С. Т. В а р ш а вс к и й
/Амбулаторная
УРОЛОГИЯ
Издание второе,
переработанное и дополненное
ТАШКЕНТ «МЕДИЦИНА» У.тССР 1H-S7
56.9
В 18
УДК 616.6
Варшавский С. Т. — кандидат медицинских наук, старший на-
учный сотрудник Ташкентского городского онкодиспансера.
Рецензент — доктор медицинских наук,
профессор Т. 11. ПОЗДНЯКОВА
Варшавский С. Т.
Амбулаторная урология. — 2-с изд., перераб. и доп.—
Т.: Медицина, 1987 ©•—199 с.: ил., табл.
Список лит. 194—198 с.
Пособие переработано и дополнено новыми данными и главами (первое
»>.пило в 1969 г.), Специальные разделы посвящены описанию операций на мо-
ч«половых органах, применяемых в амбулаторных условиях, методам обезболива-
нии при инструментальных исследованиях, показаниям к санатории курортному
.ivsvHino больных с урологическими заболеваниями. Значительное внимание удс-
>«•(,!► описанию современных диагностических методов н манипуляций, иока-
i.iiiH-.гм и противопоказаниям к их применению, возможным осложнениям.
Для широкого круга врачей-урологов, хирургов, венерологов, гинекологов
I’Инга содержит 49 рисунков, 8 таблиц, библиографию — 9‘2 наименования.
ББК 569
|, 4122000000-012
Мз;>Ц()4) Н7
£ Издательство «Медицина»
УзССР, 1У«7 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Значительные успехи, достигнутые за последние годы в урологии
И нефрологии, естественно, сказались на повышении качества оказа-
ния амбулаторной помощи больным с урологическими заболеваниями.
Однако до самого последнего времени у нас отсутствовали специаль-
ные пособия и руководства по лечению больных, обращающихся за
оказанием медицинской помощи в урологические кабинеты амбула-
•юрий и поликлиник. Этот существенный пробел восполняет в значи-
тельной мере пособие С. Т. Варшавского. В нем обобщены и систе-
матизированы на основании современной медицинской науки сведения,
необходимые практическому врачу, занимающемуся лечением уроло-
гических больных в амбулаторных условиях, освещены основные
вопросы так называемой малой, или амбулаторной урологии, изло-
жены сведения по организации работы урологического кабинета.
Большой раздел отведен описанию принципов и способов анти-
септики н асептики, а также связанных с ними вопросов госпитали-
зации и профилактики мочевой инфекции в амбулаторных условиях.
Наряду с этим приведены данные по обезболиванию при инструмен-
тальных вмешательствах и меры по устранению болен вообще. Вмес-
то описания урологического инструментария, техники инструменталь-
ных диагностических и лечебных манипуляций, имеющегося во мно-
гих учебниках и руководствах, автор справедливо предпочел привести
сведения о возможных осложнениях после инструментальных вмеша-
тельств и рентгенологических исследований, применяемых в амбула-
торных условиях, их раннем распознавании и мерах профилактики.
Важным для практического врача является раздел, посвященный
описанию урологических операций, обычно производимых в амбула-
ториях и поликлиниках, а также методов и способов по оказанию
неотложной помощи урологическим больным. Столь же полезны све-
дения по уходу за больными с дренированными почкой, мочевым
пузырем и с постоянным катетером. Наряду с описанием техники
смены дренажей и катетеров, сообщаются возможные при этом ос-
ложнения и их предупреждение.
Описывая диагностические методы, нашедшие широкое приме-
нение в повседневной урологической практике, автор уделяет должное
внимание и новым апробированным способам исследования мочя и
секретов (количественное определение форменных элементов в моче,
степени лейкоцитурии и бактериурии, нахождение активных лейко-
цитов, пробы на пснетрационную способность сперматозоидов, проба
Томпсона и др.).
Поскольку знание основ врачебно-трудовой экспертизы весьма
необходимо в практике амбулаторного уролога, С. Т. Варшавский в
сжатой форме представил необходимые сведения по трудовой экс-
пертизе при различных заболеваниях мочеполовых органов.
Соответствующее место в книге занимают вопросы диспансери-
зации урологических больных и массовых профилактических осмот-
ров населения с целью выявления ранних форм мочеполового тубер-
кулеза, раннего распознавания опухолей, латентно протекающей
мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита и др. Подробно
изложены показания и противопоказания к санаторно-курортному
лечению больных с различными заболеваниями мочеполового тракта
как на центральных курортах, так и на курортах местного значения.
Мы надеемся, что настоящая книга, являющаяся первым руко-
водством в нашей литературе, окажет существенную помощь прак-
тическим врачам в их повседневной работе.
Член-корр. АМН СССР, проф. А. Я. Пытель.
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы амбулаторно-поликлинической по-
мощи населению СССР уделяется особое внимание. По-
становлением ЦК КПСС и Советом Министров СССР «О
дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья
населения» (1982) и решениями XXVII съезда КПСС в
XII пятилетке предусматривается расширение специализи-
рованной амбулаторной медицинской помощи (в том
числе урологической) и повышение ее качества. Для вы-
полнения поставленных задач нужны соответствующие
руководства и методические пособия, отражающие специ-
фические особенности амбулаторной урологической
службы.
Именно эту цель преследует книга «Амбулаторная
урология» — пособие для практических врачей, в котором
на основе современной медицинской науки обобщены и
систематизированы сведения, необходимые для работы
уролога. В книгу включены новые данные, накопленные
за время, прошедшее после выхода ее первого издания.
При переработке пособия были учтены замечания
рецензентов, высказанные на первое издание книги, и чи-
тателей. Во 2-е издание включены новые разделы: «Деон-
тология в амбулаторной урологии», «Диетотерапия уроло-
гических больных», «Макро- и микроскопические иссле-
дования мочи и секретов и их клиническое толкование».
В условиях амбулаторного приема больных врач дол-
жен в короткий срок, пользуясь ограниченными (в срав-
нении с клиническими) возможностями, поставить пред-
положительный диагноз, решить вопрос о госпитализации,
трудоспособности и др. Для правильного решения этих
задач приведены дифференциально-диагностические таб-
лицы некоторых заболеваний и описание простейших, но
достаточно информативных методов.
Если 2-е издание «Амбулаторной урологии» окажет
некоторую помощь врачам в деле своевременного распоз-
навания и эффективного лечения больных с урологи-
ческими заболеваниями в амбулаторных условиях, автор
сочтет свою задачу выполненной.
РАБОТА УРОЛОГА В ПОЛИКЛИНИКЕ
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ОСНАЩЕНИЕ
УРОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
В урологическом кабинете поликлиники проводятся
прием и обследование больных с заболеваниями мочепо-
ловой системы и лечение тех из них, которые не нужда-
ются в госпитализации. Значительная часть больных по-
сещает кабинет повторно для лечебных процедур (бужи-
рование, промывание мочевого пузыря, массаж предста-
тельной железы, новокаиновые блокады и др.).
Если позволяют условия, то больным производят не-
большие оперативные вмешательства, не вызывающие
значительного нарушения общего состояния. Для этого
используется операционная хирургического кабинета.
Для удобного размещения необходимого инструмента-
рия и инвентаря, соблюдения правил асептики и антисеп-
тики желательно, чтобы урологический кабинет состоял
из двух (по 10—15 м2) смежных комнат: первая — для
приема больных, вторая — цистоскопическая. Если уроло-
гический кабинет размещается в одной комнате, то она
должна быть значительно больших размеров; часть ее
следует отвести для проведения эндоскопических исследо-
ваний и отделить ширмой или занавеской от остального
помещения.
Полноценное обследование и лечение больных в поли-
клинике возможно только при четкой и правильной орга-
низации работы врачей, ведущих амбулаторный прием.
Оснащение и оборудование урологических кабинетов,
а также лабораторий и рентгеновских кабинетов поли-
клиники позволяет производить полное обследование боль-
ных. В стационар они должны направляться с установ-
ленным диагнозом на оперативное лечение или для до-
полнительного обследования методами, недоступными в
амбулаторных условиях.
Правильное и рациональное использование всего арсе-
нала диагностических методов, применяемых при соответ-
ствующих показаниях в условиях поликлиники, позволя-
ет значительно сократить число койко-дней в урологичес-
5
ких стационарах, которое еще очень высоко отчасти от
того, что больные госпитализируются без достаточно пол-
ного амбулаторного обследования.
Работа врача-уролога в поликлинике складывается из
следующих основных звеньев: осмотр первичных больных,
прием повторных, проведение специальных лечебных и
диагностических инструментальных манипуляций (полу-
чение секрета предстательной железы для исследования,
катетеризация мочевого пузыря, бужирование и др.); эн-
доскопическое (хромоцистоскопия, цистоскопия, уретро-
скопия и др.) и рентгенологическое обследование, тре-
бующее непосредственного участия врача (экскреторная
урография, уретроцистография и др.), производство амбу-
латорных урологических операций, совместные консуль-
тации с другими специалистами, диспансеризация опреде-
ленных групп больных (мочекаменная болезнь, хроничес-
кий пиелонефрит, аденома предстательной железы и др.).
Кроме того, врач обязан оформить необходимую докумен-
тацию на каждого принятого больного: сделать запись в
амбулаторной карте, выписать рецепты на лекарства, ли-
сток о нетрудоспособности, дать заключение во ВТЭК,
заполнить санаторно-курортную карту и т. д.
Врач-уролог по мере необходимости консультирует и
наблюдает больных на дому в сфере обслуживания дан-
ной поликлиники. Норма нагрузки его в амбулаторно-
поликлинических учреждениях Министерства здравоохра-
нения СССР предусмотрена приказом М3 СССР № 321
от 20 июня 1961 года и составляет 5 больных в час. Для
консультаций на дому отводится один час на больного.
В зависимости от местных условий (протяженность вра-
чебных участков, наличие транспорта и др.) главным вра-
чам лечебно-профилактических учреждений предоставле-
но право изменять нормы обслуживания больных на дому.
Если врач-уролог постоянно выезжает на консультации и
участвует в работе различных комиссий, родовая нагрузка
может быть снижена на 20—30%.
Для рационального использования рабочего времени
следует правильно организовать работу урологического
кабинета. Целесообразно выделить определенные часы
(один-два раза в неделю) для плановых эндоскопических
осмотров, рентгенологических обследований, операций. Это
не исключает производства всех необходимых рентгеноло-
гических, эндоскопических исследований и оперативных
вмешательств по экстренным показаниям. Так, если явил*
6
ся на прием больной с тотальной бессимптомной гемату-
рией, то его необходимо цистоскопировать тотчас же.
Очень важным звеном в работе урологического каби-
нета является тесный контакт с клинической лаборатори-
ей. Исследование нативных препаратов секрета предста-
тельной железы и выделений из уретры должно произво-
диться сразу после их получения. Желательно также бы-
строе исследование свежевыпущенной мочи, особенно в
условиях жаркого климата. У большинства первичных
больных мы практикуем проведение этих лабораторных
анализов с таким расчетом, чтобы получить результат в
тот же день через 30 мин—1 час (в зависимости от за-
груженности лаборатории). Это ускоряет диагностику и
избавляет больных от повторных посещений.
Большую помощь в работе врача-уролога оказывает
медицинская сестра кабинета, в обязанности которой, по-
мимо обычных процедур, входит уход за специальным
урологическим инструментарием, а также выполнение не-
которых урологических манипуляций: катетеризация мо-
чевого пузыря (у мужчин только резиновым катетером),
промывание мочевого пузыря через катетеры и дренажные
трубки, фиксирование дренажных трубок и постоянных
катетеров.
Во время приема больных медицинская сестра само-
стоятельно по назначению врача производит инстилляции
лекарств в мочевой пузырь и промывания его. Эти же
процедуры она выполняет у больных на дому. Овладение
этими несложными манипуляциями весьма важно, так как
более половины посетителей урологического кабинета
(по данным Р. О. Залевского, В. Я. Михейкина, 1962—
52,1%) женщины, страдающие циститами и цисталгиями.
Медицинская сестра обязана хорошо изучить оптичес-
кий инструментарий и способы его стерилизации, уметь
собрать и разобрать, а также подготовить к работе цисто-
скоп, уретроскоп и другие инструменты, быть знакомой со
всеми этапами эндоскопических процедур, чтобы помочь
врачу при выполнении цистоскопии, хромоцистоскопии
и т. д.
Оснащение урологического кабинета.
В урологическом кабинете должны находиться только
предметы, необходимые для нормальной работы. Если уро-
логический кабинет состоит из двух комнат, то в первой
размещается медицинская кушетка, стол врача и, если
позволяют размеры помещения, небольшой письменный
стол для медицинской сестры. Необходимо иметь вешал-
ку для одежды и вещей больного. Во второй комнате, от-
7
Рис. 1. Подготовленный для цисто-
скопии больной в специальном кресле.
веденной под эндоско-
пическую, должно быть
специальное урологи-
ческое или гинеколо-
гическое кресло, ин-
струментальный шкаф
и столики, а также
другое необходимое
медицинское оборудо-
вание.
Кресло размеща-
ется так, чтобы к не-
му был свободный до-
ступ со всех сторон
для производства вну-
тривенных вливаний,
инъекций и т. п. Про-
мывная жидкость,
стекающая в специ-
альный лоток, отво-
дится по шлангу в ка-
нализационную сеть
или в ведро с плотно
закрытой крышкой.
Кресло и винтовой
стул врача целесооб-
разно разместить так, чтобы прямой свет из окна не па-
дал врачу в глаза во время эндоскопии.
Для наполнения мочевого пузыря промывной жид-
костью, справа от врача устанавливается на стойке или
прикрепляется к стене на высоте около 1 м над больным
градуированный по 50—100 мл резервуар емкостью до
2—3 л, от которого отходит резиновый шланг с двухходо-
вым краном на конце (рис. 1).
В кабинете размещается также стол для стерильных
инструментов, небольшой столик или стерилизатор, в ко-
тором находятся шприцы и иглы для инъекций.
Недопустима стерилизация в одном стерилизаторе
урологического инструментария и шприцев с иглами для
инъекций.
Отдельно помешаются сосуды с цистоскопами в спе-
циальных обеззараживающих растворах.
Трансформатор для эндоскопии обычно помешается
около штепсельной розетки, а вблизи эндоскопического
кресла — диатермический аппарат для электрокоагуля-
ции.
Я
Резервные инструменты и медикаменты обычно хра-
нятся в стеклянном медицинском шкафу. Причем медика-
менты различного назначения всегда следует держать
раздельно и в строго определенных местах.
Лекарственные средства, которые при случайном вве-
дении в уретру могут вызвать тяжелые ожоги, должны
находиться отдельно согласно правилам хранения. Перед
инстилляцией или промыванием необходимо проверить
этикетку на сосуде с раствором.
Применяемые в урологической практике эпдовезикаль-
ные и эндоуретральные инструменты, в том числе и эндо-
скопические приборы, имеют определенные калибры и
градуируются по принятой в СССР французской шкале
(Charire). Всего различают 30 номеров: самый малый № 1
соответствует отверстию диаметром 0,33 мм и окружно-
стью приблизительно в 1 мм, а каждый последующий
увеличивается на 0,33 мм в диаметре или на 1 мм в ок-
ружности. Обычно на инструменте указывается помер его
калибра по Шарьеру.
Для нормальной работы урологического кабинета не-
обходимо иметь достаточное количество различных по
калибру катетеров и бужей.
Резиновые катетеры Нелатона (рис. 2, а) различных
калибров очень удобны для катетеризации мочевого пу-
зыря, не травмируют мочеиспускательный канал и до-
вольно просты в применении. При длительном хранении
и употреблении катетер высыхает и становится ломким,
использовать потрескавшиеся резиновые катетеры не ре-
комендуется.
Катетеры Тимана (рис. 2, б)—из резины и полиэтиле-
на, с булавовидным пузырным концом в виде клюва: ре-
зиновые—с одним, а эластические (полиэтиленовые) —
с двумя боковыми отверстиями на пузырном конце. По-
лиэтиленовые катетеры рекомендуется использовать сра-
зу после кипячения, так как при низкой температуре они
теряют эластичность и становятся жесткими.
Эластические катетеры с кривизной Мерсье (рис. 2, в)
изготовляют из полотна или шелка, пропитанного лаком.
Они имеют тупой конец и более изогнутый, чем в катете-
ре Тимана, пузырный конец.
Эластические катетеры употребляются в тех случаях,
когда резиновые, ввиду их мягкости, не проходят через
мочеиспускательный канал, например, при аденоме пред-
стательной железы.
Мужской металлический катетер имеет круто загну-
тый пузырный конец, на котором имеются два отверстия
9
д
Рис. 2 Катетеры уретральные:
а —Нелатона, б —Тимана, в — эластический с кривизной Мерсье, г —
мужской, металлический, д — женский металлический (по Л. И. Ду-
наевскому и Р. В. Арсеньеву. 1974).
(рис. 2, г), женский — закругленный, несколько загну-
тый конец, с двумя боковыми отверстиями (рис. 2, д).
На прямой конец как мужского, так и женского ка-
тетера целесообразно надеть резиновую трубочку длиной
в 10—15 см, что облегчает отведение мочи и введение
в мочевой пузырь жидкости (промывания, инстилляции
и др.).
Для определения проходимости уретры и расширения
сужений применяются бужи различной конфигурации. В
урологическом кабинете поликлиники желательно иметь
типовые наборы бужей, в каждый из которых входят ин-
струменты определенной конфигурации и различных ка-
либров (по Шарьеру): эластические бужи из полиэтилена
(рис. 3, а), металлические бужи с навинчивающимися
эластическими проводниками Лефора (рис. 3, б), метал-
лические бужи Розера (рис. 3, в), металлические бужи
Гюйона (рис. 3, г).
Необходимо следить, чтобы эластические бужи не
имели дефектов наружного слоя лака, что поможет из-
бежать травмирование слизистой оболочки уретры.
10
Рис. 3. Бужи:
а— эластические, б —Лефора, (с проводником) о — Розсра (1'ОловЧятый),
г — Гюйона (по Л. И. Дунаевскому и Р. В. Арсеньеву, 1974).
Для нормального функционирования необходимо иметь
несколько шприцев Жанэ, металлический катетер с обту-
ратом для эвакуации сгустков крови при тампонаде моче-
вого пузыря, уретральные щипцы для удаления инород-
ных тел и камней из уретры, а также пинцеты, зонды,
кровоостанавливающие зажимы и др.
Значительное место в работе уролога поликлиники за-
нимают эндоскопические исследования, для проведения
которых необходимо иметь соответствующий инструмента-
рий.
Уретроскоп комбинированный (модель
513). Предназначен для диагностики и лечения заболева-
ний мужской и женской уретры, позволяющий произво-
дить только сухую уретроскопию. В комплект, помимо
уретроскопа со сменными осветительными стержнями с
лампочкой холодного света (2,5 В), входят трубки (тубу-
сы) мужские (№ 21, 23; 25, 27) и более короткие женские
(№ 23, 25 по шкале Шарьера) с обтураторами.
Для производства сухой уретроскопии нужно также
иметь несколько ватодержателей для осушения слизистой
уретры.
н
Цистоскоп смотровой (модель 542)—наибо-
лес распространенная модель современного отечественного
цистоскопа. В комплект входит тубус (ствол) с лампочкой
холодного света (2,5 В), оптическая система и мандрен.
Предназначен для осмотра слизистой оболочки моче-
вого пузыря при его заполнении жидкостью, а также для
изучения функции почек (хромоцистоскопия).
Цистоскоп катетеризациопный, одно-
сторонний (ЦК.О-1, модель 561). В отличие от моде-
ли 542 в комплекте имеются две оптические системы. Од-
на предназначена для осмотра полости мочевого пузыря,
вторая с механизмом Альбаррана — катетеризации моче-
точника.
Указанные цистоскопы снабжены краном-тройником
для заполнения и промывания мочевого пузыря.
Питание оптических приборов осуществляется от сети
переменного тока через понижающий трансформатор на-
пряжением 127 В и 220 В. Источником питания может
также служить плоская батарейка для карманного фона-
рика.
В последнее время появились более совершенные оте-
чественные смотровые цистоскопы с волоконными свето-
водами, например, ЦиС-ВС-I (модель 567). Благодаря ис-
пользованию волоконных световодов и стационарного ос-
ветителя (работает в комплекте с осветителем OC-IOO и
световодным кабелем диаметром 3,5 мм) обеспечивается
значительно большая освещенность полости мочевого пу-
зыря, чем при применении лампы накаливания.
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АМБУЛАТОРНОЙ
УРОЛОГИИ
Уверенность в том, что применение антибиотиков, суль-
фаниламидов, нитрофуранов, уроантисептиков, активно
воздействующих па мочевую инфекцию, может предот-
вратить развитие последней при различных инструмен-
тальных манипуляциях на органах мочеполовой сферы
даже при несоблюдении правил асептики и антисептики,
привела к пренебрежительному отношению к последним
со стороны многих медицинских работников, особенно в
амбулаторных условиях.
Беспорядочное применение антибиотиков и современ-
ных химиопрепаратов — одна из причин быстрого появле-
ния резистентных к этим препаратам микробных штам-
мов. Резистентные к антибиотикам микробы могут пере-
даваться от одного больного к другому непосредственно
12
медицинским персоналом, а также через инструменты при
нарушении правил асептики и антисептики (рис. 4).
Нами выделены нечувствительные к антибиотикам ми-
кробные штаммы в посевах с рук медицинского персонала,
больничного инвентаря, а также инструментария при не-
достаточной его стерилизации. Следовательно, помимо
Рис. 4. Возможные пути передачи инфекции от одного
больного к другому в условиях амбулатории.
бужей, катетеров, цистоскопов и других инструментов,
вводимых в мочевые пути, передатчикам^ инфекции мо-
гут быть системы для наполнения мочевого пузыря, на-
конечники, двухходовые краны к ним, а также руки меди-
цинского персонала.
Аналогичные данные получены А. Е. Суходольской и
соавт. (1978), которые, проведя исследования в консуль-
тативной поликлинике Киевского НИИ урологии, высеяли
кишечную и фекальную палочки, гемолитические кокки
с рук врачей и медицинских сестер в 41,6% случаев, а из
дезинфицирующих растворов и инструментария — соответ-
ственно в 15,4 и 14%.
Проблема внутрибольничной инфекции в настоящее
время требует самого пристального внимания, особенно
в амбулаторных условиях.
Стерилизация цистоскопов, катетеров, резиновых тру-
бок, кружек Эсмарха и других инструментов должна про-
изводиться по всем правилам, и всякое отступление от них
13
недопустимо, так как может привести к тяжелым ослож-
нениям.
Организация централизованных стерилизационных в
медицинских учреждениях радикально решает задачу сте-
рилизации общемедицинского и неоптического урологиче-
ского инструментария. Эту задачу значительно упрощает
применение стерильных инструментов одноразового поль-
зования (резиновые катетеры баллон-катетеры и др.). В
последнее время для дезинфекции урологических инстру-
ментов все большее распространение получают также
газовая стерилизация и гамма-облучение.
Урологический кабинет (помещение, мебель, оборудо-
вание) должен убираться и обрабатываться так же, как н
хирургический. Стерильный материал (простыни для ин-
струментальных столиков, марлевые салфетки, шарики
и др.) подвергается обеззараживанию в автоклавах’.
Стерилизация инструментов. Инструмен-
ты, предназначенные для манипуляций на мочеполовых
органах должны находиться и обеззараживаться отдельно
от шприцев и игл для инъекций и вливаний. Если в ле-
чебном учреждении нет централизованной стерилизацион-
ной, инструментарий обеззараживается в урологическом
кабинете. Для этой цели нужно иметь два стерилизатора
(большой и малый), а также отдельные инструменталь-
ные столики.
Инструменты и шприцы кипятятся 40 мин в заранее
прокипяченной и отстоянной воде, а в местностях с высо-
кой жесткостью воды в нее добавляют 1% раствор дву-
углекислой соды, что уменьшает отложение накипи на
инструментах и увеличивает срок их службы.
После употребления перед закладкой в стерилизатор,
инструменты необходимо тщательно промыть горячей во-
док с мылом, удалить из них сгустки слизи, крови, гноя,
песок, обязательно проверить проходимость.
Никакая дезинфекция или стерилизация урологических
инструментов недопустима без предварительной механиче-
ской очистки.
Кипячением стерилизуются металлические и резино-
вые инструменты, мочеточниковые катетеры, шприцы,
эластические инструменты из пластмассы, резиновые кол-
пачки, одеваемые на трубки катетеризационного цисто-
* Принципы и способы уборки и обработки хирургического каби-
нета и подготовки стерильного материала изложены в руководствах
по общей хирургии.
14
скопа для проведения мочеточниковых катетеров, а также
трубки приводящего и отводящего кранов.
Резиновые катетеры можно подвергать и автоклавиро-
ванию при давлении 1 атм и температуре 120°С в течение
20 мин.
Применяется и холодная стерилизация резинового ин-
струментария, помещением его в тройной антисептичес-
кий раствор (карболовая кислота—3 г, гидрокарбонат
натрия—15 г, формалин — 20 г, стерильная дистиллиро-
ванная вода — до 1000 мл). Можно стерилизовать кате-
теры в растворе сулемы (1:1000) в течение 2 ч или в дио-
циде (1:5000) — 30 мин.
Система для промывания мочевого пузыря, состоящая
из кружки Эсмарха, резинового шланга, стерилизующих-
ся кипячением в начале рабочего дня, и наконечника, сме-
няющегося перед каждым новым больным, не дает полной
гарантии защиты от передачи инфекции одного больного
другому в процессе эндовезикальных манипуляций.
Во время промывания и наполнения мочевого пузыря
с малой емкостью, а также при его спастических сокра-
щениях, вызванных болью или другими причинами (очень
горячий или очень холодный раствор) нередко наступает
обратный ток уже инфицированной жидкости по резино-
вому шлангу в кружку Эсмарха. В этих случаях вся сис-
тема для промывания должна быть подвергнута повтор-
ной стерилизации кипячением, что в условиях поликли-
ники часто представляет определенные трудности и может
вызвать нарушение ритма работы кабинета.
В амбулаторных условиях для промываний мочевого
пузыря лучше пользоваться шприцем Жане или резино-
выми баллончиками (детскими клистирами) и эмалиро-
ванной или алюминиевой кружкой, почкообразным тазиком,
которые легко и быстро стерилизуются кипячением после
каждого больного. Целесообразно также применение
съемных наконечников к кружкам Эсмарха, соединенных
резиновой трубкой 25—30 см и присоединяющихся к ос-
новной системе посредством стеклянной переходной труб-
ки. Съемная часть трубки с наконечником кипятится для
каждого больного.
Однако для цистоскопии такой метод наполнения мо-
чевого пузыря неприемлем, так как в процессе цистоско-
пии часто приходится менять помутневшую промывную
жидкость. Поэтому нужно стараться не загрязнять про-
мывную систему. Двухходо-вый кран после каждого боль-
ного меняется и обеззараживается кипячением. В случаях
обратного тока жидкости из мочевого пузыря вся про-
15
мываная система подвергается повторной стерилизации.
С целью профилактики передачи инфекции во время
цистоскопии, в качестве промывной жидкости лучше всего
применять 2% раствор борной кислоты, 0,1% раствор ри-
ванола, раствор фурациллина 1:5000 и другие бактерицид-
ные препараты.
Идеальным способом соблюдения стерильности про-
мывной системы для заполнения и промывания мочевого
Рис. 5. Система для асептического заполнения н промыва-
ния мочевого пузыря при цистоскопии (по Ф. Блюму,
А. Глингару и Т. Гринчаку, 1931).
Рис. 6. Стеклянный
стерилизатор для оп-
тических инструмен-
тов.
ность стерилизации.
парами формалина в металлических или стеклянных пена-
лах, специальных стерилизаторах для катетеров и бужей,
а также стеклянных цилиндрах с притертыми пробками.
Формалиновые таблетки укладываются на дно стерилиза-
тора, который плотно закрывается (рис. 6). Стерилиза-
ция инструментов происходит в парах формалина, испа-
ряющихся из таблеток. Этим способом обеззараживаются
эластические инструменты (катетеры, бужи, проводники
к бужам и др.), а также оптические приборы (цистоско-
пы, уретроскопы и др.).
Стерилизацию эластических инструментов удобно про-
изводить в металлическом стерилизаторе для катетеров и
16
Рис. 7. Металлический стерилизатор для
катетеров и бужей.
бужей, представляющем собой
шкафчик п ро долгов а то й ф о р м ы,
имеющий четыре выдвижные сет-
ки для инструментов и выдвижной
поднос, на дно которого уклады-
ваются формалиновые таблетки
(рис. 7). Обеззараживание ин-
струментов в металлическом сте-
рилизаторе парами формалина про-
изводится в течение трех суток,
что обеспечивает полную надеж-
Использованные инструменты, вымытые и высушен-
ные, помещаются в свободную сетку, их следует приме-
нять только через трое суток. На следующий же день врач
будет использовать инструменты с сетки, заполненной
три дня назад, а загрязненные уложат на только что ос-
вободившуюся. Таким образом, в кабинете ежедневно
имеются стерильные эластические инструменты.
Недостаток метода — особое свойство паров формали-
на легко удерживаться и конденсироваться на поверхно-
сти инструмента, что вызывает у больного при его вве-
дении в уретру жжение и раздражение, даже после тща-
тельного обмывания теплой водой. Ввиду длительности
стерилизации в парах формалина необходимо иметь
большое количество одинаковых инструментов.
В стеклянных цилиндрах с притертыми пробками в
парах формалина можно дезинфицировать оптические ин-
2-1313
17
струменты: цистоскопы, уретроскопы, уретроцистоскопы,
цистолитотрипторы, которые закладываются для обезза-
раживания абсолютно сухими. Если этим пренебречь, то
могут появиться различные повреждения: мутнеет оптика,
на металлических частях образуются окисли, делающие
краны тугоподвижными; электрические контакты преры-
ваются. Стерилизация должна проходить не менее 24 ч, а
после цистоскопии больных с резко выраженной инфек-
цией мочевых путей —не менее 48 ч. Длительный срок
обеззараживания делает этот способ стерилизации опти-
ческих инструментов малопригодным для амбулаторной
работы.
Наиболее распространенным и удобным методом сте-
рилизации цистоскопов является помещение их в раствор
оксицианистой ртути (1:1000—1:5000) или 1% раствор
хлорамина на 30—40 мин. Отдельно погружаются корпус
и оптическая система (за исключением окуляра, который
от контакта с жидкостью быстро портится). После упо-
требления цистоскоп следует тщательно вымыть водой с
мылом, разобрать, каждую деталь обтереть спиртом и
только после этого в разобранном виде погрузить в раст-
вор оксицианистой ртути.
Вместо указанных растворов можно применять 96%
спирт. Посевы, произведенные нами с поверхности цисто-
скопа после получасового его пребывания в 96% спирте,
были стерильными.
Способом, соединяющим в себе механическую очистку
цистоскопа с химической стерилизацией, может быть реко-
мендуемое ЦНИДИ (1965) протирание инструмента ком-
плексным раствором, содержащим 3% перекись водорода
и 0,5% одного из синтетических поверхностно активных
средств («Новость», «Прогресс», «Сульфанол» и др.).
Для бесперебойной работы кабинета, из-за длитель-
ных сроков стерилизации, необходимо иметь несколько
смотровых цистоскопов. Предлагаемая нами методика со-
кращает время стерилизации с 30—60 мин до 2 мин, что
резко повышает оборачиваемость цистоскопов. Использо-
вание 0,5% спиртового раствора отечественного хлоргек-
седина, предложенный для обработки рук хирурга, опе-
рационного поля, дезинфекции инструментария и катете-
ров (М. Кузин, Г. Вендяев, 1984), оказалось достаточ-
ным для надежной стерилизации без повреждения опти-
ческой системы. Все детали (включая оптическую трубку
до конуса) разобранного цистоскопа помешают на 2 мин
в указанный раствор. Бактериологические посевы со всех
участков инструмента стерильны.
18
После стерилизации цистоскопов по указанной мето-
дике нами произведено более 200 цистоскопий без каких-
либо осложнений, связанных с недостаточным обеззара-
живанием инструментов.
Чтобы уменьшить опасность передачи инфекции от од-
ного больного другому, эндоскопические исследования
следует проводить вначале у лиц с неинфицированной, а
затем у больных с гнойной мочой. При этом цистоскоп
перед каждой цистоскопией должен быть соответствую-
щим образом обработан и подвергнут обеззараживанию
одним из только что приведенных способов. В случае со-
прикосновения с очень инфицированной мочой инструмен-
ты погружают на 1 ч в 1% раствор лизола.
Так как обычные методы стерилизации цистоскопов
парами формалина или оксицианистой ртутью не уничто-
жают туберкулезных палочек, целесообразно после цисто-
скопии туберкулезных больных погружать цистокопы на
5 мин в 10% раствор формалина, вымыв их предвари-
тельно в мыльной воде.
Желательно для бесперебойной работы в каждом уро-
логическом кабинете иметь несколько смотровых цисто-
скопов.
Оптическая система и светоносители с лампочками су-
хих уретроскопов стерилизуются в парах формалина или
обтираются спиртом. Уретроскопические тубусы и вато-
держатели обеззараживаются кипячением.
Начинать эндоскопические исследования необходимо с
больных, имеющих неинфицированную мочу.
Для смазывания инструментов, вводимых в уретру и
мочевой пузырь, применяется стерильный глицерин и др.
В целях профилактики загрязнения не следует пользо-
ваться уже открытым раствором на следующие сутки. Ре-
комендуется получать из аптеки стерильный глицерин в
маленьких флаконах (емкость 10—20 г). Мы используем
флаконы из-под антибиотикоп, которые в любой аптеке
имеются в достаточном количестве.
Проведение катетера, цистоскопа и других инструмен-
тов через наружное отверстие уретры, где обильно гнез-
дятся патогенные микробы, связано с опасностью инфи-
цирования инструмента, заноса инфекции в заднюю урет-
ру и мочевой пузырь, что может привести к развитию
воспалительного процесса.
Перед введением инструмента наружное отверстие уре-
тры необходимо тщательно обработать ватным шариком,
обильно смоченным 0,1% раствором сулемы или другим
дезинфицирующим препаратом.
2*
19
ДЕОНТОЛОГИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ
УРОЛОГИЧЕСКОМ ПРАКТИКЕ
Большинство урологических больных неоднократно
посещают поликлинику, поэтому очень важно установить
с пациентом тесный контакт, основанный на уверенности
его в эрудиции врача, желании помочь страданиям, ощу-
щении чуткого отношения к себе.
От первого общения с больным, который поверил в
знания врача, умение распознать заболевание и оказать
необходимую помощь, зависит его авторитет.
Довольно часто приходится сталкиваться с тем, что
больные, особенно страдающие нарушениями половом
функции, воспалительными процессами половых органов,
не желают беседовать с врачом и подвергаться осмотру в
присутствии других лиц, даже если они являются сотруд-
никами кабинета. Это вполне закономерное желание
должно быть удовлетворено, несмотря на значительные
затраты времени. Не следует принимать одновременно
нескольких больных, что нередко практикуется, даже с
учетом возможного совмещения процедур (один больной
лежит на кушетке с бужем, у другого врач собирает ана-
мнез, третий пришел на инъекцию к медицинской сестре).
Интимная обстановка в кабинете может помочь врачу
в выяснении многих вопросов, необходимых для правиль-
ной диагностики заболевания, преодолеть ложный стыд,
вселить в больного уверенность в сохранении врачебной
тайны.
Очень важный с деонтологических позиций вопрос о
проставлении в листе временной нетрудоспособности уро-
логических больных диагноза, поднят И. И. Лопаткиным
и соавт. (1982). Они указывают на то, что «укоренившая-
ся многолетняя практика, порой совершающаяся вопреки
букве инструкций, но во имя духа закона о сохранении
врачебной тайны, лучше всего показывает, что на самом
деле нет нужды в указании истинного диагноза в боль-
ничном листе и никакого положительного значения оно пе
имеет. В этом документе целесообразно оставить лишь те
медицинские обозначения, которые имеют отношения к
оплате больничного листа».
Не следует посылать больных за результатами анали-
зов, так как даже обычные данные исследований могут
быть превратно истолкованы. Характерные примеры при-
водит С. С. Вайль (1969). Так, одна больная была весь-
ма удручена тем, что раньше в анализах мочи у нее на-
ходили единичные «нормальные» эритроциты, а в послед-
20
них появились какие-то ненормальные «выщелоченные»,
другая — страшно напугана наличием в осадке клеток
плоского эпителия, так как «комментаторы» из числа зна-
комых сказали ей, что из эпителия «растет рак».
Слово врача, которому больной доверяет, является
одним из сильных факторов благоприятного лечебного
воздействия, но и одно неосторожно сказанное им может
нанести тяжелую душевную травму больному, чутко при-
слушивающемуся ко всему, о чем говорится в его при-
сутствии. Так, при производстве эндовезикальных иссле-
дований врач часто диктует полученные данные, которые
записываются медицинской сестрой в журнал или исто-
рию болезни. Разумеется, такие высказывания, как «не-
функционирующая» или «немая» почка, «неоплазма моче-
вого пузыря» и им подобные неоправдано травмируют
психику больных.
Из-за боязни боли при инструментальных исследовани-
ях многие больные стараются избежать посещения уроло-
гических кабинетов. Чрезвычайно важно не только объяс-
нить и внушить больному, что любое необходимое инстру-
ментальное вмешательство безболезненно, по и осущест-
вить это на деле. Тогда больные не будут отказываться
от катетеризации, цистоскопии, уретроскопии, что иногда
наблюдается. Крики, доносящиеся из кабинета, а также
вид больного после болезненно проведенной манипуляции
настораживают ожидающих приема пациентов.
Следует немедленно прекратить введение инструмента,
если встречается непреодолимое препятствие для его про-
хождения по уретре или шейке мочевого пузыря, а не де-
лать это насильственно.
Еще в конце XIX в видный русский уролог А. Г. Под-
рез указывал, что «у людей молодых, также особенно
нервных и восприимчивых к раздражению (невростения),
никогда не подвергавшихся исследованию посредством
инструментов, рискованно приступать к катетеризации в
первый же визит, нужно предварительно приготовить
уретру и самого больного к исследованию» (пит. по
С. Т. Варшавскому, 1956).
Многочисленные наблюдения последних лет показа-
ли, что инструментальные исследования нередко являют-
ся причиной тяжелых воспалительных процессов мочепо-
ловых органов. Это указывает на то, что их нужно мак-
симально обезопасить и применять только по строгим по-
казаниям. Прежде чем проводить какое-либо инструмен-
тальное исследование, врач должен решить, необходимо
ли оно и взвесить все «за» и «против».
21
Выбор способов решения конкретной диагностической
задачи должен идти по пути от простого к сложному. Из
всех доступных в условиях поликлиники методов обсле-
дования врач обязан избрать наиболее простые и наиме-
нее обременительные для больного.
Никакие новейшие методы диагностики не могут за-
менить клинического мышления врача.
Исходя из этих позиций, А. Я. Пытель и С. Д. Голи-
горский (1969) заостряют внимание врача на том, что «не-
которые современные врачи похожи на диспетчера; ког-
да к ним являются больные, они их направляют в раз-
личные кабинеты — рентгенологический, клиническую и
биохимическую лаборатории и т. д. Спустя несколько
дней больные являются с результатами многочисленных
исследований».
Такая практика притупляет клиническое мышление
врача, необоснованно отдаляет начало лечения, а в ряде
случаев может быть источником диагностической ошибки.
Для дифференциальной диагностики острого или хрони-
ческого уретрита у мужчин и воспалительного процесса
в почках или мочевом пузыре достаточно осмотреть на-
ружное отверстие уретры и мочу в двух порциях, лабора-
торный же анализ указывает лишь на наличие пиурии.
Врач постоянно должен быть информирован о нали-
чии лекарственных препаратов в аптеках и в соответствии
с этим прописывать их больному. Совершенно недопус-
тимо назначение лекарств, которых в настоящее время нет
в аптеках или новых, еще не апробированных на практи-
ке, даже если больной настаивает на этом, называя ус-
лышанное или рекомендованное кем-то лекарство. Одна-
ко на деле, нередко оказывается, что его вполне можно
заменить столь же эффективным препаратом, имеющим-
ся в аптеках в достаточном количестве.
Врач должен терпеливо объяснить больному необхо-
димость и эффективность сделанных ему назначений. Не-
достаточная разъяснительная работа может резко умень-
шить эффективность лечебных мероприятий. Весьма по-
учителен опыт Hoffmann L. и соавт. (1979), которые на
основании анкетного опроса 200 больных мочекаменной
болезнью установили, что они плохо или вовсе не выпол-
няют рекомендации по двигательной активности, диете и
другие, что заметно снизило эффективность всех усилий
по предупреждению рецидивов заболевания. Результаты
лечения могут стать заметны только при полном взаимо-
понимании врача и больного, достаточной информирован-
ности больных о последствиях нарушения режима.
22
Довольно часто встречаются больные, которые увере-
ны, что врачи многое скрывают об их болезни и поэтому
пытаются окольными путями получить информацию о за-
писях в истории болезни, данные анализов и рентгенов-
ских исследований, получая подчас неправильную, неква-
лифицированную их оценку.
Мы показываем больным рентгенограммы, на которых
видны тени от конкрементов и даем соответствующие объ-
яснения, говорим о значении наличия лейкоцитов и эри-
троцитов в анализах мочи, остаточной мочи в мочевом пу-
зыре и т. д. Иногда в интересах щажения психики боль-
ного сообщаем несколько заниженные показатели (напри-
мер, содержание мочевины крови у больных с хроничес-
кой почечной недостаточностью) или более благоприят-
ный (папиллома, вместо — рак мочевого пузыря) по прог-
нозу диагноз.
Очень ответственный момент в амбулаторной прак-
тике — принятие решения о необходимости направления
больного на оперативное лечение и сообщение ему об
этом, особенно, когда он еще не испытывает каких-либо
серьезных нарушений функций к вполне трудоспособен
(опухоли, сужение мочеточнико-лоханочного сегмента, ин-
фицированный камень почки, аденома предстательной же-
лезы и др.). В этих случаях основной задачей врача яв-
ляется терпеливое, но настойчивое объяснение больному
необходимости и преимуществ раннего оперативного вме-
шательства.
К очень тяжелым последствиям могут привести неос-
торожные слова врача о неизлечимости болезни. Больной
обращается за помощью в надежде на исцеление и эту
надежду следует всегда поддерживать.
Особого внимания требуют больные с хроническими за-
болеваниями мочеполовых органов (злокачественные опу-
холи, хроническая почечная недостаточность любой этио-
логии, хронические пиелонефрит, поликистозная дегене-
рация почек, структуры уретры и т. д.), а также больные,
у которых по тем или иным причинам дренированы почка
или мочевой пузырь на длительное время, а иногда и по-
жизненно.
Тесный контакт,- длящийся многие годы, основанный
на полном доверии больного к деловым и моральным ка-
чествам своего постоянного лечащего врача,— один из
важнейших факторов успешного наблюдения и лечения.
Такой врач становится ближайшим другом больных и за-
нимается не только вопросами лечения, но и трудовой
реабилитации и трудоустройства.
23
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ И МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ, СЕКРЕТОВ И ИХ
КЛИНИЧЕСКОЕ ТОЛКОВАНИЕ
Суточное количество мочи у здоровых людей колеб-
лется в пределах от 1,2—2 л в зависимости от принятой
пищи и жидкости, внешней температуры, трудового на-
пряжения, потоотделения.
Суточное количество мочи резко снижается при за-
болеваниях, сопровождающихся обильной потерей жидко-
сти (потоотделение, рвота, понос), сердечно-сосудистой
недостаточности (отеки) и увеличивается при значитель-
ной водной нагрузке, нссахарном диабете и заболеваниях
почек с выраженной почечной недостаточностью.
Здоровый человек днем выделяет 2/3 общего количе-
ства мочи, а ночью—1/3.
Нарушение нормального соотношения между дневным
и ночным диурезом, когда ночной превышает дневной,
указывает на угнетение функции почек или сердечно-со-
судистую недостаточность.
Лучше всего подвергать микроскопическому осмотру
и макроскопическому исследованию первую утреннюю мо-
чу. У женщин моча собирается для анализа после тща-
тельного туалета половых органов из середины струи, что
позволяет отказаться от катетеризации мочевого пузыря.
Все исследования мочи следует проводить до эндоуре-
тральных и эндовезикальных вмешательств, так как даже
минимальная инструментальная травма приводит к макро-
и микрогематурии.
Макроскопическое исследование м о-
ч и. Осмотр свежевыпущеппой мочп в сочетании с пра-
вильно собранным анамнезом нередко позволяет разре-
шить вопросы диагностики. Моча, не содержащая
патологических элементов, желтого цвета, прозрачна, но,
постояв на воздухе, быстро мутнеет. При многих патологи-
ческих процессах меняется ее прозрачность и цвет. Пра-
вильная оценка этих показателей имеет диагностическое
значение.
Изменение прозрачности мочи. Оценка только данных
анализов мочи при пиурии или гематурии без макроско-
пического осмотра ее в двух стаканах может привести к
диагностическим ошибкам. Независимо от того, является
ли причиной пиурии передний уретрит, цистит или воспа-
лительный процесс в почке, в анализе мочи будет иметь
место одинаковое описание микроскопической картины:
лейкоциты сплошь покрывают все поле зрения. При гема-
24
турии, на основании микроскопического исследования,
также невозможно выявить место и причину кровотече-
ния.
Макроскопический осмотр свежевыпущенной мочи в
двух порциях позволяет разрешить многие вопросы диаг-
ностики.
Двухстаканная проба (проба Томпсона) показана во
всех случаях при обследовании мужчин, когда необходимо
отдифференцировать воспалительный процесс передней
уретры (передний уретрит) от воспалительных процессов
вышележащих отделов мочевой системы.
Больному предлагается тут же в кабинете собрать мо-
чу в два стакана. В первый — большую часть, по второй—
ее остаток. Содержимое обоих стаканов просматривается
на свету и сопоставляется. Обращается внимание на цвет,
прозрачность, наличие нитей, хлопьев и др.
Различают три следующие комбинации:
—	первая порция мутная, вторая — прозрачная;
—	первая и вторая порции одинаково мутны;
—	обе порции содержат прозрачную мочу, но одна из
них или обе содержат нити, хлопья и т. д.
При первой комбинации результаты пробы позволяют
достоверно заключить, что источник пиурии — передняя
уретра, а вышележащие отделы мочевой системы не по-
ражены воспалительным процессом.
Во второй комбинации, если нет гнойных выделений
из уретры, источник пиурии находится вне уретры— вы-
ше ее.
В третьей комбинации присутствие нитей и хлопьев в
прозрачной моче указывает на хронический процесс в пе-
редней или задней уретре.
Помутнение мочи может носить совершенно безобид-
ный характер, как, например, при усиленном выделении
мочевых солей. Предложенная Ulzmann методика иссле-
дования мочи позволяет тут же в кабинете выявить при-
чину помутнения мочи.
Исследование мочи по Ulzmann (цит. по Ф. Блю-
му и др., 1931). В пробирку наливается 4—5 мл свеже-
выпущенной мочи и подвергается кипячению в спиртовке
в течение 2—3 мин. Если после кипячения моча осталась
мутной, в пробирку добавляется несколько капель уксус-
ной кислоты. Трактовка полученных результатов произво-
дится по схеме.
Цвет мочи меняется в течение суток в зависимости от
25
количества выпитой жидкости. Насыщенная концентриро-
ванная утренняя моча темно-желтого или светло-коричне-
вого цвета, а после водной нагрузки—соломенно-желтая.
Грозный, настораживающий врача симптом — появле-
ние в моче крови. При гематурии различают три комби-
нации двухстаканной пробы: первая порция интенсивно
окрашена кровью, а вторая — прозрачна или имеет незна-
чительную ее примесь (инициальная гематурия); пер-
вая порция прозрачна, вторая — с примесью крови (тер-
минальная гематурия); обе порции одинаково окраше-
ны кровью (тотальная гематурия).
При первой комбинации источником гематурии всегда
бывает уретра, а если при этом наблюдается выделение
из нее крови и вне акта мочеиспускания — передняя уре-
тра; при второй — местом возникновения кровотечения яв -
ляется шейка мочевого пузыря; при третьей — источником
гематурии могут быть как почки, так и мочевой пузырь.
Макрогематурия может возникнуть при многих забо-
леваниях почек, мочеточников и мочевого пузыря и в амбу-
26
латорной практике необходимо сделать все возможное
для установления источника кровотечения и его причины.
Тотальная гематурия требует немедленной цистоско-
пии.
Весьма важно для выработки правильной лечебной
тактики определение интенсивности кровотечения, так как
по внешнему виду окрашенной кровью мочи сделать это
весьма трудно.
Определение интенсивности кровотечения. Ориентиро-
вочные данные можно получить, применив очень простой
способ. Несколько капель мочи нанбсятся на марлевую
салфетку. Если кровотечение слабое, то центр круга, об-
разованного расплывшимися каплями мочи, будет крас-
ным, а вокруг, гораздо больших размеров,— желтое или
слегка розоватое пятно. Когда кровотечение значительное,
большая часть или все пятно — красного цвета. В первом
случае кровотечение из мочевых путей небольшое, во вто-
ром — довольно сильное. Этот метод помогает контроли-
ровать имеющееся кровотечение из мочевой системы.
Всегда ли красный цвет мочи обусловлен примесью в
ней крови и вызван патологическим процессом мочеполо-
вых органов? Zeyh, Egger (1982) приводя! 12 групп ле-
карственных препаратов, которые могут быть причиной
гематурии или просто окрашивать мочу в красный цвет.
В красный цвет мочу окрашивают морковь, свекла и не-
которые лекарственные препараты (ревень, александрий-
ский лист, сантонин, урокармин, антипирин, пирамидон,
фенолфталеин, морена красильная).
Примесь крови в моче наблюдается при некоторых бо-
лезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, перели-
вании несовместимой крови.
Макрогематурию могут вызывать многие лекарствен-
ные препараты: сульфаниламиды, кортикостероиды, анти-
коагулянты, глюкокортикостероиды, анальгетики, чаще
всего при их передозировке.
Красного цвета моча наблюдается и в результате ге-
моглобинурии, возникающей при некоторых болезнях кро-
ви, отравлениях, а также после сильных ожогов или пере-
ливания несовместимой крови. В отличие от примеси
крови, при наличии гемоглобина—моча прозрачна.
