ГОУ ВПО «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А. ВАГНЕРА РОСЗДРАВА»

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

СХЕМА

истории болезни
офтальмологического больного

Методические рекомендации для студентов 4 и 5 курсов
медицинских вузов всех факультетов, врачей-интернов
и клинических ординаторов
ГОУ ВПО «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А. ВАГНЕРА РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

СХЕМА

истории болезни
офтальмологического больного

Методические рекомендации для студентов 4 и 5 курсов
медицинских вузов всех факультетов, врачей-интернов
и клинических ординаторов

ПЕРМЬ - 2008
У ДК:017,7-07

Составители: проф.Ю.Е, Горячев

проф.. д-р мед. наук И.Н.Субботнна

Схема истории болезни офтальмологического больного:
Методические рекомендации / Сост. Ю.Е. Горячев, И.П.Субботина.-
Пермь: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия
нм. ак. Е.А.Вагнера РОСЗДРАВА», 2008. - 15 с.

Предназначены для самостоятельной работы студентов 1У-У курсов медицинских ву-
зов всех факультетов, врачей интернов, клинических ординаторов. Цель рекомендации- по-
мочь -студенту собрать анамнез и оценить жалобы больного, исследовать зрительные функ-
ции и офтальмологический статус, применив такие методы обследования, как наружный ос-
мотр органа зрения, метод бокового фокального освещения, исследование в проходящем
свете, обратной офтальмоскопии, биомикроскопни и прочее, правильно записать полученные
данные, поставить клинический диагноз, обоснован» его с кратким изложением этиологии и
патогенеза заболевания, провезти дифференциальную диагностику, назначить соответст-
вующее лечение и оценить прогноз заболевания.

Печатается по решению центрального координационного методического совета
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е. А.Вагнера
РОСЗДРАВА »

О ГОУ ВПОвПГМА им. ак. Е.А. Вагнера РОСЗДРАВА»2008
Кафедра офтальмологии

Зав. кафедрой д.м.н. Гаврилова 1. В.

Преподаватель_______________________

Студент-куратор_____________________

Факультет___________________________

Курс Группа

Начало курации______________________

Окончание курации___________________

История болезни

Больного(ой).............................

Клинический диагноз:

Основное заболевание.....................

Осложнения...............................

Сопутствующие............................

Подпись куратора.
Общие сведения о больном

1.	Фамилия, имя, отчество____________________________

2.	Возраст_______________________________

3.	Пол , 

4.	Место работы________________________________

5.	Профессия____________________________________________

6.	Домашний адрес_______________________________________

7.	Дата поступления в клинику___________________________

8.	Дата выписки__________________________________________

9.	Диагноз направившего лечебного учреждения

10.	Клинический диагноз, установленный куратором -------

Основное заболевание ________________________________

Осложнения--------------------------------------------

Сопутствующие_____________________________—------------
АНАМНЕЗ

Основные жалобы больного

Основные жалобы (со стороны органа зрения) при поступлении в кли-
нику глазных болезней:

1)	на снижение остроты зрения вдаль или вблизи, на один или на оба
глаза. Уточнить характер снижения зрения (постоянное или периодическое),
быстроту снижения зрения (внезапное или постепенное - в течение нескольких
часов, суток, месяцев, лет), наличие искажения формы и цвета предметов, заве-
сы перед глазом, темных пятен, фотопсий, «тумана» перед глазами, радужных
кругов при взгляде на источник света, выпадение отдельных букв при чтении.

2)	светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела,
сухость в глазу. При наличии слезотечения выяснить, периодическое оно (на
улице, ветру, холоде) или постоянное.

3)	покраснение кожи век, глазного яблока, наличие слизистого или
гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка.

