ГОУ ВПО «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А. ВАГНЕРА РОСЗДРАВА»
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
СХЕМА
истории болезни офтальмологического больного
Методические рекомендации для студентов 4 и 5 курсов медицинских вузов всех факультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов
ПЕРМЬ-2008
ГОУ ВПО «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А. ВАГНЕРА РОСЗДРАВА
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
СХЕМА
истории болезни офтальмологического больного
Методические рекомендации для студентов 4 и 5 курсов медицинских вузов всех факультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов
ПЕРМЬ - 2008
УДК* 17.7-07
Составители: проф.Ю.Е. Горячев
проф.. д-р мед. наук И.Н.Субботнна
Схема истории болезни офтальмологического больного:
Методические рекомендации / Сост. Ю.Е. Горячев, И.П.Субботина.-Пермь: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия нм. ак. Е.Л.Вагнера РОСЗДРАВА», 2008. - 15 с.
Предназначены для самостоятельной работы студентов IV-V курсов медицинских вузов всех факультетов, врачей интернов, клинических ординаторов. Цель рекомендации- помочь -студенту собрать анамнез и оценить жалобы больного, исследовать зрительные функции и офтальмологический статус, применив такие методы обследования, как наружный осмотр органа зрения, метод бокового фокального освещения, исследование в проходящем свете, обратной офтальмоскопии, биомикроскопии и прочее, правильно записать полученные данные, поставить клинический диагноз, обоснован» его с кратким изложением этиологии и патогенеза заболевания, провезти дифференциальную диагностику, назначить соответствующее лечение и оценить прогноз заболевания.
Печатается по решению центрального координационного методического совета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е. А.Вагнера РОСЗДРАВА »
О ГОУ ВПОвПГМА им. ак. Е.А. Вагнера РОСЗДРАВА»2008
3
Кафедра офтальмологии
Зав. кафедрой д.м.н. Гаврилова 1. В.
Преподаватель_______________________
Студент-куратор_____________________
Факультет___________________________
Курс Группа
Начало курации______________________
Окончание курации___________________
История болезни
Больного(ой).............................
Клинический диагноз:
Основное заболевание.....................
Осложнения...............................
Сопутствующие............................
Подпись куратора.
4
Общие сведения о больном
1.	Фамилия, имя, отчество____________________________
2.	Возраст_______________________________
3.	Пол , 
4.	Место работы________________________________
5.	Профессия____________________________________________
6.	Домашний адрес_______________________________________
7.	Дата поступления в клинику___________________________
8.	Дата выписки__________________________________________
9.	Диагноз направившего лечебного учреждения
10.	Клинический диагноз, установленный куратором -------
Основное заболевание ________________________________
Осложнения--------------------------------------------
Сопутствующие_____________________________—------------
5
АНАМНЕЗ
Основные жалобы больного
Основные жалобы (со стороны органа зрения) при поступлении в клинику глазных болезней:
1)	на снижение остроты зрения вдаль или вблизи, на один или на оба глаза. Уточнить характер снижения зрения (постоянное или периодическое), быстроту снижения зрения (внезапное или постепенное - в течение нескольких часов, суток, месяцев, лет), наличие искажения формы и цвета предметов, завесы перед глазом, темных пятен, фотопсий, «тумана» перед глазами, радужных кругов при взгляде на источник света, выпадение отдельных букв при чтении.
2)	светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела, сухость в глазу. При наличии слезотечения выяснить, периодическое оно (на улице, ветру, холоде) или постоянное.
3)	покраснение кожи век, глазного яблока, наличие слизистого или гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка.
4)	Болевые ощущения в области глазного яблока, орбиты, в области лба и т.д. Уточнить характер боли (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (слабые, умеренно выраженные, сильные, ноющие или пульсирующие, появление боли только при движении глазного яблока), локализацию (боли в области век, самого глазного яблока, боли за глазным яблоком), продолжительность, время появления, иррадиацию боли (в лобную, височную область, верхнюю челюсть и пр.), сопровождаются ли вегетативными расстройствами (тошнота, рвота, слабость, головокружение и т.д.), влияние причин, вызывающих боль, чем они купируются и т.д.
История настоящего заболевания
Анамнез болезни
Выяснить, когда, где, при каких обстоятельствах появились начальные признаки заболевания. Какие симптомы появились первыми. Затем хронологически последовательно изложить появление новых симптомов и проследить в
6
динамике первые симптомы болезни. Какие именно симптомы болезни заставили обратиться к врач\- окулисту, и на какой день болезни.
