапаротомия от мечевидного отростка
длиной 15-20 см. В рану выводилась левая
медиальная доля печени. Печень у собак со-
стоит из 5-6 долей, каждая имеет собствен-
ную ножку, состоящую из ветви воротной
вены, печеночной артерии и желчевыводя-
щего протока. Масса печени составляет от
2,8 до 3,4 % от общей массы тела животно-
го. У основания левой медиальной доли пе-
чени без рассечения тканей путем прикла-
дывания рабочей части криодеструктора к
поверхности органа замораживали участок
доли на всю глубину ткани. Замораживание
длилось от 5 до 15 минут.
В других экспериментах производили
криорезекцию левой же медиальной доли
печени с использованием одной из моделей
криоскальпелей у ее основания. Операпии
заканчивались послойным ушиванием
брюшной полости наглухо. В процессе экс-
перимента изучали температурные режимы
криоинструментов, а также печеночной тка-
ни в зоне замораживания и пограничных с
ней участках. Для этой цели использовали 2
медьконстатановых термопары. Регистра-
цию производили на автоматическом потен-
RzGMU.info
стр. 296
Глава 9. Криохирургия печени
Рис. 237. Локальное замораживание левой
медиальной доли печени в эксперименте.
Рис. 238. Ледяное пятно на поверхности
печени после удаления криодеструктора.
Рис. 239. Зоны при криовоздействии на
печеночную ткань (зависимость их от
температуры воздействия):
1 — замораживания, 2 — охлаждения,
3 — гипотермии.
циометре типа ПСР1-03. Размеры заморо-
женных участков измеряли штангенцирку-
лем и линейкой. Время замораживания и
оттаивания регистрировали секундомером.
Отмечали скорость рассечения ткани, в ос-
трых опытах измеряли размер сосудов, из
которых возникало кровотечение.
Для практического применения крио-
хирургического метода очень важно знать
точные размеры очага крионекроза в любой
ткани или органе, поскольку заморажива-
ние производится, как правило, в глубине
ткани и не всегда может контролироваться
визуально. Определить их очень сложно,
так как кроме вышеописанных физических
параметров важную роль играют и биологи-
ческие характеристики различных живых
тканей. При замораживании биологических
тканей вступают в действие и такие факто-
ры, как теплопроводность живой ткани, ее
латентное тепло, величина объемного кро-
вотока через ткань или орган и др. По экс-
периментальным данным объем заморо-
женного участка печени зависит от "мощно-
сти" криодеструктора и рабочей температу-
ры его, либо режущего криоинструмента.
Локальное замораживание участка левой
доли печени изображено на рис. 237.
При проведении термометрии
В.И.Грищенко, А.С.Долецкий, Л.М.Пара-
монова во время воздействия холодом в
печени выявили 3 зоны. Первая зона замо-
раживания, или крионекроза, диаметр ее 55
мм при диаметре наконечника 40 мм. Глуби-
на промораживания в течение 15 минут со-
ставила 15 мм. Сразу после удаления криоде-
структора на поверхности печени остава-
лось ледяное пятно, которое хорошо видно
на рис. 238. На границе с ледяным участком
температура всегда 0°С. Вторая зона — ох-
лаждения. Диаметр ее составил 10 мм. Темпе-
ратура на границе с зоной замораживания
-20°С, а с зоной гипотермии +5°С. В этой
зоне часть клеток может остаться жизне-
способной. Третья зона — гипотермии —
до 15 мм диаметром, отступя от зоны охлаж-
дения. Здесь степень охлаждения тканей
невелика, и температура быстро повыша-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 297
лась до нормальной (+36°С). На этом уча-
стке не возникло необратимых изменений
в паренхиме печени. Все эти зоны схемати-
чески представлены на рис. 239. После уда-
ления криодеструктора, как только исчеза-
ло пятно, очаг криовоздействия приобре-
тал темно-вишневую окраску. Границы
участка криовоздействия были четкими, как
это видно на рис. 4. Визуально после оттаи-
вания он выглядел набухшим и напряжен-
ным, что свидетельствовало о стазе крови и
отеке ткани в очаге замораживания.
При использовании криовибродест-
руктора зона замораживания имела четкие
границы, а вот зона охлаждения увеличива-
лась на 5 мм по сравнению с обычным кри-
одеструктором, а зона гипотермии еще при-
бавлялась на 5 мм, что в обшем-то говорит
о большем нарушении клеточных структур
при использовании этого инструмента.
Через сутки макроскопическая карти-
на не изменялась. Очаг имел четкие грани-
цы. сохранялось набухание ткани в нем.
Через 7 дней он сохранял темно-вишневый
цвет, набухание и напряжение ткани исчеза-
ли, в центре появлялись участки сероватого
цвета, границы оставались по-прежнему
четкими, но ткань в очаге легко травмиро-
валась. Через 14 дней ткань в участке крио-
генного вмешательства становилась не-
Таких осложнений, как перитонит, крово-
течение, не наблюдалось.
При работе криоскальпелем встрети-
лись следующие трудности: температура ре-
жущей части его повышалась до -80 — 60°С,
что вызывало прилипание тканей печени к
лезвию, снижало скорость их рассечения и
травмировало соседние участки в зоне рассе-
чения. Улучшение конструкции криоскальпе-
ля и сочетание криогенного метода с ультра-
звуком, позволили частично устранить эти не-
достатки и осложнения. Виброкриоскальпель
— это последняя модель криоскальпеля, где
скальпель, выполняющий роль холодового
вибратора, полностью избавил нас от этих
осложнений (рис. 240). При работе криоульт-
развукового скальпеля, особенно 3-й модели
его, и виброкриоскальпеля температура режу-
щей части повышалась до -110°С — 100°С,
что устраняло прилипание тканей к лезвию.
Скорость рассечения при нормальной остро-
те кромки оставалась почти такой же, как и
при работе обычным хирургическим скальпе-
лем. Глубина промораживания печеночной
ткани по линии рассечения достигала 2-3 мм,
что вызывало временный гемостатический
эффект за счет образования ледяного тромба,
переходящего в тромбоз капиллярных сосу-
дов. При оттаивании кровотечение возникало
только из сосудов более 1-2 мм в диаметре,
сколько плотнее, границы его были уже ме-
нее четкими, он уменьшался в размере на 3-
5 мм и имел мозаичную окраску (темно-
вишневую с сероватыми тяжами в центре).
Через 21 день картина оставалась идентич-
ной. А через 28, 43 дня на месте бывшего
очага воздействия холодом образовывался
нежный рубец сероватого цвета звездчатой
формы. Грубого втяжения, кист не наблю-
далось. Через 90 дней место криовоздей-
ствия находилось с трудом по нежному звез-
дчатому рубчику, окружающие ткани выг-
лядели не измененными.
Ни в одном из экспериментальных на-
блюдений не отмечено образования кист,
гематом, абсцессов в области очага крио-
воздействия, но к месту биопсии в нем был
припаян сальник, желудок или кишечник.
Рис. 240. Резекция левой медиальной доли
печени при помощи виброкриоскальпеля.
RzGMU.info
стр. 298
Глава 9. Криохирургия печени
его останавливали блоковидными швами на
оставшуюся культю или отдельными лигату-
рами на крупные долевые сосуды. После тща-
тельного гемостаза с дополнительным под-
шиванием сальника на ножке к культе печени
кровотечения в послеоперационном периоде
не наблюдалось.
Величину кровопотери при сравни-
тельном изучении резекций печени с помо-
щью различных моделей криоультразвуко-
вых скальпелей, виброкриоскальпеля и про-
стого хирургического скальпеля определяли
гравиметрическим методом. Этот метод
наиболее прост и достаточно точен для опе-
раций, связанных с небольшой величиной
геморрагии и непродолжительных по време-
ни. Этим способом выявили, что использо-
вание криоультразвукового скальпеля и
виброкриоскальпеля уменьшает величину
кровопотери в 1,26 раза по сравнению с ре-
зекцией простым скальпелем. Это достига-
ется вследствие замораживания по линии
Рис. 241. Изменение напряжения кислорода в
ткани печени при криовмешателъстве.
резекции, где создается зона паренхиматоз-
ного гемостаза, выигрывается время для
наложения лигатур на крупные сосудисто-
секреторные элементы в плоскости резек-
ции, которые на фоне замораживания луч-
ше визуализируются.
Таким образом, применение после-
дней модели криоультразвукового скальпе-
ля и виброкриоскальпеля при резекции пе-
чени имеет ряд преимуществ перед обыч-
ным хирургическим скальпелем. Заморажи-
вание по линии рассечения дает
гемостатический эффект, при этом выигры-
вается время и представляется возможность
наложить отдельные лигатуры на крупные
сосуды и протоки органа. Гемостатический
эффект при замораживании способствует
уменьшению кровопотери, предотвращает
профузное кровотечение, которое затрудня-
ет проведение криогенного вмешательства.
После замораживания в очаге крио-
воздействия, отступив от него на 1 см, про-
водилось полярографическое измерение на-
пряжения кислорода в печеночной ткани
платиновым открытым электродом ПЛ-1
диаметром 0,1 мм, впаянным в стеклянный
капилляр и инъекционную иглу. Данные
регистрировались на самопишущем поля-
рографе типа УАШ-101. Это исследование
показало, что по изучению напряжения кис-
лорода (Р02) можно судить в достаточной
мере о нарушении микроциркуляции в оча-
ге воздействия холодом.
При измерении напряжения кислоро-
да в ткани печени на месте будущего оча-
га воздействия холодом выявлена прямая
зависимость его от глубины наркоза и ве-
личины атмосферного давления. Чем боль-
ше глубина наркоза, тем ниже напряжение
кислорода в ткани печени, чем выше атмос-
ферное давление, тем ниже напряжение
кислорода. Измеряя последовательно на-
пряжение кислорода в очаге воздействия
холодом, затем через 5 минут после оттаи-
вания и в различные сроки после криовмеша-
тельства (на 7,14,21 -е сутки), выявили резкое
падение напряжения в замороженном учас-
тке с последующим повышением в различ-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 299
ные сроки, как показано на рис. 241. Это
говорит о нарушении микроциркуляции в
очаге замораживания, стазе крови в сосу-
дах и гипоксии тканей, что, по-ввдимому, яв-
лялось дополнительным фактором углубле-
ния крионекро.за при воздействии холодом.
При криорезекции изменения напряжения
кислорода в оставшейся культе по сравне-
нию с фоновыми данными не отмечено.
Проведение исследования пульса, ар-
териального давления и поведения живот-
ных дачи следующие результаты. В первый
час после криовоздействия возникала тахи-
кардия. Артериальное давление не изменя-
лось. При выходе из наркоза появлялся оз-
ноб и повышалась ректальная температура
до 37,5-38°С. Такими же показатели остава-
лись и на вторые сутки, собаки были вялы-
ми, неохотно принимали жидкую шпцу. На
третьи-четвертые сутки ректальная темпе-
ратура становилась нормальной и исчезала
тахикардия, но животные оставались вялы-
ми, малоподвижными. К пятым-шестым
суткам все показатели полностью восста-
навливались. Собаки охотно принимали
нормальную шпцу, были активными.
Биохимические показатели сыворот-
ки крови изменялись от воздействия холо-
дом. Уже через час отмечалось нарушение
белково-азотистого обмена. В первую оче-
редь снижался общий белок с явлениями
диспротеинемии, выражающимися в умень-
шении содержания альбуминовой фракции,
увеличении глобулиновой фракции за счет
а,-глобулинов и снижении альбумино-гло-
булинового коэффициента (А/Г). Наряду' с
этим повышалась активность трансаминаз.
Выявлена умеренная азотемия и гипергли-
кемия. Все показатели возвращались к нор-
ме на 14-21-е сутки.
Наши экспериментальные данные под-
тверждают исследования Э.И.Катщеля с со-
авт. (1974), дополняя их более полной кар-
тиной изменений, происходящих в печеноч-
ной ткани и организме в целом.
Морфологические изменения в печени.
Развитие криохирургического метода
требует тщательного изучения морфологи-
ческих изменений в очаге вмешательства,
поскольку они определяют как специфику
операционных осложнений, так и течение
процессов репарации в нем.
Для практического i ipnменения создан-
ной криоаппаратуры при лечении больных
с очаговыми поражениями печени необходи-
мо доказать ее безопасность, ограничен-
ность расгтространения зоны замораживания
заданной температурой и экспозицией. Кро-
ме того, не менее важной задачей являлось
изучение морфологических изменений в пече-
ни с целно выяснения характера, степени и
обратимости наступающих изменений в орга-
не и организме в целом.
Основным критерием для получения
выводов об эффективности локального за-
мораживания печени была степень крионек-
роза, достижение которой является главной
задачей вмешательства. Оценить степень
некроза и изменения печеночной ткани вок-
руг очага замораживания возможно лишь
при изучении морфологических показате-
лей в динамике. Для морфологических ис-
следований брали кусочки ткани из края
оперируемой доли печени до начала крио-
воздействия (контроль) и из очага криовоз-
действия через 30 минут после оттаивания.
При криорезекции кусочки брали по линии
рассечения тканей на глубину до 0,8-1 см.
Подученный материал фиксировали абсо-
лютным спиртом и 10%' нейтральным фор-
малином, заливали в парафин и готовили
срезы толщиной 5 мкм. После депарафини-
рования срезы окрашивались эозин-гема-
токсилином, по Ван-Гизону, Маллори.
Кроме того, был использован ряд цитохи-
мических методик. Для изучения белков
применяли метод окраски 0,1% водным и
насыщенным сулемовым растворами бром-
фенолового синего (Mazio, Brewer, Alferd,
1953). При окрашивании водным раствором
бромфенолового синего выявлялись основ-
ные белки, насыщенным сулемовым — сум-
марные. Окраску проводили по методике,
описанной П.В.Макаровым (1959).
Изучались также сложные белки —
нуклеопротеиды, которые представляют
RzGMU.info
стр. 300
Глава 9. Криохирургия печени
собой вещества, состоящие из белка основ-
ного характера и нуклеиновых кислот: де-
зоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонук-
леиновой (РНК). ДНК выявлялась по мето-
ду Felgen (1924) с подкрашиванием части
срезов светлым зеленым, РНК — по методу
Brechet (1940), при этом учитывались реко-
мендации Cowden (1957) о необходимости
удаления метилового фиолетового при окрас-
ке раствором метилового зеленого пиронина.
Для выявления гликогена применялся
метод Шифф — йодная кислота McManus
(1949). Активность фосфатаз в структурных
компонентах выявляли азосочетанием по
Брестону (1965). Для выявления активности
ферментов кусочки печени фиксировали в
10% холодном кальций-формоле и приго-
товляли срезы толщиной 15-25 мкм на замо-
раживающем микротоме. Для определения
нейтрального жира из кусочков печени,
фиксированных 10% формалином, готовили
срезы на замораживающем микротоме тол-
щиной в 25-35 мкм и окрашивали Суданом
черным "В" и суданом-Ш.
Экспериментальный материал при
криодеструкции изучали в динамике: через
30 минут, на 1,7, 14, 21, 28, 43 и 90-е сутки
после воздействия холодом. У собак через
30 минут после криовоздействия деструкто-
ром в объектах, взятых из центра очага,
выявлены следующие морфологические из-
Рис. 242. Печень собаки через 30минут после
криовоздействия. Расширение синусоидных
капилляров. Ок. гематоксилином-эозином. хбОО.
менения: расширение синусоидных капил-
ляров, увеличение просвета сосудов триад,
причем в большей степени это касается веноз-
ных сосудов, как это отмечено на рис, 242.
Около кровеносных сосудов и отдельных жел-
чных протоков можно видеть отек. В просве-
те синусоидных капилляров, а иногда и в
прослойках рыхлой неоформленной соеди-
нительной ткани неподалеку от кровенос-
ных сосудов встречаются форменные эле-
менты крови, чаще всего эритроциты.
Балочная структура печеночных долек в
основном сохранена. Гепатоциты при этом
имеют обычную форму, величину и строение.
Как и сама долька, они полигональной фор-
мы и тесно прилежат друг к другу, цитоплаз-
ма некоторых гепатоцитов содержит вакуоли,
и в ней встречаются в большом количестве
неодинаковой формы гранулы, проявляющие
умеренное сродство к эозину.
Уже в первые часы удается отметить
начальные стадии развития некробиотичес-
ких процессов. Ядра в части гепатоцитов
несколько деформированы, иногда наблю-
дается их пикноз. В единичных клетках име-
ет место лизис ядер. В части долек в плас-
тинках выявляются многоядерные гепато-
циты. Гранулы хроматина в ядрах таких
клеток равномерно распределены по кари-
оплазме, и лишь в единичных они смещены
к ядерной оболочке. В ядрах выявляется
одно или несколько неодинаковой величи-
ны ядрышек, умеренно окрашивающихся
эозином. Располагаются они, как правило,
неподалеку от ядерной оболочки, иногда в
центре ядра и окружены околоядрышковым
хроматином. Ядра клеток эндотелия сину-
соидных капилляров, центральных вен, ар-
терий и вен триад по своему строению не
отличаются от контроля.
Применение цитохимических методик
на гликоген, ДНК, РНК, основной и сум-
марный белок, фосфатазы и нейтральный
жир позволило зафиксировать через 30 ми-
нут после криовоздействия следующие из-
менения. Содержание гликогена в цитоплаз-
ме гепатоцитов по сравнению с контролем
снижено. Выявляется он в виде неодинако-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
1.301
вой величины и формы гранул, которые
равномерно распределены по цитоплазме
(рис. 243). При детальном изучении синусо-
идных капилляров обращает на себя внима-
ние высокая концентрация полисахаридов в
эндотелиальных клетках, но встречаются
эндотелиальные клетки и с небольшим со-
держанием гликогена.
Гранулы ДНК в ядрах гепатоцитов
после криовоздействия менее четкие по
сравнению с контролем, слабо воспринима-
ют фуксинсернистую кислоту, но распреде-
ление гранул ДНК в большинстве клеток рав-
номерное, лишь в части гепатоцитов гранулы
сосредоточены у ядерной оболочки.
Концентрация РНК в цитоплазме ге-
патоцитов оказывается, как и в контроле,
невысокой, гранулы ее выявляются глав-
ным образом в околоядерном пространстве
(рис. 244). Параллельно со снижением РНК
в цитоплазме падает содержание как основ-
ного, так и суммарного белка, что четко за-
фиксировано на рис. 245-246.
В участках, подвергнутых воздей-
ствию холода, и большинстве долек в гепа-
тоцитах снижена активность кислой и ще-
лочной фосфатаз, о чем убедительно свиде-
тельствуют поставленные на ферменты ре-
акции. Неподалеку от центральных вен, а
нередко и на периферии долек в гепатоци-
тах наблюдается небольшое увеличение
Рис. 244. Печень собаки через 30 минут после
криовоздействия. Ослабление сродства гранул
РНКк пиронину. Браше. хбОО.
Рис. 245. Печень собаки через 30 минут
после криовоздействия. Снижение
содержания основного белка. Водный
раствор бромфенолового синего. хбОО.
Рис. 246. Печень собаки через 30 минут
после криовоздействия. Снижение
суммарного белка. Сулемовый раствор
бромфенолового синего. хбОО.
Рис. 243. Печень собаки через 30минут после
криовоздействия. Содержание гликогена в
цитоплазме гепатоцитов снижено.
Мак-Манус. х200.
RzGMU.info
стр. 302
Глава 9. Криохирургия печени
концентрации жировых капель. Они в ос-
новном небольшой величины, равномерно
распределяются по цитоплазме и интенсив-
но окрашены черным Суданом. Встречают-
ся богатые жиром клетки и в прослойках
рыхлой неоформленной соединительной
ткани между дольками.
Через сутки в участках криодеструк-
ции морфологические изменения выражены
более значительно. Обращает на себя вни-
мание дискомплексация печеночных плас-
тинок в центре очага. Гепатоциты в после-
днем уменьшены в размерах, изменена их
форма и структура.
Ядра в таких клетках деформированы
либо пикнотизированы, в единичных гепа-
тоцитах они оказываются лизированными.
Цитоплазма чаще гиперхромна, гомогенно
окрашена эозином и пиронином, лишена
гранулярного строения (рис. 247). Как в пе-
ченочных дольках, так и в междольковой
соединительной ткани вокруг кровеносных
сосудов и желчных протоков можно видеть
большое количество гранул о- и агрануло-
цитов, в цитоплазме которых нередко выяв-
ляются продукты фагоцитоза. Из-за нару-
шения обычного строения печеночных пла-
стинок и долек в целом изучить строение
эндотелия синусоидных капилляров и кле-
ток Купфера не представляется возможным.
Неподалеку от участка повреждения
печеночные дольки по своему строению
близки к контролю. Дискомплексация пече-
ночных пластинок в них почти не выявляет-
ся. Гепатоциты имеют обычную величину,
форму и строение. Междольковая соедини-
тельная ткань не отличается от контроля.
При окраске срезов на гликоген подав-
ляющее большинство клеток в очаге почти
лишено полисахаридов. Цитоплазма их сла-
бо и гомогенно окрашивается в сиренево-
розовый цвет. На рис. 248 представлено
Рис. 247. Печень собаки через сутки после
криовоздействия. Дискомплексация печеночн^^кое снижение гликогена.
клеток в пластинках, деформация и пикноз
ядер, Гематоксилин-эозин. хбОО.
Через 7 дней в печени по-прежнему
синусоидные капилляры расширены. В уча-
стках криовоздействия строгого дольчатого
строения по причине дискомплексации пе-
Рис. 248. Печень собаки через сутки после
криовоздействия. Резкое снижение гликогена'вг
гепатоцитах. Мак-Манус. хбОО.
ченочных пластинок отметить не удается.
Подавляющее большинство гепатоцитов
оказывается деструктивно измененными,
что подтверждается нередко отсутствием в
цитоплазме ядер. В части клеток выявляют-
ся лишь их тени, при этом кариоплазма про-
являет слабое сродство к основным красите-
лям. Некоторые гепатоциты пикнотизиро-
ваны интенсивнее, чем в контроле, окраше-
ны эозином, гранулярное строение
цитоплазмы выявляется слабо.
Вблизи очага некроза артерий, вен и
желчных протоков ярко выражен отек. Про-
светы сосудов нередко обильно заполнены
форменными элементами крови. Печеноч-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 303
ные клетки также несколько уменьшены в
размерах, но их цитоплазма имеет грануляр-
ное строение. Ядра гепатоцитов чаще сохра-
няют обычное строение, в некоторых из них
имеет место пикноз.
Нередко в участках срезов можно ви-
деть на месте погибших печеночных клеток
образование волокнистой соединительной
ткани с присущими ей клеточными элемен-
тами. Среди последних иногда встречаются
макрофагальные элементы лимфо- и грану-
лоциты, а рядом с участками некроза выяв-
ляются плазматические клетки и различные
формы лейкоцитов. Соединительная ткань
как бы "наползает" на очаг некроза с учас-
тков, расположенных вблизи от него. Кро-
ме соединительно-тканных элементов отме-
чается появление молодых гепатоцитов,
которые в результате деления формируют в
ранние сроки примитивные печеночные
пластинки. Образование их идет со стороны
неповрежденной ткани к участку некроза.
Наряду с печеночными клетками отмечает-
ся процесс образования кровеносных сосу-
дов, а также в участках малодифференциро-
ванной волокнистой ткани можно видеть
вновь образованные желчные протоки
(рис. 249).
При изучении объектов с различными
цитохимическими методами в цитоплазме
гепатоцитов отмечается снижение концент-
рации РНК, а в кариоплазме - ДНК, резкое
снижение содержания как основного, так и
суммарного белка по сравнению с ранее
описанными сроками наблюдения. Кроме
указанного выше, встречаются группы кле-
ток, почти лишенные гликогена и с мень-
шим содержанием жира.
При окраске препаратов эозин-гема-
токсилином и по Ван-Гизону через 14 дней
обращает на себя внимание, как и в ранее
описанные сроки, дискомплексация в очаге
некроза. Гепатоциты в нем содержат ядра с
явлениями лизиса и пикноза. В части гепа-
тоцитов ядра оказываются деформирован-
ными, хроматин в них иногда располагает-
ся у ядерной оболочки и выявляется в виде
крупных глыбок, интенсивно воспринимаю-
щих основной краситель. Цитоплазма кле-
ток в очаге криовоздействия более интен-
сивно воспринимает эозин, причем нередко
в ней зернистого строения отметить не уда-
ется. В прослойках рыхлой неоформленной
соединительной ткани между дольками в
очаге и неподалеку от него можно видеть
наряду с грубыми и тонкие, нежные, слабо
окрашенные коллагеновые волоконца, от-
носящиеся к категории вновь образованных
структур (рис. 250).
Вблизи от очага некроза по-прежне-
му определяется реакция со стороны кро-
веносных сосудов. Синусоидные капилля-
р е. 249. Печень собаки через 7суток после
криовоздействия. Образование кровеносных
сосудов и желчных протоков в участках
соединительной ткани.
Ок. гематоксилином-эозином. х200.
Рис. 250. Печень собаки через 14 дней после
криовоздействия. Образование коллагеновых
волокон в очаге некроза.
Ок. по Ван-Гизону. хбОО.
RzGMU.info
стр. 304
Глава 9. Криохирургия печени
ры, центральные вены, артериальные и
венозные сосуды в прослойках рыхлой нео-
формленной соединительной ткани между
дольками расширены. Как синусоидные
капилляры в дольках, так и сосуды в меж-
дольковой соединительной ткани заполне-
ны форменными элементами, в основном
эритроцитами. Вокруг артериальных и ве-
нозных сосудов, а также желчных протоков
в соединительной ткани можно видеть яв-
ления отека, неодинаково выраженного.
Кроме того, неподалеку от сосудов и про-
токов выявляются немногочисленные агра-
нуло- и гранулоциты, а также крупные с
Рис. 251. Печень собаки через 14 дней после
криовоздействия. Снижение или полное
отсутствие гранул ДНК в ядрах части
гепатоцитов. Реакция Фелъгена. х1200.
Рис. 252. Печень собаки через 14 дней после
криовоздействия. Снижение содержания РНК
в гепатоцитах. Браше. х!200.
гиперхромными ядрами соединительно-
тканные клетки, причем количество после-
дних значительно увеличено. Среди описан-
ных элементов встречаются плазматические
клетки, цитоплазма которых по периферии
интенсивно окрашивается пиронином.
В месте воздействия холодом и непо-
далеку от него определяются единичные
либо группы печеночных клеток, почти ли-
шенные гликогена. При окраске срезов пе-
чени по Фельгену гранулы ДНК в боль-
шинстве клеток окрашены лейкофуксином
слабее по сравнению с контролем, а в клет-
ках с явлениями кариолизиса они иногда не
выделяются совсем (рис. 251). Весьма похо-
жую картину можно видеть и при окраске
срезов метиловым-зеленым с пиронином по
Браше (рис. 252). В пикнотизированных ге-
патоцитах содержание основного белка
почти не отличается от контроля, то же
самое наблюдается и в срезах, окрашенных
на суммарные белки. Лишь единичные ге-
патоциты содержат крупные капли жира, в
подавляющем же большинстве клеток в ци-
топлазме выявляются мелкие и немногочис-
ленные капельки, проявляющие умеренное
сродство к судану-Ш и Судану черному.
На 21-й день эксперимента, как и в ра-
нее описанные сроки, в печени имеются
участки некроза, при этом в дольках отсут-
ствуют печеночные пластинки обычного
строения (дискомплексация). Гепатоциты
уменьшены в размерах, гранулярного стро-
ения в цитоплазме не выявлено и они гомо-
генно окрашиваются эозином в слаборозо-
вый цвет. В отдельных полях зрения на
фоне расширенных капилляров выявляют-
ся лишь тени клеток. Ядра, так же как и
цитоплазма, слабо окрашиваются гематок-
силином в сиреневый цвет. В единичных
гепатоцитах они оказываются пикнотизи-
рованными. Прослойки рыхлой неоформ-
ленной соединительной ткани вокруг дес-
труктивно измененных долек от контроля
отличаются тем, что в них имеются много-
численные, различной степени дифферен-
цировки клетки типа фибробластов, а так-
же лимфоциты, плазматические клетки и
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 305
др. Соединительная ткань отличается от
подобной в ранее описанных сроках тем,
что в ней увеличено количество грубых,
толстых коллагеновых волокон, тесно при-
лежащих друг к другу.
В участках, расположенных вблизи от
очага некроза, синусоидные капилляры рас-
ширены, в некоторых из них видны формен-
ные элементы, чаще лейкоцитарного ряда. В
эндотелиальных клетках, которые оказыва-
ются несколько укрупненными по сравнению
с контролем, ядра вытянутые, умеренно или
интенсивно окрашены гематоксилином. В
части синусоидных капилляров среди обыч-
ных эндотелиальных клеток выявляются звез-
дчатой формы клетки, снабженные вытяну-
тыми гиперхромными ядрами.
На 21-е сутки в очагах некроза и не-
подалеку от них содержание гликогена в
цитоплазме гепатоцитов незначительное,
выявляется он в виде небольших по разме-
рам немногочисленных глыбок. При окрас-
ке срезов по Браше в большинстве клеток
РНК неравномерно распределена по ци-
топлазме, пиронинофильными оказывают-
ся околоядерная часть и периферия пери-
кариона. В ядрах глыбки хроматина мел-
кие, слабо окрашиваются лейкофуксином
при постановке реакции Фельгена. В ци-
топлазме некоторых гепатоцитов наблюда-
ется высокое содержание жира.
Через 28, 43 дня в очаге воздействия
холодом в дольках по-прежнему видна дис-
комплексация. Пластинчатое строение про-
слеживается лишь на небольших участках.
Между сохранившимися пластинками отме-
чено расширение синусоидных капилляров,
клетки эндотелия их имеют обычное строе-
ние, но некоторые содержат крупные ядра.
Большинство гепатоцитов обычной формы
и величины, единичные клетки уменьшены
в размерах. Нередко можно видеть двуядер-
ные гепатоциты, особенно на периферии
долек. В результате гибели печеночной па-
ренхимы идет процесс развития на ее месте
рыхлой неоформленной соединительной
ткани, весьма богатой коллагеновыми во-
локнами и присущими ей клеточными эле-
20. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
ментами. Со стороны сохранившейся па-
ренхимы, в свою очередь, очень медленно
идет процесс образования новых печеноч-
ных пластинок, состоящих из обычных по
форме и размерам одно- или двуядерных
гепатоцитов, и новых кровеносных сосу-
дов, начиная от капилляров до артериол и
артерий различного диаметра.
При окраске срезов по Мак-Манусу в
дольках отмечается мозаичная картина. В
части клеток гранулы гликогена выявляют-
ся в небольшом количестве, но четко. В дру-
гих же клетках цитоплазма окрашивается
лейкофуксином гомогенно, что подтвержда-
ет резкое снижение полисахарида, вплоть до
его полного отсутствия. Что касается вновь
образованных клеток, то они имеют полиго-
нальную форму, четкие границы, их цитоп-
лазма гранулярна и проявляет повышенное
сродство к пиронину и бромфеноловому
синему. У большинства таких гепатоцитов
высокая активность фосфатаз.
Через 90 дней обращает на себя вни-
мание обилие волокнистой соединитель-
ной ткани с множеством сосудов и отдель-
ных желчных протоков на месте бывшего
очага криовоздействия. В артериальных
сосудах стенки, как правило, утолщены за
счет мышечного и адвентициального сло-
ев (рис. 253). Синусоидные капилляры в
Рис. 253. Печень собаки через 90 дней после
криовоздействия. На месте бывшего очага
некроза волокнистая соединительная ткань
с обилием различного диаметра кровеносных
сосудов. Гематоксилин-эозин. хбОО.
RzGMU.info
стр. 306
Глава 9. Криохирургия печени
прилежащих участках расширены. Подав-
ляющее же большинство из них по своему
строению не отличается от контроля.
Выявляющиеся по ходу капилляров
гепатоциты имеют слабо выраженную эози-
ном и пиронином цитоплазму, в которой
видны многочисленные гранулы небольшой
величины основных и суммарных белков.
Ядра клеток имеют обычные размеры и
форму, у части гепатоцитов можно видеть
два ядра. В основном содержание гликоге-
на снижено, содержание жира от контроля
не отличается.
При криорезекции печени во всех слу-
чаях эксперимента морфологическая карти-
на была сходной. На срезах можно просле-
дить наряду с измененными и нормальные
клеточные дольки и кровеносные сосуды. У
линии рассечения отмечается расширение
синусоидных капилляров. В некоторых из
них эндотелиальные клетки оказываются
отслоившимися от подлежащей базальной
мембраны.
Гепатоциты имеют обычную форму и
величину, но в цитоплазме фиксируется
множество неодинаковой величины вакуо-
лей. Ядра гепатоцитов округлой или слегка
Рис. 254. Печень собаки при криорезекции.
Участоку линии рассечения. Явления
деформации и пикнозаядер, расширение
синусоидалъныхкапилляров. Ок.
гематоксилином-эозином. хбОО.
вытянутой формы. У линии рассечения
встречаются единичные печеночные клетки,
ядра которых несколько деформированы,
иногда пикнотизированы. Глыбки хромати-
на равномерно распределены по кариоплаз-
ме, а в деформированных ядрах сосредото-
чены неподалеку от оболочки (рис. 254).
В печеночных клетках повышается
также активность как кислой, так и щелоч-
ной фосфатазы. При проведении цитохими-
ческих методик на РНК, ДНК и жиры выра-
женных отклонений от контроля нет. В ге-
патоцитах у линии рассечения содержание
гликогена снижено, причем глыбки полиса-
харида в цитоплазме деформированных ге-
патоцитов нередко смещены к одному из
полюсов перикариона (рис. 255). Что каса-
Рис. 255. Печень собаки при криорезекции.
Участок у линии рассечения. Уменьшение
содержания гликогена. Гранулы его смещены
в противоположную от линии рассечения
сторону печеночных клеток. Мак-Манус. хбОО
ется гепатоцитов, расположенных в отдале-
нии от линии рассечения, то в них распреде-
ление гликогена равномерное.
Следовательно, морфологические
данные подтверждают положительные ре-
зультаты применения криогенного метода
в лечении очаговых заболеваний печени.
Экспериментальное изучение динамики
печеночной ткани в очаге криовоздействия
позволило выявить развитие локального
асептического крионекроза с последующим
постепенным замещением его рубцовой тка-
нью и процессами регенерации как печеноч-
ных балок, так и сосудов. Полного восста-
новления морфологии органа нет и на 90-й
день после криовоздействия. Очаг крионек-
роза соответствует зоне замораживания и
RzGMU.info
Хирургия печении желчных путей
стр. 307
почти не распространяется на прилежащие
участки печеночной паренхимы.
В измененных гепатоцитах имеет место
снижение простых и сложных белков, обедне-
ние гепатоцитов гликогеном, повышение в
течение определенного времени активности
щелочной и кислой фосфатаз, что свидетель-
ствует о нарушении белкового и углеводного
обмена в печени в очаге криодеструкции.
К 90-му дню после криовоздействия
отмечены явления репарации — наличие
большого количества двуядерных гепатоци-
тов, молодых клеток, в которых концентра-
ция основных и суммарных белков повыше-
на, а также имеется некоторое увеличение
содержания гликогена, что может указы-
вать на повышение обменных процессов в
печени в момент репарации.
При криорезекции в печеночной ткани
возникают отеки, некробиоз и некроз пече-
ночных клеток, уменьшается содержание
гликогена в гепатоцитах, повышается ак-
тивность ферментов. Эти изменения доку-
ментированы во всех случаях у линии рассе-
чения не глубже 2-3 мм.
Сопоставляя полученные биохими-
ческие и морфоцитохимические результа-
ты при криодеструкции печени в экспери-
менте, пришли к заключению, что функци-
ональные нарушения в определенной сте-
пени соответствуют морфологическим
изменениям в изучаемом органе, хотя био-
химические сдвиги менее значительны, а
морфологические изменения более выра-
жены. Вероятно, такое несоответствие
структурных и биохимических данных
связано с наличием репаративной регене-
рации печени при криовоздействии и ком-
пенсаторным повышением обменных про-
цессов.
RzGMU.info
стр. 308 Глава 9. Криохирургия печени
9.3. КРИОХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ
В КЛИНИКЕ.
По мнению многих исследовате-
лей, имеется пять основных факторов,
вызывающих гибель клеток при их за-
мораживании; 1) значительная дегид-
ратация клеток в процессе образования
льда: 2) механическое повреждение кле-
точных мембран кристаллами льда; 3)
денатурация клеточных мембран фос-
фолипидов в них; 4) прекращение под-
вижности протоплазмы: 5) прекрашение
кровообращения в замороженном объе-
ме ткани, ведушее к развитию ишеми-
ческого некроза. K.Stucke (1971) среди
этих факторов основным считает разру-
шение клеточных мембран кристаллами
льда и прекрашение кровообращения в
участке ткани, подвергшемся криовоз-
действию. Ряд авторов отмечает, что
сосуды диаметром больше 6 мм после
оттаивания сохраняют свою структуру
и не тромбируются. Hass, Taylor (1948)
сформулировали морфологические из-
менения, являющиеся общими для раз-
личных рычагов криовоздействия: пос-
ле выраженных циркуляторных рас-
стройств (отек, стаз, тромбоз и гемор-
рагии) развивается некроз.
На основании работ многих иссле-
дователей можно прийти к заключению,
что криохирургическое воздействие по-
зволяет разрушить заданный участок
тканей организма без большой реакции
окружающих тканей с последующим об-
разованием рубца.
Все эти данные и результаты экспери-
ментальных исследований, проведенных в
клинике, позволили использовать криохи-
рургическое вмешательство при операциях
в условиях Сибирского гепатологического
центра на базе кафедры хирургических бо-
лезней №2 Сибирского медицинского уни-
верситета. Начиная с 1972 года в клинике с
применением криотехники оперировано 170
больных. Характер больных по виду заболе-
вания представлен в таблице.
Криохирургическое воздействие
может разрушить любой очаг патологи-
ческой гкани без существенной общей
реакции организма, что делает его весь-
ма заманчивым для лечения очаговых
поражений печени. Прекращение крово-
тока и лимфотока в зоне криовоздей-
ствия повышает абластичность вмеша-
тельства, предупреждает рассеивание
клеток из патологического очага по
кровеносным и лимфатическим путям.
Отсутствие кровотока в замороженной
зоне уменьшает кровотечение во время
оперативного вмешательства. В то же
время тромбирование мелких сосудов
при криовоздействии предотвращает ка-
пиллярное кровотечение во время опе-
рации, что особенно ценно при вмеша-
тельствах на печени.
Исходя из сказанного, Б.И.Альперо-
вич полагает целесообразным применение
криотехники для операций в следующих
случаях:
1) При необходимости разрушения
патологического очага в печени, осо-
бенно в труднодоступных ножу хирурга
зонах органа (область глиссоновых и ка-
вальных ворот органа), где механичес-
кое воздействие либо исключается, либо
представляет особую опасность.
Э. И. Канд ель, Cooper, Wandel в экспери-
ментах убедительно доказали, что кри-
овоздействие в зоне крупных сосудов,
ведущее даже к замораживанию цирку-
лирующей в них крови, после оттаива-
ния не прекращает кровотока по этим
сосудам. В случаях гибели всей сосуди-
стой стенки после криовоздействия ос-
тается соединительно-тканный биоло-
гический каркас стенки сосуда, на кото-
ром происходят процессы регенерации с
восстановлением интимы. Поэтому кри-
овоздействие в зоне ворот печени опас-
ности для больного не представляет.
2) Чтобы предотвратить диссеми-
нацию клеток опухоли или паразитар-
ных элементов во время операции, то
есть для повышения абластичности one-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 309
Табл. 15.
ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЕНЫ
КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
Заболевание Число операций
Эхинококкоз 13
Альвеококкоз 59
Опухоли злокачественные 34
Опухоли доброкачественные 50
Описторхоз 7
Кисты печени 6
Абсцесс печени 1
Итого 170
Табл. 16.
ХАРАКТЕРИСТИКИ
КРИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Название операции Число операций
Криорезекция печени 69
Криодеструкция культи
печени после резекции 71
Криодеструкция 30
Итого 170
ративного вмешательства и предупреж-
дения рецидивов после него.
3) Для повышения надежности вме-
шательства после радикальных операций,
во время которых на культе органа после
резекции могут оставаться клетки опухо-
ли или элемент паразитарной ткани.
4) Для уменьшения кровотечения
во время оперативного вмешательства,
осуществляемого на богато васкуляри-
RzGMU.info
стр. 310
Глава 9. Криохирургия печени
зированном органе (печень), особенно
при наличии большого количества сосу-
дов в зоне поражения (воспаление, ге-
мангиомы, злокачественные опухоли).
5) Чтобы уменьшить паренхима-
тозное кровотечение и кровотечение во-
обще во время рассечения печеночной
ткани для лучшей визуализации круп-
ных сосудистых стволов в плоскости
разреза и уменьшения кровопотери.
Перечисленные показания требуют
учета особенностей криовоздеиствия на
печень человека. Они заключаются в
следующем: а) большая масса органа,
подвергающегося криовоздействию (в
норме у взрослого до 1500 г); б) мощное
кровоснабжение из системы печеночной
артерии и воротной вены; в) развитая
капиллярная сеть; г) хрупкость печеноч-
ной паренхимы, которая легко повреж-
дается при механическом воздействии.
Для преодоления имеющихся трудно-
стей и эффективности вмешательства
необходимо применение аппаратуры
большой мощности, обеспечивающей
достаточную производительность, что-
бы разрушить патологические очаги
значительных размеров. При рассечении
печеночной ткани необходимо обеспе-
чить быстрое замораживание тканей по
ходу разреза с остановкой паренхима-
тозного кровотечения для уменьшения
Рис. 256. Схема криорезекции печени.
кровопотери и более удобного выделе-
ния трубчатых структур органа.
Б.И.Альперович считает наиболее
перспективным применение криохирур-
гических вмешательств при альвеокок-
козе, эхинококкозе, опухолях печени
злокачественных и доброкачественных.
Использование криохирургических вме-
шательств при циррозах и хронических
гепатитах с целью стимуляции регенера-
ции печени путем создания в паренхиме
ее множественных очажков крионекроза
пока кажется дискутабельным, посколь-
ку о результатах этих вмешательств
пока трудно вынести объективное суж-
дение.
В клинике считается возможным
широкое использование криохирурги-
ческих операций при альвеококкозе, по-
скольку ткань алъвеококка погибает
при температуре -80°С (данные О.Б.Ми-
лонова с сотр.) (табл.2). При этом воз-
можно пять вариантов криохирургичес-
ких вмешательств.
1) Обычная радикальная операция
— резекция печени с применением кри-
оскальпеля — криорезекция (рис. 256).
При этом использование криоинстру-
мента уменьшает кровопотерю во время
операции за счет уменьшения паренхи-
матозного кровотечения (по данным
нашего сотрудника В.Н.Сало, на 40-
50%). При этом использование криос-
кальпеля предотвращает диссеминацию
процесса, предупреждая обсеменение
операционной раны элементами парази-
та. Таким образом осуществляется бо-
лее действенная профилактика рециди-
вов заболевания.
2) Применение криодеструкции
культи печени после паллиативной ре-
зекции, когда во время операции удаля-
ется основная масса паразита, а остав-
ленные в зоне ворот печени участки па-
разитарной ткани подвергаются разру-
шению с помощью сверхнизких
температур, создаваемых криодеструк-
тором. В клинике осуществлено 5 ради-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 311
кальных и 36 паллиативных резекций
печени с криодеструкцией культи ее с 3
летальными исходами. Это наиболее эф-
фективная операция при альвеококкозе,
которая весьма значительно повышает
радикализм вмешательства.
Больная Г., 31 год, поступила в кли-
нику 14/XI 1977 г. с жалобами на наличие
свища с гнойным отделяемым в эпигаст-
ральной области, общую слабость, пло-
хой аппетит. Больна в течение 12 лет.
Трижды оперирована в лечебных учреж-
дениях другой области, где вскрывалась
гнойная полость в подреберье.
Общее состояние удовлетвори-
тельное. Со стороны органов грудной
клетки без патологии. Живот правиль-
ной формы. В эпигастральной области
имеется поперечный послеоперацион-
ный рубец, в центре которого открыва-
ется гнойный свищ. Вокруг свища ин-
фильтрат до 3 см в диаметре, слегка бо-
лезненный при пальпации. Печень из-
под реберного края не выходит.
Размеры печени по Курлову 10x9x8 см.
Анализы крови и мочи без особеннос-
тей за исключением повышения СОЭ до
18 мм/час и общего билирубина до
100,94 мкмоль/л. На фистулограмме сви-
щевой ход тонкий, подходит к печени в
сагитальной борозде, где имеется по-
лость 6x6 см.
На сканограммах печень неболь-
ших размеров, не выходит из-под края
реберной дуги. Накопление радиоактив-
ного золота низкое по краю органа.
Операция 16/ХП 1977г. Верхняя
срединная лапаротомия. При этом иссе-
чен свищевой ход, который идет к гра-
нице III и IV сегментов печени. В этой
же зоне плотный участок 5x5 см, кото-
рый выделен из мощных спаек. Произве-
дена криорезекция участка печени, несу-
щего свищ. Окончательный гемостаз
осуществлен блоковидными швами с
подшиванием сальника к месту резек-
ции, (рис. 257). Медленное выздоровле-
ние.
Гистологический диагноз: альвео-
коккоз печени (В. К. Недозорова).
Через 7 лет практически здорова.
Во время криорезекции объем резе-
цированного участка печени может
быть весьма значительным —до гемиге-
патэктомии.
Больной П., 35 лет, поступил в кли-
нику 4/V 1982 г. с жалобами на слабость,
гнойное отделяемое из свища, располо-
женного в верхней части послеопераци-
онного рубца в надчревье. Болен с 1978
г., когда в надчревье стало определять-
ся плотное опухолевидное образование.
В 1979 г. оперирован в другом городе,
где во время лапаротомии обнаружен
узел алъвеококка в левой половине пече-
ни. Оперировавший хирург счел процесс
неоперабельным и произвел марсупиа-
лизацию полости распада. Гнойный
свищ после операции не заживал, и
больной был направлен в гепатологи-
ческий центр.
Общее состояние удовлетвори-
тельное. Кожа и видимые слизистые
обычной окраски. Со стороны органов
грудной полости без особенностей.
Живот правильной формы. По средней
Рис. 257. Часть левой доли и полости
распада, удаленной с помощью криорезекции.
Альвеококкоз печени.
RzGMU.info
стр. 3 12
Глава 9. Криохирургия печени
линии в надчревье имеется послеопера-
ционный рубец, в верхней трети кото-
рого расположен свиш с гнойным отде-
ляемым. Печень выходит из-под ребер-
ного края на 3,5-4 см, ее край ровный,
безболезненный. Размеры печени по
Курлову 12x13x10 см.
Анализы крови и мочи без суще-
ственных изменений.
При фистулографии свищевой ход
имеет извитой характер с разнообраз-
ными ответвлениями и ходами, напоми-
нающими "виноградную ветвь" в проек-
ции левой половины печени.
На реогепатограмме обнаружено
нарушение процессов кровенаполнения
и снижение объемов кровотока в сред-
них отделах печени и левой половине ее.
В правых отделах кровенаполнение при-
ближается к норме.
Операция 11/V 1982 г. Скобовид-
ным разрезом с иссечением свища
вскрыта брюшная полость. Остаток ле-
вой печени с полостью распада и пара-
зитарным узлом размером 10x10x8 см
спаян с диафрагмой и передней стенкой
желудка в зоне малой кривизны. Правая
Рис. 258. Альвеококкоз. Левая
гемигепатэктомия с использованием
криотехники, осуществленная через три года
после паллиативной операции.
половина печени гипертрофирована.
Элементы ворот свободны. После моби-
лизации узла и левой половины печени
произведена резекция ее (левая гемиге-
патэктомия) с изолированной лигатурой
сосудов и протоков в плоскости разреза.
Культя печени и стенка желудка, связан-
ная с паразитом, подвергнуты криодес-
трукции из 4 точек. Температура дест-
руктора -195,8°С. Брюшная полость
ушита с тампоном (рис. 258).
Послеоперационный период про-
текал гладко. Выписан на 33-й день пос-
ле операции.
Гистологический диагноз: альвео-
коккоз печени.
Больной после операции практи-
чески здоров и работает по специально-
сти. Срок наблюдения более 10 лет.
3) Паллиативные вмешательства.
Перечисленные два варианта радикаль-
ных операций при альвеококкозе не все-
гда применимы даже при использовании
криотехники и достаточном опыте хи-
рурга, особенно при повторных вмеша-
тельствах, которые нередко предприни-
маются через несколько лет после пер-
вой пробной или паллиативной опера-
ции. Поэтому, на основании работ
И.Л.Брегадзе и его школы, В.С.Шапки-
на, В.А.Журавлева и Б.И.Альперовича,
при альвеококкозе приобретает суще-
ственное значение возможность осуще-
ствления паллиативных операций.
Удаление значительных по массе уча-
стков паразитарной "опухоли", дренирова-
ние паразитарных каверн, отведение желчи
с транспеченочным дренированием прото-
ков могут значительно улучшить состояние
больных, а в ряде случаев даже существен-
но продлить жизнь и трудоспособность.
Большинство авторов полагает, что эти
вмешательства становятся еще более эффек-
тивными при применении тех или иных па-
разитотропных веществ. С этой целью в хи-
рургии альвеококкоза используются как
физические факторы в виде электрокоагуля-
ции (Ю.М.Дедерер, Н.П.Крылова), так и
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр.313
( в и
различные химические вещества — трипаф-
лавин (И.Л.Брегадзе, А.Н.Шабанов),
винносурьмянно-натриевая соль
(Ю.М.Дедерер) и ТЭПАЛЬ (И.Л.Брегадзе,
Н.П.Лукашенко). K.Stucke, О.Б.Милонов и
Б.И.Альперович с целью подавления роста
и гибели паразитарных элементов альвео-
кокка применяли низкие и сверхнизкие тем-
пературы.
Среди паллиативных операций наи-
большим радикализмом обладают так на-
зываемые паллиативные резекции пара-
зитарных узлов, когда хирург во время
операции удаляет значительную часть
паразитарной "опухоли", оставляя не-
большие кусочки паразитарной ткани, в
д е пластинок, на сосудах ворот печени
или нижней полой вене. Радикальная опе-
рация при этом либо невозможна, либо
связана с необходимостью чрезмерного
риска (резекция элементов ворот органа).
Эти операции по тяжести, кровопотери,
травматичности, не уступают радикаль-
ным резекциям печени. При благоприят-
ных непосредственных результатах они
приносят больным настолько длительную
ремиссию, что И.Л.Брегадзе и Ю.М.Деде-
рер назвали их в своей классификации
"условно-радикальными".
Не вдаваясь в полемику в отноше-
нии неправильности терминологии, счи-
таем эти операции паллиативными, по-
скольку остается какая-то часть парази-
тарной ткани, которая благодаря пери-
ферическому росту алъвеококка рано
или поздно приведет к рецидиву заболе-
вания, если паразитарная ткань не будет
полностью разрушена. Положение в
корне изменяется, когда паллиативная
резекция паразитарного узла сочетается
с криовоздействием на оставшиеся час-
ти паразита в зоне ворот или крупных
сосудов органа. Гибель зародышевых
элементов алъвеококка, вызванная низ-
кой температурой, если теоретически не
превращает вмешательство в радикаль-
ное, то практически ведет к выздоров-
лению больного.
Б.В.Петровский и О.Б.Милонов
(1980) описали 6 подобных операций и
дали им положительную оценку. В кли-
нике сделано 26 подобных вмеша-
тельств. Техника паллиативных резек-
ций описана в соответствующей главе и
ряде опубликованных работ (1967, 1972,
1976, 1983 и др.). После завершения ре-
зекции и тщательного гемостаза остав-
шиеся на воротах печени или нижней
полой вене участки паразита подверга-
ются криодеструкции при температуре
криодеструктора -195,8°С. В дальней-
шем послеоперационный период проте-
кает обычно. Схема операции представ-
лена на рис. 259.
Во время паллиативной резекции
могут удаляться значительные участки
паразита и печеночной ткани, вплоть до
половины печени.
Больная У., 52 лет, поступила в
клинику из одной области Западной Си-
бири с жалобами на чувство распирания
в эпигастральной области и правом под-
реберье, потерю аппетита и прогресси-
Рис. 259. Схема паллиативной резекции
печени с криодеструкцией паразитарной
ткани в зоне ворот.
RzGMU.info
стр. 314
Глава 9. Криохирургия печени
рующее похудание. Считает себя боль-
ной с апреля 1981 г., когда появились
вышеуказанные жалобы. Направлена в
клинику для оперативного лечения.
Больная пониженного питания. Отме-
чается субиктеричность склер. Тур гор кожи
понижен. Со стороны органов грудной
клетки возрастные изменения. Живот асим-
метричен, при пальпации мягкий. В правом
подреберье пальпируется каменистой плот-
ности округлое образование (симптом Лю-
бимова), связанное с правой половиной пе-
Рис. 260. Алъвеококкоз печени. Правая
гемигепатэктомия с использованием
криотехники. Паллиативная резекция. Масса
препарата 1500г.
Рис. 261. Схема марсупиализации
паразитарного узла с криодеструкцией.
чени. Размеры печени по Курлову 12x10x8
см. Асцита нет.
При лапароскопии в правой половине
печени видно желтовато-белое образование
каменистой плотности (альвеококк).
В анализах крови: СОЭ 38 мм/час,
эозинофилия 10%. Билирубин по Ендраше-
ку 64,53 мкмоль/л за счет непрямого.
На сцинтиграмме печени определяется
холодный очаг в правой половине органа.
На реогепотограмме нарушение кро-
вотока в правых отделах печени с расстрой-
ством кровотока в зоне ворот.
Операция 19/XI 1981 г. Скобовидным
разрезом послойно вскрыта брюшная по-
лость. Огромный узел алъвеококка
20x20x15 см с полостью распада (300 мл)
занимает всю правую половину печени,
интимно подходит к воротам ее и нижней
полой вене, прорастает в диафрагму и
брюшную стенку. После мобилизации пе-
чени путем рассечения связок пересечены
пузырный проток и пузырная артерия,
которые изолированно лигированы. Про-
изведена резекция правой половины пече-
ни с желчным пузырем и квадратной до-
лей после прошивания ткани печени бло-
ковидными швами с изолированной пере-
вязкой сосудов и протоков в полости
разреза. Оставлен участок паразитарной
ткани 3x2 см толщиной 0,3 см на нижней
полой вене. Этот участок подвергнут кри-
одеструкции при температуре -195,8°С в
течение 5 минут. К культе печени подве-
дены дренаж и тампон. Брюшная стенка
послойно ушита до тампона.
Препарат печени с паразитом 20x20x15
см массой 1500 г (рис. 260).
) Гистологический диагноз: альвеокок-
коз печени (В.К.Недозорова).
В послеоперационном периоде прово-
дилась активная терапия печеночной недо-
статочности. Из раны активная аспирация.
Больная поправилась.
Через 12 лет после операции практичес-
ки здорова. Выполняет домашнюю работу.
В некоторых случаях, когда имеются
определенные технические трудности (очень
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 315
большие размеры узла, неудобные топогра-
фо-анатомические условия), можно прибег-
нуть к удалению паразитарного узла по час-
тям, оставляя тонкую пластинку паразитар-
ной ткани в опасных зонах глиссоновых во-
рот печени или в области нижней полой вены.
Этот участок по общим правилам подверга-
ется криодеструкции. Если после криохирур-
гических вмешательств присоединяется вто-
ричная инфекция, то это чревато развитием
гнойных осложнений. Они зависят от гнойно-
го расплавления участка крионекроза пече-
ночной ткани.
4) Сочетание кускования паразитарно-
го узла с марсупиализацией полости распа-
да и криодеструкцией остающихся отделов
паразитарной ткани (рис. 261). К нему мож-
но прибегнуть, когда операция паллиатив-
ной резекции печени неосуществима из-за
распространенности процесса. Это вмеша-
тельство по своей эффективности значитель-
но уступает предыдущей операции, но мо-
жет применяться при неосуществимости бо-
лее радикального вмешательства. Трудность
его заключается в том, что значительные
участки паразитарной ткани, остающиеся
после кускования, должны быть достаточно
разрушены при криовоздействии. Толщина
же и величина остающихся отделов во всех
случаях различны. Кроме того, после марсу-
пиализации всегда присоединяется вторич-
ная инфекция, которая может вызывать раз-
витие тех или иных осложнений.
В клинике подобное вмешательство
осуществлено 8 больным. У одного пациен-
та операция сочеталась с разъединением
желчно-бронхиального свища. Судить об
эффективности подобных вмешательств
пока трудно, но несомненный положитель-
ный эффект от них имеется в виде уменьше-
ния интоксикации, улучшения общего само-
чувствия и продления жизни больного.
Больной П., 30 лет, поступил в клини-
ку 22/VIII 1978 г. с жалобами на постоянные
боли в правом подреберье и эпигастрии.
Считает себя больным с 1974 г., когда во
время профилактического осмотра обнару-
жено увеличение печени. С диагнозом цир-
роза печени больной лечился неоднократ-
но в различных лечебных учреждениях и
на курортах. В 1978 г. после обследования
в крупной больнице направлен для лече-
ния в клинику.
Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. Со сто-
роны органов грудной клетки без патологии.
Живот правильной формы. В дыхании уча-
ствует. При пальпации отмечается болезнен-
ность в правом подреберье, эпигастральной
Рис. 262. Альвеококкоз печени. Собственное
наблюдение. Операционная биопсия. Г-Э. х200.
Рис. 263. Биопсия печени того же больного
через 21 день после криодеструкции.
В препарате видны остатки разрушенных
элементов паразита. Г-Э. х200.
RzGMU.info
стр. 316
Глава 9. Криохирургия печени
области, где пальпируется каменистой плот-
ности увеличенная бугристая печень. Разме-
ры ее по Курлову 10x16x14 см. Узел в печени
занимает преимущественно ее левые отделы.
Со стороны общего анализа крови отклоне-
ний от нормы нет, за исключением ускорен-
ной СОЭ — 36 мм/час.
На гепатограмме слева под нижним
краем XII ребра видны две небольшие
контрастные тени (симптом известковых
брызг).
Операция 13/IX 1978г. При ревизии
обнаружен огромный (30x30x25 см) узел
алъвеококка в левой половине печени, рас-
пространяющийся на область глиссоновых
ворот и подходящий вплотную к нижней
полой вене. Иссечена передняя стенка обла-
сти распада размером примерно 10x8 см.
Полость опорожнена от содержимого, стен-
ка ее обработана криодеструктором из не-
скольких точек в течение 30 минут. Глуби-
на промораживания 1,5 см, площадь — 10x8
см в зоне глиссоновых ворот. Края поло-
сти распада подшиты к передней брюш-
ной стенке и полость тампонирована.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. В течение месяца произош-
ло омертвление паразитарного узла и его
отторжение через рану брюшной стенки
кусками от 5 до 10 см. Последний участок
Рис. 264. Схема криодеструкции
паразитарного узла.
некроза удален 11/XI 1978 г. После этого
рана зажила вторичным натяжением.
В момент операции, на 8-е и 21-е сут-
ки после нее произведена биопсия из пара-
зитарного узла. Через три недели после кри-
одеструкции в биопсийном материале эле-
ментов алъвеококка не обнаружено
(рис. 262, 263). Изучение биоптатов печени,
взятых из паразитарного узла после крио-
деструкции, показало эффективность ее в от-
ношении ткани алъвеококка. Судить об эф-
фективности подобных вмешательств можно
будет только после изучения отдаленных ре-
зультатов в более длительные сроки.
5) Крио деструкция паразитарных уз-
лов. При значительной распространенности
паразитарных узлов в печени, множествен-
ных узлах, поражении глиссоновых и ка-
вальных ворот органа, прорастании парази-
тарного узла в диафрагму, когда другое бо-
лее радикальное вмешательство невозмож-
но, можно прибегнуть к попытке разрушить
паразитарный узел с помощью криодест-
рукции. Б.В.Петровский и О.Б.Милонов у 6
больных сочетали это вмешательство с дре-
нированием протоков или каверноеюносто-
мией. Авторы воздерживаются от оценки
операции из-за небольшого количества на-
блюдений.
В клинике подобная операция сделана
у 8 больных , в том числе у одного в сочета-
нии с дренированием протоков при механи-
ческой желтухе (рис. 264).
Само вмешательство технически дос-
таточно просто. После лапаротомии и реви-
зии, когда хирург приходит к выводу о не-
обходимости криодеструкции, осуществля-
ется эта операция. Следует учитывать, что
для гибели паразита необходимо проморо-
зить весь узел. Для этого требуются два ус-
ловия. Во-первых, применяемый для опера-
ции криодеструктор должен быть достаточ-
ной мощности. Во-вторых, необходимо осу-
ществить достаточную экспозицию,
которая зависит от размеров и расположе-
ния паразитарного узла. В клинике она в не-
обходимых случаях увеличивалась до 30
мин. в одной точке.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 317
Больная С, 26 лет, поступила в клини-
ку 25/XI 1976 г. с жалобами на тупые, посто-
янные боли и чувство тяжести в правом под-
реберье, слабость, потерю аппетита. Больна
в течение трех лет.
Общее состояние удовлетворитель-
ное. Со стороны органов грудной клетки
без патологии. Живот правильной формы.
При пальпации определяется, что край
печени выходит из-под реберной дуги на
2-3 см. Селезенка не увеличена. Желтухи
и асцита нет.
В анализах крови: лейкоцитоз 9,2.10* /л,
эозинофилы 9%, СОЭ 66 мм/час.
На обзорной гепатограмме определя-
ются множественные обызвествления в пра-
вой половине печени под куполом диафраг-
мы. На трансумбиликальной портогепатог-
рамме видна блокада основного ствола во-
ротной вены.
При гепатосканировании обнаружено,
что форма печени изменена, размеры ее уве-
личены. В верхней части правой доли име-
ется обширный участок, где накопление
коллоидного золота отсутствует. В нижней
части этой доли зона с низким накоплением
препарата. В остальных отделах накопление
изотопа нормальное.
Операция 1/Х 1976 г. При ревизии: ог-
ромная застойная печень. Почти всю тол-
щу правой половины занимает узел альве-
ококка 10x12 см в диаметре без распада.
Узел распространяется на 1 сегмент пече-
ни, область глиссоновых ворот и зону ниж-
ней полой вены. Паразитарный узел на зна-
чительном протяжении прорастает в диаф-
рагму. Произведена криодеструкция узла.
Экспозиция 20 минут. Температура дест-
руктора -195,8°С. Очаг замораживания 8
см в диаметре. Биопсия. Оментогепатопек-
сия. Глухой шов брюшной стенки. В после-
операционном периоде отмечалась гипер-
термия в течение месяца без особых изме-
нений со стороны крови. Выписана в удов-
летворительном состоянии.
Через полгода после операции у боль-
ной внезапно повысилась температура, ко-
торая держалась в течение недели. Затем, во
время акта дефекапии. отметила отхожде-
ние с каловыми массами до 1000 мл гноя. По-
видимому, произошел распад паразита и про-
рыв паразитарной полости в кишечник. Тем-
пература после этого нормализовалась.
Через год после операции больная об-
следована в клинике. Состояние удовлетво-
рительное. Размеры печени по Курлову
15x20x10, 5 см. Все анализы в пределах нор-
мы. От повторной операции больная отказа-
лась в связи с хорошим самочувствием. Счи-
тает себя здоровой. Работает по специально-
сти. Срок наблюдения три с половиной года.
Затем связь с больной потеряна.
Табл. 17.
ХАРАКТЕР КРИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ, КИСТАХ ПЕЧЕНИ И ОПИСТОРХОЗЕ.
Заболевание
Криср<гзекции Криодеструкции
Эхинококкоз 13
Киста печени 8
Описторхоз 2 13
Итого 2 24
RzGMU.info
стр. 318
Глава 9. Криохирургия печени
Анализируя это наблюдение, можно
прийти к заключению о необходимости там-
понады брюшной полости после криодест-
рукции или фиксации паразитарного узла к
брюшной стенке. Оба варианта имеют цель
отграничить, в случае возможного распада
паразитарного узла с образованием боль-
шой паразитарной каверны, гнойный очаг
от брюшной полости и Облегчить его после-
дующее дренирование.
После криодеструкции паразитарных
узлов погибло двое больных. Остальные
наблюдались в сроки до семи лет. Они име-
ли удовлетворительное самочувствие, но су-
дить о выздоровлении их невозможно.
Резюмируя сказанное в отношении
криовоздействий при альвеококкозе, следу-
ет заключить, что применение криохирурги-
чекких вмешательств может существенно
изменить результаты операций, повысить
их радикализм, облегчить работу хирурга и
значительно улучшить возможности и ре-
зультаты лечения.
Использование криохирургической
техники при оперативных вмешатель-
Рис. 265. Препарат правой доли печени с
желчным пузырем, удаленный во время
криоультразвуковой резекции при
множественных гнойниках печени.
ствах по поводу опухолей печени также
достаточно целесообразно и обоснован-
но. По данным Cooper, опухолевая ткань
разрушается при температуре -60°С.
Поэтому применение сверхнизких темпе-
ратур достаточно эффективно при этом
виде патологии. Сам факт прекращения
кровотока в зоне криовоздействия спо-
собствует абластичности вмешательства
и препятствует распространению клеток
опухоли вне зоны операционного дей-
ствия. Сверхнизкие температуры во вре-
мя криорезекции печени кроме останов-
ки паренхиматозного кровотечения по
линии разреза уничтожают, разрушают
опухолевые клетки, попавшие в эту об-
ласть. Криодеструкция культи печени
после резекции печени по поводу опухо-
лей предотвращает развитие рецидивов
заболевания, тем самым способствуя
улучшению результатов вмешательства,
и служит надежным способом предупреж-
дения рецидивов.
Подробнее о применении криохирур-
гических вмешательств при опухолях ска-
зано в главе, посвященной лечению добро-
качественных и злокачественных новооб-
разований.
Криохирургическая аппаратура
также может использоваться при осуще-
ствлении резекций печени по поводу
гнойных заболеваний и кист (табл. 17).
При гнойниках печени, когда хирург
прибегает к резекции органа, сверхниз-
кие температуры уничтожают микро-
бов, попадающих на поверхность рассе-
ченной печеночной ткани, предотвраща-
ют распространение инфекции на непо-
раженные отделы органа (рис. 265).
При множественных описторхозных ки-
стах печени криохирургическая техника
использовалась для резекции печени
(см. раздел "Описторхоз").
При непаразитарных кистах также
возможно осуществлять криодеструкцию
стенок кист после их опорожнения для бы-
стрейшей облитерации оставшейся полос-
ти кисты.
RzGMU.info
.319
стр:J 7
Хирургия печени и желчных путей
10. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА.
10.1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ.
Послеоперационный период зависит от
характера патологического процесса в печени
и длительности течения болезни. При парази-
тарных заболеваниях печени пропесс развива-
ется длительное время и печень успевает ком-
пенсировать недостающую часть гипертрофи-
ей остальных здоровых участков органа с воз-
ложением на них всех функций. Поэтому при
альвеококкозе или эхинококкозе печени пече-
ночные пробы длительный период времени
остаются на нормальных цифрах или откло-
нения столь незначительны, что на них нельзя
обратить особое внимание. При опухолях
доброкачественных или злокачественных
компенсаторные механизмы не успевают
включиться в обменные процессы и печень
реагирует более сложными обменными нару-
шениями в послеоперационном периоде.
Большую роль играет также объем опе-
ративного вмешательства, чем больший
объем органа удален, тем тяжелее послеопера-
ционный период. Также влияет, насколько во
время операции приходилось нарушать кро-
во- и лимфоток в органе и крупных сосудах,
подходящих к печени (перегиб или натяжение
нижней полой вены или пережатие и времен-
ная остановка кровотока при сдавлении эле-
ментов гепатодуоденальной связки).
Поэтому врачам необходимо начать
подготовку еще задолго до операции, корре-
лировать гомеостаз и обменные процессы и
продолжить лечение в послеоперационном
периоде — это единый непрерывный комп-
лекс. Послеоперационный период условно
делится на ранний послеоперационный пери-
од: от первых часов после оперативного вме-
шательства до 3 суток: отсроченно ранний
период: от 4 до 10 суток; и поздний послеопе-
рационный период: свыше 10 суток и до вы-
писки больного из стационара.
В раннем послеоперационном периоде
фазу продолжают проводить управляемую ге-
модилюцию с форсированным диурезом, это
важно знать, иначе упущение мельчайших дета-
лей в назначениях может повлечь за собой более
поздние нарушения, приводящие к серьезным
осложнениям и необратимым процессам в орга-
низме. Поэтому объем вводимых внутривенно
растворов должен строго контролироваться
биохимическими показателями, объемом цирку-
лирующей крови, свертывающей системой и
количеством форменных элементов крови.
В состав инфузата обязательно должна
входить 5% глюкоза до 1 или 1,5 литров или
часть ее меняется на полионный раствор с
коррекцией инсулином вводимой глюкозы.
Растворы солей в виде физиологического ра-
створа, Рингер-Локкаили солевых официаль-
ных растворов не менее 1 или 1,5 литров. Для
улучшения реологических свойств крови и улуч-
шения микроциркуляции в органе назначается
полиглюкин, реополиглюкин или реоглюманне
менее 500 мл. Показаны большие дозы витами-
нов С и группы В, куда необходимо ввести и ви-
тамин В|5, белковые препараты или кровеза-
менители в виде свежезамороженной или на-
тивной плазмы, альбумина, аминокислот, про-
теина до 300 мл. Необходимо в середине
введения инфузата для форсирования диуреза
назначить мочегонные препараты, чаще ла-
зикс 2,0 мл, гемодез, как диуретик, так и дезин-
токсикиционный препарат не менее 500 мл. В
мочевом пузыре должен стоять постоянный
катетер, который вводится на операционном
столе и оставляется на 2л3-е суток.
Переливание одногруппной крови про-
должается в первые часы после операции при
снижении показателей гематокрита и формен-
ных элементов красной крови до восполнения
кровопотери. С первых суток назначаются
антибиотики широкого спектра действия, ко-
торые не ухудшают функции печени, для про-
филактики микробной инфекции. Чаше это
антибиотики из группы цефалоспоринов в
RzGMU.info
стр. 320
Глава 10. Ведение послеоперационного периода
сочетании с эритромицином или антибиоти-
ками нового пенициллинового ряда, вводи-
мые как внутривенно, так и внутримышечно.
Кроме того, с первых суток назначаются гепа-
топротекюры шла эссенциале, сирепар, вшо-
гепат, то есть какой-либо один из них. Также
применяются анаболические гормоны в виде
нероболила или ретаболила и стероидные
гормоны преднизалон или гидрокорптзон в
достаточно больших дозах до 200-300 мгпо
мере необходимости. Как правило, у больных
имеется явно выраженный болевой синдром,
поэтому необходимо назначить наркопгчес-
кие обезболивающие средства: 2% омнопон
или 1% морфин назначается через 3-4 часа на
усмотрен!® дежурного врача. Такая интенсив-
ная управляемая терапия продолжается 2-3
суток, с контролем всех важнейших показате-
лей обменных процессов и кровопотери.
Сразу же д ля предупреждения осложне-
ний со стороны легочной и сердечно-сосуди-
стой систем назначаются сердечные гликози-
ды, мы отдаем предпочтение корглюкону;
содовые ингаляции, дыхательная гимнастка,
банки на спину, отхаркивающая микстура (3%
йодистый калий), перкуссионный массаж со
2-го дня и возвышенное фовлеровское поло-
жение при постелыюм режиме. Первые сутки
увлажненный кислород подается постоянно,
а в последующие дай порционно периодичес-
ки. Учитывая, что желудочно-кишечный тракт
не травмирован во время операции, со 2-х су-
ток разрешается питье, лучше щелочное (ми-
неральная, без газа вода), а с 3 суток жидкая
леткоусваиваемаягппца (стол №13), затем пере-
ходим на пятый стол. Бальные первую неделю
едят неохотно, выборочно и предпочитают
пишу принимать в ограниченном количестве.
Операпгвное вмешательство чаще всего
заканчивается подведением сигаретного там-
пона и дренажной трубки к культе печени,
поэтому в послеоперационном периоде, как
только больного переведут в реанимацион-
ную палату, сразу же подключается акпшная
аспирационная система к дренажной трубке.
В нашей клинике используется перепрофили-
рованный микрокомпрессор, который созда-
ет отрицательное давление в системе до 0,2
атмосфер, что вполне обеспечивает актив-
ный отток жидкости из подпеченочного или
поддиафрагмального пространства. Если
выделяется большое количество крови через
дренажную трубку, можно думать о недоста-
точном гемостазе культи печени и продолжа-
ющемся кровотечении. В этом случае лучше
прибегнуть к релапаротомии и остановке
кровотечения операпшным путем.
При нарушении свертывающей системы
крови или началыгых признаках ДВС-сицд-
рома необходимо назначить гемосташческую
терапию, которая включает: фибриноген 200
мл, 8-аминокапроновую кислоту 100 мл, 10%
хлористый кальций 10 мл и викасал.
Для ликвидации артериальной гипоксе-
мии в течение первых двух суток назначается
кислородная терапия, не метке 3-4 л в мину-
ту. В первые сутки кислород подается увлаж-
ненным непрерывно, в последующие дай 3-4
раза в сутки дозированно. Самое главное в
первые трое суток — не пропустить какие-
либо нарушения со стероны всех систем орга-
низма, тщательно компенсировать все процессы.
Затем наступает отсроченно ранний пе-
риод от 4 до 10 суток, состояние болыгых дол-
жно постепенно улучшаться. Если нет улуч-
шения, значит имеет место начальные i [ ри л га-
ки осложнений со стороны каких-либо сис-
тем. Чаще это осложнения со стороны
дыхательной системы: одышка, боль в месте
оперативного вмешательства не уменьшается,
появляется чувство страха, беспокойства, на-
растает общая слабость или сонливость.
Больному необходимо провести рентгеноло-
гическое обследован® органов грудной клет-
ки или ультразвуковое исследование. В после-
дние годы мы стали чаще пользоваться ультра-
звуковым методом, он маке инвазивен и более
удобен для постановки диагноза плеврита.
I l ieBpm после резекции доли или поло-
вины печени может возыткать вследствие: на-
рушештя кровотока в малом круге кровообра-
щешгя; затруднения лимфооттока от органа
вследствие ттерегиба нижней полой вены при
выведеыпт печени в рану; травмагазашпт ди-
афрагмы во время оперативного вмешатель-
ства, а также раздражения ее дренажами в
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 321
раннем послеоперационном периоде. В зави-
симости от первопричины, плеврит может
появиться на 3 сутки, но чаще — на 5-7-е сут-
ки с момента операции. При малом объеме
удаляемого органа этого осложнения не воз-
никает. При обнаружении экссудата в плев-
ральной полости при ультразвуковом иссле-
довании необходимо удалить его при помо-
щи плевральной пункции. Иногда достаточ-
но 2-3 пункций, проводимых через день или
ежедневно, а в некоторых случаях 'эффект до-
стигается после 7-10 пункций.
Параллельно лечению плеврита продол-
жается внутривенное введение солевых ра-
створов и глюкозы с постепенным снижением
объема инфузии, а также внутривенные вли-
вания белковых препаратов (одногруппная
плазма, альбумин). Переливание одногруп-
пной крови показано только при признаках
анемии. Восстановление нарушенных функ-
ций печени достигается назначением гепатоп-
ротекторов (сирепар, витогепат внутримы-
шечно, эссенциапе внутривенно или перораль-
но), лшюевой кислоты и мепюнина per os,
анаболических препаратов, а также внутри-
венным введением 1% раствора глютамино-
вой кислоты. Кроме того, целесообразно на-
значать витамины группы В, включая витамин
В15, и аскорбиновую кислоту (витамин С).
Продолжение ашибактериальной тера-
пии предусматривает назначение в течение 10
дней аншбиотиков широкого спектра дей-
ствия цефалоспоринового и пенициллиново-
го ряда в сочетании с сульфаниламидными пре-
паратами (норсульфазол, бисегпгм, сульфален-
меглюмин), которые вводятся парентерально.
Доза корпткостероидных препаратов
снижается до поддерживающей, равной 30 мг
преднизолона внутривенно, в этой дозе гор-
моны назначаются на протяжении 10 дней.
При необходимости впоследствии бальные
продолжают прием кортикостероидов в таб-
летированной форме с постепенным уменьше-
нием дозировки по схеме до полной отмены.
После смены сигаретного тампона
больным разрешается садиться, вставать.
Они получают высококалорийное питание с
учетом печеночного стола.
Tpenrit период д лится свыше 10 дней до
самой выписки бального из стационара. Если
нет осложнений, удается выписать больного
на амбулаторное лечение к концу месяца. При
наличтпт осложнений, а чаще это экссуцашв-
ный плеврит или наличие остаточной полос-
ти под д иафрагмой после резекции большого
объема печени, лечение в стационарных усло-
виях продолжается до ликвидации осложне-
ний. При остаточных полостях в некоторых слу-
чаях мы I |рибе! аем к операппному лечению —
раскрытию и дренированию с целью устранения
причины, не позволяющей ликвидировать их с
помощью консервашвных мерот|риятий.
В этом периоде больные продолжают
получать высококалорийное питание. Также
продолжается антибактериальная терапия, но
с учетом результата посева отделяемого из
раны на флору и чувствительность к антиби-
отикам. Хорошо стимулирует иммунные про-
цессы организма переливание небольших доз
одногруппной крови или плазмы, которые
целесообразно чередовать с внутривенным
введением белковых препаратов (альбумин,
протеин) 1 раз в 2-3 дня. Анаболические гор-
моны (ретаболил, неробол) вводятся 1 раз в
неделю. Бальные получают поливитаминные
препараты per os. Физиотерапевшческое ле-
чение включает в себя УВЧ или электрофорез
с 10%-ным раствором хлористого кальция и
5%-ным раствором новокаина на правую по-
ловину грудной клетки. При заживлении ран
больной выписывается на амбулаторное лече-
ние, тде наблюд ается у хирурга не менее 3 ме-
сяцев. Иногда приходится выписывать со аи-
стом, такие бальные переводятся на инвалид-
ность до полного выздоровления.
Таким образом, тщательно сбалансиро-
ванная терапия в раннем и отсроченно раннем
послеоперационном периоде, наряду с адекват-
ной предоперационной под готовкой и корреги-
рующим анестезиологическим пособием позво-
ляют уменьшить количество осложнений в пос-
леоперационном периоде, сокраппь сроки ста-
ционарного лечения и, в конечном счете,
привести к выздоровлению бсиытых с очаговы-
ми заболеваниями печени.
RzGMU.info
стр. 322
Глава 10. Ведение послеоперационного периода
10.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
Плановым оперативным вмешатель-
ствам на желчных путях в основном подвер-
гаются больные с желчекаменной болезнью.
В последние два года в нашей клинике ста-
ли проводиться лапароскопические холеци-
стэктомии, которые осуществляют при нео-
сложненном течении желчекаменной болез-
ни и хроническом холецистите. Этой части
больных не нужно какой-либо специаль-
ной подготовки, и в послеоперационном
периоде они в первые сутки получают толь-
ко наркотические обезболивающие препа-
раты (1 % раствор омнопона или 1-2% ра-
створ промедола подкожно 4 раза в сутки с
интервалом 4-6 часов). Со вторых суток им
разрешается пить, с 3 суток принимать лег-
коусваиваемую пищу с переходом в последу-
ющем на 5й стол. Они выписываются на 5-
6-е сутки на амбулаторное лечение. Актив-
ный образ жизни начинается со 2-3 суток.
Если у больных имеются признаки ос-
ложненного течения желчекаменной болез-
ни, такие, как наличие желтухи в анамнезе
или при поступлении, обширной инвазии
при описторхозе, наличие камней в прото-
ках и частых обострений холецистопанкре-
атита, то такие больные подвергаются
обычным хирурптческим вмешательствам в
плановом порядке с производством лапаро-
томии, холецистэктомии и тщательной ре-
визии гепатобилиарной системы. Объем
оперативного вмешательства может быть
расширен вплоть до операции на протоках
с наружным или внутренним дренировани-
ем. Такие больные в послеоперационном
периоде получают в первые сутки увлажнен-
ный кислород, наркотические обезболиваю-
щие средства (1 % раствор омнопона или 1%
раствор промедола через 4 часа подкожно
при болях), внутривенное введение раство-
ров в виде 5% глюкозы до 1000 мл. с коррек-
цией инсулином, физиологический раствор
или Рингер-Локка до 1000 мл. однотруп-
пную плазму до 200 мл, комплекс витаминов
группы В и С. При наличии холанпгга, пан-
креатита или описторхоза назначается ан-
тибактериальная терапия. Проводится
симптоматическая дыхательная и сердечно-
сосудистая терапия в виде сердечных глико-
зидов, дыхательной гимнастики, баночного,
перкуссионного массажа, содовых или ще-
лочных ингаляций. Такое лечение прово-
дится не менее 3 суток, при необходимости
продляется до 5-7 суток с последующей от-
меной. Больные выписываются на 14-16-е
сутки после контрольной фистулохолагпи-
ографии п заживления ран.
Третья группа больных, поступающих
в порядке неотложной помощи, оперируют-
ся по экстренным показаниям в острый пе-
риод или по стиханию последнего. Эти
больные в послеоперационном периоде по-
лучают интенсивную терапию, описанную
выше, антибактериальную терапию в виде
антибиотиков широкого спектра действия
или с учетом посева и выявления чувстви-
тельности микробной флоры к антибиоти-
кам, в сочетании с сульфаниламидными
препаратами. Вся терапия проводится 5-7
дней, затем отменяется, и больные выписы-
ваются по заживлении ран.
При наличии пшомоторной дискине-
зии, дуоденостазе в первой половине дня
происходит застой и перерастяжение внут-
рипеченочной протоковой структуры после
удаления желчного пузыря, так как нет ре-
зервуара для скопления желчи и сфинктеры
Мерризи, Одди работают с большой нагруз-
кой. Поэтому необходимо помочь органу
перестроип>ся на новую работу без желчно-
го пузыря в первой половине дня, когда
желчь скапливается в печени и затрудняет-
ся ее отток. С этой целью назначаются лег-
кие желчегонные препараты по биоритмам
(7.00, 11.00 и 13.00 часов). В качестве этих
препаратов мы рекомендуем применять от-
вар овса, зверобоя или 5% раствора серно-
кислой магнезии по 1 столовой ложке. Через
20 минут после приема желчегонных препа-
ратов (в 7.20,11.20 и 13.20) необходимо при-
нять спазмолитики (1 таблетку но-шпы или
платифиллина). Целесообразно сочетать
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 323
данную терапию с применением церукала
или мотилизма для усиления перистальти-
ки верхних отделов тонкого кишечника и
устранения дуоденостаза. Принимать эти
препараты по биоритмам необходимо при
наличии тупых болей в правом подреберье
и чувстве тяжести. Считается, что во вто-
рой половине дня желчи оттекает доста-
точно, а ночное ’’царство вагуса” создает
усиленную работу органов верхнего этажа
брюшной полости. Мы использовали эту
методику во всех случаях появления болей
и в позднем послеоперационном периоде и
действительно достигли желаемых резуль-
татов в улучшении самочувствия и быстро-
го выздоровления больных.
При наличии внутренних билиодигес-
тивных анастомозов или чреспеченочного
дренажа по Сейполу-Куриану эта терапия
помогает справиться с послеоперационным
холангитом, который возникает или сопро-
вождает в некоторых случаях это вынужден-
ное оперативное вмешательство, вызывая
инфицирование протоков при промывании
дренажей, или рефлюксах при внутреннем
анастомозе.
При желтухах с признаками гепатита,
вызванных механическим препятствием или
описторхозной инвазией, прибегали к внут-
рипортальной инфузии. Во время операции
канюлировалась пупочная вена и микроир-
ригатор устанавливался в воротную вену,
позволяя вводить лекарственные препара-
ты непосредственно к органу, воздейство-
вать на восстановительные процессы в
нем. Н.А.Бражникова убедительно доказа-
ла положительный эффект от такого лече-
ния для печени и организма в целом. Необ-
ходимо помнить, что в портальную систе-
му вводятся в основном изотонические или
гипотонические растворы: 5% раствор глю-
козы, физиологический раствор или Рин-
гер-Локка, одногруппная плазма, реопо-
лиглюкин, гемодез и антибиотики, не вызы-
вающие отрицательного воздействия на
печень (морфоциклин, эритромицин). Внут-
ри портальные инфузии проводятся ка-
пельно в течение всех суток со скоростью
30 капель в минуту; не менее 2 раз вводит-
ся 2000 ЕД гепарина для предотвращения
тромбирования пупочной вены. Эти инфу-
зии необходимо проводить от 5 до 7-10
дней, тщательно следя за состоянием био-
химических показателей крови, функцио-
нальных проб печени, свертывающей сис-
темы крови и состоянием больных.
Ведение послеоперационного периода
у больных с заболеваниями желчных путей
не требует в основном особых назначений,
а назначение по биоритмам желчегонных и
спазмолитических средств позволяет быст-
рее восстанавливать функциональное состо-
яние билиарной системы, приводя к скорей-
шему выздоровлению больных.
RzGMU.info
стр. Ъ2А
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
И. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
11.1. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА ПЕЧЕНИ
Резекпии печени при повторной опе-
рации новый раздел хирургии печени,
который начал развиваться в шестидеся-
тых годах нашего столетия. Если раньше
при повторных операциях на печени огра-
ничивались иссечением или выскабливани-
ем свищей, вскрытием гнойных полостей,
введением паразитотропных препаратов
(ИЛ.Брегадзе, 1957; С.А.Боровков, 1968;
Ю.М.Дедерер с соавт., 1975), то с накопле-
нием опыта и усовершенствованием техни-
ки операции и диагностики хирурги стали
выполнять резекции печени при повторных
операпиях. Первую резекпию печени при
повторной операции выполнил С.С.Юдин
(1929), который резецировал левую долю
печени после ранее проведенной безуспеш-
ной диагностической лапаротомии при аль-
веококкозе. В 1957 году появилось сообще-
ние П.С.Миронова, который осуществил
двухэтапную резекцию печени при альвео-
коккозе. В шестидесятых-семидесятых го-
дах двухэтапные резекции печени при аль-
веококкозе осуществили Б.И.Альперович
(1963), ИЛ.Брегадзе (1968), Г.А.Ьаиров с
соавт. (1969), Н.А.Бобылев и Е.А.Ладыгина
(1975). В связи с увеличением числа опера-
ций при альвеококкозе появились наблю-
дения рецидивов заболевания после прове-
денных резекций печени. Первые ререзек-
ции печени по поводу рецидива альвеокок-
коза осуществили Б.И.Альперович (1966,
1990) и Ю.М.Дедерер с соавт. (1969). При
этом хирурги отмечали трудность диагно-
стики и сложность оперативного вмеша-
тельства при повторной операции.
В.С.Шапкин (1968) и В.А.Журавлев (1968,
1971) сообщили о 29 повторных операпиях
у 27 больных при различных заболеваниях
(альвеококкоз, эхинококкоз, туберкулез и
так далее). Некоторые больные были по-
вторно оперированы через 5-8 лет после
первой операции. Из 27 больных радикаль-
ные резекции печени были выполнены у 19
больных и паллиативные (резекция-куско-
вание) у 2 больных. Среди радикально опе-
рированных у 14 выполнена типичная и у 5
атипичная резекция печени. Летальность
составила 10.5%. При этом авторами отме-
чено, что повторные операции на печени
технически очень трудны в связи с большим
объемом поражения, обширным спаечным
процессом, наличием инфильтратов в обла-
сти ворот печени, поддиафрагмальных аб-
сцессов. Нередко в опухолевый рост оказа-
лись вовлечены диафрагма и желудок, что
требовало частичной резекции этих орга-
нов. Ряд больных было с гнойными и желч-
ными свищами, сформировавшимися после
первой операпии марсупиализапии. Диаг-
ностика при повторных операциях также
затруднительна и решить вопрос об опера-
бельное™ процесса очень трудно.
Кроме этого о резекциях печени при
повторной операции, число которых коле-
балось от 2 до 19, сообщили Л.И.Шильни-
ков (1967), А.И.Краковский и Р.А.Нихинсон
(1988), Э.И.Гальперин (1980).
Представляет интерес предложение
Г.И.Веронского (1972, 1983) и В.А.Журавле-
ва (1980, 1986) о проведении многоэтапных
операций на печени при больших поражени-
ях и механических желтухах. Так, Г.И.Верон-
ский предлагает при больших очаговых по-
ражениях печени проводить операцию в два
этапа. При первом осуществлять перевязку
ветвей воротной вены, питающей поражен-
ную часть печени, и через 30 дней, когда про-
исходит атрофия выключенных из воротно-
го кровообращения отделов печени и гипер-
трофия непораженных участков, произво-
дить резекцию печени. В.А.Журавлев (1966)
выполнил 3 операции в три этапа у больных
с альвеококкозом печени, осложненным ме-
ханической желтухой. Первый этап -
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 325
двухстороннее сквозное гранспеченочное
дренирование по Saypol-Kuriani. Второй
этап — расширенная правосторонняя геми-
гепатэктомия с наружным транспеченоч-
ным дренированием сегментарных прото-
ков и третий этап гепатохолангиоеюно-
анастомоз на транспеченочных дренажах.
О расширенной правосторонней гемигепа-
тэктомии с резекцией бифуркации общего
печеночного протока с пластикой наруж-
ных желчных путей, после предыдущей ди-
агностической лапаротомии при альвео-
коккозе, сообщил Г.И.Веронский (1983).
Повторные операции на печени при
альвеококкозе изучены Н.П.Яковлевым
(1973). Наибольшее число резекций печени
при повторной операции осуществил
Б.И.Альперович. Им в соавторстве опубли-
ковано о 49 резекциях и ререзекциях печени
при повторных операциях, которые послу-
жили основой данной работы.
Из зарубежных хирургов двухэтап-
ные операпии при альвеококкозе осуще-
ствили D.Jngle, B.Baher (1957), A.Aslani,
J.Pack, M.Xehwartz, E.Smith (1958). О еди-
ничных наблюдениях резекции печени при
повторной операции у больных с эхинокок-
козом сообщили M.E.Ferreura с соавтора-
ми (1987), которые выполнили расширен-
ную правостороннюю гемигепатэктомию
через торакоабдоминальный доступ по
поводу эхинококкоза правой половины пе-
чени (первая операция заключалась в дре-
нировании эхинококковой кисты). После
резекции у больной развился наружный
желчный свищ и сформировался внутри-
брющной гнойник, который потребовал
релапаротомии. D.E.Litvin с соавторами
(1987) выполнил релапаротомию и резек-
цию печени после наружного дренирова-
ния эхиноккокковых кист. При этом выше-
перечисленные авторы отмечали хорошие
диагностические возможности ультразву-
кового исследования и компьютерной то-
мографии. Большая часть резекций печени
при повторной операции зарубежными хи-
рургами выполнена по поводу метастати-
ческого поражения печени при злокаче-
ственных новообразованиях толстого
(B.Nordlinger, 1987; J.L.Peix, 1987) и тонко-
го (A. Bremer с соавторами, 1986) кишечника.
Кроме этого, R.L.Conter и W.Zongmire (1988)
выполнили ререзекцию печени при рециди-
вирующей гемангиоме. Первая операция зак-
лючалась в правосторонней гемигепатэкто-
мии, вторая — частичная ререзекция печени
с кавернозной гемангиомой массой в 690
граммов. A.D.Dagradi с соавторами (1987)
сообщили о 16 ререзекциях печени у 16 боль-
ных при злокачественных новообразовани-
ях. Из них у 14 по поводу метастазов после
первой резекции и у двух из-за невозможно-
сти удалить всю опухоль при первой опера-
ции. Объем операции — долевая, сегментар-
ная резекция. Послеоперационная леталь-
ность — 5,8%. Промежуток между операция-
ми — от 8 месяцев до 9 лет. Отмечая
сложность резекции печени при повторной
операции, авторы призывают к их выполне-
нию, так как они улучшают отдаленные ре-
зультаты при данной патологии. За повтор-
ные резекпии печени при репидивах рака
выступает N.Nagasue с соавторами (1986).
Таким образом, за последние два де-
сятилетия в литературе все чаще стали
появляться сообщения о резекциях печени
при повторной операции. Эти небольшие на-
блюдения говорят о возможности выполне-
ния радикальной операции у, казалось бы,
’’безнадежных” и ”неоперабельных” боль-
ных. На возможность выполнять резекцию
печени при повторной операции повлияли
следующие достижения гепатологии:
Разработка учения о долевом
и сегментарном строении печени.
Она стала анатомической базой для
разработки методов резекции этого органа
(В.А.Журавлев. 1986). В настоящее время
принято деление печени по афферентной и
эфферентной сосудистым системам (пор-
тальной и кавальной). Деление печени по
кавальной системе, несмотря на относитель-
ную простоту, оказалось неприемлемым для
хирургов. Абсолютное большинство иссле-
дователей пользуются портальной класси-
RzGMU.info
стр. 326
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
фикацией, в основу которой положено сег-
ментарное деление печени в соответствии
с распределением в ней ветвей воротной
вены, печеночной артерии и желчных про-
токов — триада Глиссона. Первые работы
по изучению печени как сегментарною
органа с автономным кровообращением
значительных зон принадлежит А.В.Мель-
никову (1956). Последующее развитие этих
идей как советскими, так и зарубежными
хирургами привело к появлению стройных
концепций сегментарного строения печени
(В.С.Шапкин, 1964; С.А.Боровкова, 1968;
Г.Е.Островерхов, 1963; В.Ф.Забродская,
1963; О.А.Умбрумянц, 1968: Г. И.Вероне кий,
1972; Hjorstio, 1951; M.Reifferscheid, 1957;
K.Stuche, 1959: C.Couinand, 1954, I960). При
этом, согласно портальной классификации,
в печени выделяют 4 основные портальные
щели: главную, или срединную, правую пор-
тальную, левую портальную и дорсальную
фиссуры. Главной портальной фиссурой пе-
чень делится на правую и левую половины,
которые имеют совершенно изолированные
системы кровоснабжения и желчеоттока.
Указанные фиссуры разделяют орган на 5
долей: правую латеральную, правую пара-
медианную, левую парамедианную, левую
латеральную и дорсальные доли. Каждой
доле соответствует своя сосудисто-секре-
торная ножка. Кроме того, в долях печени
выделяют сегменты, также автономные по
сосудисто-секреторному снабжению участ-
ки печени. Только дорсальная и левая лате-
ральная доли состоят из одного сегмента:
соответственно из первого и второго. Обо-
значение сегментов печени идет по направ-
лению хода часовой стрелки, начиная от
дорсальной или хвостатой доли. Левая па-
рамедианная доля состоит из двух сегмен-
тов — 3-го и 4-го, правая парамедианная
доля — из 5-го и 8-го. Правая латеральная
доля включает в себя 6-й и 7-й сегменты.
Каждая структурная единица печени (анато-
мическая половина, доля, сегмент) имеет со-
ответственную секреторно-сосудистую нож-
ку, состоящую из ветвей воротной вены, пе-
ченочной артерии и желчного протока. Все
три элемента триады Глиссона (вена, арте-
рия, желчный проток) сопутствуют друг дру-
гу, начиная с печеночно-двенадцатиперст-
ной связки, на уровне ворот Глиссона, ворот
отдельных долей, сегментов и так далее
вплоть до мельчайших разветвлений на пе-
риферии печени. Дренируется печень тремя
основными венами — правой, средней и ле-
вой печеночными венами.
Анатомические и топографо-анато-
мические исследования отечественных и
зарубежных хирургов послужили толчком
для разработки и предложения новых мето-
дик резекции печени. Существующие мето-
ды резекции печени можно разделить на 3
основных группы (Э.И.Гальперин, 1980):
1) С предварительной перевязкой до-
левых или сегментарных сосудисто-секре-
торных элементов.
2) С постепенной транспаренхиматозной
перевязкой сосудисто-секреторных элементов.
3) С предварительным или одновре-
менным наложением гемостатических щвов.
Первая группа — резекции печени с
предварительной перевязкой долевых или
сегментарных сосудисто-секреторных эле-
ментов, составили основу типичных или
анатомических резекций печени. Класси-
ческая методика анатомической резекции
печени состоит в выделении, перевязке и
пересечении в воротах печени элементов
портальной триады ее удаляемых отделов,
в выявлении и перевязке соответствующих
печеночных вен и затем в отсечении вык-
люченных из кровообращения пораженных
отделов печени по межсегментарным и
межсекторальным границам (Г. И. Веронс-
кий, 1983). Техника анатомической резек-
ции печени детально разработана и описа-
на В.С.Шапкиным (1967), В.А.Журавлевым
(1971), Quattlebaum (1953), Bourgeon (1966),
Pach, Miller (1961), Lortat-Jecob (1968),
S.Mies с соавт. (1988). Данная методика
идеальна по замыслу, но трудна в техничес-
ком исполнении и не всегда выполнима из-
за сложных анатомических взаимоотноше-
ний элементов ворот печени, особенно при
тесной связи с ними патологического обра-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 321
зования. Поэтому существуют различные
модификации этого способа. Например, пе-
ревязку долевых сосудов в воротах печени
можно производить экстракапсулярно или
с расширением ворот. Кроме этого, если
подход к элементам глиссоновых ворот
нельзя осуществить с нижней поверхности
печени, то вышеперечисленные авторы
осуществляют анатомическую резекцию
печени путем рассечения ее с переднедиаф-
рагмальной поверхности по вероятному
месту расположения малососудистых уча-
стков (фиссур), разделяющих доли или по-
ловины органа. Преимущества анатоми-
ческой резекции печени — четкое удаление
автономных отделов печени, малая вероят-
ность секвестрации и кровотечения при
удалении обширных участков печени, хотя
предварительная перевязка портальных
триад и даже печеночных вен не означает,
что резекция будет полностью бескровна
(Э. И. Гальперин, 1980).
Второй способ резекции — постепен-
ная транспаренхиматозная перевязка сосу-
дов и внутрипеченочных желчных протоков
с учетом сегментарного строения печени без
предварительной перевязки сосудисто-сек-
реторной ножки. Выделение сосудов при
этом осуществляется пальцами (Т.T.Tung,
1963, T.Lin, 1973), специальным зажимом
(K.Nakayama, 1958) или путем препаровки
ножницами (Г.И.Веронский, 1983, 1990;
Qozzetti с соавт., 1987). При этом авторы для
уменьшения кровотечения во время рассече-
ния печеночной ткани осуществляют вре-
менное пережатие печеночно-двенадцати-
перстной связки. Преимущества метода:
отпадает необходимость технически груд-
ной и не всегда успешной предварительной
перевязки портальных триад в воротах пе-
чени. Более легкая в техническом отноше-
нии, она обеспечивает надежное лигирова-
ние сосудов и протоков в плоскости разреза.
При этом методе возможно как паренхима-
тозное кровотечение, так и из поврежденных
во время выделения крупных сосудов, при
этом выключение печени из кровоснабже-
ния путем пережатия печеночно-двенадца-
типерстной связки можно осуществлять толь-
ко в течение 15-20 минут, что требует быст-
рого проведения операции. При выполнении
этого метода нужно помнить об ’’опасных
зонах”, где выделение и перевязка сосудов
должна быть очень тщательной (Э.И.Галь-
перин, 1980). Эти зоны следующие:
1) Около портальных ворот.
2) Область кавальных ворот. При этом
печеночные вены лучше перевязывать с не-
большим участком паренхимы печени
(Н.П. Крылова 1963).
3) Область нижней полой вены. Опи-
санная методика занимает промежуточное
положение между типичными и атипичны-
ми резекциями печени, о чем говорит то, что
одни авторы относят ее к типичным (анато-
мическим) резекциям (Т.П.Веронский, 1970:
Т.T.Tung, 1967), другие же — к атипичным
(Ю.М.Дедерер, 1975; В.С.Шапкин с соавт.,
1977;Б.И.Альперович, 1983).
Третья группа операций — с предва-
рительным или одновременным наложени-
ем гемостатических щвов, что является ос-
новой проведения атипичных резекций пе-
чени. Сторонники типичных резекций пече-
ни определяют атипичные резекции как
операции, проводимые без учета внутриор-
ганной архитектоники сосудов (В.С.Шап-
кин, 19б4;Г.И.Веронский, 1970; Э.И.Гальпе-
рин, 1980) и предлагают ими пользоваться
при небольших, краевых резекциях. Основ-
ным недостатком атипичных резекций они
считают то, что гемостатические щвы на-
кладываются вслепую и отклонение от стан-
дартного варианта архитектоники сосудов
и печеночных протоков может вести к пере-
вязке сосудов остающихся сегментов и не-
крозу паренхимы, с последующей секвестра-
цией и развитием печеночной недостаточно-
сти. Сторонники атипичной резекции пече-
ни (В.М.Бурко, 1959; И.Я.Гуртовой, I960;
Л.С.Журавский, 1961; В.И.Низлаев, 1965;
Ю.МЛубенский, А.И.Краковский, Р.А.Ни-
хинсон, 1980; Б.И. Альперович, 1957-1988;
М.О.Махачев, 1990; Robinson с соавт., 1956;
B.Wilson с соавт., 1976; T.Burglielle с соавт.,
1960) в корне не согласны с таким опреде-
RzGMU.info
стр. 328
Глава 11. Повторные операции па печени и желчных путях
лением. Так, Б.И.Альперович (1983), давая
определение атипичным резекциям печени
(1983, с. 101), пишет: "По нашему убежде-
нию, эти операции могут иметь любой
объем, вплоть до расширенных гемигепа-
тэктомий или одномоментных резекций из
разных отделов печени. Они осуществля-
ются при обязательном учете анатомичес-
кой структуры сосудов и протоков внутри
печени в пределах автономных участков
печеночной ткани (доли, сегменты, полови-
ны органа) . При этом мы считаем; что в
случае необходимости удаления доли или
половины печени при благоприятной ана-
томической ситуации (открытая форма во-
рот) и особенно при гемангиомах и других
опухолях атипичная резекция вполне мо-
жет включать в себя элементы типичных
операпий в виде изолированной лигатуры
одного или нескольких элементов глиссоно-
вой триады в воротах органа. Применение
печеночных швов по линии резекции позво-
ляет осуществлять операции более бес-
кровно, лучше визуализировать в сухом
операционном поле сосуды и протоки для
их перевязки в плоскости разреза. Мнение
о более вероятном повреждении крупных
сосудов при наложении печеночных швов
вслепую явно преувеличено".
Кроме того, к достоинствам атипич-
ных резекций печени стоит отнести просто-
ту, снижение риска операции и экономию
печеночной ткани. Подтверждением того,
что атипичные резекции печени по своей
эффективности не уступают типичным (ана-
томическим) служит то, что сторонник ати-
пичных резекций профессор Ь.И.Альперо-
вич, располагая одним из самых больших
числом резекпий различного объема, име-
ет самую низкую летальность 5,92% (1983).
При этом число осложнений, о которых го-
ворят сторонники анатомических резекций
(секвестрация и печеночная недостаточ-
ность) , также невелика. Среди оперирован-
ных больных секвестрация наблюдалась в
И на 214 резекций (радикальных и паллиа-
тивных), что составило 5,1%, а среди опери-
рованных в клинике радикально 169 боль-
ных острая печеночная недостаточность
встретилась у 4, а хроническая - у одного,
закончившихся летальным исходом (2,4%).
Кроме того, и сторонники анатомических
резекций, предлагая их модификации, в не-
которых случаях их осуществляют по прин-
ципам, которые полностью отвечают опре-
делению атипичной резекции печени. Тому
примером может быть метод околоопухоле-
вой анатомической транспаренхиматозной
резекции печени, предлагаемый Э.И.Галь-
периным (1980). В заключение раздела о ме-
тодах резекции печени хочется привести
слова Б.И.Альперовича, который сказал:
"Хорош тот метод, которым хорошо владе-
ет хирург. Излюбленная и апробированная
в данном лечебном учреждении методика
может с успехом применяться при различ-
ных очаговых поражениях печени".
Наряду с радикальными резекциями
печени стали разрабатываться и паллиа-
тивные, которые чаще всего применяются
при паразитарных заболеваниях печени
(И.Л.Брегадзе и В.М.Константинов, 1963;
Б.И.Альперович, 1966, 1988; Ю.М.Деде-
рер с соавт., 1975; О.Б.Милонов, О.Е.Ко-
лос, 1982; Н.И.Казанцев, 1984; Wouxem,
1990; A.Tinar, 1978 и др.). Смысл этих опе-
раций заключается в том, что паразитар-
ный узел удаляется в пределах здоровых
тканей с оставлением небольших участков
паразита в области ворот печени и магис-
тральных сосудов. На оставшуюся парази-
тарную ткань предусматривается воздей-
ствие паразитотропными веществами или
сверхнизкими температурами. Паллиатив-
ные операции не приносят полного изле-
чения больному, но в значительной степе-
ни облегчают его страдания, продляют
жизнь и улучшают гемодинамику печени в
послеоперационном периоде.
Помимо общехирургических вопро-
сов, большое значение имело изучение час-
тных вопросов гепатологии, таких как трав-
ма печени (В.С.Шапкин, Ж.А.Гриненко,
1977), лечение амебных абсцессов печени
(О.Г.Бабаев, 1972), рака печени (А.Н.Гра-
нов, Н.Н.Петровичев, 1977), эхинококкоза
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 329
(Ю.С.Пилевич с соавт., 1971; Р.П.Аскерха-
новссоавт., 1964, А.А.Бабур, 1976; Ь.В.Пет-
ровский, О.Б.Милонов, П.Г.Дейничев,
1985), альвеококкоза (ИЛ.Брегадзе с соавт.,
1963; Б.И.Альперович, 1967; Ю.М.Дедерер
с соавт., 1975). печеночной недостаточности
(Э.И.Гальперин с соавт., 1978).
Таким образом, достижения хирурги-
ческой гепатологии и, главным образом,
учение о сегментарном строении печени
дали возможность хирургам определять
распространенность патологического про-
цесса и гем самым устанавливать предпола-
гаемый объем операции. При этом разрабо-
танные виды операций дали возможность
удалять значительные участки печени даже
при повторных операпиях без риска нару-
шить кровоснабжение и отток желчи в оста-
ющихся отделах и с минимальной кровопо-
терей.
Развитие методов гемостаза.
Оно способствовало успешному про-
ведению резекций печени при повторной
операции. Это связано с тем, что при по-
вторных операциях отмечаются неблагоп-
риятные анатомические взаимоотношения
(большой объем поражения, вовлечение в
процесс портальных и кавальных ворот,
спаечный процесс), что способствует крово-
течению во время операции. Печень по тя-
жести кровотечения при операциях на ней и
сложности гемостаза занимает первое мес-
то среди паренхиматозных органов. Прав
И.Н.Ищенко (1966), полагающий, что про-
блема резекции печени — это в основном
проблема остановки кровотечения. В.А.Жу-
равлев (1986) различает временный и окон-
чательный гемостаз. Под временным гемо-
стазом понимают временную остановку
кровотечения, необходимую для осушения
операционного поля и определения источ-
ника кровотечения. Кровотечения, возника-
ющие при резекциях печени, он подразделя-
ет на паренхиматозные, артериальные, ве-
нозные— из портальной системы печени и
венозные — из кавальной системы (из ниж-
ней полой вены и печеночных вен), а также
происходящие одновременно из несколь-
ких источников (смешанные кровотечения).
При всех видах резекпии печени отмечают-
ся паренхиматозные кровотечения. Наибо-
лее надежным методом окончательного ге-
мостаза при паренхиматозном кровотече-
нии является применение гемостатических
швов. Разработка печеночного шва была
начата в исследованиях М.М.Кузнецова и
Ю.Р.Пенского (1894). В основу шва положе-
но то, что печеночная ткань легко прореза-
ется нитью, а сосуды и протоки, имеющие
значительно большую плотность, собира-
ются в пучек и после пересечения печеноч-
ной ткани из них не бывает кровотечения и
излияния желчи. Шов Кузнецова-Пенского
применяется редко: он сложен и не совсем
удобен. Наиболее просты и удобны обыч-
ные матрацные швы (В.А.Оппель, 1906;
А.Н.Лаббок, Г.А.Орлов, 1936).
Значительное число приемов предло-
жено по уменьшению опасности прорезыва-
ния швов. Все предложения можно разде-
лить на 2 группы (Ю.М.Дедерер, Н.П.Кры-
лова, 1975):
1) Уменьшение опасности прорезыва-
ния путем наложения швов, более равно-
мерно сдавливающих паренхиму печени,
чем обычные матрацные швы;
2) Использование различных матери-
алов, которые прошиваются вместе с пече-
нью для увеличения площади сдавления пе-
ченочной ткани и прочности самого шва. К
первой группе относятся способы М.Б.За-
мощина (1939), Н.А.Телкова (1963),
Б.ИАльперовича (1963) и другие, которые
нашли широкое применение в хирургии пе-
чени. В качестве подкладочного материала
под шов еше в начале века (1907) С.С.Гир-
голав предложил использовать большой
сальник. При этом он доказал его хорошие
гемостатические свойства, которые зависят
от наличия в нем ретикулоэндотелиального
аппарата и проявляются через 2-3 дня с мо-
мента операции. В качестве подкладочного
материала использовали также широкую
фасцию бедра (А.И.Чаманов, 1977; К.А.Цы-
бырнэ с соавт., 1987), что, по мнению авто-
RzGMU.info
стр. 330
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
ров, предотвращает прорезывание швов. В
настоящее время хирурги в своей практичес-
кой работе чаще всего применяют узловые
и блоковидные гемостатические швы, а в
качестве подкладочного и пластического
материала используют прядь большого
сальника на ножке.
Кроме вышеперечисленного, суще-
ствуют биологические методы гемостаза.
Из распространенных в настоящее время
местных гемостатических биологических
препаратов по своим свойствам наиболее
выгодно отличается желатиновая губка
(В.А.Журавлев, 1974; Q.Bornemisza, 1962;
Bartos с соавт., 1965). Авторы отмечают чет-
кие гемостатические свойства губки (через
1-10 минут), ее индифферентность к процес-
су заживления раны и отсутствие каких-
либо осложнений вследствие ее применения.
Обнадеживающие результаты при па-
ренхиматозном кровотечении дает примене-
ние цианакрилового клея МК-6 и МК-7
(О.Б.Милонов с соавт., 1976; Э.И.Гальперин
с соавт., 1978). Из физических методов оста-
новки паренхиматозного кровотечения в
настоящее время применяются электрокоа-
гуляция (Т.Н.Касаткина, 1959), сверхнизкие
температуры, которые позволяют остано-
вить паренхиматозное кровотечение из
плоскости разреза печени и из мелких сосу-
дов диаметром в 1 мм (А.А.Писаревский,
С.В.Войтына, 1973; Б.П.Сандомирский с
соавт., 1979; Б.И.Альперович с соавт., 1978,
1963), лазер (С.К.Скобелкин с соавт., 1983;
В.С.Гигаури, 1987), криоультразвуковой
скальпель (Б.И.Альперович с соавт., 1980),
плазменная установка (О.К.Скобелкин,
Е.И.Брехов и др., 1987), при этом коагули-
рующее действие плазменной струи проис-
ходит при температуре 4-30°С — +800°С.
Кровотечение из печени останавливается из
сосудов до 3 мм в диаметре, а глубина тер-
мического ожога не превышает 1мм.
В заключение, по методам остановки
паренхиматозного кровотечения необходи-
мо отметить, что наиболее благоприятный
результат получается при сочетании выше-
перечисленных методов. Например: блоко-
видные швы + криоультразвуковой скаль-
пель 4 фиксация большого сальника на
ножке или применение гемостатической
губки.
Венозное кровотечение из порталь-
ной системы и кровотечение из ветвей пе-
ченочной артерии отличается массивнос-
тью и тяжестью (В.А. Журавлев 1986). При
этом любые попытки остановить кровотече-
ние вслепую в глубине раны, заполненной
кровью, с помощью кровоостанавливающих
зажимов приводят к еще более тяжелым
последствиям. Гемостатический шов при
кровотечении в воротах печени чрезвы-
чайно опасен из-за возможности неосто-
рожного ранения сосудисто-секреторных
элементов остающихся участков печени.
Единственный выход — пережатие пече-
ночно-двенадцатиперстной связки на
период, необходимый для осушения опе-
рационного поля, выделения и перевязки
кровоточащего сосуда. Временное пере-
жатие печен оч но-двенадцатиперстной
связки было предложено Лангенбухом в
1888 году (цит. по В.А.Журавлеву, 1986). На
основании многих экспериментальных ис-
следований (З.И.Духинова, 1925; Ь.И.Трусе-
вич 1950, Н. В. Ко ростовцева, 1971;В.АЖу-
равлев, 1971; Г. И. Веронский, 1983;
Fl.Raffucei, 1958; H.Laborit, 1958) и клини-
ческих наблюдений (Л.П.Орлова, 1967;
В.А.Журавлев, 1968; В.С.Шапкин, П.И.Лу-
кьянов. 1968, С.А.Боровков, 1968: Р.А.Ни-
хинсон, 1983; Г. И. Веронский, 1983;
R.Brasfield, 1962; T.T.Tung, 1963; K.Stuche,
1963; Couinand, 1966; C.Huguet с соавт.,
1978) считают, что сдавление печеночно-
двенадцатиперстной связки безопасно на
срок от 5 до 20 минут. За последнее время
интерес к этому методу возрос в связи с
применением гипотермии, что позволило
пережимать печеночно-двенадцатиперст-
ную связку до 30 минут и более (В.А.Журав-
лев, 1968: Ю.М.Дедерер с соавт., 1974:
В.С.Шапкин с соавт., 1983; Li Рао Hua с
соавт., I960; C.E.Haggins с соавт., 1957;
T.T.Tung с соавт., 1963; D.S.Martin с соавт.,
1965). При этом для ликвидации портально-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 3 31
го застоя при длительном пережатии ПДС
стали создавать временный обходной пор-
токавальный шунт (В.А.Журавлев, 1968;
А.А.Войтенко, 1970; С.М.Жвания, 1973; Li
Рао Hua с соавт., 1957; О.Swenson с соавт.,
1967). При транспаренхиматозной (Г.И.Ве-
ронский, 1983; Т.T.Tung, 1972) и при ати-
пичной резекции (Ь.И.Альперович, 1963)
применяют способ остановки кровотечения,
предложенный и описанный Н.И.Березне-
говским в 1913 году. В основе его лежит ли-
гирование сосудов в плоскости разреза.
Лигатуры хорошо и плотно держатся на
плотных сосудистых стенках и служат на-
дежным методом гемостаза.
Особую тревогу у хирургов вызывают
массивные кровотечения из сосудов каваль-
ной системы (печеночной и нижней полой
вены). Они служат основной причиной гибе-
ли больных при больших резекциях (Б.С.Гу-
димов, 1965). Для профилактики профузных
кровотечений из вен кавальной системы
проводят провизорные турникеты вокруг
нижней полой вены ниже и выше печени
(ВАЖуравлев с соавт., 1972; И.Р.Рустамов
и И.С.Пячук, 1978; N.Nagasue с соавт.,
1979). При этом необходимо и пережатие
печеноч но-двенадцатиперстной связки.
Временное выключение печени из кровооб-
ращения позволяет проводить окончатель-
ный гемостаз на "сухой" печени в течение 3-
4 минут. Для профилактики кровотечения из
печеночных вен многие хирурги пользуют-
ся методикой, предложенной и описанной
Н.П. Крыловой (1963). При этом печеночные
вены никогда не лигируют изолированно, а
всегда прошивают их через ткань печени.
Таким образом, развитие и совершен-
ствование методов временного и оконча-
тельного гемостаза позволили проводить
резекции печени при обширных поражени-
ях, в том числе и при повторной операции.
Изучение регенерации печени.
Для очаговых поражений печени (аль-
веококкоз, эхинококкоз, доброкачествен-
ные новообразования, непаразитарные ки-
сты и так далее) характерно медленное.
бессимптомное прогрессирование процес-
са. При этом очаг поражения в печени мо-
жет достигать больших размеров, при од-
новременной удовлетворительной функции
печени. Это связано с ее большими функци-
ональными и регенераторными возможно-
стями, которые позволили проводить ре-
зекции печени при повторных операциях.
Впервые экспериментальное исследо-
вание, посвященное регенерации печени,
опубликовал в 1866 году В.В.Подвысоцкий
(цит. по И.М. Григоровскому, 1963). В экс-
перименте было установлено, что при резек-
ции 75-80% объема печени в организме не
происходит серьезных функциональных на-
рушений. В течение двух месяцев печень ре-
генерирует до первоначального объема, при
этом регенерация истинная.
В дальнейшем было вновь подтверж-
дено полное восстановление печени после
различных по объему ее резекций (Ь.П.Со-
лопаев, 1962; Б.П.Солопаев, Н.А.Бобылева,
1972; Q.Pack с соавт., 1962). При этом было
установлено, что интенсивность регенера-
ции прямо пропорциональна объему резек-
ции. Б.П.Солопаев и Н.А.Бобылева (1972)
при изучении регенерации печени при мно-
гократных резекциях (до восьми раз) отме-
тили высокую регенерационную способ-
ность. При этом абсолютный и относитель-
ный вес печени после восьмикратной резек-
ции существенно не отличался от
абсолютного и относительного веса при ис-
ходном состоянии. Общее количество уда-
ленной во время резекции печени по весу в
2,5-3 раза превышало вес нормальной пече-
ни (эксперимент проводился на белых бес-
породных крысах). Гистологическое иссле-
дование показало, что регенерированная
печень через 1.5 месяца после восьмикрат-
ной операции мало отличается от печени
интактных животных. При этом получен-
ные данные показали, что в осуществлении
репаративной регенерации печени наряду с
митотическим делением гепатоцитов боль-
шое значение имеет их полиплоидизация.
Д.С.Саркисов с соавторами (1970), изучая
регенерацию, пришли к выводу, что в пече-
RzGMU.info
стр.- 332
Глава 11. Повторные операнды на печени и желчных путях
ни компенсация нарушенной функции обес-
печивается всем разнообразием форм реге-
нераторной реакции: клеточной (митотичес-
ким и амитотическим делением) и внутри-
клеточной (компенсаторной гиперплазией
ультраструктур и собственно внутриклеточ-
ная регенерация).
Параллельно с изучением регенерации
печени (ее морфологических структур) изу-
чались возможность и сроки восстановле-
ния ее функциональной способности. При
этом С.А. Боровиков (1968), подробно изу-
чавший эти вопросы в эксперименте, при-
шел к выводу, что функциональная способ-
ность печени восстанавливается к концу
второй недели, а регенерация ее до исходно-
го анатомического объема происходит че-
рез 30-40 дней. В клинике, при очаговых
поражениях печени (альвеококкоз, эхино-
коккоз, гемангиомы, непаразитарные кис-
ты) отмечено, что даже если процесс зани-
мает до 50-60% общей массы печени, за счет
компенсаторной гипертрофии непоражен-
ных отделов, функциональное состояние
печени практически не страдает (В.С.Шап-
кин, В.А.Журавлев, 1968; Б.И.Альперович,
1983; A.Brunschwig, 1965: A.Stone, с соавт.,
1969; J.Price с соавт., 1982). В случае вовле-
чения в основной пропесс портальных и ка-
вальных ворот, приводящих к развитию ме-
ханической желтухи и портальной гипертен-
зии, наступает быстрая декомпенсация фун-
кции печени.
В последние два десятилетия, когда
стали проводиться обширные резекции пе-
чени у больных с очаговыми поражениями
печени, появились клинические наблюде-
ния, говорящие о хорошей регенерации пе-
чени, при этом в послеоперационном пери-
оде функциональное состояние печени прак-
тически восстанавливалось (В.С.Шапкин,
ВАЖуравлев, 1968; Б.И.Альперович, 1983;
СА. Боровков, 1968: Г.И.Веронский, 1983;
Э.И.Гальперин, 1980; Раск с соавт., 1962;
T.Tung, 1972; A.Lugue с соавт., 1987;
T.Nagao с соавт., 1987; K.Trauberg с соавт.,
1986; B.Debesse с соавт., 1987). T.V.Lin с со-
авторами (1965) на основании данных гепа-
тосканирования установил, что сроки реге-
нерации после резекции правой половины
печени колеблются от 4 до 13 месяцев, пос-
ле резекции левой половины печени — от
трех месяцев до семи лет. При изучении вос-
становления функционального состояния
печени в послеоперационном периоде отме-
чено, что ее функция нормализуется через 1-
6 месяцев даже после обширной резекции
(В.А.Журавлев, 1973, Q.T.Pack с соавт.,
1962; W.McDermontt с соавт., 1963).
Все приведенные выше клинические и
экспериментальные исследования говорят о
том, что печень способна в течение несколь-
ких месяцев восстанавливать свой исходный
вес и функцию даже после больших резек-
ций. Это является надежной гарантией успе-
ха проведения резекций печени при повтор-
ной операции, при которых очаг поражения
в большом проценте случаев занимает зна-
чительный объем печеночной паренхимы.
Комплексная диагностика очаговых
поражений печени при повторной операции.
Диагностика очаговых поражений пе-
чени при повторной операции имеет суще-
ственное значение. Особенностью диагнос-
тики является то, что в большинстве случа-
ев диагноз после первого вмешательства не
вызывает сомнения, а процесс носит распро-
страненный характер. Поэтому основной
задачей является:
Выявить очаг в печени, его локализа-
цию и объем поражения.
Определить, имеется ли при альвео-
коккозе полость распада и наличие секвес-
тров.
Установить степень взаимной заинте-
ресованности очага поражения с элемента-
ми ворот и нижней полой веной.
Определить уровень портальной ги-
пертензии, которая проявляется спленоме-
галией, асцитом и увеличением в диаметра
воротной вены (норма 1,2 см).
Выявить внутриорганные метастазы
при неоплазмах и альвеококкозе, а также
степень прорастания основного процесса в
диафрагму и соседние органы.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 333
Определить изменения печеночного
кровотока.
При свищах, после операции марсупиали-
зации, установить связь с желчными протока-
ми. Ответить на поставленные вопросы, а сле-
довательно решить вопрос об операбельности
процесса и объеме операции, возможно при
комплексной диагностике очаговых поражений
печени. В комплекс диагностики входит ультра-
звуковое сканирование, компьютерная томог-
рафия, реогепатография, ангиография, сцинтиг-
рафия, фистулография. Лапароскопия из-за на-
личия спаечного процесса в диагностике не ис-
пользовалась.
Основной неинвазивный метод иссле-
дования — ультразвуковое сканирование
печени. Достоинством ультразвукового ис-
следования (УЗИ) является быстрота, про-
стота, неинвазивность и доступность иссле-
дования. Метод имеет высокую разрешаю-
щую способность: определяет патологичес-
кие образования размером 0,5-1 см.
Диагностическая информативность УЗИ,
по нашим данным, равна 88,9%.
По эхосемиотике альвеококкоза в ли-
тературе встречаются единичные сообще-
ния (О.Б.Милонов с соавт., 1987; Т.Н.Ярош-
кина, 1988; Б.И.Альперович с соавт., 1990).
Ультразвуковая картина альвеокок-
коза характеризуется следующими при-
знаками:
1) Образование неправильной формы,
по плотности превышающее плотность тка-
ни печени, вплоть до каменистой (рис. 266).
2) Отсутствует четкая граница: очаг —
печень.
3) Если паразитарная ткань подверга-
ется некрозу, то в центральной части обра-
зования появляется эхонегативная зона не-
правильной формы, иногда с наличием
включений, идентичных по плотности с ос-
новным очагом, — секвестр (рис. 267). По-
лость распада, по нашим данным, диагно-
стирована у 88,9% больных с осложненным
альвеококкозом. УЗИ информативно при
определении операбельности процесса. За-
интересованность в процессе магистраль-
ных сосудов (воротная, нижняя полая вена)
Рис. 266. УЗИ. Альвеококкоз печени.
Рис. 267. УЗИ. Альвеококкоз печени. Полость
распада и секвестр.
RzGMU.info
стр. 334
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
выявлены с помощью УЗИ в 87,5%
(рис. 268). Следует подчеркнуть трудность
УЗИ полостей распада у больных после опе-
рации марсупиализации с последующим об-
разованием свищей из каверны из-за нали-
чия в ней воздуха, который рассеивает уль-
тразвуковые волны.
У 67% больных, поступивших с наруж-
ными свищами после перенесенных ранее
операций, УЗИ не дало информации о поло-
сти распада. Для улучшения УЗИ остаточ-
ных полостей при наличии наружного сви-
ща предложено (рац. предложение №717 от
10.07.89) введение в полость каротолина.
При этом в 100% удалось диагностировать
остаточные полости, с достоверной точно-
стью определять границы и размеры. Кро-
ме этого, УЗИ позволяет определить нали-
чие портальной гипертензии, выявить меха-
ническую желтуху, внутриорганные мета-
стазы и прорастание основного узла в
диафрагму и соседние органы.
Портальная гипертензия при УЗИ ха-
рактеризуется увеличением диаметра ворот-
Рис. 268. УЗИ. Альвеококкоз печени. Прорастание
и сдавление нижней полой и воротной вен.
ной (более 1,4 см) и селезеночной (более 0,8
см) вен. Кроме этого отмечается спленоме-
галия и появление асцитической жидкости в
брюшной полости. В литературе встречают-
ся сообщения, что минимальное количество
жидкости, которое визуализируется при
УЗИ, составляет 50-100 мл (В.Н.Демидов,
1983). При минимальных выявляемых коли-
чествах жидкости в брюшной полости визу-
ализировалась, по нашим данным, как бы
эхонегативная окантовка печени по ее вис-
церальной поверхности и вокруг желчного
пузыря и на границе печени и правой почки.