4)	Болевые ощущения в области глазного яблока, орбиты, в области
лба и т.д. Уточнить характер боли (постоянные, периодические, приступооб-
разные), интенсивность (слабые, умеренно выраженные, сильные, ноющие или
пульсирующие, появление боли только при движении глазного яблока), локали-
зацию (боли в области век, самого глазного яблока, боли за глазным яблоком),
продолжительность, время появления, иррадиацию боли (в лобную, височную
область, верхнюю челюсть и пр.), сопровождаются ли вегетативными расстрой-
ствами (тошнота, рвота, слабость, головокружение и т.д.), влияние причин, вы-
зывающих боль, чем они купируются и т.д.

История настоящего заболевания

Анамнез болезни

Выяснить, когда, где, при каких обстоятельствах появились начальные
признаки заболевания. Какие симптомы появились первыми. Затем хронологи-
чески последовательно изложить появление новых симптомов и проследить в
динамике первые симптомы болезни. Какие именно симптомы болезни заста-
вили обратиться к врач\- окулисту, и на какой день болезни.

Выяснить предшествующие возникновению болезни факторы: наличие
травмы глазного яблока, переохлаждение, простудные заболевания, перенесен-
ные вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, герпес и др.), стрессовые состояния,
переутомление, интоксикации, в том числе употребление алкоголя, профессио-
нальные вредности.

Охарактеризовать начало заболевания: внезапное, острое, подострое,
хроническое.

При наличии у больного хронического заболевания описать для каждого
обострения следующее: частота и сезонность, продолжительность по времени,
присоединение новых и исчезновение или ослабление ранее наблюдаемых сим-
птомов, лечение и его эффективность, длительность нетрудоспособности, влия-
ние провоцирующих факторов на возникновение обострений.

При повреждениях органа зрения выяснить, когда (время получения
травмы) и при каких обстоятельствах произошла травма, сроки оказания меди-
цинской помощи, где и кем была оказана доврачебная, первая врачебная и оф-
тальмологическая помощь н в каком объеме, как производилась транспорти-
ровка больного в глазное учреждение, время госпитализации.

Краткий анамнез жизни больного

Выяснить перенесенные заболевания (болезни в детском, юношеском, и
зрелом возрасте, в том числе туберкулез, гепатит, венерические, психические
заболевания, травмы, сахарный диабет и др.), наличие профвредностей и на-
следственность (заболевания матери, отца и ближайших родственников. Особое
внимание следует обратить на заболевания глаз, сходные с заболеванием боль-
ного - глаукома, тапето-ретинальная абиотрофия сетчатки, осложненная близо-
рукость и др.). Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курением, нар-
котиками). Перенесенные ранее аллергические заболевания (сыпь, крапивница).
Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, вакцин и
сывороток. При наличии инсулинозависимого диабета уточнить, в течение ка-
кого времени больной страдает этой болезнью и насколько диабет компенсиро-
ван в настоящий момент.

Функциональное состояние органов и систем

(кратко в виде опроса)

I.	Общее состояние больного. Общее состояние больного в момент об-
следования: общее самочувствие, недомогание, слабость, повышение темпера-
туры тела. Окраска кожных покровов. Наличие сыпи и ее характер. Локализа-
ция прощупываемых лимфатических узлов (околоушные, подчелюстные), их
число, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаян-
ность между собой и кожей, подлежащими тканями, изменение цвета кожи над
узлами.

2.	Состояние нервной системы и органов чувств. Настроение больного,
контактность. Сон (нормальный, нарушенный, сонливость или бессонница).
Головные боли, мелькание черных пятен («мушек») перед глазами.

3.	Система кровообращения. Боли в области сердца, одышка, отеки ( ло-
кализация, время и условия появления, связь с физической работой, ходьбой).
Наличие кашля, жажды. Артериальный пульс на лучевых артериях: ритм, час-
тота, наполнение, напряжение. Величина артериального давления (по истории
болезни).

4.	Система дыхания. Наличие кашля, мокроты, одышки. Частота и ха-
рактер дыхания.

5	Система пищеварения. Аппетит, жажда, сухость во рту, слюнотече-
ние. Тошнота, рвота (на высоте болевого приступа, внезапно или после тошно-
ты). Боли в животе. Стул.