Бесцветная моча наблюдается при сахарном и неса-
харном диабете, заболеваниях почек с нарушением их
концентрационной способности, после диуретиков; мо-
лочно-белая — при хилурии; зеленая или синяя -- после
приема метиленовой сини, пургена (при щелочной реак-
ции мочи), внутривенного введения индигокармина. Не-
27
Опремлеми» фуяхцмя почек улиц • еозрпсте 18—70 лет
	о,3 |о,4	o.sjo.e	о,7		0,9	,0		1,2	1,3	,<	1(5	1,4	|,Т
1005	14 15	16 17	18	19	20	21	21	22	23	24	25	26	27
1006	17 18	19 20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
1007	20 21	23 24	25	26	28	29	30	31	33	34	35	36	38
1008	23 24	26 27~	29	30	32	33	34	36	37	39	40	42	43
1009	26 27	29 31	32	34	35	37	39	40	42	43	45	47	48
ЮЮ	29 30	32 34	36	38	39	41	43	45	47	48	50	52	54
ЮН	32 33	35 37	39	41	43	45	47	49	51	53	W	ST	аУ
1012	34 37	39 41	43	45	47	49	52	54	56	8Г	60	62	64
>013	37 40	42 44	47	49	51	54	St,	5в	61	63	55	67	70
ЮМ	40 43	45 48	50	53			60	S3	65	68	70	73	75
1015	43 46	48 51	54		59	62	54	67	70	72	75	78	81
1016	46 49	52 54	§7“	60	63	66	69	72	74	77	80	83	КГ
10J7	49 52	ST 58"	61	64	67	70	73	76	79	82	В!?		
Ю18	52 55	58 61	64	68	71	74	77	81	84	8ti			
ЮЮ	54 58	61 65	68	71	75	78	82	85					
1020	57 51	64 68	72	75	79	82	КГ						
1021	60 64	68 71	75	79	83	8б"							
1062	53 67	71 75	79	83	5Г								
1023	66 70	74 78	82										
1024	69 73	77 82	ЙГ										
Ю25	72 76	Bl !Г											
1026	74 79	84 88											
Ю27	77 82	|5Г											
Ю28	80 ST												
1029	83 86												
1030	86												
46 57
56
78
КГ
77 Ю5
Рис. 8. Таблицы для оперсделения функционального состояния
которые лекарственные препараты (акрихин, 5-НОК, ни-
трофураны, пенициллин) окрашивают мочу в темно-желтый
цвет, такой же цвет она приобретает и при заболеваниях,
сопровождающихся значительной потерей жидкости
(обильное потоотделение, рвота, понос). Темно-корич-
невый или бурый цвет моча приобретает при забо-
леваниях печени, сопровождающихся желтухой, мелано-
саркомах, отравлениях фенолом, крезолом, мышьяком.
Относительная плотность мочи. Здоро-
вый организм при недостатке жидкости образует
небольшое количество мочи с высокой относительной плот-
ностью. и, наоборот, при избытке воды — большое коли-
чество с низкой. Почки, таким образом, в значительной
мере помогают обеспечить постоянство объема и осмотиче-
ской концентрации тканевых жидкостей. В зависимости от
количества выпитой жидкости в разное время суток отно-
сительная плотность мочи колеблется в пределах от 1008
до 1026 в отдельных порциях.
Для суждения о суммарной функции почек доста-
28
почек (по Д. Д. Мурванидзе, 1972).
точно несколько раз исследовать относительную плот-
ность мочи, взятой утром. Если она выше 1020, то это
свидетельствует о хорошей работе почек, в случаях,
когда не достигает 1010, следует говорить о нарушении
их функции.
Более полное представление о суммарной функции
почек можно получить, пользуясь пробой Зимницкого,
вполне выполнимой в амбулаторных условиях. Больной,
сохраняя обычный пищевой режим, собирает в течение
суток 3-часовые порции мочи (каждую — в отдельную
посуду с указанием времени сбора). В каждой порции
определяется ее количество и удельный вес, а также
дневной и ночной диурез.
Взаимозависимость между количеством суточной мо-
чи и ее удельным весом, значительное постоянство содер-
жания в моче растворенных плотных веществ, положены
в основу таблиц Д. Д. Мурванидзе, предназначенных
для определения функционального состояния почек.
Определение функционального состояния почек по ди-
29
урезу и относительной плотности мочи (по Д. Д. Мурва-
нидзе, 1973). Руководствуясь указанными таблицами,
рассчитанными иа различные возрастные группы (рис. 8),
можно определить сухой остаток суточной мочи в про-
центах от нормы (56 г). Пересечение показателей отно-
сительной плотности (по вертикали) с показателями
суточного диуреза (по горизонтали) указывает соответ-
ствующий этим данным сухой остаток мочи в процентах
от нормы.
Суточное выделение плотных веществ менее 25%
нормы соответствует тяжелому нарушению функции по-
чек, 25—54%—нарушению средней тяжести, 55—84% —
легкому, 85% и выше указывают на сохранение нормаль-
ной функции почек. Для определения относительной плот-
ности мочи при помощи урометра (ареометра) требуется
не менее 30—40 мл мочи.
При резко выраженной олигурии, а также в детской
практике, получить 30—40 мг мочи за сравнительно ко-
роткое время не всегда удается, в этих случаях исполь-
зуют следующий метод.
Метод определения относительной плотности мочи при
малом ее количестве по О. Ф. Тарасову (цит. по Н. В. Бо-
бровой, 1967). Моча разводится дистиллированной водой
до 30—40 мл. Урометром определяется относительная
плотность, последняя цифра полученного показателя
умножается на разведение.
Например, если при разведении мочи в три раза от-
носительная плотность ее составила 1005, то у исследуе-
мой мочи —1015.
Реакция нормальной мочи слегка кислая, pH в среднем
равен 6,2 (от 4,6 до 8,0). Молочно-растительная пища
ощелачивает мочу, мясная — окисляет. Резко кислая
реакция мочи наблюдается при туберкулезе мочевой си-
стемы, неосложненном вторичной флорой, при воспали-
тельных процессах, вызванных кишечной патологией,
кислых диатезах, сахарном диабете. Щелочная реакция
характерна для фосфатурии, мочевой инфекции, разла-
гающей мочевину с выделением аммиака (кокковая
флора, вульгарный протей) и распадающихся новообра-
зований мочевого пузыря.
Моча довольно быстро, особенно в условиях жарко-
го климата, подвергается аммиачному брожению, при-
водящему к изменению кислой реакции на щелочную,
которая вызывает разрушение форменных элементов.
При исследовании это приводит к получению искажен-
ных данных, не соответствующих истинной картине.
Зо
Отсутствие форменных элементов (лейкоцитов, эри-
троцитов) при щелочной реакции — не достоверно и
требует повторного микроскопического исследования све-
жевыпущенной мочи.
Если по каким-либо причинам нельзя быстро иссле-
довать мочу или сохранить в холодильнике, ее следует
подвергнуть консервации в урологическом кабинете или
лаборатории.
Для этого применяется одно из следующих индиффе-
рентных химических противогнилостных веществ, кото-
рые прибавляются к моче (из расчета на 1 л): 4—5 ка-
пель 10% раствора формалина, 20—30 мл хлороформной
воды, 5—7 г хлороформа, кристаллик тимола, 10 мл
карболовой кислоты или 1/з—Vs объема насыщенного
раствора буры.
Лучшим из приведенных консервантов является ра-
створ буры, который не мешает дальнейшему изучению
химических свойств мочи, не осаждает белка и раство-
ряет остаток мочекислых солей или предупреждает его
образование (А. Я. Пытель, В. С. Рябинский, В. Е. Ро-
доман, 1968).
У больных с солевыми диатезами и мочекаменной
болезнью часто приходится осуществлять постоянный
контроль за реакцией мочи. Необходимость такого кон-
троля стала особенно настоятельной в последнее время,
когда испытываются и применяются многочисленные
«камнерастворители». Назначение и прием этих препа-
ратов находится в прямой зависимости от pH мочи и
должно проводиться только под постоянным ее контро-
лем, в зависимости от показателей pH мочи для регуля-
ции диеты и водного режима.
Контроль за реакцией мочи лучше всего проводить
универсальной индикаторной бумагой при помощи кото-
рой можно определить pH от 1 до 10.
Методика определения pH мочи при помощи универ-
сальной индикаторной бумаги настолько проста, что поз-
воляет обучить больных самим осуществлять контроль.
В свежевыпущсниую мочу погружают полоску уни-
версальной индикаторной бумаги, окраска которой ме-
няется в зависимости от pH мочи. Полученную окраску
сравнивают с набором эталонов цветов, соответствующих
определенному показателю pH от 1 до 10.
Белок в моче здорового человека присутствует в не-
значительных количествах и не определяется обычными
качественными пробами.
31
При повышенном его содержании определяют истин-
ную протеинурию (почечного происхождения), когда
белок плазмы проходит через почечный фильтр и лож-
ную, при которой он образуется в мочевыводящих пу-
тях (чашечно-лоханочная система, мочеточники, мочевой
пузырь п уретра) при воспалительных и новообразова-
тельных процессах. Ложная протеинурия возникает за
счет белка, являющегося составной частью лейкоцитов и
эритроцитов. Истинная — может быть физиологической,
когда проникновение белка объясняется усилением про-
ходимости почечного фильтра при сильных внешних раз-
дражениях и нагрузках (ортостатическая, дигидроцион-
ная, алиментарная), и патологической, как следствие
органических заболеваний почечной паренхимы (гломе-
рулонефрит, нефроз, нефросклероз, инфекционные и ток-
сические поражения и др.).
Правильная оценка наличия белка в моче возможна
только при учете всех показателей анализа мочи, жалоб,
самого больного, клиники болезни и других методов ис-
следования.
Микроскопическое исследование осадка
мочи. Основные элементы мочевого осадка — эритроциты,
лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки. В осадке
мочи здорового человека можно обнаружить единичные
эритроциты и цилиндры, лейкоциты, эпителиальные
клетки, а также соли.
В суточной моче здорового человека определяются:
лейкоциты от 2 000 000 до 4 000 000, эритроциты — до
1 000 000, тромбоциты — от 2000 до 20 000, цилиндры —
до 20 000 (по Каковскому—Аддису).
Лейкоцитурия или пиурия— кардинальный симптом
воспалительного процесса в органах мочевой и половой
систем. Наличие свыше 6—8 лейкоцитов в поле зрения
при микроскопическом исследовании осадка мочи указы-
вает на пиурию.
Обнаружить пиурию обычными методами исследова-
ния мочи не всегда возможно, так как при слабо выра-
женных воспалительных процессах почек (особенно од-
носторонних) концентрация лейкоцитов в ней очень низ-
ка. Для диагностики хронических и латентно протекаю-
щих пиелонефритов применяются методики определения
количества форменных элементов крови в суточной моче,
отличающиеся большей точностью.
Для амбулаторных условий наиболее пригодна мето-
дика исследования мочи по А. 3. Нечипоренко, не тре-
32
бующая специального по времени сбора мочи в течение
нескольких часов. Пользуясь этой методикой, можно
определить количество форменных элементов крови в
суточной моче (по Каковскому—Аддису), а также выде-
ленных почками в одну минуту (по Амбюрже) как в пу-
зырной моче, так и в выделенной каждой почкой в от-
дельности.
В основу метода определения форменных элементов
крови в суточной моче (по А. 3. Нечипоронко, 1962) поло-
жено нс время, за которое выделяются лейкоциты, а ко-
личество их в 1 мл мочи. Моча из почки в количестве
5—10 мл собирается при помощи катетеризации моче-
точника. Время сбора мочи нс учитывается.
Травмирование слизистой оболочки мочеточника ка-
тетером может привести к артифициальной гематурии,
что является причиной ошибочного толкования результа-
тов исследования мочи. Чтобы дифференцировать истин-
ную гематурию от артифициальной, сравниваются пока-
затели количества эритроцитов мочи из мочевого пузы-
ря и полученной при катетеризации почки. Если их
количество в 1 мл мочи из почки больше в 2 раза чем из
мочевого пузыря, можно сделать вывод о наличии арти-
фициальной гематурии.
Полученную при катетеризации мочеточника мочу
точно измеряют, центрифугируют в градуированной про-
бирке в течение 3 мин при 3500 об/мин. На дне пробирки
с осадком оставляют 0,5—1 мл мочи; остальную мочу
осторожно, не затрагивая осадка, удаляют. Пробирку
взбалтывают и каплю взболтанного осадка пипеткой пе-
реносят в счетную камеру любой системы и призводлт
счет клеток по всей сетке камеры под микроскопом. Оп-
ределяется количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл
по формуле:
где
N,t — количество клеток (лейкоцитов и эритроцитов)
в 1 мл лоханочной мочи, F — количество лейкоцитов или
эритроцитов по всей камере (500 или 1000—количество
(мл) осадка мочи, 3,2—объем (мл) камеры Фукса-Ро-
зенталя), V.j—количество мочи (мл), взятой для ис-
следования из лоханки.
Определив количество лейкоцитов в 1 мл пузырной
мочи, можно сделать перерасчет на показатели количе-
* При работе с другими камерами вводится их объем.
3-1313 33
При повышенном его содержании определяют истин-
ную протеинурию (почечного происхождения), когда
белок плазмы проходит через почечный фильтр и лож-
ную, при которой он образуется в мочевыводящих пу-
тях (чашечно-лоханочная система, мочеточники, мочевой
пузырь и уретра) при воспалительных и новообразова-
тельных процессах. Ложная протеинурия возникает за
счет белка, являющегося составной частью лейкоцитов и
эритроцитов. Истинная — может быть физиологической,
когда проникновение белка объясняется усилением про-
ходимости почечного фильтра при сильных внешних раз-
дражениях и нагрузках (ортостатическая, дигидроцион-
ная, алиментарная), и патологической, как следствие
органических заболеваний почечной паренхимы (гломе-
рулонефрит, нефроз, нефросклероз, инфекционные и ток-
сические поражения и др.).
Правильная оценка наличия белка в моче возможна
только ври учете всех показателей анализа мочи, жалоб,
самого больного, клиники болезни п других методов ис-
следования.
Микроскопическое исследование осадка
мочи. Основные элементы мочевого осадка — эритроциты,
лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки. В осадке
мочи здорового человека можно обнаружить единичные
эритроциты и цилиндры, лейкоциты, эпителиальные
клетки, а также соли.
В суточной моче здорового человека определяются:
лейкоциты — от 2 000 000 до 4 000 000. эритроциты — до
1 000 000, тромбоциты — от 2000 до 20 000, цилиндры —
до 20 000 (по Каковскому—Аддису).
Лейкоцитурия или пиурия — кардинальный симптом
воспалительного процесса в органах мочевой и половой
систем. Наличие свыше 6—8 лейкоцитов в поле зрения
при микроскопическом исследовании осадка мочи указы-
вает на пиурию.
Обнаружить пиурию обычными методами исследова-
ния мочи не всегда возможно, так как при слабо выра-
женных воспалительных процессах почек (особенно од-
носторонних) концентрация лейкоцитов в ней очень низ-
ка. Для диагностики хронических и латентно протекаю-
щих пиелонефритов применяются методики определения
количества форменных элементов крови в суточной моче,
отличающиеся большей точностью.
Для амбулаторных условий наиболее пригодна мето-
дика исследования мочи по А. 3. Нечипоренко, не тре-
32
бующая специального по времени сбора мочи в течение
нескольких часов. Пользуясь этой методикой, можно
определить количество форменных элементов крови в
суточной моче (по Каковскому—Аддису), а также выде-
ленных почками в одну минуту (по Амбюрже) как в пу-
зырной моче, так и в выделенной каждой почкой в от-
дельности.
В основу метода определения форменных элементов
крови в суточной моче (по Л. 3. Нсчипорснко, 1962) поло-
жено нс время, за которое выделяются лейкоциты, а ко-
личество их в 1 мл мочи. Моча из почки в количестве
5—10 мл собирается при помощи катетеризации моче-
точника. Время сбора мочи не учитывается.
Травмирование слизистой оболочки мочеточника ка-
тетером может привести к артифициальной гематурии,
что является причиной ошибочного толкования результа-
тов исследования мочи. Чтобы дифференцировать истин-
ную гематурию от артифициальной, сравниваются пока-
затели количества эритроцитов мочи из мочевого пузы-
ря и полученной при катетеризации почки. Если их
количество в 1 мл мочи из почки больше в 2 раза чем из
мочевого пузыря, можно сделать вывод о наличии арти-
фициальной гематурии.
Полученную при катетеризации мочеточника мочу
точно измеряют, центрифугируют в градуированной про-
бирке в течение 3 мин при 3500 об/мин. На дне пробирки
с осадком оставляют 0,5—1 мл мочи; остальную мочу
осторожно, нс затрагивая осадка, удаляют. Пробирку
взбалтывают и каплю взболтанного осадка пипеткой пе-
реносят в счетную камеру любой системы и призводят
счет клеток по всей сетке камеры под микроскопом. Оп-
ределяется количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл
по формуле:
.. Fx 50!) (1000)
’где
N., — количество клеток (лейкоцитов и эритроцитов)
в 1 мл лоханочной мочи, F — количество лейкоцитов или
эритроцитов по всей камере (500 или 1000—количество
(мл) осадка мочи, 3,2—объем (мл) камеры Фукса-Ро-
зенталя), Уд — количество мочи (мл), взятой для ис-
следования из лоханки.
Определив количество лейкоцитов в 1 мл пузырной
мочи, можно сделать перерасчет на показатели количе-
* При работе с другими камерами вводится их объем.
3-1313 33
ства клеток, выделенных в течение суток (по Каковско-
му-—Аддису) или в течение 1 мин (по Амбюрже).
Зная количество клеток в I мл пузырной мочи (N) и
суточный диурез в миллилитрах (D), количество лейкоци-
тов (эритроцитов) в суточном объеме мочи по Каковско-
му—Аддису (КА) будет равно результату умножения
первых двух величин:
KA=NxD
Если полученный результат, то есть количество лейко-
цитов (эритроцитов) в суточном объеме мочи, разделить
на количество минут в сутках (1440), то будет определе-
но число лейкоцитов (эритроцитов) в минутном объеме
мочи по Амбюрже (А):
A-nxd
1440
При активном воспалительном процессе в почках све-
жая моча содержит активные лейкоциты и клетки
Штернгеймера—Мальбина (увеличенные в 2—3 раза
лейкоциты). Активные лейкоциты характерны для воспа-
лительного и гнойного процессов в почечной паренхиме,
в то время как клетки Штернгеймера—Мальбина наблю-
даются при хроническом пиелонефрите. Выявление и
тех, и других имеет не только диагностическое значение,
а может быть также использовано в качестве одного из
критериев оценки излеченности.
Методика выявления активных лейкоцитов в мочевом
осадке (по А. Я- Пытелю и др., 1968) состоит в следующем.
Мочу для исследования берут из середины струи, после
тщательного туалета наружных половых органов и на-
ружного отверстия уретры. К центрифугированному
осадку мочи добавляют 1 каплю водно-алкогольной сме-
си генцнанвиолета и шафранина. В пробирку набирают
0,5 мл дистиллированной воды и смешивают путем
встряхивания, спустя 5—7 мин содержимое исследуют
под микроскопом при увеличении в 700—900 раз. После
такой обработки мочевого осадка большинство лейкоци-
тов, окрашенных в пурпурно-розовый или розовый цвет,
сохраняют свою форму и размеры. Бледно окрашенные,
голубые, а также некоторые розовые лейкоциты увеличи-
ваются в 1,5—3 раза, в них становится четко различи-
мым ядро и проявляется броуновское движение гранул
протоплазмы. Последние представляют собой «актив-
34
ные» «живые» сегменто-ядерные нейтрофилы, характер-
ные для воспалительного и гнойного процессов в почеч-
ной паренхиме.
Эритроцитурия или гематурия наблюдается при мно-
гих заболеваниях мочевых путей (пиелонефрит, уроли-
тиаз, туберкулез, новообразования и др.), ограниченных
поражениях почечной паренхимы (нефрит, нефроз), ге-
моррагических диатезах и других заболеваниях. Эритро-
циты могут происходить из любого отдела уропоэтиче-
ской системы. В осадке нормальной мочи всегда содер-
жатся единичные эритроциты. Только при нахождении
эритроцитов в каждом поле зрения микроскопа (более
1000 в 1 мл мочи), можно говорить о микрогематурии.
Окрашивание в красный цвет мочи (микрогематурия)
происходит только при наличии в 1 л мочи не менее I мл
крови. На основании микроскопического определения
гематурии (эритроциты сплошь покрывают поле зрения),
кроме констатации факта, нельзя делать каких-либо вы-
водов о ее степени, источнике, причине и т. д. Как гово-
рилось выше, макроскопическая оценка макрогсматурии
более информативна для диагностики. Наличие в осадке
мочи выщелоченных эритроцитов характерно для пато-
логии почечной паренхимы.
Цилиндры — единственные элементы мочи, пред-
ставляющие собой слепки канальцевых образований по-
чек. Существует несколько видов цилиндров, каждый из
которых имеет определенное диагностическое значение.
Гиалиновые цилиндры наблюдаются при протеину-
рии и являются белковыми слепками почечных каналь-
цев. Чаще всего они встречаются в моче больных гломе-
рулонефритом, при почечной недостаточности, но иногда
могут быть обнаружены и у совершенно здоровых людей,
после какой-либо нагрузки. Гиалиновые цилиндры в
щелочной моче почти никогда не встречаются, и в кис-
лой — очень быстро распадаются, поэтому в длительно
стоявшей моче могут быть не обнаружены.
Зернистые цилиндры возникают из дегенерированпых
и слущенных эпителиальных клеток канальцев и ука-
зывают на протекание в них дегенеративных процессов.
Встречаются при нефротических синдромах, подостром и
хроническом гломерулонефрите.
Восковидныс цилиндры — разновидность эпителиаль-
ных, они имеют желтоватую окраску и свидетельствуют
об амилоидозе. В осадке мочи могут наблюдаться эри-
троцитарные (кровяные), лейкоцитарные и эпителиаль-
ные цилиндры, которые образуются в случаях приклеи-
3*
35
вания к поверхности гиалиновых цилиндров эритроцитов,
лейкоцитов или небольших эпителиальных клеток. Для
диагностики они имеют такое же значение, как и от-
дельные составляющие их компоненты.
В моче здорового человека, собранной стерильно,
бактерии не содержатся или их число незначительно.
Для решения вопроса о наличии воспалительного про-
цесса в мочевых органах большое значение имеет коли-
чественное определение бактерий в мочевом осадке.
Наличие в 1 мл мочи более 10 000 микробных тел
оценивается как косвенный признак воспалительного
процесса.
БактериоскопичеСкий метод опреде-
ления интенсивности бактериурии (но
В. С. Рябинскому и В. Е. Родоману, 1965) служит для
обнаружения латентно протекающего хронического пие-
лонефрита, оценки активности воспалительного процесса
в почках и мочевых путях, а также контроля эффектив-
ности лечения.
Моча собирается в стерильную посуду у мужчин из
середины струи, у женщин — при помощи катетеризации
мочевого пузыря. В стерильную коническую градуиро-
ванную пробирку емкостью 15 мл помещается 10 мл
мочи и центрифугируется в течение 5 мин при
2500 об/мин. Надосадочная жидкость сливается пипеткой
до осадка (0,5 мл). Микропипеткой 0,01 мл осадка мо-
чи переносится на предметное стекло и накрывается по-
кровным 18X18 мм. Препарат исследуется под микро-
скопом с сухой системой при увеличении в 800 раз (объ-
ектив 40, окуляр 20).
Для выявления кокковой флоры мочи перед иссле-
дованием производится прижизненная окраска бактерий
метиленовым синим. На чистое предметное стекло нали-
вается водный раствор метиленового синего. Когда ра-
створ на стекле высохнет, его протирают сухой марлевой
салфеткой до тех. пор, пока налет краски на нем не
примет светло-голубой оттенок. На подготовленное та-
ким образом стекло наносится капля осадка мочи, ко-
торую накрывают покровным стеклом, как это описано
выше. При этом бактерии приобретают голубую окрас-
ку, их легче увидеть и определить форму.
Оценка результатов исследования производится по
табл. 1. Наличие даже одного микроба в каждом поле
зрения микроскопа указывает на содержание более
100 000 микробов в 1 мл мочи, то есть па присутствие
инфекционного процесса в мочевых путях.
36
Таблица 1
Количество микробов в осадке центрифугированной мочи
В 1 поле зрения	В 10 нолях зрения	В 1 мл
Нет	1—3	104
0—3	9—16	105
13—19	133-175	10е
Очень большое, точно	Очень большое, не уда-	
сосчитать невозможно	ется сосчитать	Ю7
Эпителиальные клетки в небольшом количестве на-
блюдаются в мочевом осадке постоянно. Наличие нор-
мальных эпителиальных клеток не имеет диагностичес-
кого значения, обычно это слущившиеся клетки различ-
ных отделов мочевой системы.
Диагностическое значение имеют так. называемые
атипичные клетки и их комплексы в свежесобранпой мо-
че. Иногда удается обнаружить скопления опухолевых
клеток — обрывков опухолевой ткани папиллярных но-
вообразований мочевого пузыря, мочеточника или по-
чечной лоханки.
Обнаружение в моче атипичных клеток еще недоста-
точно для диагностики повообразоватслыюго процесса.
Цитологические данные должны обязательно оценивать-
ся с учетом клиники заболевания в совокупности с ре-
зультатами других методов исследования. Однако такая
находка настораживает и требует тщательного обследо-
вания больного.
Имеется ряд публикаций, указывающих на то, что
опухолевые клетки в моче определяются значительно
раньше клинических признаков опухолевого процесса.
Так, в наблюдениях Marshall и Seybolt (1977) приводят-
ся убедительные данные о том, что раковые клетки в
осадке мочи были выявлены за 20 лет до того, как был
поставлен определенный цистоскопический диагноз.
При опухолях почек опухолевые клетки в моче обна-
руживаются не часто, но наличие их — важное подтверж-
дение диагноза. Результативность поиска атипических и
опухолевых клеток значительно возрастает при опухолях
мочевого пузыря. Так, частота обнаружения их у боль-
ных раком мочевого пузыря, по данным различных авто-
ров, колеблется от 40 до 90% (А. Я. Пытель, 1975).
Особое внимание следует обращать на исследование
мочи больных, леченных по поводу новообразований мо-
3?
чевого пузыря, так как при появлении рецидивов в моче
обнаруживаются атипичные опухолевые клетки
(В. А. Енохович, 1979, и др.).
Если в клинических лабораториях поликлиник при
микроскопическом исследовании мочевого осадка будет
уделяться должное внимание поискам атипических и
опухолевых клеток (особенно в подозрительных слу-
чаях, по указанию лечащих врачей), то, несомненно, по-
высится частота выявления ранних бессимптомных форм
злокачественных новообразований мочевого пузыря, а так-
же их рецидивов.
Информативность цитологических анализов намного
повышается (70—80% положительных находок) при ис-
следовании промывных вод после цистоскопии или про-
мывания мочевого пузыря.
Применение этой методики связано с определенными
организационными затруднениями. Не всегда возможно
тотчас же или в ближайшее время даже в одном лечеб-
ном учреждении произвести анализ полученных промыв-
ных вод. Возникающее довольно скоро щелочное бро-
жение мочи, особенно в условиях жаркого климата Сред-
ней Азии, разрушает клеточные элементы. Проведенными
нами экспериментальными исследованиями установлено,
что раствор фурациллина 1:5000 (pH 4,4), примененный
в качестве промывной жидкости, не теряет кислую реак-
цию в течение суток (pH остается в пределах 6,0—7,0)
при колебаниях температуры воздуха от 22 до 42°С. Ци-
тологическое исследование осадка в этих случаях не от-
личалось по своей информативности от производимых
тотчас же после получения промывной жидкости. Жел-
тый цвет фурациллина нисколько не искажает цистоско-
пическую картину и не мешает проведению исследования.
Сохранность кислой реакции промывных вод в усло-
виях жаркого климата в течение времени, необходимого
для их транспортировки из любого урологического ка-
бинета в цитологическую лабораторию ближайшего он-
кологического диспансера или крупной клинической
больницы, значительно расширяет возможности диагно-
стики опухолей мочевого пузыря (С. Т. Варшавский и
др., 1981).
Мочевые соли в осадок выпадают в виде кристаллов
или аморфных тел. Это чаще всего ураты и оксалаты
при кислой реакции мочи, фосфаты — при щелочной. Ха-
рактер и количество мочевых солей находятся в зави-
симости от пищевого и водного режима, они не постоян-
ны. Почти в каждом анализе мочи обнаруживаются в
38
различном количестве мочевые соли, что не является па-
тологией.
Если в кислой моче развиваются гниение и броже-
ние, ее реакция изменяется на щелочную и в последней
могут оказаться соли, характерные для кислой мочи.
Классификация В. Я. Краевского (1976) системати-
зирует все виды осадков, характерные для кислой и ще-
лочной реакции мочи (табл. 2).
Таблица 2
Соли мочевого осадка в зависимости от реакции мочи
Кислая реакция
Щелочная реакция
Мочевая кислота
Мочскислые соли (ураты)
Фосфорнокислый кальций
Сернокислый кальций (гипс)
Гиппуровая кислота
Щавелевый кальций
(оксалат кальция)
Фосфорнокислая аммиак-маг-
незия (трипельфосфат)
Аморфные фосфорнокислые
земли
Кислый мочекислый аммоний
Нейтральный фосфорнокислый
магний
Углекислый кальций
Щавелевокислый кальций
(оксалат кальция)
Постоянные выпадения большого количества моче-
кислых солей (уратов)— уратурия, щавелевокислого
кальция (оксалатов)—оксалурия, кальциевых и магние-
вых солей фосфорной кислоты (фосфатов)—фосфатурия,
являются патологическими процессами, способствующи-
ми камнеобразованию.
Исследованиие секретов. Семя здорового
мужчины — мутная, вязкая и клейкая, слегка опалесци-
рующая масса со специфическим запахом, состоящая из
сперматозоидов и семенной жидкости. В состав послед-
ней входят выделения куперовских и литреевских желез,
семенных пузырьков и секрет предстательной железы.
Семя имеет слабощелочную реакцию (pH 7,2—7,6), ко-
личество его, выделившееся при одной эякуляции, назы-
вается эякулятом и составляет в норме от 2 до 5 мд.
В 1 мл спермы здорового мужчины содержится от 60
до 100 000 000 сперматозоидов и количество атипических
форм не должно превышать 20%.
Для получения достоверных результатов исследова-
ния спермы необходимо выполнить следующие условия:
—	5—7-дневное половое воздержание;
39
—	отказ от использования презерватива, даже в ка-
честве временного резервуара;
—	проведение необходимых исследований в течение
одного часа после получения эякулята.
Не рекомендуется исследовать эякулят после полово-
го воздержания в несколько недель, так как в нем
встречается большой процент дегенеративных н непод-
вижных сперматозоидов.
Нет существенной разницы между качеством эякуля-
та, полученного путем мастурбации и прерванного поло-
вого акта.
При прерванном половом акте должен быть получен
весь эякулят, так как первая его треть содержит 75%
всех сперматозоидов.
В случаях, когда исследование имеет экспертное зна-
чение, эякулят следует получить путем контролируемой
медицинским персоналом мастурбации.
Нередки случаи, когда результаты исследования
спермы, даже через значительное время, становятся пред-
метом судебно-медицинского разбирательства. О такой
возможности следует всегда помнить. Направление на
исследование спермы целесообразно формулировать сле-
дующим образом: «Направляется гражданин № для ис-
следования спермы», а не «Направляется сперма граж-
данина № на исследование». В последнем случае врач
невольно гарантирует принадлежность спермы гражда-
нину №.
Обязательно проводят макроскопическое и микро-
скопическое исследования. При макроскопическом иссле-
довании обращается внимание на вид, цвет, запах, объ-
ем, вязкость и реакцию эякулята. Обычно и после раз-
жижения он имеет густую консистенцию, непрозрачен, с
характерным запахом, содержит сигмоиодобные образо-
вания, происходящие из семенных пузырьков.
Слишком жидкий эякулят наблюдается при гипо- и
азоспермии, а обилие слизи указывает на хроническое
воспаление предстательной железы или семейных пу-
зырьков.
Присутствие в сперме крови (гемоспермия) вызыва-
ет окрашивание ее в коричневый, напоминающий ржав-
чину, цвет; при наличии свежей крови, в зависимости от
ее количества,— в красный или розовый. Чаще всего
гемоспермия является следствием хронических воспали-
тельных процессов задней уретры, сперматоцита, адено-
мы и рака предстательной железы.
Примесь крови в эякуляте у лиц пожилого, а также
40
старческого возраста может быть симптомом рака пред-
стательной железы.
Светло-желтый цвет эякулята иногда бывает призна-
ком пиоспермии. Гной в сперму может попасть из воспа-
лительного очага в предстательной железе, семенных пу-
зырьках и т. д.
Объем эякулята в норме равен 3—5 мл, но могут
быть отклонения в ту или иную сторону. Малое его ко-
личество (1—1,5 мл) нередко связано с гормональной
недостаточностью; большое (7—10 мл), как полагает
£. С. Молнар (1969), обладает пониженной плодови-
тостью.
Вязкость является свойством нормального эякулята и
ее легко определить простым методом, предложенным
Hotdrikis (цит. но Е. С. Молнару, 1969).
Методика определения вязкости эякулята. Стеклян-
ная палочка погружается в эякулят. При ее обратном
вытягивании образуется нить, длина и характер которой
указывают на степень вязкости. Нормальной вязкость
считается при длине нити 0,1—0,5 см. Если эякулят жид-
кий (гипо- и азосперния), нить не образуется.
Реакция обычно слабощелочная в нормальном и в
патологическом эякуляте. Появление кислой реакции
имеет диагностическое значение и указывает на отсутст-
вие щелочного секрета семенных пузырьков. Причиной
этого может быть агенезия семейных пузырьков или
закупорка их выводящих протоков (Е. С. Молнар, 1969).
Наиболее цетиле диагностические сведения об опло-
дотворяющей способности эякулята получаются при ми-
кроскопическом исследовании как нативного, так и
окрашенного препарата.
Микроскопическое исследование эякулята (по И. М. По-
рудоминскому, 1964). Исследование следует производить
при комнатной температуре не ниже 20°С. Необходимо
также, чтобы лабораторный инвентарь (предметные стек-
ла, пипетки и др.), применяемый для исследования эяку-
лята, не был слишком холодным.
Исследование производят после полного разжижения
семени, наступающего обычно через 20—30 мин. Важно
предупредить возможность быстрого его охлаждения,
которое вызывает понижение подвижности сперматозои-
дов. Для этого рекомендуется хранить пробирку с эяку-
лятом, завернутую в вату, до начала исследования.
Обзорный микроскопический осмотр капли эякулята
позволяет получить первое впечатление о количестве и
качестве сперматозоидов, а также их подвижности.
41
В случае отсутствия сперматозоидов следует подверг-
нуть эякулят центрифугированию и осмотреть под микро-
скопом полученный осадок.
Подсчет количества сперматозоидов производится в
любой счетной камере. Эякулят разбавляется в смесите-
ле для лейкоцитов каким-либо раствором, вызывающим
их неподвижность, берется 0,5 мл хорошо разведенного
эякулята, из расчета 1:20.
Для разведения эякулята используют следующие ра-
створы: содово-формалиновый, состоящий из 5 частей
двууглекислого натрия, 1 мл формалина и 100 мл дистил-
лированной воды (сода растворяет слизь, формалин им-
мобилизует сперматозоиды); карболовый фуксин Циля
(10%) в физиологическом растворе; состав, в который
входит 7 мл 1% раствора метиленовой сини, 190 мл фи-
зиологического и 3 мл абсолютного алкоголя. Сперма-
тозоиды окрашиваются в красный и синий цвета и легко
подсчитываются.
Смеситель с разведенным эякулятом хорошо встря-
хивают, заполняют счетные камеры и подсчитывают все
сперматозоиды в 5 больших (80 маленьких) квадратах.
Объем маленького квадрата равен 1/4000 мм3. Подсчет
количества сперматозоидов в эякуляте аналогичен под-
счету лейкоцитов в крови и может быть произведен по
единой для всех счетных камер формуле:
Y а-4000 в-1000 , где
Л--------g
X — количество сперматозоидов в 1 см3,
я — число их в определенном объеме камеры,
б — сосчитанные маленькие квадраты,
в — разведение эякулята.
Для определения количества сперматозоидов в 1 см4
полученное число в 1 мм3 умножается на 1000.
Подсчет подвижных и неподвижных форм спермато-
зоидов. В смесителе для лейкоцитов разбавляется 0,5 мл
эякулята так же, как и для подсчета общего количества
сперматозоидов, то есть 1:20. Лучше всего в качестве
разбавителя применять раствор, оказывающий активи-
рующее влияние на неподвижность сперматозоидов, хотя
можно пользоваться и физиологическим. Активируют
подвижность сперматозоидов растворы Рингера и Ваке-
ра (глюкоза—3,0, фосфорнокислый двузамещенный натр—
0,6, фосфорнокислый однозамещенный калий — 0,01,
хлористый натрий—0,2, дистиллированная вода—100,0), а
также Локка (хлористый кальций —0,24, хлористый ка-
42
лий —0,48, двууглекислая сода—0,2, хлористый натрий—
9,0,^виноградный сахар —1,0, дистиллированная вода —
Смеситель с разведенным эякулятом встряхивают и
заполняют счетную камеру. После этого подсчитывают
в 5 больших квадратах количество сперматозоидов, как
неподвижных, так и производящих колебательные и кру-
говые движения на одном месте, присущие умирающим.
Зная общее количество сперматозоидов, неподвижных и
слабоподвижных, можно вычислить их процентное соот-
ношение.
Подвижность сперматозоидов при комнатной темпе-
ратуре (22—20°С) сохраняется около 1 сут, а при тем-
пературе тела — около 10—12 ч. Обычно соответствую-
щие температурные условия и отсутствие влияния вред-
ных агентов в нормальном эякуляте через 4—5 ч после
его получения позволяют сохранить 40—45% подвижных
сперматозоидов. Если через 2 ч после эякуляции не об-
наруживают подвижных сперматозоидов, то эякулят
практически не обладает оплодотворяющей способно-
стью.
Установление акинозоспермии. Пол-
ная неподвижность при большом количестве морфологи-
чески нормальных сперматозоидов наблюдается ис-
ключительно редко, но она не является доказательством
их смерти. Только в том случае, когда не удается выз-
вать подвижность сперматозоидов каким-либо стимули-
рующим раствором, можно говорить о нскроспермии. Для
этой цели И. М. Порудоминский рекомендует пользо-
ваться растворителем Иоэля, состоящим из 8 частей
5,4% декстрозы и 2 частей 8% хлорида магнезии.
Мертвые сперматозоиды хорошо окрашиваются, в то
время как живые не воспринимают краски.
Окраска сперматозоидов по Иоэлю и Квиату. Капля
эякулята наносится на предметное стекло и к нему при-
бавляют каплю 0,5% желтоватого или 1% голубоватого
эозина, после чего препарат просматривается под микро-
скопом. Мертвые сперматозоиды окрашиваются, живые—
нет.
Окраска сперматозоидов по И. А. Рубенкову приме-
няется для выявления атипических форм сперматозои-
дов. В смеситель для лейкоцитов набирают 0,5 мл эяку-
лята и разводят его из расчета 1:2 краской следующего
состава: фукцин основной—0,1, азурэозин по Гимзе (азур
П—0,8 г, эозин—3,0 г)—0,02, карболовая кислота кри-
сталлическая»—0,2, глицерин чистый—0,1, спирт-ректифи-
43
кат 96°—2,0, хлористый натрий химический чистый на ди-
стиллированной воде— 100.
Содержимое меланжера тщательно перемешивается в
течение 20 мин, после чего можно производить подсчет,
используя камеру Горяева, в 5 больших квадратах при
увеличении в 400 раз, позволяющем хорошо различить
головку, шейку и хвост сперматозоида и имеющиеся в
них изменения. Можно одновременно подсчитать общее
количество сперматозоидов в 1 мл и процент патологи-
ческих форм. Нормальные и патологические формы спер-
матозоидов даны на рис. 9. Оценка результатов иссле-
Рис. 9. Различные формы сперматозоидов (по Morey, 1957):
а — различные варианты нормальных сперматозоидов; атипичные ненормаль-
ные формы; б — заостренные; в — круглые; г — удвоенные; д — гигантские^
е — булавовидные; ж — аморфные.
дования спермы представлена в табл. 3 (по И. М. Пору-
доминскому).
По данным С. Л. Кагана (1971), можно допустить не
более 30—20% неподвижных форм. Если в эякуляте об-
наруживаются даже единичные подвижные сперматозои-
ды, то теоретически существует способность к оплодо-
творению. Однако на основании практического опыта
современной медицины можно заключить, что мужчина
44
Таблица 3
Ориентировочные данные об оплодотворяющих свойствах эякулята
Характеристика эякулята	Количество спер- матозоидов,' млн/мл	Подвижные формы, %	Морфоло- гические нормаль- ные фор- мы, %	Оценка оплодотво- ряющей способ- ности эякулята
Нормозоспермия	60—100	70—80	70—80	Плодовитый
Олигозооспермия Олигоастенотера- тозооспермия легкой сте-	40—50	70—80	70—80	Вероятно плодовитый
пени	40—59	60—70	60—70	Вероятно ма- лоплодовитый
умеренной степени	20—39	40—60	40—50	Малоплодо- витый
тяжелой сте- пени	Менее 20	Менее 40	Менсе 4С	Вероятно не- плодовитый
Азооспермия	Отсутствуют. Обнаружива- ются клетки сперматоге- неза			Неплодови- тый
Аспермия	Отсутствуют. Клеток спер- матогенеза нет		—	Неплодовитый
со значительной и постоянной гипоспермией практичес-
ки бесплоден.
Следует отметить, что оплодотворяющая способность
эякулята повышается не параллельно увеличению коли-
чества сперматозоидов и больше зависит от их качест-
венных свойств. В связи с этим приобретают определен-
ное практическое значение пробы, определяющие актив-
ность и резистентность сперматозоидов.
Пробы на пенетрационную способность
сперматозоидов
Проба Шуварского—Симса—Гунера (цит. по И. М. По-
рудоминскому, 1964) проводится в период овуляции. Че-
рез несколько часов после полового акта у женщины ас-
пирируют при помощи шприца влагалищный секрет и
слизь из шейки матки; каплю того и другого помещают
на различных концах предметного стекла и покрывают по-
кровными стеклами, изучая под микроскопом.
Если в отделяемом как влагалища, так и шейки мат-
ки имеется обильное количество сперматозоидов и под-
45
вижность их нормальна, то сперматозоиды совместимы с
данным вагинальным и цервикальным секретом.
Когда в вагинальной слизи обнаружено достаточное
количество подвижных сперматозоидов, а в цервикальной
слизи их мало, они малоподвижны или вообще отсутст-
вуют, это указывает на препятствие для прохождения
сперматозоидов из влагалища в матку, что наблюдается
при цервиците и цервикальной пробке.
В случае выявления большого количества неподвиж-
ных сперматозоидов и в цервикальной слизи, и в слизи из
влагалища, в то время как при исследовании эякулята
этого их качества не было отмечено, следует заключить,
что они погибают в половых путях вследствие патологи-
ческих свойств влагалищных и цервикальных выделений.
Иногда, при нормальных качествах эякулята, в ва-
гинальной и цервикальной слизи сперматозоиды не обна-
руживаются или количество их снижено. Это может на-
блюдаться при гипо- или эписпадии, сужениях уретры и
других анатомических и патологических процессах, пре-
пятствующих попаданию эякулята во влагалище жен-
щины, а также частичном и полном вытекании эякулята
из него.
Проба Курцрока—Миллера (цит. по И. М. Порудо-
минскому). Проводится в период овуляции. Цель про-
бы1— выяснить способность сперматозоидов проникать
через слизистую пробку шейки матки.
Па предметное стекло наносится рядом (до сопри-
косновения) капля цервикального секрета и капля эяку-
лята, полученного не позже, чем через час после его из-
вержения. Препарат можно просматривать без покров-
ного стекла. Под микроскопом при большом увеличении
ясно видна граница между двумя каплями.
Положительной следует считать пробу в том случае,
если после часа большая часть сперматозоидов прони-
кает в цервикальную слизь и проявляет хорошую под-
вижность с поступательными движениями.
Секрет предстательной железы представляет собой
молочного вида жидкость слабо щелочной реакции, бо-
гатую протеином и содержащую большое количество
преломляющих свет зернышек, которые принадлежат к
липоидам и называются лецитиновыми. Они являются
специфическим секреторным продуктом железистого эпи-
телия предстательной железы.
Простатический секрет необходим для поддержания
жизни сперматозоидов после эякуляции.
Секрет предстательной железы для исследования по-
46
лучают путем ее массажа. Выделяющийся из наружного
отверстия уретры простатический секрет собирают иа
предметное стекло. Нативный препарат тотчас же после
получения направляется для исследования в клиничес-
кую лабораторию. Если после массажа простатический
сок не выделяется из уретры, то больному предлагается
опорожнить мочевой пузырь и полученный секрет пред-
стательной железы в моче направить для исследования.
В этом случае первые порции мочи будут содержать
элементы простатического секрета, попавшие в заднюю
уретру.
При острых воспалительных процессах половых орга-
нов (простатит, орхит, эпидидимит), подозрении на ту-
беркулез и злокачественную опухоль предстательной же-
лезы массаж предстательной железы противопоказан.
При наличии у больного переднего уретрита необхо-
димо перед получением секрета предстательной железы
произвести промывание передней уретры. Если этим пре-
небречь, в секрет предстательной железы при его про-
хождении через уретру попадают элементы воспаления,
что делает ложными результаты исследования.
В нормальном секрете предстательной железы содер-
жится большое количество лецитиновых зерен, а также
единичные лейкоциты в поле зрения. Большинство авто-
ров считают, что наличие 10 лейкоцитов в поле зрения
не является патологией (Ю. Н. Ковалев, 1973; Г. Г. Ко-
рин, 1975, и др.). Количество лецитиновых зерен нахо-
дится в прямой зависимости от функционального состоя-
ния предстательной железы, а следовательно, и се воз-
растной инволюции.
Установлено, что на точность подсчета лейкоцитов в
простатическом секрете влияют поверхность и величина
покровного стекла. При использовании шлифованных
покровных стекол получаются более достоверные ре-
зультаты (Ю, Н. Ковалев, 1973).
При воспалении предстательной железы в ее секрете
фиксируют увеличение количества лейкоцитов и, одно-
временно, уменьшение числа лецитиновых зерен. Чем ин-
тенсивнее воспалительный процесс, тем больше в секрете
лейкоцитов и меньше лецитиновых зерен.
В патологическом секрете предстательной железы
встречается значительное количество лейкоцитов, содер-
жащих большое число жировых капелек. Такое жировое
перерождение лейкоцитов происходит в результате за-
стоя и плохого опорожнения продуктов воспаления из
расширенных железистых долек.В нативном препарате
47
секрета предстательной железы можно обнаружить три-
хомонады.
В настоящее время клиника еще не располагает про-
стыми и надежными методами определения инкреторной
активности мужских половых желез. В этом отношении
определенное диагностическое значение имеет простая и
легко выполнимая в амбулаторных условиях методика
определения инкреторной активности мужских половых
желез, по характеру кристаллизации секрета предстатель-
ной железы, предложенная Б. А. Вартапетовым и
А. И. Демченко (1965). Они установили, что имеется
прямая зависимость между функциональным состоянием
предстательной железы и характером кристаллизации ее
секрета.
Изменение феномена кристаллизации отмечается при
мужском климаксе, некоторых формах импотенции, хро-
ническом простатите и других заболеваниях, при которых
наблюдается нарушение функционального состояния по-
ловых желез. Степень выраженности нарушений процес-
са кристаллизации секрета предстательной железы зави-
сит от тяжести патологического процесса и вызванных
им функциональных расстройств.
Определение инкреторной активности мужских поло-
вых желез по характеру кристаллизации секрета предста-
тельной железы (по Б. А. Вартапетову и А. И. Демчен-
ко, 1965). Каплю секрета, полученную после массажа
предстательной железы, наносят на предментное стекло.
После высушивания при комнатной температуре добав-
ляют каплю физиологического раствора, и препарат рас-
сматривают под микроскопом при малом увеличении. По
мере испарения физиологического раствора в препарате
появляется тот или иной вид кристаллизации.
Секрет предстательной железы у здоровых полово-
зрелых мужчин характеризуется типичным феноменом
«листа папоротника» (рис. 16, а).
У лиц, страдающих гипогонаднтизмом, патологичес-
ким климаксом и другими заболеваниями, при которых
нарушается функция яичек, наблюдается изменение
структуры «листа папоротника», выражающееся в де-
формации, скслетизировании, утолщении кристаллов
(рис. 10, б).
После лечения мужскими гормонами в случае улуч-
шения функционального состояния половых желез ха-
рактер кристаллизации секрета предстательной железы
постепенно восстанавливается и приобретает типичную
картину «листа папоротника».
48
Рис. 10. Кристаллизация секрета предстательной железы (по
Б. А. Вартапетову и А. И. Демченко, 1965):
а — типичный феномен «листа папоротника»; б —изменение структуры «ли-
ста папоротника» (деформация, склетизированне, утолщение кристаллов).
4—1313
49
АМБУЛАТОРНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
И МАНИПУЛЯЦИИ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МАНИПУЛЯЦИЯХ И БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
Обезболивание при ин с',т рументаль-
ных вмешательствах. Введение в уретру и
мочевой пузырь инструментов вызывает неприятное ощу-
щение, а при наличии воспалительных процессов или
грубой технике — боль. Нередко наступающий из-за бо-
ли рефлекторный спазм поперечно-полосатого сфинктера
часто делает невозможным проведение инструментов из
уретры в мочевой пузырь. При ряде патологических про-
цессов, а также от механического раздражения шейки
мочевого пузыря возникают императивные позывы на
мочеиспускание, нс позволяющие наполнить мочевой
пузырь промывной жидкостью необходимой для произ-
водства цистоскопии или другого эндовезикального вме-
шательства.
У больных неуравновешенных с неустойчивой психи-
кой при введении в уретру и мочевой пузырь инстру-
ментов часто наблюдаются побледнение кожи и слизис-
тых, учащение дыхания, падение кровяного давления и
иногда обморочное состояние. Описан случай смерти
больного в амбулатории во время цистоскопии; причи-
ной летального исхода была реакция на боль от введе-
ния в мочевой пузырь смотрового цистоскопа. Па вскры-
тии не было обнаружено органических заболеваний, спо-
собных привести к внезапной смерти (А. 3. Нечипоренко,
1960).
Анестезия уретры и мочевого пузыря делает эндоуре-
тральные и эндовезикальные вмешательства абсолютно
безболезненными и дает возможность больному перенес-
ти, а врачу — спокойно выполнить необходимые манипу-
ляции. Наиболее распространенным и достаточно эффек-
тивным способом обезболивания является введение в
уретру и мочевой пузырь анестетических препаратов не-
посредственно перед инструментальным вмешательством.
Для местного обезболивания нижних мочевых путей
следует применять только те лекарственные препараты,
попадание которых в кровоток не может вызвать серьез-
ных осложнений в случае возникновения уретро-венозно-
го рефлюкса
Доза анестезирующего препарата не должна превы-
шать максимальную однократную.
50
Наиболее выраженным местноанестезирующим дей-
ствием обладает дикаин, но он более токсичен, чем дру-
гие препараты. Дикаин применяется в виде 0,1—0,3%
раствора в количестве 15—20 мл. Превышение допус-
каемой концентрации дикаина для анестезии уретры и
мочевого пузыря может привести к тяжелым и даже ле-
тальным осложнениям (О. X. Поркшеян, 1959; Н. Н. Та-
наныкин, Г. С. Плотников, 1960). Анестезия наступает
через 1—3 мин и длится в течение 20—40 мин.