Если стенка желчного пузыря визуализиру-
ется как бы с двойным контуром и без кли-
ники острого холецистита, даже без нали-
чия эхонегативной окантовки печени, это
должно насторожить врача в плане появле-
ния свободной жидкости в брюшной поло-
сти. При прогрессировании асцита ультра-
звуковая картина меняется. Эхонегативная
окантовка появляется и по диафрагмальной
поверхности печени. По правому и левому
карману визуализируются эхонегативные
образования неправильной формы, грани-
цами которых являются окружающие орга-
ны. При изменении положения тела (переме-
щение набок) ультразвуковая картина меня-
ется, исчезает эхонегативность по вышеле-
жащему боковому карману, и ее площадь
увеличивается книзу за счет перемещения
жидкости. При дальнейшем нарастании ас-
цита жидкость визуализируется по всей
брюшной полости, и на ее фоне хорошо про-
сматриваются петли кишечника в виде коль-
цевидных перистальтирующих структур.
Механическая желтуха при УЗИ вы-
является при осмотре внутрипеченочных
желчных протоков. При условии сдавления
их на уровне ворот визуализируются рас-
ширенные внутрипеченочные желчные
протоки в обеих долях в виде трубчатых
структур. Если в процесс вовлекается только
правый или левый печеночный протоки, то
расширение внутрипеченочных протоков
визуализируется в соответствующей доле.
О внутрипеченочных метастазах мож-
но говорить в случае визуализации наряду
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 335
с большим, первичным очагом (5-10 см)
множественных мелких включений в обеих
долях печени (от 0,5 до 1,5 см в диаметре),
по плотности и строению идентичных ос-
новному. При наличии множества очаго-
вых включений в печени, сопоставимых в
размерах, более вероятно мультицентри-
ческое возникновение процесса.
Прорастание в соседние органы (диаф-
рагму, желудок) можно предполагать в слу-
чае, если край паразитарной или опухоле-
вой ткани совпадает с контурами печени на
большом протяжении.
При диагностике портальной гипер-
тензии, механической желтухи и вовлечении
в процесс портальных и кавальных ворот
выполнить радикальное вмешательство при
повторной операции не представляется воз-
можным.
УЗИ позволяет при альвеококкозе от-
дифференцировать стадию осложненного
течения от неосложненного (классификация
Б.И. Альперовича), что имеет существенное
значение в выборе и определении объема
операции.
Ультразвуковая картина эхинококко-
за может быть представлена двумя вариан-
тами:
1) Однокамерные, единичные или мно-
жественные эхогенные образования, хоро-
шо контурированные (в капсуле), практи-
чески мало отличающиеся от кист непарази-
тарного происхождения.
2) Инкапсулированные, округлой фор-
мы жидкостные образования с наличием
множества внутренних полостей (рис. 269).
В обоих вариантах встречается обыз-
вествление капсулы (полное или частичное).
Диагностическая информативность УЗИ в
выявлении эхинококкоза до операции, по
нашим данным, составила 80%. Часто эхи-
нококкоз приходится дифференцировать с
поликистозными опухолями. Для последних
характерна более упорядоченная архитекто-
ника, которая не изменяется при изменении
положения тела больного. Содержимое эхи-
нококковых кист отличается большей теку-
честью.
Рис. 269. УЗИ. Эхинококкоз печени.
Рис. 270. УЗИ. Непаразитарная
киста печени.
RzGMU.info
стр. 336
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
Рис. 271. УЗИ. Гепатоцеллюлярный рак печени.
RTE) 25. 10. 89 10)14-7433*
, DR)63DB<00>63>
’ODE) 1 FREQ) 3. 5MHZ
»RL + ) 01. 7СМ CRLX) 03. 6CN
Рис. 272. УЗИ. Гемангиома печени.
Простые кисты печени диагностиру-
ются в случае, если их размер не менее 0,7-0,8
см, в противном случае невозможно бывает
отличить кисту от поперечного среза сосуда
печени. Эхосемиотика простых кист печени
широко представлена в литературе (С.П.Ба-
бичев, 1983; G.Schulz с соавт., 1984). Это эхо-
негативные образования с четкими ровными
контурами. Тонкостенные (рис. 270). Харак-
терным признаком ультразвуковой картины
кисты печени является наличие акустической
усиленной дорожки за ней.
В связи с эндемичностью Томской об-
ласти по описторхозу встает вопрос о диф-
ференциальной диагностике истинных кист
печени и описторхозных. В эхосемиотике
этих кист мы не нашли существенных разли-
чий, но ряд изменений в печени, характер-
ных для описторхозного ее поражения, по-
зволяет существенно улучшить предопера-
ционную диагностику происхождения кис-
ты. Для описторхозного поражения печени
характерна в ряде случаев гепатомегалия,
утолщение капсулы, а также местная или
общая дилятация желчного дерева. Внутри-
печеночные желчные протоки неравномер-
но расширены, стенки их уплотнены. Они
патологически извиты. В ряде случаев при
значительном местном расширении прото-
ков описторхозные холангиоэктазы трудно
бывает отличить от кист.
При абсцессах печени ультразвуковая
картина зависит от давности процесса. При
раннем выявлении они представлены участка-
ми неправильной формы пониженной плотно-
сти, при небольших размерах достаточно од-
нородными без четких границ. Хронические
абсцессы по периферии имеют плотную кап-
сулу и неоднородны внутри. Ультразвуко-
вая картина новообразований печени очень
вариабельна (Л.К.Соколов с соавт., 1987).
Среди наших больных в основном преобла-
дали сосудистые (гемангиомы) поражения
печени. Кроме этого встречались гепатоцел-
люлярный и холангиоцеллюлярныи рак, а
также гепатоаденома. При гепатоцеллюляр-
ном раке (рис. 271) форма образования бли-
же к округлой. Контуры четкие, в ряде слу-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 337
чаев с эхонегативной окантовкой по пери-
ферии. Плотность очагового образования
близка к плотности ткани печени.
В послеоперационном периоде у боль-
ных с новообразованиями печени УЗИ по-
зволяет контролировать радикальность
вмешательства, четко выявляя репидивы.
Типичным видом гемангиом при УЗИ
является одиночное эхопозитивное пятно.
Большинство гемангиом гомогенны, с не-
ровными, хорошо определяемыми граница-
ми (рис. 272). Эхогенный образ кавернозных
гемангиом обусловлен множественными
внутренними пространствами между стен-
ками кавернозных синусов и кровью внутри
них (W.EI.Brant с соавт., 1987). Заднее аку-
стическое усиление гиперэхогенной массы
обусловлено усилением передачи звука че-
рез жидкую среду (кровь) кавернозных си-
нусов — это особенно характерно для ге-
мангиом и редко - для злокачественных
опухолей. Гигантские гемангиомы (более 5
см) имеют тенденцию к еще большей не-
гомогенности, имеют более нерегулярные
контуры, обусловленные более выдающими-
ся участками фиброза. С увеличением разме-
ров очага визуализируются внутри эхонега-
тивные трубчатые образования (сосуды).
Гепатоаденома диагностирована у
одного больного.
Сравнительная характеристика ульт-
развуковых признаков очаговых заболева-
ний печени, наиболее часто встречающих-
ся у наших больных, представлена в табли-
це 18. В качестве критерия учитывались
форма, контуры, структура очага.
Ультразвуковое сканирование при
обширных поражениях в предоперацион-
ном периоде позволяет установить регене-
рацию непораженных отделов печени, что
Табл. 18.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
№№ Находки Форма Контуры Эхоструктура
1. Гепатоцеллюляр- ный рак Ближе к округлой В ряде случаев четкие с эхонега- тивной окантов- кой по периферии Плотность очагового образования близка к плотности ткани печени, редко с наличием эхонегативных участков внутри достаточно правильной формы (полости распада).
2. Гемангиома Овальная Четкие, неровные 1) до 3 см — гомогенные, эхопозитивные структуры; 2) с увеличением размеров очага визуализи- руются эхонегативные трубчатые образова- ния (сосуды).
3. Альвеококкоз Неправильная Нечеткие, неровные Эхопозитивные структуры, часто по плот- ности близкие к каменистой. В случае наличия полости распада визуализируется эхонегативное образование неправильной формы внутри (секвестр).
4. Эхинококкоз Округлая Ровные, четкие 1) однокамерные эхонегативные образова- ния без внутренних включений, практически ничем не отличаются от кисты; 2) инкапсулированные, с наличием внутрен- них округлых стриктур различного калибра (дочерние кисты).
RzGMU.info
стр. 338
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
очень важно при выполнении больших ре-
зекций печени. Интраоперационное ульт-
развуковое исследование по техническим
причинам нами не проводилось.
Из послеоперационных осложнений
при повторных операциях наиболее часто
встречающиеся — это правосторонний
плеврит, формирование остаточной полос-
ти и секвестрация паразитарной и печеноч-
ной ткани. Все эти осложнения также диаг-
ностируются при УЗИ и в большинстве слу-
чаев лечатся под контролем УЗИ.
Правосторонний плеврит развивается
после обширных резекций правой половины
печени даже без вскрытия плевральной по-
лости у 20% всех оперированных больных.
При небольших количествах жидкости
в синусе и при наличии осумкованной жид-
кости в плевральной полости визуализиру-
ется эхонегативная зона, хорошо контури-
руемая, в случае нагноения содержимого с
позитивными включениями. Осумкованные
полости, в отличие от простых экссудатив-
ных плевритов, не изменяют свою форму и
размеры при изменении положения тела.
При наличии спаек в плевральной полости
ультразвуковая картина осумкованных
плевритов представлена эхонегативной зо-
ной с наличием множества перегородок.
При УЗИ удается выбрать оптимальную
точку для плевральной пункции, а также
проконтролировать эффективность прове-
денной манипуляции.
Ультразвуковая картина остаточной
полости и секвестрации паразита и печени
после резекции подобна гой, что описана
при полости распада и секвестрации в пре-
доперационной диагностике. В послеопера-
ционном периоде при наличии серозно-ге-
моррагического содержимого в остаточной
полости использовался пункционный метод
лечения под контролем УЗИ. При нагное-
нии полость дренировалась силиконовыми
трубками, правильность постановки кото-
рых также контролировалась УЗИ. При
паллиативных резекциях, во время которых
часто применялась криодеструкция парази-
та, УЗИ позволяет определить начало и
объем секвестрации, что дает возможность
вовремя провести эндоскопическую сана-
цию и по показаниям повторную криодест-
рукцию.
Таким образом, ультразвуковое скани-
рование является эффективным, неинвазив-
ным, доступным методом диагностики оча-
говых поражений печени при повторной
операции. УЗИ с большой достоверностью
позволяет определить объем поражения,
локализацию, наличие полости распада с
секвестрацией, что очень важно в выборе
объема операции.
Кроме этого, позволяет выявить про-
растание альвеококка или рака печени в
диафрагму, установить заинтересованность
очага поражения с элементами ворот и ниж-
ней полой веной.
Высокая разрешающая способность
данного метода исследования позволила
занять УЗИ ведущее место в комплексной
диагностике очаговых поражений печени
при повторной операции. Диагностические
возможности практически не снижаются
при обследовании ранее оперированных
больных.
Большой объем диагностической ин-
формации дает применение компьютерной
томографии (КТ). В 1961 году W.Oldendorf
впервые в практике рентгенологии предло-
жил методику определения рентгенологи-
ческой плотности сложных объектов с ис-
пользованием движущейся рентгеновской
трубки. В 1973 году Y.Hounsfield создал
компьютерный томограф. В гепатологичес-
ком центре КТ применялась в диагностике
альвеококкоза (2 исследования), абсцесса
(1), злокачественных и доброкачественных
новообразований печени (6 исследований).
Использовался аппарат фирмы "Си-
менс” (ФРГ) "Соматом".
Компьютерная томография позволяет
обнаруживать опухоли печени диаметром 5
мм в любых участках печеночной паренхи-
мы (Т.А.Зубовский, 1988; W.E.Brant с со-
авт., 1987). Денситометрические показатели
новообразований различны. Если относи-
тельный коэффициент поглощения рентге-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 339
новских лучей неизмененной печеночной
ткани равен +50-70 единиц по шкале Хоун-
сфилда, то при новообразованиях плот-
ность в большинстве случаев уменьшается
на 10-15 единиц, реже остается нормальной
или превышает ее (Р.И.Габуния, Е.К.Колес-
никова, 1981; W.E.Brant с соавт., 1987). Зло-
качественные новообразования печени
были представлены узловой формой, кото-
рая определяется на томограмме в виде уча-
стка пониженной плотности, округлой или
неправильной формы, с четкой границей с
окружающей тканью.
Типичное проявление гемангиом на
неусиленных ЕСТ — определяется круглая
или овальная низкоплотная масса, гомоген-
ная в большинстве случаев (рис. 273).
Большое значение для повышения ди-
агностической ценности КТ имеет методи-
ка т.н. "усиления" изображения, которая
была предложена Ambrose — введение кон-
трастного вещества. После проведения
обычного исследования струйно вводилось
40 мл верографина (из расчета 0,5 мл на 1 кг
веса). Для гемангиом характерно то, что
через 1-2 минуты по периферии опухоли
появлялась зона повышенной плотности,
денситометрические показатели остальной
части гемангиомы оставались прежними. В
дальнейшем отмечалось постепенное увели-
чение участка повышенной плотности и со-
ответственное уменьшение зоны понижен-
ной плотности, пока не становилась контра-
стной вся гемангиома.
Длительность этого процесса при
больших гемангиомах может достигать 7-
10 минут (М.Ю.Вилявин, 1986; W.E.Brant с
соавт., 1987).
При аденоме печени контрастное ве-
щество накапливалось тканью образования
менее интенсивно, чем нормальной парен-
химой печени.
КТ позволила в 100% определить но-
вообразование печени. Определить разме-
ры, локализацию, внутри и внеорганное
распространение. Однако установить мор-
фологическую структуру новообразования
не удается, что снижает ценность метода.
При альвеококкозе (рис. 274) на томог-
раммах определяется участок пониженной
плотности, неправильной формы с нечетки-
ми контурами. При наличии полости распа-
да определяется большая неправильной
формы полость, заполненная жидким содер-
жимым или воздухом при наличии свища.
Абсцесс печени на томограммах был
представлен участком неправильной формы
с нечеткими, неровными контурами, в цен-
тре содержащим вязкую жидкость.
Таким образом, во всех проведенных
исследованиях компьютерная томография
подтвердила свои высокие диагностические
Рис. 273. КТ. Гемангиома печени.
Рис. 2 74. КТ. Осложненный альвеококкоз
печени. Полость распада.
RzGMU.info
стр. 340
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
возможности. Одним из основным методов
диагностики очаговых поражений печени
до появления УЗИ и КТ являлось радиоизо-
топное сканирование.
Положительным данного метода явля-
ется безопасность, простота, возможность
проведения повторных исследований на
протяжении длительного времени. При
этом исследовании чаще всего используется
меченый 1131 или коллоидное Аи 198. Ра-
диоизотопное исследование, по данным
А.М.Ишмухомедова (1979), достоверно оп-
ределяет очаги в печени не менее 6,0 мм в
диаметре при любой локализации. При по-
ражении левой доли на глубине не более 50
мм возможно обнаружение очагов от 20 до
60 мм в диаметре.
Учитывая то, что больные, как прави-
ло, поступали с обширным поражением (бо-
лее 3 сегментов), то во всех случаях метод
помог определить топографоанатомические
особенности и функциональное состояние
печени, так как по скорости накопления изо-
топа и выведения его из печени можно су-
дить о функции печеночных клеток.
Одним из инвазивных методов об-
следования больных с очаговыми пора-
Рис. 275. Ангиография. Аваскулярная
аденома печени.
жениями печени при повторной операции
является ангиография. Котрастирование
сосудистой системы печени в доопераци-
онном периоде позволяет верифициро-
вать диагноз и судить о распространен-
ности процесса. Ввиду того, что имеются
более простые и неинвазивные методы
диагностики (УЗИ, КТ), метод не получил
в клинике широкого распространения.
Ангиографическое исследование печени
— селективная целиакография — проведе-
на у 6 больных с новообразованиями пече-
ни. При этом хорошо контурируются сосу-
ды новообразования, которые не имеют
строгого ветвления. Отмечаются мешотча-
тые расширения и неровные контуры.
Недостатком радиоизотопного иссле-
дования является невозможность на основа-
нии его результатов судить об отношении
очагового поражения печени к портальным
и кавальным воротам печени, что во мно-
гом определяет лечебную тактику при по-
вторных операциях. Поэтому в диагности-
ке при повторных операциях этот метод,
как правило, является ориентировочным, и
после его выполнения требуется уточнить
диагноз с помощью УЗИ или компьютер-
ной томографии.
Кроме этого встречаются новообразо-
вания (аденома), которые при целиакогра-
фии определяются в виде инваскулярной
зоны (рис. 275).
При этом топография сосудов печени
не изменена. Патологической сосудистой
сети не выявлено. В паренхиматозной фазе
в этой зоне выявляется "дефект" наполне-
ния паренхимы без четких границ. При ги-
гантских гемангиомах ангиография очень
точно позволяет судить о распространенно-
сти процесса, что очень важно в решении
операбельности процесса.
При проведении ангиографического
исследования осложнений мы не наблюда-
ли. Таким образом, ангиографические ме-
тоды исследования позволяют получить
полный объем информации, но ввиду сво-
ей инвазивности и распространения таких
методов диагностики, как УЗИ и КТ, пока-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр.341
зания к ангиографии при очаговых пора-
жениях печени будут сужаться.
Рентгеновское исследование в диагно-
стике очаговых поражений печени при по-
вторной операции не имеет столь суще-
ственного значения, как УЗИ или КТ, но
тем не менее позволяет получить ряд дан-
ных, помогающих в постановке диагноза.
При рентгеноскопии области печени воз-
можно выявить увеличение размеров пече-
ни, высокое стояние правого купола диаф-
рагмы, оттеснение желчного пузыря влево
увеличенной левой долей печени. На рент-
генограммах при альвеококкозе в 27 % слу-
чаев найдены участки обызвествлений в
проекции тени печени, которые были раз-
личной величины и формы.
После проведенной операции марсу-
пиализации и эхинококкотомии у 14 боль-
ных сформировалась остаточная полость
или наружный свищ, который может сооб-
щаться с желчными протоками. Диагности-
ка этих осложнений при повторной опера-
ции имеет существенное значение как в вы-
боре объема операции, гак и в проводимой
предоперационной подготовке.
Таким образом, особенностью диаг-
ностики очаговых поражений печени при
повторной операции является то, что в
большинстве случаев диагноз после перво-
го вмешательства не вызывает сомнения, а
процесс носит распространенный харак-
тер. Поэтому основной задачей диагности-
ки является определение операбельности
процесса. При этом необходимо:
1) Четко локализовать очаг в печени и
его распространенность.
2) Определить, имеется ли полость рас-
пада и секвестры.
3) Установить степень заинтересован-
ности очага поражения с элементами ворот
и нижней полой веной.
4) Определить уровень портальной
гипертензии, которая проявляется сплено-
мегалией, асцитом и увеличением в диамет-
ре воротной вены (норма — 1,2 см).
5) Выявить внутриорганные метаста-
зы при неоплазмах и альвеококкозе, а так-
же степень прорастания основного процес-
са в диафрагму и соседние органы.
6) Определить изменения печеночно-
го кровотока.
7) При свищах, после операции марсу-
пиализации установить связь с желчными
протоками.
Исходя из задач диагностики, все при-
меняемые нами методы можно разделить на
3 группы: 1 —ориентировочные (вспомога-
тельные); 2 — уточняющие; 3 — определяю-
щие. Ориентировочные (вспомогательные)
методы диагностики, к которым относятся
рентгеноскопия, рентгенография, фиброга-
стродуоденоскопия, позволяют определить
увеличение размеров печени, высокое сто-
яние правого купола диафрагмы, наличие
обызвествленных включений в проекции
печени, а также установить компрессию на
стенку желудка патологическим образова-
нием, исходящим из печени (ФГДС). Эти
методы позволяют ориентировочно запо-
дозрить патологический очаг в печени, но
судить о характере, размерах и взаимоотно-
шениях с окружающими органами они не
позволяют.
Уточняющие методы — реогепатогра-
фия, ангиография, сцинтиграфия — позво-
ляют судить о размерах образования, изме-
нениях печеночного кровотока, о функцио-
нальном состоянии печени. Эти методы хо-
роши при больших очаговых поражениях
печени и практически малоинформативны
при начальных стадиях патологического
процесса.
Определяющие методы диагностики
очаговых поражений печени — ультразву-
ковое сканирование, компьютерная томог-
рафия, диагностическая лапаротомия. Каж-
дый из этих методов способен с большой
достоверностью ответить на основной воп-
рос диагностики при повторных операциях
— операбельный процесс или нет, что вли-
яет на выбор объема операции (радикаль-
ная или паллиативная резекция, возмож-
ность применения криохирургических мето-
дов). Достоинством определяющих методов
является быстрота, простота, неинвазив-
RzGMU.info
стр. 342
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
ность (УЗИ, КТ), доступность УЗИ, способ-
ность определять патологические образо-
вания размером 0,5-1 см. При больших про-
цессах УЗИ позволило в 88,9% определить
полость распада при альвеококкозе и 87,5%
позволило диагностировать заинтересован-
ность в процессе магистральных вен, что
повлияло на выбор и объем операции.
Таким образом, определяющие мето-
ды диагностики — ультразвуковое сканиро-
вание и компьютерная томография — под-
няли диагностику очаговых поражений пе-
чени на новый уровень, что наряду с усовер-
шенствованием оперативных методов
позволило выполнять резекции печени при
повторных операциях.
Клинические особенности
и хирургическое лечение очаговых
поражений печени при повторных
операциях.
В зональном гепатологическом центре
г. Томска резекции и ререзекции печени
выполнены 66 больным. Из числа опериро-
ванных больных у 27 был диагностирован
альвеококкоз, у 10 эхинококкоз, у 19 — зло-
качественные и доброкачественные ново-
образования печени. Кроме того двое
больных было с описторхозными кистами,
5 с абсцессами, 2 с непаразитарными кис-
тами, течение которых осложнилось нагно-
ением, и один больной был с пульсирующей
гематомой печени.
Возраст от 20 до 63 лет. Мужчин — 30,
женщин — 36. Всего из 66 больных ради-
кальные операции выполнены у 55 (83,3%),
соответственно паллиативные — У 11
(16,7%). Летальность составила 7,5% (5 слу-
чаев). Объем хирургических вмешательств
представлен в таблице 19.
В 33 (50%) случаях операции резекции
печени сочетались с применением криоаппа-
ратуры (криоультразвуковой скальпель,
криодеструктор).
К паразитарным заболеваниям пече-
ни относятся еще часто встречающиеся
альвеококкоз и эхинококкоз. С данной па-
тологией было 37 больных, которые ранее
оперированы в других лечебных учрежде-
ниях страны. Из числа оперированных 27
больных было с альвеококкозом и 10 — с
эхинококкозом. Возраст больных от 20 до
60 лет. Всего из 37 больных радикальные
операции выполнены у 26 (70%), соответ-
ственно паллиативные — у 11 (30%). Леталь-
ность после резекций печени при повторных
операциях у больных с паразитарными забо-
леваниями составила 10,8% (4 случая).
Особенностью клинической симпто-
матики при альвеококкозе печени при по-
вторных операциях является то, что все 27
больных поступали в гепатологический
Табл. 19.
ОБЪЕМ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Объем операций Число больных Умерло
Правосторонняя гемиге патэктомия 27 4
Левосторонняя гемигепатэктомия 6 1
Резекция левой доли 14 0
Сегментарная резекция печени 19 0
Всего 66 5
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 343
центр в стадию неосложненного или ослож-
ненного течения по классификации
Б.И.Альперовича. В наших наблюдениях не
было больных с бессимптомным течением.
В 100% случаев все больные предъявляли
жалобы на боли— в правом подреберье и в
эпигастральной области. 18 (66,6%) отмеча-
ли иррадиацию болей в спину, в правое над-
плечье и под правую лопатку. Из анамнеза
установлено, что 12 (44,4%) больным до по-
ступления была выполнена диагностическая
лапаротомия, у 11 (40,7%) операция марсу-
пиализации и 4 (14,8%) резекции печени.
При этом 19 (70,3 %) больных поступили в
первый год после предыдущей паллиатив-
ной операции, 3 (11,1%) через 2 года, 2 (7,4
%) через 3 года, 2 (7,4 %) через 4 года и 1 (3,7
%) через 5 лет. Позднее поступление в ос-
новном отмечено у больных после первич-
ных резекций печени. При объективном ис-
следовании у 23 больных отмечена гепато-
мегалия, что составило 85,1%. Гипертрофия
была обусловлена не только наличием
объемного процесса, но и гипертрофией не-
пораженных отделов. У 16 (59,2%) процесс
локализовался в правой доле, у 9 (33,3%) в
левой и у 2 (7,4%) больных были поражены
обе доли печени. 13 больных (48,1%) имели
желчные (4) и гнойные свищи (9), которые
образовались после операций марсупиали-
зации и диагностической лапаротомии, со-
провождавшейся взятием биопсии. Отделя-
емое из свища во всех случаях было скудное
и существенно на общее состояние не влия-
ло, хотя и требовало в предоперационном
периоде дополнительной коррекции. При
пальпации поверхность печени при гепато-
мегалии была неровной, плотной. У 18
(66,6%) больных пальпировались образова-
ния каменистой плотности (положительный
симптом Любимова). При исследовании
показателей крови у 8 (29,6%) отмечено сни-
жение содержания гемоглобина ниже 110 г/
л. В основном это были больные, у которых
альвеококкозом была поражена одна из до-
лей печени. При сегментарных поражениях
анемии в общем анализе крови не отмече-
но. Лейкоциты у всех больных были в нор-
ме, даже в тех случаях, когда течение аль-
веококкоза осложнялось образованием
полости распада и секвестрацией. У всех
больных отмечено повышение СОЭ. Ско-
рость оседания эритроцитов (СОЭ) была
повышена до 30 мм/ч у 12 (44,4%) больных,
от 30 до 40 мм/ч у 4 (14,8%), от 40 до 50 мм/ч
у 6 (22,2%) и от 50 до 60 мм/ч у 4 (14,8%) боль-
ных. Наиболее выраженное повышение
СОЭ наблюдалось у больных с обширным
поражением и при наличии гнойного или
желчного свища. Таким образом, анемия в
сочетании с повышением СОЭ позволяют
косвенно судить о степени распространен-
ности патологического процесса в печени.
У 12 больных (44,4%) отмечена эозинофи-
лия (от 3 до 11%). При исследовании биохи-
мических показателей крови у 25 (92,5%)
больных выявлена гиперпротеинемия, ко-
торая колебалась от 68 г/л до 84 г/л, при
этом у 19 (70,3%) отмечена гипоальбумине-
мия и гиперглобулинемия. Сахар крови во
всех случаях оставался в пределах нормы.
Так как наличие у больного желтухи, асци-
та и портальной гипертензии являются
противопоказанием для резекции печени,
то у наших больных этих осложнений не
наблюдалось, за исключением 2 (7,4%)
больных, у которых отмечено повышение
билирубина до 30 мкмоль/л. Уровень
трансаминаз, за исключением 6 (28,2%)
больных, у которых отмечено незначитель-
ное повышение, оставался в пределах нор-
мы, что говорит о высокой компенсатор-
ной возможности непораженных отделов
печени. У 3 больных с осложненными фор-
мами заболевания были изменены сулемо-
вая, тимоловая проба, щелочная фосфата-
за колебалась от 1,5 до 1,9 мкмоль/л. Рост
альвеококкозного узла сопровождается ин-
фильтрацией окружающих тканей с одновре-
менным его распадом в центре, что приводит
к таким осложнениям, как образование сра-
щений с диафрагмой и париетальной брюши-
ной, большим и малым сальником, желудком,
перикардом. Более тяжелым осложнением
является вовлечение в процесс кавальных или
портальных ворот, образование полости
RzGMU.info
стр 344
Глава П. Повторные операции на печени и желчных путях
распада и секвестрация паразита. В наших
наблюдениях у 13 больных (48.1%) имелась
полость распада, максимальные размеры
которой были 30x30 см. У 49 (33,3%) — про-
цесс образования полости сопровождался
секвестрацией. У 15 (55,5%) больных отме-
чено прорастание паразита в диафрагму,
желудок, перикард, большой и малый саль-
ник. У 8 больных в основной процесс были
вовлечены портальные и кавальные воро-
та. Если раньше эта категория больных
считалась абсолютно бесперспективная
для радикального лечения, то с появлени-
ем криохирургических методов появилась
возможность их радикального лечения.
Кроме этих осложнений у одного больного
отмечалось внутрипеченочное метастази-
рование, у одного - метастазирование в
мозг, и у одного больного перед операци-
ей за счет прорастания диафрагмы диагно-
стирован правосторонний реактивный (се-
розный) плеврит. В 2 случаях (7,4%) альве-
ококкоз сочетался с описторхозом, что су-
щественно не повлияло на его клинику.
Таким образом, ведущими симптома-
ми альвеококкоза при повторных операци-
ях являются — гепатомегалия, боли, нали-
чие гнойных или желчных свищей, положи-
тельный симптом Любимова, повышение
СОЭ, эозинофилия, пшерпротеинемия. на-
личие полости распада и вовлечение в про-
цесс окружающих органов, портальных и
кавальных ворот. В связи с тем, что узел
алъвеококка имеет инфильтрующий рост с
отпочковыванием новых пузырей паразита
по периферии паразитарной опухоли и рас-
пространением их вдоль сосудов и протоков
печени, операцией выбора должна быть
только резекция печени. Резекции печени
при повторной операции у больных с альве-
ококкозом выполнены у 27 больных. Из
них 16 (59,2%) оперированы радикально иП
(40,8%) бальным выполнены паллиативные
ре.зекпии печени. Умерло 4 больных (14,8%).
После первых операций в верхнем эта-
же брюшной полости развивается спаечный
процесс, затрудняющий ориентировку и про-
изводство оперативных приемов, меняются
топографо-анатомические взаимоотноше-
ния. Поэтому немаловажным моментом при
повторных операциях является выбор удоб-
ного доступа к пораженному участку печени.
При поражении левой половины печени до-
статочно срединного лапаратомного досту-
па. Для операций на правой половине пече-
ни использовали доступ Б.ИАльперовича.
По описанной методике можно уда-
лять пораженные участки печени из различ-
ных отделов, а не только узлов, расположен-
ных по периферии органа, как считает
1>.Л.Журан1ев. Подобная методика позво-
лила также осуществить у 3 больных рере-
зекции печени при рецидивах альвеококко-
за. Высказывание В.А.Журавлева, что
большие резекции, выполненные атипично
с помощью гемостатического шва, чрезвы-
чайно опасны для сосудисто-секреторных
элементов остающихся частей печени, в на-
ших наблюдениях не нашли подтверждение.
Паллиативные резекции выполнены у
9 больных с осложненным альвеококкозом.
Медленный рост паразита, молодой возраст
больных побуждает хирургов производить
паллиативные резекции печени. Смысл опе-
рации заключается в том, что резецируется
почт весь патологический очаг, снимается
интоксикация, а сравнительно медленный
рост паразита обеспечивает длительную ре-
миссию, улучшается гемодинамика печени
(Н.И.Казанцев, 1984). Из 11 больных 10
были оперированы в течение первого года
после предыдущей операции. По объему
первое вмешательство заключалось в мар-
супиализации (8 больных), и у 3 были вы-
полнены диагностические лапаротомии.
Желчные и гнойные свищи были у 4 боль-
ных. Наличие свиптей на фоне паразитар-
ного узла в печени значительно ухудшает
состояние больных и ведет к развитию ахо-
лической болезни (ИЛ.Брегадзе, П.А.Ива-
нов, 1965), которая требует дополнитель-
ной коррекции в предоперационном пери-
оде. Во время операции у 10 больных уста-
новлено поражение от 3 и более сегментов
печени. Размер узлов алъвеококка от 4 см
до 30 см. Как правило, показанием квыпол-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 345
нению паллиативной резекции печени явля-
ется вовлечение в процесс кавальных или
портальных ворот без явлений портальной
гипертензии и при отсутствии желтухи.
Объем жидкости полости распада при опо-
рожнении колебался от 500 мл до 3 литров.
Во всех случаях в пропесс были вовлечены
ворота печени. Кроме этого отмечено раз-
личное сочетание роста паразита в сосед-
ние органы (желудок - 1 больной, диаф-
рагму — 8, брюшную стенку — 3, забрю-
шинное пространство — 1, кишку — 1, пе-
рикард— 1, желчный пузырь у 1 больного).
Примером может служить следующее
наблюдение:
Больной К.С.А., 23 лет, история болез-
ни №44, поступил в гепатологический пентр
г. Томска повторно 12 января 1989 года из
города Тюмени с жалобами на постоянные
тупые боли в области правого подреберья,
на свиш в области послеоперапионного руб-
ца с гнойным отделяемым. Из анамнеза ус-
тановлено, что больным себя считает с 1981
года, при флюорографическом исследова-
нии в левом легком был найден узел альве-
ококка, по поводу чего больной был про-
оперирован в г. Свердловске. В 1986 году
больного стали беспокоить гупые боли в
области правого подреберья, появилась
слабость. При УЗИ печени был диагности-
рован альвеококкоз, и больной был на-
правлен в Томский гепатологический
центр. При обследовании был найден боль-
шой узел альвеококка в правой половине
печени с полостью распада и секвестром.
Кроме этого было установлено, что в
процесс вовлечена также нижняя полая
вена, воротная вена интактна. Учитывая
большой объем поражения и вовлечение в про-
цесс нижней полой вены, больному была выпол-
нена операпия марсупиализации и криодест-
рукции паразита. Послеоперационный период
протекал без осложнений. Больной был выпи-
сан в удовлетворительном состоянии. 12 ян-
варя 1989 г. больной повторно поступает в
гепатологический центр. При поступлении
предъявляет жалобы на тупые боли в обла-
сти правого подреберья, умеренную сла-
бость и наличие свища в области послеопе-
рационного рубца с умеренным гнойным
отделяемым. При обследовании состояние
удовлетворительное. Вес — 64 кг , рост —
174 см. Склеры и видимые слизистые обыч-
ной окраски. Сердце, легкие в пределах
нормы. В правом подреберье послеопера-
ционный рубец до 10 см мягкий, безболез-
ненный. В нижней трети послеоперацион-
ного рубца имеется свищ с умеренным гной-
ным отделяемым. При пальпации нижний
край печени на 3,5 см выступает из под края
реберной дуги. Размеры печени по Курло-
ву 12,6x11x10см. Селезенка не пальпирует-
ся. Асцита нет. Общий анализ крови —
эритроциты 3,7x1012 , гемоглобин 97 г/л,
лейкоциты 8,9х109, СОЭ 50 мм/час. Биохи-
мический анализ крови — билирубин:
16,4 мкмоль/л, сахар: 4,6 ммоль/л, мочевина:
5,3 ммоль/л, ПТ И: 97%, тимоловая проба:
9,5 ед., амилаза: 4,8 г.ч/л, АЛТ:
0,24 ммоль/л, ACT: 1,06 ммоль/л, фибрино-
ген: 6,0 г/л. К: 4,74, Na: 128. Общий анализ
мочи в норме. УЗИ №11 — 6248. Печень зна-
чительно увеличена за счет левой доли. Эхост-
рукгура однородна. Правая доля не увеличена,
в 5-6, частично 7 узел альвеококка с небольшой
полостью (1,5 см). Основной ствол воротной
вены не заинтересован. Заключение: осложнен-
ный альвеококкоз печени.
Фистулография печени: имеется сви-
щевой ход, который сообщается с протока-
ми. Учитывая удовлетворительное общее
состояние, молодой возраст и то, что про-
цесс не переходит на основной ствол ворот-
ной вены (хотя при первой операции было
установлено вовлечение в процесс нижней
полой вены), решено больному выполнить
паллиативную резекцию печени.26.01.89.
операция (проф. Б.И.Альперович) - палли-
ативная криоультразвуковая резекция и
криодеструкция паразита под общим обез-
боливанием.
Наружный свищ, сообщающийся с
протоками. Скобовидный разрез в правом
подреберье с иссечением старого послеопе-
рационного рубца. Выделена из спаек
часть правой доли печени с узлом альвео-
RzGMU.info
стр. 346
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
кокка, уходящим под диафрагму и занима-
ющим зону ворот. С помошыо криоультраз-
вукового скальпеля резецирован участок
паразита 10x8x7 см. Гемостаз. Криодест-
рукция паразита из 4 точек (Т -196°С, экс-
позиция 1 минута). Культя печени покрыта
гемостатической губкой и сальником.
Брюшная полость проверена на гемостаз и
послойно ушита до тампона, подведенно-
го к культе печени. Швы на кожу. В после-
операционном периоде отмечалась секве-
страция паразита (результат криодеструк-
ции). Кроме этого, отмечалось формирова-
ние остаточной полости, которая после
дополнительного вскрытия и дренирова-
ния самостоятельно зажила (закрылась), и
больной в удовлетворительном состоянии
был выписан из клиники.
Паллиативные резекции продляют
жизнь больных на многие годы.
Эхинококкоз редко является показани-
ем для резекции печени. Как и большин-
ство хирургов, считаем, что операцией
выбора является закрытая эхинококкото-
мия по Боброву. При эхинококкозе резек-
ции печени при повторной операции вы-
полнены у 10 больных. Все оперированы
радикально. Летальных исходов не было.
Возраст больных от 20 до 54 лет. Мужчин
- 7, женщин - 3. Клинические проявления у
больных с эхинококкозом печени характе-
ризовались наличием боли давящего харак-
тера в области эпигастрия и правого под-
реберья. Все больные отмечали недомога-
ние и быструю утомляемость. У 6 (60%)
больных отмечалась иррадиация боли в
правое надплечье и правую лопатку. Из
анамнеза установлено, что 9 (70%) больным
до поступления была выполнена эхинокок-
котомия и одному диагностическая лапа-
ротомия. При этом один больной поступил
через 2 месяца после предыдущей опера-
ции, один через 5 месяцев, четверо через 1
год, один через 2 года, двое через 3 года и
один через 7 лет.
При объективном исследовании у 6
(60%) больных отмечена гепатомегалия. У
6 (60%) больных процесс локализовался в
правой доле печени, у 3 (30%) в левой и у од-
ного было поражение обеих долей. 3 (30%)
больных имели гнойные и желчные свищи,
отделяемое из которых во всех случаях
было скудным. При пальпации у 6 (60%)
больных определялось округлое, тугоэлас-
тичной консистенции образование, связан-
ное с печенью. У остальных больных пато-
логических образований в печени выявить
не удалось.
При исследовании показателей крови
у 8 (80%) больных отмечено повышение
СОЭ от 13 до 20 мм/час и у 2 (20%), повы-
шение эозинофилов до 4, остальные пока-
затели были в норме. Общий анализ мочи
и биохимический анализ крови были в пре-
делах нормы.
Показанием для резекции послужили
главным образом множественная локализа-
ция (поражение всей доли печени), а также
наличие продолжительных, упорно незажи-
вающих свищей, вызванных нагноившейся
остаточной эхинококковой полостью. Осо-
бенностью резекции печени при повторной
операции у больных с эхинококкозом явля-
ется то, что эхинококковые кисты часто вов-
лечены в спаечный процесс. Поэтому при
мобилизации печени необходимо принять
все меры для предупреждения вскрытия эхи-
нококковых кист, обсеменения и инфициро-
вания брюшной полости. При повторной
операции при эхинококкозе вне фиброзной
капсулы паразита не бывает зародышевых
элементов (Ь.И.Альперович, 1983; Б.В.Пет-
ровский с соавт., 1985), поэтому нет необхо-
димости проводить резекцию вдали от края
кисты из-за боязни рецидива. Атипичная
резекция печени по методу Ь.И.Альперови-
ча во всех случаях позволила убрать только
пораженные отделы печеночной ткани. При-
мером этого служит следующее наблюдение.
Больной Т.С.Н., история болезни
№5364-561. Поступил в гепатологический
центр 10.10.88 с жалобами на тупые, ною-
щие боли в области правого подреберья,
умеренную слабость. Из анамнеза установ-
лено, что больным себя считает с 1985 года,
когда после аппендэктомии безуспешно ле-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 347
чился по поводу инфильтрата правой под-
вздошной области. 03.06.86 произведено
вскрытие нагноившейся эхинококковой ки-
сты забрюшинного пространства справа.
30.09.86 — повторная операция: закрытая
эхинококкотомия 4 сегмента печени и от-
крытая эхинококкотомия забрюшинного
пространства справа. Послеоперационный
период протекал гладко. В 1988 году при
повторном обследовании диагностирован
рецидив эхинококкоза с локализацией в 4
сегменте печени. Больной был направлен в
гепатологический центр г. Томска. При об-
следовании общее состояние удовлетвори-
тельное. Склеры и видимые слизистые
обычного цвета. При осмотре имеется пос-
леоперационный рубец от мечевидного от-
ростка до лона, а также в правой подвздош-
ной области с признаками келлоида. Печень
из под края реберной дуги не выступает.
Границы печени по Курлову 10x9x8 см. Се-
лезенка не пальпируется. Асцита нет.
Общий анализ крови — гемоглобин:
100 г/л, эритроциты: 3,6х1012/л, лейкоциты:
4,4х10’/л, эозинофилы: 1. СОЭ 12 мм/час.
Общий анализ мочи в норме. Биохимичес-
кий анализ также в норме. При реогепатог-
рафии — снижение кровенаполнения в об-
ласти 4-5 сегментов печени.
При УЗИ №10 — 5887. В печени в 4
сегменте неправильной формы перегород-
чатое образование до 5 см в диаметре с тон-
кой стенкой. В брюшной полости других
патологических образований нет. Заключе-
ние: Очаговое образование печени — реци-
див эхинококкоза. 18.10.88 — операция
(проф. Б.И.Альперович). Резекция 4-5 сег-
ментов с желчным пузырем под общим
обезболиванием. Верхняя срединная лапа-
ротомия с иссечением старого послеопера-
ционного рубца. В брюшной полости выра-
женный спаечный процесс.
При ревизии: киста на границе 4 и 5
сегментов, связанная с желчным пузырем
диаметром до 6 см. Мобилизация и пере-
вязка элементов шейки пузыря. Резекция 4-
5 сегментов с желчным пузырем. Гемостаз
путем лигатуры сосудов в плоскости разре-
за. Гепатизация блоковидными швами и
сальником. Брюшная полость проверена на
гемостаз и послойно ушита до тампона,
подведенного к культе печени. Швы на
кожу. Послеоперационный период ослож-
нился реактивным правосторонним плеври-
том. который был купирован плевральными
пункциями. 29.12.88 болыюй в удовлетвори-
тельном состоянии был выписан из клиники.
Единственным радикальным методом
лечения злокачественных и доброкачествен-
ных новообразований печени является ре-
зекция печени. Резекция печени позволяет
радикально устранить патологический очаг
в печени, а вместе с тем и потенциальную
опасность различных осложнений и небла-
гоприятных последствий, угрожающих
больному как в ближайшем, так и в отдален-
ных периодах (Б.И.Альперович. 1983: ВА-
Журавлев, 1986; T.Burghele с соавт., 1960;
J.Q.PeixccoaBT.. 1970; E.E.TangccoaBT.. 1986).
Резекции и рере.зекции печени при по-
вторных операциях выполнены у 19 бальных
с новообразованиями. Мужчин было 10, жен-
щин 9. Возраст от 34 до 61 года. Из числа по-
ступивших в 5 случаях был гепатоцеллюляр-
ный рак. в Гм случае аденома, в двух случа-
ях — холанпюцеллюлярный рак и у 11 — ге-
мангиома. 11 (57.8%) больных были
оперированы в течение первого года после
предыдущей операции. Остальные в сроки от
1,5 до 10 лет. Такие длительные сроки с мо-
мента первой операции отмечены в основ-
ном у бальных с гемангиомами. Считаем, что
больные с гемангиомами до 3 см оператив-
ному лечению подвергаться не должны. Они
нуждаются в диспансерном наблюдении и
только в случае роста, что было отмечено у
наших бальных, их нужно оперировать. В тех
случаях, когда имеются сомнения в диагнозе
и трудно их разрешить, больных нужно опе-
рировать. По объему первое вмешательство
заключалось в резекции печени у двух боль-
ных, холецистэктомия — 3, и в 14 случаях
бальным были выполнены диагностические
лапаротомии. По локализации у 10 болызых
новообразования локализовались в правой
доле печени, у 7 в левой доле и у двух боль-
RzGMU.info
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
стр. 348
ных гемангиомы располагались как в правой,
так и в левой.
У больных со злокачественными но-
вообразованиями отмечался выраженный
болевой синдром. При этом больные
предъявляли жалобы на чувство тяжести,
давления в правом подреберье и эпигаст-
рии. Отмечалась прогрессирующая сла-
бость, потеря массы тела. При пальпации
у всех больных диагностирована гепатоме-
галия. Пальпируемые узлы более плотные
и болезненные, чем печень. Повышение
температуры отмечено только у 4-х боль-
ных. Дооперационная анемия была у 6
больных. СОЭ повышена у всех больных.
У больных с доброкачественными новооб-
разованиями также отмечен болевой синд-
ром, но боли были менее интенсивные, чем
при злокачественных новообразованиях.
Гепатомегалия не характерна для этой
группы больных. В общем анализе крови у
двух больных отмечена умеренная анемия
(эритроциты 3,4x10", гемоглобин — 91 г/л),
лейкоцитоз оставался нормальным, но у всех
больных было повышено СОЭ. Биохимичес-
кий анализ оставался в пределах нормы, за
исключением двух больных, у которых отме-
чено повышение билирубина до 32 мкмоль/
л и повышение трансаминаз в 2 раза (это в ос-
новном были больные с большими геманги-
омами — до 12 см). Других изменений в кли-
нической симптоматике мы не нашли.
Таким образом, для злокачественных
новообразований печени характерным яв-
ляется болевой синдром, гепатомегалия,
повышение СОЭ, анемия. При доброкаче-
ственных — болевой синдром, повышение
СОЭ. Нет патогномоничных проявлений,
позволяющих верифицировать диагноз без
применения специальных методов исследо-
вания. Такая скудная клиническая картина
обязывает врача при обращении к нему
больного с подобными жалобами провести
тщательное обследование, по возможности
используя УЗИ и КТ, что позволит диагно-
стировать все новообразования в ранней
стадии, наиболее благоприятной для ради-
кального лечения.
Показанием к резекции печени при
повторных операциях у больных со злока-
чественными новообразованиями является
любая локализация процесса в одной из до-
лей без отдаленных метастазов и прораста-
ния опухоли в соседние органы, а также в
портальные и кавальные ворота. При этом
обязательным условием является хорошая
регенераторная гипертрофия противопо-
ложной доли. При гемангиомах резекция
показана при размерах образования более 4
см, а также при множественной локализа-
ции гемангиом. При этом если имеется по-
ражение всей доли, го выполняется ее резек-
ция. Если, кроме этого, еще имеются еди-
ничные гемангиомы в противоположной
доле, то показана их криодеструкция. При
повторных операциях у больных с новооб-
разованиями особенностью является то,
что в спаечный процесс может быть вовле-
чено новообразование. Поэтому при выде-
лении необходимо радикально убрать весь
очаг, не оставив в рубцовой ткани опухо-
левых клеток, а также быть предельно ос-
торожным при выделении гемангиом, так
как любое, даже незначительное поврежде-
ние капсулы может вызвать неудержимое
массивное кровотечение. Что касается ме-
тодики вмешательства, то операции по
принципам анатомической резекции при
раке с предварительной лигатурой сосудов
в воротах органа является более предпоч-
тительной. Мы пользовались разработан-
ной в клинике атипичной резекцией пече-
ни и получили хорошие результаты.
В качестве примера приводим следую-
щее наблюдение:
Больной Т.Г.К., 43 года, история бо-
лезни № 4010. Поступил в гепатологичес-
кий пентр 15.06.87 с жалобами на боли и на-
личие опухолевидного образования в эпи-
гастральной области. Из анамнеза уста-
новлено, что 4 года назад был оперирован
в г. Киеве по поводу неоплазмы левой доли
печени. Выполнена резекция левой доли
печени. 8 месяпев назад при осмотре было
обнаружено новообразование в правой
доле печени. В повторной операции было
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 349
отказано. По направлению Минздрава
РСФСР больной был госпитализирован в
гепатологический центр г. Томска. При
обследовании состояние удовлетворитель-
ное. Рост 168 см. Вес 78 кг. Кожные покро-
вы и слизистые обычного цвета. При паль-
пации правая доля выходит из под края
реберной дуги на 7 см, плотно-эластичес-
кой консистенции. Ближе к средней линии
определяется плотный узел. Размеры пече-
ни по Курлову 14x16 см. Селезенка не уве-
личена. Асцита нет. Общий анализ крови,
мочи, а также биохимический анализ кро-
ви в норме. При ренгенографии легких па-
тологии не найдено. На гепатограммах от-
мечено увеличение правой доли. При ульт-
развуковом сканировании № 3221 - 622. Пе-
чень увеличена за счет правой доли. Левая
отсутствует. В области 4-5 сегментов по пе-
редней поверхности образование с четкими
контурами, крупноузловое. Расположено
близко к воротам, но не контактирует.
Заключение: Рецидив рака печени с
локализацией в 4-5 сегментах. 23.06.87 опе-
рация (проф. Б.И.Альперович) - ререзекция
4-5 сегментов с желчным пузырем. Скобо-
видный разрез с иссечением старого после-
операционного рубца по средней линии.
Выраженный спаечный процесс. При реви-
зии найден узел рецидива опухоли 12x10 см,
занимающий 4-5 сегменты печени. После
мобилизации печени пересечены и лигиро-
ваны пузырный проток и артерия. После
наложения блоковидных швов опухоль ре-
зецирована с желчным пузырем в пределах
здоровой ткани. Гемостаз путем лигатуры
сосудов в плоскости разреза. Гепатизация.
Культя печени прикрыта сальником.
Брюшная полость проверена на гемостаз и
послойно ушита до тампона, подведенно-
го к культе печени. Швы на кожу. Асепти-
ческая повязка. Послеоперационный пери-
од осложнился левосторонней пневмонией,
которая была купирована, и 20.07.87 боль-
ной в удовлетворительном состоянии выпи-
сан из клиники. Гистологический диагноз
(№ 11259/87) — гепатоцеллюлярный рак пе-
чени. Из зарубежных хирургов атипичные ре-
зекции печени при новообразованиях выполня-
ет T.Buighele (1960) с сотрудниками, получая при
этом также хорошие результаты.
В одном случае после ререзекции пе-
чени по поводу гепатоцеллюлярного рака
через 6 месяцев отмечен рецидив. Приво-
дим пример данного наблюдения. Больная
Б., 47 лет, поступила в гепатологический
центр 14.05.87 с жалобами на слабость, тя-
жесть в правом подреберье. Установлено,
что в 1981 г. удалена матка по поводу фиб-
ромиомы. 07.06.84 оперирована по поводу
перфоративной язвы желудка. Произведе-
но ушивание. Язва не зажила. Было желу-
дочное кровотечение. Через 6 месяцев опе-
рирована по поводу синдрома Золингера-
Эллисона. Произведена резекция 2/3 же-
лудка по Гофмейстер-Финстереру +
стволовая ваготомия. Перед поступлением
в гепатологический центр г. Томска боль-
ная оперирована в одной их хирургических
клиник Ленинграда по поводу опухоли ле-
вой доли печени. Процесс был признан нео-
перабельным. Выполнена эксплоративная
лапаротомия. При объективном исследова-
нии состояние удовлетворительное. Избыток
массы тела 25 кг. Склеры и видимые слизис-
тые обычного цвета. Живот обычной формы.
Имеется келлоидный рубец от мечевидного
отростка до пупка. Послеоперационный ру-
бец от пупка до лона. В правом подреберье
рубец от контрапертурного разреза. При
пальпации печень несколько увеличена. Раз-
меры по Курлову 15x14x12 см. Край мягкий,
безболезненный. Выступает из-под края ре-
берной душ на 5 см, больше за счет правой
доли. В левой доле пальпируется плотное без-
болезненное образование. Селезенка не
пальпируется. Асцита нет. При биохимичес-
ком исследовании крови билирубин, транса-
миназы в норме, белок: 81,7 г/л, фибриноген:
6,74 г/л. Общий анализ крови - эритроциты:
3,9х1012 л, гемоглобин: ПО г/л, лейкоциты:
9,10я/л, СОЭ: 61 мм/час. Общий анализ мочи
в норме. Гепатограмма — увеличение пече-
ни без признаков обызвествления.
При ультразвуковом исследовании №
2411 — 541 печень умеренно увеличена за
RzGMU.info
стр. 350
Глава П. Повторные операции на печени и желчных путях
счет левой доли. В области 1-2-3-4 сегмен-
тов визуализируется паренхиматозное об-
разование с четкими контурами. Левая
ветвь воротной вены оттеснена. Основной
ствол в процессе не заинтересован. Очаг
вплотную прилежит к нижней полой вене.
Заключение: Рак печени с локализацией в
1-2-3-4 сегментах. 20.05.87 операция (проф.
Б.И.Альперович) левосторонняя гемигепа-
тэктомия. При лапаротомии обширный спа-
ечный процесс в брюшной полости. При
ревизии: левая половина печени почти вся
занята центрально расположенной плот-
ной опухолью до 10 см в диаметре. Моби-
лизация левой половины печени. Левая и
центральная вены прошиты через ткань
печени блоковидными швами. Левая поло-
вина печени с опухолью резецирована. Ге-
мостаз. Сосуды и протоки в плоскости раз-
реза лигированы нитью. Криодеструкция
культи печени из 4 точек (температура —
196°С, экспозиция 30 секунд). Гепатизация
сальником на ножке. Брюшная полость
проверена на гемостаз и послойно ушита до
тампона и дренажа, подведенных к культе
печени. ТТТвы на кожу. Послеоперационный
период протекал гладко. На 6 сутки удалены
тампон и дренажные трубки. Заживление
послеоперационной раны первичным натя-
жением. Гистологический диагноз — гепато-
целлюлярный рак печени. На 27 сутки после
операции (17.06.87) больная в удовлетвори-
тельном состоянии выписана из клиники.
Через 6 и 12 месяцев больная повтор-
но осмотрена в гепатологическом центре,
при этом у больной отмечен рецидив опу-
холи. В ререзекции печени больной было
отказано. До 1990 г. больная чувствовала
себя удовлетворительно.
Третью группу больных, которым вы-
полнены резекции печени при повторной
операции, составили больные с абсцессами
(5 больных),непаразитарными кистами (2
больных) и описторхозными кистами (2
больных). Непаразитарные и описторхоз-
ные кисты печени мы объединили в одну
группу с абсцессами печени, так как у этих
больных при поступлении имелось нагно-
ение кист и клинические проявления были
характерны тем, что наблюдались у боль-
ных с абсцессами печени. Из 9 больных 5
было женщин и 4 мужчин. Возраст от 21
года до 36 лет. При поступлении все боль-
ные предъявляли жалобы на боли в области
эпигастрия и правого подреберья, которые
иррадиировали у 5 больных в правое плечо
и лопатку. Гипертермия при поступлении
(от 37,3°С до 40°С) отмечалась у 8 больных.
При этом отмечено, что у больных (3 чело-
века), которые имели свищи брюшной по-
лости, температура как правило не повы-
шалась более 37,5°С. Тахикардия от 92 до
120 в одну минуту. Из анамнеза установле-
но, что у 5 больных была травма печени (2
ножевых ранения печени и у 3 - тупая трав-
ма живота с обширными разрывами парен-
химы). Всем им в районных больницах было
произведено ушивание ран. Из оставшихся
4 больных у 3-х в анамнезе — холецистэкто-
мия и у одного больного была выполнена
марсупиализация разорвавшейся при тупой
травме живота непаразитарной кисты пече-
ни. У 4 больных после первой операции про-
шел 1 год, у остальных от 0,5 до 4 месяцев.
При объективном исследовании гепа-
томегалия отмечалась у 7 (77,7%) больных.
У 5 (55,5%) процесс локализовался в правой
доле, у 3 (33,3%) в левой и у 1 (11,2%) боль-
ной была двойная локализация. У 3 боль-
ных с непаразитарными и описторхозными
кистами процесс был множественный и за-
нимал практически всю долю, что явилось
показанием к ее резекции. У этих же боль-
ных после первых операций сформирова-
лись серозно-гнойные свищи. Состояние
этих больных при поступлении было расце-
нено как удовлетворительное.
У 5 больных гнойно-некротический
процесс был представлен единым конгло-
мератом от 10 до 17 см в диаметре, занима-
ющим всю долю, и лишь у одной больной
процесс локализовался в 4 и 7 сегментах пе-
чени. Состояние этих больных при поступ-
лении средней степени тяжести. При паль-
пации поверхность печени при гепатомега-
лии плотноватая и болезненная. У 5 (55,5%)
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 3 51
больных с локализацией процесса в правой
доле печени отмечался положительный
симптом Крюкова (болезненность при
пальпации в межреберьях соответственно
расположению гнойника).При исследова-
нии показателей крови у 6 (66,6%) больных
отмечена анемия. Гемоглобин от 90 г/л до
108 г/л. Эритроциты от 3,0x1012 /л до
3,9x1012 /л. СОЭ от 28 мм/час до 68 мм/час.
Лейкоцитоз от 14,0х109/лдо 18,4х109 /л, со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Необходимо отметить, что у 3 больных,
имеющих свищи показатели красной крови
были в норме , но отмечено повышение
СОЭ от 35 мм/час до 48 мм/час, при нор-
мальных показателях лейкоцитов. Общий
анализ мочи у всех больных был в пределах
нормы. При биохимическом исследовании
крови лишь у 3 (33,3%) больных с абсцесса-
ми печени было отмечено повышение тимо-
ловой пробы до 6 ед., снижение ПТ И до
65% и повышение трансаминаз в 2 раза.
Остальные показатели были в пределах
нормы, что говорит о высокой компенса-
торной возможности непораженных отде-
лов печени при ее гнойных поражениях.
Показанием для резекции печени у
больных с постравматическими абсцессами
и нагноившимися кистами при повторных
операциях является обширный гнойно-не-
кротический процесс, возникающий при
разможжении или повреждении магист-
ральных сосудов, и множественная локали-
зация нагноившихся кист с поражением
всей доли. Объем операции был следую-
щим: правосторонняя гемигепатэктомия —
5, резекция 4 сегмента с одновременным
вскрытием абсцесса в 7 сегменте — 1 и у 3
больных была выполнена резекция левой
доли печени. Особенностью резекции пече-
ни при повторных операциях у больных с
абсцессами является то, что поверхностно
расположенные абсцессы могут быть вовле-
чены в спаечный процесс. Поэтому при мо-
билизации печени необходимо принять все
меры для предупреждения вскрытия гной-
ника и инфицирования брюшной полости,
что значительно осложнит проведение ре-
зекции печени. Все больные оперированы
радикально. Летальных исходов и рециди-
вов после резекции не было. Во всех случа-
ях применен метод атипичной резекции пе-
чени по Б.И.Альперовичу.
В качестве примера приводим следую-
щее наблюдение.
Больная К.Н.И., 34лет, история болез-
ни № 7094. Поступила в гепатологический
центр 21.11.87 с жалобами на боли в облас-
ти правого подреберья, слабость, головок-
ружение, наличие свища с гнойным отделя-
емым в области послеоперационного рубца.
Из анамнеза установлено, что заболела ос-
тро 15.12.86, когда появились боли в облас-
ти правого подреберья. Была госпитализи-
рована в хирургическое отделение г. Перво-
уральска. При операции была найдена кис-
та правой доли печени. Выполнена
операция марсупиализации, после которой
в правом подреберье сформировался гной-
ный свищ. В ноябре 1987 года больная была
направлена в Томский гепатологический
центр для повторного хирургического лече-
ния. При поступлении состояние удовлетво-
рительное. Склеры и видимые слизистые
обычного цвета. Живот правильной формы.
В правом подреберье послеоперационный
рубец, в средней трети которого имеется
свищ с гнойным отделяемым. Печень высту-
пает из-под края реберной дуги на 10 см,
при пальпации умеренно болезненная. Раз-
меры по Курлову 14x13x12 см. Селезенка не
пальпируется. Асцита нет. Общий анализ
крови и мочи в норме. Биохимический ана-
лиз крови также в норме.
Фистулография — на уровне 1-2
позвонков определяется полость 12x15
см. Реогепатография — снижение пече-
ночного кровотока в правых отделах
печени. При ультразвуковом сканиро-
вании № 7 — 2983:
Печень увеличена за счет левой доли. В
левой половине печени очаговых изменений не
найдено. В правой долев 7-8 сегментах, частич-
но в 5-6 сегментах кистозные образования раз-
личныхразмеров. Заключение: множественные,
непаразитарные кисты печени.
RzGMU.info
стр. 352
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
04.12.87 - операция (проф. Б.И.Альпе-
рович). Правосторонняя гемигепатэкто-
мия. Скобовидный разрез. Большую часть
правой половины печени занимает киста,
вокруг которой несколько мелких кист. В
передних отделах одна из кист свищем со-
общается с брюшной стенкой. Мобилиза-
ция правой половины печени. Из большой
кисты эвакуировано 300 мл гноя. Посев.
Правосторонняя гемигепатэктомия по ме-
тоду клиники. Гепатизация. Дренирование.
Послойное ушивание послеоперационной
раны. Послеоперационный период ослож-
нился правосторонним реактивным плев-
ритом, который был купирован пункциями.
Тампон удален на 5 сутки. Заживление пос-
леоперационной раны первичным натяже-
нием. Через 26 дней (30.12.87) больная в
удовлетворительном состоянии выписана
из хирургического отделения. Гистологи-
ческое заключение: стенка кисты выстлана
цилиндрическим уплощенным эпителием,
за которым лежит фиброзная гкань. В про-
свете кисты и в ее окружности очаговая ин-
фильтрация (гнойная). К кисте печени
предлежит массивный узловой фиброз.
Выраженный перипортальный склероз.
Очаговая пролиферация междолевых про-
токов. Паренхиматозная дистрофия гепа-
тоцитов. Заключение: фиброкистозная бо-
лезнь печени, осложненная воспалением.
Особенностью резекции печени при
повторной операции является следующее:
1) Большой объем поражения. Так, на-
пример, среди больных с альвеококкозом 70%
больных при поступлении имели поражение
от 3 до 5 сегментов, что требует проведения
больших по объему резекций печени.
2) Дальнейшее прогрессирование про-
цесса после первой операции, привело к тому,
что больные с паразитарными заболевани-
ями в основном поступали в стадию осложнен-
ного (распад, секвестрация, прорастание в
соседние органы и г.д.) течения, что значи-
тельно усложняло проведение операции и
течение послеоперационного периода.
3) После первых операций в верхнем
этаже брюшной полости развивается спа-
ечный процесс, затрудняющий ориенти-
ровку и производство оперативных при-
емов, меняются топографо-анатомические
взаимоотношения. Поэтому немаловаж-
ным моментом является выбор удобного
доступа, которым на наш взгляд является
доступ, разработанный в клинике. Для
обеспечения свободных действий хирурга
необходима хорошая мобилизация печени
(пересечение связочного аппарата).
4) При повторных операциях особен-
ностью является то, что в спаечный процесс
может быть вовлечено само образование.
Поэтому при выделении необходимо ради-
кально убрать весь очаг, не оставив в рубцо-
вой гкани клеток опухоли или альвеококка,
что может привести к рецидиву. Нужно
быть предельно осторожным при выделе-
нии гемангиом и эхинококковых кист, так
как любое, даже незначительное поврежде-
ние может вызвать неудержимое массивное
кровотечение (при гемангиомах) или обсе-
менение и инфицирование брюшной полос-
ти (при эхинококкозе или при непаразитар-
ных кистах, осложненных нагноением).
5) Перенесенные ранее операции, а
большинство больных оперировано в тече-
ние первого года после предыдущей опера-
ции, а также наличие свищей (желчные,
гнойные) после операции марсупиализации
требовали тщательной предоперационной
подготовки, так как больные поступали ос-
лабленными. Само оперативное вмеша-
тельство должно проводится как можно бы-
стро с минимальной кровопотерей, что
можно достичь, применяя криотехнику.
6) При повторных операциях вслед-
ствие большой распространенности процес-
са и изменения анатомических взаимоотно-
шений возникает необходимость экономной
резекции печени по принципам атипичной
резекции. При этом удаляются пораженные
отделы в пределах анатомических структур
(сегмент, доля, половина печени). Необходи-
мо строго следить за достаточностью крово-
снабжения остающихся отделов.
7) При повторных операциях при не-
возможности проведения радикального ле-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 353
чеши необходимо широко использовать
паллиативные резекции, которые в сочета-
нии с криохирургией значительно повыша-
ют лечебный эффект операции и продляют
жизнь больным.
8) Резекции печени при повторных
операциях противопоказаны больным име-
ющим:
а) Массивное поражение обеих ана-
томических половин органа.
б) Тотальное поражение одной доли
при отсутствии компенсаторной гипертро-
фии другой доли,
в) Вовлечение в процесс кавальных
или портальных ворот, при наличии меха-
нической желтухи, портальной гипертензии,
печеночной недостаточности. Необходимо
отметить, что если имеется поражение толь-
ко ворот, без вышеперечисленных осложне-
ний, то в ряде случаев, применяя криохирур-
гические методы (криодеструкция) можно
выполнить радикальную или паллиативную
операцию. Следовательно, 'mix больных
нельзя рассматривать, как абсолютно нео-
перабельных.
г) При злокачественных новообразо-
ваниях резекции невозможны при множе-
ственных отдаленных метастазах и прорас-
тании опухоли в соседние органы, а также в
портальные и кавальные ворота. Кроме это-
го, операции невозможны при генерализа-
ции процесса на обе половины печени, при
выраженном циррозе и кахексии.
Перспективным направлением в хи-
рургии печени при повторных операциях
является применение криодеструкции и кри-
орезекции. Эти методы мы применили у
33 больных. В сочетании с паллиативными
резекциями или как самостоятельные вме-
шательства, они значительно улучшают
результаты операций. Наиболее перспек-
тивным является применение криодеструк-
ции при паллиативных резекциях, когда не-
значительные участки патологических об-
разований (альвеококкоз, новообразова-
ние и т.д.) в опасных зонах печени
(кавальные и портальные ворота) подвер-
гаются криодеструкции, что практически
превращает данную операцию в радикаль-
ную. Применение криотехники позволяет
уменьшить крововотерю за счет уменьше-
ния паренхиматозного кровотечения на 25%'
(В.Н.Садо). Криодеструкция и криорезекция
позволяет предотвратить диссеминашпо кле-
ток опухали и альвеококка во время опера-
ции, повышая тем самым абластичность опе-
рации и предупреждая рецидив в послеопе-
рационном периоде. Значительно улучшает-
ся лечебный эффект криодеструкции при
проведении нескольких криоциклов как во
время операции, так и в послеоперацион-
ном периоде (при продолжительном дрени-
ровании остаточных полостей после палли-
ативной резекции + криодеструкции), при
этом удается полностью или почти полнос-
тью разрушить патологический очаг в пече-
ни или метастазы как на поверхности пече-
ни, так и глубине. Криодеструкция позволя-
ет разрушить очаги опухали или альвеокок-
коза при прорастании их в диафрагму,
желудок и т.д. Метод криодеструкции и кри-
орезекции прост и безопасен и не требует
предварительного обезболивания.
Осложнения после резекции
печени при повторных операциях.
Больному посте резекции печени, а при
повторных операциях они как правило об-
ширные, угрожает ряд опасных для жизни
осложнений. Из них наиболее опасные —
печеночная недостаточность, кровотечение,
нагноение, легочные осложнения (табл. 20).
Печеночная недостаточность после ре-
зекции печени носит функциональный харак-
тер и делится на компенсированную и деком-
пенсированную (В.ДЗКуравлев, 1986). На
развитие печеночной недостаточности пос-
ле резекции печени влияет ряд факторов:
1) Низкие функциональные возможно-
сти печени перед операцией.
2) Во время резекции удалялся не толь-
ко располагающееся в ней патологическое
образование, но и то или иное количество
функционирующей печеночной паренхимы.
3) Резекции печени сопровождаются
большой кровопотерей, длительной гипо-
RzGMU.info
стр. 354
Глава 11. Повторные операции на печени и .желчных путях
волемией. Поэтому недостаточное воспол-
нение кровопотери и гипотензия создают
серьезные предпосылки для развития пече-
ночной недостаточности в послеопераци-
онном периоде.
В.А.Журавлев (1986) выделяет три ва-
рианта недостаточности печени после ее
резекции по причинам, ее вызывающим:
1) Обусловленную предельно большим
объемом резекции органа или (что более
точно отражает суть) недостаточным объе-
мом и функциональной недостаточностью
остающейся части печени.
2) Возникшую в результате длитель-
ной ишемии органа из-за массивного кро-
вотечения (гипотония, гипоксия) во время
резекции печени.
3) Представляющую собой вторичное
проявление глубоких нарушений гомеоста-
за при перитоните, сепсисе и г.д.
В наших наблюдениях печеночная не-
достаточность явилась причиной смерти у
трех больных. Один больной, 60 лет, с ге-
патопеллюлярным раком перенес право-
стороннюю гемигепатэктомию. Послеопе-
рационный период осложнился эвентраци-
ей и печеночно-почечной недостаточнос-
тью, от которой он умер. Двум другим
больным была выполнена расширенная
правосторонняя гемигепатэктомия по по-
воду осложненного альвеококкоза. После-
операционный период осложнился право-
сторонней пневмонией, асцитом, плеври-
том и печеночной-почечной недостаточно-
стью, от которой они умерли на 3-ей неделе
после операции.
В двух случаях отмечалась функцио-
нальная печеночная недостаточность, ко-
торая проявлялась нарушением централь-
ной нервной системы (заторможенность,
адинамия). Одним из ранних и специфичес-
ких симптомов является появление икте-
ричности склер, видимых слизистых и кож-
ных покровов. Наблюдалось повышение
Табл. 20.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Название Число больных Летальность
Кровотечение 2 2
Печеночная недостаточность 5
Правосторонний плеврит 15 —
Формирование остаточной полости 12 -
Секвестрация 4 -
Эвентрация 1 —
Послеоперационная грыжа 2 -
Сывороточный гепатит । -
Послеоперационная пневмония 2 -
Спаечная тонкокишечная непроходимость 2 -
Всего 66 5
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 355
остаточного азота (показатель повышения
катаболических процессов в организме, в
частности распада белка), а также отмеча-
лось повышение активности трансаминаз
в сыворотке крови (ACT, AJTT). Отмечено
было снижение количества альбуминов, мо-
чевины, фибриногена и протромбина,
уменьшение диуреза, повышение темпера-
туры. Проводимая печеночная терапия по-
зволила быстро купировать развитие пече-
ночной недостаточности. Столь незначи-
тельное число больных с печеночной недо-
статочностью (3-е с декомпенсированной
и 2-е с компенсированной) мы объясняем
следующим образом:
1) Основная масса больных была с альве-
ококкозом, эхинококкозом, непаразитарными
кистами и доброкачественными новообразова-
ниями, которые характеризуются длительным
течением (годами). При этом, несмотря на об-
ширное поражение, у больных отмечена хоро-
шая компенсация всех функций печени.
2) При повторных операциях исполь-
зовали метод атипичной резекции печени по
Б.И.Альперовичу. При этом удаляется все
патологическое образование и незначитель-
ное количество функционирующей печеноч-
ной паренхимы. Данная методика резекции
печени более экономна по сравнению с ана-
томической (типичной).
3) Во время резекции печени мы не ис-
пользовали временное пережатие печеноч-
но-двенадцатиперстной связки, что вызы-
вает кратковременную ишемию органа.
4) Используя блоковидные, гемостатичес-
кие швы Б.И. Альперовича, а также криоульт-
развуковой скальпель, мы получили возмож-
ность с минимальной кровопотерей прово-
дить оперативное вмешательство. Примене-
ние криотехники привело к снижению
кровопотери во время операции на 25%.
Все вышеперечисленное, а также хо-
рошее анестезиологическое пособие как во
время операции, так и в послеоперацион-
ном периоде(проводимая в полном объеме
печеночная терапия) позволили предотв-
ратить такое грозное осложнение, как пе-
ченочная недостаточность.
Следующее грозное осложнение пос-
ле резекции печени кровотечение. Кро-
вотечение по время резекции может наблю-
даться из крупных сосудов глиссоновых
ворот (печеночная артерия, воротная
вена), а также из паренхимы печени (круп-
ные ветви воротной вены). По сборной ста-
тистике Б.С.Гудимова (1965) ранения круп-
ных сосудов наблюдались в 16.8% случаев,
а летальность от кровотечения составила
63,5% обшей летальности при резекции пе-
чени. Используя блоковидные гемостати-
ческие швы, криотехнику, а также проводя
тщательный гемостаз во время операции с
изолированной перевязкой сосудов в плос-
кости разреза, мы не отмечали массивных
кровопотерь во время операпии. В после-
операционном периоде кровотечение яви-
лось причиной смерти у 2-х больных. При
анализе летальных случаев установлено,
что причиной смерти явились:
1) Гемобилия (кровотечение через
желчные пути) после радикальной обшир-
ной правосторонней гемигепатэктомии при
альвеококкозе. Через 18 часов после опера-
ции больной погиб при нарастающих яв-
лениях коллапса. Дежурный врач не рас-
познал осложнение. На секции было об-
наружено, что все желчные пути и кишеч-
ник переполнены кровью.
2) Кровотечение после паллиативной
левосторонней гемигепатэктомии и крио-
деструкции во поводу альвеококкоза. Пос-
леоперационный период осложнился не-
крозом стенки 12-перстной кишки и арози-
ей печеночной артерии, что привело к про-
фузному кровотечению. Больной повторно
оперирован — произведено ушивание 12-
перстной кишки и перевязка печеночной
артерии. В дальнейшем открылся наруж-
ный дуоденальный свищ, и возникло по-
вторное кровотечение, которое привело к
смерти больного. На секции — дефект в
стенке 12-перстной кишки составил 5x3 см.
Почти полностью расплавилась печеноч-
но-двенадцатиперстная связка.
Лучшая профилактика кровотечений
в послеоперационом периоде — это выпол-
RzGMU.info
стр. 356
Глава 11. Повторные операнда на печена и желчных путях
нение резекции печени со строгим учетом
анатомии, тщательный гемостаз в области
культи печени, отсутствие конфликта с ма-
гистральными сосудами и своевременная
коррекция нарушений свертывающей систе-
мы крови.
Следующими осложнениями, кото-
рые наблюдались после резекшш печени
при повторной операции, является право-
сторонний плеврит, формирование оста-
точной полости и секвестрация паразитар-
ной и печеночной ткани. Правосторонний
плеврит отмечен у 15 больных. Плеврит
развился после обширных резекшш пра-
вой половины печени даже без вскрытия
плевральной полости. По характеру экссу-
дата он в 14 случаях был серозным и в од-
ном случае — гнойным. Правосторонний
плеврит как правило развивается на 5-7
сутки после операции. При серозном вы-
поте методика пункционного лечения с
внутриплевральными введениями антиби-
отиков позволяет купировать плеврит в
течение 10-15 дней.
При гнойном плеврите был наложен
дренаж плевральной полости (двухпросвет-
ная трубка + силиконовая трубка). Приме-
нялся фракционный метод орошения анти-
септиками и растворами антибиотиков.
Для активной аспирации к дренажным
трубкам подключался вакуумный микроот-
сос МК-2. создающий разрежение 100-120
мм водного столба. Данный метод позво-
лил купировать гнойный плеврит.
На течение плеврита также влияет
формирование остаточной полости. Отме-
чено, что чем дольше происходит заживле-
ние остаточной полости, тем продолжи-
тельнее течение плеврита.
Формирование остаточной полости
отмечено у 12 больных, при этом у 5 боль-
ных было сочетание правостороннего плев-
рита и формирование остаточной полости.
Формирование остаточной полости отмече-
но как после радикальных, так и после пал-
лиативных резекшш печени и связано с не-
достаточным дренированием после обшир-
ной резекшш.
При наличии серозно-геморрагичес-
кого содержимого в остаточной полости
использовался пункционный метод лечения
под контролем УЗИ с последующим введе-
нием антибиотиков. При нагноении необхо-
димо дренировать трубчатыми дренажами
(двухпросветная или силиконовая трубка).
Для быстрого очищения остаточная по-
лость фракшюнно или постоянно орошает-
ся антисептиками или растворами антибио-
тиков. К дренажным трубкам для активной
аспирации подключался вакуумный микро-
отсос МК-2. Ирригационно-аспирацион-
ный метод позволил быстро санировать и
заживить остаточную полость. В 3-х слу-
чаях возникла необходимость в повтор-
ном раскрытии и дренировании остаточ-
ной полости.
В клинике для дренирования правого
поддиафрагмального пространства и созда-
ния оптимального оттока экссудата из оста-
точных полостей при обширных резекциях
правой половины печени разработан метод
поясничного дренирования через ложе резе-
цированного со стороны брюшной полос-
ти 12-го ребра, в сочетании с активной ас-
пирацией (КТ.Резников. 1985). Эта мето-
дика была успешно применена у 2-х боль-
ных во время резекции печени при
повторной операции.
У 3-х больных после паллиативной
резекшш и криодеструкции, и у 1-го боль-
ного после радикальной резекшш отмечена
секвестрация паразитарной и печеночной
ткани. Секвестрация паразитарной ткани
после криодеструкции начинается в конце
3-й недели. Осложняя течение послеопера-
ционного периода (длительное дренирова-
ние. отхождение секвестров и гнойного от-
деляемого) это, тем не менее, в конечном
итоге является положительным моментом
проведенной криотерапии, так как при этом
повышается лечебный эффект операции.
Длительное дренирование при секве-
страции паразитарной ткани позволяет
проводить повторную криодеструкцию,
что также повышает лечебный эффект опе-
рации, хотя продляет пребывание больно-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 3 57
го в стационаре (среднее пребывание боль-
ного в клинике после резекпии печени при
повторной операции составляет 56 дней,
предоперапионная подготовка проводится
в течение 7 дней).
При секвестрации печеночной ткани,
которая протекает по типу вялотекущего
гнойника в зоне культи печени, необходимо
раскрыть рану и удалить секвестры. При от-
хождении небольших секвестров мы прово-
дили эндоскопический осмотр раны и оста-
точной полости с последующей эндоскопи-
ческой санацией остаточной полости. При
этом активно удаляли небольшие секвест-
ры, налет фибрина и даже нитки. Основой
профилактики секвестрапии является резек-
ция печени в пределах анатомических обра-
зований (как при типичной, так и атипичной
методике).При этом необходимо тщательно
контролировать достаточность кровоснаб-
жения остающихся отделов печени.
В заключение описания таких ослож-
нений, как секвестрация, формирование ос-
таточной полости и развитие правосторон-
него плеврита, необходимо отметить, что
в диагностике этих осложнений ведущее ме-
сто стало занимать ультразвуковое скани-
рование. Этот неинвазивный, простой и до-
ступный метод позволяет безошибочно ди-
агностировать эти осложнения. Даже оста-
точные полости при длительном
дренировании, когда они заполнены возду-
хом, который рассеивает ультразвуковые
волны, можно в 100% диагностировать при
УЗИ, используя разработанную в клинике
методику (pan. предложение № 717 от
10.07.89, описание на странице 336). При
этом введение каротолина в остаточную
полость не только улучшает ультразву-
ковую диагностику, но и влияет на процес-
сы заживления. В данном случае метод яв-
ляется лечебно-диагностическим.
Все вышеперечисленные осложнения
являются специфическими и характерны
для резекции печени. Из неспецифических
осложнений, которые наблюдаются при
различных операциях, мы в 2-х случаях на-
блюдали нагноение поелеоперапионной
раны. Кроме этого, у 2-х больных сформи-
ровалась послеоперационная вентральная
грыжа, у 2-х больных спаечная тонкоки-
шечная непроходимость (больные опериро-
ваны), наблюдали и такие осложнения, как
эвентрация (1 больной), послеоперационная
пневмония (2-е больных), сывороточный
гепатит (1 больной). Необходимо отметить,
что часто у одного больного отмечалось
сочетание нескольких осложнений, что тре-
бовало активной, интенсивной терапии.
Отдаленные результаты резекций
печени при повторных (итерациях.
Эффективность хирургического лече-
ния больных с очаговыми поражениями пе-
чени оценивается отдаленными результата-
ми. достоверность которых тем выше, чем
длительнее сроки наблюдения. В литерату-
ре имеются работы, посвященные изучению
отдаленных результатов после обычных ре-
зекций печени (Б.И.Альперович, 1983;
В.А.Журавлев, 1986; С.А.Нихинсон с со-
авт.. 1988), но ни в одной из них нам не
удалось встретить сообщений об отдален-
ных результатах резекций печени при по-
вторных операциях, которые отличаются
большой сложностью и распространенно-
стью процесса.
Из 66 оперированных больных, кото-
рым выполнены резекции и ререзекции пе-
чени при повторных операциях, умерло 5.
что составило 7,4%. 46 больным были ра-
зосланы анкеты. Нас особенно интересовал
вопрос, касающийся стойкости излечения,
времени восстановления функциональных
показателей печени, регенерации печени,
осложнений, трудовой реабилитации, а
также необходимости и сроков диспансер-
ного наблюдения. Ответы получены от 32
(69,5%) больных, часть из которых были об-
следованы в гепатологическом центре.
Мужчин 14, женщин 18. Возраст:
от 23 до 60 лет. По нозологическим формам
у них были следующие заболевания: рак пе-
чени — 1, аденома — 1, гемангиома — 6.
абсцесс - 2, альвеококкоз — 14, эхинокок-
коз — 7, описторхозная киста — 1. По объе-
RzGMU.info
стр. 358
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
му им были выполнены следующие опера-
ции: расширенная правосторонняя гемиге-
патэктомия — 2,правосторонняя гемигепа-
тэктомии — 4, левосторонняя гемигепатэк-
томия — 3, резекция правой доли печени —
5, резекция левой доли — 10,резекция двух
сегментов — 4, резекция одного сегмента —
4. В 4-х (12,5%) случаях операции носили
паллиативный характер. В 14 (43,7%) слу-
чаях операции выполнялись с применени-
ем криоаппаратуры (криоскальпель, крио-
деструктор). У 21-го обследованного нами
больного после операции прошло от 1 до 3
лет, у 4-х — 4 года, у 3-х - 6 лет, у 1-го — 7
лет, у 2-х — 8 лет и у одной — 15 лет.
При оценке отдаленных результатов
учитывались анамнестические и клиничес-
кие данные объективного обследования
больного, возраст, трудоспособность, фун-
кциональные показатели печени, срок пос-
ле операции, сопутствующие заболевания,
появление рецидивов, а также данные спе-
циальных методов исследования — ультра-
звуковое сканирование, компьютерная то-
мография, реогепатография, рентгеногра-
фия. Отсутствие рецидивов заболевания,
самочувствие папиента, его трудоспособ-
ность, функциональные показатели печени
занимали ведущее место в суждении об от-
даленных результатах.
В отдаленном послеоперапионном пе-
риоде умерла 1 (3,12%) больная. Причиной
смерти послужило метастатическое пораже-
ние альвеококком левого полушария голов-
ного мозга. В месте бывшей резекпии пече-
ни рецидива не найдено.
Кроме этого, в отдаленном периоде
рецидивы заболевания отмечены у 5 (15,6%)
больных. В 3-х случаях репидивы были ис-
тинные и развились у больных с гепатоцел-
люлярным раком и у 2-х больных с альвео-
коккозом в первые 0,5-2,5 года после резек-
ции. Больным с альвеококкозом были вы-
полнены ререзекции печени, после которых
уже на протяжении 4-х лет они чувствует
себя удовлетворительно, выполняют пре-
жнюю работу. При УЗИ данных зарепидив
альвеококкоза нет.
Больной с рецидивом 1епатоцеллю-
лярного рака в ререзекции было отказано.
Через 2,5 года после операции ее состояние
остается удовлетворительным, хотя отмеча-
ется анемия. Больная является инвалидом
1-ой группы.
У 2-х больных (1 — с эхинококкозом
и 1 — с альвеококкозом) в первые 1-2 года
после резекции отмечен рецидив в после-
операционном рубце. У больного с эхино-
коккозом в правой подвздошной области,
где первоначально была дренирована заб-
рюшинная эхинококковая киста. В лапа-
ротомном доступе, из которого проводи-
лась резекция печени, рецидива нет.
Больному произведено иссечение эхино-
кокковой кисты.
У больного с альвеококкозом наряду с
рецидивом в лапаротомном рубце диагнос-
тирован альвеококкоз селезенки, который
мы расценили как реинвазию. Первичное
поражение альвеококкозом селезенки явля-
ется казуистикой. Больной был повторно
оперирован в гепатологическом центре.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной И.Н.Д., 56 лет, поступил в
клинику 24.04.89 из Якутской республи-
канской больницы. При поступлении
предъявляет жалобы на боли в эпигас-
тральной области, чувство тяжести в
левом подреберье, слабость. Из анам-
неза установлено, что больным себя
считает с 1981 года, когда появилась
боль в правом подреберье. При обследо-
вании был диагностирован альвеококкоз
печени. В 1982 году в Якутске выполнена
операция марсупиализации. В 1986 году
больной обследован в Томском гепатоло-
гическом центре, где процесс в печени
был расценен как операбельный, и боль-
ному была выполнена левосторонняя
гемигепатэктомия. Послеоперационный
период протекал гладко. Выписан с выз-
доровлением. С декабря 1988 года появи-
лись боли в левом подреберье, больной
вновь был направлен в гепатологический
центр. При поступлении состояние
удовлетворительное. Склеры и видимые
RzGMU.info
слизистые обычного цвета. Живот впа-
лый. Имеется послеоперационный ру-
бец по средней линии с продолжением
до правого подреберья. В средней тре-
ти лапаротомного рубца пальпируется
плотное образование до 3 см в диамет-
ре (рецидив алъвеококка). При пальпа-
ции в левом подреберье пальпируется
увеличенная селезенка, выступающая
из-под края реберной дуги на 6 см. В
общем анализе крови отмечено повы-
шение СОЭ до40 мм/час, другие показа-
тели в норме. Общий анализ мочи в нор-
ме. Биохимический анализ крови -- би-
лирубин: 18,6 мкмоль/л, ACT: 0,8 ммоль/
л, АЛТ: 2,02 ммоль/л, ПТИ: 83%, фибри-
ноген: 6,2 г/л, глюкоза: 5,04 ммоль/л, мо-
чевина: 5,8 ммоль/л. Фиброгастродуоде-
носкопия — сдавление задней стенки же-
лудка извне. УЗИ — селезенка увеличена
в размерах. Занимая большую часть ее
визуализируется образование неправиль-
ной формы, каменистой плотности с боль-
шой полостью распада (рис. 276). Заклю-
чение: альвеококкоз селезенки.
Операция 15.05.89 (проф. Б.И.Аль-
перович) — спленэктомия и иссечение
рецидива узла альвеококкоза из брюш-
ной стенки. Вскрыта брюшная полость.
Спайки. В области предыдущей резек-
ции печени данных за рецидив нет. Селе-
зенка 18x15x10 см, поражена альвеокок-
козом, с большой полостью распада.
Спленэктомия. Произведено иссечение
рецидива узла альвеококкоза диаметром
3 см из брюшной стенки. К культе селе-
зенки подведен тампон и дренаж. Швы на
кожу. Заключительный диагноз: альвео-
коккоз селезенки с полостью распада 14x8
см (рис. Т1Т), рецидив альвеококкоза в
послеоперационном рубце. Диагноз под-
твержден при гистологическом исследо-
вании. Послеоперационный период про-
текал гладко. Швы сняты на 9-е сутки.
Заживление первичным натяжением. Че-
рез три недели после операции больной
в удовлетворительном состоянии выпи-
сан из клиники.
Хирургия печени и желчных путей
стр. 359
NODE;1
DRL+J 89. 7CN
drjбзовсее.
FREQJ3,5MHZ
Рис. 276. УЗИ. Альвеококкоз селезенки
(реинвазия).
Рис. 277. Макропрепарат. Альвеококкоз
селезенки.
RzGMU.info
стр. 360
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
При анализе полученных анкет ус-
тановлено, что функция печени через
один год у всех больных полностью нор-
мализовалась, за исключением одной
больной, у которой отмечено повыше-
ние трансаминаз в два раза. Проведен-
ные ультразвуковые исследования выя-
вили хорошую регенераторную гиперт-
рофию печени, которая проявлялась
увеличением оставшихся отделов пече-
ни, часто достигавших размеров нор-
мального органа.
При сегментарных резекциях пече-
ни трудоспособность восстанавливается
в течение первого года после операции.
Сроки трудовой реабилитации после
больших резекций составляют 1,5-2,5
года, за исключением тех больных, ко-
торым выполнены паллиативные резек-
ции. В последнее время, благодаря при-
менению криоаппаратуры (криоскаль-
пель, криодеструктор) удалось улуч-
шить отдаленные результаты больным,
перенесшим паллиативные резекции.
Так у больной, которой три года назад
была выполнена паллиативная резекция
правой половины печени в сочетании с
криодеструкцией оставшихся участков
паразита в портальных воротах, насту-
пило выздоровление. В настоящее время
больная трудоспособна. В остальных
наблюдениях криодеструкция позволи-
ла при паллиативных резекциях стаби-
лизировать процесс. Из 32 больных в
настоящее время инвалидами являются
5 (15,5%) больных, из них 1 — с рециди-
вом гепатоцеллюлярного рака и 4 — с
паразитарными заболеваниями.
Из других осложнений у одного
больного сформировалась вентральная
послеоперационная грыжа (выполнено
грыжесечение), 7 больных отмечали на
протяжении 2-6 месяцев после операции
наличие гнойных свищей брюшной стен-
ки, большинство которых связано с от-
хождением нитчатых лигатур. Необхо-
димо отметить, что по данным анкет в
последнее время стало больше больных
с лигатурными свищами, что по всей ве-
роятности связано с качеством шовно-
го материала.
Таким образом, анализируя полу-
ченные данные, можно сделать вывод,
что хорошие результаты после резекции
печени при повторных операциях полу-
чены у 26 (81,2%) больных. Эти больные
не предъявляют жалоб, трудоспособны.
У них отмечены хорошие функциональ-
ные печеночные пробы, хорошая регене-
раторная гипертрофия печени. У 4
(12,5%) больных результаты расценены
как удовлетворительные. Это, в основ-
ном, больные после паллиативных ре-
зекций печени. У них клинически выяв-
лено явное улучшение состояния, но па-
тологический процесс остался. Тот
факт, что больные после паллиативных
резекций печени живут более 5-15 лет
(данные анкеты), еще раз подтверждает
благоприятный эффект этих вмеша-
тельств, особенно в сочетании с криоде-
струкцией. Эти операции должны шире
применяться в хирургической практике.
У больной с рецидивом гепатоцеллю-
лярного рака результат расценен как
неудовлетворительный, что составило
3,15%. К неудовлетворительным резуль-
татам отнесен и случай смерти больной
от метастатического поражения левого
полушария головного мозга (3,15%).
Больные после резекции печени нуж-
дается в диспансерном наблюдении. Им
необходимо в течение первого года после
операции ежеквартально проводить уль-
тразвуковое сканирование, контрольный
биохимический анализ крови, что позво-
лит вовремя проводить необходимую кор-
рекцию и своевременно выявлять рециди-
вы заболевания. В последующие 2-3 года
ультразвуковое сканирование достаточ-
но проводить через 6 месяце!!. Трудовая
реабилитация больных после обширных
резекций печени при повторных операци-
ях наступает через 1,5-2,5 года.
Таким образом, анализируя данные
анкет, можно сделать следующие выводы:
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 361
1) Хорошие отдаленные результаты
после резекции печени при повторных опе-
рациях получены у 81,2% больных, удовлет-
ворительные — у 12,5% и неудовлетвори-
тельные — у 6,3%.
2) Паллиативные резекции печени в
сочетании с криодеструкцией улучшают
отдаленные результаты операций.
3) Больные после резекции печени
нуждаются в диспансерном наблюдении в
течение 3-х лет. Трудовая реабилитация у
них наступает через 1,5-2,5 года.
RzGMU.info
стр. 362
Глава 11. Повторные операнды на печени и желчных путях
11.2. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ.
В связи с повсеместным увеличением
количества больных желчнокаменной бо-
лезнью и особенно ее осложненных форм с
вовлечением в процесс внепеченночных
желчных протоков, поджелудочной железы,
сопровождающихся гнойными холангита-
ми, перитонитами и т. п., увеличивается и
число больных, нуждающихся в оператив-
ных методах лечения. При этом операции
заключаются не только в удалении желчно-
го пузыря, но и коррекции желчеоттока в
двенадцатиперстную кишку, во вмешатель-
ствах на поджелудочной железе. Такие опе-
рации нередко сопровождаются неудачами,
ошибками и неудовлетворительными ре-
зультатами в отдаленном периоде, требую-
щими повторных операций. По данным
Б.В.Петровского с соавт. (1982). в нашей
стране выполнялось до 100 тысяч операций
в год, а В.С.Савельева с соавт. (1996) при-
мерно 500 тысяч. Использование новых тех-
нологий (ЛХЭ, ЭПСТ) пока еще не привело
к уменьшению неудач, а в период освоения
этих технологий число их даже превышает
по сравнению с лапаратомными операция-
ми по материалам тульской конференции
хирургов-гепатологов (1996).
Наибольшее число работ посвящено
изучению неудовлетворительных результа-
тов оперативного лечения в отдаленном пе-
риоде (В.М.Ситенко, А.И.Нечай, 1972;
А. И. Краковский, Ю.К. Дунаев, 1978;
Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова, 1988, и др.).
Повторные операции выполняются по по-
воду так называемого "постхолецистэкто-
мического” синдрома, под которым пони-
мают все неудовлетворительные и плохие
результаты операций на желчных путях.
Полное выздоровление получают при опе-
рациях лишь 80-85,0% оперированных. Не-
удовлетворительные результаты обусловле-
ны многими причинами, иногда и вовсе не-
связанными ни с операциями, ни с заболева-
ниями желчевыделительной системы.
Предложено много классификаций постхо-
лецистэктомического синдрома (И.Г.Руфа-
нов, 1937; И.А.Беличенко, 1962; P.Torek,
1956, и многие др.). В нашей стране большее
клиническое применение имеет классифика-
ция А.И.Краковского и Ю.К.Дунаева
(1978), которые выделили три группы при-
чин: 1) механические препятствия в системе
желчевыводяших путей: 2) воспалительные
процессы в органах гепатопанкреатодуоде-
нальной зоны; 3) заболевания других орга-
нов и систем.
Анализируя опыт клиники выполне-
ния 3208 операций на желчевыделительной
системе, установлено, что хорошие резуль-
таты получены у 75,0% оперированных,
удовлетворительные у 15,0% и неудовлетво-
рительные у 10%. У больных с неудовлетво-
рительными результатами лечения у одной
грети выполнялась лишь холецистэктомия,
остальным, кроме того, наружное дрениро-
вание протоков без или в сочетании с холе-
доходуоденостомией. При этом 80,0% боль-
ных оперированы по поводу деструктивно-
го холецистита. Причиной плохих результа-
тов были механические препятствия в
системе желчевыводящих путей у 22,0% (70
больных, 22 из них оперированы в других
стационарах). По нашему мнению, это боль-
ные с настоящим постхолецистэктомичес-
ким синдромом, связанным с перенесенной
операцией на билиарном тракте.
У 62,0% выявлены воспалительные из-
менения в гепатодуоденальной зоне: гепати-
ты. реже циррозы, панкреатиты, дуодениты,
дуоденостазы, обусловленные нередко не
только длительным течением желчнокамен-
ной болезни, но и хронической описторхоз-
ной инвазией. Эти больные не нуждались в
повторных операциях.
10,0% оперированных больных имели
другие заболевания, не связанные с заболе-
ванием желчных путей и операцией: язвен-
ная болезнь желудка или двенадцатиперст-
ной кишки, хронические колиты, почечная
патология, остеохондрозы позвоночника, а
у одной туберкулёз грудного отдела его.
Эти данные полностью согласуются с лите-
ратурными.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 36J
Частота повторных операций по дан-
ным многих авторов от 4,0 до 10,0%
(В.М.Ситенко, А.И.Нечай, 1972, и др.). По
материалу клиники повторные операции в
отдаленном периоде выполнены у 1,5% (48
больных).
Более детализирует причинные факто-
ры неудовлетворительных результатов ле-
чения А.М.Ногаллер (1980):
1) заболевания, не устраненные полно-
стью при первой операции и зависящие от
основного патологического процесса;
2) заболевания, непосредственно свя-
занные с произведенной операцией;
3) заболевания, зависящие от сопут-
ствующих изменений в других органах и
системах.
По данной классификации первые две
группы заболеваний являются показаниями
к повторным операциям. По сути показани-
ем для повторных операций является нару-
шение желчеоттока из печени в двенадцати-
перстную кишку. Нам представляется целе-
сообразным всё многообразие причин нару-
шений желчеоттока подразделить на
следующие группы:
1) невосстановленный желчеотток во
время первой операции;
2) возникшие нарушения желчеоттока
при её выполнении;
3) возникшие нарушения желчеоттока
после операции, но не связанные с ней.
К первой группе причин невосстанов-
ленного желчеоттока относятся холедохо-
литиаз, стеноз БДС, панкреатит или сочета-
ния их, иногда при наличии большой куль-
ти пузырного протока или остаточного жел-
чного пузыря (66,2%). Вторая группа
причин нарушений желчеоттока при выпол-
нении операций обусловлена ятрогенными
повреждениями протоков и рецидивами хо-
лестаза после коррекции желчеоттока
(29.0%). В эту группу причин не включались
повреждения желчевыделительной системы
при ранениях органов живота или при вы-
полнении операций по поводу заболеваний
их. Третья группа причин нарушений желче-
оттока связана с развитием опухолей внепе-
ченочных желчных протоков или поджелу-
дочной железы (5,8%) будет рассмотрена в
соответствующей главе.
Повторные операции выполняются не
только в ОТД 1енном периоде, но нередко
вскоре после неё или через некоторое время,
не выписывая больного из стационара, по-
этому все повторные операции следует раз-
делять на:
1) экстренные;
2) ранние;
3) поздние.
Это имеет большое практическое зна-
чение, так как показания к операциям обус-
ловлены характером патологических изме-
нений в желчевыделительной системе, есте-
ственно, он не одинаков при выполнении
экстренных операций по сравнению, напри-
мер, с операциями, выполняемыми через
несколько лет. Разными будут как состоя-
ние больных, объём необходимых исследо-
ваний и способ повторных операций.
К экстренным повторным операциям
относится желчный перитонит вследствие ят-
рогенного повреждения гепатохоледоха, не-
распознанного при холецистэктомии (2,9%).
Ранние повторные операции выполня-
ются при невосстановленном желчеоттоке
из-за неустраненной патологии желчных
протоков или нарушенном желчеоттоке
вследствие ятрогенного повреждения с раз-
витием полного желчного свища или острой
обтурационной желтухи (29,1%).
Показаниями к поздним повторным
операциям являются, как правило, прогрес-
сирующие нарушения желчеоттока, неуст-
раненного во время первой операции, а так-
же рецидивы холестаза после коррекции его
предыдущей операцией (68,0%).
По характеру повторные операции де-
лятся на:
1) восстановительные, при которых
восстанавливается естественный ток желчи
из печени в двенадцатиперстную кишку;
2) реконструктивные, при которых
создается новый путь оттока желчи с по-
мощью различных билиодигестивных ана-
стомозов.
RzGMU.info
стр. 364
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
Многие клиники располагают опытом
выполнения таких операций нескольких со-
тен (Е. В.Смирнов, С.Д. Попов, 1969;
А.А.Вишневский с соавт., 1972: Ь.В. Петров-
ский с соавт., 1980; Э.И. Гальперин,
Н.В.Волкова, 1988: А.В.Вахидов с соавт.,
1996; Н.Н.Артемьева, 1996; К.К.Dittel et al.,
1980; и др.).
Повторные операции на желчных про-
токах вне зависимости от сроков выполне-
ния и характера коррекции относятся к
сложным и не только из-за технических
сложностей, но и выраженности рас-
стройств организма. Повторные операции
являются операциями большого объема
(О.Б.Милонов с соавт., 1990), что обуслов-
лено разнообразием возможных вариантов
восстановительного или реконструктивного
характера этих операций, выполняемых в
сложных изменённых анатомо-топографи-
ческих взаимоотношениях не только эле-
ментов гепатодуоденальной связки, но и
подпеченочного пространства, двенадцати-
перстной кишки, поперечно-ободочной
кишки и сальника, петель тонкого кишечни-
ка вследствие выраженности воспалитель-
но-инфильтративных или рубцово-склеро-
тических пропессов.
Операции, как правило, длительные,
травматичные. Считаются ’’загрязненны-
ми” (М.И.Кузин с соавт., 1986) из-за холан-
гита, чаше гнойного характера и необходи-
мости вскрытия просветов двенадцатипер-
стной или тонкой кишки. Повторные опера-
ции выполняются преимущественно по
абсолютным показаниям у больных с выра-
женными расстройствами, обусловленными
холестазом или желчепотерей, а также не-
редко тяжелыми сопутствующими заболе-
ваниями, особенно у лип пожилого и стар-
ческого возраста. Все выше сказанное по-
зволяет отнести повторные операции к опе-
рациям повышенного риска. Всегда нужно
учитывать и психологический стресс боль-
ных: они понимают, что повторная опера-
ция ещё более необходима, чем первая, но и
более опасная. Как довериться хирургу
вновь, если ему не удалось сделать первую
операцию "как надо"? Особенно трудно со-
глашаться больным на повторную опера-
цию в первые часы-дни или недели после
первой. При поздних операциях, иногда че-
рез много лет, больной не всегда связывает её
с перенесенной ранее операцией, да и у мно-
гих состояние страдает в меньшей степени.
Экстренные повторные операции вы-
полняются при развитии желчного перито-
нита вследствие повреждений гепатохоледо-
ха, нераспознанного при холецистэктомии.
Важно своевременно выявить его признаки.
Больные после операций на желчевыдели-
тельной системе должны всегда наблю-
даться в палате интенсивной терапии, а
ещё лучше в реанимации, где имеются
большие возможности тщательного дина-
мического наблюдения за состоянием боль-
ного определением гемодинамики по пуль-
су и АД, температуры, диуреза, ЭКГ, цент-
рального венозного давления, кислотно-
щелочного равновесия и т.д. Изменения их
в отрицательную сторону, наряду с жалоба-
ми больных на сильные боли в животе
обычно разлитого характера, нарастающих
в своей интенсивности, непроходяших пос-
ле инъекции наркотических аналгетиков,
появление рвоты, слабости должны обра-
тить внимание врачей на неблагополучие в
животе. При осмотре выявляются сухость и
обложенность языка, признаки нарастаю-
щего пареза кишечника: вздутие живота, от-
сутствие перистальтических шумов, неот-
хождение газов. Выявляются и признаки пе-
ритонита: умеренное напряжение мышц и
разлитая болезненность, как правило, пре-
имущественно в правом подреберье и пра-
вой половине живота, симптомы свободной
жидкости и раздражения брюшины - сим-
птом ГЦеткина-Блюмберга. Информатив-
ным является определение количества жел-
чи по дренажу в подпеченочном простран-
стве, которое должно определяться каждые
три часа. После холепистэктомии любым
способом имеет место выделение небольшо-
го количества серозно- или желчно-гемор-
рагического эксудата, примерно 30-50 мл за
сутки. В случаях желчного перитонита вы-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 365
делается преимущественно желчь в боль-
шом количестве: от 100 до более 500 мл, что
является весьма важным признаком повреж-
дения протоков. Иногда по дренажу подпе-
ченочного пространства может выделяться
желчи более 50-100 мл из ложа желчного
пузыря, но в таких случаях не страдает об-
щее состояние больных, активная аспира-
ция желчи, введение растворов атропина
приводит к выздоровлению.
Лабораторные показатели характери-
зуются нарастанием лейкоцитоза со сдви-
гом лейкоцитарной формулы влево, ускоре-
нием СОЭ, относительной анемией, повы-
шенным содержанием билирубина за счет
непрямой фракции, трасаминаз, мочевины,
ПТИ, фибриногена.
Необходимо провести УЗИ, позволя-
ющее выявлять скопление жидкости в
подпеченочном пространстве, правому бо-
ковому каналу и других отлогих местах
брюшной полости. При такой клинике опери-
ровано трое больных на вторые-третьи сут-
ки после холецистэктомии. Релапаротомия
выполнялась прежним доступом сняшем
швов. Сложностей ее в такие сроки обыч-
но нет. У двух больных было пристеночное
повреждение гепатохоледоха вблизи пу-
зырного протока размерами в 2-3 мм, уши-
тые одним-двумя швами синтетической
рассасывающейся лигатурой атравмати-
ческой иглой, брюшная полость промыта
раствором фураципина и ушита с примене-
нием "сигаретного тампона" к Винслову
отверстию и дренажной трубки в правой
подвздошной области. Наступило выздо-
ровление с хорошими отдаленными резуль-
татами. У одной больной желчный перито-
нит развился вследствие ожога латераль-
но-передней стенки общего желчного про-
тока при выполнении ЛХЭ по поводу
желчнокаменной болезни. Возникла необхо-
димость выполнения реконструктивной опе-
рации — ГЕА (гепатоеюноанастомоза) с при-
менение принципов прецизионной техники.
Срок наблюдения год, результаты хорошие.
Однако при развитии желчного пери-
тонита не всегда возможно при релапаро-
томии выполнить реконструктивную опе-
рацию, в таких случаях необходимо дрени-
рование поврежденного гепатохоледоха,
лечение перитонита с последующей рекон-
структивной операцией. В клинике опери-
ровано восемь больных с наружными жел-
чными свищами, четверо переведены из
других стационаров.
Ранние повторные операции желчных
протоков выполняются при неустраненной
патологии (18 больных) и нарушенном жат-
чеоггоке вследствие ятрогенного поврежде-
ния с формированием наружного желчного
свшпа [8] или острой опурашюнной желту-
хи (8 больных).
Все бальные с неустраненным препят-
ствием току желчи в двенадцатиперстную
кишку оперированы по поводу острого де-
структивного холецистита, осложненного
инфильтратом, местным или разлитым пе-
ритонитом, у трем острыми панкреатита-
ми. Преимущественно больные пожилого
возраста (средний возраст 65 лет). У треш
больных (шесть человек) желчные камни и
стеноз БДС обнаружены на операционном
столе, им кроме удаления желчного пузыря
выполнена супрадуоденальная холедохото-
мия с извлечением камней, протоки дрени-
рованы по Вишневскому или Керу. Выпол-
нить сразу желчеотводяшую операцию не
представлялось возможным из-за резкой
инфильтрации стенок обшего желчного
протока в условиях перитонита и панкрео-
некроза. Стенки желчных протоков из-за
штфильтраттип легко прорезываются шов-
ным материалом. В таких условиях всякие
коррширующие операции считаются про-
тивопоказанными, они должны выполнять-
ся вторым этапом.
У остальных (12 больных) во время
операции состояние еще больше ухудша-
лось под влиянием наркоза и операционной
травмы, что речи не может идти не только
об адекватном хирургическом вмешатель-
стве на протоках, но даже ревизии. В луч-
шем случае протоки удается дренировать
через культю пузырного протока (четверо
больных), выполнить лишь холецистосто-
RzGMU.info
стр. 366
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
мию (трое) или после удаления желчного
пузыря дренировать подпеченочное про-
странство (пятеро больных).
В послеоперационном периоде всем
больным проводится комплексная терапия,
включающая детоксикацию (гемодилюция,
гемосорбция, УФО крови), печеночная и ан-
тибактериальная терапия, при наружных
дренажах протоков санация билиарного
дерева растворами антибиотиков и антисеп-
тиков. При этом отмечается значительное
количество выделяемой желчи — 300-500 и
более мл. Ее по ликвидации холангита целе-
сообразно вводить через назогастральный
зонд в желудок. По улучшению состояния
больным выполнялось УЗИ и фистулохо-
лангиография, которые позволяют уточнить
причину нарушений желчеоттока из печени в
двенадцатиперстную кишку (рис. 278) и ре-
шить вопрос о характере повторной опера-
ции. При сохранении микрофлоры в желчи
с операцией торопиться не следует. Лучши-
ми сроками ее считаются три недели, когда
купируются явления гнойного холангита и
Рис. 278. Фистулохолангиография.
Камни холедоха.
стабилизируется общее состояние боль-
ных. Вторым этапом выполняется восстано-
вительная или реконструктивная операция
тем же доступом с иссечением неокрепше-
го послеоперационного рубца, снятием ли-
гатур с мышечно-апоневротических слоев
и брюшины. Вскрытие брюшной полости
должно быть осторожным, лучше около
дренажной трубки осторожно ввести палец
левой кисти и по нему тупым, реже острым
путем подойти к нижней поверхности пече-
ни. В эти сроки еще сохраняется легкая
отечность тканей, спайки рыхлые и обыч-
но легко раздвигаются тупым путем. По-
степенно выделяют ворота печени, гепато-
дуоденальную связку, которая обычно спа-
яна с двенадцатиперстной кишкой не очень
грубыми спайками. Облегчается выделение,
если удается ввести второй палец левой кис-
ти в Винслово отверстие. Выполнением опе-
рационной холангиографии уточняется как
расположение гепатохоледоха, его ширина,
так и причина нарушения желчеоттока: кам-
ни, стриктура БДС, панкреатит или сочета-
ние их. При наличии препятствия только
вследствие одиночного крупного камня
(двое больных) возможно ограничиться хо-
ледохотомией, выполняемой в супрадуоде-
нальном отделе по той же методике, что и
при первых операциях (см. гл. 8.2). Наруж-
ный дренаж, проведенный через культю пу-
зырного протока, остается. Швы на края хо-
ледохотомического разреза накладываются
атравматической иглой, целесообразна до-
полнительная перитонизация сальником на
ножке, фиксацией его к серозным швам.
При наличии стеноза БДС (пять боль-
ных) или затруднении желчеоттока вслед-
ствие сдавления дистальной части холедоха
увеличенной головкой поджелудочной же-
лезы (двое больных) необходимо создание
СДХДА, который выполняется по приня-
той в клинике методике. Холедоходуодено-
анастомоз также целесообразно сочетать с
наружным дренированием протоков с це-
лью предупреждения билиарной гипертен-
зии и несостоятельности швов анастомоза.
Санацию билиарного дерева необходимо
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 367
продолжить и после второй операции. Дре-
наж удаляется не ранее 7-10 дня после кон-
трольной фистулохололангиографии и пол-
ной уверенности проходимости анастомоза
и состоятельности его швов. Наступило
выздоровление. Результаты этих операций
хорошие и в отдаленном периоде.
У одной больной 80 лет имел место
пузырно-холедохеальный свищ и при пер-
вой операции из-за тяжести состояния боль-
ной и воспалительной инфильтрации не уда-
лось дифференцировать желчный пузырь и
гепатохоледох. Была выделена супрадуоде-
нальная часть общего желчного протока,
выполнена холедохотомии и поставлена
дренажная трубка в дистальный отдел, так
как провести ее в гепатохоледох не удалось,
После операции желчь по дренажу не выде-
лялась. При фистулохолангиографии запол-
нился лишь дистальный отдел холедоха с
хорошей проходимостью БДС. После ин-
тенсивного лечения больная вновь опериро-
вана. На операции выявлен пузырно-холе-
дохеальный свищ, при котором камень жел-
чного пузыря до 5,0 см диаметром полнос-
тью обтурировал просвет гепатохоледоха.
Общий печеночный проток расширен до 3,5
см. На рис. 279 представлена схема развития
пузырно-холедохеального свища (H.Wolff
et al., 1978). Рассечена передняя стенка жел-
чного пузыря и камень извлечен. При этом
образовался большой дефект передне-лате-
ральной стенки гепатохоледоха. Были резко
выражен флегмонозно-язвенный холангит
задней и медиальной стенки вследствие про-
лежня желчным камнем на фоне аналогич-
ных изменений и желчного пузыря. Желч-
ный пузырь удален. Супрадуоденальный
отдел общего желчного протока перевязан
после извлечения дренажа. Выполнена ре-
конструктивная операция путем наложения
гепатоеюноанастомоза (ГЕА). При такой
операции целесообразно отдавать предпоч-
тение У-образному анастомозу по Ру, ис-
пользуя петлю кишки не менее 60-80 см, что
предупреждает попадание кишечного со-
держимого во внутрипеченочные желчные
протоки, способствуя в какой-то мере
уменьшению холангита. Удалось наложить
анастомоз шириной более 3,0 см атравма-
тической иглой рассасывающейся синтети-
ческой нитью толщиной 4/0. Отдаленные
результаты отличные. Больной 85 лет, при-
ступов желтухи не было.
Однако, если протоки не удается при
первой операции дренировать, то состояние
больных прогрессивно ухудшается вслед-
ствие билиарной гипертензии и холангита,
что сопровождается холангиогенным сепси-
сом, прогрессированием печеночной недо-
статочности и больные погибают. Так слу-
чилось у больных, которым была выполне-
на лишь холецистомия из-за крайней тяже-
сти состояния. Однако она была не
эффективна вследствие полной облитера-
ции пузырного протока. Смерть наступила
на 5-7 сутки. Патологоанатомическим
вскрытием обнаружены множественные
камни желчного протока со стенозом БДС,
холангитические абцессы печени. Считаем,
что холецистомию любым способом, а
предпочтительнее лапароскопическим или
минилапаротомным, можно выполнять при
условии ликвидации блока пузырного про-
тока. Если этого не удается получить, то хо-
лецистостомию нужно сочетать с ЭПСТ при
отсутствии противопоказаний к ее выполне-
нию. Таковыми считаются наличие острого
панкреатита и протяженной стриктуры дис-
тальной части холедоха более 2,0-2,5 см. В
Рис. 2 79. Схема развития пузырно-
холедохалъного свища.
RzGMU.info
стр. 368
Глава 11. Повторные операции па печени и желчных путях
этом убедились: пяти больным, которым не
удалось дренировать протоки во время уда-
ления желчного пузыря выполнена ЭРХПГ,
обнаружены не только желчные камни в
холедохе, но и стеноз БДС. СделанаЭПСТ,
но у двух больных развились смертельные
осложнения: профузное кровотечение, у
другой — панкреонекроз, флегмона забрю-
шинного пространства. Секционные дан-
ные показали, что у них были протяженные
стриктуры вследствие хронической опис-
торхозной инвазии. Этим больным возмож-
на была лишь хирургическая коррекция по-
вторной операцией. Считаем возможным
выполнение ЭПСТ на фоне описторхоза
лишь при изолированном стенозе БДС, что
наблюдается крайне редко.
Результаты ранних повторных опера-
ций плохие. Однако без повторной опера-
ции больные были бы обречены все. Попыт-
ки применения методов растворения и вы-
мывания камней в клинике не имели успеха:
физиологическим раствором, раствором ге-
парина по методикам, описанным А.И.Не-
чаем с соавт. (1987). Механическое чресфи-
стульное удаление камней при отсутствии
стеноза БДС, что встречается к сожалению
по нашим данным не часто, требует дли-
тельного времени — не менее месяпа для
полного формирования свища, кроме того,
сопровождается большой лучевой нагруз-
кой как больного, так и врача при рентгено-
вском контроле удаления камней. Все это
сдерживает широкое применение способа.
Перспективы можно ожидать у таких
больных с использованием предваритель-
ной декомпрессии билиарного дерева
ЧЧХС (чрескожной чреспеченочной холан-
гиостомией) или назобилиарным дрениро-
ванием через БДС и выполнением ЭПСТ,
санации желчных протоков, использовании
различных способов литотрипсии: механичес-
кой, гидравлической, электрощдравлической
или ультразвуковой. Однако это доступно
покалишь специализированным клиникам.
Ранние повторные операции показа-
ны больным при нарушении желчеоттока
вследствие повреждения протоков во время
холецистэктомии после формирования на-
ружного желчного свища, когда невозмож-
но сразу выполнить реконструктивную или
восстановительную операцию, или развития
острой обтурационной желтухи.
Клинические проявления при наличии
полного наружного свища (8 больных, чет-
веро из других стационаров, где им уже
предпринимались попытки хирургической
коррекции) обусловлены желчепотерей,
длительностью ее и сопутствующим холан-
гитом. Состояние больных тяжелое, выра-
жена слабость, адинамия, снижен аппетит,
отмечается прогрессирующая потеря массы
тела. Имеется бледность кожных покровов,
иктеричность или более выраженная жел-
тушность склер и кожных покровов. Темпе-
ратура зависит от степени выраженности
холангита, нередко высокая до 38-39° С с
ознобами, проливным потом, тахикардией
и гипотонией. Печень не увеличена или уве-
личена умеренно. Кал ахоличен. По наруж-
ному дренажу выделяется вся желчь (до лит-
ра) прозрачная, аполисцирущая или мутная,
с наличием хлопьев фибрина при холанги-
тах. Практически всегда отмечается повы-
шенная кровоточивость десен, имеются кро-
воподтеки в местах инъекций.
В диагностическом плане решаются
две главные задачи — определение характе-
ра и уровня повреждения желчных протоков
и выраженности нарушенных функций
организма и систем. Решение первой задачи
позволяет наметить план корригирующей
операции, второй — провести соответству-
ющую предоперационную подготовку, ко-
торую нужно назначать совместно с анесте-
зиологом и терапевтом.
Лабораторные исследования характе-
ризуются анемией, лейкоцитозом, ускорени-
ем СОЭ, гиперпротеинурией, наличием в
моче свежих и выщелоченных эритроцитов,
гиалиновых и зернистых цилиндров. Биохи-
мические показатели свидетельствуют о
значительном нарушении пигментной фун-
кции: не очень высокие цифры билирубина
преимущественно за счет непрямой фрак-
ции; белковой функции: гипопротеинемия с
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 369
резким снижением содержания альбуминов
и особенно высоким альфа2-бета-глобули-
нов. Оказываются умеренно повышенными
и трансаминазы, мочевина, снижены пока-
затели сулемовой пробы. Выражены изме-
нения свертывающей системы крови в сто-
рону гипокоагуляции: низкие показатели
ПТИ, фибриногена, ВСК с увеличением
фибринолитической активности. Этим
объясняется повышенная кровоточивость и
даже желудочно-кишечные кровотечения
вследствие эррозивных гастро-дуоденитов
и даже острых язв. Все это необходимо учи-
тывать, назначая наряду с детоксикацией,
антибактериальной и печеночной терапией
большие дозы витамина С, викасол, хлори-
стый кальций, аминокапроновую кислоту,
фибриноген, тромбоцитарную массу, натив-
ную плазму, альбумин, контрикал для пре-
дупреждения тромбогеморрагических ос-
ложнений, ДВС синдрома. Выраженные на-
рушения водно-электролитного и кислот-
но-щелочного состояния также требуют
соответствующей коррекции введением по-
лиионных растворов и соды.
Необходимо изучение микрофлоры
желчи и определение ее чувствительности к
антибиотикам не менее одного раза в неде-
лю с целью подбора антибактериальных
препаратов. Желчные протоки должны са-
нироваться 2-3 раза в сутки растворами ан-
тисептиков и антибиотиков. Если дрениро-
ваны проксимальные и дистальные отделы
гепатохоледоха, то есть возможность избе-
жать желчепотери путем соединения этих
дренажей, в противном случае требуется
введение желчи через назогастральный
зонд. Операции повторные выполняются,
как правило, не ранее 4-6 недель предопера-
ционной подготовки по ликвидации гной-
ного холангита и улучшении функциональ-
ного состояния.
Характер и уровень повреждения оце-
ниваются путем выполнения фистулохолан-
гиографии (рис. 280). Контрастировать нуж-
но и дистальный отдел холедоха, что позво-
ляет предположить возможность и восста-
новительной операции. При отсутствии
24. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
дренажа дистального отдела нужно выпол-
нить ЭРХПГ, хотя чаще определяется лишь
панкреатическая часть его, иногда он вовсе
не выявляется вследствие Рубцовых измене-
ний. Всем должна выполняться ЭГДС не
только для уточнения состояния слизистой
и БДС, но и определения возможного дуо-
деностаза, что должно учитываться при
выборе способа корригирующей операции.
УЗИ также обязательно, уточняются разме-
ры печени, ее структура, состояние подже-
лудочной железы.
Операции выполняются прежним досту-
пом, но если была срединная лапаротомия,
то предпочтительнее выбрать подребрен-
ный доступ, создающий не только лучшие
условия ддя манипуляций в области гепато-
дуоденальной связки, но и позволяющий из-
бежать необходимости разъединения спаеч-
ного процесса в эпигастральной области, что
уменьшает как длительность операции, так
и опасность повреждения полых органов.
При выделении гепатодуоденальной связки
ориентироваться помогает желчный свищ, в
него предварительно вводят индигокармин
или метиленовую синь. Дренажная трубка
остается или меняется на металлический
Рис. 280. Фистулохолангиография.
Ятрогенная травма печеночного протока.
Синдром недренируемой доли.
RzGMU.info
стр. 370
Глава 11. Повторные операции на печени и жел иных путях
Рис. 281. Схема характера и уровней
повреждения желчных протоков.
Рис. 282. Схема проведения транспеченочпого
дренажа.
зонд. Нужно помнить, что при ранних по-
вторных операциях стенки свища еще недо-
статочно прочны, легко повреждаются. Тща-
тельное, скрупулезное разделение окружаю-
щих свищевой ход органов в подпеченочном
пространстве, сальника, а нередко и петель
тонкого кишечника, позволяет избежать их
повреждения. Особенно большие трудности
встречаются при выделении гепатодуоде-
нальной связки, остатков гепатохоледоха,
где имеется более грубый спаечный процесс
и резкая деформация. Гепатохоледох обыч-
но не расширен при отсутствии билиарной
гипертензии. Еще труднее или вообще невоз-
можно дифференцировать дистальный отдел
холедоха, если он не был дренирован. Обя-
зательна операционная холангиография:
определяется уровень повреждения, его ха-
рактер. На рис. 281 представлена схема по-
вреждений (Н.Wolff et.al., 1978).
Как правило, при наружных желчных
свищах при повторных операциях выявля-
ется не только полное пересечение, но и ис-
сечение части гепатохоледоха, поэтому вы-
полняются реконструктивные операции:
различные виды билиодигестивных анасто-
мозов. При достаточной длине гепатохоле-
доха удается наложить анастомоз с двенад-
цатиперстной кишкой, которая нередко уже
фиксирована спайками к связке, что предуп-
реждает натяжение швов анастомоза. Вы-
полняется холедоходуоденоанастомоз (ХДА
— 3 больных) или гепатикодуоденоанастомоз
(ГДА — 2 больных) на транспеченочных дре-
нажах по Прадери. Такой дренаж может
быть сменным с помощью ЭГДС.
При высоких повреждениях возможно
создание билиодигестивного соустья лишь с
тонкой кишкой (ГЕА). Разрез на кишке
можно делать как в продольном, так и попе-
речном направлении. При наружных желч-
ных свищах печеночный проток практичес-
ки не расширен, поэтому имеются техничес-
кие трудности создания анастомоза. Облег-
чает способ предварительного наложения
нитей на края протока по всей окружности,
каждую нить берут на зажим или перекла-
дывают салфеткой. Затем каждой нитью
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 371
последовательно прошивается петля тон-
кой кишки всеми нитями, после чего нити
завязывают, начиная с задней губы анас-
томоза (В.М.Ситенко, А.И.Нечай, 1972).
Высокие анастомозы склонны рубцевать-
ся, поэтому их выполняют на сменных
транспеченочных дренажах по G.Saupol et
K.Kurian (1969). Такой дренаж выполняет
каркасную функцию длительное время, что
предупреждает развитие рестеноза. Транс-
печеночный дренаж может быть проведен
через один или оба печеночных протока во
избежание синдрома "недренируемой
доли". Для такого дренажа используются
полихлорвиниловые, фторопластовые или
силиконовые трубки, мы отдаем предпоч-
тение трубкам от одноразовых систем. Че-
рез печень по печеночным протокам вна-
чале проводится металлический зонд, име-
ющий на конце утолщение со сквозным от-
верстием. Можно пользоваться и
специальными переходниками с винтовой
резьбой (Б.В.Петровский с соавт., 1980).
Зонд выводится на поверхность печени
ближе к ее переднему краю III или V-V1
сегментов. К зонду фиксируется дренажная
трубка нитью, проведенной через стенку
дренажа примерно в 1 см от ее края. Это
позволяет надеть дренаж на головку зонда
и надежно фиксировать к нему. Осторожно
потягивая зонд, дренаж с перфорационны-
ми отверстиями проводится через протоки
печени (рис. 282). Перфорационные отвер-
стия располагают таким образом, чтобы
они были во внутрипеченочных, печеноч-
ных протоках и изолированной петле тон-
кой кишки. Дренаж фиксируется к печени
кисетным швом и на этом же уровне к коже
подшиванием муфты, проведенной через
дренаж из материала трубки. Второй ко-
нец дренажа проводится через анастомоз
в петлю тонкой кишки и в виде подвесной
энтеростомы наружу, где вновь фиксиру-
ется к коже тем же способом (рис. 283). Иг-
рает большое значение длина выключен-
ной петли тонкой кишки и выполнение эн-
теростомы вдали от межкишечного соустья
во избежание подтекания кишечного со-
держимого с мацерацией кожи, что особен-
но часто отмечается при ГЕА по Брауну.
Протоки санируются через эти транс-
печеночные дренажи. Этому необходимо
научить больных, так как требуется их дли-
тельное применение, не менее 1,5-2 лет.