6.	Мочевыделительная система. Характер мочеиспускания, цвет мочи,
количество.

7.	Опорно-двигательная система. Боли в суставах, позвоночнике. При-
пухлость суставов, ограничение объема движений в суставах.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

(каждый глаз описывается отдельно, первым описывается правый глаз)
План описания глаза и его придатков

I.	Исследование зрительных функций

1.	Центральное зрение. Определение остроты зрения по таблицам Го-
ловина-Сивцева без коррекции и с коррекцией. При отсутствии предметного
зрения определение светоощущения и правильности его проекции.

2.	Клиническая рефракция (определяется объективными и субъектив-
ными методами).

3.	Периферическое зрение (определение поля зрения методом Дон-
дерса или на периметре Ферстера).

4.	Цветоощущение по таблицам Рабкина.

5.	Бинокулярное зрение (проба Соколова, проба со спицами, на сте-
реоскопе). При наличии косоглазия - определение угла косоглазия по Гиршбер-
гу-

П. Клиническое обследование больного с использованием бокового,
комбинированного освещения, исследования в проходящем свете,
офтальмоскопии, биомикроскопии.

1.	Окружающие глазницу части.

Окраска кожных покровов (бледная, красная, цианотичная). Наличие
сыпи и ее характер (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь), рубцов, язв,
геморрагических высыпании (локализация, количество). Влажность, сухость
кожи, эластичность (тургор). Отеки: локализация (надбровная область, веки),
консистенция отеков, подвижность, окраска кожи над ними и ее температура.
Наличие пастозности. Подкожная эмфизема.

Орбита. Пальпация наружного края орбиты.

2.	Придатки глаза.

Веки. Положение век (правильное, заворот, выворот, птоз, рубцовая де-
формация). Подвижность век и степень их смыкания (полное, частичное - ла-
гофтальм). Состояние кожи (равномерная обычная окраска, цвет кожи изменен,
гиперемия, отек век). Ресничный край век (не изменен, гиперемировал, утол-
щен, наличие чешуек, корочек и язвочек у основания ресниц). Мышцы век.
Степень развития (нормальная, слабая, атрофия или гипертрофия мышц), тонус
(нормальный, пониженный, повышенный - ригидность), болезненность при
пальпации и движении. Рост ресниц (правильный, неправильный - трихиаз).
Форма (правильная, неправильная) и величина глазной щели (в норме, сужена,
закрыта, расширена).

Слезные органы. Слезная железа: положение (нормальное, опущение),
величина (нормальная, увеличена), наличие болезненности при пальпации кожи
над областью слезной железы. Слезные точки: наличие или отсутствие их, вы-
раженность (нормальные, сужены), положение (правильное, дислокация, выво-
рот, заворот), слезный мешок (кожа над областью слезного мешка не изменена,
гиперемирована, отечная, наличие опухолевидного образования, болезненность
при пальпации и наличие или отсутствие гнойного, слизисто-гнойного отде-
ляемого из слезных точек).

Конъюнктива. Состояние конъюнктивы хряща, переходных складок и
глазного яблока. Цвет (бледно-розовая, гиперемирована, ишемичная - в каком
участке), толщина (тонкая, утолщена), поверхность (ровная, гладкая, блестя-
щая, шероховатая, при наличии фолликулов указать их цвет, форму, располо-
жение, содержимое), увлажняющий секрет (влажная, сухая), при наличии отде-
ляемого указать его вид - серозное, гнойное, пленчатое. При наличии инъекции
описать ее характер (застойная или воспалительная - перикорнеальная, конъ-
юнктивальная, смешанная), степень выраженности (слабая, умеренная, резко
выраженная), распространенность (разлитая или ограниченная в каком либо от-
деле).

