Автор: Ивасенко П.И. Вагнер В.Д. Скальский С.В. Митина Е.А. Вагнер Л.В.
Теги: медицина стоматология практическая медицина неотложные состояния учебное руководство
ISBN: 5—86093—046—1
Год: 2000
Текст
Библиотека Практического Врача
Стоматология
П.И. ИВАСЕНКО, В.Д. ВАГНЕР,
С.В. СКАЛЬСКИЙ, Е.А. МИТИНА, Л.В. ВАГНЕР
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В АМБУЛАТОРНОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
(алгоритмическое руководство)
Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА
Н. Новгород ♦ Издательство НГМА
2000
П.ИИвасенко, В.Д. Вагнер, С.В. Скальский, Е.А. Митина, Л.В. 11<ч игр
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИ 41 < Ш>11
ПРАКТИКЕ (алгоритмическое руководство). Москва: Медицине юн г ины
Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. — 96 с.
В книге излагаются вопросы патогенеза, клиники, диагностики. ii|>>>i|iti
лактики и устранения неотложных состояний в стоматологичегкоп пр,о in
ке, связанных с общесоматической патологией, а также с собственц...>мл
тологическим вмешательством. Книга предназначена врачам-стомаи<Л1>1лм. .>
также студентам стоматологических факультетов.
Авторы:
ИВАСЕНКО ПЕТР ИВАНОВИЧ — доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирурги
ческой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОГМА, главный
стоматолог-хирург ГУЗ Администрации Омской области
ВАГНЕР ВЛАДИМИР ДАВЫДОВИЧ — кандидат медицинских
наук, профессор АЕ, Заслуженный врач РФ, заместитель директора
ЦНИИС, вице-президент Стоматологической ассоциации России
СКАЛЬСКИЙ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ — кандидат медицинских
наук, доцент, заведующий курсом клинической фармакологии
ОГМА, главный клинический фармаколог ГУЗ Администрации Омг
кой области
МИТИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА — врач-анестезиолог городской
клинической стоматологической поликлиники № 1 г. Омска
ВАГНЕР ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА — врач-педиатр городс-
кой станции скорой и неотложной медицинской помощи
Рецензент:
ЛУКАЧ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ — профессор кафедры хирур-
гии, анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ОГМА, главный
анестезиолог департамента здравоохранения г. Омска
По вопросам приобретения книги
обращайтесь по телефонам:
(095) 189-99-35; (8313) 25-57-11
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ
СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ
ISBN 5—86093—046—1
© Коллектив авторов, ?0(ю
СОДЕРЖАНИЕ
Введение................................................ 5
Раздел I. Общесоматические заболевания как фактор риска
при оказании амбулаторной стоматологической помощи.......6
Раздел II. Патогенез, диагностика и клиника наиболее
распространенных неотложных состояний в практике
врача-стоматолога. Первая помощь и тактика проведения
стоматологических вмешательств ........................ 13
Глава 1. Обморок ..................................... 13
Глава 2. Анафилактический шок ........................ 16
Глава 3. Коллапс ..................................... 22
Глава 4. Неотложные состояния при артериальной гипертензии ..24
Глава 5. Ишемическая болезнь сердца .................. 26
Глава 6. Бронхиальная астма .......................... 29
Глава 7. Судорожные состояния ....................... 31
Глава 8. Сахарный диабет ............................. 33
Глава 9. Кровотечение ................................ 37
Глава 10. Случайное инъекционное введение агрессивных
жидкостей ............................................. 40
Глава И. Попадание инородных тел в дыхательные пути
больных во время стоматологического приема ............ 42
Глава /2. Сердечно-легочная реанимация при остановке
дыхания и кровообращения .............................. 46
Приложения
Приложение № 1. Частота дыхания, пульса
и средние величины АД у здоровых граждан ............ 60
Приложение № 2. Основные лекарственные препараты,
применяемые при интенсивной терапии и реанимации
в педиатрии ......................................... 61
Приложение № 3. Яды, их антидоты и антагонисты ........ 62
Приложение № 4. Список оборудования и лекарственных
средств для оказания неотложной помощи .............. 62
Приложение № 5. Посиндромный перечень лекарственных
препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи
в стоматологическом кабинете......................... 63
Приложение № 6. Алгоритм действий во время выполнения
простых манипуляций при оказании неотложной помощи .. 65
Приложение № 7. Областной формулярный список лекарственных
препаратов и изделий медицинского назначения ........ 74
Библиографический список .............................. 88
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
в/в — внутривенно
в/м — внутримышечно
п/к — подкожно
ГК — гипертонический криз
ГНТ — гиперчувствительность (аллергическая реакция) немедленного типа
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
И ВЛ — искусственная вентиляция легких
сд — сахарный диабет
ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет
инзсд — инсулиннезависимый сахарный диабет
ЛАШ — лекарственный анафилактический шок
одн — острая дыхательная недостаточность
оим — острый инфаркт миокарда
оцк — объем циркулирующей крови
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СП — скорая помощь
ссс — сердечно-сосудистая система
ФОС — фосфорорганические соединения
цнс — центральная нервная система
чд — частота дыхания
ЧП — частота пульса
чсс — частота сердечных сокращений
ВВЕДЕНИЕ
В повседневной работе врача-стоматолога нередки ситуа-
ции, требующие оказания экстренной помощи по неотлож-
ным показаниям. Актуальность проблемы обусловлена рядом
специфических особенностей амбулаторного стоматологичес-
кого приема. Во-первых, это самый массовый вид специали-
зированной медицинской помощи, которая нередко (а у по-
жилых пациентов — как правило) оказывается на фоне со-
путствующей соматической или психоневрологической пато-
логии. Во-вторых, стоматологические манипуляции выполня-
ются в мощной рефлексогенной зоне, поэтому у пациентов,
имеющих опыт лечения в условиях неадекватной анестезии,
наблюдается страх перед стоматологическим вмешатель-
ством, что создает характерный психоэмоциональный на-
строй и определяет усиленные либо извращенные реакции
даже на подпороговые раздражители. В третьих, возможное*
ти полного обследования больного с целью выявления нЙ^у1-
шений структуры и функции жизненно важных органов'
стем в условиях стоматологической амбулатории ограйй'чё*-
ны. Поэтому важной для стоматолога является тактика йёд'-
тложной помощи при декомпенсированной сердечно-сосуди-
стой, эндокринной, иммунологической, респираторной, пси-
хоневрологической патологии.
В книге на основании данных литературы и личного опы-
та авторов излагаются вопросы патогенеза, клиники, диагнос-
тики, профилактики и коррекции неотложных состояний,
связанных с общесоматической патологией, а также с соб-
ственно стоматологическим вмешательством.
РАЗДЕЛ I
ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КАК ФАКТОР РИСКА
ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Стоматологическая помощь взрослым пациентам оказынаск я.
как правило, на фоне сочетанной соматической патологии. Изисс!
но, что среднее количество хронических нозологических форм и
синдромов на одного жителя планеты в возрасте 45 60 лег 3,5
(WHO, 1995). Большая часть из них находится в состоянии ком
пенсации, однако стоматологические манипуляции, а зачастую и
подготовка к ним, могут стать причиной декомпенсации общего
магических, неврологических и психических заболеваний. Возннка
кгщре при этом состояния могут представлять угрозу жизни пани
ОД^и, потому требовать оказания неотложной помощи. Слсдоиа
хеоддо, рациональный и полный сбор анамнеза не только по его
лдадаэдогической, но и по сопутствующей соматической и не.ихонеи
ролргической патологии — надежнейший способ профилактики ур-
гентных ситуаций в амбулаторной стоматологической практике.
По нашим данным, наиболее тяжелые в плане неотложной коррек-
ции состояния развиваются при декомпенсации следующих хрони-
ческих нозологических форм и синдромов:
1. Сердечная недостаточность. Повышение секреции адре-
налина как следствие переживаемого стресса, а также введение эк-
зогенного адреналина в комбинации с растворами местных анесте-
тиков могут привести к острой декомпенсации сердечной деятель-
ности. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, адрена-
лин может спровоцировать развитие сердечной аритмии. При вы-
раженном нарушении кровообращения возможно развитие некро-
тических процессов в полости рта при проведении даже небольших
по объему и травматичности стоматологических вмешательств.
Профилактика. Проводить амбулаторные стоматологичес-
кие вмешательства лишь при удовлетворительном состоянии па-
циента. При декомпенсированной сердечной недостаточности (циа-
ноз, одышка в покое, тахикардия, отеки) вопрос о возможности
проведения стоматологического лечения решать с лечащим вра-
6
чом-кардиологом. При оказании неотложной стоматологической
помощи пациенту в состоянии декомпенсации не пользоваться
комбинациями местных анестетиков с вазопрессорами; при ком-
пенсированной сердечной недостаточности использовать местный
анестетик без адреналина или при минимальном его содержании.
2. Ишемическая болезнь сердца. Стресс во время стоматоло-
гического вмешательства либо на этапе его ожидания, использова-
ние вазопрессоров с растворами местных анестетиков (повышение
постнагрузки) могут провоцировать приступ стенокардии или
даже острый инфаркт миокарда.
Профилактика. Если состояние пациента нестабильно
(боль в области сердца с характерной иррадиацией в состоянии
покоя), стоматологическое лечение проводить только после кон-
сультации с лечащим врачом больного. При необходимости дать
обычно применяемую пациентом дозу антиангинального средства
(нитратов, Са-антагонистов, p-адреноблокаторов). Целесообразно
перед лечением провести медикаментозную подготовку седативны-
ми либо транквилизирующими средствами (в зависимости от вы-
раженности психоэмоционального напряжения). При местном
обезболивании использовать препараты, не содержащие адренали-
на. Строго следить за соблюдением рекомендуемой разовой дозы
местного анестетика, не допускать его внутрисосудистого введения
(аспирационная проба!). Во время лечения мониторировать
субъективные ощущения больного, уровень АД и ЧСС.
После перенесенного острого инфаркта миокарда в течение
трех месяцев проводить только неотложные стоматологические
вмешательства в условиях стационара с участием анестезиолога и
кардиолога.
3. Сердечные аритмии (нарушение частоты, ритма сердечных
сокращений и внутрисердечной проводимости). Психоэмоциональ-
ный стресс, боль, использование вазопрессоров (в первую очередь —
адреналина) могут провоцировать возникновение пароксизмальной
тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии. Избыточное
(выше 200 в минуту) увеличение ЧСС может сопровождаться явле-
ниями недостаточности кровообращения. Если у пациента бради-
кардия, то применение местного анестетика (особенно в избыточных
дозах, при случайном внутрисосудистом введении) может провоци-
ровать развитие полной атриовентрикулярной блокады. 0!1
Профилактика. Перед стоматологической манипулядд^
определить у пациента ЧСС по пульсу, измерить АД, провесу
адекватную подготовку седативными либо транквилизирующими
средствами и адекватное обезболивание.
7
Если у больного на этапе подготовки к манипуляции регист
рируется выраженная бради- (ЧСС менее 50 в минуту) либо тахи-
кардия (ЧСС более 120 в минуту), имеются мерцательная арит-
мия, групповая экстрасистолия, то выбор дальнейшей тактики
проводится после консультации с лечащим врачом-кардиологом.
4. Артериальная гипертензия (устойчиво высокое АД,
систологическое свыше 140 мм ртутного столба или диастоличес-
кое свыше 90 мм ртутного столба). Во время приема стоматологом
у больного может возникнуть гипертонический криз.
Профилактика. Провести адекватную премедикацию седа-
тивными либо транквилизирующими средствами (правильнее
не только в день посещения стоматолога, но и накануне, возможно
с приемом снотворного), медикаментозно отрегулировать АД, ис-
пользовать адекватные методы обезболивания. При необходимости
следует применять препараты с содержанием в них адреналина н
концентрации не выше 1:200000 (Ультракаин ДС) с соблюдением
мер предосторожности против внутрисосудистого введения (аспи-
рационная проба!).
5. Артериальная гипотония. Пониженное АД (систолическое
менее 110 мм рт. ст. для мужчин и 100 мм рт. ст. для женщин, ди-
астолическое — менее 65 мм рт. ст.) способствует развитию обмо-
рока, коллакса при стоматологическом вмешательстве.
Профилактика. Перед лечением медикаментозно отрегули-
ровать АД: ввести п/к 0,1—0,5 мл 0,1% раствора атропина суль-
фата, метацина или адреналина. Рационально все стоматологи-
ческие манипуляции проводить, придав пациенту горизонтальное
положение. В процессе лечения мониторировать АД.
6. Коагулопатии. Чаще других встречаются ятрогенные коа-
гулопатии, в том числе связанные с применением лекарственных
средств, влияющих на агрегантные свойства форменных элементов
крови, свертываемость крови и фибринолиз. При предрасположен-
ности к тромбообразованию (при ИБС, протезах сосудов, сердеч-
ных клапанов и т. д.) коагуляционный потенциал крови снижают
с помощью лекарственных средств (антиагреганты, гепарины, ан-
тагонисты витамина К). После операции (разреза, удаления зуба и
др.) могут возникать кровотечения, гематомы.
Профилактика. Обратить внимание на данные анамнеза,
показатели коагулограммы (длительность кровотечения, время свер-
тывания крови и др.). Сложные манипуляции следует выполнять
только в стационарных условиях после коррекции показателей гемо-
стаза. Исключить лекарственные препараты, усиливающие действие
антикоагулянтов (аспирин, антибиотики-макролиды).
8
7. Бронхиальная астма. Во время стоматологического вмеша-
тельства при возбуждении может возникнуть приступ удушья.
При использовании медикаментов и материалов с резким запахом
также возможно развитие бронхоспазма.
Профилактика. Консультация с лечащим врачом пациента.
Подробный сбор анамнеза с целью выявления аллергенов и физи-
ческих факторов (например — пыль, холод, жара и др.), провоци-
рующих бронхоспазм. В день лечения за 30 — 60 минут до мани-
пуляции принять очередную дозу базисных противоастматических
средств, принести на прием средство (обычно — карманный инга-
лятор), наиболее эффективно устраняющее бронхоспазм. Исполь-
зование ингаляционных общих анестетиков как правило противо-
показано. Избегать применения растворов местных анестетиков,
содержащих бисульфит в качестве консерванта: дри бронхиальной
астме высока частота бронхоспазма в ответ на введение серусодер-
жащих веществ. Не применять ацетилсалициловую кислоту и дру-
гие нестероидные противпнпгпалитрпьные средства (индометацин,
диклофенак, пироксикам_ц_др.) из-за опасности развития так на-
зываемой "аспириновой астмы".
8. Аллергические реакции. Нередко пациенты, обращающиеся
к врачу-стоматологу, имеют в анамнезе проявления аллергии.
Наиболее часто встречаются аллергические реакции на местные
анестетики, особенно группы сложных эфиров: новокаин, дикаин,
а также на содержащиеся в карпулах, ампулах в качестве консер-
ванта параметилбензоат, бисульфит натрия. Кроме того, аллерги-
ческие реакции могут вызывать антибиотики, сыворотки, стомато-
логические материалы и т. д.
При контакте с аллергеном возникает аллергическая реакция
немедленного типа вплоть до анафилактического шока.
Профилактика. Тщательный сбор анамнеза с целью выяв-
ления аллергических реакций. Особое внимание необходимо обра-
тить на больных, страдающих аллергическими и инфекционно-ал-
лергическими заболеваниями (сезонные риноконъюнктивиты, дер-
матоаллергозы, ревматизм, бронхиальная астма и др.). Не исполь-
зовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реак-
ции. При необходимости направить пациента на консультацию в
аллергологический диспансер. В процессе премедикации использо-
вать антигистаминные средства (Н^блокаторы) для в/м инъекций.
Внутрикожные пробы с раствором потенциального аллергена не
проводятся как малоинформативные и потенциально опасные.
Вместо них могут быть рекомендованы накожные, сублингвальные
и конъюнктивальные пробы.
9
9. Эпилепсия. Судорожный припадок может возникнуть как
следствие чрезвычайных психоэмоциональных нагрузок.
Профилактика. Подробный сбор анамнеза с целью выявле-
ния у пациента судорожных припадков. Консультация у лечащего
врача. В день обращения к стоматологу принять обычно использу-
емые пациентом противоэпилептические препараты. Перед лечени-
ем провести медикаментозную подготовку транквилизаторами.
При наличии частых эпилептических припадков стоматологичес-
кие вмешательства проводить в период наименьшей их "плотнос-
ти” с участием анестезиолога-реаниматолога, невролога. Из мест-
ных анестетиков рекомендуются препараты артикаина (ультракаин
ДС, ультракаин ДС-форте) как наиболее эффективные.
10. Глаукома. Исключить введение атропина и других М-хо-
линоблокаторов при премедикации.
11. Сахарный диабет. Врач-стоматолог обязан помнить о
возможности развития у пациентов коматозного состояния. Это
может быть следствием выброса в кровь большого количества ад-
реналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к
развитию гипергликемических состояний. С другой стороны,
интенсивные эмоциональные нагрузки сопровождаются повышени-
ем потребности ЦНС в глюкозе. Нарушения режима питания
(например, посещение стоматолога натощак) может приводить к
состоянию гипогликемии. Диабетические ангиопатии, подавление
факторов специфической и неспецифической резистентности спо-
собствуют существенному замедлению процесса заживления рапы
и развитию инфекции после хирургического вмешательства. В ре-
зультате хронического ДВС-синдрома у больных сахарным диабетом
после инвазивных вмешательств наблюдаются ранние и поздние
кровотечения либо тромбозы с нарушениями трофики тканей.
Профилактика. Перед стоматологическим вмешательством
у больных сахарным диабетом необходима консультация эндокри-
нолога. В день лечения рекомендовать пациенту принять обычно
используемые антидиабетические препараты. Все стоматологичес-
кие манипуляции проводить утром, через 1—2 часа после приема
пищи и введения инсулина либо приема перорального противоди-
абетического средства. Врач-стоматолог должен стремиться создать
хороший психологический климат на приеме (в том числе — с по-
мощью седативных и транквилизирующих лекарственных средств).
Для местной анестезии следует использовать препараты без адре-
налина (p-адреномиметическое действие адреналина способствует
гипергликемии). При необходимости в качестве вазопрессора пред-
почтителен норадреналин (преимущественно а-адреномиметик). В
10
послеоперационном периоде назначать химиотерапевтические про-
тивомикробные средства для профилактики инфекции, которая, в
свою очередь, может спровоцировать гипергликемию, глюкозурию
и привести к развитию комы.
У больных с декомпенсированным сахарным диабетом стома-
тологические вмешательства при неотложных состояниях прово-
дятся только в условиях стационара.
12. Гипертиреоз. Пациенты с избыточной функцией щитовид-
ной железы очень чувствительны к стрессу и боли. Даже баналь-
ные вмешательства могут быть причиной декомпенсации заболева-
ния с развитием тиреотоксического криза. При тиреотоксикозе воз-
можно нарушение функции ЦНС, ССС, эндокринных желез, преж-
де всего коры надпочечников. Это может привести к утрате созна-
ния, острой сердечной, сосудистой, дыхательной, надпочечниковой
недостаточности и гибели больного.
Профилактика. Совместно с эндокринологом перед стома-
тологическим лечением с помощью лекарственных препаратов ку-
пировать или значительно ослабить выраженность гипертиреоза,
провести медикаментозную подготовку с использованием седатив-
ных, транквилизирующих, а в особо тяжелых случаях — даже ней-
ролептических средств. Нормализовать функции ССС с помощью
а- и p-адреноблокаторов. Использование адреномиметиков (адре-
налина, норадреналина) — лишь по жизненным показаниям.
13. Гипотиреоз. Больные склонны к развитию вторичной ин-
фекции при хирургическом вмешательстве, заживление ран резко
замедлено.
Профилактика. Обязательна консультация эндокринолога.
При выраженных формах гипотиреоза стоматологическое вмеша-
тельство лучше проводить в условиях стационара на фоне комп-
лексного лечения данного заболевания. Не рекомендуется удаление
сразу нескольких зубов.
В качестве иллюстрации к сказанному приводим анализ струк-
туры неотложных состояний, возникших у пациентов Омской го-
родской клинической стоматологической поликлиники №1 в 1994-
98 годах. За этот период в ГКСП № 1 г. Омска обратилось
618462 пациента. Из них у 804 (0,13%) развились неотложные со-
стояния, для купирования которых потребовалась помощь анесте-
зиолога-реаниматолога. Возраст больных составил от 6 до 70 лет.
Женщин было 514 (64%), мужчин — 258 (32%) и детей — 32 (4%).
Формы неотложных состояний представлены в табл. 1.
При этом в результате психоэмоционального напряжения при
стоматологическом лечении тяжелые системные реакции развились
11
Т аблица 1
Структура неотложных состояний
при амбулаторных стоматологических вмешательствах
Системные реакции Количество больных
Абс. %
Артериальная гипертензия 170 21,1
Обморок 148 18,4
Кровотечения 90 11,2
Коллапс 86 10,7
Аллергические реакции 74 9,2
Стенокардия 32 4,0
Токсическая реакция 26 3,2
Истерические реакции 16 2
Бронхиальная астма (приступ) 12 1,5
Эпилепсия (припадок) 8 1
Анафилактический шок 3 0,4
Прочие (приступ кашля, аритмии) 139 17,3
у 436 (54,2%) пациентов, при применении местных анестетиков
неотложные состояния возникли у 103 (12,8%) больных. Таким об-
разом, два эти фактора явились поводом для оказания неотлож-
ной помощи у большинства пациентов.
РАЗДЕЛ II
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКА
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Глава 1
ОБМОРОК
Наиболее типичным примером острой сосудистой недостаточ-
ности является обморок — приступ кратковременной потери созна-
ния, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связан-
ной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением
регуляции сосудистого тонуса. В зависимости от выраженности
факторов, способствующих нарушению мозгового кровообращения,
выделяют мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический
виды обморочных состояний
Клинические проявления: в развитии обморока выделяют три
периода, основные признаки которых представлены в табл. 2.