Смена дренажа проводится через три-четы-
ре месяца простым пришиванием к печеноч-
ному концу дренажа новой трубки с отвер-
стиями 2-3 швами край в край. Правиль-
ность стояния нового дренажа контролиру-
ется введением раствора фурацилина и
фистулохолангиографией. Смена дренажа
диктуется проявлениями холангита: повы-
шением температуры с ознобами, появлени-
ем желтушности, что зависит от закупорки
дренажной трубки желчными солями, вос-
палительным детритом, фибрином и т.д.
Реже причиной ранних повторных опе-
раций на желчных протоках является их
рубцовая стриктура вследствие их прошива-
ния и перевязки пристеночной или полной
(2 больных) и даже перевязкой после иссече-
ния (2 больных). Трое больных поступили
из других стационаров через 4-6 недель, а
одна через 5 месяцев.
Рис. 283. Гепатоеюноанастомоз на сменном
транспеченочном дренаже.
RzGMU.info
стр. 372
Глава 11. Повторные операции па печени и желчныхпутях
Клинические проявления обусловле-
ны механическим холестазом, чаше пол-
ным, что сопровождается выраженной жел-
тухой, холангитом и признаками печеноч-
ной недостаточности. Состояние больных
прогрессивно ухудшается. Если имелся не-
полный блок желчных протоков, то посте-
пенное нарастание желтухи, холангита
может привести к развитию цирроза, что
наблюдалось у больной через пять меся-
цев после холецистэктомии, поступившей
из районной больницы.
Кроме лабораторных исследований,
биохимических проб, в какой-то мере по-
зволяющих исключить сывороточный или
токсический гепатит, большую значимость
имеют УЗИ, ЭГДС, ЭРХПГ и ЧЧПХГ, хотя
последнюю мы не применяем не только из-
за отсутствия возможности ее проведения,
но и опасности повреждения подкапсуль-
ных холангиоэктазов у больных с хроничес-
ким описторхозом (важен анамнез). УЗ-кар-
тина зависит от уровня стриктуры и степе-
ни проходимости гепатохоледоха. У всех
выявляется дилятация внутрипеченочных
желчных протоков. Уровень стриктуры оп-
ределяется по супрастенотическому расши-
Рис. 284. Схема операции при непротяженной
стриктуре гепатохоледоха.
рению гепатохоледоха. Но не у всех удает-
ся визуализировать его из-за изменений то-
пографо-анатомических взаимотношений
гепатодуоденальной связки. Но УЗИ счита-
ется скрининговым методом у больных с
Рубцовыми стриктурами желчных протоков
при невозможности их прямого контрасти-
рования (В.А.Журавлев, 1996).
ЭГДС определяет степень нарушения
проходимости по поступлению или полному
отсутствию желчи в двенадцатиперстную
кишку, признаки холангита и состояние
БДС, что может иметь значение в выборе
восстановительной или реконструктивной
операции при его стенозе или дуоденостазе.
Самым информативной является
ЭРХПГ, определяющая уровень стриктуры,
степень и протяженность ее, выраженность
супрастенотического расширения. При пол-
ном иссечении протоков (2 больных) ЭРХПГ
не позволила определить уровень стриктуры.
Характер операции зависит от уровня
стриктуры, степени её выраженности и про-
тяженности, состояния проходимости дис-
тальной части общего желчного протока и
БДС. Трудности в выделенеии гепатохоле-
доха выражены в большей степени при вы-
сокой стриктуре. Если имеется культя пу-
зырного протока и уровень повреждения
протоков ниже нее, то она обычно также
расширена, что облегчает ее выделение.
Обнаруженная культя пузырного протока
может быть использована для дренирова-
ния и выполнения операционной холангиог-
рафии. При высокой стриктуре выполняет-
ся пункционная холангиография. На осно-
вании результатов последней выбирается
объем оперативного вмешательства. При
низких и средних стриктурах непротяженно-
го характера возможно иссечение суженно-
го участка с билиобилиарным соустьем на
дренаже Кера или продольное рассечение
суженного отдела с сшиванием краев раны
в поперечном направлении (рис. 284)
(H.Wolffet. al., 1978).
При высоких стриктурах выполняют-
ся реконструктивные операции ГЕА на
сменном транспеченочном дренаже.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 373
Поздние повторные операции выпол-
няются по поводу неудовлетворительных
результатов перенесенной операпии на жел-
чных путях по двум причинам:
1) прогрессирующем нарушении жел-
чеоттока, неустраненного первой операци-
ей (46 больных, из них 22 оперированы в
других стационарах, в том числе из других
городов, одна в Будапеште):
2) рецидива холестаза после коррек-
ции его предыдущей операцией (13).
Наиболее частой причиной являются
резидуальные камни желчных протоков,
стенозы БДС, вторичные индуративные
панкреатиты и сочетание этих причин. Ча-
стота холедохолитиаза после первой опера-
ции от 4,0 до 18,0% (А.И.Краковский,
Ю.К.Дунаев, 1978; M.Orloff, 1978). В после-
дние годы с улучшением интраоперацион-
ной диагностики от 3,0 до 5,0% (А.И.Нечай
с соавт., 1987 и др.). По материалам клини-
ки причиной повторных операций были за-
бытые камни у 0,9% оперированных боль-
ных. У подавляющего большинства, при-
мерно у 2/3, камни выявлялись на первом-
втором году после операции, у остальных
в сроки от 3 до 25 лет. При выявлении жел-
чных камней вскоре после перенесенной
операпии не возникает сомнений, что они
были не распознаны. Однако, если они вы-
являются через много, иногда десятки лет,
нельзя исключить большую вероятность их
истинного рецидива, который встречается
от 1-7% (Виноградов В.В., 1982 и др.). Мно-
гие причины камнеобразования сохраня-
ются после холецистэктомии в желчевы-
делительной системе: повышенная литоген-
ность желчи, хроническая инфекция и холестаз.
Клинические наблюдения подтверждают эти
положения. В клинике была оперирована боль-
ная по поводу инфильтративного панкреатита,
выполнена оментопанкреатопексия. Во время
операции проведена холецистохолангиогра-
фия, желчных камней не было ни в желчном
пузыре, ни в желчных протоках, контраст
свободно поступал в двенадцатиперстную
кишку. Через семь лет больная оперирова-
на в другой клинике по поводу острого хо-
лецистита на фоне желчнокаменной болез-
ни. Камни были и в протоках. Операция за-
кончена дренированием протоков по Виш-
невскому после удаления желчного пузыря
и извлечения камней из общего желчного
протока. Через три месяца оперирована в
нашей клинике по поводу рецидива желту-
хи вследствие стеноза БДС. Этот пример
показывает не только важность холестаза в
камнеобразовании, но и его нередкую при-
чину: острые или хронические панкреатиты.
На втором месте по частоте необхо-
димости повторных операций находится
стеноз БДС, поданным литературы от 6до
22,5% (Ю.М.Панцырев с соавт., 1978 и др.).
Как правило, это стенозы расцененные при
первой операции как компенсированные,
многие применяют дилятацию БДС. Извес-
тны работы, что для нормального пассажа
желчи в двенадцатиперстную кишку доста-
точно просвета БДС в 2 мм (Д .Л. Пикове -
кий, 1964), и даже 1 мм (Э.И.Гальперин,
1966). Однако в условиях холангита, холедо-
холитиаза или вторичного панкреатита су-
женный БДС не обеспечивает адекватного
поступления желчи из печени, тем паче при
хронической инфекции нарушается сократи-
тельная способность протоков вследствие
их рубцово-склеротических изменений.
Стеноз БДС, сопровождаясь хроническим
холестазом так же, как панкреатит способ-
ствует рецидиву желчных камней. Поэтому
при повторных операциях более часто наблю-
дается сочетанная патология желчевыдели-
тельной системы, разные варианты этих соче-
таний: камни и стенозы БДС, стенозы БДС и
панкреатиты без или с камнями и т.д.
Клинические проявления мало чем от-
личаются от гаковых при патологии желч-
ного пузыря, осложненной холедохолитиа-
зом, стенозом, панкреатитом, то есть зат-
рудненном пассаже желчи. Могут эти про-
явления холестаза даже стать более
выраженными.
Обычно сохраняется или появляется
вновь болевой синдром в виде желчных ко-
лик с типичной иррадиацией в правую поло-
вину грудной клетки или в область сердца,
RzGMU.info
стр. 374
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
при панкреатитах опоясывающего харак-
тера. Но почти всегда после колики можно
наблюдать скрытую или явную желтуху,
быстро присоединяются признаки холанги-
та. У большинства больных приступы ред-
ки, желтуха непродолжительна или ее вовсе
нет. Такие больные обычно считают нор-
мальным наличие некоторых болезненных
проявлений после операции вследствие спа-
ек. Да и врачи все это относят к так называ-
емому постхолецистэктомическому синдро-
му, не уточняя сути его.
Появление желтухи, особенно через
много лет после операции, объясняется ин-
фекционным гепатитом или хроническим
гепатитом, что особенно часто наблюдает-
ся при рестенозах анастомозов (10 больных)
и БДС (3 больных после ЭПСТ).
Важно своевременно разобраться в
причинах неблагополучия после операции.
Помогает тщательно собранный анамнез
как о субъективных проявлениях, так и о пе-
ренесенной операции, лучше поданным ме-
дицинской документации (справки, амбула-
торные карты, истории болезни, операцион-
ные журналы и т. д.).
Объективным исследованием опреде-
ляется степень выраженности желтухи, хо-
лангита, панкреатита, изменения размеров
печени, гемодинамики. Лабораторной диаг-
ностикой уточняется характер желтухи,
функциональное состояние печени и т. д.
Специальные исследования необходи-
мо начинать с обзорной рентгеноскопии
органов брюшной полости: уточняются раз-
меры печени, пневмобилией подтверждает-
ся наличие билиодигестивного анастомоза,
а при наличии последнего отсутствие пнев-
мобилии указывает на непроходимость его.
Может оказаться информативной рен-
тгеноскопия желудочно-кишечного тракта:
заполнение контрастом желчных протоков,
степень и длительность освобождения жел-
чных протоков. Рекомендуется проводить
исследование в положении Тренделенбурга,
если протоки не заполняются контрастом в
положении стоя или лежа. Иногда необхо-
дима дуоденографии в условиях исскуствен-
ной гипотонии при проведении дифферен-
циального диагноза хронического панкреа-
тита и опухоли поджелудочной железы.
Очень важно УЗИ, как отмечалось
выше, оно является скрининговым методом
у больных с патологией внепеченочных жел-
чных протоков: определяются камни, шири-
на гепатохоледоха, расширение внутрипече-
ночных желчных протоков, уровень препят-
ствия по супрастенотическому расширению,
состояние поджелудочной железы, печени.
У трех больных из пяти с большой культей
пузырного протока и у двух с остаточным
желчным пузырем выявлены полостные об-
разования в подпеченочном пространстве, у
трех с желчными камнями от 0,5 до 2,0 см
диаметром.
ЭГДС имеет еще большую значи-
мость, чем при выполнении первой опера-
ции. Выявление различных форм и выра-
женности гастро дуоденитов, дуоденостазов,
язвенной болезни и проведение соответству-
ющего лечения избавляет многих больных
от постхолецистэктомического синдрома,
если он зависит от этих заболеваний, а не
нарушений желчеоттока.
Изучения БДС, зоны билиодуоденаль-
ных соустий позволяют выявить изменения,
характерные как для стенозов БДС, так и
стриктур анастомозов: затрудненный или
полностью отсутствующий пассаж желчи в
кишку, характер желчи. В ранние сроки в
области соустий могут быть лигатуры, под-
держивающие явления анастомозита, в ка-
кой-то мере также затрудняющего пассаж
желчи в кишку. Эти лигатуры обычно легко
удаляются эндоскопическим путем. Целесо-
образно проведение ЭРХПГ и не только че-
рез БДС, но и зону соустья.
Повторные поздние операции требу-
ют той же предоперационной подготовки
с целью купирования холангита, нарушен-
ных функций печени. Обычно применяется
прежний доступ с иссечением старого пос-
леоперационного рубца. При поздних опе-
рациях спайки уже сформированные, тупым
путем их разъединить не представляется
возможным, поэтому требуется особенная
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 375
осторожность при остром рассечении их во
избежании повреждения не только полых
органов, но и сосудов, особенно в области
гепатодуоденальной связки во избежание
смертельного кровотечения (одно наблю-
дение в клинике). Примерно у трети боль-
ных удается выделить культю пузырного
протока (О.Б.Милонов с соавт., 1990). В
наших условиях это удавалось в случаях от-
сутствия облитерации пузырного протока.
Пузырный проток можно использовать не
только для операционной холангиографии,
но и для дренирования желчных протоков.
Чаще же приходится использовать пункион-
ный способ холангиографии, что удается
практически всегда, так как билиарная ги-
пертензия сопровождается расширением
внепеченочных желчных протоков. Этим
методом уточняется характер патологии
внепеченочных желчных протоков и БДС.
При повторных операциях значительно
реже применяется идеальная холедохотомия
(5 больных), приходится создавать новый
путь желчеоттока. Предпочтительнее супра-
дуоденальная поперечная холедохотомия
по той же методике, что и при первой опе-
рации. Из поперечного доступа проще вы-
полнять эндохоледохеальные манипуляции:
извлекать камни, проводить холедохофиб-
роскопию, зондирование и т.д. При выделе-
нии супрадуоденальной части холедоха не
нужно стремиться к широкой мобилизации
его, достаточно освободить лишь переднюю
стенку, так как этот отдел имеет массу мель-
чайших сосудов и возможно кровотечение,
а также нарушение кровоснабжения с разви-
тием несостоятельности швов анастомоза.
Предварительное прошивание швами-дер-
жалками позволяет избежать этих неприят-
ностей. Зажимы не должны использоваться,
так как стенки инфильтрированы или склеро-
зированы и легко травмируются. Преимуще-
ственно желчеотток создавался супрадуоде-
нальной холедоходуоденостомией. При рес-
тенозах, ранее созданных ХДА, целесообраз-
нее создавать отток трансдуоденальными
вмешательствами на БДС в виде ПСТ (2)
или транспапиллярной холедоходуоденос-
томии (3), остальным выполнено двойное
внутренее дренирование.
Большая культя пузырного протока и
остаточный желчный пузырь были причи-
ной повторных операций у 5 больных. У
двух был облитерирован пузырный проток,
а большая его культя в виде остаточного
желчного пузыря содержала камни, гное-
видную жидкость, стенки были инфильтри-
рованы. У этих больных клинические симп-
томы соответствовали желчнокаменной бо-
лезни. У трех больных было сообщение с
общим желчным протоком и большая куль-
тя в какой-то мере образовалась из-за би-
лиарной гипертензии вследствие наличия у
них стеноза БДС и тубулярной стриктуры
дистальной части холедоха при вторичном
индуративном панкреатите. Операция уда-
ления большой культи выполнялась с нало-
жением ХДА.
Умерло после повторных операций 10
больных из 103 оперированных, послеопе-
рационная летальность составила 9,7%.
Причинами смерти были холангитические
абсцессы печени, несостоятельность билио-
дигестивных соустий при травме протоков,
печеночная недостаточность, тромбоэмбо-
лия легочной артерии.
Лучшие результаты можно получить
при более широком применении ЭПСТ у
больных с неустраненными нарушениями
желчеоттока вследствие холедохолитиаза и
стеноза БДС, у таких больных она является
малотравматичной альтернативной опера-
цией, позволяющей восстановить пассаж
желчи в двенадцатиперстную кишку у подав-
ляющего большинства больных (А.В.Вахвдов
с соавт., 1996; D.Karczet. al., 1996; и др.).
Лишь своевременная диагностика жел-
чнокаменной болезни и адекватное хирур-
гическое лечение до развития тяжелой па-
тологии желчных протоков, плательные
исследования последних как до, так и во
время холепистэктомии, грамотное выпол-
нение операций позволят уменьшить необ-
ходимость повторных вмешательств, что
улучшит результаты лечения больных с па-
тологией желчевыделительной системы.
RzGMU.info
стр. 376
Глава 11. Повторные операции на печени и желчных путях
Список литературы
Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболе-
вания желчных путей после холецистэкто-
мии. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.
Краковский А.И., Дунаев Ю.К. По-
вторные операции на желчных путях. —
Томск, 1978. —214 с.
Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебров-
ский В.В. Послеоперационные осложнения
и опасности в абдоминальной хирургии. —
М.: Медицина. — 560 с.
НечайА.И., Стукалов В. В., ЖукА.М.
Неоперативное удаление камней из желч-
ных протоков при их наружном дренирова-
нии. — Л.: Медицина. — 160 с.
Петровский Б.В., Милонов О.Б.,
Смирнов ВА., Мовчун А.А. Реконструктив-
ная хирургия при поражениях внепеченоч-
ных желчных протоков. М.: Медицина,
1980. - 304 с.
Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхоле-
цистэктомический синдром и повторные
операции на желчных путях. — Л.: Медици-
на, 1972. —2 40 с.
Смирнов Е.В., Попов С.Д. Реконст-
руктивные операции на желчных путях. —
Л.: Медицина, 19б9. — 288 с.
Dittel К. К., Kraft Е.
Korrekturoperation an den Gallenwegen //
Med. (Stutig). - - 1980,—Bd. 31, N 11. - S.
387—393.
Wolff H. / Halm M., Ludwig K., Otto G.
et al. Leber — Gallen und Pankreas -
chirurgie. — Berlin, 1978. — 472.
RzGMU.info
ЧАСТНАЯ
ГЕПАТОЛОГИЯ
RzGMU.info
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 379
12. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ.
Травматические повреждения пече-
ни по тяжести течения, сложности диаг-
ностики, лечения, высокой летальности
обоснованно считают наиболее опасны-
ми среди травм органов брюшной полос-
ти. Урбанизация современного общества
сопровождается ростом числа бытовых,
производственных травм. Возрастает чис-
ло военных конфликтов, различного рода
катастроф. При этом в 3,3-10,0% случаев
выявляются повреждения живота (Козлов
И.З. и соавт., 1988; Lauterjung К., 1987).
Травма живота в 26,7-40,8% наблюдений
сопровождается травмой паренхиматоз-
ных органов (Лебедев В.В. и соавт., 1989;
Тарабарин С.А., 1995; lehnieder et al.,
1989). Среди последних наибольший про-
цент приходится на печень — 56-66,8%
(Абдулаев С, 1991; Волков О.В. и соавт.,
1995; Eisner L. et al., 1989). Исследования
В.Е. Васюткова и соавторов (1994) пока-
зали, что повреждения печени при смер-
тельной травме органов груди и живота
имели место в 67,2%. Частота поврежде-
ний печени при проникающих ранениях
брюшной полости равна 57,5-86,4% (Аме-
лин СП., 1988; Брюсов П.Г. и соавт., 1995;
Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1994;
Leppaniemi А.К. et al., 1988). Пострадав-
шие с травмой печени составляют по дан-
ным С.М.Ахмедова и Т.Г. Гульмурадова
(1995) 25,7% среди больных с проникаю-
щими огнестрельными ранениями орга-
нов брюшной полости. При закрытых
травмах живота печень страдает в 20,0-
46,9% (Брюсов П.Г. и соавт., 1994; Ермолов
А.С. и соавт., 1994; Абакумов М.М. и со-
авт., 1995; Ибадильдин А.С. и соавт.,
1995). Следует иметь в виду, статистичес-
кие данные клиницистов о числе травм
печени меньше фактического их числа,
так как часть пострадавших погибает на
месте происшествия или по пути следова-
ния в лечебное учреждение. Чаще страда-
ют мужчины, на их долю приходится от
73% до 83,4% (Афендулов С.А.. Бегежанов
Б.А., 1994; Васютков В.Я. и соавт., 1994).
Среди пострадавших преобладают люди
молодого и среднего возраста, они со-
ставляют 82-95%о всех наблюдений (Роза-
нов В.Е. и соавт., 1994; Ибадильдин А.С.
и соавт., 1995 и другие).
Столь высокий процент поражений
печени при травмах обусловлен особеннос-
тями строения и расположения органа. К
ним относятся большая масса и объем пече-
ни, плотность фиксации, несоответствие
прочности связочного аппарата и нежной
паренхимы, значительная зона соприкосно-
вения с грудной клеткой.
Вид повреждения печени зависит от
механизма травмы. Быстрое и сильное воз-
действие (удар) на ограниченном участке
печени дает участок размозжения и ряд от-
ходящих от него трещин. Сильное воздей-
ствие на значительную площадь (сдавление
при обвалах, сдавление между движущими-
ся и неподвижными предметами) вызывает
обширное размозжение органа. Падение с
высоты, удар взрывной волны приводит к
отрыву печени от связочного аппарата в
результате действия силы инерции. При
этом возможны разрывы печени вследствие
контрудара о позвоночник или ребра. По-
вреждение ребер справа (особенно V-VIII)
часто способствует травме печени костны-
ми отломками и часто сопровождает ее. Раз-
личные патологические процессы печени
(сосудистые опухоли, кисты) делают печень
еще более уязвимой. Разрывы патологичес-
ки измененной печени возможны при незна-
чительной травме и даже напряжении
брюшного пресса.
В связи с анатомическим строением
чаще страдает правая половина печени, по
данным В.Е.Розанова и соавторов (1994),
В.И.Макарова и соавторов (1995) поврежде-
ние правой доли обнаружено у 62,3-63%,
превалируют травмы V-VI сегментов. У
48,0-75,9% пострадавших раны печени соче-
RzGMU.info
стр. 380
Глава 12. Травмы печени
таются с повреждениями других органов
грудной и брюшной полостей (Афендулов
С.А. и соавт., 1994; Ьрюсов П.Г. и соавт.,
1994; Волков О.В. и соавт., 1995).
Особым видом повреждений печени,
на которых впервые заострил внимание
И.Фэгэрэшану на Французском конгрессе
хирургов в 1969 году и на 29-м Всесоюзном
съезде хирургов в Киеве, являются ятроген-
ные травмы, то есть повреждения печени со
стороны врачей во время диагностических
(пункция печени, пункционная биопсия,
чреспеченочная холангиография) и лечеб-
ных манипуляций. Описаны повреждения
печени во время транспеченочного дрениро-
вания желчных путей, холецистэктомии, на-
ружного массажа сердца. Возможны разры-
вы печени у новорожденных в результате
родовой травмы. Процент ятрогенных
травм печени составляет по данным литера-
туры 0,32-0,34%.
В военное время открытая травма пе-
чени определяется характером, скоростью,
траекторией ранящего снаряда. Из-за боль-
шой кинетической энергии возникают раз-
рывы органа с повреждением трубчатых
структур, обширные размозжения. Закры-
тые повреждения печени военного времени
обусловлены воздействием взрывной вол-
ны, сдавлением живота в завалах. Совре-
менное стрелковое оружие и снаряды ха-
рактеризуются существенным увеличени-
ем скорости и дальности полета ранящих
элементов, что привело к резкому увеличе-
нию степени разрушения анатомических
структур с образованием больших полос-
тей и обширных участков размозжения
паренхимы.
Закрытая травма печени мирного вре-
мени в большинстве случаев обусловлена
автодорожной и рельсовой травмой —
85,2% (Розанов В.Е. и соавт., 1994; Васют-
ков В.Я. и соавт., 1994). Повреждения пече-
ни при этом у 73% пострадавших сопровож-
даются переломом костей скелета, разры-
вом других внутренних органов. Открытые
повреждения печени мирного времени явля-
ются, как правило, результатом бытовых
травм, чаще это колото-резаные раны
(93,1%). Огнестрельные ранения печени в
мирное время встречаются редко — в 6,9%
(Урман М.Г., 1995).
В зависимости от силы и вида воздей-
ствующего фактора в печени возникают
различные повреждения. При закрытой
травме печени И. Фэгэрэшану (1976) вы-
деляет следующие повреждения -- раз-
рыв, размозжение, отрыв и взрыв. Наибо-
лее часто встречаются разрывы печени -
30,8% (Розанов В.Е. и соавт., 1994). Раз-
рыв происходит главным образом при на-
несении прямых ударов в область печени,
в результате сдавления с невыраженной
компрессией. Изучая локализацию и на-
правление разрывов печени, В.С.Шапкин
и Ж.А. Гриненко (1977) пришли к выводу,
что они часто проходят в области пор-
тальных щелей или вблизи них. Дело в
том, что элементы портальной триады
(портальная вена, печеночная артерия и
желчный проток) внутри печени разветв-
ляются везде параллельно и окутаны об-
щей фиброзной соединительнотканной
оболочкой. Ветвления этих структур, ок-
руженные общей муфтой, являются как бы
"скелетом”, той основой на которой рас-
полагается хрупкая паренхима печени.
Печеночные вены не имеют такой соеди-
нительнотканной муфты, стенки их тон-
кие и они не играют большой роли в ук-
реплении печени. Поэтому ткань печени
рвется там, тде мало основы. Разрывы при
закрытой травме печени локализуются чаше
всего по ходу срединной и правой порталь-
ной щелей и в межсегментарных зонах, меж-
ду основными пучками и ветвлениями круп-
ных сосудов, поэтому чаще страдают не ос-
новные сосудисто-секреторные элементы,
а сосуды 4-6-го порядков и более мелкие.
Разрывы преимущественно локализуются
в правой половине печени и в IV сегменте.
Однако при большой силе воздействия по-
вреждаются и крупные сосуды и протоки.
Это наблюдается в 5,6-8,3% всех травм
(Шалимов А.А., 1975; Абакумов М.М.,
1995). Однако Е.С.Владимирова (1994) на
RzGMU.info
Хирургия печени и .желчных путей
стр. 3 8 1
основании рентгеноконтрастного изуче-
ния препаратов печени 94 трупов полага-
ет, что повреждения желчных протоков на
различных уровнях встречаются гораздо
чаще — в 43,7%. При глубоких разрывах
часть печени может совсем отделиться от
основной массы органа или соединяться с
ней только тонким мостиком ткани.
Размозжение печени наблюдается
реже (4,9%), характеризуется образовани-
ем множества трещин с более или менее
глубокими разрывами паренхимы. Обрыв,
полный или неполный, фрагментов печени
происходит чаще всего при падении с вы-
соты. Оторвавшийся фрагмент обычно
удерживается одной из связок. Взрыв —
вид разрыва с множественными звездооб-
разными расходящимися трещинами. Про-
исходит в результате короткого и сильно-
го удара на небольшую поверхность орга-
на, либо при действии взрывной волны.
Могут наблюдаться повреждения пе-
чени при сохраненной целостности капсу-
лы, когда образуются подкапсулярные ге-
матомы (14,8%). При незначительных по-
верхностных повреждениях возможна само-
произвольная остановка кровотечения с
последующим рассасыванием, организаци-
ей или нагноением гематомы. При продол-
жающемся кровотечении происходит раз-
рыв капсулы с кровотечением в брюшную
полость. Этот вариант разрыва печени на-
зывают двухмоментным. Такие подкапсуль-
ные гематомы чаще располагаются по ди-
афрагмальной поверхности печени. Разрыв
паренхимы в толще органа приводит к раз-
витию центральной гематомы (29,5%). Не-
большие центральные гематомы часто оста-
ются нераспознанными, в дальнейшем на
месте их возникают кисты, гнойники. Боль-
шие центральные гематомы обычно через
несколько дней проявляются гемобилией.
Открытые раны печени, нанесенные
холодным оружием или огнестрельным, мо-
гут быть слепыми, сквозными и тангенциаль-
ными или касательными. При ранениях хо-
лодным оружием траектория раны простая,
стенки гладкие. Входное отверстие пули или
снаряда имеет обычно звездчатую форму
вследствие расходящихся трещин на поверх-
ности органа, такая форма раны сохраняет-
ся и вглубь. При большой кинетической
энергии, что свойственно современному ору-
жию, ранящий снаряд вызывает образование
множественных широких и глубоких трещин,
перпендикулярных раневому каналу, запол-
нение их кровью и желчью, детритом приво-
дит к формированию больших полостей. При
сквозных ранениях выходное отверстие все-
гда более широкое. Тангенциальные (каса-
тельные) ранения оставляют борозду на по-
верхности органа с мелкими веерообразны-
ми грещинами. При использовании совре-
менного оружия трещины в печени
образуются даже тогда, когда пуля или оско-
лок проходят лишь через брюшную стенку.
При огнестрельных ранениях фрагменты ре-
бер проникают в печень вместе с ранящим
снарядом, значительно усугубляют степень
разрушения органа. Степень повреждения
печени зависит и от кровенаполнения ее: при
максимальном наполнении происходят более
тяжкие повреждения.
Существует множество классифика-
ций травм печени по характеру ранящего
снаряда, причинам, виду повреждения пече-
ни. Наиболее отвечают практическим целям
и поэтому более употребимы классифика-
ции Г.Ф.Николаева (1955) и В.С.Шапкина и
Ж.А. Гриненко (1977). Классификапия
Г.Ф.Николаева приведена им в монографии
’’Закрытые повреждения печени”, которая
является первой серьезной работой по трав-
ме печени у нас в стране:
1. Повреждения печени без нарушения
капсулы.
1. Субкапсулярные гематомы.
2. Глубокие гематомы.
П. Повреждения печени, сопровожда-
ющиеся нарушением целости капсулы.
1. Одиночные или множественные
травмы.
2. Разрывы единичные или сочетан-
ные с трещинами.
3. Размозжение или расчленение пе-
чени на отдельные фрагменты.
RzGMU.info
стр. 382
Глава 12. Травмы печени
4. Разрывы и трещины печени, со-
провождающиеся повреждением
желчных путей и крупных желчных
протоков.
5. Изолированные повреждения жел-
чного пузыря и внепеченочных желч-
ных протоков.
Классификация В. С. Шапкина и
Ж.А. Гриненко более подробна, в ней учи-
тываются не только вид повреждения, но и
степень поражения, локализация их:
1. Закрытые повреждения печени.
А. Вид повреждения:
Разрывы печени с повреждением кап-
сулы (чрескапсулярные разрывы);
Субкапсулярные гематомы;
Центральные разрывы, или гемато-
мы печени;
Повреждение внепеченочных желч-
ных путей и сосудов печени.
Б. Степень поражения:
1. Поверхностные трещины и разрывы
глубиной до 2 см;
II. Разрывы глубиной от 2-3 см до по-
ловины толщи органа;
III. Разрывы глубиной более половины
толщи органа и сквозные разрывы;
IV. Размозжение частей печени или
расчленение на отдельные фрагменты;
В. Локализация повреждения по
долям и сегментам печени.
Г. Характер повреждения внут-
рипеченочных сосудов и желчных протоков.
2. Ранения печени.
Огнестрельные;
Пулевые, дробовые и осколочные;
Колото-резаные раны.
3. Сочетание тупой травмы печени с
ранением.
Клиническая картина повреждений
печени довольно вариабельна и зависит от
характера имеющихся повреждений, от вре-
мени, прошедшего с момента получения
травмы или нанесения ранения, наличия
повреждений других органов.
Симптоматика закрытой травмы вы-
ражена тем ярче, чем массивнее травма,
больше разрыв печени, выраженнее шок и
кровотечение. В более поздние сроки кли-
ническая картина обусловлена величиной
участков некроза ткани, развитием гнойно-
септических осложнений, наступающих в
результате инфицирования нежизнеспособ-
ных отделов печени и излиянием крови и
желчи в брюшную полость.
При повреждениях печени в ранние
сроки клиническая картина манифестирует-
ся шоком и кровотечением. Общее состоя-
ние у 60-70% тяжелое, кожа и слизистые
бледные. Больные стремятся сохранить не-
подвижность положения. При небольших
трещинах иногда внешнее состояние может
быть вполне удовлетворительным, что на-
блюдается у 10-12% больных. Такие постра-
давшие могут вставать, садиться, иногда у
них отмечается психическое возбуждение с
повышенной двигательной реакцией, что
объясняется эректильной фазой шока. При
очень тяжелых повреждениях печени боль-
ные заторможены, сознание спутано, на-
блюдается резкая бледность или цианоз, хо-
лодный пот, нитевидный пульс. Степень
выраженности шока зависит от массивнос-
ти поражения печени. При отрывах, расчле-
нениях печени пострадавшие могут погиб-
нуть на месте происшествия. Симптомы
шока, если нет повреждения других орга-
нов, купируются и начинают проявляться
признаки внутреннего кровотечения: сла-
бость, головокружение, чувство нехватки
воздуха, сердцебиение, прогрессирующее
падение артериального давления. Тошнота,
рвота, носящие рефлекторный характер,
наблюдаются редко.
Боль, по мнению В.С.Шапкина (1977),
В.Г.Акопяна (1982), является наиболее ха-
рактерным и важным симптомом поврежде-
ния печени. Она локализуется в правом под-
реберье или по всему животу, иногда отме-
чается иррадиация в правое плечо. Интен-
сивность ее от незначительной до
выраженной. Очень сильных, нестерпимых
болей обычно не наблюдается. Боли в живо-
те отсутствуют только у больных, находя-
щихся в коллапсе или алкогольном опьяне-
нии или при черепно-мозговой травме.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 383
Ценные данные можно получить при
осмотре живота. При этом следует обратить
внимание на наличие ссадин, гематом, осо-
бенно в области V-XI межреберья, правой
реберной дуги и мечевидного отростка, пе-
реломов ребер. Пульс чаще несколько уча-
щен или обычной частоты. С нарастанием
кровопотери возникает тахикардия, одыш-
ка. Артериальное давление может быть в
нормальных пределах, снижение его, по
мнению Maddling и Kennedy (1965). насту-
пает только после кровопотери в 800-1500
мл. Брюшная стенка сразу после травмы
обычно втянута, при пальпации определя-
ется болезненность и напряжение мышц.
Однако оно редко бывает выраженным.
Для внутрибрюшного кровотечения более
характерен симптом Кулленкампфа — вы-
раженная болезненность при мягкой или
слегка ригидной брюшной стенке (Петров-
ский Б.В., 1972). Симптом Щеткина-Блюм-
берга в первые часы после травмы, по дан-
ным Б. В.Петровскою (1972), определяется
у трети больных, в более поздние сроки —
гораздо чаше. Могут наблюдаться некото-
рые болевые симптомы. Я.Д.Дмитрук от-
метил у больных с травмой печени болез-
ненность после толчкообразного сдавле-
ния нижних отделов грудной клетки. Hedri
установил, что при надавливании на ниж-
нюю часть грудины появляется боль по
правой реберной дуге. У части больных
бывает положителен симптом пупка: дав-
ление на него и смещение книзу сопровож-
дается болью, что объясняется натяжени-
ем круглой и серповидной связок. При
перкуссии можно установить тупой перку-
торный звук в отлогих местах, по мнению
В.С.Шапкина (1977) он определяется при
кровопотере 800-1500 мл.
При подкапсулярных гематомах со-
стояние больных вполне удовлетворитель-
ное. Отмечается только боль в месте ушиба.
Пульс, артериальное давление в пределах
нормальных. Живот — мягкий, болезнен-
ный непосредственно в месте ушиба. Через
день-два боли стихают, но могут появиться
субфебрильная температура, легкая жел-
тушность, пальпируется увеличенная и бо-
лезненная печень. При продолжающемся
кровотечении напряжение капсулы возрас-
тает и при незначительной травме, физичес-
ком напряжении может произойти разрыв
ее и опорожнение гематомы в брюшную
полость. Состояние больных ухудшается:
болезненность и напряжение брюшной стен-
ки, признаки внутреннего кровотечения,
положителен симптом Щеткина-Блюмбер-
га. Прорыв гематом происходит чаще всего
на протяжении 3-14 суток. В таких случаях
говорят о двухмоментном, двухфазном раз-
рыве печени (В.С.Шапкин, 1977).
При центральных разрывах печени
клиническое течение гематом очень ковар-
ное. В ранние сроки при небольших и сред-
них размеров гематомах отмечается только
болезненность в месте ушиба. Пульс, арте-
риальное давление не меняются. В более
поздние сроки, через 3-4 дня, появляются
боли в области печени, увеличение ее разме-
ров, лихорадка с повышением температуры
до 38 , потливость, признаки анемии, жел-
тушность склер, связанная с развитием по-
сттравматического гепатита. При прорыве
центральной гематомы в желчные пути раз-
вивается гемобилия (А.А. Шалимов, 1975;
В.С.Шапкин , 1977: И.Фэгэршану, 1976).
Клинические проявления ее: боль, кровоте-
чение в кишечник, желтуха. Боль объясняет-
ся закупоркой желчных ходов сгустками
крови и носит характер печеночной колики.
Этим же обусловлено развитие желтухи.
Кровотечение может проявляться кровавой
рвотой, меленой. Течение гемобилии иног-
да приобретает циклический характер, в
ходе которого периоды кровотечений сме-
няются временным улучшением состояния
(В.ГАкопян, 1982).
Клиника массивных центральных ге-
матом проявляется бурно, характеризуется
резкой анемией, быстрым увеличением раз-
меров печени, сильными болями, лихорад-
кой. Состояние пострадавшего прогрессив-
но ухудшается с развитием гемобилии, ко-
торая отличается массивностью и может
привести к смерти.
RzGMU.info
стр. 384 Глава 12. Травмы печени
В более поздние сроки в течении про-
цесса преобладают клинические проявле-
ния, зависящие от некроза значительных
участков печении, развития гнойно-септи-
ческих осложнений. Обширные некрозы пе-
ченочной ткани могут привести к тяжелой
печеночной недостаточности (Гальперин
Э.И., 1978). Чаще это бывает при травмах с
повреждением магистральных сосудов либо
при огнестрельных ранениях вследствие ги-
бели печеночной ткани в зоне молекулярно-
го сотрясения раневого канала. Первыми
признаками печеночной недостаточности
являются резкое ухудшение состояния, спу-
танное сознание, двигательное беспокой-
ство, гипертермия, олиго- и анурия, жел-
тушность кожных покровов, соответству-
ющие биохимические изменения. Подоб-
ный вариант течения развивается по
данным А.А. Шалимова (1975) у 12,5%
больных. Удаление во время операции не-
жизнеспособных тканей, свободных фраг-
ментов органа, участков с недостаточным
кровообращением, адекватное возмеще-
ние кровопотери могут предотвратить это
осложнение (Шалимов А.А., 1975; Шап-
кин В.С., 1977).
При открытых повреждениях печени
клиника определяется кровопотерей и шо-
ком. Больные бледны, сознание часто спу-
танное. Выражена тахикардия. Артериаль-
ное давление прогрессивно снижается.
Больных беспокоит боль в правой полови-
не живота, боль может иррадиировать в
правое плечо и шею справа. При объектив-
ном осмотре определяется резкая болезнен-
ность в правом подреберье, напряжение
мышц, иногда положителен симптом Щет-
кина-Блюмберга. При массивной кровопо-
тере при перкуссии отмечается тупость в
отлогих местах. Дополнительно к этому
могут иметь место прямые признаки по-
вреждения печени: истечение в рану желчи,
выделение через нее кусочков печеночной
ткани. Но эти симптомы наблюдаются ред-
ко, хотя, по данным А.С.Ибадильдина
(1995), желчеистечение из раны обнаруже-
но у 11,6% пострадавших. В литературе
описаны даже случаи выпадения печени в
рану брюшной стенки.
Диагностика повреждений печени,
особенно закрытых, представляет значи-
тельные трудности, так как не имеется ка-
ких-либо ранних специфичных признаков,
присущих только разрыву печени. Изучение
анамнеза не всегда возможно из-за тяжести
состояния больных, алкогольного опьяне-
ния, сопутствующей черепно-мозговой
травмы. Обнаружение ссадин, кровоизлия-
ний в нижних отделах правой половины
грудной клетки и правом подреберье явля-
ется лишь косвенным указанием на возмож-
ное повреждение печени. Установлению ди-
агноза способствуют болевые симптомы:
симптом пупка, Хедри, Дмитрука. А.К.Ка-
раванов и И.В.Данилов (1975) рекомендуют
обращать внимание на изменение цвета пуп-
ка и боковых отделов живота вследствие
просвечивания через кожу излившейся в
брюшную полость крови. Для решения воп-
роса, за счет чего выражено напряжение
брюшной стенки (вследствие ее ушиба или
повреждения печени) В.С.Шапкин и
Ж.А. Гриненко (1977) рекомендуют выполнять
межреберную блокаду. Если напряжение
мышц в правом подреберье останется, подо-
зрение на повреждение печени возрастает.
В диагностике открытых поврежде-
ний печени имеет значение локализация
ножевой раны или входного отверстия ог-
нестрельной в проекции печени, направ-
ленность раневого канала и установление
проникающего характера ранения. Как
уже говорилось, прямые признаки повреж-
дения печени в виде выделения через рану
ткани печени наблюдаются крайне редко.
Большое значение имеют лаборатор-
ные исследования. Широко распространен-
ная методика оценки объема и темпа крово-
потери по динамике показателей гемоглоби-
на и гематокрита по мнению В.Г.Акопяна
(1982) нуждается в критичной оценке. Сте-
пень снижения этих показателей определя-
ется реакцией на кровопотерю — переходом
в кровоток внеклеточной жидкости. Реак-
ция возникает сразу после кровопотери,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 385
темп ее медленный, апогей разведения на-
ступает через 48 часов. При продолжаю-
щемся кровотечении отчетливое падение
гемоглобина наблюдается не ранее, чем че-
рез 3Л4 часа после травмы. Уменьшение чис-
ла эритроцитов и падение относительной
плотности крови развиваются раньше и
имеют в диагностике кровотечений большее
клиническое значение. Характерным при-
знаком повреждения печени считают высо-
кий лейкоцитоз, появляющийся довольно
быстро после травмы и нарастающий в ди-
намике (Николаев Г.Ф., 1955; Шапкин В.С.,
Гриненко Ж.А., 1977). Некоторые авторы
отмечают, что уже через несколько минут
после травмы у 76%-80,3% пострадавших
повышается активность сывороточных
трансаминаз и альдолаз, причем уровень
их повышения отражает степень повреж-
дения паренхимы печени, исследование их
в послеоперационном периоде можно ис-
пользовать для прогнозирования развития
некрозов печеночной ткани, так как изме-
нения их задолго предшествуют клиничес-
ким проявлениям (Сухотина Н.В., 1973;
Розанов В.Е. и соавт., 1994; Владимирова
Е.С. и соавт., 1994).
Существенную помощь в диагностике
травм печени оказывает рентгенологичес-
кое исследование. При обзорной рентгено-
графии отмечаются изменение контуров пе-
чени при ее разрыве, увеличение размеров.
Иногда при проникающих ранениях выяв-
ляются контуры раневого канала в печени в
виде скопления газа или уровня жидкости в
тени печени (Линденбратен Л.Д., 1980), об-
наруживаются инородные тела в проекции
печени. Косвенными рентгенологическими
признаками являются ограничение подвиж-
ности куполов диафрагмы, их высокое сто-
яние, наличие свободной жидкости в брюш-
ной полости. Перечисленные симптомы были
положительны по данным В.Е.Розанова и
К.Д.Киденко (1995) у 72,9% пострадавших.
Очень информативны в диагностике
повреждений печени ангиографические ис-
следования. Селективная ангиография по-
зволяет выявить повреждение крупных со-
судов, скопление контрастного вещества в
области гематом в виде экстравазатов, сме-
щение сосудистых стволов центральными
гематомами (И.Фэгэрэшану, 1976; Макаров
В.И., 1995). Авторы считают, что метод не-
обходим для определения объема оператив-
ного вмешательства. Однако сложность
этих методик, большие временные затраты
вызывают сомнения в возможности их ши-
рокого практического применения.
В.Г.Акопян (1982) полагает, что трансумби-
ликальная портогепатография при этом
более доступна, требует меньшей затраты
времени и не менее информативна.
В.С.Шапкин и ЖА.Гриненко (1977) считают
необходимым при обширных травмах пече-
ни выполнять во время операции холангиог-
рафию, которая в полной мере отражает
степень разрушения трубчатых структур, но
проведение ее технически проще.
Наиболее популярным и надежным
методом в диагностике повреждений печени
многие хирурги считают лапароцентез. Его
проводят под местной анестезией. По сред-
ней линии на 1,5-2,0 см ниже пупка скальпе-
лем рассекают кожу, аноневроз, переднюю
брюшную стенку приподнимают предвари-
тельно наложенным грубым швом-держал-
кой, после этого осуществляют прокол
брюшной стенки троакаром. Пункция
брюшной полости может быть дополнена
методом ”шарящего” катетера, при кото-
ром через введенный в брюшную полость
троакар вводят полиэтиленовый катетер в
разных направлениях. Через него же воз-
можно введение и отсасывание небольшого
количества физиологического раствора с
целью выявления крови или желчи. В.Е.Ро-
занов и соавт. (1994) оценивают диагности-
ческую ценность лапароцентеза в 96,8%.
В последние годы все более широко
внедряется в хирургическую практику лапа-
роскопия. Она дает возможность увидеть
место повреждения печени, если оно нахо-
дится в отделах, доступных для осмотра,
установить наличие крови и желчи в брюш-
ной полости. Диагностическая достовер-
ность лапароскопии составляет 96,7-99%
RzGMU.info
стр. 386
Глава 12. Травмы печени
(Розанов В.Е. и соавт., 1994: Журавлев В А.
и соавт., 1995). Применение лапароскопии
сокращает число диагностических лапаро-
томий в сомнительных случаях. Высоко оце-
ниваются диагностические возможности
ультразвукового исследования, которое по-
зволяет выявить и определить размеры пе-
чени, степень изменения внутриорганных
структур, очаговые деструктивные пропес-
сы, наличие жидкости в брюшной полости
с точностью до 91,3-96.0% (Розанов В.Е. и
соавт., 1994; Журавлев В А. и соавт., 1995).
Особенно информативно ультразвуковое
исследование в диагностике подкапсуляр-
ных и внутрипеченочных гематом (Пугачев
А.Г. и соавт., 1984; Евтихов Р.М. и соавт.,
1995; Журавлев В А., и соавт., 1995). Основ-
ными эхографическими признаками по-
вреждения печени являются визуализапия
гипоэхогенных участков, увеличение разме-
ров органа, при нейтральных гематомах
печени определяются интрапаренхиматоз-
ные гипоэхогенные образования с четкими
контурами, расширение внутрипеченочных
протоков. При гемобилии авторы находи-
ли дилатацию как внутри-, так и внепече-
ночных желчных протоков, желчного пу-
зыря. Преимущества метода в том, что он
возможен даже у больных, находящихся в
шоке, переносные аппараты позволяют
проводить исследования в операпионной.
Особо перспективным считают метод уль-
тразвуковой томографии. Дуплексное уль-
тразвуковое исследование позволяет не
только диагностировать очаг поврежде-
ния печени, но и оценить изменения внут-
рипеченочной гемодинамики, степень
функциональных изменений печени (Вла-
димирова Е. С, 1995).
Столь же эффективной в диагностике
повреждений печени оказалась компьютер-
ная томография, чувствительность ее при
закрытой травме составила 94,45%, при ра-
нениях печени — 90% (Шарифуллин ФА.,
1995). Но в силу громоздкости аппаратуры,
ее дороговизны этот метод широкого при-
менения в экстренной хирургии не найдет
еще долгое время.
Есть сообщения о применении радио-
изотопного сканирования с использованием
радиофармпрепарата технепия-99. Авторы
считают, что метод дает возможность изу-
чить нарушения портального кровотока, ус-
тановить деструктивный процесс в печени.
В совокупности с другими методами радио-
изотопное сканирование может быть полез-
ным в диагностике травм печени. Но метод
требует для исследования большой затраты
времени, что по справедливому мнению
многих авторов недопустимо у больных с
такой патологией (Гуляева Т.П., 1975: Пуга-
чев А. Г. и соавт.. 1984).
Анализируя материал клиники (209
больных), считаем целесообразным отме-
тить особенности травм печени, характер-
ные для современных условий. Прежде
всего это тенденпия к увеличению частоты
повреждений печени за последние 5 лет. В
1969-1990 годах она составила 18,1% по
отношению ко всем ранениям грудной и
брюшной полостей, в 1991-1995 годах —
уже 29%). Значительно участились случаи
сочетания тупой травмы органа, явившей-
ся результатом избиения, с ножевыми ра-
нениями его, возросла частота огне-
стрельных поражений. Обращает на
себя внимание увеличение числа соче-
танных ранений печени и других орга-
нов брюшной полости за счет нанесения
множественных ножевых ран. Стали пре-
обладать пострадавшие более молодого
возраста от 15 до 30 лет, увеличилось чис-
ло пострадавших женшин. Практически
все больные, за редким исключением, по-
ступают в стапионар в состоянии алко-
гольного опьянения, что значительно усу-
губляло тяжесть их состояния, обуслов-
ленную кровопотерей. Нередки случаи от-
равления суррогатами алкоголя, повлекшие
за собой развитие острой печеночно-почеч-
ной недостаточности.
Диагностика открытых поврежде-
ний печени не представляла груда (81,3%
всех случаев). Прямых признаков повреж-
дения печени мы не отмечали, но локали-
зация ран, обильное истечение из них
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 387
крови не вызывали сомнения в диагнозе.
При закрытой травме печени применяли
лапароцентез и методику "шарящего”
катетера и солидарны в мнении о высо-
кой его информативности. В последние
годы все чаще прибегаем к лапароскопии.
Включение в состав дежурной бригады
врача-эндоскописта значительно облег-
чило задачу диагностики тупой травмы
живота, в том числе и печени. Отметили
и высокую эффективность ультразвуково-
го исследования в диагностике субкапсу-
лярных и центральных гематом, что по-
зволило своевременно оперировать боль-
ных с этой патологией, не дожидаясь раз-
вития внутрибрюшной катастрофы.
Высоко оцениваем метод в качестве кон-
троля за состоянием печени в послеопера-
ционном периоде, в своевременной диаг-
ностике гнойных осложнений: абсцессов
печени, поддиафрагмального и подпеченоч-
ного пространства, их лечении.
Лечение повреждений печени только
оперативное. Диагноз травматического
разрыва печени, открытого ранения ее или
достаточно обоснованные подозрения на
такой диагноз являются показанием к опе-
рации.
Однако такая установка господствова-
ла не всегда. Н.И.Пирогов в своем извест-
ном труде "Начала общей военно-полевой
хирургии" считал операции при ранениях
печени не показанными из-за их бесперспек-
тивности. Первое оперативное вмешатель-
ство на печени по поводу ее ранения было
проведено в 1866 году Brims, который с це-
лью остановки кровотечения осуществил
тампонаду раны марлей. Первое описание
операции по поводу травмы печени в рус-
ской литературе сделано Г.Ф.Цедлером в
1899 году. С тех пор хирургами дебатирует-
ся вопрос только о тактике остановки кро-
вотечения — тампонада или шов печени,
первым сторонником которого был С.И.Го-
ляховский.
Большой спор вызвал вопрос: нужно
ли при тяжелых травмах печени опериро-
вать сразу или после предварительного вы-
вода пострадавшего из шока. Хирургичес-
кая тактика при этом Г.Мондором (1939)
сформулирована так: "Сказать — шок
слишком глубок, больного нельзя опериро-
вать — абсурд. Надо сказать другое —
больной погибнет от внутреннего кровоте-
чения, если вовремя не сделать гемостаз.
Если бы кровоточила поверхностная арте-
рия, разве стали бы мы ждать, пока пройдет
шок, чтобы наложить лигатуру?”. Для
М.Reifferscheid (1958) лечение шока имело
бесспорный приоритет. В настоящее время
большинство хирургов считают, что опера-
тивное вмешательство, основной целью ко-
торого является остановка кровотечения,
следует рассматривать как реанимационное
противошоковое мероприятие и придержи-
ваются тактики одновременной интенсив-
ной противошоковой терапии в сочетании с
щадящим наркозом и операцией.
Нельзя не учитывать того обстоятель-
ства. что при травме печени отмечается по-
вышенная кровоточивость, которая объяс-
няется не столько ее обильным кровоснаб-
жением, сколько низкими гемостатически-
ми свойствами крови, выделяющейся из
поврежденных венозных сосудов печени
(Веронский Г.И., Атаманов В.В., 1975). Сле-
довательно, трансфузия крови не всегда
может способствовать остановке кровотече-
ния. Поэтому оперативное вмешательство,
направленное на остановку кровотечения,
должно быть основным методом противо-
шоковой терапии. Предоперационная под-
готовка должна быть кратковременной,
интенсивной и выполняться на операцион-
ном столе.
Сложную проблему представляет ле-
чебная тактика у пострадавших с сочетан-
ной травмой печени. Выбор последователь-
ности действий зависит от конкретной ситу-
ации. При торакоабдоминальной травме с
наличием симптомов внутрибрюшного кро-
вотечения операцию рекомендуют начинать
с лапаротомии. У больных с преобладанием
грудного симптомокомплекса операцию
начинают с торакотомии (Ахмедов СМ.,
Гульмурадов Т.Г., 1995). Авторы являются
RzGMU.info
стр. 388
Глава 12. Травмы печени
сторонниками раздельной торакотомии и
лапаротомии, считая это необходимым для
полноценной ревизии органов грудной и
брюшной полостей. В.Е.Розанов и соавто-
ры (1995) предпочитают торакотомию с
последующим рассечением диафрагмы и
обработкой раны диафрагмальной повер-
хности печени. Если нельзя при этом отвер-
гнуть сквозное ранение печени и повреж-
дение других органов, рекомендуется про-
длить горакотомный разрез по VIII-ому
межреберью до средней линии живота, а
затем вниз до пупка (Б. В. Петровский, 1972).
Хирургическую коррекцию других повреж-
дений органов брюшной полости, стабили-
зацию переломов костей, декомпрессивную
трепанацию черепа осуществляют после
обработки раны печени. Если же кровоте-
чение из раны печени на момент вскрытия
брюшной полости не наблюдается, что ча-
сто бывает при открытых ранениях, быст-
ро ушивают имеющиеся повреждения же-
лудка, кишечника и т.д.
При травме печени необходимо хоро-
шее обезболивание, при котором хирург не
был бы стеснен в выборе доступа. Печеноч-
ные клетки чувствительны к гипоксии, поэто-
му во время операции требуются хорошая ок-
сигенация и максимальная коррекция циркуля-
торных расстройств. Непригодны для опера-
ций на печени спинномозговая и перидуральная
анестезия, не дающие хорошей релаксации и
возможности управляемого дыхания. Операции
по поводу повреждений печени большинство
хирургов производят под интубационным
интратрахеальным наркозом с управляемым
дыханием. Считается целесообразным для
успешной борьбы с шоком и кровопотерей
канюлирование двух вен, одна из них долж-
на быть центральной.
Доступ имеет важнейшее значение
для успеха операции, он должен быть ши-
роким и удобным. Плохая видимость источ-
ника кровотечения, действия "вслепую" не-
редко могут быть причиной дополнитель-
ной травмы печени. Поскольку локализа-
цию повреждения чаще всего удается
установить лишь по вскрытии брюшной
полости, первоначальный доступ должен
оставлять возможность для маневров.
Большинство авторов рекомендуют опера-
цию начинать с верхней срединной лапа-
ротомии. Этот доступ позволяет ушить
рану левой доли печени или нижней повер-
хности правой доли, но недостаточен для
полноценной ревизии диафрагмальной по-
верхности правой доли и задних отделов ее.
В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко (1977),
Б.В.Петровский (1972), А.А.Шалимов (1975)
дополняют в этих случаях верхнюю средин-
ную лапаротомию поперечными разрезами
вправо с пересечением прямой мышцы жи-
вота. С.А.Боровков (1968), R.Reifferschied
(1957) убедительно доказали, что для дос-
тупа к труднодоступным отделам правой
половины печени наилучшим является пе-
реведение лапаротомного разреза в тора-
коабдоминальный на уровне VIII-го меж-
реберья. Одновременное вскрытие двух
полостей по мнению авторов не ухудшает
гемодинамических показателей больного.
В нашей клинике для доступа к диафраг-
мальной поверхности производится описан-
ный ранее скобовидный доступ по Альперо-
вичу, состоящий из верхней срединной лапа-
ротомии, продолженный от пупка вправо-
вверх по VIII-му межреберью к углу лопатки.
При необходимости этот доступ легко пре-
вращается в тораколапаротомию, обеспечи-
вающую широкий доступ к обоим воротам
органа и диафрагмальной поверхности его.
После широкого вскрытия брюшной
полости осуществляется ревизия, имеющая
целью уточнение диагноза и степени по-
вреждения печени. Для ревизии задней по-
верхности печени некоторые авторы
(С.А.Боровков, 1968; Б.В.Петровский, 1972)
рекомендуют пересечь ее круглую, серпо-
видную и венечные связки. Данный прием
позволяет получить хороший доступ в под-
диафрагмальное пространство, произвести
ревизию купола диафрагмы, задней повер-
хности печени и обработку раны, не прибе-
гая к торакотомии.
Задачами хирургического вмешатель-
ства при повреждениях печени являются
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 389
остановка кровотечения, удаление нежиз-
неспособных тканей и инородных тел, обес-
печение профилактики возможных ослож-
нений. Решаются эти задачи в два последо-
вательных этапа. Первый этап высшей сроч-
ности направлен на немедленный гемостаз,
второй этап заключается в окончательном
завершении оперативного вмешательства
(Цибуляк Г.Н., 1976).
При продолжаюшемся или возобно-
вившемся во время ревизии кровотечении,
не позволяющем опенить степень пораже-
ния печени, рану печени можно туго затам-
понировать марлевыми салфетками. Но
лучше и эффективнее прибегнуть к пережа-
тию печеночно-двенадпатиперстной связки,
которое сразу ведет к остановке кровотече-
ния. При этом следует учитывать, что вре-
мя безопасного пережатия связки строго
ограничено. В условиях нормотермии пере-
жатие печеночно-двенадцатиперстной связ-
ки возможно только на 10-12 минут, что
доказано детальными исследованиями мно-
гих хирургов. Этого времени достаточно
для ревизии органа и гемостаза. Г.А.Из-
майлов, С.Г. Измайлов (1994) рекоменду-
ют для этой цели устройство для времен-
ного пережатия паренхиматозных орга-
нов, представляющее подвижные прижим-
ные пластины-бранши, перемещающиеся
вдоль зубчатой рейки. А.С.Ермолов и со-
авторы (1994) успешно применили для ос-
тановки кровотечения из печени наружное
сдавление ее эластичной повязкой, разрабо-
танной в НИИ СП.
Выбор метода операции зависит от
вида повреждения печени, его локализации,
интенсивности кровотечения, квалифика-
ции хирурга. И.Фэгэрэшану (1976) выделя-
ет четыре основных метода: 1) ушивание
раны; 2) тампонада раны; 3) простое дрени-
рование; 4) резекция печени, которые мотут
применяться самостоятельно и в сочетании
друг с другом.
Тампонада раны печени — один из
первых методов, применявшихся при по-
вреждении печени. Для этого использова-
ли обычную марлю, большой сальник, ге-
мостатическую губку. В.С.Шапкин (1977),
С.А.Боровков (1968) и многие другие авто-
ры убедительно доказали несостоятель-
ность этого метода для совершенного гемо-
стаза, особенно при ранениях крупных сосу-
дов. Он опасен развитием вторичных крово-
течений, образованием гнойников. Тугое
тампонирование может привести к некрозу
печеночной гкани, а удаление тампонов вы-
зывает травму печени. С учетом этого там-
понада раны печени марлевыми салфетками
может применяться только как временная
мера до достижения полного гемостаза пе-
ревязкой сосудов. Как самостоятельная опе-
рация тампонада применяться не должна. И
тем не менее марлевые салфетки в настоя-
щее время еще применяются для остановки
кровотечения в трудных случаях. П.Г.Брю-
сов (1995) получил обнадеживающие ре-
зультаты при использовании двухэтапного
метода лечения, когда при первой операции
гемостаз достигался за счет плотного оку-
тывания поврежденной печени несколькими
слоями марлевых салфеток, удаляемых вто-
рым этапом на 5-7-е сутки после образова-
ния вокруг печени плотных фибринозных
сращений.
Ушивание раны показано при не-
больших колотых или колото-резаных
ранах печени, а также разрывах без раз-
мозжения краев, когда они не проециру-
ются на основные сосуды и желчные про-
токи. Мы согласны с мнением В.С.Шапки-
на и Ж.А.Гриненко (1977), В.Г.Акопяна
(1982), С.А.Боровкова (1968) и других хи-
рургов, что следует пользоваться при этом
простыми одиночными узловыми или бло-
ковидными швами, не прибегая к более
сложным модификациям печеночного
шва. Необходимое требование при этом
— рана должна быть ушита на всю глуби-
ну. Если в ране есть сосуд или желчный
проток, то они должны быть изолирован-
но лигированы обычной хлопчатобумаж-
ной или синтетической нитью. Наложение
поверхностных швов вызывает образова-
ние закрытых полостей с формированием
внутрипеченочных гематом. В клинике
RzGMU.info
стр. 390
Глава 12. Травмы печени
Рис. 285. Ушивание разрыва печени
блоковидными швами.
Рис. 286. Перевязка сосудов и протоков
в ране печени.
для ушивания ран печени используют оло-
ковидные кетгутовые швы (рис. 285). Эта
простая операция с обязательным дрени-
рованием брюшной полости позволила
спасти жизнь 196 нашим больным. По
данным С.А.Афендулова и Б.А.Бегежано-
ва (1994), В.Е.Розанова и соавторов (1994),
М.Г.Урман (1995) ушивание ран печени
является основным оперативным пособи-
ем при травме ее. Авторы рекомендуют
П-образные швы на атравматической
игле с прошиванием через сальник или
связки печени.
При ушивании ран печени необходи-
мо учитывать характер строения и ветвле-
ния сосудов в различных областях органа.
Исследования С.А.Боровкова (1968) пока-
зали, что портальные вены правой доли
расположены двумя этажами, расположен-
ными в одной плоскости. Печеночные вены
также образуют два этажа, расположенные
по отношению к портальным венам под уг-
лом в 45-80°. Сосуды задней поверхности
печени расположены поверхностно на глуби-
не 1-1,5 см соответственно профилю задней
и нижней поверхности. Поэтому поврежде-
ние этой области, даже поверхностные, со-
провождаются поперечным разрывом сосу-
дов, что приводит к трудноостанавливаемым
кровотечениям. На передней выпуклой по-
верхности печени сосуды расположены пер-
пендикулярно поверхности, а крупные сосу-
дистые стволы расположены в глубине па-
ренхимы. Поэтому колото-резаные раны и
глубокие трещины редко повреждают круп-
ные сосуды. С учетом этого С.А.Боровков
(1968) считает, что при повреждении задней
и нижней поверхностей печени рациональ-
но непосредственно в ране или в отдалении
от нее наложить обкалывающие швы. При
ранах передней поверхности следует стре-
миться к закрытию и стягиванию раны шва-
ми. О.В.Волков и соавторы (1995) предлага-
ют безлигатурный шов, включающий уль-
тразвуковую обработку раны печени, нане-
сение клеевой полимерной композиции и
плотное соединение краев раны между со-
бой, применение энергии низкочастотного
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 391
ультразвука частотой 26,5 кГц для мгновен-
ной полимеризации (сварки) адгезива. По
их мнению эта методика обработки ран в 2
раза снижает летальность и значительно
уменьшает количество осложнений.
Трудности возникают при ушивании
глубоких ран печени. В.Е.Розанов и соав-
торы (1994) для доступа к дну их осуще-
ствляют разъединение паренхимы с после-
дующей перевязкой сосудов и желчных
протоков (рис. 286), затем укладывают на
дне ее дренажную трубку, поверх которой
края раны сближают атравматической иг-
лой. С.А.Афендулов и соавторы (1995)
при этом используют свой способ гемоста-
тического шва, который обеспечивает на-
дежный гемостаз, предупреждает проре-
зывание швов и образование карманов на
дне раны. Суть способа в том, что после
мобилизации сальника и прошивания его
кетгутом выполняют поэтапное прошива-
ние раны через дно ее на неповрежденную
поверхность. После прошивания раны за-
тягивают нити, в результате чего сальник
погружается на дно раны, обеспечивая
при этом гемостаз и ликвидацию полости.
При ушивании глубоких узких ран
печени (более 5 см) использование ручно-
го шва вызывает грудности. С.А.Тараба-
рин (1995) в этих ситуациях рекомендует
ушивание ран осуществлять при помощи
конструкции с термомеханической памя-
тью. Она выглядит в виде скобки с прямы-
ми ножками, скрещенными в средней час-
ти, и плечом в форме петли. Скобку, дли-
на ножек которой соответствует длине
раны, охлаждают, ножки раздвигают и
вводят в ткань печени на глубину раны,
отступя 5 мм от края раны. При темпера-
туре тела ножки вновь приобретают пер-
воначальное положение, в результате чего
достигается плотное соприкосновение ра-
невых поверхностей. К плечу скобки при-
вязывают длинную лигатуру, которую
выводят через дренажную трубку наружу.
На пятые сутки скобка извлекается за ли-
гатуру через трубку, последняя остается
в брюшной полости еще 1-2 дня. Исследо-
вания автора показали, что при исполь-
зовании скобок достигается надежный
гемостаз на всю глубину раны, минималь-
ная травматичность, равномерная дози-
рованная компрессия без прорезывания
ткани, что обеспечивает ранний репара-
тивный процесс. Подобная скобка сконст-
руирована автором и для ушивания зияю-
щих ран печени и ран, заполненных гема-
томой. Применение устройств из материа-
ла с памятью формы позволило автору в 9
раз сократить число специфических после-
операционных осложнений, снизить коли-
чество релапаротомий в 3 раза, сократить
пребывание больных в стационаре.
При локализации глубоких ран и раз-
рывов в области проекции крупных сосу-
дов для решения вопроса о характере
вмешательства необходимо точное знание
ситуации. Для исключения или подтверж-
дения повреждений крупных сосудов и
протоков производят портографию через
пупочную вену или холангиографию, либо
прокрашивание протоков метиленовой
синью (В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко,
1977; В.Г.Акопян, 1982; Шумейко В.М. и
соавт., 1995). Эти методы равнозначны,
так как сосуды портальной системы и жел-
чные протоки внутри печени располага-
ются в единой фиброзной оболочке. Обна-
ружение повреждения одного из элемен-
тов триады дает возможность говорить о
повреждении других. При целости основ-
ных внутрипеченочных сосудов и прото-
ков долей, сегментов после осуществления
гемостаза такую рану авторы рекоменду-
ют дренировать двухпросветной трубкой
с частичным ушиванием поверхностных
слоев, так как ушивание на всю глубину
раны опасно вовлечением в шов элемен-
тов триады. Простое же ушивание не на
всю глубину может привести к формиро-
ванию внутрипеченочных гематом.
При повреждениях диафрагмальной
поверхности печени без разрыва крупных
сосудов можно воспользоваться методикой
передней гепатопексии по Хиари-Алферо-
ву (1921), Г.Ф.Николаеву (1955). Печень
RzGMU.info
стр. 392
Глава 12. Травмы печени
Рис. 287. Передняя гепатопексыя
но Хиари-Алферову.
Рис. 288. Задненижняя гепатопексия по
Шапкину (вид с нижней поверхности и
дорзальной стороны).
вдавливается в правое поддиафрагмаль-
ное пространство, а передний край ее под-
шивается к брюшной стенке несколькими
швами (рис. 287). Цель операции — создать
ограниченное пространство, в котором
сдавливается печень, что ведет к останов-
ке кровотечения. При разрывах, располо-
женных на нижнезадней поверхности или
идущих с диафрагмальной поверхности на
нижнезаднюю, представляющих значитель-
ные трудности для ушивания, В.С.Шапкин
(1959) предложил заднюю гепатопексию
(рис. 288). Операция заключается в подшива-
нии заднего листка брюшины к краю печени,
вследствие чего рана изолируется от брюшной
полости. Края раны при этом сближаются, что
способствует ее заживлению. В своей практике
мы применяли этот метод и считаем его пока-
занным при ранениях задненижней поверхно-
сти печени без повреждения крупных сосудов,
когда гемостаз с помощью швов невозможен
или неэффективен.
При ранах с рвано-ушибленными кра-
ями необходимо бережно иссечь размозжен-
ные края, удалить сгустки, инородные тела,
свободно лежащие фрагменты ткани, кро-
воточащие сосуды раздельно перевязать.
Обработанную рану нужно ушить отдель-
ными кетгутовыми блоковидными швами
через всю глубину до сопоставления краев,
при этом рана может быть выполнена саль-
ником на ножке. Если края нельзя сопоста-
вить, рану можно прикрыть подшиванием
сальника или оставить открытой, но при
этом обязательно дренировать трубкой,
уложенной на дно раны.
При тяжелых краевых разрывах, раз-
мозжении больших участков печени, рас-
членении органа глубокими трещинами,
несмотря на сохранность основных долевых
и сегментарных сосудов, впоследствии час-
то наблюдается некроз травмированных
участков. В таких ситуациях рекомендуется
"резекция-обработка" по В.С.Шапкину и
Ж.А.Гриненко(1977). Размозженные участ-
ки, участки печени сомнительной жизнеспо-
собности (они обычно темно-фиолетового
цвета), висящие на ножках фрагменты тка-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 393
ни удаляются, в глубине раны выделяют и
перевязывают встречающиеся сосуды и
протоки (рис. 289). Раневую поверхность
прикрывают сальником и дренируют. При
локализации раны на диафрагмальной по-
верхности операцию можно закончить ге-
патопексией. Подобные "резекции-обра-
ботки" произведены нами у 8 больных.
Особое место при лечении травм пече-
ни занимает резекция органа. Показанием к
ней большинство хирургов считают обшир-
ные разрушения долей, повреждения маги-
стральных сосудов и протоков, установлен-
ные ангиографией или холангиографией с
введением контрастного вещества в общий
желчный проток. Потребность в резекциях
печени возникает не часто — по данным
литературы в 2-4% случаев. П.Г.Брюсов и
соавторы (1994) считают резекцию печени
необходимой при центральных разрывах
более 3 см глубиной с развитием гематомы
более 10 см в диаметре. При краевых по-
вреждениях печени более приемлемы ати-
пичные резекции, при ранениях магистраль-
ных долевых и сегментарных сосудов осу-
ществляют анатомические резекции. Ране-
вую поверхность печени после резекции
необходимо прикрыть сальником. А.С.Ер-
молов и соавторы (1994) рекомендуют обра-
батывать ее методом бесконтактной коагу-
ляции (лазерным или плазменным потоком)
с последующим закрытием ее биодеструкти-
руемой синтетической пленкой или аппли-
кацией клеем С09, инфильтрацией клеем
МИК. Мы осуществляем обработку повер-
хности печени после резекции криодеструк-
тором. В клинике резекция печени при трав-
ме печени произведена у 6 больных с огне-
стрельным ранением и закрытым поврежде-
нием органа.
В случае повреждения внепеченочных
желчных путей объем операции зависит от
вида и степени повреждения. При неболь-
ших разрывах желчного пузыря возможно
ушивание их. При более протяженных по-
вреждениях желчного пузыря, обрывах его
показана холецистэктомия с наружным дре-
нированием холедоха через культю пузыр-
ного протока. Рану холедоха обычно уши-
вают на Т-образном дренаже Кера.
Есть смысл остановиться на хирурги-
ческой тактике при повреждениях печени и
желчного пузыря у больных с описторхозом
печени в силу широкой распространенности
этой паразитарной инвазии. При макроско-
пических проявлениях описторхоза даже
незначительные повреждения печени опас-
ны развитием желчеистечения и перитонита
из-за повышенного гидростатического дав-
ления в протоках и гистоструктурных изме-
нений ткани печени, свойственных опистор-
хозу. Исследования С.П.Амелина (1988) по-
казали, что обязательное наружное дрени-
рование предупреждает желчеистечение
после зашивания ран печени и способству-
Рис. 289. Виды "резекции-обработки"при
травматических разрывах печени по Шапкину.
RzGMU.info
стр. 394 Глава 12. Травмы печени
ет снижению летальности в 2 раза. При изо-
лированных ранах желчного пузыря у
больных с описторхозом необходимо при-
бегать к холецистэктомии.
В литературе длительное время деба-
тировался вопрос о целесообразности пере-
вязки печеночной артерии для остановки
кровотечения при травме печени. Отноше-
ние к этому вмешательству разное. Против-
ники перевязки аргументируют отказ от пе-
ревязки артерии тем. что велик риск серьез-
ных нарушений кровообращения вплоть до
некроза либо (при развитом коллатераль-
ном кровообращении) она лишена смысла,
поскольку не приводит к достаточному ге-
мостазу. Возможность перевязки печеноч-
ной артерии без развития некроза печени
доказана В.Г.Серебровым в 1941 году. Она
тем безопаснее, чем ближе к печени осуще-
ствляется. В.Г.Акопян (1982) на основании
собственных исследований показал, что
после перевязки ветвей печеночной артерии
уровень кровообращения печени в соответ-
ствующих зонах оказался достаточным для
сохранения нормальной структуры и функ-
ции органа. Метод пропагандировал
Т.Т.Тунг (1972, 1977), считая его при артери-
альных кровотечениях альтернативой ре-
зекции печени. В.С.Шапкин и Ж.А.Гринен-
ко (1977) относятся к этому методу отрица-
тельно, справедливо полагая, что поврежде-
ние артерий печени без ранения ветвей
воротной вены маловероятно, так как они
лежат в одной оболочке, поэтому перевязка
печеночной артерии может привести к нару-
шению кровоснабжения печени. В.Г.Акопян
(1982) считает показанной перевязку пече-
ночной артерии только в тех случаях, когда
резекпия печени представляется опасной
или невыполнимой (глубокий шок, отсут-
ствие донорской крови, недостаточный
опыт хирурга). Перевязка печеночной арте-
рии может быть полезной в случаях артери-
ального кровотечения при повреждениях
купола печени или других труднодоступных
участков, когда этот метод может быть
применен в сочетании с гепатопексией.
Нужно помнить, что перевязка печеночной
артерии является лишь способом экстрен-
ной остановки кровотечения, поэтому при
этом должны быть осуществлены основные
принципы обработки ран печени: удаление
нежизнеспособных участков, дренирование.
Серьезной хирургической пробле-
мой является лечение травматической ге-
мобилии. Обычно применяют 4 вида опе-
рации: L) вскрытие, тампонада и дрениро-
вание желчно! о протока: 2) перевязка пе-
ченочной артерии; 3) вскрытие полости
гематомы с перевязкой кровоточащего
сосуда и желчного протока; 4) резекция
печени. Первая операция — самая про-
стая, но и менее эффективная, часто ос-
ложняется повторным кровотечением,
образованием свищей и гнойников. Пере-
вязка печеночной артерии при травмати-
ческой гемобилии показана, когда источ-
ником кровотечения является артериаль-
ный сосуд, но гемобилия может развить-
ся и при повреждениях ветвей воротной
вены, печеночных вен. Поэтому более
надежным считают вскрытие полости ге-
матомы с перевязкой кровеносных сосу-
дов и поврежденных желчных протоков.
Если вследствие некроза печеночной тка-
ни перевязать сосуды не удается, прибега-
ют к резекции печени, самому радикально-
му вмешательству, даюшему хорошие ре-
зультаты. М.М.Абакумов и соавторы (1995)
при травматической гемобилии у четырех
больных применили для разобщения желч-
ной и артериальной систем эмболизапию
сосудов спиралью Гиантурко, а В.И.Мака-
ров и соавторы (1995) — рентгеноэндовас-
кулярную окклюзию печеночной артерии
60% раствором глюкозы в сочетании с 5%
аминокапроновои кислотой. Нам пришлось
один раз оперировать больного с огромной
внутрипеченочной гематомой правой по-
ловины печени, осложнившейся массив-
ной гемобилией. Больному осуществлена
правосторонняя гемигепатэктомия по ме-
тодике клиники с благополучным исходом.
Широкое внедрение в хирургическую
практику лапароскопической техники при-
вело к появлению новых, альтернативных
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 395
методов лечения травм печени. При повер-
хностных некровоточащих ранах печени
обычно шов не накладывают во избежание
излишней травматизации тканей печени,
ограничиваются прикрытием поврежден-
ных участков сальником с его фиксацией к
диафрагме или связкам. Лапароскопическая
техника позволяет в таких случаях восполь-
зоваться электрокоагуляцией (Макаров
В.И. и соавт., 1995). При зияющих ранах
А.И.Корабельникова и С.В.Аксенов(1995),
С.А.Афендулов и соавторы (1995) осуществ-
ляют гемостаз лапароскопическим путем, а
затем закрывают рану сальником, фиксируя
его клеем или швами, либо с помощью пере-
крещивающихся экстракорпорально выве-
денных стержней из инертного металла,
вводимых под контролем лапароскопа. Ав-
торы полагают, что при изолированной
травме печени у больных с компенсирован-
ной кровопотерей и устойчивой гемодина-
микой вполне осуществимы эти альтерна-
тивные лапароскопические операции.
Ю.В.Бирюков и соавторы (1995) вообще
считают, что при поверхностных некрово-
точащих повреждениях печени можно ис-
пользовать метод динамической лапароско-
пии с подведением к месту повреждения
контрольного дренажа. Последовательная
повторяющаяся лапароскопия дает возмож-
ность произвести этапный контроль состо-
яния печени. Они применили этот метод у 23
больных с поверхностными повреждениями
печени, ни у кого из них при повторных ди-
намических лапароскопиях повторного кро-
вотечения, желчеистечения не наблюдалось.
Следует остановиться еще на одном
аспекте хирургических вмешательств при
повреждениях печени — реинфузии излив-
шейся в брюшную полость крови. "Самопе-
реливание крови” из брюшной полости
впервые было с успехом применено
E.Kreuters (1917) пациенту с разрывом пече-
ни. Клиническими исследованиями многих
авторов была доказана безвредность это-
го метода. Большинство хирургов считают,
что к реинфузии необходимо прибегать в
первые часы после травмы, отсутствии по-
вреждений полых органов. С. М. Ахмедов,
Т.Г.Гульмурадов (1995), делясь опытом ле-
чения огнестрельных повреждений печени,
пишут, что к реинфузии следует прибегать
при кровопотере свыше 700 мл. Авторы
применяли ее даже у больных с повреждени-
ями других органов брюшной полости, под-
вергнув кровь тщательной фильтрации и
добавив антибиотики. Мы считаем, что ре-
инфузия излившейся в брюшную полость
крови является хорошим методом возмеще-
ния кровопотери, особенно в современных
условиях, когда ощущается дефицит донор-
ской крови. Объем реинфузии у некоторых
наших больных составил до 1,5 литров.
Операции при повреждениях печени
необходимо заканчивать дренированием
брюшной полости. Дренажи, типа сигарет-
ных и трубчатые, обычно подводят к уши-
той ране печени, к культе печени. Мы счи-
таем дренирование обязательным, в зависи-
мости от конкретных условий применяем
различные виды дренажей, разработанные в
клинике, в сочетании с активной аспираци-
ей. При резекции правой половины печени
осуществляем дренирование поддиафраг-
мального пространства через ложе резеци-
рованного 12~го ребра.
Повреждения печени дают большое
количество осложнений, опасных для жиз-
ни. Среди них традиционно выделяют:
1) осложнения, связанные непосредственно
с травмой — шок, кровотечение; 2) ослож-
нения общего характера — нагноение ран,
пневмонии и т.д.; 3) специфические ослож-
нения.
О шоке, кровотечении уже говори-
лось, когда речь шла о клинической карти-
не повреждений печени. Видимо, нет необ-
ходимости излагать общехирургические
осложнения. Считаем целесообразным ос-
тановиться только на специфических ос-
ложнениях, то есть связанных с поврежде-
нием самой печени. В.С.Шапкин и Ж.А.Г-
риненко (1977) к ним относят: воздушную
эмболию, вторичные внутрибрюшные кро-
вотечения, поддиафрагмальный абсцесс,
некроз и секвестрацию печени, травмати-
RzGMU.info
стр. 396
Глава 12. Травмы печени
ческие кисты, гемобилию, желчный перито-
нит, желчные свищи, посттравматический
гепатит, осложнения в связи с наличием
инородных тел в печени. Не все из них на-
блюдаются одинаково часто.
Воздушная эмболия может наблю-
даться во время лапаротомии вследствие
подсасывания воздуха через поврежденные
печеночные вены и нижнюю полую вену.
Для профилактики этого осложнения реко-
мендуют заполнять брюшную полость фи-
зиологическим раствором (Шапкин В.С. и
Ж.А.Гриненко, 1977), либо пережимать
нижнюю полую вену и аорту прежде чем
эвакуировать кровь из брюшной полости.
Осложнение встречается по литературным
данным очень редко, но из-за серьезности
его о нем нужно помнить. Вторичные внут-
рибрюшные кровотечения чаще являются
следствием либо дефекта операции, либо
фибринолиза. Поздние кровотечения, как
правило, возникают в результате гнойно-
некротических осложнений, приведших к
аррозии сосудов, могут иметь массивный
характер.
Под диафрагмальные гнойники отно-
сятся к наиболее частым осложнениям при
повреждениях печени. Они возникают в ре-
зультате околораневого некроза, нагноения
внутрипеченочных гематом и скопившегося
под диафрагмой раневого отделяемого.
Способствует возникновению под диафраг-
мального абсцесса неадекватное дренирова-
ние брюшной полости после операций. Осо-
бенностью течения гнойников, развиваю-
щихся после травм печени, В.С.Шапкин и
ЖАГриненко (1977) считают сглаженность
и позднее проявление клинических симпто-
мов. Самым характерным авторы называют
негладкое течение послеоперационного пе-
риода и наличие лихорадки. Диагностика,
лечение поддиафрагмальных абсцессов,
возникших после травм печени, каких-либо
специфических особенностей не имеют.
Некроз краев и нагноение ран печени
наступает вследствие нарушения питания
околораневых участков в печени, сдавления
ткани печени восьмиобразнычи швами или
при пластике сальником. Наблюдается это
осложнение чаше всего при закрытой трав-
ме, клинически проявляется симптомами
гнойника печени.
Некроз и секвестрация частей печени
возникаю! в результате нарушения крово-
снабжения при повреждении сосудов или их
прошивании при накладывании швов на
рану печени. Некроз печени развивается на
3-7-ойдень, но основная симптоматика раз-
вивается на 2-4-й неделе. Осложнение про-
текает тяжело. Характерны высокая темпе-
ратура, боли, слабость, выделение по дрена-
жам мутного желчно-кровянистого выпота.
Некроз и секвестрация печени приводят к
развитию гнойников печени, под диафраг-
мального и подпеченочного пространства,
плевральным осложнениям, вторичным кро-
вотечениям, гемобилии. Возможно присоеди-
нение острой печеночной недостаточности.
Нагноение центральных и подкапсу-
лярных гематом возникает либо в результа-
те неправильного поверхностного ушива-
ния ран печени, шва раны с тампонадой
сальником, гемостатической губкой, а так-
же при недиагностированном при операции
центральном разрыве печени. Клиника на-
гноившихся послеоперационных гематом
напоминает уже изложенную клинику на-
гноения первичных центральных и субпод-
капсупярных гематом.
Травматические кисты относятся к
поздним осложнениям, выявляющимся че-
рез несколько месяцев или лет после опера-
ции. Чаще возникают у детей. Травматичес-
кие кисты могут достигать больших разме-
ров, вмещать до 2-3 литров жидкости. Кли-
нические проявления травматических кист
следующие: эластическая опухоль в области
печени, появившаяся через несколько не-
дель или месяцев после травмы печени,
боли, слабость, бледность, потливость, по-
худание, желтушность склер или кожи.
Травматические кисты печени склонны к
нагноению.
Гемобилия — кровотечение из желч-
ных путей — одно из самых грозных ослож-
нений, сопровождающееся высокой леталь-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 397
ностыо. Возникает при центральных и под-
капсулярных гематомах, когда они опо-
рожняются через поврежденные желчные
протоки. Чем тяжелее травма, тем чаще на-
блюдается гемобилия. Развивается преиму-
щественно после закрытых повреждений
печени. Клиническая картина травматичес-
кой гемобилии уже описана ранее. В диагно-
стике этого осложнения имеют значение
ЭГДС, при котором констатируется выделе-
ние крови из большого дуоденального со-
ска. Для установления характера поврежде-
ний в печени считают показанными ангио-
и холангиографию, при которых выявляют-
ся дефект кровеносных сосудов и протоков,
затек контрастного вещества в печени. Из
современных методов очень информативно
ультразвуковое исследование. Нельзя забы-
вать, что гемобилия может быть проявлени-
ем, симптомом острой печеночной недоста-
точности как результат грубых нарушений
процессов свертывания крови (Гальперин
Э.И. и соавт., 1978), что также может наблю-
даться при травме печени. Такая гемоби-
лия требует иной врачебной тактики, чем
травматическая.
Желчный перитонит развивается в ре-
зультате подтекания желчи из раны печени
и инфицирования брюшной полости. Спо-
собствует развитию его несовершенное дре-
нирование брюшной полости и желчная ги-
пертензия. В профилактике помимо пра-
вильной обработки ран печени, адекватно-
го дренирования брюшной полости имеет
значение ликвидация желчной гипертензии.
Особенно это актуально у больных с опис-
торхозным поражением печени (Амелин
СП., 1988).
Желчные свищи травматического про-
исхождения могут быть наружными и внут-
ренними. Наружные свищи чаще образуют-
ся при несовершенных вмешательствах, ког-
да страдает холестаз, таких, как тампона-
да раны, и могут при отсутствии желчной
гипертензии закрываться самостоятельно.
Стойкие наружные желчные свищи и внут-
ренние желчные свищи (из них чаще наблю-
даются желчно-бронхиальные) возникают
обычно при наличии желчной гипертензии.
Развитию их способствуют сочетанные
травмы с повреждением диафрагмы, легко-
го, других органов. Нередко причиной жел-
чно-бронхиальных свищей, развивающихся
в более поздние сроки после операпии, мо-
гут быть гнойные осложнения.
Посттравматический гепатит связан с
анемизациеи гкани печени, нарушением ее
микропиркуляции, желчной гипертензией.
Он проявляется желтухой, субфебрильной
температурой, умеренными болями в обла-
сти печени, нарушением функций печени,
повышенным лейкоцитозом, может ослож-
няться гемобилией и склерозирующим хо-
лангитом. Частота этого осложнения со-
ставляет 2,1-4,3% (Покровский Г.А., 1971;
Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1977).
Осложнения, связанные с инородными
телами печени, чаще всего представлены
гнойниками печени, вторичными кровоте-
чениями, свищами и могут наблюдаться в
ранние сроки после операции. Иногда ино-
родные тела могут инкапсулироваться и
долгое время не беспокоить больных.
Практически все перечисленные ос-
ложнения, за исключением посттравмати-
ческого гепатита, требуют оперативного
вмешательства, тщательной ревизии места
травмы, проведения при необходимости
интраоперационной ангиохолангиографии
и адекватной коррекпии выявленных нару-
шений.
Исходы вмешательств по поводу по-
вреждений печени зависят от характера
травмы органа, наличия сочетанных по-
вреждений, уровня развития медицины, хи-
рургической техники. В 70-ые годы леталь-
ность составляла 50-60% (Петровский Б.В.,
1972; Савельев В.С., 1975). На сегодня, по
данным разных авторов, частота осложне-
ний после операций по поводу повреждений
печени у больных с колото-резаными рана-
ми печени равна 24,9%, с огнестрельными
ранениями -- 33,4%, с закрытой травмой
печени — 45%, при сочетанной гравме —
37,7-38,6% (Розанов В.Е. и соавт., 1995; Иба-
дильдин А.С, 1995). Послеоперационная
RzGMU.info
стр. 398
Глава 12. Травмы печени
летальность у этих авторов при колото-ре-
заных ранах составляет от 4 до 10,5%, ог-
нестрельных — 27,3-46,1%, закрытой трав-
ме печени — 30,4-35,2%. При сочетанной
травме умирает до 39,3% пострадавших. Из
209 пациентов с травмой печени, лечивших-
ся у нас в клинике, изолированное повреж-
дение имелось у 113 человек, сочетанное —
у 96, причем у 40 человек оно носило тора-
коабдоминальный характер. Преобладали
колото-резаные раны (81,9%). Послеопера-
ционная летальность составила 9,5%, основ-
ной причиной смерти были геморрагический
шок и травма, не совместимая с жизнью.
Отдаленные результаты лечения
больных, перенесших повреждения печени,
у большинства больных благоприятные.
Высокие компенсаторные возможности пе-
чени обеспечивают восстановление функ-
ции ее даже после обширных поражений.
Вместе с тем С.А.Афендулов и соавторы
(1995) сообщают, что у 16,2% больных в сро-
ки от 1 до 5 лет при инструментальных ис-
следованиях выявлены диффузные или оча-
говые изменения в печени. Из отдаленных
осложнений чаще встречаются послеопера-
ционные грыжи, возможно формирование
травматических кист (Козлов И.З. и соавт.,
1988).
В заключение можно сказать, что
схема лечения больных, предложенная
Б.В.Петровским (1972) с целью снижения
высокой послеоперационной летальности
при повреждениях печени, основными мо-
ментами которой является: 1) ранняя дос-
тавка пострадавших в стационар и ранняя
операция; 2) применение рационального
доступа и адекватного вмешательства;
3) профилактика и борьба с осложнения-
ми, остается актуальной и в современных
условиях.
Список литературы
Акопян В.Г. Хирургическая гепатоло-
гия детского возраста. — М.: Медицина.
1982.- 384 с.
Альперович Б.И. Хирургия печени (из-
бранные главы). — Томск: Изд-во Том.ун-
та, 1983.-350 с.
Амелин СП. Травма печени и изоли-
рованные повреждения желчного пузыря у
больных описторхозом: Авторф.дисс. ...
канд.мед.наук — Свердловск, 1988. — 16 с.
Боровков С.А. Операпии на печени
(Клинико-экспериментальное обоснова-
ние). — М.: Медипина,19б8. — 212 с.
Новые технологии гепатологии. Мате-
риалы третьей конференпии хирургов-гепа-
тологов 14-16 июня 1995 г. Санкт-Петер-
бург, 1995.—450 с.
Очаговые поражения печени и гилюс-
ные опухоли печеночных протоков. Мате-
риалы второй конференции хирургов-гепа-
тологов. — Киров, 1994. — 244 с.
Пугачев А.Г., Очилов Ю.Р., Старчук
Н.И. Травма печени у детей. — Кишинев:
ШТИИНЦА, 1984. - 120 с.
Тарабарин С.А. Хирургическое лече-
ние глубоких узких ран паренхиматозных
органов с использованием конструкций из
материала с памятью формы (Клинико-
морфо-экспериментальное исследование):
Автореф. дисс. ... докт.мед.наук. — Томск,
1995.-41 с.
Хирургическая гепатология (Под ред.
акад. Б.В.Петровского). — М.: Медицина,
1972.- 166 с.
Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Закры-
тые и открытые повреждения печени. — М.:
Медицина, 1977. — 183 с.
Хирургия печени и внутрипеченочных
желчных путей. Фэгэрэшану И., Ионеску-
Бужор К., Аломан Д. И др. — Бухарест:
Изд-во Академии Социалистической Рес-
публики Румынии, 1976. — 537 с.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 399
13. КИСТЫ ПЕЧЕНИ.
Кисты печени в зависимости от при-
чин возникновения делят на паразитарные и
непаразитарные. В связи с внедрением в
клиническую практику ультрасонографии и
компьютерной томографии значительно
возросло число этих больных. Появились
описторхозные кисты печени, имеющие
свою специфическую симптоматику. Вопро-
сы лечения больных с этой патологией оста-
ются дискутабельными. Летальность даже в
специализированных хирургических отделе-
ниях колеблется от 3% до 8%, а количество
рецидивов — 18%.
В литературе есть немногочисленные
сообщения о лечении больных с опистор-
хозными кистами печени (Б.И.Альперович
с соавт., 1985). Частота описторхозных кист,
по данным этих же авторов, в два раза выще
частоты непаразитарных и составляет
10,5%. Этот факт и наличие в нащей стране
самого общирного и интенсивного в мире
очага описторхоза заставляет только предпо-
лагать истинные масштабы этой патологии.
В последние годы в хирургической гепа-
тологии появились новые методы воздействия
на стенку кисты (лазер, криовоздействие).
Все это вызывает интерес к этой патоло-
гии и заставляет вновь оценивать традицион-
ную тактику, методы лечения для выбора оп-
тимального, дающего лучшие результаты.
Описторхозные кисты печени
(частота, морфология, этиология,
патогенез).
В отличие от кист другой этиологии
изучены мало. В. Г. Зуб ков (1983) при экспе-
риментальном заражении животных опис-
торхозом уже на шестой неделе находил под
капсулой печени кистозные образования. Ряд
исследователей при аутопсии людей, дли-
тельно страдавших описторхозом, находили
в печени кисты различные по форме и вели-
чине (Зубков В.Г., 1983, Зиганыдин Р.В.,
1970). Сведений о морфологии данных кист
мы в литературе не нашли. В связи с этим
нами были изучены препараты печени 7
больных, которым в клинике поставлен
диагноз описторхоза и выполнены резек-
ции печени по поводу кист этой этиологии.
Изучены материалы 29 аутопсий трупов
людей с массивной описторхозной инвази-
ей, вызвавшей холангиоэктазию и кистооб-
разование в печени. Секционные данные
демонстрировали явную зависимость изме-
нений в печени от давности и степени опи-
сторхозной инвазии. При макроскопичес-
ком исследовании кисты преимущественно
располагались поверхностно и чаще в ле-
вой доле. Они, как правило, имели непра-
вильную округлую форму. Размеры их варь-
ировали от 0,5 до 8 см, но чаще это кисты
небольшого диаметра. Стенка описторхоз-
ной кисты макроскопически была либо
очень тонкой с гладкой внутренней повер-
хностью, либо утолщенной белесоватого
цвета. Содержимое кист было различным
по характеру и цвету: от прозрачного, бес-
цветного, несколько желтоватого до мутно-
го желтого содержимого с хлопьями и
крошками, паразитами и их яйцами. Почти
во всех случаях под капсулой печени отмече-
но просвечивание расширенных желчных
протоков, особенно по нижней поверхности
ее левой доли. При вскрытии протоков из них
выделялось большое количество паразитов.
Вскрывая протоки по зонду, убеждались в их
связи с кистами. При микроскопическом ис-
следовании окружающих кисту тканей отме-
чено резкое расширение желчных протоков.
В просвете большинства из них паразиты.
Стенки протоков значительно утолщены за
счет разрастания фиброзной ткани с обиль-
ной круглоклеточной инфильтрацией, в боль-
шинстве состоящей из лимфоцитов, плазмо-
цитов, гистиоцитов, а местами с обилием
эозинофилов. Характерен пролифератив-
ный аденоматозный холангит с развитием
перидуктального склероза и широких по-
лей перипортальной соединительной тка-
ни с лимфоэозинофильными инфильтра-
RzGMU.info
стр. 400
Глава 13. Кисты печени
тами в ней. В некоторых участках лимфо-
идная инфильтрация с портальных трактов
распространяется внутрь долек. Стенки не-
которых желчных протоков утолщены за
счет железистых разрастаний эпителия с об-
разованием ячеек и трубочек среди волок-
нистой соединительной ткани. В просвете
некоторых протоков имеются слущенные
клетки и пласты распадающегося эпителия,
детрит, обрывки описторхисов, их яйца,
клубки желчного пигмента, единичные лей-
коциты и эритроциты. Местами кольцевид-
ные разрастания соединительной ткани
сдавливают и суживают просвет желчных
протоков. Мелкие протоки нередко как
муфтами окружены лейкоцитами и лимфо-
идными клетками. В паренхиме печени вы-
ражены дистрофические, некротические и
регенеративные изменения. Имеется пол-
нокровие внутридольковых капилляров и
мелкие очаговые кровоизлияния. В некото-
рых гепатоцитах отмечен выраженный хо-
лестаз, явления зернистой и жировой дист-
рофии. Описторхозные кисты на всех препа-
ратах были представлены резко расширен-
ными внутрипеченочными желчными
протоками. Стенки их фиброзно утолщены
с выраженным аденоматозным разрастани-
ем эпителия. Чем больше по размерам кис-
та, тем тоньше стенка, но пролиферативные
изменения эпителия во всех случаях были
выражены хорошо. В просвете кист найде-
ны яйца описторхисов или сами паразиты.
На отдельных участках в стенку кисты вда-
ются разрастания соединительной ткани в
виде сосочков, выстланные кубическим или
призматическим эпителием. Таким обра-
зом, было выяснено, что описторхозные
кисты печени имеют свои характерные мор-
фологические признаки.
Непаразитарные кисты
(частота, этиология, патогенез).
Литературные данные о частоте непа-
разитарных печеночных кист разноречивы.
Многие ученые считают эту патологию ред-
кой, публикуя сообщения об одном-двух
случаях (Андина М.И., 1959: Шойхетман
Ю.О., 1968). Ряд исследователей придержи-
вается другого мнения (Гальперин Э.И.,
1987; D.E.Litvvin, 1987). По материалам,
представленым Е.Л.Файн и И.И.Финкель
(1958), частота непаразитарных кист соста-
вила 1,86^. Поданным Б. Д. Савчука (1933),
эта цифра достигает 4 7%. J.Moreaux (1971),
M.Huguiler (1986) полагают, что небольшие
непаразитарные кисты не являются редкос-
тью и часто выявляются при лапаротомии и
ультрасонографии в отличии от крупных
кист, которые встречаются редко.
Если процесс образования ложных
кист печени, лишенных внутриэпителиаль-
ной выстилки, понятен (подкапсульный раз-
рыв печени, воспаление, оперативное вме-
шательство), то генез истинных непарази-
тарных кист недостаточно ясен. И.Фэгэрэ-
шану (1976) в своей книге приводит
несколько гипотез происхождения истин-
ных кист: опухолевую, дисэмбриобласти-
ческую, дегенеративную. Ряд авторов счита-
ет, что кисты формируются вследствии на-
рушения процессов развития и дифференци-
ации печени в зародышевый период
(Шапкин В.С.. 1970; И.Фэгэрэшану, 1976).
М.Ш.Израелашвили (1983) высказывает
предположение, что в ряде случаев исход-
ным элементом истинных кист может быть
закупорка слизистых желчных желез, рас-
пределенных равномерно по желчным про-
токам. Другими исследователями установ-
лено, что кисты чаще возникают в концевых
отделах трубчатых структур, располагаю-
щихся чаще по периферии органа, в облас-
ти междолевой и правой портальной щели
(Шапкин В.С. с соавт., 1984 г.).
Поликистоз печени по мнению И.Р.-
Рустамова, В. С. Земскова, Ж. С. Дячук
(1979), может быть врожденным и приобре-
тенным. В первом случае кисты имеют
внутриэпителиальную выстилку и возника-
ют из зачатков желчных ходов и остатка
зародышевой ткани. В развитии приобре-
тенного поликистоза играют роль воспале-
ние, рубцовые изменения и цирроз печени.
Ряд хирургов-гепатологов, изучив свои
клинические материалы, пришли к выводу,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 401
что поликистоз чаще поражает 2, 6, 7 сег-
менты печени (Земсков В.С. с соавт., 1985;
Шалимов А.А. с соавт, 1981 г.).
Диагностика печеночных кист.
По мнению многих авторов, для этой
патологии характерно бессимптомное тече-
ние (Борец В.М., 1986; Герман Н.З., 1985;
Туняков В.А., 1989). Кисты печени часто —
случайная находка на операции. По данным
А.А. Шалимова (1976), из 16 больных с непа-
разитарными кистами печени у 7 они были
случайной интраоперационной находкой.
По материалам клиники Мауо, лишь 17% из
всех непаразитарных кист печени имели до
операции клинические проявления. Многие
исследователи считают, что клинические
проявления болезни обуславливают кисты
более 5-7 см в диаметре (Петровский Б.В.,
1972; Шапкин Н.С., 1970). Из объективных
симптомов первостепенное значение прида-
ют наличию пальпируемой опухоли и увели-
чению печени (Альперович Б.П., 1983; Дей-
некаИ.Я., 1968). Поданным некоторых спе-
циалистов, частота ошибок при общеклини-
ческом обследовании больных с очаговыми
поражениями печени велика и достигает 50%
(Андина М.И., 1959: Вагнер Е.А., 1981 г.).
В настоящее время методом выбора в
диагностике рассматриваемой нами патоло-
гии является ультрасонография. Диагности-
ческая точность исследования колеблется от
90 до 100%. Метод выявляет кисты до 5 мм
в диаметре. Метод прост, доступен, безопа-
сен, экономичен. Его можно применять в
кратчайшие сроки, в динамике у тяжелых
больных. Непаразитарные печеночные кис-
ты определяются как округлые образования
с четкой капсулой, хорошо пропускающей
ультразвуковые волны. Во всех случаях ког-
да отмечается эффект усиления изображе-
ния от дальней по отношению к датчику
стенки полости диагноз наиболее достове-
рен. У части больных можно обнаружить
внутрикистозный гетерогенный осадок, пе-
ремещаемый при изменении положения
больного во время исследования. Некото-
рые сложности при эхоскопии вызывают ки-
сты больших размеров. Поликистоз печени
имеет свою акустическую структуру. Она
характеризуется наличием на фоне увели-
ченной печени множественных полостных
образований различного диаметра в обеих
долях печени. Содержимое кист является
прозрачной средой для ультразвуковых
волн. Полости обычно округлой формы с
четкими контурами. В одной трети случаев
поликистоз печени сочетается с аналогич-
ной картиной в почках.
Ультразвуковая картина описторхоз-
ных кист печени, по мнению Ь.И.Альперо-
вича и соавторов (1989), имеет некоторые
особенности. На эхограммах помимо кист,
как правило, визуализируются расширен-
ные внутрипеченочные желчные протоки
(холангиоэктазы) и увеличенный, перерас-
тянутый желчный пузырь. Кисты чаше не-
больших размеров, неправильной формы,
локализуются поверхностно и в большин-
стве случаев в левой доле печени. Однако,
несмотря на большие возможности метода,
в ряде случаев установление этиологичес-
кой природы кисты представляет значи-
тельные сложности.
Компьютерная томография в диагно-
стике печеночных кист, по мнению некото-
рых исследователей, превосходит ультрасо-
нографию (Люлинский О.М. с соавт., 1990).
Метод позволяет более четко визуализиро-
вать структуру кисты и выявляет печеноч-
ные кисты до 0,5 см в диаметре. По оценкам
ученых, специфичность исследования высо-
ка и колеблется от 91 до 99% (Мовчун А.А.
с соавт., 1989). Важнейшим критерием при
дифференциальной диагностике очаговых
поражений являются их денситометричес-
кие показатели. При кистах печени их вели-
чина колеблется от 5 до 20 единиц. Едини-
цы характеризуют плотность среды. На
компьютерных томограммах кисты печени
определяются в виде гомогенных полостей
с четкими ровными контурами. Плотность
непаразитарных кист ниже плотности эхи-
нококковых кист печени. Сложности возни-
кают на ранних стадиях развития паразита,
когда денситометрические показатели при
RzGMU.info
стр. 402
Глава 13. Кисты печени
той и другой патологии одинаковы. При
эхинококковых кистах четко визуализиру-
ется капсула паразита. Ее толщина прямо
пропорциональна длительности его жизни.
Непаразитарные кисты на гомограммах —
это образования с четкими ровными конту-
рами, плотность их не превышает 10 единиц,
а капсула непаразитарной кисты обычно не
дифференцируется и не визуализируется как
отграниченная структура. В непаразитар-
ных кистах могут встречаться плотные вклю-
чения (20-30 ед.) по 3-4 мм, негомогенные.
Это обычно сгустки крови. Однако плот-
ность некоторых опухолей (рабдомиосарко-
мы, гамартромы), а также метастазов в пече-
ни из ряда злокачественных опухолей, на-
пример, из яичек может иметь аналогичные
денситометрические показатели (5-20 ед.),
что вызывает известные трудности в диагно-
стике. В некоторых случаях, по мнению иссле-
дователей, молодые эхинококковые кисты
неотличимы при компьютерной томографии
от непаразитарных (Андреев Г.Я., 1990; Ви-
лявин М.Ю., 1986). К.М.Harris (1986) при ком-
пьютерной томографии лишь у 65% больных
с эхинококковыми кистами находил их несом-
ненный признак — дочерние пузыри. Все это
заставляет в подобных случаях прибегать к
инвазивным методам диагностики лапарос-
копии и ангиографии.
Лапароскопия — традиционный и до-
статочно эффективный метод в диагности-
ке печеночных кист. Непаразитарные кисты
печени при лапароскопии описываются как
образования с тонкой стенкой белесоватого
или серовато-розового цвета (Вагнер Е.А.,
1981; Волох Ю.А., 1987). При поликистоз-
ной печени видны множественные, различ-
ной величины кисты розоватого, темного
или зеленоватого пвета. Использование ла-
пароскопии в диагностике поликистоза пе-
чени ряд ученых считает обязательным (Ру-
стамов И.Р., 1979; Червинский А.А., 1986).
По мнению Б.И.Альперовича с соавторами
(1985), Н .А. Бражниковой (1988), метод осо-
бенно эффективен при кистах описторхоз-
ного генеза, расположенных, как правило,
поверхностно. Это небольших размеров,
тонкостенные образования с прозрачным
содержимым. Они чаще локализуются на
диафрагмальной поверхности левой доли
печени. Большой, растянутый желчный пу-
зырь и холангиоэктазы на вентральной по-
верхности печени только подтверждают
описторхозную природу найденных образо-
ваний. Лапароскопия особенно информа-
тивна при локализации кист во 2. 3, 5 сег-
ментах и нижней части 4 сегмента. Хорошо
осматривается медиальная часть 6 сегмента,
но 7, 8 сегменты чаще недоступны осмотру.
Использование манипуляторов повышает
диагностическую ценность метода до 85-
93%. Учитывая инвазивность метода и нали-
чие в ряде случаев известных противопока-
заний метод используют при сомнительных
результатах ультразвукового сканирования.
Ангиография — ценный метод в диаг-
ностике паразитарных и непаразитарных
кист печени. Вазографическая картина при
кистах печени довольно характерна. На ан-
гиограмме определяется аваскулярный уча-
сток соответственно месту расположения
кисты в печени. Сосуды печени оттеснены
кистой к краю и охватывают ее по перифе-
рии, как ’’пальцы, держащие шар”. Непо-
раженная доля вследствие своей гипертро-
фии обычно содержат большее число сосу-
дов. Изучая ангиографическую картину
очаговых поражений печени, ряд исследо-
вателей приходят к выводу, что исследова-
ние более информативно при гиперваску-
лярных новообразованиях в печени (геман-
гиомы, опухоли). При гиповаскулярных но-
вообразованиях возможности метода
значительно ниже (Волынский Ю.О., 1990).
Кан Ки Бо (1986) считает, что при контрас-
тировании печеночных сосудов отсутству-
ют прямые свойственные лишь кистам пе-
чени признаки поражения, а косвенные —
не позволяют уточнить их локализапию,
размеры и количество. Некоторые авторы,
используя ангиографию в диагностике пе-
ченочных кист, не получили для себя полез-
ной информации (Волынский Ю.О., 1990).
Ограниченные диагностические возможно-
сти метода у больных с печеночными кис-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 403
тами, а также его инвазивность, сложность
проведения, наличие в значительной час-
ти случаев противопоказаний, большие
лучевые нагрузки, трудности в интерпре-
тации получаемой информации заставляют
относится сдержанно к этому методу и ис-
пользовать его в особых случаях (Колос О.Е.
с соавт., 1990). Некоторые исследователи
прибегают к ангиографии лишь для диффе-
ренциальной диагностики кист с опухолями
печени (Дунаевский О.А., 1985). Другие счи-
тают показанием случаи больших печеноч-
ных кист, осложненных портальной гипер-
тензией, — для решения вопроса об опера-
бельности больного (Н.Влахов с соавт., 1990).
Лечение больных
с описторхозными кистами печени.
Опыт лечения этой патологии не-
большой. Б.И.Альперович и соавторы
(1985) сообщают о резекции печени у двух
больных с хорошими результатами. Н.А.Б-
ражникова (1988) — о резекциях и иссечении
стенок кисты у 5 больных. Авторы полагают,
что у больных с описторхозными кистами воз-
можно выполнение радикальных операций.
По мнению многих исследователей, одной из
основных причин неудовлетворительных
результатов оперативного лечения больных
с различными хирургическими осложнения-
ми описторхоза является желчная гипертен-
зия (Бычков В.Г., 1986; Зубов Н.А., 1964). По
материалам Р.В.Зиганыцина (1977), леталь-
ность от желчного перитонита, после пла-
новых холецистэктомий, у больных с опис-
торхозом составила 5,4%, после экстренных
- 10,1%. УЛ.П.Некрасова (1977) из 17 боль-
ных с подобным осложнением погибли 9. В
связи с этим Н.А.Зубов (1964), Л.П.Некра-
сов (1970) считают, что, оперируя этих боль-
ных, необходимо максимально щадить пе-
чень, избегать ее пункций и биопсии. Том-
ский гепатологический центр имеет опыт
лечения этой патологии. Актуальность
вопросов тактики, объема операций, спо-
соб предупреждения желч ей стечения у
больных с описторхозными кистами заста-
вили проанализировать этот материал.
Всего, под наблюдением находилось 37
больных с кистами печени описторхозного
генеза. Более половины из них — женщины.
Средний возраст — 49 лет. У основной мас-
сы пациентов длительность описторхозно-
го носительства была 10 лет и более. У
большинства кисты были солитарными, в
два раза чаще они локализовались в левой
доле. Для описторхозных кист были харак-
терны небольшие размеры и поверхност-
ное подкапсульное расположение. Больных
с кистами небольших размеров (до 5 см в ди-
аметре) не оперировали. В этих случаях ре-
комендовали дегельминтизацию и наблюде-
ние в динамике. Кисты больших размеров
подлежат операции, так как по мере своего
роста способны вызывать те же осложнения,
что и непаразитарные кисты. Оперирова-
но 17 человек, у 12 из них кисты были соли-
тарными, у 5 поликистоз с преимуществен-
ным поражением какой-то части печени.
Характер операций представлен в таблице.
Табл. 21
ОБЪЕМ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КИСТАХ ПЕЧЕНИ
Ввд операции Число больных Число умершпх
Резекции печени, в т.ч. 7
— иссечение стенок кисты 2
— вскрытие и опорожнение кисты 4
— вмешательства, сочетающиеся с дренированием желчных путей 4 1
Итого: 17 1
RzGMU.info
стр. 404
Глава 13. Кисты печени
Из-за своего преимущественного кра-
евого, поверхностного расположения и ча-
стой локализации в левой доле у достаточ-
но большого числа больных в этой группе (7
человек) выполнены различные по объему
резекции печени. У пяти из них операции
производились с использованием криоуль-
тразвукового скальпеля). Резекции выпол-
нялись по принятой в клинике методике.
Во-первых, этот способ позволяет удалить
кистозно измененную паренхиму с макси-
мальным сохранением непораженной пече-
ночной ткани. Во-вторых, блоковидные
швы, сдавливая в плоскости разреза труб-
чатые структуры и ткань печени, препят-
ствуют желчеистечению, вероятность кото-
рого у таких больных высока. Нужно отме-
тить, что ни у одного больного после резек-
ции печени по поводу описторхозных кист
ни отмечено после операции желчеистече-
ния и формирования наружных желчных
свищей. Возможно, надежность желчеста-
за повышалась и вследствие использова-
ния криоультразвукового скальпеля. Опе-
ративное вмешательство с применением
криоультразвукового воздействия во всех
случаях заканчивалось подведением там-
пона к месту резекции. Заживление раны
происходило первичным натяжением, в
месте дренирования — вторичным.
Усиление после оперативных вмеша-
тельств желчной гипертензии, особенно у
больных с нелеченным описторхозом, мо-
жет вызвать опасные для жизни послеопера-
ционные осложнения.
Больной К., 46 лет, поступил в клини-
ку 29.02.90 с жалобами на умеренные боли
в эпигастрии и правом подреберье. В 1985
г. выявлен описторхоз. Не лечился.
Объективно: кожные покровы и скле-
ры обычной окраски. Язык влажный чис-
тый. Органы грудной клетки без особенно-
стей. Живот мягкий, безболезненный. Пе-
чень не выступает из под края реберной
дуги. Гранины по Курлову 10+9+7 см. В
общем анализе крови и мочи, биохимичес-
ком анализе крови отклонений от нормы
нет. При ультрасонографии печень увеличе-
на в передне-заднем направлении за счет
обеих долей. В правой доле поверхностно-
жидкостное образование с тонкой капсулой.
Образование имеет четкие неровные кон-
туры с мелкими тонкими перегородками на
задней поверхности, неоднородное по
структуре. Размеры его 66x60 мм. Желчный
пузырь без особенностей. При гастроско-
пии: одиночные эрозии тела желудка. Буль-
бит. Дуоденит. 2.03.90 года операция крио-
резекция 6-го сегмента. Косым разрезом от
пупка к 8-му межреберью вскрыта брюш-
ная полость. В 6-м сегменте киста размером
7x8 см. Желчный пузырь не изменен. Пос-
ле наложения блоковидных швов произве-
дена криорезекция 6-го сегмента. Тампон
к культе печени после гепатизации. Швы на
рану. На 5-е сутки послеоперационного пе-
риода у больного появилась желтуха. В био-
химическом анализе крови отмечено повы-
шение билирубина до 120 мкмоль/л за счет
прямого и увеличение трансаминаз АЛТ до
12,1 Е/л, ACT до 1,97 Е/л. Данных за вирус-
ный гепатит нет. Проводилась печеночная
терапия. На 17-е сутки после операции воз-
никла гемобилия. При гастроскопии в про-
свете 12-перстной кишки жидкая кровь. В
зоне Фатерова соска тромбы, свисающие в
виде двух тяжей. При ультрасонографии
расширение внутрипеченочных протоков. В
просвете холедоха и увеличившегося в раз-
мерах желчного пузыря появились осадоч-
ные структуры (хлопья желчи, детрит). Зак-
лючение: проявления острого описторхоз-
ного гепатита. Холецистохолангит. В ре-
зультате лечения желтуха и холангит
купированы. Выписан из отделения в удов-
летворительном состоянии на 29-е сутки.
При гистологическом исследовании препара-
та: в печеночной ткани аденоматозный хо-
лангит с холангиоэктазами и кистообразова-
нием. В просвете кисты найден паразит с
обилием в нем яиц. Выраженная лимфоидная
и эозинофильная инфильтрация вокруг про-
токов, зернистая дистрофия и холестаз в ге-
патоцитах. Такое опасное для жизни боль-
ного течение послеоперационного перио-
да было, по-видимому, обусловлено и ак-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 405
тивностыо описторхоза и объемом выпол-
ненной операции. Случай наводит на
мысль о целесообразности дренирования
желчных протоков после этих операций.
Больная Л., 35 лет, 17.11.83 года поступи-
ла в клинику с жалобами на постоянные
боли в правом подреберье и наличие сви-
ща. В январе 1982 года оперирована в од-
ной из больниц города по поводу проника-
ющего ножевого ранения с повреждением
печени. В послеоперационном периоде
сформировался наружный свищ. 10 лет на-
зад выявлен описторхоз, не лечилась.
Объективно: состояние удовлетво-
рительное. Кожные покровы и слизистые
обычной окраски. Язык влажный, чистый.
Органы грудной клетки без патологии.
Живот мягкий, безболезненный. В облас-
ти послеоперационного рубца на 1 см
ниже мечевидного отростка свищевое от-
верстие 2x2 мм со слизисто-гнойным отде-
ляемым. Печень не выступает из под края
реберной дуги. Границы по Курлову
10+9+7 см. В общем анализе крови обра-
щает на себя внимание эозинофилия до
15% и высокая СОЭ до 33 мм в час. В об-
щем анализе мочи и биохимическом ана-
лизе крови отклонений от нормы нет.
Проведена фистулография: на фоне вве-
денного в желудок контраста впереди его,
в проекции левой доли печени имеется по-
лость, оттесняющая его. На реогепатограм-
ме в правых и средних отделах печени уме-
ренное снижение и нарушение кровотока,
В левых отделах отклонений от нормы нет.
25.11.83 года операция — резекция
левой доли печени. Верхне-срединная ла-
паротомия с иссечением старого послеопе-
рационного рубца. Вся левая доля кистоз-
но изменена, на передней ее поверхности
свищ со слизисто-гнойным отделяемым.
Желчный пузырь растянут, не опорожня-
ется. Холецистэктомия. Мобилизация и
резекция левой доли печени по принятой
в клинике методике. Дренаж Пиковского.
К культе печени подведен резиново-мар-
левый выпускник. Швы на рану. После-
операционный период протекал без ос-
ложнений. Выписана из отделения
28.12.83 в удовлетворительном состоянии.
Гистологическое заключение: хро-
нический гнойный гепатохолангит с вы-
раженной пролиферацией желчных хо-
дов. Микролобулярный цирроз печени.
Паразиты внутри желчных ходов. В дан-
ном случае дренирование желчных путей
с целью их декомпрессии позволило ус-
пешно выполнить большую по объему
резекцию печени у больной с осложнен-
ным течением заболевания.
При поверхностном расположении
описторхозной кисты в центральных или
задних отделах печени радикальная опера-
ция — резекция нецелесообразна из-за вы-
нужденного удаления с кистой большой ча-
сти неизмененной гкани печени. В таких
случаях производилось иссечение части сте-
нок кисты с имплантацией в ее остаток саль-
ника. В отличие от непаразитарной кисты
стенкой описторхозных кист являются рез-
ко расширенные желчные протоки с адено-
матозным разрастанием эпителия в соеди-
нительной ткани. Это факт, доказанный
морфологическими исследованиями. Имею-
щаяся при описторхозном поражении пече-
ни желчная гипертензия и эти данные дела-
ют простую методику иссечения стенок ки-
сты опасной из-за возможного желчеисте-
чения после операции. Дренирование
наружных желчных протоков и использова-
ние криоультразвукового скальпеля позво-
лили нам во всех случаях избежать этого
осложнения.
После всех операций погибла одна
больная в возрасте 90 лет, оперированная в
экстренном порядке по поводу желчно-
гнойного перитонита, развившегося вслед-
ствие разрыва описторхозной кисты печени.
У трех больных в послеоперационном пери-
оде отмечены различные осложнения. В од-
ном случае остаточная полость, которую
удалось заживить консервативно. В другом
- простой наружный свищ, сформировав-
шийся после резекции печени и потребовав-
ший иссечения. У одного больного развилась
механическая желтуха с гемобилией. Шесть
RzGMU.info
стр. 406
Глава 13. Кисты печени
человек осмотрены в сроки от 1 до И лет. Здо-
ровы. Данных за рецидив заболевания нет.
Лечение больных
с непарази чарными кистами печени.
Тактика лечения больных с непарази-
тарными печеночными кистами остается
дискутабельной. Одни ученые считают, что
оперативному лечению должны подвергать-
ся все больные с диагнозом киста печени,
так как ее рост неизбежно вызовет осложне-
ния, угрожающие жизни больного (Буды-
нин В.И. с соавт., 1980). Другие придержи-
ваются того же мнения, но не оперируют
больных с маленькими печеночными киста-
ми (Савчук Б.О., 1988). C.Huguet et al (1986),
J.D.Edwards (1987) оперируют больных с не-
паразитарными кистами печени лишь в том
случае, если при пункции кисты получают
геморрагическое содержимое. Ряд авторов
полагают, что больных с непаразитарными
кистами печени можно не подвергать опера-
ции, а лечить транспеченочными пункциями
(МовчунА.А. с соавт., 1990; Вахидов А.В. с
соавт., 1990).
В хирургии непаразитарных кист пе-
чени в настоящее время используют следу-
ющие виды вмешательств: вскрытие и опо-
рожнение кисты с последующим ее дрениро-
ванием; частичное иссечение выступающих
стенок кисты с ушиванием или дренирова-
нием остатка; марсупиализация кисты с
тампонадой и дренированием; частичное
иссечение стенок кисты и марсупиализация
остатка; экстирпация, вылущивание кисты
со всеми ее оболочками; резекция поражен-
ной доли печени. По мнению многих иссле-
дователей, из всех существующих методов
операций вылущивание кисты со всеми ее
оболочками и резекция пораженного учас-
тка печени являются наиболее радикальны-
ми вмешательствами (Альперович Б.И.,
1978; Гальперин Э.И., 1978). Резекция пече-
ни выполняется при осложненном течении
заболевания, при множественном кистоз-
ном поражении печени или ее доли, при ки-
стоаденомах и кистоаденокарциномах пече-
ни. Однако больным с непаразитарными
кистами печени эта операция выполняется
редко. В специальной литературе имеются
единичные сообщения о резекции печени
при данном заболевании (Астафьев В.И. с
соавт., 1989; W.P.Longwire с соавт., 1974).
По данным А.В.Мельникова (1956), из 592
резекций печени, выполненных отечествен-
ными хирургами, только одна по поводу
непаразитарной кисты. По одному случаю
резекции левой доли печени у больных с
этой патологией описывают А.Я.Фищенко
(1979), Ш.Х.Ганцев (1981). D.E.Litwin et al.
(1987) оперировали 22 больных с непарази-
тарными кистами печени, лишь одному вы-
полнена резекция печени. У F.Schulz (1985)
на 21 операцию по поводу непаразитарных
кист печени лишь в двух случаях выполнена
ее резекция. Такая ситуация обусловлена
большой травматичностью и сложностью
этого вмешательства. Хирург, кроме хоро-
шего знания анатомии органа и квалифика-
ции, должен обладать достаточным личным
опытом в проведении этих операций.
Вылущивание непаразитарной кисты
обычно выполняют в тех случаях, когда
стенка кисты сравнительно легко выделяет-
ся из паренхимы печени. Эта радикальная
операция также достаточно травматична.
Некоторые исследователи не рекомендуют
ее выполнять из-за большого риска повреж-
дения сосудов и желчных протоков, распла-
станных по наружной поверхности кисты
(D.E.Litwin с соавт., 1987).
Если полное удаление непаразитар-
ной кисты печени невозможно (центрально
расположенные, большие кисты), произво-
дят частичное иссечение ее стенок. Оста-
точная полость закрывается затем различ-
ными способами. По мнению одних авто-
ров, эта операпия дает хорошие непосред-
ственные и отдаленные результаты и
способна излечить больного (Израелащви-
ли Н.Ш., 1986). Другие считают подобные
вмешательства причиной частых рециди-
вов (Савчук Б.Д., 1988). Для предупрежде-
ния этого осложнения Н.И.Блинов (1968)
предложил вводить в остаток кисты боль-
шой сальник. Успех обеспечивает способ-
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 40/
ность сальника к всасыванию и образова-
нию сращений. Необходимо отметить, что
при больших размерах кисты и небольшом
сальнике эта методика не принесет ожида-
емых результатов. Кроме того, способ ре-
шает задачу половинчато, так как даже
при полном заполнении полости сальником
продуцирование секрета клетками слизис-
той кисты продолжается.
В связи с этим В.С.Шапкин, Ж.А.Гри-
ненко (1984) предлагают подвергать коагу-
ляции оставшиеся участки слизистой.
Б.И.Альперович (1982) замораживает эти
участки жидким азотом. В.С.Савельев и со-
авторы (1990) обрабатывает остатки кисты
потоком плазмы.
Для ликвидации остаточной полости
некоторые хирурги-гепатологи склеивают
остатки кисты цианакрилатным клеем
(Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987).
Хотя этот способ и подкупает своей просто-
той, он неприменим при больших кистах с
ригидными стенками.
С целью предупреждения рецидивов
ряд специалистов оставляет неудаленную
часть кисты открытой в брюшную полость,
пренебрегая опасностью желчеистечения из
остатка кисты.
При неудалимых печеночных кистах
и наличии желчи в кисте было предложено
наложение цистоэнтеро или цистогастроа-
настомозов. Однако большинство авторов
отказались от нее по мере накопления опы-
та, который показал, что это дает частые ре-
цидивы и гнойные осложнения (M.Huguier
с соавт., 1986).
Операция марсупиализации непарази-
тарных печеночных кист часто выполняет-
ся вынужденно. Этот метод, как правило,
используется в тех случаях, когда риск опе-
рации очень высок (пожилой возраст, серь-
езная сопутствующая патология). Подобное
отношение к этой операции объясняется
большим количеством послеоперационных
осложнений (нагноение, кровотечение, ма-
лигнизация кисты).
По вопросам лечения больных с поли-
кистозом печени в настоящее время едино-
го мнения нет. Одни считают, что эти боль-
ные, особенно в сочетании с поликистозом
других органов (почек, поджелудочной же-
лезы, яичек) неоперабельны. Однако в слу-
чае осложнений (нагноение, разрыв, крово-
течение) больных необходимо оперировать,
но операция будет носить паллиативный
характер. По мнению других, больные с
поликистозом печени неоперабельны лишь
в том случае, если заболевание осложняет-
ся явлениями печеночной недостаточности
(Земсков В.С. с соавт., 1985).
Некоторые ученые уверены в том, что
в случае изолированного поражения доли,
половины печени возможны радикальные
вмешательства (Альперович Б.П., 1983). В
большинстве случаев хирурги ограничива-
ются фенестрацией наиболее крупных кист
и оментогепатопексией (Мовчун А.А. с со-
авт., 1990). А.А.Шалимов (1976) и В.С.Зем-
сков (1985) считают, что для поликистоза
печени характерно избирательное пораже-
ние 2, 6, 7-го сегментов на верхней поверх-
ности органа, поэтому выполняют плоско-
стную резекцию диафрагмальной поверхно-
сти печени с последующим обвивным кетгу-
товым швом и гепатопексией.
В последнее время в литературе появи-
лись сообщения о пункционном методе ле-
чения поликистоза печени. Авторы опорож-
няют наиболее крупные из кист печени пун-
кциями с последующем введением в них
склерозантов. Все это выполняется под кон-
тролем ультразвука (Карагюлян СР., 1990;
ValetteP.J. с соавт., 1987).
В.С.Шапкин и Ж.А.Гриненко (1984)
считают перспективным лечение непарази-
тарных кист печени пункциями с введением
склерозирующих препаратов под контро-
лем лапароскопа или лапароскопическая
электрокоагуляция-фенестрация, при по-
верхностно расположенных печеночных
кистах.