Глазное яблоко. Величина (нормальных размеров, субатрофия, атрофия
глазного яблока, микрофтальм, гидрофтальм, буфтальм). Положение глазного
яблока в орбите (правильное или имеется патологическое смещение, наличие
экзофтальма, энофтальма). Положение глазного яблока в области глазной щели
(правильное - условно симметричное, имеется отклонение глазного яблока от
точки фиксации - кнаружи, кнутри, кверху, книзу, определение угла косоглазия
в градусах по Гиршбергу). Объем движения глазного яблока (полный, их син-
хронность, ограничение движения - куда или отсутствует полностью) и наличие
болезненности при его движении. Пальпация глазного яблока через веки цили-
арной зоны при взгляде вниз (состояние офтальмотонуса, наличие цилиарной
болезненности).

Склера. Цвет (белый, желтовытый. с голубым оттенком), характер ее
поверхности, сферичность, наличие истончений (стафилом).

Лимб. Его ширина, характер.

Роговица. Величина (размеры горизонтального диаметра в мм, наличие
микро- и мегалокорнеа), форма (сферичная, плоская, наличие кератоконуса, ке-
ратоглобуса), прозрачность (прозрачная, отечная), поверхность (ровная, глад-
кая, зеркальная, блестящая, влажная), чувствительность (нормальная, снижена,
отсутствует), при кератитах - результаты флюоресцеиновой пробы. При нару-
шении прозрачности отметить вид помутнения (эрозия, инфильтрат, язва, рана,
преципитаты, старое помутнение различной интенсивности- облачко, пятно,
бельмо, рубец), их локализацию (квадрант, меридиан, отстояние от лимба в
мм), размеры в мм, форму (круглая, древовидная, дисковидная и т.д.), поверх-
ность (гладкая, неровная, шероховатая, отсутствие блеска и зеркальности), цвет
(серый, белый, желтоватый и т.д.), четкость границ, глубин)' поражения (по-
верхностное, глубокое, на всю толщу роговицы), наличие васкуляризации (по-
верхностная, глубокая).

Передняя камера. Глубина (средняя, глубокая, мелкая, отсутствует, не-
равномерная), содержимое (прозрачное, мутное, наличие гифемы - сухая,
жидкая, смешанная; малая, средняя, большая, тотальная - и гипопиона).

Радужка. Цвет (различных оттенков серый, коричневый, зеленый, голу-
бой, наличие гетерохромии), рисунок (выражен, стушеван), подвижность (не-
подвижна, наличие «дрожания» - иридодонез), наличие дефектов в радужке -
колобом (врожденных и приобретенных - травматических и послеоперацион-
ных) и отрыва радужки от корня - иридодиализа, неоваскуляризации, наличие
передних синехий (спайки между радужкой и роговицей) и задних синехий (
между радужкой и хрусталиком).

Зрачок. Положение (центральное, эксцентричное), форма (круглая, не-
правильная, заращение зрачка), величина (средняя - 3-4 мм, сужен - миоз, рас-
ширен - мидриаз, наличие анизокории), цвет (черный, серый, желто-зеленый,
белый), рефлекторные реакции зрачка на свет - прямая, содружественная, иа
аккомодацию и конвергенцию (живые, вялые, отсутствуют).

Цилиарное тело. Отсутствие или наличие болезненности при пальпации
глазного яблока через веки над верхним лимбом.

Хрусталик. Положение (правильное, вывих, подвывих в переднюю ка-
меру, в стекловидное тело), подвижность (факодонез), прозрачность, наличие
помутнений, их характер и локализация.

Стекловидное тело. Прозрачность, при наличии помутнений и кровоиз-
лияний - их характер.

Сетчатка и зрительный нерв. Офтальмоскопическая картина глазного
дна: диск зрительного нерва (цвет, форма, границы, величина, наличие экскава-
ции), калибр и ход сосудов сетчатки, сетчатка в макулярной зоне и на перифе-
рии (прозрачность, кровоизлияния, разрывы, пигментация, наличие хориоре-
тинальных очагов на глазном дне).