Для местного обезболивания чаще применяется ме-
нее токсичный, но обладающий значительно более сла-
бым анестезирующим эффектом новокаин (1—5% ра-
створ в количестве до 20—40 мл). Через 8—10 мин после
введения новокаина в уретру и мочевой пузырь насту-
пает поверхностная анестезия, длящаяся 10—15 мин.
При резко повышенной чувствительности или малой ем-
кости мочевого пузыря, а также у боязливых и нервных
субъектов можно для цистоскопии в качестве промывной
жидкости использовать 0,5% раствор новокаина.
Димедрол, удачно сочетающий мсстноанестезирующое
действие на слизистые оболочки с антигистаминным и
противовоспалительным, выгодно отличается от других
местноанестезирующих препаратов (Е. Л. Якер, 1966).
Для анестезии уретры и мочевого пузыря применяются
0,25; 0,5 и 1% водные растворы димедрола. Анестезия
слизистых оболочек наступает через 5—8 мин и продол-
жается 10—30 мин в зависимости от концентрации ра-
створа.
В последнее время для анестезии слизистых оболочек
уретры и мочевого пузыря успешно применяется 3% ра-
створ тримекаина и 2% раствор пиромекаина, обладаю-
щие более выраженным, чем новокаин обезболивающим
эффектом, длящимся 15—20 мин (В. В. Суслов, О. А.Лух-
тионова, 1980; М. Д. Комар, 1981, и др.).
Методика введения обезболивающих растворов в уре-
тру и мочевой пузырь (по А. П. Фрумкину, 1954). Голов-
ка полового члена освобождается от крайней плоти и
наружное отверстие мочеиспускательного канала обяза-
тельно обрабатывается ватным шариком, смоченным в
0,1% растворе сулемы. Половой член фиксируется между
III и IV пальцами левой руки ниже головки в области
венечной борозды. Большим и указательными пальцами
этой же руки раздвигают губки наружного отверстия
мочеиспускательного канала. К последнему плотно при-
ставляется находящийся в правой руке обычный рекор-
довский или люэровский шприц с конусовидным резино-
4«	51
вым наконечником, заполненный теплым анестезирую-
щим раствором (рис. 11, а).
После заполнения висячей и луковичной части моче-
испускательного канала появляется ощущение препят-
ствия, вызванного поперечнополосатым сфинктером
(рис. 11,6). Если сфинктер раскрылся, что ощущается
по резкому уменьшению давления на поршень шприца,
анестезирующий препарат проходит в заднюю уретру и
мочевой пузырь.
В случае нераскрытия поперечнополосатого сфинкте-
ра, определяемого по нарастающему сопротивлению про-
движения анестезирующего раствора по уретре, не сле-
дует пытаться преодолеть это сопротивление силой дав-
ления. Нужно прекратить инстилляцию и предложить
больному глубоко вздохнуть или сделать попытку по-
мочиться. Если после этого сфинктер не раскрылся, то
наружное отверстие уретры и висячую часть полового
члена сжимают концами пальцев правой руки, что при-
водит к заполнению луковичного отдела уретры анесте-
зирующим раствором (рис. 11, в), откуда последний лег-
ким массажем левой руки сверху вниз прогоняют в зад-
ний отдел уретры (рис. 11, г). На половой член накла-
дывается в поперечном направлении специальный зажим
(рис. 11, д). Через 10—15 мин после введения в уретру
анестезирующего вещества можно приступить к инстру-
ментальному вмешательству.
Обезболивание при урологических инструментальных
вмешательствах может быть достигнуто применением
обезболивающих и аналгезирующих средств в виде инъ-
екций.
Хорошо зарекомендовал себя баралгин как эффектив-
ный обезболивающий препарат, одновременно способст-
вующий расслаблению поперечнополосатого сфинктера.
Вводится ои внутримышечно или внутривенно в количе-
стве 5 мл перед началом инструментального вмешатель-
ства.
Обезболивания можно достигнуть и подкожными инъ-
екциями 1 мл 1—2% пантапона или 1 мл 2% раствора
промедола; обезболивающий эффект наступает через
10—15 мин после инъекции. Эти препараты лучше вво-
дить одновременно с 1 мл 0,2% раствора платифиллина
или 1 мл 0,1% раствора атропина.
В необходимых случаях можно сочетать местное обез-
боливание с введением только что описанных обезболи-
вающих и антиспазматических препаратов.
Обезболивание при болевом синдро-
52
Рис. II. Методика введения
обезболивающих препаратов в
уретру и мочевой пузырь (по
Л. И. Фрумкину, 1954):
а — инстилляция раствора шприцем в
переднюю уретру; б — наружное от-
верстие уретры сжимается большим
и указательным пальцами; в —висячая
часть полового члена захватывается и
сжимается; г — массажем луковичной
части раствор прогоняется в заднюю
уретру; д — наложение зажима ни
уретру.
м е. Замечательные свойства новокаиновой блокады—
сочетание быстрого обезболивающего эффекта с патоге-
нетическим воздействием на воспалительный процесс—
сделали этот лечебный метод одним из основных при ле-
чении многих урологических заболеваний. Лечебный эф-
фект еще более усиливается, если к раствору новокаина
добавить антибиотики (новокаино-антибиотиковая блока-
да). С лечебной и дифференциально-диагностической
целью в урологии применяются различные виды блокад,
однако не все они могут быть использованы в амбула-
торных условиях.
53
Так, многолетний огромный опыт многих ведущих ле-
чебных учреждений страны по применению парансфраль-
пой блокады позволяет рекомендовать ее применение
только в стационарных условиях из-за опасности воз-
никновения тяжелых осложнений — перфорация кишки,
травма почки, кровотечение и другие (Н. А. Лопаткин,
1959; М. В. Пиневич, И. М. Рыбипник, 1962, и др.).
Несмотря на то, что осложнения после паранефралъ-
ной новокаиновой блокады встречаются не часто, ее не
следует производить в амбулаторных условиях, так как
при этом невозможно осуществить необходимое (не менее
суток) наблюдение за больным.
При выполнении новокаиновой блокады следует тща-
тельно соблюдать правила асептики и антисептики, а
также всегда помнить о возможных побочных реакциях,
вызванных повышенной чувствительностью к новокаину
(головокружение, общая слабость, падение кровяного
давления, коллапс и др.).
При появлении первых признаков непереносимости
препарата следует прервать блокаду.
В случае появления крови в игле необходимо тотчас
же изменить ее направление и приостановить введение
новокаина во избежание попадания его в кровоток и
возникновения связанных с этим осложнений.
Новокаиновая блок,а!да семей* но; г о
канатика при воспалительных процес-
сах органов мошонки применяется при ле-
чении острых и подострых эпидидимитов, орхитов, орхо-
эпидидимптов. Она малоэффективна при хронических
процессах. Новокаин целесообразно вводить вблизи оча-
га поражения — в мошоночный отдел семенного канати-
ка, то есть значительно ниже, чем при блокаде семенно-
го канатика во время почечной колики. К новокаину по-
лезно добавлять антибиотики, так как в этом случае они
попадают в очаг воспаления в большой концентрации.
Методика. Выбриваются волосы на лобке н мошонке.
Кожа верхней половины мошонки обрабатывается 96%
спиртом или смесью спирта с 5% йодной настойкой. Ука-
зательным и большим пальцами левой руки захватыва-
ют и фиксируют семенной канатик, и над пальцами по
передне-наружной поверхности мошонки вводят иглу до
ее приближения к семявыносящему протоку, что ощуща-
ется указательным пальцем левой руки. Это является
свидетельством того, что игла находится в толще семен-
ного канатика. Убедившись в правильном положении
иглы, вводится 80 мл—100 мл 0,25—0,5% раствора но-
54
вокаина вместе с 200 000—300000 ME пенициллина и
250000—500 000 ME стрептомицина.
К концу введения раствора семенной канатик пред-
ставляет собой упругоэластическое образование колбасо-
видной формы, идущее от верхнего полюса яичка до на-
ружного отверстия пахового канала. Игла извлекается и
место инъекции обрабатывается спиртом и йодом, накла-
дывается стерильная повязка п надевается суспензорий.
Для продления действия блокады с целью замедления
скорости рассасывания новокаина рекомендуется прикла-
дывать холод поверх суспензория.
Обычно тотчас после блокады боли стихают на нес-
колько часов и возобновляются значительно меньшей
силы. Блокаду можно повторять несколько раз с интер-
валом 2—3 дня.
Новокаиновая блокада семенного ка-
натика или круглой маточной связки при
почечной колике (по М. Ю. Лорин-Эпштейну, 1938)
применяется в качестве лечебного и дифференциально-
диагностического средства. Часто приводит к быстрому
прекращению болей при почечной колике и способствует
отхождению камней мочеточника. В сомнительных слу-
чаях она позволяет дифференцировать почечную колику
от острого аппендицита, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, острого холецистита и т. д.
Методика. Между указательным и большим пальцами
левой руки зажимается семенной канатик. На границе
между наружным паховым отверстием и мошонкой вво-
дят до 50 мл 0,5% раствора новокаина в разных направ-
лениях вокруг семявыносящего протока. При появлении
в просвете иглы крови меняется направление вкола. Жен-
щинам 50 мл 0,5% раствора новокаина вводится в пери-
ферический отдел круглой связки матки у выхода через
наружное кольцо пахового канала. Несколько миллилит-
ров новокаина инъецируется также под кожу больших
срамных губ.
Не рекомендуется производить новокаиновую блока-
ду семенного канатика (круглой маточной связки) выше
пахового канала, так как анестезия брюшной стенки
илеоцекальной области может в сомнительных диагно-
стических случаях затушевать картину острого аппенди-
цита.
Новокаиновая блокада семенного канатика или круг-
лой маточной связки технически проста и безопасна, так
как не вызывает никаких осложнений и легко выполни-
ма в амбулаторных условиях.
55
Рис. 12. Место пкола иглы при пресакралыюй новокаиновой
блокаде (по А. В. Вишневскому, 1938).
Пресакральпая новокаиновая бло-
када применяется с целью воздействия на болевой
синдром и дизурию при простатитах, шеечных циститах,
упорных цпсталгиях, приапизме, у больных с преждевре-
менным семяизвержением в комплексе с другими лечеб-
ными мероприятиями.
Методика. Больного укладывают на бок с подтяну-
тыми к животу коленями или в положении для про-
межностного камнесечения с сильно приведенными к
животу бедрами. Промежность обрабатывается смесью
96% спирта и 5% иодной настойкой. На промежности
пальпаторио определяется копчик. Через кожный желвак
между копчиком и анальным отверстием строго по сред-
ней линии вводится игла (рис. 12). Дальнейшее движе-
ние иглы и введение раствора новокаина производится
под контролем указательного пальца левой руки, вве-
денной в прямую кишку.
Посл^ ощущения прокола иглой наиболее плотной
структуры тканей и контроля (кровь!) начинают вво-
дить раствор новокаина, одновременно продвигая иглу
на глубину 7—10 см (в зависимости от упитанности
больного), ориентируясь все время на переднюю поверх-
ность крестца. Вводится от 100 до 120 мл 0,25% раство-
ра новокаина и 200 000 ME пенициллина. Поступление
новокаина и положение иглы ощущается введением в
прямую кишку пальцем. Раствор новокаина распростра-
няется по передней поверхности крестца.
56
Пресакральную ново-
каиновую блокаду мож-
но повторять с интерва-
лами в несколько дней.
Парапростат и-
ч е с И а,1 я н о. в о к а и-
новая блокада (по
И. И. Золотареву, 1959)
показана при лечении
острых .подострых и хро-
нических простатитов.
Методика. Блокада
призводится при напол-
ненном мочевом .пузыре.
Больной укладывается па
правый бок с приведен-
ными к животу коленями
или в гинекологическое
кресло в положении для
камнесечения. Кожа про-
межности тщательно об-
рабатывается 5% йодной
настойкой. Под контро-
лем введенного в прямую
кишку пальца в точке,
находящейся на один по-
перечный палец кпереди
н кнаружи от анального
длинной иглой (рис. 13).
иглы вводится раствор новокаина. Когда палеи, ощупы-
вающий заднюю поверхность предстательной железы, ощу-
тит инфильтрат в парапростатической клетчатке, следует
приостановить продвижение- иглы и ввести 100—120 мл
0,25% раствора новокаина с растворенными в нем пени-
циллином (200 000 ME) и стрептомицином (250 000 ME).
После удаления иглы прокол вновь смазывается йодной
настойкой. Блокада производится с обеих сторон аналь-
ного отверстия. Интервалы между отдельными блокадами
3—4 дня. Продолжительность лечения 1—2 педели. У
больных быстро исчезают боли, урсжается частота моче-
испускания и улучшается общее самочувствие.
Пред пузырная новокаиновая а н т и б и о-
тиковая блокада (по Д. М. Нанобшпвил-и, 1963)
показана при шеечных циститах и цисгалгиях в комп-
лексе с другими лечебными мероприятиями.
Методика. Производится в положении больного на
57
спине. Предварительно опорожняется мочевой пузырь.
Кожа лобка и надлобковой области обрабатывается 5%
йодной настойкой. На передней стенке живота у бугорка
лонной кости с обеих сторон тонкой иглой образовывает-
ся кожный желвак, после чего длинная игла продвига-
ется по направлению к мочевому пузырю. Одновременно
с продвижением иглы в предпузырное пространство вво-
дится по 80—120 мл 0,25% раствора новокаина и
150 000 ME пенициллина с каждой стороны. Места про-
колов смазываются 5% йодной настойкой. Блокаду
можно повторять через 3—5 дней от 2 и до 5 раз. У боль-
ных стихают боли и уменьшаются дизурические явления.
Трансвагинальная новокаиновая бло-
када (по А. Ф. Рылюку, Л. Е. Котович, С. А. Кулико-
вой, 1981) применяется для купирования приступов по-
чечной колики, обусловленной камнями нижней трети
мочеточника, а также с целью их изгнания.
Методика. Больную укладывают в гинекологическое
кресло. Влагалище обнажают зеркалами, чтобы его боко-
вые стенки оставались свободными и обрабатывают
спиртом и йодом. Отступив на 3—4 см от шейки матки
или на 4—5 см от бокового свода влагалища, под углом
30—40° прокалывают его стейку па глубину 1,5—2 см и
вводят 0,5—1% раствор новокаина 10—20 мл.
Приступ почечной колики обычно купируется к концу
инъекции или в ближайшие 5 мин после нее.
С целью изгнания камней дистального отдела моче-
точника трансвагинальную новокаиновую блокаду целе-
сообразно проводить ежедневно в течение 3—5 дней в
сочетании с другими лечебными мероприятиями.
Методика п е р е д н е-в лагали щ. ной б л о-
кады (по В. И. Клиппчу, 1963), применяемой для ле-
чения цисталгии. Больную укладывают в гинекологичес-
кое кресло, влагалище расширяют зеркалами, в перед-
нюю стейку его, под некоторым углом вводят иглу на
1—2 см До переднего свода. Затем вливают 20—25 мл
0,5% раствора новокаина. Курс лечения—2—4 блокады
через 3—4 дня.
АМБУЛАТОРНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Современное оборудование и оснащение урологичес-
ких и хирургических кабинетов поликлиник позволяет
провести ряд небольших оперативных вмешательств как
в экстренном, так и в плановом порядке. Это, как прави-
ло, операции, после производства которых не требуется
58
> постоянного врачебного наблюдения и ухода, и больные
Т не нуждаются в постельном режиме.
। Рассечение уздечки крайней плоти. Показания: очень
короткая уздечка, препятствующая препуциональному
мешку завертываться на головку полового члена во вре-
мя полового акта. При эрекции такая уздечка, напря-
гаясь, может вызвать боль, а при надрыве — кровотече-
ние. Короткая уздечка держит головку члена все время
закрытой, что ведет к скоплению в препунциональном
мешке смегмы и возникновению рецидивирующих балл-
нитов и баланопоститов.
Обезболивание местное. В область уздечки вводится
3—4 мл 1—2% раствора новокаина.
Техника операции. Крайняя плоть оттягивается
кзади. Натянутая уздечка рассекается ножницами в по-
перечном направлении. При этом рассекается и артерия,
проходящая в толще уздечки. Пересеченные концы арте-
рии обязательно лигируются. Получившаяся ромбовидная
рана сшивается узловатыми кетгутовыми швами в про-
дольном направлении (рис. 14).
Рассечение суженного наружного отверстия уретры—
(меатомия). Показания: резко выраженное сужение, вы-
зывающее затруднение мочеиспускания п препятствую-
щее введению инструментов в пузырь для исследования
и лечения; хронический воспалительный процесс в урет-
ре, затрудняющий отток гнойного отделяемого; камень,
застрявший в ладьевидной ямке.
Обезболивание. В область 'наружного отверстия уре-
тры вводится 3—4 мл 1—2% раствора новокаина.
Техника операции. После туалета крайней плоти, го-
ловки и наружного отверстия мочеиспускательного капа-
ла скальпелем или ножницами рассекаются одним дви-
жением все слои уретры по нижней стенке строго по
средней линии (рис. 15). Достаточность разреза прове-
ряется введением в наружное отверстие металлического
бужа большого калибра (№ 28—30 по Шарьеру). Крово-
течение обычно незначительное, если разрез проведен
строго по средней линии и довольно сильное, когда он
! проведен косо, так как в последнем случае повреждается
кавернозное тело.
Операционная рана обычно очень быстро склеивает-
ся, п, чтобы предотвратить это, а также для остановки
кровотечения, накладывается один шов толстым или сред-
ним кетгутом в нижнем углу раны, соединяя слизистую
с кожей. Шов завязывается несколькими узлами внутрь
уретры. Через несколько дней кетгутовый шов отпадает.
Е9
Рис. 14. Рассечение уздеч-
ки крайней плоти (по
С. П. Федорову и Р. С.
Фронштейну, 1934):
а — рассечение уздечки о попе-
речном направлении; б — уши-
вание операционной раны в
продольном направлении.
Рис. 15. Рассечение наружного отверстия уретры — меатотомия (по
И. М. Эпштейну, 1959):
а —рассечение суженного наружного отверстия уретры по ннжней ее стенке;
б — наложение шва в нижнем углу операционной раны.
Наложение кетгутового шва делает ненужным дальней-
шее последовательное расширение (бужирование) рас-
сеченного наружного отверстия уретры.
Вправление парафимоза. Показания: возникая чаще
всего во время полового сношения или мастурбации,
вследствие насильственного оттягивания суженной край-
ней плоти за головку полового члена, парафимоз вызы-
вает ущемление головки, отек ее и внутреннего листка
крайней плоти. Если ущемление своевременно не. устра-
нено, наступает гангрена ущемляющего кольца крайней
плоти, а иногда и головки.
Вправление показано во всех случаях парафимоза,
пока нс наступила гангрена тканей ущемляющего кольца.
Обезболивание. Местной анестезией холодом в про-
цессе вправления обычно достигается достаточный обез-
боливающий эффект. С этой целью помощник медленно
льет холодную воду на ущемленную крайнюю плоть и го-
ловку. Холод также способствует уменьшению отека.
Если необходимо усилить обезболивание, то вводится
60
I
Рис. 16. Вправление головки полового члена при парафимозе (по
И. М. Эпштейну, 1966).
20—30 -мл 0,5—1% раствора но-
вокаина в кавернозные тела у
Корня полового члена.
Техника операции. Головка
обычно смазывается вазелином.
Член плотно обхватывается
центральное ущемленного коль-
ца большим и указательным
пальцами левой руки и одно-
временно пальцами другой руки
пытаются протолкнуть головку
через ущемляющее кольцо
(рис. 16). Систематическое дли-
тельное давление пальцами
уменьшает отек головки и спо-
Рис. 17. Рассечение
ущемляющего кольца край-
ней плоти	при пара-
фимозе (по И. М. Эп-
штейну, 1966).
собствует вправлению.
Рассечение парафимоза. Показания: неудавшееся
вправление, гангрена ущемляющего кольца крайней плоти
и головки.
Обезболивание. По предполагаемой линии разреза
ущемляющего кольца препунциального мешка вводится
7—10 мл 1—2% раствора новокаина.
Техника операции. По тыльной поверхности полового
члена производится рассечение ущемляющего внутрен-
него листка крайней плоти. Предел сечения определяется
расслаблением места ущемления и свободным безболез-
ненным вправлением головки. Рана не зашивается и
заживает вторичным натяжением (рис. 17).
Операции по поводу фимоза. Показания: резкое суже-
ние крайней плоти, не пропускающее или ущемляющее
61
головку во время полового акта, рецидивирующие балано-
поститы.
Рассечение крайней плоти. Наиболее простая, но пал-
лиативная операция. При гипертрофической крайней
плоти не может быть рекомендована, так как в резуль-
тате избытка кожи у краев разреза образуются два лоску-
товидных образования по краям головки.
Обезболивание. В оба листка препун-циалыюго мешка
по ходу предполагаемого разреза вводится 1—2% раст-
вор новокаина.
Техника операции. По тыльной стороне крайней плоти
производится рассечение обоих листков ее с последую-
щим сшиванием краев внутреннего серозного и кожного
наружного листка в поперечном направлении. Во избе-
жание ранения головки рассечение препуициального
мешка производится на введенном в него до венечной
борозды желобовидном зонде (рис. 18). Необходим тща-
тельный гомеостаз во время операции. Операцию целе-
сообразно производить электроножом, так как при этом
хорошо останавливается кровотечение.
Расширение наружного отверстия крайней плоти и
разделение сращений головки с внутренним ее листком.
Показания: у детей при гемофилии, а также когда име-
ются сращения между головкой и внутренним листком
крайней плоти, но общее состояние ребенка не позволя-
ет произвести радикальную операцию.
Техника операции. В суженное наружное отверстие
крайней плоти вводится кончик закрытого зажима Кохе-
ра и медленно постепенно раскрывается (рис. 19, а). Если
наружное отверстие крайней плоти настолько узко, что
не пропускает кончик закрытого зажима Кохера, то оно
предварительно расширяется тонкими бужами. После
растяжения крайней плоти оттягиванием ее наружного
листка кзади несколько обнажается головка члена. Меж-
ду головкой и внутренним листком крайней плоти вво-
дится пуговчатый зонд. Постепенно продвигая его по
окружности головки до венечной борозды разделяют
сращения. Одновременно удаляется смегма (рис. 19,6).
После этого головку смазывают стерильным маслом или
мазью, содержащей антибиотики, и снова покрывают
крайней плотью, которую надвигают на нее.
Во избежание рецидива на протяжении 7—10 дней
после вмешательства крайняя плоть отодвигается за го-
ловку и смазывается указанными выше препаратами.
Круговое иссечение крайней плоти — радикальная опе-
рация при всех видах фимоза.
62
Необходимо наблю-
дение за больным не ме-
нее двух часов после
операции на случай воз-
можного кровотечения.
Обезболивание. Для
полной анестезии долж-
ны быть надежно обез-
болены оба листка край-
ней плоти (наружный и
внутренний). Вследствие
тонкости кожи крайней
плоти обычно не удает-
ся получить настоящий
дермальный желвак и
поэтому пропитывание
раствором новокаина
происходит через под-
кожную клетчатку, ли-
ния предполагаемого
кругового сечения долж-
на быть намечена до
анестезии, так как воз-
никающий после нее
отек затрудняет ориен-
тировку в направлении
и уровне разреза.
Рис. 18. Рассечение крайней
плоти (по С. П. Федорову н
Р. М. Фронштейну, 1934):
а — одновременное рассечение обоих
листков крайней плоти на желобова-
том зонде; б — сшивание операцион-
ной раны в поперечном направлении.
Рис. 19. Расширение наружного отверстия крайней плоти (по
Л. Я. Духанову, 1961):
а — расширение наружного отверстия крайней плоти; б — разделение спаек.
63
Циркулярная подкожная инфильтрация новокаином
производится на уровне венечной борозды (рис. 20, а).
По окончании ее крайняя плоть стягивается к корню по-
лового члена и на I см кзади венечной борозды делает-
ся снова циркулярная инфильтрация крайней плоти для
анестезии внутреннего листка (рис. 20, б). На стороне,
противоположной спинке полового члена, из второго ин-
фильтрационного валика должна пропитываться уздечка
(рис. 20, в). При невозможности оттянуть крайнюю плоть
и вывести головку производится круговая анестезия ко-
жи подкожной клетчатки ниже головки полового члена.
При этом внутренний листок крайней плоти недостаточ-
но обезболивается и иногда по ходу операции требуется
дополнительная инфильтрация новокаином внутреннего
листка.
Рис. 20. Обезболивание при операции кругового иссечения
крайней плоти (по А. В. Вишневскому, 1938):
а — анестезия на уровне венечной борозды; б — обезболивание внут‘
реннего листка крайней плоти; в —анестезия уздечки.
Техника операции. Крайняя плоть, взятая у краев
зажимами Кохера, оттягивается как можно дальше
(рис. 21, а). Пальпаторно определяется положение го-
ловки члена и впереди ее косо накладывается мягкий за-
жим (рис. 21, б). По краю зажима отсекаются одновре-
менно оба листка крайней плоти и зажим снимается
(рис. 21, в). Кровоточащие сосуды тщательно перевязы-
ваются, после чего оба листка крайней плоти сшиваются
между собой узловатыми кетгутовыми швами. Мы обыч-
но после сшивания листков крайней плоти узловатыми
кетгутовыми швами нити не обрезаем, а укладываем
между ними свернутую валиком полоску марли, которая
64
Рис. 21. Круговое иссечение крайней плоти (по А. П. Цулукид-
зе, 1959):
а--фиксация и натяжение крайней плотя; б — наложение зажима на
крайнюю нлотъ; в — круговое иссечение крайней плоти; г — наложение кру-
гового марлевого налика после сшивания обоих листков крайней плоти.
фиксируется этими же кетгутовыми нитями. Образуется
венчик вокруг обнаженной головки члена (рис. 21, г).
На 7—8-й день кетгутовые швы рассасываются, и
марлевый венчик отпадает. Иногда он приклеивается к
линии швов раневым отделяемым и кровью. В этих слу-
чаях рекомендуется обильно смочить повязку перекисью
водорода, после чего она легко снимается.
Эта операция не выполнима при очень короткой край-
ней плоти и спайках внутреннего листка крайней плоти с
головкой из-за опасности ее ранения во время отсечения
крайней плоти.
В этих случаях лучше применять следующую мето-
дику также широко распространенную.
Техника операции. При наступлении анестезии тупо
растягивают отверстие препунциального мешка введен-
ным в него пинцетом или мягким зажимом. Крайняя
плоть захватывается 3—4 мягкими зажимами и макси-
мально натягивается. Обз листка крайней плоти по тыль-
5—1313
G5
ной поверхности раскрывают острыми ножницами. Пос-
ле этого производится круговое иссечение крайней пло-
ти (от заднего края разреза) и обнажается головка. Кру-
говой разрез не должен затрагивать уздечку, чтобы не
повредить проходящий в ней сосуд. Кровоточащие со-
суды перевязывают. Кайма внутреннего листка крайней
плоти сшивается с кожей узловатыми кетгутовыми шва-
ми (рис. 22). При помощи этих же швов можно фикси-
ровать круговой марлевый валик вокруг обнаженной
головки члена.
Наружная уретротомия. Показания’, острая задержка
мочи, вызванная застрявшим в висячем отделе уретры
камнем, при невозможности извлечь его эндоуретралыю;
в амбулаторных условиях наружная уретротомия имеет
ограниченное применение.
Противопоказания: камни мошоночного и промежност-
ного отделов уретры из-за опасности развития в после-
операционном периоде мочевых затеков и флегмоны.
Обезболивание. Над пальпирующимся и фиксирован-
ным камнем по ходу предполагаемого разреза инфиль-
труются ткани 0,25—0,5% раствором новокаина.
Техника операции. Наружную уретротомию лучше
производить в положении для промежностного камнесе-
чения на операционном столе или в гинекологическом
кресле. После обработки операционного ноля 5% йодной
настойкой и спиртом производится послойный разрез
тканей над камнем, фиксированным между пальцами
левой руки. Длина разреза должна соответствовать раз-
мерам камня. Разрез следует производить строго но
средней линии вдоль уретры.
После вскрытия уретры скальпель наталкивается па
камень, что тотчас же ощущается оператором. Камень
удаляется пинцетом или каким-либо захватывающим за-
жимом. Он также может быть извлечен при помощи же-
лобоватого зонда. Мочевой пузырь. опорожняется при
помощи резинового катетера. Над катетером уретра уши-
вается 2—3 узловатыми кетгутовыми швами. Второй ряд
кетгутовых швов накладывается на мягкие ткани. На
рану кладется стерильная салфетка и фиксируется по-
лосками липкого пластыря.
Для профилактики мочевой инфекции назначается
обильное питье, антибиотики, сульфаниламиды, нитро-
фураны, уроантисептики. В послеоперационном периоде
(после снятия швов) в течение нескольких дней возмож-
но просачивание мочи в рану во время акта мочсиспус-
66
кания. В этих случаях дополнительно к обильному питью
назначаются сидячие теплые ванны.
Удаление новообразований уретры и крайней плоти.
Показания: кондиломы внутреннего листка и головки
крайней плоти у мужчин, карункулы и полипы уретры у
женщин подлежат удалению с последующим гистологи-
ческим исследованием. При подозрении на малпгнизацию
в амбулаторных условиях оперировать больного не сто-
ит, его необходимо направить в стационар, где в случае
подтверждения диагноза (экспресс-биопсия) будет про-
изведена радикальная операция.
Лучшим способом удаления новообразований уретры
и крайней плоти является электрокоагуляция, при кото-
рой не только удаляется опухоль, но и на некоторую
глубину коагулируется основание ее, что предупреждает
рецидивы. При невозможности произвести электрокоагу-
ляцию производится иссечение опухоли с предваритель-
ным наложением кетгутовой лигатуры на ее ножку.
Обезболивание: при расположении кондилом на вну-
треннем листке крайней плоти полное обезболивание до-
стигается введением в клетчатку крайней плоти 0,5%
раствора новокаина. Для анестезии поверхности головки
полового члена производится регионарная анестезия у
корня члена.
Техника электрокоагуляции. После анестезии больной
укладывается на подложенный под крестец пластинча-
тый электрод. Новообразование осторожно подтягивает-
ся анатомическим пинцетом, что дает возможность ясно
увидеть его ножку, к пей подвести игольчатый электрод
и произвести электрокоагуляцию. Кровотечение также
останавливается коагуляцией кровоточащих точек. При
значительных размерах кондиломы основание ее до коа-
гуляции перевязывается кетгутовой лигатурой.
После электрокоагуляции между головкой члена и
мешком крайней плоти закладывается небольшой кусочек
марли, обильно смазанной биомициновой мазью, синто-
мициновой эмульсией и др., который удерживается за-
крытой крайней плотью.
В послеоперационном периоде может наблюдаться
отек крайней плоти и головки.
Электрокоагуляция выпавшей слизистой уретры.
Показания: кровотечение, воспалительные и застойные
явления в выпавшей слизистой, вызывающие затрудне-
ние при мочеиспускании, дизурию и боли. При значи-
тельном выпадении показано иссечение выпавшей ели-
Б*
67
Рис. 22. Круговое иссечение крайней плоти (по И. М. Эпштейну,
1966):
а. б —фиксация, натяжение и рассечение обоих листков крайней плота; ь —
иссечение крайней плоти; г, д, е. ж — сшивание внутреннего и наружного листков
крайней плоти узловатыми швами.
зистой, что не рекомендуется производить в амбулатор-
ных условиях.
Обезболивание. В уретру вводится тампон, смочен-
ный 5% раствором новокаина или 2% раствором димед-
рола, стенки уретры инфильтруются 0,5% раствором но-
вокаина.
Техника электрокоагуляции. На введенном в уретру
68
пластмассовом зонде производится радиарная электро-
коагуляция в нескольких точках. Кровоточащие участки
слизистой также подвергаются электрокоагуляции. В на-
ружное отверстие уретры вводится марлевый тампончик
с мазью, содержащей антибиотики, который меняется
после каждого мочеиспускания.
Капиллярная пункция мочевого пузыря Показания:
капиллярная пункция мочевого пузыря — симптоматиче-
ское вмешательство. Применима в амбулаторных усло-
виях как метод оказания экстренной помощи при острой
задержке мочи и невозможности выпустить последнюю
путем катетеризации (ложные ходы, сужения уретры и
др.) и в случаях, когда последняя противопоказана (трав-
ма уретры, острые воспалительные процессы органов мо-
шонки и т. д.).
Техника капиллярной пункции. Сбриваются волосы на
лобке. Кожа в нижней части живота тщательно обраба-
тывается 5% йодной настойкой и спиртом. Игла от шпри-
ца «Рекорд» или «Люер» длиной 5—6 см или несколько
длиннее в зависимости от толщины брюшной стенки вка-
лывается точно по средней линии живота на два попе-
речных пальца выше лобка. Направление иглы должно
быть строго перепендикулярно оси тела больного, иначе
возможно ранение простаты, брюшины и других органов
(рис. 23). При переполнении мочевой пузырь отодвигает
Рис. 23. Капиллярная пункция мочевого пузыря (по И. И. Собо-
леву и В. И. Воробцову, 1954):
1 — правильное; 2 — неправильное положение иглы; 3 — предстательная желе-
за; 4 —прямая кишка; 5—уретра.
69
брюшину кверху и непосредственно прилегает к передней
брюшной стенке, что исключает повреждение брюшины
при правильной технике выполнения прокола.
При попадании иглы в переполненный мочевой пузырь
из се просвета струйкой пли частыми крупными каплями
начинает выделяться моча. При помощи тонкой резино-
вой трубки, одетой на расширенный конец иглы, моча
аккуратно собирается в посуду, поставленную сбоку от
больного. Таким образом, моча нс попадает на живот
больного и ес можно собрать для анализа.
Если струя мочи очень вялая, то можно ускорить
опорожнение мочевого пузыря отсасыванием ее при по-
мощи 20 г шприца, присоединяемого к игле.
По опорожнении мочевого пузыря игла удаляется,
капиллярная щель от прокола быстро спадается и ника-
кого ухода за собой не требует.
Никогда нс следует брать иглу очень толстого калиб-
ра или троакар, так как в этих случаях может наступить
просачивание мочи в нредбрюшипное пространство со
всеми нежелательными последствиями. При пользовании
тонкими иглами эта опасность сводится к минимуму.
В случае необходимости капиллярную пункцию моче-
вого пузыря можно повторить.
Пункционная цистостомия. Производится в исключи-
тельных случаях на дому по экстренным показаниям у
нетранспортабельных больных с острой задержкой мочи
при невозможности по каким-то причинам наладить по-
стоянную или систематическую эвакуацию мочи из мо-
чевого пузыря.
Инструментарий и методика. Выполняется только на
увеличенном в размерах, наполненном мочой пузыре, при
помощи специального набора инструментов, состоящего
из троакара и дренажной трубки. Имеется ряд модифи-
каций этих инструментов. Одна из них представлена на
рис. 24.
Рис. 24. Троакар и дренажная трубка, применяемые при
пункционной цистостомии.
70

Рис. 25. Пункция при во-
дянке яичка (по И. М. Эп-
штейну, 1966).
лечения, за-
в проколе обо-
при-
отса-
жид-
(В детском возрасте, при
яичка
Методика пункционной ци-
стостомии троакаром с наде-
той на него дренажной труб-
кой такая же, как и при ка-
пиллярной пункции мочевого
пузыря. Признак попадания
в полость пузыря — появле-
ние мочи в дренажной труб-
ке. Черные полоски па ней че-
рез 5 см дают представление
о глубине се установки. Пос-
ле удаления троакара дре-
нажная трубка фиксируется
швом к коже живота.
Пункция при водянке яич-
ка и кисте придатка. Палли-
ативный метод
ключающийся )
лочки яичка или кисты
датка с последующим
сыванием водяночной
кости.
Показания: водянка
которой иногда после однократной или повторной пунк-
ции водяночный мешок пустеет; случаи водянки
яичка значительных размеров, когда по каким-либо при-
чинам радикальное оперативное лечение противопоказа-
но или невозможно, кисты придатка яичка.
Техника пункции. После обработки кожи мошонки 5%
раствором йодной настойки и спиртом нужную половину
мошонки плотно фиксируют левой рукой. Прокол тол-
стой иглой делается в нижнем полюсе мошонки, ближе
, к верхней ее поверхности. Такое направление иглы поз-
воляет избежать травму яичка, обычно оттесненного во-
дяночпой жидкостью книзу и кзади (рис. 25).
} После прокола из иглы тонкой струйкой или крупны-
? ми каплями выделяется янтарного цвета прозрачная во-
дяночная жидкость. Когда истечение водяночной жидко-
i сти полностью прекратилось, через эту же иглу в целях
 профилактики воспалительных осложнений рекомендуется
А_ ввести 200 000 ME пенициллина в 5 мл 0,5% раствора
2, новокаина. Место прокола вновь обрабатывается спнр-
> том и иодом. Накладывается стерильная повязка и оде-
г вается суспензорий.
I’ М. Д. Комар (1969) рекомендует после отсасывания
t	7i
жидкости из полости оболочек яичка ввести 100 мг ги-
дрокортизона, a Kang-Ning и соавт. (1984)—2,5—5 и
10% раствор тетрациклина. Авторы отмечают, что в
большинстве случаев достигается стойкое исчезновение
водяночной жидкости.
Метод безопасен. У ряда больных в первые часы пос-
ле введения гидрокортизона появляется небольшой отек
мошонки и полового члена, который полностью рассасы-
вается через 48 ч. После инъекции тетрациклина у боль-
шинства больных возникают тупые боли в области паха
и живота, на стороне вмешательства, которые через нес-
колько часов стихают.
По нашим наблюдениям, при больших по размеру
водянках однократной аспирации с введением гидрокор-
тизона недостаточно. Эти манипуляции приходился про-
водить несколько раз с интервалами 2—3 нед.
Macfarlane (1983) успешно применяет склерозирую-
щую терапию и при кисте придатка яичка в амбулатор-
ных условиях. Пункция кисты также технически проста:
киста подводится и фиксируется к коже мошонки левой
рукой, после соответствующей обработки кожи произ-
водится прокол и по игле выделяется прозрачная жид-
кость.
Аспирационная трансректальная биопсия предстатель-
ной железы.
Показания: одиночные ограниченные плотные узлы,
участки инфильтрации в предстательной железе, опреде-
ляемые при трансректальном пальцевом обследовании,
подозрительные на злокачественное новообразование.
Техника аспирации- Процедура проводится после очи-
стительной клизмы в положении больного на правом бо-
ку с согнутыми в коленях и приведенными к передней
брюшной стенке ногами или в коленно-локтевом. Указа-
тельным пальцем левой руки, введенным в прямую киш-
ку, определяется нужный для исследования участок пред-
стательной железы, к которому подводится тубус
уретроскопа (21—23 по Шарьеру) вместе с мандрс-
ном.
Скошенный край тубуса должен плотно прилегать к
слизистой прямой кишки над исследуемым участком пред-
стательной железы. После удаления мандрена помощник
вводит в тубус длинную иглу с плотно насаженным на
ее конец 10-граммовым шприцем и хорошо подогнанным
поршнем. Игла и шприц предварительно промываются
эфиром и только после того, как они полностью высох-
нут производится аспирация (рис. 26).
72
Рис. 26. Трансректальная аспирационная биопсия предста-
тельной железы.
Шприц удаляется одновременно с иглой. Резкими
толчками поршня пунктат из иглы наносится на пред-
метные стекла и размывается тонким слоем. В случае
получения недостаточного для исследования количества
материала прокол и аспирацию повторяют. Пункция хо-
рошо переносится больными и не требует какого-либо
обезболивания.
Противопоказания: острые воспалительные процессы
мочеполовых органов и прямой кишки; принятие эстро-
генных препаратов, вследствие чего возможны диагности-
ческие ошибки, обусловленные гормональным воздейст-
вием на морфологическую структуру опухоли.
Возможные осложнения. На 436 аспираций, произве-
денных больным (из них 108—в амбулаторных условиях),
мы наблюдали у 3—кратковременную гематурию, у 2—
острый эпидидимит, у 9—повышение температуры тела
до 38°С в течение 2—3 дней. Один больной был госпита-
лизирован после случайной пункции мочевого пузыря. У
этого больного наблюдалась только повышенная темпе-
ратура тела в течение 2 дней. С утра в день производства
аспирационной биопсии и в последующие 2 дня назнача-
ются антибиотики широкого спектра действия или уро-
антисептики. По нашим наблюдениям и согласно лите-
ратурным данным (Р. Z. Bonatt et al., 1983), это явля-
ется надежной профилактикой осложнений, связанных с
воспалительными процессами.
73
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ДРЕНАЖАМИ В ПОЧКАХ,
МОЧЕТОЧНИКАХ И МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
Под наблюдением врача-уролога поликлиники всегда
имеется несколько больных, у которых ио тем или иным
причинам дренирована почка или мочевой пузырь на
длительное время, а иногда и пожизненно. Эти больные
обычно тяжело переносят свое состояние, их угнетает
необходимость постоянного ухода за дренажем и неудоб-
ства, связанные с ним.
Следует отметить, что при внимательном и чутком от-
ношении к этим больным со стороны родственников, то-
варищей по работе, медицинского персонала, а также при
сойдании необходимых бытовых условий, многие из них
не только обретают веру и надежду в свое исцеление, в
то, что они не лишние, обреченные люди, но и в меру
своих сил занимаются общественно полезным трудом.
Нам известны примеры, когда люди с дренажем в почке
или мочевом пузыре в течение многих лет работают на
административно-хозяйственной работе, на дому или за-
нимаются преподавательской деятельностью.
Врач и медицинская сестра урологического кабинета
поликлиники должны постоянно наблюдать больного,
следить за работой дренажа, менять его.
Чрезвычайно важным является обучение больных
правилам ухода за дренажем, необходимым элементам
асептики и антисептики, после чего многие из них дела-
ют это самостоятельно и избавляются от очень частых
посещений амбулатории. Сознание того, что можно обой-
тись без посторонней постоянной помощи благоприятно
сказывается на морально-психическом состоянии больных.
Обучение больных правилам ухода за дренажем в
почке или мочевом пузыре не только положительно ска-
зывается на морально-психическом состоянии, но и спо-
собствует их трудовой деятельности.
Надлобковый мочепузырный свищ. Большинство
больных, с надлобковым мочепузырным свищом страдают
аденомой предстательной железы, им противопоказано
оперативное лечение. Чаще всего причиной длительного
дренирования мочевого пузыря служит почечная или
сердечно-сосудистая недостаточность. Многие из них пос-
ле улучшения состояния могут быть подвергнуты аде-
номэктомии. Поэтому главной задачей уролога, наблюда-
ющего этих больных, является их лечение (часто сов-
местно с другими специалистами), направленное на то,
чтобы сделать возможным радикальное оперативное ле-
74
чеиие. Одно из важных мероприятий в общем комплексе
лечения этих больных — уход за мочепузырным дрена-
жем.
Надлобковый мочепузырный свищ на длительное вре-
мя или пожизненно значительно реже, чем при аденоме
предстательной железы, производится при раке мочево-
го пузыря и предстательной железы, тяжелых травмати-
ческих повреждениях уретры, заболеваниях и поврежде-
ниях спинного мозга. При оставлении надлобкового мо-
чепузырного дренажа постоянного или на длительное
время обычно пользуются головчатыми катетерами Пец-
цера или Малеко, которые при сформировавшемся сви-
ще не требуют фиксации. Для лучшего функционирова-
ния катетера Пеццера, имеющего небольшие отверстия,
часто забивающиеся сгустками гноя, крови, песка и сли-
зи, можно по выпуклому ребру катетера прорезать до-
полнительные отверстия.
Ежедневно или через день пооизводится промывание
мочевого пузыря через дренажную трубку дезинфици-
рующими растворами (маргаицевокислый калий 1:5000,
3% борная кислота, фурациллин 1:5000, 0,1% риванол и
др.). Цель промываний заключается не только в поддер-
жании проходимости дренажной трубки, но и в удале-
нии отделяемого (слизи, гноя, песка) из мочевого пузы-
ря. Промывать мочевой пузырь следует небольшими
порциями дезинфицирующего раствора (40—50 мл), вво-
димого медленно до тех пор, пока промывная жидкость,
вытекающая из дренажной трубки ле будет прозрачной.
Перед промыванием наружный конец катетера погружа-
ют в пробирку с 0,1% раствором сулемы или другим дез-
инфицирующим раствором на 10—15 мин. Эта пробирка
всегда должна быть опущена вниз для того, чтобы ра-
створ сулемы не мог по катетеру проникнуть в мочевой
пузырь. После промывания наружный конец трубки сое-
диняют с мочеприемником, который подвешивают под
одеждой у живота или у бедра. При достаточной емко-
сти мочевого пузыря больной обходится без мочеприем-
ника, затыкая наружный конец катетера пробкой и опо-
рожняя мочевой пузырь через 2—3 ч. На ночь дренаж
через стеклянную переходную трубку и дополнительный
дренаж соединяется с стеклянной бутылкой из прозрач-
ного стекла, подвешенной к кровати.
В последние годы появились мочеприемники из син-
тетических материалов. Такой мочеприемник вместе с
дренажем в мочевом пузыре создают единую замкнутую
систему, в которой постоянно поддерживается опреде-
75
ленное давление. Пользование такими мочеприемниками
удобно и просто. Система работает постоянно, круглосу-
точно. При ее использовании значительно реже наступа-
ют обострения хронического пиелонефрита.
Иногда больные с дренированным мочевым пузырем
испытывают ложные болезненные позывы на мочеиспус-
кание и колющие боли в головке полового члена. Эти
неприятные явления наблюдаются тогда, когда дренаж
погружен глубоко в мочевой пузырь и упирается в шей-
ку, чем вызывает сильное раздражение (рис. 27). Чаще
Рис. 27. Правильное глубокое положение
головчатого катетера в мочевом пузыре:
1 — полость мочевого пузыря; 2 — предстательная
железа; 3 — уретра; 4 — прямая кишка; 5 —лобковая
кость; 6 — препузырпая жировая клетчатка; 7 — пра-
вильное и 8 — глубокое положение головчатого кате-
тера в мочевом пузыре.
всего головка катетера упирается в шейку мочевого пу-
зыря, когда ннстостомическое отверстие расположено
очень низко, непосредственно у лобка.
В последние 10—15 лет получила значительное рас-
пространение троакарная цистостомия, при которой дре-
нажная трубка из-за опасности травмы брюшной поло-
сти ставится несколько ниже, чем при операционной тра-
диционной эпицистостомии. Это вмешательство по ука-
занным причинам нередко осуществляют непосредствен-
но над лобком, когда дренируется мочевой пузырь в об-
ласти шейки, упираясь в нее и нередко вызывает боли,
отдающие в головку полового члена. При очень низких
цистостомах предпочтителен более мягкий катетер Ма-
леко.
Если после смены дренажа в мочевом пузыре появи-
76
|лнсь боли в уретре или прямой кишке, следует несколько
подтянуть дренаж кверху, чтобы он не упирался в сли-
зистую.
Аналогичные неприятные ощущения могут наступить
при попадании в шейку мочевого пузыря и заднюю урет-
ру мочевых солей, что бывает при недостаточно тщатель-
ном и редком промывании мочевого пузыря, а также его
* спастических сокращениях. Тщательное промывание мо-
£ чевого пузыря и задней уретры избавляют больного от
| мучительных императивных позывов. Для борьбы с ними
2 можно вводить в мочевой пузырь 2% раствор новокаина,
пережимая при этом на некоторое время дренаж, назна-
чать инъекции баралгина, но-шпы, платифиллина, папа-
верина, а также ректальные свечи с обезболивающими
средствами.
При длительном дренировании мочевого пузыря в об-
ласти пузырной стомы нередко разрастаются кровоточа-
щие грануляции, которые следует подвергать электро-
j., коагуляции или обрабатывать 50% раствором ляписа.
Во избежание закупорки дренажа, порчи резины и
' возможности отрыва головки при удалении катетера пос-
ледний следует менять не реже 1 раза в 3—4 недели.
Чаще других разрывается катетер Пеццера, головка
которого может оторваться в момент извлечения и ос-
таться в мочевом пузыре. Если не удается извлечь отор-
1 вавшуюся головку катетера из мочевого пузыря через
пузырную стому под контролем цистоскопа, больного сле-
дует госпитализировать.
Удаление катетеров типа Пеццера и Малеко неслож-
но и производится медленным вытягиванием из мочевого
пузыря с постепенно нарастающей силой. Обычно это
удается легко сделать. В случаях, когда имеется опас-
ность отрыва головки катетера и оставления ее в моче-
вом пузыре, что может случиться при длительном (более
1 мес) стоянии дренажа, целесообразно применить сле-
дующий способ: рядом с катетером в пузырную стому
вводится корцанг или кривой зажим, которым во время
подтягивания дренажа захватывается его головка. Из-
влеченный из мочевого пузыря катетер тщательно отмы-
вается от покрывающих головку мочевых солей, сгустков
слизи и др., а после проверки проходимости — стерилизу-
ется кипячением.
Перед дренированием мочевого пузыря при помощи
женского катетера изучается направление цистостомиче-
ского свищевого хода, после чего головчатый катетер
растягивается на длинном металлическом мандрене та-
77
Рис. 28. Растяжение го-
ловчатого катетера при по-
мощи мандрена перед вве-
дением его в мочевой пу-
зырь или почку.
ким образом, что головка
уменьшается в диаметре до
размеров, которые позволяют
не травмируя свищевой ход
свободно провести и устано-
вить катетер в мочевом пу-
зыре (рис. 28). Мандрен из-
влекают, после чего головка
расправляется и благодаря
этому катетер не выпадает из
мочевого пузыря.
В качестве мандрена для
смены головчатых катетров
можно применять изогнутые
зажимы, мандрен для уретро-
скопа, женский металличес-
кий катетер и другие инстру-
менты, вставляя их в боковые
отверстия катетера.
При смене и установке
головчатых катетеров чрезвы-
чайно редко происходит про-
никновение катетера вместо
мочевого пузыря в брюшную
полость. Это осложнение мо-
жет возникнуть при резком
и грубом введении головчато-
го катетера, когда основная
сила давления приходится на
верхнюю часть пузырной сто-
мы, находящейся в непосредственном соседстве с брюшной
полостью. При перфорации больной испытывает резкую
боль, однако опа не является ведущим симптомом этого ос-
ложнения, так как кратковременная боль всегда сопровож-
дает смену головчатого катетера в мочевом пузыре. Симп-
том, заставляющий заподозрить перфорацию брюшной по-
лости в момент ее возникновения,—отсутствие характерных
для нахождения дренажа в мочевом пузыре ощущений по-
зывов на мочеиспускание и болей в головке полового члена,
а также ощущения заполнения мочевого пузыря и появ-
ления императивных позывов на мочеиспускание при вве-
дении 150—200 мл промывной жидкости. В этом случае в
брюшную полость может через дренаж поступить боль-
шое количество промывной жидкости, что также харак-
терно для перфорации. При подозрении на перфорацию
78
брюшной полости больного следует срочно госпитализи-
ровать.