Многие исследователи сейчас пунктиру-
ют и устанавливают под контролем ультразву-
ка либо компьютерного томографа в кистах са-
мофиксирующиеся катетеры особой конструк-
ции с последующей аспирацией и введением
RzGMU.info
стр. 408
Глава 13. Кисты печени
склерозантов (Карагюлян СР., 1990; Вилявин
М.Ю., 1986). Авторы сообщают о хороших ре-
зультатах при лечении этим методом.
Говоря о достоинствах пункционного
метода лечения, можно сказать что они на-
лицо. Это простота и малая травматичность
манипуляции, возможность лечения в ко-
роткие сроки и даже амбулаторно. Несмот-
ря на это, ряд авторов считает, что пункци-
онный метод чреват осложнениями и не ис-
ключает рецидивов (Litvin D.E. с соавт.,
1987). В связи с этим нужно отметить, что
первая, описанная в мировой литературе
непаразитарная киста была опорожнена
пункцией С.F.Brodie в 1846 году, но метод
почему-то не получил распространения в
практике. J.F.Jones в 1923 году, пролечив
чреспеченочными пункциями большую
группу больных с непаразитарными киста-
ми (63 человека), пришел к выводу, что ме-
тод порочен, так как в большинстве случа-
ев лечение осложнилось нагноением кист и
смертью больных.
Некоторые авторы считают, что про-
стое дренирование печеночных кист кате-
тером неизбежно приводит к рецидивам,
другие полагают, что пункционный метод
опасен кровотечением в полость кисты.
И.Фэгэрэшану (1976) относил этот способ
лечения больных с непаразитарными кис-
тами к паллиативным, но сторонники пун-
кционного метода лечения подчеркивают,
что он эффективен лишь при условии обя-
зательного использования склерозантов.
Они выделяют это условие и сообщают об
успешном опыте склерозирующей терапии
(Мовсесян С.З. с соавт., 1990). Однако
Р.Sperling (1988), использовавший эту мето-
дику у 5 больных, считает, что она не пре-
дохраняет от рецидивов. Кроме того, при
наличии кистобиллиарного сообщения вве-
дение склерозантов становится опасным.
W.P.Langmire (1974) описывает случай
склероза внутрипеченочных протоков пра-
вой половины печени, приведший к ее ре-
зекции после введения склерозирующего
препарата в полость кисты.
Печеночные кисты лечат также хо-
лодом, используя для этого криохирурги-
ческую аппаратуру. При операциях по
поводу очаговых поражений печени ис-
следователей привлекают гемостатичес-
кие свойства холода, способность сверхниз-
ких температур вызывать деструкцию па-
тологических участков в органе. В клини-
ке криохирургические операции
выполняли K.Stucke( 1966, 1967, 1970. 1972),
А.В.Айвазов и Л.Н.Кипарисов в (1969),
О.Б.Милонов с соавторами (1975, 1977),
Б.И.Альперович (1977, 1980, 1982, 1983).
K.Stucke (1966) с помощью жидкого азота
замораживал кисту в печени, а затем уда-
лял ее единым блоком, считая, что это де-
лает операцию проще и безопасней.
Ь.И.Альперович (1982) полагает, что крио-
деструкция неудалимых участков слизис-
той надежно предотвращает рецидивы
заболевания.
Табл. 22
ОБЪЕМ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КИСТАХ ПЕЧЕНИ
Вид кисты Число больных
Ложные кисты, из них: 7
— истинные солитарные 2
— полпкпстозпечени 5
— поликистоз печени и почек 1
Всего: 15
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 409
В клинике хирургических болезней
№2 Томского медуниверситета опериро-
вано 15 больных с непаразитарными пече-
ночными кистами. Распределение их по
своему происхождению представлено в
таблице.
Возраст больных колебался от 31
года до 59 лет. Из них 10 женщин и 5 муж-
чин. Средний возраст женшин составлял
48 лет, мужчин 42 года. Выбор операции
при непаразитарных кистах был индиви-
дуальным для каждого больного и во мно-
гом определялся локализацией и объемом
кисты, а также тяжестью состояния паци-
ента, зависел от вида кисты. При травма-
тических и других кистах, не имеющих
эпителиальной выстилки, простое вскры-
тие и дренирование давало хороший ре-
зультат. Для больных с большими истин-
ными кистами радикальна резекция пече-
ни. При центрально расположенных,
трудноудалимых кистах печени выполня-
ли иссечение части стенок кисты с капито-
нажем остатка и имплантацией туда боль-
шого сальника. Опираясь на исследования
Л.М.Парамоновой (1981), О.Б.Милонова
(1977, 1979, 1982) о влиянии криовоздей-
ствия на ткань печени, проводили крио-
диструкцию остатков эпителия. Превра-
щение эпителия в рубец прекращает про-
екцию секрета ее железистыми клетками.
Целью хирургического лечения больных с
поликистозом печени являлось воздей-
ствие на большие и осложненные кисты.
Однако это вмешательство — паллиатив-
ное. Радикальные операции выполнялись
в случае преимущественного поражения
какой-либо части печени.
RzGMU.info
стр. 410
Глава 14. Эхинококкоз печени
14.ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ.
Эхинококкоз — заболевание орга-
низма, зависящее от попадания в него и
развития в нем личиночной стадии лен-
точного червя Echinococcus granulosus
Batsch (1786). Заболевание - не секрет со
времен глубокой древности. Еще Гиппок-
рат писал о "Jecur agua repletum” печени,
наполненной водой. В трудах Цельса,
Аретея говорится о Cyjstides — кистах в
печени. В 1681 г. Redi описал червя, а в
1833 г. Sibold воспроизвел в эксперименте
цикл развития паразита. В настоящее вре-
мя биологический цикл развития, эпиде-
миология и распространение заболевания
детально изучены. Эхинококкоз весьма
распространен в местностях с развитым
сельскохозяйственным производством,
поскольку домашние животные и собаки
играют главную роль в цикле развития
паразита. Частота эхинококкоза в различ-
ных странах достаточно широко варьиру-
ет. Он распространен практически по все-
му миру. И.Фэгэрэшану (1976) приводит
следующие сведения: в Уругвае ежегодно
регистрируется 1520 случаев, в Чили —
8,7 на 100000 жителей. Он же, ссылаясь
на Marecas, Simitsch и Матова, сообща-
ет, что в Греции заболеваемость 7,3, в
Югославии — 3,37, в Болгарии — 7,88
на 100000 жителей. В С ЕЕ Г заболевае-
мость значительно ниже. По многочислен-
ным данным литературы, в мире имеется
пять основных очагов эхинококкоза: 1)
страны Южной Америки — Аргентина,
Бразилия, Чили, Перу; 2) Австралия и
Новая Зеландия; 3) Северная Африка; 4)
сельскохозяйственные европейские стра-
ны — Италия, Греция, Югославия, Ислан-
дия, 5) некоторые страны и области СНГ
— Закавказье (Армения, Азербайджан),
Средняя Азия (Киргизия, Казахстан),
Крым, Средняя и Нижняя Волга (Сара-
товская, Волгоградская области), Запад-
ная Сибирь, Дагестан, Якутия, Чукотка,
Камчатская область.
Эпидемиология эхинококкоза доста-
точно хорошо изучена.
Половозрелые черви паразитируют в
кишечнике собак, которые являются окон-
чательными хозяевами паразита. Количе-
ство червей в кишечнике одной собаки мо-
жет достигать нескольких тысяч. На
68-100-й день после заражения червь начи-
нает выделять яйца, способные заразить
промежуточных хозяев. Заражение оконча-
тельных хозяев происходит путем поеда-
ния промежуточных, пораженных эхино-
коккозом. Червь имеет размеры 2,7-5,4 мм,
состоит из головки, двух—трех члеников.
Матка, занимающая большую часть члени-
ка, содержит 200-400 яиц, каждое из которых
содержит зародыш — онкосферу эхинококка.
Червь живет 5-6 месяцев. Яйца окружены
плотной хитиновой оболочкой, устойчивой к
внешним воздействиям. Выделяясь есте-
ственным путем, членики расползаются в зоне
анального отверстия собаки, на шерсти ее и
на предметах окружающей среды — трава,
закрытые водоемы и т.д. После высыхания
членики распадаются, а яйца фиксируются
на перечисленных объектах. Промежуточ-
ными хозяевами эхинококка являются овцы,
свиньи, коровы, верблюды и даже слоны
(Ю А.Волох, Ю.С.Гилевич). В организме про-
межуточных хозяев после поедания яиц ли-
чинка, освободившаяся из оболочки под вли-
янием желудочного сока, проникает в ток
крови и заносится в печень. И.Фэгэрэшану
приводит размеры зародыша эхинококка
равные 28-30 мкм. Диаметр (средний) пече-
ночного капилляра 90 мкм. Поэтому боль-
шинство зародышей застревают в капилля-
рах печени, и в 75-80 % случаев эхинокок-
козом поражается печень. В организме
промежуточных хозяев развивается пузыр-
чатая гидатидозная форма эхинококка.
Человек является промежуточным хо-
зяином эхинококка.заболевает случайно и
служит для паразита биологическим тупи-
ком. После инвазии личинки (онкосферы)
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 411
эхинококка током крови по воротной вене
заносятся в печень, которая поражается в
55-75 % случаев (Ю.А.Волох, Ю.С.Гиле-
вич). Морфология эхинококкоза детально
изучена Deve (1937). По мнению А.М.Пет-
рова, эхинококк относится к типу
Plathelminthes Schneider (1873), классу
Cestoidea Rudolf (1808), подклассу Cestoda
Gegenbauer (1859), отряду Cyclaphyllidea
Braun (1900), подотряду Taeniata Skrjabin et
Schulz (1937), семейству Echinococcinae
Abuladze (1960), роду Echinococcus Rudolfi
(1980). Морфологически у человека уже на
седьмые сутки в печени образуется пузырек,
который к месяцу достигает размеров 1 мм,
к пяти месяцам — 55 мм и может достигать
громадных размеров (до нескольких десят-
ков литров содержимого пузыря) (рис. 290,
291). Независимо от размеров пузырь эхи-
нококка состоит из трех слоев и заполнен
прозрачной опалесцирующей жидкостью с
небольшим содержанием солей и янтарной
кислоты. Внутренняя стенка материнского
пузыря представляет собой ростковый слой.
Снаружи от него имеется белая, похожая на
перламутр, хитиновая оболочка (продукт
жизнедеятельности паразита). Снаружи пу-
зырь окружен плотной соединительно-
тканной капсулой (фиброзной капсулой) —
продуктом жизнедеятельности тканей орга-
низма хозяина, которой он как бы пытается
отграничиться от паразита. Для паразита
характерен аппозиционный рост — он рас-
тет, раздвигая, сдавливая окружающие тка-
ни. Питается он за счет веществ, извлекаемых
из тканевой жидкости и крови хозяина. По
мере роста из ростковой зоны внутрь пузы-
ря отпочковываются вторичные — дочерние
пузыри и сколексы — головки паразита, сво-
бодно плавающие в эхинококковой жидко-
сти материнского пузыря в виде эхинокок-
кового песка. Кубический миллиметр эхи-
нококкового песка содержит около 400000
сколексов, а литр жидкости из эхинококко-
вого пузыря — 2—3 мл эхинококкового пес-
ка. Следует заметить, что даже при значи-
тельных размерах эхинококкового пузыря
снаружи от хитиновой оболочки паразита
не имеется сколексов и дочерних пузырей
эхинококка (Н. И. Напал ков, Ю. А. Вол ох и
др.). Со временем под влиянием еще не со-
всем ясных причин (травмы, инфекции и
т.д.) паразитарная киста может погибнуть
и подвергнуться асептическому некрозу с
последующим обызвествлением или при при-
соединении вторичной инфекции нагноить-
ся. Наконец, при достижении значительных
размеров и краевом расположении кисты она
часто под влиянием незначительной травмы
перфорируется и содержимое ее изливается
в желчные пути, свободную брюшную, плев-
ральную полости, перикард или просвет по-
лых органов брюшной полости. Как редкое
Рис. 290. Развитие эхинококкового
пузыря в печени.
Рис. 291. Эхинококковые пузыри
из печени человека.
RzGMU.info
стр. 412
Глава 14. Эхинококкоз печени
осложнение возможен прорыв кисты в про-
свет бронхов или в крупные сосуды (нижняя
полая вена) (И.Я.Дейнека). При прорывах
сколексы из эхинококкового песка током
жидкости разносятся по брюшной, плев-
ральной полостям и имплантируются в ме-
стах заноса, где начинает развиваться пу-
зырь, аналогичный материнскому.
Классификация.
Предложено несколько клинических
классификаций эхинококкоза печени. Нам
представляется наиболее рациональной
клиническая классификапия А.В.Мельнико-
ва (1935), который в течении эхинококкоза
выделяет: 1) бессимптомную стадию, 2) ста-
дию прогрессирующего роста паразита и 3)
стадию осложнений. Аналогичную класси-
фикацию предлагал О.Ь.Милонов (1972),
который бессимптомную стадию определял
как начальную, а вторую стадию описыва-
ет только подробным перечислением клини-
ческих проявлений.
Клиника эхинококкоза печени.
Паразитарная киста, растущая в пече-
ни, оказывает на организм хозяина много-
образное влияние, которое можно опреде-
лить как механическое, химическое и биоло-
гическое воздействие. По мере роста пара-
зитарная киста сдавливает и сдвигает
трубчатые структуры печени. Когда сдав-
ленными оказываются магистральные сосу-
ды и протоки, наступают расстройства кро-
вообращения в гех или иных отделах пече-
ни, нарушается венозный отток от нее и
приток воротной крови. При сдавлении
желчных путей нарушается пассаж желчи в
кишечник. Все это в стадии осложнений на-
ходит свое клиническое выражение. Перио-
дически всасывание в кровь продуктов жиз-
недеятельности паразита, а при некрозе и
нагноении его — продуктов гнойного рас-
пада ведет к хронической интоксикации.
Через хитиновую оболочку постоянно про-
никают в тканевую жидкость и в кровь чу-
жеродные белки, которые ведут к аллерги-
зации организма. Последняя нередко оп-
ределяет первые клинические проявления
заболевания.
В бессимптомном периоде, который
может длиться годами, киста еще не дости-
гает больших размеров. Интоксикация не
выражена, а симптомы сдавления трубча-
тых образований печени отсутствуют. Боль-
ные в этом периоде нередко жалуются на
недомогание, беспричинную утомляемость
и некоторые проявления аллергизации орга-
низма кожный зуд, крапивницу, зуд кон-
чика носа, иногда беспричинные поносы.
При обследовании подобных больных сле-
дует иметь в виду, что среди других причин,
вызывающих аллергию, такие как бронхи-
альная астма, инвазия круглыми червями
или лентецом, особенно в местностях, энде-
мичных по этой нозологической форме.
Когда киста достигает достаточно
больших размеров, появляются местные
признаки болезни. Больные жалуются на
боли и чувство тяжести в правом подребе-
рье, переполнение желудка, тошноту, от-
рыжку. При объективном исследовании у
них часто можно определить неравномерно
увеличенную печень. Симптом гепатомега-
лии част, он является одним из главных
симптомов эхинококкоза. Печень увеличена
неравномерно. В области кисты определяет-
ся округлой формы плотно-эластическое
выпячивание, безболезненное или слегка
болезненное при пальпации. Подвижность
кисты ограничена, и, как правило, она сме-
щается только вверх или вниз при дыхании
вместе с печенью. Исключение составляют
редкие локализации при краевом располо-
жении кисты, когда она может совершать
маятникообразные движения. При локали-
зации кисты на диафрагмальной поверхно-
сти, что встречается не столь часто, локаль-
ного увеличения печени не наблюдается, но
вся она смещается кистой вниз и выходит
из-под реберной дуги.
Когда киста достигает очень боль-
ших размеров, может развиться компенса-
торная гипертрофия непораженных отде-
лов печени, что иногда приводит к оши-
бочным заключениям при определении ло-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 413
кализации паразита. Стенка кисты, на-
полненная жидкостью и дочерними пузы-
рями, довольно напряжена. По мнению
А.А. Шалимова (1975), она находится под
давлением 300 мм водного столба. Поэто-
му почти никогда не удается в области ки-
сты определить симптом флюктуации, ко-
торый иногда появляется при развитии не-
которых осложнений эхинококкоза. Описы-
ваемый многими исследователями шум
дрожания гидатид мы ни разу не сумели оп-
ределить у своих больных. Вероятно, он
встречается не так уж часто.
По мере роста и увеличения эхино-
кокковой кисты в печени наступает пери-
од осложнений. Среди осложнений эхино-
коккоза печени наблюдается обызвествле-
ние кисты, ее асептический некроз, нагно-
ение и прорыв в просвет полых органов,
трубчатые структуры печени и соседние
полости тела.
Обызвествление стенки эхинококко-
вой кисты в большей или меньшей степе-
ни всегда имеет место. Но при значитель-
но выраженном обызвествлении киста
превращается в каменистой плотности из-
вестковый шар, наполненный детритом
погибшего паразита. Есть мнение, что ги-
бель паразита, а точнее его асептический
некроз, предшествуют отложению извести
в стенках кисты. Возможно, что оба про-
цесса проходят параллельно. Асептичес-
кий некроз и обызвествление кисты - не
худший исход течения эхинококкоза, но
все же это осложнение хотя и несет в
себе гибель паразита, не излечивает
больного, гак как остается механичес-
кое воздействие обызвествленной кисты
на ткань печени и ее трубчатые структу-
ры, и под влиянием попадания инфек-
ции (обычно эндогенной) часто наступа-
ет нагноение кисты.
Обызвествленная киста нередко про-
являет себя небольшими симптомами дис-
комфорта в правом подреберье (тяжесть,
боли, чувство давления), наличием пальпи-
руемой "опухоли" каменистой плотности и
диспепсическими расстройствами.
Нагноение кисты встречается в 15—
34% случаев эхинококкоза (О.Ь.Милонов,
1972; А.А. Шалимов, 1975). Наблюдается
либо асептический некроз кисты, либо гной-
ный процесс по типу абсцедирования. Чаще
всего встречается асептический некроз кис-
ты, когда материнский пузырь оказывается
наполненным распадающимися дочерними
пузырями, детритом. Среди них встречают-
ся единичные жизнеспособные дочерние
пузыри и сколексы. Клиническая картина
асептического некроза кисты обычно бедна
проявлениями. Встречаются больные, у ко-
торых симптоматика минимальна или от-
сутствует.
Иногда содержимое кисты инфици-
руется за счет экзогенной или эндоген-
ной инфекции, жизнеспособные элемен-
ты погибают, а патологический процесс
протекает по типу абсцесса печени. Не-
обходимо отметить, что клинические
проявления абсцедирования при эхино-
коккозе в большинстве случаев значи-
тельно мягче, чем при обычном микроб-
ном абсцессе печени, так как фиброзная
капсула паразита служит препятствием
для проникновения токсинов в крове-
носное русло. Клиническое течение на-
гноившегося эхинококка печени харак-
теризуется общими и местными симпто-
мами. Из общих симптомов отмечаются:
недомогание, слабость, озноб, сменяю-
щийся проливным потом, небольшая
субиктеричность склер, повышенная
температура. Местно больные жалуют-
ся на боли, часто распирающего харак-
тера, в правом подреберье с иррадиаци-
ей в правую лопатку и поясницу справа.
Иногда выражен френикус-симптом.
При объективном исследовании удается
выявить неравномерное увеличение пе-
чени, болезненность и нередко симптом
флюктуации при больших кистах. При
локализации кисты вблизи желчного
пузыря клиника нагноения кисты может
симулировать приступ острого холеци-
стита и даже послужить причиной оши-
бочного предоперационного диагноза.
RzGMU.info
стр. 414
Глава 14. Эхшюкоккоз печени
Прорывы эхинококковых кист в жел-
чные пути встречаются в 5-10% случаев
гидатидного эхинококкоза печени
(И.Я.Дейнека, 1968; А.А.Шалимов, 1975;
И.М.Тальман, 1940). И.Я.Дейнека на 5330
случаев эхинококкоза(сборная статисти-
ка) отметил поражение желчных путей в
300 наблюдениях (3,56%). Этот автор на-
блюдал 5 больных с подобным осложне-
нием. Растущая киста вызывает проле-
жень стенки желчного протока, и проис-
ходит прорыв ее содержимого в просвет
желчевыводящей системы печени.
И.Я.Дейнека считает, что при этом в 55%
поражается общий желчный поток, а в
7,6% — желчные протоки. Прорыв эхино-
кокковой кисты в желчные пути всегда
опасен для жизни больного. По данным
Deve (1937), от этого осложнения раньше
погибало до 7 5% больных.
Опасность заключается в том, что хи-
тиновые оболочки эхинококкового пузыря
и дочерние пузыри механически закупори-
вают желчные пути, а присоединение инфек-
ции на фоне механической желтухи вызыва-
ет развитие гнойного холангита, который
приводит к гибели больного. Клинические
проявления этого осложнения часто сходны
с явлениями острого холецистохолангита с
механической желтухой: внезапное начало,
сопровождающееся болями в правом подре-
берье с иррадиацией в правое плечо, лопат-
ку и поясницу справа, повышение темпера-
туры с ознобами, рвота и появление жел-
тушного окрашивания склер, кожи, темной
мочи. При объективном исследовании опре-
деляются симптомы гнойной интоксикации
и желтухи, боли и мышечное напряжение в
правом подреберье, где может в некоторых
случаях пальпироваться увеличенный бо-
лезненный желчный пузырь. Это увеличе-
ние желчного пузыря из-за механической
блокады протоков оболочками кисты мо-
жет убедительно симулировать клинику ос-
трого холецистита, как это было у наблю-
давшегося нами больного.
Если описанная клиническая картина
развивается у больного эхинококкозом пе-
чени или удается выяснить, что до разви-
тия острых явлений у больного была уве-
личена печень, а в момент исследования
это увеличение не определяется, то диаг-
ноз прорыва кисты в желчные пути может
быть установлен. В большинстве случаев
этот диагноз становится ясным на опера-
ционном столе, когда при наличии эхино-
кокковой кисты в печени определяются
напряженные желчные протоки, из кото-
рых при холедохотомии удается извлечь
белые обрывки оболочек кисты или дочер-
ние пузыри эхинококка.
Прорывы эхинококковых кист в сво-
бодную брюшную полость или в плевраль-
ную полость — серьезное осложнение эхи-
нококкоза. Обычно это результаты незначи-
тельной травмы, когда достигший больших
размеров эхинококковый пузырь разрыва-
ется, а содержимое его изливается в плев-
ральную или брюшную полость. По данным
Ю.А. Волоха (1968), на 79 клинических ос-
ложнений эхинококкоза у 9 больных наблю-
дались прорывы в брюшную и у 5 - в пра-
вую плевральную полость. Kourias (1971) на
1037 случаев эхинококкоза наблюдал пер-
форации у 73 больных (7,0%). При этом про-
рывы в плевральную полость были у 19
больных (1,83%).
И.Я.Дейнека (1968) определяет часто-
ту перфорации эхинококковых кист в 8,4%.
Таким образом, это осложнение наблюдает-
ся в довольно широких пределах от 1,4 до
14,3% (Г.А.Дудкевич, 1958; Н.Ф.Паутов,
1964; Deve, 1937; Kourias, 1968).
Клинические проявления этого ослож-
нения различны. Большинство авторов вы-
деляют три клинические формы этого ос-
ложнения: бессимптомную, с малыми кли-
ническими проявлениями, протекающую
виде хронического эхинококкового плеври-
та или перитонита, и с бурными клиничес-
кими проявлениями, с аллергическим шо-
ком и прогрессирующим течением перито-
нита или плеврита.
Г.Мондор (1939) полагает, что прорыв
эхинококковой кисты в брюшную полость
дает две основные клинические формы. При
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 415
прорыве нагноившегося эхинококкового
пузыря развивается клиническая картина
острого гнойного перитонита, аналогично
таковому при перфорации любого полого
органа (желудок, кишечник и др.). При пер-
форации нагноившейся кисты клинические
проявления зависят не только от количе-
ства жидкости и пузырей, изливающихся в
брюшную полость, но и от степени сенси-
билизации организма к чужеродному бел-
ку. Эти изменения укладываются в карти-
ну анафилактической реакции организма
в различной степени выраженности с пос-
ледующим развитием эхинококкового
вяло текущего перитонита или плеврита и
диссеминации эхинококковых кист по
брюшной полости.
При перфорации в брюшную по-
лость внезапно появляется боль в правом
подреберье, распространяющаяся по все-
му животу. При прорывах в плевральную
полость наблюдаются боли в груди,
одышка, затруднение дыхания, сухой ка-
шель. У сенсибилизированных больных
может развиться анафилактический шок,
который иногда приводит к гибели боль-
ного. В других случаях с момента купиро-
вания шока появляются симптомы аллер-
гии — зуд, крапивница, чувство удушья,
тахикардия, больной бледен, лицо покры-
то холодным потом. Нередко момент пер-
форации сопровождается потерей сознания
и падением артериального давления.
’’Опухоль" печени, определявшаяся у
больного до момента прорыва, может ис-
чезнуть или изменить свои размеры и фор-
му. Одновременно определяется наличие
жидкости в животе или плевральной поло-
сти, появление опухолевидных образований
в разных отделах брюшной полости и резко
выраженные симптомы раздражения брю-
шины. Степень выраженности общей и ме-
стной реакции при прорывах эхинококко-
вых кист может значительно варьировать:
от бурной картины анафилактического
шока и выраженных симптомах перитони-
та, делающих клинические проявления сход-
ными с таковыми при перфоративной язве,
до незначительных болей в подреберье,
сопровождающихся чувством облегчения
от тяжести в области печени. Г.Мондор
описывает наблюдение, когда после подоб-
ного синдрома с незначительными болевы-
ми ощущениями и появлением чувства об-
легчения у больного было эвакуировано из
брюшной полости 56 литров жидкости. Он
полагает, что бурные проявления прорыва
гидатидозной кисты печени в брюшную по-
лость наблюдаются в 53% случаев всех пер-
фораций. Б. И. Альперович оперировал
больную, у которой во время операции ап-
пендэктомии, осуществленной в другом ле-
чебном учреждении, произошел прорыв ог-
ромной эхинококковой кисты в брюшную
полость. У больной развился тяжелейший
анафилактический шок, потребовавший ре-
анимационных мероприятий в течении грех
суток. Во время этого осложнения растеряв-
шийся хирург ограничил свое вмешатель-
ство тугой тампонадой образовавшейся ог-
ромной полости двумя полотенцами. После
значительного улучшения состояния боль-
ная была направлена для дальнейшего лече-
ния в Томский гепатологический центр, где
во время второй операции и третьего вме-
шательства удалены инородные тела из
брюшной полости и множество рассеянных
по печени, связкам желудка, сальника и
брюшине малого таза дочерних эхинокок-
ковых пузырей. Больная поправилась.
Желчно-бронхиальные свищи встре-
чаются сравнительно редко, но эхинококкоз
является одной из главных причин их обра-
зования. Частота возникновения таких сви-
щей от 0,4 до 1,8% всех была связана с эхи-
нококкозом печени (Р.В.Кузнецов, 1964).
По Ю.М.Серпуховитину, к 1959 в ли-
тературе описано 32 наблюдения желчно-
бронхиальных свищей на почве эхинококко-
за с летальностью 60%. Обычно наблюдения
отдельных авторов не превышают 1-3, и
только Juvara et al. (1958) сообщили о 7
больных. Г.Д.Вилявин, М.М.Воропаев,
Г. К.Орджоникидзе (1972) к 1979 году собра-
ли описание 85 желчно-бронхиальных сви-
щей. Причиной их у 39 был эхинококкоз.
RzGMU.info
стр. 416
Глава 14. Эхинококкоз печени
Ряд аспектов диагностики и лечения
желчно-бронхиальных свищей при эхино-
коккозе описали Ю.М.Емельянова (1959),
С. А. Абрамов (1949), А. В. Овчинников
(1963), И.Я.Дейнека (1968), Pierini, Blasi
(1959).
Клинические проявления желчно-
бронхиальных свищей довольно характер-
ны. И.Фэгэрэшану (1976) считает, что эво-
люция билио-бронхиальной фистулы про-
текает в три этапа: гепато-диафрагмаль-
ный, пневмо-бронхиальный, гепато-
бронхиальный. Каждый из них имеет свою
клиническую симптоматику. В течении жел-
чно-бронхиального свища Б.И.Альперович
выделяет два периода. Первый период —
предперфоративное состояние, которое ха-
рактеризуется как грипп или пневмония,
второй период — период прорыва кисты в
просвет бронхиального дерева. Он характе-
ризуется внезапным отделением большого
количества прозрачной жидкости или жел-
чи с мокротой и рвотными массами. У боль-
ного может наступить даже асфиксия. С
жидкостью откашливается большое количе-
ство белых пленок-обрывков хитиновых
оболочек кисты и мелкие дочерние пузыри
эхинококка. Если у больного не наступает
асфиксия, го состояние его улучшается, но
постоянно происходит отделение мокроты с
желчью. У многих больных количество от-
деляемой мокроты увеличивается в положе-
нии лежа (А.В.Овчинников, 1963), а также
после приемов пищи, особенно жирной
(Л.Г.Смоляк, 1959; Л.И.Алексеева, 1961).
Диагностика эхинококкоза.
Диагностика эхинококкоза печени в
настоящее время достаточно разработана.
Диагноз основывается на эпидемиологичес-
ких, клинических, лабораторных данных и
материалах специальных методов исследо-
вания. Больные, как правило, люди, зани-
мающиеся сельскохозяйственным произ-
водством. Существенным моментом явля-
ется контакт с собаками, особенно охраня-
ющими стада овец, коров. Клинические
проявления подробно описаны выше. Из
них существенными являются гепатомега-
лия с неравномерным увеличением печени,
определение плотно-эластического обра-
зования в ней, гладкого, округлой формы,
а при осложнениях в зависимости от вида
осложнения — желтуха, явления порталь-
ной гипертензии, при прорывах — плеврит
или перитонит, появление желчи в мокро-
те и т.д. Лабораторные методы основыва-
ются на изменениях в крови и функций пе-
чени под влиянием аллергизации организ-
ма действием токсинов паразита, а также
воспалительных и функциональных сдви-
гов, которые обусловлены пребыванием в
печеночной ткани эхинококковой кисты.
Со стороны красной крови обычно
существенных изменений не бывает, кро-
ме незначительной анемии (И.X.Геворкян,
1958; Д.Д.Яблоков, 1959; И.Я.Дейнека,
1968). По Р.П.Аскерханову и Г.И.Гирееву
(1964), ускорение СОЭ наблюдалось в
73,4% случаев. При нагноении кисты опре-
деляется лейкоцитоз (К.Ф.Богданов, 1958;
Ю.А.Волох, 1965; И.Я.Дейнека, 1968 и
др.). Многие ученые отмечают при эхино-
коккозе эозинофилию в периферической
крови, характеризующую аллергическую
перестройку организма (В.С.Семенов,
1950; П.А.Ломовицкий, 1935 и др.). По
данным И.Д.Даниляк (1935), она встреча-
ется в 18%, по 1М.И.Петухову — в 34,2%,
по Ю.А.Волоху (1965) — в 47%. С.И.Ан-
филогов (1946) полагает, что эозинофилия
возрастает после пальпации печени. Эози-
нофилия — относительный признак эхи-
нококкоза, который свидетельствует об
аллергизации организма, могущей раз-
виться и по другим причинам: глистной
инвазии, бронхиальной астмы и т.д.
(П.А.Ломовицкий, П.А.Анфилогов).
Д.Д.Яблоков рекомендовал производить
подсчет эозинофилов до и после поста-
новки реакции Казони для уточнения
диагноза эхинококкоза. При погибшей
кисте эозинофилия может отсутство-
вать. При эхинококкозе имеет место ги-
поальбуминемия и гипер-у-глобулине-
мия (И.Я.Дейнека, 1968 М.И.Алексеева,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 417
1969). При нагноении эхинококковой ки-
сты происходят воспалительные измене-
ния в периферической крови.
При сдавлении ворот печени и разви-
тии механической желтухи в крови появля-
ется прямой билирубин. В далеко зашедших
случаях нарушаются функции печени.
Углеводный обмен при эхинококкозе
изучен И.Хорлоо (1958). В осложненных
стадиях болезни более, чем у одной трети
больных он бывает изменен. Изменения
функциональных проб печени неспецифич-
ны и свидетельствуют о степени компенса-
ции. Б.И.Альперович сообщает, что ему
неоднократно приходилось наблюдать и
оперировать больных эхинококкозом со
значительными поражениями печени при
нормальных показателях функциональных
проб печени. В осложненных стадиях болез-
ни изменяется свертывающая система кро-
ви, у больных встречаются фибринолити-
ческие кровотечения.
Реакция с эхинококковым антигеном
предложена Tomaso Casoni в 1911 году. Ис-
следование диагностической ценности этой
реакции при эхинококкозе показало ее вы-
сокую диагностическую ценность
(М.Б.Голькин, 1924; В.С.Семенов, 1950;
Ю.А.Волох, 1965; Ю.С.Гилевич, 1965). Эта
реакция положительна при эхинококкозе в
75-95% случаев. Как показали наблюдения
Б.И.Альперовича, большую роль играет
методика приготовления антигена. Боль-
шинство исследователей пользовались ки-
пяченым антигеном или пропускали эхино-
кокковую жидкость через фильтр Зейтца,
либо добавляли в нее формалин. Мы
пользовались нефильтрованной жидко-
стью из эхинококковых пузырей человека,
которая только подвергалась отстаиванию.
За большой срок (более 20 лет) не встрети-
лось каких-либо осложнений при примене-
нии данной методики. Э.Бюрне, Л.Кайон
(1927), В.С.Семенов (1956), Deve считают ре-
акцию Казони ценным диагностическим ме-
тодом при эхинококковой болезни.
В литературе описаны случаи выра-
женных аллергических реакций при по-
становке внутрикожной пробы Казони,
особенно при повторном применении ее
(И. Р. Островский, 1926;Н. И. Чижова, 1928;
Е.А.Хрущова, 1931; П.С.Попцова, 1933;
Н.О.Ананьина, 1962). Мы не встречали по-
добных реакций, но избегали применять
пробу Казони повторно. Многие авторы
сообщают, что реакция может быть поло-
жительной при глистных инвазиях, раках и
циррозах печени. По сборной статистике А.
С. Когана (1961), эта реакция в 8,3% поло-
жительна при неэхинококковых заболева-
ниях. В.С.Семенов считает ее более специ-
фичной. С целью повышения специфичнос-
ти пробы Казони при эхинококкозе Г.М.Ка-
гальницкий (1936) предложил использовать
для диагностики разведение антигена. Раз-
ведение антигена 1:900 значительно повы-
шала специфичность этой реакции. Реакция
агглютинации с латексом, предложенная
Allainet Norman (1964), изучалась при эхи-
нококкозе ВА.Зорихиной (1961), которая
утверждает, что эта реакция имеет высо-
кую специфичность. Об этом же свиде-
тельствуют наблюдения И.Л.Брегадзе и
О.Б.Милонова (1972). Наибольшую цен-
ность в диагностике имеют специальные
методы исследования.
Лапароскопическая диагностика эхи-
нококкоза печени разработана А.М.Амине-
вым (1948), Е.Д. Можайским (1963), Michon
(1958), И.Виттман (I960), Guio, Baiocci
(1963), А. С.Логиновым (1964), Р.Х.Василь-
евым (1972). Эти авторы утверждают, что
киста эхинококка может быть обнаружена в
виде беловато-перламутрового пятна на
поверхности печени. Поверхность ее глад-
кая, похожая на бильярдный шар (рис. 292).
А.С.Логинов считает поверхность эхино-
кокковой кисты, выходящей на край пече-
ни, по цвету похожей на склеру глаза. Мож-
но при этом исследовании заподозрить эхи-
нококкоз и по косвенным признакам — за-
стойной печени при блокаде ворот органа,
вторичным воспалительным изменениям в
связках печени, наличию спаек с диафраг-
мой, цирротическим изменениям печени
вблизи от кисты. При этом не следует забы-
RzGMU.info
стр.-41!
Глава 14. Эхинококкоз печени
вать, что при лапароскопии многое зависит
от опытности врача, а также то, что кисту
эхинококка можно увидеть только в том
случае, если она выходит на поверхность
органа. Это условие нередко приводит к
тому, что исследующий врач ошибается,
неправильно оценивая распространен-
ность процесса во время лапароскопии. Не-
которые исследователи пытались повы-
сить диагностические возможности лапа-
роскопии, дополняя ее инструментальной
пальпацией печени и пункционной биопси-
ей ее (Ю.М.Дедерер, 1970; Р.Х.Васильев,
1972). По мнению большинства авторов,
пункционная биопсия печени при эхинокок-
козе абсолютна противопоказана, так как
может привести к попаданию содержимого
Рис. 292. Эхинококковая киста в печени.
Лапароскопия.
Рис. 293. Эхинококкоз печени. Реогепатограмма.
кисты в брюшную полость и анафилакти-
ческому шоку. Следует отметить при этом,
что в последние годы в связи с развитием ла-
пароскопической хирургии во всем мире
расширились показания не только к диагно-
стическим пункциям печени во время лапа-
роскопического исследования, но также
имеется ряд попыток лечения гидатидного
эхинококкоза пункциями кисты, особенно
без дочерних пузырей. Б.И.Альперович воз-
ражает против этой методики, поскольку
при его применении возможны не только
развитие анафилактического шока, но и
диссеминация паразита но брюшной полости.
Реогепатография применяется ддя ди-
агностики эхинококкоза в клинике Б.И.Аль-
перовича с 1967 года. Поскольку в области
кисты нет кровеносных сосудов, нареогепа-
тограммах наблюдаются соответствующие
изменения. Они особенно заметны при то-
пографической реогепатографии. В зоне
кисты имеются изменения, свидетельствую-
щие о снижении кровенаполнения в этом
отделе печени. Форма реографической кри-
вой была уплощенной (рис. 293). Реогепа-
тография позволяет в сочетании с клиничес-
кими и лабораторными данными, а также
данными лапароскопии уточнить диагноз.
Гепатосканирование и гепатосцин-
тиграфия при эхинококкозе разработаны
А.С.Логиновым (1964), Б.А.Шлевковым
(1965) и И.Я.Дейнекой (1968), О.Б.Милоно-
вым(1972), А.А.Бабуром (1976). Поскольку
киста лишена кровеносных сосудов, в мес-
тах ее локализации определяются на гепа-
тосканограммах дефекты накопления изо-
топа. Метод позволяет легко выявить на-
личие кисты эхинококка в печени, ее поло-
жение, размеры и топографию. При
нарушениях функции печени отмечается
изменение скорости накопления изотопов
в печеночных клетках. Большинство авто-
ров утверждают, что таким образом воз-
можно выявить кисты размером больше 3
см (Б.А.Шлевков, 1965; И.Фэгэрэшану, 1976;
H.Wolffet al., 1978). При эхинококкозе наге-
патосканограммах виден округлый дефект
накопления изотопа в месте расположения
RzGMU.info
419
стр.'7
Хирургия печени и желчных путей
паразитарной кисты. Метод представляет
ценность для выявления множественных
кист, особенно расположенных в толще
печеночной ткани.
Ультразвуковая диагностика базиру-
ется на отражении ультразвуковых колеба-
ний от сред с различными акустическими
сопротивлениями: на границе двух сред раз-
личной плотности происходит отражение
колебаний, что регистрируется специаль-
ным прибором. Наличие в печени кист, на-
полненных жидкостью, легко выявляется
ультразвуковым исследованием. Метод
дает возможность не только выявить нали-
чие кист в печени, установить их размеры,
локализацию и топографию, но и получить
изображение имеющихся дочерних пузырей,
их количество, что невозможно при других
методах диагностики (рис. 294). Для диагно-
стики эхинококкоза метод впервые приме-
нен Bleffeld, Effert в 1964 г. С помощью его
установлен диагноз множественного эхино-
коккоза печени. В России метод ультразву-
кового исследования при эхинококкозе при-
меняли Ю.М.Дедерер (1970), О.Б.Милонов
(1972) и Б.И.Альперович (1983), которые
весьма положительно оценивают его.
Рентгеновское исследование играет
существенную роль в диагностике эхино-
коккоза. Обычная обзорная рентгенограм-
ма органов брюшной полости может выя-
вить ряд симптомов, свидетельствующих о
наличии гидатидной кисты. Л.Д.Линденб-
ратен (1980) полагает, что живая эхинокок-
ковая киста поглощает рентгеновское излу-
чение примерно так же, что и окружающие
ее ткани печени. Поэтому на обычных рен-
тгенограммах тень кисты на фоне печени не
выделяется. Это положение вполне соответ-
ствует действительности при живом парази-
те. Обзорная рентгеноскопия брюшной по-
лости может выявить высокое стояние пра-
вого купола диафрагмы (выбухание в виде
полусферы), увеличение размеров или изме-
нение формы печени. При эхинококкозе
рентгеновское исследование применяли
А.С.Вишневский и Д.Д.Яблоков (1929),
И.Я.Дейнека (1968), Ю.А.Волох (1965),
Moretti (1935). На обзорной рентгенограм-
ме плотная достаточных размеров киста
при известных условиях может частично
или полностью контурироваться. Иногда
хитиновая оболочка паразита имеет вид
кольцевидной тени. С целью диагностики
эхинококкоза Д.Д.Яблоков, Е.А.Бозлов и
Claessen применяли исследование на фоне
превмоперитонеума. Методика позволяет
установить наличие кисты, выходящей на
поверхность печени, выявить спайки кисты
с диафрагмой или брюшной стенкой из-за
реактивного воспалительного процесса.
При этом легко выявляется компенсаторная
гипертрофия непораженных отделов печени
и контуры селезенки, которая может быть
увеличенной при портальной гипертензии
на почве осложненного эхинококкоза.
Обычно удается выявить округлое выпячи-
вание на поверхности печени соответствен-
но расположению кисты. Особенно хорошо
видно его при краевом расположении кис-
ты. Обызвествленная паразитарная киста
контрастируется частично или полностью.
Даже при обзорной рентгенографии можно
DATE; 15. 12. 84 ID;BEEGININ
DR;63DB<00,63
MODE; 1 FREQ; 3. 5MHZ
lCRL + ; 86. 5CM CALX; 07. 5CM
Puc. 294. Эхинококкоз печени. УЗИ.
RzGMU.info
стр. 420
Глава 14. Эхинококкоз печени
обнаружить под диафрагмой полость с
уровнем жидкости. Бронхография верифи-
цирует диагноз при выявлении сообщения
просвета бронха с полостью в печени. При
этом необходимо заметить, что негативный
результат исследования еще не отвергает на-
личия свища, так как свищевой ход может
иметь извилистую форму и не полностью
контрастироваться во время бронхографии.
Контрастное исследование сосудов
печени играет важную роль в диагностике
эхинококкоза, так как позволяет не толь-
ко уточнить диагноз, но и выявить точную
топографию паразитарной кисти (или
кист) в печени и взаимоотношение ее с эле-
ментами ворот, что определяет тактику
хирурга и характер предстоящего вмеша-
тельства.
Спленопортографию с целью диагно-
стики эхинококкоза использовали Г.И.Ве-
ронский (1961), А.А.Червинский (1963),
Н.Б.Кайгородова (1964), Л.Б.Новокреще-
нов (1965), В.А.Журавлев и В.И.Корепанов
(1975). Большинство из этих исследователей
располагают единичными наблюдениями,
за исключением Л.Б.Новокрещенова,
В.И.Корепанова, А.А.Червинского и Leger.
Т.А.Суворова обобщила ряд материалов по
этому вопросу и полагает, что к 1965 году
проведено около 50 спленопортографий при
эхинококкозе. За последующие годы число
Рис. 295. Эхинококкоз печени.
Портогепатограмма. Сосуды огибают кисту.
этих исследовании значительно увеличи-
лось. О преимуществах и недостатках мето-
да говорилось в общей части.
Метод прямой трансумбиликальной
портогепатографии также весьма перспек-
тивен в диагностике эхинококкоза. Возмож-
ность легко получить ангиограммы высоко-
го качества весьма заманчива, так как по-
зволяет выявить наличие кист как в правой,
так и в левой половинах печени. Рентгено-
вазографическая картина при эхинококкозе
печени довольно характерна. В пораженном
отделе на вазограмме виден округлой фор-
мы участок, соответствующий размерам
кисты. Часть близлежащих ветвей воротной
вены смещены кистой, сдвинуты ею в сторо-
ну и сближены между собой. При этом час-
то долевые и сегментарные ветви, изгибаясь
дугообразно, охватывают кисту по перифе-
рии ее в виде пальцев кисти, держащей шар
(рис. 295). Основной ствол воротной вены
чаще не изменен, но он может быть смещен
в сторону. При сдавлении воротной вены и
развитии портальной гипертензии основной
ее ствол расширяется и смещается. Только
в очень запущенных случаях при поражении
половины печени и сдавлении магистраль-
ных ветвей воротной вены может наблю-
даться ампутация крупных сосудов и авас-
кулярный участок соответствующей поло-
вины печени. Большинство исследователей
отмечают как важный рентгеновазографи-
ческий признак эхинококкоза гипертрофию
непораженных участков печени с соответ-
ствующей картиной сосудистого рисунка
(Н.К.Муратходжаев, 1964; Л.Б.Новокреще-
нов, 1965; Т.А.Суворова, 1965; О.Б.Мило-
нов, 1972 и др.).
Выяснение поражения зоны каваль-
ных ворот печени осуществляется путем
нижней каваграфии или селективной веног-
рафии. В единичных случаях методику при
эхинококкозе применяли А. А.Червинский и
А.Д.Севостьянова (1963); Servello, Dalia
Palma (1952); Tori (1953); Hellander (1958);
Rousseau (1963). Метод позволяет получить
ангиограммы высокого качества, но он до-
статочно сложен, а другие методы дают воз-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 421
можность получить нужную информацию.
Метод почти не применяется.
Селективная ангиография ветвей аор-
ты для диагностики эхинококкоза применя-
лась и разработана Х.Д.Кулиевой, Ю.Д.Во-
лынским (1963), Г.Г.Шаповальянцем (1968),
Marino, Tarquini (1957), Perrotin, Hantfenille,
Hygnier (1966). Ангиографическая картина
эхинококкоза по Г.Г.Шаповальянцу харак-
теризуется дугообразным смещением арте-
рий, которые четко очерчивают границы
эхинококковой кисты. Прилежащие к стен-
ке кисты сосуды имеют четкую и правиль-
ную форму, теряют обычную извилистость,
несколько истончены, уменьшена их ветви-
стость. Отмечается также оттеснение вниз и
влево ствола чревной артерии при располо-
жении кисты в правой половине печени и от-
теснение ствола чревной артерии вправо
при левосторонней локализации кист.
Г.Г.Шаповальянц описал изменения при
эхинококкозе на основании изучения 8
больных (рис. 296).
Компьютерная томография также
применяется для диагностики эхинококкоза
печени. Большое значение имеет в диагнос-
тике методика усиления изображения путем
внутривенного введения во время исследо-
вания контрастных веществ. При этом отме-
чается возрастание плотности или тени ки-
сты, что расширяет возможности метода.
Эхинококковые кисты выявляются на ком-
пьютерных томограммах в виде округлых
зон со сниженным коэффициентом абсорб-
ции. Метод позволяет выявлять образова-
ния диаметром до 1 см. На томограммах в
ряде случаев удается увидеть дочерние пу-
зыри эхинококка в полости материнской
кисты. Метод компьютерной томографии
при эхинококкозе применялся О.Б.Милоно-
вым (1985), Alfidi et al. (1976), Rungot et al.
(1979), (1980). Эти исследователи высоко
оценивают ценность метода. В тоже время
необходимо отметить, что метод требует до-
статочно сложной и дорогостоящей аппара-
туры. Ряд других исследований более деше-
вых и простых дают возможность получить
не менее ценную информацию (рис. 297).
В целом можно заключить, что диаг-
ностика эхинококкоза достаточно хорошо
разработана. Среди всех диагностических
методов наиболее ценными являются кли-
нические данные, результаты иммунологи-
ческих реакций, данные ультразвукового
исследования, лапароскопии, ангиографии
и компьютерной томографии. Все эти спе-
циальные методы следует применять после-
довательно, поскольку данные ультразвуко-
вого исследования часто позволяют отве-
тить на все диагностические вопросы, и
применение других необязательно. Опера-
ционная диагностика эхинококкоза в боль-
Рис. 296. Эхинококкоз печени.
Ангиограмма
13-ОСТ-84 10 ts/ки —I гг ьэ)
BEGIHIN I т 1953
G 0
р зг
Рис. 297. Эхинококкоз печени.
Компьютерная томограмма.
RzGMU.info
стр. 422
Глава 14. Эхинококкоз печени
шинстве случаев не представляет трудно-
стей. Это полностью относится к случаям,
когда киста выходи*] на поверхность пече-
ни. Она представляется в виде шара или
нескольких шарообразных кистозных об-
разований молочно-белого или перламут-
рового цвета, плотных на ощупь, гладких,
блестящих, похожих по внешнему виду на
яичный белок. Непораженные отделы пе-
чени в большинстве случаев не изменены.
В случаях, когда киста находится в толще
печени, диагностика во время операции
затрудняется, поскольку прощупать кисту
удается не всегда. В этих случаях приходит-
ся прибегать к использованию специаль-
ных методов исследования — ангиографии,
холангиографии или интраоперационному
ультразвуковому исследованию.
Лечение эхинококкоза.
В настоящее время только хирурги-
ческое лечение может реально обеспечить
выздоровление больного эхинококкозом.
Первые попытки воздействия на парази-
тарную кисту в печени предпринимались
врачами древности, когда Гиппократ пред-
лагал прожигать каленым железом брюш-
ную стенку над кистой с целью опорожне-
ния последней. Первые серьезные попыт-
ки хирургического лечения эхинококкоза
относятся к последней четверти прошлого
века, когда Volkmann (1874, 1876) осуще-
ствил двухмоментную открытую эхинокок-
котомию. Вмешательство заключалось в
разрезе брюшной стенки над кистой с пос-
ледующей тампонадой салфетками с 3%
карболовой кислотой. После образования
стойких сращений полость кисты вскрыва-
лась во время второго этапа операции и
после опорожнения заживала вторичным
натяжением. Аналогичное вмешательство
одномоментно осуществил Lindeman (1871,
1879), который после вскрытия и опорожне-
ния кисты подшил края ее к краям раны
брюшной стенки. Thornton (1883) и Konig
(1890) произвели закрытую операцию, кото-
рая заключалась во вскрытии, опорожне-
нии кисты с последующим ушиванием ее
стенок и наложением глухого шва орюш-
ной стенки. Подобное вмешательство в то
же время было сделано Billroth (1890), но оно
почти не нашло отражения в литературе,
поскольку автор наполнил полость кисты
10% йодоформалиноглицериновой эмуль-
сией - и больной погиб от отравления.
Особое место в лечении эхинококкоза за-
нимают отечественные хирурги А.А. Боб-
ров и С.И.Спасокукоцкий, которые вне-
сли большой вклад в борьбу с этим забо-
леванием и способствовали разработке
методов оперативной помощи, не поте-
рявших значения до наших дней.
А.А.Бобров (1894) широко применял одно-
моментную закрытую эхинококкотомию.
Для дезинфекции полости кисты и предуп-
реждения рецидивов после вскрытия и уда-
ления содержимого ее он предлагал обра-
батывать стенки ее 10% настойкой йода с
последующим протиранием марлевыми сал-
фетками. Большой авторитет А.А. Боброва,
тщательная разработка методики опера-
ции и хорошие результаты ее способство-
вали внедрению одномоментной закрытой
эхинококкотомии в хирургическую практи-
ку. В принципе это вмешательство почти в
неизмененном виде применяется и сейчас.
Для обеззараживания полости кисты
после удаления герминативной оболочки
и дочерних пузырей применяли также
формалин (Franke, 1900; Deve, 1901;
С. И. Спасокукоцкий, 1926) и другие веще-
ства. Наибольшее распространение по-
лучил 9% раствор формалина, предложен-
ный С.И.Спасокукоцким. Он же в 1926 г.
предложил оригинальную при этом забо-
левании операцию — одномоментную
закрытую эхинококкотомию при нагноив-
шейся эхинококковой кисте. Эту опера-
цию автор передлагал осуществлять в
случаях асептического некроза паразита,
когда при наличии гноя в полости кисты
отсутствуют симптомы гнойника печени.
Операция С.И.Спасокукоцкого сыграла
большую роль в улучшении результатов
хирургического лечения эхинококкоза и
сокращения сроков лечения больных.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 423
В.И.Разумовский (1900) предложил
после закрытой одномоментной эхинокок-
котомии накладывать на края стенки кисты
восьмиобразные швы, которыми последняя
фиксируется к передней брюшной стенке в
области операционной раны. В случае на-
гноения в полости кисты ее легко дрениро-
вать через рану и таким образом избежать
гнойного перитонита.
Дальнейшее совершенствование опе-
рации эхинокиккотомии проходило по
пути более полной ликвидации остаточ-
ной полости после удаления элементов па-
разитарной кисты. В хирургии из многих
предложений нашли широкое применение
сшивание стенок полости кисты изнутри
(капитонаж) по Delbet (1895) и тампонада
полости кисты сальником (Р.П.Аскерха-
нов, 1964; Kourias, 1968).
Операция одномоментной закрытой
эхинококкотомии нашла широкое примене-
ние в хирургии эхинококкоза. Ю.С.Гилевич
(1965) из 977 больных применил ее у 627
(63%). Примерно в то же время было про-
изведено иссечение паразитарной кисты
вместе с фиброзной капсулой (Lawson-
Tait, 1887). Впоследствии это вмешатель-
ство пропагандировали Н.И.Напалков
(1904) и А.В.Мельников (1956). Но эта
операпия не находила применения в прак-
тике отечественных хирургов. К 1939 г.
В.Г.Потапов собрал сведения только о 187
вылущениях эхинококковых кист с 11,2%
летальности, а В.С.Семенов увеличил это
количество до 260 к 1953 году с той же ле-
тальностью. В связи с массивными крово-
течениями, осложнявшими операции иссе-
чения кист с фиброзной капсулой, это вме-
шательство было оставлено большин-
ством хирургов, тем более, что закрытая
эхинококкотомия, операция несравненно
более простая, давала не худшие отдален-
ные результаты.
В 1888 г. Loretta впервые в мире вы-
полнил резекцию участка печени с эхино-
кокковой кистой. В России эта операция
была впервые осуществлена С.П.Федоро-
вым в 1918 г. В связи с трудностями и опас-
ностями операции на печени она нечас-
то применялась при эхинококкозе. По
сборной статистике А.Н.Великорецкого и
Т.Н.Касаикиной (1955), отечественными
хирургами было сделано 126 резекций пе-
чени при этом заболевании. В 1956 г.
А.В.Мельников собрал в отечественной
литературе сведения о 159 резекциях. Бла-
годаря ряду исследований, главным обра-
зом отечественных хирургов, хирургия
эхинококкоза достаточно разработана и
дает благоприятные результаты. Хирурги-
ческим лечением эхинококкоза широко за-
нимается ряд клиник, которые имеют хо-
рошие результаты и ведут дальнейшую
разработку различных методов хирурги-
ческого лечения этого заболевания
(Ю.С.Гилевич, 1971; Ю.А.Волох, 1965;
Б.В.Петровский, 1972; О.Б.Милонов, 1972;
Р.П.Аскерханов, 1976; Б.И.Альперович,
1977. 1983. 1996; В.А.Журавлев. 1996; и др.).
Операция при эхинококкозе имеет
цель удалить из организма эхинококковые
кисты с их содержимым и при этом не ос-
тавить в печени или где-либо в брюшной
полости сколексы и дочерние пузыри эхи-
нококка.
При решении вопроса о принципи-
альных сторонах вмешательства следует
исходить из положения, что кнаружи от
материнского пузыря никогда не встреча-
ются зародышевые элементы паразита.
Другое дело, что число материнских пузы-
рей может значительно варьировать, тог-
да речь идет о множественном эхинокок-
козе, но и в этом случае кнаружи от каж-
дого материнского пузыря никому не уда-
лось обнаружить зародышевые элементы.
Следовательно, радикальность оператив-
ного вмешательства при эхинококкозе за-
висит от полноценности удаления мате-
ринских пузырей с их содержимым при
предотвращении попадания зародышевых
элементов (дочерних пузырей и сколексов)
в рану и оставления их в ней. При эхино-
коккозе в современной хирургии осуществ-
ляются вмешательства, которые можно
сгруппировать следующим образом;
RzGMU.info
стр. 424 Глава 14. Эхинококкоз печени
1) Закрытая одномоментная эхинокок-
котомия при неосложненном или нагноив-
шемся эхинококкозе(А.А.Бобров, 1897;
С. И. Спасокукоцкий, 1926).
2) Открытая одномоментная эхино-
коккотомия (Volkman, 1874).
3) Вылущение паразита вместе с фиб-
розной капсулой (А.В.Мельников, 1955).
4) Резекция печени.
Двухмоментные операции в совре-
менной хирургии эхинококкоза практи-
чески не применяются. Исключение со-
ставляют случаи множественного пораже-
ния печени и других органов брюшной и
грудной полостей.
Под закрытой эхинококкотомией мы
понимаем удаление хитиновых оболочек,
содержимого эхинококковых пузырей без
фиброзной капсулы с последующим пласти-
ческим закрытием остающейся полости и
глухим швом брюшной стенки.
Открытая эхинококкотомия — анало-
гичное вмешательство с удалением содер-
жимого пузырей и хитиновых оболочек их
с последующим дренированием оставшейся
полости и брюшной полости.
Удаление паразита с фиброзной кап-
сулой — это вылущенные кисты вместе с
окружающей его соединительно-тканной
капсулой и ушиванием оставшейся полос-
ти в ткани печени.
Резекция печени есть удаление части
печени с эхинококковой кистой или киста-
ми. При этом методика резекции может
быть атипичной или анатомической в зави-
симости от характера поражения печени,
объема предстоящей резекции и принпипи-
альных установок хирурга.
Операция удаления паразита вместе
с фиброзной капсулой, названная некото-
рыми авторами эхинококкэктомией, пред-
ставляет собой довольно травматичное
вмешательство, поскольку манипуляции
совершаются в зоне, лежащей кнаружи от
соединительно-тканной оболочки, кото-
рой организм как бы отграничивается от
пузыря паразита. В этой зоне большое ко-
личество кровеносных сосудов, поэтому
операция весьма травматична и кровава.
В.С.Семенов (1950) приводит убедитель-
ные данные литературы, свидетельствую-
щие о том. что вмешательство это. не буду-
чи радикальнее эхинококкотомии, дает
более высокую летальность, даже выше,
чем резекция печени — операция значи-
тельно более радикальная. Поэтому
Б.И.Альперович утверждает, что вылуще-
ние паразита с фиброзной капсулой должно
быть ограничено теми редкими случаями,
когда киста располагается в крае печени.
При одиночных кистах, даже достига-
ющих больших размеров, операцией выбо-
ра должна быть закрытая эхинококкото-
мия. Эта операция, проверенная временем,
обеспечивает достаточный радикализм и
стойкие результаты при тщательном выпол-
нении и полноценной пластике остаточной
полости. По объему вмешательство мало
травматично (как правило, оно не связано с
травмой жизненно важных органов, ворот
печени и удалением полноценной печеноч-
ной паренхимы). Оно легко осуществимо не
только при одиночной, но при двойной ло-
кализации кист в обеих половинах печени.
Закрытая одномоментная эхинококкотомия
может быть осуществлена и при нагноив-
шемся эхинококкозе, но обязательным для
этой операции является полное удаление
паразитарных элементов пузыря и санация
остаточной полости.
В случаях, когда хирург не убежден в
том. что во время операции полностью уда-
лены все паразитарные элементы, когда по-
лость имеет ряд выростов и карманов, в ко-
торых могут остаться жизнеспособные до-
черние пузыри и сколексы эхинококка, а
также в случаях нагноения кисты с весьма
вирулентной инфекцией, протекающей по
типу абсцесса печени, необходимо после
опорожнения полости кисты осуществить
операцию открытой эхинококкотомии.
При множественных кистах, занимаю-
щих полностью долю или половину печени,
когда хирург не может удалить паразитар-
ные пузыри или из-за множественности их
нет уверенности в радикализме операции,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 425
а также при краевом расположении пара-
зитарной кисты может быть предпринята
резекция печени в пределах здоровых тка-
ней, которая обеспечивает достаточный
радикализм. Резекция печени также может
быть осуществлена в случаях, когда киста
или кисты паразита не выходят на поверх-
ность органа, занимая в толще печени по-
чти всю долю или половину органа.
Техника операции по поводу эхино-
коккоза печени довольно проста. По
вскрытии брюшной полости необходимо
тщательно проревизировать всю печень,
чтобы выявить кисты. Эхинококковые ки-
сты, выходящие на поверхность органа,
образования округлой формы с гладкой по-
верхностью, выступающей над уровнем
капсулы печени. Обязательный осмотр всей
печени диктуется необходимостью выявле-
ния кист в труднодоступных осмотру местах
— на куполе правой доли, в задних отделах.
После осмотра необходимо ощупать обе по-
ловины, так как кисты, лежащие в толще
органа, плотнее печеночной ткани. После об-
наружения кисты, уточнения локализации ее
тщательно отгораживают операционное
поле от остальной брюшной полости марле-
выми салфетками для предупреждения обсе-
менения зародышевыми элементами эхино-
кокка (рис. 298), накладывают две держалки
на фиброзную капсулу кисты, стараясь не
проколоть ее стенку (рис.299). Затем осуще-
ствляют пункцию кисты — отсасывают часть
жидкости и выясняют характер ее (рис. 300).
Далее вводят в полость кисты 1-2 мл ра-
створа формалина или настойки йода
(В.С.Семенов, 1950), чтобы хотя бы частич-
но обезвредить сколексы эхинококка, нахо-
дящиеся в эхинококковой жидкости. Этому
моменту придается особое значение, по-
скольку при попадании содержимого пузы-
ря, выходящего через прокол наружу, ско-
лексы током жидкости могут быть занесе-
ны в рану или различные отделы брюшной
полости, что служит причиной рецидива за-
болевания. Уменьшению напряжения в по-
лости кисты способствует удаление части
жидкости во время пункции. Некоторые ав-
Рис. 298. Эхинококкоз печени.
Вид кисты на операции.
Рис. 299. Эхинококкоз печени. Наложение
держалок на стенки кисты
RzGMU.info
стр. 426
Глава 14. Эхинококкоз печени
Рис. 300. Эхинококкоз печени. Пункция кисты.
торы предлагают специальные эхинокок-
котомы, предупреждающие попадание
жидкости и сколексов в рану во время
вскрытия пузыря (А.А.Бабур, 1976). Обыч-
но удается путем отсасывания содержимо-
го шприцем уменьшить давление в кисте и
предотвратить поступление содержимого
пузыря в брюшную полость. Затем киста
вскрывается в месте пункции путем рассече-
ния фиброзной капсулы и хитиновой оболоч-
ки (рис. 301). Содержимое ее удаляют отсо-
сом, окончатым зажимом убирают хитино-
вую оболоч ку материнского пузыря. Для уда-
ления дочерних пузырей удобно
использовать большую ложку (рис. 302). Ки-
ста может содержать огромное количество
жидкости и дочерних пузырей, до 8-12 л
(И.Я.Дейнека, 1968;Ю.АВолох, 1965; В.С.Се-
менов, 1950). После опорожнения кисты необ-
ходимо аналогичным образом поступить и со
второй кистой, если таковая имеется. В слу-
чае близкого расположения кист друг к дру-
ту удобно вскрыть полость второй кисты не
со стороны поверхности печени, а со сторо-
ны просвета первого удаленного пузыря
Рис. 301. Эхинококкоз печени. Вскрытие кисты.
Рис. 302. Эхинококкоз печени. Удаление
хитиновой оболочки.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 427
через фиброзную капсулу паразита
(рис. 303). Это предотвращает попадание
зародышевых элементов в свободную
брюшную полость. После опорожнения
кисты и удаления хитиновых оболочек и
дочерних пузырей эхинококка следует об-
работать полость дезинфицирующим ра-
створом, убивающим сколексы эхинококка,
если они остались в полости кисты. Для этой
цели Deve (1937), А.А.Бобров (1894) и другие
исследователи пользовались растворами
формалина. В.С.Семенов (1950) обрабатывал
полость кисты настойкой йода и полагал, что
действие ее достаточно эффективно.
Значительное место отводится даль-
нейшей методике обработки оставшейся
полости, которая в ряде случаев имеет
большие размеры. А.А.Бобров и С.И.Спа-
сокукоцкий предлагали заполнять остав-
шуюся полость физиологическим раство-
ром и зашивать ее. Однако отдаленные на-
блюдения за больными показали, что та-
кая методика нередко ведет к
образованию непаразитарных кист пече-
ни, а также может послужить благоприят-
ным моментом для развития гнойника в
месте удаления кисты. Описаны также
кровотечения ex vacuo в ушитую полость
кисты из разорвавшихся тонкостенных
вен, проходящих вблизи от фиброзной
капсулы ее. Поэтому большинство хирур-
гов стремятся к закрытию оставшейся по-
лости после эхинококкотомии. Большин-
ство ученых пользуются ушиванием поло-
сти несколькими кисетными или узловыми
кетгутовыми швами, предложенными
Delbet и Posadas (1940) (рис. 304). В нашей
клинике также принята эта методика.
Кроме того, можно ушивать стенки поло-
сти в несколько этажей, вворачивая края
ее в просвет с помощью инструмента.
А.А.Вишневский (1965) предлагал частич-
но резецировать избыточные края полос-
ти, превращая ее в корытообразную. Этот
прием применим, когда киста лежит близ-
ко к краю печени. Kourias (1951) и Р.П.Ас-
керханов (1976) заполняют полость кисты
сальником на ножке, ликвидируя таким
Рис. 303. Эхинококков печени. Вскрытие
второго пузыря через стенку опорожненного.
Рис. 304. Эхинококкоз печени. Ушивание
полости после эхинококкотомии.
RzGMU.info
стр. 428
Глава 14. Эхинококкоз печени
Рис. 305. Эхинококкоз печени. Тампонада
полости кисты сальником.
Рис. 306. Эхинококкоз печени. Открытая
эхынококкотомия.
образом остающуюся полость (рис. 305).
Методика очень удобна, но неприменима
при очень больших размерах кист или
Рубцовых сморщиваниях сальника. С по-
явлением современных биологических
клеев поступили предложения по клеево-
му закрытию полостей после удаления
эхинококковых кист в печени (А.А.Бабур,
1976). Эта методика также заслуживает
внимания, поскольку позволяет ликвиди-
ровать оставшуюся полость в печени.
После закрытой эхинококкотомии брюш-
ная полость может быть ушита наглухо.
В клинике при соответствующем положе-
нии кист фиксируют линию швов на пече-
ни к линии швов брюшины. Этот прием
необязателен, но в случае нагноения в
остающейся полости дает возможность
легко дренировать ее путем разведения
нескольких швов.
Закрытая одномоментная эхино-
коккотомия —довольно распространен-
ная операция. Многие хирурги считают
ее операцией выбора при эхинококкозе
печени. В случае, когда хирург во время
операции сталкивается с большой кис-
той с множеством бухт и выростов и к
моменту завершения операции не уверен
в полном удалении зародышевых эле-
ментов паразита, а также в случаях, ког-
да имеется нагноение кисты, протекаю-
щее по типу абсцесса печени со значи-
тельной общей воспалительной реакци-
ей, следует осуществить открытую
одномоментную эхинококкотомию.
После удаления хитиновых оболо-
чек, содержимого кисты и обработки по-
лости ее края подшивают к краям раны.
При этом следует учитывать два момента:
место фиксации стенки кисты к брюшной
стенке должно соответствовать примерно
ее расположению и не представлять зат-
руднений для оттока содержимого
(рис. 306). Разрез стенки фиброзной капсу-
лы не должен быть слишком мал. Малые
разрезы стенки кисты не обеспечивают
достаточного оттока, ведут к задержке
содержимого в полости и неудовлетвори-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 429
тельному течению послеоперационного
периода. Полость кисты после открытой
эхинококкотомии должна заживать вто-
ричным натяжением со дна. Поэтому пос-
ле фиксации к брюшине краев стенки кис-
ты полость заполняется марлевыми тампо-
нами. Дренирование кисты трубками может
применяться при условии проведения в
послеоперационном периоде активной
аспирации в течение всего времени суток.
Применение этого метода в клинике ос-
тавляет благоприятное впечатление.
При множественной локализации
кист, занимающих доли или половину пе-
чени, и при краевом расположении еди-
ничных кист предпринимается резекция
печени с паразитарными кистами.
Нельзя обойти вопрос о характере
резекции печени при эхинококкозе. Неко-
торые авторы (В.С.Шапкин, Г.И.Веронс-
кий) признают целесообразным при эхи-
нококкозе осуществлять анатомическую
резекцию печени. Б.И.Альперович опера-
цией выбора считает атипичную резек-
цию, за исключением тех случаев, когда
патологический процесс занимает всю
долю или половину органа. Основанием к
такому заключению служат следующие со-
ображения. Вне фиброзной капсулы пара-
зита не бывает зародышевых элементов
эхинококка, следовательно, нет необходи-
мости проводить резекцию вдали от края
кисты. Непораженная часть печени обыч-
но изменена незначительно и атипичная
резекция позволит убрать только изменен-
ные отделы печеночной ткани.
Разработанная методика резекции
печени позволяет успешно резецировать
необходимые участки органа с эхинокок-
ковыми кистами практически любого
объема (рис. 307).
По данным А.В.Мельникова и
Е.В.Селезнева, к 1963 году отечественны-
ми хирургами произведено 176 резекций
печени по поводу эхинококкоза. По
О.Б.Милонову, к 1963 году отечественные
хирурги сделали 165 резекций печени с 14
летальными исходами. Отдельные хирур-
ги располагают довольно значительным
материалом в этой области (В.С.Семенов,
1950; В.С.Шапкин, 1964; Г.И.Веронский,
1972; В.А.Журавлев, 1986). Б.И.Альперо-
вич произвел при эхинококкозе 24 резек-
ции печени. Он считает, что при гидатид-
ном эхинококкозе не следует расширять
показаний к резекции печени, так как зна-
чительно более простая и несравненно бо-
лее безопасная одномоментная закрытая
эхинококкотомия обеспечивает радика-
лизм вмешательства и его стойкий эффект.
Типовые операции дают возмож-
ность излечить больного с эхинококкозом
печени. При некоторых осложнениях его
характер вмешательств может меняться. К
этим случаям относятся нагноения кисты,
прорывы в брюшную и плевральную по-
лости и желчно-бронхиальные свищи.
При нагноении кисты, протекающем
по типу абсцесса печени, больной нуждает-
ся в срочном оперативном вмешательстве,
которое заключается во вскрытии, опорож-
нении и дренировании полости кисты. В
данном случае операция производится по
типу открытой эхинококкотомии.
При прорыве кисты в желчные пути
больному показано срочное оперативное
вмешательство. Характер его определя-
ете. 307. Эхинококкоз печени. Резекция
правой доли печени . Резекционный препарат .
RzGMU.info
стр. 430
Глава 14. Эхинококкоз печени
ется характером поражения желчных пу-
тей, размерами и локализацией кисты в
печени и состоянием больного. После-
днее является нередко решающим в опре-
делении объема предстоящей операции.
При тяжелом состоянии больного опера-
ция ограничивается холедохотомией с
наружным дренированием желчных пу-
тей, чтобы обеспечить отток желчи и по-
лучить возможность отмыть желчные
пути от остатков хитиновых оболочек па-
разита, не удаленных но время операции.
Некоторые авторы предлагают в анало-
гичной ситуации дренировать протоки
через вскрытую эхинококковую кисту,
полагая, что эффект этой операции ана-
логичен аффекту предыдущей.
В случаях, когда состояние больного
позволяет расчленить вмешательство на
два этапа, следует произвести описанную
выше операцию закрытой эхинококкото-
мии и после холедохотомии убрать обо-
лочки и дочерние пузыри из желчных пу-
тей с последующим дренированием их.
Это вмешательство по объему является
радикальным. Прорыв эхинококковой
кисты в желчные пути — опасное ослож-
нение. Летальность при этом осложнении
зависит от гнойного холангита, желчного
перитонита, кровотечений и составляет
25-47% (Б.К.Финкельштейн, 1936;
С.В.Гейнац, 1956; И.Я.Дейнека, 1968).
Прорыв эхинококковой кисты в плев-
ральную или брюшную полость также
требует срочного оперативного вмеша-
тельства, заключающегося в гораколапа-
ротомии или лапаротомии и тщательном
туалете соответствующей полости с про-
мыванием ее раствором антисептиков,
удалением дочерних кист и эхинококково-
го песка и дренированием полости плевры
или брюшной полости. Прорвавшаяся ки-
ста в печени обрабатывается по ранее опи-
санным правилам.
Исходы этих вмешательств во мно-
гом зависят от клинической формы ослож-
нения, так как нередко больному грозит
гибель от анафилактического шока.
Б. И. Альперович оперировал такого
больного. После купирования анафилак-
тического шока, эхинококкотомии и туа-
лета брюшной полости больной попра-
вился.
Наличие желчно-бронхиального
свища также является абсолютным пока-
занием к операции, но она, как правило,
не производится экстренно. Возможен ко-
роткий период подготовки больного. Под-
ход к свищу целесообразнее использовать
трансторакальный, что позволяет предот-
вратить ряд осложнений (асфиксия и т.д.).
Такой подход рекомендуют А.В.Овчинни-
ков (1963), Л. И. Алексеева (1965) и
Ь.И.Альперович (1977). Характер пред-
принимаемого вмешательства также раз-
личен. Л.И.Алексеева (1965), И.Я.Дейнека
(1968), В.М.Людкова( 1970), А.В.Овчинни-
ков (1963) придерживаются радикальной
тактики и стремятся к резекции поражен-
ного отдела легкого и радикальной опера-
ции на печени. Р.А.Варшавер (1938).
Л.Г.Смоляк (1959) ограничиваются толь-
ко ушиванием свища и тампонадой раны.
Ю.М.Емельянова (1959), Р.В.Кузнецов
(1964), С.Д.Попов, Н.Н.Гурин (1964) про-
водили только вскрытие и тампонаду
гнойной полости. Б.И.Альперович счита-
ет недостаточным простое разобщение
свища, без ушивания отверстия в бронхе
или резекции легкого. Оно обычно приво-
дит к рецидиву. Он считает операцией вы-
бора ушивание свища или резекцию легко-
го и эхинококкотомию кисты в печени. Эта
операция дает положительные результаты.
Применение криохирургической тех-
ники открыло новые перспективы в хирур-
гическом лечении эхинококкоза. Стали
возможными операции криорезекции пе-
чени. Обработка криодеструктором поло-
стей после эхинококкотомии дала также
положительные результаты. Обработка
полости паразита во время эхинококкото-
мии криодеструктором надежно предуп-
реждает рецидивы, а тампонада сальни-
ком способствует быстрому заживлению
полости (рис. 308, 309). Предложенная
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 431
Б.И.Альперовичем техника криохирурги-
ческой обработки полостей паразита с
последующей тампонадой сальником по-
зволила получить положительные резуль-
таты у всех 13 оперированных больных.
Исходы лечения. Радикальные опе-
рации при эхинококкозе раньше давали
значительную летальность. По Becker
(1963) она составляла 30%. С совершен-
ствованием обезболивания и оперативной
техники летальность значительно снизи-
лась. По В.С.Семенову (1950) она состави-
ла 15,5%, по Ю.А.Волоху (1965) — 9 % , по
Р.П.Аскерханову (1954) -- 5,8%. По дан-
ным И.Я.Дейнеки (1968), летальность пос-
ле операций при эхинококкозе составила
4,6%, а О.Б.Милонов (1972) указывает
цифры от 1 до 3%. При этом все авторы
отмечают, что исходы резекций печени и
закрытых эхинококкотомий значительно
лучше, чем операций с наружным дрени-
рованием кист. Это вполне объяснимо, по-
скольку в настоящее время операции с
дренированием кист производятся, как
правило, при осложненных формах забо-
левания с нарушенной функцией печени.
Отдаленные результаты хирургичес-
кого лечения эхинококкоза хорошие. Пос-
ле радикальных операций большинство
больных возвращается к труду. Но заболе-
вание дает рецидивы, частота которых ко-
леблется в значительных пределах.
И.Д.Даниляк (1936), С.А.Масумов (1955) ча-
стоту рецидивов определяют в 2-3%, а Г.А.-
Дудкевич (1958), В.Г. Потапов (1939),
Н.Г.Назаревский (1956) — в 10-25%.
Рецидивы могут возникать как в
первые годы после операции, так и через
3-5 и даже 10 лет после нее. И.Я.Дейне-
ка считает, что рецидивы являются след-
ствием 1)неполного удаления дочерних
пузырей из полости фиброзной капсулы;
2) оставления незамеченных во время
операции кист; 3)обсеменения брюшной
полости и операционной раны при раз-
рыве кисты; 4) повторной инвазии заро-
дышами паразита, если больной нахо-
дится в неблагоприятных эпидемиоло-
Рис. 308. Эхинококкоз печени.
Криидеструкция стенки кисты после
эхинококкотомий.
Рис. 309. Эхинококкоз печени. Тампонада
сальником полости кисты после
криодеструкции.
RzGMU.info
стр. 432
Глава 14. Эхинококкоз печени
гических условиях; 5) технических по-
грешностей операции. Анализируя все
перечисленные варианты, можно прийти
к заключению, что ни в одном из них не
имеет места истинный рецидив заболе-
вания. Все, что относится к рецидивам
эхинококкоза, не что иное, как след-
ствие либо неполноценной ревизии пе-
чени (оставление кист), либо реинвазии
эхинококком больного.
Радикальное удаление материнского
пузыря эхинококка с соблюдением всех
предосторожностей против диссеминации
процесса или оставления неудаленных пу-
зырей гарантирует успех операции. В кли-
нике большое значение в смысле радика-
лизма вмешательства придается использо-
ванию криохирургической техники во вре-
мя операций, особенно криодеструкции, о
чем подробнее, сказано в разделе о крио-
хирургических операциях.
Нехирургическое лечение эхинококко-
за длительное время привлекает внимание
исследователей. Реальные результаты полу-
чены только в последние годы. В 1951 г.
Cuervo применил тимол для больных эхино-
коккозом и получил ободряющие результа-
ты. Этот метод применен Thiodet, Bolard
(1964), Liscia (1956) и другими авторами,
которые оценили его положительно. В 1959
г. в Центральном институте медицинской
паразитологии синтезирован препарат ТЭ-
ПАЛЬ — тимоловый эфир пальмитиновой
кислоты (В.И.Ставровская). Препарат при-
менялся для лечения больных эхинококко-
зом. По мнению Н.Н.Плотникова, Н.Н.Озе-
рецковской, Л .И. Шильникова, А.М.Шаба-
нова, метод дает временный эффект.
Б.ИАльперович и Ю.М.Дедерер использо-
вали растворы трипафлавина, также без же-
лаемого эффекта. В последние десятилетия
для консервативного лечения эхинококкоза
стали использовать мебендазол (вермокс).
Препарат употребляется в виде трехдневно-
го курса с дозировкой 0,1 два раза в день.
Пока убедительных данных о положитель-
ном эффекте без оперативного лечения в ли-
тературе не встречается.
Проведение широких профилактичес-
ких мероприятий по предупреждению забо-
леваний эхинококкозом, а также соблюде-
ние мер личной гигиены в сочетании с сани-
тарной пропагандой привели к значитель-
ному снижению заболеваемости
эхинококкозом в нашей стране, Италии,
Греции и других странах. Хирургическое
лечение при своевременном выявлении бо-
лезни, как правило, бывает успешным.
Список литературы
Альперович Б. И. Хирургия эхинокок-
коза и альвеококкоза печени. Томск:
Изд-воТГУ, 1977. - 165 с.
Альперович Б. И. Хирургия печени. -
Томск: Изд-во ТГУ, 1983. — 349 с.
Аскерханов Р.П. Хирургия эхинокок-
коза. — Махачкала: Дагестанское изд-во,
1976.- 368 с.
Волох Ю.А. Эхинококкоз и альвеокок-
коз человека. — Фрунзе, 1965.
Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека.
— М.: Медицина, 1968. — 375 с.
Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дее-
ничин. Хирургия эхинококкоза. — М.: Ме-
дицина, 1985. — 216 с.
Международный симпозиум -- Хи-
рургия эхинококкоза. — Узбекистан, Хива
(Ургенч). — 5-6 мая 1994. — 62 с.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 433
15. АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ.
Альвеококкоз печени — заболевание
организма, зависящее от попадания в него и
развития в нем личиночной стадии ленточ-
ного червя Echinococcus multilokularis
(Leuckart 1863). Истинная природа этого
заболевания и биологический цикл разви-
тия альвеококка изучены только в после-
дние десятилетия благодаря работам
Н.П.Лукашенко в России, Rausch на Аляс-
ке и Vogel в ФРГ. Заболевание имеет выра-
женный очаговый характер. Паразитарная
природа заболевания впервые убедительно
доказана в 1856 году. До этого были описа-
ния отдельных случаев, в основном по мате-
риалам вскрытий погибших больных.
Наиболее существенным вкладом в
изучение проблемы можно считать работы
клиницистов В.С.Семенова, ИЛ.Брегадзе,
Ю.М.Дедерера, Posselt и патологоанатомов
— В.П.Миролюбова. Н.М. Любимова,
В.М.Константинова. Многолетние исследо-
вания Н.П.Лукашенко прояснили многие
вопросы биологии паразита.
По мнению Л.И.Шильникова, к 60-м
годам XX столетия в мире, по далеко непол-
ным данным, зарегистрировано около 2050
случаев заболеваний альвеококкозом. Если
к ним добавить наблюдавшихся нами около
1000 больных в Якутии и последующие пуб-
ликации, то можно полагать, что в настоя-
щее время имеются сведения о 3000 больных
с небольшими отклонениями. Альвеококкоз
имеет ярко выраженный очаговый характер
и встречается в местностях, где имеются
природные резервуары инвазии.
Давно известны три основных очага
альвеококкоза в мире (кроме СНГ) — севе-
ро-восточный Тироль в Австрии с прилега-
ющими местностями Баварии (ФРГ), южная
Франция (район Юрских гор) и Аляска.
Описано несколько десятков наблюдений
альвеококкоза на острове Ребун и в север-
ной Японии (остров Хоккайдо). В Баварии
и Тироле описано около 300 больных. Неко-
торые исследователи (Deve) разделяют эту
область на немецкую, австрийскую и швей-
царскую зоны. В южной Франции описано
всего около 50 больных. На Аляске описа-
но около 15 наблюдений. Rausch и Jamashita
описали 16 случаев на о. Ребун, а японские
авторы сообщили о 33 больных.
Наибольшее количество наблюдений
принадлежит отечественным авторам.
Обобщая эти сведения, Б.И.Альперович
выделил на территории СНГ пять основ-
ных очагов заболевания. Первый из них
очаги на территории Башкортостана и Та-
тарстана , где большинство заболеваний
описано до 1950 года. До 1951 года там опи-
сано 161 наблюдение. Второй очаг — Сред-
няя Азия, где на территориях Киргизии,
Казахстана, отчасти Узбекистана и Турк-
мении, где рядом авторов описано до 200
наблюдений. Преимущество имеет Кочкор-
ская котловина в Киргизии, где описано
большинство заболеваний. Третий очаг
альвеококкоза Кавказ, включающий в себя
Грузию, Армению и Азербайджан. Общее
количество зарегистрированных больных
около 50. Четвертый оча! альвеококкоза —
Сибирский, включающий в себя Томскую,
Новосибирскую, Омскую, Тюменскую,
Курганскую области, Алтайский и отчас-
ти Красноярский края. На этой террито-
рии описано около 800 случаев заболева-
ний. За последние годы наибольшее ко-
личество больных отмечено в Тюменской,
Курганской областях и Красноярском и
Алтайском краях. Пятый очаг — самый
большой не только в России, но и в мире.
Нами он назван северным, поскольку
включает в себя Якутию (Саха) республи-
ку, Чукотку и Камчатку. В.С.Семенов со-
общил в 1962 г. о 259 больных, П.П.Габы-
шев — о 559. Нами проанализированы
материалы о 996 больных в Якутии, при
этом личные наблюдения над больными,
лечившимися в клинике, составляют 710 че-
ловек, 213 лечилось в хирургических стаци-
онарных, 47 в других больницах Якутска.
RzGMU.info
стр. 434
Глава 15. Атъвеококкоз
По данным Б.И.Альперовича, к 1972
году число заболеваний в год составило 53,6
на 100000. Число зарегистрированных впер-
вые заболеваний в то же время составило
10,72 на 100000, что в три раза выше описан-
ных Л. И. Шильниковым. В республике забо-
леваемость альвеококкозом неодинакова. В
среднем по республике на 1000 населения
приходилось 1,66 заболеваний альвеококко-
зом. Для сравнения частота острого аппен-
дицита составила 9,92 на 1000 населения.
Наиболее поражены Чурапчинский, Верх-
не-Вилюйский, Вилюйский, Аллайховский
и Ленинский районы. Нельзя не отметить
факта, что благодаря широкой кампании
по борьбе с паразитарными заболевания-
ми в Якутии за последние двадцать лет за-
болеваемость значительно снизилась. Также
следует отметить, что за тот же период суще-
ственно возросла заболеваемость в Вятской
области, Тюменской области, на Чукотке и на
Камчатке. В отношении первых двух регио-
нов этот факт можно объяснить достаточно
широким развитием в них клеточного зверо-
водства, а в последних двух - значительным
улучшением качества диагностики с исполь-
зованием современных методик.
Эпидемиология альвеококкоза за пос-
ледние тридпать лет достаточно хорошо
изучена. В этом большая заслуга Н.П.Лука-
шенко, А.М.Петрова в России, Rausch,
Vogel и других исследователей. Достаточно
убедительно установлено, что окончатель-
ными хозяевами альвеококка являются в
основном лисица, песец, корсак, волк, а так-
же собака. Окончательным хозяином альве-
ококка может быть и кошка. Промежуточ-
ными хозяевами альвеококка является 23
вида мышевидных грызунов, преимуще-
ственно из семейства полевок: полевка —
экономка, пашенная полевка, большая па-
шенная полевка, северо-сибирская полевка,
общественная полевка, европейская полев-
ка, водяная крыса, монгольская песчанка,
хомяк, обский лемминг, длиннохвостый сус-
лик, обыкновенная слепушонка, белка, нут-
рия, бобер речной, полевая мышь (Н.П.Лу-
кашенко, 1964). В эксперименте возможно
заражение хлопковой крысы, домовой
мыши и лабораторной мыши.
Заражение окончательных хозяев
происходит в естественных условиях путем
поедания ими промежуточных, поражен-
ных личиночной формой альвеококка.
Большинству исследователей не удалось в
эксперименте добиться заражения альвео-
кокком крупного рогатого скота и свиней.
Только П.П.Вибе сумел заразить в экспери-
менте овец (1959). Основные природные
очаги альвеококка встречаются примерно
в гех же местностях, где регистрируются
больные. Массовые заражения грызунов
происходит ранней весной при поедании
зерен, зараженных яйцами альвеококка,
весьма стойкими к внешним воздействиям
температуры. В кишечнике окончательных
хозяев развиваются половозрелые ленточ-
ные черви, быстро достигающие половой
зрелости. Массивность инвазии оконча-
тельных хозяев может достигать весьма
больших цифр. По данным М.Г.Сафроно-
ва, инвазированность собак составляет
17,8% , лисиц 9,8%, песцов 53,8% (1966). Ко-
личество половозрелых гельминтов в ки-
шечнике одной лисицы может превышать
30000. Таким образом, в природном очаге
альвеококкоза основную опасность зара-
жения для людей представляют лисицы,
собаки и песцы. Человек в биологическом
цикле альвеококка роли не играет, заража-
ется им случайно путем контакта с оконча-
тельными хозяевами или при употреблении
в пищу лесных ягод, питье из стоячих водо-
емов. Существенную роль в этом играют
обработка шкур лисип, песпов и уход за ин-
вазированными животными на зверофер-
мах при несоблюдении правил личной гиги-
ены. Каждый половозрелый гельминт на-
чинает выделять в кишечнике рыжей лиси-
цы от 200 до 400 яиц на 42-й день после
заражения. У песца — на 27-й день. Яйца
альвеококка, содержащие личинку-онкос-
феру, весьма стойки к внешним воздействи-
ям и могут легко зимовать под снегом. Че-
ловек, как сказано, заражается альвеокок-
ком случайно при поедании яиц гельминта.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 435
Яйцо, попавшее в желудок, подвергается
воздействию желудочного сока, под влия-
нием которого растворяется плотная хити-
новая оболочка и онкосфера освобождается.
Она активно проходит через стенку кишеч-
ника и попадает в просвет венозных сосудов,
откуда током крови заносится в систему
воротной вены. Поскольку диаметр личин-
ки значительно больше диаметра капилля-
ров печени, практически в 100% она застре-
вает в просвете их. Этим объясняется исклю-
чительное поражение альвеококкозом пече-
ни в отличие от эхинококкоза, при котором
этот орган поражается примерно в 75%.
Альвеококк, по мнению К.И.Абулад-
зе (1960), относится к типу Plathelminthes
Schneider (1873), классу Cestoidea Rudolfi
(1808), подклассу Cestoda Gegenbauer (1859),
отряду Cuclophyllidea Braun (1900), подотря-
ду Taeniata Skrjabinet Schulz (1937), семей-
ству Taeniidae Ludwig (1886), подсемейству
Echinococcinae Abuladse (1960), роду
Alveococcus Abuladse (1960). Морфология
поражения человека достаточно детально
изучена В.П.Миролюбовым, Н.Ф.Мельни-
ковым- Разведенковым, В. М. Константино-
вым, М.В.Ищенко, А.М.Шабановым. В
последнее время интересные данные получе-
ны нашей сотрудницей Н.С.Родичевой
(1996). Чаще паразитарный узел локализует-
ся в правой половине печени, что обуслов-
лено особенностями кровотока по воротной
вене. На разрезе паразитарный узел имеет
характерный вид серовато-белой "опухо-
ли" с ноздреватой поверхностью (рис. 310).
Паразитарная ткань представляет собой
плотную фиброзную основу, в которой рас-
полагаются множество пузырьков альвео-
кокка, диаметр которых колеблется от SOO-
SOO мк до 5-8 мм. Пузырьки состоят из студ-
невидного сероватого вещества — хитино-
вых оболочек и жидкости. Нередко в узлах
алъвеококка имеются очажки обызвествле-
ний после гибели отдельных пузырьков. По
периферии паразитарного узла происходит
активный рост паразита, размножающегося
путем почкования отдельных пузырьков
алъвеококка (В.П.Миролюбов) (рис. 311). В
1 & Ь 5 6 7 8 9 40 М 48 й 4Ц *5 46 If 4& IQ ЗД fti
Рис. 310. Альвеококкоз печени.
Вид макропрепарата.
Рис. 311. Альвеококкоз печени.
Схема размножения паразита в печени
по В.П.Миролюбову.
RzGMU.info
стр. 436
Глава 15. Альвеококкоз
Рис. 312. Альвеококкоз печени.
Микроскопическая картина пузырька паразита.
Г-Э. х200.
Рис. 313. Альвеококкоз печени. Сколекс из
паразитарной опухоли человека. Г-Э. х200.
центре же "паразитарной опухоли" из-за
недостатка питания происходит массовая
гибель пузырьков паразита, подвергающих-
ся колликвационному некрозу и расплавле-
нию, образуются паразитарные каверны. В
полости пузырька находится хитиновая
оболочка, имеющая причудливую форму и
достигающая иногда значительной толщи-
ны (рис. 312). Зародышевый слой пузырьков
состоит из клеточной субстанции. По мне-
нию большинства морфологов, пузырьки
альвеококка лишены зародышевых элемен-
тов, то есть являются ацефалоцистами. Ско-
лексы в паразитарной ткани встречаются
достаточно редко. Мы не разделяем такого
мнения. При тщательных поисках возмож-
но в достаточно количестве случаев обнару-
жить в ткани паразитарных узлов сколексы
альвеококка (рис. 313). Особенно часто это
происходит в случаях значительной парази-
тарной активности альвеококка (Н.С.Роди-
чева). Продуктивное воспаление в зоне узла
ведет к образованию мощной фиброзной
основы, в которой располагаются пузырьки
альвеококка. Печеночная ткань отделяется
от паразитарного узла грануляционным ва-
лом. Степень выраженности последнего за-
висит от активности роста паразита.
Рис. 314. Альвеококкоз печени.
Прорастание ворот.
Рис. 315. Альвеококкоз печени.
Прорастание ворот и по ходу сосудов.
RzGMU.info
А ирургия печени и желчных путей стр_ 437
В отличие от гидатидного эхинокок-
коза при альвеококкозе в печени образует-
ся паразитарный узел, неуклонно расту-
щий. В связи с тем, что паразит выделяет
гиалуронидазу, он обладает способностью
расплавлять окружающие ткани, что ведет
к прорастанию паразитарного узла в со-
седние отделы печени и прилежащие органы.
Наблюдаются случаи прорастания альвео-
кокка в брюшную стенку, диафрагму, желу-
док, поджелудочную железу, забрюшинную
клетчатку. Б.И.Альперович описал прораста-
ние альвеококка через диафрагму в мышцу
сердца. Прорастает альвеококк также в со-
суды ворот печени и нижнюю полую вену
(рис. 314, 315, 316, 317). Прорастание альвео-
кокка в просвет кровеносных и лимфатичес-
ких сосудов ведет к отрыву отдельных пу-
зырьков его и заносу их в региональные лим-
фоузлы, капилляры легких и в головной мозг,
где они начинают расти, образуя метастати-
ческие "паразитарные опухоли" (рис. 318,
319,320). Особенности морфологии паразита
во многом объясняют клинические проявле-
ния альвеококкоза. Прорастание в окружа-
ющие органы, неуклонный рост и способ-
Рис. 317. Альвеококкоз печени. Большая
паразитарная каверна.
Рис. 318. Альвеококкоз печени.
Метастазы в головной мозг.
Рис. 316. Альвеококкоз печени.
Прорастание в перикард.
Рис. 319. Альвеококкоз печени.
Метастазы в лимфоузлы.
RzGMU.info
стр. 438
Глава 15. Альвеококкоз
ность давать метастазы, делают течение
заболевания альвеококкозом, сходным
по проявлениям и исходам, аналогич-
ным поражению печени злокачественны-
ми опухолями с той разницей, что рост
паразитарной "опухоли" происходит
медленнее.
Исследователи прежних лет фиксиро-
вали внимание на выраженных клинических
симптомах заболевания, являвшихся ослож-
нениями его, а следовательно, признаками
поздних стадий болезни. Среди многих
классификаций наиболее известны клини-
ческие и клинические и клинико-анатоми-
ческие классификации И.Л.Брегадзе и
А.С.Когана, Ю.М.Дедерера. И.Л. Брегадзе
и А.С. Коган (1962) выделяют клинические
формы болезни: 1) ранние; 2) типичные;
3) с отклонениями от типичного течения; 4)
поздние. Среди анатомических форм авто-
рами предложено всех больных делить на
больных с поражением одной доли печени и
с поражением обеих долей печени (ослож-
ненные формы). Классификация не отвеча-
ет требованиям сегодняшнего дня, по-
скольку неосложненные и ранние формы
встречаются и при поражении правой и
левой печени, а осложнения часто наблю-
даются при поражении одной половины ее.
Ю.М.Дедерер усовершенствовал предло-
женную Н.П.Крыловой в 1961 году класси-
фикацию и в 1984 году предложил делить те-
чение процесса при альвеококкозе на следу-
ющие стадии: I стадия — латентная; П-а —
начальных клинических проявлений; И-б —
явных клинических проявлений; III — ос-
ложнений (желтуха, асцит, метастазирова-
ние). Эта классификация также неприемле-
ма, поскольку к осложненной стадии авто-
ры ее относят только те осложнения, при ко-
торых невозможна радикальная операция, а
такие как прорастание в соседние органы и
другие осложнения вводят во вторую ста-
дию. Б.И.Альперович в 1967 году предложил
клиническую классификацию альвеококкоза,
признанную большинством хирургов.
1 8 h к 5 6 I 8 9 Ю Ц 12 IJ {If 15 ь
t=iU=.4-- 11 ф U -I- 4. I- -4 I- ।
Рис. 320. Альвеококкоз печени.
Метастазы в легкие.
Клиническая классификация
альвеококкоза
(по Б.И.Альперовичу).
I. Альвеококкоз печени.
1) стадия бессимптомного течения;
2) стадия неосложненного течения;
3) стадия осложненного течения;
в том числе осложнения:
а) механическая желтуха,
б) портальная гипертензия,
в) прорастание ворот печени
и соседних органов,
г) распад,
д) прорыв полостей распада,
е) желчно-бронхиальные свищи,
ж) метастазы,
з) атипичные формы — ‘’маски"
одиночные,
двойные,
* множест-
венные
локализации
II. Внепеченочные локализации альвеококка.
Последняя форма (внепеченочные ло-
кализации) встречаются крайне редко и
включены автором в классификацию для
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 439
полноты ее. По данным Б.И.Альперовича
бессимптомная стадия встретилась у 0,84%
больных, стадия неосложненного течения
- у 14,22%, а осложненного течения — у
85,33% пациентов.
Альвеококкоз встречается чаще в мо-
лодом и зрелом возрасте. Такие больные
составили 61,69%. Эти данные совпадают
с данными В.С.Семенова, ИЛ.Брегадзе и
М. В. Ищенко. Д.Д.Яблоков встречал боль-
ных и в более старшем возрасте. Б.И.Аль-
перович в клинике наблюдал и опериро-
вал группу детей и подростков с альве-
ококкозом. Самому младшему из них
было 5 лет.
Клинические проявления альвеококко-
за многообразны. Мы считаем целесообраз-
ным описать клинику заболеваний в связи
со стадиями процесса.
Стадия бессимптомного течения.
Это самая ранняя стадия заболевания.
В этом периоде альвеококковый узел имеет
небольшие размеры.
Он не связан с жизненно важными
образованиями ворот печени. Из-за ма-
лых размеров он не причиняет каких-
либо расстройств, механического характе-
ра. Интоксикация отсутствует. Иногда у
больных можно отметить незначительные
проявления аллергии в виде крапивницы с
кожным зудом. Больные жалоб не
предъявляют и становятся находкой при
операции, производимой по поводу друго-
го заболевания, или выявляются во время
медицинского осмотра, когда при пальпа-
ции печени в ней обнаруживается узел ха-
рактерной каменистой плотности. В кли-
нике применяется специальная техника
пальпации печени. Пальпация осуществля-
ется в положении больного лежа на спине,
стоя, сидя. Много ценных данных можно по-
лучить при пальпации печени в положении
больного на боку (правом и левом). Можно
проводить пальпацию также в положении на
спине с подложенным под грудь валиком, как
при операциях на желчных путях. Соответ-
ствующие изменения, полученные при спе-
циальных методах исследования, верифи-
цируют диагноз.
Стадия неосложненного течения.
По мере роста альвеококкового узла
у больного проявляется ряд субъективных
и объективных симптомов заболевания.
При сборе анамнеза не всегда удается вы-
явить контакты больного с собаками и дру-
гими хозяевами альвеококка. Это подтвер-
ждает мнение Д.Д.Яблокова и Н.П.Лука-
шенко о возможностях заражения яйцами
альвеококка от элементов неживой приро-
ды. Основной жалобой больных была жа-
лоба на боли в правом подреберье и в эпи-
гастрии. Боли редко носят интенсивный
характер. Вторым важным симптомом был
симптом Любимова — появление неболь-
шого очень плотного (каменистой плотно-
сти) участка в области печени. Значитель-
ной гепатомегалии при этом не отмечает-
ся. Плотный узел в печени как важный и
нередко единственный симптом альвеокок-
коза отмечал ряд исследователей, но осо-
бое значение ему придавал В.М.Мыш.
Многие больные обнаруживают плотность
в печени у себя сами. Не всегда удается
обнаружить узел в печени сразу. Требует-
ся достаточная настойчивость и неоднок-
ратное исследование. Плотность узла явля-
ется патогномоничным признаком альвео-
коккоза. Этот известный факт позволяет
безошибочно предполагать диагноз. Факт
каменистой плотности узлов при альвео-
коккозе доказал Ю.М.Дедерер, используя
динамометр оригинальной конструкции.
Узлы в левой половине печени удается про-
щупать легче, поскольку последняя менее
прикрыта реберной дугой. Большинство
больных жалуются на чувство желудочного
дискомфорта, давление в подложечной обла-
сти, отрыжку. Эти явления вероятно можно
объяснить не механическими причинами, а
скорее токсическим воздействием всасываю-
щимися в кровь продуктами жизнедеятельно-
сти паразитарного узла. Мы не наблюдали
булимию и полиурию, о которых пишут
Posselt и другие авторы. При сборе анамне-
RzGMU.info
стр. 440
Глава 15. Альвеококкоз
за у больных уцается выяснить, что у них
имеются аллергические симптомы, непос-
тоянный кожный зуд и высыпание типа
крапивницы. У некоторых больных уда-
лось установить в анамнезе кратковремен-
ную желтуху. Значительная гепатомегалия,
аспит, механическая желтуха, отмеченные
многими исследователями как обязатель-
ные признаки альвеококкоза (Deve, Posselt,
Tisserand), никогда не встречаются при
неосложненных формах заболевания.
По клиническому течению альвео-
коккоз в этот период болезни сходен с
хроническим холециститом. Несмотря на
бедность симптоматики, альвеококкоз
печени имеет свою вполне определенную
клиническую картину. Приведем пример
неосложненного альвеококкоза печени.
Больная Л., 25 лет, поступила в кли-
нику 14.10.64 с жалобами на кожный зуд,
ноющие боли в правом подреберье, сла-
бость, отрыжку, вздутие живота, не свя-
занные с приемами пиши. Считает себя
больной в течение трех лет.
При объективном исследовании жи-
вот правильной формы, мягкий, болезнен-
ный в эпигастральной области, где паль-
пируется плотная, бугристая опухоль, свя-
занная с левой долей печени. Селезенка не
увеличена. Печень выходит из под ребер-
ной дуги по средней линии на 7 см, по
правой парастернальной линии на 4 см,
по правой сосковой линии на 3 см. При
рентгенологическом исследовании уста-
новлено, что правый купол диафрагмы
обычно расположен и хорошо подвижен.
Реакция Казони с гидатидным антигеном
положительна. В анализе крови СОЭ 43
мм. в час. Остальные показатели без от-
клонений от нормы. Проба Квика-Пыте-
ля — выделилось 70% бензойнокислого
натрия.
С диагнозом альвеококкоза печени
больная оперирована 23.10. Срединная ла-
паротомия. При ревизии обнаружены три
узла альвеококка: один в IV сегменте раз-
мером 8 см, второй в зоне VI сегмента раз-
мером 0,8 см, третий на куполе правой
доли размером 0,5-0,6 см в диаметре. Про-
изведена резекция пораженных отделов
печени. Выздоровление.
Длительность неосложненного пе-
риода обычно определяется нескольки-
ми годами. Когда узел достигает значи-
тельных размеров, у больного начинает-
ся период осложнений. Этот период
описан многими авторами, поскольку
большинство из них встречалось с боль-
ными именно в этом периоде.
Стадия осложненного течения.
Осложнения альвеококкоза многими
исследователями рассматривались как ка-
зуистика. Мы полагаем, что клинические
проявления заболевания зависят от осо-
бенностей роста паразитарного узла в пе-
чени и его биологических особенностей.
Следовательно, они выходят за рамки ка-
зуистики и представляют собой неизбеж-
ный исход развития паразитарного узла в
печени.
Осложнения альвеококкоза опреде-
ляются его инфильтрирующим ростом,
способностью прорастать в соседние
органы, давать отдаленные метастазы,
рецидивировать после недостаточно ра-
дикального удаления и способностью
подвергаться некротическому распаду
(колликвационному некрозу). Ослож-
ненные формы наблюдались у 85,33%
больных. Среди осложнений отмечены
следующие — см. таблицу.
Инфильтрация окружающих тканей
— одна из основных особенностей альве-
ококкоза, отличающая его от гидатидно-
го эхинококка. Объяснение этого явления
видят в наличии на периферии паразитар-
ного узла гиалуронидазы, расплавляющей
окружающие ткани (А. А. Головина,
В. М. Константинов).
Паразитарный узел сначала раздви-
гает, смещает лежащие возле него сосуды
и протоки печени, а затем сдавливает и
прорастает их. Сдавление ворот печени
вызывает у больных механическую желту-
ху и реже портальную гипертензию. Боль-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 441
шинство ученых отмечают значительную
частоту желтухи при этом заболевании.
Многие считали этот признак патогномо-
ничным для поражения печени альвеокок-
ком, наряду с увеличением печени и каме-
нистой плотностью ее. Р.К.Альбрехт счи-
тал желтуху главным признаком альвео-
коккоза, Posselt отмечал, что она
встречается в 85-90% при этом заболева-
нии. И.Л.Брегадзе, Д.Д.Яблоков и
Б.И.Альперович считают механическую
желтуху признаком терминальной стадии
заболевания. Этот признак свидетельству-
ет о крайней запущенности процесса или о
центральном расположении паразитарной
"опухоли", что также определяет плохой
прогноз.
Желтуха при альвеококкозе, по-
скольку она зависит от механического
сдавления или прорастания паразитарным
узлом крупных желчных протоков в воро-
тах печени, появившись, как правило, уже
не исчезает до смерти больного. Клини-
ческие проявления ее мало отличаются от
таковых при любой механической желту-
хе. Однако при механической желтухе, за-
висящей от наличия паразитарного узла в
печени, кроме механического сдавления
ворот, имеет место тяжелое поражение
значительных участков печеночной парен-
химы. Поэтому желтуха при альвеококко-
зе нередко сопровождается более или ме-
нее выраженными признаками печеноч-
ной недостаточности. Длительность ее
при альвеококкозе может быть достаточ-
но большой и достигать нескольких лет. В
первые периоды своего развития желтуха
причиняет больному незначительные
страдания. С развитием печеночной недо-
статочности, наступающей обычно через
Табл.23
ОСЛОЖНЕНИЯ АЛЬВЕОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Вид осложнения Частота в %
Желтуха 7,50
Портальная гипертензия 4.4
Прорастание в соседние органы, 1827
в т.ч.
— в желчный пузырь 9,62
— в диафрагму 5,38
— в брюшную стенку 1,46
— в желудок 0,48
— в сердечную мышцу 0.48
Желчно-бронхиальные свищи 2.12
Распад (большие полости) 23,49
Прорывы в брюшную, грудную полости в полость перикарда 0,84
Метастазы, 6,03
в т.ч.
— в легкие 228
— в мозг 0.96
— в поджелудочную железу 0,48
RzGMU.info
стр. 442
Глава 15. Альвеококкоз
несколько месяцев после проявления пер-
вых признаков, состояние больных резко
ухудшается, Независимо от субъективно-
го самочувствия больного и длительности
желтухи, как правило, проявление этого
осложнения свидетельствует о плохом
прогнозе. В редких случаях механическая
желтуха может зависеть от сдавленна вне-
печеночных желчных путей паразитарным
узлом или метастазами, прорастающими в
забрюшинное пространство и в головку
поджелудочной железы (рис. 321).
В ряде случаев сдавление и прораста-
ние паразитарным узлом крупных ветвей
и магистрального ствола воротной вены
вызывает портальную гипертензию, кото-
рая при альвеококкозе развивается значи-
тельно реже, чем механическая желтуха,
поскольку паразитарный узел растет срав-
Рис. 321. Альвеококкоз печени. Прорастание
в забрюшинное пространство и головку
поджелудочной железы.
Рис. 322. Альвеококкоз печени. Прорастание
в мышцу сердца. Собственное наблюдение.
нительно медленно и в это время успева-
ют развиться коллатерали. Д.Д.Яблоков
наблюдал спленомегалию у 62% и асцит у
16% своих больных. Это осложнение так-
же наблюдается в поздние стадии заболе-
вания. Мы встречались только у трех
больных со спленомегалией. Кровотече-
ния наблюдаются у самых тяжелых боль-
ных в последние стадии течения болезни.
Прорастание альвеококкового узла в
окружающие ткани и органы давно при-
влекло внимание исследователей и давало
возможность сравнивать это заболевание
со злокачественными опухолями. Парази-
тарный узел может прорастать в диафраг-
му, забрюшинное пространство, связки
печени, желудок, надпочечник, правую
почку, поджелудочную железу, переднюю
брюшную стенку. Распространение узла
паразита через диафрагму ведет к пораже-
нию им легкого перикарда и даже сердеч-
ной мышцы.
В литературе имеется описание 4 слу-
чаев прорастания узлов альвеококка из
печени через диафрагму по ходу нижней
полой вены в мышцу и полость правого
предсердия (В.И.Диденко, 1965; А.А.Жа-
воронков, 1899; Posselt, 1928). Во всех слу-
чаях это осложнение диагностировано на
секции. В нашем наблюдении диагноз аль-
веококкоза установлен при жизни больно-
го (рис. 322). Б.И.Альперович наблюдал
прорастание альвеококковыми узлами
связок печени, желудка, диафрагмы, лег-
кого, перикарда, сердечной мышцы, поч-
ки, надпочечника, забрюшинного про-
странства, поджелудочной железы и брюш-
ной стенки. Нередко паразитарный узел
прорастает в желчный пузырь. При этом
осложнении в ряде случаев удается осуще-
ствить радикальное вмешательство, о чем
будет сказано в соответствующем разделе.
Проникновение узла альвеококка че-
рез диафрагму в правое легкое ведет к об-
разованию желчно-бронхиального свища с
опорожнением полости распада альвеокок-
ка в просвет бронхиального дерева. Наибо-
лее характерным симптомом этого осложне-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 443
ния является отделение мокроты, окрашен-
ной желчью или чистой желчи. При этом ос-
ложнении увеличивается количество мокро-
ты после приемов пищи (Л.Г.Смоляк,
Л.И.Алексеева). А.В.Овчинников отметил,
что в положении лежа количество мокроты
увеличивается, поэтому они вынуждены
принимать положение сидя в постели. У на-
блюдавшихся нами больных также отмече-
ны эти признаки. Это осложнение альвео-
коккоза также свидетельствует о значитель-
ной запущенности процесса. Тяжесть состо-
яния больных усугубляется потерей желчи и
гнойной интоксикацией, поскольку через
свищ полость всегда инфицируется. Несмот-
ря на то, что, желчно-бронхиальные свищи
образуются при запущенных формах болез-
ни, во многих случаях заболевание протека-
ет при малой симптоматике и появление
свища предшествует короткий период пло-
хого самочувствия, нередко расцениваю-
щийся как простудное заболевание. Но при
этом осложнении в ряде случаев оператив-
ное вмешательство может облегчить состо-
яние больного.
По мере роста паразитарного узла в
печени последний, как правило, подвергает-
ся некротическому распаду. Как отмечал
ИЛ.Брегадзе, на периферии паразитарного
узла царит бурная жизнь, а в центре его гос-
подствует смерть и разрушение. Мы наблю-
дали, как и многие другие авторы часто,
распад паразитарных узлов. Большие па-
разитарные каверны встретились у 144
больных. На самом деле он встречается
значительно чаще, так как после радикаль-
ных операций на удаленном препарате
почти всегда удается обнаружить полости
распада, не проявляющиеся клинически и
не диагностируемые во время операции из-
за небольших размеров или значительной
толщины стенок паразитарного узла.
Одни авторы считают распад просто
нагноением паразитарного узла с гнойным
расплавлением паразитарной ткани, другие
более обоснованно объясняют столь частое
расплавление паразитарного узла асепти-
ческим некрозом из-за недостатка питания
(И.Л.Брегадзе, В.С.Семенов, Б.И.Альперо-
вич, Ю.М.Дедерер). Только у небольшого
процента больных из-за присоединения
вторичной инфекции распад увеличивается
и ускоряется за счет бактериальной инва-
зии. При этом клинические проявления та-
кого распада действительно сходны с кли-
никой абсцесса печени.
В редких случаях паразит полностью
погибает и подвергается обызвествлению.
Гибель паразита достаточно часто наблю-
дается при гидатидном эхинококкозе. При
альвеококкозе же гибель отдельных пузырь-
ков паразита с последующим обызвествле-
нием их наблюдается почти во всех случаях,
но очень редко это обызвествление захваты-
вает весь паразитарный узел. Мы только
один раз оперировали больного с обшир-
ным обызвествлением паразитарных узлов,
достигающих плотности камня, но и у него,
как выяснилось впоследствии, несмотря на
обширные отложения извести, в узле оказа-
лись жизнеспособные элементы, обеспечи-
вающие дальнейший рост паразита. В этом
хирург убедился во время повторной опера-
ции, когда во время первой был удален один
известковый камень на месте паразитарно-
го узла, а второй оставлен без воздействия.
Считали, что паразит погиб. Во время вто-
рой операции обнаружено почти тотальное
поражение печени паразитной тканью
(рис. 323, 324).
Когда паразитарная полость достига-
ет больших размеров, она может вскрывать-
ся в свободную плевральную или брюшную
полость. В редких случаях она может вскры-
Рис. 323. Альвеококкоз печени. Обызвествленный
узел, удаленный во время операции.
RzGMU.info
стр. 444
Глава 15. Альвеококкоз
ваться в просвет желудочно-кишечного
тракта. М.Б.Голькин (1924) наблюдал про-
рыв полости распада альвеококкового узла
в кишечник и желчные пути, a Posselt (1928)
— в просвет желудка.
Клиническая картина прорыва поло-
сти распада в плевральную полость харак-
теризуется резким ухудшением состояния
больного, повышением температуры, по-
явлением болей в правом боку, одышкой
и появлением симптомов гнойного плев-
рита. Клинические проявления прорыва
Рис. 324. Альвеококкоз печени. Тотальное
поражение печени. Секционный препарат.
Рис. 325. Альвеококкоз печени.
Схема прорыва в перикард.
полости распада в полость плевры про-
текают более стерто, чем при прорыве
гнойника любой другой этиологии. Плев-
рит при этом, несмотря на большое коли-
чество гноя в плевральной полости, те-
чет менее бурно, чем гнойный плеврит,
вызванный обычной гнойной флорой.
Возможно, это объясняется тем, что со-
держимое большинства паразитарных
каверн стерильно (И.Л.Брегадзе, Б.И-
.Альперович). Плеврит часто в случае
подобных прорывов протекает по типу
асептического.
Прорыв паразитарной каверны в
свободную брюшную полость протекает
по типу перфоративного гнойного перито-
нита. Начинается он внезапно появлением
болей в животе. Имеются выраженное за-
щитное напряжение мышц в верхних отде-
лах живота и симптомы раздражения брю-
шины. Необходимо отметить, что острота
клинических проявлений при прорывах
полостей распада никогда не достигает
таких бурных форм, как при перфорации
желудка. Клиника протекает вяло, боли
бывают не очень интенсивными, мышеч-
ное напряжение, хотя и выражено, но жи-
вот не имеет формы доскообразного. Да-
лее развивается гнойный перитонит, от
которого больной обычно погибает. В
клинике наблюдалось двое больных с
этим осложнением.
Б.И.Альперович наблюдал и описал
редкое осложнение альвеококкоза, не опи-
санное ранее в литературе. У больного,
страдавшего альвеококкозом печени с ме-
ханической желтухой и дважды опериро-
ванного (производились паллиативные
операции дренирования паразитарных
каверн), произошел прорыв полости рас-
пада в просвет правого нижнедолевого
бронха и в полость перикарда с развитием
вяло текущего гнойного перикардита. Не-
смотря на то, что диагноз альвеококкоза
печени и желчно-бронхиального свища
был поставлен своевременно, прорыв па-
разитарной каверны в полость перикарда
при жизни не распознан (рис. 325).
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 445
Б.И.Альперович также наблюдал и
описал случай прорастания альвеококково-
го узла в просвет аорты и ее ветвей (1993).
Растущий узел альвеококка прораста-
ет стенку кровеносных и лимфатических
сосудов. Отрыв отдельных пузырьков пара-
зитарного узла и перенос их кровью и лим-
фой на дальние расстояния с последующим
развитием в местах заноса ведут к появле-
нию отдаленных метастазов альвеококка.
Метастазирование альвеококка подробно
изучено В.П.Миролюбовым, М.В.Ищенко,
Ю.М.Дедерером и другими авторами. При
жизни метастазы альвеококка наблюдали
Б.И.Альперович, Ю.М.Дедерер и В.А.Жу-
равлев. Б.И.Альперович наблюдал метаста-
зы альвеококка в легкие у 16 больных.
Дважды у больных удалось резецировать
пораженные отделы легкого, и гистологи-
ческое исследование подтвердило диагноз.
Клиническое проявление метастазы
альвеококка в легкие скудны и большей ча-
стью выражаются болями в груди, кашлем
со скудной слизисто-гнойной мокротой и
появлением очаговых теней при рентгено-
вском исследовании. Наличие поражения
печени альвеококковым узлом при этом ча-
сто помогает правильно интерпретировать
рентгенографическую картину. Часто мно-
жественные мелкие узлы альвеококка в лег-
ких при невыясненном поражении печени
расцениваются как поражение легких диссе-
минированным туберкулезным процессом.
Наличие плотных очагов теней в легких,
сопутствующее поражение печени узлами
альвеококка, характерные изменения крови
при отсутствии микробактерий туберкулеза
в мокроте позволяют думать о метастати-
ческом поражении легких (рис. 326).
Метастазы в мозг описаны рядом ав-
торов (А.Я.Сальман, 1949; М.Д.Дусмура-
тов, 1960; П.А.Петров, 1964; Л.П.Шубин,
1867; и др.). П.А.Петров, наблюдавший 22
больных с метастазами альвеококка в го-
ловной мозг, считает, что клинические про-
явления метастатического поражения го-
ловного мозга протекают с общемозговы-
ми, очаговыми и аллергическими симптома-
ми. Среди очаговых он наблюдал джексо-
новские припадки моторного или сенсомо-
торного типа, монопарезы, гемипарезы, ге-
миплегию. Нарушения чувствительности по
корковому типу отмечены у 13 больных.
П.А.Петров и М.В.Ищенко наблюдали у
больных альвеококком мозга поражения
типа альвеококкового базилярного менин-
гита. Из общемозговых симптомов отмеча-
ют головные боли по утрам, головокруже-
ние, рвоту, тошноту. Аллергические симп-
томы как при поражении печени.
Среди других органов, куда метаста-
зирует альвеококк, отмечают кости, почки,
средостение, поджелудочную железу, сет-
чатку глаза, сальник, лимфоузлы (И.Л.Бре-
гадзе), щитовидную железу (Д.Д.Яблоков),
селезенку (В.С.Семенов, Posselt), сердце
(Н.М.Любимов, М.Ф.Пшеницына, Posselt),
диафрагму, надпочечник, ребра, брыжейку
кишечника (В.А.Донсков), кости черепа
(А.Х.Арсланова), сальник (С.Г.Конокотин).
Среди наблюдавшихся Б.И.Альперовичем
больных метастазы обнаружены у 37, в том
числе в легких, в мозге, поджелудочной же-
Рис. 326. Альвеококкоз печени. Метастазы
в легкие. Рентгенограмма.
RzGMU.info
стр. 446
Глава 15. Альвеококкоз
лезе, печеночно-двенадцатиперстной связ-
ке, брыжейке, малом сальнике и забрюшин-
ной клетчатке. Метастатические узлы альве-
ококка в органах и лимфатических узлах
брюшной полости во время оперативного
вмешательства выглядит в виде плотных
белесоватолжелтоватых образований, очень
похожих на раковые метастатические узлы.
В большинстве случаев характер этих обра-
зований решается характером поражения
печени и гистологическим исследованием.
Иногда метастатические узлы могут дости-
гать больших размеров и подвергаться
гнойному распаду, аналогично первичным
узлам в печени.
Когда растущий узел достигает боль-
ших размеров, он может сдавливать окру-
жающие органы. В этих случаях наблюдает-
ся клинические проявления расстройств
функций этих органов, которые могут пре-
валировать в клинической картине болезни
и вводить в заблуждение врача. Чаше всего
это сдавление увеличенной левой долей пе-
чени желудка. При этом имеет место дис-
пепсия и рентгеновская картина "дефекта
наполнения" в соответствующем отделе
желудка. Мы наблюдали у одного больно-
го в такой ситуапии явления кардиоспазма.
После операции на печени все явления про-
шли. Особенности клинических проявлений
альвеококкоза дают в руки врача достаточ-
но объективных данных для диагностики
заболевания.
Диагностика альвеококкоза.
Клиническая диагностика альвеокок-
коза печени может быть чрезвычайно труд-
ной и весьма простой, в зависимости от ме-
стности, в которой проживает больной.
De-Quervain полагал, что диагноз
альвеококкоза печени возможно устано-
вить на трупе, а заболевание представля-
ет только патологоанатомический инте-
рес. За прошедшие полвека взгляды врачей
изменились, а накопленные знания позво-
лили утверждать, что прижизненная диаг-
ностика альвеококкоза не только возмож-
на, но установление правильного диагно-
за доступно врачу во всех случаях. В энде-
мичных местностях, где врачи знакомы с
заболеванием, даже обычное клиническое
исследование больного позволяет с боль-
шой достоверностью ставить диагноз аль-
веококкоза. Из эпидемиологических момен-
тов играют роль местожительство больно-
го и род его занятий. В абсолютном боль-
шинстве заболевают люди, так или иначе
связанные с сельскохозяйственным произ-
водством (охотой, обработкой шкур), а так-
же работники звероферм. В бессимптомном
периоде больные не предъявляют жалоб и
могут быть выявлены при диспансеризации.
Главным и единственным симптомом у них
оказывается хрящевой плотности узел в пе-
чени, который возможно определить при
пальпации. При неосложненном альвеокок-
козе больные жалуются на боли и чувство
тяжести в правом подреберье. Боли не связа-
ны с приемом пищи. Из объективных симпто-
мов главным является признак Любимова —
наличие каменистой плотности узла в пече-
ни. Поверхность узла по нашим наблюдени-
ям, бывает гладкой или мелкобугристой.
При пальпапии имеется небольшая болез-
ненность. Некоторые больные отмечают
аллергические явления в виде сыпи или кра-
пивницы. Диагностика осложненных ста-
дий альвеококкоза не представляет труд-
ностей для врача, встречавшегося с этим
заболеванием. У больного отмечаются ге-
патомегалия, развивающаяся исподволь, в
течение нескольких лет, боли и чувство тя-
жести в подреберье. Печень достигает
значительной величины. Нередко плот-
ную печень больные прощупывают у себя
сами. Имеют место диспептические явле-
ния. Общее состояние длительное время
остается удовлетворительным. Механичес-
кая желтуха и портальная гипертензия при-
знаки терминальной стадии заболевания.
При этом каменистая плотность большой
печени сохраняется. При больших полос-
тях распада появляются очаги размягчения
в печени. Температура остается нормаль-
ной и только при больших кавернах с на-
гноением становится гектической. Перед-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 447
ко при прорастании зоны желчного пузы-
ря боли иррадиируют в правое плечо и пра-
вую лопатку. Прорывы полостей распада в
брюшную полость клинически проявляют-
ся как остро развивающийся перфоратив-
ный перитонит. Прорывы в плевральную
полость диагностировать труднее, так как
они протекают довольно вяло. Желчно-
бронхиальные свищи при альвеококкозе ди-
агностируются довольно легко. Наличие
желчно-гнойной мокроты, количество ко-
торой увеличивается в положении лежа и
после приемов пищи, а также большая пе-
чень позволяют поставить правильный ди-
агноз. Диагноз не представляет больших
трудностей для врача, встречающегося с
этим видом патологии. В диагностике боль-
шое значение имеют дополнительные ме-
тоды исследования, позволяющие не толь-
ко верифицировать диагноз, но и устано-
вить операбельность процесса.
Лабораторная диагностика
альвеококкоза.
Развитие в печени паразитарного
узла вызывает ряд изменений в организме.
Они зависят от токсического воздействия
всасывающихся в кровь продуктов распа-
да и жизнедеятельности паразита и нару-
шений функций органа, вызванных замеще-
нием печеночной ткани паразитарной.
Кроме того, всасывание в кровь чужерод-
ного белка ведет к аллергизации организ-
ма, что проявляется колебаниями некоторых
лабораторных тестов, основанных на этих
изменениях. ИЛ.Брегадзе считал, что со сто-
роны красной крови существенных измене-
ний не происходит. Н.П.Крылова отметила
анемию у 19% больных. У большинства на-
ших больных отмечено снижение гемоглоби-
на. Большинство исследователей указывают
на ускорение СОЭ. При осложненных фор-
мах оно наблюдается у 77,81%. Г.А.Бежаев,
В.С.Семенов, Д.Д.Яблоков отмечали у боль-
ных эозинофилию. Эозинофилия от 4 до
10% отмечена нами у 37,46%. Эозинофилия
встречается также при других гельминто-
зах, бронхиальной астме. Б.И.Альперович
изучил эозинофилию в пунктатах костного
мозга при альвеококкозе и установил, что
она наблюдалась у 43,47% исследованных.