Особенности патогенеза классических видов
обморочных состояний
При мозговом обмороке ведущей причиной нарушений цереб-
ральной гемодинамики является изменение тонуса артериальных
сосудов головного мозга. Он наблюдается при артериальной ги-
пертензии, тяжелых посттравматических, токсических, постгипок-
сических энцефалопатиях, эпилепсии, в резидуальном периоде ост-
рых нарушений мозгового кровообращения (например, после пере-
несенного инсульта).
13
Таблица 2
Этапы развития обморока
Этап Клинические проявления
Предвестники (пре- добморочное со- стояние) Нарушение сознания (собственно обморок) Постобморочный (восстановительный) период Дискомфорт, ощущение дурноты, головокруже- ние, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение "кома в горле", онемение языка, губ, кончиков пальцев. Продолжается от 5 сек до 2 мин Потеря сознания продолжительностью от 5 сек до 1 мин, сопровождающаяся бледностью, сни- жением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхнос- тное, брадипное. Пульс лабильный, чаще брадика- дия до 40—50 в мин, систолическоеАД снижено до 50—60 мм рт.ст. При глубоких обмороках возможны судороги Правильно ориентируется в пространстве и вре- мени, может сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и низкое АД
Сердечный обморок бывает при грубой патологии сердца и
магистральных сосудов: аортальном и митральном стенозе, ко-
арктации аорты, других врожденных и приобретенных пороках
сердца.
Рефлекторный обморок развивается под действием боли, пси-
хоэмоционального напряжения. В результате рефлекторного
спазма периферических сосудов может резко уменьшаться приток
крови к сердцу и, соответственно, снижаться кровоснабжение го-
ловного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока являет-
ся ортостатический обморок: потеря сознания происходит при пе-
реходе из горизонтального положения в вертикальное вследствие
перераспределения крови. Способствуют развитию обморока хро-
ническое недосыпание, умственное или физическое переутомле-
ние, беременность, менструация.
Обморок истерической природы возникает при конфликтной
ситуации и наличии зрителей, носит демонстративный характер.
В поликлинической стоматологической практике наиболее ча-
сто встречается рефлекторный обморок.
На схеме 1 представлен алгоритм действий медицинского
персонала в процессе оказания неотложной помощи пациенту в
состоянии обморока.
14
Схема 1
Алгоритм действий при неотложной помощи по поводу обморока
Глава 2
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок — самое тяжелое и грозное проявление
гиперчувствительности (аллергии) немедленного типа, возникаю-
щее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому
организм сенсибилизирован. При этом ни путь введения, ни коли-
чество антигена не имеют значения для скорости развития и тяже-
сти реакции. В результате взаимодействия комплекса [антиген +
антитело] с клеткам и-эффекторами (тучными, эозинофилами, ней-
трофилами и другими) происходит массивный выброс медиаторов
анафилаксии, резко нарушающих функционирование ССС, респи-
раторного тракта, органов эндокринной системы, что вызывает
терминальные (при отсутствии адекватной терапии) нарушения
макро- и микроциркуляции, т.е. собственно шок.
Клинические варианты
лекарственного анафилактического шока (ЛАШ)
Типичная форма: у больного остро возникает состояние дис-
комфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляет-
ся страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявля-
ющиеся иногда ажитацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота,
кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение пока-
лывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови
к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления груд-
ной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыха-
ния или невозможность сделать выдох, на головокружение или го-
ловную боль резкой интенсивности. Расстройства сознания возни-
кают в терминальной фазе шока и сопровождаются нарушениями
речевого контакта с больным. Жалобы возникают непосред-
ственно после приема лекарственного препарата.
Объективно: гиперемия кожных покровов или бледшх:ть и
цианоз, отек век или лица, обильная потливость, Дыхание шум-
ное, тахипноэ. У большинства больных развивается двигательное
беспокойство, возможны непроизвольные микция и дефекация. ()i -
мечается мидриаз, реакция зрачков на свет ослаблена. Пульс час-
тый, резко ослабленный на периферических артериях. АД снижает
16
ся быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не опреде-
ляется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последую-
щем развивается клиническая картина отека легких.
Гемодинамический вариант: на первое место выступают симп-
томы со стороны сердечно-сосудистой системы: слабость пульса или
его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение
АД, глухость тонов сердца, сильные боли в области сердца. Наблю-
дается бледность или генерализованная "пылающая" гиперемия,
мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего
дыхания и угнетения ЦНС выражены значительно слабее.
Асфиксический (астмоидный) вариант: в клинической картине
преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может
быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частич-
ным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной
степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстици-
альным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных суще-
ственно нарушается газообмен. В начальном периоде или при лег-
ком благоприятном течении этого варианта шока признаков де-
компенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но
они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.
Церебральный вариант: преимущественные изменения ЦНС с
симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения со-
знания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возни-
кают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептичес-
кий статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возмож-
но возникновение симптомов, характерных для нарушения мозго-
вого кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригид-
ность мышц затылка, патологические симптомы).
Абдоминальный вариант: характерно появление симптомов ост-
рого живота: резкие боли в эпи- и мезогастральной областях, при-
знаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое рас-
стройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии
выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судо-
рожные симптомы наблюдаются редко.
При наличии четкой временной связи с приемом лекарства по-
становка диагноза сложностей не вызывает. В затруднительных
случаях для проведения дифференциальной диагностики рекомен-
дуем пользоваться данными табл. 3.
Неотложная помощь при ЛАШ
Общие принципы:
1. Купирование острых нарушений кровообращения.
17
Таблица 3
Дифференциально-диагностические признаки ЛАШ
и других неотложных состояний
Клинические признаки ЛАШ Отек Квинке Кра- пив- ница Астма- тичес- кий статус Острый ин- фаркт мио- карда Эмбо- лия ле- гочной артерии Крово- излия- ние в го- ловной мозг
Аллергические заболевания или лекарственная непереносимость в анамнезе + + + +
Фоновая предрас- полагающая па- тология ± + +
Предшествующий прием лекарства + +
Нарушение созна- ния ± ± +
Судороги + — — — — ±
Менингийльный синдром 4»
Патологические рефлексы — — 4-
Гиперемия кожи + 4" + + — +
Бледность кожи, цианоз + + + +
Кожный зуд + + 4* + —
Г ипергидроз (холодный пот) + 4-
Нарушение кож- ной чувствитель- ности ± ± +
Снижение АД + — — — 4 + —
Повышение АД — — — — — — 4-
Тахикардия + •4 + + ± 4
Брадикардия — — — — •4 — 4
Слабый пульс + — — — 4- 4- 4
Напряженный пульс 4.
Тахипноэ + + 4- — — + +
Брадипноэ — — — 4- — — —
Одышка + ± ± + + 4- ±
Приступ удушья + ± — + + + —
Шумное дыхание + — — + — — 4-
Кашель ± — — 4 ± +
Лихорадка ± ± ± — + ± ±
Отеки + + — — — —
Рвота ± — — + — — +
18
2. Устранение дыхательной недостаточности.
3. Предотвращение выброса в кровь дополнительных порций
медиаторов анафилаксии и блокада их (прежде всего — гиста-
мина) взаимодействия с тканевыми рецепторами.
4. Поддержание жизненно важных функций или реанимация
при тяжелом состоянии или клинической смерти.
Фармакотерапия лекарственной анафилаксии
Для нормализации гемодинамики требуется устранить вазо-
дилятацию и увеличить ОЦК. Вазодилятацию устраняют введени-
ем адреномиметиков с наиболее выраженным вазоконстрикторным
действием: адреналина, норадреналина, мезатона, эфедрина (пред-
почтение отдают адреналину). ОЦК восполняют внутривенной
инфузией изотоничных плазме растворов кристаллоидов (0,9% ра-
створ хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) либо гиперосмоляр-
ных растворов коллоидов (полиглюкина, реополиглюкина и пр.).
Дальнейшее снижение ОЦК вследствие экстравазации плазмы за
счет патологически повышенной проницаемости сосудистой стенки
устраняют адреномиметиками, ксантинами и (главное!) глюкокор-
тикоидами. Острую дыхательную недостаточность устраняют
обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, устра-
нением бронхоспазма (с помощью адреналина, эуфиллина и дру-
гих эффективных бронхолитиков), ингаляцией кислорода. Выброс
дополнительных порций медиаторов анафилаксии блокируют
адреномиметиками, ксантинами и глюкокортикоидами, а эффек-
ты уже выделившегося гистамина — Н^гистаминоблокаторами
(димедролом, супрастином, тавегилом, дипразином), вводимыми
парентерально. Точки приложения действия используемых при
анафилаксии лекарственных средств, а также фармакологические
эффекты, составляющие цель их применения в данной ситуации,
представлены в табл. 4.
Анализ непосредственных причин смерти больных при ЛАШ,
представленный Всемирной Организацией Здравоохранения в № 9
бюллетеня WHO Pharmaceuticals Newsletter за 1998 год (цитирует-
ся по бюллетеню "Безопасность лекарств", № 9, 1999), однозначно
свидетельствует о том, что до 60% смертей от ЛАШ могут быть
объяснены неоказанием необходимой экстренной помощи в связи с
растерянностью медицинского персонала. В связи с этим предла-
гаем алгоритм легко воспроизводимых в условиях стоматологичес-
кого кабинета действий, способных более чем втрое (на 76—80%)
снизить летальность от анафилактического шока при условии их
незамедлительного выполнения (схема 2).
19
Таблица 4
Фармакодинамическая характеристика
лекарственных средств, используемых
при анафилаксии
Лекарственное средство Механизм действия Основные фармакологи- ческие эффекты Показания
Адреналин (эпинефрин) Норадреналин (норэпинеф- рин) Изопротеренол (изадрин) Теофиллин (эуфиллин) Антигистамин- ные средства (димедрол, супрастин, дипразин, та- вегил) Препараты глюкокорти- коидов (гид- рокортизон, преднизолон, дексамета- зон, метил- преднизолон) а-адреномиметик, р-андреномиметик Преимущественно а-адреномиметик Р-андреномиметик Ингибитор фосфо- диэстеразы, спаз- молитик миотроп- ного действия Блокатор Н|-рецеп- торов гистамина Взаимодействие со специфическими клеточными рецеп- торами, влияние на все виды обмена веществ Суживает резистивные сосуды, повышает АД Расширяет спазмирован- ные бронхи, уменьшает высвобождение медиа- торов анафилаксии Суживает резистивные сосуды, повышает АД Расширяет спазмирован- ные бронхи, уменьшает высвобождение медиато- ров анафилаксии Расширяет спазмирован- ные бронхи, уменьшает высвобождение медиа- торов анафилаксии Конкурентная блокада Н|-гистаминовых рецеп- торов на клетках-ми- шенях Снижение патологически повышенной проницае- мости биологических мембран, повышение чувствительности адре- норецепторов, снижение выработки медиаторов анафилаксии, активности иммунокомпетентных клеток Первая помо- щь при ЛАШ Стойкая артериальная гипотензия, сосудистый коллапс Стойкий бронхоспазм Стойкий бронхоспазм, особенно при неэф- фективности адреномиме- тиков Все формы ГНТ (при анафилакти- ческом шоке менее значи- мы) Первая по- мощь при ЛАШ (преж- де всего — с целью потен- цирования действия ва- зопрессоров и бронхоли- тиков)
20
Схема 2
Алгоритм проведения неотложных мероприятий
при анафилактическом шоке
Глава 3
КОЛЛАПС
Острая сосудистая недостаточность в форме коллапса возника-
ет при изменении соотношения между ОЦК и емкостью сосудисто-
го русла. Основными патогенетическими факторами коллапса яв-
ляются резкое падение сосудистого тонуса (особенно — венозного),
уменьшение ОЦК. В отличие от обморока, ключевым звеном кол-
лапса является тяжелое нарушение функции вазомоторных цент-
ров с прогрессирующим уменьшением венозного возврата крови к
сердцу, уменьшением его (сердца) работы, ухудшением кровоснаб-
жения головного мозга.
Клиническая картина: резкое ухудшение общего состояния, вы-
раженная бледность кожных покровов (иногда — мраморная окрас-
ка кожи), головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение
АД, частый и слабый пульс, частое поверхностное дыхание. Пери-
ферические вены запустевают, стенки их спадаются, что затрудня-
ет выполнение венепункции. Больные сохраняют сознание, но бе-
зучастны к происходящему.
Коллапс может быть симптомом таких тяжелых патологичес-
ких процессов, как острый инфаркт миокарда, шок (в том числе —
Схема 3
Алгоритм неотложной помощи при коллопсе
Придать больному горизонтальное положение. Венепункция, оксигенотерапия
Преднизолон 1—2 мг/кг массы тела больного в/в
Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не
менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль 100 мл
Эффект положительный
Нет эффекта от лечения
Mcjra^oH 1 % — 1 мл, или норадреналин 0,2% — 1 мл, разведенные в
Q 400 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического раствора в/в
со скоростью 25—40 капель в минуту. Оксигенотерапия.
| Г оспитализация |
22
анафилактический — см. выше), внутреннее или наружное крово-
течение и т.д., что, безусловно, имеет значение при выборе лечеб-
ной тактики. Поэтому выполнение дифференциально-диагности-
ческих приемов и патогенетическое лечение больного по поводу
коллапса должны проводиться в условиях специализированного
стационара. Задача врача, занятого амбулаторной стоматологичес-
кой практикой — принятие мер к скорейшей госпитализации боль-
ного и оказание неотложной симптоматической помощи, алгоритм
которой представлен на схеме 3.
Глава 4
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Абсолютное большинство (82—95%) взрослых пациентов реа-
гирует повышением АД на факт посещения ими стоматолога. У
многих подъем АД регистрируется накануне, "в предвкушении"
стоматологических процедур. Чаще это реактивная гипертензия,
являющаяся физиологическим ответом на психоэмоциональное на-
пряжение и не требующая коррекции. Однако до 20% (Am. Heart J.
114:918, 1987) пациентов имеют первичную (эссенциальная гипер-
тензия или гипертоническая болезнь) или вторичную (симптома-
тическая гипертония как проявление почечной, диэнцефальной,
эндокринной и др. патологии) артериальную гипертензию. Разли-
чают мягкую (диастолическое АД в пределах 90—104 мм рт.ст.),
умеренную (диастолическое АД в пределах 105—114 мм рт.ст.) и
выраженную (диастолическое АД выше 115 мм рт.ст.) артериаль-
ную гипертензию. Состоянием, требующим неотложной помощи
больным АГ, является гипертонический криз (ГК) — внезапное
быстрое (не обязательно резко выраженное) повышение АД, сопро-
вождающееся клинической симптоматикой со стороны органов-ми-
шеней (чаще — головного мозга, сетчатки глаза, сердца, ночек,
ЖКТ и др.). В зависимости от преобладания симптомов пораже-
ния тех или иных внутренних органов и систем, принято выделять
варианты гипертонических кризов: диэнцефальный, кардиальный,
абдоминальный. Однако, с точки зрения оказания неотложной по-
мощи на амбулаторном стоматологическом приеме, гораздо важнее
выделять ГК, требующие экстренного либо неотложного сниже-
ния АД (JAMA 255:1607, 1986). Экстренное снижение АД необхо-
димо при прогрессирующих признаках поражения органов-мише-
ней: глазного дна (кровоизлияния, отек дисков зрительных не-
рвов), сердца (отек легких, нестабильная ишемия миокарда, в том
числе — острый инфаркт миокарда), головного мозга (признаки
прогрессирующей энцефалопатии: усиливающаяся головная боль,
расстройства сознания, судороги), почек (гематурия, снижение
клиренса креатинина). При этом значительного снижения АД (но
24
не его нормализации!) следует добиться в течение 1 часа, чтобы не
допустить необратимых изменений органов-мишеней, инвалидиза-
ции либо даже смерти пациента. Неотложное лечение но поводу
ГК проводят при минимальной выраженности либо отсутствии
признаков поражения органов-мишеней. АД можно снижать суще-
ственно медленнее, чтобы избежать гипоперфузии головного моз-
га, сердца, почек. Первоначальная цель терапии — достижение ди-
астолического АД, равного 100—110 мм рт.ст. Снижение АД до
нормального уровня проводят в течение суток и более, в зависимо-
сти от индивидуальной реакции (N. Engl. J. Med. 323:1177, 1990).
Схема 4 иллюстрирует последовательность медикаментозных ме-
роприятий с целью купирования гипертонического криза.
Схема 4
Неотложная фармакотерапия при ГК
Глава 5
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Патогенетической основой ИБС является несоответствие меж-
ду потребностью сердечной мышцы в кислороде и его (кислорода)
доставкой по коронарным артериям. Основными, наиболее часты-
ми проявлениями ИБС являются приступ стенокардии и острый
инфаркт миокарда
Приступ стенокардии — пароксизм боли или других неприятных
ощущений (тяжесть, сжатие, давление, жжение и пр.) в области сер-
дца продолжительностью от 2—5 до 20 минут с характерной ирра-
диацией (левое плечо, шея, нижняя челюсть, левая лопатка), выз-
ванный превышением потребности миокарда в кислороде над его по-
ступлением. Одновременно с болью у пациента возникает страх
смерти, он застывает на месте, задерживает дыхание. Факторами,
способствующими развитию приступа, могут быть эмоциональное
напряжение и страх в ожидании стоматологического вмешатель-
ства, физическое напряжение и боль во время вмешательства. В
большинстве случаев пациент осведомлен о мероприятиях по купи-
рованию приступа и имеет при себе необходимые средства для его
осуществления. Однако при впервые возникшем либо некупируемом
приступах стенокардии грамотная помощь врача стоматолога может
сыграть решающую роль. Ее алгоритм представлен на схеме 5.
Таким образом, основным средством купирования приступа
стенокардии остается нитроглицерин. Следует помнить, что нит-
роглицерин в таблетках при контакте с атмосферным кислородом
(частое использование препарата), воздействии света и высоких
температур крайне нестабилен, поэтому должен обновляться в ап-
течках неотложной помощи не реже, чем 1 раз в полгода.
Острый инфаркт миокарда — ишемический некроз сердечной
мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между
потребностью участка миокарда в кислороде и его доставкой по со-
ответствующей коронарной артерии.
Наиболее характерным клиническим симптомом ОИМ являет-
ся боль, которая чаще локализуется в области сердца, за грудиной,
реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. В
26
Схема 5
Алгоритм неотложной помощи при приступе стенокардии
отдельных случаях она отмечается в нижней части грудины, над-
чревной области (абдоминальная или гастралгическая форма). Ир-
радиирует в левую руку, плечо, реже — лопатку, обе руки, межло-
паточное пространство, шею, нижнюю челюсть. Боль обычно но-
сит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, она
продолжается несколько часов и даже суток. Иногда болевой синд-
ром характеризуется только одним интенсивным длительным при-
ступом. Объективно отмечаются бледность кожи, цианоз губ, по-
вышенная потливость. Часто наблюдается брадикардия, снижение
АД. При быстром прогрессировании левожелудочковой недостаточ-
ности сердца превалирует ощущение нехватки воздуха (астмати-
ческая форма). Рано возникают симптомы сосудисто-мозговой не-
достаточности: нарушения сознания, очаговая или общемозговая
симптоматика (церебральная форма). У большинства пациентов
нарушается сердечный ритм (от синусовой тахикардии и одиноч-
ных экстрасистол до внутрисердечных блокад, пароксизмов тахиа-
ритмий и фибрилляции желудочков).
Если ОИМ развился во время стоматологического приема или
в ожидании его, больному необходимо создать полный физический
и эмоциональный покой, обеспечить доступ свежего воздуха и выз-
вать "на себя" бригаду скорой помощи (желательно — специализи-
рованную кардиобригаду), до прибытия которой проводить нео-
тложные мероприятия в соответствии с алгоритмом, представлен-
ным на схеме 6.
27
Схема 6
Алгоритм оказания неотложной помощи
больному ОИМ до прибытия бригады скорой помощи:
Глава 6
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
БА — хроническое заболевание органов респираторного тракта,
характеризующееся наличием хронического воспаления в стенке
бронхов, обусловливающего их гиперреактивность, реализуемую
приступами бронхоспазма, избыточной секрецией бронхиальной
слизи и приступообразным кашлем. В ответ на воздействие триг-
герного, т.е. "включающего", фактора (антигена, холода, пыли,
эмоционального напряжения и т.п.) из гранулоцитов в стенке
бронха выделяются биологически активные вещества — цитокины,
обусловливающие спазм гладкой мускулатуры стенки бронха, про-
дукцию избыточных количеств густого, вязкого секрета: возникает
бронхообструкция. Выдох, как акт пассивный, значительно затруд-
нен, что определяет преобладание экспираторной одышки. Альвео-
лы переполняются воздухом, развивается острая эмфизема, жиз-
ненная емкость легких снижается, а объем остаточного воздуха
возрастает, что приводит к артериальной гипоксемии.
Приступ БА может развиться на стоматологическом приеме
либо в ожидании его. Часто приступ начинается с мучительного
сухого кашля с нарастающей одышкой, вынуждающей больного
принять характерную позу (сидя с опорой на руки). Дыхание шум-
ное свистящее, кожные покровы цианотичны. Приступ длится от
нескольких минут до нескольких часов и заканчивается кашлем с
отделением значительных количеств прозрачной вязкой мокроты.
При отсутствии эффекта от стандартной терапии по поводу присту-
па БА (схема 7) больного необходимо госпитализировать с диагно-
зом: затянувшийся приступ БА или астматический статус.
У больных, страдающих БА, стоматологические вмешательства
могут быть безопасно проведены лишь в межприступный период
под защитой бронхолитических и транквилизирующих препаратов,
согласованных с терапевтом-пульмонологом. Пациент должен
иметь с собой ингалятор с бронхолитиком. При гормонозависи-
мости за сутки до вмешательства доза применяемого глюкокорти-
коидного препарата должна быть удвоена. Многие ненаркотичес-
кис анальгетики (кислота ацетилсалициловая, индометацин, бута-
ион, анальгин и др.) могут спровоцировать приступ.