Не рассчитав глубину свищевого хода, головчатый
катетер можно установить не в мочевом пузыре, а по хо-
ду мочепузырной стомы, чаще всего межмышечно. Это
нетрудно определить по неподвижности зажатого в тка-
нях катетера, в то время как при введении его в полость
пузыря он свободно вращается, а также смещается вверх
и вниз; промывная жидкость в этих случаях обычно не
проходит или плохо проходит по катетеру.
Правильно установленный дренаж свободно смеща-
ется вглубь мочевого пузыря и подтягивается кверху, а
также вращается вокруг своей оси; при наполнении мо-
чевого пузыря больной испытывает позыв к мочеиспуска-
нию.
Неправильно установленный головчатый катетер сле-
дует немедленно удалить и, проверив глубину и направ-
ление мочепузырного свища, вновь установить его в мо-
чевом пузыре. Катетер нужно установить так, чтобы он
не вызывал неприятных ощущений и хорошо функциони-
ровал. После смены катетера следует тщательно промыть
мочевой пузырь. После этих манипуляций возможны обо-
стрения хронических воспалительных процессов в моче-
вой системе и возникновение явлений мочевой лихорад-
ки. В целях профилактики осложнений рекомендуется
после смены головчатого катетера в мочевом пузыре вну-
тривенное введение 10 мл 40% раствора уротропина, а
при наличии соответствующих показаний производить
смену дренажа в мочевом пузыре под защитой антибио-
тикотерапии, которую следует начинать за 1—2 дня до
манипуляции.
Нефростомия. Кратковременное дренирование полостей
почки с целью обеспечения нормального пассажа мочи
производится при многих заболеваниях. Однако оставле-
ние дренажа в почке на длительные сроки или пожиз-
ненно встречается значительно реже. Чаще всего это
больные с тяжелыми двусторонними поражениями почек
или с патологией единственной почки, когда нефростомия
является единственным возможным способом продления
жизни больному. Пожизненная нефростомия производит-
ся также больным, у которых мочеточники сдавлены ино-
перабельной опухолью в малом тазу. Эти больные на-
блюдаются в амбулатории и на дому, им же произво-
дится смена дренажей в почке.
Чтобы избежать возможных осложнений во время ма-
нипуляций на дренированной почке (промывание, смена
79
Рис. 29 . Антеградная пиело-
грамма, произведенная через
дренаж в правой почечной
лоханке.
ма в амбулаторных условиях.
Существуют два способа
первом способе дренируется
дренажа и др.), врачу
необходимо иметь четкое
представление о состоя-
нии нефростом ирова иной
почки и емкости дрени-
рованной полости, спо-
собе дренирования, мес-
те стояния дренажа.
Эти данные должны
быть подробно представ-
лены в выписке из исто-
рии болезни лечебного
учреждения, где больной
был оперирован. В слу-
чае необходимости все
нужные данные можно
получить, произведя
больному антеградную
пиелографию и введя
контрастное вещество
через дренажную труб-
ку (рис. 29). Методика
антеградной пиелогра-
фии проста и выполни-
дренирования почки. При
только лоханка (пиелосто-
мия) или полость в почке, (нефростомия), при втором,
именуемом кольцевым или циркулярным, — середина
дренажа, снабженная отверстиями, находится в полос-
тях почки, а оба конца выводятся наружу, один через от-
верстие в лоханке, другой — через паренхиму почки (по
А. П. Фрумкину, 1954), или же оба конца дренажа про-
ходят через почечную паренхиму (по Tresidder, 1957)
(рис. 30).
При первом способе дренирования обычно применя-
ют резиновую трубку или головчатые катетеры Пеццера
н Малеко. Резиновые трубки при этом способе дрениро-
вания из-за ненадежности фиксации часто выпадают,
поэтому лучше использовать головчатые катетеры. Одна-
ко головчатые катетеры неприменимы при кольцевом дре-
нировании почки, в этих случаях применяется дренаж из
обычной резиновой или поливиниловой трубки.
В почке, как и в мочевом пузыре, дренаж должен
меняться через 3—4 нед. Головчатые катетеры Пеццера и
Малеко удаляются, обрабатываются и вставляются впо-
80
Ряс. 30. Способы дренирования почки:
\	а — пиелостомия; б — нефростомия; в — кольцевой дрепаж по Tresid-
>	der; г- • кольцевой дренаж по Л. П. Фрумкину.
| чечную фистулу, так же как и в мочевой пузырь. Перед
*’ введением катетера нужно тщательно изучить свищевой
ход и глубину стояния дренажа. Глубину стояния дре-
t нажа легко установить по метке, нанесенной на катетер
!' перед удалением его на уровне кожной фистулы. Сви-
А шевой ход проверяется при помощи женского металли-
ческого катетера.
у Смена кольцевого дренажа производится следующим
I образом; к одному из концов дренажной трубки при-
Ь крепляют точно такую же трубку с такой же локализа-
К цией окошек в средней части. Несколько одинаковых
К трубок для смены следует заготовить во время операции и
ш- при выписке передать в то лечебное учреждение, где бу-
6—1313
81
дет производиться замена дренажа. Путем подтягивания
за свободный конец дренаж извлекают наружу, а его
место занимает новая трубка. При правильной установке
концы вновь введенного дренажа точно соответствуют
наружным концам прежней трубки. Чтобы исключить
движение дренажной трубки внутри почки оба ее конца
непосредственно у кожи прокалывают булавками.
При кольцевом дренировании почки упрощается сме-
на дренажа и исключается возможность его выпадения.
Отрицательным моментом кольцевидного способа дрени-
рования почки является постепенное прорезывание дре-
нажа через почечную паренхиму и околопочечную клет-
чатку и образованию сужения в мочеточнико-лоханочном
сегменте (Э. К. Янепко, 1966).
Перед промыванием почки наружный конец дренажа
дезинфицируется погружением на 10—15 мин в 0,1% ра-
створ сулемы или другой обеззараживающий раствор.
Промывание производится малыми порциями 20-граммо-
вым шприцем без значительного давления, при этом
больной не должен испытывать болевых ощущений. Боль
в области почки возникает в результате значительного
повышения давления в полостях почки, это способствует
возникновению рефлюксов, а следовательно ,и обострению
и распространению воспалительного процесса, который
находит свое выражение в повышении температуры и
развитии мочевой лихорадки. Промывать почку следует
не реже одного раза в двое суток. После промывания
наружный конец дренажа погружается в стерильный со-
суд, на дно которого налито небольшое количество анти-
септической жидкости.
Наблюдение за суточным количеством мочи в дрена-
же, ее относительной плотностью, реакцией, наличием
форменных элементов и солей, сопоставление этих дан-
ных с показателями анализов мочи, полученных естест-
венным путем, позволяет оценить в динамике функцио-
нальное состояние дренированной почки и течение воспа-
лительного процесса в ней.
При наличии почечной фистулы проходимость моче-
точнико-лоханочного сегмента и мочеточника можно про-
верить либо при помощи антеградной пиелографии, ли-
бо введением в почку через дренаж нескольких милли-
литров раствора метиленовой синьки (1:5000). Дренаж-
ная трубка зажимается на 10—15 мин. Появление синей
окраски в моче, выпущенной больным самостоятельно,
свидетельствует о проходимости мочеточника дренирован-
ной почки.
82
Рис. 31. Двусторонняя
уретерокутанеостомия
(схема) по А. Я. Пытелю.
Уретерокутанеостомия. У не-
большого числа больных по жиз-
ненным показаниям произведена
одно- или двусторонняя урстсро-
кутанеостомия. Чаще всего эго
больные с запущенными форма-
ми рака мочевого пузыря или
женской половой сферы.
При уретерокутанеостомии
мочеточники могут быть выведе-
ны на кожу в надлобковой, под-
вздошной или поясничной обла-
сти (рис. 31). Обычно они инту-
бируются тонкими полиэтилено-
выми трубками. Моча собирает-
ся в мочеприемник или отдель-
ные (небольшие бутылочки. Устраняя стаз и рефлюкс, урс-
терокутапеостомия способствует сохранению функции по-
чек на длительный срок и выгодно отличается от нефро-
стомии тем, что не травмирует почечную паренхиму.
Промывание трубок следует осуществлять антисепти-
ческими растворами малыми порциями (5—6 мл) под не-
большим давлением.
Промывание трубок, интубирующих мочеточник, боль-
шими порциями жидкости и под давлением приводит к
рефлюксам со всеми нежелательными последствиями.
Промывание интубирующих трубок следует выполнять
при строгом соблюдении правил асептики и антисептики,
а при закупорке их (соли, слизь и др.) тотчас произво-
дить замену. Для промывания В. И. Шипилов (1984)
рекомендует 0,3% раствор ацетиловой кислоты.
Непрерывно выделяющаяся из мочеточников моча
раздражает кожу, приводит к мацерации и дерматиту.
Для борьбы с этими осложнениями целесообразно сма-
зывать кожу вокруг мочеточниковых фистул индиффе-
рентными мазями или жиром (масло шиповника и др.).
Нередко наступает рубцовое сужение кожно-мочеточ-
никового соустья, что приводит к нарушению пассажа
мочи и развитию гидроуретеронсфроза, пиелонефрита.
Для профилактики образования стриктур при смене ин-
тубаторов следует производить очень осторожное бужи-
рование, не допуская травмирования мочеточников бу-
жами больших размеров.
Интубирующие трубки, постоянно находящиеся в мо-
четочниках, способствуют развитию хронического воспа-
лительного процесса. Постепенно развивающееся сниже-
6*
83
пие тонуса верхних мочевых путей ведет к застою мочи,
выпадению в осадок мочевых солей и еще более усили-
вает воспалительный процесс, борьба с которым занима-
ет важное место в уходе за этой категорией больных.
Постоянный катетер. При острой задержке мочи, осо-
бенно у нетранспортабельных больных, когда необходимо
опорожнять мочевой пузырь несколько раз, что на дому
трудно выполнимо, следует установить в мочевом пузы-
ре постоянный катетер.
Для этой цели применяются резиновые катетеры ти-
па Фолея и Нелатона Ns 18—20 (по Шарьеру). При про-
ведении катетера следует строго выполнять правила
асептики. В большинстве случаев при известном навыке
проведение резинового катетера в мочевой пузырь не
представляет особых трудностей. Нужно только приме-
нять новые, упругие катетеры. В затруднительных слу-
чаях можно использовать металлический мандрен, имею-
щий форму бужа. Мандрен вводится в просвет катете-
ра, заполненного глицерином. Резиновый катетер дела-
ется более плотным, что способствует проведению его в
мочевой пузырь. Глицерин, находящийся в просвете ка-
тетера, облегчает извлечение мандрена после катетериза-
ции. При введении катетера с мапдреном необходимо сле-
дить, чтобы последний нс вышел за пределы катетера
через боковое окошко у центрального его конца и нс
травмировал слизистую уретры.
Для длительного дренирования мочевого пузыря как
у мужчин, так и у женщин, лучше всего применять ка-
тетер типа Фолея с надувным баллоном, раздувающимся
после его введения в полость мочевого пузыря (рис. 32).
После раздувания баллона 5—10 мл стерильной жидкости
катетер вытягивается из уретры до ощущения препятствия,
вызываемого подтянутым к шейке мочевого пузыря раз-
дутым баллоном. В этом положении его обычно остав-
ляют. Проходимость его проверяется промыванием моче-
вого пузыря. Раздутый в полости пузыря баллон надеж-
но фиксирует катетер в заданном положении и не тре-
бует дополнительного закрепления. В этом его большое
преимущество перед нелатоновским резиновым катетером.
Установка резинового катетера типа Нелатона про-
изводится при наполненном мочевом пузыре следующим
образом: катетер заведомо глубоко вставляется в моче-
вой пузырь, затем постепенно извлекается обратно до
прекращения выделения из него струи мочи или промыв-
ной жидкости, указывающего на то, что окошечко кате-
тера находится в задней уретре. После этого катетер
Рис. 32. Фиксация в мочевом пузыре катетера типа Фо-
лей с помощью раздувного баллона:
а — катете]'; б — разду! ый в моченом пузыре баллон катетера (по
И. И. Шевцову, 1978).
вводят на 1,5—2 см глубже с тем, чтобы он вошел в мо-
чевой пузырь (до появления первых капель мочи). В
этом положении его фиксируют. При таком способе вве-
дения окошечко катетера будет стоять за шейкой моче-
вого пузыря и обеспечит полную эвакуацию мочи, в ре-
зультате будет исключена возможность создания «мерт-
вого пространства», в котором застаивается моча.
Для крепления катетера не следует употреблять лей-
копластырь, так как отрывать его от кожи при смене ка-
тетера очень болезненно. Лучше всего фиксировать по-
стоянный катетер к половому члену марлевыми тесемками,
которые завязываются на катетере у наружного отвер-
стия уретры достаточно крепко, по не настолько туго,
чтобы сузить его просвет. Свободные концы этих тесе-
мок завязывают на половом члене, предварительно обер-
нутом марлевой салфеткой сразу за головкой, в венеч-
ной борозде (рис. 33).
Очень удобен способ фиксации постоянного резиново-
го катетера в мочевом пузыре, рекомендуемый Б. Н. Коль-
цовым (1927). На куске тонкой резины длиной 12—14 см
и шириной 2—3 см проделывается два параллельных ря-
да маленьких отверстий на расстоянии 1—1,5 см друг от
друга и 0,5 см от краев полоски. В эти отверстия вдева-
ются простые грудные запонки (рис. 34 а, б). К катетеру
Привязываются четыре обычные фиксирующие нитки. Во-
круг ствола члена, позади головки, обводят полоску
84
85
Рис. 34. Фиксация постоянного катетера в мочевом
пузыре (по Б. Н. Кольцову, 1927):
а - фиксирующая резиновая полоска с запонками; б—фиксация по-
стоянного катетера.
вдвое сложенной марли, несколько более широкую, чем
полоска резины. Поверх марли помещают полоску рези-
ны и укрепляют, пристегивая запонками к проделанным
отверстиям. Фиксирующую резиновую полоску можно ук-
репить вокруг члена туже или слабее, причем больной
сам может регулировать положение этой повязки, пере-
стегивая запонки. По верхнему краю укрепленной рези-
новой полоски помещаются головки четырех запонок, к
которым прикрепляются концы четырех нитей.
86
Постоянный катетер следует менять каждые 5—6 дней,
обильно промывая при этом мочеиспускательный канал.
У многих больных после 4—6-дневного дренажа мочево-
го пузыря акт мочеиспускания восстанавливается. После
укрепления катетера рекомендуется еще раз проверить
правильность его стояния путем промывания: жидкость
должна свободно вытекать непрерывной струен.
Наружный конец постоянного катетера погружается в
стерильный сосуд с антисептическим раствором. Жела-
тельно создать герметичную систему дренирования, что
задерживает развитие воспалительных процессов в мо-
чевой системе. Мочевой пузырь необходимо ежедневно
промывать через постоянный катетер небольшими пор-
циями антисептических растворов, подогретых до темпе-
ратуры тела, с соблюдением правил асептики и антисеп-
тики. Перед промыванием наружный конец катетера обра-
батывается так же, как и пузырный, и почечный дрена-
жи. Если пет противопоказаний весьма полезна водная
нагрузка, которая способствует эвакуации из мочевого
пузыря слизи, гноя и других патологических элементов.
Назначение антибиотиков, сульфаниламидов и нитрофу-
ранов на время установки постоянного катетера сущест-
венно задерживает развитие мочевой инфекции. В случае
развития эпидидимита или тяжелого уретрита постоянный
катетер удаляется из мочевого пузыря.
При необходимости постоянного дренажа мочевого
пузыря у женщин с успехом можно применять самодер-
жащиеся катетеры Пеццера или Малеко. Прямая, корот-
кая и широкая женская уретра позволяет легко провести
в мочевой пузырь указанные катетеры без дополнитель-
ной фиксации (рис. 35).
Рис. 35. Фиксация
головчатого катетера
в женском мочевом
пузыре (по А. М. Маж-
бицу, 1964).
87
ОСЛОЖНЕНИЯ ОТ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
В учебниках и руководствах по хирургии и урологии
подробно излагается техника инструментальных вмеша-
тельств, показания и противопоказания к ним, описыва-
ются травмы мочеполовых органов в результате несчаст-
ных случаев на производстве и в быту, ранений и др.
Однако в них почти не упоминается о значительном чис-
ле травм и осложнений, вызванных цистоскопией, бужи-
рованием, катетеризацией и другими инструментальными
манипуляциями, хотя они встречаются в повседневной
врачебной практике.
По данным Бургеле (1965), из 23 625 больных (1947—
1964 гг.) 254 поступили с травмами мочеполовых орга-
нов, а у 416 травмы были вызваны инструментальными
урологическими вмешательствами. Бургеле вполне спра-
ведливо полагает, что инструментальных повреждений
мочеполовых органов в действительности было больше,
так как в историях болезни часто не упоминается при-
чина, вызвавшая то или иное осложнение.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ ПРИ ЭНДОУРЕТРАЛЬНЫХ
И ЭНДОВЕЗИКАЛЬНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МАНИПУЛЯЦИЯХ
К осложнениям, обусловленным инструментальными
вмешательствами, относятся не только непосредственно
инструментальные травмы, а и воспалительные септичес-
кие процессы, возникающие в результате этих травм.
Ложные ходы и перфорации. При проведении инстру-
ментов в мочевой пузырь наиболее часто повреждаются
слизистая и подслизистая уретры, особенно луковичный
ее отдел, реже — висячий и промежностный. Слепой кай-
ман луковичного отдела затрудняет прохождение инстру-
ментов через уретру, в нем возникают ложные ходы (ча-
ще единичные), а при увеличенной предстательной же-
лезе нередко повреждается последняя.
Ложные ходы иногда бывают значительной протяжен-
ности и проникают в пространство, находящееся между
предстательной железой и прямой кишкой или в позади-
лонную жировую клетчатку. Часто ложный ход начина-
ется в луковичном отделе уретры и оканчивается слепым
концом (неполный ложный ход). При возникновении
ложного хода в простатической части часто образуется
туннель между мочевым пузырем и уретрой (полный
88
! ложный ход). При образовании ложного хода прямая
кишка или брюшная полость перфорируются редко.
Основными факторами, способствующими нарушению
целостности уретры, являются патологический процесс в
уретре (отек, воспаление, сужение, камень, девиация и
> др.) и грубое форсированное или неумелое введение ин-
струментов. В большинстве случаев ложные ходы произ-
г водятся при заболеваниях предстательной железы (аде-
( нома, рак и др.) и сужениях мочеиспускательного канала.
* Когда опытный уролог делает ложный ход, он сразу
замечает это и прекращает проведение инструмента или
‘ изменяет его направление. Врач с недостаточным опы-
том, сделав начало ложного хода, продолжает вводить
 инструмент, несмотря на боли, появившиеся у больного и
на начавшееся выделение крови из уретры. Когда клюв
инструмента приподнимается очень быстрым и резким
опусканием инструмента раньше, чем он вошел в пере-
пончатый отдел, происходит разрыв слизистой впереди
| этого отдела и предстательной железы. Если клюв ин-
струмента помещается в луковичном расширении канала,
а половой член недостаточно вытянут, то при сильном
опускании павильона разрыв слизистой происходит сза-
ди перепончатого и простатического отделов уретры
(рис. 36).
Рис. 36. Ложные ходы (по Г. И. Бородулину, 1923):
I—луковичный ход: 2 — ход сзади предстательной железы; 3 — ход сзади
лоока; 4 — ход в предстательной железе.
I Нарушение целостности уретры может быть нроизве-
депо не только металлическими, но и эластическими и
Г даже резиновыми инструментами различной формы и
' калибра.
Чем тоньше инструмент, особенно металлический, тем
89

больше вероятность образования ложного хода при гру-
бом насильственном введении.
Грубое введение в уретру инструментов обычно сопро-
вождается болями и вызывает рефлекторный спазм по-
перечно-полосатого сфинктера, что при дальнейших по-
пытках провести инструмент приводит к еще большей
травме и повреждению даже здоровой уретры.
Нарушение целостности уретры, помимо боли, обыч-
но сопровождается уретроррагией, иногда довольно зна-
чительной и в большинстве случаев быстро прекращаю-
щейся. Сильная уретроррагпя нередко наблюдается при
значительном повреждении слизистой и, наоборот, ври
тяжелых травмах уретры кровотечение может быть очень
скудным и кратковременным. Поэтому интенсивность и
длительность кровотечения из уретры, так же как и вы-
раженность болевого синдрома, не могут служить оцен-
кой степени повреждения уретры. Следует отметить, что
наличие только этих признаков недостаточно для диагно-
стики ложного хода, так как боль и кровотечение из уре-
тры нередко сопровождают правильное, но несколько
травматичное проведение инструмента.
В диагностике ложного хода помогает критическая
оценка произведенной инструментальной манипуляции.
Как мы уже отмечали, опытный врач по характеру ощу-
щении при введении инструмента быстро распознает начало
образования ложного хода. Клюв инструмента, проклады-
вая ложный ход, движется неравномерными толчками, при
этом ясно ощущается сопротивление со стороны насиль-
ственно преодолеваемых тканей. Указание на ложное
направление инструмента дает также боковое отклоне-
ние павильона, которое происходит в сторону, противо-
положную локализации ложного хода. Кроме того, при
попытке повернуть инструмент вокруг его оси не ощу-
щается той свободы движений, которая характерна для
инструмента находящегося в пузыре.
Не применяйте силу при введении в уретру инстру-
ментов. При наличии препятствия и появлении сильных
болей следует немедленно прекратить манипуляцию.
Если в уретре имеется сужение, то при прободении и
попадании в окружающие ткани появляется ощущение
некоторой свободы, преодоленного препятствия, как буд-
то инструмент проник в мочевой пузырь. Однако боковое
отклонение инструмента, а также затруднение при по-
пытке движения вокруг оси подтверждают диагноз лож-
ного хода. Правильное проведение нитевидного провод-
ника или тонкого эластического бужа определяется тем,
90
что во всех отделах он проходит плавно и при одинако-
вых ощущениях. В результате ложного хода удаление
тонких эластических инструментов затруднено из-за об-
разуемой ими петли, вынутый из канала буж имеет не-
правильный изогнутый вид.
Врач должен предполагать образование ложного хо-
да во всех случаях неудачных попыток цистоскопии, ка-
тетеризации и бужирования, когда после извлечения ин-
струмента из уретры появляется кровь. В этих случаях,
если нет срочных показаний к инструментальному вме-
шательству (острая задержка мочи, тампонада мочево-
го пузыря сгустками крови и др.), его следует отложить
на несколько дней. Но даже при наличии ложных ходов
опытный уролог, хорошо владеющий инструментальной
техникой, правильно выбрав необходимый инструмент,
нередко успешно осуществляет катетеризацию, бужиро-
вание и другие инструментальные вмешательства.
Если ложный ход возник у больного с патологией
предстательной железы, то катетеризацию нужно произ-
водить резиновым или эластическим катетером № 18—20
(по Шарьеру) с кривизной Мерсье. Чаще всего в этих
случаях ложный ход образуется на нижней стенке урет-
ры, а катетеры типа Мерсье удается провести по верхней
стенке канала. Необходимую кривизну можно создать,
если в резиновый катетер ввести соответствующим обра-
зом изогнутый мандрен. Резиновый катетер с мандре-
ном может быть успешно использован вместо катетера
Мерсье.
При сужениях уретры ложные ходы чаще всего воз-
никают в результате грубых попыток провести тонкие
металлические бужи. В этих случаях следует попытать-
ся провести через сужение один из нескольких проводни-
ков (бужирование пучком) и при удаче по проводнику
ввести в пузырь металлический буж Лефора. Можно
также несколькими тонкими эластическими бужами
(№ 5—7) попробовать осторожно преодолеть сужение,
чтобы один из них проник за него.
Если удалось провести инструмент по естественному
пути при наличии ложного хода, то не следует спешить
с его удалением. Оставление катетера или бужа на 20—
30 мин, а иногда и дольше из-за давления на поврежден-
ный участок слизистой, способствует остановке кровоте-
чения, а также расширению просвета канала, что умень-
шает вероятность возникновения острой задержки мочи,
нередко наступающей после образования ложного хода.
Если провести инструмент не удалось, то задержка мочи
91
разрешается при помощи капиллярной пункции мочево-
го пузыря и больной госпитализируется.
Ложные ходы хорошо диагностируются при помощи
контрастной уретроцистографии. Только при помощи
этого метода можно установить локализацию, протяжен-
ность и форму ложного хода, а также выяснить, прохо-
дит ли он мочевой пузырь или вышележащий отдел уре-
тры — полный ложный ход (рис. 37) или же оканчивается
слепо — неполный ложный ход (рис. 38).
Из-за опасности возникновения уретровенозного ре-
флюкса и связанных с ним осложнений, о которых будет
сказано далее, уретрографию не следует производить в
ближайшие дни после эндоуретральных инструменталь-
ных травм. Только в экстренных случаях, когда диагно-
стическая ценность уретрографии превалирует над опас-
ностью возникновения уретровенозпого рефлюкса, это ис-
следование допустимо в стационарных условиях.
Клиническая картина ложного хода из уретры в мо-
чевой пузырь имеет характерные черты, выражающиеся
в затрудненном мочеиспускании при свободном прохож-
дении инструментов в мочевой пузырь, ухудшении акта
мочеиспускания или задержке мочи после катетеризации,
бужирования и других манипуляций и подтверждается
уретроцистографисй. Наряду с уретроррагией иногда на-
блюдается и тотальная гематурия. На уретрограммах в
этих случаях видно, что контрастное вещество из уретры
входит в мочевой пузырь по ложному ходу — сбоку от
шейки мочевого пузыря.
Образование ложных ходов, обычно сопровождаю-
щееся нарушением целостности кровеносных сосудов, в
основном венозных сплетений, нередко ведет за собой
возникновение гематомы на вторые-третьи сутки. Гема-
тома чаще всего образуется на промежности у корня
мошонки и по передней полуокружности заднего прохо-
да, реже — на половом члене, мошонке, внутренней по-
верхности бедер.
Ложный ход, представляя собой ушибленную рану с
разрывом тканей, таит в себе опасность инфицирования
при попадании в него мочи. Из-за наклонного положения
неполных ложных ходов и образования клапана, при-
крывающего вход в них мочи во время акта мочеиспус-
кания, последняя редко попадает в такие ходы. Поэтому
мочевые затеки и мочевая инфильтрация встречаются
значительно реже, чем возникают ложные ходы. При мо-
чевой инфильтрации на промежности или в мошонке
появляется плотная болезненная припухлость, постепен-
92
Рис. 37. Уретроцистограмма. Полный ложный ход:
1 — уретра. 2 — мочевой пузырь, 3 — ложный ход, проникающий в мочевой
пузрыь
Рис. 38. Уретроцистограмма. Неполный ложный ход:
I — неполный ложный ход, 2 — мочевой пузырь.
93
но увеличивающаяся в размерах. Развитие мочевой ин-
фильтрации часто сопровождается недомоганием, отсут-
ствием аппетита, повышением температуры. Мочевые за-
теки — тяжелое осложнение, требующее в большинстве
случаев оперативного вмешательства. При возникновении
мочевой инфильтрации больного следует госпитализи-
ровать.
При грубых манипуляциях может быть травмирована
инструментом и аденоматозная предстательная железа.
Мы наблюдали больного с сильной гематурией после ка-
тетеризации, вызвавшей тампонаду мочевого пузыря
сгустками крови. Консервативная терапия оказалась не-
эффективной и пришлось прибегнуть к оперативному
вмешательству, во время которого было обнаружено, что
кровоточат сосуды аденомы предстательной железы,
травмированной катетером. Только экстренной аденом-
эктомией удалось ликвидировать кровотечение.
Наиболее тяжелыми являются перфорации задней
уретры, проникающие в брюшную полость, прямую киш-
ку, предпузырную и забрюшинную клетчатку. А. Г. Смо-
ляк (1962) приводит два наблюдения, когда после кате-
теризации металлическим катетером наступила перфора-
ция уретры в области простатического отдела, проника-
ющая в забрюшинную клетчатку. Один больной погиб
через сутки на операционном столе. Этот же автор сооб-
щает о трех случаях перфорации прямой кишки в ре-
зультате инструментальной травмы. Интересно отметить,
что у одного больного перфорация наступила после ка-
тетеризации резиновым нелатоновским катетером через
месяц после простатэктомии. Приведенное наблюдение
указывает на то, что и при применении резиновых кате-
теров также следует соблюдать максимальную осторож-
ность.
У двух наблюдавшихся нами больных с перфорацией
прямой кишки после катетеризации и бужирования свое-
временное отведение мочи из мочевого пузыря привело
к быстрому заживлению перфорационного хода.
Подозрение на перфорацию возникает сразу, как
только инструмент, находящийся в задней уретре и
встречающий препятствие, неожиданно свободно прова-
ливается. При пальцевом трансректальном исследовании
ощущается конец инструмента в прямой кишке. Уретро-
цистограмма при перфорации прямой кишки довольно
характерна и позволяет не только поставить диагноз, но
и установить место перфорации (рис. 39).
Мы наблюдали больного с перфорацией задней уре-
94
Рис. 39. Уретроцистограмма. Перфорация прямой кишки:
J — уретра, 2 — мочевой пузырь, 3 — контрастный препарат в прямой кишке^
три, возникшей во время попытки к цистоскопии, с об-
разованием значительных размеров инфильтрата в пред-
пузырной жировой клетчатке, который удалось ликвиди-
ровать консервативными методами.
Повреждения уретры с перфорацией в окружающую
мочевой пузырь клетчатку и отчасти в клетчатку малого
таза имеют характерную рентгенологическую картину; на
уретроцистограмме видны узкие длинные тени контрастно-
го вещества, отходящие от места перфорации в разные
стороны. Этот симптом является типичным для инструмен-
тального повреждения задней уретры и забрюшинного
пространства в отличие от бесформенного и более низкого
распределения контрастного вещества, наблюдающегося
на рентгенограммах при переломах костей таза с разры-
вом задней уретры и мочевого пузыря (Л. И. Лысов, 1960;
А. Я- Пытель и Ю. А. Пытель, 1966).
Инструментальные повреждения задней уретры могут
сопровождаться и перфорацией брюшины. Хотя такие
повреждения весьма редки, они заслуживают особого
внимания врачей, так как приводят к тяжелым осложне-
ниям с летальными исходами (А. И. Лысов, 1960;
Л. Т. Смоляк, 1962; Бургеле, 1965, и др.). Механизм про-
95
никновения металлического бужа и цистоскопа в брюш-
ную полость схематически представлен на рис. 40 и 41.
При перфорации брюшины через несколько часов пос-
ле инструментального вмешательства или попытки к не-
му появляются боли внизу живота, рвота, сухость во рту,
симптомы раздражения брюшины — начинает развивать-
ся клиническая картина перитонита. В этих случаях
всегда следует помнить, что причиной катастрофы в
Рис. 40. Перфорация брюшной полост металли-
ческим бужом (по А. И. Лысову, J960).
Рис. 41. Перфорация брюишой полости цистоско-
пом (по А. И. Лысову, 1960).
96
брюшной полости может быть инструментальная травма.
Когда во время инструментального вмешательства
возникает подозрение па перфорацию уретры, больного
следует немедленно госпитализировать.
Если перфорация задней уретры может быть вызвана
техническими трудностями проведения несгибаемого ме-
таллического инструмента, то перфорация мочевого пу-
зыря наступает в результате грубого, неквалифицирован-
ного введения инструмента врачом, проводящим иссле-
дование.
Грубая инструментальная техника может привести к
перфорации и женского мочевого пузыря, несмотря на
то, что проведение инструментов через прямую, корот-
кую и широкую женскую уретру легко выполнимо и не
представляет никаких трудностей. Нам известен случай,
когда только из-за грубой инструментальной техники у
больной был перфорирован мочевой пузырь и через жен-
ский металлический катетер была выпущена асцитичес-
кая жидкость из брюшной полости. Л. Г. Смоляк (1962)
описал перфорацию верхушки нормального мочевого пу-
зыря при введении цистоскопа женщине.
Проникающая инструментальная травма мочевого пу-
зыря должна быть распознана тотчас же и в том лечеб-
ном учреждении, где это произошло. Сразу же после
перфорации, когда еще не выражены характерные, симп-
томы раздражения брюшины или образования мочевых
затеков, ранняя диагностика должна базироваться на
специальных методах исследования и, в первую очередь,
на цистоскопии.
В момент перфорации больной обычно испытывает
сильные боли внизу живота. Жидкость через перфориро-
ванное отверстие в мочевом пузыре поступает в брюш-
ную полость при внутрибрюшинном и в околопузырную
клетчатку при внебрюшипном разрыве. В этих случаях
перфорационное отверстие обычно невелико и его мож-
но обнаружить при цистоскопии, так как истечение жид-
кости из мочевого пузыря происходит не очень быстро.
При неполных разрывах очень хорошо видно место над-
рыва стенки мочевого пузыря и кровоизлияния в слизис-
тую.
При перфорации мочевого пузыря цистоскопически
наблюдается характерный симптом «исчезновения жид-
кости».
Контрастная цистография при свежей инструменталь-
ной травме мочевого пузыря может помочь и в постановке
диагноза. Однако следует отметить, что относительно не-
7—1313
97
большое перфорационное отверстие в мочевом пузыре
позволяет сохранить нормальную конфигурацию органа,
выполненного контрастным препаратом. Только в месте
перфорации можно наблюдать размазанность контура
стенки мочевого пузыря и проникновение небольшого
количества контрастного вещества за его пределы.
Если перфорирована задняя стенка, то на обычной
ретроградной контрастной цистограммс может быть по-
лучена картина нормального мочевого пузыря. Поэтому
в этих случаях необходимо сделать еще цистографию в
боковом положении больного, что позволяет выявить
место перфорации по описанным выше рентгенологичес-
ким признакам (рис. 42).
При внебрюшинном разрыве пузыря тень его на цн-
стограмме оказывается вытянутой, как бы сдавленной с
боков и приподнятой над лоном; в нижнем сегменте тени
нередко виден суженный участок— шейка мочевого пу-
зыря. Такая рентгенологическая картина обусловлена
сдавлением мочевого пузыря урогсматомон паравезнкаль-
ной клетчатки.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря
контрастное вещество свободно изливается в брюшную
полость и вследствие этого становится невозможным ту-
гое заполнение мочевого пузыря, как это наблюдается при
внебрюшинном повреждении его. Тень пузыря в этих
случаях имеет вид полулуния или поперечно расположен-
ной полосы над лобком. Выше этой тени пузыря выяв-
ляются дополнительные тени контрастного вещества не-
определенной формы в брюшной полости (рис. 43).
В случае тампонады места повреждения мочевого пу-
зыря сальником или кишкой тень пузыря становится
округлой с неровными, зазубренными контурами в обла-
сти верхушки; пузырь при этом не бывает вытянутым и
сдавленным с боков, как это наблюдается при внебрю-
шипном его разрыве. В амбулаторных условиях обычно
не приходится наблюдать эту характерную для повреж-
дений мочевого пузыря рентгенологическую картину, она
наступает в более поздние сроки.
При цистоскопии, катетеризации, цистографии больных
с подозрением на перфорацию мочевого пузыря следует
соблюдать максимальную стерильность. К промывной
жидкости и контрастным веществам добавлять антибио-
тики.
При катетеризации мочеточников и почек также воз-
можна их перфорация (рис. 44). Это редкое осложнение,
но оно встречается значительно чаще, чем о нем сооб-
98
Рис. 42. Восходящая контрастная цистография в боковом положении.
Внебрюшинное нарушение целостности верхушки мочевого пузыря
(А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966):
1 — мочевой пузырь, 2 — контрастная жидкость в пэрявсзикальноП клетчатке.
Рис. 43. Восходящая контрастная цистография. Внутрибрюшинный
разрыв мочевою пузыря (А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966):
1 — мочевой пузырь, 2 — контрастная жидкость в брюшной полости,
щается. По данным собранной нами статистики, охваты-
вающей 21 443 пиелографий, осложнения в виде перфо-
рации почек и мочеточников наблюдалось у 134 больных
(0,62%). Перфорация мочеточников наблюдалась в 3 ра-
за чаще, чем перфорация почек. Мочеточники были пов-
реждены у 102 больных, а целостность почки нарушена
у 32. В большинстве случаев нарушение целостности мо-
четочников и почек при катетеризации оканчивается бла-
гоприятно. Однако описаны тяжелые и летальные ос-
ложнения.
При перфорации мочеточников и почек большинство
больных испытывают резкие боли в животе или поясни-
це, однако нередки случаи, когда болевой синдром от-
сутствует. Из симптомов, наблюдаемых при перфорации
верхних мочевых путей, следует отметить испытываемое
некоторыми больными в момент прободения ощущение
сопротивления и отсутствие выделения мочи и промывной
7*	99
Рис. 44. Перфорация мочеточниковым катете-
ром левого мочеточника в тазовом отделе. Зна-
чительный затек контрастной жидкости в окру-
жающие ткани.
жидкости по мочеточниковому катетеру, даже без боле-
вых ощущений, а также появление гематурии на стороне
поражения. Более поздним симптомом, наступающим не
во всех случаях, является повышение температуры тела
через несколько часов после перфорации. Эти реакции
бывают различной интенсивности и продолжительности:
от кратковременного повышения температуры до тяжелых
септических состояний.
При перфорации в нижней трети мочеточника диагно-
стические данные можно получить, исследуя женщин че-
рез влагалище: в области травмы отмечается болезнен-
ность или пальпируется плотный несколько болезненный
инфильтрат {П. Г. Кубариков, 1963).
Мочеточники почти всегда перфорируются в юкста-
везикальпом отделе. Это объясняется тем, что именно в
нем чаще, чем в других отделах мочеточника встречают-
ся патологические изменения (камни, сужения, воспали-
тельная инфильтрация и др.). Имеют также значение фи-
зиологический изгиб мочеточника в этой области и ма-
лая подвижность этого отдела.
100
Грубое насильственное введение катетера, особенно с
мандреном, при наличии патологического процесса может
привести к перфорации мочеточника.
Чтобы избежать перфорации верхних мочевых путей
при катетеризации, никогда не следует пытаться прово-
дить катетер по мочеточнику вместе с мандреном. Ман-
дрен необходимо удалять тотчас же после введения кате-
тера в устье мочеточника. Сокращения сегментов моче-
точника в момент систолы могут также служить препят-
ствием для прохождения катетера. Стоит подождать 2—
3 с и катетер свободно пойдет по мочеточнику, насильное
же введение может привести к перфорации.
Точный диагноз перфорации мочеточника ставят
только на основании данных ретроградной контрастной
уретрографии; контрастное вещество распространяется за
пределы мочеточника — экстрауретралыюе депо (рис. 45).
При подозрении на перфорацию мочеточника больного
необходимо госпитализировать.
Воспалительные и септические процессы. Несмотря на
мощный арсенал антибактериальных и химиотерапевти-
ческих препаратов, в последние годы заметно увсличи-
Рнс. 45. Уретрограмма. Травматическая структура уретры:
I — уретре, 2 -- мочевой пузырь, 3 — уретровенозный рефлюкс.
101
лось количество осложнений после инструментальных
вмешательств на органах мочеполовой системы. Участи-
лись не только случаи уретральной (мочевой) лихорадки,
по и тяжелых септических осложнений.
Основными факторами, приводящими к возникнове-
нию этих осложнений, являются патогенная микробная
флора мочевой системы, резистентная к широко приме-
няемым антибактериальным препаратам (особенно ста-
филококки), и инструментальная травма слизистой, от-
крывающая путь микробам в венозную систему (уретро-
венозные и лоханочно-почечные рефлюксы).
Рефлюксы играют важную роль в распространении и
генерализации мочевой инфекции при инструментальной
травме (А. Я. Пытель, 1959; С. Т. Варшавский, 1963). В
амбулаторной практике, как правило, производятся толь-
ко эпдоуретральные и эндовезикальныс инструменталь-
ные манипуляции, при которых нередко возникают уре-
тровенозные рефлюксы, вызванные проникновением кон-
трастного вещества в венозную систему во время уретро-
графии. Этим же путем проникают в кровоток и микро-
бы из просвета уретры в результате травмы слизистой и
венозных сплетений подслизистой оболочки при цистоско-
пии, катетеризации, бужировании и других манипуля-
циях, что способствует развитию воспалительных и сеп-
тических процессов.
А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1965) выделяют
следующие клинические формы септических осложнений,
называемых бактериемическим шоком.
Стертая форма характеризуется возникнове-
нием в первые сутки озноба с повышением темпера-
туры и умеренным падением артериального давления.
Основное внимание при этой форме должно быть уделе-
но борьбе с инфекцией и обеспечению хорошего пассажа
мочи при нарушении проходимости верхних или нижних
мочевых путей.
Ранняя форма наступает либо в первые ча-
сы, либо в течение первых суток. Основное ее проявле-
ние— потрясающий озноб и коллапс. Первостепенная за-
дача врача — выведение больного из коллапса.
Бактериемияеский шок возникает после про-
межуточного этапа, для которого характерна фикса-
ция инфекции в легких (пневмония), почках (пиелонеф-
рит), придатке яичка. Проявляется на фоне одного из
очагов инфекции, но первоначальная причина — инстру-
ментальное исследование или оперативное вмешательство.
102
Врачу необходимо предпринять все меры для быстрого
выведения больного из шокового состояния.
Поздний б а к т е р и е м и ч е с к и й шок на-
блюдается в финальной стадии тяжело протекающего
сепсиса. Прогноз при этой форме чрезвычайно тяжелый.
Бактериемический шок может наступить как у
больных с выраженной мочевой инфекцией, так и у лиц
с нормальными анализами мочи. В последнем случае
возможно внесение инфекции либо в результате исполь-
зования недостаточно стерильных инструментов, либо ак-
тивации микробной флоры мочевой системы.
В амбулаторной практике врачу чаще всего прихо-
дится сталкиваться со стертой формой бактернсмическо-
го шока (моченой или уретральной лихорадкой). Часто-
та возникновения уретральной лихорадки после эндоско-
пических процедур без антибактериального лечения до-
стигает 30—80% (McLin, Fischer, Hinman, 1968).
Уретральная лихорадка обычно наступает через нес-
колько часов после инструментального вмешательства.
Реже это осложнение наблюдается па 2-е или 3-н сутки.
Для него характерны потрясающий озноб и повышение
температуры тела. Озноб обычно появляется быстро и
внезапно: больной сразу начинает дрожать; дрожь иног-
да бывает настолько сильна, что он подпрыгивает в по-
стели и щелкает зубами. Озноб длится 20—30 мин, реже—
более продолжительное время. За ознобом очень быстро
наступает повышение температуры тела до 40—41°. При
этом лицо делается красным, глаза блестят, кожа стано-
вится сухой и очень горячей.
С повышением температуры состояние больного на-
чинает улучшаться. Пульс, обычно малый при ознобе, во
время жара становится полным и частым (до ПО—130
в 1 мин), дыхание ускоряется. Больные при этом нередко
жалуются па замирание сердца и сжимание грудной
клетки. Язык покрывается белым налетом, наблюдаются
сухость во рту, жажда, иногда тошнота и рвота. Чаще
всего через 6—8 ч начинается обильное потоотделение;
потом пропитывается белье и часто даже постель. В
большинстве случаев после этого температура нормали-
зуется и наступает резкая слабость. Иногда при сниже-
нии температуры наблюдается быстрое падение артери-
ального давления и наступление коллаитоидного состоя-
ния.
Применение антибиотиков широкого спектра дейст-
вия, нитрофуранов, уроантисептиков, внутривенные вли-
вания уротропина (40% раствор 10 мл), сосудистых
103
средств, обильная водная нагрузка (при нормальном пас-
саже мочи) быстро приводит к нормализации температу-
ры и улучшению общего состояния. У большинства боль-
ных на несколько дней остается некоторая общая разби-
тость и слабость.
При резком падении артериального давления и на-
ступлении коллапса для оказания ургентнои помощи
применяются внутривенное введение 500 мг гидрокорти-
зона, инъекции норадреналина и кордиамина. После вы-
ведения больного из тяжелого коллапса целесообразно
его госпитализировать для дальнейшего лечения.
Вследствие инструментальных травм слизистой раз-
личных отделов мочевой системы (в основном уретры и
чашечно-лоханочной системы почек) могут возникнуть
тяжелые воспалительные процессы в почках, мочевом пу-
зыре, предстательной железе, придатках яичек, а также
развиться уросепсис.
Многочисленными клиническими наблюдениями дока-
зано, что одной из причин как острого, так и хроничес-
кого пиелонефрита являются катетеризация мочеточников,
цистоскопия и другие инструментальные вмешательства,
особенно у больных с нарушением пассажа мочп. Так,
по нашим наблюдениям, у 7,4% больных мочекамен-
ной болезнью после цистоскопии и катетеризации моче-
точников наблюдались температурные реакции от крат-
ковременных приступов мочевой лихорадки до стойкого
и длительного повышения температуры гектнческого ти-
па; у 1,8%—моча становилась инфицированной.
Воспаление мочевого пузыря — цистит — нередко воз-
никает после эндоуретральных и эндовезикальных ин-
струментальных вмешательств. Г. И. Гольдин (1960)
указывает, что катетеризация по поводу послеопераци-
онной задержки мочи, по некоторым данным, в 50% слу-
чаев осложняется циститом. Нам приходилось, как мно-
гим урологам и хирургам, наблюдать развитие воспали-
тельного процесса в мочевом пузыре после цистоскопии,
катетеризации, бужирования, а также после попыток к
проведению инструментов в мочевой пузырь, когда по
тем или иным причинам это сделать не удалось, но была
травмирована слизистая уретры. В тех случаях, когда
травма слизистой мочевого пузыря исключается, но име-
ет место значительная травма слизистой уретры, попа-
дание из нее микробов в мочевой пузырь, вызвавшее раз-
витие цистита, происходит гематогенным путем по ве-
нозной системе.
Обычно исход этих циститов благоприятный: через
104
несколько дней после антибактериальных, тепловых про-
цедур, водной нагрузки дизурические явления стихают, и
моча нормализуется. Однако возможны и не столь хо-
рошие исходы, особенно при нарушенном пассаже мочи
из мочевого пузыря (аденома и рак предстательной же-
лезы, сужения уретры и др.). Мы наблюдали больного,
у которого после катетеризации развился тяжелый цис-
тит с исходом в сморщенный мочевой пузырь.
Нередко после эндоуретральных и эндовезикальных
инструментальных вмешательств возникает острый про-
статит. Так, A. Babies (1959) отмечает, что у 4—6% муж-
чин острые простатиты и сужения уретры возникли на
почве инструментальной травмы. Л. Г. Смоляк (1962)
наблюдал развитие острого простатита, осложнившегося
абсцессом простаты через несколько дней после попытки
цистоскопии. Больной погиб от прогрессирующей гной-
ной инфекции. Гематогенный путь заноса инфекции из
уретры в предстательную железу путем уретровенозного
рефлюкса возможен после инструментальных вмеша-
тельств, когда нарушается целостность слизистой урет-
ры, и микробы из последней благодаря тесным связям
венозных сплетений подслизистой уретры с впутриорган-
ными венами предстательной железы проникают в нее
(С. Т. Варшавский, 1963).
После инструментальных вмешательств па уретре и
мочевом пузыре нередко наступает острый эпидидимит.
Частота подобных осложнений побудила Б. С. Гехмана
(1963) выделить отдельно «инструментальный эпидиди-
мит». Возникновению инструментального эпидидимита
способствует грубое травматическое введение в заднюю
уретру инструментов, что вызывает антиперистальтику
семявыводящих протоков и «засасывание» патогенных
микробов из уретры.
При наличии воспалительных изменений в мочевой
системе и вирулентных микробов после цистоскопии, ка-
тетеризации и других вмешательств возможны тромбо-
эмболические осложнения, а также генерализация моче-
вой инфекции. Эти осложнения не столь часты, однако о
них следует помнить.
От кратковременной уретральной лихорадки до уро-
сепсиса — таков диапазон возможных осложнений, выз-
ванных эндоуретральной Инструментальной травмой.
Причиной воспалительных и септических процессов
мочеполовых органов может быть эндоуретральная ин-
струментальная травма.
Катетеризация мочеточника, кроме описанных выше
105
возможных осложнений, связанных с цистоскопией, таиг
в себе дополнительные опасности. Мочеточниковый кате-
тер, помимо механической травмы слизистой, может быть
переносчиком патогенных микробов извне или из мочево-
го пузыря в мочеточник, почечную лохаику, а при введе-
нии жидкости (пиелография) могут развиться лоханочно-
почечные рефлюксы (в первую очередь форникальные),
способствующие развитию тяжелых воспалительных про-
цессов в почке.
Так как катетеризация мочеточников в амбулаторных
условиях допустима лишь в исключительных случаях и
только для разрешения острой окклюзии почки в поряд-
ке оказания экстренной помощи, когда мочеточниковый
катетер вводится лишь несколько выше уровня обтура-
ции, мы не описываем осложнения, связанные с пиело-
графией.
Профилактика осложнений. Каждый врач должен пом-
нить, что инструментальные вмешательства, как с целью
исследования, так и лечения, всегда представляют не-
которую опасность, связанную с инструментальной трав-
мой и развитием инфекции. Поэтому инструментальные
вмешательства на уретре и мочевом пузыре должны рас-
сматриваться как очень ответственные, требующие стро-
гой асептики, так как любое нарушение может привести к
тяжелым осложнениям, вплоть до развития уросспсиса.
Еще на I Украинском съезде урологов в 1939 году
Б. Н. Холыюв, говоря о причинах возникновения моче-
вой инфекции, обратил внимание на то, что «в извест-
ном и, может быть, не особенно малом проценте этих за-
болеваний виноваты мы. Виноваты потому, что недо-
статочно асептично ведем себя, что нередко вводим ин-
струменты, когда не нужно, а особенно потому, что мы
злоупотребляем цистоскопией». Нам, как и многим дру-
гим урологам, приходилось наблюдать больных, у ко-
торых тяжелый воспалительный процесс в мочеполовых
органах возникал после цистоскопии или катетеризации
и ранее чистая моча быстро инфицировалась. Это осо-
бенно часто отмечалось у больных с нарушенным пасса-
жем мочи из мочевого пузыря. Нередко больные, стра-
дающие аденомой предстательной железы I степени с
незначительными клиническими проявлениями болезни без
остаточной мочи в мочевом пузыре, подвергались опера-
ции из-за травмы уретры при катетеризации (ложные
ходы) или воспалительных осложнений. Поэтому в пос-
ледние годы все чаще и чаще можно услышать высказы-
вания, призывающие ограничить применение цистоско-
106
пни и заменить ее в ряде случаев нисходящей цистогра-
фией. Из этих же соображений многие авторы предлага-
ют применять внутривенную урографию вместо катетери-
зации при определении остаточной мочи в мочевом пу-
зыре.