Выяснить предшествующие возникновению болезни факторы: наличие травмы глазного яблока, переохлаждение, простудные заболевания, перенесенные вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, герпес и др.), стрессовые состояния, переутомление, интоксикации, в том числе употребление алкоголя, профессиональные вредности.
Охарактеризовать начало заболевания: внезапное, острое, подострое, хроническое.
При наличии у больного хронического заболевания описать для каждого обострения следующее: частота и сезонность, продолжительность по времени, присоединение новых и исчезновение или ослабление ранее наблюдаемых симптомов, лечение и его эффективность, длительность нетрудоспособности, влияние провоцирующих факторов на возникновение обострений.
При повреждениях органа зрения выяснить, когда (время получения травмы) и при каких обстоятельствах произошла травма, сроки оказания медицинской помощи, где и кем была оказана доврачебная, первая врачебная и офтальмологическая помощь н в каком объеме, как производилась транспортировка больного в глазное учреждение, время госпитализации.
Краткий анамнез жизни больного
Выяснить перенесенные заболевания (болезни в детском, юношеском, и зрелом возрасте, в том числе туберкулез, гепатит, венерические, психические заболевания, травмы, сахарный диабет и др.), наличие профвредностей и наследственность (заболевания матери, отца и ближайших родственников. Особое внимание следует обратить на заболевания глаз, сходные с заболеванием больного - глаукома, тапето-ретинальная абиотрофия сетчатки, осложненная близорукость и др.). Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками). Перенесенные ранее аллергические заболевания (сыпь, крапивница). Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток. При наличии инсулинозависимого диабета уточнить, в течение ка
7
кого времени больной страдает этой болезнью и насколько диабет компенсирован в настоящий момент.
Функциональное состояние органов и систем
(кратко в виде опроса)
!. Общее состояние больного. Общее состояние больного в момент обследования: общее самочувствие, недомогание, слабость, повышение температуры тела. Окраска кожных покровов. Наличие сыпи и ее характер. Локализация прощупываемых лимфатических узлов (околоушные, подчелюстные), их число, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность между собой и кожей, подлежащими тканями, изменение цвета кожи над узлами.
2.	Состояние нервной системы и органов чувств. Настроение больного, контактность. Сон (нормальный, нарушенный, сонливость или бессонница). Головные боли, мелькание черных пятен («мушек») перед глазами.
3.	Система кровообращения. Боли в области сердца, одышка, отеки ( локализация, время и условия появления, связь с физической работой, ходьбой). Наличие кашля, жажды. Артериальный пульс на лучевых артериях: ритм, частота, наполнение, напряжение. Величина артериального давления (по истории болезни).
4.	Система дыхания. Наличие кашля, мокроты, одышки. Частота и характер дыхания.
5	Система пищеварения. Аппетит, жажда, сухость во рту, слюнотечение. Тошнота, рвота (на высоте болевого приступа, внезапно или после тошноты). Боли в животе. Стул.
6.	Мочевыделительная система. Характер мочеиспускания, цвет мочи, количество.
7.	Опорно-двигательная система. Боли в суставах, позвоночнике. Припухлость суставов, ограничение объема движений в суставах.
8
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
(каждый глаз описывается отдельно, первым описывается правый глаз) План описания глаза и его придатков
I.	Исследование зрительных функций
1.	Центральное зрение. Определение остроты зрения по таблицам Головина-Сивцева без коррекции и с коррекцией. При отсутствии предметного зрения определение светоощущения и правильности его проекции.
2.	Клиническая рефракция (определяется объективными и субъективными методами).
3.	Периферическое зрение (определение поля зрения методом Дон-дерса или на периметре Ферстера).
4.	Цветоощущение по таблицам Рабкина.
5.	Бинокулярное зрение (проба Соколова, проба со спицами, на стереоскопе). При наличии косоглазия - определение угла косоглазия по Гиршбер-гу-
П. Клиническое обследование больного с использованием бокового, комбинированного освещения, исследования в проходящем свете, офтальмоскопии, биомикроскопии.
1. Окружающие глазницу части.
Окраска кожных покровов (бледная, красная, цианотичная). Наличие сыпи и ее характер (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь), рубцов, язв, геморрагических высыпании (локализация, количество). Влажность, сухость кожи, эластичность (тургор). Отеки: локализация (надбровная область, веки), консистенция отеков, подвижность, окраска кожи над ними и ее температура. Наличие пастозности. Подкожная эмфизема.
Орбита. Пальпация наружного края орбиты.
2. Придатки глаза.