29
Схема 7
Алгоритм неотложной помощи
при приступе бронхиальной астмы
Ингаляции p-адреномиметиков: орципренамина (алупента, астмопеита)
сальбутамола (вентолина, саламола), фенотерола (беротека) и др. На 1
ингаляцию — не более 2 доз препарата, всего не более 3 ингаляций с
интервалом в 10 минут. Дальнейшие ингаляции прекратить во избежание
развития астматического статуса!
Обеспечить доступ свежего воздуха. Возможно провести рефлексотерапию
с интенсивным точечным массажем югулярной ямки, середины грудины и
области мечевидного отростка
При неэффективности лечения и прогрессироваиии дыхательной недоста-
точности вызвать бригаду СП, в ожидании которой ввести в/a медленно
эуфиллин в 2,4% растворе 10 мл; раствор предиизолона (90 мг) или дек-
саметазонта (8 мг) в/в
Глава 1
СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Неотложной помощи требуют лишь больные с генерализован-
ными судорогами. Последние могут быть проявлением эпилепсии,
отравлений судорожными ядами (в том числе — некоторыми сур-
рогатами алкоголя) и другими экзотоксинами, острых нарушений
мозгового кровообращения (особенно — по геморрагическому
типу), некоторых особо опасных инфекций (столбняка, бешенства)
и др. патологических процессов. Естественно, что среди перечис-
ленного наиболее часто встречается эпилепсия. Эпилепсией стра-
дает около 0,5% населения. Развитию эпилептического приступа
(припадка) могут способствовать шум, яркий свет, ограничение
подвижности, страх, эмоциональное напряжение, поэтому на этапе
подготовки к стоматологическому вмешательству больному эпи-
лепсией требуется адекватная премедикация. Если приступы про-
исходят в определенное время суток (дни недели), лечение следует
планировать в "светлые" периоды. Зачастую эпилептическому при-
падку предшествует так называемая аура — комплекс индивиду-
альных и весьма специфичных субъективных переживаний (напри-
мер, зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, дисфо-
рия, парестезии и пр.). Возникновение ауры должно быть поводом
для отказа от немедленного стоматологического вмешательства.
Больным эпилепсией при стоматологических манипуляциях требу-
ется оптимальная анестезия, при этом следует учесть, что некото-
рые противоэпилептические средства (барбитураты, дифенин,
вальпроаты) ускоряют биотрансформацию местных анестетиков,
т.е. укорачивают длительность анестезии.
Во время приступа генерализованных судорог больной теряет
сознание, падает, возникают тонические, а затем тонико-клоничес-
кие судороги мышц тела и конечностей с непродолжительным пе-
риодом апноэ. Судорожные подергивания языка и тризм приводят
к образованию пены из слюны и прикусыванию языка. Часто на-
блюдаются непроизвольные микция и дефекация.
Возникновение у больного развернутого эпилептического при-
падка в кабинете врача-стоматолога эмоционально тягостно как
31
для ожидающих приема граждан, так и для медицинского персона-
ла. Более того, внезапное начало приступа в процессе выполнения
инструментальных стоматологических манипуляций чревато гру-
бой механической травмати.зацией твердых и мягких тканей челю-
стно-лицевой области с возникновением ситуации, реально угро-
жающей жизни пациента. В связи с этим уместно напомнить, что
наиболее рациональным способом профилактики подобных ситуа-
ций является сбор общемедицинского (а не только стоматологичес-
кого!) анамнеза.
При оказании стоматологической помощи больному эпилепси-
ей рациональна премедикация в/м введением диазепама (сибазо-
на) в разовой дозе 20 мг (4 мл 0,5% раствора). Вмешательство дол-
жно быть максимально щадящим (приступ может спровоцировать
даже осмотр полости рта и подготовка к инъекции местного анес-
тетика), обезболивание — полным, рационально использовать ро-
торасширитель. При возникновении приступа генерализованных
судорог у больного эпилепсией неотложная помощь сводится
лишь к недопущению механических травм и ушибов. Профилакти-
ка прикусывания языка введением роторасширителя, полотенца,
других предметов в полость рта допустима лишь в отсутствие
тризма жевательной мускулатуры: известно, что попытки насиль-
ственного разжимания челюстей сопровождаются едва ли не боль-
шей травматизацией твердых и мягких тканей челюстно-лицевой
области больного (а нередко и пальцев врача), нежели сам при-
ступ судорог. Одиночный приступ продолжается, как правило, не-
сколько минут, завершается непродолжительным глубоким сном
(до самостоятельного пробуждения больного не будить!) и не тре-
бует от врача-стоматолога дополнительных неотложных мероприя-
тий. Если же приступы следуют один за другим, сопровождаются
продолжительной стойкой утратой сознания, состояние следует
расценить как эпилептический статус, вызвать "на себя" бригаду
СП, до ее прибытия в/м ввести 4 мл 0,5% раствора (20 мг) диазе-
пама (сибазопа), а при необходимости проводить весь комплекс
сердечно-легочной реанимации.
Вниманию стоматологов-ортопедов! Больным эпилепсией це-
лесообразно изготавливать только несъемные зубные протезы.
Глава S
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
До 4% взрослого населения Земли страдает разными фор-мами
СД. По частоте и тяжести клинических проявлений со сто-роны
тканей пародонта СД безусловно занимает особое место среди про-
чих эндокринных заболеваний. В основе патогенеза — функцио-
нальная недостаточность р-клеток островкового аппарата подже-
лудочной железы, ответственных за выработку инсулина. При
этом страдает не только углеводный метаболизм (хотя нарушения
обмена глюкозы безусловно доминируют), по также все прочие
виды обмена веществ: белковый, жировой, водно-электролитный,
метаболизм витаминов. Панкреатической дисфункции при СД со-
путствуют другие эндокринные нарушения, в том числе со стороны
надпочечников, щитовидной железы, гонад, наконец — гипофиза.
Поэтому у больных с плохо контролируемым либо декомпенсиро-
ванным СД резко ослаблена резистентность к инфекции, замедле-
но заживление ран, имеется склонность к образованию эрозий и
язв вследствие грубых нарушений микроциркуляции, возможны
кровотечения. Таким образом, даже впе неотложных состояний СД
представляет собой стоматологическую проблему, достойную при-
стального внимания. Выявление СД в анамнезе, либо подозрение
на СД, возникшее у стоматолога в связи с наличием характерных
признаков заболевания в полости рта, есть повод для консульти-
рования больного у врача-эндокринолога с целью выработки со-
вместной лечебной программы.
Выделяют 2 основных диагностических типа СД:
1. Иисулинозависимый (ИЗСД) — СД I типа чаще развивается
у детей и молодых людей, но может быть диагностирован в любом
возрасте. Сопровождается недоразвитием либо гибелью р-клеток,
вырабатывающих инсулин, что приводит к прогрессирующей (до
полного прекращения выработки) инсулярной недостаточности. Для
поддержания жизни необходимы постоянные инъекции препаратов
экзогенного инсулина (то есть заместительная терапия).
2. Инсулинопезависимый (ИНЗСД) — СД II типа обычно воз-
никает в возрасте старше 30 лет. Способность р-клеток вырабаты-
33
вать инсулин сохранена, однако функциональная активность их
существенно снижена. Нормализация инкреторной функции ост-
ровкового аппарата поджелудочной железы может быть достиг-
нута стимуляцией функции (3-клеток с помощью пероральных таб-
летированных противодиабетических средств. При декомпенсации
ИНЗСД используются препараты экзогенного инсулина, однако
для поддержания жизни они не нужны.
Установление уточненного диагноза и, тем более, выбор
средств и методов лечения СД как основного заболевания не
есть задача врача-стоматолога, но контроль за адекватностью
противодиабетической терапии, недопущение декомпенсации
СД необходимы для успешного лечения стоматологических за-
болеваний.
Грубые погрешности в диете, прием алкоголя, эмоциональная
и физическая перегрузки, использование некоторых лекарственных
средств (например, адреналина и др. адреномиметиков, адренобло-
каторов, глюкокортикоидов, некоторых оральных контрацептивов,
мочегонных, препаратов для лечения гипотиреоза и др.), пропуск
очередного приема противодиабетического средства могут провоци-
ровать острую декомпенсацию СД с развитием неотложных состо-
яний, сопровождающихся утратой сознания — ком. Любая кома у
больного СД приводит к грубейшим нарушениям функции, а зача-
стую и структуры нейронов ЦНС, других активно функционирую-
щих клеток, потребляющих в качестве основного энергетического
субстрата глюкозу. Поэтому рационально не бороться с развив-
шейся комой, а грамотно ее профилактировать. В частности, лю-
бые стоматологические вмешательства следует производить утром,
через 1—2 часа после приема пищи и очередной дозы противодиа-
бетического средства (препарата инсулина или перорального про-
тиводиабетического препарата). При большом объеме и травма-
тичности планируемого вмешательства рационально согласовать
с эндокринологом увеличение дозы инсулина больному ИЗСД,
либо временный перевод на инсулин больного ИНЗСД. Помня о
сниженной противоинфекционной резистентности больных СД,
грамотно проводить аитибиотикопрофилактику гнойно-септичес-
ких осложнений после травматичных и значительных по объему
вмешательств.
При развитии комы у больного СД направленность и объем нео-
тложных мероприятий определяются характером комы (табл. 5)
Окончательное выведение больного из состояния комы и
компенсация СД должны проводиться в условиях специализиро-
ванного эндокринологического стационара, поэтому параллель-
34
Таблица 5
Дифференциально-диагностические признаки коматозных
состояний при сахарном диабете
Показатель Характер комы
Диабетическая (гипергликемиче- ская) чаще — кетоацидотическая, реже — гиперосмолярная неке- тоацидотическая, редко — лакта- тацидемическая Г ипогликемическая
Развитие комы Анамнез Дыхание Скелетные мышцы Кожа Тонус глазных яб- лок Другие клиниче- ские признаки дегидратации Запах ацетона изо рта Уровень гликемии Постепенное, в течение 10—12 часов — 3—4 суток Впервые выявленный диабет, ла- бильное течение СД; пропуск оче- редного приема или самостоя- тельны переход на другое проти- водиабетическое средство, гру- бые погрешности в диете (алко- голизация, переедание углеводис- той, жирной пищи), стресс, ин- фекционное заболевание с лихо- радкой Глубокое шумное редкое по типу Куссмауля Снижение тонуса, гипорефлексия Сухая со сниженным тургором Снижен Достаточно выражены Как правило есть Повышен Быстрое Чаще ИЗСД, лечение инсулином. Пропуск приема пищи после очередной инъекции инсулина. Интенсив- ная физическая на- грузка Не изменено, либо поверхностное уча- щенное Напряжение мышц, дрожь, судороги Влажная Нормальный либо повышен Отсутствуют Отсутствует Снижен
но с началом неотложных мероприятий необходимо вызвать "на
себя” бригаду СП.
Неотложная помощь при диабетической (гипергликемической) коме
— В/в инфузия изотонических растворов глюкозы (5%) или
NaCl (0,9%) в объеме 1 л/час.
— В/в струйное или глубокое в/м введение препарата инсули-
на быстрого короткого действия (простого инсулина) в разовой
дозе 10 ЕД.
— Дальнейшее инфузионное введение простого инсулина со
скоростью 10 ЕД/час.
35
Неотложная помощь при гипогликемической коме
— Больному с предвестниками гипогликемии (голод, потли-
вость, озноб, четкая связь развивающегося состояния с провоциру-
ющими моментами, описанными выше) либо в состоянии прекомы
(спутанное сознание, но сохранена возможность приема пищи per
os) целесообразно дать углеводистой пищи: стакан сладкого чая,
булку, конфету, ложку меда и т.п.
— При развитии комы (утрата сознания) в/в струйно вводят
25—50 мл 40% раствора глюкозы.
Глава 9
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Выделяют ранние кровотечения, начинающиеся сразу после по-
вреждения сосуда, и поздние, возникающие через несколько часов
после травмы.
При самой распространенной операции в челюстно-лицевой
области — удалении зуба — кровотечение происходит от разрыва
зубной артерии, сети артериол и капилляров периодонта и десны.
Это кровотечение носит характер капиллярного паренхиматозного
и обычно самостоятельно прекращается через несколько минут (от
5 до 20 минут). Однако у 1—3% пациентов кровопотеря после уда-
ления зуба становится избыточной из-за отсроченного гемостаза,
что составляет более 1/4 от всех осложнений операции (Л. И. Во-
ложин, Н.Н.Петрищева, 1996). При целом ряде патологических
процессов в челюстно-лицевой области (травме, бактериальном
воспалении, опухолях) встречаются геморрагические осложнения.
Например, при одонтогенных остеомиелитах челюстей, флегмонах
у 3,5—10% больных возникают послеоперационные кровотечения.
Причинами кровотечения в челюстно-лицевой области чаще всего
являются расплавление тромба и эрозия сосудов, ненадежность хи-
рургического гемостаза, избыточная травматизация мягких тканей
при удалении зубов, повреждение крупных сосудов при переломах
лицевого скелета, физиологические сдвиги в системе гемостаза при
беременности или во время менструации; сопутствующая сомати-
ческая патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, па-
тология крови, цирроз печепи и др.), прием медикаментов, влияю-
щих на гемостаз (аспирин и др. НПВС, оральные контрацептивы,
антиагреганты, антикоагулянты). На этапе подготовки к стомато-
логическому вмешательству при наличии в анамнезе предраспола-
гающих к геморрагиям факторов целесообразно исследовать дли-
тельность кровотечения, время свертывания крови, протромбино-
вое время, протромбиновый индекс, агрегационные свойства тром-
боцитов, фибринолитическую активность плазмы, ее толерант-
ность к гепарину. При обнаружении грубой патологии системы ге-
мостаза дальнейшие манипуляции планировать лишь после кон-
сультации с гематологом. В случае возникновения геморрагических
37
осложнении во время стоматологических вмешательств рекомендуем
пользоваться алгоритмом действий, изложенным в схеме 8.
Схема 8
Алгоритм неотложной помощи при кровотечении
Местно: введение в рану гемостатической губки, фибринной пленки, ге-
мофибрина, капрофера, оксицелодекса, прошивание или диатермокоагу-
ляция кровоточащего сосуда, ушивание раны, плотная тампонада раны,
давящая повязка или перевязка сосуда на протяжении
Неотложная лекарственная терапия: дицинон в 12,5% растворе по 2 мл
в/в или в/м; при избыточном фибринолизе — амбен (памба) в 1% рас-
творе 10 мл в/в или в/м; кальций хлористый в 10% растворе 10 мл в/в.
Отсроченная лекарственная терапия: аскорутин по 1 таблетке 3 раза в
день; препарат витамина К — викасол 1% — 1 мл в/м (эффект проявля-
ется через 12—18 часов и более)
В поликлинической стоматологической практике встречаются
больные, у которых патология челюстно-лицевой области сочета-
ется с заболеваниями крови. Тактика ведения таких пациентов бу-
дет зависеть от времени обращения к стоматологу, объема прове-
денного обследования.
1. При имеющемся упорном кровотечении и отсутствии в
анамнезе данных о заболевании крови, при безуспешных попыт-
ках остановки кровотечения в амбулаторных условиях больного
целесообразно транспортировать в челюстно-лицевой стационар,
где хирург совместно с терапевтом проводят необходимые обследо-
вания и лечебные мероприятия с последующей консультацией ге-
матологом.
2. При установленном заболевании крови у пациента при не-
обходимости оказания срочной амбулаторной стоматологической
помощи тактика должна быть следующей: в дневное время боль-
ной направляется в гематологическое отделение, где врач-стомато-
лог, находящийся в штате стационара, после соответствующей
подготовки проводит хирургическое вмешательство в присутствии
гематолога; в ночное время больной направляется в стационар че-
люстно-лицевой хирургии, где после предварительной консульта-
ции терапевтом или гематологом проводится требуемое вмеша-
тельство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщатель-
ного гемостаза.
38
3. При проведении плановой операции больной с патологи-
ей системы крови госпитализируется в отделение гематологии.
По завершении подготовки в этом же стационаре, либо в отде-
лении челюстно-лицевой хирургии осуществляется оперативное
вмешательство с последующим ведением больного совместно с
гематологом.
Глава 10
СЛУЧАЙНОЕ ИНЪЕКЦИОННОЕ ВВЕДЕНИЕ
АГРЕССИВНЫХ ЖИДКОСТЕЙ
При несоблюдении правил хранения лекарственных средств,
1евыполнении элементарных правил выполнения инъекций (на-
1ример, при хранении раствора хлорамина во флаконе из-под 0,5%
гаствора новокаина; при хранении в одной коробке или на одной
толке в шкафу антисептиков — спирта, альбуцида, эфира и инъ-
екционных растворов и т.п.) возможно случайное внутритканевое
инъекционное введение веществ, обладающих мощным повреждаю-
щим действием на живые ткани. Ятрогенная патология, развиваю-
щаяся вследствие такого введения, в любом случае будет поводом
для дисциплинарного, а возможно и уголовного преследования ви-
новных. Однако это не должно быть поводом для сокрытия факта
ошибки. Напротив, лишь возможно более раннее принятие адек-
ватных мер может уменьшить ущерб здоровью пациента и, соот-
ветственно, снизить степень вины медицинского работника.
Диагностика не вызывает трудностей. Обычно во время введе-
ния агрессивной жидкости возникает сильная боль и чувство жже-
Схема 9
Алгоритм оказания неотложной помощи
при случайном инъекционном введении агрессивных жидкостей
Прекратить инъекцию
Установить характер примененного раствора
В область инъекции срочно ввести 0,5% раствор новокаина либо 0,9%
раствор NaCI в объеме, в 5 раз превышающем объем введенной
агрессивной жидкости. Сделать разрез в проекции инфильтрата, промыть
рану раствором фурацилина или физиологическим раствором
Общие мероприятия: анальгин в 50% растворе 2 мл в/м, димедрол или
супрастин в 1% растворе 2 мл в/м, антидот местно и системно при
наличии, антибактериальная терапия. Наблюдение у хирурга-стоматолога
или госпитализация
40
ния в области инъекции. При этом необходимо немедленно пре-
кратить инъекцию, установить состав и свойства инъецированной
жидкости, обратив внимание на сохранившееся содержимое шпри-
ца, ампулы, флакона, действуя в соответствии с алгоритмом, пред-
ставленным на схеме 9.
Глава ll
ПОПАДАНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ БОЛЬНЫХ
ВО ВРЕМЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
Инородными телами, наиболее часто обтурирующими просвет
верхних (гортань, трахея) или нижних (бронхи) дыхательных пу-
тей во время стоматологических манипуляций, служат удаленные
зубы и их осколки, инструментарий, материалы (чаще — оттиск-
ные), марлевые салфетки, ватные шарики, а также рвотные массы,
кровь и ее сгустки, фрагменты мягких и твердых тканей челюстно-
лицевой области при травме и пр. Возникающая при их аспира-
ции (вдыхании) обтурационная асфиксия, как правило, сопровож-
дается острой дыхательной недостаточностью. Клиника данного
состояния весьма характерна: непосредственно вслед за аспирацией
инородного тела у больного появляется шумное свистящее дыха-
ние, резкая одышка; возникают бледность в сочетании с выражен-
ным цианозом, потливость. Вследствие нарастания гипоксии и ги-
перкапнии, а также из-за механического раздражения мощных
рефлексогенных зон слизистой гортани, трахеи и бронхов резко на-
рушается деятельность сердца и сосудодвигательного центра (кол-
лапс), больной теряет сознание, наступает клиническая смерть.
Поэтому больной, аспирировавший инородное тело, нуждается в
неотложной помощи. Если пострадавший в сознании, спросите его
о наличии удушья и попытайтесь убедить его удалить инородное
тело самостоятельно — откашляться и выплюнуть его. Вольному
без сознания необходимо придать горизонтальное положение.
Очистите рот и глотку пациента пальцем (ручное очищение рта и
глотки), как это продемонстрировано на рис. 1.
Рис. 1 демонстрирует три способа форсированного открывания
рта с помощью пальцев для его очищения, введения воздуховода
или ларингоскопии. А — прием с помощью скрещенных нальпев
при умеренно релаксированной челюсти; В — прием "палец за зу-
бами" для сомкнутых челюстей; С — прием поднятия языка и че-
люсти при очень расслабленной челюсти. Если вы подозреваете
наличие инородного вещества во рту или глотке больного и не
имеете возможности провести вентиляцию легких, то быстро от-
42
кройте его рот, используя один
из следующих трех приемов:
А. Прием с помощью скре-
щенных пальцев: при умеренно
расслабленной нижней челюс-
ти. Реаниматор встает у голов-
ного конца или сбоку у головы
больного, вводит указательный
палец в угол рта пострадавше-
го и надавливает им на верх-
ние зубы больного; затем на-
против указательного пальца
помещают большой палец по
линии нижних зубов и форси-
рованно открывают рот постра-
давшего. Необходимо ввести
пальцы в дальний угол рта по-
страдавшего для того, чтобы ос-
тавить достаточно места для
дальнейших манипуляций ин-
струментами.
В. Прием "палец за зуба-
ми" для плотно сжатых челюс-
тей. Вводят указательный па-
лец между щекой и зубами по-
страдавшего и помещают его
Рис. 1. Три приема форсированного
открывания рта с целью его очищения
и удаления инородных тел
кончик за последние коренные
зубы.
С. Прием "подъема языка и
челюсти" для полностью расслабленной нижней челюсти. Вводят
большой палец в рот и глотку больного и его кончиком поднима-
ют корень языка. Другими пальцами захватывают нижнюю че-
люсть в области подбородка и выдвигают ее вперед.