Отсюда автор делает вывод, что при аль-
веококкозе эозинофилия имеет костномоз-
говое происхождение. Степень зрелости
эозинофилов в пунктатах не изменена. Пиг-
ментный обмен при альвеококкозе дли-
тельное время не страдает. Изменения его
наблюдаются только при тяжелых пораже-
ниях печени. Они характерны для поздних
стадий болезни. Большинство авторов по-
лагает, что углеводный обмен при альвео-
коккозе не страдает. Б.И.Альперович уста-
новил, что при осложненных стадиях на-
блюдаются нарушения углеводного обмена
почти у трети больных. Наибольшие изме-
нения, наступающие ранее других, претер-
певает белковый обмен. На этот факт ука-
зывали многие исследователи. В целом из-
менения, установленные ими, заключаются
в том, что у больных альвеококкозом пече-
ни наблюдается гиперпротеинемия, значи-
тельное снижение альбуминов, увеличение
количества глобулинов с массивной гамма-
глобул инемией. Б.И.Альперович не под-
твердил данные многих авторов о наличии
при альвеококкозе гиперпротеинемии. В
остальном получены аналогичные данные.
М.И.Алексеева при запущенных стадиях
болезни обнаружила у больных патологи-
ческие белки. При этом следует отметить,
что Petinari указывает на то, что аналогич-
ные изменения имеют место при других оча-
говых поражениях печени, особенно проте-
кающих с развитием фиброзной ткани. Ис-
следования белково-осадочных реакций и
антитоксической функции печени при альве-
ококкозе позволяет прийти к заключению о
том, что эти реакции при неосложненных ста-
диях, за исключением сулемовой пробы, ред-
ко бывают положительными. При осложнен-
ных же стадиях они в значительном процен-
те случаев бывают измененными, а формоло-
вая и сулемовая пробы — почти у половины
больных. Антитоксическая функция печени
страдает довольно редко. Н.П. Крылова и
Я.И.Санников изучили при альвеококкозе
RzGMU.info
стр. 448 Глава 15 Альвеококкоз
свертывающую систему крови и установи-
ли, что последняя значительно страдает
при осложненных формах, особенно при жел-
тухе. Для дифференциального диагноза с
циррозом печени авторы предлагают изуче-
ние фибринолитической активности крови,
которая при альвеококкозе никогда не дос-
тигает таких величин, как при циррозе.
Из иммунологических реакций наи-
большее распространение получила внут-
рикожная аллергическая проба, применен-
ная для диагностики эхинококкоза Casoni
(1911). В СССР она впервые поставлена
М.Б.Голькиным ( 1923). Большинство ав-
торов отмечают, что реакция Казони по-
ложительна при альвеококкозе в 70-95%
случаев. Повторное применение реакции
нежелательно в виду возможности анафи-
лактического шока. Наиболее эффективна
жидкость из эхинококковых пузырей че-
ловека. Реакция благодаря своей простоте
и эффективности представляет ценность для
диагностики. Реакция длительное время ос-
тается положительной после радикальных
операций и положительна при гельминтозах
и аллергических заболеваниях. При неэхи-
нококковых заболеваниях, по данным
А.С.Когана, реакция положительна у 8,3%
исследованных. С целью повышения спе-
цифичности реакции Казони при альвео-
коккозе Б.И.Альперович предложил при-
Рис. 327. Альвеококкоз печени.
Рентгенограмма. Симптом известковых брызг
менять ее с разведением антигена 1:200.
По его данным, у больных альвеококко-
зом эта реакция практически всегда по-
ложительна, а при неэхинококковых забо-
леваниях отрицательна. Реакции сколекс-
преципитации (Р.С.Шульц), гемагглютина-
ции с латексом и агглютинации с кармином
(В.И.Зорихина), для диагностики альвео-
коккоза в нашей клинике не использова-
лась, поскольку специальные методы ис-
следования позволяют убедительно вери-
фицировать диагноз. В.И.Зорихина реко-
мендует реакцию агглютинации с латексом
для диагностики альвеококкоза при массо-
вых обследованиях населения. Суммируя
сказанное о лабораторной диагностике
альвеококкоза, можно заключить, что ла-
бораторные методы могут быть серьезным
дополнением к клинике этого заболевания
и могут помочь в диагностике. Особенно
важными являются наличие эозинофилии
в крови, ускоренная СОЭ, изменения бел-
ковых компонентов сыворотки крови,
осадочные реакции и положительная ре-
акция Казони с разведенным антигеном.
Основным в диагностике являются специ-
альные методы исследования.
Среди специальных методов исследо-
вания наиболее старым и достаточно эффек-
тивным является рентгенологический метод.
Среди попыток рентгенологической
диагностики альвеококкоза первой была
попытка Preuschoff (1933), который при ис-
следовании больного с альвеококкозом и
эхинококкозом обнаружил в тени печени
множественные участки обызвествления.
Он полагал, что на снимках можно судить о
размерах паразитарного узла.
Об этом же симптоме позже писал
Friedrich (1940). Б.И.Альперович и
Л.Д.Линденбратен считают признак выяв-
ления известковых брызг в тени печени до-
статочно убедительным для диагноза альве-
ококкоза. Б.И.Альперович обнаружил его
у 52,9% исследованных больных. Он же ут-
верждает, что на обзорных снимках невоз-
можно определить истинные размеры па-
разитарного узла. Узел, располагающийся
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 449
на куполе печени, деформирует диафрагму,
а при больших узлах удается выявить вы-
сокое стояние правого купола ее и симптом
"мертвой диафрагмы". Симптом наличия
известковых брызг в проекции печени -
важный симптом альвеококкоза (рис. 327).
При исследовании с искусственным
пневмоперитонеумом удается обнаружить
деформацию печени, но выяснить характер
ее трудно (С.О.Мигалкин, А.Т.Осташевс-
кий). Волнистый, крупнобугристый контур
печени чаще говорит об альвеококкозе, осо-
бенно, если эта картина сопровождается
гипертрофией непораженных отделов орга-
на и тенями обызвествлений в зоне пораже-
ния. Т.П.Крылова в 1958 г. при томографии
обнаружила в тени печени узел, который во
время операции оказался альвеококковым.
Контрастное исследование сосудов
печени весьма важно для диагностики. Изу-
чение сосудистой архитектоники печени при
различных патологических процессах, вы-
полненное в клинике А.С.Ялынским, пока-
зало, что в первую очередь при альвеокок-
козе страдает система воротной вены, за-
тем артериальная. В связи с этим наиболее
информативным при альвеококкозе пола-
гаем исследование системы воротной вены.
Для диагностики альвеококкоза сплено-
портографию применяли Г.И.Веронский,
А.А.Червинский, Л.Б.Новокрещенов, Б.И-
.Альперович. Спленопортография дает
много ценных данных в диагностике альве-
ококкоза — позволяет выяснить размеры
паразитарного узла, его топографию и вза-
имоотношения с элементами ворот печени.
Однако метод имеет ряд недостатков, из
которых главный — опасности пункции не-
увеличенной селезенки, которые могут по-
влечь за собой серьезные осложнения
(Lewitin, Bogdanowicz, 1955; Garri-Bobo,
Ranke, Bradley, Morino, 1959 ). Пункция же
увеличенной селезенки в запущенных слу-
чаях с портальной гипертензией еще более
рискованна. Селективная венозная ангиог-
рафия печени также дает ценные данные,
но трудна и небезопасна (А.А.Червинский).
Наиболее простой и информативный метод
29. Заказ 2005. Б. И. Альперович.
венозной ангиографии (портографии) пече-
ни впервые при альвеококкозе применен
Б.И.Альперович, А.Д.Никольским и ТА.
Суворовой. Б.И.Альперович детально изу-
чил метод на большом количестве боль-
ных. По его данным, небольшие узлы аль-
веококка, только смещающие небольшие
сосуды, видны на ангиограммах в виде не-
правильной формы аваскулярного дефекта.
Нередко на фоне этого дефекта можно уви-
деть зернистые очажки обызвествления
(рис. 328). Метод позволяет устанавливать
размеры и топографию паразитарных уз-
лов в печени. При более значительных уз-
лах альвеококка на портогепатограммах
виден значительный, неправильной формы
аваскулярный участок соответственно раз-
мерам и топографии узлов в печени. Круп-
ные ветви воротной вены огибают узел —
выражен симптом огибания опухоли сосу-
дом, аналогично такому симптому при доб-
рокачественных опухолях. Мелкие сосуды со
стороны узла альвеококка не выполняются
контрастом — ампутация их со стороны па-
разитарного узла. В аваскулярном участке
часто наблюдаются очажки обызвествления.
Портогепатограмма позволяет выяснить
взаимоотношения паразитарного узла с эле-
ментами ворот. В непораженных отделах
печени нередко наблюдается гипертрофия,
Рис. 328. Альвеококкоз печени.
Портогепатограмма.
Очажки обызвествления в "опухоли".
RzGMU.info
стр. 450
Глава 15. Альвеококкоз
Рис. 329. Альвеококкоз печени.
Портогепатограмма. Неосложненный процесс.
Сосуды огибают "опухоль ".
Рис. 330. Альвеококкоз печени.
Портогепатограмма. Осложненный процесс.
Паразитарная опухоль прорастает воротную
вену. Ампутация правых сосудов печени.
что характерно для альвеококкоза
(рис. 329). Когда узел алъвеококка достига-
ет больших размеров, он сдавливает и про-
растает крупные вены воротной вены, а
затем и основной ствол ее. Тогда на порто-
гепатограммах имеется уже не аваскуляр-
ный участок, а целая доля печени или по-
ловина ее представляется лишенной сосу-
дов. Имеет место выраженный дефект на-
полнения крупных сосудистых стволов или
их ампутация (рис. 330). Метод портогепа-
тографии через пупочную вену имеет свои
недостатки — это невозможность во всех
случаях разбужировать вену, а также труд-
ности исследования при нависании парази-
тарного узла или прорастанием им круглой
связки печени. В этих случаях исследование
может быть осуществлено через вены же-
лудка или большого сальника.
Разработанное за последние десяти-
летия исследование аорты и ее ветвей при
использовании современных методов анги-
ографии дало возможность сравнительно
легко осуществлять селективную ангиогра-
фию печеночной артерии или чревного
ствола. В клинике при альвеококкозе метод
артериальной ангиографии через ветви
аорты разработан В.Ф.Фаберкевич. При
альвеококкозе метод позволяет установить
топографию паразитарного узла в печени.
При этом имеет место характерные ддя аль-
веококкоза изменения сосудистой архитекто-
Рис. 331. Альвеококкоз печени. Ангиограмма.
ники. Редко наблюдается ампутация артери-
альных стволов. Чаще они вытянуты, и име-
ется ампутация мелких ветвей артерий в зоне
паразитарной "опухоли" (рис. 331).
Лапароскопия также применяется в
диагностике альвеококкоза печени. Первы-
ми о значении этого метода в диагностике
заболевания писали А. С. Ко гаи, А. С. Логи-
нов, В.С.Шапкин. Следует при этом учиты-
вать, что узлы алъвеококка можно диагно-
стировать при расположении их в отделах
печени, доступных осмотру и в случаях, ког-
да паразитарный узел выходит на поверх-
ность органа. Узел алъвеококка на поверх-
ности печени имеет характерный вид беле-
совато-желтоватой "опухоли". Гладкая по-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 451
верхность центра узла и мелкобугристая
периферия его в виде мелких узелков хоро-
шо видны при лапароскопии. Картина эта
довольно характерна и позволяет уверенно
говорить об альвеококкозе (рис. 332). Био-
псия может дополнить исследование, но при
этом следует остерегаться вскрытия (проко-
ла) полости паразитарной каверны, что чре-
вато развитием перитонита. Имеются и кос-
венные признаки: застойная печень, вторич-
ные воспалительные изменения в связках
печени, застойный желчный пузырь. В отли-
чие от злокачественных опухолей в узлах
альвеококка не имеется втяжений — "рако-
вых пупков". Метод помогает в диагности-
ке, но не позволяет судить об истинном рас-
пространении паразитарного узла и опера-
бельное™ его.
Реогепатография для диагностики
альвеококкоза впервые использована Б.И-
.Альперовичем. Метод применяется с 1967
года. При исследовании исходили из поло-
жения, что альвеококковый узел лишен
кровеносных сосудов. Следовательно, ре-
ограммы над узлом будут существенно из-
менены. Использование многопольного ис-
следования, разработанного в клинике
Ю.А.Назарко с обсчетом показателей реоге-
патограмм по методу Фролькис и Борисовой,
дали возможность более точной диагности-
ки (рис. 333). При альвеококкозе отмечено
стойкое снижение реографического индекса
до 0,68 (при норме 1,5), уменьшение продол-
жительности быстрого наполнения до 0,11
(при норме 0,19). Изменение реогепатог-
раммы были тем выраженнее, чем большие
участки печени были замещены паразит-
ной тканью. Наибольшие изменения отме-
чены при поражении патологическим про-
цессом ворот печени. Все эти данные сви-
детельствуют о уменьшении кровенапол-
нения в зоне паразитарного узла. Видимо,
этот факт объясняется сдавлением крупных
сосудов в зоне паразитарной "опухоли".
Метод неинвазивный и привлекает своей
простотой и безопасностью.
Сканирование печени с помощью ра-
диоактивных изотопов весьма успешно ис-
пользуется в диагностике альвеококкоза.
Его внедрили в клинику и изучили Н.И.Ту-
мольская, И.Л.Брегадзе, Р.Я.Шеффер. При
альвеококкозе печени на гепатосканограм-
мах видны холодные узлы (дефекты накоп-
ления) соответственно расположению пара-
зитарного узла в печени. По утверждению
многих авторов, метод позволяет выявлять
узлы диаметром 2-3 см. В то же время метод
не позволяет установить этиологию образо-
вания в печени, а также судить о взаимоот-
ношениях его с элементами ворот органа.
Метод имеет свои достоинства — возмож-
ность при практической безопасности выяв-
лять наличие в печени узлов паразита или
опухоли. Использование в целях диагнос-
тики других более современных и более со-
Рис. 332. Альвеококкоз печени.
Лапароскопическая картина.
Рис. 333. Альвеококкоз печени. Реогепатография
при осложненном желтухой процессе.
RzGMU.info
стр. 452
Глава 15. Альвеококкоз
вершенных методов значительно снизило
интерес к изотопному исследованию при
альвеококкозе.
Компьютерная томография дает мно-
го данных для выявления альвеококкоза. С
помощью этого метода можно установить
наличие в печени паразитарного узла, выяс-
нить его топографию достаточно точно
(рис. 334). Метод имеет два недостатка при
Рис. 334. Альвеококкоз печени.
Компьютерная томограмма.
DRTE;90/06/26 ID;REGINBOGIN
OR;63DB<00> 63> 4
MODE; 1 FREQ; 3. 5MHZ
CRL + ;19. 1СМ CRLX;00.0CM
Puc. 335. Альвеококкоз печени. УЗИ.
Объемное образование неправильной формы.
несомненных достоинствах точности и
сравнительной безопасности — это воз-
можность выяснить с его помощью харак-
тер процесса и взаимоотношения парази-
тарного узла с элементами ворот.
Ультразвуковое исследование за пос-
ледние годы существенно изменило наши
представления об инструментальной диаг-
ностике альвеококкоза. При полной безо-
пасности для больного и врача возможно-
сти многократного применения метод по-
зволил получать исчерпывающие данные
как о наличии патологического процесса в
печени, так и о его характере, распростра-
ненности и взаимоотношениях паразитар-
ного узла с крупными трубчатыми структу-
рами печени (крупные сосуды ворот орга-
на, нижняя полая вена, желчные протоки).
Метод также дает возможность выявить
наличие полостей распада в паразитарных
узлах, то есть получить исчерпывающую
информацию о патологическом процессе, и
дает возможность хирургу в дооперацион-
ном периоде построить с достаточной сте-
пенью вероятности план предстоящего
вмешательства. Метод настолько инфор-
мативен, что позволил в последние годы в
большинстве случаев отказаться от приме-
нения сцинтиграфии печени, компьютер-
ной томографии и ангиографии за исключе-
нием спорных и неясных случаев. В клини-
ке детально изучен Т.Н.Ярошкиной.
По ее данным, метод позволяет выя-
вить наличие узла в печени у 93,3% обследо-
ванных, а определить характер заболевания
у 85% больных. Т.Н.Ярошкина выявила 4
основных типа ультрасонографической кар-
тины у больных альвеококкозом в зависи-
мости от формы болезни и стадии ее разви-
тия, а также наличия тех или иных осложне-
ний. По первому типу в печени определяет-
ся гомогенное объемное образование
неправильной формы с неровным нечетким
контуром, представленное эхосигналами
средней зернистости (рис. 335). Во втором
типе паразитарный узел представляется как
гиперэхогенное образование неправильной
формы с нечеткими контурами, представ-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 453
ленное эхосигналами повышенной интен-
сивности различных степеней, часто с акус-
тической тенью за наиболее плотными его
включениями (рис. 336). В третьем типе
изображения, которое Т.Н.Ярошкина назы-
вает кистозной формой, имеется гиперэхо-
генное образование неправильной формы с
эхонегативным включением больших раз-
меров внутри, с неровным внутренним и
внешним контурами (рис. 337). Так выгля-
дит эхографически паразитарная каверна —
полость распада внутри паразитарного
узла. Это изображение не позволяет выя-
вить ни один из специальных методов иссле-
дования. Наконец, четвертый тип изображе-
ния представляет собой включения камени-
стой плотности на фоне неизменной парен-
химы печени. Кроме того, Т.Н.Ярошкина
разработала ультразвуковую диагностику ос-
ложнений альвеококкоза и дифференциаль-
ную диагностику его от эхинококкоза и опу-
холей печени. Об этом подробно в главе 5.12.
Операционная диагностика альвео-
коккоза печени не всегда легка. Редкость
заболевания, наличие каменистой плотно-
сти узла или узлов в печени, возможность
обнаружения плотных региональных лим-
фатических узлов в брюшной полости, по-
раженных метастазами, в большинстве
случаев могут симулировать опухоль пе-
чени. Распадающийся узел алъвеококка
также легко спутать с абсцессом печени
или распадающейся опухолью. Многие ис-
следователи считают, что, точно диагноз
альвеококкоза возможно установить толь-
ко после гистологического исследования
препарата. В литературе достаточно опи-
саний ошибочной операционной диагнос-
тики альвеококкоза. Операционная диаг-
ностика альвеококкоза требует опыта.
Среди больных, оперированных в клинике,
только дважды операционная диагностика
была ошибочной. Мы убеждены, что в аб-
солютном большинстве случаев возможно
безошибочно поставить диагноз альвео-
коккоза. Паразитарный узел в печени име-
ет характерный вид. В большинстве случа-
ев это плотный узел беловато-желтовато-
Рис. 336. Альвеококкоз печени. УЗИ.
Гиперэхогенное образование
с акустической тенью.
Рис. 337. Альвеококкоз печени. УЗИ.
Большая паразитарная каверна.
RzGMU.info
454
Глава 15. Альвеококкоз
стр.
го цвета, располагающийся в толще орга-
на и выходящий на поверхность в виде
округлой формы беловатой площадки,
совершенно гладкой как бильярдный
шар. По периферии узла всегда можно
увидеть и прощупать неровности от мел-
ких узелков альвеококка, которые в виде
венчика окружают гладкую поверхность
узла, придавая ей фестончатый вид. Ок-
раска узла в различных случаях варьиру-
ется от желтовато-б ел ого до почти со-
вершенно белого цвета. В тех случаях,
когда узел не выходит на поверхность
печени, только приближаясь к ней, мож-
но видеть, как печень над узлом уплотня-
ется, приобретая мелкобугристый вид.
При пункции узла в ряде случаев можно
получить сливкообразный гной или мут-
ную жидкость с хлопьями. При больших
узлах, сдавливающих или прорастающих
ворота печени, непораженные отделы ее
застойны, типа мускатной печени, неред-
ко циротичны. При поражении лимфати-
ческих узлов альвеококком последние
выглядят как плотные беловатые образо-
вания, весьма похожие по внешнему виду
на туберкулезные лимфоузлы. От после-
дних они отличаются большой плотнос-
тью и наличием характерных альвеокок-
ковых узлов в печени. Окончательное
суждение об альвеококковом поражении
лимфоузлов можно высказать только пос-
ле гистологического исследования.
На разрезе альвеококкового узла пече-
ни он имеет характерный вид в виде белова-
той, ноздреватой поверхности, похожей, по
мнению И.Л.Брегадзе, на свежеиспеченный
хлеб. Нередко на разрезе препарата видно,
что паразитарная ткань в виде языков рас-
пространяется по ходу протоков, придавая
краям узла зазубренный вид. У поверхности
печени узелки уплотняются, сливаются и об-
разуют слоистую беловатую поверхность.
Некоторые пузырьки достигают больших
размеров (3-5 мм), но в большинстве случа-
ев они меньше. Признаки портальной гипер-
тензии чаще говорят об альвеококкозе, по-
скольку при раковом поражении печени они
не успевают развиться. Таким образом, при-
жизненная диагностика альвеококкоза впол-
не возможна. Она строится на основании зна-
ния клиники заболевания, наличия плотного
узла в печени, данных лабораторного иссле-
дования и результатов специальных мето-
дов. из которых безусловно на первом мес-
те стоит ультразвуковое сканирование, а так-
же ангиография, лапароскопия и компьютер-
ная томография.
Лечение альвеококкоза.
Человек, заболевший альвеококкозом,
подвергается смертельной опасности. Осо-
бенности роста паразитарного узла в пече-
ни, его способность инфильтрировать окру-
жающие ткани, прорастать в жизненно важ-
ные образования печени и соседние органы,
давать метастазы в легкие и мозг, а также
приводить к опасным для жизни осложнени-
ям дают возможность сравнивать это забо-
левание со злокачественными опухолями по
тем тяжелым прогностическим перспекти-
вам, которое оно несет больным.
Ввиду того, что до настоящего време-
ни попытки общего воздействия на орга-
низм и местного лечения альвеококкоза
пока остаются вспомогательными, хирурги-
ческое лечение является основным в тера-
пии этого заболевания. В то время как боль-
шинство зарубежных исследователей, опи-
сывая свои наблюдения, высказывались о
бесперспективности попыток лечения этого
заболевания, ряд отечественных ученых ут-
верждали о возможности такого. Попытки
хирургического пособия при альвеококкозе
предпринимали А.А.Бобров, В.М.Мыш,
С.С.Юдин и др. Развитие хирургии пече-
ни позволило достаточно подробно раз-
работать хирургические пособия при аль-
веококкозе и получить при этом ободря-
ющие результаты. Большая заслуга в
этом принадлежит И.Л.Ьрегадзе, В.С.Се-
менову, Ю.М.Дедереру, Б.И.Альперови-
чу и ряду других авторов.
Все вмешательства при альвеококко-
зе могут быть разделены на две большие
группы — радикальные и паллиативные
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 455
операции. К радикальным операциям отно-
сится одна — резекция печени.
А.Н.Великорецкий, А.Т.Лидский,
В.М.Мыш, А.А.Опокин, С.С.Юдин,
В.С.Семенов считали эту операцию един-
ственным методом, позволяющим изле-
чить больного. Резекция печени — это
удаление участка ее вместе с паразитар-
ным узлом в пределах здоровых тканей.
Описывая свое первое наблюдение резек-
ции печени в России, В.М.Мыш утверж-
дал, что его наблюдение принадлежит к
числу тех случаев, когда "оперативное лече-
ние могло быть проведено в форме един-
ственно радикальной, т.е. в виде удаления
участка печени, пораженного паразитом".
Первая резекция печени при альвеококкозе
произведена в 1896 i. Bruns, а первую резек-
цию печени при этом заболевании в России
осуществил в Томске В.М.Мыш в 1912 г. К
1969 г., по имеющимся данным, в мире сде-
лано 315 резекций печени при альвеококко-
зе. В последующие годы с развитием хирур-
гии печени и улучшением качества диагно-
стики количество радикальных операций
при альвеококкозе резко возросло. Так,
Ю.М.Дедерер, Ю.М.Лубенский и Р.А.Ни-
хинсон, В.А.Журавлев располагают более
чем ста наблюдениями резекций печени при
альвеококкозе. Б.И.Альперович лично про-
извел 152 резекции печени, в основном боль-
шого объема. Вероятно, это самый большой
клинический материал по резекциям печени
при этом заболевании. Объем произведен-
ных резекций печени при альвеококкозе
представлен в таблице.
Как видно из таблицы, 75% вмеша-
тельств относятся к обширным резекциям
печени, когда удаляются доли, половины
органа, или к расширенным операциям. Во
время резекции после лапаротомии опреде-
ляется объем предстоящей операции и воз-
можность ее осуществления. Ь.И.Альперо-
вич считает возможным производство ре-
зекции печени при любом объеме пораже-
ния, если не заинтересованы элементы
ворот и нижняя полая вена или тотально-
го поражения. При этом операцией выбо-
Табл. 24.
ХАРАКТЕР РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ АЛЬВЕОКОККОЗЕ
Объем резекции Количество
Часть левой доли Часть правой доли Квадратная доля Левая доля Левая гемигепатэктомия Правая доля с желчным пузырем Правая гемигепатэктомия Одномоментные резекпии Двухмоментные резекции Вылущение 14 12 3 26 11 43 17 11 14
Итого 152 (10 умерло)
RzGMU.info
стр. 456
Глава 15. Альвеококкоз
Рис. 338. Альвеококкоз печени. Расширенная
правая гемигепатпэктомия. Резекционный
препарат.
Рис. 339. Альвеококкоз печени. Левая
гемигепатэктомия. Резекционный препарат.
Рис. 340. Альвеококкоз печени. Обширная
резекция 6 сегментов. Резекционный препарат.
ра является атипичная резекция печени
по разработанной методике Б.И.Альпе-
ровича. Метод и оперативная техника
подробно описаны в соответствующей
главе. Разработанная методика позволя-
ет успешно осуществлять резекции пече-
ни достаточно большого объема — геми-
гепатэктомии и расширенные гемигепа-
тэктомии (рис. 338, 339). Особенности ро-
ста паразита дают возможность
производить даже более обширные вме-
шательства — вплоть до удаления шести
сегментов печени с благоприятным исхо-
дом (рис. 340). Этот факт определяется
особенностями резекции печени при аль-
веококкозе. Они заключаются в следую-
щем. В связи с токсическим воздействием
на организм хозяина в отделах печени, при-
легающих к паразитарному узлу, развива-
ются склеротические процессы с развитием
соединительной ткани, что ведет к уплот-
нению печеночной паренхимы. Этот факт
позволяет довольно свободно затягивать
блоковидные швы, употребляющиеся для
предварительного гемостаза и, следова-
тельно, уменьшают кровопотерю во время
резекции. Кроме того, в связи со сравни-
тельно медленным ростом альвеококково-
го узла, непораженные отделы печени под-
вергаются гипертрофии, что обеспечивает
достаточную компенсацию после удаления
даже значительных участков печени, заме-
щенных паразитарной тканью. В клинике
успешно резецированы достаточно боль-
шие участки печени — до 1500 г и более.
Наличие двойной или множественной лока-
лизации паразитарных узлов в печени
большинство авторов считали противопо-
казанием для осуществления радикальной
операции. В 1956 году Б.И.Альперович
впервые резецировал одномоментно узлы
алъвеококка из правой и левой половин пе-
чени. Во время повторной лапаротомии че-
рез 9 лет после операции в печени рециди-
ва алъвеококка не обнаружено. За после-
дующие годы им успешно сделаны одномо-
ментные резекции печени у 11 больных без
летальных исходов. Когда паразитарные
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 457
узлы достигают больших размеров, целесо-
образно разделять вмешательство на два
этапа с перерывом в два месяца. За это вре-
мя успевает развиться компенсаторная ги-
пертрофия непораженных отделов печени,
и больной легче переносит оперативное
вмешательство. В клинике осуществлено 14
двухмоментных резекций печени без ле-
тальных исходов (рис. 341, 342). Аналогич-
ные операции осуществляли также И.Л.Б-
регадзе и П.С.Миронов. При производстве
радикальных операций основным является
не величина удаляемого участка печени, а
взаимоотношения паразитарного узла с
сосудами и протоками ворот печени и ниж-
ней полой веной. В случаях, когда эти об-
разования не захвачены паразитарным
узлом, возможно произвести радикальную
операцию. При этом наличие единичных
отдаленных метастазов или прорастание в
соседние органы не являются препятстви-
ем для производства резекции печени.
Б.И.Альперович успешно осуществил и
описал резекции значительных участков
печени при прорастании альвеококка в ди-
афрагму, брюшную стенку, желчный пу-
зырь, толстую кишку. Также резекции пече-
ни с одновременным или двухмоментным
удалением единичных отдаленных мета-
стазов успешно провели при метастазах в
поджелудочную железу и головной мозг
Б.И.Альперович и в легких В.С.Семенов.
Тяжесть вмешательства на печени,
неудовлетворительные исходы их исклю-
чали возможности повторных операций на
печеночной ткани при альвеококкозе. По-
вторные оперативные вмешательства на
печени большей частью ограничивались
выскабливанием свищей после дренажа по-
лостей распада паразита или выжиганием
паразитарной ткани термокаутером (В.А.Ж-
мур, Е.Я.Миронов, Brunner). Разработанная
методика резекции печени по принципам
атипичной резекции с накоплением опыта
дала возможность в ряде случаев осуще-
ствить радикальные резекции печени пос-
ле пробных и паллиативных операции, про-
изведенных в других лечебных учреждени-
ях. Всего радикально оперировано 27 боль-
ных с альвеококкозом. Повторные опера-
ции при альвеококкозе трудны технически
как вследствие выраженного спаечного
процесса, так и вследствие значительного
нарушения обычных топографо-анатоми-
ческих соотношений, наступивших после
предыдущей операции. При составлении
плана предстоящего вмешательства неоце-
нимую помощь оказывает ультразвуковое
исследование, дающее возможность выяс-
нить истинные взаимоотношения парази-
тарного узла с магистральными сосудами
Рис. 341. Альвеококкоз печени. Резекция
печени при двойной локализации.
Резекционный препарат.
Рис. 342. Альвеококкоз печени. Двухмоментная
резекция печени. Резекционный препарат
после 2-го этапа.
RzGMU.info
стр. 458
Глава 15. Альвеококкоз
ворот. Благодаря повторной резекции пе-
чени удалось радикально прооперировать
27 больных после паллиативных вмеша-
тельств (рис. 343).
Наблюдения за больными в отдален-
ные сроки после резекции печени по поводу
альвеококкоза показали , что у ряда из них
наблюдаются рецидивы заболевания. Они
зависят либо от нерадикальности вмеша-
тельства, когда оперирующий хирург не
полностью удаляет паразитарный узел, ос-
тавляя часть его, либо просматривает не-
большие внутрипеченочные метастазы,
расположенные непосредственно вблизи
Рис. 343. Альвеококкоз печени. Правая
гемигепатэктомия после паллиативной
операции. Резекционный препарат.
Рис. 344. Альвеококкоз печени. Ререзекция по
поводу рецидива. Резекционный препарат.
паразитарной "опухоли" при операции эк-
скохлеации. Объективное исследование
выявляет вновь наличие плотного узла в
печени в месте ранее произведенной опе-
рации. Диагностика рецидивов альвеокок-
коза после радикальных операций чрезвы-
чайно затруднительна, особенно если узлы
располагаются в зонах печени, недоступ-
ных пальпации. Если рецидив альвеококко-
за распознан до того, как паразитарный
узел пророс, элементы ворот печени и ниж-
нюю полую вену, возможно произвести по-
вторную резекцию (ререзекцию печени). По
поводу истинных рецидивов альвеококкоза
Б.И.Альперович радикально оперировал 4
больных, из которых двое ранее оперирова-
ны в других лечебных учреждениях. Трое
больных после резекций поправились
(рис. 344). Операции осуществлены через 4,5,
6 и даже 10 лет после первого вмешательства.
Исходы резекции печени при альвео-
коккозе значительно варьируют леталь-
ность в зависимости от количества произве-
денных операций и опыта хирурга и со-
ставляет, по сводным статистикам, от 10,2%
(Е.К.Селезнев) до 18,5% (Б.С.Гудимов). За
последние годы в связи с достижениями ге-
патохирургии и накоплением опыта ле-
тальность уменьшилась. Б.И.Альперович
на 152 резекции преимущественно большо-
го объема, повторных вмешательств и рас-
ширенных операций потерял 10 больных —
6,5%. Отдаленные результаты резекций пе-
чени при альвеококкозе хорошие. Больные
достаточно хорошо компенсируют потерю
даже значительных участков печени.
Б.И.Альперович описал больную, которая
после резекции 6 сегментов печени по пово-
ду альвеококкоза через год успешно родила
здорового ребенка и занималась домашней
работой.
Паллиативные операции. Несмотря
на блестящие достижения хирургии пече-
ни, число больных альвеококкозом, кото-
рым можно сделать радикальную опера-
цию, остается пока сравнительно неболь-
шим. Операбельность в разные годы колеб-
лется, оставаясь в среднем равной в лучших
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 459
специализированных центрах не выше 20-
25% (В.А.Журавлев, Б.И.Альперович и др.).
В течение ряда лет не отмечалось увеличе-
ние операбельности, несмотря на совер-
шенствование методов диагностики и хи-
рургического лечения. В связи с этим вста-
ет принципиальный вопрос о целесообраз-
ности и возможности производства
паллиативных операций этим больным.
В.С.Семенов длительное время счи-
тал, что при альвеококкозе, как при раке
печени, возможно либо радикальное вме-
шательство в виде резекции печени, либо
пробная лапаротомия, свидетельствующая
о бессилии врача. Благодаря работам
И.Л.Брегадзе, Ю.М.Дедерера и их школ,
вопрос о целесообразности паллиативных
операций при альвеококкозе следует счи-
тать решением в пользу последних.
В литературе к 1966 г. имелись сведения
всего о 256 паллиативных операциях. Около
100 к тому же времени сделали И.Л.Брегад-
зе и Ю.М.Дедерер. По опубликованным дан-
ным к 1970 г., в мире было осуществлено око-
ло 320 паллиативных операций. Клиника
располагает сведениями о 200 больных, ко-
торым осуществлены паллиативные опера-
ции при этом заболевании. Г.А.Моргунов
разделяет все паллиативные операции на 1)
паллиативные резекции альвеококка, 2)дре-
нирование альвеококка (дренаж полости
распада и нераспавшегося узла), 3) желчеот-
водяшие операпии, 4) комбинированные
операции. Б.И.Альперович предлагал в
1972 г. паллиативные операции делить на
три группы: 1) операции, имеющие целью
воздействие на паразитарный узел, 2) опе-
рации, облегчающие тяжелое состояние
больного без воздействия на паразитар-
ный узел (желчеотводящие операции, пе-
ресадка свищей в кишечник, вмешатель-
ства по поводу портальной гипертензии
и др.), 3) операции по поводу некоторых
осложнений альвеококка. Впоследствии
Б.И.Альперович предложил другую, более
совершенную классификацию паллиатив-
ных вмешательств, выбранную на основании
увеличения опыта и появления новых опера-
ций. Она включает в себя деление на следу-
ющие группы: 1) паллиативные резекции пе-
чени, 2)операции марсупиализации — дрени-
рование паразитарных каверн, 3) операции
кускования паразита с последующей марсу-
пиализацией, 4) желчеотводящие операции,
5) пересадка гнойных и желчных свищей в
кишечник, 6) операции при прорывах полос-
тей распада в полости тела, 7) операции при
желчно-бронхиальных свищах.
Принципы, по которым строится пал-
лиативное вмешательство, представляют-
ся следующим образом. Операция должна
быть предельно простой технически и иметь
для больного наименьший риск. Необходи-
мо стремиться к максимальному удалению
паразитарной ткани. Обязательным услови-
ем успеха паллиативного вмешательства на
паразитарном узле является воздействие на
остающуюся паразитарную ткань для созда-
ния условий, неблагоприятных для жизнеде-
ятельности остающихся частей паразитар-
ного узла. Без этого вмешательства теряют
свой смысл. Исключением из этих правил
являются паллиативных резекции, которые
будут освещены отдельно. С внедрением в
клиническую практику криохирургических
операций открылись новые перспективы
для лечения этих больных.
Паллиативные резекции — самые "ра-
дикальные" из паллиативных операций.
Они предусматривают удаление участков
паразитарной ткани в пределах здоровых
отделов печени, за исключением небольших
пластинок в опасных зонах, недоступных
оперативному воздействию хирурга (эле-
менты ворот печени, нижняя полая вена).
Паллиативные резекции показаны, когда
паразитарный узел в одном месте захваты-
вает жизненно важные неудалимые обра-
зования ворот печени, а в остальных отде-
лах может быть удален в пределах здоровых
тканей. По своему объему и травматичнос-
ти эти вмешательства в некоторых случаях
даже превосходят радикальные резекции
печени, поскольку осуществляются по прин-
ципам резекции печени при значительно
большем поражении органа паразитар-
RzGMU.info
стр. 460
Глава 15. Альвеококкоз
Рис. 345. Альвеококкоз печени.
Схема паллиативной резекции.
Рис. 346. Альвеококкоз печени.
Паллиативная резекция правой половины
печени.
Резекционный препарат.
ным узлом у больных с более или менее вы-
раженными явлениями печеночной недо-
статочности. Этим объясняется значитель-
но больший риск подобных вмешательств.
В клинике осуществлено 83 паллиативных
резекции печени. В то же время необходи-
мо подчеркнуть необходимость воздей-
ствия на остающиеся участки паразитар-
ной ткани, что значительно повышает эф-
фективность вмешательства. В прежние
годы это воздействие осуществлялось пу-
тем обработки остающихся паразитарных
участков формалином, трипафлавином, сар-
колизином или ТЭПАЛЬ. С введением в
клинику криохирургических методов опе-
рацией выбора стала крио деструкция ос-
тавшихся участков паразитарной ткани.
Изученные Ю.Д.Дедерером, Н.П.Крыло-
вой и Б.И.Альперовичем отдаленные ре-
зультаты паллиативных резекций позволи-
ли прийти к заключению о целесообразнос-
ти подобных вмешательств, поскольку по
удельному весу хороших отдельных резуль-
татов они приближаются к резекциям пече-
ни. В сроки до 12 лет большинство больных
чувствуют себя хорошо и большинство из них
вернулись к нормальной жизни и работе. Опе-
рация паллиативной резекции печени техни-
чески производится аналогично радикаль-
ной операции по принятой в клинике методи-
ке с предварительным гемостазом в виде на-
ложенных гемостатических блоковидных
швов и окончательным гемостазом в виде
лигатуры сосудисто-протоковых структур в
плоскости разреза. Участок на сосудах ворот
печени или на стенке нижней полой вены ос-
тавляется толщиной около 0,5 см и площадью
3-5х1-2см (рис. 345,346).
Операция марсупиализации — дрени-
рования паразитарных каверн. Это вмеша-
тельство осуществляется при больших поло-
стях распада при осложненном альвеокок-
козе. В тех случаях, когда имеется большая
полость распада, а паразитарная ткань со-
ставляет только стенки этой полости тол-
щиной 2-5 см, целесообразно такую по-
лость опорожнить во время оперативного
вмешательства. При этом после вскрытия
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 461
полости удаляется гнои и секвестры пара-
зита (рис. 347, 348). В ряде случаев после
этой процедуры удается осуществить,
вследствие изменения топографо-анатоми-
ческих соотношений, либо радикальную,
либо паллиативную резекцию печени. Если
это оказывается невозможным, то края об-
разовавшейся кистовидной полости под-
шивают к краям операционной раны. Этим
достигается несколько целей — уменьша-
ется интоксикация в связи с удалением
большого количества продуктов распада,
вследствие гнойного процесса в послеопе-
рационном периоде происходит гибель
значительного количества паразитарных
элементов с последующей секвестацией и
отхождением их через рану, также воз-
можно воздействие на остающуюся пара-
зитарную ткань в послеоперационном пе-
риоде. С введением в клинике криохирур-
гических методов после марсупиализации
или во время операции осуществляется кри-
одеструкция паразита, что значительно ус-
коряет процессы отторжения паразитар-
ной ткани в рану. Несмотря на недостатки
операции (длительное существование гной-
ной раны с потерей белков и возможностью
образования желчно-гнойных свищей), опе-
рация должна занять свое место в арсенале
вмешательств при альвеококкозе. При бла-
гоприятном течении, когда большая часть
паразитарной ткани отторгается через рану
и образуется небольшая полость с гнойно-
желчным отделяемым, в ряде случаев воз-
можно осуществить во время повторного
вмешательства радикальную резекцию пече-
ни или паллиативную резекцию или переса-
дить гнойно-желчный свищ в кишечник. В
клинике наблюдались случаи значительной
ремиссии у больных после марсупиализации
в сроки до семи лет. Но все же это вмешатель-
ство остается паллиативным, поскольку ос-
тается в печени значительное количество
паразитарной ткани. Операции марсупиа-
лизации осуществляли многие хирурги.
Операция кускования паразитарного
узла. О возможности удаления паразитар-
ного узла писали Г.И.Волынцев (1900),
Рис. 347. Альвеококкоз печени. Операция
марсупиализации. Схема.
1 Й-ЪЧ з 6 1 а 9 10 U Н Ъ
Ц..I.I I
Рис. 348. Альвеококкоз печени. Секвестр,
удаленный при операции марсупиализации.
RzGMU.info
стр. 462
Глава 15. Альвеококкоз
Рис. 349. Алъвеококкоз печени.
Схема операции кускования паразита.
Рис. 350. Алъвеококкоз печени. Печень
больного, погибшего от кровотечения после
марсупиализации через 2 года.
Секционный препарат.
ВА.Жмур (1952). Впервые ее осуществил
А.А.Бобров. У больных с большими пара-
зитарными узлами, прорастающими на зна-
чительном протяжении в жизненно важные
органы, возможно произвести кускование
паразитарной "опухоли", почти не содер-
жащей кровеносных сосудов, с последую-
щим вшиванием кратерообразного дефек-
та в края раны (марсупиализация). После
обнажения печени и ревизии из паразитар-
ного узла вырезают слой за слоем. Нож хи-
рурга не должен выходить за пределы па-
разитарной "опухоли". Остается слой па-
разитарной ткани по периферии узла тол-
щиной 1-2 см, представляющий собой
активную зону паразита. Края полученно-
го корытообразного дефекта подшивают к
краям раны. Полость тампонируют. Воз-
действие на оставшуюся паразитарную
ткань осуществляют путем введения пара-
зитоцидных веществ или крио деструкции
(рис. 349). В послеоперационном периоде
возможно воздействие на паразита. Оттор-
жение секвестров паразитарной ткани про-
исходит медленнее. Возможны аррозион-
ные кровотечения и желчеистечение в пос-
леоперационном периоде. Кровотечения
вследствие аррозии крупных сосудов воз-
можны и в отдаленном послеоперационном
периоде, и даже через длительное время
после вмешательства (рис. 350).
Желчеотводящие операции. При аль-
веококкозе желчеотводящие операции дли-
тельное время не проводились, и большин-
ство хирургов отрицательно относятся к
применению их у тяжелых больных со зна-
чительным поражением печени. К 1965 году
в литературе опубликовано всего 28 желче-
отводяших операций при альвеококкозе
(ИЛ.Брегадзе и П.А.Семенов, 1965; Я.Д.Ви-
тебский, 1964; А.А.Мельников, 1956;
В.С.Семенов, 1961; В.А.Сухов и А.Б.Руса-
ков, 1963; В.С.Шапкин, 1964; Baumgartner,
1959; Koch, 1956; Nicoladoni, 1902; Stucke,
1959). Впоследствии подобные вмешатель-
ства стали осуществляться чаще. И.Л.Бре-
гадзе сообщил о 13 операциях. Большое ко-
личество вмешательств (более 60 операций)
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 463
произвели Ю.М.Дедерер, А.И.Краковский
и Н.С.Макоха. Применение этих вмеша-
тельств представляет значительные трудно-
сти для хирурга. При развитии механичес-
кой желтухи в абсолютном большинстве
случаев поражение печени настолько значи-
тельно, что даже при успешном отведении
желчи в кишечник больные быстро погиба-
ют от основного страдания. Из желчеотво-
дящих операций заслуживают внимания
холангиохолецистомия по Я.Д.Витебскому
(рис. 351) и транспеченочное дренирование
печеночных протоков по Praderi-Smith
(рис. 352,353). Вмешательства с интубацией
протоков по Ю.М.Дедереру и холангиоэн-
теростомия в различных модификациях не
получили практического распространения.
Пересадка желчных и гнойных сви-
щей в кишечник. Эти вмешательства име-
ют практическое значение по двум причи-
нам. Наружное отведение желчи при альве-
ококкозе ведет к формированию стойкого
желчного свища, поскольку вследствие пато-
логического процесса не имеется перспек-
Рис. 351. Альвеококкоз печени.
Холангиохолецистотомия поЯ.Д. Витебскому.
Рис. 352. Альвеококкоз печени.
Транспеченочное дренирование. Схема.
Рис. 353. Альвеококкоз печени.
Транспеченочное дренирование. Схема.
RzGMU.info
стр. 464
Глава 15. Альвеококкоз
тив восстановления пассажа желчи в ки-
шечник естественным путем. Длительное
существование желчных свищей ведет к
серьезным расстройствам в организме,
объединяемым понятием ахолической бо-
лезни (И.Л.Брегадзе, П.А.Иванов). Во-вто-
рых, после операции дренирования пара-
зитарных каверн (марсупиализации) и кус-
кования паразитарных узлов с марсупиали-
зацией нередко формируются неполные
или полные желчные свищи, которые так-
же вызывают серьезные расстройства и«
причиняют косметические неудобства
больным. В клинике для ликвидации таких
свищей применяется операция подкожной
или внутрибрюшинной фистулоэнтеросто-
мии. При альвеококкозе это вмешатель-
ство характеризуется некоторыми особен-
ностями. Наружное отверстие свища во
многих случаях имеет большие размеры,
особенно при свищах после широкого дре-
нирования паразитарных каверн. В связи с
этим Б.И.Альперович предложил осуществ-
Рис. 354. Альвеококкоз печени.
Фистулоэнтеростомия на пучке потерянных
дренажей по Б.И.Альперовичу.
лять это вмешательство на пучке потерян-
ных дренажей (рис. 354). При этом линия
швов анастомоза надежно защищена дре-
нажами, а закупорка одной из трубок не
вызывает желчной гипертензии. В после-
операционном периоде дренажи отторга-
ются в просвет кишечника, а стриктуры
анастомоза не происходит из-за достаточ-
но большого диаметра его. В связи с тем,
что при фистулоэнтеростомии приходится
сшивать разнородные ткани, а стенки сви-
ща рубцово изменены, нередко в первые
дни после операции наблюдается подтека-
ние желчи из линии анастомоза. В связи с
этим мы предпочитаем помещать анасто-
моз в подкожной клетчатке во избежание
развития послеоперационного желчного
перитонита. В клинике подобные вмеша-
тельства произведены 18 больным. Трое из
них после операции погибли. У остальных
результат оказался положительным.
Операции при прорывах полостей
распада. При прорыве полости распада в
брюшную полость больному угрожает
опасность гибели от гнойного перитонита.
Несмотря на то, что содержимое каверн в
большинстве случаев стерильно, гибель
больного наступает довольно быстро.
Единственный шанс спасти больного — эк-
стренное оперативное вмешательство. Оно
заключается в немедленной широкой лапа-
ротомии, дренировании и тампонаде поло-
сти распада, туалете и дренировании
брюшной полости как при любом распрос-
траненном перитоните. Б.И.Альперович
наблюдал двух больных с прорывами поло-
стей распада в брюшную полость. Одного из
них удалось спасти путем экстренной опера-
ции. Прорыв полости распада в плевральную
полость также требует дренирования и сана-
ции плевральной полости по общим правилам
и, если позволяет состояние больного, и мар-
супиализации полости распада.
Операции при желчно-бронхиальных
свищах. Подобное осложнение при эхинокок-
козе описано рядом автором (РА.Варшавер,
1938; С.А.Абрамович, 1949; Ю.М.Емельяно-
ва, 1959; Р.В.Кузнецов, 1964 и др.).
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 465
При альвеококкозе такое осложнение
описали В.Е.Предтеченский (1895), Л.Ф.Ла-
рина-Ходкевич (1954), Ю.МДедерер (1968),
В.МЛюдкова (1969), Б.И.Альперович (1967,
1972, 1983). Б.И.Альперович наблюдал 16
больных с желчно-бронхиальными свища-
ми. У шести свищи закрылись самостоя-
тельно, у пяти оперативное вмешательство
не производилось по разным причинам.
Один больной умер без операции. Четверо
оперировано. При этом осложнении про-
цесс в печени, как правило, бывает неопе-
рабельным. Тяжесть состояния больного не
дает возможности осуществить большое
оперативное вмешательство. Операцией
выбора является торакотомия или торако-
лапаротамия. Простое разобщение свища,
как-то осуществленное А.А.Бобровым (слу-
чай В.Е.Предтеченского), на современном
уровне развития хирургии недостаточно.
Вмешательство заключается в разобщении
свища, ушивании свища или резекции лег-
кого и дренировании полости распада аль-
веококкового узла. У одной больной уда-
лось сочетать ликвидацию свища с ради-
кальным вмешательством на печени. При-
ведем сведения об этой больной.
Больная Ш., 25 лет, поступила в кли-
нику на носилках 10/V 1969 г. с жалобами на
резкое истощение, слабость, частый мучи-
тельный кашель с обильным отделением
желчной мокроты (до 1500 мл в сутки). В
декабре 1968 г. в одной из клиник Москвы
ей были осуществлены паллиативная ре-
зекция правой доли печени и желчеотводя-
щая операция по поводу альвеококкоза.
По жизненным показаниям решено
больную оперировать. Операция 2/VI1969 г.
Произведена тораколапаротомия в VI меж-
реберье справа с резекцией ребра. Вскрыта
полость, занимающая правую половину пе-
чени, в которой среди гноя и желчи обнару-
жен секвестрирующийся остаток узла альве-
ококка размером 10x8 см. В полость откры-
вается несколько базальных бронхов. Сви-
щи ушиты шелком. Альвеококковый узел
удален. Полость обработана настойкой
йода и тампонирована. В послеоперацион-
ном периоде полость зажила вторичным
натяжением. Выписана с точечным желч-
ным свищом. Через полгода повторно об-
следована. Свиш закрылся. Больная приба-
вила 20 кг массы.
Нехирургическое лечение альвеокок-
коза, к сожалению, в настоящее время прак-
тически бесперспективно. Изучение сарко-
лизина, производных мебендозола и другие
препараты пока не дало убедительных ре-
зультатов. Использование криохирургичес-
кой техники значительно повысило перспек-
тивность лечения больных, особенно при
осуществлении им радикальных или палли-
ативных резекций печени. Отдаленные ре-
зультаты этих операций хорошие. Палли-
ативные вмешательства продляют жизнь
больных, иногда на годы.
RzGMU.info
стр. 4 6 6
Глава 15. Альвеококкоз
Список литературы
Альперович Б.И. Альвеококкоз и его
лечение. — М.: 1972. — 224 с.
Альперович Б.И., Соловьев М.М.
Очерки неотложной хирургии живота. —
Вып. 2. — Томск, 1978. — 160 с.
Альперович Б. И., Парамонова Л. М.,
Мерзликин Н.В. Криохирургия печени и
поджелудочной железы. — Томск: Изд-во
ТГУ, 1985. 124 с.
Альперович Б.И. Хирургия печени.
Томск: Изд-во ТГУ, 1985. — 349 с.
Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Ре-
зекция печени при повторных операциях.
Томск: Изд-во ТГУ, 1992. — 212 с.
Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. —
Рига, 1975. —470 с.
Брегадзе И.Л., Константинов В.М.
Альвеолярный эхинококкоз. — Медгиз,
1963.-223 с.
Веронский Г.И. Анатомо-физиологи-
ческие аспекты резекции печени. — Ново-
сибирск: Наука, 1983. — 184 с.
Гальперин Э.И., Семендяева М.И.,
Неклюдова Е.А. Недостаточность печени.
-М., 1978.-328 с.
Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас
операций не печени. — М., 1975. — 200 с.
Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Ших-
ман С М. Некоторые вопросы региональ-
ной патологии печени. — Барнаул, 1984. —
148 с.
Журавлев В.А. Большие и предельно
большие резекции печени. — Изд-во Сара-
товского ун-та, 1986. 213 с.
Журавлев В.А. Очаговые заболевания
печени и гилюсные опухоли, осложненные
механической желтухой. — Изд-во Сара-
товского ун-та, 1992. — 205 с.
Лукашенко Н.П. Альвеококкоз. - М.,
1975. -327 с.
Петровский Б.В. ред. Хирургическая
гепатология. М., 1972. 352 с.
Фэгэрэшану И. Хирургия печени и
внутрипеченочных желчных путей. — Изд-
во Академии наук Румынии. 1976. — 537 с.
Шалимов А.А. ред. Хирургия печени и
желчных протоков. — Киев: Здоровье, 1975.
- 407 с.
Шапкин В.С. Резекция печени. — М.,
1967. -299 с.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 467
16. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Опухоли печени делятся на доброка-
чественные и злокачественные. Они встре-
чаются довольно часто и, по мнению боль-
шинства авторов, среди других опухолей
составляют 1-2%. За последние годы коли-
чество больных опухолями печени значи-
тельно увеличилось по нескольким причи-
нам: увеличение количества больных ви-
русным гепатитом, ведущим часто к после-
дуюшему циррозу печени (известному
предраковому заболеванию), влияние вред-
ных факторов внешней среды (химические
агенты, радиация), увеличение употребле-
ния гормональных препаратов как с лечеб-
ными целями, так и в целях контрацепции.
Таким образом, изучение опухолей печени
за последние годы выросло в важную про-
блему современной медицины.
16.1. ГЕМАНГИОМЫ.
За последние годы в литературе значи-
тельно возросло количество публикаций,
посвященных доброкачественным опухо-
лям печени.
Этот факт объясняется совершен-
ствованием методов диагностики, широ-
ким применением гормональных препара-
тов, вредными факторами окружающей
среды, совершенствованием техники опе-
раций на печени.
Статистические данные. Количество
описанных клинических наблюдении неве-
лико. Henson, Gray, Dockerty (1956) из кли-
ники Mayo за период с 1907 по 1954 г. опи-
сали 35 бальных с гемангиомами печени. За
11 лет с 1958 г. по 1968 г. В.С.Иванкин на-
блюдал 26 больных с этой патологией. По
данным Б.В.Петровского (1972), в мировой
литературе имеются сведения более чем о
400 больных с гемангиомами печени, из ко-
торых 280 оперированы. АТ.Слепуха (1964)
собрал в 1962 году 123 наблюдения опера-
тивного лечения гемангиом печени, из кото-
рых 47 принадлежат отечественным авто-
рам. Наблюдения отдельных авторов не-
многочисленны. И.С.Жоров описал три на-
блюдения. С.С.Ярицин сообщил, что в ин-
ституте онкологии АМН с 1926 по 1958 г.
наблюдалось всего 4 больных с кавернозной
ангиомой печени. Schumacker (1942) собрал
66 описаний гемангиом. D'Errico (1946) при-
водит данные о 71 оперированном больном,
a Altman (1951) сообщил о 68 резекциях пе-
чени по поводу этого заболевания.
Ш.Х.Мурлага полагал, что к 1951 году опи-
сано всего 74 каверномы печени. Wilson а.
Tyson (1952) собрали сведения о 84 больных
гемангиомами печени. Л.Г.Двали считал,
что к 1953 году в литературе приведены дан-
ные о 76 гемангиомах печени, из них 22 на-
блюдения принадлежали отечественным
хирургам.
Fritzsch (1957) сообщил данные о 85
пациентах, из которых у 12 наступил разрыв
опухоли с внутрибрюшным кровотечением.
М.В.Александритский считал, что к 1958
году по поводу гемангиом печени осуществ-
лено 76 операций.
Таким образом, сообщения отдельных
авторов весьма немногочисленны.
В.С.Шацкин к 1968 году собрал в литерату-
ре сведения о 400 больных и сам наблюдал
26 больных за 11 лет.
Впервые же гемангиомы печени опи-
сали Dupuytren a. Gruveilhier в 1816 году,
а подробно изучили Rockitansky а.
Vircliow(1863).
В 1900 г. Schmieden V. описал клини-
ческую картину гемангиомы печени на ос-
новании 32 наблюдений, a Major R.H., Black
D.R. в 1918 г. описали секционное наблюде-
ние гемангиомы весом 18160 г. Э.И.Гальпе-
рин и А.М.Мочалов (1984) за период с 1971
по 1982 г. в мировой литературе нашли со-
общения о 119 операциях по поводу геман-
гиом печени.
По секционным данным У.И.Корн-
ман, гемангиомы печени встречаются в 6-
10% всех вскрытий. O'Donoghne a. Nicasai
RzGMU.info
стр. 468
Глава 16. Опухоли печени
(1950) на 20209 аутопсий гемангиому пече-
ни обнаружили в 140 случаях или около
0,7%. Feldman на 1319 вскрытий нашел ге-
мангиому печени в 96 случаях, что составля-
ет 7%. Ochsner J. a. Halpert В. в период с
1949 по 1957 г. на 2400 аутопсий обнаружи-
ли гемангиомы в 55 наблюдениях, что со-
ставило около 2%.
Следовательно, частота гемангиом
печени по секционным данным, колеблет-
ся от 0,7 до 7%.
Частота гемангиом печени за после-
дние годы резко возросла. Farges О.,
Daradkeh S., Bismuth Н. (1995) сообщили
данные о 163 пациентах за период с 1970 по
1992 годы.
В Томском гепатологическом центре
за последние 20 лет наблюдалось 105 боль-
ных с гемангиомами печени, а в институте
хирургии РАМН им.А.А.Вишневского 155
больных, что в совокупности составляет 50%
из описанных наблюдений в литературе.
Этиология и патологическая анатомия.
Сосудистые опухоли — гемангиомы
являются аномалией развития сосудов или
их врожденной отшнуровкой в процессе
эмбриогенеза (хористии, гамартии). Опу-
холь состоит, как правило, из венозных со-
судов и может располагаться в толше пече-
ночной доли или на ножке в виде опухоле-
вого узла,соединенно! о с печенью более
или менее широкой сосудистой ножкой.
Иногда гемангиома может достигать боль-
ших размеров, занимая значительную часть
печени. Цвет опухоли красно-фиолетовый
или синий. На разрезе она имеет вид губки,
пропитанной кровью. Опухоль представля-
ет собой по микроскопическому строению
сосудистые лакуны большего или меньшего
размера, окруженные соединительноткан-
ными перегородками, имеющими строение
сосудистой стенки. Опухоли эти подверга-
ются кальцинозу. В толще их наблюдаются
кровоизлияния.
И.Фэгэрэшану (1976) считает, что
имеются следующие теории морфогенеза
гемангиом:
1) Теория воспаления (Virchow) — в
результате превращения гелеангиоэктази-
рованной грануляционной ткани.
2) Теория постнекротической вазоди-
латации a vacuo — вследствие ограниченно-
го некроза печени (Ziegler).
3) Теория сосудорасширения вслед-
ствие ограниченного в пространстве стаза с
последующей кавернозной эктазией
(Schmieden).
4) Теория постгеморрагической органи-
зации и трансформации крупной гематомы.
5) Теория дисгенетическая (Albrecht,
Ribbert, Sabin, Schafer)—в результате ано-
мального развития в фазе эмбриогенеза со-
судистого аппарата, с персистенцией вре-
менных васкулярных каналов.
И.Фэгэрэшану полагает, что после-
дняя теория наиболее вероятна, поскольку
гемангиомы часто наблюдаются в детском
возрасте, имеют семейный характер заболе-
вания, множественность локализации, мед-
ленное прогрессирующее течение и органо-
идную структуру. Он же отмечает, что мор-
фологические критерии утверждения о нео-
пластической или дисэмбриологической
природе этих опухолей отсутствуют: имеют-
ся лишь клинические критерии эволюпии.
Гемангиома — сосудистая опухоль.
Из всех внутренних органов печень пора-
жается чаще всего, что, вероятно, объясня-
ется большим количеством сосудов в этом
органе. Макроскопически опухоль имеет
гемно-синий, темно-коричневый, сине-
багровый или красно-коричневый цвет. Она
имеет различную величину и плотность. Ве-
личина гемангиом колеблется от нескольких
миллиметров в диаметре до огромных опухо-
лей, занимающих всю печень и весящих десят-
ки килограммов. Размер гемангиом достига-
ет 40 см, в среднем- 15см. В.С.Шапкин от-
мечает массу опухолей от 300 до 1500 г. Во
время операпий удалялись очень большие
опухоли. М.Д.Поликарпова удалила опу-
холь массой 1250 г. В. И. Петров и В А. Като -
нина — опухоли массой 1160 и 1650 г.
В.С.Шапкин резецировал опухоли от 400
до 1840 г. Б.И.Альперович успешно резеци-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 469
ровал гемангиому массой 3500 г, а В.А.Жу-
равлев — 5000 г. В.С.Шапкин полагает, что
наибольшая из удаленных гемангиом описа-
на Pfannestiel и составляет 5290 г. Вообще же
Major and Black описали опухоль массой
18160 г, a Ceman — 22000 г.
Внешний вид и консистенция геманги-
ом печени зависят от строения опухолей,
размеров и количества сосудистых полос-
тей, степени наполнения их кровью, разви-
тия тромбоза в сосудах опухоли и степени
развития соединительной ткани. Опухоль
может быть очень мягкой и состоять из
конгломерата полостей, заполненных кро-
вью. Плотность опухоли или части ее зави-
сит от отложения солей и степени выражен-
ности фиброза.
Р.Вирхов (1863) различал три группы
гемангиом: простую или капиллярную, ка-
вернозную или пещеристую и рацемозную.
В.С.Шапкин (1970) предлагает выде-
лять следующие группы гемангиом: кавер-
нозная гемангиома (кавернома, плотная ге-
мангиома со значительно выраженным фиб-
розом или кальцинозом), гемангиоматоз
печени без цирроза и с циррозом и смешан-
ные гемангиомы печени.
Гемангиомы могут поражать сегмент,
долю, половину печени или весь орган то-
тально (рис. 355). Опухоль может выходить
на поверхность печени или лежать в крае
ее. Реже встречаются гемангиомы на нож-
ке, которые варьируют от 3 до 18 см (В.И.-
Балинский, Б.Л.Бронштейн, Н.Н.Марков,
Н.В.Перевалова, Б.И.Альперович, Morton,
Rocha и др.). В.С.Шапкин описывает опу-
холь на ножке 10 см. Опухоль может распо-
лагаться в толще печеночной ткани. Чаще
опухоль одиночна, но встречаются и мно-
жественные опухоли различной величины,
поражающие всю печень. В этом случае го-
ворят о гемангиоматозе печени (А.В.Мель-
ников, В.С.Шапкин, Б.И.Альперович,
Brunschwig, Wilson, Tyson).
Гемангиоматоз печени обычно сочета-
ется с циррозом ее и до сих пор неизвестно,
приводит ли он к циррозу или цирроз с раз-
витием соединительной ткани и деформаци-
ей сосудов дает образование множественных
сосудистых опухолей (В.С.Шапкин).
По гистологическому строению ге-
мангиома представляет опухоль, состоя-
щую из кистозных полостей, заполненных
кровью. Полости разделены между собой
различным слоем фиброзной ткани. От ко-
личества фиброзной ткани и величины по-
лостей зависит консистенция опухоли. Пе-
ченочные клетки и дольки вокруг опухоли
дискомплексированы и деформированы
(рис. 356). По мнению Н.Н.Петрова, геман-
гиомы печени могут быть пограничными
между доброкачественными и злокаче-
ственными опухолями этого органа. Он
наблюдал прорастание опухоли в окружа-
ющие ткани и даже метастазирование в
легкие и другие органы (Н.Н.Петров,
Berman). А.А.Шалимов с соавт. (1975) пола-
гает, что гемангиомы печени делятся на
капиллярные и кавернозные. Бывают они
одиночными и множественными и могут
сочетаться с поражением других органов,
сочетаясь с кистами печени или поджелу-
дочной железы. На срезе гемангиома име-
ет красный цвет и напоминает по своему
Рис. 355. Большая гемангиома печени
(собственное наблюдение).
RzGMU.info
стр. 470 Глава 16. Опухоли печени
строению губку. Окружающая паренхима
печени резко ограничена от опухоли и не
имеет связи с последней. Гистологически
опухоль состоит из кистозных полостей,
наполненных кровью и выстланных эпите-
лием с различным количеством фиброзной
ткани. Печеночные клетки между кровенос-
ными полостями отсутствуют или находят-
ся в сдавленном состоянии. Соседняя парен-
хима печени не изменена. Фиброзные эле-
менты могут иметь различную степень вы-
раженности (рис. 357). В отличие от
Н.Н.Петрова А.А.Шалимов считает, что
злокачественное перерождение гемангиом
не имеет места.
Рис. 356. Гемаигиома печени.
Цискомплексация клеток. Г-Э. х200.
Рис. 357. Гемангиома печени. Большие
полости опухоли. Г-Э. х200.
Классификация.
Сушествует много классификаций
доброкачественных опухолей печени. Ге-
мангиомы входят во все эти классификации.
По наиболее распространенной классифи-
кации Spellberg (1969) гемангиомы относят-
ся к группе мезенхимальных опухолей. По
Henson, Gray, Dockerty (1956) — к группе
сосудистых опухолей. WolfH. (1977) также
относит гемангиомы к мезенхимальным. По
классификации В.С.Шапкина (1970) геман-
гиомы относятся к группе доброкачествен-
ных опухолей, подгруппе сосудистых ново-
образований.
Из всех наблюдавшихся в клинике
доброкачественных опухолей абсолютное
большинство составили больные с сосуди-
стыми опухолями — гемангиомами.
В.С.Шапкин предложил клиническую
классификацию гемангиом печени, которая
делит все гемангиомы на четыре группы:
1) Бессимптомные гемангиомы, 2) Неослож-
ненные, но клинически проявляющиеся ге-
мангиомы, 3) Осложненные гемангиомы и
4) Атипичные маскированные формы, про-
текающие под флагом других заболеваний.
Клиника.
Клинические проявления гемангиом
печени довольно многообразны. Они зави-
сят от размеров опухоли, ее расположения в
печени, близости от жизненно важных об-
разований ворот органа и нижней полой
вены, степени разрушения печеночной тка-
ни, наличия осложнений и некоторых дру-
гих факторов.
Осложнения гемангиом:
1) Разрыв опухоли и внутрибрюшное
кровотечение,
2) Гемобилия,
3) Цирроз печени с печеночной недо-
статочностью,
4) Желтуха и асцит,
5) Сердечная недостаточность,
6) Сдавление соседних органов,
7) Злокачественное перерождение,
8) Прорастание и метастазирование
(при малигнизации),
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 471
9) Перекручивание ножки опухоли,
10) Тромбоз и воспаление сосудов
опухоли.
Клинические проявления гемангиом
описаны на основании изучения 250 боль-
ных и данных литературы. Это объясняется
тем, что среди наблюдавшихся нами боль-
ных было не столь много с тяжелыми ос-
ложнениями, которые в то же время свиде-
тельствуют о запущенности процесса. Ге-
мангиома печени встречается в любом воз-
расте — с первых лет жизни до глубокой
старости. Наибольшее количество больных
молодого и среднего возраста. По мнению
большинства авторов, среди больных пре-
обладают женщины. По нашим данным,
это соотношение 4:1.
Считают его 5:1, а среди больных с
клиническими проявлениями оно равно
10:1. По сборной статистике В.С.Шапкина,
в 340 наблюдений это соотношение состав-
ляет 2,9:1. Среди наблюдавшихся нами боль-
ных бессимптомные формы были у 87 чело-
век, а с выраженными симптомами — у 160, и
только 3 имели осложненные формы заболе-
вания. Такой высокий удельный вес бессим-
птомных и малосимптомных форм среди на-
блюдавшихся нами больных объясняется
высоким уровнем диагностики, особенно уль-
тразвуковой, которая за последние десять
лет стала банальным методом исследования
в поликлинике. Обнаружение очага в печени
всегда влечет за собой консультацию хи-
рурга-гепатолога, определяющего даль-
нейшую тактику в отношении хирургичес-
кого лечения. В го же время врачи поликли-
нической сети направляют больных в ста-
ционары с самыми разнообразными
диагнозами. Среди 105 оперированных
•&071>!ь,АЬТА 1 OWC/AWO TtTiciTOriOTVi^’E/CA’OT’Ci ’Ц&’й
тра направительный диагноз ’’гемангиома
печени” был только у 23 пациентов. У ос-
тальных 43,8% стоял диагноз очагового по-
ражения печени, у 10% эхинококкоза.
Среди больных института хирургии АМН
у 31% наблюдалось бессимптомное тече-
ние, а около половины направлено в стаци-
онар не с диагнозом гемангиомы печени, а
’’очаговое поражение печени и эхинокок-
коз” и только последующее обследование
привело к правильному диагнозу.
При бессимптомных формах обычно
жалобы больных разноречивы и патология
печени выявляется при клиническом обсле-
довании, специальном исследовании или во
время операции по поводу патологии дру-
гих органов брюшной полости. Все больные
жаловались на неопределенные тупые боли
в правом подреберье. Как показали наши
наблюдения и данные литературы, боли яв-
ляются главным и постоянным симптомом
гемангиом печени. Отмечается чувство пол-
ноты и тяжести там же. Кроме того, имеют-
ся диспептические явления — тошнота, чув-
ство переполнения желудка, иногда рвота
(М.Д.Поликарпова). При больших опухо-
лях они давят на желудок, что дает опреде-
ленную симптоматику. Большинство боль-
ных отмечают слабость, потерю веса. Иног-
да бывает лихорадка и даже гемобилия.
Когда опухоль достигает значительных раз-
меров — появляется гепатомегалия и паль-
пируемая опухоль мягкой консистенции,
слегка болезненная. Некоторые авторы от-
мечают изменение формы опухоли при
пальпации. Поверхность опухоли гладкая.
В.С.Шапкин и Pettinari в некоторых случа-
ях отмечали мелкобугристую поверхность
опухолей. Israel et al. описали уменьшение
размеров опухоли во время исследования.
Ряд авторов (Л.И.Васильев, П.А.Ломовиц-
кий, Pettinari) описывают сосудистые шумы
при аускультации опухоли типа шума вол-
чка, но сами авторы отмечают редкость та-
кого симптома. У больных института хирур-
гии АМН болевой синдром отмечен у
64,36%, тяжесть в животе — у 42,38%, сла-
бость — у 25,29%. Опухоль тгалытароъалась
у 22,98% больных. Среди больных Томско-
го гепатологического центра боль отмечена
у 25,6%, гепатомегалия — у 13,3%, потеря
веса — у 13,4%. Пальпируемая опухоль
была лишь у 6% обследованных. В то же
время желтуха и асцит являются редкими
симптомами гемангиом печени. У наших
больных желтуха встретилась лишь у 2,4%,
RzGMU.info
стр. 472
Глава 16. Опухоли печени
а асцит — в 1,9% наблюдений. Длитель-
ность заболевания весьма вариабельна и
колеблется от года до десятилетий. По дан-
ным Henson, средняя продолжительность
клинических симптомов составила 3,6 года,
наибольшая 20 лет. Reifferscheid считает,
что длительность заболевания может дости-
гать 37 лет. По данным института хирур-
гии АМН, клинические проявления до года
имели 27,55% больных, до 3 лет — 21,84%,
до 6 лет — 11,49%. По сведениям Томского
гепатологического центра, абсолютное
большинство больных страдало от 6 меся-
цев (21,9%) до года (15,2%) и двух лет (14,2%).
Клинические проявления в сроки до 5 лет
имелись только у 13,3% пациентов.
При развитии осложнений клиничес-
кая картина кардинально изменяется и оп-
ределяется патоморфологическими особен-
ностями данного больного.
Злокачественное перерождение геман-
гиом печени возможно. Н.Н.Петров утвер-
ждал, что гемангиома может быть погра-
ничной опухолью между доброкачествен-
ным и злокачественным новообразованием.
В литературе описаны случаи перерождения
и прорастания опухолей в соседние органы.
Описаны и случаи метастазирования опухо-
лей. В нашем материале подобных наблюде-
ний не было.
Наиболее частое осложнение геман-
гиом печени — разрыв опухоли с внутри-
брюшным кровотечением. Последнее мо-
жет быть различным по интенсивности и
может зависеть от морфологическою
строения опухоли. Состоящие из крупных
лакун гемангиомы при разрыве могут при-
вести к профузному кровотечению в
брюшную полость и гибели больного в
считанные минуты (В.С.Шапкин). В то же
время большое количество фиброзной
ткани в опухоли может обусловить значи-
тельно менее интенсивное кровотечение .
В таких случаях оно может продолжаться
до двух-трех суток. В большинстве случа-
ев это осложнение не распознается, и опе-
рируют по поводу внутреннего кровотече-
ния или "острого живота" (В.С.Шапкин).
Начало заболевания острое с симптома-
ми внутреннего кровотечения — тахи-
кардией, бледностью, падением гемогло-
бина и гематокрита, с тенденцией к гипо-
тонии и, наконец, наличием свободной
жидкости в животе. Пункция брюшной по-
лости с использованием метода "шаря-
щего катетера" и диагностическая лапа-
роскопия позволяют верифицировать ди-
агноз. Farges О., Daradkeh S., Bismuth Н.
(1995) среди больных у одного наблюда-
ли "острый живот", у другого синдром
Budd-Chiari и у одного синдром
Kasabach- Merrit — разрыв гемангиомы с
наличием гемоперитонеума, что потребо-
вало хирургического вмешательства.
Сердечная и печеночная недостаточ-
ность встречается при очень больших опу-
холях, ведущих к серьезным расстрой-
ствам печеночного кровообращения со
сдавлением нижней полой вены, наруше-
ниями притока крови к сердцу и при то-
тальном замещении печеночной паренхи-
мы опухолевой тканью. Среди своих боль-
ных мы лишь у одной больной наблюдали
это осложнение.
Обызвествление гемангиом, особенно
локальное, встречается не очень редко. Обыз-
вествление в виде известковых "брызг” могут
в соответствующих случаях симулировать
альвеококкоз (Б.И.Альперович).
Таким образом, можно заключить, что
клинические проявления гемангиом доста-
точно скудны, их нередко можно выявить в
виде случайных находок во время обследо-
вания больных или при оперативных вме-
шательствах по поводу других заболеваний.
При достижении опухолью достаточных
размеров появляется симптоматика в виде
болевого синдрома, тяжести в подреберье и
пальпируемой опухоли. При осложнениях
проявления заболевания различны и зависят
от вида осложнения.
Диагностика гемангиом.
В.С.Шапкин утверждает, что хирур-
ги не только XIX века, но и первой поло-
вины XX века считали прижизненный ди-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 413
агноз гемангиомы печени невозможным.
Описаны ошибки в диагнозе во время опе-
раций. Л.Д.Новинская сообщила, что к
1957 году правильный дооперационный
диагноз гемангиомы печени был постав-
лен всего у 8 больных. По сведениям
Henson, Gray, Dockerty, из 11 оперирован-
ных больных у 3 опухоли до операции по
клиническим симптомам были правильно
отнесены к печени, у 2 отнесены к печени
предположительно, остальные оперирова-
ны с ошибочным диагнозом. Среди 25
оперированных В.С.Шапкиным больных
диагноз "гемангиома печени" был постав-
лен у 7, опухоль печени — у 8, опухоль
предположительно отнесена к печени — у
2, оперированы с неверным диагнозом 2 и
у 5 больных гемангиома печени была най-
дена случайно. Действительно, если опу-
холь не пальпируется, то на основании
только клинических данных диагноз весь-
ма проблематичен. В то же время специ-
альные методы исследования устраняют
трудности и способствуют установлению
правильного диагноза. Среди больных Том-
ского гепатологического центра при геман-
гиомах правильный диагноз был поставлен
у всех больных. В случае наличия пальпиру-
емой опухоли обращают на себя внимание
медленный рост новообразования, жалобы
на боли и тяжесть в правом подреберье, со-
провождающиеся диспептическими явлени-
ями. гепатомегалия с очаговым увеличени-
ем печени. Опухоль обычно гладкая, оваль-
ной или круглой формы, мягко—эластичес-
кой консистенции. Иногда удается
отметить изменение формы опухоли при
сдавлении ее. У наших больных даже
при больших опухолях не удавалось
прослушать над ней сосудистые шумы.
В случае осложнений гемангиом клини-
ческая картина существенно изменяется.
При злокачественном перерождении
отмечается быстрый рост опухоли, выра-
женный болевой синдром и прогрессирую-
щее похудание больного. В ряде случаев у
больных отмечается субфебрилитет и, нако-
нец, наличие жидкости в животе.
Разрыв гемангиом характеризуется
симптомами острого живота с внутри-
брюшным кровотечением. Иногда при этом
удается определить наличие жидкости в
брюшной полости.
Если учесть, что у больных Томского
гепатологического центра из 61 опериро-
ванного опухоль больше 10 см встретилась
у 41 пациента, то можно полагать, что кли-
ническая диагностика гемангиом печени при
достаточных размерах опухоли возможна.
И.Фэгэрэшану считает, что клиничес-
кий диагноз гемангиомы печени может
быть только предположительным. Он стро-
ится на основании следующих моментов:
1) Медленная эволюция, при этом речь идет
о женщинах 30-40 лет. Поражение мало от-
ражается на общем состоянии организма.
2) Асимметричная увеличенная печень/опу-
холь на одной доле или изолированно уве-
личенная доля. 3) Опухоль переменного
объема при различных обследованиях.
Плотноватой консистенции, болезненная
или слабо болезненная. 4) Выслушивание
систолического шума над опухолью —
единственного патогномоничного признака
гемангиомы. К сожалению, признак встре-
чается редко. Дополнительные методы ис-
следования верифицируют диагноз.
Результаты лабораторных исследо-
ваний дают мало данных для диагноза ге-
мангиомы печени. В случае очень боль-
ших размеров опухоли бывает анемия (ге-
моглобин от 101 до ПО г/л). Подобный
факт также отметили Iwatswki et al. (1989).
По данным института хирургии АМН, у
больных с гемангиомами анемия отмече-
на у 5,75%. При биохимических исследова-
ниях не зарегистрировано существенных
изменений, за исключением гипопротеине-
мии (4,6%) и снижения протромбинового
индекса (3,45%). Поданным Томского гепа-
тологического центра, при гемангиомах
найдены гипералатемия и гиперасатемия в
26 и 23%, гипопротеинемия — в 20%, сниже-
ние фибриногена — в 20%. Снижение эрит-
роцитов зафиксировано в 15%, гемоглоби-
на — в 16,6%. Наиболее часто наб люда-
RzGMU.info
стр. 474
Глава 16. Опухоли печени
лось ускорение СОЭ — 51,6% и снижение
ПТИ — 33,3%. Все эти изменения не ха-
рактерны для гемангиом, но их следует
учитывать при подготовке больных к опе-
рации.
Лапароскопия за последние годы ши-
роко применяется в целях диагностики
очаговых заболеваний печени, в том чис-
ле гемангиом. При использовании этого
Рис. 358. Гемангиома печени.
Лапароскопическая картина.
Рис. 359. Гемангиома печени.
Обызвествления в тени печени.
метода следует учитывать, что широко
применяемая пункционная биопсия под
контролем лапароскопа в диагностике ге-
мангиом применяться не должна из-за
возможности развития тяжелого кровоте-
чения. Истинные размеры опухоли в тол-
ще печени при лапароскопии выявить не
удается. Метод не позволяет судить об
операбельности процесса. В клинике он
использовался для диагностики, когда
другие методы не позволяли получить убе-
дительные данные о характере патологи-
ческого процесса. Для диагностики геман-
гиом печени лапароскопия применялась
В.С.Шапкиным и Stoichita. При этом
В.С.Шапкин считает, что внешний вид ге-
мангиом настолько характерен, что окон-
чательный диагноз возможен после лапа-
роскопии. Мы согласны с этим при усло-
вии, что опухоль выходит на поверхность
печени и находится в зонах ее, доступных
осмотру. При лапароскопии гемангиома
печени выглядит как сине-багровая бугри-
стая мягкая опухоль, выходящая на повер-
хность органа (рис. 358). Изучение пече-
ночного кровотока. Изучение реогепатог-
рамм у больных с гемангиомами печени
показало, что удается распознать патоло-
гические очаги при размерах их не менее
3-5 см. При этом каких-либо данных, па-
тогномоничных для гемангиом, не выяв-
лено. Установлено лишь, что в зоне опухо-
ли имеется участок с усиленным кровото-
ком. Применение новых, более совершен-
ных современных и информативных
диагностических методик позволило вре-
менно оставить этот метод диагностики.
Рентгеновская диагностика при ге-
мангиомах при использовании обычной
обзорной рентгенографии дает для диаг-
ноза скудные данные. При гемангиомах на
обзорной рентгенограмме иногда можно
выявить тень опухоли на контуре печени,
высокое стояние купола диафрагмы или
участки кальцификации в опухоли. Значи-
тельно нагляднее эти изменения видны на
рентгенограммах, сделанных на фоне
пневмоперитонеума. Из всех этих призна-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 475
ков нам кажется наиболее перспективным
выявление очажков обызвествления (каль-
цификация) в зоне опухоли. У двух наших
больных он послужил основой для оши-
бочного диагноза альвеококкоза печени.
На операции в обоих случаях диагности-
рована гемангиома (рис. 359). Ангиогра-
фия сосудов печени дает достаточно мно-
го данных для диагностики гемангиом.
При этом на ангиограммах находят наруше-
ние типичной архитектоники внутриорган-
ных ветвей печени в зоне опухоли. В зависи-
мости от типа опухоли внутриорганные со-
суды могут быть раздвинутыми, деформи-
рованными или выявляются участки с
бессосудистой зоной. В пораженной части
иногда видны бесформенные глыбки кон-
трастного вещества (В.С.Шапкин).
Селективная ангиография примене-
на у 39 больных института хирургии им.
А.А.Вишневского. В Томском гепатологи-
ческом центре этот метод использовался у
25 больных. На ангиограммах основным
признаком гемангиом было накопление
контраста в опухоли, дающее "снежнопо-
добную" или "гроздевидную" картину у
97,44% больных (рис. 360). По данным на-
шего сотрудника А. А.Орешина, ангиогра-
фическая картина при гемангиомах имеет
следующие особенности: 1) Наличие пато-
логических сосудов в месте локализации
Рис. 360. Гемангиома печена. Ангиограмма.
Гроздевидная картина на ангиограмме.
опухоли (рис. 361). 2) Усиленное наполне-
ние контрастного вещества в артериаль-
ную, венозную и паренхиматозную фазы
(рис. 362). 3) Наличие сброса контраста
через довольно крупный венозный ствол.
4) Значительное увеличение скорости кро-
вотока по сосудам, питающим опухоль.
5) Деформация и смещение внутрипече-
Рис. 361. Гемангиома печени.
Патологические сосуды в тени опухоли.
Рис. 362. Гемангиома печени. Ангиограмма.
Усиленное накопление контрастного
вещества в зоне опухоли.
RzGMU.info
стр. 416
Глава 16. Опухоли печени
Рис. 363. Гемангиома печени. Ангиограмма.
Деформация и смещение артерий вблизи от
патологического очага.
Рис. 364. Гемангиома печени. УЗИ.
Рис. 365. Гемангиома печени. УЗИ.
Неопределенные структуры в центре
образования.
ночных артерий, расположенных вблизи
от патологического очага (рис. 363).
Селективная ангиография имеет раз-
решающую способность не ниже 2,5 см.
Чувствительность метода приближается к
100%.
На основании данных литературы и
собственных исследований можно заклю-
чить, что ангиография дает много данных
для диагностики гемангиом печени. Ве-
нозная ангиография печени при геманги-
омах в клинике не применялась, посколь-
ку другие методы исследования позволя-
ют получить при этом заболевании исчер-
пывающую информацию.
Ультразвуковое исследование весьма
ценно и информативно для диагностики
гемангиом печени. В.Л.Ганнота, прово-
дивший эти исследования в клинике Том-
ского гепатологического центра, пришел
к заключению, что при гемангиомах пече-
ни эффективность метода составила 100%,
то есть у всех больных патологическое
образование было обнаружено. Чувстви-
тельность метода, то есть топический ди-
агноз, составила в общем 94% и зависела
от размеров опухоли. При размерах опу-
холи до 3 см она была 87,5%, а при разме-
рах ее от 3 см и выше достигала 100%. Спе-
цифичность исследования (морфологичес-
кий диагноз) определялась наличием чет-
ких контуров — 88,4%, округлостью
формы — 88,46%, эхопозитивным изобра-
жением ее — 92,86% и наличием эхонега-
тивной окантовки — 5,7%.
Эхосимеотика гемангиом печени до-
статочно вариабельна. Она часто зависит
от размеров опухоли. При небольших опу-
холях до 3 см их акустическая идентифи-
кация достаточно проста. На эхограмме
определяется обычно правильной формы
округлое образование повышенной эхо-
генности с ровными четкими контурами
(рис. 364). По мере увеличения размеров
опухоли эхографическая диагностика ста-
новится более сложной из-за того, что
акустическая картина теряет специфич-
ность и достаточно трудно отличима от
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 477
злокачественных опухолей. Примерно у
половины исследованных больных конту-
ры опухоли были неровными и нечеткими.
В толще образования определяется нео-
пределенность структуры (рис. 365). У
двух третей больных плотность опухоли
была повышенной, у одной трети — пони-
женной. В гемангиомах с усиленной струк-
турой определяются эхонегативные зоны
различной формы и размеров, что служит
ультразвуковым изображением сосудис-
тых каверн (рис. 366). Наиболее типичной
картиной для гемангиом большого разме-
ра можно считать наличие образования
повышенной эхогенности с четкими ровны-
ми контурами, внутри которого определяют-
ся округлые гипоэхогенные зоны. При мно-
жественных гемангиомах приходится их диф-
ференцировать от метастатических опухолей
печени. Для гемангиом характерна ровность
контура, отсутствие эхонегативного ободка
по периметру новообразования, наличие
питающего сосуда (рис. 367).
Радиоизотопное исследование. Ме-
тод применяли для диагностики геманги-
ом А.С.Логинов (1964), И.Я.Дейнека
(1965). В.Л.Ганнота считает, что общая
эффективность метода достигает 72,4%, а
чувствительность не зависит от морфоло-
гической структуры опухоли. Она опреде-
ляется ее размерами и локализацией. Во
время гаммасцинтиграфии в зоне распро-
странения опухоли определяется дефект
накопления изотопа. Метод позволяет
распознавать опухоли более 2 см в диа-
метре, но не дает возможность выяснить
характер новообразования. При этом опу-
холь любого генеза, альвеококкоз, эхино-
коккоз, кисты печени дают аналогичную
картину дефекта накопления изотопа в
зоне поражения органа. В диагностике ге-
мангиом печени метод недостаточно спе-
цифичен, поскольку выявляет лишь нали-
чие в печени патологического очага.
Компьютерная томография. Совре-
менный метод исследования. В клинике
применяется около 10 лет. По данным ли-
тературы и материалам автора, метод
Рис. 366. Гемангиома печени. УЗИ.
Эхонегативные зоны
— сосудистые каверны.
Рис. 367. Гемангиома печени. УЗИ.
Ровность контура. Отсутствие
эхонегативного ободка.
RzGMU.info
стр. 478
Глава 16. Опухоли печени
позволяет в 100% установить наличие в
печени опухоли и выяснить распростра-
ненность ее. Применение дополнитель-
ного внутривенного контрастирования
позволяет в ряде случаев добиться уси-
ления плотности исследуемого объекта.
Злокачественные и доброкачественные
опухоли печени на компьютерной то-
мографии мало отличаются друг от дру-
га. Они визуализируются как низко-
плотные очаги с плотностью в среднем
+40,92 ед. Хоунсфильда. У исследован-
ных в клинике больных всегда достаточ-
но убедительно контрастировалась опу-
холь в печени (рис. 368, 369). Метод так-
же перспективен для целей диагностики
гемангиом в связи с неинвазивностью,
Рис. 368. Гемангиома печени.
Компьютерная томограмма.
Рис. 369. Гемангиома печени.
Компьютерная томограмма.
высокой эффективностью его, равной
100%, и чувствительностью при опухо-
лях, равной 93,75% (В.Л.Ганнота, 1991).
Лечение гемангиом печени.
С момента первой резекции печени
при гемангиоме, осуществленной Eiselsberg
в 1899 году, прошло почти сто лет. Суще-
ствовавшее ранее мнение о нецелесообраз-
ности и опасности операции при гемангио-
мах печени сменилось твердым убеждением
о необходимости радикального вмешатель-
ства. В пользу этого положения свидетель-
ствуют описания различных смертельных
осложнений. Это разрывы опухолей, сдав-
ление ворот печени, ведущее к расстрой-
ствам сердечной деятельности, печеночной
гемодинамики, портальной гипертензии и
др. Описаны случаи злокачественного пере-
рождения гемангиом. Разрывы гемангиом
требуют сложной и опасной для жизни нео-
тложной операции.
Рядом хирургов предпринимались
попытки радикального хирургического
лечения гемангиом. П.А.Герцен в 1919 г.
резецировал левую долю печени при ге-
мангиоме. Harsley (1916) высказал прин-
цип онкологического радикализма при
операциях по поводу гемангиом — во
избежание рецидива она должна осуще-
ствляться в пределах здоровых тканей.
При опухоли на ножке операция доста-
точно проста и заключается в иссечении
опухоли после прошивания ножки ее
(Г.И.Видеман, Б. И. Балине кий, Б.Л.Бронш-
тейн, М.В.Вольфензон, Б.И.Альперович,
Morton). При плотных, хорошо ограничен-
ных опухолях пытались осуществить вылу-
щение опухоли (М.С.Епифанов, В.И.Пет-
ров и В.А.Катомин, Staichita). В то же вре-
мя Н.К.Диц утверждал, что при гемангио-
мах следует делать радикальную операцию
— резекцию печени. Ш.Х.Мурлага (1951)
сообщил о 63 резекциях печени по поводу
гемангиом. А.В.Мельников писал о 32 ре-
зекциях, осуществленных отечественными
хирургами. Nieman a. Penitschka (1957) со-
общили о сборной статистике 78 резекций с
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 479
2 летальными исходами. П.А.Косаченко
(1969) отметил, что из 63 резекций при ге-
мангиомах 20 сделано отечественными хи-
рургами. В.С.Шапкин опубликовал данные
о 18 резекциях печени при гемангиомах с
одним летальным исходом. По данным
Б.В.Петровского к 1972 году в литературе
описано 280 операций по поводу гемангиом
печени. А.А.Шалимов осуществил 4 резек-
ции печени при этом заболевании. O.Farges,
S.Daradken, Н.Bismuth (1995) наблюдали
162 больных гемангиомами, из которых
они у 8 осуществили резекцию печени, у
5 - эмболизацию и у 1- перевязку пече-
ночной артерии. С развитием хирургии
печени увеличилось количество и
объем резекций этого органа при ге-
мангиомах. Обширные резекции описа-
ли В.С.Шапкин, Б.И.Альперович, В.А.-
Вишневский, В.А.Журавлев, Brunschwig,
Longmire a. Marable, Lortat—Jacob,
Quattelbaum. Безусловно, расширению по-
казаний к радикальному вмешательству
способствовали успехи современной анес-
тезиологии и трансфузиологии.В настоя-
щее время можно достаточно обоснованно
считать как метод выбора при гемангио-
мах печени радикальную операцию — ре-
зекцию. При этом разработан ряд методов
и приемов, облегчающих осуществление
операции и улучшающих ее результаты.
В клинике отдела хирургии печени
института хирургии РАМН им. А.А.Виш-
невского и в клинике Томского гепатоло-
гического центра наблюдалось 260 боль-
ных с гемангиомами печени. В связи с раз-
личными размерами опухолей и количе-
ством их оперировано 165 больных.
Основную радикальную операцию-резек-
цию печени осуществили у 114 пациентов
(38,46%) (В.А.Вишневский, Б.И.Альперо-
вич). В связи с этим в обоих учреждениях
выработаны определенные показания к
тем или иным вмешательствам при геман-
гиомах. Авторы полагают, что выбор опе-
ративного вмешательства должен осуще-
ствляться дифференцированно. При оди-
ночных опухолях малого размера до 3-5
см в диаметре оперативное лечение, как
правило, не проводится. Больные должны
находиться на диспансерном наблюдении
с ультразвуковым контролем раз в три ме-
сяца. Быстрый рост опухоли дает основа-
ние для операции при любых размерах
опухоли. Опухоли более 5 см в диаметре
подлежат оперативному лечению. Таких
пациентов среди больных Томского гепа-
тологического центра было 56,07%, а сре-
ди больных института хирургии — 63,2%
(В.А.Вишневский). Операцией выбора яв-
лялась резекция печени, которая выполня-
лась в различных вариациях в зависимос-
ти от размеров опухоли, ее расположения
и излюбленного метода хирурга. Все боль-
ные имели клинические проявления геман-
гиомы. По данным В.А.Вишневского и
Б.И.Альперовича, из 114 резекций пече-
ни, сделанных ими в двух вышеназванных
учреждениях, было осуществлено 11 рас-
ширенных правых гемигепатэктомий, 20
правых гемигепатэктомий, 19 левых геми-
гепатэктомий, 46 правых и левых лобэк-
томий и только 18 сегментэктомий. Ос-
новным способом резекции печени при
гемангиомах В.А.Вишневский считает
околоопухолевые резекции или кавальные
лобэктомии, а Б.И.Альперович — технику
разработанной им резекции печени.
С целью снижения кровопотери во
время резекции, повышения абластичнос-
ти операции и снижения операционного
риска во время этих операций применялся
ряд методов и технологий, разработанных
авторами: криохирургические вмешатель-
ства (Б.И.Альперович), предоперацион-
ная эмболизация сосудов печени
(В.А.Вишневский), использование ультра-
звукового скальпеля (Б.И.Альперович),
аппарата для быстрой реинфузии крови
(В.А.Вишневский), использование плаз-
менных и пневмотермокоагуляторов
(В.А.Вишневский). У 75% оперированных
осуществлены обширные и сверхбольшие
резекции печени. В последние годы появи-
лись сообщения о весьма обширных резек-
циях печени по поводу гемангиом
RzGMU.info
стр. 480 Глава 16. Опухоли печени
(В. А. Вишневский, Б.И.Альперович,
В.А.Журавлев) (рис. 370, 371, 372).
Криохирургия гемангиом печени.
Для воздействия на гемангиомы использу-
ется криорезекция и криодеструкция. Кри-
охирургические методы лечения геманги-
ом разработаны в Томском гепатологи-
ческом центре Б.И.Альперовичем. Крио-
Рис. 370. Гемангиома печени.
Резекционный препарат. Масса 3500г.
резекция — резекция печени с помощью
криоультразвукового или криовиброс-
кальпеля. Эта методика имеет следующие
преимущества: 1) уменьшение кровопоте-
ри во время операции; 2) улучшение визу-
ализации трубчатых структур печени во
время резекции, что облегчает лигатуру
крупных сосудов и протоков; 3) абластич-
ность вмешательства, что предупреждает
возможность рецидивов заболевания. Ис-
пользование криоскальпеля для резекции
печени показало, что за счет низкой тем-
пературы (до -160-190°С), ультразвука
или вибрации происходит остановка па-
ренхиматозного кровотечения из плоско-
сти разреза печени. При этом кровотече-
ние из сосудов до 2 мм в диаметре прекра-
щается за счет этих действующих факто-
ров (холод, ультразвук, вибрация). По
данным нашего сотрудника В.Н.Сало,
изучавшего этот вопрос, средняя кровопо-
теря во время резекции печени составляет
около 1500 мл. При использовании криос-
кальпеля она снижается до 70%. При ге-
мангиомах печени применение криотехни-
ки представляется особенно заманчивым,
поскольку опухоль представляет собой
большое количество полостей, заполнен-
ных кровью, и кровотечение является ос-
новным осложнением при осуществлении
этих оперативных вмешательств. По-
скольку не всегда имеется четкая граница
между опухолью и тканью печени, а резек-
ция нередко производится по типу около-
опухолевой, то не исключается возмож-
ность оставления небольших кусочков
опухоли, которые впоследствии мотут по-
служить источником рецидива заболева-
ния, несмотря на доброкачественный ха-
рактер его.
При небольших размерах опухолей
криодеструкция или прошивание опухоли с
криодеструкцией ведут к рубцеванию ге-
мангиомы и ее исчезновению. Не исключа-
ется также возможность криодеструкции
Рис. 371. Гемангиома печени. опухоли после перевязки питающего сосуца
Микроскопическая картина той же больной как самостоятельная операция. Всего при
Г-Э. х200. гемангиомах печени в Томском гепатологи-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 481
ческом центре Б.И.Альперович выполнил
50 операций с использованием криотехники.
Криорезекция печени осуществляется
с помощью криоскальпеля. При этом целе-
сообразно предварительно наложить блоко-
видные швы на печень по линии резекции,
что весьма облегчает проведение операции.
После окончательного гемостаза и лигату-
ры сосудов и протоков в плоскости разреза
эти швы могут быть сняты. Использование
криоскальпеля значительно уменьшает кро-
вотечение.
Криорезекции печени, из которых 17
— достаточно обширные (гемигепатэкто-
мии, лобэктомии), осуществлены 20 боль-
ным с одним летальным исходом. Гемигепа-
тэктомии и расширенные гемигепатэктомии
произведены 7 больным. Более проста в тех-
ническом отношении и достаточно эффек-
тивна обычная резекция печени, дополнен-
ная криодеструкцией культи ее. По эффек-
ту вмешательство не уступает криорезек-
ции. Оно также ведет к предупреждению
паренхиматозного кровотечения в после-
операционном периоде и рецидивов в отда-
ленные сроки после операции. Объем резе-
цируемых отделов печени лимитируется
свободой ворот печени от патологического
процесса и отношением опухоли к нижней
полой вене. В Томском гепатологическом
центре осуществлено 15 обширных резек-
ций печени с криодеструкцией культи ее, из
них 7 правых и расширенных правых геми-
гепатэктомии, без летальных исходов
(рис. 373).
Как отмечают все авторы, до 30-40%
гемангиом бывают множественными. При
этом возможны два или три варианта. В
первом в одной половине печени располага-
ется большая опухоль, занимающая долю
или половину органа, а в другой половине
имеется одна или две мелкие опухоли. В
этом случае возможно осуществить резек-
цию большой опухоли, дополненную крио-
деструкцией культи печени и мелких опухо-
лей в другой половине ее. Операцию можно
дополнить прошиванием мелких опухолей
перед криодеструкцией.
Во втором варианте множественные
мелкие опухоли локализуются в одной по-
ловине печени. В этом случае возможно осу-
ществить обычную или криохирургическую
гемигепатэктомию.
В третьем варианте множественные
опухоли занимают диффузно всю печень.
В этом случае, также как при гигантских
неоперабельных опухолях, можно попы-
таться добиться улучшения путем перевяз-
ки печеночной артерии и последующим
оперативным вмешательством во втором
этапе. В Томском гепатологическом цент-
Рис. 372. Гемангиома печени.
Резекционный препарат.
Рис. 373. Гемангиома печени. Криорезекция
правой половины печени.
Резекционный препарат.
31. Заказ 2005. Б. И. Адьперович.
RzGMU.info
стр. 482
Глава 16. Опухоли печени
ре осуществлена одна такая операция.
Больная перенесла операцию, а через пол-
года отказалась от второго вмешатель-
ства в связи с хорошим самочувствием. На
УЗИ размеры гигантской гемангиомы зна-
чительно уменьшились.
Эмболизация сосудов печени при ге-
мангиомах. Этот метод детально разрабо-
тан и внедрен в клиническую практику в
институте хирургии РАМН им. А.А.Виш-
невского В. А. Вишневским.
В.А.Вишневский обосновано счита-
ет, что наиболее опасным при резекции
печени является массивное венозное кро-
вотечение, возникающее при случайных
повреждениях портальных или печеноч-
ных венозных стволов и внутрипеченоч-
ного отдела нижней полой вены. По-
скольку высокое давление имеется и в
системе печеночной артерии, кровотече-
ние также опасно из ветвей ее. Значение
артериального кровоснабжения печени
возникает у больных с гиперваскулярны-
ми очаговыми поражениями, доля арте-
риального притока крови у которых уве-
личивается в 2-3 раза и составляет 50-
80% от общего кровотока органа (А.М.-
Гранов, А.Е.Борисов, 1986, В.К.Рыжов,
1988). Кровотечение также наблюдается
и из мелких сосудов и капилляров при
разделении печеночной паренхимы. Оно
особенно выражено при нарушениях
свертывающей системы крови, воспали-
тельных и цирротических изменениях
органа. В.А.Вишневский осуществил эм-
болизацию сосудов печени при геманги-
омах у 36 больных. В основе вмешатель-
ства лежит суперселективная катетериза-
ция и селективное выключение из крово-
обращения ветвей печеночной артерии,
снабжающих кровью патологический
очаг. По мнению автора методики, она не
сопровождалась ишемическими измене-
ниями в печени, не усугубляла имевшие-
ся до операции функциональные наруше-
ния и не представляла риска для больных.
Важным условием методики являлось ис-
пользование для окклюзии плотного не-
рассасывающегося материала, обеспечи-
вающего стойкую ишемию пораженного
участка печени и создававшего из эмбо-
лизированных сосудов плотный каркас,
который легче выявить при пальпации во
время оперативного вмешательства. Для
эмболизапии использованы эмболы из
гидрогеля на основе полигидроксил этил-
метакрилата (А.А.Адамян). Подобные
эмболы в институте хирургии использова-
лись для остановки кровотечений при по-
вреждениях печени и гемобилиях (Ю.Д.-
Волынский и др., 1986). В необходимых
случаях периферические ветви сегмен-
тарной артерии окклюзировали микро-
сферами, а для редукции кровотока в цен-
тральный ствол вводили металлическую
спираль. Больные после рентгенэмболи-
зации оперированы в сроки от суток до 16
и даже 20 суток. После эмболизапии у
больных гемангиомами повышался уро-
вень фибринолиза. Тромбиновое время
было заторможено.
В результате наступающего после
рентгенэндоваскулярной эмболизации вет-
вей печеночных артерий уменьшения кро-
венаполнения опухолей и ишемизации при-
лежащей к последним паренхимы хирурги-
ческие манипуляции становились более бе-
зопасными и четкими, особенно при
операциях по поводу больших и гигантских
гемангиом, которые после этой манипуляпии
теряли свое напряжение и эластичность и
очень слабо кровоточили при проколе или
прошивании. Разделение печеночной парен-
химы при резекции осуществлялось значи-
тельно легче. По данным В.А.Вишневского,
при резекциях печени после эмболизации
средняя кровопотеря при правосторонних
гемигепатэктомиях составила 1051 мл, при
левосторонних - - 738 мл, а при экономных
резекциях печени — 421 мл.
В.А.Вишневский приходит к выводу о
том, что предоперационная рентгенэндо-
васкулярная окклюзия ветвей печеночной
артерии в комплексе с другими технически-
ми средствами и оперативными приемами
способствуют снижению кровопотери при
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 483
обширных резекциях печени не менее, чем
в три раза, и обеспечивает более благопри-
ятные условия для органосохраняющих ре-
зекций, что обосновывает целесообраз-
ность ее применения.
Для повышения эффективности па-
ренхиматозного гемостаза при резекции
печени В.А.Вишневский предложил и вне-
дрил в клиническую практику обработку
раневых поверхностей печени потоком
горячего воздуха с температурой 500°С,
подаваемого с помощью специального
аппарата - - пневмотермокоагулятора
фирмы "Ляйстер" (Австрия).
Многие авторы положительно оцени-
вают применение при операциях резекции
печени ультразвуковых хирургических ас-
пираторов типа ”Cusa-200” и "CVC-101”
фирм Valleylab и Aloka. Эти аппараты дают
возможность почти бескровного разделения
печеночной паренхимы и значительно об-
легчают препаровку крупных сосудов и жел-
чных протоков в плоскости предполагаемой
резекции. После разделения паренхимы и
препаровки грубчатых образований после-
дние лигируются или подвергаются клипи-
рованию. Указанные аппараты значительно
облегчают операцию резекции печени, осо-
бенно при обширных резекциях.
В ряде случаев, особенно при массивной
кровопотере, пелесообразно использовать
аппарат для быстрой реинфузии крови типа
’Темонетикс”. Быстрая реинфузия излившей-
ся во время резекции крови достаточно эф-
фективна при массивной кровопотере во вре-
мя обширных резекций органа. По данным
института хирургии, методика себя положи-
тельно зарекомендовала (В.А.Вишневский).
Использование биоклеев достаточ-
но заманчиво для остановки паренхима-
тозного кровотечения из ткани печени. В
России одним из первых были О.Б.Мило-
нов с сотр., которые предложили биоклей
и специальный инъектор для введения
клеевой композиции. Но метод не привил-
ся, поскольку биокомпозиции прежних лет
работали только на сухой поверхности.
Поэтому применение их для остановки
паренхиматозного кровотечения оказа-
лось мало эффективным.
А.Н.Северцев, О.Г.Скиненко,
С.В.Готье с соавт. использовали клеевое
покрытие ’’тахикомб” фирмы ”Никомед”
(Австрия). А.Н.Северцев применил этот
препарат для гемостаза при 6 резекциях
печени и оценивает положительно дей-
ствие этого препарата. При резекции пе-
чени по поводу гемангиомы препарат ис-
пользован у одного больного.
Исходы и отдаленные результаты хи-
рургического лечения гемангиом хорошие
в среднем у 87-90% больных.
RzGMU.info
стр. 484
Глава 16. Опухоли печени
16.2. АДЕНОМЫ ПЕЧЕНИ.
Сообщения об аденомах печени
обычно не превышают информации об
единичных наблюдениях (Б.А.Агаев,
М.А.Гропянов, Г.А.Баиров, З.С.Дроздо-
ва, Н.И.Махов, Clay, Finney, Henson,
Longmire and Marable, Seneque et
Aurousseuh, Benson). И.Н.Ступаков (1994)
сообщил о 19 резекциях печени по поводу
аденом, осуществленных в Томском гепа-
тологическом центре Б.И.Альперовичем.
В институте хирургии РАМН наблюда-
лось 9 пациентов с аденомами печени. По-
видимому, наибольшим количеством на-
блюдений располагает клиника Мауо.
Nagorney D.M. (1995) описал 24 больных
с аденомами печени. Большинство авто-
ров указывают, что аденомы встречаются
чаще в детском возрасте, а статистические
данные в большинстве работ просто от-
сутствуют. Г.А.Баиров, А. П.Пугачев,
А.П.Шапкина (1970) в руководстве по хи-
рургии у детей только упоминают о воз-
можности наличия аденом печени у детей.
Д.Аладжиль и М.Одвевр в монографии
"Заболевания печени и желчных путей у
детей" (1982) приводят сведения об адено-
мах лишь со ссылкой на других авторов.
Gibler J. Gerard-Marchant (1976) сообща-
ют результаты патологоанатомических
исследований 100 случаев аденом печени.
Рис. 374. Аденома печени. Морфологическая
картина. Г-Э. х200.
Nichaul-Fekete С. (1976) пишет о 32 на-
блюдениях аденом печени без указания на
то, что это сборная статистика.
Классификация.
Аденомы печени являются истинными
доброкачественными опухолями. Чаще та-
кие опухоли исходят из печеночных клеток
или эпителия протоков. Они имеют вид со-
литарной округлой опухоли, четко отграни-
ченной от окружающих тканей. Встречают-
ся и множественные поражения. Многие
исследователи считают увеличение частоты
аденом связанным с широким применением
гормональных противозачаточных препа-
ратов (И.Фэгэрэшану, Nagorney).
Патологическая анатомия.
Аденомы печени имеют вид круглых
или овальных образований различных раз-
меров, цвета паренхимы печени, иногда
светлее ее (И.Фэгэрэшану, Busks). Опухоль
чаще располагается в толще доли с тенден-
цией выхода на поверхность органа в виде
округлой опухоли. Чаще всего аденома име-
ет капсулу и четко отграничена от осталь-
ных отделов печени.
Микроскопически гепатоцеллюляр-
ная аденома построена из полигональных
клеток, иногда тождественных клеткам
печеночных пластинок. У желчных путей
пролиферация наблюдается в меньшей
степени. Местами имеются сосудистые
эктазии и лимфоцитарная инфильтрация.
В опухолях имеется зона более сильной
клеточной пролиферации с клетками раз-
личной величины с ядрами различного
числа и размеров (И.Фэгэрэшану, Henson)
(рис. 374). Холангиоцеллюлярная аденома
(доброкачественная холангиома) по
структуре напоминает кистоаденому
вследствие того, что клетки желчных про-
токов являются кубическими или призма-
тическими. Этими клетками, расположен-
ными в канальцевом устройстве, отграни-
чивается местами более широкий просвет,
содержащий секрет клеток (И.Фэгэрэша-
ну). Существуют и смешанные формы,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 485
состоящие из хорошо дифференцированных,
но беспорядочно расположенных элементов.
Эта форма чаще наблюдается у детей.
Классификация.
Н. Wolf (1977) в интересах практики все
доброкачественные опухоли делит на эпите-
лиальные опухоли, куда относится доброка-
чественная гепатома, доброкачественная
холангиома. Каждая из них может быть со-
лидного типа и в виде цистоаденомы и доб-
рокачественной холангиогепатомы (гамар-
тромы). По классификации В.С.Шапкина
(1970) аденома относится к опухоли из же-
лезистого эпителия. В классификации
Henson, Gray, Dockerty аденомами называ-
ются опухоли из печеночных клеток и из
клеток желчных протоков. По В.С.Шапки-
ну (1970) эпителиальные доброкачествен-
ные опухоли аденомы делятся на гепато-
аденомы, холангиоаденомы и гепатохолан-
гиоаденомы.
Клиника аденом печени.
По мнению большинства авторов
(Б.И.Альперович, В.А.Журавлев, В.С.Шап-
кин и Ж.А.Гриненко), клинические проявле-
ния аденом печени скуцны, заболевание вы-
является лишь по достижении опухолью
значительных размеров. По наблюдениям
Б.И.Альперовича, у 9 из 19 больных узлы
опухоли были от 2 до 6 см в диаметре, а
большие узлы наблюдались у половины
больных. Вместе с тем, опухоль малого раз-
мера лишь у одного больного явилась на-
ходкой во время операции. У всех осталь-
ных больных до операции был поставлен
диагноз эхинококкоза, а у одного — альве-
ококкоза печени. У одной больной во время
первой лапаротомии в клинике хирург вы-
ставил ошибочный диагноз альвеококкоза
печени, осуществил паллиативную опера-
цию кускования паразитарного узла и лишь
через три года во время повторного вмеша-
тельства была осуществлена резекция пече-
ни в пределах здоровых тканей, а гистоло-
гическое исследование позволило поставить
диагноз аденомы печени. Приведем сведе-
ния об этой больной. Больная Г.. 58 лет, по-
ступила в клинику 15/1 1992 г. с жалобами
на боли в правом подреберье, слабость и
наличие рубца в месте прежней операции. В
марте 1990 г. по поводу предполагавшегося
альвеококкоза была прооперирована. Во
время лапаротомии хирург осуществил кус-
кование ’’паразитарной опухоли” печени.
Первое гистологическое исследование :
"светлоклеточный рак печени”.
При объективном исследовании со
стороны органов грудной полости патоло-
гии не найдено. Асцита и желтухи нет.
Размеры печени по Курлову 20x15x12 см.
Рубец в правом подреберье, в зоне которо-
го пальпируется плотная опухоль, мало-
смещаемая. Анализы крови, мочи и био-
химический анализ крови без патологии.
Ультразвуковое исследование: печень уве-
личена в размерах, выступает из-под ре-
берной дуги справа по среднеключичной
линии на 10 см. Структура ее во всех отде-
лах, за исключением IV сегмента однород-
на. Жировая инфильтрация. В области IV
сегмента ближе к переднему краю печени
визуализируется полостное образование
до 4 см в диаметре с небольшим количе-
ством осадочных структур, с четким внут-
ренним контуром и выраженными фиб-
розными изменениями. Вокруг него отчет-
ливо прослеживается гипоэхогенная до-
рожка (вероятно свищевой ход) к
передней брюшной стенке. Выраженный
спаечный процесс в месте оперативного
вмешательства. Желчный пузырь увели-
чен в размерах, неправильной формы,
конкременты в нем не найдены. С предпо-
ложительным диагнозом опухоли печени
больная оперирована.
Операция 31/1 1992 г. Верхняя средин-
ная лапаротомия. Обширный спаечный
процесс в брюшной полости — в ее верхнем
этаже. В правой доле печени возле желчно-
го пузыря плотный узел диаметром 6 см.
Осуществлена резекция пораженного отде-
ла печени по методу клиники. Гладкое пос-
леоперационное течение. Гистологическое
исследование : аденома печени.
RzGMU.info
стр. 486
Глава 16. Опухоли печени
У всех наблюдавшихся больных с аде-
номами печени наблюдался болевой синд-
ром. Это особенно видно из приведенного
клинического примера. Боли в подреберье
чаще носили постоянный характер, а у двух
больных имели место интенсивные болевые
приступы, похожие на печеночную колику.
Болевой синдром был первым признаком
болезни и послужил поводом для обраще-
ния к врачу и последующего обследования.
Даже при небольших узлах больные жало-
вались на боли в правом подреберье, а даль-
нейшее обследование позволило выявить
очаговое поражение печени. Большинство
авторов указывают, что при аденомах, ког-
да опухоль достигает значительных разме-
ров, больной сам находит ее и обращается
к врачу. Среди наших больных лишь четве-
ро у себя обнаружили опухоль. При врачеб-
ном обследовании опухоль найдена у один-
надцати больных. Ни в одном наблюдении
у больных не фиксировалось желтухи, асци-
та и увеличения селезенки. Несмотря на ма-
лое количество наблюдений, можно отме-
тить у больных давность заболевания до 6
месяцев — у 73,68%, боли в правом подре-
берье — у 100%, пальпируемую опухоль -
в 57,89% и большие размеры ее (от 10 до 30
см) — у 50% больных.
Рис. 375. Аденома печени.
Тень опухоли на рентгенограмме.
Среди наблюдавшихся нами больных
не встретилось гипертермии и прогрессиру-
ющей потери веса, что так характерно для
злокачественных новообразований печени.
При больших размерах и округлой форме
опухоль имеет плотно—эластическую кон-
систенцию, что послужило поводом у двух
больных к постановке диагноза эхинокок-
коза, а у одного— альвеококкоза печени.
Специальные методы исследования позво-
ляют верифицировать диагноз.
Б.И.Альперович считает, что клини-
ческий диагноз аденомы печени складыва-
ется из следующих моментов: 1) появление
опухоли при сравнительно хорошем об-
щем состоянии больного; 2) медленный
рост; 3) округлая форма опухоли даже при
значительных размерах ее; 4) легкая бо-
лезненность при пальпации, поверхность
опухоли гладкая, консистенция плотно-
эластическая; 5) даже при больших разме-
рах опухоли отсутствуют симптомы ин-
токсикации, кахексии; 6) наличие жидко-
сти в животе наблюдается редко; 7) срав-
нительная подвижность опухоли даже при
больших размерах ее.
Лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика не помо-
гает при аденомах печени, так как боль-
шинство показателей крови не изменяется.
Только при больших опухолях наблюдают-
ся признаки анемии и неспецифически изме-
нения свертывающей системы крови. Пунк-
ционная биопсия дает некоторые данные в
пользу диагноза, но к этому методу следу-
ет относиться с осторожностью. Б.И.Альпе-
рович сообщил о больном, у которого при
пункционной биопсии выставлен диагноз
рака печени, а исследование резецированно-
го препарата дало диагноз аденомы печени.
Рентгеновская диагностика. При рас-
познавании аденом следует заметить, что на
рентгенограммах выявляются, как правило,
только опухоли, имеющие значительные
размеры. Кроме локального увеличения пе-
чени, имеющего круглую форму, довольно
часто в тени печени удается выявить круг-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 487
лую тень, по интенсивности отличающую-
ся от окружающих тканей (рис. 375). В от-
личие от эхинококковой кисты органа в
наших наблюдениях ни разу не отмечено в
зоне затемнения или по периферии его
обызвествлений (капсулы или дочерних
пузырей). Отсутствие обызвествлений в тени
опухоли позволяет также отличить аденому
от гемангиомы. Злокачественные опухоли
чаще имеют неровные размытые края. Ме-
тод в ряде случаев помогает в диагностике.
Ангиографическая картина аденом
печени достаточно характерна. В зоне
опухоли имеется отличный от нормальной
паренхимы печени уровень васкуляриза-
ции. При этом имеется направленность в
сторону гиповаскуляризации в отличие от
гемангиом печени. Имеют место деформа-
ция и смещение внутрипеченочных арте-
рий по периферии зоны извращенной вас-
куляризации с ампутацией мелких ветвей
в зоне опухоли. Крупные магистральные
стволы огибают опухоль в виде руки, дер-
жащей в кисти мяч. В отличие от геманги-
ом печени в зоне опухоли не наблюдается
гиперваскуляризации, отсутствуют сосу-
дистые "озера", что характерно для злока-
чественных опухолей. У ряда больных
удается наблюдать на ангиограммах нали-
чие капсулы опухоли (рис. 376). Чувстви-
тельность метода достигает 100%. Веноз-
ная ангиография печени для диагностики
аденом нами не применялась.
Ультразвуковое исследование при
аденомах достаточно информативно. Оно
проводилось у 16 наших больных. У всех
исследованных больных поставлен диаг-
ноз новообразования печени и точно уста-
новлена топография патологического оча-
га. Таким образом, при аденомах эффек-
тивность и чувствительность метода уль-
тразвуковой диагностики составила 100%.
Что касается специфичности метода, то у
всех больных установлено наличие объем-
ного образования в печени округлой фор-
мы и различного размера от 3 до 30 см.
Контур образований четкий, но не обо-
значен, как при эхинококкозе или кисте.
У ряда больных выявлена капсула опухо-
ли, что служит дифференциально—диаг-
ностическим признаком, отличающим
аденомы от злокачественных опухолей,
эхинококкоковых и непаразитарных кист
печени (рис. 377). Особенно ценным при
применении ультразвукового исследова-
ния является возможность дооперацион-
ной визуализации крупных сосудистых
стволов печени и вне ее и выяснение вза-
имоотношений опухолей с ними (элемен-
ты ворот и их ветви, ствол нижней полой
вены) без применения достаточно слож-
ного и дорогого ангиографического и
Рис. 376. Аденома печени. Ангиограмма.
Ровные контуры опухоли. Огибание
сосудами опухоли.
Рис. 377. Аденома печени. Ангиограмма.
Видна капсула опухоли.
RzGMU.info
стр. 488
Глава 16. Опухоли печени
компьютерно-томографического иссле-
дований. Это позволяет судить об опера-
бельности процесса даже при значитель-
ных размерах опухоли. Приведем пример,
когда ультразвуковое исследование реши-
ло вопрос об операбельности процесса.
Больная К., 14 лет, поступила в клини-
ку 13/IV 1992 г. из одной сибирской клини-
ки с диагнозом альвеококкоза печени. При
ультразвуковом исследовании: печень уве-
личена в размерах, выступает из-под ребер-
ной дуги по среднеключичной линии на 4-5
см. Структура ее неоднородна. В области
пятого-шестого-седьмого сегментов печени
визуализируется объемное образование
16x14 см крупнобугристое, практически на
всем протяжении, за исключением седьмого
сегмента, с четкими контурами, неоднород-
ное по структуре (само образование по
плотности приближается к плотности пече-
ни), и на этом фоне гипоэхогенные объем-
ные включения различного размера, в цен-
тральной части множество кальцинирован-
ных включений. Обращает на себя внима-
ние, что внутри опухоли кое-где
проявляется сосудистый рисунок. Сосудис-
тая архитектоника печени нарушена. Сег-
ментарные сосуды системы воротной вены
и правая печеночная вена огибают опухоль.
Опухоль подходит и прилежит к элементам
ворот печени в месте бифуркации. Нижняя
полая вена в процессе не заинтересована.
Рис. 378. Аденома печени.
Компьютерная томограмма.
В левой доле печени очаговых образова-
ний не выявлено. Внутрипеченочные жел-
чные протоки крупные, что возможно при
гипертрофии. Левый печеночный проток
до 8 мм. В брюшной полости жидкости не
определяется. С диагнозом доброкаче-
ственной опухоли печени больная опериро-
вана и ей осуществлена обширная резекция
органа.
Радиоизотопное исследование по-
зволяет выявить в печени очаг патологи-
ческого образования, который не накап-
ливает радиоактивный препарат. Этот
дефект накопления изотопа дает возмож-
ность установить наличие в печени ново-
образования, но топографию его и харак-
тер метод выяснить не позволяет.
В.Л.Ганнота считает, что эффективность
метода 72,4%. Метод значительно поте-
рял свое значение по сравнению с ультра-
звуковой диагностикой и ангиографией.
Компьютерная томография — совре-
менный метод исследования. Метод позво-
ляет установить наличие опухоли в печени,
ее размеры, форму, топографию. По дан-
ным ВЛ.Ганнота (1991), эффективность его
100%, чувствительность 93,75%. (рис. 378).
Хирургическое лечение аденом печени.
Мнение большинства хирургов в от-
ношении лечения аденом печени одно-
значно — больному показано оперативное
лечение. Опухоль должна быть удалена в
пределах здоровых тканей. Senegue et
Aroussean (1950) описали 9 резекций пече-
ни при аденомах. Reifferscheid (1957) сооб-
щил о сводной статистике в 33 резекции
печени и отметил частоту рецидивов забо-
левания. Подобные радикальные опера-
ции описали Н.И.Махов (1965), Longmire
a. Marable (1961), D/.M.Nagorney (1995).
Б.И.Альперович осуществил 19 резекций
печени при аденомах, а В.А.Вишневский в
институте хирурги АМН — 6 операций.
Резекция печени — операция выбора
при хирургическом лечении аденом печени.
При этом виде патологии резекция печени
должна осуществляться в пределах здоро-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 489
вых тканей с соблюдением всех принципов
абластики. При этом, в отличие от злокаче-
ственных опухолей возможно применение
не максимально расширенной операции при
любых размерах опухоли, а ограничиться
лобэктомией или резекцией двух сегментов
печени при малых размерах опухоли. При
больших размерах опухоли операция может
осуществляться по принципам околоопухо-
левой резекции и, в крайних случаях, при
выраженной капсуле в виде резекции — вы-
лущения. В случаях операций в Томском ге-
патологическом центре все резекции осуще-
ствлены по методу клиники. Поскольку у 8
больных были небольшие узлы, объем про-
изведенных резекций значительно отличает-
ся. У 11 больных были осуществлены об-
ширные резекции, (рис. 379). Во время лапа-
ротомии аденома имеет вид округлой белой
или бело-розовой опухоли шаровидной
формы, выходящей на поверхность печени
в виде белого пятна округлой формы. Кон-
систенция ее плотная. В зоне опухоли не
наблюдается внутрипеченочных метаста-
зов. Величина опухоли может достигать
больших размеров (до 30 см), а масса— 1970
г. (рис. 380).
Криохирургические операции при аде-
номах печени Б.И.Альперович выполнил 7
больным без летальных исходов. Среди них
4 криорезекции печени и 3 резекции печени
с криодеструкцией культи ее. У трех боль-
ных резецирована левая доля печени, у од-
ного— часть правой доли. Приведем при-
мер подобного вмешательства.
Больной Б., 13 лет, поступил в клинику
11/ХП 1980 г. с жалобами на наличие опухо-
левидного образования в эпигастральной
области. Из анамнеза известно, что опухоль
заметил около 4-5 месяцев назад. Врачами
обнаружена во время профилактического
осмотра. Общее состояние удовлетворитель-
ное. Рост 159 см. Масса 42 кг. Со стороны
органов грудной клетки без патологии. При
пальпации в левой половине печени опреде-
ляется округлое плотноватое образование,
слегка болезненное. Размеры печени по Кур-
лову 9x9x8 см. Селезенка не увеличена. Асци-
та нет. В анализах крови без патологии, за
исключением СОЭ — 26 мм/час. При рентге-
носкопии желудка патологии не выявлено.
На рентгенограмме брюшной полости в ус-
ловиях пневмоперитонеума в проекции левой
доли печени видно округлое образование
(опухоль). При лапароскопии: в левой доле
печени определяется опухолевидное образо-
вание 8x4 см, мелкобугристое, бледно-розо-
вого цвета. Взята пункционная биопсия. Ци-
тологический диагноз: гепатоцеллюлярный
рак печени. Сцинтиграфия печени: умеренно
выраженные диффузные изменения в левой
доле. На реогепатограмме в правых и левых
Рис. 379. Аденома печени. Правосторонняя
гемигепатэктомия. Резекционный препарат.
Рис. 380. Аденома печени. Обширная правая
гемигепатэктомия. Резекционный препарат.
RzGMU.info
стр. 490
Глава 16. Опухоли печени
отделах печени кровообращение нормаль-
ное. С диагнозом опухоли печени больной
оперирован.
Операция 16/ХП 1980 г. Произведена
верхняя срединная лапаротомия. При реви-
зии: на передней поверхности левой доли
печени обнаружен узел диаметром 6 см, плот-
новатый. В правой доле узлов нет. Произве-
дена криоультразвуковая резекция левой
доли печени. Выздоровление. После много-
кратных консультаций окончательный гис-
тологический диагноз: аденома печени
(рис. 381,382). Больной находится под наблю-
дением более 10 лет. Практически здоров.
Криодеструкция культи печени после
резекции позволяет остановить паренхима-
Рис. 381. Аденома печени.
Криоулътуразвуковая резекция.
Резекционный препарат левой доли печени.
тозное кровотечение и предотвращает реци-
дивы опухоли, поскольку при криодеструк-
ции подвергается некрозу поверхность куль-
ти печени. Это обеспечивает абластичность
вмешательства. В клинике после резекций по
поводу аденом печени у трех больных про-
изведена криодеструкция культи печени. При
этом в одном наблюдении осуществлена пра-
вая гемигепатэктомия, в одном резекция ле-
вой доли по поводу опухоли диаметром 12 см,
в одном — резекция узла опухоли из купола
правой доли. Все больные после операций
поправились.