Веки. Положение век (правильное, заворот, выворот, птоз, рубцовая деформация). Подвижность век и степень их смыкания (полное, частичное - лагофтальм). Состояние кожи (равномерная обычная окраска, цвет кожи изменен,
9
гиперемия, отек век). Ресничный край век (не изменен, гиперемировал, утолщен, наличие чешуек, корочек и язвочек у основания ресниц). Мышцы век. Степень развития (нормальная, слабая, атрофия или гипертрофия мышц), тонус (нормальный, пониженный, повышенный - ригидность), болезненность при пальпации и движении. Рост ресниц (правильный, неправильный - трихиаз). Форма (правильная, неправильная) и величина глазной щели (в норме, сужена, закрыта, расширена).
Слезные органы. Слезная железа: положение (нормальное, опущение), величина (нормальная, увеличена), наличие болезненности при пальпации кожи над областью слезной железы. Слезные точки: наличие или отсутствие их, выраженность (нормальные, сужены), положение (правильное, дислокация, выворот, заворот), слезный мешок (кожа над областью слезного мешка не изменена, гиперемирована, отечная, наличие опухолевидного образования, болезненность при пальпации и наличие или отсутствие гнойного, слизисто-гнойного отделяемого из слезных точек).
Конъюнктива. Состояние конъюнктивы хряща, переходных складок и глазного яблока. Цвет (бледно-розовая, гиперемирована, ишемичная - в каком участке), толщина (тонкая, утолщена), поверхность (ровная, гладкая, блестящая, шероховатая, при наличии фолликулов указать их цвет, форму, расположение, содержимое), увлажняющий секрет (влажная, сухая), при наличии отделяемого указать его вид - серозное, гнойное, пленчатое. При наличии инъекции описать ее характер (застойная или воспалительная - перикорнеальная, конъюнктивальная, смешанная), степень выраженности (слабая, умеренная, резко выраженная), распространенность (разлитая или ограниченная в каком либо отделе).
Глазное яблоко. Величина (нормальных размеров, субатрофия, атрофия глазного яблока, микрофтальм, гидрофтальм, буфтальм). Положение глазного яблока в орбите (правильное или имеется патологическое смещение, наличие экзофтальма, энофтальма). Положение глазного яблока в области глазной щели (правильное - условно симметричное, имеется отклонение глазного яблока от
10
точки фиксации - кнаружи, кнутри, кверху, книзу, определение угла косоглазия в градусах по Гиршбергу). Объем движения глазного яблока (полный, их синхронность, ограничение движения - куда или отсутствует полностью) и наличие болезненности при его движении. Пальпация глазного яблока через веки цилиарной зоны при взгляде вниз (состояние офтальмотонуса, наличие цилиарной болезненности).
Склера. Цвет (белый, желтовытый. с голубым оттенком), характер ее поверхности, сферичность, наличие истончений (стафилом).
Лимб. Его ширина, характер.
Роговица. Величина (размеры горизонтального диаметра в мм, наличие микро- и мегалокорнеа), форма (сферичная, плоская, наличие кератоконуса, ке-ратоглобуса), прозрачность (прозрачная, отечная), поверхность (ровная, гладкая, зеркальная, блестящая, влажная), чувствительность (нормальная, снижена, отсутствует), при кератитах - результаты флюоресцеиновой пробы. При нарушении прозрачности отметить вид помутнения (эрозия, инфильтрат, язва, рана, преципитаты, старое помутнение различной интенсивности- облачко, пятно, бельмо, рубец), их локализацию (квадрант, меридиан, отстояние от лимба в мм), размеры в мм, форму (круглая, древовидная, дисковидная и т.д.), поверхность (гладкая, неровная, шероховатая, отсутствие блеска и зеркальности), цвет (серый, белый, желтоватый и т.д.), четкость границ, глубин)' поражения (поверхностное, глубокое, на всю толщу роговицы), наличие васкуляризации (поверхностная, глубокая).
Передняя камера. Глубина (средняя, глубокая, мелкая, отсутствует, неравномерная), содержимое (прозрачное, мутное, наличие гифемы - сухая, жидкая, смешанная; малая, средняя, большая, тотальная - и гипопиона).
Радужка. Цвет (различных оттенков серый, коричневый, зеленый, голубой, наличие гетерохромии), рисунок (выражен, стушеван), подвижность (неподвижна, наличие «дрожания» - иридодонез), наличие дефектов в радужке -колобом (врожденных и приобретенных - травматических и послеоперационных) и отрыва радужки от корня - иридодиализа, неоваскуляризации, наличие
11
передних синехий (спайки между радужкой и роговицей) и задних синехий ( между радужкой и хрусталиком).