Затем попытайтесь вентилировать легкие. Медленные сильные
раздувания могут протолкнуть воздух мимо инородного тела. Во
время попыток вентиляции выдвижение нижней челюсти способ-
ствует ликвидации обструкции за счет расширения просвета горта-
ни и глотки. При невозможности вентиляции делают 6—10 сжа-
тий (толчков) грудной клетки с последующим очищением ротог-
лотки пальцем и повторяют попытку вентиляции. Повторяйте по-
пытки сжатия грудной клетки — пальцевого обследования — вен-
тиляции — сжатия грудной клетки — пальцевого обследования —
43
Схема 10
Алгоритм оказания неотложной помощи при обтурационной асфиксии
Марлевой салфеткой на пальце, хирургическом зажиме или с помо-
щью слюноотсоса освободить полость рта от слюны, крови, рвотных
масс и инородных тел
Встать позади больного, обхватить грудную клетку, сомкнув руки на
груди, резко сжать грудную клетку, имитируя форсированный вы-
дох. При необходимости повторить
Эффект положительный (ино- родное тело удалено, само- Отсутствие эффекта, нарастающая гипоксия, потеря сознания
стоятельное дыхание
новлено)
Оксигенотерапия (при сохра- ненном сознании — покой, вдыхание свежего воздуха)
Прием Геймлиха. Положение больно-
го лежа на спине. Голова повернута
вбок, язык мобилизован (удерживает-
ся рукой или зажимом, прошит нитью),
нижняя челюсть максимально выдви-
нута вперед. Реаниматолог широко раз-
водит бедра больного, занимает место
между ними и кладет ладони обеих рук
Госпитализация (в более лег- ких случаях — амбулаторная консультация ЛОР-врача) (одну поверх другой) на живот между пупком и мечевидным отростком. Про- изводится 6—10 коротких толчков в направлении к позвоночнику и голове.
1 1
| Отсутствие эффекта
Положительный эффект (па- льцами удаляют остаток ино- родного тела изо рта)
Искусственное дыхание. Оксигенотерапия
Г оспитализация
Производится интубация трахеи.
При невозможности — коникото-
мия. Больному запрокидывают го-
лову, пальцами левой руки нащупы-
вают углубление между нижним
краем щитовидного и верхним кра-
ем перстневидного хрящей. Колю-
щим движением скальпеля рассека-
ют кожу, подкожную клетчатку, фас-
ции и коническую связку. Появляет-
ся свистящее дыхание. Разрез
расширяется зажимом для свобод-
ного дыхания. Конкурирующий ме-
тод — введение через коническую
связку в просвет трахеи 2—3 игл с
широким просветом, либо троакара
После восстановления дыхания и уда-
ления инородного тела рану ушивают
или накладывают трахеостому
[ Госпитализация
44
вентиляции до тех пор, пока не добьетесь успеха. Попросите по-
мощника вызвать службу скорой помощи. Позовите на помощь
обученный персонал с ларингоскопом, щипцами и отсосом для
удаления инородного тела под прямым контролем зрения. Если
вентиляция удается, но сердечная деятельность отсутствует, то до-
полнительно следует проводить непрямой массаж сердца, то есть
проводить сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в полном объеме.
Не следует использовать компрессии живота и удары по спине
у беременных, новорожденных, маленьких детей и у тучных граж-
дан. Сжатия грудной клетки проводят согласно методике наружно-
го массажа сердца. В качестве последней меры могут быть исполь-
зованы интубация трахеи, крикоконикотомия или чрезгортанная
инжекционная инсуффляция кислорода при условии, что налицо
обученный персонал и соответствующий инструментарий.
Последовательность оказания неотложной помощи при обту-
рационной асфиксии представлена схемой 10.
Глава 12
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
ПРИ ОСТАНОВКЕ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ни в одной области медицины способность быстро принимать
решения не имеет столь решающего значения, как в реаниматоло-
гии. Практикующий врач любой специальности должен научиться
пользоваться алгоритмами сердечно-легочной реанимации (СЛР)
почти рефлекторно. Сказанное, разумеется, не означает, что алго-
ритмы могут заменить способность самостоятельно мыслить. Цель
их — создание простой и практичной логической схемы, организу-
ющей работу врача.
Существует три первичных механизма остановки кровообращения:
— фибрилляция желудочков;
— желудочковая тахикардия;
— брадиаритмии, в том числе асистолия и электромеханиче-
ская диссоциация (диссоциация между сохраняющейся электричес-
кой активностью водителей ритма и отсутствием механической, то
есть сократительной, активности сердца в целом).
Самый распространенный первичный механизм остановки кро-
вообращения (до 2/3 случаев) — фибрилляция желудочков. На-
против, желудочковая тахикардия — относительно редкий меха-
низм остановки кровообращения (5—10% случаев). В остальных
случаях (около 1/3) первая же ЭКГ выявляет брадиаритмию или
асистолию.
Первичную остановку дыхания как непосредственную причину
смерти чаще диагностируют в стационаре, когда ее обнаруживают
еще до полной остановки кровообращения. Напротив, выявление
первичной остановки дыхания в амбулаторных условиях маловеро-
ятно: к моменту начала инструментального обследования успевает
развиться фибрилляция желудочков или асистолия.
Шансы на успех СЛР выше всего при первичной остановке ды-
хания и при желудочковой тахикардии. Напротив, первичная асис-
толия почти всегда означает невозможность восстановления жиз-
недеятельности. Очевидно, что возможности дифференциации
причин смерти во время амбулаторного стоматологического при-
ема весьма ограничены. Попытки ее проведения приведут лишь к
46
непродуктивной потере времени и снизят шансы больного на вы-
живание. Поэтому главная цель реаниматоров — начать СЛР как
можно раньше, до развития необратимых изменений (в идеальном
случае — до трансформации первоначального нарушения ритма в
фибрилляцию желудочков или асистолию).
Время констатации клинической смерти регистрируют и при-
ступают к СЛР. Согласно классификации Американской кардио-
логической ассоциации, мероприятия СЛР делят на основные и
специализированные. Основные — это три технических приема
СЛР (правило АВС по Сафару): 1) восстановление проходимости
дыхательных путей; 2) искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
3) непрямой (а при неэффективности — и прямой) массаж сердца.
Остальные мероприятия требуют применения лекарственных
средств и реанимационного оборудования и относятся к специали-
зированным.
Выживаемость при СЛР зависит от трех главных факторов:
— раннее распознавание остановки кровообращения;
— немедленное начало основных реанимационных мероприятий;
— вызов реанимационной бригады для проведения специали-
зированных реанимационных мероприятий.
Первоочередная задача реаниматора — оценить у обнаружен-
ного в бессознательном состоянии человека проходимость дыха-
тельных путей, функцию дыхания и гемодинамику. Последова-
тельность действия представлена па схеме И.
Если реаниматор один, то после констатации клинической
смерти у взрослого он должен вызвать реанимационную бригаду.
У детей первых лет жизни реанимационные мероприятия должны
быть начаты немедленно, даже в отсутствие помощников. Суще-
ствуют ситуации (например, первичная остановка дыхания вслед-
ствие судорожного припадка, обтурация дыхательных путей ино-
родным телом), при которых восстановление проходимости дыха-
тельных путей и быстрейшее начало ИВЛ безусловно важнее, чем
вызов реанимационной бригады. Личный опыт и здравый смысл
подскажут реаниматору, что необходимо делать в первую очередь.
При этом рекомендуем помнить, что:
— у подавляющего большинства взрослых внезапная смерть
наступает из-за остановки кровообращения, а не из-за первичной
остановки дыхания;
— дефибрилляция, выполненная насколько возможно рано, —
основной способ повысить выживаемость, а чтобы ускорить прове-
дение дефибрилляции главное — немедленно вызвать реанимаци-
онную бригаду.
47
Схема 11
Алгоритм действий по констатации клинической смерти
и началу реанимационных мероприятий
Для восстановления проходимости дыхательных путей бо-
льного укладывают на жесткую горизонтальную поверхность (как
вариант — на пол), запрокиды-
вают голову больного назад,
подкладывая одну руку под сто
шею, а другую располагая на
лбу. Это заставляет корень язы-
ка отойти от задней стенки
глотки и обеспечивает восста-
новление свободного доступа
воздуха в гортань и трахею. В
ходе оживления рот больного
постоянно держат открытым,
поскольку носовые ходы часто
забиваются слизью. Более эф-
фективным способом обеспече-
ния проходимости дыхательных
путей является так называемый
_ _ _ тройной прием (запрокидыва-
ние. 2. Методика проведения тройного
приема на дыхательных путях пациента пие головы + открывание рта +
с целью обеспечения их проходимости выдвижение нижней челюсти),
при сохраненном спонтанном дыхании Его рекомендуется осуществлять
48
при утрате сознания с сохра-
ненным спонтанным (само-
стоятельным) дыханием
(рис. 2 и 3), а также в каче-
стве этапа проведения ИВЛ
методом "изо рта в рот" или
"изо рта в нос" при отсут-
ствии самостоятельного ды-
хания (рис. 4). При глубо-
ком угнетении сознания с
полной миорелаксацией воз-
можно проведение модифи-
кации тройного приема,
представленной на рис. 5.
Такой вариант поддержания
проходимости дыхательных
путей обеспечивает более
падежную фиксацию ниж-
ней челюсти, однако сопро-
вождается высоким риском
травматизации пальцев реа-
ниматора.
К туалету ротоглотки
приступают после попытки
произвести ИВЛ, когда
убеждаются в том, что в са-
нации действительно есть
острая необходимость. Эф-
фективная аспирация вы-
полнима при помощи ваку-
умных отсосов и резиновых
катетеров с большим внут-
ренним диаметром. В мо-
мент аспирации голова и
плечи больного максималь-
но повернуты в сторону,
рот широко раскрыт.
Рис. 3. Способ мобилизации нижней че-
люсти пациента при выполнении тройного
приема
Рис. 4. Взаимное расположение реанима-
тора и пострадавшего при проведении
ИВЛ методом "изо рта в рот'' или ''изо рта
в нос" с одновременным выполнением
тройного приема с целью обеспечения
проходимости дыхательных путей
Методика вентиляции изо рта в рот
1. Если пострадавший без сознания, запрокиньте его голову,
поддерживая подбородок, положив одну руку па лоб, другой удер-
49
Рис. 5. Модификация тройного при-
ема, которая может быть реализо-
вана при полной релаксации мышц
челюстно-лицевой области
Рис. 6. Техника запрокидывания го-
ловы реанимируемого при подго-
товке к И ВЛ методами изо рта в рот
или изо рта в нос
живайте подбородок, предупреждая
его отвисание при слегка открытом
рте, как показано на рис. 6.
2. Если больной не дышит
(вы не чувствуете или не слыши-
те потока воздуха у рта или носа
или не наблюдаете экскурсий
грудной клетки), зажмите его нос
одной рукой, сделайте глубокий
вдох, плотно прижмите свои губы
вокруг рта больного (к губам и
носу новорожденных и грудных
детей) и вдувайте воздух до мак-
симального подъема грудной
клетки. Вдувая воздух, следите за
грудной клеткой больного: она
должна подниматься при вдува-
нии воздуха. Вдувание воздуха
детям производят легко, чтобы
избежать у них разрыва легкого.
В качестве альтернативного мето-
да для предотвращения утечки
воздуха через нос прижмите свою
щеку к ноздрям больного во вре-
мя вдувания воздуха. Старайтесь
свести до минимума попадание
воздуха в желудок, делая каждое
вдувание в течение 1—2 секунд.
Если возникает необходимость в
проведении вентиляции под по-
вышенным давлением, помощник
(только медицинский работник)
надавливает на перстневидный
хрящ (сразу же под выступом гор-
тани), закрывая вход в пищевод.
3. Если вы видите, что груд-
ная клетка больного поднялась,
прекратите вдувание, отпустите
рот больного и отверните свое лицо в сторону, давая пострадавше-
му возможность сделать полный пассивный выдох.
4. Когда выдох закончится, сделайте следующее глубокое вду-
вание. Объем более важен, чем ритм. Вначале делают два раздува-
50
ния легких, каждое длительнос-
тью 1—2 секунды, и каждое
последующее с полным пассив-
ным выдохом. Затем определя-
ют пульс на сонной артерии.
Если пульс есть, повторяют
раздувания легких — у взрослых
примерно одно раздувание каж-
дые 5 секунд (12 в 1 минуту); у
детей — одно через каждые 4 се-
кунды (15 в 1 минуту); у мла-
денцев — через каждые 3 секун-
ды (20 в 1 минуту) — до тех
пор, пока у больного не восста-
новится адекватное самостоя-
тельное дыхание.
Проконтролируйте наличие
пульсации общей сонной арте-
рии, как это показано на рис. 7.
Если пульс отсутствует, на-
чинайте наружный (непрямой)
массаж сердца, приблизительно
15 сдавлений со скоростью 80—
100 в 1 минуту (несколько реже
2 сдавлений в 1 секунду). Вновь
сделайте два раздувания легких,
как описано ранее, и 15 сдавле-
ний грудины, мероприятия про-
должайте до восстановления
спонтанного пульса на сонной
артерии (проверяйте каждые 1—2 минуты). Раздувания легких
продолжайте до восстановления самостоятельного адекватного ды-
хания. Техника СЛР, проводимой одним реаниматором, представ-
лена на рис. 8.
5. Если вам не удается раздуть легкие, проверьте, запрокинута
ли попрежнему голова больного, подтяните подбородок и снова
сделайте попытку раздуть легкие. Если эта попытка также окажет-
ся неудачной, выдвиньте его нижнюю челюсть, откройте рот и
снова старайтесь вдуть воздух. Если и после этого попытка ока-
жется неудачной, очистите ротоглотку пальцами, проведите сдав-
ление живота и удары по спине.
Рис. 7. Определение пульсации общей
сонной артерии
Рис. 8. При проведении СЛР один ре-
аниматор чередует 2 быстрых вдува-
ния воздуха в легкие пострадавшего с
15 сдавлениями грудной клетки
51
Методика вентиляции изо рта в нос
Если невозможно открыть рот пострадавшего (тризм), как, на-
пример, во время судорог, когда при вдувании в рот встречается
препятствие, применяется вентиляция изо рта в нос.
1. Запрокидывают голову больного и поддерживают его под-
бородок, как при проведении вентиляции изо рта в рот (рис. 4).
При этом рукой подхватывают подбородок больного и закрывают
его рот большим пальцем.
2. Реаниматор делает глубокий вдох, плотно обхватывает свои-
ми губами нос пострадавшего (необходимо следить за тем, чтобы
не ущемить губами нос пострадавшего) и вдувает в нос воздух до
тех пор, пока не поднимется грудная клетка. Нужно открыть рот
пострадавшего во время выдоха, так как у него может быть экспи-
раторная обструкция носоглотки (встречающаяся примерно у 1 /3
больных в состоянии комы вследствие клапаноподобного движения
мягкого неба). В большинстве стран методу вентиляции изо рта в
рот обучают как основному, а изо рта в нос — как альтернативному.
В некоторых странах предпочитают метод вентиляции изо рта в
нос. Весь персонал должен быть обучен владению обоими методами.
Комментарий
Несмотря на возможность обмена слюной между реанимируемым и реа-
ниматором во время дыхания рот в рот, вероятность инфицирования вирусом
гепатита В или С, вирусом иммунодефицита человека в результате ИВЛ ми-
нимальна (JAMA, 268:2196, 1992). Это особенно справедливо, если на губах и
слизистой полости рта реаниматора нет повреждений. Дыхание рот в рот со-
провождается определенным риском передачи вируса простого герпеса, ме-
нингококка, микобактерий туберкулеза и возбудителей некоторых других рес-
пираторных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен. Тем не
менее, настоятельно рекомендуем при проведении ИВЛ применять приспо-
собления, уменьшающие опасность передачи респираторных инфекций (инди-
видуальную маску, специальную защитную пленку). Напоминаем, что автомо-
бильные аптечки в нашей стране с января 1999 года в обязательном порядке
комплектуются специальным устройством для осуществления ИВЛ с клапа-
ном, предотвращающим попадание воздуха из респираторного тракта реаними-
руемого в организм реаниматора.
Методика наружного массажа сердца
у взрослых и детей старшего возраста
1. Встаньте сбоку от больного, лежащего на спине лицом
вверх горизонтально на твердой поверхности.
2. Определите место нахождения мечевидно-грудинного со-
членения.
52
3. Расположите проксимальную часть
ладонной поверхности одной руки на два
поперечных пальца выше нижнего копна
грудины. Поместите проксимальную часть
ладони другой руки поверх первой. Альтер-
нативный метод определения места давле-
ния — нахождение середины расстояния
между определяемыми пальпаторно (обеими
руками) нижним и верхним концами груди-
ны. Место приложения усилий при непря-
мом массаже сердца показано па рис. 9.
4. Прижмите толчком вниз грудину к
позвоночнику примерно на 4—5 см у взрос-
лых (рис. 10). Прилагаемая при этом сила
мо-жет быть различной, но она не должна
быть большей, чем это необходимо для сме-
щения грудины.
5. Зафиксируйте грудину в этом поло-
жении в течение 50 % цикла, чтобы вытолк-
нуть кровь из сердца (искусственная систо-
ла). Затем быстро отпустите ее и ждите дру-
гие 50 % цикла, чтобы позволить сердцу на-
полниться кровью (искусственная диастола).
6. Повторяйте надавливания с частотой
80—100 в 1 минуту (несколько медленнее,
чем два в 1 секунду)
7. Чередуйте два раздувания легких с
15 компрессиями грудины. Если реанимато-
ров двое, чередуют одно раздувание легких с
5 компрессиями. В любом случае для разду-
вания легких давление на грудину прерыва-
Рис 9. Топография комп-
рессий грудной клетки
при осуществлении не-
прямого массажа сердца
Рис. 10. Механизм сдав-
ления сердца при пере-
мещении грудины на
4—5 см по направлению
к позвоночнику при про-
ведении закрытого мас-
сажа сердца
ют на короткое время.
8. Никогда не прекращайте ритмичные сдавления грудной
клетки более чем на несколько секунд, так как даже правильно
проводимый наружный (непрямой) массаж сердца обеспечивает
лишь минимальное кровообращение.
Методика наружного массажа сердца
у маленьких детей и младенцев
1. Сердце у маленьких детей и младенцев в грудной клетке рас-
полагается так же, как и у взрослых, под нижней половиной груди-
53
ны, но опасность повреждения печени у них больше. Поэтому на-
давливания у них производят на ширину одного пальца ниже точ-
ки, где линия между двумя сосками пересекает грудину, т.е. на
нижнюю половину грудины. У маленьких детей массаж следует
проводить одной рукой, у младенцев — кончиками двух пальцев.
Альтернативный метод проведения наружного массажа сердца: у
младенцев реаниматор, обхватив грудную клетку двумя руками,
производит надавливания на среднюю часть грудины двумя боль-
шими пальцами.
2. Перемещения грудины по направлению к позвоночнику про-
изводят с меньшей амплитудой, чем у взрослых: на 2,5—4 см у ма-
леньких детей и примерно на 1—2 см у младенцев.
3. У детей, как и у взрослых, производят 80—100 надавливаний
в 1 минуту; у младенцев — не менее 100 в 1 минуту (около двух
надавливаний в 1 сек).
4. Поскольку при запрокидывании головы у младенца одно-
временно приподнимается спина, реаниматор должен поддержи-
вать ее одной рукой, либо подложить сложенное одеяло, либо по-
просить помощника поддерживать плечи и грудную клетку мла-
денца. Восстановление проходимости дыхательных путей у боль-
шинства новорожденных происходит при срединном положении
головы.
Методика проведения СЛР
(элементарное поддержание жизни)
с наружным массажем сердца двумя реаниматорами
Методика рекомендована Американской ассоциацией изучения
болезней сердца для использования только профессионалами у не-
интубированных больных.
Реаниматорам следует находиться с противоположных сторон
пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая СЛР.
1. Если пострадавший без сознания, реаниматор, производя-
щий вентиляцию, запрокидывает ему голову.
2. Если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает
два глубоких раздувания легких.
3. Проверяет пульс на сонной артерии.
4. Если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдав-
ления грудной клетки с частотой 80—100 в 1 минуту; при этом ре-
аниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздува-
ние легких после каждых 5 компрессий грудины. Во время раздува-
ния легких второй реаниматор делает кратковременную паузу. За-
54
Рис. 11. Техника проведения СЛР двумя реаниматорами
тем продолжают чередовать 5 надавливаний на грудину с одним
раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.
Взаимодействие реаниматоров в процессе СЛР представлено
на рис. 11.
Методика проведения этапов СЛР с наружным массажем сердца
профессионалами у интубированных больных
1. Реаниматор, проводящий вентиляцию, располагается у голо-
вы больного. Раздувания легких проводят с частотой около 12 в 1
минуту (15 в 1 минуту у детей младшего возраста, 20 в 1 минуту у
младенцев) без синхронности с компрессиями грудной клетки во
время СЛР.
2. Реаниматор, проводящий непрямой массаж сердца, распола-
гается сбоку от больного. Надавливания на грудину проводят не-
прерывно с частотой 80—100 в 1 минуту (у младенцев не реже 100
в 1 минуту).
3. Первый реаниматор, осуществляющий вентиляцию, пе-рио-
дически проверяет пульс на сонной или бедренной артериях. Вос-
становление спонтанного пульса контролируют не реже, чем 1 раз
в 1—2 минуты, прекращая при этом непрямой массаж сердца не бо-
лее, чем на 2—3 сек.
4. По возможности раньше проводят дефибрилляцию, внутри-
венно вводят адреналин и начинают мероприятия по восстановле-
нию артериального давления.
Грамотное выполнение перечисленных мероприятий обеспечи-
вает адекватное протезирование витальных функций, то есть эле-
55
ментарное поддержание жизни. Однако восстановление спонтан-
ного дыхания и сердечной деятельности на этой стадии реанима-
ции происходит не более, чем у 1/3 реанимируемых. Показатели
эффективности СЛР: сужение зрачков, синхронная с нажатием
на грудину "пульсовая волна” на сонной артерии (пальпирует
реаниматор, проводящий ИВЛ), появление тонуса век и замыка-
ние глазной щели, ритмичные, спонтанные движения гортани,
изменение цвета кожи. С появлением отчетливой пульсации ар-
терии (восстановление сердечной деятельности) массаж сердца
прекращают, продолжая ИВЛ до восстановления спонтанного
дыхания и сознания.
Большинству пострадавших требуются мероприятия по даль-
нейшему поддержанию жизни, основная цель которых — восста-
новление самостоятельного кровообращения. Полноценное вы-
полнение комплекса мер, представленных в схеме 12, возможно
после интубации трахеи и катетеризации (канюлирования) круп-
ной вены.
Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности в про-
цессе СЛР проводится с целью восстановления и поддержания сер-
дечной деятельности. Она начинается в предельно ранние сроки и
повторяется в ходе массажа сердца каждые 5 мин. Доказано, что
внутривенное введение стимуляторов сердечной деятельности па
фоне массажа сердца практически так же эффективно, как и внут-
рисердечное. При этом последний метод связан с риском прямого
повреждения миокарда, проводящей системы сердца, интрамураль-
ным введением препарата.
Для проведения медикаментозной стимуляция сердечной дея-
тельности применяются следующие препараты:
— адреналина гидрохлорид (0,5—1 мг в 10 мл изотонических
растворов глюкозы или NaCl) — повышает перфузионное давление
при массаже сердца, стимулирует автоматизм и сократимость сер-
дечной мышцы, повышает эффективность электрической дефиб-
рилляции;
— атропина сульфат (разовая доза — 1 мг) устраняет вагус-
ные влияния на сердце, улучшает предсердно-желудочковую прово-
димость;
— натрия гидрокарбонат восполняет утраченную буферную ем-
кость крови, компенсируя возникающий в процессе реанимации
ацидоз; вводят 4% раствор по 2 мл на 1 кг массы тела после пер-
вых 10—15 минут реанимации (может использоваться лишь при
мониторировании кислотно-основного состояния крови).
56
Схема 12
Алгоритм действий по восстановлению спонтанной
гемодинамики при неэффективности элементарной СЛР
Следует помнить, что с восстановлением спонтанных гемоди-
намики и дыхания опасность для жизни реанимированного не уст-
раняется полностью: в раннем постреанимапионном периоде у па-
57
Рис 12. Места наложения электро-
дов на переднюю грудную стенку
при проведении непрямой элект-
рической дефибрилляции
циента формируется синдром поли-
органной дисфункции, который в
отечественной литературе именует-
ся "постреанимационной болезнью"
(В.Г.Корпачев, 1987). Без принятия
адекватных мер по восстановлению
нарушенных структуры и функции
внутренних органов судьба пациен-
та, пережившего СЛР, может быть
весьма драматичной. Поэтому сразу
по завершении успешной СЛР сле-
дует реализовать комплекс мер по
длительному поддержанию жиз-
ни в соответствии с алгоритмом,
представленным в схеме 13.
Схема 13
Алгоритм действий по восстановлению и поддержанию
функций внутренних органов после успешной СЛР
Таким образом, весь комплекс реанимационных мероприятий,
предпринимаемых по поводу клинической смерти, может быть раз-
бит на стадии и этапы, смысл и содержание которых представлены
в табл. 6.
58
Таблица 6
Стадии, этапы и мероприятия сердечно-легочной
и церебральной реанимации
Стадия Этап Проводимые мероприятия
Установить отсутствие реакции — вызвать скорую медицинскую помощь
Без оборудования С оборудованием
1. Элементар- ное поддер- жание жиз- ни (ЭПЖ). Срочная ок- сигенация Восстанов- ление прохо- димости ды- хательных путей 1. Запрокинуть голову бо- льного. Уложить больного на спину. Занять поло- жение сбоку от больного. 2. Попытаться провести вентиляцию легких. 3. Провести тройную мани- пуляцию на дыхательных путях (выдвигание нижней челюсти вперед, раскрытие Рта). 4. Пальцем очистить полос- ть рта и глотки. Постучать по спине — толчки рукой. 5. Очистить глотку отсо- сом. 6. Ввести воздуховод. 7. Ввести пищеводный. Обтуратор. 8. Интубация трахеи. Отсасывание содержимо- го из трахеобронхиаль- ного дерева. 9. Крикотиротомия. Чрез- гортанная инжекционная вентиляция. 10. Трахеотомия. Бронхос- копия. Брониходилатация. Плевральный дренаж
Поддержа- ние дыхания Вентиляция методом изо рта в рот (нос) Изо рта в приставку с кислородом или без него. Комплект мешок-маска (трубка) с кислородом или без него. Ручная вентиля- ция с триггерной подачей кислорода. Механическая вентиляция легких
Поддержа- ние крово- обращения Остановка наружного кро- вотечения. Контроль за пульсом. Ручной закрытый массаж сердца Аппаратный массаж серд- ца. Прямой массаж серд- ца. Военные (медицин- ские) противошоковые брюки (ВП|ЛБ) при шоке
II. Дальней- шее подде- ржание жизни (вос- становление спонтанного кровообра- щения) Введение медикаментозных средств и жидкостей Только внутривенно
Электрокардиография Мониторинг ЭКГ
Лечение фибрилляций Дефибрилляция
III. Продолжи- тельное поддержа- ние жизни (ППЖ) (це- ребральная реанимация и постреа- нимацион- ная интен- сивная тера- пия) Оценка состояния Определение причины смерти и ее устранение. Оценка возможности спа- сения больного
Восстановление мышления Церебральная реанима- ция Коррекция функции дру- гих органов
Интенсивная терапия
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1*
Частота дыхания у здоровых лиц
Возраст Частота дыхания в мин
Новорожденные 40-60
1—2 года 30-35
3—4 года 25-30
5—6 лет 20-25
10-12 лет 18-20
Взрослые 15-16
Частота пульса у здоровых лиц
Возраст Частота пульса в мин
Новорожденные 140—160
6 мес 130—135
1 год 120-125
2 года 110-115
3 года 95-112
4 года 91 — 110
5 лет 86—108
6 лет 84—108
7 лет 80—100
Старше 7 лет 80—90
Взрослые 70-80
Средние величины артериального давления у здоровых детей
Возраст АД, мм рт. ст.
3 года 92/48 - 105/52
4 года 93/48 - 110/63
5 лет 95/48 - 113/66
6 лет 95/51 - 114/70
7 лет 91/52 - 114/71
* По данным Научного центра охраны здоровья детей и подрост-
ков РАМН.
60
Приложение 2
Основные лекарственные препараты, применяемые
при интенсивной терапии и реанимации у детей
Препарат Форма выпуска Разовая доза Суточная доза Способ введения
Адреналин 0,1% раствор 0,1—0,3 мл на год жизни не установлена внутривенно, подкожно
Аминазин 2,5% раствор 0,1 мл на год жизни повторные введения каж- дые 6—8 ч внутривенно, внутримышечно
Амиодарон 5% раствор 0,05—0,1 мг/кг 5 мг/кг/сут внутривенно
Анальгин 50% раствор 0,1 мл на год жизни 40 мг/кг/сут внутривенно, внутримышечно
Анаприллин 2,5% раствор 0,2 мл на год жизни 400 мг/сут внутривенно
Атропин 0,1% раствор 0,1 мл на год жизни каждые 3—5 мнн до полной атроринизации внутривенно, внутримышечно, подкожно
Баралгин раствор в ампулах по 5 мл 0,2—0,5 мл на год жизни 1 мл/год/сут внутривенно, внутримышечно
Верапамил 0,25% раствор 0,2—3 мг/кг при управляемой гипо- тонии — внутривенно
Гепарин раствор во фла- конах по 5 мл (25000 ЕД) 100-1000 ЕД/кг массы индивидуально внутривенно, подкожно
Гидрокорти- зон суспензия во фла- конах по 125 мг 5—7 мг/кг 10-15 мг/кг/сут внутримышечно
Диазепам 0,5% раствор в ампулах 0,1—0,2 мл на год жизни 1—2 мг/кг/сут внутривенно, внутримышечно
Дибазол 0,5% раствор 0,1 мл на год жизни до 2 мл/год/сут внутривенно, внутримышечно
Дофамин 4% раствор индивидуально 2-12 мг/кг/сут внутривенно
Дроперидол 0,25% раствор 0,3—0,5 мг/кг 1,0-2,0 мг/кг/сут внутривенно
Инсулин про- стой (быс- трого ко- роткого действия) 40 ЕД/мл, фла- коны по 10 мл при инфузии рас- творов глюкозы 1ЕД на 4 г сухой глюкозы; при СД — индивидуально индивидуально внутривенно, подкожно
Кетамин 5% раствор 2—3 мг/кг 4—5мг/кг внутримышечно, внутривенно
Контрикал 10000 ЕД во флаконах 10000-20000 ЕД 300-600 ЕД\кг\сут внутривенно
Лидокаин 1%, 2%, 10% 2—3 мг/кг за 15 1мг/кг/час внутривенно,
(антиарит- мик) раствор мин. (доза насы- щения) (поддерживаю- щая доза) капельно
Метацин 01% раствор в ампулах 0,1 мл/год жизни 4—10 мг внутривенно, внутримышечно, подкожно
Нифедипин таблетки по 10 мг 5—10 мг 40 мг/сут внутрь
Преднизолон 3% раствор в ам- пулах (1 мл =30мг) 1—20 мг/кг индивидуально внутривенно, внутримышечно, подкожно
Промедол 1 % раствор в ам- пулах по 1 и 2 мл 0,1 мл на год жизни 2—3 инъек- ции/сут внутримышечно, подкожно
Фуросемид 1% раствор 2—4 мг/кг до 10 мг/кг/сут внутривенно, внутримышечно
Эуфиллин 2,4% растворе ампулах по 10 мл индивидуально 5-20 мг/кг/сут внутривенно
61
Приложение 3
Яды, онтидоты и антагонисты
Вещества, вызвавшие отравление Антидоты и антагонисты
Антихолинэстеразные препараты и фосфорорганические инсектициды Алкалоиды опия и синтетические опиоиды Нитраты, нитриты Цианиды Щавелевая кислота Щелочные и щелочноземельные ме- таллы Мышьяк, ртуть, хром, висмут, другие тяжелые металлы Алколоиды, гликозиды, микробные токсины и другие органические ве- щества, принятые внутрь Дипироксим; атропин, метацин Налорфин Метиленовая синь, кислота аскорби- новая Нитраты, метиленовая синь, натрия тиосульфат, цитохром Хлористый кальций ЭДТА Унитиол «ТУМ» — 1 часть танина, 2 части ак- тивированного угля, 1 часть жженой магнезии в большом объеме воды
Приложение 4
Список оборудования и лекарственных средств
для оказания неотложной помощи
Оборудование, инструментарий, материалы
1. Аппарат для измерения арте-
риального давления (тоно-
метр).
2. Бинт.
3. Вата.
4. Воздуховод.
5. Жгут.
6. Иглы с широким просветом (4
шт. из системы переливания
крови) — для прокола кони-
ческой связки при асфиксии).
7. Кислород медицинский.
8. Лейкопластырь.
9. Роторасширитель.
10. Ручной респиратор (мешок
Амбу).
11. Система для переливания
жидкостей.
12. Слюноотсос.
13. Трахеостомическая канюля.
14. Фонендоскоп.
15. Шприцы.
16. Штатив.
17. Языкодержатель.
62
Продолжение прил 4.
Лекарственные средства
1. Атропин. 18. Магния сульфат.
2. Аскорбиновая кислота. 19. Метацин.
3. Анальгин. 20. Мезатон.
4. Адреналин. 21. Нашатырный спирт.
5. Баралгин. 22. Норадреналин.
6. Викасол. 23. Но-шпа.
7. Растворы глюкозы 5%; 10%; 24. Нитроглицерин.
40%. 25. Панангин.
8. Желатиноль 400. 26. Папаверина гидрохлорид.
9. Димедрол. 27. Преднизолон.
10. Дибазол. 28. Пипольфен.
11. Дексаметазон. 29. Полиглюкин.
12. Дицинон. 30. Диазепам (хранить в сейфе).
13. Инсулин. 31. Супрастин.
14. Коргликон. 32. Тавегил.
15. Кофеин. 33. Фуросемид.
16. Кордиамин. 34. Раствор эуфиллина 2,4% —
17. Кальций хлористый. 10 мл.
Приложение 5
Посиндромный перечень лекарственных препаратов,
необходимых для оказания экстренной помощи
в стоматологическом кабинете
1. ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ: нитроглицерин в таблетках
или в капсулах или в аэрозоле, корвалол или валокордин, сибазон
(седуксен, реланиум, диазепам), баралгин или трамал.
2. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: нитроглицерин, про-
медол или трамал, сибазон (седуксен, реланиум), супрастин или
димедрол или динразин или тавегил, атропин.
3. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ: клофелин, дибазол, папаве-
рин, сибазон (реланиум, седуксен), баралгин, магния сульфат, ни-
федипин, верапамил.
4. ПРИСТУП ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИАРИТМИИ: ра-
створ новокаинамида или 10% раствор лидокаина.
5. ОБМОРОК: нашатырный спирт, 10% раствор кофеина-бен-
зоата натрия, раствор кордиамина.
63
6. КОЛЛАПС: 1% раствор мезатона, раствор кордиамина, 10%
раствор кофеииа-бензоата натрия, преднизолон или дексаметазон.
7. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: 0,1%
раствор адреналина гидрохлорида, 0,1% раствор норадреналина
гидротартрата, 2,4% раствор эуфиллина, полиглюкин, реополиг-
люкин, натрия хлорида изотонический раствор, 5% раствор глюко-
зы, аэрозоль алупента, 0,1% раствор атропина сульфата, 2% ра-
створ супрастина, 0,1% раствор тавегила, преднизолон или декса-
метазон, баралгин или трамал, сибазон (седуксен, реланиум, диа-
зепам), фуросемид, 0,06% раствор коргликона.
8. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: аэрозоли бронхо-
литиков (фенотерол или сальбутамол), таблетки изадрина (0,005)
или эфедрина гидрохлорида (0,025), растворы: эуфиллина 2,4%,
преднизолона (или дексаметазона), тавегил 0,1% (или супрастина
2%), атропина сульфата 0,1% (или метацина 0,1%), адреналина
гидрохлорида 0,1%.
9. ОСТРАЯ КРАПИВНИЦА: растворы: супрастина 2% (тавегила
0,1%), преднизолона (или дексаметазона), адреналина гидрохлорида
0,1%, эфедрина гидрохлорида 5%, кальция глюконата 10%.
10. ОТЕК КВИНКЕ: растворы: супрастина 2% (или тавегила
0,1%), преднизолона (или дексаметазона), адреналина гидрохлори-
да 0,1%, эфедрина гидрохлорида 5%, мезатона 1%, этакриповой
кислоты (урегида) или фуросемида (лазикса).
И. ПРИСТУП ЭПИЛЕПСИИ: сибазон (или седуксен, рела-
ниум, диазепам), 0,5% раствор.
12. ПРИСТУП ИСТЕРИИ: сибазон (диазепам, реланиум, се-
дуксен), 0,5% раствор.
13. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИП КРИЗ: раствор аминазина, 0,5%
раствор сибазона (диазепама, реланиума, седуксена), преднизолон,
анаприлин.
14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: простой инсулин, растворы: глюко-
зы 5 и 40%, NaCl 0,9%, адреналина гидрохлорида 0,1%.
15. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ: растворы: ад-
реналина гидрохлорида 0,1%, норадреналина гидротартрата, каль-
ция хлорида 10%, натрия гидрокарбоната 4%, лидокаина гидрохло-
рида 2%, натрия хлорида изотонический раствор, полиглюкин, рео-
полиглюкип.
16. КРОВОТЕЧЕНИЕ: дицинон 12,5%, памба (амбен) 1%,
кальция хлорид 10%, аскорбиновая кислота 5%, витамин К — ви-
64
касол 1%, аминокапроновая кислота 5%, витамин РР - рутин 0,05,
дибазол 0,5%, папаверин 2%, капрофер, гемостатическая губка, ок-
сицелодекс.
Приложение 6
Алгоритмы действия во время выполнения манипуляций
при оказании неотложной помощи
Техника подкожных инъекций
Подкожно можно вводить от нескольких мл до 0,5 л растворов
лекарственных веществ. Используются иглы длиной 20—40 мм.
I. Области тела для подкожных инъекций:
— наружная поверхность плеча (верхняя и средняя трети);
— наружная поверхность бедра (верхняя и средняя трети);
— подлопаточная область;
— передняя брюшная стенка (отступить 1—2 см вправо или
влево от пупка);
— нижняя часть подмышечной области.
Примечание:
— не рекомендуется делать подкожные инъекции и вливания в
отёчные и уплотненные места предыдущих инъекций.
II. Алгоритм действий.
1. Вымойте руки с мылом под проточной водой, высушите их
полотенцем, дважды обработайте кожу кистей рук ватными шари-
ками с 70° этиловым спиртом или спиртовым раствором хлоргек-
сидина, наденьте разовые стерильные перчатки.
2. Приготовьте:
— стерильный разовый шприц объемом 1-2 мл с иглой;
— лекарственное средство во флаконе или ампуле.
3. Соедините шприц с иглой, снимите с иглы защитный колпа-
чок, наберите лекарственное средство из ампулы или флакона.
4. Расположите срез иглы и шкалу делений на цилиндре
шприца в одной плоскости.
5. Проверьте проходимость иглы и вытесните воздух из шприца.
6. Пропальпируйте предполагаемое место инъекции, обрабо-
тайте кожу спиртовым шариком вначале в центре, затем по пери-
ферии. Движения должны быть в одном направлении.
65
7. Зажмите шарик между 4 и 5 пальцами левой руки, а 1 и 2
пальцами сверху захватите кожу на месте инъекции в складку.
8. Держа шприц в правой руке, правильно разместив паль-
цы руки, быстрым движением введите иглу в основание складки
срезом вверх на 1/3 длины снизу вверх под углом 45° к поверх-
ности кожи.
9. Отпустите складку, освободившейся левой рукой потяните
поршень на себя и убедитесь в том, что не попали в сосуд. Мед-
ленно введите лекарство.
Во время манипуляции шприц в другую руку не пе-
рекладывать!
10. Ватный шарик, зажатый между 4 и 5 пальцами левой руки,
прижмите к месту инъекции и быстро извлеките иглу.
И. После окончания процедуры проведите легкий массаж мес-
та инъекции, не отнимая ваты от кожи. Спросите пациента о са-
мочувствии. Через 10—15 секунд шарик уберите.
12. Использованные шприц и игла перед транспортировкой к
местам утилизации подвергаются дезинфекции замачиванием в
10% растворе хлорамина.
Возможные осложнения при подкожных инъекциях и их про-
филактика
1. Отлом иглы может быть следствием дефекта изготовле-
ния иглы либо резкого изменения положения тела пациента.
Профилактика:
— перед инъекцией удобно усадите пациента, предупредите его
об инъекции;
— используйте в работе только качественные иглы;
— используйте иглы соответствующей длины, соблюдайте угол
наклона, вводите иглу не более, чем на 1/3 ее длины.
2. Инфильтрат - уплотнение в месте инъекции, возникшее
вследствие реактивного размножения клеток ткани вокруг травми-
рованного места; определяется пальпацией.
Профилактика:
— используйте острые иглы;
— строго соблюдайте правила асептики;
— правильно выбирайте места инъекций, при необходимости
производите их смену.
3. Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образова-
нием полости, заполненной гноем.
Профилактика:
— см. п. 2.
66
4. Гематома - кровоизлияние в мягкие ткани.
Профилактика:
— используйте только острые иглы;
— перед началом введения лекарства убедитесь, что игла не
попала в кровеносный сосуд (аспирационная проба!).
5. Некроз - омертвение тканей, может быть септическим
(вследствие попадания инфекта) либо асептическим (вследствие
введения веществ с некротизирующим действием).
Профилактика:
— используйте иглы соответствующего размера;
— местно применяйте тепло после инъекции.
6. Аллергические реакции - чаще проявляются крапив-
ницей, отеком Квинке, аллергическим ринитом, риноконъюнкти-
витом, острым энтеритом и пр.
Профилактика:
— обязательно собирайте аллергологический анамнез перед на-
значением лекарства;
— при необходимости проводите пробу на индивидуальную пе-
реносимость лекарства;
— планируя инъекционное введение лекарственного препарата,
имейте под рукой необходимый набор средств и инструментария,
необходимых для оказания неотложной помощи при анафилакти-
ческом шоке.
7. Медикаментозная эмболия — возникает при попада-
нии капель жира (напр. - масляного раствора, масляной взвеси) в
просвет кровеносных сосудов.
Профилактика:
— после введения иглы, но до начала введения препарата, убе-
дитесь, что она (игла) не попала в кровеносный сосуд. Если это
произошло - смените место инъекции.
8. Ошибочное введение лекарств.
Профилактика:
— соблюдайте правила хранения лекарств;
— перед тем, как набрать раствор лекарственного вещества в
шприц, внимательно вслух прочтите название лекарственного ве-
щества, концентрацию его раствора, рекомендуемый способ введе-
ния. При работе с медицинской сестрой строго следите за соблюде-
нием ею данного правила;
— наполняйте шприц лекарством непосредственно перед инъ-
екцией. Не допускайте подготовки нескольких шприцев, наполнен-
ных разными лекарствами, до начала инъекций;
— сообщите пациенту необходимую информацию о лекар-
ственном средстве, спросите о его переносимости.
67
9. Парентеральное заражение кровяными инфек-
циями (напр. - вирусным гепатитом, ВИЧ и пр.).
Профилактика:
— строжайшее соблюдение правил асептики;
— повторное использование разового инструментария недопус-
тимо!
Техника выполнения скарификационной пробы на индивидуаль-
ную переносимость лекарств
1. Вымойте руки с мылом под проточной водой, высушите их
полотенцем, дважды обработайте кожу кистей рук ватными шари-
ками с 70° этиловым спиртом или спиртовым раствором хлоргек-
сидина, наденьте разовые стерильные перчатки.
2. Приготовьте:
— стерильный разовый шприц объемом 1-2 мл с иглой;
— лекарственное средство во флаконе или ампуле.
3. Возьмите 2 спиртовых шарика, первым широко обработайте
кожу внутренней поверхности предплечья, вторым - непосред-
ственно место предстоящей манипуляции.
4. Через 1 минуту после высыхания спирта нанесите на кожу
передней поверхности предплечья в средней его 1/3 две параллель-
ные царапины длиной 5—7 мм на расстоянии 15—20 мм одна от
другой. Для нанесения царапин используйте скарификатор или
инъекционную иглу.
5. С помощью шприца нанесите на обе царапины по 1 капле
испытуемого средства.