Криорезекция печени и криодеструк-
ция культи ее после резекции органа позво-
ляет значительно уменьшить паренхима-
тозное кровотечение во время операции,
повышает ее абластичность и улучшает
результаты вмешательств, способствуя
предупреждению рецидивов опухолей.
Рис. 382. Аденома печени. Морфологическая
картина того лее больного. Г-Э. х200.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 49 \
16.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ.
Частота опухолей печени достаточно
вариабельна. По мнению большинства ис-
следователей, частота злокачественных
опухолей печени весьма различается в раз-
ных местностях и зависит в значительной
степени от распространения в них ряда за-
болеваний, которые служат фоном для пос-
ледующего развития в печени злокаче-
ственного процесса. Из них бесспорным
является факт частого развития рака пече-
ни на фоне цирротических изменений, ви-
русного гепатита и паразитарных пораже-
ний, ведущих к развитию соединительной
ткани и воспалительных изменений в прото-
ках (А.И.Абрикосов, 1957; А.А.Шайн, 1971;
Shanmugaratnam, 1956). Среди злокачествен-
ных опухолей чаще наблюдается рак из пе-
ченочных клеток или эпителия протоков. У
детей встречаются саркомы печени.
Статистические данные.
Злокачественные опухоли печени зна-
чительно чаще встречаются в странах Азии
и Африки. Поданным Segi иКт1тага(19б4),
объединяющим сведения из 24 стран, на
100000 случаев рак печени в Японии встре-
чается в 15,07; в Италии — 11,77; в ФРГ —
9,09; в Австрии — 8,82 (цит. По Л.А.Атана-
сян, 1972). По сведениям H.Wolf (1978), пер-
вичный рак печени в Европе составляет
0,14% всех секций, в Африке — 1,1%, а в
Малайзии — 1,31%. Среди всех опухолей
различных локализаций рак печени, по мне-
нию того же автора, составляет 1,2%; в Ма-
лайзии — 41,6%; в Африке — 50,9%. H.Wolf
полагает, что в Европе и Северной Амери-
ке до 90% случаев рак печени вторичен —
метастатический. Чаще всего встречаются
паренхимоцеллюлярный рак, значительно
реже холангиоцеллюлярные опухоли. По
сведениям Bernades, Bonifies, Cachin,
Lambling (1970), из 92 больных раком у 77
(84%) была гепатома, у 12 (13%) гепатохо-
лангиома и только у 3 — холангиома. На
262 больных, наблюдавшихся Lin (1970),
только 8 имели хол ангиокарциному.
S.Bengmark (1958) считает, что 8 млн. чело-
век в Швеции ежегодно умирает от вторич-
ных, метастатических опухолей печени и
только 180 — от первичного рака этого
органа. Reifferscheid (1957) отмечает, что в
Америке на 535992 секции было 0,393% пер-
вичного рака печени, а в Европе соответ-
ственно на 755521 секцию — 0,215%. В Со-
ветском Союзе рак печени составлял от 0,16
до 0,3% всех секционных наблюдений
(И.В.Давыдовский, 1938; М.М.Петровичев,
1967; В.С.Шапкин, 1970). По секционным
данным М.В.Ищенко (1964), в Якутии рак
печени встречается в 4,6%. Автор объясня-
ет этот факт значительным числом боль-
ных, страдающих болезнью Боткина и пос-
ледующим циррозом печени. В бассейне
реки Тобол рак печени, по данным А.Г.Ту-
томлинской, И.А.Крафт (1958) и М.А.Зубо-
ва (1962), составляет 0,8-3% всех вскрытий,
а удельный вес его среди всех локализаций
рака — 23,95%. А.А.Шайн (1971) поданным
Тюмени установил, что рак печени по сек-
ционным материалам составляет на 100000
от 51 до 376 и даже 430, это 4,47-22,3% всех
опухолей, зарегистрированных в зоне.
(Табл .25).
Н.М.Петровичев (1967), анализируя
частоту рака печени в Ленинграде, пришел
к заключению, что это заболевание встреча-
ется в 0,57% вскрытий и в 1,76% опухолей
других локализаций. В Индонезии рак пече-
ни наблюдается в 131%) вскрытий и в 41,62%
всех опухолей (Ро—Chang, T.Tung, 1959).
Таким образом, частота рака печени в стра-
нах Азии и Африки ненамного выше, чем в
европейских государствах. (Табл. 26).
Классификация.
Еше в 1849 г. Rokytansky разделил
все опухоли печени на первичные и вто-
ричные (метастатические). Поскольку в
силу ряда особенностей крово- и лимфо-
обращения метастазирование злокаче-
ственных опухолей в печень происходит
довольно часто при опухолевых пораже-
ниях органов брюшной (желудок, кишеч-
RzGMU.info
стр. 492
Глава 16. Опухоли печени
ник, поджелудочная железа, прямая киш-
ка) и грудной полости с грудной стенкой
(легкие, молочная железа), а также забрю-
шинного пространств (почки), то вторич-
ные опухоли печени встречаются в 8-10
раз чаще первичных. Существует ряд
классификаций опухолей печени: А.В.-
Мельникова (1952), В.С.Шапкина (1970),
Warvi (1945), Spellberg (1955), Henson,
Gray, Dockerty (1957).
Табл. 25.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ПЕЧЕНИ НА 100.000 НАСЕЛЕНИЯ В 1983-1987 ЕЕ. ПО Ю.И.ПАТЮТКО
Территория Рак печени муж. Рак печени жен.
Коста-Рика 2,6 13
Норвегия 3,2 2.1
Канада 3,9 2,0
США (Коннектикут) 4,5 1.9
Франция (Кальвадес) 10,9 -
Япония (Мияги) 16,6 6,8
Швейцария (Женева) 14.2 3.8
Китай (Шанхай) 36,6 15,0
Замбия 24,5 6,6
Табл. 26.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ПЕЧЕНИ НА 100.000 НАСЕЛЕНИЯ В 1983-1987 ЕЕ. ПО Ю.И.ПАТЮТКО
Территория Рак печени муж. Рак печени жен.
Россия 6,32
Москва 4,25 1В8
Татарстан 7,65 -
Тульская область 6,38 2,2
Калмыкия 13,1 -
Томская область 12,1 -
Тува 18,39 -
Чукотская А.О. 27,99 10,79
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 493
По классификации Warvi все опухоли
печени делятся на следующие группы:
I. Гепатома.
1) Аденома из печеночных клеток,
гепатоцеллюлярная аденома.
2) Карцинома из печеночных клеток
(гепатоцеллюлярная):
а) карцинома без цирроза печени;
б) карцинома с циррозом печени.
II. Холангиома.
1) Аденома:
а)солидного (тубулярного)типа;
б) цистаденома (везикулярного) типа.
2) Карцинома:
а) аденокарцинома; б) цистоадено-
карцинома; в) простая карцинома,
сочетающаяся обычно с циррозом
печени.
III. Хол ангиогепатома (смешанная
опухоль).
IV. Первичные опухоли, не содер-
жащие специфических печеночных эле-
ментов.
1) Опухоли сосудистого происхож-
дения, гемангиомы, лимфомы,
эндотелиомы.
2) Опухоли из адреналовых
остатков.
3) Саркома.
4) Тератоидная опухоль.
5) Первичная злокачественная
меланома.
В.С.Шапкин (1970) предлагает следую-
щую классификацию опухолей печени.
Злокачественные опухоли.
Первичные.
I. Рак печени: а) гепатоцеллюлярный;
б) холангиопеллюлярный: в) злокачествен-
ная гепатохолангиома рак смешанного
строения.
II. Злокачественные опухоли печени,
не содержащие спепифических печеночных
элементов.
1) Саркома печени: а) лимфосаркома;
б) веретеноклеточная; в) круглоклеточная;
г) альвеолярная.
2) Гипернефрома печени (первичная).
3) Хориенэпителиома.
4) Меланома.
5) Смешанные опухоли (тератома) и
опухоли неясного гистогенеза.
Вторичные, или метастатические
1)Рак.
2) Саркома.
3) Меланома.
Доброкачественные опухоли.
Эпителиальные
1) Аденома: а) гепатоаденома; б) хо-
лангиоаденома; в) гепатохолангиоаденома.
2) Узловатая гиперплазия печени.
3) Доброкачественные опухоли, не со-
держащие специфических печеночных эле-
ментов: а) сосудистые: гемангиома, лимфан-
гиома; б) доброкачественные опухоли из
соединительной ткани: фибромы, липомы,
миксомы.
Кисты печени
1) Паразитарные
2) Непаразитарные
Опухоли и кисты связочного аппарата
печени.
Эта классификация достаточно под-
робна, но довольно громоздка и практичес-
ки применяется редко. Большинство иссле-
дователей придерживается классификации
опухолей печени, предложенной Spellberg
(1955). Ее рекомендуют Ь.В.Петровский с
соавт. (1972), А.А.Шалимов с соавт. (1975).
Классификация опухолей печени по
Spellberg (1955).
Злокачественные опухоли:
I. Метастатические:
1.Рак.
2. Саркома
II Первичные:
1. Рак: а) гепатома (опухоль из пе-
ченочных клеток); б) холангиома (опухоль
из клеток желчных протоков): в) холангио-
гепатома.
2. Саркома: а) ангиосаркома; б) аль-
веолярная саркома; в) веретеноклеточная
саркома; г) круглоклеточная саркома; д)
лимфосаркома.
RzGMU.info
стр. 494
Глава 16. Опухоли печени
Доброкачественные опухоли:
1) Доброкачественная гепатома.
2) Доброкачественная холангиома:
а) солидного типа; б) кистовидная (цистаде-
нома).
III. Мезенхимальные:
1) Гемангиома.
2) Гемангиоэндотелиома.
И.Л.Брегадзе и В.С.Шапкин (1972)
предложили классификацию рака печени в
соответствии с международной классифи-
кацией
Т — распространенность опухоли.
N — состояние лимфатических узлов.
М — отдаленные метастазы.
Т| — опухоль диаметром менее 5 см,
не прощупывается, но обнаруживается при
лапароскопии, вазографии, сканировании
или во время эксплоративной лапаротомии.
Ворота печени не поражены.
Т2 — солитарный узел диаметром 5
см и более без поражения кавальных и
портальных ворот, не выходящий за пре-
делы анатомической половины печени.
Т3 — большой солитарный узел, по-
ражающий обе анатомические половины
печени, множественные узлы в обеих ана-
томических половинах печени (узловатый
рак), или солитарный узел меньших разме-
ров, но расположенный в кавальных или
портальных воротах печени.
Т4 — опухоль печени большого разме-
ра, прорастающая в соседние органы, пече-
ночно-двенадцатиперстную связку, с желту-
хой и асцитом. Авторы предлагают указы-
вать локализацию опухоли, обозначая пора-
женные сегменты печени, например Т|С4
или Т2С3.
No — лимфатические узлы, по клини-
ческим, рентгенологическим и эндоскопи-
ческим данным не увеличены.
N| — увеличение печеночных лимфо-
узлов, одного из лимфатических узлов во-
рот печени.
N2 — единичные увеличенные лим-
фатические узлы ворот печени в сочетании
с внепеченочными (медиастинальными.
целиакальными или узлами малого саль-
ника.
N3 — множественное поражение лим-
фатических узлов указанных локализаций.
N4 — множественное поражение лим-
фатических узлов указанных локализаций с
поражением желудочно—поджелудочных,
околоаортальных, бифуркационных и вер-
хне-средостенных узлов, раковые лимфан-
гоиты.
Nx — состояние лимфатических узлов
неизвестно.
MQ отдаленных метастазов нет.
М | — отдаленные метастазы, раковые
узлы на брюшине, плевре, опухолевые клет-
ки в асцитической жидкости или плевраль-
ном экссудате.
Эти же авторы предложили специаль-
ные обозначения для внутрипеченочных
метастазов:
МЫ — внутрипеченочные метастазы
(определяются ангиографически, при ра-
диоизотопном сканировании,после лапаро-
томии).
М Н Q — внутрипеченочные метастазы
отсутствуют.
МЫ, —единичные внутрипеченочные
метастазы в пределах пораженной доли или
сегмента.
МН9 — множественные внутрипече-
ночные метастазы в пределах анатомичес-
кой половины печени.
МН— множественные внутрипеченоч-
ные метастазы в обеих половинах печени.
Классификация подробная. Она де-
лает попытку унифицировать классифика-
цию в соответствии с международной при-
менительно к печени, но слишком сложна,
особенно в определении состояния лимфа-
тического аппарата и внутрипеченочных
метастазов. Изучение лимфооттока от
печени позволяет усомниться в точности
этой классификации, а определение внут-
рипеченочных метастазов точным может
быть только при использовании интраопе-
рационного ультразвукового сканирова-
ния печени. Классификация пока не нашла
широкого применения.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 495
Этиологические моменты.
В отношении этиологических момен-
тов первичного рака печени можно пола-
гать, что он почти никогда не развивается в
неизмененной печеночной ткани. Все иссле-
дователи, занимавшиеся изучением этого
вопроса, считают, что развитию первично-
го рака всегда предшествует воспалитель-
ное или паразитарное заболевание. Указы-
вают и на алкогольную интоксикацию.
Вирусный гепатит довольно часто ве-
дет к развитию цирроза печени, который
служит благоприятной почвой для появле-
ния первичного рака (М.В.Ищенко, 1964;
А.Ф.Блюгер, 1970). Все ученые полагают,
что цирротические изменения печени, раз-
вивающиеся на почве инфекционного, алко-
гольного гепатита, травмы, предрасполага-
ют к развитию первичного рака этого орга-
на (А.И.Абрикосов, 1964; В.С.Шапкин,
1970; А.М.Гранов, 1077; Tung, 1962; Lin,
1953; Lichtman, 1949). Н.Н.Петровичев
(1977) выявил наличие цирроза у половины
больных, умерших от рака печени.
Сравнительная частота первичного
рака печени в странах Юго-Восточной
Азии и Африки многими исследователями
объясняется высокой степенью инвазии раз-
личными паразитами. К ним относятся ас-
каридоз, клонорхоз, шистозомиаз печени
(И.А.Кассирский, 1950; Н.Н.Плотников,
1950; Tung, 1962; Lin, 1953 и др.). Особое
место в развитии первичного рака печени
занимает описторхозная инвазия, которая
всегда приводит к развитию цирроза, и слу-
жит важным предрасполагающим факто-
ром для возникновения опухоли. Патомор-
фология и патогенез первичного рака пече-
ни при описторхозе детально изучены
Н.А.Зубовым (1962), установившим, что
хронический описторхозный холангиоге-
патит ведет к гиперплазии эпителия желч-
ных протоков, пролиферации его и появле-
нию атипичных клеток. В большинстве
стран преобладающей формой рака являет-
ся гепатоцеллюлярный, а холангиоцеллю-
лярные опухоли встречаются редко. При
описторхозном поражении печени чаще
развиваются холангиоцеллюлярные раки
(И.А.Крафт, 1958; Н.А.Зубов, 1962). Клиничес-
кие особенности первичного рака печени,
развившегося на почве описторхозного по-
ражения ее, изучены АА.Шайном (1972).
Патологическая анатомия.
Макроскопически первичный рак пе-
чени представляется в виде узловой, мас-
сивной и диффузной форм (Н.Н.Петровичев,
1977). При узловой форме опухоль имеет
вид одного или нескольких сливающихся
между собой узлов, белесоватого цвета,
выходящих на поверхность печени в виде
пупкообразных втяжений ("раковые пуп-
ки"). Эти узлы по мере роста сливаются
между собой. При массивной форме рака
опухоль обычно больших размеров в виде
узла, занимающего большую часть доли.
Узел белесовато-желтоватого цвета, при
холангиоцеллюлярных формах — зеленова-
того цвета от прокрашивания желчью. Вок-
руг этого узла нередко наблюдаются внут-
рипеченочные метастазы в виде мелких уз-
лов, располагающихся по периферии основ-
ного. При диффузных формах на фоне
цирротически измененной печени на-
блюдается множество различной вели-
чины узлов, расположенных в толще
органа. Первичная опухоль печени
имеет преимущественно артериальное
Рис. 383. Рак печени. Посмертная наливка
сосудов. Препарат А. С.Ялыиского.
RzGMU.info
стр. 496
Глава 16. Опухоли печени
Рис. 384. Гепатоцеллюлярный рак печены.
Г-Э. х200.
Рис. 385. Холангиоцеллюлярный рак печени.
Г-Э. х200.
Рис. 386. Смешанная форма рака печени.
Г-Э. х200.
кровоснабжение (А.А.Шалимов, 1975;
А.С.Ялынский, 1975). Этот факт хорошо по-
казан А.С.Ялынским на посмертных ангиог-
раммах печени (рис. 383). В венах воротной
системы при раках часто наблюдаются ме-
стные тромбозы ветвей воротной вены.
Эти морфологические тесты могут служить
диагностическими тестами при специаль-
ной диагностике опухолей печени в клини-
ке.
Существует ряд морфологических
классификаций рака печени (Kettler, 1958;
Takeda, 1955;Jarma, 1964). Наиболее совре-
менна классификация Н.Н.Петровичева
(1967). Эта классификация представляется
следующим образом.
I. Гепатоцеллюлярная форма:
а)трабекулярная;
б) полиморфноклеточная.
И. Холангиоцеллюлярная форма:
а) с нежной стромой
б) с грубой стромой.
III. Холангиолоцеллюлярная форма.
IV. Анапластическая форма.
V. Гепатобилиарная (смешанная) форма.
По Н.Н.Петровичеву гепатоцеллю-
лярная трабекулярная форма состоит из
опухолевых клеток полигональной фор-
мы. По величине они больше гепатоцитов.
Среди клеток встречаются крупные, не-
правильной формы с множеством гиперх-
ромных ядер. Гепатоцеллюлярная поли-
морфноклеточная форма отличается боль-
шим полиморфизмом, уродливостью и
атипизмом опухолевых клеток. Холанги-
оцеллюлярная форма рака состоит из опу-
холевых клеток кубической или цилиндри-
ческой формы, которые напоминают клет-
ки эпителия желчных протоков. Смешан-
ная форма рака характеризуется
различным морфологическим строением,
(рис. 384,385,386).
Клиника рака печени.
Клиника рака печени довольно мно-
голика и зависит от формы опухоли, стадии
развития заболевания и наличия осложне-
ний, которые на определенной стадии раз-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 497
вития болезни могут маскировать проявле-
ния ее со стороны пораженного органа.
И.Фэгэрэшану полагает, что причи-
нами, мешающими, как правило, обнару-
жить болезнь в ранней стадии, являются: 1)
незаметное начало; 2) не характерность
субъективных симптомов; 3) быстрое тече-
ние болезни. Многие хирурги-гепатологи
отмечали необычайную быстроту роста
рака печени. Tung, ссылаясь на сборную
статистику Wang Ch’eng et Li Kuo Ts’ai
(1963), определяет среднюю длительность
заболевания с появления первых симптомов
до смерти в 4,3 мес, В.С.Шапкин (1970) —
примерно в 5-6 мес, но отмечает, что при
этом нередко у больных за 2-3 нед. опу-
холь становится неоперабельной.
В СНГ, по материалам Н.А.Зубова
(1964) и М.В.Ищенко (1964), наибольшая
частота рака печени отмечается в Яку-
тии и бассейне реки Тобол, где он зани-
мает второе место после рака желудка.
Соотношение между первичными и вто-
ричными раками, по данным различных
исследователей, различно, но все они еди-
ны во мнении, что вторичные раки встре-
чаются в 2-3 раза и даже в 8 раз чаще
первичных (В.С.Шапкин, 1970; Lichtman,
1949 и др.). Reifferscheid (1957) полагает, что
вторичный рак встречается в 100 раз чаще
первичного. В нашей клинике за после-
дние годы оперировано 34 больных ра-
ком печени, которым удалось сделать
радикальные операции. Мужчины
страдают в 3-10 раз чаще, чем женщи-
ны (И.Фэгэрэшану, 1976; Н.Н.Петрови-
чей, 1977; Lin, 1969). Наиболее поража-
емый возраст — 40-70 лет ( по мнению
большинства авторов и нашим дан-
ным). Все ученые отмечают большое
многообразие клинических проявлений
рака печени. Оно вероятно зависит от
степени развития процесса и формы
опухоли. Berman (1957) считает, что
имеют место следующие формы первич-
ного рака: 1) истинная; 2) острая абдо-
минальная; 3) фебрильная; 4) скрыто
протекающая; 5) метастатическая.
Пишут об абсцессовидной и циррозо-
подобной формах (А.И.Хазанов и З.А.Газо-
ва, 1959), асцитической форме (А.А.Шайн,
1972; Е.М.Тареев, 1050). А.М.Гранов (1977)
и другие исследователи приводят свои кли-
нические формы первичного рака печени.
В.С.Шапкин (1970) выделяет: 1) типичный
рак; 2) рак-цирроз; 3) осложненный рак;
4) маскированный, или метастатический
рак; 5) бессимптомный, скрыто протекаю-
щий рак. Утверждения ряда авторов о нали-
чии сердечно-сосудистой, мозговой, легоч-
ной форм рака печени, форм с механической
желтухой и форм — эндокринных масок, по
нашему мнению, не имеют никакого прак-
тического значения в клинике, так как все
эти формы характерны для запущенного,
осложненного, и , как правило, инкурабель-
ного рака. Они имеют лишь академический
интерес в смысле уточнения локального ди-
агноза и не отражаются на судьбе обречен-
ного человека.
По мнению Б.И.Альперовича, инте-
ресны только клинические проявления
первичного рака печени, которые дают ос-
нование для распознавания этого заболе-
вания или веского подозрения на таковое
в стадиях болезни, когда есть хоть какая-
нибудь надежда помочь больному. Следу-
ет отметить, что в ранних стадиях разви-
тия первичный рак печени часто протека-
ет бессимптомно. Тем не менее общие сим-
птомы, свидетельствующие о наличии
где-то в организме опухолевого процесса
(синдром малых признаков), в той или
иной степени всегда имеют место и долж-
ны насторожить врача. Среди них боль-
шинство авторов отмечают слабость, от-
сутствие аппетита или его извращение,
прогрессирующее похудание и гипохром-
ную анемию. По наблюдениям Б.И.Альпе-
ровича, резкая слабость и быстрая потеря
веса тела характерны для первичного рака
печени в большей степени, чем при других
опухолях. Такого же мнения придержива-
ются Б.В.Петровский с соавт. (1972),
Berman (1955), Reifferscheid (1957) и Tung
(1962). Больные жалуются на чувство тя-
RzGMU.info
стр. 498
Глава 16. Опухоли печени
жести, давления в правом подреберье и
эпигастрии. Почти у всех больных отме-
чается болевой синдром, характерный
для опухолей данной локализации. Осо-
бенно важным является увеличение пече-
ни, носящее локальный характер. При
этом узел или узлы в печени имеют боль-
шую плотность, болезненны при пальпа-
ции и быстро увеличиваются. Опухоль в
печени и увеличение ее встречаются у
всех больных первичным раком.
Особенно трудно распознавать рако-
вые узлы, развивающиеся на фоне цирроти-
чески измененной печени (рак-цирроз). Все
же образование узла или узлов, бугристых,
более плотных, чем окружающие ткани пе-
чени, должно, в первую очередь, расцени-
ваться как первичный рак этого органа.
Характерно довольно быстрое увеличение
размеров узла или узлов в печени. Только
при первичном раке отмечается этот при-
знак. Часто у больных отмечается повышен-
ная температура и тахикардия. Незначи-
тельные, на первый взгляд беспричинные
повышения температуры зависят от рако-
вой интоксикации и наблюдались в клини-
ке у всех больных. В более поздние сроки
температура может стать гектической, что
объясняется чаще распадом или нагноением
опухоли. Тахикардия зависит от интоксика-
ции, а также от механических затруднений
Рис. 387. Первичный рак печени.
Опухоль занимает половину печени.
для кровотока, вызываемых сдавлением
крупных сосудов брюшной полости и сме-
щением диафрагмы. Отмечается бледно-
землистый или желтушный цвет лица и кож-
ных покровов. Позднее появляются сплено-
мегалия, асцит, расширение вен брюшной
стенки, желудочные и кишечные кровотече-
ния, желтуха, кожный зуд и симптомы мета-
стазирования, давшие основание многим
исследователям говорить о сердечной, ле-
гочной, мозговой и костной формах рака
печени. Все они связаны с метастатически-
ми узлами в указанных органах.
Развитие асцита при раке печени де-
тально проанализировано А.М.Грановым
(1977), который, обобщая данные многих
исследователей, полагает, что резкое по-
вышение давления в печеночных капилля-
рах из-за развития в ткани печени опухо-
ли ведет к значительному увеличению
продукции лимфы в печени. Постсинусо-
идальная блокада оттока лимфы по груд-
ному протоку ведет к просачиванию лим-
фы через стенки сосудов ворот печени и
глиссонову капсулу. Играет роль наруше-
ние осмотического равновесия между лим-
фой с высоким содержанием белка в
брюшной полости и внеклеточной жидко-
стью. Нарушение белкового обмена и
тромбоз вен в печени и при впадении в ниж-
нюю полую вену способствуют развитию
портальной гипертензии, увеличению асци-
та и появлению отеков на нижних конечно-
стях (при сдавлении нижней полой вены или
распространении на нее тромбоза).
Метастазирование рака печени, по
мнению большинства авторов, происходит
по кровеносной системе. Чаще наблюдают-
ся внутрипеченочные метастазы (Н.Н.Пет-
ровичев, 1977; K.Stucke. 1958). Далее мета-
стазы встречаются в легких, плевре, лимфа-
тических узлах, почках, мозге и костях. Ме-
тастазирование в кости наблюдается чаще,
чем при других локализациях рака.
Осложнения в виде портальной ги-
пертензии, асцита и желтухи могут раз-
виться даже при незначительных разме-
рах опухоли.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 499
При узловой форме рака опухоли мо-
гут достигать достаточно больших разме-
ров (рис. 387).
Клиника метастатического рака пече-
ни сходна с проявлениями первичного рака.
При этом следует учитывать, что одиноч-
ные метастатические узлы в печени встреча-
ются несравненно реже, чем множествен-
ные. В печень метастазируют опухоли же-
лудка, поджелудочной железы, почек, ки-
шечника, легких и женских половых
органов. Достаточно часто метастатические
опухоли в печени встречаются при раке мо-
лочной железы. Поэтому, при наличии опу-
холи печени необходимо выяснить, не явля-
ется ли она метастатической. Многие онко-
логи приводят клинические наблюдения,
когда опухоль какого-либо органа остает-
ся незамеченной, а растущая метастатичес-
кая опухоль печени манифестирует основ-
ной патологический процесс. Отмечено раз-
витие метастатических опухолей в печени и
через довольно длительные сроки после ра-
дикальных вмешательств по поводу опухо-
лей других локализаций. При метастатичес-
ких опухолях быстро развиваются асцит,
механическая желтуха. Также быстро насту-
пает диссеминация процесса. Исключением
являются опухоли толстой и прямой кишок,
метастатические узлы в печени при этих
поражениях развиваются сравнительно мед-
ленно и диссеминация наступает сравни-
тельно поздно.
При злокачественных опухолях печени
развивается ряд осложнений, зависящих от
особенностей роста. Они наблюдаются зна-
чительно чаще, чем при доброкачественных
опухолях. К ним относятся распад опухоли,
который дает нередко картину абсцесса пе-
чени — абсцессоподобная форма рака.
Б.И.Альперович наблюдал больного, у ко-
торого во время первой операции, предпри-
нятой по поводу предполагавшегося абсцес-
са печени, обнаружен гнойник с толстой
капсулой. После дренирования гнойника и
гистологического исследования, указавше-
го на истинную природу патологического
процесса (аденокарцинома печени), боль-
ному была успешно осуществлена правая
гемигепатэктомия с положительным ре-
зультатом.
При метастазировании, особенно в
случаях небольшой первичной опухоли,
располагающейся в толще доли вблизи от
ворот, развиваются как раз те костные,
мозговые, легочные и сердечные формы
рака, о которых говорилось выше. В кли-
нических проявлениях тогда выступают на
первый план поражения черепа, позвоноч-
ника, трубчатых костей, мозга с явления-
ми сердечной и легочной недостаточнос-
ти. Все они могут протекать при неувели-
ченной печени.
По данным В.Л.Ганнота из клиники
Б.И.Альперовича, за последние 20 лет в
Томском гепатологическом центре лечи-
лось 77 больных с злокачественными опухо-
лями печени. Из них только у 30% при по-
ступлении зафиксирован диагноз опухоли.
У 22,72% фигурировал диагноз очагового
поражения печени, у 11,82% — альвеокок-
коз и эхинококкоз, у 11,82% гепатит, цирроз
и у 7,27%) — механическая желтуха. При
анализе клинических данных В.Л.Ганнота
вывел синдром "злокачественности”. Он
состоит из клинического и лабораторного
компонентов. В клинический компонент
входят: увеличение печени - 90,7%; дав-
ность заболевания менее 6 месяпев — 70.8%:
пальпируемая опухоль 52,8%; гипотро-
фия — 47,8%: желтуха — 47,5%: аспит —
36,5%; жалобы на потерю веса 33,9%.
Диагностика злокачественных
опухолей печени.
В ранних стадиях болезни, когда раз-
меры новообразования невелики, а ослож-
нения еще не имеют места, диагностика не-
редко представляет значительные трудно-
сти. В то же время в терминальных стадиях
она предельно проста. Мнение прежних ис-
следователей о невозможности правильной
прижизненной диагностики опухолей пече-
ни в настоящее время имеет лишь истори-
ческий интерес в связи с применением спе-
циальных методов, дающих возможность
RzGMU.info
стр. 500
Глава 16. Опухоли печени
не только верифицировать диагноз, но и ус-
тановить точную топографию и операбель-
ность узла новообразования в печени. Одна-
ко нельзя не согласиться с мнением боль-
шинства онкологов, что диагноз опухоли
печени представляется в настояшее время
наиболее сложным из всех других локализа-
ций новообразований.
Кроме клинических данных в диагно-
стике используют результаты лаборатор-
ных исследований. По мнению Pettinari
(1959), при всех очаговых поражениях пече-
ни происходит уменьшение альбуминов и
увеличение гамма-глобулинов в сыворотке
крови (гипоальбунемия, гипер-гамма-гло-
булинемия). При раке печени наиболее ин-
формативным тестом является изучение
белкового обмена, который более других
подвержен изменениям.
А.Ф.Блюгер, К.И.Степашкина,
Н.Т.Фокина (1970) полагают, что для тако-
го состояния печени характерно снижение
уровня общего белка, более значительное
снижение альбуминов и повышение гамма-
глобулиновой фракции. А.Ф.Блюгер приво-
дит данные И.М.Раскина (1961), имеющие
значение для дифференциального диагноза
рака печени и болезни Боткина. При болез-
ни Боткина уровень альфа2-глобулина сни-
жается, а при раке увеличивается. При ме-
тастатических опухолях уровень гамма-
Рис. 388. Первичный рак печени.
Лапароскопическая картина.
глобулинов увеличивается в еще более зна-
чительной степени (Ф.М.Валеева, 1963).
Многие ученые указывают на снижение
уровня сахара крови при раке печени, но ги-
погликемия стойкая отмечается при доста-
точно запущенных формах болезни. Другие
биохимические анализы (билирубин) и фун-
кциональные пробы печени изменяются в
терминальных стадиях болезни.
И.Фэгэрэшану (1976) считает харак-
терным для рака печени легкое возрастание
трансаминаз в плазме (у 50% больных) и
падение протромбинового индекса ниже
75% (у трети больных). Он же подчеркива-
ет наличие увеличения щелочной фосфата-
зы. Во всяком случае изменения лаборатор-
ных данных являются определенным диаг-
ностическим подспорьем при раке печени.
Большое значение в диагностике ге-
патоцеллюлярного рака печени имеет оп-
ределение в крови альфа-фетопротеина.
Эта реакция, предложенная и изученная
Г.И.Абелевым и Ю.С.Татариновым в 1963
году, подверглась серьезной проверке спе-
циальной комиссией ВОЗ. А.В.Чаклин (1965)
предложил ее назвать именами авторов. Ус-
тановлено, что положительная реакция на
альфа-фетопротеин наблюдается у 83,8%
больных гепатоцеллюлярным раком. Все же
отмечаются ложноположительные реакции
у больных с вторичным раком печени, при
болезни Боткина и у некоторых женщин во
второй половине беременности. По мне-
нию И.Фэгэрэшану, AFP был обнаружен у
50% больных раком печени в Европе и у 70-
80% — в Африке. В последние годы ведут-
ся работы по повышению чувствительнос-
ти и специфичности указанной реакции.
В.Л.Ганнота( 1991) при выявлении син-
дрома злокачественности приводит следу-
ющие данные лабораторного компонента
этого синдрома: гипер-альфа-глобулине-
мия встречается при раке в 90,5%; ускорение
СОЭ — 88,5%; гипоальбуминемия — 85,7%;
гиперфибриногенемия — 72,2%; лимфопе-
ния — 66,7%; гиперасатемия — 60,4%; ги-
пербилирубинемия — 47,4%; лейкоцитоз —
39,6%; изменение ПТИ — 28,3%. Концент-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 501
рация АПФ выше дискриминационного
значения 200 нг/мл наблюдалась у всех
больных гепатоцеллюлярным раком.
Лапароскопия в ряде случаев помога-
ет в диагностике рака печени, особенно если
опухоль, выходит на поверхность органа в
зонах, доступных осмотру. Первичный рак
печени представляется в виде белесовато-
желтоватой бугристой опухоли характерно-
го вида (рис. 388). Особенно трудна лапа-
роскопическая диагностика рака-цирроза,
когда приходится визуально дифференциро-
вать раковые узлы на фоне цирротически
измененной печени. Инструментальное ис-
следование не дает возможности установить
истинную распространенность процесса в
печени, так как она может быть значитель-
но больше, чем видимая на поверхности
органа. В то же время метод дает возмож-
ность выявить внутрипеченочные метаста-
зы и раковое поражение брюшины (И.Вит-
тман, 1966). Косвенные признаки — ин-
фильтрация связок печени, застойная пе-
чень, наличие втяжений опухоли ("раковые
пупки") — помогают в диагнозе. Метод осо-
бенно ценен ддя выявления вторичных опу-
холей (рис. 389).
Пункционная биопсия в выявлении
рака печени играет важную роль. Метод
получил новое развитие с применением ла-
пароскопической биопсии,когда под конт-
ролем лапароскопа осуществляется пункция
опухолевого узла, после чего визуально
можно убедиться в полноценности гемоста-
за или провести его дополнительно.
В.Л.Ганнота считает, что общая эффектив-
ность лапароскопии 75,9%. На чувствитель-
ность метода влияет размер опухоли и лока-
лизация процесса в VI—VII—VIII сегментах
печени, что снижает чувствительность ме-
тода до 66,7%. В результатах исследования
присутствует элемент субъективизма.
Лапароскопия — инвазивный, но дос-
таточно эффективный метод диагностики.
Показания к его применению: 1) сомнитель-
ные результаты других методов диагности-
ки; 2) предполагаемая локализация опухо-
ли в зонах, доступных осмотру; 3) необхо-
димость решения вопроса о генерализации
процесса; 4) необходимость осуществления
биопсии опухоли.
Гепатосканирование при опухолях
печени существенно помогает в диагнос-
тике. На гепатосканах и сцинтиграммах
печени при раке печени выявляются де-
фекты накопления изотопа в местах рас-
положения опухолевых узлов величиной
более 2-3 см.
В.Л.Ганнота определяет общую эф-
фективность метода — 72,4%. Чувствитель-
ность метода не зависит от морфологичес-
кой структуры опухоли, определяется ее
размерами и локализацией. Опухоли разме-
ром до 3 см, а также левосторонней или
двухсторонней локализации наименее дос-
тупны радиоизотопному исследованию.
При этом чувствительность метода снижа-
ется от 20% до 0%.
Недостатком метода является невоз-
можность выявить характер опухолевого
узла, его злокачественность и взаимоотно-
шения с элементами ворот. При этом и кис-
та печени, и доброкачественная опухоль, и
рак будут давать аналогичную картину на
гепатосканах и сцинтиграммах.
Изучение печеночного кровотока при
топографической реогепатографии дает
возможность при опухолях выявить изме-
нения и извращения локального кровотока
Рис. 389. Вторичный рак печени
(метастатический ).
Лапароскопическая картина.
RzGMU.info
стр. 502
Глава 16. Опухоли печени
в зоне опухолевого узла, а при поражении
ворот органа установить расстройства ге-
модинамики, характерные для этого пора-
жения (рис. 390).
Ультразвуковое исследование.
Метод для выявления опухолей пече-
ни применяли В.В.Зобков и М.А.Собакин
(1962). Ультразвуковой диагноз первичного
рака печени достаточно сложен. По мне-
нию многих ученых, ультразвуковой диаг-
Рис. 390. Первичный рак печени.
Реогепатограмма.
Рис. 391. Первичный рак печени. УЗИ.
Эхонегативная окантовка вокруг опухоли.
ноз этого заболевания удается правильно
поставить в 76-98,7% случаев (Л.Б.Агаева,
1990; В.Н.Демидов, Г.П.Сидорова, 1980;
S.Tanaka, T.Kitamura, A.Chahima, 1986).
В клинике Б.И.Альперовича ультразву-
ковая диагностика первичного рака печени
детально изучена Т.Н.Ярошкиной (1991).
По ее данным, характерными ддя пер-
вичного рака являются ровные четкие кон-
туры объемного образования. В 100% слу-
чаев вокруг картины опухоли визуализиро-
валась эхонегативная окантовка (рис. 391).
При этом изображение опухоли имело не-
правильную форму в 37,5% наблюдений.
Эхогенная плотность наблюдалась у 43,8%
исследованных. Т.Н.Ярошкина разработа-
ла ультразвуковые критерии ддя дифферен-
циального диагноза гепатоцеллюлярного и
холангиоцеллюлярного раков. По ее дан-
ным, ддя гепатоцеллюлярного рака харак-
терны: правильная форма опухоли (53,3%),
ровные четкие контуры (73,3%-100%), изо-
эхогенное изображение (53,3%), смешанная
эхогенность (26,7%), эхонегативные включе-
ния (53,3%) (рис. 392). Для холангиоцеллю-
лярного рака характерны: правильная фор-
ма (60%), ровные четкие контуры (70-100%),
гиперэхогенность (40%), эхонегативные
включения (30%). (рис. 393). Т.Н.Ярошкина
выделяет три типа ультразвуковых изобра-
жений рака печени. Подробнее об этом ска-
зано в главе о ультразвуковой диагностике
очаговых поражений печени. Метод заслу-
живает самой положительной оценки и в
последние годы дает возможность судить не
только о характере процесса, его топогра-
фии, но и прогнозировать операбельность,
так как позволяет судить о взаимоотноше-
ниях между опухолью и элементами глиссо-
новых и кавальных ворот печени.
Рентгеновская диагностика.
Важное место в диагностике рака пе-
чени занимает рентгеновская диагностика.
На обычной обзорной рентгенограмме,
особенно на рентгенограмме, сделанной на
фоне пневмоперитонеума, можно отметить
увеличение и деформацию пораженных от-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 503
делов печени, выбухание ее поверхности и
оттеснение соседних органов (Л.Д.Линден-
братен, 1980). При раках обращает на себя
внимание ригидность пораженного отдела
(доли) печени при изменении положения
тела (Л.Д.Линденбратен, 1980).
На спленопортограммах и портогепа-
тограммах в зоне опухоли определяется де-
фект наполнения соответственно размерам
опухоли (В.А.Бояджян, 1963; П.А.Косаченко,
1967; А.Д.Никольский, Т.А.Суворова, 1967).
В связи с тем, что, по мнению боль-
шинства исследователей, первичный рак
печени в основном снабжается за счет вет-
вей печеночной артерии, особое значение
при этом заболевании имеет селективная
ангиография печени (Г.Г.Шаповальянц,
Т. Suzuki).
Артериальная ангиография.
Метод достаточно разработан
(Leger, Х.Д.Кулиева, Ю.Д.Волынский,
Г.Г.Шаповальянц и др.). Для рака печени
(первичного) характерна картина изменен-
ной архитектоники сосудов в зоне опухоли.
Рис. 392. Первичный рак п ечени. УЗИ.
Эхонегативные включения в опухоли.
Для гепатоцеллюлярного рака характерна
гиперваскуляризация в зоне опухоли. Око-
лоопухолевые сосуды имеют ампутацию
мелких ветвей со стороны опухоли. В зоне
опухоли архитектоника сосудов изменена,
имеются участки гиперваскуляризации по
типу кровяных озер (рис. 394). При холан-
Рис. 393. Первичный рак печени.
Холангиоцеллюлярная форма. УЗИ.
Рис. 394. Первичный рак печени. Ангиограмма.
Гиперваскуляризация по типу кровяных озер.
RzGMU.info
стр. 504
Глава 16. Опухоли печени
Рис. 395. Метастатический рак печени.
Ангиограмма. Гиперваскуляризация в зоне
опухоли.
Рис. 396. Метастатический рак печени.
Ангиограмма.
Рис. 397. Первичный рак печени. Ангиограмма.
Мешотчатые расширения и опухолевые сосуды.
гиоцеллюлярном раке также изменяется
сосудистая архитектоника в зоне опухоли,
имеется гиповаскуляризация, но архитек-
тоника сосудов. При метастатических опу-
холях в зоне метастазов имеет место гипо-
васкуляризация (рис. 395, 396). Для злокаче-
ственных опухолей характерно деструктив-
ное действие опухоли на стенки сосудов. На
ангиограммах это выглядит как сдавление,
узурация и ампутация артерий (Е.В.Вагнер,
В.А.Журавлев, В.И.Корепанов).
В.Л.Ганнота считает, что ддя первич-
ного рака печени характерны:
1) Наличие зон, отличного от нормаль-
ной паренхимы печени уровня васкуляриза-
ции: аваскуляризация,гиповаскуляризация
или гиперваскуляризация, в зависимости от
формы.
2) Деформация и смещение внутрипе-
ченочных артерий, огибающих по перифе-
рии зоны извращенной васкуляризации или
расположенных в непосредственной близо-
сти от них.
3) Нечеткость контуров и неравномер-
ность калибра мелких сосудов, наличие
множества анастомозов.
4) При локализации объемного про-
цесса в области ворот печени — оттеснение
магистральных стволов, а в запущенных
случаях их сдавление и прорастание. На ос-
новании собственных исследований и дан-
ных литературы автор приходит к заключе-
нию о том, что гепатоангиография - высо-
коэффективный инвазивный метод исследо-
вания. Чувствительность его приближается
к 100%. Разрешающая способность не хуже
2,4 см. Бесспорным достоинством метода
является возможность решения вопроса о
взаимоотношениях опухоли с вне- и внутри-
печеночными сосудами и соотношении опу-
холи с элементами ворот печени и нижней
полой веной. Показанием к ангиографии
считаем недостаточно убедительные данные
других методов исследования и неразреши-
мое подозрение на вовлечение в патологи-
ческий процесс элементов ворот печени.
Л.Д.Линденбратен (1980) отмечает
два главных признака рака печени: 1) ото-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 505
бражение на ангиограммах собственных
кровяных пространств опухоли — опухоле-
вых сосудов и 2) застой крови в опухоли. Со-
суды проходят через инфильтрат в разных
направлениях, не имеют строгого ветвле-
ния. На ангиограммах отмечаются мешот-
чатые расширения и неровные контуры тени
опухоли, наблюдаются скопления контрас-
тного вещества — "кровяные озера"
(рис. 397). Большинство авторов считают,
что ангиография помогает дифференциро-
вать диагноз рака печени от других ее оча-
говых поражений и выяснить размеры опу-
холи и ее топографию.
При вторичных опухолях печени наи-
более информативным ангиографическим
исследованием является портоге патография
через пупочную вену (Г.Е.Островерхов с
соавт., 1967).
Компьютерная томография.
Важный метод диагностики опухолей
печени. Применяется в клинике с 1987 г.
Эффективность метода оказалась равной
100%. Чувствительность его — также 100%.
При изучении чувствительности КТ оказа-
лось, что размер опухоли более 1 см не вли-
яет на чувствительность метода.
Изучение рентгенологической плотно-
сти новообразований печени показало, что
доброкачественные и злокачественные опу-
холи мало отличались между собой и визу-
ализировались как низкоплотные очаги в
среднем +40,92 ед. Хоунсфилда. Особый
интерес представляет симптом внутривен-
ного усиления.
С помощью компьютерной томогра-
фии без ангиографии оказалось затруд-
нительным решение вопроса о взаимоот-
ношениях опухоли с элементами ворот пе-
чени. В.Л.Ганнота считает, что во всех
наблюдениях удавалось установить вза-
имоотношения опухолей и нижней полой
вены.
В.Л.Ганнота, анализируя материалы
клиники, приходит к заключению, что ком-
пьютерная томография является высокоин-
формативным методом диагностики, обла-
дающим эффективностью 100%, чувстви-
тельностью 93,75% (рис. 398).
На чувствительность КТ влияет толь-
ко размер опухоли. С помошью метода
можно только предполагать характер про-
цесса. Большим преимуществом метода слу-
жит возможность получения информации о
взаимоотношениях опухоли с нижней полой
веной и соседними органами.
Таким образом, анализируя диагнос-
тические методы при раке печени, можно
заключить, что прижизненный диагноз это-
го заболевания возможен, а современные
методы исследования дают возможность
детализировать диагноз, выяснить топогра-
фию опухоли, ее распространенность и с
известной степенью достоверности судить
об операбельности процесса. Из всех мето-
дов диагностики наибольшее значение име-
ют клинические данные (очаговое увеличе-
ние печени, быстрый рост опухоли, похуда-
ние), реакция Абелева-Татаринова, измене-
ние трансаминаз сыворотки крови,
лапароскопия, артериальная ангиография
и компьютерная томография с усилением
изображения. На особом месте стоит ульт-
развуковое исследование, которое может не
только выявить наличие опухоли в печени,
но и судить о его размерах, топографии,
операбельности процесса и, с известной до-
лей вероятности, о морфологической фор-
Рис. 398. Первичный рак печени.
Компьютерная томограмма.
RzGMU.info
стр. 506
Глава 16. Опухоли печени
ме патологического образования в печени.
Интраоперационное ультразвуковое ис-
следование особенно ценно для диагности-
ки внутрипеченочных опухолей, поскольку
на операции другие методы диагностики
мало применимы.
Лечение злокачественных
опухолей печени.
Лечение злокачественных опухолей
печени представляет трудную задачу. Быс-
трый рост опухоли, бессимптомность ран-
них стадий ее, сравнительно раннее метаста-
зирование представляют серьезные трудно-
сти для хирурга. В то же время длительное
время в клиниках мира проходила дискус-
сия о целесообразности радикальных резек-
ций печени при раке ее. В пятидесятые—
шестидесятые годы большинство хирургов,
особенно на Западе, склонялось к нецелесо-
образности резекций печени при раке и не-
обходимости прибегать к трансплантации
органа при любых размерах карцином. Пер-
вые опыты трансплантации печени при
раке, особенно изучение отдаленных резуль-
татов операций, охладили первые востор-
женные отзывы, поскольку анализ отдален-
ных результатов показал, что в трансплан-
тированной печени в короткие сроки разви-
ваются опухоли такого же морфогенеза, как
в удаленной. В связи с этим вновь возрос
интерес к резекции печени при раке ее. Боль-
шая заслуга в пропаганде резекции печени
при раке принадлежит отечественным хи-
рургам В.А.Журавлеву, Ь.И.Альперовичу,
В.А.Вишневскому, которые на значитель-
ном клиническом материале доказали необ-
ходимость и целесообразность этого вме-
шательства.
Еще 30-40 лет назад отдельные хирур-
ги предпринимали попытки резекций пече-
ни при злокачественных опухолях.
По И.Фэгэрэшаыу первая резекция пе-
чени при опухоли предпринята Schrader в
1890 году. По мнению Н.Н.Блохина с соавт.
(1981), она сделана в 1886 году Eschner. Пер-
вая резекция печени по поводу злокаче-
ственной опухоли осуществлена в России в
1899 году Н.В.Склифосовским. В литерату-
ре имеется ряд сообщений о резекпиях пе-
чени при опухолях, но большинство из них
носит характер сообщений об единичных
вмешательствах (Brunschwig, 1959; Lortat-
Jacob, 1960: Tung, 1962 и др.).
По данным А.В.Смирнова (1962), в
мировой литературе опубликовано около
150 случаев резекции при раке. Lichtman
(1960) собрал в литературе описание 223 ре-
зекций печени при карциномах ее. В то же
время, поданным K.Stucke (1956), из 94опе-
рированных 13 жили в течение трех лет,
трое — в течение 5 лет. Tung осуществил 39
резекций печени при раке с 9 летальными
исходами (23%).
Поданным В.С.Шапкина, отечествен-
ными хирургами к 1970 г. произведено 38
резекций печени при раке ее. Из них 10 осу-
ществил сам автор. В России В.С.Шапкин
был первым, утверждавшим о целесообраз-
ности резекпии печени при раке ее.
Операбельность остается достаточно
низкой. По мнению Ь.В.Петровского, по
данным разных авторов, она колеблется от
8 до 20%. Из 32 больных, оперированных
А. А. Шайном (1972), ни у одного не удалось
осуществить резекцию печени. Н.Н.Блохин
с соавт. (1981) сообщает о 15 резекциях при
разных опухолях за 32 года. Lee, Wong, Ang
(1982) за 17 лет сделали в Гонконге 165 ре-
зекций печени при опухолях. J.G.Former et
al. (1981) сделали 137 радикальных опера-
ций при раке. Wu Menghao (1980) осуще-
ствили за 18 лет 181 резекцию печени.
ВА.Журавлев (1982) произвел резекции пе-
чени по поводу первичного рака 19 боль-
ным. Б.И.Альперович сделал к 1996 году 36
резекций печени при раке в Томском гепато-
логическом центре и клинике, из них по по-
воду первичного рака печени — 32, при про-
растании опухолей соседних органов — 3 и
при метастатическом раке— 1.
Мнение отечественных хирургов о це-
лесообразности радикальных резекций пе-
чени при раке подтвердили данные 35 Меж-
дународного конгресса хирургов (Гонконг,
1993) и 36 Международного конгресса хи-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 507
рургов (Лиссабон, 1995). S.Tanaka et al.,
Т. Suzuki et al., A.H.Holscher et al.,
W.T.Knoefel et al., K.lchimoto et al., Shiraly
et al. выступали на этих форумах с сообще-
ниями о резекциях печени при раке ее.
S.Kawasaki, M.Makuuchi, S.Migagawa(1995)
осуществили 122 резекции у 112 пациентов
с гепатоцеллюлярным раком. После этих
операций в сроки oi 1 до 3 лет выжило от
32,6 до 68,6% больных. При этом после об-
ширных анатомических резекций печени в
сроки 1-3 года выжило от 71,7 до 49,4%.
После неанатомических резекций (лобэкто-
мии, сегментэктомии) в сроки 1-3 года вы-
жило 63,8-19,5% пациентов. Эти материалы
убедительно говорят в пользу обширных
резекций печени при раке.
Н.Bismuth, L.Chiche, D.Castaing (1995)
сделали 68 резекций печени при гепатоцел-
люлярной карциноме без цирроза. При этом
осуществлено 11 расширенных правых, 21
правая гемигепатэктомия. У остальных
больных произведены лоб- и сегментэкто-
мии. Авторы положительно оценивают ре-
зекции печени при раке ее. K.Hirohashi,
H.Kinoshita, S.Kabo et al. (1993) осуществи-
ли 122 резекции печени при карциноме ее и
наблюдали отдаленные результаты в сроки
до пяти лет.
S.Kajikawa, N.Harigome, E.Shiohara et
al. (1993) радикально оперировали 216 паци-
ентов. T.Nagao, S.lnone, H.Uchida et al.
(1995) сделали резекции печени 176 боль-
ным, a Kuo-Shyang Jeng, Bee-Fong Chen,
Hang-Jih Lin (1993) сообщили об обширных
резекциях при этом заболевании. При хо-
лангиоцеллюлярном раке печени резекции
производили M.Shimazu, T.Tzuzuki et al.
(1993). R.Pichlmayer, P.Lamesch, A.Weimann
(1995) привели интересные сведения о 32
больных, которым осуществлены резекции
печени при гепатоцеллюлярном раке, и 18
больных, которым в связи с неоперабельно-
стью осуществлена трансплантация печени.
Резекции печени дали удовлетворительные
отдаленные результаты, а больные после
трансплантации ее жили сроки не более 14
мес, чаще всего 2-4 мес.
В.Л.Ганнота из клиники Б.И.Альперо-
вича при изучении отдаленных результа-
тов резекции печени при карциноме ее ус-
тановил, что сроки до 1 года прожили 88,9%,
до грех лет — 22,2%. Максимальная про-
должительность жизни достигала 9 лет.
Таким образом, операцией выбора
при раке ее является резекция печени в пре-
делах здоровых тканей. Что касается мето-
дики вмешательства, то анатомическая ре-
зекция с предварительной лигатурой сосу-
дов в воротах печени является предпочти-
тельнее, но она не всегда выполнима.
Такого мнения придерживаются В.С.Шап-
кин, В.А.Журавлев, Г. И. Веронский.
Б.И.Альперович считает, что обширные ре-
зекции печени по его методике дают не худ-
шие результаты. Основным является прин-
цип обширной резекции печени в пределах
здоровых тканей. В Томском гепатологи-
ческом центре большинство резекций пече-
ни было обширными (гемигепатэктомии,
расширенные гемигепатэктомии, лобэкто-
мии). Приведем примеры.
Больная Ю., 17 лет, поступила в гепа-
тологический центр 11/V 1987 г. Больна с
1985 г. В сентябре 1986 г. при обследовании
выявлен первичный рак печени. Не опери-
рована в связи с большой распространенно-
стью процесса. В другом учреждении про-
шла курс полихимиотерапии. включающий
введение адрианомицина 30 мг х8; винкри-
стина 80 мг х15: пиклофосфана 400 mi х4.
При комплексном обследовании в кли-
нике, включающем лапароскопию и УЗИ, у
больной в правой половине печени в обла-
сти 4-6-7-8 сегментов обнаружены множе-
ственные очаговые образования.
С диагнозом первичного рака печени
больная оперирована.
Операпия 15/V 1987 г. При ревизии
имеется огромная опухоль, занимающая
правую половину печени с внутрипеченоч-
ными метастазами. Плотные узлы в пече-
ночно-двенадпатиперстной связке. Пересе-
чены и лигированы правый печеночный
проток и артерия. Осуществлена кри©уль-
тразвуковая резекция правой половины пе-
RzGMU.info
стр. 508
Глава 16. Опухоли печени
чени с желчным пузырем, квадратной до-
лей и частью 1 сегмента печени. Больная
поправилась и выписана в удовлетвори-
тельном состоянии.
Макропрепарат: 24x15x9 см. Масса
1500 г. (рис. 399)
Гистологический диагноз: гепатоцел-
люлярныйрак печени (рис. 400). Продолжи-
тельность жизни больной после операции 28
месяцев.
Б.И.Альперович считает, что разрабо-
танная им методика атипичной обширной
резекции печени позволяет осуществлять
обширные резекции при любых видах по-
Рис. 399. Первичный рак печени. Обширная
резекция правой половины печени.
Резекционный препарат.
Рис. 400. Первичный рак печени.
Микропрепарат той же больной. Г-Э. х200.
ражения ее. По этой методике возможно
производить обширные резекции печени и
при саркоме органа.
Б.И.Альперович считает, что наложе-
ние предварительных блоковидных швов по
линии резекции печени не только способ-
ствует гемостазу, но и повышает абластич-
ность вмешательства, поскольку развивает-
ся локальная ишемия органа с дополнитель-
ной перевязкой кровеносных магистралей в
плоскости разреза, что препятствует интра-
и внеорганному метастазированию.
Методику транспаренхиматозной ли-
гатуры сосудов и протоков при резекции
печени в различных модификациях приме-
няют Tung, Lin и Г.И.Веронский. Разрабо-
танная автором методика позволяет осуще-
ствить обширные резекции и при осложнен-
ных карциномах печени.
Больной Е., 50 лет, поступил в гепато-
логический центр 10/Х 1982 г. Болен с фев-
раля 1981 г. По результатам клинического,
лабораторного, специального методов об-
следования (радиоизотопное исследование,
лапароскопия, ангиография) поставлен ди-
агноз опухоли печени.
Операция 21/Х 1982 г. При ревизии
установлено, что всю правую половину пе-
чени занимает белесоватая опухоль с распа-
Рис. 401. Первичный рак печени. Обширная
резекция. Резекционный препарат.
Масса 1970s.
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 509
дом в центре. По методике клиники произ-
ведена правосторонняя гемигепатэктомия
с желчным пузырем.
Размеры препарата 24x19x10 см. Мас-
са 1970 г. (рис. 401).
Продолжительность жизни после опе-
рации 16 мес.
Низкая операбельность при злокаче-
ственных опухолях печени, сравнительно
скромные результаты операций при ослож-
ненных формах заболевания побудили хи-
рургов осуществлять поиски новых мето-
дик, улучшающих результаты радикальных
операций и помогающих неоперабельным
больным.
Б.И.Альперович применил криохирур-
гические методы для осуществления криоре-
зекций печени при опухолях, а также ис-
пользовал криодеструкцию культи печени
после резекции ее. Всего при опухолях автор
осуществил 23 криорезекции печени и 29
криодеструкций после резекций печени.
Преимущества криоопераций автор видит
в: 1) уменьшении кровопотери во время вме-
шательства за счет уменьшения паренхима-
тозного кровотечения; 2) лучшей визуализа-
ции крупных сосудов и протоков во время ре-
зекции; 3) значительном повышении аблас-
тичности операции, поскольку опухолевые
клетки при воздействии сверхнизких темпе-
ратур погибают (рабочая температура кри-
оскальпеля и криодеструктора —140 -16(TQ.
Разработанная методика позволяет
осуществлять также повторные резекции (ре-
резекции) печени при рецидивах опухолей.
Всего при раках Ь.И.Альперович про-
извел 2 ререзекции печени.
Больная Б., 47 лет, поступила в гепато-
логический пентр 17/V 1987 г. В анамнезе:
перенесла в 1984 г. резекцию левой доли пе-
чени по поводу опухоли. При комплексном
обследовании у больной обнаружено круп-
ное паренхиматозное узловое образование с
четкими контурами в I- П сегментах и VII]
сегменте (ориентировочно, т.к. архитекто-
ника изменена после резекции).
С диагнозом рецидива опухоли боль-
ная оперирована.
Операция 20/V 1987 г. При ревизии
левая половина печени занята центрально
расположенной опухолью диаметром 10 см.
Произведена левая гемигепатэктомия с кри-
одеструкцией культи печени. Выздоровле-
ние. Выписана в удовлетворительном состо-
янии 17/VI 1987 г.
Гистологический диагноз: холангио-
целлюлярный рак печени.
Продолжительность жизни после опе-
рации 33 мес.
Криодеструкцию возможно применять
для вмешательств по поводу неоперабель-
ных опухолей в качестве паллиативной опе-
рации. Xin-Da Zhou, Zhao-You Tang, Ye-
Qun (1993) сообщили о ИЗ больных, кото-
рым при раках печени произведены криохи-
рургические вмешательства. Из них у 107
пациентов был первичный рак печени. У
86% оперированых имели место неопера-
бельные опухоли. Авторы положительно
оценивают криохирургическое воздействие
при опухолях.
С целью облегчения производства пос-
ледующего хирургического вмешательства
Z.Tang (1995) применили предварительную
эмболизацию портальной вены при раке у
47 пациентов. А.М.Гранов (1986) с той же
целью осуществил предоперационную эм-
болизацию ветвей печеночной артерии.
При метастатических раках печени хи-
рургические вмешательства производил це-
лый ряд авторов (F.Y.Holscher, S.Torban et al.,
W.T.Knoefel, C.Brunken, M.Gandlach et al.,
K.Ichimoto, H.Tanimura, K.Murakami et al.,
Y.Shiral, K.Tsukada rt al,). K.Stucke (1956) со-
брал в литературе описание 136 резекций
печени при метастазах. S.Bengmark (1969)
сообщил о 40 наблюдениях подобных опера-
ций. Поданным Е.К.Селезнева(1972), отече-
ственные хирурги осуществили при вторич-
ных опухолях печени 143 резекции. В пос-
ледние годы сообщения о радикальных
операциях при вторичных опухолях пече-
ни опубликованы рядом авторов. J.Scheele,
R.Stang, A.A. Hofmann (1995) осуществили
резекции метастатических опухолей у 469
больных. Они же (1995) сделали анатоми-
RzGMU.info
стр. 510
Глава 16. Опухоли печени
ческие резекции печени по поводу вторич-
ных опухолей у 195 пациентов.
Предварительную эмболизацию и пе-
ревязку печеночной артерии при опухолях
использовали Z.Tang, Y,Yu, X.Zhou et al.
(1995). M.Ohto, M.Yoshikama et al. для нехи-
рургических методов лечения рака печени
применили введение этанола, артериаль-
ную эмболизацию и лучевую терапию.
А.М.Гранов с сотр. (1986) детально
разработал методики эмболизации сосудов
печени и внутрисосудистую химиотерапию
при раке печени.
Все перечисленные методики либо об-
легчают проведение последующего опера-
тивного вмешательства, либо продляют
жизнь больных.
Список литературы.
Альперович Б.И. Хирургия печени. —
Томск: Изд-во ТГУ, 1983. — 349 с.
Гранов А.М., Петровичев Н.Н. Пер-
вичный рак печени. — Л.: Медицина,
1977.—223 с.
Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндовас-
кулярная хирургия печени. —Л.: Медипина,
1986.—222 с.
Журавлев В А. Очаговые заболевания
печени и гилюсные опухоли, осложненные
механической желтухой.— Саратов: Изднзо
Саратовского университета, 1992. —205 с.
Шапкин В.С. Опухоли, непаразитар-
ные кисты и неспецифические гранулемы
печени. — Владивосток, 1970.— 197 с.
Петровский Б.В. ред. Хирургическая ге-
патология. — М.: Медицина, 1972 .— 352 с.
Очаговые поражения печени и гилюс-
ные опухоли печеночных протоков / Мате-
риалы 2 конференции хирургов-гепатоло-
гов. — Киров. — 243 с.
Анналы хирургической гепатологии.
Материалы 4 конференции хирургов-гепа-
тологов. —Тула, 1996.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 511
17. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ.
Абсцесс печени — это ограниченное
нагноение ее паренхимы с очагом литичес-
кого расплавления печеночной ткани в цен-
тре. Характер патологического процесса и
его клинические проявления во многом за-
висят от причины образования абсцесса,
пути проникновения патогенной микробной
флоры и ее вирулентности, сопротивляемо-
сти организма. Причины абсцедирования
паренхимы печени могут быть различными:
либо в результате паразитарной инвазии
этого органа (амебиаз, аскаридоз, опистор-
хоз), либо как осложнение нагноительных
процессов в органах брюшной полости,
либо нагноение посттравматических внут-
рипеченочных гематом. При септических
состояниях преобладает артериальный путь
инфицирования. В таких случаях развива-
ются множественные абсцессы печени раз-
личной величины. Это бывает чаще при ос-
теомиелитах, эндокардитах, реже при дру-
гих гнойных заболеваниях — фурункулах,
карбункулах, паротите, у детей — при пу-
почном сепсисе и др. Метастатические абс-
цессы печени встречаются сравнительно
редко. Хотя через печеночную артерию в
печень поступает значительная часть крови,
однако эта кровь проходит через легочные
капилляры, где осуществляется активный
фагоцитоз. Исключение составляют микро-
организмы, поступающие из внутрисердеч-
ных очагов при септическом эндокардите
левой части сердца. Необходимо либо очень
обильное поступление микробной флрры в
артериальную систему, либо значительное
ослабление гуморальных механизмов, что
бывает при тяжелом общем заболевании.
Чаще инфицирование печени происхо-
дит по системе воротной вены. Источником
инфицирования являются воспалительные
процессы органов желудочно-кишечного
тракта. По системе воротной вены в печень
заносятся или отдельные микроорганизмы,
или, что чаще, инфицированные эмболы.
Микробные тела оседают в синусоидах, раз-
множаются и приводят к образованию воспа-
лительно-некротического очага, который и
служит началом образования абсцесса пече-
ни. Причиной могут быть осложненные фор-
мы аппендицита, язвенный колит, болезнь
Крона, осложненные пилефлебитом.
Возможно проникновение инфекции и
через желчные пути. При активном воспали-
тельном процессе в желчных протоках про-
исходит переход воспалительного процесса
на окружающие ткани печени с образовани-
ем мелких, а затем и более крупных абсцес-
сов печени.
При открытых травмах печени абсцес-
сы бывают одиночными, но с полиморфной
микробной флорой, занесенной во время
ранения. При закрытой травме образуется
зона тканевого некроза со скоплением в
этой зоне крови и желчи. В таких случаях
создаются благоприятные условия для раз-
вития гноеродной микробной флоры, чаще
занесенной из желчных протоков. Развива-
ется гемобилиарный очаг, который превра-
щается в абсцесс.
Описаны случаи образования абсцес-
сов печени после диагностических и лечеб-
ных пункций этого органа при наличии хо-
лангитов. Нередки случаи перехода воспа-
лительного процесса на печень с соседних
органов при холециститах, перитонитах,
поддиафрагмальных и подпеченочных абс-
цессах, пенетрирующих язвах желудка.
И.Фэгэрэшану (1976) выделяет в от-
дельную группу так называемые ’’идиопати-
ческие” или ’’криптогенные” абсцессы пече-
ни, этиология которых не укладывается ни
в одну из описанных категорий. Чаше всего
это бывает тогда, когда какое—либо забо-
левание воспалительного характера с мик-
робной флорой слабой вирулентности про-
текало без выраженного клинического про-
явления. Организм постепенно с ним спра-
вился, но произошел отсев одним из
сказанных путей в печеночную гкань, где
также шло вялое течение, и не сразу себя
RzGMU.info
стр. 512
Глава 17. Абсцессы печени
проявило. Но сформировался абсцесс пече-
ни, выявить этиологию которого к моменту
обращения больного бывает трудно, а го и
невозможно.
И все же, абсцесс печени это сравни-
тельно редкое заболевание, несмотря на то,
что человек переносит многократные воспа-
лительные заболевания. Какие же факторы
защищают печень от воспалительного про-
цесса? Многие авторы утверждают о нали-
чии особой резистентности этого органа к
инфицированию. В эксперименте доказано,
что общая инфекция приводит к появлению
абсцессов печени только, если была предва-
рительно сенсибилизация печени в резуль-
тате продолжительного воспалительного
процесса в организме. Другие придают
большое значение деятельности ретикуло-
эндотелиальных синусоидальных клеток
печени.
К настоящему времени предложено
несколько клинических классификаций аб-
сцессов печени. Наиболее приемлемой мы
считаем классификацию О.Б.Милонова и
О.Г.Бабаева (1972). Они предлагают следу-
ющую классификацию:
А. Первичные абсцессы печени.
I. Бактериальные:
1. Кокковые.
2. Ьапиллярные.
3. Смешанные.
П. Паразитарные:
1. Амебные.
2. Аскаридные.
3. Эхинококковые.
4. Редкие формы (при описторхозе,
лямблиозе и др.).
Б. Вторичные нагноения печени.
I. Нагноения патологических ново-
образований печени:
1. Нагноение непаразитарной кисты
печени.
2. Нагноение распадающегося рака,
сифилитической или туберкулезной грану-
лемы.
II. Посттравматические нагноения
печени:
1. Нагноение раны или гематомы
печени.
2. Нагноение вокруг инородного
тела печени.
Классификация имеет некоторые не-
достатки, в ней не отражены число и лока-
лизация гнойников печени, но она наибо-
лее детализирована по сравнению с клас-
сификацией А.А. Шалимова или Patel а.
Leger.
Абсцессы печени могут быть единич-
ными (чаше в правой доле) и множествен-
ными, рассеянными в обеих долях.
В полости абсцесса имеется жидкое
гнойное содержимое серовато-желтого
цвета с крошковидными включениями
распадающейся гкани. Стенки абсцесса
представляют собой инфильтрированную
печеночную ткань.
При микроскопическом исследовании
в полости абсцесса обнаруживается бес-
структурное вещество с капельками жира,
ядерные тени полиморфно-ядерных лейко-
цитов, микробные тела и клеточные остат-
ки разрушившихся бактерий. На внутрен-
ней стенке абсцесса преобладает полиморф-
но-ядерный инфильтрат, диссоциирующий
печеночную ткань. Ближе кнаружи видны
трабекулы печени, диссоциированные пла-
стинками лейкоцитарных инфильтратов.
Печеночные клетки находятся в различных
стадиях повреждения, доходящего до грану-
ляпионного вакуольного вырождения, с яд-
рами в стадии кареолизиса или кареорекси-
са. Между лейкоцитарным поясом и зоной
еще жизнеспособной паренхимы наблюда-
ется тенденция к волокнистости, что пред-
ставляет собой слой морфологического ог-
раничения воспалительно-деструктивного
процесса. При более свежих абсцессах во-
локна соединительной ткани слабо выраже-
ны между печеночными балками. В застаре-
лых абсцессах соединительная ткань имеет
густую структуру вокруг гнойника, выст-
ланную со стороны полости грануляцион-
ной тканью. Вокруг венул и билиарных про-
токов видна воспалительная реакция в виде
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 51 3
лейкоцитарных инфильтратов и гистиоре-
тикулярной ткани.
Посттромбофлебитический абсцесс
обычно небольших размеров, в его центре
можно обнаружить тромбированную пор-
тальную веточку с частично лизированным
эмболом в стадии гнойного расплавления.
При холангитических абсцессах желч-
ные протоки содержат желчь с аморфным
детритом в виде желчных тромбов. На всем
протяжении желчных путей наблюдается
гнойное содержимое. Можно увидеть и
тромбы мелких сосудов вокруг воспали-
тельного очага.
Абсцесс печени вблизи к глиссоновой
капсуле вызывает в ней воспалительный
пропесс (перигепатит) с наложением фибри-
на и развитием спаек с париетальной брю-
шиной.
Клиника и диагностика
абсцессов печени.
Пока абсцесс печени имеет небольшие
размеры и находится интраорганно, выра-
женной симптоматикой он себя не проявля-
ет. Поэтому на этой стадии абсцедирования
может быть не только скрытое начало забо-
левания, но и длительное субклиническое
течение. Первым проявлением абсцесса пе-
чени является появление ремиттирующей
температуры. Характерны ее высокие
подъемы с дневным колебанием до 2,5°, ко-
торые появляются в любое время суток и по
несколько раз в сутки. Они сопровождают-
ся потрясающими ознобами, изматываю-
щими больного.
Пульс в период подъема температуры
соответствует ей и остается учащенным в
период ремиссии, что указывает на выра-
женность интоксикации.
Боли в области печени часто являются
поздним симптомом, особенно при единич-
ных абсцессах. Вначале они носят неопреде-
ленный характер “где-то в глубине” и лока-
лизуются в правом подреберье. Постепенно
интенсивность болей возрастает, они усили-
ваются при глубоком вдохе, иррадиируют в
правое плечо, чаше в подлопаточную или
поясничную области. Иррадиация болей
зависит от величины и локализации абсцес-
са, наличия перигепатита и вовлечения в
воспалительный процесс соседних органов.
Если фоновое заболевание было про-
должительным и больной в определенной
степени ослаблен, с подавленным настрое-
нием, плохим аппетитом, то с появлением
абспесса печени эти проявления усиливают-
ся. Цвет лица становится бледно-желтым,
больной малоподвижен, быстро теряет в
весе, в постели постоянно лежит на правом
боку, ходит согнувшись в больную сторону,
при дыхании щадит правую половину груд-
ной клетки и правую половину живота.
Тошнота и рвота больных беспокоят редко.
При объективном обследовании, в слу-
чаях локализации абсцесса близко к куполу
печени, в нижних отделах правой половины
грудной клетки перкуторно определяется
притупление перкуторного звука и ограни-
чение подвижности нижней границы право-
го легкого. Аускультативно здесь выслуши-
ваются крепитирующие хрипы и шум тре-
ния плевры. Эти симптомы более выражены
при развитии перигепатита в области абс-
цесса и развитии спаек с париетальной брю-
шиной передней брюшной стенки.
Гепатомегалия всегда сопутствует раз-
витию абсцесса печени, но в начальных ста-
диях этот симптом выражен редко, в стади-
ях развившегося абсцесса — постоянно. Сте-
пень увеличения печени может быть различ-
ной. Однако, следует учитывать, что печень
может увеличиваться и при других заболева-
ниях. При холангитах, да еще с явлениями
застоя желчи, увеличение печени может быть
и до развития абсцессов. Обследуя больного,
надо иметь в виду, что при истощении брюш-
ная стенка становится дряблой, слабеет свя-
зочный аппарат печени, вследствие чего она
может больше обычного выступать из под-
реберья. Опускаясь, печень поворачивается
вокруг своей поперечной оси, выпуклая ее
часть соприкасается с брюшной стенкой и
становится доступной пальпации. Поэтому
следует обращать внимание и на верхнюю
границу печени.
RzGMU.info
стр. 514 Г/шва 17. Абсцессы печени
При абсцессах печени с переходом
воспалительного процесса на прилежащую
к ней париетальную брюшину определяет-
ся симптом Крюкова — болезненность при
пальпации в межреберьях в проекции распо-
ложения абсцесса.
Появление базальных плевритов бы-
вает нечасто. Желтуха — поздний симптом,
она свидетельствует или о сдавлении круп-
ного желчного хода, или о диффузно-токси-
ческом осложнении процесса, что ухудшает
прогноз.
Асцит появляется редко и бывает чаще
при пилефлебитах с развитием портальной
гипертензии. Обычно это уже терминальная
стадия, когда спасти больного не удается.
При пилефлебите может быть и спленомега-
лия в случаях развития тромбофлебита селе-
зеночной вены.
Л абора горно-клинические методы
исследования.
При исследовании крови определяется
выраженный лейкоцитоз до сублейкемичес-
ких состоянии — 30-40х10’/л со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево. Он тесно
связан с активностью воспалительного про-
цесса. При хронических состояниях абсцес-
са лейкоцитоз может снижаться. Нередко
определяется лимфо- и эозинопения. При
обострении воспалительного процесса по-
вышается уровень С реактивного белка,
появляются изменения крови, свидетельству-
ющие о поражении паренхимы печени: увели-
чение билирубина, повышение трансаминаз.
Посев крови на стерильность не при-
бавляет информативности в пользу абсцес-
са печени. Если анализ окажется положи-
тельными, го это подтверждает тяжесть со-
стояния больного и наличие септицемии.
Если анализ отрицательный, то это не сни-
мает диагноз абсцесса печени.
Исследование мочи нередко дает про-
тиворечивые данные. Часто имеет место
альбуминурия, как при септических состоя-
ниях, иногда обнаруживаются желчные пиг-
менты. Более постоянно отмечается уроби-
линурия.
Большое значение в диагностике аб-
сцесса печени имеет рентгенологический
метод исследования, особенно компьютер-
ная томография. На ренгенограммах абс-
цесс имеет вид просветления с неровными
контурами. Более информативна рентгено-
логическая картина, когда в полости абс-
цесса бывает газ, но в таких случаях необ-
ходимо дифференцировать с поддиафраг-
мальным или с подпеченочным абсцессом
и с интерпозицией толстой кишки. Помога-
ет многоосевое исследование, позволяю-
щее установить, что уровень жидкости на-
ходится в проекции печени. Кроме этих
данных рентгенологическое исследование
позволяет выявить увеличение печени, ко-
торое может иметь локальный характер.
Более ценные сведения о контурах может
дать латерография в условиях пневмопери-
тонеума. Такие рентгенологические сведе-
ния, как симптом "мертвой диафрагмы",
высокое ее стояние, наличие выпотного
плеврита в плевральном синусе, дисковид-
ные ателектазы в базальных отделах соот-
ветствующего легкого, являются ценными
для диагностики абсцесса печени.
Важным рентгенологическим методом
обследования печени является спленопор-
тография. На спленопортограмме область
абсцесса менее контрастна по сравнению с
остальной, нормально снабжаемой кровью
паренхимой печени. Представляется воз-
можным установить локализацию, величи-
ну и количество абсцессов.
Исключительно ценным методом ди-
агностики при абсцессах печени является
метод ультразвукового обследования. Он
позволяет без дополнительной травмы оп-
ределить локализацию абсцесса, его разме-
ры и структуру содержимого.
Диагностическая пункция печени при
наличии холангита и тем более абсцесса
опасна для ослабленного больного, так как
создает угрозу развития перитонита или
плеврита. Е1есмотря на эту опасность пунк-
ция печени, чаще под контролем лапароско-
па, применяется в хирургической практике.
Менее опасна пункция, если в месте абсцес-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 515
са печень подпаяна к брюшной стенке.
Иногда это делается спепиально введением
тампона предбрюшинно или в брюшную
полость для развития спаечного процесса в
зоне предполагаемой пункции. При такой
подготовке диагностическая пункция может
стать первым этапом хирургического лече-
ния. Получив гнойное содержимое, его сле-
дует отправить для бактериологического
исследования и определения чувствительно-
сти к антибиотикам, содержимое гнойника
аспирируется, полость абсцесса промывает-
ся антисептиком.
Диагностика абсцесса печени часто
бывает трудной, несмотря на многочислен-
ность симптомов и определенную информа-
тивность параклинических методов иссле-
довании. Поэтому нередко абсцесс печени
диагностируется на аутопсии. Это бывает
чаще при множественных абсцессах, кото-
рые развиваются на фоне тяжелого гнойно-
го заболевания, но и единичные абсцессы
бывает трудно распознать на ранних стади-
ях его развития.
На первых этапах диагностики абс-
цесса печени большое значение имеет тща-
тельно собранный анамнез. При наличии
в анамнезе инфицированных ран, фурун-
кулов, абсцессов, остеомиелита, а чаще
гнойных заболеваний органов брюшной
полости (аппендипит, холепистит, язвен-
ный колит, септический аборт), парази-
тарных заболеваний (аскаридоз, опистор-
хоз), инфекционных (дизентерия, брюш-
ной тиф), в сочетании с ранее описанной
клиникой всегда следует думать об абсцес-
се печени.
Трудно бывает дифференцировать аб-
сцесс печени от других заболеваний этого
органа, которые осложняются в процессе
своего течения абсцедированием. Необхо-
димо внимательно анализировать клиничес-
кое течение заболевания.
Следует учесть, что при холециститах
и холангитах наиболее болезненным являет-
ся желчный пузырь, а не печень, и нет ог-
раничения подвижности диафрагмы и ниж-
ней границы легкого.
Тромбофлебит системы воротной
вены вызывает резкое ухудшение состояния
больного и сопровождается быстро нарас-
тающим асцитом. Печень до вовлечения в
воспалительный процесс ее паренхимы не
увеличена, наибольшая болезненность оп-
ределяется в зоне воспаленного органа
брюшной полости.
Поддиафрагмальный абсцесс возника-
ет обычно после ранее диагностированного
заболевания (перфоративная язва, осложне-
ния после операций).
Нередко приходится дифференциро-
вать единичные абсцессы печени от соли-
тарных кист и опухолей печени. Помочь
может ультразвуковое исследование, спле-
нопортография или флебопортография че-
рез пупочную вену.
Следует помнить, что все вышепере-
численные заболевания в любой момент пе-
риода лечения могут осложниться абсцес-
сом печени. Поэтому при любой гнойной
инфекции в организме, особенно органах
брюшной полости, состояние печени долж-
но быть под неослабевающим контролем.
Если диагноз абсцесса печени постав-
лен и отвергнуты заболевания общего ха-
рактера, то следует уточнить его локализа-
цию, количество и осложнения. Наиболее
часто встречаются абсцессы правой полови-
ны печени. При задне-верхней локализапии
в правой доле имеют место торакоабдоми-
нальные клинические симптомы, а при пе-
реднем расположении — абдоминальные в
правом подреберье. Множественные абс-
цессы с начала их возникновения сопровож-
даются тяжелым общим состоянием, бур-
ным течением. При единичных абсцессах
клиника принимает вялое течение, со стер-
той температурной реакцией и с высоким
лейкоцитозом. Это не должно успокаивать
хирурга и сдерживать активную тактику.
Возможны осложнения, опасные для жизни
больного.
Лечение абсцессов печени.
Это — сложная задача для хирурга и,
к сожалению, несмотря на самоотвержен-
RzGMU.info
стр. 516
Глава 17. А бсцессы печени
ный труд, не всегда удается добиться успе-
ха. Поэтому хочется еще раз напомнить осо-
бую важность профилактики абсцессов пе-
чени — активное, хорошо продуманное и
эффективное лечение воспалительных забо-
леваний органов брюшной полости, при
антибиотикоустойчивой микробной флоре
следует использовать комбинированные
методы лечения.
Хотя единственным эффективным ме-
тодом лечения абсцессов печени является
хирургический, не все случаи могут быть
подвергнуты оперативному лечению. Осо-
бенно это бывает при множественных гной-
никах в обеих половинах печени, что исклю-
чает возможность радикализма. В этих слу-
чаях применяется канюлирование пупочной
вены с последующим внутрипортальным
введением антибиотиков широкого спектра
действия и антисептиков. Медикаментозно
лечатся постхолангитические абсцессы,
хотя большие полости обычно вскрывают.
При таких абсцессах рационально дрениро-
вание желчных путей. При множественных
гематогенных абсцессах тоже применяется
медикаментозное лечение.
В настоящее время при одиночных аб-
сцессах, расположенных в зонах, доступных
для пункции, лечение все чаще начинают с
пункционного метода (рис. 402). Опасность
Линия paipesa.
Рис. 402. Пункция абсцесса печени.
Рис. 403. Субплевралъное трансдиафрагмалъное
вскрытие правостороннего задневерхнего
абсцесса печени ( 7-8 сегменты).
А. Топографоанатомические ориентиры:
горизонтальная линия от ост ичного отростка
1 поясничного позвонка проходит под л инией
перегиба париетальной плевры.
Б. Разрез на уровне поперечного отростка 1
поясничного позвонка.
В. После пересечения диафрагмы пункция печени
в зоне абсцесса.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 517
пункции диктует необходимость начать
лечение с лапаротомии.
Условиями для пункции являются:
— Наличие четко определяемой оди-
ночной полости абсцесса;
— Совпадение данных клиники и уль-
тразвукового или рентгенологического ме-
тодов исследования;
— Безопасность доступа для дрени-
рования;
— Возможность проведения немед-
ленной операции, если пункция окажется
неудачной или возникнут осложнения.
Успешная пункция дает возможность
эвакуировать гной из полости абсцесса, вве-
сти дренаж через толстую пункционную
Рис. 404. Задний косой доступ к зоне, не
покрытой брюшиной.
A ]UAT Топографоанатомические ориентиры
зоны печени, не покрытой брюшиной.
Б. Рассечены: кожа, широкая мышца спины и
наружная косая мышца живота.
В. Рассечены внутренние плоские мышцы
живота, вскрыто ретроперитонеальное
пространство в зоне верхнего полюса почки.
Г. Открыта зона задней поверхности печени,
не покрытая брюшиной.
RzGMU.info
стр. 518
Глава 17. Абсцессы печени
иглу, что обеспечит возможность постоян-
ного дренирования, активной аспирации,
неоднократного промывания полости абс-
цесса и введения антибиотиков.
При безуспешности пункционного ме-
тода или невозможности его применить не-
обходимо вскрытие абсцесса. Для вскры-
тия абсцессов разработаны различные до-
ступы. Применение их зависит от локали-
зации гнойника. Доступы к различным от-
делам печени подробно описаны в главе 7.
При передней локализации абсцессов
правой и левой половин печени применяет-
ся срединная лапаротомия или доступ по
Кохеру — Федорову в правом подреберье.
Абсцессы боковых отделов правой полови-
ны печени могут быть вскрыты боковым
внеплевральным, передним внеплевраль-
ным или передним внебрюшным доступами
(рис. 403,404.405).
Подойдя к печени, необходимо уточ-
нить локализацию гнойника. Он выявляет-
ся по выбуханию зоны его локализации.
Если он расположен поверхностно, то эта
зона имеет белесоватую окраску, в ее цент-
ре выявляется флюктуация. После обнару-
жения абсцесса применяется один из следу-
ющих методов:
— изолирование брюшной полости
большими марлевыми салфетками и одно-
моментная гепатотомия;
— изолирование брюшной полости ге-
патопариетальным швом вокруг места
предполагаемого разреза печени и одномо-
ментная гепатотомия;
— изолирование брюшной полости
марлевыми тампонами в зоне абсцесса на 5-
6 дней, для развития вокруг тампонов спа-
ечного процесса, а затем гепатотомия (вто-
рой момент).
В случаях холангитических абсцессов
проводится наружное дренирование желч-
ных путей одним из доступных методов или
холецистостомия.
Перед вскрытием абсцессов, особен-
но глубоко расположенных, их локализа-
ция уточняется пункцией, содержимое ас-
Рис. 405. Доступ к задней поверхности печешРяРяРУ^ся’ а затем абсцесс по игле
для вскрытия абсцессов в зоне 7-8сегментоввскРывается- Полость гнойника необходи-
А. Резецированы 10и 11 ребра, задний листок мо обследовать пальцем. Видимые секве-
надкостницы и межреберные мышцы подшиту>ъ\ печёночной ткани удаляются. Края
к диафрагме, вскрыто наддиафрагмальное разреза целесообразно подшить к пере-
пространство. дней брюшной стенке, абсцесс промыть
Б. Боковая проекция доступа. антисептиком и дренировать трубками и
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 519
марлевой салфеткой, обвернутой перча-
точной резиной (сигаретный дренаж), В
послеоперационном периоде необходимо
обеспечить ежедневное или непрерывное
промывание полости абсцесса антисепти-
ками или антибиотиками и использовать
активную аспирацию по трубкам.
После вскрытия брюшной полости не
всегда бывает легко найти гнойный очаг в
печени, особенно, если он находится в тол-
ще паренхимы, да еще в задних отделах, а
разрез сделан лапаротомный. Помочь в та-
ком случае может пункция толстой иглой,
так как гнойный детрит бывает густым.
Оказавшись в такой ситуации, даже обнару-
жив гнойник пункционно, бывает не только
трудно его вскрыть, еще более сложно его
дренировать. В таких случаях Э.И.Гальпе-
рин и Ю.М.Дедерер (1987) предлагают для
дренирования использовать сменный транс-
печеночный дренаж (рис. 406). После того,
как абсцесс был опорожнен и промыт, про-
вести разрез в поясничной области, через
который было бы ближе всего дренировать
абсцесс. Тупым путем в стенке абсцесса че-
рез паренхиму печени проделывают ход,
через который проводят трубку и выводят
ее через контрапертуру в поясничной обла-
сти. Другой конец трубки проводят через
переднюю стенку абсцесса и паренхиму пе-
чени и выводят через переднюю брюшную
стенку, сделав отдельный прокол. В той ча-
сти трубки, которая находится в полости
абсцесса, необходимо сделать боковые от-
верстия. Сменный транспеченочный дренаж
позволяет применить постоянную аспира-
цию, промывание абсцесса антибиотиками
и даже сменить его, если он окажется плот-
но обтурирован.
Если в печени найти абсцесс не удает-
ся, необходимо тщательно обследовать под-
диафрагмальное и подпеченочное про-
странства. Иногда, будучи плотно замуро-
ванными, при обследовании они проециру-
ются на печень и мы получаем ложную
информацию.
В тех случаях, когда абсцесс не найден,
а клиника характерна для гнойника (это
бывает при мелких множественных абсцес-
сах), следует канюлировать пупочную вену
для проведения интенсивной антибиотике-
терапии в послеоперационном периоде. Это
ограничит генерализацию процесса. Такого
больного следует направить в гепатологи-
ческий центр для проведения специальных
методов обследования и лечения.
После вскрытия абсцессов печени со-
стояние больных еще длительное время ос-
тается тяжелым. Необходимо применение
антибиотиков широкого спектра действия,
интенсивная дезинтоксикационная терапия,
витамины, сердечные средства, в достаточ-
ном количестве плазма крови и особенно
переливание крови. Питание больных дол-
жно быть высококалорийным, богатое ви-
таминами и белками.
Рис. 406. Дренирование абсцесса задних
отделов правой доли печени сменным
транспеченочным дренажем.
RzGMU.info
стр. 520
Глава 17. Абсцессы печени
В настоящее время при множествен-
ных абсцессах одной доли, абсцессах, не
поддающихся излечению после открытого
дренирования, применяют резекцию пече-
ни. В ряде случаев эта операция бывает
единственным шансом спасти жизнь боль-
ного. Обычно такие больные с резко выра-
женной гнойной интоксикацией, серьез-
ными нарушениями многих физиологичес-
ких функций организма. Поэтому следует
очень внимательно оценивать их опера-
бельность.
Абсцессы печени опасны серьезными
для жизни осложнениями. Возможны про-
рывы в соседние полости (рис. 407). Прорыв
абсцесса в свободную брюшную полость
приводит к развитию гнойного перитонита
и нередко сопровождается обильным крово-
течением из паренхимы печени.
Рис. 407. Возможные пути прорыва абсцесса
печени (поддиафрагмальное пространство,
плевральная полость, легкое, полость
перикарда, подпеченочное пространство,
свободная брюшная полость, забрюшинная
клетчатка).
Вскрытие гнойника в поддиафраг-
мальное пространство бывает ограничен-
ным, по типу поддиафрагмального абсцес-
са. Прорыв в плевральную полость приво-
дит к развитию гнойного плеврита или эм-
пиемы плевры. Если легкое было подпаяно
к диафрагме, возможно образование абсцес-
сов легкого и, как следствие его, развитие
печеночно—бронхиального свища. Такие
свищи редко удается ликвидировать без ре-
зекции легкого. Возможен прорыв гнойни-
ка в перикард с развитием гнойного пери-
кардита. В таких случаях приходится делать
перикардиотомию. Может возникнуть
обильное кровотечение в полость ранее
вскрытого абсцесса из-за отторжения стру-
па некротизированной печеночной ткани
или эрозии крупного сосуда, как следствие
пролежня от трубок и тампонов. В таких
случаях приходится прибегать к тугой там-
понаде полости абсцесса тампонами, смо-
ченными растворами эпсилон-аминокапро-
новой кислоты, тромбина. В ряде случаев
приходится прибегать к резекции печени.
Возможно развитие сепсиса.
Прогноз пиогенных абсцессов всегда
серьезен, а при множественных особенно.
Абсцессы печени на фоне пилефлебита, не-
смотря на активную антибиотикотерапию
внутрипортальными инфузиями, до сих пор
заканчиваются трагически. Больные поги-
бают от перитонита, сепсиса или печеноч-
ной недостаточности. Одиночные пиоген-
ные абсцессы и амебные, инфицированные
вторичной инфекцией, когда вынуждены
применять открытый метод лечения, дают
летальность в 40-60 % случаев. Еще выше
летальность, когда наступают осложнения:
эмпиема, перитонит, перикардит, сепсис,
печеночная недостаточность.
Амебный абсцесс печени.
Амебный абсцесс печени — это гной-
ное воспаление печеночной ткани в резуль-
тате некротизирующего действия дизенте-
рийной амебы, занесенной портальным кро-
вотоком из толстой кишки. Патогенным
агентом является Entamaeba histolytica. Су-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 521
ществует три формы поражения печени эн-
тамебами: киста как устойчивая форма, сла-
бопатогенная регрессивная форма и гисто-
литическая форма, вызывающая как дизен-
терию, так и абсцесс печени.
Амебиаз — заболевание, распростра-
ненное в тропических и субтропических
странах, где он вызывает до 80% всех абс-
цессов печени на фоне дизентерийного по-
ражения толстого кишечника. Несколько
реже амебные абсцессы встречаются в Азер-
байджанской, Грузинской, Таджикской и
других южных республиках.
В России такие абсцессы пока встре-
чаются редко, однако в настоящее время, в
связи с расширением торгового обмена с
южными странами большое количество
жителей нашей страны бывает в зарубеж-
ных поездках, где может получить инвазии
злого паразита. Эти люди могут стать носи-
телями дизентерийной амебы, угрожая зара-
жением окружающих.
Попавшая в печень амеба вызывает
некроз ограниченной зоны печеночной тка-
ни, затем идет распад последней с образова-
нием полости, в которой можно обнару-
жить наличие паразита. С течением време-
ни абсцесс может самостерилизоваться, тог-
да содержимое полости имеет
консистенцию мастики шоколадного цвета.
До 40 % амебных абсцессов инфицируются
кишечной палочкой, тогда содержимое ста-
новится желто-зеленым и имеет каловый
запах.
Клиника амебного абсцесса печени
развивается на фоне дизентерийного пора-
жения кишечника, в ряде случаев им маски-
руется. Амебный абсцесс может возникнуть
не сразу, а через несколько месяцев и даже
лет после поражения кишечника. Первыми
клиническими симптомами являются: высо-
кая температура с ознобами, боли в правом
подреберье, где пальпируется увеличенная и
болезненная печень. В крови — увеличение
лейкоцитов и эозинофилов. Увеличение би-
лирубина менее выражено, чем при пиоген-
ных абсцессах Уровень щелочной фосфата-
зы повышается.
Ремиттирующая температура держит-
ся несколько дней и, если не наступает ин-
фицирования абсцесса, постепенно снижа-
ется. Гепатомегалия нарастает, увеличива-
ется и болезненность печени. Общее состо-
яние больных при амебных абсцессах
страдает меньше, чем при пиогенных. Серо-
логические исследования на дизентерию
почти всегда бывают положительными. В
диагностике амебного, как и пиогенного
абсцессов, помогает рентгенологическое
исследование печени, но более информа-
тивно ультразвуковое.
Оно позволяет уточнить локализацию
и размеры абсцесса, а также следить за его
течением в процессе лечения до операции.
При дифференциальной диагностике
амебного абсцесса с пиогенным необходимо
провести ректороманоскопию, которая
уточнит диагноз дизентерии, а при биопсии
слизистой кишки обнаружи! паразита. Если
амебный абсцесс не инфицируется, то он
может принимать хроническую форму тече-
ния с редкими подъемами температуры, с
ознобами или без них, при удовлетворитель-
ном общем состоянии. Постепенно нараста-
ющие боли в подреберье, где определяется
увеличенная и болезненная печень, застав-
ляют больного обратиться за врачебной,
помощью. Проведя ультразвуковое иссле-
дование, которое при увеличении печени
обязательно, поставить диагноз абсцесса
печени нетрудно, но то, что он амебного
происхождения, может указать тщательный
анамнез, при котором выявляется дизенте-
рия в недалеком прошлом, а ректороманос-
копия и серологические исследования на
дизентерию уточнят диагноз.
При инфицировании амебного абсцес-
са его течение не отличается от пиогенного.
Лечение амебных абсцессов печени
— задача не менее сложная, чем пиоген-
ных. При небольших абсцессах, особенно
в начальных стадиях заболевания, общее
лечение эметином или хиниофоном (ятре-
ном) может привести к ликвидации абсцес-
са. По ходу лечения необходим ультразву-
ковой контроль. Если эффекта нет, то при-
RzGMU.info
стр. 522 Глава 17. Абсцессы печени
меняют пункшюнный метод. При больших
амебных абсцессах сразу прибегают к пун-
кции абсцесса, аспирации содержимого и
промывании полости раствором 1:1000 эме-
тина гидрохлорида. Если успеха от пункци-
онного метода получить не удается или при
пункции получено гнойное содержимое, не-
обходимо вскрытие абсцесса, промывание
полости 3 % раствором перекиси водорода
и дренирование сигаретным тампоном и
трубками для местного применения раство-
ров эметина и антибиотиков. Вскрытие аб-
сцесса не исключает необходимости обще-
го лечения эметином или ятреном в сочета-
нии с антибиотиками широкого спектра
действия. Дальнейшее лечение амебных
абсцессов, когда полость абсцесса инфици-
рована гноеродной инфекцией, не отлича-
ется от лечения шюгенных абсцессов,
вплоть до резекции печени. Летальность
при лечении од иночных амебных абсцессов
до 5%, при инфицировании полости, требу-
ющей открытого дренирования, — 60%' и
более.
Заканчивая главу об абсцессах пече-
ни, следует сказать, что за последние 25 лет
в клинике лечилось 19 больных с абсцесса-
ми печени. Одна больная умерла без опе-
рации. 12 больным было выполнено откры-
тое дренирование, умерло 4 больных.
6 больным выполнена резекция печени без
летальных исходов.
Список литературы
1. Альперович Б.И. Хирургия печени.
— Томск, 1983. —350 с.
2. Бабаев О.Г. Амебный абсцесс пече-
ни. — М„ 1972.
3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Не-
стандартные ситуации при операциях на
печени и желчных путях. - М.: Медицина,
1987,—336 с.
4. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас
операций на печени. — М.: Медицина, 1972.
— 200 с.
5. Еолин P.O. Абсцессы печени и их
лечение. — М., 1949.
6. Курбангалиев СМ. Гнойная инфек-
ция в хирургии. — М.: Медицина. 1985. —
272 с.
7. Попкиров С. Гнойно-септическая
хирургия. — София, 1974. — 484 с.
8. Петровский Б.В. редактор. Хирур-
гическая гепатология. — М.: Медицина,
1972. —352с.
9. Стручков В.П., В.К.Гостищев,
Ю.В.Стручков Руководство по гнойной хи-
рургии. — М.: Медицина, 1984. — 512 с.
10. Фэгэрэшану П., Ионеску Бужур К.,
Аломан Д., Албул Е. Хирургия печени и
внутрилеченочных желчных путей. — Буха-
рест, 1976. — 537 с.
11. Шалимов АА., Радзиховский А.П.,
Полупан В.Н. Атлас операций на печени,
желчных путях, поджелудочной железе и
кишечнике. — М.: Медицина, 1979.
12. Wolf H. М. Halm, К. Ludwig, Y.
Otto, Н. Pahlig, D. Schmidt, W. Schubert.
Leber — Gallen und Pancreas chirurgie. —
Berlin, 1978.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. S23
18. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
Синонимы — калькудезный холецис-
тит, калькулез.
Это заболевание желчных путей с об-
разованием и наличием в них конкремен-
тов. Уже прошло почти шесть веков пос-
ле описания желчных камней у человека
Gentile da Foligno (XIV в.). Врачи древно-
сти при вскрытии трупов обнаруживали
желчные камни. Подробно описаны жел-
чные камни и клиническая картина забо-
левания в 1760 г. Дж. Морганьи. Триста
лет назад проводилось изучение химичес-
кого строения желчных камней. Казалось
бы, что вопрос о желчнокаменной болез-
ни старый и давно известный науке и
практике. Тем не менее актуальность про-
блемы не уменьшается, а постоянно возра-
стает, что обусловлено постоянным увели-
чением числа больных с этой патологией,
особенно среди лиц пожилого и старчес-
кого возраста, развитием осложненных
форм заболевания с высокой послеопера-
ционной летальностью (Андрющенко
В.П., 1990; Королев Б.А., Пиковский Д.Л.,
1990; Гостшцев В.К с соавт., 1991; Мов-
чун А.А., 1993; Шалимов С.А. с соавт.,
1994; Berndt Н., 1989; Rosental R.L. et al.,
1993; и многие другие).
Желчнокаменная болезнь занимает
ведущее место среди болезней желчных пу-
тей, чрезвычайно распространена. По дан-
ным В.С.Маят с соавт. (1978), это заболева-
ние занимает второе место в гастроэнтеро-
логии после язвенной болезни желудка, чис-
ло больных увеличивается с каждым
десятилетием почт в два раза (Петров БА.
с соавт., 1970; Лубенский Ю.М., 1976; и др.).
Рост частоты, особенно в последние два-
три десятилетия, объясняют появлением
УЗ-диагностики, дающей возможность вы-
явления желчных камней у лиц при бессим-
птомном течении, так называемых "камне -
носителей".
По секционным данным, камни в жел-
чном пузыре или протоках выявлялись у
каждого десятого умершего (Мясников
А.Л., 1967).
По материалам нашей клиники, дей-
ствительно отмечается прогрессивный рост
заболеваемости. За последние 30 лет опери-
ровано 3097 больных по поводу желчнока-
менной болезни и ее осложнений: 1058 в
плановом порядке, а 2039 по поводу ослож-
ненных форм. Всего по десятилетиям число
оперированных было 772-883-1452, то есть
за последнее десятилетие увеличение в два
раза. Однако отмечается более значитель-
ный рост числа операций в плановом поряд-
ке более чем в шесть раз.
Хотя описанные в литературе дан-
ные, что желчнокаменная болезнь может
наблюдаться в детском возрасте и даже у
новорожденных, но преимущественно она
встречается старше 20-30 лет, причем ее
частота увеличивается с каждым десятиле-
тием жизни. В пожилом и старческом воз-
расте это уже является гериатрической про-
блемой. В 80-летнем возрасте до 40 % стра-
дают желчнокаменной болезнью, причем
увеличивается число больных, содержащих
камни в желчных протоках. По данным Ма-
дьяра (Magyar J.), при вскрытиях в Европе
желчные камни наблюдаются в 10-20%, пос-
ле 40-летнего возраста в 20 %, а после 70 лет
— в 50 %, то есть у каждого второго.
Интересна и география этой болезни.
В европейских странах она в среднем со-
ставляет 18,5 %, в Северной Америке и у
американских индейцев — 32 %, то есть у
каждого третьего жителя. Самая низкая ча-
стота отмечена у аборигенов Африки —
1%, до пятидесятых годов и в Японии (Деде-
рер Ю.М. с соавт., 1983).
Этиопатогенез.
Желчнокаменная болезнь — полиэти-
ологическое заболевание. Главными, веду-
щими факторами считаются инфекция жел-
чного пузыря (инфекционная теория
В. Naunyn, 1892), застой желчи (Aschoff L.,
RzGMU.info
стр. 524
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
1909) и нарушение холестеринового обме-
на (Shoffar). Авторы той или иной теории
подчеркивали ведущую роль одного из
факторов, но не исключали значение дру-
гих, считая их дополнительными или фоно-
выми. Исследования последних лет — био-
химические, электронно-микроскопичес-
кие, на молекулярном уровне — углубили и
уточнили механизмы холелитиаза, подчер-
кивая значение инфекции, холестаза и на-
рушений липидного обмена.
Большое значение инфекции в образо-
вании желчных камней придавали многие
ученые (Боткин СП., 1887-1888; Федоров
СП., 1914, 1934; Галкин В А., Чечулин А.С,
1960).
Инфекция проникает в желчный пу-
зырь разными путями: энтерогенным, гема-
тогенным, лимфогенным или из печени по
желчным путям. Воспалительный процесс
сопровождается образованием слизи, кле-
ток слущенного эпителия, которые вместе с
бактериями, белковыми частицами служат
основой для кристаллизации из желчи холе-
стерина и билирубинатакальция. Известно,
что в желчном пузыре, благодаря адсорб-
ции воды, желчь концентрируется в 8-10
раз. При патологических состояниях желчь
может концентрироваться в 90 и даже 300
раз, что способствует кристаллизации солей
(Ересько М.А., 1955).
В последние годы установлено, что в
образовании желчных камней, особенно
пигментных, играет значение не столь боль-
шее содержание билирубина в желчи, сколь-
ко превращение растворимого билирубина
под влиянием инфекции в нерастворимые
соединения. Японские ученые доказали, что
многие микроорганизмы, особенно кишеч-
ная палочка, выделяют бета-глюкоронида-
зу, которая способствует превращению ра-
створимого конъюгированного билирубина
в свободный — нерастворимый (Matsushiro
N. et al., 1977; Nagase M., 1978). Нераствори-
мый билирубин с ионами кальция образует
билирубинат кальция, который и является
составной частью пигментных камней.
Очень важным является и мнение этих уче-
ных о инфицированности желчных путей
вследствие глистной инвазии их. Это поло-
жение полностью согласуется с нашими ма-
териалами по инфицированию желчных пу-
тей при описторхозе, способствующему об-
разованию желчных камней (Альперович
Б.И., Бражникова НА.. 1989).
Очень интересны работы о выделе-
нии микроорганизмами фосфолипазы (ле-
цитиназы), способствующей расщеплению
лецитина до жирных кислот, обнаружива-
емых в некоторых пигментных камнях
(LevitR. etal., 1979).
Образно о роли инфекции в образова-
нии желчных камней написал Noynihan:
’’Всякий камень является памятником или
могилой микробов, которые находятся в
них в живом или мертвом состоянии" (цит.
по Яну Ошацкому, 1967, с. 402).
Но воспаление не только бактериаль-
ное, но и асептическое при аллергических и
аутоиммунных процессах (Скуя Н. А., 1966,
1972), сопровождается нарушением выделе-
ния и всасывания в стенке желчного пузыря
(Pavel J., 1962). Современные эксперимен-
тальные и электронно-микроскопические
исследования удаленных желчных пузырей
и камней показали, что в желчном пузыре
при любых воспалениях образуется много
слизи, на комочках которой и происходит
отложение кристаллов холестерина с после-
дующим их слиянием и образованием жел-
чных камней (Дедерер К). М. с соавт., 1983;
Cariat A. et al., 1996).
По теории застоя желчи холестазу в
камнеобразовании придается ведущее зна-
чение. Желчный стаз независимо от причин
способствует оседанию солей и желчных
пигментов в мельчайших складках слизис-
той оболочки желчевыводящих путей, что
ведет в дальнейшем к формированию конк-
рементов. Кроме того, при стазе создаются
более благоприятные условия для развития
инфекции. Причин холестаза много, они
могут иметь как функциональный характер,
так и органический. Поэтому очень важно
знание механизмов желчевыделения и ана-
томических особенностей этой системы.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 525
Желчеобразование (холерез) и желчевыде-
ление (холекинез) — звенья единого процес-
са. Желчевыделительный аппарат представ-
лен желчным пузырем и системой желчных
протоков. Благодаря наличию гладкомы-
шечных волокон желчные пути активно уча-
ствуют в транспорте желчи. Основным фи-
зиологическим регулятором пассажа желчи
является БДС (большой дуоденальный сосо-
чек) с его сложными нервно-мышечными
образованиями: сфинктерами Одди и Вест-
фаля. В шейке желчного пузыря имеется
сфинктер Люткенса, а спиральный клапан
пузырного протока (складка Гейстера) обес-
печивает направленный ток желчи в двенад-
цатиперстную кишку.
Сфинктер общего печеночного прото-
ка Mirizzi препятствует поступлению желчи
в печеночные протоки из дистальных отде-
лов обшего желчного протока и желчного
пузыря. Желчевыделение — процесс преры-
вистый. Желчь в двенадцатиперстную киш-
ку поступает после приема пищи, особенно
жиров и продуктов переваривания белков:
сокращаются мышцы протоков и желчного
пузыря, повышается внутрипротоковое дав-
ление до 200-300 мм рт. столба, раскрыва-
ются сфинктеры. Последовательно поступа-
ет желчь общего желчного протока, затем
пузырная, печеночных протоков и печеноч-
ная. Важно, что на протяжении всей фазы
пищеварения БДС остается расслабленным
(Ковалев М.М. с соавт., 1975). В регуляции
желчевыделения принимают участие блуж-
дающие и симпатические нервы, гормоны:
холецистокинин, панкреозимин, образуе-
мые слизистой тонкой кишки и желудка.
Поэтому ясно, что причины нарушений
желчевыделения многообразны. Очень важ-
ное значение имеет дискоординация сфинк-
терного аппарата, способствующая диски-
незиям, спазму и недостаточности сфинкте-
ров БДС. Хронические нарушения функции
сфинктера сопровождаются гипертрофией
мышечных волокон, отеком и плазмоцитар-
ной инфильтрацией с последующим фибро-
зом вплоть до развития рубцовых сужений.
То есть, функциональный холестаз перехо-
дит в органический, особенно в условиях
хронической инфекции. Холестазом сопро-
вождаются дуоденостазы, панкреатиты.
В эксперименте образование желчных
камней получено даже при асептическом
застое желчи (Брусиловская Д.А., 1948), но
преимущественно при перевязке пузырного
протока и введении в полость желчного пу-
зыря микробов. Развивался гнойный холе-
цистит, а через три-четыре месяца образо-
вывались камни (Иконников П.С, 1915;
В.В.Силакова с соавт., 1962; и многие дру-
гие). Аналогичные данные получены при
холестазе на уровне сфинктера Одди (Анич-
ков Н.Н. с соавт., 1938), при нарушении ин-
нервации желчного пузыря (Иванов В.А. с
соавт., 1964; и др.).
Особенно много исследований посвя-
щено изучению липидного обмена.
За последние годы значительно рас-
ширились представления о молекулярных и
клеточных механизмах секрепии желчи и о
влиянии различных регуляторных систем на
секреторный процесс (Масюк А.И., 1990:
Рудин И.В., Медведев МА., 1996; Eringer S.,
1992). Это дает возможность более точно
представить патогенетические механизмы
развития как нарушений секреторной фун-
кции, так и развития холелитиаза. При на-
рушении секреторной функции печени про-
дуцируется желчь с измененными физико-
химическими свойствами, что сопровожда-
ется повышенной ее литогенностью.
Главными липидами желчи являются холе-
стерин, фосфолипиды (90% лецитин) и жел-
чные кислоты. Холестерин (греч. Chole —
желчь, stereos—твердый) выделяется в желчь
в составе мицелл, образуемых желчными кис-
лотами и фосфолипидами (Shaffer Е., Small,
1976). Мицеллы образуются из первичных
(холевой, хенодезоксихолевой) и вторичной
(дезоксихолевой) желчных кислот. Основ-
ное значение имеет соотношение количества
желчных кислот, лецитина и холестерина.
Если количество желчных кислот и лецити-
на недостаточно для образования мипелл,
в которые может быть солюбилизирован со-
держащийся в желчи холестерин, то такая
RzGMU.info
стр. 526
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
желчь считается перенасыщенной. Пере-
насыщенная холестерином желчь является
фактором, предрасполагающим к образова-
нию камней. Такая желчь называется лито-
генной. Литогенная желчь продуцируется
печенью. Причин избыточного содержания
в желчи холестерина много. Это и избыточ-
ная секреция холестерина, и сниженная сек-
репия желчных кислот, и сниженная секре-
ция лецитина, а может быть, и комбинация
этих причин. При желчнокаменной болезни
в печени повышается активность фермента
(гидрокси- 3-метилглутарил- СоА-редукта-
зы-ГМК-КоАР), участвующего в синтезе
холестерина, а снижается активность фер-
мента 7а-гидроксилазы, участвующего в
синтезе желчных кислот. Синтез после-
дних происходит из холестерина в печени
в микросомах (Cowen A. et al., 1975; Salen
G. et. al., 1975).
В избыточной секреции холестерина
большое значение придают алиментарному
фактору. Действительно, при добавлении к
обычной пищи 2% холестерина у собак в
100% развивались желчные камни, которые
полностью растворялись при стандартной
диете (Gurll N., et al., 1978). Разную частоту
желчнокаменной болезни в разных странах
объясняют не только национально-генети-
ческими особенностями, но и характером
питания (Sarles Н., et al., 1979; Pausawasdi А.
et al., 1979 и др.). Высококалорийная пища,
богатая животным жиром и белками, осо-
бенно насыщенными жирными кислотами
(Васильева Э. Н., 1978), увеличивает частоту
заболевания. Изменением характера питания
в последние десятилетия объясняют увеличе-
ние частоты желчнокаменной болезни в Япо-
нии (Kameda Н., 1976; Nagase М. et al., 1978).
Способствующим фактором считают
ожирение. AT. Mabeeet al. (1976) установле-
но, что при тяжелой степени ожирения содер-
жание холестерина увеличивается в три раза.
Всем клиницистам известно, что желчнока-
менная болезнь наблюдается преимуществен-
но у лиц с разной степенью ожирения.
Уменьшению секреции желчных кис-
лот главное значение придается эстроген-
ным гормонам. Это доказано в эксперимен-
те многими учеными (Kern J. et al., 1978;
Lynn J. et al., 1973; и др.). Влиянием эстро-
генных гормонов объясняется большая ча-
стота желчнокаменной болезни у женщин. У
беременных обнаружено значительное сни-
жение секреции желчных кислот (Reyes Н.,
KernJ., 1979; Benni on L. etal., 1980). Эстро-
гены, кроме того, повышают активность
ГМК-КоАР, что увеличивает и концентра-
цию холестерина в желчи (Coyne М. et al.,
1978), а снижают концентрацию фосфоли-
пидов (Hirst В., 1979). Значительное сниже-
ние секреции желчных кислот обнаружено и
при приеме гормональных противозачаточ-
ных средств (Lynn J., Williams L., 1979, и
др.). Под влиянием эстрогенных гормонов
возникает также еще и атония желчного пу-
зыря, что способствует усилению литоген-
ности желчи по данным Vander Linde W.
(1974). Атония желчного пузыря выявлена у
беременных также многими исследователя-
ми (Виноградова М.Р., 1975; Braverman D.,
1979). С возрастом нарушения холестерино-
вой секреции усиливаются.
Англичане с юмором указывают на
пять признаков, начинающихся с буквы F,
свойственных для желчнокаменной болез-
ни: Female, Fair, Fat, Fertill, Forty, то есть
женщины, брюнетки, ожиревшие, много
рожавшие, старше 40 лет страдают этим за-
болеванием.
Таким образом, основой желчнока-
менной болезни на современном этапе счи-
тается увеличение секреции билирубина и
холестерина с одновременным снижением
секреции желчных кислот и (или) фосфоли-
пидов, что сопровождается выпадением
кристаллов холестерина и (или) билируби-
новых солей в геле муцина желчных путей
(Carey М. С, 1992).
Структура и состав желчных камней.
Структура и состав желчных камней
разнообразны. По превалированию содер-
жания холестерина выделяют холестерино-
вые камни,билирубина и его полимеров —
пигментные, тех и других — смешанные. В
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 527
состав камней также входят желчные кис-
лоты, белки, гликопротеиды, различные
соли, кальций и многие микроэлементы.
Состав камней обусловливает особенности
их строения. Так, холестериновые камни
овальной или круглой формы, твердой кон-
систенции, обычно средней величины, не-
редко одиночные. На разрезе их поверх-
ность блестящая, по периферии радиарная
исчерченность концентрически располо-
женного кристаллического холестерина.
Они имеют слоистую структуру. Но чисто
холестериновые камни встречаются редко.
Наиболее часто встречаются холестери-
но-пигментно-известковые камни, когда ос-
новными примесями являются пигмент и из-
весть. Они, как правило, множественны: от
десятков до нескольких тысяч, многогранны.
Чисто пигментные камни наблюдают-
ся реже. Они обычно мелкие, хрупкие, гомо-
генные, на разрезе черного цвета с металли-
ческим оттенком.
Крайне редко встречаются чисто
кальциевые камни, обычно причудливой
формы с шипообразными отростками свет-
ло- или темно-коричневого цвета.
Ю.М.Дедерер с соавт. (1983) по осо-
бенностям внутренней структуры различа-
ют даже восемь типов камней (рис. 408).
Наиболее часто бывают камни ФАСЕТОЧ-
НЫЕ (I тип), имеющие пигментный центр,
окруженный радиально-лучистой зоной.
При этом в зависимости от стадии развития
камня структура отличается: в ранней ста-
дии еще отсутствует радиально-лучистая
зона (а), а у старых камней в радиально-лу-
чистой зоне появляется полость в форме
буквы "У" с наличием пигмента в ней (б).
II тип - ГРАНУЛИРОВАННЫЕ кам-
ни, состоящие из двух зон: пигментного цен-
тра и гранулированной внешней оболочки с
радиально-лучистым строением.
IIIтип — СЛОИСТЫЕ камни состоят
из отдельных концентров мелкодисперсно-
го вещества, распадающиеся на более тон-
кие слои.
IV тип - АМОРФНО-СЛОИСТЫЕ
камни, состоящие из аморфного пигментно-
го вещества угольно-черного цвета, места-
ми впадающего в периферическую слоис-
тую зону.
V тип — СРОСТКОВЫЕ камни, обра-
зующиеся из камней фасетчатого типа пу-
тем их конгломерации. Имеют маленький
пигментный центр, окруженный радиаль-
но-лучистой зоной, и периферическую зону,
содержащую пигментные центры и радиаль-
но-лучистые срастания, окруженные одной
общей тонкой мелкозернистой оболочкой.
VI тип - ШЛАКОПОДОБНЫЕ кам-
ни — это неправильной формы аморфные
или слабокристаллические вещества уголь-
но-черного цвета.
VII тип - ШИПОВИДНЫЕ камни,
состоящие из двух слоев: темного, очень
твердого кристаллического вещества в цен-
тре и более светлой тонкой кристалличес-
кой оболочки.
VIII тип - КАКТУСОВИДНЫЕ кам-
ни, состоящие из тонкокристаллического
вещества ярко-коричневого цвета с харак-
терными линзоподобными полостями в ме-
стах перетяжек на поверхности камня.
Рис. 408. Основные типы структур
желчных камней по Ю.М.Дедереру с соавт.
Объяснение в тексте.
RzGMU.info
стр. 528
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
Частое выявление пигментного ядра
в центре камней объяснялось выпадением
билирубина в осадок с последующим обра-
зованием желчных камней. По данным
Ю.М.Дедерера с соавторами, с ростом кам-
ней происходят процессы перекристаллиза-
ции, то есть изменение структуры камня
Рис. 409. Хронический холецистит.
Выраженная гипертрофия слизистой с
гиперплазией эпителия. Диффузная
инфильтрация всех слоев. Ок. эозином -
гематоксилином. Ув. 120.
Рис. 410. Хронический холецистит.
Атрофия и склероз стенок. Ок. эозином-
гематоксилином. Ув. 120.
под влиянием окружающей его среды с об-
разованием радиально-лучистых структур,
способствующих проникновению пигмента
к центру камня.
Патанатомия.
Патанатомия обусловлена изменени-
ями, свойственными образованию желчных
камней, наличием их в желчевыделительной
системе, способностью камней к миграции
и закупорке пузырного протока или дис-
тальных отделов общего желчного протока
и БДС. При закупорке пузырного протока
желчь пузыря может всасываться, а скапли-
вается воспалительный эксудат со слизью с
развитием водянки желчного пузыря при
инфицировании — эмпиемы желчного пу-
зыря. Желчные камни из желчного пузыря
могут мигрировать в общий желчный про-
ток, могут образовываться во внутрипече-
ночных протоках и с током желчи попадать
в общий проток, закупоривая последний,
особенно в области БДС, что приводит к
возникновению внепеченочной механичес-
кой желтухи. В условиях механического хо-
лестаза быстро развивается инфекция, что
сопровождается холангитом, иногда вплоть
до холангитических абсцессов печени. Мо-
жет быть и неполная закупорка общего жел-
чного протока, когда пассаж желчи сохра-
няется в двенадцатиперстную кишку и жел-
туха не развивается. Но нередко имеет мес-
то периодическая закупорка протока с
желтухой преходящего характера.
Морфологические исследования уда-
ленных желчных пузырей при желчнокамен-
ной болезни проводятся всегда. Изучению
морфологии желчного пузыря и печени по-
священы труды многих ученых, но обобща-
ющим из них следует назвать работу
А.А.Вишневского с соавт. (1967). Убеди-
тельно показано, что при хроническом каль-
кулезном холецистите происходят выражен-
ные морфологические изменения во всех
слоях желчного пузыря. Характерны про-
грессирующие склеротические изменения,
особенно его подслизистого слоя. Слизис-
тая, как правило, атрофична, она постоян-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 529
но подвергается механическим поврежде-
ниям камнями, а способность регенерации
ее снижена. Могут быть изъязвления сли-
зистой с образованием грануляций и даже
эпителизацией, но встречаются и аденома-
тозные структуры (рис. 409). Характерно
разрастание «ходов Люшка» и их кистевид-
ное расширение. Гипертрофия мышечного
слоя вначале носит компенсаторный харак-
тер, но затем мышпы также подвергаются
фиброзу, а затем и склерозу, что приводит
к нарушению сократительной способности
желчного пузыря (рис. 410). Резко склерози-
руется и утолщается и наружная оболочка
желчного пузыря. При длительном течении
заболевания стенки желчного пузыря могут
быть представлены фиброзной тканью, жел-
чный пузырь деформируется, образуются
спайки. Изменяются кровеносные и лим-
фатические сосуды, нервный аппарат.
Особенно выражены эти изменения в об-
ласти шейки желчного пузыря. Нередко
желчный пузырь представляет из себя скле-
розированный и деформированный мешок,
нафаршированный камнями, гноем, пол-
ностью утратившим свою функцию. Иног-
да в стенки желчного пузыря откладывают-
ся соли кальция, они инкрустируются. Скле-
ротический процесс может быть настолько
выраженным, что пузырь с трудом диффе-
ренцируется. Но эти склеротические измене-
ния свойственны не только желчному пузы-
рю, но могут распространяться и на всю
желчевыделительную систему, но чаше вы-
являются в стенках общего желчного прото-
ка, особенно в дистальной части и БДС с
развитием разной степени выраженности
стеноза, что свойственно холедохолитиазу.
Очень важный вывод авторов о том,
что хронический калькулезный холецистит
представляет собой непрерывно текущий
процесс со сменой деструктивно-воспали-
тельных и репаративных изменений. Этому
способствуют не только камни, но и инфек-
ция, нарушения обменных процессов. Кам-
ни, травмируя слизистую, открывают вход-
ные ворота для инфекции. Желчнокаменная
болезнь сопровождается изменениями не
только желчевыделительнои системы, но и
поджелудочной железы, особенно при холе-
дохолитиазе и стенозах БДС, с развитием
различных форм как острого, гак и хрони-
ческого панкреатитов.
Кроме того, эти склеротические, про-
грессирующие изменения желчевыделитель-
нои системы являются необратимыми.
Всегда в процесс вовлекается и пе-
чень. Постоянны и выражены изменения
межуточной гкани перипортальных трак-
тов в виде лимфоидноклеточной инфиль-
трации, то есть с развитием интерстици-
ального гепатита, что обусловлено про-
никновением инфекции в печень из желч-
ного пузыря контактным путем, а также
по портальной и лимфатической системе,
восходящим путем по желчным протокам.
В печеночных клетках отмечается зернис-
тая и жировая дистрофия и уменьшение
содержания в них гликогена. Эти измене-
ния печени при желчнокаменной болезни
обратимы при своевременном и успешном
оперативном лечении. При развитии ос-
ложнений желчнокаменной болезни, со-
провождающихся желчной гипертензией в
результате холедохолитиаза, стриктуры
БДС с механической желтухой, гнойным
холангитом, изменения в печени выраже-
ны в большей степени, они могут стать
необратимыми. Эти изменения могут при-
вести к развитию острой печеночной недо-
статочности и смерти больных несмотря
на хирургическую коррекцию пассажа
желчи в двенадцатиперстную кишку.
Все сказанное выше не только обус-
ловливает особенности клинического тече-
ния желчнокаменной болезни и ее осложне-
ний, но и диктует необходимость как своев-
ременного, так и адекватного оперативного
лечения.
Клиника.
Клиническая картина желчнокамен-
ной болезни весьма многообразна, что зави-
сит от расположения камней в желчном пу-
зыре или желчных протоках, в какой-то
мере и от величины желчных камней, от сте-
RzGMU.info
стр. 530
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
пени выраженности воспалительных изме-
нений в билиарной системе, от длительнос-
ти заболевания, от наличия осложнений и
т.д. В данной главе речь будет идти о клини-
ческих проявлениях неосложненного тече-
ния.
Большинство клиницистов выделяют
несколько клинических форм болезни: ла-
тентную или бессимптомную, диспепсичес-
кую, болевую, рецидивирующую.
Бессимптомное течение.
Бессимптомное течение ("немые кам-
ни", доклиническая стадия, латентная ста-
дия) болезни, отмечают все исследователи,
когда камни в желчном пузыре обнаружива-
ются при обследовании больных, во время
операции на органах живота или даже на
вскрытиях как случайная находка.
Отмечается разная частота такой
формы желчнокаменной болезни от 20 %•
(Тальман И.М., 1963) до 80% (Ногаллер
А.М., 1996).
Применение современных методов
диагностики: ультразвуковой, компьютер-
ной томографии и магнитно-резонансной
диагностики позволяет нередко выявить
наличие бессимптомных желчных камней,
преимущественно пигментных, даже у де-
тей. По нашим данным, анализ 20164 ульт-
развуковых исследований органов брюш-
ной полости выявил желчные камни у 2573
человек (12,7%). У 257 из них не было про-
явлений болезни (10%). Для этих пациентов
обнаружение желчных камней становилось
неожиданным "сюрпризом". Истинную ча-
стоту как желчнокаменной болезни, так и
ее латентных форм можно учесть лишь при
полном охвате населения УЗИ, что пока
еще не произошло. Длительность же бессим-
птомного периода даже с помощью современ-
ной диагностики и динамического наблюде-
ния определить грудно. По данным Мок Н.
etal, (1978), она равна 5-11 годам, аЮ.МДе-
дерера с соавт. (1983) — 20 годам. По нашим
наблюдениям, психологический стресс на
выявленные желчные камни способствует ус-
корению клинических проявлений болезни.
Диспепсическая форма.
Диспепсическая форма желчнокамен-
ной болезни проявляется неприятными ощу-
щениями в эпигастральной области или пра-
вом подреберье, тошнотой, отрыжкой,
иногда изжогой, запорами, поносами и т. д.
Естественно, при таких жалобах предпола-
гается наличие гастрита или гастродуодени-
та. проводятся соответствующие исследова-
ния (анализ желудочного сока, ЭГДС). При
этом действительно выявляются изменения,
свойственные различным формам гастроду-
оденитов с разной степенью выраженности.