Таблица 4
Расчет количества остаточной мочи в мочевом пузыре по
экскреторной цнетограмме (Klosterhalfen, Boeminghas, I960)
Вис ста тени мочевого пузыря на нистограмме, мм	Ширина тени мочевого пузыря на цисгограмме,	Количество остаточной мочи в моченом пузыре, М?|
До 23	До 23	До 50
25	40	50—JPO
29	55	100—200
34	82	200—300
38	109	300—400
41	122	400—500
Экскреторная цистография имеет свои недостатки:
значительная лучевая нагрузка, невозможность ее про-
изводства при непереносимости йодистых препаратов и
почечной недостаточности.
Предложены также радиоизотопные методы опреде-
ления остаточной мочи в мочевом пузыре. Одну из этих
методик предлагаем вниманию читателя.
Определение остаточной мочи в мочевом пузыре ра-
диоизотопным методом (по И. М. Эпштейну и Ю. Я. Глей-
зер, 1965). Внутривенно вводится больному 4—5 мкКи
I131 гиппурапа. Исследование производится через 45 мин—
1 ч, а при нарушении пассажа мочи из верхних мочевых
путей — через 1,5—2 ч с помощью портативного гамма-
щупа или сципцилляционного датчика, подключенного к
пересчетной установке типа Б-2 или ЕМД-1872). Гамма-
излучения, испускаемые изотопами, улавливаются датчи-
ками, расположенными над лонным сочленением.
Определяются следующие показатели:
— количество импульсов над областью мочевого пу-
зыря в течение 3 мин —Ai;
— с точностью до миллилитра учитывается количест-
во выделенной мочи—V;
— подсчитывается количество импульсов над об-
ластью мочевого пузыря после мочеиспускания в течение
3 мин—Аг.
107
Количество остаточной мочи (х) определяется по фор-
муле:
Аг
х~ 1—Л
А, —~ Ар
Нами применяется разработанный б Узбекском научно-
исследовательском институте онкологии и радиологии ме-
тод определения остаточной мочи в мочевом пузыре при
помощи ультразвука.
Определение остаточной мочи в мочевом пузыре при
помощи ультразвука (Д. М. Абдурасулов, С. Т. Варшав-
ский, Л. А. Фазылов, 1971). Исследование проводится на
отечественном ультразвуковом диагностическом аппарате
УДА-724 с помощью стационарных и камерных сканирую-
щих датчиков па частоте 1,76 МГц в положении больного
на спине. Для тесного контакта поверхности датчика с
телом больного кожа обильно смазывается вазелиновым
маслом. Датчик помещается на нижней части живота
между пупком и лобком строго по средней линии. При
значительном росте волос в исследуемой области их реко-
мендуется сбрить, для более полного контакта между те-
лом больного и поверхностью датчика, а также снятия до-
полнительных импульсов.
Остаточная моча в мочевом пузыре четко определяется
методом эхографии лишь в том случае, когда се не менее
120 мл. Эхография производится до мочеиспускания и
после.
Наполненный мочевой пузырь в срединном продоль-
ном сечении виден на двухмерной эхограмме в виде гру-
шевидного или неправильно овальной формы образова-
ния, вырисовывающегося на фоне эхосигналов от окру-
жающих тканей (рис. 46).
Сравнительная оценка эхограмм, произведенных в
процессе лечения, позволяет осуществить наблюдение в
динамике за функциональным состоянием мочевого пу-
зыря и эффективностью проводимой терапии. Определение
•остаточной мочи эхографическим методом показано при
всех заболеваниях мочеполовых органов и нервной сис-
темы, когда нарушается функция мочевого пузыря.
Несмотря на то, что широкая, прямая и короткая
женская уретра менее подвержена травме, чем мужская,
следует отказаться от получения мочи для анализа с по-
мощью катетера, поскольку осложнения (дизурические
явления, цистит) при этом нередко встречаются и у жен-
щин.
108
Рис. 46. Эхограмма заполненного мочой мочевого
пузыря:
1 — эхоснгналы от передней брюшной стенки, 2— эхоснгналы
от стенок мочевого пузыря.
В последние годы мы исследуем у женщин мочу, полу-
ченную из середины струи и только в исключительных
случаях применяем катетеризацию мочевого пузыря с обя-
зательным последующим введением 10 мл 5% раствора
колларгола. Получение мочи для исследования из сере-
дины струи у женщин вполне возможно в амбулаторных
условиях, только нужно четко объяснить больной, как
это делать.
В случаях необходимости катетеризации или бужиро-
вания нужно выбирать такой инструмент, при проведе-
нии которого наносится наименьшая травма слизистой.
При задержке мочи всегда следует стремиться выпус-
тить ее с помощью резинового катетера и только при не-
возможности сделать это — использовать металлический.
Во избежание ложных ходов, особенно при аденоме
предстательной железы, нс следует вводить в уретру
тонкие металлические катетеры. Рекомендуются метал-
лические катетеры № 18—20 (по Шарьеру) или эласти-
ческие катетеры Мерсье также больших размеров.
Бужирование не следует начинать до тех пор, пока не
109
будет ясного представления о характере патологического
процесса в уретре.
Необходимо знать количество и протяженность суже-
ний, их калибр и форму, а также состояние застриктурно-
го отдела уретры. Эти сведения получают при помощи
уретрографии. Учитывая данные уретрографии, степень
инфицирования мочи, состояние верхних мочевых путей,
можно выбрать радикальную терапию, основой которой
является бужирование.
Наименее травмируют слизистую бужи Лефора с про-
водником и головчатые бужи Розера. Но, применяя их, нс
следует стремиться к форсированному бужированию, ког-
да надрывается слизистая в суженном месте, приводя к
урстровенозной инвазии микробов.
При повышении температуры после бужирования сле-
дует удлинить интервалы между сеансами и постепенно
повышать калибр бужей. Буж одного и того же номера
следует вводить до тех пор, пока он не будет свободно
проходить через сужение.
Оставление в суженной уретре тонких эластических
бужей на 1—3 суток, несмотря на активные профилакти-
ческие мероприятия, вызывает нередко обострение моче-
вой инфекции. Постоянный катетер при задержке мочи на
почве аденомы предстательной железы нужно применять
только в случаях крайней необходимости.
Если при введении в уретру инструмента возник спазм
поперечнополосатого сфинктера, не следует пытаться
преодолеть его силой, так как это обычно приводит к
значительной травме слизистой и возникновению уретро-
венозного рефлюкса. В этих случаях лучше прекратить
исследование.
Для профилактики спазма поперечнополосатого сфинк-
тера, наступающего довольно часто, особенно у боязли-
вых ц нервных пациентов, перед введением инструментов
надо произвести местное обезболивание, а иногда — сде-
лать дополнительные инъекции обезболивающих и анти-
спазматических препаратов.
Всегда следует соблюдать общеизвестное правило о
противопоказанности инструментальных вмешательств
при острых и подострых воспалительных процессах в
уретре, а также учитывать состояние придаточных поло-
вых желез.
Для профилактики мочевой инфекции после инстру-
ментальных вмешательств необходимо применять анти-
бактериальные препараты, рационально сочетая их в за-
висимости от степени инфицирования мочи, микробной
ИО
флоры, диагноза, нарушения пассажа мочи и других фак-
торов. При нарушенном пассаже мочи рекомендуются
обильная водная нагрузка и мочегонные средства.
Инструментальные вмешательства всегда следует про-
водить под защитой антибактериальных препаратов.
Современная урология располагает большим арсена-
лом разнообразных антибактериальных препаратов (ан-
тибиотики, сульфаниламиды, уроантисептики и др.). Для
усиления лечебного эффекта часто назначаются одновре-
менно два и более антибактериальных препарата, но не
всегда учитывается их рациональное сочетание.
В табл. 5, предложенной А. 15. Черномордиком (1983),
даны все возможные варианты комбинированного приме-
нения антимикробных препаратов, позволяющие выбрать
наилучшую их комбинацию.
Хромоцистоскопия — один из широко распространен-
ных в амбулаторных условиях диагностических методов.
Внутривенное введение индигокармина иногда сопровож-
дается побочными явлениями. Отмечаются бледность
кожных покровов, шум в ушах, головокружение, учаще-
ние пульса, холодный липкий пот. Более редко наблю-
дается коллапс.
Побочные явления и осложнения возникают в резуль-
тате спазма сосудов, а также недоброкачественного при-
готовления препарата (наличие мелких нерастворимых
частиц в растворе). Большинство реакций и осложнений
наблюдаются от применения раствора индигокармина,
изготовленного в больничных или поликлинических апте-
ках. От индигокармина в ампулах фабричного производ-
ства побочные реакции наблюдаются чрезвычайно редко.
Следует помнить, что у ряда больных, после внутри-
венного введения, индигокармин длительное время не вы-
деляется из устьев мочеточников. При этом не наблюда-
ется сокращения устьев. Причиной является спазм сосу-
дов почки, вызванный испугом и болью от введения цис-
тоскопа.
Во избежание диагностической ошибки хромоцисго-
скопию следует всегда начинать с внутривенного влива-
ния подогретого до температуры тела индигокармина и
только после этого вводить цистоскоп в мочевой пузырь.
Индигокармин нефабричного производства перед вну-
тривенным введением надо обязательно профильтровать,
а затем простерилизовать. Желательно ежедневно полу-
чать из аптеки свежеприготовленный раствор. Если сде-
лать это по каким-либо причинам невозможно, то фильт-
111
Комбинированное применение двух антимикробных препаратов
(по А. Б. Черномордику, 1983)
нгит •ИИВфЧИ'ХТ)	iti++++।+	
пне -НЭЯО.Ъ.ИЦ	+++--T++++++++I1 + +++++++++ +++++ +	
НОН	_L + + 4 4 4 if 4 +++++++++ +++++++++	+++++ ++ ++++ t+
[чие<1лф	J+++++t+++ii-f- "i+i т+++++4+ ‘+	++	
IHll.Vl -инонац’	^++t+t++t	i++ +t+
ПНИ 1.-.Ч11П -L’JlOl	+1++ + + T-H- +	।। +t+±±
Him	+4 + -T ++ ++ ++	1 1+++++
НИН -UWMIO к	++++++I [ 1	1 1 | -И--Н
нниик -Biiiaj	+ -r-i 4-4 4- J+++++ | | T444+4	1'++tit+
ни JoiiaYi	+ + + +I + -L	I T + 4- + + + + 1	।।+++++। +++
нипи.г -oxuadtj	+ + 4- + + + 4 |	।l++t£t+
HHtllCH -ниГие.Сф	+i+++++Hi+ ++++ ++ t++++++	
МИНИН - othbsvq	4-4 + 4-4- 4- ± + 1 + +t+ +++	+ + -4-4-4- + ++_j_ + + + 4- 4-+4- + + +
НИН HKodxndg	+ +	+ ,+ +i + +y+ ++ + ++	-l.4-_4-4--4 t,414444 ++++++
НИ1Г -гипиику	-i-4-	4- -/-+	4-4-4--h 4-4- 4-+4-4-4-4-4-4-+ 4-4-4-+ + 4-4-	4-4-4-	
ВИ» •urt.-xo	+ 4-4'4	' -	+i++++tt
llur -ГИПИНЭЦ	+П1++++	+ I+H1 + + + +
Препарат	1ЦИЛЛИН 1ЦИЛЛИН НЦ11.1ЛИН1 громишш 1НД0МИЦИН тдин-натрнй 1ПТОМИЦИН )рин амицин	0МИЦИН 1МИЦЛН ациклины шицетин юфураны трамон зоксолин >фаниламиды
	ar5 = «jr,a.c.-	sarc|-otr:
	co<rDoeu=ju	_2я<у(У — !>-->>
41
Условные обозначения: 4*++ И + + рекомендуемое сочетание при наличии показаний; + допустимое;
ложелатольлое (иногда возможен антагонизм); — недопустимое.
1 Не рекомендуется смешивать с другими лекарственными препаратами.
2 Признается не всеми авторами.
рует и кипятит на спиртовке в пробирке индигокармин
сестра урологического кабинета.
Для предотвращения побочных явлений и осложнений
И. П. Джумайло (1958) рекомендует вместе с индиго-
кармином (в одном шприце) вводить внутривенно 1 мл
10% раствора кофсин-бензоата натрия. И. П. Джумай-
ло после добавления кофеина к индигокармину не наблю-
дал каких-либо осложнений, за исключением кратковре-
менной гиперемии кожных покровов лица.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ ПРИ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Оборудование рентгенологических кабинетов поликли-
ник и амбулаторий позволяет широко применять основ-
ные рентгенологические методы исследования — обзорную
рентгенографию мочевыводящих путей, экскреторную уро-
графию, цистографию и уретрографию.
При рентгенологическом обследовании мочевой сис-
темы значительную опасность представляет нежелатель-
ное воздействие рентгеновских лучей на гонады.
Во избежание облучения наружные половые органы
больных необходимо прикрывать просвинцованной рези-
ной.
С особой осторожностью и только по абсолютным по-
казаниям, из-за опасности генетических поражений, сле-
дует проводить рентгенологические обследования бере-
менных, юношей, девушек и детей. Нужно ограничить
повторные рентгеновские исследования, которые особенно
часто назначаются больным с мочекаменной болезнью
без прямых к этому показаний. Нередко больному де-
лают обзорный снимок мочевой системы в амбулатории,
потом он повторяется в стационаре, санатории. Чтобы из-
бавить больного от повторных необоснованных рентгенов-
ских исследований, целесообразно рентгенограммы или
их копии выдавать ему на руки для предъявления в лю-
бое лечебное учреждение.
Для получения качественных рентгенограмм необхо-
димо не только соблюдать технические условия, но и
правильно укладывать больного, чтобы на рентгеновской
пленке размером 30x40 был виден весь мочевой тракт:
область почек, мочеточников и мочевого пузыря. Это не-
обходимо при обзорной рентгенографии мочевыводящих
путей и экскреторной урографии; для цистографии и уре-
трографии достаточна рентгеновская пленка размером
24X30.
8—1313
113
Амбулаторным больным с нормальной функцией же-
лудочно-кишечного тракта мы назначаем обзорную рент-
генографию мочевыводящих путей без специальной под-
готовки. Только в день исследования рекомендуется лег-
кий завтрак, не содержащий углеводы (творог, вареное
мясо, яйцо в смятку с сухариком и др.) У больных с
пневматозом кишечника рентгенографию следует произ-
водить только после соответствующей подготовки (без-
углеводная диета, прием карболена, бензонафтола). Ли-
цам, страдающим запорами, назначается очистительная
клизма накануне вечером н утром в день исследования.
Обзорные рентгенограммы мочевыводящих путей, сде-
ланные во время приступа почечной колики, часто полу-
чаются неудовлетворительно из-за выраженного пневма-
тоза, возникающего при рефлекторном парезе кишок,
нередко наступающем при почечной колике. Нецелесооб-
разна экскреторная урография на высоте почечной
колики. Сделанная во время почечной колики уретрогра-
фия обычно дает картину «немой» почки на больной
стороне, в то время как эта почка может иметь нормаль-
ное анатомическое строение и удовлетворительную функ-
цию. При гематурии из-за скопления сгустков крови в по-
лостях почки на урограммах нередко возникает дефект
наполнения, характерный для новообразовательных про-
цессов, что также может послужить основанием для оши-
бочного диагноза.
Не следует проводить экскреторную урографию на
высоте почечной колики и гематурии.
Экскреторная или выделительная уро-
графия является одним из наиболее распространен-
ных и несложных рентгенологических методов, применяе-
мых для диагностики урологических заболеваний. Так,
по данным G. Liess, Н. Leyda (1964), в мире ежедневно
производится 100 000 подобных исследований. Различные
модификации экскреторной урографии получили широкое
распространение как в стационарных, так и в амбула-
торных условиях.
При производстве экскреторной урографии могут воз-
никать побочные реакции, а иногда и весьма тяжелые
осложнения, связанные с введением в ток крови конт-
растных веществ. Применение ампульных контрастных
препаратов (кардиотраст, трийодтраст, диодон, урогра-
фин, гипак и Др.) значительно упростило выполнение
урографии в амбулаторных условиях, так как избавило
от необходимости приготовления свежих растворов сер-
гозина непосредственно перед исследованием. Кроме то-
114
го, указанные выше препараты вызывают побочные ре-
акции значительно реже, чем сергозин.
Осложнения при экскреторной урографии могут на-
ступить у больного непосредственно в момент введения
контрастного вещества в вену, сразу или в ближайшие
часы после введения, а также в более поздние сроки.
По наблюдениям урологической клиники II Москов-
ского медицинского института, побочные реакции и ос-
ложнения при внутривенном введении рентгеноконтраст-
ных препаратов для экскреторной урографии наблюда-
ются в среднем в 25% (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель, 1966).
Легкие побочные реакции встречаются очень часто и
проявляются тошнотой, рвотой, неприятным .металличес-
ким привкусом во рту, головокружением, покраснением
лица, ощущением жара в теле, головной болью, шумом в
ушах, чиханьем, кашлем, обычно эти симптомы быстро
проходят.
Местные реакции и осложнения. Все контрастные пре-
параты в большей или меньшей степени раздражают
интиму сосудов. Сила этого раздражения находится в
прямой зависимости от химических свойств, количества
и скорости введения препарата в вену. При введении
высококонцентрированного контрастного вещества в ве-
ну малого калибра нередко возникает спастическое со-
кращение ее. Больной при этом испытывает сильную боль
в руке. Длительный спазм вены в сочетании с воздейст-
вием на интиму высококонцентрированного контрастного
препарата может привести к флеботро.мбозу.
Асептические флебиты и тромбофлебиты после экс-
креторной урографии сергозипом наблюдал А. А. Джура-
ев (1962) у 5,6% больных. Очень редко введение в вену
контрастных препаратов может привести к тромбоэмбо-
лии. Г. А. Ботезау (1961) описал внезапную смерть от
коронаротромбоза после введения сергозина, К). С. Та-
тищев (1962) — гангрену кисти п предплечья.
При случайном введении контрастного вещества мимо
вены в окружающие ткани возникает жгучая боль в мес-
те инъекции и вскоре образуется инфильтрат, который со
временем рассасывается. Согревающие компрессы уско-
ряют рассасывание инфильтрата.
Индивидуальная непереносимость йод содержащих кон-
трастных препаратов и повышенная чувствительность к
йоду встречается не так уж редко. Н. А. Лопатин (1961)
из 220 больных, подвергнутых предварительной пробе на
чувствительность к йоду, у 2 (0,9%) обнаружил повы-
шенную чувствительность к этому препарату.
8*
115
Частота и сила этих реакций находится в прямой за-
висимости от химических свойств и количества препарата,
введенного в кровяное русло. Аллергические реакции со
стороны кожи и слизистых после внутривенного введе-
ния 40 мл 50% раствора сергозина наблюдались в 23,4%,
а после вливания 20 мл сергозина такой же концентрации
эти реакции отмечены в 11% случаев (А. Д. Джураев,
1962).
Явления йодизма у большинства больных протекают
легко и сопровождаются раздражением слизистых оболо-
чек и кожи. Насморк, кашель, слезотечение, уртикарная
зудящая сыпь (крапивница) обычно длятся не более 1—2
суток.
Помимо йодизма, наблюдаются, правда нс часто, более
тяжелые осложнения, возникающие также в результате
идиосинкразии к йодистым препаратам. Так, по данным
А. Я. Пытеля (1959), ларингоспазм и астматическое сос-
тояние отмечались в 0,5%, анафилактический шок—в 0,2%
внутривенных урографий.
Клинически эти осложнения выражаются в расстройст-
ве ритма дыхания, цианозе, появлении пенистой мокроты
изо рта п носа, клонических судорог, потере сознания.
Пульс и артериальное давление нарушаются не часто. Еще
более редко эти осложнения протекают по типу коллап-
са и шока.
Описаны и летальные исходы в результате непереноси-
мости йода. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) привели
сборную статистику, охватывающую около 10 000000 вну-
тривенных урографий с 135 смертельными исходами.
Анализ 120 смертей, наступивших после экскреторной
урографии, показал, что между внутривенным введением
контрастного вещества и гибелью больного почти во всех
случаях проходило менее 5 мин и некоторые из них умер-
ли после инъекции небольшой пробной дозы препарата
(1 мл). Эти наблюдения позволили Hildreth Pendergrass,
Tondreau, Rithie (1960) заключить, что причиной гибели
больных была не токсичность препарата, а идиосинкра-
зия к йоду.
Осложнения со стороны почек, и печени. Если строго
придерживаться показаний к экскреторной урографии, то
серьезные осложнения со стороны почек и печени наступают
довольно редко. Вместе с тем, легкое, довольно быстро
проходящее раздражение почечной паренхимы встреча-
ется значительно чаще. Schneider и Helbig (1962) обна-
ружили после внутривенного введения контрастных пре-
паратов у 1% больных, как со здоровыми, так и с боль-
116
ними почками, кратковременную протеинурию и цилин-
друрию в моче, а также повышенное содержание оста-
точного азота в крови. Влияние рентгеноконтрастных ве-
ществ на почки и печень резко усиливается при леталь-
ных формах гепатопатии и нефропатии. У таких больных
после экскреторной урографии может возникнуть острая
почечная и печеночная недостаточность с характерными
клиническими признаками этих патологических состоя-
ний (желтуха, уремия, анурия и др ). Описаны и смер-
тельные исходы (Н. И. Поливода, 1981, и др.).
Профилактика осложнений. Экскреторную урографию
следует производить только с учетом показаний и проти-
вопоказаний.
Данное исследование противопоказано при шоке, кол-
лапсе, заболеваниях почек с выраженной азотемией (со-
держание мочевины в крови выше 11,6 ммоль/л) и пони-
жением концентрационной способности почек (относи-
тельная плотность мочи не ниже 1008—1010). Ее не сле-
дует проводить также при тяжелых заболеваниях печени,
выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, гипер-
тонической болезни в стадии декомпенсации, гипертирео-
идизме (базедова болезнь), повышенной чувствительно-
сти к йоду.
Описано значительное число случаев острой почечной
недостаточности после экскреторной урографии у боль-
ных мисломатозом (Olmer et al., 1962, и др.). Необходи-
мо соблюдать осторожность при производстве урографии
у людей пожилого возраста, больных, страдающих ги-
пертонической болезнью, атеросклерозом, коронарокар-
диосклерозом и др.
Средняя доза контрастного вещества для экскретор-
ной урографии у взрослого (60—70 кг) нс должна пре-
вышать 7 г (100 мг на 1 кг веса). Следовательно, доста-
точно ввести взрослому человеку 20 мл 35% раствора
рентгеноконтрастного вещества для получения хорошего
качества урограммы (А. Я. Пытель и IO. А. Пытель,
1966).
Быстрое введение контрастного препарата в вену ча-
ше вызывает побочные явления, но не улучшает качест-
ва рентгенограммы. Поэтому рекомендуется производить
введение контрастного вещества медленно в течение
2 мин. С целью профилактики спастического сокращения
вены А. Д. Джумаев (1962) рекомендует вводить вну-
тривенно (перед инъекцией контрастного вещества) 10 мл
0,5% раствора новокаина для защиты интимы от раз-
дражающего влияния этого препарата. Перед исследова-
117
нием больных обязательно следует предупредить о воз-
можных неприятных ощущениях. После этого они более
спокойно переносят побочные реакции.
Важное место в профилактике осложнений от экскре-
торной урографии занимает проба на индивидуальную
чувствительность организма к йодсодержащему препа-
рату.
Отмечены случаи отсутствия реакции на йод при про-
бе одним препаратом, в то время как при внутривенном
введении другого — наблюдались тяжелые осложнения.
Пробу на чувствительность следует производить толь-
ко с тем препаратом, с которым будет производиться
исследование.
Наибольшее распространение получила внутривенная
проба, заключающаяся во введении в кровяное русло 1 —
2 мл рентгеноконтрастного йодистого препарата, за 10—
15 мин до исследования. Если за это время не наступает
каких-либо изменений в состоянии больного, то можно
ввести основную дозу одноименного контрастного препа-
рата. Несмотря на отрицательные результаты пробы на
чувствительность к йоду у больных иногда, после введе-
ния полной дозы рентгеноконтрастного препарата, насту-
пают явления йодизма.
Если экскреторная урография повторяется через не-
которое время, то следует повторить пробу на чувстви-
тельность к йодсодержащему контрастному препарату,
который будет применен для исследования. Это необхо-
димо потому, что наблюдаются случаи, когда при повтор-
ных экскреторных урографиях развивались тяжелые ос-
ложнения; в то время как при первом исследовании по-
бочных реакций не отмечалось.
Возникновение этих осложнений объясняется измене-
нием реактивности организма. Следовательно, нельзя
базироваться только на анамнестических сведениях о
хорошей переносимости йодистых препаратов. Кроме
того, необходимо учитывать и аллергический анамнез.
Если выясняется, что больной плохо переносит лекарст-
венные препараты, страдал бронхиальной астмой или
другими аллергическими заболеваниями, то даже при
хорошо перенесенной пробе на индивидуальную чувстви-
тельность рекомендуется перед экскреторной урографией
ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутри-
венно, а также назначить антигистаминные препараты
(димедрол, пипольфен и др.). Антигистаминные препара-
ты (Н. Н. Малиновский и др., 1964) уменьшают количе-
ство и силу сосудистых реакций на введение в кровяное
118
русло рентгеноконтрастных препаратов. При умеренных,
выраженных и тяжелых аллергических реакциях реко-
мендуется широко использовать амидокапроновую кисло-
ту — ингибитор фибринолиза, которая подавляет, а так-
же предупреждает аллергические реакции (Г. А. Зсдге-
нидзе и др., 1984).
Важным элементом в профилактике осложнений яв-
ляется правильная методика введения контрастных пре-
паратов. Перед исследованием необходимо удалить съем-
ные зубные протезы. Внутривенное введение контрастных
веществ должно производиться только в положении
больного лежа. Контрастный препарат, подогретый до
температуры тела, вводится медленно в течение 2 мин.
Если во время введения контрастного препарата ухудша-
ется состояние больного, его следует сразу же прекра-
тить. При появлении легких побочных явлений следует
продолжать медленное вливание контрастного препара-
та в вену, внимательно наблюдая за больным.
После введения контрастного вещества целесообразно
оставить в вене иглу еще на одну минуту, чтобы при не-
обходимости оказать немедленную помощь.
Когда предполагается, что возможна тяжелая реак-
ция на рентгеноконтрастный препарат, а больному пока-
зана экскреторная урография, то последнюю лучше про-
извести в стационарных условиях.
Первая помощь при осложнениях. Для оказания неот-
ложной помощи в случае возникновения осложнений при
внутривенном введении рентгеноконтрастных препаратов
в рентгенологическом кабинете поликлиники должны на-
ходиться готовые к употреблению необходимые инстру-
менты и медикаменты.
В обязательный набор инструментов входят: роторас-
ширитель, языкодержатель, стерильные шприцы и иглы
к ним, системы для капельного вливания. Необходимые
медикаменты: нашатырный спирт, норадреналин, кофеин,
коргликон, камфара, эуфиллин, атропин, морфий, лобелии,
тиосульфат натрия, глюкоза, физологический раствор, ди-
медрол, пипольфен, гидрокортизон, кислород, хлористый
кальций, аминокапроновая кислота.
Симптомы осложнений и меры первой помощи приве-
дены в табл. 6.
Уретрография и цистография — широко
распространенные методы исследования при заболеваниях
нижних мочевых путей и предстательной железы. Большая
диагностическая ценность получаемой информации, про-
стота выполнения этих исследований, а также безопас-
119
Таблица 6
Симптомы острых осложнений при внутривенном введении
контрастных	препаратов и первая помощь
Клинические проявлении	Меры помощи
Местные симптомы от паравенизного попа- дания контрастных ве- ществ (боль, припух- лость, краснота) Легкие побочные яв- ления (тошнота, позы- вы на рвоту, чувство жара, гиперемия кожи, головокружение) Аллергические реак- ции (распространенная уртикарная сыпь, кож- ный зуд, ангионевроти- ческий отек, отек гор- тани)	Подкожная местная инъекция 2—5 мл 0,5—1 % раствора новокаина Вдыхание паров нашатырного спирта через нос (несколько капель на комочек ваты), кислород. Довольно быстро прохо- дит без всяких лечебных мероприятий При кожных проявлениях внутривенное введение 10—20 мл 30% раствора тиосуль- фата натрия или 10 мл хлористого каль- ция; внутримышечно (внутривенно) 2 мл 2.5% пипольфепа или внутримышечно 1 мл 1 % димедрола Когда выражены явления ангионевроти- ческого отека — подкожная инъекция 0,5 мл 0,1% раствора солянокислого адре- налина. При отсутствии эффекта — внутри- венно 0,1 мл этого же препарата в 16 мл физиологического раствора. Если нарастает отек — преднизолона 20 мг или гидрокор- тизона 100 мг внутривенно- Вдыхание кис-
Сосудистый коллапс (беспокойство, возбуж- дение, бледность, пот- ливость, расширение зрачков, цианоз, час- тый мягкий пульс, па- дение кровяного дав- ления, иногда обмо- рочное состояние, су- дороги)	порода. При отеке гортани — интубация Быстро опустить головную часть стиля на 30° и повернуть голову на бок. При по- тере сознания следить, чтобы нс произо- шло западение языка (при необходимо- сти вытянуть язык при помощи языкодер- жателя) Вдыхание кислорода, подкожная инъек- ция 0,1% солянокислого адреналина—1 мл. При отсутствии эффекта и падении кровя- ного давления вводится норадреналина 0.2% 1—5 мл внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы, внутривенно 100 мл
Острое расстройство дыхания (затруднение дыхания астматическо- го типа, одышка, циа- ноз)	5% раствора амнпокапроновой кислоты Вдыхание кислорода. Введение адрена- лина солянокислого 0,1%	0,5—1,0 мл подкожно, при отсутствии улучшения — эуфиллина 2,4% в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, медленно, предни- золона 10 мг или гидрокортизона 100 мг внутривенно; 1 мл коргликона на изото-
Судороги	ничсском растворе хлористого натрия. Внутримышечное (внутривенное) вве- дение барбамила 5%—5 мл. При внутри- венном введении вводить медленно (не бо- лее 1 мл в 1 мин)
120
ность позволяют применять уретрографию и цистогра-
фию в амбулаторной урологической практике. Все ос-
ложнения при этих исследованиях связаны либо с недо-
учетом противопоказаний к уретрографии и цистографии,
либо с неправильной и грубой техникой.
Осложнения и побочные реакции. Большинство ос-
ложнений при уретрографии и цистографии связано с ин-
струментальной травмой слизистой и кровеносных сосу-
дов уретры или мочевого пузыря или нарушением их це-
лостности в результате патологического процесса, а так-
же с применением несовместимых с кровью контрастных
препаратов.
Проникновение в кровоток (по типу уретровенозного
рефлюкса) несовместимых с кровью рентгеноконтрастных
препаратов нередко вызывает эмболии сосудов жизненно
важных органов. В литературе имеется значительное ко-
личество сообщений о смерти от эмболии после приме-
нения для уретроцистографии маслянистых контрастных
препаратов (йодолипол, липиодол и др.), сульфата бария,
воздуха и др. Газовая эмболия возможна и при введении
кислорода, когда он в большом количестве быстро прони-
кает в кровоток, в результате нарушения целостности со-
судов мочевого пузыря пли уретры (С. Т. Варшавский,
1963).
Побочные реакции, наблюдающиеся при проникнове-
нии йодсодержащих контрастных препаратов в кровоток,
ничем не отличаются от таковых при экскреторной уро-
графии, так как они имеют один и тот же генез.
Профилактика осложнений. Прежде чем назначить
больного на уретрографию или цистографию, необходимо
выяснить, какие и когда производились больному эндо-
уретральные и эндовезикальные манипуляции, была ли
после них уретроррагия, гематурия или уретральная лихо-
радка. Если больной подвергался в ближайшие дни ин-
струментальным вмешательствам, и они сопровождались
кровотечением или температурной реакцией, то от иссле-
дования следует воздержаться на несколько дней.
Не рекомендуется производить уретрографию или цис-
тографию на высоте кровотечения. Это исследование луч-
ше всего проводить через несколько дней после прекра-
щения гематурии, когда макроскопически не будет опреде-
ляться кровь в моче. Исключением из правила является
рентгенологическое исследование при подозрении на травму
уретры или мочевого пузыря. В этих случаях нужно тща-
тельно соблюдать правила асептики и антисептики, ввэ-
121
дить контрастное вещество вместе с антибиотиками, но-
вокаином, медленно и под небольшим давлением.
Следует быть осторожным пои введении кислорода у
больных с опухолевыми процессами, при которых легко
ранимы как сосуды опухоли, так и венозные сплетения
подслизистой вследствие застойных изменений. Быстрое
поступление значительного количества кислорода в кро-
веносную систему может привести к смертельной эмболии
(А. А. Биркун, 1957).
Если введение контрастного вещества (особенно газа)
встречает сопротивление, то не следует пытаться сильным
давлением преодолеть его, лучше отложить исследование.
Чтобы не возник спазм поперечнополосатого сфинктера в
момент исследования нужно проводить анестезию уре-
тры.
На высоте кровотечения уретрографию и цистографию
следует проводить только при подозрении на травму уре-
тры или мочевого пузыря.
Применение урографии и цистографии строго по пока-
заниям, правильная техника исследования, использование
только совместимых с кровью контрастных препаратов—
необходимые факторы, обеспечивающие полную безопас-
ность исследований.
НЕОТЛОЖНАЯ АМБУЛАТОРНАЯ
УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
На амбулаторном приеме врач ежедневно сталкива-
ется с больными с острой задержкой мочи, гематурией,
острой почечной коликой и другими, нуждающимися в
оказании экстренной помощи. В условиях амбулатории
врач лишен возможности длительное время наблюдать за
больным и обязан безотлагательно поставить предположи-
тельный диагноз, а также в зависимости от последнего
решить вопрос о госпитализации и мерах по оказанию
помощи.
Почечная колика или острое хирургическое заболева-
ние органов брюшной полости? Задержка мочи или ану-
рия? Источник тотальной гематурии? Эти и многие другие
вопросы ждут немедленного решения.
От правильности предположительного диагноза зави-
сит не только дальнейшая тактика врача, а нередко, и
жизнь больного.
Почечная колика. В амбулаторных условиях часто
приходится в короткий срок и с ограниченными по срав-
нению с клиникой возможностями решить, чем страдает
122
больной: одним из острых заболеваний брюшной полости,
объединяемых термином «острый живот» или патологи-
ческим процессом верхних мочевых путей, при которых
возникает симптомокомплекс, известный под названием
«почечная колика».
Если при почечной колике ближайший прогноз благо-
приятный, срочного оперативного вмешательства не тре-
буется и в большинстве случаев удается ликвидировать
болевой синдром в амбулатории, то при «остром животе»
требуется оперативное вмешательство, и, следовательно,
незамедлительная госпитализация.
Правильная оценка анамнестических данных, жалоб
больного, результатов осмотра, подкрепленная возможны-
ми в амбулаторных условиях исследованиями, позволяет
в подавляющем большинстве случаев выяснить причину
болевого синдрома.
Почечная колика наблюдается при многих урологиче-
ских заболеваниях, когда вследствие тех или иных причин
наблюдается нарушение нормального пассажа мочи из
почек. Наиболее часто симптомокомплекс «почечной коли-
ки» проявляется при мочекаменной болезни, опухоли поч-
ки, отеке нижней трети мочеточника при гинекологичес-
ких процессах. Острое расширение полостей почки, пере-
полненных мочой, приводит к значительному повышению
внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызыва-
ет раздражение нервных окончаний чашечек, лоханки и
собственной капсулы почки и приводит к возникновению
характерного для почечной колики болевого синдрома.
Почечная колика обычно возникает внезапно, неред-
ко ночью, и проявляется резкими схваткообразными бо-
лями в пояснице на стороне, где наступило острое нару-
шение оттока мочи из почки. Боли иррадиируют в соот-
ветствующую половину живота, по ходу мочеточника, в
паховую область, ногу, наружные половые органы (голов-
ку полового члена, органы мошонки, большие срамные
губы) и сопровождаются учащенными позывами на моче-
испускание, тошнотой, сухостью во рту, рвотой.
Поведение больных во время приступа почечной коли-
ки довольно характерно: ведут себя беспокойно, мечутся,
принимают самые разнообразные положения тела, не на-
ходят себе места. Больные с «острым животом» обычно
лежат неподвижно, избрав определенное положение тела;
малейшее движение, приводящее к изменению этого поло-
жения, вызывает резкое усиление болей.
При почечной колике не наблюдается раздражения
брюшины и поэтому живот активно участвует в акте ды-
123
хания, в то время как при остром аппендиците и других
острых процессах в брюшной полости больные из-за рез-
кого усиления болей щадят переднюю брюшную стенку и
стараются выключить ее из акта дыхания. Иногда почеч-
ная колика сопровождается вздутием живота, плохим от-
хождением газов, ложными симптомами разражения брю-
шины, что может затруднить диагностику.
Область больной почки при бимануальном обследова-
нии резко болезненна, выражен синдром Пастернацкого.
Нередко удается пальпировать увеличенную болезнен-
ную почку.
Микроскопическое исследование мочи, при котором в
большинстве случаев обнаруживаются свежие и выщело-
ченные эритроциты, а также (значительно реже) лейко-
циты— облегчает диагностику. Нормальные анализы мо-
чи наблюдаются в случаях, когда в мочевой пузырь по-
ступает моча только из здоровой почки, а на больной
стороне наступает полная обтурация.
Отсутствие эритроцитов и лейкоцитов в анализе мочи
не исключает почечную колику.
Несколько повышенный лейкоцитоз крови не должен
дезориентировать врача. При оттоке мочи из почки бла-
годаря компенсаторному механизму почечных рефлюксов
некоторое количество мочи попадает в кровяное русло, на
что организм реагирует повышенным лейкоцитозом крови
(А. Я. Пытель и И. П. Погорелко, 1964).
Так как наиболее частой причиной почечной колики
является мочекаменная болезнь, то обзорная рентгеногра-
фия мочевыводящих путей может оказаться весьма по-
лезной для диагностики. Однако нередко из-за резко вы-
раженного метеоризма кишечника получаются неудовле-
творительные рентгенограммы.
Ценные диагностические данные можно получить при
помощи хромоцистоскопии, обычно с больной стороны от-
мечается резкое запаздывание выделения индигокармина.
Иногда резкие боли могут привести к рефлекторному
спазму сосудов контрлатеральной почки. В этих случаях
при хромоцистоскопии нс наблюдается сокращений устьев
мочеточников и выделения индигокармина из них за все
время исследования.
Для разрешения спазма сосудов контрлатеральной
почки и получения более достоверных данных при хромо-
цистоскопии целесообразно перед исследованием сделать
больному инъекции антиспазматических и болеутоляю-
щих средств.
Дифференциально-диагностическое значение имеет но
124
вокаиновая блокада семенного канатика (у мужчин) и
круглой связки матки (у женщин) на больной стороне.
Исчезновение болей в большинстве случаев при почечной
колике (А. Я. Пытель, И. П. Погорелко, 1964) в 94% слу-
чаев позволяет исключить острые заболевания брюшной
полости.
Чаще всего почечную колику приходится дифферен-
цировать с острым холециститом, острым аппендицитом,
прободной язвой желудка или двенадцатиперстной киш-
ки, острым панкреатитом. Основные признаки этих забо-
левании приведены в табл. 7.
Выяснив, что именно почечная колика является при-
чиной страданий больного, следует принять все возмож-
ные меры для ликвидации болей.
С этой целью применяются тепловые процедуры (грел-
ка, горячие ванны, горячий душ) в сочетании с инъекци-
ей антиспазматических и болеутоляющих препаратов
(5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно, 1 мл
2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопо-
на в сочетании с 1 мл 0,2% раствора платифнллина или
1 мл 0,1% атропина, 2—4 мл 2% раствора но-ишы). Но-
шпу можно также применять в сочетании с 30% раство-
ром анальгина по 2 мл внутримышечно. Для купирования
почечной колики весьма эффективны вводимые внутри-
мышечно литические смеси: 1 мл 0,2% платифиллииа
+ 1 мл 1% раствора промедола 4- 1 мл 1% димедрола; 2 мл
2% папаверина + 1 мл 1% промедола + 1 мл 1% димед-
рола 4- 1 мл 2,5% аминазина. При очень упорных не сти-
хающих болях можно подкожно ввести 1 мл 1 % раствора
морфина. Хорошее антиспазматическос действие оказывает
внутримышечная инъекция 10 мл 25% раствора серно-
кислой магнезии, а также прием внутрь препаратов, со-
держащих эфирные масла (роватинэкс, цистепал) по
15—20 капель на кусочек сахара под язык.
Очень эффективным не только дифференциально-диаг-
ностическим, но и лечебным методом является новокаи-
новая блокада семенного канатика (у мужчин) и круг-
лой связки матки (у женщин) по Лорин—Эпштейну, ме-
тодика ее подробно описана выше.
Если же после всех проведенных мероприятий почеч-
ная колика не стихает, следует применить катетеризацию
мочеточника. Эта технически несложная, но опасная с
точки зрения инфицирования мочевых путей процедура,
должна проводиться с соблюдением всех правил асепти-
ки и антисептики. Если это по тем или иным причинам
выполнить в амбулаторных условиях невозможно, то
125
Дифференциальная диагностика почечной колики от острых
Показатели	Почечная колика	Эстрый холецистит (желчная или почечная колика)
Общее состоя-	Возбужден, мечется.	Неспокоен, изменяет
нис больного	садится, встает с пос- тели, принимает самые различные положения тела	положение тела, охот- нее ложится на левый бок с согнутыми но- гами
Характер болей	Резкие схваткообраз- ные боли в поясничной области, более сильные на стороне пораженной почки с иррадиацией в паховую область, ногу, наружные половые ор- ганы	Схваткообразные бо- ли локализуются в правом подреберье, под ложечкой распростра- няясь по всему животу, иррадиируют в правое плечо и правую ло- патку
Нарушения моче- испускания	Учащенные позывы на мочеиспускание, иногда с резью в копие акта	Не наблюдаются
Жалобы со сто-	Сухость во рту, жаж-	Сухость во рту, жаж-
роны органов	да. тошнота, часто	да, тошнота, рвота, ча-
пищеварения	ранняя и внезапная рвота	сто ранняя и внезап- ная, нередко плохое отхождение газов н кала
Данные осмотра	Мягкий, иногда вздут,	Выраженное мышеч-
и пальпации жи-	активно участвует в	ное напряжение в об-
вота	акте дыхания, болез- ненность, выраженная на стороне поражен- ной почки, по ходу мочеточника. Нередко пальпируется увели- ченная больная почка	ласти правого подре- берья и надчревной об- ласти, болезненность при пальпации и поко- лачивании в области печени и желчного пу- зыря, последний в 20— 30% случаев пальпи- руется
Характерные	Симптомы Пастсрнац-	Симптомы френику-
симптомы	кого, Фрумкина	са, Кера, Ортнера
Пульс	Учащен, хорошего наполнения и напря- жения	Учащен, хорошего напряжения и напол- нения
126
Таблица 7
заболеваний органов брюшной полости
Острый аппендицит	Прободная язва желудка или двенадцатиперстной КИШКИ	Острый панкреатит
Старается лежать не-	Бледен, неподви-	Общее состояние
подвижно, при движении	жен, часто прини-	тяжелое, беспокоен.
боли в животе усмлива-	мает полусидячее	цианоз конечностей.
ются	положение с прижа- тыми к животу ру- ками и ногами, хо- лодный пот на ли- це	нередко явления шока
Внезапное появление бо-	Внезапная, острая	Постоянные рез-
лей в подложечной обла-	«кинжальная боль»	кие боли в подло-
сти, с последующей лока-	в эпигастрии, кото-	жечной области.
лизацией ее в правой	рая нарастает и	распространяющие-
Подвздошной области. Бо-	распространяется по	ся на весь живот,
ли постоянные, нарастаю-	всему животу, ко	часто опоясываю-
щей силы	более сильна в эпи- гастрии	щего характера
При ретроцекалыюм расположении аппендикса наблюдаются учащенные позывы	Не наблюдаются	Не наблюдаются
Тошнота, рвота, насту-	Необильная рво-	Внезапно насту-
лающая через 3—4 ч пос-	та, чаще наступаю-	пающая многократ-
ле болей, редко одповре-	щая через несколь-	пая, иногда кровя-
мснно с болями, задержка газов и стула	ко часов после по- явления резких бо- лей	ная рвота
При глубоком дыхании	Все мышцы жи-	Резкая болезнен-
ограничение подвижности	вита напряжены.	ность и напряжение
правого нижнего квадрата	Живот втянут «как	мышц слева пол
брюшной стенки. При	доска», резко болез-	пупком. В осталъ-
пальпации — напряжение	пен при пальпации,	ных отделах живот
мышц и резкая болезнен-	особенно в подло-	мягкий, активен при
мость в правой подвздош-	жечной области, нс-	дыхании, выражен
ной области	чезает печеночная тупость	метеоризм
Симптомы Кохера. Рон-	Симптом Щетки-	Симптомы Щетки-
зинга, Ситковского, Щет- кина—Блюмберга	на- -Блюмберга	на—Блюмберга, Пастернацкого и Хольстеда
В первые часы может	Часто за-	Частый ела-
быть нормальным, в коп-	медлен в ранний	бого наполнения,
це первых суток — уско- ренным (20—-120 ударов в 1 мин)	период перфорации, слабого наполнения	давление низкое
127
Показатели	Почечная колика	Острый холецистит (желчная или почечная колика)
Данные лабора- торных исследо- ваний	Уровень лейко- цитов в крови обычно и норме, но может быть повышен при инфицированной моче и обтурации мо- четочника. В анализах мочи свежие эритро- циты и лейкоциты. При обтурации мочеточника анализ мочи без пато- логии	В 50% случаев лейкоцитоз	кро- ви. Анализ мочи без патологии. При обту- рации желчных про- токов моча цвета пи- ва, в ней определяют- ся желчные пигменты
приступать к катетеризации мочеточника не следует, а
больного нужно госпитализировать.
Цель катетеризации мочеточника — пройти мимо пре-
пятствия и освободить лоханку и мочеточник от мочи. Ес-
ли мочеточниковый катетер удалось провести за камень
или сместить его, то по катетеру частыми каплями начи-
нает выделяться моча. Опорожнение полостей почки от
мочи приводит к быстрому стиханию болей. Перед уда-
лением катетера из мочеточника рекомендуется ввести
по нему в почку 100 000—200 000 ЕД пенициллина, раст-
воренного в 5—6 мл 0,5% раствора новокаина. После
катетеризации мочеточника также с целью профилактики
мочевой инфекции полезно ввести внутривенно 10 мл
40% раствора уротропина.
Острая задержка мочи может произойти при многих
заболеваниях мочеполовых органов и нервной системы.
Такой больной нуждается в оказании экстренной меди-
цинской помощи, заключающейся в опорожнении пере-
полненного мочевого пузыря.
От правильности принятого врачом решения в каж-
дом отдельном случае (катетеризация, бужирование, ка-
пиллярная пункция мочевого пузыря, удаление камня из
уретры и др.) зависит не только непосредственный ре-
зультат вмешательства — опорожнение переполненного
мочевого пузыря, но и , нередко, течение основного забо-
левания. Ошибка в выборе способа, подборе инструмен-
тов, грубая техника—основные причины серьезных ос-
ложнений.
Катетеризацию мочевого пузыря всегда следует на-
чинать резиновым катетером.
Поэтому, прежде чем приступить к опорожнению мо-
128
Продолжение табл. 7.

Прободная язоа желудка 1	_
или двенадцатиперстной	Острый панкреатит
кишки	|
Лейкоцитоз крови. При
ретроцекальном распо-
ложении аппендикса в
моче выщелоченные
эритроциты
Лейкоцитоз крови.
Моча без пато-
логии
Резкое повышение
содержания диаста-
зы в крови и моче
Лейкоцитоз крови
чсвого пузыря, нужно постараться выяснить причину
возникновения острой задержки мочи. Нередко анамне-
стических данных и осмотра больного бывает достаточно
для предположительного диагноза и принятия правиль-
ного тактического решения в амбулаторных условиях.
Чаще всего острая задержка мочи наступает при на-
личии новообразований и воспалительных процессов
предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, острый
паренхиматозный простатит), при мочекаменной болезни
(камни уретры и мочевого пузыря), травме и сужениях
уретры, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови,
возникающей при кровотечениях из мочевого пузыря и
почек; при травме, новообразоватсльных процессах и
других поражениях спинного мозга различной этиологии
(табл. 8).
Аденома и рак. предстательной, железы наблюдаются
у мужчин в возрасте старше 55 лет. Острой задержке
мочи обычно предшествуют медленно нарастающие в те-
чение нескольких лет расстройства акта мочеиспускания:
учащение позывов, особенно по ночам, вялая струя мочи
(«мочиться на носки ботинок»), натуживание и др. При
раке эти симптомы развиваются быстрее, иногда сопро-
вождаются невралгического характера болями в области
таза, промежности и нижних конечностей, в запущенных
случаях выражено исхудание.
Возраст больного и характерные данные анамнеза
обычно позволяют заподозрить патологию предстательной
железы. Предположение подтверждается пальпаторным
исследованием предстательной железы. Исключение сос-
тавляет аденома средней доли, выбухающая в полость
мочевого пузыря и поэтому не определяющаяся со сто-
9-1313
129
1 30
роны прямой кишки. При аденоме предстательная желе-
за значительных размеров тугоэластической консистен-
ции с гладкой поверхностью и сглаженной срединной
бороздой, при раке пальпируются плотные с неровной
поверхностью узлы.
Следует всегда помнить, что при новообразовательных
процессах в предстательной железе заметно удлиняется
задняя уретра и увеличивается угол между простатичес-
ким и луковичным отделами. Изменение конфигурации
уретры затрудняет проведение через нее инструментов и
часто является причиной образования ложных ходов при
грубой инструментальной технике и неправильном выборе
инструментов для катетеризации.
У больных с заболеванием предстательной железы
высокое положение таза, достигаемое при подкладыва-
нии пациентом сжатых кулаков под ягодицы, значительно
облегчает катетеризацию.
Никогда не следует применять для катетеризации
больных с аденомой и раком предстательной железы
тонкие инструменты. Тонкий резиновый катетер, попадая
в карман луковичного отдела уретры, застревает в нем,
а тонкими эластичными и особенно металлическими ка-
тетерами легко травмируется слизистая, образуются
ложные ходы.
При выборе катетера лучше брать наибольший но-
мер, какой только может пропустить наружное отверстие
мочеиспускательного канала. Если последнее узко, луч-
ше сделать меатомию. Резиновые цилиндрические мягкие
катетеры с коническим клювом, обладающие достаточной
упругостью, наиболее пригодны для катетеризации таких
больных.
Когда не удается провести в мочевой пузырь резино-
вый катетер, нужно попытаться использовать катетер
эластический изогнутый и только при неудаче следует
воспользоваться металлическим.