Зрачок. Положение (центральное, эксцентричное), форма (круглая, неправильная, заращение зрачка), величина (средняя - 3-4 мм, сужен - миоз, расширен - мидриаз, наличие анизокории), цвет (черный, серый, желто-зеленый, белый), рефлекторные реакции зрачка на свет - прямая, содружественная, иа аккомодацию и конвергенцию (живые, вялые, отсутствуют).
Цилиарное тело. Отсутствие или наличие болезненности при пальпации глазного яблока через веки над верхним лимбом.
Хрусталик. Положение (правильное, вывих, подвывих в переднюю камеру, в стекловидное тело), подвижность (факодонез), прозрачность, наличие помутнений, их характер и локализация.
Стекловидное тело. Прозрачность, при наличии помутнений и кровоизлияний - их характер.
Сетчатка и зрительный нерв. Офтальмоскопическая картина глазного дна: диск зрительного нерва (цвет, форма, границы, величина, наличие экскавации), калибр и ход сосудов сетчатки, сетчатка в макулярной зоне и на периферии (прозрачность, кровоизлияния, разрывы, пигментация, наличие хориоретинальных очагов на глазном дне).
Данные лабораторных, инструментальных и других специальных исследований в зависимости от заболевания: общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, серологические реакции крови на хламидии, токсоплазмоз, вирус простого герпеса и др. Рентгенография орбиты в 2-х проекциях, при наличии внутриглазного инородного тела - рентгеновские снимки по Комбергу-Балтину и Фогту. Ультразвуковая эхобиометрия.
Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз уотяий штидается на основании всего комплекса данных, полученных на основании анамнестических сведений, клинического обследования и результатов дополнительных исследований. Диагноз должен быть развернутым и состоять из следующих разделов: 1) основное заболевание; 2) осложнения; 3)
12
сопутствующие заболевания. Далее проводится обоснование диагноза с кратким изложением этиологии и патогенеза (исходя из современных имеющихся сведений в опубликованной литературе, которую рекомендует прочесть преподаватель). Постановка окончательного клинического диагноза, в котором должны отражаться этиологический, патогенетический и синдромологический компоненты диагноза. Например, « Контузия правого глаза тяжелой степени: травматический мидриаз, частичная катаракта, гемофтальм, вторичная контузионная глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением».
Основные принципы лечения больного и профилактика заболевания.
Раздел о лечении включает в себя краткое изложение медикаментозного, физиотерапевтического и хирургического лечения конкретного больного, а затем излагаются основные принципы профилактики заболевания и его обострений. Обязательно привести одну, наиболее рациональную схему лечения с прописью рецептов, характера и количества назначенных процедур, плана хирургического лечения. Прогноз и рекомендации для восстановления утраченных зрительных функций в амбулаторных условиях, режима труда, занятий физкультурой.
Список использованной литературы
Подпись куратора.....................
Подпись преподавателя................
13
Примерное описание здорового глаза
Острота зрения правого или левого глаза = 1,0, рефракция эмметропиче-екая. Поле зрения, цветоощущение, бинокулярное зрение в пределах нормы.
Положение и функции век не изменены, кожа физиологической окраски. ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный. Форма орбиты обычная, через веки пальпируются свободные края ее. Глазная щель миндалевидной формы, размеры соответствуют возрастной норме. Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена. Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, сферичная, чувствительность сохранена. Передняя камера средней глубины, содержимое ее прозрачное. Радужка коричневого цвета, рисунок ее выражен. Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3-х мм в диаметре, реакции его живые. При боковом освещении область зрачка черного цвета. Положение хрусталика нормальное. При исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна розовый. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Офтальмоскопически: диск зрительного нерва обычных размеров, розового цвета, контуры его четкие, калибр сосудов не изменен. Очаговых изменений на глазном дне не определяется Пальпация глазного яблока безболезненная. Офтальмотонус пальпаторно в пределах нормы.
Составители Ю.Е. Горячев, И.Н. Субботина
Редактор Е.В. Егорова
Изд. лиц ИД №00185 от 26.10.09.
Подписано в печать 26.09.2008 Формат 60*84/16. Усл, печ. л.0,9 Тираж 100 экз. Заказ № 742/2008
Редакционно-издательский ГОУ ВПО «ПГМА им. Е.А. Вагнера Росздрава» 614000, г. Пермь, ул, Болыпевисткая, 85
Отпечатано на ризографе в отделе Элетронных издательских систем ОЦИНТ Пермского государственного технического университета 614000,г. Пермь, комсомольский пр., 29а, к. 113, т.(3422) 198 - 033