6. Местная реакция в виде гиперемии и местного отека возни-
кает через 15—20 минут, сохраняется 30—60 минут:
— отрицательная реакция - отсутствие гиперемии и отека;
— положительная реакция - гиперемия и отек более 2—3 мм в
поперечнике.
7. Использованные шприц и игла перед транспортировкой к
местам утилизации подвергаются дезинфекции замачиванием в
10% растворе хлорамина.
Техника внутримышечных инъекций
Длина используемых игл (80—110 мм) и просвет иглы (0,8—
1,5 мм) выбираются с учетом толщины подкожного жирового слоя
пациента.
Места введения: верхний наружный квадрант ягодицы, средняя
1/3 передней поверхности бедра.
1. Вымойте руки с мылом под проточной водой, высушите их
полотенцем, дважды обработайте кожу кистей рук ватными шари-
68
ками с 70° этиловым спиртом или спиртовым раствором хлоргек-
сидина, наденьте разовые стерильные перчатки.
2. Приготовьте:
— стерильный разовый шприц объемом 2—5—10 мл с иглой;
— лекарственное средство во флаконе или ампуле.
3. Сообщите пациенту необходимые сведения о проводимой
манипуляции, выясните переносимость вводимого препарата.
4. Помогите пациенту занять удобное положение лежа, соот-
ветствующее выбранному Вами месту введения лекарства.
5. Спиртовым шариком обработайте кожу в области предпо-
лагаемой инъекции, вначале в центре, затем на периферии. Заж-
мите шарик между 4 и 5 пальцами левой руки, первым и вторым
пальцами левой руки фиксируйте кожу в месте инъекции.
6. В правую руку возьмите приготовленный шприц, располо-
жив пятый палец па муфте иглы, второй палец - на поршне у
края цилиндра.
7. Держа шприц перпендикулярно к коже, введите иглу одно-
моментно в мышцу не менее, чем на 2/3 длины иглы.
8. Не перекладывая шприц, левой рукой оттяните поршень,
убедитесь, что игла не попала в кровеносный сосуд, затем медлен-
но введите лекарство.
Примечание.
Если вводимая жидкость темного цвета либо непрозрачна и
кровь в ней увидеть невозможно, отсоедините шприц от иглы.
Если в соединительной муфте кровь отсутствует, присоедини-
те шприц и закончите инъекцию. Если игла попала в просвет
кровеносного сосуда, следует изменить направление иглы.
9. Зажатым в левой руке ватным шариком фиксируйте место
прокола и быстро извлеките иглу.
10. Проведите легкий массаж места инъекции, не отнимая ша-
рика от кожи.
И. Спросите пациента о самочувствии.
12. Использованные шприц и игла перед транспортировкой к
местам утилизации подвергаются дезинфекции замачиванием в
10% растворе хлорамина.
Внутривенные инъекции и вливания
1. Вымойте руки с мылом под проточной водой, высушите их
полотенцем, дважды обработайте кожу кистей рук ватными шари-
ками с 70° этиловым спиртом или спиртовым раствором хлоргек-
сидина, наденьте разовые стерильные перчатки.
2. Приготовьте:
69
— стерильный разовый шприц объемом 5—10—20 мл с иглой;
— лекарственное средство во флаконе или ампуле.
3. Сообщите пациенту необходимые сведения о проводимой
манипуляции, выясните переносимость вводимого препарата.
4. Уложите пациента так, чтобы ему было максимально удоб-
но. Выбранная Вами рука пациента разогнута в локтевом суставе.
Под локоть желательно положить специальную клеенчатую поду-
шечку, полотенце, марлевую салфетку и т.п.
5. Наложите резиновый жгут в средней 1/3 плеча через одежду
или салфетку. Завяжите жгут так, чтобы свободные концы его
были обращены вверх, а петля вниз.
6. Проконтролируйте пульс на лучевой артерии. Если он не
определяется или определяется с трудом - ослабьте натяжение
жгута. Если рука не багровеет и локтевая вена не контурирует -
затяните жгут потуже.
7. Попросите пациента 5—6 раз сжать и разжать кулак.
8. Усильте наполнение локтевой вены кровью, проведя ребром
собственной ладони от кисти к локтевому сгибу пациента.
9. Широко обработайте спиртовым шариком область локтевого
сгиба движениями снизу вверх.
10. Среди определяемых в локтевом сгибе вен выберите наибо-
лее наполненную и наименее смещаемую.
И. Вторым спиртовым шариком обработайте место венепунк-
ции, шарик зажмите между 4 и 5 пальцами левой руки.
12. Левой рукой фиксируйте вену, первым пальцем оттягивая
кожу к периферии.
13. Держа шприц в правой руке со срезом иглы, обращенным
вверх, осторожно введите иглу на 1/3 длины сбоку вены парал-
лельно ей.
14. Продолжая фиксировать вену, слегка измените направле-
ние движения иглы, прокалывайте стенку вены до появления ощу-
щения “попадания в пустоту”.
15. Убедитесь, что игла в просвете сосуда, потянув поршень
на себя.
16. Развяжите жгут, потянув за один из свободных концов; по-
просите пациента разжать кулак.
17. Повторно проконтролируйте правильность положения
иглы.
18. Не меняя положения шприца, медленно введите лекарство,
оставив в шприце около 1 мл раствора.
Во время инъекции внимательно следите за состоянием
пациента!
70
19. Тремя пальцами с умеренной силой прижмите к месту инъ-
екции ватный шарик, помня, что места прокола кожи и вены не
совпадают.
20. Быстрым движением извлеките иглу.
21. Попросите пациента перехватить шарик своими пальцами,
согнуть руку в локте и подержать 2—3 минуты.
22. Не оставляйте ватный шарик, загрязненный кровью, у па-
циента.
23. Использованные шприц и игла перед транспортировкой к
местам утилизации подвергаются дезинфекции замачиванием в
10% растворе хлорамина.
Техника внутривенных капельных вливаний с использованием
системы одноразового применения
1. Приготовьте:
— пакет со стерильной системой одноразового применения;
— флакон со стерильным раствором лекарственного средства;
— стерильный лото;
— стерильные ватные шарики 70° этиловый спирт;
— стерильные пинцет и ножницы;
— штатив;
— бинт и лейкопластырь.
2. Проконтролируйте пригодность раствора к введению: назва-
ние лекарственного вещества, концентрацию раствора, срок годнос-
ти, а также цвет, прозрачность, наличие посторонних включений.
3. Сообщите пациенту необходимые сведения о проводимой
манипуляции, выясните переносимость вводимого препарата.
4. Вымойте руки с мылом под проточной водой, высушите их
полотенцем, дважды обработайте кожу кистей рук ватными шари-
ками с 70° этиловым спиртом или спиртовым раствором хлоргек-
сидина, наденьте разовые стерильные перчатки.
5. Обработайте спиртовым шариком металлический или бу-
мажный колпачок флакона.
6. Вскройте центральную часть металлического колпачка ре-
жущим инструментом; в бумажной укупорке сделайте 2 отверстия
с помощью пинцета.
7. Обработайте резиновую пробку флакона спиртовым шариком.
8. Проверьте герметичность пакета с системой, срок годности,
вскройте пакет режущим инструментом.
9. Стерильным пинцетом выложите систему на стерильный
рабочий лоток.
71
10. Иглу воздуховода введите до упора в пробку флакона, зак-
репите воздуховод резинкой вдоль флакона.
11. Закройте зажим на системе, снимите колпачок с иглы, рас-
положенной ближе к капельнице, и введите иглу в пробку флакона.
12. Переверните флакон и закрепите его на штативе.
13. Снимите стерильным пинцетом инъекционную иглу вместе
с колпачком и положите ее на стерильный лоток.
14. Придайте капельнице горизонтальное положение, открой-
те зажим и заполните капельницу до половины.
15. Закройте зажим, опустите капельницу в вертикальное по-
ложение. Фильтр должен быть полностью погружен в жидкость.
16. Откройте зажим, заполните систему до полного вытесне-
ния воздуха, направляя струю раствора в лоток.
17. Закройте зажим, присоедините инъекционную иглу, укре-
пите систему на штативе.
18. Проверьте отсутствие пузырьков воздуха в системе и прохо-
димость иглы.
19. Штатив с приготовленной системой установите рядом с па-
циентом.
20. Дальнейшие действия — в соответствии с алгоритмом
внутривенных введений (см. выше).
21. Иглу вводите в вену пациента отдельно от системы.
22. Откройте зажим, присоедините систему к игле после появ-
ления капель раствора на канюле.
23. Зафиксируйте иглу на канюле к коже пациента с помощью
лейкопластыря.
24. Отрегулируйте скорость введения раствора зажимом (обыч-
но — 40—60 капель в минуту).
Дополнительное струйное введение лекарств в вену во время
капельного вливания
1. Закройте зажим системы, спиртовым шариком обработайте
резиновую трубку системы.
2. Проколите резиновую трубку системы иглой шприца и вве-
дите лекарство.
3. Выведите иглу, откройте зажим системы и отрегулируйте
скорость инфузии.
Смена флакона с раствором в системе внутривенного капельно-
го вливания
1. Приготовьте новый флакон с раствором, обработайте его по
правилам асептики, закрепите на штативе.
72
2. Закройте зажим системы (при этом капельница должна
быть заполнена наполовину), стерильной салфеткой извлеките
иглу системы и переколите ее в приготовленный флакон.
3. Извлеките воздуховод, введите его в подготовленный фла-
кон, закрепите резинкой.
4. Медленно откройте зажим, отрегулируйте скорость инфузии.
Возможные осложнения при внутривенных инъекциях
и их профилактика
Осложнения Мероприятия по профилактике
1 Воздушная эм- болия 1. Тщательная подготовка шприца и разовой системы к инъекции (вытеснить воздух из шприца, системы, иглы). 2. Не вводить все лекарство, оставлять в шприце 0,5—1, а в системе 2—5 мл раствора. 3. Подсоединять иглу к системе только при открытом зажиме и наличии капли раствора на канюле.
2 Некроз ткани в месте инъек- ции 1. Совершенствование техники введения (положение среза иглы, соответствие диаметра иглы). 2. Введение растворов строго внутривенно. 3. Немедленное прекращение инъекции/инфузии рас- твора при появлении жалоб на жжение и боль в мес- те введения, даже если игла находится в вене. 4. При извлечении иглы важно прижать место инъекции площадью трех пальцев со спиртовым шариком. 5. При необходимости внутривенного введения лекарств с раздражающим действием разводить их большими объемами инертных растворителей.
3 Гематома 1. Совершенствование техники венепункции, недопуще- ние прокола задней или боковых стенок вены. 2. Адекватная фиксация иглы в вене. 3. По окончании введения прижатие места венепункции спиртовым шариком на большой площади (не менее, чем тремя пальцами) на 3—5 минут.
4 Флебит 1. Использовать качественные иглы. 2. Чередовать вены. 3. Использовать раздражающие лекарственные вещества лишь в достаточных разведениях.
5 Инфильтрат 1. Соблюдение правил асептики. 2. Введение растворов строго внутривенно.
6 Аллергические реакции 1. Сбор аллергологического анамнеза. 2. Динамическое наблюдение за состоянием пациента во время инъекции/инфузии. 3. Немедленное прекращение введения лекарственного препарата при появлении симптомов аллергии. 4. Наличие на рабочем месте набора средств и материа- лов для оказания неотложной помощи при лекарст- венной анафилаксии.
73
Приложение 7
В соответствии с приказами министра здравоохранения РФ,
распоряжениями и приказами местных органов управления здраво-
охранением в 2000 году на территории страны вступает в силу
формулярная система формирования лекарственного обеспечения
лечебного процесса, осуществляемого в рамках государственных га-
рантий оказания бесплатной медицинской помощи. Отныне расхо-
дование средств местных бюджетов и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования на приобретение лекар-
ственных препаратов и изделий медицинского назначения должно
осуществляться в строгом соответствии с формулярными списка-
ми, составляемыми как для территориального здравоохранения в
целом, так и для отдельных ЛПУ с учетом их профильности. На-
деемся, что представляемый в настоящем руководстве пример обла-
стного формулярного списка облегчит работу организаторов здра-
воохранения разных уровней по составлению аналогичных доку-
ментов на местах. Настоящий формулярный список вступил в
силу на территории Омской области в октябре 1999 года как прило-
жение к областному закону «О лекарственном обеспечении граждан
Омской области и фармацевтической деятельности». В составе ав-
торского коллектива настоящего руководства есть разработчики упо-
мянутого законодательного акта, поэтому мы будем искренне при-
знательны коллегам за любые конструктивные замечания и предло-
жения по совершенствованию формулярного списка.
Областной формулярный список лекарственных препаратов и изделий
медицинского назначения, закупаемых ЛПУ и аптеками Омской
области за счет средств бюджета и средств ОМС
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Галотан Закнсь азота Эфир для наркоза Кислород медицинский Кетамин Гексобарбитал Тиопентал натрия Натрия оксибутират Этомидат (детям до 7лет) Средства для наркоза Фторотан (Россия) Закись азота (Россия) Эфир для наркоза (Россия) Кислород мед.(Россия) Кетамин (Россия), Калипсол (Венг- рия) Гексенал (Россия, Латвия ) Тиопентал натрия (Украина, Хорва- тия) Натрия оксибутират (Россия) Гипномидат (Бельгия) флА А кгА А флА А баллон/ А д\инА А д\инА А д\инА А д\инА А фл А
74
Продолжение табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Противосудорожные
Бензобарбитал Бензонал (Россия) тб*
Примидон Гексамидин (Россия) тбл*
Фенобарбитал Фенобарбитал (Россия) тб* **, пор** *
Вальпроат натрия Ацедипрол (Рос.), Депакин (Инд.) сироп*, капе**
Фенитоин Дифенин (Россия) тб* **
Карбамазепин Карбамазепин (Россия), Зептол (Индия) тб**
Глюферал Паглюферал (Россия) тб**
Этосуксимид Суксилеп (Германия) капе*
Клоназепам Клоназепам (Польша) 12 тб*
Психотропные
Нейролептики Тиоридазин Сонапакс2 (Польша), Тиорил1 (Индия) тб**
Трифлуоперазин Трифтазин (Украина, Россия) тб**, д\ин*
Хлорпромазин Аминазин (Россия) др***, д\ин* *
Флуфеназина деканоат Модитен-депо (Словения) д\ин*
Дроперидол Дроперидол (Россия) д\ин* *
Галоперидол Галоперидол (Венгрия),' Сенорм (Индия) тб**, д\ин*
Клозапин Азалептин (Россия) тб**
Левомепромазин Транквилизаторы Тизерцин (Венгрия) др*, д\ин*
Диазепам Сибазон (Россия) тб* **, д\ин* **
Феназепам Феназепам (Россия) тб* **, д\ин*
Медазепам Мезепам (Россия) тб**
Нитразепам Нитразепам (Россия) тб**
Мидазолам Седативные Дормикум 2 (Венгрия) д\ин -
Корвалол Корвалол (Россия) капли*
Настойка пустырника Антиделресанты Настойка пустырника фл*
Амитриптилин Амитриптилин (Польша,Чехия) ДР* **, д\ин* *
Лития карбонат Лития карбонат (Россия) тб**
Ноотропы Пирацетам Пирацетам (Россия) тб**, д\ин**
Пантогам Паитогам (Россия) тб*
Психостимулирующие и аиалептики
Ницетамид Кордиамин (Россия) фл*, д\ин* *
Сульфокамфокаин Сульфокамфокаин (Россия) д\ин* *
Противопаркинсонические
Т ригексифенидил Циклодол (Россия) тб**
Леводопа + карбидопа Тидомет, Синдопа (Индия) тб*
Анальгезирующие средства
Наркотические Морфин Морфина гидрохлорид (Россия) д\ин* **
Тримеперидина гидрохл. Промедол (Россия) тб* **, д\ин**
Просидол Просидол (Россия) тб**, д\ин* **
75
Продолжение тобл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Омнопон Омнопон (Россия) Д\ии“ **
Фентанил Фентанил (Россия) д\ин" *
Трамадола гидрохлорид Трамадол (Рос) Традол (Индия) тбА*, д\ инА А*,свА*
Ненаркотические анальгетики НПВС
Метамизол натрия Анальгин (Россия) тбА* ПОрА*, д\инАА*
Парацетамол Парацетамол (Россия) тб'*, сусп* (детям)
Ацетилсалициловая к-та Ацетилсалициловая к-та (Россия) тб"*, пор"
Индометацин Индометацин (Россия, Болгария) капсА*, мазьА*
Диклофенак Диклофенак, Ортофен (Россня) тб"*, д\ин" "
Димексид Димексид (Россия) Противокашлевые фл “
Терпинкод Терпинкод (Россия) Тб"*
Коделак Коделак (Россия) тб."*
Противорвотные
Метоклопрамид Метоклопрамид1 (Польша, Индия) тб"*,
Церукал2 (Германия) Д\ин " "
Ондансетрон Эмесет (Индия) д\инА, тб А*
Домперидон Мотилиум2 (Бельгия) сироп* (детям до 3 лет)
Средства, действующие на периферические
холинерические процессы
Ингибиторы холинестеразь Неостигмина бромид Прозерин (Россия) тб* АА, д\инАА*, порА*
Пиридостигмина бромид Калимин форте (Швейцария) Убретид2 (Австрия) тбАА*, Д\инЛА*
Дистигмин бромид Д\ин "
Блокаторы холинорецепторов
Атропина сульфат Атропина сульфат (Россия) Д\ин"," гл.каплиАА
Метацин Метацнн (Россия) тб"*, Д\ин" "
Платифиллина гидротартрат Ганглиоблокирующие Платифиллина гидротартрат (Россия) Д\ин""
Азаметония бромид Пентамин (Россия) Д\ин""
Миорелаксанты Толперизон Мидокалм (Венгрия) тбА*, д\инА
Суксаметония хлорид Дитилин (Россия) Д\ин“ “
Пипекурония бромид Ардуан ( Венгрия) Д\ин" "
Векурония бромид Норкурон (Венгрия) Д\ин" "
Панкурония бромид Павулон (Индия) Д\ин" "
Средства, действующие преимущественно на периферические
адренергические процессы
Адреномиметики Адреналина гидрохлорид Адреналина гидрохлорид (Россия) Д\ин" "
Норадреналина гидротартрат Норадреналина гидротартрат д\инА А д\ин“ "
(Россия)
76
Продолжение тобл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Мезатон Мезатон (Росссия) пор’ д\ин’
Добутамин Антиадренергические Добутамин2 (Германия), Добутрекс 2 (США) Д\ин* *
Ницерголин Ннцерголин (Россия) тб*, д\инА А
Пропранолол Анаприлин (Россия), Обзидан (Германия) тб"*, д\ин’ *
Атенолол Средства д/ Бетакард (Индия) я лечения бронхиальной астмы тб*
Сальбутамол Сальбутамол1, сальбен2 (Россия, Польша) тбА*аэр. А*порА*
Ипратропия бромид Атровент (Германия) аэр.А*
Фенотерол Беротек (Польша) аэр.А*
Эуфиллин Эуфиллин (Россия) тбАА*, д\нн АА*, пор*А.
Теофиллин Теопек (Россия) тб*
Беродуал Беродуал (Германия) аэр. “*
Теофедрин Средства, Теофедрин (Россия) 1рименяемые в офтальмологии 81 тб*
Пилокарпина гидрохлорид Пилокарпин (Россия) порА*, гл.каплиА*
Тимолол Глазные капли экстемпорального приготовления (Россия)* Глукомол, Окумед (Индия) Дофаминергические гл.кап*
Допамин Дофамин (Россия1), (Финляндия2) Д\ин’ ’
Бром кри птин Антигистаминные Блокаторы гистамина и Бромкриптин (Венгрия) рецепторов тб*
Дифенгндрамин Димедрол (Россия) тбА А*, д\инА А*, порА*
Мебгидролин Диазолнн (Россия) ДР*
Клемастин Тавегил (Венгрия) тбА*, д\инАА
Кетотифен (детям) Кетотифен1 (Россия), Задитен2 (Сло- вения) тб*
Кромоглициевая к-та Кромоген (Великобритания) аэр"*
Эбастин (детям до Зх лет) Блокаторы Нз’рецепторов и Кестин2 (Франция) близкие по действию тб*
Ранитидин Ранитидин (Россия) тб’*,д\ин"
Фамотидин (детям) Фамотидин (Россия, Югославия) тбА*
Омепразол Омез (Индия) капсА
Средства, понижающие чувствительность нервных оконча Вяжущие, обволакивающие и антациды НИЙ
Ремагель Ремагель,Альмагель (Россия) сусп.А*
Викалин Викалин (Россия) тбА*
Сукральфат Местноанестезирующие Вентер (Россия) тбА
Лидокаин Лидокаин (Россия) д\инАА гл. кап/
Прокаин Новокаин (Россия) д\ин"*, пор.*, д\инф
77
Продолжение тобл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Тетракаин Днкаин (Россия) пор.А А
Бупивакаина хлорид Слабительные и антидиаре Анекаин (Хорватия) иные Д\ин *
Препараты сениы Сенадексин (Россия) тбА*
Диосмектит Смекта2 (Франция) порА. (для детских ЛПУ)
Бисакодил Отхаркивающие и муколит Экстракт термопсиса (Россия) Бисакодил (Польша) 1ческие свечи* (детям) микстураА*
Бромгексин Бромгексин (Россия, Индия) тбА*, сироп* (детям до 3-х лет)
Ацетилцестеин Сердечные гликозиды АЦЦ Сердечно-сосудистые д/ин*
Дигоксин Дигоксин (Россия) тб А*, д\инА
Строфантин К Строфантин К (Россия) Д\ин* *
Коргликон Антиаритмические средств Коргликон (Россия) а Д\ин" *
Прокаинамид Новокаинамид (Россия) д\инА А, тбА*
Амиодарон Кордарон (Россия) тб**, д\ин* *
Хинидин Периферические венозные Хинидин дурулес (Германия) вазодиляторы тбА*
Нитроглицерин Нитроглицерин (Россия) тбА А*, капсАА*, д\инАА
Нитроглицерин пролонг Ннтрогранулонг (Россия) тбА*
Изособид динитрат Средства, улучшающие моз Нитросорбид (Россия) говое кровообращение тбА*, д\инА
Винпоцетин Кавинтон (Венгрия) Д\ин*
Циннаризин Блокаторы кальциевых кан Циннаризин (Россия) алов тб*
Верапамил Верапамил (Россия тб**, д\ин* *
Нифедипин Г ипотензивные Кордипин (Россия) тбА А*
Клонидин Клофелин (Россия) тб* **, д\ин* *
Эналаприл Эналаприл (Россия) тб**
Периндоприл (ииф.миокард., сах.диаб., детям) Престариум2 (Франция) тб*
Адельфан Адельфан (Индия) тб*
Каптоприл (дети сах.диаб.) Разные спазмалитические Капотен (Россия) средства тб*
Валидол Валидол (Россия) тб*
Дибазол Дибазол (Россия) тб*, д\ин* *, пор*
Папаверин Папаверин (Россия) д\инА*, тб А*
Дротаверин Дротаверин тб*, Нош-па (Венгрия) д\нн* *
Ксантинола никотинат Ксантинола никотинат (Россия) тб*, д\инА
Магния сульфат Ангиопротекторы Магния сульфат (Россия) д/ин
Этамзилат Этамзилат (Россия) Г илолипидемические д\инА А*, тб*
Холестирамии Квестран (США) пор.А
78
Продолжение шобл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Средства, влияющие на свертываемость крови
Гепарин Гепарин1 (Россия), Фраксипарин2 д\ин" ",
(Франция) мазь*
Фениндион Фенилнн (Россия) тб* **.