При переполненном мочевом пузыре опасно быстро
опорожнять его. Внезапное опорожнение вредно отража-
ется на деятельности почек и особенно сердечно-сосудис-
той системы. Кроме того, быстрое опорожнение перерас-
тянутого мочевого пузыря приводит к резкому падению
впутрипузырного давления и быстрому кровенаполнению
многочисленных вен слизистой, склеротически изменен-
ных, очень ломких и хрупких, что нередко приводит к
нарушению их целостности и венозному кровотечению.
Мочу из переполненного мочевого пузыря нужно вы-
9’
131
пускать медленно, время от времени зажимая отверстие
катетера.
Острый паренхиматозный простатит и абсцесс предста-
тельной железы. При этих заболеваниях наряду с мест-
ными проявлениями процесса (резкие боли в промежно-
сти и прямой кишке, затрудненное, учащенное, а иногда
и болезненное мочеиспускание, боль при дефекации)
выражены общие явления (ознобы, повышение темпера-
туры до 39—40°С, потеря аппетита, общая разбитость).
Острая задержка мочи обычно наступает через несколь-
ко дней после начала заболевания и чаще при образо-
вании абсцесса.
Диагноз устанавливается на основании характерных,
только что описанных симптомов и пальпации предста-
тельной железы. Последняя обычно увеличена за счет
пораженной доли, которая резко болезненна и уплотне-
на. При абсцессе определяется флюктуация.
Катетеризация при этих заболеваниях обычно не пред-
ставляет особых трудностей и осуществима в большин-
стве случаев при помощи резинового катетера. Следует
только учитывать, что воспаленная слизистая простати-
ческого отдела уретры очень чувствительна. Поэтому во
Избежание рефлекторного спазма поперечно-полосатого
сфинктера желательно введение в уретру перед катете-
ризацией анестетических веществ.
Камни мочевого пузыря и уретры. Застрявший в урет-
ре или шейке мочевого пузыря камень нередко является
причиной острой задержки мочи. Распознавание причи-
ны задержки мочи в этих случаях обычно не представля-
ет трудностей: прерывистая струя мочи, боли внизу жи-
вота, отдающие в головку члена при ходьбе, боль в кон-
це мочеиспускания, терминальная гематурия. Иногда
задержке мочи предшествуют приступы почечной коли-
ки, во время которых камень из верхних мочевых путей
спускается в мочевой пузырь. В большинстве случаев
наличие камня мочевого пузыря подтверждается данны-
ми обзорной рентгенографии мочевыводящих путей. Ка-
мень висячего и промежностного отдела уретры легко
определяется пальпацией.
Задержку мочи обычно вызывают небольшие до 1,5 см
камни, застревающие чаще всего в наиболее узких мес-
тах шейки мочевого пузыря, промежностном отделе или
в ладьевнной ямке (рис. 47).
В зависимости от локализации застрявшего в уретре
камня решается вопрос о том, можно его удалить в амбу-
132
латорных условиях
или же следует толь-
ко ликвидировать ост-
рую задержку мочи.
Застрявший! в зад-
ней уретре или шейке
мочевого пузыря ка-
мень следует попы-
таться продвинуть в
мочевой пузырь и та-
ким образом разре-
шить острую задерж-
ку мочи. С этой целью
в уретру вводится
10—15 мл стерильно-
го глицерина, после
чего толстым метал-
лическим катетером в
большинстве случаев,
удается продвинуть
камень в мочевой пу-
зырь и выпустить мо-
чу. Фиксированный в
передней уретре камень
Рис. 47. Наиболее частая локали-
зация камней и инородных тел в
уретре и пути их удаления (отмо-
чены стрелкой).
нужно попытаться извлечь
при помощи уретральных щипцов, изогнутого же-
лобоватого зонда или другого инструмента. Из ладьевид-
ной ямки камень хорошо извлекается при помощи меа-
томии. Если застрявший в висячем отделе уретры камень
нс удается извлечь, то производится наружная уретро-
томия. В амбулаторных условиях не рекомендуется про-
изводить наружную уретротомию в мошоночном и про-
межностном отделе уретры, так как в послеоперационном
периоде возможно затекание мочи из места удаления
камня в окружающую уретру ткани и развитие мочевой
флегмоны.
Сужение уретры. Наличие в анамнезе воспалительных
заболеваний уретры или травмы, медленное постепенно
ухудшение акта мочеиспускания (вялость и истончение
струи мочи)—характерно для сужений мочеиспускатель-
ного канала. Острая задержка мочи в этих случаях обыч-
но возникает в результате отека слизистой в области су-
жения.
Если применение тепла (теплые ванны, грелка на об-
ласть мочевого пузыря и промежность) не имело успеха,
следует попытаться провести через стриктуру нитевид-
ный эластический буж. Если эта попытка увенчалась ус-
133
пехом, то больной начинает выделять мочу по каплям
мимо бужа или тотчас же после удаления последнего.
Еще лучше, если удается провести через сужение про-
водник и по нему — металлический буж № 12. Это мало-
травматическое вмешательство значительно расширяет
просвет сужения, благодаря чему восстанавливается акт
мочеиспускания.
Нередко даже после неудачной попытки пройти через
сужение после повторных безуспешных манипуляций с
нитевидным бужем больной начинает самостоятельно мо-
читься по каплям или тонкой струйкой.
Иногда причиной острой задержки мочи бывает су-
жение наружного отверстия мочеиспускательного капа-
ла, врожденное или возникшее в результате воспалитель-
ных процессов. Лечение заключается в рассечении на-
ружного отверстия и сшивания краев слизистой с кожей—
мсатомия.
Травма уретры. Закрытые повреждения уретры воз-
никают как в результате непосредственного воздействия
силы на уретру, так и вследствие перелома костей таза.
При переломах костей таза повреждается чаще всего пе-
репончатый отдел уретры. У большинства пострадавших
мочеиспускание становится невозможным тотчас же пос-
ле травмы. Возникают мучительные ложные позывы на
мочеиспускание и уретроррагия. У большинства больных
в результате кровоизлияния в парауретральные ткани
образуется гематома на промежности, мошонке, иногда
распространяющаяся на паковые области и внутреннюю
поверхность бедер. Обширные гематомы чаще встречают-
ся при повреждениях передней уретры. Мочевой пузырь,
переполняясь мочой, растягивается и ясно контурируег-
ся над лобком.
В большинстве случаев диагноз закрытых травм уре-
тры не представляет трудностей. Однако неясно, какова
точная локализация и протяженность поражения, а так-
же имеется ли полный или неполный разрыв уретры.
При подозрении на травму уретры и острой задержке
мочи никогда не следует питаться опорожнить мочевой
пузырь путем катетеризации.
Катетеризация в болыии нстве случаев технически не-
возможна, кроме того и опа.сна, так как может быть ис-
точником инфицирования М1еста повреждения, а также
благодаря дополнительной т равме от инструмента можно
неполный разрыв превратить, в полный.
Единственный способ, позволяющий точно установить
134
степень и характер повреждения — контрастная уретро-
графия (рис. 48).
Однако производить ее в амбулаторных условиях не
следует, так как вне зависимости от степени и тяжести
повреждения уретры больной подлежит госпитализации.
Чтобы облегчить состояние больного, нужно опорожнить
переполненный мочевой пузырь, произведя капиллярную
пункцию мочевого пузыря.
Рис. 48. Уретрограмма. Травма нижней стенки уретры в луко-
вичном отделе:
I — уретра, 2 — контрастная жидкость в экстрауретральных тканях.
Гематурия. Прежде чем принимать меры к остановке
кровотечения из мочевой системы, нужно попытаться вы-
яснить ее источник. Это положение не должно нару-
шаться и в условиях амбулаторного приема больных.
К каждой гематурии, особенно безболевой, следует
относиться настороженно и помнить, что ее источником
может быть новообразование почки или мочевого пузыря.
Тактика врача будет неправильной, если, обнаружив
у больного тотальную гематурию, он направит его в
стационар, не попытавшись выяснить ее происхождение.
При опухолевых процессах в почках гематурия может
возникнуть внезапно и также внезапно исчезнуть. Таким
образом, может быть потеряна возможность установить
сторону поражения. Следует помнить и о том, что мно-
135
гие заболевания мочевой системы, при которых наблю-
дается гематурия, могут быть обнаружены, а больные
излечены в амбулатории, н поэтому нет необходимости
госпитализировать их.
Например, небольшая папиллома мочевого пузыря
может быть легко обнаружена при помощи цистоскопии
и тотчас же подвергнута электрокоагуляции. Электрокоа-
гуляцией следует попытаться остановить кровотечение и
из злокачественных опухолей мочевого пузыря. При зна-
чительных кровотечениях, когда промывная жидкость в
мочевом пузыре очень быстро окрашивается кровью и те-
ряется видимость, иногда удается отыскать кровоточащий
участок, производя цистоскопию под постоянным проточ-
ным током промывной жидкости. Когда кровоточащий
участок опухоли обнаружен, к нему вплотную подводится
конец активного электрода и под контролем глаза про-
изводится электрокоагуляция. Кровоточащий участок
опухоли может располагаться на ее задней или нижней
поверхности, а также быть прикрытым сгустком крови
или ворсинками опухоли, что затрудняет остановку кро-
вотечения. Если опухоль имеет ножку, то коагуляция
приводит к ее отпаданию и остановке кровотечения. Ког-
да этого сделать невозможно, коагуляцию производят с
поверхности опухоли вблизи кровоточащего участка, что-
бы, углубляя электрод и разрушая ткань опухоли, до-
стигнуть кровоточащего места, прижечь его и тем самым
остановить кровотечение.
Постоянная смена промывной жидкости в мочевом
пузыре предохраняет от чрезмерного перегрева ее. Для
предотвращения болевых ощущений можно в качестве
промывной жидкости использовать 0,5% раствор ново-
каина.
Источником инициальной гематурии чаще всего явля-
ются доброкачественные новообразования слизистой уре-
тры. У женщин они располагаются вблизи наружного
отверстия и нередко выпадают из уретры в виде ярко-
красного или сине-багрового цвета кровоточащего обра-
зования. В этих случаях простой осмотр обнаруживает
источник гематурии. Путем электрокоагуляции можно
тотчас же ликвидировать источник инициальной гема-
турии.
У мужчин кровоточащие полипы в большинстве слу-
чаев располагаются на семенном бугорке. Уретроскопия
обязательна в случаях инициальной гематурии, когда
источник ее не удается установить при внешнем осмотре.
Кровотечение легко останавливается после электрокоагу-
136
ляции полипа, производимой под контролем уретроско-
пии.
Электрокоагуляция доброкачественных новообразова-
ний уретры и мочевого пузыря при известном навыке лег-
ко выполнима в амбулаторных условиях.
Если причиной инициальной гематурии была травма
уретры, то больного следует госпитализировать незави-
симо от степени повреждения. Чаще всего повреждаются
луковичный и промежностный отделы уретры. Поэтому
нередко удается приостановить или значительно умень-
шить кровотечение плотным прижатием грелки или бу-
тылки с мелко наколотым льдом или холодной водой к
промежности. Больного следует транспортировать, не
снимая холода с промежности.
Таким же способом в большинстве случаев удается
остановить инициальную гематурию, вызванную грубой
инструментальной техникой. Больного можно отпустить
домой после того, как кровотечение останавливается.
Терминальная гематурия — один из основных симпто-
мов заболевания шейки мочевого пузыря. Опа никогда
не бывает очень сильной, чтобы привести к большим кро-
вотечениям.
При терминальной гематурии, сопровождающейся ди-
зурнческими явлениями и наличием в моче характерных
для воспалительного процесса изменений, цистоскопиро-
вать больного не следует в остром периоде заболевания.
В то же время при отсутствии дизурических явлений по-
казано производство цистоскопии на высоте гематурии.
В этих случаях выясняется причина гематурии и реша-
ется вопрос о том, подлежит ли больной амбулаторному
или стационарному лечению.
При тотальной гематурии для выяснения причины ее
возникновения необходимо тотчас же, не откладывая,
произвести цистоскопию, цель которой—установить, вы-
деляется ли кровь из одной или двух почек или же ис-
точник кровотечения находится в мочевом пузыре. Появ-
ление крови одновременно из двух устьев чаше всего на-
блюдается при так называемых терапевтических заболе-
ваниях почек.
При односторонних тотальных почечных гематуриях
путем цистоскопии на высоте гематурии удается устано-
вить сторону поражения. Значительно реже представля-
ется возможным обнаружить причину, вызвавшую гема-
турию. Например, рождающийся из устья мочеточника
камень. Иногда после стихания гематурии во время цис-
тоскопии удается обнаружить торчащий из устья моче-
137
точника сгусток крови и по этому признаку определить
сторону поражения.
Полученные в амбулатории важные диагностические
данные о стороне поражения значительно облегчают и ус-
коряют дальнейшее стационарное обследование больного.
Для выявления источника тотальной гематурии пока-
зана цистоскопия во время кровотечения.
Цистоскопия на высоте гематурии часто требует боль-
шого терпения и определенного опыта врача. Иногда ухо-
дит много времени на промывание мочевого пузыря до
прозрачной среды и эвакуацию из него сгустков крови.
При сильных почечных и пузырных кровотечениях не-
редко от скопления большого количества сгустков крови
в мочевом пузыре наступает его тампонада. Больной ис-
пытывает при этом частые позывы на мочеиспускание.
При каждой попытке к мочеиспусканию выделяется
небольшое количество кровянистой мочи со сгустками, и
струя быстро обрывается. Иногда наступает полная за-
держка мочи. Переполненный сгустками крови и мочой
мочевой пузырь в этих случаях может достигать больших
размеров.
При тампонаде мочевого пузыря сгустками крови не-
обходимо в первую очередь опорожнить его, чтобы тот-
час же путем цистоскопии попытаться установить источ-
ник кровотечения.
В этих случаях нельзя пользоваться тонкими катете-
рами, а нужно выбирать инструмент наиболее широкого
калибра, который проходит через самое узкое место уре-
тры— наружное отверстие. Если оно очень маленькое,
то следует произвести меатомию. После меатомии через
уретру возможно проведение инструментов больших ка-
либров.
Для эвакуации сгустков крови из мочевого пузыря
лучше всего применять эвакуаторы № 22, Xs 24 (по
Шарьеру) диаметром 7,3—8 мм большой или малой кри-
визны с мандреном. Эвакуатор вводится в мочевой пу-
зырь вместе с мандреном. Если после удаления мандре-
на из эвакуатора ничего не выделяется, то следует по-
пытаться отсосать сгустки шприцем Жанэ или промыть
его также при помощи этого шприца. Чередуя отсасыва-
ния с промываниями, удается опорожнить мочевой пу-
зырь от сгустков крови. Промывать мочевой пузырь надо
до тех пор, пока промывная жидкость, выходящая, из мо-
чевого пузыря, не станет прозрачной. После этого моче-
вой пузырь наполняется 150—200 мл промывной жидко-
138
сти, удаляется эвакуатор и вводится цистоскоп с целью
выявления источника кровотечения.
Для промываний мочевого пузыря при кровотечении
можно пользоваться любыми дезинфицирующими раство-
рами, но очень теплыми и даже горячими.
Кровотечение, возникшее в результате инструменталь-
ной травмы вен задней уретры и шейки мочевого пузыря,
иногда удается остановить только введением в мочевой
пузырь постоянного катетера, возможно большего калибра,
действующего как давящий тампон на кровоточащие
сосуды.
Установив постоянный катетер и убедившись в том,
что он хорошо функционирует, больного следует госпи-
тализировать, указав в направлении, помимо диагноза,
причину гематурии.
Для борьбы с кровотечением из мочевыводящих пу-
тей, когда установлен диагноз, широко применяются
кровоостанавливающие средства: 10% раствор хлорис-
того кальция по 10 мл внутривенно, 5% раствор амино-
капроновой кислоты по 50—100 мл капельно, 10% ра-
створ желатины по 10—50 мл внутримышечно, 0,3% ра-
створ викасола по 3—5 мл внутримышечно, 12,5% раст-
вор дицинона по 2—4 мл внутривенно пли внутримышеч-
но. Одновременно рекомендуется покой и местный холод.
Инородные тела нижних мочевых путей. Инородные
тела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря не-
редко встречаются в амбулаторной практике. Распозна-
вание их не представляет трудностей. В большинстве
случаев достаточно анамнестических данных. Следует
помнить, что иногда из-за ложного стыда больные сооб-
щают неправильные анамнестические сведения (в слу-
чаях, когда причиной попадания инородного тела в моче-
вые пути была мастурбация).
Оснащение урологических кабинетов поликлиник сов-
ременным оптическим инструментарием (уретроскопы,
операционные цистоскопы, цистолитотрипторы и др.) поз-
воляет в большинстве случаев удалить инородное тело в
амбулаторных условиях.
Инородные тела могут проникать в мочеиспускатель-
ный канал со стороны наружного отверстия и реже — со
стороны мочевого пузыря.
Через наружное отверстие чаше всего попадают и за-
стревают в нем инородные тела, вводимые с целью мас-
турбации. В литературе описаны различные инородные
тела, извлеченные из уретры. Нам приходилось удалять
из мочеиспускательного канала гвозди, стеклянные и
139
деревянные палочки, травинки, резинки от пипетки, ка-
рандаши и др. Кроме обломков инструментов, нередко в
уретре оставляются ватные тампончики, применяемые
при уретроскопии для обсушивания слизистой.
Чрезвычайно редко попадают инородные тела со сто-
роны наружного отверстия не вследствие мастурбации
или инструментального вмешательства. Нам пришлось
наблюдать больного, к которому в уретру вполз клещ и
проник в подслизистую недалеко от наружного отверстия.
Пребывание клеща в 'мочеиспускательном канале вызы-
вало сильный зуд, который лишал больного покоя и сна.
Уретроскопически была видна только гиперемия и отек
в месте внедрения клеща. Между введенным в уретру
толстым металлическим бужем и пальцем клещ был раз-
давлен. Тотчас же прекратился зуд. Образовавшийся
небольшой абсцесс через неделю вскрылся.
Со стороны мочевого пузыря в мочеиспускательный
канал может мигрировать осколок снаряда, пуля, кост-
ный секвестр. Жалобы больных и клиническая картина
при внедрении такого рода инородных тел в шейку мо-
чевого пузыря или уретры ничем не отличаются от кли-
ники при камнях нижних мочевых путей. Боль, затруден-
ное мочеиспускание, задержка мочи, иногда уретрорра-
гия приводят больного в кабинет врача. Анамнез, ощупы-
вание снаружи уретры обычно бывают достаточны для
постановки диагноза. Сомнительные случаи разрешаются
при помощи уретроскопии.
В зависимости от размеров, формы, локализации, по-
ложения инородного тела решается вопрос о наиболее
рациональном способе оказания медицинской помощи.
Когда инородное тело находится в висячем отделе
уретры и хорошо пальпируется снаружи, следует попы-
таться извлечь его, введя в уретру уретральные щипцы,
фиксируя при этом его другой рукой. Если таким спосо-
бом достичь успеха не удалось, то следует ввести в урет-
ру уретроскопическую трубку возможно большего калиб-
ра, подвести ее к инородному телу, установить в центре
поля зрения, захватить уретральными щипцами и из-
влекать с трубкой уретроскопа.
Непрощупываюшиеся снаружи инородные тела диаг-
ностируются при помощи уретроскопии и извлекаются
под контролем уретроскопа уретральными щипцами. За-
стрявшее в задней уретре инородное тело, закрывшее как
пробка выход из мочевого пузыря, можно попытаться
протолкнуть в мочевой пузырь введением в уретру тол-
стого металлического катетера и тем самым разрешить
140
острую задержку мочи. Если это сделать не удалось или
вмешательство связано со значительной травмой уретры
(вколоченный осколок снаряда с острыми краями, тако-
го же характера костный секвестр и др.), то следует про-
извести капиллярную пункцию мочевого пузыря, после
чего больного госпитализировать.
В отдельных случаях (ломкий стеклянный предмет,
невозможность ухватить инородное тело щипцами) по-
казана наружная уретротомия. Для производства этой
операции больного следует госпитализировать.
Инородные тела мочевого пузыря. Инородные тела
попадают в мочевой пузырь по мочевой системе, то есть
через уретру, или мочеточник, сквозь стенку мочевого
пузыря, а также при мастурбации, попытке вызвать аборт,
поломке инструментов во время диагностических или ле-
чебных манипуляций, в результате огнестрельных ране-
ний, при наличии патологического процесса рядом с пу-
зырем и проникновением в дальнейшем в него инородно-
го тела.
По размеру, форме и составу встречаются самые раз-
нообразные инородные тела мочевого пузыря. Нам при-
ходилось извлекать наконечники, шпильки, головки ка-
тетера Пеццера и другие предметы. Немало неприятных
минут доставил обрыв свернувшегося в мочевом пузыре
эластического проводника от бужа Лефора и мочеточ-
никового катетера, введенного в мочеточник. Нам приш-
лось наблюдать больную, когда по ошибке парафин вве-
ли вместо влагалища в мочевой пузырь.
Наиболее часто инородные тела попадают в мочевой
пузырь со стороны уретры, куда они вводятся при мас-
турбации. Женщины чаще мужчин вводят в уретру раз-
личные предметы, которые из-за ширины и короткости ее
легко проскальзывают в мочевой пузырь.
Значительно реже наблюдаются случаи миграции
пуль и осколков, а также костных секвестров в полость
мочевого пузыря из окружающих тканей. Мы наблюдали
миграцию осколка снаряда в полость мочевого пузыря
через 4 года после ранения. Небольших размеров оско-
лок (до 1,5 см) с острыми краями неправильной формы
вклинился в заднюю уретру и вызвал острую задержку
мочи. Осколок был удален надлобковым сечением моче-
вого пузыря.
Симптоматология инородных тел мочевого пузыря,
особенно в первые дни, когда еще не появились явления
цистита, мало чем отличается от таковой при камнях.
Небольшие по размерам инородные тела, внедряясь в
Hi
шейку мочевого пузыря, вызывают затруднение мочеис-
пускания, задержку мочи, резь и кровь в конце акта мо-
чеиспускания, боли в головке полового члена при ходьбе.
Длинные с острыми краями предметы, травмируя слизис-
тую, вызывают резкие боли, дизурию и гематурию. Не-
держание мочи может наблюдаться в тех случаях, когда
инородное тело одной своей частью располагается в мо-
чевом пузыре, а другой — в задней части уретры.
Основным методом диагностики инородных тел моче-
вого пузыря является цистоскопия. При помощи цисто-
скопии удается установить размеры, характер, форму и
положение инородного тела. Данные цистоскопии помо-
гают принять правильное решение, как и где (амбула-
торно или стационарно) его следует удалить. Обзорная
рентгенография мочевого пузыря может оказаться по-
лезной только в случаях рентгеноконтрастных инородных
тел.
Если инородное тело свободно перемещается в поло-
сти мочевого пузыря, имеет гладкую поверхность и про-
долговатую форму (обломок катетера, карандаш и т. д.),
то нужно попытаться удалить его через уретру с мини-
мальной травмой под контролем глаза, при помощи опе-
рационного цистоскопа или цистолитотриптора.
У женщин инородное тело из мочевого пузыря не-
редко удается удалить под контролем цистоскопа, введя
рядом с цистоскопом через уретру корнцанг и захватив
им край инородного тела (рис. 49).
При решении вопроса о способе удаления инородно-
го тела из мочевого пузыря нередко приходится учиты-
Рис. 49. Извлечение инородного тела из мочевого
пузыря у женщин под контролем цистоскопа (по
А. М. Мажбицу. 1964).
142
вать его физические свойства. Так, зная, что парафин
плавится при температуре 45—60°С, а размягчается при
более низкой температуре, мы применили для удаления
его из мочевого пузыря промывания горячим раствором
(41—42°С). Одновременно на область мочевого пузыря
прикладывалась горячая грелка. Размягчившийся при
температуре 41—42°С парафин под влиянием энергич-
ных сокращений мочевого пузыря в момент мочеиспус-
кания выделился из уретры мягкими длинными кусками,
похожими на слепки короткой и широкой женской
уретры.
В тех случаях, когда извлечение инородного тела свя-
зано с нанесением большой травмы или невозможно из-
за значительных его размеров, больного следует госпи-
тализировать д^1я оперативного лечения.
Медикаментозные ожоги мочевого пузыря. Ошибочное
введение лекарственных препаратов в мочевой пузырь
возможно в случаях, когда нарушаются правила их хра-
нения, а также при неаккуратном обращении с этикет-
ками на флаконах.
Колларгол и йод очень похожи по цвету, бесцветны
спирт, новокаин, физиологический и гипертонический ра-
створы и другие лекарственные препараты. При введении
йода или спирта в мочевой пузырь тотчас же возникают
резкие боли внизу живота, императивные очень частые
позывы на мочеиспускание с резкой болью в конце акта,
появляется примесь крови в моче.
Сила болевого синдрома и дизурических явлений на-
ходится в прямой зависимости от концентрации и количе-
ства введенного в мочевой пузырь йода или спирта.
Спиртовый раствор йода, введенный в мочевой пу-
зырь, адсорбируется слизистой оболочкой в кристалличе-
ский йод, нерастворимый в водной среде, быстро прони-
кает в подслизистый и мышечный слои, вызывая асепти-
ческое воспаление, которое нередко приводит к сморщи-
ванию и замещению мышечных элементов рубцовой
тканью. Известно, что йод очень быстро вступает в сое-
динение с азотнокислым серебром и образует нераствори-
мое соединение (соль-йодистое серебро), которое в виде
белого осадка выводится из мочевого пузыря при промы-
вании.
Немедленное промывание мочевого пузыря 1% раство-
ром ляписа после йодного ожога относится к неотлож-
ным лечебным мероприятиям.
Менее тяжелыми, но также мучительными для боль-
ного являются ожоги мочевого пузыря спиртом.
143
После спиртового ожога необходимо произвести про-
мывание мочевого пузыря большим количеством индиф-
ферентной жидкости с последующей инстилляцией 2%
раствора новокаина с обволакивающими веществами.
Для борьбы с болевым синдромом одновременно при-
меняются обезболивающие и антиспазматические препа-
раты. После оказания первой помощи больные с меди-
каментозными ожогами мочевого пузыря подлежат гос-
питализации.
ДИЕТОТЕРАПИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНО Е
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Диетотерапия — правильное и рациональное питание
больных, при многих болезнях мочеполовых органов
имеет немалое значение в общем комплексе лечебных
мероприятий. К сожалению, еще нередко шаблонно наз-
начается бессолевая и молочно-растительная диеты при
самой разнообразной патологии урогенитальной системы.
Нецелесообразно назначать одну и ту же диету даже для
больных с одним н тем же заболеванием. Всегда следует
учитывать возраст, морфологические и функциональные
изменения в мочевых органах, состояние сердечно-сосу-
дистой системы, желудочно-кишечного тракта и др. Лю-
бая диета, если она не обладает необходимыми приятны-
ми вкусовыми качествами и не возбуждает аппетита,
может вместо пользы принести вред. Запрет или огра-
ничение привычной для больного пищи всегда должны
быть обоснованными.
Еда должна быть приятна для больного. Любая дие-
та, если с ней связаны отрицательные эмоции, вместо
пользы приносит вред.
Острые циститы и пиелонефриты. При хорошем от-
токе мочи во всех отделах мочевого тракта, отсутствии
декомпенсации сердечно-сосудистой системы для повы-
шения диуреза назначается не менее 2 л жидкости в сут-
ки. Повышение диуреза способствует вымыванию гноя,
фибрина, слизи из почек, мочеточников и мочевого пу-
зыря, что является важным лечебным фактором. Для
этой цели хорошо применять жидкости, обладающие ди-
уретическим эффектом: сладкий чай с молоком, зеленый
и почечный чай, настой медвежьих ушек, кукурузных
рылец и других мочегонных трав, а также индифферент-
ных минеральных вод (нарзан, ессентукп №20, таш-
кентская и др.). Весьма полезно употребление свежих
144
фруктовых и овощных соков, которые содержат значи-
тельное количество минеральных солей и витаминов.
Поваренная соль не ограничивается, напротив, при
остром пиелонефрите, сопровождающемся лихорадочным
состоянием с обильным потоотделением и рвотой, когда
вместе с большой потерей жидкости происходит и поте-
ря солей натрия, показано введение в суточный пищевой
рацион 2—5 г поваренной соли.
Больным острым пиелонефритом и циститом не следу-
ет исключать поваренную соль из рациона.
Питание больных, особенно лихорадящих (пиелонеф-
рит), должно быть полноценным и разнообразным. При
этих заболеваниях наряду с молочно-растительной пищей
не следует исключать из рациона мясные и рыбные блю-
да. Только в остром периоде болезни должны быть ис-
ключены мясные навары, жареное мясо и рыба. При ли-
хорадке больные плохо переносят жиры за исключением
сливочного масла.
При запорах, нередко отягощающих воспалительные
процессы мочеполовой системы, для стимулирования ра-
боты кишечника показаны простокваша, кефир, сырые
овощи и фрукты. Для улучшения аппетита можно реко-
мендовать добавление в пищу лимонного сока, укропа,
петрушки, сырых овощей и фруктов.
Следует исключить из пищевого рациона все пищевые
продукты, раздражающие слизистую оболочку органов
мочевого тракта: алкогольные напитки, пряности, хрен,
горчицу, уксус, перец, соления, маринады. Не рекоменду-
ется также включать в пищевой рацион копченое мясо и
рыбу, мясные и рыбные консервы. После стихания острых
явлений для улучшения аппетита можно в качестве за-
кусок рекомендовать икру, неострые сыры, кусочек се-
ледки.
Хронический пиелонефрит без хронической почечной
недостаточности и гипертонии. Больные не нуждаются в
специальной диете. Пищевой рацион должен содержать
достаточное количество полноценных белков (не менее
50% животных), жиров, углеводов и витаминов. Исклю-
чаются, как и при остром пиелонефрите, алкоголь, пря-
ности и другие раздражающие уротелий пищевые про-
дукты. Не рекомендуются копченое мясо и рыба, мясные
навары ограничиваются. Не уменьшается употребление
поваренной соли и жидкости.
Мочеполовой туберкулез. Больные, страдающие моче-
половым туберкулезом, должны получать богатые бел-
ками, жирами, углеводами и витаминами, полноценные
10-1313
145
продукты с калорийностью в пределах 3500—4000 кало-
рий (В. И. Ковалев, 1966). Не рекомендуются острые,
соленые блюда, пряности, раздражающие уротелий и
вызывающие обострение дизурии.
Для профилактики дисбактериоза кишечника, нередко
возникающего после длительного применения противоту-
беркулезных препаратов, целесообразно включить в пи-
щевой рацион продукты молочнокислого брожения (про-
стокваша, кефир, ацедофильная паста и др.), овощи,
фрукты, богатые витаминами.
Для улучшения аппетита следует применять различ-
ные приправы и закуски (салаты из свежих и кваше-
ных овощей, винегреты, рыбные консервы в масле и то-
мате, рыбу под маринадом, укроп, петрушку, лимонный
сок, лук и др.). Виноград в больших количествах (до
1,5 кг в день) способствует понижению кислотности мо-
чн, уменьшению болей и дизурических явлений.
При туберкулезе почек, осложненном почечной недо-
статочностью, пищевой режим определяется в зависимо-
сти от функциональных почечных показателей.
Мочекаменная болезнь. Вопрос о питании больного
при мочекаменной болезни исключительно сложен и, в
первую очередь, потому, что мы не знаем этиологии и
патогенеза этого заболевания, являющегося в большин-
стве случаев лишь эпизодом в жизни больного и незави-
симо от того, проводится или не проводится лечение, он
может никогда не повториться. Сложность вопроса усу-
губляется и тем, что камни часто имеют смешанный со-
став.
Целенаправленная диетотерапия оправдана при фос-
фатурии и у больных со склонностью к постоянному
камнеобразованию. В остальных случаях соблюдение
строгой диеты не всегда разумно (3. С. Вайнберг, 1971,
и др.).
Фосфатные камни, фосфатурия. Лечение фосфа турни
направлено главным образом на подкисление мочи и ог-
раничение продуктов, богатых кальцием. Из диеты ис-
ключаются острые закуски, пряности, алкоголь. Ограни-
чивается прием молочно-растительных продуктов за счет
мясных и крупяных блюд, богатых витаминами.
Назначается преимущественно мясная пища, в том
числе, жареное мясо, печенка, мясные и рыбные супы,
холодец, рыба, сливочное и растительное масло. Из рас-
•тительных. продуктов рекомендуются фрукты и овощи,
•богатые кальцием (виноград, яблоки, груши, морковь,
капуста, тыква, брусника, красная смородина).
146
Исключаются из рациона щелочные минеральные во-
ды, молоко, яйца, сокращается потребление картофеля,
бобов, зеленых овощей, содержащих много кальция.
Длительное ограничение в рационе кальциевых сое-
динений отрицательно влияет на обмен веществ. Поэто-
му на фоне основной диеты нужно периодически вклю-
чать в рацион продукты, содержащие кальций (овощи,
фрукты, зелень).
Оксалурия (щавелевокислые камни — оксалаты). Из
рациона исключают продукты с избыточным содержани-
ем щавелевой кислоты и ее солей: щавель, шпинат, свек-
ла, картофель, бобы, ревень, инжир, петрушка, некото-
рые ягоды (слива, земляника, крыжовник), какао, кофе,
шоколад.
Яблоки, груши, айва, кизил препятствуют накопле-
нию щавелевой кислоты и увеличивают выделение ее из
организма. Эффект усиливается при употреблении фрук-
тов с кожурой, отваров кожуры, а также отваров, при-
готовленных из грушевого дерева, винограда, черной
смородины.
Диетический рацион включает следующие продукты:
мясо и рыба в отварном виде (до 200 г 2—3 раза в не-
делю), мучные и крупяные блюда, молочные продукты,
животные и растительные жиры, капуста, тыква, репа,
огурцы, арбузы, дыни, виноград, абрикосы, персики.
Уратурия (камни мочевой кислоты). Диета направ-
лена на снижение выведения с пищей мочевой кислоты,
основой которой являются пуриновые основания. Из ра-
циона питания исключаются жареное мясо, мозги, мяс-
ной бульон, ограничивается потребление щавеля, реве-
ня, бобов, орехов, черного чая, шоколада, какао, перца.
Назначается растительно-молочная пища, которая
подщелачивает мочу. Молочная пища компенсирует не-
достаток в животных белках, поэтому в пищевой рацион
следует обязательно включать ежедневно или через день
150—200 г творога. Рекомендуются вегетарианские супы,
овощи, фрукты, молочные блюда во всех видах. Можно
употреблять нежирное мясо или отварную рыбу (2—3
раза в педелю до 200 г).
Аденома предстательной железы. Диетотерапия этого
заболевания должна строиться с учетом физиологичес-
ких особенностей пожилого и старческого возраста. Вви-
ду замедления обменных и адаптационных механизмов
суточная калорийность пищи не должна превышать
2000—2500 калорий. В первую очередь вредны излише-
ства в пише, особенно в вечернее время перед сном.
10*	147
Уменьшение общего количества принятой пищи должно
сопровождаться улучшением ее качества. Рекомендуется
преимущественно молочно-растительная диета с ограни-
ченным количеством мясных и рыбных блюд. Из пищевого
рациона исключаются алкогольные напитки, пряности,
уксус, перец, горчица.
Ввиду того, что у большинства больных имеется склон-
ность к запорам, для нормального функционирования
кишечника целесообразно включать в ежедневный пище-
вой рацион салаты из свежих овощей, винегреты, свежие
и сушеные фрукты (чернослив, урюк, курага), продукты
молочно-кислого брожения.
При нормальной сердечно-сосудистой деятельности
питьевой режим обычный. Исключать поваренную соль
из пищевого рациона не следует.
Хроническая почечная недостаточность — симптомо-
комплекс, обусловленный необратимым тяжелым пора-
жением функции почек. Ухудшение функции почек при-
водит к серьезным изменениям водного и электролитного
обмена, а также к метаболическим нарушениям, которые
наряд}' с азотемией нередко определяют течение уремии
и ее исход. У больных с хронической почечной недоста-
точностью наблюдаются выраженные в различной степе-
ни водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-
сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия.
Концентрация конечных продуктов азотистого обмена в
сыворотке крови зависит от количества поступающего с
пищей белка, уровня белкового катаболизма и от степе-
ни почечной недостаточности. Так как у большинства
больных с хронической почечной недостаточностью не
удается воздействием одних только медикаментов суще-
ственно улучшить функцию почек, диета с пониженным
содержанием белка является единственным способом
снижения азотемии (М. Д. Джавад-Заде, П. С. Мальков,
1978, М. А. Самсонов, 1981, и др.).
Диетические мероприятия, направленные па пониже-
ние азотемии, включают уменьшение введения азота с
пищей, обеспечение достаточного количества калорий за
счет углеводов и меньше — за счет жиров, уравновешен-
ное введение соли и воды.
Суточное количество белка должно составлять 40—•
60 г, но не менее 20 г — минимума, необходимого для
покрытия пластических затрат организма. Половина бел-
ков пищевого рациона должна быть обязательно живот*
ного происхождения, этим обеспечивается достаточное
количество незаменимых аминокислот.
148
Для назначения рациональной диеты больным с хро-
нической почечной недостаточностью и упрощения рас-
четов белкового рациона приводим количество продуктов
(в граммах), в котором содержится 5 г белка (Н. А. Му-
хин, И. Е. Тареева, 1985):
Сливки............200	Хлеб...............50
Молоко.............150	Рис >	75
Сыр...............15—25	Шоколад............75
Яйцо (1)...........50	Мука...............40—50
Мясо...............25	Картофель	....	200
Рыба ..............25	Мороженое
Сало (шпиг) . . . 300	сливочное	....	150
Рекомендуются легкоусвояемые углеводы, содержа-
щиеся в фруктах и негрубых овощах с наименьшим коли-
чеством азота (груши, яблоки, сливы, апельсины, поми-
доры, морковь, тыква, огурцы, баклажаны, салат, вино-
град, арбузы) в зависимости от времени года.
Заслуживает внимания лечение больных с хроничес-
кой почечной недостаточностью картофельной высоко
калорийной диетой (картофеля—1000 г, масла—120 г, са-
хара—50 г, фруктов и овощей—300 г, метионина—1,5 г).
При менее выраженной азотемии можно назначить
картофельно-яичную диету, когда к суточному рациону
добавляется одно или два яйца.
От длительного применения таких диет у ряда боль-
ных наблюдалось заметное снижение уровня мочевины в
крови, улучшалось общее состояние, что позволило им
заниматься некоторой трудовой деятельностью
(Э. А. Крылова, 1968, М. Бакарджиев, 1980, и др ). При-
водим приблизительное меню картофельной диеты (по
Э. А. Крыловой, 1968):
1-й день. Завтрак: Картофель жареный (300 г картофеля, 20 г
сливочного масла)
Салат (50 г овощей, 10 г растительного масла)
Обед:	Суп картофельный с зеленым горошком (150 г
картофеля, 20 г зеленого горошка, 10 г лука,
20 г сливочного масла)
Картофельные котлеты (300 г картофеля, 20 г
растительного масла)
Компот
Полдник: Яблоко (ПО г)
Ужин:	Картофельная запеканка с морковью (250 г кар-
тофеля, 50 г моркови, 10 г лука, 20 г раститель-
ного масла)
2-ft день Завтрак: Пюре картофельное (250 г картофеля, 20 г сли-
вочного масла)
149
Салат из квашеной капусты (50 г капусты, 10 г
растительного масла)
Обед:	Борщ (100 г картофеля, 100 г капусты, 50 г
свеклы, 10 г лука, 20 г сливочного масла)
Картофель, обжаренный целиком (300 г карто-
феля, 20 г растительного масла)
Компот
Полдник: Яблоко (ПО г)
Ужин: Картофельные оладьи (300 г картофеля, 20 г
растительного масла)
Примечание: Кроме этого больным ежедневно выдают 30 г
сливочного масла, 20 г сахара, а набор фруктов и овощей меняется в
вависнмости от времени года.
Водный режим больных с хронической почечной не-
достаточностью строго индивидуален. Количество при-
нятой жидкости должно находиться в прямой зависимо-
сти от концентрационной способности почек, суточного
диуреза и ощущения жажды. При относительной плотно-
сти мочи 1005—1010 и достаточном диурезе рекоменду-
ется введение 2—3 л жидкости, а при относительной
плотности 1010—1014—не более 1,5—2 л.
При отсутствии отеков и сердечно-сосудистой недо-
статочности больной с хронической почечной недостаточ-
ностью может употреблять жидкости столько, сколько
потребуется для утоления жажды.
Необходимо следить за диурезом, который должен
соответствовать повышенному водному рациону, массой
больного и артериальным давлением.
Для поддержания водно-электролитного баланса ор-
ганизму достаточно 8—10 г поваренной соли в сутки.
При хронической почечной недостаточности без наруше-
ния у больного сердечно-сосудистой деятельности, нор-
мальном или несколько повышенном артериальном дав-
лении, отсутствии отеков (даже при азотемии) не следу-
ет ограничивать его нормальный солевой рацион. При
гипертензии и отеках количество принимаемой поварен-
ной соли следует снизить до 2—3 г, а иногда и до 1—1,5 г.
Длительная бессолевая диета, обильная водная на*
грузка, даже без рвоты и поноса может привести к гипо-
калиемии.
Поэтому необходимо ввести в пищевой рацион овощи
и фрукты, содержащие в значительном количестве ионы
калия — сушеный урюк, курагу, изюм, картофель, черную
смородину, персики.
В необходимых случаях для профилактики и борьбы
с возникающей гипокалиемией назначается оротат калия
или панангин.
153
Санаторно-курортное лечение играет важную роль в
комплексном лечении заболеваний мочеполовых органов.
Мощный комплекс лечебных факторов, применяемый при
санаторно-курортном лечении урологических заболеваний,
может быть полезным для больного только при умелом и
правильном их применении.
Определение показаний к санаторно-курортному ле-
чению производит лечащий врач, постоянно наблюдаю-
щий больного. Врач, учитывая течение и форму заболе-
вания, происшедшие в организме изменения, должен
выбрать необходимый курорт и рекомендовать наиболее
благоприятное время года для лечения, а также решить,
нуждается ли больной в санаторном или амбулаторном
курортном лечении.
Еще довольно часто встречаются ошибки в определе-
нии показаний к санаторно-курортному лечению. По дан-
ным Л. А. Пыриг, Е. Я. Баран (1978), врачи ежегодно
направляют в санатории около 5% больных с противо-
показаниями и 25—30% тех, кому санаторно-курортное
лечение не показано. Чаще всего эти ошибки являются
результатом недостаточно полного обследования или не-
доучета показаний и противопоказаний к направлению
больных с заболеваниями мочеполовых органов на сана-
торно-курортное лечение. Так, с диагнозом «хронический
пиелонефрит» в результате неполного обследования на-
правляются на санаторно-курортное лечение больные с
мочекаменной болезнью, инфицированным гидронефрозом,
туберкулезом почек и другими заболеваниями, подлежа-
щими оперативному лечению. Довольно часто не учиты-
ваются функциональное состояние больной почки, вто-
ричные анатомические изменения в ней, а также случаи,
когда камни в почке являются вторичными — сужение
мочеточниково-лоханочного сегмента (М. А. Скуратов-
ская, М. Б. Пластунов, 1962, и др.).
Направление на санаторно-курортное лечение больных,
которым оно не показано, может ухудшить течение забо-
левания.
Все рекомендации о санаторно-курортном лечении
вместе с данными обследования, описанием динамики
течения основного и сопутствующих заболеваний, необ-
ходимыми анамнестическими сведениями вносятся леча-
щим врачом в санаторно-курортную карту, без которой
больные на курорт (в санаторий) не принимаются, а пу-
тевка считается недействительной.
Далеко не всех больных с урологическими заболева-
ниями можно лечить на курортах. Изучение лечебного
151
воздействия курортных факторов дало возможность уста-
новить, с какими урологическими заболеваниями можно
рекомендовать лечение на курортах.
Мочекаменная болезнь. Основной фактор в курортном
лечении этого распространенного заболевания — пить-
евые минеральные воды. Принятие внутрь минеральных
вод повышает диурез и способствует растворению и вы-
мыванию слизи и других продуктов воспаления в почках
и мочевых путях, что благоприятствует самостоятельному
отхождению мелких камней и песка. Однако необходимо
отметить, что большие камни почек и мочевых путей ни-
какими минеральными водами растворить нельзя. Ку-
рортное лечение способствует более быстрому самостоя-
тельному выделению камня только в том случае, если он
по своей форме и величине может пройти по мочевой
системе, а также при удовлетворительной функции почки.
Отхождению камней, песка, улучшению уродинамики
способствуют физические упражнения, которые в сочета-
нии с приемом минеральных вод, особенно «водными
ударами» являются важным лечебным фактором
(И. П. Погорелко, А. В. Измайлова, 1958; М. Д. Джавад-
Заде, 1961, и др.).
Нецелесообразно санаторно-курортное лечение боль-
ных с камнями почек, размеры которых исключают воз-
можность их самостоятельного отхождения.
Существенное значение в санаторно-курортном лече-
нии больных с уролитиазом имеет также режим правиль-
ного лечения и отдыха, благоприятно воздействующие на
нервную и сердечно-сосудистую системы, желудочно-ки-
шечный тракт, обмен веществ и др. Вспомогательным, но
важным способом лечения является принятие ванн. Ван-
ны улучшают обмен веществ, увеличивают диурез, ока-
зывают антивоспалительное и антиспастическое дей-
ствие.
В комплексной терапии больных мочекаменной бо-
лезнью на курортах определенное место занимает грязе-
лечение, озокеритотерапия, парафинотерапия. Эти и дру-
гие тепловые процедуры назначаются при периуретри-
тах, уретритах в области расположения камня с целью
уменьшения очаговых воспалительных изменений.
При направлении больных с уролитиазом на санатор-
но-курортное лечение необходимо учитывать и климати-
ческие факторы курортов. Курорты с сухим, теплым
климатом полезны для больных уролитиазом с явления-
ми пиелонефрита и понижением функции почек (Г. С. Гре-
бенщиков, 1965).
1.2
Показания и противопоказания к санаторно-курортно-
му лечению.
Абсолютные показания:
—	состояние после оперативного удаления камней из
почек и мочеточников для профилактики уролитиаза и
проведения противовоспалительного лечения по поводу
пиелонефрита, а также удаления из мочевых путей солей,
слизи, продуктов распада тканей;
—	камни почек и мочеточников небольших размеров
при сохранившейся динамике опорожнения верхних моче-
вых путей и хорошем оттоке мочи — для их изгнания и
профилактики нового камнеобразования;
—	солевые диатезы (фосфатурия, оксалурия и ура-
турия)—с целью нормализации обмена веществ;
—	единственная почка — для профилактики камнеоб-
разования.
Относительные показания:
—	двусторонние коралловидные камни при сохранив-
шейся функции почек и незначительном воспалении в них,
когда оперативное лечение не показано,— с целью умень-
шения явлений пиелонефрита;
—	камни единственной почки при удовлетворительной
ее функции — для удаления продуктов воспаления, солей
и слизи, а также торможения процесса камнеобразова-
ния.
Противопоказания:
—	вторичные камни почек при заболеваниях, нару-
шающих уродинамику (сужение мочеточниково-лоханоч-
ного сегмента, осложненное и не осложненное гидронеф-
розом, атония мочеточника, опущение почки и др.);
—	камни верхних мочевых путей с выраженными на-
рушениями функции почек;
—	камни верхних мочевых путей, размеры которых
исключают возможность самостоятельного отхождения
(могут быть удалены только оперативным путем);
—	камни верхних мочевых путей, осложненные пие-
лонефритом в период его обострения.
Больные с мочекаменными диатезами (болезни обме-
на) лечение получают на следующих курортах: при ура-
турии — Трускавец, Железноводск, Ессентуки, Шкло, Пя-
тигорск, Боржоми, Саирме, Джермук; при оксалурии —
Трускавец, Шкло, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск,
Боржоми, Саирме, Джармук; при фосфатурии — Желез-
новодск, Пятигорск, Джермук; имеющие камни в почках
и мочеточниках с кислой реакцией мочи — Железноводск,
153
Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Саирме; с щелочной ре-
акцией мочи — Железноводск, Трускавец, Шкло.
Лечение больных с мочекаменной болезнью минераль-
ными водами возможно не только непосредственно на
курорте, где имеется тот или иной минеральный источ-
ник, айв местных пригородных санаториях, где может
быть организовано лечение питьевыми минеральными во-
дами бутылочного разлива. Наблюдения показывают,
что применение для питья бутылочных минеральных вод
также полезно, хотя эффективность от этого меньшая
(Г. С. Гребенщиков, 1965, и др.).
Лечебная минеральная вода принимается за 45 мин—
1 ч до еды в подогретом виде 3 раза в сутки по 400—
500 мл на прием. При пониженной желудочной секреции
питье минеральной воды рекомендуется за 15—20 мин до
еды, для того, чтобы использовать ее положительное
влияние на желудочно-кишечный тракт. Бутылочные ми-
неральные воды можно также применять для «водных
ударов», способствующих изгнанию камней из мочеточ-
ника (при соответствующих показаниях).
Урогенитальный туберкулез. Среди разнообразных ме-
тодов лечения больных урогенитальным туберкулезом са-
наторно-курортное лечение является одним из важных
этапов в комплексе лечебных мероприятий. Перемена кли-
матических условий, горный и морской климат оказыва-
ют целебное действие на больного туберкулезом и, вместе
с другими методами лечения, способствуют более быстро-
му заживлению туберкулезного очага, нормализации фи-
зиологических процессов организма, повышению его со-
противляемости туберкулезной инфекции (О. В. Проску-
ра, 1966, и др.).
Коренная перестройка санаторно-курортного лечения
больных туберкулезом, в том числе и урогенитальным
(профилизация санаториев, установление индивидуаль-
ных сроков лечения, продление срока пребывания боль-
ных туберкулезом на больничном листе до 12 мес с мо-
мента заболевания и сохранение за ним места работы в
течение года), резко повысила возможности и улучшила
результаты лечения. Создание специализированных уро-
логических санаториев и отделений на противотуберку-
лезных курортах обеспечивает не только высокую эффек-
тивность антибактериального лечения, но и оперативных
вмешательств как радикальных, так и органосохраняю-
щих, производимых на курорте с последующим долечи-
ванием после операции.
В нашей стране лечение больных мочеполовым тубер-
154
кулезом поставлено под строгий контроль противотубер-
кулезных диспансеров, которые распределяют путевки на
санаторно-курортное лечение. Главврачи санаториев и
диспансеров па местах имеют право продлить пребыва-
ние больных на срок, необходимый для достижения мак-
симального лечебного эффекта.
Специализированные санатории или отделения по ле-
чению урогенитального туберкулеза в СССР имеются на
Южном берегу Крыма (Алупка, санаторий «Солнечный»,
детское фтизиоурологическое отделение при санатории
им. проф. А. А. Боброва), в Башкирии (курорты Шафра-
ново и Глуховская) и в других областях.
Для направления больных с урогенитальным туберку-
лезом на санаторно-курортное лечение в настоящее вре-
мя пользуются инструкцией, принятой в 1964 г. на кон-
ференции по урогенитальному туберкулезу в г. Ялте.