Но для желчнокаменной болезни характер-
ными считаются рефлюкс-гастриты, дуоде-
ниты и дуоденостазы. Последние, как отме-
чалось выше, играют значение в холестазе и
инфицировании билиарного дерева, го есть
имеют и этиопатогенетическое значение. Да
и больные при диспепсической форме жел-
чнокаменной болезни, как правило, отмеча-
ют. кроме названных жалоб, чувство горе-
чи во рту, отрыжку "горькую", а не "кис-
лую", и т.д. Отмечается определенная зави-
симость диспепсических проявлений от
характера и количества принятой пищи:
жирной, жареной, острой и обильной.
Таким образом, развивается некий по-
рочный круг: дуоденит, дуоденостаз способ-
ствуют развитию желчнокаменной болезни,
а последняя усиливает клинические прояв-
ления их. Удаление желчного пузыря сопро-
вождается исчезновением или уменьшением
диспепсических проявлений. Однако пре-
имущественно оперируются больные не
из-за диспепсических расстройств, а болей.
Болевая форма.
Болевая форма желчнокаменной бо-
лезни может возникать на фоне указанных
диспепсических проявлений. Боли также
локализуются в правом подреберье и эпига-
стрии, носят постоянный ноющий характер,
усиливаются после приема пищи. Отмечает-
ся типичная иррадиация в правую полови-
ну грудной клетки, лопатку, правое надпле-
чье. При объективном обследовании: язык
несколько обложен беловатым налетом, пе-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 531
чень обычно по краю реберной дут, жел-
чньш пузырь не пальпируется, но при глубо-
кой пальпации живота выявляется локальная
болезненность в его проекции. Болезнен-
ность отмечается и в эпигастрии. Могут быть
слабо положительными симптомы Оргнера.
Мюсси-Георгиевского, Боаса (болезнен-
ность при пальпации или поколачивании в
проекции поперечных отростков VIII-X
позвонков справа). Боли, как правило, не-
сильные, вполне терпимые, но их постоян-
ство угнетает больных, что и заставляет со-
глашаться на оперативное лечение. Из 105S
оперированных бальных в плановом поряд-
ке такая форма болезни имела место у 30 %.
Однако чаще больные оперируются
по поводу РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ формы
желчнокаменной болезни, которая проявля-
ется печеночными (желчными) коликами.
Под печеночной каликой понимают крат-
ковременный болевой приступ, обусловлен-
ный спазмом или временной закупоркой
желчного пузыря или общего желчного про-
тока камнем с повышением билиарного дав-
ления. При печеночной колике нет острых
воспалительных изменений. Этот болевой
приступ самостоятельно или под влиянием
спазмолитиков обычно легко может купи-
роваться. Боли могут быть сильными, не-
терпимыми. обычно колющего или режуще-
го характера. При сильных болях больные
стонут, стараются найти положение, кото-
рое бы уменьшало боли. У ряда больных
болевой приступ возникает на фоне полно-
го здоровья, но у большинства ему предше-
ствуют ряд способствующих факторов, как-
то: употребление обильной жирной или ос-
трой пищи, иногда физическая работа, осо-
бенно в наклонном положении, реже —
отрицательные эмоции. Отдельные бальные
указывают на появление приступа печеноч-
ной калики даже во время сна. Типична и
иррадиация болей, как правило, в лопатку,
ключицу. Но иррадиация болей может быть
загрудинная, в область сердца. Это так на-
зываемый пузырно-кардиальный синдром,
описанный еще С.П.Боткиным, страдав-
шим приступами стенокардии при наличии
желчнокаменной болезни. Иногда выделя-
ют даже отдельную СТЕНОКАРДИТИ-
ЧЕСКУЮ форму желчнокаменной болез-
ни. Боли, как правило, сопровождаются и
диспепсическими расстройствами: тошно-
той, реже рвотой. Длительность печеноч-
ной калики может быть очень кратковре-
менной: от нескольких минут до более про-
должительной. Однако, если боли продол-
жительные, присоединяется повышение
температуры тела, то это указывает на ос-
трый воспалительный процесс. После пече-
ночной калики может развиться осложне-
ние желчнокаменной болезни — острый хо-
лецистит (см. соответствующую главу). Но
у многих больных приступ печеночной ко-
лики купируется после приема спазмолити-
ков, обычно но-шпы или никошпана, пос-
ле чего больные чувствуют себя длитель-
ное время хорошо, к врачам не обращают-
ся до появления повторных и особенно
частых приступов болей или возникнове-
ния осложнений болезни.
Желчная колика возникает среди пол-
ного здоровья и является первым проявле-
нием желчнокаменной болезни, но не ис-
ключается возможность развития ее на фоне
диспепсических и болевых клинических
форм. Однако последние могут появиться и
после печеночной колики.
ОСЛОЖНЕНИЯ желчнокаменной
болезни могут быть разные, и механизмы
их развития отражены кратко в патанато-
мии. По частоте на первом месте стоит ос-
трый холецистит и его осложнения (пери-
тониты, перфорация желчного пузыря),
затем механическая желтуха вследствие хо-
ледохолитиаза и стриктуры БДС (холанги-
ты. холангитические абсцессы печени),
панкреатит ы. Реже наблюдаются водянка
и эмпиема желчного пузыря.
ДИАГНОСТИКА желчнокаменной
болезни базируется, как и у любого друго-
го заболевания, на основании субъективных
и объективных признаков, анамнеза и допол-
нительных методов исследования. Следует
помнить, что имеет место наследственная
предрасположенность к этому заболева-
RzGMU.info
стр. 532
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
нию, большая частота среди лиц женского
пола, особенно среди полных и многоро-
жавших женщин, увеличение частоты забо-
левания с возрастом и г. д. Необходимо про-
вести тщательный осмотр кожных покровов
и слизистых оболочек, так как даже при нео-
сложненном течении болезни у ряда боль-
ных удается определить легкую иктерич-
ность склер, обложенность языка. Гемоди-
намика не страдает, но у пожилых больных
нередки сопутствующие сердечно-сосудис-
тые и легочные заболевания. Печень не уве-
личена, желчный пузырь не пальпируется,
слабо положительны симптомы Кера, Орт-
нера, Мюсси-Георгиевского.
Всем больным необходимо выполне-
ние лабораторных исследований крови,
мочи, кала (в эндемичных по описторхозу
местностях), дуоденального зондирования.
Желчнокаменной болезни свойственно уве-
личение СОЭ примерно в два раза по срав-
нению с нормой. При исследовании мочи
целесообразно изучение желчных пигмен-
тов и диастазы. Большое значение должно
иметь дуоденальное зондирование, особен-
но хромотографическое с предварительным
назначением метиленового синего в дозе
0,15-0,3 г в капсулах per os. Дуоденальное
зондирование позволяет оценить желче-
выделительную функцию печени и желчных
путей, определить в порциях желчи кристал-
лы холестерина, билирубината кальция,
соли, лейкоциты, слизь. При подозрении на
вовлечение в процесс поджелудочной желе-
зы следует определять, кроме того, бикар-
бонатную щелочность и панкреатическую
секрецию.
Все большее значение приобретают
биохимические исследования желчи с опре-
делением содержания в ней холестерина,
желчных кислот и фосфолипидов. По дан-
ным всех исследователей, для желчнокамен-
ной болезни характерно увеличение содер-
жания холестерина в несколько раз. У здо-
ровых лиц холестерин пузырной желчи ра-
вен 2,8 ммоль/л, а у больных — 4,1 ммоль/
л (Дедерер Ю.М. с соавт., 1983). При желч-
нокаменной болезни не только снижено со-
держание желчных кислот, но и изменено
соотношение холевой и дезоксихолевой
кислот. У здоровых людей оно равно 3:1, а
у больных — 4:1 (Бондарь ОД. ссоавт., 1979).
В последние годы уделяется большое значе-
ние определению литогенности желчи не
только в научно-исследовательской работе,
но и в клинической практике, особенно при
применении консервативных методов лече-
ния желчнокаменной болезни, для чего ис-
пользуются различные методы по Метцге-
ру с соавт. (1972), P.Thomas и Hoffman (1973)
или И.Д.Мансуровой с соавт. (1975).
Биохимические исследования крови
на содержание билирубина и его фракций,
общего белка и его формулы, аминотранс-
фераз, амилазы, щелочной фосфатазы
(ЩФ), сахара и мочевины, протромбиново-
го индекса (ПТИ) и фибриногена, опреде-
ление сулемовой и тимоловой проб необхо-
димо не для подтверждения диагноза жел-
чнокаменной болезни, а для определения
функционального состояния печени перед
операцией, что играет значение в выборе
обезболивания, да и метода оперативного
лечения.
Рентгенологические методы исследо-
вания имели решающее значение 10-20 лет
назад, однако с появлением УЗИ, КТ стали
применяться значительно реже. При обзор-
ной рентгенографии крайне редко выявля-
ются желчные камни, если содержание изве-
сти в них свыше 0,3%. Иногда определяется
и желчный пузырь, если имеет место обыз-
вествление стенок его. Однако необходима
холецистография, которую разработали
американские хирурги Э.Грем и Коуол в
1923-1924 гг. Существует несколько спосо-
бов: пероральный, внутривенный или соче-
танный. При первом способе через рот на-
значают 1,0 грамм на 20 кг массы тела кон-
траста (холевид, йопагност, телепак или
билимин). Контрастное вещество запивает-
ся водой, соком или сладким чаем. Через 10-
12 часов выполняется рентгенография. Хо-
лецистография позволяет определить поло-
жение, форму, величину, контуры, интен-
сивность и структуру тени желчного
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 533
пузыря, выявить дефекты наполнения —
камни, а пристеночно — полипов или опу-
холи. Для уточнения взаимоотношений
желчного пузыря с желудком и двенадцати-
перстной кишкой холецистография выпол-
няется на фоне контрастирования их бари-
евой взвесью (рис. 411). Функцию желчно-
го пузыря можно изучить с помощью жел-
чегонного завтрака: 20,0 сорбита в стакане
воды или двух сырых яичных желтков.
Лучшие холангиограммы получаются
при внутривенном введении билигноста или
билиграфина.
Однако мы убедились в преимуще-
ственное™ внутривенной инфузионной хо-
лецистохолангиографии. Медленное равно-
мерное поступление контрастного вещества
в кровоток при инфузионном способе обес-
печивает более полное выделение его гепа-
тоцитами, способствуя лучшему контрасти-
рованию не только желчного пузыря, но
значительно чаще и внепеченочных желч-
ных протоков (Соколов Л.И. с соавт., 1985).
Использовали для этого билигност или би-
лиграфин в 500 мл 5 % раствора глюкозы, что
предупреждало в большей степени появление
побочных реакций. Противопоказано это ис-
следование при непереносимости йодистых
препаратов и при механической желтухе.
В последние годы большее значение
придается УЗИ. Ценность и безопасность,
неинвазивность этого метода отражены во
многих работах (Демидов В.Н. с соавт.,
1987; Соколов Л.К. с соавт., 1987; Зубовский
Г.А., 1988; ЯрошкинаТ.Н., 1991). Обычно при
малейшем подозрении на заболевания жел-
чного пузыря и желчных протоков, печени и
поджелудочной железы это исследование
стало доступным, даже в условиях районных
больниц. Используя эту методику с 1985 года,
мы убедились в высокой разрешающей спо-
собности метода. Информативность его при
желчнокаменной болезни практически равна
100%, что согласуется с данными других ав-
торов (Кузин М. И. с соавт., 1980:Retmend J.,
1980; и др.). Визуализируется желчный пу-
зырь, определяется его форма и размеры,
толщина и плотность стенок, степень вы-
раженности склеротических изменений. Вы-
являются желчные камни от 2 мм и более, их
локализация и даже эхоплотность содержи-
мого желчного пузыря, наличие деформации
за счет спаечного процесса (рис. 412). Изуче-
нию доступны и внепеченочные желчные
протоки: ширина гепатохоледоха, наличие
или отсутствие конкрементов в нем, измене-
ния перихоледохеальных лимфоузлов. Не-
сколько труднее визуализируются дисталь-
Рис. 411. Холецистография на фоне
контрастированного желудка.
Рис. 412. УЗИ. Камень желчного пузыря.
RzGMU.info
стр. 534
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
ные отделы внепеченочных желчных про-
токов. Однако с помощью ультразвуковой
томографии, благодаря разработке специ-
альной методики осмотра печеночно-жел-
чного протока на всем его протяжении,
удается изучить даже БДС, диагностиро-
вать не только холедохолитиаз, но и стеноз
БДС (Лапкин К.В. с соавт., 1995). С помо-
щью этого метода возможно изучение и
функции желчного пузыря после дачи жел-
чегонного завтрака, хотя при наличии жел-
чнокаменной болезни и необходимости
оперативного лечения это уже неважно, но
целесообразно при проведении неопера-
тивных методов лечения — консерватив-
ном или дроблении желчных камней.
При желчнокаменной болезни очень
важным является изучение состояния под-
желудочной железы, что с большой досто-
верностью удается при УЗИ.
Эзофагогастродуоденоскопию(ЭГДС)
необходимо выполнять всем больным с це-
лью изучения состояния желудка и двенад-
цатиперстной кишки, БДС. У больных жел-
чнокаменной болезнью нередко имеет мес-
то гастродуодениты, дуоденогастральный
рефлюск, гипо- или гипермоторная диски-
незия двенадцатиперстной кишки, дуодено-
стаз. Не исключается возможность сочета-
ния желчнокаменной болезни с язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки , что требует важного решения вопро-
са о первоочередности операций или возмож-
ности выполнения симультанных операций.
Радиоизотопная диагностика также
информативна при желчнокаменной бо-
лезни, но она слишком дорога, требует
специального оборудования и наличия
бенгальского розового, меченного 131j
или 99Тс-НИДА.
Этот метод применяется для уточне-
ния характера изменений печени, одновре-
менно устанавливаются и состояние желч-
ного пузыря, проходимость пузырного про-
тока, изучается моторика желчегонным зав-
траком.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНО-
СТИКА: желчнокаменной болезни свой-
ственно хроническое воспаление желчного
пузыря первичного или рецидивирующего
течения, поэтому в первую очередь необхо-
димо дифференцировать с дискинезиями
желчного пузыря. Дискинезии возникают
при расстройствах вегетативной нервной
системы. Характеризуются нарушениями
сократительной функции желчного пузыря
и дискоординацией сфинктерного аппарата,
особенно БДС. Дискинезии гипермоторно-
го типа сопровождаются болевыми ощуще-
ниями типа желчных колик, а гипомоторно-
го типа — чувством тяжести в подреберье с
массой диспепсических жалоб. Чаще встре-
чаются у астеничных людей с легко возбуди-
мым типом нервной системы. Наибольшее
значение в диагностике имеют инфузионная
холецистография и УЗИ.
Клиническое течение болезни весьма
сходно с гастродуоденитами, дуоденостаза-
ми, хотя эти заболевания нередко сопут-
ствуют и усугубляют клинические проявле-
ния друг друга. Важны ЭГДС и УЗИ.
С язвенной болезнью желудка и две-
надцатиперстной кишки дифференциальная
диагностика проводится на основании осо-
бенностей клинических проявлений: пре-
имушественность заболевания у лип мужс-
кого пола в молодом и среднем возрасте,
сезонность обострений, появление и усиле-
ние болей натощак и в ночное время, при-
знаки гиперсекрепии желудочного сока. Ре-
шающее значение имеют УЗИ и ЭГДС.
Желчнокаменная болезнь может сопро-
вождаться симптомами хронического гепатита,
хотя последний нередко имеет место при дли-
тельном течении болезни, особенно осложне-
ниях ее, а также после перенесенного вирус-
ного гепатита и т. д. В таких случаях важно
не только УЗИ, но и радиоизотопное иссле-
дование, лапароскопия с биопсией печени
(Котельников Л.П., с соавтор., 1996).
Дифференциальная диагностика про-
водится и с хроническим панкреатитом, а
вернее, при наличии последнего необходи-
мо решить вопрос — какой это панкреатит:
первичный или это осложнение желчнока-
менной болезни и есть еще большие пока-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 535
зания для оперативного лечения. С целью
диагностики панкреатита применяются ла-
бораторные методы с изучением активно-
сти ферментов поджелудочной железы
(амилазы, липазы и трипсина), панкреати-
ческой секреции, диастазы мочи, копроло-
гические исследования. Более значимы
УЗИ, дуоденография в условиях гипотонии,
радиоизотопное исследование, КТ и МР.
Л ЕЧ Е Н И Е неосложненной желчнока-
менной болезни в настоящее время можно
условно разделить на консервативные, нео-
перативные и оперативные методы. Консер-
вативное лечение может быть симптомати-
ческим и патогенетическим (Дедерер Ю.М.
с соавт., 1983).
Симптоматическое лечение направле-
но лишь на уменьшение клинических прояв-
лений болезни, а не устранение желчных
камней. В комплекс такой терапии включа-
ется соблюдение диеты (стол №5), прием
спазмолитических и желчегонных препара-
тов, водолечение (Ессентуки, Славянская,
Смирновская вода и т. д.), физиотерапевти-
ческие процедуры, как-то: диатермия, уль-
тразвук, УВЧ, электрофорезы, различные
аппликации на область желчного пузыря.
Рекомендуется санаторно-курортное лече-
ние. Такая терапия уменьшает лишь диспеп-
сические, болевые ощущения, частоту пече-
ночных колик, но не излечивает от желчно-
каменной болезни. Может быть рекомендо-
вано больным лишь при высоком риске
операции, особенно в пожилом возрасте. Но
у этих больных уже, как правило, противо-
показаны физио- и санаторно-курортное
лечение.
Патогенетическое консервативное
лечение заключается в проведении хеноте-
рапии: назначении препаратов хенодезок-
сихолевой (ХДХК) кислоты — хенофалька
и урзодезоксихолевой кислоты (УДХК) —
урзофалька. Эти препараты вследствие
уменьшения фермента ГМК-КоАР, отвеча-
ющего за синтез холестерина, снижают его
выделение с желчью. Это не только пони-
жает литогенность желчи, но способствует
растворению камней. Эти препараты вы-
пускаются в капсулах в дозе по 250 мг. Су-
точная доза хенофалька 15 мг/кг массы
тела, урзофалька — 8-10 мг/кг. Такая тера-
пия находит все больше сторонников. По-
зволяет в 30-50% случаев избавить боль-
ных от страданий, даже если камни не пол-
ностью растворяются. Но показания к та-
кой терапии ограничены — это наличие
лишь холестериновых камней, одиночных,
не более 1,5-2 см в диаметре при хорошей
функции желчного пузыря, при сохранен-
ном пассаже желчи через пузырный про-
ток. Однако такое состояние наблюдается
лишь при камненосительстве, то есть при
бессимптомном течении, когда еще редко ста-
вится вопрос об операции. Кроме того, это
лечение противопоказано при наличии вос-
палительных пропессов не только желчевы-
делительной системы, печени, почек, но и же-
лудочно-кишечного тракта, а также при на-
рушении желчеоттока в двенадцатиперст-
ную кишку. Такое состояние может быть
опять же лишь при камненосительстве.
Противопоказано лечение женщинам
детородного периода и беременным. Не по-
лучила широкого применения хенотерапия
и из-за необходимости длительного, не ме-
нее чем двухлетнего курса лечения. При
этом рекомендуется чередование препара-
тов, применение и тауродезоксихолевой
кислоты, а затем поддерживающая терапия
до 4-5 лет (Marks J. et al., 1978: Genok W.,
1978). Без поддерживающей терапии у 13%
больных рецидив камней наблюдается в те-
чение года, у 26% в течение двух лет.
Таким образом, этот консервативный
метод растворения холестериновых камней,
оказывая влияние лишь на одну сторону
патогенеза желчнокаменной болезни - сни-
жение холестерина, не устраняет многих
других причин, поэтому практически пред-
ставляет собой симптоматический подход,
при прекращении введения в организм жел-
чных кислот наблюдаются рецидивы забо-
левания.
К неоперативным методам лечения
относятся различные виды литотрипсий:
экстракорпоральная, электромагнитная,
RzGMU.info
стр. 536
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
ультразвуковая и др. Показанием для ли-
тотрипсии является наличие единичных
камней в желчном пузыре до 2,5-3 см диа-
метром при сохраненной функции желчно-
го пузыря и БДС, при отсутствии обостре-
ния воспалительного процесса. При камнях
до 1,0-1,5 см бывает достаточным одного
сеанса для полной фрагментации их, при
больших размерах — несколько сеансов.
Литотрипсия сопровождается печеночными
коликами при выхождении фрагментов, пес-
ка, поэтому назначаются спазмолитики.
Литотрипсия может выполняться в амбула-
торных условиях, считается высокоэффек-
тивным, неинвазивным и экономичным спо-
собом (Савельев В.С. с соавт., 1989; Кутузов
В.Е. с соавт., 1996; Pelletier G. et al.. 1990; и
многие другие). В целом, билиарная литот-
рипсия показана лишь отдельным больным
при камненосительстве.
Поэтому методом выбора в лечении
желчнокаменной болезни и на сегодняшний
день является оперативное лечение, заклю-
чающееся в удалении желчного пузыря тра-
диционным лапаторомным, мини-лапаро-
томным или лапароскопическим способа-
ми. При неосложненном течении показания
к операции относительные. Операции лю-
бым способом у лиц в возрасте до 60 лет,
когда еще нет тяжелой сопутствующей пато-
логии и риск операции невелик, сопровож-
даются хорошими результатами и послеопе-
рационная летальность минимальна, со-
ставляет 0,1-0,2 %. Но у больных старше 60
лет опасность оперативного лечения возра-
стает. В печеночном центре!. Томска в пла-
новом порядке оперировано 794 больных до
60 лет, умерла одна больная (травма прото-
ков) и летальность составила 0,13%. В воз-
расте от 60 до 70 лет оперировано 264 боль-
ных, умерло трое. Летальность возросла до
1,14%, почти в 9 раз. Особое место в хирур-
гии желчнокаменной болезни занимает про-
блема лечения лиц пожилого и старческо-
го возраста. Больным старше 60 лет неред-
ко отказывают в плановом хирургическом
лечении из-за тяжести сопутствующей па-
тологии. В то же время частота осложнений
болезни у них возрастает. Эти осложнения
требуют срочных операций по абсолют-
ным показаниям, как правило, большего
объема — не только удаления желчного
пузыря, но и коррекции желчеоттока, что
ведет к увеличению послеоперационной
летальности в 20-30 раз (Хворостов Е.Д. с
соавт., 1996).
С появлением более щадящих методов
оперативного лечения плановые операции
стали применяться в возрасте старше 70-75
лет при отсутствии абсолютных противопо-
казаний. Однако такие больные нуждаются
в тщательной предоперационной подготов-
ке с целью компенсации сердечно-сосудис-
той, легочной и других систем. Подготовка
к операции должна проводиться совместно
с терапевтом и анестезиологом.
Лапароскопическая техника не толь-
ко расширила возможности хирургических
вмешательств, но и изменила хирургичес-
кую тактику, при неосложненном течении
желчнокаменной болезни выполняется в 80-
90% (Галлингер Ю.М. с соавт. 1995; 1996;
Борисов А.Е. с соавт., 1996; Cristoldi G. et
al., 1996; GigotJ. F., 1996; и многие другие).
В настоящее время принято положение —
"каждому больному выполнять лапароско-
пическую холецистэктомию (ЛХЭ), если к
ней нет противопоказаний" (Мовчун А.А. с
соавт., 1995). Основными противопоказани-
ями к ЛХЭ считаются; абсолютными — тя-
желая патология сердца и ожирение IV сте-
пени, когда пневмоперитонеум, изменяя по-
ложение сердца, может вести к нарушению
кровообращения; относительными — об-
ширный спаечный процесс вокруг желчно-
го пузыря и гепатодуоденальной связки,
верхнем этаже брюшной полости. Основная
проблема связана с анестезиологическим
обеспечением, так как по мере повышения
внутрибрюшного давления уменьшается ко-
ронарный кровоток и может возникнуть
ишемия миокарда. Оптимальным уровнем
внутрибрюшного давления считается 10 мм
рт. столба. Емельянов СИ. с соавт. (1996)
для определения сдвигов параметров сер-
дечно-сосудистой и дыхательной систем
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 537
разработали способ моделирования пнев-
моперитонеума в виде наложения пневмо-
манжеты на весь живот с последующим раз-
дуванием ее до 14 мм рт. столба и монито-
рингом физиологических функций.
Большинство авторов (Вахидов А.В. с
соавт., 1995; Балалыкин А.С. с соавт., 1995;
Stanowski Е. et al., 1996; и мн. др.) преимуще-
ства видят в небольшой травматичности и
щадящей инструментальной технике, отка-
зе от наркотической и инфузионной терапии
после операции, ранней активизации боль-
ных и предупреждении послеоперационных
осложнений со стороны сердечно-сосудис-
той и легочной систем, в кратковременнос-
ти пребывания больных в стационаре, кос-
метическом эффекте и профилактике после-
операционных грыж, а также в восстановле-
нии работоспособности через две-три недели.
Альтернативой ЛХЭ может считать-
ся мини-лапаротомная холецистэктомия
(Прудков М.И., 1985; Сапрыкин с соавт.,
1995; Ьебуришвили А.Г. с соавт., 1995; и
многие другие). Она может быть выполнена
у тяжелых больных и под местной анестези-
ей, не сопровождается повышением внутри -
брюшного давления. При ней возможна бо-
лее тщательная интраоперационная ревизия
внепеченочных желчных протоков, ранняя
активизация больных после операции, нет
пареза кишечника и сокращается пребыва-
ние больных в стационаре примерно вдвое по
сравнению с открытой холецистэктомией.
У больных преклонного и старческого
возраста при непереносимости ими холеци-
стэктомии даже лапароскопическим или
мини-лапаротомным способом при частых
болевых приступах, частых обострениях
хронической инфекции все шире в холодном
периоде стали практиковать "идеальную"
холецистостомию мини-лапаротомным, ла-
пароскопическим и даже чрескожным
мини-лапароскопическими способами с вы-
полнением механической, гидравлической,
электрогидравлической или ультразвуко-
вой литотрипсии (Дедерер Ю.М. с соавт.,
1983; Пиковский Д.Л. 1996; Karcz D. et al.,
1996; и многие другие). Такие оперативные
манипуляции хотя и не излечивают боль-
ных от заболевания, но ведут к длительной
ремиссии, способствуют уменьшению рис-
ка развития смертельных осложнений.
Таким образом, имеющаяся на сегод-
няшний день возможность ранней диагнос-
тики желчнокаменной болезни и своевре-
менного оперативного лечения с помощью
лапароскопической техники или мини-лапа-
ротомным, да и традиционным способом по-
зволяют добиться успеха и предупредить раз-
витие тяжелых осложнений этой болезни.
Холедохолитиаз и стеноз
большого дуоденального сосочка.
Желчнокаменная болезнь сопровож-
дается образованием и наличием камней не
только в желчном пузыре, но и в желчных
протоках, хотя большинство исследовате-
лей считает, что камни вначале образуются
в желчном пузыре, а затем мигрируют в
желчные протоки. Все исследователи под-
черкивают прямую зависимость частоты хо-
ледохолитиаза от длительности желчнока-
менной болезни. При хроническом течении
заболевания развивается атрофия слизистой
и заслонки Гейстера, атония сфинктераЛют-
кенса, ширина пузырного протока увеличи-
вается, последний становится короче. Все это
приводит к миграции камней в общий желч-
ный проток, особенно мелких. Данные поло-
жения находят клиническое подтверждение
— с возрастом частота холедохолитиаза уве-
личивается. Длительное наличие желчных
камней в пузыре, особенно крупного разме-
ра, может сопровождаться образованием
пузырно-холедохеального пролежня или сви-
ща с перемещением камней в общий желчный
проток. По данным П.М.Назаренко с соавт.
(1989), у больных старше 60 лет камни в
обшем желчном протоке выявляются в 15,2
%, а старше 70 лет у каждого третьего
больного (Нихинсон Р.А. с соавт., 1989).
Камни желчных протоков могут быть
одиночными и множественными, с располо-
жением в любом отделе билиарного тракта,
но преимущественно они локализуются в
дистальных отделах общего желчного про-
RzGMU.info
стр. 538
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
тока. Более редко камни локализуются во
внутрипеченочных желчных протоках, от
0,3% до 18% (Фэгэрэшану И. с соавт., 1976).
Большая частота холедохолитиаза отмеча-
ется в странах, где имеет место широкое
распространение паразитарной инвазии. S.
W. Hong et al. (1996) в Корее внутрипеченоч-
ный холетиаз выявил у 18,6% больных желч-
нокаменной болезнью. По нашим данным,
холедохолитиаз наблюдается у 20% опериро-
ванных больных, а с расположением во внуг-
рипеченочных желчных ходах — в 2%.
Форма, размеры и структура камней
желчных протоков обычно идентичны кам-
ням желчного пузыря. Увеличение их разме-
ров и числа обусловлено теми же причина-
ми: холестазом, инфекцией и литогенностью
желчи. Холедохолитиаз может длительное
время не проявляться, однако камни оказы-
вают постоянное раздражающее влияние на
слизистую, вплоть до образования пролеж-
ней, изъязвлений, поддерживают хроничес-
кое воспаление. Преимущественная локали-
зация камней в дистальных отделах холе-
доха, особенно множественных и мелких,
часто сопровождается нарушением желче-
оттока в двенадцатиперстную киш ку, били-
арной гипертензиеи, желтухой, холанги-
том. При вентильных камнях желтуха мо-
жет иметь перемежающий характер.
Рис. 413. Белковая дистрофия гепатоцитов
с некрозом. Ок. эозином-гематоксилином.
Ув. 1200.
Если камень полностью обтурирует
БДС, то кроме билиарной развивается и
панкреатическая гипертензия с развитием
острого или хронического вторичного ицпу-
ративного панкреатита (Виноградов В.В. с
соавт., 1977, и др.). Травмирование большо-
го дуоденального сосочка (БДС) сопровож-
дается прежде папиллитом, затем рубцово-
склеротическими изменениями, стенозом.
Вследствие хронических воспалительных
изменений слизистой, подслизистой и мы-
шечного слоя происходит разрастание со-
единительной ткани (Вишневский А. А. с
соавт., 1967). Процесс захватывает не толь-
ко БДС, но и терминальный отдел общего
желчного и панкреатического протоков.
Следует подчеркнуть, что развитие стеноза
БДС и стриктуры дистального отдела холе-
доха может наблюдаться при желчнокамен-
ной болезни и при отсутствии камней в ге-
патохоледохе вследствие холангита, папил-
лита и вторичного панкреатита. По данным
литературы, непроходимость желчных про-
токов наблюдается от 11,9% до 24,9% (Роди-
онов В. В. с соавт., 1991). На 3097 операций
по поводу желчнокаменной болезни нару-
шение проходимости внепеченочных желч-
ных протоков было у 22%, из них вследствие
холедохолитиаза у 17%, стриктуры БДС у
5%, из них сочетания холедохолитиаза и
стриктуры — 3%.
Стеноз с камнями или без таковых еще
в большей степени или полностью наруша-
ет желчеотток с развитием механической
желтухи, гнойного холангита вплоть до хо-
лангитических абсцессов печени. Д. В. Ко-
маров с соавт. (1996) рост микрофлоры об-
наружили у 82,1% больных с механической
желтухой, что полностью согласуется сдан-
ными нашей клиники. Инфекция и резкий
подъем билиарного давления приводят к
развитию мелких абсцессов в печени, а так-
же нередко к холангио-венозному и холан-
гио-лимфатическому рефлюксу с поступле-
нием микрофлоры и эндотоксинов в систем-
ный кровоток, что сопровождается эндоток-
сическим шоком и билиарным сепсисом
(Гальперин Э.И. с соавт., 1991-1996).
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 539
Нами изучена печень с помощью мор-
фологических и цитохимических методик у
23 больных с механическим холестазом при
желчнокаменной болезни. При этом выяв-
лена прямая зависимость степени выражен-
ности белковой дистрофии гепатоцитов от
длительности желтухи, вплоть до очагов
некроза (рис. 413), жировая дистрофия II-
III степени (рис. 414), значительное сниже-
ние процессов регенерации, накопление гра-
нул пигмента в цитоплазме, реже замещение
последней пигментом. Дистрофические про-
цессы гепатоцитов сопровождаются сниже-
нием и неравномерным распределением в
них РНК и ДНК в ядрах. В очагах некроза
РНК в клетках нередко не определялась во-
обще. Имеется четкая зависимость содержа-
ния гликогена в гепатоцитах от длительно-
сти и выраженности механической желтухи,
чаще вторая и даже первая степень
(рис. 415). Отмечалось скопление формен-
ных элементов крови за пределами синусо-
идных капилляров с образованием микро-
абсцессов и воспалительная инфильтрация
широких полей междольковой соединитель-
ной ткани. При длительном течении холедо-
холитиаза с частыми приступами механи-
ческой желтухи четко прослеживалась кар-
тина цирроза печени (рис. 416).
Патологические изменения развива-
ются не только в дистальной части общего
желчного протока и БДС, но и в стенках ге-
патохоледоха, что убедительно показано ги-
стологическими исследованиями биопсий-
ного материала во время операций А.П.Рад-
зиховским с соавт. (1996). Выявлен разный
тип изменений: от незначительной коллаге-
низации стенок с сохранением мышечных
волокон, склеротическим изменением сли-
зистой, подслизистого и мышечного слоев
(второй тип), до развития грубых дегенера-
тивно-атрофических изменений с полной
утратой сократительной способности про-
токов (третий тип). Степень выраженнос-
ти зависит от длительности заболевания.
Значительно реже выраженные
склеротические изменения развиваются
во всем билиарном дереве — первичный
Рис. 414. Зональное ожирение — 2-я степень
лещовой дистрофии. Ок. Суданом 111. Ув. 300.
Рис. 415. Картина "мозаичности"—вторая
степень содержания гликогена.
Ок. по Мак-М анусу. У в. 600.
Рис. 416. Цирроз.
Ок. эозином-гематоксилином. Ув. 600.
RzGMU.info
стр. 540
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
склерозирующий холангит, хотя причины
его развития еще полностью не установ-
лены, кроме инфекции большое значение
придается аутоиммунным механизмам.
Исходом склерозирующего холангита яв-
ляется цирроз печени.
Внутрипеченочный холелитиаз может
быть локализованным и диффузным (Kimet
J.H. et al., 1996), сопровождается стриктура-
ми желчных протоков, атрофией паренхи-
мы, развитием холангитических абсцессов и
рака печени (Hong S.W., 1996).
КЛИНИКА механического холестаза
вследствие ли камней желчных протоков,
тубулярной стриктуры, стеноза БДС, или их
сочетаний мало отличительна при полном
нарушении желчеоттока. Наличие камней в
желчных протоках без нарушения пассажа
желчи в двенадцатиперстную кишку может
длительное время сопровождаться симпто-
мами неосложненной желчнокаменной бо-
лезни, преимущественно желчными колика-
ми. Нарушению желчеоттока предшествует
выраженный приступ печеночной колики с
типичной иррадиацией, нередко с тошно-
той, рвотой вначале даже желчного харак-
тера. Длительность болевого периода мо-
жет быть от нескольких секунд или минут до
нескольких часов и даже суток. Даже после
кратковременного болевого приступа вско-
ре появляется кожный зуд (реже предше-
ствует болям), легкая иктеричность или
ярко выраженная желтушность слизистых
оболочек и кожных покровов, меняется цвет
мочи ("пива”), кал ахоличен. Выраженность
этих клинических проявлений зависит от
степени нарушения желчеоттока.
При СТЕНОЗЕ БДС клинические
проявления обусловлены степенью его.
Различают три степени стеноза: легкую —
компенсированную, выраженную — суб-
компенсированную и тяжелую — деком-
пенсированную. При компенсированном
стенозе через суженный БДС желчеотток
затрудненный, но достаточный. Харак-
терны постоянные гупые боли в правом
подреберье, усиливающиеся после при-
ема пищи, но желтухи и признаков холан-
гита нет. При субкомпенсированном сте-
нозе не только затруднен, но и нарушен жел-
чеотток в двенадцатиперстную кишку, что
сопровождается умеренной желтухой и хо-
лангитом. При декомпенсированном стенозе
желчь вовсе не поступает в кишку, что сопро-
вождается нарастающей желтухой, холанги-
том, гепатомегалией, нередко в сочетании с
клиническими проявлениями панкреатита.
Однако по клиническим проявлениям степень
стеноза определить нельзя, требуется прове-
дение специальных методов диагностики.
Сочетанное течение стеноза и холедо-
холитиаза характеризуется более частыми и
выраженными клиническими проявления-
ми. Таким образом, билиарная непроходи-
мость вследствие холедохолитиаза, стеноза
БДС и их сочетаний характеризуется триа-
дой симптомов: печеночными коликами,
желтухой и холангитом.
Состояние больных разной степени
тяжести, что часто зависит не только от сте-
пени холестаза, но и его длительности. Вы-
ражены признаки интоксикации: головная
боль, слабость, рвота. Повышена темпера-
тура до 38-39°С, нередко с ознобами, про-
ливным потом, тахикардия,гипотония или
тенденция к ней. Желтушность кожных по-
кровов разной степени выраженности, не-
редко расчесы на коже, гепатомегалия, а
при септических состояниях и спленомега-
лия. Желчный пузырь не пальпируется при
отсутствии острого воспаления в нем. Нару-
шается функция почек вплоть до олигурии
и развития не только печеночной, но и по-
чечной недостаточности. Клиническая кар-
тина первичного склерозирующего холан-
гита аналогична раку протоков (Linder S.
etal., 1996).
ДИАГНОСТИКА при этом осложне-
нии желчнокаменной болезни включает ре-
шение нескольких задач: 1) уточнение ха-
рактера желтухи; 2) определение причины
механического холестаза; 3) определение
уровня обтурации желчных протоков;
4) определение степени тяжести состояния
больных. Первые две задачи носят диффе-
ренциально-диагностический характер,
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 541
третья и четвертая определяют тактику и
выбор способа хирургической коррекции.
Для решения диагностических задач
на сегодняшний день используется целый
комплекс диагностических методов, порой
сложных и, к сожалению, не всегда доступ-
ных. Сложность проблемы не только диаг-
ностики, но и лечения больных с данной
патологией подтверждается обсуждением ее
на отечественном и международном уров-
нях: ежегодные конференции хирургов-ге -
патологов, 7-й и 8-й съезды хирургов Рос-
сии, международный конгресс хирургов-
гепатологов в Италии и т. д.
По клиническим признакам отличить
механическую желтуху от паренхиматозной
трудно, так как при обтурационной желту-
хе не всегда четко выражен болевой синд-
ром, а при гепатитах нередко боли весьма
значительны вследствие быстрого увеличе-
ния размеров печени и перерастяжения ее
капсулы. При механической желтухе может
быть и медленное нарастание клинических
признаков, что приводит к госпитализации
больных в инфекционные или терапевтичес-
кие отделения, с переводом их для оператив-
ного лечения в поздние сроки уже с призна-
ками печеночной недостаточности.
Не теряют своего значения лабора-
торные исследования, особенно биохими-
ческие. Гипербилирубинемия с превалиро-
ванием прямого свойственна механическо-
му холестазу. Однако при длительном его
течении увеличивается содержание и не-
прямого билирубина. Важно уточнение
ферментного спектра, особенно аминот-
рансфераз и ЩФ: первые высоки при па-
ренхиматозной желтухе, ЩФ — при меха-
нической. Большое значение имеет опре-
деление индикаторов не только холестати-
ческого и цитолитического синдромов, но
также гепатодепрессивного (фибриноген,
протромбиновый индекс), мезенхимально-
воспалительного (тимоловая проба), опре-
деление белка и его фракций, мочевины,
позволяющие судить о функциональном
состоянии печени. Характерны для желту-
хи изменения мочи: темный цвет, желчные
пигменты, при панкреатите — диастазу-
рия, снижение плотности, протеинурия, на-
личие эритроцитов и цилиндров при инток-
сикации и почечной недостаточности. В
кале не выявляется стеркобилин. По лабо-
раторным тестам наряду с клиническими
проявлениями оценивается состояние
больного, что позволяет выбрать более
рациональную хирургическую тактику и
адекватное оперативное лечение, провес-
ти более целесообразный способ детокси-
кации и печеночной терапии. Но все это
имеет относительное значение в дифферен-
циальной диагностике желтух и причин ме-
ханического холестаза. Лишь организаци-
онное решение проводить всем больным с
желтухами УЗИ и ЭГДС в первые дни с
момента госпитализации позволяет улуч-
шить диагностику. Самым простым и неин-
вазивным является УЗИ. Позволяет под-
твердить паренхиматозный или обтураци-
онный характер желтухи, определить уро-
вень блока и установить причину
обтурации. Главный ультразвуковой при-
знак механического холестаза — расшире-
ние желчных протоков: в первую очередь
Рис. 417. УЗИ. Широкий холедох с камнем
в дисталъной части.
RzGMU.info
стр. 542
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
общего желчного протока, затем на уров-
не ворот печени и позже внутрипеченоч-
ных протоков. Степень расширения обус-
ловлена степенью блока и длительностью
желтухи. Абсолютным признаком является
визуализация камня в протоке (рис. 417),
которая удается примерно у половины боль-
ных с холедохолитиазом. Меньшую инфор-
мативность имеет метод в отношении дис-
тальной части холедоха и мелких камней.
При желтухе обязательно должна
быть выполнена ЭГДС. При холедохолити-
азе всегда имеют место поверхностные или
эрозивно-геморрагические гастродуодени-
ты, часта гипотония двенадцатиперстной
кишки. Демонстративны изменения БДС:
отечность, инфильтрация, деформация, втя-
жение, то есть признаки папиллита или сте-
ноза. Возможна дифференциальная диагно-
стика с опухолью БДС и поджелудочной
железы, включая биопсию. Ценность мето-
да также в том, что удается визуально на-
блюдать отсутствие или поступление жел-
чи в двенадцатиперстную кишку, характер
желчи: прозрачная, мутная, со слизью, что
не только подтверждает обтурационный
характер желтухи и холангита, но и дикту-
ет необходимость проведения срочных
оперативных вмешательств.
Для установления причины и уровня
обтурации с 70-х годов широко внедряет-
Рис. 418. Операционная холангиограмма.
Камень в дистальном отделе холедоха. Спазм
сфинктера Мирризи.
ся в клиническую практику ЭГХПГ (Саве-
льев В.С. с соавт., 1985). В последние годы
она показана и при неосложненном тече-
нии желчнокаменной болезни для решения
возможности выполнения ЛХЭ. Этот метод
прямого контрастирования желчных прото-
ков позволяет видеть не только топографию
желчных путей, взаимоотношения их с жел-
чным пузырем, степень расширения прото-
ков, но и определить характер и уровень
препятствия току желчи: наличие и протя-
женность стриктур, размеры, число и распо-
ложение камней, сдавление протоков извне:
головкой поджелудочной железы, увеличен-
ным желчным пузырем или перихоледохе -
альными лимфоузлами и т. д. Достовер-
ность метода при холедохолитиазе и стрик-
туре БДС более 90%, а в сочетании с УЗИ —
более 98%. Небольшой опыт таких исследо-
ваний в нашей клинике подтверждает высо-
кую информативность его, если удается ка-
нюляция БДС.
Не теряет своего значения в диффе-
ренциальной диагностике желтух лапарос-
копия, особенно если невозможно провес-
ти ЭРХПГ. Лапароскопию нужно считать
экстренным методом. Характер изменений
печени обусловлен выраженностью и дли-
тельностью желтухи. Цвет меняется от зеле-
новатого до зеленого, структура от гладкой
до зернистой, размеры — от незначительно-
го увеличения до выраженной гепатомега-
лии. При гнойном холагите, абсцессах вид-
ны очаги выбухания с утолщенной, инфиль-
трированной капсулой, налетом фибрина.
Верифицируются изменения желчного пу-
зыря. ГДС отечна, инфильтрирована. Лапа-
роскопия играет решающее значение в диф-
ференциальной диагностике с опухолевым
холестазом. При тяжелом состоянии боль-
ных ее нужно заканчивать лапароскопи-
ческой холецистостомией, а по улучшению
состояния — выполнить оперативную кор-
рекцию лапаротомным доступом. Пункци-
онные холецистохолангиографию и гепа-
тохолангиографию считаем менее оправ-
данными способами из-за опасности кро-
во- и желчеистечения в брюшную полость.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 543
При невозможности выполнения ЭРХПГ и
особенно ЭПСТ применяется традицион-
ная операция лапаротомным доступом. В
выборе способа коррекции желчеоттока
играют решающее значение интраопера-
ционные способы диагностики: кроме визу-
альной оценки,пальпации и зондирования,
— операционная холангиография и холан-
гиофиброскопия (см соотв. главу).
Эти способы позволяют уточнить степень
расширения гепатохоледоха, локализацию
камней и степень стеноза, а нередко и соче-
тание их (рис. 418). Однако при наличии
камней желчные протоки не всегда расши-
рены, что связано с отсутствием билиарной
гипертензии (рис. 419). Очень важно опре-
делить степень стеноза. При компенсиро-
ванном стенозе отмечается некоторое зат-
руднение в проведении зонда с головкой в 3
мм через БДС, расширение гепатохоледоха
не более 1 см с замедленным поступлением
контраста в двенадцатиперстную кишку.
При субкомпенсированном стенозе зонд с
большим трудом проводится в кишку, рас-
ширен не только ГХ до 1,5 см, но и внутри-
печеночные желчные ходы. Терминальный
отдел холедоха сужен в виде "писчего пера",
контраст тонкой струей поступает в кишку.
При декомпенсированном стенозе зонд про-
вести не удается, расширение всей билиар-
ной системы, гепатохоледох до 2,0 и более
см, терминальный отдел иногда вовсе не
контрастируется, контраста в двенадцати-
перстной кишке нет. Операционная фибро-
холедохоскопия не только определяет нали-
чие камней (рис. 420), стеноза, но и выра-
женность холангита. Часто выявляется и
рефлюкс контраста в панкреатический про-
ток. Операция завершается холедохотоми-
ей, удалением камней при хорошей прохо-
димости БДС. При компенсированном стено-
зе проводится механическая или баллонная
дилятация. При субкомпенсированном и де-
компенсированном стенозах обязательна
СДХДА, реже трансдуоденальная коррекция
БДС. Во всех случаях — наружное дрениро-
вание протоков для ликвидации гипертензии
и санации билиарного дерева.
В связи с тем, что непроходимость
желчных путей при холедохолитиазе и сте-
нозе БДС при открытых операциях сопро-
вождаются высокой послеоперационной
летальностью от 12,3% (Гальперин Э.И. с
соавт., 1991) до21,0%(Ермолов А.С. ссоавт.,
1989), принято решение на VII съезде рос-
сийских хирургов и первой конференции
хирургов-гепатолов проводить доопераци-
онную декомпрессию желчных путей раз-
ными способами: 1) эндоскопическим транс-
назальным транспапиллярным дренирова-
Рис. 419. Операционная холангиограмма.
Множественные камни общего желчного
протока.
Рис. 420. Операционная
холедохофиброскопия. Множественные
камни холедоха.
RzGMU.info
стр. 544
Глава 18. Желчнокаменная болезнь
нием; 2) чрескожной чреспеченочной хо-
лангиостомией — ЧЧХС или 3) чрескожной
чреспеченочной холецистостомией —
ЧЧХХС. Последние два способа выполня-
ются под ультразвуковым контролем. Де-
компрессия и санация билиарного дерева
позволила снизить послеоперационную ле-
тальность до 4,0-5,0% (Вахидов А.А. с со-
авт., 1991; Андрющенко В.П., 1991; и многие
другие). С разработкой способа эндоскопи-
ческой папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и
ЛХЭ в настоящее время изменилась и хи-
рургическая тактика в лечении желчнока-
менной болезни, осложненной холедохоли-
тиазом и стенозом БДС (Мовчун А.А. с со-
авт., 1996; Савельев В.С. с соавт., 1996: и
др.). Одномоментная лапаротомная опера-
пия выполняется лишь при отсутствии со-
ответствующей аппаратуры или противо-
показаниях к проведению ЭПСТ. Техника
ЭПСТ изложена в трудах Ю.М.Панцырева,
Ю.И.Галлингера (1984), В.С.Савельева с
соавт. (1985). Для предупреждения осложне-
ний ЭПСТ используется преимущественно
канюляционный способ, а В.К.Гостищев с
соавт. (1996) разработали способ "ЭПСТ на
катетере". Данная методика позволила
снизить послеоперационную летальность с
3,4% до 1,8%. В настоящее время не счита-
ется противопоказанием проведение
ЭПСТ даже при дивертикулах папиллярной
зоны (Ярема И.В. с соавт., 1996). ЭПСТ в со-
четании с эндопротезированием, механи-
ческой, гидравлической, электрогидравли -
ческой литотрипсией позволяют саниро-
вать билиарный тракт у 98% больных. Вто-
рым или третьим этапом выполняется холе-
цистэктомия одним из способов. Для дуоде-
нобилпарного дренирования после ЭПСТ
применяются различные по форме и разме-
рам эндопротезы из рентгеноконтрастной
пластмассы диаметром от 2,4 до 5,0 мм. При
окклюзии протеза проводится его замена
(Хрусталова М.В., Галлингер Ю.И., 1996).
Такая тактика позволяет снизить пос-
леоперационную летальность до 1,5%.
Для улучшения результатов ЛХЭ все
шире применяются интраоперационные ме-
тоды диагностики холедохолитиаза и при
неосложненном течении болезни, — холан-
гиография, ультрасонография (Bianchi Р. et
al., 1996 и др.), при обнаружении с помощью
них камней ЛХЭ сочетается с выполнением
лапароскопической холедохолитотомии,
механической литотрипсии при широком
пузырном протоке (Савельев В.С. с соавт.,
1996; Pecoli J. et al., 1996; и др.).
Таким образом, современная эндоско-
пическая и лапароскопическая техника по-
зволяет значительно улучшить результаты
лечения холедохолитиаза и стеноза БДС.
Очень трудно провести операционную
коррекцию даже с современной аппарату-
рой внутрипеченочного холелитиаза, по-
этому многие выполняют сегментарную
или долевую резекцию печени для профи-
лактики абсцессов печени, цирроза и рака
(Hong S. W. et al., 1996; Borgonovo G. et al.,
1996). При диффузном типе рекомендуется
резекция печени с дренированием билиар-
ного дерева (Kimet J. Н. et al., 1996).
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 545
Список литературы
Астапенко В.Г. (ред). Справочник по
диагностике и дифференциальной диагнос-
тике хирургических болезней. — Минск:
Беларусь, 1988. — 511 с.
Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиаш-
вили В.И. Непроходимость желчных путей.
- М.: Медицина, 1977. — 311 с.
Вишневский А.А., Гришкевич Э.В.,
Саркисов Д.С. Хронический калькулезный
холецистит и его хирургическое лечение. —
Л.: Медицина, 1967. — 262 с.
Гальперин Э.И., Семендяев М.Н., Не-
клюдова Е.А. Недостаточность печени. —
М.: Медицина, 1978. — 328 с.
Дедерер Ю.М.. Крылова Н.П., Усти-
нов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. — М.:
Медицина, 1983. — 174 с.
Зубовский Г. А. Лучевая и ультразвуко-
вая диагностика заболеваний печени и желч-
ных путей. — М.: Медицина, 1988. — 239 с.
Лапароскопическая хирургия. VIII
Всероссийский съезд хирургов. Тезисы док-
ладов. — Краснодар, 1995. — С. 321-425.
Материалы I Всесоюзной конферен-
ции по хирургии печени и желчных путей. —
Ташкент, 1991. — 286 с.
Механическая желтуха неопухолево-
го происхождения. В кн. Актуальные воп-
росы абдоминальной хирургии. Тезисы VII
Всероссийского съезда хирургов.— Л.,
1989. _ С.145-316.
Милонов О.Б., Тимошин А.Б. — Ком-
плексное исследование во время операций
на желчных путях. — М.: Медицина, 1981.
- 167 с.
Новые технологии в хирургической
гепатологии. Материалы третьей конферен-
пии хирургов-гепатологов. — Санкт-Пе-
тербург, 1995. 480 с.
Панцырев Ю.М.. Галлингер Ю.И.
Оперативная эндоскопия желудочно-ки-
шечного тракта. — М.: Медицина, 1982. —
С.100-139.
Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирур-
гия внепеченочных желчных протоков. —
М.: Медицина, 1971. — 200 с.
Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смир-
нов В.А. и др. Реконструктивная хирургия
внепеченочных желчных протоков. М.:
Медицина, 1980.— 304 с.
Родионов В.В., Филимонов М.И., Мо-
гучее В.М. Калькулезный холецистит. —
М.: Медицина, 1991. — 320 с.
Савельев В.С., Буянов В. М., Лукомс-
кий Г. И. и др. (ред). Руководство по клини-
ческой эндоскопии. — М.: Медицина,
1985.-544 с.
Соколов Л.К., Минушкин О.Н.. Сав-
расов В.М., Терновой С.К. Клинико-инст-
рументальная диагностика болезней орга-
нов гепатопанкреатодуоденальной зоны. —
М: Медицина, 1987. — 280 с.
Wolf Н. /М. Halm, К. Ludwig, У. Otto,
Н. Pahlig, D. Schmidt, W. Schubert — Leber
— Gallen und Pancreas chirurgie, Berlin,
1978.- 472 p.
HPB Surgery I I Contens second world
congress of the international Hepato-
pancreato biliary association. Italia, 1996. —
v.9. - N2.
RzGMU.info
стр. 546 Глава 19. Острый холецистит
19. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.
Под острым холециститом имеют в
виду не только впервые возникшее острое
воспаление желчного пузыря, но и обостре-
ние хронического воспаления, что чаще все-
го наблюдается в клинике. На 2043 боль-
ных, прооперированных по поводу острого
холецистита, впервые возникший приступ
имел место лишь у 30%, однако и у них при
гистологическом изучении желчных пузы-
рей у каждого третьего при деструктивных
формах воспаления выявлены признаки
хронического процесса.
Острый холецистит является не
только острой патологией брюшной по-
лости, занимающей второе место по час-
тоте после острого аппендицита, а в ряде
клиник, оказывающих неотложную хирур-
гическую помощь, и первое место, но и не
имеющей тенденции к снижению. По дан-
ным В.С.Савельева с соавт. (1984), каждый
четвертый больной с острым заболевани-
ем органов живота — это больной с острым
холециститом. Отмечается увеличение ча-
стоты его особенно среди лиц пожилого и
старческого возраста. G.Glenn (1986) ука-
зывает, что с сороковых по восьмидеся-
тые годы у лиц старше 65 лет число боль-
ных возросло с 3,2% до 37,6%, то есть боль-
ше чем в 11 раз. В нашей клинике 50% боль-
ных оперируется в возрасте старше 60 лет.
Поэтому проблема острого холецистита
считается гериатрической проблемой. В
этом возрасте выше поелеоперапионная
летальность в 10-12 раз, а с каждым деся-
тилетием жизни она увеличивается более
чем в 3 раза (Стручков В.И. с соавт., 1978;
Шалимов А.А., 1983; и др.). Это зависит не
только от возрастных изменений организ-
ма, но и от более частого развития ослож-
ненных форм заболевания.
Актуальность проблемы острого хо-
лепистита постоянно обсуждается на кон-
ференциях, съездах, конгрессах российс-
ких и международных, в статьях, диссер-
тациях, монографиях. Достаточно полно
решены вопросы этиологии и патогенеза,
диагностики этого заболевания, но тре-
буют дальнейшего решения вопросы хи-
рургической тактики, выбора способа
операций, профилактики осложнений для
улучшения результатов лечения больных
с данной патологией.
В этиопатогенезе в настоящее время
решающее значение придается не только
инфекции, холестазу, сосудистым расстрой-
ствам, но и повышению внутрипузырного
давления. Воспаление связано с инфекцией.
Пути проникновения ее в желчный пузырь
многообразны: чаще энтерогенный, но мо-
жет быть и гематогенный, лимфогенный, а
также из печени по желчным путям. Пре-
имущественное значение имеет кишечная
палочка, затем стафило- и стрептококки,
энтерококки, синегнойная палочка, иногда
протей, крайне редко тифозные и парати-
фозные бактерии. У большинства больных
флора имеет смешанный характер. В после-
дние годы большое значение в развитии ган-
гренозного холецистита придается анаэроб-
ной неклостридиальной инфекции (Кузин
М. И. с соавт., 1986).
Однако инфекция находит благопри-
ятные условия для своего развития при хо-
лестазе, то есть нарушении оттока желчи из
желчного пузыря, а также из общего желч-
ного протока в двенадцатиперстную кишку.
Уровень холестаза разный, а причин его
много. Ведущее значение придается желч-
ным камням, которые при остром холецис-
тите наблюдаются от 69% до 96% (Королев
Д.Л. с соавт., 1990). По нашим данным, кам-
ни выявлены среди оперированных больных
по поводу острого холецистита у 90%. Поэто-
му острый холецистит правомочно рассмат-
ривать как осложнение желчнокаменной бо-
лезни. Холестазу способствует паразитар-
ная инвазия (описторхоз, лямблиоз и др.)
как следствие обтурапии гельминтами, так
и гиперплазии слизистой и склеротических
изменений стенок желчевыделительной
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 547
системы, особенно в местах физиологических
сужений (см. главу 20). Играют значение ду-
оденостаз, дискинезии, панкреатиты и г.д.
Нарушение кровообращения стенок
желчного пузыря развивается вследствие
склеротических и тромботических измене-
ний пузырной артерии и ее ветвей, что и
приводит к деструктивным холециститам
преимущественно у больных пожилого и
старческого возраста. При остром холеци-
стите в процесс всегда вовлекаются сосуды:
стаз, воспалительная инфильтрация, рас-
стройство микроциркуляции.
Не менее важное значение придается
в развитии острого холецистита острой
гипертензии в желчном пузыре (Королев
Д.А., Пиковский Д.Л., 1971; Дедерер
Ю.М. с соавт., 1983; и др.). Тяжесть пато-
морфологических изменений в стенках
желчного пузыря обусловлена уровнем
внутрипузырного давления: чем выше дав-
ление, тем выраженнее деструктивные из-
менения, что зависит от расстройства мик-
роциркуляции. Гипертензия в желчном
пузыре развивается вследствие обтурации
пузырного протока, самой частой причи-
ной которой являются желчные камни.
Формы острого воспаления желчно-
го пузыря могут быть простыми — ката-
ральными, и деструктивными: флегмоноз-
ными или гангренозными. Воспаление
преимущественно носит диффузный ха-
рактер, но большая выраженность может
иметь и локальный характер вплоть до
перфорации стенки. Особенностью воспа-
ления желчного пузыря является вовлече-
ние в процесс всех слоев стенки из-за на-
личия ходов Люшка.
При катаральном воспалении желч-
ный пузырь, как правило, увеличен в разме-
ре, напряжен, стенка его отечна, слизистая
и серозный покров гиперемированы, имеет-
ся инъекция сосудов. Содержимое пузыря
— желчь, камни, паразиты. Микроскопи-
ческим исследованием выявляется полнок-
ровие, отек и лейкоцитарная инфильтрация
слизистого и подслизистого слоев, десква-
мация эпителия. Эти изменения обратимы,
поэтому такую форму воспаления удается
купировать комплексом консервативной
терапии. Исходом будет полное выздоров-
ление, но при сохраненном блоке пузырно-
го протока возможно развитие водянки
желчного пузыря.
При флегмонозном холецистите (гной-
ном) желчный пузырь также увеличен в
размере, резко напряжен, стенка его утол-
щена, инфильтрирована, покрыта фибри-
ном, в просвете мутная желчь или гной,
камни, слизь и т.д. Характеризуется диф-
фузной инфильтрацией стенок желчного
пузыря полиморфноядерными лейкоцита-
ми нередко с образованием микроабсцес-
сов. Особенно выражены изменения слизи-
стой — в виде некроза, покрытого фибри-
ном грязно—зелеными пятнами, при оттор-
жении которых образуются глубокие язвы
и возможна перфорация. Такую форму ост-
рого холецистита редко удается вылечить
консервативными мероприятиями. Часто
образуется эмпиема желчного пузыря и
развиваются гнойные осложнения: инфиль-
траты, абсцессы, перитониты.
При гангренозном холецистите цвет
желчного пузыря багрово-красный, стен-
ка утолщена, слизистая некротизирована
и местами отслаивается. Содержимое ге-
моррагического характера с неприятным
некротическим запахом. Морфологичес-
кие изменения выражаются в некрозе всех
слоев стенки пузыря. Эти изменения нео-
братимы, сопровождаются развитием ос-
ложнений (перфорацией, перитонитом),
нередко смертельных.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Предложено
много клинико-анатомических классифика-
пий воспалений желчного пузыря, но в ос-
нову их положена классификация С.П.Фе-
дорова, который выделял:
1. Острый первичный холецистит с ис-
ходами в:
а) полное выздоровление; б) первич-
ную водянку; в) вторичную воспалительную
водянку.
II. Хронический неосложненный репи-
дивирующий холецистит.
RzGMU.info
стр, 548
Глава 19. Острый холецистит
III. Осложненный рецидивирующий
холецистит:
а) гнойный холецистит; б) язвенный
холецистит; в) гангренозный холецистит;
г) эмпиема пузыря.
IV. Склероз пузыря.
Острый первичный простой холецис-
тит, как отмечено выше, имеет обратимые
изменения, но при полной облитерации пу-
зырного протока развивается водянка, при
присоединении вторичной инфекции — вто-
ричная воспалительная водянка.
Рецидивы острого воспаления на фоне
хронических изменений без осложнений
аналогичны по клиническим проявлениям
первичному за исключением анамнестичес-
ких данных и морфологических изменений,
свойственных хроническому воспалению.
Более часты осложненные формы за-
болевания с деструктивными формами вос-
паления. Учитывая наиболее частую причи-
ну их -- обтурацию пузырного протока
Б .А. Королев и Д. Л. Пиковский (1971) пред-
ложили свою классификацию острого холе-
пистита:
I. Острый простой холецистит
II. Острый обтурационный холецистит
III. Острый холецистопанкреатит
IV. Острый холецистит с желтухой.
Обтурационный холецистит — это
острое воспаление желчного пузыря, воз-
никшее при полной закупорке пузырного
протока камнем, паразитами, слизью,
отечной слизистой и т.д., а изменения в
стенках могут быть катаральными, флег-
монозными, гангренозными. Чаще же на-
блюдаются деструктивные формы воспа-
ления: у 96% по данным авторов, у 93,1%
в нашей клинике. Естественно, что такую
форму острого холецистита трудно изле-
чить консервативным методом, больные
нуждаются в оперативном лечении, гак
как часты гнойные осложнения: перфора-
ция, инфильтраты, абсцессы, перитониты,
реже — эмпиема желчного пузыря.
Острый холецистопанкреатит отно-
сится к осложненным формам острого холе-
цистита. Как известно, примерно у 60-75%
людей ампула БД С общая для общего жел-
чного и панкреатического протоков (Смир-
нов Е.В., 1961; Лидский А.Т., 1963; и др.).
Теория общего протока находит клиничес-
кое подтверждение: вследствие заброса жел-
чи в главный панкреатический проток про-
исходит активация ферментов железы с раз-
витием панкреатита. Это наблюдается час-
то при нарушении оттока желчи в
двенадцатиперстную кишку при холедохо-
литиазе, папиллитах и стенозе БДС. Возмо-
жен заброс и панкреатического сока в жел-
чные протоки и желчный пузырь, что сопро-
вождается так называемым ’’ферментатив-
ным” холециститом (ШаакТ.В., 1975), при
котором вследствие аутолиза стенок акти-
визированными ферментами поджелудоч-
ной железы происходит пропотевание жел-
чи без перфорации. При холецистопанкре-
атите изменения в поджелудочной железе
могут быть в виде отека, жирового некроза,
геморрагического некроза или гнойного
панкреатита, то есть такие же, как и при
первичных панкреатитах. С теоретической
точки зрения возможны сочетания как раз-
ных форм острого холецистита, так и панк-
реатита. Д.Л.Пиковский и Ю.В.Кочнев
предлагают выделять простой острый холе-
цистопанкреатит, острый обтурационный
холецистопанкреатит, острый холецисто-
панкреонекроз и острый обтурационный
холецистопанкреонекроз. При первой фор-
ме нередко эффективно консервативное ле-
чение, при всех остальных нередки осложне-
ния в виде желтухи, холангита, перитонита и,
как правило, требуется оперативное лечение.
Острый холецистит с желтухой. Жел-
туха чаще обусловлена механическими при-
чинами, но при тяжелых состояниях может
иметь и паренхиматозный характер. Нару-
шение пассажа желчи обусловлены холедо-
холитиазом или стенозом БДС, их сочетани-
ями, а также панкреатитом вследствие сдав-
ления терминального отдела холедоха отеч-
ной или некротически измененной головкой
поджелудочной железы. Реже возможно
сдавление общего желчного протока увели-
ченным желчным пузырем или увеличенны-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 549
ми перихоледохеальными лимфоузлами.
При этом быстро развивается гнойный хо-
лангит: желчь хустая с гноем или вовсе "бе-
лая" желчь, протоки расширяются, стенки
их отечны и инфильтрированы, меняется их
структура. Формы воспаления преимуще-
ственно деструктивные: флегмонозные и
флегмонозно-язвенные.
Представленная клиническая класси-
фикация форм острого холецистита имеет
огромное значение для клинической прак-
тики, так как определяет хирургическую
тактику.
Острый холецистит, особенно его ос-
ложненные формы, всегда сопровождается
изменениями печени. Изучением морфоло-
гии печени занимались многие ученые (Ва-
силенко Г.Л., 1965: Авдей Л.В., 1968: Логи-
нов А.С. с соавт., 1985; Poulsen Н., 1970; и
др.). Нами изучена печень с помощью мор-
фологических и некоторых цитохимических
методик у 44 больных осложненными фор-
мами холецистита в возрасте от 27 до 86 лет:
у 21 с деструктивным обтурационным холе-
циститом и у 23 в сочетании с механической
желтухой вследствие холедохолитаза,
стриктуры БДС или панкреатита. Найдены
дистрофические процессы, более выражен-
ные у больных с нарушенным оттоком жел-
чи из печени в двенадцатиперстную кишку.
У подавляющего большинства этих боль-
ных, кроме белковой и жировой дистрофии
гепатоцитов, выявлены очаги некроза. На-
ряду с дистрофическими процессами у всех
больных имеется воспалительная инфильт-
рация междольковой соединительной ткани
(рис. 421), а у больных с осложнениями со
стороны внепеченочных желчных путей и
поджелудочной железы и внутридольковая
инфильтрация (рис. 422), нередко с образо-
ванием микроабсцессов. Воспалительные и
дистрофические процессы в паренхиме пече-
ни сопровождаются изменением содержа-
ния и распределения нуклеиновых кислот и
гликогена. Содержание последнего соответ-
ствует I—П степени (рис. 423), особенно если
оперативное вмешательство проводилось в
поздние сроки. Полное отсутствие или сни-
Рис. 421. Воспалительная инфильтрация
междольковой соединительной ткани.
Ок. эозином-гематоксилином. Ув. 600.
Рис. 422. Скопление форменных элементов
крови в синусоидных капиллярах и за пределами
их. Острый гепатит.
Ок. эозином-гематоксилином. Ув. 1200.
Рис. 423. Резкое снижение содержания гликогена
в гепатоцитах. Ок. по Мак-Манусу. Ув. 600.
RzGMU.info
стр. 550
Глава 19. Острый холецистит
жение содержания гликогена свидетель-
ствуете глубоких дистрофических изменениях
или некрозе гепатоцитов (Карташева О .Я.,
1971). Гликоген, преобразуясь в глюкуроно-
вую кислоту, принимает участие в обезвре-
живании токсических продуктов, поэтому
при уменьшении гликогена в печени она
становится менее устойчивой к токсическим
воздействиям (Фишер А., 1961; Popper EL,
1961). Эти морфологические изменения со-
провождаются печеночной недостаточно-
стью, что убеждает в необходимости сво-
евременного и адекватного хирургическо-
го лечения.
КЛИНИКА. Клинические проявления
острого холецистита зависят как от формы
воспаления желчного пузыря, так и от вов-
лечения в процесс желчных протоков, под-
желудочной железы, а также длительности
болезни, развития осложнений.
Острым холециститом, как и желчно-
каменной болезнью страдают чаще женщи-
ны в 5 раз, по сравнению с мужчинами. Но
не исключается возможность острого воспа-
ления желчного пузыря и в детском возрас-
те, даже у новорожденных.
Заболевание начинается остро, внезап-
но, но может быть и после приема пищи,
особенно острой и жирной, с появлением
болей в правом подреберье и эпигастрии с
характерной иррадиацией их в правое пле-
чо, лопатку или ключицу. То есть в самом
начале имеет место печеночная колика. Од-
нако боли не проходят, постепенно усилива-
ются. Иррадиация болей может быть и за
грудину — холецистокардиальный синд-
ром. Нередко боли принимают опоясываю-
щий характер, становятся нетерпимыми.
Ьоли практически у всех сопровождаются
тошнотой и рвотой, принимающей упорный
характер и не приносящей облегчения. Жа-
луются больные также на жажду, сухость во
рту, повышение температуры, слабость, не-
домогание, озноб, зуд кожи, изменение цве-
та мочи и кала.
При осмотре обращает на себя внима-
ние легкая иктеричность склер и слизистых
оболочек даже при отсутствии признаков
механической желтухи. При последней име-
ется разная степень выраженности желтуш-
ности слизистых оболочек и кожных покро-
вов, расчесы. Повышена температура от
субфебрильной до высоких цифр -- 39-
40°С, что нередко сопровождается ознобом,
чувством жара, потливостью, слабостью.
Пульс учащен, выражена тахикардия,
склонность к гипотонии, у отдельных боль-
ных низкое давление.
Язык обложен беловатым или желто-
вато-серым налетом, сухой. Живот не-
сколько ограничен в акте дыхания в верх-
них отделах, может быть здесь же вздутие
живота. При поверхностной пальпации у
большинства больных определяется на-
пряжение мышц в правом подреберье раз-
ной степени выраженности. Ригидность
можно определить и в эпигастрии (синд-
ром Керте). Нередко удается пальпиро-
вать увеличенный напряженный и болез-
ненный желчный пузырь (69%), но и отсут-
ствие его не отрицает блока желчного пу-
зыря, так как он не всегда доступен
пальпации из-за выраженного напряже-
ния брюшной стенки или чрезмерной ее
толщины. Пальпируемый желчный пу-
зырь при обтурационном холецистите на
фоне желтухи не следует путать с симпто-
мом Курвуазье, характерным для опухоли
БДС и поджелудочной железы. В обоих
случаях есть желтуха, но при опухолевом
процессе пузырь без признаков острого
воспаления, а увеличен, перерастянут жел-
чью. Положительны симптомы Ортнера
(92,5%), Мюсси (69%), Георгиевского
(46,0%), Воскресенского (50,0%), Мейо-
Робсона (24,0%), Мерфи (76,0%), Захарьи-
на (96,0%,), Кера (90,0%), Щеткина-Блюм-
берга (73,0%). Печень увеличена при обту-
рационном холецистите незначительно
(24,0%), а при желтухе на 2-3 см (30,0%).
Цианоз выявляется реже (13,0%). В скобках
указана частота по материалам клиники.
Состояние больных при поступлении
может быть удовлетворительным (23,0%),
средней тяжести (45,0%) и даже тяжелым
(32,0%). Однако тяжесть состояния зависит
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 551
не только от выраженности воспалительных
изменений в желчном пузыре, протоках и
поджелудочной железе, возраста больных,
но и наличия сопутствующей патологии:
сердечно-сосудистой (57,6%), легочной
(53,4%), сочетания их (30,0%). Ожирение 2-
3 степени нами отмечено у 19,0% больных,
сахарный диабет у 2,5%.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Как отмечено
выше, даже при простом остром холецис-
тите вследствие полной обтурации пузыр-
ного протока камнем, а при хроническом
воспалении и рубцовой стриктуры может
развиться и ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУ-
ЗЫРЯ. При ней происходит всасывание
пигментов слизистой, которая продолжа-
ет продуцировать серозную прозрачную
жидкость. Желчный пузырь растягивает-
ся, увеличивается в объеме. Обычно после
образования водянки исчезают приступы
печеночных колик, но появляется чувство
тяжести в подреберье или инородного
тела. Общее состояние не страдает. Темпе-
ратура нормальна. Гемодинамика ста-
бильна. Живот мягкий, всегда пальпиру-
ется округлой формы, напряженное, без-
болезненное образование в правом подре-
берье, смещаемое вместе с дыхательными
экскурсиями печени. Последняя не увели-
чена. Признаков острого воспаления нет.
ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫ-
РЯ развивается вследствие присоедине-
ния инфекции при наличии водянки, а
чаще после обтурационного холецисти-
та. Характер микрофлоры гот же, что и
при остром воспалении. В просвете жел-
чного пузыря имеется гной. Всегда из-
менены и стенки: утолщены за счет оте-
ка и воспалительной инфильтрации,ги-
пертрофии и склероза. На слизистой не-
редки изъязвления. По нашим данным,
чаще эмпиема выявляется при операци-
ях по стиханию острых явлений острого
холецистита. Состояние больных впол-
не удовлетворительное. Некоторые
больные отмечают субфебрильную тем-
пературу, болезненные неприятные ощу-
щения в правом подреберье. Печень не
увеличена, при пальпации образование
несколько болезненнее, чем при водян-
ке. При обострении хронического гной-
ного процесса в желчном пузыре разви-
вается клиника типичного острого обту-
рационного холецистита.
ИНФИЛЬТРАТ в подпеченочном
пространстве образуется вследствие ограни-
чения, как правило, деструктивно изменен-
ного желчного пузыря двенадцатиперстной
кишкой, поперечно-ободочной кишкой и
сальником. Клинически определяются все
признаки воспаления, свойственные остро-
му холециститу, но всегда пальпируется ин-
фильтрат, по размерам значительно превы-
шающий размеры желчного пузыря. Этот
инфильтрат не имеет четких границ. При
благоприятном течении может рассосаться,
чаще нагнаивается с образованием подпече-
ночного абсцесса.
ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ АБСЦЕСС ха-
рактеризуется скоплением гнойной желчи,
гноя вокруг деструктивно измененного жел-
чного пузыря, часто с наличием прикрыто-
го перфоративного отверстия. Стенками
этого гнойника являются печень, прилежа-
щие петли кишечника и сальник. При абс-
цессе состояние больных ухудшается: усили-
ваются боли, выражены признаки гнойной
интоксикации: температура 38-40°С, тахи-
кардия, слабость, ознобы, рвота. Печень
увеличена, в проекции инфильтрата может
отмечаться флюктуация, напряжение уси-
ливается, положительный симптом Щетки-
на-Блюмберга. Требуется срочное опера-
тивное лечение.
ПЕРФОРАЦИЯ желчного пузыря
сопровождается развитием местного или
разлитого перитонита при деструктивных
формах острого холецистита. При перфо-
рации боли усиливаются, состояние ухуд-
шается, признаки интоксикации нараста-
ют: сухой, обложенный грязным налетом
язык, рвота, тахикардия, гипотония, нара-
стающая слабость и адинамия. Живот
вздут, в акте дыхания ограничен, при по-
верхностной пальпации выраженная ло-
кальная или разлитая болезненность, на-
RzGMU.info
стр. 552 Глава Z9. Острый холецистит
пряжение. При разлитом перитоните оп-
ределяется свободная жидкость, ослабле-
ны шумы кишечной перистальтики, поло-
жителен симптом Щеткина-Блюмберга.
Особенностью желчных перитонитов яв-
ляется крайняя тяжесть состояния боль-
ных. Нужно помнить, что возможно раз-
витие желчного перитонита и без перфо-
рации желчного пузыря при ферментатив-
ных холецистопанкреонекрозах, когда
желчь пропотевает через измененные стен-
ки желчного пузыря. Иногда при сраще-
ниях желчного пузыря с двенадцатиперст-
ной или поперечно-ободочной кишкой
вследствие длительного течения желчно-
каменной болезни перфорация происхо-
дит в кишечник с образованием пузырно-
кишечных свищей. Это редко может со-
провождаться клиникой острой кишечной
непроходимости на почве обтурации ки-
шечника желчными камнями. Частота та-
кого осложнения 0,42% (Madjov R. et al.,
1966). В клинике нашей наблюдалось та-
кое осложнение у пяти больных (0,24%).
ХОЛАНГИТЫ наблюдаются пре-
имущественно при сочетании острого хо-
лецистита с механической желтухой вслед-
ствие холедохолитиаза, стриктуры БДС и
панкреатита. Очень тяжелое, септическое
состояние больных: выраженная желтуш-
ность кожи и слизистых оболочек, потря-
сающие ознобы с проливным потом, сла-
бостью, тахикардия, гипотония, гепатоме-
галия, иногда и спленомегалия, признаки
ОПНиОППН. Гнойныехолангиты могут
осложняться холангитическими абсцесса-
ми печени.
О П П Н характеризуется крайней сте-
пенью тяжести состояния больных: нара-
стающая желтуха с увеличением размеров
печени, крайне редко при массивных не-
крозах возможно и уменьшение ее разме-
ров. Асцит, признаки портальной гипер-
тензии, спленомегалия. Печеночный за-
пах. Резчайшая тахикардия, нарастающая
гипотония, признаки сердечно-сосудис-
той недостаточности: аритмия вплоть до
отека легких. Страдает ЦНС: отмечается
нарастающая адинамия, заторможен-
ность, реже эйфория, полная потеря со-
знания. Практически всегда признаки
почечной недостаточности: олигурия,
анурия, то есть развивается картина по-
лиорганной недостаточности, больные
чаще погибают.
ДИАГНОСТИКА. При типичном
клиническом течении обтурационного хо-
лецистита диагноз поставить обычно не
трудно. Острый болевой приступ с харак-
терной иррадиацией, связь с нарушением
диеты, приступообразные боли в анамне-
зе, рвота желчью, иктеричность склер, су-
хой язык, дефанс в правом подреберье и
пальпация увеличенного болезненного
желчного пузыря, признаки местного раз-
дражения брюшины, высокий лейкоцитоз,
ускоренное СОЭ — все это свойственно
для острого холецистита. Однако, при ос-
ложненных формах заболевания, а также
у пожилых больных при наличии сопут-
ствующих заболеваний, маскирующих
картину острого заболевания, диагности-
ка бывает не столь проста. Обращает на
себя внимание позднее поступление боль-
ных в стационар: лишь 50% больных по-
ступает в течение суток с момента заболе-
вания, более 30% — позднее трех суток, а
остальные — нередко через неделю и поз-
же, особенно при желтухе. Многие боль-
ные уже лечились по поводу приступов и
знают о наличии у них желчнокаменной
болезни, но пытаются самостоятельно ку-
пировать очередной приступ приемом не
только спазмолитиков, но и анальгетиков.
Бывают и врачебные ошибки, когда врач
скорой помощи пытается купировать бо-
левой приступ инъекциями смазмолити-
ков, выезжают два-три раза, а затем лишь
доставляют в стационар. Реже после ку-
пирования болевого приступа даже выпол-
нением новокаиновых блокад больных от-
пускают из приемных покоев стационара.
Помогают диагностике исследования
крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар-
ной формулы влево, ускоренное СОЭ. В
анализе мочи определяются пониженная
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 553
плотность, желчные пигменты, свежие и
чаще выщелоченные эритроциты, гиалино-
вые и зернистые цилиндры, диастаза. При
механическом холестазе не определяется
стеркобилин в кале.
Очень большое значение имеет опре-
деление биохимических проб печени, на
основании которых можно судить о ее
функциональном состоянии, не столько
для подтверждения диагноза острого хо-
лецистита, а для выявления признаков пе-
ченочной недостаточности, особенно час-
то наблюдаемой при осложненных фор-
мах при нарушении оттока желчи из пече-
ни. У этих больных нами отмечено
повышение билирубина в 4 раза по срав-
нению с больными обтурационными холе-
циститами. У них также выражена диспро-
теинемия в результате низкого содержа-
ния альбумина, снижен А/Г коэффициент.
Повышенное содержание альфа- и бета-
глобулинов является специфическим пока-
зателем поражения печени, а в сочетании
с повышенной активностью аминотранс-
фераз свидетельствует о наличии выра-
женных изменений органа, в частности не-
кробиотических процессов в нем (Каплан-
ский Б. С, 1962), что подтверждено нами и
морфологическими исследованиями. Важ-
но определение факторов свертывающей и
противосвертывающей систем. Наруше-
ние свертываемости проявляется снижени-
ем ВСК и протромбиновой активности
(ПТИ), при значительном повышении
фибриногена и снижении фибринолити-
ческой активности. Целесообразно опре-
деление сулемовой и тимоловой проб, мо-
чевины.
Врач должен помнить, что при
этом заболевании меняется содержание
витамина С, а также калия и натрия в
плазме и эритроцитах, микроэлементов
(Лаптаков Ф.Г., 1973; Ковалев М.М. с
соавт., 1975; и др.). Отмечается падение
функциональной активности коры над-
почечников (Скрипниченко Д.Ф., 1967 и
др.). Важна коррекция их у больных,
особенно в послеоперационном перио-
де, когда функции печени еще в боль-
шей степени страдают под влиянием
наркоза и операционной травмы.
Всем больным целесообразно прове-
сти ЭКГ и консультацию терапевта, а так-
же обзорную рентгеноскопию органов
грудной и брюшной полости. Хотя желч-
ный пузырь и желчные камни недоступны
осмотру, но можно видеть косвенные при-
знаки холецистита и панкреатита: ограни-
чение подвижности диафрагмы, пневма-
тоз печеночного угла или поперечно-обо-
дочной кишки, сглаженность контуров
мышц спины слева.
Расширила диагностические возмож-
ности методика УЗИ, особенно ценная не
только из-за неинвазивности, но и почти
100% информативности. Этим методом
визуализируется желчный пузырь и четко
определяются его изменения: увеличение
размеров, утолщение и инфильтрация сте-
нок, (рис. 424) а также околопузырной
клетчатки и прилежащей ткани печени, из-
менения формы — деформацию, удвоение
контуров. Специфичным считается накоп-
ление жидкости в виде ободка вокруг жел-
ОЯТЕ) 20. 87. 87 422-1722
DR) «3D8<88-
---- FREQJ 3 5HHZ
MODE) 1
CRL4-J 84 7CM
Рис. 424. УЗИ. Деструктивный холецистит.
RzGMU.info
стр. 554
Глава 19. Острый холецистит
много пузыря, выявляются камни
(рис. 425). Не менее важным является
уточнение размеров и структуры печени,
наличие четких признаков абсцесса. Визу-
ализируются желчные протоки: можно оп-
ределить степень их расширения, уровень
и причину обтурации (камни, стриктуры),
характер изменения стенок желчных про-
токов (отечность, инфильтрацию). Дос-
тупна визуализации и поджелудочная же-
леза. По изменению размеров, характеру
их (диффузный, локальный), четкости
контуров, сдавлению нижней полой вены
Рис. 425. УЗИ. Желчнокаменная бельем о.
Острый обтурационный холецистит.
Рис. 426. Эндофото. Лапароскопия.
Эмпиема желчного пузыря.
и мезентериальных сосудов, характеру
эхоструктуры можно судить даже о форме
панкреатита. Кроме того, наблюдать скоп-
ление жидкости в брюшной и плевральной
полостях. В целом, УЗИ не только подтвер-
ждает диагноз острого холецистита, но и
уточняет его форму, осложнения, что игра-
ет решающее значение в определении хирур-
гической тактики. Динамическое УЗИ по-
зволяет судить о эффект твности проводи-
мой терапии или появлении осложнений.
Пока с сожалением приходится констати-
ровать о невозможности проведения этого
исследования в любое время.
Доступной, хотя и менее информатив-
ной является ЭГДС, особенно у больных с
желтухой: поверхностные или эрозивно-ге-
моррагические гастро-дуодениты, свой-
ственные холангиту и панкреатиту, выпячи-
вание задне-боковой стенки двенадцатипер-
стной кишки при увеличении головки под-
желудочной железы при острых
панкреатитах, а также видны изменения
БДС, отсутствие или поступление желчи,
характер ее.
Частое сочетание острого холецистита
с острым панкреатитом и даже панкреонек-
розом являются в какой-то мере противопо-
казанием для проведения ЭРХПГ, хотя в
крупных клиниках при наличии квалифици-
рованных специалистов ее проводят и счи-
тают показанной у наиболее тяжелых боль-
ных при желтухе не только для выяснения
причины холестаза (достоверность способа
100%), но и для проведения назобилиарно-
го дренажа с целью декомпрессии и санации
при наличии холангита (Савельев В.С. с со-
авт., 1935. и др.).
Менее опасной и достаточно инфор-
мативной является лапароскопия, которая
позволяет уточнить характер воспаления
желчного пузыря при осмотре его (рис. 426).
У большинства больных при остром холе-
цистите желчный пузырь прикрыт инфиль-
трированным сальником, но с помощью
манипулятора сальник удается отделить
на небольшом участке стенки желчного
пузыря, лучше в области дна. Стремление
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 555
освободить весь пузырь может осложнить-
ся перитонитом при перфорации пузыря
или скоплении гноя в подпеченочном про-
странстве. При пункции по характеру пу-
зырного содержимого также судят о степе-
ни выраженности воспалительных измене-
ний: мутная желчь, гной при флегмонозном
воспалении, геморрагическое с неприят-
ным запахом содержимое при гангреноз-
ном холецистите. Однако пункция должна
иметь не диагностическое, а лечебное зна-
чение. Лапароскопия уточняет наличие или
отсутствие экссудата в брюшной полости,
его характер (серозный, желчный, гной-
ный, геморрагический), а также признаки
панкреатита — наряду с геморрагическим
экссудатом бляшки стеатонекроза и т.д.
Однако лапароскопия является инва-
зивным способом и с диагностической це-
лью должна применяться крайне редко, при
невозможности правильно поставить диаг-
ноз с помощью УЗИ. Она должна носить
преимущественно лечебный характер при
установленном диагнозе, но крайней степе-
ни риска операции у пожилых людей с тяже-
лой сопутствующей патологией, когда кон-
сервативное лечение у них оказывается не-
эффективным.
КТ имеет большое диагностическое
значение: позволяет получить изображение
желчного пузыря, желчевыводящих прото-
ков, поджелудочной железы, печени, две-
надцатиперстной кишки с включенными в
них патологическими образованиями. Все
шире находит применение в клинической
практике в плановой хирургии, но примене-
ние ее в экстренной хирургии весьма про-
блематично.
Ценными могут оказаться радиоизо-
топное исследование и реогепатография.
Последняя позволяет определить особенно-
сти печеночного кровотока и степень его из-
менения при остром холецистите, что наря-
ду с биохимическими исследованиями уточ-
няет функциональное состояние печени,
позволяет прогнозировать исход и целесо-
образность проведения своевременного опе-
ративного или консервативного лечения.
Однако КТ, радиоизотопное исследование
и возможны лишь в специализированных
центрах.
В практической деятельности более
доступны УЗИ и ЭГДС, позволяющие по-
ставить диагноз у большинства больных.
В ряде случаев необходимо проведение
дифференциального диагноза как с заболе-
ваниями органов брюшной полости, так и
сердечной патологией.
В первую очередь необходимо провес-
ти диагноз с ПАНКРЕАТИТОМ. Вернее
уточнить при наличии его, какой это панк-
реатит: первичный или имеет место острый
холецистопанкреатит. В том и другом слу-
чае обычно достаточно четко определяют-
ся признаки панкреатита. Тяжелое состоя-
ние больных, боли опоясывающего характе-
ра, многократная рвота, выраженные рас-
стройства гемодинамики, цианоз,
ригидность или напряжение мышц в эпига-
стрии, положительные симптомы Воскре-
сенского, Мейо-Робсона, часто перитоне-
альные симптомы. Имеют место изменения
амилазы,трипсина, липазы, бол ее доступно
определение диастазы мочи, высокий лейко-
цитоз и т.д. Отличают их признаки острого
холецистита: особенность иррадиации бо-
лей, кроме описанной, в правое плечо, ло-
патку или ключицу, напряжение мышп или
пальпация желчного пузыря, положитель-
ные симптомы Ортнера, Кера, Захарьина,
Мерфи. Важное значение имеет анамнез:
приступы печеночных колик в прошлом,
многие больные знают о наличии у них за-
болевания желчного пузыря. Решающее
значение имеет УЗИ.
Иногда приходится проводить диф-
ференциальный диагноз и с ОСТРЫМ АП-
ПЕНДИЦИТОМ, что обычно связано с
высоким расположением слепой кишки и
червеобразного отростка или низким распо-
ложением (увеличением) печени, когда жел-
чный пузырь может достигать подвздошной
области, а также при распространении’экс-
судата при холецистите по правому боково-
му каналу в подвздошную ямку. В первой
ситуации острый аппендицит проявляется
RzGMU.info
стр. 556
Глава 19. Острый холецистит
признаками острого холецистита: локаль-
ное напряжение мышц в правом подреберье,
во втором — острый холецистит сопровож-
дается признаками острого аппендицита:
локальная симптоматика в подвздошной
области. Помогают диагнозу особенности
болей и их иррадиация, особенности анам-
неза, свойственные патологии желчного пу-
зыря, объективные данные: иктеричность
склер, пальпация желчного пузыря и т.д.
Решающее значение имеет УЗИ.
С ПРИКРЫТОЙ ПРОБОДНОЙЯЗ-
ВОЙ ЖЕЛУДКА приходится дифференци-
ровать, вернее язвой двенадцатиперстной
кишки, когда локальная симптоматика ана-
логична острому холециститу: боль, напря-
жение, пальпируемый инфильтрат, призна-
ки местного раздражения брюшины. Помо-
гает уточнение характера болей в начале за-
болевания — при перфорации они
неожиданны и очень сильные, но вскоре
уменьшаются, а при холецистите тоже мо-
гут быть сильными (печеночная колика), но
продолжительные. Рвота более характерна
для холецистита. Очень важное значение
имеет анамнез: желудочный или печеноч-
ный. Специальными методами УЗИ и ЭГДС
устанавливается правильный диагноз.
У женщин детородного периода при-
ходится исключать и гинекологическую ос-
трую патологию, особенно воспалительные
острые заболевания: АДНЕКСИТЫ,
САЛ Ь П И Н Г ИТ Ы, когда может быть ирра-
диация болей в правое подреберье вслед-
ствие раздражения диафрагмального нерва.
У женщин должен быть всегда собран соот-
ветствующий анамнез, да и им при любой
острой патологии органов живота врач обя-
зан провести вагинальное исследование.
УЗИ не только желчного пузыря, но и мало-
го таза уточняет характер патологии.
НИЖНЕ-ДОЛЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ
СПРАВА может сопровождаться симпто-
мами острого холецистита: боли в подребе-
рье, высокая температура, локальное напря-
жение мышц и выраженная болезненность в
проекции желчного пузыря, высокий лейко-
цитоз. Анамнез (простудный фактор), обя-
зательная аускультация легких всем боль-
ным, обзорная рентгеноскопия не только
брюшной, но и грудной полости позволяют
избежать ошибки в диагнозе.
Сложна и необходима дифдиагности-
касо СТЕНОКАРДИЕЙ И ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА. Во-первых, нередко имеет
место холецистокардиальный синдром, осо-
бенно при холецистопанкреатите: иррадиа-
ция в левое подреберье, в область сердца.
При этом рефлекторная стенокардия может
иметь место на самом деле и даже острая
ишемия миокарда вплоть до развития ин-
фаркта миокарда. Даже они при наличии
абсолютных показаний к операции не явля-
ются противопоказанием. Да и всем клини-
цистам известно, что после операции у
большинства исчезает стенокардия, улуч-
шается кровообращение миокарда. Одна-
ко очень опасна операция при инфаркте
миокарда при ошибочном диагнозе остро-
го холецистита. В таких ситуациях даже ди-
агностическая лапаротомия может быть
причиной смерти больного. Поэтому всем
больным должны проводиться ЭКГ, УЗИ,
консультация терапевта, а иногда и карди-
олога.
ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ. Прошло40
лет после VI Пленума правления Всесоюз-
ного общества хирургов (1956) и 27 лет пос-
ле XXIII Международного конгресса хирур-
гов (1969), когда решено было при остром
холецистите применять активно-выжида-
тельную тактику лечения, а оперативное
лечение проводить по экстренным показа-
ниям через несколько часов после госпита-
лизации при наличии деструктивного холе-
цистита, осложненного перфорацией, пери-
тонитом и т.д. Срочные операции выпол-
нять при неэффективности консервативного
лечения, проводимого в течение 48-72 ча-
сов. Ранние операции выполнять по стиха-
нию острых явлений — отсроченные. При-
держиваясь такой тактики, клиника распо-
лагает опытом лечения 2043 больных. По
классификации Б .А. Королева и ДЛ.Пиков-
ского (1971), больные оперированы по по-
воду деструктивных форм обтурационного
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 557
холецистита (91,3%), осложненных перфо-
рацией желчного пузыря (4,0%), местным
(65,0%) и разлитым перитонитом (16,0%).
Но у большого числа больных — 53,7% кро-
ме острого воспаления желчного пузыря
было нарушение оттока желчи из печени в
двенадцатиперстную кишку вследствие хо-
ледохолитиаза у 23,7%, стриктуры БДС у
8,6%, сочетания их у 5,3%. Очень часто при-
чиной билиарной гипертензии был острый
панкреатит (37,5%), у каждого четвертого
из них деструктивный. В этой группе боль-
ных 17,4% имели катаральные изменения
желчного пузыря, но у 48,3% был гнойный
холангит. Тяжесть состояния обусловлена
не только холециститом, но и билиарной ги-
пертензией и холангитом. Частота местно-
го и разлитого перитонита примерно такая
же, как и при обтурационном холецистите.
Во время операций большое значе-
ние придавалось интраоперационным ме-
тодам исследований: кроме осмотра, паль-
пации, зондирования обязательным счи-
талось проведение операционной холан-
гиографии, а при широком холедохе- и
холедохофиброскопии за редким исключе-
нием, когда не удавалось разбужировать
облитерированный пузырный проток, ге-
патохоледох был не расширен, не было
признаков механического холестаза кли-
нических и анамнестических. Убеждены в
высокой информативности метода: при
билиарной гипертензии всегда расширены
желчные протоки, выявляются желчные
камни в виде дефектов наполнения
(рис. 427), определяется степень наруше-
ния проходимости контраста через БДС,
нередко в сочетании с камням (рис. 428).
Рефлюкс контраста в панкреатический
проток отмечается часто при панкреатите
(рис. 429). Такая объективная информация
позволяет определить объем вмешатель-
ства на внепеченочных желчных протоках
после удаления желчного пузыря. Холедо-
хотомия выполнена 381 больному (18%).
Показаниями к ней были камни в желчных
протоках или подозрения на них, стрикту-
ры БДС и сочетание их с холедохолитиа-
Рис. 42 7. Операционная холангиограмма.
Обтурирующий камень холедоха.
Рис. 428. Операционная холангиограмма.
Сочетание стриктуры и холедохолитиаза.
RzGMU.info
стр. 558
Глава 19. Острый холецистит
Рис. 429. Рефлюкс в панкреатический проток
при панкреатите.
Рис. 430. Операционная холедохофиброскопия.
Стеноз БДС.
зом, панкреатиты со значительным (бо-
лее 1 см в диаметре) расширением гепато-
холедоха. По данным литературы, холе-
дохотомия выполняется в 20,0-77,0% с
целью ревизии протоков. С применением
операционной холангиографии холедо-
хотомия стала носить лечебный характер.
При холедохотомии широко применяется
холедохофиброскопия. Она имела как диаг-
ностическое значение: выявление камней,
стриктуры БДС (рис. 430), характера холан-
гита, так и лечебное значение: удаление
камней под визуальным контролем, сана-
ция протоков на операционном столе. Хо-
лангиты, как правило, имеют фибринозный
или фибринозно-язвенный характер.
После удаления камней при хорошей
проходимости БДС возможно наложение
глухого шва на холедохотомическое отвер-
стие с наружным дренированием через куль-
тю пузырного протока (54 больных). При
облитерации пузырного протока, неуверен-
ности полного удаления множественных,
особенно мелких камней дренирование бо-
лее целесообразно по Вишневскому или
Керу (97 больных — 22,8%). Дренаж по
Керу предпочтительнее, так как он способ-
ствует лучшему оттоку желчи естественным
путем, менее деформирует протоки, более
надежно фиксируется в них. При неустра-
ненном препятствии току желчи в двенадца-
типерстную кишку: стриктуры БДС второй,
третьей степени, сочетание стриктуры пер-
вой степени с множественными камнями,
панкреатиты со значительным сдавлением
ретродуоденальной части холедоха, а также
наличие множественных камней во внутри-
печеночных желчных протоках необходимо
выполнение СДХДА с наданастомозным
дренированием желчных протоков через
культю пузырного протока (60,3% — 230
больных с летальностью в 2,6%). По данным
литературы послеоперационная леталь-
ность при таких операциях от 2,8% до 9,09%
(Чернявский А. А. с соавт., 1987; Donini J et
al., 1987). Из шести умерших причиной
смерти лишь у одной была несостоятель-
ность швов анастомоза, у остальных -
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 559
прогрессирование ОППН при поздних опе-
рациях или сердечная патология у пожи-
лых больных.
В экстренной хирургии острого холе-
цистита целесообразно наружное дрениро-
вание желчных протоков не только при на-
личии желчестаза и холангита, но и при об-
турационных деструктивных холециститах,
особенно если состояние больного не позво-
ляет выполнить тщательную ревизию про-
токов. Показано дренирование протоков и
в нередких ситуациях, когда настолько из-
менены стенки общего желчного протока,
что не только опасно выполнение СДХДА,
но и невозможно, так как имеет место про-
резывание стенок шовным материалом. Эти
больные нуждаются в повторных операци-
ях по ликвидации холангита и улучшении
общего состояния.
Оперативная активность составила
36,9%, общая послеоперационная леталь-
ность — 6,5%, причем при обтурационных
холециститах она — 3,0%, а при сочетании
с патологией желчных протоков и панкреа-
титами — 11,5%, то есть в три раза выше.
Широкое применение внутрипортальных
инфузий во время и после операций позво-
лили снизить послеоперационную леталь-
ность до 4,0%. В группе больных при экст-
ренных операциях была самая высокая ле-
тальность (13,6%), при срочных операциях
— 7,6%, а по стиханию острых явлений, то
есть отсроченных, умерших не было. Таким
образом, лучшие результаты получены при
операциях по стиханию острых явлений,
когда удается купировать не только воспа-
ление, но корригировать гомеостаз сниже-
нием интоксикации. Но чрезмерное стрем-
ление получить эффект от консервативной
терапии не всегда оправдано, так как воспа-
лительный процесс у многих больных не
только не купируется, а осложняется перфо-
рацией желчного пузыря, перитонитом, хо-
лангитом, ОППН. В таких случаях больной
оперируется опять же по экстренным пока-
заниям, но уже в более поздние сроки, что
приводит к большей послеоперационной
летальности, особенно среди лиц пожило-
го и старческого возраста на фоне тяжелой
сопутствующей патологии и значительно-
го ослабления компенсаторных возможно-
стей организма. Умерших больных при эк-
стренных операциях по поводу обтураци-
онного холецистита в возрасте до 60 лет не
было. Умирали больные старше 60 лет при
сочетании деструктивных форм холецисти-
тов с патологией внепеченочных желчных
протоков и панкреонекрозами вследствие
ОППН, перитонитов, гнойных холангитов,
нередко с абсцессами, панкреонекрозов, сер-
дечной и легочной патологии. Поэтому у лиц
пожилого возраста должна быть более ак-
тивная хирургическая тактика, чем у моло-
дых, не дожидаясь осложнений и полиорган-
ной недостаточности. С первых часов госпи-
тализации должна проводиться интенсивная
терапия совместно с анестезиологом и тера-
певтом лучше в палате интенсивной терапии
или реанимации. Только такой принцип ле-
чения позволит быстрее скорригировать го-
меостаз и выполнить операцию с лучшими
результатами. Действительно, при такой
активной тактике хирурги добились лучших
результатов лечения, послеоперационную
летальность удалось снизить до 1,5% (Верон-
ский Г.И. с соавт., 1995 и др.).
Деструктивные формы воспаления
имеют практически необратимые измене-
ния, консервативное лечение способствует
лишь подавлению инфекции, снижению ин-
токсикации. Это подтверждается операция-
ми в отсроченном периоде через 7-10 дней
после госпитализации больных. По матери-
алам клиники, у 24,0% больных был флегмо-
нозный холецистит или эмпиема желчного
пузыря, а у 4,0% — даже гангренозный хо-
лецистит; при клинических признаках купи-
рования острого панкреатита выявлялись
панкреонекрозы, преимущественно жиро-
вые. Кроме того, выполнение операции че-
рез 7-10 суток нередко представляет техни-
ческие трудности из-за выраженности вос-
палительной инфильтрации окружающих
желчный пузырь органов: сальника, гепато-
дуоденальной связки, двенадцатиперстной и
поперечно-ободочной кишки, что затрудня-
RzGMU.info
стр. 560
Глава 19. Острый холецистит
ет выполнение холецистэктомии, а особен-
но сложно вмешательство на протоках. Та-
кие изменения находят многие хирурги
(Шапошников Ю.Г. с соавт., 1981; Дедерер
Ю.М. с соавт., 1983; Королев Б.А. с соавт.,
1990; и многие другие).
Сущность консервативной терапии
заключается в аспирации желудочного со-
держимого при упорной рвоте (назогаст-
ральный зонд), проведении блокад (пара-
умбиликальной, паранефральной). Целе-
сообразно и последовательное их проведе-
ние. Назначаются спазмолитические и
анальгетические лекарственные препара-
ты, антибиотики, преимущественно выде-
ляющиеся с желчью и оказывающие влия-
ние на кишечную палочку и кокковую
микрофлору: тетраолеан, ампициллин,ме-
тициллин, цефалоспорин,гентамицин и
др. Для снятия интоксикации проводится
гемодилюция с форсированием диуреза.
При холецистопанкреатитах нужна анти-
ферментная терапия: гордокс, контрикал,
сандостатин, а также 5-фторурацил, ами-
нокапроновая кислота. Показана печеноч-
ная терапия — 5,0% раствор глюкозы с ин-
сулином, реополиглюкин, комплекс вита-
минов группы В, витамин С, эуфиллин, эс-
сенциале и др. При симптомах печеночной
недостаточности необходима гормональ-
ная терапия. Целесообразно назначение и
десенсибилизирующих препаратов: супра-
стина, димедрола и др. Наркотические
препараты не назначаются, так как они
могут угнетать дыхательный центр, что
опасно для пожилых пациентов при нали-
чии гипоксии вследствие сердечной и ле-
гочной патологии. Эффективность нужно
определять не только по клиническим и
лабораторным показателям, но и повтор-
ным УЗИ.
Такая терапия оказывается эффектив-
ной примерно у 2/3 больных, поступающих
по неотложной помощи. Многим рекомен-
дуется операция в плановом порядке через
двалтри месяца. Иногда больные отказыва-
ются от нее. Однако больным пожилого и
преклонного возраста операция вообще не
предлагается, хотя такие больные нередко
с подобными приступами ’’прошли” все хи-
рургические стационары.
С появлением лапароскопической
техники многие хирурги применяют самые
разнообразные манипуляции с целью бы-
стрейшего купирования острого воспали-
тельного процесса даже при деструктив-
ном холецистите (Мамакеев М.М. с со-
авт., 1995; Нихинсон Р.А. с соавт., 1995;
Панцирев Ю.М. с соавт., 1995 и др.).
Ю.М. Дедерер с соавт. (1983) всем боль-
ным старше 65 лет выполняли лапароско-
пическую декомпрессию желчного пузы-
ря, что позволило купировать острый при-
ступ у 97,0% больных, лишь 3,0% больных
оперировано по экстренным показаниям
при наличии перфорации желчного пузы-
ря и перитонита. Ю.Е. Березов (1976) при-
менял под контролем лапароскопа введе-
ние 3-4 дренажей к желчному пузырю для
введения антибиотиков. М.М.Мамакеев с
соавт. (1995) для этой цели разработали
дренирование веерообразным микроирри-
гатором, который охватывает не только
желчный пузырь со всех сторон, но и всю
гепатодуоденальную зону, что позволяет
эффективно орошать соответствующими
антибиотиками всю подпеченочную область.
Все более широкое применение на-
ходит методика лапароскопической ка-
нюляции круглой связки печени для дли-
тельного местного введения лекарствен-
ных веществ в клетчатку ворот печени
(Кочнев О.С, 1977, и др.). По круглой связ-
ке печени с помощью тонкого троакара
проводится фторопластовый микроирри-
гатор до упора и присоединяется система
с антибиотиками в 0,25% растворе ново-
каина по 150-200 мл 2-3 раза в сутки. Эти
растворы распространяются к ложу желч-
ного пузыря и по печеночно-двенадцати-
перстной связке, что сопровождается бо-
лее выраженным клиническим эффектом.
Особое значение придается лапа-
роскопической микрохолецистостомии
(ЛМХС) и чрескожной чреспеченочной
микрохолецистостомии (ЧЧПМХС), по-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 561
зволяющими санировать от инфекции ра-
створами антибиотиков, ликвидировать
билиарную гипертензию. Острое воспале-
ние купируется в течение 3-4 суток, опера-
тивное лечение выполняется в более бла-
гоприятный период, что позволяет сни-
зить летальность в три раза (Мамакеев
М.М. с соавт., 1995). Проведение холеци-
стохолангиографии позволяет детализи-
ровать диагноз и решать тактические воп-
росы с первых часов пребывания больно-
го в клинике. У лиц старше 80 лет при на-
личии сопутствующих заболеваний, не
позволяющих выполнить оперативное ле-
чение, применяются после лапароскопи-
ческой холецистостомии различные спо-
собы облитерации желчного пузыря элек-
трокоагуляцией или мукоклазией (11ику-
ленков С.Ю., 1995 и др.). Однако
облитерация наступает через 3-4 недели,
поэтому крайне тяжелому больному, на
наш взгляд, эту манипуляцию перенеси!
сложнее, чем операцию удаления желчно-
го пузыря из минилапаротомного доступа
даже под местной анестезией.
В последнее время в связи с внедре-
нием в клиническую практику современ-
ных эндоскопических технологий (ЛХЭ и
ЭПСТ) появилась возможность изменить
активно-выжидательную тактику веде-
ния больных острым холециститом на ак-
тивную. Многие хирурги с освоением тех-
ники ЛХЭ и ЭПСТ в плановой хирургии
стали применять эта способы д ля лечения
больных и с острым холециститом (Кача-
лов С.Н. с соавт., 1996; Емельянов СИ.,
1996; Ramacciato G. et al., 1996;
GradauskasA. et al., 1996; и др.). Планиро-
вать нужно ЛХЭ всем больным, при от-
сутствии у них воспалительного инфиль-
трата и разлитого перитонита. Лучшими
сроками считаются первые три-четыре
дня с момента заболевания. Важное зна-
чение имеет УЗИ, позволяющее видеть
инфильтративные изменения и состояние
других органов. В начале операции необ-
ходима пункция желчного пузыря с аспи-
рацией содержимого с целью снятия на-
пряжения и облегчения захвата стенки
инструментом или прошивания деструк-
тивно измененного желчного пузыря для
его адекватной тракции. Требуется осо-
бенно тщательная препаровка и визуали-
зация элементов шейки пузыря, использо-
вание резинового напалечника или спе-
циального контейнера при перфорации
пузыря для камней и многие другие тех-
нические особенности. Всем больным
должна проводиться операционная хо-
лангиография, если не было возможности
выполнить ЭГХПГ и ЭПСТ. дренирова-
ние желчных протоков, санация подпече-
ночного пространства антисептиками и
дренирование его (Бронштейн П.Г. с со-
авт., 1996). При наличии камней в гепато-
холедохе возможна у отдельных больных
лапароскопическая холедохотомия, но
лучше через 1-2 дня выполнить ЭПСТ
(Трубник В.В., 1996). При первых трудно-
стях ЛХЭ необходим переход на лапаро-
томию.
Таким образом, в настоящий момент
для улучшения результатов хирургическо-
го лечения больных с осложненными фор-
мами острого холецистита необходима ак-
тивная хирургическая тактика и использо-
вание современных технологий оператив-
ного лечения.
RzGMU.info
стр. 562
Глава 19. Острый холецистит
Список литературы
Бражникова Н.А. Функции печени при
лечении острого холецистита внутрипор-
тальными инфузиями. Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. Томск, 1973. 23 с.
Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Не-
стандартные ситуации при операциях на
печени и желчных путях. — М.: Медипина,
1987.-3 3 6 с.
Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экст-
ренная хирургия желчных путей. М.: Ме-
дицина, 1990.— 240 с.
Лапароскопическая хирургия. VIII
Всероссийский съезд хирургов. Тезисы док-
ладов. — Краснодар, 1995. — С. 321-425
Милонов О.Б., Тимошин А.Б. Комп-
лексное исследование во время операций
на желчных путях. — М.: Медипина. 1981.
167 с.
Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский
Г.И. (ред.). Руководство по клинической эн-
доскопии. — М.: Медипина, 1985. — 544 с.
Соколов Л. К., Манушкин О.Н., Савра-
сов В.М., Терновой С.К. Клинико-инстру-
ментальная диагностика болезней органов
гепатопанкреат©дуоденальной зоны. —
М.: Медицина, 1987. — 280 с.
Острый холепистит. Ковалев М.М.,
Шевченко В.С., Писаренко А.С, Дырда
Н.А. и др. — Киев. 1975. — 200 с.
Wolff Н., Halm М., Ludwig К. et al.
Leber — Gallen — und Pancreas chirurgie.
Berlin, 1978. -472 p.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 563
20. ОПИСТОРХОЗ.
Описторхоз — паразитарное заболе-
вание, возбудителем которого является не-
большой гельминт — описторхис
(Opisthorchis felineus) из класса трематод.
Впервые он обнаружен итальянским уче-
ным Rivolta в 1884 г. в печени кошек, назван
"кошачьим сосальщиком". У человека этот
паразит обнаружен в 1891 г. профессором
Томского университета К.Н. Виноградо-
вым, получил название "сибирской двууст-
ки", так как имеет две присоски: ротовую и
брюшную (рис. 431). Взрослые особи имеют
листовидную форму длиной от 4 до 13 мм и
шириной от 1 до 3 мм. На узком переднем
конце тела находится ротовая присоска, от
которой отходит мускулистая глотка, пере-
ходящая в пищевод. Последний разделяет-
ся на две ветви кишечника вдоль тела и закан-
чивается слепо. Брюшная присоска распола-
гается несколько кзади от ротовой. С помо-
щью присосок паразиты прикрепляются в
желчных и панкреатических протоках оконча-
тельного хозяина. Описторхисы — гермафро-
диты, имеют мужские и женские половые
органы. В сутки могут выделять до 900 яиц.
В настоящее время известно, что опи-
сторхис в своем цикле развития меняет трех
хозяев: двух промежуточных — моллюски
Bithynia inflata, затем рыбы семейства кар-
повых и окончательного: человек, кошки,
собаки, волки, лисицы, свиньи и др. Яйца
половозрелых гельминтов с фекалиями
больных людей или животных разными пу-
тями попадают в воду пресных водоемов,
где их заглатывают моллюски. В кишечни-
ке моллюска из яйца вылупляется личинка
— мирацидий. Последний проникает в тело
моллюска, где претерпевает несколько ста-
дий развития: мирацидий превращается в
спороцисту, в которой вновь образуется
более ста зародышевых личинок — редий.
Редии образуют церкарии. Церкарии поки-
дают тело моллюсков, в воде живут и пере-
двигаются при помощи хвоста. Попадая
через кожу в толщу мышц рыб семейства
Рис. 431. Описторхис во внутрипеченочном
желчном протоке.
Рис. 432. Цикл развития описторхиса:
1 — половозрелая форма в печени; 2 — яйца
описторхисов; 3 — стадия развития в битинии
(а - спороциста, б-редия, в-церкарии);
4 — метацеркарий в ткани рыбы.
RzGMU.info
стр. 564
Глава 20. Описторхоз
карповых церкарии превращаются в мета-
церкарии. Употребляя в пищу зараженную
рыбу человек и животные становятся окон-
чательными хозяевами (рис. 432).
Проблема описторхоза является весь-
ма актуальной в практической медицине,
так как в нашей стране есть природные опи-
сторхозные очаги. Самым крупным из них
считается очаг в Западной Сибири — Обь-
Иртышский бассейн, где заболеваемость
населения достигает 80-87% (Филатов В.Т.
и соавт., 1985; Завойкин В.Д. и соавт., 1986).
Затем очаг бассейна Днепра и его притоков
(Якубов Т.Г., 1970), третьим очагом счита-
ется Пермская область и Волго-Камский
район (Мульменко М.М., 1951). Кроме
того, заболевание описторхозом распрост-
ранено в бассейне реки Неман, встречаются
в Австралии, Германии, Венгрии, Голлан-
дии, Польше, Румынии, Франции, Италии,
Швеции и т.д. В Таиланде имеет место ана-
логичное паразитарное заболевание — кло-
норхоз, вызываемое родственным сибирс-
кой двуустке гельминтом.
Заболеваемость и распространение
описторхоза объясняется также миграцией
населения в Западную Сибирь в связи с ос-
воением её природных богатств (Майер
В.А. и соавт., 1986).
Рис. 433. Аденоматозная пролиферация
эпителия и склероз желчного протока.
Ок. гематоксилином-эозином. Ув. 300.
Паразитируя во внутрипеченочных
желчных протоках, реже — в желчном пу-
зыре и протоках поджелудочной железы,
описторхисы оказывают разнообразное
влияние на организм человека. Патогенез
описторхоза — процесс сложный и еще не
изученный до конца. Уже через месяц ли-
чинки достигают половой зрелости и на-
чинают выделять яйца. Степень инвазив-
ности может быть от нескольких особей
до десятков тысяч (Плотников Н.Н.,
1953). Нарастание инвазии происходит
лишь путем повторного заражения. В па-
тогенезе описторхоза выделяют две фазы:
раннюю, или острую фазу описторхоза, и
позднюю, или хроническую. Острый опи-
сторхоз протекает от нескольких дней до
4-8 недель и более. Острая фаза протека-
ет по типу аллергического заболевания с
резко выраженной эозинофилией, в осно-
ве чего лежит сенсибилизация организма
антигенами паразитов. Описторхисы вы-
деляют вещества, аналогичные гемагглю-
тинам человека а, р\ Р, N. Гемагглютины
в крови определенной групповой принад-
лежности больного ведут к гемагглютина-
ции и гемолизу, повышенной проницаемо-
сти стенок сосудов, циркуляторным рас-
стройствам, дезорганизации соединитель-
ной ткани (Павлов Б.А., 1975;
Озерецковская Н.Н.. 1975 ). Иммунопато-
логическая реакция лежит в основе пора-
жений слизистых оболочек органов пище-
варения, эндотелия сосудов, ЦНС, а также
играет определенную роль в поражении
внутрипеченочных желчных ходов (Плот-
ников Н.Н.,1953; Белозеров Е.С. и соавт.,
1981). Патоморфологическим изменениям
органов гепатопанкреатодуоденальной
зоны способствуют также механические,
нейрогенные и вторично-инфекционные
факторы.
Хроническая фаза начинается с момен-
та откладывания яиц описторхисами и мо-
жет длиться 10-20 и даже более лет. Степень
морфофункциональных изменений зависит
от длительности и интенсивности инвазии.
Недостаточная эффективность профилакти-
RzGMU.info
Хирургия печени и же.1чных путей стр. 565
ческих мер и дегельминтизации, неэффек-
тивность её при осложненных формах, вы-
раженность патоморфологических измене-
ний органов обитания гельминтов даже при
полной дегельминтизации приводят к хро-
низации процесса (Озерецковская Н.Н.,
1986; Белозеров Е.С. и соавт., 1981).
При хроническом течении описторхо-
за встречаются осложненные формы заболе-
вания, требующие хирургических методов
лечения. В основе патологического процес-
са лежит хронический продуктивный холан-
гит с определенной стадийностью течения:
от аденоматоза и аденофиброза к склерозу
(Зубов Н.А., 1973; Зиганьшин Р.В. и соавт.,
1977; Глумов В.Я., 1981; Blumgart Н., 1982)
(рис. 433). Особенно выражены склероти-
ческие изменения в местах физиологических
сужений: ретродуоденальной части общего
желчного протока, в области большого ду-
оденального сосочка (Зиганьшин Р.В.,1977;
Зубков В.Г., 1983; EwansH.etal., 1971) сраз-
витием склерозирующего холедохита, па-
пиллита и стеноза БСД (рис. 434). а также
значительного сужения пузырного протока,
вплоть до его полной облитерации (Альпе-
рович Б.И. и соавт., 1983; Бражникова Н.А.
и соавт., 1989) (рис. 435).
Вышеописанные изменения, характер-
ные для описторхоза, приводят к развитию
стриктур желчных путей с явлениями меха-
нического холестаза. Последнему также
способствует хронический склерозирующий
панкреатит (Третьяков А.М., 1973; Кульчи-
ев А.А., 1980). Холестаз усиливается и за
счет перихоледохеального лимфаденита
(Лукьянов В.М., 1985). Причиной желчной
гипертензии может быть также обтурация
желчных путей скоплениями описторхисов,
продуктов их жизнедеятельности, "опистор-
хозного детрита".
Механический холестаз приводит, в
свою очередь, к развитию подкапсульных
и внутрипеченочных холангиоэктазов,
кист печени (рис. 436), нередко сопровож-
дающихся рядом осложнений, требующих
экстренной хирургической помощи, как
желчные перитониты, подпеченочные или
Рис. 434. Стеноз БДС.
Ок. эозином-гематоксилином. Ув. 600.
Рис. 435. Стеноз пузырного протока.
Ок. эозином-гематоксилином. Ув. 600.
Рис. 436. Кистозное расширение внутри -
печеночного желчного протока. Описторхозный
детрит. Ок. Эозином-гематоксилином. Ув. 300.
RzGMU.info
стр. 566
Глава 20. Описторхоз
поддиафрагмальные абсцессы, забрюшин-
ные флегмоны, плевриты (Зубов Н.Н.,
1973; Зубков В.Г., 1983). Холестаз являет-
ся основой для инфицирования билиарно-
го тракта с развитием гнойного опистор-
хозного холангита, холециститов, холан-
гитических абсцессов печени со всеми
гнойными проявлениями этих осложне-
ний, вплоть до развития сепсиса, которые
также требуют оперативных, нередко
срочных методов лечения (Зубов Н.А.,
1973; Зиганьшин Р.В. и соавт., 1977; Глу-
мов В.Я., 1981; Blumgart Н., 1982).
Описторхозная инвазия вызывает и
поддерживает воспалительно-пролифера-
тивные изменения не только в желчных про-
токах, но и в паренхиме и межуточной тка-
ни печени, что в сочетании с холестазом
приводит к склерозу, а в ряде случаев и цир-
розу (Глумов В.Я., 1981).
Аналогичные изменения при опис-
торхозной инвазии возникают и в подже-
лудочной железе, обусловленные не толь-
ко паразитированием гельминтов в прото-
ках железы, их токсическим действием, но
и в результате нарушения оттока панкре-
атического сока при стриктурах , рефлюк-
са желчи в протоки железы. Морфологи-
ческие изменения характеризуются про-
дуктивным каналикулитом (рис. 437) с
Рис. 437. Каналикулиты и каналикулоэктазы с
перидукталъным и междольковым фиброзом.
Ок. эозином-гематоксилином. Ув. 300.
очаговым или внутридольковым склеро-
зом с нарушением дольчатого строения
железы, особенно в области головки. В па-
ренхиме наблюдается атрофия ацинусов,
реже кровоизлияния и некрозы (Кульчиев
А.А., 1980). Ретенционная каналикулоэк-
тазия лежит в основе образования кист
поджелудочной железы. Все эти измене-
ния создают условия для развития как ос-
трого, так и хронического панкреатита. В
свою очередь описторхозный панкреатит
на фоне склеротических изменений дис-
тальной части холедоха и БСД способ-
ствует нарушению пассажа желчи в две-
надцатиперстную кишку.
Хроническая описторхозная инвазия
оказывает угнетающее влияние на Т-им-
мунную систему (Белозеров Е.С. и соавт..
1991), создает благоприятный фон для
первичного рака печени. Дистрофические
и некротические изменения слизистой
желчных и панкреатических протоков с
патологической интенсивной регенераци-
ей эпителия и образованием аденоматоз-
ных структур на фоне склероза соедини-
тельной ткани, атипизм эпителия являют-
ся основой формирования холангиогенно-
го рака печени и злокачественного роста
в поджелудочной железе (Зубов Н.А.,
1962; Гиновкер А.Г. и соавт., 1983; Михай-
лов В.Я., 1978; Шайн А.А., 1979; Phillips
R., 1960; Hitanat S. et al., 1987; и др. ).
Предлагаем патогенетическую клини-
ко-анатомическую классификацию ослож-
нений описторхоза (схема 1). Представлен-
ная классификация поможет практическому
врачу определить характер осложнений хро-
нического описторхоза, понять его сущ-
ность и выбрать адекватную хирургическую
тактику.
Таким образом, в основе хирургичес-
ких осложнений описторхоза лежит желч-
ная гипертензия, обусловленная пролифе-
ративно-склеротическими изменениями
билиарной и панкреатической систем, вто-
ричная инфекция, а также метаплазия эпи-
телия слизистой желчных и панкреатичес-
ких протоков.
RzGMU.info
1 (очень
Схема 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПИСТОРХОЗА
ОПИСТОРХОЗ + ИНФЕКЦИЯ
Желчные протоки
Поджелудочная железа
Хронический
т она пи
RzGMU.info
I кислотичсская
регенерация
Продук дивный
холангит
Метаплазия Склероз
эпителия
Продуктивный
каналикулит
Склероз
'ак-нирроз
героз
Смешанный рак
Рак желчного пузыря
1 (ирроз
+ Гепа тоцеллюлярный рак
Пузырного
протока
Склерозирующий
холантит
Стриктуры
БДС
Ретенционные кислы
Перитониты
Холапгио-
эк 1 азы
Абсцессы ♦
Капалику-
лоэктазы
Метаплазия
эпителия
Механическая
желтуха
Первичные
— Острые
Панкреатин,!
Холсписю-
папкрсатиты
Рак внепеченочных «—
желчных протоков
РакБДС *
Обтурационные холециститы---
* ОстрТяс
Холангит
гнойный
Инфильтра-
тивные
Хронические—
Оча1 овый
склерозирующий
Хронические <-
-► Катаральный
Водянка
Абсцессы
печени
-► Папкрсо-
пскроз
Индура тивныйч-
—► Перитониты
Болевой •*—
> Флегмонозный Эмпиема «-
► Гангренозный Сочетание
с ЖКБ
Пссвдоопу- <-
холевый
(-► Перигонии,!
Рак поджелудочной железы <—
Хирургия печени и желчных путей стр. 567
стр. 568
Глава 20. Описторхоз
ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИИ
ОПИСТОРХОЗА.
На первом месте по частоте хирурги-
ческих осложнений находится описторхоз-
ный острый холецистохолангит, который,
по мнению Р.В.Зиганыпина (1977), являет-
ся начальной формой всех последующих
осложнений. В его развитии выделяют две
фазы: первая соответствует холестазу и
желчной гипертензии, вторая — холанги-
ту. Последний обусловливает тяжесть кли-
нического течения. Рекомендуется холеци-
стостомия, но высока послеоперационная
летальность — 15,2% (Третьяков А.М.,
1973) и неудовлетворительны отдаленные
результаты вследствие неустраненного
холестаза и инвазии. Второе место по ча-
стоте занимают желчные перитониты про-
потные или прободные вследствие перфо-
рации подкапсульных холангиоэктазов, а
также повреждения их во время оператив-
ных вмешательств на органах живота
(Крафт И.А., 1966; Зубов Н.А., 1970;
Кириленко М.П., 1973). Диагностика
чрезвычайно трудна и послеоперационная
летальность от 38,5 до 66,7% (Некрасов
Л.П., 1970; Щепочкин В.И., 1974). Приме-
нение холецистостомии способствует сни-
жению летальности до 29,3-31,1%
(Коломиец П.И., 1982). К самым тяжелым
осложнениям относятся описторхозные
абспессы печени вследствие гнойной ин-
токсикации, механической желтухи, со-
провождаются сепсисом и высокой ле-
тальностью — 84,2% (Зиганьшин Р.В.,
1977).
Хотя не всеми признается значение
описторхоза в развитии камней желчных
путей (Яблоков Д.Д., 1977), однако при
осложненных формах хирурги отмечаю! и
большую частоту желчнокаменной болез-
ни: от 23,8% (Зиганьшин Р.В., 1977) до
83,0% (Ревской А.Ю., 1981). Вероятно, хо-
лестаз способствует в какой-то мере кам-
необразованию, да и много для него мате-
риала: "описторхозный детрит” в сочета-
нии с инфекцией (Плотников Н.Н., 1953).
При этой микстпатологии послеопераци-
онная летальность — 7,04%.
В гиперэндемических по описторхо-
зу очагах частота рака печени в три раза
Табл. 27.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПИСТОРХОЗА У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Характер осложнений Число больных Процент
Стриктуры желчевыводящих путей 462 62,4
Холе цистопанкре атиты 101 13,6
Первичные панкреатиты 20 2,7
Кисты печени 24 32
Абсцессы печени 19 2,5
Циррозы 28 3,7
Раки органов обитания описторхисов % 15,4
ИТОГО 740 100
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 569
выше, поджелудочной железы в два раза,
а внепеченочных желчных протоков даже
в 13 раз выше (Шайн А.А., 1979). По дан-
ным городской прозектуры г. Тобольска,
рак печени наблюдался в девять раз чаще
(Глумов В.Я. и соавт., 1974).