Стрептокиназа Стрептаза (Россия) д\ин~ *
Протамина сульфат Протамина сульфат (Россия) Д\ин' '
Аминокапроновая к-та Аминокапроновая к-та (Россия) пор", д\инф* *
Губка гемостатическая Губка гемостатическая (Россия) А *
Дипиридамол Курантил (Германия) Диуретики д\ин ‘
Г идрохлоротиазид Гипотиазид (Венгрия) тб'*.
Фуросемид Фуросемид ( Россия) тб**, д\ин* *
Индапамид (б-ным сах.диаб.) Арифон2 (Франция) тб*
Ацетазоламид (детям) Диакарб (Россия) (для больных глау- комой) тб'*
Спирононолактон Спиронол (Польша) тб**
Маннитол Желчегонные Маннит (Россия) Гепатотропные д\инфА -
Аллохол Аллохол (Россия) тб**
Никометамидим Гепатопротекторы Никодин (Россия) тб"*
Силибидин Силибор (Россия) ДР**
Эссенциале Эссенциале (Франция) Д\ин“ *
Средства, влияющие на мускулатуру матки
Метилэргометрин Метилэргометрин (Чехия) Д\ин" *
Окситоцин Окситоцин (Россия) Д\ин" "
Динопрост Энзапрост (Венгрия) д\ин", гель"
Фенотерол Партусистен (Югосл) (Польша) Д\ин".*
Гормоны, их аналоги и антигормональные препараты
Гормоны гипофиза и гипоталамуса
Соматотропин Нордитропин (Дания), Хума- троп(США) фл"
Гонадотропин хорионический Гонадотропин (Россия) д\ин~
Десмопрессин Адиуретин СД (Чехия) капли*
Средства для лечения заболеваний щитовидной железы
Левотироксин-натрия Л-тироксин (Германия) тб**
Тиреоидин Тиреоидин (Россия) тб* "*
Тиреокомб Тиреокомб (Германия) тб**
Калий йодистый Аитиструмин (Украина) тб*
Тиамазол Мерказолил ( Россия) тб" '*
Препараты околощитовидных желез
Дигидротахистерол Антидиабетические Тахистин, АТ 10 (Германия) капли*
Инсулины короткого* А* средне- го** и продолжительного дей- ствия** (Германия) (США) (Дания)
Глибенкламид Глибенкламид1 (Россия) тб"*.
Манинил2 (Германия) тб/ *
79
Продолжение табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Гликлазид Диабетон (Франция) тбА*
Метформин Сиофор (Германия) тбА*
Гликвидон Глюренорм (Югославия) тбА*
Глюкокортикостероиды
Флюдрокортизон Кортинефф (Польша) тбА*.
Докса Докса (Россия) д/ин* *
Гидрокортизон Гидрокортизон (Россия) Д\ин‘ *,
Преднизолон Преднизолон (Россия) (Индия) мазь*, гл.мазь* тбА А*, д\инл
Метилпреднизолон Метипред (Финляндия) А, мазьА* тбА*, д\инА А
Дексаметазон Дексаметазон (Россия) тб**, д\ ин*
Триамциналон Триамциналон (Россия) А, гл.капли* тбА А*. д\инА
Беклометазон Беклокорт (Польша), Бенакорт (Рос- аэр*А А
Флюоцинолонаацетонид сия) Синафлан (Россия) мазь*
Препараты половых гормонов
Этинилэстрадиол Этинилэстрадиол (Россия) тб* д\ин А
Гексестрол Синестрол (Россия) Д\ин**
17- ОПК (онкология) 17-ОПК (Россия) Д\ин**
Метилтестостерон Метилтестостерон (Россия) тб *
Ригевидон Ригевидон (Венгрия) (гинекологиче- тб*
Анаболические стероиды Нандролона деканоат ские отделения) Ретаболил (Венгрия) Д\ин* **
Витамины и поливитамины (гемодиализ)
Токоферола ацетат Токоферола ацетат (Россия) д/инА, капе*
Тиамина хлорид (бромид) Тиамин (Россия) (гемодиализ) д\инА*, порА*
Пиридоксина гидрохлорид (ге- Пиридоксин (Россия) Д\ин**
модиализ) Цианокобаламин (гемодиализ) Цианокобаламин (Россия) Д\ин* **
Фолиевая кислота (гемодиализ) Фолиевая кислота (Россия) тб*, пор*
Аскорбиновая к-та (гемодиализ) Аскорбиновая к-та (Россия) д\ин * **,
Никотиновая к-та Никотиновая к-та (Россия) пор**. Д\ин*
Эргокальциферол (детям) Эргокальциферол (Россия) р-р масл.*
Викасол Викасол (Россия) тб*, д\инАА
Декамевит (гемодиализ ) Декамевит (Россия) тб*.
Ферменты и ингибиторы ферментов
Панкреатин Панкреатин1 (Россия) тб**, пор **
Креон2 (Германия) тбА*(муковисц
Панкреатин и др Мезим-форте (Германия) идоз) тбА*
Абомин (детям) Абомин тб А
Апротинин Ингитрил1 (Россия ) д\ин* *
Гордокс2 (Венгрия), Контрикал2 (Гер- д\ин *
Цитохром (реанимация) мания) Цитохром (Россия) Д\ин* *
80
Продолжение табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Аминокислоты
Кислота глютаминовая Кислота глютаминовая (Россия) тб*
Церебролизин (детям ) Церебролизат (Россия) д\ин*"
Таурин Тауфон (Россия) гл.капли*
Препараты для парентерального питания
Гидролизин Гидролизин (Россия) д\инф." "
Полиамин Полиамин (Россия) д\инф" "
Инфезол Инфезол (Германия ) д\инф" "
Интралипид Интралипид (Щвеция) д\инф“ "
Альбумин Альбумин (Россия) д\инф" "
Протеин Протеин (Россия) д\инф" "
Глюкоза Глюкоза (Россия) пор" ", д/ин," ", д\инф" “
Плазмозамещающие и дезинтоксикационные
Декстран 70 Полиглюкин (Россия) д\инф“ "
Декстран 40 Реополиглюкин (Россия) д\инф" "
Поливидон Гемодез (Россия) д\инф" "
Натрия хлорид Натрия хлорид (Россия) д\ин" д\инф" ", пор."
Ацессоль Ацесоль (Россия) д\инф“ "
Дисоль Дисоль (Россия) д\инф“ "
Ци прогл юкосолан Ципроглюкосолан (Россия) пор/
Воде Вода (Россия) д\ин "
Перфторан Перфторан (для станции переливания крови) фл А А
Препараты для коррекции кислотно-основного состояния и ионного равновесия
Натрия гидрокарбонат Натрия гидрокарбонат (Россия) пор/ А
Кальция хлорид Кальция хлорид (Россия) д\ин" пор.", р-р"*
Кальция глюконат Кальция глюконат (Россия) д\ин " "*, порА
Калия хлорид Калия хлорид (Россия) д\инА А, порА
Панангин, аспаркам Панангин (Венгрия) д\ин
Аспаркам (Россия) тб*
Железа сахарат Феррум лек (Словения) д\ин" “
Железа сульфат Гемофер пролангатум (Польша) тб*, капли *(детям до 3- х лет)
Мышьяковистый ангидрид Мышьяковистый ангидрид (Росия) пор*
Средства, стимулирующие метаболические процессы
.Метилурацил Метилурацил (Россия) тб**, порА., мазь*, свечи*
Инозин Рибоксин (Россия) тб*, д\инАА
Солкосерил Солкосерил (Индия) д\ин* *, гл.мазь*.
Аллопуринол Аллопуринол (Россия) тб*
Трианол Трианол (Словения) капе*.
Средства, коррегирующие процессы иммунитета
Тимоген Тимоген (Россия) фл
Азатиоприн Азатиоприн (Россия) тбА*
81
Продолжение табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Антидоты
Натрия тиосульфат Натрия тиосульфат (Россия) д\ин
Уголь активированный Уголь активированный (Россия) тб" *
Пеницилламин Купренил (Польша) тб*
Налоксон Налоксон (Польша ) д\ин" *
Дефероксамин Десфераль (Швейцария) д\ин" ~
Энтерогель (детям) Пенициллины Энтерогель Антибиотики пакеты А
Бензилпенициллин натрия Бензилпенициллина натрия соль (Россия) д\ин" * *
Бензатин бензилпенициллин Бициллин 5 (Россия) . д\ин"*
Оксациллина натрия соль Оксациллина натрия соль (Россия) д\ин" ", тб'*
Ампициллина натрия соль Ампициллина натрия соль (Россия) Ампициллин (Россия) д\инл А* сусп.А * (для детей до 3-ех лет)
Ампициллина тригидрат Ампициллина тригидрат (Россия) тбА*
Кабенициллин натрия соль Цефалоспорины Карбенициллин натрия соль (Р) д\ин" '
Цефазолин Цефазолин (Россия) Д\ин" "
Цефалексин Цефалексин (Россия) капсА*, сусп.*(детям)
Цефамандол Мандол (США) д\ин* '
Цефотаксим Тетрациклины Цефотаксим (Россия) д\ин" '
Тетрациклина гидрохлорид Тетрациклин (Россия) тб"*, гл.мазьА*
Доксициклина гидрохлорид Аминогликозиды Доксициклин (Россия) Д\ин"'
Амикацина сульфат Амикацина сульфат (Россия) Д\ин" '
Гентамицина сульфат Макролиды Гентамицина сульфат (Россия) Д\инА Агл.капли*А, мазь*А
Эритромицин Эритромицин (Россия) тбА*, д\ин А А сусп.А
Спирамицин Линкозамиды Ровамицин2 (Франция) тб А д\ин: А "
Линкомицина гидрохлорид Группа левомицетина и пре Линкомицин (Россия) чие д\инА, капсА, мазьА
Хлорамфи некол Левомицетин (Россия) Левомеколь, Левосин (Россия) Синтомицин (Россия) д\инА А, тб" мазь" линимент"
Полимиксин В, М сульфат Полимиксин (Россия) тб", д\инАА
Имипенем Лротивомик Сульфаниламиды Тиенам (Нидерланды) робные средства разных групп д\ин"(а/б резерва)
Сульфацетамид Сульфацил натрий (Россия) гл.капли"*, порА*.
82
Продолжение табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Ко-тримоксазол Ко-тримоксазол (Россия) тб'*.
бисептол) Польша) д\инф", сусп* (детям)
Салазосульфапиридин Сульфасалазин (Словения) тб'*
Производные 8-оксихинолина, нафтипиридина.
Хинолоны. Фторхинолоны
Нитроксолин Нитроксолин (Россия) тбА*
Пипемидиевая кислота Палин (Словения) капсА*
Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин (Россия) тбА*
Прочие Цифран (Индия) д\инфАА, гл.капли*
Нитрофурал Противотуберкулезные Фурациллин (Россия) порА*, тбА. р- р-*
Изониазид Изониазид (Россия) тбА, д\инА, порА
Фтивазид Фтивазид (Россия) тб'*, пор".
Этионамид Этионамид (Венгрия) д\ин", др"
Стрептомицин Стрептомицина сульфат (Россия) д\ин" "
Рифампицин Рифампицин (Россия) д\инА, кап- сулы* (для детей проти- ворецидивное лечение)
Этамбутол Темибутол (Индия) тбА
Пиразинамид Пизин (Индия) тб".
Канамицина сульфат Канамицина сульфат (Россия) Противовирусные Д\ин""
Интерферон человеческий лей- коцитарный сухой Интерферон (Россия) амп А
Интерферон человеческий ре- Реальдирон д/инА(гепатит,
комбинантный -2-Ь онко, гемато- логия)
Ацикловир (для спец. ЛПУ) Ацикловир — акри (Россия) тб"
Виролекс (Словения) д\ин"
Индинавир (ВИЧ-инф-ые) Криксиван тб*
Средства для лечения протозойных инфекций
Хлорихин Делагил (Венгрия) тб".
Г идроксихлорохин Плаквенил (Венгрия) тб"
Метронидазол Метронидазол Метрогил (Россия) тб*, д\инф" ", д\ин""
Хлоридин Тиндурин (Великобритания) тб"
Противомикозные средства
Амфотерицин В Амфотерицин В (Россия) д\ин" "
Нистатин Нистатин (Россия) тбА*, мазь А*
Гризеофульвин Гризеофульвин (Россня) тб"
Флуконазол (онколог.гематолог.) Форкан (Индия), Дифлюкан (США) Д\инА А, капе*
Пирантел Пирантел (Польша) тб*, сусп*
Празиквантел Бильтрицид (Германия) тб"
83
Продолжение табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Мебендазол Вермокс (Венгрия) тб*
Антипедикулезные и противочесоточные
Бензилбензоат | Бензилбензоат (Россия) | мазь*
Антисептики и прочие
Хлорамин Б Хлорамин Б (Россия) пор* *
Хлорная известь Хлорная известь (Россия) пор.*
Клеол Клеол (Россия) р-р"
Хлоргексидин Хлоргексидина биглюконат (Россия) р\р""
Перекись водорода Пергидроль (Россия) р-рл л
Калий марганцовокислый Калий марганцовокислый (Россия) пор*
К-та салициловая К-та салициловая (Россия) пор*.
Формалин Формалин (Россия) р-р- -
Гексаметилентетрамин Уротропин (Россия) д\ин-
Этанол Спирт (Россия)
Диоксидин Диоксидин (Россия) р-р-
Цинка сульфат Цинка сульфат (Россия) пор*.
Цинка окись Цинка окись (Россия) пор*., мазь*, паста*
Брилиантовый зеленый Брилиантовый зеленый (Россия) р-р"
Мазь Вишневского Вишневского мазь л
Ихтиол Ихтиол*
Сера очищенная Сера очищенная (Россия) пор*
Виркон Виркон (Словения) пор*.
Клорсепт Клорсепт (Нидерланды) тб".
Лизетол АФ Лизетол АФ (Франция) фл*
Йод кристалический Йод крист. (Россия) пор*., спирт, р- р~
Ксероформ Ксероформ (Россия) пор*
Вазелин Вазелин (Россия)*
Масло вазелиновое Масло вазелиновое (Россия)
Глицерин Глицерин (Россия)
Масло подсолнечное Масло подсолнечное (Россия)
Гипс медицинский Гипс мед. (Россия)
Тальк Тальк (Россия)
Препараты для онкологии и гематологии
Л-аспарагиназа Л-аспарагиназа ( США) д\ин-
Карбоплатин Бластокарбоплатин(Турция) д\ин-
Бисульфан Миелосан (Великобритания) тб.* *
Этопозид Вепезид (Великобритания), Этозид (Индия) д\ин" *
Винбластин Винбластин (Венгрия) д\ин- *
Винкристин Винкристин (Венгрия) д\ин-*
Г идроксикарбамид Гидреа (США) капе*
Дакарбазин Дакарбазин (Чехия) д\ин-
Доксорубицин Адриабластин (США) д\ин"
Кальция фолинат Кальция фолинат (Россия) д\ин-
Молграмостим Лейкомакс ( Швейцария) д\ин"
Мелфолан Алкервн (Великобритания) тб*, д\ин**
Меркаптопурин Меркаптопурин (Россия) тб*, д\ин**
Метотрексат Метотрексат (США) тб"*, д\ин"*
Прокарбазин Натулан (Франция) капе* *
Ломустин Ломустин (Польша) капе* *
84
Продолжение табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Карминомицин Карубицин (Россия) д\ин"
Медроксипрогестерон Депо-провера (США) (для онко забо- Д\ин“
Даунорубицин леваний) Рубомицин (Россия) д\ин"
Клодроновая к-та Бонефос (Финляндия) д\ин“
Тиотепа Тиофосфамид (Россия) Д\ин"*
Тамоксифен Тамоксифен (Венгрия) тб*
Фторурацил Фторурацил (Россия) Д\ин"
Эпирубицин Фарморубицин (Швеция) Д\ин"
Хлорамбуцин Лейкеран (Великобритания) тб".*
Циклофосфамид Циклофосфан (Россия) тб"*, д\ин"*
Цитарабин Цитозар (США) Д\ин"
Цисплатин Цисплатин (США) д\ин"
Доцетаксел Таксотер (Франция) д\инф"
Иринотекан Кампто ( США) д\ин"
Дактиномицин Дактиномицин ( США) д\ин"
Аминоглютетимид Мамомит (Хорватия) тб"*
Полиэстрадиола фосфат Эстрадурин (Швеция) д\ин"*
Циклоспорин Сандиммун (Швеция) капе", р-р"
Митоксантрон Новатрон (США) д\ин“
Блеомицин Блеомицин (Япония) д\ин‘
Месна Уромитексан (Германия) д\ин "
Бария сульфат Диагностические Бария сульфат (Россия) пор"
Натрия амидотризоат Урографин (Германия) д\ин"
Йогексол Омнипак2 (Норвегия) д\ин"
Проявитель Рентген пленка Фиксаж Медицинские Бактериофаги (детям до 3 Стафилококковый Интести Колипротейный Дизентерийный Пиобактериофаг Проявитель ( Россия)14 Рентгенпленка (Германия, Бельгия)" Фиксаж (Россия)" иммунобиологические препараты х лет)* Стафилококковый (Россия)"* Интести (Россия)"* Колипротейный (Россия)"* Дизентерийный (Россия)"* Пиобактериофаг (Россия) д/ин "
Сальмонеллезный Сальмонеллезный (Россия) д/ин"
Синегнойный Синегнойный (Россия) д/ин “
Иммуноглобулины Человеконормальный Человеконормальный (Рос) д\ин *
Противогрипозный Противогриппозный (Россия) д\ин"
Антистафилококковый Антистафилококковый д\ин“
Сыворотки Противодифтерийная (Россия) Противодифтерийная (Россия) д/ин" '
Противоботулиническая Противоботулиническая (Россия) д/ин" "
Противозмеиная Противозмеиная (Россия) д/ин" "
Противогангренозная Противогангренозная (Россия) д/ин" "
Противостолбнячная Противостолбнячная (Россия) д/ин " "
Эубиотики (детям до 3-х лет)
Бифидумбактерин Бификол (Россия) сух амп"*
Колибактерин Колибактерин (Россия) сух. амп"*
Лактобактерии Лактобактерии (Россия) сух.амп"*
85
Окончание табл.
Лекарственные ср-ва (МНН — международные не- патентованные наименования) Рекомендуемые препараты (торговые названия) Лек. форма
Ацилакт (для новорожденных) Аллергены Вакцины Диагностикумы Тест-системы Питательные среды Ацилакт фл"
Средства для лечения фенилкетонурии Нофелан I Нофелан (США) Апонти I Апонти Препараты для консервирования крови " " (Россия) Диализные смеси и порошки " " пор" "*. пор" "*
Пе Вата" " Бинты" " Лейкопластырь " " Марля " " эевязочные материалы
Лекарственные травы (для ИОВ) *
Изделия медицинского назначения и предметы ухода За больными " "
Калоприемники*"
Мочеприемники*"
Костыли как средства реабилитации*"
Пипетки"
Спринцовки"
Термометры"
Системы для тромбоцитафереза (FRESENIUS)"
Бутылка для кормления"
Грелки"
Клеенка подкладная "
Соски"
Катетер для выведения мочи*"
Щприцы (для больных сахарным диабетом)*"
Системы переливания крови"
Системы взятия крови"
Перчатки хирургические, анатомические"
Напальчники"
Щприц-ручки*"
Иглы для шприц-ручек *(в кол-ве 100 штук на 1-го больного на год
до следующих указаний эндокринологов)"
Судно подкладное"
Трости"
Аптечки"
Круг подкладной"
Кружка Эсмарха"
Зонды"
Жгут кровоостанавливающий"
Зонд желудочно-кишечный"
Зонд желудочный"
Катетер подключичный"
Кетгут, др. шовный материал"
t
86
Тальк"
Шелк хирургический"
Аортальная канюля для ИК"
Баллон-катетер для коронарной ангиопластики"
Венозная канюля для ИК"
Интадюссер"
Кава-фильтр"
Камера для контроля АД"
Канюля для артерии"
Канюля для внутривенных вливаний"
Катетер CWAN- CANS"
Катетер для ангиопульмографии"
Катетер центральный венозный"
Катетер центральный переферический"
Катетер для коронарографии"
Клипсы для эндохирургии"
Коронарные эндопротезы"
Мембранный оксигенатор с набором магистралей дет., взр.)"