Показания и противопоказания к са-
на т о р н о-к урортному лечению.
Показания:
—	очагово-инфильтративные формы туберкулеза един-
ственной, одной или обеих почек;
—	язвенно-кавернозная форма туберкулеза единст-
венной, одной или обеих почек;
—	сочетанные двусторонние формы туберкулеза почек
(очагово-инфильтративная или язвенно-кавернозная од-
ной и 'множественно-кавернозная или гидропионефроти-
ческая другой)—для проведения предоперационной под-
готовки и осуществления хирургических методов лече-
ния;
—	туберкулезные поражения придатков яичек, про-
статы, семенных пузырьков, не требующие хирургичес-
кого лечения;
—	состояние после реконструктивных и пластических
операций на органах мочевой системы по поводу тубер-
кулеза, требующих продолжения лечения в санаторно-
курортных условиях;
—	торпидпо протекающий туберкулез мягких тканей
после операций без наличия мочевых свищей;
—	туберкулез мочевого пузыря без резко выражен-
ного нарушения его функции после хирургических вме-
шательств на почке;
—	при направлении в санаторий следует отдать пре-
имущественное предпочтение больным с вялотекущитл
туберкулезным процессом и непереносимостью антибак-
териальных препаратов.
Противопоказания:
155
—	сочетание различных форм туберкулеза мочеполо-
вой системы с туберкулезом легких, костно-суставной си-
стемы, кишечника и прочее в фазах процесса, противопо-
казанных для санаторно-курортного лечения;
—	все формы почечного туберкулеза в сочетании с
амилоидной дистрофией, острым и хроническим нефри-
том;
—	туберкулез мочевого пузыря с явлениями недержа-
ния и неудержания мочи, макрогематурией;
—	пионефротические формы туберкулеза почек с вы-
раженными явлениями интоксикации и требующие неот-
ложного оперативного вмешательства;
—	двусторонние множественно-кавернозные и пио-
нефротические формы туберкулеза почек, протекающие с
выраженной функциональной недостаточностью почек;
— очагово-инфильтративные, язвенно-кавернозные,
множественно-кавернозные и пионефротические формы
туберкулеза единственной почки с резко выраженной
функциональной недостаточностью.
Воспалительные заболевания мочевых путей. Лечение
воспалительных процессов мочевых путей проводится на
питьевых курортах. Питьевые минеральные воды, обла-
дающие мочегонным действием, способствуют вымыванию
продуктов воспаления (гноя, фибрина, слизи и др.), а
также песка из мочевых путей. Лечебный эффект усили-
вается назначением общих ванн из этих же минеральных
вод, оказывающих диуретическое, антиспазматическое и
противовоспалительное действие, улучшающих кровооб-
ращение в почках.
Нормализация функции желудочно-кишечного тракта,
наступающая в результате бальнеологического лечения,
благоприятно сказывается на течении воспалительных
процессов мочевой системы, особенно в случаях, где воз-
будители инфекции — микробы кишечной группы.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (хро-
нических колитах, энтероколитах, гастритах, холецисти-
тах) и воспалительных процессах мочевой системы комп-
лексное санаторно-курортное лечение приобретает важ-
ное значение.
Санаторно-курортное лечение воспалительных процес-
сов мочевых путей эффективно при наличии хорошего от-
тока мочи и при отсутствии анатомических изменений;
бесполезно направлять на санаторно-курортное лечение
больных с вторичными пиелонефритом или циститом.
Только после устранения причины, вызывающей на-
рушение оттока мочи в любом отрезке мочевой системы,
155
целесообразно направление больного на курорт для лик-
видации воспалительного процесса. Поэтому прежде чем
направлять больного на курорт по поводу рецидивирую-
щего пиелонефрита или цистита, нужно выяснить, не яв-
ляется ли воспалительный процесс в мочевой системе вто-
ричным. Чаще всего причиной, поддерживающей воспали-
тельный процесс и затрудняющей отток мочи, является
камень, сужение мочеточниково-лоханочного сегмента,
перегиб мочеточника, аденома предстательной железы,
сужение уретры. Нередко после ликвидации причины, вы-
зывающей нарушение уродинамики, воспалительный про-
цесс еще длительное время не стихает. Так, циститы пос-
ле аденомэктомии иногда не удается ликвидировать в те-
чение нескольких лет. Таким больным показано санатор-
но-курортное лечение.
Опыт лечения неспецифической мочевой инфекции у
больных с дренажами в мочевой системе на курорте
Трускавец оказался весьма эффективным (А. П. Блат-
ной, Т. В. Шотт, 1955). Авторы настоятельно рекомен-
дуют лечение на курортах этой группы больных.
При хронических пиелонефритах весьма полезно пре-
бывание в местности с сухим жарким климатом. Полез-
ное влияние жаркого и сухого климата сказывается в
усилении деятельности потовых желез кожи, что облег-
чает работу почек. Усиленная деятельность потовых же-
лез по выведению из организма азотистых шлаков, осо-
бенно благоприятно сказывается на больных с некото-
рым повышением содержания остаточного азота в крови.
Показания и противопоказания к са-
на т о р н о-к урортному лечению.
Показания:
—	рецидивирующие и хронические пиелонефриты и
циститы нетуберкулезпой этиологии при отсутствии анато-
мических изменений в мочевой системе и хорошей уроди-
намике, а также в сочетании с функциональными нару-
шениями и воспалительными процессами желудочно-ки-
шечного тракта, печени, поджелудочной железы;
—	пиелонефриты и циститы после операций на моче-
вой системе при восстановленном пассаже мочи;
—	пиелонефриты и циститы при наличии дренажа в
мочевой системе и удовлетворительной функции почки.
Противопоказания:
—	пиелонефриты и циститы, осложняющие заболева-
ние, затрудняющие отток мочи в любом отделе мочевой
системы;
157
—	пиелонефриты и циститы туберкулезной этиологии
(не в специализированных санаториях);
—	пиелонефриты с выраженными явлениями почечной
недостаточности и гипертонией.
Курорты для лечения больных с воспалительными
процессами мочевых путей: Аршан, Боржоми, Джермук,
Друскининкай, Железноводск, Ижевские минеральные во-
ды, Исти-Су, Кука, Пятигорск, Саирме, Трускавец, Шкло,
Ташкентские минеральные воды.
Курорты для лечения воспалительных процессов мо-
чевых путей и желудочно-кишечного тракта: Аршан, Бе-
резовские минеральные воды, Джермук, Друскининкай,
Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су,
Краинка, Пятигорск, Саирме, Трускавец, Ташкентские
минеральные воды, Шкло, Шира.
Хронические нефрозы и нефриты. Несмотря на то, что
заболевания почек типа нефроза и нефрита не входят в
раздел урологических, мы сочли целесообразным при-
вести показания и противопоказания к санаторно-курорт-
ному лечению довольно многочисленной группы больных
с этой патологией.
Наилучший эффект санаторно-курортного лечения
больных с хроническими нефрозами и нефритами дости-
гается тогда, когда процесс стабилизируется и протекает
без обострений и осложнений. При острых и подострых
нефритах и нефрозах санаторно-курортное лечение проти-
вопоказано и может привести только к ухудшению тече-
ния болезни.
Стабилизация болезни устанавливается длительным
динамическим наблюдением за больным. Осуществляет-
ся постоянный контроль за показателями анализов мочи
(относительная плотность, альбуминурия, цилиндрурия,
наличие лейкоцитов и эритроцитов), остаточного азота
или мочевины крови, артериальным давлением, состоя-
нием гидрофильности подкожно-жировой клетчатки и
сердечно-сосудистой системы, глазного дна и др. Такое
постоянное наблюдение позволяет выявить не только ста-
дию заболевания и степень расстройства той или иной
функции почек, но и их влияние на другие органы и сис-
темы организма больного.
При лечении больных с хроническими нефрозами и
нефритами на курортах используются главным образом
диета, покой, тепло.
Естественные терминальные воды с температурой в
36—37еС предпочтительнее подогретых вод натураль-
ных прохладных источников. Любые теплые ванны улуч-
158
шают кровообращение в почках, тонизируют сердечно-
сосудистую систему, что в итоге благоприятно сказыва-
ется на течении хронических нефрозов и нефритов.
Местности с сухим и жарким климатом, низкой влаж-
ностью воздуха наиболее благоприятны для пребывания
такого рода больных. В климатических зонах с жарким
сухим климатом расположены специализированные сана-
тории. Такие санатории имеются в среднеазиатских рес-
публиках СССР: Туркмении (Байрам-Али), Узбекистане
(Бухара), Киргизии (Джалал-Абад). В этих санаториях
широко применяется виноградотерапия, которая является
существенным дополнительным лечебным фактором, осо-
бенно для больных с пониженной функциональной спо-
собностью почек.
Благоприятные климатические условия для больных с
хроническими нефрозами и нефритами имеются также в
степных районах юга Европейской территории СССР и
на Южном берегу Крыма.
Наблюдения показывают, что в местностях с сухим и
жарким климатом хронические нефрозы и нефриты, осо-
бенно при пониженной функции почек, протекают более
благоприятно и реже дают обострения. Это позволило
рекомендовать таким больным, проживающим в клима-
тических зонах с суровым и влажным климатом, переезд
на постоянное местожительство в районы с сухим, жарким
климатом и низкой влажностью воздуха (Е. М. Тареев,
1958; М. И. Вовси, 1960, и др.).
Показания и противопоказания к сана-
торн о-к урортному лечению.
Показания:
—	хронические нефрозы инфекционного (за исклю-
чением туберкулезных и амилоидных) и токсического
происхождения;
—	хронические нефриты с нефротическим наслоением
(отечные формы) при условии достаточной функции по-
чек;
—	хронические нефриты с достаточной функцией по-
чек, особенно концентрационной, при отсутствии нару-
шения кровообращения и максимальном кровяном дав-
лении, не превышающем 180 мм рт. ст.;
—	остаточные явления после острых почечных забо-
леваний (альбуминурия, цилиндрурия или легкая гема-
турия) .
Противопоказания:
—	острые формы нефритов, нефриты с макроскопи-
ческой гематурией, нефриты с субуремическими и уре-
159
мическими явлениями, резкое снижение концентрацион-
ной способности почек, гипертония при наличии призна-
ков склероза мозговых и коронарных сосудов, нефроскле-
розы, особенно со злокачественной гипертонией, амилои-
доз почек, заболевания почек, сопровождающиеся общей
резкой слабостью и истощением;
— больные с выраженными атеросклеротическими из-
менениями, не переносящие жару.
Дополнительные противопоказания для жаркого перио-
да (с 20 июня до 20 августа):
—	хронические формы диффузного гломерулонефрита
с выраженной недостаточностью функции почек: значи-
тельным повышением кровяного давления (постоянно вы-
ше 160 мм рт. ст.), с выраженными симптомами азотемии
(при остаточном азоте сыворотки крови выше 50 мг%), с
нарушением концентрационной функции почек (относи-
тельная плотность мочи ниже 1018—1020 после соответст-
вующей функциональной пробы), с поражением глазного
дна;
—	гипертония с симптомами недостаточности кровооб-
ращения;
—	все формы туберкулеза почек.
Хронические воспалительные процессы и функциональ-
ные расстройства половой сферы у мужчин. Хронические
воспалительные процессы мужских половых органов (про-
статиты, везикулиты, фуникулиты, эпидидимиты, каверни-
ты) нетуберкулезной этиологии при наличии ограничен-
ного инфильтрата успешно излечиваются на грязевых ку-
рортах.
В настоящее время в СССР грязелечение применяется
более, чем на 100 курортах, в многочисленных санатори-
ях и больницах. Для грязелечения большей частью исполь-
зуются местные лечебные грязи. Грязелечение способству-
ет рассасыванию воспалительных очагов и инфильтратов,
размягчению рубцов, усилению крово- и лимфообращения,
обмену веществ, а также усилению защитных сил орга-
низма. Грязь применяется в виде грязевых тампонов и
трусов (аппликации).
Воспалительные процессы в придаточных половых же-
лезах нередко являются причиной понижения потенции,
ослабления эрекции и быстрого семяизвержения. Грязеле-
чение приводит к восстановлению половой функции. Этому
способствует и весь комплекс санаторных и климатичес-
ких факторов, укрепляющих нервную систему и усили-
вающих компенсаторные силы организма. Поэтому функ-
циональные расстройства мужской половой сферы можно
160
с успехом лечить на всех курортах (Л. Я. Мильман 1965
и др.).
Широкое применение при лечении половых расстройств
получили натуральные и искусственные углекислые ван-
ны. Углекислый газ, выделяясь из воды, вызывая раздра-
жение рецепторов кожи, оказывает рефлекторным путем
возбуждающее влияние на нервную систему, тонизирует
сердечно-сосудистую систему, что, в свою очередь, оказы-
вает благоприятное влияние на половую функцию.
Показания к применению углекислых ванн: понижение
полового влечения и ослабление эрекции на почве функ-
ционального истощения половых центров или падения гор-
мональной функции яичек, в частности у людей пожилого
возраста, психическая импотенция как вспомогательный
метод при психотерапии.
? Морские и речные купания оказывают плодотворное
влияние на нервную систему, они также показаны боль-
ным с импотенцией. Так как половые расстройства у муж-
чин чаще всего носят функциональный характер и свя-
заны с невростеническими синдромами, то вопрос о выбо-
ре курорта целесообразно решать совместно с невропато-
логом.
В тех случаях, когда невростенические явления быва-
ют вторичными и сопутствуют воспалительным процессам
придаточных половых желез (простатит, сперматоцистит,
колликулнт и др.), в первую очередь нужно выбирать ку-
рорты, на которых лечатся эти заболевания.
Лечение больных с заболеваниями почек и мочевых пу-
тей в местных санаториях. В нашей стране с разнообраз-
ными и богатейшими природными условиями в каждой
республике имеются санатории, которые, не являясь спе-
цифическими для лечения больных с патологией мочевой
системы, при правильном отборе больных могут быть с
успехом использованы для лечения некоторых заболеваний
почек и мочевыводящих путей. Вплоть до настоящего
времени местные санатории еще очень мало и нерешитель-
но используются для лечения этого контингента больных.
Еще очень велико стремление врачей направлять больных
только на центральные, пользующиеся широкой извест-
ностью курорты. Да и больные стараются добиться на-
правления именно на эти популярные курорты. Происхо-
дит это потому, что врачи недостаточно ознакомлены с
возможностью лечения больных с почечной патоло-
J гией в местных неспециализированных санаториях.
В местных неспециализированных санаториях больные
при соответствующих показаниях могут получить бальнео-
11-1313
I-
161
логические процедуры (в первую очередь ванны), прием
питьевых бутылочных минеральных вод, физиотерапевти-
ческие процедуры и др. Лечебное питание, а также лечеб-
ная физкультура — важные факторы в комплексном лече-
нии больных.
В эти санатории целесообразно направлять ослаблен-
ных, но не нуждающихся в постельном режиме больных
после выписки из стационаров для долечивания, особен-
но тем, кому после оперативных вмешательств не требу-
ется специальное лечение. На больных, перенесших нефр-
эктомию, ад^номэктомию, пластические восстановитель-
ные операции при хорошем пассаже мочи и зажившей
послеоперационной ране, умеренной инфекции мочевых пу-
тей без обострений и пиелонефротических атак, плодотвор-
но сказывается пребывание в санатории. При наличии по-
казаний им назначают ванны, питьевые бутылочные мине-
ральные воды, антибактериальную терапию, лечебную
физкультуру, соответствующую диету, что в сочетании с
климатическими факторами и санаторным режимом спо-
собствует быстрому восстановлению здоровья после пере-
несенного оперативного вмешательства.
В местные санатории, расположенные в благоприятных
климатических условиях, в частности в равнинных райо-
нах республик Средней Азии, с длительным жарким ле-
том и низкой влажностью могут быть направлены больные
со следующими заболеваниями почек:
—	хронические пиелонефриты и циститы нетуберкулез-
ного характера при ненарушенном пассаже мочи и удо-
влетворительной функции почек;
—	хронические нефриты без явлений недостаточности
функции почек, без макроскопической гематурии, значи-
тельной гипертонии и резких изменений сетчатки глаз;
—	нефрозы инфекционного и токсического происхож-
дения (кроме туберкулезного) в подострой и хронической
стадиях при сохранности функции почек без анемии и ка-
хексии.
В местные санатории допускается направление больных
с амилоидозом почек при отсутствии явлений кахексии и
общем удовлетворительном состоянии.
Новообразования мочеполовых органов. До настоя-
щего времени почти не используются для лечения онко-
логических больных мощные факторы, повышающие за-
щитные силы организма и, в первую очередь, его имму-
нологический статус, которыми располагают курорты н
санатории. В книге «Здравницы профсоюзов СССР. Ку-
рорты, санатории, пансионаты, дома отдыха» (1979) ука-
161
запо: «Больные после радикального лечения по поводу
злокачественных новообразований (хирургического, лу-
чистой энергией, комплексного) могут направляться
только в местные санатории для общеукрепляющего ле-
чения при общем удовлетворительном состоянии орга-
низма».
Как справедливо указывают К. А. Павлов и соавт,
(1979), врачи этой весьма ограниченной возможностью
в большинстве случаев пренебрегают и чрезвычайно ред-
ко направляют больных на местные курорты. Врачебно-
контрольные комиссии поликлиник, как правило, отка-
зывают в заполнении санаторно-курортных карт боль-
ным, когда-либо леченным по поводу злокачественных
опухолей любой локализации.
В последние годы вопросы санаторно-курортного ле-
чения онкологических больных пересматриваются на ос-
новании немногочисленных, но весьма убедительных ис-
следований. Так, Heyde (1970) на основании анализа
результатов санаторного лечения 5557 больных с опухо-
лями различных локализаций после радикального лече-
ния отмечает удлинение времени излечения, сокращение
сроков нетрудоспособности (цит. по Е. А. Чеханикой и
др., 1976). В комплексном санаторно-курортном лечении
больных раком желудка и молочной железы начали при-
менять кислородные и йодобромные ванны на морской
воде t—35—36°С (И. М. Цукерман, <71. Е. Мнхно, 1982).
Разумеется, нецелесообразно направлять на санатор-
но-курортное лечение больных с подозрением на рецидив
или метастазирование опухоли.
Исходя из современных представлений, онкологичес-
ким больным, независимо от срока ранее проведенного
лечения, абсолютно противопоказано ультрафиолетовое
облучение (солнечная радиация), общие тепловые, гря-
зевые и физиотерапевтические процедуры на область
операционного поля. Это следует учитывать при решении
вопроса о направлении их на санаторно-курортное ле-
чение.
Мы полагаем, что больным, в прошлом подвергав-
шимся лечению ио поводу злокачественных опухолей
мочеполовых органов и нс имеющим признаков рециди-
ва, нет оснований для отказа в лечении в профильных
санаториях таких сопутствующих заболеваний, как мо-
чекаменная болезнь, пиелонефриты и циститы, хроничес-
кий холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки, патология сердечно-сосудистой сис-
темы.
IS3
Лечение этих заболеваний может проводиться по схе-
мам, принятым для соответствующей патологии (с огра-
ничениями для онкологических больных). Местные теп-
ловые процедуры возможны, если тепловому воздействию
не подвергается зона ранее пораженного органа (Е. А. Че-
хапина и др., 1976; К. А. Павлов и др., 1979, и др.).
Такие лечебные курортные факторы, как климатоте-
рапия, психотерапия, диетическое питание, некоторые
виды гидротерапии и лечебной физкультуры могут ока-
заться весьма полезными для онкоурологических боль-
ных после комбинированного или комплексного лечения.
Следует особо остановиться на бальнеологическом
лечении больных после радикального лечения по поводу
рака мочевого пузыря. Наблюдение за рядом больных,
которые страдали циститами после операций на мочевом
пузыре в сочетании с лучевой терапией, лечившихся на
курортах по своей инициативе питьевыми минеральными
водами, позволяет сделать заключение об эффективно-
сти такой терапии. Хороший лечебный эффект был также
получен у нескольких больных, перенесших трансурет-
ральную резекцию по поводу рака предстательной же-
лезы: у всех больных исчезла или заметно уменьшилась
дизурия и пиурия. На основании вышеизложенного мы
считаем целесообразным направление указанных боль-
ных на бальнеологические курорты, где лечат воспали-
тельные процессы мочевых путей.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ЭКСПЕРТИЗА
ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ С
УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И МАССОВЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ
ОСМОТРЫ
Исход многих заболеваний зависит не только от ус-
пешного производства операции, а также и от длитель-
ного, иногда многолетнего врачебного контроля. К таким
заболеваниям относятся, в первую очередь, сужения мо-
чеиспускательного канала, мочекаменная болезнь, моче-
половой туберкулез, новообразовательные процессы.
Если по вине больного или врача не проводятся свое-
временно контрольные осмотры, а при необходимости и
соответствующее лечение, часто даже самые блестящие
непосредственные результаты операции сводятся к нулю.
Периодические наблюдения требуются за больными с
рецидивирующими воспалительными процессами, адено-
164
мой предстательной железы, крипторхизмом, поликистоз-
ной дегенерацией почек. Под диспансерным наблюдением
должны находиться больные, перенесшие нефрэктомию
по поводу любого заболевания, так как заболевания ос-
тавшейся почки довольно часты. Так, по данным
В. С. Карпенко и А. С. Переверзева (1983), они состав-
ляют 46,7%.
Довольно многочисленный контингент урологических
больных требует диспансерного наблюдения нескольких
специалистов. У больных, страдающих рецидивирующим
колибациллярпым пиелонефритом, например, обычно на-
блюдаются воспалительные процессы в желудочно-ки-
шечном тракте (колиты, энтериты, бродильная диспепсия
к др.), а у большинства женщин с рецидивирующими
циститами обнаруживаются патологические изменения в
половой сфере. Первая группа больных, помимо уролога,
нуждается в наблюдении терапевта, а вторая — гинеко-
лога.
Необходимость обеспечения постоянного контроля за
значительным контингентом урологических больных при-
вела к созданию в 1958 г. в г. Тбилиси первого в Совет-
ском Союзе урологического диспансера.
Урологический диспансер, помимо диспансерного об-
служивания больных с урологическими заболеваниями,
проводит профилактические осмотры некоторых групп
населения. Пятилетний опыт работы диспансера (195'8—
1963 гг.) показал целесообразность диспансерного на-
блюдения за урологическими больными, а также профи-
лактических массовых медицинских осмотров определен-
ных контингентов населения (Г. А. Чачхиани, 1964).
Мочекаменная болезнь — одно из наиболее распро-
страненных заболеваний мочевой системы. Отличается
хроническим медленным течением, часто наблюдаются
рецидивы болезни и осложнения, вызванные мочевым
стазом в расположенных выше камня отделах мочевой
системы (пиелонефрит, гидронефроз), которые в итоге
приводят к медленной гибели почечной паренхимы и к по-
чечной недостаточности. По нашим наблюдениям, у 65%
больных мочекаменная болезнь была осложнена пиело-
нефритом.
Больные мочекаменной болезнью должны находиться
под диспансерным наблюдением. Для правильного суж-
дения о течении болезни, своевременного распознавания
осложнения, выбора рационального способа лечения и
профилактики рецидивов необходимо наблюдение за
больным в динамике.
165
При диспансерном наблюдении больных мочекамен-
ной болезнью контролируется не только состояние орга-
нов мочевой системы, но и обращается внимание на все
патологические процессы, которые могут способствовать
камнеобразовапию. Это, в первую очередь, относится к
заболеваниям печени, желудочно-кишечного тракта, под-
желудочной железы, щитовидной железы, половых орга-
нов, костной системы. При наличии заболеваний этих
органов необходимо провести соответствующее лечение.
При диспансеризации у больных производятся анали-
зы крови и мочи, исследование осадка по Каковскому—
Аддису, проба но Зимницкому, исследование мочевины
крови и остаточного азота. Измеряется кровяное давле-
ние. При инфицированной моче делается посев се для
определения чувствительности высеянных микробов к ан-
тибиотикам.
Рентгеновское обследование заключается в производ-
стве обзорной рентгенографии мочевыводящих путей и
экскреторной урографии. Рентгеновским обследованием
не следует злоупотреблять. Так, при значительных раз-
мерах почечных камней, коралловидных камнях нет ни-
какой необходимости в частых контрольных рентгеновских
исследованиях. Для выяснения функционального состоя-
ния почек вес чаще и чаще применяется радиоизотопная
ренография. Сопоставляя рснограммы можно наблюдать
в динамике изменения в функциональном состоянии раз-
дельно каждой почки.
Диспансерному наблюдению, в первую очередь, под-
лежат больные с многоместными рецидивными камням»!,
единственной почкой, когда вторая почка удалена по по-
воду калькулезпого процесса, а также после оперативно-
го лечения уролитиаза. У больных, оперированных но
поводу мочекаменной болезни, основное внимание долж-
но быть обращено па борьбу е инфекцией и профилакти-
ку рецидивов. Они нуждаются в активном диспансерном
наблюдении не менее трех лет, а иногда и всю жизнь.
Необходимо также диспансерное наблюдение за боль-
ными, которым не показано оперативное лечение (мелкие
камин в чашечках почек, не вызывающие значительных
нарушений уродинамики, небольшие камин мочеточника,
способные отойти самостоятельно).
Известно, что не все небольшие камни верхних моче-
вых путей отходят самостоятельно. Так, около 20% из
них не удается изгнать консервативными мероприятия-
ми и их приходится удалять оперативно. Поэтому очень
важно вовремя определить, когда консервативные мето-
166
ды лечения уже становятся бесполезными и больного
нужно направлять для оперативного лечения. Это основ-
ная задача диспансерного наблюдения за больными этой
группы.
По данным Schiilke и Soport (1980), у больных с мо-
чекислыми камнями» находившихся в течение 10 лет под
постоянным наблюдением и лечением, заметно снизилось
число рецидивов (20—26%) по сравнению с другими
больными, страдающими этим заболеванием (55%).
Диспансерное наблюдение за больными мочекаменной
болезнью позволяет своевременно провести консерватив-
ное или оперативное лечение и резко уменьшить количе-
ство нефрэктомий.
В эндемических очагах мочекаменной болезни при
массовых профилактических обследованиях целесообраз-
но выявлять больных со стертыми и «немыми» формами
уролитиаза.
Опыт Научно-исследовательского института онколо-
гии и радиологии М3 УзССР достаточно убедителен. При
амбулаторном обследовании 600 человек различного воз-
раста и пола, направленных на флюорографию грудной
клетки, при помощи крупнокадровой флюорографии у 8
(1,3%) были обнаружены конкременты мочевых путей,
подтвержденные при последующем клинико-рентгенологи-
ческом обследовании (А. И. Розенберг, 1966).
Мочеполовой туберкулез. Идеальной формой диспан-
серизации больных мочеполовым туберкулезом является
наблюдение и лечение их в одном лечебном учреждении —
урофтизиатрическом кабинете туберкулезного диспансе-
ра. По соответствующим показаниям больные из этого
кабинета направляются на стационарное и контрольное
обследование и лечение в урофтизиатричсское специали-
зированное отделение и после выписки из него подлежат
наблюдению и лечению в этом же кабинете. Фтизиоуролог
диспансера также производит осмотр и направляет боль-
ных в специализированные санатории. Эта система обслу-
живания больных мочеполовым туберкулезом все больше
и больше внедряется в практику.
Пока еще за больными мочеполовым туберкулезом
нередко осуществляется наблюдение районным фтизиат-
ром и урологом поликлиники. Диспансерному наблюде-
нию подлежат больные со всеми формами мочеполового
туберкулеза, в том числе и перенесшие операции.
Даже после нефрэктомии по поводу туберкулеза, ког-
да пораженный орган удаляется, оперированные должны
рассматриваться как больные с условно активным тубер-
167
кулезным процессом в течение трех лет после операции,
так как у них нельзя исключить наличие невыявленных
активных туберкулезных изменений в оставшейся почке.
После органосохраняющих операций срок условной ак-
тивности продлевается до 5 лет клинического благополу-
чия с большой вероятностью сохранения у них в других
отделах мочеполовой системы активных туберкулезных
очагов (В. Е. Грунд, Т. П. Мочалова, 1964).
Диспансерное наблюдение за больными позволяет
своевременно проводить противорецидивные курсы спе-
цифической терапии, выявлять обострение процесса, сле-
дить за рациональным трудоустройством и направлять
на периодическое стационарное контрольное обследова-
ние.
У больных мочеполовым туберкулезом систематичес-
ки исследуется моча, производятся посевы мочи на па-
лочки Коха, выявляется вторичная флора и ее чувстви-
тельность к антибактериальным препаратам, проверяет-
ся кровяное давление и состояние периферической крови;
при соответствующих показаниях исследуется мочевина
крови и производится внутривенная урография.
В выявлении туберкулеза почек важное значение при-
обретает тщательное урологическое обследование всех
больных, у которых пиурия явилась случайной находкой
во время профилактических осмотров, а также больных с
рецидивирующими воспалительными процессами неясной
этиологии.
Хронический пиелонефрит. Под диспансерным наблю-
дением уролога должны находиться больные не только
пиелонефритом, являющимся осложнением других уро-
логических заболеваний, но и первичным хроническим.
Если пиелонефрит — осложнение того или иного уро-
логического заболевания (мочекаменная болезнь, моче-
вой туберкулез, аденома предстательной железы и др.),
то неотложной задачей врача должно быть лечение ос-
новного процесса. Своевременная и радикальная ликви-
дация мочевого стаза, в том или ином отделе мочевое
системы, имеет решающее значение в лечении пиелонеф-
рита, осложняющего эти заболевания. Однако одного
восстановления динамики мочевыведения не всегда бы-
вает достаточно для ликвидации хронического пиелонеф-
рита, после пиелолитотомии, аденомэктомии, восстанов-
ления проходимости .мочеточниково-лоханочного сегмен-
та и др.
Послеоперационная рациональная антибактериальная
терапия в течение продолжительного времени — залог ус-
168
пеха в борьбе с пиелонефритом. На этом этапе лечения
пиелонефрита на первый план выступает длительное
амбулаторное лечение под постоянным контролем. Дис-
пансерное наблюдение этой группы больных необходимо,
так как только постоянный контроль и своевременное ле-
чение обострений предупреждает развитие почечной недо-
статочности и ренальной гипертонии.
При первичном хроническом пиелонефрите (диагноз,
обязательно должен быть подтвержден стационарным об-
следованием) один из ведущих моментов диспансериза-
ции— ликвидация в организме различных инфекционных
очагов—потенциальных источников заноса гематоген-
ным путем микроорганизмов в почку: санация полости
рта, лечение хронических воспалительных процессов в
желудочно-кишечном тракте (энтероколит, холецистит
и др.), в половой сфере (простатит, сальпингоофорит
и др.).
Отсутствие жалоб, характерных для заболеваний мо-
чевой системы, вялое течение болезни, особенно в ранних
ее стадиях, часто становятся причиной того, что многие
больные, считая себя выздоровевшими, прерывают лече-
ние и не являются на контрольные осмотры. Эти боль-
ные должны вызываться для контрольного осмотра нс ме-
нее двух раз в год.
При диспансерном осмотре обязательно исследуется
моча (желательно по Каковскому—Аддису), кровь и из-
меряется кровяное давление. При инфицированной моче
производятся ее посевы и определение чувствительности
высеянных микробов к антибиотикам, внутривенная уро-
графия и другие исследования.
Поликистоз почек. Так как в ряде случаев это забо-
левание имеет наследственный характер, рекомендуется
амбулаторно обследовать и членов семей больных. Са-
мих больных с поликистозом почек необходимо обследо-
вать не менее 2 раз в год. Производятся анализы мочи и
крови, исследование мочи по Каковскому—Аддису, опре-
деляется остаточный азот в крови, измеряется кровяное
давление. По показаниям производится ренография.
При компенсированной стадии заболевания у боль-
ных при общем удовлетворительном состоянии не обна-
руживается пиурия, азотемия и имеется нормальное кро-
вяное давление. Для предупреждения развития деком-
пенсации эти больные нуждаются в проведении профи-
лактических мероприятий, направленных на ликвидацию
источников инфекции в организме, которые могут стать
причиной воспалительных процессов в мочевой системе:
16»
санация полости рта, зева и носоглотки, нормализация
работы кишечника, ликвидация хронических воспалитель-
ных изменений со стороны половых органов, особенно у
женщин и др.
При выявлении у больных поликистозом почек пиело-
нефрита необходимо проводить систематическое комп-
лексное лечение каждые 1,5—2 месяца. Диспансерное на-
блюдение позволяет определить трудоспособность боль-
ных поликистозом почек и способствует продлению жизни
больных. По данным М. Д. Джавад-Заде (1964), срок
жизни больных поликистозом почек, находившихся под
диспансерным наблюдением и своевременно подвергших-
ся необходимому лечению, был в среднем на 11,4 года
больше, чем у больных, не состоявших под постоянным
врачебным контролем.
Сужения уретры. Все больные с сужениями уретры
вне зависимости от того, подвергались ли они оператив-
ному лечению или же лечились только консервативно,
подлежат систематическому диспансерному контролю.
Весьма желательно, чтобы такого больного постоянно
наблюдал один врач, который уже изучил особенности
изменений в уретре и учитывает их при проведении кон-
трольного бужирования, что избавляет больного от мно-
гих возможных осложнений, связанных с проведением
бужа через суженный участок уретры.
После того, как окончен курс бужирования и уста-
новлен максимальный номер бужа, проходящего через
уретру, больной через две недели подвергается конт-
рольному бужированию. При свободном прохождении
бужа сроки между сеансами контрольного бужирования
постепенно удлиняются до 1—6 мое. Больные с сужени-
ем уретры во избежание рецидивов должны подвергать-
ся контрольному осмотру один раз в 6 месяцев. В случае
рецидивов сужения сроки контрольных осмотров сокра-
щаются.
У этой группы больных всегда при контрольных по-
сещениях необходимо исследовать мочу. При обнаруже-
нии воспалительных изменений, нередко осложняющих
сужения уретры, следует наблюдать больного до ликви-
дации воспалительного процесса.
Новообразования мочеполовых органов. Диспансерно-
му наблюдению подлежат все онкоурологические боль-
ные, а также больные с предопухолевыми заболеваниями
(аденома предстательной железы, лейкоплакия мочевого
пузыря и уретры, крипторхизм).
Наиболее совершенной формой диспансеризации боль-
170
ных со злокачественными новообразованиями мочеполо-
вых органов является наблюдение и лечение их в одном
лечебном учреждении — онкоурологическом кабинете он-
кологического диспансера, где они находятся на учете и
могут получить все необходимые виды лечения.
Пока еще урологические кабинеты организованы да-
леко не во всех даже областных онкодиспансерах, и на-
блюдение за больными с новообразованиями мочеполо-
вых органов осуществляется урологом районной поликли-
ники, где они состоят на учете у онколога.
Опухоли почек. Все больные после нефрэктомии по
поводу опухоли кочки подлежат диспансерному наблюде-
нию. Несмотря на некоторые успехи в лечении опухоли
ночек, результаты его остаются неудовлетворительными.
В среднем лишь половина больных (М. Ф. Трапезникова,
1978) переживает 3 года. Основной причиной гибели
больных после оперативного удаления пораженной опу-
холью почки являются отдаленные метастазы в легкие,
кости, лимфатические узлы и другие органы.
В последние годы одиночные метастазы в костях, лег-
ких и других органах успешно удаляются оперативным
путем (Б. II. Матвеев, 1976, и др.). Поэтому задачей си-
стематических осмотров таких больных является как
можно ранее выявление метастазов. Помимо анализов
мочи и крови, производится контрольная рентгеноскопия
{рентгенография легких), а при наличии соответствующих
показаний (основной из них — болевой синдром) дела-
ется рентгенография соответствующих костей. Повыше-
ние СОЭ, появление лихорадки — неблагоприятные приз-
наки, указывающие на появление рецидива или метаста-
зов.
Отмечен положительный эффект от применения луче-
вой терапии у половины больных с метастазами в костях,
забрюшинной клетчатки и лимфатических узлах
(Б. П. Матвеев, 1976; Ж. X. Курбанов, 1982, н др.).
По достижении клинического излечения больные в
первые 3 года подвергаются систематическому осмотру—
1 раз в 2—3 мес, в последующие 3 года — 1 раз в 6 мес,
спустя более 5 лет — 1 раз в год.
При проведении профилактических осмотров следует
обращать внимание на лиц с пальпирующейся почкой,
наличие в анамнезе тотальной гематурии, постоянной и
перемежающейся микрогематурии, причина которой не
установлена, а также на больных с постоянно повышен-
ной температурой тела, если причина этого явления не
выяснена.
171
Опухоли мочевого пузыря. Больные после эндовезику-
лярной электрокоагуляции или оперативного лечения
подлежат систематическому цистоскопическому контролю:
в первый год — через 2—3 мес, до 5 лет — через 6 мес, а
затем ежегодно в течение многих лет. В случае появления
рецидивов опухоли, которые возникают у 60—70% боль-
ных, сроки эндоскопического осмотра после ликвидации
рецидивов сокращаются.
Между сеансами электрокоагуляции целесообразно
вводить в мочевой пузырь 1 раз в 5—7 дней 30—60 мг
ТиоТЭФ или БензоТЭФ; ежедневно по 10 мл 10% лини-
мента дибунола в 25—30 мл 0,25—1% раствора новокаи-
на (10—15 инстилляций). Эти препараты разрушают ос-
тавшиеся ворсинки опухоли, препятствуют реимпланта-
ции опухолевых клеток на слизистой мочевого пузыря,
что препятствует возникновению рецидива.
В последние годы получены хорошие результаты от
внутрипузырного применения адриамицина. Он хорошо
фиксируется опухолью и измененной слизистой оболоч-
кой, что делает его идеальным средством для лечения и
профилактики поверхностных опухолей мочевого пузыря
(Riibben, Lutzeyer, 1982; В. И. Шепилов, 1983, и др.). Од-
на из схем его применения: 50 мг препарата, разведенно-
го в 50 мл дистиллированной воды, инстнллирустся в мо-
чевой пузырь ежедневно в течение 10 дней. В дальней-
шем проводится поддерживающая терапия—по 50 мг
адриамицина 1 раз в месяц (В. И. Матвеев и др., 1984).
После эндовезикальных и особенно оперативных вме-
шательств нередко в мочевом пузыре на длительное вре-
мя остается воспалительный процесс. Такого больного
нельзя выпускать из-под врачебного контроля до полной
ликвидации цистита.
С целью раннего обнаружения предопухолевых изме-
нений в мочевом пузыре, проводится систематическое
(раз в 3 месяца) диспансерное обследование рабочих,
находящихся в контакте с канцерогенами. Такие профи-
лактические осмотры проводятся на предприятиях анили-
нокрасочной, резиновой промышленности, а также про-
изводящих пластмассы. И. С. Темкин (1962) при диспан-
серном обследовании профессиональных групп больных
придает важное значение систематическому проведению
исследований мочи с целью установления микрогемату-
рии. Повторное обнаружение в моче единичных
эритроцитов или небольшого количества лейкоцитов —
показание к цистоскопическому исследованию. И. С. Тем-
кин рекомендует метод выявления микрогематурии при-
172
менять при противораковых профилактических осмотрах
различных групп населения.
Имеется достаточное количество наблюдений, указы-
вающих на то, что рак мочевого пузыря встречается зна-
чительно чаше у лиц, имевших длительные производст-
венные контакты с нефтепродуктами и их производными
(М. Б. Пряничникова, 1977; С. Т. Варшавский, В. В. Грин-
берг, 1982, и др.). Эта категория лиц составляет профес-
сиональную «группу риска» и на них следует обращать
особое внимание при профилактических осмотрах.
Аденома и рак предстательной железы. С момента
обнаружения аденомы предстательной железы больной
должен находиться под диспансерным наблюдением.
Как известно, основными критериями, определяющими
стадию болезни и показания к оперативному вмешатель-
ству, служат наличие остаточной мочи в мочевом пузы-
ре более 100 мл, выраженная стойкая инфекция, не под-
дающаяся консервативному лечению дизурия, а не раз-
меры аденомы предстательной железы. Установлено, что
это распространенное у мужчин старше 50 лет заболе-
вание в 5—10% случаев дает озлокачсствление.
Основная задача врача при диспансерном наблюде-
нии за больными аденомой предстательной железы за-
ключается в том, чтобы не упустить ухудшения состоя-
ния больного и направить его на оперативное лечение, а
также своевременно выявить малигнизацию аденомы.
Пристального внимания требуют ограниченные плотные
узлы, пальпирующиеся на гладкой поверхности аденомы.
Трансректальная аспирационная биопсия этих образова-
ний позволяет получить их цитоморфологическую харак-
теристику.
При диспансерном наблюдении за больными (не ме-
нее 2 раз в год), помимо оценки анамнестических дан-
ных (частота мочеиспускания днем и ночью, однократная
порция, качество струи мочи), обязателен пальпаторный
осмотр предстательной железы, определение остаточной
мочи в мочевом пузыре методом перкуссии или другими
возможными методами. Мы не рекомендуем пользоваться
для этого катетеризацией из-за опасности инфицирова-
ния мочевых путей. Катетеризация мочевого пузыря по-
казана лишь в тех случаях, когда необходимо его опо-
рожнение или промывание.
Объективным методом оценки степени нарушения
функции мочевого пузыря является урофлоуметрия. При-
менение этой методики в динамике позволяет получить
важную информацию об изменениях функционального
173
состояния мочевого пузыря и использовать ее для выбора
лечебной тактики, а также оценки эффективности прове-
денного лечения. Для самоконтроля больных создаются
упрощенные урофлоуметры.
Для этой цели вполне пригоден в амбулаторных ус-
ловиях упрощенный метод урофлоуметрии по В. В. Гольд-
бергу (1974): больной мочится в градуированный стакан.
При этом отмечаются начало и конец мочеиспускания.
Упрощенный урофлоуметрический индекс (UF1) вы-
числяется по формуле: UFI = V:T> где V — объем выде-
ленной мочи, Т — время мочеиспускания.
В молодом возрасте UFI составляет 20—30 мл в 1 сек,
в пожилом —6—8, при инфравезикальных обструкциях—
1—4.
Больные после инструктажа и самостоятельного вы-
полнения исследования в урологическом кабинете сво-
бодно пользуются этим методом самоконтроля дома и
даже вычерчивают кривую средней скорости потока мо-
чи за неделю, месяц и т. д.
Снижение UFI является объективным симптомом
ухудшения течения болезни и заставляет больного свое-
временно сообщить об этом врачу.
М. Ф. Трапезникова и А. Г. Анкудинов (1986), полу-
чив идентичные результаты уродипамических показателей
на микциометрс и при помощи упрощенной урофлоумет-
рии у больных с травматическими сужениями уретры,
еще раз убедительно доказали объективность приведен-
нон методики.
Необходимо исследовать мочу и желательно мочеви-
ну или остаточный азот крови. Если последнее произве-
сти невозможно, то проба по Зимницкому может дать
представление о суммарной функции почек. Наблюдение
в динамике за колебаниями удельного веса мочи в пробе
по Зимницкому позволяет вовремя установить ухудшение
деятельности почек.
Диспансерному наблюдению подлежат и больные
после адепомэктомии и ТУР до полной ликвидации вос-
палительных процессов в мочевой системе (С. О. Плисан,
1965; Б. И. Новиков и др., 1975, и др.). Большинство
больных после адепомэктомии выписывается с инфици-
рованной мочой. По нашим наблюдениям (С. Т. Вар-
шавский, С. М. Умаров, 1966), основанным на изучении
послеоперационного течения 225 аденомэктомин (60 од-
номоментных и 165 двумоментных), в 53,3% случаев
длительное время отмечались циститы и пиелонефриты.
По данным П. Д. Льва и Р. Л. Давыдовской (1961), у
174
15% больных после операции в течение более трех лег
отмечается пиурия.
Эта группа больных подлежит длительному и упор-
ному амбулаторному лечению. Поскольку малигнизация
аденомы, а также начальные проявления рака простаты
протекают со скудной симптоматологией, решающими
для раннего обнаружения больных опухолями становятся
профилактические осмотры.
Диспансеризация мужчин старше 50 лет, а также
массовые профилактические осмотры, как показал опыт
ряда лечебных учреждений, являются весьма эффектив-
ными мероприятиями по определению ранних форм аде-
номы и рака предстательной железы. Весьма убедитель-
ны результаты уроонкологических осмотров работающих
мужчин старше 45 лет в Эстонской ССР, во время кото-
рых у 0,4% осмотренных установлен гистологически под-
твержденный рак предстательной железы, а в 19,1 %—
аденома этого органа (И. С. Бельчиков, 1979).
Обобщая данные литературы и собственные наблюде-
ния, Е. Б. Маринбах (1980) приходит к выводу, что сре-
ди 1000 пожилых мужчин с помощью профилактического
осмотра можно обнаружить от 1—2 до 10 больных раком
предстательной железы.
Все больные мужчины старше 50 лет с дизурически-
ми явлениями, болями в промежности, прямой кишке
должны детально обследоваться с целью исключения
влокачественного новообразования предстательной же-
лезы.
Хороший терапевтический эффект, наблюдаемый при
гормонотерапии рака предстательной железы, а также
развитие резистентности опухолевых клеток к применяе-
мым эстрогенам, диктует необходимость постоянного кон-
троля и своевременной замены одного гормонального
препарата другим. Поэтому больные раком предстатель-
ной железы, должны находиться под постоянным врачеб-
ным наблюдением, что заметно улучшает отдаленные ре-
зультаты лечения.
Кроме анализов мочи и крови, обязателен пальпатор-
ный осмотр предстательной железы, определение функ-
ционального состояния мочевого пузыря (остаточная мо-
ча, урофлоуметрия), а также уровня кислой фосфата-
зы крови, повышающегося при появлении рецидивов и
метастазов. При болях невралгического типа показана
рентгенография костей таза, верхних отделов бедренных
костей, поясничного отдела позвоночника —• костей, где
наиболее часто (93%) встречаются костные метастазы.
175
По достижении клинического излечения больные в
первые 2 года подвергаются осмотру раз в 3 мес, после-
дующие 3 года — раз в 6 мес и более 5 лет— 1 раз в год.
Опухоли яичка. В последние годы достигнуты значи-
тельные успехи в комплексном лечении опухолей яичка.
Так, двухлетняя выживаемость больных с ссминомой со-
ставляет 81,4% (Е. Б. Маринбах, 1972). Применение за-
брюшинной лимфаденэктомии с полихимиотерапией при
несеминомных опухолях яичка III—IV стадии привело к
трехлетней выживаемости 77% больных (В. П. Матвеев
и др., 1984).
Все больные со злокачественными опухолями яичка, в
зависимости от морфологического строения и распростра-
ненности опухоли, а также радикальности оперативного
лечения, получают длительное время лечебные и профи-
лактические курсы химиотерапии и должны находиться
под диспансерным наблюдением.
Контрольные осмотры и своевременные повторные
курсы лечения могут обеспечить длительную ремиссию,
а у ряда больных — клиническое выздоровление.
При контрольных осмотрах необходимо, в первую оче-
редь, учитывать .угнетающее влияние химиопрепаратов на
-л ей ко- и тромбопоэз, тщательно следить за картиной
крови и общим состоянием больных, а при соответствую-
щих показаниях применять средства, стимулирующие
кроветворение, гемотрансфузии. Следует также контро-
лировать состояние легких, где часто наблюдаются ме-
тастазы.
Объективным и ранним показателем появления мета-
стазов при несеминомных опухолях яичка служит обна-
ружение в крови а-фетопротеина (тератобластома, эм-
бриональный рак) и повышение содержания в моче хо-
рионического гонадотропина (хориопэпителиома).
После клинического излечения больных первые 2 года
систематически осматривают 1 раз в 2—3 мес, в после-
дующие 3 года—1 раз в 6 мес и более 5 лет—1 раз в год.
Возможность внешнего осмотра и пальпации органов
мошонки казалось бы должна способствовать своевре-
менной диагностике опухолей яичка, однако на практи-
ке этого не наблюдается. Изучение причин запоздалой
диагностики опухолей яичка на основании анализа 155
наблюдений установило, что у 87 больных новообразо-
вание не было своевременно распознано, а у 19 из них,
обратившихся по поводу жалоб, вызванных метастазами,
органы мошонки не были осмотрены врачами (С. Т. Вар-
шавский, В. В. Гринберг, 1983).
176
Сравнительно высокая частота возникновения опухо-
лей яичка у лиц, страдающих крипторхизмом (22%), пе-
ренесших травму яичка (21%), позволяет отнести их к
«группе риска», которая должна находиться под постоян-
ным контролем.
Борьба с крипторхизмом — выявление и санация —
важное звено в общем комплексе мероприятий по профи-
лактике опухолей. Данные Л. И. Агулянского (1983), об-
наружившего крипторхизм у 23 (1,32%) из 1797 осмот-
ренных ленинградских школьников, еще раз указывают
на целесообразность проведения подобных осмотров.
Опыт Тбилисского городского урологического диспан-
сера ио проведению целевых профилактических осмотров
учащихся средних школ 3 районов г. Тбилиси показал,
что такие осмотры — весьма эффективный метод выявле-
ния крипторхизма. Было обследовано 13704 мальчика,
обнаружено 734 (5,3%) урологических заболеваний, из
них 312 случаев крипторхизма, что составляет 2,2% от
общего числа обследованных (Н. П. Изашвили и др.,
1965).
Рак полового члена. Все больные раком полового чле-
на после оперативного лечения подлежат диспансерному
наблюдению.
В профилактике рака полового члена важное значе-
ние имеет распознавание и ранее выявление предраковых
поражений и их ликвидации с последующим тщательным
наблюдением. Хотя далеко не всегда предшествуют раку
предраковые заболевания, тем не менее в этих случаях
он развивается чаще, чем из нормальной ткани. К пред-
раковым заболеваниям в первую очередь относятся ги-
перпластические и хронические воспалительные процессы
и дискератозы головки полового члена и крайней плоти.
Больные с предраковыми процессами головки поло-
вого члена и крайней плоти подлежат наблюдению и са-
нации. Так, папилломы и кондиломы следует удалять
при помощи электрокоагуляции, а больные, страдающие
фимозом, особенно сопровождающимся рецидивирующим
баланопоститом, должны быть своевременно подвергну-
ты оперативному лечению (А. Л. Шабад, 1967, и др.).
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ
УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Определение трудоспособности и трудоустройство уро-
логического больного является не менее важной и ответ-
ственной задачей, чем своевременная и точная диагно-
12-1313
177
стика заболевания. От правильного решения этого вопро-
са нередко зависят течение болезни и результаты лечения.
Наибольшее число ошибок в распознавании заболеваний
мочеполовой сферы, а следовательно, в определении тру-
доспособности наблюдается среди врачей других специ-
альностей. Доля урологических больных в структуре не-
трудоспособности составляет около 4—5% (А. Г. Горба-
чев и др., 1984).