В печеночном центре 1. Томска за
последние 25 лет лечилось 10930 больных
с патологией органов гепатопанкреатоду-
оденальной зоны, из них развившихся на
фоне описторхоза у 2722 человек (23,2%).
740 больным описторхозом выполнено
оперативное лечение по поводу различных
хирургических осложнений. Среди кон-
сервативно леченных больных наиболее
частой формой поражения был холепис-
тит: холангиохолецистит (70,3%), гепато-
холецистит (11,3%) и холепистопанкреа-
тит(18,4%). Количество больных опистор-
хозом и число осложненных форм его, тре-
бующих хирургических методов лечения,
увеличивается. Так, за период с 1970 по
1974 г. больные с осложненными формами
описторхоза составили лишь 6,7% ко всем
оперированным больным с воспалитель-
ными заболеваниями органов гепатопан-
креатодуоденальной зоны, а за последние
пять лет — 36,1%, то есть, практически
каждый третий больной.
Мужчин прооперировано 148, жен-
щин 592, соотношение мужчин и женщин
1:4. У 52,0% больных длительность опис-
торхозной инвазии была от 5 до 10 лет, у
остальных более 10 и даже 20 лет. Многие
неоднократно получали курсы дегельмин-
тизапии хлоксилом, но у всех в момент
операции получены в желчи описторхисы
или их яйпа. Не исключается возмож-
ность ре- или суперинвазий.
Наиболее частой формой осложне-
ний являются стриктуры желчевыводящих
путей (62,4%). Различаем стриктуры пу-
зырного протока, дистальной части холе-
доха и БДС, сочетание их и первичные
склерозирующие холангиты. Локализация
стриктур определяет клиническую карти-
ну заболевания, объем и характер опера-
тивного вмешательства.
КЛИНИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
ОПИСТОРХОЗА
КЛИНИКА СТРИКТУР
ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА.
Склеротические изменения пузырно-
го протока обусловливают развитие обту-
рационного (или шеечного) холецистита,
поэтому очень редко отмечаются гнойные
холангиты (10%) и желтуха (7%). Это са-
мое частое осложнение описторхоза: 235
больных. Оперируются больные как по
поводу хронических форм холецистита
(53,0%), так и острого — 47,0%, при этом
преобладают деструктивные формы его
(95%), осложненные местным (20%) или
разлитым перитонитом (1%). Течение про-
цесса более благоприятное, ОПН отмеча-
ется лишь у 2% больных при холангитах,
смертельных исходов не было
Клинические проявления ОСТРОГО
ОБТУРАЦИОННОГО ОПИСТОРХОЗНО-
ГО холецистита ярки: боль острая, сильная
в правом подреберье с типичной иррадиаци-
ей в правую лопатку, плечо, связанная, как
правило, с погрешностями в диете. Боль
постепенно усиливается и распространяется
по правой половине живота, сопровождает-
ся тошнотой и рвотой (у 90%) съеденной
пищей, затем желчью. При деструктивных
холециститах рвота носит упорный харак-
тер, не облегчая состояния больных.
Длительность описторхозной инвазии
в среднем около семи лет. Большинство
больных знают о описторхозном заболева-
нии, получали дегельминтизацию, неоднок-
ратно лечились в стационарах и на курор-
тах. Болевые приступы были и раньше, ку-
пируемые спазмолитиками. Поэтому мно-
гие и в этот очередной приступ длительное
время занимались самолечением, лишь по-
ловина больных поступила через сутки с
момента появления болей, остальные через
двое-трое суток и даже позднее.
Состояние больных средней тяжести,
тяжелое при холангите. Выражены призна-
ки интоксикации: кроме рвоты слабость,
головная боль, жажда. Иктеричность склер
RzGMU.info
стр. 570
Глава 20. Описторхоз
отмечена у 77% больных, желтушность кож-
ных покровов и слизистых у 2%. Температу-
ра повышена у всех до субфебрильных
цифр, но при гангренозном холецистите, хо-
лангите была выше 38°С, сопровождалась
ознобом. Умеренная тахикардия. Сухость
языка и наложение серою налета.
Выражено и локальное напряжение
мышц живота, пальпация увеличенного,
напряженного и резко болезненного желч-
ного пузыря (90%), положительны симпто-
мы Ортнера, Кера (100%), Мюсси-Георги-
евского (70%), симптом Щеткина-Блюмбер-
га у 46% больных. Кроме того, у 77% боль-
ных увеличена печень незначительно,
выступая из подреберья на 1-2 см, она глад-
кая, слегка болезненна. При холангите раз-
меры увеличены на 3-5 см, особенно при
ОПН. Характерны лейкоцитоз, эозинофи-
лия, ускорение СОЭ, у половины больных
при нормальном общем билирубине выяв-
ляется прямая фракция. Отмечается диспро-
теинемия, увеличение трансаминаз.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОПИСТОРХОЗ-
НЫЙ ОБТУРАЦИОННЫЙ ХОЛЕЦИС-
ТИТ сопровождается менее выраженной
клинической симптоматикой, очень редко
осложняется холангитом и желтухой,
ОПН (трое больных). Боли носят тупой
характер, периодически усиливаются пос-
ле приема жирной или острой пищи, лока-
лизуются не только в подреберье справа,
но и эпигастрии за счет гастродуоденита.
Имеет место дискомфорт, гошнота (70%).
Реже выявляется иктеричность склер.
Язык влажный, но обложен беловатым
налетом. Живот мягкий, доступный глу-
бокой пальпации. Печень увеличена у 30%
больных, гладкая и безболезненная. Жел-
чный пузырь пальпируется реже, лишь у
21,4% больных, как правило при холанги-
те или водянке желчного пузыря. В мень-
шей степени изменены и показатели кро-
ви: эозинофилия, ускорение СОЭ.
При обтурационных холециститах
очень часто сочетание с желчнокаменной
болезнью (90%).
КЛ И НИ КА СТРИ КТУР
БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО
СОСОЧКА (БДС).
При стриктурах БДС и ретродуоде-
нальной части холедоха изменения желчно-
го пузыря также имели место, но при этом
деструктивные отмечены формы только у
24% больных, в основном были хронические
холециститы. При этом желчный пузырь
склерозирован с утолщенными стенками и
выраженным перипроцессом. Пузырный
проток расширен или не изменен. На пер-
вый план в клинических проявлениях высту-
пали холангит или холангиопанкреатит с
механической желтухой. Длительность опи-
сторхозной инвазии — 11 лет.
Обычно вскоре после очередного
приступа болей в правом подреберье и
эпигастрии, сопровождаемого тошнотой и
рвотой, появлялась желтуха, темного цве-
та моча, ахоличный кал, нередко зуд. Боли
проходили, но повышается температура с
ознобами, нарастает слабость, потли-
вость. Многие больные поступают в ин-
фекционные и даже онкологические ста-
ционары.
Состояние тяжелое. Выражены жел-
тушность кожи и склер (78%), расчесы, ади-
намия, тахикардия, гипотония. У всех гепа-
томегалия, причем, печень увеличена на
3—5 см, она плотновата и умеренно болез-
ненна. Желчный пузырь не пальпируется
даже при остром воспалении его, хотя по-
ложительны пузырные симптомы. Почти у
каждого пятого больного (18,7%) признаки
панкреатита. Лишь у отдельных больных
перитонит. Свойственны лейкоцитоз, эози-
нофилия, ускорение СОЭ, билирубинемия
за счет прямой и непрямой фракций, дисп-
ротеинемия, высоки показатели цитолиза
— увеличение трансаминаз в 4-5 раз. Столь
резкое нарушение функций печени выявляет-
ся клиникой ОПН у многих больных (39%)
Механическому холестазу способствует и пе-
рихоледохеальный лимфаденит, наблюдаю-
щийся у каждого третьего больного. Кроме
того, при стриктурах БДС камни отмечают-
ся не только в желчном пузыре (81%), но и в
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 571
желчных протоках (43%), что усиливало хо-
лестаз и способствовало развитию как гной-
ного холангита, так и ОПН. Таким образом,
при стриктурах БДС клинические проявления
обусловлены механической желтухой, гной-
ным холангитом и ОПН, что сопровождает-
ся и высокой летальностью (6,2%).
КЛИНИКА СТРИКТУРЫ
БДС И ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА.
При сочетании стриктур БДС и пузыр-
ного протока изменения желчного пузыря
выражены в большей степени и клиническая
картина слагается из симптомов обтураци-
онного холецистита и холангита или холан-
гиопанкреатита. С указанной патологией
оперировано 130 больных. Средний возраст
и длительность описторхозной инвазии ана-
логичны больным со стриктурами БДС.
При остром холецистите преобладали дест-
руктивные формы (90%). Механическая
желтуха обусловлена относительной или
полной стриктурой дистальной части холе-
доха и БДС, а также холедохолитиазом
(27%), панкреатитом (38%) и перихоледохе-
альным лимфаденитом (56%). Механичес-
кий холестаз сопровождается гнойным хо-
лангитом у большинства больных (88%) и
желтухой (66%). Значительно чаще местный
или разлитой перитонит (34%). Все это спо-
собствует и более частому развитию ОПН
(30%) и высокой летальности (3,8%). Измене-
ния крови характерны для воспалительно-
го гнойного процесса, механической жел-
тухи: лейкоцитоз, эозинофилия, ускоре-
ние СОЭ, гипербилирубинемия за счет
обеих фракций, диспротеинемия, увеличе-
ние трансаминаз, снижение протромбиново-
го индекса.
Клинической особенностью при дан-
ном осложнении описторхоза является час-
тая пальпация желчного пузыря на фоне
желтухи. Пальпация пузыря на фоне желту-
хи, особенно при хронических холециститах,
требует проведения дифференциального
диагноза с опухолями головки поджелудоч-
ной железы. Для этого предложена диффе-
ренциально-диагностическая таблица 28.
Диагностика при знании особеннос-
тей клинического течения не сложна при ос-
трых формах обтурационного холецистита.
КЛИНИКА СКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО
ОПИСТОРХОЗНОГО ХОЛАНГИТА
Первичный склерозирующий холан-
гит относится к редким заболеваниям, раз-
вивается вследствие длительного хроничес-
кого воспаления желчных путей с прогрес-
сирующим сужением их (Гришкевич Э.В.,
1965; Ситенко В.М. и соавт., 1972; Гальпе-
рин Э.И. и соавт., 1980), сопровождается вы-
раженным перихоледохеальным лимфаде-
нитом. Клиническая картина характеризу-
ется прогрессирующей желтухой, гепато- и
спленомегалией вплоть до развития били-
арного цирроза.
Описторхоз создает весьма благопри-
ятные условия для развития первичного
склерозирующего холангита, так как при
длительном описторхозе всегда имеет место
вторичное инфицирование желчных путей,
а сам описторхоз сопровождается гиперпла-
стическими процессами в слизистой прото-
ков и склерозом как в подслизистом, так и
мышечном слоях. Все это у ряда больных
действительно приводит к резкому сужению
как вне-, так и внутрипеченочных желчных
протоков с резким утолщением стенок их.
Характерен для описторхоза и перихоледо-
хеальный лимфаденит.
Среди 462 оперированных больных по
поводу описторхозных стриктур первичный
склерозирующий холангит наблюдался у 17
(3,7%). Средний возраст больных 49,4+3,6
лет, но большая длительность описторхоз-
ной инвазии от 10 до 34 лет, в среднем 13,6
лет, все лечились хлоксилом.
Клинические проявления многообраз-
ны, что затрудняло диагностику, поэтому
больные длительное время лечатся в тера-
певтических, инфекционных и онкологичес-
ких стационарах по поводу цирроза, инфек-
ционного гепатита или рака.
Основные жалобы больных на нали-
чие прогрессирующей желтухи, как прави-
ло, сопровождаемой зудом, ахоличного сту-
RzGMU.info
стр. 572
Глава 20. Описторхоз
Табл. 28.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СТРИКТУРЫ
БДС ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Показатель Стриктура БДС при описторхозе Рак поджелудочной железы
Дожелтушный период .Длительный (5 лет и более) Короткий (2—6 месяцев)
Желтуха Сначала может быть перемежающейся Прогрессивно нарастающая, интенсивная
Аппетит Сохранен Плохой
Потеря массы тела Незначительная пли отсутствует Выражена
Слабость Незначительная Выражена
Кожный зуд Интенсивность изнуряющая, нередко до появления желтухи Постоянный интенсивный
Боли Сначала приступообразные, затем незначительные, постоянные Чувство тяжести в подреберье случаях и постоянные в запущенных случаях
Температура Высокая, нередко гектпческого характера Субфебрпльная
Расчесы кожа Всегда значительно выражены Частые
Дермографизм Ярко выраженный красный Розовый медленный
Симптом Курвуазье В 70S- В 96^
Печень Увеличена, плотная, неровная, болезненная Увеличена, гладкая, эластичная, безболезненная
Лапароскопия Печень увеличена с подкапсульными холангпоэктазамп пли неровная за счет цирроза. Желчный пузырь увеличен, напряжен, с признаками воспаления Печень увеличена, застойная, темно—зеленого цвета. Желчный пузырь растянут, напряжен, без признаков воспаления
Дуоденоскопия Явления папиллита, атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, дуоденит, дуоденостаз Ригидность и сглаженность слизистой оболочки заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки пли прорастание стенки опухолью
Сканирование печени Диффузные изменения печени Гепатомегалия, нередко метастазы
Реогепатография Снижение объемного кровотока и нарушение процессов кровенаполнения Снижение объемного кровотока
Гипотоническая дуоденографии Явления дуоденостаза Расширение подковы двенадцатиперстной кишки, сужение просвета, симптом Фростберга
Л апароскопиче ская Желчные ходы расширены, Желчные ходы равномерно расширены,
холецистохолангпография холангиоэктазы, ретродуоденальная часть холедоха сужена в вцде писчего пера, контраст не поступает в двенадцати- перстную кишку. При стриктуре пузырного протока контрастируется лишь желчный пузырь деформация ретродуоденальной части холедоха, контраст не поступает в двенадцатиперстную кишку
Лимфатические узлы Увеличены перихоледохеальные лимфатические узлы, мягкие, подвижные Плотные увеличенные региональные лимфоузлы
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр-^73
Реакция Грегерсена Отрицательная Положительная
Уровень гемоглобина Нормальный Снижен
Количество эргггроцгггов Нормальное Снижено
Количество лейкоцитов Увеличено Нормальное пли слегка увеличенное
СОЭ Реже увеличена Увеличена
Уровень общего белка Увеличен Снижен
Эозинофилия Характерна Отсутствует
ла, темного цвета мочу, слабость, похуда-
ние. Боль слабо выражена, неопределенно-
го характера, без четкой локализации в вер-
хних отделах живота и типичной иррадиа-
ции. Отмечается тяжесть в правом подребе-
рье и эпигастрии, быстрое чувство
переполнения после еды, вероятно, за счет
сдавления желудка увеличенной печенью.
При объективном осмотре обращает
на себя внимание резко выраженная жел-
тушность кожных покровов и слизистых
оболочек, расчесы. При длительной желту-
хе отмечается адинамия, вялость, апатич-
ность, плохой сон, раздражительность, сни-
жение памяти, то есть признаки поражения
центральной нервной системы. Питание
больных понижено, дефицит веса от 5 до 10
кг. Температура в ранние сроки появления
желтухи высокая, в более поздние сроки
чаще субфебрильная. Умеренные тахикар-
дия и гипотония. Всегда увеличена печень
на 5-6 и более см, плотная, болезненная,
иногда бугристая (при циррозе). Желчный
пузырь не пальпируется.
У всех больных снижено содержание
гемоглобина, относительный лейкоцитоз,
эозинофилия, ускорена СОЭ и выраженные
изменения функций печени: пигментной,
белковообразовательной, ферментной. Пе-
ченочная недостаточность имела и лабора-
торное подтверждение. В моче положитель-
ны желчные пигменты, белок, выщелочен-
ные эритроциты, гиалиновые и зернистые
цилиндры, то есть признаки токсического
поражения почек. В виду чрезвычайной
трудности диагностики этого осложнения
описторхоза особое значение имеют специ-
альные методы исследования: УЗИ, лапа-
роскопия, ЭРХПГ. Высока летальность,
умерло четверо больных.
На втором месте по частоте хирурги-
ческих осложнений находятся ОПИСТОР-
ХОЗНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ (16,4%). На-
блюдается две формы поражения поджелу-
дочной железы: первичные с наиболее выра-
женными изменениями железы при мало
измененном желчном пузыре и протоках и
вторичные — холецистопанкреатиты, пос-
ледние встречаются значительно чаще
(85,5%). По клиническому течению имеют
место как острые формы панкреатитов
(отечные, инфильтративные, панкреонекро-
зы), так и хронические (очаговые склерози-
рующие с преимущественной локализацией
в области головки, индуративные и боле-
вые) и кисты поджелудочной железы.
Острые формы описторхозных панк-
реатитов отличались выраженностью и тя-
жестью клинического течения: сильными
болями опоясывающего характера с много-
кратной рвотой, повышением температуры,
тахикардией, перитонеальными симптома-
ми, положительными симптомами Воскре-
сенского, Мейо-Робсона. При вторичных
формах острых панкреатитов, когда в про-
цесс вовлечены желчный пузырь и протоки,
тяжесть состояния еще обусловливалась
механическим холестазом, гнойным холан-
гитом. Характерны гипохромная анемия,
высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоци-
тарной формулы влево, эозинофилия, лим-
фопения, ускорение СОЭ. Страдают пиг-
ментная, белковообразовательная и фер-
ментная функции печени. Отмечается тен-
RzGMU.info
стр. 574
Глава 20. Описторхоз
денция к снижению протромбинового ин-
декса, повышению содержания сахара, вы-
соких цифр амилазы, липазы и трипсина с
диастаз урией.
ХРОНИЧЕСКИЕ ИНДУРАТИВ-
НЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ имеют характер-
ные клинические проявления, но требуют
специальных методов исследования, так
как лабораторная диагностика менее ин-
формативна. Лабораторные показатели
меняются с той же закономерностью, но
степень их выраженности значительно
меньшая. Ведущим является болевой син-
дром, аналогичный хроническим панкре-
атитам непаразитарной этиологии (Мило-
нов О.Б. и соавт., 1976; Кузин М.И. и со-
авт., 1982; Amman Р., 1980; и др.). Выраже-
ны диспепсические расстройства в виде
отрыжки, метеоризма, поносов, снижение
аппетита с прогрессивным похуданием
больных. В эпигастрии удавалась пальпи-
ровать иногда плотное, болезненное обра-
зование при псевдоопухолевом панкреати-
те. Есть необходимость дифференциаль-
ного диагноза с опухолями поджелудоч-
ной железы даже в момент операции
методом операционной биопсии.
КЛИНИКА ОПИСТОРХОЗНЫХ
КИСТ ПЕЧЕНИ. Встречаются не часто,
хотя описторхозное расширение желчных
ходов и холангиоэктазия являются основой
для развития ретенционных кист печени
(Зубков В.Г., 1983; Blumgart L.H.,1982), но
образование кист более свойственно экспе-
риментальному и естественному описторхо-
зу животных (Боль Ь.К. и соавт., 1932). В
литературе имеются лишь единичные рабо-
ты, посвященные описторхозным кистам
печени(МитасовВ.Я., 1990;DipponR. etal.,
1976; Virannuvatti V. et al., 1955). Наши сек-
ционные исследования показали, что дли-
тельная, особенно массивная инвазия со-
провождается развитием не только холан-
гиоэктазов, но и ретенционных кист пече-
ни. В клинике находилось на лечении 24
больных (3,2%).
Общее состояние больных удовлетво-
рительное при отсутствии осложнений (раз-
рыв, нагноение) . Жалобы на постоянное
чувство тяжести в правом подреберье с пе-
риодическими приступами печеночных ко-
лик, иногда с желтухой и повышением тем-
пературы, слабость, недомогание. Особен-
ностью является преимущественная локали-
зация кист в левой доле печени, тогда они
доступны пальпации.
Печень увеличена незначительно.
Признаков портальной гипертензии не от-
мечается. Свойственны эозинофилия и не-
значительное ускорение СОЭ.
Наиболее опасными осложнениями
описторхозных кист печени являются на-
гноение их и разрыв с развитием желчного
перитонита, что диктует необходимость
оперативного лечения больных.
КЛИНИКА ОПИСТОРХОЗНЫХ
АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ. Развитию абсцес-
сов печени при описторхозе способствует не
только нагноение кист (пять больных), но и
гнойный холангит с образованием множе-
ственных холангитических абсцессов, а так-
же деструктивные процессы паренхимы
вследствие тромбоза сосудов портальной
системы (Зубов Н.А., 1973; Зиганыпин Р.В.,
1977; и др.). Это осложнение характерно для
запущенных стадий течения описторхоза.
Отмечается резкое ухудшение состоя-
ния больных, появление признаков гнойной
интоксикации и нередко идентичных септи-
ческим проявлениям. Повышается темпера-
тура, приобретающая гектический харак-
тер. Усиливаются боли, появляется чувство
тяжести в подреберье справа и эпигастрии,
чередование ознобов с проливным потом.
Но может быть и нормальная температура
при крайней тяжести состояния. Обращает
на себя внимание стойкая тахикардия, жел-
тушность кожных покровов и слизистых.
Печень диффузно увеличена, бугриста, рез-
ко болезненна, реже на этом фоне локальное
увеличение печени. Часто определяется сво-
бодная жидкость в брюшной полости и уве-
личение селезенки. Лабораторные методы
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 575
свидетельствуют о наличии гнойного про-
цесса: высокий лейкоцитоз со сдвигом лей-
коцитарной формулы влево, ускоренная
СОЭ и эозинофилия.Резко меняются пече-
ночные пробы, указывающие на развитие
ОПН: высокие цифры билирубина за счет
обеих его фракций, гипопротеинемия с рез-
ко выраженной гипоальбуминемией и ги-
перглобул инемией, увеличение трансами-
наз, ЩФ, мочевины и изменения свертыва-
ющей системы в сторону гипокоагуляции.
Четверо больных с описторхозными
абсцессами печени умерли: трое после опе-
рации и одна без нее в результате прорыва
холангитического абсцесса в свободную
брюшную полость с развитием разлитого
желчно-гнойного перитонита. Трудны для
диагностики и лечения.
КЛИНИКА ОПИСТОРХОЗНЫХ
ЦИРРОЗОВ. Работами многих авторов по-
казана патогенетическая связь описторхоза
с развитием цирроза печени (Глумов В.Я.,
1981;НидерлеБ. исоавт., 1982). Особоезна-
чение придается в развитии цирроза супе-
ринвазионному описторхозу (Малышева
Л.Г., 1985).Чаще цирроз при описторхозе
носит черты холангиогенного, вторичного
билиарного, иногда постнекротического
или смешанного. Из 112 больных циррозом
печени, лечившихся в клинике, у 28 он воз-
ник на фоне длительной описторхозной ин-
вазии (25,0%), то есть у каждого четвертого.
Преобладали признаки билиарного цирро-
за у 16 человек, портального — у 12. Отме-
чена наибольшая длительность описторхоз-
ной инвазии — 15-17 лет. У отдельных боль-
ных, кроме гельминтов, в развитии цирро-
за играли роль и другие факторы: вирусный
гепатит, алкоголь.
При поступлении состояние больных
было тяжелым как из-за выраженных при-
знаков печеночной недостаточности, так и
острой анемии при кровотечениях. У всех
больных были в большей или меньшей сте-
пени диспепсические нарушения, боли и
чувство тяжести в правом подреберье и эпи-
гастрии, особенно при асцитах. Боли посто-
янные, гупые, реже в виде печеночных ко-
лик. Характерны постепенное, прогрессив-
ное похудание, повышение температуры с
ознобами при отсутствии острых воспали-
тельных изменений, что указывает на актив-
ность патологического процесса в печени
(Подымова С.Д., 1984). Температура суб-
фебрильная, но стойкая. Нарастающая сла-
бость, плохой сон, особенно при желтухе,
когда беспокоит изнуряющий зуд. Сосуди-
стые звездочки преимущественно при пор-
тальном циррозе. Печень у всех увеличе-
на, плотная, неровная, мелко-или крупно-
бугристая.
Увеличение селезенки, асцит, расшире-
ние подкожных вен брюшной стенки и пи-
щевода характерны в большей степени для
больных портальным циррозом, также как
и проявления гиперспленизма и наличие
отеков на нижних конечностях.
Для больных билиарным циррозом
характерно резкое нарушение пигментной
функции, а также более выраженное нару-
шение белкового обмена: при повышенном
содержании общего белка большая гиперг-
лобуленемия преимущественно за счет гам-
ма-глобул инов, несмотря на то, что при
портальном циррозе была кровопотеря.
При последней выявлялась гипохромная
анемия. У больных билиарным циррозом
высокие трансаминазы, при портальном
циррозе их показатели не отличаются от
контрольной группы. Проявлением нару-
шенных функций печени у всех является низ-
кое содержание протромбинового индекса,
фибриногена, изменение сулемовой и тимо-
ловой проб. Больные поступали в хирурги-
ческую клинику не в начальный период раз-
вития циррозов, а в стадию декомпенсации:
желтухи, дигестивного кровотечения или ас-
цита. Придерживаясь классификации ста-
дий нарушения компенсации, предложен-
ной Т. Н. Нарциссовым и соавт.( 1982), лишь
у трех больных отмечена стадия субкомпен-
сации, а у остальных — стадия декомпенса-
ции, что приводило к невозможности вы-
полнения оперативного лечения, последнее
носило паллиативный характер.
RzGMU.info
стр. 576
Глава 20. Описторхоз
КЛИНИКА РАКА ОРГАНОВ ОБИ-
ТАНИЯ ОПИСТОРХИСОВ. Раки отме-
чены у 96 больных (15,4%): рак печени у
20, желчного пузыря и протоков у 12, БДС
у 8 и поджелудочной железы у 56 человек.
Как при циррозе, так и при раке была осо-
бенно длительная и массивная опистор-
хозная инвазия (15-20 лет). Практически
все больные поступают в клинику через 1-
3 месяца после появления желтухи из ин-
фекционного или терапевтических отделе-
ний. Длительный описторхоз затрудняет
распознавание рака. Ранние признаки
рака маскируются клиническими симпто-
мами очередного обострения хроническо-
го описторхозного гепатохолецистита,
Рис. 438. Содержание эритроцитов у больных
с осложнениями описторхоза.
панкреатита, гастродуоденита или инфек-
ционного гепатита. Желтуха — главный,
постоянный признак рака этих органов,
при этом она стойкая, нарастающая в сво-
ей интенсивности, и, как правило, сопро-
вождается высокой температурой с озно-
бами. При раке печени она отмечается
реже — у 59%. Лихорадка зависит в ка-
кой-то мере от распада опухоли, но в
большей степени от холангита вследствие
холестаза, что находит подтверждение
при операциях в виде мутной,"белой"
желчи и обнаружения паразитов и микро-
флоры в ней.
Характерна гепатомегалия при всех
локализациях рака, симптом Курвуазье при
раке БДС и поджелудочной железы (83 и
92%),асцит у 50% при раке печени и желч-
ных протоков и у 29% при раке поджелудоч-
ной железы. Из-за длительности желтухи у
большинства имеют место признаки ОПН и
даже ОППН. Особенностью является эози-
нофилия и диспротеинемия при нормаль-
ных показателях общего белка.
Таким образом, раки органов обита-
ния описторхисов протекают без принципи-
альных отличий в симптоматике, за исклю-
чением наличия у них подтверждений опи-
сторхоза. Ранние признаки рака длительное
время маскируются симптомами хроничес-
кого описторхоза. Больные поступают в 3
— 4 стадию рака.
Рис. 439. Количество лейкоцитов у больных
с осложнениями описторхоза.
ДО- И ИНТРАОПЕРАЦОННЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Изучением периферической крови и
кроветворения при хроническом описторхо-
зе занимались многие исследователи (Алху-
това Г.И., 1955; Кол макова Л.Ф., 1958; Мак-
симова Л.Е., 1970; Лимахина М.А., 1979).
Свойственна умеренная анемия, лейкопения
и эозинофилия (Ахрем-Ахремович Р.М.,
1963).Выражена последняя в острую фазу
описторхоза (Тумольская Н.И., 1966; Тимо-
ва Э.К. и соавт., 1980), затем снижается, но
не нормализуется. Вновь повышается при
суперинвазии. Изменения лабораторных
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 5П
показателей при различных формах ослож-
нений представлены при описании клиники.
Четко прослеживается зависимость анемии
от тяжести осложнении (рис. 438): при цир-
розах вследствие кровопотери из варикозно
расширенных вен пищевода и кардиально-
го отдела желудка, еще в большей степени
при раке печени и поджелудочной железы.
Подобная закономерность отмечается при
определении концентрации гемоглобина.
Количество лейкоцитов зависит не только
от характера осложнений описторхоза, но в
большей степени и от выраженности воспа-
лительных изменений при этом (рис. 439).
СОЭ ускорена при всех видах осложнений.
Характерна эозинофилия, в 5-9 раз выше
нормальных показателей, но она не зависит
от характера осложнения, а обусловлена
хронической описторхозной инвазией, на
фоне которой развились те или иные ослож-
ненные формы заболевания. При сохранен-
ном пассаже желчи в двенадцатиперстную
кишку сохраняются нормальными показа-
тели общего билирубина, но примерно у
половины больных появляется его прямая
фракция. При механическом холестазе как
доброкачественного, так и злокачественно-
го генеза значительно нарушается пигмент-
ный обмен, особенно при раках, когда рез-
ко. в 10-15 раз увеличено содержание били-
рубина за счет обеих его фракций. Низкое
содержание альбумина при нормальном и
даже несколько повышенном содержании
общего белка характеризует наличие ослож-
ненного описторхоза, при этом повышены
глобулины, особенно гамма-глобулины.
Проявлением резко нарушенного функцио-
нального состояния печени являются повы-
шение транс аминаз, особенно при гнойных
холангитах, снижение протромбинового
индекса, сулемовой и тимоловой проб, по-
вышение мочевины.
При фракционном дуоденальном зон-
дировании. выполненном у 60% больных,
характерно частое стойкое отсутствие пу-
зырного рефлекса и порции "В" (у 31%).
"Отключенным” желчный пузырь был у
70% вследствие стриктуры пузырного про-
тока, у 16% — закупорки пузырного прото-
ка вклинившимся камнем и у 14% из-за со-
хранения воспалительного отека. Эти дан-
ные верифицированы во время операции.
Обнаружение в порциях желчи (или кале)
яиц описторхисов подтверждало диагноз.
Бактериологический анализ желчи,
взятой из общего желчного протока на опе-
рационном столе, показывает бактериаль-
ную загрязненность у 94,8% обследованных
больных. Наиболее часто высевались гра-
мотрицательные и грамположительные па-
лочки, затем стафилококки, стрептококки,
очень редко синегнойная палочка, чувстви-
тельные к неомицину, левомицитину, поли-
миксину, мономицину, канамицину, реже к
пенициллину.
В дооперационном периоде рентге-
нологические методы исследования мало-
информативны: из-за наличия стриктуры
пузырного протока желчный пузырь час-
то не контрастируется, а при наличии ме-
ханической желтухи проведение чрескож-
ной пункционной холангиографии проти-
вопоказано из-за опасности развития жел-
чного перитонита вследствие
повреждений подкапсульных холангиоэк-
тазов. Отдельным больным целесообраз-
но выполнение лапароскопической холе-
цистостомии и холецистохолангиографии.
Холецистостомия является первым эта-
пом лечения у крайне тяжелых больных с
явлениями ОППН. При стриктурах БДС
резко расширены все желчные протоки,
ширина внутрипеченочных протоков не-
редко превышает ширину холедоха. Внут-
рипеченочные желчные протоки образуют
кистовидные и мешотчатые холангиоэкта-
зы, контраст в двенадцатиперстную киш-
ку не поступает (рис. 440).
Большое значение имеет эндоскопи-
ческая РХПГ, если удается канюлировать
большой дуоденальный сосочек. К сожале-
нию, описторхоз вызывает не только стрик-
туру БДС, но и дистальной части холедоха,
что затрудняет проведение катетера.
ЭГДС позволяет выявлять не только
изменения слизистой желудка и двенадца-
RzGMU.info
стр. 578
Глава 20. Описторхоз
типерстнои кишки, имеющие место при
описторхозе, чаще эррозивные и геморра-
гические дуодениты, нередко с налетом
фибрина (рис. 441), но также дает возмож-
ность судить о моторной функции их (ду-
оденостазы), а главное видеть БДС и оп-
ределить степень изменения его: папилли-
ты или стриктуры, проводить дифферен-
циальный диагноз вторичных
панкреатитов с опухолями БДС и головки
поджелудочной железы. При вторичных
Рис. 440. Лапароскопическая
холецистохолангиограмма. Описторхозная
стриктура дисталъной части холедоха и БДС.
Внутрипеченочнаяхолангиоэктазия.
панкреатитах изменение двенадцатиперст-
ной кишки заключается в уменьшении
просвета ее в виде полуовала, а при опухо-
лях головки поджелудочной железы де-
формация и выпячивание задне-медиаль-
ной стенки кишки, реже — инфильтрация
и прорастание ее с изъязвлением. При ду-
оденоскопии определяется также наруше-
ние желчеоттока из общего желчного про-
тока в кишку от затруднения до полного
прекращения. При необходимости выпол-
няется биопсия (рис. 442).
Информативна макроскопическая
картина печени и желчного пузыря при ос-
ложненном описторхозе, выявляемая с по-
мощью лапароскопии. Последняя прово-
дится при наличии желтухи с дифференци-
ально-диагностической целью, когда дру-
гие методы исследования не позволяют
уточнить диагноз или целесообразна ла-
пароскопическая холецистостомия. Пе-
чень при описторхозе увеличена, гладкая,
с расширенными желчными ходами под
капсулой, холангиоэктазами, реже — не-
ровная за счет цирротических изменений
или наличия опухолевого процесса. Жел-
чный пузырь, как правило, увеличен, на-
пряжен с признаками воспаления или без
таковых при опухолях поджелудочной
железы и БДС.
Рис. 441. Эндофото. Выраженный дуоденит.
Феномен "маннойкрупы".
Рис. 442. Эндофото. Рак БДС с прорастанием
стенки и стенозом двенадцатиперстной кишки.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 579
Наибольшую значимость имеет
проведение ультразвукового сканирова-
ния. С помощью данного метода удает-
ся визуализировать не только размеры и
структуру печени, но также определить
размеры желчного пузыря, который, как
правило,увеличен, перерастянут, опре-
делить толщину стенок его и степень
воспалительных изменений, отсутствие
или наличие конкрементов как в желч-
ном пузыре, так и в общем желчном про-
токе. УЗИ позволяет определить и ши-
рину внепеченочных и внутрипеченоч-
ных желчных протоков, выявить холан-
гиоэктазы, чаще в левой доле печени
(рис. 443). Четко визуализируются кис-
ты и абсцессы печени величиной от 2 см
(рис. 444).
Значительно реже выявляются увели-
ченные перихоледохеальные лимфатичес-
кие узлы. Информативно это исследова-
ние для выяснения характера изменений
поджелудочной железы: нередко увеличе-
на, особенно в области головки, эхострук-
тура неоднородна, при стриктурах БДС
отмечается расширение Вирсунгова про-
тока. Определенные изменения при раках
Рис. 443. УЗИ. Холангиоэктазия
преимущественно левой доли печени.
органов обитания описторхисов. Так, при
раке печени ультразвуковая картина ха-
рактеризуется наличием паренхиматозных
образований с четкими контурами в раз-
личных отделах печени и разной величи-
ны, по плотности несколько ниже ткани
печени. При метастазах аналогичные об-
разования разного размера от 1 и более см
в диаметре. Удается визуализировать и
распад опухоли с образованием в центре
полостей неправильной формы (рис. 445).
Рис. 444. УЗИ. Описторхозная киста
правой доли печени.
Рис. 445. УЗИ. Рак печени с полостью распада.
RzGMU.info
стр. 580
Глава 20. Описторхоз
Не менее важным является возможность с
помощью УЗИ выяснения взаимоотноше-
ний опухоли с элементами ворот печени и
нижней полой веной, что определяет воз-
можность оперативного вмешательства.
При раках желчных протоков расши-
рены внутрипеченочные желчные прото-
ки, внепеченочные, как правило, не диф-
ференцируются, желчный пузырь спав-
Рис. 446. Операционная холангиограмма.
Описторхозный детрит, расширение
внутрипеченочных желчныхходов
с холангиоэктазией.
Рис. 447. Операционнаяхолангиограмма.
Перихоледохеалъный лимфаденит,
затрудненный пассаж контраста
в двенадцатиперстную кишку.
шийся. В области ворот визуализируется
нередко дополнительная инфильтрация,
эхоструктуры невысокой интенсивности.
При раках поджелудочной железы она
увеличена с бугристой поверхностью.
Эхоструктура также неоднородна: пре-
имущественно эхонегативные участки с
наличием участков с низкой или реже вы-
сокой интенсивностью эхосигналов. Кро-
ме того, увеличена печень, расширены
внутрипеченочные желчные протоки и
общий желчный проток. Увеличен и жел-
чный пузырь. У отдельных больных в его
просвете и просвете холедоха определя-
лись невысокой интенсивности массы,
плохо смещаемые (замазка).
Таким образом, метод УЗС являет-
ся высокоинформативным, позволяю-
щим распознать не только осложнения
описторхоза, требующие хирургических
методов лечения, но и определить ха-
рактерные для описторхоза ультразву-
ковые признаки — холангиоэктазы,чет-
ко дифференцировать характер очаго-
вых изменений как в печени, так и в под-
желудочной железе.
Несмотря на то, что в большинстве
случаев у больных осложненными форма-
ми описторхоза удается поставить диаг-
ноз еще до операции с помощью клинико-
лабораторных и инструментальных мето-
дов исследования, операционная холанги-
ография играет решающую роль в выборе
объема оперативного вмешательства. Она
выполнена 92% оперированных больных.
Не проведено это исследование лишь
больным, которым не удалось разбужиро-
вать пузырный проток при его стрикту-
рах, а при визуальном и мануальном ис-
следовании изменений внепеченочных
желчных протоков и поджелудочной же-
лезы не выявлено.
Операционная холангиография при
описторхозном поражении имеет весьма
своеобразную картину. Даже при отсут-
ствии механического холестаза отмечает-
ся некоторое расширение внутрипеченоч-
ных желчных протоков, усиление их ри-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 581
сунка, доходящего до капсулы печени. Это
обусловлено внутрипеченочным холеста-
зом и гипертензией вследствие обтурации
описторхисами и склеротическими изме-
нениями стенок протоков. Описторхозный
детрит создает механическое препятствие
току желчи и во внепеченочных протоках,
выявляясь на холангиограммах в виде
множественных дефектов наполнения на-
подобие конкрементов, но рыхлых
(рис. 446). Желчной гипертензии в какой-
то степени способствует перихоледохеаль-
ный лимфаденит. На холангиограммах он
создает волнистость контуров гепатохоле-
доха и, как правило, латеральные дефекты
наполнения ретропанкреатической части
общего желчного протока со значитель-
ным сужением его. При больших лимфоуз-
лах (более 2-3 см в диаметре) даже при
отсутствии стриктуры БДС отмечается
затрудненное поступление контраста в
двенадцатиперстную кишку (рис. 447).
При стриктурах БДС резко расшире-
ны все желчные протоки. Внутрипеченоч-
ные протоки образуют кистовидные рас-
ширения как по периферии органа, так и в
центре — холангиоэктазы. Контраст в
двенадцатиперстную кишку не поступает
(рис. 448). Холангиоэктазия является па-
тогномоничным признаком описторхоза,
выраженность которого зависит от степе-
ни склеротических изменений дистальной
части холедоха и БДС. При последнем
наиболее часты и хронические панкреати-
ты, еще в большей степени затрудняющие
отток желчи, сдавливая и деформируя рет-
родуоденальную часть холедоха.
Наряду с этим в последние годы ши-
роко используется операционная холедо-
хофиброскопия. Показанием являются
механическая желтуха с расширением
общего желчного протока. Этот метод
не исключает, а дополняет данные опера-
ционной холангиографии: позволяет не
только выявить причину холестаза, сте-
пень стриктуры холедоха и БДС, но и оп-
ределить форму и выраженность холан-
гита, контролировать полноту удаления
камней, санировать желчные протоки на
операционном столе, подчеркивает необ-
ходимость восстановления нарушенного
пассажа желчи в двенадцатиперстную
кишку, а также необходимость длитель-
ной санации протоков от инфекции и гель-
минтов через наружные дренажи. О харак-
тере холангита судят по макроскопичес-
ким изменениям слизистой. Очень редко
выявляется катаральный холангит (5%):
слизистая гиперемирована, слегка отечна,
с отдельными кровоизлияниями (рис. 449).
У 50% больных выявляется флегмонозный
холангит, при этом слизистая протоков
Рис. 448. Операционная холангиограмма.
Описторхозная стриктура БДС.
Рис. 449. Эндофото. Операционная
холедохофиброскопия. Катаральный
описторхозный холангит.
RzGMU.info
стр. 582
Глава 20. Описторхоз
весьма отечна, утолщена, покрыта фибри-
ном (рис. 450). При флегмонозных холан-
гитах желчь из протоков густая, мутная, с
хлопьями фибрина, телами описторхисов,
замазкой, детритом. У всех нарушен пас-
саж желчи в двенадцатиперстную кишку.
Особенно выраженные изменения наблю-
даются при деструктивных холангитах,
когда имеется не только инфильтрация
слизистой, но и эрозии и изъязвления, при-
крытые налетом фибрина (рис.451).
Желчь при этом гноевидная, иногда "бе-
лая", с массой описторхисов, описторхоз-
Рис. 450. Эндофото. Операционная
холедохофиброскопия. Флегмонозный
описторхозный холангит.
Рис. 451. Эндофото. Операционня
холедохофиброскопия. Деструктивный
описторхозный холангит.
ного детрита. Наиболее часты такие хо-
лангиты при сочетаниях стриктуры БДС и
холедохолитиаза.
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
Большинство хирургов применяет
оперативное лечение при развитии таких
осложнений, которые относятся к абсо-
лютным показаниям: пропотные и перфо-
ративные желчные перитониты, деструк-
тивные холециститы, механическая желту-
ха и абсцессы печени. В таких случаях опе-
рации носят экстренный, нередко
вынужденный характер и сопровождают-
ся высокой послеоперационной летально-
стью (см. выше). На основании 25-летне-
го опыта хирургической коррекции ос-
ложненных форм хронического опистор-
хоза считаем абсолютными показаниями:
1) Острые деструктивные обтурацион-
ные холециститы, осложненные перитонитом.
2) Стриктуры БДС, осложненные ме-
ханической желтухой, гнойным холанги-
том, абсцессами печени.
3) Склерозирующий холангит.
4) Острые деструктивные панкреати-
ты и холецистопанкреатиты.
5) Профузное желудочное кровотече-
ние из варикозно расширенных вен пище-
вода и кардиального отдела желудка при
циррозе.
6) Раки печени, желчного пузыря и
протоков, БДС и поджелудочной железы.
Относительные показания включают
в себя:
1) Хронические обтурационные холе-
циститы.
2) Сочетание описторхоза с желчно-
каменной болезнью.
3) Описторхозные кисты печени и под-
желудочной железы.
4) Хронические болевые и псевдоопу-
холевые панкреатиты. Однако при раз-
витии осложнений этих форм проявлений
описторхоза показания приобретают аб-
солютный характер.
RzGMU.info
Характер операций обусловлен рядом
моментов:
1) острым или хроническим воспали-
тельным процессом в желчном пузыре и
желчных протоках;
2) наличием описторхисов в желчных
путях;
3) препятствиями для нормального
пассажа желчи из желчного пузыря (стрик-
туры пузырного протока, обтурация кам-
нем, воспалительный отек и т.д.);
4) желчной гипертензией, вызванной
многими причинами, нарушающими нор-
мальный пассаж желчи в двенадцатиперст-
ную кищку (стриктуры желчных протоков и
БДС, вторичные панкреатиты, воспалитель-
ный отек слизистой протоков, закупорка их
описторхозным детритом, перихоледохе-
альный лимфаденит, опухоли желчного пу-
зыря и протоков, БДС и поджелудочной
железы и т.д.);
5) изменениями поджелудочной желе-
зы (острые и хронические панкреатиты, ки-
сты, опухоли поджелудочной железы);
6) печеночной недостаточностью в той
или иной степени выраженности.
Хирург должен учитывать все перечис-
ленные факторы и стремиться во время опе-
рапии их скоррегировать оптимальным об-
разом.
При оперативном лечении ХОЛЕЦИ-
СТИТОВ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПУ-
ТЕЙ во время операции решается ряд задач:
1. Удалить желчный пузырь, что обо-
сновывается следующими соображениями:
а) недостаточной дренажной функци-
ей желчного пузыря из-за имеющейся
стриктуры пузырного протока;
б) частым сочетанием с желчнокамен-
ной болезнью;
в) выраженными изменениями желч-
ного пузыря при острых формах воспаления
(деструктивные формы), так и хронических
(водянка, эмпиема).
2. Выяснить состояние желчных прото-
ков, проходимость БДС.
3. Восстановить беспрепятственный
пассаж желчи в двенадцатиперстную кищку.
Хирургия печени и желчных путей стр’^^
4. Выполнить наружное дренирова-
ние желчных протоков.
5. При ОПН, гнойном холангите ка-
нюлировать пупочную вену для проведения
внутрипортальных инфузий лекарственных
препаратов в послеоперационном периоде.
Восстановление беспрепятственного
пассажа желчи в двенадцатиперстную киш-
ку — важная задача. Пассаж желчи может
быть восстановлен любым способом. Скле-
розирующий панкреатит, перихоледохеаль-
ный лимфаденит и холедохолитиаз, опис-
торхозный детрит , замазка на фоне склеро-
тических изменений протоков и БДС еще
более усиливают механический холестаз.
Операцией выбора является наложение суп-
радуоденального холедоходуоденоанасто-
моза. При компенсированном стенозе БДС
в клинике применяется бужирование. В ред-
ких случаях, когда сохраняется хорошая
проходимость пузырного протока, отсут-
ствуют выраженные изменения стенки жел-
чного пузыря и желчные камни в нем, при-
меняется и холецистоэнтеростомия с межки-
щечным соустьем. Предпочтение отдается
супрадуоденальномухоледоходуоденоанас-
томозу по способу Киршнера в модифика-
ции клиники.
Обязательны следующие условия на-
ложения анастомоза при описторхозе:
1) анастомоз должен быть широким,
не менее 1 см в диаметре, так как имеется
склонность к рубпеванию:
2) должно быть осуществлено надана-
стомозное дренирование желчных протоков
по Халстеду—Пиковскому или другими
способами (Вишневскому, Керу).
Наданастомозное дренирование по-
зволяет устранить желчную гипертензию,
что предупреждает несостоятельность швов
анастомоза. Кроме того, наружное дрениро-
вание позволяет санировать желчные пути в
послеоперационном периоде от инфекции и
гельминтов. Декомпрессия билиарной сис-
темы особенно важна при осложненном
описторхозе, так как повреждение подкап-
сульных холангиоэктазов может сопровож-
даться развитием послеоперационного жел-
RzGMU.info
стр. 584
Глава 20. Описторхоз
чного перитонита, трудно диагностируе-
мого и сопровождающегося высокой леталь-
ностью — от 38,5 до 66,7% (Некрасов Л.П.,
1970; Щепочкин В.И., 1974), поэтому многи-
ми хирургами отдавалось предпочтение хо-
лецистостомии. После холецистэктомии с
наружным дренированием не было ни разу
желчного перитонита.
Санация через дренажи желчных про-
токов антисептическими средствами и анти-
биотиками, широко используемая многими
авторами для лечения гнойного холангита
(Рацкевич С.Л., 1979; Хачатрян А.А., 1981;
Зуев В.И., 1985; Клименков А.В., 1985; и
др.), целесообразна при осложненном опи-
сторхозе, когда гнойные холангиты наблю-
даются у 46,5% оперированных больных.
Рис. 452. Описторхисы в желчи из протоков.
Рис. 453. Яйца описторхисов в желчи
из протоков.
Не менее важной целью наружного
дренирования является санация желчных
протоков от гельминтов. Проводить дегель-
минтизацию после операции паразитотроп-
ными препаратами опасно из-за возможно-
сти развития ОПН, которая имеет место уже
в дооперационном периоде у 19,5% и кото-
рую в какой-то мере усиливает наркоз и
операционная травма. Нами разработан
новый способ дегельминтизации через на-
ружный дренаж йодинолом (патент 2007172,
1994). Санация осуществляется через одно-
ствольный дренаж диаметром не менее 3
мм, введенный через культю пузырного
протока или холедохотомическое отвер-
стие. Дренаж фиксируется к культе пузыр-
ного протока, проводится через дополни-
тельную трубку большего диаметра по ме-
тоду клиники (см. гл. 8.2) и отграничивает-
ся от свободной брюшной полости
"сигаретным" тампоном и сальником. С
первых дней после операции раз в сутки
проводят промывание желчных протоков,
вводя в них через дренаж 2-3 мл йодинола
в растворе (5-10 мл) фурациллина. Предва-
рительно за 10-15 мин. до введения йодино-
ла выполняют инъекцию платифиллина для
снятия спазма сфинктера Одди. Перед про-
мыванием целесообразно в протоки ввести
теплый раствор новокаина с той же целью.
После введения йодинола отмечается выде-
ление в большом количестве описторхисов
по дренажу (рис. 452) или их яиц (рис. 453).
Такая санация осуществляется в течение 10-
21 дня в зависимости от интенсивности ин-
вазии до полного прекращения выделения
гельминтов и их яиц. После ликвидации
описторхозной инвазии и микрофлоры про-
водится контрольная фистулохолангиогра-
фия и дренаж удаляется. В течение 2-3 суток
отмечается подтекание желчи, затем извле-
кается дополнительная трубка и раневой
ход заживает вторичным натяжением. Эф-
фект дегельминтизации достигается у 91 %
больных. Неудачи отмечаются при раннем
выпадении дренажа из холедоха и при непе-
реносимости йодистых препаратов. Опасно
проведение такой дегельминтизации при
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 585
наличии рефлюкса контраста в Вирсунгов
проток. Осложнений метода при учете вы-
шесказанного не наблюдали.
Применение наружного дренирова-
ния желчных протоков с ликвидацией жел-
чной гипертензии, инфекции и гельминтов
в послеоперационном периоде способ-
ствовало ликвидации холангиоэктазии,
что подтверждается контрольной фисту-
лохолангиографией.
Лечение СКЛЕРОЗИРУЮЩИХ ХО-
ЛАНГИТОВ является пока нерешенной за-
дачей. В связи с протяженностью стриктур
протоков, охватывающих при склерозирую-
щих холангитах все билиарное дерево, воз-
можности хирургической коррекции при
этой патологии весьма проблематичны.
Считается целесообразным рассечение
сфинктера Одди с длительным наружным
дренированием желчных протоков (Burlui
D. et al., 1981) или чрескожное чреспеченоч-
ное дренирование их (Mc.Pherson G.A.D. et
al., 1982). Из 17 оперированных больных 15
выполнена холецистэктомия в сочетании с
дренированием по Пиковскому (9), Вишнев-
скому (4), холангиоэнтеростомией по Сей-
полу (2) и холецистоэнтеростомия с межки-
шечным соустьем (2). Трое больных (17,6%)
погибли в раннем послеоперационном пери-
оде от ОПН, двое из них на почве множе-
ственных холангитических абсцессов пече-
ни. Среди выписавшихся больных в отда-
ленном периоде отмечается прогрессирова-
ние заболевания с исходом в цирроз.
При ОПИСТОРХОЗНЫХ ХОЛЕЦИ-
СТОПАНКРЕАТИТАХ принципы опера-
ций на желчном пузыре и протоках анало-
гичны таковым без описторхоза, то есть при
стриктурах пузырного протока или нали-
чии желчнокаменной болезни выполняется
холецистэктомия, при сохранении функции
желчного пузыря — холецистостомия. При
нарушенном пассаже желчи в двенадцати-
перстную кишку — супрадуоденальная хо-
ледоходуоденостомия с наданастомозным
дренированием. При отечных панкреатитах
(редко) применяется блокада поджелудоч-
ной железы. Панкреонекрозы требуют вы-
полнения оментопанкреатопексии по мето-
ду АА. Михал ьянца (1954) или абдоминиза-
ции поджелудочной железы. Но лучшие ре-
зультаты получены при криодеструкции
поджелудочной железы по способу Альпе-
ровича Б.И. с соавт. (1982). Болевые и псев-
доопухолевые хронические панкреатиты
при применении метода криодеструкции
Т.Б Альперович (1987) дают хорошие непос-
редственные и отдаленные результаты с со-
хранением инкреторной функции поджелу-
дочной железы.
Лечение ОПИСТОРХОЗНЫХ КИСТ
ПЕЧ ЕНИ является непростой задачей из-
за множественности их. Характер опера-
ции обусловлен не только локализацией,
но и размерами кист. Наиболее опасны на-
гноения и разрывы кист с развитием пери-
тонита, что наблюдали у 92-летней боль-
ной, умершей через два часа после госпи-
тализации.
При небольших кистах в 2-3 см диа-
метром рекомендуется диспансерное на-
блюдение с обязательной дегельминтизаци-
ей паразитотропными препаратами с УЗИ
— контролем 1 раз в год. При больших ки-
стах или множественных, занимающих
долю печени, выполняется резекция печени
по методу клиники (рис. 454), реже, при оди-
ночных кистах — пункция кист с оментоге-
патопексией или резекция стенки кисты с
криодеструкцией и тампонадой сальником.
Лечение ОПИСТОРХОЗНЫХ АБС-
ЦЕССОВ ПЕЧЕНИ имеет свои особеннос-
Рис. 454. Резекция печени при описторхозных
кистах. Правая гемигепатэктомия.
RzGMU.info
стр. 586
Глава 20. Описторхоз
ти. Для них характерна множественная ло-
кализация вследствие гнойного холангита,
реже причиной является нагноение опистор-
хозных кист. Открытый метод вскрытия и
дренирования гнойников применен у 12
больных. Умерла одна больная от прогрес-
сирования печеночной и легочной недоста-
точности при наличии желчно-бронхиаль-
ного свища. При нагноении описторхозных
кист или множественных гнойниках одной
из долей выполняются резекции печени
(рис. 455). Все больные после резекции по-
правились. Большое значение при абсцессах
печени после операции придается внутри-
портальным инфузиям лекарственных пре-
паратов. Двое больных погибли от множе-
ственных гнойников при склерозирующем
холангите. Послеоперационная летальность
при описторхозных абсцессах печени соста-
вила 15,7%.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПИСТОРХОЗНЫХ ЦИРРОЗОВ
Из 28 больных описторхозными цир-
розами лишь трое были в стадии субкомпен-
сации, что приводило к невозможности вы-
полнения радикального оперативного лече-
ния и последнее носило, как правило, палли-
ативный характер. Лишь трем больным с
Рис. 455. Резекция печени при описторхозных
абсцессах. Правая гемигепатэктомия.
субкомпенсированной стадией цирроза уда-
лось выполнить плановые операции: одно-
му биопсию и оментодиафрагмогепатопек-
сию, двум — крио деструкцию печени с
оментогепатопексией. Послеоперационный
период у них протекал тяжело, были явле-
ния печеночно-почечной недостаточности.
Отдаленные результаты в сроки от 1 до 4 лет
вполне удовлетворительные: желтухи, пор-
тальной гипертензии не выявлено. Канюли-
рование пупочной вены и проведение внут-
рипортальных инфузий лишь временно
улучшает состояние больных. Проведение
дегельминтизации у больных циррозом не
предупреждает его дальнейшего развития.
Целесообразна дегельминтизация при хро-
ническом описторхозе еще до развития хро-
нического гепатита, тем более цирроза.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАКА ОРГАНОВ ОБИТАНИЯ ОПИС-
ТОРХИСОВ представляет весьма сложную
задачу, так как больные поступают в клини-
ку в позднюю стадию процесса. Ранние сим-
птомы рака у них длительное время маски-
руются проявлениями хронического опис-
торхоза. Из 20 больных раком печени у 10
подтверждено внутриорганное метастази-
рование лапароскопией, у 6 - лапаротоми-
ей с биопсией. Лишь одному сделана резек-
ция печени, но через 13 месяцев обнаруже-
ны метастазы в легких. При раке желчно-
го пузыря (6) и желчных протоков (6) только
одному больному удалось выполнить хо-
лангиоэнтеростомию по Сейполу-Куриану.
При раке БДС (8) и поджелудочной желе-
зы (56) панкреатодуоденальные резекции
успешно выполнены трем больным, а ос-
тальным удалось сделать лишь холецисто-
энтеростомию. Для раннего выявления
рака больным с хроническим описторхо-
зом наряду с дегельминтизацией необходи-
мо проведение УЗИ в динамике.
RzGMU.info
Хирургия печени и месячных путей
стр. 587
Список литературы
Альперович Б.И., Бражникова Н.А.,
Ли А.Б. Хирургия осложнений описторхоза.
- Томск, 1990 — 225 с.
Бражникова Н.А. Хирургия осложне-
ний описторхоза. Дисс. ... доктора мед.
наук. — Томск, 1989. — 387 с.
Бычков В.Г. Клинико-анатомическая
классификация описторхоза // Сов. медипи-
на.- 1983, №8. - С. 31-35.
Влияние описторхозной инвазии на
скорость роста опухоли в эксперименте
(Шайн А.А., Рыбка А.Г., Собянина Т.А.,
Киселева Е.В.) // Актуальные проблемы
описторхоза. — Томск. 1986. — С. 77-79
Глумов В.Я. Описторхоз (вопросы
эпидемиологии, патогенеза, патоморфоло-
гии, клиники, лечения): методические реко-
мендации. — Ижевск, 1981. — 24 с.
Зиганьшин Р.В., Бычков В.Г. Желчная
гипертензия у больных описторхозом // Ве-
стник хирургии. 1984, №12. С. 29-33
Зубков В.Г. Патогенез и морфология
внутрипеченочных холангиоэктазов при
описторхозе: Дисс. ... канд. мед. наук. —
Свердловск, 1983. — 218 с.
Малышева Л. Г. Морфогенез печени при
суперинвазионном описторхозе, эксперимен-
тальное исследование: Автореф. дисс.... канд.
мед. наук. — Новосибирск, 1986. — 19 с.
Озерецковская Н.Н., ЗальцеваН С , Ту-
мольская Н .И. Клиника и лечение гельминто-
зов. —Ленинград: Медицина, 1985. — 184 с.
Плотников Н.Н. Описторхоз (гельмин-
тоз печени и поджелудочной железы). — М.:
Издательство АМН СССР, 1953. - 127 с.
Ревской А.Ю. Хирургическое лечение
стриктур желчевыводящих путей при опис-
торхозе. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.
— Томск, 1981. — 17 с.
Соколович А.Г. Хирургическое лечение
описторхозных холангитов: Автореф. дисс....
канд. мед. наук. —Томск, 1989. — 20 с.
Erhardt A., GermerW.D., Kourning В.
Die Opistorchiasis herforgerufer durch den
Katzenleberegel — Opistorchiasis feleneus
(Rev.)//Jena, 1962. - 171 p.
Opistorchiatic sohtaiy intrahepaticcyst /
/ PJuttjudata, C. Chiemchaiszi, C. Pulavatana,
S. Churnratanakul / Surg. Gynec. Obstef. —
1985. -у. 161. - №1. -p.49-51.
RzGMU.info
стр. 588
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
21. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.
Злокачественные заболевания желч-
ного пузыря и внепеченочных желчных
протоков относятся к редким локализаци-
ям, но имеют тенденцию к постоянному
увеличению, трудны для современной ди-
агностики вследствие отсутствия специфи-
ческих клинических проявлений. Опера-
тивное лечение в поздний период диагно-
стики носит преимущественно паллиатив-
ный характер с высокой летальностью и
коротким отдаленным периодом жизни
больных.
В литературе рак желчного пузыря и
протоков рассматривается в разных отде-
лах, причем рак желчных протоков вмес-
те с раком поджелудочной железы и две-
надцатиперстной кишки, так называемый
билиопанкреатодуоденальный рак. Веро-
ятно, это правомочно при изучении рака
БДС и дистального отдела холедоха. С
нашей точки зрения, более целесообразно
выделение рака желчевыделительной сис-
темы внепеченочной локализации: желч-
ного пузыря и протоков, включая БДС.
Раки внутрипеченочных протоков отно-
сятся к холангиогенным ракам печени.
Рис. 456. Схема частоты локализации рака.
Раки внепеченочной билиарной си-
стемы имеют общие патоэтиологические
механизмы развития, прежде всего это
более частое развитие их на фоне холели-
тиаза, что связано с постоянной травмой
слизистой желчевыделительной системы
желчными камнями, хроническими воспа-
лительными процессами. Однако не ис-
ключается вероятность выделения канце-
рогенных метаболитов с желчью под вли-
янием окружающей среды, что подтверж-
дается большей частотой рака у лиц,
занятых в резиновой, химической, дерево-
обрабатывающей промышленности
(KrainL.S., 1972).
В эндемичных по описторхозу ре-
гионах доказана роль этой инвазии на
увеличение частоты рака данной лока-
лизации (Шайн А.А., 1979; Бражникова
Н.А., 1989 и др.).
Хроническая интенсивная инвазия
сопровождается грубыми дистрофически-
ми и некротическими изменениями слизи-
стых оболочек желчевыделительной систе-
мы с аденоматозной пролиферацией эпите-
лия и его атипизмом, а также склеротичес-
кими изменениями соединительно-тканных
структур с постоянным холестазом, в ка-
кой-то мере меняющим и химизм желчи.
Однако вопросы этиологии не выяс-
нены и требуют углубленного изучения.
По локализации выделяется рак жел-
чного пузыря, печеночных протоков, гепа-
тохоледоха, дистального отдела холедоха
и БДС. Схема частоты в % по данным кли-
ники представлена на рис. 456. У 5 боль-
ных из-за распространенности процесса
установить первичную локализацию не
удалось. Примерно такая частота опухо-
лей протоков отмечена Гаврилиным А.В.
с соавт. (1996), лишь рак желчного пузы-
ря встречался реже. По данным Н.Wolff et
al. (1982), наоборот, рак желчного пузыря
отмечен в 2 раза чаще. Но выделение ло-
RzGMU.info
кализации имеет не столько статистичес-
кий интерес, сколько практический. Хотя
поставить диагноз только на основании
клинической картины практически невоз-
можно, но все-таки различия в симптома-
тике рака различной локализации суще-
ствуют, что позволяет целенаправленно
провести определенные исследования. Но
главное, локализация и распространен-
ность процесса определяют возможности
оперативного лечения и выбор способа
его. Распространенность процесса опреде-
ляется международной классификацией
рака TNM. Кроме рака, могут наблю-
даться и другие формы опухолей.
По международной гистологической
классификации выделяют следующие опу-
холи внепеченочных желчных протоков:
I. Эпителиальные опухали.
А. Доброкачественная аденома (со-
сочковая аденома).
Б. Злокачественные:
1) аденокарцинома;
2) плоскоклеточный рак;
3) недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухали.
А. Зернистоклеточная опухоль ("ми-
областома").
Б. Эмбриональная рабдомиосаркома
("ботриоидная саркома").
III. Смешанные опухоли.
А. Карциносаркома.
Б. Другие.
IV. Неклассифицируемые опухоли.
V. Гемопоэтические и лимфоидные
опухоли.
VI. Метастатические опухоли.
Из представленной классификации
практическое значение из-за частоты име-
ют раки, из них преимущественно адено-
карцинома, редко-плоскоклеточный или
недифференцированный рак (Блохин Н.Н.
и соавт., 1982).
Вероятно, поэтому международная
классификация злокачественных опухо-
лей TNM разработана .лишь для рака.
При этом имеются классификации трех
локализаций: желчного пузыря, внепе-
Хирургия печени и желчных путей 589
ченочных желчных протоков и большо-
го сосочка 12-перстной кишки (БСД).
Требуется гистологическое подтвержде-
ние диагноза. При оценке категорий
Т, N, М используются следующие мето-
ды: физикальный осмотр, методы визу-
ализации и/или хирургическое исследо-
вание.
Желчный пузырь. Регионарными
лимфатическими узлами являются узлы,
расположенные около пузырного и обще-
го протока, ворот печени, около головки
поджелудочной железы, двенадцатиперст-
ной кишки, воротных, чревных и верхних
мезентериальных сосудов.
TNM Клиническая классификация
ТХ — недостаточно данных для
оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не опреде-
ляется;
TIS — преинвазивная карцинома
(carcinoma in situs);
Т1 — опухоль прорастает слизистую
или мышечный слой стенки пузыря;
Т1а — опухоль прорастает слизис-
тую стенки пузыря;
Т1б — опухоль прорастает мышеч-
ный слой стенки пузыря;
Т2 — опухоль распространяется на
околомышечную соединительную ткань
до серозы без инфильтрации в печень;
ТЗ — опухоль распространяется за
серозу на соседние органы (распростране-
ние до 2 см в печень);
Т4 — опухоль проникает в печень бо-
лее 2-х см и/йли в соседние органы (желу-
док, двенадцатиперстная юпика, ободоч-
ная юпика, поджелудочная железа, внепе-
ченочные желчные протоки, любое рас-
пространение в печень);
N — регионарные лимфатические
узлы;
NX — недостаточно данных для
оценюг регионарных лимфатических уз-
лов;
NO — нет признаков метастатичес-
кого поражения регионарных лимфати-
ческих узлов;
RzGMU.info
стр. 590
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
N1 —регионарные лимфоузлы пора-
жены метастазами;
Nla — метастазы в лимфоузлах око-
ло пузырного и общего желчного протока
и/или ворот печени;
N16 — метастазы в лимфоузлах, рас-
положенных около головки поджелудоч-
ной железы, двенадцатиперстной кишки,
портальной, чревной и верхней мезентери-
альной артерий;
М — отдаленные метастазы;
MX — недостаточно данных для оп-
ределения отдаленных метастазов;
МО — нет признаков отдаленных ме-
тастазов;
Ml — имеются отдаленные метаста-
зы, чаще печени (НЕР), брюшине (PER),
но могут быть и легкие (PUL) и т.д.
Группировка клинических стадий
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IV
T,NOMO
Т2 NO МО
Т, N1 МО
TXN1 МО
T3N2MO
Т. любая N МО
Т4 любая N МО
Любая Т любая N Ml
Естественно, клинические проявле-
ния рака желчного пузыря будут обуслов-
лены стадией пропесса. наличия или от-
сутствия метастазов. Рак желчного пузы-
ря относится к редким заболеваниям. По
данным И. М. Тальмана (1963), составлял
2-6,0% всех локализапий рака. В после-
дние годы число больных увеличивается,
на фоне желчнокаменной болезни он вы-
является в 0,47-0,8% (Tuchmann А., 1996;
Pekoli J. et al., 1996 и др.). По материалам
клиники, на 3024 оперированных больных
по поводу желчнокаменной болезни и вос-
палительных процессов рак желчного пу-
зыря выявлен у 30 больных (0,97%). Боль-
шую частоту связываем с описторхозным
поражением. Преимушественно выявляет-
ся у женщин в возрасте старше 60 лет.
Макроскопически может быть экзофит-
ной формы в виде папиллярных разраста-
ний или эндофитной формы, диффузно ох-
ватывающей стенку желчного пузыря.
Локализация возможна как в области дна,
тела, так и шейки. Исключительно редко
в области пузырного протока.
При раке желчного пузыря вначале
может и не быть клинических проявлений:
болей, диспепсических расстройств, а если
они есть, то их связывают с хроническим
холециститом или желчными камнями. Но
боли принимают постоянный характер, не
купируются приемом спазмолитиков.
Нужно помнить, что при раке желчного
пузыря отмечается быстрый рост опухоли
и распространение ее на паренхиму пече-
ни с ранним метастазированием в регио-
нарные лимфоузлы или прорастанием ге-
патохоледоха, что сопровождается желту-
хой, зудом, увеличением размеров печени
и требует проведения дифференциального
диагноза. Лишь у шести больных из 30
оперированных по поводу рака желчного
пузыря не было желтухи. В поздние ста-
дии заболевания может наблюдаться и
быстрое прогрессирование кахексии.
При пальпации примерно у трети
больных в проекции желчного пузыря оп-
ределяется бугристое, неподвижное, мало-
болезненное образование, что также гово-
рит, как правило, о запущенности заболе-
вания. Печень увеличена, возможен и ас-
цит, что имеет место у 10% больных и
обусловлено канцероматозом или вовле-
чением в процесс ворот печени.
Клинические проявления рака вне-
печеночных желчных протоков опреде-
ляются как локализацией,особенностя-
ми роста, так и стадией процесса. Реги-
онарными лимфатическими узлами счи-
таются те же, что для желчного пузыря,
т.е. узлы в гепатодуоденальной связке и
лимфоузлы чревной и мезентериальной
артерий.
Т1 — опухоль прорастает слизистую и
мышечный слой желчного протока;
Т1а — опухоль прорастает слизистую;
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей стр. 591
Т1б — опухоль прорастает мышечный
слой;
Т2 — опухоль распространятся на око-
ломышечную соединительную ткань;
ТЗ — опухоль распространяется на
соседние структуры: печень, поджелу-
дочную железу, двенадцатиперстную
кишку, желчный пузырь, ободочную
кишку, желудок;
NO — нет признаков метастазирова-
ния в регионарные лимфоузлы;
N1 — регионарные лимфоузлы пора-
жены метастазами;
N1 а — лимфоузлы поражены в гепато-
дуоденальной связке;
N16 — лимфоузлы поражены около
чревной и мезентериальной артерий;
М — отдаленные метастазы, анало-
гичны раку желчного пузыря.
Клинические стадии
I стадия Т1 NO МО
II стадия Т2 NO МО
III стадия T1-T2N1MO
IV стадия А — ТЗ любая N МО
Б — любая Т любая N Ml
Раки желчных протоков относятся
также к редким локализациям, встречаются
в 0,1-0,9% (Виноградов В. В., 1977). По на-
шим данным, рак внепеченочных протоков
наблюдается в 1,78% оперированных боль-
ных с патологией желчевыделительной сис-
темы. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще
женщин, сред ний возраст 55 лет (от 45 до 77).
Различают экзофитные и инфильтра-
п-твные формы рака. Экзофитные — обыч-
но небольших размеров опухоли, растущие
в просвет протока. Могут быть узловые
формы, при пальпации напоминающие жел-
чные камни, а также ворсинчато-папил-
лярные гши полиповидные формы. Ин-
фильтративные формы циркулярно охва-
тывают проток и определяются в виде
плотного тяжа.
Особенности клинической картины
связаны с локализацией опухоли и формой
роста ее. Важным для клинических прод-
лений является локализация опухоли выше,
на уровне и ниже места впадения пузырно-
го протока в общий печеночный проток.
Поэтому целесообразно выделять прокси-
мальные (высокие), средние локализации
(уровень перехода пузырного протока в
печеночный) и дистальные (низкие) лока-
лизации. Последние имеют клиническую
карп-шу, свойственную раку БДС.
К. проксимальным опухолям относят-
ся раки долевых внепеченочных протоков с
зоной их слияния — так называемые п-шюс-
ные опухоли. Гилюсные опухоли и опухоли
гепатохоледоха средней локализации харак-
теризуются выключением желчного пузыря
из пассажа желчи, клинические проявления
их аналогичны. Различают преджелтушный
и желтушный периоды заболевания. В пред-
желтушный период отмечается чувство тя-
жести в правом подреберье, неопределенно-
го характера невыраженные неприятные
ощущения, реже болевые ощущения тупого
характера, иногда субфебрилитет с легкой,
преходящей желтухой. Но этот период
обычно непродолжительный, вскоре желту-
ха нарастает в своей интенсивности, стано-
вится постоянной, сопровождается холанги-
том: повышается температура до 38-40°С с
изнуряющим ознобом, проливным потом,
нарастающей слабостью. Выражена гепато-
мегалия, желчный пузырь не пальпируется.
При высокой опухолевой обтурации
желтуха, как правило, носит безболевой
характер, быстро нарастает, сопровожда-
ется сильным, нетерпимым зудом. Выра-
жена резко интоксикация с признаками
печеночной и нередко почечной недоста-
точности: адинамия, вялость, затормо-
женность, печеночный запах, рвота, час-
тый слабый пульс, тахикардия, гипотония,
олигурия или анурия. Моча насыщенного
цвета, кал ахоличен. Быстро нарастает ка-
хексия, появляется асцит. При раке сред-
них отделов гепатохоледоха блокируется
желчный пузырь, при этом он становится
спавшимся, реже развивается водянка или
эмпиема.
RzGMU.info
cinp. 592
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
При спавшемся желчном пузыре кли-
нические проявления не отличаются от опу-
холей высокой локализации. При водянке и
эмпиеме удается пальпировать желчный
пузырь, предполагается опухоль БДС или
дистального отдела холедоха.
При опухолях дистальных отделов хо-
ледоха, как правило, определяется увели-
ченный желчный пузырь, безболезненный,
смещаемый при дыхательных экскурсиях с
печенью (симптом Курвуазье). Очень близ-
ки клинические проявления болезни раку
БДС, да и принципы лечения этих локализа-
ций аналогичны.
Раком БДС болеют одинаково часто
мужчины и женщины. Рак может возникать
в области сосочка из эпителия слизистой
двенадцатиперстной кишки, ампулы, дис-
тальных отделов желчного и панкреатичес-
кого протоков. Опухоли могут быть экзо-
фитными в виде папилломатозных. полипо-
образных разрастаний грибовидной формы
i-ши в виде цветной капусты. Они мягкова-
той консистенции, имеют повышенную кон-
тактную кровоточивость, склонны к изъяз-
влениям.
Эндофитные, инфильтративные фор-
мы возникают преимущественно из эпите-
лия желчного и панкреатического прото-
ков в виде плоского или округлого узла,
инфильтрата или язвы. Визуальные и мак-
роскопические границы опухоли практи-
чески совпадают (Блохин Н.Н. с соавт..
1982). Размеры опухоли могут быть не-
большими. от нескольких мм до больших,
иногда обтурирующих просвет двенадца-
типерстной кишки.
Ракам этой локализации свойственно
быстрое метастазирование в регионарные
лимфатические узлы, которые подразделя-
ют на:
— верхние: кверху от головки и тела
поджелудочной железы;
— нижние: книзу от головки и тела
поджелудочной железы;
— передние: передние панкреатодуо-
денальные, пилорические и проксимальные
мезентериальные лимфоузлы;
— задние: задние панкреатодуоденаль-
ные, вокруг общего желчного протока и про-
ксимальные мезентериальные лимфоузлы.
Лимфоузлы селезенки и расположен-
ные у хвоста поджелудочной железы не яв-
ляются регионарными, метастазы в них счи-
таются отдаленными (Ml).
Т1 — опухоль ограничена большим
сосочком д венадцатиперстной кишки;
Т2 — опухоль распространяется на
стенку д венадцатиперстной кишки;
ТЗ — опухоль распространяется на
поджелудочную железу в пределах 2 см;
Т4 опухоль распространяется на
поджелудочную железу более 2 см или рас-
пространяется на соседние органы;
NO — нет признаков метастатического
поражения регионарных лимфоузлов;
N1 — регионарные лимфоузлы пора-
жены метастазами;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы выявле-
ны.
Отдаленное метастазирование, как и
при раке желчного пузыря и протоков, чаще
в печень, по брюшине, легкие и т.д.
Клинические стадии:
стадия I Т1 NO МО
стадия II Т2 NO МО T3NO МО
стадия Ш Т1 N1 МО T2N1 МО T3N1 МО
стадия IV Т4 любая N МО
любая Т любая N Ml
Рак БДС в начальном периоде может
сопровождаться болевым приступом в эпи-
гастрии с иррадиацией болей в спину, что
обусловлено начинающейся билиарной и
панкреатической гипертензией. Боли посто-
янные и ноющие иди приступообразные,
напоминающие печеночную колику. Но
вскоре появляется желтуха. У трети боль-
ных желтуха является первым признаком
заболевания. Реже желтуха может умень-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 593
шаться, что обычно связано с распадом опу-
холи и временным улучшением желчеотто-
ка, но это в поздние стадии болезни. Обыч-
но желтуха носит прогрессирующий харак-
тер. Это самый частый, но не ранний при-
знак рака, наблюдается у 97-98% больных.
Желтуха сопровождается развитием холе-
мии, ахолии, печеночно-почечной и поли-
органной недостаточностью, зудом, расче-
сами. Иногда кожный зуд может появиться
до желтухи, больные по поводу него лечат-
ся у дерматологов.
Как правило, желтуха осложняется
холангитом (85%) с высокой температурой,
нередко с холангитическими абсцессами
печени: септическое состояние больных,
увеличение селезенки.
Рвота также является признаком за-
пущенности заболевания вследствие про-
растания двенадпатиперстной кишки, об-
турации ее, а также проявлением интокси-
кации, печеночной недостаточности. Вов-
лечение в процесс поджелудочной железы
вследствие ее выключения из пропесса
пищеварения и особенно прорастания
сопровождается потерей аппетита, исто-
щением.
Пальпировать опухоль дистальных
отделов холедоха и БДС удается лишь при
прорастании двенадпатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы у исто-
щенных больных. Печень увеличена на 4-
5 см, значительнее — при холангитах.
Практически у всех удается пальпировать
увеличенный желчный пузырь. Асцит на-
блюдается у больных с [V стадией заболе-
вания вследствие канцероматоза, порталь-
ной гипертензии при вовлечении в пропесс
сосудов гепатодуоденальной связки, осо-
бенно в области ворот печени, хотя спо-
собствует его развитию и гипопротеине-
мия с низким содержанием альбуминов,
расстройство водно-электролитного ба-
ланса, функпии надпочечников (Блохин
Н.Н. ссоавт., 1982).
Для этой локализации свойственны и
дуоденальные кровотечения вследствие рас-
пада опухоли (нередко "скрытые”).
Таким образом, для рака желчного
пузыря и протоков характерны:
1) Очень короткий безжелтушный пе-
риод.
2) Безболевая прогрессирующая меха-
ническая желтуха.
3) Пальпация желчного пузыря: при
раке его — в виде бугристого, болезненно-
го, неподвижного образования, при дис-
тальных раках общего желчного протока и
БДС — симптом Курвуазье. Раки гилюсной
локализации и средних отделов гепатохоле-
доха (если нет водянки и эмпиемы) характе-
ризуются отсутствием симптома Курвуазье.
Пальпация желчного пузыря, казалось
бы, при малом различии субъективных и
объективных проявлений рака желчного
пузыря и протоков является главным при-
знаком, определяющим локализацию опу-
холи, что играет большое значение в выбо-
ре оперативного вмешательства.
Уточнение локализации опухолево-
го процесса и его стадии возможно с
применением современных диагности-
ческих методов.
Диагностика и дифференциальная
диагностика.
Диагностика рака желчных путей, осо-
бенно в начальной стадии заболевания,
представляет большие трудности, в гоже
время своевременное установление диагно-
за равносильно спасению жизни больного.
Трудности ранней диагностики рака
желчных путей объясняются отсутствием
специфических симптомов, особенно надо-
желтушной стадии процесса. Длительность
дожелтушного периода при раке желчных
путей составляет от нескольких недель до 2-
3 месяцев. Больные к врачам не обращают-
ся или лечатся по поводу дуоденитов, холе-
циститов, панкреатитов.
После появления желтухи все больные
обычно обращаются в больницу. И только
отдельные из них направляются в хирурги-
ческий или онкологический стационар. И
все же ретроспективный анализ показыва-
ет, что, несмотря на полиморфизм симптомов,
отсутствие их специфичности, слабую выра-
RzGMU.info
cinp. 594
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
женность. диагноз рака желчных путей
можно заподозрить и направить больных в
хирургический стационар, не дожидаясь
желтухи. В этом помогает характер призна-
ков, совокупность их. прогрессирование в
динамике.
Желтуха — не только ведущий симп-
том опухолей желчных путей, но и в боль-
шинстве случаев определяющий прогноз
заболевания. И хотя желтуха не является
ранним признаком, своевременное распоз-
навание природы ее способствует направле-
нию больного в хирургический стационар.
Диагностика рака желчных путей де-
лится на три этапа. Первый этап заключает-
ся в определении природы желтухи, то есть
в дифференциальном диагнозе механичес-
кой желтухи от паренхиматозной и гемоли-
тической. Задачей второго этапа является
определение характера желтухи — опреде-
ление и выделение желтухи опухолевого ге-
неза от других механических желтух. Третий
этап диагностики состоит в уточнении топи-
ческого диагноза, то есть определении уров-
ня обтурации билиарного дерева.
Дифференциальный диагноз механи-
ческой желтухи с гемолитической желту-
хой не представляет обычно труда. В кли-
нической картине последней четко выде-
ляется классическая триада: желтуха,
спленомегалия, анемия. Возраст больных
— молодой и средний. Желтуха неинтен-
сивная, развивается медленно, реакция на
билирубин непрямая. Имеется гипохром-
ная анемия со снижением осмотической
резистентности эритроцитов, макроцито-
зом, ретикулопитозом, лимфоцитозом,
резко повышенной СОЭ. Реакция кала на
стеркобилин и уробилин в моче положи-
тельны. При объективном осмотре — пе-
чень, желчньш пузырь не увеличены.
Гораздо чаще приходиться прово-
дить дифференциальный диагноз между
механической и паренхиматозной желту-
хой, прежде всего инфекционным гепати-
том. Заболевание может возникнуть в лю-
бом возрасте. Инкубационный период со-
ставляет 3-8 недель. Развитию желтухи
предшествует продромальный период
длительностью 1-2 недели, который ха-
рактеризуется тошнотой, снижением аппе-
тита, головной болью, болью в суставах,
чувством тяжести в правом подреберье.
Течение желтухи циклическое. Окраска
кожи лимонно-желтая, кожный зуд в на-
чале заболевания отсутствует, болей в
животе нет. Питание не страдает. Печень
не увеличена или слегка увеличена, ниж-
ний край ее закруглен, желчный пузырь не
увеличен. Селезенка у части больных не-
редко увеличена. В крови — лейкопения,
лимфоцитоз. В биохимическом анализе
крови — резко повышена активность
трансфераз, положительны осадочные
пробы, реакция на билирубин прямая.
При механической желтухе печень
увеличена, плотная, край острый, у ряда
больных определяется симптом Курвуазье,
селезенка увеличена. В анализе крови рез-
ко повышен билирубин в основном за счет
прямой функции, уровень шелочной фосфа-
тазы, холестерина. Однако из-за высокой
холемии при длительной механической
желтухе (через 2-3 недели) начинают вто-
рично страдать функции печени. Вместе с
тем инфекционный гепатит неред ко проте-
кает с выраженным холестатическим ком-
понентом. Это сближает механическую и
паренхиматозную желтуху по биохимичес-
ким показателям, что и создает трудности
для разграничения их. Поэтому значитель-
ное количество больных сначала направля-
ется в инфекционный стационар, где на ис-
ключение инфекционного гепатита уходит
несколько недель.
Методом скрининга, позволяющим
четко разграничить паренхиматозную и
механическую желтуху, является ультра-
звуковое исследование. Абсолютным при-
знаком механического холестаза является
расширение внутрипеченочных протоков
и, в зависимости от уровня блока, внепе-
ченочных желчных путей. Метод неинва-
зивен, абсолютно безопасен для больных,
в настоящее время доступен и для поли-
клинической сети.
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 595
Вторым этапом диагностики необхо-
димо отдифференцировать опухолевую ме-
ханическую желтуху от обтурационного
холестаза на почве других хирургических
заболеваний, прежде всего желчнокаменной
болезни, холедохолитиаза. Желтухой желч-
нокаменного происхождения страдают
чаще женщины среднего и пожилого возра-
ста, имеется характерный анамнез с наличи-
ем приступообразных болей в правом под-
реберье с иррадиацией в правое плечо, ло-
патку, сопровождающимися рвотой. Желту-
ха обычно развивается сразу после
приступа, носит ремипируюший характер.
Отсутствует похудание больных. Гораздо
сложнее отличить опухолевую желтуху от
паразитарной, возникающей на почве опи-
сторхоза, альвеококкоза, эхинококкоза.
Она также характеризуется отсутствием
выраженного болевого синдрома, предше-
ствующего желтухе, нередко истощением
больных. В диагностике имеет значение
проживание больных в определенной мест-
ности, род заняли!, но вместе с тем хорошо
известен факт, что в местностях с широким
распространением описторхоза рак органов
обитают паразитов (печень, протоки)
встречается в несколько раз чаше.
Задача второго этапа также в боль-
шинстве случаев решается при помощи уль-
тразвукового исследования. Визуализиро-
вать саму опухоль желчных протоков в виде
дефекта наполнения, концентрического су-
жения протоков удается редко, но по карти-
не эктазии вышележащих отделов желчных
путей, их характерному обрыву при отсут-
ствии эхографических признаков холедохо-
литиаза с дозой вероятности можно предпо-
ложить опухолевое поражение протоков
(Кинзерский А.Ю. и соавт., 1995). Что каса-
ется рака желчного пузыря, то на сегодняш-
ний день УЗИ считается ведущим методом
диагностики.
Задачи диагностики механической
желтухи опухолевого генеза приходится
конкретизировать. Они сводятся к следую-
щему: 1) установить происхождение опухо-
левого процесса — первичное или вторич-
ное; 2) установить локализацию рака жел-
чных путей — проксимальная или дисталь-
ная; 3) поставить т опический диагноз — пе-
ченочные протоки, холедох, желчный пу-
зырь, большой дуоденальный сосок; 4) уста-
новить степень местного распространения
первичного опухолевого очага; 5) имеется
или нет метастазирование и каков его ха-
рактер. От правильного ответа на эти воп-
росы зависит врачебная тактика — опери-
ровать, не оперировать, объем и характер
оперативного вмешательства.
Топическая диагностика рака билиар-
ного дерева сложна. Поданным Н.Н.Блохи-
на (1982), топический диагноз рака до опера-
ции был поставлен всего у 60,6% больных.
Внедрение в практику новейших методик
значительно улучшило этот показатель.
Значительными диагностическими
возможностями в установлении локализа-
ции рака желчных путей обладает ультра-
звуковое исследование. В диагностике рака
желчного пузыря, как уже говорилось, уль-
трасонографии отводят ведущую роль. Точ-
ность ее при квалифицированном и методи-
чески верном выполнении может дост игат ь
88,8%' (Охотников О.И., 1995). При экзофит-
ной форме на фоне просвета пузыря опреде-
ляется гиперэхогенное неод нород ное с псев-
доподиями и узурами образование на широ-
ком основании, недифференцируютцееся от
окружаюшей стенки. При диффузно-ин-
фильтративной форме отмечается значи-
тельное неравномерное утолшение стенок
желчного пузыря. По инфильтрации окру-
жаюшей пузырь печеночной паренхимы,
плохо различаемой наружной стенки в этой
юне можно судить о распространении про-
цесса на печень. Однако диагноз считают
неоспоримым лишь при его шггалогической
верификации при помощи аспирационной
биопсии содержимого и стенок пузыря под
контролем сонографии.
При "гилюсной" локализации опухо-
ли протоков увидеть достоверный при-
гнак — дефект наполнения — удается ред-
ко. В большинстве случаев по расшире-
нию печеночных протоков и обрыву тени
RzGMU.info
стр. 596
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
их в области ворот печени можно запо-
дозрить рак этой локализации. Для под-
тверждения диагноза требуется прямое
контрастирование желчных протоков.
Тугое заполнение протоков в этой зоне
удается получить только при чреспече-
ночной гепатохолангиографии, именно
она считается наиболее информативной
для диагностики рака "гилюсной" локали-
зации (Иванов В.И., 1994; Альбицкий В.Б.,
Точилов А.А., 1995). Поданным Капранова
С.А., Кузнецовой В.Ф. (1995), чувстви-
тельность чрескожной чреспеченочной
гепатохолангиографии составила 95,2%,
специфичность была ниже — 85,7%. Но
ЧЧПХГ — это инвазивный метод иссле-
дования, она чревата развитием у боль-
ных с длительной желтухой серьезных для
жизни осложнений (кровотечение, желче-
истечение). Количество этих осложнений
может быть уменьшено, если холангиог-
рафия производится под контролем уль-
тразвукового исследования или компью-
терной томографии, чувствительность
при этом составляет 95,6% (Мирошников
Б.И., Балабушкин И.А., 1992).
Ультразвуковыми признаками
рака супрадуоденального отдела холе-
доха считаются ослабление УЗ-луча от
области опухоли протока, изображение
образования, связанного с протоками,
высокий уровень расширения холедоха
при отсутствии патологии со стороны
большого дуоденального соска и под-
желудочной железы. ЧЧПХГ дает более
наглядное изображение, но об опаснос-
ти его уже говорилось. Поэтому многие
авторы более безопасным и более осуще-
ствимым методом при раке холедоха суп-
радуоденальной локализации считают
ЭРХПГ. Картина на холангиограммах за-
висит от степени обтурации просвета
протока. При неполном блоке отмечает-
ся сужение просвета различной протя-
женности с неровными, нечеткими конту-
рами, супрастенотическое расширение
вышележащих отделов. При полном
имеется обрыв нерасширенного холедо-
ха в области обтурации, вышележащие
отделы не контрастируются.
Ультразвуковая диагностика рака
дистальных отделов холедоха, большого
дуоденального соска сложнее. Чаще со-
нографией констатируют только факт
блока желчных путей на этом уровне.
Объясняется это тем, что визуализация
дистального отдела холедоха, БДС зат-
руднена. Однако с внедрением новых ме-
тодик, в частности ультразвуковой томог-
рафии, позволяющей визуализировать
желчные пути на всем протяжении, вклю-
чая ампулу БДС, появилась возможность
выявлять опухоли дистального отдела хо-
ледоха, БДС, головки поджелудочной же-
лезы, дифференцировать их между собой
(Лапкин К.В. с соавт., 1995). Информатив-
ность метода при раке желчного пузыря
составляет 89,5%, раке желчевыводящих
протоков — 96,3%, раке БДС -- 91,3%,
раке головки поджелудочной железы —
97,4%. В литературе есть сообщение об
еще одном перспективном методе диагно-
стики рака внепеченочных желчных путей
— лапароскопическом ультразвуковом
сканировании. Оно осуществляется с по-
мощью управляемого датчика, сочетаю-
щего в себе высокую частоту ультразвука
(5-7,5 МГц), малые габариты (диаметр 10
мм), наличие цветного и импульсного доп-
лера. Поскольку при этом исключается
интерпозиция полых газосодержащих ор-
ганов, становится возможным детальное
изучение протоков (Стрекаловский В.П.,
1995). Метод ультразвуковой томографии
пока широкого применения не получил,
поэтому на сегодняшний день в диагнос-
тике опухолей дистального отдела холедо-
ха и БДС из инструментальных методов
ведущая роль принадлежит фиброгастро-
дуоденоскопии и ретроградной холангио-
панкреатографии. При ЭГДС по отсут-
ствию или наличию желчи в двенадцати-
перстной кишке можно сделать вывод о
степени обтурации холедоха. Диагноз
рака БДС не представляет труда уже при
визуальном осмотре, но для гистологи-
RzGMU.info
ческого подтверждения его необходима
биопсия. При осмотре можно заподоз-
рить рак головки поджелудочной железы
на основании сдавления просвета две-
надцатиперстной кишки, ригидности ме-
диальной стенки, прорастания ее опухо-
лью. Биопсия в этих случаях позволяет
верифицировать диагноз. С учетом высо-
кой информативности УЗИ и ЭГДС релак-
сационная дуоденография для диагности-
ки рака головки поджелудочной железы в
настоящее время не применяется, хотя
Остапенко В.Г. (1988) считает ее необхо-
димой и обязательной у всех больных с
желтухой. Большинством авторов наибо-
лее информативным методом в диагнос-
тике рака дистального отдела холедоха
признается эндоскопическая ретроград-
ная холангиопанкреатография (Благитко
Е.М., Никишин В.Н., 1995; Крендаль А.П.,
1995; и др.). Метод при скрупулезной тех-
нике выполнения практически безопасен,
частота канюляции большого дуоде-
нального соска при достаточном опыте
достигает 95,5%. Абсолютных противопо-
казаний к выполнению ЭРХПГ при вне-
печеночном холестазе по мнению этих
авторов на сегодня нет. В зависимости от
степени обтурации контрастное веще-
ство либо останавливается на уровне бло-
ка, либо определяется циркулярное суже-
ние холедоха разной протяженности с
неровными контурами, вышерасположен-
ные отделы билиарного дерева при этом
расширены, контрастируется расширен-
ный желчный пузырь. При раке БДС от-
мечается либо его сужение с неровными
контурами в отличие от доброкачествен-
ных стенозов, эктазия холедоха. Для уточ-
нения протяженности опухолевого стено-
за холедоха рекомендуют сочетать
ЭГХПГ с чреспеченочной гепатохоланги-
ографией. ЭРХПГ дает возможность мор-
фологического подтверждения диагноза
с помощью аспирационного забора смы-
вов из холедоха с последующим цитологи-
ческим исследованием. Внедрение в прак-
тику пероральной холангиопанкреатос-
Хирургия печени и желчных путей стр-^^
копии позволит визуально осмотреть об-
щий желчный проток на всем протяжении,
диагностировать опухоли и осуществить
прицельную биопсию под контролем зре-
ния. Харченко В.П. и соавторы (1992),
T.R.Kurzawinski et al. (1996) наиболее ре-
зультативными методами дооперапион-
ной диагностики рака внепеченочных
желчных путей на сегодня считают пито-
логическое исследование желчи, получен-
ной из холедоха при ЭРХПГ, чрескожную
прецизионную пункцию опухоли под кон-
тролем компьютерной томографии и эн-
дохоледохеальную биопсию.
Для опухолей внутрипеченочных про-
токов наиболее точной, по мнению Капра-
нова С.А., Кузнеповой В.Ф. (1994), являет-
ся чрескожная фиброхолангиоскопия, даю-
щая возможность визуально осмотреть
протоки и произвести эндобилиарную био-
псию для установления диагноза.
Что касается лапароскопии в диагно-
стике рака желчных путей, то ее диагности-
ческие возможности скромные и во многом
уступают ультрасонографии, абсолютно бе-
зопасному и неинвазивному методу, а лапа-
роскопическая холепистохолангиография
по информативности ниже ЭРХПГ. Роль
лапароскопии заключается скорее всего в
установлении операбельности процесса,
когда данные УЗИ сомнительны.
В установлении распространенности
пропесса на соседние органы, наличия мета-
стазирования контрастирование желчных
протоков ответа не дает. Здесь более инфор-
мативны УЗИ, компьютерная томография,
но диагностические возможности КТ в рас-
позновании опухолей внепеченочных желч-
ных путей значительно ниже, чем опухолей
печени и желчного пузыря (Кармазоновс-
кий Г.Г., Вишневский В.А., 1995).
Таким образом, дооперационная ди-
агностика опухолевых поражений желчных
путей сложна, требует от 5 до 7 дней, а фак-
тор времени при наличии желтухи имеет ре-
шающее значение для прогноза исходов
оперативных вмешательств. Поэтому, по
мнению Гальперина Э.И. и Дедерер Ю.М.
RzGMU.info
стр. 598
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
(1987), обследование больного должно про-
исходить по принципу "от простого — к
сложному", расширение объема обследова-
ния с включением сложных инвазивных ме-
тодов показано лишь в сомнительных слу-
чаях. Схема обследования больных с меха-
нической желтухой, которой мы пользуем-
ся в течении многих лет вполне
соответствует этому принципу и позволяет
определить характер патологического про-
цесса, локализацию его и уровень блока
желчных путей в течение 4-5 дней.
Лечение.
На сегодняшний день раки любой ло-
кализации, в том числе желчного пузыря и
протоков, являются абсолютным показате-
лем к оперативному лечению.
Выбор метода операпии зависит как
от локализации, так и стадии ракового про-
цесса. Операции могут быть радикальными
и паллиативными. Нет другой области аб-
доминальной хирургии, где при раковом
поражении выполнялось бы столь высокое
число и многообразие оперативных вмеша-
тельств. Как при радикальных, так и палли-
ативных вмешательствах должен быть вос-
становлен желчеотток из печени в желудоч-
но-кишечный тракт, то есть создаются би-
лиодигестивные анастомозы, для чего могут
быть использованы все отделы желчевыде-
лительной системы, включая внутрипече-
ночные желчные протоки. При этом любой
отдел билиарной системы может быть ана-
стомозирован с желудком, двенадцатипер-
стной или тощей кишкой в самых различ-
ных модификациях. В краткой главе руко-
водства все их просто невозможно перечис-
лить, а не только описать, поэтому будут
изложены лишь наиболее целесообразные и
чаще применяемые.
При раке желчного пузыря в 1-2 ста-
дию заболевания радикальной считается
холецистэктомия. Из 30 оперированных
больных такую операцию удалось выпол-
нить лишь 6 больным. В настоящее время,
несмотря на большую дооперационную
информативность УЗИ, большое значение
в распознавании рака желчного пузыря
придается интраоперационному цитоло-
гическому исследованию желчи из пузыря.
При операции в просвет вводится 5 мл фи-
зиологического раствора с последующей
аспирацией и цитологическим исследова-
нием (Hidalgo L. A. et al., 1996). Автор из
311 оперированных больных лишь у 4
больных выявил рак желчного пузыря с
помощью УЗИ, а исследованием содержи-
мого пузыря — у И.
Вследствие быстрого роста в процесс
вовлекается печень и регионарные узлы.
Kazuhiro Jsakada et al. (1996) у 107 пациен-
тов при раке желчного пузыря изучили ре-
гионарные и парааортальные лимфатичес-
кие узлы при разных стадиях по TNM клас-
сификации. Лишь при Т1 не обнаружены
метастазы в лимфоузлах, а при Т2у 48% вы-
явлены в регионарных и у 12% в парааор-
тальных узлах, при ТЗ-Т4 у 73% в регионар-
ных и 23% в парааортальных.
Поэтому обосновано мнение боль-
шинства хирургов о необходимости выпол-
нения лимфаденэктомии для радикальности
операций.
При локализации опухоли в области
тела или дна отмечается прорастание ее в
ткань печени. При этом удаление желчно-
го пузыря необходимо провести вместе с
тканью печени ложа желчного пузыря.
Для этого Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер
(1987) рекомендует начинать холецистэк-
томию от шейки, рассечь капсулу печени
вокруг желчного пузыря и прорастающей
из желчного пузыря опухоли и гупым пу-
тем выделить сосудистые ветви, подходя-
щие к опухоли , начиная выделение от
шейки желчного пузыря. Сосуды перевя-
зываются, пересекаются, пузырь вместе с
тканью печени удаляется. В нашей клини-
ке применяется для этой цели криоульт-
развуковой скальпель, позволяющий на-
дежно осуществить гемостаз и повысить
абластичность операции. Такие операции
выполнены 8 больным. Редко удается осу-
ществить операцию удаления желчного
пузыря с резекцией правой половины пе-
чени (1 больной), так как при глубоком
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 599
прорастании печени отмечаются мета-
стазы в ней или по брюшине, имеет мес-
то асцит (10).
При прорастании опухоли в гепатохо-
ледох (5 больных) имеет место метастазиро-
вание, асцит и при этом выполнение даже
паллиативной операции нецелесообразно.
Использование до операции УЗИ и лапарос-
копии позволяет избежать эксплоративной
лапаротомии.
Таким образом, половина больных
по поводу рака желчного пузыря поступа-
ет в неоперабельной стадии заболевания.
Появившаяся возможность своевремен-
ной диагностики, а самое главное своевре-
менная хирургическая санация больных с
желчекаменной болезнью с использовани-
ем современных технологий является за-
логом предупреждения данной патологии
или своевременного его лечения в 1-2 ста-
дию процесса.
Еще более сложной проблемой являет-
ся оперативное лечение опухолей высокой
локализации. Хотя считается, что опухоли
этой локализации обладают медленным ро-
стом и поздно метастазируют, однако ин-
тимность их с сосудистыми структурами
ворот печени сдерживает хирургов от вы-
полнения радикальных операций. Длитель-
ность желтухи даже при резектабельном
процессе сопровождается высокой после-
операционной летальностью. Поэтому опе-
ративное лечение целесообразно выполнять
в два этапа: вначале выполнить ЧЧХС, а по
улучшению функционального состояния
печени ликвидацией билиарной гипертен-
зии осуществить оперативное лечение (Бо-
рисов А.Е. с соавт., 1996; Капранов С.А. с
соавт., 1996; и др.).
Для выполнения ЧЧХС требуется спе-
циально оснащенная рентгеновская опера-
ционная, хотя возможны пункция и дрени-
рование под контролем УЗИ. При отсут-
ствии такой возможности мы считаем оп-
равданным способ В.И.Шуваевой (1964),
при котором под местной инфильтрацион-
ной анестезией выполняется микролапаро-
томия в 3-4 см в правом подреберье, обна-
жается поверхность печени. Автор исполь-
зовала тампон с мазью Вишневского для
образования сращений печени с брюшной
стенкой , а через 3-4 дня проводила пунк-
цию и дренирование внутрипеченочного
протока, что позволяло избегать внутри-
брюшного крово- и желчеистечения, неред-
ко смертельных для этих больных при били-
арной гипертензии и нарушениях свертыва-
ющей системы крови.
Однако наружное дренирование по-
зволяет ликвидировать билиарную гипер-
тензию и купировать явления холангита,
но полная желчепотеря не купирует синд-
рома ’’ахолии”, а еще в большей степени
усугубляет его течение (Ермолов А.С,
Упырев А.В., 1995; Оноприев В.И. с со-
авт., 1995; Лапкин К. В. с соавт., 1995; и
др.). Прием собственной желчи через рот
не может решить проблемы. Поэтому счи-
тается более целесообразным провести эк-
стракорпоральное билиодигестивное шун-
тирование как в качестве предоперапион-
ной подготовки, или как окончательного
варианта паллиативной операпии. Воз-
можны следующие варианты такого шун-
тирования: 1) билио-назодуоденальное:
2) билио-дуоденальное через микрогаст-
ростому: 3) билио-микродуоденостоми-
ческое и даже 4) б ил ио-билиарное.
Поступление желчи в двенадпатипер-
стную кишку быстро купирует печеночную
недостаточность, улучшает пропессы пище-
варения, что сопровождается лучшими ре-
зультатами как радикальных, так и паллиа-
тивных операций.
Операбельность гилюсных опухолей
низкая 12,6% (Артемьева Н.Н. с соавт.,
1995), 14.2% (Журавлев В.А., Бахтин В.Н.,
1995), хотя, по данным В Lanuois et al.
(1996), резектабельность опухоли Кляч-
кина составила 42,5%, а по данным Капае
Shinbare et al. (1996), даже 68% среди 40
оперированных. Вероятно, это возможно
при современных методах диагностики
в 1-2 стадию заболевания.
Резекция протоков выполняется с ана-
стомозом печеночных протоков с изолиро-
RzGMU.info
стр. 600
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
ванной петлей тонкой кишки по Ру или Бра-
уну. При этом для создания более широко-
го билиодигестивного анастомоза целесооб-
разно внутренние стенки желчных протоков
сшить между собой (рис. 457, Петровский Б.
В. с соавт., 1980). Дистальный отдел гепато-
холедоха перевязывается.
Для лучшего формирования анастомо-
зов и предупреждения стенозирования мно-
гие хирурги используют транспеченочные
дренажи по Сейполу-Куриану.
Все более широкое применение в хи-
рургии желчных путей при опухолевых по-
ражениях их находит прецизионная техника
наложения желчно-кишечного анастомоза
(Гальперин Э.И. с соавт., 1994).
Рис. 45 7. Схема операции гилюсной опухоли.
Рис. 458. Схема операции Лонгмайера.
К радикальным операциям относятся
и резекция печени различного объема (два-
три сегмента, гемигепатэктомия) вместе с
пораженным долевым и общим печеночным
протоком с формированием прямого терми-
нального билиодигестивного анастомоза
(Данилов М.В. с соавт., 1994). Н.Н.Артемь-
евой с соавт. (1995) удалось резецировать от
1 до 4 сегментов печени, у двух даже с крае-
вой резекцией воротной вены, с формирова-
нием от 1 до 8 билиодигестивных анастомо-
зов с использованием каркасных декомрес-
сивных дренажей. Послеоперационная ле-
тальность составила 10,7%, отдаленный
период жизни больных — от 1 до 7 лет, в
среднем 36 месяцев.
В.А.Журавлев, В.А.Бахтин (1995)
применяют вначале резекцию печени и
даже гемигепатэктомию с желчными про-
токами, проводят наружное транспече-
ночное дренирование, а через 5-6 месяцев
— билиодигестивные анастомозы без ле-
тальных исходов.
Резекция печени при опухолях про-
ксимальных печеночных протоков в пос-
ледние годы находит довольно широкое
применение как при распространении опу-
холевого процесса на долевой проток, так
и при наличии метастазов в одной из до-
лей и даже холангитических абсцессов
(Саидов С.С. с соавт., 1996) с послеопера-
ционной летальностью в 8%.
Конечно, радикальные операции при
опухолях Klatskina продлевают жизнь боль-
ных, но доступны лишь в специализирован-
ных гепатологических центрах.
Чаще при гилюсных опухолях выпол-
няются паллиативные операции вследствие
вовлечения в процесс сосудистых структур
гепатодуоденальной связки или распростра-
нения опухоли на паренхиму обеих долей
печени, преследующие цель ликвидации би-
лиарной гипертензии и механической жел-
тухи и создание условий пассажа желчи в
желудочно-кишечный тракт.
Паллиативные операции с отведением
желчи в желудочно-кишечный тракт не из-
бавляют больных от прогрессирования ра-
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
стр. 601
кового процесса, но снимают синдром ме-
ханической желтухи, избавляют от изнуря-
ющего зуда, улучшают процессы пищеваре-
ния, предупреждают или уменьшают холе-
мические расстройства, тем самым не толь-
ко продлевают жизнь больных, но
улучшают и качество ее.
С этой целью может быть применена
операция соединения внутрипеченочных
желчных протоков после резекции левой
доли печени с желудком (гепатохолангиога-
стростомия по Долиотти) или с изолирован-
ной петлей тонкой кишки (гепатохолангио-
еюностомия по Лонгмайеру, рис. 458).
Имеет практическое применение мето-
дика чреспузырного дренирования правого
печеночного протока по С.Е.Футоряну,
Б.М.Шубину (1975). В 1994 г. О.М.Горбуно-
вым с соавт. предложена оригинальная ме-
тодика трансвезикального гепатикобилио-
дигестивного анастомоза, которая неслож-
на и может быть с успехом применена. Жел-
чный пузырь вскрывается от дна по
направлению к шейке, содержимое удаляет-
ся. Через верхнюю стенку желчный пузырь
над шейкой и его ложе пунктируется длин-
ной иглой диаметром 1,2 мм с мандреном на
глубину 2-4 см под углом наклона иглы к
нижней поверхности печени 40-50°. По
получении желчи электроножом рассека-
ется стенка желчного пузыря, печеночная
ткань и внутрипеченочный желчный про-
ток по ходу иглы. Тупым путем пальцем
или корнцангом рана в печени расширяет-
ся, желчный проток рассекается, что обес-
печивает достаточную декомпрессию би-
лиарной системы. Часть разреза стенки
желчного пузыря ушивается, с оставшей-
ся частью накладывается холецистоэнте-
роанастомоз по Ру или Брауну с "заглуш-
кой" приводящей петли по А.А.Шалимо-
ву. Продолжительность жизни 39 больных
в среднем была 10,2±3,2 месяца. Авторы
считают ее методом выбора по сравнению
с применением дренажей, которые инкрус-
тируются солями.
Иногда возможно выполнить билио-
дигестивный анастомоз тощей кишки с рас-
ширенными подкапсульными желчными
протоками.
Однако эти паллиативные билиодиге-
стивные анастомозы у раковых больных
сопровождаются высокой послеоперацион-
ной летальностью — 20% (Артемьева Н.Н.
с соавт., 1996).
Поэтому более частое применение
имеет операция реканализации протоков,
пораженных опухолью. Убедившись в нео-
перабельное™ процесса, выполняется суп-
радуоденальная холедохотомия обычным
путем с наложением нитей-держалок на
края разреза. Осторожно пуговчатым ме-
таллическим или пластмассовым (предпоч-
тительней) зондом проводится бужирование
общего печеночного протока. В.Н.Чернов
с соавт. (1995) для этой цели используют
обычный маточный зонд, который имеет
булавовидное утолщение на конце и деление
в см на протяжении. После успешного про-
хождения через ткань опухоли создается
ощущение "провала", а по извлечению зон-
да появляется темная, с хлопьями фибрина
и замазки желчь, нередко "белая" желчь или
сливкообразный гной. С помощью специ-
ального зонда осуществляется транспече-
ночное дренирование одного (рис. 459) или
обоих протоков печени по Прадери или
Смиту. Дистальный конец трубок помеща-
ется ниже холедохотомического отверстия,
которое ушивается атравматической иглой.
Рис. 459. Схема операции реканализации
с транспеченочным дренированием.
RzGMU.info
стр. 602
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
Такое наружно-внутреннее дренирование
позволяет не только снять билиарную ги-
пертензию, санировать протоки, но обеспе-
чивает поступление желчи в двенадцатипер-
стную кишку.
Для внутреннего отведения желчи ис-
пользуются различные виды эндопротезов
(рис. 460). V. Kawase et al. (1996) использу-
ют металлические стенты из разных спла-
вов: полиуретанового (предпочтительнее),
танталового, нитинолового. Р.Г.Хачатрян
(1994) для этой цели применяет силиконо-
вый Т-образный дренаж Кера таким обра-
зом, чтобы одна часть его с перфориро-
ванными отверстиями была помещена в
правый, а другая — в левый печеночные
протоки, а часть основной трубки может
быть погружена в просвет холедоха, выве-
дена наружу или на этом дренаже выпол-
няется гепатикоеюноанастомоз. Предло-
жены иУ-эндопротезы (Пострелов Н.А. с
соавт., 1996).
Интересно предложение В.А.Бахтина
с соавт. (1994) использовать для внутрен-
него желчеотделения расщепленный скру-
ченный дренаж. В качестве дренажа ис-
пользуется полимерная трубка от однора-
Рис. 460. Операция реканализацаи
и эндопротезирования.
зовой системы для переливания крови
длиной 30 см. Трубка продольно рассека-
ется на 20 см с образованием двух бран-
шей. Реканализация и транспеченочное
проведение зонда выполняется обычным
способом. К зонду за отверстие фиксиру-
ется проводник из гитарной струны или
шелковая проводящая нить. По проводни-
ку на поверхность печени выводятся спи-
ралевидно скрученные бранши дренажа.
После прошивания браншей капроном
излишки отсекаются и этой же нитью ко-
нец дренажа подшивается к диафрагмаль-
ной поверхности печени зет-образным
швом. Спиралевидная щель позволяет со-
брать желчь из сегментарных протоков.
Протоки санируются раствором фураци-
лина через дистальный конец дренажа,
после чего он погружается в холедох, от-
верстие которого ушивается. Спиралевид-
ные полутрубки сохраняют внутренний
просвет и дренажую щель, по которой
происходит отток желчи.
Из 29 больных с гилюсными опухоля-
ми вследствие позднего поступления боль-
ных в клинике использовались преимуще-
ственно операции реканализации и наруж-
но-внутреннее дренирование по Прадери,
Сейполу-Куриану, Вишневскому, Керу.
Лишь у одной больной 76 лет после рекана-
лизации и дренирования протоков по Сей-
полу-Куриану выполнена гепатикоеюнос-
томия по Ру на сменных дренажах. Желту-
ха была купирована. Дренажи менялись че-
рез каждые три месяца. Больная умерла
через 2,5 года от метастазирования в печень
при отсутствии желтухи. Аналогичные опе-
рации выполняются и другими хирургами
(Артемьева Н.Н. с соавт., 1995).
Двум больным наложен гепатикохо-
лангиоанастомоз с подкапсульным расши-
ренным желчным протоком, двум — гепато-
холангиогастростомия, одному — чреспу-
зырный гепатохолангиодуоденоанастомоз.
Конечно, отсутствие дренажей для больных
более целесообразно, но продолжитель-
ность жизни примерно одинакова как при
наружно-внутреннем дренировании, так и
RzGMU.info
Хирургия печени и желчных путей
етр^
при паллиативных билиодигестивных ана-
стомозах.
При локализации ракового процесса
в средних отделах гепатохоледоха (блок
на уровне пузырного протока — 17 боль-
ных) желчный пузырь чаще отключен из
пассажа желчи, но у отдельных больных
возможна водянка (1) или эмпиема желч-
ного пузыря (3).
Радикальная операция заключается в
резекции протоков с удалением желчного
пузыря и лимфоузлами единым блоком. Но
эту операцию удается выполнить редко (5),
так как близость портальной вены и пече-
ночной артерии опасна их повреждением и
смертельным кровотечением. Еще реже (2)
удается анастомозировать концы резециро-
ваных желчных протоков на дренаже Пра-
дери (1) или Кера (1). Более целесообразна
перевязка дистального отдела холедоха и
выполнение гепато-дуодено- или гепатоею-
ноанастомоза на сменном транспеченочном
дренаже по Прадери или Сейпол-Куриану.
При анастомозах с желудком или две-
надцатиперстной кишкой смена дренажа
Прадери возможна с помощью эндоскопи-
ческой техники.
Однако у 70-75% больных выполняют-
ся лишь паллиативные желчеотводящие
операции. Более целесообразной является
гепатоеюноанастомоз (ГЕА). Технически
его выполнить проще, так как печеночный
и долевые протоки расширены значительно.
Если процесс переходит и на ворота печени,
то возможно выполнение операции рекана-
лизации с эндопротезированием или наруж-
но-внутренним дренированием.
Реже отмечается локализация рака в
дистальном отделе общего желчного прото-
ка (8 больных), по сравнению с ней рак БДС
встречается в 2 раза чаще (16 больных).
Клинические проявления рака этих
локализаций одинаковы, да и принципы
хирургического лечения близки.
Из всех локализаций при раке БДС
процент радикальных операций наиболее
высок: 45,3% (Блохин Н. Н. с соавт., 1982).
При локализации опухоли лишь в области
сосочка возможна простая папиллэктомия.
Выполняется супрадуоденальная холедохо-
томия и с помощью зонда уточняется распо-
ложение БДС, затем дуоденотомия на уров-
не опухоли последнего. Сосочек вместе с
опухолью захватывается окончатым зажи-
мом или прошивается нитью-держалкой,
выводится в рану. На расстоянии 1,0 см от
видимого края опухоли циркулярно рассе-
кается слизистая двенадцатиперстной киш-
ки. Дистальный конец общего желчного и
панкреатического протоков берется на дер-
жалки, пересекается. Сосочек с опухолью
удаляется. Анастомозируют оба протока со
слизистой кишки, сшивая между собой при-
лежащие стенки холедоха и панкреатическо-
го протока (рис. 461). Желчный пузырь уда-
ляется. Холедох дренируется через пузыр-
ный проток или по Керу.Б.В. Петровский с
соавт. (1980) считает необходимым наложе-
ние супрадуоденального холедоходуодено-
анастомоза для предупреждения рецидива
желтухи вследствие рубцевания анастомоза
или прогрессирования ракового процесса, а
Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер (1987) — хо-
лецистоеюноанастомоза.
Рис. 461. Схема операции трансдуоденалыюй
папиллэктомии.
RzGMU.info
стр. 604
Глава 21. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
Однако при раке БДС отмечается бы-
стрый переход процесса на стенку кишки
(Т2) и на поджелудочную железу (ТЗ до 2
см), а также раннее метастазирование в ре-
гионарные лимфоузлы. Возникает необхо-
димость выполнения расширенной папил-
лэктомии, включающей удаление клетчат-
ки гепатодуоденальной связки и забрю-
шинной области головки поджелудочной
железы, иссечение стенки двенадцатипер-
стной кишки в области сосочка с частью
ткани поджелудочной железы и холедоха
(Петровский Б.В. с соавт., 1980; Блохин Н.Н.
с соавт., 1982 и др.). Возможно выполнение
дуоденэктомии, разработанной Е.С.Футо-
ряном, В.М.Шубиным (1974, рис. 462) или
экономной панкреатодуоденальной резек-
ции (Макоха Н.С., 1961).
Рис. 462. Схема дуоденэктомии по Футоряну
и Шубину.
Однако, хотя объем этих операции и
меньший, чем НДР, но они технически не
просты. Более радикальной считается пан-
креатодуоденальная резекция (ПДР). Пос-
ле ликвидации желтухи предварительным
экстракорпоральным шунтированием пу-
тем лапароскопической холецисто- и гас-
тростомии выполняется ПДР. Она не-
сколько технически проще, чем при раке
поджелудочной железы, так как нет про-
растания мезентериальных сосудов. Пос-
леоперационная летальность от 7,19%
(Vong-fend Liu et al., 1996) — 7,7% (Арте-
мьева Н.Н. с соавт., 1995) до 23,8% (Даса-
ев А.Н. с соавт., 1995).
Нам удалось выполнить ПДР лишь
трем больным, т.е. радикальные операции
удалось сделать 6 больным из 24 (25%).
Паллиативные операции заключаются
в отведении желчи в тонкую кишку из жел-
чного пузыря (холецистоеюностомия) по
Брауну. При дуоденальной непроходимости
приходится одновременно выполнять гаст-
роэнтероанастомоз, предпочтительнее зад-
ний позадиободочный.
С развитием лапароскопических и эн-
доскопических технологий все чаще приме-
няются они при выполнении операций у
онкологических больных. К. Ohhaashi, Т.
Furukawa (1996) выполнили эндоскопичес-
кую папиллэктомию 12 больным раком
БДС. Применяют эндоскопическую рекана-
лизацию с эндобилиарным протезировани-
ем (Воскресенский О.Б. с соавт., 1994), хотя
она не обеспечивает достаточного декомп-
рессивного эффекта (Данилов М.В. с соавт.,
1994).
Считается предпочтительнее рентгено-
эндобилиарное протезирование (Галеев
И.А. с соавт., 1994; Долгушин Б.И. с соавт.,
1996; Гаврилин А.В. с соавт., 1996; и др.).
Возможно дренирование обеих долей пече-
ни (Борисов А.Е., С соавт., 1996; и др.).
При наружном дренировании продол-
жительность жизни в среднем 2-3 месяца,
наружно-внутреннем - 10-11, а эндопроте-
зировании — 16 месяцев (Борисова Н.Н. с
соавт., 1994).
RzGMU.info
Лапароскопические билиодигестив-
ные анастомозы при дистальных опухолях
желчных протоков применяют И.Г.Довгий
с соавт. (1995), Емельянов С.С. и соавт.
(1996), и др. При этом используется и комп-
рессионная бесшовная технология с приме-
нением магнитных элементов (Авалиани
М.В. с соавт., 1995, 1996).
Таким образом, опухоли желчного пу-
зыря и протоков хотя и являются редкой
патологией, но сложны для диагностики и
хирургической коррекции. Лишь своевре-
менная диагностика позволяет выполнить
радикальное хирургическое лечение. Счита-
ем необходимым проводить динамическое
УЗИ и ЭГДС у групп риска (ЖКБ, опистор-
хоз), обязательное хирургическое лечение и
дегельминтизацию. При желтухах любой
этиологии необходимы УЗИ и ЭГДС в пер-
вые трое суток после госпитализации. Со-
временные диагностические и технологичес-
кие возможности позволят улучшить ре-
зультаты лечения как непосредственные,
так и в отдаленном периоде.
Хирургия печени и желчных путей cmp^^S
Список литературы
1. Альперович Б.П., Хачатрян Р.Г.,
Цхай В.Ф. Механическая желтуха. —
Томск, 1994.— 304 с.
2. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков
А.А. Рак поджелудочной железы и внепече-
ночных желчных путей. — М.: Медицина,
1982.-270 с.
3. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л.,
Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анасто-
мозы. — М.: Медицина, 1972. — 304 с.
4. Диагностика и лечение гилюсных
опухолей печеночных протоков // Очаговые
поражения печени и гилюсные опухоли пе-
ченочных протоков. Материалы второй
конференции хирургов-гепатологов 21-23
апреля. — Киров, 1994.— С. 161-188.
5. Заболевания внепеченочных желч-
ных путей (Под ред. док. мед. наук Е.М.Бла-
гитко). — Новосибирск, 1995. — 184 с.
6. Клинико-инструментальная диагно-
стика болезней органов гепатопанкреатоду-
оденальной зоны / Соколов Л.К., Минуш-
кин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. —
М.: Медицина, 1987. — 280 с.
7. Лапароскопические и малоинвазив-
ные вмешательства в лечении заболеваний
печени и желчных путей // Новые технологии
в хирургической гепатологии. Материалы
третьей конференции хирургов-гепатологов.
— Санкт-Петербург, 1995. — С. 215-304.
8. Механическая желтуха // Первый
московский международный конгресс хи-
рургов. — Москва, 1995. — С. 245-390.
9. Опухоли внепеченочных желчных
протоков // Реконструктивная хирургия при
поражениях внепеченочных желчных прото-
ков / Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смир-
нов В.Н; Мовчун А.А., — М.: Медицина,
1880.— 304 с.
10. Классификация злокачественных
опухолей, издание четвертое, дополненное,
исправленное. — Л., 1989.
RzGMU.info
RzGMU.info
Список патентов на разработки клиники
1. Криоультразвуковой скальпель КРУС-01.
Авторы Б.И .Альперович, Л. М.Парамонова,
Г.И.Тюльков, В.И.Соловьев.
Патент США 4724834 от 16 февраля 1988.
Патент Канады 1265408 от 6 августа 1990.
Патент Великобритании 2183162/13/В
от 18 октября 1989.
Патент Польши 250 153.
Патент Венгрии 196552 от 29 июня 1989.
Патент Италии 1210364 от 14 сентября 1989.
Патент Мексики 161772 от 21 февраля 1990.
Патент Швеции 8604945-9 кадо! от 19 сентября 1991.
Патент Японии 1708090 от 11 ноября 1992.
Патент США 4823790 от 25 апреля 1989.
Авторское свидетельство Болгарии 1417868
от 5 мая 1989.
2. Криоультразвуковой скальпель КРУС-02.
Авторы: Б.И.Альперович, Г.И.Тюльков,
Л.М.Парамонова, А.И.Парамонов, В.И.Соловьев.
Патент США 4832022 от 23 мая 1989.
Патент Польши 147428 от 16 ноября 1990.
Патент Польши 147596 от 30 ноября 1989.
Патент ФРГ 3717319 от 13 июня 1990.
Патент Италии 1216342 от 22 февраля 1990.
Патент Венгрии 194490 от 31 июля 1980.
Патент Канады 1271386 от 10 июля 1990.
Патент Великобритании 2190843 от 9 мая 1990.
3. Криоскальпель.
Авторы: Б.И.Альперович, Л.М.Парамонова,
А.И.Парамонов, Г.И.Тюльков, В.И.Соловьев.
Патент США 1417868 от 29 апреля 1993.
4. Криовиброскальпель КВС.
Авторы: Б.И.Альперович, Л.М.Парамонова,
А.И .Парамонов.
Патент США 1731190 от 23 марта 1993.
Патенты Российской Федерации
1. Криоультразвуковой скальпель.
Авторы: Б.И.Альперович. Л.М.Парамонова.
Г.И.Тюльков, А.И.Парамонов, В.И.Соловьев.
Патент 825056. 1980.
2. Криоультразвуковой скальпель.
Авторы: Б.И.Альперович, Л.М.Парамонова,
Г.И.Тюльков, А.И.Парамонов, В.И.Соловьев.
Патент 1344332 от 23 марта 1993.
3. Криовиброскальпель.
Авторы: Б.И.Альперович. Л.М.Парамонова.
А.И. Парамонов.
Патент 1731190 от 23 марта 1993.
4. Способ разрушения биологических тканей.
Авторы: Б.И.Альперович, Л.М.Парамонова,
А.И.Парамонов, А.И.Рыжов, Н.А.Нечинскпй.
Патент 1827194 от 23 апреля 1993.
5. Способ лечения острого деструктивного панкреатита
Авторы: Б.И.Альперович, Н.М.Мерзликин,
Г.И.Тюльков.
Патент 111309b от б мая 1993.
6. Дренажное устройство.
Авторы: Б.И.Альперович, Н.И.Казанцев,
С .Я .Краупнып.
Патент 1787038 от 25 сентября 1990.
7. Ранорасширитель.
Авторы: Б.И.Альперович, Н.И.Казанцев, Б.Н.Романов.
Патент 2006210 от 30 января 1994.
8. Способ лечения хронического панкреатита.
Авторы: Б.И.Альперович, Т.Б.Альперович,
В .В .Пекарский.
Патент 1344332 от 7 сентября 1987.
9. Способ периартериальной денервации общей
печеночной недостаточности.
Авторы: Б.И.Альперович, Н.В.Мерзликин, А.П.Кошель.
Патент 1806646 от 9 января 1990.
10. Способ лечения описторхозного холангита.
Авторы: Б.И.Альперович. Н.А.Бражнпкова.
А.Г .Соколович.
Патент 2007172 от 15 февраля 1994.
11. Способ прогнозирования течения
послеоперационного периода.
Авторы: Б.И. Альперович, Е.С .Арефьева, Т.С.Федорова,
В.Ф.Цхай.
Патент 2040797 от 25 июля 1995.
12. Способ лечения гемангиом печени.
Авторы: Б.И.Альперович. А.А.Орешин.
Положительное решение по заявке 94017995 от 28 марта
с приоритетом от 17 мая 1994.
RzGMU.info