Данные лабораторных, инструментальных и других специальных иссле-
дований в зависимости от заболевания: общий анализ мочи, крови, биохимиче-
ский анализ крови, серологические реакции крови на хламидии, токсоплазмоз,
вирус простого герпеса и др. Рентгенография орбиты в 2-х проекциях, при на-
личии внутриглазного инородного тела - рентгеновские снимки по Комбергу-
Балтину и Фогту. Ультразвуковая эхобиометрия.

Клинический диагноз и его обоснование.

Диагноз устанавливается на основании всего комплекса данных, полу-
ченных на основании анамнестических сведений, клинического обследования и
результатов дополнительных исследований. Диагноз должен быть развернутым
и состоять из следующих разделов: 1) основное заболевание; 2) осложнения; 3)
сопутствующие заболевания. Далее проводится обоснование диагноза с крат-
ким изложением этиологии и патогенеза (исходя из современных имеющихся
сведений в опубликованной литературе, которую рекомендует прочесть препо-
даватель). Постановка окончательного клинического диагноза, в котором
должны отражаться этиологический, патогенетический и синдромологический
компоненты диагноза. Например, « Контузия правого глаза тяжелой степени:
травматический мидриаз, частичная катаракта, гемофтальм, вторичная конту-
зионная глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением».

Основные принципы лечения больного и профилактика заболева-
ния.

Раздел о лечении включает в себя краткое изложение медикаментозно-
го, физиотерапевтического и хирургического лечения конкретного больного, а
затем излагаются основные принципы профилактики заболевания и его обост-
рений. Обязательно привести одну, наиболее рациональную схему лечения с
прописью рецептов, характера и количества назначенных процедур, плана хи-
рургического лечения. Прогноз и рекомендации для восстановления утрачен-
ных зрительных функций в амбулаторных условиях, режима труда, занятий
физкультурой.

Список использованной литературы

Подпись куратора.....................

Подпись преподавателя................
Примерное описание здорового глаза

Острота зрения правого или левого глаза = 1,0, рефракция эмметропиче-
екая. Поле зрения, цветоощущение, бинокулярное зрение в пределах нормы.

Положение и функции век не изменены, кожа физиологической окра-
ски. ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их
правильный. Форма орбиты обычная, через веки пальпируются свободные края
ее. Глазная щель миндалевидной формы, размеры соответствуют возрастной
норме. Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их
правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из
слезных точек не получено. Конъюнктива хряща и переходных складок нор-
мальной окраски, гладкая, увлажнена. Роговица прозрачная, блестящая, глад-
кая, сферичная, чувствительность сохранена. Передняя камера средней глуби-
ны, содержимое ее прозрачное. Радужка коричневого цвета, рисунок ее выра-
жен. Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3-х мм в
диаметре, реакции его живые. При боковом освещении область зрачка черного
цвета. Положение хрусталика нормальное. При исследовании в проходящем
свете рефлекс с глазного дна розовый. Хрусталик и стекловидное тело прозрач-
ные. Офтальмоскопически: диск зрительного нерва обычных размеров, розово-
го цвета, контуры его четкие, калибр сосудов не изменен. Очаговых изменений
на глазном дне не определяется Пальпация глазного яблока безболезненная.
Офтальмотонус пальпаторно в пределах нормы.
Составители Ю.Е. Горячев, И.Н. Субботина

Редактор Е.В. Егорова

Изд. лиц ИД №00185 от 26.10.09.

Подписано в печать 26.09.2008
Формат 60*84/16. Усл, печ. л.0,9
Тираж 100 экз. Заказ № 742/2008

Редакционно-издательский ГОУ ВПО «ПГМА им. Е.А. Вагнера Росздрава»
614000, г. Пермь, ул, Болыпевисткая, 85

Отпечатано на ризографе
в отделе Элетронных издательских систем ОЦИНТ
Пермского государственного технического университета
614000,г. Пермь, комсомольский пр., 29а, к. 113, т.(3422) 198 - 033