Временно нетрудоспособными нередко ошибочно приз-
нают больных, которым показано амбулаторное лечение
без выдачи больничного листа. Бывают случаи, когда
сроки временной нетрудоспособности необоснованно ве-
лики. Эти ошибки обычно наблюдаются при воспалитель-
ных процессах. С другой стороны, больному иногда отка-
зывают в выдаче больничного листа лишь на основании
того, что у него нормальная температура тела, хотя име-
ются все признаки острого цистита или другого заболе-
вания. Бывают случаи, когда больного лечат амбулатор-
но, тогда как он нуждается в госпитализации для выяс-
нения диагноза. Следует указать и на еще одну значи-
тельную группу больных, длительный период времени
считающихся нетрудоспособными, в то время, как они
давно подлежат переводу па инвалидность.
Наиболее часто у врачей, нс занимающихся урологи-
ей, наблюдаются диагностические ошибки вследствие не-
соблюдения элементарных правил взятия мочи на анализ.
Анализ мочи абсолютно одинаков при наличии вос-
палительного процесса в любом отделе мочевого тракта.
Поэтому однозначная оценка его без макроскопического
осмотра свежевыпущенной мочи и наружных половых
органов часто приводит к диагностическим ошибкам.
Осмотр наружного отверстия уретры у мужчин и мо-
чи в двух порциях предохраняет врача от ошибочной
оценки острого или хронического переднего уретрита,
как воспалительного процесса мочевого пузыря пли верх-
них мочевых путей.
Диагностическая ошибка в этих случаях закономерно
приводит к неправильному определению трудоспособно-
сти.
В амбулаторной практике очень часты ошибки при
оценке анализов мочи у женщин.
Если в анализе мочи у женщины обнаружены патоло-
гические изменения, необходимо повторить исследование
мочи, полученной при помощи катетера или из середины
струи.
Несоблюдание этого правила приводит к тому, что
178
повышенное содержание лейкоцитов в анализах мочи,
вызванное попаданием гноя из влагалища, в сочетании с
дизурическими явлениями, часто сопровождающими мно-
гие гинекологические заболевания (воспалительные про-
цессы, опущение стенок влагалища и др.), приводит к
серьезным диагностическим ошибкам. Такие больные не-
редко освобождаются от работы на длительное время
(Э. И. Гимпельсон, 1950; Ц. Г. Мазманян, 1963, и др.).
Помимо только что рассмотренных ошибок, в диагно-
стике воспалительных процессов встречаются случаи,
когда цистит или пиелонефрит длительное время считают
самостоятельными заболеваниями с временной утратой
трудоспособности. Наиболее часто причиной пиурии в
этих случаях являются мочекаменная болезнь, туберкулез
мочевой системы, инфицированный гидронефроз, адено-
ма предстательной железы. Эти заболевания в большин-
стве случаев могут быть заподозрены или распознаны в
амбулаторных условиях.
Длительно текущие и часто рецидивирующие цисти-
ты и пиелонефриты требуют всестороннего урологическо-
го обследования,
Иногда макро- и микроскопическая гематурия оцени-
ваются как ведущий симптом так называемых терапевти-
ческих заболеваний почек (гломерулонефрит, очаговый
нефрит и др.) без достаточных на то оснований
(А. П. Фрумкин, 1946; Э. И. Гимпельсон, 1950; С.Д. Го-
лнгорский, 1956, и др). Это наблюдается, например, при
стертых формах мочекаменной болезни и новообразова-
тельных процессах. Подобные ошибки чаще всего встре-
чаются у участковых терапевтов. Такие больные нередко
длительное время подвергаются безуспешному лечению и
признаются временно нетрудоспособными.
Каждый случай гематурии требует тщательного об-
следования для выявления ее источника и причины.
Одна из наиболее частых ошибок при оценке болево-
го синдрома — исключение почечной патологии только на
основании нормальных анализов мочи.
Гидронефроз, нефроптоз, закупорка мочеточника кам-
нем при почечной колике — патологические процессы, при
которых анализ мочи может быть без всякой патологии.
Нельзя исключить и мочекаменную болезнь на осно-
вании того, что на обзорной рентгенограмме мочевыводя-
щих путей не обнаружены тени от конкрементов, так как
процент так называемых невидимых камней довольно
высок (10—25%).
Прежде чем приступить к изложению сведении по экс-
t *>•	179
пертизе трудоспособности урологических заболеваний,
нужно указать, что невозможно уложить в схему все воз-
можные варианты, которые встречаются в повседневной
врачебной практике. При оценке состояния больного и
его трудоспособности всегда необходимо учитывать колос-
сальные компенсаторные возможности ночек, специаль-
ность и квалификацию больного, трудовые и бытовые усло-
вия.
Так, в странах с жарким климатом, где обильное по-
тоотделение помогает почкам в разгрузке организма от
шлаков, больные с хронической почечной недостаточно-
стью находятся в компенсированном состоянии дольше,
чем в других климатических условиях, что следует учи-
тывать при оценке их трудоспособности.
Важное значение имеет индивидуальный подход к
оценке трудоспособности. Так, нередки случаи, когда
больные, по состоянию здоровья являющиеся инвалидами
с нефростомой или цистостомой, многие годы продолжа-
ют успешно работать по специальности. Требуют инди-
видуальной оценки и больные, перенесшие нефрэктомию,
у которых хорошее общее состояние и единственная поч-
ка функционирует нормально.
Критерием оценки трудоспособности лиц с единствен-
ной почкой и определения показаний к их трудоустрой-
ству является анатомическое и функциональное состоя-
ние почки в отдаленные сроки после нефрэктомии. Боль-
шое значение имеет характер заболевания удаленной
почки, так как больше чем у половины больных в раз-
ные сроки после нефрэктомии в оставшейся почке возни-
кают патологические процессы, причем чаще всего те же,
что и в удаленной (А. II. Орлов, 1979; А. В. Люлько, 1982,
и др.). У пациентов с так называемой здоровой единственной
почкой с годами отмечается достоверное снижение диу-
реза, клубочковой фиксации и почечного плазмотока.
Развивается скрытая гепатопатия.
Из сказанного следует, что при оценке трудоспособ-
ности больных с единственной почкой необходимо, в пер-
вую очередь, учитывать заболевание по поводу которого
почка была удалена, состояние оставшейся почки, общее
состояние больного, его возраст и профессию.
Приводим данные по экспертизе трудоспособности
при наиболее часто встречающихся урологических забо-
леваниях.
Почечная колика. Вне зависимости от причины, выз-
вавшей почечную колику, сильные, схваткообразные бо-
ли приводят к временной нетрудоспособности в период.
180
приступа. Так как приступ почечной колики обычно про-
должается недолго, большей частью несколько часов и
довольно быстро улучшается общее состояние больного,
нетрудоспособность обычно не превышает 3—5 дней.
Только в редких случаях, когда приступы почечной коли-
ки следуют один за другим, временная утрата трудоспо-
собности становится более длительной. До тех пор, пока
не выяснена причина почечной колики, больной освобож-
дается от работы на период приступа или обследования.
В дальнейшем оценка трудоспособности не может осно-
вываться только на болевом синдроме, а должна бази-
роваться на точном диагнозе с учетом способа лечения.
Почечная колика не является самостоятельным за-
болеванием и необходимо выяснить ее причину.
Мочекаменная болезнь. При решении вопроса о вре-
менной нетрудоспособности или инвалидности следует
учитывать, что это заболевание характеризуется многооб-
разием клинических форм от очень благоприятных, про-
являющихся редкими приступами колик, без анатомиче-
ских и функциональных изменений до очень тяжелых с
частыми и сильными приступами болей, инфекцией (пие-
лонефритом), гидронефрозом, хронической почечной не-
достаточностью.
При мелких одиночных камнях в почке или мочеточ-
нике временная нетрудоспособность продолжается только
в период острых приступов болей. Такие больные могут
выполнять все виды работ. Для быстрейшего отхожде-
ния камня нм рекомендуется физическая нагрузка.
Больные, у которых наблюдаются редкие приступы
почечной колики, нормальная или незначительно нару-
шенная функция почек, при отсутствии или умеренной
инфекции и общем хорошем состоянии, могут выполнять
любые работы, связанные с небольшим физическим на-
пряжением без длительной ходьбы и частых нагибаний
туловища. Во время приступов почечной колики эти боль-
ные временно (2—5 дней) нетрудоспособны.
Очень частые приступы почечной колики, постоянные
тупые боли при камнях даже без присутствия инфекции
и функциональных нарушений приводят к нетрудоспособ-
ности на длительные сроки лиц, занимающихся и умст-
венным трудом. Для правильной оценки состояния этих
больных большое значение имеет наблюдение за ними в
динамике амбулаторно, на дому и на производстве. Этим
больным показано оперативное лечение, если нет тенден-
ции к отхождению камня.
При калькулезных инфицированных гидронефрозах,
181
сопровождающихся частыми приступами почечной коли-
ки, постоянными тупыми болями, температурными реак-
циями, приводящими к нарушению общего состояния
противопоказаны все виды профессионального труда. Та-
ким больным врач должен настоятельно рекомендовать
оперативное лечение.
Мочекаменная болезнь при явлениях почечной недо-
статочности служит противопоказанием для любого
профессионального труда, такие больные подлежат пере-
воду на инвалидность II или I группы.
Больные с двусторонними камнями почек при хорошей
их функции и мало выраженной инфекции, редких, нерез-
ких болях могут выполнять работу, не связанную со
значительным физическим напряжением, длительной ходь-
бой в нормальных метеорологических условиях. В период
острых приступов почечной колики —- временная нетрудо-
способность на несколько дней. При постоянных тупых
болях и частых приступах колики, независимо от наличия
инфекции и нарушения функции почек, больные длитель-
ное время нетрудоспособны и нуждаются в оперативном
лечении. Показано оперативное лечение боль-
ных с двусторонним нефролитиазом, с плохой функцией
почек и почечной недостаточностью вне зависимости от
болевого синдрома. Эти больные не в состоянии выпол-
нять любую профессиональную работу и подлежат пере-
воду на инвалидность II или I группы.
Функциональная неполноценность одной почки и на-
личие приступов почечной колики при противопоказаниях
к оперативному лечению требуют перевода больного на
инвалидность II группы.
При калькулезном пионефрозе трудоспособность зави-
сит главным образом от общего состояния больного и со-
стояния второй почки. Больной калькулезным пионефро-
зом может быть допущен к работе лишь в том случае,
если температура стойко нормальна, общее состояние
удовлетворительное, нет явлений интоксикации, функция
второй почки хорошая, болевой синдром отсутствует или
слабо выражен. Но и при таком компенсированном сос-
тоянии больной калькулезным пионефрозом может вы-
полнять работу, не связанную с передвижением и ис-
ключающую неблагоприятные метеорологические факто-
ры. При пионефрозе следует настойчиво рекомендовать
нефрэктомию.
При отказе от операции или наличии противопоказа-
ний к ней определяется группа инвалидности.
После оперативного удаления камней из почки или
182
мочеточника при нормальной функции почек и OTcytct-
вии инфекции через 3—4 нед после операции больные
обычно трудоспособны вне зависимости от специальности
и выполняемой работы.
Если у больных, перенесших нефрэктомию, оставшая-
ся единственная почка функционирует нормально, то они
могут быть направлены на работу с умеренным физиче-
ским напряжением в нормальных метеорологических ус-
ловиях не раньше, чем через 2 мес после операции. Сред-
няя продолжительность нетрудоспособности после нефр-
эктомии составляет 2—3 мес (В. М. Сплавник, 1964;
А. П. Орлов и яр., 1973, и ар.).
Аналогичные виды работ могут выполнять больные
после оперативного удаления камней из верхних мочевых
путей при значительном понижении функции оперирован-
ной почки и инфицированной моче, когда вторая почка
здорова и общее состояние больного не нарушается.
Больным с камнями единственной почки, независимо
от степени нарушения функции, инфекции и болевого
синдрома, показано оперативное лечение. До удаления
камня вопрос о трудоспособности решается индивидуаль-
но. Противопоказаны все виды физического труда.
Больным с камнями мочевого пузыря, нормальной его
емкостью, отсутствием инфекции, проявляющимися уча-
щенными позывами на мочеиспускание, болями и терми-
нальной гематурией при движении, доступны виды и ус-
ловия труда с незначительным физическим напряжением,
преимущественно сидя.
При осложнении циститом больные временно нетрудо-
способны в период ликвидации острых явлений, а также
на время удаления камня (высокое сечение мочевого пу-
зыря, камнедробление). В других случаях выдача боль-
ничного листа при камнях мочевого пузыря не имеет
смысла и больным следует настоятельно рекомендовать
его удаление.
При малой емкости мочевого пузыря, резких дизури-
ческих расстройствах, пиурии в связи с присоединив-
шимся циститом противопоказаны все виды профессио-
нального труда и показано оперативное лечение.
Нефроптоз. Обнаружение при случайном врачебном
обследовании чрезвычайно подвижной почки еще не да-
ет основания для постановки данного диагноза. В этих
случаях можно говорить только об анатомическом (бес-
симптомном), а не клиническом нефроптозе.
Основной симптом клинического нефроптоза — боли,
связанные с движением. Они и делают больного нетрудо-
183
Способным. При отсутствии болей (анатомическом нефро-
птозе) больные могут выполнять все виды профессиональ-
ного труда (3. И. Гимпельсон, 1950; Д. Д Мурванидзе,
1962, и др.).
Если нефроптоз проявляется тупыми болями или при-
ступами почечной колики, возникающими при движении
и исчезающими в покое, то больной в состоянии выпол-
нять работы, связанные с незначительным мышечным на-
пряжением и преимущественно сидя. Применение банда-
жа может обеспечить трудоспособность при лефроптозе в
более широких пределах. В период приступа почечной
колики — временная нетрудоспособность на 2—3 дня.
Больные нефроптозом с резким нарушением функции
почек подлежат переводу на инвалидность Ш и реже —
11 труппы (в зависимости от профессии п функции ночек).
При резко выраженном болевом синдроме, обычно
осложняющемся явлениями повышенной нервной возбу-
димости, лишающим больного трудоспособности, показа-
но оперативное вмешательство. После операции пефро-
пексии, во избежание рецидивов, в течение 6 мес возмож-
но выполнение работ, связанных с незначительным .мы-
шечным напряжением, преимущественно сидя.
В случае рецидива нефроптоза после нсфропексии при
резко выраженном болевом синдроме, пиелонефрите, ги-
пертонии, венозном стазе с гематурией, больные ни к
какому профессиональному труду не пригодны (инвалид-
ность II—I группы). При отсутствии общих противопока-
заний и хорошей функции контрлатеральной почки нм
следует рекомендовать удаление больного органа.
Гидронефроз. Трудоспособность при гидронефрозе за-
висит от интенсивности болевого синдрома, инфекции ц
функционального состояния почек. Причиной временной
нетрудоспособности при этом заболевании чаше всего яв-
ляются приступы почечной колики и обострение тупых
болей. Обычно временная нетрудоспособность ограничи-
вается только периодом приступа (2—3 дня).
При инфицированных гидронефрозах, если пет ин-
токсикации и температура нормальная, пиурия не должна
быть причиной временной нетрудоспособности. Выдавать
больничный лист в таких случаях бессмысленно, так как
пиурия при инфицированных гидронефрозах прослежи-
вается стойко и постоянно. В таких случаях нужно на-
стоятельно рекомендовать больному оперативное лече-
ние. При выраженном болевом синдроме, температурных
реакциях, интоксикации надо ставить вопрос о переводе
больного на инвалидность И группы.
Такой же тактики следует придерживаться врачу при
частых приступах почечной колики и постоянных тупых
болях, делающих больных нетрудоспособными.
При двустороннем гидронефрозе с выраженной почеч-
ной недостаточностью, независимо от болевого синдрома,
противопоказаны все виды профессионального труда, и
больные подлежат переводу на инвалидность 1 группы.
После удаления гидронефротической почки, при хоро-
шей функции единственной почки и отсутствии инфекции
больной может выполнять работы с умеренным физичес-
ким напряжением в нормальных метеорологических ус-
ловиях.
Пиурия и воспалительные процессы. Непременное ус-
ловие правильного решения вопроса о трудоспособности
больных с воспалительными заболеваниями мочевых пу-
тей — установление точного диагноза.
При пиурии, которая является симптомом различных
по своей локализации и этиологии заболеваний, в пер-
вую очередь, должна быть определена ее причина.
Наиболее часто встречающиеся воспалительные про-
цессы (острый цистит и острый пиелонефрит), как пра-
вило, не приводят к стойкому нарушению трудоспособ-
ности и служат лишь причиной временной нетрудоспособ-
ности, которая при рациональном лечении современными
методами но бывает длительной.
Больной с острым циститом, даже при нормальной
температуре (при циститах редко наблюдается повыше-
ние температуры тела), нс может быть допущен к рабо-
те из-за резко выраженных дизурических явлений и не-
обходимости соблюдения специального режима для про-
филактики восходящей инфекции. Срок временной нетру-
доспособности при остром цистите, по нашим наблюде-
ниям и литературным данным (А. Г. Горбачев, 1986),
обычно составляет 5—7 дней. Если явления цистита, не-
смотря на рациональное лечение, нс проходят, то этот
диагноз нуждается в пересмотре и больной подлежит
детальному обследованию для его уточнения.
Наблюдающиеся иногда недопустимо высокие сроки
временной нетрудоспособности при циститах объясня-
ются не тяжестью заболевания, а диагностическими ошиб-
ками. В этих случаях под диагнозами цистит и хроничес-
кий цистит нередко скрываются разнообразные заболева-
ния мочеполовой сферы.
Срок временной нетрудоспособности при остром пие-
лонефрите составляет 7—20 дней (А. Я- Пытель, С. Д. Го-
лигорский, 1961, и др.). Более длительные сроки болезни
*—1313
185
184
в большинстве случаев указывают либо на нерациональ-
ное лечение, либо на недостаточно полное обследование
и неправильную диагностику.
Каждый больной с затянувшимся циститом или пие-
лонефритом, а также частыми рецидивами этих заболе-
ваний должен быть детально обследован с целью уста-
новления причины, вызывающей этот воспалительный
процесс. Если это невозможно сделать в амбулаторных
условиях, больного необходимо госпитализировать.
Под маскон цистита и пиелонефрита нередко скрыва-
ются инфицированный камень, гидронефроз, туберкулез,
аденома предстательной железы и другие заболевания.
В первоначальных, диагностически еще неясных слу-
чаях пиурии вопрос о трудоспособности решается не толь-
ко наличием большого количества лейкоцитов в моче, а
общим состоянием больного. Если температура остается
нормальной и общее состояние больного хорошее, сама
по себе пиурия не должна являться причиной временной
нетрудоспособности. Такой больной должен, не прерывая
работы, подвергнуться урологическому обследованию.
При хроническом неосложненном двустороннем пие-
лонефрите с почечной недостаточностью и общей инток-
сикацией больные вне зависимости от профессии стойко
и длительно нетрудоспособны и подлежат переводу на
инвалидность II—I группы.
При одностороннем неосложненном хроническом пие-
лонефрите без повышения температуры тела, постоянных
и сильных болей, стойкого повышения кровяного давле-
ния, удовлетворительном общем состоянии и хорошей
функции второй почки допускается возможность выпол-
нения работ, не связанных с физической нагрузкой и
вредными метеорологическими факторами (III группа
инвалидности).
При далеко зашедшем одностороннем неосложнен-
ном и осложненном пиелонефротическом процессе (смор-
щенная пионефротическая почка с выраженным боле-
вым или гипертоническим синдромом) больные не в сос-
тоянии выполнять все виды профессионального труда.
Таким больным следует настоятельно рекомендовать опе-
ративное лечение, а при наличии противопоказаний пе-
реводить на инвалидность.
Больные, перенесшие нефрэктомию по поводу смор-
щенной пиелонефротической почки, если у них нормали-
зовалось кровяное давление и функция оставшейся почки
не нарушена, могут выполнять работу с умеренным фи-
186
зическим напряжением в нормальных метеорологических
условиях не раньше, чем через 2 мес после операции.
Если кровяное давление после операции продолжает
оставаться высоким, с соответствующими клиническими
проявлениями, то гипертензия в этих случаях — фактор,
определяющий трудоспособность.
Туберкулез мочевой системы. Современная противоту-
беркулезная химиотерапия расширила возможности как
хирургического, так и консервативного лечения туберку-
леза мочевой системы, что, естественно, отразилось и на
оценке трудоспособности больных. Лица, страдающие
активным туберкулезом мочеполовой системы, являются
временно нетрудоспособными на весь период обследова-
ния и лечения. Им оформляется листок временной не-
трудоспособности независимо от продолжительности ле-
чения в поликлинике, стационаре, санатории.
Своевременная диагностика и рациональная комплекс-
ная терапия больных с инфильтративными процессами и
небольшими одиночными кавернами в почке приводит к
клиническому выздоровлению и после временной нетрудо-
способности или кратковременной инвалидности большин-
ство этих больных могут работать по специальности. Од-
нако нельзя забывать, что туберкулез почек представля-
ет собой местное проявление хронической туберкулезной
инфекции организма. Поэтому эти больные не должны
работать в ночные смены, без перерывов во время рабо-
чего дня, на холоде, в условиях повышенной влажности и
высокой температуры, а также со значительной физиче-
ской нагрузкой. Им следует находиться под постоянным
врачебным контролем, как больным с условно активным
туберкулезным процессом.
Больные, страдающие двусторонним туберкулезом по-
чек, исключающим возможность хирургического вмеша-
тельства ни к какому профессиональному труду непри-
годны и подлежат переводу на инвалидность. При ос-
тальных формах туберкулеза почек показано хирургичес-
кое лечение в сочетании со специфической антибактери-
альной терапией.
Определяя трудоспособность больных, перенесших хи-
рургическое вмешательство по поводу туберкулеза почки,
необходимо учитывать состояние оставшейся части опе-
рированной или другой почки, остальных органов моче-
половой системы, а также степень активности в послед-
ней туберкулезного процесса после операции.
Ввиду большой вероятности сохранения в мочеполовой
системе активных туберкулезных очагов, оперированные
187
должны рассматриваться как больные с условно актив-
ным туберкулезным процессом в течение 3 лет после
нефрэктомии и 5 лет после органосохраняющих операций
(В. Д. Грунд, Т. П. Мочалова, 1964, и др.).
Приведенные сроки условной активности туберкулез-
ного процесса после хирургического лечения должны
учитываться при экспертизе трудоспособности. Больные,
перенесшие операции по поводу мочевого туберкулеза,
находящиеся в хорошем состоянии с условно активным
туберкулезным процессом не должны работать, там где
требуется значительное физическое усилие (первые 6—
12 мес после операции — даже умеренное), в неблаго-
приятных метеорологических условиях, на производствах,
где возможно воздействие токсических веществ.
Исследования последних лет показали, что после
нефрэктомии функции так называемой здоровой почки
почти всегда, в различной степени, нарушается. Следо-
вательно, лиц, перенесших нефрэктомию, нельзя относить
к категории практически здоровых людей (А. В. Люлько,
1982, и Др.). Поэтому всем больным, перенесшим нефрэк-
томию, вне зависимости от активности туберкулезного про-
цесса, после операции и сроков условной активности забо-
левания, следует считать противопоказанными вышепере-
численные условия труда.
После органосохраняющих операций по поводу тубер-
кулеза функция почек у больных снижается в меньшей
степени, чем после нефрэктомии. Однако ввиду больших
сроков условной активности, с экспертной точки зрения,
эта категория больных приравнивается к лицам, перенес-
шим нефрэктомию.
В результате антибактериальной терапии, широкого
распространения санаторно-курортного лечения, органо-
сохраняющих хирургических операций резко изменился
прогноз при туберкулезе единственной почки. Большин-
ство больных с этим заболеванием живут теперь 5—
15 лет, причем многие из них клинически здоровы со ста-
бильной функцией почки (В. В. Мазин, 1963, и др.).
Определяя степень трудоспособности при туберкулезе
единственной почки, необходимо учитывать характер ее
поражения и функциональное состояние.
При активном туберкулезе почек и мочевого пузыря,
после хирургического лечения почечного процесса (нефр-
эктомия, органосохраняющие операции), химиотерапии и
санаторно-курортного лечения в большинстве случаев на-
ступает клиническое излечение туберкулеза мочевого пу-
зыря и трудоспособность в этих случаях определяется
188
состоянием верхних мочевых путей. В отдельных случаях,
когда, несмотря на активную специфическую терапию,
клинического излечения туберкулеза мочевого пузыря
достигнуть не удалось, он приобретает самостоятельное
экспертное значение. При выраженных дизурических рас-
стройствах больным противопоказаны работы, при вы-
полнении которых нельзя часто отлучаться, а также
связанные с пребыванием на холоде. Эти больные явля-
ются инвалидами III группы.
При сморщенном мочевом пузыре, пузырно-мочеточни-
ковом рефлюксе в единственную почку, вторичном гидро-
нефрозе, нсспецифическом пиелонефрите, обычно сопро-
вождающемся почечной недостаточностью всякий произ-
водственный труд противопоказан, и больные признают-
ся инвалидами II группы.
После кишечной пластики мочевого пузыря по поводу
туберкулезного процесса больных первые три года после
операции признают инвалидами II группы. При благо-
приятном течении заболевания им можно разрешить труд
в условиях инвалидной артели с определением 111 группы
инвалидности.
Сужения уретры. В первой стадии заболевания, когда
отмечается только истончение струи мочи и небольшое
натужнвание, нет острых задержек, инфекции, остаточ-
ная моча не определяется, через сужение свободно про-
ходят бужи значительных калибров, доступны все виды
профессионального труда. Противопоказано пребывание
на холоде, постоянные разъезды и командировки на дли-
тельное время из-за необходимости систематического
проведения курсов бужирования.
При резко выраженных сужениях, не поддающихся
бужированию, с частыми задержками мочи, наличием ос-
таточной мочи, мочевой инфекции и нарушением функ-
ции почек больные ни к какому профессиональному тру-
ду непригодны и нуждаются в оперативном лечении.
После пластических операций на уретре при восста-
новлении ее проходимости, заживлении мочевых свищей,
ликвидации мочевой инфекции больным становятся до-
ступны все виды профессионального труда в нормальных
метеорологических условиях, ио противопоказаны разъ-
езды.
Острые воспалительные процессы предстательной же-
лезы и органов мошонки. Эти заболевания приводят к
временной утрате трудоспособности. При рациональном
лечении срок временной нетрудоспособности при острых
простатитах, везикулитах, орхитах и эпидидимитах, по
189
нашим наблюдениям и литературным данным (А. Г. Гор-
бачев, 1986, и др.), обычно не превышает 3 нед.
При остаточных признаках эпидидимита или
орхита больные не могут выполнять работы, связанные с
подъемом тяжестей, до полной ликвидации процесса, а с
остаточными явлениями острого простатита и везикулита
до излечения должны работать только в теплых помеще-
ниях.
Поэтому больных с остаточными явлениями острых
воспалительных процессов предстательной железы и орга-
нов мошонки необходимо временно переводить на другую
работу, обычно на срок не более 2—4 нед.
Хронические простатиты не являются причиной утра-
ты или ограничения нетрудоспособности, только в период
обострения процесса больные временно нетрудоспособны.
Поликистоз почек. Больные с компенсаторной стадией
при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии
азотемии, пиурии, гипертонии и других осложнений тру-
доспособны. Им противопоказан тяжелый физический труд,
пребывание на холоде в условиях повышенной влажно-
сти, на производствах, где возможно воздействие токси-
ческих веществ.
Больные с поликистозом почек в стадии суб- и де-
компенсации не пригодны ни к какому профессионально-
му труду. В этих случаях причиной инвалидности явля-
ются осложнения (почечная недостаточность, пиелонеф-
рит, гипертония), имеющие ведущее экспертное значение
(М. Д. Джавад-Заде, 1964).
Аденома предстательной железы. В первой стадии за-
болевания, когда нет задержки мочи и инфекции, функ-
ция почек хорошая, доступны все виды профессиональ-
ного труда. Больным противопоказано лишь пребывание
на холоде и работы, при выполнении которых нельзя ча-
сто отлучаться. Больных с аденомой предстательной же-
лезы не следует переводить на сидячую работу, так как
сидячий образ жизни влечет за собой гиперемию органов
таза, что может ухудшить акт мочеиспускания. При вы-
раженной дизурии рекомендуется оперативное лечение.
Во второй и третьей стадии болезни, при частых ост-
рых задержках мочи, наличии остаточной мочи в моче-
вом пузыре, плохой функции почек наступает полная и
стойкая потеря трудоспособности. Таким больным пока-
зано оперативное лечение.
После оперативного лечения (аденомэктомия) и нор-
мализации акта мочеиспускания большинство больных
могут выполнять работы, не связанные с тяжелой физи-
190
ческой нагрузкой, в нормальных метеорологических ус-
ловиях. Если еще полностью не стихли дизурические
явления, то противопоказаны работы, при выполнении
которых нельзя часто отлучаться. Интересно отметить,
что, по данным Г. П. Доброхотовой (1964), после одно-
или двухмоментной аденомэктомии 96,2% больных сохра-
нили трудоспособность.
Известно, что цистит после аденомэктомии, особенно
двухмомонтной, может длиться до трех лет. Обострения
цистита — наиболее частая причина временной нетрудо-
способности после аденомэктомии.
Тотальная гематурия. Одним из симптомов опухолей
мочевой системы является тотальная гематурия. Она мо-
жет быть причиной временной нетрудоспособности до ее
стихания и выяснения причины. Частые повторные и нс-
прекращающиеся гематурии, вызывающие общую сла-
бость и анемизацию, могут привести к стойкой и полной
утрате трудоспособности.
Опухоли почек. Трудоспособность больного с опухолью
почки зависит от стадии заболевания, возраста, общего
состояния, результатов лечения, характера трудовой дея-
тельности. Поэтому вопрос о трудоспособности нужно
решать сугубо индивидуально в каждом случае.
Больным с операбельной опухолью почки при отсут-
ствии противопоказаний следует настоятельно рекомен-
довать оперативное лечение. Причиной временной нетру-
доспособности больных с опухолями почки может быть
гематурия, почечная колика, но на короткий промежу-
ток времени до прекращения кровотечения и стихания
острых болей. Длительное пребывание таких больных на
амбулаторном лечении бессмысленно.
После радикальной операции по поводу рака почки
в течение года рекомендуется определение П группы ин-
валидности. Если заболевание протекает благоприятно —
без метастазов или рецидива, II группа инвалидности
может быть заменена Ш. Такие больные вполне трудо-
способны, особенно если их трудовая деятельность не
связана с тяжелой физической нагрузкой. Возвращение к
привычному труду оказывает благоприятное влияние на
психику больного и, в свою очередь, улучшает общее сос-
тояние (И. А. Лопаткин, 1975; М. Ф. Трапезникова, 1978.).
При появлении одиночных метастазов, когда возможно
их удаление хирургическим путем, показано оперативное
лечение. Больному с неоперабельной опухолью почки, а
также регионарными или отдаленными метастазами
должна быть установлена инвалидность II группы. С
191
момента, когда у такого больного возникает необходи-
мость в постоянном уходе, он должен быть переведен на
инвалидность I группы.
Опухоли мочевого пузыря. При оценке трудоспособно-
сти больных со злокачественными новообразованиями
мочевого пузыря необходимо учитывать стадию бласто-
матозного процесса, распространенность его в пузыре и за
его пределами, результаты проведенной терапии, измене-
ния, возникающие после комбинированного лечения, а
также возраста и профессии больного.
Принципиальные моменты оценки трудоспособности
больных с опухолями мочевого пузыря обобщены В. И. Ше-
пиловым (1984). После эндо- или трансвезикальной элек-
трокоагуляции, а также ТУР, произведенной по поводу
папилломы или рака мочевого пузыря стадии TI, больные
нструдопособны в течение всего периода лечения
до рубцевания дефекта стенки и восстановления само-
стоятельного мочеиспускания. Лиц, имеющих контакт с
канцерогенными веществами; переводят на другую работу.
После комбинированного лечения (резекция мочево-
го пузыря с уретероцистоанастомозом или без него в
комбинации с пред- и послеоперационной лучевой тера-
пией) больных переводят во II группу инвалидности сро-
ком на 1 год. По истечении этого срока при общем удов-
летворительном состоянии они могут быть признаны тру-
доспособными, но им запрещены тяжелые физические на-
грузки, перегревание или переохлаждение, контакт с кан-
церогенами.
Больных, перенесших цистэктомию с отведением мочи
на кожу (уретерокутанеостомия, уретсроилеакутанеосто-
мия), признают инвалидами I группы до конца жизни.
Исключение могут составлять больные с благоприятным
исходом уретеросигмоанастомоза, которые чувствуют себя
вполне удовлетворительно и могут работать в специально
созданных условиях.
Больных, которым противопоказано оперативное ле-
чение из-за местного распространения процесса или отда-
ленных метастазов, переводят на инвалидность 11 группы
на всю жизнь.
При полной регрессии опухоли после химиолучевой
терапии больных переводят на инвалидность III группы
сроком на 1 год с переосвидетельствованием. Отсутствие
рецидива и общее удовлетворительное состояние позволя-
ет этим больным выполнять легкую физическую работу в
специально созданных условиях.
Опухоль яичка. Определение трудоспособности боль-
192
них с опухолями яичка должно быть строго индивиду-
альным и основываться на стадии заболевания, резуль-
татах лечения, общем состоянии, профессии.
Больным с метастазами, требующими повторных кур-
сов облучения или химиотерапии, следует в первый год
удаления первичной опухоли установить II группу инва-
лидности. По истечении года, при благоприятных резуль-
татах лечения метастазов, больные могут быть переведе-
ны на инвалидность III группы
Мы, как и Е. Б. Маринбах (1975), считаем, что совер-
шенно неоправданно трафаретное установление на дли-
тельный срок II группы инвалидности без исключения
всем больным, перенесшим хирургическое или комбини-
рованное лечение по поводу опухолей яичка. При врачеб-
но-трудовой экспертизе следует учитывать, что после ус-
пешного комбинированного или комплексного лечения у
многих мужчин даже в III стадии опухолевого процесса
настолько восстанавливается здоровье, что нет необходи-
мости травмировать их переводом на другую работу.
При прогрессировании метастазирования, анемизацин,
нарастающей раковой кахексии больные ни к какому про-
фессиональному труду нс пригодны, поэтому должны быть
переведены на инвалидность I группы.
Рак предстательной железы. Трудоспособность боль-
ных раком предстательной железы зависит от стадии за-
болевания, эффективности лечения, общего состояния воз-
раста и профессии больного.
При отсутствии метастазов, эффективности гормональ-
ной и (или) лучевой терапии, незначительной дизурии,
отсутствии остаточной мочи в мочевом пузыре, удовле-
творительной функции почек и хорошем общем состоянии
больные могут выполнять работы, не связанные с физи-
ческим напряжением, длительной ходьбой и неблагоприят-
ными метеорологическими факторами.
Больные, подвергавшиеся катетеризации по поводу
задержки мочи, могут длительное время страдать цисти-
том с выраженными дизурическими явлениями. Послед-
ние, особенно в период обострения, при остальных бла-
гоприятных показателях могут быть причиной временной
нетрудоспособности.
При наличии метастазов, рецидива опухоли и связан-
ных с ними осложнений больные ни к какому профессио-
нальному труду не пригодны (II группа инвалидности).
На инвалидность I группы переводят лиц, нуждающихся
в постоянной помощи — больных с мочевыми свищами
или интенсивными болями в костях.
13-1313
193
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Абд у расу лов Д. М., Варшавский С. Т., Фазы-
лов А. 'А. Ультразвуковая диагностика в урологии.— Ташкент: Ме-
дицина, 1971.—114 с.
Агу л янский Л. И. Профилактические осмотры школьников с
целью выявления аномалий и заболеваний мужских наружных по-
ловых органов.— Урол. и нефрол., 1983, № 2, с. 41—42.
Бельчиков И. С. Опыт организации профилактических осмот-
ров населения в Эстонской ССР и ее роль в современном выявлении
рака предстательной железы.—В кн.: Материалы Ш Всесоюзного
съезда онкологов (тезисы докладов).— Ташкент: Медицина. 1979.—
253 с.
Блюм Ф., Г линга р А., Грипчак Т. Урология и ее погра-
ничные области.— М.—Л.: Медицина, 1931.—285 с.
Варшавский С. Т. Уретровенозный рефлюкс и его клини-
ческое значение.— Ташкент: Медгиз, 1963.—128 с.
Варшавский С. Т., Гринберг В. В. О формировании
«групп риска» при заболеваниях злокачественными опухолями моче-
половых органов.— В кн.; Эпидемиология и генез опухолей моче-
половой системы. Куйбышев, 1982, с. 24—25.
Варшавский С. Т., Гринберг В. В. Анализ причин за-
поздалой диагностики злокачественных опухолей яичка и пути их
устранения. — Мед. журн. Узбекистана, 1983, № 12, с. 18—20.
Вайль С. С. Некоторые вопросы медицинской деонтологии.—Л.:
Медицина, 1969.—44 с.
Вайнберг 3. С. Камни почек.— М.: Медицина, 1971, с. 178.
В овей М. С. Болезни системы мочеотделения.—В кн.: Руко-
водство по внутренним болезням. М.: Медгиз, I960.—252 с.
Гимпельсон Э. И. Заболевания мочевой системы в свете
прогноза и трудоспособности.— М.: 1950. 110 с.
Гольдберг В. В. Применение упрошенной урофлоуметрии как
показателя функционального состояния мочевого пузыря при адено-
ме простаты.— Урол. и нефрол., 1974, № 2, с. 50—53.
Горбачев А. Г. Врачебно-трудовая экспертиза при урологи-
ческих заболеваниях.— Л.: Медицина, 1986.—223 с.
Горбачев А. Г., Кодыскин М. Б., Мелькишева 3. В.
Первичная инвалидность при урологических заболеваниях.—Урол. и
нефрол., 1984, № 1, с. 57—60.
Грунд В. Д„ Мочалова Т. П. Хирургическое лечение ту-
беркулеза мочевой системы.— М.: Медицина, 1964.—118 с.
Джава д-3 аде М. Д. Поликистоз почек.— М.: Медицина,
1964 —243 с.
194
Джа вад-Заде М. Д., Мальков П. С. Хроническая почеч-
ная недостаточность.— Мл Медицина, 1978.—318 с.
Дунаевский Л. И., Арсеньев Р. В. Урология амбулатор-
ного врача.—М.: Медицина, 1974.—192 с.
Ехонович В. А. Цитологическое исследование мочи при опу-
холях почек, почечных лоханок и мочевого пузыря.— Лабор. дело,
1979, Ns 3. с. 150—154.
Зедгенидзе Г. А., Куликов В. А., Мардын-
с к и й Ю. С. Лучевая диагностика и лучевая терапия рака мочевого
пузыря.—М.: Медицина, 1984.—173 с.
Здравницы профсоюзов СССР.— В кн.: Курорты, санатории,
пансионаты, дома отдыха/Под ред. И. И. Козлова. М.: Профиздат,
1979.—687 с.
Каган С. А. Диагностика мужской стерильности (методичес-
кое пособие).— Л.: 1971.—42 с.
Карпенко В. С., Переверзев А. С. Нефрэктомия и забо-
левания контрлатералыюй почки.—Урол. и нефрол., 1983, Ns 6, с.
54—56.
Ковалев В. И. Питание больных мочеполовым туберкулезом в
условиях санатория «Солнечный».— В кн.: Урология. Киев: Здоров'я,
1966. с. 169—173.
Комар М. Д. Лечение водянки оболочек яичка гидрокортизо-
ном.— Клин, мед., 1969, Ns 9.—70 с.
Корик Г. Г. Хронический простатит.— Л.: Медицина, 1975, с.
166.
Краевски й В. Я. Атлас микроскопии осадков мочи.— М.: Ме-
дицина, 1976.—168 с.
Крылова 3. А. Картофельная диета при лечении больных хро-
нической почечной недостаточностью.— Урол. и нефрол., 1968, № 3,
С. 18-21.
Лопаткин Н. А. Транслюмбальная аортография.— М.: Мед-
гиз, 1961,—192 с.
Лопаткин Н. А. Опухоли почки.— В кн.: Клиническая онко-
урология. М.: Медицина, 1975.—351 с.
Лопаткин II. Л., Шабад А. Л., Горюнов В. Г. Некото-
рые аспекты деонтологии в урологии.—Урол. и нефрол., 1982, № Ь,
с. 6—11.
Люлько А. В. Функциональное состояние и патология един-
ственной почки.—Киев: Здоров’я, 1982.—248 с.
Мазмаиян Ц. Г. Выступление в прениях.— В кн.: Труды IV
Всесоюзной конференции урологов.— М.: Медицина, 1961,-180 с.
М а л и н о в с к и й Н. Н., Сергеев П. В., Гусев А. И. и др.
К механизму некоторых осложнений при контрастных методах иссле-
дования. Вести, рентгепол., 1964, № 6, с. 31—36.
Марин бах Е. Б. Опухоли яичка и его придатка.— М.: Меди-
цина, 1973,-216 с.
Маринбах Е. Б. Опухоли яичка.— В кп.: Клиническая онко-
урология. М.: Медицина, 1975.—351 с.
Маринбах Е. Б. Рак предстательной железы.— М.: Медицина,
1980.—160 с.
Матвеев Б. П., Горбунова В. А., Чебан Н. Л. Лече-
ние больных с несеминомными опухолями яичка в III—IV стадии за-
болевания.—Урол. и нефрол., 1984, № 2, с. 60—64.
Матвеев Б. П., Шипилов В. И., Романов В. А. и др.
Внутрипузырная химиотерапия рака мочевого пузыря адриамици-
ном.—Урол. и нефрол., 1984, № 5, с. 6—9.
Мурванидзе Д. Д. Определение функционального состояния
195
почек по диурезу и удельному весу мочи.—Урол. и нефрол., 1972,
№ 3, с. 37—41.
Мухин Н. А., Т а р е е в а И. Е. Диагностика и лечение болез-
ней почек.—М.: Медицина, 1985.—240 с.
Нечипоренко А. 3. Скрытая пиурия и ее определение при
одностороннем хроническом пиелонефрите.— Урология, 1962, № 5,
с. 11—15.
Орлов А. П. Оценка трудоспособности больных с единственной
почкой.—Урол. и нефрол., 1979, № 3, с. 25—29.
Павлов К. А., Пайкин М. Д., Дымарский Л. Ю. Он-
кология поликлинического врача.—М.: Медицина, 1979—264 с.
Поливода Н. И. Острая почечная недостаточность развив-
шаяся после внутривенного введения уротраста.— Урол. и нефрол.,
1981, № 5, с. 63.
Порудоминский И. М. Половые расстройства у мужчин.—
М.: Медицина, 1968.—465 с.
Проскура О. В. Принципиальные основы курортного лечения
больных урогенитальным туберкулезом.—В кн.: Урология. Киев, Здо-
ров’я, 1966, с. 5—9.
Пряничникова М. Б. О причинах рака мочевого пузыря и
возможностях его профилактики по данным эпидемиологического ис-
следовании.— Урол. и нефрол., 1977, № 6, с. 28—31.
Пыриг Л. А., Баран Е. Я. Методические рекомендации по
отбору больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей для
санаторно-курортного лечения.— Киев, 1978.—13 с.
Пытель А. Я- Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиничес-
кое значение.— М.: Медгиз, 1959.—374 с.
Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Пиелонефрит.—М.:
Медицина, 1961.—265 с.
Пытель А. Я., Голигорский С. Д. Бактериемический шок
у урологических больных,—Урол. л нефрол., 1965, № 2, с. 30—42.
Пытель А. Я., Голигорский С. Д. О некоторых вопросах
деонтологии в урологической и нефрологической практике.— Урол. и
нефрол., 1969, № 6, с. 3—9.
Пытель А. Я., Погорелко И. П. Основы практической уро-
логии.— Ташкент: Медицина, 1969.—496 с.
П ы т е л ь А. Я., Пытель Ю. Я- Рентгенодиагностика уроло-
гических заболеваний,—М.: Медицина, 1966.—480 с.
Пытель А. Я., Рябинский В. С., Родоман В. Е. Но-
вые методы выявления пиурии при пиелонефрите.— М.: Медицина,
1968 —132 с.
Рылюк А. Ф., Ко то вич Л. Е., Куликова С. А. Трансва-
гииальная новокаиновая блокада при почечной колике.—Урол. и неф-
рол., 1981, № 5, с. 53—55.
Рябинский В. С., Родоман В. Е. Бактериологический ме-
тод определения интенсивности бактериурии.— Урол. и нефрол., 1965,
№ 6, с. 40—44.
Самсонов М. А. Лечебное питание при заболеваниях почек.—
В кн.: Справочник по длетологни/Под ред. А. А. Покровского н
М. А. Самсонова.—М.: Медицина, 1981, с. 306—324.
Скуратов с кая М. А., Пластунов М. Б. Об ошибках
курортного отбора урологических больных.—В кн.: Труды республи-
канской конференции урологов. Киев, 1962, с. 33—38.
С плавник В, М. О судьбе больных, перенесших нефрэктомию.—
В кн.: Актуальные вопросы нефрологии и урологии/Под ред. С. Д. Го-
лигорского. Кишинев, 1964, с. 140—142.
196
Суходольская А. Е., Руденко А. В., Чайков-
ская В. Л. Госпитальная инфекция в урологической клинике.—
Урол. и нефрол., 1978, № 2, с. 8—10.
Та ре ев Е. М. Нефриты.— М.: Медгиз, 1958.—666 с.
Темкин И. С. Опухоли мочевого пузыря, вызванные канцеро-
генными аминосоединениями.—М.: Медгиз, 1962.—33 с.
Трапезникова М. Ф. Опухоли	почек.—М.: Медицина,
1978.—183 с.
Трапезникова М. Ф., Анкудинов А. Г. Функция ниж-
них мочевых путей у больных с травматической стриктурой уретры,—
Урол. и нефрол., 1986, № 2, с. 35—39.
Федоров С. П., Фронштейн Р. М. Оперативная уроло-
гия.—М.—Л., 1934.—331 с.
Фрумкин А. П. Цистоскопический атлас.—М.: Медгиз, 1954,—
164 с.
Цукерман И. М., Мих и о Л. Е. Опыт реабилитации онко-
логических больных в санаторно-курортных условиях.— Вонр. онкол.,
1982, № 7, с. 77—79.
Цулукидзе А. П. Очерки оперативной урологии.— Тбилиси:
Грузмедгиз, 1955.—213 с.
Чеха р и к а Е. А., Барчук А. С., Седова Т. И. и др.
О перспективах санаторно-курортного лечения онкологических боль-
ных.— Вопр. онкол., 1976, ДЬ 4, с. 60—63.
Черномордик А. Б. Справочник по применению антибиоти-
ков н других химиотерапевтических препаратов.— Киев: Выща школа,
1983.—496 с.
Шабад А. Л. Опухоли полового члена.— Алма-Ата: Наука,
1967.-257 с.
Шевцов И. П. Доврачебная помощь и уход за урологически-
ми больными.—Л.: Медицина, 1978.—167 с.
Шипилов В. И. Рак мочевого пузыря.— М.: Медицина, 1983.—
191 с.
Эпштейн И. М., Глейзер Ю. Я. Определение остаточной
мочи радиоизотопным методом.—Урол. и нефрол., 1965, Д*2 6, с. 19—21.
Бакарджиев М. Диетическое питание при хронической почеч-
ной недостаточности.— В кн.: Болезни почек/Под ред. Г. Меджерако-
ва, Н. Попова. София, 1980, с. 748—759.
Bonatti Р. Z., Addessi A., Gartrucci G. et al. La profilassi
antibiotica nell’agobiopsia prostatica transrettale. Minewa urol., 1983,
v. 35, N 3, p. 205—208.
Бурге ле T. (Burghele Th.) Травматические поражения мо-
чевого аппарата, обусловленные урологическими исследованиями.— Ру-
мынское медицинское обозрение, 1965, № 3. с. 43—54.
Со 1st г up Н., Anderson I.T., Walter S. et al. A disposable
uroflowmetcr tor recording of maximum flowrate. Accuracy and clini-
cal acceptability. Scand. I. Urol.. NephoL. 1983, v. 17. N 3, p; 303—306.
Holimann J., Becher R., Erdman Sh. Uber die Zuverlas-
sigkeit und aktive Mitarbeit der Patienten bei der Metaphylaxe der
Harnsteinleidens. Zschr. Urol., 1979, Bd. 72, № 4, s. 269—275.
Kang-Ning Hu., Khan A. S., Gon der N. Sclerotherapy with
tetracycline solution for hyddrocele. Urol., 1984, c. 24, N 6, p. 572—
576.
Klosterhalfen H., Bocmenhaus H. Urographische Schat-
zung der Restharns bei Entleerungs-Storungen der Blase. Ztschr. Urol.,
1960, Bd. 53, N 5, s.253—260.
197
Leyli II., Egger В. Diagnostikprogram zur Abklarung der Hema-
turie, Urol., Ausg. B., 1982, Bd. 2. N 6, s. 286—290,
Marshall V.F., Seybolt LF, Early Detection But Delcycd Ap-
peasance of a Bladder Tumor. I. Urol., 1977, v. 118, N I, p. 175—176.
Macfarlane I.R. Sclerosant therapy for у dysroceles and epi-
didymal cystis. Brit. I. UroL, 1983, v. 55, N 1, p. 81—82.
Молнар E. (Molnar E.) Общая сперматология: Пер. с. не-
мец,- Будапешт, 1969, с. 294.
Rubber Н., LutzeyerW. Kiinische und experlmentelle Gesichts-
punkte der intraveslcalen Behandlung superficialer Blasenkarzinome
mit Adriamycin. UroL, Ausg. A. 1982, Bd. 21, N 1, S. 20—23.
Schiilke L, So port H. I. Erfahrungen bei der DispensairebeV
reuuny von Harns iiresteinpatienten. Ztschr. UroL 1980, Bd 73, N 3,
S. 241—245.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие к первому изданию ...................................3
Введение .	 4
Работа уролога в поликлинике ................................... 5
Организация работы и оснащение урологического кабинета . 5
Асептика и антисептика в амбулаторной урологии .	. 12
Деонтология в амбулаторной урологической практике . 20
Макроскопические и микроскопические исследования мочи, сек-
ретов и их клиническое толкование	.... 24
Амбулаторные урологические операции и манипуляции .	.50
Обезболивание при инструментальных манипуляциях и бо-
левом синдроме .	.	.	............................50
Амбулаторные урологические операции ,	.... 58
Уход за больными с дренажами в почках, мочеточниках и
мочевом пузыре .	.	............................74
Осложнения от инструментальных вмешательств на мочеполовых
органах .	....................................88
Осложнения и опасности при эпдоуретральных и эндовезп-
кальных инструментальных манипуляциях .	... 88
Осложнения и опасности при рентгенологических исследо-
ваниях .	.	.	...................................113
Неотложная амбулаторная урологическая помощь .	.122
Диетотерапия и санаторно-курортное лечение больных с урологи-
ческими заболеваниями .	......................144
Диспансеризация и экспертиза трудоспособности больных с уроло-
гическими заболеваниями .	...........................164
Диспансеризация больных с урологическими заболеваниями
и массовые профилактические осмотры ..... 164
Экспертиза трудоспособности при урологических заболева-
ниях .	............................................177
Основная литература .	.	.	.......................* 194