Проводники"
Протез "Эмике""
Система для кардиоплегии"
Шовный материал “Eticon""
ЭКС - 44"
ЭКС - 511"
Электрод эпикардиальный"
Электроды ПЭПУ"
Электроды ЭКПП-2"
Эндопротез тазобедренного сустава"
Танталовые скрепки для сшивающих аппаратов": УКЛ-60.НЖКА, УО-60
Петцеровские катетеры " *
Катетеры для катетеризации почек"
Зонды для декомпрессивной интубации кишечника (до 2ух метров) "
Зонды Блекмора "
Щприц Жанне "
Скальпель "
Силиконовые трубки для дренирования полостей различного диаметра "
Гемаконы"
Угольные колонки для гемосорбции "
Сетка синтетическая для пластики вентральных грыж "
Трубки эндотрахеальные интубационные "
Трубки эндотрахеальные для трахеостомы "
Вазоканы — устройства для катетеризации периферических вен "
Наборы для катетеризации эпидурального пространства "
Наборы для спинальной анестезии "
Примечание:
"— лекарственные препараты и изделия медицинского назначения закупаемые в
ЛПУ и аптеках;
" " — лекарственные средства скорой помощи, гарантированные к наличию в ЛПУ и
аптеках;
* — лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для бесплатного
и льготного отпуска в аптеках;
л1»2 — последовательность выбора препарата при закупке (отсутствие знака подра-
зумевает отсутствие выбора).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1 . Гроер К., Кавалларо Д. Сердечно-легочная реанимация. - М.: Практика, 1996, 124 с.
2 Конобевцев О.Ф., Иванов В.С., Максимовский Ю.М. н др. Профилактика
и лечение лекарственного шока в стоматологической практике: Методические ре-
комендации. - М„ 1987 - 26 с.
3 Голиков С. Н. Неотложная помощь при острых отравлениях-М.: Медицина, 1977 -
312 с.
4 Дон X. Принятие решения в интенсивной терапии •- М.: Медицина, 1995 — 223 с.
5 Зорин Е.В., Рабинович С. А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особеннос-
ти оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска: Методические
рекомендации. — М.. 1997 — 44 с.
6 Ивасенко П.И., Петрин И.Н., Вагнер В.Д. и др. Профилактика, неотложная
помощь и реанимация при анафилактическом шоке в практике врача-стоматолога:
Методические рекомендации. — Омск, 1994 - 18 с.
7 . Колмогоров С.И., Ивасенко П.И., Вагнер В.Д. и др. Неотложные состояния
и реанимация в стоматологии: Методическое пособие. — Омск, 1996 — 21 с.
8 Лопатин Л.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Медицина, 1983 — 157 с.
9 . Максимовский Ю.М., Лазебник Л.Б., Лукьянов М.В., Плавунов Н.Ф.
Экстренные и неотложные состояния в практике стоматолога. - М.: 1999, 111с.
10 . Междракова Г., Попхристова П. Лекарственная болезнь. - София, 1976 -- 622 с.
И. Михайлович В.А. Руководство для врачей скорой помощи. — М.: Медицина, 1989-
544 с.
12 Ожнльвн К. Экстренная помощь в медицинской практике (перевод с анг.) - М.:
Медицина, 1987 - 672 с.
13 Петер Сафар, Николас Дж. Бичер. Сердечно-легочная и церебральная реани-
мация. М.: Медицина, 1997 — 533 с.
14 Рощниа П.И., Максимовская Л.Н. СПРАВОЧНИК. Лекарственные средства.
Стоматология. М.: Триада, 1993,207с.
15 . Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. — М.: Медицина, 1979 — 320 с.
16 Синдромная диагностика в педиатрии. Справочник под редакцией А.А.Баранова — М.:
Медицина, 1997 — 310 с.
17 . Стош В.И., Зорин Е.В., Рабинович С.А., Шугайлов И.А., Лукьянов М.В.
Диагностика, профилактика и лечение неотложных состоянии в амбулаторной стома-
тологической Лрактике: Учебное пособие - М„ 1989 — 68 с.
18 Чазов Е.И. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник
— М.: Медицина, 1988 — 640 с.
19 Яковлева В.И. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических за-
болеваний — Минск: Высшая школа, 1994 — 493 с.
БИОПОЛИМЕРНАЯ ПЛЁНКА
«ДИПЛЕН-ДЕНТА» —
новая лекарственная форма для лечения
воспалительно-инфекционных заболеваний полости рта.
Двухслойная адгезивная композиция «Диплен-Дента» разра-
ботана специалистами фирм «Норд-Ост» и «Ньюдент» (Цент-
ральный НИИ стоматологии, г. Москва) и предназначена для ле-
чения гингивита и пародонтита различных степеней тяжести.
В настоящее время разрешены для клинического применения
и серийно выпускаются следующие модификации:
— «Диплен-Дента X» с хлоргексидином;
— «Диплен-Дента ХД» с хлоргексидином и дексаметазоном;
— «Диплен-Дента М» с метронидазолом:
— «Диплен-Дента Л» с линкомицином;
— «Диплен-Дента Г» с гентамицином;
— «Диплен-Дента К» с клиндамицином;
— «Диплен-Дента АХ» с хлоргексидином и лидокаином;
— стерильная плёнка «Диплен» без лекарственных компонентов.
► Плёнка прозрачна, хорошо фиксируется к влажной поверх-
ности слизистой оболочки полости рта и не вызывает дис-
комфорта у пациентов. Может использоваться в качестве па-
родонтальной повязки после проведения вмешательств на
тканях пародонта, а также в качестве самостоятельного сред-
ства патогенетической терапии. Продолжительность курса
лечения варьирует от 7 до 20 дней в зависимости от степени
тяжести заболевания при ежедневном проведении апплика-
ций 1 или 2 раза в сутки.
► «Диплен-Дента ЛХ» применяется для поверхностной анесте-
зии перед удалением над- и поддесневых зубных отложений
и кюретажем пародонтальных карманов, а также при лече-
нии поражений тканей полости рта с выраженной болевой
симптоматикой (раны, афты, язвы, пролежни от зубных про-
тезов и др.).
Телефон: (095) 248-69-18
LUDpUWUnnUM ЗПДиМ1'Г11И>1
ДЕПОФОРЕЗ
гидроокиси меди-кольция
Метод является результатом многолетних исследований,
проведенных профессором Кнаппаостом, доктором медицинской
стоматологии, профессором Гамбургского Университета, руко-
водителем отдела биофизической химии и прикладных иссле-
дований в стоматологии института физической химии, Гамбург)
Депофорез гидроокиси меди-кальция применяется при проблемной эн-
додонтии всех зубов, в том числе при труднодоступных, частично облитериро-
ванных и/или сильно искривленных каналах, зубов. Депофорез высокоэффек-
тивен и при других видах апикальных процессоа, таких как радикулярные кис-
ты, остеолизы. Во всех случаях,когда классическая эндодонтия бессильна,
Совет СтАР рекомендует ДЕПОФОРЕЗ. (Решение Совета Ст АР от 29.01.1999 г.)
1. Депофорез с прибором “Оригинал П”или
«Комфорт», проводится самим стоматологом.
Фото 1.
Идет
сеанс
депофо-
реза.
Фото 2. Положительный электрод
фиксирован а углу рта, отрицате-
льный—в устье корневого канала.
ФотоЗ.
Сеанс
депофореза
идет
непосред-
ственно в
кресле
стоматолога.
2. Депофорез
с гальваническим штифтом.
3. Прямой аппликационный
метод.
Жертвенный
электрод
Фосфэтньй
-цемент
Электрод
мз окисла
меди
Гидроокись
меди-
кальция
Си(ОН)а
ОН
(Cu(OH)J
осадок
Схема работы гальванического
штифтового элемента
Фото 4. в эндодонтии молочных зубов применяется
Схема без приборов прямым наложением на по-
устаиовки гибшую пульпу гидроокиси меди-кальция.
штифта.
Период действия -
от 2 недель до 6 ме-
сяцев. Зуб - в пол-
ной окклюзии и фун-
кционально пригоден
на все время сеанса.
Возможна ликвида-
ция периапикальных
поражений даже до
0,8 см.
Фото 5. Гидроокись [меди-кальция]
- голубая паста и высокодисперс-
ная гидроокись кальция — белая
эмульсия.
По вопросам обучения технологии проведения депофореза и по вопросам
приобретения технологии депофореза обращайтесь к спонсору
издания «Трудов VI съезда СтАР» ЗАО “Бизнес Центр “ Стоматология”
по адресу: 121099, г. Москва, ул. Новый Арбвт 34, офис 501.
Тел./факс: (095) 205-33-43, 205-79-97
ГЛУБОКОЕ
ФТОРИРОВАНИЕ
—r..4J£J£ia>JL!J3J5J
терапевтическая стоматология
ортопедическая стоматология
пародонтология
ортодонтия
профилактика кариеса
[ дда современных
стоматологов
По всем вопросам обращайтесь
к спонсору издания «Трудов VI съезда СтАР»
«БИЗНЕС ЦЕНТР «СТОМАТОЛОГИЯ»
Тел./факс: (095) 205-33-43;
(095)205-79-97
г. Москва, ул. Новый Арбат д.34, офис 501
ИЗДАТЕЛЬСТВО НГМД
ВЫСЫЛАЕТ НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ КНИГИ
Агаджанян Н.А.
Адаскевич В.П.
Адаскевич В.П.
Адаскевич В.П.
Айламазян Э.К.
Айламазян Э.К.
Айламазян Э.К.
Антропов Ю.Ф.
Башмакова М.А.
Белялов Ф.И.
Бенедиктов И.И.
Богданович В.Л.
Богданович В.Л.
Божеиков Ю.Г.
Боженков Ю.Г.
Будникова О.Н.
Высоцкий Ю.А.
Ганнушкин П.Б.
Гончаров Н.И.
Гранитов В.М.
Гранитов В.М.
Гринио Л.П.
Гринио Л.П.
Дистель В.А.
Дистель В.А.
Дмитриенко С.В.
Физиология человека
Актуальная дерматология
Алопеция
Инфекции, передаваемые половым путем
Неотложная помощь в акушерской практике
Неотложная помощь в гинекологии
Урогенитальный хламидиоз у жеищии
Психосоматические расстройства у детей и подростков
Вирусы папилломы человека
Лечение сочетанных расстройств
Гинекологический массаж и гимнастика
Неотложная помощь в эндокринологии
Сахарный диабет
Долгих В.Т.
Долгих В.Т.
Долгих В.Т.
Долгих В.Т.
Жмуров В.А.
Зверев Я.Ф.,
Брюханов В.М.
Ивасенко П.И.
Неотложная медицинская помощь
Схематичная фармакотерапия неотложных состояний
Англо-русский медицинский словарь для стоматолога
Атлас анатомии нервной и сосудистой систем
Клиника психопатий
Руководство по препарированию
Герпесвирусиая инфекция
Хламидиозы
Атлас патологии нервно-мышечной системы
Дюшенновская миодистрофия
Пособие по ортодонтии
Руководство к практическим занятиям по ортодонтии
Анатомия зубов человека
Клиническая патофизиология для стоматолога
Общая патофизиология
Опухолевый рост
Основы иммунопатологии
Психопатология
Фармакология и клиническое применение экстраренального
действия диуретиков
Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии
Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях
Катин А.Я. Классическая гомеопатическая энциклопедия
Корнеев Ю.А. Медицинская и биологическая физика
Корнеев Ю.А. Руководство по информатике и вычислительной технике в курсе
медицинской и биологической физики
Краммер И. Путеводитель по эндодонтии
Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный
конверт) отправьте заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород,
а/я 22. Количество и ассортимент книг не ограничиваются. Заказав
книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой нашим
издательством к продаже и обмену (более 400 названий).
ИЗДАТЕЛЬСТВО НГМД
ВЫСЫЛАЕТ НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ КНИГИ
Кулаков В.И.
Кулаков В.И.
Куликов А.В.
Курякина Н.В.
Курякина Н.В.
Курякина Н.В.
Лукиных Л.М.
Лычев В.Г.
Лычев В.Г.
Лычев В.Г.
Лычев В.Г.
Лычев В.Г.
Лычев В.Г.
Маилян П.Д.
Мешков А.П.
Мешков А.П.
Мешков А.П.
Миллер ВД.
Морозов Г.В.
Мышляев С.Ю.
Неймарк А.И.
Неймарк А.И.
Овруцкий ГД.
Овруцкий ГД.
Оскретков В.А.
Редькин Ю.В.
Ривкин В.А.
Сметанников П.Г. Руководство по психиатрии
Суворова К.Н.
Сунцов В.Г
Сухих Г.Т.
Трезубов В.Н.
Третьякович А.Г
Трубников Г.А.
Трубников Г.В.
Федяев И.М.
Фидиркин А.В.
Циркин В.И.
Шарова Т.В
Яковлев В.М.
Яковлева П.В.
Оперативная гинекология
УЗИ-диагностика в гинекологии детского возраста
Справочник по анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и неонатологии
Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые в стоматологии
Заболевания пародонта
Терапевтическая стоматология детского возраста
Лечение и профилактика кариеса зубов
Амбулаторно-поликлиническая терапия
Диагностика и лечение ДВС крови
Основы гематологии
Основы клинической кардиологии
Основы клинической гастроэнтерологии
Основы эндокринологии
Новые средства ортодонтического лечения
Азбука клинической ЭКГ
Аритмии сердца: диагностика и лечение
Диагностика и лечение болезней суставов
Руководство по терапевтической стоматологии
Введение в клиническую психиатрию
Гипноз
Энзимы мочи в урологии и нефрологии
Эфферентные методы в лечении урологических заболеваний
Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей
Хронический одонтогенный очаг
Общехирургические навыки
Базовая фармакология
Геморрой. Запоры
Кожный зуд
Первичная стоматологическая профилактика у детей
Иммунитет и генитальный герпес
Фантомный курс ортопедической стоматологии
Справочник симптомов и синдромов в стоматологии
Основы клинической пульмонологии
Руководство по клинической пульмонологии
Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области
Вирусный гепатит В: внепеченочные проявления
Физиология ВИД и сенсорных систем
Ортопедическая стоматология детского возраста
Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция
Клинико-патофизиологическая интерпретация ЭКГ
Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный
конверт) отправьте заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород,
а/я 22. Количество и ассортимент книг не ограничиваются. Заказав
книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой нашим
издательством к продаже и обмену (более 400 названий).
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (г. Москва)
и Издательстве НГМА (г. Н. Новгород)
ИЗДАНЫ И В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ
ВЫХОДЯТ В СВЕТ КНИГИ ПО СТОМАТОЛОГИИ:
Z. Будникова ОЛ. Англо-русский медицинский словарь для стоматолога. Словарь содержит
большинство стоматологических терминов и предназначен врачам-стоматологам, перевод-
чикам и преподавателям, а также студентам стоматологических факультетов.
2. Вагнер ВД. Пособие по стоматологии. В книге раскрываются проблемы организации сто-
матологической службы в России, ряд глав посвящен методам стерилизации и дезинфек-
ции в стоматологии, заболеваниям слизистой оболочки полости рта, современным стома-
тологическим материалам. Пособие предназначено студентам стоматологических вузов, а
также будет полезным врачам-стоматологам. (Уже в продаже!)
3. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер ВД. Пособие по ортодонтии. В пособии рассмотрены
основные проблемы ортодонтии. Книга хорошо иллюстрирована и предназначена студен-
там стоматологических факультетов и врачам-ортодонтам. (Уже в продаже!)
4. Дмитриенко CJ3., Краюшкин А.И., Сапин МР. Анатомия зубов человека. Учебное пособие
посвящено описанию анатомии постоянных и молочных зубов человека. Издание хорошо
иллюстрировано и будет полезным студентам стоматологических факультетов высших
медицинских учебных заведений и учащимся зуботехнических отделений медицинских
колледжей. (Уже в продаже!)
3. Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. В книге отражаются патофизио-
логические аспекты патологии, наиболее часто встречающейся в работе стоматолога. С
учетом последних достижений науки излагаются материалы, касающиеся боли, раневой
инфекции, аллергических процессов и непереносимости зубных протезов. Ряд глав посвя-
щен типовым нарушениям функции слюнных желез, стоматологическим синдромам при
гематологических заболеваниях, остеопорозу и остеомаляции, патологии различных ви-
дов обмена веществ. Издание рекомендовано М3 РФ для студентов стоматологических
факультетов, а также будет полезным интернам, ординаторам, аспирантам и практичес-
ким врачам-стоматологам. (Уже в продаже!)
6. Ивасенко П.И., Вагнер ВД., Скалъский С.В. и др. Неотложные состояния в амбулаторной
стоматологической практике. В книге излагаются вопросы патогенеза, клиники, диагнос-
тики, профилактики и устранения неотложных состояний в стоматологической практике,
связанных с общесоматической патологией, а также с собственно стоматологическим вме-
шательством. Книга предназначена врачам-стоматологам, а также студентам стоматологи-
ческих факультетов. (Уже в продаже!)
7. Ивасенко П.И., Конев В П., Луценко АЛ. и др. Косметическая хирургия челюстно-лице-
вой области. Издание раскрывает основы косметической хирургии челюстно-лицевой об-
ласти. Книга хорошо иллюстрирована и будет полезна стоматологам-хирургам, космето-
логам и студентам стоматологических факультетов.
в. Коновалов АЛ., Курякина Н.В., Митин Н£. Фантомный курс ортопедической стомато-
логии / под ред. проф. ВЛ. Трезубова. В учебном пособии рассмотрены основные пробле-
мы ортопедической стоматологии. Книга прекрасно иллюстрирована и соответствует про-
грамме, утвержденной Министерством здравоохранения РФ. (Уже в продаже!)
9. Краммер И., Шлеппер X. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инст-
рументов/ пер. с нем. Пособие посвящено проблемам эндодонтии, особое внимание уделе-
но описанию эндодонтического инструмента и технике обращения с ним. (Уже в продаже!)
10. Курякина Н.В Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые в стомато-
логии. В монографии представлены возможности применения лекарственных растений и
продуктов пчеловодства для лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
(Уже в продаже!)
11. Курякина Н£., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. Учебное пособие написано с уче-
том современных представлений об этиологии, патогенезе, принципах диагностики и ле-
чения заболеваний пародонта и предназначено студентам стоматологических факульте-
тов. (Уже в продаже!)
12. Курякина Н£п Савельева НА. Руководство по первичной профилактике стоматологических
заболеваний. Книга раскрывает основные вопросы по первичной профилактике в стоматоло-
гии, содержит практические рекомендации врачам-стоматологам. Издание предназначено вра-
чам-стоматологам, а также будет полезным студентам стоматологических факультетов.
13. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. Учебник предназначен
для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов и соответствует про-
грамме, утвержденной Министерством здравоохранения РФ. (Уже в продаже!)
14. Лукиных ЛМ. Лечение и профилактика кариеса зубов (серия «Библиотека практического
врача »). В книге подробно рассмотрены практические аспекты лечения и профилактики
кариеса зубов, отдельная глава посвящена современным стоматологическим материалам.
(Уже в продаже!)
15. Миллер БД. Руководство по терапевтической стоматологии/пер. с нем. (серия «Библиотека
медицинской классики»). Книга известного кариесолога, основоположника химико-парази-
тарной теории кариеса профессора ВД Миллера долгое время являлась одним из основных
руководств для стоматологов многих поколений и будет полезна стоматологам-терапевтам,
студентам стоматологических факультетов, историкам медицины. (Уже в продаже!)
16. Овруцкий ГД, Лифшиц ЮЛ., Лукиных Л.Н. Неоперативное лечение околокорневых кист
челюстей (серия «Библиотека практического врача»). Книга издана совместно с Издатель-
ством «Медицина» и раскрывает проблемы консервативного лечения околокорневых кист
челюстей. (Уже в продаже!)
17. Овруцкии ГД Хронический одонтогенный очаг. Новое издание известной монографии до-
полнено последними научными данными и собственными наблюдениями автора и пред-
назначено врачам-стоматологам и студентам стоматологических факультетов.
М. Семенюк В.М., Вагнер ВД., Онгоев П.А. и др. Ортопедическая стоматология в вопросах и
ответах. В книге в виде вопросов и ответов рассмотрены практически все разделы ортопе-
дической стоматологии. Издание отличает лаконичный стиль изложения. Для студентов и
врачей-стоматологов. (Уже в продаже!)
19. Сунцов В.Г., Леонтьев ВК., Дистель ВЛ., Вагнер ВД. Стоматологическая профилактика
у детей. Книга раскрывает основные проблемы стоматологической профилактики у детей,
содержит практические рекомендации и предназначена детским стоматологам, а также
будет полезна студентам стоматологических факультетов.
20. Третьякович А.Г., Глинник А.В. Справочник клинических симптомов и синдромов в сто-
матологии и челюстно-лицевой хирургии (серия «Карманный справочник врача»). В книге
описаны большинство симптомов и синдромов, встречающихся в практике врача-стомато-
лога. (Уже в продаже!)
21. Федяев И At., Байриков И.М., Белова АЛ., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли че-
люстно-лицевой области. Книга раскрывает проблемы злокачественных новообразований
челюстно-лицевой области — организацию онкологической службы в России, принципы
диагностики, лечения и реабилитации больных с онкологическими заболеваниями челюс-
тно-лицевой области. (Уже в продаже!)
22. Шарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возраста. Руководство раскрывает ос-
новные проблемы ортопедической стоматологии детского возраста и предназначено сто-
матологам-ортопедам и детским стоматологам.
По вопросам приобретения
и распространения книг обращаться
по телефонам:
в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-11
Гл. редактор — С.Е. Шорин
(e-mael: sergeyshorin@mtu-net.ru)
Техническое редактирование и верстка — В.А. Сысыкиной
ЛР№ 065167 от 12.05.97
603002 г. Ннжннй Новгород, ул. Чкалова, д. 6
Подписано в печать 10.08.2000 Формат 84 х 108 1/32
Бумага офс. № 1 Гарнитура Таймс. Печать офсетная
Печ. л. 6,0 Тираж 5000 экз. Заказ 5763.
И.Г. «Медицинская книга» 101000, Москва, а/я 68
Издательство НГМА 603002, г. Н.Новгород, а/я 22
e-mail: gas@mts-nn.ru
Отпечатано в Производственно-издательском комбинате ВИНИТИ,
140010, г.Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.: 554-21-86